Спортивная медицина : национальное руководство

Б.А. Поляев, И.Т. Выходец, М.Д. Дидур, Т.А. Пушкина, Е.А. Гаврилова, О.И. Гусева, Н.С. Маркарян, Е.Е. Ачкасов

Указом Президента Российской Федерации от 21 июля 2020 г. № 474 определены национальные цели развития Российской Федерации на период до 2030 г., среди которых — сохранение населения, здоровье и благополучие людей; возможности для самореализации и развития талантов; комфортная и безопасная среда для жизни.

В качестве целевых показателей, характеризующих достижение указанных национальных целей к 2030 г., установлены в том числе:

При этом систематические занятия физической культурой и спортом определены в качестве одного из ведущих факторов демографического развития и общей политики народосбережения в Российской Федерации, что в целом соответствует решению, принятому 3 декабря 2018 г. Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций о признании спорта фактором устойчивого развития. Правительству Российской Федерации поручено обеспечить к 2024 г. вовлечение в систематические занятия физической культурой и спортом не менее 55% населения страны путем создания соответствующих условий для всех категорий и групп населения, повышения уровня обеспеченности объектами спорта и развития системы подготовки спортивного резерва.

В соответствии со Стратегией развития физической культуры и спорта в Российской Федерации на период до 2030 г. в качестве одного из основных стратегических целевых ориентиров определено увеличение доли граждан Российской Федерации, систематически занимающихся физической культурой и спортом (в общей численности граждан, не имеющих противопоказаний и ограничений для занятий физической культурой и спортом), с 43% в 2020 г. до 70% к 2030 г. (распоряжение Правительства Российской Федерации от 24 ноября 2020 г. № 3081-р), а доля детей и молодежи в возрасте 3–29 лет, систематически занимающихся физической культурой и спортом, должна к 2030 г. достигнуть 90% в общей численности данной возрастной группы.

Физическая культура и спорт в целом и их медицинское и медико-биологическое обеспечение в частности являются одним из ключевых инструментов для достижения указанных национальных целей и целевых показателей. Приоритетные направления развития физической культуры и массового спорта нашли отражение в таких долгосрочных документах, как Национальная стратегия действий в интересах детей, Концепция демографической политики Российской Федерации, Концепция государственной семейной политики в Российской Федерации, Стратегия действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации, Стратегия государственной антинаркотической политики Российской Федерации, Концепция устойчивого развития сельских территорий Российской Федерации.

Согласно сведениям формы федерального статистического наблюдения № 1-ФК, на 1 января 2021 г. систематически физической культурой и спортом в нашей стране занимались 62 млн человек, что составило 45,4% в общей численности населения России в возрасте 3–79 лет (136,3 млн человек). В то же время, по информации Минздрава России, по итогам 2019 г. только 12% граждан России вели здоровый образ жизни, при этом в Дальневосточном, Сибирском и Уральском федеральных округах данный показатель составил 6,5; 8,2 и 8,7% соответственно.

Ежегодно охват детей профилактическими медицинскими осмотрами составляет не менее 95%. По итогам 2019 г. >27% детей отнесены к I группе здоровья и >56% — к II группе здоровья, то есть подавляющее большинство детей (84%) не имеют хронических заболеваний и могут заниматься физической культурой и спортом. Вместе с тем только 50,9% юношей призывного возраста имеют необходимый уровень физического развития.

Наряду с задачами и актуальными проблемами, возникающими в процессе развития системы физической культуры и спорта, необходимо обратить внимание на процессы, которые сопровождают это развитие. Стратегией развития физической культуры и спорта в Российской Федерации на период до 2030 г. и планом мероприятий по ее реализации предусмотрены в том числе меры по развитию системы оказания медицинской помощи при занятиях спортом и физической культурой.

В практике организации медицинского и медико-биологического обеспечения спортсменов в мире можно выделить несколько организационных моделей. В США, Канаде, Великобритании, Австралии и некоторых других странах организация и финансирование медицинского обеспечения спорта высших достижений не входят в государственные обязательства и осуществляются в частном порядке за счет средств самих спортсменов, спортивных клубов, федераций, частных взносов и корпоративных доходов. Еще одна модель организации и финансирования медицинского и медико-биологического обеспечения спорта высших достижений характерна для стран с практически полным государственным финансированием и управлением этой отраслью. К ним относятся в том числе Китай, Белоруссия, Казахстан и Россия.

Комплексная система оказания медицинской помощи при занятиях спортом и физической культурой в Российской Федерации включает в себя следующие основные направления.

Право на медицинскую помощь относится к числу конституционно защищаемых ценностей и рассматривается как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее каждому человеку от рождения.

Отношения в сфере здравоохранения, включая оказание медицинской помощи при занятиях спортом и физической культурой, безусловно важны. Осуществление мероприятий по охране здоровья представляет собой сложный, многоплановый комплекс общественных отношений.

В соответствии с базовым для отрасли физической культуры и спорта Федеральным законом Российской Федерации от 4 декабря 2007 г. № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» обеспечение безопасности жизни и здоровья лиц, занимающихся физической культурой и спортом, а также участников и зрителей физкультурных и спортивных мероприятий является одним из основных принципов законодательства о физической культуре и спорте (статья 3).

В последние десятилетия развитие спорта в мире идет усиленными темпами. Постоянно обновляются мировые и олимпийские рекорды, спортсмены достигают невообразимых результатов, казавшихся фантастическими и недостижимыми еще буквально 20–30 лет тому назад. Значительную роль как в общей подготовке спортсмена, так и предупреждении повреждений в ходе спортивно-тренировочного процесса имеет состояние сердечно-сосудистой системы (ССС). Это определяет высокий риск развития патологических изменений со стороны ССС, в том числе самого грозного из них — внезапной сердечной смерти (ВСС). По частоте внезапной смерти (ВС) спорт занимает первые места в различных странах мира и лидирует у детей и подростков в США. В крупном исследовании, опубликованном в 2010 г., где проводился анализ 694 публикаций, посвященных ВС в спорте, было показано, что из 1101 случая ВС 40% приходится на возраст до 18 лет и 33% — на возраст до 16 лет.

Начиная с IV квартала 2017 г. Минспортом России совместно с Минобрнауки России (в настоящее время — Минпросвещения России) и Минздравом России осуществляется мониторинг травматизма и смертельных случаев от травм, полученных при занятиях физической культурой и спортом.

По информации, предоставленной субъектами Российской Федерации, в 2018 г. во время занятий физической культурой и спортом произошло 32 смертельных случая, из которых 10 — в образовательных организациях.

При этом в целях предупреждения заболеваний и травматизма, ВСС при занятиях физической культурой и спортом, в том числе среди детей и подростков, необходимо проводить их качественное медицинское обеспечение, а также оценку адекватности физических нагрузок (ФН) индивидуальному физическому состоянию занимающихся.

Медицинские аспекты профилактики заболеваемости и травматизма в спорте определяются порядком организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом. Федеральный закон «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» обязывает спортсмена «соблюдать требования безопасности во время участия в спортивных мероприятиях» (статья 24, п. 1), а также «соблюдать санитарно-гигиенические требования, медицинские требования, регулярно проходить медицинские обследования в целях обеспечения безопасности занятий спортом для здоровья» (статья 24, п. 5). Чтобы соблюсти безопасность, надо контролировать и дозировать нагрузку, а чтобы выиграть соревнования, ФН надо повысить до максимально возможного для индивидуума уровня.

Также следует отметить, что во исполнение ряда поручений, данных Правительством Российской Федерации в целях предотвращения несчастных случаев во время проведения занятий физической культурой и спортом, реализован ряд мер.

Федеральным законом «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» определено содержание медицинского обеспечения физической культуры и спорта и медико-биологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации и спортивных сборных.

В соответствии с указанным законом медицинское обеспечение лиц, занимающихся физической культурой и спортом, включает в себя:

Также законом установлен базовый принцип допуска граждан к занятиям физкультурой и спортом, согласно которому лицо, желающее заниматься физической культурой и спортом, может быть принято в организацию, осуществляющую спортивную подготовку, иную организацию для занятий физической культурой и спортом и (или) допущено к выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО только при наличии документов, подтверждающих прохождение медицинского осмотра.

В целях обеспечения безопасности и сохранения жизни и здоровья граждан при проведении соревнований нормы закона обязывают организаторов физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий осуществлять медицинское обеспечение их участников.

Согласно вышеуказанному федеральному закону Минздрав России своим приказом устанавливает порядок организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) комплекса ГТО.

Что касается медико-биологического обеспечения спорта высших достижений, то базовым для отрасли здравоохранения Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено содержание медико-биологическое обеспечения спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации и спортивных сборных команд субъектов Российской Федерации (статья 42.1).

Медико-биологическое обеспечение спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации и спортивных сборных команд субъектов Российской Федерации — это комплекс мероприятий, направленный на восстановление работоспособности и здоровья спортсменов, включающий медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера, систематический контроль состояния здоровья спортсменов, обеспечение спортсменов лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными пищевыми продуктами для питания спортсменов (СППС), проведение научных исследований в области спортивной медицины и осуществляемый в соответствии с установленными законодательством о физической культуре и спорте требованиями общероссийских антидопинговых правил, утвержденных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере физической культуры и спорта, а также по оказанию государственных услуг (включая предотвращение допинга в спорте и борьбу с ним) и управлению государственным имуществом в сфере физической культуры и спорта (далее — федеральный орган исполнительной власти в области физической культуры и спорта), и антидопинговых правил, утвержденных международными антидопинговыми организациями (АДО).

Порядок организации медико-биологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации утвержден приказом Минздрава России от 30 мая 2018 г. № 288н «Об утверждении Порядка организации медико-биологического обеспечения спортсменов спортивных сборных команд Российской Федерации».

Что касается спортсменов спортивных сборных команд субъектов Российской Федерации, то порядок организации их медико-биологического обеспечения утверждается каждым субъектом (регионом) Российской Федерации самостоятельно.

Необходимо также особенно отметить, что все мероприятия по медицинскому и медико-биологическому обеспечению спортсменов должны осуществляться в соответствии с установленными законодательством о физической культуре и спорте требованиями общероссийских антидопинговых правил, утвержденных федеральным органом исполнительной власти в области физической культуры и спорта, и антидопинговых правил, утвержденных международными АДО. Указанная специфика входит в мероприятия антидопингового обеспечения спортсменов, в том числе работа, проводимая медицинским персоналом спортсмена, по предотвращению допинга в спорте.

В настоящее время основная работа по организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), медицинских осмотров лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях, осуществляющих спортивную подготовку, иных организациях для занятий физической культурой и спортом и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса ГТО, проводится медицинскими организациями врачебно-физкультурного профиля (врачебно-физкультурными диспансерами, центрами, отделениями и кабинетами спортивной медицины и др.).

Медицинское обеспечение лиц, систематически занимающихся физической культурой и спортом, в том числе на профессиональной основе, включает в том числе проведение предварительных и периодических медицинских осмотров [углубленных медицинских обследований (УМО), этапных медицинских обследований, текущих медицинских обследований], а также врачебно-педагогические наблюдения, проводимые организациями спортивной медицины.

Ежегодно увеличивается число проводимых международных, всероссийских, межрегиональных, республиканских, областных, муниципальных и другого уровня спортивных соревнований по всем видам спорта. Так, по данным Минспорта России, в рамках Единого календарного плана межрегиональных, всероссийских и международных физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий в 2017 г. проведено 12 699 спортивных мероприятий, в том числе 1748 — по зимним олимпийским видам спорта, 6309 — по летним, 3879 — по неолимпийским, 763 — по видам спорта среди лиц с ограниченными возможностями здоровья, 189 — по военно-прикладным и служебно-прикладным видам спорта. Общее количество спортивных мероприятий по отношению к 2016 г. увеличилось на 5,1%, а с 2012 г. — на 30%. В 2019 г. было проведено уже >13 500 спортивных мероприятий.

К 2020 г. на территории России проведено множество международных спортивных соревнований различного уровня, в том числе Всемирная летняя универсиада 2013 г. в Казани, Кубок мира по регби-7 и чемпионат мира по легкой атлетике 2013 г. в Москве, Всемирные игры боевых искусств 2013 г. в Санкт-Петербурге, зимние Олимпийские и Паралимпийские игры 2014 г. в Сочи, чемпионат мира по водным видам спорта 2015 г. в Казани, чемпионат мира по хоккею с шайбой 2016 г., Кубок конфедераций по футболу Международной федерации футбола в 2017 г. и чемпионат мира по футболу Международной федерации футбола в 2018 г., Всемирная зимняя универсиада 2019 г. в Красноярске, международное ралли «Шелковый путь» в 2020 г.

В целях обеспечения безопасности проведения физкультурных мероприятий в структуре положений предусмотрен раздел, содержащий общие требования по медицинскому обеспечению участников физкультурных мероприятий, включая наличие медицинского персонала для оказания в случае необходимости скорой медицинской помощи, проведение перед соревнованиями и во время соревнований медицинских осмотров, наличие у участников мероприятий медицинских заключений, подтверждающих состояние здоровья и возможность их допуска к соревнованиям. Данный раздел включается во все положения, утверждаемые Минспорта России или органами власти субъектов России.

Кроме того, в целях обеспечения безопасности жизни и здоровья лиц, занимающихся физической культурой и спортом, а также участников и зрителей физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий правилами обеспечения безопасности при проведении официальных спортивных соревнований установлена обязанность организатора соревнования обеспечивать зрителям и участникам соревнований в случае необходимости оказание первой помощи и организовывать оказание скорой медицинской помощи (СМП).

Указанным порядком предусмотрено, что медицинская помощь лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), оказывается в виде:

Кроме того, своевременное оказание первой помощи гражданам имеет огромное значение и зачастую является решающим моментом при спасении жизни пострадавшего.

Статьей 31 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб.

Перечень состояний, при которых оказывается первая помощь, и Перечень мероприятий по оказанию первой помощи утверждены приказом Мин-здравсоцразвития России от 4 мая 2012 г. № 477н.

Указанным порядком предусмотрен перечень обязанностей руководителя организации (или лица, его замещающего), осуществляющей образовательную деятельность, при наступлении несчастного случая, включающий в том числе немедленное оказание первой помощи пострадавшему и при необходимости доставку его в медицинскую организацию.

Также важным аспектом подготовки спортсменов в части их медицинского и медико-биологического обеспечения является качественное психологическое сопровождение. Для достижения стабильного психо-эмоционального состояния спортсменов в спорте высших достижений необходима специальная система психологической работы со спортсменами.

Одна из основных задач спортивной медицины — восстановление физической работоспособности и реабилитация спортсменов после интенсивных нагрузок, соревнований и травм, что в итоге обеспечивает сохранение здоровья и профессионального долголетия спортсменов.

Огромным потенциалом для восстановления физических возможностей организма обладает применение природных и преформированных лечебных физических факторов — это универсальный метод мобилизации саногенетических резервов организма, оптимизации деятельности и повышения устойчивости его основных интегративно-регуляторных и адаптационных систем, что способствует быстрейшему восстановлению физических и психических функций спортсменов и продлевает их профессиональное долголетие.

Реабилитация — улучшение, тренировка функции, пострадавшей в результате заболевания или травмы. Функция может быть улучшена, но не восстановлена окончательно. Восстановление организма — лечение, направленное на полное восстановление ослабленной функции. Проведение реабилитации у спортсменов имеет ряд существенных особенностей. Реабилитационные программы у спортсменов изначально требуют иного подхода (временного, нагрузочного), чем у обычных пациентов и не могут быть выполнены в рамках медико-экономических стандартов лечения нозологий. Спортсмены должны проходить углубленную диагностику и реабилитацию, оценку физического, психологического и функционального состояния, работать по программам повышения адаптивных и резервных возможностей организма. Задачей направления спортсмена на реабилитацию является не только возвращение к активным тренировкам, но и возможность в дальнейшем показать высокие спортивные результаты, стать чемпионом, даже после тяжелой травмы.

Основной задачей спортивной реабилитации остается создание уникальной программы персонифицированного восстановления конкретного спортсмена для достижения наивысших спортивных результатов. Спортсменам, нуждающимся в восстановлении в ходе посттренировочных нагрузок или после травм, необходимо при согласовании с тренером и врачом проводить индивидуальные восстановительные программы с учетом специфики вида спортивной деятельности, характера и степени травмы. Использование природных лечебных факторов в сочетании с современным медицинским оборудованием обеспечивает спортсменам возможность сократить сроки восстановления после экстремальных ФН во время соревнований, после различных травм и операций, быстрее вернуться к полноценному тренировочному процессу и выйти на пик спортивной формы.

Не последнюю роль в подготовке спортсменов играет использование фармакологических препаратов и специализированного спортивного питания, новейших медицинских технологий восстановления и реабилитации. Многие ведущие тренеры и спортсмены уверенно заявляют, что без современной фармакологической поддержки невозможен прогресс спортивных результатов, причем речь идет именно о «разрешенных» препаратах. Кроме того, правильно подобранные схемы применения витаминов, восстановителей, белковых и аминокислотных смесей, специализированного спортивного питания и т.д. действительно помогают организму спортсмена быстрее восстановиться после запредельных ФН, улучшить показатели метаболизма в тканях, увеличить энергообеспечение мышц и др.

К сожалению, в последние годы проблема использования фармакологии, причем не просто витаминов, а серьезных препаратов, начала проникать в среду детско-юношеского спорта. Тренеры, спортсмены, а также часто сами родители в целях достижения лучших спортивных результатов начинают использовать у юных спортсменов фармакологические средства. И очень часто в погоне за рекордами применяют препараты, хотя и не входящие в Запрещенный список Всемирного антидопингового агентства — ВАДА (World Anti-Doping Agency — WADA), но те, которые в силу возраста спортсмена еще не могут быть ему назначены.

Проблема нарушения спортсменами и персоналом спортсменов антидопинговых правил является одной из самых сложных в современном спорте. Один за другим следуют громкие скандалы и разоблачения. Как в России, так и во всем мире идет активная борьба с допингом в спорте. В соответствии со Всемирным антидопинговым кодексом ВАДА и Общероссийскими антидопинговыми правилами как спортсмен, так и персонал спортсмена должны знать антидопинговые правила и соблюдать их. В основе этих документов лежит принцип «строгой ответственности», который заключается в том, что понести ответственность за нарушение антидопинговых правил можно независимо от того, было ли это сделано намеренно либо по небрежности или ошибке. Именно поэтому и спортсменам, и тренерам, и врачам по спортивной медицине, равно как и другим представителям команд, важно быть осведомленными в вопросах, связанных с борьбой с допингом в спорте.

Необходимо отметить, что в Российской Федерации с 2016 г. введена уголовная ответственность для тренеров, врачей по спортивной медицине и другого персонала спортсмена за применение допинга в спорте.

Еще одним важнейшим направлением в системе оказания медицинской помощи при занятиях спортом и физической культурой является подготовка высокопрофессиональных кадров в спортивной медицине. Погоня за спортивными результатами стимулирует спортсменов максимально использовать свои природные данные, зачастую достигая границ физических возможностей человека. Резкое увеличение объемов и интенсивности тренировочных нагрузок, проведение нескольких тренировочных занятий в день и, как следствие, существенное увеличение физических и психоэмоциональных нагрузок предъявляет все новые требования к специалистам, обеспечивающим медицинское и медико-биологическое сопровождение спортсменов.

В целях совершенствования кадровой политики во всех отраслях нашей страны был введен институт профессиональных стандартов по каждой специальности. В течение последних нескольких лет разрабатывался профессиональный стандарт «Врач по спортивной медицине», который должен стать базовым документом для обучения врачей в спортивной медицине.

В соответствии с профстандартом основными целями профессиональной деятельности врача по спортивной медицине являются: профилактика, диагностика, лечение заболеваний и (или) состояний у лиц, занимающихся физической культурой и спортом, их медицинская реабилитация и медицинское обеспечение; медико-биологическое обеспечение спортсменов и повышение их работоспособности; медицинское обеспечение физкультурных и спортивных мероприятий.

Профстандартом предусмотрены три обобщенные трудовые функции:

Профессиональный стандарт «Врач по спортивной медицине» предполагает введение трех должностей: «Врач по спортивной медицине», «Врач по спортивной медицине спортивной сборной команды» и «Старший врач по спортивной медицине спортивной сборной команды».Трудовые функции указанных должностей включают в себя:

Работа врача по спортивной медицине, прикомандированного к спортивной сборной команде во время проведения учебно-тренировочных и соревновательных мероприятий, связана с длительными и частыми командировками. Длительность командировок варьируется от нескольких дней до нескольких месяцев, максимальная занятость может достигать 300 дней в году. Один врач может осуществлять медико-биологическое сопровождение одновременно до 60–80 спортсменов на каждом спортивном мероприятии.

Врач осуществляет медицинское обеспечение спортсменов как во время тренировочного или соревновательного процесса, так и вне его, в местах пребывания, проводя восстановительные, реабилитационные и лечебные мероприятия 24 ч в сутки, что, в свою очередь, подразумевает ненормированный рабочий день.

Кроме непосредственно лечебной деятельности, врач по спортивной медицине, работая с командой, контролирует вопросы антидопинговой политики. Он может сопровождать спортсменов во время процедуры допинг-контроля, помогая в оформлении допинговой декларации, а также, при необходимости, в оформлении разрешения на терапевтическое использование (ТИ) тех или иных препаратов. Во время спортивных мероприятий он осуществляет контроль питания спортсменов, санитарно-эпидемиологической обстановки в местах проведения мероприятий, санитарного состояния мест проживания.

Также врач команды осуществляет сопровождение спортсменов при прохождении плановых УМО и контроль их результатов, организует необходимые консультации специалистов и лечение. Контролирует процесс реабилитации спортсменов после перенесенных заболеваний, травм и оперативных вмешательств, постоянно находится на связи со спортсменами и тренерами для оказания консультативной помощи.

В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 врач по спортивной медицине контролирует процесс вакцинации спортсменов, проведение ПЦР-тестирования (ПЦР — полимеразная цепная реакция), а также соблюдение условий по профилактике COVID-19.

Врач осуществляет разработку и проведение фармакологического сопровождения спортсменов как стратегически на весь сезон, так и на конкретном тренировочном или спортивном мероприятии. Он осуществляет непрерывный контроль состояния здоровья спортсменов, что позволяет совместно с тренерским составом в любой момент корректировать тренировочный процесс.

Кроме того, спортивные сборные команды каждой федерации имеют разделение на составы (по возрастным группам, половой принадлежности, дисциплинам), количество которых может достигать в некоторых федерациях по видам спорта до 36. Каждый состав имеет свой график тренировочных и спортивных мероприятий, которые часто проходят в одно и то же время в разных географических пунктах. В связи с этим возникает потребность в большом количестве врачей, закрепленных за различными составами сборных команд одной федерации.

Для достижения максимальных результатов медико-биологического сопровождения спортсменов сборных команд необходимы четкая координация и постоянный контроль работы всех врачей. Осуществлять ежедневный контроль и координацию работы врачей, закрепленных за различными составами сборных команд, может старший врач по спортивной медицине спортивной сборной команды. Он должен осуществлять сбор и обобщение статистической информации, проверять ведение документации, обеспечивать своевременное и четкое доведение до врачей сборных команд приказов и предписаний, контроль их исполнения, а также взаимодействовать с руководством спортивной федерации, доводить до него актуальные нормативные акты, регламентирующие работу врачей сборных команд. Таким образом, старший врач по спортивной медицине спортивной сборной команды должен стать недостающим звеном в процессе взаимодействия между медицинскими работниками и руководством спортивных федераций.

Вклад науки в спортивную медицину невозможно переоценить. Высокая актуальность научных разработок в области спортивной медицины обусловлена необходимостью использования их результатов в практике медицинского и медико-биологического обеспечения спортсменов, в том числе спортивных сборных команд Российской Федерации. В связи с мировой пандемией новой коронавирусной инфекции чрезвычайно важно проведение научных работ по изучению влияния COVID-19 на здоровье и функциональное состояние спортсменов, включая отдаленные последствия заболевания.

Научные исследования в области спортивной медицины и смежных дисциплин позволяют разрабатывать инновационные технологии для быстрого и прогнозируемого выхода на пик спортивной формы, ускорения сроков восстановления организма спортсмена после экстремальных спортивных физических и психоэмоциональных нагрузок, травм и заболеваний.

Вместе с тем в последнее время в Российской Федерации есть ряд проблемных вопросов в области спортивной медицины. Так, не происходит качественного развития врачебно-физкультурной сети и нет возможности развития ее пропускной способности в части увеличения количества обслуживаемых лиц.

Существующее состояние спортивной медицины не в полной мере удовлетворяет возросшие требования к доступности, качеству, объему и количеству медицинских обследований. Количество лиц, систематически занимающихся физической культурой и спортом, ежегодно увеличивается, а уровень развития врачебно-физкультурной службы не успевает этому соответствовать.

Для выравнивания дисбаланса состояния спорта и спортивной медицины необходимы постоянные мероприятия по развитию медицинского и медико-биологического обеспечения лиц, систематически занимающихся физической культурой и спортом, совершенствованию и модернизации, увеличение финансирования системы организаций спортивной медицины, увеличение их количества пропорционально увеличению количества лиц, систематически занимающихся физической культурой и спортом в Российской Федерации.

Все вышеозначенные направления спортивной медицины и основные мероприятия по оказанию медицинской помощи при занятиях спортом и физической культурой направлены на благо развития отечественного спорта и будут подробно представлены в последующих главах настоящего руководства.

Список литературы

Выходец И.Т., Иванова Г.Е. Медицинское обеспечение спортсменов с ограниченными физическими возможностями // Мирошникова Ю.В., Дидур М.Д., Гуревич Т.С., Лагода О.О., Парастаев С.А., Ефименко В.Н. и др. Спортивная медицина. Национальное руководство : Монография / под ред. С.П. Миронова, Б.А. Поляева, Г.А. Макаровой. Глава 12. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 1184 с.

Дидур М.Д., Выходец И.Т., Хохлина Н.К., Журавлева А.И., Поляев Б.А. Безопасный спорт? Реалии, понятийные и нормативные аспекты // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2017. № 6. С. 19.

Жолинский А.В., Круглова И.В., Федоров А.Н., Даткова Е.В., Фещенко В.С., Выходец И.Т. Рекомендации по медико-биологическому и медицинскому обеспечению спортсменов в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. Москва : ФГБУ ФНКЦСМ ФМБА России, 2021. 29 с.

Поляев Б., Выходец И. Спортивная медицина на современном этапе // Современные медицинские технологии. 2012. № 9. С. 80.

Российская Федерация. Правительство. О нацио-нальных целях и стратегических задачах развития физической культуры и спорта в Российской Федерации до 2024 года и на последующий период (доклад) : Материалы Совета при президенте Российской Федерации по развитию физической культуры и спорта. Москва, 2019.

Российская Федерация. Правительство. О развитии детско-юношеского спорта (доклад) : Материалы Совета при президенте Российской Федерации по развитию физической культуры и спорта. Москва, 2021.

Российская Федерация. Правительство. О физической культуре и спорте в Российской Федерации : Федеральный закон от 4 декабря 2007 г. № 329-ФЗ.

Российская Федерация. Правительство. Об итогах выступления российских спортсменов на XVI Паралимпийских летних играх 2020 г., проводимых с 24 августа по 5 сентября 2021 г. (доклад) : Материалы Совета при президенте Российской Федерации по развитию физической культуры и спорта. Москва, 2021.

Российская Федерация. Правительство. Об итогах реализации стратегических и программных документов в сфере физической культуры и спорта и о проекте стратегии развития физической культуры и спорта в Российской Федерации на период до 2030 года (доклад) : Материалы Совета при президенте Российской Федерации по развитию физической культуры и спорта. Москва, 2020.

Российская Федерация. Правительство. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ.

Российская Федерация. Правительство. Об утверждении порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» (ГТО)» и форм медицинских заключений о допуске к участию в физкультурных и спортивных мероприятиях : Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 октября 2020 г. № 1144н.

И.Т. Выходец, Б.А. Поляев, М.Д. Дидур, А.П. Плесков, Н.К. Хохлина, М.Н. Величко, О.Г. Мелихов, А.В. Зварич, А.В. Жолинский, А.Н. Фёдоров

В настоящее время в связи с интенсивным развитием физической культуры и спорта в Российской Федерации и проводимой государственной политикой ежегодно увеличивается число международных, всероссийских, межрегиональных, республиканских, областных, муниципальных и другого уровня спортивных соревнований по всем видам спорта. По данным Минспорта России, в нашей стране с 2010 по 2020 г. количество официальных спортивных и физкультурных мероприятий, проводимых в рамках Единого календарного плана межрегиональных, всероссийских, международных физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий, увеличилось с 9 до 15,5 тыс.

За десятилетие на территории России организованы и проведены на самом высоком уровне исторически значимые мероприятия: Всемирная летняя Универсиада 2013 г. в Казани, Кубок мира по регби-7 и чемпионат мира по легкой атлетике 2013 г. в Москве, Всемирные игры боевых искусств 2013 г. в Санкт-Петербурге, зимние Олимпийские и Паралимпийские игры 2014 г. в Сочи, чемпионат мира по водным видам спорта 2015 г. в Казани, чемпионат мира по хоккею с шайбой 2016 г., Кубок конфедераций по футболу в 2017 г. и чемпионат мира по футболу в 2018 г., Всемирные игры колясочников и ампутантов Международной спортивной федерации инвалидов-колясочников и лиц с ампутированными конечностями, международное ралли «Шелковый путь» с 2010 по 2021 г., международные спортивные игры «Дети Азии», Всемирная зимняя универсиада 2019 г. в Красноярске, матчи чемпионата Европы по футболу UEFA 2020 г. и многие другие.

Медицинское обеспечение указанных соревнований в соответствии с заключенными контрактами на их проведение осуществляется силами страны-организатора и всегда проводится в соответствии с медицинскими правилами, регламентами или техническими руководствами по медицинскому обеспечению международных спортивных федераций, Международного олимпийского комитета (МОК), Международного паралимпийского комитета и др. Необходимо отметить, что медицинское обеспечение всех вышеуказанных мировых спортивных состязаний было проведено российскими специалистами на высоком уровне и получило самые положительные оценки со стороны руководителей международных спортивных организаций.

Многие международные спортивные федерации имеют специфические медицинские правила для чемпионатов мира и других соревнований. В футболе у FIFA (англ. Fédération Internationale de Football Association; Международная федерация футбола) есть подробные правила медицинского обеспечения чемпионата мира по футболу. У МОК есть свои правила организации и оказания медицинской помощи на играх.

Можно также разделить соревнования на комплексные и по одному виду спорта. Для организаторов соревнований это важно с точки зрения объема медицинской помощи. В каждом виде спорта есть своя специфика. Она также касается медицинского обеспечения.

Что касается всероссийских, межрегиональных, республиканских, областных, муниципальных и другого уровня «внутренних» спортивных соревнований по всем видам спорта, их медицинское обеспечение проводится в соответствии с приказом Минздрава России (от 23 октября 2020 г. № 1144н) и правилами и регламентами общероссийских спортивных федераций.

Положение, указывающее на необходимость медицинского обеспечения при проведении спортивных соревнований, закреплено в ряде нормативных правовых актов.

В соответствии с Федеральным законом «О физической культуре и спорте в Российской Федерации» спортивное соревнование — это состязание среди спортсменов или команд спортсменов по различным видам спорта (спортивным дисциплинам) в целях выявления лучшего участника состязания, проводимое по утвержденному его организатором положению (регламенту).

Обеспечение безопасности жизни и здоровья участников и зрителей спортивных мероприятий закреплено в части 2 статьи 39 указанного федерального закона, по которой организаторы спортивных мероприятий обязаны осуществлять обеспечение медицинской помощью их участников.

Приказом Минздрава России утвержден Порядок организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом, в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий. В соответствии с указанным порядком оказание медицинской помощи при проведении физкультурных и спортивных соревнований включает оказание первичной медико-санитарной помощи, специализированной и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, включая медицинскую эвакуацию.

Медицинская помощь при подготовке и проведении соревнований может оказываться непосредственно в месте их проведения — на объекте спорта (например, на стадионе, в спортивном комплексе), на спортивной дистанции (например, в бассейне), на трассе (например, на лыжной или биатлонной трассе), в месте пребывания спортсменов, на территории, специально подготовленной для проведения официального спортивного соревнования, включая природные, природно-антропогенные и антропогенные объекты, воздушное пространство над ними (например, лес в спортивном ориентировании или горы в скалолазании или спортивном туризме).

Ели говорить о специализированных объектах спорта, в них могут быть обустроены отдельные медицинские помещения — медицинские пункты или посты. При этом такие медицинские пункты могут разделены по клиентским группам — для спортсменов, для зрителей, для официальных лиц, VIP-персон и т.д. При этом жестких законодательных требований об обязательном наличии медицинского пункта (с соответствующей лицензией на медицинскую деятельность) на объекте спорта в настоящее время нормативными актами не установлено.

Организаторы соревнований осуществляют:

В случае проведения мероприятий с участием инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья должны быть обеспечены соответствующие условия для оказания им медицинской помощи, включая оснащение необходимым оборудованием (например, кресла-каталки, лифты, пандусы и др.).

Для правильной организации оказания медицинской помощи при проведении спортивных соревнований должны выполняться определенные нормативы по количеству выездных бригад СМП, количеству медицинских работников и медицинских бригад, их кадровому составу. Такие минимально требуемые количественные и качественные нормативы утверждаются Минздравом России соответствующим приказом (действующий — от 23 октября 2020 г. № 1144н), а правилами вида спорта или документами спортивной федерации нормативы могут быть дополнительно увеличены или уточнены, но не могут быть уменьшены по сравнению с приказом Минздрава России.

Вышеуказанные минимально требуемые количественные и качественные нормативы зависят в первую очередь от вида спорта или спортивной дисциплины в части травмоопасности или опасности возникновения острых заболеваний или состояний здоровья. Нормативы периодически пересматриваются в зависимости от собранной статистики заболеваемости и смертности при проведении соревнований по тому или иному виду спорта. Требования к медицинскому обеспечению соревнований могут как усложняться, так и упрощаться. При этом большую роль играют изменения в медицинских документах, которые утверждают международные спортивные федерации.

Медицинская статистика показывает, что травматизм в различных видах спорта неоднороден.

На XXII Олимпиаде 1980 г. в Москве к медико-санитарному обеспечению участников и гостей игр привлекались все звенья системы здравоохранения: поликлиники, больницы, станции СМП, врачебно-физкультурные диспансеры, учреждения санитарно-эпидемиологического профиля, медицинские вузы, научно-исследовательские институты. В Олимпийской деревне построили новое здание поликлиники, в которой были предусмотрены все виды амбулаторного лечения, в том числе функциональная диагностика и лабораторные исследования, физиотерапевтическая помощь. За период этих Игр в поликлинике Олимпийской деревни медицинскую помощь получили 7886 человек, из них доля иностранных граждан составила 57,6%, советских (граждан СССР) — 42,4%. Число обращений по поводу травм составило 984 (21,1%), стоматологических заболеваний — 705 (15,1%). На стационарное лечение из Олимпийской деревни направлено 49 человек, из них 31 спортсмен. Службой СМП по заявкам врачей медицинских пунктов гостиниц, общежитий, мест тренировок и соревнований, поликлиник выполнено 849 вызовов, 517 больных доставлены в поликлинику, 258 больных — в стационар. Из 5903 человек, обратившихся в медицинские пункты на спортивных сооружениях, было госпитализировано 105, из них по поводу заболеваний — 72,4%, по поводу травм — 27,6%. В Москве на время проведения Олимпиады с учетом резерва потребовались 2943 врача, 3559 человек среднего медицинского персонала, 126 провизоров и фармацевтов, 3852 человека младшего медицинского и хозяйственного персонала, 400 шоферов.

При разработке плана мероприятий по медицинскому обеспечению Олимпиады-80 был проанализирован опыт проведения предыдущих Олимпийских игр в Мюнхене и Монреале. По объему и характеру медицинская помощь, оказанная спортсменам и зрителям на XX и XXI Олимпийских играх, существенно не отличалась. На Олимпийских играх в Мюнхене общее число обращений составило 17 359, в Монреале — 15 860. Наибольшее число обращений спортсменов за медицинской помощью было в последние дни тренировок (15–16 июля) до начала Олимпийских игр и 19–22 июля, то есть на 2–4-й день после начала Олимпиады. Из 9959 спортсменов 8404 (84,2%) обратились за медицинской помощью в поликлинику Олимпийской деревни и лишь 1555 (15,8%) — в медицинские пункты спортивных объектов. Наибольшее число обращений спортсменов за медицинской помощью в период тренировок и соревнований было среди пловцов, футболистов, участников конноспортивных состязаний и морской регаты.

На Олимпийских играх 2008 г. в Пекине >10% травм на соревнованиях было получено спортсменами в футболе (25,4%), хоккее на траве (17,5%), гандболе (15%), боксе (12,8%), тхэквондо (12,7%), тяжелой атлетике (10,2%) и софтболе (10,1%). Дисциплина «Велоспорт BMX (Bicycle Moto eXtreme)» в программе Игр-2008 отсутствовала. Менее 1% было получено травм в гребле, плавании, настольном теннисе, парусном спорте, стрельбе, стрельбе из лука, прыжках в воду, синхронном плавании и гребле на каноэ/байдарках.

Эпидемиология травм на Олимпийских играх 2010 г. в Ванкувере показала, что больше всего травм было в сноуборд-кроссе (35% количества участников в данном виде), бобслее (20%), фристайле — ски-кросс и лыжная акробатика (по 19%), хоккее с шайбой и шорт-треке (по 18%), горнолыжном спорте и фигурном катании (по 15%), сноубордехафпайп (13%). Менее 10% было в сноуборде — слаломе (7%), скелетоне (6%), керлинге и прыжках на лыжах с трамплина (по 4%), лыжных гонках и конькобежном спорте (по 3%), санном спорте, фристайле — могуле, лыжном двоеборье (по 2%) и биатлоне (1%).

На pимних юношеских Олимпийских играх 2012 г. в Инсбруке самым травматичным видом стал горнолыжный хафпайп (44% травм), далее следовали сноуборд (35% в сумме по всем дисциплинам), горнолыжный кросс (17%), хоккей на льду (15%), горнолыжный скоростной спуск (14%) и фигурное катание на коньках (12%). Меньше всего травм было в керлинге, биатлоне и прыжках на лыжах с трамплина (3, 1 и 0% соответственно).

Исследование, проведенное во время Олимпийских игр 2012 г. в Лондоне, показало, что наибольшее количество травм было получено в таких дисциплинах, как футбол, велоспорт BMX, гандбол, тхэквондо, хоккей на траве, водное поло и триатлон (табл. 2-1). При этом следует отметить, что, например, в тхэквондо подавляющее количество травм спортсмены получили на тренировках, а не на соревнованиях. В то же время в таких видах спорта, как художественная гимнастика, велогонки на треке, стрельба, стрельба из лука, слалом на каноэ и акробатика, количество травм на соревнованиях было минимальным или они полностью отсутствовали.

Термин «травма» в медицинской статистике Олимпийских игр определяется как повреждение тканей или другие нарушения нормальных физических функций в результате занятий спортом, обусловленные быстрой или повторяющейся передачей кинетической энергии, вновь возникшей в период проведения Олимпийских игр. В статистику входят также обострение ранее полученных травм и рецидивирующие травмы. Травмы, полученные спортсменами в месте проживания, или другие несчастные случаи не регистрировались. Статистика возникновения острых травм и обострений хронических скелетно-мышечных заболеваний во время Олимпийских игр 2012–2018 гг. приведена в табл. 2-2.

Статистика травматизма в студенческом спорте США за 16-летний период показывает, что больше всего травм происходит на соревнованиях по американскому футболу среди мужчин [35,9 травмы на 1000 соревнований для каждого спортсмена (athlete-exposures)], далее следуют борьба (26,4), футбол мужской (18,8) и женский (16,4), хоккей с шайбой (16,3), спортивная гимнастика женская (15,2), хоккей с шайбой женский (12,6), баскетбол мужской (9,9).

В другом исследовании травматизма в студенческом спорте приводятся следующие цифры — в мужском спорте лидируют борьба (16,65 травмы на 1000 athlete-exposures), баскетбол (8,27), футбол (5,14), гимнастика (3,4). Среди девушек 1-е место занимает футбол (19), далее идут хоккей на траве (14,1), баскетбол (9), волейбол (4,8) и гимнастика (3,9).

К сожалению, масштабных отечественных исследований на эту тему давно не проводилось. Последнее датировано 1965 г., в нем 3.С. Миронова и Л.3. Хейфец приводят количество травм на каждую 1000 спортсменов в различных видах спорта (рис. 2-1).

Также существуют виды спорта с невысоким уровнем травматизма, но с повышенным риском смерти. К таким, например, относятся фридайвинг, мотоспорт, конный спорт, каякинг по горным рекам и др. Черлидинг, активно развивающийся сейчас в России, относительно нетравмоопасный, однако в США он лидирует по количеству смертельных и катастрофических травм, значительно опережая спортивную гимнастику. По данным Национального центра США по исследованию катастрофических спортивных травм среди молодежи, за период с 1982 по 2011 г. в черлидинге США произошло 10 смертельных случаев, 45 нефатальных тяжелых травм, приведших к пожизненной инвалидности спортсмена, и 73 серьезные травмы, повлекшие временную потерю двигательной активности. В женской спортивной гимнастике, которая занимает 2-е место в этом списке, — 1 смертельный случай, 9 нефатальных тяжелых травм и 3 серьезные травмы.

Кроме того, планируя нормативы медицинского обеспечения соревнований, следует принимать во внимание не только травматизм в данном виде спорта, но и нагрузку на ССС, сбои в которой также могут привести к фатальным последствиям. Mitchell J.H. и соавт. предложили классификацию видов спорта в зависимости от типа и интенсивности ФН (табл. 2-3).

Примечания.

* Повышенный риск синкопальных состояний.

^† Повышенный риск травматизма.

** Виды спорта, при которых зарегистрированы случаи ВСС .

Курсивом выделены виды спорта, не входящие в утвержденную олимпийскую программу.

MVC — максимальное произвольное сокращение.

MaxO₂ — максимальное потребление кислорода (МПК).

Например: бокс относится к видам спорта с высокими статическими и динамическими требованиями, а также повышенным риском травматизма.

Исходя из сложившейся ситуации, при медицинском обеспечении спортивных соревнований необходимо предусмотреть требуемые объемы медицинского обеспечения в зависимости от вида спорта и количества участников и зрителей мероприятий.

