Справочник врача-ревматолога

2021

ГЭОТАР-Медиа

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

♠ - торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанцияρ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской ФедерацииАГ - артериальная гипертензияАД - артериальное давлениеАКШ - аортокоронарное шунтированиеАЛТ - аланин-аминотрансферазаАНФ - антинуклеарный факторАПФ - ангиотензин-превращающий ферментАС - анкилозирующий спондилитАСТ - аспартат-аминотрансферазаАФС - антифосфолипидный синдромАЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептидуВГН - верхняя граница нормыВЗК - воспалительные заболевания кишечникаВН - волчаночный нефритГИБП - генно-инженерные биологические препаратыГК - глюкокортикоидные препаратыГКА - гигантоклеточный артериитДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертываниеДМ - дерматомиозитЖКТ - желудочно-кишечный трактИБС - ишемическая болезнь сердцаИВМ - идиопатические воспалительные миопатииИЛ - интерлейкинИПЛ - интерстициальное поражение легкихИПП - ингибиторы протонной помпыКК - клиренс креатининаКТ - компьютерная томографияЛАГ - легочная артериальная гипертензияЛПВП - липопротеины высокой плотностиЛПНП - липопротеины низкой плотностиЛФК - лечебная физическая культураМК - мочевая кислотаМКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотраМНН - международное непатентованное наименование лекарственного средстваМНО - международное нормализованное отношениеМРТ - магнитно-резонансная томографияНМГ - низкомолекулярные гепариныНПВП - нестероидные противовоспалительные препаратыНР - нежелательная реакция на лекарственный препаратнр-аксСпА - нерентгенологический аксиальный спондилоартритОА - остеоартрит (остеоартроз)ОЦК - объем циркулирующей кровиПГК - препараты гиалуроновой кислотыПМ - полимиозитПсА - псориатический артритРА - ревматоидный артритРП - ревматическая полимиалгияРФ - ревматоидные факторысБПВП - синтетические базисные противовоспалительные препаратыСЗСТ - смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа) СКВ - системная красная волчанкаСМДП - симптоматические медленно действующие препаратыСОЭ - скорость оседания эритроцитовСпА - спондилоартритСРБ - С-реактивный белокССД - системная склеродермияТБ - туберкулезтсБПВП - таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты («малыемолекулы») УЗИ - ультразвуковое исследование ФДЭ-4 - фосфодиэстераза 4-го типа ФДЭ-5 - фосфодиэстераза 5-го типа ФНО-α - фактор некроза опухоли α ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХСН - хроническая застойная сердечная недостаточность ЦОГ - циклооксигеназа ЦОГ-1 - циклооксигеназа-1 ЦОГ-2 - циклооксигеназа-2 ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопияCASPAR (Classification criteria for Psoriatic Arthritis) - классификационные критерии для псориатического артрита HBV - вирусный гепатит В HCV - вирусный гепатит СPEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool) - эпидемиологический инструмент скрининга при псориазе

ВВЕДЕНИЕ

В Справочнике представлена последняя информация по диагностике и лечению ревматических заболеваний взрослых. Среди десятков ревматических заболеваний мы выбрали наиболее часто встречающиеся на поликлиническом приеме врача-ревматолога и врача общей практики, а также нозологии, представляющие группы болезней.Поскольку для большинства лекарственных средств при одном международном непатентованном наименовании (МНН) существуют различные лекарственные формы и препараты различных производителей, информация о противопоказаниях и предосторожностях при применении может различаться в инструкциях к конкретным препаратам. В таблицах Справочника приведены суммарные данные по зарегистрированным в Российской Федерации препаратам с одним МНН в соответствии с последними версиями инструкций по применению, содержащимися в Государственном реестре лекарственных средств (электронный ресурс - <a href="https://grls.rosminzdrav.ru/">https://grls.rosminzdrav.ru/</a>; последняя дата обращения - 31.07.2020). В отношении мониторинга безопасности лекарственных препаратов информация, внесенная в Справочник, основывалась на инструкциях по применению, клинических рекомендациях по ревматологии, а также на других литературных данных. Авторы оставили за собой право вносить определенные дополнения и коррективы (исходя из собственного клинического опыта) в случаях, когда применение лекарственных препаратов недостаточно детально описано в указанных выше источниках.

Справочные статьи Глава 1 РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) - это хроническое иммуновоспалительное заболевание, главным проявлением которого является артрит, сопровождающийся припухлостью, болезненностью и деструкцией синовиальных суставов, приводящее к тяжелой инвалидиза-ции и преждевременной смерти.*1.1. ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ* • РА - частое заболевание, встречается во всех странах и среди всех народов мира примерно у 1% от общей численности населения.• РА развивается в любом возрасте, но чаще всего в период 45-60 лет. Болезнь, аналогичная РА, может развиваться у детей, в этом случае она называется полиартикуляр-ным ювенильным (ревматоидным) артритом.• Женщины заболевают РА примерно в 3 раза чаще, чем мужчины.• РА встречается в виде различных вариантов, основными из которых являются серо-позитивный и серонегативный варианты, вариабельность болезни частично отражена в кодировке Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).• Для РА характерно хроническое воспаление мелких (кисти и стопы) и крупных суставов, приводящее к развитию сужения суставных щелей, в дальнейшем развитию костных эрозий, подвывихов в суставах, в ряде случаев костных анкилозов; кроме этого, при РА могут развиваться различные системные проявления, включая васкулит разных локализаций, интерстициальное поражение легких, а также осложнения (асептические некрозы костей, туннельные синдромы, вторичный амилоидоз и др.). РА ассоциирован с активным развитием атеросклероза и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний.*1.2. ШИФРЫ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА* • M05. Серопозитивный ревматоидный артрит.- M05.0. Синдром Фелти (ревматоидный артрит со спленомегалией и лейкопенией).- M05.1. Ревматоидная болезнь легкого.- M05.2. Ревматоидный васкулит.- M05.3. Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем (кардит, эндокардит, миокардит, миопатия, перикардит, полинейропатия).- M05.8. Другие серопозитивные ревматоидные артриты (этот шифр чаще всего используется для кодирования стандартных случаев серопозитивного РА). - M05.9. Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный.• M06. Другие ревматоидные артриты.- M06.0. Серонегативный ревматоидный артрит (этот шифр чаще всего используется для кодирования стандартных случаев серонегативного РА). - M06.1. Болезнь Стилла у взрослых (отдельная патология, сопровождающаяся лихорадкой, сыпью, гепато- и спленомегалией, лейкоцитозом, напоминающая болезнь Стилла у детей).- M06.2. Ревматоидный бурсит.- M06.3. Ревматоидный узелок.- M06.4. Воспалительная полиартропатия (этот шифр чаще всего используется для кодирования случаев сомнительного диагноза). - M06.8. Другие уточненные ревматоидные артриты.- M06.9. Ревматоидный артрит неуточненный.*1.3. ДИАГНОСТИКА* Диагноз РА устанавливается на основании клинической картины (типичен стойкий полиартрит с поражением мелких и крупных суставов) с учетом лабораторных [наличие аутоантител - ревматоидного фактора (РФ), антител к циклическому цитрулли-нированному пептиду (АЦЦП), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ)] и инструментальных (эрозии в суставах кистей и стоп) данных. С диагностической целью при РА возможно использование классификационных критериев ACR/EULAR 2010.• Для впервые возникшего заболевания необходимым критерием является выявление по данным клинического осмотра как минимум одного припухшего сустава, при этом наличие синовита не объясняется иной причиной (травма, ранее диагностированное другое заболевание и пр.).• Может потребоваться дифференциальная диагностика с различными нозологиями, сопровождающимися синовитом [системной красной волчанкой (СКВ), псориатиче-ским артритом (ПсА) и подагрой], в случае неясностей требуется консультация ревматолога-эксперта.• Пациенты с типичным для РА эрозивным процессом, по данным анамнеза удовлетворяющим критериям 2010 г., классифицируются как имеющие РА.• Пациенты с длительно текущим заболеванием, включая неактивную стадию болезни (на лечении или без него), которые на основе доступных данных ранее удовлетворяли критериям 2010 г., классифицируются как имеющие РА.• Оценка может проводиться повторно и кумулятивно.При наличии необходимого критерия применяется диагностический алгоритм, основанный на подсчете баллов (табл. 1.1).*Таблица 1.1.* Классификационные критерии ACR/EULAR 2010 для ревматоидного артрита image::pic_0001.jpg[image]

*Примечание.* * Припухлость и/или болезненность, исключая дистальные межфаланговые суставы, 1-е запястно-пястные и 1-е плюснефаланговые суставы. ВГН - верхняя граница нормы.Для применения алгоритма необходимо сложить баллы в разделах А, B, C и D, сумма ≥6 говорит о возможности классифицирования пациента как имеющего РА.*1.4. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ* *1.4.1. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА* Движение уменьшает боль и скованность в суставах при РА. Активное поведение пациента, занятие ЛФК (динамические и статические упражнения) показаны при всех уровнях активности болезни, но должны адаптироваться к конкретному состоянию больного.*1.4.2. ДИЕТА* В связи с наличием активного иммуновоспалительного процесса, затрагивающего в том числе костную ткань, пациенты (в зависимости от уровня их конкретной физической активности) нуждаются в сбалансированной по калорийности полноценной диете, содержащей достаточные количества белка и кальция. Имеются данные, что обогащение диеты полиненасыщенными жирными кислотами способствует снижению активности воспалительного процесса.*1.4.3. АППАРАТНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ* Могут применяться при отсутствии высокой активности заболевания для достижения дополнительного контроля над симптоматикой, с учетом возможных противопоказаний со стороны сопутствующей патологии. Наиболее часто применяются: магни-тотерапия с применением импульсного магнитного поля; фонофорез лекарственных препаратов; низкоэнергетическая лазерная терапия; криотерапия; минеральные и серные ванны. Положительное влияние аппаратной физиотерапии и бальнеотерапии на симптоматику при РА имеет низкий уровень доказательности.*1.4.4. ОРТЕЗИРОВАНИЕ* Применяется для коррекции умеренных деформаций и нестабильности суставов кистей и стоп, коленных суставов, обладает удовлетворительной симптоматической эффективностью и положительным влиянием на функцию, однако требует индивидуального подхода и хорошей комплаентности больного.*1.4.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ* При наличии тяжелых, вызывающих серьезные функциональные нарушения повреждений суставов (подвывихи, контрактуры, асептические некрозы, анкилозы) при РА применяется эндопротезирование суставов, а также различные варианты костно-су-ставной пластики. Хирургическое лечение оптимально проводить после достижения низкой активности или ремиссии РА на фоне эффективной иммуносупрессивной терапии, которая может временно прерываться в периоперационном периоде и возобновляться в дальнейшем.*1.5. ФАРМАКОТЕРАПИЯ* *1.5.1. СИНТЕТИЧЕСКИЕ БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Синтетические базисные противовоспалительные препараты (сБПВП) - термин соответствует англоязычному термину «conventional synthetic disease-modifyingantirheumatic drugs» (csDMARDs) - представляют собой иммуносупрессивные препараты химического происхождения с различными относительно неспецифичными механизмами действия, подавляющие воспаление и прогрессирование деструкции суставов (табл. 1.2).*Основные особенности:* • До настоящего времени главная группа препаратов для лечения РА; какой-либо препарат из этой группы обязательно должен быть назначен больному сразу после установления диагноза (см. раздел 1.5.7).• Для большинства препаратов требуется индивидуальный подбор дозировки на основании тщательного клинико-лабораторного контроля безопасности; наиболее действенной считается максимально переносимая дозировка в рекомендуемых пределах.• Эффект развивается медленно, первичная оценка эффективности проводится через 3 мес, окончательная оценка - через 6 мес.• Стандартных «курсов» терапии сБПВП нет, продолжительность лечения определяется лечащим врачом на основании динамики состояния пациента, возможно многолетнее (в том числе пожизненное) применение.• сБПВП могут комбинироваться с препаратами всех других групп, применяемых для лечения РА.• Большинство сБПВП требуют регулярного клинико-лабораторного мониторинга безопасности.• Циклофосфамид в настоящее время применяется при РА преимущественно в стационаре и по особым показаниям (развитие ревматоидного васкулита).*Метортрит* Метортрит, S.C.ROMPHARM Company, S.R.L., Румыния (МНН: метотрексат, концентрация 10 мг/мл), входит в обновленный перечень ЖНВЛП. Препарат европейского уровня качества, выпускается в 10 дозировках в преднаполненных шприцах: 7,5 мг; 10 мг; 12,5 мг; 15 мг; 17,5 мг; 20 мг; 22,5 мг; 25 мг; 27,5 мг и 30 мг с цветовым кодированием.Препарат Метортрит применяется для лечения ревматоидного и псориатическо-го артрита.Использование Метортрита в предварительно заполненных шприцах обеспечивает индивидуальное дозирование для каждого пациента.Специально разработанные шприцы с широкими ушками идеально подходят группе пациентов с деформированными суставами кистей, что позволяет пациенту самостоятельно проводить манипуляции в домашних условиях, безопасно и без риска потери действующего вещества.В соответствии с российскими клиническими рекомендациями* при отсутствии риска нежелательных реакций лечение метотрексатом показано практически всем пациентам с ревматоидным артритом, рекомендовано назначение препарата с дозы 10-15 мг/нед с быстрым увеличением (по 2,5-5 мг каждые 2-4 нед) до 25-30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости. Возможна эскалация дозы с шагом 5 мг (подходит не всем пациентам), альтернативная эскалация дозы с использования дробных дозировок с шагом 2,5 мг позволяет улучшить переносимость препарата и снизить количество нежелательные реакций. Даннаясхема отдаляет перевод пациентов на дорогостоящие ГИБП и экономит бюджетные средства.Использование препарата в готовых предварительно заполненных шприцах позволяет сохранить стерильность и обеспечивает отсутствие потенциальных потерь действующего вещества при разведении, что снижает риски нежелательных явлений.Высокая эффективность и безопасность Метортрита доказаны последними клиническими исследованиями.* Насонов Е.Л., Мазуров В.И., Каратеев Д.Е. и др. Проект рекомендаций по лечению ревматоидного артрита Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» - 2014 (часть 1) // Научно-практическая ревматология. 2014. Т. 52, № 5. С. 477-494. Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., Гриднева Г.И., Демидова Н.В. Применение подкожной формы метотрексата разных производителей в реальной клинической практике: сравнительное исследование // Альманах клинической медицины. 2019. Т. 47, № 5. С. 383-392.Данный материал предоставлен на правах рекламы *Таблица 1.2.* Синтетические базисные противовоспалительные препараты image::pic_0002.jpg[image]

для лечения ревматоидного артрита image::pic_0003.jpg[image]

Продолжение табл. 1.2 image::pic_0005.jpg[image]

Окончание табл. 1.2 image::pic_0007.jpg[image]

сБПВП могут комбинироваться между собой в полных или сниженных дозах (индивидуально), хотя при этом требуется дополнительная осторожность в плане мониторинга безопасности. Наиболее изученными и хорошо зарекомендовавшими себя являются комбинации следующих сБПВП: метотрексат + гидроксихлорохин; метотрексат + сульфасала-зин + гидроксихлорохин (т.н. «тройная схема»).*1.5.2. ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ* Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) - термин соответствует англоязычным терминам «biological disease-modifying antirheumatic drugs» (bDMARDs), «biologics» - группа лекарственных средств биологического происхождения, полученных с помощью методов генной инженерии, представляющих собой моноклональные антитела, фрагменты иммуноглобулинов либо гибридные белки, связывающиеся с конкретными молекулами-мишенями, тем самым влияя на активность иммунных клеток, участвующих в процессе воспаления. ГИБП специфически подавляют иммуновоспалительный процесс и замедляют прогрессирование структурных изменений.*Основные особенности:* • ГИБП, как правило, назначаются после неуспеха терапии сБПВП и в комбинации с сБПВП, в первую очередь с метотрексатом, за исключением случаев непереносимости сБПВП (см. раздел 1.5.7); при стандартных схемах применения ГИБП существенно эффективнее, чем сБПВП, в отношении подавления активности болезни и деструкции суставов.• Характеристики ГИБП существенно различаются в зависимости от механизма действия (молекулы-мишени), эта информация указана в табл. 1.3.• При лечении ГИБП существует повышенная вероятность развития серьезных инфекций, в том числе туберкулезной. Перед назначением любого ГИБП и далее каждые 6 мес на фоне терапии требуется проведение скринингового обследования на латент-ную туберкулезную инфекцию: рентгенографии (по показаниям - КТ) легких, проведения кожного (по показаниям - интерферонового) теста. В случае положительного результата скрининга лечение может быть инициировано/продолжено на фоне противотуберкулезной терапии. При вирусных гепатитах В и С лечение возможно на фоне эффективной терапии гепатита.• Эффект большинства ГИБП развивается достаточно быстро (1-4 нед), но, как и в случае с сБПВП, первичная оценка эффективности проводится через 3 мес, окончательная оценка - через 6 мес.• Стандартных курсов терапии ГИБП нет, продолжительность лечения определяется лечащим врачом на основании динамики состояния пациента, возможно многолетнее применение.• ГИБП не рекомендуется комбинировать между собой в связи с повышением риска инфекционных осложнений.• ГИБП представляют собой искусственные белковые молекулы, которые вводятся подкожно или внутривенно, в связи с чем они могут вызывать постинфузионные/постинъ-екционные реакции, вплоть до анафилактических, а также индуцировать выработку антител к препарату (иммуногенность ГИБП), что приводит к потере эффективности.• В группе ГИБП представлены как оригинальные препараты, выпускаемые фарм-компаниями-разработчиками, так и неоригинальные препараты, выпуск которых начался после истечения сроков патентной защиты. В силу особенностей структуры (высокомолекулярные белки) и метода производства (биосинтез с помощью живых культур клеток) неоригинальные препараты нельзя считать генериками (дженерика-ми), т.е. копиями оригинальных ГИБП. Для них используется термин «биоаналоги», или «биосимиляры» (от англ. biosimilar - «биологически подобный»). Тем не менее оригинальные ГИБП и биоаналоги имеют одно МНН. В связи с этим в табл. 1.3 есть указание на наличие биоаналогов.*Таблица 1.3.* Генно-инженерные биологические препараты image::pic_0008.jpg[image]

для лечения ревматоидного артрита image::pic_0009.jpg[image]

Продолжение табл. 1.3 image::pic_0011.jpg[image]

Продолжение табл. 1.3 image::pic_0013.jpg[image]

Окончание табл. 1.3 image::pic_0015.jpg[image]

*1.5.3. ТАРГЕТНЫЕ СИНТЕТИЧЕСКИЕ БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты (тсБПВП), термин соответствует англоязычному термину «targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drugs» (tsDMARDs), также известные как «малые молекулы», - группа синтетических противовоспалительных лекарственных средств химического происхождения, по механизму действия специфически влияющие на функционирование конкретных внутриклеточных сигнальных путей и подавляющих воспаление и прогрессирование структурных изменений при иммуновоспалительных заболеваниях. При РА представлены группой ингибиторов внутриклеточных ферментов семейства JAK (Янус-киназ), влияющих на сигнальные пути иммунной системы, через которые осуществляет свои эффекты ряд провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, интерфероны и др.), см. табл. 1.4.*Основные особенности:* • По данным клинических исследований, тсБПВП превосходят по эффективности метотрексат и не уступают или превосходят по эффективности ГИБП из группы ингибиторов ФНО-α.• тсБПВП представляют собой синтетические низкомолекулярные препараты и принимаются внутрь; могут назначаться как в сочетании с метотрексатом, так и в монотерапии.При лечении тсБПВП существует повышенная вероятность развития серьезных инфекций, в том числе туберкулезной. Перед назначением любого тсБПВП и далее каждые 6 мес на фоне терапии требуется проведение скринингового обследования на латентную туберкулезную инфекцию: рентгенографии (по показаниям - КТ) легких, проведения кожного (по показаниям - интерферонового) теста. В случае положительного результата скрининга лечение может быть инициировано/продолжено на фоне противотуберкулезной терапии. При вирусных гепатитах В и С лечение возможно на фоне эффективной терапии гепатита.Эффект тсБПВП развивается достаточно быстро (1-4 нед), но, как и в случае с ГИБП, первичная оценка эффективности проводится через 3 мес, окончательная оценка - через 6 мес.Стандартных курсов терапии тсБПВП нет, продолжительность лечения определяется лечащим врачом на основании динамики состояния пациента, возможно многолетнее применение.тсБПВП не рекомендуется комбинировать между собой и с ГИБП, а также с некоторыми иммунодепрессантами (азатиоприн, циклоспорин, такролимус) в связи с возможным повышением риска инфекционных осложнений.*Таблица 1.4.* Таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты image::pic_0016.jpg[image]

для лечения ревматоидного артрита image::pic_0017.jpg[image]

Окончание табл. 1.4 image::pic_0019.jpg[image]

