Вопросы паллиативной помощи в деятельности специалиста сестринского дела

Деятельность и направление развития паллиативной помощи на международном уровне определены следующими документами.

Принципы паллиативной помощи (рекомендации Кабинета министров Совета Европы, 2003).

Основные нормативные правовые акты, регламентирующие оказание паллиативной помощи в РФ.

Паллиативная медицинская помощь

Паллиативная медицинская помощь (ПМП) представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания. ПМП подразделяется на паллиативную первичную медицинскую помощь, в том числе доврачебную и врачебную, и паллиативную специализированную медицинскую помощь. При оказании ПМП пациенту предоставляются для использования на дому медицинские изделия, предназначенные для поддержания функций органов и систем организма человека. Перечень таких медицинских изделий утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ФЗ № 323-ФЗ, ст. 36). Паллиативная помощь призвана сопровождать пациента до конца его дней.

ВОЗ определяет паллиативную помощь как «подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасньми для жизни заболеваниями, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, правильной оценке, лечению боли и других проблем - физических, психосоциальных и духовных».

Цели и задачи паллиативной помощи.

Ежегодно в паллиативной медицинской помощи нуждаются 40 млн человек, 78% из которых проживают в странах с низким и средним уровнем дохода. Паллиативную медицинскую помощь получают лишь около 14% из них. Глобальная потребность в паллиативной медицинской помощи в связи со старением населения будет и далее возрастать.

Паллиативная медицинская помощь предоставляется в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам РФ. Финансирование паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (Федеральный закон № 323-ФЗ, ст. 83 п. 4). Паллиативная медицинская помощь включает специализированную и общую паллиативную медицинскую помощь, а также паллиативный подход к оказанию медицинской помощи(рис. 1.2).

При оказании паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Больным с онкологическими и гематологическими заболеваниями, не имеющим группы инвалидности, с муковисцидозом, детским церебральным параличом, синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и другими заболеваниями бесплатные рецепты на необходимое лекарство должны выписывать на основании постановления Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» согласно региональному перечню лекарств, содержащемуся в территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на текущий год.

Медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, определены приказом Минздрава России от 06.08.2013 № 529н (табл. 1.1).

Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению регламентирован приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 187н (табл. 1.2).

Порядок оказания паллиативной медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией регламентирован приказом Минздрава России от 17.09.2007 № 610 (табл. 1.3).

Правила организации деятельности центра профилактики и борьбы со СПИДом, отделения паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией, рекомендуемые штатные нормативы, стандарты оснащения регламентирует приказ Минздрава России от 08.11.2012 № 689н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

Штатная численность структурных подразделений, оказывающих паллиативную медицинскую помощь, устанавливается руководителем медицинской организации, в составе которой они созданы, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения, с учетом рекомендуемых штатных нормативов, предусмотренных приложением № 8 к приказу Минздрава России от 14.04.2015 № 187н. В табл. 1.4 представлены требования к численности медицинских сестер палатных (постовых), процедурных и перевязочных; младших медицинских сестер и санитаров; врачей-психотерапевтов и медицинских психологов.

Хоспис

Паллиативная помощь направлена на обеспечение спокойного ухода из жизни умирающим больным. Первый в России хоспис, который возглавил А.В. Гнездилов, был открыт в 1990 г. в Санкт-Петербурге. В 1994 г. открыт Первый московский хоспис, возглавляемый главным врачом Верой Васильевной Миллионщиковой. В 2006 г. в честь Веры Миллионщиковой был назван Благотворительный фонд помощи хосписам «Вера», созданный дочерью В.В. Миллионщиковой Нютой Федермессер.

Хоспис предназначен для оказания медицинской, социальной, психологической, юридической помощи инкурабельным больным с целью обеспечения необходимой обезболивающей терапии, ухода, психосоциальной реабилитации, психологической и социальной поддержки (рис. 1.3).

Хоспис осуществляет обслуживание населения прикрепленного района численностью до 500 тыс. человек. При этом в каждом субъекте РФ должно функционировать не менее одного хосписа. Мощность хосписа составляет не менее 20 коек.

Отбор больных в хоспис осуществляется врачами хосписа на основании:

В структуре стационарного отделения хосписа предусматриваются:

Поликлиническое отделение хосписа с дневным стационаром осуществляет функции хосписа в амбулаторных условиях: прием, регистрацию, осмотр, санитарную обработку поступающих больных, консультирование, проведение поддерживающего лечения. Выездная служба хосписа («хоспис на дому») предназначена для осуществления постоянного наблюдения и проведения поддерживающего лечения инкурабельным больным в домашних условиях, оказания социально-психологической помощи больным и их родственникам. Служба включает врачебно-сестринские бригады и осуществляет первое знакомство с инкурабельными больными и их родственниками, госпитализацию, а также патронаж выписанных больных.

Показания для размещения больных ВИЧ-инфекцией в палатах паллиативной помощи:

Госпитализация больных ВИЧ-инфекцией в отделение паллиативной помощи инфекционной, туберкулезной, наркологической или многопрофильной больницы осуществляется по медицинским показаниям на основании заключения комиссии по вопросу направления больных ВИЧ-инфекцией в отделение паллиативной помощи. Комиссия создается в отделении медико-социальной реабилитации и правовой помощи в центре СПИД, возглавляется заведующим отделением медико-социальной реабилитации и правовой помощи. В состав комиссии рекомендуется включать врача-инфекциониста, специалиста по социальной работе, врача-психотерапевта, юриста и других специалистов.

Патронажная бригада в составе врача-инфекциониста (врача-терапевта) и медицинской сестры организуется в отделении медико-социальной реабилитации или клинико-диагностическом отделении центра СПИД. В ее функции входит осуществление патронажа больных ВИЧ-инфекцией и консультирование сотрудников лечебно-профилактических организаций, оказывающих помощь больным ВИЧ-инфекцией.

Основные функции хосписа по оказанию помощи больным ВИЧ-инфекцией представлены на рис. 1.4.

На должность медицинской сестры назначается специалист, имеющий среднее профессиональное образование по специальностям «Сестринское дело», «Лечебное дело», «Акушерское дело» и сертификат по специальности «Сестринское дело», прошедший обучение по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации) по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи.

Директором больницы (дома) сестринского ухода может быть медицинская сестра с высшим сестринским образованием или с повышенным уровнем среднего профессионального образования (табл. 1.5).

Примечание. ВПО - высшее профессиональное образование; СПО - среднее профессиональное образование.

Постановлением Правительства РФ от 06.08.1998 № 892 утверждены «Правила допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ». Допуск лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами осуществляется:

Со стороны администрации организации и лиц, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, оформляется дополнительное соглашение, которое включается в трудовой договор. Срок действия допуска лица к работе с наркотическими средствами, психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров, ограничивается сроком действия трудового договора.

Законодательство в области оборота наркотических средств и психотропных веществ.

Трудовое законодательство устанавливает для медицинских работников (ст. 350 Трудового кодекса РФ) сокращенную продолжительность рабочего времени не более 39 ч в неделю.

Продолжительность рабочего времени 36 ч в неделю устанавливается для среднего медицинского персонала лечебно-профилактических организаций (больниц, центров, отделений, палат) по профилактике и борьбе со СПИДом, а также структурных подразделений лечебно-профилактических организаций, в том числе специализированных, осуществляющих диагностику, лечение и другую работу с больными [постановление Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 с изм. в приложении 1 (постановление Правительства РФ от 24.12.2014 № 1469)].

Продолжительность работы (смены) для медицинского персонала не должна превышать 12 ч подряд, включая и работу в ночное время с 22.00 до 6.00 [письмо Минздрава СССР от 11.12.1954 № 02-19/21 «Об упорядочении организации труда медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях» (документ по состоянию на август 2012 г.)]. Работа в ночное время для врачей и среднего медицинского персонала может устанавливаться с возможностью сна. В правилах внутреннего распорядка медицинской организации должны быть установлены продолжительность смены и междусменного перерыва, а также перечень отделений (палат) и должностей медицинских работников, имеющих право сна в ночные часы работы, его начало и продолжительность.

Ежегодный основной оплачиваемый отпуск установлен трудовым законодательством (cт. 115 Трудового кодекса РФ) продолжительностью 28 календарных дней. Он может быть поделен на части, причем одна из них должна быть не менее 14 календарных дней.

Право на дополнительный ежегодный оплачиваемый отпуск регламентировано:

Ответственность - обязанность отвечать за действия (или бездействие), а также их последствия. Законодательством предусмотрена дисциплинарная, материальная, гражданско-правовая, административная и уголовная ответственность медицинских работников.

Дисциплинарная ответственность - обязанность работника понести наказание, предусмотренное нормами трудового права, за неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей. Регулируется Трудовым кодексом РФ - гл. 30 «Дисциплина труда».

Дисциплина труда - обязательное для всех работников подчинение правилам поведения, определенным в соответствии с Трудовым кодексом РФ, иными федеральными законами, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами, трудовым договором. Дисциплинарная ответственность возникает при нарушении требований законодательства, обязательств по трудовому договору, правил внутреннего трудового распорядка, должностных инструкций, положений, приказов работодателя.

За совершение дисциплинарного проступка работодатель имеет право применить одно из дисциплинарных взысканий: замечание, выговор, увольнение по соответствующим основаниям. В случае увольнения за нарушение трудовой дисциплины причина увольнения отражается в точном соответствии с формулировками действующего законодательства и со ссылкой на соответствующую статью, пункт закона.

По вопросу деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, к дисциплинарному проступку можно отнести ненадлежащее ведение медицинским работником документации по учету наркотических средств и психотропных веществ (специальных, утвержденных постановлением Правительства РФ от 09.06.2010 № 419 журналов регистрации операций, связанных с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ).

