ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАКУЛЯРНОГО РАЗРЫВА

Впервые МР были описаны в Германии офтальмологом Н. Кnарр в 1869 году [16] у пациента после тяжелой контузии глаза. Н. Кnарр выделял два механизма развития МР:

Позже, H. Kuhnt [17] рассматривал МР, как дегенеративный процесс, включающий сосудистые нарушения, которые в свою очередь ведут к атрофии сетчатки, а затем и формированию разрыва.

В 1955 году офтальмолог C.L.Schepens [18] обратил внимание на специфику изменений в стекловидном теле при формировании МР, что и стало основой этиопатогенеза данной нозологии и остаётся актуальным до сегодняшнего дня.

Основоположником развития диагностики и терапии МР является американский офтальмолог J.D.Gass (рис. 1-10), который в 1977 году ввел принципиально новый термин – витреомакулярный интерфейс [19]. Под данным термином понимается область контакта между задней гиалоидной мембраной (ЗГМ) стекловидного тела и ВПМ.

Примечание: источник – https://www.thelancet.com/ pdfs/ journals/lancet/ PIIS0140673605610161.pdf

В 1995 году J.D.Gass представил концептуально новую теорию развития идиопатических МР [20]. В основе этой теории основную роль в патогенезе формирования разрывов отводят витреоретинальным тракциям. Также, J.D.Gass предложил классификацию МР, основанную на офтальмоскопических данных, которую используют и в настоящее время. Помимо этого, уже до появления ОКТ, J.D.M. Gass сумел систематизировать проявления витреомакулярного тракционного синдрома (ВМТС) [19, 21], выделил 2 группы: группу истинно витреальных тракций и группу сморщивания эпиретинальной мембраны. Проявления в первой группе могут завершиться образованием преходящих тракций, отслойкой ЗГМ, формированием постоянных тракций и образованием МР. Во второй группе результатом сморщивания эпиретинальной мембраны могут быть «целлофановая» макулопатия, формирование МР вследствие формирования горизонтальных тракций и отделение мембраны.

Позже в 1997 году проведено исследование, результаты которого не подтверждаются теорией J.D. Gass. Так, W.J. Lipham и W.E. Smiddy описали 3 случая развития МР спустя длительное время (от 10 месяцев до 5,5 лет) после полной витрэктомии, выполненной по поводу другого заболевания [22].

В России в 2000 году С.А. Алпатов с соавторами [7] предложили новую схему патогенеза первичного МР, где первичным механизмом выступают переднезадние тракции и последующая гидратация сетчатки. Эпиретинальные мембраны, образующиеся вторично из-за пролиферации клеточных элементов с их последующей ретракцией, способствуют увеличению размеров разрывов. Также, на основании данных ОКТ, С.А. Алпатов разделил МР по стадиям: предразрыв, ламеллярный разрыв, сквозной разрыв. Предразрыв характеризуется локальной отслойкой фовеолярного нейроэпителия. При ламелярном разрыве отмечается дефект внутренней поверхности сетчатки, слой фоторецепторов остается сохранным. При сквозном формирование дефекта сетчатки происходит на всю глубину. На зрительные функции при этом также влияют окружающие изменения сетчатки вокруг разрыва и наличие или отсутствие витреомакулярных тракций.

В 2009 году Шпак А.А. и Огородникова С.Н. [23] высказали следующую теорию формирования МР: формирование тангенциальных тракций приводит к развитию эпиретинальной мембраны с последующим ее сморщиванием, а это в свою очередь, приводит к развитию МР. Эту теорию подтверждают данные о высокой частоте эпиретинальных мембран на глазах с МР, а также на парных глазах пациентов при отсутствии сопутствующей патологии макулярной области.

Инволюционный возрастной процесс сопровождается рядом физиологических изменений в СТ. После 40 лет оно подвергается прогрессирующему разжижению (синехизис), при этом жидкость выходит через дефекты в задних кортикальных слоях СТ. Это приводит к заполнению жидкостью карманов, которые обычно постепенно сливаются между собой, увеличивая пространство и отслаивая ЗГМ [24–26].

В 2001 году E. Uchino и соавторы классифицировали заднюю отслойку СТ по стадиям (ЗОСТ) [27] (рис. 1-11):

Этот процесс происходит в течение нескольких месяцев или лет. Во многих случаях процесс ЗОСТ (рис. 1-12). протекает бессимптомно, постепенно, пока не произойдет отделение стекловидного тела от диска зрительного нерва. Симптомами полного быстрого ЗОСТ являются «световые вспышки», «молнии» и плавающие «включения». Световые вспышки вызваны движением СТ у периферических отделов сетчатки, в то время как плавающие «включения» могут быть вызваны кровью, слипанием коллагена СТ или глиальной ткани, оторванной от диска зрительного нерва [28]

Исследования здоровых взрослых людей с нормальными глазами показали, что фокальная перифовеолярная отслойка стекловидного тела происходит примерно в 50% в возрасте 30–39 лет, тогда как полная ЗОСТ наблюдается у 50% лиц в возрасте 70 лет и старше [29]. ЗОСТ значительно чаще встречается у женщин в период постменопаузы, чем у мужчин. Это связано с тем, что происходит снижение эстрогена в этом периоде, что в свою очередь влияет на соединительную ткань, которая содержится в СТ [24]. Наличие такой аномалии рефракции как миопия увеличивает риск развития ЗОСТ в три раза, по сравнению с эмметропичными глазами.

Примечание: источник – https://www.youtube.com/watch?v=jXIUtOPPhDg

Клетки Мюллера также называют радиальными глиальными клетками. Клетки Мюллера расположены во внутреннем ядерном слое, и многие клеточные процессы, происходящие в клетках Мюллера охватывают все нейросенсорные слои сетчатки. Клетки Мюллера образуют внутреннюю поверхность сетчатки на уровне ВПМ. В эти клетки проникают все типы нейронных отростков сетчатки. Напротив, клетки Мюллера пролиферируют и образуют наружную пограничную мембрану на уровне слоя фоторецепторов. Наружная пограничная мембрана соединяется с внутренней пограничной мембраной в центре фовеа из-за утолщения клеточного слоя клеток Мюллера, создавая конусообразную форму. Это формирует так называемую «шапку Мюллера», которая является резервуаром ксантофиллов, и позволяет клеткам Мюллера защищать сетчатку. Более того, существует множество функциональных взаимодействий между нейронами и клетками Мюллера, включая взаимодействия, включающие рециркуляцию глутамата, обмен веществ в ганглиозных клетках, гомеостаз внеклеточных ионов и т. д.

Клетки Мюллера в фовеа можно разделить на следующие 3 типа:

Конусовидные клетки Мюллера расположены в центре фовеолы, в то время как атипичные находятся в остальных частях фовеолы, на значительном расстоянии от конусовидных клеток и приблизительно в 400 мм от центра фовеолы. Z-образные клетки Мюллера расположены в парафовеолярной области.

В зависимости от особого расположения клеток Мюллера в макулярной зоне, а также степени витреомакулярной тракции, можно выделить два различных типа МР:

Растрескивающий тип разрыва характеризуется расщеплением по направлению к внутреннему краю слоя волокон Генле и образованием фовеолярных псевдокист, что сопровождается смещением вектора центробежной силы и смещением слоя фоторецепторных клеток, и на фовеолярную ткань воздействует СТ. В том случае если в процесс будут вовлечены только конусовидные и атипичные клетки Мюллера, то ожидается наименьшая потеря фовеолярной ткани. Если интенсивность или степень витреофовеальной тяги и адгезии достаточно высока, то тракция будет влиять и на Z-образные клетки Мюллера, и тогда идет формирование макулярного дефекта по типу разрыва.

Растрескивающий тип разрыва (тип А) характеризуется расщеплением по направлению к внутреннему краю слоя волокон Хенле и образованием фовеолярных псевдокист, что сопровождается смещением вектора центробежной силы и смещением слоя фоторецепторных клеток. В этом случае процесс будут вовлечены только конусовидные и атипичные клетки Мюллера, и при этом происходит незначительная потеря фовеолярной ткани. При этом на снимках ОКТ обследовании определяются фовеальные псевдокисты и внутрифовеальные расщепления. Если интенсивность или степень витреофовеальной тяги и адгезии достаточно высока, то тракция будет влиять и на Z-образные клетки Мюллера, и тогда идет формирование макулярного дефекта по типу разрыва (тип B): при этом происходит большая потеря нейроретинальной ткани.

Кроме того, эта система классификации определяет закономерности закрытия и функциональные результаты после операции. Согласно последней теории развития МР было доказано, что сквозной МР развивается во время перифовеолярной отслойки СТ, как результат передне-задней и динамической витреомакулярной тракции. Сначала тракции, воздействующие на фовеолу, вызывают интрафовеолярный дефект, который прогрессирует в псевдокисту. Затем псевдокиста расширяется, при этом разделяются наружные слои сетчатки, а внутренние при этом поднимаются. Данные ОКТ показали, что наружная стенка такой псевдокисты образована слоем фоторецепторов и нервных волокон, а внутренняя стенка, к которой фиксированы задние кортикальные слои СТ образована слоем нейроглиальной ткани, представленной в основном Мюллеровскими клетками. Позже происходит отслойка крышки псевдокисты с формированием сквозного макулярного отверстия. Сквозные макулярные отверстия небольшого диаметра могут восстанавливаться после полной отслойки СТ за счет пролиферации глиальных клеток сетчатки, которые мигрируют к краям разрыва. Парадоксально, но если этот механизм не срабатывает, то эти же клетки могут сокращаться и в результате увеличивать расстояние между краями разрыва. Края разрыва прогрессивно приподнимаются за счет скопления субретинальной жидкости и появления локального отека нейросенсорной ткани.

Что касается ламмелярных разрывов, то механизм формирования таких разрывов идентичен сквозным. В настоящее время научное сообщество соглашается с признанием двух подтипов ламелярных разрывов:

Тракционный ламелярный разрыв представляет собой обычную эпиретинальную мембрану с неповрежденным эллипсоидальным слоем, в то время как дегенеративная форма демонстрирует шизисоподобную конфигурацию. При ламелярных разрывах часто разрушение эллипсоидного слоя при этом слой фоторецепторов не повреждается. На ОКТ наблюдается дефект внутренних слоев сетчатки с неповрежденными наружными.

На сегодняшний день установлено, что отслойка стекловидного тела осложняется витреомакулярной адгезией между ЗГМ и макулой [24]. В норме витреомакулярная адгезия не вызывает деформацию макулярного профиля. В том случае, когда спайки вызывают тракцию макулярной зоны, происходит деформация макулярного профиля.

Увеличение площади витреомакулярной адгезии вызывает меньшую тракционную силу и, следовательно, меньшую фовеолярную деформацию [24]. При тракциях с меньшей площадью витреомакулярной адгезии происходят локальные изменения профиля сетчатки, например, фовеолярная киста. И наоборот, тракция с большой площадью витреомакулярной адгезии (больше 1500 мкм) приводит к выравниванию фовеолярного профиля (т.е. происходит исчезновение фовеолярной депрессии).

