Лучевая терапия (радиотерапия)

Ионизирующее излучение условно можно разделить на фотонное и корпускулярное. К фотонному излучению относят электромагнитные колебания, к корпускулярному - поток частиц. Понятия электромагнитного, квантового и фотонного излучения можно считать эквивалентными.

Тип взаимодействия фотонов с атомами вещества зависит от энергии фотонов. Для измерения энергии и массы микрочастиц используют внесистемную единицу энергии - электрон-вольт. 1 эВ - кинетическая энергия, которую приобретает частица, несущая один элементарный заряд, под действием разности потенциалов в 1 В. 1 эВ = 1,6 ? 10¹⁹ Дж. Кратные единицы: 1 кэВ = 10³ эВ; 1 МэВ = 10⁶ эВ.

Согласно современным представлениям заряженные частицы (α-, β-частицы, протоны и др.) ионизируют вещество непосредственно, а нейтральные частицы (нейтроны) и электромагнитные волны (фотоны) являются косвенно ионизирующими. Поток нейтральных частиц и электромагнитных волн, взаимодействуя с веществом, вызывает образование заряженных частиц, которые и ионизируют среду.

Электромагнитные излучения. В лучевой терапии используют рентгеновское излучение рентгенотерапевтических аппаратов, γ-излучение радионуклидов и тормозное (рентгеновское) излучение высоких энергий.

Рентгеновское излучение - фотонное излучение, состоящее из тормозного и (или) характеристического излучения.

Тормозное излучение - коротковолновое электромагнитное излучение, возникающее при изменении скорости (торможении) заряженных частиц при взаимодействии с атомами тормозящего вещества (анода). Длины волн тормозного рентгеновского излучения не зависят от атомного номера тормозящего вещества, а определяются только энергией ускоренных электронов. Спектр тормозного излучения непрерывный, с максимальной энергией фотонов, равной кинетической энергии тормозящихся частиц.

Характеристическое излучение возникает при изменении энергетического состояния атомов. При выбивании электрона из внутренней оболочки атома электроном или фотоном атом переходит в возбужденное состояние, а освободившееся место занимает электрон из внешней оболочки. При этом атом возвращается в нормальное состояние и испускает квант характеристического рентгеновского излучения с энергией, равной разности энергий на соответствующих уровнях. Характеристическое излучение имеет линейный спектр с определенными для данного вещества длинами волн, которые, как и интенсивность линий характеристического спектра рентгеновского излучения, определяются атомным номером элемента Z и электронной структурой атома.

Интенсивность тормозного излучения обратно пропорциональна квадрату массы заряженной частицы и прямо пропорциональна квадрату атомного номера вещества, в поле которого происходит торможение заряженных частиц. Именно поэтому для увеличения выхода фотонов используют относительно легкие заряженные частицы - электроны - и вещества с большим атомным номером (молибден, вольфрам, платину).

Источником рентгеновского излучения для целей лучевой терапии служит рентгеновская трубка рентгенотерапевтических аппаратов, которые в зависимости от уровня генерируемой энергии делятся на близкофокусные и дистанционные. Рентгеновское излучение близкофокусных рентгенотерапев-тических аппаратов генерируется при анодном напряжении менее 100 кВ, дистанционных - до 250 кВ.

Тормозное излучение высокой энергии, как и тормозное рентгеновское излучение , - это коротковолновое электромагнитное излучение, возникающее при изменении скорости (торможении) заряженных частиц при взаимодействии с атомами мишени. Этот вид излучения отличается от рентгеновского высокой энергией. Источниками тормозного излучения высокой энергии служат линейные ускорители электронов (ЛУЭ) с энергией тормозного излучения от 6 до 20 МэВ, а также циклические ускорители - бетатроны. Для получения высокоэнергетического тормозного излучения используют торможение резко ускоренных электронов в вакуумных системах ускорителей.

γ-Излучение - коротковолновое электромагнитное излучение, испускаемое возбужденными атомными ядрами при радиоактивных превращениях или при ядерных реакциях, а также при аннигиляции частицы и античастицы (например, электрона и позитрона).

Источниками γ-излучения служат радионуклиды. Каждый радионуклид испускает γ-кванты определенной энергии. Радионуклиды производят на ускорителях и в ядерных реакторах.

Под активностью радионуклидного источника понимают количество распадов атомов в единицу времени. Измерения производят в беккерелях (Бк). 1 Бк - активность источника, в котором происходит один распад в секунду. Несистемная единица активности - кюри (Ки). 1 Ки = 3,7 ? 10¹⁰ Бк.

Источники γ-излучения для дистанционной и внутриполостной лучевой терапии - ⁶⁰ Со и ¹³⁷ Cs. Наибольшее распространение получили препараты ⁶⁰ Co с энергией фотонов в среднем 1,25 МэВ (1,17 и 1,33 МэВ). Для проведения внутриполостной лучевой терапии применяют ⁶⁰ Co, ¹³⁷ Cs, ¹⁹² Ir.

При взаимодействии фотонного излучения с веществом наблюдаются явления фотоэффекта, эффекта Комптона, процесс образования электрон-позитронных пар.

Фотоэффект состоит во взаимодействии γ-кванта со связанным электроном атома (рис. 2-1). При фотоэлектрическом поглощении вся энергия падающего фотона поглощается атомом, из которого выбивается электрон. После вылета фотоэлектрона в атомной оболочке образуется вакансия. Переход менее связанных электронов на вакантные уровни сопровождается выделением энергии, которая может передаваться одному из электронов верхних оболочек атома, что приводит к его вылету из атома (эффект Оже), или трансформироваться в энергию характеристического рентгеновского излучения. Таким образом, при фотоэффекте часть энергии первичного γ-кванта преобразуется в энергию электронов (фотоэлектроны и электроны Оже), а часть выделяется в виде характеристического излучения. Атом, потерявший электрон, превращается в положительный ион, а выбитый электрон - фотоэлектрон - в конце пробега теряет энергию, присоединяется к нейтральному атому и превращает его в отрицательно заряженный ион. Фотоэффект возникает при относительно малых энергиях - от 50 до 300 кэВ, которые используются при рентгенотерапии.

Эффект Комптона (некогерентное рассеяние) возникает при энергии фотона от 120 кэВ до 20 МэВ, то есть при всех видах ионизирующих излучений, применяемых при лучевой терапии. При эффекте Комптона падающий фотон в результате упругого столкновения с электронами теряет часть своей энергии и изменяет направление первоначального движения, а из атома выбивается электрон отдачи (комптоновский электрон), который производит дальнейшую ионизацию вещества (рис. 2-2).

Образование электрон-позитронных пар - процесс превращения энергии первичного фотона в кинетическую энергию электрона и позитрона и в энергию аннигиляционного излучения. Энергия кванта должна быть больше 1,02 МэВ (удвоенной энергии покоя электрона). Такое взаимодействие квантов с веществом происходит при облучении больных на высокоэнергетических линейных ускорителях пучком тормозного излучения высокой энергии. Фотон исчезает в кулоновском поле ядра (или электрона). При этом возникшей паре передается вся энергия падающего фотона за вычетом энергии покоя пары. Возникающие в процессе поглощения γ-квантов электроны и позитроны теряют свою кинетическую энергию в результате ионизации молекул среды, а при встрече аннигилируют с испусканием двух фотонов с энергией 0, 511 МэВ каждый (рис. 2-3).

В результате перечисленных выше процессов взаимодействия фотонного излучения с веществом возникает вторичное фотонное и корпускулярное излучение (электроны и позитроны). Ионизационная способность частиц значительно больше, чем фотонного излучения. При чередовании процессов образования электрон-позитронных пар, тормозного излучения в среде создается огромное число фотонов и заряженных частиц, так называемая лавина излучения, которая с уменьшением энергии каждых вновь образующихся фотонов и частиц затухает.

Взаимодействие рентгеновского излучения с веществом сопровождается его ионизацией и определяется двумя основными эффектами - фотоэлектрическим поглощением и комптоновским рассеянием. При взаимодействии тормозного излучения высокой энергии с веществом происходит комптоновское рассеяние, а также образование пар ионов, так как энергия фотонов больше 1,02 МэВ.

Интенсивность фотонного излучения точечного источника изменяется в пространстве обратно пропорционально квадрату расстояния.

Корпускулярное излучение - потоки заряженных частиц: электронов, протонов, тяжелых ионов (например, ядер углерода) с энергиями в несколько сот МэВ, а также нейтральных частиц - нейтронов. Облучение с помощью потока частиц в настоящее время начали называть адронной терапией. К адронам (от греч. hadros - тяжелый) относятся нуклоны, входящие в них протоны и нейтроны, а также π-мезоны и др. Источниками частиц служат ускорители и ядерные реакторы. В зависимости от максимальной энергии ускоряемых протонов условно ускорители делят на пять уровней, причем ускорители 5-го уровня с E_p >200 МэВ (мезонные фабрики) используются для производства отдельных радионуклидов. Как правило, производство этих радионуклидов на циклотронах другого уровня невозможно или неэффективно.

Электронный пучок высокой энергии генерируется такими же ускорителями электронов, как и при получении тормозного излучения. Используют пучки электронов с энергией от 6 до 20 МэВ. Электроны высокой энергии обладают большой проникающей способностью. Средняя длина свободного пробега таких электронов может достигать в тканях человеческого организма 10-20 см. Электронный пучок, поглощаясь в тканях, создает дозное поле, при котором максимум ионизации образуется вблизи поверхности тела. За пределами максимума ионизации происходит довольно быстрый спад дозы. На современных линейных ускорителях имеется возможность регулировать энергию пучка электронов и, соответственно, создавать требуемую дозу на необходимой глубине.

Нейтрон - частица, не имеющая заряда. Процессы взаимодействия нейтронов (нейтральных частиц) с веществом зависят от энергии нейтронов и атомного состава вещества. Основной эффект действия тепловых (медленных) нейтронов с энергией 0,025 эВ на биологическую ткань развивается под действием протонов, образующихся в реакции (n, p) и теряющих всю свою энергию в месте рождения. Большая часть энергии медленных нейтронов расходуется на возбуждение и расщепление молекул тканей. Почти вся энергия быстрых нейтронов с энергией от 200 кэВ до 20 МэВ теряется в ткани при упругом взаимодействии. Дальнейшее выделение энергии происходит в результате ионизации среды протонами отдачи. Высокая линейная плотность энергии нейтронов препятствует репарации облученных опухолевых клеток.

Еще один вид воздействия нейтронами - нейтронозахватная терапия, которая является бинарным методом радиотерапии, соединяющим два компонента. Первый компонент - это стабильный изотоп бора ¹⁰ B, который при введении в составе препарата может накапливаться в клетках определенных видов опухолей головного мозга и меланомах. Второй компонент - поток низкоэнергетических тепловых нейтронов. Образующиеся в результате захвата ядром ¹⁰ B теплового нейтрона тяжелые высокоэнергетические заряженные частицы (бор распадается на атомы лития и α-частицы) уничтожают только клетки, находящиеся в непосредственной близости к атомам бора, почти не поражая прилегающие нормальные клетки. Помимо бора, в нейтронозахватной терапии предложено использование препаратов с гадолинием. Для глубоко расположенных опухолей перспективно использование эпитепловых нейтронов в диапазоне энергий от 1 эВ до 10 кэВ, которые обладают большой проникающей способностью и, замедляясь в ткани до тепловых энергий, позволяют осуществить нейтронозахватную терапию опухолей, расположенных на глубине до 10 см. Получение высоких потоков тепловых и эпитепловых нейтронов осуществляется с использованием ядерного реактора.

Протон - положительно заряженная частица. Используется метод облучения на пике Брэгга, когда максимальная энергия заряженных частиц выделяется в конце пробега и локализуется в ограниченном объеме облучаемой опухоли. В результате образуется большой градиент доз на поверхности тела и в глубине облучаемого объекта, после чего происходит резкое затухание энергии. Меняя энергию пучка, можно изменять место его полной остановки в опухоли с большой точностью. Применяются пучки протонов с энергией 70-200 МэВ и техника многопольного облучения с разных направлений, при которой интегральная доза распределяется на большой площади поверхностных тканей.

При облучении на синхроциклотроне в Санкт-Петербургском институте ядерной физики использовали фиксированную энергию выведенного протонного пучка - 1000 МэВ - и применяли методику облучения напролет. Протоны такой высокой энергии легко проходят сквозь облучаемый объект, производя равномерную ионизацию вдоль своего пути. При этом происходит малое рассеяние протонов в веществе, поэтому сформированный на входе узкий с резкими границами пучок протонов остается практически таким же узким и в зоне облучения внутри объекта. В результате применения облучения напролет в сочетании с ротационной техникой облучения обеспечивается очень высокое отношение дозы в зоне облучения к дозе на поверхности объекта - порядка 200:1. Узкий протонный пучок с размерами на половине интенсивности в 5-6 мм использовали для лечения различных заболеваний головного мозга, таких как артериове-нозные мальформации головного мозга, аденомы гипофиза и др. Поражающий эффект ионов углерода в пике Брэгга оказывается в несколько раз выше, чем у протонов. Происходят многократные двойные разрывы спирали ДНК атомов облучаемого объема, которые после этого уже не подлежат восстановлению.

π -Мезоны - бесспиновые элементарные частицы с массой, величина которой занимает промежуточное место между массами электрона и протона.

π-Мезоны с энергиями 25-100 МэВ проходят весь путь в ткани практически без ядерных взаимодействий, а в конце пробега захватываются ядрами атомов ткани. Акт поглощения π^- -мезона сопровождается вылетом из разрушенного ядра нейтронов, протонов, α-частиц, ионов Li, Be и др. Активному внедрению в клиническую практику адронной терапии пока препятствует высокая стоимость технологического обеспечения процесса.

Преимуществами использования излучения высокой энергией для лечения злокачественных опухолей, находящихся на глубине, являются при увеличении энергии возрастание глубинной дозы и уменьшение поверхностной, более высокая проникающая способность с увеличением относительной глубинной дозы, меньшая разница между поглощенной дозой в костях и мягких тканях. При наличии линейного ускорителя или бетатрона отпадает необходимость захоронения радиоактивного источника, как при использовании радионуклидов.

При проведении брахитерапии, системной радионуклидной терапии используют α-, β-, γ-излучающие радионуклиды, а также источники, обладающие смешанным, например γ- и нейтронным (n ), излучением.

α-Излучение - корпускулярное излучение, состоящее из ядер ⁴ Не (два протона и два нейтрона), испускаемых при радиоактивном распаде ядер или при ядерных реакциях, превращениях. α-Частицы испускаются при радиоактивном распаде элементов тяжелее свинца или образуются в ядерных реакциях. Эти частицы обладают высокой ионизирующей способностью и малой проникающей способностью, несут два положительных заряда.

Радионуклид ²²⁵ Ac с периодом полураспада 10,0 сут в соединении с моно-клональными антителами применяют для радиоиммунотерапии опухолей. В перспективе - использование с этой целью радионуклида ¹⁴⁹ Tb с периодом полураспада 4,1 ч. α-Излучатели начали использовать для облучения эндоте-лиальных клеток в коронарных артериях после проведения операций аортокоронарного шунтирования.

β-Излучение - корпускулярное излучение с непрерывным энергетическим спектром, состоящее из отрицательно или положительно заряженных электронов или позитронов (β^- - или β⁺ -частиц) и возникающее при радиоактивном β-распаде ядер или нестабильных частиц. β-Излучатели используются при лечении злокачественных опухолей, локализация которых позволяет обеспечить непосредственный контакт с этими препаратами.

Источниками β-излучения служат ¹⁰⁶ Ru, β^- -излучатель с энергией 39,4 кэВ и периодом полураспада 375,59 сут, ¹⁰⁶ Rh, β^- -излучатель с энергией 3540,0 кэВ и периодом полураспада 29,8 с. Оба β-излучателя - ¹⁰⁶ Ru и ¹⁰⁶ Rh - входят в комплекты офтальмологических аппликаторов.

β^- -Излучатель ³² P с энергией 1,71 МэВ и периодом полураспада 14,2 сут используется в кожных аппликаторах для лечения поверхностных заболеваний. Радионуклид ⁸ Sr является практически чистым β-излучателем с периодом полураспада 50,6 сут и средней энергией β-частиц 1,46 МэВ. Раствор Стронция хлорида [⁸⁹ Sr]* используется для паллиативного лечения костных метастазов.

¹⁵³ Sm с энергиями β-излучения 203,229 и 268 кэВ и с энергиями γ-излучения 69,7 и 103 кэВ, периодом полураспада 46,2 ч входит в состав отечественного препарата Самария, ¹⁵³ Sm оксабифора*, предназначенного для воздействия на метастазы в костях, а также применяемого у пациентов с выраженным болевым синдромом в суставах при ревматизме.

⁹⁰ Y с периодом полураспада 64,2 ч и максимальной энергией 2,27 МэВ используется для различных терапевтических целей, включая радиоиммунотерапию с мечеными антителами, лечение опухолей печени и ревматоидного артрита.

Радионуклид ⁵⁹ Fe в составе таблетированного РФП применяют в Российском научном центре рентгенорадиологии (г. Москва) для лечения больных раком молочной железы. Принцип действия препарата, по мнению авторов, заключается в распространении железа током крови, избирательном накоплении в клетках опухолевой ткани и воздействии на них β-излучением. ⁶⁷ Cu с периодом полураспада 2,6 сут соединяют с моноклональными антителами для радиоиммунной терапии опухолей.

¹⁸⁶ Re в составе препарата (рения сульфид) с периодом полураспада 3,8 сут используют для лечения болезней суставов, а баллонные катетеры с раствором натрия перрената, ¹⁸⁸ Re применяют для проведения эндоваскулярной брахи-терапии. Считается, что есть перспектива для применения β⁺ -излучателя ⁴⁸ V с периодом полураспада 16,9 сут для проведения внутрикоронарной брахите-рапии с использованием артериального стента из сплава титана и никеля.

¹³¹ I применяют в виде растворов для лечения заболеваний щитовидной железы. ¹³¹ I распадается с испусканием сложного спектра β- и γ-излучения. Период полураспада 8,06 сут.

К рентгеновским и Оже-электронным излучателям относят ¹⁰³ Pd с периодом полураспада 16,96 сут и ¹¹¹ In с периодом полураспада 2,8 сут. ¹⁰³ Pd в виде закрытого источника в титановой капсуле применяют при брахитерапии опухолей. ¹¹¹ In применяют при радиоиммунотерапии с использованием монокло-нальных антител.

¹²⁵ I, являющийся γ-излучателем (тип ядерного превращения - электронный захват с превращением йода в теллур и выделением γ-кванта), используют в виде закрытого микроисточника для брахитерапии. Период полураспада 60,1 сут.

Смешанное γ- и нейтронное излучение свойственно ²⁵² Cf с периодом полураспада 2,64 года. Применяют для контактного облучения, причем, с учетом нейтронной составляющей, при лечении высокорезистентных опухолей.

Клиническая дозиметрия - раздел дозиметрии ионизирующего излучения, являющийся неотъемлемой частью лучевой терапии. Основная задача клинической дозиметрии состоит в выборе и обосновании средств облучения, обеспечивающих оптимальное пространственно-временное распределение поглощенной энергии излучения в теле пациента и количественное описание этого распределения.

Клиническая дозиметрия использует расчетные и экспериментальные методики. Расчетные методы основаны на уже известных физических законах взаимодействия различных видов излучения с веществом. С помощью экспериментальных методов моделируют лечебные ситуации с измерениями в тканеэквивалентных фантомах.

Задачи клинической дозиметрии:

Основные понятия и величины клинической дозиметрии: поглощенная доза, дозное поле, дозиметрический фантом, мишень.

Доза ионизирующего излучения: 1) мера излучения, получаемого облучаемым объектом, поглощенная доза ионизирующего излучения; 2) количественная характеристика поля излучения - экспозиционная доза и керма.

Поглощенная доза - это основная дозиметрическая величина, которая равна отношению средней энергии, переданной ионизирующим излучением веществу в элементарном объеме, к массе вещества в этом объеме:

D = E/m,

где D - поглощенная доза; E - средняя энергия излучения; m - масса вещества в единице объема.

В качестве единицы поглощенной дозы излучения в СИ принят грей (Гр) в честь английского ученого Льюиса Гарольда Грея, известного своими трудами в области радиационной дозиметрии. 1 Гр равен поглощенной дозе ионизирующего излучения, при которой веществу массой в 1 кг передается энергия ионизирующего излучения, равная 1 Дж. В практике распространена также внесистемная единица поглощенной дозы - рад (rad - radiation absorbed dose).

1 рад = 10-2 Дж/кг = 100 эрг/г = 10-2 Гр;

1 Гр = 100 рад.

Поглощенная доза зависит от вида, интенсивности излучения, энергетического и качественного его состава, времени облучения, а также от состава вещества. Доза ионизирующего излучения тем больше, чем длительнее время излучения. Приращение дозы в единицу времени называется мощностью дозы. Она характеризует скорость накопления дозы ионизирующего излучения. Допускается использование различных специальных единиц (Гр/ч, Гр/мин, Гр/с и др.).

Доза фотонного излучения (рентгеновского и γ-излучения) зависит от атомного номера элементов, входящих в состав вещества. При одинаковых условиях облучения в тяжелых веществах она, как правило, выше, чем в легких. Например, в одном и том же поле рентгеновского излучения поглощенная доза в костях больше, чем в мягких тканях.

В поле нейтронного излучения главным фактором, определяющим формирование поглощенной дозы, служит ядерный состав вещества, а не атомный номер элементов, входящих в состав биологической ткани. Для мягких тканей поглощенная доза нейтронного излучения во многом определяется взаимодействием нейтронов с ядрами углерода, водорода, кислорода и азота. Поглощенная доза в биологическом веществе зависит от энергии нейтронов, так как нейтроны различной энергии избирательно взаимодействуют с ядрами вещества. При этом могут возникать заряженные частицы, γ-излучение, а также образовываться радиоактивные ядра, которые сами становятся источниками ионизирующего излучения.

Таким образом, поглощенная доза при облучении нейтронами формируется за счет энергии вторичных ионизирующих частиц различной природы, возникающих в результате взаимодействия нейтронов с веществом.

Поглощение энергии излучения вызывает процессы, приводящие к различным радиобиологическим эффектам. При конкретном виде излучения выход радиационно индуцированных эффектов определенным образом связан с поглощенной энергией излучения, часто простой пропорциональной зависимостью. Это позволяет дозу излучения принимать в качестве количественной меры последствий облучения, в частности живого организма.

Разные виды ионизирующего излучения при одной и той же поглощенной дозе оказывают на ткани живого организма различное биологическое действие, что определяется их относительной биологической эффективностью (ОБЭ).

ОБЭ излучений зависит главным образом от различий в пространственном распределении актов ионизации, вызываемых корпускулярным и электромагнитным излучением в облучаемом веществе. Энергию, переданную заряженной частицей на единице длины ее пробега в веществе, называют линейной передачей энергии (ЛПЭ). Различают редкоионизирующие (ЛПЭ <10 кэВ/мкм) и плотноионизирующие (ЛПЭ >10 кэВ/мкм) виды излучений.

Биологические эффекты, возникающие при разных видах ионизирующего излучения, принято сравнивать с аналогичными эффектами, возникающими в поле рентгеновского излучения с граничной энергией фотонов 200 кэВ, которое принимают за образцовое.

Коэффициент ОБЭ (η) определяет отношение поглощенной дозы стандартного излучения, вызывающей определенный биологический эффект, к поглощенной дозе данного излучения, дающей тот же эффект:

η=d_r /d_x ,

где d_x - доза данного вида излучения, для которого определяется ОБЭ; d_r - доза образцового рентгеновского излучения.

На основе данных об ОБЭ разные виды ионизирующего излучения характеризуются своим радиационным коэффициентом излучения.

Взвешивающий радиационный коэффициент (радиационный коэффициент излучения) - безразмерный коэффициент, на который должна быть умножена поглощенная доза излучения в органе или ткани для расчета эквивалентной дозы излучения, чтобы учесть эффективность различных видов излучений. Понятие эквивалентной дозы применяют для оценки биологического эффекта облучения независимо от вида излучения, что необходимо для целей противорадиационной защиты персонала, работающего с источниками ионизирующего излучения, а также пациентов при радиологических исследованиях и лечении.

Эквивалентная доза определяется как средняя величина поглощенной дозы в органе или ткани с учетом среднего взвешивающего радиационного коэффициента:

H= Dw_R,

где Н - эквивалентная поглощенная доза; W_R - взвешивающий радиационный коэффициент, установленный на данный момент нормами радиационной безопасности.

Единицей эквивалентной дозы в СИ служит зиверт (Зв) - по имени шведского ученого Р.М. Зиверта (R.M. Sievert), первого председателя Международной комиссии по радиологической защите (МКРЗ). Если в последней формуле поглощенную дозу излучения (D) выразить в греях, то эквивалентная доза будет выражена в зивертах. 1 Зв равен эквивалентной дозе, при которой произведение поглощенной дозы (D) в живой ткани стандартного состава на средний радиационный коэффициент (w_R ) равно 1 Дж/кг.

В практике распространена также внесистемная единица эквивалентной дозы - бэр (1 Зв = 100 бэр), если в той же формуле поглощенную дозу излучения выразить в радах. В табл. 2-1 представлены взвешивающие радиационные коэффициенты (wR) для различных видов излучения при расчете эквивалентной дозы.

Эффективная эквивалентная доза - понятие, используемое для дозиметрической оценки облучения здоровых органов и тканей и вероятности появления отдаленных эффектов. Эта доза равна сумме произведений эквивалентной дозы в органе или ткани на соответственный весовой множитель (взвешивающий коэффициент) для наиболее важных органов человека:

E = Σw_T ? Н_Т ,

где E - эффективная эквивалентная доза; H_T - эквивалентная доза в органе или ткани Т; W_T - взвешивающий коэффициент для органа или ткани Т.

Единица эффективной эквивалентной дозы в СИ - зиверт.