Материальная ответственность - это 1) обязанность работника возместить ущерб, причиненный работодателю (организации) или индивидууму; 2) обязанность работодателя возместить ущерб, причиненный работнику (в результате незаконного лишения возможности трудиться, за задержку выплаты заработной платы).

Материальная ответственность регулируется Трудовым кодексом РФ, гл. 39 «Материальная ответственность работника».

Работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб. Неполученные доходы (упущенная выгода) взысканию с работника не подлежат. Возмещение ущерба производится в пределах среднего месячного заработка работника. Полная материальная ответственность устанавливается в случаях:

Административная ответственность предусмотрена:

Предусмотрены следующие виды административных взысканий: предупреждение, штраф, исправительные работы, административный арест, лишение специального права, лишение права заниматься определенной деятельностью, конфискация, депортация, взыскание стоимости предмета административного правонарушения. Регулируется Кодексом РФ об административных правонарушениях.

Гражданско-правовая ответственность предусматривает:

Регулируется Гражданским кодексом РФ, гл. 59 «Обязательства вследствие причинения вреда». Ответственность возлагается на правонарушителя судом. Ответственность возникает, когда работник лечебно-профилактической организации допускает виновное неисполнение или ненадлежащее исполнение возложенных на него обязанностей, повлекших наступление неблагоприятных последствий в виде причинения вреда жизни и здоровью пациента. Ответчиком при осуществлении гражданско-правовой ответственности является лечебно-профилактическая организация. Материальная ответственность за вред, причиненный здоровью гражданина вследствие любых недостатков медицинской услуги, устанавливается независимо от наличия вины исполнителя.

Уголовная ответственность - форма юридической ответственности, проявляющаяся в применении к лицу, совершившему преступление, физических, имущественных и моральных лишений, призванных предотвратить совершение новых преступлений. Уголовная ответственность всегда строго индивидуальна, наступает только в случаях, предусмотренных законом, за те преступления, которые прямо перечислены в статьях Уголовного кодекса (УК РФ). Медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности за нарушение правил оборота наркотических средств и психотропных веществ по следующим статьям.

Право на бесплатную медицинскую помощь гарантировано ст. 41 Конституции РФ, ст. 19 Федерального закона № 323-ФЗ. Паллиативная медицинская помощь оказывается в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи бесплатно за счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ.

Пациент признается равноправным участником лечебного процесса и имеет право на:

Информированное добровольное согласие пациента или отказ - необходимое предварительное условие медицинского вмешательства (ст. 20). Дается на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации (о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ней риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи). Оформляется в письменной форме, подписывается пациентом и медицинским работником. Если пациент не достиг 16-летнего возраста или признан в установленном законом порядке недееспособным, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель. Содержится в медицинской документации пациента. При отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни несовершеннолетнего или недееспособного лица, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица.

Медицинское вмешательство без согласия пациента, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

В Кодексе онкологического больного пациент рассматривается как полноценный участник в принятии программы лечения на основе его полной информированности о характере заболевания, известных методах лечения, предполагаемой эффективности и возможных осложнениях. Пациент имеет право знать, как болезнь и проводимое лечение повлияют на качество жизни, даже если он неизлечимо болен, право решать, какое именно качество жизни он предпочитает, и право определять баланс между продолжительностью и качеством своей жизни. При этом по решению больного право на выбор метода лечения может быть делегировано врачу.

Ответственность за реализацию прав больного на сохранение человеческого достоинства и поддержку (медицинскую, психологическую, духовную и социальную) выходит за пределы компетенции врача и распространяется на многие институты общества.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Риск развития нежелательных побочных реакций у пациентов с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями высок из-за постоянного приема лекарственных препаратов, а также нарушения функций органов, связанного с основным заболеванием и его осложнениями. Проведение химиотерапевтического лечения вызывает осложнения как у пациентов, так и у медперсонала. Цитостатические препараты неблагоприятно действуют на печень, репродуктивную функцию, вызывают генетические нарушения, предрасполагают к развитию опухолей.

Для снижения вредного воздействия цитостатиков необходимо соблюдать требования, регламентируемые законодательством по охране труда, санитарными правилами и нормами, Порядком оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях.

Основные требования к кабинету химиотерапии (процедурному кабинету).

Индивидуальные средства защиты (моющийся халат или одноразовый непроницаемый халат, недоступный абразии, маска, шапочка, очки или щитки, маска, стерильные перчатки и дезинфицируемая обувь) должны соответствовать требованиям стерильных зон. Рекомендуются хирургические перчатки из каучукового латекса (перчатки из поливинилхлорида впитывают цитостатики), в том числе:

Перчатки должны заходить на рукава халата. Смена перчаток производится через 1 ч работы, поврежденные перчатки использовать категорически запрещено. Если время проведения работ по приготовлению цитостатических лекарственных средств составляет более 50% смены, необходимо использовать одновременно две пары перчаток. Одна пара перчаток надевается под рукав халата, другая пара - на рукав халата. Хирургические маски не предотвращают вдыхание аэрозолей, но защищают от брызг препарата.

Для защиты персонала при работе с флаконами/ампулами, при приготовлении растворов, во время введения пациенту опасных веществ рекомендуется использовать изолирующие устройства безопасности - закрытые системы.

После окончания работы необходимо:

Укладка лекарственных средств для нейтрализации токсического действия противоопухолевых препаратов должна включать раствор натрия тиосульфата, прокаина (Новокаина^♠), других препаратов, указанных в инструкциях по применению цитостатических лекарственных средств.

При аварийном воздействии цитостатических лекарственных средств необходимо принять следующие меры.

Обучение лиц, обеспечивающих уход за пациентом, правилам поведения при возникновении побочных реакций лекарственной терапии

Для любого препарата существует соотношение «риск/польза». Риск определяется частотой возникновения нежелательных лекарственных реакций, присущих данному препарату, и их тяжестью, выявляемых в том числе при контроле и оценке динамики состояния пациента.

Нежелательные лекарственные реакции - все неблагоприятные реакции и непреднамеренные реакции организма на препарат, принятый или введенный в любой дозе. Эти реакции, как правило, описаны в аннотации к лекарственному препарату.

Неожиданные нежелательные реакции - это нежелательные лекарственные реакции, появление которых не описано ранее в доступных материалах о препарате.

Родственники пациента, выявившие нежелательные реакции или отсутствие ожидаемого эффекта препарата, должны сообщить об этом лечащему врачу (медицинской сестре) либо самостоятельно заполнить форму «Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства» (форма извещения на сайте Росздравнадзора http://www.roszdravnadzor.ru/medicines/monitor_bezopasnosti_ls/2956).

Передозировка опиоидных препаратов представляет собой опасность для жизни и проявляется в виде выраженной ареактивности, замедления дыхания, гипотермии, гипотензии, брадикардии. Дыхание становится более редким и поверхностным, затем появляются остановки дыхания - сначала непродолжительные, не более секунды, потом все более длительные. И, наконец, дыхание после остановки не возобновляется.

Первая помощь при передозировке опиоидных препаратов

Антагонистом опиоидных препаратов является налоксон. В случае появления симптомов передозировки опиоидных препаратов раствор налоксона вводят внутривенно в дозе 0,4-0,8 мг.

Задания для самоконтроля

Риск развития инфекционных осложнений у больных тяжелыми неизлечимыми заболеваниями обусловлен совокупностью многочисленных факторов риска, связанных с ослаблением механизмов иммунной защиты вследствие:

К повышению частоты инфекций предрасполагает гипергликемия любого генеза, даже непродолжительная стрессовая гипергликемия у реанимационных и послеоперационных больных. Химиотерапия и облучение влияют на состояние естественных анатомических барьеров, обеспечивающих устойчивость организма к действию инфекционных агентов - как из внешней среды, так и постоянно обитающих на коже и слизистых оболочках пациента. Длительное пребывание в стационаре является дополнительным фактором риска развития тяжелых инфекционных осложнений у пациентов. При одновременном присутствии нескольких факторов риска вероятность возникновения инфекции возрастает.

Микробиологические исследования в паллиативной практике выявили тенденцию к увеличению числа грибковых поражений, инфекций, вызванных синегнойной палочкой и другими псевдомонадами, смешанной грибково-бактериальной флоры. При определенных формах рака повысился риск развития туберкулеза. У пациентов с ВИЧ/ СПИД риск развития туберкулеза достигает 65%.

На фоне лечения цефалоспоринами III поколения и кабапенемами происходит не только селекция полирезистентных госпитальных штаммов на слизистых оболочках, но и их вовлечение в инфекционный процесс - как локальный, так и генерализованный. Терапия кортико-стероидами приводит к увеличению частоты высевов смешанной флоры, в составе которой преобладают различные штаммы грибов.

Лица, осуществляющие уход, должны быть осведомлены о наличии факторов риска, путях передачи инфекции, а также мероприятиях, обеспечивающих профилактику развития инфекционных осложнений и у пациентов, и у лиц, осуществляющих за ними уход. С этой целью с ними должны быть проведены занятия по теории инфекционной безопасности и инфекционного контроля и формированию навыков организации и поддержания санитарно-противоэпидемического режима.

Обеспечение режима инфекционной безопасности при уходе за пациентом дома

Спектр условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и частота их обнаружения в случае проведения ухода за пациентами с неизлечимыми заболеваниями различны. Все чаще в посевах обнаруживается мультирезистентная флора, представленная грибками, сине-гнойной палочкой. Меры защиты включают адекватный окружающий воздухообмен (проветривание, контроль влажности и температуры комнатного воздуха при помощи его кондиционирования).

При нахождении тяжелобольного пациента дома актуальны следующие механизмы и пути передачи инфекции.

