Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания

Клинические проявления ангины зависят от степени поражения тканей и от вида возбудителя. Выделяют местные и общие симптомы. К местным симптомам, общим для всех форм ангины, относят дискомфорт или боль в горле, обычно довольно резкую, усиливающуюся при глотании. Ангина сопровождается регионарным лимфаденитом с преимущественной реакцией верхних шейных лимфатических узлов (ЛУ). Общие проявления - недомогание, слабость, повышение температуры тела до 39-40^o С, ознобы; возможны боли в мышцах, суставах, области сердца. Для клинической картины острого фарингита характерны першение, сухость, дискомфорт и боль в горле при глотании (особенно при сглатывании слюны). При воспалении тубофарингеальных валиков боль обычно иррадиирует в уши. Возможны болезненность и увеличение верхних шейных ЛУ при пальпации. Общие симптомы сходны с симптомами при ангине.

Классическими, но не постоянными симптомами ангины, вызванной S. pyogenes группы А, являются острое начало, интоксикация, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобами, выраженная боль в горле, шейный лимфаденит; у детей - тошнота, рвота, боли в животе.

При неадекватном лечении возможно развитие паратонзиллита, паратонзиллярного абсцесса, флегмоны шеи, медиастинита.

Диагностика ангин и ОФ не вызывает затруднений и базируется на сборе анамнеза и выявлении типичных изменений при фарингоскопии. При ангине выявляется отек и гиперемия миндалин, появление в устьях лакун слизисто-гнойного отделяемого, налетов на слизистой оболочке НМ, гнойное воспаление фолликулов. Выраженность этих изменений зависит от вида возбудителя и степени поражения тканей. При ОФ наблюдается гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отдельные воспаленные лимфоидные гранулы, но при этом отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления НМ. Обычно эти изменения сочетаются с отеком и гиперемией слизистой оболочки носа и носоглотки.

Минимальный объем лабораторных исследований обязательно должен включать:

Методы специфической диагностики инфекции, вызванной S. pyogenes группы А, основаны на выделении культуры возбудителя из мазков с поверхности НМ (культуральное исследование), экспресс-диагностике стрептококкового антигена и результатах иммуносерологического исследования.

Культуральное исследование - забор материала с немедленным перенесением его в питательную среду. Чувствительность метода составляет 90%, специфичность - 96-99%.

Метод экспресс-диагностики основан на идентификации стрептококкового антигена в мазках на основе ферментативной или кислотной экстракции антигена с последующей агглютинацией, демонстрирующей образование комплекса антиген-антитело. Преимуществами метода являются быстрое получение результатов, высокая специфичность (95-100%) и потенциальная возможность ограничить применение антибиотиков; недостатком - колебания чувствительности от 50 до 95%.

Иммуносерологическая диагностика основана на выявлении в крови повышенного титра антистрептолизина, анти-ДНКазы В, антистрептокиназы и других противострептококковых антител. Данный метод наиболее специфичен для стрептококковой инфекции, однако чувствительность метода резко снижается на фоне антибактериальной терапии.

Показания к проведению специфической диагностики инфекции, вызванной S. pyogenes группы А, и назначению эмпирической антибактериальной терапии (табл. 17-1) определяются по совокупности следующих клинических проявлений: наличие налета на миндалинах; болезненность шейных ЛУ; отсутствие кашля; лихорадка.

Пациентов с ангиной, сопровождающейся выраженными явлениями интоксикации, госпитализируют в инфекционное отделение, с невыраженной общей симптоматикой - лечат амбулаторно. Показаны постельный режим первые 3-4 дня болезни, диета с преобладанием молочных и растительных, богатых витаминами продуктов, а также обильное питье.

Эмпирическая антибактериальная терапия ангины показана в случаях, описанных выше (см. табл. 17-1).

Целью ее является:

Основные антибактериальные ЛС, применяемые при различных клинических формах ангины, указаны в табл. 17-2.

Как правило, антимикробные ЛС назначают перорально, однако при выраженной клинической симптоматике и интоксикации показано парентеральное введение антибиотиков.

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь за 30 мин до еды по 375-625 мг 3 р/сут или по 1,0 г 2 р/сут (взрослым); по 20-45 мг/кг/сут (рассчитывают по амоксициллину) в 3 приема (детям), 10 сут или Сультамициллин в/м 1,5-3 г/сут (взрослым); 150 мг/кг/сут в 3-4 введения (детям), 3-5 сут или Феноксиметилпенициллин внутрь за 30 мин до еды по 0,2-0,5 г 4 р/сут (взрослым); по 30- 50 мг/кг/сут в 4 приема (детям), 10 сут или Цефотаксим в/м по 1,0-2,0 г 3 р/сут (взрослым); 50-100 мг/кг/сут в 3 введения (детям), 3-5 сут или Цефтазидим в/в 2,0-4,0 г/сут в 2-3 введения (взрослым); 30-100 мг/кг/сут в 2-3 введения (детям), 3-5 сут.

После окончания курса парентеральной терапии:

Феноксиметилпенициллин внутрь за 30 мин до еды по 0,25-0,5 г 4 р/сут (взрослым); 30-50 мг/кг/сут в 4 приема (детям), 10 сут.

Альтернативные ЛС:

Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 1 сут, затем 0,25 г 1 р/сут, 5 сут (взрослым); 10 мг/кг 1 р/сут, 1 сут, затем 5 мг/кг 1 р/сут, 5 сут (детям старше 1 года) или Кларитромицин внутрь по 0,25 г 2 р/сут или 0,5 г 1 -2 р /сут (взрослым); 15 мг/кг/сут в 2 приема (детям), 7 сут или Мидекамицин внутрь по 400 мг 3 р/сут (взрослым); 30-50 мг/кг/сут в 2 приема (детям), 7 сут или Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 р/сут или 0,3 г 1 р/сут (взрослым); 5-8 мг/кг/сут в 2 приема (детям), 7 сут или Спирамицин внутрь 6 000 000 МЕ/сут в 2 приема (взрослым); 150 000 МЕ/кг/сут в 2-3 приема (детям с массой тела более 20 кг), 7 сут или Цефтибутен внутрь по 0,4 г 1 р/сут (взрослым); 9 мг/кг/сут в 1-2 приема (детям), 7 сут.

В случае клинической неэффективности эмпирической антибактериальной терапии необходимо микробиологическое исследование мазков с поверхности небных дужек и задней стенки глотки с определением чувствительности выявленного возбудителя.

Системная антибактериальная терапия должна сочетаться с местным назначением противомикробных ЛС, обладающих широким спектром действия:

Амбазон, таблетки, держать во рту до полного рассасывания по 30-50 мг 3 р/сут, (взрослым); по 10 мг 3 р/сут (детям), 7 сут или Бензидамин, полоскание горла по 15 мл р-ра 3 р/сут, 7 сут или Биклотимол держать во рту до полного рассасывания по 1 пастилке 3 р/сут, 7 сут или Грамициддин, таблетки, держать во рту до полного рассасывания по 3,0 г 4 р/сут, 7 сут или Гексетидин полоскание горла по 20-30 мл р-ра 3-4 р/сут, 7 сут или Диоксиддин, 0,5% р-р, полоскание горла 4 р/сут, 7 сут или Карбамида пероксид, 0,25% р-р, полоскание горла 3 р/сут, 7 сут или Мирамистин, 0,01% р-р, полоскание горла 6-8 р/сут, 7 сут или Нитрофурал, 0,02% р-р, полоскание горла каждые 2-3 ч, 7 сут или Поливидон-йод, 1% р-р, полоскание горла 3 р/сут, 7 сут или Фузафунгин, ингаляции, по 4 вдоха 4 р/сут, 7 сут или Хлоргексидин, 1% водный р-р, полоскание горла каждые 2-3 ч, 1-2 сут, затем 3-4 р/сут.

Обработка поверхности миндалин растворами антисептиков показана при ангине Симановского-Венсана.

Для уменьшения выраженности болевого синдрома показаны анестетики для местного применения:

Ацетиламинонитропропоксибензен держать во рту до полного рассасывания по 1 драже каждые 1 -2 ч, длительность терапии определяют индивидуально или Диклонин держать во рту до полного рассасывания по 1 драже 8 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Лидокаин, 10% аэрозоль, местно по 1-2 орошения 3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Ментол, 2% спиртовой р-р, ингаляционно по 2-3 капли на 1 л воды 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

С целью мобилизации защитных сил организма применяют витаминотерапию:

Аскорбиновая кислота внутрь по 1,0 г 2 р/сут, 1-3 сут, затем 500 мг/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Поливитаминные комплексы внутрь 1 капс. (табл.)/сут, длительно.

При выраженной интоксикации, болевом синдроме и лихорадке назначают НПВС, проводят инфузионную терапию:

Важно динамическое наблюдение отоларингологом для своевременной диагностики возможного паратонзиллита, при котором требуется коррекция терапии (см. гл. 20 «Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс»).

При язычной ангине лечение назначают по схеме, описанной выше.

Особого внимания требует терапия при гортанной ангине (эпиглотите). Для предотвращения развития стеноза гортани требуется срочная госпитализация и парентеральное назначение антибиотиков (см. табл. 17-2).

При абсцессе надгортанника, наличие которого подтверждается при непрямой ларингоскопии, проводят вскрытие абсцесса гортанным ножом.

При остром аденоидите назначают сосудосуживающие капли в нос, производят туалет полости носа с местными противовоспалительными ЛС и антисептиками, ингаляции. Системная антибактериальная терапия, как правило, не требуется.

Применение антибиотиков при катаральной ангине целесообразно только при появлении явных признаков бактериальной инфекции. Во всем остальном схема лечения соответствует описанной выше.

При неосложненном ОФ назначения антибиотиков обычно не требуется. Достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Курение следует прекратить. Назначают антисептики и анестетики для местного применения, при повышении температуры тела - НПВС (см. Фармакотерапия ангины, за исключением антибактериальной терапии).

При лечении ангины и ОФ широко используются физио- и теплолечение: микроволновая и ультравысокочастотная терапия, ультразвук (на проекцию небных миндалин) - 7-10 процедур, кварцевание области миндалин. При выраженном шейном лимфадените целесообразно ношение сухой ватно-марлевой повязки или согревающие компрессы на область шеи.

При возникновении осложнений показана срочная консультация отоларингологом или госпитализация в специализированное отделение.

Лечение специфических ангин и ангин при системных заболеваниях проводится в рамках терапии основного заболевания.

Эпидемиология, этиология и патогенез ангины и острого фарингита, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз при ангине и остром фарингите - см. т. V «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания» под общ. ред. А.Г. Чучалина (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Классификация острого ларинготрахеита (ОЛТ) основана на этиологическом принципе и клинических проявлениях заболевания.

В зависимости от возможности идентификации возбудителя выделяют ОЛТ, вызванный:

Степень острого стеноза гортани (ОСГ) зависит от процента обструкции ДП по отношению к их просвету (табл. 18-1).

Кроме того, на основании клинических проявлений выделяют следующие стадии ОСГ:

ОЛТ чаще развивается у детей на фоне типичных симптомов ОРВИ: ринореи, боли в горле, кашля и субфебрилитета. Аденовирусная инфекция и грипп протекают тяжелее и характеризуются головной болью, миалгией, симптомами интоксикации. В течение суток появляется грубый, лающий, «металлический» кашель, сопровождающейся инспираторной одышкой разной степени выраженности, обычно усиливающейся вечером.

Приступы удушья, как правило, развиваются внезапно, в ночное время. Быстро появляется тяжелая инспираторная одышка, свистящее шумное дыхание, лающий кашель, иногда с рвотой и выделением обильной вязкой мокроты. Присоединяющийся ларингоспазм усугубляет затруднение дыхания. Голос при этом обычно не изменен. Приступ удушья длится от нескольких минут до получаса и постепенно прекращается. Возможны рецидивы в течение нескольких последующих дней. Иногда на следующий после эпизода ОСГ день отмечается небольшая охриплость голоса.

Стадия компенсации острого стеноза гортани

Состояние удовлетворительное. Признаки нарушения внешнего дыхания в покое отсутствуют, дыхательные экскурсии становятся редкими и глубокими, дыхательные паузы между вдохом и выдохом укорачиваются или выпадают. При физическом напряжении появляется инспираторная одышка, наблюдается брадикардия и компенсированный дыхательный ацидоз.

Стадия неполной компенсации острого стеноза гортани

Состояние средней тяжести. Пациент беспокоен. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, цианотичные. Признаки дыхательной недостаточности (ДН): учащенное шумное дыхание с участием вспомогательных мышц грудной клетки. Заметно втяжение надключичных и подключичных ямок, межреберных промежутков, яремной ямки, эпигастрия. Характерно изменение кислотно-щелочного равновесия - развитие субкомпенсированного дыхательного или смешанного ацидоза.

Стадия декомпенсации острого стеноза гортани

Состояние тяжелое. Пациент возбужден, беспокоен. Глаза широко раскрыты, лицо выражает страх. Некоторые пациенты принимают вынужденное положение с опорой на руки и запрокинутой назад головой. Отмечается резкое втяжение уступчивых мест грудной клетки. В акт дыхания включаются наружные мышцы гортани, и гортань совершает максимальные экскурсии при вдохе и выдохе. Кожа бледная, выраженный цианоз носо-губного треугольника и слизистых оболочек, акроцианоз. У детей в результате мышечной нагрузки волосистая часть головы и лицо покрываются липким холодным потом. Выявляется декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз. Появляется так называемый «парадоксальный пульс» (аритмия, тахикардия, замедление пульса или выпадение пульсовой волны на вдохе). Сердечная аритмия является предвестником развития асфиксии.

Терминальная стадия (асфиксия)

Состояние крайне тяжелое. Малейшее физическое напряжение приводит к резкому ухудшению дыхания, появлению судорог. Дыхание поверхностное, прерывистое. Пациент становится безучастным, безразличным, крайне утомленным, не просит о помощи, что является грозным симптомом истощения защитных адаптационных механизмов. В результате генерализованного спазма мелких артерий кожа приобретает бледный землистый цвет. Ногтевые фаланги становятся резко цианотичными, почти черными. Черты лица заостряются, выступает липкий холодный пот. Ларингеальный рефлекс истощается, наступает атония голосовых складок и диафрагмы. Приступы кашля становятся реже и слабее. Пульс нитевидный, почти не определяется, тоны сердца глухие, АД падает. Ослабление сердечной деятельности сопровождается расширением зрачков, экзофтальмом, потерей сознания. Развивается судорожный синдром, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Смерть наступает обычно на высоте клонико-тонических судорог от паралича дыхательного центра.

Обычно диагноз ОЛТ и ОСГ ставят на основании клинической картины, данных ларингоскопии и аускультации.

При ларингоскопии выявляется отек слизистой оболочки подскладочного отдела гортани в виде гиперемированных валиков под свободными краями голосовых складок.

При аускультации легких на высоте одышки выслушиваются хрипы, стридорозное дыхание. Над некоторыми отделами легких дыхание может не выслушиваться вовсе из-за образования ателектазов.

Клинический анализ крови редко позволяет получить полезную информацию, т.к. количество лейкоцитов обычно остается нормальным, а изменения газового состава крови развиваются в более поздние сроки, по мере нарастания симптомов обструкции.

Результаты исследования мазков с поверхности небных дужек и задней стенки глотки или мокроты (микробиологического или методом непрямой иммунофлю-оресценции) также становятся доступными позднее.

В тяжелых случаях на рентгенограммах (в боковой проекции) и томограммах (во фронтальной проекции) гортани в ее подскладочном отделе видно выраженное сужение воздушного столба; выше места обструкции патологические изменения отсутствуют. Следует отметить, что обследование может быть затруднено из-за ухудшающегося состояния пациента. Экстренность ситуации часто не позволяет выполнить традиционные лабораторные и рентгенологические исследования, которые в типичных случаях и при компенсированных стадиях ОСГ не требуются.

Выбор лечебных мероприятий определяется тяжестью состояния больного, степенью выраженности стеноза (табл. 18-2), вне зависимости от этиологического фактора.

В случае тяжелой обструкции ДП показаны контроль ЧД, пульс-оксиметрия и чрескожный мониторинг содержания углекислого газа в крови. Больного ребенка нужно как можно меньше тревожить. Кислородотерапию обычно начинают в случае появления признаков гипо-ксемии, нарастания явлений ОСГ или транспортировки в операционную для анестезии, эндоскопии или интубации. Вдыхаемый воздух или кислород должен быть увлажненным, однако помещать ребенка в кислородную палатку можно только в том случае, если он не боится там находиться.

Продленная интубация - единственный способ лечения ОСГ и прогрессирующей обструкции ДП, резистентных к медикаментозной терапии (требуется в отдельных случаях). Считается, что интубация становится необходимой 1-7% пациентов, поступивших в стационар. Решение о необходимости интубации должно основываться в первую очередь на клинических признаках, а не результатах анализа газового состава крови или рентгенографии.

Показания к интубации:

Подготовка к интубации должна быть начата еще до появления критических симптомов асфиксии, потери сознания и развития тяжелой ДН.

По возможности интубации должно предшествовать эндоскопическое исследование верхних ДП, во время которого можно оценить выраженность отека подскладочного отдела гортани.

Методом выбора является назотрахеальная интубация (быстрее и легче выполнима). Длительность нахождения интубационной трубки у детей до 2 лет не должна превышать 2-3 суток, у детей более старшего возраста - 7 суток. В отсутствие перспективы экстубации на 5-7-е сутки проводится трахеостомия.

Фармакотерапия при ОСГ на фоне ОЛТ направлена на ликвидацию отека, воспалительного процесса и восстановление дыхания. Данной цели можно добиться при помощи комбинированного применения КСП, антигистаминных ЛС и бронхолитиков, назначаемых в различных сочетаниях в зависимости от степени тяжести ОСГ.

Дифенгидрамин в/м или в/в по 20-50 мг 1-3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Клемастин в/м или в/в по 2 мг 2-4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Прометазин в/м или в/в по 50 мг 2-4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Хлоропирамин внутрь по 25 мг 3-4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Аминофиллин в/в по 240-480 мг 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Теофиллин внутрь после еды по 0,1-0,2 г 2-4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Будесонид в ингаляциях по 200-400 мкг 2-3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Гидрокортизон в/в медленно струйно или капельно (растворить в 0,9% р-ре натрия хлорида) 50- 300 мг/сут (до 1000-1500 мг/сут), 2-3 сут или Дексаметазон в/в медленно струйно или капельно (растворить в 0,9% р-ре натрия хлорида) 4- 20 мг/сут (до 80 мг/сут) в 2-4 введения, 2-3 сут или Преднизолон в/в медленно струйно или капельно (растворить в 0,9% р-ре натрия хлорида) 0,5- 1 мг/кг (введение ЛС при необходимости повторяют через 30 мин), 2-3 сут Будесонид в ингаляциях по 200-400 мкг 2-3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Аминофиллин в/в по 240-480 мг 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Теофиллин внутрь после еды по 0,1-0,2 г 2-4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Дифенгидрамин в/м или в/в по 20-50 мг 1-3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Клемастин в/м или в/в по 2 мг 2-4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Прометазин в/м или в/в по 50 мг 2-4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Хлоропирамин внутрь по 25 мг 3-4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Инфузионная терапия показана при развитии явлений дегидратации. Сосудосуживающие средства - аэрозоль эпинефрина (1-2 процедуры) - показаны для уменьшения отека слизистой оболочки гортани.

Антибактериальная терапия показана только в случае присоединения бактериальной инфекции; ее желательно назначать после микробиологического исследования мокроты или секрета трахеи. Целесообразно применение муколитических препаратов (см. «Фармакотерапия при ОСГ у взрослых»).

Общие принципы лечения не отличаются от таковых у взрослых. Существуют различия лишь в дозах и способах введения ЛС.