Для дозиметрической характеристики поля фотонного ионизирующего излучения служит экспозиционная доза - мера ионизирующей способности фотонного излучения в воздухе. Единица экспозиционной дозы в СИ - кулон на килограмм (Кл/кг). Экспозиционная доза, равная 1 Кл/кг, означает, что заряженные частицы (электроны и позитроны), освобожденные в 1 кг атмосферного воздуха при первичных актах поглощения и рассеяния фотонов, образуют при полном использовании своего пробега в воздухе ионы с суммарным зарядом одного знака, равным 1 кулону.

В практике часто применяют внесистемную единицу экспозиционной дозы - рентген (Р) - по имени немецкого физика В.К. Рентгена:

1 Р = 2,58 ? 10^-4 Кл/кг.

Экспозиционную дозу используют для характеристики поля только фотонного ионизирующего излучения в воздухе. Она дает представление о потенциальном уровне воздействия ионизирующего излучения на организм человека. При экспозиционной дозе 1 Р поглощенная доза в мягкой ткани в этом же радиационном поле равна приблизительно 1 рад.

Зная экспозиционную дозу, можно рассчитать поглощенную дозу и ее распределение в любом сложном объекте, помещенном в данное радиационное поле, в частности - в теле человека. Это позволяет планировать и контролировать заданный режим облучения.

В настоящее время чаще в качестве дозиметрической величины, характеризующей поле излучения, применяют понятие «керма» (акроним от англ. kinetic energy released in material). Керма - это кинетическая энергия всех заряженных частиц, освобожденных ионизирующим излучением любого вида, в единице массы облучаемого вещества при первичных актах взаимодействия излучения с этим веществом. При определенных условиях керма равна поглощенной дозе излучения. Для фотонного излучения в воздухе она является энергетическим эквивалентом экспозиционной дозы. Размерность кермы такая же, как и поглощенной дозы, выражается в Дж/кг.

Таким образом, понятие «экспозиционная доза» необходимо для оценки уровня дозы, генерируемой источником излучения, а также контроля режима облучения. Понятие «поглощенная доза» применяется при планировании проведения лучевой терапии с целью достижения необходимого эффекта (табл. 2-2).

Дозное поле - это пространственное распределение поглощенной дозы (или ее мощности) в облучаемой части тела больного, тканеэквивалентной среде или дозиметрическом фантоме, моделирующем тело пациента по физическим эффектам взаимодействия излучения с веществом, форме и размерам органов и тканей и их анатомическим взаимоотношениям. Информацию о дозном поле представляют в виде кривых, соединяющих точки одинаковых значений (абсолютных или относительных) поглощенной дозы. Такие кривые называют изодозами, а их семейства - картами изодоз. За условную единицу (или 100%) можно принять поглощенную дозу в любой точке дозного поля, в частности максимальную поглощенную дозу, которая должна соответствовать подлежащей облучению мишени (то есть области, охватывающей клинически выявленную опухоль и предполагаемую зону ее распространения).

Физическая характеристика поля облучения определяется различными параметрами. Число частиц, проникших в среду, называют флюенсом. Сумма всех проникших частиц и рассеянных в данной среде частиц составляет поток ионизирующих частиц, а отношение потока к площади - плотность потока . Под интенсивностью излучения . или плотностью потока энергии, понимают отношение потока энергии к площади объекта. Интенсивность излучения зависит от плотности потока частиц. Кроме ЛПЭ, характеризующей средние энергетические потери частиц (фотонов), определяют линейную плотность ионизации (ЛПИ), количество пар ионов на единицу длины пробега (трека) частицы или фотона.

Формирование дозного поля зависит от вида и источника излучения. Формируя дозное поле при фотонном излучении, учитывают, что интенсивность фотонного излучения точечного источника снижается в среде обратно пропорционально квадрату расстояния до источника. При дозиметрическом планировании используют понятие средней энергии ионизации, которая включает энергию непосредственной ионизации и энергию возбуждения атомов, приводящую к вторичному излучению, также вызывающему ионизацию. Для фотонного излучения средняя энергия ионизации равна средней энергии ионообразования электронов, освобожденных фотонами.

Дозное распределение пучка γ-излучения неравномерно. Участок 100% изодозы имеет сравнительно небольшую ширину, и далее относительная величина дозы снижается по кривой достаточно круто. Размер поля облучения определяется по ширине 50% дозы. При формировании дозного поля тормозного излучения имеется крутой спад дозы на границе поля, определяемый малым размером фокусного пятна. Это приводит к тому, что ширина 100% изодозы близка к ширине 50% изодозы, которая определяет дозиметрическую величину размера поля облучения. Таким образом, в формировании дозного распределения при облучении пучком тормозного излучения имеются преимущества перед пучком γ-излучения, потому что уменьшаются дозы облучения здоровых органов и тканей вблизи патологического очага (табл. 2-3).

Примечание: расстояние источник-поверхность для рентгенотерапевтического аппарата - 50 см; γ-терапевтического - 80 см; линейных ускорителей - 100 см.

Из данных табл. 2-3 видно, что мегавольтное излучение в отличие от ортовольтного рентгеновского имеет максимум дозы не на поверхности кожи, глубина его возрастает с повышением энергии излучения (рис. 2-4). После достижения электронами максимума отмечается крутой градиент дозы, что позволяет снизить дозовую нагрузку на подлежащие здоровые ткани.

Протоны отличаются отсутствием рассеяния излучения в теле, возможностью торможения пучка на заданной глубине. При этом с глубиной проникновения ЛПЭ возрастает, величина поглощенной дозы увеличивается, достигая максимума в конце пробега частиц, так называемого пика Брэгга, где доза может быть намного больше, чем на входе пучка, с крутым градиентом дозы за волной пика Брэгга почти до 0 (рис. 2-5).

Часто при облучении применяются параллельные противолежащие поля (рис. 2-6; рис. 2-7, см. цв. вклейку). При относительно центральном расположении очага доза с каждого поля обычно одинакова; если же зона расположения мишени эксцентрична, то меняют соотношение доз в пользу ближнего к опухоли поля, например 2:1, 3:1 и т.п.

В тех случаях, когда дозу подводят с двух непараллельных полей, чем меньше угол между их центральными осями, тем больше проводится выравнивание изодоз с помощью клиновидных фильтров, позволяющих гомогенизировать распределение дозы (рис. 2-7, см. цв. вклейку). Для лечения глубоко расположенных опухолей обычно применяют трех- и четырехпольные методики облучения (рис. 2-8, см. цв. вклейку; рис. 2-9).

На линейном ускорителе электронов формируется прямоугольное радиационное поле тех или иных размеров при помощи металлических коллиматоров, встроенных в аппарат. Дополнительное формирование пучка достигается использованием комбинации этих коллиматоров и специальных блоков (набор свинцовых блоков или блоков из сплава Вуда различных форм и размеров), присоединенных к ЛУЭ после коллиматоров. Блоки перекрывают части прямоугольного поля вне объема мишени и защищают ткани за границами мишени, формируя таким образом поля сложной конфигурации.

Новейшие линейные ускорители позволяют осуществить контроль позиций и перемещения формирующих поле многолепестковых коллиматоров. Типичные многолепестковые коллиматоры имеют от 20 до 80 лепестков или более, расположенных парами. Компьютерное управление положением большого количества узких, плотно прилегающих друг к другу лепестков дает возможность генерировать поле необходимой формы. Устанавливая лепестки в требуемую позицию, получают поле, наиболее соответствующее форме опухоли. Регулировка поля проводится посредством изменений в компьютерном файле, содержащем установки для лепестков.

При планировании дозы учитывают, что максимальная доза - 95-107% дозы должна быть подведена к планируемому объему мишени, при этом ≥95% этого объема получает ≥95% планируемой дозы. Другое необходимое условие - только 5% объема органов риска могут получать ≥60% планируемой дозы.

Обычно в линейных ускорителях имеется дозиметр, детектор которого вмонтирован в устройство формирования первичного пучка тормозного излучения, то есть осуществляется мониторирование подводимой дозы излучения. Монитор дозы часто градуируется по дозе в опорной точке, находящейся на глубине максимума ионизации.

Дозиметрическое обеспечение внутриполостной γ-терапии источниками высокой активности рассчитано на индивидуальное формирование дозных распределений с учетом локализации, протяженности первичной опухоли, линейных размеров полости. При планировании могут использоваться расчетные данные в виде атласа многоплоскостных изодозных распределений, прилагаемых к внутриполостным γ-терапевтическим аппаратам, а также данные систем планирования для внутриполостных аппаратов на базе персональных компьютеров.

Наличие системы компьютерного планирования контактной терапии позволяет проводить клинико-дозиметрический анализ для каждой конкретной ситуации с выбором дозного распределения, наиболее полно соответствующего форме и протяженности первичного очага, что позволяет снижать интенсивность лучевого воздействия на окружающие органы.

Перед использованием источников излучения для контактной лучевой терапии проводят их предварительную дозиметрическую аттестацию, для чего применяют клинические дозиметры и комплекты тканеэквивалентных фантомов.

Для фантомных измерений дозных полей используют клинические дозиметры с малогабаритными ионизационными камерами или другими (полупроводниковыми, термолюминесцентными) детекторами, анализаторы дозного поля или изодозографы. Термолюминесцентные детекторы (ТЛД) используют также для контроля поглощенных доз у больных.

Дозиметрические приборы. Дозиметрические приборы могут служить для измерения доз одного вида излучения или смешанного излучения. Радиометрами измеряют активность или концентрацию радиоактивных веществ.

В детекторе дозиметрического прибора происходит поглощение энергии излучения, приводящее к возникновению радиационных эффектов, величина которых измеряется с помощью измерительных устройств. По отношению к измерительной аппаратуре детектор является датчиком сигналов. Показания дозиметрического прибора регистрируются выходным устройством (стрелочные приборы, самописцы, электромеханические счетчики, звуковые или световые сигнализаторы и т.п.).

По способу эксплуатации различают дозиметрические приборы стационарные, переносные (можно переносить только в выключенном состоянии) и носимые. Дозиметрический прибор для измерения дозы излучения, получаемой каждым человеком, находящимся в зоне облучения, называется индивидуальным дозиметром.

В зависимости от типа детектора различают ионизационные дозиметры, сцинтилляционные, люминесцентные, полупроводниковые, фотодозиметры и т.д.

Ионизационная камера - это прибор для исследования и регистрации ядерных частиц и излучений. Его действие основано на способности быстрых заряженных частиц вызывать ионизацию газа. Ионизационная камера представляет собой воздушный или газовый электрический конденсатор, к электродам которого приложена разность потенциалов. При попадании ионизирующих частиц в пространство между электродами там образуются электроны и ионы газа, которые, перемещаясь в электрическом поле, собираются на электродах и фиксируются регистрирующей аппаратурой. Различают токовые и импульсные ионизационные камеры. В токовых ионизационных камерах гальванометром измеряется сила тока, создаваемого электронами и ионами. Токовые ионизационные камеры дают сведения об общем интегральном количестве ионов, образовавшихся в течение 1 с. Они обычно используются для измерения интенсивности излучений и для дозиметрических измерений.

В импульсных ионизационных камерах регистрируются и измеряются импульсы напряжения, которые возникают на сопротивлении при протекании по нему ионизационного тока, вызванного прохождением каждой частицы.

В ионизационных камерах для исследования γ-излучений ионизация обусловлена вторичными электронами, выбитыми из атомов газа или стенок ионизационных камер. Чем больше объем ионизационных камер, тем больше ионов образуют вторичные электроны, поэтому для измерения γ-излучения малой интенсивности применяют ионизационные камеры большого объема.

Ионизационная камера может использоваться и для измерения нейтронов. В этом случае ионизация вызывается ядрами отдачи (обычно протонами), создаваемыми быстрыми нейтронами, либо α-частицами, протонами или γ-квантами, возникающими при захвате медленных нейтронов ядрами ¹⁰ B, ³ He, ¹¹³ Cd. Эти вещества вводятся в газ или стенки ионизационных камер.

В ионизационных камерах состав газа и вещества стенок выбирают таким образом, чтобы при тождественных условиях облучения обеспечивалось одинаковое поглощение энергии (в расчете на единицу массы) в камере и биологической ткани. В дозиметрических приборах для измерения экспозиционных доз камеры наполняют воздухом. Пример ионизационного дозиметра - микрорентгенометр МРМ-2, который обеспечивает диапазон измерения от 0,01 до 30 мкр/с для излучений с энергиями фотонов от 25 кэВ до 3 МэВ. Отсчет показаний производят по стрелочному прибору.

В сцинтилляционных дозиметрических приборах световые вспышки, возникающие в сцинтилляторе под действием излучения, преобразуются с помощью фотоэлектронного умножителя в электрические сигналы, которые затем регистрируются измерительным устройством. Сцинтилляционные дозиметры применяются чаще всего в дозиметрии радиационной защиты.

В люминесцентных дозиметрических приборах используется тот факт, что люминофоры способны накапливать поглощенную энергию излучения, а затем освобождать ее путем люминесценции под действием дополнительного возбуждения, которое осуществляется либо нагревом люминофора, либо его облучением. Интенсивность световой вспышки люминесценции, измеряемая с помощью специальных устройств, пропорциональна дозе излучения. В зависимости от механизма люминесценции и способа дополнительного возбуждения различают термолюминесцентные (ТЛД) и радиофотолюминесцентные дозиметры. Особенность люминесцентных дозиметров - способность сохранять информацию о дозе.

Дальнейшим этапом развития люминесцентных дозиметров явились дозиметрические приборы, основанные на термоэкзоэлектронной эмиссии. При нагреве некоторых люминофоров, предварительно облученных ионизирующим излучением, с их поверхности вылетают электроны (экзоэлектроны). Их число пропорционально дозе излучения в веществе люминофора. Термолюминесцентные дозиметры наиболее широко используются в клинической дозиметрии для измерения дозы на больном, в полости тела, а также в качестве индивидуальных дозиметров.

Полупроводниковые (кристаллические) дозиметры меняют проводимость в зависимости от мощности дозы. Широко используются наряду с ионизационными дозиметрами.

В России имеется радиационная метрологическая служба, которая ведет проверку клинических дозиметров и дозиметрическую аттестацию радиационных аппаратов.

На этапе дозиметрического планирования с учетом данных топометриче-ской карты и клинического задания инженер-физик проводит оценку дозного распределения. Полученное в виде совокупности изолиний (изодоз) дозное распределение наносят на топометрическую карту, и оно служит для определения таких параметров облучения, как размер поля облучения, расположение точки центрации осей пучков излучения и их направлений. Определяются разовая поглощенная доза, суммарная поглощенная доза, вычисляется время облучения. Документом является протокол, содержащий все параметры облучения конкретного больного на выбранной терапевтической установке.

При проведении брахитерапии используют аппарат совместно с соответствующей ультразвуковой аппаратурой, что дает возможность оценить в системе реального времени позицию источников и изодозное распределение в органе благодаря планирующей системе. Другой вариант - введение источников в опухоль под контролем компьютерной томографии.

Пучок излучения необходимой формы и определенных размеров формируют с помощью регулируемой диафрагмы, коллимирующего устройства, сменных типовых и индивидуальных защитных блоков, клиновидных и компенсирующих фильтров и болюсов. Они позволяют ограничивать область и поле облучения, повышать градиент дозы на его границах, выравнивать внутри поля распределение дозы ионизирующего излучения или, напротив, распределять ее с необходимой неравномерностью, создавать области и поля, в том числе фигурные и многосвязные (с внутренними экранированными участками).

Для правильного воспроизведения и контроля индивидуальной программы облучения пользуются устройствами визуализации пучка, механическими, оптическими и лазерными центраторами, типовыми и индивидуальными фиксаторами для иммобилизации больного во время облучения, а также рентгеновскими и другими средствами интроскопии. Частично их встраивают в радиационную головку, стол для пациента и другие части аппарата. Лазерные центраторы монтируют на стенах процедурного помещения. Рентгеновские интроскопы помещают вблизи терапевтического пучка на напольном или потолочном штативе, имеющем фиксаторы для настройки, в необходимом положении больного.

Р?Р?Р?С?С?Р?Р"С?Р?С?Р? Р?Р?Р?С?Р?С?С?

Основными аппаратами для проведения дистанционного облучения служат γ-терапевтические установки различной конструкции («Агат-Р», «Агат-С», «Рокус-М», «Рокус-АМ») и ускорители электронов, которые генерируют тормозное или фотонное излучение с энергией от 4 до 20 МэВ и электронные пучки разной энергии. На циклотронах генерируют нейтронные пучки, протоны ускоряют до больших энергий (50-1000 МэВ) на синхрофазотронах и синхротронах. Кроме того, используются рентгенотерапевтические аппараты типа «РУМ-17», «Рентген ТА-Д» для дальнедистанционного облучения и аппараты типа «РУМ-7», «Рентген-ТА» для близкодистанционной (близкофокусной) лучевой терапии.

Для контактной лучевой терапии, брахитерапии, имеется серия шланговых аппаратов разной конструкции, позволяющих автоматизированным способом размещать источники вблизи опухоли и осуществлять ее прицельное облучение: аппараты серии «Агат-В», «Агат-В3», «Агат-ВУ», «Агам» с источниками γ-излучения ⁶⁰ Со (или ¹³⁷ Cs, ¹⁹² lr), «Микроселектрон» с источником ¹⁹² Ir, «Селектрон» с источником ¹³⁷ Cs, «Анет-В» с источником смешанного γ-нейтронного излучения ²⁵² Cf (рис. 5-6, см. цв. вклейку). Это аппараты с полуавтоматическим многопозиционным статическим облучением одним источником, перемещающимся по заданной программе внутри эндостата. Например, аппарат γ-терапевтический внутриполостной многоцелевой «Агам» с комплектом жестких (гинекологических, урологических, стоматологических) и гибких (желудочно-кишечных) эндостатов существует в двух вариантах применения - в защитной радиологической палате и каньоне.

Используются закрытые радиоактивные препараты, радионуклиды, помещенные в аппликаторы, которые вводят в полости. Аппликаторы могут быть в виде резиновой трубки либо специальными металлическими или пластиковыми (рис. 5-7, см. цв. вклейку). Существует радиотерапевтическая техника для обеспечения автоматизированной подачи источника в эндостаты и их автоматического возврата в особый контейнер-хранилище по окончании сеанса облучения.

В комплект аппарата типа «Агат-ВУ» входят метрастаты небольшого диаметра - 0,5 см, что не только упрощает методику введения эндостатов, но и позволяет довольно точно формировать распределение дозы в соответствии с формой и размерами опухоли. В аппаратах типа «Агат-ВУ» три малогабаритных источника высокой активности ⁶⁰ Со могут дискретно перемещаться с шагом в 1 см по траекториям длиной 20 см каждая. Использование малогабаритных источников приобретает большое значение при небольших объемах и сложных деформациях полости матки, так как позволяет избежать осложнений, например перфорации при инвазивных формах рака.

К преимуществам применения ¹³⁷ Cs γ-терапевтического аппарата «Се-лектрон» средней мощности дозы (middle dose rate - MDR) относится более длительный, чем у ⁶⁰ Со, период полураспада, что позволяет проводить облучение в условиях почти постоянной мощности дозы излучения. Существенно также расширение возможностей широкого варьирования пространственным дозным распределением благодаря наличию большого числа излучателей сферической или малогабаритной линейной формы (0,5 см) и возможности чередования активных излучателей и неактивных имитаторов. В аппарате происходит пошаговое перемещение линейных источников в диапазоне мощностей поглощенных доз 2,53-3,51 Гр/ч.

Внутриполостная лучевая терапия с использованием смешанного γ-ней-тронного излучения ²⁵² Cf на аппарате «Анет-В» высокой мощности дозы (high dose rate - HDR) расширила диапазон применения, в том числе для лечения радиорезистентных опухолей. Комплектация аппарата «Анет-В» метрастатами трехканального типа с использованием принципа дискретного перемещения трех источников радионуклида ²⁵² Cf позволяет формировать суммарные изодозные распределения путем использования одной (с неравным временем экспонирования излучателя в определенных позициях), двух, трех или более траекторий перемещения источников излучения в соответствии с реальной длиной и формой полости матки и цервикального канала. По мере регрессии опухоли под влиянием лучевой терапии и уменьшения длины полости матки проводится коррекция (уменьшение длины излучающих линий), что способствует снижению радиационного воздействия на окружающие нормальные ткани.

Наличие системы компьютерного планирования контактной терапии позволяет проводить клинико-дозиметрический анализ для каждой конкретной ситуации с выбором дозного распределения, наиболее полно соответствующего форме и протяженности первичного очага, что дает возможность снижать интенсивность лучевого воздействия на окружающие органы.

Выбор режима фракционирования разовых суммарных очаговых доз при использовании источников средней (MDR) и высокой (HDR) активности основан на эквивалентном радиобиологическом эффекте, сопоставимом с облучением источниками низкой активности (low dose rate - LDR).

Основное преимущество брахитерапевтических установок с шагающим источником ¹⁹² Ir активностью 5-10 Ки - низкая энергия γ-излучения (0,412 МэВ). Такие источники удобно размещать в хранилищах, а также эффективно использовать различные теневые экраны для локальной защиты жизненно важных органов и тканей. Аппарат «Микроселектрон» c введением источника высокой мощности дозы интенсивно используется в онкогинекологии, при опухолях полости рта, предстательной железы, мочевого пузыря, саркомах мягких тканей. Внутрипросветное облучение проводят при раке легкого, трахеи, пищевода. В аппаратах с введением источника ¹⁹² Ir низкой активности существует методика, при которой облучение производится импульсами (длительность 10-15 мин каждый час с мощностью 0,5 Гр/ч). Внедрение радиоактивных источников ¹²⁵ I при раке предстательной железы непосредственно в железу осуществляется под контролем ультразвукового аппарата или компьютерной томографии с оценкой позиции источников в системе реального времени.

Самые важные условия, предопределяющие эффективность контактной терапии, - это выбор оптимальной поглощенной дозы и распределение ее во времени. Для лучевого лечения небольших по размеру первичных опухолей и метастазов в головном мозге уже много лет используется стереотаксическое или наружное радиохирургическое воздействие. Оно осуществляется с помощью дистанционного γ-терапевтического аппарата «Гамма-нож», имеющего 201 коллиматор и позволяющего подвести очаговую дозу, эквивалентную СОД 60-70 Гр, за 1-5 фракций (рис. 5-8, см. цв. вклейку). Основа точного наведения - стереотаксическая рама, которая фиксируется на голове пациента в самом начале процедуры.

Метод применяется при наличии патологических очагов размером не более 3-3,5 см. Обусловлено это тем, что при больших размерах лучевая нагрузка на здоровую мозговую ткань, а следовательно, и вероятность развития постлучевых осложнений становятся чрезмерно высокими. Лечение проводят в амбулаторном режиме в течение 4-5 ч.

Преимущества применения «Гамма-ножа»: неинвазивное вмешательство, минимизация побочных эффектов в послеоперационном периоде, отсутствие наркоза, возможность в большинстве случаев избежать лучевого повреждения здоровой мозговой ткани вне видимых границ опухоли.

В системе «Кибер-нож» (Cyber Knife) используется портативный линейный ускоритель 6 МэВ, установленный на контролируемой компьютером роботизированной руке (рис. 5-9, см. цв. вклейку). Имеются различные коллиматоры размером от 0,5 до 6 см. Система контроля по изображению определяет местоположение опухоли и корректирует направление пучка фотонов. Костные ориентиры принимают в качестве системы координат, устраняя необходимость обеспечения полной неподвижности. Роботизированная рука имеет 6 степеней свободы, 1200 возможных позиций.

Планирование лечения производят после подготовки изображений и определения объема опухоли. Специальная система позволяет получать сверхбыструю трехмерную объемную реконструкцию. Происходит мгновенное слияние различных трехмерных изображений - компьютерных, магнитно-резонансных, позитронно-эмиссионных томограмм, 3D-ангиограмм. С помощью роботизированной руки системы Cyber Knife, обладающей большой маневренностью, можно планировать и проводить облучение очагов сложной формы, создавать равные распределения дозы по всему поражению или гетерогенные (неоднородные) дозы, то есть проводить необходимое несимметричное облучение опухолей неправильной формы.

Облучение можно осуществлять за одну или несколько фракций. Для эффективных расчетов используют двухпроцессорный компьютер, с помощью которого проводят планирование лечения, трехмерную реконструкцию изображений, расчет доз, управляют лечением, линейным ускорителем и роботизированной рукой, ведут протоколы лечения.

Система контроля по изображению, использующая цифровые рентгеновские камеры, определяет местоположение опухоли и сравнивает новые данные с хранящейся в памяти информацией. При обнаружении смещения опухоли (например, при дыхании) роботизированная рука корректирует направление пучка фотонов. В процессе лечения для фиксации используют специальные формы для тела или лицевую маску. Система позволяет осуществлять многофракционное лечение, так как используется технология контроля точности поля облучения по получаемым изображениям, а не с помощью инвазивной стереотаксической маски.

Лечение проводят в амбулаторных условиях. С помощью системы Cyber Knife можно удалять доброкачественные и злокачественные опухоли не только головного мозга, но и других органов, например спинного мозга, позвоночника, поджелудочной железы, печени и легких, при наличии не более трех патологических очагов размером до 30 мм.

Создаются универсальные установки для радиотерапии и радиохирургии, например, Trilogy (рис. 5-10, см. цв. вклейку).

Для проведения интраоперационного облучения существуют специальные аппараты, например Mevatron, генерирующий пучки электронов 4, 6, 9 и 12 МэВ, оснащенный рядом аппликаторов, болюсов и других приспособлений. Еще одна установка, Intrabeam PRS - Photon Radiosurgery System, снабжена рядом аппликаторов сферической формы диаметром от 1,5 до 5 см. Аппарат является миниатюрным линейным ускорителем, в котором пучок электронов направляется на золотую пластинку диаметром 3 мм, находящуюся внутри сферического аппликатора, для создания вторичного низкоэнергетического (30-50 кВ) рентгеновского излучения (рис. 5-11, см. цв. вклейку). Используется для интраоперационного облучения во время выполнения органосохраняющих вмешательств у больных раком молочной железы, рекомендуется для лечения опухолей поджелудочной железы, кожи, опухолей головы и шеи.

