Справочник фельдшера фельдшерско-акушерского пункта

До оказания медицинской помощи гражданам оказывается первая помощь при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел РФ, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб. Перечень состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечень мероприятий по оказанию первой помощи утверждаются Минздравом РФ.

В соответствии с приказом Минздрава РФ от 23.06.2015 № 361н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"» первая помощь населению организуется на следующих принципах. В малочисленных населенных пунктах с числом жителей менее 100 человек, в том числе временных (сезонных), находящихся на значительном удалении от медицинских организаций или их структурных подразделений (более 6 км), медицинские организации, оказывающие ПМСП по территориально-участковому принципу, на территории обслуживания которых расположены такие населенные пункты, осуществляют организацию оказания первой помощи населению до прибытия медицинских работников при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, с привлечением одного из домовых хозяйств (домовые хозяйства, оказывающие первую помощь, создаются из расчета не менее одного домового хозяйства на каждый населенный пункт).

Организация оказания первой помощи с привлечением одного из домовых хозяйств включает:

Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

К видам медицинской помощи относятся:

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

Формы оказания медицинской помощи:

ПМСП лежит в основе системы оказания медицинской помощи и включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Проведение ПМСП осуществляется в соответствии с приказом Минздрава РФ от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению». Организация оказания ПМСП гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях. Она оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Приказ № 543н (2012) направлен на оказание услуг взрослым пациентам в рамках ПМСП. Отдельное внимание уделено ФАП, определены нормы оснащения и правила организации его деятельности в целом. Приказ № 543н дает рекомендации по штату сотрудников, их квалификации и нормам нагрузки на каждую должность.

В последующих приказах Минздрава РФ в данное Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению были внесены изменения (приказы Минздрава РФ от 23.06.2015 № 361н, от 30.04.2018 № 139н, от 27.03.2019 № 164н, от 03.12.2019 № 984н).

В соответствии с этими приказами, первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием ФЗ, ФАП, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья.

ПМСП оказывают врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры, врачи-педиатры участковые и врачи общей практики [семейные врачи врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, кабинетов и центров (отделений) общей врачебной практики (семейной медицины), центров здоровья и отделений (кабинетов) медицинской профилактики] (абзац в редакции, введенной в действие с 28.08.2018 приказом Минздрава РФ от 30.03.2018 № 139н).

В целях оказания гражданам ПМСП при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.

Первичную специализированную медико-санитарную помощь оказывают врачи-специалисты, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь оказывают врачи-специалисты в стационарных условиях и в условиях дневного стационара; она включает профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВТМП) - часть специализированной медицинской помощи; она включает применение новых сложных и/или уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. Ее оказывают медицинские организации в соответствии с перечнем видов ВТМП, утверждаемым Минздравом РФ.

Оказание ВТМП гражданам РФ производится за счет квот - бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете (из Федерального фонда обязательного медицинского страхования - ФФОМС) и в Базовой программе бесплатной медицинской помощи, и устанавливается Правительством РФ. Перечень видов ВТМП, оказываемых бесплатно, утверждается ежегодно в приложении к Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Перечень медицинских организаций, оказывающих ВТМП, утверждает Минздрав РФ.

ВТМП за счет средств бюджета субъекта РФ оказывают медицинские организации, перечень которых утверждает субъект РФ. Направление граждан РФ для оказания ВТМП за счет средств бюджета РФ осуществляется в порядке, устанавливаемом Минздравом РФ (приказ Минздрава РФ № 930н).

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь организуется в соответствии с приказом Минздрава РФ от 20.06.2013 № 388н (в ред. от 05.05.2016) «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» и оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. СМП оказывают медицинские организации государственной и муниципальной систем здравоохранения гражданам бесплатно в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

Паллиативная медицинская помощь - комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение оказанию такой помощи.

В соответствии с Федеральным законом РФ № 323-ФЗ, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания и на основе стандартов медицинской помощи, обязательных для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями. Порядки оказания и стандарты медицинской помощи утверждаются Минздравом РФ (пункт в редакции, введенной в действие с 28.08.2018 приказом Минздрава РФ от 30.03.2018 № 139н).

Порядок оказания медицинской помощи

разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает:

Стандарт - это результат ожидаемого качества, одобренная модель как основа для сравнения. Это эталон (образец, норма) - единый и обязательный, принимаемый за исходное для сопоставления с ним других подобных действий. Это количественная характеристика ожидаемого результата, нормативный документ, регламентирующий набор правил, норм и требований к объекту стандартизации и утвержденный компетентным органом.

Рыночные условия реализации медицинских услуг предполагают наличие стандарта их производства, который имеет двойственное значение: медицинское и экономическое - стандарты объема, доступности, качества и стоимости медицинской помощи.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

В экономическом плане совокупность стандартов при всех заболеваниях и с учетом заболеваемости населения позволяет рассчитать стоимость лечения в Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. В медицинском плане стандарты создают основу для определения качества оказания медицинской помощи у каждого больного. Система медицинских стандартов позволяет учесть при лечении тяжесть заболевания, особенно при экстренных случаях. Это снимает желание медицинских работников лечить более легких пациентов. Все, что входит в Программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, должно предоставляться пациенту бесплатно.

Для чего нужны стандарты:

Таким образом, стандарты в рыночных условиях более нужны не для лечения больного, а для планирования и организации медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), а также для выравнивания качества медицинской помощи по всей стране.

В целях дальнейшего развития здравоохранения Указом Президента РФ утверждены Концепция демографической политики РФ на период до 2025 г. (Указ Президента РФ от 09.10.2007 № 1351) и Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г. (Распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 № 1662-р).

На основании этих документов разработана Концепция развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г. (Распоряжение Правительства РФ от 15.04.2014 № 294).

В Концепции выделены два больших раздела. Первый раздел - сохранение здоровья населения на основе формирования ЗОЖ. Второй - гарантированное обеспечение населения качественной медицинской помощью. Намечено создание условий, возможностей и мотивации населения для ведения ЗОЖ, совершенствование системы организации медицинской помощи, а также конкретизация государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Реализация Концепции происходит поэтапно. Завершившийся этап позволил конкретизировать государственные гарантии оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, перейти на преимущественно однока-нальную модель финансирования медицинской помощи через систему ОМС, разработать стандарты и порядки оказания медицинской помощи, началось внедрение информационной системы персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной гражданам, проведена модернизация материально-технической базы учреждений здравоохранения.

На втором этапе реализации Концепции, завершающемся в 2020 г., сформируется переход к саморегулируемой системе организации медицинской помощи на основе созданных инфраструктуры и кадрового ресурса здравоохранения и информатизации отрасли. Будет развиваться дальнейшее внедрение новых технологий, разработанных с учетом приоритетов инновационного развития здравоохранения, а также включение высокотехнологичной и скорой медицинской помощи в систему ОМС, интеграция бюджетных инвестиций в тарифы на медицинскую помощь, создание системы лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в рамках ОМС.

Реализация всех направлений Концепции обеспечит к 2020 г. формирование ЗОЖ населения РФ, а также создаст систему здравоохранения, позволяющую оказывать доступную и качественную медицинскую помощь на основе единых требований и подходов с учетом передовых достижений научно-технического прогресса, которая будет залогом устойчивого социально-экономического развития РФ в долгосрочной перспективе.

В соответствии с Указом Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития РФ на период до 2024 г.» Минздравом РФ разработан национальный проект «Здравоохранение», который включает восемь федеральных проектов, результаты которых ожидаются к 2024 г. Проекты направлены на развитие системы оказания ПМСП; борьбу с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями; развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям; обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами; создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения.

Решение поставленных задач позволит улучшить организацию здравоохранения.

Реорганизация первичного звена здравоохранения, в частности формирование сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения, обеспечит оптимальную доступность для населения медицинских организаций, оказывающих ПМСП, позволит охватить всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже 1 раза в год, сократит время ожидания в очереди при обращении граждан в медицинские организации, упростит процедуры записи на прием к врачу.

Для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях, или в населенных пунктах с численностью населения от 100 до 2000 человек будут построены врачебные амбулатории, фельдшерские пункты и ФАП или использованы мобильные медицинские комплексы в населенных пунктах с численностью населения менее 100 человек.

Внедрение клинических рекомендаций и протоколов лечения и их использование улучшат формирование тарифов на оплату медицинской помощи.

По программе борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения укомплектуются оборудованием для ранней медицинской реабилитации и оборудованием для использования рентгеноэндоваскулярных методов лечения больных сердечнососудистыми заболеваниями.

Для раннего выявления онкологических заболеваний и повышения приверженности лечению будет развита сеть федеральных медицинских организаций, оказывающих помощь больным онкологическими заболеваниями, в том числе созданы федеральные центры протонной терапии, федеральные и межрегиональные референс-центры иммуногистохимиче-ских, патоморфологических и лучевых методов исследований.

Снижению младенческой смертности поможет усовершенствование оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи детям. Совершенствование ранней диагностики заболеваний органов репродуктивной сферы у детей в возрасте 15-17 лет в рамках профилактических осмотров обеспечит развитие материально-технической базы детских поликлиник и детских поликлинических отделений, создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям, повышение ее доступности и качества на всех этапах, а также улучшение профилактики заболеваемости.

Возможность совершенствования знаний в рамках системы непрерывного медицинского образования, в том числе с использованием дистанционных образовательных технологий, разработанных с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и принципов доказательной медицины с использованием портала непрерывного медицинского образования, позволит обеспечить квалифицированными кадрами медицинские организации, оказывающие ПМСП. Все медицинские работники должны будут пройти через процедуру аккредитации специалистов.

Введение геоинформационной системы на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения улучшит взаимодействие медицинских организаций, позволит включить систему ранней диагностики и дистанционный мониторинг состояния здоровья пациентов. Электронный медицинский документооборот между всеми медицинскими организациями и органами управления здравоохранением обеспечит преемственность медицинской помощи, маршрутизацию пациентов и мониторинг оказания медицинской помощи по отдельным профилям заболеваний, а также организацию телемедицинских консультаций всех медицинских организаций региона, реализуют систему электронных рецептов, автоматизированное управление льготным лекарственным обеспечением.

Подключение к единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения медицинских информационных систем медицинских организаций и государственных информационных систем в сфере здравоохранения субъектов РФ обеспечит для граждан услуги (сервисы) в личном кабинете пациента «Мое здоровье» на Едином портале государственных услуг: запись на прием к врачу, диспансеризацию, получение сведений об оказанных медицинских услугах и их стоимости; доступ к своим электронным медицинским документам.

Медицинская организация одновременно с входящими в нее ФАП и другими подразделениями должна при создании получить лицензию на право заниматься медицинской деятельностью, а затем каждые 5 лет проходить аккредитацию и сертификацию.

Лицензирование - выдача государственного разрешения медицинской организации на осуществление, производство определенных видов деятельности и услуг. Оно позволяет определить возможности организации для оказания лечебно-профилактической помощи и дает право осуществлять медицинскую деятельность в объеме, который соответствует уровню подготовки медицинских кадров и оснащению (приказ Минздрава РФ от 11.03.2013 № 121н). Лицензирование ФАП дает возможность оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений).

В отличие от лицензирования, в процессе аккредитации выявляется соответствие или несоответствие деятельности учреждений и медицинского персонала установленным профессиональным стандартам по оказанию лечебно-профилактической помощи и медицинских услуг, то есть оценивается, соответствуют ли применяемые медицинской организацией методы лечения, диагностики или профилактики установленным в государстве профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские организации, независимо от форм собственности. Цели аккредитации - защита интересов потребителя и обеспечение необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг в системе ОМС. Ее проводят аккредита-ционные комиссии, создаваемые при органах управления здравоохранением региона из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций и др.

Аккредитованному медицинскому учреждению органы государственного управления или местная администрация выдают сертификат (закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В процессе аккредитации проводится сертификация медицинской деятельности. Сертификация - это подтверждение соответствия качественных характеристик профессиональной деятельности (лечения, диагностики, профилактики и др.) организации при использовании утвержденных методов требуемым государственным стандартам качества.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (части 1 и 2 статьи 69), приказом МЗ РФ от 02.06.2016 № 334н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» (с изменениями и дополнениями от 20.12.2016, 19.05.2017, 26.04.2018, 24.05.2019, 20.01.2020) право на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности в РФ имеют лица, получившие медицинское или фармацевтическое образование в РФ в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.

Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия готовности лица, получившего медицинское образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и со стандартами медицинской помощи.

Аккредитация подразделяется на первичную, первичную специализированную и периодическую, в зависимости от чего подают различный набор документов.

Первичная аккредитация специалиста осуществляется по завершении освоения основных образовательных программ среднего медицинского образования в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами.

Специалисты, завершившие освоение программ подготовки кадров высшей квалификации и дополнительных профессиональных программ (профессиональная переподготовка), проходят первичную специализированную аккредитацию.

Медицинские работники, завершившие освоение профессиональных образовательных программ медицинского образования, обеспечивающие непрерывное совершенствование профессиональных знаний и навыков в течение всей жизни, а также постоянное повышение профессионального уровня и расширение квалификации, проходят периодическую аккредитацию. Повторное прохождение программ профессионального образования осуществляется не реже 1 раза в 5 лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Специалисты со средним медицинским или фармацевтическим образованием проходят ак-кредитационный экзамен в три этапа: тестирование, оценка практических навыков (умений) в симулированных условиях и решение ситуационных задач [для лиц, получивших после 1 января 2020 г. среднее медицинское образование, на которых могут быть возложены отдельные функции лечащего врача в соответствии с частью 7 статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724)].

С 01.01.2020 все медицинские работники, успешно завершившие обучение по программам профессиональной переподготовки и получающие диплом о профессиональной переподготовке, вместо процедуры сертификации проходят процедуру первичной специализированной аккредитации и получают вместо сертификата специалиста свидетельство об аккредитации, которая осуществляется аккредитационными комиссиями Минздрава РФ (приказы Минздрава РФ № 127н и № 974н от 2016 г., № 234н от 2017 г. и № 192н от 2018 г.).

Важное звено в повышении ответственности за выполнение профессиональных обязанностей, предполагающее повышение заработной платы, - аттестация средних медицинских работников (приказ Минздрава РФ от 25.07.2011 № 808н).

Аттестация проводится добровольно, по желанию медицинского работника. Создается аттестационная комиссия при органе управления здравоохранением региона. Аттестуются по трем следующим категориям: вторая, первая и высшая.

Для присвоения соответствующей категории для средних медицинских работников установлен минимальный стаж работы по специальности: 2-я категория - стаж по специальности 3 года, 1-я - 5 лет, высшая - не менее 7 лет (врачей - 10 лет). Категории присваивают последовательно. Оформление категории проводит экспертная группа аттестационной комиссии при управлении здравоохранения на основании аналитического отчета за трехлетний период работы, утвержденного руководителем и согласованного с председателем профсоюзного комитета, рецензии руководителя, собеседования по теоретическим и практическим вопросам и тестирования специалиста (успешно - не менее 79% правильных ответов). Для получения очередной категории необходимо повышение квалификации не реже 1 раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности (приказ Минздрава РФ от 10.02.2016 № 83н).

Первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная помощь организуются по территориально-участковому принципу, который заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории или по признаку работы (обучения) в определенных организациях.

Распределение населения по участкам осуществляется руководителями медицинских организаций в зависимости от конкретных условий оказания ПМСП населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан.

В медицинских организациях могут быть организованы участки: фельдшерский; терапевтический (в том числе цеховой); врача общей практики (семейного врача); комплексный [участок формируется из населения участка медицинской организации с недостаточной численностью прикрепленного населения (малокомплектный участок) или населения, обслуживаемого врачом-терапевтом врачебной амбулатории, и населения, обслуживаемого ФАП (ФЗ)]; акушерский и приписной.

Население на участках обслуживают:

Рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала:

В населенных пунктах с числом жителей менее 100 человек ПМСП оказывается мобильными медицинскими бригадами, в том числе с использованием комплексов передвижных медицинских (далее - выездные формы работы), не реже 2 раз в год. (Пункт в редакции, введенной в действие с 4 мая 2019 года приказом Минздрава России от 27.03.2019 № 164н.)

В населенных пунктах с числом жителей 100-300 человек организуются:

В населенных пунктах с числом жителей 301-1000 человек организуются ФАП или ФЗ вне зависимости от расстояния до ближайшей медицинской организации в случае отсутствия других медицинских организаций.

В населенных пунктах с числом жителей 1001-2000 человек организуются:

В зависимости от конкретных условий оказания ПМСП населению в целях обеспечения ее доступности могут формироваться постоянно действующие медицинские бригады, состоящие из врача-терапевта участкового, фельдшеров, акушеров и медицинских сестер, с распределением между ними функциональных обязанностей по компетенции исходя из установленных штатных нормативов, предназначенных для расчета количества должностей, предусмотренных для выполнения медицинской организацией возложенных на нее функций.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости и смертности, половозрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Для оказания медицинской помощи больным с острыми и хроническими заболеваниями и их обострениями, нуждающимся в стационарном лечении, но не направленным для оказания стационарной медицинской помощи в медицинскую организацию, может организовываться стационар на дому при условии, что состояние здоровья больного и его домашние условия позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому.

Отбор больных для лечения в стационаре на дому проводится по представлению врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-специалистов.

При организации стационара на дому осуществляется ежедневное наблюдение больного врачом-специалистом и медицинской сестрой, проведение лабораторно-диагностических исследований, медикаментозной терапии, различных процедур, а также консультации врачей-специалистов по профилю заболевания.

В субботние, воскресные и праздничные дни наблюдение за больными может осуществляться дежурными врачами и медицинскими сестрами, а также службой неотложной медицинской помощи. При ухудшении течения заболевания больной должен быть незамедлительно переведен в круглосуточный стационар.

