Лазерная коррекция зрения и этот загадочный инновационный метод ReLEx SMILE

Дорогой читатель! В современном, быстро меняющемся мире неизменным остается желание человека «улучшать себя», исправляя там, где это возможно, природное несовершенство. Это в полной мере относится и к вопросам коррекции зрения. История коррекции зрения насчитывает несколько столетий, однако использовать для этих целей лазер начали всего четыре десятилетия назад. И в настоящее время среди новейших технологических достижений, доступных микрохирургам-офтальмологам, особое внимание обращает на себя метод микроинвазивной коррекции зрения ReLex Smile (Small Incision Lenticulе Extraction) — метод фемтосекундной лазерной коррекции зрения, при котором удаление лентикулы (оптической линзы) происходит через минимальный разрез роговицы.

До его появления операции по коррекции зрения ассоциировались с болью, лезвиями, долгим восстановительным периодом и пожизненными ограничениями — в общем, так оно и было: за удовольствие хорошо видеть приходилось платить, и не только деньгами (коррекция зрения не входит в программы обязательного медицинского страхования), но и здоровьем и временем.

Именно коррекция зрения ReLex Smile позволяет в настоящее время возвращать людям отличное зрение быстро — в течение считаных секунд, безопасно и с кратчайшим восстановительным периодом.

Накопленный мною большой клинический опыт стал основанием для создания этой книги. Мне хотелось поделиться им не только с коллегами-офтальмологами, студентами медицинских высших учебных заведений, но и с теми людьми, которые стоят перед выбором методики коррекции зрения для себя или своих близких.

Уверена, что о новейших достижениях в лазерной коррекции зрения можно говорить доступным языком, чтобы читатель нашел ответы и разобрался во многих интересующих его вопросах. Как автор я ставила перед собой задачу дать сравнительную оценку существующих технологий с описанием их эффективности и перспектив. Особо и самым подробным образом рассматриваются различные аспекты метода ReLex Smile — показания, противопоказания, особенности и преимущества, перспективные направления; это делается в отечественной медицинской литературе впервые.

Отдельно описываются практические (хирургические) манипуляции, риски и устройство лазера (вплоть до работы на биофизическом уровне), а также возможности дополнительной коррекции в случае возникновения подобной необходимости.

Фемтосекундные лазерные технологии продолжают развиваться и совершенствоваться в прямом и переносном смысле на наших глазах, однако метод ReLex Smile занял прочные позиции как наиболее эффективный и безопасный, и я приглашаю читателя убедиться в этом, познакомившись с удивительным миром микрохирургии глаза и технологий лазерной коррекции.

Т.Ю. Шилова,
доктор медицинских наук, профессор

^♠ — торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

PRK — (Photorefractive Keratectomy) — фоторефракционная кератэктомия

ORA (Ocular Response Analyzer) — анализатор реакции глаза

D — диоптрия

Роговица — часть глаза, которую вы можете легко увидеть: выпуклая прозрачная структура, которая контактирует с воздухом. Обычный диаметр — 10–12 мм для людей любой расы. В центре толщина этой выпукло-вогнутой линзы 520–560 мкм, с краю — около 1 мм (все размеры усредненные, бывают толстые, тонкие и очень тонкие здоровые роговицы). У роговицы пять слоев. Вот ее принципиальная схема на рис. 1.

Роговица — сложнейшее образование, формирующееся в эмбриогенезе из трех различных видов ткани: поверхностной эктодермы — из нее развивается эпителий, мезодермы — она формирует строму и нейроэктодермы — источника эндотелия. По мере развития (дифференцирования) каждая из этих тканей для сохранения своей структуры и специфичности нуждается в изоляции, которую обеспечивают пограничные оболочки. Так, эндотелий формирует десцеметову оболочку, а строма — боуменову оболочку (рис. 2).

Эпителий роговицы — первый наружный слой, является многослойной плоской тканью и составляет около 10% всей толщины роговицы. Клетки эпителия роговицы расположены в 5–7 рядов. Эпителий роговицы выполняет:

Второй слой — боуменова мембрана. Это невероятно тонкий и важный слой, лежащий сразу под эпителием. Боуменова мембрана расположена под базальной мембраной, имеет толщину около 12 мкм, не содержит клеток и состоит из хаотично расположенных коллагеновых фибрилл. Некоторые животные обходятся без нее в принципе. У человека она выполняет функцию компенсации внутриглазного давления и ряд других задач, которые еще не до конца изучены. Боуменова мембрана не может восстанавливаться после повреждения, поэтому после травмы роговицы в этой части на месте дефектов возникают рубцы, и прозрачность роговицы в этих участках нарушается, образуются помутнения. При лазерной коррекции зоны фокусов выпаривания или выкраивания формируются глубже. Однако при любом резе через боуменову мембрану мы перерезаем нервы, которых здесь довольно много. При фоторефрактивной кератэктомии, например, мембрана удаляется целиком, чтобы получить доступ к строме. Есть мнение, что как раз в боуменовой мембране, которая благодаря врожденной или приобретенной неполноценности перестает выполнять барьерную функцию, начинается кератэктазия — патологическое изменение роговицы.

При малоинвазивном удалении лентикулы при ReLex SMILE рез, как правило, один короткий (2,5 мм), а не почти по всей окружности, как в случае LASIK/FLEX-подобных методов. Именно повреждения боуменовой мембраны нарушают эпителизацию глаза, иннервацию и дают другие побочные эффекты. Боуменова мембрана состоит из хаотично расположенных коллагеновых фибрилл, имеет переднюю гладкую поверхность и заднюю поверхность для сглаживания неоднородного рельефа стромы, что обеспечивает прозрачность роговицы.

Строма — следующая средняя часть роговицы. Именно здесь идет основная работа при лазерной коррекции. Ткань — это коллагеновые нити, пропитанные гиалуроновой кислотой. При увеличении они напоминают канаты (рис. 3).

Строма является основной частью роговицы и занимает приблизительно 90% ее толщины. Она состоит из параллельно расположенных пластин. Пластины образованы из коллагеновых фибрилл. Коллаген обеспечивает прозрачность роговицы и ее прочность. В строме роговицы выделяют две основные части: переднюю и заднюю стромы роговицы. Задняя строма более рыхлая и состоит из более тонких пластин, передняя строма имеет более плотное и компактное строение.

Регенерация стромы осуществляется за счет клеток-кератоцитов, которые способны к синтезу коллагена и за счет этого поддерживают оптимальный уровень коллагеновых волокон и внеклеточного матрикса.

Эти самые канаты умеют отлично сращиваться, если их воткнуть один в другой (с образованием узлов-спаек, что мешает остроте зрения), но при этом, будучи положенными друг на друга внахлест (то есть под разными углами), не образуют этих самых узлов, а просто сцепляются. Во время лазерной коррекции ReLEx SMILE мы вырезаем в этом слое линзу и извлекаем ее. После операции полость в роговице смыкается — канаты ложатся друг на друга, но на местах разрезов не образуется четкая граница из соединений, то есть все остается прозрачным (сращивания единичных коллагеновых нитей происходят на границе линзы, то есть по внешнему диаметру). Каркас поддерживается как обычно — натянутой сверху боуменовой мембраной и нижними слоями.

Следующие два слоя — десцеметова мембрана и эндотелий — нас при лазерной коррекции почти не интересуют, так как мы их не затрагиваем этими операциями. Это фактически мягкая и жесткая граница органа, своего рода стандартный кожух для организма.

Идея взять и вырезать в прозрачной роговице глаза линзу не нова. Сначала это делалось вручную, скальпелем прямо по поверхности (сложно и довольно грубо, с большим количеством побочных эффектов). Первый лазер для этих целей использовали в 1979 г., тогда это был импульсный инфракрасный излучатель с эффективной длиной импульса в 4 нс. Это был нанолазер, который позволил понять, что главный эффект, которого в настоящее время после всей эволюции технологии можно достичь лазером, — это то, что его конус можно точно сфокусировать в достаточно малой зоне на расстоянии от оптической линзы. Если эта зона фокусировки окажется внутри роговицы глаза (пусть и прозрачной), то произойдет фактически микровзрыв, образующиеся пузыри плазмы создадут разрыв в ткани, способный к расслаиванию коллагеновых волокон роговицы.

В настоящее время один микровзрыв длится не 4 нс, а в 1 млн раз быстрее (рис. 4).

Следующим предшественником современной технологии ReLEx SMILE в 1999 г. был пикосекундный лазер, способный формировать линзу-лентикулу в строме, которую можно извлечь после поднятия крышки-флэпа. Позднее, в 1990-х гг., появилась идея использовать фемтосекундный лазер — еще более короткий импульс в 10^–15 с, тогда же была разработана фемтосекундная офтальмологическая система.

В 1998 и 2003 гг. с появлением фемтосекундного лазера интрастромальную лентикулу формировали на глазах у кроликов и плохо видящих человеческих глазах, что позволило совершенствовать технологию и повысить ее точность. Хотя поздние результаты этих исследований так и не были опубликованы.

И только в 2007 г. с появлением фемтолазерной установки VisuMax от компании Carl Zeiss Meditec, Jena (Germany) процедура получила дальнейшее развитие. Итак, поскольку импульсы фемтосекундные, лазер и называется «фемтолазер». Длительность микровзрыва зависит от его рабочей частоты. Сама наружная поверхность роговицы остается при этом целой: разрезы идут прямо в толщине прозрачного слоя.

В 2008 г. были опубликованы первые результаты коррекции путем извлечения лентикулы на 10 глазах со сроком наблюдения в 6 мес, и последующие работы подтвердили стабильность и конкурентоспособность в сравнении с самым распространенным в то время методом LASIK.

Удаление лентикулы путем открытия флэпа-крышки получило название FLEX, однако особых преимуществ перед технологией LASIK не имело. Первые операции были выполнены моим другом, коллегой, немецким офтальмохирургом, профессором Вальтером Секундо (prof. Walter Sekundo), заведующим кафедрой офтальмологии и директором офтальмологической клиники Марбургского университета (между прочим, его оканчивал Михаил Ломоносов).

В последующем размер разреза для сепаровки и извлечения лентикулы уменьшился до 2–4 мм, необходимость в флэпе-крышке отпала, и новая процедура получила название ReLEx Smile — Refractive Lenticule Extraction Small Incision Lenticule Extraction.

Немецкие технологии компании ZEISS уже более 175 лет вдохновляют ученых, врачей и исследователей к новым открытиям, идеям и перспективам!

На сегодняшний день компания предлагает инновационные решения в области катарактальной и рефракционной хирургии, диагностики глаукомы и заболеваний сетчатки, фокусируется на создании системных сетей и программного обеспечения, повышая эффективность рабочих процессов в больницах и медицинских учреждениях. Продукты и решения ZEISS направлены на то, чтобы быть надежными помощниками для врачей в улучшении результатов лечения и качества жизни пациентов.

Рефракционное направление компании является локомотивом современных технологий лазерной коррекции зрения во всем мире. ReLEx Smile — инновационная методика фемтосекундной лазерной коррекции зрения от Carl Zeiss Meditec. Она была разработана в 2007 г. группой ученых под руководством Вальтера Секундо и Маркуса Блума и вскоре стала процедурой выбора для многих пациентов. Операция ReLEx SMILE проводится только с использованием фемтосекундного лазера ZEISS VisuMax и позволяет корригировать близорукость и астигматизм быстро, безболезненно, с минимальным воздействием на роговицу и восстановительным периодом.

К 2022 г. в мире выполнено 6 миллионов процедур по технологии ReLEx SMILE на более чем 1300 лазерных установок ZEISS VisuMax, из которых свыше 50 установлены на территории России и СНГ. Более 2000 хирургов в более чем 70 странах владеют технологией ReLex Smile. За все время существования технологии опубликовано более 500 рецензируемых публикаций.

Стремление к совершенству, безопасность и эффективность, а также доверие врачей и пациентов позволяют компании ZEISS добиваться высоких результатов и оставаться мировым лидером в области научных инноваций и офтальмологии!

Давайте разберемся, каков же механизм действия фемтосекундной лазерной системы, способной реализовать технологию микроинвазивной экстракции лентикулы — технологию ReLEx SMILE.

Итак, взаимодействие фемтосекундных лазеров с тканью роговицы определяется нелинейной абсорбцией энергии ее структурами и последующим расслаиванием коллагеновых фибрилл путем образования слоя пузырьков за счет испарения ткани.

В норме роговица прозрачна и не абсорбирует инфракрасное излучение. Для того чтобы это произошло, импульс должен стать высокоинтенсивным и ультракоротким по продолжительности. Таким образом, желаемая фотодеструкция достигается воздействием четырех инфракрасных фотонов, которые работают как один ультрафиолетовый, в результате чего происходят абсорбция и микровзрыв перед точкой фокуса лазерного луча.

В зоне фокусировки лазерного излучения ткань роговицы превращается в газообразную плазму, вокруг них образуются плазменное расширение, механический разрыв и временное образование каверн. Следствием этого является термоэластический разрыв ткани в горизонтальной плоскости (рис. 5).

Итак, считаем:

Первичный эффект — создание плазменной сферы, вторичный — расширение плазмы и относительно безопасное (без существенных повреждений) разделение тканей. И это при условии, что импульсы попадают в цель, что не является гарантией ввиду изменчивых свойств среды между линзой и точкой фокусировки (например, плавающих по глазу сгустков жира).

Почему для операции по коррекции зрения ReLEx SMILE необходим именно фемтолазер? Потому что чем меньше импульс, тем меньше получается пузырь плазмы и тем меньше толщина разреза. Однако в разы важнее то, что в этом случае глазу передается меньше тепловой энергии и, следовательно, снижается риск различных травм, вызываемых тепловым воздействием. Чаще всего из-за этого происходят проблемы с иннервацией (что реализуется в проблемах с сухим глазом), реже возникает болезненное необратимое изменение формы роговицы (кератоконус).

При использовании фемтосекундного лазерного воздействия для формирования трехмерной линзы-лентикулы в прозрачной человеческой роговице и бокового разреза для ее извлечения при ReLEx SMILE решается сразу несколько крайне важных задач, недостижимых в настоящее время никакой другой лазерной системой.

Базовая задача с физической точки зрения — укорочение продолжительности импульса и уменьшение пятна лазера, это зависит от его пропускной способности и калибра, от оптики и массы лазера и его фокусного расстояния. Длительность микровзрыва, как мы поняли, зависит от рабочей частоты фемтолазера.

В конечном счете все работающие фемтолазерные системы по своим характеристикам или с высокой энергией импульса и низкой частотой, низкой энергией и высокой частотой, или оба параметра у них средние оптимальные. Фемтосекундный лазер ZEISS VisuMax относится как раз к третьей группе лазерных систем — его энергия около 150–200 нДж и частота излучения 500 кГц. Это усиленный инфракрасный лазер с длиной волны 1040 нм, продолжительностью импульса более 500 фс, средней акустической энергией, пятном фокусировки размером в 5–10 мкм создаваемых каверн. В 2008 г. был выполнен расчет оптимального воздействия — частота от 500 кГц при минимальной энергии на отдельный импульс.

Главный клинический эффект, который после всех технологических новшеств обеспечивается применением лазера фемтосекундного лазера ZEISS VisuMax, состоит в том, что его конус можно сфокусировать в достаточно малой зоне на расстоянии от линзы. Если зона фокусировки окажется внутри роговицы глаза, то произойдет микровзрыв: образующиеся пузырьки плазмы создадут разрыв в ткани. При этом поверхность роговицы останется целой: разрезы делаются в толщине прозрачного слоя (рис. 6).

Данный метод коррекции проводится только лазером VisuMax от немецкого производителя Carl Zeiss Meditec (далее — Carl Zeiss).

Фотореалистичное изображение метода ReLEx SMILE называется «рендер», в этом разделе рендеры помогут читателю познакомиться с принципами и хирургической техникой операции.

Для проведения процедуры первично хирургом вносятся данные в программное обеспечение лазера.

Пользователем вводятся (рис. 7, а–в):

Программное обеспечение лазера VisuMax Laser Keratome software самостоятельно рассчитывает максимальную центральную толщину предполагаемой лентикулы и остаточную толщину стромы (минимально 250 мкм) (рис. 7, г).Диапазон коррекции стандартной процедуры ReLEx SMILE следующий:

Процедура планирования зависит от возраста, вида и степени аметропии, скотопической (сумеречной) ширины зрачка, толщины роговицы, а также от собственных поправок, которые необходимы как каждому хирургу, так и каждому лазеру.

а

б

в

г
Рис. 7. Интерфейс пользователя

После внесения данных подбирается подходящий для данного пациента процедурный пакет — стерильная система трубок, соединенных с контактными стеклышками, присоединяемая к вакуумному порту лазера. Он доступен в трех вариантах — S, M и L, что продиктовано вариативностью диаметров роговицы пациентов и, соответственно, разными диаметрами контактных стекол. Однако для технологии ReLEx SMILE в преимущественном варианте используется тип S, крайне редко требуется контактное стекло большего диаметра.

Для проведения самой процедуры фемтолазерных резов требуется установка — докинг вогнутого контактного стекла на предварительно очищенную, обезболенную поверхность роговицы глаза с наложенным блефаростатом (пружинкой, которая удерживает веки в раскрытом состоянии). Выполняется это путем перемещения горизонтально лежащего на операционной кушетке пациента под конус лазера до соприкосновения с наружной поверхностью роговицы.

Как только происходит касание, образуется мениск слезной жидкости, и пациент начинает видеть перед взглядом зеленый мигающий огонек. Эта фиксационная метка как раз проецируется на сетчатку пациента согласно его рефракции и позволяет первично удерживать глаз по зрительной оси (рис. 8).

Пациент получает инструкцию от хирурга смотреть на мигающий зеленый огонек. Лампа не просто горит, а именно мигает затем, чтобы человек ловил ее в фокус достаточно часто. Глаз делает невероятное количество микродвижений-саккад в секунду, но именно такой темп позволяет хирургу чуть позже произвести правильный захват глаза.

В этот момент нажатием на педаль инициируется вакуум в системе, и глаз фиксируется в вакуумном кольце. Величина вакуума в системе аппарата VisuMax самая минимальная, по сравнению с другими фемтолазерными установками, но достаточная для удержания глаза пациента и придания ему стабильного положения во время всех этапов процедуры ReLEx SMILE (рис. 9).

Для подтверждения корректности центровки хирург может использовать инфракрасное освещение в процессе выполнения лазерных резов, отключая основное освещение микроскопа.

Операция лазерной коррекции ReLEx SMILE включает четыре этапа (рис. 10, 11).

1-й этап: внутри роговицы делается первый разрез, формирующий нижнюю границу линзы. Выполняется он по спирали от внешнего контура к внутреннему. Таким образом, этот паттерн формирует основной — рефракционный — профиль лентикулы. В это время пациент видит мигающий огонек достаточно четко (рис. 12, 13).

2-й этап: формирование краевого вертикального концентрического реза лентикулы — lenticule sidecut (рис. 14).

3-й этап: выкраивание верхней границы линзы, так называемого кэпа (cap) — шапки.

Происходит это также по спирали, но с ориентацией от центра к периферии. Вот почему в это время в центральной зоне роговицы накапливается максимальное количество газовых пузырьков, и пациент начинает видеть зеленый мигающий огонек менее четко, а к концу процедуры может совсем перестать его видеть (рис. 15).

4-й этап: самый короткий — составляет всего несколько секунд. В это время формируется один или несколько вертикальных входов в роговицу (рис. 16, 17).

Этот вход соединяет интерфейс кэпа с наружной поверхностью лентикулы. В своей практике я использую всегда один разрез величиной 2–2,5 мм, этого входа достаточно, чтобы безопасно провести выделение и удаление лентикулы. Однако хирурги, у которых меньше опыта и навыков, могут программировать несколько — до трех входов и увеличивать их величину, тем самым уменьшая преимущества процедуры микроинвазивной экстракции лентикулы ReLEx SMILE.

Так выглядит лентикула схематически (рис. 18).

По окончании формирования лазерных резов вакуум сбрасывается автоматически и лазер информирует о полном окончании этого этапа хирургии.

С помощью джойстика пациента опускают на безопасное расстояние от лазерного конуса и перемещают под микроскоп, где происходит мануальная часть операции.

Для извлечения лентикулы с помощью короткого изогнутого кончика специального шпателя открывается 2–3-миллиметровый вертикальный вход (рис. 19) и намечаются две горизонтальные плоскости (рис. 20).

Обычно сепаровка начинается с верхней плоскости с помощью диссектора, затем формируется нижняя. Как правило, этим диссектором выступает противоположный конец шпателя, но возможен и обратный порядок — вначале нижняя, а затем верхняя поверхность лентикулы.

Шпатель движется малозаметными рывками — это сопротивление микроспаек, возникающих из-за дискретной структуры разреза, кое-где отдельные волокна не разделены, и их нужно раздвигать (рис. 21). Просто так дернуть лентикулу за край нельзя, она может зацепиться, поэтому всегда делается полный проход шпателем по поверхности, чтобы в полость между верхним краем линзы и верхними слоями стромы роговицы и нижним краем линзы и ее нижними слоями вошел воздух. Для пациента это выглядит так, как дворниками автомобиля очищается лобовое стекло при движении шпателя в плоскостях из стороны в сторону.

Затем лентикула извлекается хирургом из роговичного кармана с помощью пинцета (рис. 22, 23). Рука хирурга при этом лежит локтем на специальном упоре, а запястьем упирается на лоб пациента.

В настоящее время существует большое количество инструментов и для сепаровки, и для извлечения лентикул.

Во время сепаровки для большего хирургического контроля целесообразно стабилизировать глаз с помощью роговичного фиксационного пинцета (рис. 24).

а

б
Рис. 23. Этап извлечения (экстракции) лентикулы (рендер 8)

Окончание процедуры может сопровождаться промыванием роговичного интерфейса через тот же разрез, через который была удалена лентикула (рис. 25), и разглаживанием наружной поверхности роговицы (рис. 26), что ускоряет зрительную реабилитацию пациента. Ранее делался второй разрез, чтобы удалять эту жидкость, но выяснилось, что необходимости в этом нет. Тем более чем меньше количество и размер разрезов, тем лучше.

Однако собственный опыт подсказывает, что малое количество сбалансированного раствора, введенное в карман с последующим разглаживанием поверхности, позволяет получить прозрачный и гладкий интерфейс, который обеспечивает высокие зрительные функции в кратчайшие сроки после проведения процедуры ReLEx SMILE.

Начнем с экскурса — это позволит понять, как эволюционировали хирургические методы, а затем перейдем к теме рисков и побочных эффектов современных операций.

Эпоха скальпеля

Итак, доктор Снеллен — тот самый, который изобрел таблицу для проверки зрения, — выдвинул теорию о том, что можно «поцарапать» глаз так, что кривизна роговицы изменится. Он занимался проблемой астигматизма и заметил, что порез роговицы может уменьшить ее преломление в месте нанесения, уменьшив таким образом астигматизм. Случилось это в 1869 г., в том же году появилась таблица Менделеева и был открыт Суэцкий канал, а «царапать» глаз в то время могли только металлическим скальпелем. Офтальмологии как отдельной науки официально не существовало. Хотя, справедливости ради, стоит заметить, что немногим ранее, в 1857 г., появилось немецкое общество офтальмологов. Тем не менее до середины XX в. возникающие в этой области проблемы решали обычные хирурги — те же самые, которые ампутировали руки и ноги. Правда, приступать к операции на глазах без достаточных оснований они не решались. К слову, в США так называемая секция офтальмологии находилась в департаменте общей хирургии до 50-х гг. XX в.

Первая операция по коррекции зрения с описанием техники ее проведения, основанная на собственных клинических наблюдениях, была проведена доктором Лансом в Голландии и Бейтом в США только в 1898 г. Тогда были сделаны выводы о том, что образовавшийся после радиального разреза послеоперационный рубец изменяет радиус кривизны роговицы.

Спустя еще 40 лет, в 1939 г., японский офтальмолог Сато сделал первые операции по изменению формы роговицы с помощью насечек изнутри, методика получила название «радиальная кератотомия» (рис. 27). Хирург специальным лезвием наносил глубокие радиальные надрезы на роговице глаза со стороны передней камеры. После срастания образовавшиеся рубцы уменьшали кривизну роговицы, и зрение при близорукости улучшалось. Поначалу он делал насечки изнутри наверх, то есть получал доступ к внутренней (нижней) поверхности роговицы глаза и резал через эндотелий — нижний слой роговицы. Эндотелий предсказуемо не регенерировал, роговицы мутнели, и операции Сато давали множество осложнений. Вскоре опытным путем пришли к методике насечек на поверхности через эпителий и боуменову мембрану прямо в строму.

