Рациональная антимикробная фармакотерапия

Указатель описаний ЛС

Природные пенициллины

Бензатина бензилпенициллин

Бензатина бензилпенициллин/ бензилпенициллин прокаиновая соль

Бензатина бензилпенициллин/ бензилпенициллин прокаиновая соль/бензилпенициллина натриевая соль

Бензилпенициллина натриевая соль

pБензилпенициллина прокаиновая соль

Феноксиметилпенициллин

Полусинтетические пенициллины

Азлоциллин

Амоксициллин

Амоксициллин/клавуланат

Ампициллин/оксациллин

Ампициллин/сульбактам

Диклоксациллин**

Карбенициллин

Клоксациллин**

Мезлоциллин*

Оксациллин

Пиперациллин

Пиперациллин/тазобактам*

Тикарциллин/клавуланат

Механизм действия и фармакологические эффекты

Антимикробная активность бета-лактамов связана с бета-лактамным кольцом в их химической структуре. Мишенью действия бета-лактамных антибиотиков в микробной клетке являются транспептидазы и карбоксипептидазы - ферменты, участвующие в синтезе основного компонента наружной мембраны грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов - пептидогликана. Благодаря способности связываться с пенициллинами и другими бета-лактамами эти ферменты получили второе название - пенициллинсвязывающие белки (ПСБ). Молекулы ПСБ жестко связаны с цитоплазматической мембраной микробной клетки. Они осуществляют образование поперечных сшивок. Связывание бета-лактамных антибиотиков с ПСБ ведет к инактивации ПСБ, прекращению роста и последующей гибели микробной клетки.

Все природные пенициллины имеют сходную антимикробную активность преимущественно в отношении грамположительных микроорганизмов (стрептококки, пневмококки, энтерококки, стафилококки, Bacillus spp., Listeria monocytogenes, Erysipelothrix rhusiopthiae), а также грамотрицательных кокков (менингококки, гонококки), некоторых анаэробов (Clostridia spp., Peptostreptococ-cus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., Actinomyces israelii), трепонем (Treponema pallidum, Borrelia burg-dorferi, Leptospira). Грамотрицательные микроорганизмы обычно устойчивы, за исключением Haemophilus ducreyi и Pasteurella multocida.

Аминопенициллины имеют расширенный по сравнению с природными пенициллинами спектр антимикробной активности, действуют на некоторые микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (преимущественно внебольничные штаммы), гемофильную палочку, Heli-cobacter pylori, анаэробы (за исключением B. fragilis). Активность в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков не уступает таковой бензилпенициллина. Гидролизуются аминопенициллины беталактамазами. К аминопенициллинам относят ампициллин и амоксициллин.

Антипсевдомонадные пенициллины делятся на две группы: карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин). Лекарственные средства (ЛС) этих двух групп имеют широкий спектр антимикробной активности, более широкий, чем у аминопенициллинов. Они активны в отношении многих грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку, в связи с чем объединены в группу антипсевдомонадных пенициллинов.

Антипсевдомонадные пенициллины по активности против P. aeruginosa располагаются в порядке снижения активности так: азлоциллин = пиперациллин > тикарциллин > карбенициллин. Эти ЛС эффективно гидролизуются различными беталактамазами (хромосомными и плазмидными), что существенно ограничивает их клиническую эффективность. В настоящее время область клинического применения данных ЛС существенно ограничена исключительно синегнойной инфекцией с документированной чувствительностью. Гораздо большее клиническое значение имеют ингибиторзащищенные антипсевдомонадные пенициллины - тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам.

Место в терапии

Пенициллины назначают как в амбулаторной практике, так и в стационаре для лечения различных инфекций, вызванных чувствительными микроорганизмами. Незащищенные аминопенициллины применяются при внебольничных острых инфекциях нетяжелого течения, главным образом респираторных. Защищенные пенициллины имеют более широкую область применения в медицине, назначаются как при острых, так и при обострении хронических инфекций различной степени тяжести. В настоящее время все большее распространение приобретают ингибиторзащищенные пенициллины, причем амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам - преимущественно при внебольничных инфекциях, а тикарциллин/клавуланат и пиперациллин/тазобактам - при госпитальных.

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Все беталактамы относятся к категории В: исследования на животных не выявили токсического действия на плод и новорожденного, однако наблюдения на людях не проводились. При необходимости беталактамы можно применять для лечения инфекций у беременных.

Детский возраст. Применение допустимо.

Пожилой возраст. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции почек. Большинство бета-лактамов не оказывает нефротоксического действия, они безопасны в терапевтических дозах, в частности, у пациентов с заболеваниями почек. Ухудшение функции почек отмечено при применении первых цефалоспориновых антибиотиков (цефалоридин). Последующие ЛС были лишены прямого нефротоксического действия, за исключением цефалотина, применение которого в сочетании с аминогликозидами может сопровождаться определенной нефротоксичностью. При использовании метициллина описано развитие интерстициального нефрита с лихорадкой, кожной сыпью, эозинофилией, протеинурией, гематурией. Риск развития этого осложнения существенно ниже при применении других пенициллиназостабильных пенициллинов (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин).

Нарушение функции печени. Коррекции дозы не требуется.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Часто: крапивница, зуд, эритема.

Иногда: тошнота, рвота, диарея, транзиторное повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы (ЩФ), анафилактический шок, ангионевротический отек, бронхоспазм, артрит, боль при внутримышечном (в/м) введении, головная боль, головокружение, тремор.

Редко: лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, васкулит, интерстициальный синдром.

Признаки передозировки: тошнота, рвота, диарея, нарушение водно-электролитного баланса (как следствие рвоты и диареи).

Лечение передозировки: промывание желудка, активированный уголь, солевые слабительные, ЛС для поддержания водно-электролитного баланса, гемодиализ.

Противопоказания

Абсолютные: гиперчувствительность к бета-лактамам.

Относительные: инфекционный мононуклеоз, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в анамнезе (особенно колит, связанный с применением антибиотиков), почечная недостаточность, беременность, период лактации.

Взаимодействие

Комбинация противопоказана: макролиды, хлорамфеникол, линкозамиды, тетрациклины, сульфаниламиды, фармацевтически несовместимы с аминогликозидами.

Комбинировать с осторожностью: антациды, глюкозамин, слабительные ЛС, аминогликозиды, аскорбиновая кислота, диуретики, аллопуринол, оксифенбутазон, фенилбутазон, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

Указатель описаний ЛС

Цефалоспориновые антибиотики используются в клинической практике с начала 60-х гг. ХХ в. Синтезировано более 50 ЛС этой группы. В настоящее время цефалоспорины занимают ведущее место при лечении различных инфекций в стационаре. В схемах начальной эмпирической терапии инфекций различной локализации в большинстве случаев отдается предпочтение ЛС цефалоспоринового ряда, поскольку они:

Применение цефалоспоринов ограничивает развитие резистентности микроорганизмов в результате продукции ими бета-лактамаз, особенно в последние годы, когда неоправданно, а часто и бесконтрольно используются цефалоспорины.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Антимикробная активность бета-лактамов связана с бета-лактамным кольцом в их химической структуре. В зависимости от спектра антимикробной активности цефалоспорины разделяют на поколения.

Цефалоспорины I поколения делятся на парентеральные (цефазолин, цефалотин) и пероральные (цефалексин, цефадроксил). Цефалоспорины I поколения активны преимущественно против грамположительных микроорганизмов. Некоторые грамотрицательные энтеробактерии (E. coli, P. mirabilis) природно чувствительны к цефалоспоринам I поколения, но приобретенная устойчивость к ним высокая. Спектр пероральных и парентеральных цефалоспоринов одинаковый, хотя активность немного выше у парентеральных ЛС, среди которых наиболее активен цефазолин.

Цефалоспорины II поколения делятся на парентеральные (цефуроксим, цефамандол, цефокситин, цефотетан, цефметазол) и пероральные (цефуроксим аксетил, цефаклор).

Цефалоспорины II поколения более активны в отношении грамотрицательных бактерий по сравнению с цефалоспоринами I поколения. Пероральные и парентеральные ЛС по уровню активности существенно не различаются. Некоторые цефалоспорины II поколения, относящиеся к группе цефамицинов (цефокситин, цефотетан), активны в отношении анаэробных микроорганизмов, но по сравнению с цефуроксимом менее активны против аэробных бактерий.

Цефалоспорины III поколения делятся на парентеральные (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) и пероральные (цефиксим, цефтибутен, цефподоксим проксетил). Цефалоспорины III поколения преимущественно активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов и стрептококков/пневмококков. Антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон) активны в отношении P. ae-ruginosa и некоторых других неферментирующих микроорганизмов.

Цефалоспорины IV поколения имеют наиболее широкий спектр активности среди цефалоспоринов, сходный со спектром цефалоспоринов III поколения, но с меньшей устойчивостью возбудителей (ЛС устойчиво к гидролизу хромосомными бета-лактамазами класса С). Цефепим, который является парентеральным ЛС, частично противостоит гидролизу плазмидными бета-лактамазами расширенного спектра, проявляет высокую активность в отношении P. aeruginosa (сравнимую с цефтазидимом) и других неферментирующих микроорганизмов.

Таким образом, у цефалоспоринов от I к IV поколению увеличивается активность в отношении грамотрицательных бактерий и пневмококков и немного снижается активность в отношении стафилококков от I к III поколению.

К ингибиторзащищенным цефалоспоринам относят цефоперазон/сульбактам. В отличие от пенициллинов только один цефалоспорин применяется в сочетании с ингибитором бета-лактамаз. Это комбинированное ЛС состоит из цефалоспорина III поколения, цефоперазона и ингибитора сульбактама. Спектр его активности более широкий из-за превышения частоты устойчивости к нему грамотрицательных микроорганизмов, в т.ч. и анаэробных.

К цефалоспоринам с выраженной антианаэробной активностью (цефамицинам) относятся цефокситин, цефотетан, цефметазол. Цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим, цефоперазон/сульбактам) активны в отношении P. aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов.

Все цефалоспорины практически лишены активности против энтерококков, малоактивны против грамположительных анаэробов и слабоактивны против грамотрицательных анаэробов.

Место в терапии

Лечение бактериальных инфекций, вызванных чувствительными микроорганизмами:

Проводится профилактика послеоперационных инфекций.

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Цефалоспориновые антибиотики не обладают тератогенными или эмбриотоксическими свойствами и при необходимости могут применяться при лечении беременных.

Детский возраст. Применение допустимо.

Пожилой возраст. Пожилым и ослабленным больным может потребоваться назначение витамина K.

Нарушение функции почек. При одновременной тяжелой почечной и печеночной недостаточности у больных, находящихся на гемодиализе, следует регулярно определять концентрацию ЛС в плазме.

Нарушение функции печени. Коррекции дозы не требуется.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Цефалоспорины в целом хорошо переносятся. Часто: аллергические реакции.

Иногда: головная боль, головокружение, местная болезненность при в/м введении, тошнота, рвота и диарея, транзиторное повышение уровня трансаминаз и ЩФ, тошнота, рвота, нарушение вкуса, метеоризм, стоматит, глоссит, диарея, псевдомембранозный энтероколит, псев-дохолелитиаз желчного пузыря, кандидамикоз.

Редко: флебит, дисульфирамподобные реакции при приеме алкоголя, геморрагический синдром, псевдомембранозный колит.

Признаки передозировки: судороги, энцефалопатия, возбуждение.

Лечение передозировки: гемодиализ.

Противопоказания

Абсолютные: гиперчувствительность.

Относительные: беременность, период лактации, детский возраст, заболевания ЖКТ, в т.ч. в анамнезе (язвенный колит, региональный энтерит или антибиотико-ассоциированный колит), тяжелая хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Взаимодействие

Комбинировать с осторожностью: диуретики, амино-гликозиды, полимиксин В, макролиды, хлорамфеникол, тетрациклины, НПВС.

Указатель описаний ЛС

Имипенем/циластатин

Эртапенем

Меропенем

Карбапенемам свойствен наиболее широкий спектр антимикробной активности среди всех бета-лактамных антибиотиков. Имипенем разрушается в организме почечным ферментом дегидропептидазой-1, поэтому применяется в лекарственной форме с ингибитором дегидропептидазы циластатином в соотношении 1:1. Меропенем устойчив к почечной дегидропептидазе, поэтому применяется без ингибитора.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Карбапенемы обладают широким спектром антимикробной активности, в т.ч. против аэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также анаэробов.

Место в терапии

Карбапенемы - это оптимальные ЛС для эмпирической монотерапии тяжелых госпитальных инфекций, в т.ч. вызванных микроорганизмами, резистентными к цефалоспоринам и фторхинолонам, а также бактериальных инфекций:

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. При беременности и лактации необходимо оценить потенциальное преимущество и возможный риск от применения ЛС для плода, младенца и матери.

Детский возраст. Применение допустимо у детей старше 3 месяцев.

Пожилой возраст. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции почек. Необходима коррекция дозы.

Нарушение функции печени. Коррекции дозы не требуется.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Иногда: кожная сыпь, зуд, крапивница, тошнота, рвота, диарея, эозинофилия, лейкопения, нейтропения, агра-нулоцитоз, тромбоцитопения, тромбоцитоз, моноцитоз, лимфоцитоз, базофилия, повышение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и ЩФ, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия, гиперемия кожи, болезненный инфильтрат в месте введения, тромбофлебит.

Редко: мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), ангионевротический отек, токсический эпидермальный некролиз, эксфолиативный дерматит, псевдомембранозный энтероколит, гепатит, острая почечная недостаточность.

Противопоказания

Абсолютные: гиперчувствительность.

Относительные: беременность, период лактации, детский возраст (младше 3 месяцев).

Взаимодействие

Комбинация противопоказана: гепарин натрий. Комбинировать с осторожностью: ганцикловир.

Указатель описаний ЛС

Амикацин

Нетилмицин

Гентамицин

Стрептомицин

Канамицин

Тобрамицин

Неомицин

Аминогликозиды - одна из старейших групп антибиотиков природного или полусинтетического происхождения. Они делятся на 3 поколения:

Механизм действия и фармакологические эффекты

Аминогликозиды относятся к ингибиторам синтеза белка на стадии связывания с 30S субъединицей бактериальной рибосомы. Они приводят к разрушению цитоплазматической мембраны и гибели бактерий.

Аминогликозиды обладают широким спектром антимикробного действия. Особенно чувствительны к этим антибиотикам грамотрицательные бактерии, в меньшей степени - грамположительные. Аминогликозиды I поколения (стрептомицин, канамицин) проявляют наибольшую активность против M. tuberculosis и некоторых атипичных микобактерий; аминогликозиды II и III поколения более действенны в отношении P. aeruginosa. К аминогликозидам устойчивы анаэробы (Clostridium spp., Bacteroides spp.); к ним умеренно чувствительны Streptococcus spp., большинство внутриклеточных микроорганизмов.

Место в терапии

Клиническое значение аминогликозидов определяется высокой активностью в отношении большинства аэробных грамотрицательных возбудителей. Их назначают эмпирически в виде монотерапии, чаще в комбинации с бета-лактамами, антианаэробными ЛС в зависимости от локализации процесса и предполагаемых возбудителей:

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Применение допустимо только при тяжелых инфекциях, когда польза от применения превышает возможный риск.

Детский возраст. Применение допустимо.

Пожилой возраст. Для предотвращения побочных реакций у пожилых следует применять при постоянном контроле функций почек и регулярном аудиометрическом контроле.

Нарушение функции почек. При почечной недостаточности необходимы снижение дозы, контроль концентрации ЛС в крови.

Нарушение функции печени. Коррекции дозы не требуется.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Аминогликозиды обладают ото- и нефротоксическими свойствами, способны вызывать нейромышечную блокаду, различные неврологические реакции. Однако побочные эффекты возникают в основном при неадекватном дозировании, частота их развития может зависеть от величины вводимой дозы, кратности введения, корректировки схем лечения при почечной недостаточности и пр.

Иногда: нефротоксическое действие, ототоксическое действие (снижение слуха, звон, гудение, закладывание в ушах), токсическое действие на вестибулярный аппарат (головокружение, нарушение координации), нейротоксическое действие (парестезии, онемение, подергивание мышц, судороги), нейромышечная блокада (слабость, затруднение дыхания).

Редко: гиперчувствительность (сыпь, зуд), тошнота, рвота, лейкопения, анемия.

Признаки передозировки: снижение нервно-мышечной проводимости (остановка дыхания).

Лечение передозировки: взрослым в/в вводят анти-холинэстеразные ЛС (прозерин), а также препараты Ca²+ (CaCl₂ 10% 5-10 мл, кальция глюконат 10% 5- 10 мл). Перед введением прозерина предварительно в/в вводят атропин в дозе 0,5-0,7 мг, ожидают учащения пульса и через 1,5-2 мин вводят в/в 1,5 мг (3 мл 0,05% раствора) прозерина. Если эффект этой дозы оказался недостаточным, вводят повторно такую же дозу прозерина (при появлении брадикардии делают дополнительную инъекцию атропина). Детям вводят препараты Ca²+. В тяжелых случаях угнетения дыхания необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Может использоваться гемодиализ (более эффективен) и перитонеальный диализ.

Противопоказания

Абсолютные: гиперчувствительность, неврит слухового нерва, тяжелая ХПН с азотемией и уремией.

Относительные: пожилой возраст, беременность, период лактации, тяжелые нейтропенические реакции, ступор, угнетение дыхания, ботулизм, миастения, паркинсонизм.

Взаимодействие

Комбинировать с осторожностью: бета-лактамы, метоксифлуран, полимиксины, другие ЛС, оказывающие нефротоксическое, ототоксическое действие или усугубляющие нейромышечную блокаду.

Указатель описаний ЛС

Азитромицин

Джозамицин

Кларитромицин

Мидекамицин

Рокситромицин

Спирамицин

Эритромицин

Макролиды - это высокоэффективные и безопасные антибиотики с минимальным числом противопоказаний к назначению. По происхождению они делятся на:

Механизм действия и фармакологические эффекты

Макролиды, связываясь с 50S субъединицей рибосом, подавляют реакции транслокации и транспептидации, процесс образования пептидных связей между аминокислотами и пептидной цепью, тормозят синтез белка рибосомами, в результате чего угнетают рост и размножение бактерий.

Макролиды имеют примерно одинаковый спектр активности, включающий грамположительные, ряд грамотрицательных, а также внутриклеточные возбудители. Однако против метициллинчувствительных штаммов S. aureus наиболее активны кларитромицин и миокамицин, а в отношении эритромицинустойчивых S. aureus (минимальная подавляющая концентрация (МПК) > 2 мг/мл) - джозамицин. Ни один из макролидов не проявляет активности в отношении метициллинрезистентных штаммов S. aureus. Все макролиды обладают сопоставимой антипневмококковой активностью. Однако в отношении резистентных S. pneumoniae (MLSg-фенотип) с успехом применяются только кетолиды. Кларитромицин активнее, чем другие макролиды, в отношении C. pneumoniae, L. pneumophila, H. pylori и атипичных микроорганизмов, азитромицин - в отношении M. pneumoniae, L. pneumophila, H. influenzae.

Макролиды характеризуются не только антимикробным действием, но и небактериальной активностью, дающей прежде всего противовоспалительный эффект.

Место в терапии

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. ЛС, которые могут безопасно применяться у беременных, являются эритромицин, спирамицин, азитромицин и джозамицин. В период беременности не рекомендовано применение кларитромицина.

Детский возраст. Применение допустимо.

Пожилой возраст. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции почек. Корректировка дозы требуется в случаях выраженной почечной недостаточности - клиренс креатинина ≤ 30 мл/мин.

Нарушение функции печени. Макролиды следует с осторожностью применять при тяжелых поражениях печени в связи с возможным холестатическим эффектом.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Макролиды характеризуются хорошей переносимостью. Наиболее характерные побочные эффекты наблюдаются со стороны ЖКТ.

Иногда: нарушения со стороны ЖКТ (боль в животе, диарея, тошнота, рвота).

Редко: головная боль, изменение вкуса (кларитромицин), гиперчувствительность (сыпь, зуд, анафилактический шок), псевдомембранозный колит, удлинение интервала QT, аритмии, острый холестатический гепатит.

Признаки передозировки: нарушение функции ЖКТ, головная боль, спутанность сознания.

Лечение передозировки: промывание желудка, симптоматическое лечение, специфического антидота не существует.

Противопоказания

Абсолютные: гиперчувствительность немедленного типа, беременность (кларитромицин).

Относительные: беременность (мидекамицин, рокситромицин, азитромицин), грудное вскармливание (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин), тяжелая печеночная недостаточность (азитромицин).

Взаимодействие

Комбинация противопоказана: линкозамиды, хлорамфеникол, астемизол, терфенадин, карбамазепин, циклоспорин, цизаприд, теофиллин.

Комбинировать с осторожностью: бета-лактамы, рифампицин, ЛС, удлиняющие интервал QT.

Указатель описаний ЛС

Клиндамицин

Линкомицин

Первым из применяемых в клинической практике линкозамидов был линкомицин, который вызывает значительное число нежелательных реакций, поэтому в настоящее время его вытесняет клиндамицин Отличительной чертой последнего являются лучшая переносимость, большая антимикробная активность и высокое сродство к тканям.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Механизм действия линкозамидов заключается в обратимом связывании с пептидил-трансферазным центром 50S (23S) субъединицы рибосом и в ингибировании сборки белковой молекулы. В отношении большинства микроорганизмов линкозамиды обладают бактериостатическим действием, однако в зависимости от концентрации могут оказывать бактерицидное действие на стафилококки, стрептококки и анаэробы.

Спектр действия линкозамидов включает грамположительные, ряд грамотрицательных и внутриклеточных микроорганизмов, а также некоторые микоплазмы и простейшие. Характерная черта данных ЛС - активность в отношении анаэробов, кроме C. difficile.

Место в терапии

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Линкозамиды могут применяться в периоды беременности и грудного вскармливания.

Детский возраст. Применение допустимо.

Пожилой возраст. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции почек. Коррекция дозы необходима только в случае тяжелой инфекции при применении максимальных доз.

Нарушение функции печени. Коррекции дозы не требуется.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Линкозамиды характеризуются хорошей переносимостью.

Часто: диарея, цервицит, вагинит, вульвовагинит (при интравагинальном введении).

Иногда: другие нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота).

Редко: гиперчувствительность, псевдомембранозный колит, падение артериального давления, сопровождающееся тошнотой, рвотой, аритмией и остановкой сердца (при в/в введении высоких доз), нейтропения.

Противопоказания

Абсолютные: гиперчувствительность немедленного типа.

Относительные: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, энтероколит при применении антибиотиков.

Взаимодействие

Комбинация противопоказана: макролиды, хлорамфеникол.

Комбинировать с осторожностью: ЛС для ингаляционного наркоза, миорелаксанты, опиоидные анальгетики, каолин и аттапульгит, входящие в состав противодиарейных ЛС.

Указатель описаний ЛС

Ванкомицин

Тейкопланин**

К гликопептидам относятся природные антибиотики ванкомицин и тейкопланин, обладающие активностью в отношении грамположительных микроорганизмов, в т.ч. устойчивых к антимикробным ЛС других классов. В настоящее время гликопептиды являются базовыми ЛС при лечении госпитальных инфекций, вызванных мультирезистентными стафилококками и энтерококками.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Гликопептиды нарушают второй этап синтеза клеточной стенки бактерий, блокируя образование пептидогликана (гликопептиды и бета-лактамы воздействуют на разные этапы синтеза пептидогликана), структуру и функцию цитоплазматической мембраны, синтез РНК на уровне рибосом.

На энтерококки, коагулазонегативные стафилококки, некоторые стрептококки группы viridans гликопептиды воздействуют бактериостатически, на другие микроорганизмы оказывают бактерицидное действие. Гликопеп-тиды обладают незначительным постантибиотическим эффектом.

Гликопептиды проявляют активность только против аэробных и анаэробных грамположительных бактерий. Вторичная резистентность микроорганизмов к гликопептидам развивается сверхмедленно (более 30 суток). Перекрестная резистентность между этими ЛС и другими антибиотиками отсутствует.

Место в терапии

Ванкомицин используется только в виде медленной в/в инфузии (60 мин и более). Быстрое введение ЛС может сопровождаться развитием реакции гиперчувствительности, проявляющейся в покраснении лица и верхнего плечевого пояса, кожном зуде, болями за грудиной и тахикардией.

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Гликопептиды не обладают эмбриотоксическим или тератогенным действием, однако риск токсического действия ЛС на плод или новорожденного исключить нельзя, т.к. эти антибиотики проходят через плаценту. Поэтому следует назначать гликопептиды беременным или кормящим женщинам только по жизненным показаниям.

Детский возраст. Применение допустимо.

Пожилой возраст. Может потребоваться снижение дозировки гликопептидов из-за риска развития побочных эффектов.

Нарушение функции почек. Следует рассчитывать режим дозирования с учетом клиренса креатинина, в процессе лечения - мониторировать диурез, концентрации креатинина в крови, по возможности сывороточные концентрации ЛС.

Нарушение функции печени. Коррекции дозы не требуется.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Гликопептиды часто вызывают побочные эффекты.

Часто: синдром «красной шеи» (покраснение лица и верхней части туловища, кожный зуд, боль за грудиной и тахикардия, иногда - гипотензия, что связано с высвобождением гистамина из тучных клеток), нефротоксический эффект (изменение частоты мочеиспусканий, количества мочи, жажда, снижение аппетита, тошнота, слабость).

Иногда: нарушения со стороны ЖКТ (диарея, тошнота, рвота), местные реакции (флебит, боль в месте введения, некроз тканей в месте введения), побочные реакции со стороны центральной нервной системы (ЦНС) (головокружение, головная боль).

