Нарушение когнитивных функций в пожилом возрасте : руководство для врачей

Фролова Елена Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры семейной медицины ФГБОУ ВО «Cеверо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, вице-президент Российской ассоциации геронтологов и гериатров, вице-президент альянса «Хрупкий возраст», главный внештатный специалист гериатр Минздрава России по Северо-Западному федеральному округу

Емелин Андрей Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры нервных болезней ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Лобзин Владимир Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова ФГБОУ ВО «Cеверо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, профессор кафедры нервных болезней ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Уважаемые коллеги, перед вами новое руководство по гериатрии, посвященное одной из многочисленных междисциплинарных проблем — когнитивным нарушениям у пожилого человека. Это очень актуальная тема, и, к сожалению, врачи общей практики и терапевты недостаточно хорошо с ней знакомы. Между тем распространенность когнитивных нарушений как состояний, являющихся возраст-ассоциированными, только растет, что во многом связано с увеличением средней продолжительности жизни. Вам в вашей практике наверняка приходится видеть и лечить пациентов, у которых множество хронических заболеваний, они слабы и немощны, плохо выполняют ваши рекомендации. Нередко это бывает обусловлено когнитивными нарушениями, о которых ни сам пациент, ни медицинские работники не подозревают, потому что не ориентированы на раннее их выявление и проведение хотя бы скрининговой оценки. Может ли это делать обычный врач без специальной неврологической или психиатрической подготовки? Конечно, может. Однако нужно знать, как это делается, какие существуют показания к такому обследованию, какие используются для этого инструменты.

Для повышения эффективности оказания помощи пациентам с когнитивными нарушениями необходимо пользоваться единым алгоритмом диагностики, профилактики и лечения, своевременно привлекать соответствующих специалистов. Эффективность раннего выявления когнитивных нарушений может быть повышена путем активного проведения информационной и просветительской работы с населением. Очень важное социальное значение имеет организация работы этапа долговременной медицинской помощи и ухода для пациентов с деменцией, требующих постороннего ухода. С момента появления первых симптомов и до конца жизни пациента важнейшую роль играет организация системной помощи, включая лечебную и социальную составляющие.

В руководстве подробно описаны принципы организации современной российской гериатрии, а также ее базис: понятия комплексной гериатрической оценки и гериатрического синдрома. Представлены характеристики когнитивных функций, механизмы их реализации, варианты развития нарушений при очаговых неврологических синдромах. Приведены современные диагностические критерии умеренных когнитивных нарушений и деменции. Предложены диагностические алгоритмы и порядок проведения дифференциальной диагностики деменций. Рассмотрены базовые принципы профилактики развития интеллектуально-мнестических расстройств и общие принципы их терапии. Подробно освещены вопросы этиологии, патогенеза, факторов риска, эпидемиологии различных нозологических вариантов когнитивных нарушений, среди которых наиболее частые болезнь Альцгеймера, сосудистые когнитивные нарушения, деменция с тельцами Леви и деменция при болезни Паркинсона, лобно-височные дегенерации, в том числе первичные прогрессирующие афазии. Отдельное внимание уделено так называемым вторичным (потенциально обратимым) формам когнитивных расстройств, нередко встречающимся в терапевтической (гериатрической) практике. В приложении представлены основные диагностические шкалы и тесты, в том числе и скрининговые оценочные шкалы.

Руководство предназначено гериатрам, врачам общей практики, неврологам, психиатрам, терапевтам, также оно может использоваться в системе обучения студентов, ординаторов и последипломного образования врачей.

Надеемся, что вы найдете полезным это руководство и будете успешно использовать его в своей практике.

^♠ — торговое наименование лекарственного средства

^℘ — лекарственное средство, не зарегистрированное в Российской Федерации

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ДИ — доверительный интервал

ДТЛ — деменция с тельцами Леви

ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия

ИХЭ — ингибиторы ацетилхолинэстеразы

КГО — комплексная гериатрическая оценка

КТ — компьютерная томография

ЛВД — лобно-височная деменция

МоСА-тест — Монреальская шкала оценки когнитивных нарушений

МРТ — магнитно-резонансная томография

НВЕ — нейроваскулярная единица

НТГ — нормотензивная гидроцефалия

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОР — относительный риск

ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ППА — первичная прогрессирующая афазия

ПЭТ — позитронная эмиссионная томография

СДУ — система долговременного ухода

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СКН — сосудистые когнитивные нарушения

УКН — умеренные когнитивные нарушения

¹⁸F-ФДГ — фтор¹⁸-дезоксиглюкоза

ФТД — фронтотемпоральная (лобно-височная) деменция

ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭЭГ — электроэнцефалограмма

APP — белок — предшественник амилоида

C9orf72 — ген, кодирующий белок, который связывают с фронтотемпоральной деменцией

CDR — клиническая шкала оценки степени тяжести деменции (от англ. Clinical Dementia Rating)

DASH — название диеты, рекомендуемой при артериальной гипертензии (от англ. Dietary Approaches to Stop Hypertension)

DESH-синдром — диспропорциональное расширение субарахноидальных пространств (от англ. Disproportionately Enlarged Subarachnoid Space Hydrocephalus)

DSM-5 — диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания (2013) (от англ. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

FAQ — опросник функциональной активности (от англ. Functional Activities Questionnaire)

GRECOG-VASC — исследование, посвященное адаптации опросников по когнитивным нарушениям у постинсультных больных

MIND-диета — диета для профилактики деменции (от англ. Mediterranean Intervention for Neurodegenerative Delay)

NIA — Национальный институт старения (от англ. National Institute for Aging)

NIHSS — шкала инсульта Национального института здоровья (от англ. National Institutes of Health Stroke Scale)

NINСDS-ADRDA — Национальный институт неврологических заболеваний и расстройств речи (National Institute of Neurological Disorders and Communicative Disorders and Stroke) и Ассоциация по изучению болезни Альцгеймера и относящихся к ней нарушений (Alzheimerʼs Disease and Related Disorders Association)

NPI — комплексная шкала оценки нейропсихиатрических симптомов (от англ. Neuropsychiatric Inventory)

PREDIMED — исследование, посвященное изучению влияния ограничения калорий в средиземноморской диете и физической нагрузки на замедление старения и снижения когнитивных функций

Тенденция к росту и доли, и абсолютного количества лиц старших возрастных групп отмечается во всем мире. Более всего эта тенденция выражена в странах с высоким уровнем экономического развития.

С 2020 по 2030 г. доля людей старше 60 лет в структуре мирового населения увеличится на 34%. Численность людей в возрасте 60 лет и старше уже превышает количество детей младше 5 лет. К 2050 г. людей в возрасте 60 лет и старше будет больше, чем подростков и молодых людей в возрастной группе 15–24 лет. В 2050 г. примерно 65% пожилых людей будут жить в странах с низким и средним уровнем дохода. По сравнению с прошлым, старение населения значительно ускорилось. Перед всеми странами стоят тяжелые задачи по подготовке систем здравоохранения и социального обеспечения к максимально эффективной работе в условиях данного демографического сдвига [1].

Социально-экономический уровень в стране оказывает значимое влияние на состояние здоровья в пожилом и старческом возрасте. Россия — страна, имеющая определенные особенности развития. С одной стороны, средняя продолжительность жизни, средняя продолжительность здоровой жизни, а также социально-экономический уровень в России аналогичны профилю развивающихся стран. Однако в России также наблюдается высокая смертность от хронических неинфекционных заболеваний, отмечается тенденция к сокращению разрыва в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами, что является характерной чертой для развитых стран. Численность населения России старше трудоспособного возраста на 1 января 2021 г. составила 33 млн 465 тыс. человек [2].

Старение населения является важной медико-социальной проблемой. Оно связано с ростом распространенности возраст-ассоциированных заболеваний у людей пожилого и старческого возраста, что требует значительных медицинских и финансовых ресурсов для лечения этих людей. Кроме того, растет доля лиц, потерявших независимость вследствие болезней и гериатрических синдромов, важнейшими из которых являются старческая астения и когнитивные нарушения. Требуются значительные организационные и структурные преобразования для создания единой системы оказания помощи пожилым и старым людям.

Перечисленные демографические тенденции, понимание проблем пожилого возраста, развитие общества, приоритетом которого является человек, послужило основанием для принятия Правительством РФ Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения до 2025 г. [3]. В рамках реализации Стратегии в 2016 г. был разработан и утвержден Порядок оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» (утвержден приказом Минздрава России от 16.01.2016 № 38н). Приказом Минздрава России от 20.12.2019 № 1067 «О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия», утвержденный приказом Минздрава России от 16 января 2016 г. № 38н» в текст Порядка были внесены незначительные изменения [4]. Действующий Порядок регламентирует этапы оказания медицинской помощи; правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений. Основная роль в выявлении граждан, нуждающихся в гериатрической помощи, принадлежит врачу первичной медицинской помощи. Согласно Порядку, врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач):

Однако, кроме самостоятельного обращения, для выявления старческой астении существует еще одна возможность — профилактический осмотр (включая диспансеризацию). При проведении профилактических осмотров гражданам пожилого и старческого возраста в соответствии с приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» заполняется опросник «Возраст не помеха» и, в зависимости от количества баллов, набранных пациентом, формируется его дальнейшая маршрутизация: 2 балла и менее — продолжение наблюдения у врача-терапевта участкового, 3–4 балла — консультация врача-гериатра, 5 баллов и более — осмотр врачом-гериатром с проведением комплексной гериатрической оценки (КГО) и последующим наблюдением врачом-гериатром [5].

Гериатрическую помощь оказывают врачи-гериатры, работающие в гериатрических кабинетах или гериатрических отделениях поликлиник, а также стационаров. Расчет числа гериатрических кабинетов ведется по формуле: один кабинет на 20 тыс. прикрепленного населения в возрасте 60 лет и старше; геронтологических коек — одна койка на 2000 прикрепленного населения в возрасте 70 лет и старше. Число гериатрических центров определяется Порядком как один центр на субъект Российской Федерации. Порядком оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» определены стандарты оснащения гериатрического кабинета поликлиники, геронтологического отделения стационара, гериатрического центра субъекта Российской Федерации, а также даны рекомендованные штатные нормативы гериатрических кабинетов поликлиники, геронтологических отделений стационара, гериатрического центра субъекта Российской Федерации.

Особенностью оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» является тесное взаимодействие врача-гериатра со службой социальной защиты (п. 16 Порядка): «…​При оказании медицинской помощи по профилю “гериатрия” в целях преемственности и взаимосвязи с организациями социального обслуживания, оказания социальной помощи и социальной адаптации пациентов со старческой астенией осуществляется взаимодействие врачей-гериатров, врачей-терапевтов участковых со специалистами по социальной работе и социальными работниками» [4]. В рамках федерального проекта «Старшее поколение» в нашей стране создается система долговременного ухода (СДУ) за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе, призванная формировать преемственность между системами здравоохранения и социальной защиты. Эта задача полностью соответствует документу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Всемирный доклад о старении», представленному в 2015 г. [6]. Тогда же была принята «Глобальная стратегия и план действий по проблеме старения и здоровья». В этом документе здоровое старение определяется как «процесс развития и поддержания функциональных способностей человека, обеспечивающих благополучие в пожилом и старческом возрасте» [7]. Функциональная способность определяется в докладе как «связанные со здоровьем атрибуты, которые позволяют людям существовать и делать то, что они считают значимым для них». Кроме того, представлена концепция индивидуальной жизнеспособности. Индивидуальная жизнеспособность отражает «совокупность всех физических и психических способностей человека», которая позволяет ему длительное время оставаться активным членом общества и быть независимым от посторонней помощи [8]. Таким образом, обеспечение здорового старения предусматривает поддержание индивидуальной жизнеспособности и функциональной способности на протяжении всего жизненного цикла. ВОЗ в соответствии с указанной целью концепции здорового старения предлагает следующие приоритетные направления деятельности:

Комплексные услуги для пожилых людей могут включать создание внешних условий, благоприятных для пожилого возраста, меры по уменьшению рисков для здоровья (например, высокие уровни загрязнения воздуха, высокие показатели преступности или опасного дорожного движения), поощрение здорового поведения (например, физической активности), предоставление ортопедической техники, обеспечение доступного общественного транспорта или формирование более безопасного окружения.

В рамках проекта «Старшее поколение» создается СДУ за пожилыми гражданами и инвалидами [10]. Долгосрочный уход включает широкий спектр повседневной помощи, в которой в течение длительного периода времени нуждаются пациенты пожилого и старческого возраста. В Российской Федерации законодательно закреплены рекомендации проводить оценку способности к самообслуживанию граждан, обратившихся за получением социальной помощи [11]. СДУ — комплексная система, направленная на обеспечение каждого человека, не полностью справляющегося с самостоятельным уходом, системой поддержки самого высокого качества жизни с наивысшим возможным уровнем независимости, автономии, участия в деятельности, самореализации и человеческого достоинства. В СДУ гражданин должен получить своевременную необходимую помощь и услуги в соответствии с индивидуальными объективно оцененными потребностями. В индивидуальном решении для человека учитываются возраст, когнитивный статус, степень зависимости от посторонней помощи. Долговременный уход может быть оказан как на дому, в рамках гериатрического патронажа, так и в стационарных учреждениях (домах сестринского ухода, интернатах для пожилых). Оценку индивидуальной нуждаемости, или так называемую типизацию, проводят социальные работники с заполнением специального бланка. Сведения затем направляются в Единый координационный центр, где имеется база данных СДУ. Эта система активно внедряется в настоящее время. Понятно, что для ее становления потребуется время, например, необходимо обучить социальных работников вопросам оценки состояния здоровья пожилого человека.

Особое значение в гериатрии имеет сестринский уход, не зря говорят, что гериатрия — царство медсестер. Болезни пожилого возраста отличаются хроническим характером и часто усугубляются социальными причинами (одинокое проживание, потеря привычного круга общения и социальной роли в обществе, неудовлетворительные жилищные условия, отсутствие доступа к медицинской помощи, финансовая несостоятельность и пр.), а в некоторых случаях являются их прямым следствием. В связи с этим долговременный уход за пожилыми людьми предполагает оказание комплексной, ориентированной на разнообразные потребности человека помощи — с обязательным сбором и использованием в работе социального анамнеза. Предоставление такой помощи требует как тесного сотрудничества служб здравоохранения и социальной помощи, так и расширения функций медсестер как основного персонала, осуществляющего уход. От медицинской сестры потребуется контроль всех проблем пожилого пациента, влияющих на качество жизни (физических, функциональных, социальных и психоэмоциональных). Участие медицинской сестры в долговременном уходе реализуется как в амбулаторных медицинских организациях, так и в стационарных учреждениях. В целом уход за пожилыми пациентами должен осуществляться с наименьшими возможными ограничениями для их самостоятельных действий, обеспечивая максимальный уровень независимости от посторонней помощи.

Долговременный уход за пожилыми людьми предполагает регулярный скрининг их функциональных возможностей на основе КГО с целью своевременного выявления и предоставления необходимой медико-социальной помощи.

В 2018 г. Рабочей группой экспертов была разработана и утверждена Комплексная междисциплинарная и межведомственная программа профилактики, раннего выявления, диагностики и лечения когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста до 2025 г. для улучшения помощи людям с деменцией и членам их семей, осуществляющих уход за ними, а также для повышения качества их жизни. Программа направлена на оказание медицинской и социальной помощи больным с когнитивными расстройствами, своевременное выявление недементных форм когнитивных нарушений. В программе был обрисован ряд проблем в оказании помощи пациентам с деменцией и когнитивными нарушениями, существующими в настоящее время [12]:

К приоритетным направлениям деятельности в рамках программы можно отнести:

В силу особенностей состояния здоровья, снижения функционального статуса, изменения социального и материального положения пожилые люди с тяжелыми когнитивными нарушениями становятся более зависимыми, слабыми и уязвимыми, что увеличивает риск быть подвергнутыми жестокому обращению и насилию. Зависимость одного человека от другого является предпосылкой для формирования жестокого обращения. По данным ВОЗ, примерно каждый десятый пожилой человек ежемесячно подвергается плохому обращению. По определению ВОЗ, жестокое обращение с пожилыми людьми — это однократное или неоднократное действие, или отсутствие надлежащего действия в рамках каких-либо взаимоотношений, предполагающих доверительность, которое причиняет вред или приводит к страданию человека пожилого возраста [13]. «Агрессорами» по отношению к пожилым людям чаще всего выступают осуществляющие уход лица, в основном — родственники (партнеры, дети и т.д.), но также ими могут быть и:

Жестокое обращение с пожилыми людьми принимает различные формы, включая физическое, сексуальное, психологическое, эмоциональное насилие, финансовые и материальные злоупотребления, оставление без присмотра, пренебрежение и потерю достоинства и уважения пожилым человеком. С целью пресечения насилия необходима организация на долгосрочной основе работы, направленной на повышение профессионализма сотрудников медицинских и социальных учреждений; повышение информированности всех участников, осуществляющих уход за пожилыми людьми, самих пожилых людей и их родственников о необходимости выявлять жестокое обращение и противодействовать ему.

Список литературы

Основа гериатрической медицины — холистический подход. В Древней Греции ученым по имени Гераклит было сформулировано понятие «холизм». Он сказал: «Из одного — все, из всего — одно». Понятия «холизм» и «холистический» происходят от греческого слова «холон», означающего «цельность», «целостность». В современной медицине понятие «холистический подход» означает, что лечить надо не болезнь, а человека в целом.

Каждый медицинский работник, когда-либо занимавшийся проблемами пожилых, знает, насколько сложно бывает оценить состояние такого пациента, понять основную причину ухудшения его здоровья, найти с ним контакт и основать взаимодействие, назначить эффективное лечение и контролировать его действие. Традиционный подход в медицине мы называем «болезнь-ориентированным». Это означает, что, следуя жалобам больного, мы обследуем его, ставим диагноз и назначаем лечение. Если у человека обнаруживается одно заболевание, или даже два, мы можем назначить лечение и добиться выздоровления или улучшения. У пожилых пациентов имеются нарушения функций многих органов и систем. Однако проявления этих нарушений не всегда представлены в виде легко узнаваемых признаков заболевания. Кажущиеся источником симптомов и проблем системы и органы на самом деле таковыми не являются. Традиционные программы обучения в медицинских вузах и колледжах, составленные в соответствии с современными образовательными стандартами, ориентированными на достижение студентами ряда необходимых компетенций в части диагностики заболеваний, все еще акцентированы на выполнении физикального осмотра пациента, данные которого должны быть зафиксированы в медицинской документации. Однако эти данные не содержат информацию о том, имеется ли у пациента какое-либо нарушение функционирования. Например, сохраняется ли у него способность передвигаться без посторонней помощи, возможность самостоятельного одевания и раздевания, сохранены ли функции тазовых органов.

Клинические рекомендации, являющиеся основой для принятия решений врачом, не всегда могут быть полезны в случае пожилого пациента. Редко в клинические исследования включают пациентов старше 65 лет. Рекомендации даются в отношении ведения одного заболевания, а пожилые — это, как правило, полипатология и полиморбидность. Именно поэтому существует потребность в определении приоритетов пациента, а также необходимость правильного распределения ресурсов здравоохранения, выделения группы наиболее уязвимых пожилых пациентов. Оценка пожилого человека в целом, всех его проблем, не исключая социальные, бытовые, духовные, эмоциональные, — это и есть холистический подход. При банальном физикальном осмотре, даже тщательно выполненном, дефицит многих функций не выявляется врачами, что не дает возможности разработать мероприятия по их улучшению, восстановлению или сохранению.

При этом существует целый ряд стандартизованных инструментов и методов для оценки функций пожилых пациентов, которые используются гериатрами различных стран.

Для гериатра оценка функционального статуса должна стать важнейшим аспектом оценки состояния пациента. Вот почему для гериатра важно владеть холистическим подходом, базирующимся на КГО, а также на понятии «гериатрический синдром».

Что такое комплексная гериатрическая оценка? Для оценки состояния пожилых людей, учитывая их мультиморбидность, множественность проблем и необходимость в консультации многих специалистов, стали применять так называемую КГО.