Однако все-таки частые помутнения роговицы и другие опасные осложнения, а также низкая точность коррекции зрения и недостаточная стабильность результата приостановили развитие данного метода на три десятилетия.

Следующий шаг к процедуре коррекции зрения был сделан при появлении технологии механического кератомилеза. Это был прообраз механической технологии ReLеx. В 1949 г., до изобретения лазеров, доктор Хосе Барракер — испанский офтальмолог, который работал в Колумбии, — разработал методику рефракционной кератопластики.

Хосе Барракер был, надо сказать, экстраординарной личностью (рис. 28). В долазерную эпоху, до появления нормальной методологии и систематизации знаний, он делал следующее: укладывал пациента «поспать», срезал ему поверхность роговицы, быстро замораживал, ехал на другой конец города, где находилось ювелирное производство, шлифовал внутреннюю поверхность этой «льдинки», как требовалось, и возвращался в операционную. В дороге переделанная роговица подтаивала, и уже на месте Барракер пришивал ее обратно.

Идея Барракера (1966) заключалась в том, что для коррекции миопии должна быть «минус ткань» в центре роговицы, что эквивалентно «плюс ткани» на периферии (рис. 29). Иначе говоря, для создания более слабой преломляющей поверхности роговицы в центре необходимо увеличить толщину роговицы на периферии.

Барракер стал автором первого микрокератома и техники тонкого среза роговицы с изменением ее формы в ходе процедуры. Технология стала известна как передняя послойная кератопластика. Барракер также исследовал вопрос о том, какой объем ткани роговицы должен быть оставлен неизменным для сохранения результатов лечения в долгосрочной перспективе.

Первая ручная рефракционная операция по кератомилезу была не очень совершенной: погрешность составляла около 3 D. И поэтому коррекцию проводили только пациентам с миопией высокой степени. Она была сопряжена с риском перфорации роговицы и даже отторжения пришиваемого верхнего слоя. Несмотря на это, предложенный метод был первым шагом к появлению новых лазерных технологий — для среза роговицы уже применяли специальный микрокератом и меняли кривизну роговицы, но еще не применяли лазер.

Все же надо подчеркнуть, что верхняя крышка срезалась полностью, а у традиционного флэпа — клапана, который держится на тонком хинче-ножке, — тоже есть автор.

В 1967 г. советский ученый Н. Пурескин описал идею создания роговичного клапана — флэпа (при этом роговица полностью не отделялась от глазного яблока, а оставалась ножка) и последующего удаления части стромы с центра роговицы. Он также провел эксперименты на животных.

А в 1968 г. появился первый эксимерный лазер — и развитие дало новую ветвь в кераторефракционной хирургии.

Однако продолжим о скальпеле и ручных методиках воздействия на роговицу.

Настоящий прорыв в офтальмологической хирургии совершил выдающийся советский хирург, академик Святослав Николаевич Федоров, предложивший точечно нагревать роговицу глаза до тех пор, пока она не деформируется. В этом направлении работали также японский хирург Сато и доктор Роуси из США. Это было в 1980-е гг. Роговицу нагревали до нужной стадии деформации, а потом анализировали изменения в оптике пациента. Роговица остывала, зрение улучшалось, но через некоторое время эффект пропадал. После ряда испытаний направление было признано неудачным, и хирурги взялись за разрезы.

Радиальная коррекция работала так, что, надрезая, выпаривая или изымая из роговицы часть коллагеновых волокон, хирурги ослабляли ее механику. Разрезы шли от середины «звездочкой», и роговица становилась более плоской.

Идея «радиальной кератотомии» принадлежала Сато, но в 1972 г. академик С.Н. Федоров опубликовал системный научный труд, где описал методику операции и механику различных разрезов, которые фактически положили начало современным лазерным операциям. До этого момента в отрасли царила случайность — каждый делал какие-то шаги, полагаясь на собственный небогатый опыт и не до конца четко понимая архитектуру глаза. Диагностика велась вручную, глубина реза — интуитивно, количество насечек — в зависимости от предпочтений хирурга. Таким образом, операция радиальной кератотомии приобрела популярность в СССР и США, а также в Латинской Америке. Скоро появилась версия Линдстрома — так называемая минирадиальная кератотомия, чуть менее инвазивная. В СССР ее начали делать массово, в Колумбии и США не отставали. В Западной Европе последователей почти не было по причине консервативных убеждений.

Технология нанесения самих насечек менялась незначительно. Теория С.Н. Федорова прекрасно работала, разве что инструменты стали чуть точнее — металлические скальпели заменили на алмазные.

Известны разные методики кератотомии (рис. 30). Одним пациентам для коррекции делали «всего» 16 разрезов, а есть такие, кому делали все 32 разреза. В Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» в свое время создали конвейер, когда каждый хирург делал единственный этап операции. За 10 лет накопился определенный клинический опыт, и вышло первое исследование по радиальной кератотомии. Удалось доказать, что радиальная кератотомия хорошо работает, но при этом происходит гиперметропизация: со временем прооперированные пациенты становятся более дальнозоркими. И именно в СССР хирурги получили огромный опыт лечения таких осложнений, потому что они встречались часто (из-за массового проведения операций их было сделано больше 1 млн).

Эксимерный лазер

Параллельно с середины XX в. в хирургии активно развивались лазерные технологии.

В 1963 г. американский ученый Джеймс Кек предложил идею создания эксимерного лазера, основанного на медленном возбуждении электронов в смеси инертного газа и галогена.

В 1968 г. в Исследовательском и техническом центре корпорации Northrop в Калифорнийском университете Мани Лал Бхаумиком и группой исследователей был создан прототип первого эксимерного (углекислотного) лазера.

Это была грандиозная идея, которая была реализована благодаря российским ученым. В 1970 г. Н. Басов, В. Данилевич и Ю. Попов создали первый эксимерный лазер в Физическом институте им. П.Н. Лебедева в Москве. В своих разработках они использовали биксенон и получали световую волну длиной 172 мм.

В 1979 г. врач-офтальмолог Джон Табоада из Техаса (США) испытал воздействие эксимерного лазера на роговицу глаз животных.

А с 1980 по 1983 г. группа ученых (физик С. Блюм, офтальмохирурги Р. Шринивасана и Дж. Райэн) изучала, как эксимерные лазеры влияют на живые ткани организма. Исследование International Business Machines Research помогло узнать, что именно с помощью лазера возможно делать самые аккуратные и точные надрезы, что весьма востребовано в современной хирургии. Таким образом, стало понятно, что ультрафиолетовый эксимерный лазер может испарять живую ткань с высокой точностью без причинения температурных повреждений окружающей области. Это явление было названо «аблятивной фотодекомпозицией».

В 1981 г. американцы Рид, Табоада и Майкселл впервые попробовали обрабатывать поверхность роговицы лучом эксимерного лазера.

В 1983 г. Ст. Трокел провел опыты по изменению формы поверхности эксимерным лазером без ее термического разрушения, придумав, как использовать промышленный лазер в медицине. Поскольку все изменения рефракции делались на тот момент с помощью разреза, он решил заменить металлический скальпель на алмазный, а алмазный на еще более точный — лазерный. По сути, операция в то время делалась вручную лазерным станком. Начали испытывать — оказалось, что лазер на специальных направляющих позволяет добиться куда большей точности, чем руки хирурга. Так началась эпоха автоматизации операций в рефракционной хирургии.

В 1984 г. Оливия Сердаревиц экспериментировала с изменением формы поверхности роговицы с помощью эксимерного лазера с привлечением лабораторных кроликов.

А вот 1985 г. можно с уверенностью назвать знаковым. Немецкие хирурги Воллензак и Зейлер провели первую операцию эксимер-лазерной коррекции по методу фоторефракционной кератэктомии — PRK (рис. 31). C тex пop утекло много воды, способ претерпел существенные изменения и был модернизирован. Появилось множество современных методик коррекции зрения. Однако в некоторых случаях единственным способом лечения глаз остается PRK. В основе метода лежит принцип испарения ткани с поверхности роговицы при использовании эксимерлазерного луча. Операция выполнялась в присутствии членов Немецкого офтальмологического общества. Возможность использовать лазер для коррекции астигматизма, миопии и гиперметропии была принята участниками встречи весьма благожелательно. Это был настоящий технологический прорыв.

В том же 1985 г. американский офтальмолог Маргерит Макдональд провела операцию, используя лазер скорее как шлифовальный инструмент (по методике Сринивазана и Бренена, описанной в 1983 г., но не апробированной). Во время операции пациенту стачивали часть роговицы. В центре роговицы выпаривали много ткани, дальше к краям — чуть меньше. Получалось, что линза, которую образовывала испаренная роговица, изменяла ее оптические свойства.

Проблема на тот момент заключалась в том, что рабочая зона лазера составляла около 4 мм — дальше к краям не продвигались. А зрачок здорового человека способен раскрываться в темноте до 6–8 мм, то есть прямо напротив зрачка оказывалось кольцо, образованное в результате разреза. Отсюда сильные гало-эффекты — искажения в виде ореолов или лучей, с которыми человек видит источники света ночью (рис. 32). Пациенты из числа автолюбителей в ночное время испытывали серьезные затруднения: фары двигающихся навстречу машин лишали их способности ориентироваться.

В 1990-е гг. лазеры начали производить массово, а потом довольно быстро расширили их рабочую область. С тех пор PRK изменилась незначительно. Эта методика жива до сих пор (ниже расскажу, почему), но выполняется она с помощью более современных устройств и менее травматично. Однако если вы решитесь на эту операцию, помните, что боуменову мембрану она уничтожает. Правда, следует признать, что в некоторых случаях это вполне допустимая потеря.

Удаление эпителия может выполняться путем его предварительной обработки спиртовым раствором в предполагаемой зоне абляции (рис. 33) или без нее, с последующим снятием эпителия с помощью специальных скребцов — механически (рис. 34) или микрокератомом — по технологиям LASIK или Epi-LASIK. Если эпителий выпаривается тем же эксимерным лазером, то коррекция носит название Trans-PRK (рис. 35).

Рассматривать методики LASIK и Epi-LASIK как отдельные виды операций не имеет смысла. Это полный аналог классического вмешательства PRK, применяемого в мире уже много десятилетий. По сути, сам ход операции ничем не отличается — эпителий снимается и через боуменову мембрану идет воздействие эксимерным лазером. Возможно, в 2000 г. эти операции хотя бы имели минимальное преимущество, связанное с несовершенством хирургического оборудования на тот момент. Сейчас продвижение PRK или Trans-PRK как самой современной технологии носит сугубо коммерческий характер (рис. 36).

Таким образом, в 1987 г. первые эксимер-лазерные операции по методу PRK были сделаны жителям Западной Европы и США.

Примерно в одно время с PRK появилась идея не выпаривать шлифовкой линзу на поверхности глаза, а снимать верхний слой роговицы, вырезать под ним полость, а потом пришивать верхний слой обратно. Возвращаясь к доктору Барракеру и его работам в 1950-е гг., заодно вспомним еще одного классика рефракционной хирургии из Милана Лучио Буратто — они переживали из-за того, что такой хороший метод дает не очень точную коррекцию. Разброс показателей составлял плюс-минус 3 D, поэтому годен он был только для пациентов с сильной близорукостью. И вот, используя методику Хосе Барракера, доктор Иоаннис Полликарис с острова Крит и Лучио Буратто пришли к выводу, что эксимерный лазер позволяет шлифовать роговицу точнее, чем это получается при срезании ее лезвием.

Эти идеи были использованы Палликарисом, который придумал практическое воплощение этого метода и в 1989 г. сделал первую операцию с применением эксимерного лазера для изменения кривизны роговицы.

Так появилась процедура LASIK («К» в этой аббревиатуре означает «кератомилез», остальные буквы laser assisted указывают на то, что операция проходит при поддержке лазера). Полликарис привнес в операцию наиболее прогрессивную ее часть — он оставлял ножку или петлю, что позволяло относительно ровно накладывать крышку обратно. Кстати, говоря о смещении флэпа при операциях LASIK и Femto-LASIK, стоит помнить, что это как раз и есть главная проблема. Срезаемая крышка держится на покрываемым слабым эпителием лоскуте, угол которого составляет 20–40°. Неудивительно, что при травмах глаза крышка может сдвинуться.

С 1992 г. метод LASIK получил массовое распространение. Эта технология стала следующей ступенью в развитии методов лазерной коррекции зрения: от PRK (стартовое поколение) метод LASIK отличался сохранением поверхностного слоя роговицы, что обеспечивало быструю реабилитацию и комфорт для пациента (рис. 37).

Формирование крышки-лоскута при технологии LASIK выполняется с помощью устройства, медленно двигающего лезвие для срезания верхней части роговицы глаза — механического или электрического кератома (рис. 38).

Микрокератомы отличаются вариантами производителей и их моделями, способом реза (продольный или ротационный) и возможностью формирования лоскутов на различной глубине. Они могут быть механическими (ручными) или автоматизированными (рис. 39).

Преимущества автоматизированных моделей перед ручными очевидны: уменьшение риска погрешностей при формировании роговичного лоскута, снижение человеческого фактора — движением режущей головки в этих случаях руководит миниатюрный электромотор, что обеспечивает равномерность усилия. Удобства и безопасность добавляет возможность мониторинга поверхности роговицы и диаметра среза на каждом из этапов среза лоскута, а программируемый блок управления позволяет программировать ключевые показатели среза: диаметр, величину мостика, скорость движения режущей головки.

Позднее вместо лезвия механического микрокератома появилась идея использовать для формирования флэпа фемтосекундный лазер.

Первая фемтосекундная офтальмологическая система была разработана физиком Тибором Юхазсом в сотрудничестве с доктором Курцем в Мичиганском университете в начале 1990-х гг. Хирурги ждали от лазера большей точности и меньшего нагрева тканей, то есть значительно большей частоты при значительно меньшей энергии импульса. С появлением фемтолазеров в распоряжении офтальмологов в начале 2000-х вокруг них сразу начался ажиотаж. Кстати, современные фемтосекундные лазеры обеспечивают импульс в десятки тысяч раз короче, чем лазеры I поколения.

Поначалу был разработан метод Femto-LASIK — усовершенствованный метод Барракера, выполнявшийся с куда большей точностью и без особых сюрпризов. Это прекрасная операция, и она работала и работает как часы.

Так лазерная коррекция стала 100% лазерной, хотя и использовали два типа лазеров: фемтосекундный (для формирования клапана) и эксимерный (для испарения роговицы и придания ей нужной кривизны). При этом в названии операции появилась приставка «фемто» — Femto-LASIK, что указывало на фемтосекундное сопровождение коррекции (рис. 40).

С помощью фемтосекундного лазера делается разрез по горизонтали (то, что раньше делали «шайбочкой» с двигающимся стальным лезвием), затем пациент переводится под эксимерный лазер, где в строме роговицы выпаривается линза, а сверху накладывается срезанный на первом этапе флэп («лоскут на ножке») (рис. 41).

Лазер позволял сделать то, что не получалось раньше, а именно, не пробивая поверхности роговицы глаза, резать внутри, формируя рез, который вообще может не касаться поверхности. Так, в 2006 г. появился метод FLEX (Femtosecond Lenticule Extraction), разработанный компанией Carl Zeiss, — по сути, он ненамного лучше метода Femto-LASIK в аспекте биомеханики роговицы, так как в обоих случаях присутствует флэп. Он заключается в удалении корригирующей аномалию рефракции лентикулы, оптической линзы, через выполненный тем же фемтосекундным лазером роговичный лоскут с его подъемом — то есть без выпаривания, но через большой доступ (рис. 42).

Преимущество заключается в том, что процедура FLEX выполняется уже одним лазером, а не двумя, следовательно, происходит значительно быстрее. Плюс отсутствует типичный для эксимерного лазера запах паленой роговицы. И еще, конечно, то, что разрез по линзе криволинейный, для 2006 г. было абсолютным прорывом!Правда, при этом могли оставаться спайки, которые необходимо было аккуратно разделять. Лазеры того времени едва обеспечивали нужную частоту, поэтому кроме спаек из-за неточной фокусировки могли появляться мостики, которые тоже необходимо было разделять шпателем.

Поскольку мы живем в мире патентов, компании-конкуренты Carl Zeiss Meditec (основного единственного производителя подобных лазеров) начали в это время оперативно разрабатывать собственные аналоги.

Итак, следующий этап работы с биомеханикой роговицы — метод FLEX. Это все тот же старый добрый кератомилез, только на новом уровне точности. Позже для процедуры FLEX стали делать разрез не во всю дугу, а вполовину, а потом профессор Вальтер Секундо и доктор Маркус Блум решили попробовать вырезать линзу внутри роговицы целиком и достать ее через небольшой разрез.

Метод ReLex Smile

Так метод FLEX эволюционировал до метода ReLEx SMILE. Эта аббревиатура — от Small Incision Lenticule Extraction, что в переводе с английского означает «удаление лентикулы через малый разрез», то есть вырезание линзы внутри роговицы с последующим ее извлечением.

В 2007 г. были выполнены первые операции по методу ReLEx SMILE. Тогда это делалось еще с двумя разрезами по 5 мм каждый — предполагалось, что второй разрез необходим для выхода жидкости после промывания полости лентикулы в строме. Два по пять — это 10 мм, а не 20 мм, как делалось для FLEX или Femto-LASIK, а значит, сохранялось больше нервов внутри глаза и меньше травмировалась боуменова мембрана.

Довольно быстро удалось уменьшить разрезы до 2,5 мм. Затем доктор Рупал Ша из Индии доказала, что достаточно всего одного разреза. В настоящее время большинство опытных хирургов работают с разрезами 2–3 мм. Начинающие хирурги используют разрез 4 мм по рекомендациям Carl Zeiss с последующим уменьшением ширины разреза. Я использую всегда один вход в 2 мм, но случалось извлекать через разрез в 1 мм — и это оказалось вполне возможным. Однако для комфортной работы с имеющимися инструментами оптимален вход в 2 мм (рис. 43).

Имплантируемые контактные линзы

Несмотря на то что методы Femto-LASIK и ReLEx SMILE позволяют отлично решать проблемы оптики при миопии высокой степени, в отдельных случаях возможностей технологии лазерной коррекции зрения недостаточно или она является опасной. Речь идет о сверхвысоких степенях аномалий оптики, о случаях больной или имеющей скрытые проблемы в роговице.

И хотя это совсем другая история, но о ней стоит упомянуть как об альтернативной, дополняющей технологии — имплантации факичных линз.

Такая линза может быть имплантирована в переднюю или заднюю камеры глаза с целью коррекции минуса, плюса, астигматизма или возрастной дальнозоркости (рис. 44). В целом, конечно, это более инвазивная методика, но в опытных руках хирурга дает прекрасные результаты и выручает в тех случаях, когда возможности лазерной коррекции исчерпаны.

В отдельных случаях можно сочетать имплантацию факичных линз с лазерным воздействием на роговицу для потенцирования результата.

При проведении комплекса диагностических исследований мы получаем результаты большого количества диагностических приборов. Залогом успешного проведения операции является качественно и тщательно проведенная диагностика, профессионализм рефракционного хирурга и совершенство оборудования, на котором проводится операция.

1. Pentacam — золотой стандарт в диагностике заболеваний роговицы (рис. 45).

Это ротационная шаймпфлюг-камера для проведения компьютерной топографии роговицы и комплексного исследования переднего сегмента глазного яблока. На этом приборе автоматически рассчитываются такие важные параметры, как кривизна передней и задней поверхности роговицы, общая оптическая сила роговицы, пахиметрия (толщина роговицы), глубина передней камеры, угол передней камеры в 360° и денситометрия роговицы (ее компактность) и хрусталика. Бесконтактное измерение занимает 1–2 с и включает 25 или 50 шаймпфлюг-изображений (в зависимости от режима сканирования). В сумме для построения 3D-модели переднего отрезка глаза детектируются и анализируются до 25 000 реальных элевационных точек. Автоматическая система контроля наведения обеспечивает легкость измерения и высокую повторяемость результатов (рис. 46).

Современный Pentacm AXL способен измерять также осевую длину глаза у пациентов, что позволяет комплексно оценивать оптическую систему глаза.

2. Оптический когерентный томограф — высокочастотный бесконтактный метод диагностики морфологии роговицы, сетчатки и зрительного нерва. Это метод отображения структуры биологических тканей организма в поперечном срезе с высоким уровнем разрешения.

Во время процедуры используется лишь луч лазера или инфракрасное освещение. Результатом оптической когерентной томографии является серия снимков, формирующая двухмерное или трехмерное изображение. Принцип работы подобен ультразвуковому исследованию. Разница состоит в том, что обследование проводится не с помощью акустических волн, а с использованием коротковолнового (около 1 мкм) инфракрасного излучения. Анализ времени отражения луча от исследуемой области дает возможность получить очень точные сведения о состоянии тканей глаза. Благодаря высокому разрешению современных томографов этот метод позволяет на микроскопическом уровне определять патологические процессы, которые невозможно выявить с помощью других способов обследования.

Существуют оптические когерентные томографы с возможностью исследования только переднего отрезка глаза [роговицы, угла передней камеры (рис. 47, а)] и с функцией осмотра переднего и заднего отрезка глазного яблока (рис. 47, б).

а

б
Рис. 47. а — оптический когерентный томограф с функцией диагностики переднего отрезка глаза; б — оптический когерентный томограф с функцией диагностики переднего и заднего отрезков глаза

Спектральная оптическая томография с использованием технологии Swept Source OCT обеспечивает сканирование переднего и заднего отрезка глаза, способна выполнять 25 000 линейных сканов, что превосходит скорость работы приборов предыдущего поколения в десятки раз. Это позволяет не только лучше понимать хирургическую анатомию глаза, но и более точно рассчитывать рефракционный результат операции. Спектральная оптическая томография в томографах этого типа основана на том, что отраженный луч излучения раскладывается на различные части спектра и фиксируется высокоскоростной видеокамерой. Источником света является широкополосный суперлюминесцентный диод, позволяющий получить низкокогерентный луч, содержащий несколько длин волн.

Таким образом, получение линейного скана происходит не путем последовательного измерения отражающих свойств каждой отдельной точки пространства, а одномоментно. Спектральная оптическая томография в томографах этого типа — отраженный луч излучения (рис. 48).

3. Авторефкератометр основан на использовании специального датчика волнового фронта Hartmann–Shack, что позволяет поточечно анализировать волновой фронт света, отраженного от сетчатки. С помощью анализа волнового фронта мы можем проанализировать аберрации оптической системы глаза и подобрать оптимальную коррекцию (рис. 49).

4. Автоматический бесконтактный пневмотонометр позволяет измерять внутриглазное давление и роговично-компенсированное внутриглазное давление (рис. 50).

5. Автоматический проектор знаков — устройство для проецирования оптотипов (знаков различной величины для проверки остроты зрения) (рис. 51).

Этот проектор знаков может крепиться на стене или на столе. Работает на дистанции от 2,5 до 8,0 м. Снабжен пультом дистанционного управления. Содержит более 40 самых необходимых тестов, в том числе для детей. У него высокая скорость смены слайдов (0,15 с), высокое разрешение (50 линий на 1 мм), что позволяет точно оценить остроту зрения пациента (рис. 52).

6. Фороптер — прибор, который используется во время проверки зрения для измерения рефракционной ошибки (аномалии рефракции) пациента (рис. 53, а).

а

б
Рис. 53. Фороптер

Фороптер имеет возможность быстрой смены оптических линз: плюсовых, минусовых и цилиндрических. Линзы внутри фороптера преломляют свет для фокусировки изображения на сетчатку пациента, их смена может происходить в автоматическом или ручном режиме. Также фороптер упрощает проведение специальных силовых и осевых проб при диагностике астигматизма, тестов на скрытое и явное косоглазие и его коррекцию призматическими линзами. Оптическая сила линз изменяется дискретно (0,25 D). Фороптеры делаются как с плюсовыми, так и с минусовыми цилиндрами. Традиционно офтальмологи используют фороптеры плюсовые, а оптометристы — фороптеры с минусовыми цилиндрами. Существует возможность математически конвертировать числа, полученные с одного типа фороптера, в другой.

В фороптере много полезных и упрощающих обследование функций: определение фории (содружественного положения глаз в покое), амплитуда аккомодации, запаздывание аккомодации, состояние аккомодации, горизонтальные и вертикальные отклонения (вергенции) и пр. (см. рис. 53, б).