Редко: химический перитонит (при интраперитонеальном применении в высоких дозах), буллезный дерматит (образование широких пузырей на конечностях, верхней части тела), ототоксичность (потеря слуха, звон, гудение, ощущение закладывания в ушах), псевдомембранозный колит (боли в животе, водянистый или кровавый стул, лихорадка), нейтропения, тромбоцитопения, аллергические реакции (сыпь, крапивница, лихорадка, анафилактический шок), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), васкулит.

Рекомендации по безопасному применению гликопеп-тидов:

Признаки передозировки: усиление выраженности побочных явлений.

Лечение передозировки: симптоматическое, в сочетании с гемоперфузией и гемофильтрацией.

Противопоказания

Абсолютные: гиперчувствительность, беременность (I триместр), период лактации, неврит слухового нерва.

Относительные: беременность (II и III триместры), нарушения слуха (в т.ч. в анамнезе), почечная недостаточность.

Взаимодействие

Комбинация противопоказана: амфотерицин В, полимиксин В, этакриновая кислота, дексаметазон (при лечении менингита).

Комбинировать с осторожностью: аминогликозиды, дигоксин, местные анестетики, векуроний.

Указатель описаний ЛС

Линезолид

Эперезолид*

Оксазолидиноны - новый класс синтетических антимикробных ЛС, проявляющих активность в отношении грамположительных микроорганизмов.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Механизм действия оксазолидинонов связан с ингибированием синтеза белка в рибосомах бактериальной клетки. В отличие от других антибиотиков, ингибирующих синтез белка, они действуют на ранних этапах трансляции (необратимое связывание с 30S и 50S субъединицей рибосом), в результате чего нарушается процесс образования 70S-комплекса и формирования пептидной цепи. В результате уникального механизма действия не отмечается перекрестной устойчивости микроорганизмов к линезолиду и другим антибиотикам, действующим на рибосомы (макролиды, линкозамиды, стрептограмины, аминогликозиды, тетрациклины и хлорамфеникол).

Линезолид проявляет высокую активность в отношении преимущественно грамположительных микроорганизмов - стафилококков, энтерококков, пневмококков, различных стрептококков (групп А, В, С, а также viridans), анаэробных кокков, клостридий и некоторых других микробов. Грамотрицательные аэробные микроорганизмы природно устойчивы к линезолиду, за исключением M. ca-tarrhalis, H. influenzae, B. pertussis, N. gonorrhoeae, Legion-ella spp., в отношении которых отмечается умеренная активность этого ЛС.

Место в терапии

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Применение допустимо.

Детский возраст. Применение допустимо. Пожилой возраст. Коррекции дозы не требуется. Нарушение функции почек. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции печени. Коррекции дозы не требуется.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Часто: головная боль, диарея, тошнота.

Иногда: запор, рвота, головокружение, лихорадка, бессонница, оральный кандидоз, вульвовагинальный кандидоз, сыпь, тромбоцитопения, повышение активности АЛТ, ACT, ЩФ.

Редко: боль в животе, извращение вкуса, анемия, гипербилирубинемия.

Противопоказания

Абсолютные: гиперчувствительность, серотониновый синдром.

Относительные: анемия, тромбоцитопения, карциноидный синдром.

Взаимодействие

Комбинация противопоказана: фармацевтически несовместим с амфотерицином В, хлорпромазином, диазепамом, пентамидина изетионатом, фенитоином, эритромицином, котримоксазолом, цефтриаксоном натрия.

Комбинировать с осторожностью: псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, допамин.

Указатель описаний ЛС

Доксициклин

Миноциклин*

Тетрациклин

Тетрациклины делятся на природные (тетрациклин) и синтетические (доксициклин).

Механизм действия и фармакологические эффекты

Тетрациклины обладают бактериостатическим действием, подавляют синтез белка в бактериальной клетке на уровне 30S рибосомы.

Тетрациклины обладают широким спектром антимикробного действия, охватывающим грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, некоторые простейшие. Критерии чувствительности микробов к тетрациклинам (МПК): чувствительные - 0,25-1 мг/л, устойчивые - ≥ 2-3 мг/л.

Доксициклин характеризуется несколько более высокой антистафилококковой активностью. К его действию чувствительны некоторые устойчивые к природным тетрациклинам штаммы этих микроорганизмов.

Практическое значение представляет активность тетрациклинов в отношении Rickettsia и Coxiella spp. - возбудителей тяжело протекающих инфекций: эпидемический тиф (R. prowazekii), пятнистая лихорадка Скалистых гор (R. rickettsii), лихорадка с клиникой тяжелой пневмонии и эндокардита у пациентов с иммунодефицитом (C. burnetti).

Тетрациклины проявляют высокую активность в отношении возбудителей особо опасных инфекций (F. tula-rensis, Y. pestis и др.).

Место в терапии

В последние годы тетрациклины значительно утратили свою роль в качестве ЛС выбора в связи с распространением устойчивых возбудителей (перекрестной для всей группы), узким терапевтическим индексом и созданием новых антимикробных ЛС, превосходящих их по эффективности и безопасности (бета-лактамы, макролиды, фторхинолоны и др.). Как ЛС выбора их используют при инфекциях, передаваемых половым путем, некоторых формах инфекций верхних и нижних дыхательных путей, неосложненных инфекциях мочевыводящих путей, особо опасных инфекциях, у пациентов с гиперчувствительностью к бета-лактамам и ЛС других групп.

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Противопоказаны.

Детский возраст. Применение допустимо у детей старше 8 лет, т.к. у детей младшего возраста существует риск образования нерастворимых комплексов Ca²+ с отложением в костном скелете, эмали и дентине зубов.

Пожилой возраст. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции почек. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции печени. Коррекции дозы не требуется.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

В большинстве случаев переносимость тетрациклинов хорошая. Развитие осложнений, частота их возникновения и тяжесть проявлений часто зависят от:

Частота возникновения реакций со стороны ЖКТ при лечении доксициклином ниже, чем при назначении тетрациклина, самый лучший профиль переносимости имеет доксициклин в форме моногидрата. Одновременный прием пищи уменьшает частоту этих расстройств, но существенно снижает всасывание тетрациклинов.

Часто: изменение цвета зубной эмали.

Иногда: вульвовагинальный кандидоз, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в подложечной области, диарея, колит, раздражение слизистой оболочки рта (язвенный или везикулярный стоматит с болезненностью и образованием пузырьков на слизистой щек, отечностью, гипертрофией сосочков языка, его потемнением, отечностью глотки).

Редко: гиперчувствительность (кожные высыпания, дерматит, отек Квинке, крапивница, анафилактический шок), фотосенсибилизация (отек кожи, сыпь, дерматит при действии солнечных лучей), реакции со стороны ЦНС (головная боль, головокружение, повышение внутричерепного давления (рвота, раздражительность, у грудных детей - напряжение и выпячивание родничка, у взрослых - головная боль, расплывчатое очертание предметов).

Противопоказания

Гиперчувствительность, порфирия, тяжелая печеночная недостаточность, лейкопения, беременность (II- III триместры), период лактации, возраст до 8 лет, для в/в введения - миастения.

Взаимодействие

Комбинировать с осторожностью: препараты магния, алюминия, кальция, железа, варфарин, периферические миорелаксанты, производные сульфонилмочевины, оральные контрацептивы, карбамазепин, барбитураты, фенитоин, метоксифурановые анестетики, ретинол, диуретики.

Указатель описаний ЛС

Фторхинолоны

Гатифлоксацин* Гемифлоксацин

Хинолоны включают большое количество производных нафтиридина и хинолина (в т.ч. налидиксовая кислота, оксолиновая кислота, пипемидовая кислота, циноксацин). Их фармакокинетика отличается низкими концентрациями ЛС в сыворотке крови, плохим проникновением в органы, ткани и клетки макроорганизма (в высоких концентрациях ЛС обнаруживаются только в моче и содержимом кишечника). Отмечалось быстрое развитие резистентности микробов к хинолонам. Эти свойства определили достаточно ограниченное применение хинолонов, в основном при лечении инфекций мочевыводящих путей и некоторых кишечных инфекций.

Фторхинолоны, синтезированные путем введения в молекулу хинолона одного, двух или трех атомов фтора, по своим свойствам принципиально отличаются от хинолонов. Благодаря широкому антимикробному спектру действия, высокой биодоступности при приеме внутрь, хорошим фармакокинетическим свойствам и относительно низкой токсичности фторхинолоны широко применяются при лечении бактериальных инфекций различной локализации.

В последние годы появилась новая группа фторхинолонов (грепафлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, тровафлоксацин и др.), отличительной особенностью которых является повышенная активность в отношении грамположительных микробов, атипичных микроорганизмов и анаэробов.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Механизм действия фторхинолонов на микробную клетку отличается от других антимикробных ЛС. Независимо от наличия или отсутствия атома фтора все химические соединения класса хинолонов объединяет единый механизм действия на микробную клетку: ингибирование ключевого фермента бактерий - ДНК-гиразы, определяющего процесс биосинтеза ДНК и деления клетки. На основании единого механизма антимикробного действия хинолоны и фторхинолоны получили обобщенное название «ингибиторы ДНК-гиразы».

Преимущественная активность фторхинолонов проявляется в отношении грамотрицательных бактерий. Активность большинства фторхинолонов (кроме новых) в отношении грамположительных микроорганизмов менее выражена, чем в отношении грамотрицательных. Большинство анаэробов (Clostridium spp., Bacteroides spp., за исключением B. urealyticus) резистентны или умеренно чувствительны к фторхинолонам.

Место в терапии

Основное клиническое значение фторхинолонов определяется их эффективностью при инфекциях, вызванных в первую очередь грамотрицательными и некоторыми грамположительными микроорганизмами и бактериями с внутриклеточной локализацией.

Клиническая эффективность новых фторхинолонов (которые сохраняют высокую активность в отношении грамотрицательных микробов) превосходит эффективность ранних фторхинолонов при инфекциях, вызванных следующими микроорганизмами:

Важными преимуществами фторхинолонов являются:

Наряду с этим при особо тяжелых заболеваниях, инфекциях ЦНС, сепсисе и невозможности применения ЛС внутрь назначают инъекционные лекарственные формы фторхинолонов, которые разработаны для некоторых ЛС (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). В настоящее время эффективно используется последовательная (ступенчатая) терапия ЛС, для которых разработаны лекарственные формы для энтерального и парентерального применения: после относительно короткого курса в/в введения переходят на прием ЛС внутрь (с учетом высокой биодоступности пероральных форм).

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Применение противопоказано.

Детский возраст. Фторхинолоны не следует широко применять в педиатрии, за исключением случаев тяжелых, угрожающих жизни инфекций при отсутствии альтернативных ЛС (инфекции нижних дыхательных путей у детей с муковисцидозом, тяжелые формы бактериальных инфекций при неэффективности предшествующей терапии, инфекции, вызванные полирезистентными штаммами микробов, септицемия, гнойный менингит, токсические формы шигеллеза и др.).

Пожилой возраст. Снижение функции почек и метаболической активности в этой возрастной группе может потребовать корректировки дозировки фторхинолонов.

Нарушение функции почек. Корректировка дозы фторхинолонов может потребоваться для ЛС, которые элиминируют главным образом путем почечной экскреции (офлоксацин, ломефлоксацин), особенно у больных с тяжелой почечной недостаточностью. Для других фторхинолонов, элиминирующих почечными и внепочечными путями, изменения фармакокинетики при нарушении функции почек занимают промежуточное положение. Гемодиализ и перитонеальный диализ или не влияют, или оказывают незначительное действие на фармакокинетические параметры фторхинолонов у больных с тяжелой почечной недостаточностью.

Нарушение функции печени. У больных циррозом печени отмечается заметное снижение общего клиренса (более чем на 70%) и объема распределения, а также увеличение периода полуэлиминации пефлоксацина. Изменения фармакокинетики различной степени выраженности при болезнях печени отмечены у некоторых других фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин, флероксацин).

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Фторхинолоны, как правило, хорошо переносятся больными как при приеме внутрь, так и при парентеральном введении.

Часто: головокружение, головная боль, нервозность, сонливость, бессонница, боль или неприятные ощущения в животе, диарея, тошнота или рвота.

Иногда: периферические отеки, фотосенсибилизация.

Редко: поражение ЦНС (острый психоз, ажитация, спутанность сознания, галлюцинации, дрожание), реакции гиперчувствительности (кожная сыпь, зуд, покраснение, одышка, отечность лица или шеи, васкулит), интерстициальный нефрит (кровь в моче или мутная моча, повышенная температура, сыпь, отечность стоп или лодыжек).

Признаки передозировки: тошнота, эрозивные поражения слизистых оболочек ЖКТ, удлинение интервала QT, спутанность сознания, головокружение, судороги.

Лечение передозировки: симптоматическое, диализ неэффективен.

Противопоказания

Абсолютные: гиперчувствительность, беременность, период лактации.

Относительные: возраст до 18 лет.

Взаимодействие

Комбинировать с осторожностью: антациды, аминофиллин, варфарин, железа сульфат, кофеин, магний-содержащие слабительные средства, теофиллин.

Указатель описаний ЛС

Полимиксин В

Полимиксин М

В группу полимиксинов входят антибиотики, образуемые споровой палочкой Bacillus polymyxa.

Механизм действия и фармакологические эффекты

На микробную клетку полимиксины действуют бактерицидно. Подобно катионным детергентам они нарушают осмотическую целостность клеточных мембран путем взаимодействия с липополисахаридами и фосфолипидами наружной мембраны. Они конкурентно вытесняют двухвалентные катионы (кальций и магний) из фосфатных групп мембранных липидов. Нарушение клеточных барьеров приводит к выведению внутриклеточных компонентов клетки и ее гибели.

Полимиксины активны в отношении грамотрицательных микроорганизмов: P. aeruginosa, множественно-устойчивых штаммов энтеробактерий (эшерихий, клебсиелл, энтеробактеров, иерсиний, сальмонелл, шигелл), холерных вибрионов, H. influenzae, B. рertussis.

Место в терапии

В связи с внедрением в последние два десятилетия в медицину менее токсичных и более эффективных антибиотиков (цефалоспорины III поколения, современные аминогликозиды, фторхинолоны и др.) полимиксины при лечении тяжелых инфекций заняли место ЛС второго ряда. Они применяются при лечении сепсиса, пиелонефрита и других инфекций, вызываемых множественно устойчивыми штаммами энтеробактерий и псевдомонад при отсутствии эффекта других антибиотиков, применяемых по этим показаниям.

Неудачи в лечении псевдомонадной инфекции полимиксинами чаще всего обусловлены неправильным бактериологическим диагнозом, выделением устойчивых к их действию возбудителей: Stenotrophomonas, Burkhol-deria, Flavobacterium, Serratia, Enterococcus spp. и др.

Полимиксин В в высоких суточных дозах (400-800 мг) входит в состав схем для селективной деконтаминации при подготовке к операциям на толстой кишке, что обеспечивает быструю эрадикацию чувствительных к его действию аэробных возбудителей при сохранении анаэробных.

Полимиксин В применяется местно в комбинации с другими антибиотиками (бацитрацином, неомицином и др.) в виде мазей, кремов, растворов для орошения ран, аэрозолей, глазных капель и пр.

Преимущества местной лекарственной формы полимиксина В перед другими антимикробными ЛС обусловлены отсутствием развития устойчивости в процессе лечения и хорошей переносимостью даже при длительном использовании и применении повторными курсами.

Полимиксин M широко применяется местно и внутрь. В лекарственных формах, аналогичных описанным для полимиксина В, назначается по тем же показаниям.

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Полимиксин В проходит через плаценту и может оказывать токсическое действие на плод, в т.ч. при применении в форме ушных капель; возможно также проявление его токсичности при кормлении грудью.

Детский возраст. У новорожденных в связи с повышенной проницаемостью слизистой кишечника и возможностью проявления токсического действия противопоказано введение внутрь.

Пожилой возраст. У пациентов пожилого возраста в связи с возрастным снижением выделительной функции почек может наблюдаться замедление выведения ЛС, а также возрастать риск развития нейро- и нефротоксических побочных эффектов.

Нарушение функции почек. При нарушении функции почек необходимо корректировать режим применения полимиксинов в связи с повышением риска развития побочных эффектов. При лечении следует контролировать экскреторную функцию (определение концентрации креатинина в сыворотке, в моче и др. каждые 3 дня).

У пациентов с почечной недостаточностью в связи с кумуляцией ЛС схемы лечения модифицируются в зависимости от концентрации антибиотика в крови путем уменьшения доз или увеличения интервалов между введениями.

Нарушение функции печени. Коррекции дозы не требуется.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Часто: протеинурия, гематурия, появление в моче цилиндров и крови.

Иногда: головокружения, расстройство чувствительности, парестезии (особенно выраженные на лице), тошнота, рвота, мышечная слабость, периферические нейропатии, спутанность сознания, психозы, судороги, атаксия (чаще возникают при передозировке ЛС или нарушении функции почек), обратимая нейромышечная блокада.

Редко: реакции гиперчувствительности (бронхоспазм, дистресс-синдром, аллергические высыпания, лихорадка), глухота (при длительном применении ушных капель, особенно у пациентов с перфорацией барабанной перепонки), местные реакции (болезненность и инфильтраты на месте в/м введения, флебиты и перефлебиты при в/в инъекциях).

Признаки передозировки: усиление выраженности нейротоксического или нефротоксического действия с симптомами парестезии, спутанности сознания, психических расстройств, острого канальцевого некроза.

Лечение передозировки: немедленная отмена ЛС, гемотрансфузия, возможен перитонеальный диализ; при симптомах нарастающей нейротоксичности - в/в введение раствора кальция хлорида, неостигмина, ИВЛ.

Противопоказания

Гиперчувствительность, почечная недостаточность, миастения, кишечные инфекции, беременность, период лактации, перфорация барабанной перепонки (для местного применения), обширные поражения кожи (для наружного применения).

Взаимодействие

Комбинация противопоказана: аминогликозиды, ванко-мицин, амфотерицин В.

Комбинировать с осторожностью: миорелаксанты, анестетики, нейротропные ЛС.

Сульфаниламиды - синтетические антимикробные ЛС, введенные в медицинскую практику более 60 лет назад. В настоящее время в связи с разработкой новых, более эффективных и безопасных антимикробных ЛС, а также высоким уровнем резистентности к сульфаниламидам их клиническое значение снизилось. Однако до сих пор ЛС этой группы применяют при некоторых бактериальных и протозойных инфекциях. К достоинствам сульфаниламидов относятся экономическая доступность и стабильность при хранении, в т.ч. в условиях жаркого климата.

Выделяют четыре основные группы сульфаниламидных ЛС (табл. 1-1):

Указатель описаний ЛС

Сульфадиазин

Сульфадиметоксин

Сульфадимидин

Сульфадоксин

Сульфакарбамид

Сульфален

Сульфаметоксазол

Сульфаметоксипиридазин Сульфамонометоксин

Сульфаниламид

Сульфасалазин

Сульфатиазол

Сульфацетамид

Сульфаэтидол

В зависимости от скорости выведения из организма сульфаниламиды подразделяются на четыре группы: короткого действия, средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия. В каждую из групп входят ЛС с разным периодом полуэлиминации. В настоящее время системные сульфаниламиды короткого и среднего действия постепенно исключаются из номенклатуры. В клинической практике оправдано применение только ЛС длительного и сверхдлительного действия.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Сульфаниламиды характеризуются бактериостатическим типом действия. ЛС избирательно подавляют синтез дигидрофолиевой и тетрагидрофолиевой кислот. Последняя необходима для синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и рибонуклеиновой кислоты (РНК).

Сульфаниламиды обладают широким антимикробным спектром действия. Большинство сульфаниламидов влияют на грамотрицательные энтеробактерии (эшерихии, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы), грамположительные кокки (кроме энтерококков и зеленящего стрептококка) и нейссерии. Сульфапиридазин и сульфамонометоксин дополнительно оказывают действие на хламидии, токсоплазмы, протей, нокардии и плазмодии малярии. Вторичная резистентность к микроорганизмам развивается достаточно быстро.

Место в терапии

В настоящее время клиническое значение сульфаниламидов в монотерапии ограничено, это связано с бактериостатическим типом действия, приобретенной резистентностью клинических штаммов бактерий и частотой нежелательных реакций, а для ЛС короткого действия - с необходимостью применять высокие дозы 4-6 раз в сутки.

Сульфаниламиды системного действия в настоящее время следует рассматривать как ЛС второго ряда, когда по тем или иным причинам невозможно назначить более эффективные ЛС. Депо-сульфаниламиды удобны для применения (1 или 2 раза в сутки, в низких дозах) и могут использоваться при легких или среднетяжелых формах бактериальных заболеваний практически при любой локализации инфекции.

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. ЛС проходят плацентарный барьер. Все сульфаниламиды по классификации FDA относятся к категории С и не рекомендуются для применения у беременных; на поздних сроках беременности могут вызвать у плода ядерную желтуху, поэтому не рекомендуется их применение и во время родов. ЛС хорошо проникают в грудное молоко и могут вызвать у детей раннего возраста ядерную желтуху, а в случае дефицита глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы - гемолитическую анемию. При применении сульфаниламидов грудное вскармливание следует прекратить.

Детский возраст. ЛС противопоказаны детям до 3 месяцев. Риск побочных реакций у новорожденных и детей раннего возраста связан с вытеснением из связывания с белками плазмы билирубина, который может вызвать ядерную желтуху. Риск ядерной желтухи у новорожденных объясняется еще и тем, что концентрация ЛС в крови может быть повышена, т.к. ферментные системы печени еще не полностью сформированы.

Пожилой возраст. У пациентов пожилого возраста необходимо учитывать функциональную недостаточность почек и печени, что может повысить риск побочных реакций, особенно кожных и гематологических.

Нарушение функции почек. Замедляется выведение не только исходного сульфаниламидного ЛС, но и его метаболитов, повышается риск побочных реакций, возможно развитие интерстициального нефрита и некроза почечных канальцев. При почечнокаменной болезни повышается риск развития кристаллурии, связанной с сульфаниламидным ЛС.

Нарушение функции печени. Нарушается метаболизм сульфаниламидов, что может привести к повышению концентрации ЛС в крови и к побочным реакциям, связанным с передозировкой депо-сульфаниламидов.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Часто: анорексия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе.

Иногда: головная боль, головокружение, вялость или эйфория, парестезии и гиперестезии, невриты, атаксия, депрессия, кристаллурия, фотосенсибилизация.

Редко: реакции гиперчувствительности (кожные сыпи, зуд, экзантемы, крапивница, полиморфная буллезная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эозинофилия, лейкопения, тромбоцитопения, анемии, панцитопения, агранулоцитоз, гепатит, токсическая дистрофия печени, вторичный микоз (чаще кандидоз).

Противопоказания

Абсолютные: гиперчувствительность.

Относительные: заболевания кроветворной системы, нарушения функции почек, печени, заболевания щитовидной железы, беременность, кормление грудью, ранний детский возраст (до 3 месяцев).

Взаимодействие

Комбинировать с осторожностью: антагонисты сульфаниламидов, аскорбиновая кислота (высокие дозы), гемато-, гепато- и нефротоксичные ЛС, НПВС, метотрексат, непрямые антикоагулянты, сахароснижающие ЛС, пе-роральные контрацептивы, циклоспорин.

Указатель описаний ЛС

Нитрофурал

Фуразидин

Нитрофурантоин

Фуразолидон

Нифурател

Хинифурил* Нифуроксазид

Нитрофураны характеризуются преимущественно антимикробной активностью, хотя некоторые представители этого класса обладают антипротозойным и противогрибковым действием. По клинической эффективности нитрофураны уступают большинству применяемых в настоящее время антимикробных ЛС, что в значительной степени связано с особенностями их фармакокинетики (ЛС не обеспечивают длительных терапевтических концентраций в органах и тканях). Важным достоинством нитрофуранов является медленное развитие устойчивости к ним клинических штаммов микроорганизмов.

Недостатком данных ЛС является их токсичность, поэтому нитрофураны назначаются в низких дозах. Их использование требует контроля переносимости и развития возможных побочных эффектов.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Нитрофураны как акцепторы кислорода нарушают процесс клеточного дыхания бактерий, ингибируют биосинтез ДНК (в меньшей степени - РНК) в микробной клетке. В зависимости от структуры соединения, концентрации и экспозиции ЛС оказывают бактериостатическое или бактерицидное действие.

Нитрофураны характеризуются широким антимикробным спектром действия, который включает грамотрицательные (Enterobacteriaceae) и грамположитель-ные (Staphylococcus spp., Streptococcus spp.) бактерии, а также некоторые простейшие (T. vaginalis, Giardia, Lamblia). Несмотря на это, при клиническом применении нитрофуранов используются только их фармакоки-нетические свойства.

Место в терапии

ЛС системного действия (нитрофурантоин, фуразидин) применяют для лечения инфекций мочевыводящих путей бактериальной этиологии, вызванных чувствительными к ЛС штаммами микроорганизмов, трихомонадной инфекции (трихомонадные кольпиты, уретриты), как правило, в сочетании с местным интравагинальным введением.

ЛС, создающие терапевтические концентрации в содержимом кишечника (фуразолидон, нифуроксазид, нифурател), применяют для лечения острых кишечных инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, холеры и др.), лямблиоза и амебной дизентерии.

Растворы и порошки нитрофуранов (нитрофурал, хинифурил) применяют местно для лечения гнойной инфекции: инфицированных и ожоговых ран, конъюнктивитов, отитов, вагинитов, циститов (внутриполостное введение, спринцевания). Для местной терапии используют растворы и мазевые формы.

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Применение нитрофуранов при беременности (особенно в III триместре), а также во время родов не рекомендуется, т.к. у плода в этот период недостаточно развиты ферментные системы, и возможно развитие гемолитической анемии. Наряду с этим имеются популяционные исследования, свидетельствующие о безопасности фуразидина при беременности. По этой же причине нитрофураны не следует применять в период кормления грудью (ЛС проникают в грудное молоко) и у детей первого месяца жизни. При показаниях к применению грудное вскармливание следует отменить.

