Программа ускоренного выздоровления хирургических больных. Fast track

Ачкасов Сергей Иванович - д-р мед. наук, проф., руководитель отдела онкологии и хирургии ободочной кишки ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России

Губайдуллин Ренат Рамилевич - д-р мед. наук, проф. кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, зав. отделением анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации

Ермаков Николай Александрович - канд. мед. наук, зав. отделением хирургии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

Затевахин Игорь Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, зав. кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВОФ «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, президент Российского общества хирургов

Зорин Евгений Александрович - канд. мед. наук, врач-хирург отделения хирургии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

Качур Александр Константинович - врач-онколог отделения онкологии клинической больницы №1 «МЕДСИ»

Коваленко Захар Андреевич - врач-хирург отделения хирургической онкологии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

Козырин Иван Александрович - канд. мед. наук, зав. отделением хирургии клинической больницы №1 «МЕДСИ»

Лоу Дональд - проф., почетный член Американского общества хирургов, Королевского общества хирургов, руководитель отделения торакальной хирургии и онкологии Медицинского центра Вирджинии Мэйсон, директор Центра хирургии пищевода Института гастроэнтерологии Медицинского центра Вирджинии Мэйсон, президент исследовательского фонда Райана Хилла. Low Donald E. FACS FRCS (c) FRCSI (Hon) FRCSE (Hon), Head Of Thoracic Surgery and Thoracic Oncology, Director Digestive Disease Institute Esophageal Center of Excellence, President Ryan Hill Research Foundation Virginia Mason Medical center

Лукашевич Илона Викторовна - канд. мед. наук, научный сотрудник отдела онкологии и хирургии ободочной кишки ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России

Лядов Владимир Константинович - канд. мед. наук, доцент кафедры онкологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Лядов Константин Викторович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН

Неклюдова Марина Викторовна - канд. мед. наук, зав. отделением хирургической онкологии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

Орловская Екатерина Сергеевна - врач-хирург отделения хирургии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

Пасечник Игорь Николаевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

Пашаева Джамиля Расимовна - врач-хирург клинической больницы №1 «МЕДСИ»

Скобелев Евгений Иванович - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации.

Смешной Иван Александрович - врач отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации

Шелыгин Юрий Анатольевич - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, директор ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, зав. кафедрой колопроктологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Ядута Руслан Тарасович - врач-хирург клинической больницы №1 «МЕДСИ»

*⁹ - ЛС не зарегистрировано в Российской Федерации

БППЖ - блокада поперечного пространства живота

ВАТС - видео-ассистированные торакоскопические вмешательства

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

ВБД - внутрибрюшное давление

ВПД - вариабельность пульсового давления

ВУО - вариабельность ударного объема

ГЭК - гидроксиэтилкрахмал

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИА - ингаляционная анестезия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИОХВ - инфекции области хирургического вмешательства

КПВА - контролируемая пациентом внутривенная аналгезия

МАК - минимальная альвеолярная концентрация

МИТ - магнитно-импульсная терапия

НМБ - нейромышечный блок

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НП - нутритивная поддержка

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НФГ - нефракционированный гепарин

ПДР - панкреато-дуоденальная резекция

ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

ПУВ - программа ускоренного выздоровления

РДСВ - респираторный дистресс-синдром взрослых

СВ - сердечный выброс

ТВА - тотальная внутривенная анестезия

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объем

ЧДМ - чреспищеводный допплеровский мониторинг

ЧЛ - чек-лист

ЦИТ - целенаправленная инфузионная терапия

ЦОГ - циклооксигеназа

ЭА - эпидуральная анестезия

BAPEN - Британская ассоциация парентерального и энтерального питания

ERAS (enhanced recovery after surgery) - ускоренное восстановление после хирургических вмешательств

FT (fast track) - «быстрый путь»

ESPEN - Европейское общество клинического питания и метаболизма

MUST (mulnutrition universal screening tool) - универсальная методика скрининга недостаточности питания

PRAC ЕМА - комитет оценки рисков, связанных с безопасностью лекарственных препаратов, европейского агентства по лекарственным средствам

TOF (train of four) - четырехразрядная стимуляция

Действие хирургии среди разделов медицины - самое очевидное.

Авл Корнелий Цельс (25 г. до н.э. - 50 г. н.э.)

Основная задача, стоящая перед отечественным здравоохранением, заключается в повышении качества оказания медицинских услуг. Особенно актуальна эта проблема в хирургии вследствие высокой инвазивности этой специальности и демонстративности результатов лечения. Огрехи и ошибки, допущенные при диагностике хирургических заболеваний, оперативных вмешательствах и послеоперационном ведении больных, чреваты серьезными осложнениями вплоть до летального исхода. Любой негативный результат в медицине рассматривается под лупой 100-кратного увеличения и крайне критично воспринимается обществом. Вот почему медицинские работники постоянно находятся в поиске перспективных методов лечения и новых подходов к оказанию помощи больным.

Тенденции последних двух десятилетий показывают, что улучшение результатов лечения хирургических больных возможно только на основе мультидисциплинарного подхода, когда задействованы хирурги, анестезиологи-реаниматологи, клинические фармакологи, реабилитологи, диетологи (нутрициологи), средний медицинский персонал и другие специалисты. На первый взгляд, такой подход кажется не совсем корректным. Сразу вспоминается пословица «У семи нянек дитя без глазу» или произведение известного баснописца про лебедя, рака и щуку. Однако опыт Западной Европы и Соединенных Штатов Америки свидетельствует об обратном. Формирование концепции fast track surgery - «быстрый путь в хирургии» - или enhanced recovery after surgery (ERAS) - «ускоренное восстановление после хирургических вмешательств» - происходило в период, когда усилия отдельных специалистов - хирургов или анестезиологовреаниматологов - перестали приводить к улучшению результатов хирургического лечения в целом. Это и навело датского профессора Г. Келета (H. Kehlet) на мысль о необходимости патофизиологического анализа осложнений хирургических операций. Результатом его исследований стала новая концепция, реализация которой возможна только при мультидисциплинарном подходе. Действительно, трудно заниматься профилактикой и лечением послеоперационной пневмонии одному анестезиологу-реаниматологу, в то время как хирург настаивает на длительном зондировании желудка и многочисленных дренажах в брюшной полости. Понятно, что необходимо комплексное решение этой проблемы.

В Российской Федерации для обозначения концепции ERAS используется термин «программа ускоренного выздоровления (ПУВ) после хирургических вмешательств», который был принят на 12-м съезде хирургов России в Ростове-на-Дону в октябре 2015 г. Основной целью ПУВ является улучшение качества лечения хирургических больных на основании командного (мультидисциплинарного) подхода на всех этапах периоперационного периода.

Стартовой площадкой для апробации новой концепции стала колоректальная хирургия. В дальнейшем ПУВ начала внедряться в абдоминальной хирургии в целом, урологии, гинекологии, травматологии. Сегодня нет такой хирургической специальности, где бы не использовались элементы ПУВ, включая сердечно-сосудистую хирургию и нейрохирургию. В России в ряде ведущих клиник успешно имплементируются методы ускоренного выздоровления. Наибольший опыт накоплен в хирургии ободочной кишки. Однако реализация программы сопряжена с рядом трудностей, и наиболее распространенные - консерватизм врачей и их недостаточная информированность. В связи с этим председатель Российского общества хирургов Игорь Иванович Затевахин инициировал создание национальных клинических рекомендаций по ПУВ при оперативных вмешательствах на ободочной кишке, которые были успешно разработаны и приняты на 19-м съезде Российского общества эндоскопических хирургов в Москве в феврале 2016 г. Однако в рамках клинических рекомендаций невозможно осветить все аспекты ПУВ. Кроме того, они посвящены только оперативным вмешательствам на ободочной кишке и не описывают всех возможных преимуществ ПУВ. Вот почему было принято решение о подготовке первого в России руководства по ПУВ хирургических больных. В нем подробно освещены вопросы зарождения новой концепции, ее внедрение, описаны основные компоненты программы, использование которых зависит от вида оперативного вмешательства и возможностей конкретного стационара. В первой части руководства отражены общие вопросы новой программы, во второй части представлены материалы, посвященные отдельным разделам общей и торакоабдоминальной хирургии. Они написаны ведущими российскими коллективами в каждой конкретной области хирургии и отражают международные достижения и свои собственные наработки. Отдельная глава посвящена внедрению ПУВ в хирургическом стационаре и роли в этом процессе администрации. Акцент в книге сделан на абдоминальной хирургии. Это не случайно, основы новой концепции отрабатывались в колопроктологии. Возможность имплементации ПУВ в другие хирургические специальности лишний раз подчеркивает преимущества новой программы, демонстрируя ее универсальность, так как она основана на патофизиологических особенностях течения болезни. Успешное внедрение ПУВ в стационаре, безусловно, повысит качество оказания помощи хирургическим пациентам.

Лядов К.В., Пасечник И.Н.

В сознании большинства медицинских работников, да и людей, сталкивающихся с системой здравоохранения только при обращении за помощью (к счастью), медицина традиционно ассоциируется с консервативностью, которая при этом неразрывно связана с надежностью. Априори ставится знак равенства между этими понятиями, согласно извечной догме «не навреди». Однако развитие современного общества ставит новые задачи перед здравоохранением. Воплощением новейших достижений медицинской науки, безусловно, является хирургия. Здесь, как в зеркале, отражаются успехи в создании новых материалов и инновационных технологий. Подтверждением тому является развитие эндовидеохирургии, носящее революционный характер и принципиально меняющее наши представления об оперативном лечении большинства хирургических заболеваний.

Менее заметными были изменения, направленные на оптимизацию ведения пациентов в периоперационном периоде. Здесь не было дорогостоящей материальной (физической) составляющей, как при разработке эндовидеохирургии, наоборот, использовалась идея улучшения лечебного процесса на основе уже имеющихся к тому моменту технологий. Мы сознательно используем избитый термин «оптимизация лечебного процесса», потому что он наиболее полно отражает суть новой концепции: применение уже доступных технологий, но в новом качестве - посредством их оптимальных комбинаций на основе доказательной медицины.

Датский профессор H. Kehlet, который провел системный анализ патофизиологических механизмов возникновения осложнений после плановых хирургических вмешательств, предложил многокомпонентную систему мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию. Именно нивелирование последствий стресса стало краеугольным камнем этой концепции. H. Kehlet обосновал мультимодальный подход с целью воздействия на все этапы периоперационного периода для уменьшения числа осложнений и сроков пребывания пациентов на больничной койке (Kehlet H., 1997). Среди хирургов в нашей стране идет активная дискуссия о приоритете ПУВ. Справедливо отмечается, что отдельные компоненты программы широко использовались отечественными специалистами. В качестве примера приводятся раннее энтеральное кормление, ранняя активизация. И здесь хочется провести параллели с сердечно-легочной и мозговой реанимацией. Даже за рубежом признаются заслуги академика В.А. Неговского в становлении реаниматологии как науки, приоритет исследований в оживлении человека. Однако алгоритм сердечно-легочной реанимации для практического использования был разработан австрийским ученым чешского происхождения P. Safar (Питер Сафар). Так и с ПУВ, отдельные компоненты которой, направленные на раннюю реабилитацию больных, использовались многими врачами. Однако именно H. Kehlet создал целостную концепцию и реализовал ее на практике. На момент становления программы акцент делался на ускорение выписки больного из стационара и уменьшение стоимости лечения. Первоначально использовались лишь отдельные компоненты. В дальнейшем концепция была доработана и всесторонне расширена.

В начале ХХI в. были сформированы и внедрены в широкую клиническую практику основные положения ПУВ хирургических больных после плановых операций. ПУВ подразумевает применение комплекса мер на всех этапах периоперационного периода: до операции, во время и в послеоперационном периоде. Таким образом, программа включает в себя минимизацию стрессового воздействия хирургического лечения на организм больного на всех этапах периоперационного периода. Комплекс мероприятий подразумевает использование рациональной предоперационной подготовки, малоинвазивной хирургии, регионарной анестезии и анестетиков короткого действия, ранней реабилитации в послеоперационном периоде (Затевахин И.И., 2015). В конечном итоге мы получаем улучшение результатов хирургического лечения, уменьшение количества осложнений, снижение стоимости и, что немаловажно, повышение качества пребывания больного в стационаре и его удовлетворенность от встречи с врачами.

Возникновение ПУВ в конце XX в. обусловлено целым рядом предпосылок. Становится понятным, почему новая концепция возникла не раньше и не позже. Можно выделить четыре основные причины формирования ПУВ, главной из которых, несомненно, является доказательная медицина.

Как известно, многие подходы в хирургии (схемы операции, оперативная техника, принципы предоперационной подготовки и выхаживания пациентов) сформировались еще в доантибиотиковую эру. Все помнят «жизнеутверждающее» положение - холод, голод и покой. Становление доказательной медицины сопровождалось ревизией устоявшихся положений, рассматривающихся в настоящий момент как догмы. Важная роль в развенчании мифов, гулявших из одного руководства в другое, принадлежит Кокрановскому сотрудничеству - международному сообществу исследователей, основанному в 1992 г. и поставившему своей целью отыскивать и обобщать результаты всех когдалибо проведенных рандомизированных контролируемых клинических испытаний лечебных вмешательств. Проведенные в 1990-2010 гг. исследования, основанные на принципах доказательной медицины, выявили, что некоторые методы ведения больных в периоперационном периоде неэффективны, а иногда даже вредны. К ним можно отнести: голодание перед операцией, длительную предоперационную подготовку кишечника, обязательное применение назогастральных зондов, дренирование послеоперационных ран, продолжительный постельный режим. Коррекция этих положений нашла отражение в ПУВ.

Второй предпосылкой, послужившей причиной разработки ПУВ, стало понимание того, что повысить качество лечения усилиями одного, пусть даже высококвалифицированного, специалиста невозможно. Поэтому в основу новой концепции положен мультидисциплинарный (командный) подход с заранее распределенными обязанностями каждого участника. ПУВ предусматривает расширение объема оказываемой помощи на догоспитальном этапе, где пациента консультирует не только хирург, но и анестезиолог-реаниматолог. Такой подход позволяет выявить сопутствующую патологию и корригировать ее на амбулаторном этапе. С одной стороны, при этом сокращается время пребывания больного в стационаре, а с другой - снижается вероятность развития нозокомиальной инфекции за счет уменьшения контактов со стационарными больными. Обследование до операции также позволяет получить при необходимости консультацию узких специалистов поликлинического звена.

В стационаре наряду с хирургом и анестезиологом-реаниматологом лечение больного осуществляет клинический фармаколог, что позволяет персонализировать вопросы профилактики тромботических и инфекционных осложнений. Послеоперационный период требует участия специалистов-реабилитологов для активизации больных и скорейшего их возвращения к привычному образу жизни. Немаловажная задача - обучение среднего медицинского персонала для реализации ранней реабилитации хирургических больных.

К третьей предпосылке появления ПУВ можно отнести востребованность ее страховыми компаниями, которые видели в ней возможность уменьшить финансовые издержки на лечение хирургических больных. Нельзя оценивать работу страховых компаний только с меркантильных позиций и извлечения прибыли. Их специалисты не меньше других заинтересованы в проведении аудита оказания медицинской помощи, устранении недостатков и оптимизации лечебного процесса.

И наконец, четвертой предпосылкой возникновения ПУВ является стремление самих пациентов к комфорту. Большинство больных хотят свести к минимуму пребывание в стационаре и ограничить время, на которое им придется отказаться от привычного образа жизни. ПУВ отвечает всем этим требованиям. Кроме предоперационной подготовки в амбулаторных условиях, предполагается ранняя выписка больного из стационара, долечивание и реабилитация в домашних условиях под наблюдением поликлинического хирурга. Многие администраторы, врачи и пациенты считают, что в основе ПУВ лежит ранняя выписка из больницы. Это ошибочное представление, которое приносит ПУВ больше вреда, чем пользы. Ускоренная реабилитация и сокращение сроков пребывания в стационаре - это результат внедрения новых подходов лечения хирургических больных, отражающий их эффективность.

По современным представлениям хирургическая операция для пациента - это не только боль, но и агрессия, которой подвергается организм больного, вызывающая комплекс компенсаторно-приспособительных реакций. Организм пациента реагирует на хирургическое вмешательство в виде стресс-ответа - совокупности патофизиологических изменений, вызванных метаболическими и воспалительными (иммунными) реакциями, индуцированными операционной травмой. Современные способы обезболивания предусматривают не только устранение (предупреждение) боли, что является необходимым, но и управление функциями организма во время хирургической операции. К основным компонентам развития операционного стресса можно отнести психоэмоциональную нестабильность, боль, рефлексы неболевого характера, кровопотерю, нарушение водно-электролитного баланса, повреждение внутренних органов. Причины замедленного восстановления хирургических больных представлены на рисунке (рис. 1-1). Однако нельзя объяснять возникновение осложнений и замедление реабилитации пациентов только одной физической составляющей. Важным является психоэмоциональное состояние больного перед операцией, его реакция на предстоящую операцию и готовность сотрудничать с медперсоналом в процессе лечения. ПУВ предусматривает изменения на всех этапах периоперационного периода. На рис. 1-2 схематично представлено, как использование компонентов ПУВ позволяет улучшить результаты лечения хирургических больных и, главное, повысить удовлетворенность пациента от встречи с медицинским персоналом лечебных учреждений (рис 1-2).

Стартовой площадкой, на которой отрабатывались и внедрялись принципы ускоренного выздоровления, стала колоректальная хирургия. В пилотном исследовании H. Kehlet Г. Келет доказал, что комбинация оптимального обезболивания на основе перидуральной анестезии, ранней активизации больных и раннего энтерального питания уменьшает длительность восстановления и пребывания в стационаре после операций на толстом кишечнике (Moniche 1995). В дальнейшем в ПУВ были добавлены новые элементы, эффективность которых подтверждена исследованиями, основанными на принципах доказательной медицины. Спектр компонентов ПУВ, которые используются у конкретного пациента, определяется зоной операции, характером хирургического вмешательства, возможностями лечебного учреждения. В колоректальной хирургии акцент делается на нутритивную подготовку, а при операциях на суставах повышенное внимание уделяется кровосберегающим технологиям и профилактике тромботических осложнений. ПУВ представляет собой динамически меняющуюся концепцию, и появление методов с доказанной эффективностью лечения позволяет ей непрерывно развиваться.

Как же внедрить ПУВ в стационаре, да и зачем? На самом деле все реализуемо. Однако это не значит, что ПУВ можно имплементировать в течение недели, обычно на это уходит гораздо больше времени, и одна из причин - необходимость преодолеть стереотипы. На вопрос «зачем?» ответить легче всего. ПУВ позволяет добиться экономического эффекта за счет уменьшения количества осложнений и сроков стационарного лечения, что в условиях проблемного финансирования является мощным стимулом.

Руководить внедрением ПУВ в стационаре должен один из заместителей главного врача - обычно это хирург, что, впрочем, под силу и анестезиологу-реаниматологу. После вводной ознакомительной лекции формируется команда единомышленников, в которую входят хирурги, анестезиологи-реаниматологи, клинический фармаколог, физиотерапевт, старшие сестры профильных отделений. При наличии соответствующих ресурсов может быть приглашен врач-диетолог (нутрициолог) или врач антитромботического кабинета, если таковые имеются. Далее разрабатывается протокол, иногда его называют чек-листом (ЧЛ), где расписываются все компоненты ПУВ от поликлинического этапа до выписки пациента из стационара. При этом на каждого больного заводится отдельный ЧЛ, где отмечается, что сделано, а что планируется сделать. Такая форма учета процедур очень дисциплинирует персонал и позволяет до определенного предела исключить человеческий фактор (назовем его забывчивостью). Не стоит думать, что все необходимо создавать с нуля. К примеру, в каждой больнице есть протоколы по профилактике периоперационных инфекционных осложнений (с учетом локальной чувствительности к антибиотикам) или тромботических осложнений. Эти документы просто имплементируются в ПУВ с учетом ресурсных (медикаментозных) возможностей.

Традиционно выделяют три этапа ПУВ: дооперационный, операционный и послеоперационный. В свою очередь, дооперационный и послеоперационный этапы можно разделить на поликлинический и госпитальный периоды. Безусловно, выигрывают те лечебные учреждения, где стационары объединены с поликлиниками. В противном случае необходимо преодолевать барьеры догоспитального и стационарного этапов. Основные компоненты ПУВ суммированы в табл. 1-1. Стоит подчеркнуть, что деление на этапы достаточно условное, так применение кровосберегающих технологий затрагивает весь периоперационный период, начиная с коррекции анемии до операции и кончая рациональным использованием антикоагулянтов для профилактики послеоперационных тромботических осложнений.

То же самое относится и к нутритивной поддержке (НП), которая неразрывно связана с инфузионной терапией и профилактикой послеоперационной тошноты и рвоты.

Прежде чем рассматривать отдельные компоненты ПУВ, хочется лишний раз подчеркнуть, что внедрение и реализация ПУВ возможны только при мультидисциплинарном, командном подходе.

Стандартный протокол анестезии. В анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств необходимо выделить два компонента: полноценную защиту от хирургического стресса на основе короткодействующих, хорошо управляемых анестетиков, анальгетиков, гипнотиков и мышечных релаксантов, а также интраоперационный мониторинг за состоянием пациента. Обычно контролируют уровень седации, показатели гемодинамики, состояния нейромышечного блока (Levy B.F., 2011). Отдельного рассмотрения заслуживает поддержание водного и электролитного баланса с помощью инфузионной терапии.

У больных, оперированных на органах ЖКТ, чаще всего используется сочетанная анестезия: общая анестезия анестетиками короткого действия - тотальная внутривенная анестезия (ТВА) или ингаляционная анестезия (ИА) и эпидуральная анестезия (ЭА). Для индукции наркоза обычно применяют гипнотики короткого действия - пропофол или мидазолам в комбинации с опиоидным анальгетиком фентанилом. Интубация трахеи проводится в условиях миорелаксации рокурония бромидом (Рокуронием^*). Основная анестезия сочетается с ЭА ропивакаином (Наропином^*). Поддержание основной анестезии осуществляется десфлураном/севофлураном в сочетании с фентанилом или препаратами ТВА (пропофол + фентанил).

Перспективным для ПУВ является ингаляционный анестетик десфлуран (Супран^*), что связано с его уникальными физическими свойствами. Действительно, он имеет самый низкий коэффициент распределения «кровь-газ» и «жировая ткань - кровь» среди галогенсодержащих анестетиков. Реализация заявленных производителем физических свойств десфлурана в клинической практике сопровождается более быстрым выходом пациента из анестезии, восстановлением защитных рефлексов дыхательных путей и сознания в сравнении с препаратами иных физико-химических свойств: изофлураном и севофлураном.

К признанным преимуществам современной ИА, делающим ее оптимальным компонентом ПУВ, относят хорошую управляемость и безопасность, быстроту наступления эффекта и прекращения действия анестетика, точность дозировки на основании минимальной альвеолярной концентрации (МАК). Глубина анестезии изменяется поворотом ручки испарителя на наркозном аппарате, а воспроизводимым ориентиром глубины служит МАК.

Обсуждая ИА в аспекте ПУВ, необходимо упомянуть о двух препаратах, позиционирование которых относительно фармакологического мейнстрима не до конца определено: старом - динитрогена оксиде (Закиси азота*) и новом - ксеноне. Отношение к первому анестетику за последнее десятилетие кардинально изменилось - от обязательного компонента большинства сбалансированных анестезий до полного отказа от его применения в некоторых клиниках. Это связано прежде всего с целым рядом побочных эффектов, выявленных у динитрогена оксида (Закиси азота^*): нейротоксичность, отрицательное влияние на гемопоэз, проэмический эффект, накопление в полостях - брюшной и плевральной (Лихванцев В.В., 2010). Ксенону же пока не удается занять пользовательскую нишу хотя бы потому, что ценовой фактор значительно ограничивает его применение.

Таким образом, в последнее десятилетие на соответствие уровню «золотого стандарта» ИА претендовали изофлуран и севофлуран. Теперь в этот спор вмешивается и десфлуран. Принимая во внимание простой факт, что эти препараты являются базисными в составе ИА и анестезиологу необходимо выбрать для работы лишь один анестетик, важно сделать этот выбор максимально обоснованным, на основании комплексного анализа фармакологических свойств.

По химическому строению десфлуран - фторсодержащий эфир, относится к III поколению галогенсодержащих препаратов. Структура десфлурана напоминает таковую изофлурана, однако незначительное отличие (один атом хлора заменен фтором) существенно изменяет его физические свойства. Например, давление насыщенного пара десфлурана при 200 °С приближается к 700 мм рт.ст., поэтому в условиях высокогорья он закипает при комнатной температуре, а целевое применение препарата опосредуется специальным испарителем, которые, впрочем, существуют для всех галогенсодержащих анестетиков.

Физико-химические свойства десфлурана по понятным причинам определяют его фармакокинетический профиль. В прикладном аспекте первоочередную значимость приобретает низкая растворимость десфлурана в крови и тканях, что делает течение анестезии более лабильным, обеспечивая наиболее быструю, в ряду ингаляционных анестетиков, индукцию анестезии и, соответственно, скорый выход из нее. Коэффициент распределения «кровь-газ» для десфлурана низкий (0,42), почти как у динитрогена оксида (Закиси азота*), что способствует скорейшей реакции организма пациента на изменение концентрации анестетика во вдыхаемой газовой смеси. Такие свойства десфлурана в значительной мере определяют его выдающуюся анестетическую управляемость и применимость в ПУВ.

Из достоинств препарата необходимо выделить его управляемость. Действительно, заявленные физико-химические свойства десфлурана свидетельствуют о том, что индукция наркоза и выход из него должны быть короче, чем у препаратов сравнения. К основным фармакологическим воздействиям галогенсодержащих анестетиков относят угнетение сознания, сердечно-сосудистой системы, дыхания, рефлекторной и двигательной активности. Степень реализации этих воздействий зависит от концентрации анестетика, например десфлурана, в организме. При выходе из наркоза на фоне снижения концентрации десфлурана происходит восстановление временно утраченных функций, в том числе и защитных рефлексов дыхательных путей. Скорость элиминации десфлурана превосходит эту скорость у других галогенсодержащих анестетиков, и, соответственно, восстановление сознания при его использовании происходит быстрее. Однако факт восстановления сознания не всегда сопровождается одновременным восстановлением защитных рефлексов дыхательных путей (Евдокимов Е.А., 2013). В сравнительном исследовании десфлурана и севофлурана было установлено, что защитные рефлексы при использовании десфлурана восстанавливались быстрее. Было обследовано 64 пациента, рандомизированных по характеру оперативного вмешательства и длительности анестезии, составившей около 60 мин. Поддержание анестезии осуществляли десфлураном или севофлураном со средним значением МАС 0,62, релаксанты не применялись, и больные находились на самостоятельном дыхании. Для обеспечения проходимости дыхательных путей использовали ларингеальную маску. Сознание в группе десфлурана восстановилось через 3,4±1,9 мин после окончания операции, а еще через 2 мин все пациенты могли выпить тестовый объем жидкости (20 мл) без признаков дисфагии и кашля. В группе, где анестезию проводили севофлураном, через 2 мин после восстановления сознания пробу с водой выполняло лишь 45% пациентов, и через 6 мин около 18% испытуемых еще не смогли выпить воду ввиду дисфагии (McKay R.E., 2005). Данные этого исследования свидетельствуют о большем соответствии фармакологических свойств десфлурана потребностям ПУВ.

В метаанализе, проведенном Dexter и соавт. по рандомизированным клиническим исследованиям, показано, что после операций с использованием миорелаксантов время от окончания операции до экстубации было достоверно меньше при использовании десфлурана, чем севофлурана, кроме того, достоверно уменьшалась вариабельность времени до экстубации, обретавшей при использовании десфлурана более регламентированный характер (Dexter F., 2010). Эти результаты вполне могут служить основой вывода о большей управляемости анестезии десфлураном и прогнозируемости восстановления после наркоза, что также облегчает выбор анестетика для ПУВ.

Таким образом, более быстрый выход из наркоза и достоверно раннее восстановление защитных рефлексов дыхательных путей, позволяющие снизить риск послеоперационных осложнений (аспирация, гиповентиляция, обструкция дыхательных путей), являются важными аспектами безопасности десфлурана, определяющими его преимущества перед другими ингаляционными анестетиками, особенно при реализации ПУВ. Десфлуран имеет также хорошие перспективы применения в амбулаторной хирургии, способствуя ранней активизации пациентов, что увеличивает пропускную способность операционной.

Меньшая, чем у других анестетиков, растворимость в жировой ткани может обеспечить заметные преимущества анестезии десфлураном, основанные на этом свойстве препарата, например, у больных с избыточной массой тела. Известно, что анестетики способны накапливаться в жировом депо, и это продлевает постнаркозную депрессию у тучных пациентов. Многие исследователи подтверждают преимущества десфлурана у больных с ожирением. Так, было показано, что у больных с избыточной массой тела после анестезии десфлураном, в сравнении с севофлураном, при длительных операциях быстрее восстанавливалось сознание. После перевода в послеоперационную палату показатели восстановления по шкале Aldrete и степень насыщения крови кислородом были выше в группе десфлурана (Strum E.M., 2004). Физико-химические особенности десфлурана особенно наглядно реализуются при увеличении длительности анестезии. В комплексном исследовании, посвященном изучению зависимости скорости восстановления от продолжительности анестезии и индекса массы тела больного, установили, что каждый дополнительный час анестезии севофлураном приводил к увеличению времени восстановления защитных рефлексов дыхательных путей на 4,5 мин, а при анестезии десфлураном - лишь на 16 с. Следовательно, анестезия десфлураном может рассматриваться у больных с избыточной массой тела как метод выбора (McKay R.E., 2010).

Десфлуран имеет хорошие перспективы применения у больных пожилого и старческого возраста. Вопрос скорейшего послеоперационного восстановления физического и психического статуса для пожилых людей является приоритетным и напрямую связан с возможным развитием когнитивных нарушений. Относительно быстрая элиминация десфлурана наряду с другими составляющими ПУВ способствует снижению рисков когнитивной дисфункции. Так, было показано, что время восстановления после длительной анестезии (более 2 ч) в группе десфлурана было меньше, чем в группе севофлурана (Heavner J.E., 2003). Похожие данные получены при анализе анестезий на малых абдоминальных операциях с продолжительностью менее 1 ч. После использования десфлурана пациенты могли быстрее назвать свое имя и дату рождения, чем после анестезии севофлураном (Iannuzzi E., 2005).

Показания к выбору и использованию ингаляционных анестетиков у геронтологических больных, по нашему мнению, должны формироваться с учетом исследований по изучению частоты послеоперационной когнитивной дисфункции и методов ее профилактики. Очевидно, что заявленные фармакологические свойства десфлурана при анестезиологическом обеспечении хирургических операций у пожилых людей позволяют реализовать преимущества десфлурана перед анестетиками сравнения. Учитывая быстроту элиминации препарата, можно ожидать снижения риска развития когнитивной дисфункции в послеоперационном периоде, что уже находит научное подтверждение. Так, Kloss и соавт. изучили частоту возникновения когнитивных нарушений при использовании десфлурана и севофлурана в группе больных старше 65 лет. Было показано, что изменение стандартных психометрических тестов более выраженно в группе севофлурана. Эти пациенты в послеоперационном периоде чаще отмечали нарушения памяти и скорости реакции (Kloos R.J., 2010).

Десфлуран - достаточно универсальный анестетик, находящий применение в различных областях хирургии и отвечающий принципам ПУВ. Физико-химической особенностью и главным преимуществом десфлурана перед другими галогенсодержащими анестетиками является быстрое, восстановление после анестезии; причем время выхода из наркоза не зависит от длительности анестезии. Кроме того, относительно низкая липотропность позволяет использовать десфлуран у людей с избыточной массой тела и при этом добиваться предсказуемого окончания анестезии без учета задержки препарата в жировом депо. Постнаркозное восстановление сознания приближено по времени к быстрому появлению защитных рефлексов, что способствует уменьшению количества осложнений и повышает оборот операционного оборудования. У больных пожилого и старческого возраста показания к применению десфлурана формируют не только с учетом соматического статуса, но и с целью профилактики послеоперационной когнитивной дисфункции.

Периоперационная инфузионная терапия является неотъемлемым компонентом анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. Адекватное возмещение внутрисосудистого объема является решающим фактором, влияющим на функционирование органов и тканей во время и после операции и, следовательно, на исход лечения. Новое тысячелетие охарактеризовалось радикальным пересмотром взглядов на инфузионную терапию, формировавшихся до этого в течение полувека. Пересмотру подверглись как количественная, так и качественная составляющие. Смена парадигм в отношении количественной составляющей инфузионной терапии происходила постепенно в течение почти двух десятилетий и объяснялась не только с позиций доказательной медицины, но и с точки зрения патофизиологии: появились новые данные о сосудистом барьере, его физиологических функциях и роли в таком явлении, как «капиллярная утечка». И совершенно противоположно, в течение нескольких лет, произошел пересмотр взглядов в отношении качественной составляющей инфузионной терапии, основанный на данных ряда крупных исследований и метаанализов, а также «разоблачение» фальсификаций одного из ведущих мировых специалистов в области исследований препаратов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Но, несмотря на внезапно возникшее «решение» проблемы растворов, мы по-прежнему не имеем единого представления о периоперационной инфузионной терапии в целом, а гетерогенные точки зрения еще больше сбивают с толку. Очевидно, что подход к данной проблеме должен быть комплексным, основываться на физиологических принципах и текущей доказательной базе.

В нынешней ситуации любая публикация, посвященная инфузионной терапии, может быть подвержена критике ввиду уже упомянутого разнообразия точек зрения. Тем не менее мы постараемся систематизировать имеющиеся знания и собственные наблюдения в этой области. Начнем с проблемы выбора раствора.

Эпоха противостояния «коллоиды против кристаллоидов», длившаяся не один десяток лет, подошла к закату в 2011 г. J. Boldt, один из ведущих на тот момент специалистов в области исследования применения препаратов ГЭК, опровергавший в своих многочисленных публикациях негативное влияние коллоидов на функцию почек и гемостаз, фактически был уличен в фальсификации данных своих исследований (Miller D.R., 2011). Большинство медицинских организаций и сообществ рекомендовало ограничить применение ГЭК до появления новых данных. В июне 2013 г. управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами Соединенных Штатов Америки в результате анализа составляющих профиля безопасности ГЭК пришло к выводам о риске повышенной летальности и повреждения почек у взрослых пациентов в критических состояниях, в связи с чем была резко ограничена сфера использования данной группы лекарственных средств. Вскоре Комитет оценки рисков, связанных с безопасностью лекарственных препаратов, Европейского агентства по лекарственным средствам (PRAC ЕМА) после анализа данных ряда клинических исследований применения растворов ГЭК у пациентов в критических состояниях опубликовал аналогичные заокеанским выводы: применение растворов ГЭК сопряжено с более высоким риском развития повреждения почек, а также с риском увеличения летальности в сравнении с применением кристаллоидных растворов (Guidet B., 2012; Myburgh J.A., 2012; Perner A., 2012). В связи с этим PRAC рекомендовал Европейской комиссии приостановить на территории Европейского союза обращение данных лекарственных средств. 10 июня 2014 г. федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России публикует информационное письмо, в котором на основании выводов PRAC рекомендует исправить показания к применению препаратов на основе ГЭК. Единственным показанием к применению любого препарата ГЭК рекомендуется оставить только «лечение гиповолемии при острой кровопотере, если применение растворов кристаллоидов является недостаточным». 26 июня 2014 г. Минздрав России в письме № 20-2/10/2-4729 полностью удовлетворяет вышеописанные требования Научного центра экспертизы средств медицинского применения.

Очевидно, что делать окончательные выводы об использовании ГЭК еще рано. Исследования, благодаря которым резко изменилось отношение к коллоидам (CHEST, 6S, VISEP), имели ряд очень серьезных и принципиальных недостатков (Халикова Е.Ю., 2013). К тому же совсем недавно опубликованы данные исследований BaSES и CRISTAL (Annane D., 2013; Siegemund M., 2012), где результаты в отношении коллоидов вполне обнадеживают. На подходе еще одно крупное исследование (RaFTinG), в котором учтено большинство недостатков, допущенных предыдущими аналитиками.

Таким образом, на сегодняшний день применение коллоидных растворов в клинической практике резко ограничено, и главенствующую роль в программах инфузионной терапии играют кристаллоидные растворы. Однако признание приоритетности использования кристаллоидов еще не решает проблему количественного состава инфузионной терапии.

Инфузионная терапия является ключевым инструментом поддержания внутрисосудистого объема в условиях общей и регионарной анестезии. Длительное время считалось, что массивная инфузионная терапия позволяет избежать гиповолемии и компенсировать негативное влияние препаратов для анестезии на гемодинамику. При этом не придавалось существенного значения перегрузке жидкостью, хотя последствия гиперволемии не менее опасны (рис. 3-1).

Величина необходимой инфузии не может быть определена заранее как фиксированный объем растворов, она должна быть индивидуальной для каждого пациента (Corcoran T., 2012). Баланс жидкости во время оперативного вмешательства зависит от множества факторов, что крайне затрудняет его адекватную оценку. Известно, что стрессовый ответ на хирургическое вмешательство способствует задержке жидкости. При больших абдоминальных операциях ситуацию осложняют целый ряд дополнительных факторов: особенности предоперационной подготовки ЖКТ, патофизиология основного заболевания, а также множество интраоперационных составляющих: кровопотеря, вазодилатация, вызванная сосудорасширяющими препаратами (в частности, местными анестетиками при ЭА), и перспирация (Holte K., 2004).

Стенка ЖКТ крайне плохо защищена от ишемического повреждения. Слизистая оболочка кишечника постоянно регенерирует, имеет высокую степень метаболической активности и, таким образом, является крайне уязвимой для ишемии. В послеоперационном периоде дисфункция ЖКТ может проявляться различными клиническими состояниями: от угнетения перистальтики до нарушений усвоения энтерального питания. Несостоятельность межкишечных анастомозов в абдоминальной хирургии достоверно коррелирует с недостаточной доставкой кислорода (Kusano C., 1997). Повреждение стенки ЖКТ вследствие гипоперфузии и ишемии ведет к потере ее барьерной функции с транслокацией эндотоксинов и микроорганизмов в системный кровоток, а также выделению большого количества провоспалительных медиаторов с развитием синдрома системной воспалительной реакции (Molmenti E.P., 1993).

Гиперволемия, обусловленная недифференцированной волемической нагрузкой, способна приводить к отеку кишечника и увеличению объема интерстициальной жидкости в легких, что может способствовать возникновению осложнений. У пациентов с нормоволемией артериальное давление следует поддерживать при помощи вазопрессоров, чтобы избежать гиперволемии.

Известно, что при проведении больших оперативных вмешательств на органах брюшной полости потери жидкости затрагивают преимущественно внутрисосудистый сектор, что может приводить к гиповолемии (Chappell D., 2009). Широко применяемая эмпирическая инфузионная терапия основывается на данных рутинного мониторинга (контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, темпа диуреза). Эти параметры не являются надежными показателями в отношении оценки состояния волемического статуса, что затрудняет их использование для управления инфузионной терапией. При этом стратегия фиксированных объемов инфузионной терапии несет в себе риск либо перегрузки жидкостью, либо гиповолемии.

Дополнительные трудности при проведении инфузионной терапии возникают при лапароскопическом доступе, что связано с уменьшением сердечного выброса из-за положения Тренделенбурга и пневмоперитонеума. Одним из решений этой проблемы является достижение глубокой миорелаксации, которая позволяет поддерживать состоятельность пневмоперитонеума без увеличения давления инсуффляции углекислого газа. Вопросы глубокого нейромышечного блока (НМБ) и его реверсии будут рассмотрены в соответствующем разделе.

В настоящий момент доминирующей является концепция целенаправленной инфузионной терапии (ЦИТ), которая представляет собой подход, ориентированный на анализ динамики сердечного выброса (СВ) и связанных с ним параметров в качестве референсных точек назначения инфузионной терапии и медикаментозных препаратов. В конечном итоге оптимизируется доставка кислорода за счет улучшения тканевой перфузии и оксигенации, что способствует улучшению исходов после больших хирургических вмешательств (Ramsingh D.S., 2013). Подчеркивается важность применения ЦИТ при лапароскопическом доступе (Levy B.F., 2012).

В 1988 г. Shoemaker и соавт. впервые показали эффективность концепции периоперационной ЦИТ у хирургических пациентов высокого риска, это способствовало снижению летальности с 38 до 21% (Shoemaker W.C., 1988). В дальнейшем концепция ЦИТ, в том числе в кардиохирургии и травматологии, доказала свою состоятельность, способствуя снижению основных послеоперационных осложнений, улучшенному восстановлению и снижению сроков пребывания в стационаре (Pearse R., 2005; Cecconi M., 2011). По результатам метаанализов ЦИТ при обширных хирургических вмешательствах снижает частоту как серьезных, так и менее значимых осложнений со стороны ЖКТ, а также значимо уменьшает риск острого повреждения почек в послеоперационном периоде, что способствует снижению летальности (Giglio M.T., 2009; Corcoran T., 2012).

Широкое применение протоколов ЦИТ стало возможно с внедрением в клиническую практику минимально инвазивных методов мониторинга гемодинамики, таких как чреспищеводный допплеровский мониторинг (ЧДМ) и определение СВ на основе анализа формы пульсовой волны. ЧДМ является одним из наиболее изученных методов минимально инвазивного мониторинга (CardioQ-ODM, Deltex Medical, Chichester, West Sussex, UK). На сегодняшний день имеются данные восьми рандомизированных контролируемых исследований, связанных с ЧДМ-управляемой ЦНТ: два в кардиохирургии (Mythen M.G., 1995; McKendry M., 2004), два в ортопедии (Sinclair S., 1997; Venn R., 2002) и четыре в абдоминальной хирургии (Gan T.J., 2002; Conway D.H., 2002; Wakeling H.G., 2005; Noblett S.E., 2006). Эти исследования предполагали использование протокола оптимизации внутрисосудистого объема на основании параметров ударного объема (УО) и корректированной скорости потока интраоперационно и в первые 6-8 ч после операции. Результаты показали снижение сроков госпитализации и послеоперационных осложнений. По данным испытаний с 2012 г. ЧДМ был одобрен и рекомендован в Великобритании в качестве рутинного метода мониторинга в колоректальной хирургии.

Однако в последние годы на смену энтузиазму в отношении ЧДМ приходят скептические оценки (Morris C., 2013). Стали появляться сообщения о том, что в колоректальной хирургии использование ЧДМ для управления инфузионной терапией не влияет на сроки госпитализации и количество осложнений, если пациенты проходят лечение по протоколам ПУВ (Srinivasa S., 2013). Именно использование протокола ускоренного выздоровления после хирургических вмешательств, по мнению автора, позволило улучшить результаты до уровня, сравнимого с результатами использования ЧДМ. В связи с этим автор делает логичный вывод, что современные успехи периоперационного восстановления нивелируют все преимущества ЧДМ-управляемой инфузионной терапии и стратегия ограничения инфузии в таком случае может показать аналогичные результаты. Это предположение подтверждается результатами другого исследования, где традиционная ЦИТ, основанная на ЧДМ (достижение субмаксимальных значений УО), не имеет никаких преимуществ в сравнении с «ограничительной» стратегией поддержания нулевого баланса (Brandstrup B., 2012). Приведенных данных пока еще недостаточно, чтобы пошатнуть позитивную доказательную базу, но становится ясно, что необходимы дальнейшие исследования в этой области. И здесь необходимо упомянуть об основных недостатках ЦИТ, управляемой на основании данных ЧДМ. Во-первых, сам принцип, на котором основано управление инфузионной терапией при помощи ЧДМ, несет в себе риск перегрузки жидкостью. Инфузионная нагрузка проводится до тех пор, пока сердце не перестанет отвечать увеличением УО, то есть до достижения субмаксимальных значений УО, что, на наш взгляд, является скорее мерой физиологического резерва, нежели целевым параметром для протоколов ЦНТ. Во-вторых, очень важен опыт оператора и точное позиционирование датчика. Известно, что освоение методики в совершенстве требует достаточного времени и ресурсов.

В последние годы получают широкое распространение системы минимально инвазивного мониторинга гемодинамики, основанные на анализе формы пульсовой волны (Vigileo, Edwards Lifescience, Irvine, CA, USA; Pulsioflex, Pulsion Medical, Germany; LiDCOrapid, LiDCO Ltd, Cambridge, UK). Данные системы позволяют с минимальной инвазивностью в режиме реального времени оценивать СВ и связанные с ним параметры, не требуют калибровки, просты в применении. В них реализована возможность динамического (функционального) мониторинга гемодинамики: с помощью таких параметров, как вариабельность ударного объема (ВУО) и вариабельность пульсового давления (ВПД), осуществляется оценка чувствительности к инфузионной нагрузке (volume responsiveness). С высокой чувствительностью и специфичностью (более 80%) данные параметры позволяют прогнозировать увеличение СВ в ответ на введение растворов, давая возможность индивидуализировать инфузионную терапию. Результаты исследований ВУО- и ВПД-управляемой ЦИТ позволяют говорить об эффективности методик в определенных направлениях хирургии, в частности в большой абдоминальной и колоректальной хирургии (Benes J., 2010; Mayer J., 2010; Scheeren T., 2013; Ramsingh D.S., 2013). Однако у пациентов с сепсисом, а также при кардиохирургических вмешательствах точность полученных данных пока остается предметом дискуссий (Desebbe O., 2013; Marque S., 2013). Тем не менее ЦИТ, управляемая на основании данных, полученных методом анализа формы пульсовой волны, представляется на сегодняшний день перспективной по ряду причин. Во-первых, это минимальная инвазивность. Во-вторых, приемлемая точность полученных данных в большинстве ситуаций и корреляция их с более инвазивными методиками (Hofer C.K., 2008). В-третьих, это простота в применении и интерпретации получаемых параметров. И самое главное, с помощью минимально инвазивного мониторинга имеется возможность оценивать функциональные параметры (ВУО, ВПД), которые отражают чувствительность к уровню преднагрузки миокарда. Тем самым мы определяем, ответит ли сердце увеличением СВ на рост внутрисосудистого объема еще до начала инфузии. Именно это позволяет индивидуализировать инфузионную терапию и дифференцировать медикаментозные эффекты препаратов для анестезии и гиповолемию. Основными препятствиями использования функциональных параметров являются аритмии, спонтанное дыхание [диагностическая значимость только при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) без спонтанной дыхательной активности] и оперативные вмешательства на открытой грудной полости, что несколько ограничивает сферу их применения.

У нас накоплен позитивный опыт использования системы минимально инвазивного мониторинга гемодинамики при больших абдоминальных операциях (Пасечник И.Н., 2015). В разработанном нами протоколе ЦИТ ключевым параметром является ВУО (рис. 3-2). Данный алгоритм ЦИТ подразумевает базисную инфузионную терапию сбалансированными кристаллоидными растворами со скоростью 4-5 мл/кг в час. Применение этой схемы позволило оптимизировать инфузионную нагрузку и, в сравнении с рутинной практикой инфузионной терапии, способствовало значительному снижению количества послеоперационных осложнений. Основное количество осложнений, предотвращенных адекватной инфузионной терапией, относится к ЖКТ и сердечно-сосудистой системе, что привело к сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре. Результаты применения протокола ЦИТ в нашей клинике согласуются с данными других исследователей (Benes J., 2010; Wang P., 2011). Это позволяет утверждать, что ЦИТ на основе ВУО позволяет достичь оптимального уровня тканевой перфузии, что сопровождается снижением количества осложнений после больших абдоминальных операций.

Анализ имеющихся на сегодняшний день результатов свидетельствует о целесообразности планирования инфузионной терапии у хирургических пациентов с использованием данных специфического мониторинга гемодинамики. Разумным выглядит возмещение кристаллоидами базисной потребности в жидкости (1-1,5 мл/кг в час) с учетом перспирационных (0,5-1 мл/кг в час с поверхности тела + 0,5 мл/кг в час с операционной раны) и видимых потерь (кровопотеря, отделяемое по зондам и др.). Базисная инфузионная терапия может составлять всего лишь около 3 мл/кг в час кристаллоидных растворов, при этом стоит активнее применять вазопрессорные препараты в качестве борьбы с гипотензией, нежели пытаться компенсировать супрессию артериального давления чрезмерной инфузией. Установлено, что эмпирическая инфузионная нагрузка сопровождается повышением СВ лишь у половины пациентов (Michard F., 2000; Svensеn C.H., 2006). Поэтому оптимальным подходом у хирургических больных является возмещение базисных потребностей в жидкости около 3-4 мл/кг в час в сочетании со специфическим мониторингом гемодинамики, в частности функциональным мониторингом. Такой подход позволит по-настоящему индивидуализировать инфузию, так как функциональные показатели (ВУО, ВПД) с приемлемой точностью отражают состояние внутрисосудистого сектора, помогая дифференцировать гиповолемию и эффекты применения препаратов для анестезии.

Объем инфузионной терапии в послеоперационном периоде должен быть минимально достаточным для поддержания нормоволемии. Предпочтение следует отдать энтеральному введению жидкостей и прекратить инфузионную терапию при первой же возможности (желательно не позднее чем утром после операции). Пациентам с гипотензией и нормоволемией, которым проводится ЭА, следует назначать вазопрессоры, а не избыточное введение растворов (Holte K., 2004). Сбалансированные кристаллоидные растворы эффективнее поддерживают водно-электролитный баланс, чем 0,9% раствор натрия хлорида (Soni N., 2009).

Нейромышечный блок. Другой аспект, на который хочется обратить внимание, - это НМБ во время операции, являющийся неотъемлемым компонентом общей анестезии. На первый взгляд кажется, что это чисто анестезиологическая проблема (Schepens Т., 2014). Адекватная миорелаксация нужна для создания оптимальных условий интубации трахеи и проведения ИВЛ во время анестезии. Однако при ближайшем рассмотрении это не так. Значительная часть современных операций выполняется лапароскопическим доступом в условиях карбоксиперитонеума. Здесь мы сталкиваемся с двумя взаимоисключающими составляющими. С одной стороны, необходимо обеспечить хороший обзор операционного поля хирургу, для чего в брюшную полость вводится углекислый газ. С другой стороны, желательно не превышать референсных значений внутрибрюшного давления (обычно не более 12-14 мм рт.ст.) и критического времени непрерывного карбоксиперитонеума (не более 6 ч), особенно у больных пожилого и старческого возраста, отягощенных соматически, число которых постоянно растет. Возникает конфликт интересов хирурга и анестезиолога-реаниматолога. Для проведения ИВЛ достаточен неглубокий НМБ. Но при такой релаксации передняя брюшная стенка пациента расслаблена недостаточно, что создает трудности при лапароскопических манипуляциях, увеличивает время вмешательства, повышает опасность неконтролируемых движений у больного и заставляет хирурга повышать внутрибрюшное давление (ВБД) карбоксиперитонеума. Вместе с тем создать комфортные условия для оперирования можно при низких цифрах ВБД, но в условиях глубокого НМБ (Ledowski Т., 2015). Однако это сопровождается замедленным выходом пациента из наркоза и остаточными явлениями НМБ, которые могут приводить к дыхательным нарушениям в постнаркозном периоде, в том числе и фатальным, а также развитию осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Как же решается эта проблема?

В стандарты проведения общей анестезии, наряду с субъективной оценкой НМБ на основании клинических признаков, входит объективный аппаратный мониторинг (к сожалению, последний используется не во всех лечебных учреждениях). В основе объективного нейромышечного мониторинга лежат электрическая стимуляция нерва и оценка ответа мышцы на стимуляцию. Мышечный ответ чаще всего оценивают посредством акселеромиографии. В основе метода лежит регистрация ответа мышцы по силе ускорения (акселерации). Для оценки нейромышечной функции обычно используют стимуляцию периферических нервов (локтевого, большеберцового, лицевого). Восстановление нейромышечной проводимости в мускулатуре конечностей происходит позже, чем в центрально расположенных мышцах, ответственных за дыхание и проходимость дыхательных путей. Самыми распространенными способами стимуляции, применяемыми в большинстве портативных и встроенных мониторов, являются четырехразрядная стимуляция (train offour, TOF) и посттетанический счет (posttetanic count, PTC). При этом наиболее распространенным и универсальным, применяемым во всех фазах анестезии и раннем послеоперационном периоде, является TOF (Горобец Е.С., 2014).

TOF - четырехразрядная стимуляция, представляет собой пакеты из четырех последовательных электрических стимулов с частотой 2 Гц. Обычно рассчитывается соотношение амплитуды четвертого ответа к первому. Соотношение отражается в процентах или долях (например, TOF 50% или 0,5 соответственно). Важное информационное значение имеет количество ответов на стимул от 0 до 4 (Т0, Т1, Т2, Т3, Т4). При исходном состоянии в отсутствие миорелаксации TOF составляет 100% (1,0), при глубоком блоке - 0.

РТС - посттетанический счет - режим, предназначенный для оценки глубокого НМБ. Он используется только по достижении Т0 при стимуляции TOF. В основе метода лежит подсчет ответов на 15 одиночных стимулов с частотой 1 Гц, наносимых через 3 с после 5-секундной тетанической (50 Гц) стимуляции. Чем меньше число ответов, тем больше глубина миорелаксации. РТС менее 5 соответствует интенсивному НМБ.

Для проведения ИВЛ во время операций, выполняемых из лапаротомного доступа, обычно достаточно поддерживать НМБ на уровне Т0-Т2. Однако при лапароскопических вмешательствах требуется достижение уровня НМБ Т0 или Т0, РТС <5, то есть речь идет о глубоком или интенсивном НМБ. Таким образом, достигаются более комфортные условия работы хирургов, сокращается время операции, уменьшается выраженность хирургического стресса. В качестве примера приводим фотографии одного и того же операционного поля при различных уровнях НМБ. На фотографии, где TOF 0, рабочее пространство для манипуляций больше, что создает хорошие условия для выполнения хирургического вмешательства (рис. 3-3, см. цветную вклейку). Глубокий НМБ повышает податливость брюшной стенки и позволяет избежать увеличения внутрибрюшного давления. Развитие внутрибрюшной гипертензии в условиях инсуффляции газа может сопровождаться патофизиологическими изменениями в системах дыхания и кровообращения. Вследствие повышения внутрибрюшного давления купол диафрагмы оттесняется в грудную полость, внутригрудное давление возрастает и наблюдается снижение функциональной остаточной емкости легких. Это приводит к нарушению вентиляционноперфузионных отношений, увеличению внутрилегочного шунтирования крови и угрозе возникновения гипоксемии, возникновению послеоперационных ателектазов и (или) пневмонии. При возрастании внутрибрюшного давления также наблюдается компрессия нижней полой вены и сосудов ее бассейна, возникает венозный стаз в нижних конечностях, снижается преднагрузка сердца. Сдавлению подвергаются также артериальные сосуды со снижением спланхнического кровотока, нарастает общее периферическое сопротивление, а следовательно, постнагрузка. Одновременно увеличивается церебральный кровоток, повышается внутричерепное давление, что увеличивает риск развития когнитивных нарушений, церебральных и сердечно-сосудистых осложнений после операции. Наиболее демонстративны эти изменения у больных пожилого и старческого возраста, которые составляют основную массу оперированных больных.

В настоящий момент имеются рекомендации поддерживать НМБ под контролем аппаратного мониторинга с целевыми значениями TOF Т0 или глубже (РТС <5) на протяжении всей лапароскопической операции до момента десуффляции (Welliver M., 2008). Однако здесь хирургической бригаде приходится сталкиваться с другой проблемой. После окончания операции отпадает потребность в миоплегии. Этот момент необходимо учитывать для быстрого перевода больного на самостоятельное дыхание. Наиболее управляемой миорелаксации удается добиться при использовании рокурония бромида (Рокурония*) в сочетании с сугаммадексом (Брайдан*). Применение рокурония бромида (Рокурония*) позволяет в комфортных условиях проводить интубацию трахеи, так как он отличается самой высокой скоростью развития миоплегии среди недеполяризующих релаксантов. Имея среднюю продолжительность действия и низкую токсичность, рокурония бромид (Рокуроний*) делает миоплегию управляемой и предсказуемой. Кроме того, наличие специфического антидота - сугаммадекса (Брайдан*) - позволяет быстро провести реверсию НМБ, перевести больного на самостоятельное дыхание и, как следствие, начать раннюю реабилитацию уже в условиях операционной и отделения интенсивной терапии.

Таким образом, поддержание миоплегии во время наркоза - часть междисциплинарной проблемы, одинаково интересной как анестезиологу-реаниматологу, так и хирургу.

Хирургический доступ. Использование минимально инвазивных методик (эндовидеохирургические операции) уменьшает воспалительный компонент стрессового ответа, существенно снижая выраженность эндокринных реакций и катаболическую составляющую метаболизма (Vittimberga F.J., 1998). Мини-инвазивная хирургия сопровождается уменьшением болевого синдрома, частоты развития осложнений и сроков госпитализации. Кроме того, важен психологический комфорт пациента - ведь в месте введения троакаров и минилапаротомного доступа остаются минимальные шрамы, а не рубцы, как при традиционных разрезах. В случае открытого оперативного вмешательства наблюдается тенденция к уменьшению повреждения органов и тканей благодаря использованию высокотехнологичной аппаратуры для разрезания тканей и обработки сосудов, применению специальных ранорасширителей для минимизации травмы передней брюшной стенки.

В многоцентровом исследовании сравнили результаты сегментарных колэктомий открытым и лапароскопическим доступом. Установили, что продолжительность общей госпитализации была короче на 2 дня при лапароскопическом оперативном вмешательстве. Регрессионный анализ показал, что лапароскопическая резекция является единственным прогностическим фактором, который позволил сократить продолжительность госпитализации и частоту осложнений (Vlug M.S., 2011). Считается, что лапароскопический тип вмешательства возможен у 90% пациентов, оперированных по поводу рака ободочной кишки, а смена хирургической тактики во время операции не превышает 10% (Buchanan G.N., 2008).

В настоящий момент продолжаются исследования по изучению эффективности роботизированной хирургии в сравнении с лапароскопическими операциями. К преимуществам роботизированной хирургии относят объемный обзор, нивелирование тремора, масштабирование движений и улучшенную эргономику. Пока неясно, воплотятся ли эти преимущества в улучшение клинических исходов. К недостаткам необходимо отнести высокую стоимость операций.

В некоторых странах распространена методика лапароскопической хирургии с ручной ассистенцией, в англоязычной литературе - Hand-assistant laparoscopic surgery (Шелыгин Ю.А., 2014). Однако нет надежных доказательств преимущества этой методики в сравнении с обычной мультипортовой лапароскопией (Chen W.T., 2011). Существуют данные, демонстрирующие, что на результаты выздоровления влияет длина операционной раны, которая пропорциональна частоте возникновения послеоперационных грыж (Laurent C., 2008). Ведутся дискуссии также относительно преимуществ поперечных разрезов по сравнению с продольными, но надежных рекомендаций пока не выработано. Вместе с тем болевой синдром при продольных разрезах выражен меньше (Lindgren P.G., 2001).

Назогастральная интубация. Назогастральная декомпрессия длительное время являлась неотъемлемым компонентом абдоминальной хирургии. Считалось, что назогастральная интубация способствует уменьшению числа случаев послеоперационной тошноты и рвоты, предотвращает расхождение швов анастомоза. В настоящее время это положение радикально пересмотрено. Пациенты испытывают выраженный дискомфорт от назогастрального зонда, кроме того, увеличивается число осложнений со стороны дыхательной системы. Было показано, что у больных без назогастрального зонда реже развиваются легочные осложнения и раньше восстанавливается перистальтика кишечника (Nelson R., 2005). Данные метаанализа восьми исследований использования назоинтестинальных зондов после гастрэктомии свидетельствуют, что декомпрессия не уменьшает длительность пареза ЖКТ, число осложнений и сроки госпитализации, одновременно удлиняется период начала энтерального питания (Ding J., 2013). Было показано, что после операций на толстой кишке следует избегать стандартной назогастральной декомпрессии, так как ее применение ассоциировано с более частым повышением температуры в послеоперационном периоде и возникновением легочных осложнений (Cheatham M.L., 1995). В многочисленных исследованиях подтверждено, что назогастральная интубация после операций на ободочной кишке сопровождается дискомфортом в области желудка, увеличением частоты раневой инфекции, несостоятельности швов анастомоза, легочных осложнений и сроков госпитализации (Rao W., 2011).

Заведение назогастрального зонда во время плановой операции на брюшной полости служит для декомпрессии воздуха, попавшего в желудок во время вентиляции легких на вводном наркозе. Соответственно, применение назогастральных зондов в послеоперационном периоде не должно носить рутинный характер, использовать их необходимо строго по показаниям.

Профилактика интраоперационной гипотермии. В нормальных условиях температура тела человека варьирует в пределах 36,0-37,0 °С.

Во время хирургического вмешательства у большинства пациентов температура снижается на 1,0-2,0 °С, что сопровождается периферической вазоконстрикцией и уменьшением доставки кислорода к тканям, нарушениями в системе гемостаза, увеличением объема кровопотери и длительности пробуждения (Torossian A., 2008). Возникновение дрожи в послеоперационном периоде сопровождается увеличением потребления тканями кислорода и риском развития ишемии миокарда (Camus Y., 1996). Появление гипотермии связано с медикаментозной блокадой адаптивных механизмов терморегуляции, повышенной теплоотдачей через операционную рану, инфузией холодных растворов и низкой температурой в операционной (Torossian A., 2008).

Соблюдение режима нормотермии приводит к снижению числа осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, частоты раневой инфекции, потребности в гемотрансфузиях и более быстрому восстановлению после общей анестезии (Scott E.M., 2006). Для предотвращения эпизодов переохлаждения в операционной необходимо осуществлять мониторинг температуры, использовать для переливания теплые растворы (Camus Y., 1996). Методы активного согревания включают согревание тела пациента теплым воздухом и использование специальных матрасов с подогретой водой (Galvao C.M., 2009). Активное согревание следует продолжать в послеоперационном периоде, пока температура тела пациента не достигнет ≥36 °С (Wong P.F., 2007).

Дренирование операционной раны. Дренирование ран и полостей - наиболее устоявшаяся традиция в хирургии. Целью этой процедуры является эвакуация раневого отделяемого, а также диагностика возникновения кровотечения и несостоятельности швов анастомоза. Пациенты крайне негативно относятся к дренажам, так как их нахождение в ране провоцирует боль и ограничивает подвижность.

В многоцентровых исследованиях было доказано, что дренирование брюшной полости не влияет на частоту несостоятельности швов анастомоза, повторных операций, экстраабдоминальных осложнений и летальность. Вместе с тем возрастает длительность операции (Ramirez J.M., 2011). Эмпирические наблюдения показывают, что наличие дренажей ухудшает возможности ранней активизации пациентов. В связи с этим необходимо дифференцированно подходить к установке дренажей после абдоминальных операций и менять отношение хирургов к этой методике.

Послеоперационное обезболивание. Послеоперационное обезболивание во многом определяет эффективность хирургического лечения. В связи с этим в ПУВ предотвращение болевого синдрома и его купирование имеют ключевое значение.

Как же обстоят дела с послеоперационным обезболиванием сейчас? Согласно научным публикациям, не так, как хотелось бы. Эпидемиологии послеоперационного болевого синдрома посвящено несколько зарубежных исследований. По данным литературы, в конце ХХ в. неадекватное обезболивание в послеоперационном периоде регистрировалось у 30-70% больных (Carr D.B., 1999; Correll D.J., 2014). Выраженность болевого синдрома принято оценивать по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 соответствует отсутствию боли, а 10 - боли максимальной интенсивности. Всемирная организация здравоохранения и Международная ассоциация по изучению боли считают адекватным послеоперационное обезболивание при показателях ВАШ в покое <3, а при движении <4. Существует мнение, что в начале XXI в. качество обезболивания хирургических больных практически не изменилось (Correll D.J., 2014). В публикации 2013 г. представлены данные исследования «Интенсивность боли в 1-е сутки после операции», выполненного в 105 клиниках Германии (Gerbeshagen H., 2013). Интенсивность болевого синдрома была проанализирована после 179 различных операций у 50 523 больных. Первые места в рейтинге с показателями, значительно превышающими рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международной ассоциации по изучению боли, заняли акушерские, гинекологические, травматологические и абдоминальные операции. Самым неожиданным оказалось, что неадекватное обезболивание регистрировали даже после операций, которые трудно отнести к высокотравматичным, - аппендэктомия, холецистэктомия, тонзиллэктомия, геморроидэктомия, кесарево сечение и т.д. В комментариях к статье видные специалисты G. Joshi и H. Kehlet объясняют полученные результаты недостаточным вниманием врачей к этим пациентам (Joshi G.P., 2013).

Боль, и это не вызывает сомнения, воспринимается как основной раздражающий элемент хирургического лечения. Послеоперационная боль не только приводит к психоэмоциональному дискомфорту пациента, но и стимулирует активность симпатоадреналовой системы, что негативно отражается на витальных функциях организма больного. Неадекватное обезболивание в раннем послеоперационном периоде может приводить к формированию хронического болевого синдрома. Установлено, что течение послеоперационного периода и отдаленные результаты хирургического лечения положительно коррелируют с качеством обезболивания (Ферранте Ф., 1998).

Обсуждая послеоперационный болевой синдром с позиций ПУВ, необходимо отметить, что адекватное обезболивание является важным компонентом новой программы. Достижение должного эффекта назначением анальгетиков возможно только при мультимодальном подходе. Мероприятия по купированию боли вряд ли целесообразно сводить к назначению препаратов после окончания хирургического вмешательства. Профилактику и лечение боли начинают в предоперационном периоде, учитывая механизмы формирования болевого ощущения, продолжают во время операции и в послеоперационном периоде.

К основным задачам послеоперационного обезболивания необходимо отнести: 1) снижение частоты послеоперационных осложнений; 2) ускорение реабилитации после хирургического вмешательства и 3) повышение качества жизни больного (Овечкин А.М., 2015). Все эти проблемы взаимосвязаны и решаются не по отдельности, а вместе, что позволяет говорить о периоперационном обезболивании.

Периоперационное обезболивание начинают с премедикации, которая на протяжении ряда лет подразумевала введение опиоидов.

Однако в настоящий момент от такого подхода отказываются с целью уменьшения совокупной дозы наркотических анальгетиков. В контексте мультимодального обезболивания до операции возможно использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и дополнение эффекта ненаркотической премедикации программами психологической подготовки больных к операции с целью снижения уровня тревожности (Lassen K., 2009).

Вопросы анестезиологического обеспечения операций подробно описаны в соответствующем разделе. Дополнительно хочется отметить, что хорошо управляемый и популярный в свое время динитрогена оксид (Закись азота*) в современных анестезиологических схемах находит ограниченное применение в связи с повышенным риском возникновения тошноты и рвоты (White P.F., 2007). Остаются востребованными регионарные методы анестезии, в частности перидуральная и спинальная. В травматологии и ортопедии широко используют проводниковые блокады. Применение регионарной анестезии позволяет не только эффективно блокировать болевую импульсацию, но и, в известной степени, нивелировать патофизиологические изменения, вызванные хирургической операцией. В абдоминальной хирургии блокада ноцицептивных стимулов и эфферентных симпатических реакций минимизирует влияние операционной агрессии на кишечник, что способствует ускоренному восстановлению перистальтики. Установленный перед операцией катетер может быть использован для продленной ЭА с постоянным введением препаратов посредством помпы (Lassen K., 2009). Перспективной также является катетеризация операционной раны с введением раствора местных анестетиков для послеоперационного обезболивания. При этом не требуется постоянный мониторинг за состоянием пациента, как при ЭА, и возможен перевод больных в профильное отделение. Однако наличие катетера в эпидуральном пространстве или послеоперационной ране ограничивает подвижность больных и замедляет реабилитацию по ПУВ.

В послеоперационном периоде болевые ощущения могут в значительной степени нивелировать успех оперативного вмешательства и создавать проблемы для реабилитации. Кроме того, именно боль чаще всего делает впечатления о пребывании в хирургической клинике негативными. Общепризнанным является тот факт, что послеоперационный болевой синдром ухудшает результаты лечения.

В повседневной практике за рубежом для стандартизации процедуры послеоперационного обезболивания клиницисты чаще всего используют рекомендации. В качестве примера можно привести 3-е издание Acute Pain Management: Scientific Evidence Австралийского и Новозеландского общества анестезиологов (2010) и апдейт рекомендаций Американского общества анестезиологов An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management (2012). В Российской Федерации таких стандартов не разработано. Перенос международных рекомендаций в отечественные стационары затруднен, в том числе и из-за особенностей использования наркотических анальгетиков.

При современном уровне развития фармакологии оптимальным становится использование мультимодального подхода к обезболиванию, то есть одновременному применению нескольких препаратов, различных по точкам приложения, но обладающих однонаправленным воздействием на механизмы реализации боли. Разработка таких схем обезболивания позволяет достичь максимального аналгетического эффекта при меньших дозировках отдельных лекарственных средств. Одновременно снижается дозозависимая частота и выраженность побочных эффектов препаратов. Многоуровневая антиноцицепция позволяет достичь максимального аналгетического эффекта нескольких препаратов за счет синергизма действия (Овечкин А.М., 2015). Чаще всего для мультимодальной аналгезии в послеоперационном периоде используют опиоиды, неопиоидные анальгетики (НПВП), неопиоидные анальгетики центрального действия (парацетамол, нефопам), местные анестетики, адъювантные препараты (Kehlet H., 2006).

Опиоидные анальгетики. К наиболее эффективным препаратам для послеоперационного обезболивания традиционно относят опиоиды. За рубежом для их введения чаще всего применяется контролируемая пациентом внутривенная аналгезия (КПВА), которая подразумевает индивидуальную чувствительность к препарату. Этот метод назначения опиоидов считается наиболее эффективным и безопасным. Однако в Российской Федерации из-за действующих инструкций списания опиоидов КПВА не получила широкого распространения. При традиционном введении опиоидов (внутримышечно, внутривенно, подкожно) эффективность обезболивания низка, так как назначение аналгетической дозы сопряжено с депрессией дыхания. Кроме того, применение наркотических анальгетиков сопровождается сонливостью и адинамичностью больных, парезом кишечника, эпизодами тошноты и рвоты, что замедляет сроки реабилитации и создает у пациентов негативный настрой по отношению к стационарному лечению.

Имеются также сведения, что применение опиоидов, особенно короткого действия, способствует формированию отсроченной гипералгезии. В последнее время появились экспериментальные и клинические данные о негативном влиянии морфина на клеточный и гуморальный иммунитет у онкологических больных, что ассоциировано с риском увеличения метастазирования опухолей (Kurosawa S., 2012).

Накопленные данные о влиянии наркотических анальгетиков на гомеостаз позволили по-новому взглянуть на их место в послеоперационном обезболивании. В связи с этим наблюдается тенденция минимизации их использования в ПУВ. Основоположник fast track surgery H. Kehlet неоднократно высказывал пожелания о разработке методик безопиоидной послеоперационной аналгезии (Kehlet H., 2006). Однако в настоящий момент полностью отказаться от наркотических анальгетиков после травматичных операций вряд ли возможно.

Неопиоидные анальгетики. НПВП. Основным компонентом в схемах мультимодального обезболивания являются НПВП. В рекомендациях Американского общества анестезиологов по послеоперационному обезболиванию подчеркивается, что в отсутствие противопоказаний всем пациентам следует назначать НПВП, причем схема и выбор конкретного лекарственного средства должны быть индивидуализированы (Practice, 2012). Механизм действия НПВП связан с ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ) 1-го и 2-го типов, это приводит к подавлению синтеза простагландинов и, следовательно, воспалительной реакции. В результате уменьшается сенситизация периферических ноцицепторов. Поэтому НПВП можно рассматривать как препараты патогенетической терапии острой боли. Использование лекарственных средств группы НПВП как компонента мультимодального обезболивания позволяет снизить потребность в опиоидах и, соответственно, частоту послеоперационной тошноты и рвоты, уменьшить степень седации, обеспечить раннюю мобилизацию и энтеральное питание (Овечкин А.М., 2015; Kehlet H., 2006). С учетом патофизиологии болевого синдрома НПВП необходимо назначать за 30-40 мин до начала операции. Такой подход позволяет уменьшить интенсивность послеоперационной боли и реализовать опиоидсберегающий эффект НПВП.

В Российской Федерации наиболее распространены ингибиторы ЦОГ-1 - кеторолак, кетопрофен, диклофенак, декскетопрофен. Назначая их, необходимо учитывать побочные эффекты, особенно при наличии предрасполагающих факторов. Использование НПВП ассоциировано с нефротоксичностью (особенно у пожилых людей при наличии гиповолемии), повышенной кровоточивостью, ульцерогенным действием (Huerta C., 2005).

Ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб) не нашли широкого применения в Российской Федерации. Одна из причин - побочные эффекты этой группы препаратов. В эпидемиологических исследованиях было показано, что прием целекоксиба ассоциирован с возрастанием риска развития инфаркта миокарда у пациентов, перенесших его ранее (Brophy J.M., 2007).

Неопиоидные анальгетики центрального действия. Парацетамол. Парацетамол традиционно относят к препаратам центрального действия, который подавляет активность ЦОГ-2 в головном мозге, однако в небольшой степени он ингибирует ЦОГ в периферических тканях. Для послеоперационного обезболивания парацетамол используется в комбинации с другими препаратами, чаще всего НПВП, в связи с низкой аналгетической активностью. Кроме того, при его назначении описано повышение печеночных ферментов (аминотрансферазы) и гепатотоксичный эффект (Graham G.G., 2013).

Неопиоидные анальгетики центрального действия. Нефопам. К новым востребованным препаратам для послеоперационного обезболивания необходимо отнести неопиоидный анальгетик центрального действия нефопам (Акупан*, Биодекс*, Франция), зарегистрированный в России в 2011 г. Препарат был разработан еще в начале 1970-х гг. и позиционировался как антидепрессант. Однако в дальнейшем была выявлена его аналгетическая активность, что и послужило основанием его использования для обезболивания в хирургии.

В клинических исследованиях показано, что 20 мг нефопама являются равноценными 12 мг морфина, 15 мг нефопама эквивалентны по обезболивающему эффекту 50 мг меперидина*⁹ (Sunshine A., 1975; Tigerstedt I., 1977).

Механизм действия препарата основан на ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина, что приводит к усилению нисходящих тормозных серотонинергических и норадренергических эффектов. Кроме того, выявлено, что нефопам влияет на глутаминергическую передачу через модуляцию кальциевых и натриевых ионных каналов, подавляя активность NMDA-рецепторов (Novelli A., 2005).

Установлено, что применение нефопама повышает качество послеоперационного обезболивания. В большинстве исследований нефопам использовался не в виде монотерапии, а в составе мультимодального обезболивания. Нефопам рекомендован как для внутримышечного, так и для внутривенного введения. В одной из первых работ, посвященных фармакологическим особенностям препарата, была установлена эффективность внутримышечного введения 80 мг нефопама у больных, оперированных на верхнем этаже брюшной полости. Такая схема назначения позволяла на 30% уменьшить суточное назначение морфина без ущерба для обезболивания и значимых побочных эффектов (McLintock T.T., 1988).

Большинство исследователей назначают нефопам внутривенно, при этом рекомендуется избегать болюсного введения из-за возможных побочных эффектов в виде тахикардии, тошноты и потливости. Эффективность внутривенного назначения нефопама была изучена у пациентов, оперированных на брюшной полости открытым доступом. Препарат вводили в течение 48 ч по 80 мг/сут. Установили, что доза морфина при КПВА составила 39±28 мг у пациентов, получавших нефопам, а в контрольной группе - 58±28 мг, то есть отмечали снижение дозы морфина на треть (Tramoni G., 2003).

Имеются сведения о применении нефопама у больных, оперированных на крупных суставах. В двойном слепом рандомизированном исследовании у 201 больного изучена эффективность нефопама в сравнении с плацебо. Первую дозу нефопама 20 мг вводили в конце операции на этапе наложения кожных швов. В дальнейшем препарат назначали внутривенно по 20 мг каждые 4 ч, длительность инфузии составляла 30 мин. Первичной конечной точкой исследования была суммарная доза морфина, получаемая в послеоперационном периоде при КПВА в течение 24 ч. Установили, что пациентам в группе нефопама потребовались достоверно меньшие дозы морфина в сравнении с плацебо. Интересно, что морфинсберегающий эффект нефопама был более выражен (35,1%) у пациентов с сильным болевым синдромом (ВАIII >30/100) (Du Manoir В., 2003).

Изучение эффектов комбинированного назначения опиоидов и нефопама позволило сделать вывод об отсутствии у них синергизма и выявило лишь аддитивную составляющую, что, возможно, связано с центральным механизмом действия этих лекарственных средств (Beloeil H., 2004).

Синергизм действия нефопама при сочетании с НПВП в послеоперационном периоде продемонстрирован в другом рандомизированном контролируемом исследовании, когда комбинация анальгетиков привела к значительному снижению средней эффективной дозы и побочных эффектов обоих препаратов. Так, E₅₀ - эффективная аналгезия у 50% больных - и 95% доверительный интервал для нефопама и кетопрофена при монотерапии составили соответственно 28 мг (17-39 мг) и 30 мг (14-46 мг), а при сочетанном использовании - 1,75 мг (0,9-2,3 мг) и 4,3 мг (2,2-6,5 мг). Авторы связывают возможность такого эффекта с различными механизмами действия препаратов (Delage N., 2005).

У нефопама имеется еще один важный компонент действия, востребованный в ПУВ, - его влияние на терморегуляцию. Нефопам снижает пороговую температуру возникновения озноба почти на 1 °C, при этом не влияя на пороги вазоконстрикции и потоотделения. Известно, что снижение температуры тела во время операции, которое наблюдается у большинства пациентов, сопровождается возникновением дрожи в послеоперационном периоде, приводящей к увеличению потребления тканями кислорода и риску развития ишемии миокарда.

Чаще всего для профилактики и купирования послеоперационной мышечной дрожи используется клонидин. Однако его широкое применение ограничивают побочные эффекты в виде выраженной седации, гипотензии и брадикардии. Назначение нефопама в дозе 0,15 мг/кг с целью профилактики озноба у пациентов, оперированных на брюшной полости и крупных суставах, столь же эффективно, как и применение клонидина в дозе 3 мкг/кг, но не имеет побочного действия последнего (Piper S., 1999).

Скорость восстановления пациентов после анестезии с использованием нефопама достоверно выше, чем с использованием клонидина. Больные, которым назначался клонидин, демонстрировали меньшее число баллов по шкале Aldrete в сопоставимые временные рамки. При этом эпизоды мышечной дрожи в группе нефопама не зарегистрированы, при назначении клонидина мышечную дрожь регистрировали у 10,9% больных, а плацебо - в 37,8% случаев (Piper S., 2004). Это делает нефопам полезным для применения в ПУВ.

В отличие от НПВП нефопам не увеличивает время кровотечения и не влияет на агрегацию тромбоцитов, что позволяет рекомендовать использование этого препарата у пациентов с гемостатическими нарушениями и с высоким риском кровотечения в раннем послеоперационном периоде (Dordoni P.L., 1994).

Местные анестетики. Среди местных анестетиков наиболее востребованными являются бупивакаин и ропивакаин, которые используются как для проведения ЭА, так и для инфильтрации тканей, например при введении лапароскопа. Эффективность эпидурального обезболивания в послеоперационном периоде сомнений не вызывает. Однако при сравнении различных вариантов мультимодального обезболивания после операций на толстом кишечнике были получены неоднозначные результаты. При анализе состояния 191 576 больных, которым были выполнены операции на толстом кишечнике лапароскопическим доступом, установлено, что использование ЭА сопровождалось увеличением сроков госпитализации, стоимости лечения и числа случаев мочевой инфекции (Halabi W.J., 2014). После лапароскопических операций могут быть успешно реализованы схемы мультимодального обезболивания на основе НПВП, парацетамола и нефопама без ЭА (Evans M., 2008). При необходимости в первые сутки назначают небольшие дозы опиоидных анальгетиков: трамадол или тримеперидин.

Проводятся исследования эффективности блокады поперечного пространства живота (БППЖ) в сочетании с парацетамолом или НПВП у больных после операций на ободочной кишке. БППЖ в сочетании с парацетамолом для обезболивания после лапароскопически-ассистированных операций позволила сократить использование опиоидов (Zafar N., 2010). Однако рекомендации еще не выработаны.

Адъювантные препараты. При обсуждении адъювантной терапии в контексте послеоперационного обезболивания чаще всего приходится сталкиваться с кетамином и габапентином. Единой точки зрения по этим препаратам не выработано. Назначение кетамина - неконкурентного антагониста NMDA-рецепторов - обычно объясняют его способностью предупреждать развитие гипералгезии после назначения опиоидов. Применение габапентина (препарата с противосудорожной активностью) позволяет предотвратить возникновение вторичной гипералгезии. Необходимы дальнейшие исследования, которые позволят установить место этих препаратов в схемах послеоперационного обезболивания.

ПУВ подразумевает совершенствование принципов послеоперационного обезболивания, в том числе с включением новых лекарственных средств. Оптимальным является мультимодальный подход к профилактике и лечению послеоперационной боли. Совсем недавно такой подход, в отличие от традиционной монотерапии болевого синдрома, могли бы счесть полипрагмазийным, но современные методы оценки послеоперационного сопровождения хирургических больных уже показали его преимущества. Комбинация различных методик обезболивания и схем назначения препаратов с синергическим или аддитивным типом взаимодействия дает возможность достичь адекватного уровня аналгезии у оперированных больных и минимизировать побочное действие медикаментов за счет снижения эффективной дозировки отдельных компонентов лечения. Методологически схематизация процесса мультимодального обезболивания основывается на применении препаратов с необходимыми для конкретной клинической ситуации заявленными свойствами.

Нутритивная поддержка в послеоперационном периоде. В настоящее время у врачей хирургических специальностей сформировалось убеждение о пользе раннего энтерального питания. Метафизические представления о полезности голодания для профилактики несостоятельности швов анастомоза и о необходимости «дать отдохнуть кишке» ушли в прошлое. В многочисленных исследованиях доказано, что назначение парентерального питания сопровождается увеличением септических осложнений (Yu G., 2013).

Раннее же введение нутриентов в кишку способствует поддержанию функциональной и структурной целостности кишечного эпителия, синтезу IgA лимфоидной тканью, уменьшению транслокации бактерий; число инфекционных осложнений при этом снижается. Раннее энтеральное питание позволяет сократить сроки восстановления функций кишечника, ограничить объем внутривенной инфузии, что также приводит к уменьшению риска послеоперационных осложнений (Пасечник И.Н., 2012; Barlow R., 2011).

Согласно ПУВ, пациенты, оперированные на нижних отделах ЖКТ, могут начинать пить жидкость сразу после выхода из постнаркозной депрессии. К вечеру им разрешается прием обычной пищи. При таком подходе к НП уже в первые сутки пациенты получают приблизительно 1200-1500 ккал/сут, и к началу 2-х суток появляется возможность отказаться от проведения инфузионной терапии. Это позволяет повысить мобильность пациентов и реализовывать более раннюю реабилитацию. Подробно тактика НП у больных, оперированных на нижних отделах ЖКТ, представлена в первых в Российской Федерации клинических рекомендациях по внедрению ПУВ пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке (Затевахин И.И., 2016).

В клинической практике приходится сталкиваться с различными ситуациями, когда восстановить питание в полном объеме в ранние сроки не удается из-за вялости и адинамичности пациента, снижения аппетита. В таких случаях обеспечение потребностей в энергии и пластических веществах достигается с помощью дополнительного перорального питания смесями для сипинга. Наглядным примером такого подхода является работа, опубликованная в 2015 г. Gillis C. и соавт. Авторы представили результаты эффективности НП в ПУВ (ERAS) у больных, перенесших колоректальные операции. Все пациенты после оперативного вмешательства получали обычную пищу. Согласно действующим рекомендациям, в раннем послеоперационном периоде доставка энергии и белков не должна быть ниже 60% от нормальных значений. Вместе с тем у исследуемых больных референсных значений удалось достичь только в отношении энергетической составляющей. На протяжении первый трех дней потребление белка не достигало нужных величин. Недостаточная алиментация объяснялась сниженным аппетитом больных. Дополнительно было установлено, что пациенты с исходными нарушениями питания достоверно чаще в течение первых 30 дней после операции нуждались в повторной госпитализации. Этот пример лишний раз доказывает, что для устранения периоперативных нутритивных нарушений требуется назначение смесей с повышенным содержанием белка.

Раннее пероральное питание хорошо осуществимо после хирургических операций вне ЖКТ или на его нижних отделах - ободочной и прямой кишке. После оперативных вмешательств на верхних отделах ЖКТ прием жидкости и пищи перорально не всегда реализуем. Вместе с тем ряд авторов утверждают, что даже после гастрэктомий возможно раннее (со 2-х суток) питание перорально.

Hur H. и соавт. в 2009 г. представили данные пилотного исследования, посвященного НП больных после гастрэктомии. Прием пищи перорально пациентами начиная со 2-х суток после операции сопровождался сокращением сроков госпитализации и повышением качества их жизни (Hur H., 2009). В последующих исследованиях авторы подтвердили предварительные результаты. На большем числе пациентов было доказано, что пероральный прием пищи после гастрэктомии, начатый в те же временные сроки, ассоциирован с сокращением сроков пребывания в стационаре, повышением комфортности пациентов. Важным является, что при этом реже регистрировалась частота возникновения тошноты и рвоты по сравнению больными, которые начинали прием пищи перорально на 4-е сутки (Hur H., 2011).

В 2014 г. был опубликован консенсус ERAS, посвященный ведению больных после гастрэктомии. В нем содержатся положения о возможности приема жидкости и пищи с 1-х суток послеоперационного периода. Однако справедливо оговаривается, что у истощенных больных или при невозможности обеспечить при пероральном приеме 60% энергии и белка от должных значений необходимо рассмотреть вопрос о проведении индивидуальной НП (Mortensen K., 2014).

В настоящий момент в нашей стране после операций на верхних отделах ЖКТ пероральный прием пищи пациентами обычно начинается на 5-6-е сутки после контроля целостности анастомоза. Такая тактика ведения больных формировалась годами, вырабатывались стереотипы назначения инфузионной терапии и НП. Изменить ее в один день невозможно. Кроме того, при технических сложностях во время оперативного вмешательства, большой кровопотере можно понять опасения хирурга за целостность анастомоза.

Вместе с тем от практики энтерального питания после операций на верхних отделах ЖКТ клиницисты не отказываются. Во время операции устанавливается назоинтестинальный зонд, через который и вводятся питательные смеси. Во время панкреатодуоденальной резекции возможно наложение еюностомы для энтерального питания в раннем послеоперационном периоде (Yermilov I., 2009).

Когда невозможен прием обычной пищи в достаточном количестве, проводится энтеральное питание с использованием стандартных полимерных смесей с начальной скоростью введения 20 мл/ч, при хорошей переносимости скорость увеличивается. Считается, что в первые несколько дней послеоперационного периода проводить энтеральное питание можно в объеме, обеспечивающем 18-20 ккал/кг, с постепенным возрастанием до 25-30 ккал/кг. У больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей, иммуностимулирующие смеси обладают преимуществами перед стандартными смесями (Marimuthu K., 2012). Если же энтеральное питание неосуществимо или не обеспечивает должного количества энергии и белка, то рассматривается возможность парентерального назначения нутриентов. При проведении парентерального питания особенное внимание следует уделить предотвращению гипергликемии и недостаточного/избыточного введения натрия и жидкости. У многих таких пациентов для поддержания нормогликемии может потребоваться введение инсулина. В остальных случаях проводить питание следует в соответствии со стандартными назначениями, чтобы оно обеспечивало 25-30 ккал/кг в сутки (с долей жиров, обеспечивающей 30-40% от общего количества энергии). Обычно достаточно введения азота в количестве 0,15-0,2 г/кг в сутки с соотношением энергии и азота, приблизительно равным 150 : 1.

У пациентов, которые не в состоянии принимать пищу в 1-е сутки после операции, НП нужно рассматривать в контексте проведения инфузионной терапии. На самом деле, чем раньше больной начинает питаться естественным путем, тем легче поддерживать водный и электролитный баланс. Перегрузка жидкостью и натрием в периоперационном периоде может сопровождаться отеками стенки анастомоза ЖКТ и замедляет восстановление перистальтики (Lobo D.N., 2002).

Успешность НП определяется не только ее составом, сроками и способами осуществления. НП - это лишь часть ПУВ, в которой все компоненты взаимосвязаны. Для реализации НП важным является уменьшение использования опиатов, провоцирующих тошноту и парез ЖКТ. Вместе с тем ограничение опиатов не должно идти в ущерб качеству послеоперационного обезболивания, адекватность которого достигается применением мультимодальных схем с превалированием препаратов с иными механизмами действия. Такой подход стал возможен при внедрении малоинвазивных оперативных вмешательств на основе эндовидеохирургии. Снижение эпизодов тошноты и рвоты достигается как исключением из схем анестезии закиси азота, так и назначением в послеоперационном периоде антиэмических препаратов. Отказ от рутинной установки зондов и дренажей во время оперативного вмешательства также способствует уменьшению выраженности болевого синдрома и более раннему разрешению пареза ЖКТ. Таким образом, еще раз необходимо подчеркнуть, что проведение адекватной НП возможно только усилиями мультидисциплинарной команды врачей и среднего медицинского персонала с учетом всех особенностей периоперационного периода.

Выпиской пациента из стационара лечение не заканчивается. ПУВ предусматривает преемственность в ведении больных поликлиническим хирургом. У пациентов после выписки из стационара часто имеются проблемы с аппетитом, депрессия, апатия. В этом случае возможно ухудшение нутритивного статуса и отдаленных результатов хирургического лечения. Одним из решений этой проблемы является назначение препаратов для сипинга, которые, имея небольшой объем и приятный вкус, могут компенсировать недостаток нутриентов, поступающих с обычной пищей. Кроме того, важно правильно мотивировать пациента на продолжение НП в домашних условиях. Немалую помощь здесь могут оказать родственники больного.

НП является неотъемлемым компонентом ПУВ хирургических больных, который, конечно, не может исправить дефекты оперативного лечения, анестезиологического обеспечения или других составляющих.

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). ПОТР встречается у 25-35% всех хирургических пациентов и является основной причиной неудовлетворенности пациентов лечением, кроме того, из-за этого осложнения нередко задерживается выписка из стационара. Этиология ПОТР включает три основные позиции: предрасполагающие факторы со стороны пациента, вид анестезии и саму операцию. Риск возникновения ПОТР выше у женщин, некурящих пациентов, больных с анамнезом морской болезни. Чаще эпизоды ПОТР регистрируются после ингаляционной анестезии, в том числе при использовании закиси азота и при назначении наркотических анальгетиков.

В настоящий момент разработаны шкалы, позволяющие выявить пациентов с повышенным риском возникновения ПОТР и назначить профилактические мероприятия (Apfel C.C., 2002). Ряд клиницистов проводят профилактику ПОТР всем пациентам после обширных операций и в случае применения ингаляционных анестетиков и опиатов (Kranke P., 2011).

В последние годы для профилактики и лечения ПОТР используется мультимодальный подход. Он представляет собой сочетание нефармакологических и фармакологических противорвотных методик в дополнение к ПУВ (Chandrakantan A., 2011). К нефармакологическим методикам относятся исключение эметогенных стимулов (таких как ингаляционная анестезия) и более широкое использование пропофола для индукции и поддержания анестезии. Минимальный период голодания перед операцией в сочетании с углеводным напитком и достаточная гидратация пациентов также могут оказывать благоприятный эффект.

Доказано, что ЭА и БППЖ снижают необходимость в послеоперационном использовании опиатов, это, в свою очередь, может повлиять на частоту ПОТР (Walter C.J., 2013). Широко практикуется использование НПВП как альтернатива аналгезии опиатами.

Противорвотные препараты можно разделить на четыре основные фармакологические группы в зависимости от системы рецепторов, на которую они воздействуют: холинергические, дофаминергические (D2), серотонинергические [5-гидрокситриптамина подтип 3 (5-HT₃)] и гистаминергические (H₁). Каждый из классов снижает риск ПОТР лучше, чем плацебо. Существует также большое количество данных в поддержку назначения дексаметазона, который, предположительно, действует через центральные и периферические механизмы (Karanicolas P.J., 2008). Противорвотный эффект усиливается при назначении комбинации из двух или более противорвотных препаратов, например антагониста 5-HT₃ - ондансетрона и блокатора дофаминовых рецепторов - дроперидола (Habib A.S., 2004). Доказано также, что дексаметазон способствует снижению частоты ПОТР, однако его иммуносупрессивное действие на результаты лечения онкологических заболеваний в долгосрочной перспективе неизвестно.

Если же, невзирая на профилактику, в послеоперационном периоде возникает ПОТР, можно назначать те препараты, которые не использовались для профилактики, чтобы добиться максимального эффекта мультимодального подхода.

Раннее удаление мочевого катетера. Катетеризация мочевого пузыря используется для точного контроля диуреза, при задержке мочи и неспособности пациента контролировать тазовые функции. Длительное нахождение мочевого катетера увеличивает риск развития мочевой инфекции, препятствует ранней мобилизации (Zaouter C., 2009). Если пациент способен контролировать тазовые функции, то удаление мочевого катетера возможно уже в 1-2-е сутки после операции (ZargarShoshtari K., 2008). Более длительное нахождение мочевого катетера может потребоваться больным с ЭА. Однако в неконтролируемом исследовании не было получено увеличения частоты задержки мочеиспускания при удалении мочевого катетера на 1-е сутки у больных с ЭА длительностью 48 ч (Basse L., 2000).

Ранняя мобилизация. Длительное нахождение в постели увеличивает частоту тромбоэмболических осложнений, дыхательных расстройств, снижает мышечную силу и увеличивает риск гемодинамических нарушений (Muehling B.M., 2008). Активность пациента определяется как объективными, так и субъективными факторами. Важным является адекватное обезболивание, своевременное удаление дренажей и катетеров. Кроме того, пациенту необходимо объяснить безопасность двигательной активности после операции, успокоить его относительно риска расхождения швов в раннем послеоперационном периоде. Подъем пациента с кровати начиная с 1-х суток после операции и регулярная активность сопровождаются уменьшением послеоперационных осложнений и длительности пребывания в стационаре (Lassen K., 2009). В рандомизированном исследовании LAFA было показано, что мобилизация на 1-3-е сутки после операции в значительной степени обусловливает успех в стратегии ПУВ. Вместе с тем неспособность к мобилизации в первый день после операции может быть связана с недостаточным обезболиванием, продолжением внутривенной инфузии, наличием мочевого катетера и низкой мотивацией пациента, а также сопутствующими заболеваниями (Vlug M.S., 2011). Неспособность к мобилизации была одной из самых распространенных причин отказа от ПУВ (Smart N.J., 2012).

Таким образом, преемственность в предоперационной подготовке, малоинвазивное оперативное вмешательство, надежное анестезиологическое обеспечение во время операции, оптимальное обезболивание в послеоперационном периоде, поддержание адекватного водного баланса, ранняя мобилизация и питание пациента формируют ПУВ, которая, как показывает практика ведущих зарубежных и российских клиник, обеспечивает улучшение результатов.

Список литературы

С чего начать главу о принципах реализации программы ускоренного выздоровления в колоректальной хирургии? Наверное, с того, что вплоть до настоящего времени периоперационное ведение пациента, подвергшегося хирургическому вмешательству на толстой кишке, основывается на большом числе мифов, которые постулируются уважаемыми хирургами экспертного уровня. Не базируясь на принципах доказательной медицины, они переписываются из учебников в учебники, на которых воспитываются все новые и новые поколения молодых хирургов. Среди таких мифов - обязательная механическая очистка, подготовка кишки к операции, необходимость длительной системной инфузионной терапии и дренирования брюшной полости, поздняя активизация и отсроченное кормление пациента, что якобы создает благоприятные условия для заживления анастомоза.

Настало время разрушить такие мифы, однако необходимо это сделать, лишь опираясь на данные методологически корректно проведенных исследований. Именно в такой непростой ситуации оказались авторы, перед которыми поставлена задача в очень короткое время осветить проблему, зачастую негативно воспринимаемую в консервативном врачебном сообществе. Назрела необходимость для написания общедоступной книги, не сухой, но с полноценными информационными ссылками на источники доказательной медицины, которую практикующий врач с легкостью сможет найти в любом магазине специализированной литературы. Почему назрела необходимость, попробуем проиллюстрировать. Как ни кажется парадоксальным, но медицинское сообщество в настоящее время оказалось разделено на три части: кто-то категорически против внедрения программы ускоренного выздоровления хирургических пациентов в условиях отечественного здравоохранения, кто-то (их значительно меньше) - за, но есть и сомневающиеся врачи, которые заняли выжидательную позицию и пока не примкнули ни к одному из лагерей. Авторы стремятся донести максимум информации и поделиться собственным опытом по данной проблеме именно с ними. Мы не планируем никого переубеждать, а предполагаем рассказывать и подтверждать сказанное. Хочется, чтобы на местах, где есть все возможности для реализации программы ускоренного выздоровления, лечение было оптимально эффективным, а не разбивалось о стену непонимания врачамихирургами и неприятия руководителями, обладающими административным ресурсом. С верой в открытость научного сообщества к новым знаниям и надеждой на расширение возможностей внедрения новых методик в широкую практику, эффективность которых подтверждена принципами доказательной медицины, коллектив авторов представляет настоящую главу, посвященную ПУВ в колопроктологии.

Лечение пациентов с хирургическими заболеваниями толстой кишки, несмотря на расширение арсенала хирургических вмешательств, появление современного инструментария и новых технологий, остается трудоемкой и многогранной проблемой. Особо следует отметить необходимость быстрой реабилитации пациента трудоспособного возраста, которая является не менее актуальной, чем избавление от основного заболевания. С накоплением опыта применения отдельных элементов программы ускоренного выздоровления после оперативных вмешательств произошло формирование нового подхода к периоперационному ведению колопроктологических больных. По данным исследований, методики ведения пациентов по программам быстрого пути (FT - fast track) и ускоренного восстановления после операции (ERAS - enhanced recovery after surgery), применяющиеся в мире, являются достаточно эффективными инструментами быстрой реабилитации пациентов, оперированных на толстой кишке.

Русскоязычный термин, характеризующий протокол с элементами ERAS в условиях отечественных клиник, носит название «программа ускоренного выздоровления» (ПУВ) и был принят на XII съезде хирургов России в октябре 2015 г. в Ростове-на-Дону. Там же доведены до широкой врачебной аудитории клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке. Именно эти больные - идеальная модель для проведения ПУВ. Операции на толстой кишке представляют собой достаточно сложные и обширные вмешательства, чаще всего затрагивающие все отделы брюшной полости, интраоперационно вскрывается просвет кишечника, анестезиологическое обеспечение таких операций требует вмешательства и коррекции анестезиологом многих функций, в том числе и функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем; то есть в процессе задействованы практически все системы организма пациента. Не случайно как раз у этой категории пациентов впервые были апробированы различные элементы ПУВ. Существуют, казалось бы, незначительные факторы, оказывающие свое влияние на ускорение реабилитации колопроктологических больных. С накоплением информации о влиянии операционного стресса на организм, развитием лапароскопических технологий и их совершенствованием, с учетом «мелочей» (пересмотр тактики предоперационной подготовки пациентов, направления лапаротомного разреза и других аспектов) изменился и общий подход к лечению пациентов с заболеваниями толстой кишки. Таким образом, в определенный момент времени накопленные знания позволили нам сформировать и реализовать собственную программу ведения пациентов. В ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России используется комбинированный подход к лечению больных. В наибольшей степени преимущества ПУВ реализуются при неосложненном течении основного заболевания (отсутствие абсцедирования, явлений декомпенсированной кишечной непроходимости, анемии II-III степени), анестезиологическом риске пациента I-III по шкале Американского общества анестезиологов. Однако и у тяжелых пациентов применение отдельных элементов программы ускоряет их реабилитацию. Безусловно, не все из элементов программы могут быть использованы у одного конкретного пациента. Выполнение всех манипуляций и назначений производится строго по медицинским показаниям в зависимости от особенностей течения заболевания и реабилитации каждого больного. Однако при согласованных действиях всей врачебной команды - врачей поликлинического приема, лечащего врача, оперирующей бригады, сестринского состава отделения с самым главным объектом наших забот - пациентом, - нам удается быстро реабилитировать больных после достаточно обширных и травматичных оперативных вмешательств по поводу таких серьезных заболеваний, как рак толстой кишки, дивертикулярная болезнь ободочной кишки, воспалительные заболевания кишечника. Стоит отметить также, что даже в федеральном медицинском учреждении на пути принятия разработанной программы пришлось решить не одну задачу, связанную с пересмотром всей системы взаимодействия врача и пациента. Наша работа стала значительно более индивидуализированной. Пациент полностью и в доступном виде информирован обо всех этапах лечения, особенностях самочувствия на каждом из этих этапов, активно вовлечен в процесс. План лечения составляется еще на догоспитальном этапе мультидисциплинарной командой, включающей специалистов, которые будут работать с больным в процессе дальнейшего лечения. Весь этот многогранный комплекс мероприятий позволил уменьшить длительность пребывания в стационаре пациентов, перенесших тяжелые полостные и лапароскопические операции, до 5-6 дней, без снижения качества оказанной помощи. Особо следует отметить, что хирурги центра проводят мониторинг состояния пациента и после выписки, пациенты приглашаются на контрольные осмотры. В случае технической невозможности, из-за территориальных особенностей нашей большой страны, они активно созваниваются с пациентами в назначенные сроки, общаются с хирургами поликлиник, где наблюдаются пролеченные нами пациенты. Не так важно, кто первым предпринял попытку разработать комплекс мероприятий, позволяющих улучшить результаты оперативных вмешательств, - наши европейские коллеги или отечественные ученые. Главное, что изменилось мировоззрение врачей, заключающееся в комплексном подходе к больным, требующим хирургического вмешательства.

Безусловно, как сложившийся комплекс мероприятий по ускоренному выздоровлению хирургических пациентов FT и ERAS пришли к нам из европейской медицины. Однако не все так однозначно. Возьмем, к примеру, один из анестезиологических аспектов ERASпротокола - оптимизацию периоперационной инфузионной нагрузки. Этот элемент позиционируется не только родоначальником FT - датским анестезиологом H. Kehlet, чьи публикации с доказательной базой датированы началом 2000-х гг., но и рядом отечественных анестезиологов, которые рассматривали этот вопрос не в системе мероприятий периоперационного ведения, способных сократить сроки пребывания пациента в стационаре, а в аспекте влияния на физиологию перераспределения водных секторов у пациентов. Первые подобные публикации в отечественной литературе датируются 2000-ми гг. Следовательно, отечественными врачами изначально был избран физиологический подход к ускорению восстановления пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству. В свою очередь, в тот же период времени в европейских клиниках активно внедрялась система FT, больше похожая на свод правил, призванных обеспечить быструю выписку больного из стационара. Однако с накоплением опыта и при последующем анализе результатов оказалось, что при широком применении FT процент повторных госпитализаций в хирургический стационар резко увеличился. Постепенно FT-протокол сменил ERAS, подразумевающий физиологический подход, обеспечивающий более быструю реабилитацию пациента по сравнению со стандартным ведением. Почему же данные русскоязычных авторов неизвестны широкой врачебной аудитории? Ответ прост - отсутствие единой терминологии. Одни и те же принципы ведения пациентов разные авторы называют по-разному, следовательно, терминологический поиск для обобщения полученной информации, написания системных обзоров и метаанализов крайне затруднен. Подходы отечественных авторов изначально верны, однако на заре поиска системы мероприятий, ускоряющих выздоровление хирургических пациентов, очень мало внимания уделялось согласованию определений и терминов. Как результат, схожий, но называемый по-разному комплекс мероприятий не был аккумулирован в единую систему периоперационного ведения пациентов. Наши же европейские коллеги прошли долгий путь от FT к физиологическому подходу ERAS, однако раньше согласовали единую терминологию, сформировав быстроузнаваемый бренд.

Одной из целей наших публикаций, в том числе и настоящей, является напоминание о существовании русскоязычного термина «программа ускоренного выздоровления», характеризующего систему периоперационных мероприятий по ускорению реабилитации больных, а также предоставление результатов внедрения данной программы для демонстрации читателям возможности ее реализации в условиях любого современного российского стационара.

Необходимо отметить, что, несмотря на высокое техническое обеспечение оперативных вмешательств, успехи в анестезиологии и фармакологии, одна из наиболее значимых целей хирургии - выполнение операции без стресса, боли и риска - еще не достигнута. Опросы пациентов, перенесших хирургические вмешательства, показывают, что даже при отсутствии осложнений на протяжении 3 мес после операции у большинства из них остается состояние астении, что существенно замедляет выздоровление.

Многие факторы влияют на скорость восстановления пациента, перенесшего вмешательство на толстой кишке. В описании обобщающего англоязычного термина ERAS - это организация медицинского процесса, направленная на снижение психоэмоционального напряжения пациента в пред- и послеоперационном периоде, минимизация операционной травмы, учет наличия и степени выраженности сопутствующих заболеваний, оптимизация ведения пациента в послеоперационном периоде. С чего же все начиналось?

История вопроса восходит к 1929 г., когда D.P. Cuthbertson описал системную метаболическую реакцию организма на повреждение, проявляющуюся гиперкатаболизмом белков, основная масса которых берется из мышечной ткани. В 1936 г. Н.O. Studley отметил, что у больных, оперированных на желудке, в группе пациентов с дефицитом массы тела смертность достигала 20%, в то время как при отсутствии дефицита массы тела - 3%. Благодаря этим наблюдениям в сочетании с собственным опытом датский анестезиолог Н. Kehlet в 1990-2000 гг. разработал программу FT - хирургия быстрого восстановления. В ее основе лежал для тех времен новый, комбинированный подход к лечению, включающий в себя как предоперационную подготовку и особенности операционной техники, так и, главным образом, ведение послеоперационного периода.

С нашей точки зрения, различие между первичными целями протоколов FT и ERAS проявляется в следующем: в варианте FT - это сокращение сроков госпитализации пациента, а ERAS - снижение процента послеоперационных осложнений, которое обусловливает сокращение сроков пребывания пациента в стационаре. Можно сказать, что FT эволюционировала в ERAS благодаря анализу результатов, учету причин негативных моментов и более фундаментальному подходу к клинической составляющей протокола. Высокая частота повторных госпитализаций и увеличение числа осложнений при следовании принципам fast track surgery заставили исследователей искать пути оптимизации периоперационного ведения пациентов. Предлагаемая программа должна быть основана на физиологических принципах и призвана снизить реакцию организма на стресс от хирургической травмы, сократить срок выздоровления за счет ранней активизации и питания, минимизировать нахождение пациента в стационаре. В последующем для решения этих задач было проведено множество исследований, направленных на изучение нейрогормональных реакций, возникающих в организме в ответ на операционную травму, а также выявление факторов, определяющих состояние пациента в послеоперационном периоде. Было установлено, что применение стандартных хирургических принципов, таких как предоперационная подготовка кишечника, использование назогастрального зонда, дренирование брюшной полости, вынужденное долгое пребывание в кровати и ограниченный режим питания, не оказывают существенного влияния на результаты лечения, а порой даже вредны для больного.

В имеющихся источниках представлено разное количество компонентов программы, однако во всех исследованиях можно четко выделить группы пунктов, относящиеся к трем периодам протокола.

Рассмотрим подробно, какие же особенности протокол вносит в каждый из них. Предоперационный период включает в себя поликлинический и госпитальный этапы. Что испытывает пациент, который, в силу не зависящих от него обстоятельств, поставлен перед фактом необходимости хирургического вмешательства? Стресс. Какие ощущения в каждом из нас вызывает неизвестность того, что будет с нами происходить, в сочетании с неотвратимостью этих изменений? Думаем, не стоит продолжать список, все и так очевидно. Именно на этом этапе пациент становится наиболее чувствителен и восприимчив к различного рода негативной информации, которую он в достатке черпает от «доброжелательных обывателей» лечебного учреждения, иллюстрирующих картину послеоперационных страданий и ужасы оперативного вмешательства. А уж если пациент услышит или прочитает в вездесущем интернете слово «стома» без грамотного толкования ее порой жизненной необходимости, то можно считать, что мы потеряли еще одного союзника в борьбе с болезнью. Самого главного нашего союзника - непосредственно больного. Да, скажет любой из лечащих врачей, а откуда же взять время на подробную беседу с каждым? Очень актуальная проблема, в угоду которой большинство врачей сокращают до минимума именно эту часть своей работы, считая ее менее принципиальной, нежели работу в операционной. Но нельзя забывать, что подробная разъяснительная беседа с больным об объеме оперативного вмешательства, сроках его выполнения, реабилитационном периоде обеспечит вам адекватную реакцию пациента на все происходящее с ним и минимальный стрессовый фон. В переводе на такое драгоценное для врача время это в последующем позволяет сократить время обхода послеоперационных больных и обеспечивает более быстрое восстановление пациента. Если говорить о содержании подобных бесед, то в информационный блок для больного также следует включить сведения об особенностях методики (ведение больного по ПУВ), необходимости раннего питания, активной послеоперационной мобилизации, также нужно получить информированное согласие на ведение пациента по предложенной программе. Информирование больного обо всех этапах предстоящего лечения помогает снизить страх перед анестезией и хирургическим вмешательством. Предлагаемый индивидуальный подход и короткий срок пребывания в стационаре мотивируют заинтересованность пациента в участии в программе и сотрудничестве с персоналом во время лечения. Некоторые авторы также настаивают на ознакомительном «туре» пациента в отделение и его будущую палату для нивелирования дополнительного стресса.

На поликлиническом этапе анестезиолог проводит оценку риска анестезии и решает вопрос о возможности постановки эпидурального катетера для интраоперационной и продолженной анестезии в послеоперационном периоде, применения комбинации спинальной анестезии с обезболиванием «по требованию». В программе ускоренной реабилитации принципиальным является уровень постановки катетера: грудной отдел - ThVI-ThX, что обеспечит более адекватное обезболивание интраоперационно и в послеоперационном периоде. К моменту осмотра анестезиологом пациент, безусловно, должен быть полностью обследован, проконсультирован смежными специалистами, проведена коррекция его сопутствующих заболеваний.

На догоспитальном этапе, собственно, и происходит отбор пациентов, которых можно будет пролечить по программе ускоренного выздоровления. Вот тут, по данным многочисленных авторов, даются разные параметры, и мы решили не быть голословными и привести критерии включения и исключения пациентов, которым планируется оперативное вмешательство по поводу хирургических заболеваний толстой кишки, применяемые в ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, для определения возможности реализации ПУВ.

При ведении пациентов по ПУВ следует учитывать, что курение связано с 5-кратным увеличением риска послеоперационных осложнений, поэтому рекомендовано его исключить как минимум за 8 недель до оперативного вмешательства. Эта рекомендация, к сожалению, применима только к неонкологическим пациентам с заболеваниями толстой кишки, для пациентов, страдающих раком толстой кишки, такой период ожидания оперативного лечения недопустим. Злоупотребление алкоголем увеличивает частоту осложнений в 2-3 раза, поэтому воздержание от приема алкогольных напитков рекомендовано за 1 мес до запланированного оперативного вмешательства.

Для госпитального этапа, а именно его предоперационного периода, также есть свои рекомендации. Во-первых, он должен быть максимально коротким. В отечественных лечебных учреждениях есть индивидуальные особенности госпитализации пациента, причем в каждом - свои. И мы не призываем ломать эти сложившиеся схемы, но акцентируем внимание на необходимости максимально сократить время пребывания пациента в стационаре до операции. Обоснование - снижение уровня пресловутого стресса, который только усиливается при длительном ожидании «своей участи» в условиях палаты. В идеальном варианте операция должна быть выполнена или в день госпитализации, или на следующий день. Следует особо подчеркнуть, что ко времени поступления в стационар пациент должен быть полностью обследован, проконсультирован смежными специалистами по показаниям. Обследование в условиях стационара перед операцией не только нецелесообразно, но и вредно, стоит вспомнить хотя бы только многократное повышение риска клостридиальной инфекции при пребывании пациента в стационаре более 14 дней. В день госпитализации пациенту нет необходимости голодать, исключена механическая подготовка толстой кишки к оперативному вмешательству. Патогенетическое обоснование отказа от предоперационного голодания находим в трактовке синдрома системной ответной реакции на травму D. Cuthbertson (1932). Доказательства взаимосвязи уровня катехоламинов и интенсивности системной метаболической реакции были получены также D. Wilmore, систематизированы и опубликованы еще в 1974 г. Вследствие влияния стрессового фактора выделяются в превышающих норму количествах глюкагон, кортизол, катехоламины, провоспалительные цитокины, что приводит к развитию состояния, подобного сахарному диабету 2-го типа, с относительным избытком инсулина. Известно, что голод в плане подготовки к операции уменьшает резервы гликогена и вызывает послеоперационную резистентность к инсулину, что также является одной из характеристик диабета 2-го типа и отрицательно влияет на процесс выздоровления. Внутривенное или пероральное применение декстрозы (Глюкозы*) за 2 ч до операции увеличивает резервы гликогена, уменьшает порог стрессовой реакции, снижает чувство голода, дискомфорта и усталости. Для максимального предотвращения инсулинорезистентности рекомендуется назначение пищевых смесей с содержанием углеводов. Некоторые авторы за 4 ч до операции вводили углеводные смеси перорально в виде жидкости, мотивируя это принятым стандартно правилом, что за этот период времени происходит полная эвакуация содержимого из желудка. Однако большинство хирургов придерживаются 2-часового интервала между питьем глюкозонасыщенных растворов и началом операции. Прием плотной пищи разрешен, однако не позднее чем за 6 ч до операции. Потребление углеводов в виде жидкости дает дополнительные преимущества: снижает ощущение голода и жажды, способствует снятию стресса, уменьшает тревожность пациента путем стимуляции выработки серотонина.

Следует отметить также, что использование перед операцией различных адаптированных питательных смесей показало позитивную иммуномодулирующую, противовоспалительную, анаболическую составляющую предоперационного питания по сравнению с традиционной схемой. Под таковой подразумевается последний прием пищи вечером накануне операции, отсутствие еды и питья в день операции.

Ранее при плановых операциях на ободочной кишке стандартом являлась ее механическая подготовка. Однако сама подготовка толстой кишки к операции может привести к ряду осложнений. В эксперименте на животных было доказано, что прием лактулозы увеличивает риск бактериальной транслокации, а использование солевых слабительных может привести к дефициту магния, способствуя тем самым послеоперационному дисбалансу электролитов. Представляет интерес одно из крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований десятилетней давности, включавшее 1592 пациентов, разделенных на 2 группы: в группе А пациенты получали механическую подготовку толстой кишки к операции, в группе В - нет. Несостоятельность анастомоза в группе А составила 6%, в группе В - 3,2% со статистически значимой разницей (р = 0,003). Смертность в группах достоверно не различалась и составила 1% в первой группе и 0,6% - во второй. В другом мультицентровом рандомизированном исследовании такого же дизайна статистически достоверных различий в частоте развития раневой инфекции и частоте возникновения несостоятельности анастомоза также выявлено не было. Похожие данные рандомизированного исследования из Нидерландов опубликованы в 2011 г., где у 1433 пациентов с резекцией толстой кишки были сформированы первичные анастомозы, у 63 отмечена несостоятельность анастомоза, 44% их них получали подготовку толстой кишки, 56% - нет. При анализе частоты несостоятельности анастомоза и летальности после повторного оперативного вмешательства статистически достоверных различий не выявлено. Такие же тенденции отмечены и в метаанализе K.F. Guenaga (2011). Похожее по дизайну рандомизированное исследование из Университетской клиники Женевы показало достоверно значимое увеличение суммарного процента инфекционно-септических осложнений, к которым относились инфицирование послеоперационной раны, несостоятельность анастомоза, абсцессы брюшной полости, перитонит у пациентов с механической подготовкой толстой кишки. Пациенты распределены на две группы - с применением механической очистки толстой кишки перед операцией и без нее. Для подготовки кишки к операции применялся полиэтиленгликоль в объеме 3 л. Общий уровень послеоперационных инфекционно-септических осложнений в первой группе составил 22%, во второй - 8% (р = 0,028). Несостоятельность анастомоза отмечена у 6% пациентов первой и у 1% второй группы, однако данная разница оказалась статистически недостоверной (р = 0,21). Продолжительность госпитализации была выше у пациентов первой группы (15 и 9 сут соответственно, р = 0,024). Из других источников известно, что применение для подготовки кишки растворов, содержащих полиэтиленгликоль и солевые компоненты, приводит к дегидратации и нарушает микробную флору кишки. При оценке эффекта подготовки толстой кишки к различным диагностическим мероприятиям у здоровых добровольцев в небольшом проспективном исследовании коллектива врачей из Дании также отмечены признаки, соответствующие обезвоживанию в сочетании с электролитным дефицитом. Осмолярность плазмы у них увеличилась с 287 до 290 ммоль/кг, повысилась концентрация фосфата мочевины, в то время как концентрация кальция и калия плазмы крови значительно снизились, что может негативно сказываться на течении послеоперационного периода пациентов с аналогичной подготовкой. Сохранение нормального электролитного баланса на фоне естественного рефлекса, обеспечивающего пропульсию кишечника при наличии в просвете обычного содержимого, и объясняет более быстрое восстановление перистальтики при отсутствии механической подготовки кишки.

Некоторые авторы в предоперационном периоде рекомендуют вводить симбиотики, что в комплексе с насыщенным глюкозой раствором улучшает состав микрофлоры толстой кишки. Однако результаты исследований противоречивы за счет их различий в дизайне, и, возможно, в последующем этот аспект ПУВ станет предметом дальнейшего изучения.

Большинство авторов настаивают на исключении из протокола ERAS премедикации с использованием опиоидных анальгетиков и транквилизаторов вследствие их негативного влияния на перистальтику. Хотя некоторые из них склоняются к индивидуальному подходу к пациенту и при необходимости на ночь в день госпитализации рекомендуют однократный прием транквилизатора. C введением в практику современных методов анестезии и новых лекарственных средств необходимость премедикации с использованием опиатов не столь очевидна. Однако философия цели премедикации, по нашему мнению, должна быть сохранена. Ведь еще В.Ф. Войно-Ясенецкий писал: «Человек в смертельной тоске и страхе, сердце у него трепещет не только в прямом, но и в переносном смысле. Поэтому не только выполните весьма важную задачу подкрепить сердце камфорой или дигаленом, но позаботьтесь о том, чтобы избавить его от тяжелой психической травмы: вида операционного стола, разложенных инструментов, людей в белых халатах, масках, резиновых перчатках - усыпите его вне операционной…​» Иными словами, всеми возможными способами необходимо снизить уровень стресса, поэтому анестезиологи практически все свои манипуляции производят в предоперационной.

Антибиотикопрофилактику и пути введения препаратов также неоднозначно рассматривают различные исследователи: одни считают необходимым ее включение в протокол ERAS, другие не видят в ней необходимости. К примеру, анализ целесообразности перорального предоперационного приема антибиотика показал, что эффективность последующей терапии при этом не повышается, а риск клинически значимой активации Clostridium difficile возрастает даже после однократного применения препарата.

Интраоперационный период также имеет ряд существенных отличий у пациентов, идущих по программе ускоренного выздоровления, и пациентов с традиционным подходом.

Анестезиологическое пособие с применением анестетиков с быстрым началом действия, коротко действующих опиатов и релаксантов позволило значительно облегчить период восстановления после операционного обезболивания. Принципиальным отличием тактики анестезиолога у пациентов, идущих по протоколу ПУВ, является постановка эпидурального катетера на уровне ThVI-ThX.

В традиционном варианте также предполагается постановка эпидурального катетера, однако на уровне ThX-LI, что технически несколько проще, но не обеспечивает достаточной анестезии и требует дополнительного введения опиоидов, которые пагубно влияют на скорость послеоперационного восстановления перистальтики кишечника. В пользу непрерывной эпидуральной аналгезии говорят также результаты метаанализа, в котором сравнивалась эффективность послеоперационной обезболивающей терапии. Было отмечено также достоверное сокращение числа респираторных осложнений.

Регионарная анестезия продемонстрировала еще одно преимущество - снижение эндокринного и метаболического ответа на хирургическое вмешательство. Комбинация других методик аналгезии используется в сочетании с различными операционными доступами. Уменьшение размеров раны и травмы брюшной стенки у пациентов, перенесших лапароскопические операции, по мнению некоторых авторов, способствует отказу от эпидуральной анестезии в пользу спинальной в сочетании с местной инфильтрационной. В одном из исследований сравнивались группы пациентов, получавших спинальную анестезию или контролируемую пациентом аналгезию (patient-controlled analgesia), с пациентами с эпидуральной анестезией. Был выявлен более низкий процент пареза кишечника в группе пациентов со спинальной или контролируемой пациентом аналгезией. Хотя приведенные данные разноречивы и требуют дополнительного исследования с четко оговоренными дозами анестетиков, применяемых для эпидуральной анестезии, и конкретизацией уровня постановки эпидурального катетера, они ярко иллюстрируют необходимость комплексного подхода к больному и учета всех факторов, влияющих на выздоровление.

Следующим пунктом анестезиологического обеспечения пациента в протоколах, соблюдающих принципы ERAS, в отличие от стандартного подхода, является ограничение объема жидкости, вводимого интраоперационно. Это продиктовано результатами исследований, в которых выявлен более высокий процент отека легких, увеличение сроков возникновения перистальтики кишечника, достоверно более высокие уровни маркеров воспалительного ответа, в частности интерлейкина-6 в плазме крови в группе стандартной водной нагрузки по сравнению с группой ограниченного интраоперационного водного объема. Те же авторы, отмечая негативное влияние значительного количества вводимых растворов, рекомендуют для определения необходимого объема жидкости использовать допплерографию через транспищеводный датчик для регистрации изменений скорости потока крови в аорте. Объективный контроль за объемом инфузии приводит к снижению риска анестезиологических осложнений, сокращению периода нахождения в отделении интенсивной терапии, более быстрому восстановлению функции ЖКТ и ранней выписке из стационара. В то же время в другом исследовании доказано, что одним из предикторов развития динамической паралитической кишечной непроходимости после колоректальных резекций является периоперационная инфузионная перегрузка пациента (р <0,01). Для поддержания давления на должном уровне отдается предпочтение вазопрессорам, в отличие от увеличения водной нагрузки при стандартном подходе.

Обязательным элементом программы является предотвращение интраоперационной гипотермии пациента и обеспечение согревания его в раннем послеоперационном периоде. Доказано, что во время операции, которая длится 2 ч и более, базальная температура снижается на 1-3 °С, тем самым в 2-3 раза повышается риск послеоперационных инфекционных осложнений и кровотечений. Предотвращение интраоперационной гипотермии позволяет снизить уровень инфекционных осложнений как со стороны раны, так и со стороны дыхательной системы, тем самым сокращается продолжительность госпитализации.

Следующим пунктом ПУВ является отказ от рутинной постановки назогастрального зонда. В качестве иллюстрации правоты этого утверждения можно привести данные метаанализа, основанные на опыте лечения 4194 пациентов. У тех больных, которым зонд не вводился, раньше восстанавливалась перистальтика, был ниже уровень легочных осложнений, при этом недостаточность анастомоза встречалась в обеих группах с одинаковой частотой. В большом метаанализе, включившем в себя в том числе и тринадцать рандомизированных контролируемых исследований по поводу целесообразности дренирования желудка у пациентов, перенесших операцию на толстой кишке, получено доказательство 1А уровня значимости, демонстрирующее отсутствие влияния зондирования на уровень послеоперационных осложнений.

Чрезвычайно важным пунктом предлагаемой программы является также предупреждение послеоперационной тошноты и рвоты. Одни авторы с этой целью рекомендуют применять ондансетрон, другие сочетают его с дексаметазоном, вводимым парентерально за 1,5 ч до операции, в то время как в стандартных случаях используется метоклопрамид или сочетание его с дексаметазоном. Профилактической мерой в борьбе с тошнотой и рвотой является уже упоминаемая нами эпидуральная анестезия, достоверно снижающая необходимость введения опиатных анальгетиков. Снижения частоты побочных реакций опиоидов можно также добиться, используя их антагонисты, такие как альвимопан*⁹ и метилналтрексон*⁹ , хотя упоминаний о повсеместном использовании антагонистов опиоидных анальгетиков, по данным медицинской литературы, мы не встречали. Влияние на моторику кишечника оказывает также и болевая импульсация, что установлено в эксперименте. Стимуляция афферентных чувствительных нервов вызывает угнетение кишечной перистальтики. Кишечник получает симпатическую иннервацию от волокон симпатического ствола (ThV-LI), а парасимпатическую - от блуждающего нерва и от ветвей крестцового сплетения (SII-SIV). Кожа передней брюшной стенки получает чувствительную иннервацию от V-XII пары межреберных грудных нервов, чувствительные ядра которых находятся в сегментах ThV-ThXII спинного мозга. При чрезмерной болевой афферентации возможна иррадиация нервных импульсов в соответствующие ядра симпатического ствола и чрезмерная симпатическая стимуляция кишечника, что будет вызывать его длительный парез. Из этих соображений блокада афферентации от симпатических волокон с сохранением парасимпатической иннервации позволяет эффективно улучшать моторику кишечника. По данным P.G. Lindgren (2001), существует корреляция между направлением разреза передней брюшной стенки, продолжительностью послеоперационного пареза и другими осложнениями. В этом аспекте поперечная лапаротомия имеет преимущество над срединной, так как при последней болевая импульсация распространяется по большему числу чувствительных нервов, чем при поперечном доступе, поскольку данное сечение проходит в рамках одного дерматома.

Хирургическое обеспечение ПУВ имеет свои особенности. Возвращаясь к физиологии и помня о характере чувствительной иннервации кожи и теории ответной реакции организма на операционную травму, можно сформировать следующий основополагающий компонент хирургической части программы ускоренного выздоровления - минимальная травматизация органов и тканей. Внедрение лапароскопических методик, минимальных разрезов при открытой хирургии, поперечной лапаротомии, использование высокотехнологичной аппаратуры для минимизации механического и термического повреждения органов и тканей - все это позволило хирургии стать более щадящей, что в свою очередь обеспечило быстрое восстановление после операции организма как единого целого.

Объективизировать вышеприведенное утверждение о чрезвычайной важности данного элемента протокола помогает не только очевидное сокращение продолжительности нахождения пациентов в стационаре, уменьшение послеоперационного койко-дня и снижение болевого синдрома, но и более низкий уровень С-реактивного белка и интерлейкина-6 крови у больных, пролеченных по протоколам, использующих идеологию ERAS. Хотя С-реактивный белок является неспецифическим белком острой фазы воспаления, он достоверно чаще повышается при травме или стрессе, а измерение его послеоперационного уровня может отражать степень травмы, вызванной тем или иным объемом хирургического вмешательства. Такая же тенденция справедлива и для интерлейкина-6.

Достаточно дискутабельным является пункт программы, оговаривающий отказ от дренирования брюшной полости. Большинство авторов не видят необходимости в постановке дренажей в брюшную полость. В метаанализе, проведенном H. Petrowsky и соавт., проанализировано восемь рандомизированных исследований, где оценивалась целесообразность дренирования брюшной полости. Три из них имели уровень доказательности 1А, остальные - 2А. Основная тенденция, выведенная авторами, - отсутствие корреляции между частотой инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и наличием дренажа в брюшной полости. В более позднем метаанализе А. Karliczek, включающем шесть рандомизированных контролируемых исследований, направленных на сравнение безопасности и эффективности рутинного дренирования брюшной полости после плановых колоректальных резекций, был сделан вывод об отсутствии убедительных данных о том, что оно предотвращает развитие несостоятельности колоректального анастомоза и других осложнений. Некоторые авторы находят эту манипуляцию даже опасной, когда при стоянии дренажей более 3 сут увеличивается риск внутрибрюшной инфекции. Подобный аргумент склоняет к избирательному применению дренажей у оперируемых пациентов, а также раннему их извлечению из брюшной полости, если дренирование было совершено. Следует отметить также, что крайняя заинтересованность ответом на вопрос «дренировать или нет брюшную полость после резекции ободочной кишки у пациентов, идущих по ПУВ» инициировала рандомизированное проспективное исследование на данную тему в стенах ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России.

Следующим обсуждаемым пунктом программы является постановка мочевого катетера. Надлобковая пункционная катетеризация мочевого пузыря, в отличие от традиционной трансуретральной у больных, оперированных по поводу колоректальных заболеваний, дала меньший процент инфекционных осложнений и более быстрое восстановление самостоятельного мочеиспускания, следствием чего явилось ускорение процесса реабилитации пациентов. Однако стоит отметить, что данное утверждение более корректно для тазовой хирургии и операций по поводу рака прямой кишки.

Едва ли не самую важную роль в реализации программ ускоренного восстановления играет послеоперационный период.

Адекватное обезболивание в ПУВ после операции имеет приоритетное значение и достигается в основном постоянным поступлением анестетика в высоко установленный эпидуральный катетер в сочетании с приемом парацетамола или иных НПВП парентерально с переходом на энтеральный путь введения.

Для предупреждения гиперинсулинемии и запуска катаболизма в тканях рекомендовано раннее кормление пациентов. Через 2 ч после операции допустим прием глюкозонасыщенной смеси в небольшом количестве - до 200 мл, так как гиперглюкоземия также плохо сказывается на метаболизме. Первый прием полужидкой пищи разрешен уже к вечеру дня операции. Метаанализ 15 исследований с участием более тысячи пациентов показал, что пероральное кормление с первого дня после операции хорошо переносится больными, активизирует кишечную перистальтику и не представляет опасности для анастомоза. Замедление кишечного транзита способствует абсорбции бактерий из просвета кишки и повышает риск воспалительных осложнений. Поэтому применение питательных смесей, содержащих растительные волокна, не только стимулирует перистальтику, но и защищает слизистую оболочку кишки от воздействия патогенной кишечной флоры.

Что касается медикаментозной нагрузки, то данные научной литературы говорят, что она должна быть минимальной. Сохраняется тенденция к небольшому объему внутривенных инфузий - до 1,5 л в день операции и до 1 л в 1-е сутки после операции с рекомендованной отменой инфузии на 2-е послеоперационные сутки.

Мобилизация пациента к вечеру дня операции также является одним из ключевых моментов программ, ускоряющих восстановление пациентов после оперативных вмешательств на толстой кишке. Долгое пребывание в кровати в послеоперационном периоде ведет к снижению мышечного тонуса, нарушает функцию легких и уменьшает оксигенацию тканей, вызывает венозный стаз, тем самым повышая риск тромбоэмболических осложнений. Гиподинамия также способствует послеоперационному парезу кишечника и респираторным воспалительным осложнениям.

Дальнейший послеоперационный период удобно рассматривать в днях с расчетом, что первым будет считаться следующий день после операции.

В первый послеоперационный день необходимо увеличить объем выпитой жидкости, в том числе и углеводных смесей, до 4 доз из расчета, что 1 доза - это 200 мл, начать прием плотной пищи в малом количестве, удалить мочевой катетер. Прекращается также внутривенная инфузия при оставленном внутривенном катетере. Некоторые исследователи рекомендуют прием слабительных в небольших дозах, например магния гидроксида (Магнезии*) для мягкой стимуляции перистальтики, профилактики послеоперационного пареза. В нашем центре с этой целью пациенты получали вазелиновое масло для предупреждения возможных нежелательных эффектов от приема минерального слабительного.

Очень важным компонентом протокола является интенсификация физической активности пациента - не менее 6 ч вне кровати на фоне адекватной продолженной аналгезии с пероральным приемом парацетамола.

В 2-й послеоперационный день рекомендовано обильное питье, употребление плотной пищи в умеренном количестве, интенсификация двигательной активности - рекомендовано проводить не менее 8 ч вне кровати на фоне адекватной продолженной аналгезии с добавлением парацетамола. При благоприятном течении послеоперационного периода планируется выписка пациента.

На 3-й день после операции пациентам удаляют эпидуральный, внутривенный катетеры. С целью обезболивания рекомендованы инъекционные неспецифические противовоспалительные препараты с выраженной аналгетической активностью «по требованию». Соблюдается активный двигательный режим - больной должен проводить не менее 8 ч вне кровати, желательно выполнение всех необходимых действий по самообслуживанию. Проводится оценка критериев выписки: адекватного контроля болевого синдрома при помощи пероральных анальгетиков, положительного водного баланса с отсутствием рвоты и хорошей переносимостью продуктов, относящихся к общему столу, способности уверенно самостоятельно передвигаться, согласия больного на выписку. Если все требования выполнены, состояние пациента стабильное, возможна выписка пациента, если нет - лечение продолжается до достижения желаемого эффекта.

Четвертый день после операции - это чаще всего окончательная стабилизация состояния больного, выписка из стационара.

По данным A. Rawlinson и соавт. (2011 г.), проанализировавших шесть рандомизированных контролируемых исследований и семь клинических контролируемых исследований, использование ERASпротокола достоверно снижает сроки пребывания в стационаре, при этом не повышается частота повторных госпитализаций и уровень летальности. Крайне интересными представляются данные LAFAисследования (LAparoscopy and/or Fаst track multimodal management versus standard care - LAFA trial, 2011), проведенного на базе девяти центров в Нидерландах, где сравнивались группы лапароскопического доступа в сочетании с FT и с традиционным ведением и группы лапаротомного доступа с FT и со стандартным ведением. Получены статистически значимые различия в группах: медиана общего койко-дня в группе лапароскопических операций с FT составила 5 дней (4-8), в группе открытой хирургии в сочетании с FT - 7 дней (5-11); в группе лапароскопических вмешательств и стандартного ведения - 6 дней (4,5-9,5) и открытой хирургии со стандартным лечением - 7 дней (6-13) соответственно (р <0,001). При анализе результатов в этом исследовании показано, что лапароскопический доступ выполнения операций был единственным независимым прогностическим фактором, обусловившим сокращение сроков пребывания больного в стационаре.

С другой стороны, в одноцентровом проспективном исследовании, представленном G. Rossi и H. Vaccarezza (2013), проводился анализ данных от противного у пациентов, оперированных лапароскопически по поводу заболеваний толстой кишки, а именно сравнивалась группа пациентов со сроком пребывания в стационаре 2 дня и группа с длительностью послеоперационного периода 3 дня и более. Анализ полученных в этом исследовании данных показал, что только развитие послеоперационных осложнений обусловливает удлинение срока пребывания в стационаре, что, собственно, и так очевидно.

Большинство исследований по применению протоколов FT и ERAS делают акцент на достоверно лучших краткосрочных, в течение 30 дней после выполненного оперативного вмешательства, результатах по сравнению с традиционным ведением. Данные метаанализа, представленного группой исследователей Королевского университета Кингстона (Канада), позволяют говорить, что сокращение сроков между операцией и возможностью безопасного начала адъювантной химиотерапии достоверно улучшает общую и безрецидивную выживаемость у пациентов с низким операционным риском. Это опосредованно позволяет высказаться за реализацию протоколов ERAS у больных, страдающих колоректальным раком.

Накоплены достаточно противоречивые данные относительно финансовых затрат при использовании протоколов, аналогичных ERAS. В 2011 г. в Нидерландах опубликованы результаты проспективного когортного исследования TAPAS (A prospective cohort study to investigate cost-minimisation of Traditional open, open fast track recovery and laрaroscopic fast track multimodal management for surgical patients with colon carcinomas). При этом в первой группе, где использовалась открытая хирургия и стандартное ведение пациентов, средние затраты составили 4300 евро на человека. Во второй группе, в которой применялась открытая хирургия с соблюдением протокола FT, эта сумма не изменилась. А вот в третьей группе, где лапароскопическая хирургия сочеталась с соблюдением протокола FT, финансовое обеспечение одного пациента составило в среднем 7256 евро. В том же 2011 г. проводилось многоцентровое рандомизированное клиническое исследование, в котором не было найдено существенного различия в расходах на пациентов в группах «лапароскопическая хирургия, соблюдение FT-протокола», «открытая хирургия, соблюдение FT-протокола», «лапароскопическая хирургия, стандартное ведение» и «открытая хирургия со стандартным ведением пациентов».

Следует обратить особое внимание на то, что стремиться к скорой выписке «административным» распоряжением так же вредно, как и задерживать пациента в стационаре. Так, при анализе результатов лечения в медицинских центрах Дании, использующих программу fast track surgery, было обнаружено, что процент повторной госпитализации в центральном госпитале Копенгагена достигал 20%, в то время как в остальных учреждениях он оставался на уровне 10%. Изменение времени выписки хирургических пациентов центрального госпиталя Копенгагена с 48 до 72 ч после операции снизило процент повторной госпитализации с 20% до 10. В другом исследовании сравнивались результаты лечения в различных центрах Дании, где ведение больных осуществлялось по протоколу FT, и данные клиник Швейцарии, Великобритании, Нидерландов и Норвегии, где ведение пациентов осуществлялось по традиционной методике. Средняя продолжительность пребывания в стационарах Дании составила 2 дня при уровне повторной госпитализации 22%. В то же время в клиниках других стран, участвующих в исследовании, где колопроктологические пациенты велись традиционно, средние цифры длительности пребывания в стационаре составили от 7 до 9 дней в зависимости от уровня стационара, при проценте повторной госпитализации от 2 до 16% соответственно (р <0,05). Приведенные примеры демонстрируют, что, несмотря на стремление к ранней выписке, часть пациентов нуждается в более длительном лечении и наблюдении в условиях стационара. Таким образом, оптимизация периоперационного процесса у пациентов не должна опираться на административный показатель быстрого пути - fast track; базироваться необходимо на обеспечении быстрого восстановления. Здесь и имеет значение соблюдение критериев выписки, без соответствия которым пациент не может быть переведен со стационарного лечения на амбулаторное.

Для подтверждения данного положения мы хотели бы поделиться собственными результатами реализации ПУВ в условиях ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, где с марта 2013 г. по июнь 2015 г. проведено проспективное сравнительное рандомизированное исследование, в которое было включено 124 пациента. Рандомизация больных осуществлялась «методом конвертов» на две группы с двумя подгруппами в каждой. В основной - первой группе (n = 63) - пациентов вели по предложенной ПУВ. В подгруппе 1а (n = 32) больные были оперированы с применением лапароскопических технологий, в подгруппе 1б (n = 31) - открытым методом. В контрольной - второй группе (n = 61) - пациентов вели стандартно. В подгруппе 2а (n = 31) они были оперированы лапароскопическим способом, в подгруппе 2б (n = 30) операция выполнялась через лапаротомный доступ.

Показанием к операции было наличие рака ободочной кишки с необходимостью ее резекции и формированием первичного анастомоза без превентивной стомы.

Для конкретизации приведем перечень пунктов, входящих в примененную нами программу.

Элементы протокола, реализуемые в предоперационном периоде.

Элементы протокола, реализуемые интраоперационно.

Элементы протокола, реализуемые в послеоперационном периоде.

Для объективизации оценки послеоперационного периода нами использовались строгие критерии выписки. Это позволило рассматривать койко-день как интегральный показатель эффективности лечения пациента. Критериями выписки являлись адекватный контроль болевого синдрома при помощи пероральных анальгетиков - ВАШ ≤3, отсутствие тошноты и рвоты, хорошая переносимость продуктов, относящихся к общему столу, способность уверенно самостоятельно передвигаться, согласие больного на выписку.

К сожалению, в реальной жизни не всегда удается реализовать все намеченные планы. Мы, зная об этом, решили проследить наличие зависимости эффективности лечения от процента реализации программы ускоренного выздоровления. Для расчета процента реализации программы каждому из его элементов был присвоен условный уровень значимости от 1 (минимальный) до 3 (максимальный) на основании анализа литературы и собственного опыта. Каждый из элементов ПУВ имел одну или несколько составляющих, регистрируемых в тематической карте пациента, что учитывалось в формировании промежуточного значения Р для подсчета процента реализации протокола.

По окончании 30-дневного срока после операции происходил завершающий анализ полученных данных, которые заносились в соответствующие графы тематической карты, вычислялся процент реализации элементов программы по оригинальной формуле.

Таким образом, проанализировав результаты, мы смогли получить достаточно объективные, на наш взгляд, данные о возможностях оптимизации периоперационного периода у пациентов, которым выполнялась плановая резекция ободочной кишки с формированием анастомоза.

Так, отсутствие специальной подготовки кишки слабительными средствами с сохранением исходного баланса электролитов, активизация пациента в день операции, раннее питье и прием адаптированных питательных смесей, отсутствие инфузионной перегрузки, сведение к минимуму интраоперационного применения опиоидных анальгетиков обеспечили раннее восстановление функции ЖКТ. В ранний послеоперационный период устойчивая перистальтика зарегистрирована у большего числа пациентов - у 53 (84,1%) основной по сравнению с 36 пациентами (59,0%) контрольной группы (р = 0,003). Такая же тенденция сохранена и при анализе в подгруппах с различным периоперационным ведением, но одинаковым доступом. К примеру, количество пациентов с устойчивой перистальтикой в первые 6 ч послеоперационного периода, у которых была применена ПУВ и лапароскопический доступ, было больше - 28 (87,5%), по сравнению с 20 пациентами (64,5%) с традиционным ведением, оперированных также лапароскопически (р = 0,041).

Одной из значимых составляющих ПУВ является своевременная и адекватная коррекция болевого синдрома в послеоперационном периоде. Здесь выявлена следующая тенденция: добиться достоверно лучших результатов по коррекции боли в группе ПУВ удалось только на 4-й и 5-й дни после операции. На 4-й день в первой и второй группах интенсивность болевого синдрома была зарегистрирована на уровне 3,1±0,2 и 4,2±0,2 балла по визуально-аналоговой шкале соответственно (р = 0,001) и на 5-й день послеоперационного периода - 2,3±0,2 балла в первой группе и 3,7±0,2 балла во второй группе соответственно (р <0,000 1). С 1-го по 3-й день послеоперационного периода достоверной разницы в балльной оценке боли выявлено не было, а в день операции и вовсе интенсивность болевого синдрома у пациентов первой группы превышала таковую у пациентов второй группы.

По нашему мнению, достоверно более интенсивную боль на уровне 5,1±0,3 балла (р = 0,047) испытывали пациенты первой группы по сравнению с пациентами второй группы, где она определялась в 4,2±0,3 балла, что связано с двумя факторами: активная мобилизация пациентов с ПУВ в день операции и достоверно более частое использование наркотических обезболивающих препаратов в группе стандартного ведения. В первой группе только 7 пациентам (11%) во время операции вводились наркотические препараты, в то время как во второй группе они были использованы у 28 пациентов (45%) (р <0,0001). Заслуживает внимания также тот факт, что анализ уровня боли внутри группы пациентов, пролеченных по ПУВ, со дня операции и до 5-го дня послеоперационного периода статистически значимых различий не выявил, что говорит об отсутствии ведущей роли характера оперативного доступа в системе мероприятий программы ускоренного выздоровления.

Другим неоспоримым преимуществом ПУВ является более ранняя двигательная активность в сочетании с быстрым восстановлением всех элементарных навыков самообслуживания. Пациенты, периоперационное ведение которых осуществлялось по ПУВ, достоверно раньше начинали переходить от умеренной степени зависимости от окружающих к легкой, что подтверждено большим количеством пациентов с балльной оценкой в 70 баллов и более по шкале Бартела. Так, в первой группе уже на 3-й день послеоперационного периода зависимость пациентов от окружающих имела тенденцию к легкой у 57 больных (90,5%) по сравнению со второй группой, где таких пациентов было 35 (58%) (р <0,0001). Такая же достоверно значимая разница между группами по данному показателю сохранялась на 4-е и 5-е сутки послеоперационного периода. Именно сочетание хорошей физической активности с адекватным контролем болевых ощущений у пациентов, пролеченных по ПУВ, на 4-й и 5-й послеоперационные дни позволяло раньше их выписывать из стационара.

Безопасность ПУВ иллюстрирует сопоставимый уровень осложнений и отсутствие летальности. Не было зарегистрировано также ни одного случая повторной госпитализации в течение 30 дней после операции. Характер и частота осложнений в распределении по группам и подгруппам представлены в табл. 5-1.

* Расчет значения р производился при помощи теста Фишера.

Группа 1 - пациенты, пролеченные по ПУВ, подгруппа 1а - лапароскопический доступ, 1б - лапаротомный доступ; группа 2 - пациенты, пролеченные стандартно, подгруппа 2а - лапароскопический доступ, 2б - лапаротомный доступ.

Об эффективности применения предложенной программы свидетельствует достоверно меньший послеоперационный койко-день в группе ПУВ, где он составил 4,7±0,1 дня по сравнению с 9,0±0,6 дня при стандартном ведении (р <0,0001). Статистически значимая разница в пользу сокращения времени пребывания в стационаре после операции в подгруппах с применением ПУВ и разными оперативными доступами сохранена: в подгруппе, где была применена ПУВ в сочетании с лапароскопическим доступом, послеоперационный койко-день составил 4,1±0,2 дня по сравнению с 7,3±0,4 дня в подгруппе, где пациенты получали традиционное лечение, но оперативным доступом также был лапароскопический (р <0,0001). В подгруппе пациентов с ПУВ и лапаротомией послеоперационный койко-день составил 5,3±1,0 дня по сравнению с 10,9±1,1 дня в подгруппе, состоявшей из пациентов, пролеченных традиционно, с оперативным доступом «лапаротомия» (р <0,0001). Учитывая сохраненную для подгрупп с одинаковым хирургическим доступом тенденцию в пользу пациентов, пролеченных по ПУВ, можно сделать вывод об эффективности данного протокола вне зависимости от оперативного доступа и рекомендовать его реализацию в стационарах, не обладающих возможностью выполнения лапароскопически-ассистированных вмешательств. Учитывая статистически значимую разницу при анализе послеоперационного койко-дня внутри первой группы, где все пациенты велись по ПУВ, в пользу пациентов с лапароскопическим доступом - 4,1±0,2 дня по сравнению с пациентами с лапаротомией - 5,3±1,0 дня соответственно (р <0,0001), можно заключить, что лапароскопический доступ при возможности его реализации все же предпочтительнее лапаротомного.

Анализ качества жизни больных, по данным опросников SF-36, а именно параметров психологического (MH) и физического (PH) компонентов здоровья, также подтверждает высокую эффективность указанного протокола. В первой группе показатели физического здоровья были статистически значимо выше, чем во второй группе, на 5, 15 и 30-й послеоперационные дни [PH5: 34,4±0,8 и 27,2±0,6 (р <0,0001), PH15: 42,8±0,8 и 34,4±0,9 (р <0,0001), PH30: 49,1±0,9 и 41,8±0,9 (р <0,0001) соответственно].

При сравнении по подгруппам эта тенденция сохранялась для подгрупп с лапаротомным доступом: физический компонент здоровья оказался достоверно выше на 5, 15 и 30-й дни после операции в подгруппе 1б по сравнению с подгруппой 2б [PH5: 35,1±1,4 и 24,1±0,4 (р <0,0001), PH15: 42,8±1,6 и 29,1±0,7 (р <0,0001), PH30: 49,9±0,8 и 35,6±0,6 (р <0,0001) соответственно]. Однако в подгруппах с лапароскопическим доступом, хотя показатель физического здоровья в подгруппе 1а и был лучше, эта разница статистически достоверной оказалась только на 5-й послеоперационный день [PH5: 33,6±0,9 и 30,1±0,9 (р = 0,0015) соответственно]. На 15-й и 30-й дни послеоперационного периода подтверждения статистически значимой разницы в показателях физического здоровья в подгруппе 1а по сравнению с подгруппой 2а получено не было [PH15: 42,7±1,2 и 39,5±1,1 (р = 0,064), PH30: 48,3±1,2 и 47,9±0,8 (р = 0,461) соответственно]. При анализе показателей физического здоровья пациентов основной группы с разными хирургическими доступами статистически значимой разницы выявлено не было, из чего можно сделать вывод, что в условиях реализации ПУВ преимущество лапароскопического доступа нивелируется [PH5: 33,6±0,9 и 35,1±1,4 (р = 0,325), PH15: 42,7±1,2 и 42,8±1,6 (р = 0,665), PH30: 48,3±1,2 и 49,9±0,8 (р = 0,597) соответственно].

Психологический компонент здоровья при сравнении первой и второй групп был достоверно выше во все дни его регистрации в первой группе [MH5: 43,4±1,1 и 40,8±1,0 (р = 0,048), MH15: 44,5±1,1 и 40,7±1,0 (р = 0,007), MH30: 46,9±0,9 и 42,8±1,0 (р = 0,002) соответственно], что свидетельствует и о формировании благоприятного психологического климата в результате реализации ПУВ. То же утверждение верно и при сравнении подгрупп, где оперативным доступом была лапаротомия. Показатели в подгруппе 1б во все дни регистрации оказались выше, нежели таковые в подгруппе 2б [МН5: 47,6±1,3 и 36,7±0,8 (р <0,0001), МН15: 48,8±1,2 и 35,0±0,7 (р <0,0001), МН30: 49,9±0,8 и 38,3±1,2 (р <0,000 1) соответственно]. Однако при сравнении подгрупп с лапароскопическим доступом на 5-е и 15-е послеоперационные сутки показатели психологического здоровья были достоверно ниже подгруппе в 1а [МН5: 39,4±1,5 и 44,7±1,4 (р = 0,015), МН15: 40,3±1,6 и 46,2±1,1 (р = 0,006) соответственно], а разница в показателях на 30-е послеоперационные сутки статистической достоверности не продемонстрировала. При анализе показателей психологического компонента здоровья внутри основной группы были получены лучшие показатели в подгруппе с лапаротомным доступом во все дни регистрации, а различия статистически достоверны [МН5: 39,4±1,5 и 47,6±1,3 (р = 0,0003), МН15: 40,3±1,6 и 48,8±1,2 (р = 0,0001), МН30: 43,9±1,6 и 49,9±0,8 (р = 0,0043) соответственно]. Полученные результаты, вероятно, объясняются некоторым эмоциональным напряжением пациентов подгруппы 1а с относительно малотравматичным доступом и, возможно, повышенными ожиданиями от реализации протокола. Эти больные, кроме длины разреза на животе, не могут визуализировать ни один из иных элементов протокола, а ведь такой же небольшой разрез есть и у соседа по палате, который получает стандартное лечение. Именно в этом мы видим причину лучших показателей психологического здоровья в подгруппе 2а. В то же время пациенты с лапаротомным доступом идут по предложенному протоколу (подгруппа 1б) и демонстрируют реально лучшие результаты лечения, быструю реабилитацию после обширной операции с наличием большого разреза на передней брюшной стенке. Они очень довольны ситуацией на протяжении всего исследуемого периода. Этот факт и получил свое отражение при анализе показателей психологического здоровья внутри первой группы.

Следует признать, что 100% выполнение всех элементов программы не было реализовано ни у одного больного, включенного в исследование. Для оценки полученных данных каждый из элементов предложенной программы, имеющий одну или несколько составляющих, был переведен в цифровое значение, что учитывалось в формировании промежуточного значения Р для подсчета процента реализации протокола по оригинальной формуле.

Таким образом, промежуточное значение Р с учетом составляющих из таблицы и уровня значимости каждого элемента программы рассчитывается по формуле:

Р = [(i + t1)/2]×3 + [nutr + gl1] + col + [(op1 + op2)/2] + epid×3 + + [v_oper1 + vb_oper0] + [(z_oper + z_postoper)/2] + ond×3 + t тела + + [( оper1 + t_oper1 + inc_oper2 + inc_l)/4] ×3 + dr1 + [(epid + ksef2)/2] × × 3 + [(gl2 + dr0 + dr1 + f + af 0)/5] ×3 + [(vv_d1 + vv_d2 + vv_d3)/3] × × 2 + [(moving0 + moving1)/2] ×3 + prokinet×2 + [(t_vv0 + t_ur0 + + t_epidur0)/3]

Максимальное количество баллов c учетом уровня значимости элементов программы составляет 35 (100%), таким образом, процент реализации программы ускоренного выздоровления (ПУВ%) подсчитывался обычной пропорцией с использованием промежуточного значения Р: ПУВ% = (100 × Р)/35.

Диапазон процента реализации программы, рассчитанный по оригинальной формуле в первой группе, составил 56,9-93,3%, причем такие же колебания значений отмечены в подгруппе 1а, и более узкий диапазон - от 67 до 87,8% - в подгруппе 1б. Медиана процента реализации ПУВ составила 80,0%, что позволило разделить пациентов на две группы, где этот процент оказался выше и ниже 80. Тридцать два пациента (50,8%) группы ПУВ имели процент реализации протокола в промежутке от 80,0 до 93,3%. Тридцать один пациент (49,2%) реализовал протокол на 56,9-78,9%. При сравнении результатов лечения пациентов с реализацией протокола от 80 до 93,3% с результатами пациентов, у которых реализация была в диапазоне от 56,9 до 78,9%, достоверно меньший послеоперационный койко-день был у группы пациентов с реализацией от 80 до 93,3% - 4,3±0,2 дня и 5,1±0,2 дня соответственно (р = 0,0048) и общий койко-день - 6,8±0,3 дня и 7,6±0,2 дня соответственно (р = 0,0024). Коэффициент корреляции Спирмена для величин послеоперационного койко-дня и процента реализации программы составил -0,47, что свидетельствует о наличии корреляционной зависимости средней силы (р <0,0001). Для общего койко-дня также имеется статистически значимая обратная связь с процентом реализации протокола, коэффициент корреляции Спирмена составил -0,41 (р = 0,0007). Так же достоверно у большего количества пациентов с реализацией программы от 80,0 до 93,3%, по сравнению с теми, у кого процент реализации составил 56,9-78,9%, зарегистрирована активная перистальтика в первые 6 ч послеоперационного периода (р = 0,0019).

Полученные результаты еще раз подтверждают тот факт, что программа ускоренного выздоровления пациентов - это не устойчивый набор элементов с доказанной эффективностью, а динамичный механизм их реализации в зависимости от конкретной клинической ситуации, состояния больного, психологической готовности врачебной и сестринской команды к внедрению ПУВ в практику, материальнотехнических возможностей лечебного учреждения.

Причем в процессе проведенного исследования была продемонстрирована корреляционная зависимость между процентом реализации программы ускоренного выздоровления и эффективностью лечения, эквивалентом чего послужило сокращение общего койко-дня без увеличения количества послеоперационных осложнений и отсутствие послеоперационной летальности.

Аллегорично можно сравнить ПУВ с игрой в пазл: чем больше элементов протокола будет использовано, тем более узнаваема станет картина пазла, а применительно к анализируемой ситуации - лечение пациента будет более эффективным.

Следует отметить, что субъективная оценка качества лечения при проведении исследования не пострадала ни в одной из групп или подгрупп, что мы можем заключить и по результатам анализа анкеты, в которой больные отмечали удовлетворенность результатами лечения и периоперационным ведением. Количество пациентов, давших оценку 5 (отлично) или 4 (очень хорошо) по условной шкале от 1 до 5, статистически достоверно не отличалось и составило 43 пациента (68,3%) в первой группе по сравнению с 41 пациентом (67,2%) во второй группе.

Учитывая отсутствие статистически значимой разницы в частоте послеоперационных осложнений в первой и второй группах - 1 пациент (1,6%) первой группы и 6 пациентов (9,8%) во второй группе соответственно (р = 0,056), отсутствие летальности и повторной госпитализации в 30-дневный период после операции у больных, участвовавших в исследовании, - можно говорить о безопасности применения данной программы периоперационного ведения у пациентов с резекцией ободочной кишки и формированием анастомоза.

Таким образом, использование разработанной программы ускоренного выздоровления пациентов, подвергшихся резекции ободочной кишки с формированием анастомоза, позволяет безопасно сократить послеоперационный койко-день с 9,0±0,6 дня до 4,7±0,1 дня (р <0,0001). При этом реализация программы сопровождается тенденцией к уменьшению частоты осложнений с 9,8 до 1,6% (р = 0,056) при отсутствии летальности.

Выбранные объективные критерии более ранней выписки из стационара больных, перенесших резекцию ободочной кишки с формированием анастомоза, демонстрируют высокую эффективность, так как в 30-дневный период наблюдения ни в одном случае не зарегистрировано повторных госпитализаций и осложнений.

Применение оптимизированного протокола периоперационного ведения достоверно улучшает показатели как физического (РН), так и психологического (МН) компонентов здоровья в первой группе по сравнению со второй, регистрируемые на 5, 15 и 30-й день послеоперационного периода [РН5: 34,4±0,8 и 27,2±0,6 (р <0,0001), РН15: 42,8±0,8 и 34,4±0,9 (р <0,0001), РН30: 49,1±0,9 и 41,8±0,9 (р <0,0001), МН5: 43,4±1,1 и 40,8±1,0 (р <0,048), МН15: 44,5±1,1 и 40,7±1,0 (р = 0,007), МН30: 46,9±0,9 и 42,8±1,0 (р = 0,002)].

Чем выше процент реализации элементов ПУВ, тем выше эффективность лечения, отраженная в сокращении сроков пребывания пациентов в стационаре. Коэффициент корреляции Спирмена для величин послеоперационного койко-дня и процента реализации протокола составляет -0,47, что свидетельствует о наличии статистически достоверной обратной связи (р <0,0001). Для общего койко-дня также имеется статистически значимая обратная связь с процентом реализации протокола, коэффициент корреляции Спирмена составляет -0,41 (р = 0,0007).

Результаты исследования, проведенного в ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, диктуют необходимость внедрить ПУВ пациентов в стационарах, где проводятся вмешательства в объеме резекции ободочной кишки с формированием первичного анастомоза.

Принципиальным моментом для возможности применения программы и высокого процента ее реализации является создание команды единомышленников с обязательным участием представителей всех уровней конкретного учреждения здравоохранения - как его главы, заведующих хирургической и анестезиологической службами, их врачебного состава, так и среднего и младшего медицинского персонала.

Программа ускоренного выздоровления может быть применена с высокой эффективностью в стационарах, не обеспеченных лапароскопическим оборудованием, так как улучшение результатов лечения будет достигнуто за счет реализации других элементов программы.

При наличии равной возможности выполнения лапароскопически-ассистированных и открытых резекций ободочной кишки пациентам, ведение которых планируется по ПУВ, предпочтение стоит отдавать лапароскопическому доступу. А невозможность 100% выполнения элементов программы не является поводом для отказа от реализации его доступных в конкретном случае элементов.

Список литературы

В предыдущих главах мы подробно остановились на медицинских аспектах концепции ПУВ и преимуществах подобного подхода для повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Завершить книгу мы решили разделом, освещающим организационные аспекты внедрения ПУВ в работу хирургического стационара. Не претендуя на то, что описанные подходы являются идеальными или единственно верными, мы надеемся, что наш опыт окажется полезным и поможет оптимизировать работу медицинских коллективов, заинтересованных в использовании концепции ПУВ в своей повседневной работе.

Анализируя наш опыт внедрения ПУВ, мы выделили следующие основные направления:

Догоспитальный этап

Мы считаем, что оптимальная предоперационная подготовка пациента возможна только при непосредственном участии специалистов, занимающихся впоследствии лечением данного пациента в стационаре.

Алгоритм решения этой задачи может быть сформулирован в одном предложении: госпитализация пациента в хирургический стационар возможна только после принятия на догоспитальном этапе хирургом и анестезиологом стационара решения о готовности пациента к операции. Однако на практике решение этой задачи требует определенных усилий. Рассмотрим ситуацию подробнее.

Из учреждения амбулаторного звена пациент направляется в стационар для решения вопроса о показаниях к хирургическому лечению. В консультативно-диагностическом подразделении пациент консультируется врачом-специалистом хирургического профиля (хирург, гинеколог, уролог и т.д. в зависимости от заболевания). Одним из оптимальных вариантов нам представляется ситуация, при которой все пациенты консультируются врачами и (или) заведующими отделениями стационара. Врачи стационара при этом имеют четкий график амбулаторного приема, будучи в рамках внутреннего совместительства оформлены как врачи амбулаторного звена. Другим вариантом может быть консультативный прием опытными врачами хирургического профиля, ранее практиковавшими в хирургических отделениях стационара, но в настоящее время переведенными на постоянную работу врачами амбулаторного звена.

Наверное, возможны и другие варианты.

Главное при организации консультативного приема в стационаре заключается в том, что прием должен вестись специалистами, имеющими достаточный опыт хирургической практики в конкретной области, представляющими специфику предполагающейся операции, возможные осложнения, особенности послеоперационного периода. Врачи-специалисты хирургического профиля в процессе консультации определяют наличие показаний к хирургическому вмешательству, его объем, возможные сроки выполнения и выдают направление на предоперационное обследование, набор методик которого традиционен: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма, группа крови, резус-фактор, исследование вирусов иммунодефицита человека и гепатитов В и С, заключение терапевта об отсутствии противопоказаний к операции; в зависимости от специфики предполагаемого вмешательства к перечню могут добавляться и другие исследования.

Выполнить необходимое обследование пациенты могут амбулаторно по месту жительства в рамках программы обязательного медицинского страхования или в стационаре, используя его диагностические возможности, но уже на платной основе. Второй вариант, как правило, позволяет провести обследование значительно быстрее, и ряд пациентов выбирают его, несмотря на необходимость оплаты.

Следующий этап предоперационного консультирования представляется нам крайне важным. Получив результаты обследования, пациент на догоспитальном этапе должен быть проконсультирован анестезиологом. При этом, например, возможна разработка внутреннего регламента, в соответствии с которым пациенты, которым предполагается выполнение особенно сложных или травматичных вмешательств, будут осмотрены анестезиологом, обеспечивающим анестезиологическое пособие именно данной категории больных.

В случае необходимости анестезиолог направляет пациента на дополнительное обследование, консультации к другим специалистам, определяя затем совместно с ними при наличии сопутствующих заболеваний план предоперационной подготовки пациента. Предоперационная подготовка проводится амбулаторно или в специализированном стационаре в зависимости от тяжести выявленных заболеваний.

После завершения рекомендованных мероприятий проводится повторная консультация анестезиолога, во время которой оценивается эффективность выполнявшейся подготовки. При готовности пациента определяется дата предполагаемой операции.

Подобный подход позволяет госпитализировать пациента за день до операции или в день операции, исключая неоправданное пребывание пациента в стационаре до операции и одновременно минимизируя риск отмены операции в связи с неготовностью пациента.

В некоторых случаях консультацию анестезиолога заменяют консультацией терапевта, ставя перед этим специалистом задачу определения готовности пациента к операции и составления, в случае необходимости, плана предоперационного амбулаторного лечения.

Нам этот вариант представляется также возможным, но все-таки менее предпочтительным.

Организуя догоспитальный этап, не нужно забывать, что информирование пациента обо всех особенностях оперативного вмешательства, подготовке к операции, течении послеоперационного процесса может выполняться не только во время консультации пациента хирургом или анестезиологом, но и во время посещения пациентом специально организованных школ.

Например, в специализированных отделениях возможна организация школы для ортопедических пациентов, которым предстоит эндопротезирование суставов. Школу ведут инструктор лечебной физкультуры и медицинский психолог. Инструктор лечебной физкультуры подробно рассказывает об особенностях двигательного режима после операции, дает консультации по подбору трости или костылей, показывает упражнения, которые пациенты могут выполнять до операции, а также те упражнения, которые будут возможны для выполнения в послеоперационном периоде. Медицинский психолог отвечает на вопросы пациентов, в процессе беседы выделяются, к примеру, пациенты с повышенным уровнем тревожности, с которыми в день госпитализации медицинский психолог обязательно контактирует дополнительно.

В других отделениях также может быть организована система информирования пациентов на догоспитальном этапе, в которой участвуют менеджеры отделений, медсестры-координаторы, медицинские регистраторы отделения.

Варианты могут быть самые разнообразные, но важно предусмотреть возможность для пациента получить ответы на интересующие его вопросы.

Повторяем и подчеркиваем, что индивидуальные особенности лечения конкретного пациента должны объяснить специалист хирургического профиля и анестезиолог (терапевт) при личной беседе, но при этом, наверное, нет смысла тратить время высококвалифицированных специалистов на разъяснение таких вопросов, как график посещений, список разрешенных после операции продуктов, рекомендуемый уровень физической активности, и многих других. Вопросов, несомненно, важных, которые постоянно беспокоят пациентов и их родственников и на которые могут и должны отвечать специально подготовленные и выделенные для этой цели сотрудники, о чем пациенты должны быть обязательно проинформированы.

Информация о возможности получить ответы на вопросы, которые можно назвать общими, о сотрудниках, готовых ответить на них, о месте, где можно задать эти вопросы, должна быть доведена до пациента во время консультации врача-хирурга или анестезиолога (терапевта) в устной или письменной форме (буклет, информационный листок и т.д.). Наличие разнообразных информационных материалов, стендов, буклетов, с которыми пациент может ознакомиться, ожидая консультации, или которые он может забрать с собой, также представляется крайне полезным.

Госпитальный этап требует структурной перестройки работы всего стационара:

Могут потребоваться модификации в работе амбулаторно-диагностического отделения, приемного отделения, отделения лучевой диагностики и пр. Все это, естественно, требует внесения изменений в структуру отделений, штатное расписание, должностные инструкции и т.д.

Госпитальный этап начинается до госпитализации. За день до предполагаемой операции целесообразно позвонить пациенту с целью:

Функция предварительного звонка может быть возложена на callцентр, но с ней могут справиться медицинские регистраторы или медсестры-координаторы отделений. В ряде случаев эту задачу можно поручить и подготовленной постовой медицинской сестре, если это не нанесет ущерба ее основной работе.

Планируя госпитализацию пациента, мы должны представить путь пациента в стационаре и сделать все для того, чтобы на этом пути не встречались необязательные препятствия типа долгого ожидания оформления в операционной, чтобы этот путь был максимально комфортным и организованным.

Если пациент будет оперирован на следующий день после госпитализации, не будет ничего страшного, если пациент приедет не утром, а к полудню или даже во второй половине дня. При этом нужно помнить, что у специалистов стационара должно быть время осмотреть пациента, сделать необходимые назначения, поэтому слишком поздняя госпитализация вряд ли целесообразна.

Госпитализация в день операции требует еще более четкой организации: ведь у сотрудников стационара совсем немного времени для того, чтобы оценить состояние пациента и его готовность к операции. При этом необходимо помнить, что при работе с высокой интенсивностью оперирующий хирург и анестезиолог в момент поступления пациента могут находиться в операционной. В данной ситуации вновь целесообразно рассмотреть функциональные обязанности внутри мультидисциплинарной бригады, выделив специалиста среднего звена (менеджер, медицинский регистратор, медсестра-координатор) для встречи пациента в отделении, уточнения его состояния и возможных проблем. Несомненно, часть этих функций может взять на себя палатная медицинская сестра.

Оптимизация работы среднего медицинского персонала

На организации работы среднего медицинского персонала нам представляется важным остановиться отдельно.

По мере внедрения концепции ПУВ, по мере увеличения количества пациентов, увеличения оборота койки все большее значение приобретает проблема несоответствия организационной структуры среднего и младшего медицинского персонала тем требованиям, которые предъявляет к медицинской сестре столь интенсивная работа.

Так, традиционно в отделении на 25 коек работает один сестринский пост в составе постовой медицинской сестры, процедурной медицинской сестры, перевязочной медицинской сестры и одной санитарки. Интенсификация работы приводит к увеличению количества ежедневно поступающих и выписывающихся пациентов, в это же время большее число пациентов направляется в сопровождении медицинской сестры в операционную и практически то же количество пациентов медицинский персонал забирает из палаты пробуждения в отделение.

Кроме того, многие пациенты на 1-е сутки после оперативного вмешательства направляются на различные виды контрольного обследования или в центр восстановительной медицины для активизации, что требует сопровождения медицинской сестры или младшего медицинского персонала до консультативного кабинета или в реабилитационные залы.

Поскольку подавляющее большинство пациентов после оперативного вмешательства в рамках протокола ПУВ поступают в отделение с эпидуральными катетерами и помпой для аналгезии, уход за катетерами и контроль их состояния является большой дополнительной нагрузкой для процедурной медицинской сестры. Нагрузка на процедурную медицинскую сестру увеличивается также за счет проведения инфузионной послеоперационной терапии в профильном отделении при отказе от длительного пребывания пациента в реанимации.

При этом нагрузка на перевязочную медицинскую сестру увеличивается незначительно, что позволяет ей страховать постовую медицинскую сестру, оставаясь на посту или участвуя в сопровождении больных. В целом средний медицинский персонал в условиях интенсификации труда не всегда успевает качественно и своевременно выполнять свои обязанности, регулярно получая за это замечания от врачей и администрации. Качество работы медицинских сестер в такой ситуации не устраивает и пациентов: при анализе замечаний или пожеланий пациентов во время регулярных опросов (опросы проводятся, например, специальной командой психологов, не связанных административно с руководителями отделений; за 5-6 дней госпитализации каждый пациент должен быть не менее 2 раз опрошен, а результаты опроса должны быть переданы руководителям отделений и администрации стационара) многие пациенты отмечают недостаточно внимательное отношение среднего медицинского персонала, частое отсутствие медицинской сестры на посту в разгар рабочего дня, необходимость длительного ожидания медицинской сестры для решения каких-либо вопросов. В большинстве случаев в основе этих жалоб лежит объективная невозможность для среднего медицинского персонала выполнять своевременно свою работу в условиях резко возросшей нагрузки.

Поскольку финансовые возможности за счет увеличения количества пролеченных больных возрастают, возможно рассмотреть вопрос о реорганизации структуры сестринской службы в наиболее интенсивно работающих подразделениях, а также провести ряд мероприятий, позволяющих освободить медицинских сестер от выполнения обязанностей, не являющихся обязательными для выполнения именно медицинской сестрой.

В структуру стационара может быть включена так называемая транспортная бригада: функцией ее работников является транспортировка пациентов в операционную и обратно из палаты пробуждения или отделения реанимации в профильное отделение. Также они должны сопровождать пациентов в консультативные или лечебные кабинеты, разносить при необходимости медицинскую документацию.

Наиболее часто рутинно выполняемые после операций исследования, а именно УЗИ органов брюшной полости и дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, могут выполняться непосредственно в палате либо отдельном кабинете внутри клинических отделений приходящим специалистом отделения ультразвуковой диагностики или врачами профильных отделений, имеющими необходимый сертификат специалиста.

Доставка стерильного материала в перевязочные кабинеты, забор инструментария из отделений для стерилизации, доставка медикаментов из аптеки в отделение также осуществляются работниками хозяйственной службы, что позволяет освободить время медицинского персонала для выполнения непосредственной работы с пациентами в отделении.

Как уже было указано, к отделениям могут быть прикреплены по скользящему графику инструкторы лечебной физкультуры, медицинские сестры отделения физиотерапии, врачи ЛФК для консультаций и работы с пациентом непосредственно в отделении, что значительно снижает потребность пациентов в посещении непосредственно отделений восстановительной медицины и реабилитации. Следовательно, пациентам не требуется сопровождение медицинского персонала для посещения этих занятий.

Модификация работы собственно среднего и младшего медицинского персонала в отделении заключается в отказе от стандартной схемы «постовая + процедурная + перевязочная медицинские сестры + санитарка» и переходе на схему «постовая + постовая + постовая медицинские сестры + младшая медицинская сестра по уходу за больными + 0,5 ставки санитарки-уборщицы» в день (минус 1 постовая сестра в ночную смену). В дневную смену ежедневно 6 дней в неделю выходят два санитара транспортной бригады.

Таким образом, каждая дневная медицинская сестра получает на курацию 7-8 пациентов, полностью отвечая за весь объем необходимых манипуляций, начиная от контроля за младшим персоналом при проведении мероприятий по уходу, заканчивая контролем за своевременностью и правильностью выполнения пациентом упражнений, рекомендованных специалистом по лечебной физкультуре. В функциональные обязанности этой медицинской сестры входят раздача таблетированных препаратов, все виды инъекций, перевязка пациента в палате или перевязочном кабинете совместно с лечащим врачом и ряд других.

Широкое внедрение ПУВ в отделении подразумевает внедрение дополнительной ставки медицинской сестры, называемой у нас «медицинская сестра - координатор». В ее функции входят помощь постовым медицинским сестрам в случае возникновения каких-либо трудностей в выполнении манипуляций, она первая подключается к разбору конфликтных ситуаций с пациентами, первая, вместе со старшей сестрой отделения, обучается новым медицинским манипуляциям и обучает им медицинских сестер. В ее задачи также входят детальная беседа с пациентами и их родственниками до операции, посвященная всем аспектам пребывания пациента в стационаре и его участия в ПУВ, а также контроль за следованием протоколу в послеоперационном периоде. Фактически, учитывая большую административную нагрузку старшей медсестры отделения, медсестра-координатор контролирует работу дежурной смены медсестер в дневное время.

При подготовке к переходу на эту схему работы должна быть проделана значительная работа по обучению медицинских сестер, вовлечению их в обсуждение необходимости перемен и направления этих перемен. С нашей точки зрения, большое значение для успешного внедрения ПУВ имело то, что для изучения различных схем работы среднего медицинского персонала две группы медицинских сестер по 8 человек каждая прошли обучение в университетских клиниках Германии, проводится обмен опытом с коллегами из США. Регулярно должны проводиться обучающие семинары и мастер-классы с привлечением наиболее опытных зарубежных и российских медицинских сестер.

Для удобства работы и повышения контроля за полнотой выполненных процедур могут быть предложены стандартизированные листы назначений, в каждой палате размещаются специальные информационные табло (маркерные доски), заполняемые ежедневно и доступные не только медицинскому персоналу, но и пациентам и их родственникам.

Для облегчения работы медсестер в каждой палате имеются небольшие настенные шкафчики с наиболее часто используемыми расходными материалами (шприцы, наклейки, антисептик). В перевязочном кабинете на каждом посту имеется тележка, заполненная расходными материалами. С ее помощью палатные медсестры в соответствии с положениями СанПиН проводят большинство чистых перевязок и смен калоприемников в палатах, в то время как грязные и сложные перевязки (например, смена повязок для вакуумной терапии ран) проводятся в перевязочной.

Персонализированная ответственность медицинской сестры за пациента в целом заставляет ее быть не просто помощником, но и в определенной степени «контролером» работы врача; она имеет возможность гораздо быстрее, чем пациент, уточнить у лечащего врача интересующие пациента вопросы, обратить внимание врача на изменения в состоянии пациента, скорректировать по согласованию с врачом какие-либо моменты лечения или ухода и многое другое.

Подобная организация работы в большей степени, чем привычная схема, позволяет медицинской сестре быть помощником врача в лечении больного, а не механическим исполнителем его указаний.

Позитивные сдвиги заметили и пациенты: в отзывах гораздо чаще стали появляться добрые слова о медицинских сестрах, полностью исчезли жалобы на невнимательное отношение со стороны среднего или младшего персонала, напротив, многие пациенты особо отмечают роль медицинской сестры в их лечении и восстановлении после операции.

Предлагаемая схема изменения работы среднего медицинского персонала, конечно, не является чем-то принципиально новым и не может быть рекомендована для повсеместного внедрения. Однако в условиях интенсивной работы в рамках ПУВ подобная схема работы кажется нам наиболее оправданной.

Специализация хирургов

Необходимо учитывать, что реализация концепции ПУВ в стационаре нередко наталкивается на нежелание узких специалистов менять устоявшуюся систему работы. Одним из проблемных моментов может явиться нежелание хирургов отказаться от привычной практики выполнения разнопрофильных хирургических вмешательств и сконцентрироваться на лечении определенной нозологии. К примеру, традиционно считается, что абдоминальный хирург должен одинаково эффективно выполнять оперативные вмешательства на всех органах, расположенных в брюшной полости. Однако на практике результаты хирурга, оперирующего подобным образом, оказываются хуже результатов хирургов, специализирующихся на выполнении хирургических вмешательств на конкретных органах.

Одним из вариантов организации работы, скажем, отделения хирургической онкологии в многопрофильном стационаре является выделение на функциональной основе специализированных центров (врачебных групп), например, опухолей головы, шеи и мягких тканей, хирургии молочной железы, торакоабдоминальной онкологии, онкоколопроктологии, интервенционной онкологии. Количество коек в каждом центре не определено и зависит от числа пациентов. В каждом центре имеется руководитель (старший врач), в обязанности которого наряду с организацией лечебного процесса входят экспертиза качества оказания медицинской помощи первого уровня и контроль за ведением медицинской документации. В штате каждого центра наряду с руководителем насчитывается от 1 до 4 врачей в зависимости от лечебной нагрузки. Кроме того, каждому центру может быть придан медицинский регистратор, обязанностью которого является техническая работа с медицинской документацией и ведение базы данных отделения.

Особенностью работы подобных функционально выделенных центров являются не технические моменты организации их работы, а четкое разделение по профилям курируемых пациентов. Другими словами, врач из центра колопроктологии не выполняет операции на печени, а в случае, предположим, одномоментной резекции печени в связи с метастазами колоректального рака к операции подключается хирург, специализирующийся именно на операциях на печени.

Общее руководство отделением осуществляют заведующий и подчиненный ему администратор отделения. Основные обязанности заведующего отделением - организация лечебного и научно-методического процесса, выполнение наиболее трудных и повторных вмешательств при развитии осложнений, экспертиза качества оказания медицинской помощи 2-го уровня, составление графика операций, организация обучения врачей и ординаторов. В обязанности администратора входит контроль за предоперационной подготовкой пациентов, послеоперационным наблюдением за ними, оформление документов на госпитализацию и регулирование очереди пациентов. Совместно с администратором этой работой может заниматься один из медицинских регистраторов отделения.

Широкое применение ПУВ позволяет оптимизировать работу хирургического стационара как в условиях одноканального государственного финансирования, так и при работе с пациентами, госпитализированными в рамках добровольного медицинского страхования либо за наличный расчет.

Итогом реализации ПУВ с административной точки зрения является сокращение длительности пребывания пациента на койке. Именно поэтому переход системы обязательного медицинского страхования с оплаты за выполненный медико-экономический стандарт (с жестко определенной продолжительностью койко-дня) на оплату по пролеченному случаю в рамках клинико-статистических групп представляется важным фактором, стимулирующим внедрение концепции ускоренного выздоровления в практику российских лечебно-профилактических учреждений.

Применение ПУВ позволяет добиться экономии средств за счет нескольких факторов. Огромное значение имеет уменьшение числа осложнений. Например, анализ стоимости хирургического лечения пациентов с раком толстой кишки показал, что наличие осложнения послеоперационного периода увеличивает стоимость лечения в 1,1-3,6 раза в зависимости от его тяжести даже без учета пациентов, нуждающихся в длительной интенсивной терапии. Стоимость лечения пациентов, оперированных на органах ЖКТ, при развитии несостоятельности повышается в 3,2 раза.

Однако и без учета уменьшения риска развития осложнений ПУВ позволяет снизить затраты на лечение пациентов.

Рассмотрим ведение пациента, нуждающегося в лапароскопической резекции ободочной кишки. Традиционное ведение больного подразумевает подготовку кишечника с помощью осмотических слабительных средств [например, макрогол (Лавакол*) 4 пакета], предоперационную профилактику ТЭО и далее ежедневные инъекции антикоагулянтного препарата, установку назогастрального зонда, центрального венозного катетера, эпидурального катетера, инфузию 3-4 л кристаллоидных растворов интраоперационно и затем 1-1,5 л в течение 1-х и 2-х суток, одни сутки пребывания в реанимационной палате, антибактериальную терапию в течение 3 сут, ежедневную смену повязок на ране в течение 7 дней госпитализации.

ПУВ для этого пациента из всех вышеперечисленных мероприятий и расходных материалов будет включать лишь профилактику ТЭО, антибиотикопрофилактику - однократное введение антибиотика, инфузию 1,5 л кристаллоидных растворов интраоперационно, один периферический внутривенный катетер 22G, повязки для двух перевязок - на 1-е и 3-е сутки после операции, пребывание на хирургической койке в течение 5 сут.

Экономию можно рассчитать самостоятельно, исходя из стоимости вышеперечисленных медикаментов, расходных материалов и т.д.

Мотивация и обучение персонала

Несмотря на очевидные преимущества внедрения ПУВ с клинической и экономической точки зрения, их реализация в стационаре нередко наталкивается на нежелание специалистов менять устоявшуюся практику.

Внедрение ПУВ требует структурной перестройки работы всего стационара, включая реорганизацию комиссии по госпитализации, организацию школ для пациентов и палат пробуждения, изменение работы диагностических и реабилитационных подразделений. Кроме того, внедрение концепции ПУВ, как уже не раз отмечалось, требует междисциплинарных схем ведения пациентов. Минимальный состав команды включает хирурга, анестезиолога, реаниматолога, старшую медицинскую сестру отделения. По мере необходимости и при наличии могут привлекаться специалисты службы боли, нутрициологи, терапевты и врачи других смежных специальностей. Формирование такой междисциплинарной команды из специалистов высокого уровня квалификации, позволяющего следовать принципам ПУВ в соответствии с современными доказательными исследованиями, является трудной задачей даже для крупных специализированных хирургических центров.

Одним из путей решения этой проблемы на начальном этапе является создание группы мотивированных специалистов, занимающихся лечением какой-либо одной значимой для стационара нозологической единицы. Для успеха помимо желания администрации лечебно-профилактического учреждения оптимально наличие инициативного заведующего отделением и активной старшей сестры того же отделения.

Внедрение ПУВ - длительный процесс. Попытки навязать сложившемуся хирургическому врачебно-сестринскому коллективу новую схему работу обычно малоперспективны. Достижению результата способствует широкое теоретическое и практическое знакомство специалистов с работой ПУВ в других стационарах. За 1 неделю обычно возможно детально познакомиться со всеми аспектами ПУВ даже при таких трудных вмешательствах, как резекции пищевода и поджелудочной железы.

С нашей точки зрения, подобное обучение всей междисциплинарной команды в одном из российских или зарубежных центров с действующей системой ПУВ является абсолютно необходимым этапом на пути к разработке собственных протоколов. В дальнейшем требуются регулярные встречи всех участников команды для обсуждения прогресса в разработке и внедрении ПУВ. Такие встречи необходимы и для оценки препятствий, которые обычно выявляются по ходу работы. Полезна разработка проверочного листа/формы обратной связи для анализа выполнения компонентов протокола.

Помимо знаний для эффективного внедрения ПУВ необходимо наличие у врачей мотивации. Безусловно, возможность уменьшить число осложнений и улучшить результаты работы с помощью ПУВ уже является доводом в пользу ее разработки. Однако убедить опытных специалистов в том, что отказ от многих привычных для них и проверенных десятилетиями работы положений является полезным для пациентов, нелегко. Важным компонентом при создании мотивации у персонала является финансовый стимул. Надо сказать, что возможность финансового стимулирования более эффективной работы заложена в системе обязательного медицинского страхования, поскольку большее число пролеченных на койке пациентов позволяет лечебно-профилактическому учреждению получить больший объем финансирования. Разумеется, врачи и медсестры отделения будут заинтересованы в связанном с внедрением ПУВ повышении интенсивности труда лишь тогда, когда увеличение объема финансирования будет напрямую влиять на их заработную плату.

Заключение

Любое изменение схемы работы хирургического стационара, тем более внедрение охватывающих все слои жизни больницы протоколов ускоренного выздоровления, невозможно тогда, когда им недовольны пациенты. Далеко не все пациенты настроены на более короткое пребывание в стационаре, чем привычные 2-3 нед. Приведенные в предыдущих главах данные о том, что применение ПУВ способствует снижению числа осложнений и при этом не сопровождается повышением числа повторных госпитализаций, вряд ли способны сами по себе убедить пациента. Именно поэтому, с нашей точки зрения, краеугольным камнем при отладке работы ПУВ в хирургическом стационаре является постоянный контакт с пациентом и его родными, информирование их, подготовка детальных и ясных раздаточных материалов, наконец, живое общение между пациентом, медсестрой и врачом с момента появления больного в лечебном учреждении.

Необходима система обратной связи с пациентами для оценки их удовлетворенности пребыванием в стационаре. В нашей практике ежедневно медицинские психологи, работающие в штате, проводят опрос случайным образом выбранных пациентов в различных отделениях. Их просят высказать свои замечания и пожелания в отношении оказания медицинской помощи и бытовых условий, а также отметить наиболее понравившихся врачей, медсестер, санитарок. Заведующие отделениями и старшие сестры получают информацию о результатах этой работы один раз в две недели. За годы работы пациентами были высказаны сотни пожеланий по улучшению бытовых условий, питания, организации госпитализации в отделение, а также замечания непосредственно по работе врачей и медсестер. При этом пациенты неоднократно просили передать благодарность лечащему врачу или медсестре. Для нас именно это является показателем правильности выбранного курса на широкое внедрение в ежедневную практику современных протоколов ускоренного выздоровления.

Авторы выражают признательность читателю и желают ему удачи на пути разработки и применения концепции ускоренного выздоровления после обширных вмешательств. Несмотря на многие трудности, эта работа неизменно приносит глубокое удовлетворение как самим медицинским работникам, так и их пациентам.