Абдоминальная хирургия

Редактор раздела - Б.Р. Гельфанд

Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, А.В. Бабаянц

Под операционным риском понимают вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до гибели пациента, возникающих во время операции или непосредственно после неё в результате основного или сопутствующих заболеваний, оперативного вмешательства или анестезиологического пособия. Степень риска очень сильно варьирует в зависимости от исходного состояния пациента перед оперативным вмешательством. Риск смерти в связи с анестезией у больных без серьёзной сопутствующей патологии оценивают как 1 на 100 000. При этом данный показатель повышается в 5-10 раз в случае экстренной операции и у больных, находящихся в тяжёлом состоянии.

Среди основных факторов анестезиологического риска следует указать на неадекватную предоперационную оценку состояния пациентов и их подготовку к операции. По данным некоторых исследований, в 25% случаев анестезиологическая смертность связана с неадекватной предоперационной подготовкой пациентов, в 75% случаев причиной летального исхода является ошибка медицинского персонала.

Риск возникновения осложнений далеко не всегда связан с анестезией как таковой. Существенным фактором риска служит само хирургическое вмешательство: его объём, продолжительность, квалификация хирурга. Поэтому существует понятие «операционно-анестезиологический риск». Он зависит от взаимодействия таких специфических факторов, как сам пациент, хирургическое вмешательство и анестезия. Что касается анестезии, то большое значение имеют эффекты препаратов и навыки анестезиолога. Точно так же влияют на периоперационный риск навыки хирурга и выполняемая им операция. Кардинальным остаётся вопрос: повышает ли наличие сопутствующих заболеваний вероятность осложнений до такой степени, что риск операции превысит ожидаемую пользу?

Для оценки операционно-анестезиологического риска применяют множество различных шкал. В нашей стране большую популярность завоевала шкала, предложенная проф. В.А. Гологорским, в которой, в отличие от шкалы Американского общества анестезиологов (ASA), помимо физического состояния самого пациента учитываются объём и тяжесть оперативного вмешательства.

Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства

Физическое состояние больного

I - больные без органических заболеваний или с локализованными заболеваниями без системных расстройств.

II - больные с лёгкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие.

III - больные с тяжёлыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и серьёзно нарушают нормальную жизнедеятельность.

IV - больные с крайне тяжёлыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни.

V - больные, предоперационное состояние которых настолько тяжёло, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия операции.

Тяжесть оперативного вмешательства

А - малые операции на поверхности тела и полостных органах.

Б - операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах.

В - обширные хирургические вмешательства.

Г - операции на сердце и крупных сосудах.

С - экстренные оперативные вмешательства.

Если вмешательство проводится в экстренном порядке, оценка состояния дополняется буквой «Е» (например, «2Е»).

Ведущая причина смерти в ближайшем и раннем послеоперационном периоде - развитие у пациента острого инфаркта миокарда, особенно у больных с наличием в анамнезе кардиальной патологии. Были предприняты попытки выявления факторов риска и развития осложнений после анестезии со стороны сердечно-сосудистой системы. Наиболее применимой в практической деятельности в настоящее время представляется система Гольдмана (Goldman), или индекс кардиального риска Гольдмана. Его используют у пациентов с уже имеющимися заболеваниями сердца, которым предстоит выполнение некардиохирургических вмешательств. Факторы риска исчисляют суммой баллов, полученных с помощью данных анамнеза жизни и настоящего заболевания, осмотра, результатов электрокардиографии (ЭКГ), оценки общего состояния пациента и в зависимости от объёма и вида операции (табл. 1-3).

Клиническими исследованиями было доказано, что применение в ежедневной практике шкалы Гольдмана более эффективно, чем применение классификации ASA.

Очевидно, что риск развития осложнений со стороны сердца варьирует в зависимости от анамнеза жизни пациента (имеющиеся в анамнезе заболевания сердца), его состояния на момент подготовки к операции, объёма, срочности и анатомической области выполняемого оперативного вмешательства. Например, при выполнении декомпрессии карпального канала кисти существует меньший риск развития кардиальных осложнений, чем при эндопротезировании тазобедренного сустава, при котором, в свою очередь, данный риск ниже, чем при выполнении операций на аорте по поводу аневризм различной локализации.

Таким образом, использование индекса Гольдмана, так же как и классификации В.А. Гологорского, способствует объективизации понимания того, что чем тяжелее состояние больного и больше объём операции, тем выше риск. Основные сердечнососудистые осложнения включают острый инфаркт миокарда, кардиогенный отёк лёгких, желудочковую тахикардию и остановку сердца.

Вместе с тем следует помнить, что определение во время предоперационного осмотра «низкого риска» не даёт гарантий, что осложнения не разовьются. В конечном счете соотношение «риск/ польза» предварительного прогнозирования должно рассматриваться для каждого конкретного пациента индивидуально. Если у пациента имеются определённые предикторы риска развития осложнений, объём оперативного вмешательства по возможности следует минимизировать. Очевидно, что это решение может быть принято только после тщательного и всестороннего обсуждения с пациентом, который получил все необходимые сведения о своём состоянии, и, безусловно, с оперирующим хирургом.

С помощью предоперационной подготовки достигают оптимизации физического состояния пациента, требующего выполнения оперативного лечения. Наряду с этим необходимо проведение надлежащего контроля состояния пациента во время всей операции и обеспечения должного послеоперационного ухода в палате пробуждения или (что желательно) в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Данный подход обеспечивает снижение периоперационной смертности пациентов с высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Для успешного проведения анестезии и максимального снижения операционно-анестезиологического риска необходимо проведение полноценного анестезиологического осмотра каждого пациента перед предстоящей операцией. Традиционно анестезиолог проводит осмотр пациента при поступлении в приёмное отделение перед выполнением экстренных операций и за день до планового хирургического лечения. Нередко при этом анестезиолог выявляет наличие у больного тяжёлых сопутствующих заболеваний, требующих дообследования и лечения для полноценной подготовки пациента и коррекции имеющихся у него нарушений гомеостаза. Вместе с тем в настоящее время отмечаются значительные изменения в предоперационном ведении пациентов, подлежащих плановому оперативному лечению, связанных с практикой поступления больного в стационар непосредственно в день выполнения плановой операции. Это существенно затрудняет полноценное проведение оценки степени операционно-анестезиологического риска.

Предоперационный осмотр пациента

Этап 1 включает тщательный сбор анамнеза, проведение объективного обследования больного, а также по мере необходимости выполнение различных методов обследования. Основная цель данного осмотра заключается в выявлении пациентов, у которых:

Только при подтверждении или исключении данных критериев можно начать подготовку пациентов к оперативному лечению. На данном этапе больным также следует разъяснить особенности предполагаемого вида анестезии в форме информированного согласия.

Перед принятием решения о транспортировке пациента в операционную необходимо согласовать данное действие с членами хирургической бригады, обсудив предполагаемое время и объём оперативного лечения. Кроме того, врачу-анестезиологу необходимо:

*Примечания: ПКАК - полный клинический анализ крови; ТПФ - тест почечной функции, включающий определение уровня мочевины, креатинина и электролитов крови; ИУГ - исследование уровня гликемии; РОГК - рентгенография органов грудной клетки; коагулограмма включает в себя определение времени свертывания, протромбинового времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), международного нормализованного отношения (МНО).

Этап 2 анестезиологического осмотра предполагает выявление:

Выявление указанных выше патологических состояний требует проведения дообследования, в том числе выполнения ЭКГ в динамике, исследования функции внешнего дыхания, эхокардиографии, а также обеспечения консультации соответствующего специалиста с целью коррекции терапии.

Этап 3 предоперационного анестезиологического осмотра необходим пациентам с наличием:

При планировании оперативного лечения, длительного по времени и большого по объёму, с последующим наблюдением в послеоперационном периоде и лечением в условиях ОРИТ.

Консультация на 3-м этапе дообследования позволяет анестезиологу:

На данном этапе обследования анестезиологу необходимо убедиться, что у пациента действительно отсутствуют существенные противопоказания к выполнению оперативного лечения и проведению анестезиологического обеспечения, ответить на все вопросы пациента о предстоящем обезболивании, а также получить его информированное согласие на проведение анестезии и всех необходимых манипуляций.

В противном случае (например, при наличии у пациента многочисленных тяжёлых сопутствующих заболеваний) плановую операцию необходимо отменить, при этом объяснив ему причину данного действия. В таких случаях время, затрачиваемое на подготовку пациента к операции, составляет 4-6 нед.

Анестезиологический риск

Анестезиологический риск оценивают с помощью изучения анамнеза настоящего заболевания и жизни, а также путём анализа проведённых клинико-лабораторных обследований.

Анамнез настоящего заболевания и анамнез жизни

Наиболее важно при сборе анамнеза настоящего заболевания и анамнеза жизни - выявление патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Сердечно-сосудистая система

В первую очередь необходимо выявить или опровергнуть наличие у пациента:

У пациентов с выявленным в момент поступления в стационар острым инфарктом миокарда или с наличием данной патологии в анамнезе существует более высокий риск интраоперационного повторного его развития. Риск развития повторного инфаркта снижается в зависимости от времени, прошедшего после него, однако варьирует у каждого пациента. Для пациентов с неосложнённым инфарктом миокарда и отсутствием нарушений при выполнении теста на толерантность к физической нагрузке (тредмил-тест) в целях полноценной реабилитации и подготовки больного плановые операции следует отложить на 6-8 нед.

Сердечная недостаточность - один из наиболее важных предикторов интраоперационных осложнений, главным образом интраоперационной смертности. Масштабность проблемы описана Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией - NYHA (табл. 1-5).

*МЕТ - метаболический эквивалент; количество энергии, которое затрачивает взрослый человек в состоянии покоя за 1 мин.

Резистентная к лечению и плохо леченная гипертоническая болезнь может привести к развитию гиперреакции со стороны сердечно-сосудистой системы во время проведения анестезии. При этом и гипертония, и гипотония увеличивают риск интра-операционного развития острого инфаркта миокарда и церебральной ишемии. Стадия гипертонической болезни в результате определяет необходимые действия анестезиолога.

Дыхательная система

Анестезиологу перед операцией необходимо выявить следующие заболевания:

Пациенты с наличием в анамнезе заболеваний лёгких имеют повышенный риск послеоперационных инфекционных осложнений органов грудной клетки, особенно при сопутствующем ожирении и проведении оперативных вмешательств на верхнем этаже брюшной полости или органах грудной клетки. При развитии у больного острого инфекционного процесса верхних дыхательных путей оперативное лечение должно быть отложено или выполняется только по витальным показаниям.

Оценка толерантности к физической нагрузке

Снижение толерантности к физической нагрузке уже давно признано информативным предиктором развития послеоперационных осложнений и даже летального исхода. Основными оцениваемыми при данном тесте показателями являются увеличение сердечного выброса и доставка кислорода в связи с увеличением потребностей тканей в кислороде. Уже при опросе выясняют наличие у пациента патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, так как при выполнении повседневной физической нагрузки развиваются боль за грудиной, одышка и т. д. Анестезиолог задаёт следующие вопросы.

Следует учитывать, что ответы на данные вопросы субъективны, зависят от критичности пациента к своему состоянию. Как правило, больные переоценивают свои физиологические возможности! Объективную оценку можно провести, основываясь на данных шкалы специфической активности пациента (см. табл. 1-4).

О чём ещё должны помнить анестезиолог и хирург при планировании операции

При сборе анамнеза важно выявить следующее.

Анестезиолог и хирург должны помнить, что:

Как снизить операционно-анестезиологический риск и ускорить восстановление больных после операции

В настоящее время всё большую популярность в хирургии приобретают подходы, направленные на сокращение сроков стационарного лечения пациентов, что обеспечивает снижение частоты инфекционных осложнений и более высокую экономическую эффективность.

На широкое внедрение этих принципов лечения направлена деятельность Общества ускоренного восстановления после операции (ERAS society). Общество было официально основано в 2010 г. Миссией Общества являются развитие периоперационной помощи и ускорение восстановления больных путём применения методик, имеющих доказательную базу, проведение научных исследований и повышение уровня образования.

ERAS-протокол (табл. 1-6) - это перечень рекомендаций, основанных на доказательной базе, по ведению периоперационного периода на различных его этапах. В него входят около 20 положений, которые влияют на время восстановления пациента и на частоту послеоперационных осложнений.

Рекомендуемая литература

Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, А.В. Бабаянц, В.Г. Краснов, И.Ю. Лапшина

Многие хирургические болезни представляют серьёзную анестезиологическую проблему. Основное заболевание, приведшее больного в хирургический стационар, редко ограничивается местными проявлениями патологического процесса, а сказывается на деятельности основных систем организма. Во многих случаях это сопровождается тяжёлыми расстройствами гемодинамики, дыхания, кислотно-основного состояния (КОС), водно-электролитного баланса, функции надпочечников, печени, почек и др. Если больному предстоит экстренное оперативное вмешательство, необходимость неотложной хирургической операции не оставляет времени для обследования и полноценной подготовки больного к операции. На фоне функциональных и метаболических сдвигов часто существенно меняется эффект используемых анестезиологом фармакологических средств, что обусловливает возможность ряда осложнений. Нередкое сочетание хирургического заболевания с сопутствующей патологией, в особенности у больных пожилого возраста, усугубляет сложность задач, стоящих перед анестезиологом и хирургом.

Выбор способа анестезии

При решении вопросов о показаниях к тому или иному виду обезболивания анестезиолог сталкивается с необходимостью оценки ряда факторов, существенно влияющих на его выбор. К ним относятся:

Кратко остановимся на каждом из них.

Объём и характер предстоящей операции. Каждое оперативное вмешательство или манипуляция предъявляет свои специфические требования к анестезии. В соответствии с ними любой способ интраоперационного обезболивания можно рассматривать как совокупность нескольких компонентов, которые включают: сон, аналгезию, нейровегетативное торможение, мышечную релаксацию, управление вентиляцией, кровообращением и обменом.

Принцип индивидуализации обезболивания заключается в возможности использования в зависимости от определённых задач при конкретных оперативных вмешательствах методик различной сложности. Анализ характера и объёма предстоящей операции позволяет решить, какие компоненты анестезии в данном случае необходимы, и на этом основании выбрать наиболее целесообразный вид обезболивания.

Состояние больного. Совершенствование методов обезболивания, использование комбинированных способов анестезии с минимальным расходом анестетиков в определённой степени сгладили различия между отдельными препаратами. По сути дела почти любое вмешательство практически у каждого больного может быть осуществлено с применением в качестве основного анестетика любого наркотического средства. Это положение справедливо и для релаксантов. Вместе с тем существуют больные, которые составляют отнюдь не малочисленное исключение. Прежде всего, в случаях тяжёлой сопутствующей патологии и индивидуальной непереносимости тех или иных лекарственных средств анестезиологу приходится решать вопрос о предпочтительном выборе того или иного препарата, учитывая особенности состояния больного и фармакологические свойства используемых во время анестезии средств. До сих пор шла речь о разных вариантах общей анестезии, показания к которой уже установлены. Однако при определённых обстоятельствах перед анестезиологом стоит ещё более трудный вопрос - может ли вообще быть проведена общая анестезия в этом конкретном случае?

Не лучше ли прибегнуть к местному обезболиванию? Кратко обсудим эту возможность.

Если острые воспалительные заболевания органов дыхания следует рассматривать как абсолютное противопоказание к плановым операциям, то при экстренном характере вмешательства это положение теряет свой абсолютный характер. Тем не менее проведение общей анестезии у таких больных таит в себе опасность обострения или углубления лёгочной патологии. Вот почему в тех случаях, когда характер хирургической патологии это позволяет, желательно более широко прибегать к местной анестезии.

Не менее сложен выбор обезболивания у больных с признаками поражения сердечно-сосудистой системы. Чем сильнее выражены симптомы недостаточности кровообращения, тем больше оснований рекомендовать местное обезболивание в сочетании с минимальным объёмом оперативного вмешательства. При этом возможна также комбинация местной с внутривенной анестезией. Естественно, что такой метод может быть применён только в том случае, когда это позволяет характер операции. Необходимость лапаротомии с широкой ревизией органов заставляет прибегнуть к комбинированной эндотрахеальной анестезии. Осторожное дозирование отдельных компонентов анестезии позволяет минимизировать риск периоперационных осложнений.

Всё изложенное полностью справедливо и для лиц, перенёсших в недавнем прошлом (до полугода) инфаркт миокарда, риск операции и анестезии у которых очень высок, и для крайне тяжёлых больных с резкими и трудно поддающимися коррекции расстройствами гемодинамики, обусловленными хирургическим заболеванием (перитонит, непроходимость кишечника). В качестве разумной альтернативы можно рекомендовать для проведения обезболивания в таких случаях комбинированную анестезию на основе кетамина.

При обсуждении показаний и выбора анестезии у больных с сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения, нарушениями метаболизма, расстройством функции печени и почек следует помнить о возможности использования эпидуральной и спинальной анестезии. Она особенно показана при операциях на нижнем этаже брюшной полости. Для обеспечения сна или седативного эффекта одновременно вводят бензодиазепины или пропофол. При крупных оперативных вмешательствах, особенно на органах верхнего этажа брюшной полости, эпидуральную анестезию целесообразно сочетать с эн-дотрахеальным наркозом. В такой комбинации она успешно обеспечивает анальгетический компонент анестезии. При этом дозы наркотического анальгетика и мышечного релаксанта можно уменьшить.

Естественно, что при этом необходимо учитывать известные противопоказания к применению эпидуральной анестезии (инфицирование области пункции, нарушения свёртывания крови и проводимая антикоагулянтная терапия, выраженная гипотензия и явления шока, септицемия, сопутствующие острые неврологические заболевания и др.).

Прочие факторы, влияющие на выбор анестезии. Необходимость понимания фармакодинамики анестетиков, релаксантов и других используемых препаратов особенно важна в связи с тем, что в распоряжении анестезиолога не всегда имеется полный набор всех применяемых в настоящее время средств. В этих условиях на первый план выступают опыт и квалификации анестезиолога, позволяющие избрать наиболее щадящие методы. С другой стороны, из всех средств, которые теоретически имеют какие-либо преимущества, целесообразно использовать лишь те, которые хорошо знакомы анестезиологу. Не должен вызывать сомнений тот факт, что применение метода и фармакологических средств, которыми анестезиолог хорошо владеет, окажется более безопасным и вызовет меньше вредных последствий, чем результаты неквалифицированного использования самого современного способа и идеального для данного больного фармакологического препарата.

При выборе способа интраоперационного обезболивания следует учитывать пожелания хирурга и больного, но более важным является решение анестезиолога о том, что в данном конкретном случае будет более безопасным и оптимальным. Старый принцип - «анестезия не должна быть сложнее операции» - полностью сохраняет своё значение и сегодня.

Методы анестезии

Общая анестезия включает в себя внутривенную анестезию с сохранённым спонтанным дыханием больного и комбинированную эндотрахеальную анестезию.

Главный недостаток внутривенной анестезии с сохранённым спонтанным дыханием - незащищённость верхних дыхательных путей (аспирация, обструкция). Такой вариант анестезии подходит для непродолжительных оперативных вмешательств с малой или средней степенью операционной травмы. Комбинированная эндотрахеальная анестезия - наиболее часто используемая методика. Её преимущества включают защиту дыхательных путей, обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и быструю индукцию анестезии с контролируемой глубиной и длительностью.

К недостаткам комбинированной эндотрахеальной анестезии относят возможные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы на введение средств для общей анестезии.

Регионарные методики, применяемые при хирургических вмешательствах, включают спинальную, эпидуральную, каудальную анестезии и блоки периферических нервов.

Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (выше пупка) также во многих случаях не могут быть выполнены только под регионарной анестезией. При спинальной и эпидуральной анестезии верхний уровень сенсорного блока должен достигать уровня Т_2-4 , при этом развивается паралич межрёберных мышц. Дыхательный объём и минутный объём дыхания остаются прежними, так как зависят от функции диафрагмы, а функциональная остаточная ёмкость и объём форсированного выдоха уменьшаются пропорционально активности абдоминальных и межрёберных мышц. У больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких могут возникнуть нарушения вентиляции.

Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости (например, по поводу паховой грыжи) могут быть выполнены под теми регионарными методиками, которые позволяют добиться сенсорного блока до уровня Т_4-6 :

Преимущества РА - возможность контакта с пациентом, сохранение глотательного и кашлевого рефлексов, глубокая регионарная миоплегия и отсутствие угнетения перистальтической активности кишечника, усиление спланхнического кровотока вследствие симпатической блокады и возможность продлённой послеоперационной аналгезии при установке эпидурального катетера.

Недостатки РА - возможность системной токсичности при случайном внутривенном введении; для выполнения блокад необходимо сотрудничество пациента; может возникнуть необходимость перехода на общую анестезию; симпатэктомия провоцирует вазодилатацию и брадикардию, что влечёт за собой глубокую гипотензию; высокий грудной блок может компрометировать лёгочную функцию.

Комбинированные методики (например, использование эпидуральной анестезии в сочетании с поверхностной общей). Эта методика применяется при операциях на органах грудной клетки и верхнем этаже брюшной полости.

Преимущества комбинированных методик - использование регионарной анестезии облегчает послеоперационное восстановление пациента, минимизирует миокардиальную депрессию, уменьшается послеоперационная респираторная депрессия, что важно для пациентов с высоким риском дыхательных осложнений.

Недостатки - установка эпидурального катетера требует времени, которое не всегда есть. Симпатический блок вследствие эпидуральной анестезии может затруднить выяснение причины интраоперационной гипотензии.

Особенности проведения общей анестезии

Перед операцией нужно заручиться согласием пациента и подписать информированное согласие. Для этого необходимо мотивировать пациенту выбор той или иной анестезиологической тактики, предоставив информацию о возможных осложнениях.

При большинстве оперативных вмешательствах на органах брюшной полости требуется проведение премедикации. При плановом оперативном вмешательстве целесообразно назначать премедикацию накануне вечером [бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам*) 0,5 мг].

Стандартная премедикация за 1 ч до операции включает в себя внутримышечное введение тримеперидина (промедол* 20 мг), атропина (0,5 мг) и антигистаминного препарата [хлоропирамин (супрастин*) 20 мг или клемастин (тавегил*) 2 мг]. Вполне уместно и предпочитаемое многими анестезиологами внутривенное введение атропина и антигистаминного препарата внутривенно на операционном столе. Если пациент транспортируется из отделения интенсивной терапии в операционную на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), перед транспортировкой требуется углубить седацию, аналгезию и миорелаксацию.

Пожилым больным в состоянии кахексии или резко выраженной интоксикации введение анальгетиков следует ограничить, используя только небольшие дозы тримеперидина (промедол^* ), или вообще их не применять. При выборе в качестве метода анестезии нейролептаналгезии премедикация может включать дроперидол (1-2 мл).

Особое внимание анестезиолога заслуживает неотложная хирургия органов брюшной полости.

Кишечная непроходимость

Анестезиолог вынужден проводить перед анестезией или параллельно с её проведением целый комплекс интенсивно-терапевтических мероприятий, включая коррекцию гиповолемии и нарушений КОС. Требуется установка катетера в центральную вену, раннее начало массивной инфузионной терапии с применением сбалансированных солевых растворов.

Всех пациентов, оперируемых в экстренном порядке по поводу заболеваний органов брюшной полости, нужно рассматривать как имеющих полный желудок. Факторы, предрасполагающие к регургитации: наличие в желудке крови, часто в значительном количестве, в связи с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК); скопление в желудке жидкости при парезе, вызванном перитонитом; переполнение желудка жидкостью при непроходимости кишечника за счёт пареза и забрасывания кишечного содержимого; повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления во время мышечных подергиваний, вызываемых сукцинилхолином*⁹ , нагнетанием газа в желудок при компенсации угнетенного спонтанного дыхания во время вводного наркоза; это давление повышено в поздние сроки беременности, в связи с ожирением; и наконец, регургитации может способствовать несостоятельность кардиального сфинктера в связи с наличием проведённого через него желудочного зонда, при диафрагмальной грыже, в момент осуществления вспомогательной или искусственной вентиляции с помощью маски.

Параллельно с проведением инфузионной терапии нужно установить желудочный зонд, провести декомпрессию желудка. Снижая объём содержимого желудка, мы уменьшаем давление в нём, соответственно, снижается риск регургитации и аспирации. Перед проведением интубации трахеи зонд извлекают (он не должен служить проводником для желудочного содержимого), а после интубации его вновь устанавливают.

В целях снижения кислотности желудочного содержимого используют блокаторы Н₂ -рецепторов (ранитидин 50 мг), бло-каторы протонной помпы (омепразол 40 мг) за 1 ч до индукции анестезии и/или 30 мл 0,3 М р-ра натрия цитрата.

Нередко одновременно с премедикацией вводят препараты для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Метоклопрамид 10 мг - повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, однако следует помнить, что он противопоказан при механической кишечной непроходимости. Ондасетрон (латран* 8 мг) действует на рвотный центр головного мозга, его рекомендуют вводить в начале наркоза.

Необходимо наличие электроотсоса, операционного стола с возможностью изменения положения Тренделенбурга, Фовлера. Существует 2 разных подхода к положению пациента во время индукции анестезии. Положение Тренделенбурга делает невозможной аспирацию, но облегчает регургитацию и затрудняет интубацию трахеи. Интубация в положении Фовлера затрудняет регургитацию, но не защищает пациента от аспирации (требуется выполнение приёма Селлика - давление на перстневидный хрящ с силой 4 кг для смещения трахеи кзади и пережатия просвета пищевода до выполнения интубации трахеи).

Необходимо применение преоксигенации - дыхания 100% О₂ через плотно прижатую лицевую маску в течение 3-5 мин (продлевает время толерантности к апноэ).

Наиболее безопасный подход для начала общей анестезии в экстренной абдоминальной хирургии - быстрая последовательная индукция анестезии. Главная её особенность в том, что после введения в наркоз и достижения полной миорелаксации выполняется интубация трахеи без предварительной масочной вентиляции. Проводится прекураризация недеполяризующим миорелаксантом, вводят опиоиды (фентанил), гипнотик (ти-опентал натрия, пропофол), деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин*⁹ (1,5 мг/кг). После утраты сознания применяют приём Селлика, апноэтическую вентиляцию до наступления полной миоплегии, затем проводят интубацию трахеи, раздувают манжету интубационной трубки, начинают ИВЛ.

Если не предполагается трудностей при интубации трахеи, возможно применение рокурония бромида (0,6-0,9 мг/кг), который позволяет добиться столь же быстрой миоплегии, как при применении сукцинилхолина*⁹ .

Закись азота не должна применяться при кишечной непроходимости до проведения декомпрессии кишечника (накапливается в полостях, в том числе - в просвете кишечника).

Пациенты, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) (хронический илеит, колит), часто требуют предоперационной коррекции гомеостаза в силу наличия гипокалиемии, гипопротеинемии, метаболического ацидоза.

Особенности анестезии - минимизировать применение гепатотоксических препаратов (патологические изменения печени у 10% пациентов). Возможна сочетанная анестезия (комбинированная эндотрахеальная анестезия + ЭА), с использованием продлённой эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде (продлённая симпатическая блокада приводит к улучшению перфузии и перистальтики кишечника).

Вмешательства на печени предъявляют целый ряд требований к анестезиологическому обеспечению. Для операций такого объёма необходима катетеризация центральной вены в связи с опасностью массивной интраоперационной кровопотери. Возможно, потребуется катетеризировать лучевую артерию для инвазивного измерения АД. Требуется подготовить аппарат для интраоперационной реинфузии отмытых эритроцитов (СеП-Saver), донорскую эритроцитарную массу (4 дозы), свежезамороженную плазму (2 дозы). Методом выбора является сочетанная анестезия (ЭТА + ЭА) с продлением эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде.

При пережатии сосудов ворот печени возможны резкие гемо-динамические нарушения (из-за снижения венозного возврата на четверть), соответственно снижение АД, центрального венозного давления (ЦВД), развитие тахикардии. Потребуется массивная инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды, препараты крови). После снятия зажимов и восстановления кровоснабжения печени реперфузия приводит к метаболическому ацидозу и гиперкалиемии. При пересечении печёночных вен необходимо поддерживать низкое ЦВД (использовать для поддержания приемлемого уровня АД катехоламины). По окончании операции возможно усиление инфузионной терапии для подъёма ЦВД.

При проведении анестезии у пациентов с нарушением функций печени следует быть готовым к наличию гипоальбуминемии. В связи с этим необходимо снижать дозу ряда медикаментов, включая барбитураты, миорелаксанты и местные анестетики. Снижается также концентрация псевдохолинестеразы, что может привести к увеличению длительности действия сукцинилхолина*⁹ .

Лапароскопические вмешательства

Решение о возможности проведения пациенту из группы риска лапароскопического вмешательства хирург должен принимать совместно с анестезиологом.

Относительные противопоказания:

Абсолютные противопоказания:

Во время лапароскопических вмешательств рекомендован мониторинг АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ, SatO₂ , EtCO₂ . При работе с пациентами, которым предполагается вмешательство на желудке и кишечнике (особенно длительное), показана установка центрального венозного и мочевого катетера.

Возможные осложнения лапароскопической хирургии:

Методы анестезии в лапароскопической хирургии

Общая анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ - стандартный метод. Метод выбора - комбинированная эндотрахеальная анестезия с применением фентанила и пропофола - применяется наиболее широко. Адекватная миоплегия в течение лапароскопического вмешательства чрезвычайно важна. При возможности нужно использовать контроль нервно-мышечного блока (акселерометрию).

Особенности ИВЛ:

В связи с тем что зачастую в брюшную полость вводится сухой неподогретый газ, можно думать о том, что потеря жидкости при испарении будет соответствовать таковой при лапаротомных вмешательствах. Если лапароскопическое вмешательство длительное, то оно может приводить к значительным потерям тепла.

Послеоперационный период в лапароскопической хирургии имеет свои особенности. Возможна гиперкапния в случае длительного оперативного вмешательства (длительная резорбция СО₂). Необходим контроль paCO₂ и рaO₂. В случае применения закиси азота в комплексе анестезиологического пособия возможно увеличение риска послеоперационной тошноты и рвоты.

Регионарная анестезия

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости по поводу неосложнённых аппендицита, грыж, особенно у пациентов с низким операционно-анестезиологическим риском, можно с успехом выполнить в условиях субарахноидальной или эпидуральной анестезии. Для субарахноидальной анестезии используют раствор бупивакаина 0,5% изо- и гипербарический. Для эпидуральной - 2% р-р лидокаина, 0,5% р-р бупивакаина, 0,75% - 1% растворы ропивакаина.

При обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и торакоабдоминальных вмешательствах имеет смысл использовать сочетанные методики анестезии. Одной из таких методик является применение эпидуральной анестезии в сочетании с в/в введением анестетиков, гипнотиков, миорелак-сантов на фоне проведения ИВЛ. Такая комбинация позволяет редуцировать дозы основных анестетиков и в то же время добиться адекватной аналгезии, нейровегетативного торможения, миорелаксации и выключения сознания. Важной особенностью такой методики является то, что по окончании операции происходит быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания и имеется возможность для продленного послеоперационного обезболивания.

