Ошибки и осложнения в урогинекологии

Широко распространено мнение, что урогенитальные фистулы как осложнение хирургического вмешательства на органах таза - это результат непосредственной травмы нижних мочевых путей в ходе операции, зачастую выполненной по экстренным показаниям, так как из-за спешки и невнимательности хирурга возрастает риск повреждения нижних мочевых путей. По нашему опыту, из более чем 500 пациентов, направленных в клинику за последние 10 лет, около 70% составляли пациенты с осложнениями после хирургических вмешательств, в особенности после гистерэктомий. При этом только 5% из них имели симптомы непроизвольного выделения мочи в первый же день после операции. Во всех же остальных случаях мы предполагаем, что деваскуляризация тканей во время диссекции, небрежное наложение швов, формирование тазовых гематом или инфекционные осложнения могли привести к послеоперационному некрозу тканей и появлению симптомов непроизвольного выделения мочи из влагалища на 5-14-й день после операции.

Также несвоевременное опорожнение мочевого пузыря во время операции и в послеоперационном периоде может являться дополнительным фактором риска. Многими авторами был неоднократно описан высокий процент развития дисфункций нижних мочевых путей у больных со свищами [7]; при этом остается не до конца понятным, имелись ли данные функциональные расстройства до операции, или же они развились de novo в результате травмы пузыря или нарушения его иннервации. Вероятнее всего, пациентов с привычкой редко ходить в туалет или тех, у которых отмечаются временные нарушения сократительной способности детрузора, можно отнести к группе повышенного риска по развитию ретенционных изменений в послеоперационном периоде. Острая или хроническая задержка мочи после операции может быть дополнительным фактором риска формирования урогенитального свища. Так же важно помнить, что большинство подобных свищей формируются в результате измененной анатомии тазовых органов при опухолях яичников или спаечном процессе между мочевым пузырем и маткой или шейкой матки из-за предыдущих операций в этой области, эндометриоза и инфекционных осложнений (рис. 1-1).

Лучевая терапия, предшествующая хирургическому лечению, а также выполненная в ранний послеоперационный период, значительно нарушает васкуляризацию, что существенно снижает регенеративные способности тканей, даже после малообъемных вмешательств.

Безусловно, особенности хирургической техники тоже имеют большое значение. Каждый хирург, выполняющий операции на органах таза, должен уметь локализовать и, при необходимости, выделить мочеточник. Данная практика должна стать обязательной частью хирургического тренинга в качестве «первой помощи» при повреждении нижних мочевых путей. Необходимо по возможности избегать применения марлевых тампонов при отделении мочевого пузыря от матки во время кесарева сечения и гистерэктомии. Острая диссекция скальпелем или ножницами менее травматична для тканей, особенно если имеется выраженный спаечный процесс.

О большом количестве свищей акушерской этиологии свидетельствуют материалы многих клиник. Большинству женщин в развивающихся странах до сих пор не оказывается полноценная медицинская помощь во время родов. Согласно ряду исследований, до 90% мочеполовых свищей приходится на долю фистул акушерской этиологии [8]. Традиционно раннее для африканских стран вступление женщины в брак и, следовательно, ранние роды несомненно являются одними из тех факторов, которые во многом предопределяют риск возникновения акушерского свища, так как чаще всего родовые пути не успевают сформироваться для обеспечения родовой деятельности. Уровень материнской смертности в таких странах непозволительно высок [9]. Женщина с такой травмой зачастую оказывается изолированной от общества, ее жизнь наполняют невыносимые страдания, которые иногда толкают ее к суициду.

В настоящий момент не существует точных данных об истинной распространенности акушерских свищей, так как по сей день не проводилось больших популяционных исследований, ставящих своей целью определить границы данной проблемы. По данным Harrison, среди 22 000 наблюдаемых им женщин частота встречаемости акушерских свищей составила 0,35% [10]. Учитывая, что подавляющее большинство женщин из развивающихся стран рожают дома, а не в родильных домах и, следовательно, статистикой не учитываются, то истинная распространенность, вероятнее всего, будет значительно выше. Тем не менее на данный момент, по данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность акушерских свищей составляет приблизительно 0,3% среди всех родов [11]. Исходя из этой цифры можно сказать, что ежегодно регистрируется около 50000-100000 новых случаев акушерских свищей. Общее же число женщин, страдающих этим заболеванием, составляет порядка 2 млн. Тем не менее ряд исследователей продолжили дальнейшие вычисления, исходя из косвенных данных, касающихся материнской смертности. Зная, что среди 30 случаев материнской смертности на долю акушерских свищей приходится примерно 1 случай, Danso предположил, что частота встречаемости акушерских свищей будет приблизительно коррелировать с уровнем материнской смертности. Исходя из этих соображений можно предположить, что ежегодно образуется примерно 500000 акушерских свищей [12].

В акушерской практике повреждения уретры возникают в результате патологических родов, чаще в первом периоде родов, когда шейка матки еще закрыта, мочевой пузырь растянут, приподнят и прижат головкой плода к лобковым костям. Мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, его шейка и область пузырного треугольника, а иногда и тазовые отделы мочеточников оказываются под воздействием длительного давления головки плода, ведущего к некрозу тканей этой зоны.

Образование некротических послеродовых свищей зависит, по мнению А.М. Мажбица, от ряда факторов: плотности костей черепа плода (переношенная беременность), длительности давления головки на ткани, места давления (внутренняя поверхность лонной дуги), состояния самих тканей до родов (перенесенные в прошлом воспалительные заболевания гениталий), наличия рубцовой ткани, многократной травматизации родового канала, наличия разрыва шейки матки и ее деформации; ущемления губы шейки матки [13].

Одним из достоверных признаков «некроза от давления» при длительной задержке предлежащей части плода в плоскости таза, приводящей к обширному повреждению уретры, является так называемый аннулярный некроз уретры.

Повреждения уретры и мочевого пузыря при наложении акушерских щипцов в настоящее время наблюдаются нечасто в связи со значительными успехами родовспоможения в нашей стране. Формирование свищей следует рассматривать скорее не как нарушение целости родового канала ножками щипцов, а как результат длительного давления головки плода на ткани родового канала. Вместе с тем нарушение техники наложения акушерских щипцов, особенно форсированное и повторное их применение, может привести к повреждению мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря (рис. 1-2). Целость мочевых путей может быть нарушена костями черепа перфорированной головки плода. Ранее подобные повреждения наблюдались при катетеризации мочевого пузыря в родах, когда последняя выполнялась металлическим катетером и была затруднена из-за сдавления уретры предлежащей головкой плода.

В то же время проблема лучевых пузырно-влагалищных свищей стала весьма актуальной, несмотря на то что современные технологии позволяют сделать лучевую терапию менее агрессивной и более прицельной.

Современное использование ионизирующего излучения в гинекологии ограничивается исключительно лечением онкологических заболеваний. При этом лучевая терапия на органах малого таза - это основная причина развития отсроченных пузырно-влагалищных свищей [14]. В результате облучения в подслизистом слое мочевого пузыря образуется фиброз. Из-за этих изменений происходит гиалинизация соединительной ткани. При гистологическом исследовании обнаруживаются измененные фибробласты, которые характерны для лучевого поражения тканей. В результате облучения возникает облитерирующий артериит [15]. Сосудистые повреждения приводят к атрофическим и некротическим изменениям уротелия, что является причиной изъязвления стенки мочевого пузыря и формирования фистул.

Большинство фистул образуются спустя 1,5-2 года после окончания лучевой терапии. Иногда фистулы могут сформироваться спустя многие годы после облучения [16]. Чаще всего образованию свища предшествуют симптомы лучевого цистита, лихорадка и гематурия. Эти симптомы резко меняются в процессе формирования свища. Ткани вокруг свищевого хода инфильтрированы, легко кровоточат. Изъязвление слизистой и участки некроза в области мочевого пузыря и стенок влагалища - это типичные находки при осмотре пациенток с лучевыми пузырно-влагалищными свищами. Естественно, что успех реконструктивной операции при таких поражениях весьма лимитирован из-за недостаточности здоровых тканей.

Если не брать в расчет эффект самого лечения, очевидно, что онкологические заболевания сами по себе могут стать причиной формирования свищей урогенитального тракта. Так, карцинома шейки матки, влагалища и прямой кишки является самой распространенной причиной данного осложнения (рис. 1-3). Уротелиальные опухоли сами по себе крайне редко осложняются свищами при отсутствии хирургического лечения или лучевой терапии. Свищи, формирующиеся в терминальную фазу онкологического заболевания, резко снижают качество жизни пациентов; поэтому ведение таких пациентов требует особого подхода с использованием всех возможностей оказания паллиативной помощи.

Воспалительные заболевания кишечника - это самая частая причина развития нехирургических кишечно-генитальных свищей. Дивертикулез кишечника зачастую приводит к формированию спонтанных кишечно-влагалищных свищей и реже - к кишечно-маточным, проявляя себя, как ни странно, достаточно небольшим количеством симптомов (рис. 1-4). Нельзя исключать данную патологию, если у пациентки есть симптомы мутных выделений и недержания мочи при отсутствии какой-либо сопутствующей урологической патологии. В странах Запада все больше становится больных с болезнью Крона, у которых такое осложнение, как формирование различных фистул, встречается в 40%; при этом генитальный тракт бывает задействован в 7% случаев. Язвенный колит редко бывает причиной ректовагинальных фистул. Ректовагинальные свищи по своей этиологии, по данным П. Хилтона [17], в 65% случаев являются акушерскими, в 21% случаев - результатом воспалительных заболеваний кишечника, в 7% - радиационными и в 7% - неизвестной этиологии.

Уретровлагалищные свищи (рис. 1-5) всегда возникают в результате повреждения уретры в ходе акушерских или гинекологических операций. Если раньше они встречались относительно часто, примерно 1 случай на 100 свищей, то в последние годы количество этих больных резко уменьшилось. С чем это связано? Для ответа на этот вопрос следует обратиться к анализу причин, приводящих к возникновению уретровлагалищных свищей.

Среди большого числа больных с различными видами мочеполовых свищей, оперированных в нашей клинике за 35 лет, на долю уретровлагалищных свищей пришлось всего около 8% случаев (216 пациенток).

Более чем у трети причиной повреждения уретры было наложение акушерских щипцов. Наибольшее количество этих больных было в период 60-х - начала 80-х годов прошлого века. После того как эта операция была лимитирована, количество больных с уретровлагалищными свищами и деструкциями уретры значительно уменьшилось.

Другая частая причина - операции по поводу парауретральных кист и дивертикулов уретры (рис. 1-6). Эта группа составляла около четверти от общего числа больных. Еще одна причина - реконструктивные операции на передней стенке влагалища. Технические погрешности при выполнении передней кольпоррафии нечасто, но осложняются формированием свищей.

В последние годы появилась еще одна причина, приводящая к возникновению свищей, - петлевые операции при недержании мочи, не только масштабные, с использованием фасциальных лоскутов, но и малоинвазивные, с имплантацией субуретральных петель.

К редким причинам деструкций уретры можно отнести парауретральное введение различных объемообразующих гелей при недержании мочи, длительное нахождение во влагалище инородных тел и лучевую терапию.

Наиболее часто свищи располагаются в области уретровезикального сегмента и проксимального отдела уретры, что обусловлено анатомическими особенностями этой зоны, а также тем, что при петлевых операциях лоскут помещался именно в эту зону. Свищи, расположенные в дистальном отделе уретры, не вызывают у больных почти никаких беспокойств, поскольку в этой ситуации непроизвольного выделения мочи практически не бывает из-за сохраненной функции замыкательного аппарата уретры и мочевого пузыря.

Диагностика уретровлагалищных свищей не представляет особой сложности, так как они хорошо видны при влагалищном осмотре [23].

Постлучевые свищи, сочетающиеся с массивным повреждением уретры, в некоторых случаях могут быть признаны неизлечимыми. Таким пациентам в дальнейшем следует выполнять операции, направленные на отведение мочи. Пациентов следует заранее информировать о том, что им может быть выполнено несколько операций с последующим восстановлением самостоятельного мочеиспускания.

К редким причинам образования фистул в области генитального тракта относятся инфекционные болезни (венерическая лимфогранулема, шистосомоз, туберкулез, актиномикоз и т.д.).

Наиболее тяжелую форму мочеполовых свищей представляют так называемые онкологические свищи, которые образуются в результате распада злокачественных опухолей, исходящих из половых органов и прорастающих мочевые. Они встречаются только при запущенных формах рака. Изредка свищи могут возникать и после урологических или хирургических операций.

Этиологическими факторами мочеполовых свищей также являются камни, инородные тела, проникающие в мочевой пузырь во время мастурбации или случайно оставленные при инструментальных манипуляциях либо операциях (рис. 1-7). Мочеполовые свищи могут развиться также после насильственного полового акта у женщин с атрезией влагалища. Образуются свищи и под влиянием различных химических факторов, когда ошибочно в мочевой пузырь или в окружающие его ткани вводят концентрированные растворы кислот, щелочей или другие вещества.

Говоря о причинах образования фистул, следует упомянуть и о таких заболеваниях, как туберкулез, брюшной тиф, когда патологический процесс распространяется на мочевые органы. Поводом к возникновению мочеполового свища может явиться нагноение дермоидной кисты яичника с прорывом абсцесса в мочевой пузырь. Равным образом гнойный сальпингоофорит и параметрит могут вызвать деструкцию стенки мочевого пузыря и длительное время поддерживать пиурию. И наконец, причиной могут быть огнестрельные ранения, автомобильная, железнодорожная, производственная и бытовая травмы.

Как правило, травмы мочевых путей происходят при операциях влагалищным доступом или абдоминальным доступом на органах таза, часто онкологических. В последнее время увеличилось число пузырно-влагалищных свищей в ходе удаления доброкачественных образований матки после лапароскопических операций. Факторами риска могут быть предыдущие вмешательства в тазу, инвазивные опухоли, обширный эндометриоз, хронические воспалительные процессы в тазу. К возникновению свищей ведет не только острая травма, но и деваскуляризация тканей, захват в лигатуру органов мочеполовой системы. Выделение мочи из влагалища при травмах мочевого пузыря чаще всего наступает через несколько дней после операции. Следует с осторожностью применять коагуляторы и биполярные ножницы в зоне нахождения мочеточников и мочевого пузыря во избежание травмы мочевых органов. Рассечение мочевого пузыря ножницами или скальпелем часто случается, когда он окружен опухолевой или фиброзной тканью.

Опущение органов матки и мочевого пузыря меняет топографическое соотношение и может приводить к травме мочевых органов.

Размозжения стенок мочевого пузыря происходят при непреднамеренном слепом наложении на них зажимов для остановки массивных кровотечений. Размозжения могут приводить к последующему некрозу, стриктурам или формированию свищей. Деваскуляризация мочевого пузыря может приводить к некрозу с последующим формированием свища.

Коагуляционные травмы или фульгурации мочевых органов могут возникнуть из-за применения при лапароскопии коагулируюших инструментов, а также лазерной энергии. При работе с монополярными инструментами зона термического воздействия существенно больше по сравнению с биполярными, таким образом, несколько выше риск повреждения близлежащих тканей. В то же время следует следить за тем, чтобы на биполярном инструменте не возникал обугленный струп, так как это ведет к тому, что электрический импульс начинает проходить по близлежащим тканям, наиболее насыщенным водой, то есть обладающим наибольшей проводимостью, например, мочевому пузырю или мочеточнику.

Все швы, накладываемые в зоне непосредственной близости с мочевым пузырем, должны быть абсорбируемыми. Прошивание нерассасывающимся материалом мочевого пузыря всегда ведет к возникновению лигатурных мочевых камней, а иногда - к формированию свища.

Обильные влагалищные выделения или же дренированная тазовая гематома после операции могут симулировать урогенитальные фистулы, поэтому существует простой метод определения характера этих выделений - биохимическое определение мочевины в выделяемой жидкости. Положительный результат теста на мочевину свидетельствует о наличии мочи в отделяемом. Количество мочевины в выделяемой жидкости во много раз выше, чем его количество в крови.

Мочевая инфекция, как ни странно, достаточно редко сопровождает урогенитальные фистулы, если речь не идет о рецидивных свищах. Несмотря на это, бактериологическое исследование мочи - важное исследование перед планируемой операцией. Если же самостоятельное мочеиспускание не сохранено, то обнаружение мочевой инфекции затруднительно. В этих ситуациях антибактериальная профилактика обязательна.

Несмотря на то что другие методы лучевой диагностики, несомненно, имеют особую роль в диагностике свищей, исследования с красителями применяются в первую очередь. Феназопиридин в таблетированной форме или индигокармин при внутривенном введении окрашивают мочу и помогают идентифицировать фистулу. Определить точную локализацию свища возможно при внутрипузырном введении метиленового синего или индигокармина через катетер, при этом пациентка должна находиться в литотомической позиции. Если же выделения остаются светлыми, то можно заподозрить наличие мочеточникового свища. В таком случае проводят двойной тест с красителем: пациентка принимает феназопиридин 200 мг, а индигокармин или метиленовый синий вводят в пустой мочевой пузырь при помощи уретрального катетера. Феназопиридин выводится почками и окрашивает мочу в оранжевый цвет, а метиленовый синий (или индигокармин) - в голубой (рис. 1-8). Во влагалище устанавливается тампон. Если тампон окрашивается в голубой цвет, то, скорее всего, имеет место быть пузырно-влагалищный свищ. Если в оранжевый, то мочеточниково-влагалищный. Если же тампон окрашен в оба цвета, то, скорее всего, имеется комбинированный свищ. Безусловно, этот тест имеет свои погрешности, так как необходимо строго соблюдать правила введения красителя через уретральный катетер - таким образом, чтобы жидкость не попала во влагалище мимо катетера при инстилляции, что может дать ложные результаты. К тому же очень важно адекватное наполнение мочевого пузыря, так как высокие фистулы «подтекают» только при хорошо наполненном мочевом пузыре [32, 33, 34].

Другим способом окрашивания мочи является введение пациенту витаминов группы В. Моча при этом окрашивается в зеленый цвет.

Тесты с красителями менее применимы при кишечных свищах, хотя карминовые красители, используемые перорально, могут подтвердить их наличие. Растяжение прямой кишки во время сигмоидоскопии может быть достаточно информативным - влагалище заполняется изотоническим раствором натрия хлорида, если удается обнаружить пузырьки воздуха, то диагноз кишечно-влагалищного свища не оставляет сомнений.

Экскреторная урография является достаточно информативным методом исследования в диагностике урогенитальных фистул, особенно с вовлечением мочеточников. Обязательна оценка состояния верхних мочевых путей перед операцией. Нарушение функции мочеточников - достаточно частая находка при наличии свища, развившегося в результате онкологического заболевания или последствий его лечения (лучевая терапия или хирургическое лечение).

Дилатация мочеточника всегда сопровождает мочеточниковые фистулы. А если расширение мочеточника обнаруживается при пузырно-влагалищном свище, то можно заподозрить наличие комбинированного - мочеточниково-пузырно-влагалищного свища. Однако нельзя забывать, что хотя внутривенная урография и является необходимым методом исследования в диагностике мочеточниковых свищей, она не является на 100% чувствительным методом, так как воспалительный периуретеральный процесс легко принять за экстравазацию контрастного вещества (рис. 1-9).

Ретроградная пиелография - более надежный метод для определения точной локализации мочеточникового свища и может быть применен одновременно посредством ретроградного стентирования или перкутанной катетеризации мочеточника.

Цистография не особенно информативное исследование для диагностики точечных пузырно-влагалищных свищей, так как тест с красителями под непосредственным визуальным контролем дает больше информации о размере и локализации свищевого хода. Однако цистография может быть весьма полезной для диагностики пузырно-маточных свищей. Важное значение имеет цистография при диагностике сложных свищей с вовлечением кишечника, мочевого пузыря и влагалища.

Фистулография - это специальное исследование с использованием рентгена. Для небольших фистул можно использовать мочеточниковый катетер, если же отверстие свища достаточно большое, можно применить катетер Фоли, через который вводится рентгеноконтрастное вещество. Фистулография особенно информативна при свищах, открывающихся в полость абсцесса, когда не удается при помощи зонда или катетера проследить весь свищевой ход.

Вагинография - это еще одно исследование с использованием рентгено-контрастного вещества, которым заполняется влагалище (рис. 1-10). При этом оно обтурируется баллоном катетера Фоли. Введение контраста во влагалище позволяет визуализировать его прохождение в мочевой пузырь или мочеточник. Этот метод остается весьма ценным для диагностики комбинированных свищей - когда имеет место одновременное нарушение целостности и мочевого пузыря, и мочеточника.

Роль ультразвукового исследования (УЗИ) у больных, страдающих урогенитальными свищами, ограничена обследованиями верхних мочевых путей для исключения ретенции вследствие вовлечения мочеточников, особенно при лучевых поражениях. Эндоанальное УЗИ наряду с магнитно-резонансной томографией (МРТ) используется с целью диагностики аноректальных и перинеальных фистул (рис. 1-11).

Компьютерная томография с контрастированием все чаще применяется в обследовании больных с комбинированными пузырно-влагалищными и мочеточниково-влагалищными свищами. Этот метод весьма ценен в тех ситуациях, когда необходимо изучить состояние мочеточника на всем его протяжении (рис. 1-12).

МРТ редко применяется при диагностике свищей - это дополнительный метод исследования, который необходим в тех редких случаях, когда контрастирование мочи невозможно стандартными йодсодержащими препаратами, а также в тех ситуациях, когда речь идет о наличии свищевых ходов в мягких тканях.

Должное обезболивание пациентки при осмотре - основа диагностики урогенитальных свищей. Болевые ощущения могут воспрепятствовать адекватному осмотру в зеркалах или полноценной цистоскопии. Практически все больные с лучевыми свищами в нашей клинике первоначально осматриваются под наркозом в гинекологическом кресле с последующей цистоскопией. Мы считаем, что осмотр под наркозом должен выполняться заранее, до операции, для того чтобы обсудить с пациенткой и ее близкими все варианты лечения, в том числе и связанные с деривацией мочи или трансанальным мочеиспусканием - состояниями, существенно меняющими качество жизни больных. Тщательный осмотр пациентки необходим для определения доступа и объема оперативного лечения [5, 35, 36]. Очень важно во время осмотра оценить растяжимость и подвижность тканей влагалища - от этого будет зависеть выбор хирургического пособия, необходимость использования различных дополнительных васкуляризированных лоскутов.

Осмотр под наркозом следует выполнять в тех ситуациях, когда обычными методами исследований невозможно определить локализацию свища. Более того, в ходе осмотра часто выполняется предварительное стентирование мочеточников, если их устья расположены в непосредственной близости от свища (рис. 1-13). Стандартный же осмотр в зеркалах может сопровождаться выраженными болевыми ощущениями у этих пациенток, что ограничивает возможности диагностики. Более того, неполноценный осмотр больной существенно снижает успех последующей операции.

Несмотря на то что многими авторами ставится под сомнение ценность цистоскопии для диагностики фистул, мы в своей практике выполняем всем пациентам уретроцистоскопию перед операцией. Хотя при обширных поражениях тканей при лучевых или акушерских свищах бывает трудно адекватно наполнить мочевой пузырь для исследования, все же цистоскопия дает наиболее точную картину локализации свища, его размеров, соотношения с устьями мочеточников и шейкой мочевого пузыря, что тактически крайне важно. Это позволяет заранее планировать и обсуждать с больной необходимость стентирования мочеточников в ходе операции.

Важные аспекты цистоскопии

Маневр с разворачиванием фиброцистоскопа в мочевом пузыре позволяет порой более достоверно соотнести расположение свища и мочеточниковых устьев.

При уретровлагалищных свищах и фистулах, расположенных в шейке мочевого пузыря, введение цистоскопа или зонда в мочевой пузырь бывает затруднительным, но все же удается, как правило, идентифицировать циркулярную деструкцию проксимального отдела уретры - состояние, при котором уретра практически полностью теряет свою функцию [2, 7].

Особое внимание следует уделять оценке состояния тканей. Наличие некротизированных тканей означает, что операцию необходимо отсрочить до момента восстановления трофики, это особенно важно при акушерских и лучевых свищах. При лучевых свищах часто необходимо гистологическое исследование краев фистулы, особенно если есть подозрение на рецидив опухоли [37].

В областях, эндемичных по шистосомозу, туберкулезу и лимфогранулеме, взятие биопсийного материала обязательно в любых случаях. Также необходима специфическая антибактериальная терапия до хирургического лечения.

Больные с сочетанными поражениями мочевого пузыря, кишечника и влагалища относятся к наиболее сложной категории пациенток. При лучевых свищах эндоскопические исследования необходимы для оценки расположения свища, выявления рецидивов онкологического заболевания, если они были причиной лучевой терапии. При этом следует четко оценить состояние тканей вокруг свища, возможность ушивания последнего и вероятность возникновения фиброза и стриктуры кишечника в послеоперационном периоде. Ректоскопия и колоноскопия - это исследования, необходимые для диагностики воспалительных заболеваний кишечника, которые могли не быть обнаружены до появления свища. Биопсия краев фистулы и любых подозрительных участков в данном случае обязательна.

Многие урологи являются сторонниками исключительно абдоминального доступа в лечении фистул, постулируя возможность более раннего оперативного лечения и высокий процент успеха данного вида операций. Другие же утверждают, что любые фистулы можно оперировать влагалищным доступом. На самом же деле, наше глубокое убеждение, что каждый уролог, занимающийся хирургическим лечением урогенитальных свищей, должен владеть всеми методиками, так как в каждом случае необходим сугубо индивидуальный подход. Если ткани влагалища позволяют, то влагалищный доступ, безусловно, приоритетен, так как является существенно менее травматичным для больной.

В хирургии мочеполовых свищей необходим специальный инструментарий. Базовые наборы были описаны Дмитрием Вавильевичем Каном в отдельном разделе в Руководстве по акушерской и гинекологической урологии.

Широко используют зеркала, которые позволяют обнажить мочевой пузырь и влагалище. Для уточнения локализации фистул применяют зонды и катетеры разнообразного калибра. Ретракторы Lone Star и кожные крючки обеспечивают достаточное натяжение тканей во время диссекции (рис. 1-17).

Препаровку тканей ведут съемными скальпелями различной формы на удлиненной рукоятке (например, №7 и №12) и специальными остроконечными и изогнутыми под углом ножницам (рис. 1-18, б). Режущий инструментарий должен быть тщательно заточен, чтобы не допускать размозжения краев раны.

Нужны иглодержатели, позволяющие ушить в глубине расположенную фистулу (рис. 1-18, в). При этом они должны плотно удерживать иглу, что обеспечивает щадящее ее проведение. Изогнутый иглодержатель полезен для труднодоступных зон. Преимуществом является возможность вкола иглы без ручной ассистенции или второго инструмента, закрывающего обзор.

В нашей клинике мы, как правило, используем влагалищный доступ при пузырно-влагалищных свищах, это позволяет избежать осложнений, связанных с лапаротомией. Исключение составляют сочетанные повреждения мочеточников, которые требуют их реимплантации.

Пациентка находится в нижней литотомической позиции на операционном столе. Если фистула расположена в непосредственной близости к устьям мочеточника, выполняется стентирование мочеточников. Иногда приходится выполнять задне-латеральную эпизиотомию, если имеется сужение влагалища. Мы используем круглый ретрактор Скотта (Lone Star retractor) с накожными крючками, которые позволяют отвести малые и большие половые губы. Мочевой пузырь дренируется уретральным катетером Фоли. Фистула идентифицируется, в свищевой ход вводится зонд или тонкий катетер Фоли №6-8 Ch. Выполняется циркулярный разрез или разрез в форме перевернутой буквы J вокруг свища, не затрагивая свищевой ход. Длинная часть разреза направлена в сторону апекса влагалища, что в дальнейшем облегчит ротацию и натяжение заднего лоскута на последних этапах операции. Если фистула расположена высоко во влагалище, выполняется зеркальный разрез с основанием, направленным к наружному отверстию мочеиспускательного канала. Мочевой пузырь мобилизуется спереди и сзади по отношению к фистуле в пределах здоровых тканей. Чаще всего это позволяет избежать увеличения свищевого хода и нежелательной перфорации мочевого пузыря. Лоскуты формируются на расстоянии 2-4 см от свища, выделяя перивезикальную фасцию. Затем лоскуты отводятся при помощи крючков ретрактора Скотта. Далее переходят непосредственно к закрытию свища. Стандартной методикой считается закрытие с наложением трехслойного шва. Первый слой накладывается на эпителизированные края фистулы, захватывая несколько миллиметров окружающих тканей, включая стенку мочевого пузыря, прерывистыми швами в поперечном направлении, используя рассасывающиеся материалы - викрил 2/0. Катетер из фистулы удаляется, узлы затягиваются. Второй слой швов накладывается на перивезикальную фасцию, захватывая мышечный слой стенки мочевого пузыря, используя тот же шовный материал. Второй слой швов накладывается на расстоянии 1 см от предыдущего с наклоном 90° по отношению к первому слою, чтобы минимизировать перекрещивание шовных линий. Мочевой пузырь наполняется раствором индигокармина с целью контроля герметичности швов. Далее происходит закрытие лоскутов, стенки влагалища ушиваются непрерывным швом викрилом 3/0. В большинстве случаев неосложненных пузырно-влагалищных свищей наложения трехрядного шва без натяжения бывает достаточно.