Дифенгидрамин в/м или в/в по 2-5 мг 2-3 р/сут (детям до 1 года); по 5-15 мг 2-3 р/сут (детям 2-5 лет); по 15-30 мг 2-3 р/сут (детям 6- 12 лет), длительность терапии определяют индивидуально или Клемастин в/м или в/в 25 мкг/кг/сут в 2 введения или внутрь по 0,5-1,0 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Прометазин в/м или в/в 0,3-0,5 мг/кг, длительность терапии определяют индивидуально или Хлоропирамин внутрь по 6,25-12,5 мг 2-3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Аминофиллин в/в 30-60 мг/сут в 2-3 введения (детям до 3 мес); 60-90 мг/сут в 2-3 введения (детям 4 -12 мес); 90-120 мг/сут в 2-3 введения (детям 1-3 лет); 120-240 мг/сут в 2-3 введения (детям 4-7 лет); 250-500 мг/сут в 2-3 введения (детям 8-18 лет) или внутрь после еды 15 мг/кг/сут в 3-4 приема или ректально, в микроклизмах, растворив в 20-25 мл теплой воды, 15 мг/кг/сут в 2 введения, длительность терапии определяют индивидуально или Теофиллин внутрь после еды по 0,01-0,04 г 2 р/сут (детям 2-4 лет); по 0,04-0,06 г 2 р/сут (детям 5-6 лет); по 0,05-0,075 г 2 р/сут (детям 7- 9 лет); по 0,05-0,1 г 2 р/сут (детям 10-15 лет), длительность терапии определяют индивидуально

Будесонид в ингаляциях по 50-100 мкг 2-4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Гидрокортизон в/в медленно струйно или капельно или в/м по 1-2 мг/кг (до 6-9 мг/кг/сут) 3-4 р/сут, 2-3 сут или Дексаметазон в/в медленно струйно или капельно или в/м 0,6 мг/кг/сут в 1-2 введения, 2-3 сут или Преднизолон в/в медленно струйно или капельно или в/м по 2-3 мг/кг 2-4 р/сут (детям 2-12 мес); по 1-2 мг/кг 2-4 р/сут (детям 1-14 лет), 2-3 сут Будесонид в ингаляциях по 50-100 мкг 2-4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Аминофиллин в/в 30-60 мг/сут в 2-3 введения (детям до 3 мес); 60-90 мг/сут в 2-3 введения (детям 4-12 мес); 90-120 мг/сут в 2-3 введения (детям 1-3 лет); 120-240 мг/сут в 2-3 введения (детям 4-7 лет); 250-500 мг/сут в 2-3 введения (детям 8-18 лет) или внутрь после еды 15 мг/кг/сут в 3-4 приема или ректально, в микроклизмах, растворив в 20-25 мл теплой воды, 15 мг/кг/сут в 2 введения, длительность терапии определяют индивидуально или Теофиллин внутрь после еды по 0,01-0,04 г 2 р/сут (детям 2-4 лет); по 0,04-0,06 г 2 р/сут (детям 5-6 лет); по 0,05-0,075 г 2 р/сут (детям 7-9 лет); по 0,05-0,1 г 2 р/сут (детям 10-15 лет), длительность терапии определяют индивидуально

Дифенгидрамин в/м или в/в по 2-5 мг 2-3 р/сут (детям до 1 года); по 5-15 мг 2-3 р/сут (детям 2-5 лет); по 15-30 мг 2-3 р/сут (детям 6-12 лет), длительность терапии определяют индивидуально или Клемастин в/м или в/в 25 мкг/кг/сут в 2 введения или внутрь по 0,5-1,0 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Прометазин в/м или в/в 0,3-0,5 мг/кг, длительность терапии определяют индивидуально или Хлоропирамин внутрь по 6,25-12,5 мг 2-3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Назначение муколитических препаратов имеет второстепенное значение и применяется после купирования явлений стеноза:

Ацетилцистеин внутрь 600 мг/сут в 1 прием или по 200 мг в 2-3 приема или ингаляции по 2-5 мл 20% р-ра (в течение 15-20 мин) 3-4 р/сут или в/м 300 мг 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Гвайфенезин внутрь по 200-400 мг 6 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально. Карбоцистеин потенцирует эффект КСП и антибактериальной терапии, а также бронхолитический эффект теофиллина.

Как и у взрослых, муколитические ЛС применяют после купирования явлений стеноза:

Ацетилцистеин внутрь по 10 мг/кг/сут (детям до года); по 100 мг 2 р/сут (детям 1-2 лет); по 100 мг 2-3 р/сут (детям 2-6 лет); по 200 мг 2-3 р/сут (детям 6-14 лет), длительность терапии определяют индивидуально или Гвайфенезин внутрь по 50-100 мг 6 р/сут (детям 2-6 лет); по 100-200 мг 6 р/сут (детям 6-12 лет), длительность терапии определяют индивидуально или Карбоцистеин, 2,5% сироп, внутрь по 2,5-5 мл 4 р/сут (детям 2-5 лет); по 10 мл 4 р/сут (детям 5-12 лет), длительность терапии определяют индивидуально. Эпидемиология, этиология и патогенез острого ларинготрахеита, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз при остром ларинготрахеите - см. т. V «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания» под общ. ред. А.Г. Чучалина (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

В России применяют две основные классификации ХТ. По Б.С. Преображенскому (1964 г.):

По И.Б. Солдатову (1975 г.):

В зависимости от размеров глоточной миндалины (ГМ) при задней риноскопии выделяют 3 степени ее гипертрофии:

Главным признаком хронического тонзиллита являются повторные обострения (ангины), возможно и бессимптомное течение ХТ, в частности безангинная форма. Для декомпенсированной формы ХТ характерны частые рецидивы ангин, повторные паратонзиллиты и паратонзиллярные абсцессы, интоксикация, длительный субфебрилитет и наличие системных инфекционно-аллергических заболеваний, к которым относят:

Хронический аденоидит характеризуется частыми повторными инфекциями верхних дыхательных путей (ВДП), постоянной заложенностью носа и стеканием слизисто-гнойного отделяемого из носоглотки по задней стенке глотки, что у детей часто приводит к возникновению упорного кашля. ГМ при задней риноскопии выглядит отечной, увеличенной, с патологическим экссудатом в сглаженных лакунах. Слизистая носа при передней риноскопии застойно гиперемирована, синюшная.

Диагностика хронического тонзиллита в период ремиссии основывается на сборе анамнеза и результатах фарингоскопии.

К местным признакам ХТ относятся:

Лабораторная диагностика:

При развитии системных инфекционно-аллергических заболеваний проводится дополнительное обследование у кардиолога или ревматолога.

В связи с неспецифичностью клинических проявлений диагностика хронического аденоидита в основном базируется на данных передней и задней риноскопии и эндоскопического исследования носоглотки. Осмотр полости носа и носоглотки у маленьких детей обычно представляет большие сложности из-за их беспокойного поведения. В большинстве случаев все же удается осмотреть носоглотку, если использовать тонкий (диаметром 2,7 мм или 1,9 мм) эндоскоп с углом зрения 0 или 30. Данное исследование выполняют после анемизации и анестезии слизистой оболочки носа, проводя при этом эндоскоп только по общему носовому ходу между перегородкой и нижней носовой раковиной. По своей информативности эндоскопическое исследование намного превосходит данные, которые дают передняя и задняя риноскопия, и позволяет практически полностью отказаться от рентгенографии носоглотки в боковой проекции, которая связана с ненужной лучевой нагрузкой.

Культуральное исследование мазков имеет ограниченное значение в связи с высоким риском примеси путевой микрофлоры.

Показано соблюдение правильного режима дня, богатое витаминами питание, регулярное санаторно-курортное лечение. Используются десенсибилизирующие ЛС и различные иммуномодуляторы, но их применение имеет скорее общую, чем целевую направленность. Существуют данные об эффективности длительных курсов фитотерапии.

Стандартным методом лечения компенсированной (простой) формы ХТ является промывание лакун миндалин растворами антисептиков. Непременным условием является регулярность такого лечения: курсы повторяются 1-2 раза в год, обычно весной и осенью.

Диоксидин, 1% р-р, промывание миндалин 20 мл через день, всего 7-10 процедур или Мирамистин, 0,01% р-р, промывание миндалин 20 мл через день, всего 7-10 процедур или Фурацилин, 0,02% р-р, промывание миндалин 20 мл через день, всего 7-10 процедур или Хлоргексидин, 1% р-р, промывание миндалин 20 мл через день, всего 7-10 процедур.

Противорецидивное лечение дополняют физиотерапевтическими процедурами: ультравысокочастотная и микроволновая терапия, ультразвук, ультрафиолетовое облучение области миндалин. Комплексное лечение нередко приводит к длительной ремиссии заболевания (см. гл. 17 «Ангина и острый фарингит»).

Единственным эффективным способом лечения ХТ на сегодняшний день является двухсторонняя тонзиллэктомия. Абсолютными показаниями к этой операции являются:

Относительные показания:

При ХА возможен курс эмпирической антибиотикотерапии с учетом типичных возбудителей инфекций ВДП (см. гл. 21 «Риносинусит»):

Амоксициллин внутрь по 0,5-1 г 3 р/сут (взрослым); 30-60 мг/кг/сут в 3 приема (детям), 10-15 сут или Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375-0,625 г 3 р/сут или по 1,0 г 2 р/сут (взрослым); по 20-45 мг/кг/сут (рассчитывают по амоксицил-лину) в 3 приема (детям), 10-15 сут или Кларитромицин внутрь по 0,25-0,5 г 2 р/сут или по 0,5 г 1 р/сут (взрослым); по 15 мг/кг/сут в 2 приема (детям), 10-15 сут или Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 р/сут или по 0,3 г 1 р/сут (взрослым); по 9 мг/кг/сут в 1-2 приема (детям), 10-15 сут или Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 р/сут (взрослым); по 9 мг/кг/сут в 1-2 приема (детям), 10-15 сут или Цефуроксим внутрь по 0,25-0,5 г 2 р/сут (взрослым); по 30-40 мг/кг/сут в 2 приема (детям), 10-15 сут.

Одновременно назначают общеукрепляющую терапию, физиотерапевтические процедуры, носовые души, местно используют антисептики и сосудосуживающие ЛС:

Ксилометазолин, 0,1% спрей, интраназально по 1- 2 дозе в каждую ноздрю 2 р/сут (взрослым); 0,05% спрей, по 1-2 дозе в каждую ноздрю 2 р/сут (детям), не более 10 сут или Нафазолин, 0,1% капли, интраназально по 1-2 капли в каждую ноздрю 2-4 р/сут (взрослым); 0,05% капли, по 1-2 капли в каждую ноздрю 2-4 р/сут (детям), не более 10 сут или Оксиметазолин, 0,05% капли, интраназально по 1 - 2 капли в каждую ноздрю 2-4 р/сут (взрослым); 025% капли, по 1-2 капли в каждую ноздрю 2- 4 р/сут (детям), не более 10 сут.

При неэффективности консервативного лечения и выраженной гипертрофии ГМ, сопровождающейся постоянным затруднением носового дыхания и развитием кондуктивной тугоухости, методом выбора является ее удаление - аденотомия. У детей эту операцию лучше выполнять под общим обезболиванием в условиях непосредственного визуального контроля (с помощью эндоскопов, зеркал и специальных роторасширителей). Популярные до сих пор «слепые» операции под местной анестезией не дают возможности полностью удалить лимфоидную ткань, закрывающую просвет носоглотки и задних отделов полости носа, и часто ведут к рецидивам заболевания.

Эпидемиология, этиология и патогенез хронических болезней миндалин, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз при хронических болезнях миндалин - см. т. V «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания» под общ. ред. А.Г. Чучалина (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

В зависимости от локализации процесса и особенностей клинического течения заболевания выделяют супратонзиллярный и ретротонзиллярный паратонзиллит и па-ратонзиллярный абсцесс (ПА). В первом случае очаг расположен над верхним полюсом НМ либо между миндалиной и передней небной дужкой, во втором - за НМ. Ретротонзиллярный ПА значительно сложнее для диагностики и вскрытия.

Паратонзиллит обычно возникает на 2-3-й день ангины и характеризуется резким ухудшением общего состояния пациента, выраженным повышением температуры тела и сильной болью в горле на стороне поражения. Боль может иррадиировать в шею и околоушную область, усиливаться при приеме жидкости и пищи, сглатывании слюны и повороте головы. Голос при этом становится гнусавым; возможны поперхивания, попадание пищи в носоглотку, а также затруднение при открывании рта вследствие тризма жевательной мускулатуры. Тризм может иметь различную степень выраженности: от легких болевых ощущений при открывании рта и жевательных движениях до полной невозможности открыть рот.

Для ретротонзиллярного паратонзиллярного абсцесса (ПА) характерны ремиттирующая лихорадка и пастозность тканей под углом нижней челюсти. Заболевание сопровождается выраженной реакцией регионарных шейных ЛУ и явлениями интоксикации.

Если не проведено хирургическое лечение, возможно самопроизвольное вскрытие ПА в просвет глотки или дальнейшее распространение гнойного процесса по парафарингеальной клетчатке и межфасциальным клетчаточным пространствам шеи вплоть до переднего средостения.

При неадекватном лечении возможно развитие таких осложнений, как флегмона шеи, медиастинит, тонзилло-генный сепсис, восходящий тромбоз крупных венозных сосудов.

Диагноз паратонзиллита и ПА ставят на основании клинической картины и результатов фарингоскопии, при которой отмечается асимметрия зева за счет инфильтрации паратонзиллярного пространства, смещение миндалины и язычка в здоровую сторону. Слизистая оболочка пораженной половины мягкого неба резко гиперемирована, отечна. НМ инфильтрирована, увеличена, иногда покрыта налетами, в лакунах содержит гнойный экссудат. Небные дужки и прилегающая часть мягкого неба напряжены, при надавливании зондом имеют плотную консистенцию, в случае абсцедирования отмечается флюктуация.

При ретротонзиллярном ПА выявляется выпячивание задней небной дужки и боковой стенки глотки. Подтверждает диагноз пункция паратонзиллярного пространства, которая выполняется в области максимального выбухания.

Минимальный объем лабораторных исследований:

При выявлении паратонзиллита или ПА необходимы срочная госпитализация в ЛОРили инфекционное отделение и немедленная консультация отоларингологом. В первые дни лечения показан постельный режим, щадящая диета.

При наличии ПА хирургическое лечение является основным и предполагает вскрытие и дренирование абсцесса или выполнение абсцесс-тонзиллэктомии - удаление миндалины со вскрытием абсцесса. При наличии противопоказаний к абсцесс-тонзиллэктомии или отказе больного от этой операции проводят вскрытие абсцесса в наиболее выступающем месте на передней дужке или через надминдаликовую ямку. Впоследствии ежедневно промывают полость абсцесса растворами антисептиков и разводят края разреза для его лучшего опорожнения.

Парентеральное введение адекватных доз антибактериальных ЛС показано во всех случаях паратонзиллита и ПА (после вскрытия абсцесса).

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в капельно по 1,2 мг 3-4 р/сут (взрослым); 30 мг/кг/сут в 3-4 введения (детям), 3-5 сут или Сульпамициллин в/м 1,5-3 г/сут в 3-4 введения (взрослым); 150 мг/кг/сут в 3-4 введения (детям), 3-5 сут. При отчетливой положительной динамике с 3-5-х суток антибиотики назначают перорально:

Амоксициллин/клавуланат внутрь по 375-625 мг 3 р/сут или по 1,0 г 2 р/сут (взрослым); 20-45 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема (детям), 5-7 сут. Продолжительность всего курса должна составлять 10 суток.

Альтернативные ЛС:

Клиндамицин в/в капельно или в/м по 0,3-0,9 г 3-4 р/сут (взрослым); 10-40 мг/кг/сут в 3-4 введения (детям), 10 сут или Линкомицин в/в капельно или в/м по 600 мг 2-3 р/сут (взрослым); 30 мг/кг/сут в 2-3 введения (детям), 10 сут или Цефазолин в/м по 1,0-2,0 г 2-3 р/сут (взрослым); 50-100 мг/кг/сут в 2-3 введения (детям), 10 сут или Цефотаксим в/м по 1,0-2,0 г 3 р/сут (взрослым); 50-100 мг/кг/сут в 3 введения (детям), 10 сут или Цефуроксим по 1-1,5 г 3 р/сут (взрослым); 100 мг/кг/сут в 3 введения (детям), 10 сут

Метронидазол в/в капельно по 500 мг 3 р/сут (взрослым и детям старше 12 лет); 7,5 мг/кг/сут в 3 введения (детям младше 12 лет), 7-10 сут. При ПА после его вскрытия показано также ежедневное промывание его полости растворами антисептиков.

Диоксидин, 1% р-р, промывание полости абсцесса 10-15 мл 2 р/сут, 2-3 сут или Мирамистин, 0,01% р-р, промывание полости абсцесса 10 мл 2 р/сут, 2-3 сут или Хлоргексидин, 1% р-р, промывание полости абсцесса 10 мл 2 р/сут, 2-3 сут. По показаниям проводят дезинтоксикационную, местную, противовоспалительную и симптоматическую терапию.

После вскрытия ПА и обеспечения его адекватного дренирования, а также при паратонзиллите целесообразно назначение физиотерапевтических процедур, обладающих противовоспалительным действием, - микроволновой терапии, магнитотерапии, токов ультравысокой частоты на проекцию НМ и регионарных ЛУ курсом 5-8 процедур.

Эпидемиология, этиология и патогенез паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз при паратонзиллите и паратонзиллярном абсцессе - см. т. V «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания» под общ. ред. А.Г. Чучалина (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Выделяют острый, рецидивирующий и хронический риносинусит (РС). Критериями острого РС являются длительность болезни менее 12 недель и полное исчезновение симптомов после выздоровления. Для рецидивирующего РС характерны от 1 до 4 эпизодов острого РС в год, периоды между обострениями (когда симптомы заболевания отсутствуют и лечение не проводится) длятся не менее 8 недель. Наличие симптомов в течение более чем 12 недель является основным критерием хронического РС. Другим критерием считают сохранение признаков воспалительных изменений на рентгенографии (РГ) и КТ в течение 4 недель, несмотря на проводимое адекватное лечение.

При РС воспалительный процесс может локализоваться в верхнечелюстной (гайморит), клиновидной (сфеноидит), лобной (фронтит) пазухах и в ячейках решетчатой кости (этмоидит).

В зависимости от этиологических факторов острые и рецидивирующие РС разделяют на вирусные, бактериальные и грибковые, а хронические - на бактериальные, грибковые и смешанные.

Кроме того, с учетом особенностей патогенеза выделяют внутрибольничный, одонтогенный, полипозный, развившийся на фоне иммунодефицитных состояний РС и острую (молниеносную) форму микоза околоносовых пазух (ОНП).

Хронические грибковые риносинуситы подразделяют:

Основными симптомами РС являются затруднение носового дыхания, головная боль и выделения из носа, менее постоянными - снижение обоняния, заложенность ушей, повышение температуры тела, общее недомогание и кашель (более характерен для детей).

При воспалении в верхнечелюстных пазухах (ВЧП) и лобных пазухах боль локализуется в лице, области переносья и надбровья. Для сфеноидита характерны боли в центре головы и затылке.

Выделения бывают слизистыми, гнойными и могут отходить при сморкании либо стекать по задней стенке глотки. Последнее более характерно для поражения клиновидной пазухи и задних отделов решетчатого лабиринта.

Хронический РС сопровождается теми же симптомами, что и острый, но вне обострения они значительно менее выражены.

Диагноз РС устанавливают на основании:

У пациентов с одонтогенным и грибковым гайморитом в анамнезе нередко имеются предшествующие сложные пломбировки зубов верхней челюсти, а также длительная история неоднократных обращений к оториноларингологу и повторных диагностических пункций ВЧП, при которых не было получено никакого содержимого.

Для полипозного риносинусита (ПРС) характерно постепенное прогрессирование основных симптомов - затруднение носового дыхания и снижение обоняния. Нередко больных беспокоит мучительное ощущение постоянного стекания очень вязкого секрета по задней стенке носоглотки. Во многих случаях ПРС сочетается с БА, непереносимостью НПВС, муковисцидозом.

Бактериологическое исследование. Материал для исследования может быть получен из полости носа либо из пораженной пазухи при ее пункции. При РС целесообразен забор отделяемого из конкретной области, например из среднего носового хода, под контролем эндоскопа. При заборе материала высока вероятность попадания «путевой» микрофлоры. Отсутствие роста патогенной микрофлоры при посеве может объясняться как нарушением методики исследования, так и вирусной (или иной) этиологией заболевания. Бактериологическое исследование пунктата ОНП часто дает ложноотрицательный результат, который объясняют феноменом аутостерилизации гноя в полостях.

Исследование мукоцилиарного транспорта (МЦТ) позволяет оценить состояние мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки, т.е. выявить одно из наиболее важных патогенетических нарушений при РС. В клинической практике наиболее широко используется измерение времени транспорта. Одной из разновидностей этого метода является измерение времени, за которое маркер (уголь, кармин, тушь, пенопласт и др.) перемещается из передних отделов полости носа в носоглотку. Большее распространение в силу своей простоты получил сахариновый тест. Его принцип заключается в измерении времени, за которое частица пройдет условное расстояние - от передних отделов полости носа до вкусовых рецепторов в глотке. Показатели сахаринового времени у здоровых людей могут колебаться от 1 до 20 мин, составляя в среднем 6 мин. Однако эти показатели весьма условны.

При передней риноскопии на фоне диффузной застойной гиперемии и отека слизистой оболочки полости носа выявляется типичный признак гнойного РС - наличие патологического отделяемого в области соустий пораженных ОНП. При гайморите и фронтите отделяемое можно увидеть в среднем носовом ходе, а при сфеноиди-те - в верхнем. Патологические изменения в среднем и верхнем носовых ходах (гной, полипы) лучше видны после анемизации слизистой оболочки, которая достигается аппликацией 0,1% раствора адреналина, распылением 0,1% раствора ксилометазолина или нафазолина. Патологический секрет может быть выявлен и на задней стенке глотки при задней риноскопии и фарингоскопии.