В ряде случаев, вследствие более прочной фиксации ЗГМ к сетчатке, отслойка ЗГМ сопровождается тракционным воздействием на сетчатку, созданием дефектов во ВПМ, через которые происходит выход глиальных клеток на поверхность сетчатки с последующей их пролиферацией и образованием эпиретинальной мембраны (ЭРМ). Гистологически выделяют 2 типа эпиретинальных мембран [25]

Простая ЭРМ, или тип II, формируется непосредственно на внутренней пограничной мембране, состоит из монослоя глиальных клеток, которые, в свою очередь, продуцируют коллаген IV типа. Более сложная, или ЭРМ I типа, помимо глиальных клеток состоит из миофибробластов, фиброцитов, макрофагов и клеток пигментного эпителия [23–24]. Тип сформированной эпиретинальной мембраны может способствовать изменению морфологии витреоретинального интерфейса. Эпиретинальная мембрана II типа, офтальмоскопически проявляет себя, как «целофановая макулопатия» без деформации внутренних слоев сетчатки. При эпиретинальной мембране I типа, наличие в ней миофибробластов, которые обладают сократительной способностью, и способствуют деформации и формированию «морщин» внутренних слоев сетчатки. Сокращение эпиретинальной мембраны I типа приводит к снижению зрительных функций, а также ухудшает течение витреомакулярной адгезии. Кроме того, витреомакулярная тракция в сочетании с эпиретинальной мембраной влияют на кровоток сетчатой оболочки. При «сморщивании» сетчатки происходит снижение давления интерстициальной жидкости, которое компенсируется усиленным притоком жидкости из ретинальных сосудов, а это формирует отек сетчатки.

Согласно последней теории развития МР было доказано, что сквозной макулярный разрыв развивается во время перифовеолярной отслойки стекловидного тела, как результат передне-задней и динамической витреомакулярной тракции (рис. 1-13).

Примечание: Данные оптической когерентной томографии.

Сначала тракции, воздействующие на фовеолу, вызывают интрафовеолярный дефект, который прогрессирует в псевдокисту. Затем псевдокиста расширяется, при этом разделяются наружные слои сетчатки, а внутренние при этом поднимаются. Данные оптической когерентной томографии показали, что наружная стенка такой псевдокисты образована слоем фоторецепторов и нервных волокон, а внутренняя стенка, к которой фиксированы задние кортикальные слои стекловидного тела образована слоем нейроглиальной ткани, представленной в основном Мюллеровскими клетками. Позже происходит отслойка крышки псевдокисты с формированием сквозного макулярного отверстия.

Самопроизвольное закрытие сквозных МР небольшого диаметра встречается в 3–9% случаев после полной отслойки СТ за счет пролиферации глиальных клеток сетчатки, которые мигрируют к краям разрыва [30].

Данная классификация определяет не только диаметр фовеолярного дефекта, но и выбор хирургической тактики оперативного лечения (рис. 2-1). Как показывает опыт, при больших МР требуются дополнительные хирургические манипуляции, включающие работу с внутренней пограничной мембраной, использование дополнительных тампонирующих средств. Выделяют следующие типы МР:

Примечание: данные оптической когерентной томографии в режиме macular time domain. А – малый макулярный разрыв, Б – средний макулярный разрыв, В – большой макулярный разрыв.

Классификация в зависимости от глубины дефекта

Сквозные макулярные разрывы представляют собой полный дефект ретинальной ткани до уровня пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). Данный тип разрывов наиболее опасен для снижения функциональных параметров центрального отдела сетчатки и требует немедленного проведения оперативного вмешательства.

Представленные классификации учитывают только данные ОКТ и не определяют клинические проявления патологической картины витреомакулярного интерфейса, что в свою очередь препятствует выбору дифференциальной хирургической тактики. Общепринятой является классификация, предложенная J.D.Gass (1995), основанная на клинических признаках. Согласно этой классификации выделяют 4 стадии заболевания.

Стадия 1а (рис. 2-2). Офтальмоскопически характеризуется исчезновением нормального фовеолярного рефлекса и появлением желтой точки в центре. По данным ОКТ могут выявить следующее признаки:

В результате образуется «псевдокиста», имеющая вид гипорефлективной полости на внутренней поверхности фовеолы. Также определяется задняя гиалоидная мембрана, которая имеет адгезию к внутренней стенке образованной «псевдокисты».

Примечание: данные оптической когерентной томографии в режиме macular time domain.

Стадия 1б (рис. 2-3) Офтальмоскопически проявляется появлением желтого кольца, через которое перекидывается задняя поверхность кортекса стекловидного тела. Появление желтого кольца связано с перераспределением ксантофильного пигмента. По данным ОКТ выявляют

Примечание: данные оптической когерентной томографии в режиме macular time domain.

Стадия 2 (рис. 2-4) При офтальмоскопии с данной патологией выявляют четкий овальный или подковообразный дефект в сетчатой оболочке. По данным ОКТ выявляют следующее:

Примечание: данные оптической когерентной томографии в режиме macular time domain.

Стадия 3 (рис. 2-5). При прогрессировании заболевание переходит в 3 стадию. Офтальмоскопически выявляют дефект в макулярной зоне от 200 до 400 мкм. При этом в большинстве случаев выявляют отслойку стекловидного тела от фовеолярной части, но фиксированной к диску зрительного нерва. По данным ОКТ выявляют следующее:

Примечание: данные оптической когерентной томографии в режиме macular time domain.

Стадия 4 (рис. 2-6). При офтальмоскопии обнаруживают округлый дефект более 400 мкм. Задняя гиалоидная мембрана полностью отслоена как от макулярной зоны, так и от диска зрительного нерва. По данным ОКТ определяют следующее:

Большинство офтальмологов до сих пор используют данную классификацию для клинической диагностики.

Примечание: данные оптической когерентной томографии в режиме macular time domain.

Визометрия глаза – это неинвазивная диагностическая методика, которая позволяет оценить остроту зрения. Под остротой зрения подразумевается способность глаза видеть раздельно две светящиеся точки под наименьшим углом зрения. В норме этот угол должен составлять 1 мин – такая острота зрения принимается за 1,0 (единицу). Дондерс предложил формулу расчёта остроты зрения:

V=d/D,

где V – острота зрения, D – расстояние, на котором элементы данного оптотипа видны под углом в 1 мин, а d – на котором удается распознать данный знак.

Часто при обследовании может выявляться и более высокие значения остроты зрения: 1,5, 2,0 и даже выше. Методика исследования остроты зрения сводится к следующему: пациент принимает положение сидя на расстоянии 5 метров от таблицы, либо рядом с проектором знаков. По указанию врача ему необходимо распознавать символы, изображенные на ней, которые называют оптотипами. Они построены по общим принципам: соотношение ширины всего объекта к элементу, из которого он построен (ножке) равно 5:1. Диагностику проводят сначала для одного правого глаза, потом для левого. Существуют различные виды оптотипов. В зависимости от этого выделяют различные системы-таблицы (рис. 3-3):

Полученные при визометрии результаты могут выражаться в виде десятичных или простых дробей. В странах СНГ и в Германии острота зрения выражается в десятичных дробях (например, 0,6 или 0,05). При этом, необходимо отметить, что в отечественной офтальмологии наиболее распространена таблица Сивцева-Головина. В остальных странах пользуются простыми дробями. В числителе указывается расстояние до оптотипа – 20 (расстояние до проверочной таблицы в футах) или 6 (то же, только в метрах), а в знаменателе – расстояние, с которого этот знак видит здоровый глаз. За норму принята острота зрения 1,0, или 20/20 или 6/6. Визометрия при помощи таблиц, является субъективным методом диагностики, предусматривающим предоставление данных врачу самим пациентом. В некоторых ситуациях (при подозрении на аггравацию и симуляцию или у детей) могут использоваться объективные методы исследования. К ним относится метод оптокинетического нистагма.

Примечание: А – таблица Сивцева-Головина, Б – таблица Снеллена, В – таблица Ландольта, Г – таблица Орловой.

Метод оптокинетического нистагма. Для данного исследования используют специальные тест-объекты с периодической структурой, такие как решётка или шахматное поле. Обследуемому демонстрируют данный объект в движении, а исследующий наблюдает за движением его глаз. Если обследуемый различает элементы структуры объекта, то глаза совершают непроизвольные ритмичные движения (оптокинетический нистагм). Остроту зрения определяют по минимальным размерам объекта, который вызывает появление нистагма.

Исследование зрительных вызванных потенциалов. Данная методика исследования заключается в регистрации электрических потенциалов с затылочной области в ответ на зрительные стимулы. Обследуемому показывают шахматное поле, черные и белые клетки которого меняются местами с определённой частотой и при этом становятся всё мельче. Минимально различимым считается тот размер клетки, который вызывает колебания на электроэнцефалограмме, синхронные с реверсом шахматного поля.

Тест на фотостресс является альтернативным способом определения функциональной активности макулярной зоны. Данный тест представляет собой метод исследования зрительного анализатора, основанный на вызывании временного понижения какой-либо зрительной функции воздействием на глаз сильным световым раздражителем с последующим измерением времени ее восстановления. Данный показатель является интегральным, поскольку он отражает состояние не только структур диафрагмальной области глаза, но и сетчатки. Тест на фотостресс – это динамическая оценка макулярной функции, которая, является отличным показателем целостности сетчатки, так как нормальное восстановление зависит от состоятельности функции фоторецепторного аппарата сетчатки и сохранной функции пигментного эпителия сетчатки.

В отечественной офтальмологии впервые данную пробу использовали в 1971 году А.М. Водовозов и В.В. Романенко [6]. Они предложили простейшую в выполнении методику. Она заключается в засвете сетчатки светом электрического офтальмоскопа в течение 15– 30 с последующим определением остроты зрения по общепринятым таблицам. Некоторые исследователи использовали для засветов офтальмохромоскоп или осветитель щелевой лампы. Фотостресстест применяется для диагностики состояния макулярной области при возрастной дегенерации сетчатки, глаукоме и других заболеваниях органа зрения. Данная методика не получила широкое распространение среди отечественных офтальмологов. В зарубежной литературе описана методика выполнения тест-фотостресса с использованием специального прибора (Macular Degeneration Detection устройства обнаружения дегенерации желтого пятна MDD-2), который позволял определять время восстановления после фотостресса [7]. Это относительно простое устройство, содержащее спектрально широкополосный ксеноновый импульсный источник света. Данная процедура проводится в условиях естественного освещения с не расширенным зрачком. Пациенту предварительно объясняли суть методики. Затем его усаживали за прибор и предлагали идентифицировать число, предложенное на индикаторе. Когда он был готов начать тестирование, субъект нажал кнопку на устройстве, которая инициировало три одновременных процесса:

Как только зрение восстановилось достаточно для распознавания номера, субъект должен был устно идентифицировать новое число и одновременно нажать ту же кнопку на устройстве, чтобы прекратить тестирование. Данную процедуру проводят последовательно три раза с интервалом 2 минуты. После этого трактуются результаты.