С помощью современного технического оснащения проводятся конвенциональная и конформная радиотерапия (2D-RT и 3D-CRT). К видам конформной лучевой терапии относятся:

Возможности современных технологий выражаются новым термином адаптивная лучевая терапия, так как происходит адаптация к смещению мишени (IGRT), адаптация к изменению формы или объема мишени/органа, а также автоматическая модуляция мощности пучка. Контроль положения мишени и последующая коррекция плана могут проводиться как в перерыве между фракциями, непосредственно перед облучением, так и в процессе лечения (4D): «мишень дня - план дня». Адаптивная лучевая терапия позволяет располагать данными об актуальных, а не планируемых дозах, подводимых к опухоли и окружающим тканям.

Рак легкого занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у мужчин. В нашей стране отмечается возрастание заболеваемости раком легкого за последние десятилетия более чем в 2 раза. Ежегодно в России заболевают раком легкого свыше 62000 человек, в том числе свыше 52000 мужчин. Почти у трети больных с впервые установленным диагнозом диагностируют IV стадию заболевания. Ежегодно среди умерших онкологических больных более 20% составляют больные раком легкого. Эта болезнь в большинстве стран является главной причиной смертности у мужчин.

Установлено, что риск заболевания раком легкого высок у тех, кто профессионально контактирует с радиоактивными веществами (шахтеры урановых рудников, лица, получившие более 0,9 Гр при взрывах атомных бомб и радиационных авариях), у работников металлургической, сталелитейной, деревообрабатывающей, никелевой и алюминиевой промышленности. Уровень заболеваемости раком легкого находится в прямой зависимости от количества и сорта потребляемого табака. Известно, что риск заболеть раком легкого у курящих более двух пачек в день длительное время (особенно дешевые сорта табака) более чем в 25 раз выше, чем у некурящих.

Рак легкого метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям. Лимфогенные метастазы могут находиться в регионарных (бронхопульмональные, средостенные, трахеобронхиальные, паратрахеальные) и отдаленных (шейные, надключичные, забрюшинные и др.) лимфатических узлах. Гематогенные метастазы могут локализоваться в печени, головном мозге, костях, надпочечниках и других органах. Периферические опухоли, поражая метастазами плевру, могут вызывать опухолевый плеврит.

Клиническая классификация по системе TNM

Т - первичная опухоль

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии.

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

Т1 - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха).

Т2 - опухоль более 3 см в наибольшем измерении, или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое. Проксимальный край опухоли располагается на расстоянии не менее 2 см от карины.

Т3 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктив-ной пневмонией всего легкого.

Т4 - опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом).

Примечания.

Эти данные наряду с клиническими позволяют судить о неопухолевой природе выпота, и в этом случае наличие выпота не оказывает влияния на классификацию Т.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических узлов, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.

N2 - имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных.

N3 - имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.

М - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле как на стороне заболевания, так и в противоположном легком.

Группировка по стадиям

Основные методы лечения больных раком легкого - хирургический, комбинированный, лучевой и комплексный.

Хирургическое лечение наиболее эффективно у больных с ограниченными дифференцированными опухолями плоскоклеточного или железистого строения. Основные радикальные операции при раке легкого - пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты - расширенная или комбинированная пневмонэктомия, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов и др. У больных с периферической опухолью размерами менее 3-4 см иногда проводят сегмент-эктомию с расширением операции до лобэктомии в случае обнаружения метастазов в лимфатических узлах при срочном морфологическом исследовании.

Абсолютные противопоказания к проведению хирургического лечения: наличие отдаленных метастазов; обширное прорастание опухоли или ее метастазов в аорту, верхнюю полую вену, трахею, противоположный главный бронх, которое не позволяет произвести их резекцию; неспецифический плеврит.

Функциональная недостаточность дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и эндокринной систем также служит распространенным противопоказанием к радикальному оперативному вмешательству.

Среди больных с впервые установленным диагнозом рака легкого менее 20% не имеют противопоказаний к радикальному хирургическому лечению. Поскольку большинство больных к моменту выявления рака легкого оказываются неоперабельными по онкологическим и функциональным показателям, а часть операбельных пациентов отказываются от операции, лучевая терапия становится ведущим методом лечения.

Лучевая терапия проводится по радикальной программе, с паллиативной целью и в рамках комбинированного лечения. Предпочтительно применение конформной лучевой терапии.

Радикальная лучевая терапия возможна лишь у больных с I-II стадией, у которых есть противопоказания к операции, или в случае отказа от нее. Паллиативную лучевую терапию проводят больным с метастазами во всех группах узлов средостения, при их наличии в подключичных лимфатических узлах, после выявления большой распространенности опухоли в процессе пробной торакотомии. При выраженном положительном эффекте у части больных меняют план лечения на радикальный.

Лучевую терапию осуществляют на дистанционных γ-установках, линейных ускорителях и бетатронах с применением радиомодификаторов - гипербарической оксигенации, гипертермии и др.

Дистанционное облучение не проводят у больных с обильным кровохарканьем или кровотечением, наличием специфического плеврита, множественных отдаленных метастазов, обширного прорастания в сосуды средостения, трахею, пищевод. Тяжелая интоксикация, выраженные лейкопения и тромбоцитопения, декомпенсация легочно-сердечной, сердечно-сосудистой систем также препятствуют проведению лучевой терапии.

Лучевую терапию центрального рака легкого проводят с двух встречных фигурных полей сложной конфигурации, при необходимости с подключением третьего дополнительного поля (рис. 7-1, см. цв. вклейку). В поля облучения включают опухоль, метастазы в лимфатических узлах (бронхолегочные, корневые, верхние и нижние трахеобронхиальные, паратрахеальные) или зоны их локализации. После достижения СОД 45-50 Гр рекомендуется уменьшить поля облучения и довести дозу облучения до 70-80 Гр (рис. 7-2).

При лучевой терапии периферического рака легкого в объем облучения включают опухоль, зоны регионарных лимфатических узлов и соединяющую их «дорожку» от опухоли к корню легкого. Иногда приходится формировать отдельные поля для опухоли, расположенной субплеврально, и зон регионарных лимфатических узлов. Суммарные дозы такие же, как при лечении центрального рака легкого.

Паллиативная лучевая терапия отличается от радикальной уменьшением СОД до 40-45 Гр.

При компрессионном синдроме, обусловленном сдавлением верхней полой вены увеличенными лимфатическими узлами средостения, облучение начинают через переднее прямоугольное поле разовой дозой 1 Гр, затем при уменьшении компрессии проводят лучевую терапию в обычном режиме фракционирования до суммарной дозы 25-35 Гр. У 70-85% больных это позволяет ликвидировать тяжкие клинические симптомы компрессионного синдрома. У части пациентов с выраженной положительной динамикой облучение может быть продолжено до дозы 45-50 Гр.

При комбинированном лечении применяют пред- и послеоперационные курсы лучевой терапии. Предоперационное облучение проводят у больных с относительно ограниченными новообразованиями или для перевода неоперабельной опухоли в операбельную. При этом используют методику интенсивно-концентрированного облучения с разовой дозой 4 Гр, суммарной дозой 20 Гр с условием проведения операции через 2-5 сут или методику динамического фракционирования дозы, при которой в течение 3 сут подводят разовые дозы 4 Гр, затем по 2 Гр ежедневно до достижения суммарной дозы 30 Гр с планированием операции через 5-7 дней. При проведении облучения по классической методике подводят суммарную дозу 40 Гр по 2 Гр ежедневно. В зону облучения включают первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования. Лечение чаще всего проводят с двух противолежащих полей, размеры и форма которых зависят от особенностей распространения опухоли.

Послеоперационное облучение обычно также осуществляется с противолежащих полей через 3-4 нед после операции. Суммарные очаговые дозы при этом колеблются от 40 до 50 Гр и зависят от степени радикальности операции, гистологического строения, а также особенностей распространения удаленной опухоли. В объем облучения включают культю бронха и средостение.

При лечении больных распространенным и/или мелкоклеточным раком легкого используют субтотальное облучение тела (СТОТ). Облучению при этом подвергается верхняя половина тела, разовые дозы составляют 1,8-2 Гр, суммарные - 16-20 Гр. СТОТ применяют как вводный курс при мелкоклеточном раке легкого, затем поля переформировывают и продолжают облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования. СТОТ может также использоваться как альтернатива химиотерапии, особенно в тех случаях, когда возможности лекарственного лечения исчерпаны. В схемы лечения распространенного или генерализованного мелкоклеточного рака легкого помимо СТОТ нередко включают профилактическое или лечебное облучение головного мозга. Такое облучение проводят с двух встречных височных полей в обычном режиме фракционирования до достижения суммарных очаговых доз порядка 20-30 Гр.

Удаление одиночного метастаза из головного мозга улучшает прогноз: 5-летняя выживаемость при этом составляет 10-20%. После операции можно провести облучение головного мозга, поскольку общая и безрецидивная выживаемость после комбинированного лечения по поводу одиночного метастаза в головном мозге выше, чем после лучевой терапии.

Альтернативный метод лечения - стереотаксическое облучение метастаза (с последующим облучением головного мозга или без него). Его используют при одиночных метастазах, хирургический доступ к которым невозможен, или при нескольких метастазах.

Симптоматическая лучевая терапия чаще всего применяется при костных метастазах рака легкого. Обычно для этого используют короткие курсы (4 Гр 5 раз; 6 Гр 3 раза; 8 Гр 2 раза), дающие выраженный аналгетический эффект. При метастатическом поражении печени также возможно ее облучение в дозах 30-40 Гр при условии достаточно эффективного облучения первичного очага и зон регионарного метастазирования.

В последние годы разрабатываются методы эндобронхиального лучевого лечения. Используют аппарат типа «Микроселектрон». Источник высокой мощности дозы излучения (12 Гр/ч) - радионуклид ¹⁹² Ir с активностью 5-10 Ки. Брахитерапия проводится по принципу afterloading. При наличии стеноза бронхов вначале перед установкой эндобронхостатов для брахитера-пии проводят аргоноплазменную реканализацию бронхиального дерева.

После нескольких сеансов внутриполостного облучения восстанавливается вентиляция нижележащих бронхов, что позволяет проводить дистанционную лучевую терапию, а у части больных встает вопрос о возможности хирургического лечения. Дистанционное облучение проводят в режиме классического фракционирования до СОД 40 Гр. Показания к эндобронхиальной лучевой терапии включают наличие местно-распространенного рака трахеи с поражением одного или двух главных бронхов, а также продолженный рост и рецидивы, которые возникли после выполнения операции, облучения, комбинированного лечения. Возможно проведение такого лечения у больных, которым показано хирургическое вмешательство, но оно невыполнимо по другим, не связанным с резектабельностью опухоли причинам.

С.Л. Дарьялова (2000) продемонстрировала стойкое излечение при сочетании дистанционной лучевой терапии и эндобронхиальной лучевой терапии у такой тяжелой когорты больных, как пациенты с тотальным поражением трахеи и обоих главных бронхов с декомпенсированной легочно-сердечной недостаточностью. Кроме того, такие же обнадеживающие результаты были получены при лечении эндобронхиального рецидива после проведенного ранее хирургического или комбинированного лечения. Устранение обструкции крупных бронхов может увеличить продолжительность жизни, особенно при резком снижении функциональных резервов системы дыхания.

К органам полости рта обычно относят слизистую оболочку поверхности губ, щек, ретромолярную часть, преддверие рта, слизистую оболочку верхнего и нижнего альвеолярных отростков, твердого нёба, спинку и боковые края языка кпереди от валикообразных сосочков, а также его нижнюю поверхность, дно полости рта. Характерное свойство рака полости рта - раннее лимфогенное метастазирование. Наиболее неблагоприятны инфильтративно-язвенные формы и малодифференцированные раки. Первыми в метастатический процесс вовлекаются подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы. Затем поражаются верхние и средние поверхностные группы шейных лимфатических узлов, далее в процесс вовлекаются глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы. Нередко выявляются контралатеральные метастазы.

Злокачественные опухоли ротоглотки отличаются более агрессивным течением, чем опухоли полости рта. У большинства больных первым проявлением болезни считают наличие лимфогенных метастазов, для которых не выявлена этапность вовлечения разных групп лимфатических узлов, как при опухолях полости рта. Преобладающую часть опухолей слизистой оболочки полости рта составляют рак языка и слизистой оболочки дна полости рта.

Анатомические области и части

Губа

Полость рта

Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы.

Клиническая классификация по системе TNM

T - первичная опухоль

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

T1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

T2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении.

T3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении.

T4а - губа: опухоль распространяется на кортикальный слой кости, нижний альвеолярный нерв, дно полости рта, кожу (подбородка или носа).

T4а - полость рта: опухоль распространяется на кортикальный слой кости, глубокие или наружные мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу лица.

T4b - губа и полость рта: опухоль распространяется на жевательное пространство, крылья основной кости, основание черепа, оболочку внутренней сонной артерии.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении.

N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2c - метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.

M - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Рак гортани составляет 4-6% всех злокачественных опухолей. Среди злокачественных опухолей ЛОР-органов он встречается наиболее часто (50-60%). Чаще болеют мужчины в возрасте 35-65 лет. Городское население болеет раком гортани в 1,5-2 раза чаще сельского. Существенное значение в возникновении рака гортани имеют вредные профессиональные и бытовые воздействия - работа в условиях повышенного содержания в пыли химических, радиоактивных веществ, курение, употребление алкоголя, а также наличие в анамнезе папилломатоза гортани. До 98% опухолей гортани имеют гистологическое строение плоскоклеточного рака.

Онкологи придают большое значение условному анатомическому делению гортани на три области, так как опухоли разных ее анатомических отделов различаются по прогнозу, метастазированию, симптомам и даже радиочувствительности в связи с особенностями слизистой оболочки, подслизистого слоя, крово- и лимфообращения.

Клинические симптомы заболевания определяются локализацией, степенью распространения и формой роста (экзофитная, эндофитная или инфильтративно-язвенная, смешанная) опухоли. При поражении надсвязочного (вестибулярного) отдела больные жалуются на парестезию, чувство инородного тела в горле, ощущение неудобства при глотании. В дальнейшем присоединяются боли при глотании, иррадиирующие в ухо на стороне поражения. Прогрессирование процесса приводит к появлению охриплости и поперхивания. Рак связочной части отдела гортани проявляется охриплостью, кашлем, при прогрессировании процесса появляются боли и признаки стеноза гортани. Постепенное увеличение стеноза, ухудшение дыхания на фоне медленно прогрессирующей охриплости свидетельствуют о поражении подсвязочного отдела. Гнилостный запах изо рта, кровохарканье являются признаками распада опухоли.

Чаще всего встречаются опухоли надсвязочной части (65%). Они наиболее злокачественны, быстро распространяются и рано метастазируют. Сравнительно благоприятно протекает рак голосовых связок (32%). Опухоли подсвязочного отдела встречаются редко (3%), часто локализуются в подслизистом слое, что затрудняет диагностику и ухудшает прогноз. Чаще всего при первичном обращении диагностируется поражение двух отделов гортани.

Клиническая классификация по системе TNM

Анатомические области и части

III. Подсвязочная часть

T - первичная опухоль

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

Надсвязочная часть

T1 - опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной части, подвижность голосовых связок сохранена.

T2 - опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной или связочной областей или область вне надсвязочной части (слизистую оболочку корня языка, язычно-надгортанное углубление, медиальную стенку грушевидного синуса) без фиксации гортани.

T3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространяется на заднюю область гортанного хряща, преднадгортанную ткань; минимальная эрозия щитовидного хряща.

T4a - опухоль прорастает щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод.

T4b - опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуру средостения или оболочку сонной артерии.

Связочная часть

T1 - опухоль ограничена голосовыми связками (связкой) без нарушения подвижности, может быть вовлечена передняя или задняя комиссура.

T1a - опухоль ограничена одной связкой.

T1b - опухоль распространяется на обе связки.

T2 - опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области с нарушением подвижности голосовых связок.

T3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок, и/или прорастает в надсвязочное пространство, и/или вызывает небольшую эрозию щитовидного хряща.

T4a - опухоль прорастает щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод.

T4b - опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуру средостения или оболочку сонной артерии.

Подсвязочная часть

T1 - опухоль ограничена подсвязочной частью.

T2 - опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью.

T3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией связок.

T4a - опухоль прорастает перстневидный или щитовидный хрящ и/или распространяется на ткани вокруг гортани: трахею, мягкие ткани шеи, включая глубокие/наружные мышцы языка, лентовидные мышцы, щитовидную железу, пищевод.

T4b - опухоль прорастает в предпозвоночное пространство, структуру средостения или оболочку сонной артерии.

Регионарные лимфатические узлы (шеи)

NX - недостаточно данных для оценки состояния узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения узлов.

N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении.

N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.

N2c - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.

Примечание. Лимфатические узлы срединной линии расцениваются как узлы на стороне поражения.

M - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Наиболее распространенные методы лечения рака гортани - хирургический, лучевой и комбинированный.

В настоящее время у больных раком гортани I, II и III стадий предпочтительно начинать лечение с проведения лучевой терапии. Если есть противопоказания к облучению или невозможно было получить морфологическое подтверждение диагноза, проводят операцию, во время которой на первом этапе выполняют срочное гистологическое исследование. Лучевая терапия у больных с I и II стадиями, а также у части больных с III стадией может применяться в качестве самостоятельного вида лечения и привести к излечению.

Облучение проводят на γ-терапевтических аппаратах, линейных ускорителях, бетатронах. Облучение чаще всего проводят с боковых встречных полей под углом 90° полями 6,0x10-12 см. При опухоли голосовых связок стадий высота поля может быть уменьшена до 8 см.

При планировании лучевой терапии в объем облучения, кроме опухоли, включают зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон. Соответственно, нижняя граница полей облучения проходит по проекции ключицы. Верхнюю границу проводят по горизонтальной ветви нижней челюсти или на 1,5-2,0 см выше при локализации опухоли в надсвязочной части.

Облучение выполняют по радикальной программе с расщеплением курса. В первой половине курса подводят суммарную дозу 40 Гр. Можно использовать методику классического дробления дозы, однако С.Л. Дарьяло-ва и С.А. Сергеев (2000) рекомендуют фракции по 3,3 Гр (1,65 Гр с каждого поля) 3 раза в неделю с интервалом 46 ч до дозы 33 Гр, что эквивалентно 40 Гр классического фракционирования. Через 10 дней после окончания облучения предлагается провести полное обследование с биопсией остаточной опухоли для оценки эффекта терапии с целью выбора дальнейшего метода лечения. При высокой степени резорбции опухоли по данным морфологического обследования продолжают облучение по радикальной программе, доводя суммарную дозу в опухоли до 70 Гр (66-75 Гр в зависимости от стадии). Вторую половину курса облучения проводят уже в более щадящем режиме, по 2 Гр 5 раз в неделю, чтобы избежать риска возникновения лучевого перихондрита.

При принятии решения после подведения дозы 40 Гр удалить оставшуюся часть опухоли необходимо планировать операцию не позднее чем через 2,5- 3 нед, не давая возможности развиться процессам репопуляции резистентных к лечению опухолевых клеток.

Хирургический этап лечения после предоперационного облучения определяется локализацией опухоли и ее распространенностью и варьирует от резекции - хордэктомии (боковой, переднебоковой или горизонтальной), при ранних стадиях до сложных комбинированных и расширенных вертикальных и горизонтальных резекций. Внедрение функционально-щадящих операций вместо ларингэктомий стало возможным только после проведения необходимого предоперационного облучения.

В рамках комбинированного лечения больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах проводят облучение опухоли и метастазов до 40 Гр, затем продолжают облучение первичного очага до 70 Гр и при полном его излечении удаляют метастазы на шее. Таким образом, для регионарных метастазов лучевая терапия - это предоперационный курс, а для первичной опухоли - самостоятельный вид лечения.

Лучевую терапию с паллиативной целью при распространенном опухолевом процессе проводят с использованием методики суперфракционирования дозы - по 1,2 Гр 2 раза в день с интервалом 4-5 ч до СОД 45-50 Гр.

С.Л. Дарьялова (2000) при подведении итогов многолетних наблюдений за больными, которым предоперационное облучение проводили в условиях гипербарической оксигенации, продемонстрировала повышение безрецидивной 5-летней выживаемости лечения у больных с III стадией с 50 до 80%.

Рак пищевода составляет от 2 до 5% всех злокачественных новообразований и занимает 7-8-е место в структуре онкологической заболеваемости. Чаще всего рак пищевода встречается у мужчин в возрасте 40-60 лет.

К развитию рака пищевода предрасполагают привычка к приему горячей и острой пищи, курение, употребление алкоголя, хронические желудочно-кишечные инфекции, анатомические и функциональные нарушения (грыжи, дивертикулы, ахалазия и др.), а также высокая минерализация питьевой воды. Предопухолевыми заболеваниями считаются лейкоплакия, хронический эзо-фагит, полипы, рубцы после ожогов.

Наиболее частым симптомом опухоли пищевода служит дисфагия. Выделяют пять степеней дисфагии:

Часто больных беспокоят боли, которые могут возникать не только во время приема пищи. В связи с локализацией болей за грудиной, в межлопаточной области их относят к симптомам стенокардии, радикулита при остеохондрозе, что не способствует выявлению ранних стадий рака пищевода. Отмечаются также повышенное слюноотделение, икота. При прогрессировании процесса появляются кашель, кровохарканье при прорастании опухоли в трахею или бронх. Приступообразный кашель при приеме пищи свидетельствует об образовании пищеводно-медиастинального или пищеводно-бронхиального (трахеального) свища. Иногда первыми проявлениями рака пищевода становятся отдаленные метастазы (над ключицей, в печени).

Для рака пищевода характерно лимфогенное метастазирование, прежде всего в параэзофагеальные лимфатические узлы на уровне поражения, а также на 4-5 см выше и ниже макроскопически видимых границ опухоли. Регионарные лимфатические узлы шейного отдела пищевода - шейные лимфатические узлы, включая надключичные; для внутригрудного отдела пищевода регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы средостения, перигастральные, исключая чревные лимфатические узлы.

При раке верхне- и среднегрудного отделов пищевода наблюдаются ретроградные метастазы в паракардиальные и забрюшинные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы встречаются значительно реже. Причины смерти больных обычно связаны с местным распространением опухоли, ее прорастанием в трахею, бронхи, крупные сосуды.

Гистологически чаще всего диагностируется плоскоклеточный рак (95%), реже опухоль имеет железистое или смешанное строение. Клинически выделяют экзофитную, эндофитную, смешанную и подслизистую формы роста опухоли.

Клиническая классификация по системе TNM

Т - первичная опухоль

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

T1 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя.

T2 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя.

Т3 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции.

T4 - опухоль распространяется на соседние структуры.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода

М1а - метастазы в чревных лимфатических узлах.

М1b - другие отдаленные метастазы.

Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода

М1а - метастазы в шейных лимфатических узлах.

М1b - другие отдаленные метастазы.

Для опухолей среднегрудного отдела пищевода

М1а - не определены.

М1b - нерегионарные лимфатические узлы и другие отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Основные методы лечения рака пищевода - хирургический, лучевой и комбинированный.

Радикальное хирургическое лечение выполняется менее чем у 10% больных с впервые выявленным раком пищевода. Хирургическое вмешательство при ранних стадиях рака пищевода делает вероятным радикальное излечение. При локализованном раке пищевода I-II стадий и отсутствии данных объективного обследования о наличии метастазов проводят органосохраняющее лечение: электро- и лазерную деструкцию опухоли. При этих стадиях можно провести лучевое лечение (дистанционное и сочетанное) по радикальной программе.

В настоящее время большинство больных нуждаются в комбинированном лечении. Предоперационное облучение проводится с обязательным включением в объем облучения шейно-надключичных зон. Объем облучения устанавливают на основании полученных при обследовании данных о локализации, распространенности опухоли и с учетом для данной локализации регионарных путей лимфооттока. СОД составляет 40-45 Гр с использованием методики динамического фракционирования.

Через 10-14 дней после окончания предоперационного облучения проводят контрольное клиническое обследование для оценки эффекта и выработки дальнейшего плана лечения. Оценивают состояние опухоли: изменение ее протяженности по длиннику пищевода, степень стенозирования просвета органа, появление или увеличение изъязвления и т.п.

Планирование послеоперационной лучевой терапии зависит от проведенной операции. В объем облучения включают ложе пищевода от грудино-ключичного сочленения до диафрагмы и параэзофагеального лимфатического коллектора, а также паракардиальную область и шейно-надключичные зоны с подведением СОД 40-45 Гр в режиме классического фракционирования или по схеме динамического фракционирования дозы. Необходимо прицельно облучить до СОД 60-65 Гр участки опухолевой ткани, которые не были удалены в средостении из-за технических проблем.

Облучение после операций, которые оказались паллиативными, проводят в режиме классического фракционирования или суперфракционирования дозы. В объем облучения включают ложе пищевода, области шейно-надключичных и паракардиальных лимфатических коллекторов. На ложе пищевода подводят до 50 Гр, на зоны регионарного метастазирования - 40-45 Гр.

Дистанционная лучевая терапия остается одним из главных методов паллиативного лечения рака пищевода (рис. 7-4, см. цв. вклейку). Используют γ-излучение ⁶⁰ Со и тормозное излучение ускорителей с энергией 4-45 МэВ (преимущественно это дистанционное статическое и подвижное облучение). Низкие результаты лечения диктуют поиск новых методов с возможностью подведения к опухоли пищевода больших доз, чем при проведении дистанционного облучения.

В настоящее время в клиническую практику активно внедряются аппараты для брахитерапии с шагающим источником излучения. Одно из главных преимуществ брахитерапии - возможность подведения к патологическому очагу высоких доз облучения, значительно больших, чем в окружающих тканях. У части больных удалось с помощью такого облучения получить выраженный эффект и продолжить лучевое лечение по радикальной программе, что привело к длительной частичной, иногда полной ремиссии, а также к улучшению качества жизни. Используют брахитерапевтические установки с высокой мощностью дозы излучения. В качестве источника излучения применяют ¹⁹² Ir с активностью 5-10 Ки. Глубина референтной изодозы не превышает 10 мм от источника, что минимизирует воздействие на прилегающие к пищеводу жизненно важные органы. При этом дозу подводят равномерно с линией излучения до 24 см. Чаще всего проводят три сеанса облучения по 7 Гр с интервалом 7 дней. Брахитерапию сочетают с дистанционным облучением.