В малочисленных населенных пунктах с числом жителей менее 100 человек, в том числе временных (сезонных), находящихся на значительном удалении от медицинских организаций или их структурных подразделений (более 6 км), медицинские организации, оказывающие ПМСП по территориально-участковому принципу, на территории обслуживания которых расположены такие населенные пункты, осуществляют организацию оказания первой помощи населению до прибытия медицинских работников при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, с привлечением одного из домовых хозяйств (домовые хозяйства, оказывающие первую помощь, создаются из расчета не менее одного домового хозяйства на каждый населенный пункт).

Организация оказания первой помощи с привлечением одного из домовых хозяйств включает:

Первый этап сельского здравоохранения состоит из сельского врачебного участка (СВУ), включающего сельскую участковую больницу, амбулаторию, ФАП или ФЗ, медпункты школ, детских дошкольных учреждений, здравпункты и профилактории. Количество СВУ в районе определяется численностью населения и расстоянием до центральной районной больницы (ЦРБ). Средняя численность населения на СВУ колеблется в пределах 5000-7000 жителей при оптимальном радиусе участка 7-10 км.

Основные функции СВУ - оказание лечебно-профилактической помощи населению и санитарно-противоэпидемическая работа. Задачи СВУ:

Основные задачи амбулатории:

Организация деятельности ФАП осуществляется на основании «Правил организации деятельности фельдшерско-акушерского пункта», утвержденных приказом Минздрава РФ от 15.05.2012 № 543н (в ред. приказов Минздрава РФ от 23.06.2015 № 361н, от 30.09.2015 № 683н). Минздрав утвердил приказ № 139н, в котором внесены изменения в Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи, утвержденное приказом от 15.05.2012 г. № 543н. Приказ Минздрава от 30.03.2018 г. № 139н зарегистрирован Минюстом РФ 16.08.2018 г. и вступил в полную силу 28.08.2018 г.

ФАП организуется для оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи и паллиативной медицинской помощи населению в сельских населенных пунктах и является амбулаторно-поликлиническим структурным подразделением медицинской организации (ее структурного подразделения - участковой больницы или ЦРБ) и функционирует как структурное подразделение. Необходимость доврачебного звена здравоохранения в сельской местности определяется малой плотностью проживания населения (в отличие от компактного городского населения). ФАП располагаются в наиболее удаленных от больницы населенных пунктах, что делает медицинскую помощь для их жителей более доступной.

В соответствии с приказом на фельдшера ФЗ, фельдшера и акушерку ФАП возлагаются обязанности по оказанию первичной доврачебной медико-санитарной помощи как основного вида их деятельности. В связи с этим целесообразно более подробно рассмотреть особенности ПМСП, оказываемой населению в РФ.

ПМСП с участием ФАП или ФЗ организуется как минимум в двух вариантах: в малонаселенных пунктах и в сельской местности.

ПМСП с участием ФАП или ФЗ в малочисленных населенных пунктах организуется по следующим правилам:

Для оказания ПМСП в сельской местности рекомендуемая численность обслуживаемого ФАП населения может составлять от 300 до 700 человек, включая детское население. Оптимальный норматив числа жителей для организации ФАП - 700 человек и более при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения не менее 5 км. Если расстояние до ближайшего медицинского учреждения превышает 7 км, то ФАП можно организовать в населенных пунктах с 300-500 жителями. При наличии водных и других преград, удаленности от ближайшей медицинской организации, низкой плотности населения в регионе (в 3 раза ниже среднероссийского показателя) численность обслуживаемого населения может корректироваться относительно рекомендуемой численности обслуживаемого ФАП населения.

Структуру ФАП устанавливает руководитель медицинской организации исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы с учетом уровня и структуры заболеваемости и смертности, половозрастного состава населения, его плотности, иных показателей и с учетом рекомендуемых штатных нормативов (приказ Минздрава РФ от 30.03.2018 № 139н).

Персонал ФАП состоит из заведующего - фельдшера (акушерки), патронажной сестры-акушерки и санитарки. В приказе МЗ РФ от 03.12.2019 № 984н предусмотрено по одной ставке акушерки и санитара при обслуживании от 901 до 1500 жителей. Если жителей меньше, то ставка акушерки не предусмотрена, а санитар может работать на полставки. Если жителей больше 1500, то в ФАП следует выделить полторы ставки для акушерки. Фельдшер ФАП оказывает неотложную медицинскую помощь на доврачебном этапе, ведет прием населения амбулаторно и на дому, может назначать лечение в пределах компетенции фельдшера и акушерки, осуществляет патронаж детей до 3 лет, обеспечивает консультации со специалистами и выполняет врачебные предписания. Проводит медицинское обслуживание детских дошкольных учреждений, не имеющих в своем составе медицинских работников.

Персонал ФАП проводят санитарно-противо-эпидемическую работу на подведомственной территории: выявляют и изолируют заразных больных, организуют текущую дезинфекцию помещений, где пребывали больные, отстраняют от работы в пищеблоках, детских и лечебных учреждениях лиц, контактировавших с больными, проводят профилактические прививки. ФАП осуществляет санитарно-эпидемиологический надзор за территорией и расположенными на ней организациями.

На должность заведующего ФАП - фельдшера назначается медицинский работник, соответствующий Квалификационным требованиям к медицинским работникам со средним медицинским образованием по специальности «лечебное дело», или «акушерское дело», или «сестринское дело» (приказ Минздрава РФ от 30.03.2018 № 139н).

Помещение ФАП должно состоять как минимум из трех комнат. Кроме того, ФАП может иметь помещение для рожениц с отдельной смотровой комнатой для их приема и санитарной обработки. Для временной изоляции заразных больных также может быть предусмотрено отдельное изолированное помещение.

Для организации оптимальной работы в структуре ФАП рекомендуется предусматривать такие помещения (приказы Минздрава РФ от 30.03.2018 № 139н, от 03.12.2019 № 984н), как:

Для оказания неотложной доврачебной медицинской помощи при внезапных, опасных для жизни острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, травмах, отравлениях (угрожающие жизни состояния и/или заболевания) в доступных для медицинского персонала местах размещаются инструкции, включающие последовательность действий по диагностике угрожающих жизни состояний и/или заболеваний и оказанию медицинской помощи при них с применением укладок, содержащих необходимые лекарственные средства и изделия медицинского назначения, запасы которых пополняются по мере необходимости.

ФАП оснащают в соответствии со стандартом оснащения (табл. 1-1), установленным приказом Минздрава РФ от 30.03.2018 № 139н, приказом Минздрава РФ от 03.12.2019 № 984н.

На рабочем места врача, акушера и медсестры должны быть персональные компьютеры с выходом в Интернет. Кроме того, в их кабинетах теперь появятся медицинские передвижные светильники, наборы гинекологических инструментов и кольпоскоп (если в ФАП предусмотрена должность акушера-гинеколога).

В каждом ФАП должно быть одно транспортное средство на 1300 человек взрослого населения. Если же в населенном пункте большинство жителей старше трудоспособного возраста либо он находится на значительном удалении от больницы, то количество машин можно увеличить.

ФАП предназначен в основном для оказания доврачебной ПМСП, проведения прививочной работы, организации патронажа детей и беременных, но фактически функции ФАП весьма многогранны и включают четыре направления (в соответствии с приказом Минздрава РФ от 30.03.2018 № 139н):

Фельдшер, работающий в ФАП, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, особенно при внезапной остановке сердца или дыхания, причинами которых могут быть тяжелые травмы, кровопотеря, острый инфаркт миокарда (ИМ), отравления, утопления, электротравмы.

Большая роль принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского населения - осуществлении комплекса мероприятий, направленных на организацию и планирование диспансеризации работающего населения, детей, ветеранов Великой Отечественной войны, отдельных категорий граждан.

Фельдшер ведет амбулаторный прием в ФАП и оказывает медицинскую помощь больным на дому, осуществляя доврачебную медицинскую помощь и выполняя врачебные назначения. Порядок лечения больных на дому определяет врач СВУ, в экстренных случаях - сам фельдшер. При оставлении больного на дому фельдшер извещает об этом врача СВУ, оказывает доврачебную помощь и ведет наблюдение за больным.

Основные задачи ФАП:

Фельдшер ФАП отвечает за проведение диспансеризации населения фельдшерского участка в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по проведению диспансеризации, в порядке, установленном приказами Минздрава РФ от 23.03.2012 № 252н и от 26.10.2017 № 869н, в соответствии с которыми к основным задачам фельдшера при проведении диспансеризации относятся:

Основные направления в соответствии с приказом в области медицинского обслуживания женщин и детей следующие:

В приказах предыдущего периода обозначен более широкий спектр обязанностей, которые можно совместить с задачами, поставленными приказом № 139н от 2018 г.:

ФАП участвует в лечебно-профилактическом обслуживании, проведении комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий, а также в санитарно-противо-эпидемической работе на основании приказа Минздрава РФ от 13.03.2019 № 124н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».

Профилактические медицинские осмотры и диспансеризация проводятся среди таких групп взрослого населения (в возрасте от 18 лет и старше), как:

Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно:

Диспансеризация проводится в тот календарный год, в котором гражданин достигает соответствующего возраста:

Основные задачи фельдшера ФЗ или ФАП при организации и проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации:

В соответствии с приказом Минздрава № 139н от 2018 г., к основным направлением санитарно-противоэпидемической работы отнесены следующие мероприятия:

К профилактическим мероприятиям, ответственность за которые возлагается на фельдшера, относится вакцинопрофилактика детей и взрослого населения. Фельдшер формирует списки подлежащих вакцинации и проводит прививки совместно с участковым врачом согласно графику.

Один из важных разделов деятельности фельдшеров ФАП - проведение первичных противоэпидемических мероприятий при возникновении очагов инфекционных заболеваний, а также выявление инфекционных заболеваний среди населения, определение круга контактных лиц и наблюдение за их состоянием здоровья. Для эффективного выполнения этих мероприятий целесообразно сформировать санитарный актив и работать с ним.

Фельдшер проводит мероприятия по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию ЗОЖ (приказ Минздрава РФ от 30.09.2015 № 683н), такие как:

Минздрава РФ от 2018 г. выделены следующие направления:

Критерии факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых заболеваний, в ходе диспансеризации или профилактических осмотров выявляются и оцениваются по данным анкетирования пациентов, при измерении АД, антропометрии (рост, масса тела, окружность талии), определении в крови содержания общего холестерина (липидных фракций), глюкозы.

Санитарное просвещение (СП) - неотъемлемая часть здравоохранения, комплекс медицинских и социальных мероприятий, направленных на формирование ЗОЖ и санитарной активности населения. Оно включает гигиеническое воспитание и обучение.

Задачи СП: совершенствование гигиенического воспитания населения; пропаганда ЗОЖ, физкультуры и спорта; внедрение в повседневную жизнь рационального питания; искоренение вредных привычек (курения, пьянства, обжорства, необоснованных постов); ознакомление населения с причинами основных массовых заболеваний и травм, их профилактикой.

Принципы СП: государственный характер, участие всех медицинских работников, общедоступность, целенаправленность, научность, оптимистичность (поднятие психоэмоционального тонуса), дифференцированность (с учетом различных возрастных групп, пола, возраста, профессии и т.д.), актуальность.

Значительная часть населения занимает пассивную позицию по отношению к своему здоровью, что объясняется недостаточной санитарной культурой и неполными знаниями закономерностей формирования и поддержания здоровья на оптимальном уровне. Важнейший метод повышения уровня санитарной культуры населения - гигиеническое воспитание. Этот термин употребляется вместо термина «санитарное просвещение», который долгое время был ведущим.

Гигиеническое воспитание - комплексная образовательная и воспитательная деятельность, направленная на формирование сознательного и ответственного поведения человека в целях развития, сохранения и восстановления здоровья и трудоспособности. Оно формирует знания, взгляды, убеждения, мотивы и поведение человека в отношении здоровья и болезни, является составной частью как общего образования и воспитания, так и системы охраны здоровья. Гигиеническое воспитание дает положительные результаты, когда созданы объективные (материальные) предпосылки для реализации рекомендуемых медицинской наукой гигиенических норм и правил, когда выработана положительная мотивация человека на здоровье и стремление к укреплению здоровья становится своеобразной модой.

Медико-гигиеническую информацию распространяют с помощью различных методов, форм и средств. Методы сгруппированы по способам управления познавательной деятельностью, принятым в системе среднего и высшего образования:

Формы индивидуального воздействия позволяют максимально учитывать особенности реципиента. Они используются, например, в процессе общения медицинского работника с пациентом (беседа, инструктаж, консультация - очная или по телефону, личная корреспонденция).

Формы группового воздействия применяют для дифференцированного гигиенического воспитания различных половозрастных и профессиональных групп населения, а также для практического обучения.

Групповое обучение имеет ряд ощутимых преимуществ перед индивидуальным. Обучаемые в группе создают определенную атмосферу, помогающую больным воспринять болезнь в нужном свете, уменьшают чувство одиночества. Больные имеют возможность обменяться опытом, получить поддержку не только обучающего, но и друг друга, наблюдать положительную динамику в течении заболевания на примере других больных. В группе усиливается эмоциональный компонент обучения, что улучшает восприятие и повышает согласие больных с лечением. Обучающему медицинскому работнику легче оценивать эффективность своей работы именно в группе. Программа обучения должна быть универсальной и ориентироваться на некий средний уровень, содержать минимум информации. При этом каждый больной должен получить дополнительные сведения, овладеть какими-либо навыками.

Различают односторонние, или пассивные (доклад, сообщение, выступление и т.п.), и двусторонние, или активные (дискуссия, викторина), формы передачи информации.

Саму профилактическую беседу со слушателями или пациентами необходимо строить с учетом трех частей: в первой - рассказать о проблеме и ее актуальности (например, СД - частота, распространенность); во второй - осветить факторы риска, приводящие к заболеванию (первичная профилактика), факторы, ухудшающие состояние при наличии факторов риска (вторичная профилактика) или приводящие к рецидивам заболевания (третичная профилактика); в третьей - обсудить профилактические или оздоровительные мероприятия (дать рекомендации). При такой последовательности слушатели (пациенты) будут заинтересованы проблемой, и у них возникнет мотивация к выполнению профилактических мероприятий.

При гигиеническом воспитании необходимо учитывать следующее. В профилактике всех неинфекционных заболеваний значительную роль играют психика и воздействие на нее: очевидно, что все профилактические воздействия опосредуются через психику индивидуума и коллективов населения. В области восстановительной и профилактической медицины субъектом воздействия становится преимущественно не больной, а здоровый человек.

В соответствии с Концепцией охраны здоровья населения РФ, профилактическая работа должна быть направлена на все слои населения и включает следующее приоритеты.

Профилактическую работу по обеспечению здоровья детей, новорожденных, детей младшего и школьного возраста проводят с их родителями. Объясняют, что риск развития врожденных аномалий у детей на четверть обусловлен злоупотреблением матери алкоголем и наркотиками. Здоровье детей во многом зависит от образа жизни родителей. Большое значение в профилактике детских инфекций занимает вакцинопрофилактика. Подчеркивают важность медицинской активности родителей по контролю за здоровьем детей, их своевременному лечению и проведению профилактических мероприятий.

При СП в подростковом возрасте необходимо учитывать, что в этом периоде закладывается отношение к питанию, физкультуре, курению, формируются образ жизни, сексуальное поведение и одновременно проявляются факторы риска хронических заболеваний старшего возраста. Резко изменяется структура угроз здоровью, включающих алкоголь и наркотики, правонарушения, групповое насилие и нежелательную беременность. Особого внимания заслуживают репродуктивное здоровье девушек и качество потомства, для достижения которого наиболее значимо грамотное планирование семьи, включая предотвращение нежелательной беременности, обеспечение безопасного материнства, профилактика детской инвалидности.

Профилактическая работа среди работоспособного населения должна быть направлена на предупреждение основных неинфекционных заболеваний (болезней системы кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения). Именно в этом возрасте формируются факторы риска для здоровья, приводящие к развитию этих заболеваний, чем объясняется значительная разница в смертности российского населения и населения развитых стран.

Для сохранения здоровья в пожилом возрасте профилактическая работа должна быть направлена на реализацию имеющегося в этой возрастной группе потенциала в отношении собственного здоровья и выполнение активной социальной роли в обществе. Для пожилых людей особую значимость имеет сохранение значимого места в обществе, продление активного (трудоспособного) периода жизни, свободного от инвалидности, независимость в самоуходе, самоуважение и уважение окружающих, продление сроков жизни.

При проведении профилактической работы необходимо подчеркивать ведущую роль самих граждан в заботе о собственном здоровье. В Федеральном законе от 30.03.1999 № 52-ФЗ (в ред. от 26.07.2019) (статья 10 «Обязанности граждан») указано, что гражданин обязан заботиться о здоровье, гигиеническом воспитании и обучении своих детей. При этом гигиеническое воспитание и обучение граждан (статья 36) обязательны и направлены на повышение их санитарной культуры, профилактику заболеваний и распространение знаний о ЗОЖ.

Фельдшер - представитель самостоятельной профессии. Он может работать ответственно по таким направлениям, как укрепление здоровья, профилактика заболеваний, восстановление здоровья и облегчение страданий. Место приложения самостоятельных умений фельдшера - группы здоровья, создаваемые врачами общей практики. Это могут быть группы здоровых людей (первичная профилактика), или группы людей, имеющих факторы риска заболевания (вторичная профилактика), или пациенты с хроническим заболеванием (третичная профилактика).

Общение с этими группами требует от фельдшера не только знаний психологии, патогенеза возникновения распространенных заболеваний и их профилактики, но и умения эффективно общаться со слушателями, что невозможно без взаимодействия и взаимопонимания. Таким образом, фельдшеру необходимо овладение практическими навыками эффективного воздействия на психику слушателей.