Исследование критической частоты слияния световых мельканий – это частота мельканий света в секунду, при которой зрительный анализатор может дифференцировать мелькающий источник, который непрерывно светится вследствие слияния мельканий. Данное исследование проводится с использованием специального аппарата, который управляется компьютером или оператором. Представителями этих приборов являются «Свето-тест», «Хиазма-01», «Хиазма-02» и «КЧСМ-цвет». Данные приборы способны генерировать световые импульсы с различной частотой (в диапазоне от 3 до 70 Гц) и длиной волны. Длительность одного светового импульса составляет 5 мс. Процедура исследования критической частоты слияния световых мельканий проводится для каждого глаза отдельно. Для этого пациенту перед глазом помещают источник светового импульса (светодиод). Начинают исследование с редких низкочастотных импульсов, при которых зрительный анализатор способен дифференцировать мелькание. Затем частоту мельканий плавно увеличивают до тех пор, пока глаз не перестанет различать мелькание. На данном этапе пациент обязан предупредить исследователя-оператора. Это и есть критическая частота слияния мельканий. В норме КЧСМ составляет 40–46 Гц. Более низкие параметры говорят о наличии патологических изменений в центральных отделах сетчатки или повреждении зрительного нерва.

Тест Амслера является достаточно простой процедурой, которую можно проводить даже в домашних условиях. Важным моментом является то, что визуальные изменения изображения, фиксируемые с помощью теста, находят отражения и при рассмотрении реальных предметов. Данная процедура сводится к следующему:

Необходим субъективный анализ пациента: нет ли искажений углов, квадратов, сохраняется ли параллельность и перпендикулярность линий.

Оценка результатов осуществляется пациентом. В норме у пациента черная точка находится в центре и не смещается при приближении бланка, сохраняется параллельность и перпендикулярность линий, все углы и квадраты четкие. При патологии макулярной зоны, пациент отмечает искажение линий или квадратов, появление пятна (рис. 3-5).

В некоторых случаях тест Амслера может являться экспресстестом дифференцировки патологического процесса центрального отдела сетчатки и зрительного нерва. С этой целью изменили цвет линий с белого на черный. Диагональные линии являются дополнительным ориентиром сектора, в котором локализуется патологический процесс, а так же дифференциатором нормального и патологического поля зрения.

Темновая адаптация, как правило, представляет собой замедленное восстановление светочувствительности в темноте после предшествующего светового воздействия. Ранние исследования показали, что светочувствительность восстанавливается медленнее с увеличением экспозиции засвечивания. После достаточно сильного засвечивания во время темновой адаптации наблюдаются два процесса восстановления чувствительности. У здорового зрительного анализатора, первоначально происходит так называемое быстрое восстановление, связанное с восстановлением активности колбочковых фоторецепторов, которое происходит в течении нескольких минут. Затем происходит процесс, связанный с палочковым аппаратом фоторецепторов, которые начинается приблизительно через 15 минут после светового воздействия, и в зависимости от уровня засвечивания, может продолжаться до часа. Снижение параметров темновой адаптации является симптомом различных глазных заболеваний в том числе макулярной патологии.

Исследование проходит с использованием специального прибора, в России широкое распространение получил прибор адаптометр Кракова-Вишневского. Прибор состоит из темной камеры со специальной таблицей, которая включает в себя квадраты различного цвета. Методика исследования темновой адаптации происходит следующим образом.

Контроль порогов чувствительности выполняют тогда, когда пациент видит освещаемые объекты. В процессе исследования степень яркости освещения постепенно снижают. В процессе восстановления светочувствительности фоторецепторов снижается ощущения яркости.

Микропериметрия – это процедура оценки чувствительности сетчатки в сочетании с осмотром глазного дна; это обеспечивает точную корреляцию между макулярной патологией и соответствующей функциональной аномалией. Это метод быстрый, безопасный и неинвазивный. Уже на ранней стадии макулярной патологии с помощью микропериметрии возможно обнаружение функционального нарушения ретинальной ткани, прежде чем будет установлено значительное снижение зрения. На сегодняшний день, микропериметрия становится «золотым стандартом» диагностики функциональных нарушений макулярной зоны.

За последние 30 лет технология микропериметрии быстро развивалась. Первый микропериметр был изготовлен компанией Rodenstock Instruments (Мюнхен, Германия) под названием сканирующий лазерный офтальмоскоп (SLO101) и стал доступен в 1982 году. У него не было системы отслеживания глаз и аппарат обладал полуавтоматическим режимом представления стимулов. В 2003 году Nidek Technologies (Падуя, Италия) представила Micro Perimeter 1 (MP-1), который использует жидкокристаллический дисплей (LCD) для проецирования стимулов, SLO-сканирование и отображения глазного дна, специализированную камеру для захвата изображений глазного дна и автоматизированный режим для отслеживания глазного дна. Три года спустя OPKO (Instrumentation, Miami, FL) также представила свой новый микропериметр – спектральную оптическую когерентную томографию (Spectral OCT) /SLO, который дает преимущество в корреляции функциональных нарушений не только с инфракрасными изображениями SLO, но также и с двухмерными изображениями сетчатки на основе оптической когерентной томографии.

На сегодняшний день широкое применение получил прибор фундусмикропериметр MAIA (CenterVue, Италия). MAIA представляет последние достижения в конфокальной микропериметрии. Изображения сетчатки получают методом сканирующей лазерной офтальмоскопией (Scanning Laser Ophthalmoscopy – SLO). Автотрекер глаз обеспечивает точную компенсацию движений глаз в режиме реального времени. Уровни яркости соответствуют существующим стандартам (1000 асб.). Изображения на сетчатке, созданные по технологии SLO, обрабатываются устройством отслеживания глаз для расчета и компенсации сдвигов глаза (т.е. потери фиксации), возникающих при измерении поля зрения, как в физиологических, так и в патологических условиях. Анализ фиксации является вторым, фундаментальным результатом отслеживания глаз MAIA.

MAIA выполняет различные типы микропериметрических тестов с использованием супраи полнопороговых стратегий, а также последующего теста для мониторинга функционального развития. Каждое обследование обеспечивает измерение чувствительности сетчатки и анализ фиксации (стабильность и положение предпочтительного локуса сетчатки). Шкала чувствительности MAIA составляет от 0 до 36 дБ.

Важным моментом при патологии глазного дна, в частности при развитии макулярного разрыва является определение точки фиксации и ее стабильность (рис. 3-6).

Стабильность точки фиксации демонстрирует разброс световой чувствительности в исследуемой зоне, а также определяет количество точек с определенной световой чувствительностью (рис. 3-7).

В процессе исследования также определяется порог световой чувствительности в каждой точке паттерна и расчет индекса макулы – среднее значение световой чувствительности (рис. 3-8). Важно отметить, что в процессе исследования в зависимости от патологии можно выбирать тип решетки или создавать индивидуальный вариант в зависимости от локализации патологического процесса в макулярной зоне.

Примечание: данные микропериметрии (указано стрелкой).

Примечание: данные микропериметрии.

При патологии макулярной зоны, в частности при формировании макулярного разрыва, важным моментом является правильный выбор паттерна исследования, который позволяет оценить зоны фовеа, парафовеа, перифовеа. Программное обеспечение позволяет сохранять данные и проводить исследование в динамике, что определяет объективную оценку течения заболевания.

Учитывая всю важность анализа разных хирургических методик по данным микропериметрии, определяющим эффективность проведенного оперативного лечения, рекомендуем разделять макулярную зону на 4 сегмента: верхний-носовой, нижне-носовой, верхневисочный и нижне-височный. Сравнение средней световой чувствительности важно оценивать в каждом сегменте. Кроме того, чувствительность каждого сегмента можно разделена по радиусам (малый, средний, большой). Это возможно при использовании некоторых паттернов, например macula 12. Таким образом, макулярную зону можно оценивать в разных квадрантах и в точках, находящихся на разном расстоянии от макулярного разрыва. Суммируя наличие 3 (можно выбрать больше) радиусов, 4 секторов центральная масть сетчатки может быть оценена по следующим параметрам (рис. 3-9):

Примечание: данные микропериметрии. 3 окружности (радиусы) (указано стрелкой).

При средней выборке пациентов с МР световая чувствительность распределяется неоднородно. Так, определяется превышение параметра световой чувствительности в верхне-височном и нижневисочном квадрантах в 1,15 и 1,28 раз по сравнению с верхненосовым и нижне-носовым квадрантом соответственно. Данная особенность объясняется наличием папилломакулярного пучка и более сенситивной зоны в носовой стороне, что определяет необходимость сохранения ВПМ над данной зоной.

В центре макулы наблюдается наиболее выраженное снижение светочувствительности с формированием абсолютной скотомы, что обусловлено развитием МР. У 83,3% пациентов с МР определяется относительно нестабильная фиксация. Новая точка фиксации определяется у всех исследуемых пациентов по верхнему краю разрыва. Таким образом, микропериметрия дает возможность всесторонне определить функциональные параметры центрального отдела сетчатки, что наиболее важно для пациентов с МР. Огромную ценность для хирурга представляет изменение точки фиксации взора, что определяет выбор тактики оперативного лечения.

Электроретинография относится к электрофизиологическим методам исследования, широко используемым в диагностике заболеваний сетчатки. Известно, что нейроны сетчатки производят электрический потенциал. Выделяют негативную а-волну, которую генерируют фоторецепторный аппарат сетчатки и позитивную в-волну, которую генерируют биполярные нейроны и клетки Мюллера. Способом регистрации суммарных биоэлектрических потенциалов активности всех нейронов является электоретинография. Электроретинография является достаточно чувствительным методом оценки функционального состояния глаза, которая может фиксировать незначительные биохимические отклонения в обменных процессах клеток нейроретинальных слоев и достаточно грубые дистрофические и атрофические процессы в сетчатке. Возможность фиксации потенциалов, как от клеток всей сетчатки, так и от локальной области, является преимуществом данной методики в диагностике патологии макулярной зоны. Процедура проводится следующим образом:

Все процедура длится в течение 40 минут, после чего выдается заключение.

Учитывая всю важность сравнительного анализа данных микропериметрии, определяющие эффективность проведенного оперативного лечения, мы разделили макулярную зону на 4 сегмента: верхненосовой, нижне-носовой, верхне-височный и нижне-височный). В дополнении к этому каждый сегмент разделили по радиусам (наружный, средний, внутренний) Сравнение средней световой чувствительности проводили в каждом сегменте по каждому радиусу. Также определяли наличие центральных (т.е. зоны со световой чувствительностью 0 децибел) и парацентральных скотом (со световой чувствительностью менее 10 децибел). Также определяли точки с5наименьшей световой чувствительностью.