*1.5.4. ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Глюкокортикоидные препараты (ГК, синонимы - глюкокортикостероиды, глюкокор-тикоиды, стероидные гормоны, стероиды) в настоящее время являются вспомогательной группой препаратов для лечения РА (табл. 1.5).*Основные особенности:* • ГК обладают мощным противовоспалительным и неспецифическим иммуносупрес-сивным действием при системном и локальном применении; эффект ГК развивается чрезвычайно быстро (часы - при внутривенном введении, дни - при других путях введения). Поэтому ГК при РА применяются преимущественно для быстрого купирования высокой воспалительной активности (обострений), обязательно в сочетании с препаратами из групп сБПВП, ГИБП, тсБПВП.• Ограничением для применения ГК является высокий риск дестабилизации течения сопутствующих заболеваний и развития тяжелых осложнений, таких как: глюкокор-тикоидный (стероидный) остеопороз, глюкокортикоидный (стероидный) сахарный диабет, кушингоид, дестабилизация кардиологических состояний (артериальной ги-пертензии и др.), интеркуррентные инфекции, включая оппортунистические и др. Кроме того, ГК при длительном системном применении могут вызывать привыкание и не должны отменяться одномоментно, требуется постепенная отмена со ступенчатым снижением дозировок.• В настоящее время при РА ГК внутрь применяются преимущественно короткими курсами (не более 3-6 мес) при высокой воспалительной активности. Более длительно ГК внутрь назначаются при особых клинических формах (синдром Фелти, болезнь Стилла у взрослых). Как правило, назначаются (в зависимости от выраженности активности болезни) низкие дозы (<7,5 мг в день преднизолона или эквивалентная доза другого ГК), реже - средние дозы (7,5-30 мг/день). Высокие дозы (более 30 мг/день преднизолона) при РА применяются редко по особым показаниям (тяжелые формы ревматоидного васкулита).• Для купирования обострений может применятся локальное (внутрисуставное) введение ГК; в настоящее время с этой целью применяются пролонгированные микрокристаллические инъекционные формы ГК. Пункции суставов с введением ГК должны проводиться ревматологом или травматологом-ортопедом в условиях оборудованного кабинета с применением правил асептики и антисептики. Нецелесообразно проводить инъекции пролонгированных форм ГК в один и тот же сустав чаще чем 1 раз в 2-4 нед (желательно не более 2-3 раз в год) в связи с нарастанием риска осложнений.• Для купирования очень высокой воспалительной активности в условиях стационара ГК могут применяться внутривенно капельно в сверхвысоких дозах («пульс-терапия»).• В период лечения средними и высокими дозами ГК не рекомендуется применение живых и ослабленных вакцин.*Таблица 1.5.* Глюкокортикоидные препараты image::pic_0020.jpg[image]

для лечения ревматоидного артрита image::pic_0021.jpg[image]

Окончание табл. 1.5 image::pic_0023.jpg[image]

*1.5.5. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - группа синтетических лекарственных средств, обладающих симптоматическим обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами, связанными в первую очередь с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) - фермента, регулирующего синтез простагландинов, вызывающих воспалительные реакции (отек, боль, расширение сосудов и пр.), см. табл. 1.6.*Основные особенности:* • НПВП обладают быстро развивающимся (часы) умеренно выраженным симптоматическим эффектом при РА и используются (обязательно в сочетании с сБПВП, ГИБП, тсБПВП) в качестве основных препаратов для симптоматической терапии. НПВП не влияют на прогрессирование поражения суставов и не назначаются в качестве монотерапии при установленном диагнозе РА.• НПВП могут вызывать серьезные нежелательные реакции со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, а также других органов.• НПВП ингибируют активность фермента ЦОГ, который существует в нескольких изоформах, из которых ЦОГ-1 отвечает за некоторые защитные реакции, в первуюочередь со стороны ЖКТ, а ЦОГ-2 активируется при воспалении. НПВП подразделяются на неселективные (ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2 примерно в равной степени) и селективные (влияют преимущественно на ЦОГ-2).• Различные НПВП в эквивалентных дозах не различаются по эффективности, лекарственные формы для системного применения (внутрь, ректально, внутримышечно) также существенно не различаются по эффективности и безопасности.• Селективные НПВП реже вызывают поражение ЖКТ. При наличии у больного факторов риска развития гастропатии возможно сочетать применение НПВП с ингибиторами протонной помпы.• При выборе НПВП следует учитывать также наличие кардиоваскулярного риска.• В связи с особенностями лечебного действия и рисками нежелательных явлений НПВП при РА рекомендуется использовать максимально короткими курсами, которые требуются для контроля над симптоматикой на время, необходимое для развития достаточного ответа на основные группы препаратов (сБПВП, ГИБП, тсБПВП), на практике обычно от 4 до 12 нед.*Таблица 1.6.* Нестероидные противовоспалительные препараты image::pic_0024.jpg[image]

наиболее часто применяемые для лечения ревматоидного артрита image::pic_0025.jpg[image]

Продолжение табл. 1.6 image::pic_0027.jpg[image]

Продолжение табл. 1.6 image::pic_0029.jpg[image]

Продолжение табл. 1.6 image::pic_0031.jpg[image]

Продолжение табл. 1.6 image::pic_0033.jpg[image]

Продолжение табл. 1.6 image::pic_0035.jpg[image]

Продолжение табл. 1.6 image::pic_0037.jpg[image]

Окончание табл. 1.6 image::pic_0039.jpg[image]

*1.5.6. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ* С учетом выраженности болевого синдрома при РА дополнительно к НПВП могут использоваться анальгетики разных групп (парацетамол, трамадол), в случае нейропа-тической боли (при туннельных синдромах и других клинических ситуациях) - про-тивоэпилептические средства (прегабалин, габапентин). Поскольку РА ассоциирован с развитием выраженной коморбидности, особенно кардиоваскулярной, то в конкретных клинических ситуациях могут применяться медикаментозные препараты разных групп. На практике наиболее часто при РА назначаются:• антиостеопоретические средства;• препараты для лечения нарушений липидного обмена (статины и пр.);• антигипертензивные препараты;• антиангинальные препараты;• антиагреганты;• препараты для профилактики лекарственных осложнений НПВП (ингибиторы протонной помпы и др.);• антибактериальные препараты для лечения сопутствующих инфекций.Для улучшения переносимости метотрексата рекомендуется назначение фолиевой кислоты внутрь. Начальный режимы дозирования: 1-5 мг 1 раз/нед на другой день после применения метотрексата. При неудовлетворительной переносимости мето-трексата доза фолиевой кислоты может быть увеличена путем назначения ее ежедневно в дни без приема метотрексата. При выборе индивидуальной стратегии лечения для конкретного пациента необходимо учитывать соответствующие лекарственные взаимодействия.*1.5.7. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ И СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ* Современное ведение больных РА основывается на 2 основных положениях.• Ранняя агрессивная терапия - «базисная» патогенетическая терапия, которая должна быть назначена как можно раньше, в идеале не позднее чем через 3 мес от первых симптомов РА (как правило, начинается с сБПВП).• Так называемый принцип «Лечения до достижения цели» (от англ. Treat to target) - тщательный активный контроль состояния больного и своевременная коррекция терапии для достижения заранее поставленной цели (клинической ремиссии, низкой активности болезни).Значительное количество российских и зарубежных исследований доказали, что следование этим положениям существенно улучшает отдаленные исходы РА и повышает частоту достижения клинической ремиссии. Важным аспектом правильного составления плана ведения пациента является оценка наличия факторов неблагоприятного прогноза, к которым традиционно относят следующие:• высокая активность заболевания, в том числе высокие уровни острофазовых показателей (СРБ, СОЭ), большое количество припухших суставов;• высокие уровни аутоантител (АЦЦП и РФ);• раннее появление эрозий в суставах;• недостаточный ответ на 2 и более сБПВП.Наличие этих факторов говорит о необходимости более агрессивной тактики ведения больного.Современная стратегия лечения РА отражена в клинических рекомендациях EULAR 2019, которые включают 5 основополагающих принципов и 12 рекомендаций. Основополагающие принципы: • лечение РА должно иметь целью наилучшее оказание медицинской помощи и должно основываться на взаимодействии между пациентом и ревматологом;• терапевтические решения базируются на активности болезни, вопросах безопасности и других конкретных факторах, таких как коморбидность и прогрессирование структурных повреждений;• ревматологи являются специалистами, которые должны первично заниматься больными с РА;• пациенты, страдающие РА, должны иметь возможность получать антиревматические препараты с различным механизмом действия; они могут нуждаться во множестве изменений терапии на протяжении жизни;• РА приводит к высоким индивидуальным, медицинским и социальным расходам, которые должны учитываться лечащим ревматологом при назначении терапии.*Рекомендации:* • терапию сБПВП следует начинать, как только будет поставлен диагноз РА;• лечение должно быть направлено на достижение устойчивой ремиссии или низкой активности заболевания у каждого пациента;• требуется частый мониторинг состояния пациента при наличии активности болезни (каждые 1-3 мес); если нет улучшения в течение 3 мес после начала лечения или избранная цель лечения не достигнута к 6 мес, терапия должна быть скорректирована;• метотрексат должен быть частью первой стратегии лечения;• у пациентов с противопоказаниями к метотрексату (или его ранней непереносимостью) лефлуномид или сульфасалазин следует рассматривать как часть первой стратегии лечения;• краткосрочный прием ГК следует обсуждать при инициировании или изменении лечения сБПВП, с использованием разных режимов дозирования и путей введения, но доза ГК должна быть редуцирована вплоть до отмены так быстро, насколько это клинически обосновано;• если цель лечения не достигается с помощью первой стратегии сБПВП, то при отсутствии неблагоприятных прогностических факторов следует обсудить назначение других сБПВП;• если цель лечения не достигается с помощью первой стратегии сБПВП, при наличии неблагоприятных прогностических факторов, то следует добавить ГИБП или тсБПВП;• ГИБП и тсБПВП должны комбинироваться с сБПВП (чаще всего с метотрексатом); у пациентов, которые не могут использовать сБПВП в качестве компонента терапии, ингибиторы ИЛ-6Р и ингибиторы JAK могут иметь некоторые преимущества по сравнению с другими препаратами;• если терапия ГИБП или тсБПВП была неудачной, то следует рассмотреть назначение других ГИБП или тсБПВП; если терапия одним ингибитором ФНО-α была неудачной, то пациенту можно назначить ГИБП с другим механизмом действия либо другой ингибитор ФНО-α;• если пациент находится в постоянной ремиссии после снижения дозы/отмены ГК, то можно рассмотреть снижение дозы ГИБП и тсБПВП, особенно если это лечение сочетается с сБПВП;• если пациент находится в постоянной ремиссии, то можно рассмотреть снижение дозы сБПВП вплоть до отмены.Таким образом, в современной стратегии лечения больных РА основным препаратом 1-го ряда остается метотрексат, который обычно применяется в подкожной или перораль-ной форме, при недостаточном ответе на метотрексат и наличии неблагоприятных прогностических факторов (см. выше) показано назначение ГИБП и/или тсБПВП (ингибиторов JAK), выбор конкретного препарата осуществляется индивидуально с учетом особенностей пациента и доступности терапии.*1.6. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ* *Первичная профилактика* разработана недостаточно. Вторичная профилактика: • рекомендуется отказаться от курения, которое является достоверным фактором риска развития РА;• следует избегать трудовой деятельности, связанной с большими физическими нагрузками, нахождением в неблагоприятных погодных условиях, а при необходимости перейти на более легкую работу или сокращенный рабочий день;• для профилактики инфекций и связанного с ними риска прерывания иммуносупрессивной терапии рекомендуется (желательно до начала лечения) вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции, вируса герпеса 3-го типа (varicella zoster).

Глава 2 анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит (АС, болезнь Бехтерева) - хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным наличием са-кроилеита - воспалительного поражения крестцово-подвздошных суставов, воспалительным поражением разных отделов позвоночника (спондилит), с потенциальным исходом его в анкилоз, а также с частым вовлечением энтезисов и периферических суставов.*2.1. ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ* • АС уступает по частоте РА и псориатическому артриту, однако поражает преимущественно лиц молодого возраста до 40 лет, что обусловливает его высокую социальную значимость.• Мужчины заболевают АС в примерно в 3-5 раз чаще, чем женщины.• АС - частный случай аксиального спондилоартрита, к которому относится также нерентгенологический аксиальный спондилоартрит (нр-аксСпА), который имеет сходную симптоматику при отсутствии рентгенологических признаков достоверного сакроилеита.• Для АС, как и для других спондилоартритов, характерна ассоциация с иммуногенети-ческим маркером HLA-B27.• Для АС характерно наличие:- аксиальных проявлений [2-сторонний сакроилеит, определяемый рентгенологически; спондилит вышележащих отделов позвоночника, сопровождающийся воспалительной болью в спине и развитием анкилозов (синдесмофитов)];- внеаксиальных проявлений [олигоартрит (в том числе коксит), энтезит, теносино-вит, дактилит];- внескелетных проявлений как следствие системного иммуновоспалительного процесса [увеит/иридоциклит, аортит (вплоть до образования аортального порока), IgA-нефропатия, вторичный амилоидоз].*2.2. ШИФРЫ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО* *ПЕРЕСМОТРА* • M45. Анкилозирующий спондилит.• M46.8. Другие уточненные воспалительные спондилопатии (код обычно используется для шифрования нерентгенологического аксиального спондилоартрита). • M46.9. Воспалительные спондилопатии неуточненные (код может использоваться на период уточнения диагноза). *2.3. ДИАГНОСТИКА* Среди клинических проявлений основным и ранним признаком АС является наличие воспалительной боли в спине, которая определяется по следующим критериям (ASAS, 2009):• возраст начала <40 лет;• постепенное начало;• улучшение после выполнения физических упражнений;• отсутствие улучшения в покое;• ночная боль (с улучшением при пробуждении).Боль в спине считается воспалительной при наличии как минимум 4 признаков из 5.Для верификации диагноза АС в настоящее время чаще всего применяют классификационные критерии для аксиального спондилоартрита (ASAS, 2009). Применение этих критериев подразумевает наличие ключевого симптома - боли в спине продолжительностью ≥3 мес, которая началась в возрасте <45 лет. Далее возможны 2 варианта обоснования диагноза:1) основанный на инструментальных исследованиях - выявление сакроилеита с помощью рентгенографии либо с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ);2) основанный на обнаружении иммуногенетического маркера HLA-B27. При выявлении хотя бы одного из этих симптомов оцениваются дополнительные проявления, характерные для АС: воспалительная боль в спине, артрит, энтезит, дактилит, увеит, повышение СРБ, псориаз, ВЗК, семейный анамнез по спондилоартриту, хороший ответ на НПВП. При инструментальном варианте обоснования диагноза АС достаточно одного или более дополнительных проявлений; при лабораторном (обнаружение HLA-B27) необходимо как минимум 2 дополнительных признака для диагностики аксиального спондилоартрита. По-настоящему достоверным диагноз АС может считаться только при выявлении признаков достоверного сакроилеита с помощью стандартной рентгенографии.*2.4. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ* *2.4.1. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА* Движение уменьшает боль и скованность в позвоночнике и суставах при АС. Постоянные занятия лечебной физической культурой (ЛФК) (преимущественно динамические упражнения) способствуют сохранению функции и показаны при всех уровнях активности болезни, но должны адаптироваться к конкретному состоянию больного.Групповые занятия ЛФК под руководством инструктора эффективнее индивидуальных самостоятельных занятий в домашних условиях.*2.4.2. ДИЕТА* Несмотря на активно обсуждающееся в литературе наличие потенциальной взаимосвязи между нарушением биоценоза кишечника и развитием спондилоартритов, польза какой-либо специальной диеты при АС не доказана. Рекомендуется сбалансированная по калорийности диета, содержащая достаточное количество белка и кальция.*2.4.3. АППАРАТНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ* Различные методы гидротерапии, чрескожной электромиостимуляции, импульсные магнитные поля, фонофорез лекарственных препаратов могут применяться у больных АС при отсутствии высокой активности заболевания для достижения дополнительного контроля над симптоматикой, с учетом возможных противопоказаний со стороны сопутствующей патологии, но их эффективность имеет низкий уровень доказательности.*2.4.4. ОРТЕЗИРОВАНИЕ* Индивидуальное ортезирование может применяться при наличии деформаций периферических суставов, при аксиальном поражении практически не используется.*2.4.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ* При наличии тяжелых, вызывающих серьезные функциональные нарушения повреждений периферических суставов (контрактуры, асептические некрозы, коксит) приАС применяются эндопротезирование суставов, различные варианты костно-суставной пластики. Хирургическое лечение оптимально проводить на фоне минимальной активности заболевания. Тяжелое поражение позвоночника, выраженно нарушающее функцию (кифоз, анкилоз шейного отдела позвоночника), может подвергаться хирургической коррекции (различные варианты остеотомий), однако в этом случае имеется достаточно высокий риск послеоперационных осложнений. Поскольку у пациентов с тяжелым аксиальным поражением при АС при падениях имеется высокий риск переломов шейного и других отделов позвоночника, в таких случаях также может требоваться хирургическая коррекция.*2.5. ФАРМАКОТЕРАПИЯ* *2.5.1. СИНТЕТИЧЕСКИЕ БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Определение - см. раздел 1.5.1, основная информация дана в табл. 2.1. Основные особенности: • При АС и нр-аксСпА сБПВП применяются при наличии поражения периферических суставов, поскольку при преимущественно аксиальном поражении эффективность их сомнительна. Основные особенности - см. раздел 1.5.1.• Наиболее обоснованным считается назначение сульфасалазина; при его недостаточной эффективности/непереносимости возможно также назначение метотрексата, хотя доказательная база в данном случае меньше; лефлуномид применяется редко, при неуспехе терапии другими препаратами.• При АС, в отличие от РА, не применяют комбинации с сБПВП.*Таблица 2.1.* Синтетические базисные противовоспалительные препараты image::pic_0040.jpg[image]

для лечения анкилозирующего спондилита image::pic_0041.jpg[image]

*2.5.2. ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ* Определение и основные особенности - см. раздел 1.5.2.Описание ГИБП, применяемых при лечении АС, дано в табл. 2.2, там же есть указание на наличие биоаналогов. Ряд препаратов зарегистрирован для применения при*Таблица 2.2.* Генно-инженерные биологические препараты для лечения image::pic_0042.jpg[image]

нр-аксСпА (см. указания в табл. 2.2). ГИБП при АС могут применяться в монотерапии, но для снижения риска иммуногенности (образования антител к препарату) и предотвращения вторичной неэффективности (потери эффекта) возможна комбинация ГИБП с метотрексатом.анкилозирующего спондилита и нерентгенологического аксиального спондилоартрита image::pic_0043.jpg[image]

Продолжение табл. 2.2 image::pic_0045.jpg[image]

Окончание табл. 2.2 image::pic_0047.jpg[image]

*2.5.3. ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Определение и основные характеристики - см. раздел 1.5.4, основная информация дана в табл. 2.3.*Основные особенности:* • ГК при АС применяются преимущественно локально (внутрисуставно, периартикулярно при энтезитах, бурситах, а также в офтальмологической практике при лечении увеитов).*Таблица 2.3.* Глюкокортикоидные препараты image::pic_0048.jpg[image]

• Системное применение ГК внутрь при АС в стандартных ситуациях нецелесообразно. Возможно применение ГК внутрь при сочетании АС с ВЗК для контроля активности колита (в гастроэнтерологической практике).• В отдельных случаях (как правило, в условиях стационара) возможно применение мегадоз ГК внутривенно («пульс-терапия») для купирования ярко выраженной воспалительной активности.для лечения анкилозирующего спондилита image::pic_0049.jpg[image]

Окончание табл. 2.3 image::pic_0051.jpg[image]

*2.5.4. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Определение и основные характеристики - см. раздел 1.5.5, основная информация дана в табл. 2.4.*Основные особенности:* • При АС (и, вероятно, при нр-аксСпА) назначение НПВП обладает определенным «базисным» эффектом, т.е. предотвращает развитие функциональных нарушений и, возможно, структурного прогрессирования.*Таблица 2.4.* Нестероидные противовоспалительные препараты, image::pic_0052.jpg[image]

• Длительное непрерывное применение НПВП при АС более эффективно, чем лечение короткими курсами.• НПВП возможно сочетать с сБПВП и ГИБП.наиболее часто применяемые для лечения анкилозирующего спондилита image::pic_0053.jpg[image]

Продолжение табл. 2.4 image::pic_0055.jpg[image]

Продолжение табл. 2.4 image::pic_0057.jpg[image]

Продолжение табл. 2.4 image::pic_0059.jpg[image]

Продолжение табл. 2.4 image::pic_0061.jpg[image]

Продолжение табл. 2.4 image::pic_0063.jpg[image]

Продолжение табл. 2.4 image::pic_0065.jpg[image]

Продолжение табл. 2.4 image::pic_0067.jpg[image]

Продолжение табл. 2.4 image::pic_0069.jpg[image]

Окончание табл. 2.4 image::pic_0071.jpg[image]

*2.5.5. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ* С учетом выраженности болевого синдрома при АС дополнительно к НПВП могут использоваться анальгетики разных групп (парацетамол, трамадол). В связи с развитием рефлекторного мышечного спазма возможно применение миорелаксантов (толперизон, тиза-нидин), в случае нейропатической боли - противоэпилептические средства (прегабалин, габапентин). Часто назначаются препараты для профилактики лекарственных осложнений НПВП (ингибиторы протонной помпы и др.). При необходимости контроля над коморбид-ной патологией могут назначаться антигипертензивные препараты, антиостеопоретические средства, статины и др. При выборе индивидуальной стратегии лечения для конкретного пациента необходимо учитывать соответствующие лекарственные взаимодействия.*2.5.6. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ И СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ* Стратегия ведения пациентов с АС основывается на тщательном анализе клинической картины и контроле ответа на терапию. В соответствии с российскими и международными клиническими рекомендациями медикаментозная терапия АС проводится этапно с оценкой эффективности каждые 3-6 мес.• I этап. НПВП, которые назначаются непрерывно на неопределенно длительный срок. Целесообразно также локальное введение ГК внутрисуставно, периартикулярно (при наличии выраженных энтезитов, тендовагинитов).• II этап. При наличии стойких периферических артритов рекомендуется назначение сБПВП (препарат первого ряда - сульфасалазин, см. раздел 2.5.1), в случае преимущественно аксиального поражения этот этап нецелесообразен.• III этап. В случае недостаточного ответа на предыдущие варианты терапии, проводимой на I и II этапах (при аксиальном поражении - попытка лечения двумя и более НПВП в полных дозах, при периферическом артрите - НПВП и сБПВП), возника-ют показания к применению ГИБП из групп ингибиторов ФНО-α или ингибиторов ИЛ-17А. Выбор конкретного препарата проводится с учетом особенностей картины болезни у конкретного пациента. Ингибиторы ФНО-α - более традиционный выбор, так как они присутствуют на рынке дольше всех других классов ГИБП. Кроме того, их назначение особенно показано при наличии увеита, а также при сочетании АС с ВЗК. Назначение ингибиторов ИЛ-17А предпочтительно при наличии выраженных стойких энтезитов (например, ахиллоденита) и сопровождается меньшим, чем при лечении ингибиторами ФНО-α, риском развития туберкулезной инфекции. В дальнейшем, при необходимости коррекции терапии, переключение между ГИБП проводится в зависимости от конкретной клинической ситуации.*2.6. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ* *Первичная профилактика* разработана недостаточно. Должны проводиться мероприятия, направленные на раннее выявление больных с нр-аксСпА, к которым относятся образовательные программы для врачей общей практики и пациентов с целью формирования настороженности в отношении воспалительной боли в спине.*Вторичная профилактика:* • следует избегать трудовой деятельности, связанной с большими физическими нагрузками, нахождением в неблагоприятных погодных условиях, при необходимости перейти на более легкую работу или сокращенный рабочий день;• необходимо отказаться от курения;• для профилактики инфекций и связанного с ними риска прерывания иммуносупрессивной терапии рекомендуется (желательно до начала лечения) вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции.

Глава 3 ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Псориатический артрит (ПсА) - заболевание из группы спондилоартритов, ассоциированное с псориазом, при котором патологический процесс преимущественно локализуется в тканях опорно-двигательного аппарата и приводит к развитию эрозивного артрита, костной резорбции в сочетании с остеопролиферацией, энтезитов, дактилитов и спондилита.*3.1. ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ* • ПсА - одно из частых ревматических заболеваний, распространенность в общей популяции составляет, по разным оценкам, от 1-2 на 1000 человек до 1-1,2% от общей численности населения. Такой большой разброс может объясняться различиями в распространенности псориаза и в подходах к диагностике.• Распространенность ПсА среди пациентов с псориазом колеблется от 6 до 41%, частота развития у мужчин и женщин приблизительно одинакова.• У большинства пациентов сначала появляются кожные симптомы, а затем артрит; однако у некоторых пациентов поражение кожи и суставов развивается одновременно, а у 10-15% артрит может предшествовать кожным проявлениям.• ПсА относится к группе периферических спондилоартритов (СпА), и для него, в отличие от аксиальных СпА, характерно преимущественное поражение периферических суставов. В то же время существует вариант ПсА с выраженным аксиальным поражением («псориатический спондилит»), который имеет сходную с АСсимптоматику, включая рентгенологические признаки сакроилеита, развитие синдесмофитов.• Для ПсА, как и других СпА, характерна ассоциация с иммуногенетическим маркером HLA-B27, хотя он выявляется реже, чем при АС.• ПсА отличается широким разнообразием симптоматики. К основным вариантам периферического поражения следует отнести: асимметричный моно- и олиго-артрит (1-4 пораженных сустава); дистальная псориатическая артропатия (поражение преимущественно дистальных межфаланговых суставов пальцев, изолированное или в сочетании с артритом другой локализации); симметричный («ревматоидоподобный») полиартрит (≥5 суставов); быстро прогрессирующий деструктивный артрит с преобладанием остеолиза - мутилирующий артрит («arthritis mutilans»). Эти варианты могут сочетаться с энтезитами (воспалением энтезисов - мест прикрепления связок и сухожилий), тендинитами/тендоваги-нитами, дактилитами (воспалением как суставов, так и сухожильно-связочного аппарата пальца кисти или стопы), которые в ряде случаев становятся ведущей симптоматикой.• При ПсА нет прямой связи между тяжестью поражения опорно-двигательного аппарата и тяжестью поражения кожи. В то же время ПсА очень часто (до 80-90% случаев) сочетается с псориатическим поражением ногтей различного характера.*3.2. ШИФРЫ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО* *ПЕРЕСМОТРА* M07.0. Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия. M07.1. Мутилирующий артрит.M07.2. Псориатический спондилит. M07.3. Другие псориатические артропатии. M09.0. Юношеский артрит при псориазе.L40.5. Псориаз артропатический (используется преимущественно в дерматологической практике). *3.3. ДИАГНОСТИКА* Для верификации диагноза ПсА наиболее часто применяют классификационные критерии CASPAR («Classification criteria for Psoriatic Artliritis» - «Классификационные критерии для псориатического артрита»). В соответствии с этими критериями пациент должен иметь хотя бы один из признаков воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и набрать ≥3 баллов в соответствии с категориями, рассмотренными в табл. 3.1.*Таблица 3.1.* Классификационные критерии псориатического артрита CASPAR image::pic_0072.jpg[image]

Окончание табл. 3.1 image::pic_0073.jpg[image]

Дополнительно для уточнения диагноза (особенно при дифференциальной диагностике с ревматоидным артритом, остеоартритом) используются методы визуализации воспалительного поражения позвоночника: рентгенография таза, МРТ крестцово-подвздошных суставов, определение показателей острофазового ответа (СОЭ, СРБ), определение имму-ногенетического маркера HLA-B27.*3.4. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ* *3.4.1. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА* Так же, как при АС и других СпА, движение уменьшает боль и скованность в позвоночнике и суставах при ПсА. Постоянные занятия ЛФК (преимущественно динамические упражнения) способствуют сохранению функции и показаны при всех уровнях активности болезни, но должны адаптироваться к конкретному состоянию больного.*3.4.2. ДИЕТА* Польза какой-либо специальной диеты при ПсА не доказана. Рекомендуется сбалансированная по калорийности диета, содержащая достаточное количество белка и кальция.*3.4.3. АППАРАТНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ* Могут применяться различные методы чрескожной электромиостимуляции, импульсные магнитные поля, фонофорез лекарственных препаратов при отсутствии высокой активности заболевания, с учетом возможных противопоказаний со стороны сопутствующей патологии и ограничений, связанных с псориатическим поражением кожи. Их эффективность имеет низкий уровень доказательности.*3.4.4. ОРТЕЗИРОВАНИЕ* Индивидуальное ортезирование может применяться при наличии деформаций периферических суставов, при аксиальном поражении практически не используется.*3.4.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ* При наличии тяжелых, вызывающих серьезные функциональные нарушения повреждений периферических суставов (контрактуры, асептические некрозы, коксит) при ПсА применяются эндопротезирование суставов, различные варианты костно-суставной пластики. Хирургическое лечение оптимально проводить на фоне минимальной активности заболевания.*3.5. ФАРМАКОТЕРАПИЯ* *3.5.1. СИНТЕТИЧЕСКИЕ БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Определение - см. раздел 1.5.1, основная информация дана в табл. 3.2. Основные особенности: • При ПсА сБПВП показаны при наличии поражения периферических суставов, особенно при полиартикулярной форме. Основные особенности - см. раздел 1.5.1.• Препаратом первого ряда является метотрексат; при его недостаточной эффективности/непереносимости возможно также назначение лефлуномида, сульфасалазина (применяется редко, как правило, менее эффективен, чем другие сБПВП).• При ПсА обычно не применяют комбинации сБПВП в связи с недостатком данных по эффективности таких комбинаций.*Таблица 3.2.* Синтетические базисные противовоспалительные препараты image::pic_0074.jpg[image]

для лечения псориатического артрита image::pic_0075.jpg[image]

*3.5.2. ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ* • Определение и основные особенности - см. раздел 1.5.2.*Таблица 3.3.* Генно-инженерные биологические препараты image::pic_0076.jpg[image]

• Описание ГИБП, применяемых при лечении ПсА, даны в табл. 3.3, там же есть указание на наличие биоаналогов.для лечения псориатического артрита image::pic_0077.jpg[image]

Продолжение табл. 3.3 image::pic_0079.jpg[image]

Продолжение табл. 3.3 image::pic_0081.jpg[image]

Окончание табл. 3.3 image::pic_0083.jpg[image]

*3.5.3. ТАРГЕТНЫЕ СИНТЕТИЧЕСКИЕ БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Определение и основные особенности - см. раздел 1.5.2.*Таблица 3.4.* Таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты image::pic_0084.jpg[image]

При ПсА зарегистрированы тсБПВП с 2 различными механизмами действия: ингибитор JAK тофацитиниб и ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа (ФДЭ-4) апремиласт. Описание ГИБП, применяемых при лечении ПсА, даны в табл. 3.4.для лечения псориатического артрита image::pic_0085.jpg[image]

*3.5.4. ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Определение и основные характеристики - см. раздел 1.5.4. Основные особенности: • ГК при ПсА применяются преимущественно локально (внутрисуставно, периарти-кулярно при энтезитах, бурситах и пр.). При ПсА в варианте моноили олигоартрита внутрисуставное введение пролонгированных форм ГК (табл. 3.5) может позволить*Таблица 3.5.* Глюкокортикоидные препараты image::pic_0086.jpg[image]

в течение длительного времени удовлетворительно контролировать активность заболевания.Системное применение ГК при ПсА в стандартных ситуациях нецелесообразно и может привести к ухудшению течения кожного процесса. Изредка оправдано применение ГК внутрь в низких дозах по особым показаниям при сочетании с некоторыми определенными формами псориаза или с ВЗК.для лечения псориатического артрита image::pic_0087.jpg[image]

Окончание табл. 3.5 image::pic_0089.jpg[image]

*3.5.5. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Определение и основные характеристики - см. раздел 1.5.5, основная информация дана в табл. 3.6.*Основные особенности:* *Таблица 3.6.* Нестероидные противовоспалительные препараты, image::pic_0090.jpg[image]

• Симптоматическое действие НПВП при ПсА в целом менее выражено, чем при АС, поэтому данная группа препаратов играет при ПсА вспомогательную роль.• НПВП при ПсА целесообразно использовать относительно короткими курсами, как при РА, и сочетать с сБПВП и ГИБП при необходимости системной терапии.наиболее часто применяемые для лечения псориатического артрита image::pic_0091.jpg[image]

Продолжение табл. 3.6 image::pic_0093.jpg[image]

Продолжение табл. 3.6 image::pic_0095.jpg[image]

Продолжение табл. 3.6 image::pic_0097.jpg[image]

Продолжение табл. 3.6 image::pic_0099.jpg[image]

Продолжение табл. 3.6 image::pic_0101.jpg[image]

Продолжение табл. 3.6 image::pic_0103.jpg[image]

Продолжение табл. 3.6 image::pic_0105.jpg[image]

Окончание табл. 3.6 image::pic_0107.jpg[image]

*3.5.6. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ* ПсА ассоциирован с развитием выраженной коморбидности, особенно кардиоваску-лярной, поэтому, как при РА, в конкретных клинических ситуациях могут применяться медикаментозные препараты разных групп (см. раздел 1.5.6).При выборе индивидуальной стратегии лечения для конкретного пациента необходимо учитывать соответствующие лекарственные взаимодействия.*3.5.7. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ И СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ* Современное ведение больных ПсА основывается на принципе «Лечения до достижения цели», который подразумевает тщательный активный контроль состояния больного и своевременную коррекцию терапии для достижения заранее поставленной цели (клинической ремиссии, низкой активности болезни).При выборе стратегии ведения больного следует учитывать признаки тяжелого ПсА.• Эрозии в суставах на рентгенограммах.• Высокие уровни острофазовых показателей (СРБ, СОЭ).• Стойкое поражение суставов, приводящее к нарушению функции (деформации и пр.).• Высокая активность заболевания, приводящая к существенному снижению качества жизни.• Активный ПсА с вовлечением многих структур, включая энтезиты, дактилиты.• ПсА с нарушением функций разных структур.• Быстро прогрессирующее заболевание.Кроме того, при выборе тактики ведения больного необходимо учитывать также поражение кожи, которое может отвечать на конкретные методы терапии иначе, чем воспалительное поражение опорно-двигательного аппарата.Современная стратегия лечения ПсА отражена в клинических рекомендациях EULAR 2019, которые включают 6 основополагающих принципов и 12 собственно рекомендаций. Основополагающие принципы: • ПсА является гетерогенным и потенциально тяжелым заболеванием, которое может потребовать междисциплинарного лечения;• ведение пациентов с ПсА должно быть нацелено на лучшее лечение и основываться на совместном решении пациента и ревматолога с учетом эффективности, безопасности и затрат;• ревматологи - это специалисты, которые должны в первую очередь контролировать скелетно-мышечные проявления ПсА; при наличии клинически значимого поражения кожи ревматолог и дерматолог должны сотрудничать в диагностике и лечении;• основной целью лечения пациентов с ПсА является максимальное улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, посредством контроля симптомов, предотвращения структурных повреждений, нормализации функций и участия в жизни общества; устранение воспаления является важным компонентом для достижения этих целей;• при ведении пациентов с ПсА следует учитывать каждое скелетно-мышечное проявление и принимать решения о лечении в соответствии с этим;• при ведении пациентов с ПсА следует учитывать внескелетные проявления (со стороны кожи, глаз и ЖКТ); сопутствующие заболевания, такие как метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания или депрессия, также должны приниматься во внимание.*Рекомендации:* • лечение должно быть направлено на достижение цели ремиссии или низкой активности заболевания путем регулярной оценки активности заболевания и соответствующей корректировки терапии;• НПВП могут быть использованы для облегчения скелетно-мышечных симптомов;• местные инъекции глюкокортикоидов следует рассматривать в качестве дополнительной терапии при ПсА; системные глюкокортикоиды могут использоваться с осторожностью в самой низкой эффективной дозе;• у пациентов с полиартритом следует быстро начинать лечение сБПВП, для пациентов с соответствующим поражением кожи предпочтителен метотрексат;• у пациентов с моноили олигоартритом (особенно с плохими прогностическими факторами, такими как структурное повреждение, высокие СОЭ/СРБ, дактилит или поражение ногтей) следует обсудить назначение сБПВП;• у пациентов с периферическим артритом и неадекватным ответом по крайней мере на один сБПВП следует начинать терапию с ГИБП; когда имеется соответствующее поражение кожи, могут быть предпочтительными ингибиторы ИЛ-17А или ИЛ-12/23;• у пациентов с периферическим артритом и неадекватным ответом по меньшей мере на один сБПВП и как минимум на один ГИБП, или когда невозможно использовать ГИБП, можно рассмотреть назначение ингибитора JAK;• у пациентов с легким течением заболевания и неадекватным ответом по крайней мере на один сБПВП, которым не подходит лечение ни ГИБП, ни ингибитором JAK, можно рассмотреть назначение ингибитора ФДЭ-4;• у пациентов с достоверным энтезитом и недостаточным ответом на НПВП или местные инъекции глюкокортикоидов следует рассмотреть возможность терапии ГИБП;• у пациентов с преимущественно аксиальным заболеванием, активностью болезни и недостаточным ответом на НПВП следует рассмотреть возможность терапии ГИБП, которая в соответствии с современной практикой начинается с ингибиторов ФНО-&#945: при наличии соответствующего поражения кожи может быть предпочтительным назначение ингибитора ИЛ-17;• пациентам, которые неадекватно отвечают или не переносят ГИБП, следует рассмотреть возможность переключения на другой ГИБП или на тсБПВП, включая одно переключение внутри класса препаратов;• у пациентов с устойчивой ремиссией может рассматриваться осторожное снижение доз базисного противовоспалительного препарата.*3.6. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ* *Первичная профилактика* разработана недостаточно. Поскольку ранняя диагностика крайне важна для получения максимально благоприятных результатов лечения, необходимо хорошее междисциплинарное взаимодействие между дерматологами и ревматологами с целью правильного отбора больных с подозрением на ПсА. Целесообразно активное выявление больных ПсА среди пациентов с псориазом с помощью специальных опросников (например, опросника «Эпидемиологический инструмент скрининга при псориазе» - «Psoriasis Epidemiology Screening Tool»; PEST).*Вторичная профилактика:* • следует соблюдать режим труда и отдыха, избегать переохлаждения, инсоляции, физических перегрузок, инфекций;• для профилактики инфекций и связанного с ними риска прерывания иммуносупрессивной терапии рекомендуется (желательно до начала лечения) вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции, вируса герпеса 3-го типа (varicella zoster).