Абдоминальный доступ мы в своей практике используем лишь при необходимости дополнительных манипуляций, таких как, например, реимплантация мочеточников при сложных комбинированных свищах. Показанием для выбора абдоминального доступа в хирургии свищей является также высокое расположение фистулы и сочетание с пузырно-кишечными свищами. Перед операцией рекомендуется выполнять цистоскопию и катетеризацию мочеточников. Во время цистоскопии в свищевой ход устанавливается мочеточниковый катетер или катетер Фоли, который выводится через влагалище. Катетеризация свища помогает идентифицировать его во время операции [50]. Пациентка находится в литотомической позиции на операционном столе. Под непосредственным визуальным контролем производится отсепаровка задней стенки мочевого пузыря от стенки влагалища. После иссечения свищевого хода и мобилизации мочевого пузыря влагалище и мочевой пузырь ушиваются в один-два слоя одиночными узловыми швами или непрерывным швом рассасывающимися нитями. Для интерпозиции используют лоскут париетальной брюшины [51]. Также может быть использован лоскут, сформированный из сальника. Также может быть выполнена реимплантация мочеточника при необходимости.

Послеоперационный уход крайне важен для пациентов, перенесших хирургическое лечение фистул. Следует отметить, что для дренирования мочевого пузыря у женщин достаточно использования уретрального катетера. Надлобковые дренажи и нефростомы, как правило, не применяются у этой категории больных. Дренирование верхних мочевых путей при сочетанных травмах мочеточников осуществляется при помощи мочеточниковых стентов. Ненадлежащий уход за больными может свести на нет результаты операции. В первую очередь следует обеспечить адекватную работу уретрального катетера, также строго соблюдать адекватный диурез у таких пациентов после операции. Больная должна потреблять за сутки не менее 3 л жидкости. Гематурия крайне редка при влагалищных фистулопластиках и чаще бывает после абдоминальных операций, в такой ситуации необходимо пролонгировать внутривенную инфузию для обеспечения адекватного диуреза.

Операции по ушиванию уретровлагалищных свищей выполняются только из влагалищного доступа. Из-за дефицита тканей, вызванного наличием дефекта стенки уретры, операция Симса, требующая иссечения краев свища, не используется. Мы применяем модифицированную методику Фюта (рис. 1-24 - 1-25).

После выполнения окаймляющего разреза широко мобилизуются ткани влагалища и мочеиспускательного канала. Края свища не иссекаются. На дефект стенки уретры в сагиттальном направлении накладываются швы из рассасывающегося шовного материала, причем диаметр нитей должен быть максимально тонким (3/0-4/0). Возникающее при ушивании некоторое укорочение уретры компенсируется за счет эластичности ее тканей и не приводит к развитию недержания мочи в послеоперационном периоде. Наложение швов в поперечном направлении не всегда возможно, поскольку это приводит к сужению просвета уретры и формированию стриктур. Широкая предварительная мобилизация тканей позволяет наложить второй ряд швов на пара-уретральные ткани, чтобы максимально изолировать заднюю стенку уретры от стенки влагалища и исключить образование «мертвого пространства», где может скапливаться раневое отделяемое. В этом и заключается модификация методики Фюта, используемая нами на протяжении многих лет. При таком способе ушивания свищей передняя стенка влагалища не несет большой функциональной нагрузки, а закрытие его не представляет труда, так как второй ряд швов обеспечивает хорошую адаптацию подлежащих тканей.

Стрессовое недержание мочи - это самое распространенное осложнение после реконструкции уретровлагалищных свищей [66]. Недержание мочи чаще встречается также после акушерских свищей, когда задействован сфинктерный механизм, особенно если имеется деструкция тканей уретры. Недержание мочи диагностируется у половины пациентов с уретровлагалищными фистулами. Обычно оно возникает при локализации свищей в проксимальном отделе уретры или деструкции шейки мочевого пузыря. Фасциальные субуретральные слинги - операции первой линии у этих пациенток. Применение синтетических материалов может быть затруднительно, а порой и опасно вследствие обширных фибротических изменений.

Литература

Основываясь на вышеприведенных концепциях работы петель, вероятность развития ИВО может быть обусловлена чрезмерной компрессией мочеиспускательного канала. К сожалению, на сегодняшний день не разработано единых стандартов натяжения субуретральной петли при ее установке. Одна из предложенных техник включает применение кашлевого теста интраоперационно (когда пациентка находится под региональной анестезией), во время расположения слинга под средней третью уретры, что позволяет хирургу регулировать уровень натяжения петли. Хотя в литературе не представлено доказательных исследований, что данная методика унифицирована, и, на наш взгляд, она мало применима, так как выполнение кашлевого теста пациенткой под спинальным наркозом не всегда возможно, а его эффективность весьма сомнительна.

Техника установки свободных субуретральных петель предполагает полное отсутствие натяжения петли.

Для обеспечения свободного расположения петли следует помнить о некоторых аспектах хирургической техники.

Одной из причин ИВО в раннем послеоперационном периоде может быть местный отек тканей в зоне установки петли, что препятствует восстановлению адекватного самостоятельного мочеиспускания. Опираясь на данный принцип, Chung и соавт. показали, что применение пролонгированной катетеризации мочевого пузыря более 5 дней позволяет избежать развития ИВО и симптомов ГАМП [2]. Мы в своей практике в подобных ситуациях применяем интермиттирующую катетеризацию мочевого пузыря не менее 4-6 раз в день.

ИВО часто является причиной не только затрудненного мочеиспускания, но и вновь возникших (de novo) ургентных позывов к мочеиспусканию, вплоть до ургентного недержания мочи. Murray и соавт. выявили, что пациентки с ургентностью de novo имеют высокую вероятность перегиба средней трети мочеиспускательного канала и, как следствие, расширение проксимальных отделов уретры, что, по его мнению, является результатом обструкции [3]. Также было доказано, что установка пубоуретральных фасциальных слингов чаще приводит к обструкции по сравнению с субуретральными синтетическими петлями. Однако, с другой стороны, фасциальные слинги применяются чаще у пациенток со сфинктерной недостаточностью и, таким образом, устанавливаются с большим натяжением либо более проксимально, что потенциально может быть причиной высокой частоты развития ИВО и ургентности de novo.

Основным вопросом, который возникает у специалиста, столкнувшегося с затрудненным мочеиспусканием у пациентки после слинговой операции, является следующий: сокращается ли мочевой пузырь у больной должным образом? Или, скажем так, сокращался ли он должным образом до операции, и как он функционирует сейчас? Очевидно, что выполнение комплексного уродинамического исследования (КУДИ) до и после операции позволило бы ответить на этот вопрос (рис. 2-1). Но, к сожалению, весьма часто врачи должны основываться на данных только скорости потока мочи - урофлоуметрии, так как КУДИ остается малодоступным методом гинекологической практики.

Некоторые больные, страдающие недержанием мочи, могут предъявлять жалобы на затрудненное мочеиспускание и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Наиболее частой причиной этого состояния является снижение функциональной емкости мочевого пузыря и возникающее вследствие этого малообъемное мочеиспускание. Малообъемное мочеиспускание часто воспринимается пациентом как мочеиспускание со слабым потоком мочи. Часто сопутствующее воспаление мочевого пузыря приводит к ощущениям его неполного опорожнения после мочеиспускания. В то же время больным, страдающим недержанием мочи, больше свойственно стремительное, быстрое мочеиспускание. Так, например, Wheeler показал, что максимальная скорость потока мочи (Q_max ) при свободной урофлоуметрии более 20 мл/с существенно снижает риск развития ИВО после петлевой операции, тогда как 77,3% тех, кто имел Q_max менее 15 мл/с, имели затруднения с процессом мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде [4]. Отсутствие остаточной мочи и скорость мочеиспускания больше 15 мл в секунду при объеме выделенной мочи от 150 до 500 мл в большинстве ситуаций говорит о нормальной сократительной способности детрузора. Возникновение затруднения при мочеиспускании после слинговой операции у такой пациентки, скорее всего, вызвано ИВО, связанной с петлей.

Абдоминальный тип мочеиспускания, когда опорожнение мочевого пузыря происходит за счет натуживания с минимальным сокращением детрузора, - нередкая ситуация и у здоровых женщин, и у страдающих недержанием мочи. Низкое детрузорное давление открытия уретры может быть обусловлено сфинктерной недостаточностью и низкой резистентностью уретры.

Пациентки с признаками сниженной сократимости детрузора до операции также находятся в группе риска по развитию обструкции после выполнения петлевой операции. Зачастую жалобы больных на ослабление потока мочи и неполное опорожнение мочевого пузыря не всегда совпадают с объективными симптомами заболевания, а связаны с малообъемным мочеиспусканием и воспалением мочевого пузыря, вызывающим чувство неполного опорожнения. В то время как наличие лишь симптомов нарушения мочеиспускания может являться ненадежным маркером патологического процесса, низкое значение Q_max при урофлоуметрии или же наличие остаточной мочи может свидетельствовать о необходимости выполнения исследования «давление-поток» пациентками перед операцией для дифференциальной диагностики гипоконтрактильности и других видов дисфункционального мочеиспускания. В данном случае опытные хирурги модифицируют технику натяжения петли при ее установке, хотя вновь отметим, что стандартов натяжения субуретральной петли до сих пор не предложено. Единственным достоверным способом оценки сократительной способности мочевого пузыря до и тем более после операции является КУДИ - в частности, исследование «давление-поток», которое показано выполнять до оперативного вмешательства. Это дает возможность хирургу обсудить с пациенткой все вероятные сценарии и возможные осложнения.

Основными симптомами ИВО после петлевых операций являются следующие:

Субъективное ослабление потока мочи в сочетании со снижением пиковых скоростей потока, но без уродинамических признаков ИВО - не редкость после выполнения субуретральной петлевой пластики. Однако пациентки с клинически выраженной ИВО часто отмечают развитие смешанных симптомов наполнения и опорожнения мочевого пузыря. В такой ситуации основной жалобой больной могут быть ургентные позывы к мочеиспусканию, ургентное недержание мочи. Как правило, все это сопровождается затрудненным мочеиспусканием, необходимостью натуживания для опорожнения мочевого пузыря или же принятием вынужденного положения тела. Хотя развитие ургентности de novo считается вторичным на фоне ИВО, описаны различные варианты сроков возникновения обоих состояний. Симптомы накопления мочи, такие как учащенное мочеиспускание, ургентность и ноктурия, отмечаются у 20% пациенток после петлевых операций. В группе пациенток с выполнением изолированной субуретральной пластики без симультанной коррекции пролапса гениталий в 1-9% случаев может выявляться задержка мочеиспускания, которая определяется как необходимость проведения катетеризации мочевого пузыря более 28 дней либо хирургического вмешательства для устранения ретенции [5]. А в случаях одномоментной операции по коррекции пролапса тазовых органов (ПТО) риск повышался до 10% [6].

Наиболее важным в диагностике является непосредственная взаимосвязь между жалобами и перенесенной операцией, то есть если жалобы больной возникают сразу же после хирургического вмешательства, то, наиболее вероятно, они имеют ятрогенную природу.

Объем и сроки лечения ИВО, возникшей вследствие установки субуретральной петли, всецело зависят от беспокоящих пациентку симптомов.

В некоторых случаях при наличии ретенционных изменений оптимальным для пациентки является проведение интермиттирующей катетеризации по необходимости. Повторная установка постоянного уретрального катетера не приводит, как правило, к улучшению состояния больных, даже при развитии острой задержки мочи. Интермиттирующая катетеризация является наиболее рациональной тактикой ведения при ее нормальной переносимости, нежелании пациентки прибегать к повторной операции, а также наличии риска рецидива недержания мочи.

Роль выполнения дилатации мочеиспускательного канала в случаях развития ятрогенной ИВО после петлевых операций и кольпосуспензии остается неясной в связи с отсутствием доказательных исследований. Karram сообщил, что в 82% случаев после проведения уретральной дилатации отмечено разрешение либо улучшение клинической картины расстройств мочеиспускания у 28 пациенток после операции TVT [9].

Мы считаем практику дилатации уретры при ИВО, возникшей после установки слинга, вредной и опасной практикой, которая может привести к серьезной травме уретры, а не к смещению или ослаблению петли.

В связи с тем же некоторые авторы настойчиво рекомендуют выполнять повторное хирургическое вмешательство в ранние сроки после операции, что снижает риск развития структурных изменений детрузора вследствие длительной обструкции и позволяет легко идентифицировать слинг до его прорастания соединительной тканью. Установка постоянного уретрального катетера не является методом лечения задержки мочи после слинговых операций, а может быть использована только как временная мера в тех случаях, когда общее состояние больной не позволяет ее рано активизировать. Во всех остальных ситуациях следует переходить к интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря.

Процедура ослабления натяжения петли может быть применена в раннем послеоперационном периоде (1 нед) под местной анестезией и заключается в рассечении передней стенки влагалища по шву, определении места расположения петли и оттягивании петли каудально зажимом (на 1-2 см). При этом всегда существует риск полного извлечения петли при ее тракции из раневых каналов. Натяжение фасциальных пубовагинальных слингов возможно также ослабить путем повторной узловой фиксации лигатур надлонным доступом при операциях с использованием фасциального слинга.

В случае прочной фиксации петли или длительного срока с момента операции показано ее рассечение, которое может быть выполнено по средней линии, что впервые было предложено Ghoneim и Elgmasy [10] с использованием замещающего лоскута, но в дальнейшем модифицировано как простое срединное рассечение (рис. 2-9 - 2-12). Техника операции заключается в выполнении обратного U-образного разреза либо срединного разреза по передней стенке влагалища, идентификации петли с ее выделением и рассечением. Зажим может быть помещен между петлей и периуретральной тканью для предотвращения повреждения уретры. Как правило, после рассечения петли определяется значительное расхождение рассеченных краев друг от друга. Далее рассеченные части петли выделяют от уретры в направлении внутренней запирательной мышцы и запирательной мембраны. Концы петли могут быть сегментарно резецированы, полностью иссечены либо оставлены в тканях. Мы считаем, что при наличии только ИВО, без болевого синдрома или же ГАМП, можно ограничиться лишь рассечением петли. Если же пациентка предъявляет жалобы на боли, или же в послеоперационном периоде появились ургентные позывы наряду с обструкцией, то следует удалить петлю на максимальном протяжении. Успешность устранения обструкции при рассечении петли варьирует от 84% до 93,5%. При этом НМПН встречается от 17 до 25% случаев, с меньшей вероятностью возникновения при позднем ее рассечении [11].

Нами предложена техника латерального рассечения петли для больных, перенесших трансобтураторные операции (рис. 2-13). Предлагается рассечение петли в боковом своде влагалища, в зоне ее хода к запирательной мембране. Иссечение синтетической петли при этом не производится. Эта техника подходит тем пациенткам, у которых не требуется удаления петли. В частности, больным с затрудненным мочеиспусканием, но без какого-либо болевого симптома. Тогда рассечение петли в латеральных сводах обеспечит снятие натяжения, но субуретральная часть петли будет сохранена, что, возможно, обеспечит континенцию.

В случае сохранения симптомов обструкции после рассечения петли возникает необходимость выполнения уретролиза, который может быть осуществлен трансвагинальным, супрамеатальным и позадилонным доступом. Уретролиз является методом лечения после обструкций, возникших после операций Берча (позадилонных уретропексий) или после фасциальных слингов. Выбор доступа для проведения уретролиза зависит от нескольких факторов, включая состояние пациента, тип выполненной операции по коррекции недержания мочи, наличие в анамнезе неуспешных попыток уретролиза и предпочтений хирурга. Многие хирурги предпочитают трансвагинальный уретролиз в качестве первичного вмешательства за счет простоты выполнения и меньшей инвазивности и более быстрого восстановления пациенток, а позадилонный уретролиз как вторичную опцию. Однако в случаях, когда анатомия влагалища исключает возможность трансвагинального доступа, при наличии перфорации мочевого пузыря, свища или других интраоперационных осложнений антиинконтинентной операции, когда синтетическая петля должна быть полностью извлечена, позадилонный доступ может быть наиболее оптимальным для проведения уретролиза.

Наиболее часто используемая методика трансвагинального уретролиза впервые предложена Leach и Raz [12]. Выполняется перевернутый U-образный разрез передней стенки влагалища и осуществляется вход в позадилонное пространство. Производится диссекция уретры острым и тупым путем под лонной костью проксимально до мочевого пузыря, медиальная ретракция внутритазовой и внутриуретральной фасции, а также стенки влагалища для обнажения уретры в позадилонном пространстве. Так, чтобы указательный палец мог быть помещен между уретрой и лобковой костью.

При масштабной мобилизации уретры либо при наличии симптомов НМПН в сочетании с ИВО может быть рациональным восстановление уретральной поддержки во время проведения уретролиза. Может быть выполнена ресуспензия либо установка субуретрального слинга. Однако мы считаем, что сочетание данных манипуляций увеличивает риск сохранения обструкции, что в значительной степени влияет на качество жизни пациенток. В связи с этим наиболее оптимальным, на наш взгляд, является выполнение изолированного уретролиза с последующим решением вопроса о коррекции недержания мочи. Успешность проведения уретролиза, по данным авторов, составляет 65-93% с вероятностью развития рецидива недержания мочи до 19% случаев [13]. Многие авторы указывают на возможность трансуретральных инъекций коллагена для успешного восстановления функции удержания мочи после уретролиза. Goldman и соавт. сообщают о 66% случаев успешных результатов применения коллагеновых инъекций у данной категории пациенток [14]. Безусловно, необходимо проведение подробной разъяснительной беседы с пациенткой на дооперационном этапе в отношении последствий и методов их коррекции после выполнения хирургического пособия при наличии ИВО.

Супрамеатальная методика уретролиза была впервые описана Petrou [15] и отличается проведением инвертированного U-образного разреза вокруг меатуса (примерно в радиусе 1 см от него) между 3 и 9 часами. Успешность данной методики, согласно ее автору, в отношении разрешения симптомов ИВО и ургентности составила 65 и 67% соответственно, рецидив НМПН отмечался в 3% случаев. Данный доступ может быть рекомендован в случае значительных затруднений проведения диссекции между уретрой и лобковой костью, а также в случаях повторной попытки трансвагинального уретролиза либо при наличии плотной рубцовой ткани в области уретры.

Каждая из представленных методик может быть дополнена использованием фиброзно-жирового лоскута Марциуса [16] для снижения риска фиброзирования места операции, риска повреждения уретры в случае необходимости выполнения повторной антиинконтинентной операции, а также данный лоскут может обеспечивать дополнительную поддержку мочеиспускательного канала. Аргументы против использования лоскута Марциуса сводятся к большей инвазивности манипуляции и удлинению ее продолжительности, что мы не считаем справедливым. Считаем, что дополнительный лоскут существенно облегчает восстановление тканей и снижает вероятность развития в последующем недержания мочи.

Важно понимать и помнить, что выполнение уретролиза без рассечения обструктивной синтетической петли может не привести к облегчению симптомов. Неуспешность выполнения уретролиза также может быть обусловлена персистирующей или рецидивирующей обструкцией, которая возникает вследствие периуретрального фиброза и рубцевания либо повреждения мочеиспускательного канала в ходе выполнения попытки уретролиза. Нестабильность детрузора, нарушение его сократимости также могут стать причиной неудовлетворительных результатов данной манипуляции. В таких ситуациях показано проведение повторных попыток уретролиза. Так, Scarpero провел исследование, включавшее выполнение повторного уретролиза 24 пациенткам по поводу ИВО и неуспешности первой попытки уретролиза. Как трансвагинальный, так и позадилонный доступы были использованы в зависимости от клинической ситуации. Разрешение симптомов обструкции наблюдалось в 96% случаев, однако симптомы накопления мочи прошли лишь у 12,5% со значительным улучшением данного состояния у 75% пациенток. Повторная антистрессовая операция была выполнена у 18% больных [17].

В недавно опубликованных рекомендациях по лечению недержания мочи Национального института здоровья Великобритании (NICE) приведены факторы риска рецидива недержания мочи после хирургического лечения. В частности, к ним относятся пожилой возраст, низкое максимальное давление закрытия уретры, высокая скорость максимального потока мочи, наличие ноктурии и ургентности, потеря в сутки более 10 г мочи, ожирение, угол мобильности уретры менее 30%, использование общей анестезии, сопутствующее оперативное лечение пролапса гениталий, недостаточный опыт хирурга, а также выполнение повторной петлевой операции.

Ранее нами уже были рассмотрены работы, в которых оценивалось влияние на исход операции смешанной формы недержания мочи, наличия признаков недостаточности внутреннего сфинктера уретры и степени мобильности уретры. Остановимся на дополнительных факторах риска. В исследованиях ряда авторов приводятся данные, касающиеся выполнения петлевых операций у пожилых пациенток. Sevestre проанализировал результаты операции TVT у 76 пациенток, возраст которых был больше 75 лет [23]. У 13,3% больных сохранилось стрессовое недержание мочи, еще у 18,4% пациенток наблюдалось императивное недержание мочи. У 21% пациенток наблюдались признаки гиперактивности детрузора, не сопровождающиеся недержанием мочи. В исследовании Walsh оценивалась эффективность операции TVT в группе пациенток старше 75 лет (21 человек) и моложе 75 лет (46 человек). Эффективность операции составила 80 и 91% соответственно [24]. Chen представил данные, согласно которым рецидив недержания мочи после выполнения установки трансобтураторной петли чаще наблюдался в группе пациенток старше 60 лет [25]. Таким образом, пожилой возраст пациентки является одним из факторов риска развития рецидивного недержания мочи.

Также в ряде работ эффективность слинговых операций оценивалась у пациенток, страдающих ожирением. Haverkorn также провел ретроспективное исследование, в которое были включены пациентки, перенесшие операцию Monarc. Пациентки были разделены на 2 группы: пациентки, чей индекс массы тела был менее 30 (161 пациентка) и более 30 (117 пациенток). Период наблюдения составил 12 мес. Результаты исследования показали, что эффективность операции была выше у пациенток с нормальным весом, нежели с повышенным (70,9 и 81,2%) [26]. Hellberg в своем исследовании отмечал снижение эффективности операции TVT у пациенток с повышенным индексом массы тела. У пациенток, чей индекс массы тела был более 35, эффективность была 52,1%, тогда как у пациенток с индексом массы тела менее 25 аналогичный показатель составил 81,2% [27].

Наличие у пациенток сопутствующего пролапса гениталий также не является редкой клинической ситуацией. Приблизительно 40% пациенток с ПТО имеют НМПН [28]. Существует мнение, что эффективность лечения при одновременной коррекции пролапса и недержания снижается. Casiano сравнил результаты выполнения операции TVT без или с сопутствующей коррекцией ПТО. Через 2,5 года периода наблюдения результаты в обеих группах были одинаковы [29].

В своем исследовании Wang оценивал влияние коррекции ПТО на эффективность выполнения операций TVT и TVT-O. В исследовании приняли участие 140 пациенток. Операция TVT выполнялась 70 пациенткам и еще 70 пациенткам - TVT-O. Сопутствующая коррекция ПТО выполнялась 30 и 22 пациенткам. Через 1 год после операции полностью удерживали мочу 95% пациенток, перенесших операцию TVT, и 93,75% пациенток, перенесших операцию TVT-O. В группе пациенток, кому выполнялась сопутствующая пластика тазовых органов, аналогичный показатель составил 90 и 86,36% [30].

Суммируя приведенные выше факторы, несложно представить следующую картину - на прием к урологу пришла пожилая пациентка с лишним весом, которая теряет мочу уже около 10 лет. Она использует 2-3 урологические прокладки в день, несколько раз встает в туалет ночью, шум льющейся воды вынуждает ее срочно искать уборную, а гинеколог выявил у нее цистоцеле 2-3-й степени. Эта абстрактная пациентка в реальной практике встречается достаточно часто, а вместе с тем она практически по всем параметрам входит в группу риска развития рецидива недержания мочи в случае выполнения ей петлевой операции. Если добавить к этому малый опыт хирурга, а это возвращает нас к началу главы, где мы писали о широком распространении петлевых операций по всему миру, то шансы на успешное лечение значительно снижаются. В этой ситуации единственной изменяемой переменной является опыт хирурга, который должен быть максимальным у этой сложной категории пациенток, которые должны оперироваться в специализированных центрах. Необходимо отметить, что наши рассуждения о рецидиве недержания мочи велись в контексте истинного рецидива, то есть в ситуации, когда стрессовая форма недержания мочи сохранилась после выполнения вмешательства. Вместе с тем, как показал Aigmueller, среди пациенток, неудовлетворенных результатами операции и считающими, что она не оказалась успешной, большинство (59%) основной причиной неудовлетворенности назвали появившиеся у них после операции симптомы ГАМП, особенно эпизоды императивного недержания мочи [31]. Можно ли рассматривать эту ситуацию как рецидив недержания мочи? Разумеется, нет. Однако если во главе угла поставить общую удовлетворенность пациентки результатом операции, а не формальную отрицательную кашлевую пробу, то картина получится несколько иная. С одной стороны, это возвращает нас к определениям критериев успешности операции, а с другой - к показаниям к выполнению повторного оперативного лечения. В связи с этим представляется важным тщательное обследование пациенток с недержанием мочи.

Обследование пациенток начинается с выяснения жалоб пациентки, данных анамнеза и заполнения дневника мочеиспускания. По нашему мнению, оценку состояния и, соответственно, оперативное лечение следует проводить не ранее чем через 3 мес с момента предыдущей операции.

Все пациентки сдают общий анализ мочи и посев мочи для исключения инфекции мочевыделительной системы. Проводится осмотр в гинекологическом кресле с проведением кашлевой пробы. Кашлевая проба, помимо собственно диагностики стрессовой формы недержания мочи, позволяет также оценить степень мобильности уретры. Всем пациенткам необходимо выполнение цистоскопии и уретроскопии для исключения возможной протрузии петли (рис. 2-14).

Согласно данным ряда исследований, императивный компонент смешанной формы недержания мочи после операции сохраняется в значительном проценте случаев. Gamble обследовал 305 пациенток со смешанной формой недержания мочи, которым были выполнены различные петлевые операции. 31,5% пациенток отмечали исчезновение императивной симптоматики. При этом у 53% пациенток, которым была установлена трансобтураторная петля, гиперактивность детрузора сохранилась. Вместе с тем аналогичный показатель у пациенток, которым были выполнены позадилонные операции (TVT и SPARC), составил 64 и 66% соответственно [32]. В исследовании Botros приняли участие 276 пациенток со смешанной формой недержания мочи. Только у 8% пациенток, которым была выполнена установка трансобтураторной петли (Monarc), после операции сохранилось императивное недержание мочи, тогда как в группе позадилонных петель этот показатель составил 33% (TVT) и 17% (SPARC) соответственно [33]. Таким образом, для объективизации жалоб больных и определения показаний для операции больным с рецидивом недержания мочи, по нашему мнению, показано выполнение КУДИ.

Согласно рекомендациям Российского, а также Европейского урологических обществ, КУДИ обязательно для пациенток с рецидивом недержания мочи. В случае выявления у пациентки императивной формы недержания от оперативного лечения следует воздержаться. Основным моментом в диагностике больных с императивными (ургентными) симптомами является исключение обструкции, вызванной петлей, которая может быть причиной императивного недержания мочи.

Также важно установить у пациентки наличие недостаточности внутреннего сфинктера уретры и степень мобильности уретры. Данное состояние характеризуется либо низким давлением закрытия уретры (<20 см вод.ст.), либо низким абдоминальным давлением, при котором происходит потеря мочи (Valsalva leak point pressure, VLPP <60 см вод.ст.).

Подобные диагностические мероприятия, в частности оценка замыкательной функции уретры, лежат в основе выбора метода лечения у этих пациенток. В 2009 г. Gungorduk опубликовал данные, согласно которым операция TVT значительно превосходит по эффективности операцию TOT у пациенток с недостаточностью внутреннего сфинктера. В этом ретроспективном исследовании приняли участие 300 пациенток. Эффективность операции TVT составила 78,3%, тогда как операция TOT была успешной только в 52,5% случаев [34]. Схожие результаты получил Jeon, который спустя 2 года после операции оценивал ее эффективность у 253 пациенток с недостаточностью внутреннего сфинктера. Эффективность операции TVT составила 86,9%, тогда как эффективность TOT - только 34,8% [35]. Shielitz показал, что через 6 мес после операции TVT у пациенток с недостаточностью внутреннего сфинктера уродинамически стрессовое недержание мочи было обнаружено у 21% пациенток, тогда как после установки трансобтураторной петли данный показатель составил 45% [36].

В целом современные клинические рекомендации международных урологических обществ рекомендуют использовать позадилонную петлю для лечения рецидивного недержания мочи, так как эффективность этих операций несколько выше, чем у трансобтураторных. Однако эти выводы основаны на немногочисленных и разнородных данных. Вопрос выбора метода лечения рецидивного недержания мочи остается в компетенции врачей экспертного уровня.

Наличие показаний к оперативному лечению неизбежно рождает вопрос о выборе метода оперативной коррекции. Ряд исследований показывает, что эффективность выполнения повторной субуретральной пластики синтетической петлей сопоставима с первичным хирургическим лечением, однако не в случае наличия сфинктерной недостаточности у пациентки. Мы считаем, что больным с рецидивом стрессовой формы недержания мочи возможно выполнение второй петлевой операции. Но какую петлю выбрать и чем будет обусловлен этот выбор?

Следует сразу сказать о том, что, к сожалению, стандартов лечения рецидивной формы недержания мочи сегодня не существует, и выбор конкретного метода лечения осуществляется индивидуально. Однако мы можем представить общие рекомендации, которые могут помочь с этим выбором.