КГО включает оценку существования пациента в целом ряде областей жизнедеятельности, так называемых доменов. Как правило, рассматривают четыре основных домена, характеризующих состояние пожилого пациента: анамнез и физический статус, а также функциональный, психоэмоциональный и социальный статусы. Оценка состояния пациента в каждом из этих доменов позволяет выявить полный биопсихосоциальный характер проблем человека, а также спланировать и осуществить вмешательства с целью решения этих проблем. Иначе говоря, КГО представляет собой процесс, обеспечивающий и координирующий комплексный план лечения, реабилитации, поддержки пациента и, в случае необходимости, долговременного ухода за ним. Собственно говоря, использование КГО и отражает целостный, холистический подход к пожилому человеку. Одновременно регулярно проводимое обследование состояния пациентов во всех перечисленных доменах служит основанием для вынесения суждения о качестве предоставленной гериатрической помощи.

Комплексная гериатрическая оценка позволяет выявить приоритетные проблемы пациента среди множества его патологий и нарушений, а главное — разработать индивидуальный план мероприятий по улучшению его функционального статуса на основе мультидисциплинарного подхода. Главные цели — совершенствование диагностики, оптимизация лечения, улучшение функционального состояния и качества жизни, включая условия проживания, использование медицинских служб, планирование долгосрочной поддержки пожилого человека.

Показатели физического здоровья — это данные традиционного анамнеза жизни, физикального осмотра, лабораторных исследований, критерии тяжести отдельных заболеваний.

Следующая группа сведений описывает функциональный статус с помощью таких показателей, как активность в повседневной жизни (activity in daily living, ADL), инструментальная активность в повседневной жизни (instrumental activity in daily living, IADL), мобильность, риск падений, качество жизни.

Оцениваются также показатели психического здоровья, среди них в первую очередь когнитивный статус и эмоциональное состояние, и социально-экономические факторы, в том числе наличие семьи, родственников, материальное положение, безопасность места проживания. После анализа комплекса этих показателей формируется перечень потребностей пожилого человека, определяются мероприятия для повышения качества его жизни и поддержки.

Подробная комплексная оценка состояния пожилого человека может выполняться на самых разных этапах оказания помощи и с участием разнообразных служб и специалистов: в стационаре перед выпиской пациента, в домах по уходу за пожилыми, в общей врачебной практике. И где бы она ни выполнялась, она является основой системы гериатрической службы, единым языком для общения, стартовой точкой для направления пациентов в различные медицинские учреждения и к специалистам, создания программ реабилитации и лечения. По мнению многих исследователей, показаниями к КГО являются в первую очередь смена условий проживания, наличие многих гериатрических синдромов, проявления старческой астении, или хрупкости, множественные нарушения функционального статуса, ухудшение/нестабильность состояния. Желание самого пациента или родственников, опекунов также учитывается для проведения КГО. Оценка не принесет пользы, если у пациента очень тяжелое или паллиативное состояние, если он находится в условиях реанимации или интенсивной терапии. КГО бессмысленно выполнять пожилым людям, находящимся в хорошем состоянии, не требующим постоянного интенсивного наблюдения.

КГО проводят в несколько этапов, так как подробный гериатрический осмотр занимает много времени и не все пожилые люди могут выдержать его.

Научную ценность КГО продемонстрировало исследование «Хрусталь» (2009–2018) [1]. Это было первое в России эпидемиологическое исследование состояния здоровья пожилых людей. Потребность в таких исследованиях существует для выявления причин развития заболеваний и синдромов, изучения смертности и выживаемости, разработки лечебных рекомендаций. Уникальность исследования «Хрусталь» заключается в особом эпидемиологическом контексте: оценка пожилых, которые выжили в эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний. В этом исследовании совпали научный и практический интересы: получить объективную и полную картину о состоянии здоровья пожилых, проживающих в Санкт-Петербурге (клинический, функциональный, психологический и социальный статусы); выделить группу пожилых людей, требующих повышенного внимания со стороны гериатрических служб; разработать рекомендации по улучшению качества жизни пожилых, основанные на принципах научно-доказательной медицины. Была подтверждена ценность метода КГО в научном исследовании. «Хрусталь» предоставил уникальные данные о распространенности и взаимосвязях гериатрических синдромов, хронических заболеваний, функциональном статусе пожилых людей Санкт-Петербурга, смертности и ее связи с определенными состояниями [1].

Термин «гериатрический синдром» был впервые предложен в 1909 г. и стал ключевым понятием в гериатрии. В середине XX в. врач из Великобритании Бернард Исаак выделил четыре синдрома, которые он назвал «гериатрическими гигантами» — immobility (ограничение мобильности), instability (трудность поддержания равновесия), incontinence (недержание) и intellectual impairment (когнитивные нарушения) [2]. Первоначально гериатрический синдром определяли как «периодически развивающиеся у людей пожилого возраста состояния, которые могут быть спровоцированы инсультом и часто связаны с последующим функциональным снижением» [3]. Одно из последних определений гериатрического синдрома — это «клинические состояния, развивающиеся в пожилом возрасте, широко распространенные и многофакторные, не вписывающиеся в категорию заболеваний, но связанные с множественными сопутствующими заболеваниями и ассоциированные с неблагоприятными исходами, которые могут быть скорректированы только при использовании многомерного подхода» [4]. Таким образом, гериатрический синдром — многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений. В отличие от традиционного клинического синдрома, гериатрический синдром не является проявлением патологии одного органа или системы организма, а отражает комплекс изменений в нескольких системах. Возникновение одного гериатрического синдрома повышает риск развития других гериатрических синдромов. Гериатрические синдромы формируются в результате взаимодействия между возраст-ассоциированными изменениями в организме, хроническими заболеваниями и действием внешних факторов, вовлекая в патологический процесс многие органы и системы. Таким образом, понятие «гериатрический синдром» отличается от понятий «заболевание» или «синдром», так как для него характерно наличие нескольких этиологических факторов, которые через взаимосвязанные патогенетические пути приводят к одному общему проявлению или комплексу симптомов.

Гериатрические синдромы сопровождаются развитием функциональной зависимости и снижением качества жизни, повышая риск госпитализаций и смерти. Вот почему в гериатрии так важен холистический, или целостный, подход. В результате развития и взаимодействия гериатрических синдромов многие престарелые люди, теряя со временем способность к независимой жизни, остро нуждаются в длительной медико-социальной помощи.

К гериатрическим синдромам относятся:

Все гериатрические синдромы связаны между собой, появление и развитие одного может усугублять риск развития другого. Так, А.В. Турушевой было показано, что у пожилых больных риск падений усиливался при наличии когнитивных нарушений, жалоб на недержание мочи и недостаточности питания (низкого потребления овощей, фруктов и белка). Через 2,5 года наблюдения в популяции исследования «Хрусталь» появление новых жалоб на недержание мочи повышало риск падений в 2 раза. В то же время исчезновение жалоб на недержание мочи ассоциировалось с улучшением когнитивных функций и снижением риска падений на 55% [5].

Снижение когнитивных функций является одним из основных гериатрических синдромов, ассоциированных с ранней потерей независимости, а также увеличением риска развития других гериатрических синдромов и смертности в пожилом возрасте. Результаты исследования «Хрусталь» показали, что снижение когнитивных функций было ассоциировано с увеличением частоты развития основных гериатрических синдромов: потерей автономности, депрессией, снижением уровня физического функционирования, снижением силы мышц, саркопенией, синдромом старческой астении и синдромом мальнутриции. Вот почему раннее выявление когнитивных нарушений в ходе гериатрического осмотра способствует профилактике не только развития деменции, но и патологического старения, так как снижение физического функционирования, мальнутриция, старческая астения и депрессия являются основными компонентами патологического (в отличие от успешного) старения.

Список литературы

Общая характеристика когнитивных функций и их нарушений

Когнитивные (познавательные, высшие корковые) функции — это наиболее сложные функции головного мозга, необходимые для социального, бытового и трудового функционирования человека. С помощью когнитивной деятельности осуществляется процесс осознанного познания окружающего мира путем восприятия информации, ее обработки, анализа, запоминания и хранения и последующего синтеза новых данных, построения и осуществления программы действий [1]. Каждый из этих этапов познавательной деятельности связан с определенной когнитивной функцией, которые в то же время реализуются в тесной взаимосвязи друг с другом.

К когнитивным функциям относят гнозис, память, внимание, праксис, речь, зрительно-пространственное восприятие, регуляторные (управляющие) функции, мышление. Предложено также рассматривать социальный интеллект в контексте когнитивной деятельности [2] (табл. 3-1).

Гнозис (восприятие) — это способность к распознаванию информации, поступающей из внешней среды от органов чувств. Агнозия (термин введен З. Фрейдом в 1891 г.) — нарушение процессов узнавания при сохранности общей и специальной (зрительной, слуховой и др.) чувствительности и сознания. В зависимости от того, какой анализатор пострадал, развиваются разные модально-специфичные варианты агнозии: астереогнозия, зрительная, слуховая, вкусовая, обонятельная, аутотопагнозия, анозогнозия, пальцевая агнозия (табл. 3-2).

Память — способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную в течение жизни информацию [1]. Запечатление и последующее сохранение воспринятой информации составляют основу запоминания; на результативность и стратегию запоминания влияют объем материала, степень его однородности и последовательность запоминания. Запоминание может быть непроизвольным (без волевых усилий и цели запомнить) и произвольным (специальная деятельность с целью сохранения материала в памяти). Сохранение — это более или менее длительное удержание в памяти некоторых сведений. Воспроизведение — это появление в оперативной памяти образа объекта без повторного восприятия этого объекта. По степени активности протекания процесса также выделяют произвольное и непроизвольное воспроизведение, а по величине отсрочки между запоминанием и воспроизведением — непосредственное и отсроченное воспроизведение.

Виды памяти можно классифицировать по нескольким принципам (табл. 3-3).

Исходя из определения памяти, ее нарушения — это снижение (гипомнезия) либо полная (амнезия) утрата функции регистрации, сохранения и воспроизведения информации. Нарушения памяти могут быть модально-неспецифическими или, при поражении корковых зон анализаторов, характеризоваться нарушениями определенной модальности (слуховой, зрительной и т.д.).

Гипомнезия проявляется ухудшением памяти на имена, адреса, даты и события, как правило, настоящие или недавние. Ретроградная амнезия характеризуется утратой воспоминаний о событиях, непосредственно предшествующих заболеванию. При антероградной амнезии теряется информация о ситуациях, произошедших после острого периода болезни или травмы. При фиксационной амнезии утрачивается возможность запоминать текущую информацию. Качественные расстройства памяти называются парамнезиями . К ним относятся конфабуляции, псевдореминесценции, криптомнезии и эхомнезии. При конфабуляциях пациенты забывают реально произошедшие события, непреднамеренно заменяют их вымыслами. Псевдореминисценции — провалы в памяти, которые заполняются событиями, которые были в жизни человека, но в другое время. При криптомнезиях пациенты считают реально пережитыми в прошлом события, описанные или увиденные в книгах, снах, фильмах или телепередачах. Эхомнезия — восприятие происходящих событий как имеющих место ранее и повторяющихся сейчас.

Внимание — избирательная направленность и сосредоточенность сознания на каком-либо предмете, явлении, деятельности. Внимание нередко рассматривают в качестве самостоятельной когнитивной функции как способность к поддержанию достаточного для умственной работы уровня психической активности (непроизвольное внимание) и как способность фокусировать психическую деятельность на одной или нескольких актуальных задачах, отвлекаясь от других объектов (произвольное внимание). В психологии выделяют несколько основных свойств внимания. Устойчивость внимания — это способность в течение длительного времени удерживать внимание на одном объекте. Сосредоточенность внимания — степень концентрированности внимания на одних объектах и его отвлечении от других. Объем внимания — это количество объектов, которые могут быть охвачены вниманием. Переключение внимания — это сознательный перенос внимания с одного объекта на другой. Распределение внимания — способность рассредоточить внимание на нескольких объектах.

Однако в неврологии чаще внимание рассматривают не как самостоятельную когнитивную функцию, а как механизм обеспечения других функций. Нарушения непроизвольного внимания связаны с патологией неспецифических подкорковых структур головного мозга (первого энергетического блока по А.Р. Лурия) и проявляются замедленностью психической деятельности, увеличением времени на выполнение какого-либо задания. При поражении лобных долей головного мозга (третий блок по А.Р. Лурия) нарушается произвольное внимание, что проявляется повышенной отвлекаемостью пациента. Наряду с вторичными нарушениями памяти, преимущественно связанными с трудностями при воспроизведении, и общей инертностью психических процессов нарушения внимания составляют основу нейродинамических нарушений [2, 3].

Праксис — способность приобретать, сохранять различные двигательные навыки и позы, произвольно выполнять сложные целенаправленные движения.

Соответственно, апраксия характеризуется нарушением сложных целенаправленных движений, вырабатываемых у человека в процессе жизни на основе опыта, навыка, практики, которые закрепляются стереотипом. При этом отсутствуют элементарные двигательные, чувствительные и координаторные расстройства. Термин «апраксия» был впервые предложен в 1900 г. A. Liepmann, который описал три вида апраксий: идеаторную, идеомоторную и кинетическую. Последующие годы ознаменовались получением многочисленных экспериментальных и клинических доказательств связи этих и других видов апраксий с отдельными компонентами двигательного праксиса, обеспечивающими его целостное функционирование и страдающими при поражении определенных структур головного мозга (табл. 3-4).

При идеаторной апраксии нарушается замысел действия, то есть выполнение сложных действий, требующих для своей реализации определенной последовательности. При этом пациенты правильно распознают и используют предметы, необходимые для выполнения того или иного действия, выполняют отдельные этапы действия, но не могут продолжить или закончить начатое. Эти нарушения приводят к серьезным трудностям даже при выполнении стереотипных бытовых навыков. При этом пациент может копировать действие (по подражанию), помогает подсказка словом и действием.

При кинетической (моторной) апраксии наблюдается распад простых по заданию движений на отдельные фрагменты (распад кинетической «мелодии» движения). Возникают трудности при выполнении стереотипных жестов, поз и символических движений, серий движений (кольцо–кулак, ребро–ладонь–кулак). Любые действия становятся неловкими, неуклюжими, несоразмерными, появляются лишние компоненты. Особенно страдают тонкие движения в пальцах. В отличие от других видов апраксий, нарушены спонтанные (автоматизированные) движения, невозможно выполнить движение в виде подражания, не помогает подсказка.

Идеомоторная апраксия характеризуется трудностями при выполнении действий по команде или при имитации действия с воображаемыми предметами (ложка, ключ, ручка и т.п.), при необычных условиях выполнения действия. Сам пациент осознает свои ошибки, пытается их исправить повторными попытками, также не приносящими результата. При этом спонтанно (автоматически) эти действия выполняются достаточно уверенно.

Конструктивная апраксия характеризуется невозможностью правильного размещения предметов в двухмерном или трехмерном пространстве: больной не может скопировать рисунок, сложить из спичек фигуры, разместить предметы относительно друг друга (положить ручку слева от часов, а карандаш сверху листа бумаги).

Кинестетическая (афферентная, позы) апраксия связана с утратой кинестетического (чувствительного) контроля движения, что приводит к утрате виртуозности движений, апраксии позы (трудность в определении положения руки), затруднение при воспроизведении положения пальцев (палец на палец, кольцо, «показать козу») — рис. 3-1. Затруднения тонких действий с предметами (иголка берется как большой предмет, трудно застегнуть пуговицу) и особенно воспроизведения действий без предметов (как размешивают сахар в стакане, как открывают ключом дверь) и т.д.

Апраксия чаще асимметрична, преимущественно проявляется контралатерально очагу поражения, в ряде случаев движения всего тела являются апраксичными. При оральной апраксии пациент не может выполнить губами и языком действия по заданию и подражанию: простых артикуляционных поз (заложить язык за верхнюю или нижнюю губу, вытянуть губы трубочкой), символических движений (поцокать языком, посвистеть, послать воздушный поцелуй).

В последние годы, в связи с накоплением клинических и инструментальных данных представления о патогенезе формирования апраксии несколько изменились, выделение «чистых» форм апраксии, имеющих четкую топическую принадлежность, затруднительно, и в большинстве случаев речь идет о нарушении сложных многоуровневых связей между различными структурами нервной системы, принимающими участие в реализации сложных двигательных навыков.

Речь — способность к вербальной коммуникации, включающая понимание обращенной речи, построение собственного речевого высказывания, чтение и письмо. Традиционно в неврологии рассматривают классические варианты нарушения речи, связанные с очаговым поражением ряда корковых центров, чаще вследствие острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).

Эфферентная моторная афазия развивается при поражении заднего отдела нижней лобной извилины (зоны Брока) доминантного полушария. Пациент теряет способность говорить, но понимает обращенную к нему речь, что подтверждается правильным выполнением команд врача. Пациент свободно двигает языком и губами (в отличие от дизартрии, которая наблюдается при бульбарном или псевдобульбарном параличе), но утрачивает навыки речевых движений (праксис). При грубых поражениях речь представлена только отдельными «речевыми остатками» — отдельными звуками или слогами, человек не может назвать даже отдельные предметы, но пытается помочь себя понять мимикой и жестами. Иногда у таких пациентов в спонтанной речи и в ответах на поставленные вопросы встречаются отдельные слова-эмболы.

В случаях неполного поражения зоны Брока отмечают сужение словарного запаса и появление речевых ошибок (аграмматизмов) в виде замены отдельных букв, слогов, не сходных фонетически. Отмечаются речевые персеверации — расстройство плавного переключения от одной артикулемы (схема речевого звука) на последующую, что ведет к «застреванию» речи и повторению одних и тех же букв или слогов. Характерным является так называемый «телеграфный стиль» — сужение словарного запаса с преобладанием в речи существительных. Номинативная функция речи (называние), чтение и письмо нарушаются преимущественно в виде аграмматизмов. При этом возможна полная сохранность автоматизированной речи.

На стадии восстановления пациент владеет всем запасом слов, но «спотыкается» на слогах, особенно в словах, содержащих много согласных и много похожих слогов («дизартрическая» фаза моторной афазии).

Очаги, расположенные кзади от нижнего отдела постцентральной извилины, могут проявляться в виде афферентной моторной афазии , обусловленной блокадой афферентных проприоцептивных импульсов из речедвигательных отделов постцентральной извилины. При ней, как правило, наблюдаются элементы оральной апраксии [4].

Нарушается артикуляция, теряется четкость и избирательность, вследствие чего пациент не сразу находит нужные положения языка и губ. Нарушается словоразличение, происходит замена при артикуляции одних звуков другими гомоорганными (близкими по произношению), вместо одного слова выскакивает созвучное ему или исковерканное другое, извращающее смысл («горб» — «гроб», «рога» — «гора», «забор» — «запор»). Грубо нарушается повторение звуков и слов за врачом, вторично нарушается в какой-то мере и понимание речи, отчего пациент не замечает своих словесных ошибок. Нарушается автоматизированная речь.

При изолированном поражении заднего отдела средней лобной извилины левого полушария (у правшей), что встречается нечасто, может отмечаться изолированная аграфия — потеря способности писать. При этом пациент понимает обращенную к нему устную речь и сохраняет навык чтения.

Сенсорная афазия возникает при поражении левой височной доли у правшей, в частности заднего отдела верхней височной извилины (зоны Вернике). При этом утрачивается понимание как устной речи, в том числе и собственной, так и письменной.

Речь пациента становится непонятной в той же мере, как будто он говорит на неизвестном иностранном языке. При отсутствии первичных нарушений артикуляции пациент испытывает значительные затруднения при попытке произнести или повторить услышанное слово. Это проявляется как парафазии: литеральные — извращение звукового состава слова при относительной сохранности его мелодии («голос» — «холос», «голоз»), вербальные — замещение в речи близких по фонематическому звучанию слов, имеющих другой смысл. Утратив контроль над собственной речью, пациент часто отличается излишней болтливостью, речь его представляет бессмысленный набор слогов и слов («салат из слов», «словесная окрошка»).