По действующим нормативам, установленным Минздравом России, при проведении спортивных соревнований независимо от вида программы и вида спорта необходимо обеспечивать работу минимум одной бригады СМП и одного медицинского пункта для зрителей (при его наличии на объекте спорта) на каждые 10 000 тыс. зрителей, не считая отдельных бригад СМП для спортсменов и медицинского пункта для спортсменов (при его наличии на объекте спорта). Таким образом, если соревнование проводится на стадионе, который вмещает в себя порядка 40 000 тыс. зрителей, минимально необходимо при полной его загрузке наличие во время соревнования четырех СМП и четырех медпунктов для зрителей. Что касается спортсменов, то количество и профиль СМП, медицинских бригад и обязательность работы медпункта для спортсменов зависят от вида спорта и устанавливаются приказом Минздрава России.

При обеспечении соревнований могут задействоваться следующие виды бригад СМП:

Кроме того, в некоторых видах спорта также возможно (или обязательно!) задействование медицинского вертолета, например в горнолыжном спорте в связи с труднодоступностью медицинской эвакуации с горнолыжных склонов или в случае времени госпитализации (доезда до клиники) более 1 ч в соответствии с требованиями спортивной организации, например FIS на соревнованиях по горнолыжному спорту или FIFA при проведении чемпионатов мира по футболу.

Следует помнить, что состав и количество медицинских работников, бригад СМП, медицинских пунктов для спортсменов и для зрителей могут изменяться в соответствии с количеством зрителей и участников мероприятий, условиями проведения мероприятий (место проведения, его доступность и удаленность от ближайшей медицинской организации, прогнозируемые климатические и погодные условия), требованиями медицинских правил и регламентов спортивных организаций, в том числе международных.

Для видов спорта инвалидов, адаптивного спорта и физкультуры, спорта лиц с ограниченными возможностями здоровья медицинское обеспечение соревнований должно быть организовано по аналогии с соответствующим видом спорта или дисциплиной и особенностями конкретного вида инвалидного спорта.

Наличие, количество и состав медицинских бригад на соревнованиях также регламентируются нормативами Минздрава России и спортивных федераций. Бригады могут включать в себя врача по спортивной медицине, фельдшера, медицинскую сестру, других медицинских работников. В зависимости от вида спорта соревнование может обеспечивать всего один медработник, например медицинская сестра в айкидо, либо наличие медицинских работников и СМП вообще не требуется — в авиамодельном спорте, автомодельном спорте, боулинге, го, городошном спорте, лапте и др.

На крупных соревнованиях для медицинского обеспечения могут формироваться специальные мобильные медицинские бригады для оказания экстренной медицинской помощи. Они должны располагаться в специально отведенных местах. В состав такой бригады, как правило, входят врач скорой помощи или анестезиолог-реаниматолог, а также фельдшер, оснащенные укладкой для оказания экстренной помощи и средствами связи. Расположение этих бригад и организация немедленного доступа должны быть подготовлены заранее вместе с руководителями соревнований, администрацией спортивного сооружения и службами безопасности.

Оснащение указанных мобильных медицинских бригад устанавливается Минздравом России (действующий приказ — от 12 октября 2020 г. № 1088н) в виде утвержденных требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки для оказания мобильными медицинскими бригадами первичной медико-санитарной помощи в местах проведения массовых физкультурных и спортивных мероприятий.

Укладка для оказания мобильными медицинскими бригадами первичной медико-санитарной помощи включает в себя перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий, в том числе для оказания медицинской помощи в экстренной форме (реанимационные мероприятия), ларингеальные маски разных размеров (детские, взрослые) и в обязательном порядке автоматический наружный (внешний) дефибриллятор (АНД) для профессионального использования с питанием от аккумуляторной батареи.

Вследствие специфики вида спорта или спортивной дисциплины, а также ввиду различных условий проведения соревнований комплектация такой укладки может изменяться в соответствии с требованиями медицинских правил и регламентов спортивных организаций, в том числе международных, например FIFA на футбольных чемпионатах.

Организаторам соревнований и медицинским работникам, которые привлечены к их обеспечению, в целях уточнения количества задействованных медицинских сил и средств следует обращаться к действующим рекомендуемым штатным нормативам медицинской бригады, количества выездных бригад СМП, медицинских работников при проведении физкультурных мероприятий и спортивных соревнований, мероприятий по оценке выполнения нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО, которые утверждаются Минздравом России, а также к действующим медицинским правилам спортивных федераций.

Непосредственно сама организация оказания медицинской помощи при проведении соревнований включает следующие этапы: предварительный, непосредственного медицинского обеспечения и заключительный.

В зависимости от статуса (уровня) соревнования при необходимости на предварительном этапе организаторами определяется ответственный медицинский работник (врач, фельдшер, медицинская сестра) или назначается главный врач соревнований в соответствии с утвержденными нормами.

Указанный ответственный медицинский работник или главный врач соревнований осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, которое утверждено порядком Минздрава России.

По положению ответственный медицинский работник или главный врач соревнований подчиняется главному судье соревнований либо руководителю оргкомитета соревнований. Он входит в состав вспомогательного персонала, формируемого организационным комитетом соревнований.

В случае невозможности организации необходимой медицинской помощи медработник до начала соревнований предоставляет такую информацию главному судье или организаторам, представителям команд и может в связи с этим дать рекомендации об отмене или переносе соревнования. Решения медработника, касающиеся его компетенции, являются для судейской коллегии обязательными.

Ответственный медицинский работник или главный врач соревнований выполняет следующие функции:

Ответственный медицинский работник или главный врач соревнований может формировать медицинскую бригаду.

Медицинская бригада организует свою работу в зависимости от количества участников соревнований, зрителей, вида и условий проведения физкультурных мероприятий и спортивных соревнований, а также — и это особенно важно — от количества прогнозируемых обращений по медицинским показаниям: заболеваемости и спортивным травмам, видам предполагаемых нозологических форм заболеваний и др.

В состав медицинской бригады могут входить врач по спортивной медицине, врач СМП, другие врачи-специалисты, фельдшер, медицинская сестра (медицинский брат).

Медицинские работники, входящие в состав медицинской бригады, должны иметь четкие отличительные знаки на одежде — медицинские кресты, эмблемы и пр.— или особенную медицинскую экипировку, отличающую медработников от других участников соревнований.

Все медицинские работники и сотрудники бригад СМП, работающие на соревнованиях, подчиняются назначенному организаторами ответственному медицинскому работнику или главному врачу соревнования.

Врач по спортивной медицине, входящий в состав медицинской бригады, при оказании медицинской помощи использует укладку врача по спортивной медицине. Требования к комплектации такой укладки утверждаются приказом Минздрава России. Укладка должна помещаться в специальной сумке (ящике или рюкзаке) для возможности ее переноса врачом.

Укладка врача по спортивной медицине включает в себя перечень лекарственных препаратов, включая лекарственные препараты для оказания СМП, и перечень медицинских изделий, в том числе для оказания медицинской помощи в экстренной форме (реанимационных мероприятий): ларингеальные маски, АНД.

Необходимо учесть, что комплектация медицинской укладки врача по спортивной медицине может изменяться вследствие специфики обеспечения вида спорта/спортивной дисциплины, условиями проведения спортивных мероприятий (тренировочных мероприятий, спортивных соревнований) в соответствии с требованиями медицинских правил и регламентов спортивных организаций, в том числе международных.

Также важный момент в отношении оказания медицинской помощи спортсменам на соревнованиях: на упаковку лекарственных препаратов и медицинских изделий, входящих в перечни субстанций и (или) методов, запрещенных для использования в спорте в соответствии с общероссийскими антидопинговыми правилами и международными антидопинговыми правилами, обязательно наклеиваются соответствующие предупреждающие наклейки: «Запрещено ВАДА».

Те же правила работают при наличии в медицинском пункте для спортсменов объекта спорта, в структурных подразделениях по спортивной медицине и в медицинских организациях по спортивной медицине лекарственных препаратов и медицинских изделий, входящих в перечни субстанций и (или) методов, запрещенных для использования в спорте, — они маркируются предупреждающими наклейками «Запрещено ВАДА».

В некоторых видах спорта, например в боксе, в соответствии с правилами или положениями (регламентами) о проведении соревнований непосредственно перед началом каждого соревнования или поединка спортсменам может проводиться медицинский осмотр, на основании результатов которого спортсмены могут быть не допущены к участию в соревнованиях в случае наличия у них отклонений в состоянии здоровья. Указанное правило действует даже тогда, когда спортсмен перед началом мероприятия предоставил в мандатную комиссию соревнований необходимое медицинское заключение (допуск). Все это необходимо для сохранения жизни и здоровья самого спортсмена.

На этапе непосредственного медицинского обеспечения участникам и зрителям оказывается медицинская помощь врачами спортивных команд, медицинскими работниками мероприятий, а при необходимости — медицинскими работниками выездных бригад СМП.

В случае необходимости пациента доставляют в ближайший медицинский пункт объекта спорта. В экстренных ситуациях производится медицинская эвакуация пациента, минуя медицинский пункт объекта спорта, в медицинскую организацию для оказания ему специализированной медицинской помощи.

В случае получения участником во время соревнования травмы или его смерти ответственным медработником (при его наличии) должно заполняться специальное извещение о травме/смерти при проведении соревнования.

Один экземпляр такого извещения выдается на руки участнику мероприятия или его представителю, второй направляется в организацию по спортивной медицине субъекта Российской Федерации, на территории которого проводится мероприятие, уполномоченную на проведение организации методической работы.

Указанное «Извещение о травме/смерти при проведении физкультурного мероприятия, спортивного мероприятия, мероприятий по оценке выполнения нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО» включает в себя в том числе информацию о названии и месте проведения соревнования, виде спорта, данные о пострадавшем, типе происшествия (травма/смерть), обстоятельствах, при которых произошло происшествие, и причинах, его обусловивших, предварительный диагноз/причину смерти, локализацию и характер травмы, степень тяжести травмы, информацию об оказанной первой или медицинской помощи и др. Извещение должно быть подписано медицинским работником (при его наличии) и главным судьей, судьей или организатором соревнования.

Все случаи оказания медицинской помощи при проведении спортивных соревнований регистрируются в «Журнале регистрации медицинской помощи, оказываемой на физкультурных мероприятиях и спортивных соревнованиях, мероприятиях по оценке выполнения нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО». Записи в указанном журнале включают:

Информация обо всех случаях оказания медицинской помощи доводится до ответственного медицинского работника (главного врача) и (или) главного судьи/ответственного работника мероприятий; о случаях госпитализации информация сообщается немедленно.

Жалобы на оказание медицинской помощи при проведении спортивных соревнований подаются в письменной форме главному судье или ответственному работнику соревнования.

На заключительном этапе организации оказания медицинской помощи ответственным медицинским работником, главным врачом или другим ответственным работником судейской коллегии составляется отчет, который направляется главному судье мероприятий.

Второй экземпляр отчета направляется в организацию по спортивной медицине субъекта Российской Федерации, на территории которого проводится мероприятие, уполномоченную на проведение организации методической работы — областной или республиканский врачебно-физкультурный диспансер и др.

Отчет о медицинском обеспечении спортивного соревнования включает в том числе следующую информацию:

Порядком, утвержденным приказом Минздрава России, также установлено «Положение об организации деятельности медицинского пункта объекта спорта».В соответствии с указанным положением медицинский пункт объекта спорта (медпункт) организуется на объектах спорта, спортивных сооружениях, в местах проведения тренировочных мероприятий и спортивных соревнований. Медпункты по функциональному назначению могут организовываться отдельно для спортсменов, зрителей и других клиентских групп спортивных соревнований.

В медпункте оказывается первичная медико-санитарная помощь в экстренной и неотложной формах спортсменам и специалистам, работающим со спортсменами, организаторам, зрителям, персоналу спортивных сооружений и другим лицам, находящимся на объекте спорта, в том числе на этапах медицинской эвакуации до прибытия бригады СМП.

Количество медпунктов при проведении спортивных мероприятий определяется их организаторами по предполагаемому объему оказания медицинской помощи исходя из вида спорта, количества спортсменов, зрителей и иных участников, предполагаемых видов заболеваний и травм. Медпункты могут организовываться в местах проведения тренировок и в местах непосредственного проведения соревнований.

Для организации работы медпункта в его структуре рекомендуется предусматривать следующие помещения: кабинет врача-специалиста, процедурный/массажный кабинет. Медпункт должен быть приспособлен для оказания медицинской помощи инвалидам и лицам с ограниченными возможностями здоровья.

Медицинские пункты для спортсменов, как правило, располагаются непосредственно вблизи спортивной зоны проведения соревнований, раздевалок спортсменов, в зоне строгих ограничений, и служба безопасности объекта не допускает посторонних лиц в эту зону.

Медицинские пункты для спортсменов и для зрителей должны быть четко обозначены, их расположение должно быть заранее известно всем участникам соревнований, навигация спортивного объекта должна четко и лаконично указывать на их местоположение.

Медпункт для спортсменов осуществляет следующие функции:

Медпункт для зрителей, специалистов, работающих со спортсменами, организаторов, персонала спортивных сооружений осуществляет следующие функции:

Медпункты обеспечиваются связью с организаторами спортивного мероприятия, главным врачом соревнований, службой СМП, другими службами, участвующими в организации спортивного мероприятия.

Сотрудники медпунктов представляют отчеты о своей деятельности главному врачу соревнований, а также осуществляют ведение учетной и отчетной документации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медпункты оснащаются в соответствии с рекомендуемым стандартом оснащения медицинского пункта объекта спорта, утвержденным приказом Минздрава России. Так, медицинский пункт для спортсменов обязательно оснащается АНД для использования неподготовленными лицами с питанием от аккумуляторной батареи, укладкой врача по спортивной медицине. Он также может быть дополнительно оснащен в соответствии с требованиями медицинских правил и регламентов международных спортивных организаций. Врачи, средний медицинский персонал, младший медицинский персонал и технический персонал должны иметь опыт работы с автоматическим дефибриллятором.

В медицинском пункте должны находиться укладки и оборудование для оказания неотложной помощи при травмах, в том числе тепловых и холодовых, сердечно-сосудистой недостаточности, коллапсах, гипонатриемии, аллергических реакциях, таких как анафилактический шок, круп, обострение астмы, диабетических инсулиновых реакциях, заболеваниях глаз и ЛОР ^[1] -органов. Оснащение медпунктов может включать перевязочный стол, столик инструментальный, кушетку медицинскую, шкаф сушильно-стерилизационный, шкаф для медикаментов, лампу бактерицидную, штатив для капельницы, физиотерапевтическую аппаратуру (желательно многофункциональные аппараты), массажный стол, носилки мягкие, носилки складные, каталку. Наличие холодной и горячей воды, аварийного освещения, туалета, телефона — обязательное требование для медицинских пунктов на спортивных объектах.

В медицинском пункте должны находиться план действий персонала в чрезвычайных ситуациях (при пожаре, авариях, террористических актах), список телефонов — ответственного дежурного по СМП и его помощника, приемных отделений стационаров, определенных для лечения участников и официальных лиц соревнований, близлежащих травматологических пунктов, подразделений службы спортивной медицины, спасательных служб.

В медпункте для спортсменов на упаковки лекарственных препаратов и медицинские изделия, входящие в перечни субстанций и (или) методов, запрещенных для использования в спорте в соответствии с общероссийскими антидопинговыми правилами и антидопинговыми правилами, утвержденными международными АДО, наклеиваются соответствующие предупреждающие наклейки «Запрещено ВАДА».

Следует помнить, что оказание медицинской помощи спортсменам при проведении соревнований осуществляется в строгом соответствии с установленными общероссийскими антидопинговыми правилами и антидопинговыми правилами, утвержденными международными АДО.

Медицинский пункт для зрителей и других участников спортивных мероприятий оснащается в том числе укладкой общепрофильной для оказания СМП (за исключением лекарственных препаратов, входящих в список сильнодействующих и ядовитых веществ).

Численность медицинских работников медпункта (для спортсменов, для зрителей) определяется в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами медицинского пункта объекта спорта согласно приказу Минздрава России и приведена в табл. 2-4.

Кроме медицинских пунктов на объектах спорта, работа которых подразумевает обязательное наличие лицензии на оказание медицинской помощи, для медицинского обеспечения соревнований в местах их проведения также возможна организация «медицинских постов» — специально выделенных помещений или огороженной части помещений, оснащенных минимальным набором мебели, где медицинская помощь может быть оказана сотрудниками выездных медицинских бригад. Организация таких «медицинских постов» не требует медицинского лицензирования самих помещений, но подразумевает наличие такой лицензии у организации, направившей своих медицинских работников для обслуживания соревнования.

Медицинские сотрудники должны быть на месте проведения соревнований за определенное время до начала соревнований и оставаться там до полного их окончания, а также до конца убытия спортсменов и зрителей. Указанные временные интервалы определяются в положениях и регламентах проведения соревнований.

В зоны, находящиеся под контролем медицинских работников, должны в том числе входить зона разминки спортсменов, зона сбора спортсменов перед стартом, зона питания спортсменов, зрительские зоны, зоны другого персонала соревнований.

Для срочной эвакуации спортсмена должен быть обеспечен доступ к месту выступления спортсменов. Медицинские работники и бригады должны быть подготовлены к оценке и оказанию помощи в случае внезапной остановки сердца, теплового удара, гипонатриемии, инсулинового шока, приступа астмы и аллергической реакции или анафилаксии в результате участия в соревновании. Основной инвентарь для срочной обработки травм, борьбы с температурным стрессом, обезвоживанием, нарушением сердечной деятельности, электролитными нарушениями и гипогликемическим состоянием должен иметься в наличии. Должна быть обеспечена связь со службой скорой помощи и организаторами соревнования.

Следует помнить, что снять спортсмена с соревнований имеет право только судья, врач соревнований может лишь дать необходимые рекомендации судье.

Машины СМП во время соревнований должны быть расположены как можно ближе к месту оказания экстренной помощи спортсменам и зрителям. За некоторое время до соревнований необходимо провести тренировки со всеми задействованными медицинскими работниками, спасателями и волонтерами, участвующими в медицинском обеспечении соревнований, включая тренинги по оказанию экстренной помощи и амбулаторной медицинской помощи, эвакуации пострадавших со спортивной арены и трибун, ведению учетно-отчетной документации.

Для участия в соревнованиях многие спортивные федерации требуют наличие страховки у спортсменов и официальных лиц. Указанное страхование может быть от несчастного случая и дополнительным медицинским страхованием. Важно, что наличие у спортсмена страхового полиса не освобождает организаторов соревнований от необходимости оказания медицинской помощи их участникам и зрителям.

На международных соревнованиях медицинский персонал должен подбираться с учетом знания иностранных языков, в первую очередь английского. В помощь медицинским работникам организаторами соревнований могут быть предоставлены переводчики, которые должны присутствовать во всех зонах оказания медицинской помощи.

Важным моментом во время проведения соревнований также являются коммуникации с прессой и СМИ. Самостоятельное и несанкционированное предоставление медицинской информации средствам массовой информации категорически запрещается. Подобная информация в пределах сохранения медицинской конфиденциальности и этических норм может предоставляться главным врачом соревнований или ответственным медицинским работником только с разрешения организаторов соревнований. Соответственно, до начала соревнований должны быть проведены разъяснительные беседы на эту тему со всеми медицинскими сотрудниками.

Организационный комитет соревнования должен создавать все необходимые условия безопасности в местах проведения медицинского обеспечения соревнований, а служба безопасности — обеспечить быстрый доступ медицинскому персоналу к местам соревнования в случае необходимости оказания экстренной медицинской помощи.

Все организации здравоохранения по спортивной медицине (государственные, муниципальные и частные), а также органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в рамках предоставления отраслевой статистической отчетности должны представлять в установленном порядке отчеты об оказании медицинской помощи при проведении спортивных мероприятий.

Также необходимо отметить, что все мероприятия по медицинскому обеспечению соревнований (работа бригад спортивных медиков и дежурство бригад СМП) не входят в тариф на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования и должны оплачиваться организаторами соответствующих соревнований в рамках договоров на оплату медицинских услуг.

Нельзя также не упомянуть про ограничения при проведении соревнований ввиду возникшей пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19.

В настоящее время спортивные соревнования на территории Российской Федерации проводятся согласно регламенту по организации и проведению официальных физкультурных и спортивных мероприятий на территории Российской Федерации в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19. Данный документ был разработан для организаторов соревнований Минспорта Российской Федерации и Роспотребнадзором.

В регламенте описываются основные меры, направленные на предупреждение распространения COVID-19 при организации и проведении спортивных мероприятий. Таким образом, организаторы мероприятия должны заранее, не позднее чем за 35 дней, уведомить органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации, на территории которого планируется проведение мероприятие, и дождаться получения разрешения.

Также организаторы мероприятия обязаны обеспечить для всех лиц, входящих в чистый периметр объекта спорта, термометрию, тестирование на COVID-19 методом ПЦР сроком не более 72 ч с момента сдачи теста, а также условия для гигиенической обработки рук, контроль за использованием средств индивидуальной защиты. На объекте спорта необходимо исключить одновременное использование раздевалок разными командами. Также необходимо ограничить вход на территорию лиц, не связанных с обеспечением соревновательного и тренировочного процесса.

В регламенте описываются правила размещения, питания и транспортировки участников, проведения церемоний открытия и закрытия соревнований, награждения, применяемые с целью профилактики распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19.

В местах проведения должны работать комиссии по допуску участников, необходимо разработать графики медицинского осмотра, прибытия и отбытия участников соревнований на объекты спорта или место проведения соревнований.

Разрешена продажа только произведенных и упакованных в заводских условиях продуктов питания и воды.

Организатор мероприятия должен провести инструктаж с представителями команд о необходимости соблюдения участниками всех противоэпидемических требований. В случае выявления симптомов острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) у участников мероприятия организатор обязан уведомить главного врача мероприятия, обеспечить изоляцию лица с повышенной температурой, а также выявить возможный круг лиц, контактировавших с заболевшим.

Таким образом, при организации медицинского обеспечения соревнований на территории нашей страны необходимо в первую очередь оценить уровень мероприятия, определить, как медицинские правила международной федерации по виду спорта соотносятся с законами и правила оказания медицинской помощи в России. В случае разногласий нужно адаптировать международные медицинские правила к законам Российской Федерации. Далее необходимо определить, кто будет финансировать медицинскую помощь на соревнованиях. Это могут быть государство, организаторы соревнований, страховые компании или сами участники. Далее встает вопрос о ресурсах — это медикаменты, медицинское оборудование и расходные материалы, то есть полный перечень имущества, от кушеток до медицинских помещений, включая связь, интернет и др. Все это надо предусмотреть в планировании работы.

Очень важный вопрос в подборе медицинского штата — кадры, то есть врачи, медсестры, парамедики, спасатели, волонтеры, водители и другие люди. После их подбора в обязательном порядке нужно провести их обучение и подготовку. Нет необходимости учить врачей лечить больных. Но вот научить их лечить именно в условиях проведения соревнований — это залог успешного медицинского обеспечения соревнований. Поэтому главный нюанс в организации соревнований — научить работать «обычных» врачей именно на спортивном объекте (на футбольном стадионе, в бассейне и др.).

Исходя из опыта проведенных соревнований находились интересные решения для подготовки медиков к соревнованиям. Например, на футбольном стадионе сотрудников мобильных медицинских бригад учили эвакуировать пациента с большим весом именно с самой высокой зрительской трибуны. На тренингах медицинских бригад на поле специально создавали шум зрителей и фанатов футбола, чтобы медики научились работать в шумовых условиях реального футбольного матча. И в этом шуме медики отрабатывали реанимационные мероприятия.

На горнолыжных соревнованиях врачей тренировали ездить по сложным спортивным трассам в полной экипировке — с укладкой в рюкзаке, носилками, шинами и дефибриллятором. На фристайле врачей обучали технике передвижения по склону. Чем больше будет проведено тренировок с медиками в тяжелых условиях спортивного объекта, тем проще будет им работать на реальных соревнованиях.

Также при планировании организации медицинского обеспечения соревнований необходимо найти место каждому медицинскому работнику там, там где он лучше всего справится со своей работой. Например, на ралли не стоит определять в вертолет врача, который боится летать. И не стоит задействовать у бассейна врача, который, к примеру, боится воды.

Что касается практического опыта медицинского обеспечения спортивных соревнований по видам спорта с определенными нюансами и сложными требованиями, далее в качестве примера приводится дополнительная информация.

В соответствии с нормативами, утвержденными Минздравом России, а также ввиду многообразия видов спорта всероссийские или региональные спортивные федерации включают в свои положения (регламенты) о проведении соревнований разделы об их медицинском обеспечении в разных объемах и разного содержания. Например, Континентальной хоккейной лигой утвержден «Медицинский регламент Континентальной хоккейной лиги», требующий присутствия на матче врачебной бригады, врача команды-гостя, а также двух бригад СМП, одна из которых должна быть специализированной — реанимационной или кардиологической. Подробные правила оказания медицинской помощи утверждены во многих международных федерациях: FIFA, Международной федерации лыжного спорта (FIS), Международной автомобильной федерации (FIA), Международной ассоциации национальных боксерских федераций (AIBA), Международной федерации развития фридайвинга (AIDA International) и др.

Вместе с тем у многих других международных спортивных федераций нет подробно описанных требований к медицинскому обеспечению соревнований, не во всех положениях явно указано на обязательность присутствия машины СМП в месте проведения соревнования, не определен состав медицинской бригады.

Перед проведением в г. Сочи в 2014 г. XXII Олимпийских зимних игр и XI Паралимпийских зимних игр в соответствии с требованиями МОК, Международного паралимпийского комитета и международных спортивных федераций была запланирована обширная программа тестовых мероприятий и соревнований. Всего в период с декабря 2011 г. по сентябрь 2013 г. было проведено 74 мероприятия, их них 39 всероссийских и 27 международных соревнований, а также 8 мероприятий по гомологации санно-бобслейной трассы и официальных тренировочных недель.

Первым предолимпийским тестовым мероприятием стало проведение Кубка Европы по горнолыжному спорту в поселке Красная Поляна, г. Сочи, в феврале 2011 г. Основой для подготовки медицинского обеспечения стало «Медицинское руководство Международной федерации лыжного спорта» (FIS MEDICAL GUIDE). Для медицинского обеспечения соревнований был сформирован мобильный отряд экстренной медицинской помощи в составе 41 человека, а также пилота и техника вертолета. Были задействованы 4 автомобиля СМП повышенной проходимости и 1 реанимационный автомобиль класса «С». Горнолыжный курорт подготовил отряд лыжного патруля, состоящий из 15 человек — профессиональных спасателей.

Все задействованные медицинские работники и спасатели были функционально разделены на следующие подразделения, дислоцированные соответственно расположению спортивных трасс:

Координацию всех медицинских и эвакуационных действий осуществлял медицинский директор соревнований во взаимодействии со всеми медицинскими службами и организаторами спортивного мероприятия. Оперативная радиосвязь между всеми медицинскими и спасательными службами осуществлялась посредством цифровых радиостанций, настроенных на локальные каналы. Для всех медицинских подразделений разработали свои позывные в радиоэфире.

Для плана были определены уровни повреждений спортсменов на трассе, что имеет большое значение для путей эвакуации:

В целях обеспечения своевременной медицинской помощью спортсменов, пострадавших во время проведения тренировок и соревнований, была продумана логистика медицинского обеспечения, которая учитывала все возможные варианты развития событий, а также имеющиеся объективные условия на трассах в горном кластере.

Наиболее сложная и специфичная работа была на спортивных склонах. На дистанции спортивных трасс работали травматологические бригады, состоящие из врача-реаниматолога и травматолога, имеющих хорошую горнолыжную подготовку. Такие бригады были расставлены во время тренировок и соревнований вдоль трассы в наиболее травмоопасных местах вместе с бригадами спасателей из лыжного патруля. Травмбригады совместно с лыжными патрулями курсировали по трассе при проведении разминки, их расстановка на трассе при тренировках и соревнованиях проводилась за 1 ч до начала спортивных мероприятий. Оснащение врачей травмбригад: реанимационная укладка, травматологический комплект шин и средств для иммобилизации, АНД (в заплечных рюкзаках). Оказываемая помощь — специализированная медицинская пострадавшим на трассе, стабилизация, иммобилизация, подготовка к эвакуации.

При падении спортсмена и после команды главного судьи на трассе (рейс-директор) о закрытии старта для спортсменов по команде медицинского директора соревнований первыми к пострадавшему выдвигались сотрудники лыжного патруля (спасатели), находящиеся выше по трассе ближе всего к месту падения. Они проводили оценку степени повреждений, иммобилизацию и эвакуацию пострадавшего на тобоггане (санях). После вызова лыжного патруля и по команде медицинского директора соревнований врачи травматологической бригады (ski doctors) спускались к пострадавшему, оказывали всю необходимую медицинскую помощь и сопровождали пострадавшего по пути эвакуации: в зону финиша (спуск около 5–7 мин), в медицинскую палатку середины трассы (около 3 мин), вертолетом при посадке на трассу или в зоне финиша (около 7 мин). Далее оказание медицинской помощи спортсмену и эвакуация осуществлялись в зависимости от состояния пациента или погодных условий либо бригадой СМП, либо медицинским вертолетом в клинику.

Учитывая характер соревнований, расположение медицинских сил по высотам и климатическим характеристикам на дистанции трассы медицинское обеспечение соревнований по горнолыжному спорту было сопряжено с определенными трудностями. Так, сотрудники медицинской палатки в зоне старта работали на высоте 2200 м над уровнем моря, при температурном режиме от –5 до –15 °С, сильном ветре, снегопадах. Мобильный транспортный госпиталь в зоне финиша — высота 960 м над уровнем моря, температурный режим от +5 до –10 °С, ветры, снегопады. Травмбригады (ski doctors) работали на всем протяжении трасс от старта до финиша, в условиях перепада высот в течение кратковременного спуска >1500 м, смены температурного режима от –15 до +5 °С, ветров, снегопадов.

За время проведения вышеуказанных первых тестовых соревнований было зафиксировано 264 обращения за медицинской помощью, 10 госпитализаций [в том числе 1 эвакуация санитарным самолетом Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) России в Москву травмированного спортсмена].

Наиболее часто за медицинской помощью обращались работающие на трассе судьи (66 обращений), сервисный персонал (65), зрители (50), сотрудники органов правопорядка (50). Обращений спортсменов было 19, из которых 13 составили травмы. Обращений от сотрудников СМИ — 7, сами медицинские сотрудники обращались за медпомощью только дважды.

Структура обращаемости: травмы средней тяжести — 9, легкие травмы (порезы, ссадины) — 49, ОРВИ — 82, легкие соматические заболевания (головная боль, аллергии и др.) — 65, обострения хронических заболеваний — 39, острые состояния (стоматиты, остеохондрозы и др.) — 20.

Таким образом, специфика горнолыжного спорта, особенности прохождения спортсменами участков трассы различной сложности, характер местности и подготовленность инфраструктуры горнолыжного курорта накладывают свои особенности на характер возможных травм и повреждений и, соответственно, медицинских рисков во время проведения тренировок и соревнований.

Так, учитывая сложный профиль склона и развиваемые спортсменами скорости, возможны тяжелые травмы и повреждения в результате падений и столкновений с оградительными сетями и подушками безопасности.

Ввиду переменчивости погоды, склонности к образованию туманов и снегопадам вертолетная медицинская эвакуация становится периодически недоступной, в связи с чем следует акцентировать внимание на стабильной эвакуации пострадавших другими путями, например подъемниками или машинами СМП.

Во время проведения заездов существует особая специфика работы всего персонала трассы, включая судей, обслуживающий персонал, медицинский персонал и лыжные патрули. Работа персонала на соревновательной трассе во время проведения официальных тренировок и соревнований жестко регламентирована и требует четкой организационной слаженности со всеми службами на трассе, профессиональных умений и навыков катания на горных лыжах. Также необходимо знание иностранного языка, в первую очередь английского, для общения с врачами и тренерами команд, спортсменами.

Ввиду больших скоростей, развиваемых спортсменами на дистанции трассы (>100 км/ч, а на некоторых участках трассы >150 км/ч), в целях безопасности и предотвращения столкновений на трассе все действия и выходы персонала на трассу проводятся только по командам рейс-директора и медицинского директора. Кроме того, ввиду сложности рельефа трассы врачи травмбригад должны обладать хорошими навыками катания на горных лыжах для занятия позиции на трассе, своевременного подъезда к пострадавшему и сопровождения его во время эвакуации.

Таким образом, к медицинскому персоналу предъявляются весьма специфические требования, помимо профессиональных врачебных навыков и знаний, что накладывает определенные сложности на подбор медицинского персонала для работы на горнолыжных соревнованиях.

Хотелось бы отметить важность оценки объекта спорта с точки зрения безопасности и необходимости принятия мер, обеспечивающих профилактику травматизма.

Нередки случаи, когда мир потрясают трагедии, связанные с получением спортсменом на соревнованиях травм, несовместимых с жизнью. К примеру, 10 марта 2012 г. произошла гибель одного из лидеров мирового фристайла Ника Зоричича, скончавшегося от многочисленных травм головы, полученных им на соревнованиях по ски-кроссу в рамках этапа Кубка мира в швейцарском Гриндельвальде. Трагедия произошла во время стартов 1/8 финала. Зоричич на последнем прыжке на большой скорости вылетел с трассы и получил черепно-мозговую травму в результате контакта с отвалом снега и льда, который не был убран во время проведения соревнований. И даже сетка безопасности, которая огораживала трассу, не смогла предотвратить трагедию. Спортсмену была оказана медицинская помощь, организована эвакуация вертолетом до стационара, но спасти Зоричича не удалось. Он ушел из жизни.

Также вспоминается случай гибели грузинского саночника Нодара Кумариташвили, который погиб во время тренировочного заезда за несколько часов до церемонии открытия XXI Олимпийских зимних игр в г. Ванкувере в 2010 г. На одном из поворотов трассы сани Нодара Кумариташвили перевернулись. На скорости >140 км в час спортсмен вылетел за пределы трассы и столкнулся с металлической опорой, которая не была закрыта защитными приспособлениями. Полученные спортсменом травмы привели к смерти. Впоследствии организаторы игр на месте трагедии возвели деревянное ограждение, а ледовое покрытие трассы было изменено с целью снизить скорость спуска.

Отсюда следует, что медицинские специалисты, участвующие в медицинском обеспечении мероприятия, должны обращать внимание на опасные участки спортивных объектов, которые потенциально могут являться причиной получения травм у спортсменов, и обсуждать меры по их устранению с организаторами, делая объект спорта более безопасным.

Одним из значимых спортивных событий в нашей стране было проведение в 2013 г. XXVII Всемирной летней Универсиады в г. Казани. Всемирная Универсиада (летняя и зимняя) — международное спортивное соревнование среди студентов, проводимое Международной федерацией студенческого спорта. Универсиада относится к комплексным соревнованиям. Число участников и гостей Универсиады 2013 г. в Казани составило 114 797 человек: семья Международной федерации студенческого спорта — 550 человек, официальные лица национальных федераций студенческого спорта — 3591, спортсмены — 7980, представители средств массой информации — 1351, судьи — 2160, волонтеры — 19 970, персонал — 75 877, прочие клиентские группы — 3318 человек.

Для медицинского обеспечения универсиады в Деревне Универсиады был построен медицинский центр, где в круглосуточном режиме оказывалась медицинская помощь аккредитованным клиентским группам. На территории Деревни Универсиады работало >40 волонтеров медицинского профиля, в обязанности которых входили помощь медицинским работникам в сборе жалоб и анамнеза, сопровождение пациентов на прием к врачу и на обследования, внесение данных о случах обращения за медицинской помощью и др. В медицинское обеспечение универсиады также входило оказание медицинской помощи на соревновательных и тренировочных объектах универсиады. На 48 спортивных объектах было задействовано 159 мобильных медицинских бригад. В состав мобильной бригады входили врач, средний медицинский работник и волонтер медицинского профиля. На каждом объекте спорта работал врач, имеющий подготовку по специальности «ЛФК и спортивная медицина». Была организована работа 51 медицинского пункта для спортсменов и 33 медицинских пунктов для зрителей. В общей сложности на всех объектах дежурили около 50 бригад СМП.

За период подготовки и проведения универсиады было зарегистрировано 12 940 обращений за медицинской помощью различных клиентских групп, из них — 4338 иностранных граждан. В структуре обращений за медицинской помощью доля обращений персонала составила 28,9%, спортсменов — 23,7%, волонтеров — 17,9%, зрителей — 12,9%, официальных лиц национальных федераций студенческого спорта — 9,1%. Были зарегистрированы 3062 обращения спортсменов за медицинской помощью. Число обращений официальных лиц составило 1181, из них 817 обращений иностранных граждан (69,2% общего количества обращений представителей официальных лиц). Наиболее частыми причинами обращения за медицинской помощью являлись травмы (38,9±0,6‰), болезни органов дыхания (22,6±0,4‰), болезни органов пищеварения (18,2±0,4‰), болезни системы кровообращения (16,5±0,4‰) (табл. 2-5).

Также значимым спортивным событием было проведение в 2019 г. XXIX Всемирной зимней Универсиады в г. Красноярске. За весь период проведения Универсиады со 2 марта по 12 марта 2019 г. в мероприятиях приняли участие 252 414 человек, в том числе 3372 делегата национальных федераций студенческого спорта, 590 представителей семьи Международной федерации университетского спорта, 2310 представителей клиентской группы «Гости оргкомитета и высокопоставленные лица», 1422 технических и официальных лица, 2144 представителя СМИ, 5921 волонтер; всего аккредитованных лиц — 47 582.

Оказание медицинской помощи участникам универсиады на спортивных объектах было организовано в соответствии с «Минимальными требованиями к проведению зимней Универсиады Международной федерации студенческого спорта» (редакция 2017 г., раздел 33. «Медицинское обслуживание») и действующим на тот момент приказом Минздрава России от 1 марта 2016 г. № 134н.

Для медицинского обеспечения был набран медицинский персонал объектов универсиады в составе: 142 врача, 149 средних медицинских работников, 121 волонтер-медик, 48 спасателей, 81 водитель и пилот вертолета, 154 сотрудника медицинского центра Деревни Универсиады — всего 695 человек. Были определены количество и места размещения бригад СМП в период проведения соревнований и культурных мероприятий универсиады; разработаны схемы расположения и порядок взаимодействия мобильных медицинских бригад и бригад СМП.

Было проведено обучение привлеченного медицинского персонала по тематическому обучению по базовым медицинским специальностям, спортивной медицине, инфекционным болезням, антидопинговым программам, сердечно-легочной реанимации (СЛР), по использованию медицинской терминологии при оказании медицинской помощи иностранным гражданам. Для отработки практических навыков было проведено >130 ситуационных тренингов на объектах спорта, 216 сотрудников медицинских пунктов объектов спорта прошли стажировку в составе бригад СМП при работе на вызовах, 235 медицинских работников прошли обучение по навыкам оказания СЛР в симуляционном центре и непосредственно на открытых и закрытых объектах спорта — на дистанции спортивных трасс, ледовых аренах, зрительских трибунах. Также был проведен семинар по обучению сотрудников действиям в период возникновения чрезвычайной ситуации.

Использовалась информационная медицинская система (qMS) и установлены электронные рабочие места на каждом объекте для медицинской службы универсиады в целях учета обращений за медицинской помощью всех клиентских групп, в режиме реального времени она позволяла осуществлять мониторинг обращений, тяжесть состояния пациентов, места и этапность оказания медицинской помощи. Руководство медицинской службой на каждом спортивном объекте универсиады осуществлялось главным врачом объекта спорта. Общее руководство и координация медицинского обеспечения осуществлялось главным врачом универсиады и руководителем департамента медицинского обслуживания АНО «Дирекция Красноярск-2019».

На каждом спортивном объекте созданы медицинские пункты для зрителей (за исключением тренировочного ледового дворца «Рассвет») в составе врача-терапевта или фельдшера, медицинской сестры и волонтера-медика, а также медицинские пункты для спортсменов в составе врача по спортивной медицине, среднего медицинского работника и волонтера-медика.

На всех спортивных объектах организовано дежурство мобильных медицинских бригад. На горнолыжных объектах в таких видах спорта, как фристайл, сноуборд, горные лыжи, мобильные медицинские бригады состояли из двух спасателей МЧС, врача-травматолога или врача анестезиолога-реаниматолога, обладающих горнолыжной подготовкой. Мобильные медицинские бригады на этих объектах были оснащены укладками для оказания неотложной помощи, средствами иммобилизации (вакуумными матрасами) и санями типа «акья».

На соревнованиях по биатлону, лыжным гонкам и зимнему ориентированию мобильные медицинские бригады включали двух спасателей и врача по спортивной медицине, были оснащены укладками для оказания неотложной помощи, средствами иммобилизации (шинами, вакуумными матрасами), санями-волокушами и снегоходами.

На объектах закрытого типа (хоккей с шайбой, хоккей с мячом, керлинг, шорт-трек, фигурное катание на коньках) мобильные медицинские бригады состояли из врача по спортивной медицине, среднего медицинского работника и волонтера-медика. Для оказания неотложной медицинской помощи бригады были оснащены укладками и средствами иммобилизации (шинами, спинальным щитом).

Все медицинские пункты объектов универсиады, а также все мобильные медицинские бригады были оснащены АНД.

На всех спортивных объектах универсиады было предусмотрено дежурство бригад СМП класса «В» (врачебных общепрофильных) и класса «С» (анестезиологии-реанимации). Бригады СМП осуществляли медицинскую эвакуацию пострадавших спортсменов в базовые госпитали универсиады.

На двух горнолыжных спортивных объектах также дежурил санитарный авиатранспорт (2 легкомоторных вертолета с медицинскими модулями) с бригадами анестезиологии-реанимации на борту в составе врача анестезиолога-реаниматолога и среднего медицинского работника. Решение о медицинской авиационной эвакуации принималось главным врачом соревнований в случае, если тяжесть состояния пациента требовала его скорейшей доставки в медицинскую организацию и отсутствовала возможность обеспечить санитарную эвакуацию в оптимальные сроки другими видами транспорта.

Для медицинского обеспечения мероприятий универсиады был подготовлен и оснащен 31 медицинский пункт: 26 — на объектах спорта (в том числе 10 для спортсменов, 11 для зрителей и 5 для VIP-персон), 3 — в здании аэровокзала, 1 — в здании железнодорожного вокзала и 1 — в Международном вещательном центре. Все медицинские пункты получили лицензию на осуществление медицинской деятельности.

В периметре Деревни Универсиады был организован Медицинский центр Деревни Универсиады, где в круглосуточном режиме оказывалась медицинская помощь представителям делегаций национальных федераций студенческого спорта, семьи Международной федерации университетского спорта, технических официальных лиц, работников деревни и волонтеров. Медицинский центр был оснащен необходимым диагностическим оборудованием, включая рентген-установку и аппарат УЗИ, там были организованы круглосуточный травмпункт и аптечный пункт, инфекционный блок и дневной стационар на 8 коек. На территории Деревни Универсиады работали в круглосуточном режиме 3 бригады СМП. В Медицинском центре Деревни Универсиады также был организован аптечный пункт, работающий в круглосуточном режиме, для бесплатного обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения спортсменов, представителей делегаций национальных федераций студенческого спорта, семьи Международной федерации университетского спорта, волонтеров.