Глава 4 ОСТЕОАРТРИТ

Остеоартрит (ОА, синонимичный распространенный ранее термин «остеоартроз» в настоящее время должен рассматриваться как в определенной степени устаревший) - гетерогенная группа заболеваний со сходными проявлениями и исходами, характеризующихся поражением тканей сустава, деградацией хряща и подлежащей кости.*4.1. ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ* • ОА - самое частое хроническое ревматическое заболевание, поражающее преимущественно людей среднего и пожилого возраста. В возрасте старше 65 лет распространенность превышает 30% от общей численности населения (оценка сильно зависит от конкретной популяции и применявшихся критериев).• ОА, ранее считавшийся «дегенеративным» заболеванием, результатом повреждения и возрастного «износа» суставов, в настоящее время рассматривается как состояние, возникающее из-за сложного взаимодействия локальных и системных факторов, приводящих к патологическим реакциям иммунной системы и развитию хронического воспаления, затрагивающего все структуры сустава. Накапливается все больше данных о важности воспалительных механизмов в развитии деградации хряща и костной ткани, а также в формировании клинической симптоматики болезни, что отражено в термине «остеоартрит».• ОА классифицируется на первичный (идиопатический) и вторичный, который развивается на фоне других заболеваний и состояний.• Первичный ОА подразделяется на локализованный (поражена одна группа суставов: например, ОА коленных суставов - гонартроз, или ОА тазобедренных суставов - коксартроз) и генерализованный (поражены >3 суставов - полиартроз).• Вторичный ОА может развиваться: после травм, повреждающих структуры сустава (посттравматический ОА); после инфекционного (гнойного) артрита; на фоне врожденных деформаций суставов; состояний, связанных с нарушением структуры, обмена и биомеханики структур сустава (синдром Элерса-Данлоса, синдром Марфана, гипермобильный синдром); остеохондропатий (болезни Пертеса, Кенига и др.); воспалительных заболеваний (ревматоидный артрит и др.), сахарного диабета, алкаптонурии, гемохроматоза, гемофилии, болезни Вилсона-Коновалова и др. Подходы к лечению вторичного ОА, помимо контроля над первичным состоянием, вызвавшим развитие вторичного ОА, в целом совпадают с подходами к ведению больных первичным ОА.*4.2. ШИФРЫ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО* *ПЕРЕСМОТРА* В этом блоке термины «остеоартрит», «артроз» или «остеоартроз» используются как синонимы.• M15. Полиартроз.- M15.0. Первичный генерализованный (остео)артроз.- M15.1. Узлы Гебердена (с артропатией).- M15.2. Узлы Булгара (с артропатией).- M15.3. Вторичный множественный артроз (посттравматический полиартроз).- M15.4. Эрозивный (остео)артроз (подразумевается эрозивный остеоартрит суставов кистей).- M15.8. Другой полиартроз.- M15.9. Полиартроз неуточненный.• M16. Коксартроз [ОА тазобедренного сустава].- M16.0. Первичный коксартроз двусторонний.- M16.1. Другой первичный коксартроз (первичный коксартроз: односторонний).- M16.2. Коксартроз в результате дисплазии двусторонний.- M16.3. Другие диспластические коксартрозы (диспластический коксартроз: односторонний).- M16.4. Посттравматический коксартроз двусторонний.- M16.5. Другие посттравматические коксартрозы (посттравматический коксартроз: односторонний).- M16.6. Другие вторичные коксартрозы двусторонние.- M16.7. Другие вторичные коксартрозы (вторичный коксартроз: односторонний).- M16.9. Коксартроз неуточненный.• M17. Гонартроз [ОА коленного сустава].- M17.0. Первичный гонартроз двусторонний.- M17.1. Другой первичный гонартроз (первичный гонартроз: односторонний).- M17.2. Посттравматический гонартроз двусторонний.- M17.3. Другие посттравматические гонартрозы (посттравматический гонартроз: односторонний).- M17.4. Другие вторичные гонартрозы двусторонние.- M17.5. Другие вторичные гонартрозы (вторичный гонартроз: односторонний).- M17.9. Гонартроз неуточненный.• M18. Артроз первого запястно-пястного сустава.- M18.0. Первичный артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний.- M18.1. Другие первичные артрозы первого запястно-пястного сустава (первичный артроз первого запястно-пястного сустава: односторонний).- M18.2. Посттравматический артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний.- M18.3. Другие посттравматические артрозы первого запястно-пястного сустава (посттравматический артроз первого запястно-пястного сустава: односторонний).- M18.4. Другие вторичные артрозы первого запястно-пястного сустава двусторонние.- M18.5. Другие вторичные артрозы первого запястно-пястного сустава (вторичный артроз первого запястно-пястного сустава: односторонний).- M18.9. Артроз первого запястно-пястного сустава неуточненный. • M19. Другие артрозы.- M19.0. Первичный артроз других суставов.- M19.1. Посттравматический артроз других суставов (посттравматический артроз).- M19.2. Вторичный артроз других суставов (вторичный артроз).- M19.8. Другой уточненный артроз.- M19.9. Артроз неуточненный.*4.3. ДИАГНОСТИКА* Диагноз ОА до настоящего времени наиболее часто устанавливается на основании классификационных критериев ACR (Altman R. et al., 1986-1991), которые различаются в зависимости от преимущественной локализации ОА и подразумевают несколько вариантов в зависимости от проведенного обследования (только клиническое, либо лабораторное и/или рентгенологическое).*ОА коленного сустава (гонартроз)* Обязательный критерий - боль в коленном суставе. Для диагностики гонартроза необходимо сочетание его с одним из наборов критериев: Клинические критерии (необходимы как минимум 3 из 6): 1) возраст >50 лет;2) утренняя скованность <30 мин;3) крепитация в суставах;4) болезненность при пальпации;5) костные разрастания;6) отсутствие гипертермии при пальпации. Клинико-лабораторные критерии (необходимы как минимум 5 из 9): 1) возраст >50 лет;2) утренняя скованность <30 мин;3) крепитация в суставах;4) болезненность при пальпации;5) костные разрастания;6) отсутствие гипертермии при пальпации;7) СОЭ <40 мм/ч (по Вестергрену);8) ревматоидный фактор в сыворотке крови <1:40 (отрицательный);9) синовиальная жидкость, характерная для ОА (прозрачная, вязкая или ци-тоз <2000/мм³ ).Клинико-рентгенологические критерии (необходим как минимум 1 из 3): 1) возраст >50 лет;2) утренняя скованность <30 мин;3) крепитация в суставах.+ Остеофиты на рентгенограмме коленных суставов (обязательный дополнительный критерий для этого набора критериев). ОА кистей Клинические критерии (необходимы как минимум 3 из 4): 1) боль или скованность в суставах кистей;2) костные разрастания 2 и более суставов из 10 оцениваемых (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й за-пястно-пястный сустав обеих кистей);3) менее 3 припухших пястно-фаланговых суставов;4а) костные разрастания в 2 и более дистальных межфаланговых суставах; или 4б) деформация 1 и более суставов из 10 оцениваемых. ОА тазобедренного сустава (коксартроз) Клинические критерии: Обязательный критерий - боль в тазобедренном суставе. Диагноз обоснован, если боль сочетается с одним из вариантов клинической картины:1) внутренняя ротация бедра <15°, боль при внутренней ротации бедра, утренняя скованность в бедре не более 60 мин, возраст >50 лет;2) внутренняя ротация бедра <15°, СОЭ не более 45 мм/ч по Вестергрену; если нет возможности оценить СОЭ, вместо нее можно учесть ограничение сгибания бедра 115°.Клинико-рентгенологические критерии: Обязательный критерий - боль в тазобедренном суставе. Боль должна сочетаться по крайней мере с 2 из 3 критериев: остеофиты (бедренные или ацетабу-лярные), сужение суставной щели (в верхнем, осевом и/или медиальном отделах) и СОЭ <20 мм/ч (по Вестергрену).*4.4. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ* *4.4.1. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА* Физическая активность является ключевым моментом в ведении больных ОА, особенно на ранних стадиях болезни, поскольку может способствовать не только контролю над симптоматикой, но и остановить прогрессирование болезни. Рекомендации EULAR 2018 в отношении физической активности у больных артритом говорят о том, что физические упражнения должны быть частью стандартного лечения, назначаться медперсоналом в соответствии с планом, с учетом противопоказаний и особенностей больного, должны быть персонализированы и адаптированы под конкретный случай.*4.4.2. ДИЕТА* Больным ОА с избыточной массой тела (индекс массы тела >25 кг/м² ) рекомендуется постепенное снижение массы тела (на 10% в течение 12 мес). В связи с этим показана, наряду с физическими упражнениями, сбалансированная низкокалорийная диета. Может быть полезно обогащение диеты полиненасыщенными жирными кислотами.*4.4.3. АППАРАТНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ* Среди аппаратных методов физиотерапии наиболее часто применяются методы маг-нитотерапии с использованием импульсных магнитных полей, электронейростимуляция, тепловые и холодовые процедуры. Широко используются бальнеотерапия, гидротерапия. Уровень доказательности в отношении эффективности методов немедикаментозной терапии наиболее высок для лечебной физкультуры, обучающих программ, магнитотерапии с использованием импульсных магнитных полей, электронейростимуляции.*4.4.4. ОРТЕЗИРОВАНИЕ* Ортезирование применяется для коррекции деформаций и нестабильности суставов (например, варусной деформации коленных суставов), обладает удовлетворительной симптоматической эффективностью и положительным влиянием на функцию, однако требует индивидуального подхода и хорошей комплаентности больного. Наиболее часто используются ортезы для коленных суставов, ортопедические стельки в сочетании с ортопедической обувью, ортопедические методы разгрузки суставов (ходьба с тростью и др.), тейпирование.*4.4.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ* В далеко зашедших случаях ОА при наличии выраженного болевого синдрома, не поддающегося консервативной терапии, тяжелых деформаций суставов, нарушения опорнойфункции применяются эндопротезирование суставов, различные варианты костно-сустав-ной пластики. Результаты хирургического лечения существенно зависят от массы тела пациента, сопутствующих заболеваний.*4.5. ФАРМАКОТЕРАПИЯ* *4.5.1. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ МЕДЛЕННО ДЕЙСТВУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ* Симптоматические медленно действующие препараты (СМДП) - термин соответствует англоязычному термину "Symptomatic Slow-Acting Drugs for Osteoarthritis" (SYSADOA) - представляют собой препараты различного происхождения (ранее часто неточно назывались «хондропротекторами»), действие которых связано с постепенным подавлением катаболического воспаления, лежащего в основе прогрессирования ОА (см. табл. 4.1).*Основные особенности:* • СМДП обладают комплексным воздействием на хроническое воспаление и потенциально замедляют процесс деградации хряща при ОА.• Эффект СМДП развивается медленно, от 3 до 6 мес (обычная продолжительность курса лечения) и более; при необходимости проводятся повторные курсы такой же длительности; опыт клинических исследований и клинической практики показывает, что менее длительные курсы не дают стойкого результата (несмотря на указания в некоторых инструкциях по применению на возможность более коротких курсов).• СМДП могут сочетаться с НПВП и другими методами медикаментозной и немедикаментозной терапии ОА.• Основные доказательства эффективности всех СМДП получены в отношении лекарственных форм для приема внутрь; относительно эффективности и преимуществ других лекарственных форм (для введения внутримышечно, внутрисуставно, а также применения местно/накожно) уровень доказательности существенно ниже.*Таблица 4.1.* Симптоматические медленно действующие препараты image::pic_0108.jpg[image]

для лечения остеоартрита image::pic_0109.jpg[image]

Окончание табл. 4.1 image::pic_0111.jpg[image]

Существуют комбинированные препараты, содержащие комбинации СМДП между собой и с НПВП. В Российской Федерации в настоящее время зарегистрированы комбинированные препараты следующего состава:• глюкозамин + хондроитина сульфат (капсулы);• глюкозамин + хондроитина сульфат + ибупрофен (капсулы);• хондроитина сульфат + мелоксикам (крем для наружного применения).Способы применения и противопоказания определяются входящими в комбинацию препаратами. Терапевтическими дозами принято считать 1500 мг и более глюкозамина и 800 мг и более хондроитина сульфата в сутки.*4.5.2. ПРЕПАРАТЫ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ* Препараты гиалуроновой кислоты (ПГК) относятся к вискозоэластичным соединениям, или препаратам для вискосупплементации («viscosupplementation») - это группа препаратов, которые вводятся внутрисуставно с целью восстановления реологических (вязкоэластических) свойств синовиальной жидкости, тем самым снижая механическую нагрузку на структуры сустава, оказывая обезболивающее и противовоспалительное действие. Есть данные, что ПГК также оказывают определенное локальное иммуномодули-рующее действие, улучшают гидратацию и влияют на биосинтез протеогликанов суставного хряща.*Основные особенности:* • Для лечения ОА (в основном крупных суставов) применяются ПГК (гиалурона-та натрия, гиалуронана) с различной молекулярной массой. Поскольку все ва-рианты гиалуроновой кислоты являются высокомолекулярными соединениями, это подразделение является условным. ПГК делятся на «низкомолекулярные» [500-1000 килодальтон (кДа)], «среднемолекулярные» (1000-1800 кДа) и «высокомолекулярные» (от 1800 до 6000 кДа). Чем выше молекулярный вес, тем более устойчив ПГК в полости сустава, поэтому курс лечения состоит из меньшего количества внутрисуставных инъекций. Кроме того, в некоторых вариантах ПГК молекула гиалуронана химически модифицирована с помощью поперечных связей (гилан - hylan), что теоретически дополнительно улучшает стабильность и вязко-эластические свойства.• В Государственном реестре лекарственных средств (портал <a href="https://grls.rosminzdrav.ru/">https://grls.rosminzdrav.ru/</a>) представлены только «низкомолекулярные» ПГК.• «Среднемолекулярные» и «высокомолекулярные» ПГК зарегистрированы в Российской Федерации как «медицинские изделия» («имплантат вязкоупру-гий стерильный для внутрисуставных инъекций») и, таким образом, формально не являются лекарственными средствами; тем не менее ПГК включены в клинические рекомендации, где рассматриваются в комплексе медикаментозной терапии.При проведении рекомендованного курса инъекций сравнительные исследования показывают сопоставимые результаты для вариантов ПГК с различной молекулярной массой.Применение ПГК может сочетаться с другими методами терапии ОА. В табл. 4.2 указана дозировка для введения в крупный сустав.*Таблица 4.2.* Препараты гиалуроновой кислоты image::pic_0112.jpg[image]

для лечения остеоартрита image::pic_0113.jpg[image]

*4.5.3. ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Определение и основные характеристики - см. раздел 1.5.4, основная информация дана в табл. 4.3.*Основные особенности:* • ГК при ОА применяются локально (внутрисуставно), в виде пролонгированных форм.*Таблица 4.3.* Глюкокортикоидные препараты image::pic_0114.jpg[image]

• Внутрисуставное введение ГК при ОА целесообразно проводить однократно при наличии синовита, в том числе перед введением ПГК; при необходимости повторного введения в один и тот же сустав ранее чем через 6 мес следует пересмотреть тактику ведения больного и/или причину рецидива синовита.для лечения остеоартрита image::pic_0115.jpg[image]

Окончание табл. 4.3 image::pic_0117.jpg[image]

*4.5.4. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И АНАЛЬГЕТИКИ* Определение и основные характеристики - см. раздел 1.5.5, основная информация дана в табл. 4.4.*Основные особенности:* • Согласно международным и национальным клиническим рекомендациям, разработанным различными медицинскими сообществами, анальгетическую терапию при ОА целесообразно начинать с парацетамола, который обычно назначается в таблетках по 500 мг; другие лекарственные формы парацетамола, предназначенные для купирования острых болевых синдромов различного происхождения и/или применения в педиатрической практике, а также комбинированные препараты, содержащие в составе парацетамол, при ОА, как правило, не рекомендуются.*Таблица 4.4.* Нестероидные противовоспалительные препараты, наиболее часто применяемые image::pic_0118.jpg[image]

• Системную терапию НПВП, как правило, формально рекомендовано использовать в качестве препаратов второй линии при недостаточной эффективности простых анальгетиков (парацетамол) и НПВП для местного применения (гели, мази, пластыри). В то же время в реальной практике, в связи с ограниченными возможностями для контроля болевого синдрома с помощью парацетамола, НПВП зачастую назначаются в качестве препаратов первого ряда в лечении ОА.• Учитывая возрастной контингент больных ОА с широким спектром коморбидных состояний, при выборе конкретного НПВП следует особое внимание уделить наличию факторов риска нежелательных реакций со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.• При ОА НПВП целесообразно применять в минимальных эффективных дозах в течение ограниченного времени: ≤1-2 нед для неселективных НПВП; ≤30 дней для ЦОГ-2 селективных НПВП.для лечения остеоартрита (остеоартроза) image::pic_0119.jpg[image]

Продолжение табл. 4.4 image::pic_0121.jpg[image]

Продолжение табл. 4.4 image::pic_0123.jpg[image]

*Аэртал® оригинальный ацеклофенак от компании «Гедеон Рихтер»* Ацеклофенак - препарат с умеренной селективностью в отношении ЦОГ2, занимает удачную позицию между нНПВП и коксибами, что делает его использование целесообразным при большинстве РЗ. Клинические испытания и эпидемиологические исследования показывают, что препарат обладает благоприятной переносимостью как в отношении ЖКТ, так и сердечно-сосудистой системы. Важным достоинством ацеклофенака является высокая биодоступность - после перорального приема он практически полностью всасывается, а пиковая концентрация в плазме наступает уже через 1-3 ч (в среднем 1,8 ч). Препарат метаболизируется в печени, при этом его главный метаболит - 4-гидроксиа-цеклофенак, обладающий анальгетическим и противовоспалительным потенциалом. Элиминация ацеклофенака происходит быстро, в среднем уже через 4 ч половина препарата покидает организм, причем 70-80% его экскретируется с мочой, а примерно 20% попадает в кал. В синовиальной жидкости создается концентрация препарата, составляющая до 60% соответствующей концентрации в плазме. Кроме основного фармакологического эффекта (блокады ЦОГ2), ацеклофенак оказывает влияние на синтез важнейших цитокинов, таких как ин-терлейкин 1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухоли α (ФНО-α) Кроме того, он подавляет процесс ИЛ-1-ассоциированной активации металлопротеиназ, что является одной из причин положительного воздействия ацеклофенака на синтез проте-огликанов суставного хряща. Многочисленные рандомизированные 2-6-месячные и единичные 12-месячные клинические исследования показали, что Аэртал®эффективен как анальгетический и противовоспалительный препарат не только при ревматических заболеваниях, но и при болях, связанных с другими причинами (например, травма, зубная боль). На основании инструкции по медицинскому применению Аэртал® не имеет ограничения по продолжительности приема. Это актуально в терапии пациентов с РЗ, которые зачастую носят хронических характер и требуют более длительного приема НПВП.Таким образом, Аэртал® (ацеклофенак) является качественным препаратом, обладающим сбалансированным сочетанием анальгетического, противовоспалительного потенциала, а также хорошей переносимости. Это универсальный анальгетик, который можно применять как для быстрого обезболивания в ур-гентных ситуациях, так и для длительного контроля боли при хронических РЗ.1. Legrand E. Aceclofenac in the management of inflammatory pain // Exp. Opin. Pharmacother. 2004. Vol. 5, N 6. P. 1347-1357.2. Saraf S. Aceclofenac: A Potent Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug in Latest Reviews // Latest Rev. 2006. Vol. 4, N 3.3. Каратеев А.Е. Ацеклофенак в ревматологии: «золотая середина» // Современная ревматология. 2013. № 2. С. 88-94.Данный материал предоставлен на правах рекламы image::pic_0124.jpg[image]

Продолжение табл. 4.4 image::pic_0125.jpg[image]

Продолжение табл. 4.4 image::pic_0127.jpg[image]

Продолжение табл. 4.4 image::pic_0129.jpg[image]

Продолжение табл. 4.4 image::pic_0131.jpg[image]

Продолжение табл. 4.4 image::pic_0133.jpg[image]

Продолжение табл. 4.4 image::pic_0135.jpg[image]

Окончание табл. 4.4 image::pic_0137.jpg[image]

*4.5.5. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ* В случае выраженного, не купируемого другими средствами болевого синдрома могут назначаться более мощные анальгетики (трамадол). При возникновении нейропатической боли могут применяться противоэпилептические средства (прегабалин, габапентин). ОА ассоциирован с коморбидностью и мультиморбидностью, поэтому в конкретных клинических ситуациях могут применяться медикаментозные препараты разных групп, наиболее часто: антиостеопоретические средства, препараты для лечения нарушений липидного обмена (ста-тины и пр.), антигипертензивные препараты, антиагреганты и антикоагулянты, противоди-абетические средства и др. При выборе индивидуальной стратегии лечения для конкретного пациента необходимо учитывать соответствующие лекарственные взаимодействия.*4.5.6. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ И СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ* Среди большого количества различных клинических рекомендаций наиболее широко применяются рекомендации и алгоритм ведения больных ОА Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases - ESCEO). Последняя версия данных рекомендаций включает основной принцип: «Строго рекомендуется комбинация нефармакологических и фармакологических методов терапии» и основной набор мероприятий:• информация/образование пациента;• снижение веса, если он избыточен;• программа упражнений (аэробные, силовые, на сопротивление). Далее предлагается пошаговая стратегия. • Шаг 1. При появлении и сохранении симптоматики ОА: хроническое применение СМДП (глюкозамина и/или хондроитина сульфата) ± парацетамол по требованию;местные НПВП, направление к физиотерапевту для дополнительного контроля симптоматики и коррекции подвывихов/деформаций.• Шаг 2. Расширенное фармакологическое лечение при персистенции симптоматики/ тяжелой симптоматике: прерывистое или длительное применение НПВП внутрь (при нормальном риске со стороны ЖКТ - неселективные НПВП ± ИПП, ЦОГ-2 селективные НПВП; при повышенном риске со стороны ЖКТ - предпочтительно ЦОГ-2 селективные НПВП (целекоксиб) с ИПП; при повышенном кардиоваскулярном риске - ограничить использование любых НПВП, длительность лечения: <30 дней для целекоксиба, <7 дней для неселективных НПВП; при повышенном риске почечных осложнений - избегать любых НПВП; внутрисуставно гиалуронат, глюкокортикоиды.• Шаг 3. Последние попытки фармакотерапии - короткие курсы слабых опиоидов, ду-локсетин.• Шаг 4. Эндопротезирование; опиоиды.В связи с существующими ограничениями рекомендации по применению опиатов в нашей стране при ОА применяются редко.*4.6. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ* *Первичная профилактика* основана на поддержании нормальной массы тела, избегании травм суставов, ограничении нагрузки на нижние конечности (подъем тяжестей, ходьба по лестнице и пр.), тренировке четырехглавой мышцы бедра и других групп мышц; коррекции нарушений биомеханики путем применения супинаторов, ортезов и т.д.*Вторичная профилактика* направлена на предотвращение прогрессирования ОА и отдаление перспективы эндопротезирования:• нормализация массы тела;• соблюдение режима труда и отдыха, отсутствие физических перегрузок;• регулярные занятия ЛФК, коррекция биомеханических нарушений ортезами.