Дефект чаще всего не осознается, и человек досадует на людей, которые не могут его понять. Выполнить команды врача пациент не в состоянии, что помогает отличить сенсорную афазию от моторной. В более легких случаях происходит замена букв в слове или вместо нужного слова ошибочно произносится другое. Такие пациенты могут выполнять односложные команды, но неправильно выполняют усложненные пробы. Функция чтения и письма, особенно под диктовку, утрачивается.

Амнестическая афазия развивается при поражении заднего отдела височной доли и нижнего отдела теменной доли доминантного полушария. Пациент теряет способность называть предметы, хотя и понимает их предназначение. Если название подсказать, пациент подтверждает его правильность, однако вскоре забывает название предмета и при показе описывает его функции.

Поражение теменно-височной области доминантного полушария может приводить к семантической афазии , при которой нарушено понимание смыслового значения порядка слов в предложении (например, отец брата и брат отца и др.), переносного смысла расхожих выражений («каменное сердце», «золотые руки» и т.д.).

Поражение угловой извилины доминантного полушария может приводить к алексии — утрате способности понимать написанное. Одновременно утрачивается и способность писать, не достигающая уровня полной аграфии, как при поражении лобной доли. Пациент при письме неправильно пишет слова, а иногда и буквы, вплоть до полной бессмысленности написанного. Алексия является одним из видов зрительной агнозии .

Нарушения речи по типу моторной, сенсорной или сенсомоторной афазии чаще рассматриваются как очаговые синдромы, возникающие вследствие грубых структурных повреждений соответствующих корковых зон (цереброваскулярные заболевания, травмы головного мозга) и реже наблюдаются при нейродегенеративной патологии, для которой более характерными являются амнестическая и семантическая афазии, динамические нарушения речи, нарушения письма и чтения. В некоторых случаях нарушения речи при нейродегенеративной патологии могут быть первым и часто длительное время доминирующим синдромом когнитивных нарушений. В таком случае их обозначают как первичную прогрессирующую афазию (ППА) (см. главу 7).

Регуляторные (управляющие) функции — это процессы активной сознательной регуляции познавательной деятельности и поведения, включающие программирование, регуляцию и контроль с внесением необходимых корректив при выявлении ошибок. Регуляторные функции также обеспечивают реализацию и контроль других когнитивных функций (речь, память, гнозис и праксис), ассоциированы с регуляцией поведения, эмоционального состояния, осуществлением повседневной активности и могут претендовать на роль интегративного компонента когнитивной деятельности.

Дизрегуляторные нарушения характеризуются снижением мотивации и инициативы, инертностью, замедленностью психических процессов, персеверациями, импульсивностью, снижением критики, моторной апраксией. Очень часто дизрегуляторные нарушения связаны с нейродинамическими, что приводит к тому, что время ответа на воздействие извне существенно увеличено, в результате чего мышление замедлено (брадифрения). Возникают трудности при планировании и определении последовательности событий при любых видах деятельности, затруднены переключение с одного вида деятельности на другой, промежуточная оценка результатов и при необходимости своевременная коррекция. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость при умственной работе, общую слабость, затруднения при сосредоточении. Особенно заметными нарушения становятся при выполнении сложных многоэтапных действий, которые требуют планирования и длительной концентрации внимания, принятия решения, переключения от одного этапа интеллектуальной деятельности к другому. В результате могут развиваться ментальная ригидность, персеверации, склонность к импульсивным ответам и поступкам. Часто отмечают снижение речевой активности, вторичные нарушения памяти (трудности при воспроизведении предъявляемой информации) и зрительно-пространственных функций.

Зрительно-пространственные функции можно условно рассматривать в качестве самостоятельных функций, так как для их реализации необходимо участие других сфер когнитивной деятельности. Они позволяют обобщить и интегрировать визуальную информацию в единый образ на основе анализа формы, размеров объекта, его пространственного расположения по отношению к другим объектам и образам.

При зрительно-пространственных нарушениях теряется возможность ориентации в пространственных характеристиках окружающей среды и изображений объектов, нарушается лево-правая ориентировка; больные перестают понимать ту символику рисунка, которая отражает пространственные качества объектов. Нарушаются ориентировка в пространстве, умение читать географическую карту, ориентировка в сторонах света.

Нарушения зрительно-пространственных функций тесно связаны с синдромом одностороннего пространственного игнорирования (cиндром неглекта ), при котором пациент не реагирует на стимулы или раздражители, предъявляемые в половине пространства, противоположной пораженному полушарию. Пациент игнорирует и не воспринимает стимул, не может ответить на него или сфокусировать на нем внимание. Создается впечатление, что пациент ведет себя так, словно для него не существует левая (как правило) сторона пространства (поле зрения), а нередко — и сторона тела. При синдроме неглекта возникают нарушения во всех модальностях психосенсорной и психомоторной деятельности, что затрагивает восприятие всех стимулов. Выделяют зрительное, слуховое, тактильное и полимодальное игнорирование. Кроме того, наблюдается моторное игнорирование, проявляющееся сниженной способностью или полной неспособностью инициировать движение в сторону, противоположную поражению мозга.

Синдром Балинта — триада тяжелых нейропсихологических нарушений: неспособность воспринимать одновременные события или объекты в поле зрения (симультантная агнозия), трудности с произвольным движением и фиксацией глаз (глазодвигательная апраксия) и невозможность точно поднести руку и захватить конкретный объект с помощью зрения (зрительная атаксия).

Поражения теменной доли на стыке с височной и затылочной долями в доминантном полушарии приводят к развитию синдрома Герстмана–Шильдера (акалькулия — расстройство счета, пальцевая агнозия и нарушение право-левой ориентации).

В отечественной нейропсихологии, в отличие от западной, принято также выделять интеллект в качестве самостоятельной высшей мозговой функции. Чаще при упоминании об интеллекте оперируют термином «мышление», что характеризует способность к анализу информации, выявлению сходств и различий, общего и частного, главного и второстепенного, а также способность к вынесению суждений и умозаключений. В европейской и американской нейропсихологии термин «интеллект» трактуется более широко, как сумма всех знаний и навыков индивидуума, что синонимично когнитивным функциям в целом. Вероятно, указанное различие связано с лингвистическими особенностями и разницей значения слова «интеллект» в русском и европейских языках. Именно с этим связано второе название когнитивных функций — интеллектуально-мнестические.

Эпидемиология и социальное значение когнитивных нарушений

По данным ВОЗ, около 50 млн людей во всем мире страдают деменцией, при этом прогнозируется увеличение этого показателя до 82 млн к 2030 г. и до 152 млн к 2050 г. [5].

Заболеваемость деменцией у лиц в возрасте 65–70 лет составляет примерно 1 на 100 человек в год и увеличивается до 4 на 100 человек в год у лиц в возрасте 80–90 лет [6]. В ближайшие десятилетия прогнозируется рост числа лиц пожилого и старческого возраста, что неизбежно повлечет увеличение числа людей с когнитивными расстройствами, включая деменцию, недееспособных и нуждающихся в опеке, постоянном уходе и лечении. Распространенность деменции у лиц старше 65 лет в Европе составляет в среднем 6,4%, а в Великобритании достигает 7% и экспоненциально увеличивается с возрастом. Количество пациентов с недементными вариантами когнитивных расстройств среди лиц старше 65 лет оценивается в 20% [7].

В Российской Федерации по приблизительным оценкам, с учетом мировой тенденции и показателей переписи населения, общее число пациентов с деменцией различной этиологии за последние 20 лет должно было увеличиться с 1 249 760 до 1 743 476 человек [8].

Наиболее частыми причинами нарушений когнитивных функций являются болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция. Причем если на стадии деменции у большей части пациентов состояние связано с наличием болезни Альцгеймера, то среди пациентов с додементными формами когнитивного расстройства более чем у 60% основным этиологическим фактором может считаться цереброваскулярная патология [9]. На болезнь Альцгеймера приходится 60–70% всех деменций. Оцениваемый риск развития болезни Альцгеймера у лиц в возрасте 85 лет — 10–11% для мужчин и 14–17% для женщин.

В некоторых странах деменция рассматривается как одна из основных причин смертности. В период с 2000 по 2019 г. количество смертей от целого ряда социально значимых патологий (инсульта, болезней сердца и ВИЧ) снизилось, тогда как зарегистрированные случаи смерти при болезни Альцгеймера регистрировались более чем на 145% чаще [7].

Общие затраты, связанные с организацией оказания медицинской и социальной помощи пациентам с деменцией, во всем мире в 2015 г. составили 818 млрд долларов, что соответствовало 1,1% всемирного валового внутреннего продукта. Согласно прогнозам, к 2030 г. социальные издержки составят около 2 трлн долларов США [10]. В США общие выплаты в 2021 г. за медицинское обслуживание, долгосрочное лечение и услуги хосписа для людей в возрасте 65 лет и старше с деменцией составили 355 млрд долларов [7].

Факторы риска и причины развития когнитивных нарушений

Установление связи развития когнитивных нарушений с наличием различных факторов и состояний имеет важное значение, так как их своевременное выявление и коррекция составляют основу профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития и снижение скорости прогрессирования заболевания. Сегодня убедительно показана универсальность многих факторов риска для основных заболеваний, приводящих к снижению когнитивных функций. Основные факторы риска систематизированы в табл. 3-5.

Примечание: ЦАА — церебральная амилоидная ангиопатия; АроЕ — ген аполипопротеин; APP — белок — предшественник амилоида; C9orf72 — ген, кодирующий белок, который связывают с фронтотемпоральной деменцией; CARASIL — катепсин-связанная артериопатия с инсультами и лейкоэнцефалопатией; COL4A1 — ген, кодирующий альфа-1-субъединицу коллагена IV типа; FUS — ген, кодирующий белок, связан с возможным развитием нейродегенеративных заболеваний; HERNS — наследственная эндотелиопатия с ретинопатией, нефропатией и инсультом; PADMAL — понтинная аутосомно-доминантная микроангиопатия и лейкоэнцефалопатия.

Нарушения когнитивных функций представляют собой гетерогенную группу расстройств. По сути это синдром, вызванный различными этиологическими факторами.

Подавляющее число случаев интеллектуально-мнестических расстройств относится к первичным (нейродегенеративным) формам. В частности, среди нейродегенеративных болезней ведущей причиной является болезнь Альцгеймера. Вторичные нарушения чаще представлены хронической цереброваскулярной патологией, именуемой в нашей стране термином «дисциркуляторная энцефалопатия», при этом интеллектуально-мнестические расстройства являются облигатным синдромом. Перенесенные травмы головного мозга, нейроинфекции и дисметаболические состояния могут также осложняться развитием интеллектуально-мнестических нарушений, которые тоже являются вторичными (табл. 3-6).

В целом любое неврологическое или соматическое заболевание, вызывающее структурные изменения головного мозга или нарушение его функционального состояния, будет приводить к расстройствам когнитивных функций, особенно если будут затронуты важные для интеллектуально-мнестической деятельности структуры и связи.

Классификация когнитивных нарушений. Деменция. Классификация и критерии диагностики

По степени тяжести когнитивные нарушения подразделяются на легкие, умеренные и тяжелые . Основной критерий определения степени тяжести когнитивных нарушений — это оценка бытовой, профессиональной и социальной адаптации пациентов к окружающей повседневной действительности. В связи с этим наибольшие трудности в практической деятельности представляют выявление и объективизация легких когнитивных нарушений.

Критерии легких когнитивных нарушений [11]

В иностранной литературе для выявления лиц с высоким риском развития и прогрессирования когнитивных нарушений до- и субклинического уровня используют термины «Subjective cognitive impairment» («субъективные когнитивные нарушения») и «Subjective cognitive decline» («субъективное когнитивное снижение»).

Субъективные когнитивные нарушения — состояние, когда пациент жалуется на снижение памяти, но при этом результаты выполнения когнитивных тестов находятся в пределах нормы. По сравнению с термином «субъективное клиническое нарушение» термин «субъективное когнитивное снижение» представляется более корректным, так как он отражает динамику процесса во времени — было начало, и ситуация продолжается и меняется. Термин же «нарушение» может отражать и стабильное хроническое состояние.

Существенным отличием предложенных иностранных терминов от критериев «легких когнитивных нарушений» по сути, однако, основным важным дополнением может считаться временной фактор.

В этой связи можно предложить в повседневной практической деятельности для выделения лиц с такими малозаметными субклиническими проявлениями использовать объединительный термин «начальные признаки когнитивных нарушений».

Критерии начальных признаков когнитивных нарушений

Такую категорию лиц следует взять под наблюдение с проведением контрольного обследования через 3 мес. При сохранении жалоб или их прогрессировании необходимо проведение комплексного обследования для выявления возможных факторов риска прогрессирования когнитивных нарушений и по возможности установления их нозологической принадлежности.

Умеренные когнитивные нарушения — это расстройства в одной или нескольких когнитивных сферах, выходящие за рамки возрастной нормы, не приводящие к утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни, но вызывающие затруднения при осуществлении сложных видов деятельности, приобретении новых навыков и обучении (в англоязычной литературе аналогом являются термины «Mild cognitive impairment» или «Mild cognitive decline»).

Модифицированные диагностические критерии синдрома умеренных когнитивных нарушений [12]

По мере накопления данных сложилось представление о синдроме умеренных когнитивных нарушений (УКН) как гетерогенном состоянии, различающемся по этиологии, патогенезу, морфологии и клинической картине. В зависимости от выраженности мнестических нарушений и количества пораженных когнитивных сфер предложено разделять умеренные когнитивные нарушения на два типа: монофункциональный (избирательное вовлечение какой-либо одной когнитивной функции) и полифункциональный, в каждом из которых дополнительно выделены амнестический и неамнестический варианты [13].

Более удобной с практической и прогностической позиций представляется классификация, основанная на представлениях о структурно-функциональных блоках организации когнитивной деятельности по А.Р. Лурия, в которой выделены амнестический, дизрегуляторный и комбинированный типы, а также умеренные когнитивные нарушения с преобладанием патологии какой-либо одной когнитивной сферы [14].

Амнестический вариант характеризуется наличием дефекта эпизодической памяти, ассоциированным с нарушением запоминания и узнавания при относительно сохранных других высших корковых функциях и связан преимущественно с патологией альцгеймеровского типа. Для дизрегуляторного варианта свойственно преобладание дисфункции лобных долей вследствие патологии лобной коры или глубинных структур (подкорково-лобный синдром). Отмечается снижение скорости мыслительной деятельности, мотивации и инициативы, пациентам трудно планировать и осуществлять сложные виды задач, переключаться с одного вида деятельности на другой, осваивать новую информацию и навыки. Дизрегуляторный тип наиболее характерен для цереброваскулярной патологии, особенно связанной с повреждением мелких мозговых артерий, однако аналогичные интеллектуально-мнестические расстройства возможны при наличии депрессии, черепно-мозговой травмы (ЧМТ), ранней фазе алкогольной энцефалопатии, лобно-височной дегенерации, болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви (ДТЛ). Комбинированный (мультифункциональный) вариант отличается сочетанием амнестического синдрома с расстройствами регуляторных и других функций и в большинстве случаев обусловлен патологией альцгеймеровского типа. Монофункциональный вариант когнитивных расстройств может быть предиктором развития ППА в случае изолированных речевых нарушений, кортико-базальной дегенерации — при страдании праксиса, задней корковой атрофии — при нарушении зрительного гнозиса, ДТЛ — в случае поражения зрительно-пространственных функций, лобно-височной деменции — при нарушении регуляции произвольной деятельности.

Только 20% пациентов с УКН при динамическом наблюдении показывают улучшение интеллектуально-мнестических функций, в большинстве же клинических наблюдений больных с УКН имеет место прогрессирование когнитивных нарушений вплоть до развития деменции. В течение года в деменцию могут трансформироваться 10–15% клинических случаев УКН. Это в 5–15 раз больше среднестатистического риска среди пожилых людей в целом. Более того, в течение 5 лет деменция способна развиться у 50–65% больных с синдромом УКН.

Деменция — это приобретенное глобальное нарушение всех высших корковых функций, включая память, способность решать проблемы повседневной жизни, выполнение приобретенных сложных действий, правильное применение социальных навыков, все аспекты языка и общения, контроль эмоциональных реакций при отсутствии грубо выраженной утраты сознания (табл. 3-7).

Примечание: МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра.

Основным отличием деменции от синдрома умеренных когнитивных нарушений является не только выраженность интеллектуально-мнестических расстройств, выявленная по результатам тестирования, но и наличие бытовой, трудовой или социальной дезадаптации больного, то есть неспособность самостоятельно, без посторонней помощи, функционировать в обществе, работать и обслуживать себя.

Одним из основных недостатков критериев МКБ-10 является обязательное наличие мнестических нарушений, что может приводить к игнорированию некоторых видов когнитивных нарушений, при которых нарушения памяти не являются облигатными. Данное противоречие планируется устранить в МКБ-11.

Сама по себе деменция также условно подразделяется на легкую, умеренно тяжелую и тяжелую. Вместе с тем термин «легкая деменция» отнюдь не означает наличие легких нарушений когнитивных функций. Такой пациент уже инвалидизирован, но выраженность социальной дезадаптации минимальна. Более корректным представляется деление на умеренную, умеренно тяжелую и тяжелую деменцию (табл. 3-8).

Как и синдром УКН, деменция является полиэтиологичным состоянием, требующим обязательного установления этиологической принадлежности с целью более дифференцированного подхода к терапии.

В повседневную психиатрическую практику постепенно внедряется классификация DSM-5, в соответствии с которой различают большое или малое (умеренное) нейрокогнитивное расстройство [15].

Предложенные критерии малого и большого нейрокогнитивного расстройства принципиально ничем не отличаются от ранее представленных критериев умеренных когнитивных нарушений и деменции. Понятие «деменция» заменяется вновь введенным понятием «большое нейрокогнитивное расстройство», при этом слово «деменция» продолжает применяться при обозначении патогенетических подтипов, где этот термин является стандартным, для сохранения преемственности в условиях, когда к его использованию привыкли и врачи, и пациенты. В то время как «деменция» — более применимый термин для описания дегенеративных деменций, которыми страдают преимущественно пожилые люди, термин «нейрокогнитивные расстройства» предпочтителен для описания состояний более молодых людей, например, перенесших травматические повреждения головного мозга или имеющих последствия ВИЧ-инфекции. При этом термин «нейрокогнитивное расстройство» более широкий, чем термин «деменция», он может включать и типичные сопутствующие аффективные и поведенческие нарушения. В МКБ-11 также планируется использование данных терминов.

Аффективные расстройства и изменения поведения пациентов с деменцией. Прогноз. Долговременное наблюдение. Бремя ухода за больными деменцией

Когнитивные нарушения, особенно достигающие деменции, часто сопровождаются депрессией (субклинической или клинически выраженной) и изменениями настроения. Симптомы депрессии при деменции включают ангедонию (снижение способности испытывать удовольствие), подавленное настроение, нарушение аппетита и качества сна. Однако изменения настроения могут быть и одним из самых ранних признаков начинающейся деменции, в особенности в возрасте 55–65 лет. В целом у пациентов с деменцией депрессия отличается от большого депрессивного эпизода — имеет менее тяжелое течение, зачастую не соответствуя диагностическим критериям DSM-5 или МКБ-10. Отличительной особенностью является отсутствие точного описания симптомов депрессии у таких пациентов из-за когнитивного дефицита, утраты способности к абстрагированию и концептуализации.

Деменция может сопровождаться апатией или патологическим безразличием к окружающим и самому себе. Психологические проблемы включают тревогу, агрессию, импульсивность. На более поздних этапах заболевания появляются поведенческие и психотические расстройства: немотивированная раздражительность, вспыльчивость, гневливость, эпизоды психомоторного возбуждения, расторможенность. Возможно развитие галлюцинаций, бреда (чаще преследования, ущерба). Частыми поведенческими симптомами деменции являются прятание вещей, бесцельное бродяжничество. Для верификации нарушений поведения необходимо определить один из четырех типов таких нарушений. По методике Коэн-Мансфилд выделяют четыре типа поведенческих нарушений:

Необходимо уточнить следующие аспекты: специфические особенности поведения, провоцирующие факторы (питание, туалет, прием лекарств, посещение врача, посещение больного родственниками), время начала и окончания эпизода поведенческого нарушения. При выявлении поведенческих нарушений первоочередная задача — консультация психиатра.