Одно из наиболее перспективных направлений для достижения контроля над основными проявлениями заболеваний и предупреждения осложнений - групповое обучение пациентов в форме школ здоровья, которые может организовывать фельдшер. Школа здоровья - организационная форма группового консультирования, гигиенического обучения и воспитания. Основу для формирования школ здоровья составляет сохраняющаяся высокая потребность в обучении пациентов с АГ, СД, бронхиальной астмой (БА), пациентов, желающих отказаться от курения, а также будущих родителей.

Задачи профилактики в первичном звене здравоохранения:

Ожидаемые результаты профилактики, проводимой медицинскими работниками первичного звена:

Медицинская документация - это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Приказ Минздрава РФ от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (в ред. от 09.01.2018 № 2н) утверждает следующие формы документации ФАП (табл. 1-2).

Для учета и регистрации также возможно ведение следующих документов (табл. 1-3).

*Медицинская карта амбулаторного больного - основной первичный медицинский документ больного, лечащегося амбулаторно или на дому, заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью. Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая ФАП, врачебные пункты и ФЗ. Карты находятся в регистратуре по участковому принципу. Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в РФ заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

**Учетная форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента» заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю «ортодонтия».

Книга записи вызовов врача на дом служит для записи вызовов врачей (фельдшеров) на дом и контроля за их выполнением. Ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь на дому.

Журнал учета инфекционных заболеваний служит для персонального учета больных инфекционными заболеваниями и регистрации обмена информацией между лечебно-профилактическими учреждениями и санитарно-эпидемиологической станцией.

Карта профилактических прививок заполняется на каждого новорожденного и на каждого вновь поступающего под наблюдение поликлиники или ФАП. Карты хранятся в специальной картотеке поликлиники (ФАП). Прививочные карты в картотеке раскладывают по месяцам следующей прививки, что обеспечивает ежемесячный учет детей, подлежащих активной иммунизации.

Журнал регистрации амбулаторных больных ведется в ФАП (если в ФАП не ведется медицинская карта амбулаторного больного формы № 025/у), врачебных здравпунктах и ФЗ, служит для записи всех обращающихся к персоналу пункта больных, независимо от повода обращения. Журнал применяется также для регистрации больных, обращавшихся за амбулаторной помощью в приемные отделения стационаров и на станции скорой и неотложной медицинской помощи.

Карта профилактических флюорографических обследований ведется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими флюорографы (стационарные или передвижные) и проводящими профилактические осмотры населения в целях выявления больных туберкулезом. Карта используется для записи результатов флюорографических обследований и является основным регистрационным документом при создании картотеки лиц, подлежащих осмотрам в целях раннего выявления больных туберкулезом.

Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) ведется участковой (патронажной) медицинской сестрой (акушеркой) и отражает ее работу за определенный период.

В соответствии с задачами, стоящими перед ФАП, можно рекомендовать следующие должностные инструкции для работников ФАП.

Должностная инструкция заведующего фельдшерско-акушерским пунктом

Общие положения

Обязанности. Заведующий ФАП обязан:

Права. Заведующий ФАП имеет следующие права.

Ответственность. Заведующий ФАП несет ответственность за следующее.

Взаимоотношения по службе. Заведующий ФАП:

Должностные обязанности фельдшера фельдшерско-акушерского пункта

Общие положения

Права. Фельдшер имеет следующие права.

Ответственность. Фельдшер несет ответственность за следующее.

Должностная инструкция акушерки фельдшерско-акушерского пункта

Общие положения

Обязанности. Акушерка ФАП обязана:

Права. Акушерка ФАП имеет следующие права.

Ответственность. Акушерка ФАП несет ответственность:

Взаимоотношения по службе. Акушерка ФАП:

ЭКГ позволяет изучить следующие характеристики сердца: автоматизм, проводимость, возбудимость, рефрактерность и аберрантность.

Мышцы сердца состоят из клеток двух видов - клеток проводящей системы и сократительного миокарда.

Сокращения миокарда вызываются импульсами, которые возникают в проводящей системе сердца и проводятся по ней. В норме импульсы для возбуждения сердца возникают в синусовом узле, распространяются по обоим предсердиям и достигают атриовентрикулярного узла (АВ-узла). Затем по пучку Гиса, его ножкам и волокнам Пуркинье они проводятся к сократительному миокарду.

На рис. 2-1 представлен фронтальный разрез сердца. Схематически показано строение проводящей системы.

Синусовый узел расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия, в норме он задает ритм 60-80 импульсов в минуту. Синусовый узел называют автоматическим центром первого порядка.

Из предсердий импульс попадает в АВ-узел. Он расположен в нижней части правого предсердия, справа от межпредсердной перегородки. АВ-узел вместе с прилегающими к нему в нижних отделах предсердий и в начальной части пучка Гиса клетками объединяется в АВ-соединение. АВ-соединение вырабатывает 40-60 импульсов в минуту. Клетки АВ-соединения называют автоматическими центрами второго порядка.

Внутрижелудочковая проводящая система состоит из пяти основных сегментов, таких как пучок Гиса, правая ножка, основной ствол левой ножки и две ветви левой ножки - передняя и задняя. Ножки пучка Гиса и их разветвления, а также конечная часть пучка Гиса обладают функцией автоматизма. Это автоматические центры третьего порядка, они вырабатывают 15-40 импульсов в минуту. Волокна Пуркинье также обладают функцией автоматизма, их ритм - 15-30 импульсов в минуту.

Автоматические центры второго и третьего порядка проявляют свою автоматическую функцию только в патологических условиях - при понижении автоматизма синусового узла или при повышении их автоматизма.

Проводящей системе сердца присуща способность проводить импульсы не только в обычном направлении - от предсердий к желудочкам, то есть ортоградно или антеградно, но и в противоположном направлении - от желудочков к предсердиям, то есть ретроградно.

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведенной ниже схемы ее расшифровки.

Общая схема оценки ЭКГ

Регулярность сердечных сокращений оценивают по продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами.

При регулярном, или правильном, ритме сердца продолжительность интервалов R-R одинакова, различие продолжительности интервалов R-R не превышает ±10%. В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм.

Подсчет ЧСС. На ленте ЭКГ каждая большая клетка ограничена толстыми линиями. Большая клетка состоит из пяти малых клеток, ограниченных тонкими линиями. Цена делений зависит от скорости движения ЭКГ-ленты (табл. 2-1).

ЧСС подсчитывают по формуле: ЧСС = 60/продолжительность интервала R-R (с).

При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за определенный отрезок времени, с определением средней ЧСС. Можно ограничиться также определением наибольшей (по продолжительности наименьшего интервала R-R ) и наименьшей (по продолжительности наибольшего интервала R-R ) ЧСС.

Существует другой способ подсчета ЧСС по ЭКГ.

При скорости 50 мм/с ЧСС подсчитывают по формуле:

ЧСС = 600/количество больших клеток (5 мм), соответствующих интервалу R-R .

При скорости 25 мм/с ЧСС подсчитывают по формуле:

ЧСС = 300/количество больших клеток (5 мм), соответствующих интервалу R-R .

Определение источника возбуждения (водителя ритма).

Оценка проводящей системы сердца. Определяют:

Определение положения электрической оси сердца (ЭОС) (вокруг передне-задней оси). При возбуждении миокарда создается электродвижущая сила (ЭДС), которая распространяется на поверхность человеческого тела и служит основой для регистрации ЭКГ. ЭДС - векторная величина, ее суммарный вектор во время сердечного цикла постоянно меняет свою величину и направление.

Среднее направление ЭДС сердца в течение всего периода деполяризации называется средней ЭОС, или ЭОС. ЭОС параллельна анатомической оси, направлена сверху вниз, справа налево, сзади наперед.

Повороты сердца вокруг передне-задней оси сопровождают отклонение ЭОС во фронтальной плоскости и изменение конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Угол между ЭОС и осью I стандартного отведения называют углом альфа (α). У здоровых людей угол α обычно колеблется от 0 до 90°.

Положение ЭОС определяют графическим и визуальным методом, более простым, но менее точным.

Нормальное положение ЭОС (нормограмма). Угол α составляет от 30 до 69°. Амплитуда RII ≥ RI ≥ RIII (рис. 2-3).

Правограмма. Вертикальное положение ЭОС. Угол α - от 70 до 90°. Амплитуда RII ≥ RIII > RI.

Отклонение ЭОС вправо. Угол α - от 91 до 180°. Амплитуда RIII > RII > RI (рис. 2-4).

Левограмма. Амплитуда RI > RII > RIII (рис. 2-5).

Горизонтальное положение ЭОС. Угол α - от 0 до 29°.

Отклонение ЭОС влево. Угол α - от 0 до 90°.

Правограмма бывает:

Левограмма бывает:

На рис. 2-6 схематически изображена нормальная ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Допустимые в пределах нормы изменения зубцов ЭКГ обозначены прямыми и пунктирными линиями.

Оценка зубца Р . Зубец Р образуется в результате возбуждения обоих предсердий. Оценка зубца Р включает определение амплитуды (она наибольшая в II стандартном отведении), длительности, полярности, формы. В норме длительность зубца Р составляет до 0,1 с, амплитуда не должна превышать 2,5 мм. В норме возбуждение правого предсердия начинается несколько раньше возбуждения левого предсердия. Левое предсердие позже начинает и позже заканчивает свое возбуждение, поэтому зубец Р может иметь зазубренность на вершине (расстояние между зазубринами не должно превышать 0,02 с). Зубец Р должен быть обязательно положительным в II отведении и большей частью в I отведении и в отведении аVF. В отведении aVR он всегда отрицательный. В отведениях III и aVL зубец Р может быть положительным, двухфазным или даже отрицательным.

Зубцы Р в отведениях V₄ -V₆ обычно положительные, нередко низкой амплитуды. В отведениях V₁ -V₃ зубцы Р весьма вариабельны: двухфазные, отрицательные, положительные, сглаженные. Зубец Р может быть в норме сглаженным или изоэлектрическим во всех отведениях, особенно на ЭКГ с небольшой амплитудой зубцов.

Оценка комплекса QRS. Комплекс QRS - желудочковый комплекс, регистрируемый во время возбуждения желудочков. Оценка комплекса QRS включает определение его ширины, характеристику и соотношение зубцов Q , R , S в 12 отведениях.

Ширина комплекса QRS в норме составляет от 0,08 до 0,09 с и указывает на продолжительность внутрижелудочкового проведения возбуждения. С возрастом ширина QRS обычно увеличивается. У детей моложе 14 лет верхняя граница нормы для ширины комплекса QRS составляет 0,09 с, а у детей моложе 5 лет - 0,05 с. Ширина комплекса QRS может несколько уменьшаться при учащении ритма, и наоборот. В грудных отведениях ширина комплекса QRS обычно на 0,01-0,02 с больше, чем в отведениях от конечностей.

Амплитуда зубцов комплекса QRS значительно варьирует. Она обычно больше в грудных отведениях, чем в стандартных. В норме, по крайней мере в одном из стандартных отведений или в отведениях от конечностей, должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях - 8 мм. При снижении этих показателей говорят о снижении вольтажа зубцов ЭКГ. В стандартных отведениях и усиленных отведениях от конечностей у взрослых амплитуда комплекса QRS в каждом из этих отведений не должна превышать 22 мм. В любом из грудных отведений амплитуда желудочкового комплекса QRS не должна превышать 25 мм. В тех случаях, когда у взрослых амплитуда комплекса QRS превышает эти нормативы, говорят о повышении вольтажа зубцов ЭКГ.

Зубец Q - начальный зубец комплекса QRS . В норме зубец q регистрируется в I и AVL отведениях при левограмме или в II, III, аVF отведениях при правограмме. В норме ширина зубца q не должна превышать 0,03 с, а его амплитуда в каждом отведении должна быть меньше 1/4 амплитуды следующего за ним зубца R в этом отведении (менее 2 мм). Зубец Q в норме может быть глубоким в III отведении (>6 мм) и в отведении AVL (до 1/2 амплитуды следующего за ним зубца R ).

Регистрация зубца q даже малой амплитуды в отведениях V₁ -V₃ является патологией.

Зубец q должен обязательно быть в наличии в отведениях V₄ -V₆ .

В отведениях V₇ -V₉ комплекс QRS в норме в большинстве случаев имеет низкую амплитуду. Зубец Q в отведении V₇ ≤ 1/4 R V₇ ; Q V₈ ≤ 1/3 R V₈ ; Q V₉ ≤ 1/2 R V₉ .

Зубец R - обычно основной зубец на ЭКГ. В грудных отведениях зубец R должен нарастать по амплитуде с V₁ по V₄ . Зубец R в отведениях V₅ и V₆ обычно меньше по амплитуде, чем в отведении V₄ . Иногда на ЭКГ в комплексе QRS наблюдается не один зубец R, а два или больше. Эти дополнительные зубцы обозначаются как R' (r' ), R'' (r'' ) и т.д. Аналогичным образом обозначаются дополнительные зубцы S . Под QS понимают желудочковый комплекс, который целиком расположен ниже изолинии.

В норме ЭКГ в отведениях AVL, V₁ может иметь вид QS; у молодых людей (до 30 лет) ЭКГ типа QS может регистрироваться в отведениях V₁ , V₂ , а у детей - в отведениях V₁ -V₃ .

Иногда в норме в отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSr', при этом амплитуда r' меньше высоты начального зубца r .

Зубец S . Это непостоянный зубец ЭКГ, так как он может отсутствовать, особенно в отведениях от конечностей. В грудных отведениях наибольшая амплитуда S наблюдается в V₁ или V₂ . Амплитуда зубца S постепенно уменьшается от V₁ , V₂ к отведениям V₅ , V₆ , где он может отсутствовать. Таким образом, ЭКГ в правых грудных отведениях V₁ , V₂ в норме обычно имеет вид rS с малым r и глубоким S . В левых грудных отведениях V₅ , V₆ комплекс QRS обычно имеет вид qRs или qR с выраженным зубцом R .

Оценка сегмента ST. Сегмент ST - это отрезок на ЭКГ между концом желудочкового комплекса QRS и началом зубца T . Он соответствует тому периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Точка, где оканчивается комплекс QRS и начинается сегмент ST , обозначается как точка j .

Оценка сегмента ST включает определение отклонения точки j от изоэлектрической линии, величины возможного смещения сегмента ST на расстояние 0,08 с вправо от точки j, формы возможного смещения сегмента ST (горизонтальное, косонисходящее или косовосхо-дящее и т.д.).

Сегмент ST в норме расположен на изолинии. Снижение сегмента ST не должно превышать 0,5 мм. Изредка в III отведении снижение сегмента ST превышает у здоровых людей 0,5 мм, особенно если последующий зубец Т низкой амплитуды или отрицательный. В норме сегмент ST может быть расположен даже на 1,5-2,0 мм выше изолинии. У здоровых людей такой подъем сегмента ST обычно сочетается с высоким положительным зубцом Т и имеет вогнутую форму. Изредка (чаще в отведениях V₂ , V₃ ) при наличии глубокого зубца S и высокого положительного зубца Т в норме может наблюдаться подъем сегмента ST даже до 3,0-3,5 мм. В этих случаях регистрируется постепенный подъем сегмента ST и сегмент ST непосредственно переходит в зубец Т . Такой выраженный подъем сегмента ST обычно бывает патологическим, если он имеет горизонтальное течение и незакругленную форму или обращен выпуклостью кверху либо если амплитуда зубца Т превышает подъем сегмента ST только на 1 мм.

Оценка зубца Т . Зубец T отражает реполяризацию желудочков. Оценка зубца T включает определение его полярности, формы и амплитуды. В норме зубец Т всегда положительный в I и II отведениях и обычно в отведениях AVL и аVF, однако он может быть иногда двухфазным или сглаженным в этих отведениях или отрицательным в отведении AVL. Отрицательный зубец Т может регистрироваться также в III отведении. В отведении aVR он всегда отрицательный. В грудных отведениях амплитуда зубца Т должна нарастать с V₁ по V₃ или с V₁ по V₄ . Зубец Т в отведениях V₅ , V₆ обычно меньше по амплитуде, чем в отведении V₄ . В отведении V₁ в норме зубец Т нередко отрицательный или сглаженный. У молодых отрицательный зубец Т может регистрироваться в отведениях V₁ , V₂ , а у детей - даже в отведениях V₁ -V₃ , при этом он становится менее отрицательным с V₁ по V₃ .

Оценка интервала Q-T . Интервал Q-T - это время в секундах от начала комплекса QRS до конца зубца Т, отражающее продолжительность электрической систолы желудочков. Интервал Q-T зависит от пола, возраста и ЧСС. В норме продолжительность интервала Q-T составляет 0,35-0,44 с (подсчитывается по формуле Базетта).

Зубец U - небольшой положительный зубец, изредка регистрируемый вслед за зубцом Т . Он лучше всего бывает виден в правых грудных отведениях, особенно при редком ритме. Происхождение и клиническое значение его до сих пор точно не известны. Слияние зубцов Т и U может вызвать появление зазубренности на зубце Т .

Электрокардиографическое заключение

Синусовая брадикардия

ЧСС до 59-40 в минуту. Правильный синусовый ритм. Положительный зубец Р в отведениях I, II, aVF, V₄ -V₆ .

Синусовая тахикардия

ЧСС более 90 в минуту. Синусовый ритм. Положительный зубец Р в отведениях I, II, aVF, V₄ -V₆ . При выраженной синусовой тахикардии возможны:

Синусовая аритмия

Синусовый ритм. Синусовая аритмия (дыхательная) характеризуется постепенным изменением продолжительности интервалов R-R, превышающем 0,15 с и связанным с фазами дыхания. Синусовая аритмия (недыхательная) характеризуется постепенным или скачкообразным изменением продолжительности интервалов R-R (более 0,15 с) с сохранением аритмии при задержке дыхания.

Синдром слабости синусового узла

Признаки синдрома слабости синусового узла проявляются на ЭКГ в четырех вариантах.