Согласно проведенному в 2015 г. опросу членов Международной ассоциации урогинекологов (International Urogynecological Association, IUGA), до 83% респондентов выбрали позадилонный доступ в качестве метода оперативного лечения рецидивной формы недержания мочи, однако в случае отсутствия гипермобильности уретры и наличия сфинктерной недостаточности до 53% урогинекологов выбрали введение объемообразующих веществ [37].

Выбор позадилонного доступа обоснован тем, что многочисленные данные представленных выше работ свидетельствуют о большей эффективности позадилонных петель в лечении рецидива стрессового недержания мочи. Данные результаты можно объяснить следующим образом.

Ключевая роль в процессе удержания мочи отводится пубоуретральным связкам. Пубоуретральная связка - это парная связка, которая начинается от задней поверхности лобкового симфиза и наподобие веера заканчивается медиально в области средней уретры и латерально в области лобково-копчиковой мышцы и влагалищной стенки. При сокращении указанных выше мышц происходит образование коленообразного изгиба уретры в области прикрепления пубоуретральной связки. Все современные синтетические петли представляют собой протезы, призванные заменить эти связки. Однако, как ясно из описания, анатомии пубоуретральной связки больше соответствует позадилонная петля, нежели трансобтураторная. Тем самым позадилонная петля как бы охватывает уретру, тогда как трансобтураторная петля оказывает поддержку только с ее нижней стороны. Иными словами, эффект «гамака» у позадилонной петли выше, чем у трансобтураторной [38].

Означает ли это, что позадилонная петля является методом выбора в оперативном лечении рецидивной формы недержания мочи? По нашему мнению, большинству пациенток действительно показано выполнение позадилонной петлевой операции ввиду того, что при рецидиве должна использоваться более «обструктивная» петля, нежели предыдущая.

Однако как поступить в ситуации, когда первично уже использовалась позадилонная петля? В данном случае важно определить, как расположена петля. К сожалению, зачастую это можно сделать только во время операции. Если предыдущая петля установлена правильно, то можно использовать тот же доступ, однако степень натяжения петли должна быть более высокой, нежели обычно используемая степень натяжения. Если же первичная петля установлена неправильно, то следует использовать другой доступ. Это обусловлено тем, что повторно установленная петля может мигрировать и повторно занять неправильное положение.

Вторым важным аспектом хирургического лечения больных с рецидивом недержания мочи после петлевой операции является необходимость в рассечении ранее установленной петли. По нашему мнению, если петля расположена с недостаточной компрессией, особенно в зоне средней уретры, то необходимо выполнить ее иссечение. Однако если в ходе выполнения повторной операции предыдущая субуретральная петля не определяется и не вызывает обструкцию, то ее удаление нецелесообразно, так как это может привести к травме уретры. Мы считаем, что любые варианты различных манипуляций, направленные на увеличение компрессии ранее установленной петли (подтягивание, прошивание, клипирование), являются необоснованными, а описанный в литературе положительный результат от их применения является временным. Если же петля расположена в проксимальном или дистальном отделе уретры, то ее рассечение не является обязательным, за исключением тех случаев, когда она беспокоит пациентку.

Эффективность объемообразующих препаратов в лечении первичного НМПН составляет, по разным данным, около 60-70% [39]. При этом данные инъекции не обладают продолжительным эффектом, который в дальнейшем может снижаться до 30%, что требует его повторного введения [40]. Тем не менее большого опыта использования инъекций объемообразующих препаратов в лечении рецидивной формы недержания мочи практически нет. Lee в своей работе изучал эффективность периуретральных инъекций у пациенток с рецидивом недержания мочи после петлевой операции. Двадцати трем пациенткам проводились инъекции полидиметилксилоксана и покрытого карбоном циркония; 34,8% пациенток полностью удерживали мочу, 77% отмечали улучшение своего состояния [41]. Следует отметить, что на сегодняшний день все литературные обзоры и метаанализы показали несостоятельность объемообразующих парауретральных гелей при отдаленных наблюдениях. Этот метод можно использовать лишь как временное средство, облегчающее жизнь пациентки, в тех случаях, когда окончательное лечение невозможно из-за общесоматической отягощенности больной.

В 2002 г. Villet опубликовал первую в мире статью, посвященную увеличению степени натяжения ранее установленной петли. У пациентки, которой была выполнена операция TVT, наблюдался рецидив недержания мочи. При обследовании было установлено, что натяжение петли полностью отсутствовало. Villet наложил на ее среднюю часть несколько швов, используя про-лен 4/0. В результате этой манипуляции натяжение петли возросло, что позволило пациентке удерживать мочу [42]. В дальнейшем появилось несколько работ, в которых предлагались разные варианты укорочения и подтягивания ранее имплантируемой петли - накладывание 8-образных швов, непрерывного шва и клипов. Эффективность указанных методов варьировалась от 43 до 72% [43]. Следует предупредить читателя, что, несмотря на «привлекательность» предложенного метода, техники укорочения петель не являются стандартными, и отсроченное действие гофрированной петли на уретру не изучено.

Согласно последнему опубликованному систематическому обзору Nikolopolos результатов хирургического лечения рецидивного недержания мочи, частота получения успешных результатов первичной коррекции недержания мочи путем выполнения кольпосуспензии по Берчу достигала 76%, тогда как выполнение субуретральной пластики свободной синтетической петлей - 68,5%, а в случае рецидива недержания мочи - 66,2%, при этом трансобтураторный доступ уступал позадилонному [44]. Внутриуретральное введение объемообразующих веществ давало лишь 38% объективно успешных результатов.

Наибольшее количество публикаций о лечении больных с рецидивом недержания мочи посвящено оценке эффективности субуретральной петлевой пластики. Rardin опубликовал результаты исследования, в котором 245 пациенткам была выполнена операция TVT. У 87 из них в анамнезе были различные оперативные вмешательства, выполненные по поводу недержания мочи. Эффективность операций среди первично и вторично оперированных пациенток была приблизительно одинаковой и составила 87 и 85% соответственно. Период наблюдения в исследовании составил 38 (±16) нед [45].

В исследовании Abdel-Fattah 46 пациенткам с рецидивом недержания мочи после различных оперативных вмешательств выполнялись либо операция TVT-O, либо операция TOT. Эффективность операции оценивалась спустя 1 год и составила 69,6 и 76,5% соответственно. У 5,7% пациенток после операции отмечено возникновение ургентности de novo, у 18% - усиление выраженности симптомов ГАМП, имеющегося у них до операции [46].

Stav опубликовал результаты исследования, в которое было включено 1225 пациенток. Из них 955 пациенткам была выполнена петлевая пластика с использованием позадилонного доступа, 270 - трансобтураторного. 77 пациенткам эта операция была выполнена повторно. Операция была успешной (отсутствие потери мочи при физической нагрузке, кашле, чихании) в 62% случаев в группе повторной операции и 86% в группе первичной операции. Имплантация позадилонной петли чаще приводила к успешному исходу, нежели трансобтураторная петля (71 и 48% соответственно). При этом возникновение эпизодов ургентности de novo (30 vs. 14%) и императивного недержания мочи (22 vs. 5%) чаще наблюдалось в группе рецидивного недержания мочи [47].

Lee представил результаты ретроспективного исследования, в котором 13 пациенткам с рецидивом недержания мочи была имплантирована позадилонная петля, а 16 пациенткам - трансобтураторная. Эффективность позадилонной петли составила 92,3%, тогда как трансобтураторная петля была эффективной в 62,5% случаев [48].

В исследовании Lo 41 пациентке с рецидивной формой недержания мочи была выполнена операция TVT. Операция была успешной у 34 пациенток (82,9%), 2 пациентки (4,9%) отмечали улучшение своего состояния. У 5 пациенток (12,2%) операция была безуспешной. Также сообщается о 4 случаях внебрюшинной перфорации мочевого пузыря во время выполнения этой операции [49].

Sivaslioglu представил результаты исследования, в котором 29 пациенткам с рецидивом недержания мочи после операции Burch выполнялась субуретральная петлевая пластика с помощью петель TVT (23 пациентки) и TOT (6 пациенток). Как показали результаты работы, операция TVT была успешной в 62,1% случаев, операция TOT - 66,6% [50]. Принимая во внимание эти данные, нужно обратить внимание на небольшую выборку больных.

В опубликованной работе Ala-Nissila 60 пациенткам с рецидивом недержания мочи выполнялась операция TVT. Операция была эффективной в 85% случаев, однако обращает на себя внимание количество осложнений. У 2 пациенток отмечена перфорация мочевого пузыря троакарами; у 4 пациенток объем интраоперационной кровопотери составил более 500 мл; затрудненное мочеиспускание наблюдалось у 5 пациенток и у 12 пациенток развились признаки ГАМП [51].

Относительно большое количество осложнений также отмечено в работе Azam, где 67 пациенткам с рецидивом недержания мочи выполнялась операция TVT. Эффективность операции составила 81%. Однако перфорация мочевого пузыря во время проведения троакаров отмечена у 13 пациенток из 67 [52].

Если в предыдущих исследованиях сообщалось об опыте лечения больных после различных оперативных пособий, Liapis сообщает об опыте использования операции TVT у больных с рецидивом недержания мочи после петлевых операций. В исследование была включена 31 пациентка. Срок наблюдения составил 18 мес. Операция была успешна в 74% случаев (потеря менее 1 г мочи в течение одночасового теста с прокладкой), еще в 6,5% отмечалось улучшение состояния [53].

De Ridder представил результаты лечения 80 пациенток с рецидивом недержания мочи после различных петлевых операций. Двадцати шести пациенткам (33%) была выполнена операция TOT, 25 (31%) - операция TVT, 16 пациенткам (20%) была имплантирована мини-петля и 13 пациенток (15%) перенесли имплантацию петли из свиной кожи (Pelvicol). Четырем пациенткам (5%) выполнено рассечение ранее установленной петли. В 6 случаях (7,5%) выполнялось ее удаление. Суммарная эффективность всех операций составила 63,5%. Субъективно довольны результатом операции 74% пациенток. При этом значимых различий в эффективности операции между петлями, за исключением петли Pelvicol, обнаружено не было. Ургентность de novo и императивное недержание мочи отмечено у 30,6% пациенток. У 2 пациенток (2,5%) имела место протрузия петли. У 11 пациенток (13,8%) после операции сохранялась остаточная моча в объеме более 200 мл. У 8 из них на фоне интермиттирующей катетеризации восстановилось самостоятельное мочеиспускание без остаточной мочи, 1 пациентке потребовалось выполнение рассечения петли, а 2 пациентки продолжают выполнять интермиттирующую катетеризацию [54].

В 2008 г. Ashok опубликовал обзор статей, опубликованных за последние 10 лет, которые были посвящены рецидивной форме недержания мочи. Автор отмечает, что чаще других в данной ситуации применялась позадилонная операция TVT [55].

Lovatsis опубликовал рекомендации по лечению рецидивного недержания мочи после хирургического лечения ПТО. Согласно автору, пациенткам с гипермобильностью уретры без признаков недостаточности внутреннего сфинктера рекомендуется выполнять операцию Burch или субуретральную пластику синтетической петлей. Пациенткам с недостаточностью внутреннего сфинктера следует устанавливать позадилонную синтетическую петлю. Наконец, пациенткам со значительно сниженной мобильностью уретры автор рекомендует выполнять инъекцию объемообразующего препарата, имплантацию позадилонной синтетической петли или установку искусственного сфинктера [56].

Как видно из приведенных литературных данных, в данный момент все исследования и научные изыскания ограничены лишь сериями ретроспективных наблюдений и анализа, которые имеют совершенно определенные недостатки, а именно - небольшое число больных, которые были оперированы различными способами как в первый раз, так и по поводу рецидива недержания мочи. Это не позволяет делать однозначный вывод о преимуществах одних методик над другими. Рандомизация пациенток по методу хирургического лечения рецидивного недержания возможна, но набор адекватной для статистического анализа группы может занять много лет. Сегодня же лечение рецидивного недержания мочи остается уделом специализированных клиник, занимающихся этой проблемой.

Ургентность вследствие установки субуретральной синтетической петли можно разделить на 2 подтипа: персистирующую ургентность и развитие симптомов de novo (вновь возникшая ургентность). Данная градация важна для определения последующей тактики ведения (табл. 2-1).

Данный термин означает сохранение симптомов ургентности или гиперактивности детрузора по данным КУДИ, имеющихся до выполнения петлевой операции. По данным эпидемиологических исследований, распространенность смешанной формы недержания мочи составляет 36% [60]. При этом после выполнения слинговой операции улучшение клинической картины ургентности можно ожидать в 50-74% [61]. Хотя точный механизм этого явления неизвестен, в большинстве случаев это происходит за счет разрешения стресс-индуцированной гиперактивности детрузора. В противоположность, персистирование и даже ухудшение симптомов ургентности и императивного недержания мочи отмечается у 16-40% у пациенток с наличием смешанной формы недержания мочи в анамнезе.

Неоднократно были предприняты попытки установить предикторы ухудшения данного состояния после слинговых операций. Результаты ретроспективной работы по изучению результатов установки аутологичных фасциальных слингов показали, что наличие перед операцией низкого давления потери мочи/низкого детрузорного давления с большей вероятностью прогнозировало разрешение либо улучшение симптомов ГАМП, а наличие высоких показателей давления детрузора давало обратную картину. Gamble и соавт., выполнив КУДИ пациенткам до и после слинговой операции, выявили, что у 31,5% пациенток произошло разрешение гиперактивности детрузора, при этом у пациенток с сохраняющейся гиперактивностью в большинстве случаев наблюдалась более низкая максимальная цистометрическая емкость до операции [62]. Анализ исследования SISTEr (the Stress Incontinence Surgical Treatment Efficacy trial) также показал, что предоперационное применение антихолинергических препаратов и данные КУДИ о наличии гиперактивности детрузора также были ассоциированы с развитием ургентного недержания у пациенток, перенесших субуретральную пластику фасциальным слингом либо операцию Берча [63].

Персистирование ургентности после установки субуретральной петли может быть отчасти обусловлено типом выполняемой операции. При сравнении показателей позадилонного проведения субуретральной синтетической петли и слингов, устанавливаемых под шейку мочевого пузыря, в первом случае частота развития ургентного недержания оказалась достоверно ниже [64].

Исследование SISTEr выявило большую частоту диагностирования ургентного недержания мочи, требующего лечения, у пациенток после установки фасциальных слингов в сравнении с выполнением операции Берча (Burch). Согласно исследованию Katsumi и соавт., после операции SPARC ургентность сохранялась в 13,6-57% случаев, после операции TOT - 18-35%, а после операции TVT - 19,1-52% [65]. Проспективное рандомизированное исследование TOMUS по сравнению результатов выполнения установки синтетической субуретральной петли трансобтураторным либо позадилонным доступом у пациенток с доминирующим стрессовым компонентом смешанной формы недержания мочи показало, что вероятность сохранения симптомов ургентного недержания достигала 14,1 и 12,7% соответственно спустя 2 года послеоперационного наблюдения.

Результаты проведенного ретроспективного исследования 754 пациенток со смешанной формой недержания мочи, которым была проведена петлевая операция, выявили, что спустя 1 год после оперативного лечения до 40% отмечали сохраняющиеся симптомы ургентности, а 32% - ургентное недержание мочи. При этом исходное наличие гиперактивности детрузора по данным КУДИ (ОШ 2,04), выраженность клинической картины ургентности (ОШ 1,41) и возраст пациентки (ОШ 1,03) повышали риск персистирования симптомов, в то время как применение трансобтураторного доступа (ОШ 0,61) и симультанное выполнение коррекции ПТО (ОШ 0,54) уменьшали описанный риск. В отношении ИНМ наблюдалась сходная тенденция, включая такой фактор риска, как наличие в анамнезе антиинконтинентных операций (ОШ 2,18) [66].

В соответствии с вышеизложенным пациентки с исходным наличием клинической картины или подтвержденным на КУДИ ургентностью/недержанием должны быть консультированы на предмет сохранения/усиления данных симптомов после выполнения петлевой операции.

Описано множество причин развития ургентности после выполнения слинговой операции. Наиболее часто встречающиеся - это развитие мочевой инфекции, ятрогенной ИВО, перфорации мочевых путей и идиопатическая ургентность. Однако, учитывая временную взаимосвязь возникновения ургентности после выполнения антиинконтинентной операции, следует считать основным фактором наличие ИВО, пока обратное не было доказано [67].

Ретроспективное исследование Lee и соавт. 358 пациенток со стрессовой формой недержания мочи, которым была выполнена субуретральная пластика синтетической петлей, показало, что развитие симптомов ургентности de novo происходит в 28% случаев при послеоперационном наблюдении в течение 50 мес [68]. В этом исследовании большинству пациенток коррекция недержания мочи выполнялась позадилонным доступом. Проведенный мультивариантный анализ факторов риска выявил, что наличие сфинктерной недостаточности (ОШ 3,94), выполнения антиинконтинентных операций и хирургической коррекции пролапса гениталий в анамнезе (ОШ 3,69 и 2,45 соответственно), а также наличие гиперактивности детрузора по данным КУДИ при отсутствии жалоб на наличие ургентности до операции (ОШ 1,99) являлись факторами риска возникновения клинической картины ургентности de novo после петлевой операции. С другой стороны, симультанная коррекция апикального пролапса снижала данный риск (ОШ 0,58). Результаты другого ретроспективного исследования 92 пациенток, которым была выполнена установка субуретральной синтетической петли, свидетельствуют о развитии ургентного недержания de novo в 27% случаев, при этом единственным клиническим и уродинамическим фактором риска было повышение значения детрузорного давления во время цистометрии более 15 см Н₂ О [69]. Обзор Medicare показал, что у пациенток, которым на дооперацинном этапе было выполнено КУДИ, после операции чаще диагностировалось ургентное недержание [70]. Конечно же данный результат мог быть обусловлен тем, что пациенткам с неоднозначным диагнозом и осложненным анамнезом с большей вероятностью назначается выполнение КУДИ перед операцией, нежели пациенткам с типичными случаями НМПН.

По данным некоторых работ, частота возникновения ургентности de novo варьируется в зависимости от выбранного для установки слинга доступа (позадилонного либо трансобтураторного). Согласно работе Albo и соавт., в отношении позадилонного доступа данный показатель составил 5,9-25%, тогда как при трансобтураторном - 0-15,6%. Исследование Botros и соавт., посвященное сравнению результатов выполнения трансобтураторной (операция TOT) и позадилонной (операция TVT) установки синтетической петли с операцией SPARC, показало более частое развитие императивного недержания мочи de novo после позадилонного доступа после трех месяцев наблюдения, при этом симптомы ГАМП имели тенденцию к полному разрешению с большей вероятностью после использования трансобтураторного доступа [71]. С другой стороны, анализ нескольких рандомизированных исследований, проведенный Latte и соавт., выявил эквивалентную вероятность развития симптомов ГАМП de novo между позадилонным и трансобтураторным доступами [72]. Результаты исследования TOMUS свидетельствуют об отсутствии значимых различий при наблюдении в течение 2 лет (0% для позадилонного vs 0,3% для трансобтураторного доступов) [73].

Также важным аспектом является расположение синтетической петли относительно мочеиспускательного канала. Так, с помощью трансвагинальной ультрасонографии Dietz и соавт. показали, что более дистальная локализация слинга с большей вероятностью ассоциирована с развитием в послеоперационном периоде ургентности и учащенного мочеиспускания [74].

Это наиболее распространенное осложнение после установки субуретральной синтетической петли у женщин, которое приводит к возникновению симптомов ургентности. Согласно данным проспективного исследования Albo и соавт., частота развития инфекции мочевых путей составила 10,7 и 17,1% после петлевой пластики трансобтураторным и позадилонным доступом соответственно. Данные ретроспективного исследования 219 женщин, перенесших субуретральную петлевую пластику, показали, что частота развития мочевой инфекции после- и предоперационной однократной антибиотико-профилактики достигала 9,5% и уже 6,8% после назначения антибиотиков до и после операции [75]. Согласно одному крупному исследованию (n=1356), частота развития мочевой инфекции на 3 мес наблюдения максимально достигала 33,6% после установки какого-либо слинга [76]. Таким образом, каждая пациентка при наличии ургентности после слинговых операций первоначально должна быть обследована на предмет наличия инфекции мочевых путей, наряду с определением остаточной мочи. При наличии существенного количества остаточной мочи справиться с мочевой инфекцией не всегда просто. Как правило, длительно применяются препараты нитрофурантоинового ряда. При отсутствии эффекта следует рассмотреть вопрос о рассечении петли и устранении остаточной мочи. Мочевая инфекция иногда бывает признаком наличия протрузии петли в мочевые пути.

Чрезмерное натяжение синтетической петли может приводить к развитию ИВО, которая, в свою очередь, приводит к возникновению симптомов ургентности. Патофизиология данного процесса заключается в нарушении рецепторной функции, миогенной денервации и дисбалансе трансмиттеров вследствие ИВО, что ведет к возникновению ургентности. Данная категория пациенток также может отмечать жалобы на затрудненное мочеиспускание и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. По данным рекомендаций Американской ассоциации урологов, частота возникновения длительной задержки мочеиспускания (с необходимостью дренирования мочевого пузыря более 4 нед) после выполнения петлевой операции составила 1-10% [77], а согласно исследованию Goldman - 5-20% случаев [78]. При этом вероятность обструкции после субуретральной пластики позадилонным доступом составляет 1,9-19,7%, тогда как после трансобтураторного доступа - 3,1-5,5% [79]. Причины возникновения гиперактивности детрузора на фоне ИВО не до конца ясны. Возможно, повышение пассивной резистентности шейки мочевого пузыря и уретры компенсаторно вызывает усиление сокращений детрузора, а выраженность обструкции переводит этот компенсаторный механизм в патологический. Не зря наиболее частой моделью создания гиперактивности детрузора у экспериментальных животных является наложение лигатуры на уретру.

В любом случае выраженная ИВО наряду с ургентностью и ГАМП, как правило, требует от специалиста действий. Применение холинолитических препаратов, как правило, малоэффективно, а порой ухудшает симптомы больной, еще больше затрудняя мочеиспускание. То же касается и применения ботулинического токсина, что может с большой вероятностью привести к задержке мочи. Устранение ИВО - единственное правильное решение в этой ситуации.

Обследование данной категории пациенток должно начинаться с тщательного сбора анамнеза, который позволяет выявить время и очередность возникновения симптомов - беспокоила ли ургентность до операции либо этот симптом de novo или произошло ухудшение ранее существующих расстройств мочеиспускания. Следует учитывать наличие сопутствующих симптомов накопления (дизурия, гематурия, ИНМ и рецидива НМПН), а также опорожнения мочевого пузыря (ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимость натуживания при мочеиспускании, ослабление струи мочи и постмикционный дриблинг). Пациентки с нарушением целостности мочевых путей могут предъявлять жалобы на болезненность в области мочевого пузыря и/или мочеиспускательного канала, гематурию, дизурию и иметь симптомы обострения рецидивирующей инфекции мочевых путей (рис. 2-15). Использование валидированных специализированных опросников и дневников мочеиспускания может быть полезным для оценки выраженности симптомов и отслеживания динамики клинической картины. Физикальный осмотр должен включать исследование области тазового дна с гинекологическим осмотром послеоперационной раны на предмет целостности слизистой влагалища и наличия каких-либо признаков инфекции либо протрузии сетчатого материала. При введении металлического уретрального катетера часто можно определить так называемую «ступеньку» в уретре - нерастяжимую синтетическую петлю, являющуюся причиной ятрогенной обструкции.

Определение объема остаточной мочи после акта мочеиспускания позволяет исключить развитие задержки мочеиспускания или неполного опорожнения мочевого пузыря, а назначение анализа мочи - наличие мочевой инфекции. Дальнейшее обследование может включать выполнение уретроцистоскопии для исключения нарушения целостности мочевых путей и выполнения КУДИ для диагностики ИВО.

Подозрение в отношении наличия ИВО возрастает при возникновении/ усилении симптомов ургентности непосредственно после операции, особенно в случае сочетания с расстройствами опорожнения мочевого пузыря и возможным обострением рецидивирующей инфекции мочевых путей. В неясных случаях применение КУДИ, а именно исследования «давление-поток», является оправданным и информативным методом. Во время уродинамического исследования необходимо обращать внимание на наличие высоких цифр максимального давления детрузора и низкую скорость потока мочи.

Согласно номограмме Blaivas-Groutz, критериями наличия ИВО у женщин является скорость потока мочи при свободной урофлоуметрии менее 12 мл/с в сочетании с максимальным давлением детрузора более 40 см Н₂ О [80]. Однако данный критерий не идеален, так как не все пациентки с ИВО будут иметь высокие показатели давления при слабом потоке. Следует помнить, что номограмма Blaivas-Groutz не основана на данных женщин с обструкцией после петлевых операций и, соответственно, должна применяться к этой категории больных с большой осторожностью. Фактически множество женщин после слинговых операций имеют нормальное давление детрузора и слабый поток мочи. Таким образом, нормальные результаты КУДИ не противоречат наличию у пациентки ятрогенной обструкции вследствие установки субуретральной синтетической петли. Необходимо оценивать клиническую картину в целом, учитывая временные рамки и причинно-следственные отношения возникновения обструктивных симптомов после петлевой операции.

В случае развития симптомов ургентности и обструкции у пациентки после выполнения субуретральной пластики синтетической петлей последняя должна быть рассечена либо иссечена, или же может быть выполнено ее полное удаление. По данным ретроспективного исследования 40 пациенток, которым было выполнено иссечение петли и частичный/циркулярный уретролиз вследствие ИВО, полное разрешение симптомов ГАМП было отмечено в 35% случаев, а улучшение - у 12% пациенток [81]. Интересно, что частота рецидива НМПН после рассечения петли относительно низка (8,9%) и, как показывают некоторые исследования, не зависит от времени проведения этой манипуляции [82], хотя другие авторы утверждают обратное [83].

В случае наличия выраженной ургентности, нарушения опорожнения мочевого пузыря и/или ретенционных изменений мочевых путей хирургическое лечение ИВО не следует откладывать, так как, согласно ретроспективным исследованиям, пациенты после рассечения петли имеют тенденцию к более быстрому восстановлению функции мочеиспускания, откладывание лечения может приводить к развитию более выраженных форм рефрактерного к лечению ИНМ, ургентности и учащенного мочеиспускания [84].

В случае исключения развития мочевой инфекции, ятрогенной ИВО и нарушения целостности мочевых путей тактика лечения пациенток с ургентностью после выполнения петлевой операции не отличается от таковой при наличии идиопатической ургентности [85].

Поведенческая терапия в сочетании с пероральным приемом антихолинергических препаратов является наименее инвазивной и, как правило, лечением первой линии у пациентов, страдающих ургентными симптомами после выполнения петлевых операций. Препарат мирабегрон (агонист β-3-адренорецепторов) также может быть использован для лечения этих больных.

При неэффективности консервативного лечения и медикаментозной терапии пациенткам может быть предложено внутридетрузорное введение 100 единиц ботулинического токсина. Согласно результатам проведенного метаанализа, данный вид лечения дает значимое улучшение клинической картины ургентности и качества жизни, однако с возможным риском возникновения задержки мочеиспускания и необходимости повторного вмешательства [86]. Следует особо отметить, что до применения ботулинического токсина должно быть выполнено КУДИ. Отдельной категории пациенток может быть показано проведение сакральной нейромодуляции. Так, по данным ретроспективного когортного исследования 34 пациенток с персистирующей или нарастающей ургентностью de novo, после петлевой операции 65% женщин дали согласие на тестирование данного вида лечения и установку имплантата [87]. В этом случае пациентки более молодого возраста с относительно недолгим промежутком времени после выполненной петлевой операции (менее 4 лет) являлись наилучшими кандидатами для успешной имплантации [88]. Starkman и соавт. представили данные небольшой серии 8 случаев развития рефрактерного ГАМП, несмотря на выполнение уретролиза в связи с ИВО в среднем за 12 мес до сакроспинальной нейромодуляции, которая, в свою очередь, дала стойкий положительный эффект у 6 пациенток на протяжении 16 мес наблюдения [89].

В литературе можно встретить такие термины, как недержание мочи при смехе/хохоте (giggle incontinence), или enuresis risoria - редкое состояние, характеризующееся непроизвольным полным опорожнением мочевого пузыря во время смеха/хохота без каких-либо других расстройств мочеиспускания [90]. Данный термин был предложен Mackeith для выделения недержания мочи при смехе в отдельный вид недержания [91]. Недержание мочи при смехе отличается от других известных видов недержания - при напряжении и ургентной формы: сильный смех непроизвольно активирует неконтролируемые сокращения мочевого пузыря, которые сопровождаются мочеиспусканием, которое не может быть остановлено до момента полного опорожнения мочевого пузыря. В связи с этим пациент дезадаптирован в социальном мире и вынужден менять свой образ жизни вместе с поведением, что в значительной мере отражается на качестве его жизни.

Недержание мочи при хохоте встречается у детей в возрасте 5-7 лет, чаще у девочек, и может быть ассоциировано с наличием данного феномена у других членов семьи. Данный вид недержания мочи имеет тенденцию к улучшению или полному исчезновению симптоматики с возрастом, однако описаны случаи персистирования заболевания у взрослых [92, 93]. Согласно опросу 1421 пациентов отделения детской нефрологии, наличие эпизодов недержания мочи при хохоте было отмечено у 7% респондентов (Mac Keith). Glahn B.E. изучил распространенность данного расстройства у 8% среди 99 студентов-медсестер, сделав заключение, что патофизиология недержания мочи при хохоте не представляет собой какое-либо конкретное заболевание центральной нервной системы, но имеет некоторые врожденные пусковые механизмы, которые подвергаются физиологическим изменениям в отношении чувствительности рецепторов или контроля над ними. Sher и Reinberg предположили, что недержание мочи при смехе может представлять собой наследственное нарушение баланса медиаторов центральной нервной системы - холинергических и моноаминергических - и иметь сходный патогенез с нарколепсией и катаплексией с точки зрения взаимосвязи влияния эмоционального импульса на системный мышечный тонус [94].