Была проведена антидопинговая маркировка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения в 49 укладках мобильных медицинских бригад, в аптеке Медицинского центра Деревни Универсиады, в 12 медицинских пунктах для спортсменов на спортивных объектах универсиады.

Всего в медицинском обеспечении универсиады было задействовано 7 медицинских организаций, 49 мобильных медицинских бригад и 50 бригад СМП, 2 бригады санитарной авиации.

По итогам медицинского обеспечения XXIX Всемирной зимней Универсиады 2019 г. в г. Красноярске всего за медицинской помощью обратились 2282 человека, из них 71 ребенок; 2102 обратившихся получили медицинскую помощь на месте, 180 человек были транспортированы в базовые госпитали, из них госпитализированы 77 человек. В медицинском центре Деревни Универсиады зарегистрировано 966 обращений за медицинской помощью, из них 193 — со стороны спортсменов.

По поводу общих заболеваний обратились 2010 человек, по поводу травм — 272.

Из общего числа обратившихся:

Степени тяжести состояния:

Медицинская помощь оказана:

Из общего числа обратившихся:

Распределение по поводам обращения:

Заслуживает особенного внимания специфика медицинского обеспечения и оказания медицинской помощи на соревнованиях по фридайвингу. Фридайвинг — ныряние на задержке дыхания — не является олимпийским видом спорта, но активно развивается по всему миру. Соревнования по фридайвингу проходят в бассейне (ныряние в длину, задержка дыхания на поверхности) и на открытой воде (ныряние в глубину).

Развитием этого экстремального вида спорта занимается Международная ассоциация развития фридайвинга — международная ассоциация развития ныряния на задержке дыхания, основанная в 1992 г. и занимающаяся регистрацией рекордов, организацией соревнований и разработкой стандартов обучения в области ныряния на задержке дыхания.

Специфичными для данного вида спорта травмами являются следующие.

Наибольшего внимания требует обеспечение безопасности соревнующихся и организация медицинской помощи на соревнованиях при нырянии в глубину, особенно на открытых водоемах.

Несмотря на то что фридайвинг считается крайне экстремальным видом спорта, благодаря настороженности организаторов соревнований, хорошей подготовке в области фридайверской травмы и высокой квалификации привлекаемых медицинских бригад и команд спасателей летальные случаи на соревнованиях не наблюдались с 2014 г. В то же время нелетальные медицинские инциденты — травмы, острые состояния (в основном гипоксическая потеря сознания) — встречаются достаточно часто.

Статистика за 2020 г. по итогам проведенных под эгидой Международной ассоциации развития фридайвинга международных соревнований (общим числом 91) дает следующую картину частоты возникновения медицинских инцидентов / несчастных случаев (собственные данные Международной ассоциации развития фридайвинга):

Из этого числа 2 случая (по одному в дисциплинах «ныряние в длину без ласт» и «ныряние в длину в ластах») были расценены как угрожающие жизни.

Следовательно, надлежащее медицинское обеспечение соревнований позволяет минимизировать риски даже в таком экстремальном виде спорта, как ныряние на задержке дыхания.

Наиболее значимым и грандиозным спортивным событием для Российской Федерации стало проведение 21-го чемпионата мира по футболу FIFA, финальная часть которого прошла в России с 14 июня по 15 июля 2018 г. Чемпионат организовывается и проводится FIFA — главной футбольной организацией в мире. Под эгидой FIFA проходят все футбольные турниры всемирного масштаба, в числе которых чемпионат мира FIFA, аналогичный турнир среди женщин, молодежные и юношеские турниры, Кубок конфедераций и клубный чемпионат мира.

Россия в первый раз в своей истории стала страной-хозяйкой мирового чемпионата по футболу, кроме того, он впервые проводился в Восточной Европе. Игры чемпионата мира-2018 прошли на 12 стадионах в 11 российских городах.

В целях организации медицинского обеспечения чемпионата мира FIFA 2018 г., а также предшествовавшего ему Кубка конфедераций по футболу FIFA 2017 г. как тестового мероприятия Минздравом России был утвержден отдельный порядок организации оказания медицинской помощи участникам спортивных соревнований, иным лицам, участвующим в мероприятиях, зрителям мероприятий в период проведения спортивных соревнований с учетом требований FIFA к мероприятиям по подготовке и проведению чемпионата мира по футболу FIFA 2018 г. и Кубка конфедераций FIFA 2017 г. (приказ Минздрава России от 31 марта 2017 г. № 140н). Порядок регулировал вопросы, связанные с организацией оказания медицинской помощи членам национальных спортивных сборных команд, получившим право на участие в чемпионате мира по футболу FIFA 2018 г., Кубке конфедераций FIFA 2017 г., в том числе спортсменам, тренерам и иным участникам спортивных делегаций, а также спортивным судьям и иным официальным лицам, уполномоченным FIFA осуществлять контроль за проведением отдельных матчей, иным лицам, участвующим в мероприятиях по подготовке и проведению в Российской Федерации спортивных соревнований, зрителям мероприятий.

Также к чемпионату-2018 Минздравом России был издан приказ «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок для оказания мобильными медицинскими бригадами первичной медико-санитарной помощи на объектах спорта в период проведения в Российской Федерации чемпионата мира по футболу FIFA 2018 г.» (от 05.12.2017 № 973н).

Подготовка медицинского обеспечения чемпионата проводилась также в соответствии с нормативным руководством FIFA «Медицинское обслуживание и допинг-контроль».

География проведения мероприятий чемпионата мира по футболу 2018 г. включала 17 регионов. Объекты проведения мероприятий чемпионата включали 12 стадионов, 12 площадок Фестиваля болельщиков FIFA, 32 базы команд-участниц, 55 тренировочных площадок, 22 предматчевые гостиницы команд, 11 гостиниц FIFA в городах-организаторах и множество других объектов. Во всех указанных локациях была организована медицинская помощь с учетом месторасположения, клиентской группы и т.д.

Болельщики из 121 страны приехали на чемпионат мира по футболу FIFA 2018 г. в России. Матчи чемпионата на стадионах посетили 3,03 млн болельщиков, из них >2 млн пришлось на иностранных граждан. Фестиваль болельщиков FIFA и Парк футбола посетили 8,5 млн человек.

Подготовка персонала и медицинской инфраструктуры объектов чемпионата проводилась в полном соответствии с требованиями FIFA. Стоит отметить, что подготовка к масштабному событию стартовала задолго до его начала. Организация медицинского обеспечения чемпионата мира по футболу проводилась на протяжении 4 лет, когда врачи, медсестры, медбратья, фельдшеры трудились, чтобы реализовать намеченные планы.

Была разработана и реализована 3-уровневая схема управления медицинским обеспечением мероприятий чемпионата, включавшая:

Делегатами медицинского департамента FIFA осуществлялся контроль комплектности оснащения медицинских пунктов, мобильных медицинских бригад, выездных бригад СМП и больниц по стандарту FIFA. На каждом стадионе в преддверии тестовых матчей и с началом операционного периода чемпионата были многократно проведены тактико-специальные учения с объектовой медицинской командой.

Была проведена подготовка инструкторов-преподавателей по тактике оказания экстренной медицинской помощи на футбольном стадионе на базе Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» Минздрава РФ в 2017 и 2018 гг., которые затем провели обучение по этой программе в городах-организаторах для 3012 медицинских специалистов.

В составе сил и средств медицинского обеспечения чемпионата было задействовано 6455 медицинских специалистов, 172 медицинских пункта, которые были организованы и оснащены с нуля по стандарту расширенных реанимационных мероприятий. Места массового скопления гостей и участников турнира на стадионах, последних милях и площадках «Фан-феста» патрулировали 343 мобильные (пешие) медицинские бригады. Было задействовано 314 выездных бригад СМП, которые сопровождали мероприятия турнира на соревновательных и несоревновательных объектах.

В 17 регионах нашей страны 147 медицинских организаций, включая 14 уполномоченных больниц FIFA, оказывали специализированную, в том числе высокотехнологичную, помощь гостям и участникам турнира. 13 вертолетов санитарной авиации находились на дежурстве на случай экстренной медицинской эвакуации с баз команд и тренировочных площадок, удаленных от уполномоченной больницы FIFA более чем на 20 км.

Нормативное время реагирования на объекте на инцидент медицинского характера составляло не более 3 мин.

За период чемпионата всего медработникам поступило 14 964 обращения за медицинской помощью (из которых 1 341 (9%) — пациенты в возрасте до 18 лет), в том числе:

Из общего числа обращений за медицинской помощью количество обращений иностранных граждан составило 2135.

1157 (8%) пациентов были эвакуированы с объекта, 8% всех обратившихся отправлены в стационары с целью проведения диагностики для уточнения состояния.

Всего было госпитализировано 277 человек. При этом в 36% случаев отмечалось обострение хронических заболеваний, в 29% были зафиксированы мелкие травмы и интоксикации.

У четырех пациентов во время мероприятий турнира возникла внезапная остановка кровообращения, из них у двух пациентов проведена успешная СЛР на догоспитальном этапе.

Из 57 случаев оказания медицинской помощи футболистам 22 игрока были эвакуированы с игрового поля, из них 4 игрока госпитализированы.

В 92% случаев помощь была оказана на месте в специально организованных медицинских пунктах.

Распределение обращений за медицинской помощью по городам чемпионата представлено в табл. 2-6.

Достаточно интересны особенности медицинского обеспечения кольцевых автогонок на примере соревнований «Формула-1», проводимых в нашей стране в г. Сочи. «Формула-1» (англ. Formula One) — чемпионат мира по кольцевым гонкам, который проводится ежегодно и состоит из этапов — Гран-при — в соответствии с техническими нормами, требованиями и правилами, установленными Международной автомобильной федерацией.

Автомобильные кольцевые гонки во всем мире считаются одними из самых красочных и привлекательных видов спорта, однако их проведение сопряжено с повышенным уровнем рисков в плане высокой вероятности возникновения потребности в медицинской помощи, что выдвигает на одно из главных мест проблему обеспечения мер по защите жизни и здоровья как пилотов, так и зрителей.

Организаторами чемпионата «Формула-1» был разработан свод правил, направленных на снижение скорости и повышение безопасности водителей и зрителей, однако, несмотря на все усилия, прилагаемые организаторами и инженерами на протяжении последних десятилетий, следует констатировать, что автоспорт никогда не будет полностью безопасным. Сочинская трасса в Гран-при считается одной из самых тяжелых, и вполне заслуженно. Она включает 18 сложнейших поворотов, заложенных под очень крутыми углами, и поэтому «обеспечивает работой» медицинские группы каждый раз во время заездов.

При подготовке к проведению чемпионата «Формула-1» в России был изучен мировой опыт медицинского обеспечения этапов в других странах, проведен анализ потребности в медицинских силах и средствах, необходимых для медицинского обеспечения пилотов, членов команд, обслуживающего персонала, а также зрителей.

В Сочи весь медицинский персонал, задействованный во время проведения российского этапа чемпионата мира «Формула-1», разделен на две части, одна из которых обслуживает все, что непосредственно происходит на трассе, а вторая — в зрительской зоне и зоне расположения VIP-гостей.

Следует отметить принципиальные отличия в работе медицинского персонала на гоночной трассе. Так, перед проведением соревнований медицинский персонал, задействованный непосредственно на трассе во время гонок, проходит серию интенсивных тренингов, в рамках которых отрабатываются правила безопасного поведения на трассе, а также проводится курс теоретической подготовки, где медицинский персонал обучают флаговой и жестовой сигнализации, преподают общее устройство болида, а также комплекс практических занятий, направленный на отработку действий в различных ситуациях, которые могут произойти на трассе.

Медики на трассе в составе пешеходных бригад одеты в специальные несгораемые комбинезоны, тройные диэлектрические перчатки и специальную диэлектрическую обувь, такую как резиновые сапоги. Гоночные болиды «Формулы-1» используют систему рекуперации энергии, с помощью которой кинетическая энергия от сгорания топлива преобразуется в электрическую во время торможения или ускорения. При этом напряжение в электрической цепи автомобиля доходит до 1000 вольт. И если при аварии система безопасности вдруг выйдет из строя, то любого, кто прикоснется к машине без защиты, ждет удар в 1000 вольт.

Вторую группу медицинских бригад составляют экипажи машин скорой помощи. Работать они начинают в случае, если гонщик не может самостоятельно и даже с помощью маршалов и медиков пешего поста уйти с трассы или выбраться из машины. При этом в случае аварии извлекают пилота из машины не медики, а специальные группы спасателей, состоящие из сотрудников МЧС и аэромобильного отряда «Центроспас».

После извлечения из машины гонщика эвакуируют в медицинский центр на автодроме. В медцентре постоянно дежурят два реаниматолога, несколько фельдшеров; всегда в готовности реанимационный зал, операционная, рентген-кабинет и противоожоговый душ. Дальнейшая эвакуация пострадавшего пилота производится бригадами СМП или с помощью двух санитарных вертолетов.

Не менее интересными автомобильными мировыми чемпионатами, проводимыми под эгидой Международной автомобильной федерации, являются мировые ралли-рейды, среди которых ралли «Шелковый путь». Международное ралли «Шелковый путь» — это крупнейшее в мире соревнование по ралли-рейдам, которое проводится с 2009 г. на территории России, а также Китая, Монголии, Казахстана, Туркменистана. Участники из более чем 40 стран выставляют лучшую гоночную технику — мотоциклы, квадроциклы, внедорожники и грузовики. В течение 2 нед маршрут ралли пересекает территории нескольких стран, а за событием следят миллионы телезрителей по всему миру.

В 2021 г. в связи с пандемией коронавируса маршрут ралли проходил только по территории России, протяженность ралли составила >3000 км, из них >650 км — скоростные участки. Количество этапов — 5, в том числе 1 марафонский.

Медицинское обеспечение ралли на территории нашей страны проводится в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2011 г. № 599-р и осуществляется ФМБА России при участии медицинских организаций регионов России, по территории которых проходит маршрут ралли. Медицинское обеспечение проводится для всех участников ралли, включая журналистов, официальных лиц и почетных гостей, в местах старта, финиша, остановок и стоянок автомобилей участников ралли.

Для оказания медицинской помощи формируется сводный медицинский отряд ФМБА России, состоящий из медицинских работников, водителей, спецтехники. Так, для обеспечения ралли в 2021 г. в состав отряда были включены 41 специалист из 11 медицинских организаций ФМБА России, 8 единиц специальной медицинской техники.

Совместно с дирекцией ралли заранее были определены даты и места дислокации медицинских сил и средств, участие специалистов в зонах старта и финиша скоростных спортивных участков ралли. В ходе подготовки были проработаны точки вероятной медицинской эвакуации на протяжении всего маршрута ралли, четко распределены зоны ответственности и пути эвакуации возможных пострадавших, налажено взаимодействие с представителями регионов, станций СМП и территориальных центров медицины катастроф.

Специалисты сводного медицинского отряда функционально были подразделены:

В составе развертываемых госпиталей постоянно дежурили 16 специалистов различных профилей. В госпиталях оказывалась первичная медико-санитарная помощь всем участникам ралли, специалисты круглосуточно находились в режиме повышенной готовности. Госпитали были оснащены современной следящей аппаратурой для мониторинга витальных функций, оборудованием для проведения хирургического и реанимационного пособия, мобильными рентген-установками, аппаратами УЗИ и т.д.

Были созданы беспрецедентные меры по обеспечению антиковидной безопасности. Организовано ПЦР-тестирование силами мобильных лабораторий. Из числа сотрудников отряда были определены три специалиста для работы с возможными выявленными случаями коронавирусной инфекции, на каждом бивуаке оборудован изолятор со шлюзом для временной госпитализации пациентов инфекционного профиля.

Все оборудование, медикаменты и расходные материалы были идентично продублированы и перемещались в двух грузовых автомобилях с той целью, чтобы первый грузовой автомобиль переезжал на следующий бивуак, а второй грузовой автомобиль — на последующий.

Таким образом, было обеспечено постоянное присутствие на бивуаках мобильных госпиталей, и медицинская помощь постоянно оказывалась не только гонщикам на скоростных участках ралли, но и сотрудникам служб обеспечения бивуаков. Специалисты госпиталя ежедневно перемещались на самолетах и автобусах с бивуака на бивуак разными частями, что позволило одновременно осуществить бесперебойное медицинское обеспечение всех участников ралли до старта, на скоростных участках и после финиша.

Параллельно основным силам сводного медицинского отряда по ходу маршрута ралли передвигался мобильный транспортный госпиталь в составе двух единиц тяжелой техники и автомобилей СМП, которые осуществляли медицинское обеспечение в зонах старта и финиша, скоростных участков трассы ралли.

Работу и расстановку привлекаемых медицинских специалистов на специализированном автотранспорте региональных подразделений ФМБА России организовывал и контролировал врач-координатор отряда, в задачу которого входил контроль постов СМП, предоставленных субъектами Российской Федерации на пути следования ралли по гоночным и федеральным трассам, а также на бивуаках.

Всего за время проведения международного ралли «Шелковый путь» 2021 г. за медицинской помощью обратилось 144 человека, амбулаторно — 141 человек, 3 человека направлено в стационар, из них 1 госпитализирован. Во время гонок с дистанции трассы эвакуировано силами медицинских бригад из-за неисправности гоночной техники 6 человек.

Основные причины обращений: аллергические реакции, тепловой удар, артериальная гипертензия (АГ), функциональное нарушение пищеварения, головная боль, травмы различного характера, обострение хронических заболеваний ССС (представлено в табл. 2-7).

Стоит отметить, что в различных климатических зонах и в условиях хронической усталости вследствие неполноценного отдыха все специалисты сводного медицинского отряда ФМБА России проявили стойкость и выносливость к физическим и климатическим нагрузкам, достойно и профессионально завершив медицинское обеспечение международного ралли «Шелковый путь».

Медицинское обеспечение спортивных соревнований включает в себя также работу медицинского персонала внутри спортивных команд, которые оказывают всю необходимую медицинскую и психологическую помощь спортсменам своей команды.

Как пример такой работы можно привести информацию о медико-биологическом сопровождении спортсменов российской делегации на XXXII Олимпийских летних играх в г. Токио (Япония), которые проходили с 23 июля по 8 августа 2021 г. На Олимпийских играх в Токио были представлены около 11 тыс. спортсменов из 205 стран, разыгрывались 339 комплектов медалей в 33 видах спорта. Делегация олимпийских атлетов из России вместе с официальными лицами насчитывала 616 человек, из них 346 спортсменов.

В медицинском сопровождении Олимпиады принимали участие 67 медицинских специалистов ФМБА России, из которых 58 выезжали непосредственно с командами как персонал спортсменов. Дополнительно с целью расширения функциональных возможностей медицинского персонала сборных команд, а также в связи с необходимостью выполнения контрольных мероприятий в условиях пандемии Covid-19 в Олимпийской деревне был открыт медицинский центр для спортсменов-олимпийцев, в котором работали 9 человек.

По итогам медицинского обеспечения среди спортсменов основную массу составили обращения по поводу профилактических мероприятий — 75%. В первой пятерке — обращения по поводу заболеваний органов дыхания, костно-мышечной системы и травм (табл. 2-8).

Традиционным стало большое число обращений к психологу. За период проведения Олимпийских игр в медицинский центр ФМБА России в Олимпийской деревне за психологической помощью спортсмены обратились 143 раза, в медико-восстановительный центр ФМБА России вне Олимпийской деревни — 178 спортсменов. Проводилась индивидуальная и групповая работа по оказанию психологической помощи спортсменам различных федераций и по запросу команд перед соревнованиями и после. В первую очередь обращения спортсменов были направлены на работу со стрессовыми реакциями в предсоревновательном (предстартовая лихорадка, предстартовая апатия, мотивация на избегание неудач, неуверенность в себе) и постсоревновательном (нереализованные ожидания, проигрыш, мышечный гипертонус) периодах.

Были также некоторые особенности организации оказания медицинской помощи со стороны организаторов игр. Так, транспортная логистика от Олимпийской деревни до Олимпийского госпиталя накладывала ряд ограничений. В случае необходимости экстренной эвакуации спортсмена из места его проживания пришлось бы ожидать не менее 30 мин. Это время требовалось карете скорой помощи для заезда на территорию Олимпийской деревни. Специализированный медицинский транспорт на территории деревни отсутствовал.

Отмечался низкий уровень владения персоналом больниц английским языком, что в сочетании с нехваткой говорящих по-английски волонтеров создавало значительные трудности при обращении за медицинской помощью.

Процесс записи на исследование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) в поликлинике Олимпийской деревни затягивался в связи с необходимостью предварительного посещения врача травматолога-ортопеда. Врач во время осмотра всеми способами пытался уйти от назначения МРТ. Качество самого МРТ исследования было недостаточным ввиду большой толщины срезов (5 мм).

Все помещения в Олимпийской деревне были оборудованы кондиционерами, что могло привести к высокой заболеваемости органов дыхания. Избежать данного факта удалось в результате инструктажа спортсменов и тренеров о правилах пребывания в кондиционируемых помещениях.

Большое количество обращений к психологу свидетельствовало о сложной психологической обстановке на прошедшей Олимпиаде.

Данные по обращениям российских спортсменов за медицинской помощью на Олимпиаде представлены в табл. 2-9.

Госпитализации среди членов российской делегации отсутствовали.

Спортсмены и члены делегации с положительным результатом теста на Covid-19 территории Олимпийской деревни не выявлены. Всего выявлено 430 Covid-положительных случаев. В деревне среди всех делегаций — 32.

Таким образом, медицинское обеспечение спортивных соревнований является важной и необходимой составляющей в процессе организации и проведения спортивных соревнований любого уровня — от регио-нальных первенств до Олимпийских игр и чемпионатов мира.

Что касается работы медицинского персонала внутри спортивных команд при осуществлении медицинского обеспечения спортивных соревнований, это тема отдельной главы ввиду большого количества нюансов и специфики такой работы.

Список литературы

Ахмерова К.Ш., Мирошникова Ю.В., Выходец И.Т., Курашвили В.А. Подготовка юных спортсменов за рубежом: организационно-правовые основы, медицинское и научно-методическое обеспечение : Mонография. Москва : РАСМИРБИ, 2015. 246 с.

Ахмерова К.Ш., Ваваев А.В., Выходец И.Т., Матюнина Ю.В., Орджоникидзе З.Г., Поляев Б.А., Хохлина Н.К. Медицинское обеспечение спортивных соревнований: нормативно-правовые основы, современное состояние и перспективы // Спортивная медицина: наука и практика. 2014. № 1. С. 119–131.

Бадтиева В.А., Папиянц С.С. Комплексная оценка этапов медицинского обеспечения соревнований по кольцевым гонкам // Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2017. Т. 5, № 143. С. 6–12.

Внезапная смерть в спорте. URL: http://www.sportmedicine.ru/sudden_death.php

Выходец И.Т. Правовые основы медицинского обеспечения спортивных соревнований в Российской Федерации. Сборник материалов VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы совершенствования правового регулирования в сфере физической культуры и спорта». МГЮА им. О.Е. Кутафина, 2014.

Выходец И.Т., Куршев В.В., Хохлина Н.К. Об опыте медицинского обеспечения Олимпийских и Паралимпийских зимних игр 2014 года в Сочи // Спортивная медицина: наука и практика. 2014. № 2. С. 75–78.

Гатауллин М.Р., Смирнов А.О., Шулаев А.В., Шулаев А.В. Клинико-организационная оценка медицинского обеспечения XXVII Всемирной летней универсиады 2013 г. в г. Казани : Фундаментальные исследования. 2013. № 9–4. С. 602–605.

Жолинский А.В., Круглова И.В., Федоров А.Н., Даткова Е.В., Фещенко В.С., Выходец И.Т. Рекомендации по медико-биологическому и медицинскому обеспечению спортсменов в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19. Москва : ФГБУ ФНКЦСМ ФМБА России, 2021. 29 с.

Медицинское обслуживание и допинг-контроль. ФИФА, 2015.

Минимальные требования к проведению зимней универсиады. Международная федерация студенческого спорта, 2017.

Сафонов А.Г. Медицинская служба Олимпиады-80. Москва : Знание, 1981. 64 с.

Статистика спортивного травматизма. URL: http://www.sportmedicine.ru/sport_statistics.php

Уйба В.В., Выходец И.Т., Гусева О.И., Мирошникова Ю.В., Пушкина Т.А., Баранкин Б.В. и др. Итоги медицинского обеспечения XXIX Всемирной зимней универсиады 2019 г. в г. Красноярске // Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2019. Т. 1, № 149. С. 4–11.

Уйба В.В., Мирошникова Ю.Л., Ковалев Е.В., Выходец И.Т. Опыт медицинского обеспечения первых тестовых предолимпийских соревнований в г. Сочи // Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2011. Т. 9, № 93. С. 12–19.

Фаррахов А.З., Гатауллин М.Р., Смирнов А.О., Бикмухаметов А.Ф., Лопушов Д.В. Реализация концепции медицинского, антидопингового и санитарно-эпидемиологического обеспечения XXVII Всемирной летней универсиады 2013 г. в г. Казани // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 5. С. 275.

Bahr R., Clarsen B., Derman W. et al. International Olympic Committee consensus statement: methods for recording and reporting of epidemiological data on injury and illness in sport 2020 (including STROBE Extension for Sport Injury and Illness Surveillance (STROBE-SIIS) // Br. J. Sports Med. 2020. Vol. 54. P. 372–389.

Catastrophic sports injury research. Twenty-ninth annual report fall 1982 — spring 2011. URL: http://www.unc.edu/depts/nccs

iEngebretsen L., Soligard T., Steffen K., Alonso J.M., Aubry M., Budgett R. et al. Sports injuries and illnesses during the London Summer Olympic Games — 2012 // Br. J. Sports Med. 2013. Vol. 47, N 7. P. 407–414.

Engebretsen L., Steffen K., Alonso J.M., Aubry M., Dvorak J., Junge A. et al. Sports injuries and illnesses during the Winter Olympic Games — 2010 // Br. J. Sports Med. 2010. Vol. 44, N 11. P. 772–780.

Hootman J.M., Dick R., Agel J. Epidemiology of collegiate injuries for 15 sports: summary and recommendations for injury prevention initiatives // J. Athl. Train. 2007. Vol. 42, N 2. P. 311–319.

Junge A., Engebretsen L., Mountjoy M.L., Alonso J.M., Renström P.A., Aubry M.J. et al. Sports injuries during the Summer Olympic Games 2008 // Am. J. Sports Med. 2009. Vol. 37, N 11. P. 2165–2172.

Ruedl G., Schobersberger W., Pocecco E., Blank C., Engebretsen L., Soligard T. et al. Sport injuries and illnesses during the first Winter Youth Olympic Games 2012 in Innsbruck, Austria // Br. J. Sports Med. 2012. Vol. 46, N 15. P. 1030–1037.

Yang J., Tibbetts A.S., Covassin T., Cheng G., Nayar S., Heiden E. Epidemiology of overuse and acute injuries among competitive collegiate athletes // J. Athl. Train. 2012. Vol. 47, N 2. P. 198–204.

Б.А. Поляев, М.Д. Дидур, П.И. Лидов, Г.А. Макарова, И.В. Круглова, Е.А. Гаврилова, И.Т. Выходец, А.А. Спасский, С.А. Парастаев

Правовые и этические основы

Периодическая оценка здоровья (ПОЗ) [англ. the Periodic Health Evaluation (PHE)] — это эффективный инструмент системы охраны здоровья спортсменов [1], создание которой является, согласно правилу 2 Олимпийской хартии, одной из основных функций МОК [2]; для реализации этой благородной миссии, и это закреплено правилом 21, в структуре организации создана и функционирует медицинская комиссия, обеспечивающая среди прочего соблюдение Всемирного антидопингового кодекса и правил МОК по предотвращению применения допинга в спорте, а также выпуск директив относительно медицинской помощи атлетам и сохранения их здоровья [2]. Отсюда следует, что ПОЗ/PHE — это некая «открытая система», предполагающая последовательное обновление.

Ориентировочный регламент ПОЗ/PHE спортсменов международного уровня приведен в Официальном согласительном заявлении МОК (2009), которое содержит общие требования к проведению оценки: обеспечение прав и выполнение обязанностей спортсменами, медицинским персоналом, ответственными лицами и спортивными организациями, что требует тщательного изучения и гармонизации всех этических и юридических аспектов проведения медицинских обследований [1].

При разработке и внедрении плана ПОЗ/PHE следует, по мнению авторов указанного заявления, учитывать следующие факторы (и все это в полной мере реализуется в Российской Федерации).

Во многих случаях ПОЗ/РНЕ проводится в целях предоставления медицинского допуска к занятиям спортом, который рассматривается как одноразовый сертификат, дающий право участвовать в соревнованиях высокого уровня; однако в идеале ПОЗ/РНЕ следует рассматривать как непрерывный динамичный процесс. При выявлении любого вида травмы или болезненного состояния лечение должно осуществляться в соответствии с существующими стандартами оказания медицинской помощи и клиническими протоколами; в случае необходимости следует привлекать соответствующих специалистов — для более детальной оценки заболевания и назначения эффективного курса лечения. При проведении ПОЗ/PHE следует также учитывать сведения о медикаментах или пищевых добавках, принимаемых по предписанию врача или по собственной инициативе, что требуется для решения вопроса о необходимости оформления заявки в ВАДА для получения разрешения на ТИ запрещенных веществ [1].

Оптимальное время для ПОЗ/PHE предполагает возможность полного излечения выявленных травм или иной патологии до наиболее ответственных состязаний, например проведение оценки в межсезонье. И поскольку в некоторых случаях ПОЗ/PHE может быть единственным полноценным контактом спортсменов с медицинским персоналом, следует использовать этот шанс для разъяснения атлетам факторов риска, свойственных тем или иным видам спорта, и привития им навыков поведения, позволяющих свести этот риск к минимуму [1].

Экспертное сообщество МОК на основе анализа информации о проведении ПОЗ/PHE ориентировано на оптимизацию процедуры, что достигается в рамках соответствующих научно-исследовательских проектов; наиболее значимыми являются следующие направления поиска [1]:

На основании полученных данных международные спортивные федерации принимают решения о внесении изменений в действующие регламенты оценки здоровья спортсменов; при этом учитываются все этические и юридические требования, действующие при проведении биомедицинских исследований человека [1].

Промежуточные итоги анализа функционирования ПОЗ/PHE были оценены в Официальном согласительном заявлении МОК (2016), подтвердившем эффективность системы [4].

Организационные аспекты периодической оценки здоровья спортсменов в Российской Федерации

В нашей стране одним из ключевых аспектов межведомственного взаимодействия в сфере спорта является обеспечение безопасности занятий, и в качестве одного из определяющих инструментов достижения ее целевого уровня бесспорно рассматривается постоянное развитие системы допуска спортсменов различного уровня квалификации к тренировочной и соревновательной деятельности. На основании анализа многолетнего опыта научных изысканий и практической работы, а также данных мониторинга наиболее рациональных подходов к формированию перечня значимых ограничений для занятий спортом в настоящее время разрабатываются проекты клинических/методических рекомендаций (протоколов), позволяющих специалистам осуществлять экспертную оценку состояния здоровья спортсменов при решении вопроса о возможности допуска к систематическим занятиям и состязаниям с учетом профилируемой спортивной дисциплины, уровня квалификации, возрастных и гендерных характеристик.

Эффективность текущей реализации целевой установки на безопасный спорт обеспечивается последовательным совершенствованием законодательной базы и ее нормативного обеспечения. Так, Федеральным законом № 373-ФЗ от 5 декабря 2017 г. «О внесении изменений в Федеральные законы № 329-ФЗ “О физической культуре и спорте” и 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья по вопросам медико-биологического обеспечения”»:

Кроме того, 323-ФЗ дополнен статьей 42.1, в которой медико-биологическое обеспечение определяется как комплекс мероприятий, направленных на восстановление работоспособности и здоровья спортсменов, включающий медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера, систематический контроль состояния здоровья спортсменов, обеспечение спортсменов лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и СППС, проведение научных исследований в области спортивной медицины и осуществляемый в соответствии с установленными законодательством о физической культуре и спорте требованиями общероссийских антидопинговых правил, утвержденных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере физической культуры и спорта, а также по оказанию государственных услуг (включая предотвращение допинга в спорте и борьбу с ним) и управлению государственным имуществом в сфере физической культуры и спорта, и антидопинговых правил, утвержденных международными АДО.

Практические аспекты ПОЗ/РНЕ регламентируются регулярно обновляющимися порядками организации медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (последняя редакция данного нормативного документа была утверждена в 2020 г. [5]), которыми детерминируется необходимость методических разработок по оптимизации подходов к достижению оптимального уровня безопасности занятий спортом.

Ретроспективно, с начала 1970-х гг., когда были разработаны первые отечественные рекомендации по допуску к тренировкам и соревнованиям, целесообразно упомянуть наиболее значимые из них, где были аккумулированы основные патологии, лимитирующие возможность реализации спортивной деятельности:

Представленная в перечисленных документах информация нуждается в детализации, адаптации к положениям вышеупомянутого Порядка организации медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом.

Кроме того, в настоящее время ведущими представителями российской спортивной науки признано, что в новых теоретических подходах нуждаются и принципы дифференцированной интерпретации отдельных параметров функционального состояния спортсменов при наличии патологии, и не всегда очевидные связи между выявленными патологическими процессами и ФН — возможные изменения характера течения некоторых нозологий и (или) спортивной результативности.

Зарубежный опыт проведения периодической оценки здоровья спортсменов

В основе ПОЗ в ведущих мировых спортивных державах лежит концептуальный подход Медицинской комиссии МОК. Наиболее полную практическую реализацию данный подход получил в странах Северной Америки; это система PPE (the Preparticipation Physical Evaluation — предварительная оценка физического состояния, или предварительное физикальное обследование), которой охвачены атлеты всех возрастных групп, представляющие и любительский, и профессиональный спорт, а также лица, отнесенные к специальным группам в связи с наличием физических и ментальных ограничений здоровья. Основной компонент системы — обязательный визит в клинику, включающий полноценное медицинское обследование, построенное с учетом специфики вида спорта и проводимое в преддверии спортивного сезона, чтобы у атлета было время на коррекцию всех выявленных нарушений. Несмотря на отсутствие серьезной доказательной базы по возможности предотвращения связанной со спортом заболеваемости и смертности лиц, прошедших предсезонное обследование, подобный подход облегчает своевременное выявление факторов риска травм и патологических состояний и, соответственно, может быть использован в разработке профилактических программ. Предварительная оценка ориентирована на выявление проявлений синдрома Марфана (СМ) и серповидноклеточной анемии, факторов кардиального риска, симптомов перенапряжения, а также изучение семейного анамнеза по заболеваниям сердца или ВС. [6]

В ориентированном на практические аспекты применения виде руководство по PPE представлено в 4-м издании рекомендаций Американской академии педиатров, одобренном несколькими профессиональными медицинскими обществами [7].

Для представителей отдельных видов спорта допуск должен предоставляться на основе общих подходов, но с учетом таких факторов, как направленность и интенсивность нагрузок, вероятность травмоопасных столкновений. Риск получения повреждений определяется следующими переменными: скоростью, силой воздействия, непредсказуемостью спортивной ситуации; при этом даже выявление серьезной патологии не исключает возможности участия в неинтенсивных и (или) бесконтактных действиях [8].

В целом случаи, когда спортсменов могут полностью отстранить от участия в соревнованиях, достаточно редки [9]: лишь 5,5% подростков обычно не предоставляется разрешение на участие в соревнованиях [и это при том, что диагностический комплекс включает разнообразные методики — электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), эргоспирометрию, лабораторные тесты] [10].

В США перечень противопоказаний к занятиям спортом (Contraindications for Sports Participation) включает следующие позиции [9].

Данный перечень нозологий по мере накопления фактических данных постоянно расширяется, тем более что проводимые исследования становятся лучше организованными, ориентированными на решение конкретных задач, сформулированных сообществом международным экспертов; при этом, согласно обобщенным данным статистического анализа по распространенности различных видов патологии [4], у элитных спортсменов, выступающих на международном уровне, наиболее часто возникают острые инфекционные заболевания респираторного тракта, на долю которых во время крупнейших соревнований приходится >50% общей численности обращений к медицинскому персоналу; частота возникновения инфекций дыхательных путей может варьироваться в достаточно широких пределах — от 30% во время Паралимпийских игр 2014 г. [11] до 63–64% — на Олимпиадах 2010 и 2014 гг. [12, 13]. При этом общая доля заболевших спортсменов во время игр существенно ниже, нежели травмированных, — 7 и 11% соответственно [12]. Кроме того, вероятность заболеваний и травм во время проведения соревнований более чем в 2 раза выше, чем в ходе тренировочного процесса, — 10,2 vs 3,9% [14].

Прикладные аспекты реализации отечественной модели периодической оценки здоровья спортсменов

Все, даже самые современные технологии, применяемые в спортивной медицине, функцией которой является медицинское сопровождение занимающихся спортом и физической культурой с определением оптимальных уровней ФН различной направленности, механизмов их воздействия на организм и анализ происходящих в ходе тренировочной и соревновательной деятельности изменений, то есть определение индивидуальной переносимости предъявляемых нагрузок, — все это имеет определенную историю.

Практическая реализация указанных вопросов —предмет такого раздела спортивной медицины, как врачебный контроль, основоположником которого был ученик П.Ф. Лесгафта В.В. Гориневский, участвовавший в создании первого учебного пособия по этой проблематике (1925) и написавший первый в нашей стране учебник для студентов-медиков — «Руководство по физической культуре и врачебному контролю» (1935).

Государственная значимость этого направления была провозглашена и регулятором в сфере охраны здоровья граждан: так, первый нарком здравоохранения СССР Н.А. Семашко в 1924 г. провозгласил, что без врачебного контроля нет физической культуры (при его активном участии в 1925 г. начал издаваться периодический журнал «Теория и практика физической культуры», освещавший в том числе и прикладные медицинские аспекты физического воспитания, а двумя годами ранее в Государственном институте физической культуры в Москве была создана первая кафедра врачебного контроля). Вскоре после окончания Великой Отечественной войны (в 1946 г.) при Всесоюзном комитете по делам физической культуры и спорта при Совете Министров СССР была создана секция врачебного контроля, а еще через 5 лет в стране начали создаваться специализированные лечебно-профилактические учреждения — врачебно-физкультурные диспансеры [15].

Актуализация проблематики произошла в рамках подготовки к Олимпийским играм 1958 г., когда в стране начали проводиться комплексные мероприятия по отбору и целенаправленная подготовка спортсменов. Изначально к занятиям спортом допускались только исключительно здоровые лица. Лица с пометкой «практически здоров» к спорту не допускались. На наш взгляд, это было обосновано рядом причин: основной из них являлось отсутствие опыта оценки влияния высоких ФН на организм систематически тренирующегося спортсмена с тем или иным отклонением в состоянии здоровья; другая важная причина — экономическая составляющая подготовки спортсменов: государство было не готово тратить существенные средства на подготовку спортсменов с вероятным отсутствием результата.

В сфере определения допуска к систематическим занятиям нужно остановиться на двух важнейших понятиях — это физическая культура и спорт. Если не акцентировать внимание на официальных определениях, то кратко охарактеризовать данные понятия можно следующим образом: физическая культура направлена на развитие отдельных качеств (выносливости, силы, быстроты, ловкости, гибкости), спорт — это целенаправленная подготовка, предполагающая получение высокого результата (секунд, баллов, очков и т.д.).

Если посмотреть на физическую культуру и спорт сквозь призму соперничества, то при занятиях физической культурой человек, развивая собственные качества, соперничает сам с собой, определяя допустимую для себя планку, которая зависит от его подготовленности и, что особенно важно, состояния здоровья; в спорте же соперничество происходит с другими атлетами и определяется уровнем мировых достижений в каждом конкретном виде спорта.

Несмотря на то что физическая культура и спорт используют одни и те же спортивные элементы и упражнения, методы и средства для достижения поставленных целей, как было сказано ранее, существенно различаются.

Убедительно доказано, что физическая активность (ФА) является эффективным средством профилактики и лечения многих заболеваний и патологических состояний. Но при каждой нозологии физические упражнения (нагрузки) дозируются в зависимости от состояния здоровья человека как по кратности и длительности применения, так и по интенсивности ^[2] физического воздействия.

Если же речь идет о спорте, то оценка состояния здоровья и функционального состояния значимы в первую очередь в спортивном отборе.

По мнению Э.Г. Мартиросова (1998), именно спортивный отбор является одной из узловых теоретических и прикладных медико-биологических проблем физической культуры [16]. Это длительный, многоступенчатый процесс, который может быть эффективным лишь в том случае, если на всех этапах многолетней подготовки спортсмена обеспечена комплексная методика оценки всех сфер его деятельности, предусматривающая использование различных методов исследования (педагогических, медико-биологических, психологических, социологических и др.). Результат отбора — формирование выборки наиболее сильных и перспективных спортсменов на этапах многолетней спортивной подготовки в результате комплекса мероприятий, позволяющих определить высокую степень предрасположенности (одаренности) индивида к тому или иному виду спорта; при этом учет данных о состоянии здоровья и функциональном состоянии систем организма детей позволяет своевременно выявить наличие отклонений, которые (без врачебного вмешательства) могут усугубиться при больших ФН в ходе систематических тренировок [17].

Таким образом, при спортивном отборе показатели здоровья конкурируют с результативностью. Чем ниже уровень подготовленности каждого конкретного спортсмена, тем значимее показатель его здоровья. Одно и то же заболевание предполагает возможность выбора разной тактики при принятии решения о допуске: чем на более ранних этапах спортивной подготовки развивается заболевание, тем вероятность допуска спортсмена к тренировочной и соревновательной деятельности ниже; в категории спортсменов высокого класса данная закономерность не прослеживается. В первую очередь это связано с тем, что организм атлета, находящегося на более высоком уровне роста спортивного мастерства, лучше адаптирован к интенсивным нагрузкам.

Кроме того, имеются заболевания, которые даже при благоприятном течении их для самого человека могут быть угрозой для его соперников, если с ними невозможно избежать тесного контакта во время матча, раунда или схватки.

Не следует забывать и о том, что спортивная подготовка сопряжена с трудозатратами и, соответственно, с экономической составляющей (затрата человеческих ресурсов, то есть работа тренера и других лиц, обеспечивающих функционирование спортивного объекта, а также износ спортивного инвентаря и многое другое; все это невозможно без финансовых затрат).

Как уже было отмечено, спорт — это всегда ориентация на результат; для достижения запланированного результата соревновательная нагрузка по интенсивности и продолжительности должна быть привычной для спортсмена, следовательно, в тренировочном процессе должны использоваться субмаксимальные и даже предельные нагрузки, в противном случае подготовка не будет эффективной, то есть не будут достигнуты показатели высокой работоспособности.

При определении допуска к занятиям спортом подразумевают два основных статуса: «Допущен» и «Не допущен», каждый из которых включает по две категории (варианта) — «Допущен»/«Допущен условно» (или «Допущен с ограничениями») и «Не допущен по недообследованию»/«Не допущен по болезни (временно, относительно и абсолютно)».