Проводят исследования по оценке эффективности применения аргоно-плазменной коагуляции и сочетанной лучевой терапии (брахитерапия + дистанционное облучение).

Лучевая терапия позволяет у 60-80% больных добиться регресса опухоли и исчезновения или значительного уменьшения выраженности тягостных симптомов (рис. 7-5). Однако благоприятные непосредственные результаты оказываются кратковременными. Пятилетний срок даже после «радикального» лучевого лечения переживают не более 6-10% больных.

Рак молочной железы (РМЖ) - самая распространенная злокачественная опухоль у женщин. Заболеваемость и смертность от РМЖ в последние десятилетия продолжают возрастать. В мире ежегодно регистрируется более 1 млн случаев РМЖ. В России наиболее высокая заболеваемость отмечена в Москве, Санкт-Петербурге, в Северо-Западном регионе.

Возникновение РМЖ связывают с нарушением функции органов, продуцирующих и участвующих в метаболизме гормонов, - яичников, надпочечников, щитовидной железы, гипофиза, гипоталамической системы.

Установлена высокая заболеваемость РМЖ в регионах, где женщины рожают редко, имеют поздние роды, делают много абортов, рано прерывают лактацию. Поздние первые роды приводят к резкому повышению уровня эстрадиола, что может стимулировать развитие рака. Считается, что при ранней первой беременности резко увеличивается уровень эстриола, что тормозит канцерогенное действие эстрадиола и эстрона. При лактации женщина также защищена от высокой эстрогенной активности этого периода. К факторам, влияющим на возникновение РМЖ, относят дисгормональные расстройства функции яичников на фоне острых и хронических воспалительных заболеваний. Риск значительно повышается при наличии РМЖ у кровных родственников. Имеют значение экзогенные факторы, под действием которых протоонкогены в нормальных клетках превращаются в активные онкогены. К таким факторам относят ионизирующую радиацию, химические канцерогены.

К предраковым заболеваниям относят мастопатию или дисплазию, в основе которых лежат нарушения гормонального статуса. По данным гистологического исследования операционного материала почти у половины пациенток РМЖ сочетается с фиброаденоматозом.

Клиническая картина РМЖ чаще всего заключается в появлении уплотнения в молочной железе. Отек железы и отек верхней конечности относятся к поздним симптомам, свидетельствующим о значительном местном или регионарном распространении процесса. Около 85% злокачественных опухолей молочной железы обнаруживаются самими больными, 10% выявляются при профилактических осмотрах, 5% - при профилактических маммографических исследованиях.

Молочная железа делится на следующие анатомические части:

От молочной железы лимфа оттекает по подмышечному, подключичному, парастернальному, межреберному, позадигрудинному, перекрестному путям, а также пути Героты. Основное значение имеет подмышечный путь (до 97% лимфы оттекает от молочной железы по подмышечным лимфатическим коллекторам); дополнительную роль играют подключичный, парастернальный и другие пути оттока. Опухоли наружных локализаций дают регионарные метастазы преимущественно в подмышечные и подключичные лимфатические узлы. При центральном и внутреннем расположении повышается частота метастазов в парастернальные лимфатические узлы. Новообразования, расположенные в нижних отделах молочной железы, часто метастазируют в печень. Отдаленные метастазы РМЖ могут возникать в любых тканях и органах, но чаще всего поражают кости, легкие и печень.

Регионарные лимфатические узлы

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая шейные или контралатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, обозначают как отдаленные метастазы M1.

Международная гистологическая классификация опухолей молочной железы

Кроме гистологического варианта строения, для оценки прогноза течения заболевания и чувствительности к гормональному лечению определяют уровень рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов, прогестеронов и др.), через которые осуществляется действие гормонов на клетки опухоли.

По типу роста различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. Диффузная форма отличается быстрым ростом и плохим прогнозом; подразделяется на диффузно-инфильтративную, отечную, отечно-инфильтративную, панцирную, инфламматорную (рожеподобный и маститоподобный рак). На прогноз влияют скорость роста опухоли, локализация в молочной железе, степень дифференцировки, стадия, число пораженных лимфатических узлов. Наличие метастазов в лимфатических узлах надключичной области служит признаком генерализации процесса.

В соответствии с патогенетической классификацией выделяют следующие четыре основные формы рака молочной железы (Семиглазов В.Ф., 1979).

Клиническая классификация по системе TNM

Т - первичная опухоль

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

Tis (DCIS) - интрадуктальная карцинома in situ.

Tis (LCIS) - лобулярная карцинома in situ.

Tis (Paget) - болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.

Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевой узел, классифицируется по его размерам.

T1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

T1mic (микроинвазия) - до 0,1 см в наибольшем измерении.

Примечание. Микроинвазия - распространение опухолевых клеток через базальную мембрану в прилегающие ткани фокусом не более 0,1 см в наибольшем измерении. При наличии множественных фокусов классификацию проводят по наибольшему измерению. Нельзя использовать сумму фокусов. Наличие множественных фокусов должно быть отмечено так же, как это делается при множественных инвазивных карциномах.

T1a - до 0,5 см в наибольшем измерении.

T1b - до 1 см в наибольшем измерении.

T1c - до 2 см в наибольшем измерении.

T2 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

T3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

T4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу так, как описано в T4a-T4d.

Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

T4a - распространение на грудную стенку.

T4b - отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже железы.

T4c - признаки, перечисленные в T4а и T4b.

T4d - воспалительная форма рака.

Примечание. Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации употребляется категория рTХ, а при клинической - T4d. При оценке категории рT определяется инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к T4b и T4d, могут оцениваться как T1, T2 и T3, не влияя на классификацию.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в смещаемых(ом) подмышечных(ом) лимфатических(ом) узлах(е) на стороне поражения.

N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированные друг с другом, или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения.

N2a - метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг к другу или к другим структурам.

N2b - метастазы, определяемые только клинически, во внутренних лимфатических узлах при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

N3 - метастазы в подключичных лимфатических узлах с метастазами или без них в подмышечных лимфатических узлах, или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах, или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с метастазами или без них в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы.

N3a - метастазы в подключичных лимфатических узлах.

N3b - метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения.

N3c - метастазы в надключичных лимфатических узлах.

Примечание. «Клинически определяемые» означает выявление метастазов в лимфатических узлах при физикальном осмотре или методах визуализации (исключая сцинтиграфию).

М - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Примечание. Т1* включает T1mic.

При раке молочной железы используют весь арсенал современной онкологии: хирургическое лечение, лучевую терапию, химио-, гормоно- и иммунотерапию, а также различные сочетания этих методов. Все лечебные мероприятия, используемые при раке молочной железы, разделяются на местнорегионарные (операция, лучевая терапия) и системные воздействия (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия).

Объем оперативного вмешательства различен. Существуют варианты операций - от наиболее типичной и общепринятой радикальной мастэктомии по Холстеду (одномоментное удаление единым блоком всей молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой в пределах анатомических футляров) до радикальной секторальной резекции, относящейся к органосохраняющим операциям.

Хирургический метод в качестве самостоятельного может радикально излечивать больных только при начальных формах неинвазивной карциномы in situ I (T1N0M0) и IIA (T2N0M0) стадий. При выполнении радикальной резекции после тщательного изучения гистологического материала устанавливают показания к послеоперационной лучевой терапии. Облучение оставшейся части молочной железы проводят при обнаружении неблагоприятных прогностических факторов: наличия долькового или внутрипротокового рака в первичной опухоли, очагов рака in situ в окружающих тканях и дисплазии эпителия III степени.

В ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России при органосохра-няющем лечении узлового РМЖ использовали сочетание фотонного и протонного облучения. Облучению подвергали молочную железу, первичную опухоль, регионарные зоны; гипофиз облучали узкими пучками протонов. Лучевую терапию применяли в качестве альтернативы хирургическому вмешательству с целью сохранения органа, а также у женщин, отказывающихся от операции или имеющих противопоказания к ней.

Лучевая терапия при лечении больных раком молочной железы применяется в виде предили послеоперационного облучения, а также самостоятельно (рис. 7-6, см. цв. вклейку). Предоперационное облучение преследует несколько целей: уменьшить объем опухоли, перевести ее в операбельную форму, уничтожить пролиферирующие клетки опухоли и снизить вероятность диссеминации опухолевых клеток во время операции.

Предоперационная лучевая терапия рекомендуется во всех операбельных случаях, кроме начальных стадий T1-2N0М0 с размерами опухоли не более 3 см. Показания к предоперационному облучению:

В тех случаях, когда предоперационное облучение планировалось с целью перевода опухоли в разряд резектабельных, но после окончания облучения операция все же оказывалась невыполнимой, лучевая терапия становилась самостоятельным методом с доведением доз до уровня радикальных. В дальнейшем лечение дополняют химиотерапевтическим и/или гормональным воздействием.

При предоперационном облучении одновременному лучевому воздействию подвергаются молочная железа и зоны регионарного метастазирования. Облучение проводят на источниках высоких энергий. Используют статические и подвижные методики, поля сложной конфигурации, свинцовые блоки и т.п. Суммарные очаговые дозы составляют 40-50 Гр, подведенные за 4-5 нед. Существуют различные варианты предоперационного дистанционного облучения с подведением суммарных доз, эквивалентных 40-50 Гр, подведенных методом классического фракционирования.

Послеоперационное облучение выполняют у больных, лечение которых было начато с операции, несмотря на большие размеры опухоли, неблагоприятную локализацию, наличие регионарных метастазов. Такое облучение начинают на 12-14-й день после операции, в зону лучевого воздействия включают область операционного рубца и зоны регионарного метастазирования. Дозы от послеоперационного облучения при обычном фракционировании доводят на область рубца до 50-60 Гр, на регионарные области - до 45-50 Гр. Для послеоперационного лучевого воздействия на парастернальные зоны применяют также методы контактного облучения, реализуемые на аппарате типа «Микро-селектрон». Внутреннюю грудную артерию используют в качестве естественного проводника для гибкого интрастата. Создается четко отграниченное дозное поле для облучения цепочки парастернальных лимфатических узлов.

Послеоперационное облучение широко используют при проведении ор-ганосохраняющих операций у больных с ограниченными опухолями. В этих случаях применяют также гормональное и химиотерапевтическое воздействие. Разработано специальное устройство для интра- и послеоперационного облучения MammoSite (рис. 7-7, см. цв. вклейку). После операции (лампэктомии) устанавливается эндостат в виде баллончика, который наполняется изотоническим раствором натрия хлорида, для того чтобы плотно заполнить полость. Катетер подсоединяется к специальному устройству, с помощью которого методом afterloading в баллончик вводится радионуклид. Эндостат фиксируется в послеоперационной полости на время проведения облучения с доведением дозы до 34 Гр за 10 фракций в течение пяти дней. После окончания лечения через пять дней баллончик извлекается через тот же разрез.

При правильно определенных показаниях и адекватном лечении стойкое излечение отмечается более чем у 90% этих больных.

Таким образом, лучевую терапию применяют:

В случае эффективности всего комплекса терапии проводят мастэктомию по Холстеду и повторные курсы полихимиотерапии.

Паллиативную лучевую терапию при рецидивах опухоли или при наличии отдаленных метастазов проводят на выявленные очаги до дозы 40-45 Гр.

Симптоматическое облучение часто используют для достижения быстрого аналгезирующего эффекта при костных метастазах РМЖ. При этом обычно применяют разовые дозы 4-7 Гр, а суммарные - 20-25 Гр.

При лечении больных РМЖ с метастазами в кости скелета применяют дистанционную локальную лучевую терапию, а также внутритканевую терапию препаратами, содержащими радионуклид стронция. При генерализованных формах РМЖ с множественными костными метастазами в качестве паллиативного лечения используют гипофизэктомию, которая может осуществляться, в том числе, лучевым методом. Целесообразно проводить протонную гипофизэктомию.

Современные методы лечения позволяют достичь 5-летней выживаемости при I стадии рака у 96%, IIA - у 80%, IIIA - у 87%, IIIB - у 67% больных.

Встречается в 100 раз реже, чем у женщин, обычно поражает мужчин в возрасте старше 60 лет. В структуре онкологической заболеваемости частота рака грудной железы у мужчин составляет 0,1-0,3 на 100 000. Диагноз обычно бывает поздним, так как ни больной, ни врач долго не подозревают о наличии злокачественной опухоли.

Факторами, способствующими развитию рака грудной железы, могут быть изменения метаболизма половых гормонов при заболеваниях печени и почек, длительное введение экзогенных гормонов при заболеваниях предстательной железы, гормонпродуцирующие опухоли яичек, надпочечников, гипофиза, некоторые генетические заболевания (истинный гермафродитизм, синдром Клайнфелтера), травмы и др.

Наиболее часто встречаются такие гистологические формы, как папиллярный рак и слизистая карцинома. Метастазы рака грудной железы в регионарных, главным образом подмышечных, лимфатических узлах к моменту обращения к врачу обнаруживаются более чем у половины больных.

Предоперационное облучение используют почти у всех больных, что связано с опухолевым поражением подмышечных узлов и высокой частотой язвенных форм. Лечение может включать химиотерапию и гормональные воздействия, в том числе не только лекарственные, но и гонад-, адренал- и гипофизэкто-мию. Прогноз значительно хуже, чем у женщин, что во многом связано с поздним выявлением заболевания.

Рак щитовидной железы составляет 1-3% всех злокачественных опухолей человека. Вместе с тем это самая распространенная опухоль органов эндокринной системы. Пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 60 лет, женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин.

В последние годы частота рака щитовидной железы неуклонно возрастает, что связывают с влиянием неблагоприятных экологических факторов, прежде всего радиационного. Частота этого заболевания увеличилась у детей и молодых людей после взрыва атомной бомбы в Японии и после катастрофы в Чернобыле. Рак щитовидной железы нередко развивается на фоне длительно существующего, обычно узловатого зоба, однако возможно возникновение его и в неизмененной железе, редко - на фоне диффузного токсического зоба. Часто определяется многофокусное поражение щитовидной железы. Одна из форм рака щитовидной железы - медуллярный рак - часто сочетается с поражением надпочечников и околощитовидных желез, то есть развивается синдром Сипла - синдром множественной эндокринной неоплазии.

Начальный период развития опухолей щитовидной железы обычно протекает без симптомов. По мере увеличения размеров опухоли она становится доступной для пальпации, а позднее - заметной на глаз. Клинические симптомы (уплотнение ткани железы, увеличение регионарных лимфатических узлов, охриплость голоса или появление триады Горнера вследствие поражения возвратного нерва и симпатического ствола опухолью или метастазами, боли, затруднение дыхания) обычно наблюдаются при достаточно распространенных новообразованиях. Повышенная выработка кальцитонина сопровождается поносом, болями в костях, остеопорозом.

Клиническое течение и прогноз заболевания зависят главным образом от морфологической структуры опухоли. Существуют четыре наиболее распространенных гистологических типа:

Папиллярный рак встречается чаще всего (в 60-75% случаев), особенно у молодых людей, и отличается относительно медленным прогрессированием и благоприятным прогнозом. Фолликулярный рак (10-15%) наблюдается чаще у лиц старше 40 лет. В большинстве случаев выявляются папиллярно-фолликулярные формы. Медуллярный рак, возникающий из парафолликулярных клеток (8-10% всех злокачественных опухолей щитовидной железы), встречается во всех возрастных группах и отличается умеренной степенью злокачественности. Эта опухоль гормонально активна, продуцирует кальцитонин. Недифференцированные, или анапластические, формы (5-12%) чаще регистрируются у пожилых людей и относятся к наиболее злокачественным опухолям человека. Весьма злокачественно протекает и такая редкая форма опухоли, как плоскоклеточный рак. Неэпителиальные, смешанные, вторичные и неклассифицированные опухоли встречаются редко и составляют не более 3-6% всех новообразований щитовидной железы.

Клиническая классификация по системе TNM

T - первичная опухоль

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы.

Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (в m. sternothyroid или мягкие ткани около щитовидной железы).

T4a - опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв.

T4b - опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии.

T4a* - только недифференцированная (анапластическая карцинома) опухоль любого размера, ограниченная щитовидной железой**.

T4b* - только недифференцированная (анапластическая карцинома) опухоль любого размера, распространяется за пределы капсулы щитовидной железы***.

Примечания. Многофокусные опухоли любого гистологического строения обозначаются m (классификация по наибольшему узлу), например T2(m).

* Все недифференцированные (анапластические) карциномы классифицируются как T4.

** Недифференцированная (анапластическая) опухоль, ограниченная щитовидной железой, считается резектабельной.

*** Недифференцированная (анапластическая) опухоль, прорастающая капсулу, считается нерезектабельной.

Регионарные лимфатические узлы (шеи)

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы шеи и верхнего переднего средостения.

NX - недостаточно данных для оценки состояния узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения узлов.

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов.

N1a - метастазы в лимфатических узлах VI уровня (претрахеальные и паратрахеальные), включая окологортанные и лимфатические узлы Delphian.

N1b - поражены метастазами другие шейные лимфатические узлы на одной стороне или с обеих сторон, или на противоположной стороне, верхние/ передние медиастинальные.

M - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Отдельная группировка по стадиям рекомендуется для папиллярного, фолликулярного, медуллярного и недифференцированного рака.

Папиллярный, фолликулярный рак - до 45 лет

Папиллярный, фолликулярный и медуллярный рак - 45 лет и старше

Недифференцированный (анапластический) рак (все случаи - стадия IV)

Хирургическое вмешательство - основной метод лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы. Объем операции определяется стадией заболевания и морфологической формой рака и варьирует от органо-сохраняющих вмешательств с тотальным удалением только пораженной доли и перешейка при дифференцированном раке ранних стадий до тиреоидэктомии I с ревизией зон регионарного лимфооттока, в том числе околотрахеальной клетчатки и средостения. При обнаружении регионарных метастазов производят футлярную шейную диссекцию.

Недифференцированный рак щитовидной железы отличается чрезвычайно быстрым ростом первичной опухоли. Регионарные и гематогенные (преимущественно легочные) метастазы возникают достаточно рано, но в клинической картине преобладают симптомы, связанные с быстрым, разрушающим ростом первичной опухоли. К моменту госпитализации практически у всех больных имеется опухоль значительных размеров, выходящая за пределы железы. В этих условиях возникает необходимость в обширных хирургических вмешательствах, которые часто оказываются паллиативными.

Отдаленные результаты лечения мало зависят от объема выполненной операции: средняя продолжительность жизни больных анапластическим раком щитовидной железы не превышает 10-12 мес, однако при отсутствии лечения они погибают уже через 1,5-3 мес. Тактика лечения недифференцированного рака щитовидной железы продолжает обсуждаться. В настоящее время представляется целесообразным на первом этапе выполнять разгрузочную операцию с наложением трахеостомы, что позволяет проводить последующее (лучевое или химиотерапевтическое) лечение с минимальным риском асфиксии.

Комбинированное лечение при дифференцированных опухолях щитовидной железы показано при значительном местном и регионарном распространении. Предоперационное дистанционное облучение обычно проводят с переднего поля, включающего область железы, а также лимфатических узлов шеи и передневерхнего средостения в режиме обычного фракционирования до суммарных доз 35-40 Гр. Операцию выполняют не позднее чем через 2-3 нед после окончания облучения.

Послеоперационная лучевая терапия рекомендуется в случаях, когда не проводилось предоперационное облучение при стадиях Т3-4, N2-3, при недифференцированном раке, а также при нерадикальном удалении опухоли или метастазов. Для послеоперационной лучевой терапии используют дозы 45-50 Гр, а на зону нерадикально удаленной опухоли дозу облучения доводят до 60-70 Гр с уменьшенного прицельного поля.

Самостоятельную лучевую терапию при неоперабельных опухолях, а также при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические пути проводят с двух-трех полей, суммарную поглощенную дозу доводят до 60- 70 Гр. При анапластическом раке предварительно выполняют наложение тра-хеостомы, что делает более возможной реализацию облучения.

Для лечения больных с отдаленными метастазами (около 25% больных с впервые установленным диагнозом) рака щитовидной железы применяют радиону-клидную терапию ¹³¹ I. Метод основан на механизме активного транспорта ¹³¹ I из крови посредством Na-I симпортера в фолликулярный эпителий щитовидной железы, накопления его в фолликулах в связанном с тиреоглобулином виде и секреции с эффективным периодом полувыведения в несколько дней. В связи с избирательным накоплением ¹³¹ I тиреоидной тканью наибольшая часть энергии излучения поглощается опухолевыми клетками и метастазами, не повреждая окружающие ткани. Это происходит потому, что радионуклид йода является β-излучателем с длиной пробега электронов в тканях не более 4 мм. Процедура лечения безболезненна, больному надо лишь выпить приготовленный раствор. Радионуклид йода хорошо накапливается в легочных метастазах.

Чем выше дифференцировка клеток, тем выше йоднакопительная функция. К сожалению, при плоскоклеточном раке, недифференцированном медуллярном раке, а также при неэпителиальных опухолях происходит снижение йодпоглотительной способности клеток, и радионуклидная терапия становится неэффективной. Решающим, однако, является результат индивидуального обследования с введением индикаторного количества ¹³¹ I (0,25 ГБк). Для избирательного накопления радионуклида опухолевыми и метастатическими клетками необходимо удаление здоровой ткани щитовидной железы, так как даже небольшие остатки ткани интенсивно забирают йод. Резкое повышение йоднакопительной функции метастазов отмечается через 3-4 нед после тотального удаления щитовидной железы, так как нарастает секреция гипофизом ТТГ, что обусловило рекомендации начинать радионуклидную терапию именно в эти сроки.

При концентрации диагностической активности в остаточной здоровой ткани щитовидной железы необходимо провести лучевую абляцию остатков щитовидной железы путем введения 2-3 ГБк ¹³¹ I или дистанционным облучением. Если повторное введение индикаторного количества йода (0,25 ГБк) через 4-6 нед выявляет накопление метастазами радионуклида, назначают курсы радионуклидной терапии.

Радионуклидную терапию проводят длительно - в течение 2-3 лет. Больных госпитализируют на 5-7 сут в специальные отделения, в которых есть «активные койки», то есть помещения с защитой окружающей среды. Если при измерении мощности дозы получают показатели менее 0,3 мР/ч на расстоянии 1 м, больного выписывают. Лечебную активность 2-4 ГБк вводят через 3-5 нед после отмены приема тиреоидных гормонов. Разовая доза определяется из расчета 1-1,5 мК/кг. Детям вводят в 2-3 раза меньше. В промежутках между введениями йода больные получают заместительную гормонотерапию. Tаким образом, схема лечения состоит из последовательных чередований трех процедур: заместительной гормонотерапии, отмены гормонов, введения йода. Курс лечения повторяют каждые 3 мес. Радионуклидную терапию прекращают при исчезновении радионуклида в зонах метастазов при радионуклидном исследовании, но суммарное введение активности за весь период лечения не должно превысить 50 ГБк для взрослых пациентов. Детям нельзя превышать дозу 37 ГБк.

При выявлении метастазов рака щитовидной железы в костях проводят дистанционное облучение с использованием разных режимов фракционирования в зависимости от локализации и их числа в суммарных дозах 45-60 Гр.

У больных раком щитовидной железы 5-летняя выживаемость при высокодифференцированных формах достигает 90-95%, при медуллярном раке в зависимости от стадии - 30-60%. При недифференцированном раке продолжительность жизни больных даже после комбинированного лечения не превышает 10-15 мес.

Среди всех онкологических заболеваний злокачественные опухоли кожи занимают третье место по частоте. В России отмечено неуклонное возрастание заболеваемости злокачественными опухолями кожи - они составляют примерно 30-32 случая на 100 000 населения. Выделяют две группы опухолей в зависимости от гистогенеза - эпителиальные (плоскоклеточный рак, базалиома) и неэпителиальные (меланома). Около 90% опухолей - эпителиальные.

Базалиомой чаще болеют пожилые люди. В большинстве случаев она локализуется на лице, шее, волосистой части головы. Иногда встречаются множественные базалиомы, в том числе и у лиц молодого возраста. Базалиомы кожи отличаются местно-деструирующим ростом, практически никогда не метастазируют, однако без лечения растут и разрушают окружающие ткани. Преимущественно они локализуются на лице, поэтому прорастают в орбиту, наружный слуховой проход, решетчатый лабиринт.

Существуют различные методы лечения базалиом, среди которых лучевая терапия всегда занимала ведущее место из-за высокой радиочувствительности опухоли, технических возможностей облучения поверхностных образований и хорошего косметического эффекта лечения, а также сложностей хирургического вмешательства при локализации в углу глаза, на верхнем веке, в области носа, наружного слухового прохода.

Наиболее часто применяют близкофокусную рентгенотерапию. При базалиомах в зону облучения включают опухоль и окружающие ее ткани для исключения маргинальных рецидивов. Облучение проводят с одного поля 5 раз в неделю, разовые дозы составляют 3-4 Гр, суммарные - 50-55 Гр (рис. 7-8, 7-9).

Раку кожи нередко предшествуют хронические воспалительные заболевания, чаще всего при длительно не заживающих язвах, рубцах и свищах. Раковая опухоль может появляться и на фоне специфических хронических воспалений, связанных с туберкулезом кожи, сифилисом, красной волчанкой.

Возникновению рака на фоне хронических воспалений обычно предшествует длительный период, иногда исчисляющийся десятилетиями.

В настоящее время факторы экзогенной и эндогенной природы, способствующие возникновению рака кожи, объединяются в три большие группы: 1) факторы внешней среды; 2) хронические воспалительные процессы специфической и неспецифической природы с явлениями патологической регенерации; 3) патологические состояния конституционального или возрастного характера.

К особой группе факторов относятся патологические состояния конституционального или возрастного характера, которые называются облигатны-ми предраками, то есть почти всегда приводят к возникновению рака кожи. К облигатным предракам относятся пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра.