Прогноз при деменции зависит от конкретной нозологической формы. Продолжительность жизни при болезни Альцгеймера в среднем составляет 8–10 лет после развития деменции, но возможно и более длительное, затяжное (до 20 лет) или быстро прогрессирующее (от 2 до 4 лет) течение. Как правило, формы с ранним началом имеют более агрессивное течение. Лобно-височная деменция прогрессирует быстрее, ожидаемая продолжительность жизни больных составляет 6–10 лет, но ее течение также зависит и от формы заболевания: менее благоприятным является первичный поведенческий вариант болезни (болезнь Пика). Подобная вариабельность характерна и для сосудистой деменции, прогноз которой зависит от клинико-патогенетического варианта, выраженности сопутствующей соматической патологии. После появления симптомов деменции при ДТЛ продолжительность жизни пациента редко превышает 5–7 лет.

При этом, чем раньше начинается долговременная терапия заболевания, тем более значимым является изменение длительности болезни. Важнейшую роль играет и приверженность к долговременной терапии деменции. Применение антихолинэстеразных препаратов снижает риск летального исхода на протяжении 5-летнего периода наблюдения на 27% (ОР 0,73; 95% ДИ 0,69–0,77) [17]. Базисные противодементные препараты значительно снижают скорость прогрессирования когнитивного дефицита [по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) на 1,0 балл в год (p <0,0001), по клинической шкале оценки степени тяжести деменции (CDR) — на 0,6 баллов в год (p <0,001)] [18]. Своевременно начатая длительная патогенетическая терапия позволяет отсрочить время институционализации больных с болезнью Альцгеймера по сравнению с теми, которые не получают соответствующего лечения.

Заболевание неизбежно оказывает глубокое влияние на семью больного человека. Физическая, эмоциональная и финансовая нагрузка приводит к значимому стрессу для лица, ухаживающего за пациентом. В 2020 г. в США более 11 млн членов семей и других лиц, осуществляющих неоплачиваемый уход, оказали людям с болезнью Альцгеймера или другими видами деменции помощь примерно в течение 15,3 млрд часов ухода [7]. Семьи людей, страдающих деменцией, испытывают серьезные финансовые затруднения, связанные с расходами на обеспечение медицинской и социальной помощи, а также с уменьшением или потерей их доходов из-за необходимости обеспечить уход за пациентом.

Психологическая поддержка семьи является неотъемлемой частью ведения больного, непосредственно сказывающейся на качестве жизни и его, и ухаживающих лиц. Депрессия и тревога у лиц, ухаживающих за страдающим деменцией, оказывают непосредственное влияние на эффективность наблюдения за больным, затрудняют контакт с ним, что негативно сказывается на его состоянии, провоцируя развитие аффективных и поведенческих расстройств. Члены семьи больного нуждаются в поддержке со стороны системы здравоохранения, социальной, правовой и финансовой систем государства. Обучение навыкам взаимодействия с пациентом, понимание его состояния, разработка оптимальной и комфортной среды для уменьшения нагрузки на ухаживающих лиц и снижения прямых и косвенных медицинских затрат, защита прав пациентов требует взаимодействия медицинской, социальной и юридической служб [8].

Список литературы

Алгоритм диагностики когнитивных нарушений

Нозологическая диагностика когнитивных нарушений представляет собой сложную задачу. Алгоритм диагностики включает комплексный подход к обследованию пациентов с нарушением когнитивных функций различной степени выраженности, включающий общий осмотр с обязательной оценкой неврологических симптомов, нейропсихологическое тестирование, лабораторные исследования, инструментальные методы диагностики, методы структурной и функциональной нейровизуализации, в исключительных случаях патоморфологическое исследование. Наиболее актуальным такой подход является при проведении этиологической диагностики додементных стадий когнитивных нарушений с целью их раннего выявления и проведения своевременных профилактических и лечебных мероприятий. С учетом того, что нет универсального метода диагностики, позволяющего с высокой чувствительностью и специфичностью устанавливать нозологический диагноз на ранних стадиях, только учет всех диагностических данных позволяет решать эту задачу с максимальной эффективностью.

Клиническое обследование. При сборе жалоб и анамнеза в обязательном порядке необходимо проводить беседу не только с самим пациентом, но и с ухаживающим лицом (так называемым информатором), родственниками больного. Помимо нарушений памяти, важно обратить внимание на способность пациента к ориентировке во времени и пространстве, наличие речевых нарушений, нарушения узнавания, оценить активность, состояние внимания и настроения. При сборе анамнестических сведений необходимо уточнять характер и давность возникновения нарушений, особенности дебюта (острое или постепенное, малозаметное начало) и динамики развития клинических симптомов (прогрессирующее, стационарное, волнообразное течение), наличие связи между дебютом когнитивных симптомов с какой-либо другой причиной. Определяющее значение имеет сбор информации о проблемах, связанных с выполнением бытовых и профессиональных навыков, наличии поведенческих и аффективных расстройств с целью оценки степени дезадаптации данного пациента в быту, социальной сфере. Важно уделять внимание выявлению сопутствующих заболеваний, способных оказывать влияние на возникновение и динамику когнитивных нарушений, уточнять семейный анамнез и анамнез жизни пациента, перечень принимаемы им лекарственных препаратов.

При объективном осмотре необходимо обращать внимание на симптомы, свидетельствующие о соматической, инфекционной патологии, возможные факторы риска их развития для исключения вторичного характера когнитивных нарушений. В процессе неврологического осмотра выявляют симптомы, свидетельствующие об очаговом поражении головного мозга, что имеет важное значение для дифференциации первичных и вторичных вариантов когнитивных нарушений.

Методы нейропсихологического обследования

Для верификации и определения степени выраженности когнитивных нарушений обязательно проводят нейропсихологическое обследование . Основные задачи нейропсихологического обследования:

Нередко при проведении тестирования в силу нехватки времени врачи пренебрегают многими факторами, в результате чего страдает качество выполнения заданий. Исследование должно проводиться в утренние часы в отдельном помещении при достаточном освещении и исключении внешних звуковых раздражителей. Обследуемые должны слышать, понимать обращенную речь, иметь остроту зрения, достаточную для восприятия заданий (допускается использование очков для чтения). При жалобах на слабость, сонливость или другие признаки, временно ограничивающие выполнение заданий, необходимо предоставить больному отдых достаточной продолжительности или перенести обследование на другой день.

Объем нейропсихологического тестирования и выбор методик должны быть обусловлены тяжестью когнитивных расстройств, характером имеющихся нарушений, целями, стоящими перед исследователем. Подбор методик должен осуществляться таким образом, чтобы максимально полно охватывать все сферы познавательной деятельности и в то же время быть доступным в общей практике. Среди широкого арсенала тестов, предлагаемых на сегодняшний день для диагностики когнитивных расстройств, большинство изначально были валидизированы для диагностики когнитивных нарушений альцгеймеровского типа. Однако, учитывая полифункциональную направленность многих шкал, значительную часть тестов, верифицирующих болезнь Альцгеймера, можно применять и при других состояниях.

Выбор методик определяется предполагаемой этиологией когнитивных нарушений, навыками и оснащенностью врача-исследователя. При выборе адекватной методики для оценки степени выраженности нарушений высших корковых функций необходимо помнить и о преимущественных изменениях, характерных для тех или иных вариантов когнитивных расстройств (табл. 4-1) [1, 2].

Комплексными скрининговыми методиками, направленными на быструю и в то же время полноценную оценку когнитивных функций в повседневной клинической практике, являются краткая шкала оценки психического статуса (MMSE) [3] и Монреальская шкала оценки когнитивных нарушений (МоСА-тест, [4]). В повседневной практике требуется быстрая оценка наличия или отсутствия значимой когнитивной дисфункции, для чего предложены различные скрининговые инструменты, использование которых требует всего нескольких минут, например, шкала Мини-Ког [5]. Остальные методики могут быть применены на последующих этапах обследования для уточнения паттерна когнитивной дисфункции (методические указания по порядку выполнения основных шкал представлены в приложении).

Помимо оценки характера и выраженности когнитивных нарушений важно оценить степень их влияния на повседневную деятельность пациента, включая способность к самообслуживанию, ведению домашнего хозяйства, пользованию предметами быта, профессиональную деятельность, социальное взаимодействие. В клинических исследованиях находят широкое применение функциональные шкалы, предназначенные для оценки степени дезадаптации пациента или тяжести деменции по общему впечатлению врача, проводящего исследование. К ним относятся опросник функциональной активности (Functional Activities Questionnaire, FAQ), шкала оценки повседневной деятельности при болезни Альцгеймера в ходе совместного исследования (Alzheimer’s Disease Cooperative Study — Activities of Daily Living, ADCS-ADL), шкала оценки инвалидизации при болезни Альцгеймера (Disability Assessment for Dementia, DAD), шкала оценки изменений по мнению клинициста на основании опроса и данных помощника пациента (The Clinician Interview-Based Impression of Change, CIBIC, CIBIС+), шкала общей клинической оценки болезни Альцгеймера (Alzheimer’s Disease Cooperative Study — Clinical Global Impression, ADСS-CGI), ряд других шкал, однако их применение в широкой практике ограничено трудоемкостью и необходимостью дополнительного обучения [1].

В ряде случаев требуется дифференциация выявленных нарушений с аффективными расстройствами, которые нередко имитируют клиническую картину деменции («депрессивная псевдодеменция»). Кроме того, различные нейропсихиатрические симптомы наблюдаются на разных стадиях когнитивного снижения, и их своевременное выявление и коррекция позволяют уточнить диагноз и повысить эффективность проводимого терапевтического вмешательства. Для этих целей применяют шкалы оценки тревоги и/или депрессии, например, шкала Гамильтона, шкала Бека, гериатрическая шкала депрессии, комплексная шкала оценки нейропсихиатрических симптомов (англ. Neuropsychiatric Inventory, NPI) [2].

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования проводят с целью выявления факторов риска развития и прогрессирования когнитивных нарушений, актуальных соматических заболеваний и включают обязательный и дополнительный компоненты (табл. 4-2).

Примечание: АЛТ — аланинаминотрансфераза; AРOE4 — белок, участвующий в метаболизме липопротеидов; АСТ — аспартатаминотрансфераза; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; МНО — международное нормализованное отношение; APP — белок предшественник амилоида; CADASIL — редкое наследственное заболевание, характеризуемое мутацией гена Notch3 19-й хромосомы, при котором поражаются мелкие сосуды глубинных отделов белого вещества; церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией; PSEN1 — пресенилин 1; PSEN2 — пресенилин 2.

Основная задача для проведения таких исследований — выявление потенциально курабельных состояний с целью коррекции когнитивных расстройств. Среди нередко встречающихся дисметаболических причин интеллектуально-мнестических нарушений — гипергликемия при сахарном диабете, гипотиреоз, анемии, в особенности В₁₂ -дефицитная анемия и дефицит фолатов. Для диагностики болезни Альцгеймера наибольшей чувствительностью и специфичностью обладают оценка концентрации β-амилоида, τ-белка и фосфорилированного τ-белка в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Типичный паттерн при болезни Альцгеймера характеризуется снижением уровня Aβ-42 (основа амилоидной бляшки) и увеличением уровней общего и фосфорилированного τ-протеина [6].

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы диагностики применяют в первую очередь для оценки актуальных соматических заболеваний, а также при дифференциальной диагностике когнитивных нарушений. Для исключения возможной сопутствующей патологии сердца у пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями (СКН) рекомендуют выполнение эхокардиографии, ЭКГ-мониторирования и мониторирование артериального давления При подозрении на сосудистый генез когнитивных нарушений целесообразно использовать методы исследования сосудов, такие как ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных отделов артерий головного мозга, которые позволяют оценивать скорость мозгового кровотока, церебральную вазомоторную реактивность, выявлять признаки окклюзирующего или стенозирующего процесса.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) не имеет самостоятельного значения в рутинной диагностике хронически протекающих когнитивных нарушений и может быть использована при остром или подостром развитии когнитивного дефицита. При ДТЛ для оценки и подтверждения вегетативных нарушений применяют сцинтиграфию миокарда с 123-метилйодбензилгуанидином, для выявления нарушений сна — полисомнографию.

Современная диагностика когнитивных нарушений не может считаться адекватной, если она не включает использование методов нейровизуализации. Обязательным является использование методов структурной нейровизуализации [компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ)], которые применяются для решения двух основных задач:

Дополнительными диагностическими возможностями обладают методы функциональной нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтор¹⁸ -дезоксиглюкозой (¹⁸ F-ФДГ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), магнитно-резонансная спектроскопия (МРС), функциональная МРТ (фМРТ).

Основные показания к проведению функциональной нейровизуализации:

Дифференциальная диагностика когнитивных нарушений

Дифференциальную диагностику когнитивных нарушений проводят в первую очередь между различными нейродегенеративными заболеваниями, цереброваскулярной патологией, а при остром и подостром развитии и течении с инфекционной патологией, посттравматической энцефалопатией, метаболическими нарушениями. Перечень заболеваний, сопровождающихся развитием когнитивных нарушений, представлен в главе 3. Для нашей страны актуальной является проблема гипердиагностики цереброваскулярной патологии как причины развития когнитивных нарушений, что приводит к поздней диагностике, неадекватному выбору медикаментозных препаратов, ухудшению прогноза.

Особенности клинических, нейропсихологических, инструментальных и нейровизуализационных изменений при различных нозологических формах представлены в соответствующих главах.

Профилактика когнитивных нарушений

Профилактические мероприятия имеют первостепенное значение и должны проводиться у всех лиц пожилого возраста, особенно при появлении первых симптомов когнитивной дисфункции. Среди основных направлений профилактики можно выделить базисные, первичные и вторичные мероприятия (табл. 4-3).

Базисная профилактика включает общие мероприятия, такие как активная физическая деятельность, здоровое питание, отказ от курения, ограничение приема алкоголя, когнитивный тренинг. Достижение коррекции не менее четырех из этих факторов может уменьшить риск развития когнитивных нарушений на 60% [9]. Актуальность профилактических мероприятий еще больше возрастает при стойком характере когнитивных нарушений, позволяющем диагностировать синдром УКН.

Физическая активность снижает риск развития цереброваскулярной болезни, сахарного диабета, ожирения и артериальной гипертензии и, следовательно, в первую очередь риск развития сосудистых когнитивных расстройств, но не только. Метаанализ [10] показал, что высокий уровень физической активности снижает вероятность развития деменции на 38%. В недавно завершившемся в Швеции 44-летнем наблюдательном исследовании с участием женщин установлено, что занятия фитнесом три раза в неделю способствовали снижению вероятности развития деменции на 88% [11]. Всем пациентам с УКН рекомендована оптимальная физическая активность (уровень убедительности рекомендаций — А; уровень достоверности доказательств — 1 ) [12, 13].

Диета. По данным исследования PREDIMED, « средиземноморская» диета, богатая антиоксидантами, содержащимися в таких продуктах, как орехи, ягоды, красное вино, оливковое масло, способствует улучшению памяти и регуляторных функций у пожилых лиц [14]. Бессолевая и низкожировая диета DASH, разработанная для борьбы с артериальной гипертензией, также может способствовать улучшению памяти, регуляторных функций и способности к обучению. Предложена комбинация «средиземноморской» диеты и DASH-диеты, так называемая MIND-диета (Mediterranean Intervention for Neurodegenerative Delay), обладающая способностью замедлять прогрессирование болезни Альцгеймера [15]. Для предупреждения прогрессирования когнитивных нарушений всем пациентам рекомендуют придерживаться здоровой («средиземноморской») диеты (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 2 ) [12, 16].

Отказ от курения. На сегодняшний день убедительно показано, что курильщики имеют более высокий риск развития деменции любой этиологии (ОР 1,30; 95% ДИ 1,15–1,66), причем риск развития болезни Альцгеймера даже несколько выше (ОР 1,40; 95% ДИ 1,13–1,73), чем риск сосудистой деменции (ОР 1,38; 95% ДИ 1,15–1,66) [17].

Ограничение приема алкоголя. Умеренное употребление алкоголя по данным некоторых исследований связано со снижением риска развития деменции. Вместе с тем алкоголизм приводит к дефициту витамина В₁ , гиппокампальному повреждению и более быстрому прогрессированию мнестических вербальных нарушений, что показано в крупном 30-летнем наблюдательном исследовании [18].

В этой связи наиболее рациональной стратегией у пациента с наличием когнитивных нарушений является полный отказ от употребления спиртного.

Интеллектуальная, социальная активность и образование. У лиц, получивших высшее образование, риск развития деменции меньше (ОР 0,77; 95% ДИ 0,67–0,88) [19]. Одиночество и социальная изоляция также являются факторами развития деменции, значительно повышающими вероятность ее развития (на 58 и 57% соответственно) [20].

Для сохранения когнитивных способностей тренировка собственно самой памяти путем заучивания и воспроизведения слов, рисунков и предметов или смысловых фрагментов, как правило, не приносит желаемого эффекта. Более эффективны упражнения для повышения концентрации внимания, быстроты реакции, умственной работоспособности и психомоторной координации. Целесообразно также обучить пациента специальным приемам запоминания, рекомендовать ему при запоминании информации попытаться найти в ней какие-либо яркие и запоминающиеся смысловые или ситуативные ассоциации.

Помимо собственно когнитивного тренинга, необходимым условием является поддержание высокого уровня бытовой, социальной и профессиональной активности. В этой связи особое внимание следует уделять вовлечению пожилого человека с риском развития деменции в разнообразные виды социальной активности. Необходимо поощрять социальную активность больного: его интерес к происходящим вокруг событиям, к семейным делам, участие в играх, конкурсах и т.д.

Всем пациентам с УКН рекомендуют выполнение упражнений для стимуляции когнитивных функций (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 1 ) [12, 21].

Первичная профилактика предусматривает выявление и контроль факторов риска с целью предотвращения развития в первую очередь цереброваскулярной патологии. На сегодняшний день лечение артериальной гипертензии в качестве профилактической меры развития деменции имеет наиболее сильную доказательную базу [22].

Выбор гипотензивного препарата определяется общими рекомендациями по лечению артериальной гипертензии, однако в ряде исследований показано, что препаратами выбора у пациентов с когнитивными нарушениями должны быть ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы ангиотензина-II [23]. Использование β-адреноблокаторов при деменции должно быть по возможности ограничено, поскольку существуют сведения об их негативном влиянии на когнитивные функции за счет центральной адренергической депрессии [24].

Рекомендована оптимизация артериального давления с подбором антигипертензивной терапии в соответствии с актуальными терапевтическими стандартами для всех пациентов с когнитивными нарушениями, страдающих артериальной гипертензией (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 2 ) [12, 22].

У лиц пожилого и старческого возраста необходимо индивидуально подходить к достижению целевых показателей, так как артериальная гипотония, в том числе ятрогенного характера, может также приводить к ишемии головного мозга и усугублению тяжести имеющегося когнитивного снижения. Назначение антигипертензивных препаратов при деменции должно осуществляться исходя из общего состояния пациента, а также с учетом рисков, ассоциированных с такой терапией вообще и полипрагмазией в частности.

Не менее важной является и коррекция других наиболее значимых факторов риска: сахарного диабета, сердечно-сосудистой патологии, дислипидемии, гипергомоцистеинемии.