Известно, что enuresis risoria не является вариантом стрессового недержания мочи и не связано со слабостью сфинктера или анатомическими изменениями тазового дна. В Schneider Children’s Hospital было исследовано 109 детей с недержанием мочи при смехе и выявлено, что в основе недержания мочи лежит гиперактивность детрузора [95]. Полученные данные подтверждаются результатами работы Chandra M. и соавт. [96]. Вероятнее всего, недержание мочи происходит в результате активации сложных триггерных механизмов, приводящих к непроизвольному сокращению детрузора.

Диагноз недержания мочи при смехе ставится на основании анамнестических данных. Вопрос о целесообразности выполнения КУДИ в данном случае остается открытым. Выполнение уродинамического исследования в данном случае может быть неоправданным и неинформативным. Для максимальной информативности исследования необходимо воспроизвести жалобы в условиях уродинамической лаборатории, что может быть достаточно затруднительным, особенно при исследовании детей. Цистометрия наполнения без провокационных тестов (воспроизведения недержания) выглядит в виде нормы и в большинстве случаев не помогает разобраться с диагнозом. В случае, когда жалобы удалось воспроизвести, на графике это выглядит как детрузорная гиперактивность и императивное недержание мочи.

На настоящий момент предложено множество вариантов лечения недержания мочи при смехе: назначение парасимпатомиметиков, антиконвульсантов, антихолинергических препаратов, внутрипузырное введение ботулинического токсина типа А, метилфенидата, применение методики биологической обратной связи, электрической стимуляции/шока для лучшего контроля положения тела [97].

Elzinga-Plomp и соавт. описали снижение числа эпизодов недержания мочи при хохоте у детей после назначения им самостоятельной электрической стимуляции и последующей визуализации сокращения мышц тыльной стороны руки как первого признака начала недержания мочи [98]. Другие исследования отметили улучшение клинической картины заболевания у детей после обычной беседы с обсуждением имеющихся проблем и разработки индивидуальной поведенческой стратегии. Richardson и соавт. представили успешные результаты лечения пациентов с недержанием мочи при смехе с помощью методики биологической обратной связи, которая позволила пациентам корректировать их мышечный тонус наружного сфинктера уретры и тазового дна в целом [99]. Данный вид лечения был рекомендован авторами в качестве первого этапа лечения недержания мочи при смехе, а также может использоваться как дополнение к основной терапии.

Применение антихолинергических препаратов, в частности оксибутинина, позволило достичь ремиссии у 89% из 109 пациентов с недержанием мочи при смехе. При неэффективности детрузортормозящей терапии описан клинический случай внутрипузырного введения ботулинического токсина типа А 20-летней пациентке с положительным результатом лечения [100].

Под недержанием мочи при половом сношении подразумевается жалоба на непроизвольное выделение мочи во время полового контакта, что является серьезной проблемой, значительно влияющей на качество жизни сексуально активных женщин, а также на их психоэмоциональное состояние. По данным ряда исследований, недержание мочи при половом акте встречается у 10-27% женщин, страдающих различными дисфункциями тазовых органов. Исследование Mahdu et al. 1391 женщин, страдающих различными симптомами нижних мочевых путей, показало наличие недержания мочи во время полового сношения только у 11,8%. При этом данная группа пациенток была значительно моложе остальных (средний возраст 45,2 года), с избыточной массой тела (индекс массы тела более 30 кг/м² ) и с большим числом родов в анамнезе, статусом курильщиц и приемом антидепрессантов [101]. El-Azab и соавт. отметили, что наличие недержания мочи при половом сношении непосредственно во время пенетрации влагалища также напрямую коррелировало с выраженностью НМПН, числом родов и стадией сопутствующего ПТО [102].

В свою очередь, Jha и соавт. провели активный опрос среди 478 женщин, обратившихся к урологу по поводу недержания мочи, который выявил наличие жалоб на подтекание мочи во время полового акта в 60% случаев [103]. Известно, что во время полового акта выделение естественных любрикантов является физиологической нормой у женщин, что порой требует проведения дифференциальной диагностики недержания мочи и физиологических процессов у конкретной пациентки. Но в силу деликатности проблемы только очень небольшое количество женщин предъявляют жалобы на непроизвольное выделение мочи во время половой жизни и обращаются к врачу, что затрудняет диагностику и понимание патофизиологических механизмов, лежащих в основе данного состояния.

В 1988 г. Hilton впервые выделил основные патофизиологические механизмы, лежащие в основе недержания мочи во время коитуса [104]. Данные проспективного исследования 79 пациенток показали, что в основе недержания мочи во время пенетрации лежит стрессовое недержание мочи, в то время как недержание мочи во время оргазма ассоциировано с гиперактивностью детрузора.

Korda A. и соавт. исследовали распространенность недержания мочи при половом сношении среди австралийских женщин. В исследовании приняли участие 192 пациентки [105]. Разделение на недержание мочи при оргазме и недержание мочи во время пенетрации не проводилось. Всем женщинам было выполнено уродинамическое исследование. Стрессовое недержание мочи было выявлено в 49% случаев, в то время как гиперактивность детрузора была диагностирована в 26,6% случаев. У 23,4% пациенток выявлен смешанный тип недержания.

Khan и соавт. в своей работе акцентировали внимание на малой серии пациенток с недержанием мочи во время оргазма. Автор провел уродинамическое исследование с воспроизведением оргазма самими пациентками, которое показало индуцированное развитие гиперактивности детрузора с расслаблением уретрального сфинктера в ряде случаев [106].

В 1993 г. Vierhort и Gianotten предприняли попытку изучить механизм возникновения недержания мочи при половом контакте, однако не обнаружили никаких корреляций между различными формами недержания мочи во время полового акта и данными уродинамического исследования [107].

Спустя 10 лет Moran высказал предположение, что обе формы недержания мочи при половом сношении являются результатом недостаточности уретрального сфинктера [108]. В своем ретроспективном исследовании Moran изучил 228 женщин с жалобами на недержание во время половой жизни. Автор обнаружил, что стрессовое недержание мочи наиболее часто диагностировалось во время уродинамического исследования при любой форме недержания мочи при половом контакте - во время пенетрации, во время оргазма и в смешанных случаях, в то время как гиперактивность детрузора была редким явлением. Однако полученные данные не нашли подтверждения в последующих исследованиях.

В 2007 г. Serati M. и соавт. обследовали женщин с жалобами на недержание мочи при половом сношении [109], показав, что гиперактивность детрузора играет главную роль в этиопатогенезе недержания мочи во время оргазма. Из 132 пациенток 49 (37,1%) предъявляли жалобы на потерю мочи во время оргазма, тогда как 83 (62,9%) жаловались на недержание во время пенетрации. По результатам КУДИ у пациенток с недержанием мочи во время оргазма в большем проценте случаев диагностировалась гиперактивность детрузора в сравнении с пациентками с жалобами на непроизвольное выделение мочи во время пенетрации (28,9%).

Ряд уродинамических исследований, выполненных Mahdu и соавт. пациенткам с симптомами нижних мочевых путей, показал, что недержание мочи при половом сношении может быть связано с уродинамическим стрессовым недержанием мочи (ОШ 2,35) и фазовой гиперактивностью детрузора (ОШ 1,22), но не с терминальной гиперактивностью (Madhu).

Наличие многочисленных факторов риска и вариация данных уродинамического исследования свидетельствуют о мультифакторном патогенезе развития недержания мочи при половом контакте.

Глубокая пенетрация влагалища во время полового акта в сочетании с повышением внутрибрюшного давления считается одной из причин развития недержания мочи [110]. Grezzy и соавт. представили доказательства данной теории, описав 87% успешных результатов лечения недержания мочи во время пенетрации влагалища путем установки субуретральной синтетической петли TVT [111].

В целом принято считать, что в большинстве случаев в основе недержания мочи во время оргазма лежит гиперактивность детрузора, в то время как недержание мочи при пенетрации преимущественно объясняется недостаточностью сфинктера уретры. Но окончательного консенсуса в отношении патогенеза этого состояния на настоящий момент не достигнуто.

Методы лечения недержания мочи при половом сношении в зависимости от формы заболевания и преобладания доминирующего компонента по данным уродинамического исследования делятся на консервативные (упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна, либо медикаментозная терапия) и оперативные.

В отношении оперативного лечения данного заболевания было опубликовано два ретроспективных исследования по изучению результатов выполнения кольпосуспензии по Берчу, согласно которым процент успешных результатов был высок и достигал 70-81% [112, 113]. Но при анализе подгрупп - при наличии недержания мочи при пенетрации и оргазме данный показатель оказался значимо ниже.

За последнее десятилетие было опубликовано несколько работ, посвященных изучению влияния установки свободной синтетической петли на недержание мочи при половом контакте. Со времени своего внедрения операция TVT продемонстрировала свою эффективность не только в отношении НМПН, но и недержания мочи во время полового акта. Однако большинство представленных исследований было проведено без учета различных форм данного заболевания. Несколько исследований также было опубликовано относительно эффективности применения трансобтураторных петель. Sentilhes и соавт., а также Pace и Vicentini [114, 115] в 2008 г. показали, что успешность установки трансобтураторной синтетической петли варьируется в значительной степени (55-96%).

Представляют большой интерес данные эффективности назначения стандартной антихолинергической терапии пациенткам с недержанием мочи при половом контакте, связанным с гиперактивностью детрузора (значительная доля пациенток с недержанием мочи во время оргазма).

В 2005 г. Sand и соавт. [116] опубликовали данные первого исследования влияния на женскую половую функцию применения антимускариновой терапии у пациенток с ГАМП. Хотя авторы сделали заключение о положительном влиянии назначения оксибутинина на половую функцию в целом, в отношении недержания мочи при половом акте данный эффект достигнут не был. Среди 569 пациенток с недержанием мочи при половом контакте только 23% отметили разрешение данных симптомов, в то время как 438 (77%) пациенток не дали ответа на проведенное лечение. Однако в данном исследовании не был сделан акцент на обстоятельства возникновения недержания мочи при половом контакте без выполнения уродинамического исследования для подтверждения данных за гиперактивность детрузора.

В исследование Serati были включены 34 пациентки с недержанием мочи во время оргазма и подтвержденной гиперактивностью детрузора. Авторы полагали, что в этой группе будет получен наибольший эффект от назначения антихолинергической терапии - толтеродина 4 мг в течение 12 нед. Однако процент разрешения симптомов недержания мочи при половом контакте был отмечен лишь у 59% пациенток. Контрольная группа с ГАМП и наличием данных за гиперактивность детрузора, но без недержания мочи при половом сношении составила 53 пациентки. При этом 14 пациенток из 34 (41,2%) исследуемой группы и 9 из 53 (17%) из группы контроля не дали ответ на проведенное лечение (р=0,023). Авторы данного исследования предполагают, что наличие недержания мочи при оргазме может свидетельствовать о более тяжелой форме гиперактивности детрузора, требующей более инвазивного лечения. Другое возможное объяснение полученным данным может заключаться в том, что в развитии данного вида недержания мочи задействованы также тригональные ванилоидные рецепторы [117].

В отношении эффективности упражнений по укреплению мышц тазового дна на настоящий момент опубликовано 2 исследования, которые показывают значительное улучшение половой функции и сокращение числа эпизодов недержания мочи при половом контакте. В 2008 г. Bo и соавт. рандомизировали 59 пациенток с недержанием мочи при половом сношении в 2 группы - с комплексом упражнений по укреплению мышц тазового дна (n =29) и с отсутствием лечения (n =30). В исследуемой группе было отмечено сокращение числа эпизодов недержания с 20% до 10,5% [118]. В своей работе Zahariou и соавт. также показали достоверное снижение частоты возникновения эпизодов недержания мочи при половом контакте среди 58 пациенток в течение 12 мес проведения курса упражнений по укреплению мышц тазового дна (2±1 до vs 0,4±0,5 после, p <0,005) [119].

Также существуют единичные данные о положительном влиянии применения трансвагинальной электростимуляции тазового дна на женскую половую функцию у пациенток с недержанием мочи. Однако дизайн данного исследования не был разработан непосредственно для оценки влияния стимуляции на выраженность недержания мочи при половом контакте.

Таким образом, при диагностике и лечении больных, страдающих недержанием мочи при половом сношении, следует обратить внимание на возможные механизмы инконтиненции и объем теряемой мочи (рис. 2-16).

При сфинктерной недостаточности или цистоцеле типичной жалобой пациентки является потеря небольших порций мочи во время полового сношения, вызванная непосредственно механическим воздействием на стенку мочевого пузыря. Как правило, при этом не бывает жалоб на повелительные позывы к мочеиспусканию, и недержание чаще возникает в определенных позициях.

Наряду с этим жалобы на обильную потерю мочи при оргазме чаще всего связаны с возникающим при этом непроизвольным сокращением детрузора. В подобных ситуациях недержание мочи может проявляться и при клиторальном оргазме без пенетрации. Этих пациенток следует рассматривать как больных с ГАМП. Консультация невролога - непременный аспект в обследовании данной категории больных.

Женская уретра представляет собой полую трубку длиной приблизительно 4 см. Уретра окружена соединительной тканью, поддерживающей, в частности, переднюю стенку влагалища. Эпителиальная выстилка уретры представлена плоскоклеточным эпителием, в проксимальной трети, ближе к мочевому пузырю, трансформирующимся в переходный эпителий. Эпителий уретры образует продольные складки, в основании которых по всей длине уретры разбросаны отверстия выводных протоков парауретральных желез. Впервые отверстия парауретральных желез были описаны Regeneri de Graaf в 1672 г., но оставались плохо исследованными вплоть до XX в. В 1880 г. Skene детально описал две основные, наиболее дистально расположенные железы, и их протоки, которые теперь носят его имя - железы Скина.

В 1948 г. опубликована классическая работа Huffman, в которой он дает детальное описание парауретральных желез [4]. После ряда исследований на трупах было выяснено, что основное количество парауретральных желез располагается на протяжении дистальных 2/3 уретры. Отверстия выводных протоков желез при этом располагаются преимущественно по задней и задне-латеральной стенкам уретры. Эпителиальная выстилка желез представлена цилиндрическим эпителием. Кроме того, выявлена широкая распространенность воспалительных изменений в железах [5].

На сегодняшний день многие анатомы высказывают мнение, что парауретральные железы являются гомологами желез простаты. В 1980-х гг. положительные результаты гистохимического исследования образцов парауретральных желез на наличие простатспецифического антигена дали подтверждение этой теории [6, 7].

Внутренний мышечный слой уретры представлен гладкомышечными волокнами, расположенными в продольном и косом направлениях (небольшое количество волокон расположено циркулярно). Косо и циркулярно расположенные мышечные волокна отвечают, в частности, за закрытие уретры в покое. Поперечнополосатый сфинктер уретры является сложным образованием, и единое мнение относительно конфигурации этой группы мышц до сих пор отсутствует. Основная масса поперечнополосатого сфинктера расположена в зоне проксимальных 2/3 уретры и состоит преимущественно из медленно сокращающихся мышечных волокон. Пубовезикальная порция мышц, поднимающих анус, пубоуретральные связки и эндопельвикальная соединительная ткань, лежащая между уретрой и влагалищем, являются поддерживающим аппаратом уретры и отвечают за закрытие уретры при повышении внутрибрюшного давления.

Частоту развития дивертикулов уретры/парауретральных кист трудно оценить из-за большого количества недиагностированных случаев. Другая причина кроется в значительном количестве асимптоматических дивертикулов. В одном исследовании пациенткам с раком шейки матки без признаков дивертикулов уретры была выполнена уретрография с повышенным давлением. Частота выявленных дивертикулов уретры у данной группы пациенток составила 3%. Многие из этих дивертикулов были малого размера (2-16 мм в диаметре). Основываясь на этих находках, авторы пришли к выводу, что наименьшие из выявленных дивертикулов представляют собой увеличенные, но нормальные парауретральные железы.

В другом исследовании дивертикулы уретры выявлены у 4,7% из 129 асимптоматических пациенток. Согласно другим источникам, частота выявления дивертикулов уретры у пациенток с заболеваниями урогенитального тракта составляет 2-5%. Наконец, частота выявления дивертикулов уретры в 16-40% была обнаружена у пациенток с рецидивирующими инфекциями мочевыделительных путей.

В одной публикации описаны данные наблюдения 2000 пациенток в течение 8 лет. У 79 из них (4%) были выявлены парауретральные образования. Большинство из них (91%) первично обратились к врачу в связи с персистирующей ирритативной симптоматикой или недержанием мочи. Парауретральные образования у них были выявлены в ходе дальнейшего обследования. Только 7 пациенток (9%) были изначально обследованы в связи с расположенным парауретрально образованием. В 84% всех случаев был поставлен диагноз дивертикула уретры. Примечательно, что у 4 пациенток (6%) была выявлена сопутствующая онкология. Другие парауретральные образования были представлены фибромускулярными опухолями (7%), лейомиомами (5%), эктопическими уретероцеле (2,5%), плоскоклеточным раком влагалища (2,5%) и в одном случае была выявлена инфицированная гранулема [8].

Дивертикулы уретры развиваются намного чаще у женщин, чем у мужчин. Редкие случаи дивертикулов уретры у мужчин связаны с врожденными аномалиями развития нижних мочевыводящих путей или хирургической травмой. В серии из 108 женщин, проходивших лечение в клинике Mayo (возраст 10-76 лет), дивертикулы уретры наиболее часто обнаруживались у пациенток 30-50 лет.

Очень редко дивертикулы уретры выявляются у новорожденных и подростков [9]. Не ясно, представляют ли собой данные образования врожденные дивертикулы уретры или некоторые атавизмы мочеполового тракта.

Этиология дивертикулов уретры неясна, однако на этот счет существует ряд теорий. В 1890 г. в Великобритании Routh первым предложил наиболее распространенную на сегодняшний день теорию. Он высказал мнение, что обструкция одной или более парауретральных желез может привести к развитию ретенционной кисты. При инфицировании последней образуется абсцесс, который в дальнейшем прорывается обратно в уретру. Место прорыва абсцесса эпителизируется и превращается в шейку дивертикула.

С годами накопился ряд подтверждений данной теории. Во-первых, анатомическое расположение большинства дивертикулов уретры соответствует местам с наибольшей плотностью расположения парауретральных желез. Преимущественным местом расположения как дивертикулов уретры, так и парауретральных желез является дорсолатеральная часть дистальных двух третей уретры. В одном обзоре литературы выявлено, что 85% дивертикулов возникают по ходу дистальных двух третей уретры. В нескольких недавних сериях случаев сообщается, что 60% дивертикулов локализуются вдоль средней или дистальной трети уретры, при этом в 15% случаев имеются множественные дивертикулы различной локализации. Другая теория рассматривает причиной возникновения дивертикулов уретры травму уретры во время родов, катетеризации, бужирования уретры или при другом хирургическом вмешательстве. Хотя этот механизм может отвечать за небольшое количество дивертикулов, причинную связь трудно проследить. К тому же порядка 15% дивертикулов диагностируются у нерожавших женщин без каких-либо данных о травме уретры в анамнезе.

Некоторые парауретральные кисты могут быть врожденными. Доказательством этому является их выявление у новорожденных. Многие из этих кист имеют эпителиальную выстилку, что свидетельствует об их происхождении не из парауретральных желез или их протоков. Примерами являются остатки клоаки, кисты Гартнерова протока, кисты Мюллерова протока. Мы считаем, что эти кисты не стоит относить к дивертикулам уретры.

В редких случаях дивертикулы уретры могут быть ассоциированы с наличием аномальной добавочной уретры. Такие дивертикулы в основном распознаются при рождении и предстают как большие, наполненные жидкостью образования, располагающиеся между нормальной уретрой и клитором. Наружное отверстие добавочной уретры стенозировано, канал недостаточно опорожняется, что приводит к накоплению в нем мочи и формированию дивертикула. Могут быть выявлены сопутствующие урогенитальные аномалии, такие как отсутствие промежности, отсутствие малых половых губ, поликистоз почек и гидронефроз. Увеличенная добавочная уретра может иметь фаллический вид, за счет чего расценивается некоторыми экспертами как форма псевдогермафродитизма.

Недавно был опубликован клинический случай, описывающий новорожденную с врожденной кистозно-измененной добавочной уретрой. На 2-е сутки после рождения было произведено рассечение стенозированного меатуса добавочной уретры. В возрасте 5 мес произведено оперативное удаление добавочной уретры, произведена генитальная пластика для сохранения клитора [10].

В большинстве случаев процесс возникновения дивертикула уретры представляется как последовательность обструкции и инфицирования пара-уретральных желез. При обструкции железа увеличивается в размерах, происходит ее инфицирование с абсцедированием и последующим вскрытием абсцесса в просвет уретры. Впервые эта последовательность событий была описана Routh в 1890 г., как было сказано выше.

В 1953 г. Telinde высказал предположение о важной роли гонококковой инфекции как инициирующего фактора в развитии дивертикулов уретры. В последующих сериях наблюдений в 1975 г. у 10 из 31 пациенток с дивертикулами уретры была выявлена гонорея, еще у 7 пациенток гонококковая инфекция имелась в анамнезе [11].

Бактериурия является типичной находкой у пациенток с дивертикулами уретры. При этом превалирует типичная патогенная микрофлора мочевыделительного тракта. Считается, что рецидивирующая мочевая инфекция и бактериурия являются следствием размножения бактерий в застаивающейся в дивертикуле моче и рефлюкса последней в мочевой пузырь.

В ряде случаев дивертикулы могут быть ассоциированы с воспалением окружающих тканей - перидивертикулитом. Tancer и Ravski утверждают, что это может быть следствием рецидивирующей инфекции в самом дивертикуле [12]. По их мнению, такие симптомы, как боли в уретре и диспареуния, становятся более выраженными при развитии перидивертикулита.

1,5-10% случаев отмечено формированием в дивертикулах конкрементов. Конкременты могут быть как одиночными, так и множественными. Большинство из них представлено солями кальция - оксалатами и фосфатами [13]. Главным этиологическим фактором камнеобразования считается хроническое воспаление в дивертикуле, возникающее на фоне застоя в нем мочи. Нами неоднократно наблюдались пациентки с конкрементами в просвете дивертикула уретры (рис. 3-1, 3-2).

Вследствие хронического воспаления в просвете дивертикула часто происходит метаплазия выстилающего его эпителия с гиперпластическими или неопластическими изменениями. В редких случаях из эпителия дивертикула развиваются злокачественные опухоли. На долю дивертикулярных карцином приходится порядка 5% всех злокачественных эпителиальных опухолей уретры [14]. По неизвестным причинам дивертикулярные карциномы более распространены у людей африканской расы. 60% злокачественных опухолей дивертикулов уретры представлены аденокарциномами, 30% приходится на долю переходноклеточного рака и 10% - на долю плоскоклеточного рака [15]. Традиционно считается, что плоскоклеточный рак ассоциирован с худшим прогнозом. Однако последние исследования продемонстрировали большую значимость степени дифференцировки опухолевых клеток, нежели гистологического типа рака. Мы наблюдали два случая злокачественных опухолей дивертикулов уретры (рис. 3-3).

В 1998 г. Leng и McGuire предложили разделение дивертикулов уретры на 2 группы, основанное на патоморфологических находках и предполагаемой этиологии [16]. Так, они наблюдали случаи дивертикулов, представленных пролабированием слизистой уретры через дефект в периуретральной соединительной ткани. Данные находки сильно отличались от типичной морфологической картины дивертикула уретры, когда неповрежденная периуретральная соединительная ткань окружает стенку дивертикула. Авторы выяснили, что данный «патологический» тип дивертикулов часто был ассоциирован с предшествующими операциями на уретре, и предложили называть его псевдодивертикулом, отмечая при этом, что описанный тип дивертикулов более схож с классическим медицинским определением дивертикула.

В доложенных Leng и McGuire сериях случаев псевдодивертикулы обычно наблюдались после процедур по аппроксимации и фиксации шейки мочевого пузыря (типа операции Берча). Авторы предположили, что тракция фиксирующих шейку мочевого пузыря швов при повышении внутрибрюшного давления приводит к разрывам соединительной ткани с формированием зияющих дефектов. Как правило, псевдодивертикулы имеют широкое устье, легко выявляемое в ходе уретроскопии.

Недавно были опубликованы три сообщения о формировании дивертикулов уретры после субуретральной пластики свободной синтетической петлей [17, 18]. В данных случаях развитие дивертикулов, по-видимому, было связано с интраоперационным повреждением субэпителиального соединительнотканного слоя уретры или эрозией слинга сквозь этот слой в послеоперационном периоде. Хирургическое лечение пациенток заключалось в трансвагинальном удалении дивертикула с иссечением петли или без него. Мы также наблюдали несколько пациенток после слинговых операций. В этих случаях сложно однозначно связать наличие синтетической петли и возникновение парауретральной кисты. Однако в дооперационном периоде желательно удостовериться, что петля не проникает в полость кисты. А в послеоперационном периоде возможно развитие рецидива недержания мочи (рис. 3-4).

Пациентки с дивертикулами уретры предстают с различной клинической картиной заболевания, которая варьирует, в частности, от длительности существования заболевания. Так, при постановке диагноза в ранних стадиях, когда происходит инфицирование закупоренной парауретральной железы, пациенток, в основном, беспокоят нарушения мочеиспускания. Могут отмечаться дизурия, учащенное мочеиспускание, постмикционное недержание мочи. В дальнейшем, при развитии хронического рецидивирующего дивертикулита и перидивертикулита пациенток начинают беспокоить тазовые боли и диспареуния. Кроме того, пациентки могут предъявлять жалобы на появление в моче гноя, ощущения инородного тела в области мочеиспускательного канала, болезненность и ощущение уплотнения в области уретры. Частота развития различных симптомов распределяется следующим образом.

Реже встречаются жалобы на НМПН или императивное недержание мочи, боли в тазу, над лобком или в промежности, ощущение давления в тазу, задержку мочи, гноевидные выделения из уретры, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря или изолированную терминальную дизурию. Также редко встречаются ретенционные изменения верхних мочевыводящих путей, обусловленные дивертикулом уретры. Отмечено, что у пациенток с образовавшейся в дивертикуле злокачественной опухолью чаще встречается гематурия (49%) и реже встречается диспареуния (5%).

Авторами из Тайваня доложена серия из 120 пациенток. В 100% зарегистрирована классическая триада симптомов: постмикционное выделение мочи (д риблинг), д испареуния и д изурия. Это сочетание жалоб принято называть синдромом 3Д. Другими наиболее распространенными симптомами были: неполное опорожнение мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию и учащенное мочеиспускание. Частота указанных симптомов составляла 38%, 21% и 18% соответственно [19].

Так же как и симптомы заболевания, находки при физикальном обследовании могут значительно варьировать в зависимости от длительности существования заболевания и наличия остро протекающей инфекции. Классически при физикальном обследовании могут быть выявлены пальпируемое образование на передней стенке влагалища и гноевидные выделения из уретры при компрессии указанного образования (рис. 3-5).

В ранних сериях наблюдений частота данных находок доходила до 78%. В более поздних сериях встречаемость указанных проявлений заболевания составляет не более 2-6%. Объяснить столь значительную разницу может раннее назначение антибиотиков, что предотвращает нагноение дивертикула.

Иногда при подозрении на дивертикул уретры единственной находкой при физикальном обследовании может быть болезненность в области уретры. В таких случаях необходима дифференциальная диагностика с уретральным синдромом, острым или хроническим уретритом и интерстициальным циститом (ИЦ). В одной из недавно доложенных серий случаев болезненность в области уретры в сочетании или без наличия пальпируемого образования наблюдалась у 50% больных.

Другим признаком наличия дивертикула уретры является невозможность пропальпировать через переднюю стенку влагалища уретроскоп или жесткий уретральный катетер на протяжении всей длины уретры. Этот симптом был описан у 2 пациенток с дивертикулами уретры и не был выявлен ни у одной пациентки, перенесшей уретроскопию по другим показаниям. Этот синдром более характерен для обширных кист передней стенки влагалища.

При наличии пальпируемого образования на передней стенке влагалища дифференциальная диагностика должна проводиться между дивертикулом уретры, злокачественным новообразованием уретры, очагом эндометриоза, лейомиомой, абсцессом железы Скина (рис. 3-6), кистой Гартнерова протока, эктопией мочеточника в сочетании с уретероцеле и другими образованиями из зародышевых тканей [4]. По существу, субуретральные образования могут происходить из любых тканей. Так, к примеру, был описан случай дивертикула уретры с кишечно-клеточной и ацидофильно-клеточной метаплазией [20]. Кроме того, были обнаружены опухоли нейроэндокринного происхождения. В редких случаях могут быть выявлены 2 и более из вышеописанных патологических состояний. В качестве казуистического был представлен случай эктопии устья мочеточника, открывавшегося в дивертикул уретры [21].