Проводя эпидуральную анестезию, следует помнить о том, что нельзя применять местные анестетики эпидурально, пока полностью не купированы явления шока и не нормализован объём циркулирующей крови (ОЦК), но применение наркотических анальгетиков в такой ситуации допустимо. В тех ситуациях, когда предстоит неотложная операция по поводу внутреннего кровотечения, в эпидуральное пространство вводят один лишь фентанил (0,14-0,2 мкг/кг) либо морфин (0,1-0,15 мкг/кг), разведённые на 10 мл физиологического раствора. Не дожидаясь блокады болевой чувствительности, приступают к индукции анестезии (2-4 мг/кг кетамина, миорелаксант), интубируют трахею. Хирургической стадии анестезии добиваются введением кетамина 4-6 мг/кг в час. После хирургической остановки кровотечения быстро восполняют ОЦК, стабилизируют показатели гемодинамики. Затем в эпидуральный катетер вводят местный анестетик [вначале низкоконцентрированный (анальгетическая концентрация) - 1% лидокаин, либо 0,25% бупивакаин, либо 0,2% ропивакаин]. Если спустя 30-40 мин гемодинамика остаётся стабильной, то переходят к введению анестетических концентраций местных анестетиков. От повторных инъекций кетамина отказываются, так как развивается полноценная сегментарная блокада. Если состояние больного позволяет, то по окончании операции его экстубируют.

Преимущества этой методики - в относительно быстром пробуждении больного и восстановлении самостоятельного дыхания, снижении негативных влияний общих анестетиков, миорелаксантов и возможности продления аналгезии в послеоперационном периоде.

Блоки периферических нервов брюшной стенки применимы при множестве хирургических вмешательств, в основном как компонент мультимодальной анестезии.

Они обеспечивают аналгезию только брюшной стенки, не оказывая влияния на органы брюшной полости. Эти методики значительно снижают потребность в системной аналгезии в периопе-рационном периоде и могут быть применены при невозможности или высоком риске эпидуральной анестезии.

При блокаде поперечного пространства живота местный анестетик вводят через треугольник Пти в фасциальное пространство между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Это пространство содержит нервы от Т7 до L1. Латентный период такой блокады равен 60 мин, поэтому блокаду нужно делать до операции, с тем, чтобы она начала действовать ещё в течение операции и анестезии. Метод характеризуется хорошей послеоперационной аналгезией, существенно снижая потребность в опи-оидах в течение 2 послеоперационных суток.

Послеоперационная аналгезия

Неадекватно купированный послеоперационный болевой синдром запускает патологический послеоперационный синдромокомплекс, приводя к развитию ряда осложнений. Острая боль повышает ригидность дыхательных мышц грудной клетки и брюшной стенки, что приводит к уменьшению дыхательного объёма, жизненной ёмкости лёгких, функциональной остаточной ёмкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого являются коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови. Болевой синдром затрудняет откашливание, нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию и готовит условия для развития лёгочной инфекции.

Боль сопровождается гиперактивностью симпатической нервной системы, что проявляется такими клиническими симптомами, как тахикардия, артериальная гипертензия, повышение сосудистого сопротивления. У лиц без сопутствующей патологии сердечный выброс обычно увеличивается, но при дисфункции левого желудочка может снижаться. Кроме того, симпатическая активация является одним из факторов, вызывающих послеоперационную гиперкоагуляцию за счёт повышения адгезивности тромбоцитов и угнетения фибринолиза, и, следовательно, повышает риск тромбообразования. На этом фоне у пациентов с высоким риском кардиальных осложнений высока вероятность развития острого инфаркта миокарда.

Повышение активности симпатической нервной системы на фоне болевого синдрома приводит к увеличению тонуса сфинктеров и снижению перистальтической активности кишечника и моторики мочевыводящих путей, что вызывает соответственно послеоперационный парез и задержку мочи.

Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной аналгезии повышает риск развития венозных тромбозов и ТЭЛА. Операционный стресс приводит к лейкоцитозу и лимфопении, угнетает ретикулоэндотелиальную систему. Отмечаются также существенное ухудшение иммунного статуса и повышение частоты септических осложнений послеоперационного периода при неадекватном купировании болевого синдрома, особенно у пациентов группы повышенного риска.

Оценка интенсивности боли необходима для контроля эффективности обезболивания. Для этого используются визуально-аналоговые шкалы оценки выраженности боли у пациентов. Шкалы предъявляют пациенту, и он сам отмечает на ней степень своих болевых ощущений. Важным считается тестирование пациентов с помощью визуально-аналоговой шкалы не только в покое, но и при движении и откашливании. Эффективным обезболивание можно считать при наличии оценки по визуально-аналоговой шкале при откашливании 3 см и ниже. При таких значениях визуально-аналоговой шкалы пациенты в состоянии двигаться, довольно глубоко дышать и эффективно откашливаться, что снижает риск развития лёгочных и тромботических осложнений.

Для оценки интенсивности болевого синдрома у пациентов ОРИТ, которым проводятся ИВЛ и седация, предложена поведенческая шкала боли (Behavioral Pain Scale), оценка по которой может быть произведена в ходе наблюдения за больными. Интенсивность болевого синдрома оценивают по состоянию мимической мускулатуры, движениям верхних конечностей, синхронности с аппаратом ИВЛ.

Лекарственные препараты, наиболее часто используемые для послеоперационной аналгезии:

Опиаты и опиоиды

Морфин применяется обычно в дозе 10 мг в/м, действие его продолжается 3-5 ч. Высшая доза для взрослых: разовая - 0,02 г, суточная - 0,05 г. Несмотря на то что морфин имеет ряд нежелательных побочных эффектов (угнетение дыхания, тошнота и рвота), он является отличным анальгетиком и принят в качестве золотого стандарта, в сравнении с которым оценивается действие всех остальных опиоидов.

Тримеперидин (промедол*) применяется обычно в дозе 20 мг в/м, что вызывает 3-4-часовую аналгезию. По анальгетической активности он несколько слабее морфина, но значительно менее токсичен, в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже вызывает рвоту.

Кодеин + морфин + носкапин + папаверин + тебаин (омнопон*) представляет собой смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, где на долю морфина приходится около 50%, применяется в дозе 20 мг. Высшая доза для взрослых: разовая - 0,03 г, суточная - 0,1 г. Обладает меньшей анальгетической активностью, чем морфин и тримеперидин (промедол*), что обусловливает его меньшую популярность.

Бупренорфин (бупренорфина гидрохлорид*) относится к частичным агонистам μ-опиоидных рецепторов, одновременно являясь антагонистом κ-опиоидных рецепторов. Бупренорфин по анальгетической активности превосходит морфин в 30-40 раз, его разовая доза составляет при в/м и в/в введении 0,3-0,6 мг, при сублингвальном - 0,2-0,4 мг. Длительность действия препарата - 6-8 ч. Отличительная особенность бупренорфина - его высокое сродство к μ-опиоидным рецепторам, вследствие чего депрессия дыхания, вызванная бупренорфином, лишь частично устраняется высокими дозами конкурентного антагониста на-локсона.

Трамадол (трамадола гидрохлорид*) - анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через μ-опиоидные рецепторы, так и путём ингибирования норадренергического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации. Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступностью - 60-70% при разных способах введения, быстрым и длительным болеутоляющим эффектом. Анальгетическая активность составляет 0,05-0,09 активности морфина (по некоторым источникам - в 5 раз ниже, чем у морфина, и в 2 - выше активности кодеина).

После внутривенного введения трамадола болеутоляющее действие развивается через 5-10 мин, Т_1/2 составляет около 6 ч. При энтеральном введении трамадол быстро всасывается, аналгезия в этом случае наступает через 30-40 мин и не снижается в течение 9 ч, при приёме капель действие развивается значительно быстрее. В обоих случаях используют трамадол в дозах 100-200 мг на 70 кг массы тела, что обеспечивает создание в крови анальгетической концентрации - 100 нг/мл и более. На фоне приёма трамадола отмечают стабильность параметров кровообращения.

В отличие от других опиоидов, в эквианальгетических дозах трамадол не вызывает запора. Однако препарат не лишён побочных эффектов - возможно развитие тошноты и рвоты, а также угнетение дыхания, хотя и реже, чем при использовании других опиоидов. Помимо применения трамадола в качестве анальгетика, его используют для купирования мышечного тремора в ближайшем постнаркозном и послеоперационном периодах.

Буторфан (буторфанола тартрат*, стадол*) - агонист-антагонист, синтетический анальгетик класса налорфинциклазоцина. Для в/в и в/м введения применяют в дозе 2 мг; продолжительность действия 3-4 ч. Анальгетическая активность препарата в 5-7 раз выше морфина. Анальгетический эффект буторфанола опосредуется путём взаимодействия с μ-опиоидными рецепторами, поэтому препарат оказывает незначительное депрессивное влияние на функцию дыхания. К положительным сторонам препарата относятся: низкий наркогенный потенциал, отсутствие влияния на моторику ЖКТ и тонус сфинктеров. К отрицательным - неблагоприятное воздействие на гемодинамику (увеличение сердечного индекса, ДЛА, лёгочное сосудистое сопротивление) и вероятность развития дисфории.

Налбуфин (налбуфина гидрохлорид*, нубаин*⁹ ) - агонист-антагонист опиоидных рецепторов. Анальгетическая активность налбуфина по сравнению с морфином составляет 0,5-1, т. е. 10 мг налбуфина эквивалентны такой же дозе морфина. Нал-буфин обладает крайне низкой степенью развития привыкания и минимальным влиянием на гемодинамику. Препарат вызывает незначительное угнетение дыхания, не имеющее клинического значения. Для налбуфина характерно наличие эффекта «потолка» в отношении анальгетической активности и влияния на дыхание - повышение дозы налбуфина не усиливает аналгезию и депрессию дыхания («потолок» составляет около 30 мг на 70 кг).

Традиционное внутримышечное введение опиоидов - наиболее часто используемый метод аналгезии в послеоперационном периоде. Как правило, для этого используются морфин, тримеперидин (промедол*) и кодеин + морфин + носкапин + папаверин + тебаин (омнопон*, пантопон*⁹ ).

К плюсам традиционной аналгезии относятся: лёгкость применения, дешевизна метода, а также постепенное развитие побочных эффектов, что даёт больше возможностей борьбы с ними. Однако эта методика часто приводит к неадекватному обезболиванию (более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной аналгезии). Причины этого кроются в том, что вводятся фиксированные дозы, без учёта фармакологической вариабельности; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, т. е. тогда, когда уже произошёл «прорыв» боли. Немаловажным моментом является также то, что при внутримышечном пути введения начало обезболивания - замедленное.

Внутривенное введение опиоидов (болюс, продолжительная инфузия, контролируемое пациентом обезболивание). Болюсное введение - наиболее быстрый способ достижения аналгезии. Этот метод применяют для аналгезии пациентов, находящихся на ИВЛ в условиях отделения интенсивной терапии. Угнетение дыхания в такой ситуации является преимуществом.

Контролируемое пациентом обезболивание - метод, использующий быстрый анальгетический эффект болюсного введения. Пациент определяет скорость в/в введения препарата, обеспечивая тем самым контроль с обратной связью. Прибор для контролируемого пациентом обезболивания включает точный инфузионный насос и контролируемое устройство «пациент - прибор». Для ограничения устанавливаемой дозы, количества доз, которые могут быть введены, а также интервала между дозами предусмотрено специальное устройство безопасности. При контролируемом пациентом обезболивании устранение боли обеспечивается лучше, чем при обычном методе периодического внутримышечного введении анальгетика.

Парацетамол блокирует ЦОГ1 и ЦОГ2, действуя преимущественно в центральной нервной системе (ЦНС), влияя на центры боли и терморегуляции. В периферических тканях клеточные пероксидазы нейтрализуют действие парацетамола на ЦОГ, в связи с этим препарат не оказывает противовоспалительного действия и не имеет негативного влияния на слизистую оболочку ЖКТ. Максимальная суточная доза до 60 мг/кг. Внутривенная форма парацетамола (перфалган*) содержит 1000 мг препарата, может быть применена с интервалами не менее 4 ч. Следует помнить о возможности токсического воздействия парацетамола на печень, особенно в комбинации с другими гепатотоксичными препаратами.

Нефопам (Акупан-Биокодекс*) - анальгетик центрального действия, который ингибирует обратный захват дофамина, серотонина и норадреналина. Может быть применён в послеоперационном периоде в виде в/м инъекций или внутривенной инфузии. Разовая доза - 20 мг, при необходимости введение повторяют каждые 4 ч. Максимальная суточная доза - 120 мг. Препарат может провоцировать атропиноподобные реакции, поэтому противопоказан его приём одновременно с симпатомиметиками и м-холиноблокаторами.

Длительная эпидуральная аналгезия - эффективный метод купирования острой боли после операции, с низким риском развития побочных эффектов и высокой степенью удовлетворенности пациентов качеством обезболивания. Эта методика абсолютно показана пациентам с высоким риском развития сердечно-лёгочных осложнений после торакальных, ортопедических, абдоминальных операций. Однако существуют и недостатки продлённой эпидуральной инфузии. Если очаги болевой импульсации значительно удалены друг от друга, трудно провести полноценное обезболивание. Возможно обеспечение аналгезии на протяжении 5-7 дерматомов, в проекции которых находится кончик эпиду-рального катетера.

Местные анестетики, такие как лидокаин и бупивакаин, высокоэффективны для достижения и поддержания адекватной аналгезии. Применение лидокаина ограничено коротким периодом действия, высокой вероятностью развития тахифилаксии и появления симптомов общей интоксикации, выраженным моторным блоком. Отличительные особенности бупивакаина при эпи-дуральном введении - большая продолжительность действия и относительно дифференцированное выключение сенсорных волокон при сохранении моторной функции. Была установлена высокая кардиотоксичность бупивакаина, связанная с его высокой липофильностью и высоким сродством к натриевым каналам миокарда, а также выявлена отрицательная инотропная активность вследствие вмешательства бупивакаина во внутриклеточные токи кальция и негативное действие на синтез аденозинтрифосфорной кислоты в митохондриях.

Ропивакаина гидрохлорид *⁹ - обладает меньшей токсичностью и большей продолжительностью действия, чем бупивакаин. При использовании равных концентраций и доз ропивакаин вызывает меньшую моторную блокаду, чем бупивакаин, при одинаковой эффективности аналгезии. Способность ропивакаина вызывать дифференцированный блок определила его клиническое преимущество над бупивакаином для эпидуральной инфузии в послеоперационном периоде. Ропивакаин в концентрации 2 мг/мл, вводимый со скоростью 8-12 мл/ч, позволяет обеспечить оптимальный баланс между адекватной аналгезией и минимальным моторным блоком.

В целях улучшения качества послеоперационного обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов к местным анестетикам добавляют опиатные и опиоидные анальгетики.

Гидрофильные опиоиды (морфин) при эпидуральном введении характеризуются медленным развитием анальгетического эффекта (20-90 мин), но значительной его продолжительностью (до 24 ч). Это обусловлено медленной диффузией опиоидов через твёрдую мозговую оболочку в спинномозговую жидкость с последующим распространением в краниальном направлении. Таким образом, эпидуральное введение морфина на поясничном уровне способно обеспечить адекватную аналгезию даже после операций на органах грудной клетки. Использование липофильных опиоидов (фентанил) требует установки эпидурального катетера соответственно сегментарному уровню повреждения.

Кроме того, используют различные комбинации местных анестетиков и опиоидов в малых дозах с целью достижения синергистического анальгетического эффекта. Считается, что малые дозы местных анестетиков облегчают связывание опиоидов с рецепторами, потенцируют их действие на пресинаптические кальциевые каналы за счёт снижения проводимости С-волокон задних корешков воротной зоны. Данная комбинация эффективна у пациентов, толерантных к опиоидным анальгетикам. Наиболее часто комбинируют 0,125% бупивакаин или 0,2% ропивакаин с морфином, фентанилом, меперидином*⁹ .

Осложнения длительной эпидуральной анестезии могут быть связаны с побочными эффектами используемых препаратов, например кожный зуд и тошнота при использовании опиоидов, а также моторный блок или гипотензия при применении местных анестетиков. Осложнения эпидуральной аналгезии редки, однако могут стать катастрофическими. Крайне редко наблюдаются признаки раздражения мозговых оболочек по типу асептического менингита (0,07%), самостоятельно купирующиеся после удаления эпидурального катетера. Одним из наиболее грозных осложнений ДЭА является образование эпидуральной гематомы с компрессией спинного мозга и развитием параплегии. Факторами, предрасполагающими к развитию данного осложнения, служат: травматичная пункция и катетеризация эпидурального пространства, исходные нарушения гемостаза и антикоагулянт-ная терапия. Перед эпидуральной пункцией необходимо соблюдать 12-часовой интервал после введения профилактической дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и 24-часовой - после введения лечебной дозы НМГ. Инфекционные осложнения редки - от 2:13 000 до 2:2000 пациентов. Случаи развития этих осложнений связаны с более длительным временем стояния эпидурального катетера, чем в среднем в популяции, или с наличием у пациента дисфункции иммунной системы (злокачественные новообразования, диабет, политравма, ХНЗЛ).

Нестероидные противовоспалительные средства

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) следует рассматривать как одно из наиболее перспективных и действенных патогенетических средств защиты периферических ноцицепторов. Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием синтеза простагландинов, сенсибилизирующих периферические болевые рецепторы.

По сравнению с опиоидами их основные преимущества - минимальное влияние на состояние систем кровообращения и дыхания, моторику ЖКТ, тонус сфинктеров, отсутствие наркогенного потенциала. Принципиальный механизм противовоспалительного действия НПВС обусловлен подавлением активности циклооксигеназы - ключевого фермента синтеза простагландинов. Наиболее эффективны неселективные ингибиторы циклооксигеназы.

Среди неселективных НПВС наибольший интерес представляет кетопрофен. Препарат характеризуется быстрым и мощным анальгетическим эффектом, а потому находит оправданное применение в хирургической практике при подготовке к операции и в послеоперационном периоде. Разовая доза составляет 100 мг, суточная доза препарата - 300 мг.

Кетопрофен отличается коротким периодом полувыведения (1,5-2 ч), исключающим кумуляцию. Кетопрофен не оказывает угнетающего воздействия на кроветворение.

Ингибиторы протеаз

Ноцицепция включает в себя ряд физиологических процессов: трансдукцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию. Трансдукция сопровождается выбросом в кровь большого количества медиаторов боли, среди которых основными являются кининкалликреиновый и простагландиновый каскады. Ингибиторы протеаз [апротинин (контрикал*, гордокс*)], подавляя избыточную активность этих каскадов, тормозят формирование боли на уровне трансдукции.

Центральные α-адренопозитивные препараты

Трансмиссия и модуляция боли зависит от соотношения синтеза нейротрансмиттеров, облегчающих и тормозящих проведение боли. Среди последних ведущую роль играет норадреналин - нейротрансмиттер собственной антиноцицептивной системы.

Клонидин (клофелин*), стимулируя центральные α₁ - и в большей степени α₂ -адренорецепторы, тормозит проведение боли на сегментарном уровне, воздействуя на процессы трансдукции и модуляции боли.

Вспомогательные лекарственные средства

Бензодиазепины [бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам*), мидазолам (дормикум*) и др.] в комбинации с рядом других лекарственных средств способны внести вклад в проблему терапии болевого синдрома, воздействуя на психический компонент болевого синдрома.

Существует концепция предупреждающей аналгезии, которая основана на том, что обезболивание, предвосхищающее болевое воздействие, предупреждает (частично или полностью) последующую боль. Глубокая соматическая боль способна вызвать длительные изменения возбудимости спинного мозга; в этом случае для обезболивания необходимы большие дозы опиоидов. Изменения в ноцицептивной системе могут быть предупреждены назначением анальгетиков до хирургического вмешательства.

Предупреждающая аналгезия способна предотвратить гипервозбудимость ЦНС, снижая потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде. Для предупреждающей аналгезии используются различные методики, одной из которых является введение нестероидного противовоспалительного средства ещё до основного болевого воздействия, т. е. до начала хирургического вмешательства. При проведении регионарной анестезии нестероидный противовоспалительный препарат должен вводиться до начала манипуляций, связанных с проведением этого вида анестезиологического пособия.

Концепция сбалансированной аналгезии аналогична концепции сбалансированной анестезии. Для послеоперационной аналгезии можно использовать комбинацию препаратов, действующих на разные участки передачи боли: на периферии, на соматические и симпатические нервы, на уровне спинного и головного мозга.

Преимущество такого подхода в том, что комбинация препаратов обеспечивает отличную аналгезию, а дозу каждого из них можно уменьшить. Передача боли может блокироваться на следующих этапах:

Естественно, что методика сбалансированной аналгезии показана при обширных хирургических вмешательствах. Её применение не требуется после небольших операций, когда достаточно предупреждающей аналгезии нестероидным противовоспалительным средством и использования его же в послеоперационном периоде.

Рекомендуемая литература

Б.Р. Гельфанд, О.В. Игнатенко, А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко

Профилактика послеоперационных осложнений

Послеоперационные осложнения - это вновь возникшие патологические состояния, не являющиеся продолжением основного заболевания и не характерные для нормального течения послеоперационного периода. Различают общие, или неспецифические, осложнения, характерные для любых видов оперативных вмешательств, и специфические, связанные с областью оперативного вмешательства и/или сопутствующими заболеваниями. Общие послеоперационные осложнения (лихорадка, ателектазы, венозный тромбоз и ТЭЛА, раневые инфекции) развиваются, как правило, в первые 24-72 ч, однако не исключены и более поздние сроки их возникновения.

Ранние послеоперационные осложнения:

Отсроченные послеоперационные осложнения:

Кровотечение

Причины:

Профилактика:

Действия:

Отдалённые кровотечения часто связаны с аррозией сосудов при развитии инфекционных осложнений или пролежней вследствие длительного стояния дренажей. В таком случае зачастую требуется хирургическое пособие.

Острая дыхательная недостаточность

Респираторные расстройства развиваются после больших и длительных хирургических вмешательств, сопровождаемых анестезией с протезированием внешнего дыхания.

Клиническая картина: тахипноэ (более 22-24 дыхательных движений в минуту), цианоз (акроцианоз), нередко тахикардия (более 110 ЧСС в минуту), снижение сатурации (SpO₂ ) менее 95% на воздухе.

Причины:

Ателектазы

Профилактика:

Аспирация

Предположить наличие синдрома полного желудка можно при:

А также:

Профилактика аспирации:

Острый респираторный дистресс-синдром

Острый респираторный дистресс-синдром в послеоперационном периоде у больных без исходной дыхательной недостаточности встречается редко. Группу риска составляют больные после экстренных оперативных вмешательств, больные с сепсисом, тяжёлой травмой, больные с массивной кровопотерей и гемотрансфузией.

Острый респираторный дистресс-синдром всегда требует интенсивной терапии с применением ИВЛ с положительным давлением конца выдоха.

Послеоперационная тошнота и рвота

Предрасполагающие факторы, связанные с пациентом:

Предрасполагающие факторы, связанные с хирургическим вмешательством:

Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты уменьшается при уменьшении времени операции.

Предрасполагающие факторы, связанные с послеоперационным периодом:

Возможные последствия рвоты в послеоперационном периоде:

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты:

Лихорадка

Субфебрильная лихорадка (<38 °С) до 2-3 сут может сопровождать любой послеоперационный период и зачастую не требует вмешательств.

Причины:

Стойкая фебрильная лихорадка (>38 °С) более 3 сут.

Причины:

Профилактика заключается в раннем распознавании инфекционных осложнений и неблагоприятных реакций на проводимую терапию, их лечении.

Венозные тромбоэмболические осложнения (табл. 3-1 - 3-3)

Факторы риска ТГВ и ТЭЛА:

Общие меры профилактики: обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства - 27-29%), применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.

*Подколенно-бедренный и илиокавальный сегменты.

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ, представлены инфузионными средами (кристаллоилы, коллоиды), дезагрегантами [в основном ацетилсалициловая кислота (аспирин*)], обычным нефракционированным гепарином (НФГ) и НМГ, а также непрямыми антикоагулянтами.

Анестезиологическое пособие играет определённую роль. Имея в виду послеоперационные тромбоэмболические осложнения, предпочтительнее использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии. Так, у пациентов с остеосинтезом бедра её применение в 4 раза снижает опасность развития ТГВ по сравнению с комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Сокращение длительности постельного режима после различных хирургических вмешательств - один из действенных способов предотвращения венозного застоя. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операций и характер самого вмешательства должны предусматривать возможность активизации пациента уже спустя несколько часов после его завершения. У этой категории пациентов может быть целесообразно применение эластической компрессии нижних конечностей. При длительной иммобилизации пациента (особенно если антикоагулянты противопоказаны) следует применять длительную перемежающуюся пневмокомпрессию (табл. 3-4).

*Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.

У всех больных с умеренным риском необходимо профилактическое применение прямых антикоагулянтов. Традиционным является п/к введение низких доз (5000 ЕД 2-3 раза в день) обычного НФГ. В настоящее время в международной клинической практике предпочтение отдается НМГ, так как многочисленные исследования показали, что они оказывают хорошее профилактическое действие, применять их удобнее, а число геморрагических осложнений ниже.

При умеренном риске широко используют малые дозы НМГ: 20 мг (0,2 мл) эноксапарина натрия (клексан*) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 ME далтепарина натрия (фрагмин*) 1 раз в сутки, либо 0,3 мл надропарина кальция (фраксипарина*) 1 раз в сутки. Введение НМГ начинают до операции и продолжают в течение 7-10 дней до полной мобилизации больного. Ингибирующая активность в отношении Ха-фактора эноксапарина натрия (клексан*) продолжается в течение 24 ч после однократной инъекции, у далтепарина натрия (фрагмин*) и надропарина кальция (фраксипарина*) - 17 ч. Альтернативной рекомендацией у больных умеренного риска может быть перемежающаяся пневматическая компрессия, которую нужно начинать на операционном столе и продолжать постоянно до исчезновения необходимости постельного режима.

Сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии ещё больше снижает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. Эта комбинация особенно целесообразна у пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей.

Всем больным с высоким риском в обязательном порядке должна проводиться профилактика. При этом дозировку антикоагулянтов следует увеличить. Рекомендуемые дозы НФГ - не менее 5000 ЕД 3 раза в сутки или дозы, подобранные под контролем АЧТВ, причём этот показатель должен повышаться в 1,5-2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений.

Дозы НМГ также требуют увеличения. Эноксапарин натрия (клексан*) вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, далтепарин натрия (фрагмин*) - по 5000 ME 2 раза в сутки, надропарин кальция (фраксипарина*) - 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл/сут (при массе тела пациента более 70 кг) под кожу живота. При этом контроль АЧТВ не требуется. Профилактическое назначение антикоагулянтов у этой категории больных следует сочетать с механическими мерами ускорения венозного кровотока в нижних конечностях (например, перемежающейся пневмокомпрессией).

Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как примерно в половине случаев ТГВ начинает формироваться уже на операционном столе. Первая доза НФГ должна быть введена за 2 ч до начала хирургического вмешательства.

НМГ больным из группы умеренного риска также вводят за 2 ч до операции. При высоком риске развития тромбоза (например, у ортопедических больных) НМГ в более высокой дозе вводят за 12 ч до операции.

В ургентной хирургии, а также в случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения гепаринотерапия может быть начата после завершения хирургического вмешательства, но не позже чем через 12 ч. В этом случае необходимо применять более высокие дозы НМГ.

Сочетание спинальной или эпидуральной анестезии с профилактическим назначением НМГ является, видимо, одним из наиболее эффективных способов предотвращения послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем оно несёт в себе определённую опасность развития эпидуральной гематомы. Вот почему в таких случаях необходимо соблюдать определённые правила:

Профилактически антикоагулянты после операции должны назначаться в течение не менее 7-10 дней, их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента. В ряде случаев (после онкологических вмешательств, остеосинтеза и ортопедических операций) риск развития тромбозов сохраняется до 35 дней. Профилактическое введение НФГ и НМГ отменяют без назначения непрямых антикоагулянтов.

Необходимость длительной (в течение нескольких месяцев) фармакологической профилактики может потребовать использования непрямых антикоагулянтов [варфарин, аценокумарол (синкумар*) или фениндион (фенилин*)]. Их применение в ближайшем послеоперационном периоде не оправдано из-за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой частоты геморрагических осложнений при лечебной дозировке (МНО - 2-2,5). В то же время подобный режим антикоагулянтной профилактики вполне осуществим в отдалённом послеоперационном периоде. Доказана клиническая эффективность продолжительного применения (до 30-35 дней) эноксапарина натрия при артропластике тазобедренного сустава.

Использование малых доз ацетилсалициловой кислоты (аспирин*) в качестве дезагреганта является эффективной мерой предотвращения артериального ретромбоза. В отношении ТГВ профилактический эффект его также зарегистрирован, однако он существенно уступает таковому при использовании антикоагулянтов и даже эластической компрессии.

Больные с высоким риском кровотечений, как вследствие нарушений свёртывания крови, так и из-за специфических хирургических процедур, должны получать механические методы профилактики.

Стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта

Решение вопроса о выборе средств и продолжительности профилактики синдрома острого повреждения верхнего отдела ЖКТ базируется на комплексном анализе клинической ситуации. При этом следует учитывать следующее (табл. 3-5).

Учитывая изложенное, следует признать, что оптимальным фармакологическим средством профилактики служит применение ингибиторов протонной помпы. Продолжительность профилактического применения этих препаратов зависит от длительности действия фактора риска. Дозировка препаратов зависит от «повреждающей значимости» фактора риска. В частности, при дыхательной недостаточности, коагулопатии, тяжёлом сепсисе доза омепразола должна составлять 40 мг 2 раза в сутки в/в. При наличии этиопатогенетических факторов меньшей значимости (RR <2) доза может быть уменьшена до 40 мг 1 раз в сутки.

Для профилактики стресс-язв чаще используют болюсное в/в введение (40 мг в течение 10 мин), а для профилактики рецидива или лечения кровотечения - непрерывное в/в введение: 80 мг омепразола в течение 15 мин, затем 8 мг/ч в течение 72 ч, затем 20 мг per os до эндоскопически верифицированного заживления.

Профилактика желудочно-кишечных кровотечений даёт значительный экономический эффект. При развившемся кровотечении на одного больного дополнительно требуется в среднем 6,6 гематологических исследований, 10,8 флакона компонентов крови, проведение эндоскопических процедур и, возможно, выполнение хирургического вмешательства. Все это увеличивает срок пребывания больных в ОРИТ в среднем до 11,4 сут и более, а общая противоязвенная терапия составляет 23,6 сут. Протокол лечения больных с развившимся кровотечением должен включать применение ингибиторов протонной помпы, так как блокаторы Н₂ -рецепторов при кровотечении неэффективны. Наш клинический опыт свидетельствует об эффективности и целесообразности использования этого протокола в лечебной практике.

Интенсивная терапия после операции

Инфузионно-трансфузионная терапия играет ключевую роль в послеоперационном лечении пациента. Выбор объёма инфузии и типа инфузионной среды часто является непростой задачей, особенно в экстренной хирургии. Кристаллоидным растворам следует отдавать предпочтение, и прежде всего так называемым сбалансированным кристаллоидам. Они обладают сходным ионным составом с плазмой крови и имеют в своем составе носители резервной щёлочности, которые препятствуют развитию ацидоза.