Анализ проведенных клинических исследований не позволяет однозначно говорить о доказанной эффективности статинов с целью профилактики развития и снижения скорости прогрессирования именно когнитивных расстройств. Более того, приводятся данные о том, что липофильные статины, обладая способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, даже могут оказывать негативное влияние на когнитивные способности. Однако крупный метаанализ, включивший 23 443 пациента, показал отсутствие значимой взаимосвязи между приемом статинов и риском развития когнитивных нарушений [25]. Более того, показано, что у пожилых лиц, постоянно принимавших любой из наиболее популярных статинов (симвастатин, розувастатин, аторвастатин), частота развития болезни Альцгеймера была меньше [26]. Статины оказывают протективное влияние в отношении повреждения белого вещества головного мозга у пациентов с сосудистой деменцией. Скорость прогрессирования повреждения белого вещества (до 2 баллов по шкале Fazekas) у пациентов, принимавших 10 мг розувастатина в течение 5,5 лет, была в 2,15 раза ниже в сравнении с получавшими плацебо [27]. В этой связи применение статинов при наличии соответствующих показаний не только безопасно у пациентов с деменцией, но и обосновано для профилактики ее прогрессирования.

С целью профилактики ОНМК широко используются препараты, влияющие на реологические свойства крови. У пациентов с сосудистой деменцией, получавших антитромбоцитарную терапию (или антикоагулянты при кардиоэмболии), риск смерти был существенно ниже, однако нет убедительных данных, что так же снижалась и скорость прогрессирования когнитивных нарушений. При наличии выраженных стенозирующих процессов по показаниям может быть выполнена эндартерэктомия пораженных магистральных артерий головы и шеи.

У пациентов с постинсультными СКН в целях предотвращения прогрессирования когнитивных нарушений рекомендуют проведение вторичной профилактики инсульта в соответствии с актуальной клинической практикой (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 2 ) [12].

Вместе с тем контроль факторов риска очень существенен и при уже развившемся сосудистом и/или нейродегенеративном поражении головного мозга, в том числе и с признаками когнитивных нарушений, что составляет вторичную профилактику .

Общие принципы и направления лечения пациентов с когнитивными нарушениями

Лечение пациентов с когнитивными нарушениями определяется тяжестью когнитивного дефекта, его влиянием на разные стороны повседневной жизни и деятельности пациента, а также основным и сопутствующими заболеваниями. В данной главе представлены общие принципы и направления лечения. Особенности терапии когнитивных нарушений при основных нозологических формах будут рассмотрены в соответствующих главах.

До начала медикаментозной коррекции когнитивных нарушений необходимо тщательно проанализировать влияние лекарственных средств, принимаемых больным по поводу сопутствующих заболеваний, поскольку некоторые из них могут существенно влиять на состояние когнитивной сферы. К таким лекарственным средствам относятся: центральные холинолитики (Циклодол^♠ , Паркопан^♠ ), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин), нейролептики (аминазин, галоперидол), барбитураты, препараты бензодиазепинового ряда (диазепам, оксазепам, алпразолам), антигистаминные средства и ряд других препаратов. Проводя анализ сопутствующей терапии, врач должен оценить антихолинергическую нагрузку каждого из принимаемых средств.

Большое значение у пожилых лиц приобретает коррекция сопутствующей соматической патологии (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания легких, печени, мочевыводящих путей и т.д.), правильный уход за пациентом (профилактика пролежней, контрактур, при необходимости — катетеризация мочевого пузыря), социальная и психологическая поддержка.

Лечение недементных когнитивных нарушений

Ведение пациентов с недементными когнитивными нарушениями преследует главную цель — профилактику развития деменции, и подразумевает обязательное проведение профилактических мероприятий согласно общим принципам. В настоящее время убедительных данных, подтверждающих преимущества какого-либо медикаментозного лечения у пациентов с недементными стадиями когнитивных нарушений, недостаточно [12, 28]. В ряде исследований оценивали потенциальный протективный эффект некоторых веществ, включая заместительную гормональную терапию, витаминные добавки (витамины группы В, D, Е, С), нестероидные противовоспалительные препараты, дофаминергические препараты, биологически активные вещества растительного происхождения, нейротрофические средства), однако полученные результаты не позволили сделать однозначных выводов о соотношении пользы и вреда изученной терапии [28].

В нескольких небольших рандомизированных клинических исследованиях стандартизированного гинкго двулопастного листьев экстракта у пациентов с УКН было показано уменьшение выраженности субъективных симптомов и сопутствующих некогнитивных симптомов (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 2 ) [12, 29].

Лечение деменции

Выделяют обязательный, базисный компонент лечения, который основывается на результатах клинических исследований, доказавших эффективность и безопасность медикаментозных средств, и дополнительный (вспомогательный, адъювантный) компонент, выбор которого осуществляется индивидуально, а также симптоматическую терапию.

«Базисная» терапия когнитивных нарушений

Для многих нозологических форм, приводящих к развитию когнитивных нарушений, достигающих степени деменции, основой терапии является применение «базисных» препаратов для лечения деменции, к которым относятся ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ИХЭ) и мемантин. Данные препараты влияют на выраженность и скорость прогрессирования когнитивных нарушений и способствуют улучшению общих функциональных возможностей пациентов, повышению качества жизни как самого пациента, так и окружающих его людей, оказывают симптоматическое действие на выраженность нервно-психических расстройств [30, 31].

Антихолинэстеразные средства. Основным механизмом действия антихолинэстеразных средств является увеличение внутрисинаптического содержания ацетилхолина в головном мозге путем подавления активности ферментов, принимающих участие в его метаболизме, что увеличивает время действия ацетилхолина на постсинаптические рецепторы и приводит, соответственно, к увеличению холинергической иннервации и компенсации нейротрансмиттерного дисбаланса. В клинической практике применяют три препарата из группы ИХЭ: донепезил, галантамин и ривастигмин.

Донепезил является производным пиперидина и селективным «чистым» антихолинэстеразным средством.

Галантамин — алкалоид фенантреновой группы, селективное конкурентное и обратимое антихолинэстеразное средство с дополнительной аллостерической модуляцией холинорецепторов.

Ривастигмин — карбонатное соединение, представляет собой селективный ингибитор ацетил- и бутирилхолинэстеразы головного мозга.

Несмотря на некоторые особенности механизма действия, принципиальной разницы в эффективности и переносимости между препаратами не выявлено [32, 33]. Антихолинэстеразные средства, как правило, назначают пациентам на стадии легкой и средней степени тяжести деменции. Для получения максимально возможного эффекта данного препарата следует стремиться к его наивысшей рекомендуемой дозе. Эффективность антихолинэстеразных средств доказана не только в относительно кратковременных исследованиях, продолжавшихся 6 мес, но и в более долговременной открытой фазе исследований, продолжавшейся до 5 лет. Более того, именно при длительном применении польза ИХЭ особенно ощутима. Чтобы предупредить побочные эффекты ИХЭ, необходимо придерживаться медленной схемы титрования дозы, принимать препарат во время или сразу после еды (табл. 4-4). При появлении нежелательных явлений возможны пропуск 1–2 приемов препарата, снижение его дозы до прежнего уровня или назначение корректоров, в качестве которых могут выступать, например, домперидон (при тошноте) или атипичный нейролептик (при возбуждении или бессоннице).

Препараты из группы ИХЭ следует с осторожностью назначать при сопутствующей кардиальной аритмии, синдроме слабости синусового узла, нарушении проводимости (синоатриальная блокада, атриовентрикулярная блокада), бронхиальной астме, обструктивных заболеваниях легких, язвенной болезни желудка, пациентам, предрасположенным к обструкции мочевыводящих путей и эпилепсии, а также во время проведения наркоза или на фоне терапии нестероидными противовоспалительными препаратами. Основным противопоказанием для назначения антихолинэстеразных средств являются гиперчувствительность и тяжелые нарушения функции печени.

Критерием эффективности ацетилхолинергической терапии считают улучшение или стабилизацию симптомов на протяжении 6 мес и более. Если при использовании одного антихолинэстеразного средства положительный эффект отсутствует, его следует заменить другим из той же группы.

Мемантин — селективный низкоаффинный антагонист NMDA-глутаматных рецепторов. Механизм действия мемантина связан с возможностью препарата физиологически активировать NMDA-рецепторы при передаче сигнала и одновременно кратковременно блокировать чрезмерную патологическую стимуляцию. В долгосрочной перспективе блокада NMDA-рецепторов, закрытие ионотропных каналов приводят к стабилизации клеточной мембраны, нормализации гомеостаза кальция, что составляет нейропротективный эффект мемантина.

В серии контролируемых исследований доказана способность мемантина улучшать и стабилизировать когнитивные функции, повседневную активность, уменьшать поведенческие нарушения у пациентов с болезнью Альцгеймера как на ранней стадии, так и, особенно, на стадии умеренной и тяжелой деменции [34].

Рекомендованная начальная доза мемантина составляет 5 мг/сут с увеличением ее на 5 мг/сут еженедельно до достижения дозы 20 мг/сут в один утренний прием или по 10 мг утром и днем. При прогрессировании заболевания в отдельных случаях возможно достижение максимальной суточной дозы 30 мг. Необходимо отметить, что в случае значительного перерыва в приеме препарата (превышающего два периода полувыведения) следует осуществлять титрацию заново, начиная с 5 мг в сутки. Такой же принцип справедлив и в отношении приема ИХЭ, в связи с чем крайне важна приверженность больного к проводимой терапии. Именно поэтому ухаживающие лица (родственники) в обязательном порядке должны контролировать, чтобы их подопечные своевременно принимали такие лекарственные средства.

Мемантин (оригинальный препарат Акатинол Мемантин^♠ ) хорошо переносится, иногда могут возникать головокружение, головная боль, беспокойство, повышенная возбудимость, сонливость, ощущение «тяжести» в голове, тошнота, запор. Все побочные явления дозозависимы, и при их возникновении необходимо более медленное наращивание дозы.

Одним из основных отличий оригинального препарата Акатинола Мемантина^♠ от дженериков является наличие большого количества клинических исследований, демонстрирующих его высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость. Значительная разница в содержании вспомогательных веществ между оригинальным препаратом и дженериками может влиять на биодоступность, стабильность препарата и адекватную всасываемость активного компонента в желудочно-кишечном тракте.

Клиническая эффективность и переносимость Акатинола Мемантина^♠ проверены во многих международных исследованиях.

Мемантин рекомендован клиническими рекомендациями «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» для лечения деменции при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции с уровнем убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1 ). Данное заключение сделано на основании клинических исследований, проведенных в основном с применением препарата Акатинол Мемантин^♠ (мемантин).

При недостаточной эффективности проводимой терапии возможна комбинация ИХЭ и мемантина, которая не сопровождается повышением риска развития нежелательных явлений. Важно подчеркнуть, что комбинация предусматривает использование двух препаратов в стандартных дозах [35, 36].

Вспомогательная (адъювантная) терапия когнитивных нарушений. Традиционно в нашей стране используется большое количество различных препаратов, назначаемых пациентам с когнитивными нарушениями, в показаниях которых указаны нарушения памяти и других когнитивных функций. Их широкое применение обусловлено сложившимся стереотипом медикаментозных схем, доступностью этих средств, однако большинство экспертов неоднозначно оценивают перспективы их использования в качестве обязательного компонента лечения когнитивных расстройств в связи с отсутствием достаточной доказательной базы.

«Заместительная» холинергическая терапия

В качестве альтернативы терапии антихолинэстеразными препаратами, с целью уменьшения риска развития нежелательных явлений, предложено использовать другое направление коррекции нарушенной холинергической передачи — заместительную терапию прекурсорами ацетилхолина, представителями которых являются холина альфосцерат, цитидин 5ʼ-дифосфохолин [37]. Эффективность их при лечении деменции оценивается неоднозначно.

«Сосудистые» или «вазоактивные» препараты. В лечении когнитивных нарушений, особенно сосудистого генеза, широкое применение получили вазоактивные препараты, однако в настоящее время отсутствует доказательная база влияния этих препаратов непосредственно на когнитивный дефект. В эту группу включены препараты, имеющие разный механизм влияния на перфузию и метаболизм мозговой ткани, но исторически и традиционно их называют «сосудистые» (ницерголин, пентоксифиллин, винпоцетин, нимодипин и др.). Практически все препараты, используемые в повседневной клинической практике, подвергались клиническим исследованиям, в том числе и при сосудистых когнитивных расстройствах [38].

Ницерголин. Терапевтическая эффективность ницерголина основана на α-адреноблокирующем действии, что приводит к улучшению кровотока вследствие вазодилатации, воздействии на церебральные нейротрансмиттерные системы (норадренергическую, дофаминергическую и ацетилхолинергическую), на реопозитивных и нейротрофических свойствах. Эффективность и безопасность применения ницерголина оценивалась в большом количестве исследований, часть из которых вошла в метаанализ клинической базы данных Cochrane [39].

Винпоцетин. В метаанализ эффективности винпоцетина в лечении пациентов с когнитивными нарушениями и деменцией были включены исследования, выполненные до 1990 г., различающиеся по методологии, длительности приема, что привело к выводу о недостаточности имеющихся данных, чтобы оценить эффект [40]. Многочисленные последующие постмаркетинговые исследования, выполненные в том числе в нашей стране, показали определенный эффект на состояние когнитивных функций в ближайшие сроки от начала терапии, однако судить по проведенным исследованиям о долгосрочном эффекте не представляется возможным.

Пентоксифиллин. Подобный вывод можно сделать и при анализе данных, полученных при изучении эффективности пентоксифиллина в лечении сосудистой деменции [41].

Нимодипин. По данным метаанализа, не получено убедительных доказательств эффективности нимодипина в лечении нейродегенеративной, сосудистой и смешанной деменции [42].

Обобщая результаты исследования эффективности и безопасности вышеперечисленных и некоторых других «вазоактивных» препаратов, можно сделать следующие выводы:

Таким образом, имеющиеся данные не позволяют сделать однозначный вывод о целесообразности их использования в лечении пациентов с когнитивными нарушениями [43]. Это положение абсолютно применимо при использовании данной группы препаратов как средств монотерапии, особенно на выраженных стадиях когнитивной дисфункции [38].

В ряде клинических исследований изучена эффективность стандартизированного экстракта гингко билоба (EGb 761) при деменции альцгеймеровского типа, сосудистых когнитивных расстройствах, однако сегодня более оправданным и перспективным является комплексное применение для коррекции не только когнитивных, но и других нейропсихиатрических симптомов (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 1 ) [12].

Дискутабельным в настоящее время является вопрос о целесообразности назначения ноотропных препаратов , которые в повседневной поликлинической практике по сути являются «препаратами первой линии». Анализ проведенных клинических исследований не позволяет однозначно говорить о положительном влиянии пирацетама на когнитивные функции в долгосрочной перспективе, хотя и был обнаружен эффект по шкале общего клинического впечатления [44].

Препараты, влияющие на мозговой метаболизм. Церебролизин^♠ , обладающий мультимодальным регуляторным действием на мозговой метаболизм, нейропротективными свойствами и уникальной нейронспецифической активностью, сходной с активностью фактора роста нервов, традиционно рассматривается как средство коррекции когнитивных нарушений различной этиологии. Метаанализ применения препарата у пациентов с легкой и умеренной стадиями деменции при болезни Альцгеймера в дозе 30 мл в сутки в течение 4 нед продемонстрировал положительный эффект [45]. Церебролизин^♠ обычно назначают в больших дозах — 20–30 мл в сутки внутривенно ежедневно капельно (20 инфузий) в течение месяца курсами два раза в год.

Симптоматическая терапия

Коррекция аффективных и поведенческих расстройств имеет важное значение для качества жизни пациентов и ухаживающих лиц, так как их появление на различных стадиях заболевания значительно инвалидизирует пациентов, снижает их бытовую и социальную активность, затрудняет курацию. Прежде чем начинать симптоматическое лечение, необходимо оценить причины возникновения психотических расстройств, так как зачастую они могут быть обусловлены присоединившейся соматической патологией или декомпенсацией имеющихся хронических соматических заболеваний, острыми инфекционными заболеваниями и т.д.). Необходимо также проанализировать принимаемые пациентом препараты для исключения медикаментозной интоксикации и эффектов холинолитического спектра.

Коррекция психотических расстройств должна проводиться строго по показаниям после консультации психиатра . До назначения симптоматического лечения следует оценить эффективность и при необходимости изменить дозу препаратов базисной терапии (ингибиторы АХЭ и мемантин) или использовать комбинированную терапию.

Для симптоматической терапии нервно-психических симптомов при деменции используют препараты из следующих фармакологических групп: антидепрессанты, нейролептики (антипсихотики), противоэпилептические препараты и анксиолитики. Учитывая значительное количество нежелательных явлений, ассоциированных с приемом психотропных препаратов при деменции, включая антихолинергические эффекты, применение их должно быть ограничено теми ситуациями, когда возможные риски оправдываются пользой от их применения, в том числе при неэффективности немедикаментозных мер или опасности состояния пациента как для него самого, так и для окружающих лиц.

Для лечения аффективных нарушений применяют антидепрессанты с низким холинолитическим потенциалом, в частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Категорически не рекомендуется использовать трициклические антидепрессанты из-за дополнительного холинолитического действия, что может усиливать когнитивные нарушения, провоцировать спутанность сознания и психотические расстройства. При деменции могут быть использованы антидепрессанты из следующих групп: СИОЗС (сертралин, циталопрам, эсциталопрам), другие антидепрессанты, ингибирующие обратный захват серотонина и норадреналина (венлафаксин), препараты с норадренергическим и специфическим серотонинергическим действием (миртазапин) [46]. При назначении серотонинергических антидепрессантов следует ориентироваться на синдромальную типологию депрессий, учитывая эффекты антидепрессантов (стимуляторы или седативные препараты) и, по возможности, использовать препараты сбалансированного действия. При выборе препарата необходимо учитывать, что применение отдельных антидепрессантов может также оказывать благоприятное влияние при хронических болевых синдромах (венлафаксин, дулоксетин), нарушениях сна (миртазапин, тразодон, агомелатин).

При развитии поведенческих и психотических нарушений у пациентов с деменцией рекомендуют назначение атипичных нейролептиков (антипсихотиков) в минимальных дозах. Данные препараты следует использовать только при неэффективности максимальных доз препаратов базисной терапии и немедикаментозных мероприятий, а также после исключения соматических причин развития психических симптомов или их связи с приемом лекарственных препаратов. Использование нейролептиков (антипсихотиков), как типичных, так и атипичных, потенциально увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений и повышает смертность среди пожилых пациентов с деменцией. В наибольшей степени данные риски выражены при использовании типичных нейролептиков (антипсихотиков) (хлорпротиксена, галоперидола), поэтому их применение, особенно в больших дозах, у пациентов с деменцией нежелательно. Атипичные нейролептики (кветиапин, рисперидон) назначают в минимально эффективной дозе на короткий период времени. Рекомендуют начинать терапию с минимальных доз. Препараты назначают на срок продолжительностью 3–4 нед, и при исчезновении симптомов дозу препарата постепенно снижают до полной его отмены.

Пожилым пациентам с деменцией не следует назначать производные бензодиазепина с высоким риском накопления препарата (с периодом полувыведения препарата и/или его активных метаболитов более 24 ч, таких как, например, диазепам). В отдельных случаях у ажитированных пациентов с деменцией дополнительно к терапии нейролептиками (антипсихотиками) при их недостаточной эффективности возможно использование противоэпилептических препаратов (вальпроевая кислота, габапентин, ламотриджин).

При нарушении сна и бодрствования у пациентов с когнитивными расстройствами назначают прежде всего нефармакологические подходы, в том числе меры по соблюдению гигиены ночного сна и максимальному ограничению дневного сна. Для медикаментозного лечения бессонницы рекомендуется использование снотворных со свойствами агонистов бензодиазепиновых рецепторов (циклопирролонов), антидепрессантов с седативным действием, мелатонина, производных бензодиазепина короткого действия [47].

Общими принципами назначения психотропных препаратов должны быть использование их строго по показаниям, титрация, применение доз ниже стандартных, особенно у пожилых, ограниченные курсы терапии.