Необходимо включать дивертикул уретры в дифференциальную диагностику у пациенток, страдающих рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей; стрессовым недержанием мочи или постмикционным недержанием мочи; с диагностированной ретенцией верхних мочевыводящих путей; предъявляющих жалобы на императивные позывы к мочеиспусканию или учащенное мочеиспускание, дизурию, боль в области уретры, диспареунию, гематурию или гноевидные выделения из уретры. Порой непросто отличить дивертикул большого размера от цистоцеле (рис. 3-7).

Лечение дивертикула уретры/парауретральной кисты показано при наличии каких-либо симптомов заболевания. Мелкие асимптоматичные дивертикулы могут быть оставлены для динамического наблюдения. Активное лечение при этом рекомендовано в случае появления симптомов заболевания, возникновения гематурии в отсутствие других причин для ее появления и при увеличении размеров дивертикула. Возможно динамическое наблюдение пациенток с минимально выраженными симптомами, так как потенциальные риски хирургического лечения могут превышать его пользу. Выявление по данным методов визуализации дефекта наполнения дивертикула является показанием к оперативному лечению вне зависимости от наличия симптомов заболевания ввиду вероятности наличия опухоли или конкремента в просвете дивертикула.

Противопоказаний к хирургическому удалению дивертикулов уретры мало, и к ним относятся преимущественно сопутствующие патологические состояния, делающие любое хирургическое вмешательство небезопасным. При остро протекающем гнойно-воспалительном процессе в дивертикуле окончательную реконструктивно-пластическую операцию рекомендуется отложить, а лечение должно заключаться в назначении антибактериальных препаратов широкого спектра действия и дренировании абсцесса путем вскрытия через переднюю стенку влагалища или бужированием уретры с последующим ее массажем.

Выбор метода хирургического лечения должен быть основан на состоянии пациентки, размерах и топографических особенностях дивертикула/ парауретральной кисты и уровне подготовки хирурга. При острых воспалениях порой необходимо простое опорожнение содержимого кисты с последующим удалением после купирования острых процессов. Дивертикулы сложной формы требуют особого подхода при планировании операции и высокого уровня подготовки хирурга.

Характер осложнений, наблюдаемых после оперативного лечения дивертикулов уретры, зависит как от характеристик самого дивертикула, так и от типа выполненного оперативного вмешательства. К примеру, стрессовое недержание мочи чаще развивается после оперативного удаления дивертикулов, расположенных ближе к шейке мочевого пузыря; уретровлагалищные фистулы чаще развиваются после полной, нежели после частичной дивертикулэктомии. Общая частота развития осложнений варьирует от 5 до 46% [46]. Наиболее частыми осложнениями операций по поводу дивертикулов уретры являются:

В течение 15 лет 108 пациенток перенесли в клинике Mayo дивертикулэктомию. При анализе данных отмечена низкая частота осложнений, что может быть объяснено продвинутой хирургической техникой. Были выявлены следующие осложнения: уретровлагалищная фистула (0,9%); боли в уретре (1,8%); рецидивирующая мочевая инфекция (0,9%); недержание мочи, развившееся непосредственно после операции (1,8%), в отдаленном послеоперационном периоде (>2 лет) (13%); рецидив дивертикула менее чем через 1 год (3,7%), более чем через 1 год (5,6%). Авторами отмечено, что большинство рецидивных дивертикулов располагалось в месте первичного очага. Эта находка дает понять, что большинство рецидивов обусловлено неполным удалением дивертикула или сохранившимся дефектом стенки уретры, а не формированием истинно новых дивертикулов.

В 1994 г. опубликована другая серия из 63 пациенток, пролеченных в течение 10 лет. Частота осложнений дивертикулэктомии в этой серии случаев была ниже, чем в представленной выше. Уретровлагалищные фистулы и рецидивы заболевания выявлены в 1,6 и 3,2% случаев соответственно. Случаев мочепузырно-влагалищных фистул не отмечено. Мочевая инфекция в послеоперационном периоде развилась у 9,5% пациенток. У 22% пациенток с комбинацией дивертикула уретры и истинного стрессового недержания мочи в послеоперационном периоде сохранилось недержание мочи несмотря на симультанную оперативную коррекцию обеих патологий. Данным пациенткам, однако, приходилось использовать менее 2 урологических прокладок в день. У 10% пациенток после дивертикулэктомии de novo развилось стрессовое недержание мочи легкой степени [47].

В другом ретроспективном обзоре представлены 50 пациенток без стрессового недержания мочи в предоперационном периоде или симультанной коррекции недержания мочи. У 50% после удаления дивертикула развилось стрессовое недержание мочи, потребовавшее, однако, оперативной коррекции только у 10% пациенток.

В серии из 25 пациенток у 16% в послеоперационном периоде развилось стрессовое недержание мочи de novo.

Отмечено, что только 1 из 4 пациенток потребовалась оперативная коррекция недержания мочи. Факторами риска развития недержания мочи авторы назвали проксимальную локализацию дивертикула и его размеры более 30 мм.

Исходы хирургического лечения дивертикулов уретры в основном положительные. Однако оценка исходов лечения, по данным литературы, имеет ряд трудностей. Во-первых, исход лечения может быть оценен с позиции разрешения индивидуальных симптомов или с позиции развития рецидива заболевания. Доказано, что рецидив дивертикула может возникнуть спустя несколько лет после хирургического лечения, в связи с чем на момент оценки данных некоторые рецидивы могут еще не сформироваться или не быть распознанными. Кроме того, зачастую трудно решить, развился рецидив из-за неполного удаления дивертикула или же это истинный рецидив, возникший из-за обструкции и инфицирования другой группы парауретральных желез. Наконец, некоторые хирурги, имея не столь успешные результаты лечения, могут не иметь желания публиковать их.

Учитывая указанные проблемы, общая частота эффективности лечения пациенток с симптомами заболевания оценивается в 70% [48]. Успех лечения путем дивертикулэктомии с учетом 10-20% частоты рецидивов держится на уровне 80-90%. В целом лечение дистально расположенных дивертикулов весьма успешно как в отношении купирования симптомов заболевания, так и в связи с низкой частотой осложнений вне зависимости от типа операции.

Клиническая картина посткоитального цистита заключается в появлении болезненного, учащенного мочеиспускания, ощущения рези, жжения спустя несколько часов (до суток) после сексуального контакта. Подобные симптомы могут развиться даже после гинекологического осмотра. Заболевание, как правило, дебютирует с момента начала половой жизни, однако иногда может возникать с появлением регулярной половой жизни или после смены полового партнера. Провоцировать обострения заболевания также могут переохлаждение, прием алкоголя, употребление острой пищи и т.д. [49].

С течением заболевания частота рецидивов увеличивается, а эффект от назначаемой антибактериальной терапии снижается, что вызывает у пациенток страх перед сексом, заставляет воздерживаться от половой жизни.

Основой диагностики как влагалищной эктопии наружного отверстия мочеиспускательного канала, так и гипермобильности дистального отдела уретры является осмотр в гинекологическом кресле. При осмотре оценивается расположение меатуса, наличие и степень выраженности уретрогименальных спаек, а также выполняется проба Хиршхорна. Проба Хиршхорна (описана в 1966 г. американским урологом R.C. Hirschhorn) оценивает степень смещения меатуса во влагалище во время фрикций [54]. Выполняется данная проба путем введения во влагалище двух пальцев с последующим их разведением на 3 и 9 часов. Вторая часть пробы заключается во введении во влагалище на максимальную глубину двух выпрямленных пальцев. На сегодняшний день пальцевое исследование считается недостаточно адекватным для оценки подвижности дистального отдела уретры во время полового акта, и для проведения пробы принято использовать специальные пластиковые конусы, имитирующие мужской половой орган [55].

Для выбора оптимального антибактериального препарата всем пациенткам показано выполнение бактериологического исследования мочи и влагалища.

Выполнение УЗИ и уретроцистоскопии рекомендуется при подозрении на наличие сопутствующей патологии или аномалии мочевыделительной системы.

Консервативные методы лечения являются обязательными для всех пациенток, обращающихся с жалобами на обострение хронической мочевой инфекции, связанной с половыми сношениями.

Поведенческая терапия у больных с посткоитальным циститом заключается в приеме большого количества жидкости до и после полового сношения, опорожнении мочевого пузыря сразу после полового сношения и соблюдении мер общей гигиены. В данном аспекте все мероприятия должны быть направлены на восстановление нормального биоценоза влагалища. Желательно избегать применения интимных мыл, гелей и других средств, способных раздражать слизистую. Спринцевания с антибактериальными препаратами также следует использовать с большой осторожностью или же полностью от них отказаться. Дополнительная информация об особенностях половой жизни пациентки может помочь в выяснении причины предрасполагающих факторов к посткоитальному циститу.

Единственным патогенетически обоснованным видом лечения, рекомендованным международными ассоциациями урологов, является прием антибактериального или уроантисептического препарата непосредственно сразу после полового акта. В нашей клинике наиболее часто применяемыми препаратами являются нитрофурантоины в дозе 100 мг сразу после полового сношения.

Весьма часто посткоитальный цистит возникает на фоне бактериального вагиноза. Нормализация биоценоза влагалища наряду с остальными методами посткоитальной профилактики - залог успешного лечения.

Пациенткам, кроме того, рекомендуется обильный прием воды до и после полового сношения, тщательная гигиеническая обработка промежности и мочеиспускание непосредственно сразу после полового акта [49, 55]. Большинство больных при соблюдении всех условий избавляются от посткоитального цистита посредством поведенческой терапии и профилактического приема антибактериальных средств. Однако в некоторых ситуациях, когда эти мероприятия являются малоэффективными или же больные не желают постоянно принимать препараты, возможно обсуждение с больными хирургических методов лечения.

Эта процедура позволяет устранить своеобразные «боковые гименальные спайки», вызывающие во время фрикций смещение меатуса во влагалище, приводящее к механическому внесению влагалищной микрофлоры в мочеиспускательный канал. Операция позволяет несколько переместить меатус из влагалища и создать условия для проведения адекватной антимикробной терапии.

Под спинальной анестезией пациентку помещают в литотомическую позицию. Для обеспечения широкого доступа к передней стенке влагалища используется кольцевой ранорасширитель Скотта. После обработки влагалища и промежности производится оценка наличия уретрогименальных спаек. При выраженном развитии этих спаек они могут затруднять мобилизацию дистального отдела уретры, в связи с чем в первую очередь выполняется рассечение уретрогименальных спаек в поперечном направлении. В некоторых ситуациях выполнение гименэктомии достаточно для устранения жалоб пациентки. В остальных ситуациях операция продолжается на дистальном отделе уретры. Для мобилизации дистального отдела уретры и создания подслизистого ложа для последующей трансплантации уретры выполняется разрез по типу перевернутой теннисной ракетки (рис. 3-20).

Дистальная часть уретры тщательно выделяется из окружающих тканей на протяжении 1-1,5 см и фиксируется отдельными швами рассасывающейся синтетической нитью 4-0 (монокрил, викрил) к слизистой преддверия влагалища максимально близко к клитору. Операция заканчивается ушиванием слизистой влагалища (рис. 3-21, 3-22).

Тщательная мобилизация дистальной части уретры необходима для последующей свободной фиксации меатуса без натяжения тканей. Уменьшению натяжения тканей также способствует ушивание в продольном направлении рассеченных ранее уретрогименальных «спаек».

При узком влагалище, что встречается у нерожавших женщин, или при выраженном развитии гименального кольца операция начинается с гименэктомии, что позволяет расширить вход во влагалище и, помимо облегчения выполнения операции, создает оптимальные условия для последующей половой жизни и снижает бактериальную контаминацию.

По окончании операции мочевой пузырь на 5-7 дней дренируют уретральным катетером. Пациенткам советуют воздерживаться от половой жизни в течение как минимум 1 мес [55].

Данная операция направлена на удлинение уретры путем формирования артифициального дистального отдела мочеиспускательного канала из лоскутов слизистой влагалища. Основным показанием к этой операции является гипоспадия уретры.

Под спинальной анестезией пациентку помещают в литотомическую позицию. После обработки влагалища и промежности мочевой пузырь дренируют уретральным катетером. Для обеспечения широкого доступа к передней стенке влагалища используется кольцевой ранорасширитель Скотта. Для облегчения выделения тканей и снижения кровоточивости возможно применение гидропрепаровки тканей слабым раствором адреналина.

Ниже наружного отверстия уретры выполняют направленный основанием к клитору U-образный разрез слизистой влагалища. Образовавшийся лоскут отсепаровывают по направлению к наружному отверстию уретры так, чтобы его края можно было свести под введенным в мочевой пузырь катетером (рис. 3-23). Тубуляризируют лоскут рассасывающимся шовным материалом 3-0. Сформированную дистальную часть уретры возможно укрепить лоскутом из луковично-губчатой мышцы.

Ниже первого разреза выполняют второй, зеркально расположенный U-образный разрез. Лоскут подтягивают к вновь сформированному наружному отверстию уретры и фиксируют рассасывающимся материалом 3-0, укрывая таким путем внутреннюю стенку артифициальной уретры (рис. 3-24, 3-25).

Для предотвращения повреждения артифициальной части мочеиспускательного канала уретральный катетер фиксируют к передней брюшной стенке. Удаляют уретральный катетер спустя 7 сут после операции [56].

Впервые к проблеме посткоитального цистита в 1959 г. обратился O’Donnell. Он высказал предположение, что мочевая инфекция, рецидивы которой связаны с половой жизнью, может быть обусловлена особенностями строения мочеиспускательного канала, а именно наличием уретрогименальных спаек, формирующихся после дефлорации, и предложил вариант оперативного лечения, заключавшийся в выполнении радикальной гименэктомии [57].

В 1965 г. Hirshhorn сообщил о высокой эффективности простой гименотомии в лечении рецидивирующего уретрита и цистита [58].

Alan R. Alexander и соавт. в 1972 г. опубликовали результаты лечения рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей как путем только билатеральной гименэктомии, так и гименэктомии в сочетании с транспозицией дистального отдела уретры. Авторы отметили хорошие результаты оперативного лечения и пришли к выводу, что транспозиция уретры должна выполняться лишь пациенткам, у которых простая билатеральная гименэктомия оказалась неэффективной [59].

Van Bogaert в 1992 г. привел данные 6 пациенток, которым была выполнена транспозиция дистального отдела уретры по поводу хронического уретрита, развившегося после начала половой жизни. До операции все пациентки в течение как минимум 2 лет получали антибактериальные препараты без выраженного эффекта. Во всех 6 случаях оперативное пособие привело к излечению пациенток [53].

В 2000 г. были опубликованы результаты оперативного лечения рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей специалистами кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Из 27 пациенток, которым была выполнена транспозиция дистального отдела уретры, полное выздоровление достигнуто у 81,5% [60]. Стоит отметить, что изначальная техника выполнения операции, предложенная Hirshhorn, была модифицирована и в 1998 г. защищена патентом РФ как «Способ транспозиции мочеиспускательного канала у женщин». В 2010 г. представлены обновленные данные применения данной оперативной методики. За период с 1995 г. оперативному лечению была подвергнута 271 пациентка с клинической картиной рецидивирующего посткоитального цистита. Средний возраст пациенток - 25,9 лет (16-48 лет). Средняя длительность заболевания составила 2,7 года (13 мес - 4,5 года). При этом пациенткам назначалась консервативная и антибактериальная терапия без выраженного эффекта. При контрольном обследовании через 1 год после операции у 75,3% пациенток не отмечалось симптомов инфекции нижних мочевыводящих путей. 24,7% пациенток потребовалось продолжить применение профилактической антимикробной терапии, у 7,1% отмечена низкая эффективность операции. Через 3 и 5 лет после операции обследованию были доступны 183 пациентки. У этих пациенток отмечался стабильный положительный эффект от оперативного лечения, признаков инфекции нижних мочевыводящих путей не выявлено. Кроме того, стоит отметить, что ни у одной пациентки после транспозиции дистального отдела уретры не было выявлено обструктивное или дисфункциональное мочеиспускание, отсутствовали нарушения сексуальной функции. Интраоперационные осложнения также отсутствовали [55].

Литература

При выявленной интраоперационной травме мочеточника выполнение каких-либо лабораторных исследований, как правило, не требуется. Острая травма мочеточника или мочевого пузыря с нарушением целостности просвета приводит к появлению в операционной ране мочи.

При неуверенности в наличии травмы мочеточника интраоперационно может быть выполнено внутривенное введение 10 мл индигокармина и 20 мг фуросемида. Появление в операционном поле контраста синего цвета свидетельствует о наличии повреждения мочеточника и позволяет локализовать место травмы [13].

Другим методом визуализации при интраоперационно возникшем подозрении на повреждение мочеточника является ретроградная уретеропиелография. Первым шагом в проведении данного исследования является выполнение цистоскопии. После катетеризации устья исследуемого мочеточника производится рентгеноскопия области мочевой пузырь-мочеточник-ипси-латеральная почка с одновременным введением по мочеточниковому катетеру рентгеноконтрастного препарата. Если контрастное вещество определяется вплоть до почечной лоханки без экстравазации по ходу мочеточника и существенного сужения просвета мочеточника, то такой мочеточник расценивается как целый, и к пациенту может быть применена тактика консервативного лечения, как путем активного наблюдения, так и с установкой мочеточникового стента.

При интраоперационно выявленном повреждении мочеточника необходима экстренная консультация уролога, что позволяет немедленно восстановить проходимость верхних мочевыводящих путей и избежать развития осложнений. При этом относительными противопоказаниями к немедленному восстановлению целостности и проходимости верхних мочевыводящих путей являются сепсис, нестабильная гемодинамика и наличие у пациентки коагулопатии. В случае интраоперационного распознавания случайного лигирования мочеточника лигатура должна быть немедленно удалена. Если при обследовании мочеточника его перистальтика сохранена, травма представляется минимальной, то возможно не прибегать к дополнительным манипуляциям и ограничиться активным наблюдением за пациентом в послеоперационном периоде [22].

Если при ревизии мочеточника выявлено частичное рассечение его стенки или имеется подозрение на ишемические изменения, показана установка внутреннего мочеточникового стента. Стент устанавливается в ходе цистоскопии и служит надежным каркасом, на котором происходит восстановление мочеточника. Кроме того, стент обеспечивает дренаж мочи из почки непосредственно в мочевой пузырь, а также выступает в роли мягкого бужа (перемещаясь попеременно в краниальном и каудальном направлениях за счет содружественных движений почек в процессе дыхания), минимизируя риск развития стриктуры мочеточника в зоне повреждения. Длительность стентирования поврежденного мочеточника должна составлять 6-8 нед [25].

В дополнение к установке мочеточникового стента может быть выполнено продольное рассечение мочеточника в зоне повреждения/стриктуры. Данная техника впервые была описана Devis в 1943 г. (интубационная уретеротомия Девиса). При этом автором описано рассечение мочеточника без ушивания его стенки после установки стента - считается, что возможно герметичное заживление стенки мочеточника на стенте. Мочеточниковый стент удаляется через 6 нед после операции, в течение этого срока происходит полное сращение стенки мочеточника [25].

Принципы интубационной уретеротомии Девиса легли в основу минимально инвазивных методов коррекции стриктур мочеточника. Уретероскопическая эндоуретеротомия и эндоуретеротомия с использованием устройства Acucise - две методики эндоскопической коррекции стриктур мочеточника, в ходе которых производится рассечение стенки мочеточника на всю глубину с последующей установкой внутреннего мочеточникового стента. Эффективность указанных оперативных вмешательств сопоставима с результатами открытой операции Девиса и составляет порядка 80% в течение трех лет.

При распознанной острой травме мочеточника весьма успешным методом является его восстановление посредством прямого анастомоза. При наличии обширной зоны ишемии или некроза стенки мочеточника показана резекция пораженного участка мочеточника с последующим восстановлением непрерывности мочевыводящих путей. Если повреждение мочеточника произошло выше места пересечения с общими подвздошными сосудами и длина пораженного участка составляет менее 2 см, операцией выбора является наложение уретероуретероанастомоза (соединяются проксимальный и дистальный отделы резецированного мочеточника конец-в-конец) (рис. 4-5) [26].

Большинство же (70%) травм мочеточников выявляются в послеоперационном периоде. При этом пациенты предстают с различными симптомами: боли в пояснице, кишечная непроходимость, лихорадка, тотальное недержание мочи (вследствие развития мочеполовой фистулы), повышенный уровень креатинина в плазме крови, олигурия, анурия [23, 24]. Боли в пояснице, возникшие после операции, всегда должны насторожить хирурга. Часто это может сопровождаться и некоторым уменьшением объема суточной мочи. Объяснением таких ситуаций может быть обструкция (лигирование) одного мочеточника. При обструкции с обеих сторон может наступить анурия.

Кишечная непроходимость может возникать на фоне мочевого перитонита или обширных урином. При таком стечении обстоятельств наличие дренажа в зоне операции позволяет опорожнять уриномы. Однако не менее важным в таких ситуациях является отведение мочи при помощи чрескожной нефростомии. Это позволяет устранить попадание мочи в брюшную полость и разрешить кишечные симптомы. При наличии сомнений о составе выделяемой из брюшной полости жидкости крайне полезно выполнить его биохимический анализ на креатинин. Если показатели креатинина в разы превышают таковой в крови, то отделяемая жидкость содержит мочу.

Лихорадка у больных с травмой мочеточника может быть признаком инфекции и формирования уриномы. Антибактериальная терапия крайне важна в подобных состояниях.

Непроизвольное выделение мочи - признак возможного мочевого свища, так и недержания мочи. В первые дни после операции мочевой пузырь лучше дренировать катетером Фоли. Как правило, после установки катетера непроизвольное выделение мочи прекращается при целостности мочевых путей. Если же пациентка отмечает выделение мочи из влагалища, скорее всего, сформировался урогенитальный свищ.

Если уретероуретероанастомоз технически невозможно выполнить, а уретероцистонеоанастомоз невозможен ввиду слишком проксимального расположения травмированного участка мочеточника, показано выполнение трансуретероуретероанастомоза. Абсолютными противопоказаниями к данной операции являются дистанционная лучевая терапия органов малого таза в анамнезе, ретроперитонеальный фиброз и хронический пиелонефрит. Мочекаменная болезнь в настоящее время относится к относительным противопоказаниям ввиду высокой эффективности медикаментозной метафилактики формирования конкрементов мочевыводящей системы (рис. 4-12) [26].

Суть данной операции заключается в мобилизации мочевого пузыря, его аппроксимации с фиксацией к поясничной мышце на стороне поврежденного мочеточника и выполнении уретероцистонеоанастомоза. Данная операция применима для выполнения уретероцистонео-анастомоза по поводу стойкого пузырно-мочеточникового рефлюкса, обструкции мочеточника после предшествующей его имплантации и при протяженных дефектах тазового отдела мочеточника.

Наиболее ранние данные о реконструкции мочеточника после травмы, нанесенной в ходе гинекологической операции, принадлежат Berard (1841) и Simon (1869). Впервые идею о создании «моста» между мочевым пузырем и мочеточником высказали американский хирург W. Van Hook (1893) и итальянец A. Boari (1894). Длительное время операция не пользовалась популярностью. В 1918 г. G. Nystom использовал методику A. Boari у женщины для восстановления пассажа мочи, нарушенного опухолью гениталий. В 1936 г. N.F. Ockerbladt и в 1942 г. G. Caughlan доложили об успешном выполнении операции Боари с целью коррекции мочеточниково-влагалищных фистул. Из отечественных урологов первым эту операцию в 1953 г. по поводу двусторонних мочеточниково-влагалищных фистул выполнил А.П. Фрумкин. В дальнейшем профессор Д.В. Кан накопил огромный опыт этих операций [30]. С того момента в нашей клинике выполнено более 1200 операций по реконструкции дистального отдела мочеточника.

Перед выполнением операции необходимо удостовериться в достаточном объеме мочевого пузыря и эластичности его стенок. Также в предоперационном периоде для исключения сопутствующей патологии мочевого пузыря рекомендуется выполнить цистоскопию.

При высоких дефектах мочеточника возможно выполнение не линейного разреза мочевого пузыря, а Z-образной пластики, что позволяет компенсировать более протяженные дефекты мочеточника.

Если мочевой пузырь не удается поднять достаточно высоко для формирования подслизистого туннеля, возможно выполнение прямого уретеро-цистонеоанастомоза. В такой ситуации в послеоперационном периоде риск развития пузырно-мочеточникового рефлюкса не существенен.

На сегодняшний день для отведения мочи в послеоперационном периоде достаточно дренирования ипсилатеральной почки внутренним мочеточниковым стентом и установки уретрального катетера Фолея. Уретральный катетер при этом удаляется через 2 нед после операции, мочеточниковый стент - через 1 мес.

При длительном отхождении раневого отделяемого следует учесть возможность несостоятельности уретероцистонеоанастомоза. Для подтверждения диагноза выполняют ретроградную цистографию. Пролонгирование дренирования мочеточника JJ-стентом способствует закрытию дефекта анастомоза.

В послеоперационном периоде возможно развитие стеноза вновь сформированного устья мочеточника или мочеточника в подслизистом туннеле. Устранению обструкции способствует установка мочеточникового стента.

Идея малоинвазивной хирургии уходит корнями глубоко в XIX в. Первую успешную эндоскопическую операцию на человеке в 1910 г. провел хирург из Стокгольма Якобиус, выполнив с использованием цистоскопа лапаро- и торакоскопию. Благодаря активному совершенствованию оптики в 80-х годах XX в. лапароскопическая хирургия уже активно применялась в абдоминальной хирургии, в последующем найдя свое применение в гинекологии, торакальной хирургии и, разумеется, урологии. На сегодняшний день выполнение лапароскопической операции стало золотым стандартом в лечении многих заболеваний. Внедрение же с начала XXI в. роботической системы da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA) укрепило позиции лапароскопии.

С начала XXI в. операционная система da Vinci в урологической практике в основном используется для выполнения радикальной простатэктомии [32]. Однако с все увеличивающимся опытом использования роботической системы, совершенствованием мастерства хирургов расширяется и круг операций, осуществляемых с роботическим ассистированием. Так, мы уже имеем возможность выполнения робот-ассистированной резекции почки или нефрэктомии, различных реконструктивно-пластических операций на мочеточниках и мочевом пузыре. Последнее является актуальной темой ввиду обширного спектра состояний (и это, в частности, травмы тазового отдела мочеточника), требующих оперативного восстановления проходимости или непрерывности мочеточников.

Вероятность повреждения мочевыводящих путей варьируется в зависимости от вида влагалищной операции в пределах 0-19,5 на 1000 операций [6]. Несмотря на то что данные осложнения относительно редки, последствия нераспознанной травмы могут значительно усугубить течение послеоперационного периода с необходимостью выполнения повторной операции.

Кровотечение также не является частым осложнением выполнения реконструкции переднего отдела тазового дна. Однако при выполнении традиционной передней кольпорафии следует уделить внимание деликатной диссекции стенки влагалища от подлежащей пубоцервикальной фасции для минимизации кровопотери и риска развития послеоперационного кровотечения. Гемостаз, как правило, выполняется с использованием электрокоагуляции. В случае ее неэффективности - путем наложения викрилового шва 2-0 на сосуд. Также следует тщательно стягивать края стенок влагалища при ушивании, что играет роль дополнительного гемостаза во время операции. При массивных кровотечениях быстрое завершение операции и тампонада влагалища являются малоэффективным методом профилактики гематом.

после коррекции пролапса

Возникновение НМПН de novo после хирургической коррекции пролапса гениталий - крайне неприятное осложнение как для оперирующего хирурга, так и для самого пациента. Примерно 22-30% пациенток, удерживающих мочу до хирургического лечения, отмечают НМПН в послеоперационном периоде [12], что, несомненно, оказывает значимое влияние на качество жизни пациенток.

Были предложены многочисленные стратегии для прогнозирования и предотвращения развития НМПН de novo, в том числе выполнение кашлевого теста с репозицией пролапса, уродинамических исследований и выполнение профилактических антистрессовых операций [13]. При этом механизмы развития данного состояния в полной мере до сих пор неизвестны.

Также на настоящий момент остается неясным значение так называемых скрытых расстройств мочеиспускания, которые у многих пациенток проявляются лишь после коррекции ПТО. Международной ассоциацией урогинекологов (IUGA) и Международным обществом по удержанию мочи (ICS) в 2010 г. был введен термин «скрытое НМПН», подразумевающий возникновение «НМПН после репозиции пролапса» [14]. На сегодняшний день предложены следующие механизмы возникновения скрытой формы НМПН. В связи с непосредственной передачей внутрибрюшного давления на уретру (в случае энтероцеле) и сдавления мочеиспускательного канала извне, так называемый «эффект подушки» или «шара», выраженный пролапс матки либо заднего компонента тазового дна (ректоцеле) и энтероцеле могут маскировать наличие НМПН у пациенток с ПТО [15]. Другой механизм заключается в обструкции мочеиспускательного канала путем его перегиба с опущением дна мочевого пузыря, что характерно для выраженного цистоцеле либо комбинированного пролапса [16]. Стоит отметить, что при выраженной степени опущения передней стенки и мочевого пузыря (ниже гименального кольца) многие пациентки, страдавшие ранее НМПН, как правило, отмечают улучшение своего состояния. При этом большинство даже более склонны к обструктивному типу мочеиспускания с необходимостью мануального пособия.