Растворы глюкозы не следует использовать для возмещения потерь жидкости, так как они гипоосмолярны, не сбалансированы по ионному составу и не несут резервных носителей щёлочности. Растворы глюкозы 10-40% следует рассматривать только как компонент парентерального питания, а не средство возмещения жидкости. Растворы 5% глюкозы могут быть использованы только для коррекции гиперосмолярного синдрома под строгим контролем осмолярности (осмолярность не следует снижать более чем на 10 мосмоль/л в сутки).

Точный расчёт необходимого количества инфузионных сред невозможен. Следует учитывать, что положительный баланс жидкости в первые сутки в сочетании с нулевым балансом жидкости в последующий период лечения приводит к уменьшению осложнений и летальности по сравнению с недостатком жидкости в первые сутки и относительным избытком при длительном лечении.

Синтетические коллоидные препараты в послеоперационной инфузионной терапии имеют ограниченную значимость. Их используют при развитии шока с выраженными расстройствами микроциркуляции (мраморность кожных покровов, похолодание конечностей, гиперлактатемия (лактат более 4 ммоль/л), олигурия). Предпочтение в этом случае следует отдавать гидрокси-этилкрахмалам с молекулярным весом 130 кД или препаратам модифицированной желатины, при этом нельзя превышать рекомендованных производителем доз, необходимо следить за функцией почек и показателями коагулограммы.

Цели инфузионной терапии:

Следует различать 2 основных показания к инфузионному лечению: волемическую терапию, целью которой является восстановление магистрального кровотока и микроциркуляции, и коррекцию дегидратации и водно-электролитных нарушений для восполнения дефицита (преимущественно внеклеточной) жидкости.

Следует учитывать, что оценка потенциальной физиологической реакции на объём вводимой жидкости в виде увеличения сердечного выброса и улучшения кровотока в микроциркуляторном русле - основа принятия решения о назначении инфузионной терапии как объёмзамещающего средства (волемической терапии). При отсутствии потенциальной реакции на объём не следует использовать инфузионные среды ввиду риска перегрузки жидкостью, избыточного накопления внесосудистой воды в лёгких и в итоге увеличения риска летального исхода. В этом случае следует рассмотреть возможность применения катехоламиновой поддержки (норадреналин или дофамин).

Простые методы оценки реакции на вводимый объём жидкости: уменьшение ЧСС, увеличение АД, увеличение темпа мочеотделения, потепление конечностей, исчезновение мраморности кожного покрова, увеличение тургора кожи при проведении нагрузочной пробы (250 мл жидкости внутривенно струйно). Более точным методом оценки реакции на объём у самостоятельно дышащего пациента представляется тест пассивного поднятия ног. Перед оценкой фиксируют АД, ЧСС, сердечный индекс или ударный объём (возможна неинвазивная оценка методом эхокардиографии или допплерографии магистральных сосудов), затем поднимают ножной конец кровати на 30-45° и повторно определяют показатели гемодинамики. При увеличении сердечного индекса, ударного объёма, уменьшении ЧСС тест считают положительным и пациенту можно безопасно проводить волемическую терапию.

При развитии септического шока и потенциальной положительной реакции на объём оправдана «агрессивная» инфузионная терапия в объёме 3000 мл в течение первого часа с последующей повторной оценкой реакции на объём. Для коррекции дегидратации следует учитывать тургор кожи, осмолярность плазмы крови (прежде всего, оцененную по концентрации натрия). Коррекцию дегидратации следует осуществлять в небольшом темпе сбалансированными растворами кристаллоидов (около 100-150 мл/ч).

Изолированный дефицит калия служит показанием для инфу-зии концентрированных растворов калия (4%) в центральную вену (а не так называемой глюкозо-калиевой смеси!!!). При концентрации калия в плазме крови 2,0-2,9 ммоль/л требуется 120 ммоль калия, скорость 40 ммоль/ч, контроль калия через 2 ч, при 3,0-3,4 ммоль/л требуется 80 ммоль калия, скорость 40 ммоль/ч, контроль калия через 2 ч. При отсутствии центральной вены темп инфузии калия в периферическую вену не должен быть более 20 ммоль/ч.

Большинству пациентов после плановых операций со 2-х суток не требуется проведения инфузионной терапии - достаточное количество жидкости они могут получать естественным путем.

Коррекция гипоальбуминемии

Следует учитывать, что у пациента в тяжёлом состоянии снижение концентрации альбумина в плазме крови чаще всего связано с увеличением капиллярной утечки, в то время как синтез альбумина в печени повышен. В этом случае переливание избыточного количества альбумина может приводить к увеличению внесосудистой воды (прежде всего, лёгких с развитием острого респираторного дистресс-синдрома).

Абсолютным показанием для переливания альбумина является снижение альбумина плазмы крови менее 20 г/л, при альбумине выше 25 г/л переливание альбумина не показано.

Коррекция анемии

Целевой уровень гемоглобина у пациента с острой постгеморрагической анемией без коронарной недостаточности составляет 70-90 г/л, при коронарной недостаточности - не менее 100 г/л. При хронической анемии показания к гемотрансфузии определяют в индивидуальном порядке совместно с трансфузиологом и/или гематологом. При переливании крови следует руководствоваться приказом Министерства здравоохранения РФ № 183н от 02.04.2013 г. «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и/или её компонентов».

Коррекция тромбоцитопении

Показания к переливанию тромбоцитарного концентрата возникают при снижении концентрации тромбоцитов менее 30 тыс./мкл или менее 100 тыс./мкл перед планируемым хирургическим вмешательством на органах грудной или брюшной полости.

Трансфузия свежезамороженной плазмы показана при кровотечении в сочетании с признаками гипокоагуляции по данным коагулограммы (удлинение АЧТВ, протромбинового времени, увеличение МНО, снижение протромбинового индекса, снижение фибриногена). Доза переливаемой плазмы должна быть не менее 10 мл на 1 кг массы тела. Переливание свежезамороженной плазмы без строгих показаний и в избыточных количествах увеличивает риск развития нозокомиальных инфекций и полиорганной недостаточности.

Нутритивная поддержка

Обеспечение организма после операции нутриентами является одной из основных задач послеоперационного лечения пациента. Как можно более раннее начало естественного питания после плановых вмешательств (включая вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости) приводит к уменьшению осложнений (в том числе уменьшает вероятность развития несостоятельности анастомозов), сокращению сроков госпитализации пациента и снижению вероятности неблагоприятного исхода. Согласно современным рекомендациям, например после плановой резекции толстой кишки, питание через рот может быть начато уже через 6 ч после операции.

В случае обеспечения более 60% метаболических потребностей питанием естественным путём через рот дополнительной нутритивной поддержки, как правило, не требуется. Нутритив-ной поддержкой считают полное или дополнительное назначение специальных энтеральных смесей (через рот, гастральный или еюнальный зонд) или парентеральное питание (полное или добавочное).

Для определения необходимости начала нутритивной поддержки (энтеральное питание специальными смесями через рот, желудочный или еюнальный зонд или парентеральное питание) в послеоперационном периоде необходима объективная оценка нутритивного статуса. Наиболее простой шкалой является шкала MUST.

При оценке по шкале MUST более 2 баллов необходимо незамедлительное начало нутритивной поддержки после коррекции гиповолемии, гипоперфузии (восстановление сосудистого пятна, исчезновение мраморности конечностей, лактат плазмы менее 2 ммоль/л), гипокалиемии.

Целевые значения нутриентов: калории - 20-30 ккал/кг, белок - 1-1,5 г на 1 кг идеальной массы тела, глюкоза - 2-5 г на 1 кг массы тела, липиды - 1-1,5 г на 1 кг массы тела, соотношение небелковых калорий углеводы/липиды - 60/40, соотношение азот/небелковая энергетическая ценность - 1/1001/140 (чем «тяжелее» пациент, тем больше должно быть белка).

Преимущественным методом нутритивной поддержки у пациентов в хирургии должно служить энтеральное питание.

Противопоказания к энтеральному питанию:

Энтеральное питание начинают через желудочный зонд смесями типа «стандарт», преимущество имеет капельное введение (начало со скоростью не более 50 мл/ч), каждые 6 ч оценивают остаточный объём желудка - если он превышает 250 мл, следует установить еюнальный зонд и продолжить энтеральное питание через него. В случае недостижения целевых значений калоража и белка следует добавить парентеральное питание в виде систем «всё в одном» малого объёма. Если остаточный объём желудка превышает 500 мл за 6 ч, необходимо отменить энтеральное питание и назначить полное парентеральное питание.

В случае противопоказаний к энтеральному питанию или непереносимости энтерального питания методом выбора служит парентеральное питание в виде систем «всё в одном», скорость инфузии смеси не должна превышать 150 мл/ч.

Респираторная терапия

Следует учитывать факторы риска развития острой дыхательной недостаточности (ОДН) в послеоперационном периоде. Они могут быть связаны:

При проведении оперативного вмешательства и анестезии следует принимать во внимание все эти факторы. Для уменьшения вероятности развития послеоперационной дыхательной недостаточности у курильщика отказ от курения должен составлять не менее 4 нед перед операцией, в противном случае частота дыхательной недостаточности может только возрастать.

Пациентам с ожирением, хронической гиперкапнией и хронической обструктивной болезнью лёгких после операции показано создание положительного давления в дыхательных путях через маску (неинвазивная вентиляция лёгких). Альтернативой масочной вентиляции лёгких могут служить такие приёмы, как надувание воздушного шарика или использование метода побудительной спирометрии.

Для профилактики ОДН в послеоперационном периоде показана ранняя вертикализация и ранняя активизация пациента. Лежащим пациентам для профилактики ателектазирования лёгких и нарушения дренажной функции лёгких показан вибрационный массаж грудной клетки с помощью специального устройства.

Поддержка гемодинамики

При любом внезапном развитии гипотензии следует вызвать анестезиолога-реаниматолога для выявления причины гипотензии и выбора метода поддержки кровообращения.

Рекомендуемая литература

Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Т.В. Попов, Е.Б. Гельфанд

Лечение абдоминальных гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений остаётся одной из наиболее сложных проблем хирургии. Не отрицая ведущую роль своевременной диагностики и эффективного хирургического вмешательства, следует признать, что любое деструктивное поражение органов брюшной полости является по своей сути абдоминальным инфекционным заболеванием, часто приводящим к развитию инкурабельного сепсиса. В этом аспекте роль полноценной антибактериальной терапии трудно переоценить - не заменяя, а лишь дополняя хирургическое лечение, адекватная антибиотикотерапия способна предотвратить генерализацию инфекции, развитие различных послеоперационных осложнений и фатальной полиорганной недостаточности.

Классификация абдоминальной хирургической инфекции, особенности клинического течения и лечебных подходов

В хирургии термин «абдоминальная инфекция» используют для обозначения широкого спектра инфекционных процессов, как правило, развивающихся под воздействием микроорганизмов, колонизирующих ЖКТ и проникающих в другие, обычно стерильные области брюшной полости (исключение - так называемый первичный перитонит).

С клинических позиций в отношении как хирургической тактики, так и планирования антимикробной терапии целесообразно подразделение гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости на две категории: неосложнённые инфекции и осложнённые инфекции.

При неосложнённых инфекциях отсутствуют признаки распространённого перитонита и выраженной системной воспалительной реакции. В эту группу включают травматические перфорации кишечника, перфорации язв желудка и ДПК в первые часы от момента прободения; острый холецистит без перитонита; острый аппендицит без деструкции червеобразного отростка и перитонита, абсцедирования или распространения инфекционного процесса на другие органы. В таких случаях длительная антимикробная терапия не требуется, назначение антибиотиков носит, в основном, профилактический характер.

Особенностью осложнённых инфекций брюшной полости является распространение инфекции за пределы зоны возникновения - развитие перитонита или абсцедирования. Осложнением абдоминальной хирургической инфекции следует считать возникновение системной воспалительной реакции, что, по современным представлениям, служит клинико-патофизиологической основой сепсиса. Сепсис - это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде системного воспаления на инфекцию различной природы. Диагностические критерии системной воспалительной реакции включают наличие не менее трёх из четырёх признаков:

Критерии синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) отличаются низкой специфичностью, однако их чувствительность достигает 100%. (В литературе последних лет приведены расширенные диагностические критерии сепсиса [5].) Поэтому главный практический смысл диагностики ССВР состоит в выделении группы больных, вызывающих тревогу у клинициста, что требует переосмысления лечебной тактики и должного диагностического поиска, необходимого для своевременной и адекватной терапии.

Диагноз сепсиса основывают на выявлении инфекционной причины развития ССВР.

Сепсис - динамический патологический процесс, начальные проявления которого могут быстро перейти в стадию полиорганной дисфункции/недостаточности или септического (инфекционно-токсического) шока. Тяжёлый сепсис характеризуется признаками дисфункции одной или более систем органов при наличии инфекционного очага и проявлений системной воспалительной реакции. Септический шок (он же инфекционно-токсический) имеет чёткую клиническую симптоматику - возникновение артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.), несмотря на адекватное восполнение объёма циркулирующей крови, и требует для своей коррекции применения вазопрессоров.

Согласно современным представлениям абдоминальный сепсис является системной воспалительной реакцией организма на развитие деструктивного (воспалительного) и инфекционного процесса в органах с локализацией в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве. Возможным следствием такой универсальной реакции, как на внутрибрюшное инфицирование, так и на «стерильный» некроз (например, панкреонекроз), является формирование полиорганной недостаточности. Особенности абдоминального сепсиса, определяющие диагностическую и лечебную тактику, могут быть сформулированы следующим образом.

Эпидемиология абдоминального сепсиса

Унификация критериев диагноза позволила составить представление о распространённости сепсиса в отдельных регионах мира. Сепсис является основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля и занимает при этом 11-е место среди всех причин смертности населения. В самом крупном за последние годы эпидемиологическом исследовании EPIC II [12], включившем более 14 000 пациентов из 76 стран по всему миру, распространённость инфекций среди пациентов ОРИТ составила 50,9% (в России - 58%), а доля заболеваний брюшной полости в нозологической структуре инфекций - 19,3%.

По данным российского исследования распространённости инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в котором участвовали 62 отделения из 29 городов, распространённость инфекций составила 34,1%, причем 53,4% из них развились вне стационара, а 46,8% - в госпитальных условиях [4]. У 62% больных с внебольничными инфекциями течение заболевания осложнилось нозокомиальной суперинфекцией. Доля гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и за-брюшинного пространства в нозологической структуре инфекций у больных ОРИТ составила 19,4%, таким образом, абдоминальные инфекции оказались на втором месте после инфекций дыхательных путей (44,9%).

Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза при абдоминальном сепсисе

Объективная оценка тяжести состояния больных с внутрибрюшной инфекцией необходима для анализа перспективных направлений, определения объёма и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза.

Шкала SOFA - Sepsis (sequential) organ failure assessment [11] - позволяет определить в количественном выражении тяжесть органно-системных нарушений. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. Эта шкала обладает высокой информативностью при минимуме составляющих параметров, что делает возможным её использование в большинстве отечественных лечебных учреждений.

В связи с тем что популяция пациентов с абдоминальным сепсисом гетерогенна не только по характеру и выраженности нарушений гомеостаза, но также по возрасту и сопутствующей хронической патологии, что отражается на особенностях течения патологического процесса, необходима оценка общей тяжести состояния по шкалам APACHE II [9] или SAPS II [10].

Для прогнозирования исхода и оптимизации лечебной тактики при гнойном перитоните и панкреонекрозе применяют специальные шкалы, например Мангеймский индекс перитонита, индекс брюшной полости и прогностический индекс релапаро-томий, которые будут подробно рассмотрены в соответствующих главах настоящего Руководства.

Биохимические маркёры тяжести синдрома системной воспалительной реакции и сепсиса

Общеизвестные клинические и лабораторные признаки ССВР (лихорадка, одышка, тахикардия и лейкоцитоз), характерные для тяжёлых инфекций и сепсиса, часто встречаются также и при системном воспалении неинфекционного генеза. Их нередко наблюдают у больных со стерильными формами панкреонекроза, тяжёлыми травмами, ожогами, лекарственной реакцией, после обширных хирургических вмешательств и даже при тяжёлой сердечной недостаточности. Классические лабораторные маркёры воспалительного процесса, такие как количество лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, лейкоцитарный индекс интоксикации, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), концентрация С-реактивного белка, обладают низкой специфичностью и недостаточно надёжны для ранней и точной диагностики сепсиса. Современные микробиологические исследования жидкостей и тканей, которые в норме стерильны, отличаются высокой специфичностью, но их общая чувствительность не превышает 25-45%. Между тем раннее выявление источника инфекции и сепсиса способствует своевременному проведению хирургического вмешательства и интенсивной терапии (включая антимикробную химиотерапию), что важно для предотвращения прогрессирования болезни, развития полиорганной дисфункции и смерти. Низкая специфичность критериев ССВР послужила причиной разработки способов дифференциальной диагностики системного воспаления инфекционного и неинфекционного генеза.

Один из наиболее распространённых и чувствительных биомаркёров сепсиса - прокальцитонин. Главными индукторами его синтеза и либерации являются эндотоксин грамотрицательных бактерий, фактор некроза опухоли α и интерлейкин-6. Генерализованные формы туберкулёза и тяжёлые вирусные инфекции не сопровождаются повышением его уровня в системном кровотоке. Для определения содержания прокальцитонина можно использовать как полуколичественные экспресс-тесты, так и аппаратуру для прямого измерения в крови концентрации данного прогормона иммунолюминометрическим методом. Прокальцитонин в наибольшей степени отвечает свойствам приемлемого для клинической практики биомаркёра: стабильность, воспроизводимость, быстрота получения результата и относительная доступность. При диагностическом уровне прокальцитонина выше 1,1 нг/мл в процессе дифференциальной диагностики чувствительность теста составляет 97%, а специфичность - 78%. Вместе с тем следует иметь в виду возможность повышения прокальцитонина при аутоиммунных заболеваниях и после тяжёлых операций. Анализ литературных данных и результаты собственных наблюдений позволяют считать прокальцитонин плазмы объективным маркёром сепсиса, с помощью которого возможны дифференциальная диагностика ССВР, оценка тяжести состояния больного и мониторинг эффективности антимикробной терапии. Использование прокальцитонина не заменяет, а дополняет комплекс клинико-лабораторных данных и наиболее оправдано в сложных клинических ситуациях, когда исчерпаны другие диагностические возможности.

Микробиологическая структура абдоминальной хирургической инфекции и нозокомиальных инфекционных осложнений

Многочисленные исследования подтверждают полимикробный характер абдоминальной инфекции с возможным участием широкого спектра аэробных и анаэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий. Основными возбудителями инфекционных заболеваний и осложнений у хирургических больных являются грамотрицательные бактерии, особое место среди которых занимают представители семейства Enterobacteriacea (E. coli, Proteus spp., Klebsiella-Enterobacter-Serratia), псевдомонады, ацинетобактерии, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. В общей структуре гнойной инфекции при операциях на органах брюшной полости грамположительные микроорганизмы составляют 1/3. При внутрибрюшных абсцессах различной локализации установлено преобладание анаэробных микроорганизмов (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии) в ассоциации с аэробами. Микробиологическая диагностика анаэробной инфекции трудоёмка и доступна немногим лечебным учреждениям. Об участии анаэробов в развитии внутрибрюшных инфекционных процессов может свидетельствовать ряд клинических признаков:

Выбор эмпирического режима антимикробной терапии в каждой конкретной ситуации должен быть обоснован с учётом условий возникновения инфекции. Внебольничные инфекции характеризуются более узким кругом потенциальных возбудителей, при этом их устойчивость к антибиотикам менее выражена, а эффективность антибиотиков при лечении внебольничных инфекций более предсказуема. В микробиологической структуре абдоминальных инфекционных осложнений, развивающихся во время пребывания больного в стационаре, особое значение приобретают нозокомиальные штаммы возбудителей: энтерококки, энтеробактер, Acinetobacter и Pseudomonas spp. Эти микроорганизмы отличаются высокой и поливалентной резистентностью к антибиотикам, что крайне затрудняет эффективное лечение больных. Микроэкология и резистентность бактерий в различных странах, регионах и даже в конкретных лечебных учреждениях могут иметь свою специфику, связанную, главным образом, со структурой и объёмом используемых антимикробных препаратов. Это обстоятельство подчёркивает значимость локального микробиологического мониторинга для адекватной политики лечения больных.

У ряда пациентов с внебольничными инфекциями имеется более высокий риск инфицирования антибиотикорезистентны-ми штаммами. Обычно у таких пациентов можно установить недавнее пребывание в медицинском учреждении или приём антибиотиков. К факторам риска участия в инфекционном процессе полирезистентных возбудителей, в частности энтеробактерий, продуцентов бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), относят:

Тактика антимикробной терапии таких пациентов сходна с тактикой лечения пациентов с нозокомиальными инфекциями вне ОРИТ - препаратами выбора являются антибиотики, преодолевающие наиболее распространённые механизмы антибиотикорезистентности. Таким образом, в рекомендациях по эмпирической антимикробной терапии абдоминальных хирургических инфекций целесообразно стратифицировать больных на четыре терапевтические группы:

Принципы антимикробной терапии абдоминальной хирургической инфекции

Антимикробная терапия является важнейшим компонентом комплексного лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией. Установлено, что ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия перитонита приводит к снижению летальности и частоты осложнений. Результаты многочисленных клинических исследований достоверно свидетельствуют, что при неадекватном выборе стартового режима антибактериальной терапии его коррекция в процессе лечения уже не может благоприятно повлиять на исход у больных с абдоминальным сепсисом или септическим шоком.

До назначения антибиотиков необходимо по возможности получить материал из брюшной полости, оптимально - интраоперационно, и крови для микробиологического исследования. Антибиотики при абдоминальной инфекции следует назначать неотложно после уточнения диагноза и до получения результатов микробиологического исследования (эмпирическая терапия). Установлено, что каждый час задержки антимикробной терапии увеличивает летальность больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком на 7,6%. На основании микробиологических данных режим антибактериальной терапии может быть скорректирован (целенаправленная терапия). Особенности антимикробной терапии абдоминальной инфекции могут быть сформулированы следующим образом.

Выбор стартового режима терапии должен быть стандартизирован с учётом вероятных возбудителей инфекции и их возможной устойчивости к антибиотикам по данным локального микробиологического мониторинга. При тяжёлых абдоминальных инфекциях следует придерживаться принципа максимальной (деэскалационной) стартовой эмпирической терапии, перекрывающей весь спектр потенциальных возбудителей, включая резистентные штаммы. Первоначальную оценку эффективности антибактериальной терапии необходимо проводить через 48-72 ч, на основании комплексной оценки клинико-лабораторных данных, отражающих динамику системной воспалительной реакции и органной дисфункции. К этому же времени в распоряжение клинициста поступают ориентировочные результаты микробиологических исследований, которые также следует принимать во внимание. В случае благоприятного ответа на терапию может быть проведена деэскалация, т. е. переход на препарат с более узким спектром действия, сокращение числа препаратов в комбинации, укорочение курса антимикробной терапии. Если в указанные сроки не отмечен положительный эффект, то режим антимикробной терапии следует скорректировать с учетом возможных возбудителей «вне спектра», поставить вопрос о необходимости повторного оперативного вмешательства и приложить усилия для поиска экстраабдоминальных очагов инфекции.

В послеоперационном периоде при адекватной санации первичного очага и отсутствии клинических признаков инфекции нецелесообразно продолжение профилактического применения антибиотиков из-за риска осложнений и селекции антибиотико-резистентной микрофлоры. Наличие внутрибрюшных дренажей, при отсутствии ССВР и других признаков инфекции, не является основанием для продолжения антимикробной терапии.

Введение антибиотиков следует осуществлять в соответствии с официальной инструкцией. Основные пути введения - внутривенный, внутримышечный и пероральный. Другие пути введения антибиотиков (внутриартериальный, эндолимфатический, вну-трибрюшной) не имеют доказанных преимуществ перед традиционными и не имеют официального разрешения.

Обеспечение адекватной антимикробной терапии

В наиболее обобщённой форме выбор эмпирического режима антимикробной терапии должен быть обоснован с учётом следующих факторов:

При внебольничной абдоминальной инфекции предполагается этиологическая роль традиционных возбудителей (кишечная палочка и другие энтеробактерии, анаэробы) с предсказуемым и невысоким уровнем антибиотикорезистентности. Следует учесть высокий уровень устойчивости кишечной палочки к ампициллину в России. В этих случаях надёжный эффект можно ожидать при применении цефалоспоринов III поколения без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолонов в сочетании с антианаэробными средствами. Также эффективны ингибиторзащищённые пенициллины - амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам, пиперациллин + тазобактам.

При выборе адекватного режима эмпирической терапии осложнённой внебольничной абдоминальной инфекции, связанной с предшествующим оказанием медицинской помощи, препаратами выбора являются антибиотики с высокой активностью в отношении БЛРС-продуцирующих представителей семейства Enterobacteriaceae, но не обладающие антипсевдомонадной активностью, например карбапенем второй группы (эртапенем) или представитель нового класса глицилциклинов - тигециклин. К последнему препарату высокочувствительны энтеробактерии-продуценты БЛРС (за исключением протеев), а также ацинето-бактерии, анаэробы и грамположительная флора, в том числе метициллин-резистентные стафилококки и ванкомицин-резистентные энтерококки.

При интраабдоминальных инфекциях, возникших в стационаре, необходимо учитывать широкое распространение в медицинских учреждениях нашей страны (особенно многопрофильных скоропомощных стационарах, отделениях реанимации и интенсивной терапии) полирезистентных нозокомиальных возбудителей:

В начале XXI в. в ряде стран выделены штаммы энтеробактерий, резистентные к карбапенемам, что может быть связано в том числе с широким применением дженериков сомнительного качества.

Для лечения нозокомиальных интраабдоминальных инфекционных осложнений (послеоперационный перитонит и абсцессы) наиболее обосновано применение карбапенемов с антисинегнойной активностью (имипенем, меропенем, дорипенем), цефалоспорина IV поколения (цефепим) в сочетании с метронидазолом и цефоперазона + сульбактама. К любому из этих препаратов может быть добавлен аминогликозид (амикацин, тобрамицин, нетилмицин). При подтверждённой или предполагаемой инфекции, вызванной резистентной грамположительной флорой, в состав комбинации может быть включён ванкомицин или линезолид. Назначая тигециклин больным нозокомиальными интраабдоминальными инфекциями, следует помнить, что этот препарат неактивен в отношении псевдомонад, поэтому его целесообразно комбинировать с антибиотиками, обладающими антисинегнойной активностью (защищённые уреидопенициллины, карбапенемы, аминогликозиды). Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии нозокомиального абдоминального сепсиса являются ориентировочными, для принятия окончательного решения необходимо учитывать данные локального микробиологического мониторинга (спектр возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений и их чувствительность к антимикробным препаратам).

Риск инвазивного кандидоза с целью начала эмпирической антимикотической терапии у больного без нейтропении в ОРИТ обычно оценивают при наличии лихорадки, устойчивой к адекватной антибиотикотерапии, длительностью >4-6 сут.

К факторам риска инвазивного кандидоза относят:

При выборе антимикотика для эмпирической терапии действует изложенный выше принцип стратификации больных по риску инфицирования полирезистентными возбудителями. При стабильном состоянии больного, отсутствии анамнестических указаний на применение азолов назначают флуконазол, а у нестабильных пациентов, ранее получавших азолы, при выделении Candida не-albicans - эхинокандины. Длительность эмпирической противогрибковой терапии составляет не менее 5 дней после нормализации температуры тела и исчезновения других возможных признаков инвазивного кандидоза.

При выделении из брюшной полости и/или из крови этиологически значимых микроорганизмов появляется возможность проведения целенаправленной терапии, что существенно повышает вероятность достижения положительной динамики. Однако следует отметить, что даже в случае чувствительности возбудителей к антибактериальному препарату не во всех случаях удаётся достичь адекватного клинического эффекта. Это связано с неполным соответствием данных чувствительности in vitro и эрадикации возбудителя in vivo, не всегда клинически обоснованными критериями чувствительности, а также некоторыми сложными механизмами устойчивости, иногда не выявляющимися в лаборатории. Рекомендации по целенаправленной антибактериальной терапии абдоминальных хирургических инфекций представлены в табл. 4-1.

Сокращения: БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра; ЦС - цефалоспорины; ФХ - фторхинолоны; АГ - аминогликозиды; CNS - коагулазо-негативные стафилококки; VRE - ванкомицинрезистентные энтерококки

Профилактика инфекционных осложнений в зоне операции

Инфекции области хирургического вмешательства - это инфекции, которые развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешательства или в течение года после установки протеза (клапанов сердца, сосудов или сустава). В соответствии с Рекомендациями IDSA (Infectious Diseases Society of America - Общество инфекционных заболеваний Америки) по лечению инфекций кожи и мягких тканей (2005) все подобные инфекции классифицируют на три следующих типа в зависимости от глубины распространения инфекции.

В зависимости от риска развития послеоперационных осложнений все хирургические вмешательства принято подразделять на четыре категории. В абдоминальной хирургии к ним относят следующие.

Антибиотикопрофилактика в хирургии - профилактическое назначение антимикробных препаратов пациентам без проявлений инфекции для предотвращения развития экзогенной или эндогенной инфекции (первичная профилактика) или предупреждения обострения, рецидива и генерализации латентной инфекции (вторичная профилактика). Поскольку микробная контаминация области хирургического вмешательства при некоторых видах операций является неизбежной, то антибиотикопро-филактика может иметь решающее значение в предотвращении развития инфекции зоны оперативного вмешательства.

Антибиотикопрофилактика показана при всех условно-чистых и загрязнённых операциях. При грязных операциях необходима антибиотикотерапия. При чистых операциях профилактику проводят при наличии у больного факторов риска развития послеоперационной инфекции (табл. 4-2).

Принципы антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии

Антибиотик необходимо вводить за 30-60 мин до разреза кожи, т. е. до момента бактериальной контаминации, с тем, чтобы бактерицидная концентрация поддерживалась в тканях в течение всего операционного периода.

При большинстве чистых и условно чистых оперативных вмешательств достаточно использование цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин или цефуроксим) или защищенных пенициллинов (амоксициллин + клавулановая кислота). Эти препараты имеют достаточный спектр антимикробного действия, адекватные фармакокинетические характеристики, низкую токсичность и невысокую стоимость. При операциях на толстой и прямой кишке, при проникающих ранениях брюшной полости, когда существует риск полимикробного инфицирования, оправдано применение цефалоспоринов III поколения. При высоком риске контаминации анаэробами к цефалоспоринам целесообразно добавлять метронидазол.

Продолжительность профилактического применения антибиотиков в большинстве случаев не превышает 24 ч. Более длительное введение антибиотиков носит терапевтический характер. При длительных оперативных вмешательствах необходимо повторное введение антибиотиков через интервал времени, составляющий два периода полувыведения препарата.