Список литературы

Эпидемиология

Среди всех заболеваний и патологических состояний, приводящих к нарушению когнитивных функций, болезнь Альцгеймера является наиболее распространенным [1]. Собственно, заболеваемость зависит от многих факторов, и в первую очередь от среднего возраста популяции. В развитых странах среди лиц в возрастной группе старше 65 лет более 5% страдают деменцией различной степени тяжести [2]. Каждые 5 лет после 65-летнего возраста распространенность болезни Альцгеймера удваивается. Пол также влияет на распространенность заболевания: женщины заболевают примерно в 2 раза чаще мужчин [3]. Расчетный риск развития болезни Альцгеймера у лиц в возрасте 85 лет — 10–11% для мужчин и 14–17% для женщин [4].

Факторы риска

Этиологические факторы развития болезни Альцгеймера можно разделить на генетические [мутации генов пресенилина-1, -2, гена белка — предшественника амилоида (APP — amyloid precursor protein), патологические изоформы гена АроЕ ], социально-демографические (возраст старше 60 лет, женский пол, низкий уровень образования), общие факторы риска (артериальная гипертензия и атеросклероз, заболевания сердечно-сосудистой системы, ортостатическая гипотензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, ожирение) [5].

Патоморфология

Макроскопически болезнь Альцгеймера характеризуется атрофией гиппокампальной формации и церебральной коры, первично поражается височная и теменная ассоциативная кора в комбинации с расширением желудочков, особенно их задних рогов. Микроскопическими нейропатологическими маркерами являются сочетание внеклеточных сенильных бляшек, состоящих из β-амилоида, и внутриклеточных нейрофибриллярных клубков (сплетений), содержащих гиперфосфорилированный τ-белок, а также утрата синапсов.

Амилоидные бляшки — внеклеточные отложения β-амилоида (Аβ), представляющего собой небольшой пептид размером в 40–42 аминокислотных остатка, образующийся в результате метаболизма белка — предшественника амилоида.

Нейрофибриллярные клубки состоят из парных спиральных филаментов, образованных гиперфосфорилированным τ-белком. В норме τ-протеин обеспечивает стабильность микротрубочек внутренней мембраны нейронов и везикулярного транспорта. Изменения τ-белка приводят к нарушению аксонального транспорта и повреждению внутриклеточных органелл, включая митохондрии. Нейрофибриллярные клубки являются маркером нейродегенерации и коррелируют с тяжестью болезни Альцгеймера.

Патогенез

Со времени начала изучения болезни Альцгеймера предложены более 15 гипотез ее возникновения. В настоящее время наиболее приемлемой является амилоидная гипотеза, связывающая патогенез заболевания с нарушением метаболизма β-амилоида, который накапливается в виде нерастворимых сенильных бляшек в тканях головного мозга, а также в стенках сосудов. Нарушение нормального метаболизма белка — предшественника амилоида (АРР) может быть обусловлено как генетическими факторами, так и приобретенными.

Мутации в гене APP приводят к его избыточному синтезу, что создает условия для образования патологического β-амилоида. Еще одним генетическим фактором риска на данный момент считается наличие генотипа AроE4 — носительство одного или двух аллелей ɛ4 гена АроЕ , с которым связано до половины случаев поздней (с началом старше 65 лет) спорадической болезни Альцгеймера. Показано, что АроЕ принимает участие в расщеплении APP совместно с рецептором липопротеинов низкой плотности. Белок АроЕ4, в отличие от других изоформ, не может участвовать в образовании дисульфидных связей из-за отсутствия остатков цистеина и тем самым предупреждать агрегацию β-амилоида. Носительство АроЕ ɛ4/ɛ4 в 35 раз повышает риск болезни Альцгеймера, АроЕ ɛ3/ɛ4 — в 4,2 раза для лиц в возрасте 60–69 лет.

Белок — предшественник амилоида (APP) подвергается расщеплению различными протеазами: α-, β- и γ-секретазами. В норме секреция β-амилоида не приводит к каким бы то ни было проблемам, поскольку в здоровой ткани мозга есть баланс между продукцией пептида и его удалением. Физиологическая функция β-амилоида окончательно не установлена. Расщепление АРР осуществляется α-секретазами — семейством металлопротеаз — трансмембранных протеолитических ферментов. Интересно, что α-секретаза расщепляет амилоидный пептид Аβ почти посередине между сайтами секретаз β и γ. Расщепление α-секретазой внутренней части β-амилоидного пептида последовательно инициирует неамилоидогенный процесс. Амилоидогенный процесс инициируется β-секретазой, что приводит к высвобождению укороченных форм. В последующем физиологическая γ-секретаза расщепляет белок до патологического, склонного к агрегации β-амилоида. Далее β-амилоид спонтанно агрегируется во множественные сосуществующие формы. Одна форма содержит олигомеры (2–6 пептидов), которые объединяются в промежуточные блоки. β-Амилоид также может увеличиваться до фибрилл, которые самостоятельно упаковываются в бляшки. Растворимые олигомеры и промежуточные формы амилоида являются наиболее токсичными формами β-амилоида и, что важно, особенно токсичными для синапсов. Однако не менее важную роль в патогенезе заболевания играет и то, что аккумуляции β-амилоида способствует нарушение его удаления через гематоэнцефалический барьер, через периваскулярные пространства Вирхова–Робена и глимфатическую систему мозга. Последний механизм клиренса амилоида, как показали новейшие исследования, имеет определяющее значение и связан с физиологической дилатацией периваскулярных пространств в ночное время при снижении диастолического давления, что улучшает выведение амилоидного белка [13]. В дальнейшем с участием щелевых контактов астроцитов, образованных белком аквапорином-4, β-амилоид перемещается по так называемой глимфатической системе из периваскулярного параартериального в периваскулярное венозное пространство и выводится через лимфатические сосуды в оболочках мозга в шейные лимфатические узлы.

Среди других гипотез развития болезни Альцгеймера на сегодняшний день представляют интерес инфекционная (вирусы герпетической группы и бактерии пищеварительного тракта), нейронального воспаления (активация микроглии), инсулинорезистентности («сахарный диабет 3-го типа») и др.

Классификация

Выделяют раннюю (пресенильный тип) и позднюю (сенильный тип) формы болезни Альцгеймера в зависимости от сроков появления первых клинических симптомов. Пресенильный вариант, или болезнь Альцгеймера с ранним началом (развитие заболевания до 65 лет), составляет примерно 6–7%, сенильный вариант, или болезнь Альцгеймера с поздним началом, — 93–94% (табл. 5-1).

Клиническая картина

Наиболее ранним симптомом болезни Альцгеймера служит нарушение памяти по типу прогрессирующей амнезии: сначала появляется легкая забывчивость, ослабевает память на текущие события при относительной ее сохранности на отдаленные события, затем возникает фиксационная амнезия и далее постепенно развивается полная амнестическая дезориентировка, вплоть до забывания имен близких людей и собственного имени, названий предметов. Развитие нарушений памяти подчинено закону Рибо — «в нисходящем порядке прошедшего» (цит. по: [42]). Часто «провалы» в памяти заполняются ложными воспоминаниями. Способность к запоминанию не улучшается при использовании подсказок. Нарушения памяти остаются ведущим симптомом в течение всего заболевания. Одним из первых клинических симптомов также является утрата привычных жизненных интересов (хобби, увлечений).

Наряду с расстройствами памяти возникают и постепенно прогрессируют нарушения других когнитивных функций: внимания, восприятия, праксиса, снижается способность к анализу, синтезу и абстракции. Характерным признаком являются также зрительно-пространственные нарушения. Больным трудно ориентироваться в окружающей обстановке, они как бы теряются и испытывают сложности в ориентации даже в знакомой местности, не способны составить план передвижения, разбираться в картах и схемах.

Нарушается ориентировка во времени, появляются трудности при выполнении профессиональной и повседневной деятельности. По мере прогрессирования апраксии утрачиваются бытовые навыки, больным трудно надеть на себя одежду, выполнить простые бытовые задачи, расположить предметы при сервировке стола. Позднее появляются расстройства восприятия, которые приводят к нарушению узнавания лиц, в том числе собственного, идентификации предметов. Обязательной составной частью клинической картины болезни Альцгеймера является наличие речевых нарушений. Речь больных становится прерывистой, что связано с затруднением нахождения слов и сохранения единой линии мышления. Пациенты забывают названия предметов, с трудом понимают чужую речь, сначала нечетко произносят слова, появляются стереотипные обороты, позднее возникают выраженные нарушения экспрессивной речи — многократное повторение начальной буквы слова, напоминающее заикание, а затем и отдельных слогов, автоматическое непроизвольное повторение услышанных слов. На поздних этапах болезни пациенты полностью перестают понимать чужую речь, а их собственная связная речь распадается. Наряду с афазией развиваются нарушения чтения, письма, счета.

Уже на ранних этапах болезни наблюдаются общая слабость, снижение работоспособности, появляются тревожность, подозрительность, сужение круга интересов, безразличие, апатия, эгоцентризм, поведение становится шаблонным, стереотипным. Аффективные нарушения встречаются почти у трети пациентов с болезнью Альцгеймера, проявляются неустойчивостью настроения, снижением интереса к работе, окружающей обстановке, родным и близким. На более поздних этапах заболевания появляются поведенческие и психотические расстройства: немотивированная раздражительность, вспыльчивость, гневливость, эпизоды психомоторного возбуждения, расторможенность. Возможно развитие галлюцинаций, бреда (чаще преследования, ущерба).

К неврологическим проявлениям поздних стадий болезни Альцгеймера относят акинезию, ригидность и миоклонии, реже встречаются эпилептические припадки [11]. На более поздних стадиях почти у всех пациентов развивается прогрессирующее нарушение позы и походки, тонуса мышц, появляется так называемая паратоническая ригидность. Возникает состояние полной «апрактической обездвиженности» или «моторной растерянности», проявляющееся невозможностью любого целенаправленного действия; больные молча лежат, не меняя позы.

Стадии болезни Альцгеймера

Расширение представлений о патогенезе болезни Альцгеймера привело к пониманию последовательности и продолжительности патологических изменений, которые присутствуют до появления самых первых клинических симптомов. На сегодняшний день очевидно, что заболевание не начинается одномоментно, а видимые клинические проявления (синдром умеренных когнитивных нарушений амнестического типа или деменция) являются следствием длительно прогрессирующих (15–25 лет) церебральных изменений (рис. 5-1) [12].

На сегодняшний день существует несколько классификаций стадийности заболевания, однако на наш взгляд наиболее полной и в то же время удобной является классификация болезни Альцгеймера по семи стадиям.

I стадия — нормальное когнитивное функционирование, отсутствие жалоб и внешних симптомов. Активный процесс амилоидогенеза в головном мозге, не имеющий клинических проявлений. Верификация I стадии возможна только с помощью биомаркеров амилоидоза (исследования ЦСЖ, функциональная нейровизуализация с лигандами амилоидного белка).

II стадия — начальные признаки когнитивных нарушений, субъективное когнитивное снижение, легкие когнитивные нарушения. Стадия II характеризуется наличием периодически возникающих жалоб, прежде всего на забывчивость. Морфологически стадия проявляется постепенно прогрессирующей нейродегенерацией без значимых клинических проявлений. Верификация возможна с помощью нейропсихологических биомаркеров, функциональной нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография с ¹⁸ F-глюкозой, сцинтиграфия с ⁹⁹ m-технецием и т.д.), высокоточной структурной нейровизуализацией (морфометрия, трактография).

III стадия — умеренное когнитивное расстройство. Отличительными признаками III стадии являются возможность объективизации имеющихся нарушений и подтверждение информатором (заметность нарушений для окружающих). Морфологически стадия проявляется более значительной нейродегенерацией с развитием атрофических изменений височных отделов мозга.

IV стадия — умеренная (легкая) деменция. Прогрессирующие нарушения памяти дополняются временной и пространственной дезориентировкой, нарушением называния предметов, счета и рисования. Отличительная особенность — появление функциональных нарушений, затрудняющих полноценное ежедневное функционирование больного. Нередко развивается депрессия, так как понимание собственного дефекта все еще сохранено. Больной может становиться агрессивным или раздражительным.

V стадия — умеренная (умеренно тяжелая) деменция. Нарушения памяти и других высших мозговых функций становятся очевидными для окружающих, возникает необходимость в повседневной помощи даже при выполнении бытовых задач (приготовлении пищи, стирке, уборке и т.д.).

VI стадия — тяжелая деменция. Выраженные когнитивные нарушения дополняются утратой простейших бытовых навыков (одевание, гигиенические процедуры), появляются поведенческие нарушения, возникают подозрительность, иногда иллюзии и галлюцинации.

VII стадия — поздняя (терминальная). Утрачиваются контроль функции тазовых органов, эмоциональные реакции, способность к самостоятельному передвижению. Больной становится полностью несамостоятелен, возможно развитие эпилептических припадков и нарушений глотания.

Однако до сегодняшнего дня классификация по степени тяжести заболевания в клинической практике не нашла широкого применения.

Атипичные формы болезни

Заболевание может иметь атипичные варианты течения, обусловленные повреждением на начальных стадиях заболевания областей мозга, реже вовлекаемых в патологический процесс.

Задняя кортикальная атрофия проявляется дисфункцией зрительно-пространственных зон затылочной и теменной коры. Данный синдром характеризуется ранним развитием (до 60 лет) алексии с аграфией (наиболее частые симптомы, которые существуют без значимого ухудшения других, связанных с речью функций), прозопагнозией, появлением синдрома Балинта (оптическая атаксия, окулярная апраксия, симультанная и зрительная агнозия), синдрома Герстманна (акалькулия, пальцевая агнозия, нарушения право-левой ориентации).

Как атипичное проявление болезни Альцгеймера рассматривается так называемый логопенический вариант ППА . Трудности в диагностике нозологической принадлежности обусловлены тем, что речевые нарушения могут длительно оставаться, по сути, единственным проявлением заболевания. Как основу развития речевых нарушений рассматривают расстройства краткосрочной оперативной памяти, что приводит к затруднению поиска слов и, соответственно, замедлению речи, частым паузам, незавершенности слов и предложений, трудностям при повторении предложений, особенно длинных и сложных по построению. При этом понимание смысла предложений и слов, их категориальной принадлежности, грамматически правильное построение речи, артикуляция остаются сохранными. Паузы не заполняются высказываниями, не подходящими по смыслу.

Также описан лобный вариант болезни Альцгеймера , который проявляется преимущественно регуляторными и поведенческими нарушениями, напоминая вариант фронтотемпоральной дегенерации. Может также наблюдаться клиническая картина кортико-базальной дегенерации (феномен «чужой» конечности, апраксия и др.).

По некоторым данным, атипичные варианты могут встречаться в 14% случаев.

Критерии диагностики

Для диагностики болезни Альцгеймера применяют диагностические критерии, разработанные рабочей группой Национального института неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта (National Institute of Neurological Disorders and Communicative Disorders and Stroke, NINСDS) и Ассоциацией по изучению болезни Альцгеймера и относящихся к ней нарушений (Alzheimerʼs Disease and Related Disorders Association, ADRDA).

Критерии болезни Альцгеймера NINСDS-ADRDA [6]

Критерии вероятной болезни Альцгеймера:

Диагноз вероятной болезни Альцгеймера подтверждается следующими данными:

Другие клинические признаки, согласующиеся с диагнозом вероятной болезни Альцгеймера, после исключения других причин деменции:

Характеристики, которые делают диагноз вероятной болезни Альцгеймера маловероятным:

Клинический диагноз возможной болезни Альцгеймера:

Чувствительность критериев NINCDS-ADRDA составляет 81%, специфичность — 70% [7].

Использование критериев позволяет установить только возможный и вероятный диагноз болезни Альцгеймера, в то время как для достоверного диагноза необходимо наличие характерных патоморфологических изменений [8]. Таким образом, основным подходом к достоверной диагностике болезни Альцгеймера до настоящего времени являлся клинико-патоморфологический. По сути, это приводило к тому, что установление достоверного диагноза было возможно только посмертно или после проведения биопсии головного мозга, использование которой носит крайне ограниченный характер [9].

В связи с этим группой экспертов NIA и Ассоциации по изучению болезни Альцгеймера в 2011 г. было предложено более четко разграничивать клинические проявления, патоморфологические и патофизиологические процессы, лежащие в их основе [10]. Было постулировано, что, если прижизненно обнаруживаются типичные патофизиологические признаки, отражающие патоморфологические изменения альцгеймеровского типа, то можно диагностировать заболевание на ранних стадиях. Биомаркеры β-амилоида (ликвор, ПЭТ) могут служить индикаторами патофизиологического процесса альцгеймеровского типа как на ранних додементных стадиях заболевания, так и еще до появления клинических симптомов. Они могут появляться за 10–20 лет до клинических симптомов. Биомаркеры нейронального повреждения (τ-белок) приобретают значение в развернутой стадии заболевания, являясь индикаторами распространения и прогрессирования патоморфологического процесса.

Экспертами NIA выделены три стадии болезни Альцгеймера (бессимптомная доклиническая, преддементная, деменция) и предложены новые критерии их установления как для клинической практики, так и для научных исследований с использованием патофизиологических биомаркеров. Предложено при постановке диагноза учитывать три составляющих патогенеза болезни Альцгеймера:

А — амилоидоз;

Т — таупатию;

N — нейродегенерацию.

При этом верификацию А и Т осуществляют с помощью ПЭТ с лигандами амилоидного белка и τ-белка соответственно. Исходя из этого пациент с продромальной болезнью Альцгеймера должен иметь фенотип А⁺ Т^- N^- (наличие признаков амилоидоза при отсутствии признаков таупатии и нейродегенерации), а пациент с манифестной болезнью Альцгеймера будет иметь фенотип А⁺ Т⁺ N⁺ (наличие признаков амилоидоза, таупатии, нейродегенерации).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с потенциально обратимыми деменциями, когнитивными нарушениями при цереброваскулярной патологии и с другими нейродегенеративными заболеваниями, которые рассмотрены в отдельных главах.

Перспективные методы диагностики

Для диагностики болезни Альцгеймера первостепенное значение имеет клиническое обследование, включающее и нейропсихологическое тестирование. Вместе с тем важнейшую роль играют лабораторные и инструментальные исследования. Лабораторные методы диагностики предназначены в первую очередь для исключения потенциально курабельных деменций и установления факторов риска и прогрессирования.

Для диагностики болезни Альцгеймера наибольшей чувствительностью и специфичностью обладает оценка концентрации β-амилоида, τ-белка и фосфорилированного τ-белка в ЦСЖ [13, 14]. Типичный паттерн при болезни Альцгеймера характеризуется снижением Aβ-42 и увеличением уровней общего и фосфорилированного τ-протеина [15].

Обязательным является применение методик структурной нейровизуализации (предпочтительно МРТ) для выявления специфических признаков церебральной дегенерации — атрофии височно-теменных отделов коры [16]. Болезнь Альцгеймера характеризуется МР-признаками церебральной атрофии в виде расширения как желудочковой системы, так и субарахноидальных пространств, что является вторичным по отношению к атрофическому процессу [17]. Выраженность общей корковой атрофии имеет ограниченное диагностическое значение, более специфичным является преобладание атрофических изменений в височно-теменных отделах коры головного мозга, наиболее заметных на коронарных срезах [18].

Преимущественное вовлечение в патологический процесс медиобазальных структур височной доли (энторинальная кора и гиппокамп) подтверждается многочисленными исследованиями с использованием МРТ [16], в которых показана значительная атрофия серого вещества гиппокампа у больных с болезнью Альцгеймера по сравнению с контрольной группой.

Более информативно прогрессирование атрофических изменений при исследовании в динамике, при этом все шире используется морфометрия различных структур головного мозга.

МР-морфометрия — метод оценки объемных показателей серого и белого вещества головного мозга при помощи постпроцессинговой обработки Т1-взвешенных изображений. На начальных стадиях болезни Альцгеймера первичный нейродегенеративный процесс наблюдается в сером веществе, прежде всего теменных долей и медиобазальных отделов височных долей [19].

Вторично происходит дегенерация ассоциативных и комиссуральных волокон теменно-височных отделов коры, наиболее ярко представленная снижением плотности белого вещества в мозолистом теле.

Дополнительными диагностическими возможностями обладают методы функциональной нейровизуализации.