Плоскоклеточный рак кожи подразделяется на дифференцированный и недифференцированный и метастазирует лимфогенным путем примерно у 10% больных. Гематогенные метастазы возникают редко и только на поздних стадиях развития процесса. Особенно злокачественно протекает рак кожи нижних конечностей, иногда не уступая в этом отношении другим локализациям рака.

Клиническая классификация по системе TNM

Классификация применима только для рака кожи, исключая веко, вульву, половой член, а также злокачественную меланому. Диагноз должен быть подтвержден гистологически, что позволяет подразделять опухоли на морфологические подвиды.

Т - первичная опухоль

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

T1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

T2 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

T3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

T4 - опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные структуры: хрящ, мышцы, кости.

Примечание. В случае синхронного развития множественных опухолей классификация производится по наибольшей, а количество опухолей указывается в скобках - Т2 (5).

N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

М - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

В лечении рака кожи используют все методы, которые применяют для лечения злокачественных новообразований: хирургическое вмешательство, облучение, криодеструкцию, локальную химиотерапию, лазерную терапию.

Хирургическое лечение рака кожи чаще всего применяют при опухолях кожи туловища и конечностей, где имеется достаточный «запас» кожи. Чем шире удалена опухоль, тем ниже частота рецидивов. Хирургический метод показан при рецидивах, а также при опухолях, развившихся на фоне рубцов и свищевых ходов.

Лучевая терапия - основной вид лечения рака кожи и метод выбора при локализации новообразования на коже головы, особенно лица. Источниками излучения могут быть как близкофокусные рентгенотерапевтические установки, так и мегавольтные источники.

Для лечения плоскоклеточного рака кожи поле облучения должно превышать видимую границу опухоли на 1 см. Режим облучения такой же, как при лечении базалиом, но суммарные дозы доводят до 60-65 Гр.

При распространенных неоперабельных опухолях применяют дистанционную γ-терапию, электронное излучение или проводят сочетанную лучевую терапию, включающую близкофокусную рентгенотерапию и дистанционную γ-терапию. Суммарные дозы при этом составляют 60-65 Гр. Местная лучевая реакция при облучении кожи выражается влажным эпидермитом к концу или через 1-2 нед после окончания облучения. Лечение эпидермита состоит в местном применении Метилурациловой мази* и мази Ируксол*, Солкосерила*. Эпителизация обычно происходит в течение 4-6 нед.

При наличии увеличенных лимфатических узлов рекомендуется проводить облучение после лимфаденэктомии.

Рак кожи имеет наилучший прогноз среди всех злокачественных опухолей. Базалиомы излечиваются в 95% случаев. При плоскоклеточном раке в случае отсутствия регионарных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 75-85%. Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы и врастание опухоли в прилежащие органы (Т4, N1) снижают 5-летнюю выживаемость до 23-27%.

Злокачественные опухоли мягких тканей составляют около 1% общего числа злокачественных новообразований. Почти треть больных моложе 30 лет. Саркомы мягких тканей примерно у половины больных локализуются на нижних конечностях, при этом чаще всего поражается бедро. У 25% больных саркома располагается на верхних конечностях.

К опухолям мягких тканей относят большое количество разных гистологических форм, в зависимости от типа ткани, из которой они развиваются. Наиболее часто среди злокачественных опухолей встречаются рабдомиосаркомы, фибросаркомы, липосаркомы, реже синовиальные саркомы, злокачественные гемангиоперицитомы, мезенхимомы и др.

Истинной капсулы саркомы мягких тканей не имеют, однако в процессе роста новообразование сдавливает окружающие ткани. Уплотняясь, они образуют так называемую ложную капсулу, которая довольно четко контурирует опухоль. Злокачественное новообразование обычно возникает в толще глубоких слоев мускулатуры. По мере увеличения размеров опухоль постепенно распространяется к поверхности тела. Рост ускоряется под влиянием травмы, физиотерапии.

Опухоль обычно одиночная, но для некоторых видов сарком характерны множественные поражения. Иногда они возникают на большом расстоянии друг от друга.

Метастазирование злокачественных новообразований мягких тканей происходит преимущественно гематогенным путем (по кровеносным сосудам). Наиболее часто метастазами поражаются легкие, реже - печень и кости. Метастазы в лимфатические узлы встречаются в 8-10% случаев.

Клиническая классификация по системе TNM

Т - первичная опухоль

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

T1 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

T1a - поверхностная опухоль*.

T1b - глубокая опухоль*.

T2 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

T2a - поверхностная опухоль*.

T2b - глубокая опухоль*.

Примечание. * Поверхностные опухоли локализуются исключительно выше поверхности фасции без инвазии фасции; глубокие опухоли локализуются ниже поверхностной фасции или прорастают фасцию. Забрюшинные, средостенные саркомы и саркомы таза классифицируются как глубокие.

N - регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли.

NX - недостаточно данных для оценки состояния узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения узлов.

N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

М - отдаленные метастазы

МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

M1a - в легкое.

M1b - в другие отдаленные органы.

G - гистопатологическая дифференцировка

Высокодифференцированные (низкий grade).

Низкодифференцированные (высокий grade).

Примечание. Внескелетная саркома Юинга и примитивные нейроэктодермальные опухоли классифицируются как низкодифференцированные.

Группировка по стадиям

Хирургический метод остается ведущим в лечении сарком мягких тканей. В большинстве случаев используют дополнительное лечение - химио- и лучевую терапию.

К преимуществам предоперационного облучения относят уменьшение риска рассеивания опухолевых клеток в ране во время хирургического вмешательства, увеличение резектабельности опухолей, однако возникают сложности с морфологической верификацией и получением полной информации об истинном распространении опухоли. Значительно чаще выполняют послеоперационное облучение.

Предоперационное облучение проводят в СОД до 50 Гр. После проведения органосохраняющей операции продолжают облучение в СОД от 14 до 22-26 Гр в зависимости от результатов морфологического изучения удаленной опухоли и оценки степени радикальности.

Послеоперационное радиационное воздействие может обеспечить частоту 5-летнего локального контроля порядка 80-90%. СОД при послеоперационном облучении должна составлять не менее 64-66 Гр.

При лечении сарком мягких тканей конечностей все шире используют преимущества брахитерапии - возможность подведения больших доз непосредственно к ложу опухоли, уменьшение повреждения окружающих здоровых тканей, раннее начало облучения после операции (через 5-6 дней), что резко уменьшает возможность репопуляции опухолевых клеток. Кроме того, брахи-терапию проводят в течение 5-7 дней.

Комбинированное лечение применяют и в случаях рецидивов опухоли.

В ряде случаев радиотерапия при саркомах мягких тканей применяется и в виде самостоятельного, единственного способа лечения - у пациентов с нерезектабельными опухолями, в ситуациях, когда операция невозможна по медицинским показаниям либо при отказе от операции. В случае использования лучевой терапии как единственного метода лечения сарком мягких тканей необходимо стремиться к тому, чтобы СОД была не менее 65 Гр. Если дистанционное воздействие сочетается с брахитерапией, СОД иногда увеличивается до 70-80 Гр, причем вклад брахитерапии составляет порядка 25-35 Гр. При лучевом лечении 5-летняя выживаемость колеблется от 25 до 40%, а частота локального контроля составляет около 30%.

Паллиативная лучевая терапия может использоваться при неоперабельных опухолях для временного улучшения состояния больных и уменьшения болей.

При первично установленной генерализации опухоли проводят химиолучевое лечение (сочетание системной химиотерапии с облучением первичного очага и обнаруженных метастазов). Использование комбинированного лечения у больных с первичными опухолями и рецидивами болезни позволило снизить на треть процент рецидивов и достичь 5-летней выживаемости 60-65%.

Удельный вес рака прямой кишки среди всех злокачественных опухолей человека составляет 3-9%, а среди опухолей толстой кишки - 70-80%. В последние десятилетия отмечается устойчивое повышение заболеваемости раком этой локализации, показатели которой достигают 15-18 случаев на 100 000 населения. Раком прямой кишки чаще болеют мужчины.

К основным предопухолевым заболеваниям относятся полипоз (особенно диффузный), ворсинчатые аденомы, неспецифические язвенные и гранулематозные колиты. Описано раковое превращение прямокишечных свищей, актиномикоза параректальной клетчатки, эндометриоза прямой кишки.

В прямой кишке различают три отдела: нижнеампулярный (длина около 5 см), среднеампулярный (5-10 см) и верхнеампулярный (10-15 см). Рак ниж-неампулярного отдела встречается в 25-30%, среднеампулярного - в 40-45%, верхнеампулярного - в 23-26% случаев.

Для рака прямой кишки характерен внутристеночный рост; опухолевые клетки, особенно при малодифференцированных и эндофитных формах, находят на расстоянии до 4 см от клинически определяемых границ опухоли. От 30 до 60% больных с впервые установленным раком прямой кишки имеют метастазы в лимфатических узлах. Регионарными лимфатическими узлами считаются узлы около верхней, средней и нижней частей прямой кишки (геморроидальные), нижние брыжеечные, внутренние подвздошные, мезоректальные, боковые сакральные, пресакральные узлы Герота. Метастазы в других лимфатических узлах классифицируются как M1.

При гематогенном метастазировании чаще всего поражается печень (10- 15% первичных больных); реже отдаленные метастазы обнаруживают в головном мозге, легких и костях.

Клинические проявления рака прямой кишки определяются локализацией и анатомической формой роста опухоли. Чаще всего первым симптомом опухоли считают появление в кале примеси крови и слизи, этому может сопутствовать чувство неполного опорожнения после акта дефекации. Лентовидный кал, ложные позывы, вздутие живота могут быть обусловлены сужением просвета прямой кишки и переполнением каловыми массами вышележащих отделов. Боль в крестце обычно свидетельствует о выходе опухоли в пресакральную клетчатку, а иногда и о прорастании крестца. Дизурические и половые расстройства у мужчин указывают на сдавление или прорастание мочевого пузыря и предстательной железы. Нарушения общего состояния больных (анемия, похудание, сухость кожи, иктеричность) обычно наблюдаются на поздних этапах развития болезни.

Злокачественные опухоли прямой кишки могут расти экзофитно и эндофитно, выделяют также блюдцеобразную форму рака. Микроскопически 95- 98% опухолей имеют строение аденокарциномы; плоскоклеточный, смешанный и недифференцированный рак встречаются редко.

Клиническая классификация по системе TNM

Т - первичная опухоль

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки.

T1 - опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой.

T2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

T3 - опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков прямой кишки.

T4 - опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

Примечания.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.

N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Основной метод лечения больных раком прямой кишки - хирургический. Органосохраняющие экономные операции могут выполняться только в начальных стадиях. Вид вмешательства определяется степенью местного распространения и локализацией опухоли, характером ее роста, гистологическим строением, состоянием регионарного лимфатического аппарата, а также анатомо-топографическими особенностями расположения вышележащих отделов ободочной кишки и общим состоянием больного. Операции проводят с сохранением и без сохранения сфинктерного аппарата. Наиболее часто проводят переднюю (чрезбрюшную) резекцию прямой кишки, брюшно-анальную резекцию прямой кишки, экстирпацию прямой кишки, операцию Гартмана. После радикального хирургического лечения 5-летняя выживаемость больных раком прямой кишки колеблется в зависимости от степени распространения опухоли от 30 до 60%.

У 20-35% больных раком прямой кишки радикальные операции не могут быть выполнены вследствие значительного местного распространения опухоли либо в связи с наличием отдаленных метастазов. В этих случаях могут выполняться паллиативные хирургические вмешательства: удаление первичной опухоли (операбельный рак с единичными неудаляемыми метастазами, например, в легкие) или отключение пораженной опухолью кишки путем наложения колостомы (неоперабельные опухоли или соматические противопоказания к радикальной операции).

Основная причина неудач лечения - местные рецидивы и метастазы в па-раректальной клетчатке и лимфатических узлах малого таза. Именно поэтому у больных раком прямой кишки наиболее эффективно комбинированное лечение, при котором 5-летняя выживаемость достигает 60-70%. Лучевую терапию при комбинированном лечении проводят в пред- и послеоперационном периодах. Чаще используют предоперационное облучение, которое в том числе увеличивает частоту операбельных случаев.

При лучевой терапии больных раком прямой кишки используют дистанционное или внутриполостное облучение либо их сочетание. Дистанционное облучение позволяет одновременно воздействовать на опухоль и зоны регионарного метастазирования. При внутриполостном облучении основная доза концентрируется в первичной опухоли, при этом обеспечивается максимальное щажение окружающих нормальных тканей.

При предоперационном дистанционном облучении воздействию подвергают всю прямую кишку и клетчатку малого таза. Верхняя и нижняя границы полей облучения должны отстоять от границ опухоли не менее чем на 4-5 см. Облучение проводят в подвижном режиме или с четырех полей, могут использоваться два встречных противолежащих поля. Суммарные очаговые дозы в зависимости от режима фракционирования и сроков выполнения операции колеблются от 20 до 50 Гр. При сочетанном предоперационном облучении суммарные поглощенные дозы от внутриполостного облучения составляют 10-30 Гр, от дистанционного - 15-25 Гр.

При послеоперационном облучении обычно используют классическое фракционирование с доведением СОД до 50-60 Гр, а при проведении его в сочетании с предоперационным облучением - 30 Гр.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения используется при неоперабельном раке прямой кишки, а также при наличии общих противопоказаний к оперативному вмешательству. В этих случаях предпочтительно сочетанное облучение. На первом этапе проводят дистанционное облучение малого таза до суммарной поглощенной дозы 20-30 Гр. Затем подключают внутриполостное облучение, которое выполняют один или два раза в неделю, разовая доза составляет 5-8 Гр, суммарная - 60-65 Гр. Дозу от дистанционного облучения на краевые отделы малого таза доводят до уровня 40-45 Гр, при этом на втором этапе облучения прямая кишка экранируется от дистанционного воздействия и облучается только внутриполостным методом. Стойкое излечение после радикальной лучевой терапии наступает только у 20-25% больных, преимущественно с ограниченными опухолями.

Паллиативная лучевая терапия осуществляется по тем же принципам, что и радикальная, но суммарные поглощенные дозы при этом составляют не более 40-50 Гр.

В качестве факторов повышения эффективности лучевого лечения больных раком прямой кишки используют СВЧ-гипертермию, радиосенсибилизаторы (метронидазол, гипербарическую оксигенацию, их сочетание и др.), комплексное лечение - облучение и химиотерапию.

Рак предстательной железы - одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний. Частота рака этой локализации постоянно увеличивается, причем в России по темпам прироста заболеваемости он значительно опережает опухоли других локализаций. Смертность от рака предстательной железы также постоянно возрастает. В настоящее время рак предстательной железы в качестве причины смерти занимает первое-второе место среди всех злокачественных опухолей у мужчин.

Уровень простатического специфического антигена (ПСА) коррелирует с клинической и гистологической стадией рака предстательной железы и существенно влияет на выбор тактики терапии, а также используется для оценки эффективности проведенного лечения. Обычно верхней границей нормального содержания ПСА в сыворотке крови считается 4,0 нг/мл. Значения 4,0- 10,0 нг/мл рассматриваются как промежуточные, именуемые «серой зоной», а более 10,0 нг/мл - как диагностически значимые. Уровни 10,0-20,0 нг/мл часто служат показателем прорастания опухоли за пределы капсулы предстательной железы, уровни выше 40,0 нг/мл свидетельствуют о наличии метастазов.

Клиническая классификация по системе TNM

Т - первичная опухоль

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

T1 - клинически не определяемая опухоль: не пальпируется, не видна при визуализации.

T1a - опухоль случайно обнаружена при гистологическом исследовании, составляет не более 5% резецированной ткани.

T1b - опухоль случайно обнаружена при гистологическом исследовании, составляет более 5% резецированной ткани.

T1c - опухоль обнаружена при игловой биопсии (выполнена в связи с повышением уровня ПСА).

T2 - опухоль ограничена предстательной железой.

T2a - опухоль поражает одну долю.

Т2b - опухоль поражает обе доли.

Т3 - опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы.

T3a - экстракапсулярное распространение (с одной или двух сторон).

Т3b - опухоль прорастает семенные пузырьки.

T4 - опухоль несмещаема или распространяется на другие структуры, чем семенные пузырьки: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, леватор и/или стенку таза.

Примечания.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

M - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы.

M1a - нерегионарные(й) лимфатические(ий) узлы(ел).

М1b - кость(и).

M1c - другие локализации.

Примечание. При наличии различных метастазов учитывается наиболее распространенная категория.

Группировка по стадиям

При лечении рака предстательной железы в настоящее время используют практически все современные методы специфического воздействия, применяемые у онкологических больных: хирургический, лучевой, гормональный, химиотерапевтический. Чаще всего применяют комбинированное лечение.

Выбор метода лечения в первую очередь зависит от распространенности опухолевого процесса.

Лучевая терапия в последние десятилетия, благодаря развитию и совершенствованию радиотерапевтической техники с мегавольтным излучением, является одним из ведущих консервативных методов лечения рака предстательной железы во всех стадиях опухолевого процесса. Это объясняется рядом ее преимуществ перед другими методами терапии.

Положительная динамика 5-летней выживаемости больных с 10% в 1930-х до 70% в 1980-х гг. при выраженном снижении частоты лучевых осложнений, несомненно, связана с совершенствованием технических возможностей лучевой терапии. Создание аппаратов для контактного облучения по типу afterloading позволило добиться локального излечения опухоли без хирургического вмешательства.

Радикальную лучевую терапию проводят: при стадии опухолевого процесса T1-3; при отказе от операции или противопоказаниях к хирургическому лечению; при лечении рецидивов после операции, гормоноили химиотерапии, а также при первичной или вторичной гормонорезистентности.

Паллиативную и симптоматическую лучевую терапию проводят больным при стадии T4 местного распространения; при одиночных и множественных отдаленных метастазах, а также для купирования выраженного болевого синдрома при отдаленных метастазах.

Лучевая терапия в том или ином виде показана практически всем больным раком предстательной железы вне зависимости от стадии опухолевого процесса.

По этой причине отбор пациентов для лучевой терапии зависит, в основном, от противопоказаний, которые выявляются в процессе обследования.

Дистанционная лучевая терапия (радикальная, паллиативная, симптоматическая, послеоперационная) может использоваться как самостоятельный метод и в составе комбинированного лечения. Условия облучения необходимо выбирать таким образом, чтобы зоны интереса входили в объем облучения и охватывались 80-90% изодозой. При проведении конформной радиотерапии (3D-CRT) к планируемому объему мишени (PTV) подводится 95% дозы.

При точно установленной ранней локальной стадии заболевания Т1- 2N0M0 возможно облучение только первичной опухоли (локальная лучевая терапия). В объем облучения включают предстательную железу с перипростатической клетчаткой, семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря, переднюю стенку прямой кишки.

Локальное лучевое воздействие обычно проводится в подвижном режиме на линейном ускорителе в режиме тормозного излучения или на γ-терапевтическом аппарате. Чаще используется однозонная подвижная дистанционная лучевая терапия с углом качания спереди +90…​+120°. Размер поля на оси качания в зависимости от параметров опухоли колеблется от 6×8 до 9×11 см. В некоторых случаях возможно также использование двухфазной ротации.

В статическом режиме предпочтительнее применять четырехпольные методики облучения. В рекомендациях ВОЗ (2000) предлагается так называемая box-методика (рис. 7-10, см. цв. вклейку). Облучение проводится с двух противолежащих перед-незадних и двух боковых полях под углом 90° к сагиттальной плоскости размерами 8-10x8-10 см в режиме классического фракционирования до СОД 64-66 Гр.

В случае более распространенной стадии процесса Т1-2NX-1М0, Т3-4 N0M0, в том числе и при риске поражения регионарных лимфатических узлов, необходимо проводить так называемую локорегионарную терапию. В объем облучения при низко- и недифференцированных формах, при которых частота метастазов в лимфатические узлы достигает 85%, включаются регионарные лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий (рис. 7-11, см. цв. вклейку).

На первом этапе проводят дистанционную мегавольтную (энергия 15- 18 МэВ) лучевую терапию в статическом режиме через два противолежащих поля (переднее и заднее) размерами 14-16×15-18 см. В режиме классического фракционирования подводится СОД 44-46 Гр. При N1 СОД по возможности увеличивают до 50 Гр, облучение обычно проводится на фоне гормонотерапии.

На втором этапе осуществляют локальное облучение предстательной железы до СОД, эквивалентной 66-72 Гр традиционного фракционирования.

При диссеминированном раке предстательной железы (Т1-4N0-1М1) тактика лучевой терапии зависит от распространенности опухолевого процесса. При поражении общих подвздошных и парааортальных лимфатических узлов они могут облучаться с двух противолежащих фигурных полей вместе с очагом и регионарными узлами в режиме обычного фракционирования до СОД 46- 50 Гр. На пораженные метастазами паховые лимфатические узлы дозу доводят до 50-60 Гр. Облучение первичной опухоли проводится до СОД 64-70 Гр. При наличии одиночных отдаленных метастазов в кости их облучают параллельно локорегионарной лучевой терапии.

В случае генерализации опухолевого процесса с поражением костей таза, нижнепоясничного, крестцового отделов позвоночника, верхней трети бедренных костей, что наиболее характерно для рака предстательной железы, на первом этапе может проводиться сегментарное облучение всего таза через два противолежащих поля (0° и 180°) до СОД 20 Гр. Затем объем облучения сокращается до локорегионарного с доведением СОД на предстательную железу и регионарные лимфатические узлы до 44-46 Гр. Локальное облучение предстательной железы осуществляют третьим этапом в режиме среднего фракционирования в разовой очаговой дозе (РОД) 3 Гр ежедневно до СОД, эквивалентной 64-70 Гр.

Крупнопольное облучение повышает риск возникновения лучевых повреждений нормальных органов и тканей, попадающих в зону лучевого воздействия. При использовании полей сложной конфигурации или сегментарного облучения мероприятия, направленные на профилактику лучевых осложнений, должны быть максимально интенсивными и продолжаться не только в процессе лечения, но и в течение нескольких месяцев после его завершения.

При наличии костных метастазов проводят гормонотерапию, вводят би-фосфонаты, осуществляют системную лучевую терапию препаратами стронция хлорида, лучевую (протонную или фотонную) гипофизэктомию, что улучшает прогноз у большинства таких больных. Кроме того, костные метастазы, сопровождающиеся болевым синдромом либо неврологическими осложнениями, могут быть облучены локально средними или крупными фракциями в РОД 3-5 Гр ежедневно до СОД, эквивалентной 30-50 Гр.

В случаях субтотальной или тотальной диссеминации ведущим методом паллиативного лечения остается гормонотерапия. В сдерживании прогрессирова-ния метастатического процесса, купировании болевого синдрома может иметь значение системная радионуклидная лучевая терапия (стронция хлорид [⁸⁹ Sr]).

Радионуклидную терапию рекомендуется проводить:

Основные направления повышения локальности облучения предстательной железы - дистанционное конформное облучение, использование брахитерапии, а также сочетание дистанционной конвенциональной фотонной радиотерапии с локальным протонным облучением или брахитерапией.

Чаще всего для контактного облучения предстательной железы применяют источники ионизирующего излучения ¹²⁵ I,¹⁹³ Pd,¹⁹² Ir,¹³⁷ Cs. Имплантаты радиоактивных препаратов вводят непосредственно в железу (рис. 7-12, см. цв. вклейку). СОД в зависимости от источника составляет обычно от 115 до 160 Гр при использовании брахитерапии в качестве единственного метода лечения у больных локализованным раком предстательной железы и 90-110 Гр при сочетании брахитерапии с дистанционным облучением.

Во всех случаях прецизионного локального облучения предстательной железы значительно уменьшается доза на прямую кишку и мочевой пузырь, что снижает частоту и тяжесть лучевых повреждений этих органов.

Локальная гипертермия чаще всего осуществляется трансректально с помощью специальных внутриполостных антенн, излучающих электромагнитные волны микроволнового диапазона, на этапе локального облучения предстательной железы с увеличением РОД до 3 Гр. Рекомендуется проводить локальную гипертермию 1-3 раза в неделю с температурой в опухоли 42-45 °C в течение 30-60 мин.

Еще один путь улучшения результатов лучевой терапии в настоящее время - разработка методик мульти- и динамического фракционирования.

Рак мочевого пузыря составляет около 4,5% всех злокачественных новообразований у мужчин и 1% у женщин. С каждым годом наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком мочевого пузыря. Среди вновь выявляемых больных 20-30% имеют инвазивный рак мочевого пузыря.

Основной симптом опухолей мочевого пузыря - макроили микрогематурия. Макрогематурия бывает терминальной и тотальной. Первая наблюдается при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря, вторая - при любой локализации. Тотальная гематурия может сопровождаться отхождением бесформенных сгустков крови, иногда вызывающих тампонаду мочевого пузыря.

Наиболее частая локализация опухоли - шейка мочевого пузыря и мочепузырный треугольник (треугольник Льето). В 95% случаев опухоли возникают из переходного эпителия (уротелия) и имеют папиллярное строение.

Рак мочевого пузыря метастазирует довольно редко. Чаще всего метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Отдаленные метастазы имеют главным образом гематогенное происхождение и локализуются в печени, легких и костях, головном мозге.

Клиническая классификация по системе TNM

Т - первичная опухоль

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

ТА - неинвазивная папиллярная карцинома.

Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ) (плоская опухоль).

T1 - опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.

T2 - опухоль распространяется на мышцы.

T2a - опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина).

T2b - опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина).

T3 - опухоль распространяется на околопузырные ткани.

T3a - микроскопическая.

T3b - макроскопическая (экстрапузырная масса).

T4 - опухоль распространяется на любую из следующих структур: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку.

T4a - опухоль распространяется на предстательную железу, или матку, или влагалище.

T4b - опухоль распространяется на стенку таза или брюшную стенку.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении.

N2 - имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем измерении.