В случаях высокого риска инфицирования метициллин-резистентными стафилококками и другими проблемными микроорганизмами для профилактики оправдано применение антибиотиков резерва (в частности, ванкомицина). При аллергии на β-лактамы возможно применение ванкомицина, клиндамицина, фторхинолонов и аминогликозидов, в последнем случае следует учитывать риск продлённой нейромышечной блокады, вызванной миорелаксантами.

Схемы профилактики в абдоминальной хирургии

Операции на желудке (микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, анаэробные бактерии): одна доза цефалоспорина I или II поколения или амоксициллин + клавулановой кислоты. Достаточно одной дозы, так как многократное введение не даёт никакого преимущества. Антибиотикопрофилактика не показана при селективной проксимальной ваготомии.

Холецистэктомия в плановом порядке (в том числе и лапароскопическая) при хроническом холецистите (микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, анаэробные бактерии): одна доза цефалоспорина I или II поколения или амоксициллин + клавулановой кислоты. Достаточно одной дозы.

При оперативном вмешательстве по поводу острого холецистита, холангита и при механической желтухе рекомендована антибактериальная терапия.

Оперативное вмешательство на ободочной и прямой кишке (микроорганизмы: аэробные и анаэробные, главным образом грамотрицательные бактерии).

Антибиотикопрофилактика: одна доза цефалоспорина II поколения в сочетании с метронидазолом или амоксициллин + клавулановой кислотой. Послеоперационная деконтаминация кишечника антибиотиками обязательна. При болезни Крона (БК) профилактика может быть продолжена в послеоперационном периоде.

Аппендэктомия (микроорганизмы: анаэробные бактерии, кишечная палочка и другие энтеробактерии). Антибиотикопрофилактика при неперфоративном аппендиците: одна доза цефалоспорина II поколения в сочетании с метронидазолом или амоксициллин + клавулановой кислотой.

Антибактериальная терапия при перфоративном аппендиците обязательна:

Антимикробная профилактика/терапия при деструктивном панкреатите

Для деструктивного панкреатита характерна закономерная трансформация стерильных форм в инфицированные. Грамотрицательные бактерии и грибы, колонизирующие кишечную трубку, в первые 2 нед способны транслоцироваться в некротические ткани. Бактериальную и грибковую инфекцию у пациентов, не получавших антимикробные препараты, наблюдали в 40-70 и 5-8% случаев соответственно. Дифференцировать стерильные и инфицированные формы в режиме реального времени достаточно сложно. Золотым стандартом в настоящее время признана тонкоигольная аспирация из жидкостных скоплений под контролем компьютерной томографии (КТ) с последующим микробиологическим исследованием, вместе с тем эта методика доступна немногим лечебным учреждениям. Инфицированный панкреонекроз требует агрессивного хирургического лечения, что также усугубляет тяжесть состояния и повышает летальность. Этот замкнутый круг диктует необходимость раннего применения антибиотиков и антимикотиков с целью профилактики инфицирования. Литературные данные и наш собственный клинический опыт позволяют сформулировать рекомендации по антимикробной терапии/профилактике у больных деструктивным панкреатитом.

В настоящее время имеется достаточно экспериментальных и клинических доказательств эффективности профилактического назначения антимикробных препаратов при деструктивном панкреатите. Своевременно начатая мощная профилактика/терапия позволяет направить клиническую эволюцию деструктивного панкреатита по наиболее благоприятному пути и избежать развития тяжёлых гнойно-септических осложнений, требующих обширного оперативного вмешательства. В тех случаях, когда хирургическое лечение оказывается необходимым, антимикробная терапия позволяет максимально отсрочить его, «выиграть время» для отчётливой демаркации некротических тканей и в большинстве случаев ограничиться малоинвазивными вмешательствами. При лечении панкреатита необходимо учитывать следующие положения.

Грибковая инфекция в абдоминальной хирургии

Основной вариант грибковой инфекции брюшной полости - кандидозный перитонит. Наиболее распространёнными возбудителями являются Candida albicans, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei. Реже кандидозный перитонит вызывают C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. rugosa и др. По данным многоцентрового проспективного исследования ARTEMIS Disk, в РФ к флуконазолу in vitro чувствительны большинство штаммов C. albicans (96%), C. kefyr (96%) и C. lusitaniae (98%), ниже показатели у C. parapsilosis (87%) и C. tropicalis (82%). Сниженная чувствительность к флу-коназолу отмечена у 40% изолятов C. glabrata. Практически все штаммы C. krusei (91%) устойчивы к флуконазолу. Частота резистентности или сниженной чувствительности к флуконазолу in vitro среди изолятов кандид, выделенных в хирургических ОРИТ и хирургических отделениях, составляет 24-26%. Установлено, что чувствительность к флуконазолу значительно ниже у больных, ранее получавших азолы.

Эхинокандины (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин) активны in vitro против большинства грибов рода Candida. Повышенные показатели минимально подавляющей концентрации отмечены у некоторых штаммов C. parapsilosis, хотя эхинокандины в обычных дозах успешно применяют при инфекциях, обусловленных этими возбудителями.

Клинические проявления кандидозного перитонита не имеют специфических по сравнению с бактериальным перитонитом признаков, за исключением отсутствия эффекта от антибактериальной терапии. У 90-100% больных отмечают резистентные к антибиотикам повышение температуры тела и другие признаки ССВР, а также наличие гнойного отделяемого из брюшной полости или помутнение диализата. Особенностью является высокая частота кандидемии и гематогенной диссеминации с поражением различных органов и систем (48%). Частота развития септического шока при кандидозном перитоните превышает 15%. Летальность при кандидозном перитоните выше, чем при бактериальном. Без лечения умирают практически все больные, при проведении лечения общая летальность в течение 30 сут составляет около 30%.

Антифунгальная терапия должна быть начата в течение первых 24 ч после выделения Candida spp. из перитонеальной жидкости, крови и других стерильных в норме субстратов. Позднее назначение антимикотиков достоверно увеличивает летальность. Основными препаратами для лечения инвазивного кандидоза являются эхинокандины (каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин) и флуконазол. Выбор препарата зависит от вида возбудителя и состояния больного. Эхинокандины назначают при нестабильном состоянии больного, если вид кандид не определён, а также если ранее профилактически или эмпирически применяли азольные препараты. Флуконазол применяют при стабильном состоянии больного, чувствительном возбудителе (C. albicans, C. Parapsilosis или C. lusitaniae), а также когда флуконазол не использовали ранее. Если состояние больного нестабильно или вид возбудителя не идентифицирован, возможна деэскалационная терапия: вначале назначают эхинокандин, а флуконазол - после стабилизации состояния и определения вида Candida. Продолжительность применения антимикотиков - 14 дней после купирования клинических признаков перитонита и эрадикации возбудителя из перитонеального экссудата.

Всем пациентам с инвазивным кандидозом показано раннее удаление (замена) всех внутрисосудистых катетеров и других возможных источников возбудителя (уретральных катетеров). Важное условие успешного лечения - своевременное хирургическое вмешательство, дренирование брюшной полости, а также удаление катетера для перитонеального диализа. Эффективность лечения повышается при устранении или уменьшении выраженности факторов риска (отмена или снижение дозы глюкокортикостероидов, компенсация СД и др.).

Антифунгальная профилактика

Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза показано только пациентам с высоким (не менее 10%) риском возникновения этого осложнения. Показанием для антифунгальной профилактики в абдоминальной хирургии являются повторная перфорация ЖКТ и инфицированный панкреонекроз.

Для выделения группы больных с повышенной вероятностью развития инвазивного кандидоза рекомендовано применение прогностических правил и шкал. Согласно Российским национальным рекомендациям [2], риск инвазивной грибковой инфекции повышен при сочетании колонизации Candida spp. двух и более нестерильных в норме локусов с двумя и более предрасполагающими факторами. К ним относят наличие в/в катетера, применение антибиотиков широкого спектра действия, панкреатит, гемодиализ, парентеральное питание, применение стероидов в течение 3 дней, использование иммуносупрессоров в течение 7 дней или в случае пребывания в ОРИТ более 3 дней + наличие трёх факторов риска инвазивного кандидоза (в/в катетер, проведение ИВЛ, применение антибиотиков широкого спектра действия >3 дней) в сочетании с одним из следующих факторов риска: абдоминальная хирургия, парентеральное питание, гемодиализ, панкреатит, применение стероидов в течение 3 дней, применение иммуносупрессоров в течение 7 дней.

Установлено, что частоту инвазивного кандидоза снижает профилактическое применение только системных антимикотиков в адекватных дозах (например, флуконазола в дозе 400 мг). Профилактическое применение малых доз флуконазола, а также антифунгальная профилактика в группах больных с низким риском инвазивного кандидоза не только бесполезны, но и вредны, поскольку приводят к нежелательным реакциям и лекарственным взаимодействиям, способствуют селекции резистентных к противогрибковым препаратам штаммов Candida spp., а также увеличивают стоимость лечения. Первичная профилактика поверхностного кандидоза (полости рта, пищевода и др.) не показана.

Рекомендуемая литература

И.А. Ерюхин

Определение понятия и его фактический смысл

Словосочетание «острый живот» - не нозологический диагноз, а собирательное понятие, обозначающее формализованное выражение тревоги, настороженности врача, обнаружившего при первичном осмотре больного угрожающие признаки брюшной катастрофы. Именно такое образное сравнение использовал известный французский хирург Генри (фр. Анри) Мондор в книге «Неотложная диагностика. Живот», вызвавшей большой интерес российских хирургов после публикации в переводе с французского в 1940 г. Из этой же публикации в российскую медицинскую литературу перешло обобщающее понятие - «острый живот». Следует признать, что избранное автором сопоставление с катастрофой вполне корректно. Согласно сложившимся представлениям, под катастрофой в широком смысле принято понимать событие чрезвычайной значимости, неизбежно приводящее к несовместимым с жизнью многих людей или одного человека последствиям при отсутствии надлежащей неотложной помощи извне.

Спустя десятилетие после публикации перевода книги Мондора термин «острый живот» закрепился в лексиконе отечественных хирургов, получил широкое распространение и обрёл право на официальное существование в качестве предварительного первичного диагноза благодаря изданию, а затем переизданию в дополненном варианте в 1952 г. монографии Н.Н. Самарина «Диагностика острого живота». Автор справедливо посвятил свою книгу сельскому врачу, вынужденному работать в условиях, когда возможность использования дополнительных аппаратных и лабораторных методов диагностики резко ограничена. Однако вскоре оказалось, что пропагандируемые Мондором и Самариным принципы неотложной диагностики востребованы и в более благоприятных условиях работы. Сохраняют они актуальность при оказании неотложной лечебно-диагностической помощи и поныне. В значительной мере востребованность этих принципов обусловлена двумя важными обстоятельствами.

Таким образом, формируется организационная и методическая основа совершенствования дифференцированного подхода к данному виду медицинской помощи в крупных городах и административных центрах. Вполне естественно, что обеспечение такого подхода требует соответствующей подготовки медицинских кадров. При этом следует иметь в виду, что методика постановки предварительного диагноза на догоспитальном этапе и постановка нозологического диагноза после доставки в стационар имеют существенные различия в соответствии с различием практических задач.

На догоспитальном этапе главная цель состоит в том, чтобы на основании индивидуального опыта, анамнестических данных и ограниченного набора физикальных признаков определить, нуждается ли пациент в срочной госпитализации в стационар, где ему может быть оказана полноценная неотложная хирургическая помощь, или после симптоматического пособия, устраняющего остроту ситуации, он может быть направлен на плановое обследование и лечение в больницу либо на обследование в условиях поликлиники. При этом постановка нозологического диагноза необязательна, если такой диагноз не может быть подтверждён убедительными объективными данными. В случае сохраняющихся обоснованных сомнений относительно диагноза допустимо сформулировать его в обобщающем предварительном варианте. Этим вариантом и служит термин «острый живот». Если предварительный диагноз при сохраняющихся сомнениях может быть выражен в виде более конкретного предположения (допустим, предположения об остром аппендиците или перфоративной язве), его документируют в направлении на госпитализацию после обобщающего диагноза под знаком вопроса, но с обязательным последующим обозначением (также под вопросом) какого-либо альтернативного предположения, с учетом которого, по мнению принимающего решение врача, следует проводить дифференциальную диагностику.

Такое поэтапное приближение к нозологическому диагнозу, уже начиная с первичного осмотра, нередко оказывается полезным для хирургов стационара, куда поступает больной, поскольку в более поздние сроки после начала заболевания семиотика острого живота может оказаться менее яркой либо видоизмененной. Выносить в предварительный диагноз более двух альтернативных предположений нецелесообразно, поскольку это может ещё более запутать и без того непростую клиническую ситуацию.

На госпитальном этапе решают задачи иного уровня. Здесь от полноты диагностической информации и конкретной формулировки диагноза зависит не только суждение о выборе хирургической тактики, но также объём предполагаемой операции, сроки и характер предоперационной подготовки, выбор метода анестезиологического пособия, т. е. решения, оказывающие влияние на исход лечения. Требуемую диагностическую информацию получают в ходе реализации отработанных для каждой из основных нозологических форм острого живота типовых алгоритмов, учитывающих материальное оснащение и профессиональные возможности специалистов конкретного хирургического стационара.

Диагностика острого живота на догоспитальном этапе

Организационно-тактические принципы

Обычно первично диагностируют острый живот врачи линейных бригад скорой помощи либо хирурги поликлиники при обращении больных с острыми болями в животе. Эффективность диагностики в том и другом случае зависит от внимательности, профессиональных навыков и опыта врача. Менее благоприятный вариант догоспитальной диагностики применительно к острой хирургической патологии складывается, когда первичный осмотр проводит на дому или в поликлинике недостаточно подготовленный или излишне осторожный, уклоняющийся от ответственных самостоятельных решений врач общей практики, назначающий консультации специалистов - хирургов, гинекологов, инфекционистов. В результате неоправданно затягивается время и снижается эффективность необходимой неотложной помощи. Ещё большую опасность представляют попытки больных устранить беспокоящие их ощущения путём самолечения: применения грелок на живот, спазмолитических, обезболивающих препаратов или послабляющих средств.

По существу, врач при первичном обследовании больного, предъявляющего жалобы на боли в животе (рис. 5-1), рвоту и другие диспепсические расстройства, сопоставляет свое решение о диагностической и лечебной тактике применительно к четырём группам пациентов.

Этот диагноз служит, прежде всего, основанием для неотложного направления в хирургический стационар, где процесс дифференциальной диагностики продолжается на более совершенном уровне, начиная с приёмного отделения.

Семиотика острого живота, её патоморфологическая и патофизиологическая природа

В клиническом смысле острый живот - синдром, но синдром своеобразный. Обычно под синдромом (от греч. syndrome - скопление) понимают закономерное сочетание нескольких характерных признаков (симптомов), связанных единством патогенеза.

При этом характерные признаки могут соотноситься с разными уровнями диагностического процесса: жалобами на момент обследования, анамнестическими данными о начальных признаках заболевания, данными объективного осмотра или физикальными симптомами, а также результатами лабораторного и рентгенологического исследований. Чем больше характерных признаков удается выделить, тем большую определённость обретает синдром и этим приближается к нозологической форме диагноза.

Однако с синдромом острого живота всё обстоит иначе. Он соотносится только с догоспитальным этапом диагностики, исключающим использование лабораторных, лучевых или иных специальных дополнительных методов исследования. Он заведомо исходит из предположения о нескольких нозологических формах заболевания, предполагает также нестабильность, динамическую изменчивость отдельных признаков в зависимости от истинной природы заболевания. Так, при перфоративных язвах желудка или ДПК боль в животе изначально носит резкий, кинжальный характер, затем, утрачивая начальную остроту, становится разлитой и постоянной, усиливающейся от изменения положения тела, а потом может вообще проходить, что знаменует наступление периода мнимого благополучия, когда у больного создаётся иллюзия завершения приступа.

Сходным образом при развитии острой тонкокишечной непроходимости боль сначала носит схваткообразный, перемежающийся характер. Интенсивность схваток может достигать силы симптома, образно названного «илеусным криком», и сопровождается выраженной перистальтикой приводящего отдела кишки, а затем по мере функционального истощения и нарастания эндотоксикоза постепенно утрачивает интенсивность, хотя пато-морфологические изменения нарастают. Развитие острого панкреатита также сопровождается интенсивными болевыми проявлениями с характерной иррадиацией (опоясывающая боль).

Данные объективного обследования при различных заболеваниях, составляющих понятие синдрома острого живота, также имеют существенные различия и склонны к динамической изменчивости.

Наконец, главное, что отличает синдром острого живота от других синдромов, - его практическая ценность определяется не количеством клинических признаков, соответствующих определённому патологическому состоянию. Признаков острого живота описано немало. Каждый, как правило, имеет своего автора (а то и нескольких). Однако значимость каждого из них в распознавании синдрома острого живота зависит главным образом от умения (своего рода искусства) врача выявлять физикальные симптомы, раскрывающие единый патогенетический механизм, - раздражение рецепторов брюшины как высокореактивной и высокочувствительной покровной ткани агрессивным содержимым полых органов и развивающимся в них воспалением. В определённом смысле справедливо говорить о единой патогенетической природе синдрома острого живота. Несмотря на различие инициальных механизмов при отдельных нозологических формах, брюшина отвечает на раздражение однотипно: сначала реактивным, а затем (по мере накопления экссудата и транслокации в него микроорганизмов из внутренних микробиоценозов) обретающим инфекционную природу воспалением.

Механизм развития опосредованных признаков раздражения брюшины убедительно описал в своей книге Мондор. Согласно изложенным им представлениям, этот механизм сводится к защитному сокращению мышц передней брюшной стенки и диафрагмы. При этом патофизиологическая подоплека физикального эффекта - непроизвольного местного уплотнения мышц передней брюшной стенки и ограничения дыхательных экскурсий диафрагмы также за счёт сокращения её мышечных структур - аналогична сокращению поперечнополосатой мускулатуры в ответ на раздражение излившейся кровью, реактивным выпотом или экссудатом синовиальной оболочки сустава в случае его повреждения. Это непроизвольное сокращение приводит к фиксации сустава в функционально выгодном, так называемом физиологическом положении, тем самым обеспечивая покой повреждённому или воспалённому сегменту конечности. При развитии перитонита возникает сходная ситуация, которую распознают при умелой поверхностной пальпации живота, а ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения внутренних органов легко выявляется при перкуссии нижних отделов груди и особенно отчётливо - во время рентгеноскопии.

О воспалении какого-либо из органов брюшной полости свидетельствует болезненность при пальпации живота в проекции органа или при создании эффекта сотрясения брюшной стенки в тех же отделах (симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского и др.). В случае распространённого перитонита защитное напряжение мышц и болезненность при пальпации распространяются на другие отделы живота.

Совершенно иначе реагируют гладкомышечные структуры стенки полых органов на воспалительный процесс, переходящий с висцерального брюшинного покрова. Смысл реакции тот же - создание физиологического покоя воспалённому органу или органу, соседствующему с очагом воспаления. Однако, в отличие от сокращения поперечнополосатой мускулатуры, гладкомышечные структуры, напротив, расслабляются и растягиваются, поскольку для них достижение покоя связано с прекращением перистальтической активности. Это различие также получает опосредованное отражение в физикальных признаках, свидетельствующих о местном парезе полых органов или их сегментов, что выявляют во время перкуссии и аускультации, а также при обзорной рентгеноскопии или рентгенографии органов брюшной полости.

Таким образом, феномен гиперчувствительности и повышенной реактивности париетальной и висцеральной брюшины, проявляющийся при наличии воспалительного либо воспалительно-деструктивного очага в брюшной полости, определяет природу главных опознавательных признаков синдрома острого живота.

Методика догоспитального обследования больных на предмет распознавания синдрома острого живота

Как известно, любое обследование начинают с опроса больного для выявления жалоб. Основные жалобы при синдроме острого живота: боль, рвота, расстройство стула. Однако характеристика этих жалоб применительно к собирательному смыслу рассматриваемого синдрома малоспецифична. Специфика в большей мере соотносится с различными нозологическими формами острого живота, но даже в этой связи не достигает патогномоничной значимости. Можно говорить лишь об отдельных различиях, обусловленных спастическим характером боли или болезненного состояния, возникающего, например, вследствие нарушения опорожнения приводящего отдела кишки при ОКН. При той же кишечной непроходимости характер рвоты меняется по мере развития процесса. Сначала, в период «илеусного крика», рвота может носить рефлекторный характер, обусловленный антиперистальтикой вследствие раздражения брыжеечных и париетальных рецепторов ущемляющим механизмом. По мере заполнения приводящего отдела в связи с неустранённым препятствием для кишечного пассажа рвота обретает застойный характер, при котором пусковым механизмом становится раздражение барорецепторов. На этапе развития тяжёлого эндотоксикоза возникновение рвоты связано с токсическим воздействием на подкорковые центры.

Нарушение стула при остром развитии синдрома тоже может носить сначала рефлекторный характер. В этом случае даже при странгуляционной тонкокишечной непроходимости может наступить императивное опорожнение нижних отделов кишечника, а затем, уже в связи с распространённым перитонитом, может развиться стойкий кишечный парез.

Учитывая недостаточную определённость субъективной диагностической информации, её получению не следует уделять излишне много времени. Регистрацию жалоб и анамнеза заболевания обычно совмещают с объективным физикальным обследованием. При этом условии достигают двойного эффекта: между врачом и пациентом возникает атмосфера взаимного доверия, в свою очередь, создающая наилучшие условия для воспроизведения достаточно тонких по ощущениям физикальных объективных симптомов.

Переходя к обсуждению приёмов и методов объективного обследования в комплексной диагностике острого живота, следует ещё раз напомнить, что именно участие в патологическом процессе брюшинного покрова (париетального и брыжеечного) как высокочувствительного и высокореактивного обширного рецепторного поля - главное обстоятельство, объединяющее объективные и субъективные клинические признаки в едином синдроме. Отсюда и особое внимание к признакам, служащим прямым или косвенным свидетельством включения брюшины в воспалительный процесс.

Уже при наружном осмотре пациента можно заметить, что содружественное сокращение мышц передней брюшной стенки и диафрагмы ограничивает амплитуду дыхательных движений. Этот эффект особенно убедительно проявляется во время рентгеноскопического исследования больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв или при поддиафрагмальных абсцессах любой этиологии. Он получает также подтверждение в двух простых, легко выявляемых на догоспитальном этапе симптомах.

Если у больного симптомокомплекс острого живота выражен нерезко и это сказывается в сохранении подвижности нижней половины брюшной стенки, по совету Мондора можно прибегнуть к проверке ещё одного физикального признака, указывающего на сокращение диафрагмальных мышц. Для этого, предупредив больного о цели исследования, нужно положить ладонь на живот в поперечном направлении непосредственно ниже пупка и путём периодически усиливающегося надавливания оттеснять кишечные петли в направлении диафрагмы, вызывая этим её раздражение и сокращение. Положительный характер данного симптома фиксируют, когда каждый из таких мягких толчков сопровождается более или менее болезненной икотой.

Главным определяющим симптомом острого живота, согласно рекомендациям Мондора, Самарина, работам их современников и предшественников, служит распознавание локального или распространённого защитного непроизвольного напряжения мышц брюшной стенки. При этом следует отметить, что классические рекомендации прошлых лет полностью сохранили значимость для диагностики острого живота и в настоящее время, особенно на догоспитальном этапе.

Объективное обследование больного начинают уже во время опроса по поводу жалоб и анамнеза заболевания. Для этого на обнажённой поверхности живота врач легко и свободно располагает руку, обязательно в стороне от той области, на боль в которой жалуется пациент. Соблюдению деталей здесь придают особый смысл и значимость, чтобы обеспечить оптимальные условия для восприятия искомой диагностической информации. Обращают внимание даже на необходимость предварительного согревания рук врача в зимнее время.

После того как врач убедится в полном спокойствии и доверии пациента, следует начинать поверхностную пальпацию живота. Её обязательно осуществляют всей ладонью и сомкнутыми пальцами с периодическим сопоставлением полученных ощущений в симметричных отделах правой и левой половины живота. Пальпацию проводят не только по передней стенке, но также в боковых и заднебоковых отделах живота, что даёт возможность распознать защитное напряжение мышц не только при внутрибрюшном, но и в случае внебрюшинного расположения инфекционно-деструктивного очага. Особую важность соблюдение представленных рекомендаций имеет при осмотре больных с ожирением, нередко приводящим к частичному жировому перерождению мышц передней брюшной стенки. У таких пациентов выявление главного симптома острого живота - непроизвольного мышечного сокращения (уплотнения, дефанса), становится доступным лишь для опытного врача-клинициста, обладающего «тактильным талантом» (выражение Мондора).

Существуют и дополнительные рекомендации, сводящиеся к выявлению внутренней боли при распространённом вовлечении брюшины в воспалительный процесс. Для этого необходимо во всех случаях прибегать к осторожному пальцевому исследованию прямой кишки (рис. 5-2).

Особую значимость этот приём имеет у детей первых лет жизни, если у них подозревают весьма редкий в таком возрасте острый аппендицит. Дело в том, что вследствие естественного (физиологического) висцероптоза в раннем детстве червеобразный отросток вместе с кишечником опускается в малый таз, и распознавание его воспаления при пальпации живота оказывается значительно менее эффективным. Естественно, что у детей исследование прямой кишки следует осуществлять с особой осторожностью, мизинцем, избегая излишних манипуляций и наблюдая за реакцией ребенка во время надавливания на боковые стенки кишки, поскольку жалоб в словесном выражении он воспроизводить не может.

Другое исследование, связанное с выявлением внутренней боли, свойственной распространённому перитониту даже на ранних стадиях его развития, используют при начальных проявлениях пупочной грыжи (или грыжи брюшной стенки любой другой локализации). При мягком пальцевом давлении удаётся легко вправить такую грыжу, но при этом возникает разлитая болезненность за пределами грыжевого дефекта. Следует постоянно помнить, что пальцевое исследование прямой кишки и целенаправленная пальпация всех мест типичного расположения грыж брюшной стенки должны быть непременным правилом при обследовании всех больных с подозрением на синдром острого живота. Соблюдение этого правила способно уберечь от грубых диагностических ошибок, когда, к примеру, больных с выраженным ожирением при наличии у них пристеночного ущемления грыжи брюшной стенки в течение многих часов наблюдают с диагнозом «спаечная болезнь» или «частичная кишечная непроходимость». Такие диагнозы вообще нельзя употреблять в неотложной хирургии, поскольку они не содержат никакой информации для выбора хирургической тактики.

Особое внимание к описанию симптомов раздражения брюшины в диагностике острого живота вызвано тем, что умелое воспроизведение этих симптомов с соблюдением деталей исследования служит решающим аргументом диагностики. Вместе с тем воспроизведение с той же целью обширного набора симптомов, получивших широкую известность по именам предложивших их авторов, но воспроизводимых грубо, неточно и без понимания смысла связанной с ними информации, способно запутать и без того сложную диагностическую ситуацию. Это особенно отчётливо проявляется, когда при утреннем обходе больных после ночного дежурства приходится видеть синяки в правой подвздошной области. Это следы от пальцев - следы неграмотного воспроизведения широко известного симптома Щёткина-Блюмберга у больных с подозрением на острый аппендицит.

Дополнительную диагностическую информацию при физикальном обследовании больных с синдромом острого живота привносит перкуссия. В зависимости от тембра (высоты) перкуторного звука в диапазоне от тупости до высокого тимпанита, а также от локализации выявленных изменений можно нередко получить весьма объективные представления о внутрибрюшной патоморфологии. Так, наиболее высокий тимпанит свидетельствует о скоплении газа в изолированной петле тонкой кишки, что может быть признаком странгуляционной кишечной непроходимости. Напротив, нечётко отграниченный низкий тимпанит в проекции паренхиматозных органов (исчезновение печёночной тупости) свидетельствует о пневмоперитонеуме (рис. 5-3), который может быть с наибольшей вероятностью вызван перфорацией гастро-дуоденальных язв или дивертикулов ободочной кишки и служит в том и другом случае свидетельством распространённого перитонита. Ограниченный тимпанит может свидетельствовать также о местном парезе кишечных петель, расположенных около очага воспалительной деструкции. Так, наличие тимпанита в проекции купола слепой кишки нередко служит признаком ретроцекального забрюшинного деструктивного аппендицита. В этой связи следует ещё раз напомнить, что в отличие от поперечнополосатой мускулатуры, реагирующей на близость инфекционно-воспалительного очага непроизвольным напряжением, гладкомышечные структуры кишечной стенки отвечают на воспаление устойчивым парезом.

Перкуссия живота с переменой положения тела пациента позволяет по изменению границ тупости в соответствии с перемещением жидкости в полости брюшины устанавливать скопление крови или экссудата, начиная с 400-500 мл.

Полезную дополнительную информацию в диагностику острого живота вносит аускультация. Она позволяет выявить усиленную перистальтику приводящих кишечных петель при ОКН, распознать пальпаторно спровоцированный шум плеска в изолированной петле кишки при странгуляции (рис. 5-4) или распространённый феномен плеска при глубоком парезе, обусловленном тяжёлым перитонитом или запущенной низкой кишечной непроходимостью.

Начальный, догоспитальный этап диагностики острого живота завершают предварительным диагнозом. В зависимости от выявленных признаков его можно сформулировать достаточно определённо или в обобщённой форме, подтверждающей синдром острого живота без указания конкретной нозологической формы. Выставленный после первичного осмотра диагноз служит документальным аргументом для направления больного в хирургический стационар в целях дальнейшего уточнения диагноза, определения и реализации хирургической тактики либо для проведения лечебно-диагностического процесса в условиях поликлиники или домашнего режима. Неустранённые сомнения в правомерности диагноза острого живота также служат основанием для направления в хирургический стационар, где есть условия для безотлагательного уточнения диагноза и реализации решений об активной хирургической тактике, если такое решение будет принято.

Организационно-тактические принципы дифференциальной диагностики острого живота на госпитальном этапе

В условиях больницы или другого клинического учреждения дифференциальную диагностику проводят, начиная с приёмного отделения. Уже в ходе осмотра пациента дежурным хирургом диагноз направления может быть отвергнут или уточнён на основании воспроизведения тех же клинических симптомов, что и на догоспитальном этапе, но в более поздние сроки и в исполнении более опытного клинициста-хирурга. Здесь же, в приёмном покое, можно выполнить элементарные лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи), а также обзорную рентгенографию или ультразвуковое исследование (УЗИ) органов живота. С помощью последних даже в период мнимого благополучия диагностируют признаки пневмоперитонеума, свидетельствующего о перфорации гастродуоденальных язв или деструкции толстой кишки, а также уровни жидкости в кишечных петлях - признак непроходимости. Практика крупных стационаров показывает, что выполнение такого элементарного набора исследований во время обследования больного в приёмном отделении оказывается полезным. Однако расширять объём догоспитальных исследований до направления больного в лечебные подразделения нецелесообразно: в случае одновременного поступления нескольких пациентов организация работы приёмного отделения затрудняется, а эффективность диагностического процесса снижается. Задержка больных в приёмном отделении тем более нерациональна, если наличие признаков синдрома острого живота при осмотре дежурным хирургом подтверждается, т. е. соответственно подтверждается и необходимость активной хирургической тактики. В зависимости от остроты клинической ситуации и, прежде всего, от тяжести состояния больного дальнейшую дифференциальную диагностику осуществляют в условиях госпитального отделения или отделения реанимации, а в исключительных случаях (например, при признаках внутреннего кровотечения при внематочной беременности) - в условиях операционной.