Экстрасистолия

Под экстрасистолией понимают преждевременное сокращение всего сердца или его отделов, вызванное внеочередным импульсом, исходящим из предсердий, АВ-соединения или желудочков.

Расстояние между началом синусового и началом экстрасистолического комплекса называется интервалом сцепления.

Расстояние от начала экстрасистолического комплекса до начала следующего за ним, основного, называется компенсаторной паузой.

Если сумма интервала сцепления и компенсаторной паузы равна двум интервалам Р-Р (R-R), то компенсаторная пауза считается полной. Если сумма интервала сцепления и компенсаторной паузы меньше двух интервалов R-R, то компенсаторная пауза считается неполной.

Вставочная (интерполированная) экстрасистола возникает между двумя обычными желудочковыми комплексами QRS без компенсаторной паузы.

По месту возникновения экстрасистолы делятся на наджелудочковые и желудочковые. Наджелудочковые экстрасистолы делятся на предсердные и экстрасистолы из АВ-соединения.

На рис. 2-7 изображена наджелудочковая экстрасистола (указана стрелкой). Импульс для экстрасистолы возник в нижней части предсердия, так как внеочередной зубец Р отрицательный, а следующий за ним комплекс QRS экстрасистолы не изменен. Компенсаторная пауза неполная, так как сумма интервала сцепления и компенсаторной паузы меньше двух интервалов R-R .

В табл. 2-2 отражены отличительные признаки наджелудочковой и желудочковой экс-трасистолии.

На рис. 2-8 изображены наджелудочковая экстрасистола (прямыми и пунктирными линиями обозначены варианты расположения измененных зубцов Р экстрасистолы), желудочковая экстрасистола.

Монотопная экстрасистолия возникает из одного эктопического источника (экстрасистолы в одном и том же отведении одинаковой формы), а политопная - из разных эктопических очагов (экстрасистолы в одном и том же отведении разной формы).

Блокированная предсердная экстрасистола характеризуется преждевременным внеочередным зубцом Р измененной полярности без следующего за ним комплекса QRS .

Экстрасистолы могут быть редкими (до 30 в час) и частыми (более 30 в час), спорадическими и регулярными, единичными и групповыми. Две экстрасистолы подряд - куплет, три экстрасистолы подряд ( триплет ) - это эпизод неустойчивой тахикардии (рис. 2-9).

Аллоритмия - правильное чередование экстрасистол и нормальных (например, синусовых) комплексов. Виды аллоритмии:

Угрожающая желудочковая экстрасистолия - частая, политопная, парная (групповая), ранняя (с феноменом « R на T ») желудочковая экстрасистолия. Она может быть предвестником тяжелых нарушений ритма: пароксизмальной желудочковой тахикардии (ЖТ), трепетания или фибрилляции желудочков.

Ранние экстрасистолы - экстрасистолы с малым интервалом сцепления. Их начальная часть наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле очередного комплекса.

На рис. 2-10 второй и третий комплексы являются парными желудочковыми экстрасистолами, так как следуют одна за другой; полиморфными (имеют разную форму и величину), потому что появились из разных источников проводящей системы желудочков (политопные). Первая экстрасистола - ранняя, так как зубец r экстрасистолы наслоился на зубец Т предшествующего экстрасистоле синусового комплекса.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия - нарушение сердечного ритма в виде приступа сердцебиений с частотой 110-250 в минуту под влиянием импульсов, исходящих из гетерогенных (эктопических) центров и полностью вытесняющих нормальный синусовый ритм. Приступ внезапно начинается и внезапно заканчивается. На ЭКГ приступ пароксизмальной тахикардии напоминает длинный ряд экстрасистол (три и более), исходящих из одного участка сердца и следующих друг за другом через равные промежутки времени с большой частотой. Так же как экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия делится на две формы - наджелудочковую (предсердную и АВ-узловую) и желудочковую.

Термин «пароксизмальная тахикардия» может заменяться термином «тахикардия» с указанием вида в зависимости от источника импульсов:

Эктопическая тахикардия подразделяется на пароксизмальную и непароксизмальную, что также отражается в диагнозе.

На рис. 2-11 изображены: а) пароксизмальная НЖТ (предсердная), так как во время пароксизма положительные зубцы Р изменились - стали низкоамплитудными, деформированными, трудноразличимыми; зубцы Р определяются перед неизмененными желудочковыми комплексами QRS; б) пароксизмальная ЖТ, проявившаяся во время пароксизма расширенными и деформированными желудочковыми комплексами при отсутствии видимых зубцов Р.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

При пароксизме НЖТ источник импульсов расположен в проводящей системе правого или левого предсердия или в АВ-соединении. Для НЖТ без нарушения внутрижелудочковой проводимости характерен узкий комплекс QRS (<0,12 с). При НЖТ зубцы Р на ЭКГ трудноразличимы либо отсутствуют. Нередко зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса.

Конечная часть желудочкового комплекса, отражающая процессы реполяризации, обычно изменяется вследствие тахикардии. На ЭКГ наблюдаются снижение сегмента ST , уплощение или инверсия зубца Т (формирование отрицательного зубца Т ). Эти изменения конечной части желудочкового комплекса особенно выражены в левых грудных отведениях.

При пароксизме НЖТ возможно развитие аберрантного проведения импульсов к желудочкам, вследствие чего комплексы QRS расширяются, деформируются по типу функциональной блокады ножки пучка Гиса (преимущественно правой). Это связано с тем, что одна из ножек пучка Гиса находится в рефрактерном периоде и поэтому не может проводить импульсы. Появлению аберрантных комплексов способствуют большая ЧСС и наличие предшествующих изменений миокарда. Аберрантные комплексы иногда приходится отличать от существовавшей до приступа блокады ножки пучка Гиса. В некоторых случаях это удается только после окончания тахикардии. Естественно, что диагностике помогает наличие блокады ножки в анамнезе.

Дифференциальная диагностика. Пароксизм НЖТ в основном приходится отграничивать от синусовой тахикардии. При синусовой тахикардии ЧСС обычно не превышает 140 в минуту, значительно больше зависит от тонуса вегетативной нервной системы. Ритм учащается после физического или эмоционального напряжения, вставания. Эти факторы не оказывают влияния на ЧСС при пароксизмальной тахикардии.

При синусовой тахикардии обычно нет постоянной ЧСС, как при пароксизмальной тахикардии. Если на ЭКГ во время тахикардии виден зубец Р , анализ его формы и величины имеет большое диагностическое значение.

Вагусные пробы приводят к ликвидации пароксизма НЖТ и только урежают ритм при синусовой тахикардии. Изменение ЧСС при глубоком дыхании указывает на синусовую аритмию.

При развитии аберрантного проведения импульсов по проводящей системе желудочков во время НЖТ проводят дифференциальную диагностику с пароксизмальной ЖТ.

На рис. 2-12 представлена ЭКГ при НЖТ (АВ-узловой тахикардии), так как высока частота правильного эктопического ритма; комплекс QRS не расширен. При тщательном анализе в отведении I и, возможно, в отведениях II, III и аVF заметен отрицательный зубец Р сразу после комплекса QRS.

Запомните!

Если при пароксизмальной тахикардии определяется узкий комплекс QRS, то имеет место НЖТ.

На догоспитальном этапе СМП диагностика форм НЖТ (предсердной, АВ-узловой) не проводится - ставят диагноз: «Пароксизм эктопической тахикардии при QRS <0,12 с (тахикардии с узким комплексом)».

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

При пароксизме ЖТ источник импульсов расположен в каком-либо отделе внутриже-лудочковой проводящей системы (пучке Гиса и его ножках, волокнах Пуркинье).

Ход возбуждения резко нарушается. Например, если импульсы исходят из правой ножки пучка Гиса, то они сначала вызывают возбуждение правого желудочка. Затем возбуждение необычным путем распространяется на левый желудочек. Именно поэтому ЭКГ при желудочковой форме пароксизмальной тахикардии напоминает ЭКГ при блокаде ножек пучка Гиса, желудочковые комплексы расширены (>0,12 с) и деформированы. Сегмент ST и зубец Т направлены в сторону, противоположную основному отклонению комплекса QRS.

Наблюдается АВ-диссоциация - полная разобщенность в деятельности предсердий и желудочков, возникающая в результате увеличения рефрактерности АВ-узла и невозможности проведения к желудочкам синусовых импульсов. Предсердия сокращаются под влиянием импульсов, исходящих из синусового узла. Желудочки сокращаются значительно чаще, чем предсердия. Положительные зубцы Р наслаиваются на различные моменты систолы и диастолы желудочков, поэтому выявление зубцов Р , как правило, невозможно. Отсутствие координированной деятельности предсердий и желудочков и большая ЧСС приводят к выраженным нарушениям гемодинамики.

Иногда синусовый импульс может достигать АВ-соединения в тот момент, когда оно не находится в рефрактерной фазе. В этом случае синусовый импульс может быть проведен к желудочкам (вызывает их одиночное возбуждение). Возникает так называемый захват желудочков импульсом из синусового узла. Комплекс QRS при желудочковых захватах не расширен, связан с предшествующим положительным зубцом Р и следует за ним через обычный интервал P-Q®.

По форме желудочковых комплексов ЖТ может быть мономорфной, полиморфной, двунаправленной, двунаправленной веретенообразной.

Пароксизм эктопической тахикардии при QRS >0,12 с (тахикардии с широким комплексом).

При широком комплексе QRS (>0,12 с) возможны четыре варианта пароксизмальной тахикардии.

Дифференциальная диагностика особенно трудна, если НЖТ проявляется в виде широкого комплекса QRS . ЧСС при ЖТ и НЖТ почти одинакова, и поэтому этот критерий имеет ограниченное значение. Диагностике помогает наличие в анамнезе синдрома WPW или блокады ножки пучка Гиса. Нередко окончательный диагноз можно поставить только после сравнения с ЭКГ, зарегистрированной до и после приступа. Выявление на этих ЭКГ желудочковых экстрасистол, форма которых идентична конфигурации комплексов при тахикардии, указывает на ЖТ. Для ЖТ характерны желудочковые захваты и отсутствие четких отношений зубцов Р и R (АВ-диссоциация).

На рис. 2-13 представлена ЭКГ при ЖТ, так как высока частота правильного эктопического ритма, зубцы Р практически неразличимы, желудочковые комплексы расширены и деформированы (QRS >0,12 с). Однако по одной данной ЭКГ нельзя с полной уверенностью исключить НЖТ с блокадой ножки пучка Гиса (исходной или преходящей).

Запомните!

На догоспитальном этапе СМП не проводят разграничение ЖТ и НЖТ, проявляющихся в виде широкого комплекса QRS, - ставят диагноз «пароксизм эктопической тахикардии при QRS >0,12 с (тахикардии с широким комплексом)».

Фибрилляция (мерцание) предсердий

Мерцательная аритмия (принятый в России термин), или фибрилляция предсердий (ФП - международная терминология), - нарушение сердечного ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдаются частое (от 350 до 600 в минуту) хаотичное возбуждение и фибрилляция отдельных групп мышечных волокон предсердий, отсутствует координированное их сокращение, то есть механическая систола предсердий.

ЭКГ-признаки ФП

Классификация ФП

Помимо этих форм некоторые авторы различают пароксизмы учащения при постоянной форме ФП и ФП при синдроме WPW.

Дифференциальная диагностика. Не всегда легко отграничить тахисистолическую форму ФП, когда она сочетается с блокадой ножки пучка Гиса (исходной или преходящей), от ЖТ. Аритмия при ФП с резкой тахикардией может быть небольшой и соответствовать незначительной нерегулярности ритма при ЖТ. При резко выраженной тахикардии также бывает трудно выделить волны фибрилляции f. В таких случаях помогают вагусные пробы. При ФП они ухудшают АВ-проводимость и уменьшают ЧСЖ, что способствует выявлению волн фибрилляции. Аналогичные соображения можно высказать при разграничении ЖТ и ТП 2:1 с блокадой ножки пучка Гиса.

Трепетание предсердий

ТП - ритмичное возбуждение предсердий с частотой 200-350 в минуту, которое сопровождается кратной блокадой проведения импульсов на желудочки. ТП наблюдается значительно реже ФП. ЭКГ-признаки ТП

Обратите внимание!

В АВ-узел в единицу времени поступает постоянное число предсердных импульсов. В связи с тем что АВ-узел из-за его рефрактерности не может провести так много импульсов, возникает функциональная частичная АВ-блокада с проведением 2:1; 3:1; 4:1; 5:1; 6:1 (в числителе - число предсердных волн, в знаменателе - число комплексов QRS) - это правильная фо рма ТП.

Различают также неправильную форму ТП, для которой характерна меняющаяся степень АВ-блокады. Вследствие того что частота предсердных волн остается постоянной, а степень функциональной АВ-блокады временами изменяется, ритм может скачкообразно ускоряться или замедляться, причем изменяться внезапно, например с 150 в минуту при АВ-проведении 2:1 до 100 в минуту при проведении 3:1 или до 75 в минуту при АВ-проведении 4:1.

При ТП используют ту же клиническую классификацию, что при ФП (см. «Фибрилляция (мерцание) предсердий»). Чаще наблюдается пароксизмальная форма ТП, которая может в дальнейшем переходить в постоянную форму ТП. Длительно существующее ТП часто переходит в ФП.

Пароксизмальная форма ТП может переходить в ФП, и наоборот. Такие переходы могут наблюдаться на одной ЭКГ. Крупные волны трепетания F правильной формы чередуются с периодами волн фибрилляции f неправильной и меняющейся формы и амплитуды. Это сочетается с аритмией сокращений желудочков. В таких случаях говорят о фибрилляции/трепетании предсердий. Это переходная форма от ТП к ФП.

На рис. 2-15 представлена ЭКГ при ТП с АВ-проведением 2:1 (четко видна одна волна трепетания F, вторая наслаивается на желудочковый комплекс).

Дифференциальная диагностика. ТП с АВ-проведением 2:1 или 1:1 необходимо дифференцировать от пароксизмальной НЖТ, синусовой тахикардии. При наиболее часто встречающемся ТП с АВ-проведением 2:1 ЧСЖ составляет 150160 в минуту, отмечаются абсолютно правильный ритм желудочков, высокая устойчивость к медикаментозному лечению. Вторая волна F может наслаиваться на комплекс QRS, и выявление ее в таких случаях может быть затруднено.

ТП с АВ-проведением 1:1 встречается редко. Каждый предсердный импульс проводится к желудочкам, вследствие чего ЧСЖ обычно превышает 220 в минуту. Вследствие большой ЧСЖ существует опасность развития фибрилляции желудочков.

ЧСС при ТП с АВ-проведением 2:1 или 1:1 не меняется при физической нагрузке, при вставании, эмоциональном напряжении или изменяется скачкообразно.

Медленные (замещающие) выскальзывающие эктопические комплексы и ритмы

Возникают при замедлении деятельности синусового узла или нарушении проведения синусового импульса. Выскальзывание комплексов и ритмов происходит из центров автоматизма ниже синусового.

Эти комплексы всегда появляются после ожидаемых синусовых, по форме они идентичны экстрасистолическим. Интервал выскальзывания, то есть время от начала синусового комплекса до начала выскальзывающего, всегда больше основных синусовых интервалов.

В зависимости от локализации очага выскальзывание может быть из предсердий, АВ-соединения, желудочков.

На рис. 2-16 изображены замещающие выскальзывающие эктопические комплексы в II отведении (указаны стрелками):

Если под влиянием эктопического центра возникают три сердечных сокращения и более, говорят об эктопических ритмах. ЧСЖ при медленных (замещающих) выскальзывающих эктопических ритмах - не более 60 в минуту.

Ускоренные выскальзывающие эктопические комплексы и ритмы (непароксизмальная тахикардия)

Возникают при повышении активности латентных водителей ритма (эктопических центров II или III порядка).

Непароксизмальная тахикардия характеризуется постепенным началом и постепенным окончанием приступа, меньшей по сравнению с пароксизмальной тахикардией ЧСЖ.

Ускоренный (50-110 в минуту) идиовентрикулярный, или АВ-ритм (70-140 в минуту), обычно бывает замещающим, и поэтому применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.

ЭКГ-признаки основных тахиаритмий обобщены в табл. 2-3.

При СА-блокаде происходит задержка импульса в синусовом узле. Выпадает один или несколько синусовых циклов (зубцов Р и комплексов QRS). Возникающие паузы могут быть кратными двум, реже трем-четырем основным интервалам Р-Р (R-R ), но часто прерываются медленными (замещающими) выскальзывающими эктопическими комплексами и ритмами. Выпадению синусового комплекса предшествует последовательное укорочение продолжительности интервалов Р-Р или изменения продолжительности интервалов Р-Р отсутствуют.

ЭКГ-признаки

АВ-блокада - нарушение проведения импульса из предсердий в желудочки сердца на уровне АВ-соединения.

АВ-блокады классифицируют в зависимости от степени замедления АВ-проведения (табл. 2-4).

Прогрессирующая АВ-блокада II степени характеризуется выпадением двух подряд желудочковых комплексов QRS и более при сохранении зубцов Р (выпадения могут быть регулярными или беспорядочными). Интервал P-Q® постоянный (нормальный или удлиненный).

Внутрижелудочковая блокада - замедление или полное прекращение проведения возбуждения к миокарду желудочков, обусловленное поражением проводящей системы сердца на уровне ножек пучка Гиса или их разветвлений.

В табл. 2-5 отражены признаки внутрижелу-дочковых блокад, обусловленные полным прекращением проведения возбуждения по ножкам пучка Гиса.

ЭКГ-признаки неполных внутрижелудочковых блокад

ЭКГ-признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса

Правая ножка и передняя ветвь левой ножки пучка Гиса - наиболее тонкие и легкоповреждаемые сегменты из всех отделов проводящей системы сердца. При их сочетанной патологии, которая называется двухпучковой блокадой, наблюдается одновременно картина блокады правой ножки пучка Гиса и резкое отклонение ЭОС влево. Блокада правой ножки проявляется в грудных отведениях, а блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса - в стандартных отведениях и усиленных отведениях от конечностей.