Глава 5 СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ) - это системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, сопровождающееся выработкой аутоантител к различным компонентам клеточного ядра, что приводит к образованию и отложению иммунных комплексов, иммуновоспалительному повреждению тканей, и характеризующееся широким спектром клинических проявлений с поражением любых органов и систем.*5.1. ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ* • СКВ развивается преимущественно в молодом возрасте (но может поражать и людей старших возрастных групп), чаще у женщин, хотя мужской пол ассоциирован с более серьезными исходами болезни.• Клиническая картина СКВ весьма разнообразна по спектру пораженных органов и течению заболевания, при этом выделяют наиболее прогностически неблагоприятные варианты: волчаночный нефрит (ВН), или люпус-нефрит, и волчаноч-ное поражение ЦНС (нейролюпус). Кожно-суставной вариант СКВ с соответствующим преимущественным органным поражением считается более благоприятным в плане прогноза. При СКВ возможно развитие антифосфолипидного синдрома (АФС), что требует длительного применения антикоагулянтов.• Синдром, имеющий сходные клинические и лабораторные проявления с идиопа-тической СКВ, может быть индуцирован различными лекарственными препаратами, провоцирующими аутоиммунные реакции. Известно примерно о 100 подобныхлекарственных средствах самых разных групп, к которым относятся прокаинамид, гидралазин, хинидин, каптоприл, аллопуринол, антибактериальные препараты, ГИБП (в частности, ингибиторы ФНО-α) и др. В этом случае говорится о лекарственной волчанке, или лекарственной СКВ, диагноз верифицируется на основании хронологической связи с применением конкретного лекарственного препарата и при наличии клинических и лабораторных признаков, характерных для СКВ. В плане ведения больных при лекарственной СКВ первоочередным мероприятием является отмена предполагаемого этиологического фактора (препарата). Но в ряде случаев лекарственное средство может послужить триггерным фактором развития идиопа-тической СКВ, поэтому при наличии активного воспалительного процесса подходы к лечению лекарственной СКВ в целом должны быть аналогичны лечению идиопа-тической СКВ.*5.2. ШИФРЫ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО* *ПЕРЕСМОТРА* • M32. Системная красная волчанка.- M32.0. Лекарственная системная красная волчанка.- M32.1. Системная красная волчанка с поражением других органов или систем - болезнь Либмана-Сакса (I39), перикардит при системной красной волчанке (I32.8), системная красная волчанка с поражением почек (N08.5, N16.4), поражением легких (J99.1).- M32.8. Другие формы системной красной волчанки (используется для кодирования случаев СКВ, которые не соответствуют приведенным выше шифрам). - M32.9. Системная красная волчанка неуточненная.*5.3. ДИАГНОСТИКА* Диагноз СКВ устанавливается на основании клинической картины (типично сочетание лихорадки, сыпи на лице, неэрозивного полиартрита, серозита, цитопении, нефрита, различных вариантов нейропсихиатрических проявлений) и иммунологических нарушений, при этом наличие антинуклеарных антител считается обязательным. Учитывая большое количество вариантов дебюта СКВ с самыми различными комбинациями клинических синдромов, для верификации диагноза целесообразно использование классификационных критериев ACR/EULAR 2019 (табл. 5.1).*Основной классификационный критерий* - антинуклеарный фактор (АНФ) в титре ≥1:80 на культуре клеток HEp-2 или эквивалентный положительный тест. Если этот критерий отсутствует, пациента нельзя классифицировать как имеющего СКВ. Если основной критерий присутствует, необходимо оценить в баллах дополнительные критерии в соответствии с табл. 5.1.*Таблица 5.1.* Классификационные критерии ACR/EULAR 2019 для системной красной волчанки image::pic_0138.jpg[image]

Продолжение табл. 5.1 image::pic_0139.jpg[image]

Окончание табл. 5.1 image::pic_0140.jpg[image]

*Дополнительные пункты:* • не надо принимать во внимание критерии, если более вероятна иная, отличная от СКВ, трактовка симптомов;• если критерий был зафиксирован по крайней мере один раз, то этого достаточно;• требуется по крайней мере один клинический критерий;• критерии не обязательно должны присутствовать одновременно;• при оценке каждого домена показателей суммироваться должен показатель только с наивысшим значением.Диагноз СКВ может считаться обоснованным при наличии основного классификационного критерия и значении суммы других критериев 10 или более баллов. Суммируются максимальные значения в каждом из 7 клинических и 3 иммунологических доменов.*5.4. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ* *5.4.1. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА* В период высокой активности болезни может быть полезна индивидуализированная ЛФК с учетом тяжести состояния пациента (например, дыхательная гимнастика). В периоднизкой активности или ремиссии болезни могут быть рекомендованы общеукрепляющие физические упражнения, в том числе аэробные. Дозированные физические упражнения, особенно групповые, могут быть полезны у больных СКВ с мышеч-но-скелетными, неврологическими и нейропсихиатрическими (депрессия и пр.) проявлениями.*5.4.2. ДИЕТА* В период высокой активности болезни подавляющее большинство пациентов получает высокие дозы ГК, что закономерно приводит к нежелательной реакции (НР) на лекарственный препарат - кушингоиду, задержке жидкости, возможному развитию сахарного диабета и остеопороза. В связи с этим необходимо соблюдение диеты с ограничением калорийности, легкоусвояемых углеводов, поваренной соли, обогащенной кальцием. При развитии ВН и хронической почечной недостаточности может потребоваться более калорийная диета, обогащенная калием. В периоде вне обострения при длительной поддерживающей терапии ГК целесообразна диета, обогащенная кальцием и витамином D. Есть данные о возможном позитивном эффекте диеты, обогащенной витамином А и полиненасыщенными жирными кислотами, однако уровень доказательности низок.*5.4.3. АППАРАТНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ* На этапе высокой активности не проводится. В период низкой активности электромио-стимуляция, магнитотерапия с применением импульсного магнитного поля имеют определенное значение при реабилитации пациентов со стойкими неврологическими расстройствами вследствие волчаночного поражения ЦНС.*5.4.4. ОРТЕЗИРОВАНИЕ* Применяется для коррекции деформаций суставов вследствие некоторых осложнений СКВ [хронического артрита (синдром Жакку), аваскулярных некрозов костей, для стабилизации позвоночника при остеопоретических деформациях позвонков], требует индивидуального подхода и хорошей комплаентности больного.*5.4.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ* При наличии тяжелых, вызывающих серьезные функциональные нарушения повреждений суставов (контрактуры, асептические некрозы) при СКВ могут применяться эндо-протезирование суставов, различные варианты костно-суставной пластики. Хирургическое лечение оптимально проводить с учетом возможных рисков вследствие системного поражения органов, после достижения низкой активности или ремиссии СКВ на фоне минимальной дозы ГК; иммуносупрессивная терапия может временно прерываться в периопе-рационном периоде и возобновляться в дальнейшем.*5.5. ФАРМАКОТЕРАПИЯ* *5.5.1. СИНТЕТИЧЕСКИЕ ИММУНОСУПРЕССИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ/СИНТЕТИЧЕСКИЕ БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Иммуносупрессивная терапия синтетическими препаратами является одним из важнейших компонентов лечения СКВ. Большинство из них применяются также при РАи других иммуновоспалительных заболеваниях, относясь к категории сБПВП (определение см. в разделе 1.5.1).*Основные особенности:* • Синтетические иммуносупрессоры назначаются, как правило, в сочетании с ГК, могут комбинироваться с ГИБП и препаратами других групп.• Иммуносупрессоры могут назначаться в определенной последовательности. Так, на фоне высокой активности болезни для индукционной терапии часто используется циклофосфамид, с переходом на поддерживающую терапию азатиоприном или другим препаратом из этой группы.• Большинство сБПВП/иммуносупрессоров требуют регулярного клинико-лаборатор-ного мониторинга безопасности.• Микофенолата мофетил, который входит в клинические рекомендации по лечению СКВ, не имеет официальной регистрации показаний при этом заболевании (отмечено в табл. 5.2, информация о режиме дозирования приводится на основании существующих рекомендаций, опубликованных данных и практического опыта).*Таблица 5.2.* Синтетические иммуносупрессивные препараты image::pic_0141.jpg[image]

для лечения системной красной волчанки image::pic_0142.jpg[image]

Продолжение табл. 5.2 image::pic_0144.jpg[image]

Окончание табл. 5.2 image::pic_0146.jpg[image]

*5.5.2. ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ* Общая характеристика - см. раздел 1.5.2.*Основные особенности:* • В России для лечения СКВ официально зарегистрирован только один препарат - бе-лимумаб. Он назначается для снижения активности заболевания и достижения «сте-роид-сберегающего» эффекта у взрослых пациентов, получающих стандартную терапию, с активной СКВ с наличием аутоантител, с преимущественным поражением кожи, слизистых, суставов, без активного ВН и тяжелого поражения ЦНС; лечение может продолжаться неопределенно долго.*Таблица 5.3.* Генно-инженерные биологические препараты image::pic_0147.jpg[image]

• Ритуксимаб не имеет официальной регистрации показаний при СКВ (отмечено в табл. 5.3, информация о режиме дозирования приводится на основании существующих рекомендаций, опубликованных данных и практического опыта), но при этом включен в российские и международные клинические рекомендации. Он, как правило, назначается курсами после неуспеха терапии активного ВН и активного тяжелого поражения ЦНС синтетическими иммуносупрессорами и подавляющей дозой комбинации с ГК.• ГИБП при СКВ могут сочетаться с ГК и (при одновременном или последовательном назначении) с синтетическими иммуносупрессорами; не рекомендуется одновременное назначение ГИБП и циклофосфамида.для лечения системной красной волчанки image::pic_0148.jpg[image]

Окончание табл. 5.3 image::pic_0150.jpg[image]

*5.5.3. ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Общая характеристика - см. раздел 1.5.4, основная информация дана в табл. 5.4. Основные особенности: • ГК занимают чрезвычайно важное место в лечении СКВ, при средней и высокой активности болезни их назначение является обязательным.• ГК могут назначаться в сочетании с препаратами из групп синтетических иммуносу-прессоров, ГИБП.• При СКВ ГК назначаются в виде: пульс-терапии метилпреднизолоном; подавляющих доз ГК внутрь; средних доз ГК внутрь; поддерживающих доз ГК внутрь.• При назначении ГК внутрь вся доза или наибольшая часть при высоких и средних дозировках должна назначаться в ранние утренние часы (≈06:00); назначение ГК обязательно должно сочетаться с профилактикой остеопороза, при высоких дозах - с назначением ингибиторов протонной помпы (ИПП).• Пульс-терапия метилпреднизолоном назначается при высокой активности СКВ обычно в стационарных условиях и проводится в дозировках 500-1000 мг в сутки внутривенно капельно в течение 3 последовательных дней; в конкретных клинических случаях продолжительность курса пульс-терапии может уменьшаться до 1-2 дней и повторяться при необходимости.• Подавляющие дозы ГК внутрь назначаются при высокой активности СКВ по 0,5-1 мг/кг массы тела в пересчете на преднизолон (конкретная дозировка избирается в зависимости от активности болезни у конкретного пациента), при этом доза разбивается на 3-4 приема; продолжительность лечения подавляющей дозой ГК, как правило, составляет от 1 до 3 мес; после достижения стабильного клинического эффекта начинают постепенное снижение дозы в темпе 1-2 мг в неделю до дозы, составляющей половину от первоначальной (20-30 мг в сут), далее в темпе 1 мг в 2 нед вплоть до достижения уровня поддерживающих доз; скорость снижения может изменяться в конкретных случаях в зависимости от стабильности ответа на терапию, переносимости, коморбидности и пр.• Средние дозы ГК внутрь (10-30 мг в день в пересчете на преднизолон в 1-2 приема) назначают при СКВ с невысокой активностью и без серьезного поражения жизненно важных органов; по достижении клинического эффекта необходимо постепенное снижение дозы до поддерживающей.• Поддерживающие дозы ГК (≤7,5 мг в день в пересчете на преднизолон в 1 прием) при СКВ применяются неограниченно долго (зачастую годами), в зависимости от конкретной ситуации.*Таблица 5.4.* Глюкокортикоидные препараты image::pic_0151.jpg[image]

для лечения системной красной волчанки image::pic_0152.jpg[image]

*5.5.4. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Общая характеристика - см. раздел 1.5.5, основная информация дана в табл. 5.5. Основные особенности: • НПВП при СКВ используются нечасто в качестве симптоматических препаратов при артралгиях, миалгиях, как правило, короткими курсами (≤2 нед), при вари-*Таблица 5.5.* Нестероидные противовоспалительные препараты, наиболее часто применяемые image::pic_0153.jpg[image]

антах с преимущественным поражением суставов лечение может продолжаться дольше.Поскольку НПВП обладают потенциальной нефротоксичностью и нейротоксич-ностью, назначение этих препаратов нежелательно при ВН и волчаночном поражении ЦНС.для лечения системной красной волчанки image::pic_0154.jpg[image]

Продолжение табл. 5.5 image::pic_0156.jpg[image]

Продолжение табл. 5.5 image::pic_0158.jpg[image]

Продолжение табл. 5.5 image::pic_0160.jpg[image]

Окончание табл. 5.5 image::pic_0162.jpg[image]

*5.5.5. АНТИКОАГУЛЯНТЫ И АНТИАГРЕГАНТЫ* Антикоагулянты и антиагреганты - препараты, применяемые при СКВ для коррекции нарушений свертываемости, которые развиваются на фоне высокой воспалительной активности, в первую очередь при активном ВН, а также при антифосфолипидном синдроме (АФС) в рамках СКВ. Показанием для назначения этих препаратов являются лечение и профилактика тромботических осложнений основного заболевания.*Основные особенности:* • При СКВ применяются: антикоагулянтные средства прямого действия (прямые антикоагулянты) - гепарин и низкомолекулярные гепарины (НМГ); непрямые антикоагулянты - антагонисты витамина К, антиагреганты (ацетилсалициловая кислота).*Таблица 5.6.* Антикоагулянты и дезагреганты, наиболее часто применяемые image::pic_0163.jpg[image]

• Гепарин и НМГ применяются в комплексе лечения активного ВН, при АФС с высоким риском тромбозов, а также профилактически у беременных с АФС. НМГ имеют преимущество при длительном применении по сравнению с нефракционированным гепарином; существует несколько препаратов НМГ разных производителей, близких по своим фармакологическим свойствам. В табл. 5.6 приведены данные по наиболее широко применяющимся в нашей стране препаратам из этой группы.• Антагонисты витамина К и/или ацетилсалициловая кислота применяются при АФС профилактически длительно.• Оральные прямые антикоагулянты (ривароксабан и др.) в настоящее время не рекомендованы для применения при АФС в связи с сохранением риска повторных тромбозов, их применение может обсуждаться при неэффективности/непереносимости других групп препаратов.для лечения системной красной волчанки image::pic_0164.jpg[image]

Продолжение табл. 5.6 image::pic_0166.jpg[image]

Продолжение табл. 5.6 image::pic_0168.jpg[image]

Продолжение табл. 5.6 image::pic_0170.jpg[image]

Продолжение табл. 5.6 image::pic_0172.jpg[image]

Окончание табл. 5.6 image::pic_0174.jpg[image]

*5.5.6. ИММУНОГЛОБУЛИНЫ* Препараты иммуноглобулина для внутривенного введения применяются в качестве иммуномодулирующего средства при отдельных синдромах в рамках СКВ, которые могут быть определяющими в плане тяжести состояния пациента: при тяжелом волчаночном поражении ЦНС и выраженной аутоиммунной тромбоцитопении (табл. 5.7). Основные особенности: • Существует множество препаратов иммуноглобулина человеческого нормального для внутривенного введения, они могут несколько отличаться по своему составу (в част-*Таблица 5.7.* Препараты иммуноглобулинов, image::pic_0175.jpg[image]

ности, по содержанию иммуноглобулинов разных типов), однако определенных клинических данных о превосходстве какого-либо конкретного препарата нет. Препараты внутривенных иммуноглобулинов применяются при СКВ в комбинации с ГК и другими противовоспалительными/иммуномодулирующими средствами. Препараты иммуноглобулинов не зарегистрированы по показанию «системная красная волчанка», но входят в клинические рекомендации и имеют близкие показания из других разделов медицины (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и синдром Гийена-Барре).применяемые для лечения системной красной волчанки image::pic_0176.jpg[image]

*5.5.7. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ* При отдельных клинических вариантах СКВ могут применяться препараты, необходимые для контроля симптоматики: при ВН и/или кардите - гипотензивные и мочегонные препараты; при тяжелом поражении кожи - ретиноиды, дапсон; при поражении ЦНС - седативные, противосудорожные, нейролептические средства и др.В связи с развитием коморбидной/интеркуррентной патологии, а также для профилактики осложнений терапии часто применяются:• антиостеопоретические средства (назначение как минимум комбинации витамина D и кальция необходимо всем больным, получающим ГК);• препараты для лечения нарушений липидного обмена (статины и пр.);• антиангинальные препараты;• препараты для профилактики лекарственных осложнений НПВП (ингибиторы протонной помпы и др.);• антибактериальные, противовирусные, противогрибковые препараты для лечения сопутствующих инфекций.При выборе индивидуальной стратегии лечения для конкретного пациента необходимо учитывать соответствующие лекарственные взаимодействия.*5.5.8. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ И СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ* Современная стратегия лечения СКВ отражена в клинических рекомендациях EULAR 2019, которые построены на принципах достижения ремиссии/низкой активности болезни и минимизации НР, в первую очередь ГК.Общие принципы ведения больных подразумевают, что?СКВ - это мультисистемное заболевание, и при лечении пациентов требуется их активное участие в принятии решений. Лечение СКВ включает начальный период высокоинтенсивной иммуносупрессивной те-рапии для контроля активности заболевания, после чего следует более длительный период менее интенсивной терапии для консолидации ответа и предотвращения рецидивов.Рекомендации включают общие положения о лечении и ведении больных с конкретными вариантами СКВ. Ниже приведено краткое изложение рекомендаций.*Рекомендации общего характера* • Лечение при СКВ должно быть направлено на ремиссию или низкую активность заболевания, предотвращение обострений и поддерживаться минимально возможной дозой ГК.• Гидроксихлорохин рекомендуется для всех пациентов с СКВ при отсутствии противопоказаний.• Пульс-терапия метилпреднизолоном обеспечивает немедленный терапевтический эффект и позволяет использовать более низкую начальную дозу пероральных ГК.• Для длительного поддерживающего лечения доза ГК - 7,5 мг в день или меньше (по преднизолону). В дальнейшем, по возможности, ее следует отменить.• Быстрое присоединение к терапии иммуномодулирующих препаратов (метотрексат, азатиоприн или микофенолата мофетил) может ускорить снижение/отмену ГК.• Иммуномодулирующие/иммуносупрессивные препараты могут применяться на начальных этапах терапии в случае течения заболевания, угрожающего необратимым поражением органов. При тяжелом течении СКВ показано назначение цикло-фосфамида.• У пациентов с неадекватным ответом на стандартную терапию (комбинация гидрок-сихлорохина и ГК с иммунодепрессантами или без них), развитием частых обострений следует рассмотреть возможность присоединения белимумаба.• При резистентном, орган-угрожающем течении заболевания или при непереносимости/противопоказаниях к стандартным иммунодепрессантам можно рассмотреть ритуксимаб.Среди конкретных вариантов/ведущих синдромов СКВ выделены:• поражение кожи: 1-я линия терапии - локальные препараты ГК, гидроксихлорохин, системные ГК; 2-я линия - метотрексат, микофенолата мофетил, возможно использование ретиноидов, дапсона;• нейропсихиатрические проявления: глюкокортикоиды/иммунодепрессанты для проявлений, которые отражают активность процесса, и антиагреганты/антикоагулянты для проявлений, связанных с тромбозом/АФС;• гематологические проявления: лечение тромбоцитопении при СКВ включает в себя высокие дозы ГК (в том числе пульс-терапию метилпреднизолоном) и/или внутривенное введение иммуноглобулина; могут использоваться микофенолата мофетил, азатиоприн или циклоспорин, в рефрактерных случаях - ритуксимаб или цикло-фосфамид;• волчаночный нефрит: микофенолата мофетил или внутривенно низкие дозы цикло-фосфамида рекомендуются в качестве начальной (индукционной) терапии. У пациентов с высоким риском почечной недостаточности (сниженная скорость клубочко-вой фильтрации, гистологически наличие полулуний, или фибриноидный некроз, или тубулярная атрофия/интерстициальный фиброз) также можно использовать внутривенно высокие дозы циклофосфамида, для поддерживающей терапии следует использовать микофенолат или азатиоприн. В резистентных случаях можно комбинировать микофенолат с небольшой дозой циклоспорина;• антифосфолипидный синдром: при выявлении антифосфолипидных антител целесообразно назначение антиагрегантов, при наличии тромбозов лечение проводится как при первичном АФС (антикоагулянты).*5.6. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ* *Первичная профилактика* разработана недостаточно, необходимо избегать избыточной инсоляции, которая является потенциальным триггерным фактором развития СКВ.*Вторичная профилактика.* Согласно клиническим рекомендациям EULAR 2019, особое внимание следует уделять профилактике коморбидных состояний, таких как инфекции и кардиоваскулярная патология. Пациентов с СКВ следует оценивать на наличие общих и связанных с заболеванием факторов риска развития инфекций, таких как пожилой возраст, сахарный диабет, поражение почек, иммуносупрессивная/биологическая терапия и прием ГК. Рекомендуются общие профилактические меры (включая вакцинацию против гриппа и пневмококка) и раннее выявление и лечение инфекции. Пациенты с СКВ должны регулярно проходить оценку на наличие традиционных и связанных с болезнью факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая персистирующую активность заболевания, увеличение продолжительности заболевания, средние/высокие титры антифосфолипидных антител, поражение почек (особенно персистирующая протеину-рия и/или КК <60 мл/мин) и постоянный прием ГК. Исходя из индивидуального профиля сердечно-сосудистого риска, пациентам с СКВ может назначаться профилактическая терапия, включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (Аспирин*) и/или гиполипидеми-ческие средства.