ПЭТ с ¹⁸F-ФДГ представляет собой метод прижизненного изучения обменных процессов в ткани головного мозга с возможностью одновременного получения данных о мозговом кровотоке. Болезнь Альцгеймера характеризуется снижением церебрального метаболизма преимущественно в неокортикальных ассоциативных областях (задняя поясная, медиобазальная височная и теменная кора), причем изменения выражены больше в доминантном полушарии (рис. 5-2, см. цв. вклейку).

В то же время относительно сохранными остаются базальные ганглии, таламус, мозжечок и кора, отвечающая за первичные сенсорные и моторные функции. Чувствительность и специфичность билатерального височно-теменного гипометаболизма при болезни Альцгеймера составляют в среднем 93 и 63% соответственно [20].

Для решения задачи ранней диагностики болезни Альцгеймера на додементном и даже на доклиническом этапе предлагается использовать ПЭТ с различными лигандами амилоида, что позволяет выявлять патофизиологические признаки альцгеймеровской патологии с высокой чувствительностью и специфичностью [21]. В качестве лиганда амилоида наиболее часто используют так называемое «питтсбургское вещество» (PiB). Исследование в динамике, проведенное на группе пациентов с УКН, показало, что количество связываемого PiB-амилоида по мере развития заболевания прогрессивно повышается (рис. 5-3, см. цв. вклейку).

Все это позволяет рассматривать ПЭТ с PiB в качестве метода ранней, доклинической, диагностики болезни Альцгеймера [23].

В последнее время внедряются также методики визуализации нейрофибриллярных клубков с помощью лигандов τ-белка (рис. 5-4, см. цв. вклейку).

Важно отметить, что при прогрессировании заболевания с определенных стадий амилоидная нагрузка не увеличивается, а количество нейрофибриллярных клубков растет, что коррелирует со степенью тяжести болезни Альцгеймера.

Альтернативным ПЭТ методом, позволяющим косвенно оценивать функциональное состояние клеток мозга и получать представление о региональной мозговой перфузии, но в то же время более дешевым и доступным в повседневной практике, является ОФЭКТ . Сцинтиграфически болезнь Альцгеймера характеризуется билатеральным снижением перфузии в височных и теменных областях, при этом двигательная и чувствительная кора остаются относительно сохранными.

Протонная МРС позволяет неинвазивно количественно оценивать уровень метаболитов в различных отделах мозга. Уменьшение коэффициента N-ацетиласпартат/креатин (NAA/Cr) характеризует утрату нейронов, увеличение значения коэффициента миоинозитол/креатин является патологическим признаком глиоза, а повышение коэффициента холин/креатин отражает глубокий холинергический дефицит [24]. У пациентов с болезнью Альцгеймера обнаруживается уменьшение уровня N-ацетиласпартата в теменной и височной долях, повышение уровня миоинозитола в заднем отделе поясной извилины, снижение холина, отношения NAA/Cr в обоих гиппокампах.

Физический механизм фМРТ основан на том, что при колебании уровня кислорода в крови происходит изменение интенсивности МР-сигнала, которое можно оценить с помощью специальной аппаратуры. Этот феномен в литературе получил название BOLD-contrast (blood oxygenation level dependent contrast) — контраст, зависящий от степени насыщения крови кислородом. Усиление активности групп нейронов приводит к значительному повышению их метаболизма, вследствие чего наблюдается резкое повышение интенсивности кровотока. Таким образом, предъявляемый при исследовании специфический стимульный материал способствует активации определенных групп нейронов, «детерминированных» под данный стимул. При этом, оценивая регионарное изменение МР-сигнала, можно путем статистической обработки полученных данных составить карты активации, на основе которых сделать вывод об анатомической локализации и степени заинтересованности в работе определенных центров головного мозга. В настоящее время чаще используют фМРТ покоя для оценки сохранности нейрональной сети.

Профилактика и лечение

Базовые принципы профилактики болезни Альцгеймера схожи с таковыми для всех форм когнитивных нарушений.

В качестве базисной терапии болезни Альцгеймера используют две группы лекарственных препаратов: ИХЭ и модулятор NMDA-рецепторов — мемантин.

У пациентов с болезнью Альцгеймера в качестве базисной терапии деменции рекомендуют назначать антихолинэстеразные средства (ИХЭ) (уровень убедительности рекомендаций — А; уровень достоверности доказательств — 1 ) [27–29].

Все три препарата антихолинэстеразных средств (ИХЭ) (донепезил, галантамин, ривастигмин) при болезни Альцгеймера обладают сопоставимой эффективностью. ИХЭ назначают пациентам на стадии легкой и средней степени тяжести деменции. Общая фармакологическая характеристика, режим дозирования и титрования приведены в главе 4. Следует отметить, что при терапии высокими дозами ривастигмина в трансдермальной форме (13,3 мг/24 ч) не было показано значимого улучшения когнитивных функций, однако выявлено статистически достоверное улучшение повседневной активности у пациентов на стадии тяжелой деменции [29]. Критерием эффективности холинергической терапии считают улучшение или стабилизацию симптомов на протяжении 6 мес и более. Если при использовании одного антихолинэстеразного средства положительный эффект отсутствует, его следует заменить другим из той же группы. При этом можно получить значительно больший эффект, так как существуют индивидуальные варианты терапевтического ответа на различные препараты.

Важнейшую роль играет приверженность к долговременной терапии деменции [25]. Применение ИХЭ в значительной степени снижает риск летального исхода на протяжении 5-летнего периода наблюдения на 27% (ОР 0,73; 95% ДИ 0,69–0,77) [26].

Пациентам с болезнью Альцгеймера рекомендована как можно более длительная терапия антихолинэстеразными средствами (ИХЭ) (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 2 ) [30, 31].

Второй основной группой лекарственных средств для долговременной терапии болезни Альцгеймера являются модуляторы NMDA-рецепторов, которые рекомендуют на любой стадии деменции.

Мемантин в средней суточной дозе 20 мг рекомендуют пациентам с умеренной и тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера для уменьшения выраженности как когнитивных, так и других нервно-психических нарушений (уровень убедительности рекомендаций — А; уровень достоверности доказательств — 1 ) [32–34].

Мемантин в средней суточной дозе 20 мг рекомендуют пациентам с легкой деменцией при болезни Альцгеймера для уменьшения выраженности когнитивных нарушений (уровень убедительности рекомендаций — А; уровень достоверности доказательств — 1 ) [35].

Комбинированная терапия наиболее целесообразна при недостаточной эффективности или «истощении» эффекта монотерапии у пациентов с умеренной или тяжелой деменцией, ассоциированной с болезнью Альцгеймера. Пациентам с тяжелой или умеренно тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера рекомендуют комбинированную терапию мемантином и антихолинэстеразными средствами (ИХЭ) (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 1 ) [36, 37].

В качестве средства адъювантной терапии может использоваться Церебролизин^♠ , нейропротективное действие которого проявляется в снижении эксайтотоксичности, инактивации образования свободных радикалов, подавлении воспалительного ответа, уменьшении отека и торможении процессов апоптоза и некроза.

Пациентам с легкой и умеренной стадиями деменции при болезни Альцгеймера рекомендуют препарат Церебролизин^♠ в качестве адъювантной терапии для использования в сочетании с базисными препаратами для лечения деменции (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 1 ) [38, 39].

Пациента и его родственников важно ориентировать на необходимость длительного, непрерывного, ежедневного применения назначенных врачом лекарственных средств. Важно донести до ухаживающего лица и тот факт, что применяемые лекарственные средства не приводят к выздоровлению, хотя в начале лечения и может наблюдаться некоторое временное улучшение, но в значительной степени способствуют замедлению прогрессирования деменции.

На различных стадиях клинических исследований находятся методы «пассивной иммунизации». Наиболее перспективными являются препараты на основе моноклональных антител к амилоиду (соланезумаб^℘ , бапинезумаб^℘ , гантенерумаб^℘ , кренезумаб^℘ ) [40]. В 2021 г. в США зарегистрирован первый препарат с таким механизмом действия — адуканумаб^℘ , однако в нашей стране он недоступен, а стоимость его за рубежом очень высока. Использование моноклональных антител на этапе легкой и умеренной деменции не показало своей эффективности, и в настоящее время большие надежды связывают с ранним началом терапии на этапе УКН.

Список литературы

Эпидемиология

Сосудистая деменция в большинстве стран по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера, составляя не менее 20% среди всех случаев [1, 2]. Частота встречаемости сосудистой деменции увеличивается с возрастом, составляя 0,3% в возрастном диапазоне от 65 до 69 лет и 5,2% в возрасте старше 90 лет, а риск развития сосудистой деменции удваивается каждые 5,3 года [3]. В среднем заболеваемость сосудистой деменцией оценивается как 1,5 случая на 1000 человек в год, причем мужчины заболевают чаще, чем женщины [4].

Результаты международных исследований показывают, что от 20 до 30% всех ишемических инсультов в возрасте старше 65 лет приводят к развитию сосудистой деменции, что является одной из основных причин нетрудоспособности [5, 6]. При тяжелых инсультах риск развития деменции в течение года составляет 34% [7]. Кроме того, выявление при нейровизуализации единичных инфарктов сопровождается увеличением риска развития деменции у пожилых лиц более чем в два раза [8].

Тем не менее данные о распространенности сосудистой деменции остаются достаточно противоречивыми, еще сложнее с оценкой распространенности додементных сосудистых когнитивных расстройств, что во многом определяется отсутствием общепринятых критериев диагностики, удобных для практической деятельности. Между тем, совершенно очевидно, что распространенность додементных форм значительно превышает распространенность самой деменции, при этом пациенты с такими нарушениями имеют более высокий риск развития деменции, госпитализации и смертности. Интерес к этой проблеме в мире возрастает, так как в ряде исследований показано, что у 44% пациентов с умеренными сосудистыми когнитивными нарушениями в течение 5 лет наблюдается прогрессирование когнитивного дефицита до стадии деменции [9].

Терминология

Сосудистые когнитивные нарушения (СКН) — это гетерогенные расстройства когнитивных функций различной степени выраженности, имеющие доказанную причинно-следственную связь с цереброваскулярным заболеванием.

Как клинический синдром СКН связаны с неоднородными сосудистыми механизмами и изменениями мозговой паренхимы и имеют различные причины и клинические проявления. При определении выраженности когнитивных нарушений сосудистой этиологии в большинстве классификаций традиционно выделяют сосудистые умеренные когнитивные нарушения и сосудистую деменцию (характеристика и критерии диагностики синдромов даны в главе 3). Сосудистый генез этих синдромов должен доказываться установленной причинно-следственной связью с актуальным острым или хроническим цереброваскулярным заболеванием. Дополнительно используются термины, характеризующие частные варианты сосудистой деменции: «постинсультная деменция» — деменция, развившаяся в течение 6 мес после перенесенного инсульта; «мультиинфарктная деменция» — деменция вследствие множественных инфарктов головного мозга. Большая часть случаев СКН, тем не менее, обусловлена хроническим цереброваскулярным заболеванием.

Для определения хронического прогрессирующего сосудистого поражения головного мозга в нашей стране широко используется термин «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ) [10]. Несмотря на ряд дискуссионных моментов, в целом с патогенетической точки зрения термин является удачным, так как подчеркивается связь неврологических симптомов с сосудистым поражением головного мозга. В зависимости от стадий процесса наблюдаются различные патоморфологические, нейровизуализационные и клинические изменения. В клинической картине характерно сочетание очаговых неврологических симптомов и синдромов, эмоциональных, когнитивных нарушений. Диагностика ДЭ предусматривает указание ее генеза и стадии: I стадию (умеренно выраженную), II стадию (выраженную), III стадию (резко выраженную). Когнитивные нарушения являются ядром клинической картины ДЭ, ее облигатным признаком и обнаруживаются на всех стадиях болезни [11]. При этом выраженность и модальность интеллектуально-мнестических расстройств зависит именно от стадии ДЭ. Более того, наличие таких нарушений у пациентов с ДЭ является критерием, позволяющим уточнить стадию заболевания.

Факторы риска развития сосудистых когнитивных нарушений

Традиционно факторы риска развития сосудистых когнитивных расстройств связывают с риском развития инсульта и других цереброваскулярных заболеваний. Во многих эпидемиологических исследованиях показана связь повышенного артериального давления, гипергликемии, резистентности к инсулину, метаболического синдрома, сахарного диабета, гиперлипидемии, ожирения, курения, снижения физической активности, несоблюдения диеты с повышенным риском развития СКН. Такие же связи установлены и в отношении целого ряда сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний — ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, облитерирующих заболеваний периферических сосудов, хронических заболеваний почек [1, 6, 11, 12]. Кроме того, существуют и другие универсальные факторы риска, которые в систематизированном виде представлены в табл. 3-5 (см. главу 3).

Патогенез

Основные звенья патогенеза можно рассмотреть с различных структурно-функциональных позиций — морфологических, патофизиологических, биологических, нейрохимических. Безусловно, существуют различия в формировании когнитивных расстройств, их выраженности и паттерна в зависимости от клинико-патогенетического варианта. С позиции роли патоморфологических изменений можно сформулировать три основных подхода:

Многие авторы подчеркивают, что для развития деменции важное значение имеют совокупный объем мозговых инфарктов или ишемического поражения белого подкоркового вещества (у лиц с деменцией он в 3–4 раза больше, чем без него), билатеральность инфарктов (достигающая 86–96% среди больных с деменцией) и их локализация [13, 14]. Деменция, несомненно, чаще возникает, если повреждено определенное количество мозговой ткани — так называемый «критический объем поражения», однако топическая локализация инфаркта является не менее важным фактором, что позволило выделить концепцию «стратегической зоны».

При всех клинико-патогенетических вариантах наряду с топической зависимостью паттерна когнитивного дефицита важнейшее значение имеют и универсальные патофизиологические механизмы. При хронических вариантах цереброваскулярной патологии патогенез когнитивных нарушений определяется гипоперфузией глубинных отделов серого и белого вещества головного мозга, что приводит к нарушению связей лобных долей головного мозга и подкорковых структур (феномен разобщения) и определяет особенности клинической картины [15–17]. Феномен разобщения (деафферентации) известен давно, и если ранее основное внимание уделялось нарушению межкортикальных связей (мозолистое тело, межполушарные, внутриполушарные), то в последние годы наибольший интерес с точки зрения развития сосудистых когнитивных расстройств представляет субкортикально-таламо-кортикальная дезинтеграция, приводящая к сочетанию двигательных, когнитивных, эмоциональных и поведенческих расстройств.

Подкорковые структуры головного мозга являются наиболее чувствительными к хронической гипоперфузии, которая играет ключевую роль в развитии основных структурных и функциональных реакций, лежащих в основе патофизиологического и биологического звеньев патогенеза сосудистых когнитивных расстройств, основной мишенью которых является нейроваскулярная единица (НВЕ). Согласно современным данным, НВЕ представлена микроциркуляторным звеном (эндотелиальные клетки, базальная мембрана эндотелия, гладкомышечные клетки, перициты) и клеточно-нейрональным звеном (астроциты, олигодендроциты, нейроны) [18].

Концепция НВЕ подразумевает тесную связь и взаимодействие клеточных элементов головного мозга и цереброваскулярного русла как в обеспечении нормальной физиологической регуляции мозгового кровотока, так и в выработке координированной реакции в ответ на патологическое воздействие. Вазорегуляторная сигнальная система поддерживает перфузионное давление в относительно постоянных границах посредством различных механизмов, сгенерированных синаптической и глиальной активностью, включая работу ионных каналов, метаболизм арахидоновой кислоты, продукцию оксида азота, эндотелина (сосудосуживающий пептид) и простагландинов сосудистым эндотелием [19, 20]. Совместно эти сигнальные медиаторы координируют сосудистый тонус и нейроваскулярные связи, иммунный контроль и гемостаз в ответ на повреждение [21, 22]. Эндотелиальные клетки также играют важнейшую роль в обеспечении нормальной работы гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), обеспечивая попадание в головной мозг необходимых веществ и выведение продуктов метаболизма, в частности β-амилоида. Эндотелиальная дисфункция, прогрессирующая с возрастом, играет важнейшую роль в патогенезе церебральной болезни малых сосудов.

Таким образом, в норме в ответ на активность нейронов происходит соответствующее увеличение перфузии с возможностью формирования в последующем новых функциональных связей с целью обеспечения должной энергетической поддержки мозговой деятельности. С другой стороны, поражение микроциркуляторного звена при патологии малых сосудов или нейродегенеративные процессы приводят к нарушению взаимодействия внутри НВЕ и к срыву функциональных и компенсаторных возможностей кровотока, при этом в наибольшей степени страдают наиболее энергетически активные структуры, в частности кора и подкорковые ганглии, а также связи между ними.

В свою очередь, нарушение функционирования НВЕ и гомеостаза запускает целый ряд патологических реакций, среди которых особое значение имеют нарушения метаболизма глюкозы, оксидантный стресс и нейровоспаление. Нарушение проницаемости ГЭБ также играет свою роль в поддержании воспалительно-окислительного стресса, так как белки комплемента и внутримозговой β-амилоид являются активаторами воспаления и продукции свободных радикалов. Таким образом, формируется порочный круг, когда воспалительный и окислительный стрессы, нарушения проницаемости ГЭБ усугубляют гипоксию мозговой ткани. В конечном итоге развивается диффузная нейронально-синаптическая дезактивация с селективной утратой нейронов и нейромедиаторным дефицитом.

В настоящее время с учетом современных возможностей терапии особое внимание уделяется повреждению именно нейромедиаторных систем, и в первую очередь холинергической и глутаматергической, что, помимо развития когнитивных нарушений, приводит к аффективным и поведенческим симптомам. Развитие нейропсихиатрической симптоматики также обусловлено поражением нейротрансмиттерных терминалей клеток, проецирующихся на неокортикальную кору: серотонинергических срединного шва и норадренергических голубоватого ядра [23, 24].

Основные клинико-патогенетические варианты сосудистых когнитивных нарушений

Установление различных вариантов возможно проводить на всех стадиях когнитивного дефицита, однако более объективно это можно сделать на стадии деменции. Для практического применения наиболее удобным является выделение основных вариантов сосудистой деменции с учетом особенностей морфологии и патогенеза их формирования. При этом основным критерием будет являться локализация очаговых и взаимосвязанных с ними функциональных нарушений структур мозга, отвечающих за обеспечение когнитивной деятельности.

Основные гипоперфузионно-постгипоксические варианты сосудистых когнитивных нарушений

1. Мультиинфарктная деменция

Крупноочаговые инфаркты и большое количество небольших субкортикальных инфарктов имеют установленную связь с ухудшением когнитивного функционирования и риском развития деменции [25, 26]. В то же время взаимосвязь между объемом поврежденного мозгового вещества и выраженностью когнитивного дефицита не всегда является прямой и обязательной. Крупный единичный очаг корковой локализации может привести к менее выраженному клиническому проявлению, чем единичный стратегически локализованный субкортикальный инфаркт в сочетании с мелкими лакунарными очагами, вследствие повреждения ассоциативных межнейрональных путей [17, 27].

Таким образом, нет устойчивой корреляционной связи между общим объемом поврежденного мозгового вещества и степенью тяжести сосудистых когнитивных расстройств, что определяется разной функциональной значимостью областей головного мозга, влиянием сопутствующей нейродегенеративной патологии, наличием и сохранностью церебрального и когнитивного резервов [28].

2. Постинсультные когнитивные нарушения

Постинсультная деменция. Среди разнообразных неврологических симптомов, развивающихся после ОНМК, особое место занимают нарушения когнитивных функций, наличие которых оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни пациентов и их родственников. Различные исследователи ранее показали, что частота постинсультной деменции колеблется от 25 до 41%, а в целом в течение 3 мес после инсульта когнитивные нарушения различного уровня регистрируются у 62% пациентов [5, 29]. По данным большого исследования GRECOG-VASC, распространенность постинсультных когнитивных нарушений составила 49,5%, большинство из которых соответствовали критериям умеренных когнитивных расстройств (39,1%); деменция отмечена у 10,4% пациентов [30].