Детский возраст. Противопоказаны в возрасте до 1 года.

Пожилой возраст. При возрастном снижении функции почек и печени возрастает риск пневмонита и периферических нейропатий. В случае необходимости назначения нитрофуранов (например, при лечении хронической инфекции мочевыводящих путей) следует снижать дозы.

Нарушение функции почек. При почечной недостаточности увеличивается риск нежелательных реакций за счет повышения концентрации в крови исходного ЛС и его метаболитов.

Нарушение функции печени. При недостаточности функции печени возрастает риск нежелательных реакций, в т.ч. гепатотоксического эффекта за счет снижения метаболизма ЛС и повышения концентрации свободного нитрофурана в крови.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Побочные реакции чаще развиваются при применении нитрофуранов системного действия, в частности нитро-фурантоина.

Часто: боль, неприятные ощущения в области живота, потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, транзиторное повышение активности трансаминаз.

Иногда: гранулоцитопения, лейкопения, мегалобластическая анемия, снижение агрегации тромбоцитов и повышение кровоточивости, гепатит, холестаз.

Редко: нейротоксические проявления (головокружение, сонливость, головная боль, усталость и слабость), полинейропатии, кожная сыпь и зуд, эозинофилия, лихорадка, артралгия и миалгия, волчаночноподобный синдром, анафилактический шок, гемолитическая анемия, острый пневмонит, хронический диффузный интерстициальный пневмонит и пневмосклероз.

Признаки передозировки: нейротоксические реакции, полиневриты, нарушение функции печени, острый токсический гепатит.

Лечение передозировки: отмена ЛС, прием большого количества жидкости, симптоматическая терапия, антигистаминные ЛС, витамины группы В. Специфического антидота нет.

Противопоказания

Гиперчувствительность, недостаточность функции почек и печени, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, беременность, кормление грудью, возраст до 1 года.

Взаимодействие

Комбинировать с осторожностью: антациды, магния трисиликат, пробеницид, сульфинпиразон, хинолоны, фторхинолоны, хлорамфеникол, ристомицин.

Указатель описаний ЛС

Нитроксолин

Хлорхинальдол

Хиниофон

Производные 8-оксихинолина - синтетические химио-терапевтические средства с антибактериальной, противогрибковой и антипротозойной активностью. Значение ЛС этой группы в антимикробной терапии инфекций ограничено из-за более низкой клинической эффективности по сравнению с новыми антимикробными ЛС, недостаточно изученными механизмом действия и фарма-кокинетикой, токсикологических свойств.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Производные 8-оксихинолина избирательно ингибируют синтез нуклеиновых кислот и репликацию ДНК, образуют комплексы с нуклеиновыми кислотами и с металлосодержащими ферментами микробной клетки, нарушают окислительно-восстановительные процессы в клетке, синтез мембранных белков и дыхательных ферментов.

Как нитрофураны (см. выше), производные хинолина обладают активностью в отношении бактерий, простейших, грибов рода Candida. Имеются данные о значительной устойчивости возбудителя инфекций мочевыводящих путей к нитроксихинолинам.

Место в терапии

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Применение при беременности противопоказано.

Детский возраст. Противопоказания к применению у новорожденных и недоношенных детей связаны с риском кумулятивного эффекта. Учитывая особенности токсикологии, недостаточно изученную фармакокинетику, отсутствие достаточно достоверных данных по клинической эффективности у детей применение 8-оксихинолинов в педиатрии следует максимально ограничить.

Пожилой возраст. Применение допустимо.

Нарушение функции почек. При тяжелой почечной недостаточности применение противопоказано.

Нарушение функции печени. При тяжелой печеночной недостаточности применение противопоказано.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Часто: диспепсия (тошнота, рвота), аллергические реакции (кожная сыпь).

Иногда: тахикардия, атаксия, головная боль, парестезии, полиневропатия, повышение активности трансаминаз.

Редко: нарушение зрения, неврит и атрофия зрительного нерва, вялость, заторможенность, ретроградная амнезия.

Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, применение у детей первого месяца жизни и недоношенных, дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, заболевания зрительного нерва, катаракта, заболевания периферической нервной системы, тяжелая недостаточность функции почек и печени.

Указатель описаний ЛС

Метронидазол

Секнидазол

Ниморазол

Тинидазол

Орнидазол

ЛС группы нитроимидазола (точнее, 5-нитроимидазола) - высокоактивные синтетические антимикробные ЛС широкого спектра. Нитроимидазолы по биологическим свойствам и механизму действия принципиально отличаются от антимикробных ЛС других фармакологических групп, в т.ч. и от производных имидазола с противогрибковым действием, в структуре которых отсутствует нитрогруппа в имидазольном цикле.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Нитроимидазолы относятся к ДНК-тропным ЛС с избирательной активностью в отношении микроорганизмов, имеющих ферментные системы (нитроредуктазы), способные восстанавливать нитрогруппу. После проникновения в микробную клетку нитроимидазолы под влиянием клеточных редуктаз превращаются в высокотоксичные метаболиты, разрушающие нуклеиновые кислоты. Характеризуются бактерицидным типом действия, проявляют постантибиотический эффект (до 3 ч в отношении анаэробных бактерий).

Нитроимидазолы активны в отношении большинства облигатных грамположительных и грамотрицательных анаэробов, спорообразующих и неспороорбразующих, включая анаэробные кокки. Наибольшее практическое значение имеет активность нитроимидазолов в отношении бактероидов, в частности в отношении B. fragilis и клостридий (в т.ч. C. difficile). К нитроимидазолам устойчивы P. acnes. По действию на анаэробные бактерии нитроимидазолы сопоставимы с клиндамицином, защищенными бета-лактамами, несколько уступают карбапенемам и некоторым новым фторхинолонам. Возможны различия в чувствительности отдельных штаммов. Они также проявляют активность в отношении Helicobacter spp. (в т.ч. H. pylori), G. vaginalis и простейших: Trichomonas spp., в т.ч. T. vaginalis, E. histolytica, G. lam-blia (L. intestinalis), B. coli, некоторых штаммов Leishma-nia spp. В зависимости от вида простейших, концентрации ЛС и времени воздействия полный протистоцидный эффект наблюдается через 1-3 суток.

Место в терапии

Нитроимидазолы менее эффективны при бессимптомных формах амебной дизентерии и цистоносительстве, т.к. хорошо всасываются и не создают необходимой при этих формах концентрации в просвете кишечника. При тяжелой форме кишечного и печеночного амебиаза предпочтительно в/в введение ЛС.

Нитроимидазолы хорошо совмещаются с антимикробными ЛС других фармакологических групп: антибактериальными, антимикотиками, противовирусными. Разработаны эффективные лекарственные формы нитроимидазолов для местного применения. При тяжелых аэробно-анаэробных инфекциях показано парентеральное применение ЛС или использование схем ступенчатой терапии.

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Нитроимидазолы противопоказаны в I триместре беременности; во II и III триместрах их применение допустимо по жизненным показаниям при отсутствии более безопасной альтернативы. На время терапии нитроимидазолами грудное вскармливание следует отменить, молоко сцеживать и уничтожать.

Детский возраст. Необходимо учитывать возможность кумуляции ЛС у новорожденных и у детей раннего возраста, что связано с более медленным выведением.

Пожилой возраст. В случае нарушения функции печени и ее метаболической активности у лиц пожилого возраста следует уменьшить дозу ЛС.

Нарушение функции почек. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции печени. Необходимо снижение дозы при печеночной недостаточности.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Нитроимидазолы малотоксичны, но все же их применение может сопровождаться некоторыми побочными эффектами.

Иногда: головная боль, головокружение, нарушение сна, сухость и неприятные ощущения во рту, нарушение вкуса, кандидоз полости рта, тошнота, рвота, анорексия, сыпь, кожный зуд, фотодерматит (при наружном применении), зуд, жжение во влагалище, отек вульвы, появление или усиление выделений (при интравагинальном применении), нарушение нормальной микрофлоры кишечника с развитием кандидоза, лейкопения, нейтропения, нарушения координации движений, флебит, тромбофлебит (после в/в введения).

Редко: судороги, раздражение периферических нервов (чувство жжения, онемения конечностей).

Противопоказания

Абсолютные: гиперчувствительность (обычно перекрестная ко всем нитроимидазолам).

Относительные: органические заболевания ЦНС, судороги в анамнезе.

Взаимодействие

Комбинация противопоказана: алкоголь.

Комбинировать с осторожностью: непрямые антикоагулянты, индукторы микросомальных ферментов (фенобарбитал, рифампицин), ингибиторы микросомальных ферментов (циметидин).

Указатель описаний ЛС

Бродимоприм*

Пириметамин

Диаверидин*

Тетроксоприм*

Метиоприм*

Триметоприм Орметоприм*

Диаминопиримидины применяются для лечения бактериальных или протозойных инфекций.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Диаминопиримидины избирательно ингибируют в микробной клетке фермент редуктазу дигидрофолиевой кислоты (дигидрофолатредуктазу), который катализирует процесс биосинтеза тетрагидрофолиевой кислоты. Снижение биосинтеза тетрагидрофолиевой кислоты ограничивает в дальнейшем синтез пуриновых и пиримидиновых оснований и обеспечивает только бактериостатический эффект.

Диаминопиримидины характеризуются широким антимикробным спектром. ЛС группы триметоприма активны в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных бактерий. В разной степени данные ЛС активны в отношении простейших: пневмоцист (наибольшая активность), токсоплазм, плазмодиев малярии. Пириметамин, несколько отличающийся по структуре от группы триметоприма, наиболее активен в отношении простейших, главным образом плазмодиев малярии.

Место в терапии

Диаминопиримидины в монотерапии применяются ограниченно. Область их применения определяется преимущественной активностью (антимикробной или антипротозойной) и особенностями фармакокинетики.

Пириметамин применяется для лечения и профилактики малярии и для лечения токсоплазмоза, однако при протозойных инфекциях диаминопиримидины рекомендуется сочетать с сульфаниламидами.

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Применение этих ЛС при беременности не рекомендуется; исключением являются лечение токсоплазмоза, профилактика и лечение пневмоцистной пневмонии у пациентов группы риска (больные СПИДом и др.). На период применения ЛС грудное вскармливание следует отменить.

Детский возраст. Детям до 3 лет противопоказаны в связи с риском гематологических нарушений; исключением является применение у новорожденных для лечения токсоплазмоза, профилактики и лечения пневмоцистной пневмонии (у матерей ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом, при других иммунодефицитных состояниях).

Пожилой возраст. Коррекции дозы не требуется. Нарушение функции почек. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции печени. Коррекции дозы не требуется.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Иногда: кожная сыпь, кожный зуд, кристаллурия, вялость, головная боль, лихорадка, полиневриты, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, атрофический глоссит.

Редко: легочные инфильтраты типа аллергического или эозинофильного альвеолита, анемия мегалобластная и фолиеводефицитная, лейкопения, цитопения, агранулоцитоз.

Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность, кормление грудью, возраст до трех месяцев, заболевания кроветворной системы, нарушения функции почек.

Взаимодействие

Комбинировать с осторожностью: варфарин, даунорубицин, метотрексат, хинидин, цитозин-арабинозид, цитостатики.

Указатель описаний ЛС

Сулъфадоксин/пирижетамин

Сулъфаметрол/трижетоприм

Сульфаметоксазол/триметоприм

Сулъфамонометоксин/триметоприм (котримоксазол)

Комбинированные лекарственные формы предусматривают повышение антимикробной активности и клинической эффективности по сравнению с монотерапией, расширение спектра действия, активность в отношении штаммов, резистентных к отдельным ЛС, снижение частоты развития лекарственной резистентности, улучшение переносимости, в первую очередь за счет снижения лечебных доз ЛС в комбинации.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Механизм действия этой группы комбинированных ЛС основан на подавлении синтеза фолиевых кислот в микробной клетке одновременно на двух стадиях по принципу двойной мишени: сульфаниламиды нарушают синтез дигидрофолиевой кислоты, диаминопиримидины - тетрагидрофолиевой кислоты. При комбинированном применении за счет ингибирования активности сразу двух ферментов и полного подавления синтеза фолиевых кислот достигается бактерицидный эффект, расширяется спектр действия, снижается частота развития резистентности бактерий к сульфаниламидам и диаминопиримидинам, возможно уменьшение лечебных доз каждого компонента.

Комбинированные ЛС обладают широким антимикробным спектром действия, включающим, кроме вышеназванных микроорганизмов (см. «Сульфаниламиды»), пневмоцисты, аэромонады, легионеллы, гемофильные палочки и актиномицеты. У клинических штаммов микробов может достаточно быстро развиваться резистентность.

Место в терапии

Комбинированные ЛС являются средствами лечения первого ряда при следующих заболеваниях: пневмоцитозе, токсоплазмозе, нокардиозе, актиномикозе, лекарственно-устойчивой малярии, инфекциях, вызванных S. maltophilia; кроме того, показаниями для назначения ЛС могут служить легкие и среднетяжелые формы бактериальных инфекций мочевыводящих путей, простатит, острые кишечные инфекции, стафилококковая инфекция (метициллинорезистентные штаммы) в комбинированной терапии с фторхинолонами или рифампицином.

Указатель описаний ЛС

Фузидовая кислота

Фузидовая кислота, продуцируемая грибом Fusidium coccineum, предложена для клинического использования в 1962 г. Однако за последние годы ее значение в терапии инфекций стафилококковой этиологии стало возрастать, т.к. она эффективна в отношении большинства полирезистентных штаммов золотистого и эпидермального стафилококков.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Фузидовая кислота ингибирует в микробной клетке синтез белка на уровне рибосом; ЛС взаимодействует с так называемым фактором элонгации микробной клетки (фактор элонгации G, у прокариот - белок тип 2), который необходим для процесса транслокации на рибосоме при образовании пептидных связей.

Фузидовая кислота обладает преимущественной активностью в отношении грамположительных бактерий, в первую очередь стафилококков и стрептококков, в т.ч. устойчивых к оксациллину/метициллину и пенициллину.

Место в терапии

Фузидовую кислоту применяют для лечения гнойно-воспалительных процессов различной локализации, вызванных в первую очередь грамположительной кокковой флорой. Эффективность лечения при системном применении стафилококковых инфекций составляет 90% и более, при стрептококковых - 75-85%. Наличие парентеральной и пероральной лекарственных форм позволяет проводить ступенчатую терапию.

Важной областью применения фузидовой кислоты является возможность лечения инфекций костей и суставов, а также использование при вторичном инфицировании протезов и средств остеосинтеза.

Получены положительные результаты применения фузидовой кислоты в сочетании с антистафилококковыми пенициллинами при стафилококковых эндокардитах.

При тяжелых инфекциях, вызванных оксациллин/метициллинорезистентными стафилококками, фузидовую кислоту рекомендуют комбинировать с рифампицином, ципрофлоксацином или ванкомицином. В этих случаях ее можно применять перорально.

Применение фузидовой кислоты в комбинированной терапии инфекций у пациентов с муковисцидозом снижает частоту развития резистентных штаммов стафилококков и частоту рецидивов.

Высокая активность в отношении клостридий является показанием для использования фузидовой кислоты при псевдомембранозном колите и C. difficile-ассоциированной диарее. Фузидовую кислоту рассматривают как альтернативное ЛС, хотя, по данным литературы, при этих заболеваниях по клинической и бактериологической эффективности она сопоставима с метронидазолом или ванкомицином.

Местные лекарственные формы (мазевые формы фузидовой кислоты с гормональными ЛС - гидрокортизоном или бетаметазоном валератом) рекомендуются в дерматологической практике при различных формах дерматозов, осложненных вторичной бактериальной инфекцией. Эти лекарственные формы не предназначены для лечения первичных бактериальных, микотических или вирусных поражений кожи.

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. ЛС не обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием. Не следует назначать фузидовую кислоту в III триместре беременности из-за риска развития ядерной желтухи у новорожденных в связи с высокой степенью связывания этого ЛС с белками плазмы. Фузидовая кислота проникает в грудное молоко в низких концентрациях. Данное ЛС интенсивно связывается белками плазмы. Следует учитывать риск развития ядерной желтухи у недоношенных новорожденных и детей первого месяца жизни. Для системного действия по показаниям необходимо назначать ЛС только при отсутствии альтернативы. Абсолютных противопоказаний к применению в период грудного вскармливания нет.

Детский возраст. Не применять у недоношенных, новорожденных и детей первого месяца жизни в связи с риском развития ядерной желтухи, а также у детей с желтухой и ацидозом.

Пожилой возраст. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции почек. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции печени. Не рекомендуется применять фузидовую кислоту у пациентов с заболеваниями печени (острый гепатит, хроническая/тяжелая печеночная недостаточность).

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Фузидовая кислота, как правило, хорошо переносится. Частота побочных реакций при системном применении находится в пределах 10-20%. Реакции чаще всего наблюдаются со стороны ЖКТ, носят легкий или умеренный характер. Отмечен дозозависимый эффект в развитии побочных реакций. Тяжелые реакции, требующие отмены ЛС, редки.

Часто: тошнота, тяжесть в эпигастральной области, боль в животе, диарея, рвота.

Иногда: повышение активности печеночных ферментов, повышение уровня билирубина в крови, холестаз, желтуха, кожные сыпи, эозинофилия.

Редко: гранулоцитопения и тромбоцитопения (как правило, транзиторные, проходят после отмены ЛС); после в/в введения - спазм венозных сосудов, тромбофлебит, гемолиз.

Признаки передозировки: специфических нет, резко выраженные возможные нежелательные реакции, в т.ч. редкие.

Лечение передозировки: симптоматическое, реанимационные мероприятия, диализ неэффективен.

Противопоказания

Абсолютные: гиперчувствительность, облитерирующие заболевания сосудов (для в/в введения).

Относительные (для лекарственных форм фузидовой кислоты с гормональными ЛС): первичные бактериальные, микотические или вирусные поражения кожи, периоральный дерматит, туберкулез кожи, кожные проявления сифилиса, розовые угри, повышенная чувствительность к компонентам лекарственной формы.

Взаимодействие

Комбинация противопоказана: фармацевтически несовместим с канамицином, гентамицином, ванкомици-ном, карбенициллином, с растворами аминокислот, кро-везамещающих и кальцийсодержащих ЛС.

Комбинировать с осторожностью: антациды, холестрамин.

Указатель описаний ЛС

Тиамфеникол

Хлорамфеникол

К классу фениколов относятся соединения, содержащие в молекуле структуру фенила. Широкое использование хлорамфеникола системного действия ограничено серьезными токсическими реакциями (миелотоксичность, включая апластическую анемию, «серый синдром» новорожденных). Тиамфеникол изучен в меньшей степени, имеет ограниченное применение в клинике, сопоставим с хлорамфениколом по антимикробной активности и механизму действия, но отличается особенностями биотрансформации в организме (более стабилен), несколько лучше переносится.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Фениколы угнетают синтез белка бактерий на уровне рибосомы 70S, связываясь с белком субъединицы 50S. Оказывают бактериостатическое действие на большинство чувствительных микроорганизмов.

Фениколы обладают широким спектром антимикробного действия, включающим большинство грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий, хламидий, спирохет и риккетсий.

Место в терапии

Хлорамфеникол для системного применения (внутрь или парентерально) в связи с токсическими свойствами рассматривается только как ЛС резерва. Возможно его назначение для лечения тяжелых инфекций, при которых менее токсичные антимикробные ЛС неэффективны или противопоказаны:

Хлорамфеникол для местного применения используют для лечения различных форм гнойной бактериальной инфекции.

Тиамфеникол в виде тиамфеникола глицинат ацетил-цистеината входит в состав муколитического ЛС с антимикробной активностью.

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Применение противопоказано.

Детский возраст. Применение допускается под контролем концентрации ЛС в сыворотке крови.

Пожилой возраст. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции почек. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции печени. Коррекции дозы не требуется.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Часто: диспепсия, тошнота, рвота (вероятность развития снижается при приеме через 1 ч после еды), диарея, раздражение слизистой оболочки полости рта и зева, дерматит (в т.ч. перианальный - при ректальном применении), дисбактериоз (подавление нормальной микрофлоры).

Иногда: ретикулоцитопения, лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, эритроцитопения, головная боль, кожная сыпь, ангионевротический отек.

Редко: апластическая анемия, агранулоцитоз, психомоторные расстройства, депрессия, спутанность сознания, периферический неврит, неврит зрительного нерва, зрительные и слуховые галлюцинации, снижение остроты зрения и слуха, вторичная грибковая инфекция, коллапс (у детей до 1 года).

Признаки передозировки: «серый синдром» (кардиоваскулярный синдром) у недоношенных и новорожденных при лечении высокими дозами (причиной развития является накопление хлорамфеникола, обусловленное незрелостью ферментов печени, и его прямое токсическое действие на миокард) - голубовато-серый цвет кожи, пониженная температура тела, неритмичное дыхание, отсутствие реакций, сердечно-сосудистая недостаточность.

Лечение передозировки: гемосорбция, симптоматическая терапия.

Противопоказания

Абсолютные: гиперчувствительность, угнетение костномозгового кроветворения, острая интермиттирующая порфирия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, печеночная и/или почечная недостаточность, беременность, период лактации.

Относительные: период новорожденности (до 4 недель) и ранний детский возраст.

Взаимодействие

Комбинировать с осторожностью: фенобарбитал, фенитоин, непрямые антикоагулянты, ЛС, угнетающие кроветворение (сульфаниламиды, цитостатики), пероральные гипогликемические ЛС.

Указатель описаний ЛС

Рифампицин

Рифабутин

Механизм действия и фармакологические эффекты

Рифамицины подавляют ДНК-зависимый синтез РНК-полимеразы с формированием стабильного комплекса ЛС-энзим. Клетки полимеразы млекопитающих менее чувствительны к действию антибиотиков.

Рифамицины обладают широким спектром антимикробного действия. Действуют они бактерицидно.

Место в терапии

Оба ЛС применяют для лечения туберкулеза и атипичных микобактериозов. Рифампицин также используют для санации носителей менингококка и H. influenzae типа В (профилактика менингита), при стафилококковых инфекциях, вызванных MRSA или коагулазонегативными стафилококками (обязательно в комбинации с другими антибиотиками), легионеллезе, лепре, бруцеллезе.

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Применение не рекомендуется в I триместре беременности в связи с тератогенным эффектом, установленным у животных, в конце беременности - в связи с риском геморрагических осложнений у новорожденных. Рифампицин в небольших количествах проникает в грудное молоко; данные о проникновении ри-фабутина в грудное молоко отсутствуют.

Детский возраст. Новорожденным и недоношенным назначают только по жизненным показаниям в связи с возрастной незрелостью ферментных систем печени.

Пожилой возраст. Применять с осторожностью в связи с возможными возрастными изменениями функции печени.

Нарушение функции почек. Коррекция дозы не требуется.

Нарушение функции печени. Применять с осторожностью при указаниях на заболевания печени в анамнезе. Риск гепатотоксичности возрастает при тяжелых нарушениях функции печени.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Часто: боли в животе, тошнота, рвота, диарея, головная боль, головокружение.

Иногда: сыпь, зуд, тромбоцитопения, зрительные расстройства.

Редко: гриппоподобный синдром, повышение активности трансаминаз, уровня желчных кислот и билирубина, холестатическая желтуха, гепатит.

Признаки передозировки: отек легких, летаргия, спутанность сознания, судороги.

Лечение передозировки: симптоматическое; промывание желудка, назначение активированного угля; форсированный диурез.

Противопоказания

Гиперчувствительность к рифамицинам, беременность (I и конец III триместра), желтуха, недавно (менее 1 года) перенесенный инфекционный гепатит.

Взаимодействие

Комбинировать с осторожностью: пероральные антикоагулянты, пероральные гипогликемические ЛС, гормональные контрацептивы, сердечные гликозиды, антиаритмические ЛС (дизопирамид, пирменол, хинидин, мексилетин, токаинид), ГКС, дапсон, фенитоин, гексобарбитал, нортриптилин, бензодиазепины, теофиллин, хлорамфеникол, кетоконазол, итраконазол, циклоспорин, азатиоприн, β-адреноблокаторы, БМКК, эналаприл, циметидин, антациды, опиаты, антихолинергические ЛС, кетоконазол, изониазид, пиразинамид.

Указатель описаний ЛС

Диоксидин

В России в конце 70-х гг. ХХ в. в медицинскую практику были введены два ЛС этого класса - диоксидин (для парентерального применения) и хиноксидин (для применения внутрь). Последующее изучение их фармакокинетики показало, что действующим началом хиндиоксидина является диоксидин. Таким образом, хиндиоксидин - пероральная лекарственная форма диоксидина.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Механизм действия принципиально отличается от механизма действия других антимикробных ЛС. Биологическая активность диоксидина связана с наличием в молекуле двух N → O групп, характеризующихся высокой реакционной способностью и свойством активировать в организме в условиях анаэробиоза свободнорадикальные процессы. Бактерицидное действие ЛС обусловлено повреждением биосинтеза ДНК микробной клетки, нарушением процесса ее деления и развитием необратимых структурных изменений в нуклеоиде и цитоплазме.

Диоксидин обладает широким антимикробным спектром действия и высокой бактерицидной активностью.

Место в терапии

Диоксидин для системного применения используют только у взрослых пациентов в качестве резервного ЛС (при неэффективности и непереносимости менее токсичных антибиотиков, а также невозможности их применения по каким-либо другим причинам) при тяжелых формах инфекций:

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Применение противопоказано.

Детский возраст. Применение противопоказано.

Пожилой возраст. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции почек. При ХПН дозу уменьшают. Назначают только при неэффективности других противомикробных ЛС.