На настоящий момент вопрос о методе выявления скрытого недержания мочи на дооперационном этапе остается открытым для обсуждения. Частота скрытого НМПН в зависимости от метода репозиции пролапса варьируется в широких пределах. Интересно, что после коррекции ПТО пессарием данное состояние проявляется только в 6% случаев, мануальной коррекции - в 16%, после введения тампона - в 20%, а уже после введения зеркал - в 30% [17]. Следует учесть возможность гипердиагностики данного состояния: чрезмерная тракция стенок влагалища при репозиции пролапса, по сути, приводит к открытию шейки мочевого пузыря, а также механически к увеличению расстояния между мышцами - леваторами заднего прохода, что способствует потере мочи.

В нашей клинике выявление скрытого недержания мочи осуществляется во время гинекологического осмотра в кресле после репозиции цистоцеле с помощью введения коррекции цистоцеле ложкообразным зеркалом Симса и проведения кашлевой пробы либо пробы Вальсальвы при наполнении не менее 150 мл мочевого пузыря (рис. 5-5). В случае отрицательного результата кашлевого теста возможно проведение КУДИ с репозицией пролапса. Ряд исследований описывает возможность диагностики скрытого недержания мочи во время проведения уродинамических исследований в 25-83% случаев [18]. Однако в настоящее время нет единого мнения о целесообразности и экономической эффективности применения уродинамического исследования с репозицией пролапса для оценки наличия скрытой формы недержания мочи, в частности у женщин с выраженным цистоцеле. С помощью данного метода исследования можно получить дополнительную информацию о функциональном состоянии детрузора и сфинктера уретры. Но в то же время следует учитывать возможность гиперкоррекции ПТО с развитием компрессии уретры вследствие репозиции, что является артефактом исследования.

В литературе, посвященной диагностике скрытого НМПН, многие авторы уделяют внимание вопросу необходимости хирургической коррекции данного состояния. Как показывают исследования, результаты коррекции ПТО абдоминальным и влагалищным доступом отличаются по частоте проявления в послеоперационном периоде НМПН. Некоторые авторы полагают, что это связано с изменением расположения передней стенки влагалища и уретровезикального сегмента [19], в связи с этим результаты указанных методик должны быть рассмотрены отдельно.

Согласно последним исследованиям, до 35% пациенток, имевших скрытое недержание мочи до хирургической коррекции тазового пролапса влагалищным доступом, удерживают мочу в послеоперационном периоде [20]. Судя по всему, это свидетельствует о положительном влиянии хирургии переднего отдела тазового дна на данную патологию. Интересный факт, что хирургическая коррекция цистоцеле с использованием сетчатых имплантатов дает худший результат в отношении коррекции скрытого недержания мочи в сравнении с применением передней кольпорафии [21]. А в случае изолированной хирургической коррекции ректоцеле в сравнении с пластикой цистоцеле отмечено увеличение частоты скрытой инконтиненции. Как мы видим, вопрос о целесообразности выполнения симультанной петлевой пластики при хирургической коррекции пролапса по сей день остается открытым.

Авторами данной главы предложен алгоритм оценки функции мочеиспускательного канала у пациенток, страдающих ПТО, которые могут быть разделены на группы в зависимости от состояния функции удержания мочи - пациентки с жалобами на НМПН (явное недержание мочи) и без симптомов стрессовой инконтиненции (скрытое недержание мочи и отсутствие недержания мочи). В проспективном когортном исследовании 82 пациенток было показано, что вероятность развития НМПН после коррекции пролапса гениталий у больных, имевших до операции симптомы явного или скрытого недержания, была равнозначной в течение 3 и 6 мес наблюдения (53 и 52% соответственно и 43 и 42% соответственно). Однако частота положительного кашлевого теста в сочетании с жалобами на НМПН, что являлось показанием для выполнения коррекции НМПН, была несколько выше в группе с явным НМПН до операции в сравнении с группой со скрытым НМПН: 40% против 33% на третьем месяце наблюдения и 40% против 28% на шестом месяце [22]. Спустя полгода наблюдения процентное соотношение прооперированных пациенток совпадало. На основании полученных данных предоперационного обследования (анатомо-функциональное состояние тазового дна), а также результатов последующего оперативного лечения ПТО представляется возможным проведение аналогии между группами пациенток с явной и скрытой формами НМПН [23]. В зарубежной литературе были отмечены сходные предположения некоторыми авторами [24]. Согласно последнему метаанализу van der Ploeg J. и соавт., число больных, которым необходимо было выполнить превентивную операцию в отношении НМПН de novo, оказалось гораздо выше в группе пациенток с ПТО без НМПН до операции по сравнению с группой с явным либо скрытым НМПН (9 против 3 и 2 соответственно) [25]. Это подтверждает выдвинутую нами идею о сходной тактике лечения пациенток, страдающих ПТО и явной/скрытой формой НМПН, и необходимости решения вопроса о выполнении данной категории пациенток превентивной операции по коррекции НМПН.

Однако тактика лечения данных форм НМПН у пациенток с ПТО на настоящий момент различается. Согласно результатам голландского многоцентрового рандомизированного исследования CUPIDO I, у пациенток с исходно явным НМПН одновременная коррекция ПТО и НМПН значительно снижает риск развития инконтиненции в послеоперационном периоде в сравнении с изолированной коррекцией ПТО. В отношении скрытой формы НМПН и ПТО данных по исследованию CUPIDO II получено не было. В связи с чем тактика ведения данной категории пациенток до сих пор является неоднозначной, что может быть связано с гетерогенностью проводимых исследований, а также с отсутствием стандартов диагностики скрытого НМПН.

В отношении развития НМПН de novo после коррекции пролапса гениталий у больных исходно без недержания мочи вероятность достигала 22% на 3-й месяц наблюдения, снижаясь до 16% спустя полгода, и только у 1 из 4 пациенток c положительной кашлевой пробой была выполнена антиин-континентная операция [26]. Последнее согласуется с данными Кокрановского обзора, согласно которым возникновение НМПН de novo отмечено у 15% пациенток (187 из 1280) после хирургического лечения ПТО [27], а также данными метаанализа van der Ploeg J.

Однако, к сожалению, в отношении влагалищного доступа на настоящий момент не разработано единого алгоритма определения показаний и сроков проведения антистрессовых операций. В нашей клинике срок наблюдения 3 мес после хирургической коррекции ПТО был принят оптимальным для оценки функции удержания мочи у пациенток с выраженным НМПН и решения вопроса о выполнении хирургической коррекции данной патологии. В случае наличия клиники НМПН и отрицательного кашлевого теста либо смешанной формы недержания мочи дальнейшее наблюдение рекомендовано продолжить до 6 мес и более с проведением терапии ГАМП по показаниям.

Таким образом, при планировании хирургического лечения у пациенток, страдающих ПТО, должны быть учтены не только жалобы пациентки и результаты кашлевых тестов с репозицией пролапса. Очевидна необходимость оценки исходного состояния функции удержания мочи. Существует вероятность развития НМПН у больных после хирургической коррекции пролапса гениталий даже в тех случаях, когда недержание мочи не удалось диагностировать до операции. Поэтому необходимо информировать пациенток о возможных рисках расстройств мочеиспускания на этапе предоперационного обследования.

Анатомически тесная взаимосвязь между прямой кишкой и стенкой влагалища в случае наличия дефекта ректовагинальной перегородки несет в себе потенциальный риск повреждения прямой кишки во время проведения задней кольпорафии.

В зависимости от предпочтения хирурга и операционного доступа производится предоперационная подготовка кишечника.

Данная манипуляция необязательно снижает риск интраоперационного повреждения прямой кишки, однако в значительной мере уменьшает риск контаминации раны в случае травмы органа. В случае наличия выраженного ректоцеле скопление каловых масс может быть значительным, что может вызвать затруднения при осмотре прямой кишки интраоперационно, в частности при влагалищном и трансанальном доступах. При подготовке к лапароскопической/робот-ассистированной коррекции ректоцеле мнения в отношении подготовки кишечника неоднозначны. Однако уменьшение растяжения кишки вследствие скопления каловых масс либо чрезмерного газообразования может облегчить процесс диссекции кишки и улучшить визуализацию.

Применение техники драпировки, позволяющее провести пальцевое ректальное исследование во время коррекции ректоцеле, является ценным методом как профилактики, так и диагностики повреждения прямой кишки при проведении ее диссекции либо ушивания/проведения троакара. Пальцевое исследование позволяет проверить целостность органа, расположение швов/сетчатого имплантата, который может быть неправильно наложен/установлен.

Интраоперационная диагностика травмы прямой кишки вне зависимости от доступа хирургического вмешательства является ключевым моментом в отношении минимизации послеоперационной морбидности пациента. В случае обнаружения повреждения органа хирургу необходимо провести адекватную мобилизацию данной области. Мобилизация позволит должным образом визуализировать повреждение и обеспечить его полное хирургическое закрытие без натяжения двухрядным швом. Первый ряд непрерывных швов накладывается с использованием рассасывающегося материала для закрытия дефекта слизистой прямой кишки. Второй слой швов соединяет внахлест серозную и мышечную оболочки кишки. Важно отметить, что при мобилизации поврежденной части кишки часто возможно выделить дополнительные ткани (жировую, фасции), которые в дальнейшем можно использовать для укрепления наложенного двухрядного шва. Заключительным этапом успешного исхода операции является соблюдение послеоперационных рекомендаций, включающих профилактику развития запоров и ограничение проведения ректальных осмотров на срок 6 нед. Отведения кала с помощью наложения стомы обычно не требуется.

Богатое кровоснабжение ректовагинальной перегородки и параректальной фасции предрасполагает к повышенному риску возникновения кровотечения вследствие хирургической коррекции заднего отдела тазового дна.

Предоперационное лабораторное обследование на предмет различных коагулопатий, уточнение анамнеза приема сосудистых препаратов является обязательным этапом при планировании операции ректоцеле. Физикальное обследование также может оказать помощь в отношении диагностики сосудистых аномалий. К примеру, наличие выраженного варикоза вульвы может свидетельствовать об общем варикозе малого таза, что следует учитывать при планировании лечения с использованием троакарных методик установки сетчатых имплантатов.

Абдоминальный доступ при коррекции ПТО, в том числе ректоцеле, обычно подразумевает диссекцию и выделение промонтория крестца. Ранение сосудов пресакрального венозного сплетения может приводить к развитию серьезного кровотечения в этой области, трудно купируемого даже современными методами остановки кровотечения - лигированием, клипированием или электрокоагуляцией (рис. 5-7).

При использовании влагалищного доступа возникновение кровотечения, как правило, сразу же распознается хирургом. В случаях, когда определение точной локализации кровоточащего сосуда затруднено, применяется временное тампонирование данной области. Это позволяет запустить процесс свертывания крови и дает возможность подготовить специальное оборудование для проведения гемостаза - сосудистого ретрактора. Помимо тампонирования, возможно применение других компрессионных устройств - в том числе баллона катетера Фоли.

При высокой вероятности развития кровотечения в послеоперационном периоде либо большом объеме интраоперационной диссекции возможна установка большого влагалищного тампона с последующим извлечением его на следующее утро, а иногда - через день после операции.

В случае применения троакарных технологий установки сетчатых имплантатов необходимо строгое следование анатомо-топографическим ориентирам, что чрезвычайно важно для минимизации риска повреждения сосудов малого таза.

Когда консервативные методы не дают достаточного эффекта, особенно в случае гемодинамически нестабильного пациента, необходима повторная ревизия области операции. Другим способом купирования неконтролируемого кровотечения является селективная эмболизация кровоточащего сосуда.

Предоперационная оценка качества половой жизни является неотъемлемым этапом планирования объема и метода хирургической коррекции ПТО.

При возникновении диспареунии в постоперационном периоде необходимо провести подробную беседу с оценкой качества половой жизни с использованием специализированных опросников для установления причины данного расстройства. Влагалищный осмотр с пальпацией уплотнений стенок влагалища, точек болезненности мышц тазового дна в результате их спазма, протрузий сетчатых имплантатов может быть полезен в диагностике и определении дальнейшей тактики лечения (рис. 5-8).

Консервативное лечение диспареунии de novo может включать ситуационное назначение локальных любрикантов, вагинальных эстрогенов и даже нанесение местных анестетиков на область боли. В случае, когда пальпация триггерной точки разрешает/уменьшает болевой синдром, инъекции местных анестетиков и/или глюкокортикостероидов могут снять спазм тазовых мышц. Терапия надавливания на триггерную точку с помощью влагалищных дилататоров - еще одна опция для лечения диспареунии. Применение ботулинического токсина для лечения тяжелых форм вагинизма имеет III уровень доказательности с 75% успешных результатов в течение 12 мес наблюдения [30].

Как правило, задняя кольпорафия также включает выполнение леваторопластики. Однако необоснованное выполнение леваторопластики (при отсутствии выраженного ректоцеле) может привести к деформации влагалища, его сужению, послеоперационным болям и диспареунии. Полагают, что при выполнении леваторопластики возникновение диспареунии может происходить в результате атрофии мышц вследствие их сдавления с последующим формированием рубцовой ткани. В данном случае производят перинеорафию - 3-й возможный этап реконструкции заднего отдела тазового дна.

Однако описаны случаи развития диспареунии в случае выполнения задней кольпорафии без леваторопластики и даже применения синтетических материалов. Это зачастую бывает вызвано спаечными процессами во влагалище (рис. 5-9).

Гнойно-воспалительные изменения в области влагалищного шва могут быть причиной тазовых болей. Наиболее часто они бывают вызваны лигатурами из нерассасывающихся шовных материалов, например, капрона (рис. 5-10). Такие лигатуры могут приводить к формированию гнойных полостей и фистул. Только полное удаление лигатур наряду с хирургической обработкой раны способствует ее заживлению.

Обструкция мочеточника - характерное осложнение при проведении крестцово-маточной фиксации купола влагалища, возникающее вследствие перегиба мочеточника при выполнении пликации маточно-крестцовых связок с фиксацией к сводам влагалища. Дистальные крестцово-маточные связки интимно прилежат к кардинальным, которые, в свою очередь, проходят рядом с маточными сосудами и проксимально от мочеточника. Обструкция мочеточника может возникать в 11% случаев [31] при выполнении пластики влагалища по МакКоллу, однако данный шанс значительно уменьшается при использовании контрольной цистоскопии. Внутривенное введение метиленового синего позволяет наблюдать его экскрецию через устья в мочевой пузырь, свидетельствующую о наличии проходимости мочеточников. В обратном случае - наличии непроходимости одного/двух мочеточников - существует несколько подходов. Одной из опций является рассечение шва после пликации маточно-крестцовой связки в наиболее дистальном месте (то есть наиболее латеральном) с одновременным выполнением контрольной цистоскопии и контрастированием мочеточников. При возобновлении оттока контраста из устьев мочеточников большинство хирургов не предпринимают попыток наложить швы повторно, полагая, что оставшиеся швы осуществляют адекватную поддержку тазовых структур.

Если ток контраста не возобновлен, по одному удаляют оставшиеся швы на стороне поражения мочеточника в направлении от наиболее латеральных и каудальных по расположению к более краниальным и медиальным. Важно учитывать, что при выполнении сопутствующей передней кольпорафии данная манипуляция также несет в себе риск повреждения мочеточника, и будет целесообразно удалить эти швы первыми, так как выполнить повторно переднюю кольпорафию проще, нежели апикальную коррекцию.

При отсутствии восстановления пассажа контраста целесообразно выполнение ретроградной уретерографии, однако положение пациента в литотомической позиции и отсутствие зачастую рентген-контроля не всегда позволяет выполнить данную манипуляцию. В связи с этим возможна попытка проведения мочеточникового стента с оставлением его при успехе манипуляции на 4-6 нед. В противном случае необходимо выполнение реконструкции мочеточника, техника которой описана ранее в соответствующей главе.

Расположение крестцово-остистой связки позади мочеточника позволяет выполнять сакроспинальную фиксацию с минимальной вероятностью (примерно 3,5%) повреждения по сравнению с операцией МакКолла [32].

При выполнении сакроспинальной кольпопексии либо гистеропексии возникновение сильного кровотечения встречается наиболее часто по сравнению с другими влагалищными методиками коррекции апикального пролапса в связи с особенностями анатомического расположения сакроспинальных связок относительно ягодичных и внутренних подвздошных сосудов.

При возникновении слабого венозного кровотечения с затруднением визуализации его источника возможно завершить операцию ушиванием влагалища и его тугим тампонированием в течение суток. В случае развития сильного кровотечения следует оценить гемодинамические показатели пациента и рассматривать вопрос о необходимости гемотрансфузии. Экстраперитонеальный доступ данной операции имеет больше преимуществ в отношении тугого тампонирования влагалища. После по крайней мере 5 мин гемостаза тампонированием выполняется неспешная ревизия раны для оценки источника кровотечения и возможности выполнения ушивания/клипирования. Если суспензионные швы были либо могут быть быстро наложены, суспензия сводов влагалища может быть завершена так быстро, насколько это возможно. Попытки контроля кровотечения путем выполнения хирургической ревизии позадилонно или трансабдоминально - инвазивный, требующий времени и часто неэффективный метод вследствие нарастающей позадилонной гематомы, затрудняющей визуализацию окружающих структур. Наиболее оптимальной тактикой в данном случае является выполнение ангиографии с консультацией сосудистого хирурга.

В отношении методики подвздошно-копчиковой суспензии сводов влагалища можно отметить меньшую вероятность возникновения кровотечения вследствие дистального и несколько фронтального расположения подвздошно-копчиковой мышцы относительно сакроспинальной связки, что не требует столь широкой диссекции и выделения места наложения суспензионных швов.

Частота кровотечения, требующего гемотрансфузии, в ходе выполнения крестцово-маточной фиксации купола влагалища составляет лишь 1,3% [33]. Однако все же необходимо не забывать о возможности развития данного осложнения, учитывая тот факт, что вмешательство происходит со вскрытием брюшной полости, что затрудняет контроль кровотечения при помощи только тампонады. Также важно иметь в виду, что наиболее частым источником кровотечения в случае симультанного выполнения гистерэктомии могут быть сосудистые пучки. По этой причине целесообразно оставлять лигатуры на данных пучках для более легкого их обнаружения и осмотра в случае возникновения кровотечения. В то же время дистальные части крестцово-маточных связок проходят близко к маточным сосудам, таким образом, наложение суспензионных швов в медиальном и проксимальном направлениях может способствовать минимизации риска возникновения кровотечения. Кровотечение легкой и средней степени тяжести, возникшее при наложении швов на крестцово-маточную связку, можно контролировать увеличением степени натяжения шва до окончания операции, когда данный шов может быть затянут для остановки кровотечения.

Выполнение сакроспинальной фиксации и подвздошно-копчиковой суспензии имеет некоторое потенциальное преимущество в виде меньшей вероятности травмы кишечника, так как данные операции выполняются экстраперитонеально. Однако в ходе данных манипуляций производится перфорация и диссекция параректального пространства, в связи с этим не стоит забывать о существовании риска повреждения прямой кишки. Выполнение унилатеральной правосторонней сакроспинальной фиксации предпочтительно в отношении обхождения ректосигмоидного отдела кишечника и более легкой ретракции прямой кишки. С осторожностью следует производить доступ к прямой кишке при наличии в анамнезе выполнения задней кольпорафии. Для лучшего понимания топографической анатомии в данном случае рекомендуют введение одного пальца в рану влагалища, а другого - ректально в направлении области диссекции. После отведения прямой кишки от стенки влагалища определяется расположение сакроспинальной связки путем пальпации седалищной ости и отведения пальца медиально. При введении ретрактора Бриски для выделения связки особое внимание следует уделить лацерации ретрактором прямой кишки.

Ранение прямой кишки, по данным различных авторов, встречается в 0,4-4% случаев [34] и в большинстве случаев происходит в дистальном отделе разреза. Данные повреждения обычно небольшого размера (до 2 см) и могут быть восстановлены путем наложения 2-3-рядного шва, тщательной ирригации и разгрузки кишечника в течение 2-3 дней. Как правило, у пациента при отсутствии в анамнезе лучевой терапии, в случае четкой локализации и легкого доступа к области повреждения органа возможно самостоятельное закрытие дефекта многослойным ненатяжным швом без выведения колостомы. В случае наличия затруднений визуализации при наложении шва возможно непреднамеренное сужение просвета прямой кишки, что обычно диагностируется интраоперационно во время проведения ректального обследования. Пальпируемый шов может быть снят и наложен соответствующим образом, как правило, без каких-либо негативных последствий.

Несмотря на внутрибрюшинный доступ, повреждение кишечника - весьма редкое явление при выполнении сакрокольпопексии (до 1%). Травма прямой кишки возникает при препаровке дугласова пространства и выделении леваторов. Иногда при этом можно проводить выделение кишки марлевыми салфетками или тампонами. Брюшная полость тщательно осматривается на предмет наличия спаечного процесса, а марлевые тампоны продвигают глубже медленно и деликатно для предотвращения случайной травмы кишечника. После наложения суспензионных швов марлевые тампоны аккуратно удаляются из раны.

Знание и понимание топографической анатомии малого таза являются необходимыми для предотвращения развития серьезных осложнений. Так, при выполнении сакроспинальной фиксации наложение шва в области средней трети связки позволяет избежать контакта с областью полового нерва, а проведение диссекции в каудальном направлении от большого седалищного отверстия оставляет интактным седалищный нерв.

Болевой синдром в области ягодиц или копчика, который возникает в результате вовлечения ветвей периферических нервов или натяжения связочного аппарата, встречается в 6-14% после выполнения сакроспинальной фиксации [36]. В большинстве случаев ягодичная боль разрешается спонтанно либо после лекарственной терапии, хотя есть случаи, когда процесс становится хроническим. Персистирующий болевой синдром в области малого таза и промежности должен давать основания для исключения повреждения полового нерва. Сбор анамнеза и физикальное обследование позволяют выявить временную взаимосвязь начала симптоматики с выполнением операции при наличии сенсорных нарушений полового нерва. В данном случае возможно незамедлительное удаление причинной лигатуры, что позволит успешно разрешить болевой синдром.

При выполнении крестцово-маточной фиксации интраперитонеальный доступ операции затрудняет визуализацию ретроперитонеально расположенных сосудисто-нервных пучков. В связи с этим следует оценить расположение седалищной ости для предотвращения контакта с седалищным нервом. Вовлечение сплетения крестцовых нервов и внутритазового отдела седалищного нерва при выполнении крестцово-маточной фиксации может объяснять развитие болевого синдрома у 3,8% пациенток [37]. Болевой синдром имеет тенденцию к обострению в послеоперационном периоде и может быть успешно разрешен путем снятия ипсилатеральных суспензионных швов либо с помощью медикаментозной терапии.

Возникновение недержания мочи de novo после выполнения кольпоклейзиса, по данным авторов, встречается примерно у 27% пациенток, удерживающих мочу до операции, в то время как сохранение жалоб на НМПН в постоперационном периоде отмечается в 28% случаев [39]. Развитие данного осложнения происходит, главным образом, благодаря анатомическим изменениям, связанным с диссекцией дистального отдела влагалища и тракции уретры книзу, фиксирования уретры в рубцовых тканях. Как следствие, современные модификации кольпоклейзиса исключают дистальную диссекцию и часто заменяются ее высокой перинеорафией. Также следует учитывать проявление скрытого недержания мочи, потенциальные механизмы которого были описаны ранее.

Вопрос о необходимости выполнения одномоментной профилактической антистрессовой операции поднимался в многочисленных исследованиях и на настоящий момент остается открытым. В связи с этим необходимым является предоперационное обследование на предмет оценки функции удержания мочи и обсуждение потенциального риска развития данного осложнения.

Следует иметь в виду широкий спектр возможных расстройств мочеиспускания у пожилых пациентов, включающий как НМПН, так и ургентный/ смешанный тип недержания, а также парадоксальную ишурию. Однако в исследовании Fitzgerald было показано, что частота возникновения ГАМП после выполнения кольпоклейзиса уменьшилась с 41 до 15% в течение года наблюдения [40].

Учитывая пожилой возраст категории пациенток, которым может быть предложена данная операция, важным моментом является оценка соматического риска операции с соответствующим подбором вида анестезии и медикаментозной поддержки.

Пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых/легочных осложнений должны быть назначены соответствующие профилактические препараты.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациенток с умеренным риском заключается в применении компрессионного трикотажа, а с высоким риском - назначении низкомолекулярных аналогов гепарина накануне операции с контролем гемостазиограммы в отношении развития интра-операционного кровотечения.

Долгие годы методом выбора хирургического лечения ПТО являлась пластика дефекта тазового дна собственными тканями, которая, как известно, давала высокий процент рецидива заболевания, требующего повторной операции в 30-58% случаев [41, 42].

С разработкой и внедрением синтетических сетчатых протезирующих устройств частота развития рецидива ПТО значительно снизилась (вплоть до 10%), однако процент хирургических осложнений возрос в сравнении с традиционными методиками коррекции местными тканями [43]. В связи с этим обстоятельством влагалищная хирургия с использованием имплантатов преимущественно выполняется в случае рецидива заболевания.

За последние 30 лет отмечен значительный рост использования различных имплантатов и биологических лоскутов в хирургии тазового дна. На настоящий момент существует 4 типа материалов, используемых в реконструктивной хирургии: синтетические сетчатые протезы, аутотрансплантаты (аутографты), аллотрансплантаты (аллографты) и ксенографты.

Применение аутографтов ограничивается развитием болезненности в месте забора лоскута, а также непостоянством количества и качества забранного материала с отсутствием кровоснабжения лоскута. Наиболее распространено применение широкой фасции бедра и фасции прямой мышцы живота без какой-либо реакции организма на трансплантат. Аллографты в большинстве случаев получают из трупных фасций человека-донора, которые не обладают иммуногенностью благодаря специальной обработке, исключают морбидность в сравнении с местом забора аутотрансплантата, но сопряжены с потенциальным риском передачи инфекции от донора к реципиенту. Состав ксенографтов представлен бесклеточными экстрактами коллагена, в большинстве случаев животного происхождения (бычий, свиной). Применение данного типа имплантатов несет в себе теоретический риск инфицирования, а в некоторых случаях недопустим по религиозным и культурным соображениям. Синтетические протезы представлены как рассасывающимися, так и нерассасывающимися материалами, преимуществом использования которых является их доступность и отсутствие риска передачи инфекции от донора. Однако осложнения в виде инфицирования и развития эрозии также встречаются благодаря бактериальной колонизации от инородного тела.

В ответ на введение в организм реконструктивного материала возникает ответ тканей на данную манипуляцию, который зависит от физических и структурных свойств самого протеза и включает несколько стадий.

Благодаря своим сходным свойствам с тканями организма, биологические имплантаты с большей вероятностью подвергаются ремоделированию, и таким образом их имплантация в меньшем проценте случаев приводит к развитию эрозии влагалища. Однако, учитывая потенциальные недостатки этих материалов, наибольшую популярность в общей и тазовой хирургии приобретают синтетические имплантаты.

Идеальный синтетический сетчатый протез должен вызывать минимальную воспалительную реакцию организма с последующим ростом сосудов и фиброэластической ткани. При этом ключевую роль в развитии ответной реакции организма на установку протеза играют растворимость материала, размер пор (расстояние между нитями - филаментами), плетение волокон (моно-/мультифиламентный материал) и вес (плотность).

Как рассасывающийся, так и нерассасывающийся материал может вызывать первичную и хроническую воспалительную реакцию вследствие имплантации. Использование рассасывающегося материала (полиглатин, поликапролактон) приводит к развитию реакции тканей организма на инородное тело, провоцируя активность фибробластов. После полной абсорбции протез замещается обогащенной коллагеном тканью, но, как было показано, прочность данной рубцовой ткани недостаточна для поддержания отдаленных положительных результатов операции. С другой стороны, одним из преимуществ применения данных протезов явилась меньшая вероятность инфицирования и потенциального вреда для внутренних органов. Применение нерассасывающегося синтетического материала (полипропилен, полиэстер, поливинилидин флуорид) в хирургии тазового дна связано с более выраженным развитием ответных реакций организма, что выражается в повышении прочности фиксации тканей вследствие наличия самого имплантата и мощного рубцового процесса.

Специфические осложнения, связанные с установкой сетчатого протеза, обусловлены реакцией организма на инородное тело и выражаются нарушением заживления послеоперационной раны (эрозия, протрузия имплантата) или чрезмерным формированием рубцовой ткани, проводящим к снижению эластичности и сморщиванию тканей (клинически выражающимся в виде тазовых болей или диспареунии). Таким образом, применение сетчатых имплантатов, с одной стороны, снижает риск развития рецидива пролапса, но с другой может оказывать негативное влияние на качество жизни в связи с развитием сетка-ассоциированных осложнений.

В отношении применения синтетических материалов или лоскутов данная информация может быть получена из таблицы осложнений, которая была разработана Международной урогинекологической ассоциацией International Urogynecological association в 2011 г., в основе которой лежат следующие аспекты: вид осложнения, сроки возникновения осложнения и его локализация [48]. Также все осложнения, связанные с использованием сетчатых имплантатов, делятся на локальные, связанные с окружающими органами, и системные, а именно с поражением только влагалища (1 - без повреждения слизистой, 2 - не более 1 см повреждения слизистой, 3 - более 1 см нарушения целостности слизистой влагалища), мочевых путей (4), кишечника/прямой кишки (5), кожных покровов/опорно-двигательного аппарата (6), всех органов и систем (7). Категории (C - Category) включают бессимптомное поражение (А), симптоматическое поражение (В), инфекционное поражение (С), абсцедирование (D). По времени (Т - Time) возникновения все осложнения делятся на интраоперационные до 48 ч (1), от 48 ч до 2 мес (2), с 2 мес до 1 года (3), более 1 года (4). В соответствии с локализацией (S - Site) - в области шва во влагалище (1), вне области шва во влагалище (2), в месте проведения троакаров (за исключением интраабдоминального проведения) (3), в другой области кожных покровов/опорно-двигательного аппарата (4), внутрибрюшинно (5). Вся информация закодирована CTS кодом, что позволяет ввести унифицированный регистр данных осложнений и облегчить выполнение анализа их возникновения в будущем (Приложение 5.1).