Глава 6 системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД), или прогрессирующий системный склероз, - это системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит иммунное воспаление и ва-зоспастические сосудистые реакции по типу феномена Рейно, приводящие к активации процессов фиброзирования и развитию склероза в различных органах и тканях.*6.1. ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ* • ССД относится к склеродермической группе болезней, куда входят также очаговая склеродермия, индуцированные формы склеродермии, диффузный эозинофильный фасциит и другие заболевания.• Ведущими клиническими проявлениями ССД являются следующие синдромы, каждый из которых может быть определяющим тяжесть состояния в конкретных клинических случаях: феномен Рейно; собственно склеродерма (уплотнение кожи); дигитальные язвы (кончиков пальцев); легочная артериальная гипертензия (ЛАГ); интерстициальный легочный фиброз (интерстициальное поражение легких - ИПЛ); поражение почек, которое может осложняться склеродермическим почечным кризом; поражение суставов и мышц (артрит/артралгии, миозит); поражение ЖКТ (гипотония пищевода, рефлюкс-эзофагит, стриктура пищевода, диспепсия, запор, псевдообструкция кишечника, псевдодивертикулез). В настоящее время на первое место среди причин преждевременной смерти у больных ССД выходит ИПЛ.• При ССД встречаются отдельные клинические формы, отличающиеся по картине болезни и течению: CREST-синдром (сочетание кальциноза, синдрома Рейно, дисфункции пищевода, склеродактилии и телеангиэктазии); ювенильная склеродермия; «склеродермия без склеродермии» - наличие типичных признаков сосудистого поражения и поражения внутренних органов без характерного поражения кожи; перекрестные синдромы (сочетание признаков склеродермии и других системных ревматических болезней - РА, СКВ и др.).*6.2. ШИФРЫ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА* • M34. Системный склероз (синоним принятого в России термина «системная склеродермия»).- M34.0. Прогрессирующий системный склероз.- M34.1. CREST-синдром.- M34.2. Системный склероз, вызванный лекарственными средствами и химическими соединениями.- M34.8. Другие формы системного склероза - системный склероз с поражением легких (J99.1), миопатией (G73.7).- M34.9. Системный склероз неуточненный.*6.3. ДИАГНОСТИКА* Диагноз ССД устанавливается на основании клинической картины и выявления характерных аутоантител, при этом подразумевается применение ряда инструментальных исследований, таких как капилляроскопия и компьютерная томография (КТ) легких. Целесообразно использование классификационных критериев ACR/EULAR 2019 (табл. 6.1).*Таблица 6.1.* Классификационные критерии ACR/EULAR 2019 для системной склеродермии image::pic_0177.jpg[image]

Для подтверждения диагноза ССД необходимо иметь сумму баллов 9 или более.*6.4. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ* *6.4.1. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА* Физическая активность и лечебная физкультура имеют существенное значение в реабилитации больных ССД. На любой стадии заболевания могут назначаться дыхательные упражнения, ЛФК для мимических мышц лица, кистей и стоп. При низкой активности болезни могут добавляться занятия в группе, на тренажерах с умеренными аэробными нагрузками.*6.4.2. ДИЕТА* Диетические рекомендации имеют важное значение, поскольку для ССД характерен комплекс патологических процессов, приводящих к гипомобильности ЖКТ, которая приводит к гастроэзофагеальному рефлюксу, чрезмерному росту бактерий в тонком кишечнике (синдром избыточного бактериального роста), пневматозу кишечника, мальабсорбции, запорам, псевдообструкции, диарее. Рекомендуется принимать пищу часто и небольшими порциями (в положении сидя во время и после еды или полусидя благодаря приподнятому изголовью кровати); избегать раздражающей пищи, приема пищи или перекусывания перед сном. Пациентам с диареей назначают диету с низким содержанием жиров, применяют триглицериды со средней длиной углеводной цепи, избегают лактулозы и фруктозы.*6.4.3. АППАРАТНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ* На этапе высокой активности не проводится. В период низкой активности применяются (с невысоким уровнем доказательности эффективности) электрофорез, ионофорез, фонофорез различных сосудистых и антифиброзных (гиалуронидаза) препаратов.*6.4.4. ОРТЕЗИРОВАНИЕ* Может применяется для коррекции суставных контрактур вследствие уплотнения кожи и кальциноза мягких тканей.*6.4.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ* Ортопедические операции (пластика мягких тканей, артропластика) применяются при формировании стойких контрактур вследствие уплотнения кожи, кальциноза мягких тканей, хронического артрита. При развитии сухой гангрены вследствие тяжелых сосудистых нарушений применяется ампутация некротизированных тканей пальцев. При сужении ротовой щели вследствие уплотнения кожи применяется билатеральная комиссуротомия. В случае возникновения стриктур пищевода используется эндоскопическое расширение пищевода, при неэффективности - антирефлюксная хирургия (разные методы хиатопла-стики, фундопликации). При псевдообструкции кишечника может потребоваться колоно-скопическая декомпрессия. В случаях перфорации кишечника и развития перитонита проводятся соответствующие полостные операции.*6.5. ФАРМАКОТЕРАПИЯ* *6.5.1. СИНТЕТИЧЕСКИЕ ИММУНОСУПРЕССИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ/СИНТЕТИЧЕСКИЕ* *БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Иммуносупрессивная терапия синтетическими препаратами применяется при различных формах ССД с целью подавления иммунного воспаления. Большинствоиз них применяются также при РА и других иммуновоспалительных заболеваниях, относясь к категории сБПВП (определение и основные характеристики - см. раздел 1.5.1).*Основные особенности:* • Синтетические иммуносупрессоры назначаются при разных вариантах ССД, но наиболее часто при прогрессирующем поражении кожи, опорно-двигательного аппарата (суставы, мышцы), ИПЛ, кардите, серозите.• Иммуносупрессоры могут комбинироваться с препаратами других групп.• Большинство сБПВП/иммуносупрессоров требуют регулярного клинико-лаборатор-ного мониторинга безопасности.• Микофенолата мофетил, который входит в российские клинические рекомендации по лечению СКВ, не имеет официальной регистрации показаний при этом заболевании (отмечено в табл. 6.2, информация о режиме дозирования приводится на основании существующих рекомендаций, опубликованных данных и практического опыта).• Д-пеницилламин (пеницилламин), который официально зарегистрирован для лечения ССД, в настоящее время не упоминается в рекомендациях EULAR, его применение ограничивается высокой токсичностью, поэтому сейчас дозировки рекомендуют ограничивать 500 мг/сут.*Таблица 6.2.* Синтетические иммуносупрессивные препараты image::pic_0178.jpg[image]

для лечения системной склеродермии image::pic_0179.jpg[image]

Окончание табл. 6.2 image::pic_0181.jpg[image]

*6.5.2. ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ* Общая характеристика - см. раздел 1.5.2. Основные особенности: • В России нет ни одного официально зарегистрированного препарата для лечения ССД.*Таблица 6.3.* Генно-инженерные биологические препараты image::pic_0182.jpg[image]

• Ритуксимаб не имеет официальной регистрации показаний при ССД (отмечено в табл. 6.3, информация о режиме дозирования приводится на основании существующих рекомендаций, опубликованных данных и практического опыта), но при этом включен в российские клинические рекомендации. Он, как правило, назначается курсами после неуспеха стандартной терапии, наиболее часто при ИПЛ в рамках ССД.для лечения системной склеродермии image::pic_0183.jpg[image]

*6.5.3. ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Общая характеристика - см. раздел 1.5.4, основная информация дана в табл. 6.4. Основные особенности: • Применения ГК при ССД желательно избегать, при необходимости они назначаются с осторожностью в минимально необходимых дозах (как правило, до 15 мг в пересчете на преднизолон), поскольку ГК, особенно высокие дозы, могут спровоцировать развитие склеродермического почечного криза.*Таблица 6.4.* Глюкокортикоидные препараты image::pic_0184.jpg[image]

• Показаниями к назначению ГК при ССД считаются: воспалительная миопатия, артрит, полисерозит, кардит, быстропрогрессирующее поражение кожи, легких.• При ССД ГК назначаются, как правило, в комбинации с синтетическими иммуносу-прессорами или ГИБП.• Длительность лечения ГК определяется индивидуально на основании динамики состояния пациента.для лечения системной склеродермии image::pic_0185.jpg[image]

*6.5.4. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Общая характеристика - см. раздел 1.5.5, основная информация дана в табл. 6.5. Основные особенности: • НПВП при ССД используются достаточно редко в качестве симптоматических препаратов при суставно-мышечных проявлениях.*Таблица 6.5.* Нестероидные противовоспалительные препараты, image::pic_0186.jpg[image]

• При ССД за счет нарушения моторики ЖКТ риск соответствующих НР со стороны НПВП может быть повышен, поэтому предпочтение должно отдаваться селективным ЦОГ-2 ингибиторам, при необходимости в сочетании с ИПП.наиболее часто применяемые при лечении системной склеродермии image::pic_0187.jpg[image]

Окончание табл. 6.5 image::pic_0189.jpg[image]

*6.5.5. ВАЗОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ* Вазоактивные («сосудистые») препараты с различными механизмами действия назначаются для коррекции нарушений микроциркуляции вследствие синдрома Рейно и фибрози-рования тканей, а также при ЛАГ и склеродермической нефропатии.*Основные особенности:* • При синдроме Рейно и ишемических изменениях тканей (дигитальные язвы и др.) применяются блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), простаноиды, в резистентных случаях - антагонисты эндо-телиновых рецепторов, редко - ингибитор обратного захвата серотонина флу-оксетин.• При ЛАГ применяются ингибиторы ФДЭ-5, антагонисты эндотелиновых рецепторов, илопрост, риоцигуат.• Все препараты, за исключением простаноидов, назначаются длительно (продолжительность лечения определяется индивидуально). Простаноиды применяютсявнутривенно курсами 2-3 раза в год или при ухудшении состояния, илопрост доступен в виде ингаляций для длительного непрерывного применения.• Препараты указанных выше групп назначаются при ССД по следующим показаниям: синдром Рейно; хронические облитерирующие заболевания артерий; ЛАГ или ЛАГ, ассоциированная с болезнями соединительной ткани. В табл. 6.6 приведены лекарственные формы, предназначенные для применения по этим показаниям. Антидепрессант флуоксетин не зарегистрирован по таким показаниям, однако присутствует в российских и международных клинических рекомендациях.• Ингибиторы АПФ (в первую очередь каптоприл) играют особую роль при лечении склеродермического почечного криза и должны применяться при этом состоянии. В то же время есть данные о том, что длительное их применение не снижает риска этого осложнения и даже, вероятно, является фактором, ассоциированным с развитием почечного криза.*Таблица 6.6.* Вазоактивные препараты и препараты для лечения легочной артериальной гипертензии, image::pic_0190.jpg[image]

наиболее часто применяемые для лечения системной склеродермии image::pic_0191.jpg[image]

Продолжение табл. 6.6 image::pic_0193.jpg[image]

Продолжение табл. 6.6 image::pic_0195.jpg[image]

Продолжение табл. 6.6 image::pic_0197.jpg[image]

Продолжение табл. 6.6 image::pic_0199.jpg[image]

Продолжение табл. 6.6 image::pic_0201.jpg[image]

Окончание табл. 6.6 image::pic_0203.jpg[image]

*6.5.6. АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ СРЕДСТВА* Группа антипролиферативных средств при СД представлена одним препаратом - ингибитором протеинтирозинкиназы нинтеданибом. Препарат используется для лечения ИПЛ на фоне ССД, но существуют и другие показания в области онкологии и пульмонологии (табл. 6.7).*Основные особенности:* • Нинтеданиб назначают пациентам с ССД при прогрессирующем течении легочного фиброза, что подразумевает наличие снижения функциональных легочных тестов*Таблица 6.7.* Препараты иммуноглобулинов, применяемые image::pic_0204.jpg[image]

на 10% и более от исходной величины за 6 мес либо сочетание прогрессирования КТ-симптомов легочного фиброза со снижением этих параметров на меньшую величину или с прогрессированием одышки за период в 6 мес.• При отсутствии эффекта микофенолата мофетила или других иммуносупрессантов при ИПЛ у больных ССД также целесообразно рассмотреть возможность назначения нинтеданиба. При необходимости возможно сочетание нинтеданиба с иммуно-супрессантами (в частности, с микофенолата мофетилом).• Лечение проводят длительно, с обязательным контролем показателей функциональных легочных тестов.для лечения системной склеродермии image::pic_0205.jpg[image]

*6.5.7. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ* При склеродермическом поражении ЖКТ могут применяться ИПП, прокинетики (ме-токлопрамид, домперидон, прукалоприд), слабительные, антибиотики (метронидазол, ци-профлоксацин, макролиды, цефалоспорины), пробиотики, октреотид.В связи с развитием коморбидной/интеркуррентной патологии, а также для профилактики осложнений терапии применяются антиостеопоретические средства (назначение как минимум комбинации витамина D и кальция необходимо всем больным, получающим ГК), препараты для лечения нарушений липидного обмена (статины и пр.), антибактериальные, противовирусные, противогрибковые препараты для лечения сопутствующих инфекций. Для улучшения переносимости метотрексата рекомендуется назначение фолиевой кислоты внутрь. Начальные режимы дозирования: 1-5 мг 1 раз/нед на другой день после применения метотрексата. При неудовлетворительной переносимости метотрексата доза фолиевой кислоты может быть увеличена путем назначения ее ежедневно (в дни без приема метотрексата).При выборе индивидуальной стратегии лечения для конкретного пациента необходимо учитывать соответствующие лекарственные взаимодействия.*6.5.8. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ И СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ* При лечении ССД необходимо применять комплексный подход, основанный на сочетании коррекции нарушений микроциркуляции (вазоактивная терапия) и иммуновоспали-тельного процесса (иммуносупрессоры/ГИБП). Препаратом первого ряда обычно бывает нифедипин, обычно он сочетается с синтетическими иммуносупрессивными препаратами (метотрексат, микофенолата мофетил, азатиоприн). Следует избегать необоснованного назначения ГК всем пациентам и назначать их по строгим показаниям (см. раздел 6.5.3). Международные рекомендации EULAR 2017 фокусируются на ведущих клинических синдромах при ССД, определяющих тяжесть состояния и прогноз конкретного больного, и предлагают основные медикаментозные средства для их терапии.• Феномен Рейно: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин); при недостаточном ответе - блокаторы ФДЭ-5 (силденафил); внутривенно - простаноиды, флуоксетин.• Дигитальные язвы: внутривенно - простаноиды, блокаторы ФДЭ-5, бозентан.• ЛАГ: бозентан, блокаторы ФДЭ-5, риоцигуат; внутривенно - простаноиды (илопрост).• Поражение кожи и ИПЛ: метотрексат, циклофосфамид.• Склеродермический почечный криз: ингибиторы АПФ.• Склеродермическое поражение ЖКТ: ИПП, прокинетики, антибиотики (см. раздел 6.5.7).Российские клинические рекомендации дополняют эту терапию возможностью назначения в резистентных случаях ГИБП (ритуксимаб), эффективность которого оценена в первую очередь при тяжелом поражении кожи и легких. При тяжелом (с нарушением легочной функции) и прогрессирующем ИПЛ показано назначение нинтеданиба (зарегистрирован для лечения ССД в РФ в конце 2019 г.).*6.6. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ* *Первичная профилактика* разработана недостаточно, целесообразно по возможности избегать контакта с химическими веществами, которые являются триггерными факторами развития ССД, хотя описаны десятки различных соединений, потенциально индуцирующих заболевание, - кремниевая пыль, хлорвинил, трихлорэтилен, органические растворители, эпоксидные смолы, некоторые лекарства (блеомицин и пр.) и многие другие.*Вторичная профилактика.* При синдроме Рейно для профилактики сосудистых нарушений, помимо лекарственной терапии, существуют рекомендации: избегать воздействия провоцирующих факторов (переохлаждений, стрессовых ситуаций, травм пальцев); отказаться от курения, потребления кофе, приема вазоконстрикторов (клонидин, симпатоми-метики, наркотики, эрготамины, агонисты серотонина, эстрогены, интерфероны, циклоспорин).

Глава 7 ДЕРМАТОМИОЗИТ/ПОЛИМИОЗИТ

Дерматомиозит (ДМ) - это системное аутоиммунное заболевание, представитель группы идиопатических воспалительных миопатий (ИВМ), в основе которых лежит воспалительное поражение поперечнополосатой мускулатуры с развитием прогрессирующей мышечной слабости, которое характеризуется симметричным поражением проксимальной мускулатуры в сочетании с поражением кожи.*7.1. ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ* • Кроме ДМ в группу ИВМ входят: полимиозит (ПМ), аналогичный ДМ по основным проявлениям, но без типичного поражения кожи; ювенильный ДМ; опухолевый ДМ/ПМ (ассоциированный с онкологической патологией); антисинтетазный синдром (подтип с антисинтетазными антителами: anti-Jо-1 и др.), характеризующийся своеобразным поражением кожи рук («рука механика») и частым развитием внемышечных проявлений (артрит, синдром Рейно, ИПЛ); миозит с включениями (обособленный вариант со специфической картиной при биопсии мышц, поражением проксимальной, дистальной и дыхательной мускулатуры); некротизирующие иммуноопосредованные миопатии, включающие некротизирующий миозит на фоне приема статинов и миозит, ассоциированный с анти-SRР-антителами (антитела против частиц сигнального распознавания); миозит при системных заболеваниях соединительной ткани и перекрестных синдромах. Несмотря на значительные отличия по клинике и течению, с точки зрения ведения больных в клинических рекомендациях ИВМ часто рассматриваются как единая категория.• Помимо миопатии и кожных синдромов при ИВМ могут развиваться системные проявления, в частности ИПЛ, которое бывает определяющим в плане прогноза.• При опухолевом ДМ/ПМ на первом месте стоит лечение основного онкологического заболевания, но часто симптоматика миозита требует лечения, как при идиопатиче-ском ДМ/ПМ.*7.2. ШИФРЫ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО* *ПЕРЕСМОТРА* • M33. Дерматополимиозит.- M33.0. Юношеский дерматомиозит.- M33.1. Другие дерматомиозиты.- M33.2. Полимиозит.- M33.9. Дерматополимиозит неуточненный.- M36.0. Дермато(поли)миозит при новообразованиях (C00-D48).*7.3. ДИАГНОСТИКА* Клиническая картина ДМ/ПМ включает основные синдромы: проксимальную миопа-тию, проявляющуюся мышечной слабостью в проксимальных отделах конечностей, позвоночнике, мышцах глотки и гортани с дисфагией и дисфонией, сопровождающуюся повышением «мышечных» ферментов (креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, АСТ, АЛТ), и типичные кожные проявления (при ДМ - эритема и папулы Готтрона, гелиотропная эритема). При ДМ/ПМ могут определяться характерные изменения при электромиографии, МРТ мышц, важную роль в диагностике ДМ/ПМ и других вариантов ИВМ играет биопсия мышц.Опубликованы классификационные критерии ACR/EULAR 2017 (табл. 7.1) для ИВМ.*Таблица 7.1.* Классификационные критерии ACR/EULAR 2017 для идиопатических воспалительных мио-патий у взрослых и детей image::pic_0206.jpg[image]

Окончание табл. 7.1 image::pic_0207.jpg[image]

Вероятность правильного отнесения больного к группе ИВМ предлагается оценивать на основании оценки симптоматики в баллах (см. табл. 7.1) с помощью онлайн-каль-кулятора (<a href="http://www.imm.ki.se/biostatistics/calculators/iim" target="_blank">http://www.imm.ki.se/biostatistics/calculators/iim</a>), при этом, по мнениюэкспертов, понятие «определенная ИВМ» должна равняться вероятности ≥90%, что соответствует общему суммарному баллу ≥7,5 без биопсии мышц и ≥8,7 с биопсией мышц. Существует алгоритм для дополнительного уточнения нозологической принадлежности внутри группы ИВМ на основании характеристики поражения кожи, групп мышц и других симптомов.*7.4. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ* *7.4.1. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА* В период высокой активности болезни рекомендуется индивидуализированная ЛФК с учетом тяжести состояния пациента (с применением пассивных движений, изометрических упражнений, дыхательной гимнастики). По мере снижения активности болезни и уменьшения мышечной слабости постепенно переходят на активные движения и активные дыхательные упражнения, аэробные нагрузки.*7.4.2. ДИЕТА* В период высокой активности болезни подавляющее большинство пациентов получает высокие дозы ГК, для профилактики ряда НР есть специальные диетические рекомендации (см. раздел 5.4.2), за исключением обогащения диеты кальцием в связи с риском развития кальциноза мягких тканей. В тяжелых случаях при псевдобульбарных расстройствах с нарушением глотания кормление должен осуществлять средний медицинский персонал для профилактики аспирации, в тяжелых случаях - показана постановка назогастрального зонда и энтеральное питание специальными смесями.*7.4.3. АППАРАТНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ* На этапе высокой активности не проводится. В период низкой активности может проводиться магнитотерапия с применением импульсного магнитного поля, имеется также опыт бальнеотерапии (Мертвое море) - с минимальными уровнями доказательности эффективности.*7.4.4. ОРТЕЗИРОВАНИЕ* Может применяться при формировании контрактур на фоне кальциноза мягких тканей.*7.4.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ* При ДМ/ПМ на фоне онкопатологии удаление опухоли может привести к излечению или значительному улучшению. Иногда хирургическое лечение применяется при кальцинозе мягких тканей. При выраженном стойком нарушении глотания (особенно при миозите с включениями) прибегают к баллонной дилатации, крикофарингеальной миотомии.*7.5. ФАРМАКОТЕРАПИЯ* *7.5.1. СИНТЕТИЧЕСКИЕ ИММУНОСУПРЕССИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ/ СИНТЕТИЧЕСКИЕ* *БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Иммуносупрессивная терапия синтетическими препаратами является важным компонентом лечения ИВМ. Большинство из них применяются также при РА и других иммуново-спалительных заболеваниях, относясь к категории сБПВП (определение - см. раздел 1.5.1).*Основные особенности:* • Синтетические иммуносупрессоры назначаются, как правило, в сочетании с ГК, могут комбинироваться с ГИБП.• Большинство сБПВП/иммуносупрессоров требуют регулярного клинико-лаборатор-ного мониторинга безопасности.*Таблица 7.2.* Синтетические иммуносупрессивные препараты image::pic_0208.jpg[image]

• Микофенолата мофетил, который входит в клинические рекомендации по лечению ДМ/ПМ, не имеет официальной регистрации показаний при этом заболевании (отмечено в табл. 7.2, информация о режиме дозирования приводится на основании существующих рекомендаций, опубликованных данных и практического опыта).для лечения дерматомиозита/полимиозита image::pic_0209.jpg[image]

Продолжение табл. 7.2 image::pic_0211.jpg[image]

Окончание табл. 7.2 image::pic_0213.jpg[image]

*7.5.2. ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ* Общая характеристика - см. раздел 1.5.2. Основные особенности: • В клинические рекомендации входит анти-В-клеточный препарат ритуксимаб, который применяется при формах ДМ/ПМ с неблагоприятным прогнозом и резистентности к другой терапии.*Таблица 7.3.* Генно-инженерные биологические препараты image::pic_0214.jpg[image]

• Ритуксимаб не имеет официальной регистрации показаний при ДМ/ПМ (отмечено в табл. 7.3, информация о режиме дозирования приводится на основании существующих рекомендаций, опубликованных данных и практического опыта), но при этом включен в российские клинические рекомендации.• Ритуксимаб может сочетаться с ГК и синтетическими иммуносупрессорами (при одновременном или последовательном назначении); не рекомендуется одновременное назначение ГИБП и циклофосфамида.для лечения дерматомиозита/полимиозита image::pic_0215.jpg[image]

*7.5.3. ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Общая характеристика - см. разделы 1.5.4; 5.5.3, основная информация дана в табл. 7.4. Основные особенности: • ГК при ДМ/ПМ и вообще ИВМ занимают основное место на первом этапе лечения, за исключением отдельной формы ИВМ - миозита с включениями.• ГК могут назначаться в сочетании с препаратами из групп синтетических иммуносу-прессоров, ГИБП.• При ДМ/ПМ ГК назначаются в виде следующих вариантов терапии: подавляющие дозы ГК внутрь; пульс-терапия метилпреднизолоном; поддерживающие дозы ГК внутрь.• Для контроля эффективности, помимо клинических данных, применяются оценка сывороточного уровня креатинфосфокиназы, данные игольчатой электромиографии.• Подавляющие дозы ГК внутрь - 1-1,5 мг/кг/сут в пересчете на преднизолон (дозировка избирается в зависимости от активности болезни у конкретного пациента),при этом доза разбивается на 3-4 приема (основная - в ранние утренние часы). Продолжительность лечения подавляющей дозой ГК, как правило, составляет ≥3 мес; после достижения стабильного клинического эффекта начинают постепенное снижение дозы в темпе 1-2 мг в 7-10 дней до достижения уровня поддерживающих доз; скорость снижения может изменяться в конкретных случаях в зависимости от стабильности ответа на терапию, переносимости, коморбидности и пр.• Пульс-терапия метилпреднизолоном применяется при тяжелых резистентных формах (ИПЛ, миокардит, тяжелая дисфагия) обычно в стационарных условиях и проводится в дозировках 500-1000 мг/сут внутривенно капельно в течение 3 последовательных дней; в конкретных клинических случаях продолжительность курса пульс-терапии может уменьшаться до 1-2 дней и повторяться при необходимости.• Поддерживающие дозы ГК (≤10 мг в день в пересчете на преднизолон в 1 прием) при ДМ/ПМ применяются неограниченно долго (зачастую годами), в зависимости от конкретной ситуации.*Таблица 7.4.* Глюкокортикоидные препараты image::pic_0216.jpg[image]

для лечения дерматомиозита/полимиозита image::pic_0217.jpg[image]

*7.5.4. ИММУНОГЛОБУЛИНЫ* Общая характеристика - см. раздел 5.5.6, основная информация дана в табл. 7.5. Основные особенности: • Внутривенные иммуноглобулины применяются при тяжелых формах ДМ/ПМ, юве-нильном ДМ.*Таблица 7.5.* Препараты иммуноглобулинов, применяемые image::pic_0218.jpg[image]

Препараты внутривенных иммуноглобулинов применяются при ИВМ в комбинации с ГК и другими противовоспалительными/иммуномодулирующими средствами. Препараты иммуноглобулинов не зарегистрированы по показанию «ДМ», но входят в российские и международные клинические рекомендации.для лечения дерматомиозита/полимиозита image::pic_0219.jpg[image]

*7.5.5. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ* При кальцинозе мягких тканей могут использоваться: низкие дозы варфарина; гель с гидроксидом алюминия; дилтиазем; бисфосфонаты. В связи с развитием коморбидной/ интеркуррентной патологии, а также для профилактики осложнений терапии часто применяются: антиостеопоретические средства [назначение как минимум комбинации витамина D и кальция (с осторожностью при кальцинозе) необходимо всем больным, получающим ГК], препараты для профилактики лекарственных осложнений (ингибиторы протонной помпы и др.), антибактериальные, противовирусные, противогрибковые препараты для лечения сопутствующих инфекций. Для улучшения переносимости метотрексата рекомендуется назначение фолиевой кислоты внутрь. Начальные режимы дозирования: 1-5 мг 1 раз/нед (на другой день после применения метотрексата). При неудовлетворительной переносимости метотрексата доза фолиевой кислоты может быть увеличена путем назначения ее ежедневно (в дни без приема метотрексата). При выборе индивидуальной стратегии лечения для конкретного пациента необходимо учитывать соответствующие лекарственные взаимодействия.*7.5.6. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ И СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ* Препаратами 1-го ряда при лечении ДМ/ПМ и большинства других форм ИВМ являются ГК внутрь в подавляющих дозах. При необходимости это лечение дополняется пульс-терапией метилпреднизолоном (при тяжелых системных проявлениях). Параллельно ГК обычно назначаются метотрексат, азатиоприн, реже - циклоспорин.Резистентные формы ДМ, сопровождающиеся тяжелой дисфагией, особенно при юве-нильном ДМ, служат показанием для назначения внутривенных препаратов человеческого иммуноглобулина.При резистентном поражении кожи и невысокой воспалительной активности может применяться гидроксихлорохин.При прогрессирующем ИПЛ, тяжелом поражении кожи назначаются циклофосфамид, микофенолата мофетил, в резистентных случаях - ритуксимаб (в том числе при антисин-тетазном синдроме, миозите, ассоциированном с анти-SRР-антителами).Лечение миозита с включениями представляет собой отдельную серьезную проблему. При этой форме ИВМ стандартная терапия комбинацией ГК и иммуносупрессантов неэффективна, и заболевание медленно, но постоянно прогрессирует. Несмотря на противоречивые данные клинических исследований, препаратом выбора может быть внутривенный иммуноглобулин (иммуноглобулин человека нормальный).*7.6. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ* *Первичная профилактика* идиопатических ИВМ разработана недостаточно, профилактикой опухолевого ДМ/ПМ может служить ранняя диагностика и радикальное лечение разных видов рака.*Вторичная профилактика:* показано активное врачебное наблюдение (диспансеризация) с врачебными осмотрами не реже 1 раза в 3 мес, регулярным определением креатинфос-фокиназы и игольчатой электромиографии. Целесообразен скрининговый онкопоиск ежегодно в первые 5 лет болезни. Пациентам следует избегать факторов, приводящих к обострению (инсоляция, инфекции, травмы, стресс и т.д.).

Глава 8 ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ И РЕВМАТИЧЕСКАЯ ПОЛИМИАЛГИЯ

Гигантоклеточный артериит (ГКА, болезнь Хортона) - системный васкулит, относящийся к васкулитам крупных сосудов, характеризуется гранулематозным воспалением аорты и ее ветвей, а также височных артерий, развивается в возрасте после 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией.Ревматическая полимиалгия (РП) - хроническое воспалительное заболевание, поражающее лиц пожилого возраста, характеризующееся вовлечением области плечевого и тазового пояса, высоким острофазовым ответом и частым сочетанием с ГКА.*8.1. ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ* • РП - достаточно распространенная патология, частота в популяции лиц ≥50 лет составляет 10-50 случаев на 100 тыс. населения.• ГКА сочетается с РП в 40-60% случаев.*8.2. ШИФРЫ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА* • M31.5. Гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией.• M31.6. Другие гигантоклеточные артерииты.• M35.3. Ревматическая полимиалгия.*8.3. ДИАГНОСТИКА* Для диагностики РП предлагается использовать классификационные критерии ACR/ EULAR 2012 (табл. 8.1).*Таблица 8.1.* Классификационные критерии ACR/EULAR 2012 для ревматической полимиалгии image::pic_0220.jpg[image]

Диагноз РП может считаться обоснованным при наличии обязательных критериев и значении суммы других критериев, либо 4 и более баллов без применения УЗИ суставов, либо 5 или более баллов с применением УЗИ.Для ГКА до сих пор повсеместно используются критерии ACR 1990. Для подтверждения диагноза у больного должны присутствовать не менее 3 из 5 критериев:• возраст старше 50 лет;• появление новых головных болей (включая изменение характера и/или локализации);• изменения височной артерии (болезненность при пальпации или ослабление пульсации);• повышение СОЭ (более 50 мм/ч по Вестергрену);• изменения при биопсии височной артерии (картина васкулита с сужением просвета сосуда, повреждение интимы, диффузная, преимущественно мононуклеарная инфильтрация, многоядерные гигантские клетки).В последние годы для подтверждения диагноза ГКА используются неинвазивные методики - УЗИ, МРТ, КТ височных артерий, аорты и ее ветвей.*8.4. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ* *8.4.1. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА* Полезно применение индивидуальной программы упражнений для пациентов с РП, нацеленной на поддержание мышечной массы и функций, а также снижение риска падений, особенно у пожилых людей при длительном лечении ГК, а также у ослабленных пациентов.*8.4.2. ДИЕТА* В период высокой активности болезни подавляющее большинство пациентов получает высокие дозы ГК, для профилактики ряда НР есть специальные диетические рекомендации (см. раздел 5.4.2).*8.4.3. АППАРАТНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ* Не применяется.*8.4.4. ОРТЕЗИРОВАНИЕ* Может применяться хождение с тростью.*8.4.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ* При гемодинамически значимых стенозах крупных артерий применяется сосудистая хирургия, уровень технического успеха реваскуляризации верхних конечностей колеблется: от 50% - в случае окклюзии; до 100% - в случае стеноза. Также проводится хирургическое лечение связанных с ГКА аневризм аорты. Хирургическое лечение должно проводиться в период низкой воспалительной активности и на низких дозах стероидов.*8.5. ФАРМАКОТЕРАПИЯ* *8.5.1. СИНТЕТИЧЕСКИЕ ИММУНОСУПРЕССИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ/СИНТЕТИЧЕСКИЕ* *БАЗИСНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Иммуносупрессивная терапия синтетическими препаратами занимает важное место в лечении ГКА и применяется при РП. Эти препараты применяются также при РА и других иммуновоспалительных заболеваниях, относясь к категории сБПВП (определение и характеристики - см. раздел 1.5.1, основная информация дана в табл. 8.2).*Основные особенности:* • Синтетические иммуносупрессоры назначаются при ГКА в сочетании с ГК в случае, когда нет достаточного ответа на ГК.• При РП рекомендуется назначение метотрексата либо в резистентных к ГК случаях, либо в качестве стероид-сберегающего препарата.• При ГКА основным иммуносупрессором также является метотрексат, в российских рекомендациях также присутствуют азатиоприн и циклофосфан для резистентных случаев.*Таблица 8.2.* Синтетические иммуносупрессивные препараты image::pic_0221.jpg[image]

для лечения ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита image::pic_0222.jpg[image]

Окончание табл. 8.2 image::pic_0224.jpg[image]

*8.5.2. ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ* Общая характеристика - см. раздел 1.5.2, основная информация дана в табл. 8.3. Основные особенности: • В России для лечения ГКА официально зарегистрирован препарат тоцилизумаб в подкожной форме. В инструкции по применению тоцилизумаба во внутривенной форме указаний на регистрацию при ГКА нет.*Таблица 8.3.* Генно-инженерные биологические препараты image::pic_0225.jpg[image]

• Препарат рекомендован для применения при ГКА в случае недостаточного ответа на высокие дозы ГК и наличия рисков при их назначении. Применение неопределенно длительное, в сочетании с ГК, продолжительность определяется индивидуально.для лечения гигантоклеточного артериита image::pic_0226.jpg[image]

*8.5.3. ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Общая характеристика - см. раздел 1.5.4, основная информация дана в табл. 8.4. Основные особенности: • ГК при РП и ГКА являются основой лечения, особенно на начальном его этапе.• ГК могут назначаться в сочетании с препаратами из групп синтетических иммуносу-прессоров, ГИБП.• При РП начальная доза ГК составляет 12,5-25 мг в эквиваленте преднизолона в день, в среднем - 15 мг/сут при однократном приеме в ранние утренние часы; по достижении*Таблица 8.4.* Глюкокортикоидные препараты image::pic_0227.jpg[image]

ремиссии производится постепенное снижение дозировки, сначала по 1 мг/мес до дозы 10 мг/сут, далее по 0,5 мг/мес до отмены (при условии сохранения ремиссии).• При активном ГКА рекомендуется начать терапию высокими дозами ГК (40-60 мг/сут в эквиваленте преднизолона) для индукции ремиссии. После того как болезнь контролируется, рекомендуется уменьшить дозу ГК до целевой дозы 15-20 мг/сут в течение 2-3 мес и через 1 год до ≤5 мг/сут.• В случае наличия серьезной симптоматики поражения органа зрения при активном ГКА возможно назначение метилпреднизолона внутривенно в дозе 250-1000 мг/сут в течение 1-3 дней в дополнение к приему ГК внутрь.для лечения ревматической полимиалгии и гигантоклеточного артериита image::pic_0228.jpg[image]

*8.5.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ* Необходимо применение антиостеопоретических средств (назначение как минимум комбинации витамина D и кальция необходимо всем больным, получающим ГК). Для улучшения переносимости метотрексата рекомендуется назначение фолиевой кислоты внутрь. Начальные режимы дозирования: 1-5 мг 1 раз/нед (на другой день после применения метотрексата). При неудовлетворительной переносимости метотрексата доза фолиевой кислоты может быть увеличена путем назначения ее ежедневно (в дни без приема мето-трексата). При выборе индивидуальной стратегии лечения для конкретного пациента необходимо учитывать соответствующие лекарственные взаимодействия.*8.5.5. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ И СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ* Рекомендации EULAR по лечению РП и ГКА, а также российские клинические рекомендации очень близки по идеологии. Лечение начинается с применения относительно высоких доз ГП per os (при ГКА выше) с постепенным снижением дозировок до отмены при РП или минимальной поддерживающей дозы при ГКА (см. раздел 8.5.3). Рекомендации не поддерживают применение НПВП, а также антикоагулянтов и антиагрегантов у данной группы пациентов, если только эти препараты не назначены по поводу сопутствующих заболеваний. В случаях недостаточного ответа или рецидивов рекомендуется назначение синтетических иммуносупрессоров (в первую очередь небольших доз метотрексата) при обоих заболеваниях, а также ГИБП - тоцилизумаба - при ГКА. Другой причиной назначения тоцилизумаба или метотрексата при ГКА может быть повышенный риск побочных эффектов или осложнений, связанных с ГК, из-за коморбидной патологии (сахарный диабет и др.).*8.6. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ* *Первичная профилактика* не разработана.*Вторичная профилактика* состоит в правильном применении клинических рекомендаций, в том числе в отношении темпов снижения дозы ГК. При обострениях необходимо вновь назначать индукционную дозу стероидов. Длительное применение тоцилизумаба обладает противорецидивным эффектом на фоне снижения ГК вплоть до отмены.

Глава 9 ПОДАГРА

Подагра - системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов мочевой кислоты (моноурата натрия) и развивающимся в связи с этим воспалением у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовы-ми и/или генетическими факторами.*9.1. основные факты* • Подагра - частое заболевание, распространенность подагры в мире в последние десятилетия непрерывно увеличивается, соперничая с РА.• Заболевают подагрой в основном мужчины среднего возраста (40-50 лет).• В основе развития воспаления при подагре лежат 2 процесса: нарушение обмена пуриновых оснований, что приводит к накоплению и отложению в тканях кристаллов мочевой кислоты (моноурата натрия), и патологическая реакция иммунной системы на эти кристаллы, сопровождающаяся формированием инфламмасом - компонента системы врожденного иммунитета, представляющего собой белковый комплекс в макрофагах и нейтрофилах, который приводит к запуску воспалительной реакции (активации провоспалительньгх ци-токинов ИЛ-1β и ИЛ-18) при контакте клетки с кристаллами мочевой кислоты.• Для подагры характерен очень широкий спектр коморбидных состояний (уролитиаз, метаболический синдром, ожирение, сахарный диабет, дислипидемии, АГ и др.), которые необходимо учитывать при определении тактики лечения.• Кроме идиопатической (первичной) подагры существует несколько разновидностей вторичной подагры, которая развивается на фоне других болезней или индуцируется химическими веществами, лекарствами.*9.2. ШИФРЫ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО* *ПЕРЕСМОТРА* • M10. Подагра.- M10.0. Идиопатическая подагра, Подагрический бурсит, Первичная подагра, Подагрические узлы [уратные тофусы] в сердце (I43.8).- M10.1. Свинцовая подагра.- M10.2. Лекарственная подагра.- M10.3. Подагра, обусловленная нарушением почечной функции.- M10.4. Другая вторичная подагра.- M10.9. Подагра неуточненная.*9.3. ДИАГНОСТИКА* Основные клинические проявления подагры:• рецидивирующие атаки острого артрита;• накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов;• нефролитиаз (почечнокаменная болезнь), подагрическая нефропатия. В развитии подагры выделяют 3 стадии:• острый подагрический артрит;• периоды между приступами подагрического артрита (межприступная подагра);• хроническая тофусная подагра.В 2018 г. опубликованы рекомендации EULAR по диагностике подагры.• Поиск кристаллов в синовиальной жидкости или аспиратах тофуса рекомендуется для каждого человека с подозрением на подагру, потому что обнаружение кристаллов моноурата натрия позволяет точно поставить диагноз подагры.• Подагра должна подозреваться при диагностике любого острого артрита у взрослого человека. Когда анализ синовиальной жидкости невозможен, клинический диагнозподагры подтверждается следующими предположительными признаками: моноарти-кулярное поражение стопы (особенно первого плюснефалангового сустава) или голеностопного сустава; предыдущие аналогичные эпизоды острого артрита; быстрое начало сильной боли и отека (в худшем случае через <24 ч); эритема; мужской пол и связанные сердечно-сосудистые заболевания и гиперурикемия. Эти особенности весьма убедительны, но не специфичны для подагры.• Настоятельно рекомендуется проводить аспирацию и исследование синовиальной жидкости на наличие кристаллов у любого пациента с неуточненным воспалительным артритом.• Диагноз подагры не следует ставить при наличии только гиперурикемии.• Когда клинический диагноз подагры является неопределенным и идентификация кристаллов невозможна, пациенты должны быть обследованы с помощью методов визуализации для поиска отложения кристаллов моноурата натрия и особенностей любого альтернативного диагноза.• Обычная рентгенография показана для поиска свидетельств осаждения кристаллов мо-ноурата натрия, но имеет ограниченную ценность для диагностики приступа подагры. Ультразвуковое сканирование может быть более полезным в установлении диагноза у пациентов с подозрением на подагру или хроническим подагрическим артритом путем обнаружения тофусов, не очевидных при клиническом обследовании, или двойного контура на поверхностях хряща, что весьма характерно для отложений урата в суставах.• Факторы риска хронической гиперурикемии следует искать у каждого человека с подагрой, а именно: хроническое заболевание почек; избыточный вес; медикаменты [включая применение диуретиков, низких доз ацетилсалициловой кислоты (Аспирин^♠ ), циклоспорина, такролимуса]; излишнее употребление алкоголя (особенно пива и крепких спиртных напитков), недиетических газированных напитков, мяса и моллюсков.• Рекомендуется систематическая оценка наличия сопутствующих заболеваний у людей с подагрой, включая ожирение, почечную недостаточность, гипертонию, ишеми-ческую болезнь сердца, сердечную недостаточность, диабет и дислипидемию. Таким образом, достоверным диагноз подагры может считаться, только если он подтвержден получением кристаллов моноурата натрия из синовиальной жидкости или содержимого узла, напоминающего тофус.*9.4. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ* *9.4.1. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА* Во внеприступный период пациенты должны заниматься как минимум ЛФК, оптимально в группах, желательно с применением достаточно интенсивных аэробных упражнений. Это позволяет не только улучшить микроциркуляцию и подвижность в суставах, но и контролировать массу тела.*9.4.2. ДИЕТА* Диета играет одну из ключевых ролей в борьбе с подагрой. Пациентам следует избегать употребления продуктов:• способствующих гиперурикемии (малопуриновая диета, диета № 6 по Певзнеру);• содержащих большое количество пуринов:- мясо (включая мясные субпродукты - почки, мозги, печень);- рыба;• стимулирующих синтез пуринов/мочевой кислоты:- большое количество соевого белка;- напитки, содержащие сахара, особенно фруктозу;• задерживающих выведение мочевой кислоты: - алкоголь.Целесообразно употребление продуктов, способствующих снижению уровня мочевой кислоты (МК) в крови:• молочные продукты и сывороточные белки;• витамин С;• вишня и вишневый сок;• чай;• кофе.*9.4.3. АППАРАТНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ* Могут применяться во вреприступном периоде, в том числе при хроническом артрите, с учетом возможных противопоказаний со стороны сопутствующей патологии. Наиболее часто применяются магнитотерапия с применением импульсного магнитного поля, фоно-форез лекарственных препаратов, криотерапия, бальнеотерапия.*9.4.4. ОРТЕЗИРОВАНИЕ* Ортезирование может применяться для коррекции умеренных деформаций и нестабильности суставов кистей и стоп, коленных суставов, обладает удовлетворительной симптоматической эффективностью и положительным влиянием на функцию, но требует индивидуального подхода и комплаентности больного.*9.4.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ* При наличии тяжелых деформаций и обезображивающих тофусов применяются удаление тофусов из мягких тканей, ампутация пальцев, резекция костных тофусов и артро-пластика. Хирургическое лечение целесообразно проводить вне приступа подагры на фоне подобранной уратснижающей терапии.*9.5. ФАРМАКОТЕРАПИЯ* *9.5.1. УРАТСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ* Уратснижающая терапия - это применение препаратов, снижающих концентрацию МК в сыворотке крови (табл. 9.1). Основные особенности: • Поскольку гиперурикемия является одним из важнейших патогенетических механизмов и проявлений подагры, ее коррекция представляется необходимой для достижения успеха лечения, что отражено в отечественных и международных клинических рекомендациях.• Антигиперурикемическая (уратснижающая) терапия проводится с целью достижения общепринятого целевого сывороточного уровня МК <360 мкмоль/л (для больных тяжелой тофусной подагрой - <300 мкмоль/л), который обеспечивает уменьшение накопления уратов в организме, в том числе уменьшение размера тофусов, а также снижение частоты приступов подагры.• Уратснижающая терапия уменьшает риск острого подагрического артрита с достаточной степенью доказательности только через 1 год после начала ее проведения и не влияет на риск развития приступов подагры в первые 6 мес.• В России в настоящее время зарегистрированы 2 уратснижающих препарата из группы ингибиторов ксантиноксидазы. Препараты не следует назначать в момент острого приступа подагры, они предназначены для длительного применения для вторичной профилактики рецидивов артрита.*Таблица 9.1.* Уратснижающие препараты image::pic_0229.jpg[image]

для лечения подагры image::pic_0230.jpg[image]

*9.5.2. ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ* Общая характеристика - см. раздел 1.5.2, основная информация дана в табл. 9.2.*Основные особенности:* • Для лечения подагры зарегистрирован один ГИБП - канакинумаб.• Канакинумаб предназначен для лечения частых острых приступов подагрического артрита и предупреждения развития новых приступов при неэффективности, неперено-*Таблица 9.2.* Генно-инженерные биологические препараты image::pic_0231.jpg[image]

симости или при наличии противопоказаний к применению НПВП и/или колхицина и при невозможности проведения терапии повторными курсами ГК. • Канакинумаб вводят во время приступа подагрического артрита одномоментно подкожно. Для достижения максимальной эффективности препарат необходимо вводить как можно раньше после начала приступа подагрического артрита. Пациентам, которые не ответили на первую инъекцию препарата, повторное введение канакинумаба возможно как минимум через 12 нед после предыдущей инъекции.для лечения подагры image::pic_0232.jpg[image]

*9.5.3. СРЕДСТВО РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ОСТРЫХ ПРИСТУПОВ ПОДАГРЫ* Среди противоподагрических препаратов отдельно выделяется колхицин - препарат растительного происхождения, обладающий выраженным противовоспалительным действием при остром подагрическом приступе (табл. 9.3).*Основные особенности:* • Основное показание - купирование острого приступа подагры, при этом суточная доза препарата максимально может достигать 8 мг (16 табл.): принимают сначала*Таблица 9.3.* Средство для купирования image::pic_0233.jpg[image]

2 табл. (1 мг колхицина), а затем по 0,5-1,5 мг (1-3 табл.) через каждые 1-2 ч до ослабления боли. Суммарная доза препарата, принятая за день, не должна превышать 8 мг. Повторное назначение по схеме лечения острого приступа подагры может быть проведено не ранее чем через 3 дня; на практике такая высокая доза часто может приводить к различным НР (диарея, боль в животе, нейтропения, агранулоцитоз), поэтому обычно рекомендуются более низкие дозировки - 1,5-2 мг/сут. • Дополнительным показанием является поддерживающая терапия для профилактики рецидивов острого подагрического артрита до полноценного развития эффекта урат-снижающих препаратов.острых приступов подагры (колхицин) image::pic_0234.jpg[image]

*9.5.4. ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Основные характеристики - см. раздел 1.5.4, основная информация дана в табл. 9.4. Основные особенности: • ГК при подагре применяются для купирования затянувшегося приступа, резистентного к колхицину и НПВП.*Таблица 9.4.* Глюкокортикоидные препараты image::pic_0235.jpg[image]

• Существует 2 основных метода применения ГК: внутрь средние дозы (30-35 мг/сут в эквиваленте преднизолона) коротким курсом (4-6 дней) с быстрым ступенчатым снижением и отменой; внутрисуставное или внутримышечное введение пролонгированных препаратов ГК.для лечения подагры image::pic_0236.jpg[image]

Окончание табл. 9.4 image::pic_0238.jpg[image]

*9.5.5. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ* Общая характеристика - см. раздел 1.5.5, основная информация дана в табл. 9.5. Основные особенности: • НПВП, наряду с колхицином, являются препаратами первой линии для купирования острого артрита при подагре, поэтому наиболее эффективны при максимально раннем после появления первой симптоматики назначении.*Таблица 9.5.* Нестероидные противовоспалительные препараты, image::pic_0239.jpg[image]

• Выбор конкретного препарата производится индивидуально с учетом возможных рисков и противопоказаний, коморбидной патологии, лекарственных взаимодействий. НПВП наиболее эффективны в средних и высоких дозах, при необходимости назначаются ИПП.• Несмотря на наличие разных лекарственных форм НПВП, предпочтительнее прием per os. наиболее часто применяемые для лечения подагры image::pic_0240.jpg[image]

Продолжение табл. 9.5 image::pic_0242.jpg[image]

Продолжение табл. 9.5 image::pic_0244.jpg[image]

Продолжение табл. 9.5 image::pic_0246.jpg[image]

Продолжение табл. 9.5 image::pic_0248.jpg[image]

Продолжение табл. 9.5 image::pic_0250.jpg[image]

Продолжение табл. 9.5 image::pic_0252.jpg[image]

Окончание табл. 9.5 image::pic_0254.jpg[image]

*9.5.6. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ* Сопутствующая терапия при подагре в первую очередь определяется необходимостью лечения коморбидной патологии (антигипертензивные и антиангинальные препараты, статины, противодиабетические средства, антиагреганты и др.), что ведет к необходимости тщательного анализа возможных лекарственных взаимодействий, а также коррекции возможных НР (чаще всего применяются ИПП).*9.5.7. ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ПРЕПАРАТОВ И СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ* Ведение больных с подагрой включает 3 этапа:• купирование острого приступа (1-5 дней);• достижение контроля гиперурикемии (6-12 мес);• стабилизация состояния без обострений с возможным снижением дозировок и переходом на контроль болезни за счет диеты.Рекомендации EULAR 2016 формулируют общие принципы ведения больных и достаточно подробно представляют эти этапы.*Общие принципы терапии подагры согласно рекомендациям EULAR 2016* • А. Каждый пациент с подагрой должен быть полностью информирован о патофизиологии заболевания, наличии эффективных методов лечения, коморбидных заболеваниях, принципах терапии острого приступа артрита и элиминации кристаллов уратов путем пожизненного снижения сывороточного уровня мочевой кислоты ниже целевого уровня.• B. Каждый страдающий подагрой пациент должен получать рекомендации относительно образа жизни: снижение массы тела при необходимости, отказ от приема алкоголя (особенно пива и крепких алкогольных напитков) и подслащенных напитков, исключение переедания, чрезмерного потребления мяса и морепродуктов. Следуетпоощрять потребление обезжиренных молочных продуктов. Необходимо рекомендовать регулярные физические упражнения.• С. Каждый пациент с подагрой должен быть систематически скринирован для выявления коморбидных заболеваний и сердечно-сосудистых факторов риска, включая почечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, инсульт, атеросклероз периферических артерий, ожирение, гиперлипидемию, гипертензию, диабет и курение, профилактика и терапия которых должны рассматриваться как неотъемлемая часть лечения подагры.*Рекомендации EULAR 2016 по терапии подагры* • Лечение острого приступа артрита при подагре должно начинаться как можно раньше. Полностью информированные пациенты должны быть обучены самостоятельному назначению терапии при появлении первых симптомов. Выбор препарата должен быть основан на анализе имеющихся противопоказаний, предшествующего опыта терапии у пациента, времени инициации терапии после начала приступа, числа и типа пораженного(ых) сустава(ов).• Рекомендуемыми препаратами первой линии терапии острого приступа артрита являются: колхицин (в течение 12 ч от начала приступа) в нагрузочной дозе 1 мг с последующим приемом через 1 ч 0,5 мг в 1-й день и/или НПВП (с ингибиторами протонной помпы, если необходимо); ГК внутрь (в дозе, эквивалентной 30-35 мг/сут преднизолона, в течение 3-5 дней) или аспирация содержимого сустава с последующим введением ГК.• У пациентов с частыми приступами артрита и противопоказаниями к назначению колхицина, НПВП и ГК (внутрь и инъекционно) следует рассмотреть возможность использования ингибиторов ИЛ-1. Текущая инфекция является противопоказанием к их назначению. Уратснижающая терапия должна быть отрегулирована до достиженияцелевого сывороточного уровня урикемии во время терапии приступа ингибиторами ИЛ-1.• Необходимость профилактики новых приступов артрита должна быть объяснена пациенту и обсуждена с ним. Профилактика рекомендуется на протяжении первых 6 мес от начала уратснижающей терапии. Рекомендуется профилактическое лечение колхицином по 0,5-1 мг/сут, доза должна быть снижена у пациентов с почечной недостаточностью. В случаях почечной недостаточности или терапии статинами пациенты и врачи должны принимать во внимание потенциальную нейро- и/или мышечную токсичность во время проведения профилактического лечения колхицином. Совместного назначения колхицина с сильными ингибиторами гликопротеина-P и/или изофермента CYP3A4 следует избегать. Если имеется непереносимость или противопоказания к терапии колхицином, должна быть рассмотрена профилактика НПВП в низких дозах (при отсутствии противопоказаний к их назначению).• Уратснижающая терапия должна быть рассмотрена и обсуждена с каждым пациентом c установленным диагнозом подагры после первых проявлений заболевания. Уратснижающая терапия показана всем пациентам с рецидивами приступов артрита (2 и более приступов в год), тофусами, уратной артропатией и/или камнями в почках. Начинать уратснижающую терапию сразу после установления диагноза рекомендуется у пациентов молодого возраста (моложе 40 лет) или при очень высоком сывороточном уровне МК (>8,0 мг/дл или 480 мкмоль/л) и/или при наличии сопутствующих заболеваний (почечная недостаточность, АГ, ишемическая болезнь сердца - ИБС, сердечная недостаточность). Пациенты с подагрой должны получить полную информацию и быть полностью вовлеченными в процесс принятия решений, касающихся проведения уратснижающей терапии.• У пациентов, находящихся на уратснижающей терапии, следует контролировать сывороточную концентрацию МК и поддерживать ее на уровне ниже 6 мг/дл (360 мкмоль/л). Более низкий целевой сывороточный уровень МК (<5 мг/дл; 300 мкмоль/л) рекомендуется для более быстрого растворения кристаллов у пациентов с тяжелой подагрой (тофусы, хроническая артропатия, частые приступы) вплоть до полного растворения кристаллов и излечения подагры. Сывороточный уровень МК <3 мг/дл не рекомендуется поддерживать в долгосрочной перспективе.• Любая уратснижающая терапия должна начинаться с низких доз и впоследствии титроваться путем повышения, пока целевой сывороточный уровень МК не будет достигнут. Сывороточный уровень МК <6 мг/дл (360 мкмоль/л) должен поддерживаться на протяжении всей жизни.• У пациентов с нормальной почечной функцией в качестве первой линии терапии рекомендуется аллопуринол, который назначается с низких доз (100 мг/сут) и увеличивается при необходимости на 100 мг каждые 2-4 нед до достижения целевого сывороточного уровня МК. Если целевой уровень МК не может быть достигнут с помощью адекватной дозы аллопуринола, он должен быть заменен на фебуксостат, урикозури-ки (препараты из группы стимуляторов выведения МК с мочой; ни один из препаратов этой группы в настоящее время не зарегистрирован в Российской Федерации) либо на комбинацию с урикозуриком. Фебуксостат или урикозурики также показаны при непереносимости аллопуринола.• У пациентов с нарушенной функцией почек максимальная доза аллопуринола должна быть скорректирована исходя из КК. Если целевой сывороточный уровень МК не может быть достигнут при этой дозе, пациента следует перевести на прием фе-буксостата либо бензбромарона с аллопуринолом или без него, исключая пациентов с расчетной СКФ <30 мл/мин.• Пациентам с кристалл-верифицированной тяжелой, изнуряющей хронической то-фусной подагрой и низким качеством жизни, у которых целевой сывороточный уровень МК не может быть достигнут при применении любых других доступных лекарственных препаратов в максимальной дозе (включая комбинации), показаны препараты ферментов, катализирующих процессы окисления МК до аллантоина (например, уратоксидаза^ρ ; ни один из препаратов этой группы в настоящее время не зарегистрирован в Российской Федерации).• При подагре у пациента, получающего петлевые или тиазидные диуретики, если возможно, диуретики заменяют; при гипертензии рассматривают лозартан и блокаторы кальциевых каналов, при гиперлипидемии - статины или фенофибрат.*9.6. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ* *мероприятия* *Первичная профилактика* основана на мероприятиях, касающихся образа жизни потенциальных пациентов: снижение массы тела (при необходимости), исключение переедания, чрезмерного потребления мяса и морепродуктов, отказ от приема алкоголя (особенно пива и крепких алкогольных напитков), потребление обезжиренных молочных продуктов, регулярные физические упражнения.*Вторичная профилактика:* помимо полноценного выполнения врачебных рекомендаций, регулярного приема противоподагрических препаратов, пациентам может быть рекомендовано избегать факторов, способствующих рецидивам артрита: прием алкоголя, переедание, травма, хирургические процедуры, прием лекарственных препаратов, способствующих развитию гиперурикемии (диуретики, антикоагулянты, дактиномицин и другие противоопухолевые препараты).

ЛИТЕРАТУРА

Государственный реестр лекарственных средств: электронный ресурс <a href="https://grls.rosminzdrav.ru/">https://grls.rosminzdrav.ru/</a>; Желябина О.В., Елисеев М.С. Диета при подагре и гиперурикемии. Научно-практическая ревматология. 2017. 55. № 4. C. 436-445. <a href="https://doi.org/10.14412/1995-4484-2017-436-445">https://doi.org/10.14412/1995-4484-2017-436-445</a>.Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л. Медикаментозная терапия болевого синдрома у больных артритом. Эффективная фармакотерапия. 2018, № 33 / Ревматология, травматология и ортопедия.№ 3-4. С. 26-38.Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л. Современные возможности контроля гиперурикемии при подагре. Эффективная фармакотерапия. 2018, № 19 / Ревматология, травматология и ортопедия.№ 2. С. 32-36.Кокрейновский обзор, электронный ресурс: <a href="https://www.cochrane.org/ru/search/site/ревмато-">https://www.cochrane.org/ru/search/site/ревмато-</a>идный%20артритМеждународная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): электронный ресурс <a href="https://mkb-10.com/">https://mkb-10.com/</a>Российские клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2020. 448 с.Справочник Видаль Онлайн: электронный ресурс <a href="https://www.vidal.ru/">https://www.vidal.ru/</a>Abramoff В., Caldera F.E. Osteoarthritis: Pathology, Diagnosis, and Treatment Options. Med Clin North Am. 2020. Vol. 104. N. 2. P. 293-311. DOI: 10.1016/j.mcna.2019.10.007.Aletaha D., Neogi T., Silman A. et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010. Vol. 69. P. 1580-1588. DOI:10.1136/ard.2010.138461.Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand Arthritis Rheum. 1990 Nov. Vol. 33. N. 11.P. 1601-1610. DOI: 10.1002/art.1780331101.Altaian R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 1991 May. Vol. 34. N. 5. Р. 505-514. DOI: 10.1002/art.1780340502.Altman R., Asch E., Bloch D. et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association Arthritis Rheum. 1986 Aug. Vol. 29. N. 8. P. 1039-1049. DOI: 10.1002/art.1780290816.Aringer M., Costenbader K., Daikh D. et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2019. N. 78. Р. 1151-1159. DOI:10.1136/annrheumdis-2018-214819.Barsotti S., Lundberg I.E. Current Treatment for Myositis. Curr Treatm Opt Rheumatol. 2018. Vol. 4. N. 4. P. 299-315. DOI:10.1007/s40674-018-0106-2.Bruyere O., Honvo G., Veronese N. et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2019 Dec. Vol. 49. N. 3. Р. 337-350. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2019.04.008.Dasgupta B., Cimmino M.A., Maradit-Kremers H. et al. 2012 provisional classification criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2012 Apr/ Vol. 71. N. 4. P. 484-492. DOI: 10.1136/annrheumdis-2011-200329.de Rezende M.U., de Campos G.C. VISCOSUPPLEMENTATION. Rev Bras Ortop. 2015. Vol. 47. N. 2. P. 160-164. DOI:10.1016/S2255-4971(15)30080-X.Dejaco C., Singh Y.P., Perel P. et al. European League Against Rheumatism; American College of Rheumatology. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2015 Oct. Vol. 74. N. 10. Р. 1799-1807. DOI: 10.1136/annrheumdis-2015-207492.Fanouriakis A., Kostopoulou M., Alunno A. et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019 Jun. Vol. 78. N. 6. Р. 736-745. DOI: 10.1136/annrheumdis-2019-215089.Fries J.F., Hunder G.G., Bloch D.A. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Summary. Arthritis Rheum. 1990 Aug. Vol. 33. N. 8. P. 1135-1136. DOI: 10.1002/art.1780330812.Gossec L., Baraliakos X., Kerschbaumer A. et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis. 2020 Jun. Vol. 79. N. 6. P. 700-712. DOI: 10.1136/annrheumdis-2020-217159.Koller H., Koller J., Mayer M. et al. Osteotomies in Ankylosing Spondylitis: Where, How Many, and How Much? Eur Spine J. 2018. Feb. Vol. 27(Suppl 1). P. 70-100. DOI: 10.1007/s00586-017-5421-z.Hellmich В., Agueda A., Monti S. et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management oflarge vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2020 Jan. Vol. 79. N. 1. P. 19-30. DOI: 10.1136/ annrheumdis-2019-215672.Kostopoulou M., Fanouriakis A., Cheema K. et al. Management of lupus nephritis: a systematic literature review informing the 2019 update of the joint EULAR and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations. RMD Open. 2020 Jul. Vol. 6. N. 2. e001263. DOI: 10.1136/rmdopen-2020-001263.Kowal-Bielecka O., Fransen J., Avouac J. et al. EUSTAR Coauthors. Update of EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2017 Aug. Vol. 76. N. 8. P. 1327-1339. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209909.Lundberg I.E., Tjarnlund A., Bottai M. et al. International Myositis Classification Criteria Project consortium, The Euromyositis register and The Juvenile Dermatomyositis Cohort Biomarker Study and Repository (JDRG) (UK and Ireland). 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathiesand their major subgroups. Ann Rheum Dis. 2017 Dec. Vol. 76. N. 12. P. 1955-1964. DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211468. Epub 2017 Oct 27. Erratum in: Ann Rheum Dis. 2018 Sep;77(9):e64.Meyer A., Scire C.A., Talarico R. et al. Idiopathic inflammatory myopathies: state of the art on clinical practice guidelines [corrected]. RMD Open. 2019 Feb 26;4(Suppl 1): e000784. DOI: 10.1136/rmdopen-2018-000784.Rausch Osthoff A.K., Niedermann K., Braun J. et al. 2018 EULAR recommendations for physical activity in people with inflammatory arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2018. Vol. 77. N. 9. Р. 1251-1260. DOI:10.1136/annrheumdis-2018-213585.Richette P., Doherty M., Pascual E. et al. 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Ann Rheum Dis. 2020 Jan. Vol. 79. N. 1. Р. 31-38. DOI: 10.1136/annrheumdis-2019-215315.Richette P., Doherty M., Pascual E. et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017 Jan. Vol. 76. N. 1. P. 29-42. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209707.Rudwaleit M., van der Heijde D., Landewo R. et al. The Development of Assessment of SpondyloArthritis International Society Classification Criteria for Axial Spondyloarthritis (Part II):Validation and Final Selection. Ann Rheum Dis, 2009 Jun. Vol. 68. N. 6. P. 777-783. DOI: 10.1136/ ard.2009.108233.Schmidt J. Current Classification and Management of Inflammatory Myopathies. J Neuromuscul Dis. 2018. Vol. 5. N. 2. P. 109-129. DOI:10.3233/JND-180308.Sieper J., van der Heijde D., Landewo R. et al. New Criteria for Inflammatory Back Pain in Patients With Chronic Back Pain: A Real Patient Exercise by Experts From the Assessment of SpondyloArthritisInternational Society (ASAS). Ann Rheum Dis. 2009 Jun. Vol. 68. N. 6. P. 84-88. DOI: 10.1136/ ard.2008.101501.Singh J.A., Guyatt G., Ogdie A. еt al. Special Article: 2018 American College of Rheumatology/ National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019 Jan. Vol. 71. N. 1. Р. 2-29. DOI: 10.1002/acr.23789.Smolen J.S., Landewo R.B.M., Bijlsma J.W.J. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020; 0:1-15. DOI: 10.1136/annrheumdis-2019-216655.Taylor W., Gladman D., Helliwell P. et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006. Vol. 54. Р. 2665-73. DOI: 10.1002/art.21972.Tektonidou M.G., Andreoli L., Limper M. et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults. Ann Rheum Dis. 2019. Oct. Vol. 78. N. 10. Р. 1296-1304. DOI: 10.1136/annrheumdis-2019-215213.van den Hoogen F., Khanna D., Fransen J. et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2013 Nov. Vol. 65. N. 11. van der Heijde D., Ramiro S., Landewo R. et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis Ann Rheum Dis. 2017 Jun. Vol. 76. N. 6. Р. 978-991. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-210770.Ward M.M., Deodhar A., Gensler L.S. et al. 2019 Update of the American College of Rheumatology/ Spondylitis Association ofAmerica/Spondyloarthritis Research and Treatment Network Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol. 2019 Oct. Vol. 71. N. 10. P. 1599-1613. DOI: 10.1002/art.41042.Webb D., Naidoo P. Viscosupplementation for knee osteoarthritis: a focus on Hylan G-F 20. Orthop Res Rev. 2018. N. 10. Р. 73-81. DOI: 10.2147/ORR.S174649.