При определении допуска в обязательном порядке должен быть соблюден ряд условий.

1. Допуск к занятиям спортом определяется по результатам УМО.

Оценка проводится на день прохождения обследования в объеме программы, определенной для каждого этапа спортивной подготовки. При определении статуса допуска врач по спортивной медицине должен ответить на два главных вопроса.

Первый — не повлекут ли интенсивные физические и психологические нагрузки дальнейшего ухудшения течения выявленных отклонений? Ответ на этот вопрос представляет из себя экспертную оценку, проводимую врачом по спортивной медицине, которая ориентирована на определение природы выявленных отклонений — функциональные они или патологические. Функциональные рассматриваются как проявление реакции организма на ФН вследствие неправильного построения тренировочного процесса, а патологические — как следствие долговременной дезадаптации или же как отражение формирования заболевания, не связанного со спортивной деятельностью.

Второй вопрос — не станут ли выявленные отклонения факторами, лимитирующими функциональное состояние спортсмена, и, как следствие, не скажутся ли они на его результативности? Для ответа важно понимание, в какой степени изменения в той или иной системе ограничивают возможности атлета в конкретном виде спорта,и будут ли они препятствовать поддержанию и (или) повышению функционального состояния. При этом не стоит забывать и то, что спортсмены, как правило, молоды и обладают высокими компенсаторными возможностями; атлет в состоянии компенсации может находиться достаточно долго, но возможно и молниеносное развитие декомпенсационных процессов, особенно при воздействии провоцирующих факторов, которыми могут стать изменение тренировочного режима, введение в программу нового элемента, психологическое воздействие и т.д., вплоть до смены окружающей обстановки.

Оценка обязательно проводится с учетом пола, возраста, вида спорта, дисциплины, этапа подготовки спортсмена; при этом оценка носит перспективный характер, то есть предопределяет более вероятное отсутствие негативных последствий для организма спортсмена при прочих равных условиях на срок не менее 6 мес.

Результатом оценки является формирование медицинского заключения.

2. Допуск к занятиям спортом может определить только врач по спортивной медицине.

Данный постулат применяется ко всем спортсменам, находящимся на этапах подготовки начиная с тренировочного, а также к занимающимся на физкультурно-оздоровительном и начальном этапах подготовки при условии наличия отклонений в состоянии здоровья.

Врачи иных, помимо спортивной медицины и ЛФК, специальностей не могут определять статус допуска ни по отдельному заболеванию, ни по профильной системе в целом. Во-первых, это связано с тем, что при ФН организм спортсмена функционирует как единое целое; при этом все происходящие процессы взаимосвязаны и дисбаланс в одной системе оказывает дестабилизирующее влияние на другие, что сказывается на эффективности тренировочного процесса. Во-вторых, профильные специалисты в соответствии с профессиональными компетенциями не обладают достаточными знаниями о влиянии предельных ФН различной направленности на организм спортсмена с учетом его возраста, пола, этапа спортивной подготовки; их знания ограничиваются определением двигательной активности для различных возрастных групп населения.

С другой стороны, врач по спортивной медицине, обладающий достаточными компетенциями для обеспечения безопасности занятий спортом, не может и не должен обладать знаниями во всех областях медицины на уровне профильного специалиста; участие последних в процессе обследования спортсменов заключается в определении течения заболевания (острое, хроническое и т.д.), характера его проявлений (активность процесса, степень, стадия и т.д.), наличия или отсутствия осложнения, прогноза (подлежит ли данная нозология лечению, каковы его продолжительность и ожидаемый результат).

Статус «Допуск» предполагает, что спортсмен может участвовать в общем тренировочном процессе, определенном тренером, в объемах, предусмотренных тренировочным планом.

Вариант «Допущен условно» и (или) «Допущен с ограничениями», несмотря на критичное отношение к целесообразности его выделения со стороны некоторых специалистов в области спорта и медицины, с нашей точки зрения, имеет право на существование. При этом периоды отстранения спортсмена от тренировочной деятельности должны быть минимизированы; и спортсмен, даже если он не может быть допущен к соревновательной деятельности как наивысшему проявлению подготовки, может продолжить тренироваться по индивидуальному плану с исключением ряда спортивных упражнений либо путем ограничения интенсивности и (или) объема ^[3] ФН. При заболеваниях и травмах, если позволяет состояние спортсмена, целесообразно проведение тренировок, направленных на поддержание функционального состояния интактных (не вовлеченных в патологический процесс) систем; после выздоровления это позволит атлету существенно сократить время восстановления утраченной физической формы.

В качестве примера получения условного допуска (допуска с ограничениями) целесообразно упомянуть ситуацию, в которой достаточно часто оказываются спортсмены с диагностированными заболеваниями ЛОР ^[4] -органов, специализирующиеся на водных видах спорта: нагрузки низкой интенсивности возможны после купирования острых воспалительных явлений, при этом допустимы тренировки, которые проводятся вне ванны бассейна. Данный вариант допуска также применим при проведении контроля отклонений в функциональном состоянии или при оценке проявлений отдельных заболеваний и травм на фоне продолжающегося тренировочного процесса.

Статус «Не допущен» представлен двумя вариантами недопуска.

«По недообследованию (в связи с необходимостью дообследования)». К данному заключению приходят в случае, если, по данным входящих в программу УМО инструментальных и лабораторных исследований, сформулировать окончательный диагноз не представляется возможным и требуется назначение дополнительных диагностических мероприятий — консультаций профильных специалистов и специального обследования. В связи с этим период времени, необходимый для проведения УМО, может удлиняться (стандартный норматив — в течение 1 дня).

Данный вариант также выносится, когда по каким-либо причинам спортсмен не прошел полную программу обследования, соответствующую этапу спортивной подготовки. Кроме того, подобное предварительное заключение может быть использовано, если у спортсмена выявлены значительные функциональные отклонения вследствие нарушения требований к прохождению обследования (Приложение): проведение интенсивной тренировки накануне обследования, прохождение обследования после соревнований, прибытие на обследование из других климатических зон и (или) после продолжительной дороги. Перечисленные факты устанавливаются путем сбора анамнеза, но для исключения более серьезных функциональных и органических отклонений данные спортсмены подлежат дообследованию после периода отдыха.

«Недопуск по заболеванию», в свою очередь, может быть представлен в трех видах.

В заключение необходимо остановиться еще на нескольких аспектах, определяющих подходы к определению статуса допуска.

Первый. Нескорректированные функциональные отклонения в организме спортсмена со временем могут привести к морфологическим изменениям и стойкому нарушению функций отдельных органов или целых систем.

Второй. При определении допуска нельзя руководствоваться альтернативой — есть риск для жизни или его нет. Жизнь — самое ценное, что дано человеку, но она, помимо всего прочего, должна быть качественной. По окончании спортивной карьеры атлет должен остаться активным членом общества, а не инвалидом.

Третий. В оценке возможности занятий спортом нет второстепенных отклонений — все они в большей или меньшей степени оказывают влияние на функциональное состояние спортсмена и, как следствие, на его результативность.

Весьма нагляден пример плоскостопия. Даже при его незначительной выраженности нарушается амортизационная функция стопы и опорно-двигательного аппарата (ОДА) в целом, вследствие чего происходит изменение осевой нагрузки на суставы и позвоночник, что, в свою очередь, приводит к нарушению биомеханики спортивного упражнения, которое неизбежно приведет к перегрузке мышечно-связочного аппарата и дальнейшему развитию хронического процесса, способного на определенном этапе своего развития приобрести необратимое течение и, как следствие, лишить спортсмена возможности продолжать тренировочную и соревновательную деятельность.

Приложение

Требования к прохождению УМО.

Список литературы

Дембо А.Г. Врачебный контроль в спорте. Москва : Медицина, 1988. 288 с.

Мартиросов Э.Г. Соматический статус и спортивная специализация : автореф. дис. … д-ра биол. наук. Москва, 1998.

Российская Федерация. Правительство. Об утверждении порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне (ГТО) : Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1144н от 23.10.2020 г.

Севостьянова Г.Ю. Организационно-методическое обеспечение отбора юных спортсменов в спортивной аэробике. URL: https://dussh4.68edu.ru/wp-content/uploads/2018/05/organizacionno-metodicheskoe-obespechenie-otbora-junyh-sportsmenov-v-sportivnoj-aerobike.pdf.

Bernhardt D.T., Roberts W.O. PPE: Preparticipation Physical Evaluation. 4th ed. Elk Grove Village, Ill : American Academy of Pediatrics, 2010.

Derman W., Schwellnu M., Jordaan E., Blauwet Ch.A., Emery C., Pit-Grosheide P. et al. Illness and injury in athletes during the competition period at the London, 2012. Paralympic Games: development and implementation of a web-based surveillance system (WEB-IISS) for team medical staff // Br. J. Sports Med. 2015. Vol. 49, N 7. P. 441–447.

Derman W., Schwellnus M.P., Jordaan E. et al. The incidence and patterns of illness at the Sochi 2014 Winter Paralympic Games: a prospective cohort study of 6564 athlete days // Br. J. Sports Med. 2016. Vol. 50, N 17. P. 1064–1068.

Engebretsen L., Steffen K., Alonso J.M., Aubry M., Dvorak J., Junge A. et al. Sports injuries and illnesses during the Winter Olympic Games 2010 // Br. J. Sports Med. 2010. Vol. 44, N 11. P. 772–780. URL: http://bjsm.bmj.com/content/44/11/772

Henne K. The origins of the International Olympic Committee medical commission. Irvine : University of California, 2010.

Ingersoll C.D. The periodic health evaluation of elite athletes: a consensus statement from the International Olympic Committee // J. Athl. Train. 2009. Vol. 44, N 5. P. 453.

Kurowski K., Chandran S. The preparticipation athletic evaluation // Am. Fam. Physician. 2000. Vol. 61, N 9. P. 2683–2690.

Ljungqvist A., Jenoure P., Engebretsen L., Alonso J.M., Bahr R., Clough A. et al. The International Olympic Committee (IOC) Consensus Statement on periodic health evaluation of elite athletes // Br. J. Sports Med. 2009. Vol. 43. P. 631–643.

Mayer F., Bonaventura K., Cassel M., Mueller S., Weber J., Scharhag-Rosenberger F. et al. Medical results of preparticipation examination in adolescent athletes // Br. J. Sports Med. 2012. Vol. 46, N 7. P. 524–530. URL: http://bjsm.bmj.com/content/46/7/524

Mirabelli R.H., Devine M.J., Singh J., Mendosa M. The preparticipation physical evaluation // Am. Fam. Phisician. 2015. Vol. 92, N 5. P. 371–376.Mitchell J.H., Haskell W., Snell P., van Camp S.P. Task Force 8: classification of sports // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 45, N 8. P. 1366.

Schwellnus M., Soligard T., Alonso J.-M., Bahr R., Clarsen B., Dijkstra H.P. et al. How much is too much? (Part 2). International Olympic Committee consensus statement on load in sport and risk of illness // Br. J. Sports Med. 2016. Vol. 50, N 17. P. 1043–1052.

Soligard T., Steffen K., Palmer-Green D., Palmer-Green D., Aubry M., Grant M.-E. et al. Sports injuries and illnesses in the Sochi 2014 Olympic Winter Games // Br. J. Sports Med. 2013. Vol. 47, N 7. P. 420–425. URL: http://bjsm.bmj.com/content/49/7/441.

Е.А. Гаврилова, А.В. Смоленский

История развития представлений о спортивном сердце

В изучении проблемы спортивного сердца условно можно выделить четыре исторических этапа, связанных прежде всего с развитием инструментальных методов исследования в кардиологии (Гаврилова Е.А., 2019):

С каждым этапом менялись и представления о спортивном сердце. Не всегда эти представления были истинными.

Первый этап можно условно обозначить как физикальный — с XIX в. до внедрения во врачебный контроль ЭКГ. К началу XIX в. сформировалось мнение о том, что ФН могут приводить не только к физиологическим, но и к патологическим изменениям сердца. В 1869 г. проф. Дж. Э. Морган изучал состояние здоровья 294 мужчин — гребцов по академической гребле лодочных клубов Оксфордского и Кембриджского университетов с 1829 по 1869 гг. 17 гребцов, писал он, жаловались на «вредные последствия», природа которых, однако, не была детализирована. А к концу XIX в. уже появились первые описания заболеваний сердца, возникших в результате интенсивной мышечной деятельности (цит. по: Deutsch F., Kauf E., 1924). Peacock в 1865 г. и Allbutt в 1870 г. описали заболевания сердца, возникшие в связи с тяжелой ФН у ранее совершенно здоровых молодых людей. В лекции, прочитанной в Эдинбурге в 1883 г. и озаглавленной как «Польза и злоупотребление физической подготовкой», W. Cathcart К. говорил об опасностях для сердца организованных игр в школах. В специальном обращении к Медицинскому обществу г. Йорка Branton в 1898 г. указывал на пагубное влияние физических упражнений и спорта у подростков. В 1908 г. в лондонской газете «Таймс» были объявлены вредными все виды бега на дистанцию >1 мили (цит. по: Граевская Н.Д., 1975).

Первая монография, посвященная спортивному сердцу, вышла в Германии в 1924 г. под авторством F. Deutsch и E. Kauf и так и называлась «Сердце и спорт» (Deutsch F., Kauf E., 1924). На основании анализа литературы XVII–XIX вв. и собственных исследований спортсменов авторы (1924) сделали вывод о том, что многолетние спортивные тренировки приводят к увеличению сердца, не всегда имеющему безобидный характер. На основе тщательно выполненных физикальных исследований авторы доказали, что изменение размеров сердца у спортсменов связано в основном с дилатацией его камер. В случае же развития гипертрофии миокарда (ГМ) у атлетов отмечалась семейная предрасположенность, что было выявлено при исследовании сердец братьев и сестер, занимающихся спортом. Заключением монографии «Сердце и спорт» стали рекомендации по проведению обязательного специального медицинского обследования спортсменов с интервалом не менее года и постоянного медицинского контроля, а в ряде случаев — временному отстранению от занятий спортом (Deutsch F., Kauf E., 1924).

Однако понятие «спортивное сердце» впервые было предложено в 1899 г. немецким исследователем S.W. Henschen, который при помощи перкуссии определял увеличение размеров камер сердца лыжников, участвующих в соревнованиях, а на вскрытии умерших спортсменов находил ГМ (цит. по: Rost R., 1990). При этом он рассматривал данный факт как свидетельство неблагоприятного воздействия спортивной тренировки на ССС.

Фактическое отсутствие объективных методов исследования в медицине на этом этапе сочеталось с уникальным владением врачей физикальными методами обследования (пальпацией, перкуссией и аускультацией сердца). Перкуторное исследование абсолютной и относительной тупости сердца показало, что увеличение размеров сердца спортсменов происходит главным образом за счет дилатации его полостей (Deutsch F., Kauf E., 1924; Зеленин В.Ф., 1928).

Второй этап изучения спортивного сердца (1931–1973 гг.) можно обозначить как электрокардиографический. Он начался с момента записи первых ЭКГ спортсменам. В этот период стали использовать и другие методы функционального обследования в спортивной медицине, такие как векторкардиография, рентгенологическое исследование сердца, рентгенокимография. Накопление электрокардиографических данных спортсменов показали, что большая их часть имеет ЭКГ-амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Исследователи стали склоняться к ложному (как выяснилось позже) заключению о том, что обязательным признаком тренированного сердца наряду с брадикардией является ГЛЖ. Это мнение подкреплялось также рентгенологическими данными исследований сердца спортсменов о расширении рентгенологической тени сердца и тем фактом, что на аутопсии умерших спортсменов действительно находили истинную ГМ.

Однако надо отметить, что методы исследования сердца спортсменов, используемые на электрокардиографическом этапе, к сожалению, не позволяли разграничить гипертрофию и дилатацию полостей сердца. Тем не менее великий советский терапевт профессор Г.Ф. Ланг еще в 1936 г. указывал: «Если при длительной гиперфункции сердца развилась значительная ГМ, то изнашивание его неизбежно вследствие развития в нем дистрофических и склеротических изменений…» (Ланг Г.Ф., 1936). Основоположник спортивной кардиологии в СССР профессор А.Г. Дембо в 60-е гг. прошлого века отмечал, что в самом факте возникновения ГМ у спортсменов могут иметься зачатки патологии (Дембо А. Г., 1965., 1966). Автор многих монографий по спортивной медицине, он первым высказал сомнения в возможности использования ЭКГ для получения достоверной информации о наличии ГМ у спортсменов, предвосхитив открытия следующих этапов развития представлений о спортивном сердце. А.Г. Дембо (1966) активно развивал учение о дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения (ДМФП). Им были разработаны ЭКГ-критерии стадийности развития ДМФП.

Третий этап изучения спортивного сердца можно назвать эхокардиографическим, он начался с момента проведения первой ЭхоКГ спортсмену в 1974 г. и продлился до 1988 г. На этом этапе сравнение данных о наличии ГМ, полученных при проведении ЭКГ и ЭхоКГ спортсменам, показало, что 90% заключений о наличии ГМ у спортсменов по данным ЭКГ оказались ложными и не подтвердились на ЭхоКГ. Проверенные временем данные доказали крайне низкую чувствительность всех ЭКГ-критериев ГЛЖ у спортсменов (Kreso A. et al., 2015). Современные исследования подтверждают, что нет никаких статистически значимых корреляций между относительными изменениями массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и изменением комплекса QRS (Krenc Z., 2016; Samesina N.I., 2017).

В 1994 г. в журнале «Sports Medicine» вышла статья H. Perrault и R.A. Turcotte «Exercise-induced cardiac hypertrophy. Fact or fallacy?», в которой авторы на основе обследования 1000 спортсменов и 800 лиц, не занимающихся спортом, и изучения литературы пришли к выводу о том, что 20-летний опыт использования УЗИ сердца у спортсменов поставил под сомнение существование так называемой физиологической спортивной ГМ . При этом разница в конечно-диастолическом размере (КДР) ЛЖ в двух группах спортсменов, по данным авторов, составила 5,3 мм. То есть в основном изменения в сердце при занятиях спортом связаны с увеличением размеров его камер, что подтвердило выводы F. Deutsch и E. Kauf, сделанные еще в 1924 г. (цит. по: Гаврилова Е.А., 2007).

К этому времени все больше исследователей, в том числе и в СССР, приходили к выводу о том, что спортивное сердце связано в основном с увеличением его камер и повышением эластичности миокарда. Крепло мнение, что у спортсменов, рационально строящих свой тренировочный процесс, не будет гипертрофии, а здоровый, полноценный миокард справляется с большими нагрузками и без включения компенсаторного механизма гипертрофии. Р.Д. Дибнер (1986), А.Г. Дембо (1989), Р.А. Меркулова и соавт. (1989) отмечали более высокий уровень состояния здоровья у спортсменов, не имеющих ГМ. Авторов объединяло мнение, что развитие ГМ у спортсмена является первым шагом на пути к изнашиванию сердца. У спортсменов при гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) отмечалось снижение его сократительной способности (Миханов И.А., 1993).

Одно из масштабных исследований по эхокардиографическому исследованию спортсменов было проведено в Институте спортивной медицины и науки (Италия, Рим) (Pelliccia A., 2006). 4450 членов итальянских национальных спортивных команд прошли ЭхоКГ, в результате которого было выявлено только 4 (!!!) спортсмена с толщиной стенки ЛЖ 13 мм. В последующем у 2 из них была диагностирована ГКМП.

Что касается спортсменов-подростков, то большое исследование по ЭхоКГ спортсменов было проведено отделением кардиологии университетской больницы Lewisham в Лондоне (Sharma S. et al., 2002). Было обследовано 720 элитных подростков-спортсменов (75% — мужского пола) в возрасте 15,7±1,4 года, тренирующих выносливость, а также 250 подростков контрольной группы, не занимающихся спортом, аналогичного возраста, пола и площади поверхности тела (ППТ). По сравнению с контрольной группой спортсмены имели более высокий уровень толщины стенки ЛЖ (9,5±1,7 мм против 8,4±1,4 мм; р <0,0001). За рамки возрастной нормы толщина миокарда выходила у 38 спортсменов, что составило 5% обследуемых. Все эти 38 спортсменов имели увеличенный размер полости ЛЖ (54,4±2,1 мм, от 52 до 60 мм). Ни одна женщина-спортсменка не имела толщину миокарда >11 мм. И только 3 спортсмена-мужчины имели толщину миокарда >12 мм, что составило лишь 0,4%.

Умеренно выраженную ГМЛЖ согласно рекомендациям Европейской ассоциации и Американского общества ЭхоКГ (ASE-2015) имели в среднем по данным семи исследований разных лет около 2% спортсменов, и только лица мужского пола (Spirito P. et al., 1994; Carro Hevia А., 2001; Whyte G. et al., 2004; Kasikcioglu E., Akhan H., 2004; Maron B.J. et al., 2006; Papadakis M., 2011; Grazioli G., 2014).

J.Scharhag и соавт. в 2013 г. провели анализ выборки опубликованных с 1948 до июня 2012 г. литературных источников в электронной библиотеке PubMed с ключевыми словами «спортивное сердце» (Scharhag J. et al., 2013). Авторы обзора пришли к выводу: толщина стенки ЛЖ сердца у спортсменов соответствует норме или ее верхней границе и только у 2–4% спортсменов достигает > 13 мм. При этом относительная толщина стенки (ОТС) ЛЖ у спортсменов (соотношение толщины стенки и внутреннего диаметра сердца в фазу диастолы), как правило, не превышает 42–43%, то есть нормы для лиц, не занимающихся спортом. Только у культуристов, применяющих анаболические стероиды, отмечалась достоверная концентрическая гипертрофия со значительно более высоким значением ОТС ЛЖ (Urhausen A., Kindermann W., 1999).

Четвертый этап изучения спортивного сердца можно обозначить как этап МРТ сердца спортсменов, который начался с 1988 г. Сопоставление эхокардио-графических параметров и параметров, полученных при МРТ сердца, показало, что объемы и размеры предсердий и желудочков при ЭхоКГ занижены, а толщина стенок и масса миокарда — завышены. Встал вопрос о коррекции формул для проведения ЭхоКГ у спортсменов (Milliken M.C. et al., 2012). МРТ показала большие преимущества в решении вопроса о дифференциации физиологических и патологических изменений в сердце спортсмена, прежде всего — фиброза миокарда (Waterhouse D.F. et al., 2012; Andreoulakis E., Swoboda P.P., 2018).

Таким образом, как следует из вышеприведенных данных, процент истинной ГМ у спортсменов ничтожен и, как правило, является следствием патологии, а не проявлением физиологического спортивного сердца.

Вопрос о том, является ли ГМЛЖ нормой для спортсмена, имеет очень принципиальное значение не только для оценки адаптации сердца к ФН, диагностике заболеваний сердца, не связанных со спортивной деятельностью, и допуска к занятиям спортом, но и для прогноза ВСС спортсменов.

Этот вывод вытекает из сравнения частоты распространения умеренно выраженной ГМ в популяции живых и умерших спортсменов. Если у живых спортсменов распространенность данной степени ГМ, как было показано выше, составляет около 2%, то у умерших спортсменов при аутопсии толщина миокарда 13 мм и более встречается в 40% случаев и выше (Maron B.J., 2009; Sheppard M.N., 2012; Emery M.S., Kovacs R.J., 2018).

На широкую распространенность утолщения миокарда у умерших спортсменов указывал еще в 1899 г. немецкий исследователь S.W. Henschen (цит. по: Rost R., 1990).

Нозологические причины, которые лежат в основе развития ГМ у умерших спортсменов, в работах разных авторов отличаются. Так, B.J. Maron (2009), который использовал готовые судебно-медицинские акты вскрытия спортсменов, получил данные о том, что ГКМП выявлена у 36% умерших спортсменов, а у 8% — недифференцированная ГМЛЖ. В то же время M.N. Sheppard, которая сама проводила вскрытие умерших спортсменов, получила противоположные данные: 11% — ГКМП и 31% — недифференцированная ГМЛЖ (Sheppard M.N., 2012). Однако у обоих авторов частота ГМЛЖ на вскрытии спортсменов превосходила таковую у живых более чем в 20 раз, что независимо от причины гипертрофии доказывает непосредственную ее связь с ВСС в спорте.

А.Л. Валанчюте и В.В. Лясаускайте (1994) провели посмертную коронарографию умерших спортсменов с развившейся ГМЛЖ. Исследователи пришли к выводу, что количество капилляров в гипертрофированном миокарде у спортсменов остается неизменным. Это, по мнению авторов, приводит при интенсивных нагрузках к гипоперфузии сердечной мышцы, возникающей из-за несоответствия коронарного кровотока по отношению к увеличенной массе миокарда, что является основой для формирования некоронарогенных некрозов в миокарде. На месте некроза в сердечной мышце развивается фиброз как репаративный процесс в ответ на повреждение. Некоронарогенный некроз и развившийся после него фиброз могут стать причиной фатальных нарушений ритма, остановки сердца и острой сердечной недостаточности (Shavit R., 2016).

О том, что гиповолемия может стать причиной ВСС атлета, писал еще в XI в. ученик Авиценны, персидский врач из Нишапура Аль Садик (Siahpoosh M.B., 2013).

Позиция Медицинского комитета МОК по отношению к ГМЛЖ у спортсменов выражена в Лозанских рекомендациях 2006 г., а именно — истинно гипертрофические изменения миокарда следует рассматривать как фактор риска ВС у спортсменов (Bille K., 2006).

Современные представления о спортивном сердце

В понятие «спортивное сердце» принято включать все звенья аппарата кровообращения, подвергшиеся пере-стройке (изменениям) под воздействием регулярных ФН (Земцовский Э.В., 1995).

Тренировочные нагрузки как динамического (выносливость), так и статического (сила) характера вызывают многочисленные адаптационные реакции в ССС. Претерпевают изменения:

Меняются морфология, функция, регуляция и электрофизиология самого сердца.

Влияние тренировочного процесса на организм зависит не только от его направленности, но и от возраста, пола, уровня здоровья, функциональных и генетических резервов и даже этнической принадлежности занимающегося.

J.Mitchell и соавт. предложили классификацию, где все виды спорта поделили на четыре группы в зависимости от интенсивности статических и (или) динамических нагрузок (табл. 4-1).

Примечание: MVC (maximum voluntary contraction) — максимальное произвольное усилие мышц.

* Повышенный риск травматизма;

^† Повышенный риск при развитии синкопальных состояний.

В классификации степень увеличения динамического компонента определяется МПК, степень увеличения статического компонента — процентом увеличения максимальной силы сокращения мышц. Кроме того, классификация учитывает травмоопасные виды спорта и повышенный риск при внезапном развитии синкопе.

Эта классификация признана в США и Европе и присутствует во многих международных рекомендациях по допуску и ведению спортсменов с отклонениями в ССС, в том числе и российских.

Однако надо отметить, что данная классификация была создана J. Mitchell в 1985 г. и почти не изменилась к сегодняшнему дню, а список видов спорта с тех пор значительно расширился.

В 2018 г. Европейской ассоциацией профилактической кардиологии (EAPC) и Европейской ассоциацией сердечно-сосудистой визуализации (EACVI) была предложена новая классификация видов спорта (Pelliccia А. et al., 2018). В новой классификации виды спорта разделены на четыре группы в зависимости от ЧСС, уровня АД и объема СВ, что в большей степени удовлетворяет запросы врачей по спортивной медицине, кардиологов и врачей функциональной диагностики (табл. 4-2).

Как видно из таблицы, все виды спорта в классификации делятся на четыре группы, тренирующие основные спортивно-важные качества: мастерство, сила, выносливость и смешанная группа видов спорта в зависимости от гемодинамической значимости.

Наибольшее влияние на ММЛЖ оказывают спортивные дисциплины, тренирующие в основном качество выносливости: велоспорт, гребля, плавание и лыжные гонки, которые характеризуются высокой степенью как динамической, так и статической составляющих. У спортсменов этих дисциплин ремоделирование сердца тесно связано с аэробной производительностью (МПК).

Преимущественно силовые дисциплины характеризуются лишь незначительным абсолютным увеличением ММЛЖ, которая только изредка превышает верхний предел нормы, в основном у лиц с высокой массой тела.

Ряд спортивных дисциплин в классификации выделен в группу «дисциплины мастерства», или skill, в которой достижение успеха в немалой степени основано на технических или физических навыках спортсмена. Эти виды спорта характеризуются отсутствием значительных изменений размеров и ММЛЖ.

Смешанные виды спорта — те, в которых чередуются динамические и статические нагрузки. Типичными примерами являются игровые виды спорта. У таких спортсменов ремоделирование сердца в основном вызвано увеличением полости ЛЖ и незначительным повышением ММЛЖ (Pelliccia A. et al., 2018).

Классификация А. Pelliccia и соавт. (2018), как и классификация J. Mitchell (2005), не включает в себя большого количества дисциплин, составляющих всероссийский реестр, в котором значатся более 200 видов спорта. Очень спорна группа видов спорта «мастерство».

При тренировке преимущественно выносливости (динамические нагрузки) происходит пропорциональное увеличение объема и массы сердца, размера камер, мощности миокарда ЛЖ. Растет эластичность миокарда, и, в соответствии с законом Франка–Старлинга (наполнение полостей сердца кровью в диастолу вызывает растяжение их стенок и влияет на силу сердечных сокращений в систолу), увеличиваются сократимость и систолический объем ЛЖ. ЧСС в покое заметно снижается, а максимальная ЧСС (ЧССмакс) изменяется мало. Сердечная деятельность модулируется преднагрузкой (объем циркулирующей крови, тонус вен), постнагрузкой (тонус сосудов артериального русла) и силой сокращения миокарда.

Следует отметить, что, несмотря на увеличение массы миокарда вслед за ростом объема камер, рост толщины его стенок при успешной адаптации редко (кроме чернокожих атлетов) выходит за рамки верхних границ для данного возраста и пола.

Консенсус Европейской ассоциации кардиоваскулярной визуализации (Сonsensus of the European Association of Cardiovascular Imaging) 2015 г. в своих алгоритмах предлагает выявление толщины миокарда, равной 12 мм, и диастолического размера ЛЖ >60 мм у взрослых спортсменов считать поводом для дальнейшего углубленного обследования и поиска кардиальной патологии (Galderisi M. et al., 2015).

Согласно Олимпийскому руководству по спортивной кардиологии 2017 г. допустимые размеры толщины ЛЖ у белых спортсменов (Wilson M.G., Drezner J.A., Sharma S., 2017) составляют 12 мм для мужчин и 11 мм — для женщин, включая подростков. Что касается детей, то ЭхоКГ параметры детей, занимающихся спортом, обычно находятся в пределах нормального диапазона в сравнении с общей популяцией, редко достигая верхних значений возрастной нормы (Rowland T., 2016). Исключением являются только чернокожие спортсмены.

Амплитудные характеристики ГМ, выявленные при анализе ЭКГ спортсмена, как правило, не являются признаками истинной ГМ и, скорее, свидетельствуют о дилатации ЛЖ, которая, в свою очередь, является благоприятным признаком физиологического ремоделирования сердца спортсмена (Kreso A. et al., 2015; Krenc Z., 2016; Samesina N.I., 2017).

В покое, а также при выполнении субмаксимальной нагрузки при стандартной интенсивности работы СВ изменяется мало, под влиянием тренировки, направленной на развитие выносливости, он может даже слегка уменьшиться. При работе максимальной интенсивности СВ значительно повышается (в 5–6 раз) за счет комбинации увеличения конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ, снижения конечного систолического объема и усиления наполнения ЛЖ. Описаны случаи увеличения минутного объема кровотока у спортсменов до 40 л/мин при уровне МПК до 96–98 мл/мин на 1 кг у представителей лыжных видов спорта и велогонщиков.

Это дает возможность сердцу вытолкнуть максимальное количество оксигенированной крови при минимальных энерготратах.

Структурное ремоделирование сердца тесно связано с направленностью тренировочного процесса. При нагрузках на выносливость (динамических нагрузках) формируется эксцентрическое ремоделирование (с увеличением диастолического размера ЛЖ), а при статических нагрузках — концентрическое (диастолический размер ЛЖ меняется мало) — «гипотеза Морганрота». Дж. Морганрот и соавт. в 1975 г. при использовании ЭхоКГ показали, что у тех атлетов, которые занимаются преимущественно динамическими упражнениями (устойчивое движение спортсмена в пространстве), генерация мышечной силы создает основную объемную нагрузку на сердце. Расширение камеры ЛЖ сердца при этом отражается на ЭКГ в виде амплитудных критериев ГЛЖ.

При тренировке качества выносливости у 20% спортсменов с большим спортивным стажем (>6000 ч) отмечается дилатация левого предсердия (ЛП), выходящая за пределы нормальных популяционных размеров (Elliott Adrian D. et al., 2018). У спортсменов, тренирующих выносливость, чаще отмечаются и патологические изменения на ЭКГ.

В настоящее время получены также доказательства эксцентрического ремоделирования правого желудочка (ПЖ) у спортсменов, тренирующих выносливость, который претерпевает аналогичные ЛЖ изменения в массе, объеме и функции (Prakken N.H., 2010; D’Andrea A., 2013).

Электрическое ремоделирование при выносливости (динамических тренировках) тесно связано с развитием брадикардии в состоянии покоя за счет увеличения тонуса блуждающего нерва.

После тренировок, направленных на развитие выносливости, АД в покое незначительно снижается. При нагрузках на выносливость увеличиваются аэробные способности — МПК за счет роста систолического объема и увеличения потребления тканями кислорода.

Основное различие в сердечно-сосудистой реакции на изометрические (статические) упражнения по сравнению с динамическими упражнениями (выносливость) заключается в их влиянии на активный мышечный кровоток. Во время изометрического сокращения мышечный кровоток уменьшается в ответ на жесткость активных мышечных волокон, что увеличивает внутримышечное давление и вызывает механическое сужение сосудов. Статические упражнения могут значительно повысить как систолическое артериальное давление (САД), так и диастолическое артериальное давление (ДАД) при нагрузке, однако в норме это не приводит к увеличению АД в покое. При интенсивной статической нагрузке МПК не меняется или незначительно увеличивается. Ударный объем остается относительно стабильным, однако он может уменьшаться при тренировках высокой интенсивности в связи с ростом постнагрузки.

В последние годы в связи с улучшением ЭхоКГ-диагностики и активным внедрением МРТ были пересмотрены нормы размеров сердца для спортсменов.

В настоящее время пределом расширения полости ЛЖ для взрослых мужчин-спортсменов считается 64 мм, а верхний предел толщины миокарда — 12 мм; у женщин — не более 57 мм и 11 мм соответственно (Wilson M.G., Drezner J.A., Sharma S., 2017).

Что касается подростков, то изменения их ССС аналогичны по качеству изменений, но меньшие количественно, чем у взрослых спортсменов. Пределы размера полости ЛЖ — 58 мм, толщина миокарда не более 12 мм — для подростков мужского пола и 54 мм и 11 мм соответственно — для подростков женского пола (Makan J. et al., 2005).

Представленные выше цифры допустимых морфологических изменений были получены в основном при изучении когорты белых спортсменов. Однако за последние 2 десятилетия этническая принадлежность спортсменов стала важным определяющим фактором адаптации сердца к ФН. Большинство исследований показали, что чернокожие спортсмены демонстрируют сходные количественные изменения размеров полости ЛЖ в сравнении с белыми атлетами (Wilson M.G., Drezner J.A., Sharma S., 2017). Однако толщина миокарда у чернокожих атлетов выше, чем у белых (11,3±1,6 мм против 10,0±1,5 мм; р <0,001). Толщину миокарда > 12 мм имели 12,4% чернокожих спортсменов по сравнению только с 1,6% белых спортсменов (Papadakis M., 2011). У подростков эта цифра равнялась 5% против 0,4% у белых атлетов, однако это не касалось спортсменов женского пола (Di Paolo F.M., 2012).

Согласно олимпийскому руководству по спортивной кардиологии (Wilson M.G., Drezner J.A., Sharma S., 2017) верхний предел нормы толщины миокарда у взрослых чернокожих спортсменов мужского пола следует рассматривать как 15 мм, женщин — 12 мм, у чернокожих мужчин-подростков — 14 мм, юных чернокожих спортсменок — 11 мм.

Таким образом, на сегодняшний день приняты следующие нормы морфологии миокарда у спортсменов (табл. 4-3).

Имеющиеся на сегодняшний день данные о ремоделировании сердца арабских (ближневосточных), южноазиатских и восточноазиатских спортсменов дают основание считать, что в этих этнических группах структурное и электрическое ремоделирование аналогично тому, что наблюдается у белых спортсменов, соответственно, к ним применимы и критерии для белых спортсменов (Wilson M.G., Drezner J.A., Sharma S., 2017).

В настоящее время согласно рекомендациям Американского общества ЭхоКГ и Европейской ассоциации кардиоваскулярной визуализации (2015) в общей популяции принято оценивать не только толщину стенки ЛЖ, но и варианты так называемого ремоделирования сердца в зависимости от ОТС и индекса массы миокарда (ИММ) ЛЖ сердца (Lang R., 2015). У лиц с нормальной массой ЛЖ (ИММ ЛЖ сердца 95 г/м² и менее — у женщин и 115 г/м² и менее — у мужчин) может быть как нормальная геометрия (при ОТС 0,42 у.е. и менее), так и концентрическое ремоделирование (ОТС >0,42 у.е.). При увеличении массы ЛЖ отмечается концентрическая (ОТС >0,42 у.е.) или эксцентрическая (ОТС 0,42 у.е. и менее) ГЛЖ (рис. 4-1).

Наиболее неблагоприятным типом ремоделирования у спортсменов, безусловно, является концентрическая гипертрофия. Другие виды ремоделирования с точки зрения их физиологичности в спорте в настоящее время нельзя назвать хорошо изученными (Шарыкин А.С. и др., 2019).

Одно из масштабных эхокардиографических исследований по изучению ремоделирования миокарда ЛЖ сердца было проведено у 1185 спортсменов во время летней универсиады в Кванджоу в 2015 г. в рамках программы «Проверь свое сердце» (Cho J.Y. et al., 2019). По результатам обследования у 156 спортсменов (13,2%) выявили аномальную геометрию ЛЖ, которая была значительно более распространена у спортсменов африканского происхождения в смешанных или силовых дисциплинах (Cho J.Y. et al., 2019). Распределение спортсменов по типам ремоделирования миокарда ЛЖ было следующим:

Таким образом, увеличение массы миокарда согласно популяционным нормам отмечалось только у 7% спортсменов, при этом концентрическая гипертрофия встречалась лишь в 2,1% случаев, что четко совпадает с полученными ранее данными по выявлению ГМ по толщине стенки ЛЖ (Spirito P. et al., 1994; Carro Hevia А., 2001; Whyte G. et al., 2004; Kasikcioglu E., Akhan H., 2004; Maron B.J. et al., 2006; Papadakis M., 2011; Grazioli G., 2014) — около 2%.

Е.А. Гаврилова и О.С. Ларинцева (2018) провели подобное исследование с учетом этапа спортивной подготовки. ЭхоКГ была выполнена 2245 спортсменам разного пола, тренирующим преимущественно выносливость, на трех этапах спортивной подготовки:

Толщины миокарда >13 мм ни в одном случае из 2245 обследованных спортсменов выявлено не было. Однако при расчете ИММ ЛЖ сердца и ОТС было выявлено 20 случаев (10,2%) ремоделирования миокарда, из них 7 случаев эксцентрической гипертрофии, 4 — концентрической гипертрофии и 9 — концентрического ремоделирования. 20 из 2245 — это только 0,9% всей выборки спортсменов. Однако все случаи изменения геометрии сердца относились к этапу высшего спортивного мастерства, на котором процент ремоделирования составил уже 10,3%, что близко к данным J.Y. Cho и соавт., (2019), полученным при исследовании 1185 высококвалифицированных спортсменов во время летней универсиады в Кванджоу, — 13,2%. Данные по концентрической ГМ в этих двух исследованиях полностью совпали — 2,1%. Проведенный статистический анализ путем расчета критерия χ² Пирсона показал достоверную связь (р <0,001) между групповым признаком — этап высшего спортивного мастерства — и ремоделированием миокарда, что указывает на отсутствие значимого изменения геометрии сердца в детско-юношеском спорте. Однако даже умеренное увеличение ММЛЖ при нормальной диастолической функции у спортсменов сопровождается нарушением скорости движения фиброзного митрального кольца, оцениваемой по результатам тканевой допплерографии (табл. 4-4).

Примечание.

МСс — систолический миокардиальный стресс.

МСд — диастолический миокардиальный стресс.

DTe — время замедления характеристики диастолической функции миокарда от точки, когда достигнута максимальная скорость раннедиастолического наполнения, до момента его прекращения (DT — deceletarion time).

У спортсменов с незначительной ГМЛЖ не отмечается нарушения его диастолической функции, что не противоречит литературным данным, однако была обнаружена слабая, но статистически значимая корреляция ММЛЖ и значения скорости латеральной части митрального фиброзного кольца (г=–0,174, р=0,013) что может свидетельствовать о начальных признаках ремоделирования спортивного сердца (Смоленский А.В., 2012; Татаринова А.Ю., 2013). В целом изменения в морфологии миокарда при занятиях спортом, в том числе патологические, происходят в большей степени у мужчин, чем у женщин. Хотя точные причины этих различий до конца неясны, в настоящее время это связывают с уровнем андрогенов и плотностью андрогенных рецепторов в миокарде.

К сожалению, провести грань между здоровьем, предпатологическим и патологическим состоянием ССС спортсмена на основе одной морфологии сердца непросто. Физиологическая ГМ характеризуется нормальным или повышенным числом миокардиальных капилляров, активацией ангиогенеза, включая механизмы сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), инсулиноподобного фактора роста (La Gerche A., 2013). Парадоксальность и сложность ситуации заключается в том, что, в отличие от клинической кардиологии, где нарушения морфологического характера, как правило, сопровождаются на-рушениями функции, у спортсменов выраженные морфологические изменения в ССС зачастую сочетаются с сохранением не только высокого, но иногда просто фантастически высокого функционального состояния аппарата кровообращения, недоступ-ного здоровому, но нетренированному человеку (Земцовский Э.В., 1995).

И несмотря на это, при патологическом ремоделировании спортивного сердца изменения в выработке местных факторов роста, таких как трансформирующий фактор роста и нейрогуморальные факторы (ангиотензин II, альдостерон и эндотелин 1), имеют особое значение и могут изменить параметры экстрацеллюлярного матрикса. Следовательно, усиление формирования и (или) стимуляции этих биологически активных молекул при интенсивных ФН может привести к увеличению накопления экстрацеллюлярного матрикса в ответ на увеличение постнагрузки и развитию фиброза миокарда (Bernardo B.C., 2010; Galderisi M. et al., 2015; La Gerche A., 2013).