Если диагноз направления на госпитализацию сформулирован как «острый живот» и не содержит предположений относительно возможных нозологических форм заболевания органов живота, дифференциальную диагностику на госпитальном этапе следует начинать с исключения патологических состояний, способных симулировать симптомы острого живота. Отсутствие патогномоничных признаков делает этот этап дифференциальной диагностики весьма затруднительным, поскольку перечень возможных заболеваний и повреждений, способных вызвать проявления синдрома, весьма обширен, и сопоставление отдельных патологических симптомов, свойственных патологическим состояниям, относимым к различным нозологическим формам, малопродуктивно. Именно поэтому, отчетливо сознавая, что убедительно отвергнуть предварительный, неуточнённый синдромный диагноз острого живота возможно лишь, противопоставив ему диагноз конкретного заболевания, не требующего хирургического вмешательства на органах брюшной полости, в дифференциальной диагностике острого живота с другими нехирургическими патологическими состояниями приходится обращаться к синдромному подходу. В этой связи пользуются таблицей сопоставления синдромов (табл. 5-1), предложенной Н.Н. Самариным (1952) и в последующем рационально сокращённой и упрощённой А.А. Гринбергом (1988).

Когда синдромный диагноз острого живота подтверждён при первичном осмотре в стационаре, задача дальнейшей дифференциальной диагностики сводится к распознаванию конкретной нозологической формы, скрывающейся за этим диагнозом. Обозначенная постановка вопроса корректна при двух условиях:

При убедительных клинических признаках тяжёлого распространённого перитонита подготовка к операции должна занимать минимальное время, необходимое для стабилизации основных жизненных функций больного. Задерживать операцию ради уточнения нозологической формы диагноза при наличии перитонита недопустимо. В более спокойной обстановке проведение рациональной дифференциальной диагностики между отдельными нозологическими формами острого живота оправдано, особенно если диагностические мероприятия сочетаются с лечебными в виде инфузионной терапии, региональных новокаиновых блокад, превентивного введения антибиотиков, опорожнения верхних отделов пищеварительной системы от застойного содержимого.

Выстраивание алгоритма дифференциальной диагностики между отдельными формами острого живота во многом определяется характером изначально сложившихся предположений (если они сложились) и зависит от оснащения конкретного стационара новыми лечебно-диагностическими технологиями. В целом алгоритм должен соответствовать логике диагностического процесса, а при его реализации необходимо соблюдать следующие принципиальные установочные положения.

В последние годы более отчетливо проявилась необходимость соблюдения и ещё одного принципа дифференциальной диагностики при клинической картине острого живота. Такая необходимость возникает, когда симптомы, указывающие на возможность внутрибрюшной катастрофы, сочетаются с объективными признаками инфекционных заболеваний, чаще всего кишечных инфекций. В этом случае инфекционное заболевание вполне может оказаться не диагностической альтернативой, а фоновым страданием, формирующим патоморфологический субстрат для развития синдрома острого живота. Как показывает опыт работы в очагах эпидемий, угроза которых возрастает в районах стихийных бедствий и длительных локальных вооружённых конфликтов, применение антибиотиков широкого спектра действия, способствующее нарушению естественного кишечного микробиоценоза, нередко нарушает известную цикличность классических инфекционных заболеваний, усиливая, например, при брюшном тифе вероятность образования язвенных дефектов кишечной стенки и их перфорации на всех этапах развития заболевания, в том числе и повторных перфораций. Кроме того, в последние годы доказана причастность некоторых возбудителей классических инфекционных заболеваний (сальмонеллёза, иерсиниоза, псевдотуберкулёза) к этиологии деструктивных форм острого аппендицита и острого холецистита, т. е. болезней, традиционно относимых к хирургическим инфекциям. Отсюда необходимость настороженного отношения к такого рода пациентам: признаки острого инфекционного заболевания сами по себе не исключают необходимости неотложного хирургического лечения, которое, естественно, необходимо осуществлять в условиях хирургического стационара, но с соблюдением противоэпидемического режима. К настоящему времени уже существуют материалы, обобщающие позитивный опыт работы хирургических отделений на базе крупных инфекционных больниц и некоторых инфекционных госпиталей, обеспечивающих оказание медицинской помощи в особых условиях. Апробированная организационная форма подтверждает свою конструктивность.

Таковы организационно-тактические принципы дифференциальной диагностики острого живота, сложившиеся к настоящему времени. Если оценивать перспективу, то она в наибольшей мере связана с широкомасштабным внедрением в практику высокоинформативных методов лучевой диагностики, уже сегодня способных обеспечить достоверное распознавание локализации и патоморфологической характеристики многих инфекционно-деструктивных очагов, составляющих объективную основу диагностики острого живота.

Рекомендуемая литература

А.В. Сажин, Т.В. Нечай, А.Д. Климиашвили

Внутрибрюшным кровотечением называют поступление в свободную брюшную полость крови. Оно обусловлено травмой и рядом заболеваний, но, несмотря на различие причин возникновения, диагностическая и лечебная тактика по отношению к этому патологическому состоянию единообразна.

Код по МКБ-10. Определяется характером основного заболевания или травмы.

Этиология

Причиной внутрибрюшных кровотечений могут быть:

Внутрибрюшное кровотечение является не заболеванием, а лишь одним из тяжёлых осложнений различных патологических состояний и проявляется в виде характерного синдрома.

Характеристика повреждений органов живота с внутрибрюшным кровотечением и частота их при открытой и закрытой травме представлены в табл. 6-1.

Помимо травмы, наиболее часто кровотечение в брюшную полость возникает при острых гинекологических ситуациях: внематочной беременности и апоплексии яичника.

Основные черты патологии

Наиболее тяжёлым повреждением внутренних органов живота является повреждение печени. Открытые повреждения - это чаще всего колото-резаные или огнестрельные раны. По механизму закрытой травмы это могут быть: непосредственный удар, падение с высоты, сдавление между двумя предметами и др. Тяжесть повреждения печени определяется его характером. По характеру повреждения различают разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разрывы) и без её повреждения (субкапсулярные гематомы). Высокая вероятность повреждений печени обусловлена большими её размерами и расположением. Малая эластичность и непрочность паренхимы могут быть причиной разрывов печени даже при незначительной травме (падение на ровном месте, роды или акт дефекации).

Наиболее частой причиной внутрибрюшных кровотечений при травме является повреждение селезёнки. Открытые повреждения селезёнки возникают при колото-резаных и огнестрельных ранах. Закрытые повреждения селезёнки возникают при ударе, сдавлении и падении с высоты. Высокая вероятность повреждения селезёнки обусловлена малой подвижностью органа, его полнокровием и недостаточной прочностью её тонкой напряжённой капсулы. Повреждение селезёнки часто сочетается с переломом рёбер. Характер повреждения органа определяет интенсивность кровотечения и объём кровопотери. Возможны следующие виды повреждений селезёнки:

Во всех случаях травмы селезёнки кровопотеря достигает критического уровня.

Повреждения брыжейки - достаточно частое явление. Причиной повреждения, сопровождаемого интенсивным кровотечением, служат открытая травма или удар тупым и твёрдым орудием в переднезаднем направлении вблизи средней линии, когда прижатие брыжейки к позвоночнику разрывает её вместе с сосудами, располагающимися в толще корня брыжейки. Известны 3 вида повреждений брыжейки: ушиб с повреждением сосудов и образованием гематомы, разрыв брыжейки и полный отрыв брыжейки от кишки. Разрыв и отрыв брыжейки, как правило, сопровождаются интенсивным кровотечением.

Реже причиной внутрибрюшного кровотечения являются повреждения почек и мочеточников. Отсутствие или незначительно выраженная гематурия при тяжёлых повреждениях почек - грозный симптом и свидетельствует о полном разрыве всех сосудов почек или отрыве мочеточника. Кровь при этом поступает в область задней париетальной брюшины и при нарушении её целостности интенсивно изливается в брюшную полость, нарастает картина внутреннего кровотечения и угроза кровопотери большого объёма, параллельно возникает забрюшинная гематома.

Повреждение ПЖ встречается достаточно редко, что обусловлено её топографической защищённостью другими органами, позвоночником и мышцами. Во время закрытых повреждений при прямом ударе в эпигастральную область другие рядом расположенные органы смещаются в сторону, ПЖ остаётся фиксированной к позвоночнику и придавленной к нему. При этом могут возникнуть ушиб и гематома без нарушения целостности покрывающей брюшины, неполный разрыв железы или только покрывающей брюшины и полный разрыв поджелудочной железы.

При внематочной беременности имплантация и развитие плодного яйца происходят за пределами матки. Различают трубную, яичниковую и брюшную внематочную беременность. Из них наиболее часто (в 99% случаев) наблюдают трубную беременность, которая может локализоваться в ампулярной, истмической и маточной части трубы. При трубной беременности, в отличие от маточной беременности, во время имплантации плодного яйца ворсины хориона быстро погружаются в мышечный слой трубы, разрушая мышечные волокна и кровеносные сосуды её стенки. Трубная беременность обычно прерывается на 2-3-м мес. Прерывание трубной беременности происходит при трубном выкидыше или при разрыве трубы, который сопровождается интенсивным кровотечением и большой кровопотерей.

Другой распространённой причиной внутрибрюшного кровотечения в гинекологии является апоплексия яичника. При этом происходят кровоизлияние в ткань яичника и кровотечение из него в брюшную полость. Предрасполагающими факторами апоплексии могут быть: травма живота, физическое перенапряжение, медикаментозная стимуляция овуляции и нейроэндокрин-ные расстройства.

Внутрибрюшное кровотечение часто возникает при разрыве аневризмы брюшной аорты. Серьёзным фактором риска кровотечения считают увеличение диаметра аневризмы: малая (до 5 см), средняя (до 7 см), большая (более 7 см) и гигантская, диаметр которой в 8-10 раз больше инфраренального её отдела.

Опасным состоянием является разрыв гемангиомы печени, сопровождающийся внутрибрюшным кровотечением, что может быть спровоцировано незначительной травмой живота. Летальность при разрывах гемангиом достигает 75-85%.

Спонтанные разрывы селезёнки наблюдают достаточно редко. Они возникают на фоне малярии, туберкулёза селезёнки, болезни Гоше (глюкозилцерамидный липидоз), лейкозах, инфекционном мононуклеозе и др. Спонтанные разрывы селезёнки сопровождаются предшествующим чётким анамнезом, приводят к массивной кровопотере и развитию шока.

Панкреонекроз нередко сопровождается аррозией сосуда. Наиболее часто повреждается селезёночная вена, вены сальника и мезоколон.

Внутрибрюшные кровотечения могут возникать при различных распадающихся злокачественных опухолях органов брюшной полости, наиболее частой их причиной бывает гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) печени.

Одним из проявлений печёночной недостаточности, развивающейся на фоне подпечёночного блока, может быть внутрибрюшное кровотечение. При этом возникают структурные повреждения печёночных клеток, повышение проницаемости клеточных мембран и снижение активности прокоагулянтов, а также нарушаются функции тромбоцитов. Даже незначительные травмирующие факторы в этих условиях могут спровоцировать упорные кровотечения в брюшную полость.

Склонность к рецидивирующим, интенсивным, длительным внутрибрюшным кровотечениям возникает при геморрагических диатезах - группе болезней и патологических состояний наследственного и приобретённого характера. Геморрагические диатезы делят в соответствии с их природой:

Картину геморрагического синдрома могут вызывать осложнения антикоагулянтной терапии.

Серьёзной проблемой, требующей индивидуальной тактики в каждом конкретном клиническом наблюдении, являются интра- и послеоперационные кровотечения в брюшную полость.

Клиническая симптоматика

Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения обусловлена гиповолемическим шоком и признаками поступления крови в брюшную полость. В зависимости от тяжести кровотечения развивается артериальная гипотензия, сопровождаемая олиго- и анурией, нарастает тахикардия, пульс становится нитевидным. При отсутствии других причин ЧСС выше 120 в минуту у взрослого пациента следует расценивать как признак геморрагического шока. Вследствие централизации кровообращения кожный покров становится бледным, холодным, ногтевые ложа с синюшным оттенком, при надавливании на них восполнение капилляров замедлено. В психическом статусе возбуждение сменяется спутанностью сознания и его угнетением.

Местные симптомы зависят от раздражения брюшины излившейся кровью. Обычно беспокоят боли в животе, иногда довольно интенсивные без чёткой локализации. Симптом «ваньки-встаньки» характеризуется резкими болями в животе, уменьшающимися в положении сидя. При изменении положения больного из лежачего в сидячее положение развивается резкий приступ головокружения с возможной потерей сознания. Симптом Куленкампфа аналогичен симптому Щёткина-Блюмберга, но в отличие от него определяется при мягкой передней брюшной стенке. При большом объёме кровопотери выявляют притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

Алгоритм диагностики

Последовательный алгоритм диагностики в соответствии с принципами damage control surgery (см. ниже).

1. В приёмном отделении

При артериальной гипотензии - консультация реаниматолога.

При поступлении пациента с тяжёлой травмой, в бессознательном состоянии - действуйте быстро: осмотр (должен проводиться в шоковом зале ОРИТ, при проникающем ранении - в операционной) → оценка витальных функций → УЗИ при сомнении в диагнозе → диагноз внутрибрюшного кровотечения у тяжёлого пациента вероятен или не может быть исключён, кровотечение является причиной шока → операционная.

Общие принципы лечения

В первую очередь остановите кровотечение! Параллельно с гемостазом проводите в/в инфузию подогретых растворов в центральную вену. Согрейте пациента!

Показания к экстренной операции у пациента с травмой живота

Нестабильность гемодинамики у пациента с достоверным диагнозом внутрибрюшного кровотечения и отсутствием других причин для шока (гемоторакс, напряжённый пневмоторакс, тампонада и травма сердца, спинальная травма, эмболия лёгочной артерии) - лапаротомия. При постановке диагноза внутрибрюшного кровотечения выполнение лапаротомии обосновано, однако необходимо помнить, что небольшие (до 500 мл) по объёму внутрибрюшные кровотечения с небольшими повреждениями паренхиматозных органов могут останавливаться самопроизвольно. Следовательно, если больной в сознании, отсутствует клиническая картина шока, объём крови в животе, по данным УЗИ/КТ, не более 500 мл, при первичной хирургической обработке раны установлен непроникающий её характер либо имеется тупая травма живота, может осуществляться метод выборочного динамического наблюдения в условиях отделения реанимации, который включает:

Одновременно проводится консервативное лечение:

NB! Более 50% пациентов с травмой живота и внутрибрюшным кровотечением страдают от гипотермии, которая входит в смертельную триаду - гипотермия, коагулопатия и ацидоз (внутрипищеводная температура пациента в операционной в 34 °С сопровождается в 4 раза большей смертностью, чем температура 35 °С). Пациент должен быть согрет - температура в операционной 29 °С, промывание полостей и в/в инфузии только подогретыми растворами, применяйте согревающие одеяла и матрасы с подогревом.

Время наблюдения - 6-8 ч.

Доступ - срединная лапаротомия, может быть продлен в обе стороны. Последовательность ревизии органов брюшной полости: печень, селезёнка, ЖКТ от желудка до прямой кишки, малый таз, брюшина правого и левого боковых каналов, малый сальник и передняя поверхность поджелудочной железы, диафрагма. После вхождения в брюшную полость необходимо как можно быстрее выявить источник и остановить кровотечение (прижатие рукой, тугая тампонада), далее необходимо устранить поступление кишечного содержимого (если имеется). Затем удаляют излившуюся кровь и сгустки и приступают к следующим этапам операции.

Видеолапароскопия. В последнее время в связи с развитием эндоскопических технологий она приобретает всё большее значение при травме живота. При внутрибрюшном кровотечении для успешного применения лечебной лапароскопии (лапароскопической операции) требуется наличие специальной подготовки хирурга и операционной бригады. Выполняют под наркозом. Необходимо наличие мощного вакуум-отсоса и ирригатора для быстрой эвакуации крови и санации брюшной полости. Для полноценной ревизии брюшной полости обязательна установка двух дополнительных манипуляторов. Ревизию брюшной полости осуществляют в таком же порядке, как и при лапаротомии. Операционная должна быть оснащена современными электрохирургическими устройствами для выполнения одного из перечисленных выше методов гемостаза. Хирург должен владеть методом интракорпорального эндохирургического узлового и непрерывного шва. Необходимо помнить, что лапароскопия имеет ограничения в осмотре забрюшинно расположенных органов, задней поверхности печени, задней стенки ДПК и желудка. Повреждения этих локализаций могут остаться незамеченными.

Ангиография выполняется при отсутствии противопоказаний у гемодинамически стабильных пациентов. Эндоваскулярная эмболизация может быть методом выбора при тяжёлых переломах таза, аррозии сосуда при панкреонекрозе, кровотечения из распадающейся опухоли.

Хирургическое пособие

Поиск источника кровотечения. Как правило, этот этап не вызывает затруднений. При осуществлении ревизии брюшной полости, после удаления жидкой крови и экссудата в месте наибольшего скопления сгустков осуществляют поиск повреждённого органа и источника кровотечения. Наиболее часто кровоточащий дефект бывает прикрыт сгустком крови. При отсутствии информации об источнике кровотечения и массивном гемоперитонеуме или множественном повреждении внутренних органов используйте принцип 6 тампонов: после лапаротомии туго введите тампоны под печень и над ней, в область селезёнки, правый и левый боковые каналы и малый таз. Последовательно удаляя тампоны, ищите и устраняйте источник кровотечения.

Хирургические методы временного гемостаза. При выявлении кровоточащего участка следует немедленно остановить кровотечение до применения окончательного гемостаза. Осуществляют это пальцевым прижатием, давлением тупфера, тампоном либо наложением зажима. При массивном кровотечении из печени необходимо сдавить орган между двух рук до стабилизации гемодинамики и/или используйте приём Прингла - пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки и воротной вены (безопасно до 1 ч).

Хирургические методы окончательного гемостаза

Все перечисленные методы гемостаза печени могут быть выполнены подготовленным хирургом лапароскопическим доступом.

Особенности гемостаза при повреждении различных органов

Ранение печени. Это наиболее часто повреждаемый орган при травмах живота. Некровоточащие раны исследовать или зондировать не следует. Методы гемостаза при необширных поверхностных, неглубоких и непротяжённых повреждениях печени (III степени) представлены на рис. 6-1 (см. цв. вклейку). Способы гемостаза при массивных (III-V степени) повреждениях печени см. на рис. 6-2 (см. цв. вклейку).

Ранение селезёнки. Наиболее распространённой операцией при всех повреждениях селезёнки остаётся спленэктомия.

При неглубоком надрыве капсулы или декапсуляции на ограниченном участке (повреждения I и II степени) должна быть применена органосберегающая тактика. В качестве метода, способствующего окончательной остановке при ранении селезёнки, используют клипирование или перевязку селезёночной артерии, которая не сопровождается некрозом органа.

Нарушенная внематочная беременность. Предрасполагающие факторы: отягощенный гинекологический анамнез, воспалительные заболевания половых органов, хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости в анамнезе. Тактика - лапароскопическая тубэктомия (выполняют преимущественно лапароскопическим способом), раздельное диагностическое выскабливание полости матки.

Апоплексия яичника - коагуляция, эвакуация крови, дренирование. Выполняют преимущественно лапароскопическим способом.

Повреждение аорты. При небольших линейных разрезах используют ушивание пережатого сосуда, разрыв аневризмы требует протезирования аорты (см. Руководство по сосудистой хирургии, 2014).

Повреждение нижней полой вены. После временной остановки кровотечения наложением сосудистых зажимов выполняют сосудистый шов или протезирование. Необходим осмотр задней стенки, её разрыв может быть ушит через основное ранение или при ротации вены.

Повреждения поджелудочной железы. Осмотр передней поверхности органа осуществляют после рассечения желудочно-ободочной связки. Небольшие разрывы, как правило, не требуют ушивания, при больших - тактика другая (см. гл. 10 настоящего Руководства).

Забрюшинные гематомы делят на три области - центральная между аортальным отверстием диафрагмы и мысом крестца (зона I), паранефральные (зона II) и гематомы малого таза (зона III). Проникающая травма требует ревизии всех видов гематом. При тупой травме ревизии подвергают только гематомы, локализующиеся в зоне I, преимущественно панкреатодуоденальные. Ненарастающие гематомы брыжейки, гематомы, не связанные с ишемизацией кишечника, также не следует подвергать ревизии во избежание ятрогенного повреждения брыжеечных сосудов. В таких случаях следует ограничиться КТ-мезентерикографией или контрастной ангиографией.

Панкреонекроз с аррозией сосуда - выполняют лапаротомию с ушиванием сосудистого дефекта или эндоваскулярную эмболизацию.

Кровотечение из распадающейся опухоли, как правило, требует эндоваскулярной эмболизации. При установленном диагнозе опухоли 4-й стадии осуществляют консервативную гемостатическую терапию.

Реинфузия крови - сбор и инфузия собственной крови больного во время операции, является спасающим жизнь мероприятием при массивной кровопотере. Преимущества: скорость - кровь не нужно совмещать, доставлять, размораживать; исключение трансмиссивных осложнений и реакций несовместимости; возможность переливания пациентам, отказывающимся от донорской крови по религиозным соображениям; экономический эффект от отказа от донорской крови превышает затраты на оборудование для реинфузии.

Условия для реинфузии. Используют специальные системы для аспирации крови, её отмывания, фильтрации и реинфузии. Эти системы получили общее наименование Cell Saver по названию первого разработанного прибора. При отсутствии Cell Saver, a в крайних случаях для спасения жизни пациента эвакуированная кровь перед переливанием может быть профильтрована через 8 слоев марли. Реинфузия должна быть осуществлена в течение максимум 6 ч.

Противопоказания к реинфузии: повреждение полого органа, другая контаминация излившейся крови (повреждение желудка и ДПК - относительное противопоказание, при отсутствии донорской крови и критическом состоянии пациента - переливать после в/в введения массивных доз антибиотиков); кровопотеря, связанная с операцией по поводу злокачественной опухоли (относительное противопоказание); наличие почечной недостаточности.

Тактика многоэтапного хирургического лечения (damage control surgery) - вариант хирургической тактики у тяжёлых, гемодинамически нестабильных пациентов с травмой, когда резко снижена способность поддерживать гомеостаз из-за сильного кровотечения, ведущего к метаболическому ацидозу, гипотермии и увеличению коагулопатии. Позволяет спасти до 75% пациентов с тяжёлой травмой. Осуществляют в три этапа:

Рану передней брюшной стенки ушивают (подробнее см. гл. 11 Руководства).

Ближайший послеоперационный период

Антибиотикопрофилактику следует проводить во всех случаях проникающих ранений живота. При отсутствии повреждения полых органов ею можно и ограничиться. При контаминации брюшной полости кишечным содержимым продолжают антибиотикотерапию цефалоспоринами III поколения или ампициллин + сульбактамом. Дренирование брюшной полости после повреждения паренхиматозных органов обязательно, желательно применение активных аспирирующих дренажей, так как пассивное дренирование сопровождается вдвое большим процентом септических осложнений, чем полное отсутствие дренирования. Избегайте гипотермии, контролируйте свёртываемость.

Дальнейшее ведение пациента

После спленэктомии рекомендуйте вакцинацию против Pneumococcus, Meningococcus и Hemophilus influenzae. Полную физическую активность после повреждений печени можно восстанавливать через 4 нед. Активизация пациента (подъём, передвижение по палате и по отделению, кормление) должно начинаться как можно раньше.

Прогноз

При поверхностных ранениях паренхиматозных органов, ранней доставке пациента в стационар прогноз благоприятный. При ранениях печени и селезёнки IV-VI степени, геморрагическом шоке, развитии синдрома диссеминированного внутрисосу-дистого свёртывания летальность достигает 60% и более.

Рекомендуемая литература

А.И. Кириенко, М.И. Филимонов, П.В. Подачин, В.В. Андрияшкин

Перитонит - воспаление брюшины, вызванное бактериальным или химическим агентом. Наиболее частой причиной перитонита служат воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости. Особые группы составляют пациенты с последствиями повреждений органов живота при ранениях и закрытых травмах, а также с послеоперационными осложнениями - несостоятельностью кишечных анастомозов и ятрогенными повреждениями полых органов. Особенности течения перитонита при конкретных хирургических заболеваниях и травме будут описаны в соответствующих главах Руководства. В этом разделе речь пойдёт об особенностях лечения прогностически наиболее неблагоприятного разлитого гнойного перитонита - основной причины смертельных исходов в абдоминальной хирургии. Летальность при распространённом перитоните составляет 25-40%, при развитии полиорганной недостаточности - 70-80%. Перитонит как причину смерти обнаруживают в 15-16% случаев аутопсий всех умерших в стационаре.

Коды по МКБ-10:

Классификация перитонита (Савельев В.С., 2014, с изменениями)

Основное заболевание (указывается нозологическая причина перитонита).

Этиологическая характеристика

Распространённость

Характер экссудата и примеси

Фаза течения процесса

Состояние больного

Осложнения

Основные черты патологии

Площадь париетальной и висцеральной брюшины, без учёта микроворсинок, составляет 2,2 м² , что примерно равно площади кожного покрова человека. В связи с этим понятна аналогия сопоставления распространённого перитонита с ожогом всей поверхности кожи человека степени. Патогенез перитонита, тяжесть и скорость нарастания дисфункции всех систем и органов, в первую очередь тех, которые заключены в «мешке» воспалённой брюшины, обусловлены громадной площадью резорбции токсинов и бактерий, а также экссудацией собственных биологических жидкостей. Распространённое поражение брюшины формирует в организме человека огромную «брешь», через которую быстро «исчезает» своё и «приобретается» чужеродное.

В патогенезе перитонита условно выделяют четыре тесно взаимосвязанных звена: механизмы отграничения патологического процесса в полости брюшины, иммуногенез, эндотоксикоз и полиорганная дисфункция.

Клиническая симптоматика

Клиническая картина распространённого перитонита складывается из трёх следующих синдромов.

Синдром абдоминального сепсиса включает признаки системной воспалительной реакции, характеризуется двумя или более из следующих признаков:

Тяжёлый сепсис - сепсис в сочетании с полиорганными нарушениями, гипоперфузией или гипотензией.

Септический шок - сепсис с гипотензией, требующей применения катехоламинов.

Алгоритм диагностики

Наряду с выполнением обязательного комплекса общеклинического инструментального и лабораторного обследования больного в сложных диагностических случаях, кроме УЗИ, возникает необходимость выполнения МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастным усилением (при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения или панкреатогенный перитонит) и/или лапароскопии (табл. 7-1).

Лечебная тактика

После получения результатов обследования, подтверждающих наличие перитонита, дальнейшую лечебно-диагностическую тактику определяют в зависимости от тяжести состояния пациента.

Предоперационная подготовка включает следующие процедуры.

Варианты оперативного пособия

Показания:

Противопоказания:

Этапы оперативного пособия

Необходимый комментарий. Наложение кишечных швов и анастомозов в условиях некупированного воспаления и нарушения мезентериального кровообращения сопровождается повышенным риском их несостоятельности. Поэтому целесообразно использовать варианты отсроченного внутриили внебрюшного анастомозирования. При этом на первой операции выполняют обструктивную резекцию с обязательной зондовой декомпрессией проксимального участка кишки. При невозможности радикального устранения источника инфицирования брюшной полости, что, как правило, составляет показания к выбору этапного хирургического лечения, его выводят внебрюшинно или отграничивают марлевыми или поролоновыми тампонами от свободной брюшной полости.

Сроки выполнения реконструктивного этапа устанавливают при последующих ревизиях брюшной полости. Определяющие критерии - регрессия перитонита, улучшение кровообращения в кишке, а также стабилизация состояния больного. После выполнения анастомоза энтеральный зонд проводят в отводящую петлю, зону швов дополнительно укрывают большим сальником.

При отказе от этапного лечения выполнение анастомоза может быть отложено до полного устранения перитонита. Концы пересечённой кишки выводят рядом на брюшную стенку через отдельный разрез в виде полных свищей. Следует заметить, что такая тактика не может быть рекомендована при расположении зоны резекции вблизи связки Трейтца. В этом случае риск несостоятельности анастомоза конкурирует с риском функционирования высокого тонкокишечного свища с его опасными для тяжёло-больного последствиями (выраженные водно-электролитные расстройства, гипопротеинемия, мацерация кожи). Эта дилемма чаще решается в пользу анастомоза.

Способ завершения правосторонней гемиколэктомии в условиях распространённого перитонита решается индивидуально, в зависимости от выраженности воспаления брюшины. Возможные варианты - концевая илеостомия, формирование илеотрансверзоанастомоза (что предпочтительно), формирование анастомоза и илеостомия по Торнболлу. Резекцию сигмовидной кишки и левостороннюю гемиколэктомию, как правило, следует завершать выполнением одноствольной колостомы с ушиванием периферического отрезка кишки, по типу операции Гартмана.

Необходимый комментарий. При распространённом перитоните наилучшим методом интраоперационной санации служит многократное промывание брюшной полости стерильными осмосбалансированными солевыми растворами. В случаях анаэробного инфицирования брюшной полости или деструкции забрюшинной клетчатки возможно применение 1% раствора водорода пероксида (перекиси водорода*). Промывание осуществляют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до температуры 35-38 °С раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нем, с последующей его эвакуацией. Обычно используют 8-10 л раствора, промывание повторяют до «чистой воды». Твердые частицы кишечного содержимого и «свободные» фибринозные наложения удаляются пинцетом или влажным тупфером без повреждения висцеральной брюшины. Плотно фиксированные к висцеральной или париетальной брюшине плёнки фибрина удалять не следует.

Поскольку главной целью санации является чисто механическое удаление токсинов и бактерий, антисептические средства не используют, так как их применение в условиях системной антибактериальной терапии нецелесообразно. Это связано с краткосрочностью экспозиции, высоким риском местного и общего токсического эффекта, нарушением антибактериального действия препаратов в условиях воспаления брюшины.

Необходимый комментарий. Аналогичный эффект, но без гидравлической травмы и возможного инфицирования забрюшинной клетчатки может быть достигнут путём введения в брюшную полость 200-300 мл 0,25 или 0,5% раствора прокаина (новокаин*), с экспозицией 5-10 мин.

Необходимый комментарий. Важно убедиться в полноценном дренировании желудка, поскольку проведение зонда нарушает функцию пилорического и кардиального жомов, и кишечное содержимое, поступающее в желудок, может обусловить регургитацию и заброс содержимого в дыхательные пути (развитие синдрома Мендельсона). Объективно удостовериться в правильном положении зонда, т. е. в возможности его при данной ситуации исполнять свои последующие функции, можно только интраоперационно. Поэтому контроль эффективности эвакуации и промывание кишечника следует начинать сразу после окончательной установки зонда и контролировать при каждой санации в случае этапного лечения. После окончательной установки зонда петли тонкой кишки располагают в брюшной полости как при операции Нобля, не допуская перегибов дренажной трубки.