Эндоскопическое исследование полости носа может быть выполнено жестким или гибким эндоскопом диаметром 4 мм с углом зрения 30^o. В случае если носовые ходы очень узкие, полость носа можно исследовать жесткими эндоскопами диаметром 2,7 мм или 1,9 мм. Этот метод требует минимума времени и безболезненно переносится пациентом. Исследование проводят после анемизации и однократного смазывания слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина. Исследование включает три основных момента: последовательный осмотр нижнего, среднего и верхнего носового хода. При этом обращают внимание на цвет слизистой, размер и состояние носовых раковин, наличие и характер выделений, состояние естественных соустий ОНП, глоточной миндалины и устьев слуховых труб. При диаметре соустья ВЧП > 4 мм или при его локализации в нижнем носовом ходу (после операции) дистальный конец гибкого эндоскопа можно ввести в пазуху и исследовать ее на предмет состояния слизистой оболочки и наличия содержимого. Метод позволяет выявить дополнительное соустье ВЧП. При хоанальном полипе выявляется образование, ножка которого исходит из соустья ВЧП.

Диафаноскопия позволяет выявить снижение пнев-матизации ВЧП и лобных пазух. Разница особенно хорошо заметна при одностороннем поражении.

УЗИ - быстрый неинвазивный метод, который используется в основном в скрининговых целях, для диагностики воспалительных заболеваний и кист ВЧП и лобной пазухи. Используются как специальные аппараты для сканирования ОНП, так и стандартная аппаратура. Чувствительность УЗИ в диагностике синуситов ниже, чем у РГ и КТ, и составляет 72,8% для ВЧП, 23,1% для лобной пазухи и 11,3% для ячеек решетчатой кости.

РГ ОНП обычно выполняется в носо-подбородочной проекции. Для уточнения состояния лобной и клиновидной пазух дополнительно может быть проведено исследование в носо-лобной и боковой проекциях. В типичной ситуации признаком синусита считают выявление утолщенной слизистой оболочки ОНП, горизонтального уровня жидкости или тотального снижения пневматиза-ции пазухи. Однако в некоторых случаях интерпретация РГ может представлять определенные сложности, например, при наложении окружающих костных структур или гипоплазии пазухи. РГ пазух решетчатой кости малоинформативна. Некачественная РГ часто приводит к диагностическим ошибкам.

Компьютерная томография (КТ), которую выполняют в коронарной проекции, является наиболее информативным методом и постепенно становится «золотым стандартом» исследования ОНП. Только в сложных диагностических ситуациях (например, при подозрении на деструкцию стенок ОНП или после предшествующих операций) показано проведение КТ дополнительно в аксиальной проекции. КТ не только позволяет установить характер и распространенность патологических изменений в ОНП, но и выявляет причины и индивидуальные особенности анатомического строения полости носа и пазух, приводящие к развитию и рецидивированию РС. КТ с высоким разрешением позволяет визуализировать структуры, которые не видны при обычной РГ. Корреляция КТ с операционными находками составляет 96,5%.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) хотя и дает лучшую визуализацию мягкотканных структур, не относится к основным методам диагностики РС. Данный метод практически не дает представления о проходимости воздушных пространств, соединяющих ОНП с полостью носа. МРТ показана только в отдельных ситуациях (например, при подозрении на грибковый характер поражения ОНП или возможную опухолевую природу заболевания), а также при орбитальных и внутричерепных осложнениях РС. МРТ является наиболее информативным методом при дифференциальной диагностике между мозговой грыжей (менингоэнцефалоцеле) и опухолью или воспалительным процессом в области крыши решетчатого лабиринта.

Диагностическая пункция и зондирование дают возможность оценить объем и характер содержимого пораженной пазухи и косвенным путем получить представление о проходимости ее естественного отверстия.

Для оценки проходимости соустья пунктированной пазухи пользуются простой схемой, учитывающей степени нарушения проходимости соустья (табл. 21-1). Для этого шприцом, подключенным к игле или дренажной трубке, проводят сначала аспирацию содержимого, а затем - промывание пазухи.

Основными целями лечения РС являются:

С этих позиций базисным методом лечения ОБРС (среднетяжелых и тяжелых форм) и обострения хронического РС является эмпирическая антибактериальная терапия.

К основным показаниям для назначения противомик-робных ЛС относятся:

Антибактериальная терапия с учетом вида и чувствительности конкретного возбудителя, идентифицированного при бактериологическом исследовании, отнюдь не гарантирует успех в связи с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал «путевой» микрофлоры при заборе материала. Кроме того, результаты исследования чувствительности выявленного микроорганизма in vitro не всегда коррелируют с клинической эффективностью отдельных антибактериальных ЛС. Причинами этого могут быть значительное усиление антибактериальной активности в результате однонаправленного эффекта антибиотика и его метаболита и способность целенаправленно достигать бактерицидных концентраций именно в очаге инфекции. Эти качества характерны, в частности, для макролидных антибиотиков, клиническая эффективность которых существенно превышает результаты лабораторного исследования чувствительности.

При выборе противомикробного ЛС первостепенное значение имеет чувствительность к нему типичных возбудителей заболевания S. pneumonia и H. influenzae. Однако в последние годы наблюдается увеличение количества штаммов этих микроорганизмов, резистентных к наиболее распространенным антибактериальным препаратам, что является основной проблемой в рациональной антибактериальной терапии РС.

Амбулаторно преимущественно назначают пероральные противомикробные ЛС:

Амоксицилин внутрь по 0,5-1 г 3 р/сут (взрослым); по 30-60 мг/кг/сут в 3 приема (детям), 10-15 сут или Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375-0,625 г 3 р/сут или по 1,0 г 2 р/сут (взрослым); по 20-45 мг/кг/сут (рассчитывают по амоксициллину) в 3 приема (детям), 10-15 сут или Цефуроксим внутрь по 0,25-0,5 г 2 р/сут (взрослым); по 30-40 мг/кг/сут в 2 приема (детям), 10-15 сут.

С учетом спектра типичных возбудителей и российских данных об их антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОБРС является амоксициллин.

В отсутствие заметного клинического эффекта по прошествии 3 дней следует заменить препарат на антибиотик, активный в отношении пенициллинрезистентных S. pneumonia и продуцирующих β-лактамазы H. influenzae. В этом случае назначают цефалоспарины III-IV поколения или новые фторхинолоны:

Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 5-10 сут (взрослым) или Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут, 5-10 сут (взрослым) или Спарфлоксацин внутрь по 0,4 г 1 р/сут, 5-10 сут (взрослым) или Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 р/сут (взрослым); по 9 мг/кг/сут в 1-2 приема (детям), 10-15 сут. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда (а из-за возможных перекрестных аллергических реакций также нельзя назначать и цефалоспорины) ЛС выбора являются макролиды, такие как азитромицин, кларитромицин, рокситромицин:

Кларитромицин внутрь по 0,25-0,5 г 2 р/сут или 0,5 г 1 р/сут (взрослым); по 15 мг/кг/сут в 2 приема (детям), 10-15 сут или Рокситромицин внутрь по 0,15 г 2 р/сут или 0,3 г 1 р/сут (взрослым); по 5-8 мг/кг/сут в 2 приема (детям), 10-15 сут. В случае госпитализации пациента предпочтительным является парентеральный путь введения противомикробных ЛС:

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут (взрослым); 20-45 мг/кг/сут в 3 введения (детям), 7-10 сут или Ампициллин/сульбактам в/м 1,5-3,0 г/сут в 3-4 введения (взрослым); по 150 мг/кг/сут в 3-4 введения (детям), 7-10 сут или Цефотаксим в/м по 1,0-2,0 г 3 р/сут (взрослым); по 50-100 мг/кг/сут в 3 введения (детям), 7-10 сут или Цефтриаксон в/м по 1,0-2,0 г 1 р/сут (взрослым); по 20-75 мг/кг 1 р/сут (детям), 7-10 сут. В комбинации с антибактериальной терапией для повышения эффективности лечения рекомендуется ИГКС мометазон:

Мометазон, спрей, по 50 мкг (детям), по 100 мкг (взрослым) в каждую ноздрю 2 р/сут, 10-14 сут.

При лечении обострений хронического РС ЛС выбора считается амоксициллин/клавуланат в пероральной форме.

К альтернативными ЛС (назначают в случае неэффективности противомикробных ЛС выбора) в настоящее время относят фторхинолоны III-IV поколений. Спектр антимикробного действия препаратов данной группы максимально адаптирован к возбудителям инфекций верхних дыхательных путей. У пациентов моложе 16 лет к альтернативным ЛС относят макролиды.

Дозы и длительность применения указанных ЛС были подробно описаны в этой главе (см. «Острый бактериальный риносинусит»).

Другие методы лечения - см. «Острый бактериальный риносинусит».

Учитывая широкий спектр возбудителей, лечение внутрибольничных, развившихся на фоне иммунодефицитных состояний РС, а также одонтогенных гайморитов представляет большие сложности. При эмпирической антибактериальной терапии ЛС выбора являются фторхинолоны III-IV поколений, которые в тяжелых случаях назначают в/в, цефалоспорины или карбапенемы. Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 5-10 сут или в/в по 0,5 г 1-2 р/сут, 7-10 сут (взрослым) или Меропенем в/в по 0,5-1,0 г 3 р/сут (взрослым); 10-20 мг/кг 3 р/сут (детям), 7-10 сут или Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут, 5-10 сут (взрослым) или Спарфлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут, 5-10 сут (взрослым) или Цефтриаксон 1,0-2,0 г в/м 1 р/сут (взрослым); 20-75 мг/кг 1 р/сут (детям), 7-10 сут. У всех пациентов с этими формами РС необходимо бактериологическое исследование микрофлоры среднего носового хода и ОНП. Однако к результатам данного исследования надо относиться критически и соотносить их с клинической эффективностью выбранного ЛС.

У больных с внутрибольничным РС, помимо массивной системной антибактериальной терапии, оправдано местное применение противомикробных ЛС, в частности назального спрея фрамицетина, или комбинированных ЛС (неомицин + полимиксин + дексаметазон + фенилэфрин):

Фрамицетин, спрей, по одной дозе в каждую ноздрю 4-6 р/сут, до 10 сут.

При ПРС существующие ЛС позволяют лишь приостановить рост полипов, удлинить промежутки между рецидивами, но не излечить заболевание. Тем не менее лечение ПРС (за исключением солитарных и обтурирующих полипов) следует начинать с фармакотерапии, хирургическое вмешательство должно выполняться при неэффективности консервативного лечения.

Учитывая значительную роль обструкции естественных отверстий ОНП в патогенезе РС, большое значение в его терапии имеют сосудосуживающие ЛС, которые назначают либо местно, либо перорально:

Ксилометазолин, 0,1% спрей, по 1-2 дозе в каждую ноздрю 2 р/сут (взрослым); 0,05% спрей, по 1-2 дозе в каждую ноздрю 2 р/сут (детям), не более 5-7 сут или Нафазолин, 0,1% капли, по 1-2 капли в каждую ноздрю 2-4 р/сут (взрослым); 0,05% капли, по 1-2 капли в каждую ноздрю 2-4 р/сут (детям), не более 5-7 сут или Оксиметазолин, 0,05% капли, по 1-2 капли в каждую ноздрю 2-4 р/сут (взрослым); 0,025% капли, интраназально по 1-2 капли в каждую ноздрю 2-4 р/сут (детям), не более 5-7 сут. Пероральные ЛС практически всегда применяют в сочетании с H₁-блокаторами: псевдоэфедрин + лоратадин, псевдоэфедрин + цетиризин и др. Эти ЛС в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных отверстий ОНП.

Из муколитических ЛС для улучшения эвакуации секрета из ОНП применяют ацетилцистеин и карбоцистеин:

Ацетилцистеин внутрь 400-600 мг/сут в 1-2 приема (взрослым); по 10 мг/кг/сут (детям до года); по 100 мг 2 р/сут (дети 1-2 лет); по 100 мг 3 р/сут (дети 2-6 лет); по 200 мг 2-3 р/сут (детям 6-14 лет), длительно или Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут или 2,5% сироп, по 15 мл 3 р/сут (взрослым); 2,5% сироп, по 2,5-5 мл 4 р/сут (детям 2-5 лет); 2,5% сироп, по 10 мл 4 р/сут (детям 5-12 лет), длительно.

В лечении острого и хронического РС используют также ЛС растительного происхождения, которые обладают противовоспалительным и муколитическим действием. Классическим и наиболее известным представителем данной группы является комбинированное ЛС, в состав которого входят компоненты хорошо известных лекарственных растений - корень горечавки, трава вербены и щавеля, цветы первоцвета и бузины. Это ЛС способно уменьшать выраженность отека слизистой оболочки полости носа и облегчать эвакуацию секрета из ОНП. Кроме того, оно повышает активность реснитчатого эпителия и ускоряет эвакуацию секрета из ОНП, оказывает иммуностимулирующее и противовирусное действие (предотвращает репликацию вирусов гриппа А, парагриппа, а также респираторно-синцитиального вируса). Доказано, что добавление этого комбинированного ЛС к антимикробной терапии увеличивает эффективность последней примерно на 35%.

Важными методами лечения ОБРС и хронического РС являются пункции и зондирование ОНП. Они позволяют промыть пораженную пазуху антисептическим раствором, удалить из нее патологический секрет, ввести ЛС (антисептики, протеолитические ферменты, ГКС). В некоторых случаях пункция и промывание ОНП позволяют ликвидировать блокаду ее естественного соустья.

Считают, что регулярное удаление экссудата при гнойном РС защищает от протеолиза факторы местного иммунитета и в 2-3 раза повышает содержание Ig и комплемента в пораженной пазухе, стимулируя механизмы местной антибактериальной защиты. Наиболее распространена и легче выполнима пункция ВЧП; она чаще всего используется в лечении РС.

Метод принудительного дренирования ОНП имеет определенные преимущества перед лечением повторными пункциями. Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном или работающем как клапан естественном соустье.

Среди других методов, которые используются в лечении РС, необходимо отметить носовые души, промывание полости носа теплым изотоническим раствором и физиотерапию (ультравысокочастотные токи, микроволновую терапию, ультразвук).

Показания к хирургическому лечению при бактериальном РС возникают при неэффективности проводимой антибактериальной терапии и развитии орбитальных или внутричерепных осложнений. При хирургических вмешательствах на ОНП предпочтение отдается щадящим функциональным методам с использованием ригидных эндоскопов и мягкотканных шейверов.

Комплексное лечение РС, развившегося на фоне дефицита гуморального звена иммунитета, должно включать регулярную заместительную терапию Ig. Терапия насыщения:

Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в ка-пельно (со скоростью 20 капель в мин) 0,3-0,5 г/кг 1 р/нед, длительность терапии определяется индивидуально.

Терапия насыщения проводится до достижения претрансфузионного уровня Ig в сыворотке крови пациента ≥ 500 мг/дл (в обычных условиях этот уровень предотвращает развитие тяжелых бактериальных инфекций), а затем рекомендуется поддерживающая терапия:

Иммуноглобулин человеческий нормальный в/в ка-пельно (со скоростью 20 капель в мин) 0,3-0,5 г/кг 1 р/3-4 нед.

Консервативная терапия одонтогенного гайморита, даже проводимая с учетом чувствительности конкретных микроорганизмов, не приводит к излечению. Лечение, как правило, должно быть хирургическим. Операция заключается во вскрытии пораженной ВЧП наружным или эндоназальным доступом и пластическом закрытии свища между полостью рта и пазухой в тех случаях, когда он имеется.

Для лечения ПРС и профилактики роста полипов после хирургического вмешательства могут использоваться как системная терапия ГКС, так и терапия ГКС для местного применения.

Доказана эффективность местного применения ГКС. Будесонид, флутиказон и мометазон характеризуются высокой местной активностью и минимальной биодоступностью, что особенно важно при терапии ПРС у пациентов, которым показаны длительные многомесячные курсы лечения:

Беклометазон, спрей, по 100 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут, 1-2 мес или Будесонид, спрей, по 100 мкг в каждую ноздрю 2 р/сут, 1-2 мес или Мометазон, спрей, по50 мкг в каждую ноздрю 2 р/сут, 1-2 мес или Флутиказон, спрей, по 50 мкг в каждую ноздрю 2 р/сут, 1-2 мес. Эффективность короткого курса системной терапии, называемого медикаментозной полипотомией, во многих случаях не уступает эффективности хирургического лечения:

Преднизолон внутрь по 0,5-1 мг/кг/сут, 10 сут.

Для профилактики побочных эффектов 2/3 суточной дозы должны приниматься рано утром, оставшаяся доза - во время обеда. С 11-го дня дозу преднизолона постепенно снижают до полной отмены ЛС. Весь курс лечения занимает 14-16 суток. Такой курс назначают (не чаще двух раз в год) при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, а также в тех случаях, когда полипы рецидивируют в очень короткие сроки после операции.

Оптимальной тактикой в лечении ПРС, особенно ассоциированного с БА, непереносимостью НПВС, назальной и бронхиальной гиперреактивностью, является сочетание системной терапии ГКС и хирургического лечения. В этих ситуациях вмешательство выполняют на фоне короткого курса системной терапии ГКС в течение 3 дней до и 3 дней после операции:

Преднизолон внутрь по 20-30 мг в 8 ч утра и 10 мг в обед, 6 сут.

Системная фармакотерапия ГКС перед операцией способствует уменьшению размеров полипов, снижает отек и кровоточивость тканей и позволяет хирургу сохранить анатомические структуры и интактную слизистую оболочку.

Эффективность других методов фармакотерапии ПРС (противогрибковые ЛС, десенсибилизация аспирином) интенсивно исследуется в последние годы. Возможно, некоторые из них в ближайшем будущем займут свое место в арсенале средств лечения ПРС.

В хирургическом лечении превалирует тенденция к минимальной инвазивности. Менее травматичные функциональные эндоскопические вмешательства дают лучшие результаты, сопровождаются меньшим числом осложнений, реже способствуют прогрессированию заболевания и развитию БА, чем классические операции с радикальным удалением слизистой оболочки и носовых раковин, особенно выполняемые без соответствующей медикаментозной подготовки или на фоне неполной ремиссии заболевания.

Лечение острой инвазивной формы микоза ОНП должно включать радикальное (по возможности) хирургическое удаление всех пораженных и некротизированных тканей, в/в введение высоких доз амфотерицина В, коррекцию уровня сахара в крови (при наличии сахарного диабета) и гипербарическую оксигенацию:

Амфотерицин B в/в по 1 мг/кг через день или 2 р/нед, длительность терапии определяется индивидуально.

При грибковом шаре назначение противогрибковых ЛС не требуется. Лечение хирургическое (эндоскопическое). Полное удаление грибковых масс из ОНП гарантирует выздоровление.

Лечение аллергического грибкового риносинусита хирургическое (при наличии крупных полипов). Эффективность назначения противогрибковых ЛС не доказана.

Лечение поверхностного синоназального микоза заключается в удалении субстрата для роста мицелия грибков.

Эпидемиология, этиология и патогенез риносинуси-та, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз при риносинусите - см. т. V «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания» под общ. ред. А.Г. Чучалина (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Ринит бывает интермиттирующий (сезонный), персистирующий (круглогодичный) и профессиональный (возможна и неаллергическая природа). В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют следующие формы заболевания:

Клинические признаки и симптомы

К основным симптомам аллергического ринита (АР) относятся:

Реже больных беспокоят снижение обоняния, головная боль, проявления конъюнктивита, общее недомогание и нарушение сна.

Особенности клинической картины основных форм АР представлены в табл. 22-1.

При сборе анамнеза удается установить связь появления симптомов с определенными аллергенами.

Для пыльцевой аллергии характерно:

При бытовой аллергии типичны:

Для аллергии на шерсть животных характерно:

При грибковой аллергии отмечаются:

Внешние проявления АР скудны. Обращают на себя внимание приоткрытый рот, темные круги под глазами (из-за стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания), отечность и гиперемия кожи крыльев носа и над верхней губой (при обильных выделениях из носа). У лиц, вынужденных из-за зуда постоянно потирать кончик носа, на коже спинки носа образуется поперечная складка. У детей этот привычный жест называют аллергическим салютом. Довольно типичными, особенно при сезонной аллергии, являются и проявления конъюнктивита.

При передней риноскопии и эндоскопическом исследовании выявляются отек носовых раковин, серый или цианотичный цвет и характерная пятнистость слизистой (симптом Воячека), а в момент обострения - значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах. При многолетнем анамнезе персистирующего АР наблюдаются полипозные изменения слизистой, обычно в области среднего носового хода, гипертрофия и полипозное перерождение задних концов нижних носовых раковин. Проба с адреналином демонстрирует обратимость выявленных изменений. Следует обращать внимание на аномалии анатомического строения полости носа, особенно острые шипы и гребни перегородки носа. Соприкасаясь со слизистой противоположной носовой раковины, они усиливают и поддерживают имеющийся уже отек и выраженность клинических проявлений, снижают эффективность медикаментозного лечения и, кроме того, могут быть источником патологического рино-бронхиального рефлекса, приводящего к развитию бронхоспазма.

Выбор метода и алгоритма лечения АР зависит от клинической формы и варианта заболевания. Существуют следующие методы консервативного лечения: элиминация аллергенов, специфическая десенсибилизация и фармакотерапия.

Повышению эффективности терапии способствует обучение пациентов.

При наличии анатомических аномалий строения полости носа, а также при неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство.