Именно длительно сохраняющееся высоким функциональное состояние и скудость клинических проявлений, нередко встречающиеся при развитии патологических изменений сердца у спортсменов, затрудняют взаимопонимание между кардиологом, врачом по спортивной медицине и тренером и создают опасность прогрессирования патологического процесса.

Трудности дифференциальной диагностики между физиологическим и патологическим спортивным сердцем порой крайне велики, поскольку морфологические изменения нарастают постепенно, исподволь, поначалу не снижая функциональных возможностей спортсмена. Это требует от врача не просто хорошей клинической подготовки, но и знания функциональных методов исследования сердца, прежде всего ЭКГ, вопросов электрофизиологического ремоделирования сердца спортсмена.

Современные подходы, которые все шире используются в ЭКГ-диагностике при обследовании спортсменов, открывают перспективы раннего выявления скрытых нарушений при наличии поражения сердца, что обеспечивает возможность дифференциальной диагностики между физиологическим спортивным сердцем и развитием его перенапряжения, а также заболеваний, не связанных с тренировочными и соревновательными нагрузками.

Электрофизиологическое ремоделирование сердца при физических нагрузках

Адаптация ССС к ФН тесно связана с так называемым электрофизиологическим ремоделированием сердца спортсмена , в определенной степени отражающим морфологическое ремоделирование миокарда.

Сегодня доказано, что регулярные тренировки приводят не только к структурным изменениям сердца и его регуляции, но и электрофизиологическим изменениям в миокарде, которые, в свою очередь, отражаются на ЭКГ. Поэтому ЭКГ спортсмена может во многом отличаться от ЭКГ людей того же возраста, пола и этнической принадлежности, не занимающихся спортом (Speranza G., Magaudda L., de Gregorio C., 2014). Это является определенной проблемой при проведении ЭКГ-скрининга спортсменов, у которых использование нормативных электрокардиографических значений для неспортсменов нередко приводит к ложноположительным результатам интерпретации ЭКГ (La Gerche A. et al., 2018; Brosnan M.J., 2018).

Интерпретация ЭКГ спортсмена требует определенного опыта и знаний от врача. Большой процент ложноположительных результатов интерпретации ЭКГ в спортивной медицине дает основания многим сомневаться в ее пользе в качестве метода выявления противопоказаний для занятий спортом. Нельзя не признать и того, что, несмотря на то что ЭКГ — метод объективный, трактовка его результатов достаточна субъективна.

Тем не менее 12-канальная ЭКГ остается одним из наиболее доступных и эффективных скрининговых методов не только в диагностике физиологического спортивного сердца — поло-жительных сдвигов, которые развиваются под влиянием тренировок, но и в выявлении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе жизнеопасных, у спортсменов (Myerburg R.J., 2018).

ЭКГ-исследование можно проводить не только в покое, но и во время ФН, а также после их прекращения, в период восстановления — для оценки адаптации ССС к условиям спортивной деятельности. Важную информацию о функциональном состоянии сердца и происхождении тех или иных изменений дают различные нагрузочные, функциональные и фармакологические пробы.

Область спортивной ЭКГ значительно продвинулась за последнее время, что позволило изучить связи между ФН, ремоделированием сердца и клинической значимостью этих изменений, более четко дифференцировать спортивное ремоделирование сердца от наследственных кардиомиопатий и других заболеваний сердца (La Gerche A., 2018; Brosnan M.J., Rakhit D., 2018; Prior D., 2018).

Ежегодно появляются новые данные об ЭКГ спортсмена. В последние годы международные рекомендации по интерпретации ЭКГ принимались и пересматривались несколько раз (Pelliccia A. et al., 2005; Maron B.J. сet al., 2005; Corrado D. et al., 2010; Drezner J.A. et al., 2013; Sharma M.D., 2017).

Конечной целью этих пересмотров было сокращение числа спортсменов, проходящих неоправданные повторные и дополнительные исследования, чтобы исключить сердечную патологию, сохраняя при этом чувствительность ЭКГ в выявлении сердечных заболеваний, а также прогноз ВСС (Brosnan M.J., 2018). Тем не менее ряд стран, в том числе и США, по-прежнему не включают в обязательный предсезонный скрининг спортсменов проведение ЭКГ, ограничиваясь сбором анамнеза и физикальным исследованием.

K.G. Harmon, M. Zigman и J.A. Drezner в 2015 г. опубликовали обзор на тему оптимального кардиологического скрининга спортсменов, в котором была предпринята попытка поиска литературы с января 1996 г. по ноябрь 2014 г. в профильных электронных базах литературы [MEDLINE, CINAHL, Cochrane Library, Embase, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), SPORTDiscus], а также ручного поиска по справочникам и ключевым журналам. Авторами были отобраны для обзора 15 статей, в общей сложности представляющих данные об обследовании 47 137 спортсменов. Эти статьи максимально отвечали предъявляемым авторами требований (отбора спортсменов, репрезентативности выборки, использования современных критериев анализа ЭКГ спортсменов, данных анамнеза, физикального осмотра и нагрузочного тестирования). спортсмены (66% мужчин и 34% женщин) в возрасте от 5 до 39 лет были этнически и расово разнообразны, представляли несколько стран. После проведения метаанализа литературы, по данным авторов, чувствительность и специфичность ЭКГ составила 94% и 93% соответственно. Общий уровень ложноположительных результатов по ЭКГ составил 6%, по анамнезу — 8% и по физикальному обследованию — 10%. Всего было выявлено 160 потенциально смертельных сердечно-сосудистых состояний, или 1 случай на 294 обследованных. Наиболее распространенные из них: синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW) (67,4%), синдром удлиненного QT-интервала (18,1%), ГКМП (18,1%), дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) (11,7%), ишемическая болезнь коронарных артерий, или ишемия миокарда (9,6%) и аритмогенная кардиомиопатия (АКМП) ПЖ (4,3%). Авторы обзора пришли к выводу, что наиболее эффективной стратегией для скрининга спортсменов на наличие ССЗ оказалась именно ЭКГ, которая была признана в 5 раз более чувствительным тестом, чем сбор анамнеза, и в 10 раз более чувствительной, чем физикальное исследование. ЭКГ-скрининг имел наиболее низкий уровень ложноположительных результатов. Авторы сделали вывод, что ЭКГ, интерпретируемая с использованием современных критериев, должна быть признана лучшей практикой в скрининге спортсменов при дифференциальной диагностике спортивного сердца и потенциальных ССЗ, а использование только сбора анамнеза и физикальное исследование в качестве самостоятельных инструментов скрининга должно быть пересмотрено.

В России с 2001 г. проведение ЭКГ-исследования обязательно при скрининге не только спортсменов, но и физкультурников.

Несмотря на то что сегодня нет недостатка в научных исследованиях по изучению ЭКГ у спортсменов, ее особенности и возможности в оценке состояния сердца спортсменов изучены еще недостаточно.

Безусловно, у спортсменов изменения на ЭКГ чаще всего связаны с ремоделированием миокарда, изменениями регуляции сердца и метаболическими изменениями в нем. Сколько времени требуется для того, чтобы проявились электрокардиографические изменения у физически активного человека? По данным Олимпийского руководства по спортивной кардиологии (M.G. Wilson, J.A. Drezner, S. Sharma, 2017), это постоянные, регулярные и интенсивные упражнения >6 ч в неделю. Связаны они прежде всего с повышенным тонусом блуждающего нерва и увеличением размера камер сердца. По данным B. Bessem и соавт. (2018), чтобы произошли изменения на ЭКГ, соответствующие тренированному сердцу, необходимы регулярные занятия минимум 3 ч в неделю и 3000 ч в совокупности. Это надо учитывать при проведении ЭКГ в детско-юношеском спорте.

Систематические физические тренировки и занятия спортом приводят к существенным сдвигам в морфологии предсердно-же-лудочкового комплекса ЭКГ.

Известно, что зубец P является отражением деполяризации предсердий и их проводимости. При его анализе характеризуют длительность зубца, его морфологию и амплитуду. Опубликованные данные об особенностях зубца Р и их клинической значимости у спортсменов во многом противоречивы.

Причина этих противоречий, по-видимому, лежит в различиях обследованных контингентов спортсменов и прежде всего — по стажу спортивной деятельности и направленности тренировочного процесса.

В обсуждаемой теме спортивного сердца наиболее интересны два вопроса: первый — изменяются ли предсердия под действием тренировок и второй — отражается ли это на ЭКГ спортсменов?

Интересна в плане первого вопроса работа Adrian D. Elliott и соавт. (2018). Авторы обследовали 99 атлетов, тренирующих выносливость, разделив их на три группы в соответствии с общим уровнем количества часов тренировок на протяжении всей жизни: первая — низкий (<3000 ч), вторая — средний (3000–6000 ч) и третья — высокий (>6000 ч) по оценкам самих спортсменов. спортсменам проводились ЭхоКГ и 48-часовое мониторирование ЭКГ. Объем ЛП был значительно выше в третьей (+5,1 мл/м² ) и второй (+4,2 мл/м²) группах по сравнению с первой группой спортсменов. Расширение ЛП выше нормы по данным ЭхоКГ наблюдалось в 19,4, 12,9 и 0% случаев в третьей, второй и первой группах соответственно. Авторы исследования сделали вывод о том, что с увеличением стажа тренировок на выносливость происходит дилатация ЛП .

Как это отражается на ЭКГ спортсмена? F.D’Ascenzi и соавт. (2016) провели исследование по соответствию увеличения размера ЛП под действием ФН электрическим изменениям на 12-канальной ЭКГ. Авторы обследовали 35 спортсменов и 23 лица, физически неактивных (контроль), и показали, что у спортсменов при проведении ЭхоКГ отмечался больший размер как ЛП, так и правого предсердия по сравнению с контролем (27,1±6,6 против 20,7±4,7 и 23,4±6,3 мл/м² против 17,3±3,8 соответственно; р <0,0001). Эластичность и наполнение предсердий при этом у спортсменов оставались в норме. И самое главное, было показано, что морфология зубца Р на ЭКГ не зависела от размера предсердий. Различия по морфологии зубца Р на ЭКГ в двух группах обследуемых не были выявлены (р=0,23). Таким образом, авторы сделали вывод, что морфология зубца Р на ЭКГ не зависит от вызванной тренировкой дилатации предсердий у здоровых спортсменов , а увеличение диаметра ЛП может рассматриваться как еще один признак физиологического сердца спортсмена при адаптации к ФН.

К этому же выводу пришли и A. D’Andrea и соавт. (2010), обследовав уже 615 элитных спортсменов разного пола (370 человек, тренирующих выносливость, и 245 спортсменов с силовой подготовкой).

Аналогичные данные были получены и при обследовании детей, занимающихся спортом. Увеличение размера предсердий у юных спортсменов не коррелировало с изменением зубца Р на ЭКГ (D’Ascenzi F., Solari M., 2016).

S.Gati и соавт. (2013) провели большое исследование, чтобы выяснить, требуют ли дальнейшей клинической оценки отклонение электрической оси и изолированное расширение зубца Р на ЭКГ у высококвалифицированных спортсменов. Авторы обследовали 2533 спортсмена в возрасте от 14 до 35 лет (12-канальная ЭКГ и ЭхоКГ). Эхокардиографическая оценка у 2533 спортсменов с отклонением электрической оси и изолированным расширением зубца Р не подтвердила каких-либо серьезных структурных или функциональных отклонений со стороны сердца. Таким образом, на основе анализа большого доказательного исследования 2533 спортсменов авторы предлагают исключить учет вышеописанных аномалий электрической активности предсердий как доказательства изменения морфологии и функции предсердий, что улучшит специфичность и рентабельность ЭКГ-скрининга спортсменов.

Однако не стоит сбрасывать со счетов тот факт, что в популяции увеличение зубца Р, его двухфазность, наличие межпредсердной блокады часто связаны с фибрилляцией предсердий (ФП) и повышением риска сердечной смертности от всех причин ССЗ и ИБС (обзор >20 тыс. наблюдений) (Mozos I., Caraba A., 2015). Кроме того, у спортсменов, тренирующих выносливость, по некоторым данным, ФП встречается чаще, чем в общей популяции лиц аналогичного возраста (Grimsmo J. et al., 2010; Wilhelm M., 2011; Morseth B. et al., 2016; Elliott A.D. et al., 2018).

В плане взаимосвязи изменений на ЭКГ и последующего развития ФП вызывает интерес большое лонгитудинальное исследование спортсменов, проведенное с 1976 по 2006 г. J. Grimsmo и соавт. (2010).

В 1976 г. были обследованы 122 здоровых тренированных лыжника-стайера мужского пола., из них 117 приняли участие в обследовании в 1981 г. и только 78 человек — в 2004–2006 гг. Из 78 бывших лыжников 33 были в возрасте 54–62 лет, 37 — 72–80 лет и 8 — 87–92 лет. Программа обследования в 1976, 1981 и 2004–2006 гг. включала ЭКГ-мониторинг покоя, нагрузки и стресс-тест с максимальной нагрузкой. В 2004–2006 гг. была выполнена также ЭхоКГ. ФП была выявлена у 12,8% бывших лыжников. В 1976 и 1981 гг. фактором, достоверно связанным с появлением ФП, оказалось удлинение интервала PQ на ЭКГ обследованных лыжников (r=0,38, P=0,001 в 1976 г. и r=0,27, P=0,02 — в 1981 г.). В 1981 г. была установлена также взаимосвязь ФП с брадикардией (r=0,29, P=0,012), а в 2004–2006 гг. — с увеличением ЛП по данным ЭхоКГ, (P <0,001). Авторы исследования пришли к заключению, что длинный интервал PQ, брадикардия и увеличение ЛП, по данным ЭхоКГ являются факторами риска для развития ФП у лыжников, тренирующихся на длинных дистанциях. Важно, что размеры и морфология зубца Р при этом не были связаны с развитием ФП.

M.Zdravkovic и соавт. (2017) оценили изменения ЭКГ у 94 высококвалифицированных футболистов мужского пола Сербской футбольной лиги в сравнении с 47 здоровыми мужчинами аналогичного возраста (контроль). Различия между группами были зарегистрированы по всем параметрам предсердно-желудочкового комплекса . Отмечался рост амплитуды зубцов: P (p <0,001), S в V1–V2 (p <0,001), R в V5–V6 (р <0,001), суммы S V1–V2 + R V5-V6 (р <0,001), Т (р <0,001) у футболистов в сравнении с контролем. Были получены также достоверные различия по увеличению длительности: комплекса QRS (р <0,001), зубца Т (р < 0,001), интервала QTc (р <0,001) и отношения R/T (р <0,001). Не было обнаружено только различий в длительности интервала PQ между двумя исследуемыми группами (р >0,05). В течение 6-летнего периода наблюдения у футболистов не было зарегистрировано неблагоприятных сердечных событий. Ни у одного из них не было выраженных патологических изменений ЭКГ. Авторы пришли к выводу, что выявленные изменения предсердно-желудочкового комплекса являются доброкачественными и отражают процесс физиологического ремоделирования сердца спортсмена.

После внедрения ЭхоКГ в практику спортивной медицины сравнение данных о наличии ГМЛЖ, полученных при проведении ЭКГ и ЭхоКГ, показали, что 90% заключений о наличии ГМЛЖ у спортсменов по данным ЭКГ оказались ложными и не подтверждались на ЭхоКГ. Проверенные временем данные доказали крайне низкую чувствительность всех ЭКГ-критериев ГЛЖ у спортсменов (Kreso A. et al., 2015). Современные исследования подтверждают, что нет статистически значимых корреляций между относительными изменениями ММЛЖ и изменением комплекса QRS (Krenc Z., 2016).

ЭКГ-признаки ГЛЖ (признаки Соколова–Лайона ) скорее ха-рактеризуют размеры (дилатацию) ЛЖ и его работу, чем толщину стенок и ее изменения, связанные с ГЛЖ. Соответственно, изолированные амплитудные критерии ГМЛЖ у бессимптомного спортсмена с благополучным анамнезом в отсутствие других нарушений на ЭКГ не требуют дальнейшей оценки.

При этом истинная патология в виде ГЛЖ у спортсменов обычно связана с такими ЭКГ-признаками, как инверсия зубца T, депрессия сегмента ST и глубокие зубцы Q.

O.Huttin и соавт. (2018) при анализе ЭКГ 2484 элитных футболистов мужского пола из Французской профессиональной футбольной лиги показали, что амплитудные критерии Соколова–Лайона были отмечены у 37% игроков. По данным N.R. Riding (2014), у хорошо подготовленных спортсменов критерии ГМЛЖ на ЭКГ встречались более чем в 50% случаев. спортсмены мужского пола и чернокожие спортсмены, как правило, чаще имеют признаки ГМЛЖ на ЭКГ (Wilson M.G., Drezner J.A., Sharma S., 2017).

В свою очередь, дилатация ПЖ, которая относится также к проявлениям физиологического ремоделирования миокарда, может проявляться ЭКГ-критериями гипертрофии ПЖ. Если признаки гипертрофии ПЖ присутствуют изолированно, то, как правило, они не коррелируют с патологией у спортсменов и не требуют дополнительной оценки.

Точно так же отклонение электрической оси вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса при QRS <120 мс, выраженные зубцы S в правых прекардиальных отведениях отражают увеличение ПЖ сердца, а не его гипертрофию, что является вариантом физиологического ремоделирования и отражением связанного с этим увеличения времени проведения и относительного снижения систолической функции ПЖ в состоянии покоя (Wyman R.A. et al.., 2008). Даже резко выраженное отклонение электрической оси вправо обычно оказывается проявлением увеличения ПЖ. По данным M.G. Wilson и соавт. (2012), неполная блокада правой ножки пучка Гиса может встречаться у 60% спортсменов. Однако Олимпийское руководство по спортивной кардиологии (Wilson M.G., Drezner J.A., Sharma S., 2017) напоминает в этой связи о трех ключевых моментах. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса также может быть связана с дефектами межпредсердной перегородки (МПП), правожелудочковой АКМП и должна быть дифференцирована с синдромом Бругада.

Клиническая оценка фрагментированного QRS-комплекса на ЭКГ у спортсмена крайне редко обсуждается в литературе и часто рассматривается как явление пато-логическое. Наличие трех или более отведений с фрагментацией QRS на ЭКГ сегодня рассматривается как независимый предиктор сердечной смертности в клинической кардиологии (Mozos I., Caraba A., 2015). Однако это касается только больных с ИБС, пациентов с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором, кардиомиопатиями, правожелудочковой АКМП, синдромом Бругада и у пациентов, перенесших операции коронарного шунтирования (Jain R. et al.. 2014).

Считается, что причинами возникновения фрагментированного QRS могут быть фиброз миокарда вследствие развившегося некроза, а также различные электрофизиологические сдвиги, обусловленные ионными токами, нейрорегуляторными механизмами и вегетативным дисбалансом (Пармон Е.В. и др., 2017).

Мнение традиционной отечественной школы спортивной кардиологии (Бутченко Л.А., 1980; Земцовский Э.В., 1995; и др.) таково, что зазубренность зубцов R и S нередко встречается в отведениях II, III, aVF, прекардиальных отведениях у спортсменов и служат основанием для вынесения заключения о нарушении местной внутрижелудочковой проводимости и задержке из-за неоднородной активации желудочков. Если такая зазубренность QRS не сопровождается увеличением длительности желудочкового ком-плекса и выявляется постоянно, то ее следует расценивать как физиологический вариант, связанный с особен-ностями развития проводящей системы сердца или физиологическим ремоделированием миокарда (рис. 4-2).

Синдром запаздывания возбуждения правого наджелудочкового гребешка характеризуется появлением зазубренности на восходящем колене зубца S в правых грудных отведениях, не сопровождается увеличением общей длительности комплекса QRS и является для лиц молодого возраста вариантом нормы.

Если же зазубренность комплекса сочетается с уширением комплекса QRS до 0,12 с и более, является интермитирующей, то речь может идти о внутрижелу-дочковой блокаде, наиболее вероятной причиной которой являются перенесенные ранее миокардит или некоронарогенные микронекрозы миокарда с исходом в фиброз, достаточно часто встречающиеся на аутопсии внезапно умерших спортсменов (Carbone A. et al., 2017).

Физиологичность блокады передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса у лиц молодого возраста под влиянием ФН представляется крайне сомнительной и требует углубленного кардиологического обследования.

Несмотря на то что во всех рекомендациях и консенсусах по интерпретации ЭКГ у спортсменов синдром ранней реполяризации (СРР) рассматривается как вариант нормы, появляется все больше работ о неоднозначной трактовке этого синдрома.

Так, M. Konopka и соавт. (2016) изучили распространенность и значимость СРР у 117 гребцов (46% женщин, средний возраст 17,5±1,5 года, средняя продолжительность тренировки — 4,3±1,8 года). СРР определяли при повышении уровня соединения QRS-ST (точка J) минимум на 0,1 мВ от базовой линии не менее чем в двух отведениях. Все спортсмены прошли эхокардиографическое исследование, нагрузочную пробу с оценкой МПК (в среднем 57,1±8,4 мл/кг в минуту), оценку общего анализа крови и биометрических параметров [жировая ткань, индекс массы тела (ИМТ), ППТ]. Из 117 гребцов у 35 были признаки СРР в нижних и (или) боковых отведениях. Эти изменения чаще встречались у мужчин (21,4%), чем у женщин (8,5%), р=0,01. Стаж спортивной деятельности не отличался (4,5 против 4,3 года; p >0,05). У спортсменов с СРР МПК оказался значительно выше (58,8 мл/кг в минуту против 55,3 мл/кг в минуту; р=0,03), более низкая ЧСС в покое (58,7 в минуту против 65,4 в минуту; р <0,01), выше уровень гемоглобина (15,2 г/дл против 14,6 г/дл; р <0,01), более высокий уровень эритроцитов (5,31 млн/мкл против 4,98 млн/мкл; р=0,04) и меньшая масса жировой ткани (12,1 против 14,9 кг, р <0,01). По сравнению с контролем у группы спортсменов с СРР более высокий индекс ЛП (12,2 см² /м² против 11,5 см² /м² ; р=0,01), индекс правого предсердия (9,9 см² /м² против 9 см² /м² ; р <0,01) и индекс базального диаметра ПЖ (2 см/м² против 1,9 см/м² ; р=0,04). Различий в других размерах и параметрах функции сердца не выявлено.

Авторы пришли к мнению, что СРР у спортсменов связан с полом и рядом параметров, отражающих общий уровень физической подготовки, и может рассматриваться как электрофизиологический признак сердца спортсмена . Однако клиническую значимость этих изменений авторы предложили оценивать в дальнейших проспективных исследованиях.

По данным N.R. Riding с соавт. (2014), СРР был выявлен у 88% спортсменов высокого уровня спортивного мастерства.

В Олимпийском руководстве по спортивной кардиологии (Wilson M.G., Drezner J.A., Sharma S., 2017) заявлено, что на сегодняшний день нет данных, подтверждающих связь между СРР и ВСС у спортсменов. Соответственно, все модели СРР следует считать вариантами нормы у спортсменов.

С другой стороны, к настоящему времени накоплено достаточно доказательств о связи СРР с идиопатической фибрилляцией желудочков сердца и электрофизиологической общностью этого паттерна с паттерном Бругада (Haissaguerre M., Derval N., Sacher F., 2008; Corrado D., 2011; Kamal K. et al., 2014). P. Charron и соавт. (1998) и D. Corrado (2011) при исследовании выживших пациентов с остановкой сердца и пациентов с фибрилляцией желудочков показали их связь с СРР.

Одним из отличительных признаков, связанных с тренировками на выносливость, является синусовая брадикардия . По данным Олимпийского руководства по спортивной кардиологии (Wilson M.G., Drezner J.A., Sharma S., 2017), синусовой брадикардией у спортсмена считается ЧСС <60 в минуту. По данным руководства (Wilson M.G., Drezner J.A., Sharma S., 2017) и международного консенсуса (Sharma S. et al., 2017), при отсутствии таких симптомов, как слабость, головокружение или обморок, ЧСС 30 в минуту и более у хорошо тренированного спортсмена должна считаться нормальной. Правда, с оговоркой, что при ФН синусовый ритм должен восстанавливаться, а брадикардия — сменяться учащением ритма.

Традиционно брадикардия у спортсменов связывается с повышением парасимпатического вегетативного тонуса. Однако последние исследования показывают, что брадикардия может быть обусловлена также структурным ремоделированием синоатриального узла и его ионных каналов под действием тренировочных нагрузок (D’Souza A. et al., 2014; Doyen B., Matelot D., Carré F., 2019).

Повышение тонуса блуждающего нерва способствует развитию у спортсменов не только синусовой брадикардии, но и синусовой аритмии . Другими, менее распространенными маркерами повышенного тонуса блуждающего нерва являются предсердные эктопические ритмы, в том числе нижнепредсердный ритм и миграция водителя ритма по предсердиям, атриовентрикулярная (АВ) блокада первой степени и АВ-блокада II степени (тип Мобитц I — периодика Венкебаха), признанные согласно международным рекомендациям по интерпретации ЭКГ спортсменов типичными изменениями для тренированного спортсмена (Sharma S. et al., 2017).

Степень брадикардии в какой-то мере отражает степень адаптации организма к ФН, улучшение функционального состояния спортсмена и тесно связана с ремоделированием миокарда. Однако линейной зависимости между брадикардией и тренированностью нет. Мнение традиционной отечественной школы спортивной кардиологии (Бутченко Л.А., 1980; Земцовский Э.В., 1995; Шлык Н.И., 2009; и др.) несколько расходится с мнением международного консенсуса и олимпийского руководства. Если у взрослого спортсмена ЧСС <45 в минуту, это должно настораживать, особенно если он не тренирует качество выносливости. Доказано, что наиболее высокий уровень функциональной готовности у спортсменов определяется при ЧСС от 50 до 60 в минуту (Шлык Н.И., 2009). В этом коридоре ЧСС число связей между морфологическими и функциональными показателями ССС у спортсменов минимально, что отражает определенную автономию функционирования организма спортсмена, снижение симпатической регуляции и централизации управления ритмом сердца, переход на более экономичный тип работы в покое и служит признаком его высоких адаптивных возможностей (Гаврилова Е.А., 2015).

Существенное уменьшение числа достоверных связей между показателями функции сердца в группе «выносливость» хорошо согласуется с принципом экономизации функции и теорией функциональных систем П.К. Анохина (1975). Согласно его представлениям уменьшение числа связей между отдельными элементами функ-циональной системы увеличивает число «степеней свободы» этих элементов, что в конечном итоге способствует достижению функционального оптимума при выполнении физической работы динамического характера различной мощности и длительности (Земцовский Э.В., 1995).

O.Huttin и соавт. (2018), обследовав 2484 элитных футболиста мужского пола из Французской профессиональной футбольной лиги, показали, что средняя ЧСС у спортсменов составила 60±11 в минуту. Только 17% спортсменов имели синусовую брадикардию <50 в минуту. Однако футбол отличается значительной выносливостью.

Обсуждая вопрос брадикардии у спортсменов, следует прислушаться и к исследователям, которые рассматривают выраженную синусовую брадикардию у спортсменов как дополнительный независимый фактор риска развития ФП за счет сокращения рефрактерного периода предсердий (Grimsmo J. et al., 2010; Wilhelm M., 2011; Morseth B. et al., 2016; Elliott A.D. et al., 2018).

Накопленный опыт в области физиологии спорта показывает, что ЧСС у спортсменов <45–40 в минуту в зависимости от направленности тренировочного процесса требует определенной настороженности и с точки зрения диагностики явлений перетренированности как проявления гипоадренергии (маладаптации, по Э.В. Земцовскому, 1995). Проще говоря, выраженная брадикардия у спортсмена может свидетельствовать об исчерпании адренергических стресс-реализующих систем организма. Это приводит к недостаточной реакции стресс-реализующих систем организма на нагрузку, в связи с чем не формируется структурный след адаптации в виде изменений морфологии и функции ССС, а также не возникает новых связей между регулирующими системами организма, нарушается метаболизм в миокарде, происходит структурное ремоделирование синоатриального узла и его ионных каналов (Grimsmo J. et al., 2010; Wilhelm M., 2011; Morseth B. et al., 2016; Elliott A.D. et al., 2018; Гаврилова Е.А., 2019), прежде всего понижение регуляции кардиостимулирующего ионного канала HCN4 (D’Souza A., 2014; D’Souza A. et al., 2017). Это может приводить к возникновению брадизависимых нарушений ритма сердца. Неоценимую помощь в диагностике этого состояния оказывает проведение ритмокардиографии и нагрузочных проб (Гаврилова Е.А., 2015).

Что касается спортсменов младше 18 лет, то, по данным Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России, выраженная брадикардия считается ниже ЧСС, представленной в табл. 4-5.

По поводу допустимых синусовых пауз <3 с сегодня нет однозначного мнения. Обзор литературы по данной теме, выполненный в 2016 г. T. Senturk и соавт. (2016), позволил исследователям прийти к заключению, что порог 3-секундной паузы не должен использоваться в отрыве от клинических данных для исключения потенциальной патологии у спортсменов. У детей, по мнению М.А. Школьниковой (2009),продолжительность пауз ритма не должна превышать 1500–1880 мс .

Повышение тонуса блуждающего нерва способствует также развитию у спортсменов синусовой аритмии . Отражением синусовой аритмии служит показатель ΔR–R — вариационный размах R–R интервалов ЭКГ, или максимальная амплитуда колебаний значений кардиоинтервалов. ΔR-R рассчитывается как разница между максимальным и минимальным R–R-интервалом в ЭКГ-записи. Многие компьютерные программы анализа ЭКГ включают этот показатель в стандартный протокол заключения. ΔR–R отражает вариабельность ритма сердца, по степени которой можно судить как о тренированности спортсмена, так и о его здоровье и функциональном резерве (Гаврилова Е.А., 2015).

По поводу нормы этой величины для спортсменов среди исследователей нет единодушия. В проведенных нами исследованиях сборной и резерва Санкт-Петербурга по лыжным гонкам (Гаврилова Е.А., Чурганов О.А., 2012) у 31 лыжника с высокими аэробными способностями (значения МПК >60 мл/мин на 1 кг) в тренировочном периоде ΔR-R в среднем составил 489,6 мс против 376,5 мс у 98 лыжников с МПК <60 мл/мин на 1 кг (р <0,01). С опорой на метод стандартов был сделан вывод, что МПК >60 мл/мин на 1 кг следует ожидать у лыжников при ΔR–R от 500 мс. По мнению Н.И. Шлык (2009), значение ΔR–R, находящееся за пределами 530 мс, объясняется не только выраженным включением автономной регуляции, но и смещением водителя ритма или развитием синоатриальной блокады и синдрома слабости синусового узла (СССУ).

Однако наблюдения за элитными спортсменами показывают, что рост их квалификации сопровождается увеличением показателя ΔR–R порой >600 мс. По данным А.Д. Викулова (2005), с ростом спортивного мастерства отмечалось увеличение ΔR–R от 320 мс у физкультурников до 753 мс у мастеров спорта международного класса.

Складывается впечатление, что ΔR–R у спортсменов с каждым десятилетием растет, собственно, как и тренированность атлетов. Анализ литературы с 50-х гг. прошлого века показывает, что каждое последующее поколение спортсменов имеет большее значение ΔR-R, чем предыдущее (1951 г. — 150 мс, по А.Н. Крестовникову, 1963 г. — 300 мс, по Л.А. Бутченко, 1979 г. — 500 мс, по Э.В. Земцовскому, 2005 г. — 753 мс, по А.Д. Викулову) (цит. по: Гаврилова Е.А, 2015).

В каждом конкретном случае вопрос о происхождении выраженной синусовой аритмии должен решаться с учетом спортивного анамнеза и наличия (отсутствия) патологии со стороны ССС у спортсмена, поскольку высокое значение ΔR–R может означать как высокое функциональное состояние, так и нарушение ритма сердца, а также его парасимпатической регуляции. Кроме того, даже при отсутствии аритмии ΔR–R >600 мс может свидетельствовать о нарушении процессов адаптации (гиперадаптозе) и снижении функционального состояния у спортсмена. Большое значение в выяснении происхождения высоких значений ΔR–R играет проведение спортсменам ритмокардиографии до и после пробы с ФН, при которой в норме вариабельность ритма будет значительно падать, а напряжение систем регуляции — расти. При патологии (в том числе перетренированности) картина, как правило, обратная — отмечаются отсутствие снижения или даже рост вариабельности и снижение регуляторных влияний на ритм сердца (Гаврилова Е.А, 2015).

Частота выявления АВ-блокады у спортсменов тесно статистически связана со стажем спортивной деятельности (Bessem B., 2018). Причины — повышенная активность блуждающего нерва или изменения АВ-узла.

АВ-блокада встречается на 10–35% ЭКГ атлетов. Среди 2484 элитных футболистов мужского пола из Французской профессиональной футбольной лиги 8% имели АВ-блокаду (Huttin O. et al., 2018). По данным Олимпийского руководства по спортивной кардиологии (Wilson M.G., Drezner J.A., Sharma S., 2017), АВ-блокада даже II степени I типа может считаться проявлением физиологического спортивного сердца у бессимптомных, хорошо подготовленных спортсменов при условии нормализации ритма при ФН. Если имеющее место удлинение интервала PQ в покое укорачивается под влиянием ФН, его следует считать физиологическим. Отсутствие изменений этого интервала после нагрузки или его дальнейшее удлинение и тем более появление периодов Самойлова–Венкебаха свидетельствует о его патологическом характере.

АВ-блокады в большей степени связаны, как правило, с органическими заболеваниями сердца и являются показанием для имплантации постоянного кардиостимулятора. Ни в какой мере эта блокада не может считаться проявлением физиологического спортивного сердца.

Другими, менее распространенными маркерами повышенного тонуса блуждающего нерва являются предсердные эктопические ритмы, в том числе нижнепредсердный ритм и миграция водителя ритма по предсердиям .

Миграция водителя ритма сердца по предсердиям считается у спортсменов нормой, если не ведет к очень низкой ЧСС. Достаточно часто встречается нижнепредсердный ритм. Эктопические P-волны при нижнепредсердном ритме легче всего увидеть, когда они отрицательны в отведениях II, III и aVF. При миграции водителя ритма отмечается разная морфология зубца Р (блуждающий ритм). Эктопические предсердные ритмы часто возникают из-за замедленной частоты синусового ритма в покое, вызванной повышением тонуса блуждающего нерва у спортсменов. В норме у спортсменов синусовый ритм должен возобновиться с началом ФА.

В последние годы обсуждается как вариант нормы и узловой ритм в покое у спортсменов (Wilson M.G., Drezner J.A., Sharma S., 2017). При этом комплекс QRS должен быть <120 мс и не иметь признаков блокад ветвей пучка Гиса. Синусовый ритм должен возобновиться при ФА.

Есть еще один признак на ЭКГ спортсменов, не связанный с адаптацией к ФН, но при этом являющийся вариантом нормы. Это инверсия зубца T у юных спортсменов младше 16 лет, так называемые ювенильные Т.

Ювенильные Т отмечаются в отведениях V1–V3. Эта модель реполяризации отражает доминирование ПЖ. С возрастом доминирование переходит справа налево, и Т становятся положительными. У взрослого человека отрицательные Т могут наблюдаться только в отведениях V1 и AVR ^[5] . Соответственно, инверсия зубца Т в V1–V3 у бессимптомного спортсмена младше 16 лет без анамнеза не требует дальнейшего рассмотрения. F. Migliore с соавт. (2012) при обследовании 2765 спортсменов от 8 до 18 лет выявили ювенильные Т только в 4,7% случаях. По данным M. Papadakis и соавт. (2009), инверсия Т была выявлена у 8,4% детей младше 14 лет, но только у 1,7% подростков 14 лет и старше. Инверсия зубца Т в боковых и нижних отведениях была редкой (0,1 и 0,9% соответственно) и часто сочеталась с патологией. Авторы пришли к выводу, что инверсия зубца Т в нижних и (или) боковых отведениях у молодого спортсмена или персистенция инверсии зубца Т после полового созревания требует всесторонней оценки и долгосрочного наблюдения.

Наиболее интенсивно в последние годы изучалось электромоделирование сердца спортсменов африканского/афро-карибского происхождения (чернокожих спортсменов). Сегодня известно, что нормальным вариантом реполяризации у чернокожих спортсменов является элевация сегмента ST с выпуклостью вверх («куполообразный ST»), за которым следует отрицательный зубец Т в отведениях V1–V4 (рис. 4-3) и значительно чаще отмечаются амплитудные критерии ГМЛЖ (Papadakis M. et al., 2011).

При данном варианте реполяризации у бессимптомного чернокожего спортсмена с отрицательным семейным анамнезом дополнительное обследование не требуется (Papadakis M., 2011). Нельзя путать с синдромом Бругада и АКМП ПЖ. На ЭКГ по типу Бругада отмечаются подъем J-точки и нисходящий сегмент ST. При аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ) сегмент ST обычно является изоэлектрическим до инверсии зубца Т в отличие от «куполообразного» сегмента ST.

Magalski А. и соавт. (2008) показали, что инверсия зубца Т у чернокожих спортсменов встречалась в 13 раз чаще, чем у белых спортсменов, и была преимущественно ограничена отведениями V1–V4. Инверсия зубца Т была гораздо реже в нижних и боковых отведениях и фактически не отличалась от контроля (6 и 4,1% соответственно).

В других этнических группах — арабских (ближневосточных), южноазиатских и восточноазиатских спортсменов — электрическое ремоделирование аналогично тому, которое наблюдается у белых спортсменов (Wilson M.G., Drezner J.A., Sharma S., 2017).

Что касается изменений QT-интервала , то представляет интерес работа Л.М. Макарова и соавт. (2016). Обследование 425 элитных спортсменов разных видов спорта в сравнении с 35 лицами в контроле показало, что при оценке динамики изменений интервала QTc при проведении пробы с дозированной ФН [велоэргометрия (ВЭМ)] по методике определения физической работоспособности при пульсе 170 в минуту (Physical Working Capacity — PWC₁₇₀) у спортсменов отмечалась более плавная изменчивость интервала QTc на нагрузке по сравнению с лицами, не занимающимися спортом. Максимальные значения интервала QTc в двух группах регистрировались в период врабатывания и не превышали 460 мс. Гиперадаптацию интервала QT к ЧСС при ФН у спортсменов авторы связывают с электрофизиологическим ремоделированием сердца атлета и делают вывод о том, что регулярные тренировки способствуют синхронизации взаимодействия ЧСС и интервала QT и могут быть одним из защитных аритмогенных факторов для ССС атлетов.

B.Bessem и соавт. (2017) при обследовании 1436 спортсменов выявили значительно более высокую долю изменений на ЭКГ у мужчин в сравнении с женщинами по синусовой брадикардии (38,3% против 23,0%), неполной блокаде правой ножки пучка Гиса (15,0% против 3,7%), СРР (4,5% против 1,0%) и изолированным амплитудным критериям QRS для ГЛЖ (26,3% против 4,6%) соответственно. Все различия были статистически значимы (р ≤0,001).

G.Finocchiaro и соавт. (2017), обследовав >1000 высококвалифицированных спортсменов, показали, что амплитудные критерии ГЛЖ присутствовали у 14% женщин по сравнению с 42% мужчин, отклонение оси сердца влево — у 0,4 и 4% соответственно. Наоборот, инверсия зубца Т была более распространенной у спортсменок (9% у женщин против 4% у мужчин). Эти результаты были подтверждены исследованием А. Malhotra и соавт. (2017), где инверсия Т отмечалась у 6,5% спортсменок против 2,1% мужчин.

Было также показано, что нарушения реполяризации, свойственные чернокожим спортсменам-мужчинам, редко наблюдаются у высококвалифицированных спортсменок (Finocchiaro G., 2018).

Можно заключить, что у мужчин-спортсменов признаки электрофизиологического ремоделирования сердца, так же как и морфологического, развиваются чаще, чем у женщин.

В большом исследовании 1005 спортсменов А. Pelliccia и соавт. (2000) наблюдали более высокую распространенность явных нарушений ЭКГ у мужчин по сравнению с женщинами (17% против 8%; р <0,001) и пограничных (28% против 14%; р <0,001) соответственно.

Современные международные стандарты интерпретации нормальной электрокардиограммы у спортсменов

Несмотря на противоречия в литературе по ряду вопросов нормальной ЭКГ при адаптации к ФН, существуют и постоянно обновляются международные стандарты интерпретации ЭКГ у спортсменов, а также отечественные нормативные документы.

За последнее десятилетие международные стандарты интерпретации ЭКГ у спортсменов претерпели несколько изменений (в 2010, 2012 и 2015 гг.). Цель этих поправок — улучшить точность выявления потенциально опасных для жизни сердечных состояний у молодых атлетов, а с другой стороны, ограничить долю ложноположительных результатов в интерпретации ЭКГ у спортсменов.

В 2010 г. Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) впервые утвердило рекомендации по интерпретации 12-канальной ЭКГ у спортсменов — рекомендации ESC (Corrado D. et al., 2010). Рекомендации базировались в основном на итальянской популяции спортсменов. В этом документе учитывалась физиологическая адаптация сердца к тренировкам как вариант нормы ЭКГ для спортсменов. Однако в данных рекомендациях некоторые изменения, такие как расширение ЛП, отклонения электрической оси сердца, критерии гипертрофии ПЖ, были классифицированы как патологические изменения ЭКГ у атлетов. Не были также учтены в рекомендациях типичные изменения комплекса ST–T в афро-карибской этнической группе спортсменов, которые расценивались как аномальные. Это привело к высокой частоте получения ложноположительных результатов ЭКГ-скрининга у спортсменов (8,8–26,5%).

13–14 февраля 2012 г. Американское медицинское общество спортивной медицины при поддержке Исследовательского центра FIFA и ряда других ассоциаций провело в г. Сиэтле (штат Вашингтон, США) саммит по проблемам интерпретации ЭКГ спортсменов. На саммите был выработан короткий, но исчерпывающий список приемов оценки ЭКГ спортсменов, получивший название критерии Сиэтла . В них выпуклый подъем сегмента ST в сочетании с Т-инверсией в отведениях V1-4 у афро-карибских спортсменов был классифицирован как изменение, связанное с профессиональной спортивной подготовкой (Drezner J.A., 2013). Однако такие изменения, как увеличение ЛП и отклонение сердечной оси, по-прежнему классифицировались как аномальные.

В феврале 2015 г. в г. Сиэтле международной группой экспертов было согласовано обновление современных международных рекомендаций по интерпретации ЭКГ спортсменов в возрасте от 12 до 35 лет, в том числе с учетом особенностей ЭКГ как белых, так и афро-карибских этнических групп спортсменов — уточненные критерии (Sharma S. et al., 2017). Обновление касалось стандартов интерпретации ЭКГ на основе новых научных исследований, в том числе и у подростков. Было разработано руководство и заключен консенсус по оценке нарушений ЭКГ у спортсменов для решения экспертных вопросов для их допуска к тренировкам и соревнованиям.

Целями настоящего консенсуса стали:

В документе оговорено, что при наличии симптомов сердечных заболеваний или предрасположенности к ним, а также ранних ВСС в семье спортсмена нормальная ЭКГ не должна препятствовать дальнейшей оценке сердечно-сосудистого риска.

