Эндометриоз и тазовая боль

^♠ — торговое название лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^℘ — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

аГнРГ — агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов

ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ВРШ — вербальная рейтинговая шкала

ДИ — доверительный интервал

ИГХ — иммуногистохимия

КОК — комбинированные оральные контрацептивы

НГЭ — наружный генитальный эндометриоз

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ОШ — отношение шансов

ТБ — тазовая боль

ХКФ — карбонилцианид-м-хлорфенил-гидразон

ХТБ — хроническая тазовая боль

ЦНС — центральная нервная система

ЦРШ — цифровая рейтинговая (числовая ранговая) шкала боли

ЭМ — эндометриоз

CASP3 — каспаза-3

EHP-30 (Endometriosis Health Profile-30) — опросник для оценки качества жизни при эндометриозе

ESHRE (the European Society of Human Reproduction and Embryology) — Европейское общество по вопросам репродукции и эмбриологии

FSFI — индекс женской сексуальной функции (female sexual function index)

IL — интерлейкин

NGF — фактор роста нервов (nerve growth factor)

PGP 9.5 — паннейрональный маркер (protein gene product 9.5)

rASRM — классификация Американского общества репродуктивной медицины

VDR — ядерный рецептор витамина D

VEGF — фактор роста эндотелия сосудов

Главный редактор

Оразов Мекан Рахимбердыевич — д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Ответственный редактор Орехов Роман Евгеньевич — ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Авторский коллектив

Радзинский Виктор Евсеевич — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», заслуженный деятель науки РФ

Оразов Мекан Рахимбердыевич — д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Силантьева Елена Сергеевна — д-р мед. наук, заместитель главного врача по реабилитации Клинического госпиталя «Лапино», ГК «Мать и дитя»

Орехов Роман Евгеньевич — ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Хамошина Марина Борисовна — д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Муллина Ирина Александровна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Токаева Эльвира Сериковна — канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения АО «Группа компаний «МЕДСИ»

Закирова Яна Рявхатевна — канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения ООО «Клиника современной медицины» (Москва)

Барсегян Лилит Корюновна — канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Читанава Юрий Сергеевич — канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог гинекологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница № 51» Департамента здравоохранения г. Москвы

Эндометриоз (ЭМ) с болевым синдромом и без него — «болезнь загадок и предположений» — так называли в XX в. ЭМ, и, судя по несомненным научным достижениям первой четверти XXI в., эта проблема остается далекой от окончательного решения. Принципы evidence based medicine (доказательной медицины) позволили отказаться от многих заключений как о патогенезе, так и о лечении ЭМ, сосредоточившись не только на доказанных механизмах возникновения эндометриоидных гетеротопий, но и на вариантах их развития, особенно доставляющих максимальные страдания пациенткам с выраженным болевым синдромом или без него, но с ЭМ-ассоциированным бесплодием. Установить различия этих страданий не представляется возможным, ибо никто не может оценить глубину и тяжесть испытываемых женщиной физических и нравственных страданий. Но достижения в преодолении бесплодного брака несомненны, детально описаны ^[1] и уже стали основанием для зарубежных гайдлайнов и отечественных клинических протоколов, в то время как боль, обусловленная ЭМ, остается нерешенной и не решаемой современными методами проблемой. Однако самой важной следует считать загадку: почему ЭМ может протекать с тяжелейшими непереносимыми болями, а иногда — без алгологического компонента? Вероятно, решение этой загадки могло бы обосновать рациональный выбор лекарственных и немедикаментозных воздействий для своевременной диагностики и преодоления тазовых болей (ТБ), ассоциированных с ЭМ и с ним не связанных.

2021 год, как никакой другой, стал временем перспективных исследований с обнадеживающими результатами, часть которых может использоваться в практической работе акушера-гинеколога. Особую тревогу вызывают новые данные (2021) о частоте гистерэктомии в США по причине хронической тазовой боли (ХТБ) — 12%, у 80% прооперированных боль оказалась негинекологического генеза. Отсутствие результата от терапии разочаровывает не только пациенток, страдающих ХТБ, но и врачей.

Финансовая составляющая добавляет проблеме остроты: специалистами из США (2021) подсчитано, что амбулаторные визиты одной пациентки по поводу ХТБ обходятся страховым компаниям от 193 до 2457 долларов ежегодно, а всего на диагностику и лечение каждой пациентки они тратят от 1367 до 7043 долларов каждый год. Таким образом, общие расходы на одну женщину в год варьировались от 1820 до 20 898 долларов США.

Предлагаемое издание содержит совокупность современных сведений о ТБ при ЭМ, путях прогнозирования и улучшения ранней диагностики, а главное — о дифференцированном выборе лекарственных средств, хирургических методов и физических факторов для оздоровления пациенток.

Засл. деятель науки РФ, чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, профессор В.Е. Радзинский

Эндометриоз — одно из самых неизученных заболеваний современной гинекологии, поражающее каждую десятую женщину в возрасте от 15 до 49 лет, а в когорте бесплодных пациенток с ТБ показатель колеблется, по разным данным, в пределах от 20 до 90%. На протяжении последних трех десятилетий отмечается тенденция к увеличению распространенности заболевания как во всем мире, так и в Российской Федерации: частота ЭМ в популяции российских женщин с 1999 по 2009 г. увеличилась на 72,9% [Федеральная служба государственной статистики (Росстат, 2014)].

В популяционном исследовании распространенности заболевания, организованном в 2010 г. Всемирным фондом исследования ЭМ, было показано, что в мире 176 млн женщин репродуктивного возраста страдают ЭМ. Эти данные широко цитируются ведущими научными сообществами, но справедливости ради надо отметить, что к настоящему времени они несколько устарели. Так, согласно докладу Фонда ООН в области народонаселения (2018), количество женщин репродуктивного возраста в мире составляет около 1528 млн, в РФ — чуть более 34 млн. Если принять за аксиому данные, что ЭМ поражает каждую десятую женщину в возрасте 15–49 лет, то распространенность заболевания к 2018 г. в абсолютных цифрах, вероятно, составляла 153 млн в мире и 3,5 млн — в РФ. Однако реальная картина встречаемости ЭМ отличается от официальной статистики, что обусловлено прежде всего запоздалой диагностикой заболевания. Задержка с постановкой диагноза от момента появления первых симптомов может колебаться в пределах от 4 до 11 лет. Ныне в РФ этот срок сократился до 3–4 лет в связи со все возрастающим использованием лапароскопии. Хотя метод и не рекомендован как скрининговый и зачастую назначается в том числе и по коммерческим устремлениям, результативность налицо; правда, это порождает вопрос: способствует ли более раннее выявление ЭМ успешности его терапии? Ответ неоднозначен. С позиций прогнозирования, профилактики и своевременного лечения болевого синдрома — несомненная польза! А что касается ТБ, то все гораздо сложнее. Как уже было отмечено, «тотальное» эндовидеоскопическое исследование женщин репродуктивного возраста выявило бы ЭМ у каждой десятой ! Что же из этого следовало бы? См. выше, но применительно к ТБ ответа ,по сути ,нет ,независимо от наличия или отсутствия болевого синдрома ! Конечно, пациентки получили бы рекомендации по репродуктивному планированию, лечению ТБ без гарантии абсолютного успеха ,а дальше ? Надо признать, что поздней верификации ЭМ способствуют не только сложности его диагностики, но и невежественность самих женщин в вопросах репродуктивного здоровья . Лишенные, в отличие от зарубежных сверстниц, школьного просвещения, они не знают элементарных признаков женского нездоровья . Например, на вопрос, считают ли пациентки ЭМ причиной ТБ, большинство из интервьюируемых ответили отрицательно, хотя именно ТБ, а не бесплодие — ведущий симптом наружного генитального эндометриоза (НГЭ): детальное изучение сроков постановки диагноза у 693 пациенток с НГЭ и бесплодием или ТБ как причинами обращения за медицинской помощью продемонстрировало, что период задержки постановки диагноза при бесплодии в 2 раза меньше, чем при жалобах на ТБ (3,13 vs 6,35 года). Превалирование ТБ в структуре жалоб пациенток с НГЭ подтверждается результатами исследования N. Sinaii (2008), согласно которым на боль в области малого таза указали 89% женщин. БОЛЬ в любом локусе живота и таза вместо самого частого в нашей стране диагноза «воспаление» должна быть рассмотрена с позиций синдрома ХТБ и установления наличия/отсутствия ЭМ.

Эндометриоз — болезнь XXI века: что нового?

Специалисты Университета штата Мичиган в начале XXI в. попытались это выяснить. Авторы использовали базы данных PubMed, Web of Science, EMBASE и CINAHL с 1989 по 2020 г. и включили в свой анализ результаты 69 исследований.

Данные оказались широко вариабельными: частота выявления ЭМ у женщин с ХТБ составила от 15,4 до 71,4% (!); с бесплодием — от 9 до 68%; у пациенток без симптомов, но после трубной стерилизации — от 3,7 до 43,3%. В итоге оценить истинную распространенность ЭМ специалистам из США так и не удалось . По мнению авторов работы, в популяционных исследованиях этот показатель, как правило, недооценен из-за трудностей диагностики заболевания.

В США было выполнено и другое исследование: авторы оценили распространенность скрытого микроскопического ЭМ при клинически нормальной брюшине. Результаты гистологического исследования внешне нормальной брюшины подтвердили скрытые очаги у 39% из 865 женщин, которые подверглись лапароскопии по поводу ХТБ.

XXI век, последняя публикация Всемирной организации здравоохранения: распространенность ЭМ высока и неуклонно растет; если совсем недавно в мире насчитывалось, как было показано выше, 176 млн пациенток с этим заболеванием, то сегодня их число превышает четверть миллиарда (255 млн). И это, вероятнее всего, заниженная цифра, ведь диагностируют это заболевание далеко не у 100% больных. Однако еще более настораживает факт омоложения среднестатистической больной и нарастания частоты тяжелых и инфильтративных форм в молодом и даже юном возрасте : частота подтверждения ЭМ у подростков с симптомами ТБ составляет от 25 до 100%.

В то же время определение характеристик ТБ, обусловленной ЭМ, и оценка эффективности ее лечения представляют реальные трудности не только в связи с субъективной оценкой интенсивности болевых ощущений, но и недостаточным пониманием механизмов ее развития, путей вовлечения ноцицепторов. Несмотря на многочисленные исследования и полуторавековое изучение ЭМ, причины развития заболевания и связанной с ним нарушенной болевой импульсации до сих пор непонятны, а ни одна из предложенных теорий не объясняет происхождения ЭМ.

В целом ТБ, по мнению ведущих экспертов, — одна из глобальных проблем современного здравоохранения. ТБ оказывает самое негативное влияние на качество жизни не только женщины, но и ее окружения, обусловливая физические и эмоциональные страдания, ухудшая семейные и другие социальные отношения и снижая работоспособность (рис. 1-1). В исследовании Mathias с соавторами при плановом осмотре было установлено, что из 5263 женщин у 773 (14,7%) имел место хотя бы один эпизод ТБ на протяжении последних 3 мес, но у 61% пациенток связь ТБ с ЭМ ранее не была установлена.

ТБ может быть вызвана различными соматическими заболеваниями: урологическими (рецидивирующий и/или интерстициальный цистит, осложнения после хирургического вмешательства на мочевыводящих путях, нефролитиаз, мочекаменная болезнь), желудочно-кишечными (синдром раздраженного кишечника, хронические воспалительные болезни кишечника, дивертикулез, полипоз), сосудистыми, неврологическими, психическими и болезнями опорно-двигательного аппарата.

В структуре гинекологической заболеваемости ТБ может быть обусловлена спаечной болезнью, хроническими воспалительными и невоспалительными заболеваниями шейки, тела и придатков матки, осложнениями после хирургического лечения гинекологических заболеваний, в том числе НГЭ и аденомиоза (1/3 причин ТБ —именно ЭМ).

Кроме того, нередко у одной и той же пациентки обнаруживают НГЭ и интерстициальный цистит; подобный феномен в зарубежной литературе получил собственный термин evil twins syndrome («синдром злых близнецов»). Анализ М.К. Chung et al. (2019) продемонстрировал, что сочетание этих двух нозологий было обнаружено у 142 (86%) пациенток: из 178 обратившихся с жалобами на ТБ ЭМ диагностировали у 134 (75%) пациенток, а интерстициальный цистит — у 159 (89%).

Столь высокая частота ТБ при ЭМ и задержка в постановке диагноза не могут не сказываться на качестве жизни пациенток, а сама ТБ со временем формирует центральные нарушения — ключевое звено в патогенезе тяжелой ЭМ-ассоциированной ТБ.

Боль — неприятное ощущение или страдание, вызванное раздражением особых нервных окончаний в повреждаемых либо уже поврежденных тканях организма. По-видимому, биологическое значение боли состоит в том, что она служит настораживающим сигналом о неблагополучии организма.

Ноцицепция (синонимы : ноциперцепция ,физиологическая боль — происходит от латинских слов nocere — вредить и capere — брать ,взять ,принимать ) — это активность в афферентных (приносящих) нервных волокнах периферической и ЦНС, возбуждаемая разнообразными стимулами, обладающими «повреждающей» или «пульсирующей» интенсивностью. Данная активность генерируется ноцицепторами ,или ,по-другому ,рецепторами боли , которые могут отслеживать механические, тепловые или химические воздействия, превышающие генетически установленный порог обычного восприятия. Получив повреждающий стимул, ноцицептор передает сигнал через спинной мозг далее в головной мозг (рис. 2-1).

По сути, это нейрофизиологическое понятие, обозначающее восприятие, проведение и центральную обработку сигналов о вредоносных процессах или воздействиях, называется ноцицепцией, а система ,реализующая передачу таких сигналов , — ноцицептивной .

В зависимости от механизма возбуждения различают следующие виды ноцицепторов : механоноцицепторы ,термоноцицепторы ,полимодальные ноцицепторы .

Существуют высокопороговые А-δ-механоноцицепторы , А-δ-механотермоноцицепторы и С-полимодальные ноцицепторы .

По современным представлениям ,ноцицепция состоит из последовательной цепи физиологических процессов — трансдукции ,трансмиссии ,модуляции и перцепции .

Ключевое значение при активации ноцицепторов (трансдукция) отводится альгогенам (брадикинин, гистамин, серотонин, АТФ, лейкотриены, простагландины, Н+, оксид азота, субстанция P, нейрокинин А и др.).

Эти вещества ,выделяясь при повреждении тканей в минимальных концентрациях , избирательно связываются с соответствующими рецепторами на мембране периферических терминалей ноцицепторов, вследствие чего повышается проницаемость Са²⁺ и Na⁺ через ионные каналы и возникает возбуждение ноцицепторов (рис. 2-2).

Хотя ТБ — один из ведущих симптомов у женщин с НГЭ, ни причины ее возникновения, ни механизмы развития до сих пор до конца не изучены. Однако не спешите с огорчением отложить эту книгу ,ознакомьтесь с современным состоянием проблемы . Намного проще принимать решение об оздоровлении пациенток, придерживаясь новых взглядов, соответствующих последним достижениям мировой медицины, основанной на доказанном (именно это верный перевод Evidence based medicine). Прежде чем подробно остановиться на их обсуждении, необходимо вспомнить определение боли в целом.

Словарь В.И. Даля трактует боль как «болезнь, болесть, хворь, хвороба, хворость, недужина, недуг, немочь, немощь, немогута, скорбь (телесная), хиль, хилина, боля, нездоровье».

Согласно терминологии, предложенной Международной ассоциацией по изучению боли, «боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание ,связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения ». Как видим, ничего в мире веками не меняется: боль — неприятное/непереносимое страдание (переживание).

Боль в целом, и ТБ тоже, — сугубо субъективное переживание ; оценить степень ее выраженности на практике бывает сложно, а порой невозможно. Получается, что термин «боль» обозначает субъективное переживание, которое обычно сопровождает ноцицепцию, но сознательное восприятие боли — это только вершина айсберга .

Более пристальное изучение потенциальной связи между ТБ и распространенностью ЭМ обнаружило следующие факты :

Эндометриоз-ассоциированная ТБ характеризуется самыми различными клиническими проявлениями, что обусловлено различными механизмами возникновения болевой импульсации (табл. 2-1). Сами локусы эктопированного эндометрия характеризуются усиленной иннервацией и неоваскуляризацией — это взаимопотенцируемые процессы, чаще именно при инфильтративных формах. Так, эндометриоидные разрастания вызывают боль ввиду давления или прорастания нервных волокон сквозь эти окружающие нервы эндометриоидные ткани.

Точный механизм патогенеза ХТБ боли при ЭМ так и не раскрыт, но наиболее признаны три теории.

Эти компоненты, судя по всему, неразрывно связаны друг с другом и вместе формируют порочный круг патогенеза. Например, на прорастающие кровеносные сосуды и на рост нервных окончаний влияют одни и те же факторы, т.е. обильная васкуляризация идет параллельно с инвазией нервов. Новые волокна усиливают связь между зонами эктопии и ЦНС и тем самым формируют центральную интеграцию висцеральных сенсорных сигналов. По мере прогрессирования ЭМ становится «запутанным клубком коморбидностей », вовлекая в данный нозологический процесс не только репродуктивную систему, но и близлежащие органы, включая кишечник и мочевые пути.