Международная классификация предусматривает деление инфекционного ринита (ИР) на острый и хронический. Выделяют простую (катаральную), гипертрофическую и атрофическую формы хронического ИР. Отдельной формой хронического ИР является сухой передний ринит.

В типичной ситуации клинические проявления острого ИР проходят три последовательные стадии. В каждом конкретном случае отдельные стадии могут быть более или менее выраженными либо полностью отсутствовать, например в случае, если не наступает бактериального инфицирования.

1-я стадия (рефлекторная, продромальная) развивается быстро вследствие переохлаждения организма и длится несколько часов. Сначала происходит спазм, а затем паралитическое расширение сосудов и отек носовых раковин. Беспокоят сухость, жжение в полости носа, затруднение носового дыхания, многократное чиханье. Слизистая оболочка носа при передней риноскопии выглядит гиперемированной и сухой.

2-я стадия (катаральная, серозная) длится 2-3 дня и развивается в результате вирусного инфицирования. Для этой стадии характерны заложенность носа, обильные прозрачные водянистые выделения из носа, снижение обоняния, иногда слезотечение, заложенность ушей и гнусавый оттенок голоса. Обильные выделения могут вызывать раздражение кожи преддверия носа и верхней губы, особенно у детей. Слизистая оболочка носа на этой стадии отечная, влажная, имеет ярко-красный цвет.

Начало 3-й стадии связано с присоединением бактериального воспаления. Общее состояние улучшается, постепенно восстанавливаются носовое дыхание и обоняние, но выделения приобретают слизисто-гнойный характер и более густую консистенцию. При передней риноскопии такое отделяемое видно в общем носовом ходе и на дне полости носа. Стекание носового секрета по задней стенке носоглотки может приводить к развитию мучительного кашля, что особенно характерно для детей. Слизистая оболочка носа на этой стадии остается гиперемированной и отечной, но цвет ее постепенно приближается к нормальному, а просвет носовых ходов постепенно расширяется. Весь цикл болезни завершается за 7-10 дней, но может иметь более короткое абортивное течение либо в неблагоприятных условиях затягивается и приводит к развитию осложнений - синусита, отита, трахеобронхита и др.

Основным симптомом хронического ИР является затруднение носового дыхания. Оно может быть непостоянным, сопровождаться периодической заложенностью то одной, то другой половины носа, усиливаться в ночные часы; практически всегда постепенно прогрессирует, заставляет пользоваться сосудосуживающими каплями и в конечном итоге приводит пациента к врачу. Носовое дыхание может быть затруднено по разным причинам: в результате отека или гипертрофии носовых раковин или из-за скопления выделений или корок в общем носовом ходе. Выделения при этом заболевании обычно густые, желтоватого, зеленоватого или серого цвета. Они могут отходить из носа в виде корочек, иногда в выделениях имеется примесь крови.

В типичных случаях диагностика острого ИР проста. Характерны острое начало, предшествующий контакт с больным ОРВИ и/или переохлаждение, типичная последовательность появления симптомов. При упорном течении хронического ИР показано исследование мазка из полости носа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

В ранней стадии острого ИР, не сопровождающейся выраженными расстройствами общего состояния, достаточно щадящего режима и симптоматического лечения, включающего промывание полости носа теплым физиологическим раствором, горячие ножные ванны и сосудосуживающие ЛС коротким курсом:

Ксилометазолин, 0,1% спрей, по 1-2 дозе в каждый носовой ход 2 р/сут (взрослым); 0,05% спрей, по 1-2 дозе в каждый носовой ход 2 р/сут (детям), не более 10 сут или Нафазолин, 0,1% капли, по 1-2 капли в каждый носовой ход 2-4 р/сут (взрослым); 0,05% капли, по 1 -2 капли в каждый носовой ход 2-4 р/сут (детям), не более 10 сут или Оксиметазолин, 0,05% капли, по 1-2 капли в каждый носовой ход 2-4 р/сут (взрослым); 0,025% капли, по 1-2 капли в каждый носовой ход 2-4 р/сут (детям), не более 10 сут.

В клинической картине неаллергического эозинофильного ринита (НЭР) превалируют прогрессирующее затруднение носового дыхания и снижение обоняния, пароксизмы чиханья, профузные водянистые выделения из носа. НЭР характеризуется персистирующим течением и часто приводит к развитию полипозного РС и БА.

При сборе анамнеза не удается выявить типичных признаков аллергического заболевания, кожные пробы с аллергенами обычно отрицательные, специфические IgE в сыворотке крови отсутствуют. При цитологическом исследовании носового секрета в период клинических проявлений эозинофилы составляют более 10% клеточной популяции.

Классификация вазомоторных ринитов (ВР) основана на этиологическом принципе. Выделяют медикаментозный, гормональный, рефлекторный и идиопатический ВР.

ВР характеризуется периодическими или стойкими клиническим проявлениями, среди которых основными являются затруднение носового дыхания и водянистые выделения из носа. Приступы чиханья менее характерны. При осмотре нижние носовые раковины выглядят увеличенными, плохо сокращаются при анемизации, их слизистая оболочка застойно гиперемирована, цианотична, иногда бледная, с кровоизлияниями. Увеличенные носовые раковины нередко не позволяют увидеть при передней риноскопии деформации задних отделов перегородки носа, которые являются истинной причиной вазомоторных явлений.

Симптомы ВР беременных (в основном заложенность носа), как правило, появляются в начале II триместра, персистируют в течение всей беременности и обычно исчезают после родов.

Классическим примером пищевого ВР является форма, которая характеризуется обильными водянистыми выделениями из носа во время приема пищи (обычно горячей или острой).

Для холодового ВР характерны внезапные приступы чиханья, ринорея и (чуть позже) заложенность носа, которые появляются при резком охлаждении ног, кистей рук, лица или на сквозняке. Нередко аналогичные симптомы развиваются при контакте с ярким солнечным светом.

Пациенты должны быть обследованы для исключения аллергической природы заболевания (тщательный сбор анамнеза, исследование крови и носового секрета на предмет эозинофилии, при необходимости выполняют кожные пробы с аллергенами).

Большое значение в терапии ВР имеет выявление и устранение пусковых факторов, однако на практике это не всегда возможно.

Основные симптомы атрофического ринита - образование корок, затрудняющих носовое дыхание, и реже - неприятный запах из носа.

Характерна риноскопическая картина: резко расширенная полость носа с редуцированными носовыми раковинами и большое количество засохшего гнойного отделяемого, образующего крупные корки серо-зеленого цвета, которые обтурируют ее просвет.

Необходимы:

Лечение симптоматическое. Основным методом остается регулярная ирригация полости носа с целью удаления корок и увлажнения слизистой оболочки. Пациенты могут самостоятельно промывать полость носа теплым (35-40^oС) изотоническим или буферным гипертоническим раствором, либо оториноларинголог производит туалет полости носа, удаляя патологический секрет отсосом.

Общий анализ крови (типична эозинофилия).

Более специфичным методом является микроскопия мазка отделяемого из полости носа, окрашенного по методу Романовского. При АР содержание эозинофилов повышено и составляет более 10% общего количества клеток.

Аллергические диагностические пробы. Для выявления причинных аллергенов используют кожные пробы. Обычно используют пробы уколом (прик-тест). Для этого набор аллергенов наносят на кожу предплечья, затем тонкой иглой прокалывают кожу в месте их нанесения и через определенное время измеряют размеры кожного волдыря. Одновременно с аллергенами наносят тест-контрольную жидкость (отрицательный контроль) и 0,01% раствор гистамина (положительный контроль). Немедленная аллергическая реакция, развивающаяся после контакта с аллергеном, проявляется триадой Левиса - волдырем, гиперемией и кожным зудом, которые максимально выражены через 10-20 мин после нанесения аллергена. Результаты прик-теста оценивают в необходимые сроки, измеряя размеры кожных папул и сравнивая их с положительным тест-контролем.

Скарификационные пробы более чувствительны, но менее специфичны и чаще дают ложноположительные реакции.

Внутрикожные пробы ставят только при спорных результатах прик-тестов, а также при необходимости аллергометрического титрования.

Для уточнения клинической значимости аллергена (помимо сопоставления с клиникой заболевания) используют внутриносовой провокационный тест. Его проводят только с теми аллергенами, на которые были получены положительные кожные реакции. Для постановки теста в один носовой ход вводят 2-3 капли дистиллированной воды, и затем возрастающие разведения тестируемого аллергена: 1:100, 1:10 и цельный раствор. Тест считается положительным, если через 20 мин после введения аллергена появляется ринорея, чихание, жжение и заложенность носа. Положительный внутри-носовой тест подтверждает, что данный аллерген действительно вызывает симптомы ринита. Для более точной оценки результатов теста в динамике проводят эндоскопическое исследование полости носа, переднюю активную риноманометрию или собирают назальный секрет для цитологического исследования.

И кожные пробы, и внутриносовой провокационный тест в редких случаях могут вызывать бронхоспазм и тяжелые аллергические реакции, в частности, у пациентов с сопутствующей БА, поэтому должны проводиться только обученным персоналом в специальном кабинете. Допустимо использование только серийно выпускаемых стандартизированных экстрактов аллергенов, разрешенных к применению в России.

Показания для определения концентрации общего и аллерген-специфических IgE:

Уровень общего IgE близок к нулю в момент рождения человека, но по мере его взросления постепенно увеличивается. После достижения 20-летнего возраста уровни выше 100-150 ЕД/л считаются повышенными.

Определение концентрации аллерген-специфических антител может быть проведено радиоаллергосорбентным (наиболее распространенный), радиоиммунным, им-муноферментным или хемолюминесцентным методами. Методы количественного определения IgE имеют специфичность порядка 90%, могут выполняться даже при наличии сопутствующих кожных проявлений аллергии, на их результате не сказывается одновременный прием антигистаминных и кортикостероидных ЛС. Широкое использование этих методов пока ограничено их высокой стоимостью.

Элиминация аллергенов является непреложным условием лечения при всех формах АР, однако это не самый дешевый метод лечения. Во многих ситуациях эффективная элиминация аллергенов связана со значительными финансовыми затратами.

Существует ряд рекомендаций, направленных на предупреждение контакта с аллергенами (табл. 22-2).

Из-за поливалентной сезонной и круглогодичной сенсибилизации, имеющейся у многих больных, а также ряда практических и экономических сложностей полное устранение контакта с аллергеном в большинстве случаев невозможно.

Меры по элиминации аллергенов должны проводиться совместно с медикаментозным лечением.

Метод специфической десенсибилизации (СДС) заключается во введении больному возрастающих доз аллергена, к которому установлена повышенная чувствительность.

Показанием к проведению СДС являются те состояния, когда полное и постоянное прекращение контакта со специфическим аллергеном невозможно (в частности, бытовая и пыльцевая аллергия). Цель СДС - полное устранение или уменьшение клинических проявлений АР при естественной экспозиции аллергена, что достигается снижением чувствительности к нему. Выбор лечебных аллергенов для проведения СДС должен быть основан на клинической картине, результатах кожных тестов и выявлении в сыворотке крови специфических IgE к предполагаемым аллергенам. Эффективность СДС при АР доказана. Установлено следующее:

Курс СД обычно состоит из фазы накопления, когда используются возрастающие дозы аллергенов, и фазы поддерживающих доз, когда экстракты аллергенов вводятся с интервалом 1-2 месяца. Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое соблюдение показаний, противопоказаний и протоколов лечения является непреложным условием при проведении СДС.

При несоблюдении существующих требований возникает риск системных анафилактических реакций, которые развиваются примерно у 5% пациентов, чаще в фазе накопления. Специальные меры предосторожности необходимы у пациентов с сопутствующей БА. СДС должна проводиться только врачом, прошедшим специальную подготовку и способным оказать экстренную реанимационную помощь в случае развития осложнений.

Способы введения аллергенов при проведении СДС:

СДС в сочетании с фармакотерапией следует проводить уже на ранних стадиях заболевания. Не следует рассматривать СДС как метод, который может применяться только в отсутствие эффекта от последней, т.к. это указывает на утяжеление течения АР и развитие вторичных нарушений, которые в ряде случаев становятся противопоказаниями для проведения специфической иммунотерапии.

Для лечения АР применяют ЛС 5 основных групп: H₁-блокаторы, ГКС, СМТК, сосудосуживающие ЛС и М-холиноблокаторы.

Выбор того или иного ЛС определяется:

Лечение АР должно быть ступенчатым и строиться в зависимости от систематичности появления симптомов и тяжести заболевания.

Сравнительная характеристика лечебного эффекта отдельных групп ЛС на различные симптомы АР приводится в табл. 22-3.

Назначают повторные курсы пероральных H1-блокаторов II поколения, которые имеют следующие преимущества перед классическими антигистаминными ЛС:

Данные ЛС эффективно устраняют зуд, чихание и ринорею, а также сопутствующие симптомы конъюнктивита и кожные проявления аллергии (хотя носовое дыхание восстанавливают хуже).

ЛС выбора:

Дезлоратадин внутрь 5 мг 1 р/сут, 15-20 сут (может использоваться столько, сколько необходимо пациенту, до нескольких мес) или Лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут, 15-20 сут или Фексофенадин внутрь 120 мг 1 р/сут, 15-20 сут или Цетиризин внутрь 10 мг 1 р/сут, 15-20 сут или Эбастин внутрь 10 мг 1 р/сут, 15-20 сут.

Альтернативные ЛС:

Акривастин внутрь по 8 мг 3 р/сут, 15-20 сут или Диметиндден внутрь 4 мг 1 р/сут перед сном, 15-20 сут.

Антигистаминные средства II поколения, относящиеся к активным метаболитам (например, дезлоратадин и фексофенадин), являются, по данным контролируемых клинических исследований, высокоэффективными и безопасными препаратами для лечения АР.

Дезлоратадин и в некоторой степени фексофенадин обладают противоаллергической и противовоспалительной активностью, связанной с комплексным механизмом действия и влиянием на разнообразные медиаторы и этапы аллергического каскада. Наряду с эффективным устранением таких симптомов, как чихание и насморк, они уменьшают отек слизистой оболочки и заложенность носа - симптом, который не поддается лечению другими антагонистами H₁-рецепторов.

Комбинированные ЛС, включающие H₁-блокаторы и системные сосудосуживающие ЛС (акривастин + псевдоэфедрин, цетиризин + псевдоэфедрин, фексофенадин + псевдоэфедрин, лоратадин + псевдоэфедрин), позволяют более эффективно облегчать носовое дыхание.

H₁-блокаторы для местного применения (в виде назального спрея) уменьшают ринорею и чихание, а при регулярном использовании предотвращают развитие симптомов ринита. Назначение этих ЛС ограничено легкими формами АР; кроме того, они могут применяться на фоне курса лечения другими ЛС:

Азеластин, спрей, по 1 дозе в каждый носовой ход 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Левокабастин, спрей, по 1 дозе в каждый носовой ход 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Если симптомы конъюнктивита преобладают над симптомами ринита, H₁-блокаторы могут дополнительно применяться в виде глазных капель:

Азеластин, глазные капли, по 1 капле в каждый глаз 2-4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Левокабастин, глазные капли, по 1 капле в каждый глаз 2-4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально. ЛС для местного применения назначают до исчезновения симптомов заболевания.

СМТК представлены кетотифеном для приема внутрь и кромоглициевой кислотой, которая используется для местной терапии. Высокая биодоступность и отсутствие возрастных ограничений обосновывают применение кетотифена у детей первых лет жизни. Кромоглициевая кислота в силу своей безопасности по-прежнему играет определенную роль в лечении конъюнктивитов, а также легких форм АР у детей и беременных (см.: «Аллергический ринит у детей»).

Лечение надо начинать с пероральных H1-блокаторов II поколения. При недостаточном клиническом эффекте переходят на монотерапию ГКС для местного применения либо применяют их в сочетании с пероральными H₁-блокаторами. ГКС для местного применения являются на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения АР:

Беклометазон, спрей, по 50 мкг в каждый носовой ход 2-4 р/сут, 1-2 мес или Будесонид, спрей, по 100 мкг в каждый носовой ход 2 р/сут, 1 -2 мес или Мометазон, спрей, по 50 мкг (детям), по 100 мкг (взрослым) в каждый носовой ход 1 р/сут, 1-2 мес или Флутиказон, спрей, по 50 мкг (детям), по 100 мкг (взрослым) в каждый носовой ход 1 р/сут, 1-2 мес.

Из-за медленного развития максимального эффекта эти ЛС должны применяться регулярно, а при тяжелых формах сезонного АР терапию нужно начинать за 2-4 недели до начала сезона цветения. Особенности фармакокинети-ки ГКС для местного применения позволяют длительно использовать необходимые дозы ЛС без риска развития системных эффектов. Современные интраназальные ГКС не угнетают мукоцилиарную активность эпителия и не вызывают атрофических изменений в слизистой оболочке полости носа (мометазон, флутиказон).

Несмотря на различия фармакокинетики и фармако-динамики, в сравнительных исследованиях не удалось выявить достоверной разницы в клинической эффективности различных препаратов из группы ГКС для местного применения. На основании данных о безопасности для длительного использования рекомендуют мо-метазон и флутиказон.

Сосудосуживающие ЛС для местного применения (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин, адреналин, эфедрин) опосредованно вызывают сокращение кавернозной ткани носовых раковин и, как следствие, расширение носовых ходов и улучшение носового дыхания. Этим их действие на симптомы ринита ограничивается. Назначение этих ЛС при АР носит исключительно вынужденный характер. Короткие (до 10 суток) курсы лечения могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и облегчения доставки других ЛС для местного применения. Кратковременные курсы лечения сосудосуживающими ЛС не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой носа.

М-холиноблокаторы в виде назального спрея упоминаются во всех зарубежных клинических рекомендациях по лечению АР. В России эти ЛС широко используются в лечении БА, но не получили распространения в терапии АР, т.к. доступны только в форме пероральных ингаляций. Классическим представителем данной группы является ипратропия бромид, который ингибирует парасимпатическую стимуляцию и тем самым уменьшает количество водянистого секрета, усиленно продуцируемого в ранней фазе аллергической реакции.

Терапия ГКС

При легком течении персистирующего (круглогодичного) ринита ЛС выбора являются пероральные Н₁-блокаторы, а также Н₁-блокаторы II поколения и ГКС для местного применения (схемы лечения см. выше).

При среднетяжелой и тяжелой формах персистирующего ринита рекомендуется ступенчатый подход к лечению, причем ЛС выбора являются ГКС для местного применения. Эффект от проводимой терапии необходимо оценивать через две недели. Если выбранные ЛС не оказывают достаточного эффекта, следует постараться установить и, по возможности, устранить причины их неэффективности. Такими причинами могут быть:

Если перечисленные причины исключены либо устранены, а носовое дыхание остается затрудненным, на следующей ступени лечения возможны следующие варианты:

Короткий (10-14 суток) курс системной терапии ГКС эффективно купирует большинство симптомов АР, в т. ч. заложенность носа и снижение обоняния. Подобные курсы лечения можно повторять не чаще чем один раз в полгода:

Преднизолон внутрь 0,5-1 мг/кг/сут, 14 сут (дозу постепенно снижают, начиная с 10-х суток).

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при АР показано:

У детей до 2 лет диагноз АР обычно не может быть верифицирован, а лечебные мероприятия чаще носят симптоматический характер или проводятся по принципу ex juvantibus. Возможности медикаментозного лечения в этой возрастной группе сильно ограничены. Фактически только для пероральных Н₁-блокаторов I поколения (наиболее безопасен диметинден) и кетотифена не установлены возрастные ограничения по применению. Используют промывание полости носа теплым изотоническим раствором хлорида натрия при помощи маленькой резиновой спринцовки или орошение изотоническим раствором морской соли. Это помогает удалить часть аллергенов со слизистой носа и иногда восстановить носовое дыхание ребенка перед едой или сном. Для облегчения носового дыхания перед кормлением и сном в нос рекомендуют закапывать раствор адреналина в разведении 1:100 000 или цинк-адреналиновые капли.

У детей старше 1 года для восстановления носового дыхания может также использоваться комбинированное ЛС, в состав которого входят диметинден и фенилэфрин:

Диметинден, капли, внутрь по 3-10 капель 3 р/сут (детям до 1 года); по 10-15 капель 3 р/сут (детям 1-2 лет), не более 3 мес.

У детей от 3 до 5 лет диагноз АР может быть подтвержден по результатам кожных проб. В этой возрастной группе можно применять кетотифен и пероральные Н₁-блокаторы, а с двухлетнего возраста - интраназальный спрей мометазона. Возрастные дозировки и способы применения ЛС указаны в табл. 22-4.

С пятилетнего возраста в соответствующих дозировках (см. табл. 22-4) могут использоваться почти все ЛС, применяющиеся у взрослых. Препаратами выбора при любой степени выраженности симптомов ринита являются неседативные пероральные или интрана-зальные H₁-блокаторы II поколения. Кромоглициевая кислота может быть назначена в отдельных случаях, но ее эффективность значительно ниже. При выраженных клинических проявлениях или в ситуации, когда H₁-блокаторы не позволяют в достаточной степени купировать имеющиеся симптомы, следует назначить ГКС для местного применения в дозе, рекомендованной для возраста ребенка.