В этом документе представлены критерии интерпретации ЭКГ у спортсменов для врачей с учетом баланса чувствительности и специфичности метода, основанные на современных фактических данных.

Международные критерии ЭКГ, одобренные международными кардиологическими и спортивными медицинскими обществами, а также спортивными руководящими органами, представляют собой обновленное руководство по интерпретации ЭКГ спортсменов для надлежащего выявления аномальных результатов ЭКГ в состоянии покоя, подозрительных на ССЗ, подверженных риску желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков (Panhuyzen-Goedkoop N.M. et al., 2018).

N.R. Riding и соавт. (2015) показали, что использование уточненных критериев 2015 г. снизило констатацию аномальной ЭКГ до 5,3% (р <0,0001) в сравнении с 11,6% по критериям Сиэтла и с 22,3% — при использовании рекомендаций ESC 2010 г. Кроме того, специфичность была значительно улучшена (до 94%) по всем этническим группам спортсменов (р <0,0001) (по сравнению с 87,5% по критериям Сиэтла и 76,6% по рекомендациям ESC). Конечно, 100% чувствительностью для выявления серьезной патологии ССС уточненные критерии не обладают.

Краткое изложение уточненных рекомендаций Сиэтла (определение критериев нормальной ЭКГ у спортсменов) представлено в табл. 4.6. Изменения ЭКГ, которые можно интерпретировать как проявления нормальной адаптации аппарата кровообращения к условиям тренировочного процесса, согласно международным рекомендациям не требуют дальнейшей оценки у бессимптомных спортсменов без существенного семейного анамнеза (Sharma M.D., 2017).

Следует отметить, что уточненные критерии Сиэтла относят к патологии только брадикардию с ЧСС <30 в минуту, синусовые паузы — >3 с и более двух желудочковых экстрасистол за 10 с записи ЭКГ. Отклонение электрической оси сердца влево (от –30 до –90°) и вправо (>120°), увеличение ЛП и правого предсердия, а также полная блокада правой ножки пучка Гиса отнесены к предпатологическим изменениям.

Следует помнить, что представленные рекомендации по интерпретации ЭКГ 2015 г. не доработаны в отношении спортсменов старше 35 лет и детей младше 12 лет.

Заключение

Представления о сердце спортсмена за многовековую историю изучения этого вопроса неоднократно менялись.

На сегодняшний день доказано, что физиологическое ремоделирование сердца спортсмена тесно связано с дилатацией полостей сердца и повышением эластичности миокарда. Этот вывод был сделан еще в 1924 г. F. Deutsch и E. Kauf в монографии «Сердце и спорт» на основе физикальных методов исследования. В России проф. Г.Ф. Ланг еще в 1936 г.учил: «Гиперфункция, гипертрофия и изнашивание миокарда — это звенья одного процесса. Обеспечение гиперфункции сердца спортсмена может и должно идти другими, более рациональными путями. К ним относятся: увеличение ударного объема и тоногенная дилатация сердца ». Понадобилось почти столетие, чтобы доказать это экспериментально с помощью современных инструментальных методов обследования сердца.

Приведенные выше данные литературы явно противоречат по-прежнему широко распространенному мнению о том, что обязательным признаком тренированного сердца является ГМЛЖ. Необходимо, наконец, признать, что даже умеренно выраженная ГМЛЖ по критериям Европейской ассоциации и Американского общества эхокардиографии (2015) и концентрическая гипертрофия в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации кардиоваскулярной визуализации (2015) у белых спортсменов есть признак заболевания или следствие неполноценности генетических адаптационных механизмов миокардиоцитов к предъявляемым повышенным требованиям условий спортивной деятельности, несет в себе патологическое начало и риск ВС и встречается не более чем у 2% спортсменов. Выявление ГМЛЖ требует серьезного подхода в вопросах прогноза заболеваемости и внезапной сердечной смертности атлетов, их допуска к занятиям спортом.

В последние годы в связи с улучшением ЭхоКГ-диагностики и активным внедрением МРТ были пересмотрены нормы размеров сердца для спортсменов.

Согласно Олимпийскому руководству по спортивной кардиологии 2017 г. в настоящее время пределом расширения полости ЛЖ для взрослых мужчин спортсменов считается 64 мм, а верхний предел толщины миокарда — 12 мм; у женщин — не более 57 и 11 мм соответственно. У подростков изменения их ССС аналогичны по качеству изменений, но меньшие количественно, чем у взрослых спортсменов. Для подростков мужского пола пределы размера полости ЛЖ — 58 мм, толщина миокарда — не более 12 мм; для подростков женского пола — 54 и 11 мм соответственно. Верхний предел нормы толщины миокарда у взрослых чернокожих спортсменов мужского пола следует рассматривать как 15 мм, у женщин — 12 мм, у чернокожих мужчин-подростков — 14 мм, юных чернокожих спортсменок — 11 мм.

В России проведение ЭхоКГ входит в обязательный стандарт обследования спортсмена на всех этапах спортивной подготовки.

Электрофизиологическое ремоделирование миокарда происходит параллельно с морфологическим ремоделированием и во многом с ним связано. К нормальным изменениям ЭКГ под действием ФН, по данным современной литературы, международных рекомендаций и опыта отечественных исследователей, следует относить:

Данные критерии электрофизиологического ремоделирования следует трактовать как проявление нормальной адаптации к ФН при определенных условиях (в частности, исчезновение брадикардии, блокад, эктопических ритмов при учащении ритма сердца), поскольку любой из названных критериев может быть также и проявлением патологии сердца, в том числе и жизнеугрожающей. При наличии у спортсмена симптомов сердечных заболеваний или предрасположенности к ним, а также ранних ВСС в семье даже нормальная ЭКГ не должна препятствовать дальнейшей оценке сердечно-сосудистого риска и обследования.

Параллельно с морфологическим и электрофизиологическим ремоделированием происходит изменение регуляции сердца, связанное с высокой автономией и вариабельностью функционирования, а также снижением симпатической регуляции и централизации управления ритмом сердца, их переходом на более экономичный тип работы в покое и высокий уровень мобилизационных способностей при нагрузке.

Список литературы

Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. Москва : Медицина, 1975.

Бутченко Л.А., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Дистрофия миокарда у спортсменов. Москва : Медицина, 1980.

Валанчюте А.Л., Лясаускайте В.В. Внезапная смерть молодых спортсменов: данные посмертной коронарографии // Архив патологии. 1994. Т. 26, № 2. С. 42–44.

Викулов А.Д., Немиров А.Д., Ларионова Е.Л., Шевченко А.Ю. Вариабельность сердечного ритма у лиц с повышенным режимом двигательной активности и спортсменов // Физиология человека. 2005. Т. 31, № 6. С. 54.

Гаврилова Е.А. Использование вариабельности ритма сердца в оценке успешности спортивной деятельности // Практическая медицина. 2015. Т. 88, № 3–1. С. 52–58.

Гаврилова Е.А. Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине. Москва : Спорт, 2019. 272 с.

Гаврилова Е.А. Спорт, стресс, вариабельность. Москва : Спорт, 2015. 170 с.

Гаврилова Е.А. Спортивное сердце. Стрессорная кардиомиопатия. Москва : Советский спорт, 2007. 200 с.

Гаврилова Е.А., Ларинцева О.С. Факторы риска внезапной сердечной смерти спортсменов на разных этапах спортивной подготовки по данным кардиологического обследования // Спортивная медицина: наука и практика. 2018. Т. 8, № 2. С. 33–36.

Гаврилова Е.А., Чурганов О.А. Прогнозирование аэробных способностей высококвалифицированных лыжников по данным вариационной пульсометрии // Вестник спортивной науки. 2012. № 4. С. 3–5.

Граевская Н.Д. Влияние спорта на сердечно-сосудистую систему. Москва : Медицина, 1975. 281 с.

Дегтярева Е.А., Поляев Б.А., Школьникова М.А., Макаров Л.М., Шарыкин А.С., Орджоникидзе З.Г. и др. Актуальные проблемы детской спортивной кардиологии. Москва : РАСМИРБИ, 2009. 132 с.

Дембо А.Г. Некоторые вопросы спортивной кардиологии // Проблемы спортивной медицины. Москва, 1965. С. 38–39.

Дембо А.Г. О перенапряжении здорового и больного сердца // Клиническая медицина, 1966. № 11. С. 50–59.

Дембо А.Г., Земцовский Э.В. Спортивная кардиология: руководство для врачей. Москва : Медицина, 1989. 464 с.

Дибнер Р.Д. О дифференциальной диагностике хронического перенапряжения сердца у спортсменов // Кардиология. 1986. № 3. С. 108–111.

Зеленин В.Ф. Сердце и спорт // Теория и практика физической культуры. 1928. № 1.

Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. Санкт-Петербург : Гиппократ, 1995. 448 с.

Ланг Г.Ф. Вопросы патологии кровообращения и клиники сердечно-сосудистых болезней // Биомедгиз. 1936. № 1.

Макаров Л.М., Федина Н.Н., Комолятова В.Н. Изменения показателей реполяризации у молодых спортсменов при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой // Медицинский алфавит. 2016. Т. 1, № 11 (274). С. 14–19.

Меркулова Р.А., Хрущев С.В., Хельбин В.П. Возрастная кардиогемодинамика. Москва : Медицина, 1989. 112 с.

Миханов И.А. Электрокардиографическая характеристика типов кровообращения у юных спортсменов с дистрофией миокарда // Вестник спортивной медицины России. 1993. Т. 2, № 3. С. 45.

Пармон Е.В., Гордеева М.С., Куриленко Т.А., Бернгардт Э.Р. Фрагментация QRS-комплекса важный электрокардиографический маркер нарушения деполяризации // Российский кардиологический журнал. 2017. Т. 8, № 148. С. 90–95.

Смоленский А.В., Михайлова А.В. Спортивное сердце: мифы и реальность // Медицина и спорт. 2005. № 3. С. 32–33.

Смоленский А.В., Михайлова А.В., Борисова Ю.А., Белоцерковский З.Б., Любина Б.Г., Татаринова А.Ю. Особенности физиологического ремоделирования спортивного сердца // Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2012. № 6. С. 9–15.

Татаринова А.Ю., Смоленский А.В., Михайлова А.В. Тканевая доплерография в оценке диастолической функции миокарда левого желудочка у спортсменов // Вестник новых медицинских технологий. 2013. № 4. С. 57–61.

Татаринова А.Ю., Смоленский А.В., Михайлова А.В., Белоцерковский З.Б. Морфометрические особенности и сравнительная оценка диастолической функции у спортсменов с разной массой миокарда левого желудочка // Лечебная физкультура и спортивная медицина. 2013. № 10. С. 9–15.

Шарыкин А.С., Бадтиева В.А., Трунина И.И., Османов И.М. Фиброз миокарда — новый компонент ремоделирования сердца у спортсменов? // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019. Т. 18, № 6. С. 126–135.

Шлык Н.И. Сердечный ритм и тип регуляции у детей, подростков и спортсменов. Ижевск : Удмуртский университет, 2009. 255 с.

Bernardo B.C., Weeks K.L., Pretorius L., McMullen J.R. Molecular distinction between physiological and pathological cardiac hypertrophy: experimental findings and therapeutic strategies // Pharmacol. Ther. 2010. Vol. 128. P. 191–227.

Bessem B., de Bruijn M.C., Nieuwland W. Gender differences in the electrocardiogram screening of athletes // J. Sci. Med. Sport. 2017. Vol. 20, N 2. Р. 213–217.

Bessem B., de Bruijn M.C., Nieuwland W., Zwerver J. et al. The electrocardiographic manifestations of athlete’s heart and their association with exercise exposure // Eur. J. Sport Sci. 2018. Vol. 18, N 4. P. 587–593.

Brosnan M.J. Athlete’s ECG simple tips for navigation // Heart Lung Circ. 2018. Vol. 27, N 9. P. 1042–1051.

Brosnan M.J., Rakhit D. Differentiating athlete’s heart from cardiomyopathies the left side // Heart Lung Circ. 2018. Vol. 27, N 9. P. 1052–1062.

Carbone A., D’Andrea A., Riegler L. et al. Cardiac damage in athlete’s heart: when the «supernormal» heart fails! // World J. Cardiol. 2017. Vol. 9, N 6. P. 470–480.

Charron P., Dubourg O., Desnos M., Bouhour J.B., Isnard R., Hagege A. et al. Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic cardiomyopathy in genotyped children // Eur. Heart J. 1998. N 19. P. 1377–1382.

Cho J.Y., Kim K.H., Rink L. et al. University athletes and changes in cardiac geometry insight from the 2015 Gwangju Summer Universiade // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2019. Vol. 20, N 4. P. 407–416.

Çiçek Y., Kocaman S.A., Durakoglugil M.E. et al // J. Cardiovasc. Med. 2015. Vol. 16, N 2. P. 112–117.

Corici O.M., Mirea-Munteanu O., Donoiu L. et al. Gender-related electrocardiographic changes in athletes // Curr. Health Sci. J. 2018. Vol. 44, N 1. P. 29–33.

Corrado D., Basso C., Pilichou K., Thiene G. Molecular biology and clinical management of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia // Heart. 2011. N 97. P. 530–539.

Corrado D., Pelliccia A., Heidbuchel H. et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31, N 2. P. 243–259.

Corrado D., Zorzj A. Sudden death in athletes // Int. J. Cardiol. 2017. N 15. P. 67–70.

D’Andrea A., Riegler L., Golia E. et al. Range of right heart measurements in top‐level athletes: the training impact // Int. J. Cardiol. 2013. Vol. 164, N 1. P. 48–57.

D’Ascenzi A., Riegler L., Cocchia R. et al. Left atrial volume index in highly trained athletes // Am. Heart J. 2010. Vol. 159, N 6. Р. 1155–61.

D’Ascenzi F., Solari M., Anselmi F. et al. Atrial chamber remodelling in healthy pre-adolescent athletes engaged in endurance sports: a study with a longitudinal design. The CHILD study // Int. J. Cardiol. 2016. N 223. P. 325–330.

D’Ascenzi F., Solari M., Biagi M. et al. P-wave morphology is unaffected by training-induced biatrial dilatation: a prospective, longitudinal study in healthy athletes // Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2016. Vol. 32, N 3. Р. 407–15.

Di Paolo F.M., Schmied C., Zerguini Y.A. et al. The athlete’s heart in adolescent Africans: an electrocardiographic and echocardiographic study // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 59, N 11. P. 1029–1036.

Doven B., Matelot D., Carré F. Asymptomatic bradycardia amongst endurance athletes // Phys. Sports Med. 2019. P. 1–4.

Drezner J.A., Ackerman M.J., Anderson J. et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the «Seattle criteria» // Br. J. Sports Med. 2013. N 47. P. 122–124.

D’Souza A., Bucchi A., Johnsen A.B. et al. Exercise training reduces resting heart rate via downregulation of the funny channel HCN4 // Nat. Commun. 2014. P. 5.

D’Souza A., Pearman C.M., Wang Y. et al. Targeting miR-423-5p reverses exercise training-induced HCN4 channel remodeling and sinus bradycardia // Circ. Res. 2017. Vol. 121, N 9. P. 1058–1068.

Elliott A.D., Linz D., Verdicchio C.V., Sanders P. Exercise and atrial fibrillation: prevention or causation? // Heart Lung Circ. 2018. Vol. 27, N 9. P. 1078–1085.

Finocchiaro G., Dhutia H., D’Silva A., Malhotra A., Steriotis A., Millar L. et al. Effect of sex and sporting discipline on LV adaptation to exercise // JACC Cardiovasc. Imaging. 2017. Vol. 10, N 9. P. 965–972.

Finocchiaro G., Papadakis M., Dhutia H., Zaidi A., Malhotra A., Fabi E. et al. Electrocardiographic differentiation between «benign T-wave inversion» and arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // Europace. 2019. Vol. 21, N 2. P. 332–338.

Galderisi M., Cardim N., D’Andrea A., Bruder O., Cosyns B., Davin L. et al. The multi-modality cardiac imaging approach to the athlete’s heart: an expert consensus of the European Association of Cardiovascular Imaging // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2015. Vol. 16. P. 353.

Gati S., Sheikh N., Ghani S. et al. Should axis deviation or atrial enlargement be categorised as abnormal in young athletes? The athlete’s electrocardiogram: time for re-appraisal of markers of pathology // Eur. Heart J. 2013. Vol. 34, N 47. P. 3641–3648.

Gavrilova E.A. Myocardial hypertrophy in athletes: physiology or pathology? // Hum. Physiol. 2018. Vol. 44, N 3. P. 314–319.

Gomez A.T., Prutkin J.M., Rao A.L. et al. Evaluation and management of athletes with long QT-syndrome // Sports Health. 2016. Vol. 8, N 6. P. 527–535.

Grimsmo J., Grundvold I. et al. High prevalence of atrial fibrillation in long-term endurance cross-country skiers: echocardiographic findings and possible predictors: a 28–30 years follow-up study // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2010. Vol. 17, N 1. P. 100–105.

Haissaguerre M., Derval N., Sacher F. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization // N. Engl. J. Med. 2008. N 358. P. 2016–2023.

Harmon K.G., Zigman M., Drezner J.A. The effectiveness of screening history, physical exam, and ECG to detect potentially lethal cardiac disorders in athletes: a systematic review/meta-analysis // J. Electrocardiol. 2015. Vol. 48, N 3. P. 329–338.

Huttin O., Selton-Suty C., Venner C. et al. Electro-cardiographic patterns and long-term training-induced time changes in 2484 elite football players // Arch. Cardiovasc. Dis. 2018. Vol. 111, N 5. P. 380–388.

Jain R., Singh R., Yamini S., Das M.K. Fragmented ECG as a risk marker in cardiovascular diseases // Curr. Cardiol. Rev. 2014. Vol. 10, N 3. P. 277–286.

Konopka M., Burkhard-Jagodzińska K., Anioł.-Strzyżewska K., Król W., Klusiewicz A., Chwalbińska J. et al. Prevalence and determinants of the early repolarisation pattern in a group of young high endurance rowers // Kardiol. Pol. 2016. Vol. 74, N 3. P. 289–299.

Krenc Z. Relationship between adaptive morphological and electrophysiological remodeling of the left ventricle in young athletes after an 8-month period of sports training // Pediatr. Exerc. Sci. 2016. Vol. 28, N 1. P. 71–76.

Kreso A., Barakovic F., Medjedovic S. et al. Electro-cardiographic and echocardiographic imaging of the heart of athletes and patients with hypertension // Med. Arch. 2015. Vol. 69, N 5. P. 319–322.

La Gerche A. Can intense endurance exercise cause myocardial damage and fibrosis? // Curr. Sports Med. Rep. 2013. Vol. 12. P. 63–69.

La Gerche A., Baggish A., Heidbuchel H. et al. What may the future hold for sports cardiology? // Heart Lung Circ. 2018. Vol. 27, N 9. P. 1116–1120.

Lampert R., Olshansky B., Heidbuchel H. et al. Safety of sports for athletes with implantable cardioverter-defibrillators: results of a prospective, multinational registry // Circulation. 2013. Vol. 127. P. 2021–2030.

Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V. et al. Recom-mendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2015. Vol. 16, N 3. P. 233–270.

Lo Iudice F., Petitto M., Ferrone M. Determinants of myocardial mechanics in top-level endurance athletes: three-dimensional speckle tracking evaluation // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2017. Vol. 18, N 5. Р. 549–555.

Magalski A., Maron B.J., Main M.L. et al. Relation of race to electrocardiographic patterns in elite American football players // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 51, N 23. P. 2250–2255.

Makan J., Sharma S., Firoozi S. et al. Physiological upper limits of ventricular cavity size in highly trained adolescent athletes // Heart. 2005. Vol. 91, N 4. P. 495–499.

Malhotra A., Dhutia H., Gati S., Yeo T.-J., Dores H., Bastiaenen R. et al. Anterior T-wave inversion in young white athletes and nonathletes // J. Am. Coll. Cardiol. 2017. Vol. 69, N 1.

Maron B.J., Thompson P.D., Ackerman M.J. et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation // Circulation. 2007. Vol. 115, 121. P. 643–455.

Maron B.J., Zipes D.P. 36th Bethesda Conference: eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 45. P. 2–64.

McClean G., Riding N.R., Ardern C.L. Electrical and structural adaptations of the paediatric athlete’s heart: a systematic review with meta-analysis // Br. J. Sports Med. 2018. Vol. 52, N 4. P. 230.

Meagan M., Wasfy M.D., Hutter A.M. Sudden cardiac death in athletes // Method. Debakey Cardiovasc. J. 2016. Vol. 12, N 2. P. 76–80.

Migliore F., Zorzi A., Michieli P. et al. Prevalence of cardiomyopathy in Italian asymptomatic children with electrocardiographic T-wave inversion at preparticipation screening // Circulation. 2012. Vol. 125, N 3. P. 528–538.

Mitchell J.H., Haskell W., Snell P., Van Camp S.P. Task Force 8: classification of sports // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 45, N 8. P. 1364–1367.

Morganroth J., Maron B.J., Henry W.L. et al. Comparative left ventricular dimensions in trained athlete // Ann. Intern. Med.1975. Vol. 82, N 4. P. 521–524.

Morseth B., Graff-Iversen S., Jacobsen B.K. et al. Physical activity, resting heart rate, and atrial fibrillation: the Tromsø study // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37. P. 2307–2313.

Mozos L., Caraba A. Electrocardiographic predictors of cardiovascular mortality // Dis. Markers. 2015. Vol. 2015. P. 727401.

Myerburg R.J. The screening ECG and cardiac risks // JAMA. 2018. Vol. 12, N 319. P. 2277–2279.

Papadakis M., Basavarajaiah S., Rawlins J. et al. Prevalence and significance of T-wave inversions in predominantly Caucasian adolescent athletes // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30, N 14. P. 1728–1735.

Papadakis M., Carre F., Kervio G. et al. The prevalence, distribution, and clinical outcomes of electrocardiographic repolarization patterns in male athletes of African/Afrо Caribbean origin // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32, N 18. P. 2304–2313.

Pelliccia A. et al. European Association of Preventive Cardiology (EAPC) and European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) joint position statement: recommendations for the indication and interpretation of cardiovascular imaging in the evaluation of the athlete’s heart // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39, N 21. P. 1949–1969.

Pelliccia A., Fagard R., Bjrnstad H.H. et al. Recom­mendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. A consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology, and the Working Group of Myocardial and Pericardial diseases of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. P. 1422–1445.

Pelliccia A., Maron B.J., Culasso F. et al. Clinical significance of abnormal electrocardiographic patterns in trained athletes // Circulation. 2000. Vol. 102, N 3. P. 278–284.

Prakken N.H., Velthuis B.K., Teske A.J. et al. Cardiac MRI reference values for athletes and nonathletes corrected for body surface area, training hours/week and sex // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2010. Vol. 17, N 2. P. 198–203.

Prior D. Differentiating athlete’s heart from cardiomyopathies the right side // Heart Lung Circ. 2018. Vol. 27, N 9. P. 1063–1071. recreational athletes: Implications for risk of atrial fibrillation // Clin. Cardiol. 2018. Vol. 41, N 6. P. 843–848.

Riding N.R., Salah O., Sharma S. et al. ECG and morphologic adaptations in Arabic athletes: are the European Society of Cardiology’s recommendations for the interpretation of the 12 lead ECG appropriate for this ethnicity? // Br. J. Sports Med. 2014. Vol. 48. P. 1138–1143.

Senturk T.H., Xu Puppala K. et al. Cardiac pauses in competitive athletes: a systematic review examining the basis of current practice recommendations // Europace. 2016. Vol. 18, N 12. P. 1873–1879.

Sethi K.K., Sethi K., Chutani S.K. Early repolarisation and J-wave syndromes // Indian Heart J. 2014. Vol. 66, N 4. P. 443–452.

Sharma M.D., Drezner J.A. et al. International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes // J. Am. Coll. Cardiol. 2017. Vol. 69. P. 1057–1075.

Speanza G., Magaudda L., de Gregorio C. Adult ECG criteria for left ventricular hypertrophy in young competitive athletes // Int. J. Sports Med. 2014. Vol. 35. P. 253–258.

Wilhelm M., Roten L., Tanner H. et al. Atrial remodeling, autonomic tone, and lifetime training hours in nonelite athletes // Am. J. Cardiol. 2011. Vol. 108. P. 580–585.

Wilson M.G., Chatard J.C., Carre F. et al. Prevalence of electrocardiographic abnormalities in West Asian and African male athletes // Br. J. Sports Med. 2012. Vol. 46. P. 341–347.

Wilson M.G., Drezner J.A., Sharma S. IOC manual of sports cardiology. 2017.

Wyman R.A., Chiu R.Y., Rahko P.S. The 5-minute screening echocardiogram for athletes // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2008. Vol. 21. P. 786–788.

Zdravkovic M., Milovanovic B., Hinic S. et al. Correlation between ECG changes and early left ventricular remodeling in preadolescent footballers // Physiol. Int. 2017. Vol. 104, N 1. P. 42–51.

Zorzi A., Mastella G., Cipriani A., Berton G., Del Monte A. et al. Burden of ventricular arrhythmias at 12-lead 24-hour ambulatory ECG monitoring in middle-aged endurance athletes versus sedentary controls // Eur. J. Prev. Cardiol. 2018. Vol. 25, N 18. P. 2003–2011.

Т.С. Гуревич

Определение критериев нормы и патологии представляется актуальным для изучения как в плане разработки профилактических мероприятий, так и для прогнозирования индиви-дуальной возможности достижения в спорте. Функциональное состояние организма в процессе адаптации к условиям окружающей среды имеет два предельных значения — здоровье и болезнь, норму и патологию. Между этими значениями находятся различные донозологические состояния, различающиеся по степени напряжения регуляторных систем, по степени адаптации (Баевский P.M., 2005). Сердечно-сосудистая патология многие десятилетия удерживает первенство среди заболеваний. Ухудшающаяся экологическая обстановка, обилие стрессов приводят к тому, что большая часть населения находится в состоянии «предпатологии», которое зачастую диагностического подтверждения стандартными методами исследования не имеет и, следовательно, не подвергается своевременной корректировке. В практике спортивной медицины к пограничным состояниям относят те, которые не являются противопоказанием для допуска к занятиям спортом, но на фоне напряженных ФН приобретают признаки болезни, изменяют функциональное состояние организма, могут замедлять процессы постнагрузочного восстановления и предрасполагать к возникновению острого и хронического физического перенапряжения. Экспертная оценка лиц с пограничными состояниями является одной из важнейших задач медицинского допуска к занятиям спортом.

Рассмотрим основные виды пограничных состояний.

Соединительнотканная дисплазия

Соединительная ткань по своей значимости в организме занимает особое место, составляя около 50% всей массы тела. Соединительная ткань образует опорный каркас (скелет) и наружные покровы (кожу), формирует с кровью и лимфой внутреннюю среду организма, участвуя в регуляции метаболических и трофических процессов, взаимодействуя с фагоцитарной и иммунной системой, системами биологически активных веществ и принимая участие в иммунном и структурном гомеостазе.

Дисплазии соединительной ткани (ДСТ) — гетерогенная группа заболеваний соединительной ткани полигенно-многофакторной природы, объединенных в фенотипы на основе общности внешних и (или) висцеральных признаков. ДСТ включает в себя генетически обусловленные синдромные формы [за рубежом — наследственные нарушения соединительной ткани (ННСТ), в России — дифференцированные формы ДСТ и мультифакторные — недифференцированные ДСТ, которые имеют генетическую основу, но проявляются под воздействием многих факторов].

Имеющиеся на настоящий момент данные свидетельствуют о том, что частота встречаемости ДСТ зависит от возраста обследованных лиц. Признаки недифференцированной ДСТ проявляются в течение жизни: в период новорожденности выявление признаков недифференцированной ДСТ минимально; в возрасте 4–5 лет начинают формироваться пролапсы клапанов сердца; в 5–7 лет — торакодиафрагмальный синдром (деформации грудной клетки и позвоночника), плоскостопие, миопия; в подростковом и молодом возрасте — сосудистый синдром (Нечаева Г.И., Яковлев В.М. и др., 2008). Критическим периодом является подростковый возраст, когда прирост количества признаков дисморфогенеза соединительной ткани может составлять >300%! Как правило, у абсолютного большинства пациентов с недифференцированной формой ДСТ в возрасте старше 35 лет риск появления нового признака минимален; в данной возрастной группе основную проблему составляют осложнения диспластических синдромов (Викторова И.А., 2004). Подобная динамика объясняется прогредиентным характером манифестации признаков ДСТ в период максимального роста организма, связанного с увеличением массы соединительной ткани.

В основе развития как ННСТ (синдромных форм), так и несиндромных форм ДСТ лежат мутации генов, ответственных за синтез/катаболизм структурных белков соединительной ткани или ферментов, участвующих в этих процессах, количественное изменение образования полноценных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, нарушения фибриллогенеза (Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994; Кадурина Т.И., 2000, 2011). Реализация генетических детерминант либо мало зависит от внешних условий, как в случае моногенных наследственных синдромов, либо в наибольшей степени определяется внешними условиями, как в случае несиндромных форм ДСТ.

К дифференцированным (синдромным) формам относят болезни монофакторного характера с установленным генным дефектом, известным типом наследования и, как правило, с выраженной и четко очерченной клинической симптоматикой. Классическим примером синдромных форм ДСТ являются СМ и синдром Элерса–Данло, несовершенный остеогенез и некоторые другие редкие генетические синдромы.

Недифференцированные формы ДСТ возникают в результате большого числа генных мутаций в различных сочетаниях и воздействия разнообразных факторов внешней среды. В Российских национальных рекомендациях (2009, 2012, 2015, 2016 гг.) были приведены общие принципы диагностики и лечения синдромных и несиндромных форм ННСТ. Многообразие форм сердечно-сосудистой патологии при ННСТ, сложности в разграничении внутрисердечной патологии и вариантов нормы, в том числе в детском возрасте, разночтения в критериях эхокардиографической диагностики, подходах к классификации, а также разнородные категории обследованных групп создают проблемы в формировании доказательной базы при разработке стратификации риска той или иной патологии, ассоциированной с ННСТ. Клинические проявления недифференцированной ДСТ не укладываются ни в одну из известных дифференцированных наследственных болезней, хотя иногда могут их напоминать. Возможно выделение марфаноидного, элерсоподобного и MASS-подобного фенотипов [по первым буквам наиболее частых фенотипических признаков ДСТ — Mitral valve [митральный клапан (МК)], Aorta (аорта), Skeleton (скелет), Skin (кожа)], предполагая единую генетическую сущность данных состояний.

В настоящее время описано >250 синдромов ННСТ.Выделяют синдромные моногенные формы с согласованными критериями и несиндромные формы мультифакториальной природы (рис. 5-1).

Помимо выделения классических фенотипов (марфаноподобный, элерсоподобный и неклассифицируемый) (см. рис. 5-1) рассматриваются марфаноидная внешность, доброкачественная гипермобильность суставов и пограничный пролапс (прогиб) митрального клапана (ПМК).

Моногенные наследуемые синдромы — синдромы с известными согласованными диагностическими критериями, большинство из которых имеют молекулярно-генетическое подтверждение и часто обусловлены первичными мутациями генов.

ДСТ, или многофакторные нарушения соединительной ткани, — гетерогенная группа заболеваний полигенно-многофакторной природы, обусловленных вовлечением в патогенез общих ферментных систем и различных структурных белков внеклеточного матрикса соединительной ткани, объединенных в фенотипы на основе общности внешних и (или) висцеральных признаков.

Врожденный порок развития — отклонение органа от нормального анатомического строения, приводящее к клинически значимым нарушениям функции. Пороки развития встречаются как в виде самостоятельных нозологических форм, так и в сочетании с другими признаками системного вовлечения соединительной ткани (СВСТ) при моногенных синдромах ННСТ.

Согласно общепринятому определению, врожденный порок развития — морфологический или анатомический дефект органа, части органа или области тела в результате генетически детерминированного нарушения эмбриональной дифференцировки (Spranger J., Benirschke K., Hall J.G. et al., 1982).

Аномалии развития (АР) (признаки дисморфогенеза) — анатомические врожденные изменения, выходящие за пределы нормальных вариаций, но не нарушающие функцию органа. АР — результат нарушений дифференцировки в период эмбриогенеза, аномальные варианты морфологии отдельных органов или тканей, не имеющие медицинского значения, то есть не требующие лечения. В то же время АР — чрезвычайно важный диагностический признак, особенно когда их насчитывается >3, свидетельствующий о высокой вероятности серьезных нарушений морфогенеза в виде врожденных пороков развития, требующих специальной диагностики (Spranger J., Benirschke K., Hall J.G. et al., 1982; Leppig K.A., Werler M.M. еt al., 1987) (табл. 5-1).

Малые АР — наследуемые или врожденные отклонения от нормального анатомического строения органов, не связанные с анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, при определенных условиях приводящие к нарушению функции. К внешним малым АР относят АР костно-скелетные, мышечные, эктодермальные; к висцеральным — изменения строения органа зрения, ССС и респираторной системы, органов брюшной полости, мочевыделительной и репродуктивной систем.

Структурные (малые) аномалии сердца — проявление малых АР со стороны ССС.

Малые аномалии сердца, определяемые как наследственно обусловленные или врожденные структурные изменения клапанного аппарата сердца (его соединительнотканного каркаса), включая магистральные сосуды, в виде различных анатомических аномалий, не сопровождающиеся гемодинамически грубыми и клинически значимыми нарушениями.

Одни исследователи к малым аномалиям сердца причисляют любые аномалии, выявляемые при морфологическом исследовании, другие рассматривают их как клинико-ЭхоКГ-понятие, включающее именно те аномалии, которые удается выявить прижизненно в процессе полипозиционного ЭхоКГ-исследования (Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., 1997).

В зарубежной литературе термин «малые аномалии сердца» не используется как единое понятие, позволяющее объединить все гемодинамически малозначимые аномалии соединительнотканного каркаса и клапанного аппарата сердца. Наиболее часто применяются термины: cardiac abnormalities, structural heart anomalies, cardiac anomalies, morphological abnormalities и structural cardiac abnormalт ities .

Внедрение в широкую практику методов ЭхоКГ сердца привело к выделению группы АР сердца, под которыми понимают врожденные анатомические изменения архитектоники сердца и магистральных сосудов, не приводящие к грубым нарушениям функций ССС. Сочетание врожденных пороков, АР и изменений клапанных структур сердца, обусловленных нарушением метаболизма соединительной ткани (ПМК), в современной литературе чаще обозначают как «дисплазия сердца». Малые аномалии сердца в популяции выявляются достаточно часто, и у многих людей вообще могут не проявляться клиническими отклонениями от нормы, поэтому некоторыми исследователями оцениваются как варианты нормы или пограничные состояния. Однако подобные малые аномалии могут при определенных ситуациях становиться причиной развития разнообразных осложнений или усугублять другие патологические состояния или заболевания.

Общие принципы диагностики дисплазии соединительной ткани

Общие подходы к диагностике ДСТ должны быть основаны на комплексном анализе результатов клинических, генеалогических, лабораторно-инструментальных и молекулярно-генетических исследований.

Клиническое обследование

Клиническое обследование включает в себя уточнение жалоб пациента, сбор наследственного и семейного анамнеза, комплексное фенотипическое и физикальное обследование.

Рекомендации по сбору анамнеза.

Клинико-морфологические проявления дисплазии соединительной ткани

Для экспресс-анализа выявления синдрома ДСТ рекомендуют использовать ряд маркеров.

В норме индекс Варге ≥1,5; у здоровых лиц в возрасте от 7 до 17 лет он существенно выше 1,5, а у здоровых в возрасте 21–55 лет >2,0; при полном симптомокомплексе СМ индекс Варге не достигает 1,3.

Клинико-функциональные синдромы при дисплазии соединительной ткани

Астенический синдром

Снижение работоспособности, ухудшение переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок, повышенная утомляемость, вялость, общая слабость, особенно по утрам, раздражительность, общая истощаемость, снижение концентрации внимания, памяти, плохой сон, апатия и т.д. Астенический синдром выявляется в дошкольном и особенно ярко — в школьном, подростковом и молодом возрасте, сопровождая пациентов с ДСТ на протяжении всей жизни. Отмечается зависимость выраженности клинических проявлений астении от возраста больных: чем старше пациенты, тем больше субъективных жалоб.

Косметический синдром

При ДСТ часто предъявляют жалобы на дефекты внешности (низкая масса тела, гипотрофия мышц, необычная форма головы, неправильный рост зубов, деформация грудной клетки, искривление позвоночника, вальгусное или варусное искривление нижних конечностей, варикозно расширенные вены и т.д.).

Синдром неврологических нарушений

Проявления вегетативной дисфункции наблюдаются с самого раннего детства и становятся одной из самых частых причин обращения к врачу. Практически с рождения характерны быстрая смена окраски кожи, потливость, метеотропность, зябкость и т.п. Пациенты предъявляют жалобы на длительные ноющие или колющие боли в области сердца, связанные с эмоциональной нагрузкой, исчезающие после отдыха или приема седативных средств. Наряду с кардиалгическим синдромом у больных с ДСТ отмечаются колебания АД. Синдром артериальной гипотензии обнаруживается более чем у половины пациентов, при этом больных беспокоят головные боли, тяжесть в голове, общая слабость. Головные боли часто приобретают сосудисто-мигренозный характер, могут сопровождаться ортостатическими проявлениями. Гипервентиляционный синдром (дисфункциональное дыхание) — частое проявление вегетативной дисфункции и характеризуется ощущением нехватки воздуха, неудовлетворенности вдохом, потери автоматизма дыхания. Гипервентиляционные расстройства могут сопровождаться ознобоподобным гиперкинезом, мышечно-тетаническими спазмами, парестезиями.

Нарушения психической сферы

Наиболее часто при обследовании пациентов с ДСТ выявляются невротические расстройства, депрессии, тревожность, ипохондрия, обсессивно-фобические расстройства, нервная анорексия.

Синдром артериальной гипертензии

При ДСТ по мере ее прогрессирования, которое наиболее выражено во втором десятилетии жизни, формируется ортостатическая дисрегуляция АД. Лиц с недифференцированной ДСТ относят чаще к страдающим артериальной гипотонией или вегетативной дистонией, однако на этом фоне почти у трети еще молодых людей формируется синдром АГ.

Факторами риска развития, а чаще трансформации артериальной гипотонии, вегетативной дисфункции в АГ являются:

Факторы, провоцирующие кризы:

Повышение АД при ДСТ имеет признаки самостоятельной формы симптоматической АГ, так как ее нельзя отнести к гипертонической болезни в силу первичного поражения при ДСТ всех органов-мишеней, ее трудно объяснить только патологией почек, центральной нервной системы (ЦНС) или эндокринных желез. При ДСТ это сочетанная патология.

Синдром патологии стопы

Плоскостопие (продольное, поперечное; полая стопа) — это один из самым ранних проявлений несостоятельности соединительнотканных структур. Пациенты предъявляют жалобы на боли в подошве, центре свода стопы, на тыле стопы в центральной части, между головками предплюсневых костей. Обычно боли нарастают к вечеру. Нередко наблюдается пастозность стоп, отечность в области наружной лодыжки. Наиболее часто встречается поперечно-распластанная стопа (поперечное плоскостопие), в части случаев сочетающаяся с отклонением I пальца кнаружи (hallus valgus) и продольное плоскостопие с пронацией стопы (плосковальгусная стопа). В результате изменения биомеханики, перенапряжения мышц и фасций, компенсаторного гиперлордоза у этих пациентов отмечаются боли в мышцах голени, в коленном и тазобедренном суставах, в бедре, в области поясницы. Гипермобильность в области позвоночника ведет к формированию функционального болевого синдрома с характерной анамнестической и объективной клинической картиной. Особенностями вертеброгенной симптоматики при гипермобильном синдроме являются ночные и утренние боли в шейном и поясничном отделах позвоночника, усиление боли при ходьбе, при длительном удержании позы в неудобном положении. Повышенная эластичность связок при ДСТ способствует формированию спондилолистеза (смещение позвонка относительно нижележащего) и остеохондроза. Особое внимание у детей и подростков следует уделить такой жалобе, как боль в спине. По мнению Ginzburg, в отличие от взрослых, наличие жалоб на боли в спине нехарактерно для сколиозов детей и подростков. Стойкие, длительностью >2 нед, боли в спине у пациентов этого возраста должны служить поводом к поиску органических причин их возникновения, и только в случае их исключения сколиоз может быть признан причиной болевого синдрома.

Торакодиафрагмальный синдром

Торакодиафрагмальный синдром формируется при наличии деформации грудной клетки (воронкообразной, килевидной) в сочетании с изменениями позвоночного столба (кифосколиозами, гиперкифозами, гиперлордозами и т.д.), сопровождается изменением хода ребер, положения диафрагмы с ограничением ее экскурсии, гиперфункцией дыхательной мускулатуры. Наличие торакодиафрагмального синдрома определяет уменьшение объема плевральных полостей, дыхательной поверхности легких, снижение емкости сосудистого русла легких, смещение и ротацию сердца, сосудистых стволов. Начальные признаки скелетных деформаций у большинства пациентов формируются в 5–6 лет. С возрастом выраженность и количество костно-мышечных признаков нарастают, деформации позвоночника становятся фиксированными.

Торакодиафрагмальное сердце

Термин «торакодиафрагмальное сердце» впервые введен Г.И. Нечаевой (1994). Торакодиафрагмальное сердце — комплекс изменений геометрической конфигурации сердца и внутрисердечной гемодинамики, отражающих динамический процесс адаптивного ремоделирования камер сердца, развивающийся вследствие длительного влияния прогрессирующего течения диспластикозависимых деформаций грудной клетки и (или) позвоночника.

Астенический вариант торакодиафрагмального сердца характеризуется уменьшением размеров камер сердца при неизмененной толщине стенок и нормальном показателе миокардиальной массы («малое сердце»). Псевдоконстриктивный вариант торако-диафрагмального сердца («перикардитоподобное сердце») формируется в условиях сдавления сердца между грудиной и позвоночником, характеризуется максимальным уменьшением размеров сердца с изменением геометрии полостей. Ложностенотический вариант торакодиафрагмального сердца развивается в результате выраженной деформации грудной клетки при смещении сердца, когда оно «уходит» от механических воздействий костяка грудной клетки, ротируя и сопровождаясь перекрутом основных сосудистых стволов. Псевдодилатационный вариант торакодиа-фрагмального сердца («шаровидное сердце») в основном наблюдается у пациентов с килевидной деформацией грудной клетки II и III степени при увеличении устьев аорты и (или) легочной артерии, связанном со снижением упругости сосудов или выраженными метаболическими изменениями в миокарде, зависящими от степени тяжести деформации.