Далее будут рассмотрены наиболее часто встречающиеся специфические осложнения применения синтетических материалов при хирургическом лечении ПТО.

Тщательный подбор пациента для хирургической коррекции ПТО с применением синтетических материалов может увеличить вероятность достижения успешных результатов операции, снизив потенциальные риски развития осложнений.

Общее состояние здоровья пациентки, уровень ее повседневной активности и возраст, а также возможность пребывания на операционном столе под анестезией в течение продолжительного времени, выбор пациентки в отношении использования сетчатого протеза - все это оказывает влияние на выбор методики оперативного лечения пролапса гениталий.

Применение синтетических материалов может иметь преимущество у пациенток с хроническим повышением внутрибрюшного давления (хронический бронхит, хронические запоры, регулярное поднятие тяжестей).

Пациенты с признаками дисплазии соединительной ткани имеют врожденную слабость тазовых фасций и также являются кандидатами на хирургическую коррекцию пролапса гениталий с использованием сетчатых протезов. Применение сеток также актуально в случае рецидива заболевания, когда соотношение риск/польза позволяет рекомендовать данную методику.

Следует учитывать наличие факторов риска у пациентов, которые повышают вероятность развития эрозии влагалища в месте установки сетчатого имплантата, - пожилой возраст, декомпенсированный сахарный диабет, статус курильщика, пролонгированное применение стероидных препаратов, наличие очага активной инфекции, выраженной урогенитальной атрофии и наличие лучевой терапии области таза в анамнезе - все это способствует худшему заживлению послеоперационной раны и последующему ее инфицированию. Ограничение применения сетчатых технологий у данных пациенток снизит вероятность развития потенциальных осложнений.

Предоперационная подготовка пациентов к хирургической коррекции ПТО начинается с нормализации состояния слизистой влагалища путем назначения локальной гормонотерапии эстрогенами за 4-6 нед до операции, так как наличие эрозий и изъязвлений слизистой, а также атрофический процесс могут способствовать увеличению риска возникновения эрозии влагалища/протрузии имплантата в послеоперационном периоде.

Опыт хирурга так же важен, как и подбор правильного кандидата для выполнения пластики тазового дна с использованием синтетических материалов. Оперирующий специалист должен обладать опытом выполнения хирургических манипуляций влагалищным доступом, а также установки представленных сетчатых устройств.

Краеугольным камнем влагалищной коррекции ПТО с использованием синтетических материалов является выбор правильной плоскости диссекции тканей. Наверное, наилучшим способом для достижения этой цели является применение гидродиссекции стенки влагалища для обеспечения условия выполнения манипуляции острым и тупым способом. Разрез стенки влагалища производится через пространство, созданное при гидродиссекции и расположенное между слоем фасции (либо пубоцервикальной или преректальной) и подлежащим внутренним органом. Эта плоскость диссекции проходит глубже по сравнению с поверхностной диссекцией при выполнении традиционной кольпорафии. В случае неправильного расположения сетчатого имплантата (слишком поверхностно) возможно развитие некроза стенки влагалища и ее изъязвление с протрузией протеза, а также развитие болевого синдрома и диспареунии. Также подшивание сетки к влагалищной стенке в случае развития некроза компрометированной стенки слизистой влагалища может приводить к возникновению эрозии.

Особое внимание следует уделять проведению гемостаза раны во время диссекции. Болевой синдром после установки протеза может возникать вторично в результате периоперационного кровотечения с формированием гематомы, сдавливающей стенки влагалища. Помимо боли, образовавшаяся гематома может нарушать процесс заживления послеоперационной раны, способствуя расхождению ее краев, что, в свою очередь, проявляется дальнейшей протрузией имплантата в рану. По этой причине чрезвычайно важным представляется выполнение адекватного гемостаза с последующим тампонированием влагалища на сутки.

Диссекцию тканей следует проводить в том объеме, чтобы позволить сетчатому имплантату укрыть дефект тазовой фасции со всех сторон. При использовании троакарных технологий важно уделять внимание латеральной диссекции тканей, широкой настолько, чтобы позволить провести рукава сетки без их деформации и скручивания, так как данное осложнение приводит к развитию болевого синдрома и протрузии сетки.

Чрезмерное натяжение синтетического материала в месте его установки может приводить к развитию болевого синдрома, а также нарушению функции мочевых путей и/или кишечника, что серьезно ухудшает функциональный результат операции. В связи с этим наиболее рационально использовать свободные от натяжения сетчатые технологии. Следует помнить, что все синтетические протезы имеют свойство сокращаться, а иногда и сморщиваться со временем. Именно поэтому чрезмерное натяжение сетки во время операции часто оборачивается к еще большему напряжению на ткани через несколько месяцев после операции.

На этапе ушивания разреза стенки влагалища рекомендовано избегать иссечения избытка растянутой слизистой влагалища, что наиболее распространено при выполнении традиционной передней кольпорафии. Данная рекомендация объясняется необходимостью поддержания целостности послеоперационной раны без натяжения, так как в противном случае существует риск расхождения краев раны с формированием эрозии, а возможно, и в дальнейшем протрузии протеза.

Ранняя активация больных - основа профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений. В нашей клинике активация пациентки напрямую зависит от общего состояния больной и типа анестезии. При возможности через несколько часов после операции больной предлагают встать с постели хотя бы на короткое время. Дренирование мочевого пузыря катетером Фоли, как правило, проводят до начала самостоятельного передвижения пациентки по палате и возможности дойти до туалета.

После удаления уретрального катетера следует дождаться восстановления самостоятельного мочеиспускания. Объем остаточной мочи определяется через 2-3 самостоятельных мочеиспускания. Тампонирование влагалища производят в течение суток после операции для уменьшения риска возникновения послеоперационного кровотечения. Контрольное обследование и оценка анатомо-функциональных результатов лечения проводятся, как правило, через 1 и 3 мес после операции.

Существуют многочисленные факторы риска развития ГАМП, самыми распространенными из которых являются возраст, курение, ожирение, потребление газированных и содержащих кофеин напитков, снижение потребления овощей, фруктов и хлеба, повышение потребления мяса крупного рогатого скота и, как следствие, снижение потребления куриного мяса, сахарный диабет, инфекции мочевых путей [6, 7].

С возрастом снижается максимальная емкость мочевого пузыря, скорость мочеиспускания, увеличивается объем остаточной мочи и возникает ургентная симптоматика за счет возрастных изменений сосудистой и нервной систем нижних мочевых путей. В отличие от возраста, многие другие факторы риска устранимы.

Курение - фактор риска для различных расстройств мочеиспускания. Повышение вероятности возникновения ГАМП у курильщиков связано с индуцированными никотином фазными сокращениями детрузора, анти-эстрогенным воздействием никотина на мочевой пузырь и уретру (у женщин), а также с нарушением синтеза коллагена.

При ожирении наблюдается резкое повышение интраабдоминального и интравезикального давления, что, в свою очередь, приводит к нарушению функции мочевого пузыря путем хронического воздействия на нервы органов малого таза.

Диета - еще один немаловажный фактор развития расстройств мочеиспускания. Раздражающее действие на мочевой пузырь оказывают газированные и другие искусственные напитки, в которых содержатся различные красители, консерванты и кофеин, увеличивающие диурез.

Уменьшение потребления овощей и фруктов - важных источников минералов и витаминов - приводит к снижению содержания растительных волокон в пище и приводит к хроническим запорам и растяжению толстого кишечника, что, в свою очередь, может влиять на функцию нервных сплетений таза.

Значительное количество животных жиров содержится в мясе крупного рогатого скота (по сравнению с птицей). Они приводят к развитию гиперлипидемии и, как следствие, атеросклерозу сосудов и ишемии различных органов и систем, в том числе и мочевого пузыря. Аналогичный механизм может лежать в основе развития ГАМП при сахарном диабете.

Чрезмерное потребление жидкости нередко является причиной ургентных позывов к мочеиспусканию. Это, как правило, обусловлено особенностями диеты, направленной на снижение веса у молодых пациенток. При этом зачастую пациенты одномоментно могут принимать биодобавки, содержащие мочегонные средства. Отмена приема этих средств с одномоментной оптимизацией количества принимаемой жидкости помогает устранить симптомы ГАМП.

Ургентные позывы и ургентное недержание мочи возникают часто при наличии мочевой инфекции. Говоря о ГАМП, мы автоматически исключаем наличие мочевой инфекции. Ургентные симптомы при цистите не могут быть расценены как ГАМП, они являются симптоматическим ургентным недержанием или симптоматической ургентностью, вызванной воспалением слизистой мочевого пузыря. Риск возникновения ургентного недержания мочи в половине случаев увеличивают инфекции мочевых путей.

Существуют доказательства, что в патогенезе ГАМП лежат хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря. Первым шагом может быть потеря гликозаминогликанов слизистого слоя с последующим нарушением функции органа, проявляющимся повышенной сократительной функцией детрузора [8]. При наличии рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов участвующие в воспалительной реакции биологически активные вещества, воздействуя на определенные рецепторы, способствуют развитию патологической повышенной чувствительности мочевого пузыря и сокращению его гладкой мускулатуры за счет раздражения С-волокон [9].

Опрос больного необходимо начинать с выяснения жалоб. Клинические проявления ГАМП могут включать следующие симптомы: ургентное (повелительное, или императивное) мочеиспускание с ургентным недержанием мочи или без такового, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и ноктурией. Также больные ГАМП могут жаловаться на расстройства опорожнения мочевого пузыря - затрудненное мочеиспускание, длительный период времени от появления позыва до акта мочеиспускания, а также боль в нижних отделах живота.

Необходим сбор подробного анамнеза, данных о проводимом консервативном, медикаментозном и/или хирургическом лечении, выяснить его эффективность и побочные эффекты.

Особое внимание при диагностике ГАМП следует уделить возрасту пациента на момент возникновения симптомов (период жизни), наличию расстройств со стороны толстого кишечника, сексуальной функции и нервной системы.

Советуем уточнять семейный анамнез, акушерско-гинекологический анамнез, а также наличие в анамнезе травм головного и спинного мозга, наличие симптомов неврологических заболеваний (головокружение, шум в ушах, нарушение координации), которые могут сопровождаться симптомами ГАМП. Важно выяснить, какие медикаментозные препараты принимает пациент по поводу других заболеваний - способствуют ли эти препараты возникновению недержания мочи.

Оценить социальную, физическую активность пациента (характер работы, занятия спортом, курение, количество потребляемой жидкости/пищи) - не всегда простая задача.

Иногда пациенту или пациентке очень сложно рассказать о нарушении акта мочеиспускания. Поэтому для оценки жалоб используются различные опросники и дневник мочеиспускания. Дневник мочеиспускания является обязательным этапом диагностики ГАМП.

Сегодня в литературе и электронных источниках существует множество вариантов дневников мочеиспускания, которые можно использовать в практике [10]. Дневник мочеиспусканий ведется в течение не менее 3 дней. За это время вносятся данные относительно времени и объема мочеиспусканий (например, 8:00 - 180 мл мочи), а также времени, объема и характера выпитой жидкости (например, 9:15 - 200 мл - кофе), времени отхода ко сну и пробуждения, использования урологических прокладок, наличия императивных позывов к мочеиспусканию и эпизодов недержания мочи, что позволяет оценить суточный и ночной диурез, определить наличие или отсутствие ноктурии и никтурии, частоту мочеиспусканий и объем каждого мочеиспускания, тем самым объективно оценить клиническую картину заболевания (табл. 6-1). В дополнение учитываются эпизоды потери мочи, их значительность, неудержимые позывы, а также все, что больной может считать важным.

Являясь предельно простым инструментом обследования, дневник мочеиспускания отвечает на множество вопросов, связанных с заболеванием. В первую очередь это позволяет врачу и пациенту «разговаривать на одном языке». Так, например, если пациентка предъявляет жалобы на «…​учащенное мочеиспускание, объемом до 50 мл…​», то врачу прежде всего необходимо знать, какую частоту выведения мочи больная считает патологической и каков действительный объем тех «50 мл» мочи.

Частой ошибкой в оценке дневника мочеиспускания является расчет ночного диуреза. К ночному диурезу относят количество мочи, выделяемое ночью, с того момента, как пациент уснул, вместе с утренней порцией мочи. Например, если пациент лег спать в 23:00, перед этим посетил туалет и выделил 150 мл мочи, проснулся в 03:00 для посещения туалета (300 мл), а утром, проснувшись окончательно, помочился объемом 540 мл, то ночной диурез будет равен 840 мл (300+540 мл). Если пациент не спит ночью (ночная сменная работа, бессонница и т.д.), то диурез в эти дни не следует считать ночным, так как понятие «ночного диуреза» напрямую связано с ночным сном. Оценка диуреза у пациентов, имеющих сменную суточную работу, крайне сложна, так как выделение антидиуретического гормона имеет циркадный характер, в то же время при ночном бодрствовании часто пациенты придерживаются интенсивного питьевого режима.

Жалобы на мочеиспускание в ночное время, происходящие с прерыванием сна, называют ноктурией. При помощи дневника мочеиспускания можно определить объем мочи, выделяемой ночью. Этот объем измеряется с момента, когда пациент ложится в постель с намерением уснуть, и до того момента, когда больной, просыпаясь, встает с постели. При этом не учитывается последнее мочеиспускание перед сном, но учитывается объем утренней мочи. Довольно часто пациенты пожилого возраста, страдающие сердечнососудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, ночным апноэ, храпом либо чрезмерно принимающие жидкость в вечернее время или перед сном, страдают ночной полиурией, выражающейся увеличением количества мочи, образуемой в ночное время [11]. Учащенное мочеиспускание ночью у таких больных вызвано большим объемом образуемой мочи (более 1/3 от суточного диуреза), а не урологическим заболеванием.

В других же ситуациях мочеиспускание ночью возникает при сохраненном соотношении дневного и ночного диуреза - это называют ночной поллакиурией. Алгоритм диагностики различных типов ноктурии представлен в диаграмме 6-1. Для эффективного лечения ноктурии советуем воспользоваться алгоритмами, представленными в диаграммах 6-2 - 6-4.

Разработано множество опросников, посвященных оценке выраженности ГАМП. Некоторые из них разработаны как для оценки степени выраженности ургентной составляющей недержания мочи, так и для оценки качества жизни пациенток. Например, популярные валидные опросники The Overactive Bladder Questionnaire (OAB-q), Urgency, severity and impact Questionnaire (USIQ), The King’s Health Questionnaire.

Опросник The Overactive Bladder Questionnaire представлен оригинальной полной формой из 33 вопросов, 8 пунктов которой посвящены оценке симптомов, а остальные 25 - качеству жизни пациентки (оценка уровня тревожности, психологической адаптации, тест социального взаимодействия, качества сна) [12]. Тест качественно оценивает клиническую картину в динамике, а также возможен к применению как у пациентов с ГАМП, недержанием мочи, так и в группах сравнения. Разработана короткая валидная форма этого опросника The Overactive Bladder Questionnaire Short Form (OAB-q SF), состоящая из 6 и 13 пунктов соответственно. Этот опросник рекомендован для использования в урологических поликлиниках и стационарах для диагностики ГАМП. Опросник Urgency, Severity and Impact Questionnaire разработан в 2009 г. на основе предшествующих версий, является наиболее полным и адекватным для применения в клинической практике [13]. Тест представлен 13 вопросами. Первая часть состоит из 5 пунктов по шкале симптомов ГАМП. Вторая часть представлена 8 пунктами, созданными на основе модифицированной и адаптированной шкалы опросника Urinary Impact Questionnaire. В дополнение во второй части опросника происходит оценка данных пунктов по 10-балльной шкале Likert scale, от 0 - отсутствие до 10 - сильное влияние симптома.

Опросник King’s Health Questionnaire ориентирован как на оценку выраженности различных расстройств мочеиспускания (частота, ноктурия, ургентность, стрессовое недержание мочи, ночное недержание мочи, болевой синдром, недержание мочи при половом акте), так и на определение качества жизни (ролевые, социальные, психологические барьеры, эмоции, состояние режима сна-бодрствования) [14].

Ургентное мочеиспускание часто сочетается с обструктивным мочеиспусканием, поэтому таким пациентам следует заполнять опросник с системой баллов IPSS [15]. Опросник IPSS состоит из семи вопросов, три из которых (число дневных мочеиспусканий, число ночных мочеиспусканий, количество императивных позывов) оценивают ирритативную симптоматику, свидетельствующую о гиперактивности детрузора. Другие четыре вопроса оценивают обструктивную симптоматику, которая может быть следствием ИВО или нарушения сократимости детрузора.

Опросник по гиперактивному мочевому пузырю

Международного общества по удержанию мочи (OAB-q) для применения в урологических и гинекологических амбулаториях и стационарах

Цель этого опросника - выяснить, насколько вас беспокоили нижеперечисленные симптомы - расстройства мочеиспускания за последние 4 нед. В каждом вопросе поставьте галочку « v » или крестик « х » в квадрате, который лучше всего соответствует тому, насколько вас беспокоил данный симптом за последние 4 нед. Помните, что здесь нет неправильных ответов.

Ответьте, пожалуйста, на все вопросы.

Дополнительный опросник по гиперактивному мочевому пузырю Международного общества по удержанию мочи (OAB-Q)

ГАМП проявляется симптомами, которые могут быть не только следствием разных урологических и неурологических заболеваний. Разрабатываемые в настоящее время биомаркеры ГАМП пока не имеют клинического применения [16].

Диагностика ГАМП включает два этапа. На первом этапе проводится исключение других заболеваний, которые проявляются ургентным мочеиспусканием. На втором этапе определяется форма ГАМП.

Повышенная чувствительность пузыря при воспалительных процессах нижних мочевых путей может быть причиной возникновения жалоб, характерных для ГАМП. Микроскопический анализ мочи и посев мочи являются стандартом при диагностике воспалительных процессов нижних мочевыводящих путей.

Бактериологический анализ в этом случае должен быть проведен пациентам с изменениями в общем анализе мочи. При нормальном анализе мочи посев мочи следует проводить лишь в исключительных случаях, когда клиническая картина не позволяет исключить воспаление мочевого пузыря.

Таким образом, у больных с ГАМП и сопутствующей мочевой инфекцией необходимо устранить проявления инфекции, после чего оценить динамику клинической картины заболевания.

Стандартный биохимический анализ крови с определением уровня креатинина и мочевины имеет важное диагностическое значение для оценки состояния мочевой системы. Значение имеет также уровень глюкозы в крови. Повышенный уровень глюкозы свидетельствует о возможном наличии сахарного диабета, который, сопровождаясь полиурией, приводит к учащенному дневному и ночному мочеиспусканию.

У женщин постменопаузального возраста часто отмечается снижение эстрогенов в крови. Зуд и жжение в половых органах при гипоэстрогенемии часто сопровождается учащенным мочеиспусканием, что может ошибочно расцениваться как ГАМП. Несмотря на это определение половых гормонов крови не является обязательным в рутинной практике.

У женщин при подозрении на ГАМП необходимо проводить осмотр в гинекологическом кресле, осмотр влагалища, шейки матки в зеркалах. При этом нужно обратить внимание на состояние мышц тазового дна, их тонус, анатомическое положение передней и задних стенок влагалища и матки, способность их к сокращению, что также может являться причиной ГАМП. Также проводится кашлевой тест для выявления непроизвольных сокращений детрузора, вызванных повышением внутрибрюшного давления или сопутствующего стрессового недержания мочи.

В некоторых случаях положительный кашлевой тест может быть обусловлен стресс-индуцированной гиперактивностью детрузора, которая возникает из-за сокращения мочевого пузыря вслед за повышением внутрибрюшного давления.

При влагалищном исследовании важно оценить состояние слизистой влагалища и наружных половых органов. Наличие атрофических изменений говорит в пользу эстрогенной недостаточности, что, в свою очередь, может являться причиной возникновения симптомов ГАМП. При этом целесообразно взять мазки из влагалища и цервикального канала и провести их микроскопическое изучение.

Пролапс гениталий - частая причина расстройств мочеиспускания. Опущение передней стенки влагалища или матки может приводить к ИВО и ургентным симптомам. Весьма часто опущение стенок влагалища, в особенности передней, приводит к воспалению мочевого пузыря, что способствует появлению симптомов ГАМП.

Неврологическое обследование имеет исключительное значение при диагностике ГАМП. Следует определить возможность больного ориентироваться в пространстве и времени, отношение к собственному состоянию, память, внимание.

Оценивают сохранность сенсорной чувствительности в области промежности, бедер, перианальной области. Снижение или полная утрата чувствительности может свидетельствовать о генерализованной периферической нейропатии, поражении спинного мозга.

Также необходимо провести исследование ряда рефлексов. Повышение активности глубоких сухожильных рефлексов указывает на повреждение нервных путей от головного мозга до передних рогов спинного мозга (рефлекс Бабинского). Определение анального и бульбокавернозного рефлексов позволяет оценить сохранность спинномозгового рефлекса на уровне крестцового отдела спинного мозга.

Анальный рефлекс определяется легким прикосновением к кожно-слизистому переходу ануса, что в норме вызывает рефлекторное сокращение анального сфинктера. Бульбокавернозный или клиторный рефлекс определяют как сокращение анального сфинктера и мышц тазового дна в ответ на сжимание пальцами клитора или головки полового члена.

Симптомы ГАМП часто являются следствием неврологических заболеваний, и иногда ургентное мочеиспускание является первым проявлением неврологических заболеваний, может быть их дебютом [17].

При наличии неврологического заболевания, которое может быть причиной симптомов нижних мочевых путей, следует говорить о нейрогенном ГАМП.

Эндоскопическое исследование нижних мочевых путей рекомендуется в следующих случаях:

В ходе проведения цистоскопии при ГАМП можно наблюдать трабекулярность слизистой мочевого пузыря, возникающую вследствие повышения тонуса детрузора в ответ на быстрое наполнение мочевого пузыря.

Визуализация нижних мочевых путей и органов малого таза рекомендована в случае, когда при первоначальном обследовании есть подозрение на сопутствующую патологию данной области. Начальным этапом может являться УЗИ или обзорная рентгенография.

Ультрасонографическое исследование выполняется с целью выявления структурных изменений почек и мочевого пузыря, предстательной железы (инородных объектов в мочевом пузыре), а также для определения остаточной мочи.

Особое внимание необходимо уделять больным с нарушением опорожнения мочевого пузыря, а также тем, кто принимает препараты, которые могли бы вызвать нарушения мочеиспускания или усугубить его. В данном случае показан мониторинг остаточного объема мочи.

Визуализация верхних мочевых путей рекомендована:

УЗИ не должно ограничиваться органами мочевой системы. Патологические изменения органов таза могут оказывать непосредственное влияние на функцию мочевого пузыря.

К неинвазивным тестам относятся все уродинамические исследования, выполняемые без введения пациенту катетеров или датчиков (урофлоуметрия, определение объема остаточной мочи). Урофлоуметрия оценивает эвакуаторную функцию мочевого пузыря - мочеиспускание и выполняется при естественном позыве мочиться в спокойной обстановке без присутствия медперсонала. В случае диагностики ГАМП урофлоуметрия может быть полезной для исключения расстройств опорожнения мочевого пузыря как причины клиники ГАМП, прерывистое мочеиспускание с нестабильными сокращениями мочевого пузыря позволяет заподозрить детрузорно-сфинктерную диссинергию.

Урофлоуметрия дополняется определением объема остаточной мочи ультразвуковым прибором. Следует помнить, что выявление объема остаточной мочи менее 40% всего объема мочи в мочевом пузыре (перед мочеиспусканием) следует расценивать как вариант нормы.

Инвазивное уродинамическое исследование (цистометрия) является стандартом диагностики гиперактивности детрузора. По данным цистометрии наполнения также можно отметить повышение чувствительности мочевого пузыря, снижение комплаентности (растяжимости) мочевого пузыря и значений максимальной цистометрической емкости.

Выполнение инвазивного уродинамического исследования показано:

Инвазивное уродинамическое исследование включает цистометрию наполнения и опорожнения. Цистометрия наполнения - исследование измерения давления во время ретроградного наполнения жидкостью мочевого пузыря. В норме давление в мочевом пузыре равномерно нарастает по мере его заполнения и не повышается резко вне зависимости от воли пациента. При непроизвольном повышении давления детрузора, сопровождающемся позывом к мочеиспусканию, диагностируется гиперактивность детрузора. Данный процесс может сопровождаться потерей мочи, механизм которой представлен на рис. 6-1.

Гиперактивность детрузора - это непроизвольное повышение детрузорного давления во время фазы наполнения мочевого пузыря:

Важным аспектом является определение детрузорного давления потери мочи - давления детрузора, при котором происходит непроизвольная потеря мочи. При получении значений детрузорного давления потери мочи >40 см водн. ст. повышается риск нарушения функции верхних мочевых путей (вследствие потенциального возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса), что необходимо учитывать при планировании дальнейшей тактики ведения пациента.

Исследование «давление-поток» также представляет ценность при наличии смешанных симптомов нижних мочевых путей для исключения ИВО и характеристики сократительной способности детрузора. Наличие ИВО требует исключения стриктур уретры, ПТО, а также наличия диссинергии уретрального сфинктера.

Анализируя данные дневника мочеиспусканий вместе с пациентом, врач должен обратить внимание на эпизоды с наиболее продолжительным промежутком времени между мочеиспусканиями и максимальным объемом выделенной мочи. Пациентку необходимо уверить, что если такие промежутки между посещениями туалета возможны, то нет анатомических предпосылок для более частого мочеиспускания небольшими порциями. Врач вместе с пациентом определяет минимальный промежуток времени, который необходимо соблюдать между мочеиспусканиями, например, каждые 2 ч, не раньше. Такой режим соблюдается в течение 2 нед, далее, при успешном выполнении этого условия, промежуток между мочеиспусканиями удлиняется каждую неделю на 15 мин, пока не достигнет трехили четырехчасового интервала. В случае возникновения повелительных позывов к мочеиспусканию необходимо сформировать такую модель поведения, которая позволит больному контролировать позыв, отсрочить мочеиспускание до удобного момента.

Страдая недержанием мочи и/или учащенным мочеиспусканием, больные часто сами ограничивают количество принимаемой жидкости, стараясь таким образом уменьшить непроизвольную потерю мочи. Для уменьшения частоты мочеиспусканий в ночное время необходимо ограничить прием жидкости как минимум за 4 ч до сна. Характер принимаемой жидкости является важным фактором, влияющим на интенсивность ургентных позывов и количество образуемой мочи. Так, кофеинсодержащие жидкости (кофе, чай, кока-кола, и др.) не только обладают слабым диуретическим действием, но и учащают мочеиспускание. Прием подобных напитков должен быть ограничен 1-2 чашками в день.

В свою очередь, пациенткам, принимающим избыточное количество жидкости, рекомендовано откорректировать соответствующим образом объем питьевого режима. В том числе ограничить прием жидкости за 4 ч до сна.

Антимускариновые препараты (м-холиноблокаторы) в настоящее время являются основой лечения ГАМП и ургентного недержания мочи. Они различаются своими фармакологическими характеристиками, например аффинностью к мускариновым ацетилхолиновым рецепторам и другими видами действия, своими фармакокинетическими свойствами, например, растворимостью в липидах, периодом полураспада.

Оксибутинин был создан изначально для лечения гипермобильности желудочно-кишечного тракта. В настоящее время препарат широко используется для лечения ГАМП и императивного недержания мочи, а также для лечения гипергидроза. Несколько системных побочных эффектов связано с антимускариновым действием препарата - это сухость слизистых, запоры. Препарат применяется с осторожностью у больных, страдающих когнитивными расстройствами. Оксибутинин разрешен для применения у детей, страдающих недержанием мочи. Препарат короткого действия, назначающийся в дозе от 2,5 до 5 мг 3-4 раза в день.

Толтеродин - первый препарат из группы антимускариновых, который был разработан специально для лечения ГАМП. Толтеродин был первым препаратом, который в условиях in vivo имел большее сродство к м-холинорецепторам мочевого пузыря, чем к подобным рецепторам слюнных желез. Применяется в дозе 4 мг в сутки. Препарат короткого действия.

Троспия хлорид - четвертичное аммониевое производное нортропанола^℘ . Принципиальным преимуществом троспия хлорида является неспособность проникать через гематоэнцефалический барьер, что делает его свободным от побочных эффектов холиноблокаторов, связанных с нарушениями памяти. Троспия хлорид - титруемый препарат, может назначаться в дозе от 15 до 60 мг в день (2-3 раза в день). Препарат короткого действия.

Солифенацин является селективным холиноблокатором с минимальными побочными действиями. Обладает особой фармакокинетикой, характеризующейся длительным периодом полураспада и 90% биодоступностью, высокой аффинностью к мускариновым рецепторам мочевого пузыря. Применяется один раз в день в дозе 5 или 10 мг. Препарат пролонгированного действия.