При подтвержденной бактериальной природе ринита становится обоснованным местное применение антибактериальных ЛС:

Мупироцин, назальная мазь, вводить в передние отделы полости носа 2-3 р/сут, 5-7 сут или Фрамицетин, назальный спрей, по 1 дозе в каждый носовой ход 4-6 р/сут, 5-7 сут или Фузафунгин, назальный аэрозоль, по 4 дозы в каждый носовой ход 4 р/сут, 5-7 сут.

Для облегчения эвакуации густого секрета и корок из полости носа помимо промываний назначают муколитические ЛС.

Для местного интраназального применения эффективен комбинированный препарат с муколитическим и сосудосуживающим действием в форме аэрозоля, в состав которого входят ацетилцистеин и туамино-гептан, обладающий муколитическими, противовоспалительными, антиоксидантными и сосудосуживающими свойствами:

Ацетилцистеин/туаминогептана сульфат, назальный аэрозоль, по 2 дозы (с интервалом 5 мин) в каждый носовой ход 3-4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально. С той же целью могут использоваться увлажняющие средства, представляющие собой очищенную, обеззараженную и доведенную до концентрации физиологического раствора морскую или минеральную воду.

При лечении рецидивирующего и хронического ринита могут быть использованы пероральные или интраназальные вакцины (ЛС, содержащие лизаты бактерий), которые способствуют повышению иммунитета и профилактике повторных инфекций.

В многоцентровом клиническом исследовании показана эффективность монотерапии фенспиридом. Препарат вызывает статистически достоверное улучшение симптомов выделения из носа и заложенности носа, позволяя достичь отличных и хороших исходов лечения у 90% больных:

Фенспирид, таблетки, внутрь по 80 мг 3 р/сут (взрослым); сироп, 10-60 мл/сут в 3 приема (детям), 10 сут.

К основным ЛС, применяемым в фармакотерапии НЭР, относятся ГКС для местного применения и ингибиторы лейкотриеновых рецепторов.

Беклометазон, спрей, по 50 мкг в каждый носовой ход 2-3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Будесонид, спрей, по 100 мкг в каждый носовой ход 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Зафирлукаст внутрь по 20 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Мометазон, спрей, по 50 мкг (детям), по 100 мкг (взрослым) в каждый носовой ход 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Монтелукаст внутрь по 10 мг 1 р/сут (перед сном), длительность терапии определяют индивидуально или Флутиказон, спрей, по 50 мкг (детям), по 100 мкг (взрослым) в каждый носовой ход 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Эффективность ингибиторов лейкотриеновых рецепторов в лечении НЭР пока недостаточно изучена. Эти ЛС входят в группу средств базисной терапии у больных с аспириновой БА. Возможно, они найдут свое место и в фармакотерапии НЭР.

Используется также метод десенсибилизации АСК.

Метод десенсибилизации основан на феномене развития толерантности к повторному приему НПВС. Наиболее распространенная схема пероральной десенсибилизации заключается в следующем. Пациент принимает АСК каждые 3 ч в возрастающих дозах (1-й день: 3 мг - 30 мг - 60 мг; 2-й день: 100 мг - 300 мг - 600 мг), после каждого приема проводится мониторинг функции внешнего дыхания (ФВД). При появлении явлений бронхоспаз-ма проводят соответствующее лечение и дозу, вызвавшую реакцию, не увеличивают до момента его исчезновения. При приеме больным ежедневно 600 мг аспирина толерантность к НПВС может сохраняться неопределенно долго, однако при отмене препарата исчезает в течение 2-14 суток. Для предотвращения побочных эффектов со стороны ЖКТ в последние годы стали использовать новую упрощенную схему. 1-й день: 50 мг утром - 50 мг через 8 ч; 2-й день: 500 мг; 3-й день: 100 мг и далее та же доза в течение как минимум 9 месяцев. Десенсибилизацию проводят в условиях стационара. Перед первым приемом аспирина устанавливают внутривенный катетер на случай необходимости экстренных мероприятий. ФВД исследуют в начале лечения и после приема каждой последующей дозы АСК; десенсибилизацию продолжают только в том случае, если показатели ФВД снижаются не более чем на 25% исходных величин.

Для интраназальной десенсибилизации при НЭР используют растворимые формы АСК, причем раствор для распыления в полости носа готовят непосредственно перед каждой процедурой. Курс лечения обычно заключается во введении 8 мг АСК через день в течение 6 месяцев. Результаты акустической ринометрии свидетельствуют об уменьшении размеров полипов, а также о снижении экспрессии лейкотриеновых рецепторов слизистой оболочки после курса местной десенсибилизации.

Фармакотерапию начинают с ГКС для местного применения, хотя их эффективность существенно ниже, чем при АР. При медикаментозном рините по мере развития эффекта от ГКС пациент должен попытаться снизить суточную дозу и затем отказаться от сосудосуживающих ЛС:

Беклометазон, спрей, по 50 мкг в каждый носовой ход 2-4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Будесонид, спрей, по 100 мкг в каждый носовой ход 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Мометазон, спрей, по 50 мкг (детям), по 100 мкг (взрослым) в каждый носовой ход 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Флутиказон, спрей, по 50 мкг (детям), по 100 мкг (взрослым) в каждый носовой ход 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально. В случае неэффективности всех остальных методов возможно проведение короткого курса системной терапии ГКС:

Преднизолон внутрь 0,5-1 мг/кг/сут, 14 сут (с постепенным снижением дозы, начиная с 10-х суток).

Применяют щадящие хирургические вмешательства на нижних носовых раковинах. Предпочтение отдается подслизистым видам конхотомии: лазерной, шейверной, остеоконхотомии, вазотомии, ультразвуковой дезинтеграции.

Хирургическая коррекция деформаций перегородки носа должна быть выполнена в начале лечения.

Эмпирически используются физиотерапия (электрофорез хлористого кальция, сульфата цинка и др.) и иглорефлексотерапия.

При наличии обильного гнойного отделяемого и обострении сопутствующего синусита промывают полость носа растворами противомикробных ЛС или назначают курс системной антибактериальной терапии. ЛС подбирают с учетом чувствительности конкретного возбудителя: Амикацин, р-р (1,0 г ЛС в 1л дистиллированной воды), промывание полости носа (носовой душ) 2 р/сут, 4 нед или Рифампицин, р-р (0,6 г ЛС в 1л дистиллированной воды), промывание полости носа (носовой душ) 2 р/сут, 4 нед или Ципрофлоксацин внутрь по 250-500 мг 2 р/сут, 14 сут.

Местно применяют растворы, масла и мази, содержащие витамины (А, В2) и муколитики:

Ацетилцистеин, назальный аэрозоль, интраназально по 2 дозы (с интервалом 5 мин) в каждый носовой ход 3-4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально. Комбинированные препараты (муколитики + сосудосуживающие):

Ацетилцистеин/туаминогептана сульфат, назальный аэрозоль, интраназально по 2 дозы в каждый носовой ход 3-4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Проводится терапия железодефицитной анемии. Хирургическое лечение при атрофическом рините заключается в имплантации под слизистую оболочку в области дна полости носа и перегородки губчатой кости, аутохряща, околоплодных оболочек, сетчатого лавсана, тефлона, капрона и других аллопластических материалов. Эти вмешательства, выполняемые с целью сужения носовых ходов, не всегда дают желаемый эффект.

Эпидемиология, этиология и патогенез ринита, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз при рините - см. т. V «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания» под общ. ред. А.Г. Чучалина (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Общепринятой классификации гриппа не существует.

Прежде всего выделяют неосложненный грипп и грипп, протекающий с осложнениями.

Сохранила свое значение и старая классификация, предложенная Ф.Г. Эпштейном, согласно которой выделяют типичную, атипичную и молниеносную формы гриппа с развитием геморрагической пневмонии.

В зависимости от выраженности клинических проявлений (тяжести интоксикации, наличия осложнений) различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы гриппа.

Инкубационный период при гриппе составляет 1-3 дня. Заболевание начинается остро. Одновременно появляются катаральные явления и признаки интоксикации с преобладанием последних.

Катаральные явления. У большинства пациентов развивается ринит, проявляющийся гиперемией и набуханием слизистой оболочки носа, затруднением дыхания, затем появляются необильные серозные и серозно-слизистые выделения. Почти у всех пациентов выявляются характерные изменения со стороны ротоглотки. Обычно отмечается резкая гиперемия, отечность и зернистость мягкого неба, дужек, язычка, миндалин, задней стенки глотки. Изолированный ларингит при гриппе встречается редко и проявляется охриплостью голоса, афонией. При трахеите пациентов беспокоит сухой, нередко болезненный, саднящий кашель, иногда сопровождающийся возникновением боли за грудиной (по ходу трахеи). При аускультации дыхание в легких везикулярное, иногда с жестким оттенком, могут выслушиваться кратковременные сухие хрипы.

Признаки интоксикации. Характерно повышение температуры тела до 38,5-40,0^oС, озноб. Частота пульса обычно соответствует температуре, иногда имеет место относительная брадикардия. К постоянным симптомам относятся головная боль (в лобно-височной области), боли в мышцах, суставах, глазных яблоках. Отмечается общая слабость, которая держится на протяжении всего заболевания, сохраняясь нередко и в периоде реконвалесценции. У некоторых пациентов, чаще у детей, наблюдается рвота.

Геморрагический синдром, развивающийся при выраженной интоксикации, проявляется в виде носовых кровотечений, точечных кровоизлияний на коже и слизистых, микрогематурии.

Лихорадка при гриппе держится 2-5 дней, редко дольше (температура тела снижается резко, отмечается потливость). Катаральные явления проходят через 10- 14 дней.

При атипичных формах гриппа лихорадка или катаральные явления могут отсутствовать.

У детей первых 3-5 месяцев жизни заболевание развивается медленнее, температура тела обычно не бывает высокой (лихорадка может отсутствовать). Несмотря на скудную клиническую симптоматику, грипп у детей этого возраста очень опасен и часто приводит к развитию осложнений.

В зависимости от типа и штамма вируса гриппа, вызвавшего эпидемию, классическая клиническая картина заболевания может изменяться (табл. 23-1).

При наличии указанных осложнений необходимо определить роль вторичной бактериальной инфекции в их развитии.

Первичная пневмония развивается обычно в первые 24-48 ч заболевания, носит геморрагический характер, протекает очень тяжело - с выраженной одышкой, цианозом, кровянистой мокротой, быстро развивается геморрагический отек легких. Физикальные признаки такой пневмонии скудны, однако на рентгенограммах в обоих легких обнаруживаются очаговые затемнения округлой или неправильной формы на фоне усиления сосудистого рисунка. Летальный исход наступает на 4-5-й день.

Вторичная пневмония обусловлена присоединением бактериальной инфекции и встречается чаще первичной. Наиболее частыми ее возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae.

У детей (особенно раннего возраста) часто развивается острый средний отит. Возможно как вирусное, так и бактериальное (в большинстве случаев) поражение среднего уха. К наиболее частым возбудителям данного осложнения относятся S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes группы А, H. influenzae, реже S. aureus и Branchamella catarrhalis.

Клинические признаки нейротоксического синдрома (нейротоксикоза), который развивается у детей при выраженной интоксикации в первые 3 дня болезни, включают тахикардию, тахипноэ, гипервентиляцию, гипертермию, судороги, нарушение сознания.

Синдром Рейе характеризуется развитием нейротоксикоза в сочетании с жировой дистрофией внутренних органов (преимущественно печени). Наблюдается относительно редко у детей и подростков во время эпидемии гриппа. Его развитию способствует прием ацетилсалициловой кислоты. В анализе крови определяется повышение уровня «печеночных» трансаминаз и свободных ионов аммония.

Фебрильные судороги нередко возникают у детей (особенно раннего возраста) при высокой температуре тела (39^oo С и выше). У детей группы риска (имеющих в анамнезе родовую травму, нарушение мозгового кровообращения, судороги и т.д.) возможно развитие судорог и при более умеренной лихорадке. Чаще всего наблюдаются неосложненные фебрильные судороги - один приступ генерализованных клонико-тонических или тонических судорог в течение суток длительностью от нескольких секунд до 15 мин. При осложненных судорогах в течение суток наблюдается несколько парциальных приступов или припадок продолжается более 15 мин.

В период эпидемии диагноз гриппа ставится на основании клинических проявлений и данных эпидемиологического анамнеза.

Лабораторные и инструментальные методы исследования применяются в основном при осложненных формах заболевания.

Анализ крови: в первые сутки болезни выявляется лейкоцитоз с нейтрофилезом, затем общее количество лейкоцитов снижается, может появиться нейтропения с относительным лимфоцитозом. Диагностический признак присоединения бактериальной инфекции - наличие лейкоцитоза с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Бактериологическое исследование мокроты, крови или других материалов проводится в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции.

Газовый состав и рН артериальной крови определяют при тяжелых формах гриппа, поражении бронхов и легких.

Рентгенография органов грудной клетки проводится по показаниям. В ранние сроки болезни выявляется двустороннее усиление легочного рисунка за счет расширения преимущественно крупных сосудистых тканей и корней легких. В случае развития бронхолегочных осложнений на рентгенограмме определяются очаговые уплотнения, иногда моносегментарный отек легкого.

Методы специфической диагностики гриппа:

Цели лечения:

К средствам этиотропной терапии относят противовирусные ЛС, которые сокращают продолжительность лихорадки, снижают риск возникновения осложнений, препятствуют обострению хронических заболеваний:

Арбидол внутрь до еды по 200 мг 4 р/сут (взрослым и детям старше 12 лет); по 25 мг 3-4 р/сут (детям до 2 лет); по 50 мг 3-4 р/сут (детям 2-6 лет); по 100 мг 3-4 р/сут (детям 6-12 лет), 3-5 сут или Римантадин внутрь после еды, запивая водой, 300 мг/сут в 1-3 приема - 1-е сут, затем по 100 мг 2 р/сут - 2 сут, затем по 100 мг 1 р/сут, 2 сут (взрослым); по 50 мг 2 р/сут - 5 сут (детям 7-10 лет); по 50 мг 3 р/сут - 5 сут (детям старше 10 лет) или Озельтамивир внутрь по 75 мг 2 р/сут, 5 сут (взрослым и детям старше 12 лет). Следует отметить, что римантадин оказывает противовирусное действие только при гриппе А.

Терапия первичной гриппозной пневмонии не разработана. По клинической картине и тяжести процесса гриппозная пневмония соответствует острому респираторному дистресс-синдрому. Основная задача лечения - обеспечить адекватную доставку кислорода к тканям.

Проводится управляемая искусственная вентиляция легких (ИВЛ) на фоне низких дыхательных объемов (6 мл/кг) с целью предупреждения баротравмы. Допускается приемлемая гиперкапния (PaCO₂ 40-50 мм рт.ст.). Объем инфузии ограничивают 20 мл/кг/сут.

Коллоидные растворы применяются только при снижении онкотического давления плазмы крови. В условиях высокой проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны они быстро покидают сосудистое русло и могут усилить отек легких.

Для стабилизации гематокрита на уровне 40% проводят трансфузии эритроцитарной массы.

Фармакотерапия вторичной бактериальной пневмонии и других осложнений, обусловленных вторичным бактериальным инфицированием дыхательных путей (ДП), описаны в соответствующих главах (см. гл. 25 «Бронхит», гл. 24 «Пневмония», гл. 29 «Хроническая обструктивная болезнь легких»).

Развивается преимущественно у детей, отличается особой тяжестью из-за наличия выраженной интоксикации. Лечение, описанное в гл. 18 «Острый ларинготрахеит и острый стеноз гортани», проводится на фоне этиотропной терапии.

Для купирования возбуждения и беспокойства, которые наблюдаются у больных с острым стенозом гортани, необходима седативная терапия (только под постоянным врачебным контролем, желательно в условиях отделения интенсивной терапии). При субкомпенсированном стенозе гортани в этих целях достаточно введения диазепама, при декомпенсированном стенозе используется дроперидол:

Диазепам, 0,5% р-р, в/м или в/в 0,25 мг/кг, однократно (возможно повторное введение) или Дроперидол в/м или в/в 0,25 мг/кг, однократно (возможно повторное введение).

Основой фармакотерапии острого среднего отита, который осложняет течение гриппа преимущественно у детей, являются антибактериальные ЛС, которые назначаются с учетом предполагаемого возбудителя.

ЛС выбора:

Азитромицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут, 3 сут или Амоксициллин внутрь 40-60 мг/кг/сут в 3 приема, 7-10 сут.

Альтернативные ЛС:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 50 мг/кг/сут в 3 приема, 7-10 сут или Цефуроксим внутрь по 125-250 мг 2 р/сут или 40- 100 мг/кг/сут в 3 приема (максимальная суточная доза - 1000 мг), 7-10 сут или Цефтриаксон в/м или в/в 20-80 мг/кг/сут 1 р/сут, 7-10 сут.

Развиваются преимущественно у детей.

Основные задачи фармакотерапии нейротоксического синдрома:

Фармакотерапия проводится в зависимости от имеющихся клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

Непосредственной причиной летального исхода при нейротоксическом синдроме становится отек головного мозга, поэтому предупреждение его развития или ликвидация - основная цель фармакотерапии.

Начиная с 1997 г. в ряде стран, особенно Юго-Восточной Азии, регистрируются заболевания людей, имевших контакт с больными птицами, - птичий грипп. Основной возбудитель - вирус гриппа птиц H₅N₁ Достоверная передача вируса гриппа от человека к человеку не зарегистрирована. Отличительная особенность птичьего гриппа у человека - тяжесть течения и высокая летальность (более 50%). Поэтому вопросы терапии этой инфекции остаются актуальными.

Подходы к терапии птичьего гриппа у людей по существу такие же, как и при обычном тяжелом гриппе. Применяется антивирусная терапия препаратами, которые перечислены в этой главе. Из противовирусных средств предпочтение отдается озельтамивиру. Если сохранится чувствительность вируса к римантадину (часть штаммов вируса гриппа птиц уже резистентны к этому препарату), то возможно его применение. Учитывая, что для тяжелых форм заболевания характерно развитие первичной вирусной пневмонии и тяжелой острой дыхательной недостаточности, возрастет потребность в применении ИВЛ.

В период пандемии для химиопрофилактики и превентивного лечения гриппа могут быть рекомендованы следующие ЛС.

Химиопрепараты этиотропного действия: римантадин, альгирем, арбидол, озельтамивир.

Интерфероны: гриппферон, виферон.

Индукторы интерферонов: тилорон, циклоферон.

Эпидемиология, этиология и патогенез гриппа, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз при гриппе - см. т. V «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания» под общ. ред. А.Г. Чучалина (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Интерфероны и индукторы интерферона, которые также обладают противовирусной активностью, считаются ЛС резерва:

Интерферон альфа интраназально по 3 капли (3000 МЕ) в каждый носовой ход 6-8 р/сут (взрослым); по 2 капли (2000 МЕ) в каждый носовой ход 3 р/сут (детям 1-3 лет); по 2 капли (2000 МЕ) в каждый носовой ход 4 р/сут (детям 3-14 лет), 5 сут или Интерферон альфа-2b с витаминами E и C, суппозитории для ректального применения, детям с момента рождения до 7 лет по 150 000 МЕ 2 р/сут, детям старше 7 лет и взрослым - по 500 000 МЕ 2 р/сут, в течение 5 дней или Тилорон внутрь после еды по 0,125-0,25 г/сут, 2 сут, затем по 0,125 г/сут на 4-е и 6-е сут (взрослым).

Назначение симптоматических ЛС оправдано в тех случаях, когда те или иные симптомы резко выражены и ухудшают самочувствие и состояние пациентов.

