«АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ»

на фоне острого заболевания

на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

При стремительном развитии СД, например, в некоторых случаях СД 1 типа у детей, уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД.

Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля.

Ситуации, которые влияют на обмен эритроцитов (анемии различного генеза, гемоглобинопатии, недавнее переливание крови, использование препаратов, стимулирующих эритропоэз, терминальная почечная недостаточность, беременность). В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны.

HbA1с > 7,5% или другого индивидуального целевого показателя;

тяжелых гипогликемиях (≥1 раза за последний год);

частых эпизодах легкой гипогликемии (≥1 раза в день);

при нарушении распознавания гипогликемии;

высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbА1с;

времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме.

Обучение больных СД принципам управления заболеванием является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обеспечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей (самоуправление заболеванием).

Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента.

Кабинет «Школа для пациентов с сахарным диабетом» является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей первичную медико- санитарную и специализированную медицинскую помощь по профилю «эндокринология» в виде группового терапевтического обучения больных СД по структурированным программам в зависимости от типа СД и метода лечения, с обязательной практической отработкой навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием.

В «Школу для пациентов с сахарным диабетом» направляются больные, не проходившие обучения (первичный цикл), или больные, уже прошедшие обучение (повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появлении новых терапевтических целей.

Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресованные конкретному контингенту больных: СД 1 типа, СД 2 типа, не получающих инсулина, СД 2 типа на инсулинотерапии, детей с СД и их родителей, беременных женщин с СД, больных СД на помповой инсулинотерапии.

Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:

Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД.

Обучение должно быть центрировано на пациенте, но может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных. Оптимальное количество больных в группе – 5–7. Групповое обучение требует отдельного помещения, в котором могут быть обеспечены тишина и достаточное освещение.

Индивидуальное обучение может проводиться с любым пациентом. Кроме того, оно показано некоторым особым категориям больных: с впервые выявленным СД 1 типа, с выраженными стадиями осложнений СД, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или существенными ограничениями в физической и умственной деятельности. Индивидуальное обучение также может быть целесообразно у детей и беременных женщин с СД. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц.

«Школы для пациентов с сахарным диабетом» создаются на базе поликлиник, стационаров и консультативно-диагностических центров по территориальному принципу. В каждом эндокринологическом отделении стационара создается 1 «Школа для пациентов с сахарным диабетом». В амбулаторно- поликлиническом учреждении, в том числе центре эндокринологии и диабетологии, 1 «Школа для пациентов с сахарным диабетом» создается на 2500 взрослых и 100 детей больных СД. При меньшем количестве больных 1 «Школа для пациентов с сахарным диабетом» создается на несколько амбулаторно-поликлинических учреждений.

Штатная численность медицинского персонала: в каждой «Школе для пациентов с сахарным диабетом» выделяется 1 ставка врача-эндокринолога и 1 ставка медицинской сестры. Дополнительные ставки (психолог, диетолог, эндокринолог, медицинская сестра) устанавливаются руководителем лечебно- профилактического учреждения, в составе которого создана «Школа для пациентов с сахарным диабетом», исходя из потребностей, объема проводимой работы и численности обслуживаемого населения.

Базисное техническое оснащение «Школы для пациентов с сахарным диабетом»:

Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: эндокринологом, медицинской сестрой. При имеющейся возможности желательно участие клинического психолога и диетолога.

Обучение приводит к улучшению клинических исходов и экономии ресурсов здравоохранения.

При СД психосоциальную поддержку (ПП) следует включать в терапевтический процесс, ее целью является сохранение и повышение психологического благополучия пациентов, предупреждение их психологической инвалидизации, улучшение качества жизни, а также повышение эффективности терапии СД.