Лечение взрослых пациентов с ургентным недержанием мочи рекомендуется начать с назначения м-холиноблокаторов короткого или пролонгированного действия. Выбор препарата зависит от многих обстоятельств. Как правило, назначаются высокоселективные холиноблокаторы, которые обладают минимальным риском развития побочных реакций, таких как сухость во рту и запоры. В то же время преимуществами препаратов быстрого действия является возможность более точного подбора дозы в разное время дня. Например, пациентка может принять 5 мг оксибутинина перед выходом из дома для того, чтобы снизить интенсивность ургентных позывов по дороге на работу, в то время как в домашних условиях жалоб может не быть. И наоборот, препараты с пролонгированным действием, например солифенацин, удобно принимать 1 раз в сутки, эффект при этом сохраняется на протяжении всего дня. Если лечение взрослых с недержанием мочи холинолитическими препаратами короткого действия не приносит результата, то следует перейти на формы с пролонгированным высвобождением, и наоборот.

Рекомендуется ранняя оценка эффективности и безопасности препарата у пациентов с ГАМП, использующих м-холиноблокаторы, - через 3-4 нед после начала приема лекарства. Абсолютным противопоказанием к назначению м-холиноблокаторов является миастения. При закрытоугольной глаукоме холиноблокаторы способны повышать внутриглазное давление. Сухость во рту и запоры - наиболее частые побочные эффекты холиноблокаторов. Как правило, только отмена лекарства или же его замена на более селективный препарат позволяет справиться с этим побочным воздействием.

Новая фармакологическая группа препаратов для лечения ГАМП - это агонисты β-3-адренорецепторов. β-3-Адренорецепторы являются преобладающими среди β-рецепторов, расположенных в гладкомышечных клетках детрузора. Их стимуляция индуцирует расслабление детрузора в фазе накопления мочи.

Мирабегрон - это первый и на настоящее время единственный используемый в клинической практике препарат из этой группы. Существенным преимуществом мирабегрона является то, что он свободен от типичных побочных эффектов, которые присущи холиноблокаторам, - сухости во рту, запоров и повышения внутриглазного давления. Наиболее распространенными побочными явлениями в группе мирабегрона были гипертензия (7,3%), назофарингит (3,4%) и инфекция мочеполового тракта (3%), однако адреноопосредованные побочные эффекты мирабегрона являются мягкими и не имеют клинической значимости для исследований. Мирабегрон применяется в дозе 50 мг в сутки. Мирабегрон может применяться больными, у которых применение холиноблокаторов неэффективно, или же пациентами, у которых дальнейшее применение холиноблокаторов затруднено из-за выраженности побочных эффектов. В то же время мирабегрон может быть применен у первичных пациентов с ГАМП. Отметим, что клинические исследования показаний для применения мирабегрона продолжаются, в частности, в отношении нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей [19].

Десмопрессин является синтетическим аналогом вазопрессина (также известный как антидиуретический гормон). Разработано несколько лекарственных форм препарата - оральная, назальная, подъязычная или в виде инъекций. Десмопрессин наиболее часто используется для лечения несахарного диабета и при использовании в ночное время, для лечения ночного энуреза.

Применение десмопрессина перед сном снижает количество вырабатываемой мочи ночью, таким образом устраняет ноктурию.

Внутрипузырное введение ботулотоксина типа А в дозе 100 единиц является общепринятым способом лечения синдрома ГАМП с персистирующим или рефрактерным к м-холиноблокаторам терапии ургентным недержанием мочи у женщин. Ботулинический токсин частично денервирует мышечные волокна детрузора, устраняя его непроизвольные сокращения и связанные с ними ургентные позывы и недержание мочи. При идиопатическом императивном недержании мочи используется доза в 100 единиц. При нейрогенных состояниях возможно применение существенно больших доз. Для лечения нейрогенного ГАМП применяется не менее 200 единиц ботулинического токсина.

В клинических исследованиях было показано, что однократное внутри-пузырное введение ботулотоксина типа А является более эффективным, чем плацебо, снижает выраженность симптомов ургентного недержания мочи, улучшая качество жизни пациента в течение 12 мес [20]. Однако лечение в среднем проводят каждые 4-8 мес. Также отсутствуют доказательства снижения эффективности ботулотоксина типа А после повторных инъекций.

Наиболее значимыми побочными эффектами введения 100 Ед ботулотоксина типа А являются инфицирование мочевых путей и нарастание объема остаточной мочи, что может потребовать проведения интермиттирующей катетеризации (в том числе аутокатетеризации), в частности, у пожилых и ослабленных пациентов. Об этом необходимо предупредить пациента при обсуждении тактики лечения.

Прибор для постоянной стимуляции сакральных нервных корешков (InterStim) был предложен в 1970-е гг. и представляет собой электрод для стимуляции нервных окончаний. Сакральная стимуляция (нейромодуляция) производится в два этапа путем чрескожной имплантации под рентгеноскопическим контролем в крестцовые отверстия электрода параллельно ходу сакральных нервов, как правило, на уровне корешка S3. Первый этап включает имплантацию временного электрода для проведения тестирования, в течение которого уменьшение выраженности симптомов ургентного недержания мочи более чем на 50% является показанием для установки постоянного имплантата, включающего генератор импульсов (второй этап).

Несмотря на то что в настоящее время технологии позволяют устанавливать прибор для сакральной нейромодуляции в амбулаторных условиях, этот метод лечения в РФ все еще остается в качестве резервного.

Периферическая чрескожная нейромодуляция является альтернативным малоинвазивным методом лечения расстройств мочеиспускания. Тибиальная стимуляция осуществляется посредством специального концентрического электрода, который проводится чрескожно к заднему тибиальному нерву. Далее при помощи специальных приборов электрические импульсы подаются к электроду. Такая терапия проводится, как правило, в течение 20-30 мин, каждые 5-10 дней на протяжении 10-12 нед.

Как правило, причиной задержки мочи после родов считаются перерастяжение мочевого пузыря и травма тазового нервного сплетения при прохождении плода по родовым путям. Оба этих обстоятельства приводят к нарушению сократимости мочевого пузыря [2].

Основными факторами риска, способствующими развитию задержки мочи после родов, являются нижеследующие:

Конечно же наличие тех или иных состояний не говорит о стопроцентном риске задержки мочи, но сочетание нескольких факторов у одной пациентки увеличивает шансы развития этого осложнения.

Непосредственно после родов акушер-гинеколог должен убедиться, что мочеиспускание родильницы восстановлено. Согласно стандартизированному критерию в отношении послеродовой задержки мочи, срок 6 ч является критическим для принятия решения о катетеризации мочевого пузыря. Далее необходимо оценить объем полученной мочи через час после дренирования мочевого пузыря. Если объем мочи за этот период составляет от 0,5 до 1 л, то следует оставить катетер еще на сутки. В случае если через 1 ч объем выделенной мочи превышает 1 л, предпочтительно продолжить дренирование мочевого пузыря в течение 48 ч. Следует учитывать, что в раннем послеродовом периоде суточный диурез может достигать 4-5 л. Поэтому риск перерастяжения мочевого пузыря при неправильной оценке клинической ситуации повышается, что может привести к нежелательным тяжелым последствиям в отношении сократительной функции мочевого пузыря.

Рассмотрим абсолютные показания к дренированию мочевого пузыря при наличии явных факторов риска послеродовой задержки мочи. Безусловно, в первую очередь должно учитываться выполнение эпидуральной или спинальной анестезии. Данным пациенткам необходимо устанавливать уретральный катетер как минимум на 6 ч, а после удаления уретрального катетера необходимо наблюдение, позволяющее в течение последующих 6 ч принять решение о необходимости дальнейшего дренирования мочевого пузыря.

Также дренирование мочевого пузыря уретральным катетером должно производиться в следующих ситуациях.

Основные временные интервалы, связанные с послеродовым скринингом задержки мочи, - это каждые 2 ч в течение 6 ч. В эти промежутки необходимо уточнить, смогла ли пациентка самостоятельно помочиться. По истечении этого срока при отсутствии самостоятельного мочеиспускания может быть установлен уретральный катетер. Интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря также возможна, но она менее предпочтительна в раннем послеродовом периоде, так как диурез у женщин после родов может быть существенно повышен и стандартных временных промежутков в 3-4 ч между катетеризациями может быть недостаточно для адекватного дренирования мочевого пузыря.

Лечение больных с острой задержкой мочи после родов может осуществляться либо дренированием мочевого пузыря постоянным уретральным катетером (12-48 ч после родов), либо интермиттирующей катетеризацией мочевого пузыря каждые 4-6 ч. Интермиттирующую катетеризацию следует выполнять после попытки самостоятельного мочеиспускания и если это позволяет состояние пациентки. Пороговым значением объема остаточной мочи принято считать 150 мл - при меньших объемах интермиттирующую катетеризацию можно не выполнять при сохраненном самостоятельном мочеиспускании.

Дренирование мочевого пузыря посредством постоянного уретрального катетера предпочтительно в первые сутки после родов. Это напрямую связано с общим состоянием пациентки и суточным диурезом - при повышенном диурезе постоянное дренирование предпочтительнее, так как интермиттирующих катетеризаций через 4-6 ч может быть недостаточно для адекватного дренирования мочевого пузыря [3].

Для максимально раннего выявления пациенток, неспособных самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, чрезвычайно важно тщательное наблюдение за родильницами. Чем меньше времени проходит с момента возникновения острой задержки мочи, тем быстрее может восстановиться самостоятельное мочеиспускание. Как было сказано выше, чрезмерное перерастяжение мочевого пузыря - основная причина дисфункции детрузора. Значение инструментального контроля состояния нижних мочевых путей после родов остается противоречивым. В одном исследовании УЗИ было выполнено 85 женщинам через 6 ч после родов. У 32% (37 из 85) пациенток определялось более 300 мл остаточной мочи. При этом жалобы имелись лишь у 17 пациенток из 85 [4].

По данным Groutz, до 45% женщин в раннем послеродовом периоде предъявляют жалобы на затрудненное мочеиспускание. Автор публикует данные исследования, направленного на выявление факторов риска развития длительной задержки мочи после родов. Полученные им данные позволили выделить в качестве таких факторов длительность второго периода родов, применение вакуум-экстракции. В данной работе авторы подчеркивают необходимость скрининга и ранней диагностики данной проблемы, отмечая, что в случае отсутствия самостоятельного мочеиспускания через 3 дня после родов, восстановление нормального мочеиспускания следует ожидать в течение 28 дней послеродового периода [5]. В то же время в ряде исследований, проведенных на женщинах, находящихся в раннем послеродовом периоде, были получены другие результаты, а именно: задержка мочи выявлена только у 1,5% пациенток [6].

Вопрос развития острой задержки мочи после оперативных родов также не следует оставлять без внимания. Liang и другие авторы установили, что частота возникновения острой задержки мочи после кесарева сечения составляет 24,1%. Однако 16,7% пациенток имели так называемую скрытую задержку, то есть значительный объем остаточной мочи. Различные группы авторов сходятся во мнении, что определяющим фактором риска в развитии данной проблемы является использование опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде. Выделяют также другие важные факторы, такие как низкий индекс массы тела роженицы и многоплодная беременность [7]. Наблюдение за пациентками, у которых в послеродовом периоде развилась острая задержка мочи, показало, что у этих пациенток через 4 года после родов частота развития расстройств мочеиспускания и недержания мочи не отличается от тех женщин, у которых не было послеродовых осложнений [8]. Таким образом, задержка мочи и затрудненное мочеиспускание после родов не увеличивают риск развития симптомов нижних мочевых путей в будущем.

Затрудненное мочеиспускание может привести к наличию остаточной мочи или даже к острой задержке мочи. Часто происходит прогрессивное ухудшение мочеиспускания, в результате заканчивающееся задержкой мочи. Женщины, которые до операции предъявляют жалобы на затрудненное мочеиспускание, должны с особой тщательностью наблюдаться в постоперационном периоде, так как возможно ухудшение сократимости мочевого пузыря. В сомнительных случаях рекомендуется выполнение КУДИ до операции с целью определения состояния нижних мочевых путей. Женщин со сниженной сократительной способностью детрузора следует предупреждать, что в послеоперационном периоде может понадобиться интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря.

В послеоперационном периоде следует убедиться, что мочеиспускание пациентки восстановлено и остаточной мочи нет.

Интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря - это основной метод лечения всех форм задержки мочи. Следует особо подчеркнуть пациенткам, что интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря направлена не только на отведение мочи, но и на восстановление сократительной функции мочевого пузыря. Наполнение и опорожнение мочевого пузыря с применением интермиттирующей катетеризации способствует восстановлению функции детрузора. В тех же ситуациях, когда имеет место ИВО, - интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря является временной мерой до устранения обструкции.

Как правило, восстановление сократительной способности детрузора происходит через 2-4 нед с начала катетеризаций.

Выполнение комплексного уродинамического исследования до гистерэктомии показано пациенткам, у которых следует исключить ИВО или аконтрактильность детрузора. Опухолевый рост в область тазового сплетения зачастую является причиной различных расстройств мочеиспускания. Первой задачей уродинамического обследования в таких ситуациях является объективная оценка состояния мочевого пузыря и уретры. Вторая же цель - это обсуждение возможных сценариев расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде.

Следует начинать обследование пациентки с заполнения дневника мочеиспускания и урофлоуметрии с определением объема остаточной мочи. Зачастую пациенты связывают с предстоящей операцией определенные ожидания, например, устранение ноктурии или ургентных позывов к мочеиспусканию. В подобных ситуациях тщательная беседа с пациенткой и разъяснение ей полученных уродинамических результатов позволяют сформировать реалистичные ожидания от операции.

С точки зрения нормальной физиологии, для осуществления акта мочеиспускания необходимы скоординированные (синергичные) действия в виде сокращения детрузора и расслабления сфинктера мочеиспускательного канала, посредством чего достигается полное опорожнение мочевого пузыря.

Клинически симптомы опорожнения проявляются в виде затрудненного мочеиспускания, мочеиспускания тонкой, вялой струей, прерывистого и отсроченного мочеиспускания, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря и подкапывания мочи сразу после мочеиспускания (постмикционный дриблинг) [4].

Острая задержка мочи - это, как правило, неотложное состояние, сопровождающееся резкой болью в мочевом пузыре на фоне его переполнения. Хроническая задержка мочи не сопровождается болезненным перерастяжением мочевого пузыря, приводящим к парадоксальной ишурии. Неполное опорожнение мочевого пузыря проявляет себя наличием остаточной мочи. С точки зрения патофизиологических процессов задержка мочи - это результат:

Среди мужчин, особенно старшей возрастной группы, ИВО - достаточно распространенное состояние, чаще всего возникающее на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Диагностические критерии ИВО у мужчин основаны на взаимосвязи давления детрузора и максимальной скорости мочеиспускания (P_det , Q_max ) при уродинамическом исследовании, а также показателях свободного максимального объемного потока мочи (Q), исходя из которых можно рассчитать индекс ИВО [14]. Те же параметры используются для расчета индекса контрактильности мочевого пузыря. Таким образом, эти данные позволяют спрогнозировать результат хирургического лечения при гиперплазии предстательной железы. Более того, эпидемиология симптомов нижних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы изучена практически досконально. К примеру, острая задержка мочи случается у 7% пациентов с ДГП в течение 4-летнего периода [15].

У женщин же задержка мочеиспускания - это полностью противоположная ситуация, возникающая, как правило, совсем по другим причинам. Эпидемиологических данных о распространенности этого состояния у женщин до сих пор недостаточно. В одном Скандинавском исследовании приводятся данные о возникновении 7 случаев задержки мочи на 100000 населения среди женщин в год; при этом соотношение задержки мочи у мужчин по отношению к женщинам составляет 13:1 [16]. В целом в литературе описание обструктивного мочеиспускания у женщин представлено, как правило, сериями клинических случаев. Отсутствие эпидемиологических исследований, а также недостаток данных о тактике лечения данной патологии зачастую ставит клиницистов в тупик при выборе правильных диагностических критериев и разработке плана лечения таких пациенток.

Причинами ИВО и задержки мочи могут быть: компрессия уретры извне, изменения шейки мочевого пузыря или окклюзия просвета мочеиспускательного канала [17]. К этому можно добавить такие функциональные расстройства, как спазм сфинктера мочевого пузыря и неврологическое нарушение фазы опорожнения, ассоциированное со снижением контрактильности мочевого пузыря. Если же все вышеперечисленные факторы исключены, то ретенцию мочи можно характеризовать как «психогенную» [18], однако еще раз следует подчеркнуть, что это диагноз исключения, что предварительно должно быть проведено детальное обследование (табл. 7-1).

Клинические случаи острой задержки мочи, представленные в литературе, описывают в том числе и такие редкие причины данного состояния, как доброкачественное нейрогенное воспаление (герпетическое поражение крестцовых сплетений, менингит) [19], лейомиома матки [20], цистит на фоне цитомегаловирусной инфекции [21], эозинофильный цистит [22], а также задержка мочи во время беременности [23].

Международное общество по удержанию мочи дало определение затрудненного мочеиспускания, а также выпустило рекомендации по стандартам ведения пациентов с этой патологией [24]. У женщин с идиопатической острой задержкой мочи определяется характерная для миотонии электромиографическая активность уретрального сфинктера и его гипертрофия. Трансвагинальное или трансректальное УЗИ применяется для диагностики ИВО и позволяет идентифицировать патологию малого таза [25]. В последние годы для идентификации патологии сфинктера уретры применяется МРТ. Некоторые авторы использовали УЗИ для сравнения объема уретрального сфинктера у женщин с обструктивным мочеиспусканием и у пациенток контрольной группы, аналогичных по возрасту. Объем сфинктера уретры при обструктивном мочеиспускании был больше на 2 см³ (P <0,001) по сравнению с контрольной группой. Однако метод ТРУЗИ в отличие от МРТ не позволял идентифицировать все три слоя сфинктера [26]. Swinn и коллеги [27] исследовали давление закрытия уретры и объем сфинктера уретры у женщин с патологической электромиографической активностью в зоне сфинктера и симптомами идиопатической острой задержки мочи. Максимальное давление закрытия уретры и объем сфинктера были намного выше в группе пациентов с электромиографическими изменениями. Это исследование доказывает концепцию электромиографической гиперактивности сфинктера и его гипертрофии. Данные этих обследований могут быть улучшены за счет применения МРТ вместо УЗИ для измерения объема сфинктера уретры.

Также многие неопластические процессы, гинекологические и акушерские причины могут провоцировать ИВО у женщин. Карцинома уретры - это единственное урологическое злокачественное заболевание, которое чаще встречается у женщин, чем у мужчин (0,2%), хотя все же это довольно редкая патология. У пациенток с карциномой уретры часто развивается кровотечение, а также ирритативная и обструктивная симптоматика. Лечение в зависимости от стадии заболевания варьирует от локальной эксцизии до передней экзентерации и последующей лучевой терапии. Гинекологические онкологические заболевания часто вызывают ретенционные изменения из-за сдавления опухолевым образованием уретры или его инвазивного роста.

Матка, находящаяся в положении ретрофлексио, что часто встречается в первом триместре беременности, также зачастую провоцирует обструктивное мочеиспускание. Беременным женщинам с затрудненным мочеиспусканием иногда требуется ручное изменение положения матки или ношение пессария до момента восстановления мочеиспускания [1].

Детрузорно-сфинктерная диссинергия - это задержка мочи неврологического генеза, связанная с повреждением супрасакральных отделов спинного мозга. Детрузорно-сфинктерная диссинергия возникает, как правило, на фоне миелита, травмы позвоночника (а именно повреждения верхнего двигательного нейрона), рассеянного склероза. При видеоуродинамическом исследовании удается обнаружить диссинергию, высокое детрузорное давление и повышение активности наружного сфинктера, что проявляется малообъемным мочеиспусканием. Стандарт лечения синдрома детрузорно-сфинктерной диссинергии - это назначение антихолинергических препаратов и интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря [29]. При этом холинолитики максимально расслабляют мочевой пузырь, предотвращая пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В то же время при наличии большого количества остаточной мочи (более 200 мл) интермиттирующие самостоятельные катетеризации позволяют опорожнять мочевой пузырь.

Повреждение тазовых нервных сплетений часто бывает осложнением таких операций, как тазовые экзентерации, радикальная гистерэктомия, проктоколэктомия, а также нижняя передняя резекция прямой кишки, после травм или онкологических заболеваний, затрагивающих органы малого таза с вовлечением гипогастрального и пудендального нервов. Чаще всего задержка мочи бывает транзиторной, и нормальное мочеиспускание восстанавливается в течение нескольких месяцев, однако у трети пациентов дисфункциональное мочеиспускание приобретает перманентный характер. Уродинамически это проявляется повышенным тонусом поперечнополосатых мышечных волокон и открытым, нефункционирующим гладкомышечным сфинктером уретры. В данном случае интермиттирующая катетеризация - это вариант лечения до момента восстановления нормального акта мочеиспускания.

Также большое количество инфекций, эндокринологическая патология и нарушение питания провоцируют периферическую нейропатию и снижение сократимости мочевого пузыря, приводя к задержке мочи. Классический пример - это диабетическая цистопатия, при которой происходит постепенное снижение чувствительности мочевого пузыря с прогрессирующим увеличением его объема и гипоконтрактильностью [30]. Лечение включает в себя поведенческую терапию (в том числе мочеиспускание по часам) и интермиттирующую катетеризацию.

Роль осмотра пациенток с задержкой мочи чрезвычайно важна. Необходимо исследовать неврологический статус пациентки - исследование поясничного отдела на предмет возможной корешковой или спинальной патологии. Влагалищное бимануальное исследование должно быть проведено для исключения пролапса гениталий, объемных образований, в частности кист яичников, фиброматоза матки. Кроме того, следует исключить острый вульвовагинит, который является одной из самых распространенных причин нарушения мочеиспускания у женщин. В завершение оцениваются и общие поведенческие характеристики пациентки.

При обнаружении инфекции мочевыводящих путей лечение следует проводить антибактериальными препаратами по рекомендованным схемам. УЗИ малого таза может также быть полезным в ряде случаев. Необходимость выполнения цистоскопии - вопрос дискутабельный, но в ряде случаев это исследование может быть информативным при обнаружении инородных тел в просвете мочеиспускательного канала, а также дивертикулов и различных образований мочевого пузыря и уретры.

Несмотря на отсутствие общепринятых диагностических критериев обструктивного мочеиспускания у женщин, все же существует несколько достаточно полезных источников, в которых хорошо освещен данный вопрос. Diokno и соавт. в 1984 г. представили данные исследования задержки мочи у женщин, основываясь на результатах выполненных видеоуродинамических исследований [36]. Они установили диагностическим критерием задержки мочи у женщин следующие параметры: давление детрузора ≥60 см водн.ст. и пиковое значение потока мочи при этом 15 мл/с, при расслаблении наружного сфинктера во время мочеиспускания. В результате диагноз ИВО был установлен трем пациенткам из достаточно большой выборки пациентов, направленных на обследование с симптомами задержки мочи, наличием остаточной мочи и находящихся на аутокатетеризации.

Nitti и соавт. выполняли видеоуродинамическое исследование 261 пациентке с не нейрогенными расстройствами мочеиспускания и определили, что ИВО у женщин - это радиографически доказанная обструкция между шейкой мочевого пузыря и дистальной частью уретры при наличии подтвержденных сокращений детрузора любой магнитуды, чаще всего ассоциированная со сниженным потоком мочи или отложенным мочеиспусканием.

Blaivas и Groutz разработали номограмму, изучив данные 50 женщин, у которых диагноз обструктивного мочеиспускания был установлен на основании клинических данных [37]. В данном исследовании авторы утверждают, что ИВО у женщин характеризуется значениями свободной максимальной объемной скорости мочеиспускания (Q_max ) ≤12 мл/с по результатам нескольких урофлоуметрий, в сочетании с подтвержденными сокращениями детрузора и детрузорным давлением (P_det ) ≥20 см водн.ст. по исследованию «давление-поток». Или же наличие ИВО, подтвержденное радиографическим методом с сокращениями детрузора не менее 20 см водн.ст. и слабым Q_max - вне зависимости от значений свободного Q .

Номограмма представлена двумя параметрами - значения максимального свободного потока мочи по оси Х и давления детрузора при максимальном потоке, измеренном во время микционной цистометрии по оси Y. Данная номограмма отражает не только наличие ИВО, но и ее степень (легкая, умеренная или выраженная).

Chassange и соавт. в своем исследовании сравнивали соотношение Q_max и P_det Q_max у женщин с анатомическими причинами ИВО и у женщин со стрессовой формой недержания мочи [38]. В результате были получены следующие данные: Q_max 15 мл/с или ниже и P_det 20 см водн.ст. - наиболее вероятные признаки ИВО по исследованию «давление-поток». Эти данные были также подтверждены и другими авторами [39, 40].

De Freitas и соавт. доказали, что комбинация максимального потока мочи - 12 мл/с с давлением детрузора 25 см водн.ст. - это те максимально специфичные и наиболее чувствительные параметры, характеризующие наличие ИВО у женщин [41].

Akikwala и соавт. в ходе своего исследования провели сравнительную оценку различных подходов к диагностике ИВО, изучив 91 пациентку, среди которых обструктивное мочеиспускание клинически обнаруживалось у 25 пациенток [42]. В результате 40 пациенток из 91 соответствовали диагнозу ИВО хотя бы по одному критерию, описанному выше, а всем критериям соответствовали лишь 9 пациенток. По критериям номограммы Blaivas и Groutz ИВО обнаруживалось у большинства женщин, что, по мнению авторов, не является достаточно репрезентативными данными. Они также сделали вывод, что наиболее точные критерии ИВО могут быть получены на основании видеоуродинамических показателей [43].

Ключевым моментом в диагностике ИВО является трудность измерения сократимости мочевого пузыря во время мочеиспускания. Так, снижение сократимости мочевого пузыря - это вариант естественного процесса «старения» мочевого пузыря, то есть возрастных изменений [44], что может быть причиной ослабленной струи мочи и потенциально приводить к гипердиагностике ИВО.

Стоп-тест - это отличный критерий диагностики снижения сократимости мочевого пузыря. Во время прерывания струи мочи изоволюметрическое давление детрузора должно значительно повышаться (P_detiso ) [45]. Если во время стоп-теста детрузорное давление остается низким, можно говорить о сниженной сократимости мочевого пузыря, хотя все равно общепринятых критериев диагностики сниженной сократимости мочевого пузыря до сих пор не существует.

Также сократимость мочевого пузыря может быть оценена при помощи простого измерения детрузорного давления во время мочеиспускания. Неустойчивые низкие сокращения детрузора в сочетании с прерывистым потоком мочи, особенно если пациентка провоцирует сокращения мочевого пузыря, напрягая брюшную стенку, свидетельствуют о сниженной сократимости. В данном случае интерпретация результатов должна проводиться с особой тщательностью. Нельзя забывать о том, что если высокое детрузорное давление в сочетании с низким потоком - это всегда признак ИВО, то низкий поток в сочетании с низким детрузорным давлением - это позволяет исключить обструкцию как таковую.

Основная дилемма заключается в принятии решения, является ли наличие остаточной мочи следствием ИВО или же нарушенной контрактильности мочевого пузыря. И только от этого зависит определение тактики ведения пациентки с обструктивным мочеиспусканием.

Поведенческая терапия и терапия по методике биологической обратной связи - это безопасные, неинвазивные методы лечения, которые вполне можно рассматривать как опцию в лечении идиопатической задержки мочи. Поведенческая терапия заключается в изменении режима потребления жидкости пациенткой, а также модификации мочеиспускания. Терапия по методике биологической обратной связи выполняется при помощи накожных или внутренних (вагинальных или ректальных) электродов, которые воспроизводят сигнал мышечного потенциала на экран компьютера. Это помогает пациентам идентифицировать мышцы тазового дна и самостоятельно расслабить их при мочеиспускании.

С 70-х годов прошлого столетия при хронической задержке мочи в мире наиболее широко используется метод интермиттирующей катетеризации, который предполагает осуществление 4-6 разовых катетеризаций в сутки.

Подобный режим катетеризаций имитирует нормальную работу мочевыводящей системы, поскольку здоровый человек мочится в сутки так же 4-6 раз. Таким образом, разовые катетеризации заменяют обычные акты мочеиспускания. Такая методика лишена негативных последствий постоянной катетеризации и обеспечивает наименьший риск поражения почек, развития инфекционных и других осложнений, существенно повышает качество жизни и не уменьшает продолжительность жизни. Использовать метод интермиттирующей катетеризации для отведения мочи можно многие месяцы и годы без значительных опасений за здоровье пациентки.

На сегодняшний день данные мировой литературы об эффективности таких препаратов, как α-адреноблокаторы, в лечении ИВО у женщин весьма лимитированы. В исследовании, проведенном на 24 пациентках, страдающих идиопатической ретенцией, при применении α-блокаторов в сочетании с интермиттирующей катетеризацией стойкий эффект был достигнут лишь у 50% пациенток в виде снижения объема остаточной мочи и увеличения максимальной объемной скорости мочеиспускания. Группа пациенток, у которых не было эффекта от лечения α-адреноблокаторами, вернулись к интермиттирующей катетеризации, некоторым из них была выполнена инцизия шейки мочевого пузыря [50].

Действие тамсулозина на уретральное давление у здоровых женщин исследовалось в конце и после сакральной магнитной стимуляции. Тамсулозин не снижает среднее и максимальное давление в уретре во всех трех сегментах (проксимальном, среднем и дистальном). Амплитуда уретральных сокращений после сакральной магнитной стимуляции оставалась неизменной на фоне приема тамсулозина. Результаты этих исследований доказывают неэффективность тамсулозина у пациенток с ретенционными изменениями при гиперактивности или спазме уретрального сфинктера [51].