Зрительные вызванные потенциалы являются еще одним электрофизиологическим методом диагностики патологии макулярной зоны, которые дополняют результаты электроретинографии. Зрительные вызванные потенциалы отражают в основном электрическую активность макулярной области, что связано с ее большим представительством по сравнению с периферией в шпорной борозде. В качестве стимулов обычно используют диффузные вспышки света и пространственно-структурированные стимулы в виде шахматных паттернов и решеток с прямоугольным профилем освещенности. Виды зрительные вызванных потенциалов зависят от характера стимула:

При регистрации паттерн – зрительных вызванных потенциалов стимулы предъявляют либо в режиме включения-выключения, когда средняя освещенность паттерна и сменяющего его гомогенного поля постоянна, либо в режиме реверсии, когда в постоянно присутствующем на экране монитора изображении шахматного поля белые квадраты сменяются черными, а черные – белыми. Зрительные вызванные потенциалы на вспышку позволяют получить ориентировочную информацию о состоянии зрительного нерва и зрительного пути выше хиазмы.

После идентификации целевых компонентов зрительных вызванных потенциалов, оценивают их форму, параметры амплитуды и длительности. Расчеты проводятся для обоих глаз по отдельности, затем сравниваются.

Несмотря на важность функциональной оценки центрального отдела сетчатки при формировании МР для хирурга основополагающим является комплекс морфологических параметров, которые позволяют оценить форму, размер, давность дефекта центрального отдела сетчатки, а также выбрать оптимальную тактику хирургического лечения.

Офтальмоскопия (от греч. ophtalmos – глаз и skopeo – смотрю, наблюдаю) является основным обязательным методом исследования при диагностике патологии центрального отдела сетчатки, в том числе МР. Наиболее актуальными являются методики с применением асферических высокодиоптрийных линз 60, 78, 90 диоптрий и различных контактных линз, например, трехзеркальной линзы Гольдмана.

Техника проведения бесконтактной офтальмоскопии имеет следующие особенности:

Зачастую, непосредственный осмотр глазного дна помогает пониманию процессов, проходящих на сетчатке глаза, и определяет взаимосвязь с функциональными данными, однако в определенных случаях не всегда можно сделать правильное заключение о степени нарушения центрального зрения, так как в одних случаях ничтожные изменения в макулярной области являются причиной выраженного снижения остроты зрения и наоборот при значительном поражении области желтого пятна центральное зрение остается нормальным [8]. При диагностике центрального отдела сетчатки основным анатомическим образованием глазного дна является макулярная зона, которая в норме, в области фовеа имеет более темный цвет по сравнению с остальной сетчаткой. Такая разная окраска связана с наличием каротиноидного пигмента ксантофилл гликоля, расположенного во внешнем (наружном) сетчатом слое Генле, а также за счет большей высоты клеток пигментного эпителия.

Офтальмоскопическая картина МР будет зависеть от стадии его развития и времени образования. На ранних стадиях формирования разрыва (предразрыва), офтальмодиагностика достаточно проблематична. Картина глазного дана при этом не является патогномоничной. На данной стадии врач может определить уменьшение или полное исчезновение фовеолярного рефлекса, возникновение симптома «желтого пятна» или «желтого кольца». Однако надо иметь в виду, что «симптом желтого кольца» может встречаться и при других офтальмологических заболеваниях, например, при травматическом (контузионном) повреждении макулы, или при ряде врожденных дистрофий.

Дефект сетчатки в центральном отделе. При сформированном сквозном разрыве, при офтальмоскопии определяется, четко выраженный дефект нейроретинальных слоев сетчатки круглой или овальной формы красноватого цвета. Возможно наличие в основании дефекта желто-беловатых скоплений. Это скопления по мнению ряда авторов, состоят из макрофагов заполненный липофусцином и узелковых образований пигментного эпителия со скоплением эозинофилов (рис. 3-10).

Примечание: Фото глазного дна. Дефект в центральном отделе сетчатки указан стрелкой.

На этой стадии можно провести тест Вотцке-Аллен. Суть данной методики следующая: врач-исследователь направляет через линзу узкую вертикальную полоску света, сформированной диафрагмой щелевой лампы, через фовеолу. В том случае, если пациент отмечает разрыв полоски света, то тест считается положительным (рис. 3-11). Данный эффект связан с отсутствием нейросенсорной ткани в центре разрыва. В том случае, если пациент отмечает искажение или изменение толщины полоски света, то тест считается отрицательным и для трактовки результата могут понадобятся дополнительные методы диагностики.

Приподнятость краев разрыва. У большинства людей отмечается приподнятость краев разрыва, за счет наличия субретинальной жидкости и отека нейроретинальных слоев сетчатки вокруг разрыва (рис. 3-12). При распространенном отеке меняется цвет макулярной зоны на более тусклую. Это связано с тем, что наличие жидкости в слоях сетчатки экранирует фон глазного дна. В половине случаев МР может сочетаться с эпиретинальным фиброзом, что несколько меняет картину глазного дна.

Примечание: Изображение глазного дна. Признак указан стрелкой.

Примечание: Изображение глазного дна. Признак указан стрелкой.

Эпиретинальный фиброз. При офтальмоскопии появляются дополнительные патологические рефлексы в виде световых бликов, это так называемая «целлофановая макула» (рис. 3-13). Это связано с формированием неровной ткани на поверхности сетчатки и неровности и впадины во внутренней пограничной мембране и отражением лучей света. Кроме того, мы можем отмечать наличие деликатного сморщивания внутренних слоев сетчатки под эпиретинальной мембраной. Эпиретинальный фиброз может быть локальным или распространяться за пределы сосудистых аркад.

Примечание: Изображение глазного дна. Признак указан стрелкой.

Примечание: Фото глазного дна.

Изменение пигментного эпителия сетчатки. Частой офтальмологической картиной являются кистозно измененные края разрыва. Что касается слоя пигментного эпителия, то на ранних этапах формирования разрыва он не претерпевает изменений. При длительно существующих формах, при офтальмоскопии могут выявляться элементы атрофии и гиперплазии (рис. 3-14).

Важно отметить, что данные признаки при МР встречаются в разном процентном соотношении. При анализе данных офтальмоскопии более 200 пациентов выявлено следующее распределение:

Перераспределение в обеих группах наблюдалось следующим образом (табл. 3-1.).

Таким образом, в большинстве случаев, проведение офтальмоскопии достаточно для постановки диагноза. Однако для понимания глубины морфологических изменений нейроретинальных слоев центрального отдела сетчатки требуются дополнительные инструментальнодиагностические методики.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) – это компьютерная медицинская технология визуализации срезов ткани, которая позволяет исследовать морфологию тканей с высоким разрешением in situ и в режиме реального времени. Визуализация с помощью оптической когерентной томографии аналогична ультразвуковой, за исключением того, что она использует свет, а не звук, и измеряет временную задержку эхо-сигнала и величину отраженного или обратно рассеянного света с помощью низкокогерентной интерферометрии. Изображения в поперечном сечении генерируют, направляя оптический луч на ткань и сканируя его в поперечном направлении, получая, таким образом, набор данных, который может отображаться в виде изображений в цветных или полутоновых изображениях. Оптическая когерентная томография может выполнять оптическую биопсию путем визуализации микроструктуры ткани без необходимости вырезать и обрабатывать образцы.

В офтальмологии ОКТ стала стандартным диагностическим методом и может предоставить подробные изображения и количественную морфометрическую информацию о структуре сетчатки и является основополагающей методикой для окончательного заключения в диагностике МР.

Необходимо помнить, что методика ОКТ возможна только при полной прозрачности оптических сред, когда возможно прохождение светового луча к поверхности сетчатки, поэтому состояния, снижающие проведение света, препятствуют проведению процедуры. К ним относятся:

Напомним, сетчатка состоит из девяти слоёв:

ОКТ-картина МР будет зависеть от стадии развития этой патологии. При формировании макулярного разрыва обращает на себя внимание изменение фовеолярного профиля. В норме профиль макулярной зоны представляет собой ровную линию с физиологическим углублением в области фовеолы. Толщина сетчатки в макулярной зоне в норме составляет 150–250 мкм, толщина сетчатки в области фовеолы – 170–190 мкм. Сама фовеола занимает площадь диаметром до 300–350 мкм. В области фовеолы определяется повышенная концентрация фоторецепторов, утолщение слоя пигментного эпителия сетчатки. При анализе снимков ОКТ можно выделить основные характерные симптомокомплексы.

Отслойка задней гиалоидной мембраны. Задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ) является ключевым элементом в развитии макулярного разрыва (рис. 3-15). В норме ЗГМ не визуализируется за счет плотного прилегания к сетчатке, а именно к внутренней пограничной мембране. Дифференцировка этой структуры возможна при частичной или полной ее отслойке. В этом случае она визуализируется в виде тонкой среднерефлективной линии. При МР отслойке ЗГМ придается значение с точки зрения формирования тракционного синдрома, влияющего на макулярную область.

Примечание: Данные оптической когерентной томографии. Соответствует стадии 1а по J.D. Gass.

Примечание: Данные оптической когерентной томографии. Соответствует стадии 1а по J.D. Gass.

Адгезия задней гиалоидной мембраны. На раннем этапе можно продифференцировать патологическую адгезию в виде гиперрефлектиного участка на поверхности нейроретинальных слоев и заднюю гиалоидную мембрану с деформацией фовеолярного профиля с локальной отслойкой нейроэпителия от внутреннего ядерного слоя (рис. 3-16).

«Псевдокиста» фовеолярной зоны. По мере прогрессирования заболевания в слоях сетчатки начинает формироваться гипорефлективный участок (дефект) с более выраженной, вплоть до конвексной, деформацией фовеолярного профиля. На данной стадии края дефекта могут быть отделены от слоя пигментного эпителия (рис. 3-17).

Эпиретинальная мембрана. Очень часто, макулярный разрыв может быть ассоциирован с эпиретинальной мембраной. ОКТ- признаками эпиретинальной мембраны (ЭРМ) является присутствие дополнительной полосы гиперрефлективности, прилежащей или спаянной с внутренней поверхностью сетчатки. Иногда можно наблюдать картину с частичными фрагментами отслойки мембраны от поверхности сетчатки. Адгезия мембраны на поверхности сетчатки приводит к формированию редких небольших складок. В наружном ядерном слое отмечается диффузный отек. Наружная пограничная мембрана, линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, комплекс пигментного эпителия – хориокапилляров, хориоидея не изменены. При начальных проявлениях ЭРМ фовеолярный профиль не изменен. При дальнейшем наблюдении, он может сглаживаться, либо принимать конвекс-деформацию (рис. 3-18).

Примечание: Данные оптической когерентной томографии. Соответствует стадии 1б по J.D. Gass.

Примечание: Данные оптической когерентной томографии.