Нарушение функции печени. Коррекции дозы не требуется.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Иногда: головная боль, озноб, гипертермия, тошнота, рвота, диарея, подергивание мышц, околораневой дерматит.

Противопоказания

Абсолютные: гиперчувствительность, надпочечниковая недостаточность (в т.ч. в анамнезе), беременность, период лактации, детский возраст (до 18 лет). Относительные: почечная недостаточность.

Указатель описаний ЛС

Амфотерицин В

Нистатин

Амфотерицин В липосомальный

Полиены - группа природных антимикотиков, объединяющая ЛС для лечения поверхностных и тяжелых инвазивных микозов.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Полиены в зависимости от концентрации могут осуществлять как фунгистатическое, так и фунгицидное действие, обусловленное связыванием с эргостеролом грибковой мембраны, что ведет к нарушению ее целостности, потере содержимого цитоплазмы и гибели клетки.

Полиены обладают широким спектром противогрибковой активности. К амфотерицину В чувствительно большинство возбудителей микозов, в т.ч. Candida spp., Aspergillus spp., C. neoformans, S. schenckii, B. dermatit-idis, H. capsulatum, C. immitis, P. brasiliensis и пр. При местном применении полиены действуют преимущественно на Candida spp. Полиены активны также в отношении некоторых простейших - трихомонад (натамицин), лейшманий и амеб (амфотерицин В).

Место в терапии

Полиены для местного применения (нистатин, натамицин) используют преимущественно для лечения поверхностного кандидоза кожи и слизистых оболочек. Для лечения и профилактики системных микозов нистатин неэффективен. Несмотря на выраженную токсичность, амфотерицин В до сих пор широко применяется для лечения тяжелых инвазивных микозов. Широкое использование менее токсичного липосомального амфотерицина В ограничено высокой стоимостью; его назначают только при невозможности применения, токсичности или неэффективности стандартного ЛС.

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Применение допустимо.

Детский возраст. Применение допустимо. Пожилой возраст. Коррекции дозы не требуется. Нарушение функции почек. Применение противопоказано.

Нарушение функции печени. Коррекции дозы не требуется.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Часто: боли в животе, тошнота, рвота, диарея, головная боль, лихорадка, гипотензия, гипокалиемия. Иногда: сыпь, диспноэ.

Редко: нарушение зрения, лейкопения, тромбоцитопения, нейропатия, судороги.

Противопоказания

Абсолютные: гиперчувствительность, ХПН (амфотерицин В).

Относительные: для амфотерицина - гломерулонефрит, амилоидоз, гепатит, цирроз печени, анемия, агранулоцитоз, сахарный диабет, беременность, период лактации.

Взаимодействие

Комбинация противопоказана: для амфотерицина - нефротоксические антибиотики, фармацевтически несовместим с гепарином, 0,9% раствором NaCl и другими растворами, содержащими электролиты.

Комбинировать с осторожностью: клотримазол.

Указатель описаний ЛС

Бифоназол

Клотримазол

Вориконазол

Миконазол

Изоконазол

Оксиконазол

Итраконазол

Флуконазол

Кетоконазол

Эконазол

Азолы являются наиболее многочисленной группой синтетических антимикотиков, включающей ЛС для системного и местного применения.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Азолы ингибируют цитохром Р450-зависимую Ha-деметилазу, катализирующую превращение ланостерола в эргостерол - основной структурный компонент грибковой мембраны; при этом создается преимущественно фунгистатический эффект. ЛС для местного применения могут создавать высокие локальные концентрации, действуя фунгицидно и в отношении некоторых грибов.

Азолы обладают широким спектром противогрибковой активности. Системные азолы активны в отношении большинства основных возбудителей поверхностных и инвазивных микозов. Азольные антимикотики неактивны против зигомицетов (Mucor spp., Rhizopus spp. и др.) и некоторых других редко встречающихся микромицетов (например, Rhodotorula spp., Trichoderma spp. и пр.). Азолы, используемые местно, проявляют активность преимущественно в отношении Candida spp., дерматомицетов (Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton spp.) и M. furfur. Действуют на ряд других грибов, вызывающих поверхностные микозы. К ним чувствительны также некоторые грамположительные кокки и коринебактерии. Клотримазол умеренно активен в отношении некоторых анаэробов (бактероиды, G. vaginalis) и трихомонад. Вторичная резистентность при использовании азолов развивается редко.

Место в терапии

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. ЛС системного действия в период беременности и кормления грудью противопоказаны. ЛС интравагинального введения не следует применять в I триместре беременности. При наружном использовании следует соблюдать осторожность. В период лечения системными ЛС и в течение нескольких недель после его завершения женщины детородного возраста должны пользоваться надежными методами контрацепции. Адекватные исследования безопасности азолов при беременности у людей не проводились. Имеются данные о тератогенном и эмбриотоксическом действии у животных. Кетоконазол может нарушать синтез эстрогенов. Азолы проникают в грудное молоко. Наиболее высокие концентрации (близкие к уровню в плазме крови) создает флуконазол.

Детский возраст. Применение допустимо.

Пожилой возраст. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции почек. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции печени. Применение итраконазола и кетоконазола противопоказано, т.к. возможна их кумуляция и развитие токсических эффектов. Вориконазол больным с печеночной недостаточностью можно назначать только в случаях, когда ожидаемая польза превосходит потенциальный риск (необходима коррекция дозы).

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Часто: боли в животе, нарушение аппетита, тошнота, рвота, диарея, запор, головная боль.

Иногда: головокружение, сонливость, нарушения зрения, парестезии, тремор, судороги, сыпь, зуд, тромбоцитопения, агранулоцитоз, повышение активности трансаминаз, холестатическая желтуха; при местном применении - зуд, жжение, покалывание, гиперемия, отечность, мацерация, шелушение кожи, появление волдырей, аллергические реакции.

Редко: нарушение функции почек, алопеция, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипокалиемия, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона.

Противопоказания

Гиперчувствительность к ЛС группы азолов, беременность (ЛС системного действия), кормление грудью (ЛС системного действия), нарушение функции печени (итраконазол, кетоконазол).

Взаимодействие

Комбинация противопоказана: терфенадин, астемизол, цизаприд, хинидин, пимозид.

Комбинировать с осторожностью: рифампицин, изониазид, пероральные антидиабетические ЛС, непрямые антикоагулянты группы кумарина.

Указатель описаний ЛС

Пегилированные интерфероны

Пэгинтерферон альфа-2a Пэгинтерферон альфа-2b

Природные интерфероны

Интерферон альфа Интерферон бета* Интерферон гамма*

Рекомбинантные интерфероны

Интерферон альфа-2 Интерферон альфа-2а Интерферон альфа-2b Интерферон альфа-2с* Интерферон бета-1а Интерферон бета-ib Интерферон гамма

Интерфероны - группа эндогенных низкомолекулярных белков (молекулярная масса от 15 000 до 25 000), обладающих противовирусными, иммуномодулирующими и противоопухолевыми свойствами. Альфа-интерфероны являются протеинами и продуцируются в основном В-лимфоцитами периферической крови. Бета- и гамма-интерфероны являются гликопротеинами и продуцируются соответственно фибробластами и Т-лимфоцитами.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Интерфероны обладают широким спектром противовирусной активности и не способствуют образованию резистентных форм вирусов. Кроме того, они оказывают иммуномодулирующее действие. Под действием интерферонов клетки макроорганизма начинают продуцировать ряд ферментов (протеинкиназа, 2-5А-синтетаза), которые разрушают информационную РНК вируса и препятствуют ее трансляции в вирусные белки.

Место в терапии

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Применение противопоказано.

Детский возраст. Применение допустимо.

Пожилой возраст. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции почек. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции печени. Коррекции дозы не требуется.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Побочные эффекты могут быть следствием индивидуальной непереносимости (гиперчувствительности), передозировки или длительного применения интерферонов, имеют обратимый характер, а их выраженность зависит от дозы того или иного ЛС.

Часто: гриппоподобный синдром (ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, озноб, гипергидроз, слабость, утомляемость, сонливость, апатия, астения, миалгия, артралгия, головная боль), боль в животе, вздутие живота.

Иногда: транзиторная артериальная гипо- и гипертония, аритмии и тахикардия, судороги, галлюцинации, головокружения, депрессия, тревожные состояния, парестезии, нейропатии, тремор, потеря чувствительности, снижение аппетита, тошнота, рвота, усиление моторики кишечника, изжога, кожные высыпания и зуд, экзантема, крапивница, сухость кожных покровов, выпадение волос, цианоз, периферические отеки, лейкопения, тромбоцитопения, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, повышение уровня некоторых печеночных ферментов, билирубина и ЩФ в сыворотке крови, протеинурия, альбуминурия.

Редко: повышение уровня мочевины, креатинина и мочевой кислоты в крови.

Противопоказания

Гиперчувствительность, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), тяжелые заболевания печени и почек (декомпенсированный цирроз печени, печеночная и почечная недостаточность), заболевания щитовидной железы, эпилепсия, психические заболевания, беременность и период лактации, нарушение кроветворения (лейкопения, тромбоцитопения).

Взаимодействие

Комбинировать с осторожностью: ЛС, вызывающие лейкопению, алкоголь, теофиллин.

Указатель описаний ЛС

Криданимод

Тилорон

Меглумина акридонацетат

Индукторы интерферонов представляют собой группу высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, стимулирующих продукцию эндогенных интерферонов.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Индукторы интерферонов обладают широким спектром противовирусной активности, активируют синтез эндогенных интерферонов в различных органах и тканях (крови, кишечнике, печени, головном мозге, лимфоидных органах), оказывают иммуномодулирующее действие.

Место в терапии

Особенности применения у отдельных групп больных

Беременность и кормление грудью. Применение противопоказано.

Детский возраст. Применение допустимо.

Пожилой возраст. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции почек. Коррекции дозы не требуется.

Нарушение функции печени. Коррекции дозы не требуется.

Сахарный диабет. Нет данных о неблагоприятном влиянии.

Побочные эффекты

Иногда: повышение температуры тела и артралгия, диспепсия.

Редко: снижение артериального давления, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, повышение уровня печеночных трансаминаз в сыворотке крови.

Противопоказания

Беременность и лактация, тяжелые заболевания печени, почек и крови, аутоиммунные заболевания, аллергические заболевания.

Указатель описаний ЛС

Азитромицин

Амоксициллин

Джазамицин

Кларитромицин Левофлоксацин

Тикарциллин/клавуланат

Цефтриаксон

Цефуроксим

Острый средний отит - острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости и слуховой трубы.

Клинические признаки и симптомы

Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью течения. Течение заболевания может быть как легким, так и тяжелым и затяжным с переходом в хроническую форму.

Острый евстахиит

Симптомы:

Данные объективных исследований:

Острое катаральное воспаление

Симптомы:

Данные объективных исследований:

Острое гнойное воспаление

Симптомы:

Данные объективных исследований:

Постперфоративная стадия

Симптомы:

Репаративная стадия

Симптомы:

Данные объективных исследований:

Осложнения

Острый средний отит занимает второе место среди всех заболеваний уха по частоте развития тяжелых осложнений, среди которых:

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании жалоб пациента, клинической картины, данных отоскопии, аудиометрии и камертонального исследования.

Клинические рекомендации

На каждой стадии необходим индивидуальный подход к терапии. Важное значение придается лечению заболеваний, приведших к тубарной дисфункции (острый назофарингит и обострение хронического назофарингита, синусит, острый ринит и т.д.).

Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Применение антибактериальных ЛС обязательно в случае:

Большинство специалистов ввиду опасности возникновения тяжелых осложнений рекомендуют системное применение антибиотиков в детской практике.

Оптимальный выбор антибактериального ЛС основывается на результатах исследования отделяемого из уха с определением возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. Однако проведение подобного исследования не всегда возможно, кроме того, во многих случаях антибактериальную терапию следует начинать немедленно. Поэтому, как правило, она является эмпирической. ЛС выбора являются бета-лактамные антибиотики: Амоксициллин внутрь 500 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут (взрослым); 40 мг/кг/сут в 3 приема (детям), 7-10 сут или Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут (взрослым); 80 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема (детям), 5-7 сут или Цефтрриаксон в/м 1 г 1 р/сут (взрослым); 50 мг/кг 1 р/сут (детям), 3 сут или Цефуроксим внутрь 0,5 г 2 р/сут (взрослым); 30 мг/ кг/сут в 2 приема (детям), 7 сут. У часто болеющих и получающих антибиотики детей возрастает риск инфекции, вызванной бета-лактамазо-продуцирующими штаммами H. influenzae, поэтому использование амоксициллина нежелательно.

При аллергии к бета-лактамным антибиотикам: Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 5 сут или Кларитромицин внутрь 0,5 г 2 р/сут, 5 сут или Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 5 сут. Левофлоксацин противопоказан детям. При тяжелом или осложненном течении: Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 2-5 сут или Тикаррциллин/клавуланат в/в 1,6 г 3 р/сут, 2-5 сут.

Затем переходят на прием амоксициллина/клавуланата (см. выше).

Эпидемиология, этиология и патогенез острого среднего отита, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «(Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «(Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Амоксициллин/клавуланат

Мупироцин

Цефадроксил

Цефалексин

Ограниченный наружный отит, или фурункул наружного слухового прохода, - острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальной железы с ограниченным воспалением кожи или подкожной клетчатки перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы:

Фурункул наружного уха чаще самопроизвольно вскрывается после созревания. В этот момент больной отмечает исчезновение боли, самочувствие постепенно улучшается. Средняя продолжительность заболевания - 7 дней, однако возможны рецидивы.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз основывается на данных анамнеза, жалобах, результатах обследования (болезненность при надавливании на козелок, болезненное жевание и др.). При отоскопии определяется округлое возвышение гиперемированной воспаленной кожи, суживающее просвет слухового прохода.

Если фурункул локализуется у входа в слуховой проход, его можно видеть без помощи инструментов, в остальных случаях осмотр производят с помощью узкой ушной воронки. В начале заболевания заметен просвечивающий стержень, а после опорожнения - кратерообразное углубление на вершине инфильтрата, откуда выделяется гной.

Клинические рекомендации

Антибактериальная терапия

В первые дни заболевания проводят консервативную терапию:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут, 5 сут или Цефадроксил внутрь 250 мг 2 р/сут, 5 сут или Цефалексин внутрь 250 мг 4 р/сут за 1ч до еды, 5 сут.

Местно применяют мупироцин (2% мазь); в наружный слуховой проход вводят турунды, пропитанные спиртовым раствором борной кислоты и глицерола (соотношение 1:1).

Жаропонижающие и болеутоляющие средства назначают при необходимости в стандартных дозах.

Важное значение имеет общеукрепляющее лечение.

Хирургическое лечение

Хирургическое вскрытие проводят при:

Разрез делают под кратковременным наркозом в месте наибольшего выстояния фурункула, затем удаляют стержень и гной, а образовавшуюся полость обрабатывают 5% йодной настойкой. Слуховой проход осушают и с целью дренажа вводят тампон, смоченный спиртом или гипертоническим раствором.

Эпидемиология, этиология и патогенез наружного ограниченного отита, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Амоксициллин/клавуланат

Левофлоксацин

Мупироцин

Сульфатиазол

Ципрофлоксацин

Антисептики

Бриллиантовый зеленый Ртутная мазь желтая Серебра нитрат МНН отсутствует

Диффузный наружный отит - воспаление мягких тканей всего наружного слухового прохода (иногда распространяется на эпидермальный слой барабанной перепонки - мирингит).

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина заболевания складывается из симптомов, присущих мокнущей экземе и фурункулу уха:

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основывается на клинической картине и данных отоскопии.

В острой стадии:

При хроническом течении:

Клинические рекомендации

Комплексное лечение диффузного наружного отита включает:

Антибактериальная терапия и терапия антисептиками

При выделениях из уха назначают:

Мирамистин, 0,01% р-р, промывать слуховой проход с последующим тщательным высушиванием и припудриванием порошком борной кислоты, длительность терапии определяют индивидуально или

Мупироцин, 2% мазь, в наружный слуховой проход 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально. При зуде назначают местно:

Ментол, 1% р-р в персиковом масле, в наружный слуховой проход, длительность терапии определяют индивидуально или Ртутная мазь желтая в наружный слуховой проход, длительность терапии определяют индивидуально или Серебра нитрат, 2-3% р-р, в наружный слуховой проход, длительность терапии определяют индивидуально или Сульфатиаазол, 2% мазь, в наружный слуховой проход, длительность терапии определяют индивидуально. При склонности к рецидивирующему течению показано проведение системной терапии антибактериальными ЛС:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут, 7-10 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 7-10 сут или Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, 7-10 сут. Эпидемиология, этиология и патогенез наружного диффузного отита, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «(Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «(Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Азитромицин

Амоксициллин

Амоксициллин/клавуланат

Мупироцин

Спирамицин

Цефадроксил

Цефалексин

Цефуроксим

Эритромицин

Клинические признаки и симптомы

Симптомы:

В тяжелых случаях рожистое воспаление может принять затяжное течение с периодическими ремиссиями и обострениями процесса, легкие случаи заканчиваются выздоровлением через 3-4 дня.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основывается на совокупности вышеперечисленных клинических симптомов.

Клинические рекомендации

Антибактериальная терапия

ЛС выбора:

Амоксициллин внутрь 250 мг 3 р/сут, 10 сут или Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут, 8-10 сут или Цефадроксил внутрь 250 мг 2 р/сут, 10 сут или Цефалексин внутрь 250 мг 4 р/сут за 1 ч до еды, 10 сут или Цефуроксим внутрь 250 мг 2 р/сут после еды, 10 сут. Альтернативные ЛС (при аллергии к бета-лактамам): Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут за 1 ч до еды, 5 сут или Спирамицин внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут, 10 сут или Эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут до еды, 10 сут. Местное лечение: Мупирроцин, 2% мазь, аппликации на пораженный участок 3 р/сут, 8-10 сут.

Другие методы лечения

Применяют также смазывание пораженной кожи индифферентными или противовоспалительными мазями и облучение пораженной кожи ультрафиолетовыми лучами (эритемная доза).

Эпидемиология, этиология и патогенез рожистого воспаления наружного уха, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Перихондрит ушной раковины Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Азитромицин

Амоксициллин/клавуланат

Левофлоксацин

Антисептики Йод

Серебра нитрат

Перихондрит - диффузное воспаление надхрящницы наружного уха (как правило, в процесс вовлекается и кожа наружного уха).

Классификация

Клинические признаки и симптомы

Гнойный перихондрит:

Серозный перихондрит протекает менее бурно, чем гнойный.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз основывается на характерной клинической картине.

Клинические рекомендации

Антибактериальная терапия

В первые дни заболевания рекомендуется местная и системная терапия антибактериальными ЛС:

Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут за 1ч до еды, 5 сут или Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут, 10 сут или Левофлоксацин внутрь 250 мг 1 р/сут, 10 сут или Тетрациклин внутрь 250 тыс. ЕД 4-6 р/сут, 10 сут или Цефотаксим в/в 2 г 2 р/сут, 10 сут или Эритромицин внутрь 250 тыс. ЕД 4-6 р/сут, 10 сут Йод, 5% настойка, местно, длительность терапии определяют индивидуально или Мупирюцин, 2%о мазь, местно, длительность терапии определяют индивидуально или Серебра нитрат, 10%% р-р, местно, длительность терапии определяют индивидуально.

Физиотерапия, витаминотерапия, иммунотерапия

В отсутствие противопоказаний обязательно проводят физиотерапию (УФ-облучение, УВЧ или СВЧ-лазеротерапия).

При вялом течении заболевания и неэффективности лечения необходимо:

Хирургическое лечение

При появлении флюктуации необходимо хирургическое вмешательство:

Эпидемиология, этиология и патогенез перихондрита ушной раковины, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Окситетрациклин

ГКС

Гидрокортизон Преднизолон

Экзема - серозное воспаление кожи с хроническим острорецидивирующим течением и полиморфизмом элементов сыпи (мелкие серопапулы или пузырьки на фоне отечной эритемы с мокнутием и образованием корок, крупнофестончатые очаги, эритематозно-ше-лушащиеся пятна и т.д.).

Классификация

Формы заболевания:

По течению заболевания экзему подразделяют на:

Клинические признаки и симптомы

Для начальной стадии острой экземы характерны следующие клинические признаки и симптомы:

При присоединении вторичной инфекции развивается ограниченный или диффузный наружный отит.

У больных с общими заболеваниями экзема принимает хроническое течение. Для хронической формы экземы характерно:

Болезнь часто рецидивирует.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз основывается на данных анамнеза и клинических симптомах (краснота, утолщение кожи, мокнутие, корки или шелушение).

Клинические рекомендации

Терапия экземы включает:

При мокнущей форме: ежедневное орошение пораженной кожи аэрозолем гидрокортизона и окситетрациклина.

При шелушении: мази и кремы, обладающие противовоспалительным, сосудосуживающим, противозудным, антибактериальным, противогрибковым действием.

Наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 р/сут в течение 3-4 недель.

Удаление корок: предварительно размягчают растительным или вазелиновым маслом, после удаления накладывают окситетрациклиновую или преднизолоновую мазь.

Эпидемиология, этиология и патогенез экземы наружного уха, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Антисептики

Салициловая кислота Серебра нитрат Этанол

МНН отсутствует

Противогрибковые ЛС

Кетоконазол

Клотримазол

Нафтифин

Оксихинолин

Флуконазол

Хлорнитрофенол

Отомикозом называется грибковое заболевание, обусловленное развитием на стенках наружного слухового прохода различного рода плесневых грибов: Aspergillius, Penicillium, Rhizopus, а также дрожжеподобных грибов рода Candida.

Клинические признаки и симптомы

Явные симптомы заболевания возникают лишь при прорастании мицелия в глубину кожи:

Данные объективных исследований - отоскопия:

При плесневом отомикозе, вызванном грибами рода Peni-cillinium, в наружном слуховом проходе наблюдается жидкое серозное отделяемое, на фоне которого на всем протяжении слухового прохода (наибольшее количество в костном отделе и на барабанной перепонке) имеются легко снимающиеся желтовато-белые корочки мягкой консистенции. Отделяемое из уха, как правило, не имеет запаха.

Отомикозы, вызванные дрожжеподобными грибами рода Candida, по клинической картине напоминают мокнущую экзему наружного уха. Патологическое отделяемое при кандидамикозе может иметь вид беловатых или желтоватых корочек, отрубевидных чешуек или казеозных масс (беловатого цвета, мягкой консистенции), закрывающих просвет слухового прохода. При кандидамикозе процесс часто распространяется на ушную раковину и заушную область.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Отомикоз может быть с достоверностью распознан на основании осмотра, микроскопического исследования содержимого наружного слухового прохода, посева отделяемого на питательные среды (Сабуро и др.).

Клинические рекомендации

Противогрибковая терапия

Лечение, как правило, начинают с назначения местных противогрибковых ЛС, выбор которых зависит от вида гриба, вызвавшего заболевание. Предварительно производят тщательную очистку наружного слухового прохода с помощью перекиси водорода. Затем в слуховой проход вводят ватные турунды, пропитанные противогрибковыми ЛС, и оставляют в больном ухе на 20 мин. Процедуру повторяют 1-2 р/сут в течение 2- 3 недель.

Местная терапия при Aspergillus niger, Aspergillus glaucus:

Хлорнитрофенол, 2%о спиртовой р-р, местно 1 -

2 р/сут, 2-3 нед. При Candida spp.:

При Candida albicans, Aspergillus glaucus:

Нафтифин, 1%o крем, местно 1-2 р/сут, 2-3 нед. Системная терапия показана при неэффективности местных антимикотических средств или тяжелом течении заболевания:

Кетоконазол внутрь 200 мг 1 р/сут, 2-4 нед или Флуконазол внутрь 50 мг 1 р/нед, 2-4 нед. Дополнительно могут назначаться десенсибилизирующие ЛС.

Терапия антисептиками

Эффективно промывание уха теплым раствором 0,01% бен-зилдиметил-миристоиламино-пропиламмония и 0,1% спиртового раствора оксихинолина, удаление налетов и вливание капель 2-4% спиртового раствора салициловой кислоты. Применяют также смазывание кожи слухового прохода этанолом и 10% раствором серебра нитрата.

Профилактика

Большое значение имеет правильное питание, богатое витаминами, и исключение из рациона продуктов, вызывающих у больного аллергические реакции.

Для предупреждения рецидивов заболевания после полного клинического выздоровления рекомендуют легкое протирание слуховых проходов 1 раз в день в течение месяца ватой, пропитанной противогрибковым ЛС.

Эпидемиология, этиология и патогенез отомикоза, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Азитромицин

Амоксициллин

Амоксициллин/клавуланат Гемифлоксацин

Спарфлоксацин

Тикарциллин/клавуланат

Фузафунгин

Цефепим

Цефиксим

Цефотаксим

Цефтазидим

Цефтриаксон

Цефуроксим

Антисептики

Гидроксиметилхиноксилин-диоксид

Калия перманганат МНН отсутствует

Гидрокортизон

ЛС комбинированного действия

Фенспирид Ферменты

Трипсин Химотрипсин

Синусит - воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух.

Классификация

В зависимости от длительности заболевания выделяют:

В зависимости от локализации воспалительного процесса различают:

По тяжести течения синусит подразделяют на:

Клинические признаки и симптомы

Общие симптомы острого синусита:

Симптомы фронтита:

Симптомы сфеноидита:

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для постановки диагноза синусита, наряду с оценкой жалоб больного и клинической картины, рекомендуют следующие исследования:

Данные клинического исследования позволяют не только объективно подтвердить диагноз синусита, но и определить:

При пальпации и перкуссии повышенная чувствительность или болезненность определяется при:

Диагностическая пункция верхнечелюстной и трепа-нопункция лобной пазух позволяют:

Показания для проведения диагностической пункции верхнечелюстной и трепанопункции лобной пазух определяются на основании клинической картины, данных осмотра, наличия затемнения или уровня жидкости в воспаленной пазухе при рентгенологическом исследовании.