Обработка рук медицинского персонала и кожных покровов пациентов

Гигиена рук ухаживающих за пациентом лиц является одной из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющей прервать цепь передачи внутрибольничных инфекций. Микробы, сохраняющиеся на коже рук, могут передаваться пациентам при контакте, а также контаминировать объекты окружающей среды. Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:

Гигиеническая обработка рук

Если руки не были загрязнены, то первый этап опускается, и можно сразу наносить антисептик.

Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера). Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым.

Существуют правила гигиенического мытья рук, основанные на рекомендациях ВОЗ и результатах исследований (рис.2.4).

Выбирать средство для дезинфекции рук кожным антисептиком нужно исходя из особенностей кожи, а также условий, в которых оно будет использоваться. Следует помнить, что спиртосодержащие жидкости сушат кожу и действуют недолго; частое использование антибактериальных средств может нарушить водно-жировой баланс кожи и микробный статус кожи.

Средства индивидуальной защиты

Для предотвращения попадания микроорганизмов на кожу, слизистые оболочки, одежду, а также в дыхательные пути необходимо использовать средства индивидуальной защиты, снижающие риск передачи микроорганизмов и развитие инфекционных осложнений. Перечень средств индивидуальной защиты включает перчатки, хирургическую маску, защитные очки, фартук, защитную накидку.

Выбор средств индивидуальной защиты обычно зависит от вида медицинской процедуры и потенциальной инфекции, риска контакта с кровью и другими биологическими жидкостями. Средства индивидуальной защиты используются с конкретной целью в определенной ситуации.

При проведении процедур с высоким риском контакта с биологическими жидкостями следует использовать защитную маску и очки (щитки).

Лицевая хирургическая маска предназначена для защиты верхних дыхательных путей от инфекций, передаваемых воздушно-капельным путем, а также от контакта с кровью и другими биологическими жидкостями.

Правила использования хирургической маски.

Необходимость в защитном фартуке определяется степенью риска контакта с биологическими жидкостями через одежду. Фартук представляет собой нестерильное изделие, имеющее полиэтиленовую основу или основу из поливинилхлорида.

Использование перчаток для предотвращения инфекций необходимо при прямом контакте с кровью, биологическими жидкостями, слизистыми оболочками, поврежденной поверхностью кожи, другими потенциально инфицированными материалами, при контакте с поверхностями, на которых есть видимые или потенциальные загрязнения, а также при возможном контакте с химическими веществами (дезинфицирующие, моющие средства).

При загрязнении перчаток выделениями, кровью и другими биологическими жидкостями необходимо снять перчатки, погрузить их в раствор дезсредства, затем утилизировать. Руки обработать антисептиком.

В процессе ухода за пациентом может возникнуть аварийная ситуация: порез, укол, попадание крови или других биологических жидкостей на кожные покровы, на слизистую глаз, носа и рта, на одежду ухаживающего лица. В случае порезов и уколов необходимо немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70% спиртом, смазать ранку 5% спиртовым раствором йода. При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70% спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70% спиртом. При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта промыть ротовую полость большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этанола (Этилового спирта^♠), слизистую оболочку носа и глаза обильно промыть водой (не тереть). При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на рабочую одежду снять ее и погрузить в дезинфицирующий раствор.

В случае если пациент болен СПИД/ВИЧ, гепатитом В или С, необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты В и С лицо, ухаживающее за пациентом и оказавшееся в аварийной ситуации. Обследование на ВИЧ методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации выполняют с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в иммуноферментный анализ. Образцы плазмы (или сыворотки) крови передают для хранения в течение 12 мес в центр СПИД субъекта РФ. Постконтактную профилактику начинают немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется. Постконтактную профилактику заражения ВИЧ проводят антиретровирусными препаратами, прием которых должен быть начат в течение первых 2 часов после аварии, но не позднее 72 ч.

Дезинфекционные мероприятия

В условиях домашнего ухода дезинфекционные мероприятия являются единственным методом воздействия на разрыв цепи передачи инфекции, независимо от того, инструмент ли это, оборудование или руки медицинского персонала.

Дезинфекция - это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний и разрушение токсинов на объектах внешней среды. Основные методы дезинфекции в домашних условиях - воздействие высокими температурами и химическими веществами, малоопасными дезинфицирующими средствами 4-го класса.

Существует несколько видов дезинфицирующих средств в зависимости от действующего вещества:

Во всех инструкциях по применению дезинфектантов используется следующая градация режимов дезинфекции:

При приготовлении дезинфицирующего раствора необходимо придерживаться нескольких правил.

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» регламентируют требования к проведению дезинфекции изделий медицинского назначения.

СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» регламентируют требования к проведению предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения.

Антисептика при инвазивных вмешательствах

Инвазивное вмешательство - любая медицинская манипуляция, при которой существует потенциальная возможность контакта медицинского работника с тканями, полостями или органами пациента непосредственно либо с помощью хирургических инструментов или терапевтических устройств. Чем инвазивнее процедура, тем выше риск инфекционных осложнений. Наиболее часто развитие инфекционных осложнений отмечается при установке внутрисосудистого катетера, ИВЛ, катетеризации мочевого пузыря, энтеральном питании.

Асептика обеспечивается благодаря: правильной обработке рук ухаживающих за пациентом лиц; использованию ими стерильных перчаток и стерильного инструментария, бесконтактной техники медицинских манипуляций; созданию стерильного операционного поля.

Бесконтактная техника выполнения манипуляций для создания асептической среды подразумевает минимальные прикосновения руками (даже в перчатках) к поврежденным участкам тела и биологическим жидкостям; прикосновения возможны только стерильными инструментами.

Обработка кожных покровов пациента при инвазивных вмешательствах

(СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).

Для снижения бактериальной обсемененности воздуха и поверхностей используют солнечный свет, ультрафиолетовые лучи. Для этого в кабинетах устанавливаются бактерицидные облучатели.

Проведение уборки помещения, где находится пациент, проводят с целью предотвращения роста и распространения инфекции. Актуально проведение текущей и генеральной уборки.

Проводить текущую уборку необходимо как минимум 2 раза в сутки, очищают пол, мебель, оборудование, подоконники, двери. Тщательно удаляют грязь с поверхностей, а затем проводят влажную уборку с дезинфицирующим средством: дезинфицирующий раствор не сможет уничтожить микробы, которые размножаются в скоплениях грязи. По мере появления загрязнений рекомендуется проводить уборку дополнительно.

Генеральную уборку проводят 1 раз в неделю, обязательно с дезинфекцией оборудования и инвентаря. Генеральную уборку, в ходе которой обрабатывают стены, пол, мебель, инвентарь, проводят 1 раз в месяц. Все работы выполняют в специальной одежде, с обработкой помещения и даже постельного белья. Затем помещение дезинфицируют и проветривают.

Медицинские отходы

К медицинским отходам относят любые отходы, образующиеся в организациях при осуществлении медицинской и/или фармацевтической деятельности, выполнении лечебно-диагностических и оздоровительных процедур. СанПиН 2.1.7.2790-10 устанавливают обязательные санитарно-эпидемиологические требования к обращению (сбору, временному хранению, обеззараживанию, обезвреживанию, транспортированию) с отходами, образующимися в организациях при осуществлении медицинской и/или фармацевтической деятельности, выполнении лечебно-диагностических и оздоровительных процедур, а также к режиму работы при обращении с медицинскими отходами.

В зависимости от степени их эпидемиологической, токсикологической и радиационной опасности, а также негативного воздействия на среду обитания медицинские отходы подразделяются на пять классов опасности (табл. 2.1).

Особенности работы с отходами.

Требования для медицинского персонала.

Использование одноразовых изделий медицинского назначения приводит к снижению риска инфекций и осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи на дому, благодаря гарантированной стерильности материалов; не требует стерилизации использованных материалов; но не исключает соблюдение требований к сбору, транспортировке, обеззараживанию и утилизации медицинских отходов.

Для обеззараживания медицинских отходов шире стали применяться специализированные автоматизированные установки. Предлагаемая производителем линейка оборудования для обеззараживания медицинских отходов практически покрывает все потребности различных по мощности и профилю медицинских организаций. Ряд моделей может использоваться и в домашних условиях, как, например, микроволновая система обеззараживания отходов «Стериус». Система предназначена для дезинфекции медицинских отходов класса Б и В и относится к группе устройств, в которых обеззараживание достигается путем объемного СВЧ-нагрева (т.е. сверхвысокочастотным излучением), что соответствует требованиям санитарных правил СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».

Сбор медицинских отходов в местах первичного образования производится в специальный контейнер, пропускающий микроволны, с предварительно установленным в него мешком желтого или красного цвета в зависимости от класса опасности отхода. После заполнения контейнер закрывают крышкой при помощи защелок, которые обеспечивают его герметичность.

Процесс обеззараживания проходит полностью в автоматическом режиме. После завершения процесса обработки контейнер извлекается из системы. Пакет с обеззараженными отходами направляют в пресс-деструктор для изменения внешнего вида с целью исключения возможности их повторного использования.

После обеззараживания с применением физических методов отходы классов Б и В могут накапливаться, временно храниться, транспортироваться, уничтожаться и захораниваться совместно с отходами класса А.

Недостатками для использования в домашних условиях являются высокая стоимость, минимальный объем контейнера для обеззараживания 16 л, позволяющий обеззараживать до 6 кг медицинских отходов за 1 цикл.

Т.В. Соломай, заместитель руководителя Межрегионального управления № 1 ФМБА России (e-mail: solomay@rambler.ru; персональный сайт: http://solomay.ru), предложила алгоритм сбора, транспортировки, обеззараживания и утилизации отходов класса Б при оказании медицинской помощи на дому у пациента (табл. 2.2).