Далее в убывающем порядке по их ранимости можно расположить левую ножку пучка Гиса и, наконец, заднюю ветвь левой ножки.

Левая ножка пучка Гиса состоит из двух ветвей, поэтому блокада левой ножки пучка Гиса также является двухпучковой.

ЭКГ-признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса

Два варианта двухпучковой блокады.

Неполная трехпучковая блокада - сочетание признаков АВ-блокады I или II степени и двухпучковой блокады любой разновидности.

Полная трехпучковая блокада - сочетание признаков АВ-блокады III степени и полной двухпучковой блокады.

Периферическая (очаговая блокада) - деформация комплексов QRS в двух ЭКГ-отведениях и более в виде зазубренностей и расщеплений зубцов.

Синдром WPW - врожденная аномалия, обусловленная наличием дополнительного пучка Кента, соединяющего предсердия и желудочки; встречается у 0,15-0,20% людей, достаточно часто (около 30% случаев) сочетается с врожденными пороками сердца (ВПС) и другими признаками дизэмбриогенеза. Примерно 13% пациентов имеют более одного дополнительного пути проведения.

ЭКГ-признаки синдрома WPW

Синдром WPW препятствует выявлению других патологических изменений на ЭКГ. На ЭКГ с синдромом WPW только в исключительных случаях можно определить имеющиеся одновременно блокаду ножки пучка Гиса или ИМ.

Сердечные комплексы при синдроме WPW изображены на рис. 2-17. Видны: укороченный интервал P-R , Δ-волна, напоминающая «лестничку», расположенную под тупым углом к началу зубца R, переходящую затем в крутой отрезок зубца R ; расширенный комплекс QRS .

Скрытый синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Если признаки синдрома преждевременного возбуждения желудочков на ЭКГ отсутствуют, но возникают пароксизмы тахикардии с участием скрытого пучка Кента, такое состояние называют скрытым синдромом WPW

Синдром укороченногоинтервала P-Q® (синдром Клерка-Леви-Кристеско)

При синдроме Клерка-Леви-Кристеско (CLC) дополнительный проводящий путь Джеймса соединяет предсердия и ствол пучка Гиса. ЭКГ-признаки синдрома CLC заключаются в укорочении интервала P-Q® (<0,12 с), так как желудочки по дополнительному пути начинают возбуждение раньше, чем в норме. В связи с тем что возбуждение желудочков идет по системе Гиса-Пуркинье (АВ-системе), волна Δ не образуется, а значит, не расширен, не деформирован комплекс QRS и не возникают нарушения реполяризации.

Аритмии при синдромах преждевременного возбуждения желудочков

Диагностика синдромов преждевременного возбуждения желудочков (синдромов WPW, CLC) чрезвычайно важна, поскольку при их наличии часто развиваются нарушения сердечного ритма, которые протекают тяжело, иногда с угрозой для жизни больных, и требуют специальной методики лечения.

При синдроме WPW у 40-80% пациентов наблюдаются различные нарушения ритма, в первую очередь НЖТ (у 2/3 пациентов); нередки пароксизмы ФП (у 10% пациентов) и ТП (у 4% пациентов).

Особенно опасны пароксизмы ФП, так как волны фибрилляции по дополнительным проводящим путям могут «хлынуть» на желудочки и вызвать резкое увеличение ЧСЖ вплоть до фибрилляции. Пароксизм ФП характеризуется учащением ЧСЖ при ошибочном применении препаратов, увеличивающих движение импульсов по дополнительному пути (блока-торы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды).

Два варианта изменений на ЭКГ при НЖТ у пациентов с синдромом WPW

Варианты изменений на ЭКГ при приступе стенокардии, обусловленные ишемией или ишемическим повреждением миокарда, отражены в табл. 2-8.

Дифференциальная диагностика. При стабильной стенокардии перечисленные изменения проходят сразу после устранения болевого приступа. При нестабильной стенокардии (НС) нормализация ЭКГ наступает через 2-3 сут. При ИМ без появления патологических зубцов Q подобные смещения сегмента ST относительно изоэлектрической линии, изменения зубца Т продолжаются 3-5 нед.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

ИМ с подъемом сегмента ST подразумевает формирование в дальнейшем патологических зубцов Q или комплексов QS на ЭКГ. Такой ИМ с появлением патологических зубцов Q (QS) еще называют трансмуральным (глубина поражения - более 50%). Он всегда обусловлен тромбозом коронарной артерии. В табл. 2-9 отражены изменения на ЭКГ при ИМ с подъемом сегмента ST по этапам (стадиям).

На рис. 2-19, отражающем динамику ЭКГ при ИМ с подъемом сегмента ST, показаны варианты проявлений данной патологии в зависимости от глубины зоны некроза в толще миокарда. Схематически изображены участки миокарда на разрезе с некрозом: а) крупноочаговом, поражающем более 50% толщины миокарда; б) трансмуральном, поражающем участок миокарда на всю глубину.

Острейшая стадия ИМ с подъемом сегмента ST проявляется на ЭКГ одинаково как при трансмуральном, так и при крупноочаговом некрозе: отмечается резкий подъем сегмента ST , переходящего в куполообразный зубец Т.

В острой стадии появляется различие ЭКГ-признаков: при трансмуральном некрозе формируется патологический комплекс QS, а при крупноочаговом - патологический зубец Q с сохранением зубца R , который отражает непогибшие слои миокарда. Эти отличия на ЭКГ зависят не только от глубины поражения миокарда, но и от исходной величины зубца R (при изначально низком зубце R чаще образуется комплекс QS, а при изначально высоком зубце R может формироваться патологический зубец Q с сохранением зубца R сниженной амплитуды, даже при развитии трансмурального некроза).

Динамика конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца Т) при трансмуральном и крупноочаговом поражении миокарда идентична.

При ИМ с подъемом сегмента ST в острейшую и острую стадии имеют место реципрокные изменения (дискордантность), заключающиеся в следующем: в отведениях, противоположных участку некроза, наблюдаются депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т .

На рис. 2-20 представлена ЭКГ, отражающая острую фазу переднего распространенного ИМ с появлением патологических комплексов QS .

Отмечаются комплексы QS в отведениях aVL, V₁ -V₅ ; резкий подъем сегмента ST , переходящего в куполообразный зубец Т в отведениях I, aVL, V₁ -V₆ . В отведениях III, aVF, II видны депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т [реципрокные изменения на противоположной, задней (нижней) стенке левого желудочка - зеркальное отражение основных изменений конечной части желудочкового комплекса].

Дифференциальная диагностика. Важно знать и обращать внимание на другие возможные причины подъема сегмента ST: синдром ранней реполяризации желудочков, блокаду левой ножки пучка Гиса, гипертрофию левого желудочка и аневризму левого желудочка, стенокардию Принцметала, острый перикардит, синдром Бругада, субарахноидальное кровоизлияние.

Признаки аневризмы сердца проявляются при отсутствии динамики ЭКГ во время второго этапа, сохранении элевации сегмента ST более 3-4 нед.

При блокаде левой ножки пучка Гиса диагностика ИМ с помощью ЭКГ существенно затрудняется. По этой причине предположительно остро возникшую блокаду левой ножки пучка Гиса при наличии клинических признаков острой ишемии миокарда считают признаком ИМ.

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST ИМ без подъема сегмента ST подразумевает отсутствие в дальнейшем зубцов Q на ЭКГ. Такой ИМ еще называют нетрансмуральным, а также ИМ без появления патологических зубцов Q (глубина поражения миокарда - менее 50%). Диагностические критерии отражены в табл. 2-10.

Обратите внимание!

Динамика ЭКГ при ИМ без появления патологических зубцов Q такова: сегмент ST постепенно доходит до изоэлектрической линии, зубец Т нормализуется (например, из отрицательного превращается в положительный). Эти патологические изменения на ЭКГ продолжаются на протяжении 3-5 нед от начала инфаркта. В дальнейшем признаки перенесенного ИМ на ЭКГ не выявляются.

В табл. 2-11 приведена топическая диагностика изменений на ЭКГ при различной локализации ИМ.

Обратите внимание!

В острейшую фазу при всех видах ИМ почти в 10% случаев изменения на ЭКГ отсутствуют (запаздывают в развитии), поэтому при сохранении боли в грудной клетке необходимо повторно записывать ЭКГ с интервалом 5-10 мин или проводить постоянный мониторинг ЭКГ в 12 отведениях.

У всех пациентов с нижним ИМ рекомендовано регистрировать ЭКГ в правых прекарди-альных отведениях (V₃ R -V₆ R ) для исключения инфаркта правого желудочка.

В случае подозрения на заднебазальный ИМ (высокоамплитудные зубцы R в отведениях V₁ -V₃ ) можно записать ЭКГ в дополнительных грудных отведениях V₇ -V₉ .

Электрокардиографическая диагностика хронических форм ишемической болезни сердца

При хронической ИБС в сердечной мышце могут существовать участки ишемии, ишемического повреждения и в ряде случаев рубцовых изменений миокарда. Их сочетание приводит к разнообразным изменениям на ЭКГ, зарегистрированной в покое (изменение комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т, нарушения ритма и проводимости), большинство из которых неспецифичны. Для более точной диагностики ИБС используют электрокардиографические функциональные нагрузочные пробы.

Острый коронарный синдром

ОКС - собирательное понятие, включающее следующие состояния:

ОКС - временный диагноз, который необходим для первичной оценки, выбора тактики лечения у пациентов с обострением ИБС. После непродолжительного периода наблюдения и диагностики, обычно не превышающего 24 ч, становится ясно, о каком именно варианте обострения ИБС идет речь: НС, ИМ без подъема сегмента ST, ИМ с подъемом сегмента ST, либо коронарную природу болей исключают.

Основная причина возникновения ОКС - тромбоз коронарной артерии на месте повреждения эндотелия или атеросклеротической бляшки. При ОКС без подъема сегмента ST тромб обычно неполный, пристеночный (неокклюзирующий), преимущественно тромбоцитарный, белый, рыхлый. Если организм его лизирует, то временная дестабилизация стенокардии (НС) сменится стабильной стенокардией. Если лизиса не произойдет, то тромб перекроет просвет коронарной артерии и разовьется ИМ.

На рис. 2-21 представлена ЭКГ при ОКС без подъема сегмента ST. Сегменты ST смещены ниже изолинии в левых грудных отведениях, зубцы Т глубокие, отрицательные, «коронарные» в отведениях I, II, aVL, V₂ - V₆ . Данная ЭКГ может отражать как НС, так и нетрансмураль-ный (без появления патологических зубцов Q) ИМ, которые объединяют термином «ОКС без подъема сегмента ST ».

Дифференциальная диагностика. У всех пациентов с подозрением на ОКС обязательна регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях.

Изменения реполяризации, то есть сегмента ST и зубца Т (смещения сегмента ST и формирование отрицательного, сглаженного, двухфазного, высокого положительного зубца Т), наблюдаются как при ОКС, так и при воспалительных, дистрофических, метаболических поражениях сердца, электролитных нарушениях, при гипертрофии желудочков, их острой перегрузке. Эти неопределенные изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ требуют тщательного изучения и обязательного сравнения снятой ЭКГ с предыдущими.

Изменения реполяризации, которые отсутствуют на предыдущих ЭКГ, в сочетании с характерным болевым синдромом дают веские основания для постановки диагноза ОКС.

О развитии субэндокардиального или нетрансмурального (без патологического зубца Q) ИМ можно судить лишь в динамике по совокупности оценки клинической картины заболевания, наличию смещения сегмента ST и изменений зубца Т на ЭКГ с последующей их динамикой, диагностически значимому повышению содержания кардиоспецифических ферментов (МВ-фракция креатинфосфокиназы - МВ-КФК) или белков (тропонина Т либо I).

Заболевание, характеризующееся остро возникающим воспалением слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. В большинстве случаев причина острого бронхита - инфекционные агенты: вирусы (грипп, парагрипп, риновирус, респираторно-синцитиальный вирус - РС-вирус) или бактерии (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis). Реже данное заболевание обусловлено воздействием химических факторов.

Клиническая картина

Поражение дыхательных путей: кашель, заложенность носа, осиплость голоса; аускультативно - жесткое дыхание и хрипы (сухие или влажные незвучные). Продолжительный интенсивный кашель сочетается с болезненностью в верхней части передней брюшной стенки или в нижних отделах грудной клетки. В начале заболевания кашель сухой, спустя несколько дней начинается отхождение некоторого количества мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. Выраженная экспираторная одышка с цианозом и лихорадкой до 38,5-39,0 °С свидетельствует о преимущественном поражении мелких бронхов и бронхиол. Интоксикация проявляется в виде субфебрильной лихорадки, общего недомогания и головных болей.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования.

Лечение

Амбулаторное. Симптоматические средства: жаропонижающие, болеутоляющие: парацетамол, ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠ ), метамизол натрия (Анальгин^♠ ); витамины: аскорбиновая кислота (Витамин С^♠ ), ретинол (Витамин А^♠ ), тиамин (Витамин В₁ ^♠ ), рибофлавин (Витамин В₂ ^♠ ), пиридоксин (Витамин В₆ ^♠ ). Обильное питье теплой жидкости, потогонные средства. Горчичники на область грудины, паровые ингаляции, аэрозольные препараты: мяты перечной листьев масло + месульфамид + сульфатиазол + тимол + эвкалиптовое масло (Ингалипт^♠ ), камфора + хлоробутанол + эвкалипта прутовидного листьев масло + [левоментол] (Каметон^♠ ). Противокашлевые, позже - отхаркивающие средства. При вирусной инфекции - римантадин (Ремантадин^♠ ) или интерферон-α. При появлении гнойной мокроты - антибиотики с учетом микрофлоры: эритромицин, азитро-мицин (Сумамед^♠ ), спирамицин (Ровамицин^♠ ) и др. При бронхиальной обструкции - β₂ -агонисты: сальбутамол, фенотерол (Беротек^♠ ) и др., теофиллин, аминофиллин (Эуфиллин^♠ ). Мукорегуляторы - амброксол, ацетилцистеин.

Хроническое воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделением мокроты, продолжающееся не менее 3 мес в году в течение 2 лет и более, при этом указанные симптомы не связаны с какими-либо другими заболеваниями.

Клиническая картина

Характерна триада симптомов - кашель, мокрота и одышка. Кашель с отделением гнойно-слизистой или гнойной мокроты, на ранних стадиях больше в утренние часы; экспираторная или смешанная одышка указывает на присоединение бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности. При аускультации легких определяется жесткое дыхание, а при наличии сопутствующей эмфиземы - ослабленное везикулярное. Выслушиваются также сухие рассеянные хрипы, а при скоплении в бронхах жидкой мокроты - разнокалиберные влажные незвучные. Хронический гнойный бронхит проявляется в постоянном кашле с выделением слизисто-гнойной мокроты до 100 мл/сут.

Хронический обструктивный бронхит: экспираторная одышка, аускультативно - свистящие сухие хрипы, признаки хронического легочного сердца (увеличение границ сердца вправо, позже - постоянная одышка, отеки).

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования. OAK: при выраженном обострении гнойного бронхита возможны небольшой нейтрофильный лейкоцитоз и умеренное увеличение СОЭ. Анализ мокроты: мокрота может быть слизистой (белой или прозрачной) или гнойной (желтой или желто-зеленой). Прожилки крови характерны для геморрагического бронхита. Для фибринозного бронхита характерно наличие в мокроте слепков бронхов. При микроскопическом исследовании гнойной мокроты обнаруживаются большое количество нейтрофильных лейкоцитов, клетки бронхиального эпителия, макрофаги, бактериальные клетки. Бактериологическое исследование мокроты выявляет различные виды инфекционных возбудителей и их чувствительность к антибактериальным средствам. Бронхоскопия может выявить катаральный, гнойный, гипертрофический, атрофический бронхит. Рентгенография легких: признаки хронического бронхита выявляются лишь у длительно болеющих. Характерны усиление и деформация легочного рисунка по петлисто-ячеистому типу, повышение прозрачности легочных полей, расширение теней корней легких. Исследование ФВД: спирографическое исследование, а также пикфлоуметрия не выявляют нарушений бронхиальной проходимости при хроническом не-обструктивном бронхите. При обструктивном бронхите наблюдается обструктивный вариант вентиляционных нарушений (снижение объема форсированного выдоха за первую секунду - ОФВ₁ , индекса Тиффно - ИТ, максимальной объемной скорости выдоха), реже смешанный (обструктивнорестриктивный) вариант.

Лечение

Отказ от курения! Сбалансированная диета с достаточным количеством витаминов и белка. С учетом специфики клинических форм заболевания используются 4 группы лекарственных препаратов: антибактериальные, муколитические средства, бронхолитики, иммуномодуляторы, где главное место отводится антибактериальным препаратам. Антибиотиками выбора являются азитромицин, амоксицилин или амоксициллин + клавулановая кислота, легочные фторхинолоны (спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорины 2-3-го поколения (цефаклор, цефуроксим, цефотаксим и др.).

Для очищения бронхиального дерева от скопившейся в нем мокроты применяются дыхательная гимнастика, постуральный дренаж бронхов, вибрационный массаж грудной клетки, а также санационная бронхоскопия.

Муколитические средства в период обострения показаны лишь больным с трудноотделяемой мокротой. В то же время длительное их применение снижает частоту и тяжесть обострений. Препаратами выбора являются Ацетилцистеин^♠ , Бромгексин^♠ , Амброксол^♠ и др.

В случае выраженной бронхиальной обструкции применяют ипратропия бромид (Атровент^♠ в каплях для ингаляций или Атровент Н^♠ в аэрозоле) по 1-2 дозы 3 раза в сутки.