Осложнения интубации кишечника

В условиях перитонита предпочтительна тотальная интести-нальная интубация, с проведением зонда в терминальный отдел подвздошной кишки.

Абсолютные показания к интестинальной интубации при распространённом перитоните определены тремя главными позициями:

Противопоказания к выполнению назоинтестинальной интубации:

Возможные варианты проведения зонда - назоинтестинальная интубация, интубация кишечника через гастро-, энтеро-или аппендикостому.

Естественно, преимущество выбора следует оставлять за неинвазивными методами декомпрессии кишечника.

Показания к удалению зонда - восстановление перистальтики, дефекации, «сброс» по зонду не более 500 мл/сут. Оптимальный срок интестинальной интубации (без повторной интраоперационной коррекции положения и функций зонда в условиях этапного хирургического лечения) - не более 3-5 дней.

Необходимый комментарий. Дренирование брюшной полости во всех случаях завершает лапаротомию, выполняемую по поводу перитонита. На фоне этапного лечения можно дренировать только полость малого таза или латеральные каналы двухпросветными активными дренажами, которые выводят через срединную рану. Весьма эффективен U-образный дренаж - непрерывная перфорированная трубка длиной около 1 м, которую устанавливают во всех отлогих местах брюшной полости (рис. 7-1). Оба конца трубки выводят из брюшной полости наружу через лапаротомную рану или контрапертуры. Дренаж используют для активной аспирации экссудата и санации брюшной полости в межоперативном периоде. Перспективным и надёжным методом дренирования брюшной полости служат системы вакуумной аспирации (рис. 7-2).

Необходимый комментарий. Технология выполнения первичной операции при распространённом перитоните в значительной мере определяется выбором дальнейшей тактики хирургического лечения: будет ли она проводиться в режиме релапаротомии «по требованию» или «по программе». В первом варианте выполняют максимально достаточный объём операции, рану послойно ушивают наглухо, выполняя полную реконструкцию брюшной стенки. При наличии выраженного пареза кишечника и интраабдоминальной гипертензии возможно сшивание только кожи. Показания к повторной операции возникают в связи с прогрессированием интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениями. Во втором - операцию заканчивают лапаростомой с последующим выполнением этапных ревизий и санаций брюшной полости. Естественно, что в этом варианте объём первичной хирургической интервенции может быть минимально достаточен.

Недостатки стандартной хирургической доктрины лечения перитонита в режиме «релапаротомия по требованию» заключаются в опасности неполной элиминации источника перитонита, поздней диагностике развившихся осложнений и несвоевременном принятии решения о необходимости повторного вмешательства. Выбор режима программируемых релапаротомий гарантирует абсолютный контроль и возможность своевременной коррекции состояния органов брюшной полости (табл. 7-2).

Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургического лечения всегда принимают интраоперационно, по результатам оценки состояния органов брюшной полости с учётом тяжести состояния больного. Показания к этапному хирургическому лечению перитонита определяют наличием следующих факторов или их сочетанием:

Определяя необходимость того или иного режима ведения больного, следует помнить, что негативных последствий ошибочного выбора режима этапного хирургического лечения больного перитонитом значительно меньше, чем отказ от него в сомнительной ситуации. Кроме того, при кратковременном применении режим этапного хирургического лечения менее травматичен и более надёжен, чем режим «релапаротомия по требованию».

При первичной операции выполняют:

При повторных операциях выполняют:

Варианты временного закрытия брюшной полости (лапаростомии)

Необходимый комментарий

Выбор режима этапного хирургического лечения перитонита (табл. 7-3)

Короткий интервал между санационными реоперациями (до 24 ч)

Показания:

Интервал средней продолжительности (24-48 ч)

Показания:

Интервал максимальной продолжительности (>48 ч)

Показания:

Оптимальное количество реопераций при этапном лечении перитонита

Максимум эффективности метода при «штатном» и прогнозируемом течении перитонита отмечен к 3-4-й операции. Необходимость выполнения большего числа операций почти всегда обусловлена следующими факторами или их сочетанием:

Критерии окончания этапного хирургического лечения перитонита

Способы завершения этапного хирургического лечения:

Принципы ведения больных в послеоперационном периоде

После получения данных бактериологического исследования следует произвести коррекцию антибиотикотерапии по результатам чувствительности выделенных микроорганизмов.

Рекомендуемая литература

С.Г. Шаповальянц, С.Е. Ларичев

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдром, характеризуемый нарушением пассажа по кишке содержимого вследствие механического препятствия либо изменений её двигательной функции.

Коды по МКБ-10:

К 56

Эпидемиология

Частота ОКН в России составляет около 5 заболевших на 100 тыс. человек, обусловливая от 3 до 5% поступлений больных в хирургические стационары. В целом это соответствует данным зарубежных коллег. Среди всех больных с механической кишечной непроходимостью острая тонкокишечная непроходимость составляет от 64,3 до 80% случаев, она отличается более тяжёлым клиническим течением и худшим прогнозом заболевания. Это объясняет сохраняющуюся высокую летальность, которая, по свидетельству разных авторов, составляет от 5,1 до 8,4%, занимая одно из ведущих мест среди всех ургентных хирургических заболеваний.

Классификация острой кишечной непроходимости

Динамическая:

Механическая:

Уровень препятствия:

Наиболее важным в тактическом плане является разделение больных с механической ОКН на две формы: обтурация и странгуляция (степень рекомендации - А). Обтурация характеризуется нарушением пассажа содержимого по различным отделам кишечника без первичного нарушения кровоснабжения органа. Чаще всего причиной такой формы являются спайки брюшной полости, жёлчные камни, безоары. При странгуляции отмечается первичное нарушение кровоснабжения кишки в месте нарушения пассажа, встречается при спайках брюшной полости, брюшных грыжах, инвагинации, завороте и узлообразовании. Это наиболее опасная форма ОКН, так как некроз кишки может развиться в течение нескольких часов, в отличие от обтурации, при которой развитие некроза приводящей кишки возможно только через несколько суток с момента начала заболевания.

Этиология

Механическая ОКН чаще всего обусловлена спаечным процессом в брюшной полости (80-91%), реже - заворотом (4-6%), инвагинацией (3-5%), безоарами (1,2-4%), жёлчными камнями (0,5-6%), БК (0,7-3%), инородными телами (0,2-1%), прочими причинами (0,5-3%).

Ущемление возникает при наличии наружных или внутренних брюшных грыж, плотных фиброзных штрангов. Инвагинация чаще всего (90% случаев) развивается у пациентов с врождёнными анатомическими особенностями строения кишки (например, наличие дивертикула Меккеля) или наличием органической патологии - эпителиальные или подслизистые образования, воспалительные изменения, наличие язв кишки. Образование инвагината происходит вследствие нарушения моторной функции и нарушения координации перистальтики различных отделов кишки на фоне провоцирующих факторов - погрешности в диете, травмы и т. д. По локализации различают илеоцекальную (45-68%), тонкокишечную (10-18%), толстокишечную (8-15%) инвагинацию.

Предрасполагающим фактором развития заворота и узлообразо-вания являются врожденные аномалии, длинная брыжейка кишки, наличие спаек брюшной полости. Из производящих причин наибольшее значение принадлежит погрешности в диете, перееданию, повышению внутрибрюшного давления. Выраженность нарушений и клинических проявлений напрямую зависит от степени заворота. Так, при ротации кишки на 180° заболевание в большей степени соответствует обтурационной непроходимости с минимальными признаками нарушения питания кишки. В то время как при завороте более 270° отмечается выраженная ишемия органа с бурным течением заболевания и ранним развитием некроза кишки. По локализации наиболее часто отмечают заворот сигмовидной (60-75%), реже слепой (20-35%), тонкой (7-18%) и поперечно-ободочной кишки (3-5%). Наиболее тяжёло протекает узлообразование, которое встречается относительно редко - в 3-5% случаев. Как правило, в процессе задействован большой участок тонкой кишки с выраженными некробиотическими изменениями и тяжёлыми гемодинамическими и системными нарушениями.

Динамическая (функциональная) ОКН - это вид непроходимости, который требует уточнения причины. Она может возникнуть при самых различных патологических состояниях. В хирургической практике причиной этого синдрома нередко выступают внутрибрюшные воспалительные осложнения [перитонит, неспецифический язвенный колит (ЯК) и т. д.], нарушения мезентериального кровотока. Кроме того, динамическая ОКН может быть обусловлена метаболическими расстройствами (уремия, СД, гипотиреоз, гипокалиемия, нарушение обмена Ca⁺⁺ , Mg⁺⁺ ), нейрогенными факторами (повреждения спинного мозга, опухоль, гематома, флегмона забрюшинного пространства, почечная колика), передозировкой лекарственных средств (опиоидов, холинолитиков, психотропных, антигистаминных препаратов).

Патогенез заболевания

Развитие ОКН сопровождается прогрессирующим перерастяжением кишечных петель и нарушением микроциркуляции в стенке и брыжейке кишки, что приводит к угнетению всех функций тонкой кишки (моторной, секреторной, всасывательной) и в конечном итоге к тяжёлым расстройствам гомеостаза, включая нарушения электролитного и кислотно-основного баланса, дегидратацию (жидкость теряется со рвотой, депонируется в просвете приводящей кишки, кишечной стенке и брыжейке). Гипоксическое повреждение и ишемия стенки кишки приводят к нарушению барьерной функции слизистой оболочки и, как следствие, транслокации бактерий и продуктов их жизнедеятельности в систему воротной вены и лимфатические сосуды. Тонкая кишка при ОКН становится мощным источником эндогенной интоксикации, усугубляя гомеостатические нарушения и функциональные кишечные нарушения, замыкая тем самым «порочный круг».

Диагностика

Главными диагностическими задачами при ОКН следует считать:

Клиническая картина

Характер, выраженность клинических проявлений и тяжесть расстройств гомеостаза во многом зависят от причины, формы и уровня ОКН. Типично острое начало заболевания - внезапное появление схваткообразных болей в животе и рвоты, затем возникает вздутие живота, перестают отходить газы, отсутствует стул. При высоком уровне непроходимости быстро развиваются водно-электролитные нарушения вследствие многократной рвоты, при этом, как правило, вздутие живота не выражено, в течение некоторого времени отмечается отхождение газов и наличие стула. При низкой тонкокишечной непроходимости на первый план выступают признаки нарушения пассажа по тонкой кишке - болевой синдром, выраженное вздутие живота. Рвота встречается гораздо реже, и быстро прогрессируют явления эндотоксикоза.

Особым течением отличается странгуляционная форма непроходимости. Она обычно характеризуется тяжёлым течением и быстрым развитием осложнений - некроза кишки и перитонита. Наиболее характерны следующие клинические признаки этой формы заболевания: острое начало, жестокий болевой синдром постоянного характера, ослабление или отсутствие перистальтики, тахикардия, иногда лихорадка и быстрое ухудшение общего состояния больного. Вместе с тем в 15-25% случаев клиническое течение носит стёртый характер, что значительно осложняет клиническую диагностику странгуляции. Морфологически это связано с умеренным ущемлением брыжейки и сдавлением вен без выраженного нарушения артериального кровотока.

Лабораторная диагностика

Данные лабораторных исследований не играют значимой роли в констатации факта непроходимости, но помогают определить наличие и выраженность метаболических нарушений, кислотно-основного состояния и признаков странгуляционной непроходимости.

Всем больным, поступающим в стационар, выполняется:

Наличие лейкоцитоза более 14 ×10⁹ /л, появление ацидоза, амилаземии с большой вероятностью свидетельствуют о наличии странгуляции.

Рентгенологическое исследование

Исследование позволяет в кратчайшие сроки и с достаточной надёжностью констатировать непроходимость и в ряде случаев диагностировать её причину. Эффективность метода высока и достигает 87% в констатации факта непроходимости и её уровня. Для тонкокишечной непроходимости типично наличие раздутых (диаметром более 3 см) петель кишки выше препятствия, содержащих газ и уровни жидкости (чаши Клойбера) и отсутствие содержимого в толстой кишке (рис. 8-1). Горизонтальные уровни жидкости обычно широкие с невысоким газовым пузырем. Отмечается поперечная исчерченность, соответствующая складкам Керкринга.

Определение уровня непроходимости базируется на визуализации расширенных петель тонкой кишки в различных анатомических областях брюшной полости. Локализации уровней в правых отделах брюшной полости в большей степени соответствует высокой непроходимости. При локализации препятствия на уровне подвздошной кишки количество чаш увеличивается и они локализуются во всех отделах брюшной полости. Чувствительность метода в решении этой диагностической задачи составляет 65,4-82%.

При завороте толстой кишки определяют выраженную дилатацию толстой кишки с характерным симптомом «автомобильной камеры». При завороте сигмовидной кишки ось баллонообразно раздутой петли направлена от левой подвздошной области к правому подреберью, а при завороте слепой кишки - от правой подвздошной области к левому подреберью.

При обтурации кишки желчным камнем, наряду с типичными признаками кишечной непроходимости, нередко визуализируется крупный конкремент, находящийся вне проекции гепатобилиарной зоны, характерно наличие газа в желчных протоках или желчном пузыре (аэрохолия).

Энтерография - динамическое рентгенологическое исследование с оценкой пассажа контрастного вещества по тонкой кишке. Исследование показано во всех случаях тонкокишечной непроходимости при отсутствии признаков странгуляции и перитонита. Метод позволяет с высокой точностью подтвердить факт кишечной непроходимости и динамику течения заболевания. В качестве контрастного вещества целесообразно использовать водорастворимый препарат (например, омнипак), который имеет значительное преимущество перед бариевой взвесью (не замедляет перистальтику, хорошо элиминируется из организма, в случае попадания в брюшную полость легко удаляется) при сравнимой диагностической эффективности. Более того, препарат за счёт гипоосмолярности обладает лечебным действием, позволяя повысить эффект консервативной терапии до 89%.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Метод позволяет эффективно дополнить диагностическую программу и констатировать ОКН у 72-94% больных, её уровень - у 66,7-80%, причину - у 48-63% больных и оценить функциональное состояние кишки. Типичными ультразвуковыми признакам кишечной непроходимости (рис. 8-2) являются:

Серьёзным преимуществом УЗИ является возможность более достоверно определить форму непроходимости (странгуляционная, обтурационная). Признаками нарушения кровоснабжения в стенке кишки являются: наличие расширенной «изолированной петли» тонкой кишки с жидкостью, утолщение, неоднородность стенки в сочетании с её акинезией и скопление свободной жидкости в брюшной полости. Точность УЗИ в диагностике странгуляции составляет 53,3-87%. Для повышения эффективности ультразвуковой диагностики исследование целесообразно дополнить допплерографией сосудов тонкой кишки (в том числе внутристеночных) с целью верификации странгуляционного характера непроходимости.

Колоноскопия

Метод используют для дифференциальной диагностики при толстокишечной непроходимости (особенно при подозрении на заворот сигмовидной кишки). Для заворота характерен «симптом водоворота» - спирально суженный сегмент толстой кишки.

Мультиспиральная компьютерная томография с двойным контрастированием

МСКТ с пероральным и внутривенным контрастированием позволяет определить локализацию и причину обструкции, диаметр кишки и выраженность пневматоза, наличие и количество выпота в брюшной полости, оценить артериальное кровоснабжение органа (чревный ствол, верхнебрыжеечная и нижнебрыжеечная артерии), диагностировать другую патологию брюшной полости. По данным разных авторов, точность метода в дифференциальной диагностике механической и динамической непроходимости составляет 83-94%, причины обструкции - 85-87%, уровня непроходимости - 93%, а странгуляции - 43-85%.

Магнитно-резонансная томография

Метод, по мнению некоторых исследователей, сравним по эффективности с МСКТ и УЗИ. Чувствительность в констатации ОКН составляет 86-100%, а специфичность - 90-100%. Несколько ниже эффективность исследования в выявлении причины - 60-73% и уровня непроходимости - 63%. Главным достоинством магнитно-резонансной томографии (МРТ) является её высокая разрешающая способность, возможность улавливать морфологические изменения стенки тонкой кишки, характерные для опухоли, воспаления, ишемии и некроза. С её помощью можно также определять моторную активность тонкой кишки.

Хирургическая тактика и лечебная программа

Хирургическая тактика при неопухолевой непроходимости зависит, прежде всего, от причины, формы непроходимости и её выраженности. В целом лечебно-диагностический алгоритм при острой неопухолевой кишечной непроходимости представлен на рис. 8-3.

Экстренные операции показаны в случае:

Консервативная терапия, направленная на разрешение ОКН, проводится у больных с обтурационной формой этого патологического состояния при отсутствии выраженных водно-электролитных нарушений и небольших (до 36 ч) сроках заболевания. Характер консервативной терапии, её длительность зависят от причины, тяжести заболевания, уровня непроходимости, особенностей клинической картины.

При спаечной тонкокишечной непроходимости, учитывая патогенетические особенности заболевания, правомерно интенсивное лечение, направленное на разрешение непроходимости. Наиболее оптимально проведение консервативной терапии в течение 12-24 ч. Этот срок достаточен для выявления тенденции к разрешению непроходимости или адекватной подготовки к срочному вмешательству в случае её неэффективности.

Комплекс консервативного лечения включает в себя следующее.

Проведённое S. Di Saverio (2008) контролируемое рандомизированное исследование доказало достоверно более быстрое разрешение непроходимости при использовании водорастворимого контрастного вещества по сравнению с плацебо у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью (степень рекомендации - B).

Оценку эффективности проводимой терапии основывают:

При неэффективности консервативной терапии принимается решение о срочном оперативном вмешательстве, а проводимые консервативные мероприятия служат элементами предоперационной подготовки.

Оперативное лечение

Выбор способа оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия) зависит от причины нарушения пассажа по кишке, выраженности спаечного процесса и самой непроходимости, состояния кишки.

При острой спаечной тонкокишечной непроходимости целесообразно выполнение малоинвазивного вмешательства - лапароскопического адгезиолизиса, которое менее травматично, сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и летальных исходов, уменьшает риск спайкообразования, позволяет быстрее реабилитировать пациентов (степень рекомендации - С). Вместе с тем применение лапароскопии при спаечной ОКН ограничено высокой вероятностью интраоперационных повреждений кишки на фоне расширения петель тонкой кишки, которое встречается у 3-17% больных. Противопоказанием к её выполнению могут служить: три и более перенесённых ранее операций, расширение тонкой кишки более 40 мм, её некроз или наличие перитонита (степень рекомендации - С).

В остальных ситуациях (многократные лапаротомии, непроходимость, не связанная со спаечным процессом, выраженные водно-электролитные нарушения, странгуляционная форма ОКН с некрозом кишки) показано хирургическое вмешательство - лапаротомия.

Декомпрессию ЖКТ после лапароскопических вмешательств по поводу ОКН чаще всего осуществляют с помощью назога-стрального зонда. Однако в ситуациях, когда кишечная непроходимость выражена, сопровождается расширением тонкой кишки более 40 мм, большим количеством зондового отделяемого, необходимо выполнять интраоперационную интубацию тонкой кишки с помощью эндоскопа на протяжении 30-50 см ниже связки Трейтца.

Этапы оперативного вмешательства

Особенности оперативного лечения острой кишечной непроходимости при разных причинах заболевания

При завороте слепой кишки без некроза выполняют:

При некрозе слепой кишки выполняют:

При завороте поперечно-ободочной кишки независимо от наличия или отсутствия некроза целесообразно провести её сегментарную резекцию.

При завороте тонкой кишки без некроза выполняют деторзию заворота, пликацию брыжейки тонкой кишки на длинном назоинтестинальном зонде. При завороте с некрозом тонкой кишки производят её резекцию с наложением анастомоза «бок в бок».

При узлообразовании кишечника расправление узла производят в исключительных случаях - при небольшом сроке от начала заболевания (до 4 ч) и явной жизнеспособности органа. В противном случае подобное вмешательство опасно разрывом кишки, а также резорбцией токсичного кишечного содержимого с развитием выраженного эндотоксикоза, что сопровождается более высокой летальностью, чем после резекции конгломерата. В этой связи в подавляющем большинстве случаев выполняют резекцию кишки. Её начинают с пережатия сосудов, питающих конгломерат, и только после этого пересекают приводящую и отводящую петли кишки.

Ведение послеоперационного периода

Тяжёлые нарушения гомеостаза и морфологические изменения тонкой кишки сохраняются даже после успешного оперативного разрешения ОКН, что служит причиной развития послеоперационных осложнений. Эти обстоятельства обосновывают необходимость интенсивной послеоперационной терапии, основные компоненты которой включают следующие мероприятия.

Тщательный мониторинг состояния пациента с целью ранней диагностики послеоперационных хирургических осложнений - важный компонент послеоперационного ведения пациентов с ОКН. Для этого наряду с оценкой клинической ситуации обязательно проведение ежесуточного лабораторного контроля (общий анализ крови, кислотно-основное состояние, биохимический анализ и электролиты крови) и контрольное УЗИ брюшной полости, включая допплерографию внутристеночных сосудов тонкой кишки с целью оценки её состояния (диаметр, перистальтика, толщина стенки, кровоток) и наличия выпота в брюшной полости. Динамику восстановления функции тонкой кишки следует оценивать по следующим показателям (степень рекомендации - С): по клиническим признакам - появление активной перистальтики, появление стула, отхождение газов, снижение количества зондо-вого отделяемого до 400 мл/сут; данным УЗИ - выявление перистальтических волн, уменьшение диаметра тонкой кишки до 2025 мм, разрешение отёка стенки тонкой кишки и уменьшение её толщины до 3 мм, нормализация внутристеночного кровотока.

При стойких парезах ЖКТ наряду с энтеротерапией проводят стимуляцию двигательной функции желудка и кишечника (прозерин, церукал, серотонин). При неэффективности консервативной терапии в течение 12-24 ч ставят вопрос о ревизии брюшной полости (релапароскопия, релапаротомия) в связи с возможным развитием осложнений: рецидив спаечной непроходимости, формирование абсцессов брюшной полости, острые перфоративные язвы кишечника и др.

Рекомендуемая литература

Ю.М. Стойко, А.Л. Левчук, А.В. Максименков

Опухолевая толстокишечная непроходимость - синдром, обусловленный полным или частичным прекращением пассажа химуса по кишечному тракту вследствие бластоматозного поражения толстой кишки. При этом патологическом состоянии основное заболевание отходит на второй план, поскольку алгоритмы диагностических и лечебных мероприятий во многом определяются развитием ОКН.

Коды по МКБ-10:

Эпидемиология

ОКН составляет до 10% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Несколько чаще она возникает у мужчин (55%). Среди всех форм ОКН на долю толстокишечной непроходимости приходится 30-40%. Основной причиной толстокишечной непроходимости является опухолевое поражение толстой кишки - 93% (заворот толстой кишки - 4%, прочие - 3%). Летальность при ОКН, по данным многих авторов, колеблется в широких пределах - от 10 до 40% - и зависит от вида непроходимости, быстроты диагностики и адекватного лечения.

Классификация

В настоящее время в России наиболее распространена классификация НИИ колопроктологии, которая включает в себя три степени выраженности толстокишечной непроходимости.

I степень (компенсированная). У больных периодически возникает запор, продолжающийся 2-3 дня, который может быть ликвидирован с помощью диеты и слабительных. Общее состояние удовлетворительное, живот периодически вздут, симптомы интоксикации отсутствуют. При обследовании опухоль сужает просвет кишки до 1,5 см, обнаруживают небольшое скопление газов и кишечного содержимого в ободочной кишке.

II степень (субкомпенсированная). Жалобы на стойкий запор, отсутствие самостоятельного стула. Приём слабительных малоэффективен и даёт временный эффект. Периодическое вздутие живота, затруднённое отхождение газов. Общее состояние относительно удовлетворительное. Заметны симптомы интоксикации. Опухоль сужает просвет кишки до 1 см. При рентгенологическом исследовании ободочная кишка расширена, заполнена кишечным содержимым; могут определяться отдельные уровни жидкости.

III степень (декомпенсированная). Характеризуется отсутствием стула и отхождения газов, нарастающими схваткообразными болями в животе и его вздутием, тошнотой, иногда рвотой. Отмечаются выраженные признаки интоксикации, нарушения водно-электролитного баланса и КОС, анемия, гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании петли кишечника расширены, раздуты газом. Определяется множество уровней жидкости.

Этиология

Злокачественные опухоли толстой кишки в 26% случаев осложняются развитием обтурационной непроходимости. Частота локализации обтурирующих опухолей толстой кишки: правая половина - 8-17%, поперечный отдел - 5-6%, нисходящая - 6-12%, сигмовидная - 32-48%, прямая - 24-32%.

Основные черты патологии

Кишечная непроходимость опухолевой природы отличается стадийностью. Наиболее характерно стёртое, медленно прогрессирующее начало в виде нарушения транзита в связи с неполной окклюзией просвета кишки. Острое начало может быть обусловлено полной обтурацией суженного участка опухолью или плотными каловыми массами в зоне её расположения.

Патоморфология. При обтурации выше места механического препятствия в кишке формируется зона повышенного внутрикишечного давления. Оно передаётся на стенку кишки, растягивая её и создавая дополнительное внутристеночное давление. При прогрессировании патологического процесса наступает декомпенсация микроциркуляции, и только с этого периода можно говорить о формировании ОКН. Стенка кишки утолщается за счёт развития отёка, а также за счёт венозного застоя и стаза, приобретает цианотичный оттенок. Повышение внутрикишечного давления до 10 мм рт.ст. через 24 ч вызывает кровоизлияния и изъязвления в стенке кишки. Если давление возрастает до 20 мм рт. ст., возникают необратимые некротические изменения кишечной стенки. Распространяющийся на брыжейку отёк увеличивает венозный застой, под влиянием биологически активных аминов присоединяется ишемический паралич прекапиллярных сфинктеров, прогрессирует стаз в сосудах микроциркуляторного русла, увеличивается агрегация форменных элементов крови.

Следует отметить тот факт, что некротические изменения серозного покрова кишечной стенки появляются в самую последнюю очередь и, как правило, бывают меньшими по протяжённости, что нередко затрудняет точное интраоперационное определение участков нежизнеспособной кишки. Данное обстоятельство обязательно должен учитывать хирург, решающий во время оперативного вмешательства вопрос о границе резекции кишечника. При прогрессировании некроза может произойти перфорация кишки.

Патофизиология. В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечник своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. В дальнейшем в результате гипертонуса симпатической нервной системы возникает фаза значительного угнетении моторной функции, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. Увеличение проницаемости сосудистой стенки и повышение давления в кровеносных и лимфатических сосудах ведёт к потере жидкости, электролитов и белков как в просвет кишки, так и в полость брюшины. Жидкость теряется также с рвотными массами. В условиях неликвидированной непроходимости потери жидкости в течение суток могут достигать 4,0 л и более. Это ведёт к гиповолемии и дегидратации тканей, гемоконцентрации, нарушениям микроциркуляции и тканевой гипоксии.

Гиповолемия и дегидратация увеличивают выработку антидиуретического гормона и альдостерона. Результатом этого являются снижение количества отделяемой мочи, реабсорбция натрия и значительное выделение калия. Низкий уровень калия в крови чреват снижением мышечного тонуса, уменьшением сократительной способности миокарда и угнетением перистальтической активности кишечника. В дальнейшем в связи с деструкцией кишечной стенки, развитием перитонита и олигурии возникают гиперкалиемия и метаболический ацидоз.

Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г/сут) за счёт голодания, рвоты, пропотевания в просвет кишки и брюшную полость. Особенно значимы потери альбумина плазмы. Белковые потери усугубляются превалированием процессов катаболизма. Выделение экзо- и эндотоксинов, нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат. Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для ОКН. Развитие некроза кишки и гнойного перитонита становится вторым источником эндотоксикоза. Апофеозом данного процесса служит усугубление нарушений тканевого метаболизма и возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, свойственных тяжёлому сепсису.

Клиническая симптоматика

Основные симптомы ОКН: боль в животе, вздутие и асимметрия живота, рвота, задержка стула и неотхождение газов.

Боль в животе - постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Симптом Мон-дора - усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное её угасание. При дальнейшем прогрессировании кишечной непроходимости может определяться симптом «мёртвой (могильной) тишины» - полное отсутствие звуков перистальтики, зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Вздутие и асимметрия живота. Определяются патогномоничные симптомы кишечной непроходимости, такие как симптом Валя - относительно устойчивое асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь; симптом Шланге - видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации; симптом Склярова - выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника; симптом Спасокукоцкого-Вильмса - «шум падающей капли», выявляемый при аускультации; симптом Кивуля - усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлёй кишки.

Рвота застойным желудочным содержимым. В поздние сроки становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах.

Задержка стула и газов - ранний патогномоничный признак низкой ОКН. В начале заболевания больной может предпринимать многократные попытки опорожнения кишечника, и за счёт очищения кишки ниже препятствия может быть необильный, скудный стул. В последующем при пальцевом ректальном исследовании могут определяться раздутая пустая ампула прямой кишки и зияющий сфинктер заднего прохода (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым).

Для опухолевой толстокишечной непроходимости возможно наличие патологических выделений из заднего прохода, которые имеют кровянистый, слизистый или смешанный характер. Их наличие может быть обусловлено слизеобразованием, распадом опухоли, травматизацией её каловыми массами, а также воспалительными явлениями в проксимально расположенных отделах кишечника.

Алгоритм диагностики

Первые четыре пункта - обязательны для первичной диагностики. На основании этих данных проводят оценку состояния больного, определяют дальнейшую тактику. В зависимости от уровня оснащения стационара выполняют следующие инструментальные методы исследования, позволяющие уточнить диагноз и определить дальнейшую тактику.

Чувствительность УЗИ при опухолевой толстокишечной непроходимости составляет 70-90%, специфичность - 40-93%, общая точность - 60%. Метод более информативен при опухолевом поражении правых отделов ободочной кишки, при этом чувствительность УЗИ достигает 94%, специфичность - 97% и точность - 96%. При обтурационной непроходимости левых отделов толстой кишки чувствительность УЗИ составляет 70%, специфичность - 70%, точность - 68%.

Принципы лечения

Всех больных с подозрением на кишечную непроходимость необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар. Старый афоризм «чем больше живёт больной с кишечной непроходимостью до операции, тем меньше - после неё» вполне справедлив по отношению к ОКН. Летальность среди пациентов, госпитализированных до 24 ч от начала заболевания, составляет 3-16%, а после 24 ч - 17-35%. Сомнения в диагнозе механической кишечной непроходимости при отсутствии перитонеальной симптоматики указывают на необходимость проведения консервативного лечения, которое не должно служить оправданием необоснованной задержки хирургического вмешательства, если необходимость его проведения уже назрела. Снижение летальности при кишечной непроходимости может быть обеспечёно в первую очередь активной хирургической тактикой.

Хирургическая тактика должна учитывать следующие положения.

Консервативная терапия

Консервативные мероприятия помогают определить природу и уровень ОКН. Если она не разрешается, проведённое консервативное лечение становится необходимой предоперационной подготовкой. Составляющие такого лечения:

Клинические критерии положительного эффекта от консервативной терапии и подтверждение правомерности её продолжения:

Рентгенологические критерии, указывающие на купирование ОКН:

Консервативная терапия считается эффективной при достижении положительной динамики в течение 12 ч. Отсутствие перитонеальной симптоматики позволяет продолжить консервативное лечение.

Стентирование опухоли

Эндоскопические исследования: ректороманоскопия и колоноскопия позволяют верифицировать диагноз новообразования прямой и ободочной кишки, определить уровень поражения, выраженность стеноза просвета кишки на уровне опухоли и выполнить биопсию новообразования (рис. 9-3, см. цв. вклейку). Противопоказанием к проведению колоноскопии служит декомпенсирован-ная ОКН, сопровождающаяся диастатической перфорацией кишки, перитонитом, крайне тяжёлым общим состоянием больного.

При отсутствии признаков перфорации, перитонита и полной окклюзии просвета кишки может быть рекомендована установка саморасширяющихся металлических сетчатых стентов (self-expanding metallic stents), вводимых в просвет кишки на уровень опухоли с помощью эндоскопа. После установки стента он расширяется, раздвигая ткань опухоли, что восстанавливает просвет кишечника (рис. 9-4, см. цв. вклейку). Разрешение кишечной непроходимости позволяет избежать выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства, что даёт возможность использовать дополнительные лечебно-диагностические мероприятия для подготовки больного к плановому хирургическому лечению.

При эффективности консервативного лечения, стабилизации состояния пациента и наличии благоприятных условий (резектабельность, отсутствие диссеминированных форм рака, перитонита, переносимость операции, наличие хирурга соответствующей квалификации) следует стремиться к удалению первичной опухоли (независимо от стадии заболевания). В случае купирования симптомов непроходимости опухолевого генеза в результате проведения консервативных мероприятий или стентирования возможно выполнение отсроченных хирургических вмешательств, объём которых соответствует плановым операциям. Резектабельные метастазы в печень и лёгкие не являются противопоказанием к удалению первичной опухоли.

При отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения, нарастании или сохранении симптомов ОКН показано срочное хирургическое лечение. Первоочередной задачей хирургического лечения являются ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни пациента. Поэтому во многих случаях приходится ограничиваться формированием проксимальной разгрузочной илеоили колостомы. После стабилизации состояния больного в условиях специализированного стационара выполняют резекцию толстой кишки с соблюдением онкологических принципов.

Наличие, помимо кишечной непроходимости, других жизненно опасных осложнений со стороны опухоли, таких как перфорация, абсцедирование, кровотечение, диастатические разрывы и перфорация проксимально расположенных отделов, является показанием к резекции толстой кишки как ликвидации причины перитонита.

Основные принципы оперативного лечения острой кишечной непроходимости опухолевого генеза

Если позволяет клиническая ситуация (состояние пациента и операбельность опухоли), оптимально выполнить резекцию кишки, соответствующую локализации опухоли: правостороннюю, расширенную правостороннюю или левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечно-ободочной или сигмовидной кишки, субтотальную резекцию ободочной кишки. Основным способом завершения резекции толстой кишки, предпринимаемой по поводу ОКН, является формирование кишечной стомы (операции типа Лахея и Гартмана). Одномоментное восстановление кишечной трубки допустимо лишь при формировании тонко-толстокишечного анастомоза при наличии хирурга соответствующей квалификации и особо благоприятной клинической ситуации. Восстановление непрерывности кишечного тракта (закрытие стомы) проводят после полного купирования ОКН и стабилизации состояния больного.

Отсутствие условий для резекции кишки, связанных с состоянием пациента, выраженностью ОКН или распространённостью онкологического процесса, диктует необходимость выполнения минимального оперативного вмешательства (даже если опухоль технически может быть удалена!), направленного на устранение ОКН. Таким вмешательством служит наложение кишечных стом, как правило, двуствольных, что необходимо для эвакуации кишечного содержимого из проксимальных отделов кишечного тракта и участка кишечника, расположенного между опухолью и стомой. Выведение одноствольной стомы без удаления опухоли чревато несостоятельностью швов, которыми ушивается культя кишки проксимальнее опухоли. В ряде случаев купирование явлений ОКН может позволить выполнить резекцию поражённой опухолью кишки в плановом порядке. В таких ситуациях закрытие сто-мы возможно во время этой повторной операции либо ещё позднее (трёхэтапное хирургическое лечение ОКН опухолевого генеза).

Особенности оперативных вмешательств при инфекционно-воспалительных осложнениях. Основным принципом лечения данной категории больных являются ликвидация непроходимости, санация и дренирование очагов гнойного воспаления.

Абсцесс брыжейки ободочной кишки или забрюшинного пространства у больных с кишечной непроходимостью и резектабельной опухолью служит показанием к резекции ободочной кишки (при этом удаляют и абсцесс). При отсутствии возможности удаления опухоли и/или наличии отдалённых метастазов выполняют пункцию полости абсцесса или его вскрытие и дренирование (желательно экстраперитонеально), затем формируют петлевую стому проксимальнее основного процесса. При локализации опухоли в прямой кишке выполняют пункцию абсцесса или его экстраперитонеальное вскрытие и дренирование с формированием проксимальной петлевой колостомы.

Перитонит, сопровождающий ОКН, служит абсолютным показанием к экстренному хирургическому вмешательству. В такой ситуации необходимо проведение предоперационной подготовки в максимально допустимом объёме в сжатые сроки. Основной задачей лечения этой категории больных являются ликвидация кишечной непроходимости и устранение причины перитонита, санация и дренирование брюшной полости.

Основные причины развития перитонита при кишечной непроходимости опухолевого генеза: перфорация опухоли; перфорация супрастенотического отдела толстой кишки; вскрытие абсцесса брыжейки или забрюшинного пространства в свободную брюшную полость.

При перфорации опухоли или супрастенотического отдела толстой кишки, а также в случае вскрытия абсцесса брыжейки кишки или забрюшинного пространства наиболее предпочтительна резекция толстой кишки с опухолью и местом перфорации. Операцию завершают формированием проксимальной одноствольной стомы, санацией и дренированием брюшной полости. При невозможности удаления первичной опухоли необходимо выведение проксимальной стомы, санация и дренирование брюшной полости. Комплексное лечение перитонита, при наличии явлений тяжёлого абдоминального сепсиса и септического шока, должно проводиться по стандартам лечения этих осложнений.

Осложнённый рак прямой кишки. Тактика зависит, прежде всего, от выраженности ОКН и характера других осложнений, стадии опухолевого процесса, уровня лечебного учреждения и квалификации оперирующих хирургов.

В хирургических стационарах общего профиля при локализации опухоли в прямой кишке рекомендуют формирование проксимальной двуствольной сигмостомы. В дальнейшем после стабилизации состояния больного необходимо его направить в специализированное учреждение.

В онкологических и колопроктологических специализированных клиниках при раке прямой кишки, осложнённом кишечной непроходимостью, в зависимости от выраженности ОКН и расположения опухоли в прямой кишке возможно выполнение различных оперативных вмешательств: операции Гартмана, брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием одноствольной колостомы, брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. При купировании явлений кишечной непроходимости возможно формирование межкишечных анастомозов с выведением превентивной проксимальной стомы.

Лечебная тактика при кишечной непроходимости, обусловленной местными рецидивами рака толстой кишки, представляет собой наиболее сложную проблему в колоректальной хирургии. Операции в такой ситуации отличаются высоким травматизмом, большой интраоперационной кровопотерей и продолжительностью, а также значительным числом послеоперационных осложнений и показателей летальности. Учитывая эти факторы, радикальные оперативные вмешательства по поводу местных рецидивов рака толстой кишки должны производиться только в специализированных клиниках наиболее опытными хирургами. Тактика лечения больных при поступлении в общехирургические стационары должна заключаться в следующем: выведение проксимальной стомы или наложение обходного анастомоза, стабилизация состояния пациента и направление его в специализированное лечебное учреждение.

Кишечная непроходимость при раке толстой кишки с канцероматозом брюшины

В таких ситуациях явления кишечной непроходимости могут быть обусловлены не только первичной опухолью, но и имплантационными метастазами, которые деформируют и перекрывают просвет кишечника на том или ином уровне. Выбор хирургической тактики у этих пациентов представляет значительные трудности. В хирургическом отделении общего профиля оперативное лечение этой категории пациентов носит исключительно симптоматический характер. В зависимости от локализации канцероматозного узла, вызвавшего кишечную непроходимость, могут быть выполнены следующие операции: проксимальная илеостомия (при расположении препятствия в дистальных отделах подвздошной кишки); формирование обходного энтеро-энтероанастомоза (при высоком уровне непроходимости).

В специализированном стационаре, при наличии хирургов-онкологов высокой квалификации, обладающих опытом выполнения мультивисцеральных резекций и перитонэктомии при колоректальном раке с канцероматозом брюшины, объём операции зависит от различных факторов:

В зависимости от перечисленных выше показателей, объём хирургического пособия может варьировать от симптоматических операций до выполнения обширных циторедуктивных комбинированных мультивисцеральных резекций, включающих перитонэктомию, оментэктомию, в сочетании с проведением интраоперационной внутрибрюшной химиотерапии. При данном типе операций производят удаление первичной опухоли толстой кишки, по возможности всех имплантационных метастазов, а хирургическое лечение дополняют внутрибрюшной химиотерапией для воздействия на свободные опухолевые комплексы.

Особенности ведения больного в послеоперационном периоде

Дальнейшее ведение пациента

Пациент находится под наблюдением онколога и хирурга. В зависимости от стадии основного заболевания, объёма выполненного оперативного вмешательства по показаниям проводятся радикальные, реконструктивные операции, химиотерапия.

Прогноз

Прогноз у пациентов, перенёсших оперативное вмешательство по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости, определяется, прежде всего, стадией основного заболевания.

Список рекомендуемой литературы

М.М. Абакумов

Закрытая травма, приводящая к повреждению внутренних органов и тканей без повреждения кожи, возникает у пострадавших под воздействием механической энергии.

Код по МКБ-10: S36

Классификация закрытой травмы

Локализация повреждения:

Повреждение внутренних органов:

Вид повреждённого органа:

Повреждения паренхиматозных органов:

Повреждение полых органов:

Последствия абдоминальной травмы:

Клиническая картина и диагностика

Основная жалоба пострадавших - боль в животе. При повреждении печени боль иррадиирует в надплечье справа, при травме селезёнки - слева. Больные могут жаловаться на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании.

При осмотре прежде всего следует обращать внимание на общие признаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения. При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтёки и кровоизлияния. В то же время их отсутствие не исключает наличия тяжёлой травмы внутренних органов. Следует обращать внимание на вздутие живота, его асимметрию вследствие локального метеоризма. Важный признак повреждения внутренних органов - исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки. Диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и её болезненность при пальпации, особенно в области пупочного кольца, указывают на повреждение внутренних органов.

Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости. В отличие от забрюшинного кровоизлияния, при котором также возникает укорочение перкуторного звука, но границы этого укорочения не меняются (симптом Джойса), при наличии свободной жидкости граница укорочения перемещается при повороте пострадавшего набок. Появление тимпанита над областью печени свидетельствует о наличии свободного газа в брюшной полости вследствие разрыва полого органа.

Отсутствие перистальтических шумов, так же как и вздутие живота, может быть как признаком перитонита вследствие разрыва полых органов, так и проявлением большого забрюшинного кровоизлияния без повреждения органов.

В случае сочетанной травмы ценность клинических симптомов при закрытых повреждениях живота резко снижается. Поэтому при закрытой травме живота используют ряд объективных методов исследования - как неинвазивные, так и инвазивные. Наиболее распространён метод рентгенографии. Если позволяет состояние пострадавшего, его обследуют стоя, затем - в положениях лёжа на спине и на боку. При исследовании в вертикальном положении обращают внимание на наличие свободного газа под куполом диафрагмы.

Наличие свободной жидкости в брюшной полости рентгенологически характеризуется появлением пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширением межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. Забрюшинное кровоизлияние выглядит как диффузная тень, на фоне которой исчезает тень подвздошно-поясничной мышцы (m. ileopsoas).

УЗИ выявляет свободную жидкость в брюшной полости, признаками которой является разобщение париетального и висцерального листков брюшины в отлогих местах живота: чем больше жидкости (крови) в брюшной полости, тем дальше отстоят друг от друга листки брюшины. Отмечают также скопление жидкости между петлями кишечника, особенно на фоне их вздутия. Кроме того, выявляют повреждения органов, которые ещё не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения, в частности подкапсульные и центральные гематомы печени, селезёнки, повреждения почек и поджелудочной железы.

КТ - объективный диагностический метод, наиболее точно выявляющий характер повреждений паренхиматозных органов.

Ангиографию применяют для уточнения диагноза при подозрении на повреждение внутриорганных кровеносных сосудов, например, при нарастающей центральной гематоме печени или ге-мобилии (кровотечении по жёлчным путям в просвет ДПК).

К инвазивным методам диагностики относят лапароцентез, лапароскопию, а также уретроцистографию, используемую по специальным показаниям.

Лапароцентез - достаточно простое, непродолжительное и эффективное исследование, хотя для его безопасного проведения необходим определённый опыт (методика проведения лапароцентеза представлена в гл. 11 Руководства). При отсутствии такого опыта можно травмировать подлежащую кишку либо (при неправильной методике) получить ложный результат. Противопоказаниями к проведению лапароцентеза считают резкое вздутие живота и наличие множественных послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, указывающих на существование спаечного процесса и фиксацию кишечных петель.

Лапароскопию как инструментальный метод используют не только в диагностических, но в отдельных случаях и в лечебных целях, например для гемостаза при поверхностных повреждениях печени. Лапароскопия позволяет визуально обследовать брюшную полость, оценить степень повреждений и решить вопрос о необходимости лапаротомии.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря оценивают результаты его катетеризации и по показаниям проводят рентгеноконтрастную цистографию. Если при катетеризации получено более 1 л кровянистой мочи, следует думать о внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря (поступление жидкости из брюшной полости). Однако и отсутствие этого признака не исключает разрыва. При неудачной попытке проведения катетера в мочевой пузырь манипуляцию нужно прекратить. Появление небольшого количества свежей крови при этом свидетельствует о травме мочеиспускательного канала. В таких случаях вместо цистографии проводят уретрографию. При уретрографии мочевой катетер проводят только до препятствия, затем, после введения 20 мл 20% раствора контрастного вещества, делают два рентгеновских снимка - в прямой и косой проекциях. Затекание контрастного вещества за контуры мочеиспускательного канала свидетельствует о травме уретры.

Принципы лечения

Консервативному лечению подлежат пострадавшие с ушибами брюшной стенки, внутриорганными гематомами паренхиматозных органов, не имеющими тенденции к увеличению, небольшими и стабильными субкапсулярными гематомами.

Пострадавших с повреждением почек при закрытой травме живота в большинстве случаев также лечат консервативно. Исключение составляют следующие больные:

Комплекс консервативных мероприятий при закрытой травме живота включает создание покоя, назначение дыхательных аналептиков и терапию, направленную на профилактику и лечение органной недостаточности. Большое значение имеют восполнение кровопотери, проведение противошоковых мероприятий, введение гемостатических средств, кардиотропных препаратов.

Забрюшинное кровоизлияние, возникшее вследствие переломов костей таза или позвоночника, достигнув определённого объёма, обычно далее не нарастает, кровотечение при этом останавливается. В таких случаях показано консервативное лечение. Более того, вскрытие и дренирование кровоизлияния у этих больных могут вновь спровоцировать кровотечение.

Лечение пареза ЖКТ включает постоянную декомпрессию и эвакуацию содержимого ЖКТ на фоне медикаментозной стимуляции и корригирующей инфузионной терапии.

Оперативное лечение. Наличие явных признаков внутри-брюшного кровотечения у пострадавших с закрытой травмой живота служит абсолютным показанием к немедленной операции вне зависимости от тяжести состояния и показателей гемодинамики. Пострадавшего с клинической картиной разрыва полого органа также необходимо незамедлительно оперировать. Однако в случае позднего поступления, при развёрнутой клинической картине перитонита с интоксикацией, электролитными нарушениями и нестабильной гемодинамикой необходима кратковременная (не более 2-3 ч), но интенсивная предоперационная подготовка, её основу составляет инфузионно-трансфузионная терапия.

Наконец, если у пострадавшего с тяжёлой сочетанной травмой, находящегося в состоянии травматического шока, обнаружен разрыв мочевого пузыря, операция по этому поводу может быть отложена до выведения пациента из шока.

Принцип оперативного лечения повреждений живота - строгое соблюдение этапов хирургического вмешательства. Отступление от этого принципа может стать причиной осложнений во время операции и после её завершения, вплоть до гибели пострадавшего.

Этапы оперативного вмешательства при закрытой травме живота:

Доступ. Во всех случаях выполняют срединную лапаротомию (обычно от мечевидного отростка до точки на 4 см ниже пупка). Необходимость столь широкого доступа обусловлена тем, что у пострадавших с профузным внутрибрюшным кровотечением никогда нельзя определить заранее объём и локализацию повреждений.

Временный гемостаз и эвакуация крови. В момент вскрытия брюшной полости кровотечение из повреждённых сосудов за счёт снижения внутрибрюшного давления усиливается. В связи с этим анестезиолог принимает меры по поддержанию гемодинамики, хирург быстро осуществляет временную остановку кровотечения, а ассистент проводит эвакуацию крови из брюшной полости. При этом кровь необходимо собирать в стерильную ёмкость с тем, чтобы в дальнейшем после выяснения характера повреждений постараться вернуть её в кровеносное русло - выполнить реинфузию. Наиболее простой приём временного гемостаза заключается в пережатии кровоточащего сосуда пальцами.

Ревизия органов брюшной полости. Убедившись в достижении временного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, приступают к тщательной ревизии органов. Её лучше начинать с полых органов.

Перед ревизией брюшной полости необходима новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишки (200 мл 0,25% раствора прокаина). Ревизию начинают с желудка. При любом повреждении передней стенки желудка, ДПК или ПЖ следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, ПЖ и ДПК.

Повреждение ДПК распознают по жёлчному прокрашиванию забрюшинного пространства и присутствию в нём пузырьков газа. Диагностику повреждения ДПК можно облегчить интра-операционным введением через желудочный зонд раствора метилтиониния хлорида. При наличии повреждения ДПК её заднюю стенку нужно внимательно осмотреть после мобилизации по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края ДПК рассекают брюшину, высвобождают кишку из её ложа тупым путём с помощью тупфера. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить НПВ, расположенную непосредственно за кишкой.

Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, находящейся у корня брыжейки поперечной ободочной кишки несколько левее позвоночника (область связки Трейтца). С особенным вниманием нужно осмотреть брыжеечный край кишки, где гематома часто маскирует место перфорации.

Приступая к ревизии толстой кишки, сначала исследуют илеоцекальный угол. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15-20 см. Показания к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки: обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтёков на заднем листке брюшины свидетельствует о возможности повреждения забрюшинной части толстой кишки. К местам обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.

Ревизию полых органов заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, поскольку может возникнуть необходимость в резекции какого-либо из них.

Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо осуществить мобилизацию органа. Для мобилизации левой доли печени её оттесняют вниз и вправо, пересекают треугольную связку и часть венечной связки. Поскольку в связках иногда проходят мелкие жёлчные протоки, на них предварительно накладывают зажимы и перевязывают. Аналогичным образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, пересекают правую треугольную связку для мобилизации правой доли печени. Технически проще пересечь серповидную связку, однако необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии (ПГ) в ней могут проходить крупные сосуды. Поэтому лигирова-ние серповидной связки обязательно. При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печёночно-почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, связка при этом натягивается, её рассекают. Сосудов она не содержит.

Селезёнка. Отводят зеркалом влево брюшную стенку и при этом, подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно исследуют селезёнку. Наличие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки вдоль желудочно-ободочной связки (ближе к поперечной ободочной кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает остановку кровотока.

ПЖ. Для её обзора широко рассекают желудочно-ободочную связку. Чтобы не нарушить кровоснабжение желудка, рассечение выполняют между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают ПЖ на всём протяжении.

Забрюшинное кровоизлияние. При закрытой травме живота забрюшинное кровоизлияние с пропитыванием клетчатки не вскрывают, если пальпаторно целостность почек не вызывает сомнений, нет напряжённой гематомы, она не нарастает на глазах и её причина очевидна - перелом костей таза или позвоночника.

Быстрое нарастание гематомы, свидетельствующее о возможном повреждении крупных сосудов, кровотечение из этой гематомы в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв НПВ или разрыв почки - показания к её ревизии. После трак-ции вверх илеоцекального угла и смещения петель тонкой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины, на обильно кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой.

Начало реинфузии крови. Если кровопотеря превышает 500 мл, следует принять решение о начале реинфузии крови, эвакуированной во время ревизии и временного гемостаза. Наиболее эффективным методом является аппаратная реинфузия с отмыванием эритроцитов и фильтрацией плазмы.

Реинфузия крови противопоказана при больших (более 24 ч) сроках после травмы, выраженном гемолизе и наличии явной примеси кишечного содержимого.

Характер операций на повреждённых органах

Печень. При небольших линейных разрывах для гемостаза применяют П-образные швы. Их следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и жёлчным протокам. Для наложения швов на паренхиму необходимо применять викрил или кетгут № 4 на атравматической игле.

У пострадавших с рваными краями разрыва эти края иссекают и удаляют нежизнеспособные участки, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы, отступя от края раны не менее чем на 0,5 см. По достижении гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойно накладываемыми непрерывными или П-образными узловыми швами, заходя за линию гемостатических швов (расстояние от края раны - не менее 1 см); их используют для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. При прорезывании гемостатических швов под них под-кладывают синтетические рассасывающиеся плёнки либо выкроенный участок париетальной брюшины. В случае невозможности сближения краёв раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника, узлы завязывают поверх неё.

Для закрытой травмы характерны самые разнообразные повреждения печени - от небольших краевых разрывов до фрагментации органа, причём фрагменты имеют различную степень жизнеспособности. Наиболее часто, в 60-70% случаев, встречают неправильной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением крови и жёлчи.

Размозжение нескольких сегментов, напротив, встречается всего в 1-2% случаев. Чаще наблюдаются большие подкапсульные гематомы, представляющие собой разрыв паренхимы при сохранённой капсуле. Ввиду высокой вероятности двухэтапного разрыва такие гематомы следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из указанных выше способов. Особую форму закрытой травмы печени представляют внутрипечёночные гематомы. Их трудно диагностировать даже при лапаротомии, поскольку внешне печень может быть не изменена. Внутрипечёночная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.

При наличии больших и глубоких трещин печени без повреждений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию с целью создания замкнутого изолированного пространства. Гепатопексия по Киари-Алфёрову-Николаеву показана также при разрывах на диафрагмальной либо нижнедорсальной поверхности печени. Операция заключается в фиксации свободного края печени от круглой до треугольной связки к диафрагме по линии её прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или к заднему листку париетальной брюшины (при травме на нижней поверхности). После такой операции искусственно создаётся замкнутое щелевидное пространство, при этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпечёночное пространство подводят двухпросветные дренажи для оттока раневого отделяемого.

У пострадавших с разрывами печени, сопровождаемыми профузным кровотечением, перечисленными выше приёмами не удаётся добиться полного гемостаза, особенно при значительном разрушении её паренхимы и наличии гемобилии. В таких случаях, если временное пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки дало достаточный гемостатический эффект, можно попытаться интраоперационно выполнить эндоваскулярную эмболизацию. Если же такой возможности нет, печёночную артерию перевязывают дистальнее места отхождения пузырной артерии (во избежание некроза жёлчного пузыря). Однако перевязка печёночной артерии в 20-25% случаев заканчивается летальным исходом ввиду развития множественных сегментарных некрозов, поэтому к ней можно прибегать только в крайних случаях.

При обширных разрывах паренхима печени представлена отдельными фрагментами, связанными друг с другом только сосудисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагментов после раздельной перевязки сосудов и жёлчных протоков не представляет сложности. Раневую поверхность печени прикрывают прядью большого сальника, фиксируя его к капсуле печени отдельными швами.

Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая натяжение кровеносных сосудов и жёлчных протоков (этот приём называют дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают викрилом сосуды и протоки.

Для достижения гемостаза при глубоких и кровоточащих разрывах следует идти на частичное разделение печени по ходу портальных щелей. После обнаружения источника кровотечения сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы печени прошивают обвивным викриловым или кетгутовым швом на атравматической игле.

После окончательной остановки кровотечения постепенно ослабляют турникет на печёночно-двенадцатиперстной связке, наблюдая в течение 10-15 мин за изменением окраски печени. Появление тёмно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и необходимости удаления соответствующего сегмента. При большой кровопотере, нестабильной гемодинамике это технически сложное и травматичное вмешательство следует отложить на 2-3 сут, пока не стабилизируется состояние пострадавшего или он не будет доставлен в специализированный стационар. Необходимо помнить, что при выполнении таких расширенных вмешательств резко возрастает летальность (до 60-80%).

Если сосудисто-секреторные ножки выделить невозможно и продолжается кровотечение, следует применить тугую тампонаду раны с помощью 5-6 марлевых тампонов. Их целиком оставляют в брюшной полости (они будут удалены во время программируемой релапаротомии) или выводят через контрапертуру в правом подреберье.

Во всех случаях тяжёлой травмы печени, в том числе при тугой тампонаде, показаны дренирование поддиафрагмального и подпечёночного пространств двухпросветными силиконовыми трубками и обязательная декомпрессия желчевыводящих путей наружным дренированием общего жёлчного протока по Керу или, в крайнем случае, путём наложения холецистостомы.

Селезёнка. Небольшие (диаметром около 2 см) гематомы не требуют хирургического вмешательства, однако в зоне их расположения необходимо на 5-6 дней оставить дренажи. Гематомы, занимающие полюс селезёнки либо её тело, подлежат вскрытию и остановке кровотечения, в случае неудачи прибегают к спленэктомии.

После спленэктомии осматривают ложе селезёнки, коагулируют сосуды на поверхности диафрагмы. В поддиафрагмальное пространство подводят дренаж, выводимый на переднюю брюшную стенку в левом подреберье.

ПЖ. Небольшие субкапсулярные гематомы (до 2 см), не распространяющиеся на паренхиму, не требуют специального лечения. При больших гематомах (более 2 см), распространяющихся на паренхиму железы в виде геморрагического пропитывания, для промывания зоны травмы железы и удаления секвестров, а также для адекватного оттока в случае образования панкреатического свища необходимо выполнить дренирование сальниковой сумки. Дренажную трубку укладывают вдоль ушибленной части железы в направлении от головки к телу и хвосту и выводят справа на переднюю брюшную стенку. Для свободного отхож-дения секвестров диаметр трубки должен составлять не менее 10-12 мм.

При локализации процесса в области головки ПЖ показано наложение холецистостомы. Участки нежизнеспособных тканей нужно удалять.

При краевом повреждении ПЖ на рану накладывают узловые нерассасывающиеся швы (3/0) атравматической иглой. Ушивание глубоких разрывов ПЖ чревато нанесением дополнительной травмы. Нарушение кровоснабжения железы и лигирование периферической протоковой системы создают предпосылки для развития панкреонекроза.

Наибольшую сложность представляет лечение разрывов железы с повреждением панкреатического протока. При этом объём хирургического вмешательства зависит от локализации повреждения. При повреждении ПЖ и её протоков в области тела и хвоста проводят дистальную резекцию органа. При резекции ПЖ проксимальный отдел панкреатического протока необходимо перевязывать нерассасывающимся шовным материалом, а культю железы ушивать узловыми нерассасывающимися швами на атравматической игле.

При изолированном разрыве головки ПЖ вмешательство следует ограничить дренированием зоны повреждения и ориентироваться на формирование наружного панкреатического свища.

Наиболее сложны в плане тактики сочетанные повреждения ДПК и поджелудочной железы, требующие, наряду с дренированием сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, наложения холецистостомы, выключения ДПК с наложением гастроэнтеро-анастомоза и дистальной резекции ПЖ (при нарушении целостности панкреатического протока). Полное размозжение ДПК и головки ПЖ - показание к панкреатодуоденальной резекции. Однако подобные вмешательства отличаются крайне высокой летальностью (60-100%).

Почки. Удаление почки показано в случаях отрыва её ножки, разрыва в нескольких местах. Ставя показания к нефрэктомии, следует убедиться в функционировании второй почки. У пострадавшего с тяжёлой сочетанной травмой и шоком при АД ниже 80 мм рт.ст. функция второй почки может быть резко снижена. В таких случаях приходится руководствоваться результатами осмотра и пальпации второй почки. При тяжёлом повреждении единственной почки нужно стремиться её сохранить, перевязать сегментарные сосуды, наложить нефростому и надёжно дренировать паранефральное пространство. После удаления почки лапаротомным доступом задний листок брюшины ушивают узловыми швами, при этом предварительно паранефральную клетчатку дренируют через контрапертуру в поясничной области.

Повреждение полых органов требует применения дифференцированной тактики в зависимости от выраженности перитонита. Так, если отсутствуют признаки распространённого гнойного перитонита, показано наложение кишечного шва, в то время как при запущенном гнойном или каловом перитоните необходимо выведение повреждённой кишки наружу.

Желудок. В пределах неповреждённых тканей рассекают серозную и мышечную оболочки, путём обкалывания лигируют сосуды подслизистого слоя, после чего рассекают слизистую оболочку и удаляют нежизнеспособные ткани. Накладывают двухрядный шов.

ДПК. При её повреждении размером до 1 см необходимо ушить дефект кишки двухрядным швом, с укрытием прядью большого сальника и дренировать забрюшинное пространство широким дренажем, выведенным через контрапертуру. В желудке оставляют зонд для постоянной аспирации с целью устранения дуоденостаза.

Наличие обширного разрыва кишки диктует необходимость её выключения из пассажа пищи и желудочного сока. Для этого можно применить чрезжелудочное временное ушивание наглухо слизистой оболочки привратника изнутри с наложением гастро-еюноанастомоза. Другой вариант заключается в том, что желудок пересекают в области привратника, резецируют дистальную половину желудка, культю желудка соединяют анастомозом с тонкой кишкой. Если разрыв ДПК локализуется не в самом начальном отделе, её культю ушивают как при обычной резекции желудка, а в дефект вводят силиконовый (лучше двухпросветный) дренаж, фиксируя его швом к краю дефекта кишки. Зону повреждения отгораживают от свободной брюшной полости марлевыми тампонами, которые вместе с дренажем выводят наружу через относительно узкую контрапертуру. Для утилизации пищеварительных соков, которые в послеоперационном периоде получают по дренажной трубке, находящейся в ДПК, проводят назоеюнальную интубацию.

Тонкая кишка. Небольшие субсерозные гематомы после рассечения погружают в стенку кишки серозно-мышечными узловыми швами из нерассасывающегося материала в поперечном по отношению к ходу кишки направлении. На лишённые серозной оболочки участки накладывают такие же швы. При разрывах, после экономного иссечения имбибированных кровью краёв, накладывают в поперечном направлении двухрядные швы. При наличии на одной петле нескольких разрывов, отрыве кишки от брыжейки на протяжении более 5 см, а также при её сомнительной жизнеспособности (после перевязки повреждённого сосуда) необходима резекция петли с наложением анастомоза. При резекции подвздошной кишки, если терминальный (отводящий) её участок не превышает 5-8 см, анастомоз в этом месте накладывать не следует во избежание нарушения кровоснабжения. Оставшийся короткий отводящий конец ушивают наглухо, а приводящий анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу «конец в бок».