Клинические рекомендации

Комплексное лечение синуситов включает в себя:

Лечебные пункции приводят к элиминации гнойного экссудата из пазухи, щадящему бужированию естественного соустья, более быстрому выздоровлению и предотвращают переход процесса в хронический.

Пункции верхнечелюстных пазух проводят через день. Патологическое отделяемое вымывают раствором антисептика: бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония 0,01% раствором, гидроксиметилхиноксилин-диоксида 0,5-1% раствором, калия перманганатом.

В случае возникновения полного или частичного блока соустья при промывании пазухи в нее вводят гидрокортизон, трипсин, химотрипсин.

В случае упорного блока естественного соустья возможно введение в просвет пазухи двух пункционных игл.

Лобную пазуху промывают ежедневно через специальную канюлю, установленную во время трепанопункции.

Беспункционную аспирацию содержимого околоносовых пазух проводят при помощи синускатетера

«ЯМИК» по методу В.С. Козлова и Г.И. Маркова. Метод беспункционной аспирации позволяет удалить патологический секрет из всех околоносовых пазух (прежде всего - решетчатых клеток) и ввести в пазухи ЛС (с диагностической и лечебной целью).

Метод назального душа заключается в эвакуации патологического содержимого околоносовых пазух при помощи системы переливания крови («капельницы» старого образца).

Показания к госпитализации:

Острый синусит

ЛС выбора:

Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут, 7-10 сут или Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 г 3 р/сут или 1 г 2 р/сут, 7-10 сут или Цефуроксим внутрь 0,5 г 2 р/сут, 7-10 сут. Альтернативные ЛС:

Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/сут, 7-10 сут. При аллергии к бета-лактамным антибиотикам:

Азитромицин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 5-7 сут или Кларитромицин внутрь 0,5 г 2 р/сут, 7-10 сут или Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 5-7 сут или Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут, 5-7 сут. При тяжелом течении антибиотики назначают парентерально (возможна ступенчатая терапия):

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 2-4 сут, затем внутрь 0,625 мг 3 р/сут, 7-10 сут или Тикарциллин/клаввууланат в/в 3,2 г 3 р/сут, 2-4 сут

+

(после окончания курса) Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 мг 3 р/сут, 7-10 сут или Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3-4 р/сут, 2-4 сут

+

(после окончания курса) Цефиксим внутрь 0,4 г 1 р/сут, 7-10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 1 г 1 р/сут, 2-4 сут

+

(после окончания курса) Цефиксим внутрь 0,4 г 1 р/сут, 7-10 сут.

Применение сосудосуживающих капель в нос способствует раскрытию соустьев пазух, улучшая отток содержимого.

При остром инфекционном рините и нетяжелых формах риносинусита целесообразно применение местной антибактериальной терапии, в частности фузафунгина, в спектр действия которого входит большинство возбудителей инфекций верхних дыхательных путей:

Фузафунгин ингаляционно по 4 ингаляции в каждую ноздрю 4 р/сут, 7-10 сут.

Кроме того, ЛС обладает противовоспалительным действием, способствует уменьшению отечности слизистой оболочки полости носа и восстановлению мукоцилиарного транспорта. Для повышения эффективности лечения перед применением фузафунгина вводят местные сосудосуживающие средства. Назначение фузафунгина не исключает системную антибиотикотерапию.

При остром синусите можно применять фенспирид - ЛС, обладающее противовоспалительным и Н1-блокирующим действием.

При остром синусите, возникшем в стационаре (как правило, у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), подвергнутых назогастральной или назотрахеальной интубации):

Имипенем в/в 0,5 г 3 р/сут, 5-7 сут или Меропенем в/в 0,5 г 3 р/сут, 5-7 сут или Цефтазидим в/в 2 г 3 р/сут, 5-7 сут.

Обострение хронического синусита

Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут, 10-14 сут или Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 10-14 сут или Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут, 10-14 сут. В некоторых случаях требуются более длительные курсы антибактериальной терапии - до 4-6 недель. При упорном рецидивирующем течении показано хирургическое лечение.

При тяжелом течении обострения хронического синусита антибиотики назначаются парентерально (возможна ступенчатая терапия):

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 2-4 сут, затем внутрь 625 мг 3 р/сут, 2-3 нед или Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут, 2-4 сут, затем внутрь 0,5 г 1 р/сут, 2-3 нед или Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут, 2-4 сут, затем внутрь 0,4 г 1 р/сут, 2-3 нед или Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 р/сут, 2-4 сут

+

(после окончания курса) Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут, 2-3 нед или Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3-4 р/сут, 2-4 сут

+

Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 2-4 сут

+

(после окончания курса) Цефиксим внутрь 0,4 г 1 р/сут, 2-3 нед

+

Метрронидазол внутрь 0,5 г 3 р/сут, 2-3 нед. Эпидемиология, этиология и патогенез синусита, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Амоксициллин/клавуланат

Клиндамицин Метронидазол

Тикарциллин/клавуланат Цефотаксим Цефтриаксон Цефуроксим

Паратонзиллит - воспаление паратонзиллярной клетчатки.

Классификация

На основании клинико-морфологических изменений выделяют три формы паратонзиллита:

Клинические признаки и симптомы

Паратонзиллит обычно возникает спустя несколько дней после ангины. В подавляющем большинстве случаев наблюдается односторонний процесс. У пациентов, обращающихся за медицинской помощью, в 80-85% случаев наблюдается паратонзиллярный абсцесс (отечная форма воспаления встречается редко, инфильтра-тивная - в 15-20% случаев).

Частота локализации паратонзиллярного абсцесса в паратонзиллярном пространстве:

Симптомы:

Данные объективного исследования:

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз основан преимущественно на анамнезе (предшествующая ангина) и клинической картине. Обследование включает:

Клинические рекомендации

Антибактериальная терапия

Лечение паратонзиллита проводится в стационаре. Основными ЛС являются системные антибиотики. С учетом резкой боли при глотании или невозможности глотания антибиотики следует вводить парентерально или проводить ступенчатую терапию. ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 7-10 сут или Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 7-10 сут или Цефтриаксонв/в 1г 1 р/сут, 7-10 сут или Цефуроксим в/в 1,5 г 3 р/сут, 7-10 сут

+

Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 7-10 сут. Альтернативные ЛС:

Клинддамицин в/в 0,6-0,9 г 3 р/сут, 7-10 сут или Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 р/сут, 7-10 сут.

В составе комплексной терапии целесообразно применение антигистаминных ЛС.

Хирургическое лечение

При паратонзиллярном абсцессе рекомендуется активное хирургическое вмешательство:

При дальнейшем распространении гнойного процесса на клетчатку шеи, средостения необходимо срочное хирургическое вмешательство; при необходимости - продолжение лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, проведение активной дезинтоксикационной терапии.

Эпидемиология, этиология и патогенез паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Азитромицин

Амоксициллин

Кларитромицин

Мидекамицин

Рокситромицин

Спирамицин

Цефаклор

Цефуроксим

Эритромицин

ЛС системной энзимотерапии

МНН отсутствует * Вобэнзим Противовирусные ЛС

Римантадин

Острый бронхит (ОБ) - острое воспалительное заболевание бронхиального дерева, вызываемое различными инфекционными и неинфекционными агентами, проявляющееся остро возникшей респираторной симптоматикой при отсутствии в анамнезе заболеваний легких.

Клинические признаки и симптомы

Симптоматика ОБ характеризуется наличием кашля с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера; у ряда пациентов кашель может сохраняться в течение 4-6 недель. Возможно повышение температуры до субфебрильных цифр. В некоторых случаях выявляются клинические признаки преходящей бронхиальной обструкции, подтверждаемые с помощью функциональных методов исследования. При ОБ, вызванном M. pneumoniae, наряду с респираторной симптоматикой могут отмечаться внелегочные проявления (фарингит, миалгии, лихорадка, миокардиты). Микоплазменные ОБ чаще возникают у молодых пациентов, в периоды вспышек микоплазменной инфекции.

Прогностически более тяжелое течение заболевания наблюдается при ОБ, вызванном вирусом гриппа, особенно у детей, а также у пациентов старческого возраста с множественной фоновой патологией.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

ОБ следует подозревать в случаях остро развившейся респираторной симптоматики при отсутствии в анамнезе заболеваний легких. Диагноз ОБ не требует использования дополнительных методов исследования и ставится на основании клинической картины.

Наиболее характерными признаками ОБ являются:

Клинические рекомендации

В большинстве случаев при неосложненном течении

ОБ антимикробная терапия не показана. Эффективность назначения антибиотиков для предупреждения бактериальной инфекции больным ОБ в настоящее время остается недоказанной. Проводится лишь симптоматическое лечение.

При ОБ, связанном с гриппозной инфекцией, целесообразно как можно более раннее назначение противовирусных ЛС (римантадин).

У некоторых категорий больных ОБ (к ним относятся прежде всего лица пожилого возраста с серьезной сопутствующей патологией и дети первых лет жизни) возможно назначение антибиотиков. У этих пациентов повышен риск развития осложнений в виде пневмонии и обострений хронических заболеваний.

Острый бронхит у лиц пожилого возраста и детей первых лет жизни

ЛС выбора:

Амоксициллин внутрь 500 мг 3 р/сут (взрослым); 20 мг/кг 3 р/сут (детям), 7-10 сут. Альтернативные ЛС:

Цефаклор внутрь 500 мг 3 р/сут (взрослым); 20 мг/кг 3 р/сут (детям), 7-10 сут или Цефуроксим внутрь 500 мг 2 р/сут (взрослым); 15-20 мг/кг 2 р/сут (детям), 7-10 сут.

Острый бронхит микоплазменной этиологии

ЛС выбора:

Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут в 1-е сут, затем 250 мг 1 р/сут, 4 сут (взрослым); 10 мг/кг 1 р/сут в 1-е сут, затем 5 мг/кг 1 р/сут, 4 сут (детям) или Джозамицин внутрь 500 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут (взрослым); 10-15 мг/кг 3 р/сут (детям), 5-7 сут или Кларитромицин внутрь 500 мг 1-2 р/сут (взрослым); 7,5 мг/кг 2 р/сут (детям), 5-7 сут или Мидекамицин внутрь 400 мг 3 р/сут (взрослым); 10 мг/кг 3 р/сут (детям), 5-7 сут или Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут (взрослым); 3-4 мг/кг 2 р/сут (детям), 5-7 сут или Спирамицин внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут (взрослым); 375-750 тыс. МЕ 2 р/сут (детям), 5-7 сут или Эритромицин внутрь 500 мг 4 р/сут (взрослым); 15 мг/кг 3 р/сут (детям), 5-7 сут. Альтернативные ЛС: Дооксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 7-10 сут (взрослым).

Эпидемиология, этиология и патогенез острого бронхита, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Азитромицин

Амоксициллин

Амоксициллин/клавуланат

Гемифлоксацин

Доксициклин

Имипенем/циластатин

Кларитромицин Левофлоксацин

Меропенем

Моксифлоксацин

Цефаклор

Цефепим

Цефиксим

Цефотаксим

Цефтазидим

Цефтриаксон

Цефуроксим

Ципрофлоксацин

Хронический бронхит (ХБ) - прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалением и морфологической перестройкой бронхиальной слизистой и протекающее с обострениями и ремиссиями.

Инфекция является причиной обострения заболевания в 50-60% случаев, что во многом определяет дальнейшее течение и прогрессирование ХБ. Инфекционные обострения ХБ могут быть определены как декомпенсация заболевания, вызванная различными инфекционными агентами.

Клинические признаки и симптомы

Симптоматика инфекционного обострения ХБ включает следующие признаки:

Указанные симптомы могут наблюдаться в различных сочетаниях друг с другом, а также с другими признаками, что определяет тип обострения ХБ и позволяет диагностировать инфекционный характер обострения.

Типы обострения ХБ в зависимости от клинической симптоматики (Anthonisen N.R. et al., 1987):

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностический минимум при инфекционном обострении ХБ включает:

Рентгенологическое исследование необходимо для исключения другой патологии (пневмония, опухоли легкого и др.).

Бактериологическое исследование мокроты следует проводить лишь в случаях частых обострений или неэффективности антимикробной терапии.

Клинические рекомендации

Основная цель антимикробной терапии при обострении ХБ заключается в эрадикации возбудителя (возбудителей), этиологически ассоциированного с обострением заболевания. При выборе антимикробного ЛС при обострении ХБ необходимо ориентироваться на доказанные и недоказанные эффекты антибиотиков у данной категории пациентов.

Эффекты антимикробной терапии при обострении хронического бронхита:

В большинстве случаев лечение обострений ХБ проводится амбулаторно.

Показаниями для госпитализации пациентов с обострением ХБ являются:

Выбор антимикробного ЛС для лечения обострения ХБ осуществляется в большинстве случаев эмпирически. Обосновать выбор первоначального антибиотика позволяет клиническая ситуация с учетом факторов риска, возраста пациентов, функциональных показателей, свойств антимикробного ЛС. В зависимости от преобладающей вероятности и этиологической роли определенного вида микроорганизмов в развитии обострения заболевания выделяют:

Простой хронический бронхит

ЛС выбора:

Амоксициллин внутрь 500 мг 3 р/сут, 7-10 сут г/ли

Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут, 7-10 сут. При аллергии к бета-лактамам:

Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут в 1-е сут, затем 250 мг 1 р/сут, 4 сут или Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 р/сут, 5 сут или Кларитромицин внутрь 500 мг 2 р/сут, 5-10 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 5 сут или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 5 сут.

Альтернативные ЛС:

Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 7-10 сут или Цефуурокссим внутрь 500 мг 2 р/сут, 7-10 сут.

Осложненный хронический бронхит

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут, 5-10 сут или Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 р/сут, 5 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 5 сут или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 5 сут или Цефуроксим внутрь 500 мг 2 р/сут, 5-10 сут.

Альтернативные ЛС:

Доксициклин[4] внутрь 100 мг 2 р/сут, 10 сут или Цефаклор[5] внутрь 500 мг 3 р/сут, 10 сут или Цефиксим[6] внутрь 400 мг 1 р/сут, 10 сут или Цефотаксим в/в или в/м 1г 3р/сут, 7-10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 1 г 1 р/сут, 7-10 сут.

Хроническая бронхиальная инфекция (тяжелый хронический бронхит)

ЛС выбора:

Левофлоксацин внутрь или в/в 500 мг 1 р/сут, 10-14 сут или Моксифлоксацин внутрь или в/в 400 мг 1 р/сут, 10-14 сут или Ципрофлоксацин внутрь 750 мг 2 р/сут или в/в 400 мг 2 р/сут, 10-14 сут или Цефепим в/в 2 г 2 р/сут, 10-14 сут или Цефтазидим в/в 2 г 3 р/сут, 10-14 сут.

Альтернативные ЛС:

Имипенем/циластатин в/в 500 мг 3-4 р/сут, 10-14 сут или Меропенем в/в 500 мг 3-4 р/сут, 10-14 сут. В большинстве случаев обострений ХБ антибиотики следует назначать перорально. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:

Профилактика инфекционных обострений хронического бронхита

Вакцинация против гриппа показана всем больным ХБ.

Цель вакцинации - контролирование эпидемий гриппа, уменьшение выраженности клинических появлений гриппа в случае его возникновения, снижение риска развития постгриппозных осложнений (пневмонии, обострения ХБ).

Вакцинацию против пневмококковой инфекции целесообразно проводить следующим категориям больных ХБ:

Необходимо отметить, что антипневмококковые вакцины в России не производятся, а вакцины зарубежного производства не зарегистрированы.

Эпидемиология, этиология и патогенез обострений хронического бронхита, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «(Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым или долевым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией.

По условиям возникновения пневмония подразделяется на:

Указатель описаний ЛС

Аминогликозиды

Амикацин Гликопептиды

Ванкомицин

Карбапенемы

Имипенем/циластатин

Меропенем

Эртапенем

Линкозамиды

Клиндамицин Линкомицин Макролиды Азитромицин

Амоксициллин/клавуланат

Ампициллин

Бензилпенициллин

Оксациллин

Пиперациллин/тазобактам

Тикарциллин/клавуланат

Рифамицины

Рифампицин

Тетрациклины

Доксициклин

Внебольничная пневмония является одним из наиболее частых инфекционных заболеваний человека, с одинаковой частотой встречается у людей всех возрастных групп, особенно опасна для людей пожилого возраста и новорожденных.

К тяжелой внебольничной пневмонии обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в ОРИТ. Но в связи с тем, что в разных странах критерии госпитализации пациентов с бронхолегочной патологией в ОРИТ различны, нам представляется более точным следующее определение.

Тяжелая внебольничная пневмония - это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.

Выделение пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией в отдельную группу представляется крайне важным, учитывая высокий уровень летальности, наличие, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антимикробной терапии.

Клинические признаки и симптомы

Внебольничная пневмония характеризуется острым началом (в течение нескольких часов) в виде подъема температуры до 39-40о С с ознобом; быстро развиваются интоксикация, одышка. При классическом течении внебольничной пневмонии на следующий день появляется кашель (сначала сухой, затем с кровянистой или слизисто-гнойной мокротой), развиваются боли в грудной клетке при дыхании.

При аускультации легких в первые часы заболевания можно выслушать ослабленное или бронхиальное дыхание на стороне поражения, позже присоединяется крепитация, еще позже - мелкопузырчатые влажные хрипы. В области очага пневмонии при перкуссии отмечается притупление. При развитии плеврита может наблюдаться шум трения плевры.

При рентгенографии грудной клетки определяется типичный фокус долевой или очаговой инфильтрации, может определяться плевральный выпот.

В анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, может наблюдаться анемия.

Указанная симптоматика характерна для типичной пневмококковой пневмонии; при заболевании другой этиологии клиническая картина может быть менее ярковыраженной.

Особо выделяют так называемую атипичную пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (M. pneumoniae и C. pneumoniae), для которой характерны следующие клинические проявления:

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз внебольничной пневмонии может быть обоснован острым началом, характерной клинической картиной заболевания и данными физикального обследования. Основной критерий диагноза внебольничной пневмонии - выявление инфильтрации при рентгенографии грудной клетки.

Для диагностики пневмонии и оценки тяжести заболевания необходимо проведение лабораторного и инструментального обследования.

Амбулаторные больные:

Госпитализированные больные:

Основные[7] критерии тяжелого течения пневмонии:

Дополнительные[9] критерии тяжелого течения пневмонии:

Клинические рекомендации

Установление диагноза пневмонии является безусловным показанием к назначению антимикробной терапии, которая в подавляющем большинстве случаев проводится на эмпирической основе, учитывая сложности уточнения этиологии заболевания в конкретной клинической ситуации. Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии заболевания в зависимости от клинической ситуации, тяжести пневмонии и наличия осложнений, а также данных об эффективности антимикробных ЛС, полученных в контролируемых клинических исследованиях.

Амбулаторные больные

В амбулаторной практике предпочтение следует отдавать назначению антимикробных ЛС внутрь. ЛС выбора являются пероральные пенициллины или цефалоспорины II поколения. Парентеральное введение антибиотиков оправдано только в случае невозможности приема лекарства внутрь.

Нетяжелая пневмония у пациентов моложе 65 лет без сопутствующих заболеваний[10] ЛС выбора:

Амоксициллин внутрь 500 мг 3 р/сут, 7-10 сут или Амоксицииллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут, 7-10 сут или Цефуроксим внутрь 500 мг 2 р/сут, 7-10 сут.

Альтернативные ЛС (в т.ч. при подозрении на атипичную этиологию):

Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут в 1-е сут, затем 250 мг 1 р/сут, 4 сут или Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 р/сут, 5-7 сут или Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 7-10 сут или Джозамицин внутрь 500 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут, 7-10 сут или Кларитромицин внутрь 500 мг 2 р/сут, 7-10 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 5-7 сут или Мидекамицин внутрь 400 мг 3 р/сут, 7-10 сут или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 5-7 сут или Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут, 7-10 сут или Спирамицин внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут, 7-10 сут или Телитромицин внутрь 800 мг 1 р/сут, 7-10 сут или Цефаклор внутрь 500 мг 3 р/сут, 7-10 сут или Эритромицин внутрь 500 мг 4 р/сут, 7-10 сут.

Нетяжелая пневмония у пациентов старше 65 лет или пациентов с сопутствующими заболеваниями ^[1]

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут, 5-10 сут или Гемифлоксацин внутрь 320 мг 1 р/сут, 5-10 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 5-10 сут или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 5-10 сут или Цефуроксим внутрь 500 мг 2 р/сут, 5-10 сут. Альтернативные ЛС:

Госпитализированные больные

У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентерального введения антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антимикробной терапии.

При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается начинать терапию с перо-рального приема антимикробных ЛС.

Нетяжелая пневмония ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 7-10 сут или Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут, 7-10 сут или Цефуроксим в/в или в/м 1,5 г 3 р/сут, 7-10 сут.

Альтернативные ЛС:

Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3-4 р/сут, 7-10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 1 г 1 р/сут, 7-10 сут или (при легкой форме пневмонии) Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут, в 1-е сут, затем 250 мг 1 р/сут, 4 сут или Джозамицин внутрь 500 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут, 5-7 сут или Кларитромицин внутрь 500 мг 1 - 2 р/сут 5-7 сут или Мидекамицин внутрь 400 мг 3 р/сут, 5-7 сут или Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут, 5-7 сут или Спирамицин внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут, 5-7 сут.

При неэффективности стартовой терапии в течение 48 ч к лечению следует добавить:

Кларитромицин в/в медленно 500 мг 2 р/сут, 5-7 сут или Спирамицин в/в медленно 1,5 млн МЕ 3 р/сут, 5-7 сут или Эритромицин в/в медленно 600 мг 3 р/сут, 5-7 сут.

Тяжелая пневмония ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 7-10 сут или Цефотаксим в/в 2 г 3 р/сут, 7-10 сут или Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, 7-10 сут или

+

Кларитромицин в/в медленно 500 мг 2 р/сут, 7-10 сут или Спирамицин в/в медленно 1,5 млн МЕ 3 р/сут, 7-10 сут или Эритромицин в/в медленно 600 мг 4 р/сут, 7-10 сут. Альтернативные ЛС: Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут, 7-10 сут или Моксифлоксацинв/в 400 мг 1 р/сут, 7-10 сут.

Осложненная внебольничная пневмония (деструкция, абсцедирование, эмпиема) ЛС выбора:

Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 р/сут, 14-21 сут или Цефотаксим в/в 2 г 3 р/сут, 14-21 сут или Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, 14-21 сут

+

Клиндамицин в/в 500 мг 4 р/сут, 14-21 сут или Линкомицин в/в 600 мг 3 р/сут, 14-21 сут.

Альтернативные ЛС:

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 14-21 сут или Моксифлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут, 14-21 сут или Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут, 14-21 сут или Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут, 14-21 сут или Офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 14-21 сут или Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 14-21 сут

+

Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут, 14-21 сут или Хлорамфеникол в/в 500 мг 4 р/сут, 14-21 сут

+

Гентамицин в/в 5 мг/кг 1 р/сут, 14-21 сут.

При неэффективности режима стартовой антимикробной терапии необходимо повторить попытку уточнения этиологии заболевания (исследование мокроты, плевральной жидкости, содержимого абсцесса, гемо-культуры). Целесообразна консультация торакального хирурга для решения вопроса о возможности хирургического лечения.

На втором этапе антимикробной терапии ЛС выбора:

Имипенем/циластатин в/в 500 мг 3 р/сут, 14-21 сут или Меропенем в/в 500 мг 3 р/сут, 14-21 сут или Цефепим в/в 2 г 2 р/сут, 14-21 сут

+

Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут, 14-21 сут. При развитии эмпиемы плевры наряду с адекватной антимикробной терапией необходимо своевременно начать хирургическое лечение. Наиболее надежными схемами антимикробной терапии при эмпиеме плевры являются: Имипенем/циластатин в/в 500 мг 3 р/сут, 14-21 сут или Меропенем в/в 500мг 3 р/сут, 14-21 сут

Амикацин в/в 15 мг/кг 1 р/сут, 14-21 сут или Цефепим в/в 2 г 2 р/сут, 14-21 сут

+

Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут, 14-21 сут

Амикацин в/в 15 мг/кг 1 р/сут, 14-21 сут.

Альтернативные ЛС: Пиперациллин/ттазобактам в/в 4,5 г 3 р/сут, 14-21 сут

+

Амикацин в/в 15 мг/кг 1 р/сут, 14-21 сут или

Внебольничная пневмония у беременных ЛС выбора:

При аллергии к бета-лактамам:

Джозамицин внутрь 500 мг 3 р/сут, 7-10 сут или Спирамицин внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут или в/в 1,5 млн МЕ 3 р/сут, 7-10 сут.

Внебольничная пневмония установленной этиологии При S. pneumoniae, чувствительном к пенициллину: Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/сут, 5-7 сут или Бензилпенициллин в/в или в/м 1 млн ЕД 6 р/ сут, 5-7 сут или Линкомицин в/в или внутрь 600 мг 3 р/сут, 5-7 сут или Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3 р/сут, 5-7 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 1 г 1 р/сут, 5-7 сут.

При S. pneumoniae, устойчивом к пенициллину:

При K pneumoniae:

Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут, 7-10 сут или Моксифлоксацин в/в 400 мг 1р/сут, 7-10сут или Цефепим в/в 1-2 г 2 р/сут, 7-10 сут или Цефотаксим в/в или в/м 1-2 г 3 р/сут, 7-10 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 1-2 г 1 р/сут, 7-10 сут или Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 7-10 сут.

При L. pneumophila:

Рифампицин в/в 300 мг 2 р/сут, 21 сут

+

Кларитромицин в/в медленно 500 мг 2 р/сут, 21 сут или Эритромицин в/в медленно 600 мг 4 р/сут, 21 сут. В сочетании с рифампицином применяются также фторхинолоны.