Синдром гипертензии малого круга кровообращения

Наличие торакодиафрагмального синдрома, приводящего к уменьшению дыхательной поверхности легких, перекруту и деформации просвета трахеи и бронхов, диспластикозависимые изменения бронхолегочной системы ведут к гиповентиляции участков легких и могут повлечь за собой повышение давления в системе малого круга кровообращения. Гипертензия малого круга кровообращения способствует увеличению нагрузки на правые отделы сердца со всеми вытекающими отрицательными последствиями. Определенное влияние на показатели гемодинамики малого круга кровообращения оказывает синдром вегетососудистой дистонии при ДСТ. Сопутствующая бронхолегочная патология является дополнительным механизмом в формировании гипертензии малого круга кровообращения.

Метаболическая кардиомиопатия

Кардиомиопатия при ДСТ не имеет специфических субъективных симптомов и клинических проявлений. Характеризуется кардиалгиями, возможно развитие аритмического синдрома вследствие нарушения процессов реполяризации. Диагностируется при проведении ЭКГ: I степень метаболических нарушений — увеличение амплитуды TV2–V3, синдром TV2>TV3; II степень: инверсия Т, смещение ST V2–V3 вниз на 0,5–1,0 мм; III степень: инверсия Т, косовосходящее смещение ST до 2,0 мм (Нечаева Г.И., 1994).

Клапанный синдром

Начинает формироваться в детском возрасте (4–5 лет). Длительное время пациенты могут не предъявлять специфических жалоб, за исключением симптомов вегетативной дисфункции. Гемодинамически значимые поражения клапанов приводят к развитию хронической сердечной недостаточности, провоцируют развитие аритмического синдрома, являются фактором риска тромбоэмболических поражений, инфекционного эндокардита. Наиболее характерны изолированные и комбинированные пролапсы клапанов сердца, МД клапанов. Чаще всего диагностируется ПМК — до 70% среди пациентов с ДСТ, реже — пролапс трикуспидального клапана (ПТК) или АК.

Сосудистый синдром

Структурно-функциональные изменения сосудов у лиц с синдромными и несиндромными формами ДСТ формируются прогредиентно: в случае недифференцированной ДСТ — в течение длительного времени; в случае наследственных синдромов, как правило, в более ранние сроки. Часто патология диагностируется несвоевременно, и первым проявлением оказывается острое сосудистое событие или ВС. Расширение корня аорты чаще обнаруживают у пациентов с килевидной деформацией грудной клетки. Может выявляться расширение ствола легочной артерии. Аневризмы синусов Вальсальвы при ЭхоКГ характеризуются несимметричным расширением корня аорты, систолическим выпячиванием расширенного синуса. Предикторами диссекции абдоминальной аорты является диаметр дистального отдела аорты. Диссекция нисходящей аорты может быть ассоциирована с диссекцией восходящей аорты в 43% и быть изолированной в 16–20% случаев. Кроме диаметра аорты, к наиболее сильным предикторам смерти или других аортальных осложнений относится семейный анамнез острых сердечно-сосудистых катастроф (ВС, диссекция аорты). Жесткость сосудистой стенки является интегральным показателем, определяемым структурными элементами сосудистой стенки, давлением крови, регуляторными механизмами. Показатели жесткости артерий позволяют прогнозировать наличие атеросклероза сонных и коронарных артерий и служат независимыми предикторами неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза и более значительным предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений, чем возраст, ГЛЖ, уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов высокой плотности.

Аритмический синдром

Пациенты с ДСТ часто предъявляют жалобы на перебои в работе сердца. При инструментальном обследовании чаще всего диагностируются желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) различных градаций, предсердная экстрасистолия, пароксизмальные тахиаритмии, миграции водителя ритма, АВ и внутрижелудочковые блокады, синдром удлинения интервала QT. Синдром удлиненного QТ как возможный прогностический критерий ВС описан во многих исследованиях у пациентов с ПМК.

Синдром синкопальных состояний

Одним из прогностически значимых синдромов в любом возрасте считается наличие синкопальных и пресинкопальных состояний в анамнезе. Всестороннее исследование детей и подростков с данным феноменом позволяет выявить сосудистые коллапсы, пароксизмальные нарушения ритма при синдроме удлиненного QT, удлиненный QT без указаний на нарушения ритма, пароксизмальные нарушения ритма при дополнительных проводящих путях, пароксизмальные нарушения ритма при вегетативной дисфункции в сочетании с миграцией водителя ритма, синдром вертебральных артерий при их врожденной аномалии. Высокий процент сочетания удлинения QT-интервала и нарушений ритма сердца у детей и подростков с фенотипическими признаками ДСТ указывает на возможную предикторную роль удлиненного интервала QT в возникновении фатальных сердечных аритмий (с учетом внезапных летальных исходов у молодых родственников).

Синдром внезапной смерти

Изменения ССС при ДСТ, определяющие танатогенез ВС, — клапанный, сосудистый, аритмический синдромы, спонтанный пневмоторакс.

Бронхолегочный синдром

Бронхолегочный синдром при ДСТ не ограничивается клиническими проявлениями нарушения структуры и функции соединительной ткани органов дыхания в виде трахеобронхиальной дискинезии и буллезной эмфиземы, осложненной спонтанным пневмотораксом, но представляет собой совокупность клинических и параклинических симптомов, отражающих комплексное воздействие различных проявлений ДСТ на респираторную систему. Выделяют четыре варианта синдрома, представляющих собой разные виды клинической реализации генетических дефектов соединительной ткани. Основу буллезного варианта бронхолегочного синдрома составляют субплевральные воздушные полости, которые диагностируются у 25% лиц мужского пола с признаками ДСТ, ассоциируются с генетическими факторами, в частности с носительством мутантных аллелей генов матриксных металлопротеиназ ММП1(-1607insG) и ММП9(С-1562Т), и являются причиной развития не менее 75% всех случаев первичного спонтанного пневмоторакса в популяции. Закономерности формирования бронхитического варианта бронхолегочного синдрома при ДСТ заключаются в особенностях курительного поведения, приводящих к развитию хронического бронхита и центроацинарной эмфиземы с функциональными признаками ранних стадий бронхиальной обструкции и легочной гиперинфляции уже в молодом возрасте при небольшом анамнезе курения. Торакодиафрагмальный вариант формируется вследствие одного из самых типичных проявлений ДСТ — деформаций грудной клетки и позвоночника, приводящих к нарушению геометрии грудной полости и развитию рестриктивных вентиляционных нарушений. Гипервентиляционный вариант проявляется типичной клиникой гипервентиляционного синдрома и тесно связан с вегетативной дисфункцией и невротическими расстройствами, характерными для пациентов с ДСТ. С позиций предложенного классификационного подхода диагностические критерии ДСТ могут присутствовать в структуре одного из вариантов бронхолегочного синдрома, но не являются его обязательными составляющими. Патологические состояния и заболевания органов дыхания, генез которых не связан с дефектами соединительной ткани, целесообразно рассматривать как заболевания, ассоциированные с бронхолегочным синдромом.

Синдром патологии пищеварительной системы

Абдоминальный гемодинамический синдром при ДСТ представляет собой клинико-функциональный симптомокомплекс, характеризующийся низкими показателями объемной скорости кровотока по общей печеночной, селезеночной, верхней брыжеечной артериям и воротной вене, недостаточным приростом объемного кровотока по сосудам чревного ствола в постпрандиальном периоде и обусловленный структурными изменениями абдоминальной сосудистой системы, особенностями вегетативной регуляции сосудистого тонуса, центральной гемодинамики, характером скелетопатии, диспластикозависимыми изменениями органов пищеварения. Характерны жалобы на боли в животе неопределенной локализации, изжогу, отрыжку, вздутие живота, неустойчивый стул. Как правило, в этом случае диагностируются дискинезии органов ЖКТ, дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы, несостоятельность сфинктеров, дивертикулы пищевода, кишечника, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, птозы органов.

Синдром патологии мочевыделительной системы

К висцеральным проявлениям ДСТ со стороны верхних мочевых путей относятся нефроптоз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, атония чашечно-лоханочной системы — уменьшение объема почки с увеличением объема почечного синуса и почечной лоханки. Кроме того, нередко ДСТ проявляется на фоне пороков и АР внутренних органов, и в частности почек. Нефроптоз может не иметь клинических проявлений и диагностироваться при инструментальном обследовании. Сочетание нефроптоза и рефлюксов способствует возникновению рецидивирующей и хронической уроинфекции.

Синдром патологии органа зрения

Жалобы на снижение зрения. При обследовании у окулиста диагностируются миопия, вывих (подвывих) хрусталика. Миопия проявляется в различные периоды жизни, у большинства обследованных — в школьные годы (8–15 лет) и прогрессирует до 20–25 лет. В некоторых случаях она ведет к отслойке сетчатки. Кроме жалоб на снижение зрения, пациентов беспокоят чувство давления, дискомфорта в области глазных яблок, головная боль, связанная с длительным напряжением глаз.

Синдром иммунологических нарушений

Нарушения функции иммунной системы при ДСТ на клиническом уровне в основном проявляются синдромом вторичного иммунодефицита, характеризующегося наличием затяжных, хронических либо часто рецидивирующих заболеваний инфекционного генеза (бактериальной, вирусной, грибковой этиологии), торпидных к традиционной терапии. У меньшей части фиксируются признаки формирования аутоиммунного или аллергического синдромов. Диспластикозависимые изменения в иммунной системе выражаются в формировании иммунной недостаточности, проявляющейся в снижении способности Т-клеток к пролиферации под действием митогена фитогемагглютинина, в дефиците лимфоцитов, экспрессирующих CD3+-, СD4+-молекулы. В ряде случаев клеточный иммунодефицит сочетается с недостаточностью фагоцитарной активности нейтрофилов, снижением уровня средних иммунных комплексов, сывороточного иммуноглобулина класса А и гиперпродукцией иммуноглобулина Е и G. Особенностью иммунного статуса лиц с ДСТ, страдающих рецидивирующими, хроническими воспалительными заболеваниями, является углубление иммунных нарушений, проявляющихся в более выраженном снижении численности в периферической крови CD3+-лимфоцитов и нарушении бласттрансформации Т-клеток под действием митогена фитогемагглютинина.

Геморрагический синдром

Жалобы на петехиальные кровоизлияния, легкое образование гематом, кровоточивость десен, носовые кровотечения. При обследовании диагностируются различные гематологические синдромы (гемоглобинопатии, синдром Рандю–Ослера–Вебера, наследственная дисфункция тромбоцитов, синдром Виллебранда, гиперагрегация тромбоцитов, первичный антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия и т.д.), может выявляться спленомегалия. Типичным признаком кровоточивости микроциркуляторного типа при ДСТ является интенсивное кровотечение во время и сразу после травмирующих вмешательств: экстракции зуба, аденотомии, подрезания уздечки языка; возможна повышенная контактная ранимость слизистых оболочек при фиброгастроскопии, цистоскопии и других процедурах. Недифференцированные ДСТ, ассоциированные с дефектами генов гемостаза, характеризуются высокой частотой генетических тромбофилий. Клинические состояния отражают повышение свертывания крови, проявляются тромбозами различной локализации в зависимости от расположения сосудов, питающих тот или иной орган, поэтому симптоматика у пациентов с ДСТ будет разнообразной. ДСТ, ассоциированные с носительством протромбогенных аллельных полиморфизмов, протекают более тяжело и характеризуются сравнительно более частым возникновением тромбозов различной локализации.

Синдром анемии

По отношению к ДСТ анемию можно рассматривать в двух основных вариантах. В первом варианте анемия представляет собой сочетанное с дисплазией заболевание или синдром. Примерами таких патологических состояний являются острые постгеморрагические анемии, апластические анемии, наследственные гемоглобинопатии, наследственный микросфероцитоз, приобретенные гемолитические анемии при отравлениях химическими веществами, инфекционных заболеваниях, переливаниях несовместимой крови, дефицитные анемии. Наиболее часто в клинической практике можно наблюдать анемии, обусловленные хронической инфекцией, эндокринопатиями (гипотиреозом, аутоиммунным тиреоидитом); дефицитные анемии при микроэлементозах, сопутствующих ДСТ; постгеморрагические анемии при геморрагических гематомезенхимальных дисплазиях; гемолитические анемии при наследственных коллагенопатиях, гематомезенхимальных дисплазиях, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, мембранопатиях эритроцитов. Нередко при дисплазиях развитие анемического синдрома обусловлено не одной, а несколькими причинами.

Синдром остеопатий

По современным представлениям в основе патогенеза подавления костеобразования лежит подавление канонического WNT-катенин-сигнального пути. Повышение экспрессии его внеклеточных антагонистов (склеростина, секретируемого связывающего белка фризельда 1, диккопфа 1) было выявлено в культурах клеток при воздействии супрафизиологических доз глюкокортикоидов. Фактором риска развития остеопороза и остеопатий при ДСТ является дефицит в продуктах питания кальция, витамина D и белка. Дефицит витамина D, нарушения метаболизма витамина D или механизмов восприятия витамина D и его метаболитов тканями организма являются одними из ключевых звеньев в патогенезе большинства форм остеопороза, в том числе при ДСТ.

Клинические проявления остеопоротических переломов позвонков при ДСТ: хроническая или впервые возникшая боль в спине, потеря роста на 2 см и более за 1–3 года или на 4 см и более за всю жизнь (по сравнению с возрастом 25 лет), расстояние между затылком и стеной составляет >5 см, расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости менее ширины двух пальцев.

Нарушения становления менструального цикла

При ДСТ, помимо установившихся взглядов на патогенез первичной дисменореи, как результат несовершенного морфофункционального созревания нервно-рецепторного и сосудистого аппарата матки, а также как результат воздействия тканевых протеолитических ферментов эндометрия, гипоэстрогении и ановуляторных менструальных циклов, немаловажная роль в развитии болевого синдрома во время менструации может принадлежать варикозной болезни малого таза, сколиозу, нестабильности различных отделов позвоночника, что в сочетании с синдромом вегетососудистой дистонии и астеноневротическим синдромом имеет существенное значение.

Воспалительные заболевания органов малого таза

Для пациенток с ДСТ ввиду их неблагоприятного иммунологического фона есть угроза развития воспалительных заболеваний органов малого таза, а также бесплодия трубно-перитонеального генеза.

Календарь формирования клинических синдромов при ДСТ представлен в табл. 5-2.

Дифференцированные соединительнотканные дисплазии

Марфаноидная внешность

Диагноз «марфаноидная внешность» ставится в соответствии с Гентскими критериями при наличии признаков вовлечения костной системы, но при отсутствии клинически значимых признаков вовлечения зрительного аппарата, ССС и дыхательной системы. Костная система вовлечена , если выявляются не менее двух больших признаков или один большой и два малых признака. Кроме того, вовлечение костной системы может быть диагностировано при наличии четырех малых признаков, характеризующих долихостеномелию. В диагностике вовлечения костной системы следует использовать более мягкие критерии изменения костной системы, чем те, которые приведены в Гентских критериях (Malfait F. et al., 2006).

В основу алгоритма диагностики СМ положено выделение больших и малых критериев, характеризующих выраженность изменений соединительной ткани в различных органах и системах. Большие критерии свидетельствуют о наличии в соответствующей системе патологически значимых изменений . Малые критерии (а в некоторых случаях — один большой критерий) свидетельствуют о вовлечении той или иной системы в патологию соединительной ткани. Перечень больших и малых критериев приведен в табл. 5-3.

* Некоторые члены комитета экспертов полагают, что правильнее говорить не о долихоцефалии, а об акроцефалиии, то есть о черепе, вытянутом вертикально.

** Пояснично-крестцовую эктазию твердой мозговой оболочки (мешотчатое расширение истонченной твердой мозговой оболочки) по данным КТ или МРТ диагностируют путем измерения диаметра дурального мешка на уровне L1—S1.

Требования к диагностике СМ различаются в зависимости от данных наследственного анамнеза.

Для обследуемого пациента :

Для лиц, находящихся в родственных отношениях с пациентом, у которого диагностирован СМ, достаточно наличие большого критерия в семейном анамнезе, а также одного большого критерия в одной системе органов и вовлеченности другой системы органов.

В случае соответствия Гентским критериям диагностики СМ следует провести молекулярно-генетическое исследование для поиска мутаций генов, кодирующих фибриллин.

С позиций формальной логики в том случае, когда у обследуемого отсутствуют два больших критерия в двух системах и признаки вовлечения третьей системы, диагноз СМ не может быть поставлен. Однако недавно проведенное международное исследование 1009 пациентов с генетически подтвержденной мутацией гена фибриллина показало, что опасность осложнений (диссекции аорты и необходимости в оперативном вмешательстве) у лиц с неполным набором Гентских критериев практически не отличается от такового в группе лиц с полным набором критериев (Faivre L. et al., 2008).

Таким образом, лица, отвечающие Гентским критериям, требуют не меньшего внимания и медицинского наблюдения. Очевидно, что таких пациентов нельзя отнести к группе здоровых лиц, и выраженные отклонения структуры и функции соединительной ткани, выявленные при обследовании у этой категории пациентов, следует обозначать как марфаноподобный фенотип. Помимо СМ, авторы Гентских критериев выделяют сходные по фенотипическим проявлениям ННСТ.

Признаки марфаноидной внешности:

Марфаноидная внешность может быть самостоятельным синдромом (Loeys–Dietz syndrome, type 2B; LDS2B-610380) или проявлением других ННСТ (СМ, первичного ПМК, MASS-syndrome, врожденной контрактурной арахнодактилии и др.).

Марфаноподобный фенотип

Марфаноподобный фенотип диагностируют при наличии признаков вовлечения костной системы в сочетании с патологическими изменениями в одной из висцеральных систем или признаками вовлечения еще двух висцеральных систем. Для оценки патологических изменений и (или) вовлечения костной системы необходимо проведение рентгенологического исследования тазобедренных суставов и КТ или МРТ позвоночника. Марфаноподобный фенотип может включать в себя как случаи СМ с неполными Гентскими критериями, так и целый ряд родственных с СМ ННСТ. При отсутствии полного набора Гентских критериев, как показали недавно проведенные исследования (Faivre L. et al., 2008), признаки расширения аорты появляются в более позднем возрасте, что, однако, не снижает опасности развития осложнений.

Экспертная оценка

Допуск к занятиям спортом может быть разрешен при отсутствии следующих признаков.

Костные.

Зрительная система.

ССС.

Легочная система.

Кожные покровы.

Твердая мозговая оболочка.

Отягощенная наследственность.

При допуске к занятиям спортом лица нуждаются в динамическом контроле УЗИ сердца и аорты (2 раза в год).

Элерсоподобный фенотип

Элерсоподобный фенотип включает в себя широкий диапазон состояний — от «неполного» синдрома Элерса–Данло (см. ниже) до весьма легких и клинически менее значимых состояний. Главное условие отнесения к элерсоподобному фенотипу — наличие не менее двух малых признаков вовлечения кожи. Лиц с элерсоподобным фенотипом нередко отбирают в спортивную и художественную гимнастику, акробатику, прыжки на батуте, плавание.

Экспертная оценка . Допуск к занятиям спортом разрешен, но необходимо динамическое наблюдение.

Синдром гипермобильности суставов

В настоящее время убедительно доказано существование наследственной предрасположенности к возникновению гипермобильности суставов и синдрома гипермобильности. Однако тип наследования однозначно не установлен — возможны как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рециссивный. По некоторым данным, гипермобильность суставов наследуется доминантно сцепленно с полом (Гребенев Д.А., 1989).

Этиология и патогенез гипермобильности суставов окончательно неясны. Существует предположение о ее связи с изменением структуры и соотношения различных типов коллагена. У женщин с гипермобильностью суставов в коже было обнаружено достоверное (по сравнению с контролем) увеличение соотношения типов коллагена III/III+I, уменьшение количества «толстых» и увеличение «тонких» коллагеновых волокон, а также повышение содержания основного вещества, эластина и фиброцитов в ретикулярной строме.

Принято считать, что у женщин частота и выраженность гипермобильности больше, чем у мужчин (6,6:1; 8:1), однако результаты исследований в этом плане достаточно противоречивы. С возрастом гипермобильность уменьшается, особенно быстро в детстве. В некоторых этнических группах, например у индейцев, она наблюдается значительно чаще, чем у европейцев (Грэхем Р., 1992).

Лица с гипермобильностью суставов предрасположены к возникновению различных мышечно-скелетных изменений, в частности артралгий, вывихов суставов, синовитов, повреждений связок, сухожилий и менисков, синдрома «шатающейся спины», спондилеза, спондилолистеза. Кроме того, у них достоверно чаще обнаруживаются ПМК, варикозное расширение вен нижних конечностей, грыжи, переломы костей, у женщин — опущение матки, нарушения менструального цикла, невынашивание беременности вследствие истмико-цервикальной недостаточности.

Характерны также увеличенная эластичность и истончение кожи, наличие кровоподтеков и гематом вследствие хрупкости артериальной сосудистой стенки, мышечная гипотония, миотония, птоз, косоглазие, изменения роговицы, глаукома. Встречаются дивертикулез, бронхоэктазы, патология мочевыводящих путей и желчного пузыря (деформации, нарушения моторной функции).

У женщин чаще наблюдаются генерализованные артралгии (боли в пояснице, коленях, плечах, локтях, кистях рук) и ПМК, у мужчин — разрывы сухожилий, связок, повреждения менисков и межпозвоночных дисков. Существует предположение, что лица с гипермобильностью суставов склонны к развитию у них раннего остеоартроза. Этот процесс может быть обусловлен двумя механизмами. С одной стороны, увеличение подвижности может привести к возникновению значительной биомеханической перегрузки в суставе и его повреждению в связи с неполноценностью коллагена как непосредственно суставных поверхностей, так и его опорных структур. С другой стороны, генетические дефекты, затрагивающие продукцию всех типов коллагена, могут приводить к независимому развитию клинической картины гипермобильности суставов и раннего остеоартроза (Гребенев Д.А., 1989).

Диагностика синдрома гипермобильности суставов основана на Брайтонских критериях, ревизованных позднее R. Grahamе (2000). Синдром гипермобильности суставов диагностируется лишь на основе общности клинических проявлений и генетически неоднороден. Он может включать в себя не только случаи мутации гена тенаскина-Х, но и других генов, ответственных за формирование структуры и функции иных белков внеклеточного матрикса.

Гипермобильными следует считать суставы с избыточным диапазоном движений. Оценивая диапазон, следует учитывать возраст, пол и этническое происхождение пациента. Известно, что у здоровых людей суставная мобильность снижается с возрастом, у женщин ее уровень выше, чем у мужчин, у выходцев из Азии она наибольшая, а у европейцев наименьшая (Beighton P. et al., 1999). Выраженность гипермобильности суставов оценивают по 9-балльной шкале (табл. 5-4).

Гипермобильность является результатом слабости связок, которая носит наследственный характер. Особую роль в этом отношении играют мутации генов, кодирующих коллаген, эластин, фибриллин и тенасцин-Х.

Гипермобильность может быть приобретенной, поскольку объем движений в суставах может быть увеличен до гипермобильного диапазона под воздействием тренировок. Балетным танцорам, которые не обладают наследственной высокой растяжимостью связок, приходится развивать гипермобильность определенных суставов. При этом изначально неизмененные околосуставные ткани защищают их от травм (McCormack M. et al., 2004).

Синдромом гипермобильности следует называть сочетание признаков гипермобильности суставов с клинической симптоматикой. Речь идет о частых вывихах и подвывихах суставов, артралгиях, вовлечении вегетативной нервной системы (вегетативной дисфункции). Таким образом, для понимания взаимоотношений между гипермобильностью суставов и синдромом гипермобильности суставов существует формула Р. Грехама (Keer R., Grahame R., 2003).

Гипермобильность суставов + симптоматика = синдром гипермобильности суставов.

Ниже приведены критерии для распознавания синдрома гипермобильности суставов ** (Grahame R. et al., 2000) (табл. 5-5).

* Сочетание больших и малых критерие в под номером 1 и 2, соответственно, взаимоисключается.

** Критерии применимы для лиц от 16 до 85 лет.

Синдром гипермобильности суставов диагностируют при наличии двух больших критериев, либо одного большого и двух малых критериев, или четырех малых критериев. Двух малых критериев достаточно, если имеется близкий родственник, страдающий данным заболеванием. Синдром гипермобильности суставов исключают при наличии СМ или синдрома Элерса–Данло, иных типов, кроме гипермобильного типа Элерса–Данло, в соответствии с определениями, предусмотренными Гентскими (DePaepe, 1996) и Вилльфраншскими (Beightonetal., 1998) критериями.

В настоящее время принято выделять 11 типов синдрома Элерса–Данло. В литературе имеется подробное описание восьми из них. I, II, III типы характеризуются повышенной подвижностью суставов и гиперрастяжимостью кожи. Эти изменения наиболее выражены у больных с синдромом I типа. При II типе гиперподвижность ограничивается суставами пальцев кистей и стоп, а у больных с III типом поражения суставов и кожи малозаметны. Для IV типа характерны разрывы сосудов среднего и крупного калибра. У больных с синдромом гипермобильности V типа отмечается значительная растяжимость кожи при минимальной гиперподвижности суставов. VI тип проявляется глазными симптомами, включая разрывы глазного яблока и роговицы, а также отслойку сетчатки. VII тип характеризуется подвывихами и вывихами суставов, VIII — генерализованным периодонтитом с резорбцией альвеолярных лунок и выпадением зубов (Ткачев В.А. и др., 1992).

Экспертная оценка: допуск к занятиям спортом при полном синдроме Элерса–Данло запрещен.

Синдром Стиклера

Наследственная артроофтальмопатия (OMIM: 108300). Это мультисистемное заболевание с поражением глаз, краниофасциальными дефектами и вовлечением по крайней мере еще одной системы органов (Ahmad N.N. et al., 1993; Uemura S. et al., 1991). Типичными находками могут быть высокая миопия, дегенерация стекловидного тела и сетчатки, отслойка сетчатки, глухота; артропатия; умеренная (изредка проявляется на первых годах жизни) спондило-эпифизарная дисплазия; гипермобильность суставов; гипоплазия средней части лица; микрогнатия; арко-образное нёбо, ПМК.

Синдром Шпринтцена–Гольдберга (OMIM: 182212)

Вместе со скелетными аномалиями, напоминающими СМ, пациенты страдают краниосиностозом и задержкой умственного развития. Может иметь место дилатация аорты (McKusik V.А., 1992).

Несовершенный остеогенез

Несовершенный остеогенез (лат. osteogenesis imperfecta, устар. — врожденная ломкость костей, внутриутробный рахит, остеопороз врожденный, остеопороз фетальный, остеопсатироз врожденный, синдром Порака–Дюранта, синдром Вролика, болезнь Лобштейна) — группа наследственных патологических состояний, характеризующихся недоразвитием костной ткани, склонностью к патологическим переломам, иногда голубым цветом склер и отосклерозом. Выделяют врожденную форму (дети рождаются мертвыми или погибают в первые недели жизни, имеют укороченные и деформированные конечности с множественными переломами) и позднюю, которая манифестирует в постнатальном периоде (несовершенный остеогенез Лобштейна, синдром Лобштейна, синдром Лобштейна–Экмана, несовершенный замедленный остеогенез). Заболевание наследуется преимущественно по аутосомно-доминантному типу, но существует и аутосомно-рецессивная форма. Частота 1:40 000–60 000. В основе патогенеза лежат мутации генов синтеза коллагена костной ткани — COL1A1 (не менее 50 вариантов), COL1A2 (около 30 вариантов мутаций). Эти изменения приводят к нарушению структуры коллагена — уменьшению поперечных сшивок, увеличению пролина и др.

Недифференцированные соединительнотканные дисплазии

Предсердные структурные аномалии сердца

Открытое овальное окно

Открытое овальное окно (ООО) — форма межпредсердной коммуникации, анатомически представляющая «зондовое» отверстие, расположенное в центральной части МПП — в области овальной ямки, образующееся из налагающихся частей первичной (клапанная заслонка) и вторичной (овальное отверстие) перегородки.

Функционирующее овальное окно — наличие гемодинамического сброса при ООО.

ООО — одна из наиболее частых патологий сердца, выявляющаяся с помощью ЭхоКГ практически у всех новорожденных детей в первые часы жизни, поскольку ООО обеспечивает нормальное фетальное кровообращение наряду с открытым артериальным протоком и венозным (аранциевым) протоком, а также «обходный» сброс крови из венозной системы большого круга и легочной артерии в левые отделы сердца и аорту. Через данную фетальную коммуникацию происходит переток крови из правого предсердия в ЛП и последующее ее движение в ЛЖ. Преждевременное закрытие окна приводит к перегрузке правых и недоразвитию левых отделов сердца, сердечной недостаточности и водянке, следствием этого, как правило, является гибель плода.

Процесс закрытия ООО у здоровых новорожденных происходит после рождения в 24–47% случаев, к 1 мес — 3–7%, к 1 году — только в 2%. Однако у взрослых людей количество обнаруженных случаев межпредсердного отверстия колеблется в пределах 17–35% (Thomson Т., Evans W., 1930; Hagen Р.Т. et al., 1984; Meier В., Lock J.E., 2003).

Задержка его закрытия часто встречается в случаях осложненной беременности или родов. Некоторые авторы считают наличие ООО не патологией, а вариантом развития сердца. Однако по законам эмбриологического и постнатального развития ООО подлежит закрытию после рождения. Таким образом, сохранение проходимости в области ООО нельзя считать нормой.

О незаращении овального отверстия как об отклонении от нормы следует говорить лишь после 1-го года жизни ребенка.

Анатомическая форма ООО может быть разно-образной. Е.Ф. Онищенко (2000) чаще всего наблюдал различные модификации туннелевидной формы — в виде прямого или извитого канала, свободно проходимого или заполненного рыхлой тканью, со стенками в виде «слепого кармана». Несколько реже имела место классическая створчатая форма, при которой со стороны ЛП наблюдается складка эндокарда, прикрывающая отверстие в виде заслонки. При отсутствии наглядной створчатой формы — щелевидная форма. И, наконец, реже всего встречалась окончатая форма, открыто зияющая в месте овальной ямки.

Для обозначения отверстий в МПП, исходя из особенностей их формирования, используют два основных названия :

В то же время наличие створки не гарантирует надежность запирательной функции и в ряде случаев может сопровождаться противоклапанным потоком. Считается, что в большинстве случаев ООО существует практически бессимптомно и трудно выделить какие-либо его специфические клинические проявления.

В постнатальном периоде возможны три основных варианта течения патологии:

Высказываются предположения, что в этом принимают участие такие процессы, как формирование аневризмы перегородки, разрастание верхней межпредсердной складки, фиброзные отложения и формирование тромба на перегородке, эллипсовидное вытягивание краев отверстия и их сближение при росте сердца.

Наибольшие шансы на закрытие имеют отверстия до 4–5 мм в диаметре.

С другой стороны, внезапные колебания величины шунта при ФН или задержках дыхания могут способствовать поддержанию проходимости отверстия и даже его увеличению. Не последнюю роль играют в этом индивидуальные особенности перегородки — повышенная растяжимость или потеря контрактильности.

Литературные данные демонстрируют неоднозначный подход в оценке клинической роли малой межпредсердной коммуникации.

Некоторые авторы рассматривают ООО как вариант нормы развития МПП (Hud-son R., 1954). Эта точка зрения существует до сих пор в работах некоторых отечественных авторов (Белоконь Н.А., Подзолков В.П., 1991; Мутафьян О.А., 2002),, ко-торые полагают, что при этом пороке не происходит наруше-ний гемодинамики и не требуется хирургической коррекции. Н. Шиллер и М.А. Осипов (1993) принципиально различают ДМПП типа ostium secundum от ООО, считая последнее вариантом нормы. При наличии хорошо выраженной клапаноподобной дупликатуры эндокарда с левой стороны МПП ее плотный прижим к краям отверстия предотвращает даже минимальный лево-правый шунт. Это дало основание R.F. Schroeckenstein и соавт. (1972) ввести в употребление термин «клапанно-полноценное ООО» (valvular competent foramen ovale ).

Однако наряду с признанием ООО в качестве практически незначимой аномалии существуют факты, указывающие на возможность возникновения на его фоне серьезных жизнеугрожающих осложнений. В первую очередь это касается проблемы парадоксальной эмболии (Gleysteen Т.J., Silver D., 1970; Leonard R.С.F. et al., 1981; Loscalzo J., 1986) и гипоксемических состояний (Begin R. et al., 1981; Kasper W. et al., 1992; Silver M.T. et al., 1994). Они обусловлены активизацией патологических потоков крови через межпредсердное отверстие. В таких случаях ООО начинает функционировать как ДМПП (Pagtakhan R.D. et al., 1967).

Главной причиной этого называют несостоятельность клапана овального окна, которая приводит к возникновению «клапанно-неполноценного ООО» вследствие растяжения МПП (при дилатации предсердий). Закономерно сочетание ООО с аневризмами межпредсердной перегородки (АМПП), сетью Киари (Chiari) и удлиненным евстахиевым клапаном (ЕК).

Клиническое значение

В большинстве случаев пациенты с ООО малосимптомны, в связи с чем данная структурная аномалия сердца (САС) клинически выявляется крайне редко. В подростковом периоде может наблюдаться склонность к обморокам и динамическим нарушениям мозгового кровообращения. При гемодинамически значимых размерах ООО у детей старшего возраста возможны умеренное снижение толерантности к ФН, дыхательный дискомфорт. Клинические проявления могут возникать при длительном натуживании и задержке дыхания, что обусловлено открытием шунта, тогда как в покое и при бытовых ФН шунтирования крови не происходит.

Клинические ситуации, при которых следует предположить клапанно-неполноценное ООО, суммированы в табл. 5-6.

Ассоциированные клинические состояния и осложнения Наиболее часто с ООО ассоциированы парадоксальная венозная эмболия и мигрень с аурой. К более редким ассоциированным с ООО состояниям относят транзиторную глобальную амнезию, протромботические нарушения , platypnea-orthodeoxia syndrome, декомпрессионную болезнь, синдром обструктивного ночного апноэ.

Парадоксальная (венозная) эмболия

Парадоксальная венозная эмболия — миграция тромба (реже воздуха или жира) из венозной системы в ЛП через ООО с последующей эмболией в системный круг кровообращения. Клинически парадоксальная венозная эмболия может манифеcтировать ишемическим инсультом (ИИ) (кардиоэмболический патогенетический подтип), транзиторной ишемической атакой и крайне редко инфарктами висцеральных органов (кишечника, миокарда, селезенки, сетчатки глаз).

Инсульты, ассоциированные с ООО, чаще определяются как криптогенные . Частота выявление ООО при криптогенных инсультах крайне высока — от 24 до 66% случаев. Наличие ООО имеет существенное клиническое значение при парадоксальной венозной эмболии и рассматривается как доминирующий путь реализации парадоксальной эмболии наряду с прочими возможными этиологическими факторами ИИ (табл. 5-7).

Отмечается значимость тромбоза глубоких вен и малого таза в патогенезе криптогенных инсультов при ООО. В физиологических условиях, сопровождающихся повышением давления в правом предсердии (натуживание, кашель и др.), ООО может широко открываться и пропускать большие тромбы.

Парадоксальная эмболия

При ООО без право-левого внутрисердечного шунтирования также существует возможность развития ИИ по иному, отличному, механизму с такой же частотой, как и без ООО.

ООО может само по себе служить потенциальным источником парадоксальной эмболии. Тромбы могут формироваться либо внутри ООО (embolic thrombus formation in situ ), либо возле ООО, сочетающегося с АМПП. Образованию тромба in situ способствует туннелевидная форма ООО, предрасполагающая к застою кровотока и формированию определенного прокоагулянтного потенциала.

Следствием парадоксальной эмболии может быть не только инсульт, но и поражение конечностей и кишечника . Строение дуги аорты и высокая чувствительность мозга к ишемии ведут к тому, что парадоксальная эмболия чаще манифестирует инсультом или транзиторной ишемической атакой.

Мигрень с аурой

После нарушения мозгового кровообращения мигрень с аурой является вторым по частоте клиническим событием, ассоциированным с ООО . Кроме того, доказанным является факт ассоциации мигрени с аурой с возникновением инсульта у женщин в возрасте до 55 лет (Американская ассоциация сердца/ Американское общество анестезиологов, 2014), что объясняется единым патогенетическим механизмом развития нарушений мозгового кровообращения — механизмом парадоксальной эмболии. Клиническое значение взаимосвязи ООО с мигренью определяется дополнительной возможностью разработки профилактики инсульта у пациентов с мигренью или ООО.

Учитывая рост совокупной вероятности развития ИИ при сопутствующих мигрени с аурой и курении, рекомендуется отказ от курения женщинам, страдающим мигренью с аурой, что позволяет снизить риск инсульта. Аналогичная ситуация касается и гормональных контрацептивов.

Протромботические нарушения

Наличие ООО при тромбофилических состояниях может потенцировать нарушения гемостаза и парадоксальной эмболии.

Platypnea-orthodeoxia синдром

Platypnea-orthodeoxia (греч. «затруднение дыхания при вставании, купирующееся в горизонтальном положении») — синдром, возникновение которого обусловлено сбросом венозной крови через шунт при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Это приводит к постуральной значимой гипоксемии с острым снижением парциального давления кислорода артериальной крови. Основное клиническое проявление — одышка, которая уменьшается в горизонтальном положении ввиду уменьшения сброса [47, 48].

Клинические проявления platypnea-orthodeoxia возникают при наличии двух компонентов:

Первый компонент возможен при ДМПП, ООО или фенестрированной АМПП . Второй компонент могут обусловливать легочно-сердечные (экссудативный — констриктивный перикардит, эмфизема, артериовенозные мальформации, пульмонэктомия или амиодароновая интоксикация); абдоминальные (цирроз печени); сосудистые (аневризма или удлинение аорты) причины [49].

Декомпрессионная болезнь

У лиц с ООО, работающих на глубине (водолазы, дайверы) или в условиях высокогорья, не исключается развитие декомпрессионной (кессонной) болезни с клиническими проявлениями в виде отека легких и (или) транзиторной глобальной амнезии. Указанные клинические проявления обусловлены вторичной эмболией воздухом при шунтировании справа налево через ООО. В целом в исследовании Torti S.R. (2005) у дайверов был отмечен низкий абсолютный риск развития декомпрессионной болезни, но относительный риск был в 5 раз выше, чем у дайверов без ООО, и зависел от размера овального окна.

Синдром обструктивного ночного апноэ

У пациентов с ООО синдром обструктивного ночного апноэ может наблюдаться по тем же причинам, что и у пациентов с ДМПП. Патология связана с возникновением кровотока справа налево через МПП при снижении растяжимости ПЖ. Аналогичная физиология упорной гипоксемии может наблюдаться при ряде прочих патологических состояний, сопровождающихся повышением давления в правых отделах сердца и сочетающихся с ООО, таких как клапанный стеноз легочной артерии, аномалия Эбштейна и другие нарушения трикуспидального клапана (ТК), инфаркт ПЖ, хронические болезни легких (обструктивные или рестриктивные), легочная эмболия (острая или хроническая), легочная гипертензия (первичная и вторичная).

Транзиторная глобальная амнезия

Транзиторная глобальная амнезия описывается как клинический синдром преходящего расстройства памяти с внезапной утратой способности запоминать новую информацию и выпадением из памяти некоторых недавних событий. Во время приступа наблюдается полная дезориентация, которая длится от 30–60 мин до 12 ч и более, в сочетании с ретроградной амнезией. Неврологическое обследование, как правило, не выявляет органической патологии. Наиболее вероятной причиной считают транзиторную ишемию вследствие атеросклероза, тромбоза, тромбоэмболии, ассоциированную в том числе с ООО, которая вызывает двустороннее нарушение функции заднемедиального таламуса или гиппокампа. В некоторых случаях наблюдается после мигренозной атаки. Одним из нарушений, относящихся к разряду потенциальных источников кардиоцеребральной эмболии, является АМПП. С целью уточнения роли АМПП как независимого фактора развития ИИ L. Cabanes и соавт. (1993) изучали наличие и частоту АМПП и ООО у пациентов моложе 55 лет, перенесших ИИ. Было установлено, что как ООО, так и АМПП были в значительной степени ассоциированы с криптогенным инсультом:

ООО обладает рядом характеристик, присущих врожденному пороку сердца:

Эти данные позволяют отнести ООО к полноценному врожденному пороку сердца, который может влиять на состояние здоровья и жизнь пациента, определяет необходимость диспансерного наблюдения за подобными лицами и направления их на оперативное лечение.

Диагностика

В диагностике основывается на 2-мерной ЭхоКГс цветным допплер-исследованием; чреспищеводной (ЧП) ЭхоКГ; пролонгированной инфузионной контрастной ЭхоКГ, определяющей предрасположенность к парадоксальным эмболиям; пролонгированной инфузионной контрастной ЭхоКГ с внутривенной капельной инфузией солевыми растворами или 0,3% раствора водорода пероксида (Перекиси водорода^♠ ).Трансторакальная ЭхоКГ — это информативный метод оценки структуры МПП и выявления ее аномалий (табл. 5-8)

ЧП-ЭхоКГ позволяет дополнительно выявить морфологические изменения структуры МПП — ООО (с АМПП или изолированно).

В случаях когда дно ООО закрыто тонкой мембраной, которая не видна при УЗИ, в то время как относительно толстые края овальной ямки лоцируются хорошо, возможна ложноположительная диагностика ДМПП. Во избежание диагностических ошибок при трансторакальной визуализации МПП следует использовать цветовое допплеровское картирование и провокационные тесты.

Применение импульсно-волнового и, иногда, постоянного допплера необходимо для измерения скорости шунтирования (часто используют транссептальный градиент), уточнения направления сброса (особенно при смешанных лево-правых и право-левых сбросах), длительности сброса через коммуникацию. При малом ООО, когда сброс минимальный и динамический, 3D-ЭхоКГ без контрастирования правых камер сердца часто не может его регистрировать.

Методом, определяющим предрасположенность к парадоксальным эмболиям, является пролонгированная инфузионная контрастная ЭхоКГ с внутривенной капельной инфузией 0,3% раствора водорода пероксида (Перекиси водорода^♠).

К стресс-тестам, предложенным Е.Ф. Онищенко и Н.В. Крашенинниковой (2001) при пролонгированной инфузионной контрастной ЭхоКГ, относятся пробы с инспираторным напряжением, Вальсальвы, кашлевая, с нитроглицерином. Они обеспечивают провокацию право-левого межпредсердного шунта, в подавляющем случае отсутствующего в покое у лиц с ООО. Основными диагностическими критериями наличия отверстия считаются выявление сброса крови через него и диаметр отверстия, который, как правило, устанавливается по ширине струи крови.

Величину сброса крови через ООО определяют, измеряя объемный легочный кровоток (Qp) и объемный системный кровоток (Qs). По их отношению вычисляется величина шунта. В норме Qp/Qs должно быть близко к 1,0. Показанием для оперативной коррекции функционирующего ООО или ДМПП является отношение Qp/Qs >2,0. Для окклюдерного закрытия дефекта данный показатель занижен до 1,5. При одинаковых размерах отверстия величина шунта зависит от разницы давления в полостях правого предсердия и ЛП и может значительно колебаться в зависимости от глубины и частоты дыхания, ЧСС и даже в пределах одного сердечного цикла.

Отмечают появление характерных допплерографических сигналов (паттернов), получаемых от эхо-контрастных частиц вследствие их прямого сброса из правого предсердия в ЛП через МПП. Оценка величины шунтирующего сброса через ООО проводится по количеству пузырьков в ЛП за три сердечных цикла (табл. 5-9):

Связь между криптогенными инсультами и ООО резко увеличивается у лиц молодого возраста, преимущественно до 55 лет.

Особое значение имеет выявление данной патологии у спортсменов. При допуске лиц к занятиям спортом особенно важна дифференциальная диагностика между физиологической и патологической формой ООО.

Патологическая форма ООО через механизм активации гипоксемических нарушений оказывает неблагоприятное влияние на лиц, занимающихся видами спорта на выносливость, а также видами спорта, где часто используются упражнения с задержкой дыхания, когда возможны эпизоды транзиторного право-левого межпредсердного шунта, что обусловливает высокую готовность к парадоксальной эмболии (табл. 5-10, 5-11).

Врачебная тактика при ООО определяется величиной и клиническим значением шунта, степенью повышения давления в легочной артерии, увеличением правых отделов сердца, а также риском эмболических осложнений, прежде всего церебральных .

3D-ЧП ЭхоКГ в режиме реального времени с контрастированием правых отделов сердца и выполнением маневра Вальсальвы является оптимальной для уточнения морфологии канала ООО, величины сброса через ООО и расположенных поблизости с ООО структур.

Медикаментозное лечение. Бессимптомное ООО у пациентов без факторов риска не является показанием к назначению дезагрегантной и антикоагулянтной терапии.

Хирургические методы лечения . Не существует показаний для профилактического закрытия ООО у бессимптомных лиц. Закрытие отверстия хирургическим путем или, чаще, эндоваскулярным способом с помощью окклюдера обосновано при развитии перегрузки правых отделов сердца, сердечной недостаточности, в том числе у лиц определенных профессий (ныряльщиков, пилотов и т.д.).

Транскатетерное закрытие открытого овального окна

Существует множество устройств, способных неинвазивно закрыть отверстие в области овальной ямки. Выбор окклюдирующего устройства обусловлен анатомическими особенностями ООО и окружающих структур. Окклюдеры представляют собой двойные диски с перешейком. Они различаются длиной и диаметром перешейка, диаметром и толщиной дисков, а также материалом.

Экспертная оценка. Лица с физиологической формой ООО являются практически здоровыми людьми, им рекомендован ежегодный эхокардиографический контроль. Все варианты выявленной па-тологической формы должны расцениваться как требующие активных профилактических или лечебных мер пропорционально степени нарушения кровообращения (при аналоге ДМПП) или степени риска ПЭ. Лицам рекомендовано закрытие межпредсердного сообщения. Занятия спортом разрешены после транскатетерной окклюзии, данных ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ.

Аневризма межпредсердной перегородки

АМПП является первичной АР МПП. Анатомически АМПП представлена в виде выраженного выпячивания МПП вследствие избытка ткани, чаще в проекции овальной ямки . МПП обладает определенной контрактильностью и возможностью сопротивляться растяжению вследствие неоднородности строения. Разница в межпредсердном давлении рассматривается как провоцирующий фактор формирования АМПП. У детей 5–6 лет АМПП может формироваться на месте спонтанного закрытия ДМПП. До 70% АМПП имеют одно или несколько небольших отверстий, через которые происходит шунтирование крови и локализация которых может не соответствовать принципам эмбрионального развития ООО. Такие варианты рассматривают как сочетание аневризмы с малыми дефектами МПП.

Вторичная АМПП обусловлена заболеваниями, вызывающими повышение давления в правом предсердии или ЛП.

Сведения о распространенности АМПП значительно варьируют в зависимости от группы выборки и метода обследования. В общей популяции при аутопсии АМПП встречается в 1% случаев, возрастая при скрининговых ЧП- и трансторакальных ЭхоКГ-исследованиях до 4,9 и даже 10%.

Классификация

Современная классификация АМПП предполагает пять типов АМПП (табл. 5-12).

Выделяют локальный тип АМПП, который соответствует частичному, и генерализованный, соответствующий полному вовлечению МПП в аневризматическое выпячивание.

Эхокардиографическая диагностика

Общие положения . При ЭхоКГ используются ЭхоКГ-сечения для визуализации МПП — левая парастернальная позиция по короткой оси, апикальная и субкостальная 4КП.

На рис. 5-2 представлены трансторакальные ЭхоКГ-изображения локальной АМПП (типы 1R, 2L, 3RL, 4LR, 5), полученные из апикальной 4КП (из: Jatav R.A. et al., 2014).

ЧП-ЭхоКГ обладает большей чувствительностью в распознавании АМПП, а также позволяет выявить состояния, которые часто сочетаются с АМПП. При ЧП-ЭхоКГ увеличивается риск получения ложноположительных результатов диагностики АМПП, так же как при ЭхоКГ — ложноотрицательных.

ЭхоКГ-диагностические критерии АМПП . Дли-тель-ное время золотым стандартом ЭхоКГ-диагностики АМПП считались критерии, предложенные Silver M.D. и Dorsey J.S. (1978):

В соответствии с рекомендациями по ЭхоКГ- диагностике 2015 г. АМПП диагностируют при величине максимальной экскурсии части или всей МПП в сторону ЛП или правого предсердия >10 мм или суммарно >15 мм .

Диаметр основания аневризмы в качестве критерия диагностики не приводится.

В случаях меньшей экскурсии применяют термин «мобильная МПП».

Клиническая диагностика

В большинстве случаев АМПП протекает благоприятно, без гемодинамических изменений и клинической манифестации. При аускультации АМПП может быть заподозрена по наличию щелчков вдоль левого края грудины, аналогичным таковым при ПМК.

Существуют данные о связи АМПП с предсердными нарушениями ритма, изменениями зубца Р на ЭКГ. АМПП часто сочетается с другими САС и признаками ННСТ. При выявлении фенестраций с аневризматическим выпячиванием клиническое значение АМПП, как и при изолированном дефекте МПП и функционирующем ООО, будет определяться не только ее размерами, но и объемом сброса через имеющиеся фенестрации.

Значительно возрастает клиническая значимость АМПП при ООО, сети Киари, удлиненном ЕК. У лиц молодого возраста отмечена взаимосвязь аневризматичной или мобильной МПП с ПМК и базальными и (или) множественными ложными хордами.

Состояния, ассоциированные с аневризмой межпредсердной перегородки. Осложнения

Связь АМПП с первичными криптогенными инсультами . Метаанализ исследований J.R. Overell и соавт. (2000) показал существенное повышение риска развития инсультов при наличии АМПП и ООО. Причем соотношение рисков в субгрупповом анализе для лиц младше 55 лет было даже больше при АМПП, чем при ООО, максимально увеличиваясь при сочетании АМПП и ООО.

Связь АМПП со вторичными криптогенными инсультами . Исследование Lamy et al. (2002) продемонстрировало нарастание вероятности повторного инсульта при сочетании АМПП и ООО в 7 раз по сравнению с риском инсульта при изолированном ООО, несмотря на прием 300 мг ацетилсалициловой кислоты (Аспирина^♠). В целом АМПП, наряду с мобильной МПП и размерами ООО, являются, по данным мультивариантного анализа J.Y. Lee и соавт. (2010), независимыми предикторами повторного инсульта при ООО.

Связь АМПП с мигренью рассматривается только в контексте ее ассоциации с функционирующим ООО.

Стратификация риска. Прогноз

Согласно общепризнанной классификации TOAST (Classification of subtype of acute ischemic stroke), патогенетических подтипов ИИ АМПП , так же, как и ООО, может быть отнесена к факторам низкого, а при определенных условиях — к средней степени риска инсульта. Риск парадоксальной эмболии существенно возрастает в случае присутствия высокоподвижной МПП (способствует более широкому открытию ООО или ухудшению систолической функции ЛП), обусловливающей замедление кровотока со спонтанным контрастированием, что повышает риск тромбообразования в ЛП.

С позиций гетерогенности ИИ АМПП лежит в основе его кардиоэмболического патогенетического подтипа.

Мобильная МПП самостоятельного значения не имеет. Ассоциируется с предсердными аритмиями и прогрессирующим повышением давления в полости ЛП или правого предсердия при наличии сброса.

Хирургические вмешательства. При транскатетерном закрытии ООО, сочетающегося с АМПП, отмечено значительное снижение амплитуды ее колебаний и снижение вероятности повторных эмболических эпизодов. Вместе с тем АМПП ассоциирована с большей частотой резидуальных шунтов после чрескожного закрытия ООО даже при использовании окклюдеров максимального диаметра.

Вывод

Сеть Киари

Сеть Киари (Chiari) является остатком эмбрионального правого клапана венозного (коронарного) синуса и образуется в случае неполной резорбции последнего. Анатомически сеть Chiari представлена неправильной формы сетевидной структурой, которая состоит из множества фиброзно-нитевидных и (или) мембранозных компонентов.

Исходя из области ЕК, сеть Chiari может крепиться в различных отделах правого предсердия — к клапану коронарного синуса, терминальному гребню, расположенному в зоне устья верхней полой вены, МПП, стенке самого предсердия.

Клиническое значение

Клиническое значение сети Chiari в первую очередь определяется высокой сопряженностью с ООО . До 82% пациентов, отобранных для эндоваскулярного закрытия ООО, имеют ЕК или сеть Chiari. При наличии сети Chiari у пациентов с ООО чаще выявляется право-левое шунтирование, чем при ее отсутствии. ЕК и сеть Chiari способны препятствовать закрытию ООО, предрасполагая к формированию АМПП и парадоксальной эмболии, направляя поток крови из нижней полой вены к МПП. Также установлена связь между наличием сети Chiari и мигренью с аурой у пациентов с ООО.

С позиций тромбоэмболических осложнений роль сети Chiari двояка. С одной стороны, сеть Chiari может способствовать формированию тромбов in situ , с другой — выступать в качестве ловушки для тромбоэмболов, предохраняя пациента от фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

В качестве возможных причин аритмогенности сети Chiari рассматривается тесная взаимосвязь этой САС с аритмогенными участками венозного синуса, а также факт наличия миокардиальных волокон в ее ретикулярной структуре.

Удлиненный Евстахиев клапан

ЕК, или клапан нижней полой вены, представляет собой складку эндокарда шириной в среднем до 1 см. Функция ЕК в эмбриональном периоде — обеспечение тока венозной оксигенированной крови из нижней полой вены к овальному окну. После рождения при отсутствии сообщения между предсердиями эта функция заслонки теряет свое значение и постепенно рудиментируется.

Анатомия ЕК вариабельна. Патологоанатомически наиболее часто описывается мембранозный тип и в виде гребешка (хребта). Средняя длина ЕК около 3,6 мм. Удлиненным считается клапан > 10 мм с диапазоном от 1,5 до 23 и даже 35 мм .

Частота выявления удлиненного ЕК у детей — 17,6–25,9% (чаще в младших возрастных группах до 5–7 лет), у взрослых — 7,4%.

Эхокардиографическая диагностика

Удлиненный ЕК визуализируется при двухмерной ЭхоКГ в виде клапаноподобной структуры >10 мм в правом предсердии в области впадения нижней полой вены. Может выглядеть как удлиненная подвижная или, напротив, как малоподвижная мембраноподобная структура. При этом отсутствует объемная перегрузка правых отделов сердца, характерная для значимых сбросов.

Клиническое значение

Удлиненный ЕК не имеет специфических клинических проявлений.

При возникновении право-левого сброса крови через МПП удлиненный ЕК может способствовать возрастанию риска парадоксальной эмболии, ассоциированной с ООО. При одновременном сочетании трех аномалий — удлиненного ЕК, АМПП и ООО — у молодых лиц часто отмечают клинические проявления в виде цефалгического синдрома, синкопальных состояний, которые опосредованно могут рассматриваться как следствие микротромбозов в большом круге кровообращения. ЕК может служить субстратом для образования тромбов, что ассоциируется c легочным тромбоэмболизмом. Персистирующий ЕК больших размеров может вызывать обструкцию нижней полой вены или перенаправлять кровь из нижней полой вены в ЛП через дефект МПП, вызывая появление цианоза . Имеются данные, что эта структурная аномалия предрасполагает к суправентрикулярным аритмиям с наиболее вероятным рефлекторным патофизиологическим механизмом вследствие раздражения пейсмекерных образований предсердия.

Установлена связь между удлиненным ЕК и пролапсом АВ-клапана. У обследованных с этой САС достоверно чаще выявляются добавочные папиллярные мышцы, а также базальные ложные хорды. Удлиненный ЕК при ЭхоКГ может быть ошибочно принят за перегородку при 3-камерном предсердии, опухоль или тромб предсердия.

В случае когда клапан малоподвижен, то есть прирастает к МПП, появляется эхокардиографический феномен «ласточкиного хвоста». Синонимами этого феномена в литературе являются «псевдотрехпредсердное сердце» и «удвоенная МПП». При сочетании с ДМПП слишком длинный клапан способен проникать через дефект в ЛП и прирастать к устьям легочных вен.

Экспертная оценка. Удлиненный ЕК не является противопоказанием к занятиям спортом. Учитывая возможность возникновения нарушений ритма, необходим систематический кардиологический контроль.

Идиопатическое расширение легочной артерии

Данная аномалия характеризуется расширением ствола при отсутствии порока сердца и патологии легких. Дилатация ствола легочной артерии происходит на фоне наследственно обусловленной патологии соединительной ткани, что подтверждается одновременным обнаружением других маркеров соединительнотканной дисплазии сердца и частым выявлением расширения при наследственно детерминированных синдромах, например при СМ. При аускультации может быть систолический шум средней интенсивности на основании сердца, уменьшающийся при вертикальном положении.

Экспертная оценка. Умеренное идиопатическое расширение легочной артерии не является противопоказанием к занятиям спортом. Рекомендован эхокардиографический контроль 1 раз в год.

Функционально узкая аорта

Под функционально узкой аортой понимают значения диаметра аорты, соответствующие 3–10 процентилям нормального распределения популяции.

При исследовании в популяции диаметра аорты у детей от 3 до 15 лет выявлено варьирование данного размера в широких пределах. В этом периоде онтогенетического развития просвет аорты увеличивается в 1,5–2 раза. Узкая аорта является генетически детерминированной, врожденной малой АР сердца. Дети с функционально узкой аортой имеют характерную функционально-структурную организацию внутрисердечной гемодинамики — у 91,2% мальчиков и 95,4% девочек выявляют пограничные значения диаметра ПЖ, соответствующие 90–97 процентилям. Конечно-диастолический диаметр ЛЖ у детей до 7 лет имеет тенденцию к увеличению (90–97 процентили), в то время как у детей старшего возраста соответствует 25 процентилям. Напротив, поперечный диаметр ЛП у детей до 7 лет обычно соответствует 25–75 процентилям, а в старшем возрасте увеличивается и в большинстве случаев превышает 75-й процентиль.

У детей с функционально узкой аортой часто отмечают повышение мышечной массы ЛЖ, о чем свидетельствуют значения диастолической толщины задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки. Отмечено сочетание функционально узкой аорты с другими аномалиями сердца — дисфункцией МК, ПМК, дополнительными трабекулами в полости ЛЖ.

Экспертная оценка. Данные малые АР не являются противопоказанием к занятиям спортом, однако следует иметь в виду, что дети с погранично низкими значениями диаметра аорты имеют предрасположенность к возникновению аритмий и сниженную толерантность к ФН. Рекомендован динамический контроль ЭКГ и ЭхоКГ.

Аномалии подклапанного аппарата

Подклапанный аппарат левого АВ-клапана имеет большое разнообразие строения. Наиболее часто в детском возрасте встречают нарушенное распределение хорд к передней или задней створке МК. Эктопическое крепление сухожильных нитей (к межжелудочковой перегородке или задней стенке ЛЖ) бывает значительно реже. Аналогичные изменения обнаруживают со стороны ТК. Данные аномалии, вероятно, могут стать одним из факторов, предрасполагающих к ревматическому и инфекционному эндокардиту, а также пролабированию МК у детей и, как следствие, его недостаточности у лиц взрослого возраста.

Значение этих микроаномалий до конца не раскрыто. Обычно такие отклонения в детском возрасте не вызывают клапанной регургитации и (или) препятствия току крови и проявляются лишь функциональным систолическим шумом, иногда имитирующим врожденный порок сердца.

Экспертная оценка. Данные аномалии не являются противопоказанием к занятиям спортом, но важно необходимо иметь в виду, что подобные лица нуждаются в систематическом кардиологическом контроле.

Дилатация корня аорты и синусов Вальсальвы

Дилатация корня аорты и синусов Вальсальвы является индикатором ДСТ и наблюдается при СМ, синдроме Элерса–Данлоса и других наследственных соединительнотканных заболеваниях. Однако эта малая АР сердца может наблюдаться и в изолированном виде, без внешних проявлений заболевания (идиопатическая дилатация корня аорты). При выявлении дилатированного корня аорты (90 и более процентиль кривой распределения) необходимо исключить постстенотическую дилатацию, аортоартериит, АГ и другие заболевания. Дети с широкой аортой без признаков соединительнотканного заболевания часто имеют как внешние признаки дизэмбриогенеза (аналогичные первичному ПМК), так и другие малые АР сердца (дополнительную трабекулу ЛЖ, дилатацию ствола легочной артерии, эктазию митрального кольца).

Дилатация синусов Вальсальвы, в отличие от аневризмы, не сопровождается какими-либо клиническими и гемодинамическими нарушениями функции сердца. Эти дети, как и при идиопатической дилатации корня аорты, имеют внешние стигмы ДСТ.

Экспертная оценка. Умеренно выраженная дилатация корня аорты, не сопровождающаяся недостаточностью АК, не является противопоказанием к занятиям спортом. Рекомендован эхокардиографический контроль 1 раз в год.

Ложные (дополнительные) хорды левого желудочка

Ложные хорды ЛЖ — мышечно-соединительно-тканные тяжи, обособленно располагающиеся в полости ЛЖ и не связанные со створками МК. Впервые Turner W. (1893) описал морфологию ложных хорд ЛЖ, назвав их аномальными мышечными пучками, которые являются вариантом нормы. Lam H.C. и соавт. (1970) разработали морфологическую классификацию ложных хорд ЛЖ, четко отделив истинные хорды от ложных. В отличие от истинных ложные хорды ЛЖ прикрепляются не к створкам клапанов, а к стенкам желудочков и имеют фиброзное или смешанное фиброзно-мышечное строение (Suwa M. et al., 1989). В 95% случаев ложные хорды располагаются в полости ЛЖ, в 5% — в полости ПЖ.

Согласно Т.Ф. Перетолчину (1995), топографические варианты ложных хорд ЛЖ выглядят следующим образом:

Они могут быть единичными или множественными (Gullace G. et al., 1988) (рис. 5-3).

По мнению Э.В. Земцовского (1998), клиническая значимость и симптоматика ложных хорд зависят от выраженности ДСТ сердца и внутрисердечной топографии самих ложных хорд. Согласно Suwa M. et al. (1988) клиническое значение дополнительных (ложных) хорд ЛЖ заключается в том, что они являются одной из возможных причин нарушений ритма сердца у молодых людей.

Многие авторы к наиболее клинически значимым относят поперечно-базальные и множественные хорды, которые довольно часто формируют систолический шум, ведут к нарушениям внутрисердечной гемодинамики и диастолической дисфункции сердца, способствуют возникновению сердечных аритмий (Земцовский Э.В., 1998; Лобанов М.Ю., 2000; и др.).

По другим данным, наиболее аритмогенными являются продольные ложные хорды (О.Б. Степура и др., 1997). Отмечают, что частота желудочковых экстрасистол возрастает и с увеличением толщины хорды.

Е.Ф. Онищенко (2000) по эхокардиографической структуре выделяет дополнительные хорды «нитчатого» и «балочного» типов. «Нитчатый» тип характеризуется однородной структурой, представлен гипер-эхогенной тканью и имеет небольшую толщину. Хордам «балочного» типа, по мнению автора, присуща неоднородная структура, близкая по эхогенности к эндокарду, и, в отличие от хорд «нитчатого» типа, для них характерен большой диаметр. Наличие у дополнительных хорд «балочного» типа в центральной части ткани низкой эхогенности, аналогичной плотности миокарда, дает основание считать, что такие хорды состоит из мышечных волокон, содержащих электрофизиологически активные проводящие фибриллы Пуркинье, что, по мнению автора, делает возможным расценивать хорды «балочного» типа как особо неблагоприятные в отношении возникновения нарушений ритма сердца.

Единого мнения о механизмах развития нарушений ритма при дополнительных хордах ЛЖ не существует. Некоторые исследователи считают дополнительные хорды ЛЖ дополнительными путями проведения возбуждения, так как они могут содержать в себе волокна Пуркинье. Другим возможным механизмом аритмий у лиц с дополнительными хордами ЛЖ является изменение электрофизиологических свойств гладкомышечных клеток, возникающее в связи с деформацией хорд турбулентным током крови. Отдельные авторы рассматривают дополнительные хорды ЛЖ как одну из причин образования тромбов в полости ЛЖ.

Экстрасистолия у лиц с ложными хордами ЛЖ, как правило, исчезает при ФН, но плохо поддается медикаментозным воздействиям. Исчезновение экстрасистолии при нагрузке может быть объяснено уменьшением степени натяжения ложных хорд ЛЖ вследствие уменьшения размеров сердца.

Экспертная оценка. Наличие дополнительных хорд ЛЖ не является противопоказанием для занятий спортом, однако при этом необходимо иметь в виду следующее.

Располагаясь в путях притока или оттока ЛЖ, ложные хорды могут способствовать возникновению локального феномена сверхвысоких скоростей (aliasing-феномен) и, как следствие, приводить к травмированию или развитию фиброза.

Являясь аномальным путем проведения возбуждающего импульса, ложные хорды могут стать причиной возникновения желудочковых аритмий, в том числе фибрилляции желудочков.

Пролапсы клапанов

Пролапс митрального клапана

В клинической практике необходимо дифференцировать первичное пролабирование створок МК как самостоятельное заболевание — « синдром ПМК» — и пролапс/пограничный прогиб створок МК как САС.

Анатомия митрального клапана

Клапанный комплекс МК включает фиброзное кольцо, створки, хорды и папиллярные мышцы. Нормальное функционирование МК определяется также состоянием миокарда ЛП/ЛЖ, в который внедряются папиллярные мышцы ЛП . Миокард стенки ЛП в виде отдельных волокон проникает в кольцо и атриальную поверхность задней створки МК. При дилатации ЛП может происходить расширение фиброзного кольца, смещение задней створки МК с развитием митральной регургитации (МР). При миксоматозном ПМК наблюдается смещение линии крепления задней створки от кольца МК в сторону ЛП (атриализация), что может приводить к нарушению ее целостности с формированием тромбов или кальциноза.

Митральное кольцо . Кольцо МК в горизонтальной плоскости имеет форму, напоминающую латинскую букву D. В сагиттальной плоскости кольцо имеет седловидную форму. Соответственно, имеются более высоко- и низколежащие точки кольца МК, что важно для ЭхоКГ-диагностики ПМК, поскольку различные ЭхоКГ-сечения проходят через различные (высоко- или низколежащие) точки кольца.

Для МК при болезни Барлоу (Barlow’s disease) более характерно увеличение диаметра кольца (≥36 мм), в то время как при фиброэластиновой недостаточности он не увеличен.

Створки МК. Передняя (септальная) и задняя (заднебоковая) створки МК приблизительно равны по площади (4–6 см²).

Основание створок, к которой не крепятся хорды, обозначается как гладкая или свободная зона. Иногда наблюдаются локальные капюшонообразные выбухания в ЛП между точками прикрепления хорд к створкам.

По форме провисания различают два типа пролапса: при одном створки клапана выбухают в полость ЛП, но сохраняют способность к смыканию, обеспечивая нормальную функцию МК (ballooning — надувающийся клапан); при другом — свободный край пораженной створки в закрытом состоянии выходит за линию смыкания, что неизбежно приводит к появлению МР (floppy — провисающий клапан).

Хорды МК. Исследование хордального аппарата при ПМК выявляет выраженную дезорганизацию в делении хорд на ветви и их креплении к определенным зонам створок, что наряду с изменениями самих створок вносит свой вклад в его формирование. При первичном миксоматозном ПМК (болезни Барлоу) наблюдаются удлинение, очаговое или диффузное утолщение и студневидный вид хорд. При фиброэластиновой недостаточности хорды удлинены и истончены, что может привести к их отрыву.

Гистология митрального клапана

В строении МК выделяют три слоя: фиброзный (плотная соединительнотканная основа, соединенная с хордами), фиброзно-эластический , представляющий собой вентрикулярную поверхность створок, спонгиозный — богатый протеогликанами.

Выделяют два типа гистоморфологических изменений: фиброэластиновую недостаточность и МД . Минимальным проявлениям фиброэластиновой недостаточности анатомически чаще соответствуют простые отрывы хорд, приводящие к пролапсу изолированного сегмента МК, сохраняющего в остальном нормальную форму.

Болезнь Барлоу диагностируется в случае пролапса нескольких сегментов с вовлечением одной или обеих створок при избыточности тканей клапана и расширении кольца.

Фиброэластиновая недостаточность (fibroelastic dysplasia/deficiency) определяется как состояние недостатка фибриллярных структур в митрально-клапанном комплексе , которое приводит к отрыву одной или более истонченных и удлиненных хорд, чаще всего срединного гребня задней створки. В одном случае пролабирующие сегменты могут быть абсолютно нормальными при наличии изолированной истонченной хорды. В другом случае в пролабирующем сегменте развиваются миксоматозные изменения, приводящие к его утолщению. Гистологически повреждение коллагена характеризуется фрагментацией коллагеновых пучков в пределах фиброзного слоя. Может наблюдаться фрагментация эластиновых волокон с формированием аморфных глыбок.

МД обусловлена пролиферацией спонгиозного слоя с накоплением гликозаминогликанов. Спонгиозный слой выдается в фиброзный, выполняющий роль каркаса митральной створки, что приводит к снижению механической прочности створок. Утолщение створок при МД может достигать двукратного по сравнению с нормой. В большинстве случаев в процесс вовлекается задняя створка (чаще ее срединный гребень) — изолированно или вместе с передней. Изолированное вовлечение передней створки (чаще зона, примыкающая к заднемедиальной комиссуре) наблюдается редко. В процесс МД зачастую вовлекаются фиброзное кольцо и хорды.

Для вторичного ПМК характерным морфологическим признаком является местное фиброэластическое утолщение нижней поверхности пролабирующей створки при гистологической сохранности ее внутренних слоев.

Этиопатогенез

ПМК считается полиэтиологическим заболеванием, в генезе которого большое значение имеют как генетические, так и внешнесредовые факторы.

Первичный пролапс митрального клапана

Первичный ПМК — единственный вариант митрального пролабирования, претендующий на нозологическую самостоятельность. Происхождение первичного ПМК связывается с патологией створок МК, обусловленной конкретной причиной — мезенхимальной неполноценностью в рамках ННСТ (дисплазий).

Первичный ПМК рассматривается как самостоятельное генетически гетерогенное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и вариабельностью пенетрантности 30–50%, зависимой от пола и возраста, имеющее специфическое клиническое и прогностическое значение. Идентифицированы три самостоятельных генных локуса на 16-й (локус 16p12.1–p11.2.), 11-й (локус 11p15.4) и 13-й (локус 13q31.3-q32.1) хромосомах, ответственных за развитие соответственно ПМК 1–3 (MPV1–MPV3), что свидетельствует о существенной генетической разнородности даже в пределах семейств с аутосомно-доминантным типом наследования. Связанная с Х-хромосомой (локус Xq28) рецессивная форма ПМК, известная под названием X-сцепленная миксоматозно-клапанная дистрофия, более редкое заболевание с серьезным (неблагоприятным) прогнозом. Недавно были выявлены мутации гена филамина А, ответственные за данную патологию. В целом известно >16 кандидат-генов, ответственных и (или) причастных к развитию синдрома ПМК, а указанные генные локусы — лишь первые шаги к идентификации окончательного дефекта.

Механизмы формирования миксоматозного ПМК включают участие металлотионеинов — низкомолекулярных белков, регулирующих поступление в клетку цинка и меди; трансформирующего ростового фактора-β2, активирующего интерстициальные клетки, аккумулирующего протеогликанверсикан и подавляющего активность ADAMTS (семейство многодоменных внеклеточных протеаз), и др.

Среди этиологических факторов ПМК с позиций САС наряду с первичным дефектом развития соединительнотканного аппарата МК рассматривают врожденные микроаномалии архитектуры митрального комплекса, клапанно-желудочковые диспропорции, миокардиальные (асинергия сокращения и расслабления миокарда) и нейрогуморальные (нарушение клапанной иннервации) причины. Большое значение придается дисбалансу электролитов и макроэлементов, прежде всего дефициту магния.

В целом в основе патогенеза ПМК лежит концепция результата дефектного эмбриогенеза клеток мезенхимального происхождения. В данном контексте этиопатогенетическим звеном могут выступать проявления плейотропии мутантных генов, ответственных за развитие менделирующих ННСТ, и, соответственно, ПМК с определенной условностью можно соотносить со вторичными проявлениями в качестве характеристики СВСТ.

Вторичный ПМК встречается чаще, чем первичный, и может быть обусловлен разнообразными причинами. Наиболее частыми классическими причинами вторичного пролапса створок МК являются ИБС (дисфункция папиллярных мышц), острая ревматическая лихорадка, заболевания и состояния, сопровождающиеся уменьшением размеров ЛЖ и кольца МК (ГКМП, легочная гипертензия, дефект МПП, дегидратация, синдром прямой спины и воронкообразная деформация грудной клетки) и др.

Классификация

Общепринятым является разделение ПМК на первичный и вторичный.

Первичный ПМК подразделяется на семейный (миксоматозный) и несемейный (спорадический) .

В англоязычной литературе первичный ПМК относят к дегенеративным заболеваниям МК (degenerative mitral valve disease ) с двумя основными патоморфологическими формами: болезнь (синдром) Барлоу и фиброэластиновая недостаточность . Данные характеристики важны с позиции принятия решений о характере хирургических вмешательств — пластике либо протезировании МК.

В отношении первичного ПМК в Гентских критериях СМ и ряде отечественных рекомендаций по ННСТ предлагается термин « синдром ПМК » или « ПМК с системным вовлечением ». В МКБ-10 ПМК как синдром имеет шифр I34.1.

ПМК как САС рассматривается в случае проявления плейотропии при ННСТ, то есть когда ПМК сопровождает другие классифицируемые и неклассифицируемые (недифференцированные) диспластические синдромы и фенотипы. К примеру, в случае выявления синдрома ННСТ с согласованными критериями речь не идет о первичном синдроме ПМК, а пролабирование створки (створок) МК уже расценивают как САС. В качестве плейотропного проявления ПМК рассматривается в рамках митрального стеноза, Элерса–Данло и других моногенных ННСТ, а также в структуре MASS-синдрома [MASS syndrome, OMIM 604308; синонимы: MASS-фенотип (MASS phenotype); локус на хромосоме 15q21.1)]. Принято считать, что 0,25–2% пациентов с ПМК имеют одно из моногенных ННСТ.

Отдельно выделяют варианты течения ПМК в виде пограничного ПМК и изолированной аномалии сердца .

Пограничный ПМК рассматривают при пограничном провисании створок (до 2 мм) , без их утолщения и гемодинамически значимой МР (чаще регистрируется приклапанная регургитация). Э.В. Земцовским и соавт. для указанных случаев предложено ввести термин «вероятный ПМК» .

Редко описывают ПМК как «изолированную аномалию» сердца, не сопровождающуюся признаками СВСТ. В данном случае прибегают к терминам « изолированный ПМК » или «ПМК с минимальным экстракардиальным вовлечением».

ЭхоКГ-подход (Американская ассоциация сердечных заболеваний/Американское кардиологическое общество, 2006) предполагает выделение двух вариантов ПМК на основании утолщения створок в диастолу:

Распространенность

Данные о распространенности ПМК в общей популяции в настоящее время противоречивы. Распространенность ПМК может зависеть от этнической принадлежности, пола, возраста обследованной популяции. Тем не менее достоверных этнических различий по распространенности ПМК, по данным исследований SHARE (Study of Health Assessment And Risk in Ethnic Groups), Strong Heart Study, а также в исследовании Flack J.M. et al. (1999), не получено.

Результаты обследования молодых субъектов определенных контингентов демонстрируют высокую частоту ПМК — до 11–18% среди спортсменов. По результатам российского исследования распространенность ПМК у лиц молодого возраста составила 4,3%.

Согласно результатам Framingham Heart Study истинная распространенность синдрома ПМК в популяции 26–84 лет (средний возраст 56,7±1,5 года) не превысила 2,4%, без различий по полу и возрасту.

Распространенность пограничного ПМК значительно превышает общепопуляционную, достигая 23,1%.

Клиническая картина

Клиническая картина ПМК определяется многообразием клинических проявлений. Основные направления по изучению клинического спектра можно сгруппировать следующим образом:

Определение фенотипа и физического развития. Ассоциированные с наследственными нарушениями соединительной ткани изменения органов и систем

Вероятность клинически и гемодинамически значимого ПМК крайне низка у лиц, не имеющих внешних признаков СВСТ и не предъявляющих жалоб.

При осмотре следует обращать внимание на их телосложение и внешние признаки СВСТ. Лица с синдромом ПМК имеют астеническое телосложение, низкий ИМТ, недостаточно развитую мускулатуру. При фенотипическом и физикальном обследовании удается выявить костные, кожные и суставные признаки СВСТ. Самые характерные изменения скелета — удлинение пальцев конечностей вплоть до арахнодактилии, арковидное нёбо, воронкообразная или килевидная деформация грудной клетки. Часто выявляются различные нарушения осанки, сколиотическая деформация позвоночника, крыловидные лопатки, а также синдром прямой спины и плоскостопие. К характерным признакам вовлечения кожи при ПМК относятся ее повышенная растяжимость, наличие атрофических стрий, не связанных с нейроэндокринной дисфункцией, в том числе ожирением или беременностью. Слабость связочного аппарата может проявляться наличием грыж различной локализации, птозами внутренних органов, гипермобильностью суставов, с которой связан артралгический синдром.

Проявлением слабости сосудистой стенки и недостаточности клапанного аппарата вен являются варикозное расширение вен, геморрой, варикоцеле. Приводятся данные о нарушениях в различных звеньях системы гемостаза. Редко может отмечаться геморрагический синдром в виде носовых кровотечений, петехиально-пятнистых кровоизлияний в кожу, длительных и (или) обильных менструальных кровотечений, повышенной кровоточивости десен, длительных кровотечений при порезах.

СВСТ при ПМК предполагает структурно-функциональную неполноценность субэндотелиального внеклеточного матрикса, следствием чего может быть развитие эндотелиальной дисфункции .

Аускультативные характеристики. Ключевой характеристикой аускультативной картины сердца при ПМК являются:

Место наилучшего выслушивания систолических щелчков и шумов при ПМК — верхушка сердца, а также прекардиальная область между верхушечным толчком и левым краем грудины в 3–4-м межреберье, значительно реже — внутри от левого края грудины или середины грудины на уровне прикрепления III–IV-го ребер слева. «Немая» форма не является каким-то исключительным проявлением пролабирования створок МК, и ее следует искать у пациентов, предъявляющих жалобы на боли в области сердца при аритмиях.

Для выявления систолического щелчка и шума при ПМК используются нагрузочные тесты, которые условно можно разделить на клиноортостатические [лежа на спине и (или) левом боку; сидя/стоя c определенным наклоном туловища (чаще вперед и влево) и задержкой дыхания на полном вдохе; сидя на корточках, с задержкой дыхания на вдохе и выдохе; стоя с натуживанием] физические: 20 приседаний в определенном темпе, бег на месте в течение 3 мин, ВЭМ) медикаментозные (с нитроглицерином, амилнитритом, атропином и др.) и комбинированные .

Дисфункция ВНС часто определяет характер субъективных ощущений. Боль, дискомфорт в прекардиальной области чаще носят колющий или ноющий характер, держатся долго (часами) и не усиливаются при ФН. Учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца возникают в покое, иногда ночью, при ФН чаще исчезают. Респираторные расстройства проявляются ощущением нехватки воздуха, затруднением вдоха, потребностью в периодических глубоких вдохах, возникающей в покое. Вегетососудистые нарушения в конечностях проявляются изменением цвета кожи (бледностью, синюшностью, мраморностью), похолоданием пальцев кистей и стоп, покалыванием, жжением кожи в дистальных отделах конечностей. Может наблюдаться лабильность АД — транзиторное понижение или повышение АД, вызванное ситуационными расстройствами, метеоусловиями.

Нередка неврологическая симптоматика в виде жалоб на головокружения, головные боли мигренеподобного характера и развитие пресинкопальных и синкопальных состояний, нарушения терморегуляции. Преобладают личностные черты астенического, невротического, ипохондрического характера.

Эхокардиографическая диагностика

Занимает ведущее место в диагностике ПМК.

Никаких специальных критериев для диагностики первичного синдрома ПМК и ПМК как САС не установлено, поэтому следует использовать стандартные методики.

Обязательными параметрами являются определение степени пролабирования и наличие или отсутствие критериев миксоматоза клапанов.

В соответствии с международными критериями диагностики по данным ЭхоКГ ПМК диагностируют при максимальном систолическом смещении створок МК за линию фиброзного кольца МК в ЛП в парастернальной позиции по длинной оси более чем на 2 мм , в особенности при смещении зоны коаптации створок за линию кольца при полисегментном пролапсе обеих створок.

В соответствии с подходами, сложившимися в отечественной школе, определение степени пролабирования начинается с 3 мм. Значение пролабирования в диапазоне 2,1–2,9 мм остается неоговоренным.

Систолический прогиб одной или обеих створок МК в ЛП в парастернальной продольной позиции на 3,0–5,9 мм определяется как ПМК I степени, на 6–8,9 мм — II степени, > 9 мм — III степени.

Степень выраженности МД оценивается на основании толщины створки МК в фазу диастолы в средней части вне зоны отхождения хорд , создающих ложное впечатление об ее утолщении. Общепринятые нормативы толщины створок — 2–4 мм. Увеличение >5 мм свидетельствует о патологических изменениях (миксоматозе и др.):

В ЭхоКГ-заключении необходимо указывать длину створок с оценкой показателей, характеризующих особенности смыкания (длину и глубину коаптации) створок. Нормальные значения длины передней створки МК составляют 21–24 мм, задней — 12–14 мм.

В.М. Яковлевым и соавт. (2003) было предложено учитывать не только показатели длины створок, но и количественные характеристики фиброзного кольца МК, в первую очередь его диаметр, меняющий свои значения в различные фазы сердечного цикла. Авторы считают целесообразным выявлять достоверное увеличение диаметра митрального кольца в разные фазы сердечного цикла и показатель прироста растяжения диаметров кольца в систолу и диастолу. В частности, ими описан показатель, отражающий патологическую линейную величину створок — индекс длины створок, определяемый как разность общей длины обеих створок клапана и диаметра митрального кольца в диастолу.

Допплер-ЭхоКГ позволяет выявить и оценить степень выраженности МР.

В целом наиболее надежными специфическими ЭхоКГ-диагностическими признаками являются:

Менее достоверны следующие признаки :

Допплерографическими признаками ПМК служат:

Электрокардиографическая диагностика

ЭКГ-нарушения при ПМК включают изменения конечной части желудочкового комплекса, нарушения сердечного ритма, проводимости и наблюдаются у 1/3 пациентов.

Изменения процесса реполяризации на стандартной ЭКГ регистрируются в различных отведениях с выделением трех типичных вариантов.

На ЭКГ покоя аритмии регистрируются в единичных случаях, на фоне ФН (тредмил-тест, ВЭМ) частота их выявления возрастает в 2–3 раза и в 5–6 раз при проведении суточного мониторирования ЭКГ. Чаще обнаруживаются синусовая тахикардия, наджелудочковая и ЖЭС, наджелудочковые формы тахикардий, реже — синусовая брадикардия, парасистолия, ФП и трепетание предсердий. Есть данные о том, что при ПМК в 8 раз чаще, чем у здоровых, встречается WPW. Характерна правожелудочковая локализация эктопического фокуса, особенно в случае желудочковой тахикардии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ПМК предполагает его разграничение как САС с первичным синдромом ПМК. Дополнительно исключается вторичный ПМК при сопутствующих заболеваниях.

ПМК как САС рассматривается в случае:

Может сочетаться с прочими внутрисердечными аномалиями и (или) вовлечением костной системы.

Диагностика синдрома ПМК предполагает:

Заболевания, сопровождающиеся вторичным ПМК, представлены в табл. 5-13.

Осложнения

ПМК может проявляться разнообразно — от клинически безобидного «феномена ЭхоКГ» до клинически значимых осложнений, которые отмечаются в 2–4% случаев и почти в абсолютном большинстве случаев (95–100%) при наличии МД створок, то есть при синдроме ПМК .

К ним относятся:

Острая митральная недостаточность. Выраженность острой митральной недостаточности может варьировать от незначительной МР с отсутствием существенных клинических проявлений до тяжелого отека легких. Одна из основных причин — разрыв хорд (обычно в зрелом возрасте) с формированием «молотящего МК» (flail mitral valve ). Предрасполагающим фактором может явиться тупая травма грудной клетки или чрезмерная ФН.

«Молотящий МК» определяется как отсутствие смыкания кончиков створок с быстрым систолическим движением пораженной створки в ЛП. В 82% случаев поражается задняя створка. Клиническая картина складывается из появления интенсивного голосистолического шума и признаков острой митральной недостаточности. При разрыве хорд задней створки систолический шум проводится в аортальную зону и на сосуды шеи, а при разрыве передней — в аксиллярную область и на спину.

Хроническая митральная недостаточность . В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердечных заболеваний/Американского кардиологического общества (2014) в развитых странах ПМК является наиболее частой причиной хронической первичной МР наряду с менее распространенными причинами (инфекционным эндокардитом, заболеваниями соединительной ткани, ревматической болезнью и радиационным поражением сердца).

ПМК имеет несколько критериев соответствия хронической первичной МР:

Риск хронической митральной недостаточности при синдроме ПМК увеличивается с возрастом (обычно после 40 лет). Митральная недостаточность чаще развивается при преимущественном пролапсе задней створки МК и носит более выраженный характер. Неблагоприятное течение ПМК заключается в нарастании МР, приводящей к дилатации ЛЖ и ЛП, развитию ФП, систолической дисфункции ЛЖ и застойной сердечной недостаточности. Возникновение и быстрое прогрессирование МР может быть обусловлено разрывом миксоматозно измененных хорд.

Критерии оценки тяжести первичной МР приведены в табл. 5-14.