В условиях гнойного перитонита кишку в месте повреждения следует рассечь вместе с брыжейкой, затем оба её конца вывести наружу через контрапертуры в передней брюшной стенке. При наличии на одной петле нескольких разрывов в условиях гнойного перитонита или отрыве тонкой кишки от брыжейки необходимо резецировать повреждённый участок кишки, а оба её конца также вывести наружу.

Толстая кишка. Небольшие субсерозные гематомы погружают в складку с помощью узловых серозно-мышечных швов. Десерозированные участки ушивают такими же швами. Разрывы толстой кишки ушивают по тем же принципам, что и тонкой, двухрядными швами. Применение трёхрядного шва нецелесообразно ввиду ухудшения кровоснабжения кишечной стенки.

При обширных повреждениях стенки кишки, наличии нескольких близко расположенных разрывов, нарушении питания стенки кишки - её мобилизуют (после отграничения зоны ранения двумя пережимающими кишку зажимами и введения в рану марлевой салфетки) рассечением брюшины вдоль латерального края кишки от задней брюшной стенки и резецируют. Резекцию восходящей ободочной кишки заканчивают созданием илеотрансверзанастомоза. Эти операции допустимы в ранние сроки (до 4 ч с момента травмы) и в относительно чистой брюшной полости. В более поздние сроки и в условиях загрязнения брюшной полости кровью и кишечным содержимым участок повреждённой толстой кишки резецируют с выведением её концов наружу.

В случае невозможности мобилизовать кишку нужно ушить разрыв, изолировать зону повреждения тампонами с подведением широкой дренажной трубки через широкую контрапертуру. Проксимальнее повреждения накладывают полный кишечный свищ по типу концевой стомы.

При повреждении прямой кишки следует по возможности ушить дефект кишечной стенки, отграничить зону повреждения тампонами, со стороны промежности дренировать параректальную клетчатку, пересечь сигмовидную кишку и вывести её в виде концевой колостомы.

Мочевой пузырь. При повреждении только забрюшинной части мочевого пузыря его нужно вскрыть в области передней стенки между двумя ранее наложенными держалками (этот разрез затем используют для наложения эпицистостомы). Ревизию удобнее проводить изнутри, поскольку околопузырная клетчатка со стороны разрыва бывает резко инфильтрирована. После этого в области разрыва широко вскрывают околопузырную клетчатку, удаляют некротические ткани, на дефект пузыря накладывают двухрядный шов без прошивания слизистой оболочки. Разрывы, расположенные низко (у основания мочевого пузыря), удобнее ушивать изнутри.

Операцию заканчивают наложением эпицистостомы. С целью дренирования околопузырной клетчатки при забрюшин-ных разрывах выводят дренажную трубку через контрапертуру на передней брюшной стенке - если есть возможность наладить постоянную аспирацию. Если постоянной аспирации нет, дренировать околопузырную клетчатку следует снизу через запира-тельное отверстие (по Буяльскому-Мак Уортеру). При повреждении передней стенки показано дренирование предпузырной клетчатки.

Дренирование брюшной полости. Дренирование брюшной полости следует осуществлять, исходя из особенностей распространения инфицированной жидкости, её вероятного скопления и руководствуясь анатомическим рельефом брюшины. Для создания эффективной системы дренирования наружный конец дренажа должен находиться на 30-40 см ниже уровня самой нижней точки брюшной полости.

Назоинтестинальная интубация. Для обеспечения декомпрессии ЖКТ и раннего энтерального питания перед ушиванием лапаротомной раны осуществляют интубацию тонкой кишки с проведением зонда (лучше двухканального) через нос на 30-40 см дистальнее связки Трейтца. Манипуляцию проводят совместно с анестезиологом. Большое внимание следует уделить надёжной фиксации зонда.

Ушивание лапаротомной раны. При обширном загрязнении мягких тканей брюшной стенки кишечным содержимым следует наложить непрерывный шов на брюшину, а затем тщательно промыть мягкие ткани раствором антисептика, наложить швы на апоневроз и дренировать подкожную жировую клетчатку трубкой с многочисленными боковыми отверстиями. Наружный конец трубки соединяют с ёмкостью, в которой поддерживают разрежение (дренирование по Редону). Инфицированный экссудат, обрывки тканей и остатки крови, служащие, как известно, питательной средой для микроорганизмов, под действием разрежения аспирируются в эту ёмкость, что предупреждает нагноение тканей передней брюшной стенки.

Послеоперационный период

Лечение в раннем послеоперационном периоде заключается в стандартном комплексе профилактических мероприятий после лапаротомии на фоне кровопотери и инфицирования брюшной полости (в частности, перитонита).

Среди послеоперационных осложнений наблюдают несостоятельность швов, межкишечные и внутриорганные абсцессы, эвентрацию, флегмону брюшной стенки, кишечные, панкреатические и жёлчные свищи.

Из-за отсутствия единой государственной статистики уровень летальности в среднем по стране неизвестен: по данным различных авторов, он колеблется от 10% при изолированной травме живота до 40% при повреждениях живота у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой.

Лица, подвергшиеся лапаротомии, при которой не было обнаружено повреждения внутренних органов, после снятия швов могут быть выписаны на 7-10-е сутки. При повреждении внутренних органов (если послеоперационные осложнения отсутствуют) больных обычно выписывают на 14-15-е сутки.

Пострадавших, перенёсших перитонит, с наружными кишечными свищами необходимо наблюдать в условиях стационара в течение 3-4 нед и более. Возникновение мочевых, панкреатических, жёлчных свищей, а также глубоких гнойных свищей (параректальных, забрюшинных и т. д.) требует в ряде случаев более длительного стационарного лечения. Наличие лигатурных поверхностных свищей не считают противопоказанием для выписки больного на амбулаторное лечение.

При сочетанных повреждениях живота срок пребывания пострадавших в стационаре зависит от вида и тяжести сочетанной травмы.

Рекомендуемая литература

И.М. Самохвалов, А.В. Гончаров, В.В. Суворов, В.А. Рева

Огнестрельная травма живота - огнестрельные (пулевые, осколочные) и минно-взрывные ранения и взрывные травмы живота, возникающие при воздействии огнестрельного оружия и боеприпасов взрывного действия.

Коды по МКБ-10:

Эпидемиология

Боевые огнестрельные и минно-взрывные повреждения живота составляют от 4-8% (военные конфликты в Афганистане 1979-1989 гг. и на Северном Кавказе 1994-2002 гг.) до 9-11% (военные конфликты в Ираке и Афганистане 2001-2014 гг.) в общей структуре боевой травмы. Ввиду широкого применения средств индивидуальной и коллективной бронезащиты, в последнее время увеличилась доля боевых закрытых травм живота. В мирное время частота огнестрельных ранений живота, в основном из нелетального травматического оружия (огнестрельного оружия ограниченного поражения), не превышает 1-2%.

Классификация

Характер огнестрельной травмы:

Характер ранения:

Отношение к париетальной брюшине:

Повреждение внутренних органов:

Жизнеугрожающие последствия:

Этиология

Огнестрельные и минно-взрывные ранения вызывают снаряды с высокой кинетической энергией. Это приводит к большому объёму повреждений за счет энергии бокового удара, приводящей к формированию временной пульсирующей полости (в 10-20 раз превышает диаметр ранящего снаряда, сроки её существования в тысячи раз больше времени прохождения ранящего снаряда через ткани). Воздействие боеприпасов взрывного действия приводит к тяжёлым открытым и закрытым мультиорганным повреждениям, которые зачастую носят комбинированный характер (механо-термическое поражение).

Основные черты патологии

Огнестрельная рана принципиально отличается от ран другого происхождения (колотых, резаных, рубленых) следующими особенностями.

В огнестрельной ране выделяют 3 зоны:

При наличии индивидуальных средств бронезащиты характер огнестрельной травмы может иметь свои особенности. При непробитии бронежилета ранящим снарядом возникает феномен «закрытой локальной контузионной травмы» - кровоизлияния в мягких тканях передней брюшной стенки, ушибы, вплоть до скрытого повреждения внутренних органов (разрывы печени, селезёнки). При пробитии бронежилета пуля за счёт деформации о бронепластину в ряде случаев может наносить более тяжёлое повреждение, чем при отсутствии защитного снаряжения.

В зоне взрыва раненые получают, как правило, множественную и сочетанную травму - минно-взрывное ранение (при прямом контакте с боеприпасом взрывного действия) или взрывную травму (при отсутствии прямого контакта с боеприпасом). В зоне поражения осколками (15-20 м и более) возникают осколочные ранения, которые тоже часто носят множественный и сочетанный характер.

Все повреждения, возникающие в результате взрыва, подразделяют на первичные (возникают в результате непосредственного воздействия воздушной ударной волны); вторичные (в результате действия на организм предметов, приведённых в движение воздушной ударной волной) и третичные (в результате ударов тела раненого, приведённого в движение воздушной ударной волной, о расположенные рядом предметы, преграды, землю и пр.). Вследствие ударного воздействия могут возникать разрывы паренхиматозных и полых органов живота.

Характер и тяжесть повреждения экипажей бронетехники при заброневом действии взрывных боеприпасов зависят от факта пробития бортов или днища. При непробитии брони ведущим поражающим фактором является ударное ускорение опоры (днища, сиденья) и стенок помещения, вследствие чего могут возникать закрытые травмы живота с повреждением внутренних органов. При пробитии брони основное значение имеют прямая ударная волна, струи пламени и раскалённых газов, отбрасывание тела и противоудары внутри боевой техники. Важным компонентом взрывной травмы в бронетехнике являются ожоги и отравления газами, образующимися при взрыве.

Клиническая симптоматика

Непроникающие огнестрельные ранения живота характеризуются удовлетворительным общим состоянием раненого. Как правило, отсутствуют перитонеальные симптомы, явления кровопотери и травматического шока. Местные изменения проявляются напряжением мышц, болезненностью в области раны. При непроникающих огнестрельных ранениях живота повреждения внутренних органов могут происходить под воздействием энергии «бокового удара» (у 5% раненых этой группы).

Проникающие ранения живота выявить достаточно просто, если имеются абсолютные признаки проникающего ранения: эвентрация (выпадение органов живота наружу) и/или истечение желудочно-кишечного содержимого, желчи или мочи через рану брюшной стенки. Все остальные клинические признаки проникающего характера ранения живота являются относительными. В ряде случаев сопоставление входного и выходного отверстий при изолированных сквозных ранениях создаёт представление о ходе раневого канала и позволяет предположить проникающий характер ранения. Нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра. При повреждении крупных сосудов и/или паренхиматозных органов вследствие внутрибрюшного кровотечения развивается клиническая картина острой кровопотери: бледность кожи, тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотензия и т. д. Для ранений полых органов характерны симптомы перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, жажда, заострённые черты лица, сухость языка, тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространённая и резкая болезненность при пальпации живота, его вздутие, положительные симптомы воспаления брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить наличие крови в просвете, что является признаком повреждения толстой кишки. Обнаружение макрогематурии при обязательной катетеризации мочевого пузыря указывает на повреждение почек или мочевыводящих путей.

Закрытая травма живота в зависимости от объёма повреждения варьирует от изолированных ушибов брюшной стенки до тяжёлых закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сопровождаемых массивной кровопотерей. Повреждение паренхиматозных органов, а также кровеносных сосудов проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях обращают внимание на вздутие живота, диффузную ригидность передней брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, ослабление шумов кишечной перистальтики. Повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита. Значительные диагностические трудности (так же как и при огнестрельных ранениях) возникают в относительно редких случаях разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и ДПК, поджелудочной железы. Клиническая картина проявляется постепенным развитием таких тяжёлых осложнений, как динамическая кишечная непроходимость, забрюшинная флегмона, перитонит, панкреатит и пр.

Алгоритм диагностики

Лабораторная диагностика включает стандартный набор исследований для хирургического больного, но чаще всего выявленные изменения не являются специфическими и характеризуют только степень кровопотери (анемия) и гипоксии тканей (ацидоз).

Рентгенография живота (в прямой и боковой проекциях) выполняется только для уточнения локализации ранящего снаряда, что позволяет также сделать предварительное заключение о характере ранения. При расположении входного отверстия на границе с соседними анатомическими областями обязательной является рентгенография груди или таза. При закрытых повреждениях живота рентгенография малоинформативна и её не выполняют.

МСКТ является важным средством дополнительной диагностики. Наибольшее значение КТ имеет в диагностике закрытых травм живота. Выполненная в режиме болюсного ангиоконтрастирования, она позволяет за несколько минут установить характер и тяжесть повреждения органов, определить наличие гемоперитонеума, проследить ход раневого канала и локализовать ранящий снаряд. Недостатком этого исследования является относительно низкая чувствительность в отношении повреждения полых органов. Основным ограничением применения КТ является необходимость стабильного состояния пациента, что при тяжёлых проникающих ранениях и травмах живота бывает редко (20%).

Сокращённое УЗИ при травме живота ^[11] в трёх стандартных точках (правое подреберье - пространство Моррисона, левое подреберье - в области селезёнки, малый таз) позволяет быстро выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости (при её количестве более 100-200 мл). Положительный результат сокращённого УЗИ при нестабильной гемодинамике требует немедленного выполнения лапаротомии. Отрицательный результат исследования при полном отсутствии клинических признаков проникающего ранения живота и стабильной гемодинамике является основанием для отказа от дальнейшей диагностики (при необходимости сокращённое УЗИ выполняют повторно). Во всех других случаях отрицательный результат сокращённого УЗИ не исключает наличия повреждений живота, что требует применения других методов исследования.

Если подозрения на проникающий характер ранения (или наличие закрытой травмы живота с повреждением внутренних органов) сохраняются, в условиях операционной используются инвазивные инструментальные методы диагностики: исследование раны зажимом и прогрессивное расширение раны (при ранениях живота), лапароцентез или микролапаротомия, диагностический перитонеальный лаваж, лапароскопия, диагностическая лапаротомия.

Исследование раны зажимом - самый простой метод. После обработки операционного поля изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводят в рану и выпускают из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы, проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате дальнейшее зондирование раневого канала прекращают из-за опасности дополнительного повреждения. В этом случае используют прогрессивное расширение раны. Под местным обезболиванием проводят ревизию раны - её послойно рассекают, прослеживают ход раневого канала и оценивают целостность париетальной брюшины. Противопоказания к прогрессивному расширению раны: множественные ранения; локализация раны в поясничной области и около рёберной дуги, избыточная масса тела раненого (выполнение диагностического вмешательства технически сложно). Лапароцентез для определения повреждений органов брюшной полости показан в следующих случаях. Во-первых, при наличии противопоказаний к выполнению прогрессивного расширения раны или если достоверно отследить ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций (искривлений раневого канала) не удаётся. Во-вторых, в случаях непроникающих огнестрельных ранений живота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара».

Техника лапароцентеза (по В.Е. Закурдаеву). Под местной анестезией по средней линии живота сразу под пупком делают разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5-2 см. Для исключения ложноположительного результата на кровоточащие сосуды накладывают зажимы. Апоневроз белой линии живота захватывают однозубым крючком или бельевыми цапками (типа Бакгауза) и переднюю брюшную стенку оттягивают вверх. После этого перпендикулярно натянутой брюшной стенке сразу под крючком (цапками) осторожными вращательными движениями троакара последовательно прокалывают апоневроз и париетальную брюшину. Стилет извлекают, в брюшную полость вводят прозрачный полихлорвиниловый катетер, получение по которому при подсасывании шприцом крови больше 10-20 мл у гемодинамически нестабильных раненых является показанием к лапаротомии без дополнительной диагностики. В противном случае катетер последовательно проводят по гильзе троакара в правое и левое подреберья и в область таза. В указанные области вводят по 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после чего проводят аспирацию шприцем. Получение крови, кишечного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов живота. Следует отметить, что в случаях сочетанных повреждений живота и таза (переломы костей переднего полукольца, предбрюшинная гематома) для исключения ложноположительных результатов лапароцентез выполняется выше пупка.

Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапаротомии. В таких случаях альтернативной методикой является микролапаротомия (доступ в брюшную полость через разрез длиной 4-6 см, произведённый в стороне от послеоперационного рубца, обычно в левой подвздошной области).

При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов крови на катетере; аспирация слегка окрашенного кровью 0,9% раствора натрия хлорида) исследование дополняют диагностическим перитонеальным лаважем. По введённому в малый таз катетеру вводят стандартное количество (800 мл) 0,9% раствора натрия хлорида, после чего трубку наращивают и её свободный конец опускают в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Для большей объективизации результатов диагностического перитонеального лаважа проводят микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ берут жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10000×10⁹ /л (для ранений) и 100000×10⁹ /л (для закрытых травм), указывает на наличие повреждения внутренних органов и требует дальнейшего оперативного лечения - лапаротомии ^[12].

Диагностическую лапароскопию выполняют при невозможности исключить проникающий характер ранения живота (или закрытую травму с повреждением органов живота) перечисленными методами, а в случае отсутствия возможности её выполнения или при нестабильном состоянии раненого (систолическое АД <90 мм рт.ст.) - лапаротомию.

Особенностью диагностической лапароскопии при ранениях живота является тщательный осмотр париетальной брюшины в области локализации раны брюшной стенки, позволяющий исключить или подтвердить проникающий характер ранения. Кроме того, необходима тщательная ревизия органов брюшной полости (в связи с возможным повреждением органов живота в результате энергии бокового удара) с оценкой повреждений и принятием решения либо о выполнении лечебной лапароскопии, либо о переходе к традиционной лапаротомии (конверсии). Если повреждения внутренних органов при доказанном проникающем характере ранения не выявлены, диагностическая лапароскопия обязательно заканчивается установкой контрольного дренажа в полость малого таза.

Подробные лечебно-диагностические алгоритмы при огнестрельной травме живота (ранениях и закрытой травме) представлены на рис. 11-1 и 11-2. Диагностическая и прогностическая эффективность различных методов представлена в табл. 11-1.

Принципы лечения

Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов является выполнение лапаротомии. Объём оперативного вмешательства может быть вынужденно сокращённым (в рамках тактики «многоэтапного хирургического лечения» ^[13]) или полным, с одномоментным хирургическим лечением всех повреждений ^[14].

На этапе оказания специализированной помощи при отсутствии противопоказаний целесообразно применение лапароскопии.

Применение тактики селективного консервативного лечения ^[15] возможно в специализированных стационарах по лечению политравм (травмоцентрах I уровня) при проникающих ранениях живота без повреждения (или с нетяжёлыми повреждениями) внутренних органов, без продолжающегося кровотечения и перитонита. Необходимые условия применения этой тактики: стабильная гемодинамика и показатели красной крови (гемоглобин, гематокрит); отсутствие тяжёлых повреждений других анатомических областей, требующих оперативного лечения; наличие медицинского оборудования и персонала, обеспечивающего круглосуточное наблюдение; возможность применения мало-инвазивных методов - пункции и дренирования под контролем УЗИ и КТ, рентгеноэндоваскулярных вмешательств, рентгеноэн-добилиарных вмешательств.

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. До начала операции вводятся антибиотики. Длительность предоперационной инфузионной терапии не должна превышать 1,5-2 ч, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением неотложной операции. Для ранней (до лапаротомии) временной остановки массивного внутрибрюшного кровотечения возможно применение эндоваскулярной баллонной окклюзии аорты. При тяжёлой гипотензии (систолическое АД менее 70 мм рт.ст.) и предположительно поддиафрагмальном источнике кровопотери сразу при поступлении раненого через прокол стенки бедренной артерии вводят интродьюсер (10-12 Fr), по которому в нисходящую грудную аорту заводят и раздувают баллонный окклюдер («Reliant» Medtronic, «Coda» Cook и т. п.). Подтверждение правильности позиции баллона осуществляют с помощью рентгенографии или рентгеноскопии (на С-дуге). После остановки кровотечения и начала трансфузионной терапии (30-60 мин) баллон медленно сдувают и извлекают. Ограничением метода является необходимость расходного инструментария, соответствующего оснащения операционной (С-дуга) и подготовленного персонала.

Широкая срединная лапаротомия - стандартный и наиболее удобный доступ. При необходимости она может быть дополнена разрезом в поперечном направлении. Выпавшие через рану прядь большого сальника или петли кишки обмывают раствором антисептика, вправляют в брюшную полость. После выполнения доступа оценивают жизнеспособность выпавшей кишки, участок большого сальника, как правило, резецируют. Оперативное вмешательство на органах брюшной полости проводят в следующей последовательности:

Главный принцип оперативного вмешательства по поводу ранений живота - скорейшая остановка кровотечения.

Наиболее часто источниками массивного кровотечения служат повреждённые паренхиматозные органы (печень, селезёнка, почки), крупные сосуды живота, артерии и вены брыжейки.

Если в брюшной полости выявляют значительное количество крови, целесообразно её удалить в стерильную посуду с помощью аспиратора с дозированным разрежением и в последующем реинфузировать общепринятыми методами.

При выполнении полного объёма операции с окончательным восстановлением повреждений огнестрельные раны органов брюшной полости (по показаниям) подлежат хирургической обработке ^[16]. Первичная хирургическая обработка паренхиматозных органов включает удаление инородных тел, детрита, сгустков крови, иссечение некротизированных тканей. Для остановки кровотечения из паренхиматозных органов используют электрокоагуляцию, ушивание ран производят колющими иглами с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил). При наличии гематомы в забрюшинной клетчатке - для ревизии аорты и её ветвей, внебрюшинных отделов левой половины толстой кишки, левой почки и левого мочеточника рассекают париетальную брюшину по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, а иногда и селезёнки. Эти образования отслаивают в медиальном направлении. Доступ к нижней полой вене, внебрюшинным отделам правой половины толстой кишки, правой почке и правому мочеточнику осуществляют путём рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. Затем отслаивают кнутри слепую, восходящую и мобилизованный печёночный изгиб ободочной кишки; при необходимости производят и мобилизацию ДПК по Кохеру.

Особенности операций при травме различных органов

Края огнестрельных ран полых органов (желудок, кишка) экономно иссекают до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчётливая кровоточивость краёв раны. Несоблюдение этого правила может привести к несостоятельности наложенных швов. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии с целью выявления проникающего в просвет органа повреждения. Ушивание ран полых органов и формирование анастомозов выполняют с помощью двухрядного шва. Первый ряд накладывают через все слои, используя рассасывающиеся нити, второй - серозно-мышечные швы из нерассасывающегося шовного материала. Объём операций на повреждённых органах зависит от степени их повреждения, оценённой по шкалам AAST ^[17] (Травма, 6-е изд., 2013).

Способ, позволяющий значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, - временное (до 20 мин) пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом (приём Прингля). Поверхностные огнестрельные раны печени (II степени) ушивают П-образными швами из рассасывающегося материала. При глубоких или сквозных ранениях печени (III степени), после экономного иссечения разрушенных тканей, прошивания кровоточащих сосудов и желчных протоков в раневой канал вводят и подшивают прядь большого сальника на ножке. При обширных повреждениях органа (IV степени) выполняют атипичную резекцию. В критических ситуациях с целью гемостаза применяют тугую тампонаду раны печени.

При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляют ушивание дефекта и выполняют холецистостомию. При обширных повреждениях показана холецистэктомия, а при сопутствующем повреждении головки ПЖ или внепечёночных желчных путей необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.

Огнестрельное ранение селезёнки, как правило, приводит к необходимости удаления органа. Попытки её сохранения в условиях этапного лечения могут привести к рецидиву кровотечения, однако в хирургии повреждений мирного времени при повреждениях селезёнки I-II степени, отсутствии множественных повреждений органов живота и тяжёлых сочетанных травм возможно применение органосохраняющей тактики. Гемостаз осуществляют путём диатермоили аргонусиленной коагуляции, использованием гемостатических пластин типа «Тахокомб».

Кровотечение из небольших поверхностных огнестрельных ран ПЖ останавливают прошиванием. В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которую проводят вдоль нижнего края железы от головки до хвоста и выводят забрюшинно под селезёночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота. При полных разрывах ПЖ дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов рекомендуют прошивание кровоточащих сосудов, при возможности - дистального и проксимального концов повреждённого вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. При обширных ранениях головки или невозможности остановить кровотечение из раны ПЖ выполняют тугую тампонаду сальниковой сумки и марсупиализацию - подшивание же-лудочно-ободочной связки к краям операционной раны. При операциях по поводу ранений и травм ПЖ всегда следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором прокаина (новокаин*) с антиферментными препаратами [апротинин (контрикал*, гордокс*)], а при повреждениях железы II-III степени и выше - завершать вмешательство назогастро-интестинальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.

Для выделения повреждённой почки осуществляют мобилизацию и медиальное отведение соответствующего (восходящего или нисходящего) отдела ободочной кишки. Все забрюшинные гематомы в проекции почек подлежат обязательной ревизии. Поверхностные раны почки, не проникающие в лоханочную систему, ушивают рассасывающимся шовным материалом. При более массивных ранениях, особенно при повреждении ворот почки, ранении сосудов почки (V степени) - показана нефрэктомия. Перед её проведением необходимо убедиться в наличии второй почки. При ранении полюса почки, в случае отсутствия тяжёлых повреждений других органов, стабильном состоянии раненого и при достаточном опыте хирурга возможно выполнение органосохраняющих операций (резекции полюса или клиновидной резекции), которые дополняют нефропиелоили пиелостомией. В случае повреждения мочеточника производят либо ушивание бокового (до 1/3 окружности) дефекта, либо резекцию повреждённых краёв и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте). При обширном повреждении и невозможности восстановления целостности мочеточника выполняют выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку. При крайне тяжёлом состоянии раненого возможна нефрэктомия.

Края огнестрельных ран желудка экономно иссекают до появления кровоточивости, дефекты стенки ушивают. Операцию завершают обязательным дренированием желудка с целью декомпрессии в течение 3-5 сут. При наличии раны передней стенки желудка обязательно рассекают желудочно-ободочную связку и осматривают его заднюю стенку для исключения сквозного характера ранения.

Раны на передней стенке ДПК ушивают, желательно в поперечном направлении. Для диагностики и устранения повреждения забрюшинной части производят мобилизацию кишки по Кохеру, раневое отверстие ушивают, а забрюшинное пространство дренируют трубкой. Обязательным является выполнение декомпрессии кишки путём установки назогастродуоденального зонда. При выраженном сужении и деформации кишки в результате ушивания раны операцией выбора является операция временного отключения путём прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза. При выявлении значительного дефекта стенки кишки возможно его закрытие путём формирования дуоденоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле.

В случае огнестрельных ранений тонкой кишки применяют ушивание ран или резекцию кишки. Ушивание возможно при наличии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружности кишки. Резекция тонкой кишки показана при дефектах её стенки больше полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. В условиях распространённого перитонита с абдоминальным сепсисом анастомоз не накладывают, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводят на брюшную стенку в виде свищей. С внедрением в повседневную практику тактики многоэтапных хирургических вмешательств возможно наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки с последующей оценкой его состоятельности при санационных релапаротомиях.

Интубация тонкой кишки является важнейшим элементом операции. Показания к её осуществлению - множественный характер ранения кишки, обширное повреждение брыжейки кишки, выраженные явления перитонита. Предпочтение отдаётся назогастроинтестинальной интубации зондом Миллера-Эббота, при её невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому или энтеростому.

Ушивание огнестрельных ран толстой кишки допустимо только при небольших размерах (до 1/3 окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также тяжёлых повреждений других органов. В остальных случаях выполняют либо выведение повреждённого участка в виде двуствольной колостомы, либо его резекцию и формирование одноствольной колостомы. В последнем случае отводящий конец кишки заглушается и оставляется в брюшной полости. При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию: наложение илеотрансверзо-анастомоза возможно лишь при условии отсутствия перитонита с абдоминальным сепсисом и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операцию заканчивают выведением илеостомы. Операцию на толстой кишке завершают её декомпрессией путём девульсии ануса.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушивают, затем накладывают двуствольную сигмостому. При обширных ранах прямой кишки производят резекцию нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной колостомы. Отводящий конец ушивают наглухо (операция Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывают двуствольную колостому на сигмовидную кишку, после чего отводящую часть прямой кишки отмывают антисептическим раствором и промежностным доступом вскрывают ишиоректальное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки ушивают, сфинктер восстанавливают, а параректальное пространство дренируют.

Способы завершения экстренной операции

Тщательная санация брюшной полости с максимально возможным механическим удалением остатков содержимого полых органов, сгустков крови, неплотно фиксированного к органам фибрина - обязательный элемент оперативного вмешательства при огнестрельных ранениях живота. Для этого используют достаточное количество антисептика. Завершают операцию дренированием брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливают в полости малого таза. Дренажные трубки не должны лежать на ушитых полых органах и анастомозах (повышается риск несостоятельности). Установка тампонов в брюшной полости регламентируется строгими показаниями:

Операционную рану передней брюшной стенки после лапаротомии послойно ушивают. Если лапаротомию выполняют в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также если предполагают программированные релапаротомии, ушивание брюшины и апоневроза не производят, накладывают только кожные швы, формируют лапаростому. Наилучшим решением в таком случае является наложение системы вакуумного дренирования раны. После тщательной санации брюшной полости на всю поверхность висцеральной брюшины укладывают специальную неадгезивную дренажную плёнку, сверху которой располагают губку из пенополиуретана. Затем, после налаживания системы для аспирации (отдельная дренажная трубка или порт), лапа-ростому герметизируют инцизионной плёнкой. Смену повязки осуществляют с интервалом 48-72 ч. После купирования явлений перитонита (2-4 смены повязки) лапаротомную рану ушивают, как правило, без сшивания апоневроза.

Огнестрельные раны входного и выходного отверстий раневого канала подлежат первичной хирургической обработке (по показаниям), при этом обязательно ушивают дефекты париетальной брюшины.

Следует помнить, что лапаротомия (особенно длительная) сопровождается значительной потерей тепла. При тяжёлой травме это усугубляет коагулопатию и ацидоз, поэтому необходимо предпринимать меры по согреванию пациента. При массивной крово-потере следует помнить о необходимости быстрого и адекватного её восполнения в соотношении эритроцитарной взвеси, плазмы и тромбоконцентрата 1:1:1. Эффективно применение препаратов системной гемостатической терапии: транексамовой кислоты, активированного фактора VII.

Тактика многоэтапного хирургического лечения (damage control surgery) в настоящее время получает всё большее распространение для улучшения результатов лечения крайне тяжёлых ранений живота. При этом при поступлении выполняют сокращённую лапаротомию, включающую простейшие и наиболее быстрые хирургические приёмы, направленные на временную или окончательную остановку кровотечения и прекращение поступления содержимого полых органов в брюшную полость. Полную реконструкцию повреждений производят только после относительной стабилизации жизненно важных функций раненого.

Объективным критерием применения тактики сокращённой лапаротомии по жизненным показаниям является индекс ВПХ-ХТ (табл. 11-2).