Предложенный алгоритм позволяет выполнить требования нормативно-правовых актов и обеспечить инфекционную безопасность пациентов, членов их семей, медицинского персонала и населения в целом.

ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Серьезной проблемой в уходе за тяжелыми больными и пациентами старческого возраста является риск травматизма. У пациентов он обусловлен падениями; у медицинских работников - подъемом и перемещением тяжестей, длительным нахождением в неудобной позе при выполнении инъекций и манипуляций по уходу за пациентом.

Падение - это внезапное, непреднамеренное, без участия внешних сил изменение положения тела в пространстве вследствие потери равновесия. Результат - тело пациента распростерто на полу. Падения обусловлены различными причинами:

Падения приводят к ушибам, переломам костей (перелом шейки бедра), ограничению физической активности, а также страху повторного падения и нежеланию из-за страха активно двигаться.

Уход за пациентом должен быть направлен:

Риск травматизма у медицинских работников и лиц, ухаживающих за тяжелым больным, связан с необходимостью оказания помощи пациенту при смене положения тела, перемещении пациента, выполнении повседневных действий по поддержанию гигиены тела, питанию/ кормлению, одеванию. Задача медицинского работника/лица, ухаживающего за тяжелобольным - перемещать объект (пациента) настолько удобно и эффективно, насколько это возможно, с минимальными усилиями и максимальной безопасностью. При этом необходимо соблюдать правила подъема груза (пациента).

Методики перемещения пациента зависят от состояния пациента, возможностей ухаживающего персонала (родственников), наличия эргономического оборудования.

В приложении к приказу Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» обозначены услуги по обеспечению безопасного перемещения пациента.

ГОСТ Р 52623.3-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода» регламентирует условия и технику выполнения перемещения тяжелобольного в постели, размещение тяжелобольного в постели, транспортировки тяжелобольного внутри учреждения.

Ниже приведены извлечения из ГОСТ Р 52623.3-2015 (табл. 2.4-2.6).

Эргономическое оборудование - это предметы быта, труда, аппаратура, обеспечивающие безопасность, удобство и облегчающие какую-либо деятельность.

Для облегчения работы по безопасному перемещению пациентов используют эргономическое оборудование, отвечающее антропометрическим, биомеханическим, физиолого-гигиеническим и эстетическим требованиям; уменьшающее нагрузку на пациента и персонал и обеспечивающее безопасность при подъеме, поворотах, перемещении, передвижении пациента, за счет изменения высоты создавая возможность регуляции высоты под рост, под высоту поверхностей; создания противовеса; использования поверхностей с наименьшим коэффициентом сцепления.

Обучение пациента и лиц, осуществляющих уход за ним, технологиям безопасного перемещения пациента

Обучение пациента и его родственников (ухаживающих лиц) умениям эргономичного перемещения пациента базируется на шести основных принципах безопасной организации труда:

Обучение проводится в соответствии с алгоритмами безопасного перемещения пациента.

1. Обучение пациента с ограничением движений самостоятельному перемещению (табл. 2.7-2.13).

2.1. Использование приспособления флекси-диск.

Цель:

Показания. Перемещение пациента с кровати на кресло-каталку и наоборот.

Описание приспособления. Флекси-диск - это металлический или пластмассовый диск, позволяющий стоящему на нем пациенту свободно вращаться вокруг своей оси.

Примечание. Желательно устанавливать диск на ровной, нескользящей поверхности.

2.2. Использование матраца-слайдера (табл. 2.15).

Цель:

Показания. Перемещение лежачих пациентов с кровати на каталку, операционный стол, перевязочный стол и наоборот.

Описание приспособления. Матрац-слайдер представляет собой фанерный щит, покрытый синтетической тканью, при необходимости может складываться вдвое в вертикальном направлении, снабжен ручками для переноса. Размер 170×50 см, вес - 4,5 кг. Сверху щит покрыт непромокаемым рукавом, который легко скользит в горизонтальном направлении. Матрац выдерживает нагрузку до 200 кг.

Примечание. Поверхность, на которой лежит больной, должна быть ровной и жесткой. Перепад высот между каталкой и поверхностью может составлять 15 см. Перед перемещением пациента каталка должна быть плотно придвинута к больничной кровати (операционному столу) и зафиксирована.

2.3. Применение скользящей доски (табл. 2.16).

Цель использования:

Показания. Перемещение пациента при различной высоте поверхностей (с кровати на кресло-каталку, с кровати на стул, в салон автомобиля).

Описание приспособления. Скользящая доска - деревянное или пластиковое приспособление размером 75×25 см.

Примечание. Выдерживает массу до 120 кг, обрабатывается любыми дезинфицирующими средствами.

2.4. Применение удерживающего пояса (табл. 2.17).

Цель использования:

Показания. Перемещение пациента, способного оказать содействие, с кровати в кресло-каталку, с кровати на стул, в салон автомобиля, поддержание во время ходьбы, помощь пациенту при подъеме с кровати или пола.

Описание приспособления. Широкий пояс имеет мягкую и нескользкую внутреннюю поверхность, снабжен большим количеством ручек и удобной пряжкой. Пряжку можно легко застегивать, она надежно фиксирует пояс. Не открывая застежки, пояс можно затянуть потуже или расслабить.

Примечание. Пояс выпускается трех размеров:

2.5. Применение скользящей двусторонней простыни макси-слайд (табл. 2.18).

Цель использования:

Показания. Перемещение лежачих пациентов в горизонтальной плоскости в пределах кровати, изменение положения тела.

Описание приспособления. Скользящая двусторонняя простыня макси-слайд - это медицинское приспособление из специальной прочной ткани размером 180×60 см, обладающей низким трением и способностью к легкому скольжению по различным сухим и влажным поверхностям. Простыня снабжена ручками-креплениями: 6 ручек с одной или двух сторон.

Примечание. Поверхность, на которой лежит больной, должна быть ровной и жесткой.

Вопросы и задания для самоконтроля

Пусть каждый человек торопится слушать, но медлит с ответом. Апостол Иаков

Коммуникация с пациентами и их родственниками является важной частью паллиативной медицины. Позитивная информация заключается в том, что это элемент помощи, при которой медицинским сотрудникам не нужны ни лекарственные препараты, ни оборудование, ни специальные помещения.

Кому-то общение дается легче, кому-то сложнее, но основным навыкам и их практическому использованию может научиться каждый. Разговаривать на «трудные» темы можно продуктивно. Коммуникация со стороны профессионала, осуществляющего уход, - это не просто общение, а целенаправленная, построенная, сознательная передача сообщения, способного оказать влияние на взгляды, ценности и состояние собеседника. Общение же, в свою очередь, более широкое понятие, чем речь. Мы общаемся как с помощью слов, так и без их участия. Последнее - это невербальное общение. Слово передает лишь часть информации, остальное - с помощью тела: взглядом, движением, мимикой, жестами, манерой двигаться и дышать. Каждое осознанное или неосознанное поведение имеет коммуникативное влияние. Бесспорно, что основой навыков общения является слушание. Слушать пациентов так же важно, как и говорить. Внимательное отношение к рассказу пациента не только помогает получить информацию, но и позволяет пациентам почувствовать собственную значимость. Возможность выразить в словах свои тревоги и задать вопросы может принести существенное облегчение и частично избавить от чувства изолированности и страхов, испытываемых пациентом.

При осуществлении коммуникации с пациентами и их родственниками в паллиативной медицине важно придерживаться двух значимых принципов:

Только в равновесии этих принципов медицинский сотрудник сможет увидеть за агрессией и истерикой пациента (или его родственника) трудно переживаемую тревогу и страхи. Умирающие могут в момент, когда вы этого меньше всего ожидаете, сделать вас мишенью своего гнева и обвинений. Как говорит Элизабет Кюблер-Росс, гнев и вину они могут «сместить в любом направлении и проецировать на свое окружение, иногда почти случайным образом». Применяя сочетание этих двух принципов, вы сможете понять, что эта ярость действительно направлена не на вас. В конфликтных, сложных и эмоционально тяжелых ситуациях важно прекратить задаваться вопросом: «Кто виноват?» Более действенным и помогающим становится вопрос: «Что делать?»

Каждый раз, обращаясь к пациенту, важно владеть хотя бы минимальной информацией о его личности и сферах жизни до болезни. Мы часто забываем, что умирающий теряет весь свой мир: свой дом, свою работу, свои взаимоотношения, в конце своего пути свое тело и ум - он теряет все. Все потери, какие только можно испытать в жизни, сливаются в одну ошеломляющую потерю, когда человек становится объектом ухода в паллиативной медицине. На этот конечный период ухаживающий персонал становится связующим звеном с окружающим миром, тем самым подтверждая человеку: «Ты есть. Я рядом. Жизнь продолжается».

Элизабет Кюблер-Росс считает, что процесс смирения с умиранием проходит пять стадий: отрицание, гнев, спор, подавленность и принятие. Конечно, не каждый проходит через все эти стадии, и необязательно именно в таком порядке; для одних людей путь к принятию может оказаться крайне долгим и тернистым, а другие могут вообще не достичь его. Великая начинательница движения создания хосписов в Великобритании Сесили Саундерс пишет: «Однажды я спросила человека, который знал, что умирает, в чем он более всего нуждается от тех, кто ухаживает за ним. Он сказал: «Чтобы кто-нибудь показал, что пытается понять меня».

Можно обозначить следующие правила для беседы.

Одни люди активны и любят общаться, другие - наоборот, замкнуты и не нуждаются в разговорах. Для оказания помощи имеются и другие «инструменты».