Терапия муколитическими, отхаркивающими и противокашлевыми ЛС

Муколитические и отхаркивающие ЛС показаны при продуктивном кашле с большим или меньшим количеством вязкой, трудно отделяемой мокроты:

Амброксол внутрь по 30 мг 2-3 р/сут (взрослым и детям старше 12 лет); по 7,5 мг 2 р/сут (детям до 2 лет); по 7,5 мг 3 р/сут (детям 2-5 лет); по 15 мг 2-3 р/сут (детям 5-12 лет), длительность терапии определяют индивидуально или Ацетилцистеин внутрь 400-600 мг/сут в 1-2 приема (взрослым); по 50 мг 2-3 р/сут (детям до 2 лет); по 100 мг 2-3 р/сут (детям 2-6 лет); по 200 мг 2-3 р/сут (детям 6-14 лет), длительность терапии определяют индивидуально или Бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 р/сут (взрослым и детям старше 14 лет); по 4 мг 3 р/сут (детям до 6 лет); по 8 мг 3 р/сут (детям 6-14 лет), длительность терапии определяют индивидуально или Бутамират, сироп, внутрь по 30 мл 3 р/сут (взрослым); по 10 мл 3 р/сут (детям 3-6 лет); по 15 мл 3 р/сут (детям 6-9 лет); по 15 мл 4 р/сут (детям старше 9 лет), длительность терапии определяют индивидуально или Бутамират, капли, внутрь по 10 капель 4 р/сут (детям 6-12 мес); по 15 капель 4 р/сут (детям 1-3 лет); по 25 капель 4 р/сут (детям старше 3 лет), длительность терапии определяют индивидуально или Глауцин внутрь после еды по 40 мг 2-3 р/сут (взрослым); по 10 мг 2-3 р/сут или по 1 мг/кг 3 р/сут (детям до 4 лет); по 10-30 мг 2-3 р/сут (детям старше 4 лет), длительность терапии определяют индивидуально или Декстрометорфан, сироп, внутрь по 15 мг (1 ч. л. сиропа) 4 р/сут (взрослым и детям старше 12 лет); по 7,5 мг 4 р/сут (детям 6-12 лет), длительность терапии определяют индивидуально или Карбоцистеин, 5% сироп, внутрь по 15 мл 3 р/сут (взрослым); 2,5% сироп, по 2,5-5 мл 4 р/сут (детям 2-5 лет); 2,5% сироп, по 10 мл 4 р/сут (детям 5-12 лет), длительность терапии определяют индивидуально или Леводропропизин внутрь, в перерывах между едой, разведя в 100 мл воды, по 60 мг (10 мл сиропа или 20 капель) 1-3 р/сут (взрослым и детям старше 12 лет); по 1 мг/кг 1-3 р/сут (детям 2-12 лет), не более 1 нед или Преноксдиазин внутрь, не разжевывая, по 100 мг 3-4 р/сут (взрослым); по 25-50 мг 3-4 р/сут (детям), длительность терапии определяют индивидуально.

НПВС назначают при температуре тела ≥ 38,5-39^o С (у детей, входящих в группу риска развития фебрильных судорог, при температуре тела ≥ 38^o С). Эти ЛС применяются однократно, при необходимости повторно. Для достижения быстрого жаропонижающего эффекта возможно применение парентеральной формы метамизола натрия:

Ацетилсалициловая кислота внутрь 500 мг, однократно (взрослым) или Ибупрофен внутрь 10-15 мг/кг, однократно (детям) или Метамизол натрия, 50% р-р, в/м или в/в по 1,0-2,0 мл (взрослым); 0,1-0,5 мл (детям), однократно или Парацетамол внутрь 500 мг (взрослым); 10 мг/кг (детям), однократно.

Местное применение сосудосуживающих ЛС оправдано при резком нарушении носового дыхания:

Ксилометазолин, 0,1% р-р, интраназально по 1-2 дозе в каждый носовой ход 4 р/сут (взрослым); 0,05% капли, по 1-2 капли в каждый носовой ход 2 р/сут (детям до 6 лет); 0,05% капли, по 2-3 капли в каждый носовой ход 4 р/сут (детям старше 6 лет), 1-3 сут или Нафазолин, 0,1% капли, интраназально по 1-3 капли в каждый носовой ход 4 р/сут (взрослым); 0,01% капли, по 1-2 капли в каждый носовой ход 2 р/сут (детям до 2 лет); 0,05% капли, по 1 - 2 капли в каждый носовой ход 2 р/сут (детям старше 2 лет), 1-3 сут или Оксиметазолин, 0,05% капли, интраназально по 1 - 2 капли в каждый носовой ход 2-3 р/сут (взрослым и детям старшие 7 лет); 0,01% капли, по 1 - 2 капли в каждый носовой ход 2-3 р/сут (детям моложе 2 лет); 0,025% капли, по 1-2 капли в каждый носовой ход 2-3 р/сут (детям 2-6 лет), 1-3 сут.

Показано также назначение комбинированных ЛС с муколитическим и сосудосуживающим действием:

Ацетилцистеин/туаминогептпан сульфат, аэрозоль назальный 10 мл, по 2 дозы аэрозоля в каждую ноздрю 3-4 р/сут (взрослым); по 1 дозе аэрозоля в каждую ноздрю 3-4 р/сут (детям старше 2 лет), 1-3 сут.

Назначение мультивитаминных препаратов показано в тяжелых случаях гриппа и у ослабленных больных.

При лечении фебрильных судорог используют нейротропные ЛС, обладающие противосудорожным действием.

ЛС выбора считается диазепам (эффект достигается не всегда):

Диазепам, 0,5% р-р, в/м или в/в 0,25 мг/кг, однократно (возможно повторное введение).

В качестве альтернативного ЛС применяется натрия оксибат:

Натрия оксибат, 20% р-р, в/в медленно в течение 5-8 мин, разведя в 20 мл 5% р-ра глюкозы, 70- 100 мг/кг, однократно (возможно повторное введение).

С целью предупреждения последующих приступов судорог, особенно у детей группы риска, применяется фенобарбитал:

Фенобарбитал внутрь 3-5 мг/кг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Одновременно с нейротропными ЛС назначают НПВС для снижения температуры тела:

Метамизол натрия, 50% р-р, в/м по 0,1 мл/год жизни, длительность терапии определяют индивидуально.

При подозрении на менингит, упорном судорожном синдроме проводится спинномозговая пункция.

Патогенетически обосновано назначение ГКС:

Дексаметазон в/в медленно струйно или капельно по 0,2-0,4 мг/кг 4 р/сут, 1-5 сут (детям) или Преднизолон в/в медленно струйно или капельно 300-500 мг/сут в 4 введения (взрослым); 8- 10 мг/кг/сут (детям), 1-5 сут.

Применяются осмотические диуретики и салуретики (однократно, с последующей оценкой клинического эффекта и при необходимости повторным введением), а также средства, повышающие коллоидно-осмотическое давление крови:

Маннитол, 15% р-р, в/в 0,5-1,0 г сухого вещества/кг, однократно или Фуросемид, 1% р-р, в/в или в/м 40 мг (взрослым); 1 мг/кг (детям), однократно.

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма пациента. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

Классические клинические проявления пневмонии неспецифичны и включают:

Выявляются следующие признаки:

В большинстве случаев выраженность этих симптомов зависит от многих факторов, включая тяжесть заболевания, распространенность процесса, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

Физические симптомы могут отличаться от типичных или отсутствовать примерно у 20% пациентов.

Показан всем пациентам с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз > 10-12 X 10⁹/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения <3 X 10⁹/л или лейкоцитоз > 25 X 10⁹/л являются неблагоприятными прогностическими признаками пневмонии.

Стандартный метод обследования пациентов, нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов в крови.

Выполняется при тяжелой пневмонии до начала антибактериальной терапии двукратно (кровь берут из разных сосудов с интервалом 10 мин и более).

Микроскопическое исследование мокроты с окраской по Граму может служить ориентиром в определении возбудителя и выборе антибактериальных ЛС. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации более 10⁵ КОЕ/мл.

В 50% случаев определить возбудителя пневмонии не удается:

Интерпретация результатов должна проводиться с учетом клинических данных.

Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках (острый период / период реконвалесценции) может свидетельствовать о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной этиологии пневмонии. Этот метод, однако, не влияет на выбор тактики лечения и имеет только эпидемиологическую значимость.

РГ органов грудной клетки, выполняемая в двух проекциях, является основным методом диагностики пневмонии.

Оцениваются следующие критерии, которые свидетельствуют о тяжести заболевания и помогают в выборе антибактериальной терапии:

КТ обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях легких. Однако окончательно клиническое значение этого метода исследования при обследовании пациентов с подозрением на пневмонию еще не установлено.

Применяются с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики. Используют следующие методы:

Клинико-рентгенологический диагноз ВП устанавливается на основании сочетания изменений на рентгенограмме с двумя из нижеперечисленных клинических признаков:

Клинико-рентгенологический диагноз не может быть приравнен к этиологическому. Диагностические критерии БП:

В большинстве случаев доступным материалом для микробиологического исследования является откашливаемая мокрота, аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки. В 50% случаев, даже используя инвазивные методы получения материала, возбудителя пневмонии выявить не удается. Всем пациентам с предполагаемой БП показан посев крови (желательно до начала антибактериальной терапии).

В большинстве случаев удается установить факторы, предрасполагающие к аспирации.

Обычные диагностические методики не позволяют идентифицировать анаэробные микроорганизмы из-за примеси в материале микрофлоры верхних дыхательных путей. В этой связи используют методики, позволяющие получить содержимое нижних дыхательных путей (например, транстрахеальная аспирация) с обязательной идентификацией анаэробов.

Клинико-рентгенологическая симптоматика неспецифична.

При обследовании лихорадящих пациентов с иммунодефицитом рекомендовано применение следующих методов:

P.carinii может быть выявлена в следующих клинических материалах:

Показанием к госпитализации при ВП служат следующие критерии тяжести состояния пациента:

Лечение предпочтительно проводить в стационарных условиях также в следующих ситуациях:

Показаниями к лечению в условиях отделения интенсивной терапии являются следующие состояния:

Основным методом лечения пневмонии является антибактериальная терапия, которая назначается до получения результатов бактериологического исследования (результаты последнего становятся известными на 5-7-е сутки после забора материала и в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на тактику лечения).

В зависимости от предполагаемого возбудителя, выделяют 2 группы пациентов:

ЛС выбора:

Азитромицин в/в 0,5 г 1 р/сут, 1-3 сут или Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут, 3-4 сут или Ампициллин в/в или в/м по 1-2 г 4 р/сут, 3-4 сут или Бензилпенициллин в/в по 2 000 000 ЕД 4-6 р/сут, 3-4 сут или Цефотаксим в/в или в/м по 1 -2 г 2-3 р/сут, 3-4 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 1-2 г 1 р/сут, 3-4 сут или Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г 3 р/сут, 3-4 сут Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 1-е сут, затем по 0,25 г 1 р/сут, 4 сут или по 0,5 г 1 р/сут, 3 сут или Кларитромицин внутрь по 0,5 г 2 р/сут, 7-10 сут или Спирамицин внутрь по 3 000 000 МЕ 2 р/сут, 7-10 сут.

Альтернативные ЛС:

Азитромицин в/в 0,5 г 1 р/сут, 1-3 сут или Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут, 3-4 сут или Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут, 3-4 сут.

Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика (см. «Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях»). Общая длительность лечения составляет 7-10 суток (в случае назначения азитромицина - 4-6 суток).

Допускается изначальное применение пероральных противомикробных ЛС.

При вязкой, трудно отходящей мокроте применяют отхаркивающие ЛС:

Амброксол внутрь по 30 мг 3 р/сут, 2 сут, затем по 30 мг 2 р/сут, 7-10 сут или в ингаляциях по 2-3 мл р-ра на одну ингаляцию 1-2 р/сут, 7-10 сут или Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3-4 р/сут, 7-10 сут или в ингаляциях по 2 мл 20% р-ра на одну ингаляцию 2-4 р/сут, 7-10 сут или Бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 р/сут или в/м или в/в по 16 мг 2-3 р/сут, 7-10 сут или Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут, 7-10 сут.

Эмпирическая терапия планируется на основании локальных эпидемиологических данных о чувствительности вероятных возбудителей. Длительность применения противомикробных ЛС определяют индивидуально.

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3-4 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Сультамициллин в/в или в/м 1,5 г 3-4 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Цефотаксим в/в или в/м по 1-2 г 3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Цефтриаксон в/в или в/м 1-2 г 1 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Эртапенем в/в или в/м 1 г 1 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально.

Альтернативные ЛС:

Левофлоксацин в/в 0,5-0,75 г 1 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально.

ЛС выбора:

Имипенем в/в по 0,5 г 4 р/сут или 1 г 3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Цефтазидим в/в по 2 г 3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Цефепим по 2 г 2-3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Меропенем в/в по 1 г 3 р/сут, длительность тера-пии определяется индивидуально

+

Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально

Линезолид в/в по 0,6 г 2 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Ванкомицин в/в по 15 мг/кг 2 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально.

Вместо цефтазидима возможно применение цефоперазона:

Цефоперазон по 1-2 г 2 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально.

Альтернативные ЛС:

Левофлоксацин в/в 0,5-0,75 г 1 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Пиперациллин/тазобактам в/в по 4,5 г 3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально

Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально.

Вместо амикацина в соответствующих дозировках может использоваться гентамицин.

Симптоматическая терапия - см. «Внебольничная пневмония».

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут, до улучшения состояния или Бензилпенициллин в/в по 2 000 000 ЕД 4-6 р/сут, до улучшения состояния или Сультамициллин в/в 1,5-3,0 г/сут, до улучшения состояния. После достижения клинического эффекта: Амоксициллин внутрь 0,5-1,0 г 3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально

Метронидазол внутрь по 0,5 г 3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Бензилпенициллин в/в по 2 000 000 ЕД 4-6 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально

+

Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально.

Альтернативные ЛС:

Имипенем в/в по 0,5 г 4 р/сут или по 1 г 3 р/сут длительность терапии определяется индивидуально или Меропенем в/в по 1 г 3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Линкомицин в/в по 0,3-0,6 г 2 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Клиндамицин в/в по 0,3-0,9 г 3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально

+

Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Гентамицин в/в 3-5 мг/кг 1 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Цефепим в/в 1-2 г 2 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально

+

Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально.

Лечение пневмоний у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета должно проводиться только в условиях специализированных стационаров.

Лечебная тактика зависит от выраженности клинических проявлений, количества СD4+-лимфоцитов (как индикатор стадии заболевания у больных СПИДом) и изменений на рентгенограмме. При пневмоцистной пневмонии:

Триметоприм/сульфаметоксазол в/в 20 мг/кг/сут (рассчитывают по триметоприму) в 3-4 введения, 21 сут.

Эпидемиология, этиология и патогенез пневмонии, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз при пневмонии - см. т. V «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания» под общ. ред. А.Г. Чучалина (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

ЛС выбора:

Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 1-е сут, затем по 0,25 г 1 р/сут, 4 сут или по 0,5 г 1 р/сут, 3 сут или Амоксициллин внутрь по 0,5-1 г 3 р/сут, 7-10 сут или Кларитромицин внутрь по 0,5 г 2 р/сут, 7-10 сут или Спирамицин внутрь по 3 000 000 МЕ 2 р/сут, 7- 10 сут.

Альтернативные ЛС:

Гемифлоксацин внутрь 0,32 г 1 р/сут, 5-7 сут или Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 7-10 сут или Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут, 7-10 сут.

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь до или во время еды по 0,625 г 3 р/сут или по 1 г 2 р/сут, 7-10 сут или Амоксициллин/сульбактам внутрь по 1 г 3 р/сут независимо от приема пищи.

Альтернативные ЛС:

Гемифлоксацин внутрь 0,32 г 1 р/сут, 5-7 сут или Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 7-10 сут или Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут, 7-10 сут или Цефтриаксон в/м 1-2 г 1 р/сут, 7-10 сут.

Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости Р-лактамных антибиотиков и пневмонии, предположительно вызванной M. pneumoniae и С. pneumoniae.

Доксициклин применяется только при подозрении на пневмонию, вызванную M. pneumoniae и С. pneumoniae (в РФ уровень устойчивости S. pneumoniae к этому ЛС > 25%).

Показанием к применению парентеральных ЛС является невозможность приема ЛС внутрь.

ЛС выбора:

Азитромицин в/в 0,5 г 1 р/сут, 3 сут или Кларитромицин в/в по 0,5 г 2 р/сут, 10 сут или Спирамицин в/в по 1 500 000 МЕ 3 р/сут, 10 сут или Эритромицин в/в по 0,5-1,0 г 4 р/сут, 10 сут

+

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут, 10 сут или Цефепим в/в 1-2 г 2 р/сут, 10 сут или Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 р/сут, 10 сут или Цефтриаксон в/в 1-2 г 1 р/сут, 10 сут.

Альтернативные ЛС:

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1-2 р/сут, 10 сут или Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут, 10 сут или Офлоксацин в/в по 0,4 г 2 р/сут, 10 сут или Ципрофлоксацин в/в по 0,2-0,4 г 2 р/сут, 10 сут

+

Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 р/сут, 10 сут или Цефтриаксон в/в 1-2 г 1 р/сут, 10 сут.

Имипенем в/в по 0,5 г 4 р/сут или по 1 г 3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Меропенем в/в по 1 г 3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Пиперациллин/тазобактам в/в по 4,5 г 3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Цефепим в/в или в/м 1 -2 г 2 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Цефоперазон/сульбактам в/в по 2-4 г 2 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Цефтазидим в/в или в/м по 1-2 г 2-3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Ципрофлоксацин в/в по 0,2-0,4 г 2 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально

Амикацин в/м или в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально илиГентамицин в/м или в/в 3-5 мг/кг 1 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально.

При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжительность терапии должна составлять 14 суток.

При ВП, вызванной S. aureus и Enterobacteriaceae, длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 сутки.

При легионеллезной пневмонии длительность лечения составляет 21 сутки.

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут, 10 сут или Имипенем в/в по 0,5 г 4 р/сут или 1 г 3 р/сут, 10 сут или Меропенем в/в по 1 г 3 р/сут, 10 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в по 4,5 г 3 р/сут, 10 сут или Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3 р/сут, 10 сут или Цефоперазон/сульбактам в/в по 2-4 г 2 р/сут, 10 сут или Цефепим в/в по 2 г 2-3 р/сут, 10 сут

+

Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут, 10 сут.

Острый бронхит (ОБ) - бронхит, как правило, продолжающийся до 1 месяца.

В зависимости от этиологического фактора выделяют ОБ инфекционного происхождения и ОБ, обусловленные воздействием физических и химических факторов.

Клиническая картина ОБ характеризуется острым началом, наличием симптомов, обусловленных поражением верхних и нижних ДП и симптомов интоксикации разной степени выраженности, характерных для вирусных инфекций.

Симптомы, обусловленные поражением ДП:

Симптомы интоксикации:

Для ОБ, вызванного M. pneumoniae, характерны кашель со слизистой мокротой, симптомы фарингита, конъюнктивита, боль в мышцах и повышение температуры тела. Заболевание может продолжаться до 6 недель.

При ОБ, вызванном C. pneumoniae, выявляются симптомы фарингита и ларингита.

ОБ, вызванный Bordetella pertusis (при коклюше), характеризуется приступами непродуктивного кашля (может возникать в легкой форме у привитых лиц).

Осложнения. У детей до 5 лет, пожилых лиц и пациентов со сниженным иммунитетом возможно развитие бронхиолита и пневмонии.

Острый бронхиолит возникает в результате перехода воспалительного процесса с бронхов на бронхиолы. Характеризуется мучительным кашлем со скудной слизистой мокротой, выраженной одышкой, повышением температуры тела до 39,0^o С.

Диагноз ОБ ставится на основании клинических проявлений. Его наличие следует предполагать у пациентов с остро возникшим кашлем, не страдавших ранее брон-холегочными заболеваниями.

Подтверждения диагноза с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования обычно не требуется, однако возможно применение:

Основные цели лечения:

Лечение в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях. Рекомендуется обильное питье, горячие ножные ванны.

Показано симптоматическое лечение, основная роль в котором принадлежит противокашлевым ЛС. Бронхолитические, муколитические, противомикробные ЛС применяются по показаниям. Назначают также комбинированные ЛС, в состав которых входят противокашлевые, муколитические, бронхолитические, противомикробные и сосудосуживающие ЛС в различных сочетаниях.

Хронический бронхит (ХБ) - хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся морфологической перестройкой их слизистой оболочки. ХБ проявляется кашлем с выделением мокроты в течение ≥ 3 месяцев в году на протяжении ≥ 2 лет.

Для ХБ характерно чередование фаз ремиссии и обострения.

Согласно современной классификации ХБ подразделяют на простой неосложенный, обструктивный, гнойный.

В стадию ремиссии пациентов может беспокоить кашель с постоянным отделением мокроты, однако эти симптомы существенно не нарушают качество жизни. Поводом для обращения к врачу обычно служит обострение ХБ, которое характеризуется:

Основные симптомы бронхиальной обструкции:

О тяжести обострения ХБ судят по наличию и выраженности бронхиальной обструкции (самый объективный показатель), ДН, декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Простой неосложненный ХБ характеризуется нечастыми обострениями (< 4 в год), сопровождающимися увеличением количества мокроты, которая может приобретать гнойный характер. Выраженная бронхиальная обструкция отсутствует (ОФВ₁ > 50% нормы).

Обструктивный ХБ протекает с более частыми обострениями, характеризующимися увеличением количества и появлением гнойной мокроты, более выраженными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ₁ < 50% нормы). Болеют преимущественно лица старше 65 лет, у которых часто имеются сопутствующие заболевания.

Гнойный ХБ встречается у пациентов любого возраста, характеризуется постоянным выделением гнойной мокроты, наличием бронхоэктазов (часто), снижением ОФВ₁ (< 50% нормы). Нередко имеются сопутствующие заболевания. Обострения гнойного ХБ могут сопровождаться развитием острой ДН.

Цели обследования пациентов с предполагаемым ХБ:

Исследования, которые необходимо провести при обострении ХБ (для уточнения тяжести процесса):

Цели лечения:

При выборе фармакологических и нелекарственных методов лечения большое внимание уделяется их безопасности.

Для лечения ХБ обосновано применение противомикробных (табл. 25-1) и муколитических ЛС, бронходилататоров и иммуномодуляторов.

При обострении ХБ, вызванном бактериальной инфекцией, основным методом лечения остается эмпирическая антибактериальная терапия (уровень доказательности В).