Указатель описаний ЛС

Азолы

Флуконазол Аминогликозиды Амикацин Гликопептиды

Ванкомицин Карбапенемы Эртапенем

Линкозамиды Клиндамицин Линкомицин Нитроимидазолы Метронидазол Оксазолидиноны Линезолид Пенициллины Амоксициллин/клавуланат

Пиперациллин/тазобактам

Тикарциллин/клавуланат

Полиены

Амфотерицин В

Рифамицины

Рифампицин

Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

Цефазолин

Цефоперазон/сульбактам

Цефотаксим

Цефтазидим

Цефтриаксон

Цефуроксим

Госпитальная (приобретенная в стационаре) пневмония определяется как пневмония, развившаяся через 48 и более часов после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления пациента в стационар. Госпитальная пневмония характеризуется появлением нового легочного инфильтрата на рентгенограмме в сочетании с клиническими данными, подтверждающими наличие легочной инфекции (новая волна лихорадки, ознобы, появление или усиление кашля, гнойная мокрота и др.).

Клинические признаки и симптомы

Наиболее характерные клинические признаки заболевания описаны на примере внебольничной пневмонии. При госпитальной пневмонии медленнее развивается симптоматика и меньше клинических проявлений болезни.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Критерии диагноза госпитальной пневмонии:

В процессе диагностики госпитальной пневмонии должны быть решены три равнозначные задачи:

Первым этапом диагностического поиска является уточнение наличия легочной инфекции. Лихорадка является наиболее ранним клиническим признаком пневмонии или инфекции другой локализации, однако существует много других, неинфекционных, причин госпитальной лихорадки. В то же время следует помнить, что у пожилых и ослабленных пациентов с заболеваниями ЦНС пневмония может протекать без лихорадки, что существенно осложняет диагностику.

Важный диагностический признак пневмонии - появление инфильтрации на рентгенограмме, однако следует отметить, что чувствительность рентгенографического исследования в диагностике пневмонии составляет 50-78%. Необходимо учитывать заболевания, при которых также могут регистрироваться инфильтраты в легких на рентгенограмме:

В некоторых ситуациях при пневмонии могут отсутствовать характерные инфильтративные изменения. К ним относятся ранние сроки заболевания (< 24 ч), дегидратация, нейтропения.

Таким образом, отсутствие инфильтрации на рентгенограмме не исключает диагноза госпитальной пневмонии, а ее наличие не всегда безусловно подтверждает этот диагноз.

Диагностика госпитальной пневмонии должна проводится с учетом комплекса клинических, рентгенологических, лабораторных и микробиологических критериев (см. выше).

Важным этапом диагностического поиска является уточнение этиологического диагноза госпитальной пневмонии. Программа микробиологической диагностики пневмонии включает исследование мокроты и крови. К сожалению, примерно у половины пациентов с госпитальной пневмонией, особенно на ранних стадиях заболевания, не удается получить адекватные пробы мокроты для микробиологического исследования (отсутствие продуктивного кашля, гнойной мокроты, а также затруднение откашливания). Бактериемия при госпитальной пневмонии наблюдается только у 20% пациентов. Кроме того, могут возникнуть сложности в правильной интерпретации результата исследования при выделении из мокроты клинически значимого микроорганизма. При выделении какого-либо микроорганизма у исследователя возникают два основных вопроса:

Для ответа на первый вопрос врач должен быть уверен в правильности забора мокроты для исследования. Ниже перечислены правила получения проб мокроты для исследования и оценки их адекватности:

В тех случаях, когда не удается получить пригодные для исследования образцы мокроты, или в случае, когда пневмония принимает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность получения материала с помощью инвазивных методов (фибробронхоскопия с мини-БАЛ или «защищенная» биопсия слизистой оболочки с помощью «защищенных» щеток или катетеров).

Для разграничения колонизации от инфекции следует проводить количественную оценку выделенных микроорганизмов. Диагностически значимые титры микроорганизмов различаются в зависимости от способа получения материала (табл. 6-1).

Типичные возбудители:

Оценка тяжести госпитальной пневмонии и риска летального исхода имеет большое значение для определения тактики лечения (потребность в интенсивной терапии, ИВЛ) и выбора адекватного режима антимикробной терапии. Критерии тяжелого течения госпитальной пневмонии см. «Внебольничная пневмония».

Диагностический минимум обследования пациента с подозрением на госпитальную пневмонию:

Клинические рекомендации

Рекомендации по эмпирической терапии госпитальных пневмоний являются в значительной степени условными; планирование такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре госпитальных инфекций и частоте распространения антибиотикорезистентных штаммов в лечебных отделениях стационара. С практических позиций тактику эмпирической терапии госпитальной пневмонии следует планировать с учетом следующих ситуаций, способных влиять на спектр доминирующих возбудителей и их чувствительность к антимикробным ЛС:

Пневмония нетяжелого течения у пациентов, не получавших антибиотики широкого спектра

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 7-14 сут или Цефуроксим в/в 1,5 г 3 р/сут, 7-14 сут

+

Амикацин в/в 15 мкг 1 р/сут, 7-14 сут или Гентамицин в/в 4-5 мг/кг 1 р/сут, 7-14 сут или Нетилмицин в/в 4-6 мг/кг1 р/сут, 7-14 сут или Тобрамицин в/в 4-5 мг/кг 1 р/сут, 7-14 сут или Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 р/сут, 7-14 сут или Цефотаксим в/в 2г 3р/сут, 7-14сут или Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, 7-14 сут.

Альтернативные ЛС:

Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут, 7-14 сут или Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут, 7-14 сут или Офлоксацин в/в 200-400 мг 2 р/сут, 7-14 сут или Пефлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 7-14 сут.

Резервные ЛС (при неэффективности стартовой терапии):

Имипенем/цилласстатин в/в 500 мг 3 р/сут, 7-14 сут или Меропенем в/в 500 мг 3 р/сут, 7-14 сут или Цефепимв/в 2 г 2 р/сут, 7-14 сут или Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 7-14 сут или Эртапенемв/в 1 г 1 р/сут, 7-14 сут.

Тяжелая пневмония при использовании в качестве стартовой терапии антибиотиков широкого спектра

ЛС выбора:

Офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 7-14 сут или Пефлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 7-14 сут

Амикацин в/в 15 мкг 1 р/сут, 7-14 сут или Гентамицин в/в 4-5 мг/кг 1 р/сут, 7-14 сут или Нетилмицин в/в 4-6 мг/кг 1 р/сут, 7-14 сут или Тобрамицин в/в 4-5 мг/кг 1 р/сут, 7-14 сут или Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 р/сут, 7-14 сут или Цефотаксим в/в 2 г 3-4 р/сут, 7-14 сут или Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, 7-14 сут

+

Амикацин в/в 15 мкг 1 р/сут, 7-14 сут или Гентамицин в/в 4-5 мг/кг 1 р/сут, 7-14 сут или Нетилмицин в/в 4-6 мг/кг 1 р/сут, 7-14 сут или Тобрамицин в/в 4-5 мг/кг 1 р/сут, 7-14 сут или Цефепим в/в 2 г 2 р/сут, 7-14 сут или Цефоперазон/сульбактам в/в 2-4 г 2 р/сут, 7-14 сут или Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут, 7-14 сут.

Альтернативные ЛС:

Имипенем/циластатин в/в 500 мг 3 р/сут, 7-14 сут или Меропенемв/в 500 мг 3 р/сут, 7-14 сут или Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2-3 р/сут, 7-14 сут.

Пневмония при искусственной вентиляции легких или риске инфицирования P. aeruginosa

ЛС выбора:

Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 3 р/сут, 7-14 сут или Цефепимв/в 2 г 2 р/сут, 7-14 сут или Цефоперазон в/в 2 г 3 р/сут, 7-14 сут или Цефоперазон/сульбактам в/в 4 г 2 р/сут, 7-14 сут или Цефтазидим в/в 2 г 3 р/сут, 7-14 сут или Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2-3 р/сут, 7-14 сут. Альтернативные ЛС при неэффективности стартовой терапии (добавляют к любому ЛС выбора):

Или заменяют на:

Имипенем/циластатин в/в 500 мг 3 р/сут, 7-14 сут или Меропенем в/в 500 мг 3 р/сут, 7-14 сут.

Альтернативные ЛС при неэффективности второго этапа терапии и отсутствии данных микробиологического исследования (добавляют к лечению для усиления воздействия на грамположительные бактерии): Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 7-14 сут или Линезолид в/в 600 мг 2 р/сут, 7-14 сут. ЛС при неэффективности третьего этапа терапии: Флуконазол в/в 400 мг 1 р/сут, 7-14 сут.

Аспирационная пневмония

У пациентов, находящихся вне ОРИТ (хирургия, неврология), ЛС выбора:

Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут, 7-14 сут или Офлоксацин в/в 200-400 мг 2 р/сут, 7-14 сут или Пефллоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 7-14 сут или Цефотаксим в/в 2г 3р/сут, 7-14сут или Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, 7-14 сут или Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 7-14 сут

+

Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут, 7-14 сут или Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 р/сут, 7-14 сут или Цефоперазон/сульбактам в/в 4г 2 р/сут, 7-14 сут. Альтернативные ЛС:

Имипенем/цилаастатин в/в 500 мг 3 р/сут, 7-14 сут или Меропенем в/в 500 мг 3 р/сут, 7-14 сут или Эртапенемв/в 1 г 1 р/сут, 7-14 сут. У пациентов, находящихся на аппарате ИВЛ, ЛС выбора:

Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 3 р/сут, 7-14 сут или Цефоперазон/сульбактам в/в 4 г 2 р/сут, 7-14 сут или Цефепимв/в 2 г 2 р/сут, 7-14 сут или Цефтазидимв/в 2 г 3 р/сут, 7-14 сут

+

+

Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут, 7-14 сут.

Альтернативные ЛС:

Имипенем/циластатин в/в 500 мг 3 р/сут, 7-14 сут или Меропенем в/в 500 мг 3 р/сут, 7-14 сут.

Госпитальная пневмония установленной этиологии

При S. aureus, чувствительном к оксациллину: Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 14 сут или Клиндамицин в/в 500 мг 4 р/сут, 14 сут или Линкомицин в/в 600 мг 3 р/сут, 14 сут или Оксациллин в/в 2 г 4 р/сут, 14 сут или Цефазолин в/в 2 г 2-3 р/сут, 14 сут или Цефуроксим в/в 1,5 г 3 р/сут, 14 сут. При S. aureus, устойчивом к оксациллину: Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 14 сут или Линезолид в/в 600 мг 2 р/сут, 14 сут или Рифампицин в/в 300 мг 2 р/сут, 14 сут

+

Ко-тримоксазол в/в 480 мг 2 р/сут, 14 сут или Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 14 сут. При K. pneumoniae, E. coli, чувствительных к цефа-лоспоринам III поколения:

Цефепимв/в 2 г 2 р/сут, 7-10 сут или Цефотаксим 2 г 3 р/сут, 7-10 сут г или Цефтриаксон 2 г 1 р/сут, 7-10 сут. При K. pneumoniae, E. coli, устойчивых к цефалоспоринам III поколения:

Имипенем/циластатин в/в 500 мг 3 р/сут, 7-10 сут или Меропенем в/в 500 мг 3 р/сут, 7-10 сут или β Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут, 7-10 сут. При Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Ser-ratia spp.:

Имипенем/циластатин в/в 500 мг 3 р/сут, 7-10 сут или Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут, 7-10 сут или Меропенем в/в 500 мг 3 р/сут, 7-10 сут или Офлоксацин в/в 200-400 мг 2 р/сут, 7-10 сут или Пефлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 7-10 сут или Цефепим в/в 2 г 2 р/сут, 7-10 сут или Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 7-10 сут или Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут, 7-10 сут.

При P. aeruginosa:

Имипенем/циластатин в/в 1 г 3-4 р/сут, 7-14 сут или Меропенем в/в 1 г 3 р/сут, 7-14 сут или Цефепим в/в 2 г 2 р/сут, 7-14 сут или Цефоперазон в/в 2 г 3 р/сут, 7-14 сут или Цефтазидим в/в 2 г 3 р/сут, 7-14 сут или Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2-3 р/сут, 7-14 сут Амикацинв/в 15 мг/кг 1 р/сут, 7-14 сут.

При Acinetobacter spp.:

Ампициллин/сульбактам в/в 3 г 4 р/сут, 7-14 сут или Имипенем/циластатин в/в 500 мг 3 р/сут, 7-14 сут или Меропенем в/в 500 мг 3 р/сут, 7-14 сут или Цефоперазон/сульбактам в/в 4 г 2 р/сут, 7-14 сут или Цефтазидим в/в 2 г 3 р/сут, 7-14 сут

+

Амикацин в/в 15 мг/кг 1 р/сут, 7-14 сут или Тобрамицин в/в 5 мг/кг 1 р/сут, 7-14 сут.

При Candida spp.: Флуконазол в/в 400 мг 1 р/сут, 14-21 сут.

При выделении устойчивых к флуконазолу штаммов:

Амфотерицин В в/в 0,5-0,7 мг/кг 1 р/сут, до суммарной курсовой дозы 5-7 мг/кг или Амфотерицин В липосомальный в/в 3-5 мг/кг/сут, 7-10 сут или Вориканазол в/в 6 мг/кг 2 р/сут в 1-е сут, затем 4 мг/кг 2 р/сут, 14 сут или Каспофунгин в/в 70 мг в 1-е сут, затем 50 мг/сут, 14 сут.

Эпидемиология, этиология и патогенез пневмонии, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Азолы

Флуконазол Аминогликозиды

Гентамицин Гликопептиды

Ванкомицин Диаминопиримидины

Триметоприм Карбапенемы

Имипенем Меропенем Линкозамиды

Клиндамицин Линкомицин

ЛС системной энзимотерапии

МНН отсутствует

Ампициллин

Пиперациллин/тазобактам Полиены

Амфотерицин В

Рифамицины

Рифампицин

Сульфаниламиды, комбинированные с триметопримом

Ко-тримоксазол Фузидины

Фузидовая кислота Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

Ломефлоксацин

Моксифлоксацин

Налидиксовая кислота

Норфлоксацин

Офлоксацин

Пипемидовая кислота

Ципрофлоксацин

Другие антибактериальные ЛС

Фосфомицин

Цистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.

Классификация

Цистит подразделяют на острый и хронический (рецидивирующий). Такое разграничение важно для определения тактики антибактериальной терапии.

Клинические признаки и симптомы

Основными клиническими симптомами острого цистита являются:

Общее состояние больных всегда остается удовлетворительным, лихорадка для острого цистита не характерна.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика острого цистита не представляет сложностей: диагноз может быть установлен исключительно на основании характерной клинической картины заболевания. С учетом высокой вероятности в качестве этиологического агента E. coli с предсказуемым уровнем чувствительности к антибиотикам проведение микробиологической диагностики в амбулаторной практике в большинстве случаев нецелесообразно.

Рекомендуемые исследования при остром цистите:

Клинические рекомендации

Лечение острого цистита основано прежде всего на приеме достаточного количества жидкости (> 1,5 л/сут) и избегании половых контактов в течение 5-7 суток. Заболевание может регрессировать спонтанно.

При остром неосложненном цистите чувствительность внебольничных штаммов E. coli к антибактериальным ЛС вполне предсказуема. По данным многоцентрового исследования в России, уровень резистентности E. coli в амбулаторных условиях составил:

Схемы антибактериальной терапии цистита представлены ниже.

Острый цистит

ЛС выбора:

Ко-тримоксазол внутрь 480 мг 2 р/сут, 3 сут или Левофлоксацин внутрь 250 мг 1 р/сут, 3 сут или Ломефлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 3 сут или Норфлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут, 3 сут или Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут, 5 сут или Фосфомицин внутрь 3 г, однократно или Фуразидин внутрь 50-100 мг 3 р/сут, 5-7 сут или Ципрофлоксацин внутрь 250 мг 2 р/сут, 5 сут.

Альтернативные ЛС:

Налидиксовая кислота внутрь 500 мг 3 р/сут, 5 сут или Нитрофурантоин внутрь 100 мг 4 р/сут, 5-7 сут или Пипемидовая кислота внутрь 400 мг 2 р/сут, 5 сут или Триметоприм внутрь 100 мг 2 р/сут, 5 сут или Цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут, 5 сут или Цефуроксим внутрь 250 мг 2 р/сут, 5 сут. Более длительные (семидневные) курсы антибиотико-терапии показаны больным с факторами риска рецидива инфекции (пожилой возраст, сахарный диабет) и беременным женщинам (противопоказаны фторхиноло-ны, ко-тримоксазол, тетрациклины).

Острый госпитальный цистит

Чувствительность госпитальных штаммов E. coli и других патогенных микроорганизмов к антибиотикам менее предсказуема, чем внебольничных штаммов, поэтому эффективность антибактериальных ЛС при остром цистите, развившемся в стационаре вследствие катетеризации мочевого пузыря или диагностических манипуляций, прогнозировать сложно.

В качестве эмпирической терапии могут быть рекомендованы:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут, 5 сут или Гентамицин в/м 3 мг/кг 1 р/сут, 5-7 сут или Левофлоксацин внутрь 250 мг 1 р/сут, 5-7 сут или Ломефлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 5-7 сут или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 5-7 сут или Нитрофурантоин внутрь 100 мг 4 р/сут, 5-7 сут или Норфлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут, 5-7 сут или Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут, 5-7 сут или Фуразидин внутрь 100 мг 3 р/сут, 5-7 сут или Цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут, 5-7 сут или Цефотаксим в/м 1 г 3 р/сут, 5-7 сут или Цефтриаксон в/м 1 г 1 р/сут, 5-7 сут или Ципрофлоксацин внутрь 250 мг 2 р/сут, 5-7 сут.

Хронический (рецидивирующий) цистит

ЛС выбора:

Левофлоксацин внутрь 250 мг 1 р/сут, 7 сут или Ломефлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 7 сут или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 7 сут или Норфлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут, 7 сут или Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут, 7 сут или Ципрофлоксацин внутрь 250 мг 2 р/сут, 7 сут.

Альтернативные ЛС:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут, 7 сут или Нитрофурантоин внутрь 100 мг 4 р/сут, 7 сут или Фуразидин внутрь 100 мг 3 р/сут, 7 сут или Цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут, 7 сут или Цефуроксим внутрь 250 мг 2 р/сут, 7 сут. Пациентам с рецидивирующими эпизодами цистита, связанными с сексуальными отношениями, рекомендуют опорожнение мочевого пузыря сразу после полового акта; при недостаточной эффективности - однократный прием внутрь следующих ЛС:

Ко-тримоксазол внутрь 480 мг, однократно или Левофлоксацин внутрь 250 мг, однократно или Норфлоксацин внутрь 400 мг, однократно или Офлоксацин внутрь 200 мг, однократно или Фуразидин внутрь 100 мг, однократно или Ципрофлоксацин внутрь 250 мг, однократно. Пациентам с часто рецидививирующим циститом вне связи с половым актом может быть рекомендован длительный профилактический прием (внутрь на ночь) следующих ЛС:

Ко-тримоксазол внутрь 480 мг 1 р/сут, длительно или Левофлоксацин внутрь 250 мг 1 р/сут, длительно или Норфлоксацин внутрь 200 мг 1 р/сут, длительно или Офлоксацин внутрь 200 мг 1 р/сут, длительно или Фуразидин внутрь 50 мг 1 р/сут, длительно или Ципрофлоксацин внутрь 250 мг 1 р/сут, длительно. У женщин в постменопаузе частота рецидивов цистита может значительно снизиться при периуретральном и интравагинальном введении на ночь эстрогенсодержа-щих кремов. В течение 2 недель кремы применяют ежедневно, затем 2 р/нед длительно.

Цистит установленной этиологии

При неэффективности эмпирической терапии назначение антибиотиков следует проводить с учетом данных микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя.

При обнаружении Escherichia coli, Proteus mirabilis

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

Амокссициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут, 5 сут или Гентамицин в/м 3 мг/кг 1 р/сут, 3-5 сут или Левофлоксацин внутрь 250 мг 1 р/сут, 3-5 сут или Ломефлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 3-5 сут или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 3-5 сут или Норфлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут, 3-5 сут или Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут, 3-5 сут.

При обнаружении других Enterobacteriaceae

ЛС выбора:

Левофлоксацин внутрь 250 мг 1 р/сут, 3-5 сут или Ломефлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 3-5 сут или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 3-5 сут или Нсурфлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут, 3-5 сут или Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут, 3-5 сут или Цефиксим внутрь 400 мг 1 р/сут, 3-5 сут.

При обнаружении Pseudomonas aeruginosa

ЛС выбора:

Цефепим в/в 1 г 2 р/сут, 5-7 сут или Цефоперазон в/в 2 г 2 р/сут, 5-7 сут или Цефтазидим в/в 1 г 3 р/сут, 5-7 сут или Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 5-7 сут

Гентамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут, 5-7 сут.

Альтернативные ЛС:

При обнаружении Staphylococcus spp. (S. saprophyticus и др.), чувствительных к оксациллину

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут или в/м или в/в 1,2 г 3 р/сут, 5-10 сут или Оксациллин в/в или в/м 2 г 4 р/сут, 5-10 сут или Цефадроксил внутрь 1 г 2 р/сут, 5-10 сут или Цефазолин в/в или в/м 2 г 2 р/сут, 5-10 сут или Цефуроксим внутрь 250 мг 2 р/сут или в/в или в/м 0,75-1,5 г 3 р/сут, 5-10 сут.

Альтернативные ЛС:

Клиндамицин внутрь 600 мг 3-4 р/сут, 5-10 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 5-10 сут или Линезолидд внутрь 600 мг 2 р/сут, 5-10 сут или Линкомицин внутрь 500 мг 3 р/сут, 5-10 сут или Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут, 5-10 сут или Фузидин внутрь 500 мг 3 р/сут, 5-10 сут.

При обнаружении Staphylococcus spp. (S saprophyticus и др.), устойчивых к оксациллину

ЛС выбора:

Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 5-10 сут или Линезолид внутрь 600 мг 2 р/сут, 5-10 сут.

Альтернативные ЛС:

Моксифлоксацин в/в или внутрь 400 мг 1 р/сут, 5-10 сут или Рифампицин в/в или внутрь 300 мг 2 р/сут, 5-10 сут или Фузидовая кислота в/в или внутрь 500 мг 3 р/сут, 5-10 сут.

При обнаружении Enterococcus faecalis

ЛС выбора:

Амоксициллин внутрь 1 г 3 р/сут, 3-5 сут или Ампициллин в/в 1 г 4 р/сут, 3-5 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 3-5 сут или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 3-5 сут.

Альтернативные ЛС:

Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 3-5 сут или Линезолид внутрь 600 мг 2 р/сут, 3-5 сут или Фосфомицин внутрь 3 г 1 р/сут, 1-2 сут.

При обнаружении Candida spp.

ЛС выбора:

Флуконазол внутрь 200 мг 1 р/сут в 1-е сут, затем 100 мг 1 р/сут, 4 сут.

Альтернативные ЛС:

Амфотерицин В в/в 0,3 мг/кг/сут, однократно, или 5 мг/100 мл 0,9% р-ра NaCl 1 р/сут, 1-7 сут, или 5 мг/1000 мл стерильной воды в мочевой пузырь (промывать), 5-10 сут. Эпидемиология, этиология и патогенез цистита, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «(Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Аминогликозиды

Гентамицин Карбапенемы

Имипенем Меропенем Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

Тикарциллин/клавуланат

Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

Цефепим

Цефотаксим

Цефуроксим

Классификация

Согласно классификации Н.А. Лопаткина и соавт. (1974), острый гнойный пиелонефрит подразделяется на три формы:

Апостематозным пиелонефритом называют гнойно-воспалительный процесс, преимущественно в корковом слое почки, с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем).

Карбункул почки - гнойно-некротический процесс на ограниченном участке коркового вещества почки. На разрезе карбункул имеет клиновидную форму и состоит из большого количества мелких слившихся абсцессов, окруженных воспалительным инфильтратом и участками некроза.

Абсцесс почки - ограниченное гнойное воспаление с расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем.

Кроме того, пиелонефрит подразделяют на:

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина острого гнойного пиелонефрита:

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз основывается главным образом на вышеперечисленных симптомах и лабораторных признаках. Дополнительную информацию можно получить при ультразвуковом сканировании почки и рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, органов мочевой системы (обзорном) и экскреторной урографии (табл. 7-1), а также при помощи радиоизотопных методов обследования (радионуклидная нефросцинтигра-фия, непрямая ангиография, ренография).

Радионуклидное исследование позволяет оценить функцию почек, кровообращение почек, уродинамику. На нефросцинтиграммах в фазе гнойного воспаления отмечаются:

Клинические рекомендации

Еще несколько лет назад апостематозный пиелонефрит, карбункул почки и абсцесс почки являлись абсолютными показаниями для экстренного оперативного вмешательства (люмботомия, декапсуляция почки, крестообразное рассечение или иссечение карбункула или абсцесса почки и дренирование паранефральной клетчатки), направленного на вскрытие и дренирование гнойно-некротического очага. В настоящее время открытое оперативное вмешательство не всегда является необходимым. В ряде случаев можно ограничиться малоинвазивными манипуляциями (дренирование гнойного очага под ультразвуковым контролем) или антибактериальной терапией.

Во всех случаях проведения хирургического вмешательства одновременно применяются антибактериальные ЛС.

ЛС выбора:

Цефотаксим в/в 1 г 3 р/сут, 2-4 нед или Цефуроксим в/в 1,5 г 3 р/сут, 2-4 нед

Гентамицин в/в 3-5 мг/кг 1 р/сут, 2-4 нед или Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 р/сут, 2-4 нед.