N3 - имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

M - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

При проведении хирургического лечения выполняют эндовезикальные, трансвезикальные вмешательства, а также цистэктомию и пластические операции. Среди эндоваскулярных операций основным методом служит трансуретральная резекция - радикальная операция при одиночных и множественных папилломах, стадиях Tis, Ta, T1N 0M0 и при рецидивных опухолях. Несмотря на совершенствование оперативных вмешательств, частота рецидивов остается высокой. Так, после трансуретральной резекции рецидивы возникают в 48-95%, после расширенной резекции при инвазивном раке мочевого пузыря - в 55- 67% случаев. Радикальная цистэктомия также не всегда приводит к полному излечению больных раком мочевого пузыря, частота рецидивов составляет 10-60%.

Современная лучевая терапия также рассматривается в качестве самостоятельного метода лечения больных раком мочевого пузыря. Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости после лучевого лечения составляют при I стадии 60-70%, при II - 35-45%, при III-VI стадии - 25-31%.

Результаты лечения больных раком мочевого пузыря во многом определяются локальной эффективностью противоопухолевых воздействий. До 60- 80% неудач лечения связаны с первичной неизлеченностью опухоли, а также с локальными рецидивами. В этих условиях особенно важным становится достижение полного ответа при первичном лечении больных раком мочевого пузыря. Основной путь усиления противоопухолевого эффекта облучения - дополнение хирургического и лучевого лечения химио- и иммунотерапией. Комбинированное лечение позволяет достигать 5-летней выживаемости при I стадии в 80-90%, при II - в 55-65%, при III-IV стадии - в 40-45% случаев. В то же время и эти показатели свидетельствуют о необходимости дальнейшего повышения эффективности терапии больных раком мочевого пузыря.

Тактика лечения и прогноз больных раком мочевого пузыря зависят от распространенности опухоли, то есть от стадии заболевания. В настоящее время рак мочевого пузыря принято рассматривать не как локальный процесс, а как заболевание всей слизистой оболочки. Кроме этого, к началу лечения у большей части больных обнаруживаются микрометастазы. По этой причине лечение должно включать не только локальное хирургическое вмешательство в опухоль (например, трансуретральная резекция - ТУР), но и воздействие на всю слизистую оболочку путем использования химио-, лучевой и иммунотерапии.

Чаще всего применяется комбинированное лечение. При выборе метода лечения рак мочевого пузыря условно подразделяют на поверхностный (T0-1) и инвазивный (Т2-4).

При терапии поверхностной опухоли лечение обычно начинают с ТУР мочевого пузыря, которая отличается малой травматичностью, относительной безопасностью и возможностью многократного повторения. Для уменьшения числа рецидивов после ТУР с профилактической целью применяют внутрипу-зырную химио- и/или иммунотерапию (БЦЖ, интерферон-α).

Открытая классическая резекция мочевого пузыря в комбинации с лучевой терапией, в частности с предоперационным облучением, уменьшает частоту рецидивов в 2-3 раза (по данным Российского онкологического центра) и увеличивает 5-летнюю выживаемость примерно в 1,5 раза. Использование в послеоперационном периоде полихимиотерапии еще больше снижает возможность возникновения рецидива, особенно поверхностного рака.

Хотя цистэктомия остается единственным радикальным вмешательством при инвазивном раке мочевого пузыря, неудовлетворенность исходом этой операции в связи с калечащим характером, значительной послеоперационной смертностью, многочисленными осложнениями, а также противопоказаниями к ее проведению у многих пациентов из-за сопутствующих заболеваний и преклонного возраста обусловила поиск альтернативных методов лечения. Прогресс в лучевой терапии и появление новых химиотерапевтических препаратов позволили при сочетании радио- и химиотерапии с органосохраняющим оперативным вмешательством добиться 5-летней выживаемости, сопоставимой с таковой при радикальной цистэктомии, однако в связи с сохранением нормальной функции мочевого пузыря качество жизни этих пациентов выше.

При одновременном химиолучевом лечении суммарная очаговая доза обычно снижается. Наиболее предпочтительна при инвазивном раке системно-регионарная, а при метастатическом - системная полихимиотерапия.

Дистанционная лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод и в составе комбинированного лечения. Среди консервативных методов терапии она занимает ведущее место, а при запущенных формах является методом выбора. Несомненное преимущество лучевой терапии - возможность воздействовать не только на первичный очаг, но и на зоны регионарного метастазирования. В зависимости от стадии заболевания и соответственно цели облучения (радикальная, паллиативная, симптоматическая, предили послеоперационная лучевая терапия) выбирают соответствующие условия облучения, режим фракционирования, оптимальную суммарную очаговую дозу.

Радикальную лучевую терапию проводят: операбельным больным, отказавшимся от операции либо с наличием противопоказаний к оперативному вмешательству; иноперабельным больным в сравнительно удовлетворительном состоянии (в ряде случаев наблюдается перевод опухоли в операбельное состояние); пациентам после органосохраняющих операций (ТУР, резекция мочевого пузыря); больным с рецидивами рака мочевого пузыря после применения других методов лечения (оперативный, химиотерапия).

Радикальная лучевая терапия показана больным с множественными низкодифференцированными опухолями и плоскоклеточным раком в стадии T1, которые имеют худший прогноз. При точно установленной стадии T1N0M0 можно ограничиться локальным облучением мочевого пузыря с перивезикальной клетчаткой. Суммарная очаговая доза должна быть не менее 60-66 Гр при разовой очаговой дозе 2 Гр за фракцию.

В случае T1NXM0 и T2-3N0M0 проводится радикальный курс лучевой терапии с включением в объем облучения на первом этапе не только мочевого пузыря с перивезикальной клетчаткой, но и регионарных тазовых лимфатических узлов. Рекомендуемая доза 44-46 Гр в режиме обычного фракционирования, по 2 Гр ежедневно, 5 фракций в неделю. Затем прицельно на мочевой пузырь с перивезикальной клетчаткой в подвижном режиме либо через сокращенные статические поля разовыми очаговыми дозами 2-3 Гр ежедневно СОД доводят до эквивалентной 68-70 Гр.

Паллиативную и симптоматическую лучевую терапию проводят в стадиях T4N0M0, T1-4N1M0, T1-4N0M1.

Паллиативную лучевую терапию выполняют при распространенном местном процессе; ослабленным больным с выраженной сопутствующей патологией; в случае нерадикального удаления опухоли при выявлении прорастания в соседние органы во время операции (послеоперационная лучевая терапия с паллиативной целью). При возможности паллиативное облучение начинают проводить в тех же режимах, что и радикальное, поскольку часто удается не ограничиваться паллиативной дозой 30-40 Гр и при удовлетворительной переносимости и хорошей симптоматической динамике подвести более высокие и даже «радикальные» дозы, что способствует большему регрессу опухоли, регионарных метастазов, снятию отягчающих симптомов и увеличивает продолжительность ремиссии с улучшением качества жизни пациентов.

Симптоматическую лучевую терапию применяют для снятия выраженного болевого синдрома в тазе при местно-распространенных опухолях и метастазах, особенно в кости; для купирования макрогематурии у не леченных облучением больных. В случае одиночных метастазов в кости с болевым синдромом проводят локальную лучевую терапию с аналгезирующей целью в режиме среднего или крупного фракционирования до СОД, эквивалентной 30-50 Гр, в зависимости от локализации депозитов, лучше с одновременным лечением бифосфонатами при остеолитических изменениях. При множественных костных метастазах симптоматическое облучение проводят на болевые и угрожающие патологическими переломами очаги крупными фракциями по 4-5 Гр, также желательно на фоне применения бифосфонатов. Через 1 мес после окончания лечения би-фосфонатами остеолитических метастазов целесообразно провести системную радионуклидную лучевую терапию введением 150 МБк стронция хлорида [⁸⁹ Sr].

Внутриполостную γ-терапию осуществляют на аппарате типа «Агат-ВУ» методом afterloading до СОД 45-50 Гр. При проведении сочетанной лучевой терапии доза от внутриполостного этапа облучения составляет 30 Гр.

Для повышения суммарной очаговой дозы при радикальной лучевой терапии до 70-74 Гр без увеличения частоты лучевых повреждений необходимо использовать методики мульти- и динамического фракционирования.

Опухоли яичек составляют 1-3% всех злокачественных новообразований у мужчин. Чаще всего эти опухоли встречаются в возрасте от 20 до 50 лет, обычно являются односторонними.

К предрасполагающим факторам относятся крипторхизм, при котором частота злокачественных превращений повышается в десятки раз, травма яичка (у 20-60% больных раком яичка в анамнезе), пороки развития, врожденные деформации. Имеются указания на роль гормональных нарушений в возникновении опухолей этой локализации (снижение уровня половых гормонов, увеличение концентрации гонадотропинов).

Основной клинический симптом опухоли яичка - его увеличение. Уплотнение яичка, бугристость его поверхности, чувство тяжести в мошонке и боли встречаются более чем у половины впервые выявленных больных. Повышение температуры тела наблюдается при далеко зашедшем процессе. В случаях, когда опухоль возникает в не опустившемся в мошонку яичке, наиболее часто отмечаются боли в животе и пояснице, расстройство стула, частичная кишечная непроходимость и наличие опухолевого образования в брюшной полости.

Принято различать герминогенные опухоли яичка (из семенного эпителия) и негерминогенные (из элементов стромы). Семиномы составляют 60-70% всех герминогенных опухолей. Лучевую терапию чаще всего проводят при лечении больных семиномой.

От 30 до 50% больных при первом обращении уже имеют метастазы. Метастазирование происходит преимущественно в забрюшинные лимфатические узлы, ретроградное метастазирование - в пахово-подвздошные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы чаще обнаруживаются в легких и печени.

Для герминогенных опухолей яичка характерно повышение уровней специфических маркеров: β-хорионического гонадотропина (β-ХГТ) и α-фетопротеина (АФП). С помощью этого метода устанавливают диагноз на ранних стадиях, обнаруживают наличие метастазов до их клинического проявления и контролируют эффективность лечения. Повышение уровня АФП практически никогда не отмечается у больных с семиномой и негерминогенными опухолями.

Правила классификации

Классификация применима только для герминативных опухолей яичка. Необходимы гистологическое подтверждение диагноза и выделение морфологических подвидов опухоли. Гистопатологическая дифференцировка не применяется.

При данном заболевании часто встречается повышение в сыворотке крови уровня опухолевых маркеров: АФП, ХГТ, лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Стадирование основывается на анатомическом распространении и оценке уровня опухолевых маркеров в сыворотке.

Для оценки категорий N, M и S применяют следующие методы:

Стадии подразделяются с учетом наличия и степени повышения опухолевых маркеров. Сывороточные опухолевые маркеры определяют сразу после удаления яичка. При повышении их уровня выполняют серийное исследование согласно нормальной скорости снижения (распада) АФП (период полураспада 7 сут) и ХГТ (период полураспада 3 сут) для оценки степени повышения уровня маркера. Классификация основана на самой низкой оценке ХГТ и АФП после удаления яичка. Уровень ЛДГ в сыворотке крови (но не уровень полураспада) имеет прогностическое значение у больных с метастазами и применяется для стадирования.

Клиническая классификация по системе TNM

Т - первичная опухоль

Степень распространения первичной опухоли оценивают после радикальной орхиэктомии - см. pT, с. 123. Если орхиэктомия не производилась, употребляют символ TX.

N - регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются абдоминальные пара-аортальные, паракавальные, внутритазовые и паховые. Узлы, расположенные вдоль семенной вены, считаются регионарными. Внутритазовые и паховые узлы относятся к регионарным после операций на мошонке и в паху. Категория N не зависит от локализации регионарных метастазов.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении.

N2 - имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем измерении.

N3 - имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

М - отдаленные метастазы

M - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

М1а - поражены метастазами нерегионарные лимфатические узлы или легкие.

М1Ъ - другие отдаленные метастазы.

Патологическая классификация по системе pTNM

рТ - первичная опухоль

рТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли (без радикальной орхиэктомии применяется категория рТХ).

рТ0 - первичная опухоль не определяется (то есть гистологический рубец в яичке).

pTis - внутриканальчатая герминогенная неоплазия (преинвазивный рак).

рТ1 - опухоль ограничена яичком и придатком без сосудистой лимфатической инвазии, опухоль может врастать в белочную оболочку яичка, но не во влагалищную оболочку.

рТ2 - опухоль ограничена яичком и придатком, имеется сосудистая/лимфатическая инвазия или опухоль прорастает через белочную оболочку яичка и врастает во влагалищную оболочку.

рТ3 - опухоль распространяется на семенной канатик с сосудистой/лимфатической инвазией или без нее.

рТ4 - опухоль распространяется на мошонку с сосудистой/лимфатической инвазией или без нее.

pN - регионарные лимфатические узлы

pNX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

pN0 - метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.

pN1 - имеются метастазы до 2 см в наибольшем измерении с поражением до 5 узлов.

pN2 - имеются метастазы до 5 см в наибольшем измерении с поражением до 5 узлов, или распространение опухоли за пределы узла.

pN3 - метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

рМ - отдаленные метастазы

рМ-категории соответствуют М-категориям.

S - опухолевые маркеры сыворотки

SX - невозможна оценка маркеров сыворотки.

S0 - уровни маркеров соответствуют норме.

N указывает высшую границу нормы для оценки ЛДГ.

Группировка по стадиям

При лечении опухолей яичка применяют хирургический метод, химиотерапию, а также лучевую терапию. Лечение больных начинают с операции - орхофуникулэктомии. Исключение составляют лишь очень большие опухоли, особенно опухоли яичка, задержавшегося в брюшной полости. Здесь возможно предварительное лучевое лечение или химиотерапия.

Вариант органосохраняющей операции в качестве альтернативы орхофуникулэктомии обсуждается при наличии синхронных билатеральных опухолей, метахронных контралатеральных опухолей или опухоли единственного яичка при нормальном уровне тестостерона. Если в резецированном яичке обнаружена внутрипротоковая карцинома, то рекомендуется проведение адъювантной лучевой терапии на оставшуюся часть яичка, как это делается при внутрипротоковой карциноме единственного яичка.

Дальнейший план лечения определяется гистологическим строением опухоли.

Опухолевые маркеры необходимо определять перед орхофуникулэктомией и после нее (обычно через 7 сут) для оценки времени их полужизни (норма для АФП менее 7 сут, для β-ХГД - менее 3 сут).

Больным семиномами одного гистологического типа при I стадии заболевания и отсутствии метастазов после орхофуникулэктомии для профилактики метастазов проводят облучение зон регионарного метастазирования либо курсы химиотерапии. При облучении больных семиномой I стадии в зону лучевого воздействия включают парааортальные и паракавальные лимфатические узлы и подвздошные лимфатические узлы на стороне расположения опухоли. Обычно используют фигурные поля сложной конфигурации. Верхняя граница зоны облучения находится на уровне Т_XI , нижняя - по нижнему краю запирательного отверстия. В объем облучения включают лимфатические узлы в области почечной ножки на одноименной стороне. Латеральные границы парааортального поля должны находиться на 1 см латеральнее поперечных отростков позвонков. Облучение проводят разовыми очаговыми дозами 1,8- 2 Гр до СОД 20-25 Гр. Блоками защищают головку бедра, контралатеральное яичко. Контралатеральное яичко должно быть защищено от рассеянного излучения свинцовой пластинкой толщиной не менее 1 см.

Облучение зон паховых лимфатических узлов с одного переднего поля проводят при наличии опухолевых клеток в зоне операции по ходу семенного канатика, опухолевой инфильтрации общей влагалищной оболочки яичка и тканей мошонки, а также при выполнении орхифуникулэктомии чрезмошоночным доступом, если в анамнезе у пациента было низведение яичка по поводу крип-торхизма.

При IIA и IIВ стадиях семиномы проводят лучевую терапию на те же области, что и при I стадии. При местнораспространенной опухоли с вовлечением мошонки или при использовании мошоночного разреза дополнительно облучают мошонку. Рекомендуется облучение электронами 6-12 МэВ. Суммарная очаговая доза составляет 30 Гр, на зоны поражения дозу доводят до 36-40 Гр.

При лечении семином IIC-IIIC стадий полихимиотерапию сочетают с лучевой терапией, объем облучения планируется индивидуально в зависимости от эффективности химиотерапии, локализации и размеров метастазов.

Лучевая терапия при несеминомных опухолях малоэффективна. Необходимо отметить, что, если после гистологического исследования поставлен диагноз семиномы, но имеется повышенный уровень АФП, подход к дальнейшему лечению такой же, как при лечении несеминомных опухолей. Это же относится и к опухолям яичка смешанного типа, содержащим элементы семиномы.

Прогноз при опухолях яичка зависит от стадии заболевания, а также от гистологического строения опухолей и наиболее благоприятен при семиномах. При I стадии 5-летняя выживаемость составляет более 95%, при II стадии - около 95%, при III стадии - до 75%, при IV стадии - меньше 10%.

Рак шейки матки остается одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин. Несмотря на успехи профилактических мероприятий, до сих пор в мире ежегодно выявляется около 500 000 новых случаев этого заболевания. Во всем мире рак шейки матки занимает второе место у женщин по частоте после рака молочной железы. Это наиболее часто встречающаяся опухоль у женщин в Африке, Центральной Америке, тропической части Южной Америки, Китае, Индии и других странах Азии. В Северной Америке и в Европе рак шейки матки по частоте занимает четвертое место.

В России за год регистрируется около 12000 больных инвазивным раком шейки матки. У значительной части пациенток опухоль данной локализации обнаруживается на поздних стадиях, когда эффективность современных методов лечения резко снижается. Не менее 40% больных умирают в ближайшие годы после окончания первичного лечения от прогрессирования заболевания.

В этиологии рака шейки матки значительную роль играют экзогенные факторы, особенно сексуальный и генеративный. У больных раком шейки матки отмечают более раннее начало и большую длительность половой жизни по сравнению с контрольными группами. Риск заболевания возрастает по мере увеличения числа сексуальных партнеров, особенно высока заболеваемость среди проституток. Риск рака шейки матки десятикратно возрастает для женщин, имевших 6 сексуальных партнеров и более, а также при начале половой жизни ранее 15 лет. Беспорядочность половой жизни партнера-мужчины также увеличивает риск рака шейки матки у женщины. В последнее время сообщается о росте заболеваемости среди молодых женщин. Рак шейки матки во многих развивающихся странах поражает женщин из малообеспеченных социально-экономических групп. Как правило, это женщины в возрасте 40-55 лет, имеющие до 15 детей (в среднем 6-7), преимущественно необразованные и проживающие в сельской местности. У больных раком шейки матки повышена частота обнаружения антител к вирусу простого герпеса серотипа 2, цитомегаловирусу, а также к вирусам папилломы человека типов 16 и 18.

В 90-95% случаев опухоль имеет гистологическое строение плоскоклеточного рака различной степени зрелости, в 5-8% - аденокарциномы.

Рак шейки матки у большинства больных отличается «ортодоксальным» клиническим течением. Прогрессия дисплазии и преинвазивного рака приводит к формированию микроинвазивной опухоли. Превращение в инвазивный рак обычно сопровождается снижением дифференцировки опухоли. Возникновение регионарных метастазов - важный момент клинического развития опухоли. При I стадии заболевания частота метастазов в лимфатических узлах таза составляет 15-20%; при II - 25-30%; при III - 40-50%; при IV стадии - 60-80%. При изучении результатов патологоанатомических исследований установлено, что ведущим осложнением было сдавление мочеточников на двух уровнях: параметральными инфильтратами и конгломератами в области узлов таза или метастазами в поясничных лимфатических узлах. В 75% наблюдений была отмечена гнойная инфекция мочевых путей, причем в 22% случаев непосредственной причиной смерти была уремия. Истощение и интоксикация отмечены в 58%, перитонит - в 8% случаев. По образному выражению Я.В. Бохмана, рак шейки матки в большинстве случаев «убивает чужими руками», при этом главную роль играют осложнения со стороны мочевыводящих путей.

Клиническая классификация по системе TNM

Т - первичная опухоль

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

T1 - рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается).

T1a - инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически.

Все опухоли, определяемые макроскопически, даже при поверхностном распространении, оцениваются T1b/стадия IB.

T1a1 - инвазия стромы не более 3,0 мм в глубину и 7,0 мм по горизонтали.

T1a2 - инвазия стромы вглубь до 5,0 мм, горизонтальное распространение до 7,0 мм.

T1b - клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микроскопическая опухоль больше T1a2/IA2.

T1b1 - клинически определяемая опухоль до 4 см в наибольшем измерении.

T1b2 - клинически определяемая опухоль более 4 см в наибольшем измерении.

T2 - опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища.

T2a - без инвазии параметрия.

T2b - с инвазией параметрия.

T3 - рак шейки с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища, и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке.

T3a - опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза.

T3b - опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке.

T4 - опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется далее малого таза.

Примечание. Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4.

N - регионарные лимфатические узлы

Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые сакральные.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

В настоящее время основными методами лечения больных раком шейки матки служат хирургический, лучевой и комбинированный.

Хирургическое лечение проводят в основном у больных с ограниченными опухолями шейки матки. Для большинства больных с преинвазивным раком методом выбора является конусовидная электроэксцизия шейки матки. У больных с преинвазивным раком экстирпацию матки выполняют по следующим основным показаниям:

Оперативное вмешательство широко используется и при лечении больных инвазивным раком шейки матки. Стандартный объем операции - расширенная экстирпация матки (операция Вертгейма). Операция Вертгейма относится к числу наиболее серьезных онкологических вмешательств; нередко она осложняется повреждением мочевыводящих путей, возникновением так называемых лимфатических кист и лимфостаза.

Комбинированный метод лечения состоит из двух компонентов: хирургического и лучевого, последовательность применения которых может быть различной.

Показания к комбинированному лечению: IB стадия заболевания (большая экзофитная опухоль; неблагоприятные прогностические факторы; инвазия, превышающая 10 мм), II стадия в тех случаях, когда опухоль сочетается с беременностью и гинекологическими заболеваниями (воспалительный процесс придатков; опухоли матки и яичников), III стадия с поражением регионарных лимфатических узлов (метастатический вариант), невозможность проведения сочетанного лучевого лечения, а также резистентность опухоли к облучению, выявленная при проведении лучевой терапии.

При IB стадии последовательность лечения не оказывает существенного влияния на его результативность. Между тем оперативное вмешательство в качестве первого этапа лечения технически проще выполнимо и, соответственно, более эффективно.

Предоперационная лучевая терапия показана при больших экзофитных опухолях (IB стадия); обоснованных подозрениях на метастазы в регионарные лимфатические узлы; некоторых вариантах II стадии рака шейки матки у молодых женщин (переход опухоли на ближайшие к матке отделы параметральной клетчатки или своды влагалища). Основные варианты предоперационной лучевой терапии представлены ниже.

Цель послеоперационного облучения - воздействие на опухолевые клетки, оставшиеся в зоне операции, а также на субклинические очаги поражения. Послеоперационную лучевую терапию проводят также у больных, имевших противопоказания к предоперационному облучению, при наличии глубокой инвазии опухоли и при метастазах в регионарные лимфатические узлы, выявленных при гистологическом исследовании удаленного препарата. Достоинство послеоперационного облучения - его целенаправленность, обусловленная четким представлением о распространенности опухолевого процесса.

Послеоперационную дистанционную лучевую терапию проводят с помощью источников высоких энергий (γ-терапия, линейные ускорители электронов с энергией тормозного излучения 5-20 МэВ) в статическом или подвижном режиме. Разовые поглощенные дозы при этом обычно составляют 2 Гр, суммарные - 40-46 Гр.

При наличии неблагоприятных прогностических признаков (низкая дифференцировка опухоли, глубокая инвазия, распространение на тело матки, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах) послеоперационную дистанционную лучевую терапию дополняют профилактическим облучением стенок влагалища. При этом разовые дозы на глубине 0,5-1 см составляют около 5 Гр, суммарные - 30-35 Гр. Внутриполостное облучение проводят с периодичностью два раза в неделю в дни, свободные от дистанционной лучевой терапии.

Самостоятельная сочетанная лучевая терапия является основным методом лечения. При этом почти у 75% пациенток лучевая терапия - единственный метод лечения.

Эффективность лучевой терапии неуклонно повышается в результате внедрения новых достижений ядерной физики и клинической дозиметрии. Однако до сих пор 30-45% больных раком шейки матки умирают от основного заболевания, а у 10-30% пациенток формируются лучевые повреждения, в первую очередь мочевого пузыря и прямой кишки.

Проводят сочетанную лучевую терапию, включающую внутриполостное и дистанционное облучение. Главная цель внутриполостного лучевого воздействия - разрушение первичного опухолевого очага. Оптимальное распределение дозы от внутриполостного облучения достигается размещением источников в полости матки и овоидов в сводах влагалища (рис. 7-13). Доза при этом рассчитывается на опорную точку А, располагающуюся на 2 см вверх от латерального свода влагалища и на 2 см вбок от оси цервикального канала. Точка В расположена в 5 см от центральной оси таза и анатомически соответствует группе запирательных лимфатических узлов.

Радиоактивные источники размещаются в аппликаторах, которые вводят в полость матки и влагалище. Аппликаторы могут представлять собой просто резиновую внутриматочную трубку и овоиды, вводимые в своды влагалища, либо специальные металлические или пластиковые аппликаторы с современными приспособлениями для последовательного введения.

Для внутриполостной лучевой терапии используются ¹³⁷ Cs и ⁶⁰ Co. Аппараты «Агат-В», «Агат-В3», «Агат-ВУ» обеспечивают автоматизацию всего технологического цикла облучения на основе применения средств современной микропроцессорной техники. Эти средства включают систему сигнализации, радиационного контроля, дистанционного компьютерного управления полипозиционным перемещением высокоактивных источников, а также наблюдения за больным в процессе сеанса облучения.

В зависимости от активности источников методики внутриполостного облучения проводят с низкой мощностью дозы (НМД), при которой мощность дозы в точке А составляет 50-70 сГр/ч; средней (СМД) - 15-20 сГр/мин и высокой мощностью дозы (ВМД) - более 200 сГр/мин. Физическая доза при переходе от НМД к СМД и ВМД соответственно уменьшается на 10-15% и на 35-40%, что позволяет достичь примерно равного биологического эффекта.

Суммарная очаговая доза от внутриполостного облучения в точках А зависит от стадии заболевания и мощности дозы ионизирующего излучения. При использовании источников НМД у больных с I стадией рекомендуется подводить СОД порядка 60-70 Гр, со II стадией - 70-75 Гр, с III стадией - 80-90 Гр.

Дистанционное облучение проводят на зоны регионарного метастазирования, на краевые отделы первичной опухоли, а в некоторых клинических ситуациях - на область первичного очага.

Источниками дистанционного облучения служат линейные ускорители и γ-терапевтические аппараты. Облучение осуществляют в статическом или подвижном режиме. Разовые поглощенные дозы составляют 2-3 Гр, суммарные - 40-46 Гр.

При местнораспространенном раке шейки матки дистанционное облучение на первом этапе может проводиться с двух встречных открытых полей до достижения СОД 20-30 Гр. Затем мочевой пузырь, прямая кишка и первичный очаг экранируются (формирующие блоки, поля сложной конфигурации, методики четырехпольного облучения), и доза на точку В доводится до 40-46 Гр (рис. 7-14). При проведении лучевой терапии у больных I- II стадии первичный опухолевый очаг облучается преимущественно за счет внутриполостных источников. В этих случаях экранирование очага и смежных органов проводится с самого начала облучения.

Применение в качестве радиомодификатора метронидазола, растворенного в ДМСО, позволило повысить 5-летнюю выживаемость больных со II стадией на 13%, с III стадией - на 23%.

ДМСО проявляет свои протекторные свойства как при самостоятельном применении, так и в качестве растворителя метронидазола. Частота лучевых повреждений прямой кишки и мочевого пузыря при использовании ДМСО снижается в 4-6 раз. При этом удается полностью избежать тяжелых (язвенных или фистульных) лучевых повреждений.

При I стадии рака шейки матки 5-летняя выживаемость колеблется от 73 до 97,5%. При II стадии, согласно статистическим данным, охватывающим результаты лечения в крупных клиниках мира, 5-летняя выживаемость в среднем составляет 48-50%. При III стадии злокачественного процесса 5-летняя выживаемость варьирует от 12,5-35 до 63-69,1%, при IV стадии - от 0 до 29,2%.

Частота рака эндометрия в последние годы неуклонно возрастает. В структуре заболеваемости опухолями женских половых органов он занимает около 17,5%. Заболеваемость раком эндометрия увеличилась с 6-7 в 1970 г. до 14-16 на 100 000 женщин в 2004 г.; ежегодный прирост заболеваемости составляет 8-10%. Увеличение частоты рака эндометрия отмечается преимущественно в странах с высоким экономическим уровнем жизни.

В России за последние 20 лет заболеваемость раком эндометрия увеличилась в 2 раза. Это связывается с повышением материального уровня жизни, изменением принципов питания (повышением частоты использования мяса и животных жиров), широким неконтролируемым применением контрацептивов и гормональных препаратов, а также с увеличением общей продолжительности жизни женщин. Летальность от рака эндометрия составляет в мире 4,1; в Европе - 5,7; в России - 5,9 на 100 000 женского населения.

Рак эндометрия - гормонозависимая опухоль, в его патогенезе особую роль играют эстрогены, которые в норме вызывают пролиферативные изменения эндометрия, а при недостаточном влиянии прогестерона приводят к развитию гиперпластических процессов. Основной причиной гиперэстрогении служит нарушение овуляции. Клинически это часто проявляется в виде ановуляторных маточных кровотечений. Причина возникновения ювенильных и климактерических кровотечений - персистенция фолликулов, которая создает длительную, повышенную секрецию эстрогенов при низком уровне секреции прогестерона. В этих условиях в эндометрии происходят изменения, свойственные железистой гиперплазии.

Основной симптом рака эндометрия - маточные кровотечения, которые встречаются у 95-98% больных. В далеко зашедших случаях беспокоят боли, которые связаны с компрессией запирательного или седалищного нерва лимфогенными метастазами или опухолевыми инфильтратами.

Основной путь метастазирования рака эндометрия - лимфатический, при этом в отличие от рака шейки матки поясничные лимфатические узлы поражаются не реже, чем тазовые. Частота лимфогенных метастазов зависит от степени дифференцировки опухоли, ее локализации, патогенетического варианта, возраста больных, а также глубины инвазии. Отдаленные метастазы выявляются в легких, яичниках, костях.

Аденокарцинома составляет более 90% всех злокачественных опухолей эндометрия. В зависимости от степени гистологической дифференцировки аденокарцинома эндометрия делится на три основных варианта: высокодиф-ференцированный рак (67%), умеренно дифференцированный, в том числе железисто-солидный рак (20%) и низкодифференцированный рак (9%).

Клиническая классификация по системе TNM

Т - первичная опухоль

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

T1 - опухоль ограничена телом матки.

T1 - опухоль ограничена эндометрием.

T1b - опухоль распространяется не менее чем на половину миометрия.

T1c - опухоль распространяется больше чем на половину миометрия.

T2 - опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки.

T2a - вовлечены только эндоцервикальные железы.

T2b - инвазия стромы шейки.

T3 и/или N1 - местное и/или регионарное распространение как в Т3а, bN1.

T3a - опухоль вовлекает серозу и/или яичник (прямое распространение или метастазы) и/или раковые клетки в асците или промывных водах.

T3b - опухоль распространяется на влагалище (прямое или метастазы).

N1 - метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы.

T4 - опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/ или толстой кишки.

Примечание. Присутствия буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к Т4.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Ведущие методы лечения больных раком эндометрия - хирургический и комбинированный. При хирургическом лечении используют три вида оперативного вмешательства: простая гистерэктомия, модифицированная расширенная гистерэктомия по Я.В. Бохману и операция Вертгейма. Простая экстирпация матки может быть выполнена при локализованной (T1-2N0M0), дифференцированной (G1-2) опухоли, а также при наличии у больной серьезной сопутствующей патологии. Модифицированную экстирпацию - гистерэктомию с придатками и тазовыми лимфатическими узлами - выполняют при локализованных (T1-2N0M0) опухолях сниженной дифференцировки (G2-3), а также при местнораспространенном (T3AN1M0) процессе независимо от степени дифференцировки опухоли (G1-3). В случаях значительного местного распространения опухоли (T2-3N1M0), перехода ее на цервикаль-ный канал необходимо выполнять операцию Вертгейма.

Комбинированный метод считается основным при лечении больных с стадией с проведением предоперационного или послеоперационного облучения.

Однако у 18-20% больных раком эндометрия лучевая терапия - самостоятельный и единственный метод лечения.

Общие принципы лучевой терапии больных раком эндометрия:

При предлучевой подготовке больных к проведению внутриполостного облучения проводят гистероцервикографию (ГЦГ). Выполняют рентгенографию в двух перпендикулярных проекциях. На прямых рентгенограммах оценивают состояние боковых контуров полости матки, а также ее поперечный размер. На гистерограмме в боковой проекции оценивают состояние передней и задней стенки матки, определяют длину полости матки от внутреннего зева до дна. С помощью УЗИ определяют наружные контуры матки. После выполнения ГЦГ для каждой больной изготавливают фронтальную схему сечения матки, которая служит основой планирования облучения.

Нормировку разовой поглощенной дозы от внутриполостного облучения проводят в пяти точках. Целью внутриполостного облучения служит подведение дозы терапевтического уровня ко всему объему матки, поэтому нормировка доз осуществляется не только в стандартных точках А, соответствующих области внутреннего зева, но и в точках N, расположенных на наиболее удаленных друг от друга боковых стенках матки, и в точке F, расположенной в центре дна матки. Внутриполостную лучевую терапию выполняют на аппаратах «Агат-В» и «Агат-ВУ» два раза в неделю с разовой дозой в опорной точке 5 Гр до суммарных доз по периметру матки порядка 55-60 Гр.

При каждом сеансе внутриполостно-го облучения регистрируется поглощенная доза в каждой точке учета (рис. 7-15).

После применения лучевой терапии в качестве самостоятельного метода лечения 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 57-86%; при II стадии - 53-77%; при III стадии - 37-45%, при IV стадии - 25%.

Злокачественные опухоли вульвы составляют от 2,5 до 5% среди всех онкогинекологических заболеваний, уступая по частоте только раку шейки, тела матки и яичников. Средний возраст этих пациенток больше по сравнению с больными другими злокачественными опухолями репродуктивной системы. В постменопаузе заболеваемость возрастает, а у женщин старше 85 лет частота рака вульвы почти сравнивается с частотой рака шейки и тела матки. Следует отметить, что средний возраст больных лейкоплакией и краурозом вульвы, на фоне которых чаще всего возникает рак, на 10 лет меньше, чем пациенток со злокачественной опухолью вульвы. Эти цифры дают представление о темпах перерождения предраковой патологии данной локализации.

Выделяют экзофитную, эндофитную и инфильтративно-отечную формы роста рака вульвы. Чаще всего встречается экзофитная форма роста, опухоль имеет вид «цветной капусты» или грибовидную форму. У нее может быть ножка, но чаще она широким основанием инфильтрирует подлежащие ткани. При эндофитной форме роста опухоль выглядит как язва и не выступает над поверхностью кожного покрова и слизистой оболочки.

Характерная особенность рака вульвы - развитие нескольких очагов малигнизации, которые возникают синхронно или метахронно. Этот признак отличает рак вульвы от других злокачественных опухолей женских половых органов и соответствует особенностям рака кожи.

Примерно у половины больных раком вульвы до начала лечения пахово-бедренные лимфатические узлы уже поражены метастазами. Частота регионарных метастазов зависит от величины первичной опухоли. По мере увеличения глубины инвазии опухоли частота регионарных метастазов увеличивается.

Классификация злокачественных опухолей вульвы TNM применима только для первичного рака вульвы. Диагноз должен быть гистологически подтвержден. Рак вульвы, распространяющийся на влагалище, классифицируется как рак вульвы.

Регионарными лимфатическими узлами являются бедренные и паховые.

Клиническая классификация по системе TNM

Т - первичная опухоль

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

T1 - опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, не более 2 см в наибольшем измерении.

T1a - опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, до 2 см в наибольшем измерении с инвазией стромы не более 1,0 см*.

T1b - опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, до 2 см в наибольшем измерении с инвазией больше 1,0 см*.

T2 - опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью более 2 см в наибольшем измерении.

T3 - опухоль распространяется на любую из следующих структур: нижнюю уретру, влагалище, анальное кольцо.

Т4 - опухоль распространяется на любую из следующих структур: слизистую оболочку мочевого пузыря, слизистую оболочку верхней части уретры, слизистую оболочку прямой кишки, или опухоль фиксирована к кости.

Примечание. * Глубина инвазии определяется как распространение опухоли от эпители-ально-стромального соединения прилежащих наиболее поверхностных дермальных сосочков до наиболее глубокой точки инвазии.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах с одной стороны.

N2 - метастазы в регионарных лимфатических узлах с обеих сторон.

М - отдаленные метастазы

МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы (включая метастазы в лимфатические узлы таза).

Группировка по стадиям

Наиболее эффективный метод лечения рака вульвы - комбинированный. Предоперационное облучение применяют в основном при III стадии заболевания (T3N0-2M0), а также у некоторых больных при II стадии при больших опухолях клитора, задней спайки и промежности. Методом выбора лучевой терапии рака вульвы в настоящее время единодушно признается облучение электронами с энергией 10-15 МэВ. При предоперационном облучении в зону воздействия включают область первичной опухоли, разовые дозы на ложе новообразования составляют порядка 3 Гр, суммарные - 35-40 Гр.

Применение доз более высокого порядка при предоперационном облучении почти всегда ведет к развитию лучевого вульвита, что увеличивает сроки между облучением и операцией, а также существенно повышает риск послеоперационных осложнений. При γ-облучении, которое может проводиться в отсутствие электронной терапии, суммарные дозы обычно составляют 30-35 Гр. В случаях распространения опухолевого процесса на влагалище или уретру дистанционное облучение дополняют внутриполостной γ-терапией. В зависимости от особенностей распространения опухоли внутриполостное облучение осуществляется либо эндовагинально (аппарат типа «Агат-В», установка излучающей системы вдоль оси влагалища, разовая доза на поверхность слизистой оболочки - 5-7 Гр, частота облучения 1-2 раза в неделю, суммарная поглощенная доза 45-60 Гр), либо эндоуретрально в аналогичном режиме.

Через 3-5 нед после завершения предоперационного облучения выполняют расширенную одномоментную вульвэктомию и пахово-бедренную лимфа-денэктомию. У пациенток с распространенными новообразованиями лечение может быть дополнено послеоперационным облучением зоны вульвэктомии. Суммарные дозы при этом обычно не превышают 30-40 Гр.

Комбинированный метод с послеоперационным облучением применяется при II-III стадиях после радикальной операции, при I-III стадиях после операций, радикальность которых вызывает сомнения, а также при рецидивах заболевания.

Послеоперационная лучевая терапия осуществляется быстрыми электронами с энергией 10-15 МэВ, а при отсутствии такой возможности - посредством γ-терапии. Зона вульвэктомии подвергается облучению через 2-4 нед после операции, разовые дозы составляют обычно около 2 Гр, суммарные - 40-50 Гр. Зона регионарных лимфатических узлов подвергается послеоперационному облучению преимущественно после вульвэктомий без лимфаденэк-томии. В этих случаях разовые дозы на глубине 4,5-5 см составляют 2-3 Гр, суммарные - 45-55 Гр.

Комбинированное лечение рака вульвы позволяет добиться наиболее высоких и стабильных результатов, однако не у всех больных его можно проводить. Это может быть связано с исходным распространением опухоли, а также с общими противопоказаниями к хирургическому вмешательству. Среди больных раком вульвы, средний возраст которых составляет 68 лет, тяжелые сопутствующие заболевания встречаются весьма часто. В этих условиях лучевая терапия становится единственным методом лечения.

Лучевое лечение больных раком вульвы проводят электронами с энергией 10-15 МэВ. При этой энергии пробег частиц в тканях составляет 5-7,5 см, а 80% изодоза проходит на глубине 3-5 см от поверхности. Граница поля должна отстоять на 2-3 см от видимой границы новообразования. При использовании быстрых электронов применяют режим среднего фракционирования, при котором разовая доза на ложе опухоли составляет 3 Гр, суммарную дозу доводят до 50-60 Гр. При отсутствии возможности облучения быстрыми электронами у больных раком вульвы I-II стадии может быть использована внутритканевая γ-терапия или близкофокусная рентгенотерапия.

Одновременно с воздействием на первичный очаг проводится облучение регионарных лимфатических узлов. Нормировка дозы осуществляется на глубину 4,5 см. При отсутствии клинических признаков метастазов суммарная доза доводится до 35-40 Гр. В случаях увеличенных, а тем более несмещаемых лимфатических узлов доза от дистанционного облучения доводится до уровня 50-60 Гр.

Ткани наружных половых органов отличаются высокой радиочувствительностью. Лучевая терапия рака вульвы связана с высоким риском лучевых повреждений, поэтому она должна проводиться на фоне активных профилактических мероприятий. К ним относятся тщательная предлучевая подготовка и выверенное дозиметрическое планирование (выбор разовых и суммарных очаговых доз, «расщепление» курса облучения, учет индивидуальных особенностей реакции на облучение опухоли и нормальных тканей).

Кроме того, с самого начала облучения необходимо проводить местную профилактику лучевых повреждений (аппликации мазей, Димексида* и т.п.). Соблюдение этих правил позволяет свести к минимуму риск возникновения тяжелых лучевых повреждений.

Эффективность лечения рака вульвы определяется в основном степенью исходного распространения опухоли, ее локализацией и гистологическим строением, возрастом больных, а также адекватностью проведенного лечения. При I стадии заболевания 5-летняя выживаемость составляет 68-75%; при II стадии - 42-49%; при III стадии - 27-35%; при IV стадии - 3-12%.

Определенные надежды возлагаются на сочетанную лучевую терапию - брахитерапию ¹⁹² Ir в сочетании с дистанционной лучевой терапией с использованием нетрадиционных режимов фракционирования дозы.

Рак влагалища встречается относительно редко и составляет примерно 1-2% всех злокачественных опухолей женских половых органов. В несколько раз чаще наблюдаются метастатические опухоли влагалища.

Рак влагалища имеет три возрастных пика заболеваемости. Первичные опухоли влагалища у детей первых 5 лет жизни представлены ботриоидными эмбриональными рабдомиосаркомами, в 14-20 лет - светлоклеточными аденокарциномами, а в более старших возрастных группах встречаются почти исключительно опухоли плоскоклеточного строения, поэтому при обнаружении у взрослых другого гистотипа опухоли следует прежде всего предполагать метастатическое происхождение новообразования.

По правилам FIGO Международная федерация акушеров и гинекологов при одновременном обнаружении плоскоклеточного рака шейки матки и влагалища данное наблюдение относит к раку шейки матки. При одновременном поражении опухолью влагалища и вульвы исходной локализацией считается вульва. Средний возраст больных раком влагалища около 62 лет.

У каждой четвертой больной раком шейки матки определяются мультицентрические очаги рака in situ во влагалище. Кроме того, рак влагалища иногда сочетается с раком вульвы и шейки матки. Эти факты служат основой теории «общего опухолевого поля» дистальных отделов женских половых органов, выстланных многослойным плоским эпителием. Под воздействием экзогенных факторов, таких как вирусная инфекция HPV и HPV-2, в различных участках этого опухолевого поля могут возникать дисплазия и преинва-зивный рак.

Радиоиндуцированный рак влагалища, как правило, возникает у больных, перенесших сочетанную лучевую терапию по поводу рака шейки матки. При этом средний интервал между лучевой терапией рака шейки матки и развитием рака влагалища составляет 14-18 лет. Относительный риск рака влагалища после лучевого лечения рака шейки матки в 300 раз больше, чем в общей популяции.

В начале 1970-х гг. отмечено значительное увеличение частоты светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки. Специальные исследования показали, что это заболевание возникает преимущественно у девочек и молодых женщин, матери которых во время беременности получали диэтил-стильбэстрол*⁹ или сходные с ним по химическому строению нестероидные препараты. Эстрогенотерапия при беременности, главным образом в связи с лечением угрожающего выкидыша, была широко распространена в США и некоторых странах Западной Европы в послевоенные годы. Латентный период возникновения рака шейки матки и влагалища составил в среднем 18 лет. Эти данные послужили основанием для запрета применения эстрогенов во время беременности.

Предраковым заболеванием влагалища считается дисплазия, которая в зависимости от выраженности делится на легкую, умеренную и тяжелую.

Преинвазивный рак выявляется в среднем на 10-12 лет раньше, чем инвазивный. Он чаще локализуется в верхней трети влагалища и более чем в 50% наблюдений характеризуется мультицентрическим ростом. Инвазивный плоскоклеточный рак влагалища макроскопически может быть экзофитным, эндофитным или смешанным. Гистологическая структура плоскоклеточного рака представлена тремя формами: ороговевающий, крупноклеточный неороговевающий и мелкоклеточный. Аденокарцинома влагалища у взрослых встречается редко, еще реже регистрируются неэпителиальные злокачественные опухоли влагалища - саркомы и меланомы.

Метастатические опухоли влагалища чаще всего имеют первичным источником рак шейки и тела матки, саркому матки, хорионкарциному, реже рак яичников и гипернефрому. Плоскоклеточные новообразования влагалища, возникающие через 6-30 лет после лучевой терапии рака шейки матки, чаще всего являются первично множественными радиоиндуцированными опухолями.

Преимущественный тип распространения рака влагалища - лимфогенный. Область лимфогенных метастазов определяется локализацией опухоли. При поражении верхней трети влагалища метастазирование происходит, как и при раке шейки матки, в подвздошные и запирательные лимфатические узлы. Опухоли нижней трети влагалища метастазируют, подобно раку вульвы, в пахово-бедренные лимфатические узлы. Относительно редкие опухоли средней трети влагалища могут метастазировать и в лимфатические узлы таза, и в пахово-бедренные. Поскольку во влагалище выражена сеть внутриорганных анастомозов, могут наблюдаться случаи метастазирования опухолей верхней трети влагалища в паховые лимфатические узлы, а нижней трети - в подвздошные.

Регионарными для верхних двух третей влагалища являются тазовые лимфатические узлы, а для нижней трети - паховые лимфатические узлы.

Клиническая классификация по системе TNM

Т - первичная опухоль

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

Т1 - опухоль ограничена влагалищем.

Т2 - опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не распространяется на стенки таза.

Т3 - опухоль распространяется на стенки таза.

Т4 - опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы таза.

Примечание. Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в тазовых или паховых лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы

МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Лечение рака влагалища зависит от степени распространенности злокачественного новообразования.

Лучевая терапия преинвазивного рака влагалища в настоящее время применяется главным образом в тех случаях, когда предшествующее лечение (локальная химиотерапия, лазерная или криодеструкция и др.) было неэффективным, либо при возникновении рецидива заболевания. В этих клинических ситуациях используют внутриполостное облучение, которое в нашей стране осуществляется преимущественно на аппаратах типа «Агат-В» или «Агат-ВУ». Обычно источники излучения располагаются по всей длине влагалища (преинвазивный рак нередко бывает мультицентрическим), нормировка дозы производится на поверхность слизистой оболочки органа. Облучение всех стенок влагалища осуществляют до суммарной дозы порядка 30-35 Гр. Затем в тех случаях, когда процесс носит ограниченный характер, облучение локализуют на области клинически выраженного поражения. Для этого источники, находящиеся в кольпостате, экранируются с одной стороны специальным свинцовым фильтром, входящим в стандартный комплект аппарата для внутриполостного облучения. Протяженность облучения по длине влагалища сокращают таким образом, чтобы активные концы источников либо область прохождения одного препарата (аппарат «Агат-ВУ») на 1,5-2 см превышали длину поражения с каждой из его сторон. Режим фракционирования остается прежним, суммарная доза от локализованного облучения доводится до 55- 65 Гр. Такая терапия приводит к стойкому излечению у 90-95% больных рака in situ влагалища и не сопровождается риском серьезных лучевых повреждений.

Основным методом лечения инвазивного рака влагалища считается лучевая терапия, главный компонент которой - внутриполостное облучение. Принципы внутриполостного лечения инвазивного рака влагалища соответствуют используемым для рака in situ. К главным отличительным особенностям можно отнести необходимость подведения более высоких суммарных доз. Так, тотальное облучение всех стенок влагалища осуществляется до уровня доз порядка 55-65 Гр, оптимальный режим фракционирования - облучение два раза в неделю по 5-6 Гр на слизистую оболочку. При наличии остаточной опухоли к концу облучения воздействие может быть локализовано (укорочение излучающей системы, использование свинцового фильтра) с доведением суммарной дозы до 70-80 Гр. Дальнейшее увеличение дозы не ведет к улучшению результатов лечения и чревато риском серьезных лучевых осложнений.

Дистанционное облучение у больных раком влагалища применяют преимущественно при II и III стадиях заболевания. В случаях локализации опухоли в верхних отделах органа облучению подвергают группы тазовых лимфатических узлов. Разовые дозы обычно составляют около 2 Гр, суммарные - 40- 46 Гр. При опухолях, располагающихся в нижней трети влагалища, дистанционному лучевому воздействию подвергаются группы пахово-бедренных лимфатических узлов. Нормировку дозы осуществляют на глубину 4-5 см, облучение проводят с двух передних полей, разовые дозы - 2-3 Гр, суммарные - 42-46 Гр. При наличии увеличенных конгломератов лимфатических узлов суммарные дозы могут быть доведены до 55-60 Гр.

Показания к хирургическому лечению больных раком влагалища возникают довольно редко. При локализации опухоли в верхней трети влагалища у пациенток молодого и среднего возраста может выполняться расширенная гистерэктомия с удалением половины влагалища. В случаях выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах после завершения лучевой терапии первичной опухоли и уверенности в ее полном излечении может выполняться регионарная лимфаденэктомия.

Эффективность лечения больных раком влагалища прежде всего зависит от степени исходного распространения опухоли. Самостоятельное хирургическое лечение эффективно при I стадии заболевания и локализации опухоли в верхних отделах органа. В этих случаях расширенная гистерэктомия с удалением верхней половины влагалища обеспечивает 5-летнюю выживаемость порядка 80-85%. При местнораспространенных новообразованиях хирургическое вмешательство не обеспечивает радикального удаления опухоли даже при прорастании в подлежащие ткани на 1-2 см.

После лучевой терапии при I стадии 5-летняя выживаемость составляет порядка 65-70%, при II стадии - 60-65%, при III стадии - 25-37%, при IV стадии - 0-3%.

В целом принципы лучевой терапии рака влагалища можно сформулировать следующим образом. При I стадии лечение ограничивается внутриполостным облучением до суммарной дозы 60-70 Гр. При II и III стадиях вну-триполостное облучение сочетается с дистанционным. У больных с IV стадией паллиативная лучевая терапия состоит из равномерного облучения малого таза с противолежащих открытых полей до суммарной дозы 45-50 Гр, внутриполостное воздействие осуществляется по индивидуальному плану.

Регионарная химиотерапия рака влагалища может стать существенным дополнением лучевого воздействия. Более молодой, чем при раке вульвы, возраст больных, хорошее кровоснабжение органа служат предпосылками успешного использования интервенционных вмешательств.

Локальная гипертермия также может быть методом усиления повреждающего действия ионизирующего излучения. Сочетание же внутриартериальной химиотерапии, локальной гипертермии и селективной гипергликемии при раке влагалища может оказаться столь же эффективным, как у больных с опухолями малого таза других локализаций.

Модификация радиочувствительности нормальных и опухолевых тканей также представляет реальный резерв повышения эффективности лечения. При раке влагалища применение модификаторов, особенно местное, может улучшить показатели выживаемости больных раком влагалища в той же степени, как это было у пациенток с раком шейки матки.

В целом результаты лечения при раке влагалища, в основном, определяются эффективностью лучевой терапии, поэтому возможности их улучшения теснейшим образом связаны с перспективами развития методов лучевого лечения.

Злокачественные опухоли костей составляют примерно 1% всех злокачественных новообразований. Первичные злокачественные опухоли костей наблюдаются в любом возрасте, но чаще всего в 15-40 лет. Среди злокачественных опухолей костей наиболее часто встречается остеогенная саркома (50-60%), на втором месте - саркома Юинга, далее следуют хондросаркома, фибросаркома и др. У части больных злокачественные опухоли развиваются в результате малигнизации доброкачественных опухолей и диспластических процессов. Значительно чаще первичных опухолей в костях встречаются метастазы различных злокачественных опухолей.

Клиническая классификация по системе TNM

Классификация применима для всех первичных злокачественных опухолей костей, за исключением злокачественной лимфомы, множественной миеломы, поверхностной/юкстакортикальной остео- и юкстакортикальной хондро-саркомы. Диагноз должен быть гистологически подтвержден, что позволяет определить морфологический тип опухоли и степень злокачественности.

Регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли. Поражение регионарных лимфатических узлов наблюдается редко; в случае, когда их состояние невозможно определить клинически или морфологически, они классифицируются как N0, а не NX или pNX.

Т - первичная опухоль

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

T1 - опухоль до 8 см в наибольшем измерении.

T2 - опухоль более 8 см в наибольшем измерении.

T3 - прерывистая опухоль в первично пораженной кости.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для определения регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

M - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

M1a - метастазы в легких.

M1b - метастазы в других органах и тканях.

G - гистопатологическая дифференцировка

Опухоли делятся на высокодифференцированные (низкая степень злокачественности) и низкодифференцированные (высокая степень злокачественности). Саркома Юинга оценивается как низкодифференцированная.

Группировка по стадиям

Основной метод лечения опухолей костей - комбинированный с использованием химио- и/или лучевой терапии и операции, а также их различных сочетаний. Выбор лечения зависит от гистологического типа опухоли, степени ее злокачественности, размеров, локализации и распространенности. Учитывается степень чувствительности к химиотерапии и облучению.

Опухоль Юинга локализуется преимущественно в диафизах длинных трубчатых костей, но встречается и в плоских и коротких трубчатых костях. Опухоль чувствительна к облучению, но проведение только лучевой терапии даже в комбинации с операцией не приводит к стойким результатам. Современные принципы лечения состоят в сочетании химиотерапии, облучения и операции, при этом иногда применяют органосохраняющие операции. Благодаря такому сочетанию методов лечения 5-летняя выживаемость больных возросла с 4-5 до 60%.

Обычно проводят химиотерапию, после чего решают вопрос об объеме хирургического вмешательства. Если после индукционной химиотерапии объем регрессии опухоли не позволяет выполнить радикальную органосохраняющую операцию, то продолжают химиотерапию и одновременно проводят предоперационную лучевую терапию в суммарной очаговой дозе 45-50 Гр. Операцию выполняют после стихания лучевых реакций.

Если в результате индукционной химиотерапии получена полная или значительная клиническая регрессия опухоли, в дальнейшем можно сделать выбор между операцией и лучевой терапией в туморицидных дозах - 60-66 Гр в режиме классического фракционирования, продолжая при этом химиотерапию (рис. 7-16, см. цв. вклейку).

После операции может быть применена лучевая терапия у пациентов, которым не проводилось предоперационное лучевое лечение. Показания к ее проведению определяются видом хирургического вмешательства (радикальное, нерадикальное), степенью регресса опухоли под влиянием предоперационной химиотерапии.

Лучевую терапию проводят с паллиативной целью, подводя к первичному очагу 56-66 Гр, при метастазах в легких - облучение легких до СОД 12 Гр и дополнительное локальное облучение метастазов в СОД до 30 Гр. При полной регрессии метастатических очагов в легких на фоне проводимой химиотерапии выполняют облучение обоих легких в дозе не более 12-13 Гр.

Паллиативное и симптоматическое облучение проводят при хондросаркоме, остеогенной саркоме, хотя основной метод лечения этих опухолей - хирургический, а при остеогенной саркоме - хирургический и химиотерапевтический. Лучевую терапию применяют при расположении опухоли в костях таза или позвоночнике.

Лучевая терапия - один из наиболее эффективных методов лечения костных метастазов. Облучение не только дает выраженный обезболивающий эффект, но и применяется для профилактики патологических переломов костей. Облучение пораженных позвонков может уменьшить или предупредить компрессию спинного мозга. В результате облучения костных метастазов наблюдается не только задержка роста опухоли, но и уничтожение метастаза с восстановлением костной структуры или развитием остеосклероза на месте деструктивного процесса.

При облучении пораженных метастазами позвонков в поле лучевого воздействия включаются рядом расположенные позвонки. Наиболее часто используется режим фракционирования по 4-5 Гр в сутки, 5-6 фракций до СОД 20-28 Гр, что изоэффективно дозам 36-40 Гр. При локализации метастазов в шейном отделе позвоночника разовую дозу обычно уменьшают до 3 Гр и доводят облучение до СОД 18-21 Гр. При локализованном поражении позвонка СОД может быть увеличена до 45-50 Гр, при этом облучение проводят в режиме обычного фракционирования разовой дозой 2 Гр 5 раз в неделю.

При множественном поражении ребер, трубчатых костей или костей таза, позвоночника и выраженных болях у ослабленных пациентов применяют 2-3 облучения разовыми дозами 6-8 Гр с интервалом между ними 2-3 дня.

При лечении больных с метастазами в кости проводится не только дистанционная локальная лучевая терапия, но и системная радионуклидная терапия препаратами Стронция хлорида , Самария,¹⁵ Sm оксабифора (рис. 7-17). При генерализованных формах рака молочной железы, предстательной железы с множественными костными метастазами внутривенно вводят Самария,¹⁵ Sm оксабифор* из расчета 37 МБк на 1 кг массы тела или внутривенно 150 МБк Стронция хлорид [⁸⁹ Sr]*.

Проводится лучевая гипофизэктомия: протонная - путем однократного воздействия в дозе 80-120 Гр; или фотонная - разовыми дозами 9 Гр 3 раза в неделю до суммарной дозы 54-63 Гр.

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) - опухолевое заболевание лимфатической системы, симптомы которого впервые описал T. Hodgkin в 1832 году. Заболеваемость в России составляет 2,3 случая на 100 000 населения. Болеют лимфомой Ходжкина люди любого возраста, несколько чаще мужчины. Пик заболеваемости приходится на возраст 15-40 лет. В настоящее время успехи в лечении лимфогранулематоза позволяют считать его потенциально излечимым онкологическим заболеванием.

Диагноз устанавливают исключительно при гистологическом исследовании ткани опухоли, полученной в результате биопсии. При гистологическом исследовании обнаруживают специфические многоядерные клетки Штернберга (синонимы: клетка Березовского-Штернберга, Штернберга-Рид). В сложных случаях проводят иммунофенотипирование.

В Международной морфологической классификации лимфом (ВОЗ, 2001) по иммуноморфологическим характеристикам выделяют четыре гистологических варианта классической лимфомы Ходжкина:

Отдельно выделена небольшая группа больных, имеющих сходную с классической лимфомой Ходжкина морфологическую характеристику, но иную иммунологическую. Эта форма болезни имеет наиболее благоприятный прогноз и получила название «нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина».

В течении лимфогранулематоза выделяют четыре стадии согласно классификации, принятой в 1971 г. на конференции, проходившей в городе Энн Ар-бор (США).

Классификация стадий лимфогранулематоза

Клиническое стадирование

Стадия I - поражение лимфатических узлов одной области (I) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа либо ткани (I_E).

Стадия II - поражение лимфатических узлов двух или более областей по одну сторону диафрагмы (II) или локализованное поражение экстралимфатического органа либо ткани и их регионарных лимфатических узлов (а) с поражением или без поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы (II_E ).

Примечание. Количество пораженных лимфатических областей может указываться следующим образом: II₃ .

Стадия III - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа/ткани (III_Е ) или с поражением селезенки (III_S ), либо поражением того и другого (III~S + E~ ).

Стадия IV - диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов, с поражением или без поражения лимфатических узлов; или изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (нерегионарных) лимфатических узлов.

Примечание. Причина отнесения больного к IV стадии дополнительно обозначается определенным буквенным символом, соответствующим пораженному органу или ткани.

Каждая стадия должна быть разделена на А и Б в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) общих симптомов. Среди них:

В начале XX в. лимфогранулематоз относили к практически неизлечимым заболеваниям. Впоследствии результаты лечения лимфогранулематоза стали называть символом успехов лучевой терапии. Лучевая терапия в настоящее время применяется на разных этапах течения заболевания в сочетании с другими методами лечения.

В 1928 г. Р. Гилберт (R. Gilbert) предложил облучать не только увеличенные лимфатические узлы, но и смежные с ними области, то есть зоны субклинического поражения. В дальнейшем В. Петерс (V. Peters) внедрила облучение большими полями, а X. Каплан (H. Kaplan) впервые применил облучение больных с локальными стадиями лимфогранулематоза по радикальной программе на медицинском ускорителе. При этом заболевании, ранее считавшемся фатальным, была достигнута 75% 6-летняя безрецидивная выживаемость у больных с локализованными формами.

С 1970-х гг. в специализированных клиниках стали применять многопольное или мантиевидное облучение в зависимости от наличия необходимых источников излучения. В России также была налажена методика облучения через фигурные поля сложной конфигурации, предложенная в 1962 г. Х. Капланом. В РНЦРХТ (бывшем ЦНИРРИ) (Л.П. Симбирцева) проводили облучение больных на линейном ускорителе встречными полями больших размеров (40x40 см) через индивидуально изготовленные матрицы с экранированием критически важных органов. В ведущих центрах Москвы (А.С. Павлов, И.А. Переслегин, Е.М. Филькова, Г.Д. Байсоголов) использовалась радикальная программа с применением многопольной методики облучения лимфатических коллекторов.

В настоящее время выбор метода лечения ориентирован на прогноз - благоприятный, промежуточный или неблагоприятный.

К благоприятной прогностической группе относят больных со стадиями IA и IIA без факторов риска. Лучевая терапия у них применяется в качестве самостоятельного лечения, однако часто облучение проводят через 2-3 нед после завершения 2-4 курсов полихимиотерапии. Облучению подвергают зоны исходного поражения в дозе 30-36 Гр. Режим облучения 5 раз в неделю, разовая доза 1,8 Гр. СОД зависит от эффекта химиотерапии: при полной регрессии опухоли - 30 Гр, при частичной - 36 Гр. На зоны исходно больших конгломератов СОД доводят до 40 Гр. У пациенток молодого возраста, имеющих поражение подвздошных лимфатических узлов, возможно сохранение детородной функции путем хирургического перемещения яичников из зоны облучения.

К больным промежуточной прогностической группы относят пациентов с I и II стадиями и наличием хотя бы одного фактора риска:

Лечение больных этой группы начинают с проведения 4 курсов полихимиотерапии, затем через 2-3 нед после завершения химиотерапии осуществляют облучение зон исходного поражения в СОД 30-36 Гр. Облучение проводят 5 раз в неделю, разовая доза - 1,8 Гр. СОД зависит от эффекта химиотерапии: при полной регрессии опухоли - 30 Гр, при частичной - 36 Гр. На зоны исходно больших конгломератов СОД может быть доведена до 40 Гр.

К группе с неблагоприятным прогнозом относят больных с III и IV стадиями заболевания. Их лечение начинают с проведения не менее 8 курсов полихимиотерапии. Через 3 нед после окончания полихимиотерапии выполняют следующие варианты объемов облучения:

Облучение проводят 5 раз в неделю, разовая доза - 1,8 Гр. Очаги поражения скелета также подвергают облучению.

При возникновении рецидивов лимфомы Ходжкина используют химио-лучевое лечение, причем у больных с локальным рецидивом в ранее не облученной или недостаточно облученной зоне можно применять только облучение. Кроме того, облучение сочетают с высокодозной химиотерапией в период подготовки к трансплантации стволовых кроветворных клеток.

В первой половине XX в. показатели 5-летней выживаемости при лимфогранулематозе составляли около 5%. При использовании современных программ лечения 20-летняя безрецидивная выживаемость больных лимфомой Ходжкина составляет 60%, при этом в группе с локальными стадиями она достигает 80-90%.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) - гетерогенная группа неопластических заболеваний, происходящих из клеток лимфатической (иммунной) системы. Прогноз зависит от вида и стадии лимфомы и колеблется от благополучного (продолжительность жизни до 20 лет) до крайне неблагоприятного (продолжительность жизни менее 1 года).

Причина возникновения лимфом остается неизвестной. Среди факторов риска рассматриваются ионизирующая радиация, химические канцерогены, вирусы.

Больные лимфомой часто страдают инфекционными заболеваниями в связи с тем, что опухолевые клетки подавляют развитие аналогичных нормальных клеток и вызывают иммунодефицитное состояние. В настоящее время увеличивается число больных неходжкинскими лимфомами среди заболевших СПИДом.

В 2001 г. была принята классификация ВОЗ, которой сегодня пользуются в большинстве стран мира. Диагноз лимфомы может быть установлен только при исследовании морфологического субстрата, полученного при биопсии опухоли. Увеличение лимфатического узла без видимых причин до размера более 1 см и существование такого увеличенного узла более 1 мес служит основанием для выполнения биопсии.

По распространенности пораженных лимфатических узлов определяют стадию заболевания. Неходжкинские лимфомы подразделяются на стадии так же, как и лимфома Ходжкина (Энн Арбор, 1971).

По гистологической картине и клиническим проявлениям неходжкинские лимфомы делятся на несколько подвидов. В зависимости от течения болезни различают индолентные и агрессивные лимфомы. Индолентные лимфомы имеют медленное и благоприятное течение. Таких пациентов часто длительное время наблюдают без специального лечения. Агрессивные лимфомы характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения. Встречаются лимфомы с промежуточными характеристиками. Лимфомы, при которых поражаются органы и ткани без поражения лимфатических узлов, называются экстранодальными.

Современные программы лечения включают полихимиотерапию и лучевую терапию. При отсутствии лейкемизации (поражения костного мозга) заболевания, обычно сопровождающейся цитопенией, проводят интенсивную полихимиотерапию с последующей трансплантацией аутологичного костного мозга, заготовленного у больного до проведения интенсивного лечения. Иногда применяют аллогенную трансплантацию костного мозга.

Лечение индолентной лимфомы начинают при появлении первых признаков прогрессирования заболевания. При местнораспространенных стадиях часто используют облучение пораженных лимфатических узлов. При генерализованных стадиях проводят химиолучевое лечение.

Агрессивные и высокоагрессивные лимфомы требуют проведения химиотерапии, как при острых лимфобластных лейкозах.

В настоящее время на фоне современных возможностей полихимиотерапии имеется тенденция к снижению ранее принятых объемов облучения до облучения пораженных зон, крупных очагов, а также к уменьшению разовых очаговых доз до 1,7-1,8 Гр при обычном фракционировании или до 1,2-1,3 Гр 2 раза в день через 4 ч при мультифракционировании. Суммарные дозы на пораженные лимфатические узлы составляют 36 Гр, на непораженные области при радикальном облучении - не более 30 Гр. На исходно крупные очаги и оставшиеся после полихимиотерапии рекомендуется подводить СОД 42-44 Гр.

При I-II стадиях НХЛ низкой степени злокачественности при отсутствии неблагоприятных прогностических факторов проводят радикальную лучевую терапию с облучением лимфатических коллекторов выше и ниже диафрагмы через фигурные поля сложной индивидуальной конфигурации в суммарных очаговых дозах 30-36 Гр. При наличии неблагоприятных прогностических факторов радикальную лучевую терапию проводят после 2-3 циклов полихимиотерапии.

У больных c III-IV стадиями НХЛ низкой степени злокачественности, которые чаще всего являются фолликулярными, радикальная лучевая терапия также эффективна, потому что фолликулярная лимфома очень чувствительна к облучению.

Пациентам с III-IV стадиями НХЛ высокой степени злокачественности проводят облучение исходно пораженных очагов в случае достижения полной ремиссии после полихимиотерапии.

Облучение применяют при лечении экстранодальных форм НХЛ. Уровень разовых и суммарных очаговых доз зависит от органа, подвергаемого облучению. При облучении легких РОД составляет 1-1,2 Гр, СОД - 16-18 Гр на одно легкое тотально, СОД на оба легких тотально - 7-8 Гр, на очаг в легком СОД доводят до 30-36 Гр. Облучение печени проводят с использованием РОД 1,5 Гр до СОД 22-24 Гр на всю печень. Очаги поражения кости облучают разовыми дозами 2 Гр, суммарными - 36-38 Гр. Облучение всей почки проводят разовыми дозами 1,5 Гр до СОД 15 Гр на всю почку, а на патологический очаг в почке подводят СОД 32-36 Гр. Головной и спинной мозг облучают разовыми дозами 1,5-1,8 Гр до СОД 22-24 Гр, очаги в ЦНС облучают в суммарных дозах 40 Гр. Лучевую терапию используют при лечении больных лимфомой желудка, орбиты, кожи, гортани, слюнных желез, щитовидной железы, мочевого пузыря, молочной железы, органов желудочно-кишечного тракта. В РНЦРХТ (Н.В. Ильин) разработан способ тотального электронного облучения лимфо-мы кожи на ЛУЭ (рис. 7-19, см. цв. вклейку).

Начаты разработки радиоиммунотерапии лимфом путем применения мо-ноклональных антител, меченных ¹³¹ I.

При лечении рецидивов НХЛ в РНЦРХТ (Н.В. Ильин) в качестве альтернативы полихимиотерапии используют субтотальное облучение тела разовой дозой 1 Гр до СОД 5 Гр. При лечении фолликулярных НХЛ в некоторых странах иногда применяют низкодозное тотальное облучение тела по 0,1-0,25 Гр за сеанс, 3-4 фракции в неделю, до СОД 1,5-2 Гр.

В течение последних 10-20 лет наблюдается тенденция к неуклонному росту заболеваемости первичными и метастатическими опухолями головного мозга. Заболеваемость первичными доброкачественными и злокачественными опухолями головного мозга в настоящее время составляет 10,9-12,8 на 100 000 населения. Среди первичных опухолей головного мозга приблизительно 60% относятся к злокачественным глиомам. Более половины больных с опухолями головного мозга старше 40 лет. В 2000 г. ВОЗ была принята гистологическая классификация опухолей нервной системы, в которой существует деление на нейроэпителиальные опухоли, опухоли менингеальных оболочек, опухоли селлярной области, герминоклеточные опухоли ЦНС, лимфомы и ге-мопоэтические новообразования ЦНС, метастатические опухоли.

Классическая лучевая терапия супратенториальных опухолей головного мозга применяется в плане комбинированного лечения после операции, а также в случае рецидива заболевания.

Цель послеоперационной лучевой терапии - дополнительное воздействие на опухоль при нерадикальном ее удалении или облучение ложа опухоли после радикальных операций для предупреждения рецидива.

Лучевая терапия глиальных опухолей осуществляется дистанционными и радиохирургическими методами или их сочетанием. Дистанционную лучевую терапию проводят на высокоэнергетических источниках излучения - γ-терапевтических установках и ЛУЭ. Чаще всего применяется статическое многопольное облучение (рис. 7-20; рис. 7-21, см. цв. вклейку).

Для проведения интраоперационной лучевой терапии используют высокоэнергетические электроны (10-15 МэВ), генерируемые линейными или циклическими ускорителями. Путем регулирования энергии электронного пучка, подбора различных формирующих поля блоков или тубусов можно добиться точного и максимального облучения опухоли и минимального облучения нормальных тканей.

Во время операции к опухоли за один сеанс облучения подводят суммарную поглощенную дозу 15-20 Гр. Такая доза эквивалентна примерно 40 Гр, подведенным обычным способом - 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю. Однократное облучение опухоли в дозе 15-20 Гр не влияет на течение послеоперационного периода, вызывает гибель большинства субклинических метастазов и радиочувствительных клеток, предупреждая диссеминацию жизнеспособных опухолевых клеток во время операции. После удаления опухоли осуществляется обычное послеоперационное облучение до суммарной дозы 60 Гр.

При стереотаксическом радиохирургическом лечении осуществляют прицельное облучение малых мишеней, для чего применяют специальные стереотаксические устройства - «Гамма-нож» (Gamma Knife) и «Кибер-нож» (Cyber Knife). Используются точные оптические направляющие системы для трехмерной (three-dimensional - 3D) радиотерапии множественными источниками.

Некоторые критерии отбора больных для стереотаксического радиохирургического лечения:

Ограничение по диаметру очага, а соответственно, и по его объему обусловлено предупреждением развития лучевых повреждений.

Противопоказания к стереотаксическому радиохирургическому вмешательству:

СОД при проведении облучения метастазов зависит от ранее проведенного облучения всего головного мозга. Рекомендуемые дозы после подведения дозы 30 Гр на весь головной мозг: по краю опухоли 24 Гр для очагов диаметром менее 20 мм и 18 Гр - для метастазов диаметром более 20 мм.

После проведения стереотаксического радиохирургического вмешательства могут развиться постлучевые реакции в виде отека в зоне облучения с возможным увеличением как самого очага, так и зоны перифокального отека, а также формирование внутримозговых кист. Применение позитронно-эмиссионной томографии позволяет провести дифференциальную диагностику между продолженным ростом метастаза и лучевой реакцией.

При лечении некоторых опухолей головного мозга применяют борнейтронозахватную терапию. Используют феномен накопления в опухоли бора (¹⁰ В), который в результате реакции нейтронного захвата при облучении нейтронами низких энергий (тепловых) выделяет α-частицы с высокой поражающей способностью и малой длиной пробега.

Лучевую терапию применяют и при лечении субтенториальных опухолей головного мозга. Медуллобластомы наиболее чувствительны к облучению. Лучевую терапию в качестве самостоятельного вида лечения обычно выполняют после декомпрессии и биопсии опухоли. Медуллобластомы склонны к метастазированию по спинномозговому каналу, поэтому облучению подвергают не только мозжечок, но и весь спинной мозг. Существуют разные варианты облучения. Например, облучение полушарий головного мозга проводят в дозе 30-35 Гр, задней черепной ямки - в суммарной дозе 50-55 Гр, а также всего спинного мозга в дозе около 30 Гр. При других вариантах спинной мозг не облучают до первого рецидива по спинномозговому каналу. После подтверждения распространения опухоли облучают спинной мозг в дозах 30-35 Гр.

При проведении операции в зависимости от радикальности хирургического вмешательства облучению подвергают ложе удаленной опухоли или ее неудалимую часть в дозах 45-60 Гр, весь головной мозг - в дозе 30-35 Гр, а также спинной мозг в дозе 30 Гр.

Саркомы мозжечка подвергают облучению в суммарных дозах не менее 60 Гр, доза за фракцию составляет 1,8 Гр.

Больным с анапластическими эпендимомами проводят облучение в составе комбинированного лечения после оперативного вмешательства и в сочетании с химиотерапией. Выполняют облучение области первичного поражения, которое сочетают с облучением всего головного мозга или (с учетом распространения опухоли) всего спинного мозга. Суммарные поглощенные дозы в первичной опухоли составляют 45-60 Гр.

Цель облучения увеличенного, чаще всего в связи с наличием аденомы, гипофиза - его разрушение. Облучение неизмененного гипофиза представляет собой гормональное воздействие при лечении больных с генерализованными опухолями молочной железы, предстательной железы при наличии костных метастазов. В большинстве случаев уменьшается выраженность болей, увеличивается на 6-12 мес продолжительность жизни.

Лучевую терапию аденом гипофиза проводят в качестве самостоятельного вида лечения или после хирургического вмешательства с целью предупреждения рецидивов.

Облучение гипофиза осуществляют на γ-аппаратах и ЛУЭ в статических и подвижных режимах, а также на синхроциклотронах, формирующих узкие протонные пучки.

Облучение неувеличенного гипофиза проводится через поля небольших размеров (2x2 см); при облучении аденом гипофиза, выходящих за пределы турецкого седла, размеры полей подбираются индивидуально.

Статическое облучение проводят через два височных поля или через три поля - два височных и лобное. Обычно облучают два поля в день, разовая доза с двух полей составляет 1,8 Гр. Суммарные поглощенные дозы находятся в интервале 55-70 Гр. Часто используется метод расщепления дозы, при котором необходимую суммарную дозу подводят за два курса с перерывом в 4-6 мес.

Глубокое расположение гипофиза, являющегося небольшим образованием, необходимость щажения окружающих мозговых тканей требуют применения подвижных методов лучевой терапии или прецизионных, сверхточных воздействий. Проводят подвижное, или ротационное, облучение с углом качания 180°.

При протонной терапии аденом гипофиза используют пучок протонов диаметром 5-10 мм по 50% в изодозе. Облучение однократное в течение 8-20 мин. Поглощенные дозы составляют 80-120 Гр. При облучении аденом гипофиза больших размеров выполняют двухили трехзонное облучение.

Лучевая терапия опухолей спинного мозга показана только после оперативного их удаления или с симптоматической целью. В качестве самостоятельного вида лечения облучение проводят в случаях поражения спинного мозга при неходжкинских лимфомах, лимфогранулематозе, эндотелиомах, ангиомах и других процессах, отличающихся радиочувствительностью.

Выполняют дистанционное облучение на высокоэнергетических источниках - γ-аппаратах и линейных ускорителях электронов. Лучевую терапию осуществляют в статическом или подвижном режиме. При статической лучевой терапии облучение проводят с двух паравертебральных полей с наклоном к продольной оси на 15-20°. Разовая поглощенная доза - 2 Гр, суммарная поглощенная доза зависит от гистологического варианта опухоли, ее размеров и составляет от 40 до 60 Гр.

Ротационное облучение проводят в виде маятникового, с углом качания 120°. Разовые поглощенные дозы также составляют 2 Гр, а суммарные в зависимости от вида опухоли варьируют от 40 до 60 Гр.

При планировании облучения учитывают, что толерантные дозы применительно к γ-облучению составляют 57 Гр при облучении участка спинного мозга длиной 20 см и 30 Гр при высоте поля облучения более 20 см.