В период ремиссии возможно применение иммуномодуляторов растительного либо бактериального происхождения (эхинацея: Иммунорм^♠ , Иммунал^♠ , Бронхомунал^♠ , ИРС 19^♠ , Рибомунил^♠ ). Лечебная физкультура (ЛФК). Санаторно-курортное лечение вне обострения.

БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей большей частью аллергического генеза, сопровождающееся бронхиальной обструкцией и приводящее к развитию дыхательной недостаточности. В основе развития БА лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сочетающееся с их гиперреактивностью.

Классификация

Формы БА: атопическая (аллергическая, экзогенная); неатопическая (неаллергическая, эндогенная). Отдельные клинические варианты неатопической БА: аспириновая астма, астма физического усилия, смешанная.

Тяжесть течения заболевания: легкое интермиттирующее, легкое персистирующее, средней тяжести, тяжелое течение.

Определение степени тяжести по представленным клиническим показаниям возможно только перед началом лечения.

Клиническая картина

Основная жалоба больных - приступы экспираторного удушья (астматические приступы). Наступают они обычно по ночам, иногда после предвестников в виде чувства стеснения в груди, чиханья, сухости в полости носа, приступообразного кашля, возбуждения, бледности, холодного пота, учащенного мочеиспускания, зуда в верхней части грудной клетки, шеи. В дебюте заболевания приступы удушья имеют кратковременный (до получаса) характер. В дальнейшем их продолжительность увеличивается до нескольких часов, иногда переходя в астматический статус. У некоторых больных во время приступа отмечается субфебрильная лихорадка, исчезающая после его завершения.

Приступ удушья: экспираторный характер удушья; чувство сжатия за грудиной, непродуктивный кашель; цианоз лица, выражение страха; пациент с трудом отвечает на вопросы. Дыхание поверхностное, осуществляется с большим усилием и участием вспомогательных дыхательных мышц (грудино-ключично-сосцевидной, лестничными, трапециевидными). Для облегчения своего состояния больной принимает вынужденное положение, сидя на кровати, опираясь руками о ее край и наклонив туловище вперед, что облегчает участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Число дыхательных движений в минуту уменьшено (при выраженной обструкции - увеличено). Перкуторно над легкими обнаруживаются коробочный звук, отсутствие относительной сердечной тупости и опущение нижних границ легких (признаки острой эмфиземы). При аускультации определяются жесткое или ослабленное везикулярное дыхание с большим количеством сухих свистящих или жужжащих хрипов преимущественно во время выдоха. Клиническую картину дополняют повышенная потливость, положительная проба Ашнера (урежение пульса после надавливания на глазные яблоки), мигренозные головные боли.

Обратное развитие приступа: откашливается умеренное количество серозной или слизистой мокроты, количество свистящих сухих хрипов уменьшается, появляются жужжащие хрипы, иногда - влажные. Дыхание восстанавливается.

У некоторых пациентов преобладающим, а иногда и единственным симптомом БА бывает влажный кашель, появляющийся или усиливающийся преимущественно по ночам (кашлевый вариант заболевания).

Аспириновая астма: вазомоторный ринит; полипозные разрастания слизистой оболочки носа; непереносимость ацетилсалициловой кислоты (Аспирина^♠ ); приступ астмы, сопровождающийся конъюнктивитом, покраснением лица, шеи; связь приступа с приемом салицилатов в пищевых продуктах (таких как томаты, огурцы, клубника, малина), ряда витаминов, β-адреноблокаторов, Цитрамона^♠ (ацетилсалициловая кислота + кофеин + парацетамол), Теофедрина-Н^♠ (белладонны листьев экстракт + кофеин + парацетамол + теофиллин + фенобарбитал + цитизин + эфедрин), диклофенака (Вольтарена^♠ ) и др.

Астма физического напряжения - приступ удушья после субмаксимальной физической нагрузки (в течение 10 мин после окончания нагрузки).

БА у пожилых:

Астматический статус:

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования. ОАК: во время приступа удушья отмечается эозинофилия до 10-15%. Анализ мокроты: находят много эозинофилов и часто - спирали Куршмана (признак бронхиальной обструкции), кристаллы Шарко-Лейдена (признак аллергии).

Исследование ФВД позволяет подтвердить диагноз, оценить степень тяжести заболевания и эффективность проводимого лечения. Наибольшее практическое значение имеют спирометрия с определением ОФВ₁ , форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и ИТ, а также пикфлоуметрия с определением ПСВ. Снижение ОФВ₁ , ФЖЕЛ и ИТ до 79-60% должной величины рассматривают как умеренную, до 59-40% - как значительную, до 39% и менее - как резкую бронхиальную обструкцию.

Пикфлоуметрия используется преимущественно для самоконтроля над эффективностью лечения.

Основной способ оценки аллергологического статуса, которую следует проводить у всех без исключения лиц с БА, - кожные пробы с аллергенами. Важно также определение специфических IgE в сыворотке крови.

При рентгеноскопии органов грудной клетки во время удушья повышенная прозрачность легочных полей и ограничение подвижности диафрагмы - признаки острой эмфиземы легких. В межприступном периоде у большинства пациентов присутствуют признаки хронического бронхита (усиление легочного рисунка за счет перибронхиального пневмосклероза) и хронической эмфиземы легких.

Лечение

Медикаментозная терапия (табл. 3-1). Лекарственные препараты, применяемые для лечения БА, включают базисные средства, контролирующие течение заболевания, и симптоматические средства. К базисным препаратам относят противовоспалительные средства и бронхолитики длительного действия. Самые эффективные противовоспалительные препараты - ингаляционные глюкокортикоиды (беклометазон, будесонид, флутиказон). К базисным лекарственным средствам, контролирующим течение БА, относятся также метилксантины и ингаляционные β₂ -агонисты длительного действия. Метилксантины: теофиллин, аминофиллин (Эуфиллин^♠ ) и препараты теофиллина пролонгированного действия (Теопэк^♠ , Теотард^♠ , Эуфилонг^♠ , Ретафил^♠ и др.) - относятся к бронходилататорам. Ингаляционные β₂ -агонисты длительного действия (салметерол, формотерол) также расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, уменьшают сосудистую проницаемость, угнетают высвобождение медиаторов из тучных клеток.

Средства неотложной помощи. К ним относятся препараты, которые быстро устраняют острый бронхоспазм и сопровождающие симптомы. Это бронхолитики (β₂ -агонисты короткого действия и м-холинолитики), теофиллин, аминофиллин (Эуфиллин^♠ ), системные глюкокортикоиды. К ингаляционным рβ₂ -агонистам короткого действия относят сальбутамол (Вентолин^♠ ), фенотерол (Беротек^♠ ). К м-холинолитикам относится ипратропия бромид (Атровент^♠ ). Ингаляционные глюко-кортикоиды (производные будесонида).

Помимо ежедневного приема препаратов в целях контроля над заболеванием, для купирования острых симптомов следует принимать ингаляционный β₂ -агонист короткого действия по потребностям, но не чаще 3-4 раз в день.

Немедикаментозное лечение БА: аллергенспецифическая иммунотерапия (введение аллергенов, начиная с маленькой дозы); разгрузочно-диетическая терапия; гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоферез; физиотерапевтические процедуры; дыхательная гимнастика; иглорефлексотерапия и др.

Ответ на проводимое лечение (контроль над БА) оценивают по специальным критериям, представленным в табл. 3-2.

Приобретенное или, реже, врожденное заболевание, возникающее чаще в детском или юношеском возрасте и характеризующееся регионарным расширением бронхов преимущественно в нижних отделах с последующим развитием в них хронического нагноительного процесса.

В анамнезе - частые острые респираторные заболевания (ОРЗ), бронхиты, повторные пневмонии, перенесенные в раннем детстве.

Клиническая картина

Симптомы бронхоэктазов: хронический кашель и выделение мокроты, кровохарканье, рецидивирующие пневмонии, тяжелая пневмония с затяжным течением и неполным выздоровлением (остаточный продолжительный кашель с мокротой), постоянные влажные хрипы над любым участком легких, одышка, боль в грудной клетке, системные проявления: хроническая усталость, потеря массы тела, общая слабость. При обследовании: влажные хрипы, свистящее дыхание.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования. Основной метод диагностики - компьютерная томография (КТ) легких. Исследование ФВД для планирования лечения и прогноза: чаще наблюдаются рестриктивные изменения (характеризующиеся снижением ЖЕЛ) или смешанные нарушения (со снижением ОФВ и ЖЕЛ). ОАК: анемия при хронических инфекциях, кровопотери, лейкоцитоз - указывает на тяжесть инфекции, эозинофилия - при аллергическом альвеолите и других микозах, тромбоцитоз - маркер тяжести заболевания, предиктор обострений и выживаемости. СОЭ, С-реактивный белок (СРБ) - высокий уровень при системных заболеваниях соединительной ткани или васкулитах. Посев мокроты - для определения чувствительности к антибиотикам. Посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ). Посев мокроты на грибы. КТ придаточных пазух носа для диагностики хронического риносинусита.

Лечение

Плеврит - инфекционное или асептическое, чаще всего вторичное воспаление плевральных листков с фибринозными наложениями и/или скоплением в плевральной полости жидкого экссудата (выпота).

Классификация

С клинических позиций выделяют сухой, экссудативный и гнойный плевриты, которые в свою очередь могут быть диффузными и осумкованными.

По этиологии - инфекционные (с указанием возбудителя: пневмококковые, стрепто- и стафилококковые, туберкулезные); неинфекционные, или асептические (с указанием основного заболевания, проявлением или осложнением которого является плеврит); опухолевые плевриты, аллергические, аутоиммунные, уремические, плевриты при диффузных заболеваниях соединительной ткани, посттравматические, при ИМ; идиопатические плевриты (неизвестной этиологии). По клинико-морфологическим проявлениям - сухой (фибринозный): лево-, правосторонний, двусторонний, локализованный верхушечный, пристеночный, диафрагмальный; экссудативный (выпотной) плеврит; по характеру выпота - серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, смешанный; по локализации экссудата - лево-, правосторонний, двусторонний, диффузный, осумкованный.

Клиническая картина

Зависит от формы плеврита, локализации, размеров и проявлений причинного заболевания.

Классические проявления сухого плеврита: боль в грудной клетке при дыхании, субфебрильная лихорадка и кашель. Плевральная боль колющая, значительно усиливается при форсированном дыхании, кашле или смехе, а также наклоне туловища на здоровую сторону (симптом Шепельмана). Больной занимает вынужденное положение лежа на больной стороне либо придерживает ее руками, ограничивая тем самым дыхательную экскурсию. Боль длится некоторое время, постепенно уменьшаясь вплоть до полного исчезновения, по трем причинам, таким как стихание воспалительного процесса; образование на плевре фибринозных наложений, уменьшающих чувствительность ноцицепторов; трансформация сухого плеврита в экссудативный.

Лихорадка - в острую фазу заболевания и редко превышает 38 °С. Кашель у больных фибринозным плевритом сухой, плохо поддается воздействию противокашлевых средств и сопровождается усилением болей в грудной клетке. Нередко отмечается и общая симптоматика в виде недомогания, слабости, снижения аппетита и повышенного потоотделения по ночам.

При осмотре - отставание больной половины грудной клетки в дыхании. Пальпаторно на больной стороне выявляются симптомы Штернберга (гиперчувствительность mm. pectoralis major et trapezoideus) и Яновского (болезненность при сдавлении грудной клетки с боков). Сухой плеврит диафрагмальной локализации сопровождается гиперестезией в нижеперечисленных точках Мюсси на пораженной стороне:

При аускультации над пораженной областью, особенно в местах наибольшей дыхательной экскурсии грудной клетки (в задне-базальных отделах легких), - ослабленное везикулярное дыхание и шум трения плевры, который выслушивается при вдохе и выдохе, усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку и не меняет своей интенсивности после кашля.

Клиническая картина экссудативного плеврита определяется спецификой основного заболевания. Классические проявления - одышка, боль, чувство тяжести в груди и кашель. Для уменьшения этих ощущений пациенты занимают вынужденное положение лежа на больном боку или полусидя. При осмотре - отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании, а в случаях массивной экссудации - увеличение объема пораженной ее половины с расширением межреберных промежутков и набуханием шейных вен, цианоз. Голосовое дрожание над областью скопления жидкости не проводится. Над жидкостью определяется притупление перкуторного звука, верхняя граница которого образует косовосходящую линию Дамуазо с вершиной по linea axillaris posterior. При левостороннем плеврите исчезает полулунное пространство Траубе. При аускуль-тации дыхание над областью скопления жидкости не прослушивается или выявляется ослабленное везикулярное дыхание, а выше нее, над компрессионным ателектазом, - патологическое бронхиальное. Нередко вдоль верхней границы экссудата выслушивается шум трения плевры. Массивный (более 2 л) плевральный выпот сопровождается смещением средостения на здоровую сторону с выраженной одышкой, диффузным цианозом, тахикардией и артериальной гипотонией.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) отличается особой тяжестью течения с гектической лихорадкой, ознобом, профузным потом, выраженной одышкой и интоксикацией. Данная форма плеврита может осложняться гнойным медиастинитом вследствие прорыва в средостение или развитием наружных свищей.

Диагностика

Основные признаки дифференциальной диагностики выпотных плевритов указаны в табл. 3-3.

Лабораторные и инструментальные исследования. Изменения в ОАК зависят от причинного заболевания. В случае инфекционной этиологии плеврита выявляют увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, моноцитоз, эозинопению. Плевриты опухолевой этиологии сопровождаются высокой СОЭ, гипоили нормохромной анемией, умеренным лейкоцитозом. При туберкулезном выпоте - лимфопения, эозинопения, моноцитоз.

Наличие жидкости в плевральной полости - показание к плановой диагностической плевральной пункции (торакоцентезу) для изучения макро- и микроскопических, биохимических, бактериологических свойств пунктата.

Рентгенография органов грудной клетки у пациентов с сухим плевритом: ограничение дыхательной экскурсии диафрагмы на пораженной стороне. При экссудативном плеврите - затемнение, площадь которого зависит от объема жидкости, расширение межреберных промежутков, смещение средостения на здоровую сторону, изменение конфигурации затемнения при перемене положения больного. При малом количестве экссудата (менее 300 мл) необходимо применять множественные исследования в прямой и боковой проекциях, а также рентгенологическое исследование в положении пациента лежа на больном боку (латерография).

КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют детализировать или уточнить происхождение плеврита в отдельных диагностически неясных случаях, а также выявить утолщение париетальной и висцеральной плевры, бугристость ее контуров.

Биопсия плевры, осуществляемая в процессе торакоскопии, пункции плевры или интраоперационно, позволяет провести дифференциальную диагностику между неспецифическими плевритами и выпотами туберкулезной или злокачественной природы.

При подозрении на туберкулез проводятся проба Манту, диаскинтест. Бронхоскопия с осмотром бронхиального дерева и взятием промывных вод бронхов на цитологическое исследование может помочь в дифференциальной диагностике парапневмонических, туберкулезных и опухолевых плевритов.

Лечение

Этиологическое лечение - лечение туберкулеза, пневмонии, системных заболеваний соединительной ткани. Противовоспалительные и антигистаминные средства: НПВС - индометацин, ацетилсалициловая кислота (Аспирин^♠ ), 10% раствор кальция хлорида внутрь, при кашле - кодеин, преноксдиазин (Либексин^♠ ). Эвакуация экссудата - плевральная пункция (плевроцентез) по показаниям. Для повышения общей реактивности организма - иммуномо-дулирующая терапия: переливание нативной плазмы, иммуноглобулина человека нормального (Иммуноглобулина^♠ ) внутривенно. Дезинтоксикация - капельные вливания Гемодеза^♠ (калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид + повидон-12,6 тыс.), 5% раствора декстрозы (Глюкозы^♠ ), Раствора Рингера^♠ (натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид]), альбумина человека (Альбумина^♠ ). Физиотерапия, лечебная гимнастика. Санаторно-курортное лечение после окончания стационарного лечения.

Пневмония - острое инфекционное поражение легких с экссудативным воспалением их паренхимы (альвеол), интерстиция и сосудов, а также интоксикацией.

Классификация

Пневмонии подразделяют на:

Внебольничные пневмонии - приобретенные вне лечебного учреждения; нозоко-миальные - больничные, появляются спустя 48-72 ч после госпитализации при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления в стационар.

Клиническая картина

Синдром очагового уплотнения легочной ткани, лихорадка, интоксикация и в случае распространения воспалительного процесса на мелкие бронхи и бронхиолы - бронхиальная обструкция. Основные жалобы: кашель, одышка, боли в грудной клетке при дыхании. В начале заболевания кашель сухой, мокрота начинает отделяться через некоторое время и может содержать прожилки крови или быть равномерно ею окрашенной (классическая «ржавая» мокрота больных крупозной пневмонией, мокрота цвета малинового желе при пневмонии, вызванной Klebsiella). Лихорадке нередко предшествует озноб. Степень подъема температуры тела может значительно варьировать от субфебрильных до фебрильных значений (39-40 °С). Интоксикация проявляется в общей слабости, снижении аппетита и потливости различной выраженности, преимущественно по ночам. При осмотре - одышка, цианоз лица, участие крыльев носа в дыхании, отставание дыхательной подвижности грудной клетки на стороне поражения; при пальпации - усиление голосового дрожания на стороне поражения; при перкуссии - притупление или тупость в области доли; при аускультации - ослабленное дыхание и крепитация в первые дни, затем - бронхиальное дыхание, в период разрешения - сухие и влажные хрипы, крепитация, возможен шум трения плевры; изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение АД, тахикардия, аритмия), пищеварительной системы (анорек-сия, запор, увеличение печени), мочевыделительной системы (олигурия), нервной системы (бред, менингеальные симптомы, помрачение сознания).

