Клеевая облитерация магистральных подкожных вен

Олими Ширинбек — доктор медицинских наук, руководитель Центра флебологии, заместитель главного врача по хирургии и ведущий флеболог многопрофильного медицинского холдинга «СМ-Клиника», член Российского общества хирургов, член Ассоциации флебологов России, European Society for Vascular Surgery и European Venous Forum, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии АНО ДПО «Центр медицинского и корпоративного обучения», на базе которого проводится обучение врачей по сертификационному авторскому циклу «Основы практической флебологии». Обладает самым большим в России опытом по клеевой облитерации вен (более 300 операций в год), имеет более 50 научных публикаций по общей и сердечно-сосудистой хирургии, а также ряд публикаций и выступлений научно-популярного характера по венозной тематике («Вены», «Лазерное лечение вен», «Склерозирующее лечение»), активный участник российских и международных научных конференций, проводит учебные мероприятия как для врачей («Менеджмент во флебологии»), так и для пациентов («Школа варикоза»).

Центр флебологии «СМ-Клиника» — один из ведущих центров компетенций Европы, где используются самые передовые методы лечения хронических заболеваний вен. Основным направлением работы Центра является активное применение эндовенозных технологий лечения варикоза, таких как лазерная, радиочастотная, клеевая и механохимическая облитерация вен, а также различные виды склеротерапии. В настоящее время Центр флебологии «СМ-Клиника» считается лидером в России по количеству выполненных клеевых облитераций вен с опытом более 800 вмешательств за 2 года. В Центре проводятся мастер-классы по обучению врачей-флебологов современным эндовенозным технологиям лечения хронических заболеваний вен.

БПВ — большая подкожная вена

ВБНК — варикозная болезнь нижних конечностей

МПВ — малая подкожная вена

НТНТ — нетермический нетумесцентный

СФС — сафено-феморальное соустье

История хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) насчитывает тысячелетия. Настоящий прорыв в эволюции хирургии варикоза произошел в последние два десятилетия с внедрением эндовенозных технологий лечения, таких как радиочастотная и лазерная облитерация магистральных подкожных вен. Эти методы термической облитерации стали новым «золотым стандартом» лечения варикозной болезни, практически исключив комбинированную флебэктомию из арсенала современной флебологии.

С момента первого появления и внедрения радиочастотной облитерации в 1998 г. и эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК) в 1999 г. накоплен обширный международный опыт, доказавший несомненное преимущество методов термической облитерации перед открытыми вмешательствами, как в непосредственном, так и в отдаленном периоде. Эндовенозная термооблитерация поистине привела к смене парадигмы в лечении ВБНК. Лечение стало амбулаторным, минимально инвазивным, с использованием локальной анестезии, без необходимости госпитализации пациента и длительной послеоперационной реабилитации. Наряду с этим эстетические результаты эндовенозных вмешательств показывают их совершенно очевидные преимущества перед открытыми вмешательствами.

Вместе с тем такие особенности термических тумесцентных вмешательств, как проведение перивенозной тумесцентной анестезии, использование высоких температур, необходимость обязательной послеоперационной компрессии, обусловили поиск и появление новых нетермических нетумесцентных (НТНТ) методов. Так, в 2009 г. был введен метод механохимической облитерации (МОСА), а в 2011 г. после успешного завершения доклинических испытаний в Европе была зарегистрирована цианакрилатная клеевая облитерация по технологии VenaSeal. В последующие годы по мере наращивания доказательной базы по ее эффективности и безопасности клеевая технология была разрешена для лечения варикозной болезни в США (2015) и в Российской Федерации (2017).

Центр флебологии «СМ-Клиника» в настоящее время обладает самым большим (более 800 операций) опытом в Российской Федерации по клеевой облитерации магистральных подкожных вен. Настоящее руководство призвано заполнить информационный вакуум по клеевой технологии в нашей стране и предназначено для флебологов, общих и сосудистых хирургов, заинтересованных в освоении и внедрении в свою ежедневную практику этого перспективного метода лечения ВБНК.