Особенности взаимодействия с родственниками пациента

Появление в семье неизлечимо больного человека создает ощущение нарушения безопасности. Некоторые семейные системы и вовсе пребывают в процессе трансформации ролей и функциональных обязанностей. Подобная ситуация приводит к истощению и бессилию. Важной особенностью взаимодействия с родственниками умирающего человека будет информирование о возможностях дополнительной помощи, а также трансляция принципа «вненаходимости» как пример разумной помощи умирающему человеку. Для оказания поддержки пригодны следующие действия.

Особенности взаимодействия с детьми в паллиативной медицине и их родителями

Надо сказать, что столкнувшись с неизлечимым диагнозом у ребенка, семья переживает процесс перераспределения функций, функциональный дефицит, вплоть до замены ролей. Социально активная мать превращается в сиделку, а материальная, эмоциональная и интеллектуальная сферы переданы в одни руки - отцу и хозяину в доме. Данная ситуация искажает семейную систему в целом и истощает каждого члена в отдельности. Встретиться с ситуацией, что твой ребенок «уйдет» раньше тебя, очень страшно и тревожно. И сопровождается рядом сложных мыслей, чувств и переживаний. Набор тревожных мыслей родителей.

Процесс принятия неизлечимого диагноза - это постепенный процесс принятия утрат, особенно когда дело касается нервно-мышечной атрофии. Утрата двигательной активности ребенка, утрата возможности самостоятельного приема пищи, утрата активной речи ребенка, утрата возможности обучаться. Каждый новый этап ухудшения состояния ребенка «вышибает» родителей из ситуации принятия. Они могут быть озадачены вопросом: «Почему я так реагирую? Ведь я знаю и понимаю, что болезнь неизлечима». Здесь важно поддержать родителей, сказать о том, что их реакция абсолютно естественна, так как в период стабильного состояния возникает адаптация, или, как называют это состояние сами родители, «чувство притупления». Как только стадия стабильности сменяется утратой ранее действующей функции, наступает необходимость поддерживающей терапии для становления стадии принятия. Родителям заново приходится принимать образ ребенка, которого нельзя вылечить, но он еще жив. И вот здесь могут быть различные реакции от отрицания до активной агрессии, пока заново не наступит адаптация к новому состоянию умирающего ребенка. В такие переменчивые периоды важно помнить: нет какого-то правильного реагирования, родители живые люди, им сложно и больно. Задача медицинского персонала - просто быть рядом и позволить родителям выразить свои чувства.

Когда родители сталкиваются с мучительными болями у ребенка, с невозможностью купировать боль, с истощением ребенка, с постоянными реанимационными мероприятиями, может возникать мысль, которую они произносят вслух: «Господи, лучше бы он уже умер и отмучился». В данной ситуации важно поддержать родителей, так как их часто мучает чувство вины и стыда, что они желают смерти собственному ребенку. Ведь каждый из нас хочет умереть без излишних мучений и боли. И данная мысль появляется из заботы к своему любимому человеку.

Важно знать самим и информировать родителей о мифе, что, когда ребенок играет, он не чувствует боли. Давно доказано, что дети в игре видят единственный выход, как справиться с болью в ее широком понимании, особенно те, которые не могут сказать об этом.

Что можно и чего нельзя говорить родителям неизлечимо больного ребенка

(На основе материалов мамы мальчика Майкла. После ухода сына Дженни организовала Фонд помощи детям, больным диффузной глиомой ствола головного мозга.)

Говорите о ребенке

Не нужно избегать разговоров о смертельно больном или умершем ребенке. Мой сын всегда в моих мыслях, и я очень ценю, когда другие тоже думают о нем, вспоминают его. Но нужно быть осторожным, нужно видеть реакцию потерявшего ребенка родителя. Может так случиться, что именно в тот момент, когда вы заговорили об ушедшем, родитель сумел немного отвлечься или изо всех сил старался не думать о своем горе - конечно, тогда не стоит заводить столь тяжелый разговор.

Будьте честными, откровенными, скажите просто: «Я с тобой, я здесь. Если хочешь, давай будем говорить или посмеемся, как-то отвлечемся. Будем делать то, что нужнее сейчас тебе».

Когда меня спрашивают об этом, я далеко не всегда знаю, что мне нужно. Бывает, вот только что я могла спокойно говорить о сыне, а в следующую минуту это уже слишком тяжело.

Хотите помочь - сделайте что-то конкретное

Знаете, сказать «Ну, ты всегда можешь на меня рассчитывать» - это хуже, чем какая-то реальная, ощутимая помощь. Сказать «Я иду за продуктами, тебе нужно что-нибудь?» гораздо лучше, чем «Позвони, когда тебе нужна будет помощь».

Мне друзья очень помогли во время болезни сына тем, что договорились и по очереди у себя дома готовили и привозили мне еду. Несколько раз в неделю. Это очень хороший способ помочь семье, сражающейся с болезнью ребенка.

Пожалуйста, никаких сравнений!

Да, это в человеческой природе - сочувствовать, рассказывая истории вроде: «А вот у моего двоюродного брата дочь болела…​», «А вот бабушка моя троих похоронила.» или «Когда умер мой дедушка.». Не надо так делать. Это те самые «благие намерения», сами знаете, куда ведущие. Во-первых, уход старшего - бабушки или отца, например, - это вовсе не то же самое, что смерть ребенка. Я не обесцениваю ни в коем случае эти утраты. Но все же - не надо никаких сравнений.

Во-вторых, когда родители хоть как-то свыкаются с тем, что ребенок болеет, что он болен серьезно, они все равно до последнего будут надеяться, что их дитя выздоровеет. И им слышать о смерти кого-то, кто болел той же болезнью, - невыносимо больно.

Что говорить в поддержку

Иногда, сталкиваясь с чужим горем, мы, вроде желая поддержать, говорим что-нибудь вроде: «Все будет в порядке», или «Придет день, и все наладится», или «Я уверена, ваш малыш справится».

Не поддавайтесь искушению отделаться пустыми банальностями. Такие «пустышки» обесценивают родительское горе.

Лучше сказать: «Я знаю, что то, что происходит, очень тяжело. Ваш ребенок и вы - сильные, и я всегда за вас молюсь».

Синдром выгорания, или «сапожник без сапог»

Без стабильной психической конструкции мы не в состоянии эффективно поддерживать подопечного и помогать ему. Даже постоянно придерживаясь рациональных рассуждений и знаний о том, что каждое выполненное больным или его родственником действие или высказанное слово - это всего лишь форма выражения своей боли, своего состояния, мы не сможем сохранять эмоциональную и психическую стабильность. Перефразируя известное выражение «сапожник без сапог», можно было бы сказать, что жизнь человека, оказывающего уход за больным, лишает его заботы о самом себе.

Важно выделять время и внимание для профилактики и восстановления своего психофизиологического состояния.

Вот несколько аспектов нашей личности, которые способствуют психофизической сопротивляемости.

Если, осуществляя уход, появляется ощущение: «должен», «это моя обязанность», «ведь никто другой этого не сделает», «этого от меня ожидают», первое, что необходимо сделать, это перефразировать подобные мысли в следующие: «Я хочу помогать этим людям, но я устала, мне самой требуется помощь».

Основные шаги помощи:

Важный аспект, о котором стоит помнить, - это надлежащий отдых. Он индивидуален для каждого: спорт, игры с детьми, чтение книг, уход за цветами, животными, просмотр кинофильмов, встреча с друзьями, секс, ароматная ванна, йога, сон, прогулки, покупки, рукоделие и т.п.

Нереализованные потребности, загоняемые в подсознание, накапливаются, а их избыток может приводить к состояниям, неадекватным по отношению к ситуации, - к выражению эмоций, фрустрации, агрессии, бессоннице, неврозу, а в крайних случаях - даже к психозу. При таком психофизическом расстройстве организма вы не будете в состоянии эффективно заниматься умирающим, поэтому забота о самом себе, разрешение себе на заботу о самом себе несут огромные выгоды и для подопечного.

Обучение пациента и лиц, осуществляющих уход за пациентом, комплексу упражнений для профилактики стресса

Комплекс упражнений для профилактики стресса

Утренний комплекс

Дневной комплекс

Вечерний комплекс

Во всех упражнениях следует уделять внимание ровному дыханию: вдох-пауза-выдох-пауза.

Профилактическое упражнение «Рубка дров»

Особенно хорошо делать упражнение после того, как долго занимались сидячей работой. Оно поможет избавиться от физического и эмоционального напряжения, истратить накопившиеся негативные чувства и получить заряд бодрости. Выше заносите воображаемый топор над головой и резко опускайте на воображаемое бревно. Полезно издавать при этом вместе с выдохом какие-то звуки, например говорить «Ха!», «Их!».

Подводя итоги, можно сказать: «Стресс хорош, если вы его контролируете. Стресс плох, если он контролирует вас». Болезнь, неизлечимая болезнь, страх смерти, уход человека, горе родственников - все это естественный ход жизни. Это данность, которая есть в мире, она не связана с насилием или виной. Она была, будет и есть. Это особая часть жизни человечества. Пробуйте, изучайте новое, расширяйте свои профессиональные знания и навыки. Самый выгодный вклад - это вклад в себя. Находите время для заботы о себе, и тогда вам есть чем заботиться о других.

Задание для самоконтроля

Составьте расширенный план беседы на тему «Психологические проблемы при уходе за тяжелобольным и пути их решения».

Лечебно-охранительный режим - это комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на поддержание здоровья. Каждый день строгого постельного режима забирает 3% физических сил. Для возвращения в нормальное состояние после 3-4 нед лежания требуется 4-6 нед активного восстановления.

Потребность в движении - основная физиологическая потребность человека. Адекватные постоянные физические нагрузки необходимы для поддержания здоровья человека в любом возрасте, так как, улучшая кровоснабжение клеток и тканей, приводят к нормализации в них обменных процессов (рис. 3.1). Нормализация оксигенации, питания и обновления структуры органов и систем закономерно влияет на уровень физического и психического здоровья человека, его адаптации к изменяющимся условиям окружающей среды.

Физическая активность:

Для больных неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями характерно снижение физической активности, выносливости, повышение утомляемости, усталости. Даже если больной в состоянии сам двигаться, он тем не менее испытывает желание прилечь. Однако отсутствие физической активности вызывает развитие в организме неблагоприятных явлений и осложнений (рис. 3.2).

Создание максимально комфортных условий жизни пациента и обеспечение максимально возможной степени двигательной активности, свободы и независимости пациента при самообслуживании организуют и осуществляют на основании оценки общего состояния пациента паллиативной помощи, для чего могут быть использованы различные инструменты, в том числе шкала PPS (Palliative Performance Scale). Шкала PPS (табл. 3.2) подходит для быстрого описания уровня функционального состояния пациента на момент осмотра/знакомства. Данные шкалы имеют значение для определения прогноза развития заболевания; их можно использовать в качестве критериев оценки рабочей нагрузки и сравнительного анализа.

* PPS предполагает горизонтальное чтение по каждой строке для того, чтобы подобрать наиболее подходящее соответствие состоянию пациента и определить уровень PPS в процентах. Приоритетным показателем для определения общего уровня состояния пациента по данной шкале является столбец «Способность передвигаться». Если некоторые показатели не выстраиваются в одном уровне, уровень оценки можно изменить на интервал, кратный 10%.

Адекватное поощрение пациента к независимости при самообслуживании, организация досуга и общения являются проявлением уважения к личности пациента, способствуют сохранению его достоинства, росту самоуважения и примирения с обстоятельствами жизни.

Лечебно-охранительный режим должен обязательно включать:

Задачи гимнастики:

Организация и проведение гимнастических упражнений для больного человека основывается на следующих принципах.

Как вариант дыхательной гимнастики может быть рекомендована дыхательная гимнастика А.Н. Стрельниковой: дыхательные упражнения несложные, не требуют специального дополнительного оборудования, при этом эффективность гимнастики доказана временем.

При выполнении такой гимнастики можно применять различные дыхательные тренажеры, способствующие за счет эффективного расслабления мышц на выдохе уменьшению кашля и одышки, лучшему отхождению мокроты, улучшению газообмена на тканевом уровне, улучшению работы дыхательной мускулатуры, снятию нервного напряжения, снижению болевых ощущений.

Активной физической нагрузкой для тяжелобольного является выполнение самостоятельно (или с определенной долей самостоятельности) таких повседневных действий, как утренний туалет, одевание, прием пищи, физиологические отправления.

Важными моментами в организации лечебно-охранительного режима являются обустройство квартиры для нужд больного, приобретение вспомогательного оборудования и оснащения: функциональной кровати, ходунков, веревочной лестницы, флекси-диска и др.

Задача общего ухода - создание оптимальных условий для жизнедеятельности пациента.

Под условиями жизнедеятельности понимается совокупность факторов, постоянно действующих на пациента (рис. 3.3).

Понятие «создание оптимальных условий для жизнедеятельности пациента» включает такое состояние пациента, когда отсутствуют физические страдания, отрицательные психические факторы, вызываемые неизлечимым заболеванием.

Определить степень независимости от каких-либо видов помощи, физической или вербальной, даже если она требуется в минимальной степени, можно, используя индекс активности повседневной жизни Бартела (табл. 3.3). Индекс предложен американским физиотерапевтом и реабилитологом D.W. Barthel и начал использоваться с 1955 г. в госпитале M.S. Hospital в г. Балтиморе. Степень потребности пациента в посторонней помощи оценивается в баллах по различным направлениям повседневной деятельности пациента. Обычно способности пациента оцениваются по его состоянию в течение последних 24-48 ч, однако иногда подходит и оценка состояния за более длительный период времени. Выбор промежуточных характеристик степени потребности в посторонней помощи при выполнении вида деятельности означает, что более 50% затраченных на выполнение данной функции усилий принадлежат пациенту. Категория полной независимости допускает использование пациентом вспомогательных средств и пособий.

Интерпретация результатов. Суммарный балл - 100.

На основании результатов исследования пациента, в том числе индекса активности повседневной жизни Бартела, составляется и обсуждается с пациентом и ухаживающими за ними лицами график выполнения мероприятий личной гигиены с учетом возможностей пациента, объемом помощи, предоставляемой ухаживающими лицами, перечнем эргономических пособий и средств по уходу, рекомендациями и алгоритмами по уходу, основанных на ГОСТ Р 52623-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг».

Обучение пациента и лиц, осуществляющих уход за пациентом, правилам проведения манипуляций по обеспечению личной гигиены

Рекомендации и алгоритмы по уходу за тяжелобольными пациентами

В соответствии с принципами ухода любая процедура должна начинаться с беседы с пациентом, с установления психологического контакта, объяснения целей и порядка проведения процедуры, получения информированного согласия, подготовки необходимого оснащения и оборудования, в том числе перчаток, полотенца, мешка для использованных материалов, емкости для использованных изделий медицинского назначения (рис. 3.4). Пациенту помогают занять удобную и безопасную позу, обеспечивают устойчивость к ней. Все процедуры выполняются в перчатках. По мере проведения процедуры все использованные материалы, в том числе грязное постельное и нательное белье, изделия медицинского назначения, сбрасываются в мешок для использованных материалов, в емкость для использованных изделий медицинского назначения. После проведения процедуры перчатки сбрасываются в емкость для использованных изделий медицинского назначения. Лицо, выполнявшее процедуру, моет и осушает руки. После процедуры необходимо помочь занять пациенту удобное положение и убедиться, что он чувствует себя комфортно.

Для уменьшения страданий пациента во время манипуляций и облегчения усилий самого пациента и ухаживающих за пациентом лиц желательно применений современных технологий ухода: косметических и лекарственных средств, изделий медицинского назначения, приемов ухода.

Современные средства и оснащение для мытья пациента:

Уход за полостью рта, чистка зубов

У тяжелобольных людей на слизистой оболочке рта, на зубах появляется налет, который состоит из слизи, сгущенных клеток эпителия, разлагающихся и загнивающих остатков пищи, бактерий. Это способствует возникновению в полости рта воспалительных и гнилостных процессов, сопровождающихся неприятным запахом. Связанный с этим дискомфорт приводит к снижению аппетита, уменьшению количества принимаемой жидкости, ухудшению общего самочувствия.

Уход за полостью рта (табл. 3.4) заключается:

Для чистки зубов лучше использовать мягкую зубную щетку, не травмирующую десны. Завершая уход за полостью рта, обязательно очистить щеткой язык, снимая с него налет.

Если человек находится в бессознательном состоянии (табл. 3.5), он не только не в состоянии чистить зубы, но и глотать слюну, открывать и закрывать рот. У таких пациентов уход за полостью рта необходимо осуществлять каждые 2 ч днем и ночью. При сухости во рту или галитозе (неприятный запах) рот следует промывать 15-30 мл стандартного состава для полоскания рта (на 1 л воды 1 ч.л. пищевой соды, 1 ч.л. соли, мятная вода для запаха) через каждые 2-4 ч или использовать помазки Pаgаvit на основе глицерина и лимонного сока.

Уход за глазами

При наличии выделений из глаз, склеивающих ресницы и веки, во время утреннего туалета стерильным тампоном, смоченным антисептическим раствором [0,02% раствор нитрофурала (Фурацилина^♠) или 2% раствор натрия гидрокарбоната], протирают ресницы и веки (табл. 3.7).

Уход за полостью носа

У тяжелобольного на слизистой оболочке носа скапливаются слизь и пыль, что затрудняет дыхание и отягчает состояние пациента. Тяжелобольные не могут самостоятельно освобождать носовые ходы. Во время утреннего туалета при наличии выделений из носа или при образовании корочек их следует удалять ватными турундами.

Алгоритм ухода за полостью носа представлен в табл. 3.8.

Уход за ушами

В наружном слуховом проходе выделяется желтовато-коричневая масса - сера, скопление которой может образовывать серные пробки и послужить причиной шума в ушах, снижения слуха. Эти дополнительные симптомы могут беспокоить тяжелобольного.

Уход за здоровыми ушами (табл. 3.9) требует регулярного мытья ушной раковины и наружного слухового прохода теплой водой с мылом. Ни в коем случае не следует чистить наружный слуховой проход острыми предметами, которые могут повредить барабанную перепонку или стенку слухового прохода. Если образовалась серная пробка, ее удаляют под наблюдением врача.

Стрижка ногтей

Ногти пациента требуют тщательного еженедельного ухода (табл. 3.10). Так как ногти становятся с возрастом жестче, то необходимо перед стрижкой их опустить в емкость с теплой водой и жидким мылом. Остригать необходимо по прямой, оставляя 1-2 мм ногтя выступающим. После этого пилочкой необходимо обработать каждый ноготь в одном направлении. Обязательно применение питательного крема для рук и ног. При повреждении кожи пациента следует обработать ее 70% раствором этанола.

Мытье головы

После мытья головы (особенно женщинам с длинными волосами) следует надеть на голову полотенце или косынку, чтобы избежать переохлаждения. При невозможности мыть голову водой и шампунями можно воспользоваться сухими шампунями.

Алгоритм мытья головы представлен в табл. 3.11.

Бритье тяжелобольного пациента

Бритье тяжелобольного пациента (табл. 3.12) желательно выполнять электробритвой для уменьшения раздражения и риска инфицирования кожи.

Бритье кожи предоперационного или поврежденного участка тяжелобольного пациента

При бритье кожи предоперационного или поврежденного участка тяжелобольного пациента (табл. 3.13) необходимо использовать щадящую, бережную технику бритья. Принимать меры для соблюдения приватности.

При подготовке пациента к хирургическому вмешательству на голове использовать машинку для стрижки волос. При наличии длинного волосяного покрова на груди, животе, спине и конечностях рекомендуется сначала использовать ножницы, а потом станок.

При подготовке операционного поля плановых пациентов использовать депиляционные средства (крем, пенка).

Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных пациентов

Кожа должна быть чистой, чтобы нормально функционировать. Для этого необходимо проводить ее утренний и вечерний туалет (табл. 3.14). Кожа человека загрязняется выделениями сальных и потовых желез, роговыми чешуйками, пылью, особенно в подмышечных впадинах и в складках кожи под молочными железами у женщин. Кожа промежности дополнительно загрязняется выделениями из мочеполовых органов и кишечника.

Пациента следует мыть в ванне или под душем не реже одного раза в неделю. Если пациент ослаблен, его рекомендуется мыть под душем или в ванной, усадив на стульчик. Ежедневно пациенту необходимо умывание, подмывание, мытье рук перед приемом пищи.

Если ванна или душ противопоказаны, необходимо проводить обтирание тяжелобольного в постели.

Уход за промежностью очень важен для тяжелобольного человека, особенно для женщин. При осуществлении интимной гигиены все движения следует выполнять по направлению от уретры к анальному отверстию для профилактики инфекции мочевыводящих путей. Важно обработать область между половыми губами. У мужчин важно обработать головку полового члена, для этого необходимо отодвинуть крайнюю плоть. Данная процедура выполняется тяжелобольным пациентам, находящимся на строгом постельном и постельном режиме. Подмывание проводится 2 раза в сутки, а также после каждого акта дефекации у всех больных, у женщин - после каждого мочеиспускания.

Естественные складки у тучных людей следует обрабатывать: при увлажнении - присыпкой, при сухости кожи пользоваться увлажняющим кремом.

Пособие при дефекации тяжелобольного пациента

Помощь пациенту в использовании судна должны оказывать два медицинских работника либо прибегнуть к помощи младшего медицинского персонала или родственника пациента.

Пособие при дефекации тяжелобольного пациента представлено в табл. 3.15.

Пособие при мочеиспускании тяжелобольного пациента

Помощь пациенту в использовании судна должны оказывать два медицинских работника или необходимо прибегнуть к помощи родственника пациента.

Если пациент в состоянии помочь медицинскому работнику, то оказать помощь в использовании судна или мочеприемника может и один медицинский работник.

Пособие при мочеиспускании тяжелобольного пациента представлено в табл. 3.16.

Смена постельного белья тяжелобольному

Сменить постельное белье тяжелобольному можно двумя способами. Первый способ (продольный) применяется в том случае, если пациент может повернуться в постели (табл. 3.17), второй способ (поперечный) - когда поворачивать пациента в постели нельзя (табл. 3.18).

Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному

В ходе смены нательного белья и одежды не стоит обнажать пациента (нужно прикрывать его простыней). Следует обеспечивать его безопасность (страховка от падения). Необходимо поощрять пациента активно участвовать в процедуре, разговаривать с ним (поддержание личного достоинства, восполнение потребности в общении).

Если пациент не может менять положение в постели, необходимо выполнять процедуру вместе с одним-двумя помощниками. При этом один помощник осторожно поднимает голову и плечи пациента, а медицинская сестра одна или со вторым помощником снимает рубашку через голову, затем с рук пациента и надевает ему чистую рубашку в обратном порядке.

Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному представлено в табл. 3.19.

Задание для самостоятельной работы

Составить памятку для лиц, ухаживающих за пациентом, по осуществлению мероприятий по личной гигиене пациента.

Сбалансированное питание - это питание, обеспечивающее организм необходимыми ему пищевыми веществами в нужных количествах и правильных соотношениях.

Принципы сбалансированного питания.

Основные питательные вещества: белки, жиры, углеводы, витамины, соли, вода. Организм человека с пищей должен получать все незаменимые аминокислоты [валин, изолейцин, лейцин, метионин (превращается в цистеин), треонин, триптофан, фенилаланин (превращается в тирозин), гистидин]. Не менее 55% белков в организм должны поступать с продуктами животного происхождения (с мясом, рыбой, молочными продуктами, яйцами), остальные 45% - с растительными белками (фасолью, гречневой крупой, соей, овсяной крупой, орехами).

В организме человека не синтезируются полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая и линоленовая). Они поступают в пищу с жидкими растительными маслами, орехами, бобовыми. Соотношение животных и растительных жиров - примерно 70 и 30%.

Углеводы состоят из моносахаридов, дисахаридов и полисахаридов. Углеводы выполняют прежде всего роль энергетического субстрата. Клетчатка участвует в пищеварении и работе иммунной системы. Для правильного выбора углеводов используют гликемический индекс.

Гликемический индекс (ГИ) - это скорость всасывания поступаемых с пищей углеводов в кровоток и инсулиновая реакция поджелудочной железы, характеризующие влияние тех или иных продуктов на уровень сахара в крови. ГИ измеряется от 0 до 100. Эталоном быстрого всасывания является чистая глюкоза с ГИ 100. ГИ продукта зависит от вида углеводов (простые углеводы обладают высоким ГИ, сложные - низким); количества клетчатки (чем ее больше в пище, тем ниже ГИ); способа обработки продуктов (например, при тепловой обработке повышается ГИ); содержания жиров и белков (чем больше их в пище, тем ниже ГИ).

В целом содержание белков, жиров и углеводов в повседневной диете представлено следующим образом:

Экспертами ВОЗ рекомендуется потребление белка не менее 0,75 г на 1 кг массы тела в сутки. Потребность в белке в различных ситуациях может возрастать до 1,2-1,5 г/кг в сутки. Соотношение белков, жиров и углеводов также может меняться в зависимости от возраста пациента, характера труда, наличия заболеваний. Так, для работников умственного труда эта формула выглядит следующим образом - Б:Ж:У=1:1:4; для людей старше 60 лет - Б:Ж:У=1,0:1,1:4,8.

Витамины - группа разнообразных по химической природе органических веществ, необходимых организму в весьма малых количествах и не используемых им в качестве источников энергии. Витамины не являются источником энергии, но участвуют в регуляции самых разнообразных (всех) процессов жизнедеятельности, от обеспеченности ими зависят и здоровье, и эмоциональный настрой, и работоспособность, и сопротивляемость болезням.

В организме человека обнаружено более 80 химических элементов, участвующих в регулировании обменных процессов и являющихся строительным материалом, не являющихся источниками энергии. Синтез минеральных веществ в организме невозможен, и их запасы восполняются с пищей. Минеральные вещества также подразделяют на макро- и микроэлементы. Потребность в макроэлементах исчисляется десятками и сотнями миллиграммов, в микроэлементах - миллиграммами и долями миллиграммов.

Среди витаминов и минеральных веществ есть антиоксиданты (витамины А, Е, Р, бета-каротин, селен, цинк, медь) - вещества, способные защищать организм от разрушительного действия кислорода и свободных радикалов, возникающих при окислительных процессах.

На каждую килокалорию рациона должен приходиться 1 мл воды, т.е. около 1 л воды на 1000 ккал.

Энергетические затраты человека, не занимающегося активным физическим трудом, составляют для мужчин - 2500 ккал в сутки, для женщин - 2000 ккал в сутки. Формулы для расчета калорийности суточного рациона питания представлены в табл. 3.20.

Полученные величины калорийности суточного рациона питания действительны при низкой физической активности индивида. При умеренной физической активности полученные величины следует умножить на коэффициент 1,2; при высокой активности - на коэффициент 1,5. Существуют таблицы, в которых расход калорий при различных видах деятельности произведен и представлен. По расходу калорийности пациентам с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями ближе деятельность «сон», «покой без сна», «сидячая работа» (табл. 3.21).

Расход энергии увеличивается и в различных клинических ситуациях. Рассчитаны коэффициенты, связанные с ситуационными факторами (табл. 3.22).

Появилась возможность отображения принципов здорового питания схематически - пищевая пирамида (рис. 3.5).

Порция - это определенное количество продуктов каждой группы.

Диетическое питание - полезные конкретному человеку (группе людей) рекомендации, система и рацион питания с учетом имеющихся факторов риска или поражения органов и систем. Существуют универсальные рекомендации по диетическому питанию и специальные, индивидуальные, вызванные характером поражения организма и состоянием здоровья пациента.

Универсальные рекомендации по диетическому питанию.

При построении меню на неделю удобно пользоваться таблицами замены продуктов, разработанными на основе принципа взаимозаменяемости продуктов. Всего разработано 6 таблиц замены продуктов:

Нутритивные проблемы

В паллиативной практике у пациентов часто развиваются нутритивные проблемы - это проблемы, обусловленные дефицитарным питанием - как по содержанию пищевого рациона, так и по калорийности. Нутритивные проблемы проявляются:

Нутритивная недостаточность - это дисбаланс между потребностями организма в питательных веществах и количеством поступающих нутриентов, развитие которого зависит не только от количества поступающих питательных веществ, но и от изменений потребностей организма в связи с заболеванием, а также усваиваемости нутриентов. Причины, вызывающие развитие нутритивных проблем, могут быть разнообразными, но чаще проблемы возникают в ответ:

Выявление и оценка существующих нутритивных проблем возможны на основании специально разработанных опросников и таблиц (табл. 3.23).

Для определения итогового количества баллов необходимо следующее.

Под нутритивной поддержкой понимают процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.

Методы нутритивной поддержки:

Энтеральное питание

Энтеральное питание - в широком смысле это тип питания, при котором всасывание питательных веществ происходит через слизистую пищеварительного тракта. В паллиативной практике энтеральное питание - это тип лечебного или дополнительного питания специальными смесями, поступающими через рот, назогастральный зонд, гастростому или еюностому, при котором всасывание пищи осуществляется физиологически адекватным путем.

По энергетической плотности различают гипо-, гипер- и изокалорические питательные смеси. Стандартной энергетической плотностью продуктов энтерального питания у взрослых и детей старше 1 года жизни считается плотность 1 ккал/мл (изокалорические питательные смеси). Стандартные смеси содержат все необходимые макронутриенты, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма и предназначаются для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно. Стандартные смеси предназначены для широкого спектра патологических состояний, сопровождающихся недостаточностью питания без значительных расстройств системы пищеварения и выраженных метаболических особенностей патологического состояния, которое требует особого состава (формулы) смеси. В составе питательных смесей должны отсутствовать лактоза и глютеин, так как являются аллергенами.

Гипокалорические смеси при необходимости готовятся самостоятельно из изокалорических путем их разведения. Гиперкалорические смеси (более 1 ккал / 1 мл смеси) с высоким содержанием белка в малом объеме смеси для компенсации высоких затрат энергии, белковых потерь выпускаются фармацевтической промышленностью. Правила приема гиперкалорических энтеральных диет - 150-200 мл смеси пациент выпивает через трубочку в течение дня в промежутках между приемами пищи.

Классификация современных энтеральных смесей

Компоненты стандартных смесей - это белки (казеин и белки молочной сыворотки), растительные масла, мальтодекстрин, кукурузный сироп, сахар, растительные масла, комплекс витаминов и микроэлементов, количество которых соответствует или несколько превышает суточные потребности здорового человека. Наиболее часто применяются белковый и энергетический (углеводный) модули. В обычные натуральные продукты - кашу, суп, йогурт, молоко, сок, напитки, картофельное пюре, десерты - добавляют несколько мерных ложек «Протеинового модуля» или «Энергетического модуля».

Энтеральные диеты домашнего приготовления не рекомендуются, так как не являются стерильными, полноценными в отношении составных компонентов, стандартизованными. Домашние диеты требуют много времени для приготовления, недоступны круглосуточно, содержат много жидкости.

Эффекты сбалансированного парентерального питания:

К побочным реакциям и осложнениям энтерального питания относятся тошнота, рвота, диарея. Наиболее частые причины - неправильное размещение зонда, слишком высокая скорость введения смеси, выбор концентрации смеси без учета функционального состояния желудочно-кишечного тракта, проведение одновременно кормления больного и энтерального зондового питания. Диарея и плохая переносимость энтерального питания могут быть обусловлены нарушением правил приготовления жидких смесей из порошкообразных.

Кормление пациента

Кормление пациента можно проводить через рот (sip feeding), назогастральный зонд, гастростому, еюностому (tube feeding).

Сипинг - прием жидких, готовых к употреблению в виде напитков гиперкалорических энтеральных смесей с повышенными вкусовыми качествами глотками, как правило, через трубочку. Необходимое условие сипинга - сохранение глотательной функции. Энтеральное питание в виде сипинга широко используется в ситуациях, когда обычный прием пищи, даже с высокой калорийностью, не обеспечивает возросших потребностей организма, что важно для онкологических больных со сниженным аппетитом, невозможностью приема обычной твердой пищи из-за болезненных ощущений или опухолевого стеноза.

В качестве нутритивной поддержки дополнительный суточный прием 2-3 упаковок готовых смесей (800-1200 ккал) в виде сипинга позволяет приблизить объем потребляемых больным питательных веществ к его физиологической потребности.

Пероральный прием энтеральных смесей обычно хорошо переносится больными. В случае возникновения диспептических расстройств у большинства больных удается скорректировать переносимость за счет более дробного приема. При нарушении вкусовой чувствительности значение имеет тщательная гигиена полости рта. Выраженность металлического привкуса могут уменьшить пищевые добавки, содержащие фолиевую кислоту, альфа-липоевую кислоту, витамины группы В. При ощущении сухости полости рта необходимо исключить продукты с высоким содержанием углеводов, в том числе сахар и сахаросодержащие. Рекомендуется использование зубной пасты, зубных эликсиров с высоким содержанием фтора.

Кормление пациента через назогастральный зонд

Если предполагаемая продолжительность энтерального питания не превышает 4 нед, в требуемый отдел пищеварительного канала проводится зонд обычным (одноканальные зонды) или эндоскопическим (зонды диаметром до 2,8 мм) способом. При сохраненной функции желудочно-кишечного тракта энтеральное питание осуществляют через одноканальные полиуретановые, тефлоновые, силиконовые зонды малого диаметра, устойчивые к воздействию желудочно-кишечного сока, сохраняющие эластические свойства в течение длительного времени, не вызывающие синуситов, фарингитов, эзофагитов и пролежней как слизистой верхних дыхательных путей, так и слизистой желудочно-кишечного тракта. Зонды из поливинилхлорида (не содержащие фталатов) могут применяться для краткосрочного зондирования. Питание через назогастральный зонд осуществляют непрерывно или фракционно (болюсно или капельно). Ручной метод активного порционного (болюсного) введения питательной смеси осуществляется при помощи шприца Жанэ. Предписанный объем питательной смеси составляет 100-200 мл, которые необходимо ввести за 8-10 кормлений в сутки. Введение питательного раствора, подогретого до температуры 30-35 °С, производят дробно, порциями по 20-30 мл, с интервалами между порциями 1-3 мин.

Современная система для энтерального питания включает емкость с жидкой смесью, систему для подачи смеси (гравитационно или с помощью насоса), зонд. Скорость введения раствора устанавливают с помощью дозатора канюли или блока управления насоса. Каждый час контролируют скорость введения раствора и объем введенной смеси.

При капельном введении снижаются риски аспирации и расширения желудка, перекрестного инфицирования больного, диареи; снижаются потери тепла на 100 ккал в сутки, питание лучше усваивается.

Меры профилактики тошноты, рвоты, запора, диареи при кормлении пациента через назогастральный зонд:

Кормление пациента через гастростому

Стома - это искусственное отверстие (сообщение) между полостью кишечной трубки пациента и окружающей средой.

Гастростома - это искусственно созданное отверстие в передней брюшной стенке и желудке для создания возможности питания больного через это соустье.

Показания к наложению гастростомы:

Для питания через гастростому предложены два вида гастростомических трубок:

Гастростому меняют каждые 4-5 мес в соответствии с инструкцией к гастростоме. Предпочтение отдается низкопрофильным гастростомическим трубкам:

После постановки гастростомы пациенту можно принимать душ, но в течение 2-3 нед нельзя погружаться в воду при купании (в ванну, бассейн, открытый водоем). В эти же сроки нельзя смещать наружное фиксирующее устройство (чтобы трубка правильно установилась) и проводить какие-либо манипуляции с баллоном (чтобы желудок плотно прилегал к брюшной стенке).

При кормлении через гастростому пища должна быть жидкая или полужидкая. Готовые лечебные смеси содержат достаточное количество белков, минералов, витаминов для удовлетворения суточной потребности человека в питательных веществах, удобны в приготовлении, могут быть использованы как единственный источник питания. Не рекомендуется вводить через стому жирные, сладкие и другие продукты, которые способны перекрыть отверстие стомы, отчего в дальнейшем могут возникнуть сложности по ее промыванию.

Введение пищи осуществляется через шприц или через капельницу/ дозатор.

Введение через шприц - болюсно (т.е. отдельными порциями), но со скоростью не большей, чем 30 мл в минуту и с обязательным разбиением общего объема смеси, вводимой за сутки, на несколько приемов.

При плохой переносимости болюсного введения (тяжесть в желудке, запоры или диарея, затруднение дыхания после приема пищи, тошнота) необходимо либо увеличить кратность введения, либо уменьшить скорость введения, либо перейти к введению смесей при помощи капельниц или специальных приборов-дозаторов.

Аппаратный способ питания в стационаре при капельном поступлении смесей проводят с помощью насосов для энтерального питания «Питон», Enteroport, Nutromat, Kangaroo, Sondomat и др.

Преимущества аппаратного питания:

Перед приемом пищи и после нее трубку промывают 25-50 мл воды; если трубка не использовалась в течение дня, промывают каждые 8 ч. Для очистки трубки можно использовать обычную столовую несладкую негазированную воду. Перед подачей питания проверяют положение зонда. Предохранительный зажим должен оставаться на своем месте: по его положению можно определить, правильно ли установлен внешний ограничительный диск катетера.

После каждого приема пищи - обязательный осмотр кожи вокруг стомы, кожа должна быть сухая и чистая. Минимум 1 раз в день участок кожи вокруг стомы и под фиксирующим устройством обмывают с помощью теплой воды с мылом, а затем антисептика - Мирамистина^♠ или хлоргексидина, обязательно дают коже просохнуть. При наличии загрязнения или влаги необходимо очистить участок кожи и просушить салфеткой из нетканного материала. При возникновении покраснения вокруг стомы необходимо сразу обработать кожу вокруг отверстия и зону покраснения пастой Лассара или Салицилово-цинковой пастой^♠ (салициловая кислота + цинка оксид) - 2-3 раза в день до исчезновения покраснения. При наличии грануляций накладывают мазь, содержащую стероиды [бетаметазон (Акридерм^♠, Целестодерм-В^♠)] или комбинированную с антибиотиком [бетаметазон + гентамицин + клотримазол (Тридерм^♠, Акридерм ГК^♠)].