При выборе ЛС необходимо учитывать:

Для лечения ХБ в период обострения применяют противомикробные ЛС следующих групп:

Преимущество отдается пероральным противомикробным ЛС. Показаниями для назначения парентеральных форм являются:

В отсутствие эффекта от применения ЛС выбора проводится бактериологическое исследование мокроты или БАЛЖ и назначаются альтернативные ЛС с учетом чувствительности выявленного возбудителя.

Антибактериальная терапия простого неосложненного ХБ ЛС выбора:

Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут, 1-е сут, затем 250 мг 1 р/сут, 4 сут (взрослым); 10 мг/кг 1 р/сут, 1-е сут, затем 5 мг/кг 1 р/сут, 4 сут (детям старше 1 года) или Амоксициллин внутрь по 500 мг 3 р/сут (взрослым и детям старше 10 лет); по 100-250 мг 3 р/сут (детям до 10 лет), 7-10 сут или Амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 р/сут (взрослым); по 20-45 мг/кг/сут (рассчитывают по амоксициллину) в 3 приема (детям), 7-10 сут или Амоксициллин/клавуланат внутрь 875 мг 2 р/сут, 7-10 сут или Кларитромицин внутрь по 500 мг 2 р/сут (взрослым); по 7,5 мг/кг 2 р/сут (детям), 7-10 сут или Кларитромицин с замедленным высвобождением 500 мг 1 р/сут (взрослым), 5-7 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 5-7 сут (взрослым) или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 5-7 сут (взрослым) или Спарфлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 1-е сут, затем 200 мг 1 р/сут, 4-6 сут (взрослым).

Альтернативные ЛС:

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут (взрослым); по 2 мг/кг 2 р/сут (детям 9-14 лет), 7-10 сут.

Антибактериальная терапия обструктивного ХБ ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 р/сут; в/м или в/в по 1,2 г 3 р/сут, 7-10 сут (взрослым) или Амоксициллин /клавуланат внутрь по 875 мг 2 р/сут (взрослым) 7-10 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 5-7 сут (взрослым) или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 5-7 сут (взрослым) или Оксациллин внутрь по 250-500 мг 4 р/сут, 7-10 сут (взрослым) или Спарфлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 1-е сут, затем 200 мг 1 р/сут, 4-6 сут (взрослым) или Цефазолин в/м или в/в по 2,0 г 3 р/сут, 7-10 сут (взрослым) или Цефаклор внутрь по 500 мг 3 р/сут, 7-10 сут (взрослым) или Цефуроксим внутрь по 250-500 мг 2 р/сут; в/м или в/в по 750 мг 3 р/сут, 7-10 сут (взрослым).

Альтернативные ЛС:

Сультамициллин в/в или в/м по 1,5 г 4 р/сут, 7-10 сут (взрослым) или Цефотаксим в/в или в/м по 2,0 г 3 р/сут, 7-10 сут (взрослым) или Цефтриаксон в/в или в/м по 2,0 г 1 р/сут, 7-10 сут (взрослым).

Антибактериальная терапия гнойного ХБ ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 р/сут (взрослым); 20-45 мг/кг/сут (рассчитывают по амоксициллину) в 3 приема (детям), 7-10 сут или Амоксициллин/клавуланат внутрь по 875 мг 2 р/сут (взрослым), 7-10 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 7-10 сут (взрослым) или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 7-10 сут (взрослым) или Оксациллин внутрь по 500 мг 4 р/сут, 7-10 сут (взрослым и детям старше 6 лет) или Цефаклор внутрь по 500 мг 3 р/сут (взрослым); 20-40 мг/кг/сут в 3 приема (детям), 7-10 сут или Цефепим в/м или в/в по 2,0 г 2 р/сут (взрослым); 50 мг/кг/сут в 2 введения (детям), 7-10 сут или Цефиксим внутрь по 400 мг 1-2 р/сут (взрослым); 8 мг/кг 1 р/сут (детям), 7-10 сут или Цефотаксим в/м или в/в по 2,0 г 3 р/сут (взрослым); в/м или в/в 50-200 мг/кг/сут в 2-4 введения (детям), 7-10 сут или Цефтазидим в/м или в/в по 2,0 г 2-3 р/сут (взрослым); в/м или в/в 50-100 мг/кг/сут в 2 введения (детям), 7-10 сут или Цефтибутен внутрь 400 мг 1 р/сут (взрослым и детям старше 10 лет); 9 мг/кг/сут (детям до 10 лет), 7-10 сут или Цефтриаксон в/м или в/в по 2,0 г 1 р/сут (взрослым и детям старше 12 лет); 50-80 мг/кг/сут (детям до 12 лет), 7-10 сут или Цефуроксим внутрь по 500 мг 2 р/сут (взрослым); по 250 мг 2 р/сут (детям), 7-10 сут.

Альтернативные ЛС:

Пиперациллин/тазобактам в/в по 2,25 г 4 р/сут, 7-10 сут (взрослым и детям старше 12 лет) или Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3-4 р/сут (взрослым); по 80 мг/кг 3-4 р/сут (детям), 7-10 сут или Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 р/сут; в/в по 400 мг 2 р/сут, 7-10 сут (взрослым). Лучше всего в мокроту проникают азитромицин и респираторные фторхинолоны.

Недостаточная эффективность проводимой антибактериальной терапии может быть обусловлена пожилым возрастом пациента, выраженным нарушением бронхиальной проходимости, развитием острой ДН, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, антибиотикорезистентными возбудителями, вирусной этиологией заболевания.

Лечение неинфекционных обострений ХБ заключается в купировании сердечных аритмий, проявлений СН, назначении антикоагулянтов при тромбоэмболии легочной артерии; ЛС, усиливающих моторику ЖКТ, и антисекреторных ЛС при желудочно-пищеводном рефлюксе и т.д.

Эпидемиология, этиология и патогенез бронхита, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз при остром бронхите - см. т. V «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания» под общ. ред. А.Г. Чучалина (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Применяются при мучительном, малопродуктивном кашле (уровень доказательности В):

Бутамират, сироп, внутрь по 30 мл 3 р/сут (взрослым); по 10 мл 3 р/сут (детям 3-6 лет); по 15 мл 3 р/сут (детям 6-9 лет); по 15 мл 4 р/сут (детям старше 9 лет); капли, внутрь по 10 капель 4 р/сут (детям 6-12 мес); по 15 капель 4 р/сут (детям 1-3 лет); по 25 капель 4 р/сут (детям старше 3 лет), 7-10 сут или Глауцин внутрь, в перерывах между едой, по 50 мг 2-3 р/сут (взрослым); по 10-30 мг 2-3 р/сут (детям), 7-10 сут или Декстрометорфан, сироп, внутрь по 15 мг (1ч. л. сиропа) 4 р/сут (взрослым и детям старше 12 лет); по 7,5 мг 4 р/сут (детям 6-12 лет), 7-10 сут или Леводропропизин внутрь по 60 мг (10 мл сиропа, или 20 капель) 2-3 р/сут (взрослым и детям старше 12 лет); по 1 мг/кг 1-3 р/сут (детям 2-12 лет), 7-10 сут или Преноксдиазин внутрь, не разжевывая, по 100- 200 мг 3-4 р/сут (взрослым); по 25-50 мг 3- 4 р/сут (детям), 7-10 сут. Бутамират обладает также бронхолитическим эффектом, отхаркивающим и противовоспалительным действием.

Комбинированные ЛС с противокашлевым и отхаркивающим действием применяются с целью облегчения кашля и улучшения эвакуации мокроты.

Применяют при наличии признаков бронхиальной обструкции.

Ипратропия бромид по 1-2 дозы 3 р/сутки, 5-7 сут или Ипратропия бромид/фенотерол 50 мкг/21 мкг в ингаляциях по 1-2 дозы 3 р/сут, 5-7 сут или Сальбутамол в ингаляциях по 1 -2 дозы 3 р/сут, 5-7 сут или Тиотропия бромид 1-2 дозы 1 р/сут, 5-7 дней или Фенотерол в ингаляциях по 1 -2 дозы 3 р/сут, 5-7 сут.

Применяются при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты:

Амброксол внутрь по 30 мг 3 р/сут, 2 сут, затем по 30 мг 2 р/сут, 5-8 сут (взрослым); по 7,5 мг 2 р/сут (детям до 2 лет); по 7,5 мг 3 р/сут (детям 2-5 лет); по 15 мг 2-3 р/сут (детям 5-12 лет), 7-10 сут или р-р, в ингаляциях, по 2-3 мл 1-2 р/сут, 7-10 сут или Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3-4 р/сут (взрослым); по 50 мг 2-3 р/сут (детям до 2 лет); по 100 мг 2-3 р/сут (детям 2-6 лет); по 200 мг 2-3 р/сут (детям 6-14 лет), 7-10 сут или 20% раствор, в ингаляциях по 2 мл 2-4 р/сут, 7- 10 сут или Бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 р/сут (взрослым и детям старше 14 лет); по 4 мг 3 р/сут (детям до 6 лет); по 8 мг 3 р/сут (детям 6-14 лет), 7-10 сут; в/м или в/в по 16 мг 2-3 р/сут (взрослым), 7-10 сут или Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут, 7-10 сут (взрослым); 2,5% сироп, внутрь по 2,5-5 мл 4 р/сут (детям 2-5 лет); по 10 мл 4 р/сут (детям 5-12 лет), 7-10 сут.

Фенспирид приводит к уменьшению количества выделяемой мокроты и изменению ее характера, а также к снижению интенсивности кашля:

Фенспирид, табл., внутрь по 80 мг 2 р/сут, 10-14 сут (взрослым); сироп, по 15-30 мл 3 р/сут (взрослым); по 10-60 мл 3 р/сут (детям), 10-14 сут.

Может применяться в редких случаях у пациентов с предположительно бактериальной этиологией ОБ: лиц пожилого возраста с сопутствующими соматическими заболеваниями; пациентов, получающих иммунодепрессанты (уровень доказательности С).

При выборе ЛС следует ориентироваться на предполагаемый этиологический фактор; предпочтение отдается ЛС, активным в отношении грамположительных и атипичных микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneu-moniae). Назначают макролиды, респираторные фтор-хинолоны, цефалоспорины I-II поколений. В основном применяются пероральные ЛС. Парентеральное введение противомикробных ЛС показано при нарушениях всасывания и тяжелом состоянии пациентов.

ЛС выбора:

Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут, 1-е сут, затем 250 мг 1 р/сут, 4 сут или Амоксициллин внутрь по 500 мг 3 р/сут, 5-7 сут или Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут, 5-10 сут или Кларитромицин внутрь по 250-500 мг 2 р/сут, 5-7 сут или Кларитромицин с замедленным высвобождением внутрь по 500 мг 1 р/сут 5-7 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 5-7 сут; в/в 500 мг 1 р/сут, 5-10 сут или Мидекамицин внутрь по 400 мг 3 р/сут, 5-7 сут или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 5-7 сут; в/в 400 мг 1 р/сут, 5-10 сут или Спарфлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 5-7 сут.

Альтернативные ЛС:

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут, 5-7 сут или Фузафунгин в ингаляциях по 4 вдоха 4 р/сут, 5-7 сут или Цефуроксим внутрь по 250-500 мг 2 р/сут, 5-7 сут или Эритромицин внутрь по 500 мг 4 р/сут, 5-7 сут.

Эффективность муколитических ЛС невелика (уровень доказательности D). Их применение может быть оправдано лишь у больных с вязкой, трудноотделяемой мокротой. Более обосновано применение комбинированных ЛС с муколитическим и отхаркивающим эффектом, что позволяет воздействовать на различные патогенетические механизмы, свести к минимуму количество и кратность приема каждого из ЛС и одновременно снизить риск побочных эффектов. В качестве альтернативных ЛС применяют растительные препараты:

Амброксол внутрь по 30 мг 3 р/сут, 2 сут, затем по 30 мг 2 р/сут, 8-12 сут (взрослым); по 7,5 мг 2 р/сут (детям до 2 лет); по 7,5 мг 3 р/сут (детям 2-5 лет); по 15 мг 2-3 р/сут (детям 5-12 лет), 7-10 сут или раствор, в ингаляциях по 2-3 мл 1-2 р/сут, 10-14 сут или Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3-4 р/сут (взрослым); по 50 мг 2-3 р/сут (детям до 2 лет); по 100 мг 2-3 р/сут (детям 2-6 лет); по 200 мг 2-3 р/сут (детям 6-14 лет), 10-14 сут или 20% р-р, в ингаляциях по 2 мл 2-4 р/сут, 10-14 сут или Бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 р/сут (взрослым и детям старше 14 лет); по 4 мг 3 р/сут (детям до 6 лет); по 8 мг 3 р/сут (детям 6-14 лет), 10-14 сут; в/м или в/в по 16 мг 2-3 р/сут (взрослым), 10-14 сут или Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут, 10-14 сут (взрослым); 2,5% сироп, внутрь по 2,5-5 мл 4 р/сут (детям 2-5 лет); по 10 мл 4 р/сут (детям 5-12 лет), 10-14 сут или Тиамфеникол глицинат ацетилцистеинат в ингаляциях по 250 мг 1-2 р/сут, 7-10 сут.

Фенспирид приводит к уменьшению количества выделяемой мокроты и изменению ее характера, а также к снижению интенсивности кашля:

Фенспирид, таблетки, внутрь по 80 мг 2 р/сут, 10-14 сут (взрослым); сироп, по 15-30 мл 3 р/сут (взрослым); по 10-60 мл 3 р/сут (детям), 10-14 сут.

Общепринятой классификации плевритов не существует.

По этиологии выделяют инфекционные плевриты и неинфекционные (асептические) плевриты.

По характеру экссудата плевриты делятся на фибринозные (сухие), серозно-фибринозные, серозные, гнойные (эмпиема плевры), гнилостные, геморрагические, эозинофильные, холестериновые, хилезные.

По течению выделяют острый плеврит, подострый плеврит, хронический плеврит.

По распространенности плеврит может быть диффузным и осумкованным.

С клинической точки зрения, в зависимости от вида плеврального выпота, целесообразно выделять сухой, экссудативный и гнойный плеврит.

Клинические проявления плеврита определяются:

Клинические проявления фибринозного плеврита:

Боль в грудной клетке является характерным симптом фибринозного плеврита, она усиливается при глубоком вдохе и наклоне туловища в здоровую сторону. На высоте боли может появляться сухой кашель. Наиболее распространенная форма фибринозного плеврита - костальный плеврит.

Клиническая картина диафрагмального плеврита (при локализации процесса в диафрагмальной плевре) включает:

Для медиастинального плеврита характерна боль за грудиной, усиливающаяся при дыхании.

Плевральный выпот нередко может быть первым и долгое время единственным симптомом основного заболевания.

Клинические проявления экссудативного плеврита:

Выделяют следующие варианты развития экссудативного плеврита:

При фибринозном плеврите выявляют:

Для экссудативного плеврита характерно:

При эмпиеме плевры выявляется припухлость тканей на стороне поражения.

Выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Изменения в отсутствие выпота непостоянны, наиболее выражены при эмпиеме плевры.

Малоинформативны при диагностике фибринозного плеврита.

РГ органов грудной клетки позволяет с достоверностью выявить выпот при его количестве не менее 500 мл. Более информативна латероскопия на больном боку, которая позволяет выявить даже небольшое количество жидкости. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу. При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет фиксировано. Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое с той же стороны и смещение происходит вследствие гиповентиляции легкого или ателектаза.

УЗИ позволяет выявить характерные изменения как при фибринозном (интенсивные наложения фибрина на плевре), так и при экссудативном плеврите, является основным методом диагностики ограниченных выпотов. УЗИ позволяет определить не только объем жидкости, но и отличить серозный экссудат от гнойного по показателям эхогеннности.

КТ не имеет существенных преимуществ перед УЗИ в отношении определения небольших количеств жидкости в плевральной полости, однако является наиболее информативным методом в выявлении основной причины плеврита, оценке объема поражения легочной ткани.

МРТ из-за высокой стоимости не нашла широкого применения в диагностике плевритов. Эта методика может использоваться для уточнения природы плеврита в диагностически неясных ситуациях.

Диагностическая пункция плевральной полости показана пациентам, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах, выполненных в положении лежа на боку, превышает 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ. Оценивают относительную плотность жидкости, проводят ее биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование, что позволяет в большинстве случаев установить характер выпота и установить его природу:

Проводится с целью диагностики туберкулезного и опухолевого плеврита. Применяются методики торакоскопической, интраоперационной и пункционной биопсии.

Показана в тех случаях, когда менее инвазивные методики не позволяют уточнить природу плеврального выпота.

Основные принципы лечения:

Показана при наличии выраженной интоксикации на фоне экссудативного плеврита или эмпиемы плевры. Трансфузия свежезамороженной плазмы оказывает дезинток-сикационный эффект и восполняет дефицит белка.

Является основным методом лечения плевритов.

При пневмониях и абсцессах легких применяют про-тивомикробные ЛС, при туберкулезном плеврите - соответствующую противотуберкулезную терапию (см. гл. 24 «Пневмония», гл. 27 «Острый абсцесс и гангрена легкого», гл. 31 «Туберкулез органов дыхания»).

При наличии системных заболеваний соединительной ткани и плеврите аллергической этиологии назначают ГКС для системного применения (см. гл. 34 «Лекарственнообусловленные заболевания органов дыхания»).

Проведение системной химиотерапии при раке молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого, лимфомах может привести к ликвидации плеврального выпота у 30-60% пациентов.

Плевриты неясной этиологии следует лечить как туберкулезные.

НПВС способствуют быстрому купированию симптомов плеврита, оказывают болеутоляющее действие:

Диклофенак внутрь 75-100 мг/сут, 10 сут или Метамизол натрия внутрь по 0,5 г 2-3 р/сут, 10 сут или Парацетамол внутрь по 0,25-0,5 г 2 р/сут, 10 сут.

В ряде случаев при недостаточно быстром рассасывании выпота назначают ГКС для системного применения: Преднизолон внутрь 10-20 мг/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

При сухом болезненном кашле на фоне фибринозного плеврита применяются противокашлевые ЛС центрального действия:

Декстрометорфан, сироп, внутрь по 15 мг (1ч. л. сиропа) 4 р/сут, до устранения кашля или Кодеин внутрь по 10 мг 4 р/сут, до устранения кашля.

Удаление выпота преследует следующие цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов.

Показания к удалению экссудата:

Противопоказаниями к проведению торакоцентеза являются:

Относительным противопоказанием является буллезная эмфизема легких; с осторожностью следует проводить торакоцентез пациентам, находящимся на ИВЛ.

При инфекционном экссудативном плеврите неспецифической этиологии после удаления выпота целесообразно введение в плевральную полость противомикробных ЛС.

При эмпиеме плевры обязательным элементом терапии является дренирование плевральной полости с последующим введением в нее антисептиков с добавлением протеолитических ферментов и фибринолитических ЛС. Хирургическое лечение эмпиемы плевры показано при неэффективности консервативной терапии и хроническом течении заболевания.

В случае неэффективности или невозможности проведения системной химиотерапии при опухолевом плеврите цитостатики после эвакуации экссудата вводят в плевральную полость. Кроме того, возможно внутри-плевральное введение склерозирующих веществ (тальк, тетрациклин).

Эпидемиология, этиология и патогенез плеврита, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз при плеврите - см. т. V «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания» под общ. ред. А.Г. Чучалина (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Выделяют следующие клинико-морфологические формы: АЛ (без секвестров (гнойный), с секвестрами (гангренозный)); ГЛ.

По распространенности процесса различают:

Наиболее характерным симптомом АЛ и ГЛ является кашель с отхождением мокроты.

Кашель периодический, может беспокоить преимущественно по утрам (по мере накопления мокроты) или быть сухим, приступообразным, мучительным.

Мокрота может быть:

Нередко возникает боль на стороне поражения, связанная с дыханием, кашлем.

Часто у пациентов отмечается одышка. Вначале она обусловлена затруднением дыхания, затем артериовенозным шунтированием крови, уменьшением объема вентилируемой легочной ткани.

Характерны выраженные симптомы интоксикации:

Наряду с вышеназванными симптомами клиническая картина может включать проявления, характерные для развития осложнений АЛ и ГЛ:

В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют следующие степени тяжести течения АЛ:

Для ГЛ характерно тяжелое и крайне тяжелое течение.

Чрезвычайно важно выявление вредных привычек и факторов риска, предрасполагающих к развитию АЛ и ГЛ и более тяжелому их течению.

При осмотре обращает на себя внимание серый оттенок кожных покровов.

Наиболее типичными признаками являются:

Характерные изменения в анализе крови:

Анемия и гипопротеинемия характеризуют тяжесть гнойного процесса.

Выполняется дважды пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением АЛ и ГЛ до начала антибактериальной терапии (кровь берут из разных мест с интервалом 10 мин и более).

При тяжелом течении АЛ и ГЛ в анализах мочи могут выявляться такие изменения, как протеинурия и ци-линдрурия.