Задолго до появления метода клеевой облитерации в лечении ВБНК цианакрилатная эмболизация широко применялась в эндоваскулярном лечении (так называемой эмболотерапии) интрацеребральных артериовенозных мальформаций и аневризм, варикозной болезни таза и варикоцеле, аневризм аорты и желудочно-кишечных кровотечений. История использования клеевых композиций во флебологии началась в нашей стране еще в 1995 г., однако, не найдя должного внимания и развития, оно предалось забвению. Второе рождение идеи эндовенозного применения цианакрилатного клея произошло в 2008 г. интервенционным нейрорадиологом, доктором Rodney Raabe в больнице города Спокан штата Вашингтон. Вопрос, которым задался доктор Raabe, звучал так: «Если мы можем склеить высокопоточные церебральные артериовенозные мальформации, почему бы не склеивать низкопоточные варикозные вены?» Поиск ответа на этот вопрос и стал основным мотивом проведения экспериментальных исследований с 2008 по 2010 г. В результате, после успешного завершения доклинических испытаний, 6 декабря 2010 г. впервые была выполнена клеевая облитерация большой подкожной вены (БПВ) у человека. Впоследствии были проведены клинические испытания в Европе и США (Feasibility study, 2011, 2013; eSCOPE, 2012, 2020; VeClose, 2013, 2020; WAVES, 2016, 2017), которые продемонстрировали эффективность и безопасность клеевой облитерации вен. Международное признание метода и его активное внедрение в практику состоялось в начале второго десятилетия нового века, вслед за регистрацией технологии в Европе, Австралии, США и Российской Федерации.

В настоящее время в мире используются американский (VenaSeal, 2011) и турецкие (VariClose, 2015; VenaBlock, 2018; VeinOff, 2018) cистемы клеевого закрытия вен. При практически идентичной системе доставки и метода применения эти клеевые технологии отличаются составом дополнительных компонентов цианакрилатного адгезива (таких как йодированное масло, уксусная кислота, танталовый порошок и др.). Именно эти дополнительные компоненты и обусловливают различные физико-химические свойства клея, такие как вязкость адгезива, время его полимеризации, эластичность, твердость, биодеградация и т.п. (табл. 1).

Из вышеперечисленных клеевых систем в Российской Федерации разрешена к применению только технология VenaSeal, зарегистрированная Минздравом России в мае 2017 г.

Кроме того, в настоящее время на стадии клинических испытаний находятся российская (VenoGlue, 2020) и бельгийская (Veinecto, 2021) клеевые системы.

Введенный внутрь просвета вены N-бутил-2-цианоакрилат приводит к его механической окклюзии вследствие полимеризации клея при его контакте с кровью. При этом выделяют три фазы полимеризации цианакрилатного адгезива.

Помимо механического эффекта окклюзии, цианакрилатный адгезив вступает в химическое взаимодействие с tunica intima венозного сосуда, приводя к эндотелиальному повреждению и воспалительному процессу, которые завершаются фиброзом вены. Гистологическая картина при этом выражается в альтерации интимы, локальном воспалении венозной стенки с миграцией лимфоцитов, макрофагов и фибробластов, которые и обеспечивают соединительнотканную перестройку вены.

Еще тысячу лет назад один из отцов-основателей научной медицины — Абуали ибн Сина (Авиценна) — в своем знаменитом «Каноне врачебной науки», предвосхищая основу патогенеза ВБНК, писал, что причиной варикозного расширения вен голени является «обилие спускающейся в них крови». В настоящее время мы знаем, что это «обилие» есть результат патологического вено-венозного рефлюкса вследствие первичной клапанной несостоятельности вен. Следовательно, цели и задачи хирургического лечения ВБНК направлены именно на устранение патологического рефлюкса по несостоятельным магистральным подкожным венам. Показания к клеевой технологии аналогичны таковым при открытых операциях и термической облитерации. Так, показанием к вмешательству служат все случаи ВБНК (C2s-C6) с клинически и инструментально доказанной несостоятельностью клапанов (терминального и/или претерминального) сафено-феморального (СФС) и/или сафено-поплитеального соустий, сопровождающихся рефлюксом по несостоятельным стволам БПВ и/или малой подкожной вены (МПВ), а также по несостоятельным добавочным подкожным венам.

Помимо этих показаний, общих к любому из методов хирургического лечения ВБНК, можно выделить те состояния, при которых выполнение клеевой облитерации является наиболее предпочтительным. В первую очередь это непереносимость препаратов для местной анестезии. Во-вторых, наличие противопоказаний к компрессионной терапии при таких заболеваниях, как облитерирующий атеросклероз c хронической ишемией нижних конечностей, диабетическая стопа, аритмии, застойная сердечная недостаточность (III–IV класса по NYHA) и выраженная периферическая невропатия, а также при состояниях после шунтирующих операций на инфраингвинальном сегменте и аллергических реакциях на компоненты компрессионных изделий. Невозможность применения компрессионного трикотажа так же, как и проведение адекватной тумесценции при морбидном ожирении, служит отдельным показанием к клеевой облитерации. Кроме того, некоторые виды дерматозов (псориаз, экзема) с локализацией на нижних конечностях делают проблематичным проведение тумесцентной анестезии. В этих случаях применение НТНТ-методов, а именно клеевой технологии, становится приоритетным.