Симптомы бронхопневмонии: постепенное начало (или острое) с повышения температуры тела до 38-39 °С, иногда озноба; сухой или влажный кашель; боль в грудной клетке, общая слабость, головная боль; перкуторно - участок притупления; аускультативно: на фоне ослабленного жесткого дыхания - звучные влажные, а также рассеянные сухие хрипы. При стафилококковой этиологии - повторные потрясающие ознобы, дыхательная недостаточность (осложнение - абсцедирование), гектическая лихорадка. При вирусной этиологии - симптомы интоксикации, бред, насморк, кровохарканье, отсутствие или скудность физикальных данных. При микоплазменной этиологии - высокая интоксикация, лихорадка постоянного или интермиттирующего характера, конъюнктивит, лимфаденит, менингит, кожные сыпи, хрипов в легких мало. При легионеллезной этиологии - интоксикация, инфекционно-токсический шок, отек легких, часто - эпидемические вспышки в организованных коллективах.

Полнота и выраженность клинических проявлений пневмонии зависят от степени ее тяжести, возраста и пола пациента.

Осложнения пневмонии:

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов; встречаются лейкоциты с токсической зернистостью. В ряде случаев, часто прогностически неблагоприятных, число лейкоцитов остается нормальным или даже выявляется лейкопения. СОЭ обычно увеличена, нередко достигает 50-70 мм/ч, при разрешении процесса СОЭ постепенно нормализуется. При тяжелом течении пневмонии, особенно с локализацией в верхних отделах легких, целесообразно выполнить посев венозной крови на микрофлору.

Возбудителя выявляют посредством микроскопии и посева мокроты на микрофлору с определением ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Диагностически значимой считается концентрация микроорганизма более 10⁵ КОЕ/мл.

На обзорных рентгенограммах грудной клетки выявляется гомогенное затемнение той или иной доли или ее сегментов. При очаговой пневмонии у большинства пациентов выявляются очаговые тени средней или малой интенсивности, часто с неровными контурами. Для бронхопневмонии характерны расширение и инфильтрация корней легких, усиление легочного рисунка, а также появление очаговых затемнений, отграниченных от соседней интактной паренхимы.

Лечение

В большинстве случаев пневмоний лечение амбулаторное при условии обеспечения надлежащего ухода за больным и возможности выполнения всех врачебных назначений. Основное показание к госпитализации - тяжелое течение заболевания при наличии таких признаков, как:

Режим и диета. Постельный режим в течение лихорадочного периода. В острый период употреблять 2,5-3,0 л жидкости. В первые дни - разнообразная легкоусвояемая диета, затем основная.

Основное направление фармакотерапии пневмоний - уничтожение причинного микроорганизма посредством назначения антибактериальных препаратов в максимально ранние сроки от начала заболевания, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Для успешного лечения необходимо применение антибиотиков широкого спектра действия в адекватных дозах в первые же сутки. Выбор конкретного антибиотика, его дозировка и длительность применения зависят от клинической формы пневмонии (внебольничная, нозокомиальная, аспирационная), степени ее тяжести, возраста пациента и наличия у него сопутствующих заболеваний (табл. 3-5).

*Лечение начинается с парентерального применения антибиотиков.

По двум последним показателям пациенты делятся на две группы:

Параллельно с антибактериальной терапией назначают отхаркивающие препараты: амброксол (Амброксол Врамед^♠ , Амбробене^♠ , АмброГЕКСАЛ^♠ , Бронхоксол^♠ , Бронхорус^♠ , Ла-золван^♠ , Халиксол^♠ ) внутрь либо ингаляцион-но; карбоцистеин (Флуифорт^♠ ) внутрь; ацетилцистеин (АЦЦ^♠ , Флуимуцил^♠ ) внутрь или ингаляционно; бромгексин (Бромгексин Берлин-Хеми^♠ , Солвин^♠ ) внутрь.

Лечение дыхательной недостаточности - кислород. Физиотерапия - после лихорадочного периода.

Критерии выздоровления: нормализация общего состояния и температуры тела, ликвидация клинических, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии.

Рак легкого - злокачественное новообразование, образующееся из эпителия или слизистых желез бронхов (бронхогенный рак), а также альвеол (альвеолярный рак).

Классификация

По локализации опухоли различают следующие виды рака легкого:

Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, рак легкого, как и любая иная эпителиальная злокачественная опухоль, классифицируется по системе TNM (tumor - первичная опухоль, nodus - регионарные лимфатические узлы, metastasis - отдаленные метастазы):

Клиническая картина

Симптомы зависят в первую очередь от анатомической формы. Вначале появляется общая (внелегочная) симптоматика, обозначаемая как паранеопластический синдром, - развивается как гиперергическая реакция организма на опухолевые антигены и предшествует местным проявлениям. Паранеопластический синдром включает:

Бронхогенный недифференцированный мелкоклеточный рак легких на ранних стадиях может проявляться в виде синдрома Иценко-Кушинга или гипонатриемии (анорексия, рвота, расстройства центральной нервной системы - ЦНС).

Один из внелегочных знаков центрального рака легких - локализованная гипертрофическая остеоартропатия Пьера Мари-Бамбергера, выявляемая в основном у курящих мужчин старше 50 лет: у них появляются прогрессирующие болезненные утолщения дистальных фаланг кистей и стоп, а также периоститы трубчатых костей (лучевой, большеберцовой и малоберцовой). На поздних стадиях поражаются позвоночник и кости таза.

Легочная симптоматика рака легкого наступает сравнительно поздно. Вначале появляется сухой кашель, который постепенно усиливается, приобретая приступообразный характер, преимущественно по ночам. В дальнейшем кашель становится влажным с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Характерно кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте, развивающееся вследствие поражения мелких сосудов опухолью или начинающегося ее распада.

Боль в грудной клетке на стороне поражения вызвана прорастанием опухоли в плевру или трахею, разнообразна по характеру и интенсивности, не всегда связана с дыханием. Однако при периферическом раке верхушки легкого (раке Пенкоста) боли появляются рано. Они локализуются в области plexus brachialis, усиливаются при надавливании, иррадиируют по ходу периферических нервов, исходящих из данного сплетения, и сопровождаются парестезиями и чувством онемения в руке на пораженной стороне (распространение опухолевого инфильтрата через купол плевры на нижние шейные позвонки).

Одышка возникает в результате механической обтурации пораженного бронха с гипо-вентиляцией или же ателектазом соответствующих сегментов легкого. Причиной одышки могут быть опухолевые пневмонии и плеврит.

При осмотре больного обнаруживают отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании. Перкуторный звук непосредственно над опухолью притуплен, а при аускультации определяются ослабленное везикулярное или патологическое бронхиальное дыхание, голосовое дрожание усилено. Вышеописанная физикальная симптоматика выявляется лишь на поздних стадиях заболевания.

Симптомы поздней стадии (прорастание опухоли в соседние ткани, органы): набухание яремных вен, отечность лица, шеи, верхних конечностей (воротник Стокса) - сдавление верхней полой вены; западение глазного яблока, сужение зрачка, опущение века (синдром Горнера) - сдавление шейного симпатического нерва; симптомы пептической язвы желудка - инфильтрация блуждающего нерва; осиплость голоса - сдавление блуждающего нерва; дисфагия - врастание в пищевод; икота, боли в плече - сдавление пищеварительного нерва; спонтанный пневмоторакс - врастание в плевру.

Симптомы вследствие общего действия опухоли на организм: общая слабость, снижение трудоспособности, похудение, повышение температуры тела. Симптомы внелегочных проявлений рака: артропатия, муфтообразные утолщения костей, болезненность в костях, ограничение подвижности в суставах, симптом барабанных палочек, часовых стекол. Подозрение на рак должно возникнуть при обследовании пациентов с повторными скоротечными пневмониями и «простудными» заболеваниями; при отсутствии объективного эффекта от противовоспалительного лечения пневмонии в течение 2-3 нед; с полиартритом, не поддающимся лечению или с быстро развивающимися (за 2-3 нед) симптомами барабанных палочек и часовых стекол при отсутствии симптомов со стороны дыхательной системы; с внезапной, без видимой причины потерей голоса (синдром Горнера); всех мужчин старше 50 лет с легочными жалобами, мужчин с гинекомастией.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования. ОАК: характерные для рака показатели - увеличение СОЭ и умеренный лейкоцитоз. Анемия, если она не связана с кровохарканьем, может быть проявлением метастатического поражения костного мозга, печени или следствием раковой интоксикации. Определенное диагностическое значение имеет исследование маркеров опухолевого роста (онкомаркеров).

Обязательные методы диагностики при подозрении на рак легкого.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При стандартной рентгенографии или крупнокадровой флюорографии в прямой и боковой проекциях центральный рак характеризуется развитием затемнения всей доли или сегмента с уменьшением объема доли легкого, а периферический - плотной, округлой тени диаметром 1-5 см, чаще в верхних долях.

Результаты обзорной рентгенографии легких при необходимости можно конкретизировать и дополнить данными КТ, позволяющей выявить опухоли небольших размеров.

Важнейшей диагностической методикой при подозрении на центральный рак легкого служит бронхоскопия, позволяющая визуально обнаружить саму опухоль и выполнить прицельную биопсию для последующего гистологического исследования полученного материала.

Функциональное исследование легких и электрокардиография дают возможность подтвердить или исключить рак легкого.

Цитологическое исследование мокроты.

Среди специальных методик, к которым прибегают в специализированных стационарах, в онкологических диспансерах применяются радионуклидные методы, хирургические подходы (пункция или биопсия подключичных лимфатических узлов, диагностическая торакоскопия или торакотомия).

Лечение

Радикальное лечение - хирургическое (удаление опухоли на I-III стадии) в сочетании с лучевой терапией. Паллиативное лечение направлено на уменьшение размеров опухоли и продление жизни пациента. Химиотерапия: циклофосфамид (Циклофосфан^♠ ), винкристин, паклитаксел (Таксол^♠ ) и др. Симптоматическая терапия: обезболивающие средства (от спазмолитических до наркотических анальгетиков), для потенцирования действия анальгетиков - антигистаминные средства: дифенгидрамин (Димедрол^♠ ), клемастин (Тавегил^♠ ), хлоропирамин (Супрастин^♠ ). Уход за пациентами - с соблюдением правил деонтологии. Стацио-нирование в хоспис - в терминальной стадии болезни.

Хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при лечении) обструкцией бронхиального дерева. Классификация ХОБЛ представлена в табл. 3-6.

Клиническая картина

Основные симптомы ХОБЛ: одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель.

Выраженность одышки может быть оценена с помощью модифицированной шкалы mMRC (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale) (табл. 3-7).

Объективные симптомы бронхиальной обструкции и гиперинфляции легких присутствуют обычно у пациентов уже с тяжелой стадией ХОБЛ (табл. 3-8). Комплексная оценка пациента с ХОБЛ, включающая оценку симптомов, данных спирометрии и риска обострений, служит основой для выбора лечения. Степень бронхиальной обструкции (ОФВ₁ ) - один из важных прогностических факторов при ХОБЛ.

Клинические формы ХОБЛ представлены в табл. 3-9.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования. Функциональная диагностика. Спирометрия служит основным методом диагностики изменений легочной функции при ХОБЛ.

Тест на обратимость (бронходилатационный тест). Для исследования обратимости обструкции проводится проба с короткодействующим β₂ -агонистом (сальбутамолом) в разовой дозе 400 мкг. Дозированные аэрозольные ингаляторы должны использоваться со спейсером. Повторное спирометрическое исследование необходимо провести через 15-30 мин после ингаляции β₂ -агониста.

Мониторирование ПСВ (пикфлоуметрия) используется для исключения повышенной суточной вариабельности показателей, более характерной для БА и ответа на медикаментозную терапию. Регистрируется лучший показатель после трех попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 с после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя.

Рентгенологические методы. Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний. КТ высокого разрешения органов грудной клетки - наиболее чувствительный и специфичный метод для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы легких.

Другие методы диагностики. Для оценки степени насыщения Hb кислородом (SaO₂ ) должны быть проведены тесты с физической нагрузкой, например тест с шестиминутной ходьбой (в отдельных случаях - спироэрго-метрия).

Если по данным пульсоксиметрии в покое SaO₂ составляет ≤92%, то проводят анализ газового состава артериальной крови. При эритроцитозе также должна быть заподозрена гипоксемия.

Лечение

Отказ от курения, лекарственная бронхолитическая терапия, муколитики, отхаркивающие средства, терапия глюкокортикоидами, анти-биотикотерапия очагов воспаления, мочегонные средства - при наличии отеков, антикоагулянты - гепарин для улучшения микроциркуляции (при тяжелом течении), физиотерапия вне обострения, оксигенотерапия при обострении.

Атеросклероз - системное заболевание, связанное с поражением всех слоев крупных и средних артерий мышечного типа, сопровождающееся очаговым воспалением, отложением патологически измененных липидов, изменением сократимости гладкомышечных клеток, развитием фиброзной ткани и кальцификацией с последующим их стенозом или окклюзией, приводящей к гемодинамическим нарушениям в зоне ответственности пораженного сегмента сосуда.

Классификация

Клиническая картина

Клиническая картина атеросклеротического поражения артерий зависит в основном от преимущественной локализации процесса и характера возникающих при этом гемодинамических нарушений, в меньшей степени - от выраженности сужения просвета сосудов.

Атеросклероз грудного отдела аорты. Чаще всего протекает бессимптомно. В редких случаях возникает аорталгия - давящая или жгучая боль за грудиной с иррадиацией в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота с волнообразным усилением и ослаблением, продолжительностью до нескольких дней. Боль усиливается при волнении или физическом напряжении.

Аневризма грудного отдела аорты. При аневризме дуги аорты может возникать боль в грудной клетке с симптомами сдавления пищевода (дисфагия), трахеи (одышка, сухой кашель), левого возвратного гортанного нерва (охриплость голоса) и нарушением кровоснабжения головного мозга (нарушения зрения, обмороки).

Атеросклероз брюшного отдела аорты.

В редких случаях аневризма может сдавливать органы брюшной полости и нервные корешки, что проявляется в ощущении пульсации в брюшной полости, упорных болях в пояснице, грудной клетке или промежности. При пальпации живота (больного с согнутыми коленями просят выдохнуть) на уровне пупка или несколько ниже, левее средней линии, можно определить пульсирующее безболезненное образование, над которым выслушивают систолический шум.

Атеросклероз брыжеечных артерий. Атеросклероз брыжеечных артерий характеризуется двумя главными синдромами: брюшной жабой (хроническая ишемия кишечника) и тромбозом артериальных (часто и венозных) сосудов.

Клиническая картина следующая.

Атеросклероз почечных артерий. Жалобы, связанные с развитием АГ, часто злокачественной.

Атеросклероз периферических артерий.

Перемежающаяся хромота - возникновение утомления, боли, дискомфорта или слабости в мышцах нижних конечностей при ходьбе с нарастанием симптоматики при продолжении ходьбы и ее исчезновение при остановке. Варианты течения.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования. Биохимический анализ крови (БАК):

Лечение

Изменение образа жизни (диета, отказ от курения, физическая активность).

Медикаментозное лечение установленных факторов риска: антитромбоцитарные средства, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), β-адреноблокаторы.

Лечение предполагает активное устранение факторов риска для профилактики образования новых бляшек и уменьшения существующих. При диагностированном заболевании или высоком риске сердечно-сосудистой патологии содержание холестерина липопротеинов низкой плотности должно быть менее 70 мг/дл (менее 1,81 ммоль/л). Изменение образа жизни включает диету, прекращение курения и регулярную физическую активность. Часто необходимы препараты для лечения дислипидемии, АГ и СД. Современная гиполипидемическая терапия включает следующие группы препаратов:

Эссенциальная (первичная) АГ, или гипертоническая болезнь, - хронически протекающее заболевание, возникающее вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды, характеризующееся стабильным повышением АД при отсутствии органического поражения регулирующих его органов и систем.

Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД как при гипертонической болезни, так и при симптоматических АГ (повышение АД при заболеваниях почек, крупных артерий, эндокринных желез и других органов).

Классификация

Представлена в табл. 3-10.

Клиническая картина

Продолжительное время гипертоническая болезнь может не сопровождаться субъективной симптоматикой.

Жалобы при АГ

Диагностика

Диагностические критерии гипертонического криза.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования. Обязательные исследования:

Дополнительные исследования:

Неотложная помощь

При неосложненном гипертоническом кризе - ЭКГ, моксонидин или каптоприл сублинг-вально. При отсутствии эффекта - урапидил или эналаприлат внутривенно. При тахикардии - метопролол или пропранолол сублинг-вально. При отсутствии эффекта от лечения, при головной боли, наличии аневризмы сосудов головного мозга в анамнезе - медицинская эвакуация в стационар.

Лечение

Немедикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение. В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных лекарственных средств:

В качестве дополнительных классов антигипертензивных лекарственных средств для комбинированного лечения можно использовать α-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов.

Ишемический некроз участка сердечной мышцы, возникающий вследствие внезапного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным сосудам.

Классификация

Клиническая картина

Клинические варианты представлены в табл. 3-11. Типичная (ангинозная) форма: острое начало, интенсивные давящие, сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, под левую лопатку, не купируемые нитроглицерином. При объективном обследовании отмечаются беспокойство, бледность, иногда влажность кожи, цианоз губ, носа, ушей, подногтевых пространств. Частота дыхательных движений (ЧДД) иногда увеличена. Учащение пульса - до 90-100 в минуту, иногда - брадикардия. Экстрасистолия (редкая) не рассматривается как осложнение, так как встречается у многих больных. АД повышено (стресс) или снижено (<80/60 мм рт.ст.). Тон I приглушен (или оба тона приглушены), негромкий систолический шум на верхушке из-за дисфункции сосочковых мышц. При обширном трансмуральном ИМ - ритм галопа. Повышение температуры тела.