Как правило, пациент сидит перед фороптером и смотрит через него на таблицу, расположенную на расстоянии 6 м (20 футов): или на расстоянии 40 см (16 дюймов), если нуждается в проверке зрения вблизи.

В процессе обследования врач меняет линзы и другие настройки, спрашивая пациента о его субъективном ощущении того, какие настройки дают наилучшее зрение. Именно поэтому результаты диагностики напрямую зависят от того, насколько пациент понял задачу и сотрудничает с врачом диагностики.

7. Автоматический периметр — анализатор полей зрения (рис. 54).

Величина поля зрения в целом является индивидуальным параметром. Ее значение определяется в том числе анатомическими особенностями лица — размерами верхнего века, надбровных дуг и носа. Периметрия представляет собой измерение угловых размеров границ, в которых человек видит при неподвижной голове. Среднее значение составляет около 55° сверху и 90° во внутренней части.

Определить границы поля зрения можно по моменту, когда фоторецепторы сетчатки улавливают отражение световых лучей от появившегося объекта определенной яркости и цветности. Существует физиологическое слепое пятно в поле зрения в месте проекции выхода зрительного нерва.

Как правило, наличие дополнительных слепых зон указывает на патологию сетчатки, зрительного нерва или более высокое расположение очага поражения, вплоть до коры головного мозга.

8. Оптический биометр ZEISS IOL Master 700 — золотой стандарт оптической биометрии. Это оптический прибор для бесконтактного измерения структур глаза с использованием метода оптической когерентной томографии (рис. 55). Он позволяет измерять кривизну передней и задней поверхностей роговицы, расчет с учетом ее толщины и геометрии индивидуального показателя Total Keratometry, который дает возможность получить максимально точные результаты и сводит к минимуму риск послеоперационных рефракционных сюрпризов.

Особенно ценно то, что замеры осуществляются бесконтактным способом. Одним нажатием кнопки можно быстро получить точные данные о длине переднезадней оси глаза, радиусе кривизны роговицы, ее диаметре и глубине передней камеры, толщине роговицы и хрусталика.

Corvis — анализатор биомеханических свойств роговицы (рис. 56). Это революционный прибор, который анализирует реакцию роговицы на воздушный импульс тонометра с помощью новой ультрабыстрой шаймпфлюг-камеры, являясь частью системы Corvis + Pentacam (рис. 57), способной работать со скоростью 4300 кадров в секунду, и производить детальную оценку биомеханических свойств роговицы, измерять внутриглазное давление с учетом толщины роговицы.

10. Автоматический линзметр — оптимальное устройство для определения силы очковых линз, оценки их качества, снятия призматических показаний (рис. 58).

11. Щелевая лампа с фотофиксацией и видеокамерой — микроскоп, позволяющий провести осмотр видимых частей глаза с различной степенью увеличения, с возможностью создания оптических срезов под различными углами осмотра — век, склеры, конъюнктивы, радужки, хрусталика и роговицы (рис. 59).

Цифровая фотощелевая лампа используется для получения цифрового изображения с высоким разрешением и видеоизображения. Программное обеспечение позволяет оптимальным образом организовать компьютерную обработку и хранение цифровых изображений.

С помощью специальных линз в щелевую лампу можно видеть центральную и периферическую части глазного дна. Щелевая лампа состоит из бинокулярного микроскопа и источника узконаправленного света (рис. 60). Осмотр с помощью щелевой лампы и есть биомикроскопия глаза. Очень важна возможность видеофиксации для совместных осмотров и динамического наблюдения.

12. Аберрометр — анализатор волнового фронта. Используя алгоритмы Фурье, он отражает уникальные недостатки глаза пациента с использованием 100% доступных точек Хартманна–Шарка для более точного определения ошибок волнового фронта (рис. 61).

Система обеспечивает самое высокое разрешение, доступное для любого размера зрачка, позволяя реализовать точный, индивидуальный подход для широкого спектра оптических искажений.

13. Эндотелиальный микроскоп необходим для наблюдения и анализа внутреннего (эндотелиального) слоя роговицы, измерения толщины роговицы и автоматического фотографирования (рис. 62).

14. Контактный тонометр TONO-PEN — это легкий и эргономичный прибор (рис. 63).

Этот тонометр необходим для измерения показателей истинного внутриглазного давления. Несмотря на свои малые размеры и вес, точность показаний сравнима с тонометром Гольдмана. В основе TONO-PENа тензодатчик с диаметром контактной поверхности 1,5 мм, который почти незаметно касается роговицы и выдает среднее арифметическое результатов четырех независимых измерений и статистический коэффициент.

15. Ручной офтальмоскоп. С его помощью можно провести осмотр глазного дна — выполнить офтальмоскопию (рис. 64). Суть ее сводится к следующему: врач осматривает глазное дно пациента через особую корригирующую линзу, компенсирующую кривизну естественной линзы глаза — хрусталика, во время осмотра глазное дно освещается сфокусированным пучком света офтальмоскопа. В зависимости от выбора врача офтальмоскоп с помощью системы светофильтров и отверстий готовит свет с необходимыми характеристиками.

16. Комплект пробных очковых линз предназначен для исследования оптических дефектов зрения: миопии, гиперметропии, астигматизма и пресбиопии, для диагностики косоглазия и цветовой слепоты. Пробные линзы помещаются в пробную оправу и могут свободно комбинироваться — это одно из наиболее универсальных средств диагностики в офтальмологии, подтверждающее свою эффективность на протяжении многих лет (рис. 65).

В последнее время появилось множество высокоточных электронных приборов для диагностики зрения (описанные выше фороптеры с проекторами знаков), но чемоданчик офтальмолога с пробным набором линз и сегодня с нами. Он представляет собой комплект, содержащий универсальную оправу и множество сменных линз для нее, обладающих различными оптическими параметрами. С помощью этого простого инструмента опытный специалист может выявить не один десяток отклонений зрения и составить план лечения.

Также этот набор может использоваться для подбора очков. В силу конструктивных особенностей пробная оправа подходит любому человеку. Ее можно с легкостью отрегулировать в соответствии с формой и размерами головы пациента и подобрать оптимальное межзрачковое расстояние.

В 1990-х роговицу исследовали ультразвуковыми пахиметрами — приборами с ультразвуковым наконечником в виде датчика-карандаша (рис. 66, а). Вместо полноценной карты роговицы выполнялось 10–15 замеров на ее поверхности, по которым хирург составлял мысленное представление о ее строении (рис. 66, б).

а

б
Рис. 66. Ультразвуковые пахиметры

В 1992 г. распространились топографы, основанные на системе Placido в виде концентрических колец разного диаметра (рис. 67). Идея в том, что если сделать проекцию подобных световых колец на роговицу, то на идеальной они будут круглыми, а любое искажение даст искажение от окружности. Иначе говоря, получались такая мишень в глазу в идеальном случае и яйцо при регулярном астигматизме. Ранее популярные, сейчас такие диски все реже встречаются у хирургов — так, на всякий случай.

Метод этот, конечно, очень примерный, поэтому на смену ручным методикам пришла автоматика: эти же диски превратились в 32–36 колец вместо 8 или 10, и аппарат их фотографировал, а затем распознавал и рассчитывал искажения, выдавая «карту глубин», но это касалось только наружной поверхности роговицы.

В это же время для диагностики больной роговицы, которая является противопоказанием для лазерной коррекции (например, при кератоконусе), важно измерять роговицу не сверху, а сбоку. Поэтому параллельно развивалась технология топографа Orbscan (рис. 68). Вместо профиля отражения в нем использовался луч щелевой лампы (как в сканере для бумаг), и он позволял получить оптический срез роговицы, в частности задней ее поверхности. Соответственно, путем автоматизации получалось нечто вроде замера десятками срезов в разных плоскостях в единую карту. Как компьютерный рентгеновский томограф, только проще и с помощью светового сканирования.

Следующей стадией эволюции стал принцип Шаймпфлюга, то есть принцип вращающегося луча. Изобрели его в Германии, причем в том же городе, где находятся офисы таких знаменитых компаний, как Leica и Oculus. В настоящее время воплощение этого принципа — это аппарат Pentacam, самый популярный аппарат для диагностики в рефракционной хирургии. Его описание есть в разделе «Комплексная диагностика перед лазерной коррекцией», п. 1 Pentacam. Информации такой прибор дает очень много — порядка пяти других аппаратов собрано в один: мы получаем значение толщины роговицы, топографию передней и задней поверхностей, карты элевации, информацию о глубине передней камеры, осевые параметры глазного яблока, скрининг заболеваний роговицы на основании автоматического расчета коэффициентов и другие важные параметры. И это устройство еще развивается и становится точнее. В настоящее время в виде уникальной диагностической станции Pentacam работает в паре с аппаратом Corvis (рис. 69).

Однако система Placido не утратила своей актуальности. В случае сложных пациентов она дополняет информацию о состоянии роговицы, особенно передней ее поверхности.

В арсенале клиники «Клиника доктора Шиловой» есть прибор Sirius, в котором встроено две системы — Шаймпфлюг-камера и кольца Placido (рис. 70). Таким образом, мы получаем комплексный результат, карты можно использовать для персонализированной эксимерной коррекции лазером компании SCHWIND AMARIS (рис. 71).

Топография измененной роговицы (например, после кератита) позволяет собрать карту поверхности до идеальной «мишени», то есть быстро вычислить разницу между тем, что есть, и тем, что нужно сделать, а затем лазером убрать лишнюю ткань. Это так называемая topoguided-операция. Неровную роговицу можно привести в приличное регулярное состояние. С этой задачей прекрасно справляется лазер от компании Carl Zeiss MEL 90. В этом случае для топографически ориентированной шлифовки информация загружается по данным топографии роговицы с кератотопографа Atlas (рис. 72).

Примерно по тому же принципу действует технология superLASIK Custom Vue — это wavefront-guided-лазер компании Johnson&Johnson. Это значит, что в лазере программируется выпаривание роговицы по совокупным оптическим искажениям как переднего, так и заднего отрезка глаза. Измеряется совокупный волновой фронт глаза, а затем эксимерный лазер выпаривает строму роговицы согласно индивидуальной карте.

У метода есть плюсы и минусы. Минусы связаны с тем, что часть искажений идет от хрусталика и стекловидного тела. Хрусталик и стекловидное тело за время жизни сильно изменяются, а роговица почти не меняется. Хрусталик, например, растет всю жизнь. Соответственно, суперкоррекции в лучшем случае хватает на пару десятилетий молодой активной жизни. В итоге сейчас намного чаще используется идеальный профиль для роговицы, который не связан с текущим профилем глубжележащих сред глаза.

Итак, по результатам диагностики подбирается профиль. В случае современных операций хирург выстраивает профиль наподобие мастера, вводя нужные данные. Математику для асферической линзы делает прошивка лазера, затем хирург выбирает из нескольких возможных результатов оптимальный или же просто подтверждает схему операции.

Действительно, вопрос центрации вполне обоснован, так как клинический опыт с LASIK и PRK показывает, что как в LASIK, так и в PRK существует риск возникновения клинически значимых аберраций более высокого порядка вследствие децентрации.

Есть существенная разница — децентрация лентикулы вызывает сравнительно небольшое количество аберраций более высокого порядка. Причина такого совершенно иного поведения процедур экстракции и абляции лентикул (LASIK, PRK) кроется в чувствительности эксимерной абляции к децентрации вокруг края рабочей зоны, которые возникают из-за искажения (ошибки проекции) и изменения эффективности абляции.

Эти эффекты, которые можно только частично контролировать в LASIK и PRK даже с помощью современных эксимерных лазеров, полностью исключаются с помощью процедуры SMILE. Помимо сравнительно более благоприятной биомеханической ситуации, это, безусловно, способствует очень хорошей предсказуемости рефракционной коррекции.

При выполнении ReLEx SMILE происходит следующее.

Для пневматического автозахвата хирург выбирает конус — оптическое стекло с контуром, создающее вакуум. Существует три размера под разные задачи. Для миопии чаще всего берется самый маленький конус S, он захватывает периферию роговицы.

Следующее, что должно интересовать хирурга, — это центрация роговицы под лазером. Минимальное количество людей смотрит через центр зрачка. Обычно наша оптическая ось немного смещена по отношению к геометрическому центру зрачка — это угол Каппа. А также она очень редко совпадает с геометрическим центром роговицы — так называемым углом á. Он в среднем расположен на 0,6 мм темпоральнее (височнее), чем зрительная ось. Угол Каппа у большинства людей смещен в сторону носа, обычно составляет половину угла á или 0,26 мм горизонтально. У гиперметропов, людей с дальнозоркостью, этот угол больший. Доходит до того, что иногда они смотрят по самому краю зрачка (рис. 73).

Чтобы избежать децентрации, важно выполнить позиционирование по оптической оси глаза, поэтому пациент должен самостоятельно смотреть на мигающий светодиод. Однако на самом деле, конечно, пациенту полностью доверять не стоит. Поделюсь своими секретами — я рекомендую обязательно контролировать захват рефлексом Пуркинье с распечатками карт, в которых отображены оптическая ось, центр зрачка и зрительная ось глаза в плоскости роговицы (рис. 74). Рефлекс Пуркинье — это блик, который хорошо знаком по красным глазам на фотографии со вспышкой, его можно ужать почти до точки. Это не сама ось, но она расположена к изображению Пуркинье близко настолько, что можно брать эту точку за центр и почти точно за зрительную ось. В сложных случаях иногда между центром зрачка и этим рефлексом выбирается точка — все зависит от предварительной диагностики.

На это место ставится опорный луч, запоминается или маркируется центр абляции. Потом включается лазер. В эксимерных лазерах есть скоростная камера, которая следит за микродвижениями глаза и за тем, чтобы лазер «стрелял» согласованно с ними. При операциях на старых моделях лазеров при смещении пациентом взгляда в сторону лазер «бил» не туда. Примерно с 2005 г. системы следования за глазом двигаются вместе с лучом. В случае FLEX или SMILE, когда используется фемтосекундный лазер, глаз просто захватывается в пневмозахват. Трекера в модели VisuMax нет, но есть датчик потери вакуума — до того, как глаз освобождается от вакуумного кольца, лазер выключается.

Правильно выполненная центрация — залог высокого оптического результата после коррекции.

Уже в 2014 г. Лазаридис и Секундо, а потом в 2015 г. Рейнштейн и соавт. показали, что умело проведенная автоцентрация (пациент смотрит на мигающую лампу, и в это время идет захват роговицы) не уступает эксимерам с активным трекером, таким как MEL 80 и даже MEL 90.

Правильный захват случается не всегда. Если такое происходит, хирург проводит коррекцию позиции поворотом или повторным докингом (рис. 75). Это безопасно и результативно. Контроль захвата делается наложением двух картинок — с камеры в реальном времени и с калибровки до захвата. В настоящее время это зависит от опыта и мастерства хирурга.

Коллегами было выполнено исследование по сравнению 36 пациентов после Femto-LASIK и 36 — после SMILE: расположение зоны эвакуации ткани во втором случае было лучше. Сравнение проводили после абляции на самом современном на тот момент эксимерном лазере MEL 80. Эксимерный лазер вообще очень многое прощает неопытному хирургу.

Опытный же хирург может на VisuMax создать центрацию лучше, чем обычный эксимер автоматически.

В конечном счете единственный вопрос, представляющий интерес в повседневной клинической практике, заключается в том, каким методом пациент может получить наилучшую возможную рефракционную коррекцию прямо через всю оптическую зону, что обеспечит хорошее зрение при всех соответствующих условиях освещения, без излишнего ухудшения стабильности роговицы.

В этом отношении нет никаких сомнений, что SMILE дает определенные преимущества по сравнению с такими процедурами, как LASIK и PRK.

Астигматизм — это дефект оптики, обусловленный неправильной (несферической) формой роговицы или хрусталика, из-за чего лучи света при преломлении фокусируются не в одной точке на сетчатке, как должны, а в нескольких, что ухудшает качество видимого изображения (рис. 76).

Человек с астигматизмом может замечать искривление прямых линий, двоение предметов, нечеткость контуров, испытывать затруднения при фокусировке на каком-либо объекте.

Проще говоря, то, что у здорового человека дало бы точку на сетчатке, при астигматизме становится эллипсом или восьмеркой под определенным углом. Определив этот угол и относительные размеры этого искажения, можно изготовить линзы для очков, у которых кривизна будет меняться нелинейно в сравнении с обычными линзами для близорукости или дальнозоркости, или создать такие же контактные линзы. Наша задача при ReLEx SMILE — рассчитывать профили для того, чтобы такую «контактную линзу» вырезать прямо на роговице или внутри нее. Иначе говоря, решить общую задачу лазерной коррекции зрения.

Астигматизм корректируется лазерными методами очень эффективно. Однако самая сложная часть — сопоставление будущего профиля линзы и, собственно, глаза. Дело в том, что, если промахнуться с поворотом на 10%, эффект потеряется на 1/3. Если промахнуться на 30%, эффект полностью сойдет на нет.

Коррекция астигматизма методом SMILE за одну процедуру позволяет выполнить коррекцию до 5 D, при этом, как отмечает Chernyak в своих исследованиях, эффект циклоторсии между аберрометрическими измерениями и эксимерлазерной рефракционной хирургией при ротации более 5° может снизить рефракционный эффект коррекции. Это влияние усиливается при повышении величины астигматической коррекции.

В настоящее время для повышения точности коррекции SMILE у пациентов с астигматизмом более 1,5° D рекомендовано применять метод мануальной компенсации циклоторсии. Перед операцией при этом на зону лимба наносятся метки 0–180° длиной около 2 мм в сторону центра роговицы для их визуализации при аппланации. Затем легким смещением оптического конуса добиваются совмещения горизонтальных меток «прицела» лазера и нанесенной на астигматическую роговицу маркировки.

Ранее опубликована серия работ, в которых проводится анализ результатов коррекции астигматических глаз при выполнении LASIK и SMILE. Потенциально технология SMILE может быть источником незапланированных рефракционных торсионных ошибок, связанных с неправильным позиционированием при переходе с вертикального в горизонтальное лежачее положение, при аппланации на роговицу и создании вакуума, сжатии глаза при докинге.

Лучшие результаты после LASIK отмечены в работах M.A. Khalifa и соавт. при векторном анализе, Т.С. Chan — в сравнении результатов коррекции слабой и средней степеней астигматизма и J. Zhang и соавт. в работе по анализу результатов со средней и высокой степенями астигматизма. В новой версии VisuMax 800 эта проблема нивелирована активной системой eye-tracking.

В настоящее время мы имеем возможность мануальной компенсации циклоторсии, что значительно повышает точность и безопасность процедуры. Так, использовав эту опцию, Sri Ganesh и соавт. провели работу по сравнению результатов в двух группах: малая степень астигматизма 0,75–1,5 D и высокая степень — 1,51–5 D. Их выводы свидетельствуют о более высоком рефракционном результате как раз в группе с высокими степенями астигматизма.

В клинической работе мы выполняем коррекцию с лимитом величины астигматизма в 5 D, используем собственные номограммы, авторские запатентованные методики компенсации циклоторсии и вносим необходимые поправки с учетом регресса при коррекции ReLEx SMILE (рис. 77).

Несколько исследований было выполнено для сравнения индуцированных аберраций высоких порядков после SMILE и LASIK. Agca и соавт., анализируя оптическую зону в 6 мм, сделали вывод об одинаковых результатах — увеличении общей средней величины аберраций высоких порядков на 0,14 мкм и сферических аберраций на 0,07 мкм. Такие же результаты по увеличению индуцированных аберраций высоких порядков были получены Sri Ganesh и соавт., однако в группе после SMILE в сроки после 3 мес они были существенно ниже. Это связано с оптимизированным асферическим профилем SMILE при отсутствии проекционных ошибок плотности потока энергии на периферии по сравнению с LASIK и PRK, где есть потери в периферических отделах оптической зоны за счет cosine effect — ошибки в проекции под углом.

F. Lin и соавт. провели анализ результатов коррекции 60 глаз у 31 пациента со средним сферическим эквивалентом –5,13±1,75 D с помощью процедуры SMILE. 51 глаз у 27 пациентов со средним сферическим эквивалентом –5,58±2,41 D обрабатывали с помощью процедуры фемтосекундной LASIK. Получены следующие результаты: ни через месяц, ни через 3 мес не было обнаружено статистически значимых различий в параметрах остроты зрения в обеих группах. Аберрации высокого порядка и сферическая аберрация были значительно ниже в группе SMILE, чем в группе фемтосекундной LASIK.

В своей работе Dan Reinshtein при сравнении величины сферических аберраций после коррекции, выполненной методами SMILE и LASIK, получил следующие результаты.

Когда делаются обезболивание глазной поверхности и ее очищение раствором, то в полость конъюнктивы попадает довольно много жидкости. Поэтому роговица как минимум один раз протирается микротупфером непосредственно перед контактом с пневмозахватом лазера для ее механической очистки и удаления избытка влаги. Если глаз будет сухим, между конусом лазера и роговицей образуются лакуны, которые исказят фокусировку. Если глаз достаточно влажный, жидкость заполняет их, и паразитных преломлений практически нет.

Существенная ошибка может быть такая: ресницы выделяют жир, который начинает быстро и бесконтрольно расплываться по поверхности. Этот жир нарушает фокусировку, и остаются крупные мостики или пятна непрорезывания — так называемые black spot-зоны (рис. 78), которые нужно разделять острым шпателем (как делалось на лазере VisuMax предыдущего поколения), либо нужно прекращать операцию и переводить в технологию Femto-LASIK.

а

б
Рис. 78. Поверхность при наличии black spot в оптической зоне: а — микрозоны неполного прорезывания; б — макрозона непрорезывания в оптической зоне

В клиниках SMILE EYES мы не оставляем ничего на волю случая, используя ряд необходимых манипуляций: аспираторы для удаления избытка жидкости и жировых капель, специальные гигроскопичные губки, тщательное очищение и увлажнение поверхности.

При расположении зон black spot вне оптической зоны их допустимо осторожно разделить с помощью шпателя, так как это в конечном счете не повлияет на качество зрения пациента после операции (рис. 79).

В 2008 г. Randelman и соавт. провели исследования по измерению предела прочности и сопротивлению к растяжению коллагеновых волокон стромы различных по глубине ее слоев и обнаружили обратную зависимость прочности фибрилл от глубины залегания. Было определено, что верхние 40% толщины центральной области стромы являются самой прочной частью роговицы; напротив, 60% глубоких слоев были на 50% более слабыми. Таким образом, отсутствие крышки-флэпа при SMILE — это, по сути, сохранение самого прочного поверхностного слоя интактным, за исключением зоны лентикулярного пространства.

При этом и при LASIK, и при PRK передние волокна стромы повреждаются при эксимерлазерной абляции и вдобавок при LASIK формируется флэп, полностью разрушающий единство верхней структуры роговицы. Таким образом, эти рассуждения уже позволяют заключить, что с биомеханической точки зрения процедура SMILE наиболее щадящая и сохраняет биомеханические свойства роговицы в максимально возможном объеме (рис. 80).

Reinstein и соавт. предположили, что актуальной остаточной стромой роговицы после SMILE может считаться сумма толщины кэпа и толщины стромы под лентикулой (задний интерфейс), проведя математическое моделирование процессов и просчитав прочность в 1,6 раза выше после коррекции методом ReLEx SMILE. Есть ряд исследований по сравнению биомеханической прочности роговицы на основании измерений ORA. Так, Wang и соавт. определили, что при сравнении SMILE и LASIK для миопии < –6,0 D, на основании ORA роговичный гистерезис, фактор резистентности роговицы, р1-зона и р2-зона снижались меньше после SMILE. В другом исследовании они определили, что изменения в вискоэластичных свойствах роговицы были меньше после экстракции лентикулы по сравнению с LASIK.

Похожие результаты наблюдались, когда Chen и соавт. (2016) и Dou сравнивали биомеханические свойства после SMILE и после LASEK и заключили, что обе процедуры одинаково безопасны. Однако при этом коррекция, выполненная методом ReLEx SMILE, была более предсказуема по рефракционному результату, и SMILE влиял на биомеханику в меньшей мере, нежели LASEK, возможно, по причине сохранения самой прочной части верхней стромы роговицы.

В противоположность этой работе Kamiya и соавт. не нашли статистически достоверной разницы в биомеханике после SMILE и LASIK, выполняя измерения с помощью ORA.

Однако необходимо отметить, что при использовании ORA воздействие на роговицу выполняется исключительно снаружи роговицы, в то время как внутриглазное давление воздействует изнутри. Поэтому судить о биомеханической прочности исключительно по результатам ORA — это пренебрегать важным фактором, определяющим прочностные свойства роговицы в целом.

Важное исследование было выполнено W. Secundo, в котором вектор действия силы на роговицу был корректный. Для сравнения были выбраны парные глаза, и полученные результаты свидетельствуют о биомеханических свойствах в 1,6 раза выше после SMILE по сравнению с LASIK и отсутствии достоверной разницы между SMILE и PRK.

В этом экспериментальном исследовании 11 пар роговиц человека, непригодных для трансплантации, были поделены на две группы. Роговицы правого глаза обрабатывали с помощью фемтосекундной лазерной LASIK, роговицы левого глаза — с помощью малоразрезной экстракции лентикулы (SMILE). Пахиметрию измеряли в каждом глазу непосредственно перед лазерной рефракционной операцией. Все роговицы были подвергнуты рефракционной коррекции сферы –10,00 D и –0,75 D цилиндра при 0° с 7-миллиметровой областью, либо с 110 мкм лоскутом (фемтосекундная лазерная LASIK), либо с шапкой в 130 мкм (SMILE). Для двумерных биомеханических измерений корнеосклеральные диски подвергались двум циклам тестирования (предварительная кривая зависимости деформации от 0,03 до 9,0 Н и релаксация напряжений при 9,0 Н в течение 120 с) для анализа свойств упругого и вязкоупругого материала. Был рассчитан эффективный модуль упругости. Статистический анализ проводили с доверительным интервалом 95%.

При измерениях деформации-напряжения эффективный модуль упругости был в 1,47 раза выше — размер эффекта значителен. Не наблюдалось никаких существенных различий среди измерений релаксации-напряжений со средним оставшимся напряжением 181±31 кПа после SMILE и 177±26 кПа и после фемтосекундной LASIK после релаксации.

Таким образом, были сделаны выводы, что по сравнению с процедурой на основе лоскута, такой как фемтосекундная LASIK, технику SMILE можно считать превосходящей с точки зрения биомеханической стабильности при экспериментальном измерении на парных глазах человека ex vivo.

В целом отсутствие единого мнения заставляет искать новые способы измерения прочностных свойств роговицы для доказательства бесспорных преимуществ технологии SMILE перед ее предшественницами.

Восстановление зрения после SMILE полностью зависит от качества поверхности, сформированной фемтосекундным лазером VisuMax (рис. 81). Ранние работы отмечали более медленное восстановление качества зрения после SMILE по сравнению с LASIK. Так, А. Agca и соавт., проведя конфокальную микроскопию передних отделов стромы, обнаружили обратное рассеяние интенсивности света в течение первых 3 мес после SMILE, объясняя это образованием экстрацеллюлярного матрикса и активацией кератоцитов, возможно, большей величиной фемтосекундной энергии и особенно хирургическими манипуляциям в строме роговицы.

Yao и соавт. описывали микродисторсии в слое боуменовой мембраны, обнаруженные с помощью оптической когерентной томографии. Однако при осмотре при биомикроскопии складок не обнаружено.

С приобретением опыта хирургами манипуляции становятся аккуратными, энергия минимизируется и сроки восстановления зрения повышаются в разы (рис. 82).

Профилактикой появления микроскладок являются разглаживание верхней стромы микротупфером, промывание кармана небольшим количеством сбалансированного раствора и аккуратной сепаровкой непосредственно в слоях стромы.

Собственный опыт позволяет заключить, что максимально корригированная острота зрения уже в первые сутки после операции достигается в 99,6% случаев, при этом качество зрения улучшается в течение первых 3 мес после коррекции SMILE, ни в чем не уступает методам LASIK, даже превосходит таковое, при этом в разы превышает комфорт и сроки восстановления после PRK.

Сравнение SMILE и PRK по шкале остроты зрения было выполнено в исследовании Nethradhama Superspeciality Eye Hospital. В выборке 120 глаз у 60 пациентов, подвергшихся двусторонней коррекции миопии слабой степени (до –4 D) с помощью ReLEx SMILE и PRK, острота зрения, контрастная чувствительность и аберрации высшего порядка регистрировались до операции и сравнивались через 3 мес после.

В результате через 3 мес группа SMILE показывала значительно лучшую остроту зрения по сравнению с группой PRK. Послеоперационный сферический эквивалент был сопоставим в обеих группах (SMILE = –0,15±0,19 D, PRK = –0,14±0,23 D, p=0,72). Однако предсказуемость SE (сфероэквивалент) была лучше в группе SMILE — 97% глаз в пределах ± 0,05 D по сравнению с 93% глаз в группе PRK.

Общие аберрации высшего порядка были значительно выше в группе PRK по сравнению с группой SMILE. Группа SMILE продемонстрировала немного лучшую контрастную чувствительность. Четыре глаза из группы PRK потеряли одну линию остроты зрения из-за хейза.

Таким образом, и SMILE, и PRK эффективны для коррекции миопии низкой степени. Тем не менее процедура SMILE предлагает более совершенное качество зрения и лучшую удовлетворенность пациентов из-за большего послеоперационного комфорта и более низкой индукции аберраций через 3 мес.

При расширении выборки до 6 D PRK-метод стал бы проигрывать численно сильнее, так как дает гораздо большую вероятность помутнений (haze — хейз) и последующего снижения качества и остроты зрения при увеличении глубины реза. Структура роговицы восстанавливается после серьезного ожога PRK с рубцами почти всегда, часто они лежат за пределами зрительной области, на границах выпаривания линзы, и мало влияют на остроту зрения. Однако этот риск является определяющим при медицинском выборе метода для здорового пациента без специальных показаний. Плюс в данном исследовании пациенты отмечали субъективное качество жизни выше в SMILE-методах, так как послеоперационный период проходил у них безболезненно.

Кстати, германское рефрактивное сообщество Kommission Refraktive Chirurgie, равно как и союз офтальмологов Германии, запрещает использование методов PRK для коррекции близорукости по сфероэквиваленту больше чем –6 D в стандартных случаях. Например, если у пациента близорукость с –5,5 D и астигматизм более 1,5, PRK не показан. В общем, выбирая SMILE, мы бережем роговицу и время на восстановление минимизируем (рис. 83).

Множество публикаций демонстрируют чистое преимущество SMILE перед LASIK в состоянии глазной поверхности в послеоперационном периоде. Это объясняется сохранением нервных окончаний, пронизывающих поверхностные слои роговицы, боуменову мембрану, благодаря эндоскопической технике извлечения лентикулы через микроразрез (рис. 84).

Суммируя данные метаанализа самых важных исследований в этой области, можно сделать заключение о том, что после LASIK значительно выше осмолярность слезы в сравнении с группой наблюдения после SMILE в сроки 3 мес после операции. Кроме того, другие параметры, характеризующие выраженность синдрома сухого глаза, такие как время разрыва слезной пленки, тест Ширмера 1 и 2, были также хуже в группе после LASIK.В исследовании, выполненном доктором Рейнштейном и соавт., включавшем 156 глаз, чувствительность роговицы была снижена в раннем послеоперационном периоде после ReLEx SMILE, до исходного уровня она восстановилась к 3 мес у 76% глаз и в 89% глаз к 6 мес.

Demirok и соавт. проводили сравнение чувствительности роговицы в ее центральной части на парных глазах и обнаружили ее снижение в обеих группах, однако чувствительность была статистически значимо выше в группе после SMILE по сравнению с группой после LASIK во все моменты времени: через 1 нед, 1 и 3 мес.

Ли и соавт. обнаружили, что снижение плотности суббазальных нервных волокон было менее выраженным в первые 3 мес после SMILE по сравнению с LASIK. Vestergaard и соавт. отмечают, что в первые 3 мес после SMILE теряется значимо меньше нервных волокон роговицы по сравнению с LASIK через 6 мес.

Еще одним фактором, объясняющим некоторые различия в результатах, является толщина кэпа. Более тонкая его толщина (100–110 мкм) создаст лентикулу ближе к поверхности, и поэтому ожидаемо, что она оказывает большее влияние на суббазальное нервное сплетение роговицы, чем при использовании более толстого кэпа (135 мкм и выше).

Бокаловидные клетки конъюнктивы разрушаются фемтосекундными лазерами с зоной захвата на конъюнктиве. VisuMax имеет чисто роговичный захват и поэтому на клетки конъюнктивы влиять не может. Уменьшение проблемы с синдромом сухого глаза напрямую связано с малым боковым разрезом. Я работаю со входом 2–2,3 мм — сравните с 20 мм разрезом при Femto-LASIK. Метаанализ на эту тему подтверждает теорию денервации: в начальный период проблемы при SMILE меньше. После 6 мес разница между обеими операциями уменьшается благодаря регенерации (рис. 85).

Сравнение биологических показателей повреждения роговицы было выполнено в исследовании Comparison of Corneal Biological Healing After Femtosecond LASIK and Small Incision Lenticule Extraction Procedure на 128 глазах (69 для SMILE и 59 для Femto-LASIK). Помимо проверки остроты зрения и рефракции, проводились тесты Ширмера (рис. 86), Норна (рис. 87), тест на чувствительность роговицы, замерялся индекс окулярной поверхности, гистерезис роговицы и коэффициент устойчивости роговицы. Замеры делались до операции, в 1-й день, через неделю, месяц, квартал и полгода после операции. В результате не было обнаружено существенной разницы в результатах в остроте зрения для SMILE и Femto-LASIK. Однако после операции в группе Femto-LASIK чувствительность роговицы была значительно снижена и незначительно изменилась в группе SMILE. Биологическое заживление роговицы после операции SMILE в раннем периоде превосходило Femto-LASIK.

Таким образом, у пациентов после SMILE значительно менее выражен синдром сухого глаза, сохранена чувствительность роговицы и ее прочность при сравнимых показателях послеоперационной остроты зрения.

Как в любой другой технологии, в этом вопросе важным фактором является опыт хирурга. Количество интраоперационных осложнений напрямую связано с хирургической активностью и клиническим мышлением оперирующего. По мере приобретения опыта должны происходить анализ собственных ошибок, получение новых знаний путем изучения научных исследований в этой области, обмен опытом с коллегами.

Тем не менее ряд осложнений, несомненно, возникают чаще всего на этапе обучения технологии SMILE. Ivarsen и соавт. провели анализ интра- и постоперационных осложнений после коррекции SMILE.

Группа наблюдений составила 1800 глаз со следующей статистикой: дефект эпителия — 6%, надрывы края входа — 1,8%, сложности при извлечении лентикулы — 1,9%, перфорация шапки-кэпа — 0,22%, крупный разрыв кэпа — 0,06%. Однако ни одно из этих осложнений не привело в итоге к значительному снижению некорригированной остроты зрения в позднем послеоперационном периоде.

Перфорация может случиться при сепаровке у пациентов, перенесших кератит в зонах старых очагов воспаления, где есть дефицит верхней стромы, — в этом случае выделение лентикулы максимально медленное и бережное (рис. 88).

Процент пациентов, у которых произошла потеря вакуума (рис. 89) на разных этапах формирования лентикулы, составил 0,8% (14 глаз).

Послеоперационные осложнения включали транзиторное появление хейза в 8% случаев, вторичный интерстициальный кератит в ответ на травматичную сепаровку — 0,3%, появление мелких инфильтратов в интерфейсе — 0,3%, занос (врастание) эпителия — 0,2%, которые только в одном случае из 1800 глаз привели к снижению некорригированной остроты зрения при сроке наблюдения более 3 мес.

Мелкие единичные клетки эпителия могут оказаться в кармане после ReLEx SMILE при эрозии входа в сочетании с собственным, рыхлым, подвижным эпителием (рис. 90).

Оптическая когерентная томография и кератотопография помогают обнаружить и дифференцировать эту проблему (рис. 91).

а

б
Рис. 88. Перфорация шапки-кэпа (а) и экстракция лентикулы (б) у пациента после кератита (рендер 13)

а

б
Рис. 90. Врастание клеток эпителия после SMILE

а

б
Рис. 91. Оптическая когерентная томография роговицы с эпителиальным врастанием (рендер 15)

Интраоперационно хирург всегда должен проверять чистоту интерфейса и при обнаружении фрагмента эпителия в кармане удалять его — для этого можно воспользоваться щелевым освещением микроскопа, встроенного в VisuMax 500 (рис. 92, 93).

Для профилактики заноса эпителия с последующим его ростом я рекомендую использовать отдельный набор инструментов для каждого глаза у одного пациента, а также промывание лентикулярного пространства небольшим количеством сбалансированного раствора. Это позволяет не только расправить роговицу, но и удалить мелкие единичные клетки с током жидкости.

В любом случае 100% профилактики заноса эпителиальных клеток нет, но решается эта проблема довольно просто. При своевременном обнаружении такого островка эпителия в интерфейсе хирургу достаточно повторно войти в карман и удалить фрагмент с помощью пинцета, скребца либо промыванием раствора с добавлением глюкокортикоида. Некоторые хирурги при возникновении такой проблемы занимают выжидательную тактику и активных действий не предпринимают в случае отсутствия агрессивного роста. Есть работы, которые отмечают положительный эффект от воздействия YAG-лазера на клетки эпителия.

При коррекции ReLEx SMILE через один вход с минимально возможным размером в 2 мм в моей практике у последних 3000 пациентов не было ни одного случая эпителиального заноса, поэтому с уверенностью можно сделать вывод, что минимизация величины входа значительно снижает риски этой проблемы.

При хирургии роговицы с формированием крышки риск заноса или врастания эпителия выше в силу его большего повреждения при ее формировании и поднятии (рис. 94), особенно если речь идет о повторном поднятии крышки.

Снижающая зрение нерегулярная кератотопография или двоение при анализе через 3 мес после операции были диагностированы в 1% случаев на 18 глазах, во всех случаях топографически ориентированная абляция улучшила ситуацию с диагностированным нерегулярным астигматизмом.

Есть уникальное осложнение, характерное для технологии SMILE и связанное с разрывом лентикулы и индуцированным нерегулярным астигматизмом. В отдельных работах содержится информация об эффективности трансэпителиальной PRK для его коррекции. Однако лучшим решением в этом случае является извлечение остатков лентикулы, для этого существуют различные методики: обнаружение под щелевой лампой микроскопа VisuMax, окраска триамцинолоном (Кеналогом^♠) или наиболее простое техническое решение с использованием метода CIRCLE — поднятия крышки, введения стерильного воздуха, ревизии лентикулярного пространства и извлечением оставленной части (рис. 95).

а

б
Рис. 94. Врастание эпителия при биомикроскопии

Анализируя собственные результаты, хочется отметить, что в личной практике осложнения в виде фрагментации лентикулы и сложностей с ее извлечением не происходили, несмотря на многотысячное количество выполненных коррекций методом ReLEx SMILE.

Одно из самых тяжелых осложнений любой лазерной коррекции — кератэктазия (когда роговица истончается и выпячивается, как при кератоконусе). В результате коррекции это может случиться из-за существенного нарушения биомеханики роговицы — чаще из-за недостаточной диагностики скрытой формы существующего кератоконуса (рис. 96).

Однако периодически появляется информация о развитии кератоконуса у лиц с нормальными предоперационными топографическими картами, в различные сроки после коррекции. Таким образом, можно предположить, что средства диагностики, которыми мы располагаем в настоящее время, не в полной мере могут гарантировать отсутствие кератэктазии в будущем. Именно поэтому важно делать диагностику очень тщательно и разными методами. Надо признать, что на самом дорогом «перестраховочном» оборудовании в клиниках нередко экономят. Так, до сих пор не во всех клиниках есть диагностические приборы Pentacam и Corvis, которые являются золотым стандартом в диагностике кератоконуса.

С другой стороны, если пациенту уже диагностирована кератэктазия, то ему будет отказано в лазерной коррекции стандартными методами, включая ReLEx SMILE. В ранних стадиях кератоконуса у отдельных пациентов можно использовать топографически ориентированную PRK of-lable, которая выравнивает поверхность, и поверх нее выполнить процедуру кросслинкинга. Она представляет собой обработку фотосенсибилизирующим полимером с высоким содержанием витамина B₂, а затем высвобождение атомарного кислорода за счет нагрева и «сшивку» коллагена при ультрафиолетовом облучении, чтобы сделать ее жесткой и прочной. Эта ниша продлевает жизнь PRK еще надолго.

Кератоконус — сложная проблема в среднесрочном порядке. При начальной стадии этого заболевания кросслинкинг обязателен. При развитой стадии может быть рекомендована имплантация внутрироговичных сегментов (рис. 97) в сочетании с кросслинкингом.

В далеко зашедших стадиях прекрасно работают интрастромальная кератопластика (по авторской методике проф. Т.Ю. Шиловой), бандажная кератопластика или передняя послойная кератопластика (рис. 98).

а

б

в
Рис. 98. Оптическая когерентная томография роговицы пациента после интрастромальной кератопластики

Поздние стадии с рубцами в оптической зоне и захватом всех слоев требуют сквозной пересадки роговицы с последующей оптической коррекцией склеральными линзами или различными методами хирургической коррекции зрения, подобранными индивидуально.

В настоящее время есть ряд работ, посвященных развитию такого грозного осложнения, как кератэктазия после ReLEx SMILE. Российские коллеги из Санкт-Петербургского филиала Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» при анализе большой выборки в 10 000 операций SMILE докладывают о шести случаях кератэктазии у трех пациентов после SMILE в 5-летний срок наблюдения. J.S. Mattila и соавт. в работе 2016 г. отмечают семь случаев кератэктазии на 750 000 операций SMILE. Однако при детальном анализе предоперационной топографической картины в преимущественном большинстве случаев отмечается недиагностированный до операционного этапа кератоконус — признаки forme fruste keratokonus. В любом случае в поддержку технологии SMILE играют фактор более высокой биомеханической прочности безфлэпной технологии и ее очевидные преимущества при пограничных состояниях, а также потенциально более эффективные методы лечения: кросслинкинг интрастромально с введением рибофлавина в существующий карман, имплантации внутрироговичных сегментов и донорского материала стромы в случае необходимости, так как верхняя прочная строма роговицы интактна.

Следующее по популярности осложнение — отслоившийся или сморщенный лоскут после LASIK, Femto-LASIK или FLEX (рис. 99). Следует обратить внимание, что это осложнение при технологии SMILE в принципе невозможно, так как отсутствует крышка.

а

б
Рис. 99. Сморщенный лоскут после LASIK: а — микроскладки (биомикроскопия); б — макроскладки (оптическая когерентная томография роговицы)

Чаще, конечно, «достается» методике LASIK — у нее суммарный риск разных побочных эффектов в среднем составляет около 6%, и при этом LASIK делают до сих пор довольно много. Однако даже если в послеоперационном периоде крышка остается на своем месте в правильном положении, то сам лоскутный метод коррекции — это противопоказание к контактным видам спорта. Противопоказанием для естественного родоразрешения ни один из методов, включая флэпные, не является.

Однако нередки случаи, когда лоскут смещается от того, что ребенок случайно неудачно коснулся пальцем глаза матери или кто-то попал мячом в глаз — в общем, истории самые разные. Суть проблемы в том, что при LASIK прорезается крышка, которая откидывается для создания линзы внутри роговицы, а затем эта крышка закрывается обратно. С глазом ее связывают тонкая перемычка-петля и наросший сверху тонкий слой эпителия. Лоскут никогда не прирастает и держится, не открываясь, только с помощью поверхностного эпителия сверху. Саму флэп-крышку после LASIK можно откинуть даже через несколько десятилетий — и разойдется он ровно там же, где в день операции, так как прижимается к основной строме всего лишь за счет нескольких слоев слабого в биомеханическом плане эпителия. В случае Femto-LASIK и FLEX флэп держится прочнее, часто есть рубцевание по краям (тонкая белая полосочка, видимая в микроскоп). В случае SMILE лоскута нет вообще, но есть линейный тонкий разрез в 2–3 мм, через который достается лентикула из роговицы, — он тоже покрывается эпителием. Вопреки распространенному мифу, боуменова мембрана, расположенная поверх роговицы (которая уничтожается при PRK и сильно травмируется при Femto-LASIK-методах), не дает защиту от механических повреждений ударного типа. Она обеспечивает стабильность «медленного» типа, в частности компенсирует давление изнутри глаза.

Теперь стоит поговорить про гало-эффект — это нимб вокруг источников света в темное время суток, когда зрачки естественным образом расширяются. Его может дать любой метод лазерной коррекции. Риск его появления зависит от величины зоны коррекции по отношению к размеру зрачков при слабой освещенности. При работе на старых эксимерных лазерах зоны коррекции составляли всего 4–5 мм — отсюда неудовлетворенность большого количества пациентов качеством зрения, особенно ночью, и гало-эффекты как следствие. Обычная зона коррекции в настоящее время — порядка 7 мм. Для пациентов, у которых зрачок раскрывается до 8 мм в полной темноте, оптическую зону делают максимально широкой (рис. 100).

Нередко у пациентов чрезмерная ширина зрачка обусловлена приемом антидепрессантов.

Вторая причина нимба, более актуальная для современных операций, — это плоская роговица пациента в центральной зоне. Центр должен возвышаться (здоровая роговица имеет по центру больше диоптрий, чем по краям). Хирург должен рассчитывать профиль для лазерного реза так, чтобы роговица уплощалась по большой зоне. В современных эксимерных лазерах приходится создавать для этого различные асферические профили.

ReLEx SMILE уже асферичен по самой архитектуре вмешательства, поэтому качество зрения после SMILE неизменно выше.

Конечно, естественное состояние роговицы ухудшается при любой коррекции, но при SMILE меньше, так как SMILE — технология, которая изначально оптимизирована по волновому фронту и очень незначительно индуцирует сферическую аберрацию передней поверхности роговицы во всей оптической зоне. В дополнение: ее результаты не зависят от гидратации стромального ложа роговицы и окружающих условий (температуры в операционной, влажности воздуха и пр.) благодаря выполнению фемтосекундных резов вместо процесса абляции, в отличие от LASIK или PRK.

Лазерные операции по восстановлению зрения в целом практически не вызывают воспалительных осложнений. К тому же все побочные эффекты предсказуемы и контролируются врачом.

Из серьезных (к счастью, обратимых и редких) стоит отметить кератит (рис. 101). Это воспаление роговицы, чаще всего в результате внешней инфекции или иммунной реакции. Инфекционные кератиты лечатся местными антибактериальными, противовоспалительными препаратами, слезозаменителями и репарантами.

Для диагностики и контроля процессов в роговице предназначена оптическая когерентная томография (рис. 102).

а

б
Рис. 102. Оптическая когерентная томография роговицы при интрастромальном кератите

Одним из неинфекционных воспалительных заболеваний роговицы является диффузный ламеллярный кератит (рис. 103). Офтальмологи данную форму кератита называют «пески Сахары», так как под микроскопом роговица напоминает ландшафт пустыни с дюнами.

Точные причины возникновения этого синдрома не выявлены. Ученые говорят лишь о провоцирующих факторах, которых достаточно много. Для купирования воспаления применяются глюкокортикоидные препараты. Микроинвазивность технологии ReLEx SMILE в разы снижает риски таких реакций по сравнению с технологиями LASIK или PRK.

Для того чтобы вовремя диагностировать подобные проблемы и назначить лечение, пациентов приглашают на осмотр на следующий день после коррекции и в течение последующих месяцев в случае необходимости.

Глаза пациентов могут слезиться два-три часа, возможны жжение или зуд. Однако этот дискомфорт обратим и также выражен меньше после SMILE, чем после других способов лазерной коррекции — LASIK или тем более PRK.

Все остальное — дискомфорт, сухость, периодически плавающее зрение, сложности фокусировки — и подобные временные трудности, как правило, проходят в течение нескольких недель после операции и связаны с индивидуальной реакцией организма.

Есть осложнения, специфические только для метода SMILE. К ним относятся случаи неполной экстракции лентикулы при операции SMILE (рис. 104). Причины при этом бывают разные, и, соответственно, способы решения многочисленные. Они зависят от опыта хирурга, его виртуозности и оснащения клиники. Например, в крайне редких случаях, когда осталась часть лентикулы, которую нельзя подцепить пинцетом, есть рекомендации ввести кортизон, который окрасит мелкий фрагмент, и затем зайти вовнутрь и извлечь его. Некоторые хирурги, у которых присутствует страх получить подобное осложнение, используют второй вход в качестве запасного на случай проблем в ходе операции. При этом два входа, например по 3 мм, увеличивают инвазивность технологии. Стандартные рекомендации для случая, когда лазер не разрезал что-то в лентикуле, а у хирурга нет уверенности в собственной возможности полноценной сепаровки и выведения ее целостной, традиционный вариант — это воспользоваться PRK с топографией или же перейти на FLEX/LASIK вместо SMILE.