Абсолютным противопоказанием к клеевой облитерации вен являются известная аллергия на цианакрилатные соединения, острый тромбоз глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, местная и системная инфекция, а также периоды беременности и лактации. Цианоакрилат и его производные (в том числе популярный бренд «Суперклей») широко применяются в строительной и косметической индустрии (в технологии накладных ресниц и ногтей, покрытия шеллак), что диктует необходимость целенаправленного сбора аллергологического анамнеза у определенной категории пациентов, контактирующих с акриловыми клеями и красками. Наличие гранулематозных заболеваний, таких как саркоидоз, системная красная волчанка, васкулит Вегенера и эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (болезнь Черджа–Стросс), также служат абсолютными противопоказаниями к применению цианакрилатного клея. Вместе с тем сопутствующие хронические аутоиммунные заболевания, тромбофилии и другие гиперкоагуляционные состояния являются относительными противопоказаниями к проведению клеевой облитерации вен.

Одноразовый набор для клеевой облитерации вен состоит из следующих компонентов (рис. 1):

Следует иметь в виду, что стандартные катетеры для пункции вены и интродьюсеры в комплект поставки системы VenaSeal не входят. При этом для доступа в вену возможно использование как стандартного набора интродьюсера 7F×7 см, так и внутривенного катетера с иглой 18G (рис. 2).

Мы в своей ежедневной практике рутинно пользуемся только внутривенными катетерами с иглой 18G для микродоступа и от применения стандартного набора интродьюсеров полностью отказались.

Процедура клеевого закрытия вен имеет свои особенности выполнения, отличающие ее от методов термической облитерации. Чрезвычайно важное значение при этом имеет правильная установка кончика доставочного катетера в приустьевой зоне, а этапы выполнения тумесцентной анестезии и наложения эластического бандажа/трикотажа, как указывалось выше, при этом отсутствуют. Пошаговый протокол выполнения клеевой облитерации магистральных подкожных вен нижних конечностей представляется в следующей последовательности.

Первый шаг процедуры, как и при всех эндовенозных вмешательствах, заключается в создании венозного доступа по общеизвестному методу Сельдингера. После стандартной антисептической обработки операционного поля под эхоконтролем в нижней точке рефлюкса проводится пункция целевой вены катетером с иглой 18G (рис. 3).

Вслед за пункцией игла извлекается, по катетеру в просвет вены заводится J-проводник и устанавливается в приустьевой зоне (рис. 4).

Следующим этапом катетер извлекается, место доступа расширяется проколом, и по проводнику в просвет вены заводится синий интродьюсер с дилятором и устанавливается в приустьевой зоне (рис. 5).

Затем проводник вместе с дилятором одномоментно извлекаются. Шприц с физиологическим раствором присоединяется к интродьюсеру. Последний подтягивается каудально на расстоянии 5 см от соустья и промывается физиологическим раствором. При этом шприц не отсоединяется от интродьюсера.

Как было отмечено выше, доступ в целевую вену должен быть в самой дистальной точке рефлюкса. В отличие от методов термооблитерации, при которых воздействие на вену в дистальных сегментах нижней конечности сопровождается высоким риском неврологических осложнений, при клеевой облитерации этой опасности не существует. Этот факт имеет огромное значение в аспекте радикальности лечения и является одним из значимых преимуществ клеевого метода перед методами термической облитерации, позволяющее эффективно устранить рефлюкс на всем протяжении несостоятельной сафенной вены. Следовательно, при наличии тотального стволового рефлюкса по магистральным подкожным венам их канюляция проводится в самой дистальной точке рефлюкса, непосредственно в области лодыжек или в нижней трети голени (рис. 6–9).

Доставочный катетер сделан из инертного к клею материала и имеет встроенные микропросветы, заполненные воздухом, что облегчает его визуализацию при УЗИ. Необходимо помнить, что в отличие от синего интродьюсера, белый доставочный катетер никогда не следует промывать физиологическим раствором. С помощью наконечников диспенсера в шприц набирается 3 мл клея и присоединяется к доставочному катетеру (рис. 10).

Следующим этапом шприц закрепляется к пистолету-диспенсеру (рис. 11). Нажатиями на спусковой крючок доставочный катетер заполняется клеем до дистальной лазерной насечки, расположенной на расстоянии 3 см от конца катетера (рис. 12). При каждом нажатии на спусковой крючок пистолета выдавливается 0,1 мл клея. Длительность нажатия спускового крючка должно быть не менее 3 с.

Непосредственно перед введением доставочного катетера в интродьюсер последний дополнительно промывается физиологическим раствором. Затем шприц отсоединяется от интродьюсера, и предзаполненный доставочный катетер заводится внутрь интродьюсера до проксимальной лазерной насечки (рис. 13). В этот момент интродьюсер вытягивается еще на 5 см каудально, располагаясь на расстоянии 10 см от соустья.

Далее доставочный катетер продвигается краниально и фиксируется к интродьюсеру (рис. 14).

Таким образом, кончик доставочного катетера располагается на расстоянии 5 см от соустья (рис. 15).

Позиция кончика катетера уточняется и корректируется с помощью эхоконтроля. Эхогенный кончик доставочного катетера в поперечной позиции ультразвукового датчика хорошо визуализируется благодаря встроенным микропросветам, что изображается на ультразвуковом мониторе в виде «звезды» или «тернового венца» (рис. 16).

Правильное позиционирование кончика доставочного катетера в приустьевой зоне, а именно его должного расстояния в 5 см от соустья, является одним из ключевых этапов проведения процедуры. Именно с этим этапом связаны риски последующего возникновения таких осложнений, как миграция клея с его пролабированием в глубокую вену, а также возможности рецидивов варикоза из-за избыточно длинной культи сафенной вены.

В поперечном положении ультразвукового датчика визуализируется кончик доставочного катетера и сразу краниально от него прижимается датчиком для сдавления ствола магистральной подкожной вены тотчас ниже соустья. В таком положении путем нажатия на спусковой крючок пистолета-диспенсера и его удерживания в течение 3 с, в вену вводится 0,1 мл клея (рис. 17).

Далее катетер вытягивается каудально на 1 см, и вводится вторая доза клея тем же способом, нажимая и удерживая спусковой крючок пистолета-диспенсера в течение 3 с. Сразу после этого, продолжая компрессию ультразвуковым датчиком, катетер вытягивается еще на 3 см, и область соустья тотчас под датчиком прижимается свободной рукой в течение 3 мин (рис. 18).

По истечении 3 мин с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) уточняется местоположение кончика доставочного катетера и прижимается датчиком сразу краниально от него. Затем снова нажимается спусковой крючок пистолета-диспенсера на 3 с и вводится 0,1 мл клея, и катетер сразу вытягивается каудально на 3 см. Продолжая сдавление датчиком, сразу под ним выполняется мануальная компрессия в течение 30 с. В такой последовательности проводится сегментарное введение клея в просвет целевой вены с последующим ее прижатием. Для запоминания этой последовательности вмешательства полезно использовать мнемонику ВВП (введение клея — возврат катетера — прижатие вены) или по-английски: ABC (Aliquot — Back — Compress). Согласно модифицированному протоколу VenaSeal от 2021 г., после описанной выше стандартной обработки зоны соустья клей вводится каждые 3 см непрерывно на протяжении 9 см длинника вены с последующим ее прижатием. Это позволяет значимо сократить время мануальной компрессии на 1 мин (30 с вместо 90 с) на каждые 9 см вены.

Этот последовательный процесс продолжается на всем протяжении целевой вены до тех пор, пока в месте доступа не появятся доставочный катетер и кончик синего интродьюсера (рис. 19). Это свидетельствует о том, что кончик доставочного катетера находится на расстоянии 5 см от места доступа.

Как только в месте доступа покажутся кончик синего интродьюсера и доставочный катетер, посредством эхоконтроля необходимо убедиться, что кончик доставочного катетера все еще находится в просвете вены. Это особенно актуально у пациентов с выраженной подкожной жировой клетчаткой с глубоким расположением сафенной вены. Если эхокартина сомнений не вызывает, то выполняется последнее введение клея в вену, и катетер резким движением извлекается, а место доступа сдавливается марлевой салфеткой до достижения гемостаза (рис. 20).

На место доступа накладываются стрипы и асептическая наклейка. Затем проводится контрольное УЗИ области соустья и на всем протяжении заклеенной вены. На данном этапе вмешательство завершается, и пациент немедленно активизируется.

В соответствии с согласительным документом Австралазийской коллегии флебологов максимально допустимый объем клея у одного пациента за процедуру составляет 10 мл. При этом авторы консенсуса указывают, что на 90 см подкожной вены диаметром до 6 мм расходуется 3,6 мл клея (1,4 мл клея остается в просвете доставочного катетера). Объем клея, используемого для облитерации одной БПВ, в среднем составляет около 1,3–1,5 мл, в зависимости от длины целевой вены (табл. 2).

В нашей практике лишь у двоих пациентов при одномоментной клеевой облитерации больших, малых и передних добавочных подкожных вен с обеих сторон было суммарно израсходовано 10 мл клея.

Из всех существующих способов хирургического лечения ВБНК клеевая облитерация является, пожалуй, единственным методом, не требующим реабилитации. При этом отсутствует необходимость в ношении компрессионного трикотажа, проведении послеоперационной аналгезии и антикоагулянтной профилактики. Как следствие, послеоперационный период после клеевой облитерации вен сопровождается минимальным изменением образа жизни и не требует особого режима и предписаний. Сразу после процедуры пациент активизируется и может приступать к обычным физическим нагрузкам. Послеоперационный эхоконтроль проводится на 3-и сутки и через 1, 3 и 6 мес после вмешательства. При этом оцениваются длина культи сафенной вены, состояние соустий, глубоких вен, а также заклеенный ствол подкожной вены на всем протяжении (рис. 21).

Клей на УЗИ визуализируется в виде гиперэхогенных масс в просвете вены с четкой акустической тенью — гипоэхогенной полосой (рис. 22).

Безопасность и эффективность клеевой облитерации подкожных вен показана в нескольких международных исследованиях (Feasibility, 2011, 2013; eSCOPE, 2012, 2020; VeClose, 2013, 2020; WAVES, 2016, 2017). Вместе с тем, как и любой другой метод лечения, клеевая технология имеет свои возможные побочные явления и осложнения. При этом отсутствуют такие характерные для термооблитерации осложнения, как парестезии вследствие повреждения кожных ветвей n. saphenous и n. suralis, возможность термических ожогов, внутрисосудистой фрагментации и эмболии нагревательного элемента. Больших осложнений, таких как тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, после клеевой облитерации вен в доступной литературе не описано. Наряду с этим малые осложнения после клеевой облитерации вен достаточно специфичны. К ним относятся чаще всего флебитическая («флебитоподобная») реакция кожи (по типу гиперчувствительности к клею замедленного типа) и реже — образование гранулем и миграция клея с пролабированием в глубокую вену.

Основными клиническими признаками флебитической реакции являются гиперемия и зуд кожи, иногда сопровождающиеся локальной болезненностью и отеком (рис. 23). Частота реакции гиперчувствительности, по данным разных авторов, варьирует в пределах 3–20%, и она, как правило, возникает на 7–14-е сутки послеоперационного периода. Факторами риска при этом считаются супрафасциальное расположение целевой вены с глубиной менее 1 см от поверхности кожи и диаметр вены 8 мм и более. Флебитическая реакция в абсолютном большинстве случаев имеет благоприятный исход и довольно эффективно купируется назначением противовоспалительной и антигистаминной терапии.

Образование гранулем инородного тела наблюдается менее чем у 1% больных в результате экстравазации клея в мягкие ткани места венозного доступа. Попадание клея в мягкие ткани индуцирует гранулематозное воспаление с инфицированием и абсцедированием, требующего хирургического вмешательства. Клиническая картина при этом типична для гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в виде резко болезненного гиперемированного инфильтрата с флюктуацией (рис. 24). Как правило, формирование гранулемы происходит в течение 3–6 мес.

Для профилактики этого побочного эффекта особое значение имеет тщательное соблюдение протокола введения клея в самом конце процедуры. При этом последняя доза клея в вену вводится при появлении в месте доступа доставочного катетера, то есть когда кончик катетера находится на расстоянии 5 см от точки доступа. В момент введения последней дозы необходимо убедиться, что кончик доставочного катетера не вышел из просвета вены. В противном случае риск экстравазации клея будет очень высоким. При наличии гранулемы инородного тела с его инфицированием выполняется его хирургическое иссечение, вскрытие и дренирование гнойного очага по общеизвестным правилам.

Миграция клея с пролабированием в глубокую вену, так же именуемое некоторыми авторами, как клей-индуцированный тромбоз (EGIТ-Endovenous Glue-Induced Thrombosis), наблюдается, по разным данным, в 1,4–6,9% случаев. Это осложнение обнаруживается в ходе послеоперационного эхоконтроля зоны соустья. При этом наблюдается экструзия клеевого субстрата в глубокую вену, хорошо визуализируемая при УЗИ (рис. 25).

Для профилактики этого осложнения исключительно важно правильное позиционирование кончика доставочного катетера в приустьевой зоне на расстоянии 5 см от соустья. Фактором риска развития этого осложнения считается диаметр целевой вены менее 5 мм. На фоне антикоагулянтной терапии в сроки 1–3 мес это осложнение эффективно нивелируется. Как было указано выше, случаи тромбоэмболии легочной артерии или эмболии клеевого субстрата в настоящее время в мировой литературе не описаны.

Анализ мировой литературы показывает, что непосредственные и отдаленные результаты клеевой облитерации вен вполне удовлетворительны и сопоставимы с исходами термических методов облитерации. Так, в ближайшем послеоперационном периоде и спустя месяц после клеевого лечения наблюдается 100% анатомический успех в виде полной облитерации стволовой вены. В сроки через 1 и 3 года после клеевой облитерации частота окклюзии стволовых вен составила 98 и 94,4% соответственно. В 2020 г. были опубликованы 5-летние результаты продленного исследования VeClose, в котором проводился сравнительный анализ исходов клеевой и радиочастотной облитерации вен. По данным авторов, частота окклюзии вен в 5-летнем сроке после клеевой облитерации составил 94,6%. Кроме того, по данным исследования WAVES, было установлено, что после изолированного клеевого закрытия вен необходимость во вмешательствах на притоках отпадает в 60% случаев.

В настоящее время самый большой опыт проведения клеевой облитерации с опубликованными 9-летними отдаленными результатами принадлежит немецкому флебологу U.T. Zierau. По его данным, с августа 2012 по август 2021 г. им были прооперированы 1660 пациентов с 3240 сафенными венами, и частота окклюзии вен у них в сроки 108 мес после операции составила 96,05%.

Первая процедура клеевой облитерации вен в Центре флебологии «СМ-Клиника» нами проведена 18 июля 2019 г. Наша первая пациентка была в возрасте 83 лет с клинической картиной ВБНК и эхокартиной несостоятельности СФС с обеих сторон с тотальным рефлюксом по стволам БПВ. По классификации CEAP ситуация расценена как С4bsEpAsPr, GSVb (слева) и С3sEpAsPr, GSVb (справа). У пациентки был длинный перечень сопутствующих заболеваний: мультифокальный атеросклероз, атеросклероз аорты и аортального клапана, стеноз и недостаточность аортального клапана 1-й степени, атеросклероз брахиоцефальных артерий. Состояние после каротидного стентирования справа от 26.07.2018. Гипертоническая болезнь III стадии с поражением сердца (гипертрофия левого желудочка с диастолической дисфункцией 1-го типа). Артериальная гипертензия 2–3-й степени. Гипер- и дислипидемия, гипертриглицеридемия (медикаментозная коррекция). Степень риска 4. Нарушения ритма по типу нечастой желудочковой экстрасистолии (функциональный класс 1 по Lown–Wolff), частой суправентрикулярной экстрасистолии с пробежками пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.

Больной была проведена клеевая облитерация БПВ с обеих сторон в амбулаторных условиях. Длительность процедуры составила 45 мин. Оценка интраоперационной боли по визуально-аналоговой шкале составила 2 балла. Сразу после вмешательства пациентка была активизирована. Ранний послеоперационный период протекал гладко, болевой синдром у пациентки не отмечался, компрессионный трикотаж не применялся. В сроки наблюдения 1, 3 и 12 мес после процедуры нами отмечена полная окклюзия БПВ с обеих сторон, длина культи БПВ с обеих сторон составила 1,5 см.

В общей сложности с 2019 по сентябрь 2021 г. в Центре флебологии «СМ-Клиника» выполнено 821 процедура клеевой облитерации вен у 613 пациентов. Женщин было 417 (68%), мужчин — 196 (32%). Средний возраст пациентов составил 57,8±15,7 года. Распределение пациентов по классам ХЗВ было следующим: С2 — 38%; С3 — 37%; С4 — 19%; С5 — 4%; С6 — 2%. Средний диаметр пролеченной БПВ составил 9,1±3,3 мм; МПВ — 5,3±1,8 мм. Изолированная клеевая облитерация проведена у 85% больных, в 15% случаев выполнены дополнительные вмешательства на расширенных притоках (пенная склеротерапия/мини-флебэктомия). У всех пациентов после одномоментных вмешательств на притоках в послеоперационном периоде был использован компрессионный трикотаж.

Частота окклюзии вен в сроки 24 мес после операции у наших пациентов составила 97%, реканализации вен отмечены в 4 случаях (0,6%), реакции гиперчувствительности кожи — в 12,5% случаев, образование гранулемы мягких тканей в месте доступа — в 6 наблюдениях (0,8%), а миграция и пролабирование клея в глубокую вену — в 7 случаях (0,9%).

Внедрение и активное применение эндовенозных технологий лечения в Центре флебологии «СМ-Клиника» начались с 2016 г. (рис. 26). В настоящее время мы полностью исключили комбинированную флебэктомию из своей практики лечения ВБНК. Соотношение термических (эндовенозная лазерная коагуляция, радиочастотная облитерация) методов к нетермическому (клеевая облитерация) на момент внедрения клея в нашу практику в 2019 г. составляло 7:1. Сейчас это соотношение кардинально изменилось в пользу нетермического метода и составляет 1:1,7.

В настоящее время в Центре флебологии «СМ-Клиника» клеевая облитерация вен стала рутинным вмешательством первой линии для устранения вертикального рефлюкса при ВБНК.

НТНТ-методы в последнее десятилетие активно проникают в практику лечения хронических заболеваний вен. Общим для НТНТ-методов является отсутствие необходимости проведения тумесцентной анестезии и практическое отсутствие болевых ощущений во время и после вмешательства. Кроме того, при клеевой облитерации отсутствует необходимость послеоперационного ношения компрессионного трикотажа. По оценке экспертов Американского венозного форума, в будущем, по мере решения вопроса доступности расходных материалов, до 80–85% вмешательств во флебологии будут именно НТНТ, а доля термических тумесцентных методов будет не более 15–20%. При этом утверждается, что будущее эндовенозной флебологии — это именно НТНТ-технологии.

Цианакрилатная клеевая облитерация является одним из перспективных методов устранения рефлюкса по несостоятельным стволам магистральных подкожных вен, с сопоставимыми с термооблитерацией отдаленными результатами. Из всех существующих эндовенозных методов клеевая технология лечения ВБНК — наиболее комфортный, безболезненный и необременительный метод как для больных старших возрастных групп с высоким операционным риском, так и для активных динамичных пациентов, предпочитающих быстрое восстановление после вмешательства, без специальных послеоперационных ограничений и временной потери трудоспособности. Данное обстоятельство в полной мере соответствует требованиям современной «офисной флебологии», не требующей обширного предоперационного обследования, госпитализации и стационарного пребывания, общей или регионарной анестезии, необходимости послеоперационной компрессии и реабилитации. В этом отношении клеевая облитерация, безусловно, занимает лидирующее место среди всех известных способов лечения ВБНК.

Протокол операции № 1

Время:

Дата:

Клеевая облитерация большой подкожной вены слева

В асептических условиях после двукратной обработки операционного поля спиртовым раствором под местной анестезией раствором лидокаина 2% — 1,0 мл под эхоконтролем выполнены пункция и канюляция БПВ в дистальной точке рефлюкса в нижней трети левой голени. По стандартной методике в приустьевой отдел БПВ введены J-проводник и интродьюсер. Последний установлен на 5 см от СФС. По технологии VenaSeal в шприц набрано 3 мл цианакрилатного адгезива. С помощью пистолета-диспенсера в доставочный катетер введен клей до дистальной насечки. Далее доставочный катетер заведен в интродьюсер и установлен на 5 см от соустья. Зона СФС пережата ультразвуковым датчиком. Выполнено посегментарное введение клея в вену с последующей мануальной компрессией по стандартному протоколу. Катетер извлечен, на место доступа наложены стери-стрипы и асептическая наклейка. Израсходовано 1,3 мл клея. При эхоконтроле ствол БПВ слева облитерирован на всем протяжении. Пациент активизирован.

Оператор:

Ассистент:

Операционная сестра:

Протокол операции № 2

Время:

Дата:

Клеевая облитерация малой подкожной вены справа

В асептических условиях в положении пациента на животе после двукратной обработки операционного поля спиртовым раствором под местной анестезией раствором лидокаина 2% — 1,0 мл под эхоконтролем выполнены пункция и канюляция МПВ справа в дистальной точке рефлюкса у латеральной лодыжки. По стандартной методике в приустьевой отдел МПВ введены J-проводник и интродьюсер. Последний установлен на 5 см от сафено-поплитеального соустья. По технологии VenaSeal в шприц набрано 3 мл цианакрилатного адгезива. С помощью пистолета-диспенсера в доставочный катетер введен клей до дистальной насечки. Далее доставочный катетер заведен в интродьюсер и установлен на 5 см от соустья. Зона сафено-поплитеального соустья пережата ультразвуковым датчиком. Выполнено посегментарное введение клея в вену с последующей мануальной компрессией по стандартному протоколу. Катетер извлечен, на место доступа наложены стери-стрипы и асептическая наклейка. Израсходовано 1,0 мл клея. При эхоконтроле ствол МПВ справа облитерирован на всем протяжении. Пациент активизирован.

Оператор:

Ассистент:

Операционная сестра:

Протокол операции № 3–4–5

Время:

Дата:

Клеевая облитерация большой и передней добавочной подкожных вен слева и малой подкожной вены справа

В асептических условиях после двукратной обработки операционного поля спиртовым раствором под местной анестезией раствором лидокаина 2% — 1,0 мл под эхоконтролем выполнены пункция и канюляция БПВ в дистальной точке рефлюкса в верхней трети левой голени. По стандартной методике в приустьевой отдел БПВ введены J-проводник и интродьюсер. Последний установлен на 5 см от СФС. По технологии VenaSeal в шприц набрано 3 мл цианакрилатного адгезива. С помощью пистолета-диспенсера в доставочный катетер введен клей до дистальной насечки. Далее доставочный катетер заведен в интродьюсер и установлен в 5 см от соустья. Зона СФС пережата ультразвуковым датчиком. Выполнено посегментарное введение клея в вену с последующей мануальной компрессией по стандартному протоколу. Катетер извлечен, на место доступа наложены стери-стрипы и асептическая наклейка. Израсходовано 1,0 мл клея. На эхоконтроле ствол БПВ слева не сжимается. После двукратной обработки операционного поля спиртовым раствором под местной анестезией раствором лидокаина 2% — 1,0 мл под эхоконтролем выполнены пункция и канюляция передней добавочной подкожной вены в дистальной точке рефлюкса в нижней трети левого бедра. По стандартной методике в приустьевой отдел передней добавочной подкожной вены введены J-проводник и интродьюсер. Последний установлен на 5 см от СФС. По технологии VenaSeal в шприц набрано 3 мл цианакрилатного адгезива. С помощью пистолета-диспенсера в доставочный катетер введен клей до дистальной насечки. Далее доставочный катетер заведен в интродьюсер и установлен в 5 см от соустья. Выполнена посегментарная облитерация передней добавочной подкожной вены с этапами введения клея и мануальной компрессии по стандартному протоколу. Катетер извлечен, на место доступа наложены стери-стрипы и асептическая наклейка. Израсходовано 0,5 мл клея. При эхоконтроле ствол передней добавочной подкожной вены слева не сжимается. В положении пациента на животе после двукратной обработки операционного поля спиртовым раствором под местной анестезией раствором лидокаина 2% — 1,0 мл под эхоконтролем выполнены пункция и канюляция МПВ справа в дистальной точке рефлюкса в нижней трети голени. По стандартной методике в ствол МПВ введены J-проводник и интродьюсер до краниального продолжения МПВ в нижней трети бедра. По технологии VenaSeal в шприц набрано 3 мл адгезива. С помощью пистолета-диспенсера в доставочный катетер введен клей до дистальной насечки. Доставочный катетер заведен в интродьюсер и установлен в краниальное продолжение МПВ. Выполнено введение клея в вену с последующей мануальной компрессией по стандартному протоколу. Катетер извлечен, на место доступа наложены стери-стрипы и асептическая наклейка. Израсходовано 0,7 мл клея. При эхоконтроле ствол МПВ справа не сжимается на всем протяжении. Пациент активизирован.

Оператор:

Ассистент:

Операционная сестра:

Правильные ответы: 1 — в; 2 — а; 3 — а; 4 — а; 5 — а; 6 — б; 7 — б; 8 — а; 9 — в; 10 — г.