Желательно периодическое предоставление ПП всем пациентам с СД, в ряде случаев требуется особое внимание и обязательное оказание ПП:

ПП включает в себя:

Оценка психологического статуса необходима в следующих клинических ситуациях:

В зависимости от специфики психологических и социальных проблем в оказании ПП участвуют разные специалисты:

Оказание ПП включает в себя также работу с семьей пациента с СД (ПП имеет особую важность, если пациентом является ребенок):

Специалисты психологи и психотерапевты могут участвовать в программах обучения, в т.ч. в рамках «Школы для пациентов с сахарным диабетом», с целью профилактики психосоциального неблагополучия пациентов, улучшения навыков управления заболеванием.

Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем, при условии стабильности, 1 раз в 3 часа.

Анализ мочи или плазмы на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.

Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.

Na+, К+ плазмы: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА.

Расчет эффективной осмолярности.

Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.

Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.

Прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА.

Почечная или печеночная недостаточность.

Злоупотребление алкоголем.

В/в введение рентгеноконтрастных средств.

Тканевая гипоксия (ХСН, кардиогенный шок, гиповолемический шок, облитерирующие заболевания периферических артерий, отравление СО; синдром сдавления, ожоги, травмы, обширные гнойно-некротические процессы в мягких тканях, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии, острая мезентериальная ишемия, асфиксия).

Острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований и гемобластозов.

Передозировка нуклеозидных аналогов, β-адреномиметиков, кокаина, диэтилового эфира, пропофола, изониазида, стрихнина, сульфасалазина, вальпроевой кислоты, линезолида, парацетамола, салицилатов; отравление спиртами, гликолями; избыточное парентеральное введение фруктозы, ксилита или сорбита.

Беременность.

ИКД (ИУКД, ИСБД) по 2–5 ЕД/ч в/в (техника в/в введения – см. раздел 8.1), 5 % раствор глюкозы по 100 – 125 мл в час.

Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись) (единственное эффективное мероприятие для выведения метформина – гемодиализ с безлактатным буфером).

При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь.

Искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО₂ (цель: рСО₂ 25–30 мм рт. ст.).

Введение бикарбоната натрия – только при рН < 6,9, крайне осторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4 % раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО, образующегося при в/в введении бикарбоната.

Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией:

Питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции.

Беременность (первый триместр) и кормление грудью.

Вегетативные симптомы: сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность.

Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы.

Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).

В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы, до полного восстановления сознания.

Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного). Интраназальная форма глюкагона будет зарегистрирована в РФ в 2022 г.

Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы и госпитализировать.

Если причиной является передозировка ПССП с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

Необходимо проведение регулярных осмотров офтальмологом с расширенным зрачком не реже 1 раза в год, а при наличии показаний – чаще, вне зависимости от «хорошего зрения».

Необходимо безотлагательное обращение к офтальмологу при появлении новых жалоб со стороны органа зрения или при снижении остроты зрения.

Необходимо поддержание индивидуальных целевых уровней гликемического контроля, артериального давления, липидов плазмы в целях профилактики развития и прогрессирования ДР.

Пациентам, получающим интравитреальные инъекции, необходимо незамедлительно сообщать о симптомах, указывающих на воспаление (эндофтальмит): боли в глазах или увеличении неприятных ощущений в глазу, усилении покраснения глаз, нечеткости или снижении зрения, увеличении светочувствительности или увеличении числа «летающих мушек» в поле зрения.

Панретинальная ЛКС уменьшает риск потери зрения и слепоты!

Несмотря на то, что ЛКС эффективна, у некоторых пациентов всё же может развиться кровоизлияние в стекловидное тело. Кровоизлияние вызывается СД, но не лазером; это может означать, что пациенту потребуется ещё больше ЛКС.

ЛКС часто ухудшает периферическое и боковое зрение; может умеренно снизить центральное зрение. Этот краткосрочный побочный эффект компенсируется долгосрочным уменьшением риска выраженного снижения зрения и слепоты.

у пациентов с СД 1 типа с длительностью заболевания ≥ 5 лет;

у всех пациентов с СД 2 типа;

у детей, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет;

у всех пациентов с сопутствующей АГ.