Надо отметить, что в моей практике был такой уникальный случай, когда хирург не смог целиком извлечь всю лентикулу после формирования лазером всех ее поверхностей, и ее экстракцию я выполняла спустя несколько недель вслепую, без дополнительных входов. При этом такая отсроченность никак не повлияла на послеоперационный результат и высокую остроту зрения (рис. 105).

Еще одно специфическое осложнение при SMILE — надрыв края инцизии, когда хирург инструментом надрывает вход в тоннель, ведущий к лентикуле (рис. 106). Тем не менее оптика от этого в конечном счете не страдает: разрез вместо 2,5 станет 3,5 мм — это не опасно. А вот перфорация cap-шапки — совсем маловероятная вещь в опытных руках.

В преобладающем большинстве случаев инцизия надрывается радиально. Решение простое — второй рукой хирург должен придерживать глаз пинцетом, и это минимизирует риски (рис. 107).

Этот раздел — фотоэкскурсия из операционного блока с лазерными установками для лазерной коррекции зрения.

Эксимерный лазер (рис. 108) — без него невозможно выполнить коррекцию PRK или LASIK. В его основе лежит рабочее вещество — благородный газ, чаще всего аргон, ксенон или криптон. Под воздействием электричества этот газ образует крайне неустойчивые соединения с галогенами — фтором или хлором. В результате распада образовавшихся молекул появляется направленный пучок ультрафиолетового излучения.

В результате воздействия ультрафиолетового излучения эксимерного лазера на ткани организма происходит так называемая фотоабляция. Суть этого процесса заключается в удалении живой ткани путем расщепления в ней молекулярных связей (рис. 109, 110).

Он же лицом к пациенту (эта часть располагается под микроскопом).

Так выглядит лазер со стороны хирурга (см. рис. 110).

Наблюдение за операционным полем ведется в микроскоп (рис. 111).

Данные также могут выводиться для ассистентов на экран на стене операционной, если сделать подключение на внешний экран (рис. 112).

Для управления фокусом и позиционирования по осям X–Y для эксимерного лазера используется рукоятка-джойстик (рис. 113).

Под рукой у врача — кнопка экстренной остановки лазера (рис. 114).

Ключ на старт и съемный носитель с информацией о рассчитанном профиле для операции также всегда под рукой (рис. 115).

Современные модели лазеров позволяют выполнять передачу информации также по Wi-Fi-каналу.

Существует защита лазера от вибраций (рис. 116).

Педаль управления лазером во время операции находится под ногой врача (рис. 117).

Для удаления избытка влаги и жировых выделений желез используется аспиратор — вакуумный отсос, работу которого может слышать пациент во время операции (рис. 118). Он присоединяется к векорасширителю-блефаростату с отверстиями для всасывания содержимого полости конъюнктивы.

Перед началом работы эксимерного лазера обязательной является процедура калибровки — инженер выжигает специальные тестовые калибровочные линзы различных диоптрий (рис. 119).

Проверка точности выполняется на диоптриметре (рис. 120).

Положенные предупреждения размещены на задней панели лазера (рис. 121).

На всех современных лазерах предусмотрены лицензии для каждой лазерной процедуры (рис. 122).

На последних моделях фемтосекундных лазеров лицензии уже полностью цифровые — представляют собой индивидуальный буквенно-цифровой код, получаемый дистанционно от производителя и загружаемый в лазер.

Клавиатура обычная (рис. 123), но с трекпадом нужна для работы с интерфейсом. До самой работы лазера это Windows-программа, дальше — прошивка лазера.

Тестирование в эксимерных лазерах выполняют, как правило, обученные инженеры — поэтому от того, насколько эта процедура выполнена прецизионно, зависит точность коррекции LASIK или PRK (рис. 124).

Для SMILE такое тестирование не требуется. И в этом еще одно преимущество технологии — снижение зависимости от еще одного человеческого фактора: квалификации и педантичности инженера.

Метка для «прицеливания» (рис. 125, а) и позиционирования на глазу (рис. 125, б) по осям X–Y активируется нажатием кнопки слева вверху у джойстика.

а

б
Рис. 125. Метка-лазер STAR S4 IR

Она позиционируется на роговицу пациента во время операции — проецируется на лицо пациента для укладки в строго продольном положении во избежание бокового смещения. На боковой стороне головного конца имеется метка для позиционирования на уровне глаз. Таким образом, происходит точная укладка головы по оси X–Y. Вакуумная подушка достаточно жестко фиксирует голову в выбранном положении. С левого на правый глаз положение меняется нажатием кнопки ассистентом на ложе кровати. Далее хирург приступает к центровке глаза под микроскопом.

Левая нижняя кнопка управления захватом изображения радужки — кнопка управления ирис-регистратора (контролирует положение X–Y). Левая средняя — кнопка управления циклоторсией (ротацией глазного яблока вокруг своей оси при изменении пациентом положения с вертикального на горизонтальное).

Справа — кнопки регуляции освещенности операционного поля: — прямого и бокового освещения. Часто хирург почти полностью выключает освещение операционного поля, так как камера слежения за индивидуальной картой радужки работает в инфракрасном диапазоне и рисунок радужки и зрачок в темноте определяются прибором быстрее.

Операционный стол, он же — смарт-кровать, на котором находится пациент в двух фиксирующих его положениях — вне лазера (рис. 127) и под лазером (рис. 128).

Вот основное положение стола во время операции.

Он подстраивается по высоте и другим параметрам (рис. 129).

Эксимерные лазеры крайне чувствительны к перепадам температур и влажности в операционной. Также в эксимерлазерной операционной не должно быть эфирных и спиртовых растворов. Положен постоянный контроль термометрами и гигрометрами (рис. 130).

Таким образом, любая модель эксимерного лазера состоит из следующих элементов:

Все в лазере крепится по месту использования, например снизу есть отвертка на держателе, которая нужна для болтов на нижней панели (рис. 133).

Фемтосекундный лазер VisuMax 500 (рис. 134). Он используется для формирования флэпа при Femto-LASIK (затем пациент переходит в описанную выше операционную под эксимер), для лазерной коррекции SMILE (тогда никуда перемещаться не надо — все делается под одним лазером), а также для любых роговичных рассечений, например для формирования туннеля для внутрироговичных колец при кератоконусе. В случае общего производителя фемтолазерной и эксимерлазерной установки большинство производителей используют одну кровать под два прибора, которую перемещают в процессе выполнения разных этапов.

Лазер создан впечатлять видом — эргономику компания Zeiss доверила дизайн-бюро Mercedes. Так что у этого лазера много общего с Maybach — не только удобное управление, но и стильный внешний вид (рис. 135).

Хирург для работы использует как окуляры микроскопа, так и монитор слева, на котором видны вживую процессы, происходящие под лазером в роговице. Мануальная часть выполняется под микроскопом (рис. 136).

Эргономика такова, что все под рукой (точнее, под руками) (рис. 137–141).

Клавиатура нужна только для внесения персональных данных пациента и программирования, справа экран сенсорный (рис. 142).

Смарт-кровать VisuMax представляет собой единый блок с лазером (рис. 143).

Педаль для запуска лазерной процедуры находится в состоянии нажатия от первой до последней секунды операции (рис. 144). С момента ее нажатия лицензия на конкретную операцию считается использованной.

Человеческий фактор является определяющим для успешной хирургии, и важно следующее (рис. 145).

Далее о программном обеспечении. Интерфейсы у VisuMax новее, чем у эксимерного лазера, но все так же работает на операционной системе на базе Microsoft Windows (рис. 146).

а

б
Рис. 146. Интерфейсы VisuMax

Во время настройки на экране справа отображается анимация того, как будут размещаться резы в роговице и их геометрия (рис. 147).

Лазер страхует от ошибок: если что-то в совокупности параметров выпадает за пределы рекомендуемого диапазона (best practice), выдаются предупреждения. Последние несколько тысяч операций пишутся на черный ящик со всей телеметрией и видео, протоколы операций сохраняются навсегда.

Теперь об одноразовых расходных материалах.

Для работы на фемтолазерной установке VisuMax используются одноразовые комплекты, состоящие из оптического конуса, соединенного с вакуумной трубкой для отвода газа (рис. 148).

Индивидуальный набор необходим для выполнения любой из хирургических процедур на фемтолазерной установке VisuMax — это ReLEx SMILE, FLEX, ICR (формирование каналов для имплантации внутрироговичных сегментов), CIRCLE (модуль для перевода шапки-кэпа в крышку-флэп) и для кератопластики (используется два процедурных пакета — для донора и пациента).

Сменный оптический конус приходит вместе с лицензией (это сменная часть, прилегающая к глазу) (рис. 149).

Это оптическое стекло прикасается к поверхности роговицы во время процедуры (рис. 150), но никаких неприятных ощущений в это время пациент не испытывает — в этот момент мигающий зеленый огонек становится четким, и пациент легко может на нем сфокусироваться.

Позиционирование сменного конуса на лазере (рис. 151) и тестирование системы выполняются перед каждой процедурой.

Теперь об инструментах, которые обеспечивают проведение операций по лазерной коррекции зрения.

Для того чтобы удерживать глаз в открытом состоянии, накладывается блефаростат — металлический векорасширитель (рис. 152).

Существуют разные варианты векорасширителей, предпочтительнее те, которые позволяют аспирировать содержимое полости конъюнктивы во время процедуры — особенно это важно при фемтолазерной диссекции.

Для проведения операции методом LASIK требуется механизированное устройство — микрокератом. Это инструмент для формирования крышек-лоскутов тканей роговицы, толщиной в среднем 100–160 мкм. Принцип его действия следующий: режущая головка микрокератома (рис. 153) срезает верхние слои роговицы, обеспечивая доступ к средним слоям, на которые затем воздействуют эксимерным лазером. Микрокератомы могут быть разными, но все они состоят из одних и тех же ключевых узлов. Микродвигатель обеспечивает вращение лезвия (рис. 154). С помощью сменных насадок регулируется глубина реза.

Набор многоразовых аксессуаров для рабочей части (рис. 155), а также набор вакуумных колец различного диаметра (рис. 156) подвергаются стерилизации перед каждым использованием.

А вот моторчик (микродвигатель) для приведения в движение головки с лезвием обрабатывают дезинфицирующим средством перед использованием — это самая дорогостоящая и нежная часть микрокератома (рис. 157).

Теперь об инструментах, которые использует хирург в процессе расслаивания роговицы при лазерной коррекции.

Для подъема крышки при Femto-LASIK используются шпатели различных модификаций (рис. 158).

а

б
Рис. 158. Шпатели для расслаивания при Femto-LASIK

Для подъема крышки при Femto-LASIK используются шпатели различных модификаций. Я предпочитаю инструмент с такой геометрией, имеющий на одном конце микрокрючок для первичного проникновения под флэп, и расплющенную изогнутую по кривизне площадку для сепарации и подъема крышки по всей площади (рис. 159).

Для технологии ReLEx SMILE также есть большое разнообразие инструментов, и каждый хирург в процессе работы выбирает инструмент на основании собственных предпочтений (рис. 160).

Самый первый шпатель для выполнения SMILE предложил хирург Маркус Блум, который вместе с профессором Вальтером Секундо разрабатывал эту технологию. В настоящее время им не пользуются, потому что он острее, чем нужно. Однако на заре технологии лазер работал на других частотах, это было необходимо и целесообразно. Ранее был популярен шпатель «по Чансу», названный по имени таиландского хирурга, у которого клиника конвейерного типа в Бангкоке (рис. 161).

В настоящее время существует большое количество инструментов и для сепаровки, и для извлечения лентикулы.

Сейчас рекомендуемый компанией Carl Zeiss инструмент для SMILE — по типу «ложка» (рис. 162).

Для экстракции роговичной линзы используют различные модели пинцетов — шарнирных, цанговых, с вертикальным или горизонтальным типом ее захвата; разнообразие не меньше, чем у шпателей.

На рис. 163, 164 представлены отдельные варианты инструментов для ReLEx SMILE, они позволяют нам судить обо всем многообразии форм и модификаций.

а

б
Рис. 162. Шпатель для SMILE по типу «ложка»: а — сверху, б — сбоку

а

б

в

г
Рис. 163. Шпатели, используемые при проведении операции ReLEx Smile

а

б

в
Рис. 164. Пинцеты, используемые при проведении операции ReLEx Smile

Для очистки поверхности роговицы и удаления избытка влаги используются микрогубки (микротупферы) из гидрофильного материала, как правило, на удобном держателе (рис. 165).

Примерно до 2006–2008 гг. существовало широко распространенное среди врачей мнение, что контактные линзы безопаснее, чем лазерная коррекция зрения. В целом такая точка зрения вполне имела право на жизнь: обычный LASIK давал до 6% осложнений, что по современным меркам довольно много.

Доктора Вилльям Маттерс, Фредерик Фраундфельдер и Ларри Рич провели исследование, сравнивая риск использования контактных линз и риски лазерной коррекции.

Коротко вывод такой: мягкие линзы опаснее в долговременной перспективе, причем все, что не однодневное, опаснее примерно в 6 раз больше.

Довольно непросто было сравнить непосредственно лазерную коррекцию и ношение контактных линз: сложно взять, скажем, 10 тыс. пациентов и заставить их носить на одном глазу линзу, а второй прооперировать. И подождать 30 лет. Поскольку такой подход невозможен, Маттерс, Фраундфельдер и Рич подошли к вопросу иначе. Расскажу о логике исследования.

Основная опасность контактных линз в плане стойкого снижения или потери зрения — это инфекционный кератит, то есть воспаление роговицы. Пользователь ежедневно берет контактную линзу условно нестерильными руками, устанавливает в глаз, омывает почти физиологическим раствором в виде слезы — и между линзой и роговицей образуется своего рода чашка Петри, где микроорганизмы начинают очень активно размножаться. Именно поэтому во всех инструкциях к линзам есть предупреждения о необходимости гигиены и о том, что делать, если глаз внезапно заболел, зачесался, покраснел или травмирован.

Из клинической практики мы знаем, что чуть менее 5% бактериальных кератитов приводят к существенным проблемам со зрением. Под термином «существенные проблемы» понимаются ситуации, когда у пациента существенно снизилось зрение, порой до необходимости трансплантации роговицы.

В исследовании доктора Чанга отмечается, что на 10 тыс. носителей линз 3,5 человека получают воспаление роговицы в случае ношения однодневных линз и 20 человек на 10 тыс. при использовании линз длительного ношения.

Следующий логический шаг — экстраполяция данных по этим случаям на 30 лет.

Вопрос был о том, линейная ли эта зависимость. Для этого врачи провели дополнительное исследование, подняли архивы, и выяснилось, что риск бактериального кератита по мере ношения линзы пациентами изменяется незначительно — глаз не вырабатывает дополнительные защитные механизмы, направленные на защиту от бактерий, поступающих под линзы.

Таким образом, риск существенных осложнений исследователи приняли за 1% (1 случай на 100 человек) при ношении однодневных мягких контактных линз в 30-летней перспективе. Риск ухудшения качества жизни — 5% в 30-летней перспективе (в общем случае это ухудшение, когда пациент видит на две строчки меньше в таблице проверки зрения).

При лазерной коррекции аналогичные риски посчитать было проще.

Исследование доктора Чанга (один случай кератита на 800 пациентов, из этих случаев 25% влияют на качество жизни пациента, то есть являются частично необратимыми), позволяет сделать вывод, что это 1/3200. Далее авторы исследования оперировали данными Хаммонда (32 068 пациентов, 10-летний срез) и данными своего Портлендского института (18 тыс. операций, ни одного случая в 10-летней перспективе). Итоговый результат получился примерно такой, как у доктора Чанга.

Стоит обратить внимание, что по лазерной коррекции не было такого опыта, как по линзам: 30-летняя практика была только по PRK, а рассматривался более молодой LASIK, поэтому в какой-то степени авторы несколько условно экстраполируют. Тем не менее даже с учетом погрешностей риски кератита в случае ношения линз явно выше.

Напомню, что флэп-методы (как рассмотренный LASIK) формируют в роговице разрез по широкой дуге — около 340°, минимум 15 мм. Затем этот рез закрывается сверху обычным эпителием. Метод ReLEx SMILE существенно менее инвазивен — размер реза обычно 2–3 мм, и, соответственно, риски должны быть в теории меньше (практических исследований пока нет).

Суммарные риски осложнений лазерной коррекции: LASIK — до 6%, Femto-LASIK — до 2%, ReLEx Smile — 0,5–1%.

Что опаснее всего при ношении мягких контактных линз?

На первом месте — внешние инфекции. На втором — перенашивание линз и последующие гипоксические изменения. Даже лучшие кислородопроницаемые мягкие линзы имеют ограничение на время ношения. Чаще всего это 8 ч, что в большинстве случаев не соблюдаются, и время ношения может быть в 1,5–2 раза больше. Практический результат — нехватка кислорода, нарушения осмотических процессов в роговице, рост сосудов из лимбальной непрозрачной зоны (в роговице сосудов обычно нет и не должно быть) и проникновение их в роговицу — так называемая ее конъюнктивизация с необратимыми изменениями.

Возможны также следующие риски.

В этом случае даже такой щадящий метод, как ReLEx SMILE, выполняется сложнее, требует большего мастерства хирурга и выглядит далеко не эстетично (рис. 168).

а

б
Рис. 168. ReLEx SMILE при гипоксической кератопатии после длительного ношения контактных линз (рендер 21)

Практические советы для пользователей контактных линз

1. Выполнить полноценную комплексную диагностику. От качества диагностики зависят риск развития кератэктазии в послеоперационном периоде и точность коррекции. Вероятность кератэктазии можно свести до минимума, используя ряд современных диагностических методик обследования роговицы.

Кроме того, комплексная диагностика определяет возможность и прогноз именно того метода операции, который будет использован при коррекции.

Из-за недостаточно полного и квалифицированного обследования при отсутствии необходимого диагностического оснащения, неправильного анализа полученных данных или недостаточного знания данной патологии можно принять неверное решение.

2. Непосредственно процедура лазерной коррекции зависит от следующего.

Таким образом, при хорошей диагностике и правильном выборе параметров работы даже начинающий хирург может провести операцию без сложностей. Однако если что-то пойдет не так (шанс 0,5%, и это статистика опытных хирургов), лучше, чтобы была возможность принять дальнейшее решение вместе с опытным коллегой. Именно поэтому начинающие специалисты первые 50–100 операций делают сами, но рядом находится ассистент с большим хирургическим опытом (рис. 170).

Опишу, как это происходит в клиниках «Клиника доктора Шиловой».

Операция на оба глаза занимает всего 5–7 мин.

Если вы приняли решение, что коррекция вам нужна, то начинать нужно с комплексного диагностического обследования, чтобы понять, нет ли у вас противопоказаний и какой метод будет для вас лучшим.

Важно, чтобы клиника, куда вы обращаетесь, имела весь спектр технологий: возможность выполнения ReLEx SMILE, Femto-LASIK, иногда необходим просто LASIK или даже PRK, а в отдельных случаях — имплантация факичной интраокулярной линзы. Потому что если медицинский центр не имеет лазера VisuMax и доктора, который умеет на нем работать, то SMILE вам, увы, не предложат, а порекомендуют только то, что есть в наличии, и расскажут, что это для вас — лучшее. Если нет фемтолазера — скажут, что LASIK (например, super-LASIK или epi-LASIK) — вершина эволюции.

Клиника, которая будет вам выполнять коррекцию, обязана провести полное обследование самостоятельно — в таком деле, как хирургия, нельзя полагаться на чужие исследования, все надо перепроверять.

Итак, в первую очередь надо пройти комплексную диагностику в клинике, в которой есть максимально все современные технологии коррекции. Если вы используете контактные линзы, то желательно перейти на очки за 1–2 нед до обследования.

Диагностика по времени обычно процесс небыстрый, занимает 1,5–2 ч, и после этого предлагаются варианты технологий, которые вам подходят. Предварительно проводится необходимый комплекс анализов, рекомендуемый Минздравом РФ (список выдается).

На операцию нужно приходить без косметики и пахнущей парфюмерии. Алкоголь лучше исключить из меню ужина накануне. С собой нужно взять паспорт, все необходимые для операции аксессуары вы получите в клинике.

В день операции специальной подготовки не нужно, в медицинском центре вы проводите, как правило, два-три часа и затем самостоятельно уходите домой. Сопровождение не обязательно, глаза будут видеть вполне прилично (в среднем 3–5 строчек по таблице для проверки зрения) уже через час после операции.

А вот самостоятельно приезжать за рулем мы запрещаем, управлять автомобилем вы сможете только на следующий день после операции. Лучше вообще в день операции ничего серьезного не планировать, отдохнуть и отложить важные дела.

На следующий день можно гулять, ездить на велосипеде, заниматься активными видами спорта, умываться обычной водой. Сразу после операции два-три часа вы можете испытывать дискомфорт (от легкой рези до умеренного слезотечения) — это нормальная реакция организма на повреждение тканей глаза. Эти симптомы сильно выражены после Femto-LASIK или LASIK и на порядок меньше после SMILE.

После PRK боль может сохраняться до 2 нед — это не самая приятная операция. На следующий день после любой коррекции рекомендуется прийти на послеоперационный осмотр, затем через неделю-две. Очередной плановый осмотр — через 3 мес, затем — через 10–12 мес.

Если у вас возникают внеплановые вопросы, вы всегда можете записаться на прием и прийти на консультацию, чтобы развеять свои сомнения. Можно написать по электронной почте — лечащий врач постарается ответить вам. Однако надо помнить, что, не видя вас, врач не может по телефону поставить диагноз или изменить схему лечения.

Операции на двух глазах делаются в один день. Конечно, можно сделать в разные дни, но это неудобно и не имеет медицинских показаний.

Традиционно это самый частый вопрос для тех, кто уже сделал коррекцию, и для тех, кто только ее планирует. Договоримся, что под словом «падает» будем подразумевать изменение оптики глаза, то есть увеличение «минуса», астигматизма или появление «плюса». Короче, когда опять нужны очки, чтобы хорошо видеть. Или линзы. Или опять коррекция, точнее докоррекция. Кстати, в англоязычной медицине этот термин гораздо приятнее звучит — enhancement, в переводе — улучшение, совершенствование.

Поскольку ухудшение/падение зрения может быть связано с другими причинами — болезнями сетчатки, зрительного нерва, хрусталика, глазной поверхности и т.п., то их предварительно надо исключать. Тогда оптика тут ни при чем, и надо лечить основное заболевание.

Итак, enhancement — это докоррекция после уже проведенной лазерной коррекции. Всегда ли она возможна?Многое зависит от того, каким методом вы первично сделали коррекцию, например это был ReLEx SMILE, LASIK или кератотомия (насечки).

По медицинским показаниям о докоррекции зрения мы можем говорить, когда имеем увеличение осевой длины глаза, регресс после коррекции или остаточную незапланированную рефракцию (оптику).

Чаще всего речь идет об этом не ранее 3 мес после коррекции — это повышает ее точность.

Важны следующие факторы.

В общем, это похоже на покер — много комбинаций в решении, пациент и хирург не обладают полной информацией (нередко докоррекция делается спустя годы, в другой клинике), возможна «торговля» в процессе выбора. Это не шахматы, в которых оба игрока видят положение всех фигур на доске (рис. 172).

Методы докоррекции после ReLEx SMILE — по нему наибольшее количество вопросов и мифов.

Для SMILE можно использовать наибольший спектр возможных способов докоррекции.

1. Smile после Smile (Sub-cap lenticule extraction) (рис. 173). Если речь идет о миопии и астигматизме, то можно выполнить докоррекцию тем же методом SMILE. Схематически это выглядит так (рис. 174).

Также этот метод можно использовать и для коррекции миопии более 10 D (например, –12,0 D) в виде двухэтапной процедуры. Метод для очень опытных в ReLEx SMILE хирургов, у которых есть опыт работы с тонкими лентикулами (рис. 175).

Можно ли сделать это через те же 2 мм? Легко — для второго этапа я использую тот же вход размером в 2 мм! Однако для этого также должно быть достаточно толщины роговицы, как и для докоррекции в целом.

2. Формирование краевого реза (side cut) для формирования крышки-клапана (флэпа) — своеобразный переход к технологии Femto-LASIK с крышкой, равной диаметру шапки при SMILE. Выглядит это так, как показано на рис. 176.

Можно использовать, если рассчитать, чтобы под крышкой осталось не менее 300 мкм. Диаметр крышки должен быть достаточным, а сколько толщина крышки — в этом случае не имеет значения (рис. 177).

3. CIRCLE — программа, которая также позволяет сформировать крышку-клапан (флэп) и перейти к технологии Femto-LASIK с крышкой большего диаметра, чем диаметр шапки. Это штатный, рекомендованный производителем модуль для докоррекции. Модуль очень полезный, правда, доступ к нему Zeiss дает не всем сразу. Схематически это выглядит так, как показано на рис. 178.

Крышка поднимается, и делается эксимер-лазерная шлифовка. В чем ее преимущество? Это нужно, чтобы получить оптическую зону большого диаметра = качественное зрение (рис. 179).

Поэтому в случае докоррекции «чужих» глаз после Femto-LASIK (если диаметр позволяет) я нередко использую CIRCLЕ для создания нового side cut с ровным краем (рис. 180).

Выполнение этой процедуры требует также наложения вакуумного конуса и времени работы лазера по профилю в виде бублика около 15 с (рис. 181, 182).

Программное обеспечение VisuMax 500 позволяет выбрать подходящий профиль реза, и на правом мониторе хирург видит анимационное изображение планируемых процедур (рис. 183).

Почему безопасность перехода от SMILE к Femto-LASIK при необходимости докоррекции выше, чем подъем уже сформированной крышки после Femto-LASIK и повторная докоррекция?

а

б
Рис. 183. Программирование процедуры CIRCLE

Отсюда и качество зрения после такой докоррекции после SMILE выше, чем такой же докоррекции после Femto-LASIK (рис. 184).

а

б
Рис. 184. Операция CIRCLE для докоррекции после ReLex Smile

4. Femto-LASIK (Thin Flap LASIK) сверху Smile

Если выполнить ReLEx SMILE на глубине не менее 135 мкм, то в этом случае можно использовать шапку (cap) для формирования тонкой крышки сверху.

А далее все как обычно — открываем крышку, выпариваем, сколько нужно и сколько позволяет толщина роговицы снизу, закрываем крышку. Схематически это выглядит так, как показано на рис. 185.

Томограмма роговицы после формирования тонкой крышки в шапке SMILE позволяет дифференцировать слои каждой процедуры (рис. 186).

Роговица после такой коррекции быстро восстанавливается, что позволяет получить высокое зрение уже на следующие сутки после операции (рис. 187).

5. Femto-LASIK (Thick Flap LASIK) снизу Smile

Если выполнить ReLEx SMILE на глубине 100 мкм, то в этом случае можно использовать нижнюю часть роговицы для формирования толстой крышки сверху, включающей зону Smile. А далее все как обычно — открываем крышку, выпариваем, сколько нужно и сколько позволяет толщина роговицы снизу, закрываем крышку. Схематически выглядит так, как показано на рис. 188.

6. Метод PRK (или Trans-PRK) (рис. 189) — мы можем его использовать при финальной толщине роговицы более 350 мкм.

Конечно, ему присущи все недостатки PRK:

7. Интрастромальная кератотомия (intrastromal keratotomy) — можно с помощью фемтосекундного лазера выполнить насечки в строме, тем самым изменив кривизну роговицы. Такая современная модификация старинной кератотомии.

Из преимуществ — нет потери ткани роговицы, нет никаких повреждений передней поверхности роговицы. Схематически это выглядит вот так (рис. 190).

8. Имплантация факичной интраокулярной линзы

Если места в задней камере глаза достаточно — более 3 мм, то можно имплантировать факичную коррекционную линзу, которую не нужно снимать, и внешне она совсем не видна (рис. 191). Тогда и роговицу мы не трогаем, и хрусталик свой оставляем. Только кое-что полезное помещаем в глаз. Ранее выполненная коррекция в роговице никаким образом не мешает ни расчетам факичной интраокулярной линзы, ни ее имплантации (рис. 192).

Методы докоррекции после LASIK/Femto-LASIK — технологий с крышкой

1. Поднятие крышки. Важным моментом является то, что в роговице уже есть определенной толщины поверхностный лоскут — крышка. От коррекции методом LASIK эта операция отличается только тем, что хирург поднимает лоскут роговицы, срезанный ранее, а не формирует его заново. Лоскут держится только за счет эпителия в случае LASIK и комплекса «эпителий + край крышки» после Femto-LASIK.

Сама крышка никогда не прирастает — даже через несколько десятков лет ее можно поднять, однако никогда края после подъема не остаются такими же ровными, как первичные.

Сделать первичную коррекцию всегда проще, чем любую докоррекцию.

Поэтому можно воспользоваться опцией формирования новой крышки с помощью фемтолазера в клапане, сформированном микрокератомом, с последующей эксимерной абляцией (рис. 193).

После LASIK поднять старую крышку часто можно одним движением шпателя, после Femto-LASIK усилий больше. Это и хорошо, и плохо — то, что легко поднимается, легко смещается (например, при травме), и наоборот. В этом случае велик риск врастания эпителия под клапан (рис. 194).

Перед докоррекцией требуется обязательно определить толщину ранее сформированной крышки и предполагаемого остатка роговицы после дополнительной абляции (испарения ткани), чтобы не истончить ее чрезмерно и не спровоцировать кератэктазию (рис. 195).

После Femto-LASIK край крышки крепко держится, поэтому, чтобы его не травмировать, можно прибегнуть к формированию нового краевого входа (side cut) с помощью CIRCLE.

Риски по поднятию сопряжены:

Короче, нет крышки — нет проблем с крышкой: для этого нужно выбирать премиальный Smile или бюджетный Trans-PRK.

2. Smile в «крышке» (рис. 196).

Этой технологией, мною запатентованной, можно воспользоваться, если крышка толстая, — коррекции первыми моделями кератомов резали флэпы толщиной до 200 мкм и толще. Поскольку крышка срезана, то прочности она не прибавляет, изменение ее толщины никак не сказывается на общей прочности роговицы. Для выполнения этой операции требуются высокое мастерство хирурга и точные расчеты (рис. 197).

Есть категория пациентов, у которых была выполнена коррекция зрения микрокератомом, верхняя крышка у них имеет форму мениска. Первые микрокератомы формировали крышку толщиной 160–200 мкм, при этом точность методики была низкой — иногда крышка была толще 200 мкм, доходя до 250 мкм и более.

Со временем у значительного числа пациентов появлялись близорукость, астигматизм или обе оптические проблемы (из-за роста глазного яблока, регресса, неточности первичной коррекции и т.п.).

В таких случаях у хирурга мало ткани под крышкой, и технология докоррекции с подъемом ее невозможна в силу риска развития кератоконуса из-за чрезмерного истончения (рис. 198).

Можно сделать PRK, но при синдроме сухого глаза этот метод опасен, методика болезненная, неточная и сопряжена с риском появления хейза.

Таким образом, возможно использовать ранее сформированную крышку для докоррекции методом Smile. Поскольку она уже срезана и никогда не срастается с ложем, эта процедура не усилит рисков по развитию кератоконуса.

Этим способом можно выполнить докоррекцию у пациентов с ранее выполненной операцией LASIK без подъема крышки-флэпа, с безопасным ее использованием для формирования и экстракции лентикулы, сформированной методом ReLEx SMILE (рис. 199).

Возможно выполнить процедуру FLEX в крышке для докоррекции после LASIK, расширив краевой рез и приподняв верхние слои стромы, удалить сформированную лентикулу. В этом случае технология подобна ювелирной, тончайшей послойной кератопластике — как будто из торта «Наполеон» нужно извлечь один тончайший слой. Однако эта технология, также запатентованная, является рабочей и дает прекрасные результаты (рис. 200).

3. Smile под крышкой.

Если крышка тонкая, под ней толщины стромы роговицы много — можно выполнить лентикулярную операцию под крышкой. В этом случае биомеханическая прочность роговицы несколько ослабевает, но скорость самой операции ReLEx SMILE и быстрый восстановительный период позволяют в определенных ситуациях ее использовать. Тогда не приходится поднимать ранее сформированный флэп, нет риска его деформации или врастания эпителия.

Схематически это выглядит так, как показано на рис. 201.

4. PRK/Trans-PRK (рис. 202).

Работаем по обычной программе — снимаем эпителий (механически или лазером), выпариваем, обрабатываем, надеваем контактную линзу, ждем заживления и ремоделирования эпителия.

Ограничения для этого метода тоже есть: когда рассчитываем диоптрии, которые нужно скорректировать, обязательно определяем толщину тканей для выпаривания. Полностью крышку никак нельзя прожечь — так что здесь возможности ограничиваются уже толщиной крышки!

В этом случае обязательно корректное фармакологическое сопровождение во избежание хейза (субэпителиального фиброза) (рис. 203).

5. Факичная интраокулярная линза — о ней не надо забывать, особенно в тех случаях, когда роговицу истончать не хочется, а коррекцию сделать нужно.

Методы докоррекции после фоторефракционной кератэктомии

Метод старинный, поэтому и пациентов после такой коррекции предостаточно, для этого метода необходим эксимерный лазер (рис. 204). Немало тех, у кого есть характерный хейз — туманность в роговице, снижающая остроту зрения и некорректируемая очками.

Предложить можно несколько вариантов, но все это с учетом остаточной толщины роговицы.

Радиальная кератотомия: методика насечек (ручной, нелазерный метод)

Мы помним, что это самый старый метод 1980-х гг. Соответственно, большинству людей, которым выполнена радиальная кератотомия, далеко за 40–45 лет. Роговица при этом выглядит вот так — как разрезанный (не насквозь) на куски пирог, у которого направление резов совпадает с воображаемыми радиусами условной окружности роговицы при центральной зоне диаметром не менее 3 мм (рис. 207).

После кератотомии роговица нерегулярная и индуцированные аметропии — не редкость. Чаще всего мы сталкиваемся с появлением дальнозоркости — так называемым гиперметропическим сдвигом (+) или астигматизмом (±). Реже приходится делать докоррекцию близорукости (–).

Если хрусталик прозрачный и в хорошем состоянии, выбираем следующее.

1. ReLEx SMILE после кератотомии (рис. 208).

Программирование энергетических параметров в этом случае крайне важно, и при владении навыками экспертного программирования мы имеем лентикулу с высоким качеством верхнего и нижнего профилей без признаков прорыва газа по предшествующим рубцам (рис. 209).

Методика мною запатентована, и она позволяет получить быстрое восстановление стабильно высокой остроты зрения вдаль с исключением риска надрыва лоскута по старым рубцам, смещения лепестков лоскута, появления нерегулярного астигматизма, связанного с продольно-поперечным рассечением роговичной ткани (рис. 210).

а

б

в
Рис. 210. Операция ReLEx SMILE после кератотомии (рендер 27)

2. Femto-LASIK или LASIK после радиальной кератотомии (рис. 211).

а

б
Рис. 211. Femto-LASIK после радиальной кератотомии (рендер 28)

Таким образом, мы можем скорректировать близорукость, дальнозоркость и астигматизм после радиальной кератотомии.

Это операция выбора, так как толщина крышки получается точно заданная и не позволяет разъехаться роговице по швам. А если в каком-то месте расползается, то собрать такие лепестки для меня не является проблемой. Есть хирурги, которые думают, что это рискованно — флэп не поднимется на спайках или рассыпется. И выбирают намного более рискованный и менее желательный LASIK.

Кроме того, при Femto-LASIK подъем внутриглазного давления умеренный, гораздо ниже, чем при вакуумной технологии LASIK.

LASIK — формирование крышки микрокератомом, механизмом с лезвиями — вот он-то и может вызвать проблемы: получение микрофлэпа или «пиццы», зато лезвие легко прорежет рубцы.

3. Стягивающие швы. С течением времени роговица под действием внутриглазного давления и ее сниженной жесткости провисает, нижние рубцы растягиваются и заполняются эпителием, как стрии на коже. Выглядит это вот так и приводит к гиперметропии и астигматизму (рис. 212).

В этом случае можно вычистить эпителий из кератотомических рубцов, стянуть их тонкими нитями и таким образом получить более правильную роговицу (рис. 213).

4. Имплантация факичной интраокулярной линзы описана ранее.

5. Фоторефракционная кератэктомия — PRK или Trans-PRK. Выполнять предпочтительно по топографическому профилю, и точно потребуется ингибитор в виде раствора на поверхность. Без него на таких глазах развитие хейза (субэпителиальных помутнений) происходит практически через одного, и это не зависит от типа лазера. Заживление будет с выраженным болевым синдромом.

6. Замена собственного хрусталика на интраокулярную линзу с новыми оптическими показателями, например с коррекцией астигматизма; если в хрусталике появляются помутнения — начинается катаракта или выраженный склероз. Поэтому большую роль в выборе методики будет играть состояние собственного хрусталика — жалеть его не будут и предложат решать вопрос коррекции заменой хрусталика на искусственную прозрачную линзу с новыми оптическими свойствами (рис. 214).

Вывод

Докоррекция, или enchancement, — это процедура по изменению оптической силы глаза после ранее проведенной коррекции зрения. Докоррекция — это хороший способ улучшить зрение. Каждый метод как коррекции, так и докоррекции выбирается на основании учета большого количества факторов; несомненно, важен фактор хирурга, однозначно важны индивидуальные параметры пациента; определяющим фактором является выбор клиники. Каждый метод хорош, но для того, чтобы сделать правильный выбор, хирург должен владеть всеми видами операций.

Метод ReLEx SMILE не просто быстрый — он дает наименьшую потребность в докоррекции и самое большое поле для творчества — гораздо больше чем его предшественники. Его также можно использовать для докоррекции после применения других методов!

Думаю, соблазн измениться в лучшую сторону после сна — естественное желание. Уснул беззубым — проснулся зубастым. Уснул незрячим — проснулся зорким. Ну и тому подобное. А если к этому добавляется боязнь врачей и медицины в целом, тогда исправить что-то «во сне» становится вполне логичным решением (рис. 215). Как обстоят дела у нас, офтальмологов?

Этот раздел для тех, у кого врачи вызывают сердцебиение и страх. Кто боится боли. О том, что офтальмология может предложить в настоящее время и в каких случаях медикаментозный сон — это необходимо, а когда чрезмерно и вредно.

Давайте разберемся, что мы подразумеваем под словами «медикаментозный сон». Врачебный термин — наркоз. Иначе говоря, искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникают сон, потеря сознания и памяти, расслабление скелетных мышц, снижение или отключение рефлексов.

Не бывает местного наркоза. Наркоз всегда общий. Зависит от типа введения — в вену или «подышать» газами. Главная цель наркоза — замедление реакций организма на оперативное вмешательство, прежде всего ощущения боли (рис. 216).

Когда наркоз не нужен

Операции, для которых нужна только местная анестезия и для которых не нужен медикаментозный сон-наркоз

1. Операции по лазерной коррекции зрения. Для них совершенно не нужен наркоз! Напротив, он вреден. Причем для любых видов лазерной коррекции, включая современный Smile.

Время нахождения в операционной занимает всего 5–10 мин, половина времени уходит на заморозку каплями глазной поверхности. Затем пациента после установки пружинки и полива на роговицу перемещают под лазер. Хирург находится в это время в 10–20 см от вас, вы слышите его голос, все пространство вокруг открыто. В новой модели VisuMax 800 еще больше открытого пространства (рис. 217).

При перемещении под лазер вас просят смотреть на зеленый огонек перед оперируемым глазом всего в течение 25 с.

Это важные 25 с, в течение которых формируется линзочка-лентикула в толщине роговицы. Этот процесс совершенно не болезненный, абсолютно никак не ощущается, меняется только визуальная картинка. Первые 15–20 с зеленый огонек виден четко, последние 10 с он становится нечетким, и ваша задача просто по инерции продолжать смотреть в том же направлении. Все! Дальше 1,5–2 мин тумана перед глазом, но вы уже рядом с хирургом, можете говорить и двигаться, некоторые пациенты в это время рассказывают о себе, о своей профессии или о том, откуда приехали. География моих пациентов огромна, и как раз тут узнаешь много интересного!

В чем же вред, если это происходит «во сне»? Страдает точность центрации!

Все операции по лазерной коррекции требуют участия пациента — в случае Smile правильная центровка конуса происходит по так называемому световому рефлексу Пуркинье (рис. 218). Это световой блик на роговице пациента, и он не всегда совпадает с геометрическим центром зрачка.

Если пациент находится в состоянии медикаментозного сна, то такая центровка по рефлексу невозможна. Приходится выполнять по анатомическим ориентирам — в этом случае точность снижается. А если у пациента есть значимый астигматизм (>1,5 D), то нужна разметка для компенсации циклоторсии (вращения глаза). А если пациент храпит, то приходится углублять наркоз или менять его тип. В состоянии наркоза роговица более мягкая из-за выраженной гипотонии, поэтому в послеоперационном периоде восстановление зрения происходит медленнее.

А что же LASIK или PRK? Все то же самое, даже еще менее точно.

Во время процедур по эксимерлазерной коррекции зрения пациент должен смотреть на мигающий огонек. Иногда время работы лазера составляет минуту и более. В это время происходит правильное позиционирование за счет того, смотрит ли пациент самостоятельно на мигающий огонек. Если он спит, то хирург вручную центрирует опять же по анатомическим ориентирам, что снижает точность коррекции. Важный момент: при Smile центровка проходит единожды — после фиксации конусом глаз неподвижен, а во время LASIK/Femto-LASIK фиксация и позиционирование выполняются хирургом в процессе всего времени работы эксимерного лазера.

2. Операции на переднем отделе глаза при катаракте и глаукоме и прочих проблемах (рис. 219).

В хрусталике нет нервных окончаний, и в стандартном варианте операции быстрые — 10–15-минутные. Закапывают глазные капли, которые замораживают поверхность и позволяют работать комфортно хирургу и не испытывать неприятных ощущений пациенту. В это время пациент «присутствует» на операции, слышит и выполняет простые команды хирурга, из ощущений — чувствует полив воды и видит свет перед оперируемым глазом. Никаких болезненных ощущений нет. Очень часто я беседую с пациентами во время таких операций, даю какие-то советы — тогда время пролетает незаметно.

Наркоз как благо

Какие причины заставляют нас, офтальмологов, делать операции с наркозом по медицинским показаниям?

1. Операции, которые требуют стабильного артериального давления и снижения его по команде хирурга: например, сквозная пересадка роговицы или операция на стекловидном теле и сетчатке.

Выглядит это так. С помощью трепана вскрывают глазное яблоко, и некоторое время глаз остается разгерметизированным в состоянии «открытого неба» — и в это время никак нельзя допустить повышения внутриглазного давления (рис. 220). Хирург должен быстро наложить заплатку в виде донорской роговицы и восстановить герметичность глаза (рис. 221).

Операции при диабетической ретинопатии также требуют снижения давления: ниже давление — меньше кровоточивость из сосудов.

2. Операции, при которых есть болезненные моменты, вызванные ходом операции. Например, операции по поводу косоглазия или отслойки сетчатки. В этих случаях хирург воздействует на глазные мышцы или прижимает глаз снаружи при склерокомпрессии — это вызывает дискомфорт или боль у пациента, поэтому лучше в это время находиться под наркозом (рис. 222), тогда операция протекает быстрее и точнее — это тоже аргумент.

3. Операции у пациентов с общими соматическими заболеваниями, у пожилых — когда состояние пациента требует постоянного поддержания жизненных функций.

4. Если пациент не в состоянии выполнить простые задания хирурга и не понимает их смысл, например не знает языка (и нет возможности использовать переводчика). Глазные операции проводятся с общей анестезией детям и пожилым людям с поражением головного мозга.

5. Мы можем предложить наркоз для тех, у кого операция предполагается длительная и есть проблемы с позвоночником — надо расслабить мышцы (рис. 223).

Несколько лет назад я первая в России выполнила операцию ReLEx SMILE с общей анестезией, в мире эта операция также выполнялась ранее только под местным обезболиванием каплями. Такое сопровождение в виде наркоза в целом нужно редко. На 1000 глаз в 1–2 случаях. Наиболее часто при проблемах с психикой или интеллектом, с нарушениями опорно-двигательного аппарата или сосудистой системы — в общем, строго по показаниям.

Если пациент волнуется, то из арсенала легких успокаивающих препаратов можно подобрать те, которые помогут успокоиться.

В остальных случаях нужно полагаться на хирурга и вместе выбирать лучшее!

В 1980 г. Хосе Бараккер впервые описал технологию имплантации роговичного материала через небольшой вход в роговицу, сформированный вручную в ее слоях, назвав ее «кератофакия». Подобную технику с использованием лентикулы после Smile и имплантацией ее в интрастромальный карман, сформированный с помощью фемтосекундного лазера, впервые описали Pradhan и соавт.: лентикулу в –10,0 D имплантировали пациенту с гиперметропией в +11,25 D.

В 2014 г. группой авторов под руководством Sri Ganesh была высказана идея потенциальной возможности использования замороженных, полученных в результате коррекции Smile лентикул для коррекции гиперметропии средней и высокой степени, эта процедура получила название «фемтосекундная интрастромальная лентикулярная имплантация». В этом случае предлагалось использовать извлеченную лентикулу с диоптрийностью, равной аномалии рефракции реципиента, и выполнять имплантацию в интрастромальный карман на глубине 160 мкм. В течение 6 мес наблюдения все пациенты показали значительное повышение остроты зрения без коррекции и с коррекцией, предсказуемость процедуры составила ±1,5 D. Не наблюдалось ни одного случая воспаления, инфекции, хейза или иммунологической реакции в раннем послеоперационном периоде. Однако в поздние сроки у одного пациента на двух глазах был отмечен диффузный интрастромальный хейз, который привел к снижению остроты зрения на одну строку, и имплантированный материал был извлечен. Через 3 мес была выполнена повторная процедура фемтосекундной интрастромальной лентикулярной имплантации свежим донорским материалом, получено зрение 1,0 на обоих глазах, и наблюдение в течение года протекало без особенностей.

Таким образом, положительным фактором в добавочной лентикулярной хирургии является ее обратимость.

Позже, в 2015 г., Sri Ganesh и соавт. были опубликованы работы по использованию техники фемтосекундной интрастромальной лентикулярной имплантации для пациентов с кератоконусом в комбинации с ускоренным кросслинкингом с использованием 30 mW в течение 3,3 мин — таким образом, общая доза облучения роговицы составила 6,3 J. Наблюдение в течение года показало эффективность, предсказуемость и безопасность процедуры. Ни один глаз в течение года не показал прогрессирование кератоконуса.

Также есть работы по безопасному использованию лентикулярного материала для закрытия небольших дефектов роговицы в случаях микроперфораций.

В 2018 г. мною получен патент на технологию «Интрастромальная кератопластика с фемтосекундным сопровождением». Процедура заключается в использовании лентикулярного донорского материала с предварительно смоделированной с помощью эксимерного лазера гиперметропической формой согласно предварительной разметке. Это позволяет восстановить толщину роговицы, улучшить ее геометрию, уменьшить крутые кератометрические показатели до более плоских, улучшить биомеханическую прочность и осуществить мелиорацию кератоконусной роговицы (рис. 224). После ее проведения показано трансэпителиальное проведение процедуры кросслинкинга в сроки до нескольких недель после кератопластики (рис. 225).

а

б
Рис. 224. Глаз после интрастромальной кератопластики: а — лентикулярным материалом большого диаметра, 1-е сутки после операции; б — лентикулярным материалом среднего диаметра, 1 неделя после операции

Отслойка сетчатки является важной медико-социальной проблемой в современной офтальмологии. Около 89% больных с этой тяжелой патологией относятся к лицам трудоспособного возраста. Единственным эффективным методом лечения больных с отслойкой сетчатки является хирургическое вмешательство, цель которого — восстановление нормального анатомо-топографического положения сетчатки при условии надежного блокирования ретинального дефекта.

Несмотря на высокие результаты интравитреальных методов хирургического лечения отслойки сетчатки, появление современного оборудования, помогающего добиться наиболее полного анатомического прилегания отслоенной сетчатки и получить высокие функциональные результаты, эписклеральное пломбирование остается часто ведущей методикой у большинства хирургов и позволяет в неосложненных случаях не прибегать к помощи интравитреального вмешательства.

Однако из-за вдавления склеры и соответствующего изменения конфигурации глазного яблока после операции эписклерального пломбирования или витрэктомии может возникать индуцированная аметропия, а также усиление имеющейся до операции миопической рефракции и астигматизма. Рефракция после пломбирования обычно меняется вследствие изменения аксиальной длины глаза.

Влияние радиальной пломбы обычно менее выражено. Возникновение значительного астигматизма нехарактерно, за исключением случаев передней локализации пломбы. Небольшой астигматизм может возникать при вдавлении склеры вблизи зубчатой линии. Хотя изменения рефракции имеют относительно небольшое значение при невысокой послеоперационной остроте зрения, для пациентов с высокими функциями зрения и эмметропией на парном глазу индуцированная анизейкония может сопровождаться неблагоприятными последствиями. Эти аномалии рефракции не всегда могут быть устранены традиционной очковой или контактной коррекцией.

Мною запатентован метод коррекции миопии и астигматизма методом ReLEx SMILE у пациентов с индуцированной аметропией после перенесенного эписклерального пломбирования и витреальной хирургии (рис. 226).

Он является безопасным при такой патологии, позволяет добиться высоких рефракционных результатов, предупредить риск повторной отслойки сетчатки при проведении рефракционной операции, сохранить биомеханическую прочность роговицы и минимизировать регресс миопии у пациентов (рис. 227).

Безопасна и эффективна технология ReLEx SMILE у пациентов с переднекамерной (рис. 228) и заднекамерной артифакией (рис. 229).

а

б
Рис. 229. ReLEx SMILE на глазу с артифакией — заднекамерная интраокулярная линза (рендер 32)

Возможности технологии Smile расширяют границы ее применения. В 2015 г. группа авторов под руководством Sri Ganesh опубликовали результаты наблюдения пациентов через год после выполнения операции Smile в комбинации с акселерированным кросслинкингом у пациентов с тонкими роговицами, миопией высокой степени и пограничными данными кератотопографии (рис. 230).

Эта процедура получила название ReLEx SMILE Xtra. При этой технике после экстракции лентикулы в карман вводился раствор 0,25% рибофлавина, который распределялся в кармане в течение 60 с. После этого поверхность роговицы просвечивалась ультрафиолетовым á-излучением 45 мВт/см² в течение 75 с. Совокупная энергия, воздействующая на глаз, составила 3,4 Дж/см². Контрольные измерения через год после процедуры определили средний сфероэквивалент –0,24±0,18 Д и среднюю остроту зрения без коррекции 0,8 и выше. Ни один глаз не потерял ни одной строки в корригированной остроте зрения. Не было отмечено ни единого из нижеперечисленных осложнений: хейз, кератит, эктазия роговицы или значимый рефракционный регресс. Таким образом, на основании первичного опыта можно сделать выводы о том, что ReLEx SMILE Xtra можно использовать как профилактическую безопасную процедуру в случаях с пограничными состояниями роговицы.

В настоящее время проводятся мультицентровые клинические исследования по результатам коррекции ReLEx SMILE при дальнозоркости. Они свидетельствуют о высокой результативности и эффективности метода ReLEx SMILE.

Так, по данным группы авторов из Великобритании под руководством D.Z. Reinstein, в 2019 г. (J. Refractive Surgery) опубликованы 12-месячные результаты коррекции зрения 93 глаз с гиперметропией от +1,00 до +7,00 D с анализом зрительных и рефракционных результатов, включая показатели контрастной чувствительности. Диаметр лентикулы составлял 6,3–6,7 мм с переходной зоной в 2 мм 30-микронной минимальной толщиной и шапкой в 120 мкм. Рефракционные и зрительные результаты через 12 мес после ReLEx SMILE при дальнозоркости были многообещающими, учитывая высокую степень коррекции дальнозоркости и относительно сниженную максимально корригированную остроту зрения в этой популяции. Между 3-м и 12-м месяцем наблюдались хорошая рефракционная и топографическая стабильность.

В исследовании Majid Moshirfar и соавт. выполнено сравнение результатов коррекции ReLEx SMILE и LASIK. Авторы сделали заключение о том, что операция Smile продемонстрировала такие же визуальные результаты, показатели регрессии, возможности центрации, профили безопасности и заживление ран, как и при гиперметропическом кератомилезе in situ с помощью лазера (LASIK).

В 2017 г. в J. Refractive Surgery были опубликованы работы группы авторов с участием W. Sekundo, D.Z. Reinstein, посвященные изучению центрации и величины оптической зоны, сферическим индуцированным аберрациям и сравнению полученных результатов на 60 глазах после гиперметропической коррекции Smile и процедуры LASIK, в которой сочетались эксимерный лазер VisuMax и MEL 80 (Carl Zeiss Meditec AG, Йена, Германия). Критериями включения были максимальная дальнозоркость в диапазоне от +1,00 до +7,00 D и астигматизм до 6,00 D. Для Smile оптическая зона составляла от 6,3 до 6,7 мм с переходной зоной 2 мм. Были сгенерированы две контрольные группы LASIK (оптическая зона 6,5 и 7 мм), соответствующие обработанным сферическим эквивалентам. И было обнаружено, что оптическая зона центрирования Smile при гиперметропии была аналогична дальнозоркой коррекции LASIK с помощью лазера MEL 80 с треккером слежения. Средняя величина оптической зоны при Smile была больше, чем при LASIK. Следовательно, минимальные сферические аберрации были минимальны в группе с 6,37-мм Smile и 7-мм LASIK.

В апреле 2020 г. Yu Zhao и соавт. опубликовали результаты изучения качества полученных лентикул на экспериментальных животных после коррекции Smile по миопическому и гиперметропическому профилям и выполнили их сравнение. Качество поверхностей лентикул после Smile для коррекции дальнозоркости было сопоставимо с качеством поверхности линз при близорукости. Хотя было отмечено, что форма дальнозоркой лентикулы может потенциально увеличить сложность хирургических манипуляций и привести к шероховатости поверхности.

Поскольку лентикула при гиперметропии имеет вогнутый профиль, она отличается от такового при миопии и имеет диаметр оптической зоны около 7 мм с переходной зоной в 2 мм (рис. 231). Соответственно, эта технология требует от хирурга более высоких навыков как при докинге, так и при сепаровке лентикулы. Краткосрочные наблюдения отмечают меньший регресс при Smile по сравнению с LASIK.

— Что лучше: очки, линзы или лазерная коррекция?

Если вас полностью устраивают очки, сохраняйте спокойствие: коррекцию делать не нужно. Однако если вы никогда не пробовали линзы, то стоит попробовать поносить их пару недель, чтобы понять, как мир будет выглядеть после коррекции. В 10-летней перспективе контактные линзы (даже однодневные) существенно опаснее коррекции по обратимым и необратимым побочным эффектам и осложнениям. Поэтому я рекомендую их только для ознакомления с дивным новым миром.

— Я решил остановиться на очках, но боюсь, что когда мне в лицо откроется подушка безопасности автомобиля, то они станут контактными линзами. Что делать?

По моему хирургическому опыту, современные подушки безопасности не травмируют носящих очки. Глаза и лицо обычно повреждаются осколками лобового стекла. Если вы беспокоитесь о сохранности очков, то подумайте про современные поликарбонатные очковые линзы — они действительно невероятно прочные.

— Можно ли испортить глаза очками?

Если вы видите плохо и не надеваете очки, то вы теряете часть информации об окружающем мире и при этом создаете дополнительную нагрузку на зрительный аппарат. В отдельных случаях отсутствие коррекции ведет к стойкому снижению зрения и развитию амблиопии («ленивого глаза»). Если есть проблема, обязательно нужна оптическая коррекция.

— Что еще стоит знать про очки?

Интуитивно понятно, что очки должны быть с максимально комфортной и правильно подобранной оправой, чтобы не страдало периферийное зрение. Выбор линз для очков всегда должен начинаться с визита в оптику. Только специалист может выписывать рецепт на очки. Перед этим проверяется острота зрения, чтобы определить, какие оптические характеристики линз (диоптрии, расстояние между зрачками) подойдут в вашем случае. Выбор типа линз — один из важных этапов. Существуют пластиковые и стеклянные линзы, линзы с антибликовым покрытием, затемненные, утонченные и т.п. — у каждого типа свой функционал.

— Могут ли помочь перфорированные очки?

Перфорированные очки — это очки с мелкими отверстиями. Здесь действует эффект камеры-обскуры. Эти очки за счет существенного снижения светосилы пропускают в глаз только условно-параллельные лучи, что обеспечивает большую глубину резко изображаемого пространства. Они иногда могут быть полезны при нерегулярных оптических средах, но не являются «тренажером».

— Какие близорукость и дальнозоркость можно корректировать и когда?

Близорукость любой степени можно и нужно корректировать, если она мешает жить. Возраст — ближе к 18 годам и до глубокой старости. Измерение длины глаза в динамике позволяет определить, насколько стабильна близорукость и нет ли увеличения осевой длины глаза. Показатели кератометрии и карты поверхностей роговицы дают возможность убедиться, что роговица здорова и регулярна. Для лазерной коррекции зрения подходят самые невысокие степени аметропии (оптического несоответствия преломляющей способности человеческого глаза), а вот верхняя граница, как правило, не превышает –12,0 D близорукости и +6,0 D дальнозоркости. Величина астигматизма, корректируемого за одну процедуру, — 6 D. Однако всегда при расчете надо учитывать величину регресса для конкретной процедуры и исходную толщину роговицы.

С помощью заднекамерных факичных линз ICL STAAR можно откорректировать более высокие степени аметропии — близорукость до –20 D, дальнозоркость до +10,0 D и астигматизм до 6,0 D; в случае имплантации факичных линз из гидрофильного акрила диоптрийный ряд еще шире.

В случаях наличия помутнений в собственных хрусталиках нужна их замена на искусственные интраокулярные линзы с новыми оптическими свойствами. Такой операцией можно добиться не только восстановления прозрачности оптических сред, но и коррекции оптики с +/–20 D и более, а также скорректировать астигматизм.

В общем случае, если у вас близорукость, дальнозоркость, астигматизм или пресбиопия, надо обязательно пройти комплексную диагностику — выбор методики коррекции зависит от состояния роговицы и ее толщины, состояния внутриглазных сред. Универсального решения не существует.

— Правда ли, что вначале нужно родить, а потом делать коррекцию зрения?

Коррекцию зрения можно делать как до родов, так и после — без ограничений. Мы не выполняем операции беременным и кормящим мамам в период активной лактации — как правило, в течение 6 мес после родов. Я рекомендую подождать еще пару месяцев после окончания кормления, чтобы полностью нормализовался гормональный фон.

— Можно ли рожать после лазерной коррекции?

Да, можно без ограничений. Любой метод лазерной коррекции зрения никак не влияет на роды. Даже наличие крышечки после LASIK не имеет значения. В СССР был миф про риски отслоения сетчатки при нагрузках (тяжелоатлетических, потугах в родах и т.п.) после коррекции — однако это не так. В США было популярно мнение, что женщинам с высокими степенями близорукости нужно рожать путем кесарева сечения, иначе будут проблемы со зрением. Тоже доказано, что это совсем не так. В целом и спортивное напряжение, и роды — это нормальные физиологические состояния. Основные ограничения связаны с состоянием сетчатки: если в ней есть зоны, опасные в плане отслоения, то нужна их отграничительная лазерокоагуляция. Если отслоение сетчатки случилось — тогда показано кесарево сечение.

— А что насчет старческой дальнозоркости и ее сочетания с коррекцией?

Один из самых распространенных мифов, что с возрастом «минус» перейдет в «плюс», и тогда очки, возможно, не будут нужны. Это не так. Упрощая, объясню ситуацию: в глазу есть две основные оптически сильные линзы — роговица и хрусталик. Здоровая роговица после 18 лет меняется незначительно, и ее оптическую силу можно считать постоянной. А вот хрусталик со своим связочным аппаратом отвечает за фокусировку вблизи и вдаль. В молодости он реагирует быстро и гибко, а с возрастом начинает меняться. Меняются его плотность, конфигурация, размер, прозрачность. Он становится менее эластичным и все менее прозрачным. И если проблемы с его прозрачностью обычно дают о себе знать после 60–70 лет, то пресбиопия (возрастная дальнозоркость) начинает появляться из-за изменения его эластичности уже после 40–45 лет. Причем годам к пятидесяти — практически у всех без исключения людей независимо от пола и расы. Затем этот эффект с возрастом усиливается. Процессу подвержены 100% людей независимо от того, какая у них оптика глаза — с близорукостью, дальнозоркостью, с наличием астигматизма или без. Проявляется это следующим образом.

Таким образом, пресбиопия с каждым годом ослабляет аккомодацию глаза — способность к фокусировке на разные расстояния. В среднем к 60 годам она утрачивается совсем. Коррекция зрения (любой тип) позволяет перейти от пунктов 2–4 к пункту 1. Иначе говоря, эластичность хрусталика она никак не поменяет (это два несвязанных процесса, коррекция делается по роговице), но от двух пар очков вас избавит. В результате глаз можно будет рассматривать как здоровый, и затруднения проявятся только на близком расстоянии при полной коррекции вдаль.

Стоит ли делать коррекцию в возрасте 20, 30, 40 или 50 лет? В большинстве случаев стоит. При этом рефракционный хирург должен учесть возраст пациента при выборе алгоритма коррекции и способа. С пациентами пресбиопического возраста с прозрачными хрусталиками старше 45–50 лет обсуждается вопрос целесообразности полной коррекции близорукости, так как остаточная небольшая недокоррекция на одном (не ведущем глазу) или обоих глазах облегчила бы зрительную нагрузку для близи — этот метод называется «моновидение» (Monovision) или смешанное зрение (Presbiyond). Дальнозоркость и астигматизм всегда корригируют полностью, так как они мешают зрению и вдаль, и вблизи.

— Я очень боюсь лазера и/или прикосновений к глазам. Можно ли выполнить лазерную коррекцию ReLEx SMILE под наркозом?

В целом можно, но я рекомендую использовать эту опцию в исключительных случаях. Потенциального страха там всего на 20–25 с без боли и яркого света. Если волнение перед коррекцией чрезмерное, то можно воспользоваться приемом седативного препарата, который уменьшит эмоциональное напряжение и тревогу. Точность коррекции выше и восстановительный период короче, когда коррекция выполняется с участием пациента.

— Я боюсь посмотреть в сторону и пошевелить головой во время операции и все испортить, что делать?

У вас не выйдет все испортить. Смарт-кровать довольно надежно фиксирует голову. В случае эксимерной операции в фазу работы лазера действует автотрекинг со скоростной камерой, который следит за положением глаза и ведет лазер соответствующим образом. В случае ReLex-методов все еще надежнее: глаз фиксируется пневмозахватом, у вас не появится желания двигать глазом, так как анестезия его поверхности довольно сильная. В случае падения давления в пневмозахвате ниже рекомендуемой величины лазер останавливается и в большинстве случаев позволяет продолжить операцию с места остановки. Во второй части ReLex, когда речь идет о мануальной части операции (извлечении лентикулы), все тоже довольно управляемо: врач опирается вам на лоб, голова в специальном мягком захвате, плюс глаз дополнительно удерживается пинцетом, второй рукой. Случайно сделать рывок не получится. Кроме того, опытный хирург постоянно говорит с пациентом во время операции — примерно половина наших пациентов думают, что еще идет калибровка, когда уже все заканчивается. В качестве дополнительного удобства мы даем вам в руки предмет-антистресс (по просьбе пациента это может быть рука медицинской сестры), что позволяет исключить мелкую моторику и снять волнение (рис. 233). Еще один важный момент — во время работы лазера пациент не должен разговаривать и шевелиться. Промежуток этот составляет всего около 25 с — независимо от того, какой минус мы корригируем: –1,0 или –10,0 D. В течение этого времени пациенту нужно смотреть на мигающий зеленый огонек, который находится прямо перед глазом. Первые 15 с эта метка видна четко, последующее время она притуманивается или даже исчезает совсем. Это нормально — образовавшийся слой газовых пузырьков в роговице экранирует зеленый огонек. Через 15–20 мин газовые пузырьки почти полностью рассасываются, и картинка настраивается.

— Как должна быть подготовлена операционная?

В целом как стандартная операционная, то есть это помещение с чистой зоной (фильтрация воздуха, избыточное давление для предотвращения загрязнений извне после очистки). Для процедуры важно, чтобы между линзой лазера и глазом не попадали микрочастицы пыли, летающие в воздухе.

— Как стоит хирург во время операции?

Хирург сидит. Все операции на глазах делаются сидя: так рука двигается в этом случае намного устойчивее. Правши работают справа от пациента, левши — слева. Соответственно, разрез для извлечения лентикулы делается там, где хирургу удобнее всего получать доступ, — ближе всего к его руке с инструментом.

— Каковы шансы, что во время операции произойдет потеря вакуума?

Шансов мало, это происходит 1 раз на 500–1000 операций — как правило, у беспокойных пациентов. В стандартных случаях процесс контролирует несколько человек, горит индикация, дверь фиксируется, и вообще делается все, чтобы такого не случилось. В лазере VisuMax есть специальная функция, которая автоматически блокирует открытие двери во время работы лазера. В «Клиника доктора Шиловой» перед операцией с пациентом несколько раз проговаривают алгоритм действий и хирург, и медицинская сестра. Голова пациента лежит на специальном ложементе, на котором сложно подвинуться без сознательного сильного усилия. В общем, все продумано.

— Как работает пневмозахват в лазере VisuMax?

Пневмозахват сконструирован так, чтобы держать глаз достаточно мягко, повышение давления минимальное в сравнении фемтолазерными системами других производителей, потому что сильное нажатие на поверхность меняло бы давление в глазу и геометрию тканей (рис. 234). Кроме того, смарт-кровать, на которой вы лежите, подстраивается под микроколебания и чуть прижимает вас кверху. Если фиксация пропадает, лазер в течение нескольких миллисекунд прекращает операцию. Происходит это следующим образом: в пневмозахвате есть манометр, который контролирует, собственно, фиксацию глаза. Если вы меняете положение головы, то в микромире происходит довольно много всего. Сначала начинает падать давление, а потом уже глаз теряет контакт с захватом. Датчик успевает отключить лазер до того, как глаз окончательно потеряет контакт и запомнит контрольную точку остановки.

— Если процедура ReLEx SMILE прервана из-за сброса вакуума и лазер остановился, я не попал в 99,99% обычных операций. Что дальше?

Примерно в 90% случаев можно будет продолжить штатно с использованием лицензии REPAIR (если они не будут приобретены, то закончить процедуру будет невозможно). Функция доступна в случаях, когда закончено формирование нижней поверхности лентикулы полностью и произошел переход на следующий 2-й этап — моделирование краевой поверхности лентикулы — side cut (рис. 235). Через определенный промежуток времени процедуру можно перезапустить — его длительность зависит от этапа, на котором произошел сброс, и от навыков оператора по управлению подобными ситуациями (рис. 236).

Лазер формирует протокол, в котором указаны все параметры выполненных резов (рис. 237).

В части случаев (примерно 10%) можно будет сделать широкий разрез, то есть сменить операцию со Smile на FLEX (создав крышку-клапан и удалив лентикулу через большой разрез) или LASIK (с использованием эксимерного лазера), — они более инвазивные, но качество оптической коррекции у пациента получится достаточно высокое.

Процедура REPAIR позволяет закончить операцию запланированным методом (рис. 238) и сформировать качественную лентикулу (рис. 239).

В этом случае лазер формирует второй протокол процедуры перезапуска (рис. 240).

— А если пошевелю головой не под лазером, а когда хирург будет извлекать лентикулу?

Положение под микроскопом не так требовательно к фиксации головы, так как обязательная часть методики — захват глаза пинцетом, чтобы сепаровка происходила наиболее щадяще во избежание перфорации верхнего кэпа. Худшее, что может произойти, — расширится разрез. Он естественным образом увеличивается в радиальном направлении — это не очень страшно, как если бы хирург сделал чуть большую область для получения доступа к лентикуле.

— Насколько легко выполнять коррекцию миопии слабой степени методом ReLex Smile?

В своей клинической практике я программирую лентикулу толщиной более 35 мкм — это соответствует миопии в –0,75 D без астигматизма со стандартной оптической зоной (рис. 241). Конечно, для работы с минимально тонкими лентикулами требуются высокие хирургические навыки и уверенность в формировании качественных резов лазером, что тоже определяется умением хирурга работать с энергетическими параметрами. У меня есть запатентованная методика по технологии экстракции тонких лентикул, она значительно облегчает сепаровку и повышает безопасность операции.

а

б
Рис. 241. Экстракция ультратонкой лентикулы в 35 мкм — миопия–0,75 диоптрии (рендер 36)

— А если прошивка лазера «сбойнет» или процессор сломается — мне отрежет голову?

У лазера другие задачи. Windows обеспечивает только интерфейс, ключевые вещи делаются специализированным софтом. Ошибки контролируются в автоматическом режиме, например манометр пневмозахвата сразу же разрывает цепь и отключает лазер в случае снижения давления захвата. В этот момент лазер останавливается автоматически, а софт записывает координаты остановки, чтобы вернуться и продолжить. Современные лазеры умеют находить место остановки и продолжать операцию (рис. 242).

В случае отключения питания в операционной срабатывают встроенные батареи лазера, даже стандартный медицинский источник бесперебойного питания операционного блока для этого не нужен, времени хватает на целую операцию до ее окончания.

а

б
Рис. 242. Координаты программы, в которую хирург может вносить изменения

— Есть ли сейсмозащита у лазера?

За 10 лет практики мы ни разу не слышали о том, что посторонние вибрации мешают на стадии выполнения лазерного разреза. На этапе ручной работы хирурга они реально могли бы помешать, но специальный упор под локоть врача сконструирован так, что пациент и рука хирурга становятся одной жестко связанной системой. В сейсмоопасных регионах предусмотрены специальные конструкции здания, в которых располагаются операционные блоки.

— Какая используется энергозащита?

Стандартный фемтолазер VisuMax комплектуется встроенными батареями резервного питания и имеет встроенный фильтр питания. Другие лазеры могут не иметь своих батарей, но иметь стандартные вводы для медицинских источников бесперебойного питания. Даже если во всей клинике отключат электричество, лазер сможет закончить операцию. Новую, правда, начать не даст. Есть еще один уровень страховки — VisuMax запоминает место остановки и способен его потом найти.

— Что представляют собой лицензии?

Последние несколько лет основные производители лазеров требуют покупки отдельной лицензии для каждой операции. Сменные одноразовые части (конусы, прилегающие к глазу) поставляются вместе с пакетом лицензий. На каких-то лазерах это аппаратные ключи (карты), на других — комбинация букв и цифр, которые нужно заранее внести в компьютер лазера. Для каждого типа операций и каждого отдельного глаза — отдельная лицензия.

— Как рассчитываются рабочий режим лазера и форма реза?

Во-первых, одна из важнейших вещей при подготовке операции — точная диагностика и точное измерение глаза. Комплексное первичное обследование перед коррекцией в «Клиника доктора Шиловой» — это около двух десятков обследований на самой современной специализированной аппаратуре по единому европейскому протоколу. Затем следует детальная консультация, на которой можно обсудить оптимальный для пациента вариант коррекции с учетом его зрительных потребностей, образа жизни и анатомии глаза. Обследования и послеоперационное наблюдение пациентов выполняют офтальмологи, имеющие опыт в области рефракционной хирургии. Все это крайне важно для корректных расчетов параметров лазерной коррекции. На их основе задается модель для автоматики лазера.

Во-вторых, параметры и форма реза зависят от величины вашей близорукости и астигматизма, размеров и формы роговицы, даже от величины глазной щели и носа. В сложных случаях астигматизма от правильности захвата и центровки зависит точность коррекции.

В-третьих, рабочий режим зависит от предпочтений хирурга, от его навыков и мастерства — мы изменяем скважность и диаметр пятна для получения оптимального качества резов и оптимальных условий для извлечения лентикулы.

В-четвертых, от конкретной лазерной установки VisuMax: надо немного подстраиваться именно под свой лазер, режимы отличаются у разных лазеров внутри одного модельного ряда.

— Что делать, если центр зрения не совпадает с центром зрачка?

Это нечастый (примерно 5–10%), но возможный случай, когда угол между зрительной и анатомической осями глаза (угол Каппа) большой. Он выявляется до операции и требует специального изменения модели. Здесь крайне важна квалификация хирурга.

— Почему нужно доставать лентикулу, а не испарять ее внутри глаза?

В теории, конечно, можно попробовать испарять слой за слоем лентикулу внутри роговицы, не открывая ее вообще (рис. 243). Сложность в том, что это потребует выведения продуктов распада из роговицы, а обмен жидкостей там очень и очень медленный. По предварительным расчетам, в теории можно делать по 0,25 D за неделю, плюс понадобится пока еще не созданная совершенная система позиционирования, чтобы продолжать работу, начатую в прошлый раз. Ну либо технические метки прямо в глазу, что тоже далеко не лучшая мысль. На практике же ограничение еще проще: ни один пациент не будет платить 10–20 раз за операцию (а цена будет ненамного ниже, чем при обычном ReLex) и ходить на нее полгода каждую неделю. Поэтому пока это идея для будущего.

— Что я почувствую после операции ReLEx Smile?

После операции на пару часов может появиться слезотечение. Как правило, это связано с небольшим дискомфортом в глазах. На следующий день неприятные ощущения пропадают, зрительная нагрузка не ограничена, можно вернуться к обычному образу жизни.

Основное ограничение после операции — не тереть глаза руками. В течение недели после операции вам необходимо закапывать полученные в клинике глазные капли. Также, как правило, назначаются препараты искусственной слезы.

Острота зрения в первые дни, недели и даже месяцы может несколько колебаться. Глазу нужно время, чтобы научиться фокусировке на близких предметах, чтобы заработали нужные мышцы. Осмотры для контроля результатов коррекции мы проводим через день, через несколько дней и еще через несколько месяцев после операции.

Уже через 2–3 дня вы можете снова приступить к работе и заниматься спортом. В целом на следующий день после операции можно спокойно вести обычный образ жизни (кататься на велосипеде, наклоняться и пр.) — нет рисков смещения лоскута-флэпа, как при других методиках. Зрительная нагрузка со следующего дня после операции не ограничивается, но лучше не злоупотреблять ноутбуком, книгами и планшетом в течение первой недели.

— А могут ли мне отдать ткань, которую вынули из моей роговицы?

Смысла в этом нет, однако некоторые пациенты просят получить лентикулу в качестве сувенира, и я иду навстречу таким просьбам (рис. 244).

Лентикула и одноразовый конус утилизируются, как и другие медицинские отходы. Ткань лентикулы представляет собой тонкие диски, которые при желании пациент может унести с собой после помещения их в стерильный контейнер. То же касается конуса — его тоже можно получить в качестве сувенира.

— Какую коррекцию делать?

Это подскажет врач. ReLEx SMILE — передовая технология, обогатившая репертуар лазерно-рефрактивных операционных вмешательств, сделав их еще более безопасными и комфортными. Однако нужен индивидуальный подход при выборе технологии. Каждая методика имеет свои плюсы и минусы. Если пациент молодой, да еще и роговица тоньше средней, то, несомненно, наилучшая методика — это Smile, потому что меньше риска кератэктазии, больше стабильности достигнутого эффекта и отличное зрение на следующий день при феноменальном комфорте. У человека в возрасте 50 лет возможен Femto-LASIK (не значит, что лучше): роговица пожестче (меньше риска кератэктазии), и на следующий день он, наверное, будет видеть лучше, чем после Smile, ибо жесткой роговице нужно больше времени для адаптации внутреннего среза. Сухой глаз, конечно, будет мучить дольше, но после полугода разницы уже не будет. Ну а если нужен экономичный вариант, то тогда PRK тоже даст приемлемый результат при небольшой близорукости. Поэтому Femto-LASIK, Smile и даже PRK (особенно для рефракций в районе 1 D) в состоянии существовать рядом друг с другом.

Обычный LASIK, эту прекрасную операцию по меркам 2000-х, в настоящее время делать нужно в исключительных случаях. Несмотря на уговоры и все рекламные слова, остальные варианты лучше. В каждом конкретном случае, скорее всего, на эту картину лягут особенности рельефа поверхностей роговицы и ее толщины, профессия и хобби, возраст и много другого — без диагностики заочные советы будут бесполезны.

— Я уже давно сделал Femto-LASIK, FLEX, superLASIK или PRK… не надо было?

Если вы делали PRK по цене, а не по показаниям, у вас нет боуменовой мембраны, и это действительно было не лучшей идеей. Если вы делали Femto-LASIK или его аналоги, прошло несколько лет и проблем нет — скорее всего, проблем уже и не будет. Риск на следующие лет двадцать только около 1–2%.

Если вы собираетесь делать коррекцию и выбираете между Smile и Femto-LASIK не из-за финансовой составляющей, то Smile достоверно лучше. Здравомыслящий хирург сможет сделать эту операцию с минимумом рисков, сама технология отработана, специалисты в мире ее отлично знают.

Это как минимум даст снижение вероятности побочных эффектов с 2–5 до 0,5%. Причем как естественно обратимых, так и необратимых. При Smile минимально будет затронута боуменова мембрана, сохранятся иннервация и самая прочная компактная наружная строма роговицы.

— На что именно влияет навык хирурга?

На точность отделения лентикулы в параметрической геометрии — это когда она уже сформирована двумя лазерными резами снизу и сверху, и ее нужно достать из разреза сбоку. Кавитационный рез — 10–15 мкм, он не всегда ровный, есть точки сцепления тканей (по мануальным ощущениям — как легчайшая чуть влажная салфетка залипает на поверхности при скольжении). Соответственно, если хирург малоопытный, то у него два выхода: либо рисковать и травмировать ткани при манипулировании шпателем через один малый вход — плохой вариант, либо расширять зону входа, увеличивать количество входов — тогда больше шансов извлечь лентикулу неповрежденной (рис. 245).

а

б
Рис. 245. Программирование параметров рассечения

Второй вариант облегчить выделение лентикулы — необоснованно увеличить энергию лазера, что даст «прожаренную» роговицу за счет большего поглощения тепла тканями боуменовой мембраны и стромы и увеличит риск побочных эффектов: нарушения иннервации, деформации каркаса роговицы — в общем, сведет многие плюсы технологии на нет. Кстати, «прожаренная» здесь примерно будет соответствовать тому, что делает эксимерный лазер при LASIK или Femto-LASIK. В эксимерных лазерах во время операции есть даже специфический запах опаленных тканей и используется отсос для удаления паров газа.

Еще есть шанс ошибки на стадии извлечения лентикулы. Любые лентикулярные операции требуют определенных навыков, из которых самый простой — двигаться, дыша один в один в такт с пациентом, чтобы инструмент в глазу оставался стабильным.

— Что будет, если лентикула разорвется при извлечении или отделении?

Это несколько усложнит работу, но в опытных руках ничего серьезного. В целом ее можно извлекать и по частям, но целиком — быстрее, проще и комфортнее для пациента.

— Что надо знать специалисту в области информационных технологий про зрение?

Начнем с банальностей: чем меньше вы сидите за компьютером, тем лучше. Чем чаще отдыхаете и смотрите вдаль, тем лучше. Если вы увлекаетесь спортом типа настольного или большого тенниса, бадминтона, гольфа и т.п. (где происходит частая смена фокусировки) — это хорошо. Из средней важности вещей — следите за освещенностью, лучше всего использовать непрямой свет (например, лампу с абажуром), чтобы было неярко и не совсем темно. Не ставьте монитор так, чтобы были блики, используйте матовые экраны, если можете. Разницы в чтении с планшета или электронной книги почти нет (нет достоверных исследований), но субъективно — с хорошо освещенного экрана e-ink лучше.

Если у вас экран на рабочем месте или дома 13–17 дюймов, то вы можете улучшить себе жизнь, если купите больший дисплей и поставите его чуть подальше, чем текущий — хотя бы на 10 см. А лучше — на 20 см. Не подвигайте ближе к себе монитор при чтении мелкого текста, а увеличивайте размер шрифта, если можете это комфортно перенести для скорости чтения.

Отдыхайте, делайте короткие перерывы, уходя от компьютера: во время обеда идите на прогулку, а не сидите за компьютером, не ленитесь подойти к принтеру или выпить чашечку кофе.

Клинических данных о разных типах экранов и их мерцании нет, проблемы были только с экранами на основе электронно-лучевых трубок. Так что, если вы работаете за компьютером, и особенно с ноутбука, — лучше делать это за столом, сидя прямо и ровно (это обеспечивает отсутствие проблем в шейном отделе позвоночника, то есть в итоге — нормальное кровоснабжение головы), часто вставать и смотреть в окно.

Длительная работа за компьютером ведет к нарушению стабильности слезной пленки и к появлению такого нарушения, как «синдром сухого глаза». Надо чаще моргать, либо использовать специальные увлажняющие капли, либо ставить увлажнитель воздуха.

В общем случае глаза у специалиста в области информационных технологий точно такие же, как у других людей. Для взрослого человека опасность работы за компьютером сильно преувеличена. Особой разницы между тем, что вы бы читали по 8–10 ч в день в XVIII в. или сидели за компьютером, в настоящее время нет.

Однако напомню: в XVIII в. здоровье глаз обеспечивали общие хирурги, антибиотиков не было, офтальмология только зарождалась. Вам точно повезло с ХХI в. И самое главное, можно быть спокойным относительно того, что не нужно менять работу. Если соблюдать правила — все будет хорошо.

Дорогой читатель, теперь вы видите, как непрост и долог был путь развития технологий лазерной коррекции зрения. Эта книга впервые в отечественной медицинской литературе описывает все аспекты новейшей фемтолазерной технологии ReLEx SMILE, которая является не единственной, но уникальной!Не только врачи, но и сами пациенты оценили удобство, быстроту и комфорт метода — уже у более 5 млн пациентов к 2022 г. выполнен ReLEx SMILE, и количество счастливых обладателей отличного зрения продолжает увеличиваться в геометрической прогрессии (рис. 246).

Я, как автор, надеюсь, что данное руководство поможет вам, уважаемый читатель, обрести дополнительную уверенность при работе с рефракционными пациентами и рекомендовать им только лучшее решение для отличного зрения или самостоятельно сделать выбор для себя или близкого вам человека! Желаю вам удачи!

Agca A., Ozgurhan E.B., Yildirim Y., Cankaya K.I., Guleryuz N.B., Alkin Z. et al. Corneal backscatter analysis by in vivo confocal microscopy: Fellow eye comparison of small incision lenticuleextraction and femtosecond laser-assisted LASIK // J Ophthalmol. 2014. Vol. 2014. P. 265012.

Barraquer J.I. Keratomileusis and keratophakia. Bogota: Instituto Barraquer de America, 1980.

Bhandari V., Ganesh S., Brar S., Pandey R. Application of the SMILE-derived glued lenticule patch graft in microperforations and partial-thickness corneal defects // Cornea. 2016. Vol. 35. P. 408–12.

Blum M., Kunert K.S., Engelbrecht C., Dawczynski J., Sekundo W. Femtosecond lenticule extraction FLEx) – Results after 12 months in myopic astigmatism // Klin Monbl Augenheilkd. 2010. Vol. 227. P. 961–5.

Blum M., Täubig K., Gruhn C., Sekundo W., Kunert K.S. Five-year results of small incision lenticule extraction (ReLEx SMILE) // Br J Ophthalmol. 2016. Vol. 100. P. 1192–5.

Chernyak D.A. Cyclotorsional eye motion occurring between wavefront measurement and refractive surgery // J Cataract Refract Surg. 2004. Vol. 30. P. 633–8.

Demirok A., Ozgurhan E.B., Agca A., Kara N., Bozkurt E., Cankaya K.I. et al. Corneal sensation after corneal refractive surgery with small incision lenticule extraction // Optom Vis Sci. 2013. Vol. 90. P. 1040–7.

Denoyer A., Landman E., Trinh L., Faure J.F., Auclin F., Baudouin C. Dry eye disease after refractive surgery: comparative outcomesof small incision lenticule extraction versus LASIK // Ophthalmology. 2015 Apr. Vol. 122, No 4. P. 669–76.

Donate D., Thaëron R. Preliminary evidence of successful enhancement after a primary SMILE procedure with the sub-cap-lenticule-extraction technique // J Refract Surg. 2015. Vol. 31. P. 708–10.

Dong Z., Zhou X. Irregular astigmatism after femtosecond laser refractive lenticule extraction // J Cataract Refract Surg. 2013. Vol. 39. P. 952–4.

Dou R., Wang Y., Xu L., Wu D., Wu W., Li X. et al. Comparison of corneal biomechanical characteristics after surface ablation refractive surgery and novel lamellar refractive surgery // Cornea. 2015. Vol. 34. P. 1441–6.

El-Naggar M.T. Bilateral ectasia after femtosecond laser-assisted small-incision lenticule extraction // J Cataract Refract Surg. 2015. Vol. 41. P. 884–8.

Ganesh S., Brar S., Gupta R., Sinha N. A comparative study of patients undergoing ReLEX® smile with one eye interface wash and the contralateral eye without interface wash // EC Ophthalmol. 2017. Vol. 5. P. 3–10.

Ganesh S., Brar S., Patel U. Comparison of ReLEx SMILE and PRK in terms of visual and refractive outcomes for the correction of low myopia // International Ophthalmology. 2017 May 27. P. 1–8.

Ganesh S., Brar S., Pawar A. Results of intraoperative manual cyclotorsion compensation for myopic astigmatism in patients undergoing small incision lenticule extraction (SMILE) // J Refract Surg. 2017. Vol. 33. P. 506–12.

Ganesh S., Brar S., Rao P.A. Cryopreservation of extracted corneal lenticules after small incision lenticule extraction for potential use in human subjects // Cornea. 2014. Vol. 33. P. 1355–62.

Ganesh S., Brar S., Relekar K.J. Epithelial thickness profile changes following small incision refractive lenticule extraction (SMILE) for myopia and myopic astigmatism // J Refract Surg. 2016. Vol. 32. P. 473–82.

Ganesh S., Gupta R. Comparison of visual and refractive outcomes following femtosecond laser-assisted lasik with smile in patients with myopia or myopic astigmatism // J Refract Surg. 2014. Vol. 30. P. 590–6.

Heisterkamp A., Mamom T., Kermani O., Drommer W., Welling H., Ertmer W. et al. Intrastromal refractive surgery with ultrashort laser pulses: In vivo study on the rabbit eye // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003. Vol. 241. P. 511–7.

Hjortdal J.Ø., Vestergaard A.H., Ivarsen A., Ragunathan S., Asp S. Predictors for the outcome of small-incision lenticule extraction for myopia // J Refract Surg. 2012. Vol. 28. P. 865–71.

Ito M., Quantock A.J., Malhan S., Schanzlin D.J., Krueger R.R. Picosecond laser in situ keratomileusis with a 1053-nm nd: YLF laser // J Refract Surg. 1996. Vol. 12. P. 721–8.

Kamiya K., Shimizu K., Igarashi A., Kobashi H. Visual and refractive outcomes of femtosecond lenticule extraction and small-incision lenticule extraction for myopia // Am J Ophthalmol. 2014. Vol. 157. P. 128–34.e2.

Kamiya K., Shimizu K., Igarashi A., Kobashi H., Sato N., Ishii R. et al.Intraindividual comparison of changes in corneal biomechanical parameters after femtosecond lenticule extraction and small-incision lenticule extraction // J Cataract Refract Surg. 2014. Vol. 40. P. 963–70.

Kanellopoulos A.J. Topography-Guided LASIK Versus Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) for Myopia and Myopic Astigmatism: A Randomized, Prospective, Contralateral Eye Study // J Refract Surg. 2017 May 1. Vol. 33, No 5. P. 306–312.

Kanellopoulos A.J. Topography-guided LASIK versus small incision lenticule extraction (SMILE) for myopia and myopic astigmatism: A Randomized, prospective, contralateral eye study // J Refract Surg. 2017. Vol. 33. P. 306–12.

Khalifa M.A., Ghoneim A.M., Shaheen M.S., Piñero D.P. Vector analysis of astigmatic changes after small-incision lenticule extraction and wavefront-guided laser in situ keratomileusis // J Cataract Refract Surg. 2017. Vol. 43. P. 819–24.

Kling S., Spiru B., Hafezi F., Sekundo W. Biomechanical Weakening of Different Re-treatment Options After Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) // J Refract Surg. 2017 Mar 1. Vol. 33, No 3. P. 193–198.

Kobashi H., Kamiya K., Igarashi A., Takahashi M., Shimizu K. Two-years results of small-incision lenticule extraction and wavefront-guided laser in situ keratomileusis for Myopia // Acta Ophthalmologica. 2017 Jun 20.

Kobashi H., Kamiya K., Shimizu K. Dry eye after small incision lenticule extraction and femtosecond laser-assisted LASIK: Meta-analysis // Cornea. 2017. Vol. 36. P. 85–91.

Krueger R.R., Juhasz T., Gualano A., Marchi V. The picosecond laser for nonmechanical laser in situ keratomileusis // J Refract Surg. 1998. Vol. 14. P. 467–9.

Kunert K.S., Russmann C., Blum M., Sluyterman V.L. Vector analysis of myopic astigmatism corrected by femtosecond refractive lenticule extraction // J Cataract Refract Surg. 2013. Vol. 39. P. 759–69.

Lazaridis A., Droutsas K., Sekundo W. Topographic analysis of the centration of the treatment zone after SMILE for myopia and comparison to FS-LASIK: subjective versus objective alignment // J Refract Surg. 2014 Oct. Vol. 30, No 10. P. 680–6.

Mattila J.S., Holopainen J.M. Bilateral ectasia after femtosecond laser-assisted small incision lenticule extraction (SMILE) // J Refract Surg. 2016. Vol. 32. P. 497–500.

Moshirfar M., Albarracin J.C., Desautels J.D., Birdsong O.C., Linn S.H., Hoopes P.C. Sr. et al. Ectasia following small-incision lenticule extraction (SMILE): A review of the literature // Clin Ophthalmol. 2017. Vol. 11. P. 1683–8.

Osman I.M., Helaly H.A., Abdalla M., Shousha M.A. Corneal biomechanical changes in eyes with small incision lenticule extraction and laser assisted in situ keratomileusis // BMC Ophthalmol. 2016 Jul 26. Vol. 16. P. 123.

Pande M., Hillman J.S. Optical zone centration in keratorefractive surgery. Entrance pupil center, visual axis, coaxially sighted corneal reflex, or geometric corneal center? // Ophthalmology. 1993. Vol. 100. P. 1230–7.

Pedersen I.B., Ivarsen A., Hjortdal J. Three-year results of small incision lenticule extraction for high myopia: Refractive outcomes and aberrations // J Refract Surg. 2015. Vol. 31. P. 719–24.

Pradhan K.R., Reinstein D.Z., Carp G.I., Archer T.J., Gobbe M., Gurung R. et al. Femtosecond laser-assisted keyhole endokeratophakia: Correction of hyperopia by implantation of an allogeneic lenticule obtained by SMILE from a myopic donor // J Refract Surg. 2013. Vol. 29. P. 777–82.

Randleman J.B., Dawson D.G., Grossniklaus H.E., McCarey B.E., Edelhauser H.F. Depth-dependent cohesive tensile strength in human donor corneas: Implications for refractive surgery // J Refract Surg. 2008. Vol. 24. P. S85–9.

Ratkay-Traub I., Ferincz I.E., Juhasz T., Kurtz R.M., Krueger R.R. First clinical results with the femtosecond neodynium-glass laser in refractive surgery // J Refract Surg. 2003. Vol. 19. P. 94–103.

Reinstein D.Z., Archer T.J., Dickeson Z.I., Gobbe M. Transepithelial phototherapeutic keratectomy protocol for treating irregular astigmatism based on population epithelial thickness measurements by artemis very high-frequency digital ultrasound // J Refract Surg. 2014. Vol. 30. P. 380–7.

Reinstein D.Z., Archer T.J., Gobbe M. Combined corneal topography and corneal wavefront data in the treatment of corneal irregularity and refractive error in LASIK or PRK using the carl zeiss meditec MEL 80 and CRS-master // J Refract Surg 2009. Vol. 25. P. 503–15.

Reinstein D.Z., Gobbe M., Gobbe L., Archer T.J., Carp G.I. Optical Zone Centration Accuracy Using Corneal Fixation-based SMILE Compared to Eye Tracker-based Femtosecond Laser-assisted LASIK for Myopia // J Refract Surg. 2015 Sep. Vol. 31, No 9. P. 586–92.

Reinstein D.Z., Gobbe M., Gobbe L., Archer T.J., Carp G.I.Optical Zone Centration Accuracy Using Corneal Fixation-based SMILE Compared to Eye Tracker-based Femtosecond Laser-assisted LASIK for Myopia // J Refract Surg. 2015 Sep. Vol. 31, No 9. P. 586–92.

Reinstein D.Z., Pradhan K.R., Carp G.I., Archer T.J., Gobbe M., Sekundo W. et al. Small incision lenticule extraction (SMILE) for hyperopia: Optical zone centration // J Refract Surg. 2017. Vol. 33. P. 150–6.

Reinstein D.Z., Silverman R.H., Raevsky T., Simoni G.J., Lloyd H.O., Najafi D.J. et al. Arc-scanning very high-frequency digital ultrasound for 3D pachymetric mapping of the corneal epithelium and stroma in laser in situ keratomileusis // J Refract Surg. 2000. Vol. 16. P. 414–30.

Riau AK, Ang HP, Lwin NC, Chaurasia SS, Tan DT, Mehta JS, et al. Comparison of four different visu Max circle patterns for flap creation after small incision lenticule extraction // J Refract Surg. 2013. Vol. 29. P. 236–44.

Roberts C. The cornea is not a piece of plastic // J Refract Surg. 2000. Vol. 16. P. 407–13.38.

Ivarsen A., Asp S., Hjortdal J. Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures // Ophthalmology. 2014. Vol. 121. P. 822–8.

Sachdev G., Sachdev M.S., Sachdev R., Gupta H. Unilateral corneal ectasia following small-incision lenticule extraction // J Cataract Refract Surg. 2015. Vol. 41. P. 2014–8.

Sekundo W., Gertnere J., Bertelmann T., Solomatin I. One-year refractive results, contrast sensitivity, high-order aberrations and complications after myopic small-incision lenticule extraction (ReLEx SMILE) // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2014. Vol. 252. P. 837–43.

Sekundo W., Kunert K., Russmann C., Gille A., Bissmann W., Stobrawa G. et al. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: Six-month results // J Cataract Refract Surg. 2008. Vol. 34. P. 1513–20.

Sekundo W., Kunert K.S., Blum M. Small incision corneal refractive surgery using the small incision lenticule extraction (SMILE) procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism: Results of a 6 month prospective study // Br J Ophthalmol. 2011. Vol. 95. P. 335–9.

Siedlecki J., Luft N., Kook D., Wertheimer C., MayerW.J., Bechmann M. et al. Enhancement after myopic small incision lenticule extraction (SMILE) using surface ablation. J Refract Surg 2017. Vol. 33. P. 513–8.

Spiru B., Kling S., Hafezi F., Sekundo W. Biomechanical Differences Between Femtosecond Lenticule Extraction (FLEx) and Small Incision Lenticule Extraction (SmILE) Tested by 2D-Extensometry in Ex Vivo Porcine Eyes // Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 May 1. Vol. 58, No 5. P. 2591–2595.

Vestergaard A., Ivarsen A., Asp S., Hjortdal J.Ø. Femtosecond (FS) laser vision correction procedure for moderate to high myopia: A prospective study of reLEx® flex and comparison with a retrospective study of FS-laser in situ keratomileusis // Acta Ophthalmol. 2013. Vol. 91. P. 355–62.

Vestergaard A.H., Grønbech K.T., Grauslund J., Ivarsen A.R., Hjortdal J.Ø. Subbasal nerve morphology, corneal sensation, and tear film evaluation after refractive femtosecond laser lenticule extraction // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013. Vol. 251. P. 2591–600.

Vetter J.M., Holzer M.P., Teping C., Weingärtner W.E., Gericke A., Stoffelns B. et al. Intraocular pressure during corneal flap preparation: Comparison among four femtosecond lasers in porcine eyes // J Refract Surg 2011. Vol. 27. P. 427–33.

Yıldırım Y., Alagöz C., Demir A., Ölçücü O., Özveren M., Ağca A. et al. Long-term results of small-incision lenticule extraction in high myopia // Turk J Ophthalmol. 2016. Vol. 46. P. 200–4.

Yildirim Y., Olcucu O., Alagoz C., Basci A., Agca A., Yasa D. et al. Visual and refractive outcomes of photorefractive keratectomy and small incision lenticule extraction (SMILE) for myopia // J Refract Surg. 2016. Vol. 32. P. 604–10.