Расщепление слоев сетчатки. Процесс формирования расщепления нейроретинальных слоев сетчатки может быть на уровне внутренних или наружного плексиформного слоев (рис. 3-19). В этом случае говорят о наличии так называемого ламеллярного разрыва. При этом фовеолярный профиль может оставаться в норме или быть деформированным. На ОКТ зачастую можно дифференцировать асимметричную горизонтальную щель (расщепление) на уровне внутренних слоев или наружного плексиформного слоев сетчатки в сочетании внутриретинальными кистозными пространствами. Отличительной особенностью ламеллярных разрывов является то, что наружный ядерный слой, наружная пограничная мембрана, линия сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов и комплекс пигментного эпителия – хориокапилляров, сохранены.

Примечание: Данные оптической когерентной томографии.

Сквозной дефект фовеолярной зоны. При формировании сквозного макулярного отверстия на ОКТ определяют следующее (рис. 3-20):

Учитывая всю важность морфологического анализа макулярной зоны по данным ОКТ, мы рекомендуем определять основные параметры (рис. 3-21), такие как:

Примечание: Данные оптической когерентной томографии.

Примечание: Данные оптической когерентной томографии.

При анализе сканограмм ОКТ в 73,1% случаев наблюдаются отложения в зоне ПЭС, которые соответствуют пролиферациям в зоне поражения. При проведении корреляционного анализа выявляется прямая корреляционная зависимость данного признака с длительностью патологического процесса (r=0,58, р= 0,034) и обратная с исходными значениями изменения остроты зркения (r= -0,71, р= 0,041).

При анализе данных ОКТ с предложенными показателями при рандомизирванной выборке сканограмм пациентов с МР выявлено, что показатель MHDmax больше показателя MHDmin практически в 1,26 (p=0,57) раз. У всех пациентов выявлены более низкие параметры с назальной стороны (n), в отличие от височной (t). Так, установлено, что показатель VCd-n меньше VCd-t в 1,16 раз. Подобная тенденция наблюдается при анализе параметров M height-t и M height-n: снижение показателей категории «n» на 8 мкм (p=0,81). Данная особенность объясняется наличием папилломакулярного пучка, что определяет необходимость сохранения внутренней пограничной мембраны над данной зоной (табл. 3-2).

Таким образом, ОКТ диагностика является основным методом изучения морфологических изменений ретинальной ткани при формировании макулярного разрыва, что может определять дальнейшую тактику лечении и прогнозирование функциональных результатов.

Как и любое хирургическое вмешательство, проведение данной процедуры требует проведение анестезиологического пособия. Современные методики витрэктомии являются малоинвазивными и комфортными для пациента. Анестезия может быть местной и общей. Выбор данного пособия стоит перед лечащим врачом и во многом зависит от:

На операционном столе пациенту накладывается стандартный анестезиологический кардиореспираторный мониторинг:

Посредством катетера осуществляется периферический венозный доступ для введения лекарственных средств. В подавляющем большинстве случаев, мы обходимся местной анестезией, которая ограничивается применением эпибульбарной анестезии оксибупрокаин (Oxybuprocaine) 0,4% или проксиметакаин (Proxymetacaine) 0,5% и введением лидокаина (Lidocainum) 1% объемом 2–4 мл в субтеноновое пространство. В случаях повышенного уровня тревожности пациента, анестезиологическое пособие ограничивается внутривенной седацией в комбинации с применением вышеописанной местной анестезии. Общий наркоз и периокулярная анестезия обычно используется у детей, пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и решается совместно с врачом анестезиологом.

Оптимальная визуализация внутренних сред глаза для проведения успешного витреоретинального вмешательства является обязательным условием. Наличие высокачественных широкоформатных обзорных систем и использование специальных линз при проведении данного вмешательства обеспечивают комфортную визуализацию при проведении операции для хирурга. Однако, наличие патологических изменений оптических сред глаза, могут свести на «нет» эти преимущества. Естественно, сохранение роговичного эпителия и хрусталика является желательной составляющей операции, однако несвоевременное разрешение проблем с оптическими средами, могут привести к достаточно серьезным последствия на дальнейших этапах операции. В случае интраоперационного отека эпителия роговицы, по разным причинам, мы рекомендуем проводить его скарификацию, что решит проблему c визуализацией. Если для улучшения обзора внутренних сред глаза мешают помутнения хрусталика, то необходимо провести его удаление с имплантацией мягкой ИОЛ. Офтальмоскопия глазного дна всегда дает лучший результат на афакичных или артифакичных глазах, поэтому для выполнения безопасной и эффективной витрэктомии не следует идти на компромисс для сохранения хрусталика, за исключением случаев, когда он абсолютно прозрачный. Если же у пациента определяется фиброз задней капсулы хрусталика на артифакичном глазу, перед проведением витрэктомии следует провести удаление вторичной катаракты витреотомом использованием незначительного числа резов.

Достаточный мидриаз во время операции также является обязательным фактором оптимальной визуализации. Назначение глазных капель, расширяющих зрачок, содержащих адреноблокаторы в предоперационном периоде имеет очень большое значение для безопасного проведения витрэктомии. Однако при наличии сопутствующей глазной патологии (перенесенные увеиты, оперированная глаукома, последствия травм, псевдоэксфолиативный синдром и др.), использование вышеописанной группы препаратов, может оказаться не эффективным. При недостаточном мидриазе можно использовать дополнительное введение препаратов в переднюю камеру. Примером является введение небольшой дозы адреналина (Adrenaline) интракамерально. Адреналин может быть использован только из ампул для инъекционного применения с минимальным содержанием антиоксиданта натрия бисульфита, который может токсически действовать на роговичные ткани и способствовать развитию кератопатии. Его разведение должно быть 1:10000.

Использование ирис-ретракторов или сфинктеротомии является крайне нежелательными приемами для расширения зрачка и должны быть использованы только в крайних случаях, когда другим способом невозможно обеспечить оптимальную визуализацию для выполнения хирургического вмешательства. К нежелательным проявлениям использования ирис-ретракторов и сфинктеротомии можно отнести:

Данная техника была предложена Алпатовым С.А. и соавторами для лечения МР большого диаметра [17]. После удаления ВПМ производили разглаживание сетчатки вокруг разрыва витреальным шпателем по направлению от периферии к центру. В результате такого «массажа» края разрыва сближались, диаметр уменьшался. Признаком закрытия МР являлось уменьшение разрыва до размеров точки. В случаях ригидности краев разрыва, полного закрытия не наступало, тогда так же, путем «массажа», изменяли контур разрыва, превращая его сначала в овальный, а затем в щелевидный (рис. 4-10).

Примечание: а – макулярный разрыв после макулорексиса, б – механическое сведение краев, в – фото в условиях операционной [http://youtube.com/watch?v=_dVGoqVI0-o].

Края щелевидного разрыва сближались пинцетом и слегка прижимались друг к другу с целью вызвать альтерацию и локальное асептическое воспаление и стимулировать адгезию тканей, благодаря которому края сетчатки удерживались бы соединёнными между собой. Однако, при проведении данной манипуляции хирургу необходимо соблюсти баланс сил для удержания сетчатки и смещения краев разрыва к центру, что может привести к дислокации пигментного эпителия сетчатки, ее отеку и снижению функций.

С целью уменьшения травматичности «механического массажа» был предложен «вакуумный массаж» сетчатки силиконовой канюлей, соединенной с наконечником пассивной аспирации [18]. После стандартной субтотальной витрэктомии, последовательного удаления ЗГМ и ВПМ, в витреальную полость вводят аспирационную силиконовую канюлю, соединенную с рефлюксным инструментом, и, используя возникающий в канюле пассивный аспирационной поток, осуществляют вакуумный массаж сетчатки, смещая ее от периферии к центру, добиваясь максимального сближения краев разрыва, затем аспирационную канюлю устанавливают над центром разрыва и осуществляют кратковременное «присасывание» в нее краев МР, достигая тем самым полного его закрытия (рис. 4-11). Однако так же, характерным осложнением данной методики являлось развитие реактивного отека сетчатки, помимо этого, существует возможность спонтанного отрыва сетчатки по краю разрыва [19]. При сравнительном анализе результатов хирургии с «механическим» и «вакуумным массажем» сетчатки в 68,4% случаев отмечались явления пигментной эпителиопатии сетчатки в виде участков с диспигментацией.

Также существует методика сближения краев разрыва путем «вакуумного массажа» в трех разных средах: в воде, в воздухе, в среде перфторуглеродистого соединения [20]. Окончательное интраоперационное закрытие разрыва производят в среде перфторуглеродистого соединения: аспирация жидкости из разрыва приводит к полному сближению его краев, затем для исключения повторного расхождения краев разрыва из-за затекания в него внутриглазной жидкости производят прямую замену перфторуглеродистого соединения на силиконовое масло, что позволяет удерживать края разрыва сомкнутыми.

Примечание: а – использование вакуума, б – принцип действия, в – фото в условиях операционной [http://youtube.com/watch?v=bVSig8lSRXc].

Данная методика применяется для снижения ригидности сетчатки в осложненных случаях. Было предложено проведение послабляющей дугообразной височной ретинотомии на расстоянии 500–700 мкм от края МР с помощью изогнутых эндовитреальных ножниц 25 G с последующим приближением височного края разрыва к его центру [21]. При этом разрезы располагаются вдоль хода аксонов ганглионарных клеток сетчатки, входящих в горизонтальный шов в темпоральном сегменте дугообразно, лишь в малой степени пересекая их (рис. 4-12). Однако при использовании этой методики возникает определяемый методом оптической когерентной томографии дефект пигментного эпителия в месте проведения ретинотомии, соответственно, возникает скотома в этой зоне. Также было предложено проведение радиальных ретинотомических насечек 25 G иглой или эндовитреальным лезвием по одному в назальном и темпоральном сегментах [22]. Данные методики не получили широкого распространения в клинической практике ввиду своей технической сложности.

Примечание: а – прямая постановка троакара, б – установка порта.

PRP-технология.

Последние несколько лет активно разрабатывается и внедряется технология хирургического лечения МР при помощи аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP – Platelet-rich plasma). Методы аутогемотерапии были известны еще с начала XX-го века. Однако ранее этот метод применяли в других специальностях, таких как травматология, спортивная медицина, хирургическая стоматология, косметология. [23–26]. С 1995 года в зарубежной литературе появились работы, доказывающие эффективность применения PRP в лечении МР. Методика претерпевала множество изменений и модификаций, начиная с решения проведения мембранопилинга, выбора тампонады витреальной полости и послеоперационного положения пациента, до определения точных инструкций по забору биоматериала для подготовки PRP и усовершенствования пробирок для проведения центрифугирования крови.