Частота возникновения когнитивных нарушений зависит как от клинической картины, так и от тяжести инсульта. Установлена пошаговая ассоциация когнитивного снижения с тяжестью инсульта: в течение года после сосудистого события деменция развивается у трети пациентов с тяжелым инсультом (NIHSS ^[1] >10), у 8% с малым инсультом (NIHSS <3) и у 5% пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку [7].

Не менее значимым для развития когнитивного снижения, хотя и менее частым, является кровоизлияние в вещество мозга [31, 32]. Как крупные внутримозговые кровоизлияния, так и множественные микрогеморрагии связаны с когнитивным снижением, которое может манифестировать как до, так и после геморрагического события. Лобарные кровоизлияния чаще связаны с церебральной амилоидной ангиопатией, в то время как глубинные микрокровоизлияния — с патологией малых сосудов [31, 33].

Определение временных причинно-следственных связей (развитие когнитивного дефицита в течение 6 мес после острого события) является обязательным для установления постинсультной деменции. Дополнительно необходимо ответить на вопрос: «можно ли объяснить тяжесть и паттерн когнитивной дисфункции локализацией и объемом постинсультного повреждения мозговой ткани?» В целом анализ данных литературы о закономерностях развития когнитивных нарушений позволяет сделать вывод, что определяющее значение имеют локализация повреждения, повторные случаи острых сосудистых событий и сопутствующие дегенеративные или цереброваскулярные изменения.

«Стратегическая» деменция. В основу концепции «стратегических» когнитивных расстройств легли многочисленные наблюдения развития выраженных нарушений при небольших по объему повреждениях, но локализованных в функционально значимых областях [26]. Согласно критериям NINDS-AIREN, наибольшее значение имеет следующая локализация пораженных сосудов и инфарктов: бассейн передних мозговых артерий (билатерально), парамедианных таламических артерий; нижняя медиальная височная кора, теменно-височные и теменно-затылочные ассоциативные области и угловая извилина, верхняя лобная и теменная кора доминантного полушария [34]. Однако данные критерии разработаны преимущественно для научных изысканий и для практической деятельности представляются неудобными и трудоемкими. Более рациональным является выделение классических «стратегических» областей, которые включают гиппокамп, таламус, угловую извилину и базальные ганглии [16, 35–37]. К другим стратегически важным областям относят хвостатое тело и бледный шар, базальные отделы лобных долей головного мозга, поясную извилину, передние отделы внутренней капсулы. В зависимости от локализации поражения предложено выделять следующие клинико-анатомо-функциональные варианты «стратегических» когнитивных расстройств: височный или гиппокампальный; таламический; подкорковый или базальный; корковый [11].

Болезнь малых (мелких) сосудов головного мозга является общим термином, который объединяет как нейровизуализационные, так и нейропатологические изменения, которые имеют отношение к малым сосудам (от 5 мкм до 2 мм) серого и белого вещества, включая артериолы, капилляры и венулы [38]. Предложено классифицировать болезнь малых (мелких) сосудов головного мозга по морфологическому признаку, выделяя амилоидную и неамилоидную микроангиопатию, и по генетическому признаку, выделяя спорадический и наследственный варианты заболевания. Объединительной является классификация, определяющая шесть подтипов:

Поражение малых сосудов — наиболее частая причина развития СКН, классическими радиологическими маркерами микроангиопатии являются лакунарные инфаркты в подкорковом белом и сером веществе и гиперинтенсивный сигнал от белого вещества перивентрикулярных и субкортикальных областей [41].

С расширением диагностических возможностей современных томографов в качестве дополнительных маркеров патологии малых сосудов стали рассматривать расширение периваскулярных пространств Вирхова–Робина, микрокровоизлияния и атрофические изменения [42, 43].

3. Наследственные ангиопатии с поражением малых сосудов

Наиболее частой и хорошо изученной наследственной ангиопатией является церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (англ. CADASIL). CADASIL — редкое наследственное заболевание, характеризуемое мутацией Notch3 гена 19-й хромосомы, при котором поражаются мелкие сосуды глубинных отделов белого вещества. Это приводит к диффузной лейкоэнцефалопатии, образованию множественных мелких инфарктов преимущественно в таламусе, базальных ганглиях, внутренней капсуле и мосту.

В последние годы описаны и другие гетерогенные наследственные артериопатии: связанные с мутациями в гене HTRA1 , ретинальная васкулопатия с церебральной лейкодистрофией и системными проявлениями (RVCL), связанная с мутациями в гене TREX1 , мутации генов COL4A1 – COL4A2 , в том числе понтинная аутосомно-доминантная микроангиопатия и лейкоэнцефалопатия (PADMAL), катепсин-связанная артериопатия с инсультами и лейкоэнцефалопатией (CARASIL), болезнь Фабри, митохондриальная энцефалопатия (MELAS) [44].

4. Васкулиты (ангииты) с поражением центральной нервной системы

Поражение сосудов малого калибра может быть обусловлено аутоиммунным и воспалительным процессами, представляя собой весьма гетерогенную группу заболеваний, паттерн клинических проявлений которых зависит от типа, размера и локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих системных расстройств. Наиболее часто поражение малых сосудов развивается при гранулематозе Вегенера, синдроме Черджа–Стросс, узелковом полиартериите, реже при других заболеваниях (криоглобулинемическом васкулите, микроскопическом полиангиите, болезни Бехчета, саркоидозе, системных заболеваниях соединительной ткани) [45]. В ряде случаев не удается выявить признаки системного поражения и тогда правомерно проводить дифференциальную диагностику с идиопатическим изолированным ангиитом центральной нервной системы.

5. «Гипоперфузионные постгипоксические» когнитивные нарушения

Глобальное снижение мозговой перфузии и гипоксия вследствие транзиторной ишемии на фоне стенозов или окклюзии сонных артерий могут привести к развитию когнитивного дефицита даже при отсутствии значимых макроскопических повреждений головного мозга. В критериях NINDS-AIREN к гипоперфузионной деменции отнесен клинический вариант когнитивных нарушений, возникающий вследствие глобальной ишемии коры головного мозга при остановке сердечной деятельности или выраженной гипотензии.

6. Смешанные сосудисто-нейродегенеративные когнитивные нарушения

Смешанная деменция — это когнитивное снижение, достаточное для ухудшения независимого функционирования в повседневной жизни вследствие сосуществования и взаимного потенциирования болезни Альцгеймера (или другого нейродегенеративного заболевания) и цереброваскулярной патологии, подтвержденных клиническими и/или нейровизуализационными критериями [46, 47]. Цереброваскулярная болезнь и болезнь Альцгеймера формируют порочный круг, основными звеньями которого являются снижение реактивности сосудов микроциркуляторного русла, ишемия, нейрогенное воспаление, нарушение клиренса и накопления β-амилоида.

7. Комбинированные сосудистые когнитивные нарушения устанавливаются при подтверждении влияния актуальной соматической патологии на динамику и характер когнитивных нарушений при цереброваскулярном заболевании.

Клиническая картина

Когнитивные нарушения, возникающие вследствие цереброваскулярного процесса, весьма гетерогенны, что объясняется, с одной стороны, локализацией очагов поражения головного мозга, а с другой — различиями в особенностях формирования основных вариантов сосудистых когнитивных расстройств. В целом сосудистая деменция характеризуется «пятнистостью» когнитивного дефицита, непостоянным паттерном когнитивных расстройств, а также ступенеобразным прогрессированием или флюктуацией симптомов. Важнейшими особенностями сосудистых когнитивных расстройств у лиц пожилого и старческого возраста являются выраженный полиморфизм клинических проявлений и нередкое сочетание нескольких неврологических и нейропсихологических синдромов у одного больного [15].

С учетом особенностей патогенеза СКН наиболее характерными являются нейродинамические и дизрегуляторные нарушения, а мнестические функции страдают в меньшей степени. Снижается скорость когнитивной деятельности, больные испытывают трудности при множественных задачах, отвлекаемы, им трудно сосредоточиться на выполнении заданий, быстро устают и истощаются, не способны к устному счету. Больным трудно принять решение, спланировать поэтапное выполнение задания, осуществлять контроль промежуточного и конечного результатов, вносить соответствующие корректировки. Кроме того, нарушены способность к обобщению, абстрагированию, контроль поведения и торможение неадекватных паттернов поведения, возможности изменения поведения в соответствии с новыми условиями.

Нарушения памяти носят невыраженный характер, преимущественно отмечается нарушение кратковременной вербальной памяти при незначительном ухудшении семантической, зрительной памяти и отсроченного воспроизведения. Больной испытывает трудности, вспоминая недавние события, увеличивается зависимость от ведения списков, следования календарю, требуются напоминания или перечитывание.

Нарушения других высших корковых функций — речи, гнозиса, праксиса, мышления, возникают, как правило, на более поздних этапах формирования когнитивного дефицита и могут быть обусловлены как локализацией очага поражения в определенных зонах головного мозга, так и нарушением межнейрональных взаимоотношений при поражении глубинных отделов мозга.

Достаточно частыми и разнообразными по форме на разных стадиях сосудистого поражения головного мозга являются эмоционально-аффективные расстройства. Вначале они носят в основном признаки так называемых псевдоневротических нарушений и проявляются преимущественно субъективными симптомами. Характерными являются астения, быстрая утомляемость, тревожность, мнительность, депрессия, эмоциональная лабильность, рассеянность. На более выраженных стадиях появляются стойкие нарушения эмоциональной сферы, замедленность, ригидность психических процессов. Обнаруживаются характерологические особенности: многословность, вязкость, «застревание» на деталях, обидчивость и неуживчивость, раздражительность, склонность к конфликтам и слабодушие. Критика к своему состоянию снижается, больные перестают замечать свои дефекты и склонны к собственной переоценке. В последующем присоединяются поведенческие расстройства, оказывающие существенное влияние на качество жизни больного.

У пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, наряду с нарушениями в когнитивной и эмоциональной сферах, в неврологическом статусе обязательно выявляют двигательные, чувствительные, координаторные и другие очаговые органические симптомы.

Диагностика

Диагностику СКН проводят согласно алгоритму, представленному в главе 4.

При сборе жалоб и анамнеза у пациента с подозрением на сосудистый генез когнитивных нарушений следует дополнительно уточнить характер развития и динамику когнитивных нарушений; при остром развитии уточнить состояние когнитивных функций и общее функциональное состояние до сосудистого события. Пациенты с СКН нередко не жалуются вовсе, либо таких жалоб слишком много, и среди них преобладают жалобы на забывчивость. Однако при обследовании удается установить, что нарушение памяти отнюдь не является доминирующим клиническим симптомом, в отличие от регуляторной дисфункции.

При объективном осмотре необходимо обращать внимание на выявление симптомов, свидетельствующих о наличии сопутствующих заболеваний и факторов риска, имеющих значение с позиции риска развития цереброваскулярного заболевания. Неврологический осмотр позволяет выявить симптомы, свидетельствующие об очаговом поражении головного мозга. Наиболее часто сосудистый когнитивный дефицит сочетается с псевдобульбарным синдромом, диспраксией ходьбы, пирамидной симптоматикой, больше выраженной в ногах, нарушением регуляции функции тазовых органов.

Подбор нейропсихологических методик для исследования когнитивных функций следует осуществлять таким образом, чтобы максимально полно охватывать все сферы познавательной деятельности. Наиболее информативными методиками для выявления сосудистых когнитивных расстройств являются тест слежения (Trail-making test), батарея лобной дисфункции, тест рисования часов, комплексный монреальский тест (MoCA-test), тест вербальных ассоциаций, символьно-цифровой тест, тест повторения цифр в прямом и обратном порядке, таблицы Шульте (см. главу 4, приложение).

Лабораторная диагностика сосудистых когнитивных нарушений

При лабораторной диагностике чаще выявляют изменения, связанные с риском развития цереброваскулярной патологии: анемию, дислпидемию, гипергликемию, гипергомоцистеинемию, нарушения свертывающей системы крови.

Инструментальная диагностика сосудистых когнитивных нарушений

Согласно любым современным диагностическим критериям, верификация сосудистых когнитивных расстройств невозможна без выполнения нейровизуализационных методов исследования. Вместе с тем значение имеют также и ультразвуковые методы диагностики, результаты которых могут быть достаточно специфичными.

Метод транскраниальной допплерографии позволяет оценивать скорость мозгового кровотока, церебральную вазомоторную реактивность, выявлять косвенные признаки окклюзирующего или стенозирующего процесса. Неинвазивность, простота и доступность метода обусловливают его широкое применение в клинической практике, однако чувствительность и специфичность допплерографии в диагностике СКН остаются недостаточно значимыми.

Использование дуплексного сканирования магистральных артерий позволяет выявлять деформации, прежде всего сонных и позвоночных артерий: перегибы, извитости, петли, которые при повышении артериального давления могут проявлять себя подобно стенозам, вызывая локальные нарушения гемодинамики в дистальном русле. Наиболее частая находка у пациентов с разными вариантами сосудистой деменции — атеросклеротические бляшки. В зависимости от размера обнаруженные атеросклеротические бляшки классифицируют на гемодинамически значимые со степенью стеноза просвета сосуда более 65–70% и на гемодинамически незначимые (или формирующие локальный гемодинамический сдвиг) — рис. 6-1 (см. цв. вклейку).

Для уточнения локализации и характера поражения церебральных сосудов используют МР-ангиографию или селективную церебральную ангиографию.

Пациентам с СКР может потребоваться проведение и других инструментальных обследований (ЭКГ, ЭхоКГ, мониторинг артериального давления и ЭКГ), направленных на выявление болезней сосудов и сердца (артериальная гипертензия, нарушения ритма, структурные изменения стенок, клапанного аппарата), лежащих в основе цереброваскулярного заболевания.

Методы структурной нейровизуализации

Нейровизуализационная картина при постинсультных вариантах характеризуется наличием множественных корковых или подкорковых ишемических очагов (мультиинфарктная деменция), или единичными крупными постишемическими очагами, или очагами, расположенными в областях мозга, наиболее значимых для мнестико-интеллектуальной деятельности, — так называемых стратегических зонах (таламус, базальные ганглии, медиобазальные отделы лобных долей билатерально, височных долей, угловая извилина, бледный шар) — рис. 6-2, 6-3.

Однако наиболее частой причиной сосудистой деменции является поражение малых сосудов, приводящее к развитию распространенного лейкоареоза, часто сочетающегося с лакунарными инфарктами и постгеморрагическими мелкими очагами в подкорковой области (рис. 6-4).

С помощью рейтинговой шкалы Fazekas оценивают повреждение белого вещества, при этом лучше использовать режим FLAIRF ^[2][48]. Для количественной оценки степени выраженности данного феномена используют визуальную шкалу от 0 до 3, где 0 — нет лейкоареоза; 1 — множественное точечное поражение; 2 — умеренный сливающийся лейкоареоз, 3 — тяжелый сливной лейкоареоз (рис. 6-5).

Дополнительными маркерами патологии малых сосудов являются расширение периваскулярных пространств Вирхова–Робина, микрокровоизлияния и атрофические изменения (рис. 6-6).

Магнитно-резонансная волюметрия

При сосудистой патологии мозга вследствие лакунарных повреждений подкоркового белого вещества могут вторично атрофироваться теменные и височные доли мозга. Выраженного снижения объемных показателей при цереброваскулярной болезни следует ожидать лишь на более поздних стадиях и рассматривать их как вторичные, то есть обусловленные присоединением нейродегенеративного процесса.

Магнитно-резонансная спектроскопия

Лишь в немногих исследованиях, посвященных оценке метаболизма при цереброваскулярной болезни, показано снижение NAA и соотношения NAA/Cr (креатин). При этом соотношение NAA/Cr у пациентов с сосудистой деменцией обычно существенно снижено в зоне подкоркового белого вещества, в поясной извилине.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография

Изменения перфузии при СКН носят разнообразный характер, что преимущественно определяется выраженностью и характером цереброваскулярных повреждений головного мозга. Наиболее характерными являются «мозаичное» снижение перфузии в проекции подкорковых образований, базальных и орбитофронтальных отделах лобной коры, выраженные очаговые зоны гипоперфузии при постинсультных вариантах (рис. 6-7, см. цв. вклейку).

Позитронно-эмиссионная томография

Можно выделить несколько паттернов метаболических нарушений у пациентов с сосудистыми когнитивными расстройствами:

В настоящее время продолжается изучение новых биомаркеров сосудистой патологии, в первую очередь связанных с оценкой функционального состояния белого вещества, гематоэнцефалического барьера, перфузии мозговой ткани. С этой целью применяются методики диффузионно-взвешенной и диффузионно-тензорной (трактография) МРТ, бесконтрастной магнитно-резонансной перфузии (методика спиновой маркировки артериальной крови (ASL-перфузия).

С помощью диффузионно-тензорных методик могут быть выявлены микроструктурные изменения белого вещества, значительно выходящие за границы изменений, выявляемых при использовании Т2- и FLAIR-режимов. Кроме того, можно оценивать количественные показатели, такие как коэффициент фракционной анизотропии, коэффициент диффузии и другие, создавать карты проводящих путей.

Диагностика

В качестве общих признаков, лежащих в основе диагноза СКН, должны быть установлены синдром когнитивных нарушений различной выраженности, цереброваскулярное заболевание, наличие временной и причинно-следственной связи между первыми двумя пунктами. Учитывая гетерогенность СКН как по степени тяжести, так и по клинико-патогенетическому варианту, необходим комплексный учет данных (табл. 6-1).

Примечание: КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография; ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография.

Для установления СКН необходимо обязательное соответствие критериям III–V при наличии I или II критериев. Применение критериев VI, VII повышает достоверность диагностики.

Профилактика и лечение

Профилактические мероприятия при цереброваскулярной патологии соответствуют задачам общей профилактики когнитивных нарушений (см. главу 4), еще большую значимость приобретают своевременное выявление и коррекция факторов риска.

Лечение сосудистых когнитивных расстройств представляет сложную задачу, зависит от тяжести и клинико-патогенетического варианта [16]. Основным направлением терапии СКН, так же, как и болезни Альцгеймера, в настоящее время является применение препаратов, обладающих модулирующим действием на холинергическую и глутаматергическую системы. ИХЭ на сегодняшний день являются основой базисной терапии сосудистой деменции на ранних стадиях, мемантин — препарат первого выбора при умеренной и тяжелой деменции, но может использоваться и на стадии легкой деменции в качестве монотерапии в случае непереносимости или неэффективности ИХЭ. На стадии умеренно тяжелой и тяжелой деменции целесообразна комбинация мемантина с ингибиторами ИХЭ. Препараты назначают по стандартной схеме.

Назначение антихолинэстеразных средств в качестве базисной терапии рекомендуют пациентам с сосудистой деменцией для коррекции когнитивного дефицита (уровень убедительности рекомендаций — B; уровень достоверности доказательств — 1 ) [50, 51].

Для коррекции когнитивного дефицита и улучшения общего функционирования пациентам с сосудистой деменцией рекомендуют назначение мемантина в качестве базисной терапии (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 1) [50–52].

Кроме того, учитывая патогенез сосудистых когнитивных расстройств для клинического применения, обсуждаются различные лекарственные средства с вазоактивными, метаболическими и ноотропными свойствами, однако, несмотря на отдельные данные, свидетельствующие о положительном влиянии «сосудистых» препаратов на различные проявления когнитивных и функциональных нарушений, более критичный анализ этих данных не позволяет сделать однозначный вывод о целесообразности их использования в лечении пациентов с СКН [53].

Учитывая отдельные данные о положительном влиянии гинкго билоба экстракта стандартизованного Egb 761 при деменциях различного генеза, для уменьшения выраженности когнитивной дисфункции и улучшения повседневной активности пациентам с сосудистой деменцией рекомендуется назначение гинкго билоба экстракта стандартизованного Egb 761 в дозе 240 мг/сут (уровень убедительности рекомендаций — В; уровень достоверности доказательств — 1 ) [50]. Решение должно приниматься индивидуально.

В целом возможность применения вазоактивных и метаболических препаратов в качестве адъювантной терапии в лечении сосудистых когнитивных расстройств соответствует общим принципам, изложенных ранее (см. главу 4).

Список литературы