При микроскопическом исследовании мокроты выявляются нейтрофильные лейкоциты, бактерии, некротизированные элементы легочной ткани. Бактериоскопия позволяет максимально быстро определить наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, грибов, что помогает в выборе противомикробного ЛС. Последующее бактериологическое исследование мокроты/БАЛЖ позволяет в ряде случаев выявить возбудителя, определить его чувствительность к противо-микробным ЛС и при необходимости внести изменения в проводимую терапию.

Являются основными методами диагностики АЛ и ГЛ.

РГ легких в 2 проекциях позволяет выявить очаг гнойной деструкции и определить его распространенность. В начальной стадии определяется массивное затемнение легочной ткани.

АЛ после прорыва выглядит как округлое полостное образование с толстой стенкой и горизонтальным уровнем жидкости, окруженное зоной перифокальной инфильтрации, более выраженной в нижних отделах. В ранних стадиях полость может принимать овальную форму во время дыхания (максимальный диаметр - вертикальный на вдохе, горизонтальный на выдохе).

При ГЛ воспалительная инфильтрация и затемнение легочной ткани не имеют четких границ и захватывают больше одной доли, нередко все легкое. Иногда появляются разнокалиберные просветления на месте очагов распада, в наиболее крупных из них могут быть хорошо видны участки омертвевшей ткани - легочные секвестры. Характерно быстрое присоединение рентгенологических признаков плеврального выпота, а затем и пиопневмоторакса. Дополнительную информацию о количестве и локализации абсцессов, наличии секвестров, а также о появлении сопутствующего плеврального выпота, плохо заметного на обычных рентгенограммах, можно получить при КТ легких.

Позволяет определить дренирующий бронх, выраженность «дренажного» бронхита, наличие инородного тела в бронхе, а также исключить заболевания бронхов, которые могли привести к нагноительному процессу.

В острой фазе исследование ФВД нередко затруднительно. При стихании острых явлений исследование ФВД помогает осуществить динамический контроль эффективности лечения.

Цели лечения:

Санационная бронхоскопия, как правило, позволяет восстановить проходимость дренирующих абсцесс бронхов, выполнить его катетеризацию, промыть и ввести в полость антисептики, протеолитические ферменты, антибиотики. При необходимости лечебные бронхоскопии проводят многократно, что позволяет в большинстве случаев добиться положительного эффекта.

Для улучшения отхождения мокроты используют муколитики, лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, физиотерапевтическое лечение:

Амброксол внутрь по 30 мг 3 р/сут, 2 сут, затем по 30 мг 2 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3-4 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или

Бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 р/сут, длительность терапии определяется индивидуально или Карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 р/сут, длительность определяется индивидуально. Пункцию абсцесса проводят при полной непроходимости дренирующего бронха и в случае неэффективности бронхоскопической санации. Существуют методики как трансторакальной, так и транстрахеальной пункции. Дренирование применяют в тех случаях, когда иными методами невозможно добиться полного опорожнения абсцесса. При больших абсцессах легких используется трансторакальное дренирование с последующей санацией гнойной полости антисептическими растворами и постоянной активной аспирацией содержимого.

При выборе противомикробных ЛС у пациентов с острыми деструктивными заболеваниями необходимо помнить о том, что большинство из них до этого длительно получали массивную антибактериальную терапию; а также о том, как высока вероятность микробных ассоциаций.

До выделения возбудителя и определения его чувствительности проводят эмпирическую антибактериальную терапию с учетом предполагаемого возбудителя. В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от чувствительности к ним идентифицированных возбудителей. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 4-6 недель.

При простом абсцессе ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут, 4-6 нед или Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут, 4-6 нед

+

Бензилпенициллин в/в 3 000 000 ЕД 6 р/сут, 4-6 нед или Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 р/сут, 4-6 нед.

Альтернативные ЛС: Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут, 4-6 нед

+

Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут, 4-6 нед или Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут, 4-6 нед

+

Цефепим в/в по 1 -2 г 2 р/сут, 4 -6 нед.

При двусторонних множественных абсцессах на фоне инъекционного сепсиса ЛС выбора:

Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 р/сут, 4-6 нед.

Альтернативные ЛС:

При множественных абсцессах с небольшим уровнем жидкости (часто на фоне гриппа) ЛС выбора:

Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут, 4-6 нед

+

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут, 4-6 нед.

Альтернативные ЛС: Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут, 4-6 нед или Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут, 4-6 нед или Цефуроксим в/в по 0,75 г 3 р/сут, 4-6 нед.

При абсцессах аспирационного генеза ЛС выбора:

Амикацин в/в15-20 мг/кг 1 р/сут, 4-6 нед

+

Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3 р/сут, 4-6 нед или Клинддамицин в/в по 0,3-0,9 г 3 р/сут, 4-6 нед

+

Тобрамицин в/в 2-5 мг/кг/сут в 3-4 введения, 4-6 нед.

Альтернативные ЛС:

Имипенем в/в по 0,5 г 3-4 р/сут, 4-6 нед или Меропенем в/в по 0,5 г 3-4 р/сут, 4-6 нед или Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут, 4-6 нед или Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 р/сут, 4-6 нед

+

Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут, 4-6 нед.

При гангренозном абсцессе ЛС выбора:

Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут, 4-6 нед

+

Цефотаксим в/в по 1 -2 г 2-3 р/сут, 4 -6 нед или Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут, 4-6 нед

+

Клиндамицин в/в по 0,3-0,9 г 3 р/сут, 4-6 нед.

Альтернативные ЛС: Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут, 4-6 нед

+

Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут, 4-6 нед

+

Цефепим в/в по 1-2 г 2 р/сут, 4-6 нед или Меропенем в/в по 0,5 г 3-4 р/сут, 4-6 нед

+

Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут, 4-6 нед или Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут, 4-6 нед

+

Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3 р/сут, 4-6 нед.

При гангрене легкого ЛС выбора:

Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут, 4-6 нед

+

Клиндамицин в/в по 0,3-0,9 г 3 р/сут, 4-6 нед или Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут, 4-6 нед

+

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут, 4-6 нед или Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут, 4-6 нед

+

Цефотаксим в/в по 1-2 г 2-3 р/сут, 4-6 нед.

Альтернативные ЛС:

Ванкомицин в/в по 1г 2 р/сут, 4-6 нед или Клиндамицин в/в по 0,3-0,9 г 3 р/сут, 4-6 нед или Амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут, 4-6 нед

+

Меропенем в/в по 0,5 г 3-4 р/сут, 4-6 нед или Цефепим в/в по 1-2 г 2 р/сут, 4-6 нед.

Проводится по общим принципам. Учитывая, что в патогенезе АЛ и ГЛ большую роль играет местное нарушение микроциркуляции, развивающееся на фоне гнойнодеструктивного процесса, применяют свежезамороженную плазму (от 300 до 1000 мл/сут) в сочетание с гепарином (от 2000 до 30 000 ЕД/сут) и ингибиторами протеаз (до 100 000-200 000 ЕД/сут). Дозы ЛС подбирают в зависимости от тяжести процесса и состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Показания к хирургическому лечению:

Наиболее часто при АЛ выполняют лобэктомию. Операцией выбора при гангренозном абсцессе является пневмотомия с последующими этапными некрсеквестрэктомиями и санацией полости распада.

Эпидемиология, этиология и патогенез абсцесса легких, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз при абсцессе легких - см. т. V «(Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания» под общ. ред. А.Г. Чучалина (серия руководств «(Рациональная фармакотерапия»).

В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют различные клинические формы БА - аллергическую (атопическую), аспириновую, астму физического усилия и др.

В основу разработки единых программ лечения БА положена классификация по степени тяжести течения (табл. 28-1).

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести[1] на основании клинической картины до начала терапии[2]:

Тяжелая БА характеризуется рядом проявлений, при которых снижена эффективность бронхорасширяющих препаратов (вплоть до проявления их парадоксального действия) и развиваются угрожающие жизни обострения (табл. 28-2).

Клиническая картина БА рассматривается с фенотипических позиций. Выделяют следующие фенотипы:

В последнее время обсуждается новый фенотип, обусловленный ролью оксида азота в воспалительном процессе дыхательных путей. Оксид азота рассматривают в качестве биологического маркера. Его концентрацию в выдыхаемом воздухе определяют с целью ранней диагностики БА и оценки эффективности противовоспалительной терапии.

Клиническая картина БА характеризуется многообразием и вовлечением в патологический процесс не только дыхательных путей, но и кожных покровов, ЖКТ, психоэмоциональной сферы, органов кроветворения и зрения.

Частота проявления и выраженность симптомов сильно варьируют и зависят о степени обструкции дыхательных путей, формы и характера течения заболевания. Можно выделить основные варианты течения БА:

При легком течении БА симптоматика обычно отсутствует. У отдельных больных при усиленном выдохе или после физической нагрузки прослушиваются сухие, жужжащие и свистящие хрипы (особенно в нижнебазальных отделах легких). Могут наблюдаться остаточные явления ограничения воздушного потока, обусловленные наличием слизистых пробок в периферических бронхах. У небольшой группы пациентов выявляется стойкая тахикардия, часто сопровождающаяся пульсацией в предсердечной области.

Для обострения БА характерно нарастание следующих симптомов:

Возможно различное сочетание этих симптомов. Приступ удушья завершается отхождением вязкой стекловидной мокроты, приносящим облегчение больному.

Обострение обычно происходит вследствие недостаточного лечения или контакта с фактором риска. Приступ чаще возникает в утреннее или ночное время, может быть спровоцирован факторами риска. Обычно ухудшение состояния нарастает в течение нескольких часов или дней, иногда - в течение нескольких минут.

Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую степени тяжести обострения БА. Клинико-лабораторные показатели, характерные для обострения разной степени тяжести, представлены в табл. 28-3.

Наиболее объективно тяжесть обострения отражают степенью снижения ПСВ и ОФВ₁.

Атопическая (аллергическая). Часто сочетается с аллергическим ринитом, конъюнктивитом и атопическим дерматитом. Отмечается гиперчувствительность к различным аллергенам - бытовым, эпидермальным, клещевым, пыльцевым, грибковым и т.д. Уровень IgE обычно повышен. Нередко протекает с затяжными обострениями. Часто можно проследить наследственную предрасположенность к атопическим заболеваниям. Может протекать по типу эпидемической вспышки.

Аспириновая. Характерна непереносимость НПВС, нередко отмечается триада симптомов (БА, полипозный риносинусит, непереносимость НПВС). Полипы могут также локализоваться в желудочно-кишечном и урогенитальном трактах. Для аспириновой астмы характерно тяжелое течение. Смертность может достигать 10%, что связано с внезапным развитием анафилактоидных реакций после приема НПВС или пищевых продуктов, содержащих высокие концентрации салицилатов (в составе консервантов).

Астма физического усилия. Характерна для детского и молодого возраста. Затруднение дыхания провоцируется быстрой ходьбой, бегом, смехом, испугом и другими проявлениями физической нагрузки или эмоций. Симптомы БА возникают не во время действия провоцирующего фактора, а через 5-40 мин после него.

При сборе информации о природе заболевания, причинах его возникновения, сопутствующих и провоцирующих факторах особое внимание следует уделять беспричинной одышке, приступообразному кашлю (особенно обостряющемуся в ночное время), частым бронхитам и пневмониям (особенно у детей).

Необходимо уточнять последовательность возникновения симптомов (кашель - хрипы в грудной клетке - удушье - кашель - отхождение вязкого бронхиального секрета) и выявлять:

БА является системным заболеванием, поэтому изменения при общеклиническом исследовании могут быть найдены практически во всех системах и органах. Однако в межприступный период при неосложненной БА физикальное обследование обычно не позволяет выявить существенных отклонений от нормы. Следует обращать внимание:

Исследование крови

Эозинофилия (более 0,40 X 10⁹/л) - характерный признак БА. Ее выраженность часто коррелирует с тяжестью заболевания. Степень подавления эозинофилии кортикостероидами используют для подбора адекватной дозы последних.

Газовый состав артериальной крови и рН играют существенную роль в определении тяжести астматического приступа (см. табл. 28-3).

Исследование мокроты

При микроскопическом исследовании обнаруживаются эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена. В случае присоединения бактериальной инфекции мокрота приобретает желтоватый оттенок, определяется большое число нейтрофильных лейкоцитов и бактерий.

Рентгенография органов грудной клетки

При рентгенографии легких определяется усиление легочного рисунка, при обострении - мелкие сегментарные ателектазы легких.

Функциональное исследование легких (определение ОФВ₁)

Проводится для оценки степени обструкции дыхательных путей, результатов провокационных тестов, количественной оценки эффекта лечения, а также для дифференциальной диагностики БА.

Важнейшим показателем при БА является ОФВ₁. Особую диагностическую ценность имеет средне-экспираторный поток, позволяющий судить о степени обструкции малых дыхательных путей. По крайней мере за 12 ч до спирометрии следует прекратить введение препаратов теофиллина и не менее чем за 4 ч - ингаляции адренергических бронхолитиков.

Показатели ПСВ в утренние часы используют для определения степени тяжести обострения БА (при легкой степени тяжести утренние показатели ПСВ отклоняются от физиологической нормы на 20%, при тяжелой - более чем на 30%). С этой целью можно также применять показатели суточного колебания ПСВ.

Кожные пробы с экстрактами аллергенов позволяют выявить IgE-зависимую чувствительность к внешним факторам (пыльца, споры плесени, домашняя пыль, перхоть животных и т.д.). Перед проведением кожных проб следует отменить адренергические бронхолитики и антигистаминные средства.

Радиоаллергосорбентный тест позволяет определять специфические IgE-антитела in vitro.

Провокационный ингаляционный тест с аллергеном помогает в диагностике атипичных случаев заболевания, например, кашлевой астмы (постоянный кашель без сухих хрипов).

Проба с физической нагрузкой наиболее часто применяется для подтверждения диагноза БА у детей. После 7-минутных физических упражнений более чем у 90% детей с БА наблюдается снижение ОФВ₁.

Цели лечения:

Отсутствие клинических проявлений болезни не исключает текущего воспалительного процесса в дыхательных путях, поэтому базисную противовоспалительную терапию необходимо проводить вне зависимости от степени тяжести клинических проявлений БА на данный момент.

Ингаляционные глюкокортикоиды. С пониманием центральной роли воспалительного процесса в генезе БА изменились подходы к назначению ИГКС: сегодня они рекомендуются как ЛС 1-й линии практически для всех больных БА, в том числе с легкой степенью БА. По сравнению с оральными стероидами ИГКС имеют более безопасный клинический профиль, т.е. при сравнимой эффективности они значительно реже вызывают побочные эффекты. Многочисленные исследования доказали способность ИГКС подавлять продолжающийся воспалительный процесс дыхательных путей и предотвращать развитие структурных изменений (фиброз, гиперплазия гладких мышц и др.), наступающих в результате хронического воспаления. Эффективность ИГКС подтверждается уменьшением симптомов и обострений БА, улучшением функциональных легочных показателей, уменьшением бронхиальной гиперреактивности, снижением потребности в приеме бронхорасширяющих ЛС короткого действия, а также улучшением качества жизни больных БА.

Все ИГКС обладают противовоспалительным действием (уровень доказательности А).

ИГКС различаются по силе действия и биодоступности при ингаляционном введении, а также по средствам доставки. В табл. 28-4 представлены примерные эквипотентные дозы различных ИГКС. Все побочные эффекты, связанные с приемом ИГКС, можно разделить на местные (охриплость голоса, кандидоз) и системные (истончение кожных покровов, ломкость кожных капилляров, петехии, катаракта).

Системные глюкокортикоиды. Доза системных стероидов должна быть минимальной, т.к. прием данных препаратов ассоциирован с высоким риском развития побочных эффектов. Пациенты, которые постоянно принимают системные глюкокортикоиды, должны быть расценены как страдающие тяжелой БА, и им должны быть назначены высокие дозы ИГКС. Следует оценить комплаенс к ингаляционной терапии, ингаляционную технику и средства доставки. Иногда уменьшение или полное прекращение приема оральных стероидов может быть достигнуто при использовании ИГКС с помощью небулайзеров.

β₂-агонисты длительного действия (салметерол и формотерол), благодаря улучшенному фармакологическому профилю, имеют особые преимущества при терапии больных БА. Препараты обладают бронходилатирующим и бронхопротективным эффектом продолжительностью 12 ч, что дает возможность назначать эти препараты для терапии ночной астмы. Кроме того, пролонгированные препараты обеспечивают лучший контроль симптомов и функциональных легочных показателей у больных БА по сравнению с β₂-агонистами короткого действия, улучшают качество жизни больных БА, обладают выраженным протективным эффектом при астме физического усилия. Сальметерол выпускается в виде дозированного ингалятора и в виде порошковых ингаляторов, формотерол - только в форме порошковых ингаляторов. Согласно современным международным согласительным документам β₂-агонисты длительного действия относятся к классу средств длительной превентивной терапии БА и рекомендованы для терапии больных с персистирующей БА (начиная с 3-й ступени, по классификации GINA). Исследования последних лет показали, что формотерол, обладая быстрым началом действия, может назначаться с целью купирования симптомов БА. При недостаточном контроле симптомов БА терапевтически более выгодным является назначение комбинации невысоких доз ИГКС и пролонгированных β₂-агонистов, чем удвоение дозы стероидов. Назначение пролонгированных β₂-агонистов показано больным БА, течение заболевания у которых не контролируется стандартными дозами ИГКС. Поскольку воспалительный процесс слизистой дыхательных путей играет центральную роль при БА, а пролонгированные β₂-агонисты не обладают клинически значимым противовоспалительным эффектом, их всегда следует назначать в комбинации с ИГКС.

Ингаляционные β₂-агонисты короткого действия применяют с целью устранения бронхоспазма и восстановления проходимости дыхательных путей.

Холиноблокирующие ЛС (ипратропия бромид) являются препаратами 2-го ряда и могут применяться при непереносимости β₂-агонистов или совместно с ними для усиления эффекта.

Комбинированная терапия (пролонгированные β₂-агонисты + ИГКС). Часто, когда БА не контролируется назначенными дозами ИГКС, возникает вопрос: следует ли повысить дозы ИГКС либо добавить другое ЛС? Крупные, хорошо спланированные рандомизированные исследования доказали, что добавление пролонгированных β₂-агонистов и ИГКС у больных с персистирующей БА любой степени тяжести является более эффективной схемой терапии по сравнению с увеличением дозы ИГКС, и такая комбинация становится новым «золотым стандартом» терапии БА. Высокая эффективность при БА комбинированной терапии β₂-агонистов длительного действия с ИГКС послужила предпосылкой к созданию фиксированных комбинаций препаратов, например, салметерол/флутиказон и формотерол/будесонид. Комбинация формотерол/будесонид имеет дополнительные преимущества, поскольку обеспечивает одновременно противовоспалительный эффект и быстрое купирование симптомов за счет входящего в состав быстродействующего формотерола, может приниматься однократно и позволяет назначать гибкие схемы лечения (от 1 до 4 ингаляций в сутки) в зависимости от течения заболевания с помощью одного ингалятора.

Кислородотерапия

Для коррекция гипоксемии требуется назначение небольших доз кислорода (1-4 л/мин через носовые канюли). Оксигенотерапия позволяет повысить напряжение О2 в альвеолах, уменьшить работу дыхательных мышц и повысить насыщение крови кислородом.

Применение гелиокса

Гелиокс - это смесь гелия и кислорода с содержанием гелия от 60 до 80%. Достоинством такой смеси является более низкая плотность газа по сравнению с воздухом или кислородом. Дыхание гелиоксом позволяет снизить сопротивление потоку в дыхательных путях, что ведет к снижению работы дыхания и уменьшению риска утомления дыхательной мускулатуры.

Респираторная поддержка (искусственная вентиляция легких)

Требуется больным с астматическим статусом в тех случаях, когда все другие виды консервативной терапии оказались неэффективными.

Современные рекомендации по лечению БА основаны на концепции болезни и степени ее тяжести, ступенчатом подходе к базисной и симптоматической терапии.

Ступенчатый подход заключается в том, что терапию начинают со ступени, соответствующей тяжести заболевания. Впоследствии интенсивность терапии (выбор ЛС, дозу и частоту введения) меняют в зависимости от изменения тяжести состояния.

Разграничение степеней тяжести течения БА привело к разработке дифференцированных схем лечения, конечной целью которого является ослабление выраженности отдельных симптомов и болезни в целом.

Схему лечения необходимо пересматривать каждые 3-6 месяцев. При стабилизации состояния интенсивность поддерживающей терапии следует уменьшать постепенно. Переход на ступень вниз проводят при сохранении стойкой ремиссии клинических проявлений БА в течение как минимум 3 месяцев. Однако если лечение начато с 4-й ступени (или больной принимает ГКС внутрь), переход на более низкую ступень можно провести раньше.

Схемы ступенчатой терапии БА у взрослых и детей представлены в табл. 28-5, 28-6, 28-7. На начальном этапе лечение бронходилататорами должно проводиться под тщательным контролем врача. Некоторым больным, которые не могут эффективно лечиться ингаляционными аэрозолями, необходимо назначение ЛС для парентерального введения. Короткий курс преднизолона можно провести при обострении болезни на любой ступени.