На сегодняшний день методика лечения МР с применением PRP описана и в российской литературе [27], является довольно доступной и активно используется во многих отечественных учреждениях офтальмологического профиля при наличии в них необходимого оборудования и расходного материала. Методика считается эффективной и действительно безопасной при строгом соблюдении протокола. PRP можно получить методом центрифугирования аутокрови с помощью специальных пробирок. После разделения форменных элементов крови остается плазма с тромбоцитами, концентрация которых превосходит исходную в 4–6 раз. Образец крови из кубитальной вены рекомендуется брать за 30 минут до операции, время между взятием образца крови из вены и центрифугированием должно составлять более 10 минут. После центрифугирования происходит разделение содержимого пробирки на эритроцитарную массу и плазму таким образом, что плазма богатая тромбоцитами собирается в узкой части пробирки (рис. 4-13), помимо этого особенности конструкции пробирки, наличие герметичной крышки обеспечивают стерильность и неизменность состава плазмы, возможность закрытого центрифугирования исключает непосредственный контакт крови пациента с внешней средой.

Примечание: источник – https://ycellbiomedical.en.ecplaza.net/products/ycellbio-kit_3016198

За исключением манипуляций с получением PRP, хирургическая методика проводится стандартно: микроинвазивная трехпортовая витрэктомия 25–27 G, окрашивание и отделение ЗГМ, окрашивание и пилинг ВПМ. Далее производится обязательная замена ирригационного раствора на воздух. В конце операции через канюлю 27 G интравитреально вводится PRP в объеме 0,05 мл, что соответствует одной капле, дистальный конец канюли устанавливается над зоной разрыва, при необходимости возможно удаление излишней PRP массы под строгим визуальным контролем. Операция завершается воздушной тампонадой витреальной полости.

ACP-технология.

Последние несколько лет стали появляться сообщения о применении аутологичной кондиционированной плазмы (Autologous Conditioned Plasma – ACP), которая также ранее использовалась в травматологии, спортивной медицине, косметологии, но не в офтальмологии. Существуют ссылки на источники, доказывающие эффективность применения ACP в закрытии больших и гигантских ретинальных разрывов при оперативных вмешательствах по поводу регматогенной отслойки сетчатки [28]. Алгоритм получения ACP-массы схож с получением PRP-массы, однако особенностью является то, что забор биологического материала происходит сразу же в шприц, который в последствии и будет использован для центрифугирования (рис. 4-14).

Путём мягкого центрифугирования кровь делится на 2 фракции, из которых впоследствии во внутренний шприц извлекается плазма, обогащённая тромбоцитами. Преимущества метода состоят в стерильности из-за особенностей конструкции (запатентованный двойной шприц), также существуют предположения, что за счёт снижения в 8 раз исходной концентрации лейкоцитов в получаемой плазме, возможно более быстрое, заметное и безопасное достижение анатомического результата [29]. Однако в доступной отечественной и зарубежной литературе существуют лишь единичные ссылки на применение ACP-технологии в оперативном лечении МР и даже рецидивов МР.

Источник – http://www.opnews.com/wp-content/uploads/2017/02/ABS-10010s_arthrex-acp-double-syringe_160330_GS_02_CMYK-edit-2.jpg

В 2015 г. Белый Ю.А. с соавторами [30] предложили методику поэтапного формирования фрагмента ВПМ, или «лепестковую» технику. Эта методика напоминает удаление лепестков у цветка и выполняется в несколько серий. При этом вокруг разрыва последовательно формируют лепестки ВПМ, не отрывая ВПМ от края разрыва полностью, а оставляя интактный участок около 1 мм, чтобы избежать хирургического повреждении указанной зоны.

Для начала определяют точку на сетчатке, откуда будет инициировано формирование первого лепестка ВПМ: она расположена на 2,0–2,5 мм к нижне-височной аркаде от края МР. При помощи витреального пинцета формируется первый щипок, затем захватив пинцетом кончик ВПМ, отделяют ВПМ дугообразным движением на протяжении 2-3 часовых меридианов, при этом необходимо, чтобы участок сетчатки на расстоянии 1,0–1,2 мм от разрыва оставался интактным, далее перехватывают отделённую ВПМ и движением по радиусу окружности отсепаровывают ВПМ, не доходя до края разрыва 0,5–0,8 мм, далее следует очередной перехват в конечной точке и необходимо отделить ВПМ на протяжении 2–3 часовых меридианов дугообразным движением, как в начале, но в обратном направлении, при этом так же контролируют, чтобы участок сетчатки на расстоянии 0,5–0,8 мм от края разрыва оставался интактным, таким движением приходя в последнюю точку. Таким образом по кругу по часовой стрелке последовательно производят несколько серий удаления лепестков ВПМ (рис. 4-15).

Примечание: а – круговой пилинг внутренней пограничной мембраны, б – формрование лоскута, в – интроверция лоскута, г – фото в условиях операционной [https://www.youtube.com/watch?v=iAb2rxvQHnM].

Вокруг МР формируется тонкий фовеолярный фрагмент ВПМ, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца. Последний фрагмент ВПМ переворачивают и укладывают на разрыв, блокируя его, немного придавив пинцетом, после чего вводят 2–3 мл перфторорганического соединения (ПФОС), и после тампонады витреальной полости воздухом аспирируют его. Трансклерально клапанно при помощи иглы 30 G вводят 1 мм3 20% SF газа до достижения лёгкого гипертонуса.

Схожая методика была запатентована в 2017 г. Новоселовой Т.Н. и Казайкиным В.Н. [31] Операция начинается с выполнения стандратной трехпортовой 25–27 G витрэктомии и удаления ЗГМ. Далее перед окрашиванием ВПМ на МР помещают каплю ПФОС, временно останавливают инфузионный поток и производят окрашивание ВПМ вокруг МР, при этом диаметр такого окрашивания соответствует диаметру будущего макулорексиса и равен примерно 2–2,5 диаметрам диска зрительного нерва, краситель необходимо наносить точечно и прерывисто, под минимальным давлением. Окрашивание начинают с височной стороны, постепенно продвигаясь по кругу в обе стороны до границ планируемого лоскута. Необходимо оставить неокрашенным назальный сектор ВПМ шириной, равной 1,5–3 диаметрам МР. Экспозиция составляет 30–60 секунд. После этого удаляют краситель и каплю ПФОС. Мембранопилинг инициируется с темпоральной стороны, в участке с наиболее слабой адгезией ВПМ и нейроэпителия сетчатки производится первый щипок.

Далее мембрану отделяют последовательными перехватами пинцетом по воображаемой окружности (продвигаясь по кругу в одну и другую сторону). Участки ВПМ, находящиеся у края МР, отсепаровывают от сетчатки за исключением зоны лоскута. Выполнив неполный макулорексис, отсепаровывают неокрашенный лоскут по направлению к центру, останавливаясь на расстоянии 0,1–0,2 мм от края макулярного разрыва, переворачивают его и закрывают им макулярный разрыв, слегка поддавливая сверху канюлей с силиконовым наконечником. Операция завершается тампонадой витреальной полости газовоздушной смесью (рис. 4-16).

Примечание: а – прокрашивание удаляемой части внутренней пограничной мембраны, б – закрытие макулярного разрыва.

Преимуществом данной методики считается деликатная техника окрашивания, чему способствует применение небольшого количества ПФОС, также формирование неокрашенного сектора ВПМ, которым в виде «перевернутого лоскута» будет закрыт МР, что исключает токсическое воздействие красителя на ретинальный пигментный эпителий.

В 2018 году группой авторов во главе с Kenji Yamashiro была предложена техника «флоттирующего» лоскута ВПМ для пациентов с высокой степенью миопии [32]. Стекловидное тело и ЗГМ окрашивали с помощью триамцинолона ацетонида, ВПМ – при помощи индоцианинового зеленого. Макулорексис производили шириной примерно 2 диаметра диска зрительного нерва вокруг МР, а откидной лоскут ВПМ около 1–2 диаметров диска оставался прикрепленным к краю МР (рис. 4-17). Если лоскут ВПМ был больше, чем 2 диаметра диска зрительного нерва, его аккуратно укорачивали при помощи резов витреотома. Замену сбалансированного раствора на газ выполняли до уровня аркады сосудов сетчатки, витреальную полость тампонировали 0,5–1,5 см3 100% SF6. Пациентам было рекомендовано соблюдать положение «лицом вниз» 3–7 дней.

Примечание: а – формирование лоскута, б – закрытие разрыва, в – фото в условиях операционной [http://youtube.com/watch?v=nsPYI9anc98].

Подразумевается, что плавающий лоскут ВПМ, будет «прилипать» к пигментному эпителию сетчатки в проекции макулярного разрыва, когда пациенты меняют положение.

Методика «свободного» лоскута ВПМ была предложена Morizane и соавторами для хирургического лечения ригидных МР [12], однако ее можно использовать для лечения и первичных МР, например, при невозможности формирования «флоттирующего» или «интровертного» лоскута ВПМ.

ВПМ окрашивают бриллиантовым синим, в случае ригидного МР, можно визуализировать ранее выполненный мембранорексис. Затем выкраивается небольшой лоскут ВПМ (рис. 4-18). Его диаметр должен быть чуть больше, чем диаметр МР. При этом следует отключить инфузионый поток. Затем нужно перенести свободный лоскут в разрыв. Далее производится замена жидкости на воздух, экструзионная канюля или витреотом удерживается над макулярным разрывом. Операция завершается тампонадой 10% SF6, пациентам рекомендуется соблюдать положение «лицом вниз» 3 дня.

Примечание: а – формирование лоскута, б – закрытие макулярного разрыва, в, г–фотовусловиях операционной [https://www.youtube.com/watch?v=OMJFuzs5UD0].

По мнению ряда авторов, методика «перевернутого лоскута» и «свободного лоскута» – это хирургические техники, которые действительно повышают шанс на получение лучшего анатомического исхода в оперативном лечении МР, как маленького, так и большого диаметра. Результаты проведенных исследований показали, что у пациентов, которым проводилось оперативное вмешательство с применением методики «перевернутого лоскута», была отмечена выраженная положительная тенденция к более быстрому восстановлению зрения, особенно значительному в краткосрочной перспективе.

В своей практике мы используем модифицированную методику работы оперативного лечения МР с сохранением ВПМ, разработанную нами в Центре офтальмологии ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Как и при других методиках работы с ВПМ, все манипуляции начинаются с проведения пилинга с височной стороны от разрыва. Это связано с наличием папилломакулярного пучка с носовой стороны. Даже незначительное повреждение этого пучка может привести к формированию скотом и необратимому снижению зрения в послеоперационном периоде. На расстоянии 2 диаметров ДЗН от МР с темпоральной стороны формируется насечка в ВПМ с помощью цанговых зажимных пинцетов 25G (рис. 5-1.a). Затем, со стороны МР пинцетом приподнимают край ВПМ, формируя тем самым лоскут и частично отсепаровывая его от нижележащих слоев сетчатки к центру разрыва. (рис. 5-1.б). Важной особенностью проведения данного этапа, является последовательный перехват края лоскута пинцетом для формирования единого флэпа с широким основанием. Когда лоскут отсепарован на расстояние 1 диаметра ДЗН, лоскут переворачивают и интравертной частью закрывают область МР (рис. 5-1.в).