Значительная гипергликемия

Интенсивная физическая нагрузка

Высокобелковое питание

Лихорадка

Высокая артериальная гипертензия

Менструация

Ортостатическая протеинурия у подростков в период интенсивного роста

СКФ вычисляется с учетом уровня креатинина сыворотки с использованием валидизированной формулы (предпочтительно формула CKD-EPI, наилучшим образом соотносящаяся с референтными (клиренсовыми) методами определения)

Калькулятор для расчета СКФ у взрослых размещен на сайте
www.nkdep.nih.gov

Калькулятор для расчета СКФ у детей размещен на сайте
www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculatorped

Беременность

Морбидное ожирение (ИМТ ≥ 40 кг/м²), дефицит массы тела (ИМТ ≤ 15 кг/м²)

Вегетарианство

Миодистрофия, параплегия, квадриплегия

Нестандартные размеры тела (ампутированные конечности)

Острое почечное повреждение

Почечный трансплантат

Назначение нефротоксичных препаратов

Определение начала заместительной почечной терапии

Основывается на наличии повышенной альбуминурии и/или снижении рСКФ при отсутствии симптомов и признаков первичной почечной патологии

Типичная картина включает: длительный анамнез СД, наличие диабетической ретинопатии, альбуминурию без гематурии и быстрого снижения рСКФ

У пациентов с СД 2 типа ДН может диагностироваться и при отсутствии диабетической ретинопатии (умеренно чувствительный и специфичный маркер), а также при снижении рСКФ на фоне нормоальбуминурии

При быстро нарастающей альбуминурии, внезапном развитии нефротического синдрома, быстром снижении рСКФ, отсутствии диабетической ретинопатии (в случае СД 1 типа), изменении осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия) можно предположить альтернативную или дополнительную причину почечной патологии

При рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² оценка осложнений ХБП

олигурия, анурия с нарастанием гидратации с риском развития отека легких и мозга;

выраженный полисерозит с риском развития тампонады сердца;

нарушение кислотно-основного (тяжелый метаболический ацидоз) и электролитного (неконтролируемая гиперкалиемия) баланса;

выраженный кожный зуд, гемморрагический диатез;

трудно контролируемая артериальная гипертензия;

прогрессивное ухудшение нутритивного статуса, нарастание белково- энергетической недостаточности;

энцефалопатия и когнитивные нарушения, изменение ментального статуса на фоне уремической интоксикации.

в плановом порядке в амбудаторных условиях или при плановой госпитализации, не связанной с осложнениями ХБП;

предшествующее наблюдение врача-нефролога;

наличие постоянного диализного доступа

Целевой уровень HbA1c для пациентов, получающих диализную терапию, не утановлен в связи с тем, что достоверность HbA1с как показателя компенсации углеводного обмена ограничена из-за уменьшения периода полужизни эритроцитов, изменения их свойств под действием метаболических и механических факторов, влияния терапии. Тем не менее, необходимость контроля гликемии очевидна при большой осторожности при его интенсификации с учетом повышенного риска кардиоваскулярной смертности в соответствии с выраженностью почечной дисфункции

Контроль гликемии при проведении сеансов гемодиализа – ежечасно

Возможно проведение непрерывного мониторирования глюкозы с целью оптимизации гликемического контроля

Целевой уровень АД у пациентов с СД до диализа и между сеансами диализа не отличается от рекомендованного для всей популяции диализных больных в целом – < 140/90 мм рт. ст.

Не рекомендуется добиваться снижения систолического АД < 120 мм рт.ст. и диастолического АД < 70 мм рт.ст.

коррекция анемии средствами, стимулирующими эритропоэз (ССЭ) - начинать при Hb крови < 100 г/л.

терапия ССЭ направлена на предотвращения снижения Hb крови < 90-100 г/л;

для улучшения качества жизни у некоторых пациентов терапия ССЭ может быть начата при Hb крови выше 100 г/л;

желательно добиться повышения значения Hb крови без начала терапии ССЭ назначением препаратов железа c достижением целевых значений показателей обмена железа, как насыщения трансферрина железом - 20-30% и ферритина плазмы: на додиализной стадии ХБП - >100 нг/мл, на диализе - 200-500 нг/мл;

не рекомендуется применять ССЭ при достижении Hb крови > 115 г/л (только для улучшения качества жизни и с учетом риска развития сердечно- сосудистых осложнений) и намеренно повышать Hb крови > 130 г/л;

ограничить проведение гемотрансфузий ургентными показаниями и случаями неэффективности лечения ССЭ и препаратами железа.

исследовать кальций, фосфор сыворотки, паратгормон 1 раз в 6-12 месяцев (ХБП С3-4); 1 раз в 3 месяца (ХБП С5);

исследовать уровень нативного 25(ОН) витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции;

целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень паратгормона – неизвестен;

исследовать минеральную плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении;

для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциметики, кальцитриол или аналоги 25(ОН) витамина D и их комбинации.

исследовать кальций, фосфор сыворотки, паратгормон 1 раз в 3 месяца;

исследовать уровень нативного 25(ОН) витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции;

целевой уровень кальция и фосфора – референсные интервалы лаборатории, оптимальный уровень паратгормона – 130-585 пг/мл (в 2-9 раз выше верхней границы нормы);

использовать концентрацию кальция в диализате 1,25 и 1,50 ммоль/л;

ограничить дозу фосфатбиндеров, содержащих кальций;

избегать применения алюминий-содержащих фосфатбиндеров;

ограничить потребление фосфора с продуктами питания (<1000 мг/сут за счет продуктов, содержащих фосфор в виде пищевых добавок, продуктов с низкой биодоступностью фосфора, предпочтение продуктов питания с отношением фосфор/белок <12 мг/г);

исследовать минеральную плотность костей для оценки риска переломов (особенно при наличии факторов риска остеопороза), если это повлияет на принятие решения о лечении;

для лечения вторичного гиперпаратиреоза использовать кальциметики, кальцитриол или аналоги 25(ОН) витамина D и их комбинации.

Наличие СД не является противопоказанием к трансплантации органов (почки или почки в сочетании с поджелудочной железой). Заблаговременно до трансплантации необходимо детальное обследование пациентов.

Пациентам с СД 1 типа после изолированной трансплантации почки целесообразен режим постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы (при отсутствии противопоказаний) с позиции долгосрочной эффективности и влияния на выживаемость трансплантата и реципиента.

Изолированная трансплантация поджелудочной железы нецелесообразна для лечения СД!

избегать применения высокоосмолярных препаратов;

использовать минимально возможную дозу рентгеноконтрастного препарата;

отменить метформин, нестероидные противовоспалительные средства, иНГЛТ-2, иАПФ/БРА, диуретики (по возможности), потенциально нефротоксичные препараты за 48 ч до и после процедуры;

проводить адекватную гидратацию пациента с использованием физиологического раствора до, во время и после проведения исследования (1 мл/кг/ч);

оценить рСКФ через 48 - 96 часов после исследования.

пробы с физической нагрузкой: тредмил тест, велоэргометрия;

однофотонная эмиссионная компьютерная томография (перфузионная сцинтиграфия) миокарда с нагрузкой;

эхокардиография с нагрузкой, с добутамином;

МСКТ коронарных артерий;

коронарография.

Дифференциальная диагностика ИБС

Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке

Оценка эффективности лечебных мероприятий (антиангинальных препаратов)

Оценка прогноза

Прекращение курения.

Питание. Общее содержание жиров в питании следует снизить <35%, насыщенных жиров <10% и мононенасыщенных жиров >10% от общей калорийности. С целью снижения риска развития сердечно-сосудистых событий целесообразно рекомендовать средиземноморскую диету, обогащенную полиненасыщенными и мононенасыщенными жирами. Ограничение употребления алкоголя до < 100 г в неделю или <15 г в день (в пересчете на этанол).

Физическая нагрузка. 30-60 минут аэробных физических нагрузок средней интенсивности ≥ 5 дней в неделю снижают риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Комбинация аэробных упражнений и статических нагрузок способствуют улучшению активности инсулина, контроля гликемии, уровней липидов и АД. Упражнения с отягощениями поддерживают мышечную массу и силу. Повышение физической активности на любую величину приносит пользу. Любая нерегулярная физическая активность, которая осуществляется в свободное время, снижает риск смертности у пациентов с ИБС, которые ранее вели сидячий образ жизни.

У больных СД часто наблюдается сочетанное повышение уровней холестерина и триглицеридов.

Лечение гиперхолестеринемии - один из главных механизмов снижения сердечно-сосудистого риска как у больных СД 2 типа, так и у больных СД 1 типа.

У больных СД очень высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 1,4 ммоль/л.

У больных СД высокого риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 1,8 ммоль/л.

У больных СД среднего риска необходимо добиваться снижения уровня ХЛНП менее 2,5 ммоль/л.

У больных с СД очень высокого риска, которые перенесли повторное сосудистое событие в течение 2 лет, целевые значения ХЛНП составляют менее 1 ммоль/л.

Статины являются препаратами первой линии в лечении дислипидемии у пациентов с СД. Применение статинов ассоциировано со снижением сердечно-сосудистой смертности и уменьшением числа неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

При недостижении целевого уровня ХЛНП у пациентов с СД очень высокого риска на фоне приема максимально переносимых доз статинов рекомендована комбинированная терапия, включающая статин и эзетимиб.

Больным с СД очень высокого риска и нецелевыми показателями ХЛНП не смотря на комбинированную терапию статином в максимально переносимой дозе и эзетемибом показано назначение ингибиторов пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) – эволокумаба и алирокумаба.

При доказанной непереносимости статинов в качестве гиполипидемической терапии рекомендовано применение ингибиторов PCSK-9.

При сохраняющемся высоком уровне триглицеридов (≥2,0 ммоль/л) в сочетании с низким уровнем ХЛВП у больных с СД следует рассмотреть назначение фибратов в дополнение к статинам, если усиление терапии статинами не было эффективным.

Терапия ацетилсалициловой кислотой, как правило, не показана больным СД без АССЗ. Такая терапия может быть назначена у некоторых больных СД с множественными факторами риска и низким риском желудочно-кишечного кровотечения.

Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг в сутки рекомендована для вторичной профилактики.

У больных СД с поражением артерий нижних конечностей в качестве вторичной профилактики предпочтительней прием клопидогрела вместо ацетилсалициловой кислоты.

У пациентов с СД, перенесших ранее ИМ, и многососудистым поражением коронарных артерий без высокого риска кровотечений целесообразно рассмотреть возможность назначения второго антитромботического препарата - тикагрелора в дозе 60 мг 2 раза в сутки.

У пациентов с СД и симптомным поражением артерий нижних конечностей без высокого риска кровотечений целесообразно рассмотреть возможность назначения второго антитромботического препарата - ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки.

У пациентов с ОКС в дополнение к ацетилсалициловой кислоте рекомендуется прием прасугрела или тикагрелора в течение 1 года.

После чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при стабильном течении ИБС двойная антитромботическая терапия (ДАТТ) - ацетилсалициловая кислота и клопидогрел - рекомендована в течение 6 мес., независимо от типа стента. При высоком риске опасных для жизни кровотечений возможна более короткая продолжительность ДАТТ.

Пациентам с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения, получающим монотерапию ацетилсалициловой кислотой, ДАТТ или монотерапию пероральными антикоагулянтами, рекомендуется одновременный прием ингибитора протонной помпы.

Цель реваскуляризации миокарда заключается в устранении миокардиальной ишемии, независимо от наличия или отсутствия СД.

Необходимость проведения ревакуляризации миокарда должна быть определена индивидуально в каждом конкретном клиническом случае.

У пациентов с СД и многососудистым поражением коронарных артерий необходим комплексный междисциплинарный подход к реваскуляризации миокарда, учитывающий тяжесть поражения коронарного русла, общее состояние больного, наличие сопутствующих сложнений СД.

У больных с ОКС без подъема сегмента ST ранняя инвазивная стратегия лечения обладает преимуществом перед консервативной тактикой лечения.

У больных со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий и приемлемым хирургическим риском аортокоронарное шунтирование обладает преимуществом перед ЧКВ.

При проведении ЧКВ у больных СД необходимо использовать только стенты с лекарственным покрытием.

У больных с СД риск рестеноза коронарных артерий после ЧКВ выше, чем у больных без СД.

Целевые значения показателей углеводного обмена должны быть индивидуализированы.

Строгий контроль гипергликемии снижает риск микрососудистых осложнений и в значительно меньшей степени влияет на развитие и прогрессирование АССЗ.

Применение иНГЛТ-2 у пациентов с СД и АССЗ снижает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Применение арГПП-1 у пациентов с СД и АССЗ снижает риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Гипергликемия – один из основных предикторов неблагоприятных исходов у больных ОКС.

Гипогликемия может усиливать ишемию миокарда и отрицательно влиять на течение ОКС у больных СД.

Достижение целевых уровней гликемического контроля улучшает исходы ИМ у больных СД.

Уровень глюкозы плазмы перед едой в течение суток 6,1–7,8 ммоль/л.

При наличии медицинских, организационных факторов, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо ее периодическое повышение до 10,0 ммоль/л.

Необходимо избегать снижения глюкозы плазмы менее 6,0 ммоль/л.

Тиазолидиндионы и бигуаниды при развитии ОКС должны быть немедленно отменены. Тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточности.

Перед проведением рентгеноконтрастых вмешательств следует отменить иНГЛТ-2.

Наличие у больного СД 2 типа ОКС не является показанием к переводу на инсулинотерапию. Многие больные могут продолжать проводимую ранее сахароснижающую терапию. Показания к назначению инсулина в целом такие же, как у больных без ОКС.

Метформин противопоказан больным СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС.

Эффективность и безопасность препаратов из групп арГПП-1, иНГЛТ-2 и иДПП-4 при ОКС изучается.

СД 1 типа.

Уровень глюкозы плазмы при поступлении стойко выше 10 ммоль/л.

ДКА, гиперосмолярное гипергликемическое состояние.

Терапия высокими дозами стероидов.

Парентеральное питание.

Общее тяжелое/критическое состояние.

Кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотензия, тяжелые нарушения сердечного ритма.

Любая степень нарушения сознания.

Больные СД с ОКС без нарушения сознания и других перечисленных выше осложнений, способные самостоятельно принимать пищу, могут находиться на п/к интенсифицированной инсулинотерапии, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии.

Наиболее оптимальным методом быстрого и управляемого достижения целевых уровней гликемического контроля является непрерывная в/в инфузия инсулина (НВИИ) короткого (ультракороткого, сверхбыстрого) действия, при необходимости – с инфузией глюкозы (5, 10, 20% раствор в зависимости от уровня гликемии и объема вводимой жидкости).

Для обеспечения безопасного и эффективного управления гликемией методика НВИИ и глюкозы проводится через раздельные инфузионные системы, по стандартному протоколу, обученным персоналом.

НВИИ (и глюкозы) проводится на фоне ежечасного определения гликемии (после стабилизации гликемии – каждые 2 ч).

Методику приготовления раствора инсулина, введения и дозирования в зависимости от гликемии – см. в разделах 8.1 и 22.

Гипергликемия

Гипогликемия

Альбуминурия

Снижение СКФ

Инсулинорезистентность

достижение индивидуальных целевых показателей гликемического контроля.

здоровый образ жизни (отказ от курения, регулярная физическая активность);

снижение массы тела;

коррекция АД (целевой уровень САД ≥ 120 и < 130, ДАД ≥ 70 и < 80 мм рт. ст.);

коррекция дислипидемии (см. раздел 10.1);

профилактика гиперкоагуляции и тромбоза (см. раздел 10.1).

любая степень нарушения сознания.

дисфагия.

парентеральное питание, питание через зонд.

стойкое повышение уровня глюкозы плазмы более 10 ммоль/л.

Пациенты в возрасте ˃ 50 лет;

Пациенты в возрасте <50 лет и наличием 1 ФР (курение, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания, церебро-васкулярные заболевания, артериальная гипертензия, неудовлетворительный контроль гликемии, повышенный уровень гомоцистеина повышенная концентрация высокочувствительного С-реактивного белка, аполипопротеина В, повышенная вязкость крови и гиперкоагуляция, ХБП (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²); семейный анамнез ССЗ, хронические воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, псориаз, хроническая ВИЧ-инфекция).

Пациенты с СД и наличием трофических нарушений мягких тканей нижних конечностей независимо от возраста.

симптомы перемежающейся хромоты (недомогание, боль, дискомфорт в мышцах нижних конечностей (чаще в икроножных мышцах, реже в ягодичной области, бедре и стопе), возникающее при физической нагрузке (могут отсутствовать!);

наличие боли или дискомфорт в нижних конечностях в покое, усиливающиеся в положении лежа (могут отсутствовать!).

Отсутствие/снижение пульсации на артериях стоп (обнаружение факта отсутствия пульсации на стопе может привести к гипердиагностике, поэтому диагноз ЗАНК должен подтверждаться с помощью неинвазивных методик);

выпадение волос на нижних конечностях;

мышечная атрофия;

бледность кожных покровов, наличие петехиальных элементов, экхимоз, рубеоз (цвет и температура кожи менее специфичны и зависят от наличия инфекционного воспаления, сопутствующей автономной нейропатии);

наличие язвенных дефектов, акральных некрозов, гангрены пальцев и стопы.

Доклиническая стадия (бессимптомное течение) – отсутствие клинических проявлений;

Стадия клинических проявлений (симптомное течение) – перемежающаяся хромота, наличие трофических изменений, раневых дефектов;

Критическая ишемия нижней конечности (КИНК) с риском потери конечности, характеризуется одним из двух следующих критериев:

Раннее начало и быстрое прогрессирование атеросклеротических изменений;

Высокая распространенность сопутствующих АССЗ;

Малосимптомное течение ЗАНК, вследствие сопутствующей диабетической нейропатии), характеризуется стертым, атипичным или отсутствующим болевым синдромом/перемежающейся хромоты (ПХ);

Несвоевременное обращение за медицинской помощью, нередко на стадии трофических изменений мягких тканей стопы и/или гангрены;

Болевая симптоматика может быть обусловлена также нейрогенными причинами (спинальный стеноз и др.), в том числе без клинически значимого снижения кровотока;

Трофические нарушения мягких тканей нижних конечностей могут развиваться на любой стадии ЗАНК;

Около 50% пациентов с СД и ранами нижних конечностей имеют ЗАНК.

В отсутствии трофических нарушений покровных тканей систолическое лодыжечное артериальное давление < 50 мм рт. ст. или пальцевое давление < 30 мм рт.ст., TcpO₂ < 25 мм рт.ст., перфузионное давление кожи < 40 мм рт.ст. (низкий риск).

При наличии язвы или гангрены систолическое лодыжечное артериальное давление < 70 мм рт. ст. или пальцевое давление < 50 мм рт. ст., TcpO₂ < 25 мм рт.ст., перфузионное давление кожи < 40 мм рт.ст. (умеренный и высокий риск).

Наличии жалоб: перемежающаяся хромота, купирующаяся остановкой или боли покоя, купирующиеся приемом анальгетиков;

Наличии некротических раневых дефектов, ишемической гангрены пальцев и стопы;

Снижении или отсутствии пульсации на ТАС или ЗББА у медиальной лодыжки;

Монофазной или двухфазной форме допплеровской волны или ее отсутствии на одной из артерий стопы;

ЛПИ менее 0,9 как минимум на одной из артерий стопы.