Альтернативные ЛС:

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 2-4 нед или Имипенем в/в 500 мг 3 р/сут, 2-4 нед или Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут, 2-4 нед или Меропенем в/в 500 мг 3 р/сут, 2-4 нед или Офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 2-4 нед или Пефлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 2-4 нед или Цефепим в/в 2 г 2 р/сут, 2-4 нед или Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 2-4 нед. При неэффективности указанных режимов терапии к лечению может быть присоединен ванкомицин: Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 2-4 нед. Длительность антибиотикотерапии (от 2 до 4 недель) определяется клинико-лабораторной картиной. В первые 5-7 дней обязательно парентеральное введение антибиотиков, затем возможен переход на прием ЛС.

Эпидемиология, этиология и патогенез острого гнойного пиелонефрита, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств ««Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Азолы

Флуконазол

Аминогликозиды

Гентамицин Нетилмицин Тобрамицин Гликопептиды

Ванкомицин

Карбапенемы

Имипенем Меропенем Эртапенем Линкозамиды

Клиндамицин Линкомицин

Оксазолидиноны

Линезолид

Пенициллины Амоксициллин/клавуланат

Ампициллин

Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат

Полиены

Амфотерицин В

Рифамицины

Рифампицин

Сульфаниламиды, комбинированные с триметопримом

Ко-тримоксазол

Фениколы

Хлорамфеникол

Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

Ломефлоксацин

Моксифлоксацин

Норфлоксацин

Офлоксацин

Пефлоксацин

Ципрофлоксацин

Цефепим

Цефиксим

Цефоперазон

Цефотаксим

Цефтазидим

Цефтибутен

Цефтриаксон

Цефуроксим

Другие ЛС Гепарин натрий Допамин Пентоксифиллин Тиклопидин

Хронический пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с поражением лоханки, чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани.

Классификация

Пиелонефрит подразделяют на:

Осложненные инфекции закономерно наблюдаются у больных пожилого возраста. Частота старческого пиелонефрита возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин.

Клинические признаки и симптомы

Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться с обострением хронического пиелонефрита. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности.

В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы для обострения хронического пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика.

Симптомы:

У больных пожилого возраста клиническая симптоматика обострения пиелонефрита может быть скудной. Иногда единственным признаком заболевания может быть нарушение сознания или другие внепочечные симптомы - прогрессирующая слабость, потеря аппетита, адинамия или признаки нарушения функции других органов (декомпенсация сердечной недостаточности, бронхолегочной патологии, сахарного диабета, прогрессирование ишемической болезни сердца (ИБС).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз обострения хронического пиелонефрита ставится на основании анамнеза и характерной клинической картины.

Диагностический минимум обследования в амбулаторной практике включает:

Диагностический минимум обследования пациента с обострением хронического пиелонефрита в стационаре дополнительно включает:

Для уточнения характера поражения почек можно проводить дополнительные методы исследования (см. «(Дифференциальный диагноз»).

Этиологическая диагностика включает:

Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В случае если больной получает антибактериальные ЛС, их следует отменить за 2- 3 дня до исследования.

Клинические рекомендации

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные мероприятия:

Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам (см. ниже). Однако применение антибиотиков без восстановления пассажа мочи обычно не дает устойчивого эффекта. Нередко восстановление пассажа мочи позволяет получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии.

В случае развития гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса необходимо корректировать коагуляционные нарушения и гиповолемию: Гепарин натрий п/к 10 000-20 000 ЕД/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Пентоксифиллин в/в 100-200 мг 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Тиклопидин внутрь 250 мг 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

+

Кристаллоидные и коллоидные растворы (натрия хлорида 0,9% р-р, декстран, средняя молекулярная масса 50 000-70 000) в/в капельно, длительность терапии и кратность введения определяют индивидуально, терапию проводят под контролем центрального венозного давления. При развитии артериальной гипотонии (АД < 90/ 60 мм рт. ст.):

При появлении кровоточивости, развитии острой почечной недостаточности, выраженной интоксикации: Бесцитратная плазма в/в струйно не менее 0,5 л, кратность введения и длительность терапии определяют индивидуально.

Важное значение в лечении пиелонефрита принадлежит применению противовоспалительных средств, немедикаментозным мероприятиям - ограничению двигательной активности в острый период, поддержанию достаточного питьевого режима.

Антимикробная фармакотерапия при пиелонефрите должна быть этиотропной, т.е. основываться на результатах микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Учитывая постоянную доступность материала для микробиологического исследования и возможность выделения ведущего возбудителя, эмпирический выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть скорректирована.

Требования, предъявляемые к антибиотикам, применяемым для лечения пиелонефрита:

Внебольничное обострение хронического пиелонефрита легкого течения (амбулаторные больные)

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 г 3 р/сут, 10-14 сут или Ко-тримоксазол внутрь 480 мг 2 р/сут, 10-14 сут или Норфлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут, 10-14 сут или Хлорамфеникол внутрь 500 мг 4 р/сут, 10-14 сут. В двойном слепом исследовании показано, что ко-три-моксазол уступает по клинической и бактериологической эффективности ципрофлоксацину. Хлорамфеникол потенциально токсичен, назначение оправдано только при недоступности других антибиотиков.

Внебольничное обострение хронического пиелонефрита умеренно-тяжелого и тяжелого течения (госпитализированные больные)

ЛС выбора:

Левофлоксацинв/в 500 мг 1 р/сут, 10-14 сут или Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут, 10-14 сут или Офлоксацин в/в 200 мг 2р/сут, 10-14 сут или Цефотаксим в/в 1-2 г 3 р/сут, 10-14 сут или Цефтриаксон в/в 1-2 г 1 р/сут, 10-14 сут или Цефуроксим в/в 750 мг 3 р/сут, 10-14 сут или Ципрофлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут, 10-14 сут.

Альтернативные ЛС:

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 10-14 сут или Гентамицин в/в 240 мг 1 р/сут, 10-14 сут или Тикарциллин/клавуланатв/в 3,2 г 3 р/сут, 10-14 сут или Эртапенем в/в 1г 1 р/сут, 10-14 сут. Через 3-4 дня терапии после нормализации температуры целесообразен перевод пациента на долечивание пероральными антибиотиками. При этом гентамицин можно заменить фторхинолоном или цефиксимом, тикарциллин/клавуланат - амоксициллином/клавуланатом, эртапенем - фторхинолоном, цефтриаксон, цефотаксим - цефиксимом.

Госпитальный пиелонефрит

ЛС выбора:

Офлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут, 10-14 сут или Цефотаксим в/в 2 г 3 р/сут, 10-14 сут или Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, 10-14 сут или Ципрофлоксацин в/в 200-400 мг 2р/сут, 10-14 сут.

Альтернативные ЛС:

Гентамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут, 10-14 сут или Левофлоксацинв/в 500 мг 1 р/сут, 10-14 сут или Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут, 10-14 сут или Нетилмицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут, 10-14 сут или Пефлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 10-14 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г 3 р/сут, 10-14 сут или Тобрамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут, 10-14 сут или Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут, 10-14 сут. Через 3-4 дня терапии после нормализации температуры целесообразен перевод пациента на долечивание пероральными антибиотиками. При этом цефотаксим и цефтриаксон могут быть заменены цефиксимом или цефтибутеном, аминогликозид - фторхинолоном или цефиксимом, тикарциллин/клавуланат - амоксициллином/клавуланатом, пиперациллин/тазобактам - фторхинолоном, эртапенем - фторхинолоном. Длительность терапии (кроме имипинема и меропенема) может быть увеличена до трех недель при персистирова-нии возбудителя в моче.

Пиелонефрит, развившийся в отделении интенсивной терапии

ЛС выбора:

Цефепим в/в 1-2 г 2 р/сут, 10-14 сут или Цефоперазон в/в 2-3 г 2 р/сут, 10-14 сут или Цефтазидим в/в 1-2 г 3 р/сут, 10-14 сут или Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 10-14 сут или Гентамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут, 10-14 сут.

Альтернативные ЛС:

Имипенем в/в 500 мг 3 р/сут, 10-14 сут или Меропенем в/в 500 мг 3 р/сут, 10-14 сут или Офлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут, 10-14 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5-4,5 г 3 р/сут, 10-14 сут или Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 р/сут, 10-14 сут или Гентамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут, 10-14 сут.

Длительность терапии (кроме имипенема и маропенема) может быть увеличена до трех недель при персистировании возбудителя в моче.

Обострение хронического пиелонефрита у беременных

Беременным противопоказаны фторхинолоны, ко-тримоксазол и хлорамфеникол. Схемы, содержащие амино-гликозиды, следует назначать с особой осторожностью ввиду потенциального токсического действия на плод.

Хронический пиелонефрит установленной этиологии

При неэффективности эмпирической терапии коррекцию антибактериальных средств следует проводить с учетом данных микробиологического исследования мочи/крови и чувствительности выделенного возбудителя.

При обнаружении Escherichia coli, Proteus mirabilis

ЛС выбора:

Альтернативные ЛС:

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 10-14 сут или Гентамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут, 10-14 сут или Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут, 10-14 сут или Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут, 10-14 сут или Офлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут, 10-14 сут или Тикаррциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 р/сут, 10-14 сут.

При обнаружении других Enterobacteriaceae (госпитальные штаммы)

ЛС выбора:

Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут, 10-14 сут или Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут, 10-14 сут или Офлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут, 10-14 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5 г 3 р/сут, 10-14 сут или Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3 р/сут, 10-14 сут или Цефепим в/в 1-2 г 2 р/сут, 10-14 сут или Гентамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут, 10-14 сут.

Альтернативные ЛС:

Имипенем в/в 500 мг 3 р/сут, 10-14 сут или Меропенем в/в 500 мг 3 р/сут, 10-14 сут или Ципрофлоксацин в/в 200-400 мг 2р/сут, 10-14 сут или Эртапенемв/в 1 г 1 р/сут, 10-14 сут.

При обнаружении Pseudomonas aeruginosa

ЛС выбора:

Цефепим в/в 1-2 г 2 р/сут, 10-14 сут или Цефоперазон в/в 2-3 г 2 р/сут, 10-14 сут или Цефтазидим в/в 2 г 3 р/сут, 10-14 сут или Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 10-14 сут Гентамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут, 10-14 сут.

Альтернативные ЛС:

Имипенем в/в 500 мг 3 р/сут, 10-14 сут или Меропенем в/в 500 мг 3 р/сут, 10-14 сут или Офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 10-14 сут или Гентамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут, 10-14 сут или Пиперациллин/тазобактам в/в 2,5-4,5 г 3 р/сут, 10-14 сут

+

Гентамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут, 10-14 сут.

При обнаружении Staphylococcus spp. (S saprophyticus и др.), чувствительных к оксациллину

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 14-21 сут или Оксациллин в/в 2 г 4 р/сут, 14-21 сут или Цефазолин в/в 2 г 2 р/сут, 14 -21 сут или Цефуроксим в/в 750 мг 3 р/сут, 14-21 сут.

Альтернативные ЛС:

Гентамицин в/в 3 мг/кг 1 р/сут, 14-21 сут или Клиндамицин в/в 600 мг 3-4 р/сут, 14-21 сут или Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут, 14-21 сут или Линкомицин в/в 600 мг 3 р/сут, 14-21 сут или Офлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут, 14-21 сут.

При обнаружении Staphylococcus spp. (S saprophyticus и др.), устойчивых к оксациллину

ЛС выбора:

Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 14-21 сут или Линезолид в/в 600 мг 2 р/сут, 14-21 сут. Альтернативные ЛС:

Моксифлоксацин в/в или внутрь 400 мг 1 р/сут, 14-21 сут или Рифампицин в/в или внутрь 300 мг 2 р/сут, 14-21 сут.

Целесообразно комбинированное применение рифампицина или фузидовой кислоты с ципрофлоксацином или ко-тримоксазолом.

При обнаружении Enterococcus faecalis

ЛС выбора:

Ампициллин внутрь 1-2 г 4 р/сут, 10-14 сут

Гентамицин в/м 3 мг/кг 1 р/сут, 10-14 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 10-14 сут или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 10-14 сут.

Альтернативные ЛС: Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 10-14 сут или Линезолид внутрь 600 мг 2 р/сут, 10-14 сут.

При обнаружении Enterococcus faecium

ЛС выбора:

Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Линезолид внутрь или в/в 600 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально Гентамицин в/в или в/м 3 мг/кг 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально. Альтернативные ЛС (с учетом чувствительности): Рифампицин внутрь 450-600 мг 2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или Фуразидин внутрь 100 мг 3 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

При обнаружении Candida spp.

Показания к антифунгальной терапии: повторная кандидурия в сочетании с клиническими признаками пиелонефрита; кандидурия без клинических признаков пиелонефрита у пациента с высоким риском диссеминированного кандидоза (см. главу «Микозы»).

ЛС выбора:

Флуконазол в/в или внутрь 200 мг 1 р/сут, 7-14 сут. Альтернативные ЛС (при неэффективности флуко-назола или выделении устойчивых к флуконазолу штаммов):

Амфотерицин В в/в 0,3-0,6 мг/кг 1 р/сут, 1-7 сут. При наличии почечной недостаточности или плохой переносимости амфотерицина В:

Амфотерицин В липосомальный в/в 3 мг/кг 1 р/сут, 1-7 сут или Вориконазол в/в 6 мг/кг 2 р/сут в 1-е сут, затем 4 мг/кг 2 р/сут или внутрь 400 мг/сут, 7-14 сут.

Эпидемиология, этиология и патогенез хронического пиелонефрита, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «(Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Азолы

Флуконазол Макролиды

Азитромицин

Джозамицин

Кларитромицин

Мидекамицин

Рокситромицин

Спирамицин

Эритромицин

Нитроимидазолы

Метронидазол

Орнидазол

Секнидазол

Тинидазол

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

ЛС, селективно активируемые вирусной тимидинкиназой

Ацикловир

Валацикловир Фамцикловир Тетрациклины Доксициклин

Другие ЛС

Спектиномицин

Уретрит - воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала.

Классификация

В клинической практике принято разделение уретритов следующим образом:

Клинические признаки и симптомы

По степени выраженности клинических признаков заболевания различают три основные формы уретритов: острые, торпидные, хронические.

Для острого уретрита характерны обильные гнойные выделения из уретры, ярко-красные, отечные губки уретры. Резко выражены субъективные расстройства: жжение и боль в начале мочеиспускания, его учащение. При поражении заднего отдела уретры клиническая картина меняется: уменьшается количество выделений из уретры, резко увеличивается частота мочеиспусканий, в конце акта мочеиспускания появляется резкая боль, иногда наблюдается терминальная гематурия.

Клиническая картина торпидного и хронического уретрита приблизительно одинакова. Субъективные расстройства выражены скудно и характеризуются явлениями дискомфорта, парестезиями, зудом в области уретры. Как правило, свободные выделения из уретры отсутствуют.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основными методами исследования при уретрите являются бактериоскопический, бактериологический, клинический.

Бактериоскопический метод включает исследование выделений из уретры при помощи окраски (по Граму, Романовскому-Гимзе и др.) и предназначен для выявления микробов и простейших.

Для обнаружения трихомонад применяют исследование нативных ЛС. Для выявления характерных подвижных трихомонад уретральное отделяемое исследуют под микроскопом в капле изотонического раствора натрия хлорида.

Возбудители микотических уретритов - дрожжеподобные грибы, которые определяются в отделяемом из уретры в виде большого количества нитей псевдомицелия в густой плотной слизи. К микотическим уретритам относятся кандидозные уретриты. Возбудителем является Candida albicans. Диагностика основывается на выявлении Candida albicans в выделениях из уретры при прямой микроскопии, микроскопии нативных и окрашенных ЛС.

При подозрении на гонорейную этиологию уретрита проводится бактериоскопическое исследование мазков из уретры, где обнаруживаются грамотрицательные диплококки, отличающиеся полихромазией и полиморфизмом, наличием капсулы.

При гарднереллезном уретрите в нативных ЛС обнаруживают плоские эпителиальные клетки, к поверхности которых прикрепляются гарднереллы, придавая им характерный «приперченный» вид. В окрашенных мазках цитологическая картина характеризуется наличием отдельных, разбросанных по полю зрения лейкоцитов, значительного количества мелких, чаще грамотрицательных палочек, располагающихся на эпителиальных клетках.

Лабораторная диагностика хламидиоза до настоящего времени сложна. Наиболее часто применяются следующие методы диагностики: цитологические, серологические, изоляция возбудителя на клеточных культурах. Наиболее регламентированным методом для постановки урогенитального хламидиоза является реакция прямой или непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноили поликлональных антител, меченных флуоресцеинизотиоцианатом, а также метод диагностики полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Об этиологической роли уреаплазм и микоплазм в возникновении уретрита можно судить по выявлению в крови специфических антител к данному возбудителю. Микоплазмы легче всего выявляют в посевах на искусственных питательных средах с учетом типичной морфологии колоний, а уреаплазмы - по способности расщеплять мочевину на углекислый газ и аммиак. В настоящее время для диагностики уреаплазменного поражения уретры предложен количественный метод посевов - обнаружение возбудителя по количеству колониеобразующих единиц (КОЕ). Так, уреаплазму следует считать возбудителем уретрита в случае более 1000 КОЕ в 1 мл мочи, и установлено характерное повышение титра антител в парных сыворотках.

Возбудителем герпетического уретрита чаще всего является вирус простого герпеса. Диагностика вирусной герпетической урогенитальной инфекции основана на обнаружении в соскобах или в мазках, взятых из оснований свежих герпетических поражений кожи или слизистой оболочки уретры, многоядерных гигантских клеток и внутриклеточных включений. Проводят также реакцию непрямой гемагглютинации: вирус герпеса фиксирован на сенсибилизированных танином эритроцитах. С успехом применяют специфические и чувствительные методы выявления антигена VPG - реакцию прямой иммунофлуоресценции, при которой в ядрах пораженных эпителиальных клеток видны округлые образования с ярко-зеленым свечением.

Бактериологические методы позволяют определить возбудителя неспецифического уретрита, его видовую принадлежность и количество, чувствительность к антибиотикам.

К клиническим методам исследования относятся многостаканная проба мочи, уретроскопия. Они показаны для уточнения характера и уровня поражения слизистой оболочки уретры, для выявления осложнений - простатита, везикулита, эндоцервицита.

С практических позиций у больных уретритом целесообразно в первую очередь исключить гонококковую этиологию заболевания. При исключении гонореи дальнейшее обследование пациента для уточнения этиологии заболевания проводят в зависимости от возможностей медицинского учреждения. При недоступности указанных выше методик проводят эмпирическую терапию.

Клинические рекомендации

При осуществлении антибактериальной терапии разных форм уретритов необходимо проводить также лечение полового партнера, т.к. уретрит относится к болезням, передаваемым половым путем. В период острого процесса рекомендуется воздержаться от половых контактов.

Гонорейный уретрит

При лечении острого гонорейного уретрита могут быть использованы следующие антибактериальные ЛС.

ЛС выбора:

Цефиксим внутрь 400 мг, однократно или Цефотаксим в/м 500 мг, однократно или Цефтриаксон в/м 250 мг, однократно или Ципрофлоксацин внутрь 500 мг, однократно.

Альтернативные ЛС:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг, однократно или Левофлоксацин внутрь 500 мг, однократно или Ломефлоксацин внутрь 600 мг, однократно или Норфлоксацин внутрь 400 мг, однократно или Офлоксацин внутрь 400 мг, однократно или Спектиномицин в/м 2 г, однократно или Цефуроксим внутрь 1 г, однократно. В настоящее время гонорейная инфекция часто ассоциирована с хламидийной, поэтому в этом случае в лечение необходимо включать ЛС, активные в отношении C. trachomatis:

Азитромицин внутрь 1 г, однократно или Джозамицин внутрь 500 мг 3 р/сут, 7 сут или Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 7 сут или Кларритромицин внутрь 500 мг 2 р/сут, 7 сут.

Негонококковый уретрит

Ниже представлены схемы эмпирической терапии.

ЛС выбора:

Азитромицин внутрь 1 г, однократно или Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Альтернативные ЛС:

Джозамицин внутрь 500 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут, 7 сут или Кларритромицин внутрь 500 мг 2 р/сут, 7 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 7 сут или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 7 сут или Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут, 7 сут или Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут, 7 сут или Эритромицин внутрь 500 мг 4 р/сут, 7 сут.

Хламидийный уретрит

ЛС выбора:

Азитромицин внутрь 1 г, однократно или Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 7 сут.

Альтернативные ЛС:

Джозамицин внутрь 500 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут, 7 сут или Кларитромицин внутрь 500 мг 2 р/сут, 7 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 7 сут или Мидекамицин внутрь 400 мг 3 р/сут, 7 сут или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 7 сут или Офлоксацин внутрь 200 мг 2 р/сут, 7 сут или Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут, 7 сут или Спирамицин внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут, 7 сут или Эритромицин внутрь 500 мг 4 р/сут, 7 сут.

Беременным женщинам:

Джозамицин внутрь 500 мг 3 р/сут, 7 сут или Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут, 7 сут или Спирамицин внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут, 7 сут.

Уретрит, вызванный Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum

Эффективность различных режимов терапии мало изучена. На основании активности in vitro могут быть рекомендованы следующие ЛС:

Джозамицин внутрь 500 мг 3 р/сут или 1 г 2 р/сут, 7 сут или Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 7 сут или Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 7 сут или Мидекамицин внутрь 400 мг 3 р/сут, 7 сут или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 7 сут.

Уретрит, вызванный Trichomonas vaginalis

Метронидазол внутрь 500 мг 2 р/сут, 7 сут или Орнидазол внутрь 500 мг 2 р/сут, 5 сут или Секнидазол внутрь 2 г, однократно или Тинидазол внутрь 2 г, однократно.

Кандидозный уретрит

Флуконазол внутрь 200 мг, однократно в 1-е сут, затем 100 мг 1 р/сут, 4 сут.

Герпетический уретрит

Ацикловир внутрь 400 мг 3 р/сут или 200 мг 5 р/сут, 10 сут или Валацикловир внутрь 1 г 2 р/сут, 10 сут или Фамцикловир внутрь 250 мг 3 р/сут, 5-10 сут.

Эпидемиология, этиология и патогенез уретритов, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Сульфаниламиды, комбинированные с триметопримом

Ко-тримоксазол

Тетрациклины

Доксициклин

Ломефлоксацин

Моксифлоксацин

Офлоксацин

Пефлоксацин

Ципрофлоксацин

Под термином «простатит» понимают воспалительный процесс в предстательной железе. В настоящее время более правильно простатит называть «синдром простатита». Это говорит о том, что в большинстве случаев этиология данного заболевания остается неясной, а диагностические критерии несовершенными.

Классификация

Различными авторами предпринимались многочисленные попытки классифицировать простатит по разным признакам, однако в большинстве случаев это оказалось безуспешным. В настоящее время является общепризнанной классификация, предложенная в 1995 г. Национальным институтом по проблемам диабета, питания и болезней почек при Институте здоровья США:

Данная классификация одобрена Европейской международной согласительной комиссией по проблемам простатита.

По клиническому течению простатиты подразделяются на острые и хронические.

Заболеванию в основном подвержены мужчины трудоспособного и репродуктивного возраста от 20 до 50 лет. Течение хронического бактериального простатита обычно не угрожает жизни пациента, но существенно снижает ее качество, характеризуется длительностью и рецидивами, сопровождается нарушением половой функции.

Клинические признаки и симптомы

Характерными симптомами острого простатита являются повышение температуры тела (до 39о С и более), озноб, боль в области заднего прохода, промежности, крестце, половом члене, частая иррадиация болей в область мошонки и яичек, чувство давления в прямой кишке, затрудненное мочеиспускание: слабая струя и напор мочи, частые позывы к мочеиспусканию, боль при мочеиспускании либо боль, усиливающаяся при мочеиспускании, иногда слизисто-гнойные выделения из уретры, гематоспермия.

Хронический простатит может протекать со скудной клинической симптоматикой. Возможны дискомфорт в промежности, затруднение мочеиспускания, частые позывы к мочеиспусканию, снижение потенции, работоспособности, редко - выделения из уретры.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основным методом диагностики простатита является пальцевое ректальное исследование предстательной железы, при котором оценивают величину, форму, состояние поверхности, консистенцию, границы, срединную бороздку, состояние семенных бугорков и окружающих тканей. При простатите предстательная железа при ректальном исследовании отечна и болезненна, размер железы может незначительно варьировать, увеличиваясь при активизации воспалительного процесса и уменьшаясь при его стихании и превалировании рубцово-склеротических процессов. Помимо изменения консистенции часто выявляются несимметричность предстательной железы, сглаженность срединной бороздки.

Необходимо помнить, что при остром простатите массаж предстательной железы абсолютно противопоказан.

В последние годы при обследовании больных простатитом возрастает роль ультразвуковых методов обследования с использованием ректальных датчиков. Это позволяет точно определить размеры и объем предстательной железы, ее консистенцию, обнаружить и измерить конкременты в железе, выявить размеры семенных пузырьков и степень их расширения, установить точное количество остаточной мочи в мочевом пузыре, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями предстательной железы (доброкачественная гиперплазия, рак предстательной железы). Трансректальное УЗИ обычно применяется для более точного определения размеров предстательной железы и показаний для пункционной биопсии простаты в случаях подозрения на рак.

Урофлоуметрия является простым и надежным способом определения состояния уродинамики, что позволяет рано обнаружить признаки инфравезикальной обструкции при простатитах, которая в ряде случаев требует оперативного вмешательства, поэтому данный метод также должен быть включен в алгоритм обследования больных с простатитами.

Определяющее значение в диагностике простатитов принадлежит лабораторным методам обследования.