Примечание: а – формирование насечки в ВПМ; б – формирование флэпа ВПМ; в – тампонирование макулярного разрыва интравертной частью лоскута.

Существенным фактом успешного выполнения предлагаемой методики является размер переворачиваемого лоскута ВПМ, который должен значительно превышать размеры разрыва, чтобы полностью перекрыть всю площадь макулярного отверстия (рис. 5-2).

Примечание: а – формирование насечки в ВПМ; б – формирование флэпа ВПМ.

Кроме того, необходимо следить, чтобы лоскут получился с широким основанием. Этот момент предупредит отрыв лоскута во время последующей замены на газовоздушную смесь. К недостаткам данной методики относится возможная ретроверсия лоскута.

Ряд авторов, при работе с лоскутом предлагают использование перфторсодержащих растворов для фиксации флэпа [10]. Однако к отрицательным моментом применения перфторорганических соединений относится высокая токсичность и необходимость полного удаления его из витреальной полости. В последнее время широко используется вискоат-ассоциированная методика фиксации лоскута [11]. Суть данной процедуры состоит в использовании низкомолекулярный вязкоупругого материала (Viscoat, Alcon), который помещали на перевернутый клапан для его стабилизации (рис. 5-3). Преимуществом данной методики, является отсутствие удаления его из витреальной полости после операции.

Примечание: а – формирование лоскута ВПМ; б – экструзия вискоэластика; в – тампонирование макулярного разрыва вискоэластиком.

Для оценки двух различных методик, на базе Центра офтальмологии ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, проведен анализ результатов хирургического лечения 80 пациентов (80 глаз) с диагнозом МР. Критериями включения в группу для исследования являлось наличие идиопатического сквозного МР. Критериями исключения являлось наличие сопутствующей глазной патологии (возрастная макулярная дегенерация, глаукома, сосудистые нарушения, диабетическая ретинопатия, миопия высокой степени), а также случаи МР травматического генеза и случаи хронического МР.

Всем пациентам проведено хирургическое лечение. В зависимости от методики закрытия МР, пациенты разделены на две группы:

1 группа (40 глаз) – пациенты, которым проводилось оперативное лечение по методике интравертного лоскута. Суть данной методики состоит в следующем: проводится стандартная трехпортовая витрэктомия с индукцией ЗОСТ. После этого ВПМ прокрашивается красителем. Следующим этапом вокруг МР формируется фрагмент ВПМ, напоминающий лепесток. Методика формирования фрагмента ВПМ напоминает удаление лепестков у цветка и выполняется в несколько этапов. Каждый сформированный лепесток ВПМ удаляется. А последний укладывается в полость МР, сохраняя адгезию с краем МР. Затем проводится последующая газовоздушная тампонада. Таким образом, проводился круговой пилинг.

2 группа (40 глаз) – пациенты, которые были прооперированы по оригинальной методике описанной в данной главе.

Всем пациентам до и после операции проводили стандартное офтальмологическое обследование, включая визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ОКТ-исследование.

Микропериметрическиое исследование проводили с использованием прибора фундус-периметра (MAIA; CenterVue, Падуя, Италия). Для оценки центральной светочувствительности при такой патологии как МР мы использовали программу, тестирующую 37 точек в пределах 6° (0–3° от точки зрительной фиксации с центром в области fovea). В этом исследовании расстояние между стимулами в проекции 1° от точки фиксации составляло 0,5°, более удаленные от центра стимулы имели плотность 1°. Оба исследования выполнялись с использованием стратегии 42, длительностью 200 мс, размером стимулов 0,43° (Goldmann III). Яркость стимулов колебалась в диапазоне от 0 до 36 децибел. Для статистической обработки данных использовались средние значения центральной светочувствительности (СЧц), которые были выражены в децибелах (дБ).

Для оптимизации сравнительного анализа этих двух методик по данным микропериметрии, мы разделили макулярную зону на 4 сегмента: верхний-носовой, нижний-носовой, верхне-височный и нижне-височный. Сравнение средней световой чувствительности проводили в каждом сегменте по радиусам, выделив основные параметры оценки паттерна macula 12: - SNmin – superior/nasal minimum (малый радиус верхне-носового квадранта); - SNmed – superior/nasal medium (средний радиус верхне-носового квадранта); - SNmax – superior/nasal maximum (большой радиус верхне-носового квадранта); - INmin – inferior/nasal minimum (малый радиус нижне-носового квадранта); - INmed – inferior/nasal medium (средний радиус нижненосового квадранта); - INmax – inferior/nasal maximum (большой радиус нижне-носового квадранта); - ITmin – inferior/temporal minimum (малый радиус нижне-височного квадранта); - ITmed – inferior/ tempora medium (средний радиус нижневисочного квадранта); - ITmax – inferior/tempora maximum (большой радиус нижневисочного квадранта); - STmin – superior/temporal minimum (малый радиус верхне-височного квадранта); - STmed – superior/temporal medium (средний радиус верхневисочного квадранта); - STmax – superior/temporal maximum (большой радиус верхневисочного квадранта). Микропериметрическое исследование и измерение функциональных параметров глаза проводили перед операцией на 7, 30 сутки, а также на 6 и 12 месяц после оперативного вмешательства.

Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программы IBM SPSS Statistics 23. Нормальность распределения оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова. Для оценки значимости различий использовали T – критерий для парных выборок. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Результаты описательной статистики в таблицах представлены в виде в виде M±σ, где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение.

Все параметры на дооперационном периоде были статистически сопоставимы. При проведении измерения функциональных параметров сетчатки на 7 и 30 сутки и в сроки 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства выявлены статистически значимые различия показателей функциональных параметров сетчатки. Так, у пациентов 2-й группы данные визометрии превышают аналогичные параметры пациентов 1 группы 2,1 раза (p=0,042) через 6 месяцев после операции и 1,8 раз (p=0,034) через 12 месяцев после операции (табл. 5-1).

Примечание: #- p<0,05 в сравнении с показателями 1-й группы.

При анализе световой чувствительности по квадрантам на 7 сутки после оперативного лечения выявлена тенденция к повышению параметров: SNmin, SNmed, SNmax у пациентов 2-й группы в 1,10 раз (p=0,071), в 1,14 раз (p=0,063), в 1,05 раз (p=0,076) соответственно в верхне-височном квадранте в сравнении с данными 1-й группы.

При анализе данных микропериметрии нижне-носового квадранта выявлено повышение параметров INmin, INmed, INmax у пациентов 2-й группы в 1,16 раз (p=0,051), в 1,16 раз (p=0,053), в 1,14 раз (p=0,066) в сравнении с данными 1-й группы (табл. 5-2).

При исследовании параметров световой чувствительности в верхневисочном квадранте выявлено повышение показателей STmin, STmax у пациентов 2-й группы в 1,10 раз (p=0,061), в 1,09 раз (p=0,073) в сравнении с данными 1-й группы, показатель STmed у пациентов обоих групп, как и параметры ITmin, ITmed, ITmax достоверно не отличались, (p=0,071), (p=0,066), (p=0,078) соответственно (табл. 5-3).

Примечание: SNmin – superior/nasal minimum (малый радиус верхне-носового квадранта); SNmed – superior/nasal medium (средний радиус верхне-носового квадранта); SNmax – superior/nasal maximum (большой радиус верхне-носового квадранта); INmin – inferior/nasal minimum (малый радиус нижне-носового квадранта); - INmed – inferior/nasal medium (средний радиус нижне-носового квадранта).

.

Примечание: STmin – superior/temporal minimum (малый радиус верхневисочного квадранта); STmed – superior/temporal medium (средний радиус верхневисочного квадранта); STmax – superior/temporal maximum (большой радиус верхневисочного квадранта); ITmin – inferior/temporal minimum (малый радиус нижне-височного квадранта); ITmed – inferior/tempora medium (средний радиус нижневисочного квадранта); ITmax – inferior/tempora maximum (большой радиус нижневисочного квадранта).

Наиболее показательными являются результаты, полученные на 30 сутки после оперативного лечения. По результатам оперативного лечения выявлено достоверное повышение параметров световой чувствительности в носовой части используемого паттерна: верхненазальном и нижне-назальном квадрантах, а именно повышение параметров SNmin, SNmed, SNmax у пациентов 2-й группы в 1,29 раз (p=0,041), в 1,33 раз (p=0,033), в 1,35 раз (p=0,036) соответственно; в верхне-носовом квадранте показатели INmin, INmed, INmax у пациентов 2-й группы выше, чем данные параметры у пациентов 1-й группы в 1,34 раз (p=0,031), в 1,32 раз (p=0,023), в 1,34 раз (p=0,046) (табл. 5-4).

Примечание: SNmin – superior/nasal minimum (малый радиус верхне-носового квадранта); SNmed – superior/nasal medium (средний радиус верхне-носового квадранта); SNmax – superior/nasal maximum (большой радиус верхне-носового квадранта); INmin – inferior/nasal minimum (малый радиус нижне-носового квадранта); - INmed – inferior/nasal medium (средний радиус нижне-носового квадранта); # - p<0,05 в сравнении с показателями 1-й группы.

При анализе микропериметрических данных в верхне-височном и нижне-височном квадранте выявлено отсутствие статистических различий в обеих группах, тем не менее, определено повышение параметров STmin, STmax, STmed у пациентов 2-й группы в 1,16 раз (p=0,065), в 1,18 раз (p=0,053), в 1,15 раза (p=0,081) соответственно в сравнении с данными 1-й группы, а также повышение параметров ITmin, ITmed, ITmax в нижне-височном квадранте у пациентов 2-й группы в 1,06 раз (p=0,074), в 1,03 раз (p=0,069), в 1,05 раз (p=0,058) соответственно по сравнению с аналогичными параметрами пациентов 1-й группы (табл. 5-5).

При исследовании параметров световой чувствительности по квадрантам, а именно в верхне-носовом и нижне-носовом квадранте выявлено достоверное повышение показателей SNmin, STmed SNmax у пациентов 2-й группы в 1,3 раз (p = 0,043), в 1,34 раз (p = 0,044) в 1,37 раз (p=0,041) соответственно в сравнении с аналогичными данными 1-й группы. Средние величины параметров INmin, INmed, INmax также достоверно превышали у пациентов 2-й группы в 1,38 раз (p=0,039), в 1,35 раз (p=0,041) в 1,37 (p=0,036) раз соответственно в сравнении c данными пациентов 1-й группы (табл. 5-6).

Примечание: SNmin – superior/temporal minimum (малый радиус верхневисочного квадранта); STmed – superior/temporal medium (средний радиус верхневисочного квадранта); STmax – superior/temporal maximum (большой радиус верхневисочного квадранта); ITmin – inferior/temporal minimum (малый радиус нижне-височного квадранта); ITmed – inferior/tempora medium (средний радиус нижневисочного квадранта); ITmax – inferior/tempora maximum (большой радиус нижневисочного квадранта).

Примечание: SNmin – superior/nasal minimum (малый радиус верхне-носового квадранта); SNmed – superior/nasal medium (средний радиус верхне-носового квадранта); SNmax – superior/nasal maximum (большой радиус верхне-носового квадранта); INmin – inferior/nasal minimum (малый радиус нижне-носового квадранта); - INmed – inferior/nasal medium (средний радиус нижне-носового квадранта); # - p<0,05 в сравнении с показателями 1-й группы. #- p<0,05 в сравнении с показателями 1-й группы.

При исследовании параметров световой чувствительности в височном части выявлено повышение показателей STmin, STmax у пациентов 2-й группы в 1,11 раз (p = 0,064), в 1,10 раз (p = 0,065) в сравнении с данными 1-й группы, показатель STmed повышен у пациентов 1 группы в 1,05 раз. При анализе параметров в нижне-носовом квадранте выявлено незначительное повышение параметров ITmin, ITmed, ITmax 2-й группы в 1,02 раз (p=0,089), в 1,04 раз (p=0,710) в 1,11 (p=0,056) раз соответственно в сравнении c данными пациентов 1-й (табл. 5-7).

Примечание: STmin – superior/temporal minimum (малый радиус верхневисочного квадранта); STmed – superior/temporal medium (средний радиус верхневисочного квадранта); STmax – superior/temporal maximum (большой радиус верхневисочного квадранта); ITmin – inferior/temporal minimum (малый радиус нижне-височного квадранта); ITmed – inferior/tempora medium (средний радиус нижне-височного квадранта); ITmax – inferior/tempora maximum (большой радиус нижне-височного квадранта).

При исследовании параметров световой чувствительности в сроки через 12 месяцев после оперативного вмешательства по квадрантам выявлено достоверное повышение показателей SNmin, STmed SNmax в верхне-носовом квадранте у пациентов 2-й группы в 1,3 раз (p=0,034), в 1,36 раз (p=0,034) в 1,35 раз (p=0,031) соответственно в сравнении с аналогичными данными 1-й группы. Анализ параметров в нижне-носовом квадранте: INmin, INmed, INmax также достоверно превышали у пациентов 2-й группы в 1,35 раз (p=0,037), в 1,33 раз (p=0,029) в 1,34 (p=0,031) раз соответственно в сравнении c данными пациентов 1-й группы (табл. 5-8). При анализе параметров в носовой части отмечается отсутствие динамики изменения параметров по сравнению с аналогичными параметрами на 30-е сутки после операции.

При сравнении параметров световой чувствительности в височной части выявлено статистически незначимое повышение показателей STmin, STmed, STmax у пациентов 2-й группы в 1,11 раз (p=0,059), в 1,01 раз (p=0,065), в 1,11 раз (p=0,073) сравнении с данными 1-й группы. Анализ параметров нижне-височного квадранта выявило незначительное превышение параметров ITmin, ITmed, ITmax 2-й группы в 1,01 раз (p=0,075), в 1,03 раз (p=0,73) в 1,12 (p=0,066) раз соответственно в сравнении c данными пациентов 1-й (табл. 5-9).

Примечание: SNmin – superior/nasal minimum (малый радиус верхне-носового квадранта); SNmed – superior/nasal medium (средний радиус верхне-носового квадранта); SNmax – superior/nasal maximum (большой радиус верхне-носового квадранта); INmin – inferior/nasal minimum (малый радиус нижне-носового квадранта); - INmed – inferior/nasal medium (средний радиус нижне-носового квадранта); #- p<0,05 в сравнении с показателями 1-й группы.

Примечание: STmin – superior/temporal minimum (малый радиус верхневисочного квадранта); STmed – superior/temporal medium (средний радиус верхневисочного квадранта); STmax – superior/temporal maximum (большой радиус верхневисочного квадранта); ITmin – inferior/temporal minimum (малый радиус нижне-височного квадранта); ITmed – inferior/tempora medium (средний радиус нижневисочного квадранта); ITmax – inferior/tempora maximum (большой радиус нижневисочного квадранта).

При анализе фиксации пациентов были выявлены статистически значимые различия между исследуемыми группами на всех этапах наблюдения (табл. 5-10). В 1-й группе наблюдения отмечалась постепенное восстановление точки фиксации на всех этапах наблюдения, и к концу срока наблюдения стабильная фиксация составила 58,3%. Что касается пациентов 2-й группы, где проводился частичный пилинг, то уже к сроку 1 месяц после оперативного вмешательства восстановление точки фиксации произошло в 88,7% и незначительная динамика в отдаленном послеоперационном периоде с восстановлением фиксацией в 93,6% к концу срока наблюдения. У остальных пациентов отмечалась нестабильная или относительно нестабильная фиксация или невозможность проведения микропериметрического исследования из-за наличия низких зрительных функции или отсутствие фиксации взора.

Макулярные разрывы на сегодняшний день остаются актуальной социально-медицинской проблемой. Пока не существует универсальной хирургической методики, которая гарантирует закрытие макулярного разрыва во всех случаях с высоким функциональным результатом. Современная офтальмохирургия макулярной зоны должна быть направлена не только на восстановление анатомической целостности фовеолярной области, но и повышение функциональных параметров. На сегодняшний день вопрос «peel or not to peel» до сих пор является дискутабельным среди витреоретинальных хирургов.

Предложенная методика является менее травматичной, чем стандартная. При проведении данной методики идет сохранение ВПМ, отсутствует необходимость полного удаления ВПМ и на наш взгляд, упрощается работа с лоскутом, что снижает риск интраоперационного повреждения слоев сетчатки. Получен более высокий функциональный результат и более высокие микропериметрические данные.

При динамическом наблюдении выявлена положительная динамика изменения морфофункциональных параметров центрального отдела сетчатки (рис. 6-3). В частности, острота зрения через 2 недели после оперативного лечения увеличилась 1,7 раза, через 4 недели – в 2,7 раз, что определяет активацию фовеолярного участка (табл. 6-1). Данная тенденция определяется полным закрытием МР и сопоставлением его краев. Наиболее важным показателем является изменение морфологических параметров по данным ОКТ. При первичном оперативном лечении элевация краев не закрывшегося МР до 450±87 мкм определила закрытие дефекта сетчатки с последующей депрессией данного показателя в 1,78 раз через 2 недели после повторного оперативного лечения и в 2,1 раз через месяц после реоперации. Такой показатель, как толщина сетчатки в макуле за зоной отека в установленные сроки наблюдения изменялся незначительно.

Примечание: А – данные ОКТ до оперативного лечения, Б – данные ОКТ через 30 дней после оперативного лечения.

Примечание: здесь и далее *p <0,05 в сравнении с данными до лечения. MH height (в послеоперационном периоде) соответствует толщине сетчатке в фовеоле в послеоперационном периоде.

В табл. 6-2 отображена динамика изменений стабильности и смещения точки фиксации до и после реоперации.

Примечание: РПП – ранний послеоперационный период, ППП – поздний послеоперационный период

При наблюдении выявлена положительная динамика изменения функциональных параметров центрального отдела сетчатки (рис. 6-4). По нашим данным, до операции смещение точки фиксации наблюдалось у всех пациентов. В РПП данный показатель уменьшился 1,7 раз, в ППП – в 3,3 раза. Подобная динамика демонстрирует централизацию точки функциональной активности, что определяет активацию фовеолярного участка и приобретение точкой фиксации физиологического положения. Наиболее значимым является восстановление точки фиксации у значительного числа пациентов через месяц после проведенной операции в сравнении с данными в РПП. Подобная динамика демонстрирует постепенное восстановление функциональной активности сетчатки при восстановлении морфологии.

Не менее важным показателем является стабильность точки фиксации, которая отсутствовала у всех пациентов до оперативного лечения, при этом относительная стабильность данного показателя наблюдалась в 30% случаев. В РПП наблюдалась стабилизация точки фиксации в 70% случаев. Количество пациентов с нестабильной фиксацией уменьшилось в 2,3 раза в РПП. В ППП стабилизация повысилась в 2,7 раз в сравнение с данным показателем сразу же после операции. При проведении корреляционного анализа установлена сильная отрицательная связь смещения и стабилизации точки фиксации (r=-0,88, р=0,031).

Примечание: А – данные микропериметрии до оперативного лечения, Б – данные микропериметрии через 30 дней после оперативного лечения.

При сравнении показателей до операции и в РПП отмечается прирост светочувствительности сетчатки в среднем на 3,7 дБ. Наиболее выраженная динамика данного показателя выявлена в верхнеи нижне-височном секторах. Так, в точке №3 световая чувствительность стала больше в 1,54 раз, в точке №4 - в 2 раза, в точке №5 – в 1,74 раз, в точке №6 – в 1,6 раз.

Однако при сравнении светочувствительности сетчатки в РПП и ППП обнаружен незначительный регресс данного показателя на -0,68 дБ.

Согласно данным, у исследуемых пациентов получены наиболее высокие результаты по светочувствительности сетчатки именно по Rmed (в среднем, на 5 дБ в РПП, что в 1,3 раза выше данного показателя по Rmin и 1,07 раза по Rmax). Подобный положительный функциональный результат объясняет активацию макулярной области в парафовеолярной зоне. В точке №3 световая чувствительность увеличилась в 1,94 раза, в точке №4 – в 2,04 раза, в точке №5 – в 2,1 раза, в точке №6 – в 1,63 раза, в точке №7 – в 1,71 раз.

Несмотря на это, так же отмечено снижение данного показателя на -0,8 дБ при сравнении данных в РПП и в ППП.

По результатам анализа светочувствительности сетчатки по большому радиусу выявлено увеличение данного параметра на 4,65 дБ в РПП по сравнению с данными до оперативного лечения. Наибольший прирост наблюдался также в верхнеи нижне-височном секторах (суммарный прирост в точках №3-№6 составил 39,7 дБ, в точке №3 светочувствительность сетчатки увеличилась в 1,6 раз, в точке №4 – в 2,17 раз, в точке №5 – в 1,94, в точке №6 – в 1,65). Также был отмечен наибольший регресс данного показателя (в среднем, на 1,65 дБ) при сравнении данных в РПП и ППП.

В настоящее время проблема инвалидизации населения из-за слепоты вследствие идиопатического МР остается нерешенной, несмотря на продолжающиеся поиски идеальной операции и постоянного совершенствования имеющихся методов хирургического лечения. Главными задачами хирургии макулярной области сетчатки являются не только улучшение её морфологии, а именно сопоставление краев МР, восстановление архитектоники слоев сетчатки макулярной зоны, регресс макулярного отека, но и возможное восстановление физиологических функциональных параметров макулы (сохранение точки фиксации взора в фовеа, стабильность точки фиксации, повышение светочувствительности сетчатки).

Таким образом, предложенная методика является эффективной для хирургического лечения не закрывшихся после первичной хирургии МР. При проведении оперативного лечения и прогноза функциональных результатов необходимо учитывать диаметр МР по малому и большому радиусам, наличие послеоперационного отека в парафовеолярной зоне.