Диагностика

Лабораторная диагностика. Маркеры повреждения миокарда. Оценка биохимических маркеров некроза миокарда - основа диагностики ИМ. В целях диагностики ИМ в настоящее время определяют несколько маркеров некроза миокарда: тропонины, миоглобин, МВ-КФК.

Резорбционно-некротический синдром - системный воспалительный ответ на ИМ.

Инструментальные методы. ЭКГ. У всех пациентов с подозрением на ОКС обязательна регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Диагностическая ценность увеличивается при сравнении с результатами ранее сделанных ЭКГ.

Лечение

Цели лечения.

Медикаментозное лечение. Протокол оказания помощи больному с болью за грудиной и подъемом сегмента ST на ЭКГ на догоспитальном этапе включает морфин, оксигенотерапию, нитраты, ацетилсалициловую кислоту (Аспирин^♠ ), клопидогрел (рис. 3-1; табл. 3-12).

В настоящее время существуют два метода реперфузии (восстановления кровотока в коронарной артерии):

Тромболизис предпочтителен:

Инвазивная стратегия предпочтительна:

В целях усиления тромболитического эффекта и предупреждения повторного тромбоза коронарных артерий (при эффективном тромболизисе) используют антитромбоцитарные препараты (аспирин и клопидогрел) и антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины).

Для ограничения зоны некроза применяют нитраты, которые улучшают коронарный кровоток, уменьшают преднагрузку левого желудочка и снижают периферическое венозное сопротивление.

Клинические показания, при которых назначение нитратов необходимо: сохраняющийся ангинозный приступ, признаки сердечной недостаточности, неконтролируемая АГ. Во всех случаях, если нет выраженной артериальной гипотензии (систолическое давление выше 90 мм рт.ст.) и брадикардии, лечение начинают с сублингвального применения нитроглицерина:

Далее при тяжелом ангинозном синдроме нитроглицерин назначают внутривенно капельно в течение 12-24 ч. Внутривенная инфузия проводится под контролем АД (до снижения САД на 10% у нормотоников и на 30% при гипертензии).

Осложнения ИМ: кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения сердечного ритма, АВ-блокада, разрыв миокарда. Поздние осложнения: перикардит, острая аневризма сердца. Отдаленные осложнения: синдром Дресслера (перикардит, плеврит, артрит плечевого сустава с повышением температуры тела), хроническая аневризма сердца, ТЭЛА.

Неотложная помощь при осложнениях ИМ. Линейная бригада СМП, в том числе и фельдшерская бригада, применяет существующие алгоритмы оказания медицинской помощи больным острым ИМ на догоспитальном этапе. При транспортировке пациента с острым ИМ необходимо быть готовым к проведению реанимационных мероприятий, так как высока вероятность развития фибрилляции желудочков (остановка кровообращения). Госпитализируют пациента в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реанимации.

Диета при ИМ: первые сутки - полуголод, затем индивидуальная диета. Физиологические отправления в первые 3 сут - в постели на судно. Обязательны объяснения пациенту о вреде натуживания. После стабилизации гемодинамических показателей и купирования болевого синдрома пациенту назначают расширение двигательного режима (повороты в постели, ЛФК). Раннее расширение двигательного режима- основа профилактики атрофии миокарда и связанной с нею сердечной недостаточности. Категорически запрещается курение.

ИБС - острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки крови в миокард в результате патологических процессов в системе коронарных артерий.

Классификация

Отражена на рис. 3-2.

Миокардит - очаговое или диффузное воспаление сердечной мышцы в результате различных инфекций, воздействия токсинов, лекарственных средств или иммунологических реакций, приводящих к повреждению кардиомиоцитов и развитию сердечной дисфункции.

В большинстве случаев прослеживается хронологическая связь заболевания сердца с инфекцией или другими этиологическими факторами. Заболевание чаще всего развивается через несколько дней (реже недель) после перенесенной вирусной инфекции и в ряде случаев протекает бессимптомно.

Клиническая картина

Диагностика

При объективном обследовании: ослабление верхушечного толчка, его смещение кнаружи от левой срединно-ключичной линии (при кардиомегалии). Расширение левой границы относительной тупости сердца влево при тяжелом и среднетяжелом течении (возможно смещение верхней границы вверх). Снижение громкости I тона, акцент II тона на легочной артерии, III и IV тоны, ритм галопа - показатели тяжелого течения миокардита. Может появляться шум митральной регургитации. Тахикардия, которая не соответствует степени повышения температуры тела («токсические ножницы») и не исчезает во сне. При нарушении проводимости сердца может возникать брадикардия.

Лабораторная диагностика

Инструментальные методы

Лечение

Цели лечения:

Показания к госпитализации:

Лечение тяжелых форм миокардитов в остром периоде - в палате интенсивной терапии (возможность развития острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока, угрожающих нарушений ритма или внезапной сердечной смерти).

Немедикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение

Антикоагулянты прямого действия (гепарин натрия) и непрямого действия (при отсутствии инфекционного эндокардита и перикардита) - варфарин внутрь под контролем международного нормализованного отношения (отношение значений протромбинового времени к значениям данного показателя здорового человека) (МНО).

Хирургическое лечение:

Острая сердечная недостаточность - клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, характерных для нарушенной систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный сердечный выброс, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах легких, застой в тканях). Сердечная недостаточность может возникать как при сердечной, так и при внесердечной патологии, способной вызывать необратимое повреждение сердца.

Острая сердечная недостаточность чаще встречается у больных ИМ. Выделяются три основных клинических варианта, которые последовательно могут сменять друг друга:

Классификация

Основана на сочетании клинических признаков и инструментальных данных.

Стадия I - нет признаков сердечной недостаточности (отсутствие хрипов или нарушений ритма).

Стадия II - застой в легких. Клинически соответствует сердечной астме (интерстициальному отеку легких): появляются одышка, ощущение нехватки воздуха, сердцебиение, беспокоят небольшой сухой кашель, першение или царапание в горле. Одышка усиливается в положении лежа и несколько уменьшается в положении сидя или полусидя.

Положение больных - сидя, опустив ноги на пол и опираясь на край кровати, стол, подоконник, пациенты стараются быть поближе к открытому окну, возбуждены, ловят ртом воздух.

При осмотре - выражение лица страдальческое, положение ортопноэ, слизистые оболочки цианотичны, кожа серовато-бледная, покрыта холодным потом, акроцианоз, выраженная одышка инспираторного характера, ЧДД - до 30-40 в минуту. Кашель может быть коротким или постоянным, иногда с отхождением небольшого количества светлой мокроты. Нередко дыхание сопровождается стоном.

Пульс частый, слабого наполнения, 100-110 в минуту, нередко аритмичный. Границы сердца - в соответствии с основным заболеванием, чаще расширены влево. При аускультации сердца - тоны глухие, нередко ритм галопа. АД имеет тенденцию к снижению.

Дыхание учащенное, с несколько затрудненным вдохом. Над легкими выслушивается умеренное количество влажных мелкопузырчатых незвучных хрипов, преимущественно в нижних отделах. Продолжительность приступов сердечной астмы - от нескольких минут до многих часов.

Стадия III - явный альвеолярный отек легких. Резко выражено удушье, кашель с выделением большого количества пенистой розовой мокроты (с примесью крови).

Положение ортопноэ, дыхание клокочущее, на расстоянии слышны влажные хрипы (симптом кипящего самовара), цианотичное лицо, набухшие шейные вены, холодный липкий пот.

Пульс частый, аритмичный, малого наполнения и напряжения, тоны сердца глухие, часто ритм галопа. АД снижено и обычно продолжает снижаться.

В легких, вначале в задненижних отделах, а затем над всей поверхностью, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания.

Стадия IV - кардиогенный шок, который нередко сочетается с альвеолярным отеком легких. По механизму развития и прогнозу выделяют истинный кардиогенный шок, рефлекторный кардиогенный шок и аритмический шок.

Клиническая картина

Жалобы неспецифичны и связаны с основным заболеванием (загрудинная боль, перебои, сердцебиение и др.), с застоем крови в малом круге кровообращения (одышка, удушье), а также с падением АД и нарушением функций внутренних органов (слабость, головокружение, выраженная потливость, похолодание конечностей, олигурия или анурия). При осмотре - тяжелое состояние, вначале возможно кратковременное психомоторное возбуждение, затем - вялость, адинамия, быстро прогрессируют гипоксия, ацидоз, снижается мозговой кровоток, что приводит к угнетению сознания вплоть до комы. Кожа бледная, с выраженным цианозом. Липкий, профузный пот, конечности холодные. Пульс на лучевых артериях малого наполнения и напряжения, нитевидный, иногда вообще отсутствует. АД резко снижается, систолическое АД - менее 80 мм рт.ст. Характерно резкое снижение пульсового АД (менее 30 мм рт.ст.). В тяжелых случаях АД не определяется аускультативным методом. Тоны сердца глухие, аритмичные, возможен ритм галопа. В легких дыхание частое, поверхностное, в терминальной стадии - дыхание Чейна-Стокса, влажные хрипы.

Неотложная догоспитальная помощь

При острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астме, отеке легких):

При кардиогенном шоке:

ОКС - любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ИМ или НС. Включает ИМ, ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема ST, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним признакам, выявляемым на ЭКГ, и НС. Термин связан с необходимостью выбора тактики до окончательного диагноза перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость лечения (ведения) как больных ИМ или НС.

ИМ без подъема ST - состояние с острой ишемией миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз. На первых ЭКГ нет подъемов ST. Отличается от НС наличием (повышением содержания) маркеров некроза миокарда.

Пациенты с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST могут быть отнесены к клиническим группам, таким как:

ОКС может проявляться атипично, особенно у молодых (25-40 лет) и пожилых (старше 75 лет) лиц, у больных СД и женщин. Атипичные проявления НС: боль, возникающая преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившееся расстройство пищеварения, колющая боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки.

ИМ с подъемом ST - состояние, предполагающее наличие крупноочагового ИМ или мелкоочагового ИМ с подъемом ST. Непосредственной причиной развития ИМ с подъемом ST становится окклюзия коронарных артерий, как правило, тромботического происхождения.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования:

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Срочная госпитализация в блок интенсивной терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

При ОКС без подъема сегмента ST:

При ИМ с подъемом сегмента ST (неосложненном):

При приеме антикоагулянтных препаратов гепарин натрия не вводить! Тромболитическая терапия.

Стенокардия - нозологическая форма ИБС, характеризующаяся приступообразной загрудинной болью или ее эквивалентами, возникающими в результате того, что потребность миокарда в кислороде превышает его доставку. Приступ стенокардии развивается вследствие ишемии миокарда.

Классификация

Приведена в табл. 3-13.

Примечание. ФК - функциональный класс.

Клиническая картина

Характер типичной ангинозной боли - давящий, сжимающий. Боль тупая, тягостная, а если воспринимается как острая, то это свидетельствует о ее выраженности. Иногда ощущается как наличие инородного тела, онемение, жжение, саднение, изжога, реже - как щемящая, сверлящая, ноющая. Боль при стенокардии всегда периодическая.

Локализация ангинозной боли наиболее типична за верхней или средней частью грудины или несколько влево от нее, в глубине грудной клетки. Иногда боль ощущается в нижней части грудины, в левой половине грудной клетки или в надчревной области. Эпицентр болевых ощущений может находиться в любом месте - от нижней челюсти до надчревной области, в том числе и в правой половине грудной клетки, правом плече или предплечье, либо в области сердца. Слабая боль занимает малую площадь, интенсивная может охватывать всю грудную клетку.

Иррадиация боли тем обширнее, чем сильнее боль. Чаще наблюдается иррадиация в левое плечо, предплечье, лопатку, кисть, по внутренней поверхности предплечья, ходу локтевого нерва. Более специфично отражение боли в шею, нижнюю челюсть, в правое или оба плеча или предплечья. Иногда боль отдает в верхнюю половину живота, крайне редко - в поясничную область. При распространении в нижнюю челюсть, лопатку она иногда острее (ощущение иглы, зубная боль), при отражении в предплечье или кисть боль может восприниматься как онемение, одеревенение или резкая слабость конечности. Ангинозный приступ может начинаться с ощущений в зоне иррадиации боли.

Длительность боли при стенокардии напряжения, как правило, больше 1 мин и меньше 15 мин.

Окончание приступа при стенокардии напряжения - сразу после прекращения или уменьшения физической активности: больные останавливаются, застывают, цепенеют. Боль прекращается после сублингвального приема нитроглицерина в среднем через 1,0-1,5 мин.

В пожилом и старческом возрасте боль обычно выражена слабо. Частые эквиваленты боли: труднообъяснимые ощущения, тяжесть, одышка, аритмии, приступообразная неврологическая симптоматика. Боль начинается медленнее и длится дольше, чем у молодых больных, чаще иррадиирует вверх (в шею, затылок, нижнюю челюсть), редко сопровождается вегетативными реакциями.

При объективном обследовании во время приступа стенокардии отмечают частое поверхностное дыхание, различные вегетативные реакции: бледность и влажность кожи, сухость во рту. Наблюдаются затруднения глотания вследствие спазма пищевода, отрыжка в результате непроизвольного заглатывания воздуха, тошнота, рвота, а в конце приступа - полиурия. Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, АД в норме или несколько повышено (компенсаторная АГ); может быть резко повышенное АД (гипертонический криз, который вызвал приступ стенокардии). Тоны сердца не изменены. Все эти проявления непатогномоничны (неспецифичны) для стенокардии и не служат критерием ее тяжести.

Клинические формы стабильной стенокардии

Спонтанная стенокардия (вариантная, ва-зоспастическая, стенокардия Принцметала) - особая форма стенокардии покоя, возникающая внезапно (без действия видимых провоцирующих факторов) и характеризующаяся выраженным спазмом коронарных артерий, тяжелым болевым ангинозным приступом и в большинстве случаев значительным преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ. Интенсивные болевые приступы возникают в покое, чаще ночью во время сна или в ранние утренние часы (в 4-6 ч утра). Болевым приступам обычно не предшествуют какие-либо явные вызывающие факторы, в том числе увеличение ЧСС, подъем АД. Боли могут не наблюдаться на высоте физических нагрузок, в том числе значительных. Спонтанная стенокардия встречается обычно у лиц молодого и среднего возраста с хорошей переносимостью физической нагрузки.

Боли, как правило, возникают за грудиной и иррадиируют в левую руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли может быть различной (от 5-10 до 20-30 мин). Нередко на фоне болевого приступа возникает брадикардия. Тахикардия может появиться на высоте приступа или в конце его. Боль может сопровождаться одышкой, слабостью, повышенной потливостью, головокружением, что указывает на снижение сократимости левого желудочка и выраженные вегетативные расстройства. Прием нитроглицерина не всегда устраняет боль и облегчает состояние больного. Хороший эффект получают от применения блокаторов кальциевых каналов - группы нифедипина.

Другими частыми симптомами вариантной стенокардии бывают нарушения ритма и проводимости, возникающие во время ангинозного приступа и обусловленные выраженной электрической нестабильностью ишемизиро-ванной сердечной мышцы, замедлением проводимости. Почти у 1/3 больных в течение 1-2 мес развивается ИМ. У остальных больных спонтанная стенокардия переходит в стабильную.

Диагностика

Инструментальные методы диагностики

Лечение

Немедикаментозное лечение заключается в изменении образа жизни (снижение избыточной массы тела, правильное питание, отказ от курения, достаточная физическая активность). Проводят также психологическую реабилитацию.

Медикаментозное лечение. Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), статины, ингибиторы АПФ (блокаторы рецепторов ангиотензина II) и β-адреноблокаторы улучшают прогноз пациентов со стенокардией напряжения.

Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) улучшают качество жизни пациента, так как значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость физической нагрузки. В настоящее время существуют три основные группы антиангинальных препаратов: нитраты, β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов, а также триметазидин (Предуктал^♠ ), ивабрадин. Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается полностью устранить стенокардию или перевести больного в функциональный класс (ФК) I из более высокого класса.

При тяжелом течении стенокардии, не поддающейся адекватной медикаментозной терапии, опасных желудочковых аритмиях, выраженных признаках ишемического повреждения миокарда на ЭКГ, а также у пациентов, перенесших реваскуляризацию, показано проведение КАГ для решения вопроса о применении инвазивных методов лечения (таких как чрескожные коронарные вмешательства, аортокоронарное шунтирование).

Цель неотложной терапии стенокардии - экстренное полное купирование болевого синдрома и предотвращение, таким образом, развития некроза миокарда. Это достигается уменьшением потребности миокарда в кислороде и в значительно меньшей степени - непосредственным улучшением коронарного кровообращения (последнее играет решающую роль лишь при стенокардии, в генезе которой имеет значение коронароспазм). С этой целью используют в первую очередь различные нитраты с коротким периодом действия.

Неотложная помощь при приступе: дать увлажненный кислород и одну-две таблетки нитроглицерина по 0,5 мг (или в аэрозоле) сублингвально; при отсутствии эффекта через 3-5 мин дать повторно одну таблетку нитроглицерина сублингвально; при отсутствии эффекта - через 3-5 мин еще одну таблетку нитроглицерина (всего не более трех) и при АД более 100 мм рт.ст.; при отсутствии эффекта - раствор морфина 1% в дозе 1 мл внутривенно; при отсутствии морфина и нормальном АД - 50% раствор метамизола натрия (Анальгина^♠ ) внутривенно; дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты (Аспирина^♠ ).

Примечание. Если через 16-20 мин приступ не купирован, стенокардия рассматривается как нестабильная и пациента госпитализируют в кардиологическое отделение.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает доставку органам и тканям необходимого количества крови и, следовательно, кислорода вначале при повышенных требованиях к системе кровообращения (физическая и эмоциональная нагрузка, интеркуррентные заболевания), а затем и в покое.

Классификация

Представлена в табл. 3-14.

Клиническая картина

Рассмотрена в табл. 3-15, 3-16.