ТБ при ЭМ — хроническое состояние, значительно снижающее качество жизни. Страдание максимально выражено в репродуктивном возрасте. Манифестация ТБ при ЭМ варьирует, неожиданно появляясь при поверхностных поражениях брюшины, кистах яичников (эндометриомах) и глубоком инфильтративном ЭМ, резко усугубляясь при экстрагенитальных формах заболевания. Более тяжелый ЭМ [в соответствии с повсеместно используемой пересмотренной классификацией стадий (с I по IV) rASRM] не коррелирует с тяжестью симптоматики, эффективностью лечения или прогнозом. На сегодняшний день нет убедительных доказательств, подтверждающих обязательное прогрессирование эндометриоидных поражений со временем. Весьма интересные исследования результативности повторных оперативных вмешательств в когортах страдающих ЭМ женщин показали, что заболевание прогрессировало в 29%, регрессировало — в 42% и не изменялось в 29% в соответствии со стадиями rASRM; тяжесть симптоматики и частота рецидивов также не коррелировали со стадией ЭМ . Поскольку использующиеся системы классификации и стадирования ЭМ не позволяют создать однозначные клинические алгоритмы для определения риска или прогноза, некоторые авторы считают, что семиотика ЭМ должна включать формулировку «вероятный ЭМ», однако широкой поддержки это предложение не нашло.

Неоднородность клинических проявлений у страдающих ЭМ пациенток очень высока. Женщины с заболеванием I стадии по rASRM могут испытывать выраженную болевую симптоматику, бесплодие или и то, и другое, в то время как ЭМ IV стадии может протекать совершенно бессимптомно. ТБ, вызванная ЭМ, по своей природе может быть воспалительной или невропатической , характеризоваться сенсибилизацией ЦНС, приводящей к персистирующей боли даже после удаления эндометриоидных поражений (см. гл. 1). ХТБ, не поддающаяся лечению традиционными методами, развивается примерно у 30% пациенток с ЭМ.

Неоднородность клинических проявлений вне зависимости от стадии и глубины поражения была также продемонстрирована в нашем исследовании (М.Р. Оразов и др., 2021). В нем участницы были стратифицированы на 3 группы в зависимости от степени выраженности болевого синдрома , который оценивался при помощи вербальной рейтинговой шкалы [Verbal Analog Scale (VAS)]. В табл. 3-1 представлены клинико-анамнестические характеристики 126 женщин-участниц по стадиям заболевания. Статистически значимых различий между распределением стадий НГЭ всех трех групп не выявлено (p >0,05), что подтверждает отсутствие зависимости между стадией ЭМ и интенсивностью боли.

*p >0,05 — статистически не значимые различия.

Классические клинические проявления ЭМ варьируются, как было описано выше, от дисменореи, диспареунии или тяжелой ХТБ, а также бессимптомного и необъяснимого бесплодия до тяжелого состояния пациенток с мыслями о суицидальных исходах из-за непереносимых болей. Дисменорея — еще один классический симптом, тяжесть которого может варьировать от цикла к циклу. Боль обычно появляется в начале менструации, усиливаясь в течение нескольких дней. Вовлечение мочеточников в этот процесс может проявляться неспецифическими симптомами, но бывает и вовсе бессимптомным. Поражение чаще имеет правосторонний характер (как и при ЭМ яичников).

Дисхезия во время менструации и тяжелая диспареуния — частые и мучительные симптомы ЭМ. Тем не менее исключить обратное пока не представляется возможным: выраженность диспареунии может быть обратно пропорциональна распространенности самих нарушений.

Признанными ключевыми фенотипами ТБ при ЭМ являются :

Как заподозрить и выявить ЭМ у пациенток с ТБ на фоне ЭМ? Новые рекомендации ESHRE- 2022 .

Пациенток со следующими симптомами необходимо обследовать с целью исключения ЭМ :

Индикатор доброкачественной практики.

Ментальная симптоматика при хронической тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом

Множество исследований сообщали об установленной связи между ЭМ и ментальными симптомами. Доказано, что ЭМ ассоциирован с широким спектром ментальных расстройств, в частности с депрессией, тревогой, психологическим дистрессом и низким качеством жизни. Согласно недавним исследованиям, депрессия и тревога являются наиболее частыми спутниками ЭМ. Страдающие им пациентки показывают более высокие показатели психотизма, интроверсии и тревожности по сравнению с женщинами с другими гинекологическими заболеваниями. Кроме того, у пациенток с ЭМ выше уровень ипохондрической фиксации заболевания, депрессии и фобической тревожности. Те же авторы продемонстрировали, что женщины с ЭМ характеризуются высоким уровнем тревожности и значительным снижением качества жизни. Sepulcri Rde и do Amaral (2009) показали, что у 86,5% пациенток с ЭМ обнаруживаются депрессивные симптомы, а у 87,5% — тревога. Они же показали, что психиатрические симптомы, как и соматические, не имеют прямой корреляции со стадией ЭМ . Однако была установлена положительная корреляция увеличения возраста с депрессивными симптомами, в то время как не было установлено связи между возрастом и симптомами тревоги.

На основании многолетнего опыта ведения пациенток, страдающих ТБ (n =2300!), представлены психологические портреты пациенток на разных этапах хронизации и катастрофизации боли (Оразов М.Р., Радзинский В.Е ., 2019 ).

I. Период алгологической компенсации.

1. «Страдающая затворница».

Пациентки, долгое время терпящие боль, могут не стонать, не проявлять двигательного беспокойства, частота пульса и дыхания у них может быть обычной, однако сдержанное поведение женщины вовсе не означает, что она не испытывает боли.

2. «Боль: ущербность».

Происходит ипохондрическая фиксация болевых ощущений. Со временем появляются растерянность, тревога, страх. Эти чувства подавляют разум, подрывают уверенность в себе, лишают радости жизни. Женщина замыкается в себе. Решение проблемы для нее не очевидно.

II. Период алгологической субкомпенсации.

3. «Молящая мученица».

Женщина начинает трудный путь поиска «своего врача» — того, который вернет ее к нормальной жизни. Этот поиск может иметь положительный или отрицательный результат.

4. «Боль: зависимость».

Некупированная ТБ управляет своей «жертвой», изматывая ее и влияя на все аспекты жизни.

5. Период истощения алгологических резервов .

Этапы «от боли до боли» становятся все короче, жизнь пациентки превращается в череду бесконечных физических и душевных пыток.

III. Период алгологической декомпенсации.

6. «Боль: разрушенная жизнь».

Лечение без должного результата приводит женщину сначала к отчаянию, затем — к опустошению и апатии. Не управляемая, не сдерживаемая, «разгулявшаяся» ТБ становится полноправной хозяйкой физического и психологического здоровья женщины.

7. «Отчаявшийся изгой».

Боль «управляет» личной и социальной жизнью пациентки, окончательно разрушая все ее планы, самооценку и будущее.

На лице пациентки с многолетней болью «написаны» не только годы невыносимых мучений, но и потери: в образовании и карьере, в семье и работе, а главное — ощущения себя свободной, уверенной, счастливой, красивой и любимой. За годы мучений женщина теряет себя .

Неврологические симптомы эндометриоза

Экстрагенитальный ЭМ с поражением периферических нервов встречается редко и может проявляться неврологическими симптомами, которые включают боль ,мышечную слабость ,недержание кишечника и мочевого пузыря ,параплегию ,слабость и парестезии . Чаще всего ЭМ затрагивает пояснично-крестцовые и крестцовые сплетения (до 57% неврологических локализаций) и седалищный нерв (39%). Поражение других нервов описано в значительно меньшем количестве наблюдений. Эндометриоз распространяется по нервам аналогично тому, как это происходит при раке тазовой локализации, то есть от матки к пояснично-крестцовому сплетению вдоль тазовых вегетативных нервов, а затем дальше по периферии вдоль нервов или проксимальнее спинномозговых нервов, или даже интрадурально.

Во многих случаях периневрального распространения по вегетативным волокнам пациентки обращаются с жалобой на ТБ. Еще в 1973 г. Roth продемонстрировал периневральное поражение нижнего подчревного сплетения из маточно-крестцовой связки. Затем и в других работах появились сообщения об ассоциации между инфильтративными формами ЭМ и поражением нервов. Глубокий инфильтративный ректовагинальный ЭМ почти всегда сопровождается вовлечением по крайней мере одной маточно-крестцовой связки, то есть материального субстрата иннервации матки (M. Possover et al., 2011). У 8% пациенток они наблюдали дальнейшее распространение ЭМ вдоль тазовых нервов. Вегетативная нервная система таза также может быть инфильтрирована путем прямого распространения эндометриоидных гетеротопий из узлов аденомиоза.

Симптомы обычно цикличны и возникают в результате кровоизлияний в эпиневрий и периневрий, вызывая периодическое реактивное воспаление. Эти процессы могут привести к фиброзу и спайкам вокруг нервов и, в конечном итоге, к необратимому повреждению нервов. Таким образом, первоначально пациентки отмечают жалобы на циклическую боль, иррадиирующую по ходу пораженного нерва; постепенно она усиливается и становится хронической. До 20% пациенток также сообщают о слабости и 31% — о потере чувствительности. Ведущим симптомом в случае инфильтрации седалищного нерва является циклический ишиас с болью в бедре, иррадиирующей в нижнюю конечность, которая встречается у 97% пациенток.

У 34% женщин с неврологической симптоматикой поражение ограничено нервом, в 21% ЭМ, распространившийся за его пределы, инфильтрирует нервные волокна, а в 45% сообщается о внешнем сдавливании нерва эндометриоидными гетеротопиями без какой-либо инвазии в нерв.

Желудочно-кишечные симптомы эндометриоза

Желудочно-кишечные симптомы, такие как боль в животе, ангионевротический отек кишечника, запор и диарея, часто встречаются при ЭМ и, как правило, имеют тенденцию ухудшаться во время менструации. До сих пор нет единого мнения о связи между желудочно-кишечными симптомами и ЭМ. Эти симптомы у женщин, страдающих ЭМ любой локализации, связаны с патофизиологически хорошо изученными воспалительными процессами в нервной системе кишечника, нарушающими регуляцию мышечной и секреторной активности желудочно-кишечного тракта, репродуктивной системы и мочевыводящих путей. В подобной сложной системе иннервации любой воспалительный процесс, инициированный в желудочно-кишечный тракт, может привести к нарушению функционирования окружающих органов и систем, и наоборот.

Была установлена связь между патофизиологически доказанными изменениями эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта, в частности, при изменениях концентраций половых гормонов. Уже несколько исследований продемонстрировали наличие рецепторов к гонадотропин-рилизинг-гормону, лютеинизирующему гормону, фолликулостимулирующему гормону и иммунореактивных нейронов в кишечнике и других органах малого таза: это может объяснить изменение симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта в зависимости от фазы менструального цикла как у здоровых женщин (запоры), так и при ЭМ. Желудочно-кишечные симптомы при ЭМ могут быть также ассоциированы с синдромом раздраженного кишечника или расстройствами, подобными синдрому раздраженного кишечника.

В случае экстрагенитального ЭМ, при котором гетеротопии инфильтрируют кишечник, вышеописанные симптомы встречаются часто и связаны с местным простагландин-опосредованным воздействием воспалительного генеза, механической кишечной непроходимостью и/или рецидивирующими микрокровоизлияниями. Кишечник является наиболее частым локусом поражения экстрагенитальным ЭМ: у каждой 10-й страдающей ЭМ женщины выявляются глубокие поражения кишечника, инфильтрирующие не только серозную и субсерозную оболочки, но и мышечный слой стенки кишечника.

Эндометриоз кишечника может вызывать функциональные симптомы раздражающего типа (например, диарею, спазмы, гематохезию, отхождение слизи), возникающие из-за циклического высвобождения медиаторов воспаления и механических симптомов обструктивного типа (например, запора и вздутия живота), вследствие формирования стриктур кишечника, а также ретракции фиброзной тканью. Более того, некоторые кишечные симптомы при ЭМ ассоциированы со специфическими локусами поражения (например, циклическая дисхезия и тенезмы типичны для ЭМ прямой кишки).

Урологические симптомы эндометриоза

Эндометриоз мочевыделительной системы встречается примерно у 1–5,5% женщин с ЭМ: у большинства (70–85%) поражается мочевой пузырь, реже (9–23%) — мочеточник. Почти у 90% пациенток ЭМ мочеточника ассоциирован с ЭМ других локализаций.

В то время как ЭМ мочевого пузыря обычно имеет яркую клиническую симптоматику, до половины пациенток с ЭМ мочеточника не имеют специфических проявлений. У большинства женщин ЭМ мочевого пузыря ассоциирован с такими урологическими симптомами, как частые позывы к мочеиспусканию, дизурия, гематурия и, реже, боль в мочевом пузыре и ложные позывы. Эти симптомы могут усиливаться во время менструации или иметь нециклическую форму. Недавние исследования показали, что только 9–16% пациенток имеют урологические симптомы, а в самом крупном из них представлены убедительные данные о том, что наиболее частыми симптомами у пациенток с ЭМ мочеточника были дисменорея и ТБ (39–79% и 47–64%) соответственно. У пациенток могут выявляться и неспецифические симптомы, такие как боль в боку или животе или макрогематурия. Недавно было установлено, что циклическая гематурия, которая в прошлом считалась очень характерной для поражения мочеточника, имеет место лишь у 17% пациенток с ЭМ мочеточника. Редкие проявления, о которых сообщается в литературе, включают анурию и почечную недостаточность у пациенток с единственными почками или необъяснимую гипертензию. Степень выраженности симптомов слабо коррелирует со степенью обструкции, в то время как тяжелая непроходимость мочеточника, особенно длительное время не диагностируемая, может привести к потере функции почки.

Литература

Сексуальная функция женщин, страдающих эндометриозом

Современные женщины, страдающие сексуальными дисфункциями, в нашей стране, в отличие от жительниц других цивилизованных государств, обращаются к врачам-сексологам крайне редко, хотя вернее было бы сказать «никогда». В репродуктивном возрасте пациентки самый посещаемый врач — это акушер-гинеколог. К нему женщины «до 50» приходят на прием чаще, чем к участковому терапевту. Именно это обстоятельство заставляет нас в этой главе вооружить акушера-гинеколога знаниями НЕ О ЛЕЧЕНИИ сексуальных дисфункций , а о способах их распознавания и устранения причин, обусловленных гинекологическими заболеваниями. Главным из них во всем мире считается ЭМ, а конкретно — ЭМ-ассоциированная ТБ .

Сексуальная функция — важный показатель физического и психического здоровья, качества жизни женщины в целом. Риск диспареунии у пациенток с ЭМ возрастает почти в 9 раз.

Диспареуния — болевое ощущение во время полового акта — этиологически подразделяется на органическую (обусловленную структурными изменениями мочеполовой сферы и иннервирующей ее системы, вызванными различными нозологиями), психогенную (собственно сексуальную дисфункцию, вызванную психологическими факторами) и смешанную (сочетание органических и психологических факторов) формы. В зависимости от локализации боли выделяют поверхностную (в области вульвы) и глубокую диспареунию .

Глубокая диспареуния при ЭМ наиболее часто вызывается агрессивными проявлениями болезни : инфильтрация и рубцовая деформация эндометриоидными гетеротопиями маточно-крестцовых связок, дугласова пространства, заднего свода влагалища и передней стенки прямой кишки. Непосредственными причинами формирования боли при половом акте могут стать нарушенная локальная иннервация и аномальная ноцицептивная чувствительность рубцово-деформированной ткани влагалища или механическое давление на пораженные участки во время коитуса.

Вместе с тем следует отметить, что с диспареунией также связан весь спектр сексуальных функций: либидо, лубрикация, возбуждение и оргастические расстройства, обусловленные, в частности, страхом и ожиданием боли, которые являются мощнейшими ингибиторами цикла сексуальной реакции. Интересно, что в некоторых исследованиях была продемонстрирована связь между интенсивностью болевого синдрома при половом акте и тревожностью, уменьшением частоты половых актов и даже полным отказом от них, снижением либидо и возбуждения, а также ухудшением оргазма, отрицательно влияющими на физическое и психическое благополучие женщины, а также отношения в паре.

Изучение связи между ЭМ и женской сексуальной функцией позволило раскрыть даже более сложный клинический сценарий ,чем предполагалось ; получены указания на то, что диспареуния —не единственная сексуальная проблема ,связанная с этим заболеванием . По оценкам специалистов, около 2/3 женщин с ЭМ страдают не только от какой-либо формы диспареунии, но и от низкой удовлетворенности ,отсутствия желания ,слабого возбуждения ,оргастических расстройств ,отрицательно влияющих на интимные отношения и психическое здоровье женщины . Поскольку ЭМ поражает до 10% женщин репродуктивного возраста, у многих молодых женщин в наиболее активном репродуктивном периоде жизни возможна ассоциированная с ним сексуальная дисфункция, которая может препятствовать зачатию. По этой причине диспареуния и сексуальная дисфункция, связанные с ЭМ, представляют не только серьезную клиническую, но и важную социальную проблему.

М.Р. Оразов, В.Е. Радзинский (2021) предложили стадирование на основании ментальных характеристик пациенток, страдающих диспареунией на фоне ЭМ .

На подсознательном уровне пульсирует триггер опасности : место женщины как единственного партнера и возлюбленной —под угрозой .Этапу свойственны : периодические избегания полового контакта ,ложь ,тревога и декларируемое отрицание проблемы .

Триггеры опасности и волны гнева зашкаливают. Период компенсации за счет быстрого истощения резервов сменяется агрессией ко всему окружающему миру, отторжением помощи, крайней степенью недоверия.

ЖИЗНЬ РУШИТСЯ. ОТЧАЯНИЕ

—БЛИЗКО. Этапу свойственны : полный отказ от коитуса, замкнутость, зацикленность на боли, гнев, «слепота» в отношении выхода из ситуации.

Этот период характеризуется пониманием и осознанием жертвой своего положения. Изнывая от боли, как физической, так и моральной, пациентка испытывает также острую жалость к себе. Она плачет, хотя это может не проявляться прилюдно. Состояние покинутости, бессилия, невозможности прямо сейчас что-либо отыграть назад толкают ее на поиски «волшебных» средств, радикальных решений и могут привести к весьма рискованным ситуациям.

Включаются триггеры крика о помощи. Потеря себя ,крушение отношений с партнером ,перманентная болевая атака с нарастанием симптомов приводят женщину к унынию и депрессии .

Этапу свойственны : половое фиаско, оплакивание успешной и гармоничной жизни, «жалкое» существование, тотальное обесценивание себя.

Вектор на утрату физической жизни.ТРИГГЕРЫ МОЛЧАТ. «Проваленное» вглубь сознание. Существование марионетки. Этапу свойственны: одиночество ,апатия ,опустошенность ,болевой шок .

На фоне телесного недомогания душа испытывает катарсис.

В этом состоянии могут заявить о себе противоположные триггеры : от принятия неизбежной смерти до желания новой жизни. Какой бы триггер ни запустился, в этом состоянии пациентка способна слушать и слышать окружающих, что открывает хорошие возможности для квалифицированной помощи.

Этапу свойственны : душевное умиротворение при физическом страдании, отстройка от себя предыдущей, надежда на другую жизнь — в этом мире или ином.

Таким образом, диспареуния —не единственная интимная жалоба женщин с ЭМ. Боль во время полового акта обычно связана с широким спектром различных сексуальных дисфункций: снижение либидо, лубрикации, возбуждения и невозможность испытать оргазм. Все перечисленное пациентки часто испытывают одновременно, и этот комплекс расстройств нередко обусловливает недовольство качеством интимной жизни и разногласий с партнером. Проблема регулярно возникающей боли во время сексуального контакта —очень изменчивый ,личный и социально взвешенный опыт ,требующий особого внимания ; это гораздо больше, чем просто вагинальное проникновение, сопровождающееся дискомфортом. Несмотря на то что в части этиологии, патофизиологии, психосоциального аспекта диспареуния во многом схожа с другими хроническими болевыми состояниями, существуют и различия, которые следует рассматривать при оценке клинической ситуации и планировании лечебной стратегии.

Литература

Особое значение в диагностике ТБ при ЭМ имеет тщательный сбор анамнеза, абдоминальное, влагалищное, однопальцевое и бимануальное исследования, в ходе которых определенные маневры раскрывают какие-либо аспекты ТБ, диспареунии пациентки. Уточнение специфического алгологического анамнеза позволяет установить интенсивность, локализацию, а также вероятные этиологические и патофизиологические параметры болевых ощущений. Подобное «картирование» помогает идентифицировать множественные источники боли.

Алгоритм первичного опроса женщин, страдающих хронической тазовой болью

Шаг 1.

Анамнестическая мнемоника: специальный опросник —SOCRATES :не забыть ничего .

S —site ,место локализации боли —одно или несколько .

O —onset ,время ,когда началась боль . Пациентка может рассказать, связывает ли она начало заболевания с родами (такая боль часто имеет скелетно-мышечную природу) или оперативными вмешательствами.

C —character ,характер боли . Висцеральная боль, как правило, тупая и трудно определяемая по локализации. Напротив, повреждение нервов вызывает жжение, острую, «стреляющую» боль.

R —radiation ,иррадиация . Поражение, локализованное в области влагалища, шейки или тела матки, часто сопровождается иррадиацией боли в нижнюю часть спины, ягодицы. Очаг, расположенный в яичниках или маточных трубах, может обусловливать иррадиацию на медиальную поверхность бедра.

A —associations ,взаимосвязь с физиологическими процессами . Так, ассоциация боли с менструацией, половым актом, мочеиспусканием или дефекацией может характеризовать, например, ЭМ.

T —time course ,временны´е характеристики боли ,возможная цикличность .

Так, при ЭМ боль часто возникает за несколько дней до начала менструации и заканчивается в первый или второй день нового цикла. Возникновение симптома в конце дня может говорить о его связи с опорно-двигательным аппаратом и застоем крови в малом тазу.

E —exacerbating and relieving factors ,средства ,усугубляющие и ,наоборот ,помогающие унять боль . Сюда относят препараты или любые другие альтернативные варианты, а также жизненные обстоятельства: сон, стресс, тревогу, подавленное настроение. Если боль усиливается из-за прикосновения или давления одежды, можно предположить центральную сенситизацию.

S —severity ,тяжесть боли . Хроническая боль со временем меняет степень своей выраженности, и здесь оказывается полезным дневник с оценочной шкалой боли, который может вести сама пациентка. Этот дневник также помогает анализировать результативность лечения.

Таким образом, подробный анамнез, безусловно, поможет поставить верный диагноз ТБ. Врач должен помнить, что вопросов, которые следует задать пациентке, довольно много.

Шаг 2.

Шаг 3. На что следует обратить внимание клиницисту?

Шаг 4. Верификация нейропатической боли при опросе и осмотре пациентки.

При ответах «да» на четыре вопроса и более достоверность нейропатического компонента достигает 86%.

Шаг 5. ENDOPAIN-4D

Недавно (2021) проведенное проспективное исследование «случай-контроль» позволило разработать и проверить специальный опросник, включающий 21 вопрос (ответы да/нет), которые в основном касаются болевых симптомов и оцениваются по 10-балльной шкале (ENDOPAIN-4D).

Для изучаемой модели полного набора вопросов показатель специфичности составил 98,0% и положительное отношение правдоподобия (likelihood ratio) — 30,5. По правилу классификации низкого риска показатель чувствительности составил 98,1% и негативное отношение правдоподобия — 0,03. С учетом 10% гипотетической распространенности ЭМ в популяции предложенные модели для прогнозирования высокого и низкого риска ЭМ после завершения теста позволяют установить ЭМ с вероятностью (probability rates) 77,2% и 0,3% соответственно.

Подобный опросник позволяет выявить женщин с низким или высоким риском ЭМ с высокой диагностической точностью и помочь ранней идентификации женщин с этим заболеванием. Отнесение женщин к категории низкого риска может уменьшить потребность в ненужных диагностических процедурах и позволит избежать потенциального вреда гипердиагностики (например, при проведении магнитно-резонансной томографии частота ложноположительных результатов может достигать 20%).

Заполнение анкеты о симптомах гинекологической и ТБ ENDOPAIN-4D (см. приложение 1). Опросник включает 21 пункт, разделенный на четыре подраздела: спонтанная ТБ и дисменорея (вопросы с 1-го по 10-й); диспареуния (вопросы с 11-го по 13-й); кишечные болевые симптомы (вопросы с 14-го по 16-й) и другие симптомы (вопросы с 17-го по 21-й). Оценка выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Интерпретация результатов опросника ENDOPAIN-4D:

«Заполненные самими пациентками опросники помогут улучшить диагностическую точность и снизить число потерянных лет до постановки диагноза », считают авторы исследования. Наш опыт подтверждает эту позицию.

В практике врача — акушера-гинеколога широко используются ВАШ, созданные для оценки болевого синдрома в динамике в течение определенного периода времени, в том числе в процессе терапии описываемого состояния. Помимо этих шкал, часто применяют специально разработанные опросники. С их помощью изучают как субъективную оценку интенсивности болей в области таза, так и состояния, сопутствующие основному. Более того, далеко не все шкалы оценки боли могут быть использованы для описания минимальных клинически значимых различий до и после лечения для выявления изменений выраженности боли и оценки эффективности лечения. В этом разделе будут обсуждаться шкалы боли, используемые при диагностике и лечении ХТБ, ассоциированной с ЭМ, и описаны их сильные и слабые стороны с целью помочь клиницистам производить точную оценку болевого синдрома при ХТБ и ее динамику во время лечения.

Визуальная аналоговая шкала

Чаще всего для оценки боли в практике используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ ). ВАШ представляет собой горизонтальную линию длиной 10 см, края которой отмечены как «без боли» и «наихудшая боль, которую только можно представить» (рис. 4-1). Каждый пациент отмечает уровень боли на линии, а расстояние от отметки «нет боли» в крайнем левом углу до отметки пациента измеряется в миллиметрах, что дает оценку боли от 0 до 10. Эта шкала может использоваться для диагностики и оценки различных типов боли, а именно дисменореи, диспареунии, дисхезии и ХТБ. Подобный самоотчет о боли считается «золотым стандартом » измерения уровня выраженности болевого синдрома.

Интерпретация результатов : наличие положительных результатов тестирования 1–3 балла расценивается как слабая интенсивность ТБ; 4–6 баллов — как умеренная ТБ; 7–9 баллов — как выраженная ТБ; 10 баллов — нестерпимая ТБ.

Единственным недостатком ВАШ является то, что она определяет только интенсивность боли, не предоставляя информации о качественных характеристиках. Эмоциональная составляющая болевого синдрома, вне сомнения, вносит существенные погрешности в показатель ВАШ.

Цифровая рейтинговая шкала

Цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) — это сегментированная цифровая версия ВАШ, в которой респондент выбирает целое число (0–10), которое наилучшим образом отражает интенсивность боли. Обычный формат — горизонтальная полоса или линия (см. рис. 4-1). Как и шкала боли ВАШ, цифровая рейтинговая шкала подкреплена терминами, описывающими крайние степени тяжести боли. Эту шкалу также можно использовать для каждого типа боли.

Ключевые преимущества данной шкалы : она не требует ясного зрения у пациентки, не требует ручки с бумагой и возможности ими воспользоваться. Шкалой можно воспользоваться даже при общении с пациенткой по телефону.

Интерпретация результатов алгологического тестирования аналогична ВАШ (см. выше).

Вербальные рейтинговые шкалы

Вербальные рейтинговые шкалы (ВРШ) используют категории, чтобы различать интенсивность боли. Для описания каждой категории применяются самые разные термины, и рейтинг можно разделить на четыре (0–3) или шесть (0–5) категорий (табл. 4-1).

Пациентки оценивают интенсивность боли от отсутствия (0) до сильной (3) или от отсутствия (0) до очень сильной (5). Эту шкалу также можно использовать для каждого типа боли.

Недостатком шкалы является ее неточность, она не позволяет верифицировать степень выраженности и аффективные компоненты боли. Может использоваться только в качестве грубого скринингового инструмента.

Оценка Бибероглу и Бермана

Оценка Бибероглу и Бермана (Biberoglu and Behrman, B&B) представляет собой рейтинг, формирующийся на основании оценки пациенткой трех различных болевых симптомов (дисменорея, ТБ и диспареуния ) и двух результатов, полученных во время гинекологической пальпации (болезненность и уплотнение ) (см. приложение 2). Каждый симптом классифицируется как отсутствующий, легкий, умеренный или выраженный. В исходной версии рейтинга — только профиль тяжести симптомов и результатов (например, тяжелой дисменореей считается ситуация, когда пациентка остается в постели в течение одного или нескольких дней).

Интерпретация результата : совокупный результат оценивается по шкале B&B, по общей сумме баллов формулируется заключение о степени выраженности ТБ:

ТБ констатируется как «очень тяжелая», если сумма баллов достигает 11–15.

Модифицированные версии шкалы B&B объединяют три болевых симптома в «шкалу тазовых симптомов» или «шкалу тяжести симптомов заболевания», а два клинических результата — в «шкалу физических симптомов». Это может ввести в заблуждение: если сравнить женщину с умеренной диспареунией, дисменореей и ТБ (6 баллов) с другой женщиной с тяжелой диспареунией (избегает полового акта из-за боли), но с легкой дисменореей и отсутствием ТБ (4 балла), то объективность оценки будет сомнительной ! Ведь симптоматика нетрудоспособности не принимается во внимание. И, наконец, оценка тазовых и физических симптомов может быть объединена с «общей суммой баллов по системе B&B». Итоговая оценка варьируется от 0 до 15. Эта окончательная оценка также может сбивать с толку и потенциально опасна: сочетание физического осмотра с симптоматикой может привести к неправильным выводам . Пациентки описывают симптоматику, а гинекологи оценивают болезненность и уплотнение во время физического осмотра с чрезвычайно высоким риском систематической ошибки и непостоянной воспроизводимости.

Опросник Макгилла о боли

Опросник Макгилла о боли — это многомерная вербальная шкала, в которой основную роль играют описательные термины, помогая женщинам оценить собственную боль (см. приложение 5). Он имеет пять измерений: локализация боли, интенсивность, качество, характер, смягчающие и отягощающие факторы. Интенсивность боли измеряется по шести категориям, как и в ВРШ (0 — нет, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная, 4 — сильнейшая и 5 — непереносимая). Локализация боли оценивается на эскизе (рис. 4-2) человеческого тела, на котором пациентка рисует болезненные участки. Количество болевых участков суммируется как показатель сенсорного измерения боли. Качество боли оценивается благодаря заданному пациентке вопросу «Как вы ощущаете боль?». Женщина выбирает соответствующие ее ощущениям нужные из 78 дескрипторов в 20 подклассах. Что касается паттерна боли (сенсорное измерение), участницы отвечают на вопрос «Как ваша боль меняется со временем?», выбирая одно из девяти слов (непрерывный, постоянный, ритмичный, периодический, прерывистый, краткий, мгновенный и преходящий). Эти девять слов делятся на три основных типа боли: постоянную, прерывистую и преходящую. Наконец, оценивая поведенческий аспект (смягчающие и отягчающие факторы), участники отвечают на два открытых вопроса: «Что уменьшает вашу боль?» и «Что усиливает вашу боль?». Ответы в этой категории качественные, а не количественные и обычно организованы по темам с указанием частотного распределения. Оценка боли представляет собой сумму всех применимых дескрипторов, максимум 78 и минимум 0. Эта шкала должна использовться для оценки именно хронической боли .

Шкала Андерша и Милсома для оценки работоспособности (самозаполнение опросника)

Шкала Андерша и Милсома определяет степень тяжести боли в зависимости от способности выполнения работы пациенткой (без влияния боли на работу = 0; редко влияет на работу = 1; умеренно снижает работоспособность = 2 и явно подавляет работоспособность = 3), наличие системных симптомов (отсутствующих — 0 и присутствующих — 1) и приема анальгетиков (никогда — 0; редко — 1; регулярно — 2 и никогда, потому что они неэффективны — 3) (см. приложение 6). Общий балл — это сумма каждого ответа, поэтому максимальный балл равен 7, а минимальный — 0.

Оценка сексуальной функции

Сексуальную функцию женщин на сегодняшний день оценивают с помощью опросника Female Sexual Function Index (FSFI) (Rosen R., Brown C, Heiman J., 2000), который состоит из 19 вопросов и подходит для объективизации таких дескрипторов сексуальной функции, как: влечение (либидо), возбуждение, любрикация, оргазм, достижение сексуального удовлетворения, диспареуния (см. приложение 3).

Опросник является полезным инструментом для оценки женской сексуальной функции, а его общий балл позволяет объективно отсеять женщин, которые подвержены повышенному риску сексуальной дисфункции. По нашему опыту, даже если средний общий балл по FSFI у пациенток с ТБ, ассоциированной с ЭМ, сооветствует границам нормы, низкие баллы по отдельным шкалам все равно могут выявляться, что позволяет предположить нарушение сексуальной функции. Важно отметить, что изменения сексуальной функции у женщин с ЭМ могут быть связаны не только с заболеванием как таковым, но и с другими факторами, такими как тревога, депрессия, проблемы со сном, избыточная масса тела и меньшая физическая активность по причине болевого синдрома.

Оценка качества жизни

Качество жизни пациенток с ТБ при ЭМ можно оценить при помощи специализированного опросника, адаптированного для пациенток с ЭМ, — Endometriosis Health Profile-30 (EHP-30). Данный опросник качества жизни EHP-30 включает в себя 30 вопросов, оценивающих следующие аспекты: болевой синдром, жизненная активность, эмоциональная составляющая, социальное функционирование, самооценка (см. приложение 4). Пациентки заполняют опросник EHP-30 до начала лечения и после его окончания.

Для ответа на вопросы пациенткам предоставляются следующие варианты: «никогда», «редко», «иногда», «часто», «всегда», каждый из которых оценивался коэффициентом от 0 до 4 (никогда — 0, редко — 1, иногда — 2, часто — 3, всегда — 4). Сумма баллов за ответ на каждый конкретный вопрос вычисляется по формуле:

Сумма баллов = 0× n 1+1× n 2+2× n 3+3× n 4+4× n 5,

где n — количество людей, отметивших это состояние для конкретного вопроса.

Сравнение шкал оценки боли

Оценку боли шкалами ЦРШ и ВРШ легче проводить, когда пациентки более комплаентны (и они больше подходят людям со средним уровнем грамотности), но они менее детализированы и демонстрируют меньшую точность оценки боли. В систематическом обзоре, включающем 54 исследования различных типов боли, сравнивающих ВАШ, ЦРШ и ВРШ, было обнаружено, что ВРШ — это шкала, которую пациентам легче заполнять, что исключает пропуск данных, что было подтверждено и другими авторами. Что касается нагрузки на исследователя, ВАШ, ВРШ и ЦРШ пациентки могут использовать и самостоятельно, что позволяет избежать участия эксперта, а следовательно, исключить его предвзятость, параллельно приводя к меньшим затратам времени персонала. Важно также отметить, что более простые шкалы, такие как ВАШ, ВРШ и ЦРШ, в случае непосредственного участия медицинского персонала легко и быстро применяются в повседневной клинической практике, в то время как использовать опросник Макгилла о боли с 78 дескрипторами и многомерной оценкой, напротив, гораздо сложнее.

Таким образом, ВАШ и ЦРШ являются шкалами с превосходным балансом между сильными и слабыми сторонами: обе они валидны, надежны, точны, переведены на часто используемые языки, просты в использовании и исполнении. Тем не менее ЦРШ легче использовать и администрировать по сравнению с ВАШ, вот почему клинические эксперты рекомендуют использовать более простую ЦРШ вместо ВАШ , что дает аналогичные результаты.

Шкала B&B не соответствует требованиям, предъявляемым к современным инструментам оценки боли, поскольку ее элементы были разработаны на основе мнения экспертов, а не отзывов пациентов. Кроме того, шкала B&B имеет потенциальную систематическую ошибку воспоминаний (4-недельный период), неверно завышает показатели в отношении аменореи или сексуальной инертности и подвержена смещению рейтинга. Также важно отметить, что при использовании шкал ВАШ и ЦРШ пациентки по-разному интерпретируют измерения и, следовательно, результаты могут широко варьироваться. Чтобы компенсировать эту изменчивость, меры улучшения обычно корректируются в соответствии с базовыми показателями индивидуума путем расчета необработанного или процентного изменения. Даже в этом случае без дополнительных данных трудно оценить клиническую важность числового изменения, такого как уменьшение на 1 или 2 балла по шкале от 0 до 10. Самовосприятие боли респондента оказывается очень полезным в данном контексте, и его легко учитывать как при использовании ВАШ, так и ЦРШ.

Опросник FSFI (индекс женской сексуальности, female sexual function index) на сегодняшний день является единственным полезным инструментом для оценки женской сексуальной функции, а его общий балл позволяет объективно отсеять женщин, которые подвержены повышенному риску сексуальной дисфункции. По нашему опыту, даже если средний общий балл по FSFI у пациенток с ТБ, ассоциированной с ЭМ, сооветствует границам нормы, низкие баллы по отдельным шкалам все равно могут выявляться, что позволяет предположить нарушение сексуальной функции. Важно отметить, что изменения сексуальной функции у женщин с ЭМ могут быть связаны не только с заболеванием как таковым, но и с другими факторами, такими как тревога, депрессия, проблемы со сном, избыточная масса тела и меньшая физическая активность по причине болевого синдрома.

NB: Однако доступность шкал —не повод пренебрегать беседой с пациенткой !

Таким образом, правильная количественная оценка выраженности болевого синдрома служит первым шагом в комплексе мер противоболевого лечения, влияет на частоту возврата боли.

Мы надеемся, что использование современных методов оценки боли станет рутинной практикой врача — акушера-гинеколога.

Литература

Физикальное и другие методы обследования

Физикальное обследование после изучения всех анамнестических параметров (включая опросники) обязательно должно включать:

Осмотр пациентки и пальпация живота — первое, что проводят при физикальном обследовании. Особого внимания заслуживают области гиперестезии (кожи или более глубоких слоев брюшной стенки). При осмотре живота следует отмечать рубцы после хирургических операций, а также любые опасения по поводу абдоминальных, пупочных, паховых, эпигастральных, послеоперационных грыж, которые могут усиливать боль. Следует попросить пациентку указать на болезненные участки. Часто у данной когорты женщин встречаются аллодиния, гипералгезия, а также отраженная боль. Классический скретч-тест ^[5] в областях иннервации подвздошно-паховых/подвздошно-гипогастральных нервов выявит аллодинию (обычно проявляющуюся в виде жгучей боли в нижних квадрантах, распространяющейся на верхнюю часть живота).

Клиницист должен провести поверхностную пальпацию живота, чтобы выявить боль. Любая пальпируемая узловатость и болезненность рубца в областях, где пациентка ощущает циклическую боль и/или кровотечение, может указывать на рубцовый ЭМ брюшной стенки. Далее проводится однопальцевое обследование. Классический результат этого обследования, связанный с миофасциальной болью, — это наличие триггерных точек, которые представляют собой пальпируемые узелки или тугие мышечные связки в устойчивом состоянии контрактуры. Известно, что миофасциальные триггерные точки связаны с ЭМ.

Проба Карнетта представляет собой легко воспроизводимую технику исследования, при которой врач проводит пальпацию триггерной точки с максимальной нежностью, в то время как пациентку просят напрячь мышцы брюшной стенки, подняв голову и плечи или подняв ноги. Если боль остается стабильной или усиливается во время сокращения мышц живота, то заинтересованность миофасциальных триггерных точек и хронической боли в брюшной стенке подтверждена.

Гинекологические методы исследования дают возможность распределить пациенток в две группы:

Монопальцевое трансвагинальное исследование позволяет выявить миофасциальные триггерные точки тазового дна: дистально вдоль поверхностной и глубокой поперечных мышц промежности, бульбокавернозной, поднимающей задний проход, а также внутренних запирательных мышц; и проксимальнее по копчиковой и грушевидной мышцам. Триггерные точки этих мышц непосредственно связаны с симптомами глубокой диспареунии.

Визуализация , вероятно, была самым большим достижением в диагностике ЭМ за последнее десятилетие. В то время как перитонеальный ЭМ может по-прежнему ускользать от взгляда специалистов, глубокие и яичниковые формы успешно выявляются опытными руками, и это определенно улучшает адресную помощь пациенткам.

К инструментальным методам , полезным в верификации и уточнении диагноза, относятся:

Группа International Deep Endometriosis Analysis недавно опубликовала консенсусное мнение, призывающее к принятию систематического стандартизированного подхода к ультразвуковой оценке таза женщин с подозрением на ЭМ . Они описывают поэтапный подход при подозрении на ЭМ, начиная с оценки матки и придатков, а затем определяя возможные «мягкие маркеры» ЭМ (признак скольжения матки, подвижность яичников, наличие эндометриом, ретроверсия матки и локализация очагов на конкретном участке, а также изменения в позадиматочном углублении и признаки инфильтративной формы болезни). Все это позволяет не только верифицировать местоположение и степень распространенности эндометриоидных поражений, но и необходимо для определения дальнейшей тактики.

Точка зрения .

Данные недавнего систематического обзора и метаанализа, изучивших эффективность трансвагинальной сонографии и магнитно-резонансной томографии для обнаружения глубокого инфильтрирующего ЭМ, продемонстрировали, что ценность трансвагинальной сонографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике ЭМ ректосигмоидной области, маточно-крестцовой связки и ректовагинальной перегородки были одинаковыми. Справедливости ради следует отметить, что центры, включенные в эту работу, обладают богатым опытом в диагностике ЭМ с помощью трансвагинальной сонографии, качество которой может сильно варьировать в реальной клинической практике. Также получены данные об отсутствии значимых различий в точности диагностики глубокого инфильтрирующего ЭМ в двух- или трехмерной магнитно-резонансной томографии.

В настоящее время в клинической практике отсутствуют подтвержденные биомаркеры для прогнозирования и ранней диагностики ЭМ . Однако клиницист может использовать ряд тестов, чтобы исключить другие состояния , которые могут иметь сходную с ЭМ манифестацию.

Наиболее распространенным биомаркером ЭМ является СА-125 , предложенный для оценки риска новообразования яичников. В целом CA-125, по-видимому, имеет ограниченную чувствительность , поскольку он в большей степени повышен на поздних стадиях ЭМ, в то время как его специфичность невысока из-за его возрастаниях при других гинекологических заболеваниях.

Ряд других неинвазивных биомаркеров в настоящее время исследуются для последующего использования в диагностике ЭМ. Многие из них являются многообещающими, основанными на их участии в воспалении и окислительном стрессе, аутоиммунных процессах, а также выживаемости, адгезии и миграции клеток. Делеции митохондриальной дезоксирибонуклеиновой кислоты также были исследованы в качестве биомаркеров ЭМ и могут быть перспективными в неинвазивной его диагностике.

Дифференциальная диагностика

Полноценная дифференциальная диагностика является определяющей в ведении женщин, страдающих ХТБ, поскольку от правильности диагностики принципиально зависит стратегия лечения.

Перечень заболеваний, входящих в диагностический поиск, включает:

Удобным в практике является допущение, что ТБ, определяемая ниже условной линии между подвздошными остями и пупком, как правило, вызвана заболеваниями внутренних половых органов, а выше этой линии — заболеваниями кишечника или почек.

Локализация болевых ощущений несколько выше лобкового симфиза по средней линии живота или сразу за ним главным образом указывает на хронические воспалительные заболевания и новообразования матки, существенно реже на подобные боли женщины жалуются при аномалиях развития матки, недиагностированных пупочных или послеоперационных грыжах белой линии живота.

Проекция болезненных ощущений на нижние квадранты живота справа или слева выявляется при функциональных или органических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, таких как неспецифический язвенный колит, синдром раздраженного кишечника, дивертикулез и дивертикулит, болезнь Крона, атония слепой кишки и другие ; а также органов мочевыделительной системы — гидроуретеронефроз, мочепузырный болевой синдром, уретеролитиаз, хронический уретрит ; при поражении забрюшинных лимфатических узлов и заболеваниях селезенки — хронический миелолейкоз (редко).

Жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе часто ассоциированы с приобретенными заболеваниями скелета травматического, воспалительного, дегенеративного или опухолевого происхождения. Врожденные аномалии развития скелета (незаращение дужки позвонка, спондилолиз, люмбализация, сакрализация) встречаются реже.

Лапароскопия признана «золотым стандартом» диагностики ЭМ. Однако хирургическое вмешательство не выявляет очевидных причин ТБ: лапароскопия позволяет визуализировать локализацию эндометриоидных гетеротопий и степень поражения ,но не позволяет с такой же точностью определить причину ТБ . Именно поэтому мировые эксперты в Консенсусе по ведению пациенток с ЭМ-ассоциированной ТБ (Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain, 2018) рекомендуют воздержаться от оперативного вмешательства ввиду его избыточности и неинформативности. Аналогичного мнения придерживаются и эксперты ESHRE (2022 г.) — лапароскопия больше не является диагностическим «золотым стандартом »и теперь рекомендуется только у пациенток с отрицательными результатами визуализации и/или в тех случаях ,когда эмпирическое лечение оказалось безуспешным или недостаточным .

Литература

Хирургическое лечение тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом

Нет более обсуждаемого вопроса в проблеме ЭМ вообще и ассоциированной с ним боли в частности ,чем хирургическое вмешательство . Считавшееся еще в конце ХХ в. практически единственным радикальным способом лечения, оно представляется в ХХI в. одним из контраверсионных направлений медицины ЭМ. На смену стремлению «удалить ВСЕ гетеротопии » пришло понимание невозможности во многих ситуациях сделать это, гарантируя, что вмешательство будет первым и последним ,а главное — реально ли прекращение/уменьшение ТБ ?

Научные поиски расширили представления о патогенезе ЭМ и показали во многих ситуациях перспективность консервативного лечения, особенно при ЭМ-ассоциированной ТБ. Но окончательное решение проблемы ЭМ в целом и ТБ при нем ожидается в 10–20-летней перспективе, а решение в каждом конкретном случае требуется уже. Поэтому в книге мы представляем существующие в первой четверти ХХI в .методы лечения в их эволюционной перспективе для расширения возможностей каждого врача в пределах его компетенции принимать адекватное решение .

Список хирургических вмешательств обширен и включает как минимально инвазивные (предпочтительные), так и удаление или абляцию очагов ЭМ, дренирование/склерозирование/цистэктомию, пресакральную неврэктомию или абляцию маточно-крестцового нерва, удаление пораженных участков кишечника и гистерэктомию с или без овариэктомии. Цели хирургического лечения — остановить прогрессирование заболевания, восстановить нормальную анатомию и отсрочить рецидив. Хирургическое лечение рекомендуется при неудачной медикаментозной терапии, новообразованиях придатков, дисфункциях других тазовых органов, таких как непроходимость мочевого пузыря или кишечника, низкое качество жизни по ВАШ >7 и необходимость окончательного диагноза. Клиницистам следует избегать хирургического лечения женщин, у которых не была проведена всесторонняя оценка ХТБ, пациенток с многократными рецидивами боли и частыми операциями на органах малого таза, а также приближающихся к менопаузе. В табл. 5-1 перечислены факторы ,которые могут помочь врачу решить ,показана ли операция, согласно рекомендациям ACOG-2021 .

Имеются данные о том, что лапароскопическое лечение ЭМ приводит к уменьшению ТБ. Терапевтическая лапароскопия, независимо от объема выполненной операции, превосходит диагностическую лапароскопию в уменьшении ХТБ. Этот вывод был подтвержден в Кокрановском обзоре на основании 10 рандомизированных контролируемых исследований, по сравнению с диагностической и терапевтической лапароскопией при ЭМ в 2014 г. Отношение шансов хирургического лечения ЭМ по сравнению с одной диагностической лапароскопией составило 7,72 с 95% доверительным интервалом, однако при хирургическом вмешательстве наблюдается заметный эффект плацебо. В другом Кокрановском обзоре лапароскопическое удаление уменьшило общую боль через 6 и 12 мес после операции по сравнению с диагностической лапароскопией, хотя этого преимущества не было через 3 мес после операции.

При сравнении лапароскопической абляции с удалением очагов в Кокрановском обзоре не выявлены различия между этими двумя группами через 12 мес в отношении общей боли, ТБ и диспареунии, однако следует отметить, что в анализ вошло только одно исследование (sic!) . Пятилетнее наблюдение в рамках рандомизированного двойного слепого исследования показало, что послеоперационная оценка по ВАШ показала бо´льшее уменьшение симптомов при иссечении по сравнению с абляцией. Исследование этого же автора (2010) показало равенство результатов после иссечения и абляции при оценке обезболивающего эффекта, но эта работа подверглась критике за включение в группу иссечения более глубоко инфильтрирующего ЭМ. Авторы предположили, что это неравномерное распределение могло повлиять на результаты исследования, так как в ходе иссечения (после рандомизации) было обнаружено более глубокое проникновение эндометриоидной ткани, что, возможно, могло ошибочно снизить оценку эффективности абляции.

Точка зрения : «Семь раз отмерь ,один — отрежь » — эта пословица применительно к выбору лечебной тактики при ТБ ,ассоциированной с ЭМ ,сегодня приобретает особый смысл . А пациентка в информированном согласии должна подтвердить знание проблемы и отсутствие претензий в случае недостаточной, с ее точки зрения, эффективности операции, в том числе сохранения болевого синдрома. Юридическая ответственность врача в нашей стране не определена и, в отличие от стран с более жестким отношением к хирургическому компоненту оздоровления пациентов, еще не является сдерживающим фактором при выборе лечения. Но времена меняются, и несколько лет назад одному из соавторов довелось выступать экспертом в весьма необычном судебном процессе. Суть иска: пациентке 2,5 года назад проведено оперативное лечение по поводу распространенного ЭМ: гистерэктомия, освобождение правого мочеточника от окружающих гетеротопий (повреждение его стенки ликвидировано во время операции — без последствий), резекция передней стенки прямой кишки, пораженной эндометриоидным инфильтратом). Спустя 2 года пациентка, не до конца удовлетворенная результатом: ТБ стали меньше, но беспокоят «на погоду» — обратилась в медицинскую организацию (частная клиника) с претензией на некачественно оказанную помощь (!) и с требованием вернуть уплаченные за медицинские услуги деньги, а также возместить «моральный ущерб в связи с тем, что объем операции не был с ней согласован». Созданная врачебная комиссия с привлечением специалистов регионального и федерального уровней не усмотрела «некачественной медицинской помощи», о чем и сообщила пациентке. После этого пациентка обратилась в суд с иском о компенсации морального ущерба, несмотря на подписанное ею информированное согласие, в котором оговаривалось право хирурга выбрать объем оперативного вмешательства. Суд вначале не принял иск, но обращением в прокуратуру пациентка добилась своего: прокуратура мотивировала это тем, что информированное согласие «не исключает необходимости согласования объема операции». На рассмотрение суда адвокаты истицы подготовили 12 (!) вопросов, на которые отвечали врач и юрист медицинской организации, а также эксперт. Последний и попросил разрешения судьи ответить на первые 10 вопросов цитатой из Национального руководства «Гинекология» и, получив разрешение, зачитал текст: «Распространенный ЭМ — диагноз ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ». Поэтому в условиях эндотрахеального наркоза ни в одной клинике пациентку будить не будут! Судья сообщил, что удовлетворен, а прокурор снял 2 оставшихся вопроса. Пациентке в удовлетворении иска было отказано. Это яркий пример тех, казалось бы, немыслимых исков, которые даже в условиях хорошо выполненного хирургического вмешательства могут стать результатом жалоб и обращений в административные и правоохранительные органы.

К другим хирургическим подходам к лечению ХТБ при ЭМ относятся пресакральная неврэктомия, лапароскопическая абляция маточного нерва, сопутствующая аппендэктомия и хирургическое вмешательство по поводу глубоких инфильтрирующих поражений кишечника.

Пресакральная неврэктомия — это метод, который подразумевает полное пересечение пресакральных нервов. Эта операция начинается с инфильтрации мыса крестца вазопрессином^℘ с последующим надрезанием париетальной брюшины для доступа в забрюшинное пространство; открывающееся пресакральное сплетение нервов дает возможность их пересечения. Пресакральная неврэктомия рассматривается в качестве дополнительной манипуляции в ходе хирургического лечения ЭМ, и, по данным нескольких исследованний, в группе пресакральной неврэктомии наблюдается уменьшение боли в течение 12 мес наблюдения. Однако доступных к настоящему времени результатов исследований недостаточно для оценки эффективности пресакральной неврэктомии для лечения пациенток с ХТБ любого генеза ,тем более ассоциированной с ЭМ . Кроме того, важно отметить, что частота интра- и послеоперационных осложнений пресакральной неврэктомии достаточно высока.

Лапароскопическая абляция маточного нерва — это хирургическая процедура, при которой разрушаются симпатические эфферентные волокна T10-L1 и парасимпатические волокна S1-S4 маточного нерва, проходящие внутри маточно-крестцовой связки. Место рассечения определяется картированием нерва: лапароскопическая абляция маточного нерва подразумевает удаление сегмента, который составляет не менее 1 см в глубину и 1 см длиной от места прикрепления маточно-крестцовой связки к шейке матки. В доступных исследованиях лапароскопическая абляция маточного нерва достаточно хорошо изучена, но рекомендуется только в качестве дополнительного метода в комплексной терапии ТБ .

Специалисты из Великобритании сравнили результаты лапароскопического удаления очагов и абляции:

Возникает вопрос: поможет ли гистерэктомия в купировании ТБ ,обусловленной ЭМ ?

К сожалению, нет! От 11 до 30% пациенток продолжают страдать от ТБ после гистерэктомии. На это указывают результаты нового исследования, в ходе которого выяснено, что выявление центральной сенситизации к боли до гистерэктомии четко коррелировало с риском персистирования боли спустя 6 мес после гистерэктомии (фантомные боли, р =0,01), в отличие от депрессии (р= 0,64) или тревоги (р =0,45).

В новых рекомендациях ESHRE (2022 ) подчеркивается, что пациентки, страдающие ЭМ, могут продолжать испытывать симптомы боли после гистерэктомии из-за остаточного ЭМ или центральной сенситизации, именно поэтому гистерэктоми я не рекомендована для снижения выраженности неменструальных болей ,связанных с ЭМ .

Более того, гистерэктомия, особенно в сочетании с аднексэктомией, может иметь серьезные негативные последствия в долгосрочной перспективе .

Свои плюсы есть и у консервативного, и у оперативного лечения. Спектр хирургических методик широк — от органосохраняющих до радикальной гистерэктомии. На практике к операции прибегают лишь при неэффективности длительной лекарственной терапии, но к этому времени течение болезни может зайти слишком далеко.

Что произойдет, если оптимальное время для хирургического вмешательства уже упущено , а болезнь интенсивно прогрессирует ? Со временем к боли так называемого воспалительного характера (на самом деле — сложнейшая цепь молекулярных, клеточных и тканевых взаимодействий в ответ на пенетрацию гетеротопий, бесспорно, подобная воспалительной реакции, но гораздо более сложная с позиций этиологически значимых, но до конца не исследованных факторов), затем присоединяется нейропатический компонент ,и хирургическое лечение становится бессмысленным . Более того, «погоня с ножом » за каждой эндометриоидной гетеротопией не приведет к излечению от болезни, а станет проявлением врачебной агрессии, причиной серьезных осложнений, хирургической травмы и реализации тяжелых форм ЭМ и других алгологических фенотипов. Болевой синдром может выйти за пределы репродуктивных органов и вовлечь в процесс мочевыводящие пути и кишечник.

Хирургия успешно справляется с ЭМ-ассоциированной болью только в начале развития синдрома . Если же маховик патогенеза запущен, нейропатический компонент сформировался, а в ЦНС возникала болевая доминанта, время для операции можно считать упущенным . В ситуации, когда восприятие боли пациенткой извращено, специальных показаний к хирургическому лечению нет, лучше предпочесть консервативные методы… В жизни бывают разные ситуации, и об одной из них следует рассказать. Пациентка в полном смысле слова шантажировала врачей угрозой суицида, если они не прооперируют ее по поводу не поддающейся лечению ТБ, ассоциированной с ЭМ. Консилиум (!) заключил, что операция в требуемом пациенткой объеме (гистерэктомия с удалением всех очагов ЭМ) не показана, но… угрозы самоубийством, письма во все инстанции сделали свое дело: она была прооперирована: распространенный ЭМ с поражением кишечника и обоих (!) мочеточников. Увы! Через год она совершила суицид из-за непрекращающихся ТБ. Это в назидание «слишком смелым»: современный диагностический алгоритм (см. главу 4) позволяет добросовестному врачу принять взвешенное решение о выборе хирургического вмешательства или отказе от него.

Литература

Медикаментозное лечение тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом

Все мировые клинические рекомендации, в том числе и российские, для лечения ТБ на фоне ЭМ предлагают назначение медикаментозных препаратов. Однако фармакотерапия ЭМ в целом — одна из самых контраверсионных тем в менеджменте заболевания. Основной надеждой клиницистов середины ХХ в. была гормонотерапия. Теоретической основой начала использования эндокринных препаратов стало предположение о том, что эктопированный эндометрий отвечает на стероиды, подобно эутопическому. Во многом это подтвердилось: уже несколько десятков лет заболевание признано эстрогензависимым, а создание гипоэстрогенной среды способствует атрофии очагов ЭМ.

Однако продолжающиеся исследования обоснованно создали противоположное мнение: эндометриоидные импланты не идентичны нормальным клеткам слизистой оболочки матки. К примеру, D.A. Metzger et al. еще в 1988 г. при изучении 438 эндометриоидных имплантатов обнаружили, что гистологическое соответствие между эу- и эктопированным эндометрием может быть признано лишь у 13% пациенток. Кроме того, многочисленные публикации продемонстрировали, что в этих двух видах тканей содержание рецепторов половых гормонов и экспрессия ответственных за конверсию стероидов генов различны .

«Проблема внутри проблемы » — ведение пациенток с ТБ на фоне НГЭ, желающих реализовать репродуктивную функцию. В первую очередь это предполагает достижение баланса между облегчением ТБ и наступлением планируемой гестации. С другой стороны, какие бы репродуктивные задачи ни ставила перед собой пациентка, выраженная ЭМ-ассоциированная ТБ без лечения станет дополнительным серьезным препятствием к их реализации. Уменьшение интенсивности болей при сохранении фертильности требует выбора таких препаратов, которые снизили бы не только вероятность рецидива, но и хирургического вмешательства, что чрезвычайно важно при риске повторной операции. В настоящее время используются несколько групп медикаментозных средств для купирования ТБ на фоне ЭМ. Рекомендованная руководствами и протоколами медикаментозная терапия боли, ассоциированной с ЭМ, включает нестероидные противовоспалительные средства ,монотерапию прогестинами ,комбинированные оральные контрацептивы (КОК ), даназол,агонисты-антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов и ингибиторы ароматазы .

В числе негормональных препаратов, обладающих способностью купировать болевой синдром, — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС ).

НПВС причислены к препаратам первой линии терапии боли при ЭМ, однако действие их прежде всего симптоматическое. Облегчение ТБ при заболевании обусловлено подавлением синтеза простагландинов, поэтому назначение НПВС оправдано в свете последних представлений о воспалительном компоненте в патогенезе ЭМ. Метаанализ, основанный на результатах 80 рандомизированных клинических исследований 5820 женщин и сравнении 20 различных форм НПВС с плацебо: эффективное или умеренное купирование боли и тяжести дисменореи при приеме НПВС достигается у 45–53%, и только у 18% — при плацебо-контроле.

Несмотря на многочисленные данные о результативности НПВС при ЭМ-зависимой ТБ, доказательной базы до настоящего времени нет. Это объясняется ограниченностью рандомизированных исследований, посвященных фармакодинамике НПВС при ЭМ. Согласно выводам экспертов Кокрейновского сообщества (2017), облегчение ТБ при ЭМ с помощью НПВС нельзя считать доказанным. Это ограничивает использование указанной группы лекарственных средств. Кроме того, большой перечень противопоказаний вследствие присущих НПВС выраженных побочных эффектов, вплоть до развития язвенной болезни желудка, заставляет относиться с осторожностью к их назначению, особенно для длительного использования. Именно поэтому в Международных рекомендациях ESHRE (2022 )в рамках слабой рекомендации подчеркивается , что женщинам могут быть предложены НПВС или другие анальгетики (отдельно или в сочетании с иными видами лечения) для уменьшения выраженности ЭМ-ассоциированной боли С-5.

Обсуждаются и вопросы отрицательного влияния ингибиторов простагландинсинтетазы на процессы овуляции, что принципиально важно при назначении ее препаратов женщинам с нереализованными репродуктивными планами. Назначение НПВС можно рассматривать в ситуациях, когда необходим быстрый обезболивающий эффект (первая линия!) без планов длительного применения и с учетом противопоказаний, например, в период ожидания эффекта от медикаментозного или хирургического лечения при невозможности назначить прием гормональных средств.

Прогестерон и его синтетические аналоги (прогестины ) за счет центрального действия блокируют гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось и уменьшают секрецию эстрогенов яичниками, что прерывает нездоровую эстрогенную стимуляцию. В результате происходит атрофия не только самого эндометрия, но и эндометриоидных гетеротопий. Препараты этой группы способствуют утилизации уже синтезированных эстрогенов — активируют фермент 17β-гидроксистероиддегидрогеназу 2-го типа, который превращает активный эстрадиол в малоактивный эстрон. В ряде исследований было продемонстрировано, что в очагах ЭМ преобладает экспрессия 17β-гидроксистероиддегидрогеназы 1-го типа, что и обеспечивает высокую концентрацию эстрадиола на локальном уровне.

Еще один немаловажный эффект прогестагенов — подавление синтеза простагландина E2, вовлеченного в воспалительные реакции при ЭМ (стимулирует выработку факторов роста и усиливает локальный синтез эстрогенов). Результат такого действия — активация апоптоза, подавление клеточной пролиферации и неоваскуляризации. K.G. Osteen et al. (2005) выявили, что прогестагены угнетают образование матриксных металлопротеиназ, вовлеченных в имплантацию и рост эктопированого эндометрия.

Диеногест (прогестин IV поколения), созданный в 2010 г. специально для лечения ЭМ, сочетает в себе эффекты прогестерона и 19-нортестостерона. Особенность химической структуры диеногеста — отсутствие этинильного радикала, вероятно, обусловливает его метаболическую нейтральность. Его отличают короткий период полувыведения из кровотока, высокая биодоступность при пероральном использовании, низкий риск кумуляции при ежедневном приеме и свойства прогестерона. Все это свидетельствует о хорошей переносимости, отсутствии негативных метаболических, сосудистых и печеночных эффектов. Диеногест блокирует овуляцию и оказывает направленное антипролиферативное и противовоспалительное действие на эндометриоидные очаги, контролируя выработку простагландинов и их метаболизм. Диеногест блокирует ароматазу, таким образом снижая концентрацию эстрадиола в очагах нарушений, лишая их возможности к пролиферации. Кроме того, он снижает продукцию и высвобождение индуцированных эстрадиолом ангиогенных факторов, таких как сосудистый эндотелиальный фактор роста, способен стимулировать апоптоз в эндометриоидных клетках. За счет селективной активности производных прогестерона он активирует исключительно прогестероновые рецепторы и не имеет андрогенного, эстрогенного или глюкокортикоидного действия. Его отличает мощная прогестагенная активность, а также выраженное антиэстрогенное воздействие на локальном уровне.

При терапии диеногестом надежный ановуляторный эффект возникает за счет апоптоза гранулезных клеток доминантного фолликула и сочетается со слабым центральным эффектом (ингибирование фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов) при умеренном уменьшении концентрации системного эстрадиола. Диеногест снижает синтез эстрадиола яичниками только в пределах «терапевтического окна» [пороговая концентрация эстрогенов в сыворотке крови (30–60 пк/мл)], что позволяет избежать симптомов дефицита эстрогенов (приливов жара, вагинальной атрофии, потери минеральной плотности костной ткани), характерных для данного вида терапии.

Диеногест в дозе 2 мг/сут успешно купирует боль, связанную с ЭМ, включая дисменорею, предменструальную боль, диспареунию и диффузную ТБ, по сравнению с плацебо. По данным Т. Harada (2009), при объективной оценке интенсивности ТБ диеногест продемонстрировал сходную эффективность при прямом сравнении с различными препаратами агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов (аГнРГ).

Назначенный в послеоперационном периоде диеногест не только значительно сокращает интенсивность ТБ, но и предупреждает рецидив эндометриомы, что важно для сохранения фертильности пациентки. По результатам двух рандомизированных контролируемых исследований, безопасность и переносимость препарата оказались выше, чем у аГнРГ.

Терапия диеногестом снижает частоту рецидивов и уменьшает размеры эндометриом яичников. Это данные экспертов Кокрайновского сообщества, изучивших его применение в дозе 2 мг/сут на протяжении минимум 12 мес у 188 женщин, диагноз у 90% которых был подтвержден гистологически во время оперативных вмешательств. У 59 женщин с рецидивирующей эндометриомой диаметр кист значимо сократился через 12 мес по сравнению с исходными размерами как при односторонней эндометриоидной кисте яичника (в среднем 21 мм по сравнению с 31 мм), так и при двусторонней (в среднем 37 мм по сравнению с 68 мм). Через 18 мес после начала приема препарата у наблюдавшихся 35 пациенток диаметр кисты значимо уменьшился по сравнению с размерами 6-месячной давности как при односторонней локализации (в среднем до 14,5 мм при исходных 21 мм), так и двусторонней (в среднем до 41,5 мм при исходных 51 мм).

J.H. Lee et al. (2018) изучили частоту рецидивов НГЭ после оперативного удаления эндометриом и длительного, более 24 нед, приема диеногеста (в среднем 58 нед). Установлена более низкая частота рецидивов после приема диеногеста.

Опубликованные в 2020 г. рекомендации международной экспертной группы по использованию диеногеста при различных клинических ситуациях указывают, что ЭМ — хроническое заболевание, при ведении которого приоритетным должно стать медикаментозное лечение, а роль хирургических вмешательств надлежит минимизировать. При этом на основе анализа многих научных исследований, опубликованных с 2007 по 2019 г., этот гестаген — диеногест — может быть альтернативой оперативному лечению во многих ситуациях и использован для длительной терапии.

С целью изучения безопасности и эффективности длительного лечения диеногестом (Зафрилла^♠ ) пациенток с ХТБ, ассоциированной с НГЭ, в период с июня 2020 по июль 2021 г. на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой — член-корр. РАН, засл. деятель науки РФ, проф. Радзинский В.Е.) было проведено 24-недельное проспективное обсервационное сравнительное исследование.

Для исследования были отобраны 163 пациентки с лапароскопически и морфологически подтвержденным НГЭ (МКБ-10 — N80.1, 80.2, 80.3, 80.4) и ТБ, возникшей через 3–6 мес после хирургического лечения НГЭ (МКБ-10 — N94.8 «Болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом»). Из 163 женщин 37 не соответствовали критериям включения. Поэтому в исследовании приняли участие 126 пациенток в возрасте 33–40 лет. В зависимости от степени выраженности болевого синдрома, который оценивали по VAS (стр. 75), участницы были стратифицированы на три группы. В 1-ю группу включили пациенток с оценкой боли по VAS 10–40 мм (n =41); 2-ю — 41–70 мм (n =43); 3-ю — более 71 мм (n =42). Участницам всех трех групп был назначен диеногест (Зафрилла^♠ ) в ежедневной дозе 2 мг. Длительность курса лечения и наблюдения составила 24 нед (согласно инструкции по медицинскому применению препарата), после чего оценивали результат терапии.

Критерии включения:

Критерии исключения:

Первоначальный гистологический диагноз НГЭ был поставлен на основании результата морфологического исследования биоптатов, полученных при лапароскопическом вмешательстве. Были также определены некоторые дополнительные лабораторные показатели для оценки общего состояния здоровья женщин (общий анализ крови, маркеры функции печени, липидный профиль и фибриноген).

В основу исследования был положен анализ данных алгологического обследования и эффективности терапии женщин с ТБ, прооперированных по поводу НГЭ не более чем 3–6 мес назад, которые не получали медикаментозную терапию после хирургического лечения и обратились с рецидивом болевого синдрома.

Алгологический профиль и качество жизни пациенток с рецидивами ТБ после оперативного лечения НГЭ оценивали при помощи специальных опросников: Biberoglu & Behrman Scale (B&B), цифровой рейтинговой шкалы (NRS; Numeral Rating Scale), VAS, опросника качества жизни (ЕНР-30; Endometriosis Health Profile-30) (см. главу 4). По всем шкалам (B&B, NRS, VAS диспареуния, дисменорея и ХТБ) отмечено стабильное статистически значимое снижение среднего значения выраженности болевого синдрома во всех трех группах через 3 и 6 мес после начала терапии, при этом болевой синдром снизился до «незначительного» (в среднем в 1,6 раза) уже через 3 мес лечения. Полное купирование боли было достигнуто к 5–6 мес терапии диеногестом (рис. 5-1, табл. 5-2). Терапия диеногестом обеспечила трансформацию болевого синдрома из «выраженного» в «средний» к 3-му месяцу лечения (в среднем в 2 раза), в «слабый» — к 6-му (в среднем в 3 раза по сравнению с показателями до назначения терапии).

Примечание. * — изучаемые характеристики статистически значимо отличались между группами и в каждой группе при сравнении характеристик в разные периоды времени (p <0,01). Здесь и в таблицах и диаграммах: I — 1-я группа; II — 2-я группа; III — 3-я группа.

Следующим этапом лечения была оценка сексуального здоровья участниц по шкале FSFI (см. стр. 101). До лечения было отмечено снижение всех показателей шкалы во всех трех группах. Средний общий показатель сексуальной функции FSFI составлял 26 в 1-й группе, 24 — во 2-й, 19 — в 3-й группе, что свидетельствовало о наличии сексуальной дисфункции у всех включенных в исследования пациенток. Нарушения у пациенток 3-й группы были более выраженными (статистически значимо) по всем показателям сексуального здоровья. В результате лечения в 1, 2 и 3-й группах все показатели шкалы FSFI улучшились (p <0,01). Уже через 3 мес терапии диеногестом в 1-й и 2-й группах (у 31 и 29 пациенток соответственно) общий показатель сексуальной функции по FSFI был повышен до среднего, что означало отсутствие признаков сексуальной дисфункции и свидетельствовало о восстановлении сексуального здоровья, высокие показатели по всем шкалам сохранялись к 6-му месяцу наблюдения с незначительной тенденцией к улучшению (табл. 5-3; рис. 5-2).

Примечание: * — изучаемые характеристики статистически значимо отличались между группами и в каждой группе при сравнении в разные периоды времени (p <0,01).

Следующим этапом исследования была оценка качества жизни пациенток при помощи опросника EHP-30 (см. стр. 100). Исходно во всех трех группах были установлены выраженная социальная дезадаптация и ипохондрическая фиксация болевых ощущений у пациенток с рецидивами ТБ после оперативного лечения НГЭ. В результате терапии диеногестом во всех группах отмечена выраженная положительная динамика у больных НГЭ с ХТБ, резистентной к хирургическому воздействию (табл. 5-4; рис. 5-3 - 5-5). Отмечается также статистически значимое более выраженное улучшение качества жизни пациенток 1-й и 2-й групп по сравнению с 3-й, выражающееся более редким влиянием боли на жизнь и функционирование (согласно полученным ответам).

Примечание. * — изучаемые характеристики статистически значимо отличались между группами и в каждой группе при сравнении характеристик в разные периоды времени (p <0,01).

Таким образом, в ходе исследования установлена высокая эффективность и безопасность препарата диеногеста (Зафрилла^♠ ) в терапии ЭМ-ассоциированной ТБ, резистентной к хирургическому лечению. Лечение диеногестом продолжительностью до 24 нед обеспечивало обезболивание и облегчение симптомов, устойчивое улучшение качества жизни и сексуального функционирования. Был также достигнут высокий уровень удовлетворенности и комплаентности пациенток. Все это позволяет рекомендовать диеногест для долгосрочного лечения ЭМ у пациенток с НГЭ, резистентным к хирургическому воздействию. Диеногест (Зафрилла^♠ ) — не только эффективный, удобный и безопасный метод лечения ЭМ-ассоциированной ТБ, но и средство, улучшающее качество жизни пациенток с НГЭ и ХТБ.

Доказана эффективность диеногеста в профилактике рецидивов ТБ de novo.

В Международных рекомендациях ESHRE (2022 ) подчеркивается, что в рамках вторичной профилактики ЭМ-ассоциированной ТБ и дисменореи можно рассмотреть назначение в послеоперационном периоде гестагенов (диеногест) в течение не менее 18–24 мес (А — сильная рекомендация).

В исследовании другой степени доказательности, также выполненном под руководством член-корр. РАН, засл. деятеля науки РФ, проф. Радзинского В.Е. в период с июня 2020 по март 2022 г., у пациенток после хирургического лечения эндометриом установлено, что на фоне терапии диеногестом (Зафрилла^♠ ) отмечалось статистически значимое снижение среднего значения выраженности болевого синдрома по всем шкалам (NRS, VAS диспареуния, дисменорея и ХТБ) и его трансформация из умеренного в средний к третьему месяцу лечения (в среднем в 2,5 раза), а в слабый или отсутствующий — к шестому (в среднем в 5 раз по сравнению с показателями до назначения терапии). Интересно, что через год после отмены диеногеста сохранялась позитивная алгологическая компенсация болевого синдрома. Важно отметить, что в настоящем исследовании оценивалась эффективность и безопасность долгосрочной послеоперационной прогестинотерапии [диеногест (Зафрилла^♠ )] для профилактики рецидивов ЭМ. Частота рецидивов эндометриом на фоне послеоперационного лечения диеногестом составила 1,22% (1 из 82 через 48 нед), в то время как частота рецидивов в группе пациенток без лечения — 22,7% [5 из 22, медиана времени до рецидива составила 36 нед (диапазон — 12–41 нед)].

Интересно ,что в международных рекомендациях ESHRE (2022 ) женщинам с ТБ, не планирующим реализацию репродуктивной функции в скором времени после хирургического лечения эндометриомы ,следует предлагать длительную гормональную терапию (например ,КОК )для вторичной профилактики рецидивов .

КОК , помимо их основного предназначения — планирования семьи (контрацепция), назначают в качестве эмпирического лечения при подозрении на ЭМ. Правомерно это только в ситуациях потребности пациентки в контрацепции . В остальных ситуациях использование всех КОК, кроме контрацептивной цели, в рамках легитимного поля может потребовать получения заключения через заседание врачебной комиссии. К настоящему времени рандомизированных контролируемых исследований высокой степени доказательности в поддержку использования КОК проведено мало. Кроме того, различные опасения по поводу потенциального стимулирующего влияния эстрогена в составе КОК на ЭМ и негативного — на фертильность в долгосрочной перспективе, а также риск тромбоэмболии в определенных группах населения привели к некоторым разногласиям по поводу того, следует ли рассматривать эти препараты как средства первой линии терапии . Результаты исследования Chapron и соавт. (2011) на базе одной из университетских клиник Франции привели к ограничению их использования в разных странах мира. Авторы изучали взаимосвязь между использованием пациентками КОК в прошлом с возникновением тяжелых форм ЭМ. Выводы были сделаны следующие: во-первых, для женщин, использовавших КОК в прошлом, характерна более высокая распространенность ЭМ — практически в 3 раза (ОШ 2,79; 95% ДИ 1,74–5,12), а во-вторых, установлена связь между использованием КОК с целью коррекции тяжелой первичной дисменореи (ОШ 5,6; 95% ДИ 3,1–9,8) и реализацией глубоких инфильтративных форм эндометриоидной болезни (ОШ 16,2; 95% ДИ 7,8–35,3). Однако в представленном исследовании нет никакой информации о составе использованных КОК и режимах их дозирования , в то время как принципиальное значение имеет поколение и содержание гестагена в составе КОК. Впоследствии подробный анализ этого исследования выявил ошибки в дизайне исследования .Изначально у принимающих КОК женщин уже был верифицирован ЭМ , в особенности его инфильтративные формы , с показаниями к хирургическому лечению; многие были прооперированы. Таким образом, результаты не следует интерпретировать как причинно-следственную связь приема КОК в анамнезе и развития или прогрессирования ЭМ.

Если в 2016 г. КОК не были представлены в клинических рекомендациях Минздрава РФ по лечению и диагностике ЭМ в качестве эмпирической терапии и профилактики, то спустя 4 года результаты исследований позволили включить оральные контрацептивы в обновленные рекомендации 2020 г . (ID : КР259/1 ): «рекомендовано использование КОК у пациенток с ЭМ для контрацепции, в качестве эмпирической терапии и профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения — с уровнем убедительности рекомендаций — С, достоверности доказательств — 5» [17]. Руководство ESHRE (2022 )относит назначение КОК для уменьшения диспареунии ,дисменореи и неменструальных болей к классу B . С другой стороны, для постоянного применения КОК у женщин, страдающих от боли, связанной с ЭМ, были получены доказательства класса С. Преимущества использования КОК для лечения ЭМ включают хорошую переносимость, а также низкую стоимость и надежный контрацептивный эффект. КОК снижают объем менструальных выделений, вызывают децидуализацию эндометриоидных гетеротопий и снижают их клеточную пролиферацию. Происходит подавление функции яичников, а также трансформации арахидоновой кислоты в простагландины, что приводит к уменьшению выраженности ТБ и дисменореи. Перечисленные выше эффекты детерминированы прогестагенным компонентом КОК, однако более интересна и противоречива роль этинилэстрадиола в их составе.

Особенности фармакодинамики этинилэстрадиола в составе комбинированных оральных контрацептивов в терапии эндометриоза

Морфофункциональные характеристики эутопического эндометрия значительно отличаются от эктопического эндометрия. Общеизвестен факт, что апоптоз является ключевым фактором в динамике физиологического эндометриального клеточного цикла и влияет на процесс циклической десквамации эндометрия во время менструации. В эктопическом эндометрии по сравнению с эутопическим здоровых женщин обнаружена повышенная пролиферация и снижение апоптоза, а также изменения активности ферментов и рецепторов стероидных гормонов. Снижение апоптоза эктопического эндометрия можно объяснить резистентностью к прогестерону, которая снижает способность эндометрия подвергаться циклическим изменениям. Это нарушение вызвано повышением антиапоптотических факторов и снижением уровней проапоптотических факторов и является одним из ключевых звеньев патогенеза распространения и персистенции эктопической эндометриоидной ткани. Более того, резистентность к прогестерону обусловлена снижением экспрессии рецептора прогестерона В типа , который подавляет циклические изменения и снижает апоптоз в эктопическом эндометрии. Bono Y. и соавт. (2014) культивировали иммортализованные эпителиальные клеточные линии и оценивали эффект прогестинов отдельно или в комбинации с этинилэстрадиолом. Их результаты показали, что этинилэстрадиол усиливает действие прогестинов на подавление роста эпителиальных клеток через эстрогеновый рецептор α и путем стимулирования экспрессии рецептора прогестерона B , чем может быть обусловлена высокая эффективность КОК в терапии боли, вызванной ЭМ.

Параллельно с вышеописанным было продемонстрировано, что КОК блокируют выработку эндогенного Е2 яичниками и овуляцию и создают гормональную среду с преобладанием эффекта прогестинов ,что снижает местный ответ рецептора Е , способствующего пролиферации эндометриоидных поражений. Было показано, что гормональная среда с преобладанием эффекта прогестинов снижает плотность нервных волокон и подавляет ангиогенез в эндометриоидных очагах. Эти исследования также подтверждают клинические доказательства пользы КОК для лечения боли, связанной с ЭМ.

Выбор прогестинового компонента

Поскольку именно прогестаген в составе КОК несет в себе ключевую терапевтическую функцию, необходимо подобрать тот идеальный вариант, который сможет обеспечить желаемые результаты с минимальными побочными эффектами. Диеногест, производное 19-нортестостерона, как уже было показано выше, является самым доступным современным прогестином, имеющим показания для лечения ЭМ в качестве монотерапии.

Диеногест в рамках прогестинового компонента в составе КОК [например ,диеногест + этинилэстрадиол (Силует ^♠ )] обладает мощным антипролиферативным действием — за счет активации внутриклеточных сигнальных систем, а также противовоспалительными эффектами — снижение факторов воспаления в эндометриоидной гетеротопии и перитонеальной жидкости. Таким образом, КОК, содержащие диеногест, отличаются от других препаратов данной группы именно благодаря индивидуальным «специализированным» эффектам диеногеста на эндометриоидные гетеротопии.

Точка зрения . Справедливости ради нужно сказать, что сегодня ни один КОК в мире в списке показаний, перечисленных в официальной инструкции, не включает медикаментозное лечение ЭМ. КОК рассматривается как средство для надежной контрацепции, что также очень важно и для женщин, страдающих ЭМ, поскольку высокий паритет, хирургические вмешательства на матке в анамнезе, в том числе аборты, являются важными факторами риска развития ЭМ. С другой стороны, за счет выраженных антипролиферативных эффектов гестагенового компонента, например диеногеста в терапевтической дозе 2 мг, клиницист ожидает дополнительные лечебные преимущества. Важно помнить о необходимости использования непрерывного режима (пролонгированный режим) КОК, как 48/4, 72/4, 63/7, 84/7, пациенткам, страдающим ЭМ.

Антигонадотропные препараты .Даназол не обладает эстрогенной и гестагенной активностью, фармакологическое действие его основано на ингибировании продукции гонадотропных гормонов обратимым подавлением продукции лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона; при этом он обладает слабой андрогенной активностью с сопутствующим анаболическим эффектом. Даназол ингибирует овуляцию и уменьшает уровень 17β-эстрадиола в плазме крови, благодаря чему подавляет пролиферацию и вызывает атрофию нормальной и эктопической ткани эндометрия. Остается неясным, является ли ингибирование пролиферации эндометрия следствием уменьшения уровня эстрадиола или прямого влияния даназола на эстрогеновые рецепторы эндометрия.

Длительность использования препарата ограничена из-за выраженных побочных эффектов — гепатотоксического, андрогенного, анаболического, гипоэстрогенного и чисто андрогенных (себорея, гирсутизм, угри, понижение тембра голоса, увеличение массы тела) и антиэстрогенных (приливы). Тем не менее даназол включен в обновленные клинические рекомендации 2020 г. (ID :КР259/1 )с важным комментарием : «… Рекомендовано ОГРАНИЧЕННОЕ назначение даназола у пациенток с ЭМ в связи с высокой частотой побочных эффектов (гепатотоксический ,андрогенный ,анаболический ,гипоэстрогенный )».

Препараты аГнРГ долгое время были признаны «золотым стандартом» в лечении ЭМ, а их эффективность неоднократно была доказана в многочисленных исследованиях.

АГнРГ после короткого начального периода стимуляции гонадотропной функции гипофиза оказывает ингибирующее действие на секрецию гонадотропина с последующим подавлением функции яичников. Доказано воздействие аГнРГ на факторы роста, пролиферативный потенциал, апоптоз и ангиогенез в эндометриоидных очагах. Выраженное гипоэстрогенное состояние организма на фоне приема аГнРГ не только объясняет их эффективность, но и ограничивает переносимость и безопасность этой группы препаратов. Лежащее в основе их действия достижение состояния медикаментозной менопаузы связано с характерными известными негативными явлениями, такими как приливы жара и обильное потоотделение, нарушение сна, урогенитальные симптомы, потеря минеральной плотности костной ткани, снижение либидо, головная боль, депрессия, резкие перемены настроения.

Потеря минеральной плотности костной ткани ограничивает длительность приема аГнРГ свыше 6 мес, если не назначена add-back-терапия. По этой причине перед назначением аГнРГ женщинам из группы риска развития остеопороза целесообразна остеоденситометрия. Восстановление плотности костной ткани может быть пролонгировано до 24 мес после прекращения курса основного лечения, но используют эти препараты гораздо реже, чем это требуется для обеспечения безопасности приема аГнРГ. Глобальный консенсус и ведущие гайдлайны относят аГнРГ к терапии прикрытия — второй линии терапии — именно из-за бо´льшего, чем у остальных групп препаратов, числа побочных эффектов.

В рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) комбинация лейпролида депо^℘ в течение 12 нед с 5 мг НЭТА^℘ в день в качестве add-back-терапии не превосходила по эффективности в облегчении болевых симптомов КОК, содержащие 1 мг НЭТА^℘ и 35 мг этинилэстрадиола, а также в улучшении психологического статуса и сексуальной функции. По расчетам авторов, для достижения уменьшения боли, которое существенно не отличается от терапии КОК, 48-недельное лечение лейпролидом^℘ потребует дополнительных затрат в размере 7552 доллара на пациентку.

аГнРГ могут использоваться в течение нескольких месяцев до начала приема гестагенов или периодически во время лечения гестагенами в случае рецидивов боли или длительного кровотечения и в сочетании с add-back-терапией у пациенток, не отвечающих на лечение гестагенами; при отказе от хирургического компонента.

Перспективные технологии в терапии тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом

Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов были добавлены в новые рекомендации ESHRE (2022) как один из вариантов лечения ЭМ, в том числе ассоциированной с ней ТБ .

Данные об эффективности можно получить из отчета о двух аналогичных многоцентровых, двойных слепых, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях третьей фазы шестимесячного лечения пероральным элаголиксом в двух дозах у женщин с умеренной или тяжелой болью, связанной с ЭМ.

Следует отметить, что два небольших РКИ подтверждают эффективность в купировании интенсивности ТБ и других (линзаголикса^℘ 75 мг) пероральных антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов в сравнении с плацебо.

Однако доказательства остаются ограниченными в отношении дозировки или продолжительности лечения, необходимости терапии. Эксперты ESHRE полагают, что антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов могут быть рекомендованы как терапия второй линии для облегчения боли, связанной с ЭМ, с учетом потенциальных побочных эффектов и долгосрочных рисков для здоровья.

Новые достижения комплексной терапии рака молочных желез, а также других пролиферативных заболеваний, ассоциированных с гиперэстрогенизмом, связаны с использованием ингибиторов ароматаз . Впервые использование ингибиторов ароматазы в лечении ТБ, ассоциированной с ЭМ, опубликовано еще в 1999 г. [21], а в 2006 г. в сенсационном исследовании S. Bulun доказана эффективность ингибиторов ароматазы для лечения ЭМ у женщин в перименопаузальном периоде [34]. Ароматаза способствует превращению андрогенов, синтезирующихся в надпочечниках (в первую очередь андростендиона и тестостерона), в эстрон и эстрадиол. Торможение активности ароматазы реализуется путем конкурентного связывания с субъединицей этого фермента — гемом цитохрома P450, что приводит к снижению биосинтеза эстрогенов во всех тканях, в т.ч. в тканях эстрогензависимых опухолей. Установлено, что использование ингибиторов ароматазы приводило к значительному уменьшению ТБ, вызванной ЭМ. Ввиду малого количества исследований эффективность ингибиторов ароматазы в коррекции ТБ, обусловленной ЭМ, нельзя считать доказанной [99]. Справедливости ради нужно признаться в том, что у ингибиторов ароматазы в списке показаний, перечисленных в официальной инструкции, нет медикаментозного лечения ЭМ. Это ограничивает использование указанной группы лекарственных средств (рис. 5-6, 5-7).

Вопрос о том, является ли хирургическое лечение более эффективным, чем медикаментозное, при ТБ, связанной с ЭМ, является важным для клиницистов. Нужно отметить, что он не был полностью изучен в исследованиях.

Сегодня нет убедительных доказательств, позволяющих дать какие-либо строгие рекомендации относительно того, что более эффективно для облегчения боли у женщин с ЭМ: медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство. Хирургия является одним из вариантов лечения, но сопряжена с высокой частотой осложнений и часто дает лишь временное облегчение боли со значительным риском рецидива de novo . Медикаментозное лечение не требует общей анестезии и госпитализации, но оно может быть связано с наличием побочных эффектов и может потребовать длительного лечения. Рекомендуется применять индивидуальный подход к принятию решения и учитывать предпочтения, побочные эффекты, индивидуальную эффективность, стоимость и доступность при выборе между гормональной терапией и хирургическим лечением.

Литература

Биологические эффекты витамина D и его влияние на эндометриоз-ассоциированную тазовую боль

В последние годы в зарубежной и отечественной литературе все больше данных о влиянии концентрации витамина D на тяжесть ТБ, ассоциированной с НГЭ. Подобные утверждения не лишены здравого смысла, поскольку роль витамина D исключительно в метаболизме костной ткани и кальциево-фосфорном обмене в последние годы кардинально пересмотрена. Доказано, что витамин D принимает ключевое участие в регуляции репродуктивной функции женщины, поскольку рецепторы к нему расположены в гипофизе, яичниках, эндометрии, децидуальной оболочке плаценты, эпителиальных клетках фаллопиевых труб.

Назначение витамина D пациенткам с ТБ на фоне НГЭ представляется перспективным, поскольку для РФ проблема дефицита витамина D чрезвычайно актуальна: большинство регионов страны расположены севернее 35-й параллели северной широты — соответственно, недостаточная инсоляции на протяжении календарного года увеличивает риск снижения концентрации витамина D для большинства россиянок. По данным Российского общества акушеров-гинекологов и Российского общества эндокринологов (2018), территориальное расположение РФ обусловливает более острый угол падения солнечных лучей и их рассеивание в атмосфере в период с ноября по март, ввиду чего кожа практически не вырабатывает витамин D вне зависимости от продолжительности пребывания на солнце — подобная ситуация создает все те неблагоприятные условия, при которых только 3,5% женщин РФ имеют нормальный уровень витамина D в крови.

Механизмы ингибирования клеточного деления под действием витамина D до конца не изучены. Среди них наибольшее значение придают усилению апоптоза, торможению клеточного цикла в фазе G₁ и угнетению местного ангиогенеза. В связи с этим интерес представляет изучение ключевых маркеров, напрямую или опосредованно участвующих в вышеописанных процессах.

Впервые влияние концентрации витамина D на развитие ЭМ, а именно его антипролиферативное действие на эндометриоидные очаги, было показано в исследовании H.R. Harris et al. (2013). В результате обследования 87 пациенток с ЭМ и 53 здоровых женщин было установлено, что средние уровни 25(ОН)D₃ значительно выше у женщин с ЭМ, чем у женщин без данного заболевания: соответственно 24,9 нг/мл против 20,4 нг/мл. У пациенток с уровнями витамина D, превышающими 28,2 нг/мл, отмечалось существенное увеличение риска ЭМ. Была также отмечена тенденция к повышению риска ЭМ при более высоких уровнях 1,25(ОН)₂ D₃ и кальция, однако она не достигала статистической значимости. Несмотря на полученные данные, ряд исследователей подвергли сомнению ценность использования 25(ОН)D₃ в качестве маркера ЭМ, отмечая, что значение 28,2 нг/мл имело недостаточную диагностическую чувствительность и специфичность. В другом исследовании были получены обратные результаты, свидетельствующие об увеличении риска ЭМ у женщин с низким уровнем витамина D.

В исследовании F. Almassinokiani et al. (2016) изучался эффект применения витамина D на ТБ у пациенток с НГЭ. Проводилось двойное слепое клиническое исследование, в которое были включены пациентки с лапароскопически диагностированным ЭМ. В группу исследования включали пациенток через 8 нед после хирургического лечения с оценками по ВАШ по меньшей мере 3 балла для дисменореи и/или ТБ. Пациенткам методом случайной выборки был назначен витамин D (50 000 ЕД в течение 12 нед) или плацебо. Выраженность ТБ в двух группах (плацебо и лечение) сравнивали на основании результатов ВАШ через 24 нед после хирургического лечения. В группу пациенток, получавших витамин D, было включено 19 женщин, а 20 женщин были включены в группу плацебо. Исходные характеристики в двух группах были одинаковыми. После лечения витамином D или плацебо не было обнаружено существенных различий в тяжести ТБ и дисменореи между двумя группами.

Для оценки болевого синдрома и анализа его динамики до и после лечения, а также для выяснения степени влияния сопутствующего дефицита 25(OH)D на выраженность ТБ на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии медицинского института РУДН также было проведено расширенное алгологическое исследование пациенток с ТБ (Оразов М.Р., Барсегян Л.К., 2019).

Оценивая динамику интенсивности ТБ на протяжении лечения диеногестом + ХКФ (табл. 5-5), мы обратили внимание на тот факт, что выраженная боль была купирована без рецидивов в обеих группах уже через 3 мес лечения. Частота умеренной боли сократилась через 3 мес в 1,3 раза, через 6 мес — в 3,2 и в 2 раза соответственно. Рецидивы умеренной боли через 6 мес не отмечены ни у одной пациентки.

В числе самых распространенных форм болевого синдрома — диспареуния и дисменорея. Их частота у пациенток с дефицитом ХКФ и ТБ до начала лечения составила 73,3% и 90%, а через 12 месяцев наблюдения после лечения — 6,6% и 3,3% соответственно. То есть на фоне диеногестотерапии и восполнения дефицита 25(ОН)D купирование ТБ с дефицитом ХКФ было достоверно эффективнее по сравнению с пациентками без дефицита: частота дисменореи и диспареунии до лечения отмечалась у 70,0% и 73,3% пациенток соответственно, а после лечения уменьшилась значительно и составила 6,6% и 3,3% соответственно (p >0,05).

Примечание — * различия между результатами до и после лечения внутри групп пациенток с НГЭ с ТБ статистически значимы (p <0,05); ** различия между результатами до и после лечения между группами с НГЭ с ТБ достоверны (p <0,05).

Ферменты с гиалуронидазной активностью и их влияние на эндометриоз-ассоциированную тазовую боль

Спаечный процесс — наиболее частое осложнение после хирургического лечения, которое приводит к возникновению ХТБ [24].

Формирование спаек при ЭМ может происходить de novo в результате местной воспалительной реакции, что приводит к образованию большого количества жидкости, богатой фибрином, а также после их хирургического иссечения [6, 8].

Спаечный процесс в полости малого таза сопровождается смещением и фиксацией органов в нефизиологическом положении, нарушаются их гемодинамика и функции, что способствует возникновению ХТБ [9].

Следовательно, профилактика спаечного процесса является одним из важных направлений комбинированной терапии НГЭ.

Европейское общество по гинекологической эндоскопии рекомендует использование антиадгезивных средств с целью профилактики спаечной болезни, ассоциированной с НГЭ.Бовгиалуронидаза азоксимер (Лонгидаза^♠ ) содержит фермент гиалуронидазу, конъюгированную с высокомолекулярным носителем (активированным производным N-оксида полиэтиленпиперазина). Конъюгация повышает устойчивость фермента к действию температуры и ингибиторов, увеличивает его активность и приводит к пролонгированию действия.

Бовгиалуронидаза азоксимер (в отличие от нативного фермента — гиалуронидазы) способен связывать освобождающиеся при гидролизе гликозаминогликанов ионы железа — активаторы свободнорадикальных реакций, ингибиторы гиалуронидазы и стимуляторы синтеза коллагена, и тем самым может подавлять обратную реакцию, направленную на синтез компонентов соединительной ткани.

Плейотропные свойства бовгиалуронидазы азоксимера (ферментативные, антиоксидантные, противовоспалительные) реализуются в выраженном противоспаечном действии.

Бовгиалуронидаза азоксимер имеет зарегистрированные показания для лечения различных заболеваний, в том числе — спаечного процесса в малом тазу.

Перспективным направлением для повышения эффективности лечения генитального ЭМ является включение в состав комбинированной терапии бовгиалуронидазы азоксимера.

В проспективном сравнительном двойном слепом исследовании (2020 г.) эффективности комплексной терапии тазовой боли, ассоциированной с аденомиозом, установлено, что включение бовгиалуронидазы азоксимера в схему лечения аденомиоза характеризуется статистически значимым улучшением в показателях купирования болевого синдрома по шкале ВАШ и качества жизни по шкале SF-36, что сопровождается позитивной динамикой цитокинов: интерферон-гамма, ФНО-альфа, IL-1b, IL-4, IL-6 и IL-10. Также положительная динамика уровня цитокинов (IL-8, IP-10, MIG, MCP-1, RANTES) в периферической крови была отмечена в исследовании (2016 г.) у пациенток с НГЭ при комбинированном применении бовгиалуронидазы азоксимера и аГнРГ, что сопровождалось более выраженным снижением болевого синдрома в сравнении с монотерапией аГнРГ.

Результатами многоцентрового неинтервенционного исследования (2021 г.) оценки эффективности бовгиалуронидазы азоксимера в составе комбинированной терапии НГЭ в условиях реальной клинической практики было установлено, что использование бовгиалуронидазы азоксимера в сочетании c диеногестом 2 мг повышает общую эффективность терапии НГЭ и сопровождается более выраженным снижением интенсивности ТБ, значимым улучшением качества жизни пациенток и уменьшением воспалительных и спаечных процессов в малом тазу по сравнению с монотерапией диеногестом 2 мг [4, 7].

Литература

Мультимодальная терапия боли, вызванной эндометриозом

ТБ невозможно рассматривать как сугубо медицинскую проблему; психосоциальные факторы также могут оказывать значительное влияние на хроническую боль любой локализации, в том числе в области малого таза. Пациентки с ТБ часто отмечают более низкое качество жизни, высокий уровень тревожности и депрессии и повышенный стресс по сравнению со здоровыми людьми, но редко обращаются к психиатрам и неврологам. Страдающие болью пациентки чаще испытывают психологический дискомфорт, а партнеры пациенток часто страдают от эмоционального стресса, изоляции и чувства бессилия в отношениях. Именно в этой связи в обновленных отечественных клинических рекомендациях (2020) отдельно выделен пункт «… Рекомендовано направлять пациенток при наличии жалоб на изменения психоэмоционального фона на консультацию к соответствующим специалистам (медицинский психолог )для оценки психоэмоционального состояния у женщин с ЭМ для повышения качества жизни ,а при наличии сексуальных нарушений — на консультацию к врачу-сексопатологу ,медицинскому психологу .Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3 )».

Психотерапевтические методы коррекции в комбинации с патогенетическим лечением могут помочь уменьшить боль, тревогу и депрессию и улучшить благополучие в отношениях. В дополнение к устранению симптомов, связанных с болью, комплексная помощь включает распознавание и лечение сосуществующих тревожности, депрессии, стресса и конфликтов в отношениях. Метаанализ исследований, в которых изучалась эффективность психотерапии при хронической боли, выявил устойчивое улучшение симптомов, связанных с болью на фоне ЭМ .

ТБ, обусловленная ЭМ, подразумевает не только ноцицептивный уровень, но и центральную сенсибилизацию, а также вовлекает опорно-двигательную систему. Вынужденное положение, склонность к мышечному напряжению нарушают осанку и приводят к разбалансировке опорно-двигательного аппарата и каскаду вторичных болевых синдромов. Но наиболее значимой проблемой становится реактивная миалгия мышц тазового дна, вплоть до гиперкинетической дисфункции. В этой связи возможно формирование гипертонуса отдельных небольших мышечных групп с развитием миофасциальных триггерных зон, которые способны быть самостоятельным источником боли. Порочный круг взаимного отягощения усугубляется возможным усилением избыточного тонуса мышц тазового дна вследствие вышеизложенных психосоциальных факторов.

Таким образом, становится необходимым мультидисциплинарный подход, подразумевающий участие не только медицинского психолога и психотерапевта, но и физиотерапевта. А также включение всего спектра альтернативных возможностей контроля боли.

Физиотерапия в коррекции боли, ассоциированной с эндометриозом

Физиотерапия обладает широким диапазоном воздействий на механизмы боли как непосредственно на тканевом, так и на спинальном и церебральном уровнях.

На тканевом уровне повлиять на механизмы ноцицепции могут методы классической аппаратной и бальнеотерапии . Так, в многочисленных отечественных руководствах по физиотерапии приведены методы, которые способны оказывать противовоспалительный эффект, а также некоторое стабилизирующее действие на эндометриоидные гетеротопии, что опосредованно приводит к болеутолению. К таким методам относятся дерматопарамибный электрофорез йода и низкочастотная низкоинтенсивная магнитотерапия . Необходимо упомянуть в качестве средства контроля боли и такие методы бальнеолечения ,как общие радоновые и йодо-бромные ванны .

Воздействующими на тканевой уровень следует рассматривать и те мероприятия, которые нацелены на тазовую дисфункцию. К ним, в первую очередь, относят методы физиотерапии тазового дна, подразумевающие расслабление (снижение базального тонуса, купирование гиперкинетической активности, повышение эластичности и подвижности) и «переобучение» мышц тазового дна. Тут актуальны и кинетическая, и мануальная терапия, и использование аппаратных технологий. Кинетическая коррекция включает комплексы упражнений лечебной гимнастики, в том числе с использованием специальных приспособлений для миофасциального релиза (мячи, валики), а также йогу, растяжку, дыхательные упражнения, медитации. Мануальные техники — это ручное миофасциальное высвобождение, растяжение, воздействие на триггерные зоны, остеопатическая коррекция, акупунктура, массаж (локальный, в т.ч. с использованием специальных устройств или с помощью партнера; общий массаж). Из аппаратных технологий целесообразны методы, оказывающие миорелаксирующий эффект: направленная контактная диатермия (TR-терапия ),высокоинтенсивная фокусированная электромагнитная терапия (HIFEM-терапия ),вибротерапия ,инфракрасное облучение ,полостная ультратонотерапия , теплолечение, восходящий душ. Переобучение мышц тазового дна (МТД) основано на технологии биологической обратной связи. Это напряжение и расслабление МТД, визуализируемое с помощью специальных устройств, основанных на использовании вагинального датчика давления, ультрасонографии в реальном времени или полостной электромиографии (предпочтительна!).

Спинальный уровень управления болью путем использования физических методов включает технологии, моделирующие взаимодействие первичных афферентов с нейронами второго порядка по механизму «воротной блокады »:чрескожная электронейростимуляция ,диадинамотерапия ,воздействие синусоидально-модулированными и некоторыми другими импульсными токами и полями .

Церебральный уровень управления болью подразумевает воздействие на механизмы ноцицепции головного мозга. И здесь тесно переплетаются технологии психотерапии и физиотерапии . Целесообразны когнитивно-поведенческая терапия ; рациональная психотерапия , включая формирование мотивации на лечение; обучение навыкам релаксации; телесно-ментальная терапия: дыхательные упражнения, прогрессивная мышечная релаксация, медитация, йога, тай-чи. К истинно физическим методам воздействия на ЦНС (седативным и психорелаксирующим) следует отнести электросонотерапию ,транскраниальную электроаналгезию ,гальванизацию головного мозга и сегментарных зон ,местную дарсонвализацию ,селективную хромотерапию ,аудио-визуальную и объемно-акустическую релаксацию ,а также общие йодо-бромные ванны .

Однако при наличии нейропатического компонента боли рекомедовано использование нейромодуляторов .

Нейромодуляторы (ноотропные препараты и психостимуляторы) показаны при установленном нейропатическом характере ТБ. Нейромодуляторы отличаются от обычных анальгетиков тем, что они в первую очередь влияют на модуляцию боли в ЦНС, а не на периферические медиаторы воспаления. По данным литературы, использование таких препаратов, как амитриптилин и габапентин (с титрованием дозы в течение 3 мес) в составе комплексной терапии инфильтративных форм ЭМ показало свою результативность. С этой же целью применяют нортриптилин и прегабалин ,венлафаксин и дулоксетин . Решение следует принимать совместно с профильным специалистом — психиатром, неврологом. При отказе пациентки от посещения этих специалистов допустимо согласование лечения с ними посредством телекоммуникационных технологий.

Специальная диетотерапия, прием пищевых и минеральных добавок в качестве метода лечения заболевания пациенткам с ЭМ не рекомендованы .

Литература

Примерно 30–50% женщин с диагнозом ЭМ страдают также и бесплодием. В то же время у 25–50% женщин с диагнозом «бесплодие» верифицируют ЭМ. Существует несколько теорий возникновения бесплодия у пациенток при ЭМ.

Как уже было описано в главе о патогенезе ХТБ, у женщин с ЭМ повышено количество макрофагов, металлопротеиназ, протеаз, простагландинов и цитокинов в перитонеальной жидкости (количество которой, как известно, также увеличено). Воспалительные цитокины включают такие маркеры, как IL-1 и IL-6, фактор некроза опухоли-α, а также продуцируемые макрофагами ангиогенные цитокины, включая IL-8 и фактор роста эндотелия сосудов. Сообщалось также о наличии у пациенток с ЭМ аутоантител к антигенам эндометрия, которые могут вызвать изменения в рецептивности эндометрия и имплантации эмбриона. Эти маркеры воспаления создают неблагоприятную среду, которая делает фолликулогенез, транспорт сперматозоидов (и, следовательно, оплодотворение) и/или имплантацию дефектными или вовсе невозможными. Персистирующее воспаление также становится причиной образования спаек в полости малого таза, которые могут искажать репродуктивную анатомию и приводить к трубно-перитонеальному бесплодию. Плотность спаечного процесса может быть настолько высокой, что нарушается овуляция и транспорт яйцеклетки к фимбриям. Тяжесть бесплодия, по некоторым данным, зависит от стадии заболевания.

В последнее время в научной литературе уделяется пристальное внимание особенностям состояния эутопического эндометрия при ЭМ и ассоциированной с ним инфертильности. Этой важной проблеме посвящена недавно изданная нами монография [1].

Эндометрий имеет особые характеристики, которые затрагивают преимущественно его функциональный паттерн. В большей степени отмечаются нарушения регуляции гормональных, молекулярно-генетических и эпигенетических механизмов, участвующих в реализации рецептивности эндометрия. В авторитетных работах, посвященных исследованию эутопического эндометрия при ЭМ-ассоциированном бесплодии, наиболее часто обнаруживалась задержка секреторной трансформации эндометрия и ряд биохимических нарушений. Во время «окна имплантации» подтверждена аберрантная экспрессия таких маркеров рецептивности эндометрия, как рецепторы прогестерона и эстрогенов, интегрины, фактор, ингибирующий лейкемию, гликоделин A, остеопонтин, рецептор липолизофосфатидной кислоты 3, HOXA10 и других.

Интригующим аспектом этиологии, патогенеза и репродуктивных исходов является возможная взаимосвязь между хроническим эндометритом и ЭМ, которая, к сожалению, мало освещена в научной литературе, но ее поиск представляет особый интерес. Cicinelli E. и соавт. (2017) опубликовали данные о том, что хронический эндометрит при ЭМ наблюдается в 2,7 раза чаще, что составляет примерно 40% страдающих им женщин. Мы полагаем, что в патогенезе хронического эндометрита, по-видимому, следует считать взаимодействие между микробиотой эндометрия и его иммунитетом, а не просто присутствие микроорганизмов в эндометрии. Современную парадигму развития и прогрессирования ЭМ существенно дополняет подтверждение наличия и особенностей бактериальной контаминации эндометрия и брюшной полости, которая, в свою очередь, становится триггером генетически-эпигенетических модификаций клеток, запуская разные каскады адаптационно-гомеостатических процессов, лежащих в основе нарушений репродуктивной функции.

Таким образом, детальное понимание роли микробиома в репродукции позволит расширить арсенал возможностей как в диагностике, так и в лечении пациенток с нарушениями репродуктивной функции, ассоциированными с ЭМ.

Другие теории нарушений гормонального гомеостаза женщин с ЭМ, приводящие к бесплодию, включают синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, недостаточность лютеиновой фазы, аномальный рост фолликула и аберрантные скачки лютеинизирующего гормона.

Фертильность и медикаментозное лечение тазовой боли при эндометриозе

При медикаментозм лечении оплодотворение, по сути, исключается, поскольку прогестины, комбинированные эстроген-прогестиновые контрацептивы, агонисты и антагонисты ГнРГ и даназол могут подавлять овуляцию и отсрочить наступление беременности. Более того, несколько исследований, оценивающих эффективность медикаментозного лечения ЭМ в увеличении репродуктивного потенциала, никаких преимуществ в увеличении числа беременностей не выявили. Однако медикаментозное лечение улучшает качество жизни, психосоматическое состояние пациенток и совместимо со вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ). Принимавшие диеногест женщины в рамках подготовки эндометрия к программам ВРТ имели более высокие показатели имплантации, клинической беременности и частоты живорождений после 24-й недели беременности при сравнении с контрольной группой, не получавшей никаких гормональных средств перед экстракорпоральным оплодотворением. Результаты этих исследований подтверждают наличие у диеногеста антипролиферативного, противовоспалительного, иммунного и антиангиогенного эффекта. Также диеногест имеет хороший профиль переносимости, безопасности и высокую доказательную базу относительно как степени подавления симптомов ЭМ, так и влияния на патогенетическую составляющую заболевания. На сегодняшний день нет достаточных данных для оценки эффективности медикаментозного лечения ЭМ с целью достижения фертильности с использованием ингибиторов ароматазы, селективных модуляторов рецепторов эстрогена, антагонистов прогестерона или селективных модуляторов рецепторов прогестерона.

В конечном итоге, после получения информации о возможных вариантах и связанных с ними преимуществах и недостатках пациентка должна быть информирована врачом и самостоятельно принять решение в отношении начала или отсрочки медикаментозного лечения перед планированием беременности.

Фертильность и хирургическое лечение тазовой боли при эндометриозе

Лапароскопическое подтверждение ЭМ у пациентки с ХТБ и необъяснимым бесплодием не рекомендовано , поскольку выявляется только минимальная или легкая форма заболевания, а терапевтическая польза для повышения фертильности минимальна. Поэтому лапароскопия для подтверждения/исключения ЭМ у пациенток с идиопатическим бесплодием не оправдана . Лапароскопическая абляция/резекция эндометриоидных гетеротопий только при I/II стадии улучшает фертильность.

У женщин с более агрессивным ЭМ (стадия III/IV), связанным с бесплодием, хирургическое лечение с помощью лапароскопии или возможной лапаротомии может незначительно улучшить фертильность за счет восстановления нормальной анатомии таза, но эффективность этого серьезного вмешательства, к сожалению, не превышает 10%. Кроме того, в этом и ряде других исследований было показано, что удаление эндометриомы >4 см с целью улучшения фертильности должно быть рассмотрено крайне настороженно, поскольку для подтверждения этой концепции необходимы дополнительные исследования. При лечении эндометриомы предпочтительнее проводить цистэктомию вместо дренирования кисты и коагуляции, иначе сохраняется высокий риск рецидива, а главное — любое воздействие инструментальной энергией снижает овариальный резерв . Необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы сохранить как можно больше ткани яичника, так как цистэктомия ассоциирована с потерей жизнеспособной коры яичника и, следовательно, снижением овуляторного ответа антральных фолликулов. Пациентка всегда должна быть информирована об этих рисках.

Хотя вопрос о том, повысит ли удаление эндометриомы частоту наступления беременности, является спорным, существуют определенные сценарии, при которых удаление эндометриомы перед экстракорпоральным оплодотворением или интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида будет полезным. Возможные преимущества включают предотвращение разрыва эндометриомы и/или увеличения ее размеров во время беременности [1].

Литература

Прочитавшие эту монографию коллеги наверняка отметили более и менее важные для практической деятельности фрагменты, а кто-то уже принял решение о возможных в собственной практике методах диагностики и лечения. Советуем не закрывать книгу до тех пор, пока не будут прочитаны «Приложения». Они содержат наиболее современные шкалы, унифицирующие подход и к диагностике, и к лечению — традиционному и не совсем привычному с позиций мировых представлений второго двадцатилетия XXI в.

Мало направлений современной медицины претерпело в последние несколько лет столько изменений в теоретических обоснованиях измененных клинических практик, как ЭМ. Остающийся и в XXI в. «болезнью загадок и предположений», он во многом стал более доступен пониманию если не этиологии, то патогенеза и основанной на нем дифференцированной терапии. Описанные в настоящем издании две принципиальные формы ЭМ: с наличием болевого синдрома и без него — радикально меняют подход и к диагностике, и к лечению. Основанная на современных представлениях концептуальная стратегия прогнозирования, ранней дифференциальной диагностики и возможностей оздоровления пациентки зиждется на понимании простого факта: ЭМ может быть с болью или без нее, а самое главное — сочетание эндометриоидных гетеротопий и болевого синдрома не всегда свидетельствует об ЭМ-ассоциированной боли. Последнее относится к ХТБ, которая описана в наших других руководствах и монографиях. Хорошо воспринятая читателями книга «Эндометриоз и бесплодие» также совершила необходимое изменение в представлениях об ЭМ-ассоциированном бесплодии при наличии ЭМ, но без зависимости от характера последнего. Это привело к пониманию ограничения оперативных вмешательств по поводу эндометриом, по крайней мере до 4–5 см в диаметре или без предварительного забора яичниковой ткани, или даже получения эмбрионов до оперативного лечения.

Аналогичные изменения произошли и в отношении болевого синдрома, связанного или не связанного с ЭМ: ХТБ может быть самостоятельным заболеванием или же детерминированным наличием эндометриоидной гетеротопии. Именно об этом рассказано в этой книге — последовательно представлены сведения, наиболее важные для врача, как то: клиника и качество жизни пациенток с ЭМ-ассоциированной ТБ, изложены измененные в 2021 г. дефиниции и классификации; рассмотрены возможные и достоверные причины ТБ при ЭМ на основании доказательных данных о звеньях патогенеза ХТБ.

Однако наиболее важным авторам представляется диагностический поиск, на основании которого предложены возможные лечебные и другие оздоровительные мероприятия, включая планирование беременности женщинами с ЭМ и ТБ. Совокупность этих знаний позволяет осуществить их практическую реализацию с использованием указанных способов всесторонней оценки пациенток на основании предложенных шкал, соответствующих современному предложенному мнемоническому алгоритму SOCRATES (см. стр. 71), не позволяющему врачу упустить из вида ни один значимый атрибут для принятия верного решения.

Расширение возможностей диагностики и лечения женщин с ЭМ-ассоциированной ТБ должно стать новым важным этапом в работе акушера-гинеколога как «первого врача» и его коллег, специализирующихся на проблемах болевых синдромов.

Авторы

Приложение 1. Анкета о симптомах гинекологической и тазовой боли (ENDOPAIN-4D)

Все вопросы важны, поэтому отметьте соответствующий квадрат для каждого вопроса.

За последние несколько месяцев вы регулярно страдали от следующего.

Интерпретация результатов опросника ENDOPAIN-4D:

Приложение 2. Шкала боли Бибероглу и Бермана

А. Выраженность дисменореи по системе B&B.

Шкала А применяется с целью определения степени влияния заболевания на работоспособность.

В. Выраженность глубокой диспареунии по системе B&B.

По шкале B оцениваеся влияние боли во время полового акта на его регулярность, а соответственно, на здоровье отношений с партнером.

С. Боль в области малого таза, не связанная с менструацией.

Шкала С предусматривает оценку выраженности ациклического болевого синдрома.

Шкалы А, В, С позволяют оценить не только выраженность болевого компонента синдрома ТБ, но косвенно и его влияние на качество жизни пациентки.

D. Гиперестезия органов малого таза (оценивается врачом).

Шкала D подразумевает оценку врачом чувствительности органов малого таза в процессе общего физикального и гинекологического осмотра.

E. Нарушение подвижности, уплотнения (оценивается врачом).

Шкала Е позволяет врачу косвенно оценить выраженность спаечного процесса в процессе гинекологического осмотра.

Шкалы D и E позволяют количественно выразить результат проведенного врачом осмотра.

Интерпретация результата : совокупный результат оценивается по шкале B&B по общей сумме баллов. Формулируется заключение о степени выраженности ТБ:

ТБ констатируется как «очень тяжелая», если сумма баллов достигает 11–15.

Преимуществом данной шкалы следует считать не только комплексную оценку выраженности боли при дисменорее и диспареунии, но и верификацию других алгологических фенотипов при спаечной болезни и т.д.

Недостатком является обязательное участие врача — акушера-гинеколога с целью специального гинекологического и бимануального исследования.

Приложение 3. Индекс женской сексуальной функции (FSFI)

Приложение 4. Опросник для оценки качества жизни при эндометриозе (EHP-30)

Интерпретация результатов.

Опросник состоит из пяти шкал: pain (боль), control and powerlessness (контроль и жизненная активность), emotional well being (эмоциональная составляющая), social support (социальное функционирование) и selfimage (самооценка).

Наличие положительных результатов по вопросам 0–12 — верифицируется как ТБ выраженной интенсивности, снижающая физическую активность .

Наличие положительных результатов по вопросам 13–16 верифицируется как ТБ с выраженными тревожно-фобическими расстройствами, требуется консультация врача-невролога.

Наличие положительных результатов по вопросам 16–30 верифицируется как признаки ментального дистресс-синдрома (клиническая депрессия), требуется консультация врача-невролога, психиатра.

Приложение 5. Опросник Макгилла о боли

Интерпретация результатов. Каждое слово, выбранное пациенткой, имеет числовой показатель, соответствующий порядковому номеру слова в подклассе.

Подсчет сводится к определению двух показателей:

Дескрипторы сенсорной шкалы (1–13-й подклассы ) характеризуют боль в терминах механического или термического воздействия, изменения пространственных или временных параметров.

Аффективная шкала (14–19-й подклассы ) отражает эмоциональную сторону боли в терминах напряжения, страха, гнева или вегетативных проявлений.

Эвалюативная шкала (20-й подкласс ) состоит из 5 слов, выражающих субъективную оценку интенсивности боли.

Ключевым преимуществом является то, что опросник достаточно объективно отражает степень и истинный характер субъективных болей.

Недостатком опросника является его громоздкость и сложность некоторых терминов (дергающие, скребущие). Пациентке, впервые заполняющей опросник, требуется время от 20 до 30 мин.

Алгологическая оценка полученных результатов:

Приложение 6