Сложившаяся к настоящему времени практика показывает, что основным методом диагностики простатитов является трехстаканная проба мочи с секретом предстательной железы. Исследования проводят по следующей схеме: мочу берут в три стерильные пробирки по 10- 12 мл: из первой порции при мочеиспускании (V1), из второй (средней) (V2). Далее выполняется массаж предстательной железы - в результате получается секрет предстательной железы, берут его каплю на предметное стекло для микробиологического исследования. Также берут анализ мочи из третьей порции после массажа предстательной железы (V3). Затем производят микроскопическое исследование осадка мочи из всех трех проб и посев мочи на бактериальную флору. Такое исследование мочи позволяет установить локализацию воспалительного процесса (уретра, мочевой пузырь, почки, предстательная железа).

Общепринятым критерием, указывающим на воспаление, считается наличие 10 и более лейкоцитов в поле зрения. Неоспоримым микробиологическим признаком простатита является микробное число (КОЕ), превышающее 103/мл. Однако следует помнить, что микробы, исчисляемые всего лишь десятками и сотнями (10-103/мл), также могут быть этиотропными факторами простатита, и пренебрегать такими результатами не следует, особенно если речь идет о полирезистентной флоре.

Большое значение в диагностике простатитов имеет исследование секрета предстательной железы. При простатите в секрете предстательной железы обнаруживается большое количество лейкоцитов и уменьшенное число лецитиновых зерен.

Сохраняет свою диагностическую ценность тест кристаллизации секрета простаты. У здоровых мужчин такая кристаллизация формирует характерный рисунок в виде листа папоротника. При нарушении агрегационных свойств секрета, что чаще всего наблюдается при изменении андрогенного гормонального фона у больных хроническим простатитом, этот рисунок нарушается.

Исследование секрета простаты не может заменить исследование эякулята, хотя достаточно сложно бывает дифференцировать лейкоциты от сперматоцитов в эякуляте. В остальном микробиологические критерии воспаления при простатите, определяемые в сперме, сходны с таковыми, определяемыми в секрете предстательной железы.

По принятому в настоящее время устойчивому мнению ряда специалистов, подавляющее количество возбудителей бактериальных простатитов относится к грамотрицательным микробам кишечной группы. Это справедливо для людей среднего и пожилого возраста, что обусловлено возрастными нарушениями оттока мочи из мочевого пузыря, связанными чаще всего с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

У тех же лиц определяется также грамотрицательная микрофлора при простатитах, возникших в стационаре как осложнение различных инвазивных манипуляций (бужирование уретры, катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия) и операций (трансуретральная аденомэктомия, внутренняя уретротомия и т.д.). Большое значение при этом имеет рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей, что также вызвано преимущественно грамотрицательными микроорганизмами.

Необходимо помнить, что микроорганизмы, обитающие на слизистых оболочках мочеполового тракта, поверхностях катетеров, инфицированных камнях, способны продуцировать гликокаликс, за счет которого формируется экстрацеллюлярная матрица. Окутанные такой структурой бактерии изолируются от воздействия антибиотиков и продолжают медленно развиваться. Формирующиеся внутри простатических ходов микроколонии порой могут быть обнаружены лишь в пункционном материале. Подобные факты лежат в основе случаев эффективного эмпирического антибактериального лечения при стерильных посевах секрета простаты.

Биопсия простаты с целью обнаружения внутриклеточных возбудителей используется в исключительных случаях или с исследовательской целью. Расширенное уродинамическое обследование с измерением давления закрытия уретры может быть применено у пациентов с синдромом хронической тазовой боли, у которых не выявлено возбудителя. Определение уровня цитокинов и биопленок представляет академический интерес. Повышение уровня простатоспецифического антигена (ПСА), как связанного так и свободного, может иметь место при простатите, протекающем с клиническими проявлениями и бессимптомно, однако данный параметр не имеет диагностического значения при простатите. Чаще всего уровень ПСА повышается при остром простатите и абсцессе предстательной железы, реже при хроническом простатите. После нескольких недель специфической терапии он возвращается к норме.

Диагностический минимум обследования при хроническом простатите:

Дополнительные исследования:

Клинические рекомендации

Лечение любых форм бактериальных простатитов должно быть комплексным и включать следующие компоненты:

В целом следует избегать применения оперативного лечения у больных с синдромом простатита, однако при остром бактериальном простатите, в случае необходимости дренирования мочевого пузыря, показано выполнение эпицистостомии (либо пункционной цистостомии). При обнаружении абсцесса предстательной железы необходимо оперативное вмешательство: вскрытие его и дренирование.

При выборе режима антибактериальной терапии необходимо учитывать два основных аспекта:

Острый бактериальный простатит

При данной форме заболевания необходима госпитализация.

Тяжелая, генерализованная форма

ЛС выбора:

Левофлоксацин в/в 500 мг 1-2 р/сут, 3-4 нед или Офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 3-4 нед или Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, 3-4 нед.

Альтернативные ЛС:

Ко-тримоксазол в/в 480 мг 2 р/сут, 3-4 нед или Цефотаксим в/в 2 г 3 р/сут, 3-4 нед или Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, 3-4 нед

+

Амикацин в/в 15 мг/кг 1 р/сут, 3-4 нед.

По достижении клинического эффекта возможна ступенчатая терапия.

Менее тяжелая форма

ЛС выбора:

Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут, 2-3 нед или Ломефлоксацин внутрь 0,4 г 2 р/сут, 2-3 нед или Моксифлоксацин внутрь 0,4 г 1 р/сут, 2-3 нед или Офлоксацин внутрь 0,4 г 2 р/сут, 2-3 нед или Пефлоксацин внутрь 0,4 г 2 р/сут, 2-3 нед или Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, 2-3 нед. Альтернативные ЛС: Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 3-4 нед или Ко-тримоксазол внутрь 960 мг 2 р/сут, 3-4 нед.

Хронический бактериальный простатит

Лечение данной формы обычно проводится в амбулаторных условиях. ЛС выбора:

Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 3-4 нед или Ломефлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут, 3-4 нед или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 3-4 нед или Офлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут, 3-4 нед или Пефлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут, 3-4 нед или Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут, 3-4 нед.

Альтернативные ЛС: Котримоксазол внутрь 960 мг 2 р/сут, 4-6 нед.

Синдром инфицированной хронической тазовой боли

В большинстве наблюдений этиология данной формы является неясной, поэтому проводится эмпирическая терапия. В целом она сходна с терапией хронического бактериального простатита. Так как при уродинамическом исследовании при данной форме простатита определяется повышенное давление закрытия (сопротивления) уретры, целесообразно применение комбинации антибактериальных ЛС с селективными α-блокаторами (альфузозин, теразозин и др.). Комбинация этих двух групп ЛС в лечении синдрома хронической тазовой боли с воспалением оказалась более эффективной, чем монотерапия антибиотиками, что подтверждается многими авторами.

Эпидемиология, этиология и патогенез бактериального простатита, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Азолы

Итраконазол

Кетоконазол

Клотримазол

Миконазол

Флуконазол

Эконазол

Линкозамиды

Клиндамицин

ЛС системной энзимотерапии

МНН отсутствует

Метронидазол Орнидазол Тинидазол Полиены

Нистатин

Вульвовагиниты - воспаление вульвы и/или влагалища, характеризующееся патологическими выделениями.

Практически каждая женщина в течение своей жизни отмечает хотя бы один эпизод вульвовагинальной инфекции. Это, безусловно, наиболее частая причина обращения пациенток к акушерам-гинекологам. Однако вульво-вагиниты могут носить и неинфекционный характер.

Классификация

В структуре клинических форм наибольшее распространение (≈ 90%) имеют бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз и трихомониаз. Остальные инфекционные и неинфекционные вульвовагиниты встречаются гораздо реже.

Часто встречающиеся формы:

Очень редкие формы:

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз вульвовагинита ставится на основании клинической симптоматики (воспалительная реакция, характер выделений, дизурия, диспареуния) и лабораторных методов исследования (микроскопия нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определение pH вагинального отделяемого, аминный тест с 10% KОН) (табл. 8-1).

Бактериальный вагиноз (БВ): диагностические критерии определяются наличием по крайней мере трех из возможных симптомов или признаков:

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму, с определением относительной концентрации морфотипов бактерий служит достоверным методом диагностики, но, к сожалению, проводится редко. Культуральное (или какое-либо другое исследование) на G. vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, т.к. не является специфичным (G. vaginalis, как и другие возбудители БВ, могут присутствовать во влагалище абсолютно здоровых женщин). Очень часто (до 50%) БВ протекает бессимптомно. Характерно и отсутствие признаков воспаления.

Кандидозный вульвовагинит (КВ): диагноз можно поставить на основании клинических признаков (зуд, эритема, отек вульвы и влагалища, выделения белого цвета) и лабораторных данных (обнаружение во влагалищном мазке дрожжеподобных грибов). Возможно присоединение не резко выраженных дизурии и диспареунии. Не исключается отсутствие творожистых выделений. Характерны предменструальное усиление симптомов и указание на недавнее применение антибиотиков. Возможно наличие посткоитальной эритемы, зуда у полового партнера. Идентификация Candida spp. при отсутствии симптоматики не является критерием диагностики заболевания и/или показанием для лечения, поскольку у 10-20% женщин они входят в состав нормальной микрофлоры влагалища.

Трихомонадный вагинит (ТВ) - характерны обильные пенистые выделения из влагалища желто-зеленого цвета, с неприятным запахом. Выраженные воспалительные изменения вульвы и влагалища. Однако примерно у 25% пациенток может отмечаться бессимптомное течение заболевания. Эффективность стандартных лабораторных методов диагностики (определение трихомонад и повышенного количества лейкоцитов в мазке, pH влагалищного содержимого > 5), к сожалению, не очень высока - 60-70%. Поэтому во всех случаях гнойного вагинита неясной этиологии показано дополнительное культуральное исследование.

Таким образом, инфекционные заболевания наружных половых органов и влагалища диагностируют на основании:

При диагностике вульвовагинитов следует помнить, что:

Бактериальный вагиноз

ЛС выбора:

Метронидазол внутрь 0,5 г 2 р/сут, 7 сут.

Альтернативные ЛС:

Клиндамицин, 2% вагинальный крем, интраваги-нально 5 г 1 р/сут или внутрь 0,3 г 2 р/сут, 7 сут или Метронидазол, 0,75%о вагинальный гель, интравагинально 5 г 2 р/сут, 5 сут или внутрь 2 г, однократно.

Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом. Клиндамицинкрем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.

При отсутствии клинической симптоматики лечение БВ необязательно, исключение составляют беременность, патология шейки матки и предстоящие гинекологические операции. В перечисленных случаях БВ даже при бессимптомном характере течения существенно увеличивает риск преждевременных родов, цервикальных дисплазий и воспалительных заболеваний органов малого таза.

Лечение беременных проводят по обычным схемам.

Рецидивы БВ встречаются довольно часто - 10-15%, т.к. проводимая терапия не устраняет непосредственную причину заболевания - дисбактериоз. При сочетании БВ и ВК необходимо дополнительное назначение антимикотиков.

Рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется, поскольку не влияет ни на успех проводимой у женщины терапии, ни на частоту рецидивов.

Кандидозный вульвовагинит

Неосложненный кандидозный вульвовагинит

При местной терапии:

Клотримазол, вагинальные табл., интравагинально 500 мг, однократно, или вагинальные свечи, 200 мг 1 р/сут, 3 сут или 100 мг 1 р/сут, 7 сут, или 1% крем, 5 г 1 р/сут, 7 сут или Миконазол, вагинальные свечи, интравагинально 1,2 г 1 р/сут, однократно или 200 мг 1 р/сут, 3 сут, или 100 г 1 р/сут, 7 сут или Натамицин, вагинальные свечи, интравагинально 100 мг 1 р/сут, 3-6 сут или Нистатин, вагинальные свечи, интравагинально 100 тыс. ЕД 1 р/сут, 14 сут или Эконазол, вагинальные свечи, интравагинально 150 мг 1 р/сут, 3 сут.

При системной терапии ЛС выбора:

Флуконазол внутрь 150 мг, однократно.

Альтернативные ЛС:

Итраконазол внутрь 200 мг 2 р/сут, 1 сут или 200 мг 1 р/сут, 3 сут или Кетоконазол внутрь 200 мг 1 р/сут, 3 сут или 200 мг 2 р/сут, 3-5 сут.

Осложненный кандидозный вульвовагинит

При наличии осложненного КВ длительность местной терапии должна составлять 7-14 суток. Клинические признаки осложненного КВ:

При выделении He albicans Candida spp. возможно сочетание антифунгальной терапии с интравагинальным введением борной кислоты по 600 мг/сут в течение 14 суток.

Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит

Рецидивирующий КВ (≥ 4 эпизодов cимптоматического вульвовагинального кандидоза в год). Патогенез этой формы заболевания изучен плохо. К факторам риска относят диабет, иммуносупрессию, массивную антимикробную терапию. Однако у большинства пациенток связь с этими факторами не очевидна. Оптимальная схема лечения не установлена. Обычно рекомендуется интенсивная первоначальная схема в течение 10-14 суток с последующим переходом на поддерживающую терапию.

ЛС выбора:

Клотримазол интравагинально 500 мг 1 р/нед, до 6 мес или Флуконазол внутрь 100 мг 1 р/нед, до 6 мес.

Длительность терапии составляет до 6 месяцев. КВ не передается половым путем: рутинное лечение половых партнеров не требуется. Некоторые специалисты, однако, предлагают проведение такой терапии при рецидивирующем КВ. Необходимость лечения полового партнера не вызывает сомнений при выявлении у него симптомов баланита. В этой ситуации назначают:

Клотримазол, крем, местно 5 г 2 р/сут, 7 сут или Миконазол, крем, местно 5 г 2 р/сут, 7 сут. Во время беременности применяют местную терапию азоловыми ЛС (клотримазол, миконазол) не менее 7 дней.

Трихомонадный вульвовагинит

ЛС выбора:

Метронидазол внутрь 0,5 г 2 р/сут, 7 сут или 2 г, однократно.

Альтернативные ЛС:

Орнидазол внутрь 2 г, однократно или 0,25 г 2 р/сут, 5 сут или Тинидазол внутрь 2 г, однократно. При неэффективности терапии целесообразно определение чувствительности T. vaginalis к метронидазолу и увеличение дозы ЛС:

Метронидазол внутрь 2-4 г/сут, 10-14 сут или Тинидазол внутрь 4 г 1 р/сут, 3 сут. Лечение половых партнеров обязательно. Пациентов следует предупреждать о необходимости избегать половых контактов до излечения из-за риска реинфицирования.

Беременным назначают метронидазол в дозе 2 г внутрь однократно. Терапия ударными дозами менее эффективна, чем семидневный курс, и чаще дает рецидивы, однако в этом случае меньше риск отрицательного влияния на организм плода.

Эпидемиология, этиология и патогенез вульвовагинитов, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Аминогликозиды

Гентамицин Линкозамиды

Клиндамицин

Нитроимидизолы

Метронидазол Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

Ампициллин/сульбактам Тетрациклины

Доксициклин

Левофлоксацин

Моксифлоксацин

Офлоксацин

Спарфлоксацин

Ципрофлоксацин

Цефотаксим Цефтриаксон

Под термином «воспалительные заболевания органов малого таза» (ВЗОМТ) объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин. К ним относятся эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит - как отдельные нозологические формы, так и в любой возможной комбинации.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В связи с очень широким диапазоном симптомов и признаков диагностика ВЗОМТ у женщин представляет значительные трудности. До 11% женщин репродуктивного возраста лечатся от ВЗОМТ, но истинная распространенность заболевания остается неизвестной, т.к. подавляющее большинство диагнозов ставится на основании клинических критериев, обладающих низкой достоверностью и специфичностью. Лабораторные и инструментальные методы диагностики носят определяющий характер, но часто по тем или иным причинам недоступны.

Минимальные диагностические критерии:

При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины заболевания эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводиться у всех сексуально активных женщин репродуктивного возраста. Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и недостаточная терапия могут привести к серьезным последствиям.

Для повышения специфичности диагностики могут использоваться дополнительные диагностические критерии:

Определяющие диагностические критерии:

Именно эти факторы доказывают наличие ВЗОМТ.

Клинические рекомендации

Эмпирические схемы терапии ВЗОМТ должны обеспечивать эрадикацию широкого спектра возможных возбудителей, включая N. gonorrhoeae, C. trachomatis, энтеробактерии, грамположительные кокки, неспорообразующие облигатные анаэробы и т.д. В стационарных условиях антибактериальные ЛС применяют парентерально, в амбулаторных - перорально.

Госпитализация показана при следующих ситуациях:

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза в стационаре

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, до клинического улучшения + еще 1-2 сут или Ампициллин/сульбактам в/в 3 г 4 р/сут, до клинического улучшения + еще 1-2 сут

+

Доксициклин в/в 100 мг 2 р/сут, до клинического улучшения + еще 1-2 сут или Клиндамицин в/в 900 мг 3 р/сут, до клинического улучшения + еще 1-2 сут

+

Гентамицин в/в или в/м 5-6 мг/кг 1 р/сут, до клинического улучшения + еще 1-2 сут. Парентеральное лечение может быть прекращено через 24-48 ч после клинического улучшения (температура < 37,5о С, лейкоциты < 10 х 109/л), но пероральная терапия доксициклином, клиндамицином или защищенными пенициллинами должна быть продолжена до 14 дней. При наличии тубоовариального абсцесса предпочтение отдается защищенным пенициллинам или линкозамидам, т.к. они обладают активностью против анаэробных микроорганизмов.

Альтернативные ЛС:

Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут, до клинического улучшения + еще 1-2 сут

+

Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут или Офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, до клинического улучшения + еще 1-2 сут или Спарфлоксацин внутрь 400 мг (2 таблетки по 200 мг разово) утром независимо от приема пищи, в последующие дни - по 200 мг 1 р/сут, до 10 сут или Доксициклин в/в 100 мг 2 р/сут, до клинического улучшения + еще 1-2 сут

+

Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут, до клинического улучшения + еще 1-2 сут

+

Цефотаксим в/в 2 г 3 р/сут, до клинического улучшения + еще 1-2 сут или Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, до клинического улучшения + еще 1-2 сут. В случае замены офлоксацина на ципрофлоксацин к проводимой терапии необходимо добавить доксициклин, т.к. ципрофлоксацин слабо активен в отношении C. tracho-matis.

Какое из ЛС цефалоспоринового ряда предпочтительнее использовать в данном случае, не установлено. За рубежом широкое распространение получили цефалоспорины II поколения, обладающие повышенной активностью в отношении анаэробной микрофлоры, - цефотетан и цефокситин Однако в России эти ЛС не применяются, поскольку менее эффективны против анаэробных бактерий, чем пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз и нитроимидазолы. В России для лечения ВЗОМТ рекомендовано назначать цефалоспорины III поколения.

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза в амбулаторных условиях ЛС выбора:

Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 р/сут, 14 сут или Офлоксацин внутрь 400 мг 2 р/сут, 14 сут или Спарфлоксацин внутрь 400 мг (2 таблетки по 200 мг разово) утром независимо от приема пищи, в последующие дни - по 200 мг 1 р/сут, до 10 сут

+

Метрронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, 14 сут или Цефотаксим в/м 500 мг, однократно или Цефтриаксон в/м 250 мг, однократно

+

Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 14 сут. Альтернативные ЛС: Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут или 1000 мг 2 р/сут, 14 сут

+

Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 14 сут или Моксифлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 14 сут.

Как правило, длительность терапии пероральными ЛС составляет 14 дней.

В отсутствие признаков клинического улучшения в течение 72 ч от начала лечения показано проведение дополнительных исследований, направленных на уточнение диагноза, и парентеральное введение антибактериальных ЛС.

Половые партнеры больных с ВЗОМТ (имевшие с ними половые контакты в течение 60 дней, предшествующих развитию клинической картины заболевания) нуждаются в соответствующем обследовании и лечении, т.к. риск выявления у них гонококкового или хламидийного уретрита достаточно высок.

В клиническом исследовании показана эффективность и безопасность применения вагинальных суппозиториев хлоргексидина для лечения инфекций нижних отделов урогенитального тракта у беременных женщин.

Эпидемиология, этиология и патогенез воспалительных заболеваний органов малого таза, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Аминогликозиды

Гентамицин Карбапенемы

Имипенем/циластатин Меропенем Линкозамиды Клиндамицин

Пенициллины Амоксициллин/клавуланат

Ампициллин/сульбактам

Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Тетрациклины Доксициклин

Инфекционные заболевания генитального тракта могут осложнять как самопроизвольные, так и искусственные аборты на сроках беременности < 22 недель.

Классификация

Различают инфицированный и септический аборты. При инфицированном аборте воспалительный процесс ограничен верхними отделами генитального тракта женщины (амнионит, эндометрит, эндомиометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс). Септический аборт характеризуется генерализацией инфекции.

Клинические признаки и симптомы

Критерии диагноза:

Симптоматика чаще всего проявляется в течение первых 4 суток после аборта. При септическом аборте, вызванном C. perfringens, отмечается массивный внутри-сосудистый гемолиз, сопровождающийся развитием желтухи, макрогематурии, тяжелой анемии и почечно-печеночной недостаточности. Бактериемия может носить перемежающийся характер и не относится к постоянным признакам.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика основывается на оценке клинической симптоматики и лабораторных методах (клинический анализ крови, мочи, бактериологическое исследование крови и метроаспирата, УЗИ органов малого таза).

Инфицированный аборт

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3-4 р/сут, до клинического улучшения или Имипенем/циластатин в/в 0,5 г 3-4 р/сут, до клинического улучшения или Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г 3-4 р/сут, до клинического улучшения или Ампициллин/сульбактам в/в 3 г 4 р/сут, до клинического улучшения или Меропенем в/в 0,5 г 3-4 р/сут, до клинического улучшения или Пиперациллин/тазобактам в/в 3,375 г 4 р/сут или 4,5 г 3 р/сут, до клинического улучшения

+

+

Доксициклин в/в или внутрь 100 мг 2 р/сут, до клинического улучшения.

Альтернативные ЛС:

Доксициклин в/в или внутрь 100 мг 2 р/сут, до клинического улучшения

+

Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут, до клинического улучшения

+

Цефотаксим в/в 2 г 3 р/сут, до клинического улучшения или Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, до клинического улучшения или Цефуроксим в/в 1,5 г 3 р/сут, до клинического улучшения или Гентамицин в/в или в/м 5 мг/кг 1 р/сут, до клинического улучшения

+

Клиндамицин в/в 900 мг 3 р/сут, до клинического улучшения или Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут, до клинического улучшения

+

Офлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут, до клинического улучшения.

Через 24-48 ч после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием ЛС. Длительность антибактериальной терапии составляет не менее 7 суток, при тяжелых формах - до 14 суток. Помимо проводимой антибактериальной терапии во всех случаях показан кюретаж матки с целью удаления остатков плодного яйца.

Септический аборт

При выявлении C. perfringenss назначается бензилпенициллин в высоких дозах:

Бензилпеницицллин в/в или в/м 18-24 млн ЕД/сут, всего 6 введений. Гистерэктомия показана при:

Эпидемиология, этиология и патогенез инфекционных осложнений абортов, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

Аминогликозиды

Гентамицин Нитроимидазолы

Метронидазол

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

Ампициллин/сульбактам

Цефалоспорины

Цефотаксим

Цефтриаксон

Цефуроксим

Послеродовый эндометрит (ПЭ) (эндомиометрит) - воспаление эндометрия и/или стенок матки - наиболее распространенная форма послеродовой инфекции, частота которой после влагалищных родов составляет 2-5%, а после кесарева сечения - 10-15%.

Клинические признаки и симптомы

Для послеродового эндометрита характерны:

Данные симптомы чаще всего проявляются в течение первых 4 суток после родов.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ПЭ ставится на основании клинической симптоматики и лабораторных методов (клинический анализ крови, бактериологическое исследование метроаспирата) исходя из следующих показателей:

УЗИ матки, не обладающее достаточно высокой чувствительностью, не должно применяться для диагностики ПЭ. Однако сонография может быть полезна для выявления остатков плацентарной ткани, гематометр и т.п., которые являются факторами риска развития ПЭ.

Клинические рекомендации

Если принимать во внимание полимикробную этиологию ПЭ, то эмпирическая антибактериальная терапия должна перекрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных возбудителей:

Цефотаксим в/в 2 г 3 р/сут, 7-14 сут или Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, 7-14 сут или Цефуроксим в/в 1,5 г 3 р/сут, 7-14 сут

+

+

Метронидазол в/в 500 мг 3 р/сут, 7-14 сут или

+

Клиндамицин в/в 900 мг 3 р/сут, 7-14 сут или Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3-4 р/сут, 7-14 сут или Ампициллин/сульбактам в/в 1,5-3 г 4 р/сут, 7-14 сут.

Если учесть значительную роль энтерококковой инфекции в этиологической структуре ПЭ, то последняя схема в настоящее время выглядит предпочтительнее. Кроме того, применение защищенных пенициллинов, активных в отношении аэробных и анаэробных микроорганизмов, позволяет избежать комбинированной терапии.

Эпидемиология, этиология и патогенез послеродового эндометрита, а также дифференциальный диагноз, оценка эффективности лечения, осложнения и побочные эффекты лечения, ошибки и необоснованные назначения, прогноз - см. том «Рациональная антимикробная фармакотерапия» под общей редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева (серия руководств «Рациональная фармакотерапия»).

Указатель описаний ЛС

ЛС системной энзимотерапии

МНН отсутствует

Джозамицин

Эритромицин

Пенициллины

Ампициллин

Бензатина бензилпенициллин

Бензилпенициллин

Тетрациклины

Доксициклин

Цефтриаксон

Сифилис - инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, передающееся преимущественно половым путем и характеризующееся периодичностью течения.

Классификация

Сифилис делится на:

Клинические признаки и симптомы

Кожные проявления

Первичный период сифилиса: