Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии

Современная лабораторная оценка функционального состояния эндокринных желез включает:

Каждый из перечисленных подходов можно использовать отдельно или в различных сочетаниях, что диктуется конкретной клинической ситуацией, оснащенностью и техническими возможностями лаборатории, а также наличием обученного медицинского персонала.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ГОРМОНА В КРОВИ

Определение уровня гормона в крови является основным и наиболее важным способом оценки эндокринной функции. Широкое применение гормональных исследований в клинической практике стало возможным после разработки в 1960 г. Р. Ялоу (R. Yalow) и С. Берсоном (S. Berson) радиоиммунологического метода, который, по сути, совершил переворот в медицине и биологии, так как позволил с высокой точностью определять минимальные концентрации биологически активных веществ в крови. Открытие принципа радиоиммунологического анализа (РИА) положило начало разработке целого ряда новых методик исследования, основанных на конкурентном связывании определяемого вещества с меченым антигеном или антителом и получивших в связи с этим общее название методов связывания (конкурентное белковое связывание, сатурационный анализ). В отличие от биологических методов применявшихся ранее, методы связывания дали возможность судить о количестве анализируемого вещества не по его биологической (функциональной) активности, а по количеству комплекса, образовавшегося при взаимодействии исследуемого вещества со связывающим агентом. Этот факт определил их большую чувствительность, специфичность и точность.

Принципиальной основой сатурационно-го анализа является конкурентное связывание определяемого вещества (немеченый лиганд) и идентичного ему меченого лиганда со специфической связывающей системой (связывающий агент, биндер) (рис. 1-1). Связывающий агент вступает в равноправное взаимодействие как с лигандом (искомым веществом), так и с его меченым аналогом, связываясь с ними в количествах, пропорциональных их исходным концентрациям (по закону действующих масс). Следовательно, чем выше содержание искомого вещества в пробе, тем меньшая часть его меченого аналога свяжется с биндером. При этом, зная количество связывающего агента и меченого лиганда, концентрация которых является величиной постоянной, можно рассчитать концентрацию искомого вещества. Обычно комплекс лиганд-связывающая система выпадает в осадок, а несвязанная часть меченого аналога остается в надосадочной жидкости.

Для обеспечения конкуренции меченого и немеченого лиганда за связывающие места количество меченого лиганда должно превышать связывающую способность биндера. Отделив комплекс антиген-антитело от несвязавшегося лиганда и измерив остаточную радиоактивность пробы, можно определить и количество связавшегося меченого лиганда (обратно пропорциональное содержанию в пробе искомого вещества).

Для этого одновременно проводится серия анализов определяемого вещества, концентрация которого известна (стандартные разведения). На основании концентрации строится калибровочная кривая - график зависимости изменения связывающей активности пробы от содержания в ней искомого вещества. Сопоставление активности исследуемых проб и проб с известной концентрацией искомого вещества позволяет определить концентрацию последнего.

Используемые в настоящее время в эндокринологии методы связывания различаются по типу связывающего агента и метки.

Методы связывания, в которых используется радионуклидная метка, называются радиоконкурентными методами. В связи с тем, что все этапы такого анализа проводятся не в организме больного, а в пробирке с биологическим материалом, данные методы получили также название радиотестирования in vitro. Среди них для определения уровня гормонов в крови и других биологических жидкостях наибольшее распространение получил радиоиммунологический анализ, в котором функции связывающего агента выполняют специфические антитела.

Среди других методик, основанных на радиоконкурентном связывании, следует отметить иммунорадиометрический анализ, в котором меченым является не лиганд, а связывающие антитела; радиорецепторный анализ, основанный на использовании в качестве связывающей системы вместо антител специфических тканевых рецепторов; белково-конкурентный анализ, в котором связывающей системой являются не антитела, а специфические белковые носители гормонов (например, тироксинили тестостеронсвязывающий глобулин).

При определении уровня гормонов и других биологически активных веществ в методах связывания в качестве метки могут использоваться флуоресцирующее вещество (иммунофлюоресцентный метод или флюороиммунный анализ), а также фермент (иммуноферментный анализ).

Радиоиммунологический анализ

Необходимыми компонентами для радиоиммунологического анализа (РИА) являются проба, меченый антиген, антисыворотка (антитела), реагенты, ответственные за разделение связанного комплекса от несвязавшихся компонентов, растворы, обеспечивающие оптимальное прохождение реакции, и так называемые стандарты.

Исследуемая проба обычно является отцентрифугированной плазмой или сывороткой крови и, реже, другими биологическими субстратами (спинномозговая жидкость, моча, слюна и т. д.). Условия получения и хранения проб оговариваются особо в зависимости от вида исследования.

Меченый антиген - искусственно синтезированный или полученный биологическим методом гормон либо другое биологическое вещество, идентичное определяемому, которое метится радиоизотопами. Метка не должна изменять иммунореактивность антигена. Другие требования к метке - должна быть прочной, иметь высокую удельную радиоактивность. В наибольшей степени указанным требованиям отвечают ¹²⁵I (для белков и пептидов, имеющих в своем составе аминокислоты тирозин или гистидин) и ³H (для других гормонов). Метка ¹²⁵I менее прочна по сравнению с тритиевой меткой, но более проста для радиометрии. Антигены, меченные ³H, дольше сохраняются, но требуют более сложных средств для радиометрии - жидкостных сцинтилляционных счетчиков.

Антитела представляют собой γ-глобулины, которые получают путем иммунизации животных (кролики, морские свинки, крысы и др.) специфическими антигенами, аналогичными искомому веществу. Поскольку антигенные свойства прямо пропорциональны молекулярной массе вещества, то при использовании гормонов (например, тиреоидных и стероидных гормонов), не обладающих антигенными свойствами из-за малой молекулярной массы (гаптены), предварительно проводят их конъюгирование с молекулами-носителями [бычьим альбумином, тиреоглобулином (ТГ) и др.]. Соотношение гаптена и носителя при этом должно быть по возможности наименьшим (не более 1:15).

Сравнительная характеристика основных способов разделения комплекса антиген-антитело от несвязавшихся компонентов при проведении радиоконкурентных методов представлена в табл. 1-1.

Растворы, необходимые для РИА, обычно являются солевыми или буферными, предназначенными для поддержания pH системы на протяжении исследования. Стандарты представляют собой пробы, содержащие известные, последовательно возрастающие концентрации антигена (искомого гормона), и используемые для построения калибровочной кривой.

Примечание: Аг - антиген; Ат - антитело.

При проведении любого радиоконкурентного анализа выделяют четыре этапа:

К основным преимуществам РИА и других методов радиоконкурентного связывания относятся их высокая чувствительность, приблизительно равная 10^-12 г (для сравнения, чувствительность биохимических тестов не превышает 10^-9 г); специфичность, то есть способность системы измерять только одну, строго определенную субстанцию; надежность - способность определять истинное количество вещества; точность, которая заключается в воспроизводимости полученных результатов; доступность для автоматизации всего процесса - от пипетирования до обработки полученных результатов.

Основным организационным недостатком этих методов является необходимость специальной лаборатории для работы с радиоактивными материалами и более дорогостоящей аппаратуры и реактивов, а также целесообразность их применения, по экономическим соображениям, лишь при больших сериях проб, что снижает стоимость исследования и увеличивает эффективность использования аппаратуры. В связи с этим лаборатории, применяющие РИА, должны обслуживать достаточно большое количество лечебных учреждений.

Иммуноферментный анализ

Как указывалось выше, особенностью данного метода, в отличие от других методов связывания, является использование в качестве метки фермента, конъюгированного с антигеном или антителом. Применяемые для иммуно-ферментного анализа (ИФА) высокоочищенные ферменты должны обладать высокой активностью и стабильностью. Такими свойствами обладают пероксидаза, β-галактозидаза, щелочная фосфатаза, малатдегидрогеназа и некоторые другие ферменты. Наибольшее распространение в качестве фермента-маркера получила пероксидаза из хрена, что объясняется ее высокой окислительной способностью наряду с доступностью и низкой стоимостью получения.

ИФА, в котором необходимо разделение свободной и связанной с ферментом фракции антигенов (антител), называют гетерогенным. Для такого разделения используются антитела (антигены), иммобилизированные на нерастворимом носителе (целлюлозе, сефадексе, полистирене и др.) или на поверхностях пробирок, лунок микроплат, силиконовых трубок, шариков. При гетерогенном ИФА определение веществ белковой природы может осуществляться прямым способом, когда меченое антитело связывается непосредственно с антигеном, или непрямым, при использовании конъюгата антитело-фермент («вторые антитела») к первым антителам. Гомогенный ИФА не требует разделения свободных и связанных меченых молекул и используется в основном для определения гаптенов. Определенный гаптен связывается ковалентной связью с молекулой фермента вблизи его активного центра. При специфическом связывании такого комплекса с антителами к гаптену происходит ингибиро-вание или активация каталитической активности фермента. Количественные измерения веществ в ИФА основаны на определении активности ферментов (после добавления в иммунохимическую систему субстратов, специфических для данных ферментов) калориметрическими методами или путем измерения теплового эффекта ферментативной реакции.

Флюороиммунный анализ

Флюороиммунный анализ (ФИА) основан на использовании явления люминесценции (флуоресценции) для исследования реакции антиген-антитело, происходящей на поверхности клеток или в срезах тканей. Локализация изучаемого антигена (антитела) устанавливается по специфической флуоресценции в месте реакции антиген-антитело после предварительной обработки антигена (антитела) специфическими антителами (антигенами), меченными европием или флуоресцирующими красителями (флюоросцеином, родани-ном и др.). Флуоресценцию образованного комплекса измеряют или наблюдают при микроскопии в ультрафиолетовом свете. Флюороиммунные методы, в которых на препарат, содержащий антигены, наносят меченые антитела, называют прямыми. При непрямом ФИА определяемый антиген обрабатывают немеченой антисывороткой, несвязавшиеся белки отмывают и обрабатывают немеченую сыворотку специфическими мечеными антителами. Непрямые методы ФИА являются более чувствительными, так как позволяют использовать ограниченный набор флуоресцирующих антител.

По сравнению с РИА и другими методами радиоконкурентного связывания, ИФА и ФИА являются более простыми и дешевыми исследованиями, не связаны с использованием радиоактивных препаратов. Кроме того, флуоресцентные и ферментные метки не вызывают радиационного повреждения лиганда и имеют большой срок годности. К относительным недостаткам этих методов следует отнести меньшую (по сравнению с РИА) чувствительность и точность в связи с высоким уровнем фона, обусловленного собственной флуоресценцией биологических жидкостей или наличия в них эндогенных ферментов. По этой причине данные методы используются в основном для определения гормонов, имеющих сравнительно высокую концентрацию в крови (тиреоидные гормоны, кортизол, тестостерон, пролактин, хорионический гонадотропин и др.).

Иммунохемилюминесцентный анализ

Иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) стал внедряться в клиническую практику в 90-х гг. прошлого столетия и в настоящее время является наиболее современным и точным методом определения уровня гормонов в крови. Данный метод основан на использовании фотобиологической (хемилюминесцентной) метки, например, сложного эфира акридиния. Особенность хеми-люминесцентной метки заключается в ее способности излучать свет, когда она взаимодействует со специальным триггерным реагентом.

При анализе исследуемую сыворотку крови добавляют в пробирку, содержащую специфические антитела, конъюгированные с эфиром акридиния, и частицы парамагнетика (твердая фаза), покрытые моноклональными антителами к исследуемому гормону. Содержащийся в сыворотке гормон связывает иммобилизированные моноклональные антитела на твердой фазе, пока меченые антитела реагируют с антигенами исследуемого гормона. Затем пробу помещают в магнитное поле, отмывают и удаляют материал, не связанный с твердой фазой. На последнем этапе в пробирку добавляют триггерный реагент, который взаимодействует с дериватом акридиния, в результате чего испускаются фотоны, регистрируемые специальным прибором - люминометром. При этом количество выделенных фотонов пропорционально количеству конъюгата, связанного с твердой фазой, что после построения колибровочной кривой позволяет с высокой точностью определить содержание исследуемого вещества в пробе.

Данный метод является более чувствительным, чем РИА, и достаточно простым, чтобы использовать его в автоматическом режиме. К другим преимуществам метода относятся: быстрота анализа, отсутствие вредных свойств и устойчивость при хранении реагентов, а также стабильность метки и широкий диапазон детекции биологических субстратов.

Газовая хроматография/масс-спектрометрия

Газовая хроматография (ГХ) - разновидность хроматографии, метод разделения летучих компонентов, при котором подвижной фазой служит инертный газ (газ-носитель), протекающий через неподвижную фазу с большой поверхностью. Этот метод можно использовать для анализа газообразных, жидких и твердых веществ с молекулярной массой меньше 400, удовлетворяющих определенным требованиям, главные из которых - летучесть, термостабильность, инертность, легкость получения. Этим требованиям в полной мере удовлетворяют, как правило, органические вещества, поэтому ГХ широко используют в качестве серийного метода анализа органических соединений.

Масс-спектрометр (МС) является отличным детектором для дополнения метода ГХ. Полученные с помощью МС-детектора спектры дают информацию о качественном и количественном составе пробы с большой чувствительностью. Дальнейшее развитие ГХ/МС-методов и широкое применение компьютерной техники привело к тому, что масс-спектрометрия стала доступной не только специалистам, но активно используется в качестве стандартного метода детектирования в ГХ.

Первым шагом при ГХ/МС-анализе обычно является сканирование по всему диапазону масс. Идентифицирование проводят с помощью библиотеки спектров. Следующий шаг - это качественный анализ, для чего используют метод регистрации отдельных ионов. Наконец, суммируют все осциллограммы по отдельным ионам и наносят на диаграмму с единым масштабом времени, чтобы получить хроматограмму по всем ионам в пробе.

В настоящее время ГХ/МС остается основным методом скрининга биологических жидкостей на содержание стероидных половых гормонов и синтетических анаболических стероидов, а также кортикостероидов в диагностике гиперальдостеронизма. После экстракции из биологической матрицы стероиды дериватизируются с образованием триметилсилильных производных, которые определяют с применением метода ГХ/МС посредством квадрупольных масс-спектрометров в режиме селективной регистрации ионов. При использовании данного подхода предел обнаружения составляет около 2-10 нг/мл в зависимости от соединения.

Высокоэффективная жидкостная хроматография

Высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ - HPLC, High performance liquid chromatography) - один из эффективных методов хроматографического разделения сложных смесей биологических веществ, в основе которого лежит участие компонентов разделяемой смеси в сложной системе ван-дер-ваальсовых взаимодействий (преимущественно межмолекулярных) на границе раздела фаз. Принцип жидкостной хроматографии состоит в разделении компонентов смеси, основанном на различии в равновесном распределении их между двумя несмешивающимися фазами, одна из которых неподвижна, а другая подвижна (элюент).

Отличительной особенностью ВЭЖХ является использование высокого давления (до 400 бар) и мелкозернистых сорбентов (обычно 1,8-3 мкм). Это позволяет разделять сложные смеси веществ быстро и полно (среднее время анализа - от 3 до 30 мин). По механизму разделения анализируемых или разделяемых веществ ВЭЖХ делится на адсорбционную, распределительную, ионообменную, эксклюзионную, лигандообменную и другие (более 30 разновидностей). Для медицинской аналитики наибольшее распространение приобрел метод обращенно-фазовой ВЭЖХ (RP HPLC).

Следует иметь в виду, что в практической работе разделение часто протекает не по одному, а по нескольким механизмам одновременно. При этом, чем больше различие веществ в пробе по степени ионизации, основности или кислотности, по молекулярной массе, поляризуемости и другим параметрам, тем больше вероятность проявления иного механизма разделения для таких веществ.

При помощи ВЭЖХ в клинической практике, антидопинговых исследованиях и научных работах в настоящее время определяются стероидные гормоны, катехоламины и их метаболиты, многочисленная группа гастроинтестинальных «гормонов» (холецистокинин, гастрин, гастрин-рилизинг пептид, секретин, панкреатический глюкагон, энтероглюкагон, панкреатический полипептид, мотилин, вазоактивный кишечный полипептид, бомбезин, субстанция неорганического фосфора, нейротензин, соматостатин и другие полипептиды), нейропептиды (в том числе эндогенные опиоидные пептиды), а также витамин D, простагландины, тромбоксаны и лейкотриены.

Кроме того, современные требования к методу измерения HbA_1c предполагают наличие стандартизации по DCCT-уровню ^[1] [сертификат NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program - Национальная программа по стандартизации HbA_1c , США) или EURL (European Union Reference Laboratory - Лаборатория эталонных методик Европейского Союза)]. Наиболее полно соответствуют современным требованиям варианты ВЭЖХ, принятые в качестве справочных методик и применяемые в большинстве ведущих лабораторий мира в виде HPLC/Electrospray mass spectroscopy (HPLC-ESI/MS ^[2]) и HPLC/ Сapillary electrophoresis (HPLC-CE ^[3]).

Несмотря на высокую точность современных методов гормональных исследований, необходимо помнить о возможности получения ошибочных результатов, обусловленных методическими или техническими погрешностями на различных этапах проведения анализа.

Для того чтобы избежать ошибок во время забора проб крови, их хранения и подготовки к исследованию, необходимо соблюдать следующие правила.

Взятие крови обычно осуществляют из кубитальной вены путем венепункции. Объем пробы должен быть достаточным для проведения анализа. Для предупреждения гемолиза (при его наличии проба бракуется) кровь нужно переносить в пробирку из шприца со снятой иглой медленно, без пенообразования. Взятую кровь своевременно доставляют в лабораторию (обычно в течение 30 мин). При исследовании гормонов с лабильной структурой (например, паратгормон) забор крови осуществляется в пробирку, находящуюся на ледяной бане, в которой кровь центрифугируется непосредственно после взятия.

Каждая проба должна быть снабжена четкой этикеткой с указанием фамилии и инициалов пациента, даты и времени взятия анализа (что особенно важно при хронобиологических исследованиях), вида исследования, а при необходимости содержать и другую информацию.

В лаборатории пробу быстро центрифугируют с отделением плазмы или сыворотки от форменных элементов. Затем плазму/сыворотку переносят в специальную пробирку малого объема (при этом не допуская попадания в нее эритроцитов), которую плотно закрывают. В связи с тем, что в большинстве лабораторий нет возможности провести гормональное исследование сразу после взятия крови, пробы замораживают и хранят в холодильнике при низких температурах (не выше -20 °C).

Учитывая большое влияние быстрых изменений температурного режима на биологическую активность и структуру гормонов, недопустимо повторное размораживание проб. Кроме того, доказано изменение иммунологических свойств гормонов сывороток крови при длительном хранении в условиях низких температур, в связи с чем рекомендуемая продолжительность хранения биосубстратов в замороженном виде составляет от 1-3 мес до 1 года в зависимости от вида гормона.

Поскольку при длительном хранении проба становится неоднородной (верхний слой в результате отстаивания имеет меньшую плотность), то после размораживания, перед непосредственным взятием материала для проведения анализа, пробы должны быть тщательно перемешаны.

Возможные причины технических ошибок при определении содержания гормонов в крови подробно изложены в специальной литературе, посвященной радиоиммунологическим и другим методам исследования, и в настоящей главе не рассматриваются.

Правильная интерпретация результатов гормональных исследований является ответственным и сложным этапом решения диагностической задачи. Для предупреждения ошибочных заключений при оценке функционального состояния эндокринных органов надо учитывать следующие положения.

Уровень гонадотропинов и половых стероидов у женщин также претерпевает значительные изменения в различные фазы менструального цикла (см. главу 7). По этой причине базальную секрецию указанных гормонов исследуют в фолликулиновую фазу (на 5-7-й день) менструального цикла или проводят серийные, на протяжении всего цикла, определения уровня гормонов.

Однократное исследование содержания гормона в крови достоверно отражает функциональное состояние соответствующей эндокринной железы лишь в том случае, если секреция этого гормона относительно постоянна, то есть мало изменяется в различные периоды суток (например, тироксин и трийод-тиронин). Для тех гормонов, которые имеют отчетливый циркадианный (циркадный) ритм секреции (кортизол, тестостерон, ТТГ и др.), следует учитывать время взятия крови.

При определении уровня гормонов, секреция которых имеет пульсирующий характер [ТТГ, лютеинизирующий гормон (ЛГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ) и др.], однократный результат часто не отражает средний уровень гормона в плазме. В этих случаях для получения более точного представления о состоянии эндокринной функции необходимо исследовать или несколько проб крови, отобранных случайным способом, или объединенную пробу (из равных по объему 3-4 проб, взятых с 20-30-минутным интервалом).

Прием пищи может оказывать как стимулирующее, так и ингибирующее влияние на секрецию ряда гормонов [инсулин, гастрин, соматотропный гормон (СТГ) и др.], а повышение уровня липидов в крови после еды - искажать результаты исследования, в связи с чем взятие крови обычно осуществляют натощак после ночного голодания или не раньше чем через 2 ч после еды.

Необходимо иметь в виду, что секреция многих гормонов (АКТГ и корти-зол, СТГ, пролактин, инсулин, катехоламины и др.) существенно изменяется при физических нагрузках и различных стрессовых состояниях (физическая и психическая травма, переохлаждение, инфекция и т. д.).

При функциональном исследовании ренин-ангиотензин-альдостероновой системы важно учитывать положение тела (сидя или лежа), при котором проводился забор крови (см. главу 6).

Искажению результатов гормональных тестов способствует прием многих лекарственных препаратов, перечень которых достаточно подробно изложен в литературе. Врачу всегда следует уточнять лекарственные средства, которые применяет больной, и те из них, которые могут повлиять на результаты проб, должны быть отменены не менее чем за 7-10 дней до исследования.

Наконец, следует помнить о нарушении гормональной секреции вследствие сопутствующих эндокринных и соматических заболеваний. Например, одной из частых причин гиперпролактинемии является первичный гипотиреоз, а снижение секреции некоторых гормонов [трийодтиронина (T₃), го-надотропинов и т. д.] или специфических связывающих белков может быть связано с тяжелыми соматическими заболеваниями (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, системные болезни соединительной ткани и др.).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Как уже указывалось, для выявления эндокринной дисфункции и установления уровня нарушения во многих случаях достаточно определить в крови уровень гормона железы-мишени и его регуляторного фактора. Вместе с тем изучение базальной секреции гормонов часто бывает недостаточным для точной оценки функционального состояния эндокринной системы из-за значительного взаимного перекрывания показателей секреции гормонов в норме и при патологии и требует проведения специальных функциональных тестов.

В эндокринологии используются стимуляционные и супрессивные функциональные тесты, основанные на изучении обратных регуляторных связей в системе гипоталамус-гипофиз-периферическая эндокринная железа или периферическая железа-внегипофизарный регуляторный фактор.

Стимуляционные тесты применяют в случаях подозрения на снижение эндокринной функции гипофиза или железы-мишени. Основными показаниями для их проведения являются:

Реже стимуляционные тесты используются для выявления патологической гиперфункции эндокринной железы (пробы с кальцием, пентагастрином при медуллярном раке). Основные стимуляционные тесты, используемые в эндокринологии, обобщены в табл. 1-2.

При обследовании эндокринологических больных используются стимуля-ционные тесты двух типов.

Примечание: АКТГ - адренокортикотропный гормон; КРГ - кортикотропин-рилизинг-гормон; ЛГ - лютеинизирующий гормон; ЛГ-РГ - рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона; T₃ - трийодтиронин; T₄ - тироксин; ТРГ - тиреотропин-рилизинг-гормон; ТТГ - тиреотропный гормон; СТГ - соматотропный гормон; ФСГ - фолликулостимулирующий гормон; ЭДТА - этилендиаминтетраацетат.

Супрессивные тесты (пробы с подавлением) применяются с целью уточнения диагноза при признаках повышения функции эндокринной железы и разграничения первичной и вторичной (гипофизарной) эндокринных гиперфункций. Данные тесты основаны на том, что патологическая гиперсекреция гормонов осуществляется с нарушением механизмов обратной связи, то есть в условиях относительной или абсолютной автономии.

Пробы с подавлением заключаются в оценке гормонального ответа исследуемой железы на введение регулятора, действующего по механизму обратной связи (изменение секреции кортизола и экскреции его метаболитов после назначения экзогенных глюкокортикоидов; исследование уровня глюкозы и инсулина на фоне голодания и др.). Супрессивные тесты, наиболее часто используемые в диагностике эндокринных заболеваний, представлены в табл. 1-3.

Следует отметить, что точность и специфичность функциональных проб в эндокринологии ограничены, что необходимо учитывать при интерпретации полученных результатов. Прежде всего, это связано со значительной вариабельностью гормонального ответа у здоровых людей и нередким совпадением результатов проб в норме и при патологии. Например, проба с ЛГ-РГ у лиц с вторичным гипогонадизмом не позволяет надежно разграничить гипофизарный и гипоталамический уровень нарушений из-за сходства результатов теста в обоих случаях, поскольку гипоталамическая недостаточность приводит к существенному уменьшению числа рецепторов к люлиберину в гипофизе, а также не всегда способствует уточнению формы задержки пубертата у мальчиков. Ночной тест с 1 мг дексаметазона не вызывает полного подавления секреции кортизола у 8% тучных лиц (Sahin M. et al., 2009).

Кроме того, на реактивность эндокринных желез оказывает существенное влияние возраст обследуемых, сопутствующие эндокринные, соматические и психические заболевания, а также прием различных лекарственных препаратов.

Следует учесть, что в редких случаях атипичные результаты функциональных тестов могут быть обусловлены индивидуальными особенностями течения заболевания. В литературе описаны случаи болезни Иценко-Кушинга с периодической гиперсекрецией кортизола, что искажало результаты пробы с дексаметазоном (Checchi S. et al., 2005; Krysiak R. et al., 2012), а также отдельные больные с инсулиномой, у которых проба с голоданием в течение 72 ч была отрицательной, а патологическая секреция инсулина была подтверждена проведением стимулирующей пробы с Глюкозой*.

ЭКСКРЕЦИЯ ГОРМОНА И ЕГО МЕТАБОЛИТОВ С МОЧОЙ

Экскреция гормона и его метаболитов с мочой отражает уровень гормона в крови и скорость его секреции. Преимуществом данного метода является возможность оценки средней концентрации гормона в плазме за определенный временной промежуток (период сбора мочи). Например, исследование экскреции свободного кортизола с суточной мочой дает более точные представления о глюкокортикоидной функции коры надпочечников, чем результат однократного определения уровня кортизола в крови. Вместе с тем данный подход имеет ряд ограничений.

СКОРОСТЬ СЕКРЕЦИИ И ПРОДУКЦИИ ГОРМОНОВ

Прямое определение скорости секреции гормона является наиболее точным способом оценки функционального состояния соответствующей эндокринной железы. Методика данного исследования заключается во введении меченного радиоизотопом гормона в кровь и учете разведения, которому подвергается последний после смешивания с эндогенно секретируемым аналогом за определенное время. Для этого из плазмы выделяют гормон, а из мочи - его специфический метаболит, которые очищают до радиохимической гомогенности, исследуют, а полученные результаты используют для расчета количества гормона, секретированного за время исследования.

Для оценки общей скорости продукции гормонов, которые образуются в основном в периферических тканях (дигидротестостерон у мужчин, трийодтиронин), измеряется скорость превращения введенного внутривенно меченного гормонального предшественника (тестостерон или тироксин, соответственно). Определить скорость продукции гормона можно также расчетным методом, используя показатели средней концентрации гормона в плазме крови и скорости его клиренса. Следует подчеркнуть, что данные исследования из-за их трудоемкости и высокой стоимости в повседневной клинической практике применяются редко и используются преимущественно в научных целях.

РЕЦЕПТОРЫ И АНТИТЕЛА К ГОРМОНАМ

Гормональные рецепторы определяют в биоптатах тканей-мишеней или выделенной из них культуре фибробластов. Исследование особенно важно для диагностики состояний резистентности к действию гормонов (псевдогермафродитизм вследствие резистентности к андрогенам, витамин D-резистентный рахит и др.). Не менее важно в некоторых случаях для уточнения причин эндокринной дисфункции определять антитела к гормонам (например, гипотиреоз, обусловленный образованием антител к тиреоидным гормонам; высокий титр антител к инсулину может быть признаком так называемой аутоиммунной гипогликемии, развивающейся в результате быстрой спонтанной диссоциации комплекса антитело-инсулин) или железам (аутоиммунное поражение надпочечников, щитовидной железы, тестикул и др.).

В ряде случаев также важно определение антител к рецепторам гормонов, которые могут обладать стимулирующим эффектом и вызывать патологическую гиперфункцию железы (антитела к рецепторам ТТГ).

ТКАНЕВЫЕ ЭФФЕКТЫ

Исследование биологического эффекта гормонов на ткани-мишени теоретически является оптимальным тестом функциональной диагностики. Так, выявленная у обследуемого способность максимально концентрировать мочу при пробе с сухоядением доказывает не только интактную функцию гипоталамуса и задней доли гипофиза по выработке и секреции в кровь вазопрессина (ВП), но и указывает на сохраненную чувствительность специфических рецепторов к данному гормону и отсутствие нарушений его пострецепторных эффектов, то есть характеризует регуляторную систему в целом. Однако на практике клиническая значимость оценки тканевых эффектов невысока из-за низкой специфичности исследования (например, снижение способности к концентрации мочи может наблюдаться при различных заболеваниях почек и искажать результаты исследования).

Топическая диагностика (от греч. topos - место) заключается в определении местонахождения патологического субстрата заболевания. Данный вид диагностики наиболее широко используется при обследовании больных неврологического профиля. Применительно к эндокринным заболеваниям этот термин обозначает поиск и локализацию патологического очага гиперсекреции гормонов или гормоноподобных веществ.

Патологическим субстратом повышенной продукции гормонов может быть доброкачественное новообразование (аденома надпочечников, паращитовидных желез, гипофиза, инсулиномы и т. д.), злокачественная опухоль (карцинома надпочечников, яичников и др.), очаговая или диффузная гиперплазия ткани (надпочечники, щитовидная железа и др.) эндокринных желез, а также различные злокачественные опухоли других органов и тканей (карцинома легкого, кишечника, поджелудочной железы и др.).

Трудности локализации гормонально-активных образований связаны со следующими факторами:

Предварительное определение уровня поражения эндокринной системы получают с помощью исследования фоновой секреции гормонов и проведения функциональных проб (см. выше). На следующем этапе диагностического поиска используются различные методы медицинской визуализации: рентгенологический, в том числе компьютерная томография, ультразвуковой, радионуклидный методы и магнитно-резонансная томография.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологические методы основаны на качественном и/или количественном анализе пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело пациента, ткани которого из-за различий в плотности, толщине и химическом составе в разной степени поглощают рентгеновские лучи. Из многочисленных методов рентгенологического исследования для визуализации эндокринных желез используется обычная (аналоговая) рентгенография и дигитальные (цифровые) методы, которые в последнее время вытесняют аналоговый способ рентгенографии.

Рентгенография

Рентгенография является традиционным и одним из самых доступных методов рентгенологического исследования, при котором изображение объекта получают на фотографической пленке путем ее прямого экспонирования пучком излучения.

Рентгенограмма представляет собой суммационное или плоскостное изображение, так как каждой точке на снимке соответствует множество точек объекта, которые проецируются друг на друга. Полученное при рентгенографии изображение на пленке является негативным из-за того, что более плотные участки (сильнее поглощающие излучение) выглядят светлыми, а менее плотные - напротив, темными. Снимок, на котором изображена область тела (череп, таз и др.) называют обзорным. Рентгенограмму, на которой получают интересующее изображение части органа или конкретного участка тела в оптимальной проекции, называют прицельной. Кроме того, снимки могут быть одиночными или серийными. Поскольку при рентгенографии изображение многих элементов объекта теряется из-за наложения одних деталей на другие, исследование должно проводиться как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях для оценки и точной локализации объекта.

Преимущества рентгенографии заключаются в доступности, простоте, невысокой стоимости в сочетании с высоким пространственным разрешением при визуализации объектов со значительными различиями по плотности (металл, кость/обызвествление, мягкая ткань/жидкость, жировая ткань и газ).

К основным недостаткам рентгенографического метода относят низкую чувствительность при диагностике патологии мягких тканей, связанную с низкой контрастностью объектов с небольшими различиями по плотности, проекционным характером изображения, а также лучевую нагрузку на пациента.

В связи с появлением и широким внедрением в клиническую практику более точных и чувствительных методов компьютерной и магнитно-резонансной томографии, рентгенография черепа и турецкого седла в последние годы стала применяться реже. По этой же причине, а также в связи с широким распространением ультразвуковой диагностики традиционная рентгенография в настоящее время практически не используется для выявления заболеваний других эндокринных органов (надпочечники, половые железы, паращитовидные железы).

Ангиография

Одной из частных методик рентгенографического метода является ангиография - исследование сосудов с применением контрастных веществ. В зависимости от того, какую часть сосудистой системы контрастируют, различают артериографию, венографию (флебографию) и лимфографию. При интратекальном введении контрастного вещества и контрастировании субарахноидального пространства головного мозга методика называется цистернографией.

Ангиографию используют лишь в том случае, когда неинвазивные методы малоинформативны для визуализации патологического процесса, а также как необходимый этап перед проведением эндоваскулярных рентгенохирургических операций.

В большинстве случаев артериографию выполняют после катетеризации сосудов. Наиболее часто местом для катетеризации служит область бедренной или подключичной артерий. После обработки операционного поля под местной анестезией делают разрез кожи над бедренной артерией длиной 0,3- 0,4 см. Затем тупо выделяют артерию и пунктируют ее специальной иглой с широким просветом. Через иглу в артерию вводят металлический проводник, который продвигают под рентгенологическим контролем до необходимого уровня. Иглу удаляют, а по проводнику в нужную точку артериальной системы вводят рентгеноконтрастный катетер. После удаления проводника свободный (наружный) конец катетера присоединяют к адаптеру и промывают катетер изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином натрия (Гепарином*). Через катетер автоматическим шприцем под давлением вводят рентгеноконтрастное вещество и одновременно начинают скоростную рентгеновскую съемку. После инъекции контрастное вещество заполняет основной ствол сосуда и его крупные ветви, затем переходит в ветви среднего и малого калибра. В последующем контрастное вещество накапливается в капиллярах и позднее появляется в венозных путях оттока. В норме на ангиограммах последовательно отражаются фазы кровотока: артериальная, капиллярная (паренхиматозная), венозная, что позволяет судить о регионарной гемодинамике. В норме отмечается полная проходимость всех сосудов, правильное взаимное расположение артерий и вен, ветвление сосудов, ровность их очертаний, определенная длительность каждой фазы контрастирования. Общими признаками, позволяющими диагностировать опухоль эндокринной системы, являются обнаружение зоны гиперваскуляризации или, гораздо реже, сосудистого дефекта (в основном, при злокачественных опухолях), а также их сочетание. В области опухоли могут возникать хаотически ориентированные новообразованные сосуды, контуры которых извиты, а просвет неравномерен. Часто отмечается ускоренный переход контрастного вещества в венозные пути оттока.

К недостаткам ангиографии следует отнести сложность, инвазивность и необходимость применения рентгеноконтрастных средств, а также достаточно высокую лучевую нагрузку на пациента.

Развитие цифровых технологий рентгенологических исследований способствовало разработке новой методики исследования сосудов - дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА). В основе ДСА лежит принцип компьютерного вычитания (субтракции) изображений сосудов до и после введения рент-геноконтрастного вещества.

В эндокринологии ДСА нашла применение при диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, гормонпродуцирующих опухолей поджелудочной железы, мужских и женских половых желез, а также при планировании хирургического лечения.

Компьютерная томография

Метод компьютерной томографии (КТ), предложенный в начале 1970-х гг. Г. Хаунсфилдом (G. Hounsfield) и А. Кормаком (А. Cormack), открыл качественно новый этап в развитии лучевой диагностики, значительно увеличив возможности медицинской визуализации. Первые компьютерные томографы были спроектированы для обследования головы, но в последующем появились томографы для изучения любой части человеческого тела. Технологические достижения в области разработки оборудования и программного обеспечения КТ в последние годы огромны и привели к значительному расширению сферы применения КТ и улучшению качества изображения. Несмотря на развитие других методов медицинской визуализации (ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии и т. д.), КТ во многих случаях остается методом выбора при диагностике различных, в том числе и эндокринных, заболеваний.

Принцип метода. Как и другие рентгенологические методы исследования, КТ основана на том, что различные ткани ослабляют рентгеновские лучи в разной степени.

В отличие от рентгенографии при КТ происходит измерение рентгеновской плотности в конкретной точке пространства, что в разы повышает контрастную разрешающую способность метода и убирает суммационный эффект.

Трубка испускает тонкий (коллимированный) веерообразный пучок рентгеновских лучей, проходящий перпендикулярно длинной оси тела. Толщина выбранного среза может быть различной, что достигается регулировкой коллимации с изменением толщины пучка от 0,2 до 10 мм.

Фиксирование рентгеновского пучка после его прохождения сквозь ткани осуществляется системой специальных детекторов на основе сцинтилляторов. Под влиянием фотонов рентгеновского излучения в детекторах генерируются электрические сигналы, сила которых зависит от интенсивности рентгеновского луча, попавшего на детектор. Зная интенсивность исходящего луча, можно рассчитать его ослабление по формуле:

I = I₀ x e^-μd,

где I - интенсивность излучения после прохождения через объект; I₀ - интенсивность излучения до исследуемого объекта; μ - коэффициент полного линейного ослабления для исследуемого объекта; d - расстояние от рентгеновской трубки до детектора; e - основание натурального логарифма, равное 2,71828.

КТ-исследование начинается с получения обзорного плоскостного изображения исследуемой области, предназначенного для выбора места расположения томографических срезов, что достигается перемещением стола с находящимся на нем пациентом без вращения трубки и детекторов.

Исследуемый срез ткани можно представить как набор равных по объему элементов, так называемых вокселов. Для расчета поглощения рентгеновских лучей каждым вокселом измеряется регистрируемое каждым детектором ослабление сигнала в многочисленных проекциях. С этой целью в процессе экспозиции происходит одновременное вращение рентгеновской трубки и детекторов вокруг пациента (рис. 1-3). На полученной компьютерной томограмме в матрице изображения каждый воксел представляется плоскостным элементом - пикселом. Результирующее двухмерное изображение выводится на монитор, где каждый пиксел имеет определенный оттенок серой шкалы в зависимости от степени ослабления в соответствующем вокселе (при большем ослаблении пикселы имеют более светлую окраску, и наоборот, слабопогло-щающие вокселы выглядят более темными).

Ослаблению присваивается числовое значение, которое называется числом ослабления, или КТ-числом. Единицу измерения КТ-ослабления называют единицей Хаунсфилда (HU). В современных компьютерных томографах используется условная линейная шкала с диапазоном от -1000 до +3096 HU (рис. 1-4). При этом за -1000 HU принята плотность атмосферного воздуха, а за 0 HU - плотность воды.

Величины ослабления для костных структур располагаются в диапазоне от 800 (нормальная кортикальная кость) до 3000 HU (пирамида височной кости); их значения для большинства паренхиматозных тканей составляют 40- 80 HU, а для жировых тканей - примерно -100 HU. Вместе с тем давать диагностическую оценку полученным значениям плотности в условных единицах

Хотя компьютерные томограммы имеют значительное разрешение по контрастности, их пространственное разрешение ниже, чем у традиционных рентгенограмм. Пространственное разрешение при КТ зависит от величины вок-села, то есть размера пиксела и толщины среза. Чем меньше эти показатели, тем выше пространственное разрешение. При выборе толщины среза следует учитывать, что тонкие срезы, хотя и имеют преимущество по пространственному разрешению, требуют более интенсивного рентгеновского облучения для сохранения качества изображения. В настоящее время толщина срезов составляет 0,5-0,6 мм.

Поскольку чувствительность КТ при определении различий между мягкими тканями по их способности к ослаблению рентгеновского излучения в клинической практике зачастую оказывается недостаточной, при проведении большинства КТ-исследований необходимо искусственное контрастирование.

При компьютерной томографии используются те же внутривенные контрастные вещества, что и при других рентгенологических исследованиях (ангиографии, урографии), представляющие собой диссоциируемые (ионные) или недиссоциируемые (неионные) органические соединения йода. Атомы йода обладают более высоким атомным числом по сравнению с атомами мягких тканей (водород, углерод, азот, кислород) и ослабляют рентгеновские лучи в 50-1000 раз сильнее, чем мягкие ткани человека. После внутривенного болюсного введения контрастное вещество смешивается с кровью, а затем диффундирует через стенку капилляра в межклеточное пространство, так как обладает малой связывающей способностью с белками плазмы. В норме контрастные вещества в живые клетки не проникают. Изменение васкуляризации опухоли или воспалительно измененной ткани приводит к повышенному или, напротив, пониженному накоплению в ней контрастного вещества. В зависимости от строения и васкуляризации ткани ее контрастность после внутривенного введения контрастного вещества в различные фазы может меняться, что также служит критерием для дифференциальной диагностики различных патологических состояний.

Преимущества метода КТ заключаются в высокой информативности исследования, что связано с высокой пространственной и контрастной разрешающей способностью метода. К очевидным достоинствам метода относится также возможность быстрого исследования больших анатомических областей.

Относительными недостатками метода являются сравнительно высокая лучевая нагрузка на пациента, а также необходимость использования в большинстве случаев дополнительного контрастирования.

Метод КТ нашел широкое применение и при диагностике различных эндокринных заболеваний. КТ часто используется при локализации опухолей ги-поталамо-гипофизарной области, при диагностике новообразований надпочечников и островковоклеточных опухолей поджелудочной железы. КТ также применяется для выявления эктопически расположенных аденом паращито-видных желез, для выявления (в неясных случаях) новообразований мужских и женских половых желез и оценки распространенности опухолевого процесса. Метод КТ практически не используется для диагностики заболеваний щитовидной железы, поскольку не имеет явных преимуществ по сравнению с более дешевым ультразвуковым исследованием (Webb W.R. et al., 2014).

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

К ультразвуковому диапазону относятся звуковые волны с частотой выше 20 кГц (т. е. превышающие порог слышимости человеческого уха). Для диагностики наиболее часто используются частоты в диапазоне 1-15 МГц.

Ультразвуковые исследования (УЗИ) используются для решения двух основных задач: создание секционных изображений и оценки кровотока.

Методику визуализации с помощью ультразвука называют ультрасонографией, а измерение скорости потока крови - допплерографией, допплеровской сонографией или допплеровской флуометрией.

Принцип метода заключается в пропускании через человеческое тело узконаправленного ультразвукового пучка, который, отражаясь от границы различных тканей, возвращается к датчику в виде эхосигнала, регистрируется и создает основу для формирования секционного изображения. Ультразвук генерируется датчиком, который помещается на кожу обследуемого над изучаемой анатомической областью. В датчике находится матрица пьезоэлектрических кристаллов, обладающих двумя свойствами: с одной стороны, кристалл при подаче на него электрического потенциала механически деформируется, а с другой - механическая деформация кристалла генерирует электрический потенциал. Частота генерируемого ультразвука определяется резонансной частотой кристалла, которая в свою очередь зависит от толщины последнего (чем тоньше кристалл, тем выше частота). Отраженный от тканей ультразвуковой сигнал возвращается назад к датчику, генерирует механические колебания кристалла и соответствующей частоты электрические сигналы, которые записываются. Ультразвук генерируется датчиком в импульсном режиме. Сначала датчик генерирует импульс ультразвуковых колебаний, а затем переключается в режим приема. Так, импульс продолжительностью 1 мкс передается 1000 раз в секунду. 99,9% времени датчик работает как приемник, ожидая возвращения эхосигнала.

При прохождении через ткани часть ультразвукового сигнала поглощается в виде тепла, другая часть рассеивается, а остальная возвращается к датчику в виде эха. Скорость прохождения ультразвука через ткани зависит от плотности и эластичности ткани, которые определяют ее общее акустическое сопротивление, или импеданс.

При большом изменении акустического сопротивления на границе двух тканей возрастает отражение ультразвука от этой границы. Из-за значительных различий в акустическом сопротивлении ультразвуковой сигнал почти полностью отражается на границе мягкая ткань-газ, мягкая ткань-костная ткань. В связи с этим ультрасонография неинформативна при исследовании полых органов, легких, костных структур. По этой же причине для улучшения качества сигнала при УЗИ необходимо использовать специальный гель в качестве прослойки между датчиком и кожей пациента.

Эхосигнал, возвращаясь в датчик, приводит к образованию электрических импульсов, которые регистрируются, преобразуются и представляются в виде изображения на мониторе. Существует три режима изображения: А-режим, М-режим и В-режим (рис. 1-5 и 1-6). При А-режиме (амплитудном) эхосиг-налы изображаются в виде вертикальных пиков на горизонтальной линии, отображающей глубину (или реальное время) (рис. 1-5, б). При этом сила отражения сигнала определяет амплитуду каждого пика. А-режим дает только одномерное изображение изменения акустического сопротивления вдоль линии прохождения луча и практически не используется в диагностике.

При М-изображении ось глубины расположена вертикально (рис. 1-5, в) и эхосигналы показываются не в виде отклонения от оси, а как набор точек различной яркости, определяемой силой отраженного сигнала, которые перемещаются по монитору слева направо, создавая кривые, отражающие изменения положения лоцируемых структур во времени. После достижения изображения правого края монитора кривые обновляются. М-режим наиболее широко используется в кардиологии при визуализации подвижности различных структур сердца.

Для топической диагностики эндокринных новообразований используется в основном В-режим (brightness - яркость), когда эхосигналы отображаются на экране в виде множества точек, яркость которых зависит от силы отраженного сигнала. В-режим дает двухмерное секционное анатомическое изображение (рис. 1-6).

В современных ультразвуковых аппаратах применяются цифровые технологии. Генерируемые в датчике аналоговые электрические сигналы оцифровываются и создают цифровую матрицу изображения, отражающую интенсивность каждого сигнала. Окончательное изображение представляется на мониторе в режиме серой шкалы (каждый пиксел экрана окрашивается различными оттенками серого цвета, которые соответствуют числам цифровой матрицы). В любой момент исследования изображение на экране может быть зафиксировано и скопировано на пленку, термобумагу или на цифровой носитель. Существенно расширили диагностические возможности метода использование эндоскопических и полостных датчиков.

Измерение скорости кровотока с помощью ультразвука основано на доп-плеровском эффекте, согласно которому частота звуковых волн, издаваемых движущимся объектом, изменяется при ее восприятии неподвижным приемником. Принцип допплерографии заключается в том, что при пересечении направленным ультразвуковым лучом кровеносного сосуда или сердечной камеры небольшая часть сигнала отражается от движущихся эритроцитов. Частота волн этого сигнала отличается от частоты испускаемой ультразвуковой волны. Разница между частотой генерируемого и отраженного сигнала прямо пропорциональна скорости кровотока и называется допплеровским частотным сдвигом, или допплеровской частотой. При допплерографии частотный сдвиг непрерывно измеряется прибором и автоматически преобразуется в относительную скорость кровотока. Если известен угол между лучом и направлением тока крови (допплеровский угол), можно вычислить истинную скорость кровотока. Частотный сдвиг лежит в пределах частот, различимых человеческим ухом, поэтому допплеровская аппаратура снабжена динамиками, позволяющими специалисту слышать «звук кровотока», что помогает ему обнаружить сосуд и полуколичественно охарактеризовать в нем скорость движения крови. Однако для более точной оценки скорость кровотока визуализируется на экране монитора в виде графиков или в форме волн, где по оси абсцисс отложено время, а по оси ординат - скорость.

Современные аппараты ультразвуковой диагностики могут работать в дуплексном и триплексном режимах, позволяя одновременно выполнять уль-трасонографию и допплерографические методики: цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское картирование, потоковую спектральную допплерографию.

При цветовом допплеровском картировании на изображение в В-режиме накладываются цвета, характеризующие движение крови. Неподвижные ткани изображаются оттенками серой шкалы, а сосуды - цветной (голубым, красным, желтым или зеленым цветом в зависимости от скорости и направления потока). Методика позволяет визуализировать потоки крови в крупных сосудах. При энергетическом допплеровском картировании визуализируются более мелкие сосуды, но не учитывается направление кровотока. Потоковая спектральная допплерография позволяет количественно оценить скоростные и объемные характеристики кровотока, определить вид кровеносного сосуда (артерии, вены) и тип движения жидкости (ламинарный, турбулентный).

Наибольшее применение допплерография в клинической медицине нашла при исследовании патологии сердца и сосудов. Вместе с тем данный метод нередко используется для топической диагностики гормональноактивных опухолей в связи с их высокой васкуляризацией.

Современной ультразвуковой методикой является соноэластография, основанная на сравнительной оценке эластичности (упругости) поверхностно расположенных образований и окружающих тканей.

К преимуществам ультразвуковой диагностики относятся сравнительная доступность при невысокой стоимости исследования, а также безопасность для пациента. Кроме того, метод используется для выполнения прицельной биопсии опухолей различной локализации.

Вместе с тем метод не лишен и определенных недостатков, среди которых выделяют значительную зависимость точности диагностики от характеристик аппарата и опыта специалиста, проводящего исследование, а также от анатомических особенностей изучаемой области и строения окружающих тканей. Вдобавок, метод недостаточно специфичен при диагностике новообразований и во многих случаях не позволяет достоверно установить его характер.

Ультразвуковой метод нашел широкое применение в эндокринологии и является методом выбора для диагностики опухолей щитовидной, паращитовидных и половых желез. Более сложными для визуализации являются новообразования надпочечников и островковых клеток поджелудочной железы.

РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В отличие от рентгенологических методов визуализации, когда получение изображения основано на фиксировании излучения, пропущенного через тело больного, радионуклидная диагностика основана на регистрации излучения, испускаемого находящимися внутри пациента радионуклидами.

Принцип метода. Наиболее распространенной в настоящее время методикой радионуклидного исследования является сцинтиграфия, которая заключается в регистрации с помощью гамма-камеры излучения над исследуемой анатомической областью или телом пациента после внутривенного, перорального или ингаляционного введения ему радиофармацевтических препаратов (РФП). В состав РФП входит радионуклид - нестабильный атом, спонтанно распадающийся с испусканием гамма-квантов, и молекула-носитель, которая определяет распространение препарата в теле пациента, его химические и биологические свойства.

С целью визуализации используются радионуклиды, испускающие гаммафотоны, так как α- и β-частицы обладают низкой способностью к прохождению через ткани. Энергия фотонов РФП должна быть около 150 кэВ, что, с одной стороны, обеспечивает хорошую проникающую способность, а с другой - полное поглощение фотонов детекторами.

Основные характеристики радиоизотопов, применяемых для диагностики эндокринных заболеваний, приведены в табл. 1-4.

Молекула-носитель, используемая для визуализации эндокринных органов, обычно представляет собой вещество, которое является частью метаболической цепочки или имеет сродство к специфическим рецепторам желез внутренней секреции. Так, использование в качестве молекулы-носителя производных холестерола (например, 6-β-йодометил-19-норхолестерол), которые включаются в синтез стероидов, позволяет визуализировать корковое вещество надпочечников, а введение больному меченного радионуклидом аналога соматостатина (пентетреотид, октреотид) служит надежным методом визуализации большого числа эндокринных опухолей, имеющих соматостатиновые рецепторы.

Идеальный РФП должен характеризоваться не только преимущественным распространением в пределах исследуемого органа, но и иметь период полураспада, равный примерно 1/3 продолжительности радиоизотопного сканирования. Последний фактор позволяет ограничить лучевую нагрузку на пациента временными рамками проводимого исследования. К способам, уменьшающим лучевую нагрузку на пациента при применении сцинтиграфии, относятся: прием раствора Люголя с целью блокады щитовидной железы перед введением радиоизотопов йода при исследовании надпочечников, а также использование слабительных средств после окончания процедуры (в случае введения изотопов, выводящихся через желудочно-кишечный тракт).

Аппарат, используемый в радионуклидных исследованиях, называется сцинтилляционной гамма-камерой. Основным ее компонентом является сцин-тилляционный кристалл, который наиболее часто выполняется из калия йодида и имеет диаметр около 60 см. Перед кристаллом (ближе к телу пациента) располагается свинцовое защитное устройство - коллиматор, в котором имеются отверстия, определяющие проекцию испускаемого излучения на кристалл (рис. 1-7).

Поглощение кристаллом γ-фотонов сопровождается испусканием света, который регистрируется фотоэлектронными умножителями (ФЭУ) и преобразуется в электрические сигналы. Амплитуда этих сигналов пропорциональна количеству полученного света. Свет от каждого сцинтиллятора распространяется по всем ФЭУ, но максимально интенсивен в том из них, который расположен непосредственно над сцинтиллятором. Одновременный анализ сигналов от всех ФЭУ позволяет установить интенсивность и расположение каждой сцинтилляции и служит основой для реконструкции двухмерного изображения распространения РФП в тканях.

Основным достоинством радионуклидного исследования является возможность изучения не столько анатомических, сколько функциональных особенностей исследуемого органа; одновременная оценка больших анатомических областей и тела человека в целом.

К недостаткам метода относятся низкое пространственное разрешение и высокая лучевая нагрузка на пациента, а также трудности и ограничения, обусловленные особенностями работы с источниками ионизирующего излучения (необходимость специальной лаборатории, вредное влияние ионизирующего излучения на медицинский персонал и т. д.).

Наиболее широко в эндокринологии радионуклидная диагностика используется для выявления новообразований щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников, островковоклеточных опухолей поджелудочной железы.

Кроме традиционных радиоизотопного сканирования и сцинтиграфии, в последние годы появились методики, использующие компьютерные технологии для оценки объемного распределения радиофармацевтического препарата:

ОФЭКТ основана на вращении детекторов гамма-камеры вокруг тела обследуемого с регистрацией распределения радиоактивности при различных углах наклона, что после компьютерной обработки результатов позволяет реконструировать томографические срезы исследуемой области. Данный метод ранее использовался в основном у кардиологических и неврологических больных и не находил применения в эндокринологии. Однако в последнее время основной методикой радионуклидного исследования (кроме динамической сцинтиграфии) всех областей является ОФЭКТ, которая позволяет с большей точностью локализовать выявляемые патологические очаги накопления РФП, особенно в связи с появлением технологической возможности совмещения полученных данных с результатами анатомических исследований (КТ или МРТ).

При ПЭТ используются радионуклиды, испускающие позитроны. Позитроны и электроны имеют одинаковую массу, но различные заряды. По этой причине испускаемый радионуклидом позитрон сразу же аннигилирует с ближайшим электроном. Происходящая при этом реакция сопровождается возникновением двух у-квантов по 511 кэВ, которые распространяются строго в двух диаметрально противоположных направлениях. Учитывая большую энергию фотонов, для их регистрации используют специальные детекторы, расположенные кольцом вокруг исследуемого объекта.

ПЭТ позволяет провести количественную оценку концентрации радионуклидов, в связи с чем главным преимуществом данного метода является возможность изучения метаболических процессов в норме и при патологии. Основными позитрон-эмиттирующими элементами, активно участвующими в метаболизме различных тканей, являются изотопы ¹⁸F, ¹¹С, ¹³N, ¹⁵O, ⁸²Rb.

Основной недостаток ПЭТ заключается в высокой стоимости, обусловленной использованием для производства циклотронов, излучающих изотопы позитронов, а также необходимость их размещения вблизи лаборатории, что связано с быстрым распадом радионуклидов (периоды полураспада ¹⁵O и ¹⁸F составляют соответственно 2 и 110 мин).

В настоящее время ПЭТ применяется не только для первичной диагностики опухолей эндокринной системы, но и для оценки распространенности и стадирования опухолевого процесса и контроля эффективности лечения (см. главы 2, 5).

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одним из самых молодых и быстро развивающихся методов медицинской визуализации. С помощью этого метода можно получить изображение среза любой части тела человека в любой проекции.

Принцип метода в упрощенном виде может быть представлен следующим образом. Ядра атомов водорода (в дальнейшем - протоны) представляют собой по сути маленьких размеров магнитные диполи (спины), которые при помещении внутрь сильного магнитного поля МР-томографа разворачиваются в направлении внешнего поля. Кроме того, магнитные моменты большей части протонов (параллельные протоны) вращаются вокруг оси внешнего магнитного поля (прецессия), отклоняясь от оси на определенный угол. Частота этого вращения пропорциональна силе внешнего магнитного поля и называется резонансной частотой, или частотой Лармора. Магнитные моменты оставшихся протонов поворачиваются в другую сторону (антипараллельные протоны). В результате в тканях пациента создается суммарный магнитный момент, ориентированный параллельно внешнему магнитному полю, величина которого определяется избытком параллельных протонов, а также количеством протонов в единице объема ткани, то есть плотностью протонов. Магнитный момент огромного числа протонов (примерно 10²² в 1 мл воды) достаточен для индукции электрического тока в принимающей катушке, расположенной вне пациента, однако необходимым условием такой индукции является изменение силы магнитного поля.

При воздействии на вращающиеся протоны радиоволнами с частотой, равной резонансной частоте прецессии протонов, изменяются оси вращения магнитных моментов протонов, что получило название резонансного эффекта, а само явление - ядерного магнитного резонанса. С течением времени протоны возвращаются в исходное состояние и при этом избыток энергии излучают в виде квантов радиочастотных импульсов. Изменение вследствие этого суммарного магнитного момента индуцирует в катушке электрический ток, называемый МР-сигналом. Для реконструкции изображений МР-срезов необходимо несколько таких сигналов.

Контраст на МР-изображениях может определяться плотностью протонов и некоторыми другими факторами, из которых наиболее важными являются взвешенность по времени релаксации T₁ и T₂ . После прекращения действия радиоимпульса протоны подвергаются двум различным процессам релаксации. Т₂ -релаксация - это процесс постепенного ослабления суммарного магнитного вектора в плоскости, вращаясь в которой он индуцировал электрический ток, а Т₂ - время, в течение которого магнитный вектор теряет 63% своего первоначального максимального значения вследствие рассогласования синхронного вращения спинов. Т₁ -релаксация - это процесс постепенного восстановления суммарного магнитного вектора в плоскости, в которой он вращался до воздействия на него радиоимпульса, а Т₁ - время, в течение которого магнитный вектор восстановится до 63% своего первоначального максимального значения. Величина T₂ сильно зависит от физических и химических свойств ткани. Жидкости и богатые жидкостями ткани имеют длительное время T₂ , а твердые ткани и вещества - короткое время T₂ . Значения T₁ различных тканей сильно варьируют и зависят от размера и подвижности молекул. T₁ , как правило, минимально для тканей с молекулами средних размеров и подвижности (жировая ткань), тогда как меньшие, подвижные молекулы (в жидкости) и большие, но менее подвижные молекулы (в твердых телах) имеют более высокое время T₁ .

Оператор МР-системы, регулируя промежуток времени между подачей радиоимпульсов, самостоятельно выбирает, чем будет определяться контрастность изображения. МР-изображения, у которых контрастность определяется в большей степени различиями T₁ , называют T₁ -взвешенными изображениями. Аналогично, существуют изображения, взвешенные по протонной плотности, и T₂ -взвешенные изображения.

Учитывая, что контрастность МР-изображения зависит как от свойств тканей, так и от выбранной оператором частоты подачи радиоимпульса, МРТ имеет гораздо большие возможности для изменения контраста при визуализации, чем УЗИ и КТ. В дополнение к стандартным способам получения изображений могут также использоваться специальные последовательности, позволяющие значительно усилить или ослабить сигнал от отдельных тканей (например, подавление сигнала от жировой ткани), что еще больше позволяет различать разные по химическому составу ткани.

Магнитный томограф состоит из сильного магнита, радиопередатчика, приемной радиочастотной катушки и компьютера. Внутренняя часть магнита выполнена в форме туннеля, достаточного для размещения в нем взрослого человека.

Первым шагом создания МР-изображения является выбор среза, для чего создается градиент магнитного поля через визуализируемую анатомическую область. Поскольку резонансная частота протонов пропорциональна силе магнитного поля, определяется частота радиоимпульсов, которыми следует воздействовать, чтобы получить магнитный резонанс из выбранного тонкого среза тканей. Следующим этапом исследования является передача радиоимпульсов в установленном узком диапазоне частот и запись МР-сигналов от заданного слоя тканей. Получаемый МР-сигнал является комбинированным, поэтому компьютер кодирует по фазе и частоте МР-сигнала каждый отдельный элемент объема анатомического среза - воксел. Для получения окончательного изображения происходит сложная математическая обработка комбинированного сигнала с использованием двухмерного преобразования Фурье, что объясняет большую продолжительность исследования.

В большинстве случаев МРТ не требует контрастирования. Вместе с тем в течение последних 5-7 лет было предложено большое число контрастных веществ для МРТ, позволивших существенно увеличить информативность исследования при некоторых заболеваниях. Особенностью этих средств является то, что все они обладают магнитными свойствами и изменяют время T₁ релаксации тканей, в которых находятся. Наиболее часто в контрастных препаратах этой группы используется парамагнитный ион металла гадолиния (Gd³⁺), связанный с молекулой-носителем.

В настоящее время не установлены вредные эффекты магнитных полей, используемых при МРТ. Проведение МРТ представляет опасность для пациентов, имеющих в теле различные ферромагнитные (металлические) объекты. Наличие у пациента ферромагнитных клипсов на сосудах и внутриглазных инородных предметов, обладающих ферромагнитными свойствами, является абсолютным противопоказанием для проведения исследования из-за возможности тяжелого кровотечения, связанного с движением указанных объектов. Проведение МРТ также противопоказано пациентам с установленными кардиостимуляторами, так как сильное магнитное поле может нарушить их работу, а также индуцировать электрические токи на электродах с возможным нагревом эндокарда.

В последние годы получила большое распространение реваскуляризация сосудов миокарда с помощью стентов. Проведение МРТ у этих пациентов не противопоказано, так как стенты имеют небольшой размер и изготовлены из амагнитных материалов. Вместе с тем следует помнить, что 10 лет назад и более достаточно широко использовались стенты из нержавеющей стали, которые являются противопоказанием к проведению МРТ, поэтому при решении вопроса о МР-совместимости конкретного устройства требуется обратиться к его производителю. С 1998 г. все имплантируемые человеку устройства должны проверяться на МР-совместимость (Brant W.E. et al., 2012).

Некоторые авторы считают абсолютным противопоказанием для проведения исследования первые 3 мес беременности из-за риска нагрева плода, так как в этот временной период плод окружен относительно небольшим объемом амниотической жидкости в условиях ограниченной возможности отвода избытка тепла.

Таким образом, к преимуществам МРТ относится высокая тканевая контрастность, а также отсутствие ионизирующего излучения. Последний фактор определяет предпочтительность применения метода (по сравнению с КТ) при диагностике заболеваний мужских и женских половых желез. К недостаткам метода относят его сравнительно высокую стоимость и техническую сложность, определяющую длительность исследования.

Наибольшее применение в эндокринологии метод МРТ нашел при диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной области, надпочечников, гормонально-активных новообразований поджелудочной железы. Менее часто метод используется при заболеваниях половых желез (см. главу 8).

При выборе методов лучевой диагностики и определении последовательности их применения должны учитываться:

На ход диагностического процесса, имеющего цель локализовать эндокринное заболевание, оказывают влияние возраст пациента, наличие у него сопутствующих заболеваний, беременности, аллергический анамнез и другие показатели. Так, у детей и беременных предпочтение отдается методам, безопасным для пациента (УЗИ, МРТ при беременности более 3 мес). Непереносимость препаратов йода ограничивает использование метода КТ, требующего дополнительного контрастирования. Сопутствующее ожирение значительно снижает информативность УЗИ при обследовании органов брюшной полости.

Кроме того, учитывается ориентировочная локализация, характер патологического процесса (впервые выявленное заболевание или рецидив, опухоль или гиперплазия и т. д.) и его распространенность. Например, наличие злокачественного новообразования половых желез служит показанием для проведения КТ или МРТ брюшной полости с целью оценки распространенности процесса, тогда как при доброкачественном характере такой опухоли, как правило, ограничиваются проведением УЗИ. У лиц с рецидивирующим ги-перпаратиреозом, из-за большой частоты атипичного расположения паращи-товидных желез, методом выбора является сцинтиграфическое исследование (Brant W.E. et al., 2012).

Методы лучевой диагностики, наиболее часто используемые для визуализации различных эндокринных органов, представлены в табл. 1-5.

Примечание: ++ - основной метод исследования; + - используется часто; ± - используется в некоторых случаях;- - практически не используется.

Важное значение придается таким факторам, как информативность, соотношение стоимости и эффективности метода, степень его неблагоприятного воздействия на пациента и инвазивность. При равных диагностических возможностях методов в первую очередь следует использовать более доступные и безопасные. Инвазивные методы применяют лишь при отсутствии положительных результатов от использования неинвазивных методов.

Во многих случаях использование того или иного метода исследования лимитируется оснащенностью лечебного учреждения.

Гипофиз является железой внутренней секреции, которая вырабатывает ряд гормонов, регулирующих функцию щитовидной железы, гонад, надпочечников, а также непосредственно стимулирующих некоторые физиологические процессы (рост, лактацию). Кроме того, в задней доле гипофиза депонируются гормоны, продуцируемые гипоталамусом.

Гипофиз имеет овальную или шаровидную форму, заключен в фиброзную капсулу и располагается в углублении основания клиновидной кости, называемом турецким седлом. Масса гипофиза взрослого человека составляет 0,5-0,9 г, она несколько больше у женщин, чем у мужчин, и практически не изменяется с возрастом.

Вход в турецкое седло прикрыт листком твердой мозговой оболочки - диафрагмой турецкого седла. Гипофиз соединяется с мозгом ножкой, которая проходит через отверстие в диафрагме турецкого седла и состоит из нервных волокон, идущих от гипоталамуса в заднюю долю гипофиза.

В соответствии с развитием гипофиза из двух разных зачатков в органе выделяют две доли - переднюю (аденогипофиз) и заднюю (нейрогипофиз). Аденогипофиз развивается из эпителия дорсальной стенки ротовой полости зародыша, которая имеет вид пальцевидного выроста (карман Ратке). Это эктодермальное выпячивание растет в сторону дна будущего III желудочка. Навстречу ему, от нижней поверхности второго мозгового пузыря (будущее дно III желудочка) вырастает отросток, из которого развиваются серый бугор, воронка и задняя доля гипофиза. Карман Ратке закрывается растущими долями гипофиза и впоследствии превращается в тонкую щель (щель Ратке). Это небольшое пространство может сохраняться у взрослого человека в виде кисты, которая обычно располагается супраселлярно. Рост и пролиферация эпителия, которым выстланы эти кисты, нередко приводят к формированию опухолей гипофиза - краниофарингиом.

Остатки гипофиза в редких случаях сохраняются внутри или ниже основной кости, отделяющей гипофиз от ротовой полости, и могут секретировать гормоны или перерождаться в опухоли.

Передняя доля имеет более крупные размеры и составляет около 70-80% всей массы железы. В ней выделяют дистальную часть, находящуюся в передней части гипофизарной ямки, промежуточную часть, которая граничит с задней долей, и туберальную, или бугорную, часть, соединяющуюся с воронкой гипоталамуса.

Задняя доля состоит из нервной доли, занимающей заднюю часть гипофизар-ной ямки, и воронки, расположенной позади бугорной части аденогипофиза.

С помощью гистохимических, электронно-микроскопических и иммуно-флюоресцентных методов в аденогипофизе выделено пять типов клеток, секре-тирующих шесть гормонов, а также секреторно неактивные клетки (табл. 2-1).

Примечание: β- ЛПГ - бета-липотропный гормон; АКТГ - адренокортикотропный гормон; ЛГ - лютеинизирующий гормон; МСГ - меланоцитстимулирующий гормон; ПрЛ - пролактин; СТГ - соматотропный гормон; ТТГ - тиреотропный гормон; ФСГ - фолликулостимулирующий гормон.

Ацидофильные аденоциты (соматотрофы, лактотрофы) имеют средние размеры, содержат в цитоплазме крупные плотные гранулы, хорошо окрашиваются кислыми красителями, расположены по периферии трабекул и составляют 30-35% общего количества клеток аденогипофиза.

Базофильные аденоциты (тиреотрофы, кортикотрофы и гонадотрофы) - клетки крупных размеров, в цитоплазме которых имеются гранулы, окрашивающиеся основными красителями (анилиновым синим), составляют 4-10% общего числа клеток.

Хромофобные аденоциты представляют 50-60% клеточного состава аденогипофиза, располагаются в середине трабекул, их цитоплазма не содержит гранул и окрашивается слабо.

Промежуточная часть аденогипофиза состоит из многослойного железистого эпителия (крупные базофильные клетки), секретирующего меланоцит-стимулирующий гормон (МСГ).

Клетки аденом гипофиза могут по ряду свойств отличаться от нормальной ткани аденогипофиза, их клинико-патологическая характеристика представлена в литературе.

Задняя доля гипофиза представлена нейроглией, состоящей из питуици-тов, соединительнотканной стромы и нейросекреторных телец (тельца Геринга). В ней имеется множество гранул нейросекрета, содержащего вазопрес-син (антидиуретический гормон) и окситоцин. Вазопрессин синтезируется в нервных клетках супраоптического, а окситоцин - паравентрикулярного ядер гипоталамуса, затем они связываются с белком нейрофизином, мигрируют в виде нейросекреторных гранул в цитоплазме вдоль отростков аксонов и, достигнув их окончаний, накапливаются в задней доле гипофиза, откуда поступают в кровь.

Кровоснабжение аденогипофиза интенсивно (0,8 мл/г в минуту) и осуществляется верхними гипофизарными артериями (ветви внутренней сонной артерии), которые разделяются в субарахноидальном пространстве вокруг ножки гипофиза и образуют капиллярную сеть в срединном возвышении. Эндотелий капилляров имеет фенестры и свободно пропускает гипоталами-ческие рилизинг-гормоны. Поступление веществ из капилляров в срединное возвышение также осуществляется беспрепятственно, так как оно расположено вне гематоэнцефалического барьера. Капилляры сливаются с образованием 6-10 прямых вен, называемых гипоталамо-гипофизарной портальной системой, которая осуществляет снабжение гипофиза кровью и играет важную роль в системе регуляторных прямых и обратных связей. Частично передняя доля гипофиза кровоснабжается из трабекулярных ветвей верхней гипофизарной артерии. Задняя доля гипофиза получает кровь из нижних гипофизарных артерий.

Гипофиз иннервируется симпатическими волокнами, проникающими в орган вместе с артериями, которые ответвляются от симпатического сплетения внутренней сонной артерии.

По происхождению и химической структуре гормоны гипофиза и нейропептиды могут быть разделены на три группы.

Для секреции таких гормонов, как ТТГ, АКТГ, ЛГ, ФСГ, требуется стимулирующее влияние соответствующих гипоталамических рилизинг-гормонов (табл. 2-2), большинство из которых имеет пептидную структуру. Роль и механизмы участия указанных гипофизарных гормонов в регуляции системы гипоталамус-гипофиз-периферическая железа обсужаются в соответствующих главах. В этой главе рассмотрены данные о регуляции соматотропной и про-лактинсекретирующей функции аденогипофиза, а также о регуляции и функционировании нейрогипофиза.

Примечание: курсивом выделены факторы, действие которых в физиологических условиях не является основным, ведущую роль играет уровень соответствующих гормонов периферических эндокринных желез, самого гипофизарного гормона или ингибирующего фактора, как это имеет место в регуляции секреции пролактина.

Необходимо отметить, что факторы, регулирующие секрецию гормонов аденогипофиза, в организме человека представлены не только в гипоталамусе. Так, ТРГ встречается во многих отделах центральной нервной системы и, по-видимому, выполняет в ней медиаторные функции. Соматостатин продуцируется в островках поджелудочной железы, а дофамин - в мозговом веществе надпочечников. КРГ и СРГ могут секретироваться опухолями, происходящими из APUD-системы (Amine Precursor Uptake Decarboxylase). Соматотропин-рилизинг-гормон, например, был впервые выделен из опухоли поджелудочной железы. Вместе с тем внегипоталамические источники этих факторов, как правило, не играют существенной роли в регуляции функции аденогипофиза, поскольку в воротную систему гипофиза регуляторные гормоны попадают именно из гипоталамуса. Исключение могут составлять только опухоли, продуцирующие большие количества рилизингили ингибирующих факторов, способные значительно изменять концентрацию этих гормонов в гипоталамо-гипофизарном портальном кровотоке.

Секреция СТГ находится под двойным гипоталамическим контролем, а также регулируется инсулиноподобным фактором роста 1-го типа (ИФР-1) посредством механизма обратной связи (рис. 2-1). Функцию соматотрофов стимулирует СРГ - гипоталамический полипептид, состоящий из 44 аминокислотных остатков, который преимущественно продуцируется в аркуатном ядре гипоталамуса. Ингибирующее действие на продукцию СТГ оказывает со-матостатин - циклический тетрадекапептид, вырабатываемый в основном в перивентрикулярной и медиальной преоптической зонах гипоталамуса. Соматостатин выполняет функцию нейротрансмиттера и обнаруживается во многих областях головного мозга. Данный фактор также синтезируется и D-клет-ками островков поджелудочной железы и играет важную роль в гормональной регуляции функций желудочно-кишечного тракта (см. главу 5). На секрецию

и стимулирующий эффект СРГ оказывает влияние сам СТГ и регулируемый этим гормоном ИФР-1 (соматомедин С). Другими стимуляторами продукции СТГ являются нейротрансмиттеры (дофамин, серотонин, α- адреномиметики и β-адреноблокаторы), некоторые гормоны (вазопрессин, эстрогены, глюкагон), нейропептиды (грелин, галанин), пищевые (гипогликемия, сниженный уровень свободных жирных кислот, аминокислота аргинин) и физиологические (физическая нагрузка, стресс, сон) факторы.

Гормон роста секретируется эпизодически, со снижением уровня в период бодрствования до минимума и возрастанием пиков секреции в первые часы после засыпания.

Биологическое действие СТГ характеризуется стимуляцией роста скелета, активацией биосинтеза белка, жиромобилизующим эффектом, увеличением размеров тела и внутренних органов, влиянием на углеводный обмен. Большинство биологических эффектов СТГ опосредовано инсулиноподобным фактором роста 1-го типа.

На секрецию пролактина (рис. 2-2) оказывает влияние суточный ритм, формируемый, главным образом, периодическими изменениями цикла день-ночь, который может модифицироваться другими сигналами окружающей среды (звуковыми, обонятельными, световыми и проч.), а также некоторыми гормональными факторами и физиологическими процессами организма (совокупление, кормление грудью). Указанные факторы оказывают ингиби-рующее или стимулирующее влияние на регуляторную область гипоталамуса. Основными путями, посредством которых реализуется механизм центральной регуляции секреции пролактина, являются нейроэндокринные нейроны, вырабатывающие пролактин-ингибирующие факторы (ПИФ) (дофамин, соматостатин, гамма-аминомасляная кислота) и пролактин-рилизинг-факторы (ПРФ) (тиреотропин-рилизинг-гормон, окситоцин, нейротензин). ПИФ и ПРФ высвобождаются из окончаний нейронов или в срединное возвышение через длинные портальные вены или в промежуточную долю нейрогипофиза, которая соединяется с передней долей гипофиза через систему коротких портальных сосудов. Таким образом, функция лактотрофов регулируется поступающими с кровью факторами, вырабатываемыми в центральной нервной системе (ЦНС) или в гипофизе (α- меланоцитстимулирующий гормон), доставляемыми в переднюю долю через систему коротких или длинных портальных вен. Кроме того, описаны паракринные и аутокринные механизмы регуляции функции лактотрофов гипофиза.

Основная физиологическая роль пролактина заключается в стимуляции развития молочных желез и секреции молока, роста сальных желез и внутренних органов. У женщин пролактин также стимулирует секреторную активность желтого тела и регулирует жировой обмен. У мужчин данный гормон влияет на периферические эффекты половых стероидов и репродуктивную функцию в целом (см. главу 8). Кроме того, пролактин играет роль в адаптивных процессах, его уровень повышается у человека во время стресса.

Нейрогипофиз секретирует в кровь синтезируемые в гипоталамусе низкомолекулярные пептиды - гормоны вазопрессин и окситоцин, представляющие собой нонапептиды, у которых шесть аминокислот замкнуты в кольцо. Запасы вазопрессина в гипофизе составляют примерно 8 ЕД (1 мкЕД равна 2,5 пг). При нормальной гидратации гипофиз секретирует в сутки 0,40-0,55 ЕД вазопрессина, уровень которого в условиях длительной дегидратации возрастает в 4-5 раз. Секреция вазопрессина изменяется при сдвиге осмоляльности плазмы всего на 2%. Пик секреции вазопрессина отмечается в поздние ночные и ранние утренние часы, а в послеполуденные часы секреция гормона снижается до минимума.

Вазопрессин инактивируется в печени (40%) и почках (60%) путем отщепления концевого глицинамида. С мочой выделяется около 7-10% активного гормона.

Вазопрессин (антидиуретический гормон, аргинин-вазопрессин) поддерживает постоянство осмоляльности и объема жидких сред в организме. Физиологическое действие вазопрессина заключается в усилении реабсорбции воды в дистальных отделах почечных канальцев, что приводит к уменьшению объема мочи, повышению ее осмоляльности и к снижению осмотического давления плазмы. Высокие концентрации вазопрессина вызывают сужение сосудов и сокращение гладкой мускулатуры кишечника. Регуляция секреции вазопрессина представлена на рис. 2-3.

Окситоцин отличается по строению от вазопрессина лишь двумя аминокислотными остатками. Несмотря на значительное сходство этих гормонов (структура, место образования, продукция и т. д.), регуляция их секреции в большинстве случаев осуществляется независимо. Выработку окситоцина стимулируют эстрогены, процесс кормления грудью, растяжение половых путей женщины. Окситоцин стимулирует сокращение клеток миометрия и вызывает сокращение мускулатуры матки во время беременности (чувствительность миометрия возрастает по мере увеличения сроков беременности) и родов, а также в послеродовом периоде. Кроме того, окситоцин увеличивает выделение молока, усиливая сокращения миоэпителиальных клеток альвеол молочных желез.

В соответствии с характером гормональной секреции оценка функционального состояния аденогипофиза включает исследование соматотропной, адренокортикотропной, гонадотропной, тиреотропной и пролактинсекретирую-щей функций.

Для исследования соматотропной функции аденогипофиза используют:

СОМАТОТРОПНЫЙ ГОРМОН СЫВОРОТКИ КРОВИ

Определение производится радиоиммунологическим, иммуноферментным и иммунохемилюминесцентным методами. У здоровых людей содержание СТГ в крови в утренние, дневные и вечерние часы составляет 0-7,5 нг/мл. При пересчете единиц измерения следует учитывать, что 1 мг соматотропина соответствует 3 международным единицам (МЕ, IU), то есть 1 нг/мл соответствует 3 мкЕД/мл. Секреция гормона роста имеет отчетливый пик ночью, в первые 2-3 ч после засыпания, который исчезает у больных акромегалией, гипопитуитаризмом и у детей с различными нарушениями роста.

Содержание в крови СТГ увеличивается при акромегалии и гигантизме (СТГ-продуцирующей аденоме гипофиза). Повышение уровня СТГ может наблюдаться при циррозе печени, хроническом гепатите и панкреатите, раке эндометрия, желудка и легкого, после хирургических вмешательств, при физической нагрузке, голодании, различных стрессовых ситуациях, что иногда затрудняет интерпретацию результатов исследования фоновой секреции СТГ. Так, Г.А. Мельниченко и соавт. (2003) указывают, что при наличии клинических признаков акромегалии диагностический поиск должен быть выполнен в полном объеме при фоновом уровне СТГ более 0,4 нг/мл (1,2 мкЕД/мл).

В сомнительных случаях концентрацию соматотропина исследуют в динамике с интервалом 1-2 мес. У всех больных с подозрением на акромегалию рекомендуется определять содержание в крови инсулиноподобного фактора роста 1-го типа (ИФР-1, соматомедина С), уровень которого у пациентов данной группы значительно превышает нормальные величины (см. ниже). Определение ИФР-1 в настоящее время считается значительно более чувствительным тестом в диагностике акромегалии, нежели фоновый уровень СТГ.

Поскольку уровень СТГ в крови существенно варьирует и может умеренно повышаться у здоровых людей в ответ на стресс, физическую нагрузку, голодание и другие физиологические факторы, определение повышенной фоновой секреции гормона имеет малую диагностическую значимость. Для подтверждения или исключения диагноза акромегалии проводятся функциональные тесты с Глюкозой* и, в некоторых случаях, с тиреолиберином.

Проба с Глюкозой *

Проба основана на том, что глюкоза, которая в физиологических условиях является ингибитором функции соматотрофов гипофиза вследствие торможения секреции соматолиберина, не оказывает существенного влияния на патологически повышенную секрецию СТГ соматотропиномой.

Методика. После ночного голодания обследуемому в вену устанавливают катетер или иглу-бабочку и берут кровь для определения исходного уровня СТГ. Затем пациент принимает внутрь 75 г декстрозы (Глюкозы*) (у детей - из расчета 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г). Содержание в крови СТГ определяют через 30, 60, 90 и 120 мин после приема Глюкозы*.

Перед пробой и во время ее проведения следует максимально ограничить двигательную активность обследуемого.

Оценка. Снижение уровня соматотропина в ходе пробы хотя бы в одной порции крови до 1 нг/мл (2,7 мкЕД/мл) и ниже позволяет исключить диагноз акромегалии, а также свидетельствует о радикальности проведенной аденом-эктомии у лиц с СТГ-продуцирующей опухолью гипофиза. У больных активной акромегалией (или при нерадикально удаленной соматотропиноме) уровень СТГ на протяжении всей пробы остается выше 1 нг/мл. В настоящее время во многих рекомендациях предлагается считать «пороговым» значением не 1 нг/мл, а 0,4 нг/мл.

У некоторых больных акромегалией, а также у лиц, страдающих почечной недостаточностью, сахарным диабетом, возможно парадоксальное повышение секреции СТГ в ответ на введение Глюкозы*. Ложноположительные результаты могут быть выявлены при стрессе, гипогликемии, после физической нагрузки, а ложноотрицательные - при приеме бромокриптина, в связи с чем влияние этих факторов в процессе подготовки больного к исследованию должно быть исключено.

При установленном диагнозе акромегалии определение СТГ сыворотки крови в динамике и ОГТТ используется для оценки эффективности консервативной терапии.

Медикаментозное лечение акромегалии считается адекватным, если уровень СТГ в ходе ОГТТ подавляется до 1,0 нг/мл и ниже. Эффективная гамма- и протонотерапия приводит к полной нормализации содержания СТГ. Следует подчеркнуть, что оценка результатов гамматерапии проводится не ранее чем через 2 мес, а протонотерапии - через 4 мес после окончания лечения. Радикально проведенная операция по поводу СТГ-продуцирующей аденомы гипофиза сопровождается нормализацией содержания СТГ в течение нескольких дней.

Проба с тиреолиберином

Проба с тиреолиберином основана на том, что ТРГ, который в норме не повышает секрецию СТГ, у 80-90% больных акромегалией стимулирует продукцию этого гормона, что объясняется изменением чувствительности рецепторов соматотрофов аденомы гипофиза. В настоящее время этот тест используется редко, подробное его описание можно найти во втором издании данной книги (Шустов С.Б. и др., 2010).

Секреция СТГ снижена при гипофизарном нанизме, пангипопитуитаризме и изолированной соматотропной недостаточности взрослых, однако лабораторная диагностика этих заболеваний требует проведения функциональных проб, поскольку нижняя граница нормы СТГ близка к пределу чувствительности метода. В клинической практике для исключения соматотропной недостаточности гипофиза применяется оценка секреции СТГ в дневное и ночное время суток, а также проводятся стимулирующие тесты, основными из которых являются пробы с инсулином, аргинином, L-ДОФА, СРГ, глюкагоном и клонидином.

Секреция гормона роста имеет четкий физиологический циркадианный ритм с максимальным содержанием СТГ в крови в первые часы после засыпания и в промежуток времени с 4:00 до 6:00 ч, в связи с чем определенное значение в диагностике недостаточности соматотропной функции имеет исследование уровня СТГ в различное время суток. Обследуемому устанавливают венозный катетер и осуществляют взятие крови для определения уровня гормона как минимум дважды - натощак в 7:00-8:00 ч и между 23:00 и 1:00 ч, через 1-3 ч после засыпания. Для здоровых людей характерен ночной физиологический пик секреции соматотропина, превышающий в 6-8 раз базальные значения (не менее 7 нг/мл), который отсутствует или снижен у лиц с недостаточной соматотропной функцией гипофиза. Изучение суточного ритма секреции СТГ весьма трудоемко, кроме того, отсутствуют общепризнанные критерии количественной оценки ночного пика продукции соматотропина, поэтому данный метод следует применять лишь в тех случаях, когда по тем или иным причинам не могут быть проведены фармакологические стимуляционные тесты.

Проба с инсулином

Проба с инсулином, рекомендованная Международным научным обществом по исследованию гормона роста (GRS - англ. Growth Hormone Research Society) в качестве «золотого стандарта» в оценке функционального резерва гипофиза в отношении секреции СТГ, основана на том, что быстрое снижение уровня глюкозы крови стимулирует секрецию гипоталамусом соматолибе-рина, приводящего у здоровых людей к существенному повышению выброса СТГ аденогипофизом.

Методика. Пробу проводят в стационаре, в утренние часы натощак. За сутки до начала теста исключают физические нагрузки. Необходимо иметь наготове глюкометр и тест-полоски для определения уровня гликемии, а также шприц с 40% раствором Глюкозы*. После взятия крови для определения исходного уровня СТГ и глюкозы обследуемому устанавливают систему для внутривенных инфузий и начинают очень медленное введение изотонического раствора натрия хлорида. Альтернативой этому может быть установка венозной канюли с гепариновым замком. Перед каждым взятием крови сливают Гепарин*, либо, при использовании медленной инфузии изотонического раствора натрия хлорида, первые несколько капель крови во избежание гемодилюции в забранных для анализа образцах. Препарат инсулина короткого действия вводят внутривенно струйно в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела. При метаболическом синдроме и заболеваниях, сопровождающихся инсулинорезистентностью (сахарный диабет 2-го типа, ожирение, синдром Кушинга), дозу инсулина увеличивают до 0,15- 0,2 ЕД/кг. Взятие крови для определения уровня СТГ и глюкозы осуществляют до введения инсулина, а также через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 мин после введения.

Результаты пробы могут считаться достоверными, если достигается адекватная гипогликемия - от 1,6 до 2,2 ммоль/л - и появляются клинические симптомы легкого гипогликемического состояния. При гликемии ниже 1,6 ммоль/л внутривенно струйно вводят 40% раствор Глюкозы*, проведение теста прекращают. Если в течение 45-60 мин после введения инсулина не отмечено симптомов легкой гипогликемии (чувство голода, потливость, слабость и др.) или уровень гликемии не достиг необходимых значений, инсулин вводят повторно, при этом временные параметры пробы «обнуляются».

Противопоказаниями к инсулино-толерантному тесту являются сахарный диабет 1-го типа, эпилепсия, сердечно-сосудистая патология с высоким и очень высоким классом кардиального риска, патология сосудов головного мозга с явлениями энцефалопатии или перенесенным инсультом в анамнезе.

Если у пациента имеется вторичная надпочечниковая недостаточность или гипотиреоз, они должны быть стойко компенсированы заместительной терапией.

Согласно Национальному консенсусу по вопросам диагностики и лечения соматотропной недостаточности (2005) у детей младшего возраста (до 5 лет) следует избегать пробы с инсулином, при необходимости ее проведения доза инсулина составляет 0,05-0,07 ЕД/кг.

Следует учитывать, что сниженный гормональный ответ на введение инсулина может наблюдаться у больных гипотиреозом при недостаточной дозе L-тироксина, а также у лиц, принимающих некоторые препараты [производные фенотиазинов, ципрогептадин (Перитол*)].

Оценка. У пациента с сохраненной соматотропной функцией уровень СТГ на фоне гипогликемии возрастает до 10 нг/мл и выше; тотальный дефицит СТГ - ниже 7 нг/мл, парциальный дефицит СТГ - 7-10 нг/мл.

Проба с клонидином

Тест основан на стимуляции секреции СТГ через центральные α₂ -адрено-рецепторы, агонистом которых является клонидин.

Методика. Утром после ночного голодания в горизонтальном положении у обследуемого берут кровь из вены для определения базального уровня СТГ и устанавливают катетер или иглу-бабочку. Клонидин (Клофелин^* ) принимают внутрь в дозе 4 мкг/кг массы тела или 0,15 мг на квадратный метр поверхности тела. Кровь на СТГ забирают на 30, 60, 90 и 120-й минутах пробы. Пик секреции соматотропина обычно достигается через 60-90 мин после приема клонидина.

Среди побочных эффектов данной пробы могут отмечаться сонливость и редко - ортостатическая гипотензия. Во время проведения теста пациенту следует находиться в горизонтальном положении. Больной также должен быть предупрежден о недопустимости употребления даже небольших доз алкоголя после исследования.

Проба с аргинином

Проба с аргинином основана на подавлении аргинином секреции соматостатина и повышением вследствие этого секреции СТГ.

Методика. В утренние часы натощак в горизонтальном положении у обследуемого берут кровь из вены для определения базального уровня СТГ и устанавливают инфузионную систему. Аргинин (L-Аргинина гидрохлорид*) вводят внутривенно капельно в дозе 0,5 г/кг массы тела (но не более 30,0 г) в течение 30 мин в виде 5-10% раствора. Взятие крови осуществляют через 30, 60, 90 и 120 мин после окончания введения препарата. Максимальная секреция гормона роста, как правило, наблюдается через 1 ч после окончания введения аргинина.

Учитывая, что реакция у женщин в постменопаузе, мужчин и мальчиков препубертатного возраста может быть снижена, с целью повышения информативности теста рекомендуется за 2-3 сут до пробы обследуемым указанных категорий назначать конъюгированные эстрогены (по 2,5 мг 2 раза в сутки взрослым и по 1,25 мг 2 раза в сутки детям).

Секреторная реакция на аргинин снижена у больных гипотиреозом и ожирением, а также у 25-35% здоровых людей. Пробу не следует проводить лицам с тяжелыми заболеваниями печени и почек. Аргинин может вызывать гипогликемию в конце или после завершения пробы.

Комбинированный тест с аргинином и соматолиберином

Тест считается более совершенным, поскольку СРГ оказывает более выраженное влияние на секрецию СТГ на фоне подавления продукции соматостатина аргинином.

Методика. СРГ вводится внутривенно струйно при завершении инфузии аргинина в дозе 1 мкг/кг массы тела пациента. Поскольку реакция соматотро-фов гипофиза в этом случае развивается быстрее, кровь берут в течение 90 мин с 15-минутными интервалами. Пик продукции соматотропина наступает через 30-45 мин.

СРГ можно использовать и без аргинина, при этом препарат вводят в дозе 1-3 мкг/кг массы тела. Взятие крови проводят в те же сроки, что и при комбинированном тесте, однако секреция СТГ достигает максимума несколько позже, через 45-60 мин. Необходимо отметить, что в России нет зарегистрированных препаратов соматолиберина.

Проба с L-ДОФА

Под влиянием L-ДОФА (леводопы) происходит стимуляция секреции соматолиберина и подавление секреции соматостатина вследствие активации центральных дофаминергических структур, что приводит к повышению в крови уровня СТГ.

Методика. В утренние часы натощак в горизонтальном положении у обследуемого берут кровь из вены для определения базального уровня СТГ и устанавливают катетер или иглу-бабочку. L-ДОФА (леводопу) принимают внутрь в дозе 500 мг (для детей доза составляет 10 мг/кг массы тела). Кровь для определения СТГ забирают через 30, 60, 90, 120, 150 и 180 мин после приема препарата. Максимальная концентрация гормона роста в крови чаще всего достигается на 90-й минуте пробы.

Тест недостаточно информативен примерно у 15% здоровых людей, у больных декомпенсированным сахарным диабетом, гипотиреозом, ожирением, депрессией, а также на фоне приема нейролептиков. В течение первых 30 мин выполнения теста могут наблюдаться головокружение, тошнота, изредка рвота, ортостатическая гипотензия.

Проба с глюкагоном

Глюкагон стимулирует секрецию соматотропина за счет блокирования β-адренорецепторов.

Методика. Препарат вводят внутримышечно в дозе 1 мг, а при массе тела более 90 кг - в дозе 1,5 мг. Венозную кровь на СТГ забирают до введения глюкагона, затем с получасовыми интервалами в течение 4 ч. Наиболее информативны показатели содержания гормона роста в крови через 2-3 ч от начала исследования.

Проба с галанином

Галанин - природный нейропептид, широко представленный в головном и спинном мозге и в желудочно-кишечном тракте. Обладает многообразным модулирующим или ингибирующим действием, выступая в том числе и в качестве трофического фактора.

Методика. Препарат вводят в дозе 15 мкг/кг в виде непрерывной 60-минутной инфузии. Уровень СТГ определяют до начала введения препарата и каждые 30 мин в течение 2 ч. В аптечной сети Российской Федерации препараты галанина отсутствуют.

Проба с гексарелином

Этот синтетический гексапептид является селективным агонистом рецепторов грелина - нейропептида, участвующего в регуляции секреции СТГ и пищевого поведения. Введение гексарелина у здоровых людей вызывает вдвое больший выброс гормона роста, чем инсулиновая гипогликемия (Korbontis M. et al., 1999). В нашей стране зарегистрированных препаратов гексарелина нет.

Методика. Препарат вводят внутривенно болюсно в дозе 2 мкг/кг. Венозную кровь на СТГ забирают до введения гексарелина, затем с получасовыми интервалами в течение 150 мин. Действие гексарелина потенцируется СРГ, в связи с чем возможно проведение комбинированной пробы (Popovic V. et al., 2003).

Критерии оценки результатов всех стимуляционных проб такие же, как и инсулино-толерантного теста. Верификация диагноза соматотропной недостаточности обычно требует подтверждения не менее чем в двух стимуляционных тестах.

Один СТГ-стимулирующий тест считается достаточным в следующих случаях:

СТГ-стимулирующие тесты можно не проводить при наличии в анамнезе операции по поводу краниофарингиомы, которая во всех без исключения случаях приводит к развитию недостаточности секреции гормона роста.

Следует отметить, что хотя инсулиновый тест и признан «золотым стандартом» в диагностике соматотропной недостаточности, он не является обязательным при оценке функционального резерва соматотропной функции. Если имеются веские основания полагать, что проведение пробы с инсули-новой гипогликемией представляет серьезную угрозу для здоровья больного, врач обязан выбрать другие тесты для реализации диагностического алгоритма.

ИНСУЛИНОПОДОБНЫЙ ФАКТОР РОСТА 1-го ТИПА

Инсулиноподобный фактор роста 1-го типа (ИФР-1) - это пептид, образующийся в печени, мышцах, костях и жировой ткани под влиянием СТГ. До настоящего времени дискутируется вопрос о том, все ли физиологические эффекты соматотропина опосредуются ИФР-1, или же и СТГ и ИФР-1 оказывают прямое воздействие на организм, но в различных тканях с разной степенью эффективности. В норме сывороточная концентрация ИФР-1, определяемая иммунохемилюминесцентным или радиоиммунологическим методом, зависит от возраста человека (табл. 2-3).

Уровень ИФР-1 значительно повышается при акромегалии, причем в настоящее время значение данного показателя в диагностике соматотропином считается более высоким, нежели исследование фонового уровня СТГ, а также у лиц с задержкой роста, обусловленной периферической резистентностью к соматомедину С. У больных гипопитуитаризмом, синдромом Ларона, гипотиреозом, квашиоркором, хроническими заболеваниями печени содержание в крови ИФР-1 снижено.

Изучение фоновой и стимулированной СТГ-секреции ИФР-1 позволяет дифференцировать различные формы карликовости (табл. 2-4).

Примечание: ↓ - снижение; ↑ - повышение; + - положительный;--отрицательный;

+ - положительный не у всех больных; Н - норма.

Уровень ИФР-1 коррелирует с выраженностью акромегалии и может использоваться для оценки тяжести этого заболевания и эффективности проводимой терапии, особенно у тех пациентов, содержание СТГ у которых незначительно превышает верхнюю границу физиологической нормы. Г.А. Мельниченко и соавт. (2003) указывают, что нормализация содержания ИФР-1 соответственно полу и возрасту является необходимым критерием полной ремиссии акромегалии. В перспективе значимость определения ИФР-1 для контроля за адекватностью медикаментозной терапии акромегалии может существенно возрасти в связи с активной разработкой антагонистов рецепторов СТГ. Тест также информативен при обследовании подозрительных на акромегалию лиц, у которых уровень СТГ в пробе подавления глюкозой снижается до нормальных значений.

Для исследования пролактинсекретирующей функции аденогипофиза используют:

ПРОЛАКТИН СЫВОРОТКИ КРОВИ

Разработаны радиоиммунологический, флюороиммунный, иммунофер-ментный и иммунохемилюминесцентный методы определения пролактина в сыворотке крови. Нормальные величины (РИА) составляют у мужчин 80- 265 мкЕд/мл, у менструирующих женщин - 130-540 мкЕд/мл и у женщин в менопаузе - 107-290 мкЕд/мл (при пересчете в нг/мл эти значения необходимо делить на 30). Следует отметить, что при использовании различных методов и наборов реактивов разных фирм-изготовителей нормы уровня пролактина в крови могут быть неодинаковы. И.И. Дедов и Г.А. Мельниченко (Эндокринология, 2014) считают критерием гиперпролактинемии величины более 600 мкЕД/мл (20 нг/мл) у женщин и более 450 мкЕД/мл (15 нг/мл) у мужчин, полученные в нескольких образцах крови.

Необходимо учитывать, что определяемый с помощью коммерческих наборов пролактин сыворотки крови является молекулярно гетерогенным. Помимо биологически активной формы гормона с молекулярной массой 23 кДа, составляющей, как правило, 80-95% всего определяемого пролактина, существуют малоактивные формы с молекулярной массой 50 и 150 кДа (так называемые big- и big-big-пролактин, или макропролактин). Данная форма пролактина представляет собой комплекс нескольких молекул обычного пролактина с иммуноглобулином G, то есть с антителами. Связано ли образование антител к пролактину с его исходно повышенным уровнем или же оно является первичным, до настоящего времени не ясно. Считается, что повышение концентрации пролактина при макропролактинемии преимущественно обусловлено замедленной элиминацией макропролактина почками. Связью пролактина с антителами в составе макропролактина объясняют также его низкую биологическую активность. Соотношение различных форм пролактина может быть установлено методом преципитации с полиэтиленгликолем. Реакция на макропролактин считается положительной при его содержании 60% и более от общего уровня пролактина. Это исследование необходимо проводить тем пациентам, у которых выявляется высокий уровень пролактина при отсутствии или крайне скудной клинической симптоматике. Многие такие случаи обусловлены макропролактинемией и не требуют активных диагностических и лечебных мероприятий. Вместе с тем следует иметь в виду, что у 10-20% пациентов с макропролактинемией может быть пролактинсекретирующая аденома гипофиза.

Существует много причин гиперпролактинемии, которые можно, подчас достаточно условно, разделить на физиологические и патологические. Физиологическое повышение уровня пролактина наблюдается при различного рода стрессорных воздействиях факторов внешней среды, хроническом психогенном срессе, физической нагрузке, во время сна, в периоды беременности и кормления грудью, после приема пищи, богатой белками, на фоне приема некоторых медикаментозных препаратов (антигистаминные препараты, нейролептики, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, метоклопрамид, эстрогены, блокаторы Н₂ -гистаминовых рецепторов, препараты раувольфии). В связи с большим количеством факторов, влияющих на секрецию пролак-тина, которые могут приводить к ложноположительным результатам, наиболее простым и действенным способом избежать диагностических ошибок при «случайном» выявлении гиперпролактинемии является повторное определение уровня этого гормона в крови при условии устранения воздействия возможных физиологических стимуляторов секреции пролактина.

Патологическая гиперпролактинемия нередко выявляется при опухолях и инфильтративных заболеваниях гипоталамо-гипофизарной области, радиационных поражениях гипоталамуса, синдроме «изолированного» гипофиза, синдроме «пустого» турецкого седла, интраселлярных кистах и кистах кармана Ратке, а также при смешанных аденомах гипофиза, когда симптомы гипер-пролактинемии маскируются клинической картиной основного заболевания, чаще всего акромегалии.

Повышенный уровень пролактина также наблюдается у больных гипотиреозом, надпочечниковой недостаточностью, эстрогенпродуцирующими опухолями, хронической почечной недостаточностью, раком бронхов, хроническим простатитом, циррозом печени, некоторыми формами климактерического, предменструального синдромов и синдрома поликистозных яичников. Иногда встречается так называемая идиопатическая гиперпролактинемия, когда причину повышения секреции пролактина выявить не удается.

Наиболее частой причиной патологической гиперпролактинемии является пролактинома, характеризующаяся синдромом персистирующей галактореи-аменореи у женщин, а у мужчин чаще всего нарушением потенции, в связи с чем всем мужчинам с эректильной дисфункцией необходимо проводить исследование содержания пролактина в крови.

При пролактиномах уровень пролактина в крови обычно превышает 1500- 2000 мкЕД/мл. Выраженность гиперпролактинемии может косвенно характеризовать размеры пролактиномы. Так, десятикратное и более увеличение содержания данного гормона в крови характерно для макропролактином, тогда как при микропролактиномах повышение секреции пролактина менее значительно. Следует иметь в виду, что запредельно большая концентрация пролактина в сыворотке может превысить возможности метода исследования, в результате чего может быть получен некорректный, в частности - псевдонормальный результат (Barkan A.L. et al., 1998). Во избежание таких находок у больных с явной клинической картиной гиперпролактинемии и/или с макроаденомой гипофиза необходимо исследование сыворотки со 100-кратным разведением.

Определение уровня пролактина в динамике позволяет контролировать эффективность консервативного или хирургического лечения пролактиномы. Адекватная терапия приводит к нормализации содержания пролактина в сыворотке крови.

В связи с большим числом патологических факторов, стимулирующих секрецию пролактина, разграничение первичной, обусловленной опухолью гипофиза, и вторичной или симптоматической гиперпролактинемии нередко затруднительно. Во многих случаях правильной постановке диагноза способствует внимательное изучение анамнестических данных и тщательная оценка клинических признаков. Дополнительную информацию могут дать функциональные стимуляционные пробы с метоклопрамидом и тиреолиберином.

Проба с метоклопрамидом

Проба с метоклопрамидом основана на том, что у лиц с пролактиномой снижается реакция пролактотрофов гипофиза на стимулирущее действие метоклопрамида - антагониста дофаминовых рецепторов, вследствие функциональной автономии.

Методика. Больному внутривенно струйно вводят или дают для приема внутрь метоклопрамид в дозе 10 мг. Иногда при применении препарата внутрь рекомендуют увеличивать дозу до 20 мг. Взятие крови для определения уровня пролактина производят до приема препарата, а также через 15, 30, 60, 90 и 120 мин после приема.

Оценка. У здоровых людей отмечается повышение уровня пролактина в 2,5- 10 раз и более (у женщин прирост секреции более выражен, чем у мужчин) с максимальным уровнем гормона через 60-90 мин при внутривенном и через 90-120 мин при приеме препарата внутрь. У лиц с симптоматической гиперпро-лактинемией реакция ослаблена, а у больных с пролактиномой уровень гормона практически не изменяется или же, напротив, наблюдается парадоксальное снижение содержания пролактина в крови. Следует отметить, что в ряде случаев подобная реакция может наблюдаться при других видах патологической гиперпролактинемии и при физиологической послеродовой гиперпролактинемии. В то же время при верифицированной пролактинсекретирующей аденоме может выявляться высокий подъем пролактина в ответ на введение метоклопрамида, что снижает диагностическое значение данной пробы.

Проба с тиреолиберином

Проба с тиреолиберином основана на том, что ТРГ стимулирует секрецию пролактина здоровыми клетками аденогипофиза и, как правило, не действует на клетки пролактинпродуцирующей аденомы.

Методика. Больному определяют уровни пролактина в крови до, а также через 15, 30, 60 и 120 мин после внутривенного струйного введения тиреолибе-рина в дозе 200-500 мкг (доза для детей составляет 1 мкг/кг массы тела). ТРГ можно также вводить интраназально, однако для этого требуется высокая доза препарата (2 мг), а на результат пробы может повлиять состояние слизистой оболочки носа.

Оценка. Для здоровых людей характерно повышение уровня пролактина в 3-5 раз и более (у мужчин реакция слабее, чем у женщин) через 15-30 мин после введения препарата.

У больных пролактиномой повышения уровня пролактина после введения ТРГ не наблюдается. Вместе с тем у лиц с патологической (при гипотиреозе, хронической почечной недостаточности и т. д.) или медикаментозной гипер-пролактинемией реакция пролактина на ТРГ также может быть снижена или отсутствовать, что значительно ограничивает проведение теста с тиреолибери-ном для дифференциальной диагностики гиперпролактинемий.

Клиническая оценка содержания в крови АКТГ, ТТГ, фолликулостимули-рующего и лютеинизирующего гормонов представлена в разделах, посвященных исследованию функционального состояния надпочечников (см. главу 6), щитовидной (см. главу 3) и половых желез (см. главы 7, 8).

Для более быстрого и удобного способа оценки функции аденогипофиза (в основном, при подозрении на пангипопитуитаризм) в настоящее время предложена проба на оценку гипофизарных резервов одновременно нескольких гормонов.

Комбинированная проба с инсулином, тиролиберином и гонадолиберином

Проба основана на стимулирующем эффекте гипогликемии на секрецию СТГ и АКТГ, введения тиролиберина - ТТГ и пролактина, а гонадолибери-на - гонадотропных гормонов, который снижается у лиц с гипофизарной недостаточностью.

Методика. Больному внутривенно вводят в течение 15-30 с несколько препаратов: инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] (0,1 ЕД/кг), ТРГ (200 мкг) и ГнРГ (100 мкг) с последующим забором проб крови через 15, 30, 60, 90, 120, 150, 180 мин для определения содержания в плазме крови глюкозы, кортизола, СТГ, ТТГ, ПрЛ, ЛГ,ФСГ и АКТГ.

По другой методике предлагается сначала вводить инсулин и через 120 мин одновременно ТРГ и ГнРГ. Некоторые авторы рекомендуют вместе с ТРГ и ГнРГ внутривенно вводить в дозе 1 мкг/кг соматотропин-рилизинг-гормон (СРГ) и кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) и отказаться от введения инсулина, однако преимущества данных модификаций пробы не доказаны.

Оценка. Критерии оценки указанной выше пробы полностью соответствуют таковым, используемым при функциональной оценке секреции каждого гормона в отдельности (см. выше, а также соответствующие главы). В нашей стране проведение комбинированной пробы затруднено, поскольку используемые препараты рилизинг-гормонов в России не зарегистрированы и недоступны.

Для оценки функции нейрогипофиза используют:

ВАЗОПРЕССИН ПЛАЗМЫ КРОВИ

Радиоиммунологический метод определения вазопрессина (антидиуретического гормона, АДГ) в плазме крови весьма трудоемок. После взятия крови в пробирку с ЭДТА производится немедленное разделение плазмы и эритроцитов в охлаждаемой центрифуге, проба замораживается и хранится при температуре не выше -20 °C. Содержание этого гормона в крови у здоровых людей колеблется от 3,4 до 11,7 пг/мл.

Повышение уровня вазопрессина отмечается при синдроме неадекватной секреции этого гормона (гипергидропексическом синдроме, синдроме Пархона) - патологическом состоянии, встречающемся при туберкулезе, абсцессе легкого, острой перемежающейся порфирии, воспалительных, сосудистых заболеваниях и травмах головного мозга, гипотиреозе, надпочечниковой и гипофизарной недостаточности, хронической почечной недостаточности.

Эктопическая продукция вазопрессина может наблюдаться при опухолях APUD-системы, мелкоклеточном раке легких, тимомах, лимфогранулематозе, лимфосаркоме, раке поджелудочной железы. К неадекватной секреции АДГ может приводить прием некоторых лекарственных препаратов (трициклические антидепрессанты, винкристин, винбластин, циклофосфамид, наркотические анальгетики и др.).

Гиперпродукция вазопрессина встречается у лиц с болевым синдромом и у подвергающихся хроническим стрессорным воздействиям, а также у больных острыми психозами. Иногда наблюдается идиопатическая гиперсекреция АДГ нейрогипофизом. Определение уровня вазопрессина в плазме крови используется в качестве дополнительного метода дифференциальной диагностики синдрома Пархона и синдрома идиопатических отеков. При последнем содержание АДГ в крови почти всегда нормальное.

Секреция вазопрессина снижена при центральном (гипоталамическом) несахарном диабете. Необходимо учитывать, что некоторая часть случаев несахарного диабета обусловлена снижением чувствительности дистальных отделов нефрона к антидиуретическому гормону, а иногда - секрецией биологически неактивной молекулы вазопрессина или его инактивацией в крови. По этой причине, а также в связи с высокой стоимостью и сложностью определения концентрации вазопрессина в крови, данное исследование играет лишь вспомогательную роль при диагностике несахарного мочеизнурения, и в клинической практике не используется.

Поскольку основной функцией вазопрессина является регуляция осмотического давления плазмы путем влияния на реабсорбцию воды в дистальных отделах почечных канальцев и собирательных трубочках, в диагностике нарушений функции задней доли гипофиза используется определение косвенных показателей, характеризующих осмотическое давление плазмы и мочи.

ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ СЫВОРОТКИ (ПЛАЗМЫ) КРОВИ И МОЧИ

Осмоляльность сыворотки (плазмы) крови и мочи - это осмотическое давление, которое зависит от содержания в биологической жидкости диссоциированных молекул электролитов (ионов), недиссоциированных молекул (глюкозы, мочевины), а также белков и липидов. Этот показатель измеряется методом прямой осмометрии, криоскопическим методом и выражается в миллиосмолях на килограмм (мОсм/кг). Осмотическое давление, выраженное в количестве осмотически активных веществ в единице объема жидкости, называется осмолярностью и измеряется в миллиосмолях на литр (мОсм/л). Поскольку относительная плотность плазмы крови составляет около 1,010, численные значения осмоляльности и осмолярности плазмы весьма близки. Вместе с тем в современной литературе принято характеризовать осмотическое давление крови величиной осмоляльности.

Нормальные величины осмоляльности сыворотки (плазмы) крови составляют 275-295 мОсм/кг, мочи - 50-1200 мОсм/кг. Необходимо отметить, что нижняя граница нормы осмоляльности мочи подвержена большим вариациям в зависимости от питьевого поведения человека, величины потерь электролитов и воды с потом и дыханием, индивидуальных особенностей реабсорбции воды в почках, поэтому в некоторых источниках указывается, что говорить о нижней границе нормы осмоляльности мочи вообще некорректно, отмечается лишь, что у здоровых людей она редко бывает ниже 250 мОсм/кг. У лиц с несахарным диабетом осмоляльность мочи обычно варьирует от 100 до 200 мОсм/кг.

Для ориентировочного определения осмолярности плазмы крови могут использоваться модификации расчетного метода:

Осмолярность плазмы (мОсм/л) = 1,86Na + Г + М + 9,

где Na - натрий; Г - глюкоза; М - мочевина в плазме крови, ммоль/л;

Осмолярность плазмы (мОсм/л) = 195,1 + 0,74Na + 0,25М + 0,03Г,

где Na - натрий, ммоль/л; Г - глюкоза, мг%; М - мочевина в плазме крови, мг%.

Изменения осмоляльности плазмы и мочи в зависимости от различных вариантов нарушений водно-электролитного баланса представлены в табл. 2-5.

Примечание: Н - норма; ↑ - повышение; ↓ - снижение.

В некоторых случаях рассчитывается отношение осмоляльности мочи к осмоляльности плазмы. В норме этот показатель составляет 1,0-3,0, а при длительном ограничении жидкости повышается и составляет от 3,0 до 4,7. При центральном и нефрогенном несахарном диабете отношение осмоляльности мочи к осмоляльности плазмы не превышает 0,7, в том числе после ограничения жидкости.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ МОЧИ И СУТОЧНЫЙ ДИУРЕЗ

У здоровых людей относительная плотность (ОПл) мочи в течение суток подвержена существенным колебаниям (1,005-1,030), суточный диурез составляет 50-80% выпитой жидкости, отмечается преобладание дневного диуреза над ночным (2:1). У больных несахарным диабетом ОПл мочи обычно составляет 1,000-1,002 и никогда не превышает 1,007. Суточный диурез при несахарном диабете значительно увеличен (более 2 л/м² или 40 мл/кг, в некоторых случаях - до 16 л и более), нарушается соотношение между количеством выпитой и выделенной жидкости, исчезает зависимость между величиной диуреза и временем суток.

Проба с дегидратацией

Проба с дегидратацией (проба с сухоядением, концентрационная проба) является важнейшим лабораторным методом подтверждения диагноза несахарного диабета и дифференцирования полиурических синдромов.

Методика. У больного, который в течение 4-18 ч воздерживался от приема жидкости (обычно после ночного сна), на протяжении 8 ч ежечасно собирают порции мочи. В каждой из порций определяются ОПл, объем и осмоляльность мочи. После того как в трех последовательных пробах мочи осмоляльность изменяется незначительно (<30 мОсм/кг) или имеются показания для прекращения пробы (см. ниже), больному вводится 10 мкг десмопрессина (синтетический аналог АДГ) с последующим определением осмоляльности мочи через 30, 60 и 120 мин. Во время пробы необходимо каждый час измерять массу тела больного. Если потеря массы тела превышает 3%, а осмоляльность плазмы - 300 мОсм/кг, пробу необходимо прекратить, так как дальнейшее обезвоживание представляет угрозу для жизни больного. Проба прекращается также при появлении клинических признаков ее непереносимости (нестерпимая жажда, истерические или психотические реакции, тахикардия, снижение артериального давления). Более половины пациентов с несахарным диабетом не выдерживают 8 ч лишения жидкости.

Оценка. У здоровых людей объем каждой последующей порции мочи уменьшается, а ОПл увеличивается до значений 1,020 и выше; осмоляльность мочи превышает 500 мОсм/кг; осмоляльность плазмы остается ниже 300 мОсм/кг, при этом осмоляльность мочи всегда выше осмоляльности плазмы, а после введения десмопрессина осмоляльность мочи возрастает менее чем на 10% от исходной.

У больных несахарным диабетом (центральным, нефрогенным), несмотря на прекращение приема жидкости, ОПл мочи остается низкой (не выше 1,007), объем мочи от порции к порции существенно не изменяется, а осмоляльность мочи остается ниже 300 мОсм/л и не превышает осмоляльности плазмы. Кроме того, у больных центральным несахарным диабетом введение АДГ приводит к повышению осмоляльности мочи более чем на 50%, а у больных нефрогенным несахарным диабетом - менее чем на 50%.

У больных с частичным центральным несахарным диабетом (при частично сохраненной секреции АДГ) максимальная осмоляльность мочи может превышать осмоляльность плазмы и существенно (на 10% и более) возрастает после введения АДГ.

При ряде заболеваний, сопровождающихся полиурией, таких как невро-генная полидипсия, хронический пиелонефрит, первичный гиперальдостеронизм и других, повышение ОПл мочи в ходе пробы может быть менее выраженным, чем у здоровых людей, однако достигает 1,010-1,012 и более, диурез с каждым часом все же снижается, а осмоляльность мочи, как и у здоровых, становится выше осмоляльности плазмы.

Отсутствие изменений массы тела, объема, относительной плотности и осмоляльности мочи в ходе пробы указывают на то, что пациент употребляет воду.

Рекомендуемое иногда динамическое исследование уровня вазопрессина в ходе пробы с сухоядением малоинформативно, поскольку у лиц с нарушенной чувствительностью ткани почек к антидиуретическому гормону физиологическая реакция нейрогипофиза на воздержание от жидкости, выражающаяся в увеличении секреции вазопрессина, сохраняется.

При правильном проведении пробы с дегидратацией ее чувствительность и специфичность достигает 95%.

Проба с водной нагрузкой

Для диагностики синдрома неадекватной продукции вазопрессина (СНПВП) используется проба с водной нагрузкой.

Методика. Перед проведением пробы у обследуемого необходимо довести до безопасного уровня содержание в крови натрия (обычно выше 125 ммоль/л) путем ограничения жидкости и, при необходимости, введением изотонического раствора натрия хлорида. Пробу проводят в положении больного лежа. Обследуемый за 15-20 мин выпивает воду в количестве 20 мл/кг массы тела и в последующем собирает мочу каждый час на протяжении 5 ч.

Оценка. У здорового человека после такой водной нагрузки к концу 5-го часа выделяется около 80% выпитой жидкости, осмоляльность мочи (по меньшей мере одной из проб) оказывается ниже 100 мОсм/кг, а относительная плотность снижается до 1005. У больных с СНПВП за 5 ч выделяется менее 40% выпитой воды и разведение мочи до гипотонического состояния не происходит. После проведения пробы больному запрещается в течение 24 ч прием жидкости для того, чтобы избежать водной интоксикации.

Пациентов со сниженным уровнем натрия в крови, имеющим нормальные результаты пробы с водной нагрузкой, следует относить к группе лиц с эссенциальной гипонатриемией.

НАТРИЙ СЫВОРОТКИ КРОВИ

У больных несахарным мочеизнурением, не получающих адекватной заместительной терапии, выявляется гипернатриемия, нередко превышающая 155 ммоль/л. Для лиц с синдромом Пархона характерна гипонатриемия, которая может достигать 120 ммоль/л и ниже, что сопровождается развитием симптомов водной интоксикации.

ОКСИТОЦИН ПЛАЗМЫ КРОВИ

Исследование в крови уровня окситоцина производится методом РИА. У здоровых людей содержание окситоцина в крови не превышает 3,2 мкЕД/мл. Определение данного показателя не имеет существенного практического значения для клинической диагностики внутренних болезней и используется в научно-исследовательских целях.

Трудности диагностики новообразований гипоталамо-гипофизарной области связаны, прежде всего, с большим числом различных анатомических структур в этой зоне, что определяет возможность развития их многообразных заболеваний. Кроме того, фактором, затрудняющим диагностику в хиазмально-селлярной области (ХСО), является близость и неравномерность костных структур, затрудняющих рентгенологическую интерпретацию получаемых результатов. Определенные сложности выявления опухолей гипофиза связаны с их малыми размерами. Многие микроаденомы гипофиза (чаще пролактиномы и кортикотропиномы) не превышают 2-3 мм и находятся на пределе диагностических возможностей современной аппаратуры. Сложно решаемой остается проблема своевременной диагностики гормонально-неактивных аденом гипофиза, которые проявляют себя клинически лишь на поздних стадиях развития, когда на первый план выступают симптомы сдавления окружающих гипофиз сосудисто-невральных образований (сужение полей зрения, парезы глазодвигательных нервов, несахарный диабет, гипопитуитаризм и т. д.).

Дифференциальную диагностику аденом гипофиза проводят с другими патологическими процессами в области турецкого седла: краниофарингиомами, супраселлярными и инфраселлярными менингиомами диафрагмы, холестеатомами, хордомами и синдромом «пустого» турецкого седла. Реже встречаются зрительная глиома, глиома гипоталамуса, герминома, хондрома, ангиоретикулема, а также гранулематозные заболевания. Дифференциация опухоли от аневризмы внутренней сонной артерии, которая тоже может локализоваться в этой области, как правило, в настоящее время не вызывает сложности.

Из других новообразований, встречающихся в ХСО, чаще наблюдаются краниофарингиомы, которые происходят из остатков кармана Ратке, чаще всего располагаются супраселлярно, но иногда (около 15%) - только в пределах турецкого седла. Эти опухоли имеют разнородную структуру, состоящую из кист, кальцификатов и часто выстланы слоистым чешуйчатым эпителием. Другие патологические процессы в ХСО либо встречаются казуистически редко (коллоидные кисты, герминомы и т. п.), либо имеют типичную клиническую картину (аневризмы сонных артерий, каротидно-кавернозное соустье), поэтому проблема их диагностики не настолько актуальна.

Аденомы гипофиза составляют приблизительно 10-15% числа всех внутричерепных новообразований. Многие годы, на основании окрашиваемости гематоксилином и эозином, аденомы гипофиза разделялись на три группы: базофильные, ацидофильные и хромофобные. Данная классификация мало что говорила о характере гормональной секреции, не определяла клинические проявления и направленность роста, не влияла на тактику лечения, в связи с чем в настоящее время практически не используется.

Внедрение в клиническую практику современных иммуногистохимиче-ских методов исследования позволило с точностью определять клеточный тип и особенности гормональной активности аденомы гипофиза (табл. 2-6).

Кроме классификации по гормональной активности, аденомы гипофиза разделяются на 4 стадии на основании размеров и инвазивных свойств. Аденомы гипофиза I стадии - микроаденомы (размер которых не превышает 10 мм), не изменяют структуры турецкого седла и не вызывают симптомов сдавления. Опухоли гипофиза II стадии - макроаденомы (более 10 мм в диаметре), расположенные преимущественно эндоселлярно, но способные незначительно распространятся супраселлярно. Аденомы гипофиза III стадии - это макроаденомы, локально инвазирующие дно турецкого седла и имеющие супраселлярное распространение. Опухоли IV стадии представляют собой гигантские инвазивные макроаденомы, вызывающие диффузное разрушение турецкого седла, инвазию кавернозных синусов, супраселлярных образований, отличающиеся тотальным вариантом роста.

Дифференцируют аденомы гипофиза по преимущественному направлению роста опухоли: супраселлярно, антеселлярно, ретроселлярно, латероселлярно, инфраселлярно.

В клинической практике, исходя из степени гормональной активности, чаще всего встречаются пролактиномы, соматотропиномы и кортикотропиномы. Примерно в 15% случаев аденому гипофиза секретируют два гормона и более. Аденомы, состоящие из одного типа клеток, называют мономорфными. Реже встречаются полиморфные аденомы гипофиза, которые состоят из двух и более типов гормонально-активных клеток. Гормонально-неактивными являются 15-25% опухолей гипофиза. Следует учесть, что часть «нефункционирующих» аденом гипофиза секретирует фрагменты молекул гликопротеидных гормонов (α- субъединицу), а секреторная активность некоторых из них столь незначительна, что не распознается клинически (чаще гонадотропинсекретирующие аденомы гипофиза).

Для диагностики аденом и других заболеваний гипофиза в настоящее время используются высокоинформативные методы МРТ и значительно реже КТ. Рутинные традиционные рентгенологические методы исследования (краниография, пневмоцистернография, ангиография и др.) практически полностью утратили значение в диагностике заболеваний селлярной области. Лишь в отдельных случаях ангиография может использоваться для верификации сосудистых новообразований ХСО. Подробную информацию о традиционных рентгенологических методах диагностики аденом гипофиза можно найти в предыдущих изданиях данной книги (Шустов С.Б. и др., 2001; Шустов С.Б. и др., 2010).

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Внедрение в 1970-е гг. КТ головного мозга дало возможность расширить топографо-анатомические представления и усовершенствовать классификацию аденом гипофиза, а также решить многие диагностические и прикладные задачи: определение размеров опухоли, выбор оптимального хирургического доступа, планирование режима послеоперационного облучения, предупреждение рецидива заболевания. До разработки этого метода в клинической диагностике наблюдали, как правило, аденомы гипофиза значительных размеров при далеко зашедшей стадии заболевания. Термин «микроаденома» в силу этого не употреблялся вообще. По этой причине в период до внедрения КТ и радиоиммунологического определения гормонов в крови зрительные нарушения отмечались почти у всех больных с данной формой патологии.

На компьютерных томограммах оцениваются прямые и косвенные признаки опухоли. К прямым относятся очаговые изменения, отличающиеся по плотности от здоровых симметричных участков мозга. К сожалению, из-за близости костных образований и наличия от них значительного количества артефактов, а также разнообразия аденом плотность интраселлярного содержимого может значительно колебаться (Lucas J.W. et al., 2012).

Новообразования дают участки как повышенной плотности (белая зона), так и пониженной (темная зона). Если плотность опухоли не отличается от плотности окружающей ткани, то очаговые изменения не определяются.

Помимо степени плотности из прямых признаков оценивают величину опухоли, четкость ее границ, симметричность и преимущественное направление роста, признаки деструкции прилежащей кости (рис. 2-4).

К косвенным изменениям относится смещение срединных структур (серп, эпифиз, прозрачная перегородка и др.), изменение положения, формы, размеров желудочковой системы и цистерн, что характерно для гигантских опухолей. При аденомах гипофиза КТ позволяет уточнить их размеры, неоднородность, выявить кисты и участки кровоизлияния в опухоли, а кроме того, уточнить степень распространения аденомы за пределы турецкого седла, в частности супра- и параселлярно.

Следует особо отметить возможности компьютерной томографии при диагностике феномена «пустого» турецкого седла. При этой форме патологии пациенты могут иметь симптоматику аденомы гипофиза с различным характером секреторной активности. До введения в практику КТ эти больные нередко подвергались необоснованному оперативному вмешательству (Wu X. et al., 2015).

С применением КТ стало возможным выявление микроаденом гипофиза размером менее 10 мм, при которых традиционные рентгенологические методы исследования изменений в турецком седле не обнаруживают. Появление КТ позволило увеличить выявляемость микроаденом гипофиза до 60-70%.

Однако даже несмотря на применение в последние годы современных компьютерных томографов, проблема диагностики микроаденом при КТ оставляет большое количество вопросов. КТ не позволяет дифференцировать небольшие патологические новообразования, рентгенологическая плотность которых близка к плотности ликвора или нормальной мозговой ткани. Сложности трактовки получаемой информации при компьютерной томографии ХСО обусловлены целым рядом объективных причин. Близость костных образований дает значительное количество наводок и артефактов, большое разнообразие форм строения ХСО затрудняет трактовку получаемой информации. Богатая васкуляризация гипофиза, наличие в непосредственной близи кавернозных синусов, внутренних сонных артерий и виллизиева круга, не дает возможности рассчитывать на достоверную информацию при внутривенном усилении.

Имевшееся ранее мнение о неизбежности накапливания контраста опухолью и «относительной интактности» гипофиза при контрастировании, в настоящее время не выдерживает никакой критики. Более того, значительное количество диагностических ошибок полностью опровергает имевшийся постулат. Таким образом, малые размеры микроаденом, имеющиеся объективные недостатки получаемой информации не позволяют в настоящее время считать КТ оптимальным методом диагностики этой патологии. Кроме того, лучевая нагрузка на пациента ограничивает многократное использование КТ для длительного динамического исследования (Evanson J. et al., 2014).

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

МРТ позволила значительно улучшить выявляемость опухолей гипофиза. С внедрением МРТ точность диагностики аденомы гипофиза возросла до 87%, а с появлением МР-томографов нового поколения, обладающих пакетом программ, которые позволяют получать динамическое изображение в условиях болюсного введения парамагнетиков, точность диагностики достигла 98-99%. В настоящее время МРТ стала решающим методом в распознавании аденом гипофиза и дифференциальной диагностике с другими новообразованиями.

Неоспоримым преимуществом МРТ является возможность визуализации гипофиза в трех и более проекциях. Чаще используются фронтальная (80%), сагиттальная (60%) и аксиальная (10%) проекции. Наиболее информативны при МРТ исследования турецкого седла в сагиттальной и фронтальной проекциях, позволяющие точно оценить распространенность процесса по отношению к гипофизу.

Нормальный гипофиз на МР-изображениях имеет очертания эллипса и размеры 3-8 мм у женщин (до 10 мм во время беременности) и до 7 мм у мужчин. Верхняя граница гипофиза обычно плоская, но у 21% женщин детородного возраста она может быть выпуклой и симулировать объемный процесс. Воронка гипоталамуса обычно хорошо выявляется на фронтальных томограммах в виде небольшого вертикального сигнала. Костные структуры черепа дают сигнал повышенной интенсивности, а просвет сонных артерий и ликворопро-водящая система характеризуются сигналом низкой интенсивности.

На современных МР-томографах с высокой индукцией поля (1,5-3 Тл) можно четко визуализировать хиазму зрительных нервов, сонные артерии и другие структуры ХСО (рис. 2-5).

Показаниями к проведению МРТ селлярной области являются: подозрение на объемный процесс в гипофизе; необходимость уточнения анатомических взаимоотношений селлярных и параселлярных структур, особенно при решении вопроса об оперативном лечении; сомнительные результаты, полученные при исследовании гипофиза методом КТ (артефакты, подозрение на наличие «пустого» турецкого седла, необычное положение хиазмы и воронки гипоталамуса и др.); динамическое наблюдение на фоне проводимой терапии; подозрение на наличие некроза, кистозной дегенерации гипофиза или кровоизлияния в него.

Наилучшие результаты при визуализации ХСО с помощью МРТ достигаются на Т₁ -взвешенных изображениях. Нейрогипофиз дает сигнал более интенсивный, чем аденогипофиз. Сигнал последнего практически идентичен по интенсивности сигналу серого вещества головного мозга. На Т₂ -взвешенных томограммах эти различия не столь четки (Lucas J.W. et al., 2012).

При характеристике томограмм, полученных с помощью МРТ, используют такие признаки, как размеры и характер контуров опухоли, расположение гипофиза по отношению к окружающим его структурам (кавернозному синусу, сонным артериям, хиазме, дну III желудочка, воронке гипоталамуса), смещение последних, однородность МР-сигнала от аденогипофиза. Т₁ -взвешенное изображение используется для первичного выявления макроаденом гипофиза, а Т₂ -взвешенное изображение - для получения более точной информации о структуре опухоли и ее взаимоотношениях с нейроваскулярными и костными образованиями.

Для визуализации микроаденом используют как прямые, так и косвенные признаки. К непрямым симптомам микроаденомы относят асимметричность верхнего контура аденогипофиза, асимметричное опущение дна, смещение воронки гипофиза.

Что же касается прямых признаков микроаденомы, то, несмотря на их вариабельность, точность магнитно-резонансной диагностики чрезвычайно высока. Один из прямых признаков микроаденомы - гетерогенность аденогипо-физа с наличием очага пониженной (чаще) или повышенной интенсивности сигнала. Тем не менее, несмотря на магнитно-резонансные критерии опухоли, метод ограничен пространственной разрешающей способностью в 1-2 мм. Именно поэтому диагноз микроаденомы должен в первую очередь основываться на клинических и эндокринологических данных и верифицироваться с помощью метода МРТ (Daniel Т. et al., 2015).

При МРТ нормальная ткань аденогипофиза имеет гомогенный характер и изоинтенсивные характеристики с белым веществом мозга. Микроаденомы обычно имеют увеличенные времена релаксации и проявляются на Т₁ -взвешенных томограммах как зоны со сниженным по сравнению с остальной тканью аденогипофиза сигналом. На Т₂ -взвешенных томограммах это зоны с повышенным сигналом. Иногда эти изменения могут быть слабо выраженными. Чувствительность Т₁ -взвешенных томограмм выше, чем томограмм взвешенных по Т₂ . Для верификации используют внутривенное введение гадолиний-содержащего парамагнитного контрастного вещества для МРТ. Большинство микроаденом накапливают контрастное вещество значительно медленнее, чем высококровоснабжаемый аденогипофиз. Именно поэтому на постконтрастных срезах важна оценка во времени, иначе границы между опухолью и гипофизом могут стираться. Наиболее эффективным является болюсное динамическое сканирование, позволяющее точно дифференцировать микроаденому.

Диагностика больших аденом при современной МР-визуализации не представляет особых сложностей. Более интересна проблема дифференциальной диагностики макроаденомы с другими патологическими процессами в ХСО. При относительно небольших размерах опухоль занимает только полость турецкого седла. Однако в абсолютном большинстве случаев макроаденомы имеют экстраселлярное распространение. В таких ситуациях важно определить распространенность процесса и его отношение к образованиям околоселлярной области - хиазме, зрительным нервам, внутренним сонным артериям, кавернозному синусу и др. Это необходимо для выбора оптимального хирургического доступа к опухоли: транскраниального, трансназального или комбинированного.

Большинство макроаденом имеют изоили гипоинтенсивный сигнал на Т₁ -взвешенных и слабогипоинтенсивный - на Т₂ -взвешенных томограммах. Структура опухоли, как правило, гетерогенна. Следует отметить, что диффе-ренцировка различных типов аденом гипофиза по их гормональной активности на основе их МР-проявлений невозможна.

В типичных случаях МРТ выявляет объемный процесс, исходящий из турецкого седла, изоили слабогипоинтенсивный на Т₁ -томограммах, сдавливающий нормальную гипофизарную ткань, сигнал от которой более высокой интенсивности. Во многих случаях аденома гипофиза полностью заполняет седло, а в ряде случаев нормальная ткань гипофиза настолько сдавлена, что может вообще не определяться.

Современные возможности МРТ по визуализации кавернозной части внутренних сонных артерий, также как средних мозговых и передних мозговых артерий, делают ненужной предоперационную ангиографию для диагностики смещения этих сосудов аденомой гипофиза.

Распространение вверх в супраселлярную цистерну особенно наглядно верифицируется на сагиттальных Т₁ -взвешенных томограммах из-за высокой контрастности аденом и гипоинтенсивного сигнала от ликвора. Опухоль с су-праселлярным распространением имеет типичный вид восьмерки. Наилучшая демонстрация хода зрительных нервов, хиазмы и трактов в их взаимоотношениях с опухолью достигается на фронтальных и аксиальных Т₁ -взвешенных томограммах.

Частым феноменом является параселлярный рост с компрессией кавернозных синусов. Но в отличие от супраселлярного распространения он хуже визуализируется на МРТ. Во многих наблюдениях на коронарной проекции МРТ видно распространение опухоли выше или ниже кавернозного участка сонных артерий, но вместе с тем невозможно определить степень инвазии аденомы в кавернозный синус или опухоль только сдавливает его (рис. 2-6). Кроме того, боковая стенка кавернозного синуса является надежным ориентиром, она относительно толстая и хорошо визуализируется на МРТ. Асимметричное увеличение одного из кавернозных синусов хорошо коррелирует и является четким признаком инвазии кавернозного синуса опухолью, также как и чрезвычайно высокий уровень пролактина в плазме (более 1000 нг/мл) либо СТГ в плазме (более 50 нг/мл).

Важно отметить, что, несмотря на частую встречаемость параселлярно-го распространения опухоли и инвазии кавернозных синусов, сдавление или окклюзия кавернозной части внутренней сонной артерии практически не наблюдается. Это четкий дифференциальный критерий для отличия от менинги-ом и других новообразований.

Инфраселлярный рост четко виден на МР-томограммах на фоне низкого сигнала от содержимого клиновидной пазухи. Распространение же в толщу ската также хорошо видно на фоне высокого сигнала от костных структур (рис. 2-7).

Большие аденомы гипофиза часто сопровождаются кистозной дегенерацией или кровоизлияниями, что хорошо видно на Т₁ -взвешенных томограммах как участок пониженной интенсивности для кисты и повышенной интенсивности для крови. Сигнал от кистозной жидкости, как правило, отличен по своим характеристикам от ликвора в супраселлярных цистернах и желудочке. Связано это с более высокой концентрацией белка в кистозной жидкости. Иногда в полости кисты можно наблюдать эффект седиментации.

При контрастном усилении макроаденома относительно быстро накапливает контрастное вещество. Контрастирование носит выраженный гетерогенный характер с лучшей визуализацией внутреннего строения опухоли. На фоне усиления облегчается распознавание супраселлярного компонента опухоли и хиазмы зрительных нервов, в то время как вследствие одновременного контрастирования кавернозных синусов и опухоли может быть затруднено распознавание ее параселлярного распространения. В этой ситуации помогает болюсное динамическое сканирование.

Таким образом, обобщая все вышесказанное, следует сделать вывод, что МРТ - это метод выбора для диагностики как микроаденом гипофиза, так и больших опухолей ХСО. По данным большинства авторов, эффективность МР-диагностики микроаденом гипофиза значительно выше, чем при использовании КТ (Lucas J.W. et al., 2012). Достаточно хорошо визуализируются микроаденомы размером 4-10 мм, а по данным некоторых исследователей МРТ позволяет визуализировать или определить сторону расположения микроаденом даже размером 1-3 мм. Информативность МРТ значительно повышает использование парамагнитных контрастных веществ.

В настоящее время в диагностике опухолей гипофиза могут использоваться ПЭТ, ОФЭКТ и сцинтиграфия с РФП, тропными к соматостатиновым рецепторам, однако эти методики не получили широкого распространения.

БИЛАТЕРАЛЬНАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ КАВЕРНОЗНЫХ СИНУСОВ С ОЦЕНКОЙ ГРАДИЕНТА УРОВНЯ ГОРМОНОВ

Билатеральная катетеризация кавернозных синусов (БККС) используется для топической диагностики гормонально-активных микроаденом гипофиза в тех случаях, когда ни одним из методов интраскопии не удается локализовать опухоль. Принцип метода основан на том, что из каждой половины аденоги-пофиза осуществляется венозный сброс раздельно в соответствующий кавернозный синус.

Катетеризацию пещеристых синусов осуществляют через внутренние яремные вены по Селдингеру. В плазме крови, забранной из обоих синусов, определяют содержание гормона, в отношении которого доказана повышенная секреторная активность. Наличие градиента концентрации свидетельствует о локализации микроаденомы на стороне синуса с более высоким уровнем гормона.

Кроме того, БККС может играть важную роль в дифференциальной диагностике между гипофиззависимым и обусловленным эктопической продукцией АКТГ эндогенным гиперкортизолизмом. При этом уровень АКТГ в крови, взятой из кавернозных синусов, сравнивают с содержанием кортикотропина в периферической венозной крови. Наличие градиента между концентрацией АКТГ в синусе и в кубитальной вене не менее 2:1 свидетельствует о гипофизарном генезе синдрома Иценко-Кушинга, отсутствие градиента характерно для эктопического АКТГ-синдрома.

Таким образом, имеющиеся в настоящее время в арсенале практической медицины данные объективизации и топической диагностики аденом гипофиза позволяют в абсолютном большинстве случаев четко локализовать опухоль, определить направление ее роста, взаимоотношения с другими структурами ХСО и выбрать оптимальную тактику лечения. Оптимальным методом топической диагностики опухолей ХСО является контрастная МРТ (Evanson J. et al., 2014).

Щитовидная железа (ЩЖ) состоит из двух долей, располагающихся по обеим сторонам трахеи. Доли связаны перешейком. Масса железы составляет в среднем 15-20 г, у мужчин она крупнее. У зародыша ЩЖ представляет собой выпячивание дна глоточного кармана. Удлиняясь книзу, она образует ductus thyreoglossus. Микроскопически ткань ЩЖ состоит преимущественно из сферических тироидных фолликулов, не имеющих выводящих протоков. Каждый фолликул представляет собой один слой кубовидных клеток (фолликулярные, А-клетки), окружающих полость, заполненную вязкой гомогенной массой - фолликулярным коллоидом. В состоянии повышенной функции фолликулярные клетки приобретают обычно цилиндрическую форму, а в условиях гипофункции - уплощаются, однако эти морфологические признаки очень ненадежны. Апикальная поверхность тироцита снабжена микроворсинками. B межфолликулярной соединительной ткани ЩЖ содержит парафолликулярные, или С-клетки, которые вырабатывают пептидный гормон - кальцитонин. Кроме того, в тиреоидной ткани имеются В-клетки (клетки Гюртле-Ашкенази, оксифильные клетки), обладающие большой метаболической активностью и накапливающие серотонин и биогенные моноамины.

Кровоснабжение ЩЖ осуществляется из двух артериальных стволов - преимущественно из передней группы ветвей наружной сонной артерии - верхней щитовидной (a. thyroidea superior), а также из нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior), являющейся ветвью щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis) и отходящей от подключичной артерии (а. subclavia).

Симпатическая иннервация железы осуществляется от шейных узлов симпатических стволов (nn. thyroidei), участвующих в образовании сплетений вокруг сосудов, подходящих к железе; парасимпатическая - от шейной части блуждающих нервов (nn. larynhei superiores - rr. externi, nn. laryngei recurrentes).

ЩЖ как орган внутренней секреции имеет богато развернутую лимфатическую систему. Внутриорганная часть лимфатической системы представлена объемным сплетением лимфатических капилляров, внутриорганных лимфатических сосудов и небольших лакунообразных полостей. Лимфатические капилляры пронизывают все соединительнотканные прослойки органа. Отводящие лимфатические сосуды, следуя по поверхности ЩЖ в различных направлениях, постепенно подходят к точкам выхода из органа, то есть в экстраорганные лимфатические сосуды. Лимфатические сосуды ЩЖ покидают орган в том месте, где в него входят, или там, где из нее выходят кровеносные сосуды.

Регионарными лимфатическими узлами ЩЖ являются группы узлов верхнего, нижнего и промежуточного фрагментов шеи. К верхнему относятся: верхние глубокие шейные, на уровне верхней щитовидной артерии, предгортанные (по ходу верхней щитовидной артерии), лимфатические узлы по ходу грудино-ключично-сосцевидной артерии. В пределах нижнего фрагмента шеи региональными лимфатическими узлами ЩЖ являются верхние глубокие шейные, лежащие на уровне начала нижней щитовидной артерии (основная группа), и околотрахеальные лимфатические узлы по ходу поперечной артерии шеи. Сюда же относится группа верхних передних средостенных узлов. В пределах промежуточного фрагмента шеи регионарными лимфатическими узлами ЩЖ являются глубокие шейные узлы, расположенные на середине расстояния между корнями верхней и нижней щитовидных артерий. Глубокие шейные лимфатические узлы располагаются вдоль внутренней яремной вены на всем ее протяжении.

БИОСИНТЕЗ И СЕКРЕЦИЯ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Синтез гормонов ЩЖ происходит в то время, когда их предшественник еще встроен в молекулу основного белка фолликулярного коллоида - тиреоглобулина (ТГ). Процесс продукции тиреоидных гормонов разделяется на ряд этапов.

В крови Т₃ и Т₄ переносятся к тканям-мишеням в связанном состоянии с белками плазмы крови: тироксинсвязывающими глобулином (ТСГ), преаль-бумином (ТСПА) и альбумином (ТСА) (табл. 3-1).

Примечание: * - константа ассоциации для T₄ и T₃ .

Секреция ЩЖ обеспечивает лишь 20% внетиреоидного количества T₃ (биологическая активность которого в 3-4 раза выше, чем тироксина), а остальная его часть образуется путем периферической конверсии T₄ под влиянием ферментов - дейодиназ, действующих в различных органах и тканях. Так, 1,5' -дей-одиназы, которые находятся в щитовидной железе, а также мыщцах, печени, почках, миокарде, превращают T₄ в T₃ путем отщепления от молекулы тироксина йода в положении 1,5', а 2,5' -дейодиназы осуществляют конверсию тиреоид-ных гормонов в гипофизе и головном мозге путем отщепления йода в положении 2,5'. Хотя существование механизма клеточного превращения тиреоидных гормонов позволяет считать T₄ прогормоном, а T₃ - истинным гормоном ЩЖ, T₄ способен оказывать самостоятельный метаболический эффект. Кроме того, в периферических тканях T₄ может превращаться в реверсивный T₃ , практически лишенный биологической активности, что имеет значение для ауторегуля-ции метаболических процессов в организме человека при некоторых патологических состояниях и заболеваниях. Основные показатели, характеризующие секрецию и метаболизм тиреоидных гормонов, представлены в табл. 3-2.

Метаболизм тиреоидных гормонов осуществляется путем дейодирования с образованием биологически неактивных правовращающих молекул, которые подвергаются ферментативной трансформации в почках и печени: дезаминированию и образованию соединений с серной и глюкуроновой кислотами с последующим выведением с желчью через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) или с мочой.

В клетках-мишенях тиреоидные гормоны связываются со специфическими рецепторами на клеточной мембране, сродство которых к T₃ выше, чем к T₄ , в 10 раз, и образуют гормон-рецепторные комплексы, проникающие внутрь клетки, которые взаимодействуют с ядерной ДНК и изменяют скорость транскрипции мРНК, влияя тем самым на синтез специфических белков.

Физиологическое значение тиреоидных гормонов обусловлено тем, что они влияют на все виды обмена веществ (табл. 3-3). Тироксин и трийодтиронин определяют морфологическое и функциональное развитие мозга и организма в целом в периоды внутриутробного развития и новорожденности.

Примечание: ↑ - увеличивает.

В более зрелом возрасте тиреоидные гормоны увеличивают активность метаболических процессов и оказывают калоригенный эффект, в физиологических концентрациях обладают выраженным анаболическим действием, стимулируют липогенез и окисление жирных кислот, усиливают поглощение глюкозы жировой и мышечной тканью, стимулируют глюконеогенез и гликогенолиз. Гормоны ЩЖ также оказывают положительный инотропный и хронотропный эффект на сердце, повышают минутный объем кровообращения и расширяют артериолы кожи, усиливают как резорбцию, так и синтез костной ткани, влияют на обмен гликозаминогликанов и протеогликанов в соединительной ткани.

ЩЖ является звеном гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы и регулируется по механизмам обратной связи (рис. 3-1). Основным принципом такой регуляции является изменение чувствительности тиреотрофов аденогипофиза к стимулирующему влиянию ТРГ в зависимости от уровня тиреоидых гормонов в крови. Синтез и секреция йодтиронинов в ЩЖ регулируются тиреотропным гормоном (ТТГ) - гликопротеидом, секретируемым тиреотрофными клетками аденогипофиза и состоящим из α- и β-субъединиц, молекулярной массой 28 кДа. ТТГ связывается со специфическими рецепторами на поверхности тироцитов и активирует аденилатциклазу, что приводит к стимуляции тиреоидными клетками поглощения неорганического йода из крови вследствие увеличения активности и количества мембранных натрий-йодидных симпортеров, стимуляции Na⁺ ,К⁺ -зависимой АТФазы, а также возрастанию активности тиреоидной пероксидазы и синтеза ТГ.

Избыточный уровень ТТГ приводит к гипертрофии и гиперплазии тирео-идного эпителия.

Основными факторами регуляции секреции ТТГ являются стимулирующее действие ТРГ и, напротив, ингибирующий эффект тиреоидных гормонов на тиреотрофы аденогипофиза. ТРГ является трипептидом, который образуется в вентромедиальном отделе гипоталамуса, поступает в гипофиз по системе воротного кровоснабжения и связывается со специфическими рецепторами на мембране тиреотрофов, что приводит к стимулированию экспрессии гена β-субъединицы ТТГ и повышению секреции этого гормона.

Тиреоидные гормоны (преимущественно образованный из Т₄ в гипофизе и гипоталамусе Т₃) связываются со специфическими ядерными рецепторами тиреотрофов аденогипофиза и напрямую ингибируют экспрессию генов α- и β-субъединицы ТТГ, а также оказывают супрессивное воздействие на секрецию в гипоталамусе ТРГ. К другим факторам, ингибирующим секрецию ТТГ, относятся такие нейромедиаторы, как соматостатин и дофамин, а также стероидные гормоны (глюкокортикоиды, эстрогены, тестостерон).

Интратиреоидная регуляция функции ЩЖ определяется содержанием в ней органического йода, изменение внутриклеточной концентрации которого вызывает реципрокные сдвиги в активности механизма транспорта йодида из крови в тиреоциты, влияющие на рост и метаболизм ЩЖ. Указанные процессы осуществляются без непосредственного участия ТТГ (эффект Вольфа-Чайкова) и поэтому являются ауторегуляторными. Введение больших доз йода в организм может привести к блокаде его органического связывания в ЩЖ и снижению продукции тироидных гормонов. Этот эффект имеет транзиторный характер, затем наблюдается его «ускользание», и продукция тироидных гормонов возвращается к исходной.

Парафолликулярные клетки (С-клетки) ЩЖ вырабатывают кальцитонин, представляющий собой полипептид, состоящий из 32 аминокислотных остатков с молярной массой 3 кДа. Основной функцией кальцитонина является поддержание физиологического уровня кальция в крови при гиперкальциемии. Рецепторы кальцитонина находятся в костной ткани (на мембранах остеокластов) и почках (в клетках восходящего колена петли Генле и дистальных канальцев). Под влиянием кальцитонина тормозится активность остеокластов в кости, что сопровождается уменьшением резорбции костей и снижением содержания кальция и фосфора в крови. Кроме того, кальцитонин увеличивает экскрецию почками кальция, фосфатов, хлоридов.

Механизм клеточного действия кальцитонина опосредуется цАМФ и активацией протеинкиназ, что сопровождается изменением активности щелочной фосфатазы, пирофосфатазы и ряда других ферментов в костной ткани. Рецепторам кальцитонина свойствен принцип «снижающей регуляции», в связи с чем характерно быстрое «ускользание» тканей-мишеней из-под действия этого гормона.

В настоящее время основным методом оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы является прямое определение содержания тиреотропного и тиреоидных гормонов в сыворотке крови, которое практически полностью вытеснило из клинической практики менее информативные косвенные методы оценки тиреоидной функции (оценка поглощения радиойода ЩЖ, основного обмена, измерение скорости сухожильного рефлекса, содержания холестерина и креатинфосфокиназы в крови).

До конца 1980-х гг. методы РИА (так называемые системы первого поколения) давали возможность определять только общие фракции (сумму связанных с транспортными белками и свободных фракций) тиреоидных гормонов, а также не позволяли исследовать низкие (<0,4 мМЕ/л) концентрации ТТГ в крови. Позднее были разработаны варианты РИА, основанные на иммуно-метрическом принципе с применением твердофазных носителей и монокло-нальных антител, которые были лишены указанных недостатков и позволяли с более высокой точностью определять свободные (не связанные с белками) фракции Т₃ и Т₄ . Это привело к существенному улучшению диагностики нарушений тиреоидной функции, так как именно свободные формы тирео-идных гормонов обеспечивают весь спектр их биологической активности. Кроме того, использование неизотопных вариантов метки (флуоресцентной и хемилюминесцентной) в системах второго поколения позволило повысить чувствительность методов определения ТТГ до 0,1 мМЕ/л. Дальнейшее развитие методов гормонального анализа привело к разработке систем третьего поколения для использования в автоматических хемилюминесцентных анализаторах с чувствительностью 0,01 мМЕ/л и выше. В настоящее время разработаны и уже находят практическое применение еще более чувствительные методы определения ТТГ в сыворотке крови (четвертое поколение), позволяющие определять концентрацию ТТГ до 0,001 мМЕ/л. Основные параметры для оценки тиреоидного статуса в одном из современных приборов ИХЛА представлены в табл. 3-4.

ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН СЫВОРОТКИ КРОВИ

Как указывалось выше, секреция тиреоидных гормонов регулируется механизмами обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-ЩЖ. При этом между концентрациями свободного T₄ и ТТГ в крови существует обратная логарифмическая зависимость. Так, снижение уровня свободного T₄ в 2 раза приводит к повышению концентрации ТТГ в 8 раз. В связи с чрезвычайно высокой чувствительностью, определение уровня ТТГ в крови в настоящее время является наиболее точным методом оценки функционального состояния ЩЖ и может использоваться как для диагностики, так и для оценки эффективности лечения тиреоидных заболеваний.

Оценка уровня ТТГ в крови высокочувствительными методами позволяет в большинстве случаев дифференцировать начальные стадии гипер- и гипофункции ЩЖ и практически отказаться от использования для этих целей пробы с тиролиберином. Весьма важным является возможность использования определения уровня ТТГ в крови для оценки эффективности супрессивной терапии левотироксином при узловом зобе и дифференцированных формах рака щитовидной железы (РЩЖ). Клиническая оценка тиреоидного статуса в зависимости от уровня ТТГ в крови представлена в табл. 3-5.

Исследование, проведенное в 1988-1994 гг. в США, показало, что уровень ТТГ в сыворотке крови практически здоровых людей находится в пределах от 0,4 до 2,5 мМЕ/л. При этом установлено, что чем ближе значение ТТГ к 4,0 мМЕ/л, тем больше вероятность развития гипотиреоза в отдаленной перспективе. Однако в настоящее время большинство исследователей согласны с тем, что референсные значения ТТГ в сыворотке крови составляют 0,4-4,0 мМЕ/л.

У больных диффузным токсическим зобом секреция ТТГ подавлена. Напротив, у лиц с первичным гипотиреозом, на долю которого приходится большинство случаев функциональной недостаточности ЩЖ, уровень ТТГ значительно увеличивается (иногда в десятки раз). При более редко встречающемся вторичном гипотиреозе содержание ТТГ в сыворотке крови снижено или определяется на нижней границе нормы. Следует помнить о том, что уровень ТТГ в крови может изменяться при некоторых нетиреоидных заболеваниях, приеме ряда лекарственных препаратов, при патологии гипоталамо-гипофизарной области (табл. 3-6).

Примечание: Н - норма; + - повышен;- - снижен.

Следует особо прокомментировать повышение уровня ТТГ у пациентов с тиреотропиномами (редкими аденомами гипофиза), которые бывают первичными и вторичными. Первичные тиреотропиномы, длительно стимулируя нормальную ткань ЩЖ, приводят к развитию вторичного тиреотоксикоза, который характеризуется повышением как уровня ТТГ, так и тиреоидных гормонов. Что касается вторичных тиреотропином, то они могут развиваться у больных первичным гипотиреозом вследствие длительной стимуляции гипофиза ТРГ. Важно, что при вторичных тиреотропиномах уровень ТТГ, оставаясь постоянно повышенным, не может служить показателем компенсации гипотиреоза, и врач должен ориентироваться по клинической картине и уровню T₃ и T₄ сыворотки крови.

Кроме того, исследования показали, что, как и другие гипофизарные гормоны, ТТГ секретируется в циркадном ритме (Scobbo R.R. et al., 2004). Наибольшее содержание ТТГ в сыворотке крови наблюдается в вечерние и ночные часы (с 23:00 до 2:00 ч), а уровень ТТГ крови, взятой утром натощак с 7:30 до 9:00 достоверно выше, чем с 10:30 до 12:00 ч в постпрандиальный период.

В связи с некоторой «инертностью» уровня ТТГ в крови у больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ), получающих тиреостатическую терапию (нормализация данного гормона наблюдается лишь через 6-8 нед после нормализации уровня T₃ , T₄ ), в первые месяцы лечения данный показатель не следует использовать для оценки тиреоидного статуса, а о достижении пациентами эутиреоидного состояния необходимо судить по нормализации уровней T₄ и T₃ .

Кроме того, по этой же причине у больных, получающих заместительную или супрессивную терапию тиреоидными гормонами, определять уровень ТТГ с целью оценки адекватности проводимого лечения следует не ранее чем через 1,5-2 мес после изменения дозы левотироксина натрия. В табл. 3-7 приведены целевые значения ТТГ на фоне приема тиреоидных гормонов, а также при некоторых состояниях.

Примечание: РЩЖ - рак щитовидной железы; ДРЩЖ - дифференцированный рак щитовидной железы.

Скрининговое исследование ТТГ, по мнению экспертов Американской тиреоидологической ассоциации, рекомендуется выполнять в группах риска, а также женщинам старше 35 лет и мужчинам старше 50 лет с интервалом в 5 лет.

Таким образом, показаниями для исследования ТТГ в сыворотке крови являются:

Проба с тиреотропин-рилизинг-гормоном

С помощью данного стимуляционного теста оценивают реакцию тиреотрофов аденогипофиза на ТРГ, изменения которой характерны для ряда заболеваний гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы.

Проба основана на том, что введение ТРГ здоровым людям приводит к существенному возрастанию секреции ТТГ. При первичном тиреотоксикозе увеличение уровня ТТГ в крови в ответ на введение ТРГ отсутствует или недостаточно выражено, а у больных первичным гипотиреозом наблюдается более значительный, чем у здоровых людей, прирост секреции ТТГ.

До начала 1990-х гг., когда использовавшиеся методы определения ТТГ в крови обладали недостаточной чувствительностью, стимуляционная проба с ТРГ достаточно широко применялась в клинической практике, так как была единственным надежным способом, позволяющим установить диагноз субклинического тиреотоксикоза вследствие развития функциональной автономии ЩЖ у лиц с уровнем ТТГ, находящимся на нижней границе нормы на фоне нормальных уровней T₃ и T₄ в крови. В настоящее время с появлением высокочувствительных методов определения ТТГ данный тест практически не используется для этих целей, но имеет целый ряд других показаний:

Методика. Утром у обследуемого натощак или после легкого завтрака берут кровь из локтевой вены, затем внутривенно струйно вводят 200-500 мкг синтетического ТРГ - протирелина°. Детям от 6 до 16 лет доза ТРГ составляет 7 мкг/кг массы тела, но не более 500 мкг. Через 20-30 мин после введения ТРГ венозную кровь у больного забирают повторно. В обеих пробах крови определяют уровень ТТГ.

Эстрогены, теофиллин и леводопа усиливают, а глюкокортикоиды, напротив, снижают ответ аденогипофиза на стимуляцию ТРГ.

Проба противопоказана при обструктивных заболеваниях легких, острых формах ишемической болезни сердца, эпилепсии, выраженной артериальной гипертензии.

Оценка. У лиц в эутиреоидном состоянии через 20-30 мин после введения ТРГ содержание в сыворотке крови ТТГ возрастает на 2 мЕД/л и более (обычно на 6-30 мЕД/л). У больных субклиническим тиреотоксикозом (в том числе на фоне адекватной супрессивной терапии дифференцированного рака щитовидной железы, ДРЩЖ) уровень ТТГ в ходе пробы возрастает менее чем на 2 мЕД/л или существенно не изменяется. У больных вторичньм гипотиреозом с нормальным базальным уровнем ТТГ и несколько сниженным уровнем свободных фракций T₄ в крови отмечается недостаточный прирост уровня ТТГ (менее 2 мЕД/л), тогда как у лиц с первичным гипотиреозом, даже на самой ранней стадии его развития, уровень ТТГ возрастает в большей степени, чем у здоровых (табл. 3-8).

Для больных вторичным тиреотоксикозом, обусловленным тиреотропино-мой, также характерен сниженный ответ ТТГ на стимуляцию ТРГ по сравнению с пациентами, имеющими резистентность к тиреоидным гормонам (реакция ТТГ на ТРГ сохранена).

Тест с ТРГ не позволяет дифференцировать вторичный и третичный гипотиреоз за исключением случаев, когда прирост уровня ТТГ после пробы менее 2 мЕД/л, так как для больных с третичным тиреотоксикозом изменения уровня ТТГ в ходе пробы обычно превышают 2 мЕД/л.

Примечание: Н - норма.

ОБЩИЙ ТИРОКСИН СЫВОРОТКИ КРОВИ

Снижение содержания общего T₄ характерно для больных гипотиреозом, тогда как увеличение этого показателя наблюдается у лиц с тиреотоксикозом. Основным диагностическим ограничением при использовании данного показателя является его зависимость от уровня связывающих сывороточных белков (табл. 3-9). Так, концентрация общего T₄ в крови может быть повышена при увеличении связывающей способности сыворотки крови вследствие генетически детерминированного увеличения содержания в крови тироксин-связывающих белков (ТСБ), а также у женщин при беременности или приеме препаратов, содержащих эстрогены. Кроме того, данный показатель может увеличиваться при приеме некоторых лекарственных средств (амиодарон, пропранолол, йодсодержащие препараты и др.).

Вместе с тем уровень общего T₄ может быть снижен за счет уменьшения связывающей способности транспортных белков крови, что наблюдается при хронических заболеваниях печени, нефротическом синдроме, генетически детерминированном снижении синтеза ТСГ. Йодная недостаточность, терапия трийодтиронином, фенитоином, андрогенами также снижает связывающую способность ТСБ.

В старческом возрасте у 20% людей с эутиреоидным состоянием концентрация в крови ТСБ оказывается сниженной, что сопровождается уменьшением общей фракции T₄ .

В редких случаях при тиреотоксикозе на фоне подавленного уровня ТТГ отмечается отсутствие изменений со стороны общего T₄ , а уровень общего T₃ повышен, что получило название трийодтиронинового тиреотоксикоза. Во всех случаях подозрения на нарушение тироксинсвязывающей способности сыворотки крови необходимо определение свободных фракций тиреоидных гормонов, а при отсутствии такой возможности наряду с оценкой секреции общего T₄ исследовать содержание в крови ТСГ.

ОБЩИЙ ТРИЙОДТИРОНИН СЫВОРОТКИ КРОВИ

Исследование T₃ в сыворотке крови имеет меньшую клиническую значимость, чем исследование T₄ . В большинстве клинических случаев уровень общего T₃ тесно коррелирует с содержанием в крови общего T₄ , поэтому содержание T₃ в сыворотке крови также увеличивается у больных тиреотоксикозом и, напротив, снижается при гипотиреозе. При отсутствии изменений в содержании ТСГ и нормальном содержании общего T₃ диагноз тиреотоксикоза практически исключается. Однако следует помнить, что у пожилых людей - преимущественно мужчин, а также у больных, страдающих тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, и у лиц после длительного голодания нередко наблюдается так называемый «синдром низкого T₃ » - снижение уровня трийодтиронина сыворотки крови при нормальном содержании T₄ . «Синдром низкого T₃ » у данного контингента лиц не является признаком гипотиреоза и большинством специалистов рассматривается как проявление адаптации.

Во время беременности уровень общего T₃ повышается. Отмечается также незначительное повышение его содержания при приеме эстрогенсодержащих гормональных контрацептивов. При миеломной болезни и при тяжелых заболеваниях печени также наблюдается повышение содержания общего T₃ в крови без каких-либо клинических признаков тиреотоксикоза.

СВОБОДНЫЕ ФРАКЦИИ ТИРОКСИНА И ТРИЙОДТИРОНИНА СЫВОРОТКИ КРОВИ

В нормальных условиях более 99,95% присутствующего в крови T₄ и 99,7% T₃ связаны с белками плазмы. Несвязанные с белками части тиреоидных гормонов называются свободными фракциями T₄ и T₃ , которые являются метаболически и биологически активными, включая обеспечение механизма обратной связи регуляции системы гипоталамус-гипофиз-ЩЖ. Свободный T₄ вместе с ТТГ являются наиболее значимыми маркерами гипер- и гипофункции ЩЖ. Независимость уровней свободных фракций T₄ и T₃ от содержания в крови белков, связывающих тиреоидные гормоны, делают исследование данных показателей незаменимым у беременных, при приеме пероральных контрацептивов, получающих с лечебной целью андрогены и эстрогены, а также в других случаях, когда изменяется концентрация в крови ТСБ.

Примечание: - - снижение уровня гормонов; + - повышение уровня гормонов; н - отсутствие действия; н/уст. - действие не установлено.

При лабораторной оценке функции ЩЖ необходимо учитывать возможное влияние различных лекарственных препаратов на содержание в крови T₃, Т₄ и ТТГ. Так, одним из практических примеров этого является повышение содержания свободных фракций Т₃, Т₄ при лечении Гепарином* , поскольку Гепарин* увеличивает количество неэстерифицированных жирных кислот, которые угнетают комплексирование тиреоидных гормонов с ТСГ (табл. 3-10).

ТРАНСПОРТНЫЕ БЕЛКИ СЫВОРОТКИ КРОВИ

Основным связывающим белком крови, имеющим высокое сродство к ти-реоидным гормонам, является тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ), который связывает до 75% Т₄ и 85% Т₃ и имеет сродство к Т₄ в 5 раз выше, чем к Т₃ . Другими транспортными белками крови являются тироксинсвязывающий преальбумин (ТСПА), который связывает около 15% Т₄ и 5% - Т₃ , а также тироксинсвязывающий альбумин (ТСА), в равной степени (примерно по 10%) связывающий Т₄ и Т₃ . В настоящее время из-за возможности определения в крови свободных фракций тиреоидных гормонов данные тесты используются редко. В таких случаях обычно ограничиваются определением содержания в крови ТСГ в связи с тем, что другие транспортные белки имеют меньшую диагностическую значимость, обусловленную их низкой концентрацией в крови.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

HLA-типирование пока еще не используется в реальной клинической практике, но все шире генетические маркеры исследуются в научных целях. Так, уже в 1970-е гг. была выявлена ассоциация между генами главного комплекса гистосовместимости и развитием диффузного токсического зоба. Позже была показана ассоциация с полиморфизмом гена CTIA4, предпринимались попытки исследования полиморфных микросателлитных маркеров для прогнозирования результатов консервативного и хирургического лечения. Известно, что ДТЗ и атрофическая форма аутоиммунного тиреоидита ассоциированы с HLA-B8 и HLA-DR3, гипертрофическая форма - с HLA-DR5. Обнаружение HLA-Bw35 повышает вероятность развития подострого тиреоидита в 30 раз.

Мутация RET -протоонкогена, локализованного на хромосоме 10 региона 10р11.2, выявляется у 90% больных с синдромом множественных эндокринных неоплазий (МЭН) 2-го типа. В клинической практике проводится исследование на наличие мутации RET -протоонкогена для диагностики медуллярного рака щитовидной железы, МРЩЖ (в целях дифференциальной диагностики синдрома МЭН 2-го типа или его спорадической формы).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОГЛОЩЕНИЯ РАДИОАКТИВНОГО ЙОДА

Данный метод является косвенным способом оценки функции ЩЖ и в настоящее время почти не используется для этой цели в связи с внедрением в клиническую практику методов точного количественного определения ти-реоидных гормонов в крови. Вместе с тем исследование йодпоглотительной функции ЩЖ сохранило диагностическую значимость для дифференцирования патогенетически различных типов тиреотоксикоза.

Метод основан на способности ЩЖ избирательно накапливать йод и применяется для оценки его интратиреоидного обмена (как неорганической, так и органической фаз). При приеме внутрь радиоактивный йод всасывается из желудка в кровь, частично накапливается в ЩЖ, а выводится большей частью с мочой. При снижении тиреоидной функции включение йода в ЩЖ обычно уменьшается, а при повышенной наблюдается существенное возрастание захвата радиоактивного йода. Оценка функции проводится по таким показателям, как скорость поглощения радиойода, величина максимального накопления, а также скорость спада кривой.

Раствор натрия йодида [¹³¹I] или натрия йодида [¹²³I] принимается внутрь натощак в дозе 0,2 МБк для ¹³¹I и 500 кБк для ¹²³I. Равное количество активности препарата вводится в специальный фантом. Радиометрия ЩЖ проводится через 2, 4, 6, 24 и, при необходимости, 48 ч после дачи радиойода. Параллельно, в аналогичных геометрических условиях, выполняют измерение активности излучения над фантомом ЩЖ, содержащим равную по сравнению с принятой больным активность радионуклида. Результаты измерения фантома принимают за 100% и относительно этой величины рассчитывают процент накопления и скорость спада активности ЩЖ обследуемого пациента.

В норме через 2 ч в ЩЖ накапливается 10-15% радиойода, через 4 ч - 15- 21%, через 24 ч - 25-40%, а через 48 ч - 23-43% принятой дозы. У больных ДТЗ наблюдается повышенный захват радиойода через 2-4 ч с последующим снижением захвата через 24-48 ч. Кроме ДТЗ, другими заболеваниями, при которых отмечается повышенный захват йода, являются: многоузловой токсический зоб, токсическая аденома ЩЖ, ТТГ-секретирующая аденома гипофиза, хориокарцинома, пузырный занос.

Необходимо подчеркнуть важность определения процента поглощения радиойода ЩЖ через 48 ч для дифференциальной диагностики между тирео-токсическим типом кривой поглощения радиойода (когда наблюдается выход кривой поглощения на «плато» или спад активности не менее чем на 10%) и феноменом «йодной жажды». Кривая поглощения типа «йодной жажды» встречается у молодых лиц с признаками вегетативной дисфункции и у больных с эутиреоидным зобом и характеризуется не только отсутствием спада активности поглощения йода через 48 ч после приема радиофармацевтического препарата, но и ее дальнейшим нарастанием.

Как указывалось выше, исследование йодпоглотительной функции ЩЖ не следует применять для оценки функциональной активности ЩЖ в связи с недостаточно высокой чувствительностью и специфичностью. Данный метод используется лишь в двух случаях:

Определение йодпоглотительной способности ЩЖ незаменимо для верификации группы тиреотоксикозов, характеризующихся низким захватом йода. Снижение йодпоглотительной функции ЩЖ на фоне повышенного содержания в крови T₃ и T₄ является характерным для деструктивных типов тиреотоксикоза (тиреотоксическая фаза аутоиммунного и подострого тирео-идитов), гормонально-активных метастазов ДРЩЖ, для больных с йодинду-цированным и медикаментозным тиреотоксикозом, а также при тиреотоксикозе у больных яичниковой тератомой, секретирующей T₃ , T₄ .

Для того чтобы избежать диагностических ошибок, важно помнить о том, что более низкие, чем в норме, показатели поглощения ¹³¹ I ЩЖ могут наблюдаться в случаях «блокирования» ЩЖ приемом до исследования препаратов йода или брома (чаще всего при наружном применении спиртового раствора йода, использовании некоторых медикаментов и рентгеноконтрастных препаратов), что необходимо выяснять при сборе анамнеза у обследуемого. Радиоизотопное исследование щитовидной железы может быть проведено через 3-4 нед после отмены препаратов йода.

Для диагностики аутоиммунных процессов в ЩЖ в настоящее время широко используется исследование в крови аутоантител к отдельным компонентам тиреоидной ткани, главным образом, с целью выявления такого распространенного заболевания ЩЖ, как аутоиммунный тиреоидит. Наиболее часто в клинической практике проводится исследование уровня антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО), тиреоглобулину (АТ-ТГ) и к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ) с помощью высокоспецифичных лигандных (радиоиммунологический, иммунорецепторный и иммунохемилюминесцентный) методов диагностики. Необходимо подчеркнуть, что изолированное (без других признаков патологии ЩЖ) повышение уровня антитиреоидных антител не является достаточным для установления диагноза и не может служить основанием для назначения какого-либо лечения. Кроме того, изменения уровня антител в крови не коррелируют с изменениями тиреоидной функции при лечении болезней ЩЖ, поэтому не должны использоваться для динамической оценки течения заболевания и эффективности проводимой терапии.

АНТИТЕЛА К ТИРЕОПЕРОКСИДАЗЕ

При использовании ранее применявшихся методик (реакция гемагглютинации с таннированными эритроцитами, связывания комплемента) антитела к ТПО идентифицировались как антитела к микросомальной фракции. Лишь более поздние исследования позволили установить основной антиген, содержащийся в микросомах тиреоцитов, - тиреоидную пероксидазу - ключевой фермент синтеза тиреоидных гормонов, который представляет собой глико-протеин с молекулярной массой 100 кДа. Несмотря на то что в последние годы для определения АТ-ТПО используется высокоочищенная или рекомбинантная ТПО, современные методы связывания и иммунометрического анализа весьма варьируют по величине чувствительности и размерам референсных границ содержания в крови АТ-ТПО, а вопрос о норме для нижней границы данного показателя продолжает обсуждаться.

Согласно мнению большинства исследователей, АТ-ТПО являются наиболее чувствительным и специфичным маркером аутоиммунной патологии ЩЖ. Основным показанием для определения АТ-ТПО в крови является подозрение на наличие у больного аутоиммунного тиреоидита, основанное на семейном анамнезе, выявлении зоба или гипотиреоза, признаков аутоиммунного поражения других органов и систем. Повышенный уровень АТ-ТПО в крови отмечается у 85-95% больных аутоиммунным тиреоидитом, а также у 70% больных с ДТЗ и 15-20% больных с неаутоиммунными заболеваниями ЩЖ. В целом при обследовании взрослого населения, проживающего в йодобеспеченном регионе, антитела к ТПО выявляются у 12,6% человек.

Повышение сывороточного уровня АТ-ТПО у эутиреоидных лиц является прогностическим фактором последующего развития гипотиреоза (особенно при сочетанном увеличении АТ-ТПО и АТ-ТГ). При этом отмечается прямая корреляционная зависимость между уровнем АТ-ТПО и скоростью прогрессирования дисфункции ЩЖ.

Выявление АТ-ТПО у больных с субклиническим гипотиреозом увеличивает риск развития манифестного гипотиреоза в 2 раза. Определение АТ-ТПО во время беременности помогает выявить женщин с повышенным риском развития послеродового тиреоидита (выявляется примерно у 5-10% рожениц), так как носительницы АТ-ТПО имеют высокий риск развития этого заболевания, достигающий 50%. Рекомендуется определять уровни АТ-ТПО в крови у пациентов перед назначением амиодарона, препаратов интерферона, интерлейкина-2 и лития, а также больным синдромом Дауна с целью прогнозирования развития у них в дальнейшем дисфункции ЩЖ. Проведение данного теста также показано для определения риска невынашивания беременности и неудачного результата при экстракорпоральном оплодотворении.

Следует помнить о том, что отсутствие повышенного уровня АТ-ТГ и АТ-ТПО не исключает диагноз аутоиммунного тиреоидита, так как в редких случаях у пациентов с этим заболеванием, чаще в возрасте до 20 лет, аутоантитела к ЩЖ могут не выявляться. В то же время наличие антител к ткани ЩЖ не всегда указывает на аутоиммунный процесс в ЩЖ. Так, АТ-ТПО могут выявляться у некоторых здоровых людей, у больных другими аутоиммунными заболеваниями (сахарный диабет 1-го типа, пернициозная анемия и др.), а также у пациентов с тиреоидными заболеваниями неаутоиммунного генеза (например, узловой и диффузный эутиреоидный зоб).

АНТИТЕЛА К ТИРЕОГЛОБУЛИНУ

В настоящее время данное исследование используется при обследовании больных с подозрением на аутоиммунное заболевание ЩЖ и с установленным диагнозом ДРЩЖ.

Традиционно АТ-ТГ считается основным маркером аутоиммунной патологии ЩЖ, особенно аутоиммунного тиреоидита. Так, повышенный уровень АТ-ТГ выявляется у 70-80% больных аутоиммунным тиреоидитом, у 30-49% пациентов с ДТЗ и у 10-15% лиц с неаутоиммунными заболеваниями ЩЖ. Вместе с тем в последние годы диагностическое значение данного теста с целью верификации аутоиммунного тиреоидита было уточнено. Результаты исследования NHANES III, проведенного на большой группе населения США с достаточным уровнем йодного обеспечения, показали, что изолированное (т. е. на фоне нормального сывороточного уровня АТ-ТПО) повышение уровня АТ-ТГ в крови выявляется лишь у 3,1% обследованных, у которых при дальнейшем обследовании не было обнаружено каких-либо нарушений функционального состояния ЩЖ. Кроме того, выявление увеличенного уровня АТ-ТГ без АТ-ТПО не приводило к существенному увеличению риска развития гипотиреоза.

Хотя клиническая значимость изолированного повышения уровня антител к ТГ продолжает изучаться, приведенные результаты NHANES III позволяют сделать важный практический вывод: для диагностики аутоиммунного тиреоидита достаточно определения уровня АТ-ТПО как метода, обладающего большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с выявлением в крови АТ-ТГ. Определять уровень АТ-ТГ как маркера аутоиммунного процесса в ЩЖ целесообразно лишь в некоторых случаях: при отсутствии возможности определения АТ-ТПО, а также при подозрении на аутоиммунное заболевание ЩЖ у лиц с узловым зобом, проживающих в условиях йодного дефицита.

Вместе с тем исследование уровня АТ-ТГ, как и ТГ, в настоящее время считается необходимым диагностическим тестом у больных с доказанным ДРЩЖ, которым предстоит тиреоидэктомия. Это связано с тем, что даже незначительно повышенный уровень АТ-ТГ может приводить к существенной погрешности (ложноотрицательные результаты, повышение или снижение) при определении современными методами содержания в крови основного маркера ДРЩЖ - ТГ, что обусловлено такими факторами, как интерференция ТГ и АТ-ТГ, связывание их в комплексы и элиминации. По этой причине до тиреоидэктомии и до определения уровня ТГ исследовать сывороточный уровень АТ-ТГ рекомендовано у всех пациентов с ДРЩЖ.

Повышенное содержание АТ-ТГ, которое выявляется примерно у 20% больных ДРЩЖ (52,271-273,372), не позволяет использовать определение ТГ для динамического наблюдения за лицами, прооперированными по поводу ДРЩЖ. У таких пациентов независимым маркером опухолевого роста является сывороточный уровень АТ-ТГ. Так, в послеоперационном периоде после радикальной тиреоидэктомии у больных ДРЩЖ наблюдается постепенное снижение уровня АТ-ТГ в крови до их полного исчезновения через 3-4 года. Отсутствие такого снижения и, особенно, повторное появление АТ-ТГ у АТ-ТГ-негативных лиц в период после тиреоидэктомии указывают на рецидив или рост опухоли.

АНТИТЕЛА К РЕЦЕПТОРУ ТИРЕОТРОПНОГО ГОРМОНА

Антитела к рецептору ТТГ подразделяются на антитела, стимулирующие ЩЖ, и антитела, блокирующие стимулирующее действие ТТГ. Тиреостимулирующие антитела взаимодействуют с рецептором ТТГ, что приводит к увеличению продукции цАМФ, повышению поглощения йода, синтеза ТГ и тиреоидных гормонов, увеличению объема ЩЖ. Антитела, блокирующие стимуляцию ЩЖ тиреотропином, связываясь с рецептором и конкурируя с ТТГ, угнетают секрецию тиреоидных гормонов (тиреоингибирующие антитела).

Следует отметить, что различное соотношение тиреостимулирующих и тирео-блокирущих антител у каждого конкретного больного определяет особенности клинического течения ДТЗ. Широко применяемые тесты как первого поколения, использующие гетерологичный (свиной) рецептор ТТГ, так и тесты второго поколения, использующие рекомбинантный рецептор ТТГ, не дают информацию о функциональной активности определенных антител. Только биологические методы, основанные на определении содержания цАМФ в культуре ткани ЩЖ и используемые в эксперименте, позволяют достоверно различить стимулирующие и блокирующие антитела. При этом тесты второго поколения имеют практически 100% специфичность и более высокую чувствительность, чем тесты первого поколения.

АТ-рТТГ в настоящее время служат надежным маркером ДТЗ и при использовании чувствительных методов диагностики выявляются у 98-99% больных ДТЗ. Кроме того, АТ-рТТГ, наряду с АТ-ТПО и АТ-ТГ, выявляются у 10% больных аутоиммунным тиреоидитом и также могут оказывать влияние на клиническую картину заболевания.

Повторное определение АТ-рТТГ у больных ДТЗ на фоне проведения антитиреоидной терапии может иметь определенное прогностическое значение. Так, сохранение их повышенного уровня после полноценного курса лечения тиреостатическими препаратами указывает на высокий риск развития рецидива ДТЗ (чувствительность и специфичность более 90%). Вместе с тем прогностическая точность данного показателя в отношении развития рецидива тиреотоксикоза у лиц с низким уровнем АТ-рТТГ на фоне лечения значительно ниже (чувствительность и специфичность менее 50%).

АТ-рТТГ матери, страдающей ДТЗ, могут проникать через гематоплацентарный барьер и быть причиной развития у новорожденного транзиторного гипертиреоза или гипотиреоза (в зависимости от соотношения уровня тиреостимулирующих и тиреоблокирующих антител). Именно поэтому определение АТ-рТТГ на ранних сроках беременности показано женщинам, перенесшим тиреоидэктомию или радиойодтерапию по поводу ДТЗ для оценки риска фетального тиреотоксикоза (развивается в 2-10% случаев), и в течение III триместра для оценки риска развития неонатального тиреотоксикоза, который в таких случаях выявляется у 2% детей. Кроме того, данный тест показан беременным при постановке диагноза ДТЗ, а при повышении его результата - еще и на 22-26-й неделе беременности. При высоком уровне АТ-рТТГ в III триместре и тяжелом течении ДТЗ вероятность развития врожденного тиреотоксикоза особенно велика. У женщин с повышенным уровнем АТ-рТТГ, а также у женщин, получающих тиреостатическую терапию по поводу ДТЗ, необходимо проводить УЗИ плода с целью выявления признаков нарушения функции ЩЖ, к которым относятся задержка роста, отечность, зоб, сердечная недостаточность. Если у беременной не определяются антитела к рецептору ТТГ и она не получает тиреостатические препараты, риск фетального или неонатального нарушения функции ЩЖ очень низок.

При выявлении у женщины тиреотоксикоза в послеродовом периоде исследование АТ-рТТГ позволяет провести дифференциальную диагностику между ДТЗ (уровень будет повышен) и послеродовым тиреоидитом (содержание не будет изменено).

Выявление повышенного уровня АТ-рТТГ помогает установить правильный диагноз при атипичном течении эндокринной офтальмопатии, однако их отсутствие не исключает этого заболевания.

Данный тест является ценным при проведении дифференциальной диагностики между диффузным токсическим зобом (уровень АТ-рТТГ будет повышен) и функциональной автономией ЩЖ у больных узловым зобом или деструктивным тиреотоксикозом при тиреоидитах (содержание АТ-рТТГ не увеличивается).

Таким образом, показаниями к определению АТ-рТТГ являются:

Среди опухолей органов эндокринной системы новообразования ЩЖ встречаются весьма часто. Наиболее информативным методом лабораторной диагностики тиреоидных неоплазий является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной железы с цитологическим исследованием. При динамическом наблюдении за лицами с установленным диагнозом ДРЩЖ большое значение имеет определение содержания в крови ТГ и антител к ТГ.

ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ЦИТОЛОГИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЕМ

В настоящее время основным показанием к выполнению ТАБ ЩЖ является любое узловое образование ЩЖ, размер которого превышает 1 см.

Пункцию можно проводить и при узловых образованиях менее 1 см, когда пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ, если имеются следующие факторы:

Если пациент не относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ, при образованиях менее 1 см проведение ТАБ нецелесообразно, независимо от ультразвуковых характеристик узла ЩЖ, кроме пациентов моложе 20 лет (при подозрительной УЗИ-картине узла ЩЖ).

Показанием для выполнения ТАБ также является изменение ультразвуковой структуры доброкачественных узлов ЩЖ (в процессе динамического наблюдения) или при появлении увеличенных или измененных шейных лимфоузлов. При этом важно отметить, что ТАБ сама по себе не является методом динамического наблюдения при узлах в ЩЖ и при отсутствии прогрессирующего роста узла периодическое проведение ТАБ не показано (Петунина Н.А. и др., 2012).

Точность при использовании метода ТАБ с целью проведения дифференциальной диагностики узловых образований в среднем составляет 95%, чувствительность - 83%, а специфичность - 92%.

Методика. ТАБ щитовидной железы проводят тонкой иглой (21-25G). В настоящее время значительно чаще это исследование выполняют под контролем УЗИ, неоспоримым преимуществом которого является гарантированная возможность взятия материала точно из необходимого участка ЩЖ. Проведение ТАБ ЩЖ возможно и «вслепую» после предварительного УЗИ, но в таком случае эффективность морфологической диагностики узлов ЩЖ снижается на 15-20%. Взятие материала осуществляется из 2-3 различных участков паренхимы железы при узлах небольшого размера или диффузной гиперплазии ЩЖ. Если узловое образование крупных размеров (более 3 см), ТАБ осуществляют в 5-6 различных участках узла. Биопсию проводят при горизонтальном положении пациента с несколько запрокинутой назад головой (под плечи пациента подкладывают небольшую подушку или валик). Большинство исследователей выполняют ТАБ без анестезии. Перед пункти-рованием кожу пациента обрабатывают 70% спиртом, затем под визуальным контролем по монитору аппарата УЗИ врач вводит в узел, а при больших размерах узла - в конкретный его участок, иглу с присоединенным к ней шприцем, поршень которого находится в крайнем нижнем положении (рис. 3-2, см. цв. вклейку).

Аспирацию содержимого узла осуществляют с помощью нескольких насасывающих движений поршнем. После появления в шприце небольшого количества кровянистой жидкости шприц с иглой удаляют. При отсутствии аспирата, не вынимая полностью иглы, осуществляют ее повторное введение в узел, меняя направление. При ТАБ узла с кистой сначала удаляют кистозное содержимое, а затем осуществляют пункцию оставшейся плотной части узла. После получения аспирата и извлечения шприца последний отсоединяют от иглы, набирают в шприц воздух, а затем, повторно присоединив иглу, реаспирируют ее содержимое на предметные стекла и готовят мазки. После высушивания препараты окрашивают гематологическими или другими красителями. Полученную при пункции кистозно-измененного узла жидкость центрифугируют в течение 15 мин со скоростью 1500-2000 об./мин, затем проводят цитологическое исследование осадка.

В руках опытного врача ТАБ ЩЖ является безопасной процедурой. Из возможных осложнений биопсии встречается образование гематомы в месте пункции и, довольно редко, повреждение крупных сосудов (сонной артерии, яремной вены) и трахеи. Для предотвращения образования гематомы пациенту после ТАБ рекомендуется прижатие ватного шарика или марлевого тампона к месту пункции на 10-15 мин.

Повреждение крупных кровеносных сосудов в основном наблюдается при проведении ТАБ «вслепую», проявляется интенсивным поступлением крови в шприц при насасывании и требует извлечения иглы с плотным прижатием места пункции на несколько минут. Прокол трахеи более часто встречается при проведении ТАБ мелких узлов, расположенных в области перешейка. В момент прокола у пациента появляется сильный кашель, который исчезает практически сразу после извлечения иглы. Специальных мероприятий после этого не требуется.

Результаты ТАБ ЩЖ принято разделять на следующие категории:

При последующем анализе полученного при ТАБ материала используется цитологический метод, в настоящее время определяемый в качестве «золотого стандарта» диагностики заболеваний ЩЖ. Результаты цитологических исследований в соответствии с международной классификацией Бетезда, определяющей выбор тактики лечения пациента, описываются в шести стандартных категориях заключений:

Цитологическая картина нормальной щитовидной железы представлена на рис. 3-3, а (см. цв. вклейку).

Доброкачественные изменения при ТАБ узлов ЩЖ определяются в среднем в 70% случаев (53-90%) и включают следующие морфологические варианты: коллоидные узлы, хронический лимфоматозный, подострый и другие формы тиреоидитов. На долю коллоидных узлов приходится около 80% всех узловых образований ЩЖ.

Цитологическими признаками коллоидного узла (соответствует гистологическому заключению микро-макрофолликулярный коллоидный зоб) являются: большое количество светлого коллоида, средняя или низкая клеточность аспирата (высокая клеточность не исключает диагноза коллоидного узла!), тиреоциты соответствуют клеткам нормальной ЩЖ, расположены однослойными пластами, россыпью и в виде преимущественно макрофолликулярных структур, в некоторых случаях - тканевых фрагментов.

Цитоплазма светлая, иногда содержит гранулы. Ядра клеток примерно равны диаметру эритроцита. Хроматин грубый, глыбчатый, нуклеолы, как правило, не выявляются. Характерен умеренно выраженный ядерный полиморфизм, могут встречаться в небольшом количестве В-клетки (клетки Гюртле-Ашкенази). Наличие значительного количества макрофагов и сидерофагов свидетельствует о кистозной дегенерации узла.

Цитологическими признаками хронического лимфоматозного тиреоидита (тиреоидит Хашимото) являются: небольшое количество коллоида, высокая (средняя и низкая при наличии фиброза ЩЖ) клеточность аспирата за счет значительного числа лимфоидных клеток различной степени зрелости, могут встречаться плазматические клетки (рис. 3-3, б, см. цв. вклейку). Характерно наличие скоплений клеток Гюртле. В аспирате также может быть различное количество тиреоцитов с полиморфными ядрами вследствие реактивных изменений, клеточный детрит и фиброзные структуры. Тиреоидит Хашимото дифференцируют от лимфомы и гюртлеклеточной опухоли ЩЖ, подострого тиреоидита.

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) при цитологическом исследовании характеризуется различной (в зависимости от степени фиброза) клеточностью аспирата и наличием гигантских многоядерных клеток, часто в сочетании с эпителиоидными клетками и макрофагами, лимфоцитами, нейтрофилами и фиброзными структурами. Тиреоциты обычно встречаются в небольшом количестве и имеют увеличенные, реактивно измененные ядра, многие из которых содержат нуклеолы. Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезом, саркоидозом и тиреоидитом Хашимото.

Верификация других типов тиреоидитов (острый, фиброзный) основывается преимущественно на клинических или гистологических данных, в связи с чем проведение ТАБ ЩЖ при указанных заболеваниях не имеет большой диагностической значимости.

Злокачественные изменения при ТАБ ЩЖ включают папиллярный рак, медуллярный рак, анапластический рак и лимфому ЩЖ.

Папиллярный рак ЩЖ встречается в 60-80% случаев карцином ЩЖ, возникает в любом возрасте, преимущественно у женщин. Папиллярная карцинома часто имеет мультифокальное расположение (в 20-80%), метастазирует преимущественно в регионарные шейные и верхние медиастинальные лимфоузлы, однако имеет медленно прогрессирующее течение: при адекватном лечении лишь у 37% больных выявляются отдаленные метастазы, а смертность пациентов при длительном наблюдении составляет 4-12%.

Для папиллярного рака ЩЖ характерны следующие цитологические признаки: высокая клеточность аспирата и формирование клетками карциномы папиллярных (сосочковых) структур и однослойных пластов; увеличение размеров опухолевых клеток, которые содержат большие, овальной или округлой (реже веретеновидной или полигональной) формы ядра (рис. 3-3, в, см. цв. вклейку). При окраске гематологическими красителями отмечается гиперхромия и мелкозернистость хроматина, а при окраске гематоксилин-эозином и по Папаниколау - хроматин бледный («вылинявший»). Достаточно часто ядра содержат нуклеолы. Характерным, но не строго специфичным признаком папиллярного рака ЩЖ являются внутриядерные включения. Также характерно наличие внутриядерных борозд, гигантских многоядерных клеток и псаммомных телец (последние наблюдаются крайне редко, но являются патогномоничным признаком папиллярного рака ЩЖ). Коллоид имеет более темную окраску и расположен чаще в виде тяжи и больших частиц.

Диагноз папиллярного рака достаточно легко верифицируется с помощью ТАБ ЩЖ, однако, учитывая недостаточную специфичность каждого признака в отдельности, рекомендуется основывать диагноз не менее чем на двух цитологических признаках.

Медуллярный рак происходит из К-клеток ЩЖ (рис. 3-3, г, см. цв. вклейку), составляет 3-13% числа других карцином ЩЖ, возникает в любом возрасте, несколько чаще у женщин, метастазирует преимущественно в регионарные шейные, и реже, в загрудинные и медиастинальные лимфоузлы. При генерализации процесса на поздних стадиях может метастазировать гематогенно с поражением костей и легких. Пятилетняя выживаемость больных с МРЩЖ составляет около 60%.

Медуллярный рак ЩЖ характеризуется вариабельностью цитологической картины. Отмечается высокая клеточность аспирата. Опухолевые клетки крупных размеров (превышают размер эритроцита), лежат разрозненно или в скоплениях, как правило, без формирования фолликулярных и сосочковых структур, и могут иметь различную (округлую, овальную, полигональную, веретеновидную и т. д.) форму. Ядра имеют округлую или овальную форму, располагаются эксцентрично, часто встречаются многоядерные клетки. Хроматин грубый, гранулированный, нуклеолы обычно отсутствуют. Характерны внутриядерные включения и наличие амилоида в аспирате, выявить который удается с помощью окраски Конго красным. Цитоплазма опухолевых клеток светлая, имеет розовую окраску, варьирует по количеству. Следует отметить, что цитологическая картина МРЩЖ может быть неспецифической, в связи с чем ряд авторов (Trimboli P. et al., 2016) рекомендуют определять содержание кальцитонина в аспирате из узла ЩЖ безотносительно к цитологической картине, однако такой подход пока не получил всеобщего признания.

Анапластический рак ЩЖ (рис. 3-3, д, см. цв. вклейку) развивается редко (1-10% случаев), чаще возникает у пожилых людей, особенно в возрасте 65- 70 лет, и характеризуется быстропрогрессирующим течением и неблагоприятным прогнозом.

Цитологически при анапластической карциноме наблюдаются аспираты высокой клеточности. Опухолевые клетки увеличены в размерах, имеют веретеновидную форму, расположены разрозенно или в скоплениях. Ядра увеличены, отличаются полиморфизмом и гиперхромией, расположены эксцентрично, часто содержат крупные нуклеолы. Хроматин грубый, неравномерный, нередко встречаются внутриядерные включения, митозы и многоядерные клетки. В некоторых случаях аспираты могут содержать фиброзные структуры или воспалительный детрит и нейтрофилы, что создает трудности диагностики.

Лимфома ЩЖ относится к редким тиреоидным поражениям. К сожалению, по цитологическим признакам сложно дифференцировать лимфому ЩЖ и тиреоидит Хашимото, в связи с чем при диагностике этого заболевания учитываются клинические данные (быстрый рост одной или обеих долей ЩЖ), а также проводится иммунотипирование В-клеток аспирата.

Подозрительные изменения по результатам ТАБ составляют 5-20% при исследовании одиночных узлов ЩЖ и обусловлены тем, что различить фолликулярную аденому и фолликулярный рак ЩЖ, а также гюртлеклеточную аденому и гюртлеклеточный рак можно лишь при гистологической оценке морфологического строения узла на основании выявления инвазии опухоли в капсулу и/или сосуды. По этой причине в сомнительных случаях цитолог формулирует заключение «фолликулярная опухоль» или «гюртлеклеточная опухоль». У больных с цитологическим диагнозом «фолликулярная опухоль» при гистологическом исследовании ткани узла может выявляться фолликулярный рак, фолликулярная аденома, а также доброкачественные коллоидные узлы. Гистологическими вариантами диагноза «гюртлеклеточная опухоль», установленного при ТАБ, являются «гюртлеклеточный рак» и «гюртлеклеточная аденома».

К цитологическими признакам, позволяющим установить цитологический диагноз «фолликулярная опухоль», относятся: отсутствие или малое количество коллоида в мазке и наличие частиц плотного коллоида в центре микрофолликулов; высокая клеточность аспирата; тиреоциты расположены преимущественно в виде микрофолликулов, а также в виде розеток и трубочек, имеют светлую цитоплазму. Характерно наличие синтициальных структур и наслоение тиреоцитов друг на друга, умеренно и, реже, значительно выраженный ядерный полиморфизм и анизонуклеоз, увеличение размеров ядер (величина ядра превышает размер эритроцита). Хроматин грубый глыбчатый, многие ядра содержат нуклеолы. Макрофаги встречаются редко и в небольшом количестве.

Цитологическими признаками гюртлеклеточной опухоли являются: незначительное количество коллоида, высокая клеточность аспирата, наличие большого количества клеток Гюртле, расположенных разрозненно, в скоплениях или в виде однослойных пластов. Клетки Гюртле представляют собой большие, с гранулированной светлой цитоплазмой клетки, которые имеют увеличенные в размерах, эксцентрично расположенные («вылетающие») ядра и содержат одну или две крупные нуклеолы. Характерно наличие опухолевых клеток с двумя и более ядрами. В отличие от тироидита Хашимото, для гюртле-клеточной опухоли не характерно наличие неизмененных тироцитов, а также лимфоидных и плазматических клеток.

К сложностям цитологического исследования при ТАБ ЩЖ относят проблему ложноотрицательных результатов и неинформативность аспиратов. Ложноотрицательные результаты встречаются в 1-11% случаев и напрямую зависят от качества ТАБ узлового образования ЩЖ, а также от опыта врача-цитолога. Причинами таких результатов, связанных с проведением ТАБ, считаются большие (более 3 см) размеры узла и наличие кистозной дегенерации узла. Для того чтобы свести к минимуму вероятность ложноотрицательных результатов ТАБ ЩЖ, рекомендуется производить данное исследование только под контролем УЗИ и осуществлять несколько пункций узла из его разных участков. При ТАБ сложной кисты рекомендуется первоначально максимально удалить кистозное содержимое (анализ которого часто неинформативен) и затем произвести пункцию оставшегося солидного компонента кистозной полости, так как до 14% узлов с кистозной дегенерацией являются злокачественными. Следует подчеркнуть, что цитологическое исследование ЩЖ считается наиболее сложным разделом клинической цитологии, поэтому для получения наилучшего результата необходимо тесное сотрудничество врача-клинициста с опытным цитопатологом, интересующимся проблемами тиреоидной патологии.

Неинформативность аспирата при ТАБ ЩЖ определяется в 5-25% исследований и связана с недостаточным опытом врача, производящего ТАБ, а также с кистозным строением узла ЩЖ. Следует помнить, что достаточное количество клеточного материала - обязательное условие заключения о доброкачественности процесса в ЩЖ. При оценке репрезентативности клеточного образца, полученного с помощью ТАБ ЩЖ, рекомендуется пользоваться критерием, предложенным Дж.И. Гамбургером (J.I. Hamburger, 1994), по мнению которого диагноз доброкачественных изменений правомочен при наличии не менее шести групп доброкачественных клеток в каждом из не менее двух мазков. Вместе с тем диагноз злокачественного образования возможен и при меньшем количестве клеточного материала, если последний формирует характерную цитологическую картину.

При недостаточно репрезентативном клеточном образце должна производиться повторная ТАБ ЩЖ, которая почти в 50% случаев приводит к получению удовлетворительных результатов.

ТИРЕОГЛОБУЛИН СЫВОРОТКИ КРОВИ

Тиреоглобулин (ТГ) является «матрицей» для синтеза тиреоидных гормонов и представляет собой гликопротеид, состоящий из двух идентичных субъединиц с молекулярной массой по 330 кДа. Синтезируется тиреоцитами и транспортируется в коллоид. В норме из ЩЖ в периферическую кровь высвобождается небольшое количество ТГ. Важно отметить, что на сывороточный уровень ТГ оказывают влияние три основных фактора:

Основное клиническое значение данного показателя определяется тем, что ТГ как маркер функционирующей тиреоидной ткани используется для динамического наблюдения за больными, перенесшими тиреоидэктомию по поводу ДРЩЖ с последующей абляцией остатка тиреоидной ткани с помощью радиоактивного йода.

Кроме того, показанием для исследования ТГ является скрининг новорожденных с гипотиреозом для диагностики агенезии ЩЖ.

Определение ТГ должно осуществляться с помощью чувствительного им-мунометрического анализа (функциональная чувствительность не менее 0,2 нг/мл).

Диагностическая значимость определения сывороточного ТГ у больных ДРЩЖ зависит от периода наблюдения.

Поскольку поступление ТГ из тиреоидной ткани в кровь коррелирует с секрецией ТТГ, чувствительность данного теста повышает отмена за 6 нед до исследования тиреоидных гормонов, принимаемых больным ДРЩЖ с супрессивной целью. Альтернативным подходом, улучшающим раннее выявление рецидива ДРЩЖ, является назначение больным рекомбинантного ТТГ за 72 ч до взятия крови для определения ТГ, что повышает чувствительность данного исследования на 20%. Исследование проводится в сочетании с определением антител к ТГ. Концентрация ТГ в сыворотке не должна превышать 2 нг/мл, если была проведена тиреоидэктомия и радиойодабляция, и быть не выше 5 нг/мл - если радиойодабляция ранее не проводилась. Следует отметить, что диагностическая специфичность определения ТГ как маркера рецидива рака с оставленной тиреоидной тканью значительно ниже. В этом случае «подозрительными» значениями ТГ считают концентрацию более 10 нг/мл.

Определение уровня ТГ в крови также помогает диагностике артифициального (искусственного, медикаментозного) тиреотоксикоза, так как на фоне приема высоких доз тиреоидных гормонов этот показатель снижается. Кроме того, отсутствие в крови ТГ может служить подтверждением врожденной патологии - агенезии щитовидной железы.

Важно отметить, что при использовании различных методов (радиоиммунологический или иммунометрический) определения уровня ТГ вариабельность данного показателя может быть весьма существенной (100% и более), в связи с чем при динамической оценке уровня ТГ необходимо определять данный показатель тем же методом в одной и той же лаборатории.

Другой методологической трудностью, ограничивающей применение оценки уровня ТГ в клинической практике, является интерференция ТГ с АТ-ТГ при использовании иммунометрических методов (ИФА, ИХЛА), что приводит к ложноотрицательным результатам. По этой причине при необходимости наблюдения за ТГ у больных ДРЩЖ с повышенным уровнем АТ-ТГ предпочтительным является метод РИА.

КАЛЬЦИТОНИН СЫВОРОТКИ КРОВИ

Повышение в крови уровня кальцитонина является высокоспецифическим диагностическим тестом в выявлении больных с МРЩЖ, у которых гиперсекреция кальцитонина определяется в 70% случаев. Важно отметить, что оценка базального уровня кальцитонина значительно превосходит ТАБ в диагностике МРЩЖ.

Кровь для анализа необходимо собирать в охлажденную пробирку, разделение сыворотки и форменных элементов проводить в рефрижераторной центрифуге. Нормальный уровень кальцитонина в сыворотке крови составляет до 8,4 пг/мл (0-2,46 пмоль/л) у мужчин и до 5 пг/мл (0-1,46 пмоль/л) у женщин при использовании ИХЛА и высокоспецифичных реактивов второго поколения. При пересчете концентрации из одной размерности в другую следует учитывать, что 1 пг/мл соответствует 0,29 пмоль/л, а 1 пмоль/л - 3,42 пг/мл. Если уровень гормона определяется иммуноферментным или радиоиммунологическим методом - нормы значительно выше (в 2,5-4 раза). При повышении уровня базального кальцитонина более 100 пг/мл (иммуноферментный метод) или более 10 пг/мл (иммунохемилюминесцентный метод) вероятен диагноз медуллярной карциномы.

Повышение содержания кальцитонина в крови возможно при пернициозной анемии, хронической почечной недостаточности и беременности. Для диагностики медуллярной карциномы с нормальной базальной концентрацией кальцитонина разработаны провокационные тесты стимуляции секреции. При умеренном повышении уровня базального кальцитонина (но менее 100 пг/мл - иммуноферментный метод) показано определение стимулированного уровня кальцитонина. Кроме того, базальный и стимулированный уровни кальцитонина рекомендуют определять для оценки радикальности хирургического лечения МРЩЖ, а также для ранней диагностики рецидива опухоли.

Проба с определением уровня кальцитонина, стимулированного кальцием

Методика. В связи с возможными побочными эффектами тест проводят в стационарных условиях, в положении больного лежа, строго натощак. После забора крови из вены с целью определения уровня базального кальцитонина внутривенно болюсно вводят кальция глюконат из расчета 15 мг/кг массы тела (Эндокринология, 2016). При массе пациента более 70 кг вводят 20 мл 10% раствора кальция глюконата. Стимулированный уровень кальцитонина определяется через 5, 10 и 15 мин после введения раствора.

Оценка. Повышение уровня кальцитонина в 2-3 раза и более по сравнению с фоном считается весьма подозрительным в отношении МРЩЖ либо остаточной опухолевой ткани или неудаленных метастазов после хирургического лечения.

Проба с пентагастрином

Методика. У обследуемого утром после ночного голодания забирают венозную кровь, затем внутривенно за 10-15 с вводят пентагастрин° (пентавалон°) в дозе 0,5 мкг/кг массы тела. Через 2, 5, 10 и 15 мин после инъекции проводят повторный забор крови для определения содержания кальцитонина в сыворотке крови.

Оценка. У больных медуллярной карциномой отмечается повышение уровня кальцитонина свыше 200 пг/мл (иммуноферментный метод) с максимальной концентрацией в течение 2-5 мин после введения пентагастрина. Повторный тест в различные сроки после операции позволяет определить радикальность проведенной операции и выявить возможный рецидив опухоли.

В настоящее время проба с пентагастрином° в клинической практике применяется очень редко, она исключена из отечественных и зарубежных методических указаний. Вместе с тем G. Pina и соавт. (2013) отмечают, что исключение данного теста из рекомендаций Американской тиреоидологической ассоциации произошло из-за отсутствия пентагастрина° во многих странах, и указывают, что чувствительность пентагастриновой пробы в отношении диагностики МРЩЖ и его рецидивов значительно выше, нежели определения базального уровня кальцитонина даже при использовании реактивов второго поколения. В России имеются зарегистрированные препараты пентагастрина, однако запрещено их внутривенное введение.

Разработанные в течение последних десятилетий методы визуализации ЩЖ существенно улучшили диагностические возможности врача при обследовании больных с различными формами тиреоидной патологии. УЗИ в большинстве случаев является достаточным для оценки объема, структуры и расположения ЩЖ. Данный метод в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией позволяет дифференцировать истинные новообразования (в том числе злокачественные) и очаговые гиперплазии ЩЖ, а сцинтиграфия ЩЖ - установить «функциональную морфологию» тиреоидной ткани. Лишь в отдельных случаях с целью уточнения расположения ЩЖ, а также ее взаимосвязей с окружающими тканями используется метод компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Улучшение качества диагностики заболеваний ЩЖ в значительной степени влияет на последующий выбор метода и тактики лечения. Так, адекватная дооперационная диагностика тиреоидных узловых образований способствует значительному уменьшению количества необоснованных резекций ЩЖ, а также помогает определить адекватный объем оперативного вмешательства.

СЦИНТИГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Данное исследование основано на пространственной оценке поглощения радиофармацевтического препарата паренхимой ЩЖ. Сцинтиграмма представляет собой плоскостное изображение ЩЖ, отображающее ее размеры, форму, положение и характер распределения радионуклида в ткани, что позволяет в определенной степени судить о функциональном состоянии ее различных участков, в том числе и узлов.

Диагностическое значение сцинтиграфии ЩЖ может быть охарактеризовано следующим образом:

Для сцинтиграфии ЩЖ используются несколько радиоизотопов йода и один радиоизотоп технеция, основные характеристики которых представлены в табл. 3-11.

Наиболее часто для сцинтиграфии ЩЖ используется изотоп технеция ^99mTc, который так же, как и йод, активно накапливается в ЩЖ, но практически не органифицируется. Основным преимуществом ^99mTc является его короткий период полураспада и незначительное поглощение ЩЖ, что существенно снижает дозу облучения.

Из радиоизотопов йода оптимальными свойствами для проведения сцин-тиграфии ЩЖ обладает ¹²³I, однако слишком короткий период полураспада и высокая стоимость несколько ограничивают его использование в клинической практике. Большая длительность полураспада и относительно высокая доза облучения определяют возможность применения ¹²⁵I лишь у отдельных пациентов.

Нормальное изображение ЩЖ в тиреосцинтиграмме состоит из двух симметрично расположенных долей, чаще всего в форме «бабочки» (рис. 3-4, см. цв. вклейку). Распределение контрастного изображения характеризуется постепенным нарастанием интенсивности от периферии к центру, что является отражением нарастания толщины функционирующей ткани.

Если пальпируемый или диагностируемый при УЗИ узел не выделяется по интенсивности от окружающей ткани, то такой очаг на сцинтиграмме определяется как «теплый» (функционирующий); если интенсивность изображения выявленного узла высокая, то очаг определяется как «горячий», или гипер-функционирующий (токсическая аденома ЩЖ), а если интенсивность снижена или накопление РФП отсутствует - то как «холодный», или нефункционирующий (рис. 3-5, см. цв. вклейку).

Современные представления о возможности морфологического сопоставления с характером накопления РФП сводятся к тому, что «холодные» узлы так же подозрительны на наличие рака, как «теплые» и «горячие».

Следует подчеркнуть, что понятие «токсическая (автономная) аденома» является функциональным, а не морфологическим. Токсической (автономной) аденомой называют «горячий» узел в какой-либо из долей ЩЖ, при котором поглощение РФП контралатеральной долей и окружающей узел нормальной паренхимой снижено или отсутствует (рис. 3-6, см. цв. вклейку). При выявлении с помощью тиреосцинтиграфии сразу нескольких гиперфункцио-нирующих узловых образований в ЩЖ диагностируется многоузловой токсический зоб.

Таким образом, основными показаниями для проведения сцинтиграфии ЩЖ у пациентов с узловым зобом являются:

Еще более чувствительным методом диагностики компенсированной функциональной автономии ЩЖ является супрессивная сцинтиграфия ЩЖ (на фоне супрессии ТТГ препаратами тиреоидных гормонов). Ее протокол и показания остаются предметом дискуссии.

Методика. Больному ежедневно в течение 10 дней назначают прием внутрь левотироксина натрия в дозе 200 мкг/сут с последующей сцинтиграфией ЩЖ с одним из препаратов радиоактивного йода.

Оценка. У лиц с формирующейся функциональной автономией узлов в ЩЖ при супрессивной сцинтиграфии удается выявить участки избыточного накопления радиофармацевтического препарата в проекции узлов на фоне сниженного захвата РФП окружающей паренхимы ЩЖ.

ТЕПЛОВИДЕНИЕ

Метод основан на регистрации инфракрасного излучения, производимого тканями человеческого организма, специальным прибором - тепловизором. Тепловизор преобразует инфракрасное облучение в сигнал, пропорциональный по величине энергетической яркости различных участков исследуемой поверхности, и создает термограмму - изображение распределения тепла на поверхности тела. Подробное изложение особенностей метода читатель может найти во втором издании настоящей книги (Шустов С.Б. и др., 2010).

Различные структуры зобно-измененной или пораженной истинным новообразованием ЩЖ имеют разную температуру на коже, зависящую от интенсивности метаболических процессов, уровня кровотока и особенностей перфузии тканей, глубины залегания новообразования и т. д. Это предопределяет большую вариабельность термограмм ЩЖ и сложность их интерпретации, в связи с чем в настоящее время тепловидение практически не используется в рутинной клинической практике, уступив место методам непосредственной визуализации ЩЖ и предоперационного цитологического и гистологического исследования ее ткани.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Применение аппаратуры, основанной на принципах эхолокации, открыло качественно новый этап в диагностике заболеваний ЩЖ. С появлением в начале 1970-х гг. аппаратов двухмерного изображения с частотой локации 5; 7,5 МГц и высоким разрешением, позволяющих получить изображение в реальном масштабе времени, существенно расширились возможности визуализации ЩЖ.

Такие очевидные преимущества УЗИ, как быстрота и безболезненность обследования, абсолютная безвредность, позволяющие обследовать детей и беременных, высокая точность и информативность делают данный метод незаменимым и практически обязательным для исследования ЩЖ. В то же время метод может быть «коварным» в руках недостаточно квалифицированного исследователя, и особенно, в случаях недооценки результатов комплексного клинического обследования больного. Так, по некоторым данным, вариабельность результатов УЗИ при обследовании одного и того же пациента разными исследователями составляет 10-30%. Информативность и воспроизводимость метода значительно зависят от класса используемой аппаратуры и квалификации врача.

Исследование ЩЖ проводится в положении пациента на спине с небольшим валиком под плечами. При поперечном сканировании передней границей ЩЖ являются кожа и подкожная жировая клетчатка толщиной 5-10 мм, мышцы шеи: грудино-подъязычная и грудино-сосцевидная. Эхогенность мышц шеи всегда ниже эхогенности ткани нормальной ЩЖ. При поперечном сканировании в латеральном отделе ЩЖ визуализируются крупные сосуды шеи: сонная артерия и яремная вена. У взрослых диаметр яремной вены преобладает над диаметром сонной артерии, которая расположена латеральнее.

Разрешающая способность метода (способность различить две находящиеся рядом точки с различными акустическими свойствами) зависит от технической характеристики конкретного прибора и частоты лоцирующего импульса. Для исследования ЩЖ возможно использование только УЗ-датчиков с частотой лоцирующего импульса 5,0-7,5 МГц и выше. Использование высокочастотных датчиков позволяет обычно надежно диагностировать жидкостные и солидные образования размером 3-4 мм и менее. Использование датчиков с высоким разрешением позволяет увидеть сосуды самой ЩЖ в виде округлых эхонегативных образований с четкими контурами. Дифференцировать сосуды и расширенные фолликулы позволяет тот факт, что сосуды меняют свое изображение при продольном и поперечном сканировании на продольные тяжи, а изображение кист остается неизменным.

Протокол УЗИ ЩЖ должен содержать информацию о расположении, линейных размерах и объеме, структуре, очаговых изменениях и объемных образованиях (с описанием их расположения, размеров и эхоструктуры), а также размерах и эхоструктуре регионарных лимфоузлов.

Важнейшим параметром, определяемым при УЗИ ЩЖ, является объем ти-реоидной ткани, позволяющий оценить степень гиперплазии ЩЖ (зоба). Посредством УЗИ с достаточно высокой точностью можно определить линейные размеры ЩЖ, на основании которых рассчитывают объем ЩЖ по формуле:

V _щж = A₁ • B₁ • C₁ ) + (A₂ • B₂ • C₂ • 0,479,

где V _щж - объем ЩЖ, мл; A₁ , B₁ - ширина и толщина одной доли ЩЖ при продольном сканировании, см; C₁ - длина доли ЩЖ при поперечном сканировании, см; A₂ , B₂ , C₂ - ширина, толщина и длина второй доли, см; 0,479 - коэффициент эллипсоидного строения ЩЖ. Объемом перешейка ЩЖ пренебрегают (рис. 3-7).

Нормальные значения объема ЩЖ представлены в табл. 3-12.

Для нормальной ЩЖ характерна равномерная мелкозернистая эхострукту-ра ЩЖ с эхогенностью существенно выше эхогенности окружающих мышц, а также четкая отграниченность органа от окружающих тканей (рис. 3-8).

При диффузном эутиреоидном зобе отмечается равномерное, иногда асимметричное увеличение ЩЖ, эхогенность которой всегда выше, чем у окружающих мышц. Нередко визуализируются очаги аденоматоза, как правило, с повышенной относительно ткани железы эхогенностью.

Аденоматозные (гиперпластические, коллоидные) узлы, как правило, окружены ободком сниженной эхогенности «халло» (нимб), который практически не встречается при истинных аденомах и карциномах железы. Часто в узле встречаются участки кистозной дегенерации или внутритканевых геморрагий с формированием сложной кисты, которая может быть многокамерной. Во многих случаях при УЗИ в ЩЖ удается выявить сразу несколько узлов различных структуры и размеров (рис. 3-9).

Для диффузных заболеваний ЩЖ с доказанным аутоиммунным патогенезом (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит) характерно снижение эхогенности железы относительно окружающих мышц, хотя нередко могут выявляться участки аденоматоза с повышенной эхогенностью. Частым ультразвуковым признаком аутоиммунного тиреоидита является появление мелких участков разрежения диаметром 2-4 мм на фоне диффузно сниженной эхоструктуры, что объясняется формированием в ткани железы участков лим-фоидной инфильтрации (рис. 3-10).

Для подострого тиреоидита достаточно специфическим признаком является наличие крупных очагов разрежения паренхимы ЩЖ, которые, вероятно, являются следствием отека и воспалительной инфильтрации тиреоидной ткани.

Метод УЗИ не может использоваться как верифицирующий для диагностики опухолей ЩЖ в связи с отсутствием четкой взаимосвязи между морфологической картиной и эхоструктурой узлов в ЩЖ. Вместе с тем существуют признаки, позволяющие заподозрить злокачественный характер узлового образования ЩЖ при УЗИ. Так, для РЩЖ (рис. 3-11) характерны следующие ультразвуковые признаки:

Кроме того, снижают риск выявления злокачественной опухоли в ЩЖ следующие ультразвуковые признаки:

Существенные преимущества визуализации структур ЩЖ при УЗИ перед другими методами сделали данный метод обязательным при подозрении на наличие патологии ЩЖ. В группах лиц с факторами риска развития тиреоидных заболеваний УЗИ может использоваться в качестве скринингового метода для выявления тиреоидных заболеваний и, особенно, узлового зоба (Dietrich C.F. et al., 2015).

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ позволяет изучить положение, форму, размеры и структуру ЩЖ, соотношение ее с другими органами и тканями шеи. Разрешающая способность КТ зависит от ряда факторов: локализации, формы, величины и плотности патологического очага. Хорошо выявляются кистозные образования, инородные тела, обызвествленные участки. Минимальная величина опухоли или другого патологического очага, определяемого с помощью КТ, зависит от технических параметров прибора и колеблется обычно в пределах 0,5-1,0 см при условии, что коэффициент абсорбции пораженной ткани отличается от такового в здоровой на 10-15 единиц. Исследование ЩЖ обычно проводят после сцинтиграфии и УЗИ, начиная с яремной вырезки. Шаг томографии составляет 4-8 мм, с центральным увеличением области ЩЖ.

Нормальная железа имеет относительную плотность +90+10 HU. Кпереди от ЩЖ располагается грудино-щитовидная и грудино-подъязычная мышцы, по передней поверхности которых идет наружная яремная вена. Латеральной поверхностью ЩЖ прилежит к внутренней яремной вене и общей сонной артерии. Слева сонная артерия лежит под веной, справа - располагается ближе к телу позвонка, по заднелатеральной поверхности железы. По заднемедиальному краю железы, кзади от трахеи, располагаются паращитовидные железы, которые могут быть видны в некоторых случаях у тучных людей и при их увеличении. Задний край ЩЖ отделяется от тел 5-6 позвонков длинной мышцей шеи.

При диффузном увеличении ЩЖ и ее нормальном расположении в связи с тем, что имеется возможность исследовать железу только в одном поперечном срезе, судить об истинных размерах железы достаточно сложно, и ультразвуковая волюмометрия для определения ее объема имеет безусловное преимущество. При значительном или асимметричном увеличении ЩЖ изображение трахеи смещается в передне-заднем направлении и возможно увидеть ее компрессию, что, как правило, не удается увидеть при УЗИ (рис. 3-12).

Загрудинный зоб локализуется чаще позади рукоятки грудины, преимущественно справа. Значительно реже зоб встречается в заднем средостении, позади пищевода. На томограммах доброкачественный зоб имеет четкие контуры благодаря наличию капсулы. Он хорошо отграничен от окружающих тканей и органов. Нечеткие и нерезкие контуры могут свидетельствовать о злокачественной природе зоба. Кальцификация при зобе обычно диффузная, реже островки извести локализуются по краю капсулы. Даже небольшие опухоли могут приводить к сужению трахеи. При диффузных заболеваниях ЩЖ какие-либо достаточно специфические изменения выделить не представляется возможным и УЗИ имеет преимущества перед методом КТ, так как по эхогенности ткани можно составить определенное представление о характере патологического процесса в железе.

Говорить о морфологии ткани железы и доброкачественности выявленных при КТ очаговых изменений по характеру коэффициента абсорбции, наличию капсулы или ее прорастанию не представляется возможным, поскольку данные признаки не являются высокоспецифичными. Кистозные образования характеризуются гомогенной структурой, окруженной капсулой, их плотность колеблется от +14 до +30 единиц и зависит от содержания протеинов и йода. Доброкачественные образования (аденомы и аденоматозные узлы) обычно имеют гомогенную структуру, окружены капсулой и имеют плотность, соответствующую окружающей ЩЖ. При аденоматозном узле и РЩЖ контуры очага менее определены, чем при истинной аденоме. Злокачественные образования характеризуются наличием признаков раздвигания мышц, смещением сосудов, прорастанием опухоли в трахею. Плотность ткани опухоли снижена, структура неоднородна. Контуры трахеи и сосудов при инвазии становятся нечеткими, что крайне редко удается установить при УЗИ.

Многолетнее сравнение диагностических возможностей КТ и УЗИ при обследовании больных с патологией ЩЖ не позволило выявить преимущества КТ ни в разрешающей способности (расстоянии между двумя точками ткани до тех пор, пока они дифференцируются еще как два отдельных объекта), ни в диагностической значимости (возможности установить факт наличия заболевания), ни в возможности говорить о степени злокачественности узлов. Преимуществом УЗИ является его относительная дешевизна, безвредность и возможность судить о характере патологического процесса при диффузных заболеваниях ЩЖ. Абсолютным преимуществом КТ является возможность исследования объектов, расположенных за грудиной, значительно более точная диагностика прорастания опухолью сосудов, нервных стволов и трахеи. В связи с этим УЗИ необходимо считать обязательным методом исследования при всех заболеваниях ЩЖ, а абсолютным показанием к проведению КТ является наличие загрудинного зоба либо очаговых изменений ЩЖ, частично располагающихся загрудинно, а также малейшие подозрения на возможность прорастания опухолью сосудисто-нервных пучков и трахеи.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

МРТ обладает весьма низкой информативностью в диагностике заболеваний ЩЖ при значительной стоимости. Показания к проведению могут быть ограничены отдельными случаями загрудинного зоба и распространенными формами РЩЖ.

Околощитовидные железы (ОЩЖ) представляют собой округлой или овальной формы тельца, расположенные на задней поверхности долей щитовидной железы. Их количество непостоянно и может изменяться от 2 до 7-8. Нормальные паращитовидные железы имеют размер 1x3x5 мм и весят от 35 до 40 мг. После 20-летнего возраста масса ОЩЖ не изменяется, у женщин она несколько больше, чем у мужчин. От окружающих тканей ОЩЖ отделяются собственной фиброзной капсулой, из которой внутрь желез проникают соединительнотканные прослойки, делящие железу на мелкие дольки.

Особенности локализации ОЩЖ определяются их эмбриогенезом. Верхний и нижний пулы ОЩЖ исходят из дорсальной эндодермы III и IV жаберных карманов и опускаются от корня языка со щитовидной железой и тимусом. В типичных случаях верхние ОЩЖ находятся на уровне крикотиреоидного сочленения в области границы верхней и средней трети долей ЩЖ, а нижние - позади нижних полюсов долей ЩЖ над тимусом. ОЩЖ могут не опуститься в процессе эмбриогенеза и быть расположенными у корня языка, угла нижней челюсти или в области бифуркации сонной артерии. Иногда они определяются в толще ЩЖ или под ее капсулой. В некоторых случаях ОЩЖ опускаются вместе с тимусом в переднее средостение до conus pulmonalis, могут оказаться в полости перикарда или, реже, в заднем средостении.

В процессе гистогенеза паратиреоциты дифференцируются на светлые и темные клетки. Основную массу ОЩЖ составляют главные паратиреоциты - большие клетки со светлой цитоплазмой, которые вырабатывают паратиреоидный гормон. Второй тип клеток - ацидофильные паратиреоциты, крупнее главных и содержат в цитоплазме большое количество оксифильных гранул, а преобладающими органеллами в них являются митохондрии. Предполагают, что ацидофильные клетки являются стареющими, дегенеративно измененными формами главных клеток, а темные клетки - переходными между ними формами. Кроме того, в виде единичных включений в паренхиме ОЩЖ встречаются кальцитонинпродуцирующие К-клетки (Эндокринология, 2011).

Кровоснабжение ОЩЖ осуществляется ветвями верхних и нижних щитовидных артерий, пищеводными и трахеальными ветвями, а венозная кровь оттекает по одноименным венам. Нервы ОЩЖ происходят из шейных узлов (преимущественно из среднего) правого и левого симпатических стволов, а также из блуждающих нервов и идут по ходу кровеносных сосудов.

В ОЩЖ вырабатывается паратиреоидный гормон (ПТГ), который играет определяющую роль в регуляции кальциевого обмена в организме человека. ПТГ представляет собой полипептид из 84 аминокислотных остатков, который образуется путем отщепления от основной молекулы - предшественника гормона сначала 25, а затем еще 6 аминокислот.

В главных клетках ОЩЖ образуется особый белок, связывающий пропаратгормон, и выполняет функцию его переносчика в эндоплазматической сети паратиреоцитов.

Основное значение ПТГ определяется его участием вместе с кальцитонином и витамином D в поддержании физиологического уровня ионизированного кальция в крови, участвующего в регуляции таких важнейших биологических процессов, как свертывание крови, проницаемость клеточных мембран, нервная проводимость, мышечное возбуждение и сокращение, образование костной ткани, концентрация мочи и др.

Главным регулятором секреции ПТГ является концентрация кальция во внеклеточной жидкости. Хотя механизмы этой регуляции во многом остаются неясными, установлено, что уровень внеклеточного кальция (Са²⁺) определяет долю синтезированного ПТГ, который подвергается в паратиреоцитах обратному распаду до аминокислот. Так, при гипокальциемии распадается около 60% внутриклеточного пула ПТГ, тогда как повышение уровня Са²⁺ в сыворотке крови приводит к распаду более 80% синтезированного гормона.

Другим механизмом регуляции секреции ПТГ является увеличение митотической активности и пролиферации паратиреоцитов при низкой концентрации в крови Са²⁺ . Дополнительным, не зависящим от кальция механизмом регуляции функции ОЩЖ, является циркадианный ритм секреции ПТГ с акрофазой в средней трети ночного сна, а также прямое и опосредованное влияние некоторых гормонов (рис. 4-1). Кроме ПТГ, в контроле кальциевого гомеостаза активное участие принимают кальцитонин и витамин D.

В последнее время установлена значимая роль фактора роста фибробластов-23 (FGF-23) - белка, секретируемого остеобластами, в регуляции фосфорно-кальциевого обмена. FGF-23 прямо воздействует на паращитовид-ные железы, регулируя секрецию и синтез паратгормона. Было показано, что FGF-23 активирует митогенактивированный протеинкиназный путь и, таким образом, снижает экспрессию гена ПТГ и секрецию как in vivo у крыс, так и in vitro в культуре паращитовидных клеток.

Органами-мишенями для ПТГ являются почки и костная ткань. ПТГ стимулирует реабсорбцию кальция в дистальных почечных канальцах, независимо от концентрации кальция в клубочковом фильтрате. ПТГ угнетает реабсорбцию PO₄ ^2- в проксимальных канальцах почек, что вызывает снижение уровня фосфатов в плазме крови и способствует мобилизации кальция из костей. ПТГ также стимулирует процесс гидроксилирования 25-гидроксихолекаль-циферола [25(ОН) витамина D₃] в почках с образованием наиболее активного метаболита витамина D - 1,25-дигидроксихолекальциферола [1,25(ОН)D₃], который повышает всасывание кальция в кишечнике, а также обладает пермиссивным эффектом в отношении действия ПТГ на костную ткань.

Под влиянием ПТГ происходит мобилизация кальция из костного депо, которая сопровождается деминерализацией и потерей органического матрик-са кости.

ПТГ взаимодействует со специфическими рецепторами, расположенными на плазматической мембране клеток органов-мишеней, и представляют собой гликопротеины, состоящие из 585-594 аминокислотных остатков (молекулярная масса 800 кДа).

Действие ПТГ на клетки органов-мишеней (эпителий почечных канальцев, остеобласты, остеокласты и т. д.) реализуется через активацию системы адени-латциклаза-цАМФ, что сопровождается повышением уровня цАМФ в крови и моче. Механизм клеточного действия ПТГ и возможные причины его недостаточного эффекта представлены на рис. 4-2. Кроме цАМФ внутриклеточные эффекты ПТГ опосредуются ионизированным кальцием цитозоля, инозитол-трифосфатом и диацилглицерином.

Метаболизируется ПТГ в печени (до 70%), а также в почках (30%). Под влиянием протеаз в купферовских клетках печени происходит деградация полипептидной цепи гормона в положениях 33-34, 36-37, 40-41, 42-43 с образованием С-фрагментов молекулярной массой 4-7 кДа.

Для оценки функционального состояния ОЩЖ в клинической диагностике используют:

КАЛЬЦИЙ СЫВОРОТКИ КРОВИ

Около 40% кальция в сыворотке крови связано с белком (преимущественно с альбумином), еще 5-10% образует комплексы с лимонной, угольной и фосфорной кислотой. Остальной кальций находится в свободной, ионизированной форме.

В норме содержание общего кальция в сыворотке крови составляет 2,1- 2,6 ммоль/л. Максимальный уровень кальция в крови отмечается в 20:00 ч, а наименьшие величины этого показателя определяются с 02:00 до 04:00 ч.

При снижении уровня кальциемии до 1,5 ммоль/л и менее может развиться тетания.

При оценке этого показателя у больных с диспротеинемией необходимо учитывать содержание в крови альбумина. При уровне альбумина менее 40 г/л к выявленному уровню кальция в сыворотке крови рекомендуется прибавлять 0,1 ммоль/л на каждые недостающие 6 г/л альбумина. Когда же уровень последнего превышает 40 г/л на каждые избыточные 6 г/л этого белка, напротив, следует отнимать 0,1 ммоль/л от установленного уровня каль-циемии.

Ряд заболеваний и патологических состояний приводят к гиперкальциемии, которая выявляется примерно у 0,6% лиц, госпитализированных в терапевтические стационары. Различают транзиторную и постоянную гиперкальциемию. Причинами транзиторного повышения содержания кальция могут быть инфаркт миокарда или операции на сердце, гиперосмолярная диабетическая кома, преэклампсия беременных, терапия препаратами кальция и витамина D, тиазидовыми диуретиками, снижающими экскрецию кальция, и литием.

Причиной постоянной гиперкальциемии чаще всего являются злокачественные новообразования (45% всех случаев). Реже постоянная гиперкальциемия бывает обусловлена первичным гиперпаратиреозом (17%), заболеваниями почек, тиреотоксикозом, рабдомиолизом. К редким причинам повышения уровня кальция в крови относятся: семейная гипокальциурическая гипер-кальциемия - генетически обусловленное заболевание, протекающее, как правило, доброкачественно; гипервитаминоз D, а также туберкулез, саркои-доз, кокцидомикоз, гистоплазмоз, лепра (табл. 4-1). Необходимо учитывать возможность ложной гиперкальциемии вследствие венозного стаза при взятии крови и длительном ее хранении.

Определение общего и ионизированного кальция в крови необходимо сочетать с определением сывороточного уровня ПТГ (см. далее), что во многих случаях позволяет дифференцировать гиперпаратиреоз от группы других заболеваний и состояний, протекающих с гиперкальциемией. Так, у больных гиперкальциемией при различных формах патологии может выявляться повышенный или пониженный/нормальный уровень ПТГ (см. табл. 4-1).

Исследование крови на содержание кальция должно быть проведено у всех пациентов, имеющих клиническую симптоматику, сходную с первичным гиперпаратиреозом, а также у больных с нефролитиазом (особенно рецидивирующим) и кальциевым составом камней. При выявлении нормального уровня кальциемии у больных с симптомами исследование рекомендуется выполнить повторно.

Следует подчеркнуть, что даже однократно выявленная гиперкальциемия при отсутствии клинических признаков гиперпаратиреоза, а также «высоконормальный» уровень кальция в крови при наличии клинических симптомов требует обязательной оценки содержания в крови ПТГ.

При нормальном или сниженном уровне ПТГ в крови в целях дифференциальной диагностики гиперкальциемий лабораторными методами используют и другие биохимические показатели (табл. 4-2).

Примечание: Са - кальций; P - неорганический фосфор; ЩФ - щелочная фосфатаза; ОБ - общий белок; Mg - магний; С1 - хлор; Н - норма; ↑ - увеличение; ↓ - уменьшение.

Примечание: * - уровень ПТГ в крови может быть повышенным.

Примечание: обозначения как в табл. 4-2.

Концентрация кальция в крови снижается при гипопаратиреозе, гиповитаминозе D, энтерогенной тетании вследствие хронического энтероколита, панкреатита или спру, при различных типах псевдогипопаратиреоза - группе врожденных заболеваний, обусловленных уменьшением чувствительности тканей к ПТГ, гипермагниемии, интоксикации алюминием, лечении радиоактивным йодом, гемохроматозе (Мельниченко Г.А. и др., 2003). У больных с гипокальциемией при различных формах патологии могут выявляться неодинаковые по направленности изменения уровня ПТГ, что облегчает проведение дифференциальной диагностики (табл. 4-3).

У больных с различными формами вторичного гиперпаратиреоза содержание кальция в сыворотке крови находится в пределах нормы или несколько снижено. Важно отметить, что развитие гиперкальциемии у больных с длительно существовавшим вторичным гиперпаратиреозом является признаком развития третичного гиперпаратиреоза.

Лабораторные показатели, используемые для дифференциальной диагностики гипокальциемий, представлены в табл. 4-4.

ИОНИЗИРОВАННЫЙ КАЛЬЦИЙ СЫВОРОТКИ КРОВИ

Фракцию ионизированного кальция (Са_i ) можно определить на некоторых автоматических анализаторах с использованием ионоселективных электродов. Нормальная концентрация Са_i составляет 1,00-1,35 ммоль/л (величины могут несколько варьировать в зависимости от используемых электродов). Взятие крови осуществляют в анаэробных условиях [под слой парафина жидкого (Вазелинового масла*)], пробирку помещают на лед и немедленно доставляют в лабораторию.

Трактовка результатов исследования такая же, как и при определении общего кальция, но данный тест является более чувствительным и специфичным, особенно при заболеваниях, протекающих с изменением структуры (миеломная болезнь), концентрации и соотношения белков крови (хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром, мальабсорбция и т. д.), а также при нарушении кислотно-основного состояния. Заслуживает внимания тот факт, что значительное снижение уровня Са_i независимо от уровня общего кальция (например, при некомпенсированном респираторном или метаболическом алкалозе) может привести к тетании.

Уровень Са_i в крови можно определить расчетным методом с помощью формулы:

где Са_i - ионизированный кальций, ммоль/л; Ca - кальций общий, ммоль/л; Б - содержание в крови общего белка, г%.

Следует помнить, что использование расчетного метода определения Са_i при выраженных нарушениях белкового состава крови может приводить к существенным ошибкам.

КАЛЬЦИЙ СУТОЧНОЙ МОЧИ

Экскреция кальция с мочой в норме составляет 100-300 мг/сут (2,5- 7,5 ммоль/сут) и во многом зависит от содержания кальция в рационе питания.

Гиперкальциурия (повышение содержания кальция в суточной моче более 300 мг для мужчин и более 250 мг для женщин) наблюдается при первичном и вторичном гиперпаратиреозе (примерно у 2/3 пациентов), а также при ряде других заболеваний (см. табл. 4-1, 4-2).

Одним из частых клинических проявлений скрытого гиперпаратиреоза является образование камней в мочевыводящих путях, поэтому у всех больных, страдающих рецидивирующим нефролитиазом, необходимо исследовать функциональное состояние околощитовидных желез.

У части обследуемых повышение экскреции кальция с мочой может наблюдаться на фоне нормокальциемии или преходящей гиперкальциемии. В таких случаях для выявления латентных форм первичного гиперпаратиреоза проводится проба с тиазидовыми диуретиками.

Проба с тиазидовыми диуретиками

Проба основана на том, что прием тиазидовых диуретиков приводит у больных первичным гиперпаратиреозом к более выраженному, чем у здоровых людей, возрастанию содержания кальция в крови вследствие увеличения реаб-сорбции кальция в почечных канальцах.

Методика. Больному, который в течение недели соблюдал диету со сниженным содержанием кальция (менее 400 мг/сут), на протяжении 14 дней назначается гидрохлоротиазид (Гипотиазид*) в дозе 25 мг/сут. До и после приема препарата производят забор венозной крови для определения кальция.

Оценка. У здоровых людей уровень кальция в крови не изменяется или незначительно повышается, но возвращается к норме уже к концу первой недели приема препарата. У лиц с первичным гиперпаратиреозом гиперкальцие-мия отчетливо возрастает и нормализуется только через несколько суток после отмены Гипотиазида*.

ПАРАТИРЕОИДНЫЙ ГОРМОН СЫВОРОТКИ КРОВИ

Определяется радиоиммунологическим и, реже, иммуноферментным и иммунофлюоресцентным методами. Взятие крови проводят в охлажденную пробирку (штатив с пробирками ставят в водно-ледяную баню), центрифугировать кровь необходимо в рефрижераторной центрифуге. Нормальные показатели уровня ПТГ в крови значительно варьируют при использовании наборов реактивов различных фирм-изготовителей, поэтому для каждого анализа норма оговаривается особо.

В клинической практике используются методы РИА, ИФА или ИХЛА с антителами к С-концевому и N-концевому фрагменту молекулы ПТГ (ПТГ_1-84).

Содержание ПТГ повышено в сыворотке крови больных первичным, вторичным и третичным гиперпаратиреозом (табл. 4-5), псевдогипопаратиреозом I типа, дефицитом или недостаточностью витамина D, энтерогенной тетанией и тетанией беременных, приеме кортикостероидов, противосудорожных препаратов, рифампицина, изониазида, фосфатов, лития.

Определение уровня ПТГ в крови в настоящее время является основным методом диагностики первичного гиперпаратиреоза. Верификация диагноза данного заболевания основана на выявлении сохраняющейся гиперкаль-циемии (>2,7 ммоль/л общего кальция и >1,3 мкмоль/л ионизированного кальция), характерной для 90% больных первичным гиперпаратиреозом, или «высоконормального» уровня кальция в крови (2,5-2,6 ммоль/л) на фоне нормального или повышенного уровня ПТГ в крови, так как у здоровых людей повышенный уровень кальция в крови неизменно приводит к супрессии ПТГ.

Определенную диагностическую информацию имеет степень повышения секреции ПТГ у лиц с подозрением на гиперпаратиреоз. Так, у больных первичным гиперпаратиреозом уровень ПТГ обычно умеренно повышен (в 2-4 раза) или находится на верхней границе нормы, у пациентов со вторичным гиперпаратиреозом секреция ПТГ возрастает в среднем в 4-10 раз, а у лиц с третичным гиперпаратиреозом - в 10 раз и выше.

Примечание: Н - норма; ↑ - увеличение; ↓ - уменьшение.

Секреция ПТГ снижена при гипопаратиреозе, тиреотоксикозе, саркоидозе, туберкулезе, гипомагнеземии, приеме некоторых лекарственных препаратов (пропранолол, циметидин).

НЕОРГАНИЧЕСКИЙ ФОСФОР СЫВОРОТКИ КРОВИ И СУТОЧНОЙ МОЧИ

Нормальное содержание неорганического фосфора в сыворотке крови колеблется от 1 до 2 ммоль/л. Необходимо учитывать, что сыворотка должна быть отделена от эритроцитов сразу после взятия пробы крови, так как фосфатаза и неорганические фосфаты, содержащиеся в эритроцитах, могут вызвать ложное повышение уровня фосфора.

Уровень неорганического фосфора снижается при первичном гиперпаратиреозе, гиповитаминозе D, энтерогенной тетании, тетании беременных, а также у больных гипофизарным нанизмом, при синдроме мальабсорбции и тяжелых нарушениях питания, дыхательном алкалозе, подагре, выраженной гиперкальциемии различного генеза.

Концентрация фосфора повышается у больных гипопаратиреозом, псевдо-гипопаратиреозом, вторичным гиперпаратиреозом, а также при метастатическом поражении костей, саркоидозе, интоксикации витамином D, почечной недостаточности, акромегалии, портальном циррозе печени, метаболическом и дыхательном ацидозе.

Изучение содержания фосфатов в суточной моче является менее чувствительным и специфичным тестом для оценки функции ОЩЖ, так как во многом зависит от диеты, функции почек и некоторых других факторов. Более информативным является исследование канальцевой реабсорбции фосфатов и оценка экскреции фосфатов при проведении функциональной пробы с ПТГ.

КАНАЛЬЦЕВАЯ РЕАБСОРБЦИЯ ФОСФАТОВ

Методика. У обследуемого, который в течение пяти дней находился на диете с нормальным содержанием кальция и фосфора, с 8:00 до 12:00 ч собирают мочу, а в 10:00 ч осуществляют взятие крови из вены. В моче и сыворотке крови определяют содержание креатинина и фосфора. Затем рассчитывают каналь-цевую реабсорбцию фосфатов (КРф) по формуле:

где Р_м , Р_сыв - содержание фосфора в моче и сыворотке, ммоль/л; Кр_м , Кр_сыв - креатинин мочи и сыворотки, ммоль/л.

Оценка. Величина канальцевой реабсорбции у здоровых людей составляет 82-95%, при гипо- и псевдогипопаратиреозе величина показателя превышает 95% (при получении сходных результатов в повторном исследовании), тогда как у большинства больных гиперпаратиреозом ее значения снижаются до 26-78%.

Данное исследование не следует проводить у больных с нарушением функции почек из-за возможного существенного искажения результатов.

ВИТАМИН D СЫВОРОТКИ КРОВИ

Уровень витамина D в крови не характеризует непосредственно функцию ОЩЖ, однако является важным показателем при оценке фосфорно-кальциевого обмена, поскольку его дефицит приводит к вторичному гиперпаратиреозу, а гипервитаминоз D может вызвать опасную гиперкальциемию. Для оценки содержания в организме витамина D рекомендовано определение концентрации 25-гидроксихолекальциферола - 25(OH)D, которое проводится с использованием метода ИХЛА. Адекватным уровнем 25(OH)D считается концентрация более 30 нг/мл (75 нмоль/л). Для пересчета из одной системы единиц в другую требуется уровень в нанограммах на миллилитр (нг/мл) умножить на 2,5. Напротив, чтобы получить концентрацию в нанограммах на миллилитр (нг/мл), необходимо уровень в наномолях на литр (нмоль/л) разделить на 2,5. Снижение содержания 25-гидроксихолекальциферола оценивается следующим образом: <10 нг/мл (25 нмоль/л) - выраженный дефицит; <20 нг/мл (50 нмоль/л) - дефицит; 21-30 нг/мл (51-75 нмоль/л) недостаточность витамина D. О гипервитаминозе D с возможностью развития токсического действия говорят при уровне 25(OH)D, превышающем 150 нг/мл (375 нмоль/л).

Необходимость точной предоперационной локализации морфологического субстрата гиперпаратиреоза обусловлена тем, что основным методом лечения этого заболевания является хирургический, а локализация патологически измененных ОЩЖ определяет сложность, продолжительность и объем оперативного вмешательства, а также необходимость специального технического оснащения.

Диаметр аденом ОЩЖ варьирует от 5 мм до 3 см, масса - от 45 мг до 20 г. В 20% случаев масса аденом не превышает 500 мг. 85% всех случаев гиперпаратиреоза вызвано одиночной аденомой, в том числе 0,5-3% раком ОЩЖ, 13% - гиперплазией желез и около 2% множественными аденомами.

Трудности топической диагностики гиперпаратиреоза обусловлены следующими факторами: малыми размерами аденоматозно измененных или гипер-плазированных ОЩЖ; анатомической вариабельностью локализации ОЩЖ (около 20% паращитовидных желез имеют эктопическое расположение, из них 13% находятся в средостении); сложностью дифференцирования одиночной аденомы и множественных аденом, а также выявления гиперплазии нескольких ОЩЖ. Сложным является также распознавание аденокарцином, их метастазов и участков инфильтративного роста во время операции.

Пальпация позволяет выявить аденомы ОЩЖ только в 6% случаев. Интраоперационная диагностика у хирургов, длительно специализирующихся в области патологии ОЩЖ, эффективна в 90-97% случаев. Однако, если опыт оператора не столь велик, то во время операции определяется не более 80-90% аденом.

Для локализации ОЩЖ при гиперпаратиреозе используются различные неинвазивные и инвазивные диагностические методы (табл. 4-6).

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Проводится с использованием высокочастотных датчиков 7,5 и 10 МГц. Первые характеризуются меньшей разрешающей способностью (2-3 мм против 1-2 мм), но позволяют исследовать более глубоколежащие структуры шеи. Нормальные ОЩЖ при УЗИ, как правило, не визуализируются. Поскольку аденома ОЩЖ хорошо васкуляризована, то на эхограммах она обычно наблюдается в виде гипоили анэхогенного образования овоидной, грушевидной или, что случается весьма редко, сферической формы, расположенной на задней поверхности ЩЖ медиальнее сонной артерии (рис. 4-3). Это обычно помогает дифференцировать аденому ОЩЖ от мелких узлов щитовидной железы и лимфоузлов, имеющих чаще всего шаровидную форму. Иногда за паращитовидные аденомы могут быть приняты изображения шейных симпатических ганглиев и сосудов, при этом сосуды достаточно легко идентифицировать с помощью допплероэхографии.

Чувствительность ультразвукового метода диагностики аденом ОЩЖ составляет 83-85%, а специфичность - 77-98%. Вместе с тем выявляемость аденом ОЩЖ с помощью УЗИ при их атипичной локализации уменьшается до 50% (Kim D.W., 2015). Ультразвуковой метод обладает низкой чувствительностью в диагностике гиперплазий ОЩЖ, не всегда позволяет дифференцировать интра и экстратиреоидное расположение ОЩЖ, а также лимфатический узел и аденому ОЩЖ небольшого размера. Выявление при цветной доппле-рографии основной артерии, кровоснабжающей аденому ОЩЖ, в ряде случаев способствует улучшению топической диагностики первичного гиперпаратиреоза (Dietrich C.F. et al., 2015).

К преимуществам метода УЗИ относится возможность проведения прицельной аспирационной биопсии с цитологическим исследованием и/или определением содержания ПТГ в аспирате.

СЦИНТИГРАФИЯ С НАТРИЯ ПЕРТЕХНЕТАТОМ [^99mTC], ТАЛЛИЯ ХЛОРИДОМ (²⁰¹ ТL) И ТЕХНЕЦИЯ МЕТОКСИИЗОБУТИЛИЗОНИТРИЛОМ

[^99m TC] (СЕСТАМИБИ)

Современные сцинтиграфические методы исследования являются наиболее точными и информативными при визуализации измененных ОЩЖ.

В настоящее время для топической диагностики гиперпаратиреоза применяются несколько методик с различными радиофармацевтическими препаратами.

Метод цифровой субтракции (вычитания) при сцинтиграфии с технецием (^99mТс)-таллием (²⁰¹Т1) основан на том, что таллий захватывается тканями как щитовидной, так и околощитовидных желез, а технеций - только паренхимой ЩЖ и слюнными железами. При компьютерной обработке сцинтиграмм, полученных после введения каждого из радионуклидов, одно изображение вычитается из другого, в результате чего визуализируются только участки поглощения таллия ОЩЖ. Метод позволяет выявить аденомы размером 7-8 мм (300-400 мг), чувствительность в среднем составляет 70-75% и в значительной мере зависит от величины опухоли. Так, при массе аденомы более 1 г диагностируется до 96% опухолей, а при массе менее 500 мг - лишь одна из 13 аденом.

Точность диагностики не зависит от локализации опухоли. Для надежной визуализации масса аденомы ОЩЖ должна быть не менее 0,3 г (соответствует опухоли размером около 1 см). Данный метод позволяет визуализировать не только аденомы, но и гиперплазию ОЩЖ. В 18-27% случаев отмечаются ложноположительные результаты, которые чаще всего обусловлены сопутствующей патологией щитовидной железы (узлы, кисты, аутоиммунный тиреоидит), метастатическим поражением лимфоузлов шеи, наличием таких сопутствующих заболеваний, как лимфома, саркоидоз, лимфогранулематоз. Диагностическую ценность исследования снижает движение больных во время сканирования (Subramanyam P. et al., 2015).

В 1992 г. был предложен новый и более эффективный метод сцинтиграфии ОЩЖ с использованием ^99mТс-метоксиизобутилизонитрила (сестами-би, sestamibi, MIBI) - технеция [^99m Тс] сестамиби. Сцинтиграфия с данным препаратом используется в двух модификациях: методом вычитания, когда одновременно с технецием [^99mТс] сестамиби используется препарат натрия пертехнетат [^99mТс] (рис. 4-4, см. цв. вклейку), или двухфазным методом. Последний основан на том, что технеций [^99mТс] сестамиби после фазы накопления исчезает из ткани ЩЖ раньше, чем из ОЩЖ (препарат избирательно задерживается в митохондриях, которыми богаты оксифильные клетки ОЩЖ). По этой причине повторное (через 10-15 мин и 2-3 ч после введения препарата) сканирование обследуемой области тела позволяет надежно визуализировать ОЩЖ.

Чувствительность метода по данным разных авторов варьирует от 45 до 95%, а специфичность достигает 97%. Сцинтиграфия с технецием [^99mТс] сестамиби является методом выбора у больных с персистирующим и рецидивирующим гиперпаратиреозом и высокой вероятностью наличия множественных и/или эктопически расположенных патологически измененных ОЩЖ. При одновременном использовании сцинтиграфии с технецием [^99mТс] сестамиби и МРТ у таких пациентов частота положительных результатов достигает 90%.

Захват технеция [^99mТс] сестамиби аденомами и карциномами щитовидной железы, а также тканью шейных лимфоузлов может приводить к ложноположительным результатам. Специфичность сцинтиграфических методов в локализации ОЩЖ существенно снижается при их использовании в эндемичных по зобу областях. Не рекомендуется применять сцинтиграфию ОЩЖ у лиц со сниженным захватом ^99mTc или ¹²³I щитовидной железой.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Разрешающая способность современных МР-томографов варьирует от 1 до 1,5 мм. Метод позволяет достаточно надежно дифференцировать паращи-товидные аденомы от мышц, сосудов, лимфоузлов, жировой ткани. Отличить опухоли ОЩЖ от аденом и гиперплазий ЩЖ представляется возможным только с учетом их локализации, так как в обоих случаях имеется сходная картина мягкотканных образований. МРТ имеет высокую диагностическую значимость при поиске эктопических опухолей ОЩЖ. Так, данный метод позволяет визуализировать до 79% новообразований ОЩЖ в случае их атипичной локализации и лишь 59% аденом ОЩЖ, расположенных обычно.

При магнитно-резонансной томографии аденома ОЩЖ на Т₁ -взвешенных изображениях представляет собой узловое образование с интенсивностью сигнала, сходной с сигналом от мышц шеи и паренхимы ЩЖ. На Т₂ -взвешенных изображениях интенсивность сигнала аденомы ОЩЖ возрастает и становится изоинтенсивной по сравнению с сигналом от жировой ткани. Несмотря на сходство сигнала от аденом ОЩЖ и шейных лимфоузлов их дифференцируют на основании того, что лимфоузлы, как правило, располагаются латерально, а ОЩЖ - напротив, медиально по отношению к сонной артерии. Необходимо учитывать, что у лиц, не имеющих тиреоидных заболеваний, достаточно часто (до 40% случаев) на Т₂ -взвешенных изображениях в щитовидной железе выявляются участки с повышенной интенсивностью сигнала, что может затруднять интерпретацию результатов исследования. После контрастирования гадолиний содержащим контрастным веществом на МР-томограммах аденомы ОЩЖ демонстрируют значительное усиление сигнала на Т₁ -взвешенных изображениях, сходное с жировой тканью, поэтому уточнить диагноз помогает использование методики с подавлением сигнала от жировой ткани.

Чувствительность метода зависит от размеров аденомы и составляет 74- 81% при одиночной и 60% - при множественных опухолях, а специфичность метода достигает 95%.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Лучшие модели современных компьютерных томографов имеют разрешающую способность 0,2-0,5 мм. Для визуализации ОЩЖ, как правило, требуется введение рентгеноконтрастных препаратов. КТ имеет меньшую по сравнению со сцинтиграфическим методом чувствительность, составляющую не более 60-65%, позволяет выявлять паратиреоидные аденомы, расположенные как в шее, так и в средостении.

Основным недостатком использования метода КТ для топической диагностики гиперпаратиреоза является его низкая специфичность, которая не превышает 70%. Как и УЗИ, КТ позволяет провести прицельную пункционную биопсию ОЩЖ.

АРТЕРИОГРАФИЯ

Для проведения этого исследования пунктируется плечевая или подключичная, реже бедренная артерия и через катетер контрастируются артерии щитовидной и паращитовидных желез. Чувствительность метода составляет 85-95%. Артериографию рекомендуют сочетать с катетеризацией тироидного сплетения и вен тимуса со взятием проб крови на ПТГ справа и слева. Ангиографическая находка в сочетании с градиентом концентрации паратгормона значительно увеличивает уверенность в точности диагностики морфологического субстрата гиперпаратиреоза. Основным недостатком указанных методов является их инвазивность и сложность, поэтому их применение ограничивается случаями отрицательных результатов при использовании неинвазивных методов визуализации ОЩЖ.

Разновидностью ангиографического метода является внутривенная цифровая ангиография. При проведении исследования через венозный катетер внутривенно болюсно дробно вводят 35-50 мл рентгеноконтрастного вещества, которое накапливается в хорошо васкуляризованных аденомах ОЩЖ. После компьютерной обработки изображения разрешающая способность метода составляет около 0,3 мм. К сожалению, получить качественные ангиограммы удается не всегда, так как движения пациента, глотание, дыхательные акты и мышечная дрожь приводят к возникновению артефактов. При достаточно высоком качестве исследования чувствительность внутривенной цифровой ангиографии может достигать 85% (Михайлова М.В. и др., 2015).

Таким образом, УЗИ является доступным и высокоинформативным методом визуализации у больных гиперпаратиреозом, если ОЩЖ прилегают к щитовидной железе или расположены внутри нее; МРТ наиболее полезна при поиске эктопически расположенных ОЩЖ, особенно в средостении; сцинти-графия с использованием ^99mTc, ²⁰¹TI или технеция [^99mTc] сестамиби позволяет получать наилучшие результаты при множественных аденомах ОЩЖ, имеющих обычное или атипичное расположение, а основным показанием к применению селективной венозной катетеризации с забором проб крови для определения уровня ПТГ является отрицательный или сомнительный результат использования неинвазивных методов локализации ОЩЖ.

Выбор метода визуализации ОЩЖ зависит от технической оснащенности лечебного учреждения, особенностей течения заболевания и состояния больного (рецидивирующий или впервые выявленный гиперпаратиреоз, наличие сопутствующей соматической патологии и т. д.). Большинство авторов рекомендуют начинать обследование больных гиперпаратиреозом с УЗИ и сцинтиграфии с технецием [^99m Tc] сестамиби или с (^99m Tc-²⁰¹ TI) методом вычитания, с последующим проведением (при необходимости) МРТ. Компьютерную томографию рекомендуется использовать лишь при невозможности применения МРТ. Диагноз считается верифицированным при совпадении положительных результатов двух различных исследований.

Если неинвазивные методы оказались малоинформативными, последовательно используются прицельная биопсия подозрительного образования под контролем УЗИ или КТ, ангиография и селективная катетеризация вен со взятием проб крови для определения уровня ПТГ (Krakauer M. et al., 2016).

В случаях, когда не удается визуализировать гиперплазированные ОЩЖ до операции, хирург использует различные интраоперационные методы диагностики. Следует отметить, что, несмотря на все усилия хирургов, у 5% больных операции по поводу гиперпаратиреоза выполняются не радикально.

Основной целью интраоперационных лабораторных исследований при операциях на ОЩЖ в настоящее время является не подтверждение диагноза гиперпаратиреоза, а контроль радикальности удаления подозрительных на аденому образований. С этой целью используется экспресс-анализ сыворотки крови на ПТГ традиционными методами ИФА, РИА или ИХЛА, что стало возможно по мере совершенствования лабораторной техники.

Снижение уровня ПТГ через 5 мин после эксцизии образования ОЩЖ на 50% и более по сравнению с предоперационным свидетельствует об удалении всей аномально функционирующей ткани с чувствительностью до 98% и специфичностью до 93% (Guerrero M.A. et al., 2010). В зависимости от метода оценки интраоперационных показателей ПТГ используют различные критерии (табл. 4-7).

Поджелудочная железа является второй по величине пищеварительной железой и одновременно выполняет важные эндокринные функции. Она расположена в брюшной полости, лежит на уровне тел I-II поясничных позвонков позади желудка, от которого отделяется сальниковой сумкой. Поджелудочная железа взрослого человека в среднем весит 80-100 г. Ее длина составляет 14-18 см, ширина - 3-9 см, толщина - 2-3 см. Железа имеет тонкую соединительнотканную капсулу и снаружи покрыта брюшиной. В железе выделяют головку, тело и хвост.

Зачаток поджелудочной железы появляется в конце 3-й недели эмбриогенеза, когда образуются дорсальное и вентральное выпячивания стенки туловищной кишки, которые в дальнейшем срастаются в одну закладку органа. Разделение на экзокринную и эндокринную части железы происходит на 3-м месяце эмбриогенеза. Из эпителиальных разрастаний образуются ацинусы и выводные протоки. На концевых отделах последних появляются выпячивания в виде почек, которые отшнуровываются и образуют панкреатические островки. К моменту рождения обе части поджелудочной железы имеют достаточно дифференцированное строение, которое структурно и функционально усложняется в постнатальном периоде. Эндокринная часть pancreas представлена группами эпителиальных клеток - инсулоцитов, скопления которых, отделенные от экзокринной части тонкой прослойкой соединительной ткани, получили название панкреатических островков (островки Лангерханса).

Величина островков составляет 0,1-0,3 мм, а общий вес не превышает 1/100 массы железы. Больше всего островков расположено в хвосте поджелудочной железы. Островки пронизаны кровеносными капиллярами, эндотелий которых имеет фенестры, облегчающие поступление гормонов из островковых клеток в кровь через перикапиллярное пространство. В островковом эпителии выделяют 5 типов клеток: А-клетки, В-клетки, D-клетки, D1-клетки, PP-клетки.

А-клетки (А-клетки, ацидофильные инсулоциты) вырабатывают глюкагон, представляют собой крупные округлые клетки с круглым ядром и цитоплазмой, содержащей ацидофильные гранулы. Эти клетки составляют около 20-25% всех инсулоцитов и располагаются по всему островку, иногда образуя скопления в его центральной части.

В-клетки (β-клетки) секретируют инсулин, имеют кубическую или призматическую форму, крупное темное ядро, содержат в цитоплазме осмиофильные, покрытые мембраной гранулы, и составляют основную массу клеток островка (70-75% общего количества инсулоцитов).

D-клетки (δ-клетки) вырабатывают соматостатин, имеют звездчатую форму с отростками (дендритические инсулоциты), содержат в цитоплазме гранулы средних размеров и плотности и составляют 5-10% среди всех островковых клеток.

D1-клетки (D1-аргирофильные клетки) встречаются в островках в небольшом количестве, имеют в цитоплазме плотные аргирофильные гранулы, содержащие вазоактивный интестинальный полипептид.

PP-клетки вырабатывают панкреатический полипептид, расположены преимущественно по периферии островка, имеют полигональную форму и содержат в цитоплазме мелкие гранулы.

Поджелудочная железа кровоснабжается передней и задней верхними и нижней панкреатодуоденальными артериями, а также панкреатическими ветвями селезеночной артерии. Венозный отток осуществляется через селезеночную, верхнюю и нижнюю брызжеечные, а также левую желудочную вены.

Ткани поджелудочной железы иннервируются ветвями блуждающих (преимущественно правого) нервов и симпатическими нервами из чревного сплетения. В интрамуральных вегетативных ганглиях находятся холинергические и пептидергические нейроны, волокна которых заканчиваются на островковых клетках с образованием нейроинсулярных комплексов.

Инсулин образуется в β-клетках поджелудочной железы. Предшественником гормона является проинсулин, состоящий из А- (21 аминокислотных остатка), В- (30) и С- (27-33) пептидных цепочек. Синтезированный про-инсулин подвергается в аппарате Гольджи инсулоцитов протеолитическому расщеплению с образованием эквимолярных количеств С-пептида и инсулина, которые поступают в везикулы, а в дальнейшем, под влиянием различных стимулов, выделяются через прекапиллярное пространство в кровь. Часть гормона находится в крови в свободном состоянии (иммунореактивный инсулин), а другая связывается с белками плазмы.

Основным стимулятором секреции инсулина является глюкоза. Выделяют две фазы секреции инсулина в ответ на стимул: первая (быстрая) длится 2-3 мин и заключается в выбросе в кровь уже синтезированного инсулина (1-й пул); вторая фаза - более медленная и длится 25-30 мин, отражая скорость продукции гормона (2-й пул). Механизмы физиологической регуляции секреции инсулина представлены на рис. 5-1.

Главное действие инсулина заключается в усилении транспорта глюкозы через клеточную мембрану в инсулин-зависимых тканях (печень, мышцы, жировая ткань). Связывание инсулина с рецептором приводит к активации каскада внутриклеточных реакций, конечным звеном которого становится миграция собственных транспортеров глюкозы (GLUT 1-5), расположенных в различных органах и тканях, к клеточной мембране, захват ими внеклеточной глюкозы и перенос ее во внутриклеточное пространство.

Инсулин стимулирует синтез гликогена в печени и подавляет процессы глюконеогенеза и гликогенолиза. Результатом действия инсулина на углеводный обмен является снижение уровня глюкозы в крови.

Инсулин является мощным анаболическим гормоном, усиливающим синтез белков и липидов. Влияние инсулина на белковый обмен характеризуется стимулирующим эффектом на транспорт аминокислот через клеточную мембрану и синтез белка, а также торможением процессов протеолиза. Роль инсулина в липидном обмене определяется активацией процесса синтеза жиров и подавлением липолиза.

Еще одним важнейшим физиологическим эффектом инсулина является транспорт калия внутрь клетки, что необходимо учитывать в клинической практике. Так, абсолютная инсулиновая недостаточность, не компенсированная адекватной заместительной терапией (например, диабетический кетоацидоз), приводит к уменьшению количества внутриклеточного калия (гипокалигистии) при сохранении нормального уровня калия в крови или развитии гиперкалиемии. Напротив, интенсивная инсулинотерапия острых осложнений диабета способствует быстрому вхождению калия в клетки и развитию выраженной гипокалиемии.

К инсулин-независимьм тканям (в которых обмен глюкозы происходит без непосредственного участия инсулина) относятся почечная и нервная ткань, эндотелий сосудов, хрусталик, эритроциты.

40-60% циркулирующего в крови инсулина метаболизируется в печени под влиянием глютатионтрансферазы и глютатионредуктазы, а остальная часть гормона подвергается деградации в почках (под действием инсулиназы), а также жировой ткани (с помощью протеолитических ферментов).

Глюкагон продуцируется А-клетками панкреатических островков, является одноцепочечным полипептидом, состоящим из 29 аминокислотных остатков. Помимо глюкозы, в регуляции секреции глюкагона принимают участие соматостатин, аминокислоты, свободные жирные кислоты, симпатическая нервная система и гормоны ЖКТ (см. рис. 5-1). К глюкагонзависимым тканям относятся печень и жировая ткань. Клеточные эффекты глюкагона опосредуются системой аденилатциклаза-цАМФ. Глюкагон обладает выраженным контринсулярным действием, которое реализуется через активацию процессов гликогенолиза, глюконеогенеза в гепатоцитах, а также липолиза, вследствие подавления образования основных гликолитических ферментов и, напротив, стимуляции ферментов, участвующих в процессе глюконеогенеза и гормончувствительной липазы в жировой ткани. Глюкагон вызывает повышение уровня глюкозы, свободных жирных кислот в крови и активирует процесс образования кетоновых тел в печени. Кроме того, глюкагон стимулирует гликогенолиз в сердечной мышце, что способствует увеличению сердечного выброса, расширению артериол, уменьшению периферического сосудистого сопротивления, а также усиливает термогенез. Под влиянием глюкагона повышается секреция инсулина, катехоламинов, СТГ, кальцитонина и экскреция с мочой электролитов. Инактивация глюкагона происходит преимущественно в печени и почках под влиянием карбоксипептидазы, трипсина, химотрипсина и других протеолитических ферментов.

Соматостатин образуется в D-клетках поджелудочной железы, переднем гипоталамусе и в меньших количествах - в ЖКТ, ЩЖ, сетчатке глаза. Этот гормон представляет собой тетрадекапептид, состоящий из 13 аминокислотных остатков. Основная биологическая роль соматостатина заключается в подавлении секреции некоторых тропных гормонов гипофиза (СТГ, АКТГ, ТТГ), внутри- и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, а также секреции желудочного сока и соляной кислоты. Соматостатин снижает сократимость желчного пузыря и перистальтику кишечника, уменьшает активность парасимпатической нервной ситемы. Соматостатин действует, связываясь со специфическими клеточными рецепторами, сцепленными с G-протеином. Известно по крайней мере 5 типов соматостатиновых рецепторов, причем внутриклеточные посредники неодинаковы при активации различных типов рецепторов. Важнейшими внутриклеточными эффектами соматостатина могут быть снижение продукции цАМФ, снижение внутриклеточного пула ионизированного кальция и активация фосфотирозиновой фосфатазы (Unger N., 2012).

Панкреатический полипептид секретируется PP-клетками островков поджелудочной железы, состоит из 36 аминокислотных остатков и оказывает стимулирующее действие на секрецию желудочного сока, а также подавляет секрецию ферментов поджелудочной железы, являясь антагонистом холецистокинина. Физиологическим стимулятором панкреатического полипептида является пища (жиры, белки, углеводы). Секреция панкреатического полипептида возрастает при стимуляции блуждающего нерва и введении гастрина, секретина, холецистокинина, однако функциональные и метаболические аспекты действия этого гормона изучены недостаточно.

Для лабораторной оценки функционального состояния инсулярного аппарата поджелудочной железы используют:

ГЛЮКОЗА КРОВИ

Разработано большое количество методов определения глюкозы в крови, среди которых в настоящее время используются в основном глюкозооксидазный и электрохимический методы. Глюкоза может определяться в плазме венозной крови, плазме капиллярной крови, а также в цельной венозной и капиллярной крови. Все международные стандарты диагностики нарушений углеводного обмена разработаны для плазмы венозной крови. В связи с этим приводимые в настоящей книге нормы и критерии будут даны для венозной плазмы, если в тексте специально не оговорено иное. Вместе с тем в повседневной жизни широко распространены и другие варианты исследования гликемии, особенно часто глюкоза определяется в цельной капиллярной крови. Именно поэтому следует знать коэффициенты, которые позволяют достаточно точно привести полученный результат к показателям плазмы венозной крови:

Г_п = 0,558 + 1,119 • Г_ц.в.к ;

Г_п = 0,102 + 1,066 • Г_кк ;

Г_п = -0,137 + 1,047 • Г_с ,

где Г_п - глюкоза плазмы, ммоль/л; Г~ц в к~ - глюкоза цельной венозной крови, ммоль/л; Г_кк - глюкоза капиллярной крови, ммоль/л; Г_с - глюкоза сыворотки, ммоль/л.

Допустимо использование другого способа пересчета. Поскольку уровень глюкозы цельной венозной и капиллярной крови примерно на 15% ниже, чем гликемия в плазме, то для пересчета содержания глюкозы в цельной крови на плазменные показатели необходимо гликемию в цельной крови увеличить на 17,5%.

Нормальный уровень глюкозы крови натощак составляет 3,3-6,0 ммоль/л. Если гликемия натощак составляет 6,1-6,9 ммоль/л, то говорят о нарушенной натощаковой глюкозе. При гликемии натощак в двух и более определениях 7,0 ммоль/л и выше либо при уровне глюкозы в пробах, взятых в течение дня, 11,1 ммоль/л и выше диагностируют сахарный диабет.

Иногда уровень глюкозы выражают в миллиграмм-процентах [мг%, или в миллиграммах на децилитр (мг/дл)]. Пересчет из одной размерности в другую можно осуществить с помощью формул:

уровень глюкозы (мг%) = уровень глюкозы (ммоль/л) • 18; уровень глюкозы (ммоль/л) = уровень глюкозы (мг%) : 18.

Снижение содержания глюкозы в крови (гипогликемия) возникает при длительном голодании, нарушении всасывания углеводов (заболевания желудка и кишечника, демпинг-синдром), при хронических заболеваниях печени вследствие нарушения синтеза гликогена и уменьшения печеночного депо углеводов; при заболеваниях, связанных с нарушением секреции контринсулярных гормонов (гипопитуитаризм, хроническая недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз), при передозировке или неоправданном назначении препаратов инсулина и пероральных противодиабетических препаратов. У больных сахарным диабетом, получающих инсулин, наиболее тяжелые гипогликемические состояния, вплоть до развития гипогликемической комы, обычно развиваются при нарушении режима питания - пропуске приема пищи, приеме больших доз алкоголя или чрезмерных физических нагрузках. Гипогликемические состояния легкой степени могут наблюдаться у отдельных лиц с так называемой «функциональной» гиперинсулинемией. Для последней характерна посталиментарная (через 2-3 ч после приема пищи, богатой легковсасываемыми углеводами) гипогликемия.

Иногда гипогликемические состояния отмечаются у лиц с заболеваниями центральной нервной системы: распространенных сосудистых нарушениях, последствиях инсультов. Механизм снижения уровня глюкозы у этих больных не вполне ясен.

Наиболее тяжелые гипогликемии (за исключением случаев передозировки экзогенного инсулина) наблюдаются при органическом гиперинсулинизме вследствие инсулиномы или гиперплазии β-клеток островков поджелудочной железы. В некоторых случаях содержание глюкозы в крови больных гиперин-сулинизмом составляет менее 1 ммоль/л.

Поскольку симптомы гипогликемии могут сильно варьировать, каждый гипогликемический эпизод должен быть документирован определением уровня глюкозы в крови. Имеются различные точки зрения на то, что считать «документированной гипогликемией». Существует подход, согласно которому уровень глюкозы 3,1 ммоль/л и ниже, когда обычно появляются первые клинические симптомы, характеризующие возбуждение вегетативной нервной системы, является критерием легкого, а 2,5 ммоль/л и ниже, сопровождающийся нарушениями со стороны центральной нервной системы, - тяжелого гипогликемического эпизода. В отечественных «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (Дедов И.И., 2015) отмечается, что гипогликемия - это уровень глюкозы плазмы менее 2,8 ммоль/л, сопровождающийся клинической симптоматикой, или менее 2,2 ммоль/л независимо от симптомов. В то же время в данном источнике отмечается, что единого определения гипогликемии не существует.

Снижение глюкозы крови до 1,1 ммоль/л и ниже может привести к необратимому повреждению центральной нервной системы.

Повышение уровня глюкозы в крови (гипергликемия) наблюдается у больных с различными формами сахарного диабета.

В тех случаях, когда уровень глюкозы натощак нормальный, но у пациента имеются два или более фактора риска развития диабета 2-го типа (диабет у родственников первой или второй линии, избыток массы тела или ожирение, малоподвижный образ жизни, возраст старше 45 лет, высокий этнический риск - негроидная раса, уроженцы Латинской Америки или островов Океании, американские индейцы, гестационный диабет или рождение крупного - более 4 кг - плода в анамнезе, артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов нижних конечностей, гипертриглицеридемия и/или снижение холестерина липопротеидов высокой плотности, синдром поли-кистозных яичников, нарушения толерантности к глюкозе или нарушенная натощаковая глюкоза в анамнезе) проводится оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ). Лицам с нарушенной натощаковой глюкозой проведение теста необходимо, поскольку по критериям оценки ОГТТ у них может выявляться сахарный диабет.

Оральный глюкозотолерантный тест

Методика. До проведения пробы обследуемый должен получать диету, содержащую не менее 150 г углеводов (этому требованию отвечают все столы госпитального пайка в России). Если пациент потреблял меньшее количество, в течение трех дней ему назначается диета с 150-200 г углеводов. Проба проводится утром натощак после 10-14 ч голодания (но не более 16 ч), на фоне обычной физической активности. У обследуемого берут кровь для определения уровня гликемии, после чего он принимает внутрь 75 г декстрозы (Глюкозы*) в 250-300 мл воды в течение 5 мин. Для детей доза составляет 1,75 г/кг массы тела, но не более 75 г. Второй раз кровь берут через 2 ч после приема Глюкозы*. Во время проведения пробы запрещается курить, пить кофе. ОГТТ не проводят во время инфекционного заболевания, при повышении температуры тела.

Оценка. Обследуемому устанавливается диагноз сахарного диабета, если уровень глюкозы плазмы венозной крови натощак составляет 7,0 ммоль/л и выше и/или через 2 ч после приема глюкозы 11,1 ммоль/л и выше (табл. 5-1).

В том случае, если уровень глюкозы плазмы венозной крови натощак менее 7,0 ммоль/л, а через 2 ч находится в интервале от 7,8 до 11,0 ммоль/л, результат ОГТТ трактуется как нарушенная толерантность к глюкозе. Критерии оценки ОГТТ при оценке уровня гликемии в цельной венозной или капиллярной крови представлены табл. 5-1.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) допускает определение гликемии также и через 1 ч после приема Глюкозы*, однако однозначных критериев оценки этого показателя нет.

Проба обычно хорошо переносится, лишь в отдельных случаях могут наблюдаться тошнота, рвота, сердцебиение, слабость, головокружение. Повторное проведение ОГТТ у детей и подростков при необходимости целесообразно проводить не раньше чем через 1 мес.

В последние годы изменились подходы и критерии диагностики гестационного сахарного диабета, под которым понимается заболевание, выявленное во время беременности, но не соответствующее критериям манифестного сахарного диабета (Дедов И.И., 2015). При первом обращении женщин к врачу в начальные сроки беременности уровень гликемии натощак менее 5,1 ммоль/л считается нормой, гликемия в диапазоне от 5,2 до 6,9 ммоль/л свидетельствует о гестационном сахарном диабете, а 7,0 ммоль/л и более - о манифестном сахарном диабете. При этом под манифестным сахарным диабетом понимается проявившийся во время беременности либо существовавший ранее, но не диагностированный диабет 2-го типа. Повторно беременная должна быть обследована на 24-26-й неделе. Оценка глюкозы плазмы крови натощак такая же, как и в ранние сроки, однако пациенткам с нормоглике-мией (<5,1 ммоль/л) проводится двухчасовой ОГТТ с 75 г Глюкозы*. Рекомендовавшиеся в прошлом Американской диабетической ассоциацией одно- и трехчасовые ОГТТ с 50 и 100 г Глюкозы^* , описанные во 2-м издании этой книги (Шустов С.Б. и др., 2010), в настоящее время в диагностике гестацион-ного сахарного диабета не используются. Критерии оценки ОГТТ у беременных представлены в табл. 5-2.

Непрерывный длительный мониторинг гликемии

Рутинные точечные измерения в дневное время не позволяют адекватно оценить вариабельность гликемии в течение суток. Следует отметить, что в повседневной клинической практике наиболее сложной представляется оценка уровня гликемии в период сна - в течение ночи и в ранние утренние часы. В связи с этим все более широкое применение в клинической практике находит непрерывный длительный мониторинг гликемии (Аметов А.С., 2013).

Система состоит из четырех частей: чувствительного сенсора для мониторирования уровня глюкозы в интерстициальной жидкости, автоматического устройства для введения сенсора в подкожно-жировую клетчатку, переносного монитора и блока передачи данных на персональный компьютер.

Сенсор представляет собой небольшой гибкий, стерильный платиновый электрод, который безболезненно устанавливается пациенту подкожно при помощи автоматического устройства в амбулаторных условиях.

Принцип работы сенсора основан на глюкозооксидазном методе. Монитор производит выборку сигналов каждые 10 с и делает запись среднего сигнала каждые 5 мин. Пациент самостоятельно калибрует прибор от 4 до 5 раз в сутки, вводя в него показатели глюкозы капиллярной крови, измеренной с помощью индивидуального глюкометра. Такой способ калибровки значительно повышает точность измерения системы при высоких размахах колебаний гликемии. Также пациент вводит в устройство монитора время приема пищи, лекарственных средств, эпизоды физических нагрузок и другие заслуживающие внимания ситуации. По окончании исследования полученные данные загружаются в персональный компьютер и обрабатываются с помощью специальной программы. Результаты измерений после компьютерной обработки представляются как в виде цифровых данных (288 измерений в сутки с указанием времени, границ колебания и средних значений уровня гликемии за определенные периоды), так и в виде графиков, на которых отмечены колебания уровня гликемии. Продолжительность исследования может составлять до 5 сут.

Показаниями к проведению непрерывного длительного мониторирования гликемии являются следующие клинические ситуации: лабильное течение сахарного диабета 1-го и 2-го типа, диагностика феномена «утренней зари», диагностика бессимптомных гипогликемических состояний, особенно в ночной период суток, коррекция инсулинотерапии при лечении гестационного сахарного диабета, оценка вариабельности гликемии. Важно, что профили постоянного измерения гликемии позволяют идентифицировать как гипогликемию, так и периоды постпрандиальной или утренней гипергликемии, и в соответствии с этим корректировать дозу сахароснижающего препарата, время и кратность его приема, вносить изменения в план питания и график физической активности пациента, регулировать время и частоту измерений глюкозы в крови в порядке самоконтроля, учитывая индивидуальный гликемический профиль пациента (Аметов А.С., 2008).

ГЛЮКОЗА МОЧИ

Существует значительное число качественных и количественных методов определения глюкозы в моче, однако наиболее широко используется поляриметрический метод, а также методы с применением индикаторных тест-полосок различных фирм-изготовителей.

У здорового человека глюкоза, попадающая в первичную мочу, полностью реабсорбируется в почечных канальцах. Величина гликемии, при которой глюкоза начинает экскретироваться с мочой, называется почечным порогом глюкозы, который составляет 9,0 ммоль/л и несколько увеличивается с возрастом. Таким образом, глюкоза может обнаруживаться в моче в двух случаях: при значительном увеличении гликемии и при нормальном содержании глюкозы в крови, но сниженном почечном пороге глюкозы (почечный диабет). Нор-могликемическая глюкозурия может быть первичной (идиопатической) или вторичной (на фоне почечной патологии), а также развиваться у лиц с синдромом де Тони-Дебре-Фанкони - наследственной тубулопатией, обусловленной дефектом ферментативных систем проксимального отдела канальцев почек, обеспечивающих процессы реабсорбции глюкозы, аминокислот, фосфатов и бикарбонатов. Крайне редко эпизоды умеренной глюкозурии могут наблюдаться у здоровых людей после значительной алиментарной нагрузки продуктами с высоким содержанием углеводов. Глюкозурия может появляться (усиливаться) на фоне применения нового класса противодиабетических препаратов - глифлозинов - ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2, SGLT-2).

Учитывая изложенное выше, всем лицам со случайно выявленной глюкозурией необходимо исследовать уровень глюкозы в крови и, по показаниям, проводить ОГТТ для исключения сахарного диабета. В недалеком прошлом показатели суточной глюкозурии использовались для оценки эффективности лечения сахарного диабета (Шустов С.Б. и др., 2001; Шустов С.Б. и др., 2010). В настоящее время в связи с широкой доступностью самоконтроля гликемии, а также в связи с появлением ингибиторов НГЛТ-2, увеличивающих экскрецию глюкозы с мочой, оценка глюкозурии как метод контроля лечения диабета утратила значение.

ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН

Гемоглобин, как и другие белки, находясь в растворе глюкозы, присоединяет к своей белковой части молекулы глюкозы за счет химических (неэнзиматических) связей. Эта реакция необратима. Количество гликированного белка пропорционально концентрации глюкозы и длительности инкубации. Именно поэтому уровень гликированного гемоглобина (HbA₁ ) в эритроцитах человека является интегральным показателем состояния углеводного обмена за предшествующие 60-90 дней, что соответствует длительности жизни эритроцита в организме. Гликированный гемоглобин присутствует в крови в виде трех фракций - a, b и c. Долгое время считалось допустимым определять как общий гликированный гемоглобин, так и фракцию A_1c . В настоящее время общепринятым является определение HbA_1c . В тех случаях, когда лабораторное определение НbА_1с по тем или иным причинам невозможно, ориентировочное представление о его уровне можно составить по среднему уровню гликемии (табл. 5-3), вычисляемому как среднее арифметическое из величин, полученных при определении уровня глюкозы несколько раз в день в течение 10-12 нед и более. В литературе можно найти данные соответствия HbA_1c и среднесуточного уровня гликемии, незначительно отличающиеся от приведенных в табл. 5-3 (Дедов И.И., 2015).

В норме содержание НbА_1с составляет 4,0-6,0% (18-42 ммоль/моль). Для перевода величины HbA_1c из % в ммоль/моль и обратно существуют формулы:

HbA_1c = (HbA_1c [%] • 10,93) - 23,5 [ммоль/моль];

HbA_1c = (HbA_1c [моль/моль] • 0,0915) + 2,15 [%].

Кроме того, могут быть использованы таблицы (табл. 5-4).

В настоящее время гликированный гемоглобин используется для диагностики сахарного диабета, а также является важнейшим показателем эффективности проводимого лечения. Диагностическим критерием сахарного диабета принят уровень НbА_1с , равный либо больший 6,5% (48 ммоль/моль). В диагностике гестационного сахарного диабета НbА_1с не используется.

В последние годы существенно изменился подход к выбору целевых показателей углеводного обмена у больных сахарным диабетом. Так, целевые уровни унифицированы для пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов и, напротив, индивидуализированы в зависимости от возраста, риска тяжелой гипогликемии, наличия тяжелых макрососудистых осложнений и ожидаемой продолжительности жизни (табл. 5-5).

Примечание: ОПЖ - ожидаемая продолжительность жизни.

Этим целевым уровням соответствуют определенные показатели гликемии натощак и через 2 ч после еды (табл. 5-6).

Представленные в табл. 5-5 и 5-6 данные не применяются у детей, подростков и беременных. Сведения о целевых показателях углеводного обмена у этих пациентов можно найти в литературе (Федеральные клинические рекомендации, 2014).

Исследование НbА_1с целесообразно проводить в динамике с интервалами в 3 мес для оценки эффективности лечебных мероприятий. Уровень гликированного гемоглобина не следует использовать для контроля углеводного обмена у больных с уремией, находящихся на гемодиализе, муковисцидозом, гемолитической анемией, а также при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями синтеза мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, талассемия и др.).

ФРУКТОЗАМИН СЫВОРОТКИ КРОВИ

Фруктозамины являются гликированными белками, механизм образования которых аналогичен таковому для НbА_1с . В отличие от последнего, уровень фруктозамина характеризует состояние углеводного обмена у пациента в течение 1-3 нед, предшествовавших исследованию, что связано с более коротким периодом полужизни белков крови по сравнению с гемоглобином. У здоровых людей уровень фруктозамина в сыворотке крови составляет 0-0,285 мкмоль/л, у лиц с удовлетворительной компенсацией сахарного диабета - 0,280- 0,320 мкмоль/л, а при декомпенсации углеводного обмена происходит его увеличение до 0,370 мкмоль/л и выше. Исследование фруктозамина в крови не нашло широкого применения в клинической практике. Этот показатель отсутствует в российских и зарубежных алгоритмах ведения пациентов с сахарным диабетом, однако может быть использован в специализированных учреждениях для динамического наблюдения за степенью компенсации сахарного диабета у беременных и детей, когда требуется более частая интегральная оценка состояния углеводного обмена, нежели НbА_1с .

КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА КРОВИ И МОЧИ

Кетоновые тела (ацетоуксусная кислота и β-оксимасляная кислота) образуются в печени из продуктов липолиза и кетогенных аминокислот - лейцина, изолейцина, валина. При абсолютной инсулиновой недостаточности происходит выраженная активация липолиза и усиливается активность гепатоцитов в β-окислении жирных кислот. В результате этого наблюдается повышение уровня кетоновых тел в крови и появление их в моче.

У здоровых людей уровень кетоновых тел в крови составляет 0,034- 0,43 ммоль/л (0,2-2,5 мг%).

Экскреция кетоновых тел с мочой у здорового человека не превышает 20- 54 мг/сут. Такая величина не определяется обычными лабораторными методами. Для выявления избытка кетоновых тел в моче используются различные методики: пробы Ланге, Ротеры, индикаторные полоски, наборы с таблетками для определения кетоновых тел, которые основаны на реакции натрия нитро-пруссида с кетоновыми телами в щелочной среде с развитием красно-фиолетового окрашивания. Результат определения обычно выражается полуколичественно: (+) - слабоположительная реакция, (++) и (+++) - положительная, (++++) - резко положительная.

Повышение концентрации кетоновых тел в крови и появление их в моче может наблюдаться при быстром похудании, в том числе при лечении полным голоданием. Наиболее частая причина кетоацидоза - выраженная декомпенсация сахарного диабета 1-го типа, а также длительно протекающего диабета 2-го типа при истощении β-клеток поджелудочной железы и развитии абсолютной инсулиновой недостаточности. У детей первичная манифестация диабета 2-го типа нередко сопровождается кетозом. Очень высокая кетоне-мия - до 100-170 ммоль/л и резко положительная реакция мочи на ацетон отмечаются при кетоацидотической коме (Gosmanov A.R. et al., 2015).

МОЛОЧНАЯ КИСЛОТА КРОВИ

Для определения содержания лактата в крови используется метод по реакции с параоксидифенилом. Нормальный уровень молочной кислоты в крови составляет 0,6-1,3 ммоль/л (5,6-12 мг%).

Концентрация молочной кислоты в крови значительно возрастает при лактатацидотической диабетической коме, которая обычно развивается у больных сахарным диабетом в сочетании с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Развитию лактацидоза у таких больных способствует нерациональная терапия бигуанидами (McNamara K.et al., 2015).

Лабораторные показатели, перечисленные выше, а также некоторые общеизвестные биохимические тесты, используются для дифференциальной диагностики различных видов диабетических ком и гипогликемической комы (табл. 5-7).

ИММУНОРЕАКТИВНЫЙ ИНСУЛИН СЫВОРОТКИ КРОВИ

Широко используются радиоиммунологический, иммуноферментный и иммунохемилюминесцентный методы определения иммунореактивного инсулина (ИРИ). В норме уровень ИРИ сыворотки крови составляет 3-25 мкЕД/мл (22-179 пмоль/л) при использовании РИА.

Секреция инсулина снижена при сахарном диабете 1-го типа, однако определение ИРИ не позволяет оценить функциональное состояние β-клеток у таких больных, поскольку реактивы взаимодействуют не только с эндогенным ИРИ, но и с препаратами экзогенно вводимого инсулина.

Содержание ИРИ в сыворотке крови значительно повышено, нередко до 60 мкЕД/мл и более, у лиц с органическим гиперинсулинизмом (инсулино-ма, гиперплазия β-клеток, незидиобластоз). У пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом 2-го типа на ранних стадиях болезни уровень ИРИ умеренно повышен, но длительное течение заболевания сопровождается постепенным снижением секреции ИРИ. Гиперин-сулинемия также может обнаруживаться у лиц с акромегалией, ожирением, эндогенным гиперкортизолизмом, нарушенной толерантностью к фруктозе и галактозе.

Очень высокий уровень ИРИ - более 100 мкЕД/мл - наблюдается при так называемой аутоиммунной гипогликемии, обусловленной высоким титром антител к инсулину или инсулиновым рецепторам (при инсулиноме уровень ИРИ крайне редко достигает 100 мкЕД/мл). Дифференцировать аутоиммунную гипогликемию и гипогликемию, вызванную введением препарата экзогенного инсулина, позволяет определение С-пептида и уровня антител к инсулину (см. ниже), которые при аутоиммунной гипогликемии, как правило, значительно повышены.

Определенное диагностическое значение имеет одновременное определение в крови уровня глюкозы и ИРИ с расчетом отношения ИРИ/глю-коза [(мкЕд/мл)/(мг%)]. У здоровых людей этот показатель всегда ниже 0,4, а у больных с инсулиномой он выше 0,4 и нередко достигает 1. Повышение соотношения ИРИ/глюкоза у лиц без гипогликемических состояний может служить косвенным показателем инсулинорезистентности. Для оценки инсулинорезистентности также может использоваться индекс инсулинорези-стентности (ИИ), или индекс HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment of Insulin Resistance). Индекс рассчитывается по следующей формуле (Chen X., 2015):

ИИ = ИРИн • ГКн : 22,5,

где ИИ - индекс инсулинорезистентости; ИРИн - иммунореактивный инсулин сыворотки крови натощак, мкЕД/мл; ГКн - глюкоза плазмы крови натощак, ммоль/л.

У здоровых людей ИИ, как правило, ниже 2,7 и никогда не превышает 3,0. Значения ИИ выше 2,8-3,0 (индекс инсулинорезистентности может незначительно варьировать при использовании различных методов определения инсулина) свидетельствуют о наличии у пациента инсулинорезистентности. Кроме того, считается, что при нарушенной гликемии натощак ИИ более точно характеризует риск развития сахарного диабета 2-го типа, нежели натощаковая гликемия или ИРИ.

С-ПЕПТИД СЫВОРОТКИ КРОВИ

С-пептид - это фрагмент молекулы проинсулина, в результате отщепления которого из проинсулина образуются эквимолярные количества инсулина и С-пептида. Учитывая, что лечебные препараты инсулина не содержат С-пептид, определение этого белка в сыворотке крови позволяет оценить функцию β-клеток поджелудочной железы у больных сахарным диабетом, получающих препараты инсулина. Это, в ряде случаев, помогает в дифференциальной диагностике диабета 1-го и 2-го типа и иногда дает основания перейти с инсулинотерапии на лечение принимаемыми внутрь сахароснижающими препаратами пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, которым по тем или иным причинам препараты инсулина были назначены необоснованно.

Уровень С-пептида, соответствующий продукции эндогенного инсулина, снижается при голодании, а также при высоком содержании в крови экзогенного инсулина, что позволяет использовать этот показатель при проведении ряда проб, используемых в диагностике органического гиперинсулинизма (см. ниже). Концентрация С-пептида в сыворотке крови здоровых людей при использовании РИА варьирует от 0,5 до 3 нг/мл, а ИХЛА - от 0,5 до 2 нг/мл.

ПРОИНСУЛИН СЫВОРОТКИ КРОВИ

В процессе секреции инсулина в кровь попадают небольшие количества проинсулина. Для определения уровня проинсулина в крови используется РИА. Пробы крови должны быть отцентрифугированы в рефрижераторной центрифуге, сыворотка немедленно отделена и заморожена. В норме содержание в крови проинсулина не должно превышать 30% уровня ИРИ. Повышение уровня проинсулина натощак более 40% уровня ИРИ характерно для больных инсулиномой, а также может встречаться у лиц с наследственными дефектами синтеза инсулина.

Учитывая, что выделяют десятки этиологических и патогенетических вариантов гипогликемического синдрома, среди которых инсулинома не является наиболее частой причиной гипогликемии, для диагностики этой формы патологии часто необходимо применять функциональные тесты, среди которых наиболее информативными являются проба с голоданием и супрессивный инсулиновый тест.

Проба с голоданием

Проба с голоданием считается «золотым стандартом» в диагностике инсулиномы. У здоровых лиц голодание сопровождается подавлением секреции инсулина, снижением уровней С-пептида и проинсулина. Гликемия также снижается, однако у большинства людей не приводит к клиническим симптомам гипогликемии. У больных инсулиномой секреция инсулина, проинсулина и С-пептида не подавляется голодом и более значительно уменьшается уровень глюкозы в крови, в связи с чем существенно возрастает отношение ИРИ/глюкоза.

Методика. Тест проводится только в стационарных условиях. Во время пробы пациенту разрешается пить воду и чай без сахара, при этом его физическая активность не ограничивается. Голодание начинается с 20:00 до 24:00 ч и продолжается в течение 72 ч. Проба прекращается в любые сроки от начала при достижении уровня глюкозы ниже 2,5 ммоль/л. Больному устанавливают венозный катетер или иглу-бабочку и берут кровь, в последующем повторяя через каждые 4-6 ч, для определения глюкозы в плазме и ИРИ, С-пептида и проинсулина в сыворотке крови. При снижении гликемии до 3,3 ммоль/л пробы крови берут каждые 1-2 ч. Через 72 ч или при достижении целевой гипогликемии проводят последнее взятие крови, а пациенту при необходимости вводят 20-60 мл 40% раствора Глюкозы* внутривенно струйно.

Оценка. У здоровых людей и лиц с гипогликемиями функционального генеза на фоне голодания в течение 24-72 ч тяжелая гипогликемия обычно не развивается, содержание глюкозы в плазме крови, как правило, остается выше 2,7 ммоль/л; отмечается снижение уровня ИРИ до 4,0 мкЕД/мл и ниже, С-пептида до 0,4 нг/мл и ниже, снижается уровень проинсулина, а также соотношение ИРИ/глюкоза < 5 [(мкЕД/мл)/(ммоль/л)] (0,3 при определении концентрации глюкозы в мг%).

У лиц с органическим гиперинсулинизмом развивается тяжелое гипогликеми-ческое состояние (у 70% больных в 1-е сутки, у 25% - на 2-е сутки, у 5% - на 3-и сутки голодания) со снижением уровня глюкозы <2,5 ммоль/л. В ходе пробы секреция инсулина не уменьшается и обычно превышает 10 мкЕд/мл, соотношение ИРИ/глюкоза [(мкЕД/мл)/(ммоль/л)] становится >5, уровень С-пептида остается более 0,5 нг/мл, а проинсулина - более 5 пмоль/л.

Супрессивный инсулиновый тест

Супрессивная проба с инсулином основана на том, что экзогенный инсулин подавляет продукцию инсулина и С-пептида нормальными β-клетками и не влияет на секреторную активность опухолевых клеток.

Методика. Проба проводится только в стационаре. Обследуемому утром натощак или после легкого завтрака устанавливают внутривенную инфузионную систему и берут кровь для определения исходных уровней глюкозы в плазме и С-пептида в сыворотке крови. При уровне гликемии менее 2,7 ммоль/л проведение пробы противопоказано. Обследуемому внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида с постоянной скоростью вводят препарат инсулина короткого действия в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в течение 60 мин. Взятие крови для повторного определения глюкозы и С-пептида осуществляют через 10, 20, 30, 40, 50, 60 и 90 мин после начала инфузии инсулина.

Оценка. Результаты считаются достоверными при снижении уровня глюкозы крови до 2,2 ммоль/л и ниже хотя бы в одной из проб. В норме и при медикаментозной гипогликемии уровень С-пептида снижается более чем в 1,5 раза, достигая 0,4 нмоль/л и ниже. У больных инсулиномой концентрация С-пептида в сыворотке крови не изменяется или снижается менее чем в 1,5 раза и не достигает 0,4 ммоль/л.

Предложенные в 1960-х гг. пробы с толбутамидом°, глюкагоном, кальция глюконатом и лейцином в настоящее время практически не используются из-за низкой чувствительности и специфичности. Методики проведения проб с глюкагоном и толбутамидом° можно найти в предыдущем издании этой книги (Шустов С.Б. и др., 2001).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АУТОАНТИТЕЛ К КОМПОНЕНТАМ ОСТРОВКОВЫХ КЛЕТОК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Существуют методы определения аутоантител к компонентам островковых клеток поджелудочной железы. Известно, что у лиц с аутоиммунным сахарным диабетом 1-го типа эти антитела появляются за несколько лет до клинической манифестации заболевания и исчезают из циркуляции примерно через 1 год после начала диабета, а у пациентов с диабетом 1-го типа с постепенным началом могут выявляться в течение всей жизни. В настоящее время доступны наборы реактивов для определения антител к изомеру 65 кДа глутаматдекар-боксилазы (GAD65), антигену 512 островковых клеток (АОК512, ICA512), тирозинфосфатазам IA2 и IA2p и антител к инсулину. ICA512 является фрагментом антигена IA2.

Определение антител к компонентам островковых клеток может играть существенную роль в дифференциальной диагностике сахарного диабета 1-го и 2-го типов в клиническом дебюте заболевания, когда бывает довольно трудно распознать диабет 1-го типа с постепенным началом. Повышенный титр антител к GAD65 и IA2 считается весьма точным признаком наличия у пациента аутоиммунного сахарного диабета 1-го типа. Антитела к инсулину часто встречаются у детей с формирующимся диабетом 1-го типа, у взрослых этот тест имеет ограниченное значение, в особенности у лиц, получающих инсули-нотерапию, поскольку экзогенный инсулин может потенцировать выработку антител. В недалеком прошлом разрабатывались программы скрининга лиц с повышенным риском развития диабета 1-го типа, главным образом детей, с использованием определения антител к компонентам островковых клеток. Сейчас такие программы практически не проводятся, поскольку не удалось создать эффективных методов профилактики аутоиммунного диабета.

ГАСТРИН ПЛАЗМЫ КРОВИ

Гастрин в норме вырабатывается G-клетками, расположенными в антральном отделе желудка и верхних отделах тонкого кишечника. Физиологическое действие гастрина заключается в стимуляции секреции соляной кислоты и пепсина желудочными железами. Разработан радиоиммунологический метод определения гастрина. Нормальный уровень - 20-100 пг/мл (9,5-48 пмоль/л). Содержание гастрина в плазме крови значительно повышается (более 500 пг/мл) при гастриноме - опухоли из измененных 5-клеток панкреатических островков (синдром Золлингера-Эллисона). Гипергастри-немия также может наблюдаться у больных с В₁₂ -дефицитной анемией, атрофическим гастритом, раком желудка, хронической почечной недостаточностью (у 50% больных). Снижение уровня гастрина в крови наблюдается при резекции антрального отдела желудка в сочетании с ваготомией.

Интерпретация данных о секреции гастрина должна проводиться с учетом показателей кислотности желудочного сока. Так, для синдрома Золлингера-Эллисона характерна гипергастринемия с высокой продукцией соляной кислоты. Для других заболеваниий, протекающих с повышением секреции гастрина, характерна нормальная или сниженная кислотопродуцирующая функция желудка. Исключение составляет довольно редкое состояние, характеризующееся гиперплазией G-клеток антрального отдела желудка, - так называемый псевдосиндром Золлингера-Эллисона. Клинические проявления и лабораторные данные при этом заболевании идентичны гастриноме. Диагноз устанавливается методом исключения опухоли (см. разд. 5.3). В сомнительных случаях (например, при гиперсекреции соляной кислоты и пограничных или несколько повышенных значениях секреции гастрина) используются тесты стимуляции с кальцием, секретином и проба с белковой пищей.

Тест стимуляции кальцием

Проводится у больных с подозрением на синдром Золлингера-Эллисона без существенного повышения базального уровня гастрина и в качестве подтверждающего теста после положительной пробы с секретином. Основан на неадекватно высоком повышении секреции гастрина опухолевыми клетками в ответ на стимуляцию кальцием.

Методика. Обследуемому в утренние часы натощак в кубитальную вену устанавливают инфузионную систему, а на контрлатеральной стороне -

венозный катетер, из которого осуществляют взятие крови для определения фонового уровня гастрина в сыворотке крови. Затем в течение 3 ч больному внутривенно капельно вводят кальция глюконат в дозе 15 мг/кг массы тела (5 мг/кг в час), разведенный в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Повторное взятие крови для определения уровня гастрина производят через 1, 2, 3 и 4 ч после начала введения кальция глюконата.

Оценка. У здоровых людей в ходе пробы содержание гастрина существенно не изменяется или повышается незначительно. У больных с гастриномой отмечается более чем двукратное (обычно >400 пг/мл, не менее чем на 200 пг/мл) увеличение содержания гастрина в крови по сравнению с исходным уровнем.

Тест стимуляции секретином

Основан на парадоксальном стимулирующем эффекте секретина, оказываемом на продукцию гастрина опухолевыми клетками и является наиболее информативной пробой при диагностике гастриномы.

Методика. Больному в утренние часы натощак устанавливают венозный катетер и берут кровь для определения фонового уровня гастрина в сыворотке. Затем внутривенно болюсно в течение 30 с вводят секретин в дозе 1-3 ЕД/кг массы тела, разведенный в изотоническом растворе натрия хлорида. Пробы крови для определения уровня гастрина повторно берут через 15, 30, 45, 60 мин после начала введения секретина.

Оценка. У здоровых людей содержание в крови гастрина при введении секретина не изменяется или слегка снижается. У больных гастриномой отмечается отчетливое повышение содержания в крови гастрина (до 1000-1400 пг/мл, но не менее чем на 200 пг/мл по сравнению с исходным уровнем) уже через 15 мин после введения секретина с пиком секреции на 45-й и 60-й минутах пробы.

Проба с белковой пищей

Определенную роль в диагностике синдрома Золлингера-Эллисона может играть несложная в методическом отношении проба с белковой пищей. Пациент съедает 50-60 г хлеба, 50 г сыра, 200 мл молока и одно вареное яйцо (примерно 30 г белка, 20 г жира и 25 г углеводов). Кровь на гастрин забирают до еды и 1 раз в час в течение 5 ч. У здоровых людей и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки уровень гастрина в ходе пробы возрастает на 120-200% по сравнению с исходным. У лиц с синдромом Золлингера-Эллисона содержание гастрина в крови либо не изменяется, либо умеренно повышается, но не более чем на 50%.

ВАЗОАКТИВНЫЙ ИНТЕСТИНАЛЬНЫЙ ПОЛИПЕПТИД

Нормальное содержание вазоактивного интестинального полипептида в плазме крови составляет 23-63 пг/мл (РИА). Уровень этого полипептида значительно повышается у больных опухолями из островковых клеток поджелудочной железы, продуцирующих вазоактивный интестинальный полипептид, клинически проявляющимися синдромом водной диареи-гипокалиемии- ахлоргидрии (синдром Вернера-Моррисона).

ГЛЮКАГОН ПЛАЗМЫ КРОВИ

Взятие крови для исследования глюкагона (также как и гастрина, вазоактивного интестинального полипептида и соматостатина) проводят в пробирку, содержащую небольшое количество 6% этилендиаминтетраацетата (антикоагулянт) и апротинина, или Контрикала* (ингибитор протеаз). Нормальный уровень глюкагона в плазме крови составляет 60-200 пг/мл (РИА).

Умеренное повышение содержания глюкагона наблюдается при голодании, декомпенсации сахарного диабета, хронических заболеваниях печени, тяжелом панкреатите, хронической почечной недостаточности, гиперли-попротеинемии III и IV типа, тяжелом стрессе (травма, инфекции, ожоги), акромегалии. Значительное увеличение уровня глюкагона в крови является признаком глюкагономы - опухоли из панкреатических α- клеток, клинически проявляющейся диспептическими расстройствами, дерматитом, сахарным диабетом, протекающим по типу инсулин-независимого диабета, психическими расстройствами, диареей, венозным тромбозом, анемией и похуданием.

Продукция глюкагона может снижаться у пациентов, страдающих муковисцидозом, хроническим панкреатитом, при состоянии после панкреатэктомии.

СОМАТОСТАТИН ПЛАЗМЫ КРОВИ

В плазме крови соматостатин определяется методом РИА. В норме его содержание <25 пг/мл. Секреция соматостатина в крови может возрастать при акромегалии и сахарном диабете 1-го типа. Существенное увеличение продукции этого гормона обнаруживается при соматостатиноме - опухоли из панкреатических 5-клеток, для которой характерны холелитиаз, сахарный диабет, диарея, стеаторея, гипохлоргидрия, анемия и похудание.

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ПОЛИПЕПТИД ПЛАЗМЫ КРОВИ

Нормальное содержание в плазме крови 50-250 пг/мл. Повышение уровня панкреатического полипептида наблюдается при редких опухолях островков поджелудочной железы, происходящих из PP-клеток - ПП-омах (PP-ома, пипома, пиома), характеризующихся либо бессимптомным течением, либо неспецифической клинической картиной: болями в верхней половине живота, диареей, похуданием, сахарным диабетом.

Островковоклеточные опухоли поджелудочной железы (ОКОПЖ) относятся к группе гастроэнтеропанкреатических новообразований и могут развиваться из различных клеток панкреатических островков. В 85% случаев ОКОПЖ являются функционально активными и сопровождаются отчетливой клинической симптоматикой. Примерно в 15% случаев выявляются функционально неактивные ОКОПЖ, протекающие бессимптомно. К причинам латентного течения ОКОПЖ относят: продукцию малых (клинически незначимых) количеств гормона, выработку биологически неактивных форм гормона или нарушение процессов его высвобождения, а также случаи, когда значительная гиперсекреция гормона не имеет клинических проявлений из-за физиологических свойств последнего (например, панкреатический полипептид).

ОКОПЖ относятся к редким новообразованиям с частотой 1 случай на 1 млн населения в год, которые чаще выявляются у лиц молодого и среднего возраста и не зависят от пола. Несмотря на то что большинство функционирующих ОКОПЖ обладают мультигормональной активностью, в зависимости от преобладающего характера секреции выделяют инсулиномы, гастриномы, глюкагономы, випомы, соматостатиномы и АКТГ-продуцирующие опухоли, которые существенно отличаются по локализации, степени злокачественности, частоте метастазирования, возможности мультицентрического роста (табл. 5-8, 5-9). Среди ОКОПЖ наиболее часто встречаются инсулиномы и гастриномы.

За исключением гастрином, установлена отчетливая взаимосвязь между размерами, строением и течением ОКОПЖ. Так, опухоли малых размеров чаще характеризуются гомогенным строением и протекают без локальной инвазии и метастазирования. ОКОПЖ больших размеров обычно содержат очаги кистозной дегенерации, некрозов, кальцификации, прорастают в сосуды и нервы, а также имеют отдаленные метастазы. Как правило, клинические проявления крупных ОКОПЖ менее выражены, чем опухолей малых размеров.

Наибольшие трудности для топической диагностики представляют инсулиномы, гастриномы и випомы, что связано с их малыми размерами. Так, 50- 70% инсулином меньше 2 см в диаметре, а около 30% гастрином не превышают в размере 1 см. Гормонально-активные ОКОПЖ часто бывают множественными, особенно при синдроме МЭН-1, и имеют внепанкреатическое расположение (гастринома, соматостатинома). Указанные особенности требуют использования более сложных методов визуализации и нередко их комбинаций, которые не всегда оказываются эффективными. Так, около 40% больных с гастриномами подвергаются хирургическому вмешательству без предоперационной локализации первичного очага.

Топическая диагностика функционально неактивных ОКОПЖ обычно не вызывает затруднений, но, как правило, оказывается поздней, так как в большинстве случаев к моменту выявления опухоль достигает значительных размеров и имеет отдаленные метастазы.

Различают дооперационные и интраоперационные методы топической диагностики ОКОПЖ. Из дооперационных методов основными являются УЗИ, КТ и МРТ, а также селективная артериография и чрескожная чреспеченочная катетеризация портальной вены с забором проб. В последние годы за рубежом большое распространение получил метод сцинтиграфии соматостатиновых рецепторов после введения больному меченых аналогов соматостатина. Во время операции для локализации опухоли используется пальпация в сочетании с УЗИ.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Трансабдоминальное УЗИ является наиболее простым и доступным методом в диагностике ОКОПЖ, позволяющим достаточно надежно визуализировать опухоль, размеры которой превышают 1 см (рис. 5-2).

Данный метод менее эффективен при меньших размерах новообразования, в связи с чем чувствительность трансабдоминального УЗИ составляет 20-30% при диагностике гастрином и 20-75% - при выявлении инсулином. Большинство ОКОПЖ при УЗИ представляют собой образования округлой или овальной формы с ровными краями и сниженной эхогенностью по сравнению с окружающей паренхимой поджелудочной железы. Трансабдоминальное УЗИ эффективно для выявления метастазов ОКОПЖ в печени, которые могут быть как гипо-, так и гиперэхогенными. Гиперэхогенность очагов, выявляемых в печени, в ряде случаев помогает подтвердить их происхождение из ОКОПЖ, так как метастазы в печень первичной аденокарциномы поджелудочной железы обычно являются гипоэхогенными.

Метод трансабдоминального УЗИ мало пригоден для обнаружения опухолей размером меньше 1 см, хотя пределом его чувствительности для диагностики островковых новообразований считается опухоль размером 7 мм. Следует подчеркнуть, что точность ультразвуковой диагностики в значительной степени зависит от опытности специалиста, производящего исследование.

В некоторых случаях дополнительную информацию может дать ультразвуковая допплерография, основанная на выявлении изменений васкуляризации паренхимы железы в месте расположения опухоли. Оценка диагностической значимости этого метода у небольшой группы больных с ОКОПЖ показала, что цветовое допплеровское картирование позволяет выявить внутриопухоле-вое кровоснабжение примерно в 25%, а эндоскопическая модификация этого метода - в 100% случаев.

В последние годы для диагностики ОКОПЖ все шире используется эндоскопическое УЗИ, которое выполняется с помощью высокочастотного датчика (10 МГц), находящегося внутри вводимого в желудок эндоскопа или лапароскопа, и позволяет визуализировать опухоли в головке и теле (эндоскопическое УЗИ) или во всей ткани поджелудочной железы (лапароскопическое УЗИ, рис. 5-3).

Данный метод значительно эффективнее трансабдоминального УЗИ при диагностике опухолей малых размеров (Hellman P. et al., 2005). Так, в группе больных с одиночными эндокринными опухолями поджелудочной железы, которые не удалось локализовать с помощью УЗИ и КТ, в 80% случаев положительный результат получен при эндоскопическом УЗИ. При этом средний размер опухолей составил всего 1,3 см в диаметре. Чувствительность эндоскопического УЗИ в диагностике ОКОПЖ составляет 77-94%.

В ряде случаев используется интраоперационное УЗИ, когда высокочастотный датчик устанавливается во время операции непосредственно на поджелудочную железу. В связи с лучшим пространственным разрешением данный метод является наиболее эффективным для выявления ОКОПЖ малых размеров, чувствительность его составляет 75-100%, что превышает чувствительность всех других методов дооперационной диагностики. Важно отметить, что чувствительность топической диагностики инсулином при сочетании интраоперационного УЗИ и пальпации составляет 100%, что позволяет некоторым авторам отрицать необходимость локализации инсулином до оперативного вмешательства.

Вместе с тем интраоперационное УЗИ недостаточно эффективно выявляет внепанкреатические ОКОПЖ (в стенке двенадцатиперстной кишки, парааортально и т. д), что определяет меньшую точность визуализации гастрином с помощью данного метода по сравнению с инсулиномами. Кроме того, чувствительность интраоперационной эхолокации в случаях мультицентрическо-го роста ОКОПЖ составляет лишь 50%.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ лишена отдельных недостатков ультразвукового метода. Все отделы поджелудочной железы визуализируются хорошо, несмотря на наличие газа в кишечнике.

Диагностика крупных ОКОПЖ методом КТ обычно не вызывает затруднений. С помощью КТ удается с высокой точностью определить размеры и распространенность опухоли, а также такие особенности ее строения, как наличие кальциноза, фиброза, некротических изменений, кистозной дегенерации и т. д. (рис. 5-4) (Morgan K.A. et al., 2010).

Выявление ОКОПЖ малых размеров методом КТ основано на их повышенной васкуляризации. Нативная КТ позволяет диагностировать от 30 до 75% со-литарных инсулином и гастрином небольших размеров, однако эти показатели значительно ниже при синдроме МЭН-1. Возможности КТ при выявлении опухолей небольшого размера значительно увеличиваются при проведении многофазной компьютерной томографии с болюсным внутривенным введением контрастного вещества (см. рис. 5-4) (Cappelli C. et al., 2015). Особенности контрастирования ткани поджелудочной железы и стромы опухоли в различные фазы позволяют надежно локализовать новообразование, установить его истинные размеры и соотношение с сосудами. Наилучшая визуализиция ОКОПЖ достигается в артериальную фазу контрастирования.

КТ особенно информативна в тех случаях, когда необходимо исключить наличие метастазов в органах брюшной полости и прорастание опухолью стенки кровеносных сосудов. Важным достоинством КТ, также как и УЗИ, является возможность выполнения прицельной биопсии опухоли поджелудочной железы с целью изучения ее морфологических особенностей.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Метод нативной МРТ не нашел широкого применения для диагностики заболеваний органов брюшной полости и, в частности, новообразований поджелудочной железы, что связано с недостаточным качеством визуализации вследствие артефактов, обусловленных дыхательными движениями и перистальтикой кишечника. По этой причине рутинная МРТ характеризовалась невысокой чувствительностью при локализации ОКОПЖ (около 20% для гастрином и 50% для опухолей, превышающих в размере 3 см) и уступала по данному показателю методу КТ (Foti G. et al., 2013). Вместе с тем применение быстрых последовательностей сканирования с использованием метода градиентного эха позволило выполнять качественные МР-томограммы органов брюшной полости в течение короткого (25-30 с) периода задержки дыхания обследуемым пациентам (рис. 5-5). В современном поколении МР-томографов стали применяться методики динамического контрастного усиления, а также методы подавления сигнала от жировой ткани, что существенно улучшило эффективность МРТ в диагностике эндокринных новообразований поджелудочной железы. При визуализации методом МРТ с подавлением сигнала от жировой ткани и контрастированием гадолиний содержащими контрастными веществами гормонально-активные ОКОПЖ демонстрируют высокую интенсивность сигнала на Т₁ -взвешенных изображениях. При использовании данной методики МРТ на Т₁ -взвешенных изображениях функционально неактивные ОКОПЖ чаще имеют меньшую по сравнению с окружающей паренхимой поджелудочной железы интенсивность сигнала, что, по мнению авторов, объясняется гиповаскуляризацией таких новообразований. Метод МРТ является более безопасным, чем КТ с контрастированием, а также имеет большую чувствительность при выявлении метастазов ОКОПЖ в печени по сравнению с КТ и УЗИ.

СЦИНТИГРАФИЯ СОМАТОСТАТИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Сцинтиграфия с радиофармацевтическими препаратами, тройными к соматостатиновым рецепторам, введена в клиническую практику Э.П. Крэнингом (E.P. Krenning) в 1989 г. и в настоящее время все шире используется в диагностике многих гормонально-активных новообразований. Применение этого метода для локализации гастроэнтеропанкреатических опухолей основано на том, что большинство гастрином, карциноидов, глюкагоном, а также других новообразований из клеток APUD-системы (МРЩЖ, аденомы гипофиза, феохромоцитома и др.) имеют высокую экспрессию соматостатиновых рецепторов, что позволяет выявить их с помощью введения обследуемому аналога соматостатина - пентетреотида (октреотида), меченного радионуклидами ¹¹¹ In или ¹²³ I, с последующим проведением сцинтиграфии. Данный метод используется для выявления первичной опухоли и ее отдаленных метастазов, определения радикальности проведенной операции и оценки эффективности эмболизации. Чувствительность метода при диагностике ОКОПЖ в среднем достигает 75%, а специфичность - 100%. Наибольшая чувствительность сцинтиграфии соматостатиновых рецепторов отмечена при диагностике гастрином (95-100%), випом (80-86%) и нефункционирующих (78-84%) ОКОПЖ, что значительно превышает аналогичные показатели при использовании КТ, МРТ, УЗИ и ангиографии. Вместе с тем чувствительность сцинтиграфии с октреотидом для выявления инсулином составляет менее 40%, что объясняется наличием соматостатиновых рецепторов лишь в 2/3 опухолей этого типа, а также, вероятно, низким сродством рецепторов инсулином к соматостатину.

Использование сцинтиграфии с октреотидом у больных ОКОПЖ способствует уточнению характера патологического процесса и выбору рационального метода лечения. Так, показано, что первичные аденокарциномы поджелудочной железы никогда не содержат соматостатиновых рецепторов и не могут визуализироваться данным методом, а среди карциноидов, не имеющих соматостатиновых рецепторов, с высокой частотой встречаются атипичные и низкодифференцированные опухоли. Больным, у которых диагностированы метастазы октреотидчувствительных карцином, показано лечение соматостатином, тогда как пациенты с распространенным опухолевым процессом, который не выявляется при сканировании с октреотидом, нуждаются в проведении традиционной химиотерапии. Таким образом, к основным возможностям сцинтиграфии соматостатиновых рецепторов относятся топическая диагностика ОКОПЖ (особенно гастрином) и их метастазов, дифференциальная диагностика эндокринных и неэндокринных новообразований поджелудочной железы, контроль течения заболевания после радикального лечения.

АНГИОГРАФИЯ

Практически все ОКОПЖ дают интенсивную окраску в позднюю артериальную и капиллярную фазы после введения контрастного вещества.

Крупные опухоли с кистозной дегенерацией или некрозом в центральной части обычно гиперваскуляризированы лишь по периферии. Учитывая то, что первичные карциномы в отличие от эндокринных опухолей поджелудочной железы, имеют в основном обедненный сосудистый рисунок и слабо контрастируются после введения контрастного вещества, проведение ангиографического исследования во многих случаях помогает уточнить характер новообразования. Чувствительность метода варьирует от 53 до 90% в случае одиночных инсулином и от 13 до 88% - при гастриномах. Чувствительность ангиографии значительно ниже при множественных опухолях поджелудочной железы, также как и при использовании других методов диагностики. Артериография печени может оказаться полезной в выявлении мелких (до 5 мм) метастазов ОКОПЖ.

Вследствие сложности и инвазивности артериография для диагностики ОКОПЖ используется главным образом при недостаточной эффективности УЗИ, КТ, МРТ и сцинтиграфии с соматостатинтропными РФП.

ЧРЕСКОЖНАЯ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ВЕНЫ С ЗАБОРОМ ПРОБ

Чрескожная чреспеченочная катетеризация портальной вены с забором проб (ЧЧКПВЗП) является сложным и инвазивным методом диагностики ОКОПЖ, включающим установление катетера в перипанкреатические вены через правую печеночную вену с последующим фракционным забором венозной крови для определения уровня гормонов. Локализация опухоли соответствует той части поджелудочной железы, кровь из которой имеет наибольшую концентрацию гормона.

Чувствительность ЧЧКПВЗП для выявления инсулином составляет 46- 100%. Тем не менее у 5-33% обследованных отмечаются ложноположительные результаты. Значительные трудности для диагностики представляют больные с синдромом МЭН-1 и диффузной гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы (например, при незидиобластозе).

Метод ЧЧКПВЗП позволяет ориентировочно локализовать функционально активную ОКОПЖ, так как лишь указывает на ту часть поджелудочной железы, где находится опухоль. Диагностическую значимость данного метода ограничивают следующие факторы: недостаточная точность порогового градиента, при котором устанавливается гормональная гиперсекреция; колебания кровотока в венах портальной системы; вариабельность уровня секреции гормонов в различные периоды исследования. К недостаткам метода также относятся его сложность, инвазивность, длительность и высокая стоимость исследования. Как и артериография, метод ЧЧКПВЗП используется лишь при отсутствии положительного результата от применения других, менее инвазивных методов топической диагностики.

Селективный артериальный стимулирующий тест

Селективный артериальный стимулирующий тест используется в ряде случаев как более быстрый и информативный (по сравнению с ЧЧКПВЗ) метод топической диагностики некоторых эндокринных опухолей поджелудочной железы. Данный метод не требует селективной катетеризации вен портальной системы. Один катетер через бедренную вену вводят в правую печеночную вену, а второй - селективно в различные ветви артерии, кровоснабжаю-щей поджелудочную железу. После внутриартериального введения малых доз специфических стимуляторов функции островковых клеток берут пробы крови из печеночной вены с интервалом в 1-2 мин для определения уровня гормонов. В качестве стимуляторов используется секретин (при гастриномах) или кальция глюконат (при инсулиномах). Двукратное и более увеличение уровня гормонов в крови, оттекающей из печеночной вены, подтверждает наличие опухоли в участке поджелудочной железы, кровоснабжаемом ветвью панкреатической артерии, через которую вводился стимулятор секреции.

Учитывая сложность, инвазивность и высокую стоимость, селективный артериальный стимулирующий тест применяется лишь в случаях подозрения на гастриному или инсулиному малых размеров, которые не удалось выявить другими диагностическими методами.

Таким образом, выбор метода визуализации ОКОПЖ и последовательность диагностических процедур, направленных на локализацию опухоли, с одной стороны, зависит от факторов, связанных со свойствами самой опухоли (тип, размеры, наличие или отсутствие метастазов и т. д.), а с другой - определяется оснащенностью лечебного учреждения, личным опытом врачей и их приверженностью тому или иному методу топической диагностики.

Для выявления инсулином и нефункционирующих ОКОПЖ в качестве метода первой очереди рекомендуется трансабдоминальное или эндоскопическое УЗИ, а при необходимости (опухоль крупных размеров, подозрение на локальную инвазию или метастазирование) дополнительно применять КТ и МРТ. Для локализации гастрином методами первой очереди являются сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов или КТ (МРТ) и лишь после исключения метастазов опухоли с помощью указанных методов рекомендуется выполнение эндоскопического УЗИ.

Надпочечники представляют собой парный эндокринный орган, располагающийся в забрюшинном пространстве над верхними полюсами почек на уровне Th_XI -L_I позвонков. Масса надпочечников взрослого человека в среднем составляет 5-8 г и, как правило, не зависит от пола и массы тела.

Надпочечники состоят из двух слоев, представленных соответственно корковым и мозговым веществом. Каждый надпочечник, по сути дела, представляет собой два органа, связанных между собой анатомически и функционально, однако различных по происхождению, регуляции и физиологическому значению.

Корковая часть надпочечников образуется из участка целомического эпителия, расположенного между первичными почками (интерреналовое тело), на 5-й неделе эмбриогенеза. Первоначально из ацидофильных клеток развивается первичная (фетальная) кора, а с 10-й недели эмбриогенеза формируется дефинитивная кора за счет мелких базофильных клеток, окружающих первичную кору. Позднее, на 6-7-й неделе эмбрионального развития, из зачатка симпатических ганглиев в интерреналовое тело внедряются нейробласты (симпатобласты), которые размножаются и дают начало хромаффинным железистым клеткам, образующим мозговое вещество надпочечников.

Снаружи надпочечники покрыты соединительнотканной капсулой, под которой находится слой малодифференцированных эпителиальных клеток, обеспечивающих регенерацию клубочковой зоны коркового вещества железы.

Корковое вещество составляет около 90% ткани надпочечников и образовано эпителиальными тяжами, расположенными перпендикулярно к поверхности железы. В промежутках между ними находится рыхлая соединительная ткань, пронизанная сосудами и нервными волокнами. В коре надпочечников выделяют клубочковую, пучковую и сетчатую зоны.

Клубочковая зона является наружным слоем, по ширине занимает примерно 15% коркового вещества и состоит из мелких клеток, образующих округлые скопления (клубочки), в цитоплазме которых мало липидных включений. Клетки клубочковой зоны секретируют минералокортикоиды: альдостерон и дезоксикортикостерон.

Около 75% коркового вещества представлено пучковой зоной, которая состоит из крупных светлых клеток с богатой липидами цитоплазмой, имеющих на поверхности, обращенной к капиллярам, микроворсинки. В разном количестве в пучковой зоне встречаются темные клетки с уплотненной цитоплазмой и сравнительно небольшим содержанием липидов и значительным количеством рибосом. Предполагается, что морфологические различия указанных клеток зависят от функциональной стадии корковых эндокриноцитов: в темных клетках осуществляется синтез ферментов, участвующих в синтезе кортикостероидов. По мере выработки и накопления гормонов клетки светлеют и переходят в фазу выделения секрета в кровь. В пучковой зоне вырабатываются глюкокортикоиды, основным из которых является кортизол.

Сетчатая зона занимает около 10% коркового вещества. Формирующие ее корковые эндокриноциты по сравнению с клетками пучковой зоны меньших размеров, имеют разнообразную форму, менее богаты липидами. В сетчатой зоне вырабатываются андрогены: дегидроэпиандростерон (основной надпочечниковый андроген) и андростендион. В коре надпочечников здорового человека отсутствуют ферменты 17-кетостероидредуктаза и ароматаза, поэтому тестостерон и эстрогены в норме надпочечниками не вырабатываются, однако могут присутствовать в опухолях, происходящих из клеток сетчатой зоны.

Регенерация пучковой и сетчатой зон осуществляется из диффузно расположенных камбиальных клеток и за счет тонкой прослойки суданофобных клеток, лежащей между ними.

Кровоснабжение каждого надпочечника осуществляется множеством артерий, наиболее крупными из которых являются верхняя (ветвь нижней диафрагмальной артерии), средняя (отходящая от брюшного отдела аорты) и нижняя (ветвь почечной артерии) надпочечниковые артерии. Часть ветвей указанных артерий снабжает кровью корковое вещество, другая часть проходит кору, разветвляясь лишь в мозговом веществе надпочечников. Венозная кровь оттекает из надпочечников по синусам и синуидным капиллярам, собираясь в мелкие выносящие протоки, образующие центральную вену надпочечника, которая от правого надпочечника впадает в нижнюю полую вену, а от левого - в левую почечную вену. Часть крови из каждого надпочечника (больше из левого) попадает через мелкие вены в систему воротной вены.

Надпочечники иннервируются из чревных и блуждающих нервов. В кору входят постганглионарные, а в мозговое вещество - преганглионарные симпатические волокна.

Регуляция секреции глюкокортикоидов, надпочечниковых андрогенов и минералокортикоидов осуществляется по-разному. В секреции глюкокортикоидов основная роль принадлежит адренокортикотропному гормону гипофиза (АКТГ) и кортикотропин-рилизинг-гормону (КРГ) гипоталамуса (рис. 6-1).

Продукция минералокортикоидов регулируется преимущественно системой ренин-ангиотензин, а также ионами натрия и калия (рис. 6-2). Что касается надпочечниковых андрогенов, то процесс их образования, вероятно, контролируется секрецией лютеинизирующего гормона и АКТГ.

Все гормоны, образующиеся в коре надпочечников, имеют стероидную структуру и синтезируются из холестерина. Скорость секреции кортикостероидов определяется активностью ферментов, локализованных в митохондриях, микросомах, цитозоле эндокриноцитов и катализирующих различные этапы гормоногенеза. Основные пути синтеза кортикостероидов представлены на рис. 6-3.

Глюкокортикоиды (ГК) участвуют во всех видах обмена веществ, выполняя жизненно важные функции в организме. Наиболее активными ГК считаются кортизол и кортикостерон. Эти гормоны являются мощными регуляторами углеводного и белкового обменов. Основные физиологические эффекты ГК характеризуются усилением процессов гликогенолиза, глюконеогенеза в печени и снижением периферической утилизации глюкозы (контринсулярное действие); увеличением катаболизма белков, усилением процессов липолиза. ГК способствуют стабилизации клеточных и лизосомальных мембран, чем во многом объясняются их антитоксические и противовоспалительные эффекты.

Следует отметить, что глюкокортикоидным гормонам свойственна и некоторая минералокортикоидная активность.

Более 90% кортизола находится в крови в связанном виде с транскортином (80%) и в меньшей степени - с альбумином и другими белками плазмы.

Основной функцией минералокортикоидов (альдостерон, дезоксикорти-костерон) в организме является регуляция ионного гомеостаза. Эффекторными органами для минералокортикоидов являются почки, кишечник, слюнные и потовые железы. Предполагается прямое действие указанных гормонов на эндотелий сосудов, сердце и мозг. Биологическая функция альдостерона заключается в регуляции распределения ионов калия, натрия и водорода, а также транспорта этих ионов через клеточные мембраны. Так, минералокортикоиды увеличивают реабсорбцию ионов натрия, что сопровождается возрастанием объема циркулирующей крови и уровня артериального давления, а также повышают секрецию ионов калия и водорода в проксимальных почечных канальцах и в других органах-мишенях. Длительный недостаток секреции альдостерона ведет к потере натрия, задержке калия и метаболическому ацидозу, а избыток минералокортикоидов приводит к противоположным сдвигам метаболических показателей.

Альдостерон меньше, чем ГК, связывается с альбумином и транскортином плазмы (не более 50%, из которых около 10% приходится на долю транскортина).

Клеточный механизм действия кортизола и других стероидов связан с их взаимодействием со специфическими рецепторами клеточных мембран и образованием гормон-рецепторных комплексов, которые проникают внутрь клетки и связываются с определенными участками ядерной ДНК (акцепторами), что приводит к ускорению транскрипции специфических генов, увеличению уровня мРНК и повышению синтеза кодируемых белков. Метаболизируются гормоны коры надпочечников преимущественно в печени путем образования водорастворимых соединений с глюкуроновой и серной кислотами с последующим их выделением почками и кишечником.

В мозговом слое надпочечников вырабатываются гормоны, являющиеся производными аминокислоты тирозина: адреналин, норадреналин и дофамин. Образование катехоламинов происходит по следующей схеме: тирозин — -- диоксифенилаланин (ДОФА) - дофамин - норадреналин - адреналин. В мозговом слое надпочечников процесс завершается преимущественно образованием адреналина, в окончаниях симпатических нервов - норадреналина, а в нейронах ЦНС - дофамина. Катехоламины оказывают прямое воздействие на α- и β-адренергические рецепторы в тканях-мишенях. У норадреналина более выражено α- адренергическое (вазоконстрикция, сокращение гладкой мускулатуры селезенки, матки, семявыносящих протоков, сфинктеров кишечника и др.), а у адреналина - β-адренергическое (повышение проводимости, сократимости и частоты сокращений миокарда, расширение артериол кожи и органов брюшной полости, бронходилатация, торможение перистальтики ЖКТ) действие. Влияние катехоламинов на обмен веществ имеет стресс-адаптивное значение и заключается в активации гликогенолиза и глюконеогенеза в печени, стимуляции липолиза, повышении температуры тела и активности основного обмена, усилении и учащении сердечных сокращений, увеличении артериального давления, расширении коронарных сосудов, бронходилатации и др. Многие эффекты катехоламинов потенцируются глюкокортикоидами.

Метаболизм катехоламинов протекает при участии таких ферментов, как катехол-О-метилтрансфераза, моноаминооксидаза и альдегидоксидаза, действие которых приводит к образованию метанефрина, норметанефрина и ванилилминдальной кислоты, выделяемых с мочой.

Гиперфункция обоих слоев надпочечников клинически чаще всего ассоциируется с артериальной гипертензией и, иногда, при вовлечении сетчатой зоны коры, с синдромом вирилизации. Несмотря на то что клиническая картина этих состояний при патологии надпочечников имеет ряд специфических особенностей, ведущая роль в дифференциальной диагностике принадлежит лабораторным и интраскопическим методам.

Гипофункция мозгового вещества надпочечников не имеет значения для клинической диагностики, поскольку симпатическая нервная система в достаточной мере компенсирует потребность организма в катехоламинах.

Острая и хроническая недостаточность коры надпочечников является заболеванием, представляющим серьезную угрозу жизни пациента. Вместе с тем начальные симптомы надпочечниковой недостаточности малоспецифичны и в значительной мере субъективны, что определяет большое значение лабораторных методов и функциональных проб в ранней диагностике этого заболевания.

Для оценки функционального состояния пучковой зоны коры надпочечников используют:

КОРТИЗОЛ СЫВОРОТКИ КРОВИ

В настоящее время разработаны и используются в клинической практике точные и высокоспецифичные радиоиммунологические, иммуноферментные, иммунохемилюминесцентные, хроматографические методы определения содержания кортизола в крови. Диапазон нормальных значений кортизола может существенно отличаться в зависимости от используемого метода, и его выбор важен для интерпретации конкретных результатов. При применении иммунологических методов, таких как РИА и ИФА, возможна перекрестная реактивность с метаболитами кортизола и синтетическими глюкокортикоидами. Напротив, такие исследования, как ВЭЖХ и тандемная масс-спектрометрия, не сталкиваются с этой проблемой и используются все чаще. Однако следует помнить, что существуют лекарственные препараты (карбамазепин и фенофибрат), которые могут вызвать ложноположительные результаты и при этих методах исследования (Meikle A.W. et al., 2003). Уровень кортизола в сыворотке крови у здорового человека составляет 250-750 нмоль/л (91-272 нг/мл) при использовании метода РИА и 150- 690 нмоль/л (55-250 нг/мл) при определении методом ИХЛА.

Снижение уровня кортизола характерно для больных хронической недостаточностью коры надпочечников. Следует помнить, что у пациентов с нерезко выраженной надпочечниковой недостаточностью концентрация кортизола в крови может быть у нижней границы нормы или даже нормальной вследствие компенсаторного замедления метаболизма данного гормона. Считается, что уровень кортизола ниже 140 нмоль/л делает диагноз надпочечниковой недостаточности высоковероятным, а выше 550 нмоль/л позволяет исключить гипокортицизм.

Повышение секреции кортизола считается характерным для эндогенного гиперкортизолизма (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, эктопический АКТГ-синдром). Кортизол плазмы может оказаться повышенным у эмоциональных людей (реакция на венепункцию), а у значительной части лиц с эндогенным гиперкортизолизмом определяется нормальный уровень кортизола в крови из-за ускорения метаболизма гормона или при проведении исследования во время неактивной фазы болезни Иценко-Кушинга.

Повышенный уровень кортизола крови также может определяться при беременности, ожирении, тяжелых поражениях печени и у больных хроническим алкоголизмом. Эстрогены увеличивают концентрацию кортизол-связывающего глобулина, что может привести к ложноположительным результатам теста с 1 мг дексаметазона, в связи с чем за 6 нед до исследований рекомендуется отменить противозачаточные препараты (Nieman L.K. et al., 2008).

Снижение уровня кортизол-связывающего глобулина у тяжелобольных и пациентов с хронической болезнью почек IV-V стадий вызывает уменьшение уровня кортизола сыворотки крови (Klose M. et al., 2007).

АДРЕНОКОРТИКОТРОПНЫЙ ГОРМОН ПЛАЗМЫ КРОВИ

В норме уровень АКТГ при определении методом РИА составляет 10-80 пг/мл (2,2-17,6 пмоль/л). Поскольку молекула кортикотропина термолабильна и подвергается быстрому расщеплению при комнатной температуре сывороточными протеазами, пробирка с кровью для определения АКТГ должна помещаться в водно-ледяную баню, центрифугироваться в рефрижераторной центрифуге, а проба плазмы немедленно замораживаться. Следует отметить, что результаты исследования крови как на АКТГ, так и на кортизол могут быть искажены при наличии гемолиза в пробирке, хилезной сыворотке (плазме) при выраженной дислипидемии, а также при наличии у больного желтухи. Необходимо учитывать, что секреция АКТГ происходит пульсативно и осуществляется короткими 5-7-минутными осцилляциями, амплитуда которых наиболее высока в утренние часы. Это создает определенные методические трудности при оценке анализов крови на кортикотропин, особенно при получении низкого результата, поскольку взятие крови могло происходить как на пике осцилляции, так и в момент ультрадианного минимума. Снижение секреции кортикотропина отмечается при вторичной надпочечниковой недостаточности, однако уровень АКТГ может оказаться в пределах нижней границы нормы. При первичной недостаточности коры надпочечников уровень АКТГ, напротив, значительно (в 2-3 раза и более) повышен.

Исследование АКТГ-активности плазмы крови является ценным лабораторным тестом в дифференциальной диагностике болезни и различных форм синдрома Иценко-Кушинга. Секреция АКТГ значительно снижена у больных кортикостеромой и кортизолпродуцирующим раком коры надпочечника. У пациентов с гипофиззависимой формой синдрома Иценко-Кушинга уровень кортикотропина бывает повышен или находится у верхней границы физиологической нормы. У больных с синдромом эктопического АКТГ (патологическая секреция адренокортикотропина опухолью негипофизарного происхождения, чаще всего мелкоклеточным раком бронха, тимомой и карциноидом) наблюдается, как правило, многократное увеличение продукции АКТГ.

СУТОЧНЫЙ РИТМ КОРТИЗОЛА И АДРЕНОКОРТИКОТРОПНОГО ГОРМОНА

У здорового человека активность гипофизарно-адреналовой системы имеет отчетливый суточный ритм, при этом максимальная секреция АКТГ и кортизола начинается в ранние утренние часы за 2 ч до подъема и сохраняется в течение первого часа бодрствования. Затем уровень гормонов гипофизарно-адреналовой оси начинает снижаться, достигает минимума в поздние вечерние часы и остается низким на протяжении ночи. Учитывая, что исследование суточных ритмов секреции гормонов очень трудоемко и дорогостояще, в клинической практике рекомендуют исследовать уровень кортизола и АКТГ утром натощак, в 16 и/или 23 ч. В амбулаторной практике повторный забор крови чаще осуществляется в 16 ч, в стационаре предпочтительнее определять концентрацию гормонов в 8:00 и 23:00 ч. В норме уровень кортизола составляет в 16:00 ч 140-410 нмоль/л, а в 23:00 ч 25-270 нмоль/л. Секрецию АКТГ в различное время суток труднее оценивать из-за выраженной пульсативности выделения кортикотропина в кровь, поэтому четких дневных и вечерних норм уровня АКТГ не выработано, принимается в расчет только наличие или отсутствие снижения по сравнению с утренними показателями. Суточный ритм секреции кортизола нарушен у большинства лиц с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга, в дневные и вечерние часы концентрация кортизола у них не снижается, а иногда наблюдается даже парадоксальное повышение. Уровень АКТГ днем и вечером остается высоким у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и эктопическим АКТГ-синдромом. У больных кортико-стеромой и раком коры надпочечника сравнение утреннего и вечернего уровня АКТГ затруднено, так как у них продукция кортикотропина подавлена по механизму обратной отрицательной связи.

Важно помнить, что циркадианный ритм секреции кортизола может нарушаться у пациентов с депрессией, у вахтовых рабочих, у лиц, перемещающихся через несколько часовых поясов (пилоты и стюардессы гражданской авиации), а у пациентов в критическом состоянии может наблюдаться отсутствие суточного ритма гипофизарно-адреналовой системы (Кирилюк М.Л., 2014).

СВОБОДНЫЙ КОРТИЗОЛ СУТОЧНОЙ МОЧИ

Внедрение в диагностику свободного кортизола суточной мочи (СКМ) явилось важным шагом вперед по сравнению с определением 17-гидроксикорти-костероидов, которые отражают как содержание кортизола, так и его метаболитов в моче и в настоящее время используется крайне редко. С 1970-х гг. для диагностики гиперкортицизма широко используется СКМ. Метод отражает суточную активность коры надпочечников в отношении продукции кортизола. Определяется свободная фракция кортизола, который не связан с кортизол-связывающими белками. В этом состоит отличие метода от исследования кортизола сыворотки, которое определяет и свободную фракцию, и связанную с кортизол-связывающими белками. Экскреция кортизола с мочой коррелирует (но не всегда!) с уровнем свободного кортизола в плазме крови и достоверно отражает изменение скорости секреции кортизола при различных состояниях. Суточное выделение кортизола с мочой в норме составляет 30-100 мкг/сут (83-276 мкмоль/сут). Данные о методике сбора мочи и оценке СКМ представлены в табл. 6-1. Измерение кортизола в моче требует предварительной экстракции. В качестве точки разделения предлагается верхняя граница нормального значения, разработанная для соответствующего метода, что позволяет добиться приблизительно 80-89% чувствительности и специфичности в отношении диагностики эндогенного гиперкортизолизма (Alexandraki K.I. et al., 2011). СКМ не зависит от лекарственных взаимодействий и иных условий, влияющих на уровень кортизол-связывающих белков, например, от приема эстрогенов у женщин. У большинства лиц с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга отмечается повышение этого показателя. Если экскреция кортизола превышает 250 мкг/сут - диагноз гиперкортизолизма не вызывает сомнений. Содержание свободного кортизола в суточной моче может быть умеренно повышено у тучных лиц, а также у здоровых людей при выполнении интенсивной физической нагрузки и после перемещения, связанного со сменой климата и нескольких часовых поясов, вследствие адаптации и десинхроноза. Некоторые исследователи указывают на зависимость уровня кортизола в моче от пола (Deutschbein T. et al., 2011). Иногда рекомендуют использовать показатель экскреции кортизола в расчете на 1 г креатинина мочи как более стабильный. Представляется, что это едва ли оправданно, поскольку исследования M.J.J. De Bos Kuil и соавт. (1998) показали, что не только экскреция кортизола, но и экскреция креатинина у человека подвержена значительным вариациям в различные дни, причем между этими двумя показателями нет тесной корреляции. СКМ может быть нормальным в фазе ремиссии при циклическом синдроме Иценко-Кушинга, при легком и субклиническом течении гиперкортицизма. Для хронической недостаточности коры надпочечников характерно снижение экскреции кортизола с суточной мочой.

КОРТИЗОЛ СЛЮНЫ

У здоровых людей уровень кортизола в сыворотке крови начинает повышаться к 03:00-04:00 ч, достигает пика в 07:00-09:00 ч и минимален в вечернее время, когда человек готовится ко сну. Циркадианный ритм кортизола в слюне соответствует ритму в плазме. Нарушение циркадианного ритма кортизола - одно из наиболее характерных изменений при эндогенном гиперкортицизме органической природы. Таким образом, исследование кортизола в сыворотке или в слюне, собранной в вечернее (ночное) время (23:00), рекомендуется как один из весьма точных методов диагностики эндогенного гиперкортицизма. Исследование кортизола в слюне имеет ряд преимуществ по сравнению с его определением в крови в вечернее время. Сбор слюны выполняется самостоятельно пациентом в амбулаторных условиях, методика неинвазивна и безболезненна, что минимизирует вероятность стресса. Слюна содержит свободный, стабильный кортизол, уровень которого не зависит от содержания кортизол-связывающего глобулина (тест можно использовать у женщин, получающих гормональные контрацептивы) и количества слюны (Белая Ж.Е. и др., 2011). Исследования показали высокую диагностическую ценность определения уровня ночного кортизола слюны для диагностики синдрома Кушинга: чувствительность - 92-100%, специфичность 93-100% (Бельцевич Д.Г., 2008). Для измерения кортизола слюны используют различные методы с разными диапазонами референсных значений, что отражается на различии в чувствительности и специфичности (Sakihara S. et al., 2010). В настоящее время все большую популярность приобретает электрохемилюминесцентный метод. Референсный интервал для этого метода, по данным разных исследователей, демонстрирует хорошую воспроизводимость. Отработка референтного интервала в российской популяции с участием 98 здоровых добровольцев, сдавших образцы слюны в 23:00, продемонстрировала близкий результат: верхняя граница нормы (97,5 процентиль) - 9,4 нмоль/л (Белая Ж.Е. и др., 2011).

Методика. Сбор слюны производится в 23:00 перед сном в спокойной домашней обстановке. Шваб (ватный тампон), находящийся в пробирке (табл. 6-2), пациент помещает в ротовую полость, опрокинув пробирку; держит в ротовой полости 2-3 мин, пока тампон не пропитается слюной, и затем зубами возвращает тампон в пробирку, не прилагая усилий. Пробирка со швабом помещается в холодильник (не в морозильное отделение). Содержание корти-зола в слюне стабильно при комнатной температуре до 7 дней, а при хранении образца в холодильнике - даже несколько недель. В слюнных железах присутствует 11р-гидрокси-стероиддегидрогеназа 2-го типа, которая превращает кортизол в кортизон, поэтому вещества, изменяющие ее активность (например, жевательный табак), необходимо исключить. Показано, что у курящих пациентов уровень кортизола в слюне выше, чем у некурящих (Badrick E. et al., 2007). Перед сбором слюны рекомендуется не есть, не чистить зубы и не употреблять напитки (кроме простой воды) в течение 30 мин, а от спиртных напитков и курения лучше воздерживаться целый день (Nieman L.K. et al., 2008). Определение кортизола в слюне неинформативно у пациентов со значительным кровотечением из десен, так как кортизол крови, попадая в слюну, может исказить результат. Вместе с тем K. Kivlighan и соавт. (2004) показали, что небольшое выделение крови вследствие интенсивной чистки зубов не влияет на уровень кортизола в слюне. Следует помнить, что диагностическая оценка вечернего уровня кортизола в слюне основана на сохранении или нарушении суточной динамики гипофизарно-адреналовой системы, поэтому факторы, влияющие на циркадианный ритм кортизола (см. выше), могут затруднить интерпретацию полученного результата.

Большинство клиницистов, использующих данный тест, рекомендуют пациентам собирать образцы слюны дважды (в разные дни) между 23:00 и 24:00.

17-ОКСИКОРТИКОСТЕРОИДЫ СУТОЧНОЙ МОЧИ

17-оксикортикостероиды (17-ОКС) - это глюкокортикоидные гормоны и их метаболиты, содержащие гидроксильные группы в семнадцатом и десятом положении стероидной молекулы и кетогруппу - в двадцатом положении. Этот анализ в настоящее время практически не применяется, при необходимости информацию о нем можно найти в предыдущих изданиях данной книги (Шустов С.Б. и др., 2001; Шустов С.Б. и др., 2010).

Определение уровня АКТГ и кортизола в крови и экскреции глюкокортикоидов с мочой в большинстве случаев не позволяет надежно верифицировать гипер- и гипокортицизм. Это объясняется рядом факторов. Во-первых, существует ряд заболеваний и физиологических состояний, при которых продукция глюкокортикоидов увеличивается (см. выше). Во-вторых, при эндогенном гиперкортизолизме уровень АКТГ, кортизола в сыворотке крови и кортизола в суточной моче может быть в пределах нормальных величин, нередко повышенным оказывается только один из этих показателей. В-третьих, инициальные и легкие формы надпочечниковой недостаточности часто протекают с нормальной кортизолемией и экскрецией кортизола с мочой. По этой причине всегда диагноз болезни и синдрома Иценко-Кушинга и надпочечниковой недостаточности должен быть подтвержден результатами функциональных тестов. Исключение составляет только хроническая надпочечниковая недостаточность с развернутой клинической картиной, отчетливыми гормональными сдвигами и быстрой положительной динамикой состояния больного при назначении заместительной терапии.

Функциональные пробы можно разделить на тесты подавления и тесты стимуляции. К тестам на подавление относятся малая и большая дексаметазоновые пробы. Малая проба основана на том, что у здорового или больного человека без эндогенного гиперкортизолизма малые дозы дексаметазона подавляют активность гипофизарно-адреналовой оси и приводят к снижению секреции кортизола, а у лиц с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга секреция кортизола при назначении небольших количеств экзогенных глюко-кортикоидов не изменяется. Большой дексаметазоновый тест проводится для дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга. Большие дозы дексаметазона могут подавлять секреторную активность корти-котропиномы гипофиза, но не действуют на стероидогенез в кортикостероме и на эктопическую секрецию АКТГ. Стимуляционные пробы включают пробы с КРГ, 1-24 АКТГ - биологически активным и неиммуногенным фрагментом молекулы кортикотропина (синактен).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ

Дексаметазоновые пробы

Проба с дексаметазоном проводится в виде малого и большого тестов.

Малый дексаметазоновый тест используют для дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися повышением уровня кортизола в крови и увеличением экскреции глюкокортикоидов с мочой (см. выше). У здоровых людей дексаметазон подавляет секрецию АКТГ и, следовательно, кортизола. У пациентов с эндогенным гиперкортицизмом подавления АКТГ в ответ на низкую дозу дексаметазона обычно не происходит.

Существует короткая и двухдневная модификации малого дексаметазонового теста.

Методика короткого малого теста. У больного утром натощак берут кровь на кортизол, а вечером того же дня в 23:00 ч для приема внуть дают 1 мг дексаметазона. Утром следующего дня повторно забирают кровь на кортизол. Ночной тест достаточно прост и выполним в амбулаторных условиях.

Оценка. У здоровых людей прием дексаметазона приводит к снижению уровня кортизола ниже 50 нмоль/л. При уровне кортизола после пробы от 50 до 140 нмоль/л результат оценивается как «возможная автономная секреция кортизола», что требует наблюдения за больным, но не дает основания постановки диагноза синдрома Иценко-Кушинга. У пациентов с эндогенным гиперкортизолизмом содержание кортизола в плазме крови остается выше 140 нмоль/л.

Двухдневный малый дексаметазоновый тест более информативен, поскольку позволяет оценивать не только подавление сывороточного кортизола, но и экскреции данного гормона с суточной мочой.

Методика. Больной собирает суточную мочу на свободный кортизол, по окончании сбора мочи утром сдает кровь на кортизол. В этот же день назначают дексаметазон внутрь по 0,5 мг 4 раза в сутки через равные промежутки времени в течение 2 сут. На второй день приема дексаметазона начинают повторный сбор суточной мочи на кортизол, а утром третьего дня проводят повторное взятие крови для определения кортизола.

Оценка. Динамика кортизолемии оценивается так же, как и в коротком малом тесте. Экскреция кортизола с мочой у лиц без эндогенного гиперкортизолизма снижается не менее чем в два раза по сравнению с фоном, причем содержание свободного кортизола в моче должно оказаться ниже 20 мкг/сут (55 мкмоль/сут). У пациентов с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга подавления экскреции глюкокортикоидов до указанных параметров не происходит.

Большой дексаметазоновый тест (проба с 8 мг дексаметазона) предназначен для дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга и основан на представлении о том, что большие дозы глюкокортикоидов могут снижать продукцию АКТГ кортикотропиномами, что приведет к уменьшению секреции кортизола, тогда как на секреторную активность опухоли надпочечника или эктопического источника АКТГ даже высокие дозы дексаметазона не влияют. Проба с 8 мг дексаметазона, как и малый дексаметазоновый тест, может проводиться по «короткой» и двухдневной методике.

Методика короткой пробы. Пациент утром сдает кровь на кортизол, в 23:00 ч того же дня однократно внутрь принимает 8 мг дексаметазона. На утро следующего дня кровь на кортизол забирают повторно.

Оценка. Снижение кортизолемии после приема дексаметазона на 50% и более по сравнению с фоном свидетельствует о наличии у пациента болезни Иценко-Кушинга. Если такого снижения не происходит или, напротив, уровень кортизола после пробы повышается, то у больного с высокой степенью вероятности диагностируется кортикостерома или эктопический АКТГ-синдром.

Методика двухдневной пробы. Больной собирает суточную мочу на свободный кортизол, утром после завершения сбора мочи сдает кровь на кортизол и начинает прием внутрь дексаметазона по 2 мг 4 раза в сутки в течение двух дней. На фоне второго дня приема дексаметазона снова собирается суточная моча на кортизол, а утром третьего дня по завершении сбора мочи проводится повторный забор крови на кортизол.

Оценка. У лиц с болезнью Иценко-Кушинга после большого дексаметазонового теста уровень кортизола в сыворотке крови и экскреция глюкокортикоидов с мочой уменьшается более чем на 50% по сравнению с исходными показателями. Отсутствие подавления кортизолемии и экскреции кортизола характерно для больных синдромом Иценко-Кушинга, а также синдромом эктопической продукции АКТГ или кортиколиберина.

Специфичность короткого и двухдневного большого дексаметазонового теста примерно одинакова. Если двухдневная проба оценивается только по моче, чувствительность ее ниже, чем короткого теста.

Иногда в целях сокращения длительности диагностического периода больному сразу по окончании малого теста проводится проба с 8 мг дексаметазона. Следует помнить, что уровень кортизола в крови и экскрецию глюкокортикоидов с мочой после большого теста необходимо сравнивать с фоном, но не с результатами, полученными после проведения малого дексаметазонового теста. Препараты, способные повлиять на результаты дексаметазоновых тестов, представлены в табл. 6-4.

Проба с кортикотропин-рилизинг-гормоном

Тест предназначен для дифференциальной диагностики форм эндогенного гиперкортизолизма, протекающих с гиперсекрецией АКТГ, - болезни Иценко-Кушинга и синдрома эктопической продукции кортикотропина, а также позволяет диагностировать вторичную надпочечниковую недостаточность.

Методика. За 30 мин до начала пробы в вену устанавливают иглу-бабочку, чтобы нивелировать влияние на результаты пробы транзиторной активации гипофизарно-адреналовой системы в ответ на венепункцию у так называемых гиперреакторов. Кровь на АКТГ и кортизол забирают за 15 мин (-15 мин) и непосредственно перед введением КРГ (0 мин). Затем внутривенно струйно вводят КРГ в дозе 1 мкг/кг массы тела (всего не более 200 мкг), после чего взятие крови на АКТГ и кортизол проводят через 15, 30, 45 и 60 мин. Проба может проводиться в любое время суток. После введения КРГ у части пациентов появляется умеренная тошнота, металлический привкус во рту, позывы к мочеиспусканию, снижение или повышение артериального давления, тахикардия, головная боль, дискомфорт в животе, покраснение лица, головокружение. Эти побочные эффекты проходят через несколько минут.

Оценка. Вычисляют средние арифметические концентрации АКТГ и кортизола, взятых в -15 и 0 мин. Уровень АКТГ сравнивают со средней величиной, полученной на 15-й и 30-й минутах, а кортизола - со средним арифметическим на 30-й и 45-й минутах. У пациентов с болезнью Иценко-Кушинга содержание АКТГ после введения КРГ увеличивается не менее чем на 35%, а кортизола не менее чем на 20%. У лиц с эктопическим АКТГ-синдромом прироста концентраций АКТГ и кортизола не наблюдается. В том случае, когда пробу проводят для исключения или подтверждения вторичной надпочечниковой недостаточности, оценивается, как правило, только динамика секреции кортикотропина, поскольку уже через несколько месяцев после развития заболевания кора надпочечников утрачивает способность реагировать на эндогенный и экзогенный АКТГ. У пациентов с вторичной хронической недостаточностью коры надпочечников в отличие от здоровых людей уровень АКТГ на 15-й и 30-й минутах либо не изменяется, либо увеличивается менее чем на 1/3, и никогда не достигает 50 пг/мл (11 пмоль/л). Больным с первичной надпочечниковой недостаточностью проба не показана, поскольку у них уровень АКТГ изначально повышен, и определения функциональных резервов гипофиза в отношении секреции АКТГ не требуется.

Проба с КРГ считается весьма информативной, однако в России не проводится, поскольку препараты КРГ не зарегистрированы в нашей стране.

Проба с 1-24 АКТГ (синактеном °)

Проба проводится для выявления гипокортицизма. Бытовавшее ранее мнение, что проба с синактеном° позволяет дифференцировать первичную и вторичную недостаточность коры надпочечников в настоящее время подвергнута пересмотру, поскольку уже через несколько месяцев после развития вторичной надпочечниковой недостаточности клетки пучковой зоны утрачивают способность реагировать на экзогенный кортикотропин. Только в дебюте заболевания у больных вторичным гипокортицизмом можно наблюдать повышение уровня кортизола в ответ на введение синактена°.

Методика. Пробу можно проводить в любое время суток. Если у пациента имеется выраженная гипотензия, гемодинамика должна быть стабилизирована введением кристаллоидных растворов и, по показаниям, инфузией дексаметазона. Если больной получает заместительную терапию кортизоном или гидрокортизоном, за 12 ч до пробы необходимо заменить эти препараты дексаметазоном и диетой с повышенным содержанием поваренной соли, поскольку только дексаметазон не дает перекрестных реакций с реактивами для определения кортизола. При удовлетворительном состоянии пациента предпочтительнее совсем отказаться от заместительной терапии за 12 ч до начала теста. За 30 мин до пробы в вену устанавливают катетер или иглу-бабочку. Синактен° вводят внутривенно струйно в течение 2 мин в дозе 0,25 мг, растворенных в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Кровь на кортизол берут непосредственно перед, а также через 30 и 60 мин после введения препарата. У 1-10% больных введение синак-тена° вызывает тахикардию, возбуждение, умеренное повышение температуры тела. Аллергические реакции встречаются редко (менее 1%).

Оценка. У 37% здоровых людей пик секреции кортизола наблюдается через 30 мин после введения синактена°, а у 63% через 60 мин, поэтому для оценки пробы берут наивысший из полученных показателей. В норме уровень кортизола в ходе теста повышается до 550 нмоль/л и более, но не менее чем на 195 нмоль/л по сравнению с исходной величиной. Сниженный ответ кортизола сыворотки крови на синактен° свидетельствует о наличии у больного гипо-кортицизма.

Проба с тетракозактидом (Синактеном депо*)

Тетракозактид (Синактен депо*) представляет собой препарат 1-24 АКТГ пролонгированного действия (около 1 сут).

Методика. Пациент собирает суточную мочу на свободный кортизол, утром по завершении сбора мочи сдает кровь на кортизол (фон). Затем пациенту внутримышечно вводят 1 мг Синактена депо*, сразу же начинают повторный сбор суточной мочи, а кровь на кортизол берут через 4, 8 и 24 ч после инъекции.

Оценка. Исходный уровень кортизола сравнивается с наиболее высоким содержанием данного гормона в крови, полученным в ходе пробы. Критерии оценки динамики кортизолемии те же, что и в пробе с синактеном°. Экскреция свободного кортизола с мочой под влиянием Синактена депо^* у здоровых лиц обычно увеличивается в несколько раз, но не менее чем в 2 раза. У пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью экскреция глюко-кортикоидов с мочой либо не изменяется, либо увеличивается незначительно.

Следует отметить, что стимуляционные пробы с препаратами 1-24 АКТГ проводят в сомнительных, трудных для диагностики случаях. Если у больного имеется развернутая клиническая картина гипокортицизма, повышенный уровень АКТГ, сниженный уровень кортизола в крови и в суточной моче, проведение стимуляционных тестов не показано, так как они могут провоцировать надпочечниковый криз.

Некоторые авторы рекомендуют проводить пробу с внутривенным введением малой дозы (1 мкг) 1-24 АКТГ, однако до настоящего времени нет убедительных данных о преимуществах такой методики по сравнению с классическим синактеновым тестом.

Тесты с октреотидом, лизин-вазопрессином и инсулиновой гипогликемией, описание которых можно найти в литературе (Шустов С.Б. и др., 2001), в настоящее время практически не применяются из-за невысокой информативности. Кроме того, инсулиновая гипогликемия может провоцировать развитие у больного аддисонического криза.

Для оценки функционального состояния клубочковой зоны коры надпочечников используют:

КАЛИЙ СЫВОРОТКИ КРОВИ

Содержание калия в сыворотке крови здорового человека колеблется от 3,3 до 5,3 ммоль/л. Разнообразные нарушения калиевого обмена могут отмечаться при целом ряде заболеваний. По данным последних исследований гипокалие-мия выявляется у небольшого числа больных первичным гиперальдостеронизмом (9-37%), в основном при выраженных формах заболевания. Концентрации калия сыворотки менее чем 3,5 ммоль/л выявляется у половины больных с альдостеронпродуцирующей аденомой и у 17% пациентов с идиопатическим гиперальдостеронизмом (Rossi G.P. et al., 2006). Даже однократное выявление сниженного уровня калия у больного с артериальной гипертензией, при отсутствии других возможных причин гипокалиемии (см. ниже), требует проведения дополнительных исследований для исключения первичного гиперальдо-стеронизма (ПГА).

При взятии крови на содержание калия у пациентов с подозрением на ПГА непременно должны соблюдаться следующие правила: не менее чем за 3 дня до исследования должны быть отменены диуретики; в течение 3-5 дней больной должен получать с пищей необходимое количество калия (70 ммоль/сут) и натрия (100-180 ммоль/сут). Для исключения артефактов и завышения реального уровня калия забор крови должен отвечать следующим условиям: осуществляют шприцевым способом (вакутейнером нежелательно), избегать сжимания кулака, набирать кровь не ранее чем через 5 с после снятия турникета; сепарация плазмы не позднее 30 мин после забора.

В настоящее время показано, что в отношении диагностики ПГА гипокалиемия обладает низкой чувствительностью и специфичностью.

Для выявления первичного гиперальдостеронизма рекомендуются гормональные исследования. Необходимо помнить, что в целях получения достоверных данных о функциональном состоянии ренин-ангиотензин-альдосте-роновой системы (РААС) необходимо соблюдать следующие правила:

В том случае, если состояние больного не позволяет отменять препараты на 2-4-й неделе, гормональные исследования допускается проводить без отмены лечения, за исключением спиронолактона (Верошпирона*). При этом следует помнить, что при получении сомнительных результатов исследования все же будет необходима отмена лекарств, указанных выше.

АЛЬДОСТЕРОН ПЛАЗМЫ КРОВИ, АКТИВНОСТЬ РЕНИНА ПЛАЗМЫ И ПРЯМАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ РЕНИНА ПЛАЗМЫ

В клинической медицине используются радиоиммунологические методы определения альдостерона в крови и АРП. Активность ренина плазмы определяется косвенно по скорости выработки ангиотензина I (см. рис. 6-2) и выражается в нанограммах ангиотензина I в 1 мл плазмы за 1 ч. В связи с тем, что секреция ренина, который является одним из факторов, стимулирующих выработку альдостерона, существенно зависит от почечной гемодинамики, при переходе человека из горизонтального положения в вертикальное активность ренина плазмы и уровень альдостерона увеличиваются в 2-3 раза.

В норме содержание альдостерона в крови составляет в положении лежа 7,5-150 пг/мл (21-417 пмоль/л), в положении стоя 35-300 пг/мл (97- 834 пмоль/л). Для определения активности системы ренин-ангиотензин может использоваться определение концентрации различных компонентов этой системы. Однако из-за технических трудностей, связанных с определением ангиотензина II, в качестве критерия активности РААС в клинической практике наиболее широко используется определение АРП. Оценка АРП необходима в дифференциальной диагностике первичного и вторичного гиперальдостеронизма, а также способствует выбору адекватной терапии артериальной гипертензии. В норме активность ренина плазмы крови составляет в положении лежа 0,5-1,9 нг/мл в час, в положении стоя - 1,9-3,8 нг/мл в час. Следует учитывать, что при использовании единиц СИ для АРП - пмоль/л в минуту - коэффициент пересчета составляет 12,8 (т. е. 1 нг/мл в час соответствует 12,8 пмоль/л в минуту).

Прямая концентрация ренина плазмы определяется методом ИХЛА. Нормальные значения - 5-32 пг/мл. Коэффициент пересчета из пг/мл в мЕД/л составляет 1,58. Необходимо учитывать, что величины АРП и ПКР не всегда связаны прямо пропорционально, поскольку АРП отражает биохимическую активность ренина как фермента, превращающего анги-отензиноген в ангиотензин I, а ПКР - концентрацию данного пептида в крови.

В практической работе важно учитывать, что АРП является более специфичным, а ПКР - более чувствительным показателем.

Снижение секреции альдостерона может наблюдаться при гипо- и гипер-рениновом гипоальдостеронизме, первичной надпочечниковой недостаточности, псевдогипоальдостеронизме, врожденной дисфункции коры надпочечников, обусловленной недостаточностью 18-гидроксилазы.

Повышение уровня альдостерона в 1,5-2 раза и более свидетельствует о наличии у больного гиперальдостеронизма.

Характер альдостеронизма уточняется с помощью определения АРП и/или ПКР. Вторичный гиперальдостеронизм сопровождается высокой активностью ренина плазмы. Низкая активность ренина плазмы дает основания заподозрить ПГА. Это более устойчивый диагностический тест, чем определение альдостерона в крови. Активность ренина плазмы обычно снижена и при другой форме низкоренинового гиперальдостеронизма, так называемом идиопатическом альдостеронизме - двусторонней гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников. Вместе с тем у лиц с идиопатическим альдостеронизмом АРП может находиться у нижней границы нормальных показателей. Прием эстроген-содержащих препаратов в целях контрацепции и заместительной гормональной терапии может снизить ПКР, поэтому у этих пациентов рекомендуется исследовать АРП.

Альдостерон-рениновое соотношение

Для вычисления альдостерон-ренинового соотношения необходимо концентрацию альдостерона в пг/мл перевести в нг/дл, для этого уровень в пг/мл следует разделить на 10. Значение альдостерон-ренинового соотношения более 30 дает серьезные основания полагать, что у пациента имеется низкоренино-вый гиперальдостеронизм. Если такая величина отношения альдостерон/АРП сочетается с уровнем альдостерона в положении лежа более 400 пмоль/л, то чувствительность и специфичность теста составляет 95%. Необходимо отметить, что данные критерии отношения альдостерон/ренин плазмы относятся только к АРП.

Диагностические значения альдостерон-ренинового соотношения при использовании различных единиц исчисления содержания альдостерона, АРП и ПКР отображены в табл. 6-6.

Пациентам с диагностически значимой величиной альдостерон-ренинового соотношения рекомендовано проведение одного или более подтверждающих тестов (Funder J.W. et al., 2008). Это могут быть тесты c изотоническим раствором натрия хлорида, с пероральной натриевой нагрузкой, подавляющий тест с флудрокортизоном, тест с каптоприлом и ортостатическая («маршевая») проба.

Проба с внутривенной нагрузкой изотоническим раствором натрия хлорида

Наиболее информативным и распространенным подтверждающим ПГА-тестом является тест с изотоническим раствором натрия хлорида. Как правило, проводится в стационаре, так как требует контроля артериального давления и наблюдения за пациентом.

Методика. Больной получает в течение трех дней адекватное количество натрия в пище (5-10 г/сут поваренной соли). Если у пациента имеется гипо-калиемия, пища обогащается калием. За час до начала и на протяжении всей пробы больной должен находиться в горизонтальном положении. Пациенту в течение 4 ч вводят внутривенно капельно 2 л изотонического раствора натрия хлорида (скорость введения 500 мл/ч). Взятие крови на альдостерон проводят до и после инфузии изотонического раствора натрия хлорида.

Оценка. У здоровых людей уровень альдостерона снижается в 3 раза и более и, как правило, после водно-солевой нагрузки не превышает 50 пг/мл. У больных низкорениновым гиперальдостеронизмом содержание альдостерона в крови либо не изменяется, либо уменьшается, но всегда остается выше 60 пг/мл.

Проба с пероральной нагрузкой натрием

Тест трудоемкий, длительный (3 дня), при нем требуются сбор суточной мочи и контроль калия крови. Использование этого теста в нашей стране ограничено, поскольку в России нет таблетированной формы натрия хлорида. В настоящее время данная проба делается редко. Более подробную информацию об этом тесте можно найти в литературе (Шустов С.Б. и др., 2001; Шустов С.Б. и др., 2010). Модификацию теста, основанную на подавлении экскреции альдостерона с помощью высокосолевой диеты, см. в разд. «Альдостерон суточной мочи» далее.

Проба с флудрокортизоном (Кортинеффом*)

Методика. Пациенту назначается высокосолевая диета (более 200 ммоль/сут поваренной соли). Одновременно в течение четырех дней больной принимает флудрокортизон по 100 мкг 4 раза в день, или по 200 мкг 2 раза в сутки с 12-часовыми интервалами. На четвертый день пробы в положении стоя забирают кровь на альдостерон и АРП.

Оценка. Изменения секреции альдостерона можно оценивать, если активность ренина плазмы в вертикальном положении на четвертый день пробы ниже 1 нг/мл в час. Характерным для низкоренинового гиперальдостеронизма считается уровень альдостерона после пробы, превышающий 50 пг/мл.

Важно иметь в виду, что пробы с изотоническим раствором и флудрокортизоном абсолютно противопоказаны больным с тяжелой артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью выше II функционального класса.

Тест с каптоприлом

Пациент получает 25 мг каптоприла внутрь не ранее чем через 1 ч после утреннего подъема. Забор крови на АРП, альдостерон и кортизол осуществляют перед приемом препарата и через 1 ч (все это время пациент сидит).

В норме каптоприл снижает уровень альдостерона более чем на 30% от исходного. При ПГА альдостерон сохраняется повышенным при низкой АРП. При идиопатическом гиперальдостеронизме в отличие от альдостеромы может отмечаться некоторое снижение альдостерона.

Тест с каптоприлом дает большое число ложноотрицательных и сомнительных результатов.

Тест с постуральной нагрузкой (ортостатическая, или «маршевая», проба)

В настоящее время считается вспомогательным тестом в диагностике альдостеромы, его применяют при нерезультативном селективном заборе крови из вен надпочечников при наличии односторонней опухоли по данным КТ (Молашенко Н.В. и др., 2010).

Методика. Больной лежит в горизонтальном положении в течение 1 ч, после чего проводят взятие крови на альдостерон. Затем пациент принимает вертикальное положение, ходит в течение 4 ч. Через четыре часа повторно забирают кровь на альдостерон в положении стоя.

Оценка. У больных альдостеромой содержание альдостерона в плазме крови после четырехчасовой ходьбы существенно не изменяется. У 70% пациентов с идиопатическим гиперальдостеронизмом наблюдается повышение уровня альдостерона на 50% и более по сравнению с исходной величиной.

«Маршевая» проба не входит в перечень верифицирующих тестов в диагностике и дифференциальной диагностике форм низкоренинового альдостеро-низма, однако в спорных случаях может использоваться как дополнительный метод исследования. Проба может быть информативной только при проведении у пациента с объемным образованием в надпочечнике. Если у больного подозревается безопухолевая форма гиперальдостеронизма, проведение ортостатической пробы нецелесообразно.

18-гидроксикортикостерон плазмы крови

18-гидроксикортикостерон (18-ГКС) - результат гидроксилирования кортикостерона. У пациентов с альдостеромой исходный утренний (в 8:00) уровень 18-ГКС плазмы, как правило, превышает 100 нг/дл, тогда как у пациентов с идиопатическим гиперальдостеронизмом этот показатель ниже, чем 100 нг/дл. Точность теста невысока, поэтому для дифференциальной диагностики форм ПГА данная проба может быть использована в совокупности с другими исследованиями.

Альдостерон суточной мочи

В норме человек, получающий с пищей обычное количество поваренной соли (100-180 ммоль/сут), выделяет с мочой 2-26 мкг/сут (6-72 нмоль/сут) альдостерона, а у лиц, получающих низкосолевую диету, которой придерживаются многие пациенты с артериальной гипертензией, экскреция альдостерона увеличивается до 17-44 мкг/сут (47-122 нмоль/сут). Диагностическое значение имеет оценка альдостеронурии до и после пробы с высокосолевой диетой.

Методика. Больной собирает суточную мочу на альдостерон, после чего ему на 3 дня назначается диета, содержащая более 200 ммоль/сут (10-12 г) поваренной соли. На фоне третьих суток высокосолевой диеты проводится повторный сбор суточной мочи на альдостерон. Желательно при этом также определить суточную экскрецию натрия, чтобы убедиться, что потребление соли во время пробы было адекватным.

Оценка. У здорового человека экскреция альдостерона под влиянием избытка натрия хлорида становится менее 11 мкг/сут (30,8 нмоль/сут). У пациентов с первичным альдостеронизмом альдостеронурия либо не снижается, либо уменьшается незначительно, оставаясь выше 12-14 мкг/сут (33,6- 39,2 нмоль/сут).

СУПРЕССИВНЫЙ ТЕСТ С ДЕКСАМЕТАЗОНОМ

У больных с ранним дебютом артериальной гипертензии, семейным анамнезом тяжелой гипертензии и инсульта и доказанным низкорениновым альдостеронизмом необходимо исключить редко встречающуюся семейную форму гиперальдостеронизма - альдостеронизм, подавляемый дексаметазоном. В этих целях проводится супрессивный дексаметазоновый тест.

Методика. Пациенту назначается дексаметазон по 0,5 мг 4 раза в сутки на протяжении четырех дней. Кровь на альдостерон забирают на 3-й и 4-й дни пробы.

Оценка. У лиц с глюкокортикоид-зависимым альдостеронизмом уровень альдостерона под влиянием дексаметазона становится ниже 40 пг/мл. При других формах низкоренинового гиперальдостеронизма секреция альдостерона может несколько уменьшиться, однако никогда не достигает величины 40 пг/мл. Необходимо отметить, что окончательный диагноз дексаметазон-зависимого гиперальдостеронизма возможен только после проведения генетического исследования.

ЗОНЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Дигидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерон-сульфат сыворотки крови определяются различными методами лигандного анализа. В норме содержание в крови дигидроэпиандростерона составляет 7-31 нмоль/л (2-8,8 нг/мл), дегидроэпиандростерон-сульфата - 2,1-8,8 мкмоль/л (0,8-3,4 мкг/мл).

Поскольку основным местом выработки указанных гормонов является кора надпочечников (см. рис. 6-3), их определение в крови является важным дифференциально-диагностическим признаком гиперандрогении надпочеч-никового генеза. Так, повышение уровня дигидроэпиандростерона и дегидро-эпиандростерон-сульфата наблюдается при вирилизирующих опухолях надпочечников - андростеромах, некоторых формах врожденной дисфункции коры надпочечников, тогда как для большинства случаев образований надпочечников характерен низкий уровень дегидроэпиандростерон-сульфата. В исследованиях F. Mantero и соавт. (2000) повышенный уровень дегидроэпиандростерон-сульфата определялся в 17% случаев у пациентов с адренокортикальным раком (АКР) надпочечника.

Для оценки функционального состояния мозгового слоя надпочечников используют: