Акушерство : национальное руководство

Прошло 8 лет со времени издания первого национального руководства "Акушерство". Цель, которую авторы ставили перед собой, была достигнута: на время отсутствия в нашей стране единых порядков, стандартов и клинических протоколов удалось вооружить врача необходимыми знаниями в области оказания акушерской помощи.

За прошедшие годы в акушерской науке и практике, как и в медицине в целом, произошли существенные изменения. В ходе реализации Концепции демографической политики в Российской Федерации отмечена положительная динамика демографических процессов. За период с 2007 по 2014 г. рождаемость увеличилась на 17,7% (с 11,3 до 13,3 на 1000 родившихся живыми), общий коэффициент смертности снизился на 10,3% (с 14,6 до 13,1 на 1000 населения), естественный прирост населения впервые в 2013 г. достиг значения +0,2.

Одними из основных критериев оценки состояния здоровья женщин и качества акушерской помощи, определяющих репродуктивный и трудовой потенциал будущих поколений, остаются показатели материнской и перинатальной смертности. Величина этих показателей является индикатором социального здоровья общества, состояния материально-технической базы и уровня развития науки и здравоохранения, санитарной культуры населения. Показатель материнской смертности за прошедший период снизился в два раза (с 22,0 до 10,8 на 100 тысяч живорожденных).

Переход России в 2012 г. на новые правила регистрации рождения детей, соответствующие рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, стал необходимым шагом на пути совершенствования системы охраны материнства и детства. Согласно утвержденным медицинским критериям рождения, в настоящее время регистрируются новорожденные, родившиеся с массой тела от 500 г и более при сроке беременности от 22 полных недель и выше. В связи с этим стратегической задачей оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде является сохранение каждой желанной беременности и каждого рождающегося ребенка путем сокращения предотвратимых заболеваний при беременности и в родах, повышения качества базовой акушерской и перинатальной помощи. Несмотря на сложности в выхаживании детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, динамика перинатальной смертности демонстрирует определенные успехи. Отдельно следует отметить развитие в нашей стране неонатальной хирургии.

Модернизация здравоохранения привела к оснащению подавляющего большинства родовспомогательных учреждений современной лечебно-диагностической аппаратурой, в том числе специальным оборудованием для выхаживания новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела. В результате введения родовых сертификатов значительно улучшилась материально-техническая база организаций родовспоможения в целом. В последние годы основным звеном в системе родовспоможения у беременных высокого риска стали перинатальные центры, что сделало возможным реализацию трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным.

В то же время внедрение в практику новых технологий требует повышения квалификации врачей, акушерок, медицинских сестер. Для решения проблемы подготовки кадров (акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров и среднего медицинского персонала) созданы обучающие симуляционные центры на базе федеральных государственных организаций.

Позитивные сдвиги в развитии нашей специальности очевидны, поэтому назрела необходимость в выходе нового национального руководства. Авторы надеются, что данное издание будет способствовать дальнейшему повышению профессионализма медицинских работников.

В новое издание внесены разделы, которые получили развитие в последние годы: принципы доказательной медицины, организационные вопросы оказания акушерской помощи. Пополнились новыми сведениями такие главы, как "Беременность у женщин с трансплантированной почкой", "Беременность после ЭКО". Введены новые темы: неиммунная водянка беременных, врастание плаценты. Содержание многих глав подверглось существенной переработке в соответствии с достижениями мировой медицинской науки и практики.

Изложенная тактика ведения беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях соответствует вновь созданному Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи (приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н), что является чрезвычайно важным для врачей акушеров-гинекологов, профильных специалистов и организаторов здравоохранения.

В последние годы становится очевидным, что будущее родовспоможения неразрывно связано с прогрессом в области молекулярной и клеточной биологии, других фундаментальных наук. В современном акушерстве первоочередное значение имеет определение генетических предикторов, роли полиморфизма генов в развитии того или иного заболевания на основе молекулярно-биологических методов диагностики. Получение новых фундаментальных знаний патогенетических механизмов, приводящих к нарушению репродуктивной функции и осложнениям беременности и родов, разработка основ предиктивной медицины для выявления групп риска по развитию осложнений и их предупреждению, будут способствовать повышению отечественных стандартов и норм до уровня лучшей международной практики.

Следуя правилам компактного изложения практически важных вопросов для акушеров, часть разделов авторский коллектив решил представить только на электронном ресурсе, сопровождающем руководство.

В создании национального руководства под эгидой Российского общества акушеров-гинекологов приняли участие ведущие ученые нашей страны, в том числе сотрудники НЦАГиП им. акад. В. И. Кулакова, РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, РУДН, МОНИИАГ, других кафедр и институтов.

Авторский коллектив выражает уверенность, что созданное руководство поможет всем врачам, работающим на различных уровнях оказания акушерской помощи, от районных больниц до перинатальных центров, в реализации стратегии демографического развития страны на ближайшие годы, достижения стабильной численности населения и создания предпосылок его роста.

Авторы надеются, что в национальном руководстве найдут для себя полезные сведения как акушеры-гинекологи и неонатологи, так и врачи других специальностей, работающие с беременными: терапевты, анестезиологи-реаниматологи родовспомогательных учреждений, организаторы здравоохранения. Полезным будет издаваемый труд и для работников среднего звена акушерских учреждений любого уровня.

Все замечания и предложения по совершенствованию данного руководства будут с благодарностью приняты авторами и учтены при следующих переизданиях книги.

Успехов вам, дорогие коллеги!

Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзинский

Главные редакторы

Савельева Галина Михайловна - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, заслуженный деятель науки РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова" Минздрава России

Сухих Геннадий Тихонович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Серов Владимир Николаевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, заслуженный деятель науки РФ, президент РОАГ, главный научный сотрудник организационно-методического отдела службы научно-организационного обеспечения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Радзинский Виктор Евсеевич - д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" Минобрнауки России

Ответственный научный редактор

Баранов Игорь Иванович - д-р мед. наук, проф., заведующий организационно-методическим отделом службы научно-организационного обеспечения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Редактор-координатор

Нестерова Людмила Александровна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник организационно-методического отдела службы научно-организационного обеспечения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Авторский коллектив

Абрамян Михаил Арамович - д-р мед. наук, заведующий выездной неонатальной кардиологической службой ГБУЗ "Городская детская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова" Департамента здравоохранения г. Москвы

Адамян Лейла Владимировна - д-р мед. наук, проф., академик РАН, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии, заместитель директора по научной работе ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Алеев Игорь Александрович - канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" Минобрнауки России

Апресян Сергей Владиславович - канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" Минобрнауки России

Артымук Наталья Владимировна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Минздрава России, руководитель акушерско-гинекологической клиники г. Кемерово

Ашрафян Лев Андреевич - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, руководитель отделения онкогинекологии ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздрава России

Баев Олег Радомирович - д-р мед. наук, проф., заведующий отделением ведения родов у женщин высокого риска ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Байбарина Елена Николаевна - д-р мед. наук, проф., директор Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России

Баранов Игорь Иванович - д-р мед. наук, проф., заведующий организационно-методическим отделом службы научно-организационного обеспечения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Бахарев Владимир Анатольевич - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения клинической генетики ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России

Белоцерковцева Лариса Дмитриевна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Медицинского института ГБОУ ВПО "Сургутский государственный университет", главный врач Сургутского перинатального центра

Бреусенко Лариса Евгеньевна - канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова" Минздрава России

Буянова Светлана Николаевна - д-р мед. наук, проф., заведующая гинекологическим отделением ГБУЗ Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии"

Воеводин Сергей Михайлович - д-р мед. наук, заведующий отделом визуальной диагностики ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Волкова Елена Вячеславовна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник 1-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Гагаев Челеби Гасанович - канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" Минобрнауки России

Гусева Елена Вячеславовна - канд. мед. наук, начальник отдела охраны репродуктивного здоровья и внедрения эффективной акушерско-гинекологической помощи Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России

Гельфанд Борис Рувимович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова" Минздрава России

Дегтярев Дмитрий Николаевич - д-р мед. наук, проф., заместитель директора по научной работе ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Дикке Галина Борисовна - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета последипломного образования медицинских работников ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" Минобрнауки России

Демидов Владимир Николаевич - д-р мед. наук, проф. ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Доброхотова Юлия Эдуардовна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова" Минздрава России

Доля Ольга Валентиновна - д-р мед. наук, врач-дерматовенеролог терапевтического отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Жорданиа Кирилл Иосифович - д-р мед. наук, проф. кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова" Минздрава России

Зайнулина Марина Сабировна - д-р мед. наук, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБНУ "Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта"

Зубков Виктор Васильевич - д-р мед. наук, заведующий отделом неонатологии и педиатрии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Иванец Татьяна Юрьевна - канд. мед. наук, заведующая научно-диагностической лабораторией ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Игнатко Ирина Владимировна - лечебного факультета ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова" Минздрава России

Ионов Олег Вадимович - канд. мед. наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Кан Наталья Енкыновна - д-р мед. наук, заведующая акушерским обсервационным отделением ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Караганова Елена Ярославна - канд. мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова" Минздрава России

Каретникова Наталия Александровна - д-р мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории репродуктивной генетикики ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Кира Евгений Федорович - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ "Национальный медико-хирургический центр имени Н. И. Пирогова" Минздрава России

Клименченко Наталья Ивановна - канд. мед наук, заведующая 1-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Козаченко Андрей Владимирович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник гинекологического отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Коноплянников Александр Георгиевич - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Российский нацио нальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова" Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Департамента здравоохранения г. Москвы

Короткова Наталья Александровна - д-р мед. наук, врач научно-поликлинического отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Костин Игорь Николаевич - д-р мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" Минобрнауки России

Кравченко Наталия Федоровна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник 1-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Краснова Ирина Алексеевна - д-р мед. наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова" Минздрава России

Краснопольский Владислав Иванович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, директор ГБУЗ Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии"

Кузьмин Владимир Николаевич - д-р мед. наук, проф. кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова" Минздрава России

Кукарская Ирина Ивановна - д-р мед. наук, главный акушер-гинеколог Департамента здравоохранения Тюменской области, главный врач ГБУЗ Тюменской области "Перинатальный центр"

Куликов Александр Вениаминович - д-р мед. наук, проф. ГБОУ ВПО "Уральский государственный медицинский университет" Минздрава России, главный анестезиолог по вопросам акушерства Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга

Курцер Марк Аркадьевич - д-р мед. наук, чл.-кор. РАН, проф. кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Российский нацио нальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова" Минздрава России

Логутова Лидия Сергеевна - д-р мед. наук, проф., заместитель директора по научной работе ГБУЗ Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии"

Макаров Олег Васильевич - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова" Минздрава России

Макацария Александр Давидович - д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова" Минздрава России

Нароган Марина Викторовна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Озолиня Людмила Анатольевна - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова" Минздрава России

Оразмурадов Агамурад Акмамедович - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" Минобрнауки России

Павлова Наталья Григорьевна - д-р мед. наук, проф., заведующая лабораторией физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики ФГБНУ "Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта"

Панина Ольга Борисовна - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М. В. Ломоносова

Пекарев Олег Григорьевич - д-р мед. наук, проф., заместитель главного врача ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Перминова Светлана Григорьевна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник 1-го гинекологического отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Петрухин Василий Алексеевич - д-р мед. наук, проф., руководитель первой акушерской клиники ГБУЗ Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии"

Подзолкова Наталья Михайловна - д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России

Подуровская Юлия Леонидовна - канд. мед. наук, заведующая отделением хирургии, реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Попов Александр Анатольевич - д-р мед. наук, проф., заведующий отделением эндоскопической хирургии ГБУЗ Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии"

Припутневич Татьяна Валерьевна - д-р мед. наук, заведующая отделом микробиологии и клинической фармакологии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Пырегов Алексей Викторович - д-р мед. наук, заведующий отделением анестезиологии-реанимации ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Радзинский Виктор Евсеевич - д-р мед. наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" Минобрнауки России

Роговская Светлана Ивановна - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России

Рымашевский Александр Николаевич - д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет" Минздрава России

Рюмина Ирина Ивановна - д-р мед. наук, проф., заведующая отделением патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Рындин Андрей Юрьевич - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Савельева Галина Михайловна - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, заслуженный деятель науки РФ, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова" Минздрава России

Семятов Саид Мухаммятович - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" Минобрнауки России

Серов Владимир Николаевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, заслуженный деятель науки РФ, президент РОАГ, главный научный сотрудник организационно-методического отдела службы научно-организационного обеспечения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Сидорова Ираида Степановна - д-р мед. наук, чл.-кор. РАН, проф. кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова" Минздрава России

Сичинава Лали Григорьевна - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова" Минздрава России

Стрижаков Александр Николаевич - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова" Минздрава России

Сухих Геннадий Тихонович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Тетруашвили Нана Картлосовна - д-р мед. наук, заведующая отделением профилактики и терапии невынашивания беременности ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Токова Зоя Зулкарнаевна - д-р мед. наук, проф. ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Тотчиев Георгий Феликсович - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологиии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" Минобрнауки России

Трофимов Дмитрий Юрьевич - д-р биол. наук, заведующий лабораторией молекудярно-генетических методов ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Тютюнник Виктор Леонидович - д-р мед. наук, заведующий акушерским физиологическим отделением ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Филиппов Олег Семенович - д-р мед. наук, проф., заместитель директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России

Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна - д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник 1-го акушерского отделения патологии беременности ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Хамошина Марина Борисовна - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации ФГАОУ ВО "Российский университет дружбы народов" Минобрнауки России

Шалина Раиса Ивановна - д-р мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова" Минздрава России

Шмаков Роман Георгиевич - д-р мед. наук, главный врач ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Штабницкий Андрей Михайлович - заведующий отделением анестезиологии-реанимации ГБУЗ "Центр планирования семьи и репродукции" Департамента здравоохранения г. Москвы

Шувалова Марина Петровна - канд. мед. наук, заведующая отделом медико-социальных исследований ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Минздрава России

Шугинин Игорь Олегович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник II акушерского отделения ГБУЗ Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии"

Научные сотрудники и врачи, принимавшие активное участие в подготовке данного издания

Амелина Е. Л.

Антонов А. Г.

Ахвледиани К.Н.

Балушкина А. А.

Бурумкулова Ф. Ф.

Дегтярёва Е.И.

Джохадзе Л. С.

Залесская С. А.

Калиничева Е. В.

Капустина М.В.

Каушанская Е. Я.

Кашурников А. Ю.

Кириенко П.А.

Киртбая А. Р.

Коростелёв Ю.М.

Красникова Н. А.

Кузнецов П. А.

Ломова Н. А.

Мананникова Т. Н.

Мещерякова Л. А.

Назарова С. В.

Паяниди Ю. Г.

Рунихина Н. К.

Фанченко Н.Д.

Самойлова Ю. А.

Скворцова М. Ю.

Сунгулова Е. Н.

Хаматханова Е. М.

Ходжаева К. Т.

Черепнина А.Л.

Национальные руководства - первая в России серия руководств по медицинским специальностям, включающих в себя всю основную информацию, необходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний.

Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие медицинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Данная задача решается системой последипломного образования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объём научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учётом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории.

Ниже приведено описание требований и мероприятий по их обеспечению, которые были использованы при подготовке Национального руководства по акушерству, 2-е издание.

Концепция и управление проектом

Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителя и менеджеров проекта.

Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами - руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и медицинское оборудование.

В результате разработаны концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля.

Цель

Обеспечить врача всей современной информацией в области акушерству, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит значительно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации.

Задачи

Проанализировать все современные источники достоверной высококачественной информации.

На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учётом особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям:

Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям к национальному руководству по отдельной специальности.

Аудитория

Национальное руководство по акушерству предназначено врачам женских консультаций, родильных домов, перинатальных центров, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

Этапы разработки

Создание команды управления, команды разработчиков концепции, выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалистов, практикующих врачей, организаторов здравоохранения, производителей ЛС, медицинского оборудования, представителей страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.

Содержание

Как и все книги серии, национальное руководство по акушерству включает описание методов диагностики и лечения, клинико-анатомических форм заболеваний с особенностями у разных групп пациентов.

Разработчики

Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инструкциях для составителей указывались необходимость подтверждения эффективности (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации, недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные (некоммерческие) названия ЛС, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств. В требованиях к авторам-составителям было подчеркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами.

Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов.

Мнение разработчиков не зависело от производителей ЛС и медицинской техники.

Реклама

В инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчеркивалась необходимость использования при работе над национальным руководством только достоверных источников информации, не зависящих от мнения производителей ЛС и медицинской техники, что, в конечном счете, обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руководства.

Обратная связь

Замечания и пожелания по подготовке и содержанию книги "Акушерство. Национальное руководство" можно направлять по адресу: 115035, Москва, ул. Садовническая, д. 9, стр. 4; электронный адрес: info@geotar.ru.

Дополнительную информацию о проекте "Национальные руководства" можно получить на интернет-сайте: http://www.geotar.ru.

^℘ - обозначение не зарегистрированных лекарственных средств в РФ

^♠ - обозначение торговых наименований лекарственных средств

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АРВП - антиретровирусные препараты

АРВТ - антиретровирусная терапия

ACT - аспартатаминотрансфераза

АТ - антитела

АТ-ТПО - антитела к тиреопероксидазе

АФП - α-фетопротеин

АФС - антифосфолипидный синдром

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БА - бронхиальная астма

БВ - бактериальный вагиноз

БГ - болезнь Грейвса

ВВК - вульвовагинальный кандидоз

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПС - врожденные пороки сердца

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ГБП/ГБН - гемолитическая болезнь плода/новорожденного

ГГ - генитальный герпес

ГГТ - γ-глутамилтрансфераза

ГСД - гестационный сахарный диабет

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДИ - доверительный интервал

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДП - дистоция плечиков

ЕД - единица действия

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЗРП - задержка развития плода

ЗТО - злокачественные трофобластические опухоли

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИМТ - индекс массы тела

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

ИФА - иммуноферментный анализ

ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность

КОЕ - колониеобразующие единицы

КОС - кислотно-основное состояние

КС - кесарево сечение

КТ - компьютерная томография

КТГ - кардиотокография

КТР - копчико-теменной размер

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛС - лекарственное средство

МВ - менструальный возраст

МЕ - международная единица

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

MHO - международное нормализованное соотношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

МС - материнская смертность

НБ - неразвивающаяся беременность

НВП - неиммунная водянка плода

НМГ - низкомолекулярные гепарины

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОА - острый аппендицит

ОАП - открытый артериальный проток

ОЛ - острые лейкозы

ОНК - острая непроходимость кишечника

ООН - Организация Объединенных Наций

ОПН - острая почечная недостаточность

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест

ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод

ПН - плацентарная недостаточность

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ППС - приобретенные пороки сердца

ПР - преждевременные роды

ПС - перинатальная смертность

ПТ - послеродовой тиреоидит

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

ПЭ - преэклампсия

РГГ - рецидивирующий генитальный герпес

РДС - респираторный дистресс-синдром

РМЖ - рак молочной железы

РНК - рибонуклеиновая кислота

РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

РШМ - рак шейки матки

СГВ - стрептококк группы

ВСД - сахарный диабет

СЗП - свежезамороженная плазма

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

СФФГ - синдром фето-фетальной гемотрансфузии

ТВП - толщина воротникового пространства

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий

УЗИ/УЗ - ультразвуковое исследование/ультразвук

УЗКТ - ультразвуковая компьютерная томография

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ХГБ - холестатический гепатоз беременных

ХГВ - хронический вирусный гепатит

ВХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ХМПЗ - хронические миелопролиферативные заболевания

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦВД - центральное венозное давление

ЦМВ/ЦМВИ - цитомегаловирус/цитомегаловирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩЖ - щитовидная железа

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭА - эпидуральная аналгезия

ЭКГ - электрокардиография

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ЭОВ - эмболия околоплодными водами

CD - кластер дифференцировки (Cluster of Differentiation)

CIN - цервикальная интраэпителиальная неоплазия (Cervical Intraepithelial Neoplasia)

CPAP - искусственная вентиляция легких под постоянным положительным давлением (Continuous Positive Airway Pressure)

FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (US Food and Drug Administration)

FIGO - Международная федерация акушеров-гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics)

HAV - вирус гепатита А (Hepatitis A Virus)

HBV - вирус гепатита В (Hepatitis B Virus)

HB_S Ag, HB_C Ag, HB_E Ag - антигены вируса гепатита В

HCV - вирус гепатита C (Hepatitis C Virus)

HELLP-синдром - Н (Hemolysis) - гемолиз;

EL (Elevated Liver Enzymes) - повышение активности ферментов печени;

LP (Low platelet count) - низкое число тромбоцитов

HEV - вирус гепатита Е (Hepatitis E Virus)

Ig - иммуноглобулин

IL - интерлейкин (Interleukin)

IMV - прерывистая принудительная вентиляция легких (Intermittent Mandatory Ventilation)

MAP - среднее давление в дыхательных путях (Mean Airway Pressure)

МоМ - показатель, который показывает степень отклонения показателя от среднего значения (медианы)

NASBA - амплификация и базовое секвенирование нуклеиновых кислот (Nucleic Acid Sequence-based Amplification)

PABC - рак молочной железы, связанный с беременностью (Pregnancy Associated Breast Cancer)

PAPP-A - ассоциированный с беременностью плазменный протеин А

pH - водородный показатель

PIP - положительное давление на вдохе (Peak Inspiratory Pressure)

RPR - тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins)

SIL - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение шейки матки (Squamous Intraepitelial Lesion)

SIMV - синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция легких (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)

TORCH - T - токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis), R - краснуха (Rubella), С - цитомегалия (Cytomegalia), Н - герпес (Herpes)

VACTERL - комбинация аномалий, включающих пороки развития позвоночника (vertebral), аноректальной области (anorectal), пороки развития сердца (cardiac), трахеопищеводный свищ (tracheoesophageal), пороки развития почек (renal) и конечностей (limb)

Обеспечение всеобщей доступности качественной медицинской помощи определяет результативность национальной системы здравоохранения, которая характеризуется объективными показателями, измеряющими здоровье населения, а также удовлетворенностью общества деятельностью по охране здоровья.

Значение системы охраны материнства и детства обусловлено ее огромной ролью в решении демографических проблем, сохранении репродуктивного здоровья женщин, а также в снижении материнской и младенческой смертности. В стратегии развития системы охраны материнства и детства заложен принцип единства здоровья детей и репродуктивных потребностей женщин.

Основными принципами охраны здоровья в Российской Федерации являются:

Переход России в 2012 г. на новые правила регистрации рождения детей, соответствующие рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, стал необходимым шагом на пути совершенствования системы охраны материнства и детства. Согласно утвержденным медицинским критериям рождения, в органах ЗАГС регистрируются новорожденные, родившиеся массой тела от 500 г и более при сроке беременности от 22 полных недель и выше.

Правовые основы деятельности медицинских организаций и медицинских работников в Российской Федерации регламентируются Конституцией Российской Федерации, Федеральными законами об основах охраны здоровья граждан и обязательном медицинском страховании, Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, Семейным кодексом Российской Федерации, законодательством Российской Федерации о труде.

Государственные расходы на здравоохранение в Российской Федерации ежегодно увеличиваются. Изменения в системе финансирования здравоохранения связаны с переходом от бюджетно-страховой модели к одноканальному финансированию за счет средств обязательного медицинского страхования.

Развитие системы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации в настоящее время осуществляется в соответствии с Концепцией демографической политики Российской Федерации до 2025 г., утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. №1351, Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. №1662-р, и направлено на решение задач, поставленных в Указах Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. №598 «О совершенствовании государственной политики в области здравоохранения» и №597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. №598 «О совершенствовании государственной политики в области здравоохранения» необходимо обеспечить к 2018 г. снижение младенческой смертности, в первую очередь, за счет снижения ее в регионах с высоким уровнем данного показателя, до 7,5 на 1000 родившихся живыми.

Основные направления совершенствования оказания медицинской помощи женщинам и детям в 2013-2020 гг. определены Государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. №294. Стратегической целью Государственной программы является обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям науки.

Важнейшей составной частью Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» является подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребенка», основной целью которой является создание условий для оказания доступной и качественной медицинской помощи детям и матерям, улучшение состояния здоровья детей и матерей, снижение материнской, младенческой и детской смертности, а также снижение уровня вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку.

К числу мероприятий, направленных на снижение материнской и младенческой смертности, относятся повышение доступности и качества медицинской помощи матерям и детям, развитие специализированной медицинской помощи матерям и детям, совершенствование и развитие пренатальной и неонатальной диагностики, неонатальной и фетальной хирургии.

В результате реализации Государственной программы к 2020 г. планируется увеличить долю беременных женщин, обследованных по новому алгоритму комплексной пренатальной диагностики нарушений развития ребенка, до 70%; увеличить долю женщин с преждевременными родами, родоразрешенных в перинатальных центрах, до 85%; увеличить долю новорожденных, обследованных на врожденные и наследственные заболевания до 95%; увеличить выживаемость детей, имевших при рождении очень низкую и экстремально низкую массу тела в акушерском стационаре, до 82,5%; увеличить охват пар «мать-дитя» химиопрофилактикой в соответствии с действующими стандартами до 85,9%. Итогом реализации Государственной программы должно стать снижение показателя младенческой смертности в 2020 г. до 6,4 на 1000 родившихся живыми.

Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации (2011-2013 гг.) способствовали укреплению материально-технической базы медицинских организаций; внедрению современных информационных систем и стандартов медицинской помощи, что в свою очередь повысило качество и доступность медицинской помощи женщинам и детям.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

На сегодняшнем этапе организации медицинской помощи по сопровождению беременности доступен стандартный спектр услуг, которые можно получить в государственных медицинских организациях по всей стране. Практически все женщины обращаются за медицинской помощью на этапе дородового наблюдения. Повсеместно роды проходят в акушерских стационарах.

Современный подход к организации акушерской помощи базируется на дифференциации стационаров по уровню сложности лечебно-диагностических и реанимационных технологий в зависимости от степени риска для матери и новорожденного.

Первичная медико-санитарная медицинская помощь по профилям «акушерство и гинекология» и «неонатология» является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению.

Первичная медико-санитарная медицинская помощь женщинам и новорожденным подразделяется на: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерками и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь женщинам оказывается врачами терапевтами, врачами терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), а новорожденным - врачами педиатрами, врачами педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная медицинская помощь по профилю «акушерство и гинекология» оказывается врачами акушерами-гинекологами, а по профилю «неонатология» - врачами неонатологами.

Первичная медико-санитарная медицинская помощь предоставляется в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара на базе амбулатории, поликлиники (в том числе детской), женской консультации, медико-санитарной части, консультативно-диагностического центра (в том числе детского), центра общей врачебной практики (семейной медицины), центра вспомогательных репродуктивных технологий, центра охраны материнства и детства, центра охраны здоровья семьи и репродукции, центра охраны репродуктивного здоровья подростков и др.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь по профилям «акушерство и гинекология» и «неонатология» включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе во время беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь по профилям «акушерство и гинекология» и «неонатология» является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе, клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь женщинам во время беременности, родов и в послеродовой период, предоставляется медицинскими организациями акушерского и гинекологического профиля, а новорожденным - медицинскими организациями акушерского, неонатологического и педиатрического профиля в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

С целью создания условий для равного доступа женщин к качественной медицинской помощи в Российской Федерации повсеместно внедряется трехуровневая система оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным, основанная на принципе регионализации акушерской и неонатологической медицинской помощи.

Предпосылками перехода к модели регионализации являются: снижение показателей рождаемости, внутренняя миграция населения (в т.ч. медицинских работников) из сельской местности в города, а также стремительное развитие перинатальных технологий, требующее наличия дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного персонала, что привело к структурной реорганизации в службе родовспоможения.

Современные подходы к организации многоуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде и созданию условий для полноценной маршрутизации беременных женщин, рожениц и новорожденных были определены в приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 г. №808н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи», которым впервые введено распределение акушерских стационаров на три группы по возможности оказания медицинской помощи в зависимости от коечной мощности, оснащения и кадрового обеспечения; определены показания для госпитализации беременных женщин в акушерские стационары всех групп; предусмотрена разработка и утверждение в каждом субъекте Российской Федерации листов маршрутизации женщин в случае возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальной патологии.

Дальнейшее развитие трехуровневая система оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде получила с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», которым были конкретизированы критерии распределения акушерских стационаров на три группы, введено разделение акушерских стационаров третьей группы на третью А и третью Б группы, определена этапность оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, особое внимание уделено маршрутизации женщин с тяжелыми осложнениями беременности и экстрагенитальными заболеваниями.

Трехуровневая система организации медицинской помощи позволяет не только оказать максимально качественную помощь матери и ребенку, но и является ресурсосберегающей моделью за счет дифференциации нагрузки на первичные и высокотехнологичные учреждения здравоохранения.

Для обеспечения деятельности этой системы необходимо взаимодействие акушерских стационаров I и II групп с учреждением родовспоможения III группы (как правило, это перинатальный центр или областной родильный дом), включая своевременное оповещение о женщинах и новорожденных высокого риска, проведение дистанционных и очных консультаций, госпитализацию беременных женщин в учреждения соответствующего уровня. Важное значение имеет развитие транспортной инфраструктуры, включая медицинскую эвакуацию, с возможностью проведения во время транспортировки реанимационных мероприятий.

Эффективность работы всей системы на региональном уровне обеспечивается использованием электронного мониторинга, создающего возможность дистанционного и индивидуализированного контроля за состоянием здоровья и течением беременности у жительниц всего региона и своевременной их маршрутизацией в те медицинские организации, которые располагают всеми возможностями оказания им оптимальной помощи.

Оказание медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовой период осуществляется в соответствии с листами маршрутизации, которые учитывают дифференцированный объем медицинского обследования и лечения в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами медицинских организаций.

В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам во время родов и в послеродовой период, делятся на три группы по возможности оказания медицинской помощи:

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь женщинам во время беременности, родов и в послеродовой период, а также новорожденным, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация (санитарно-авиационная или санитарная).

Большое значение в повышении доступности и качества медицинской помощи имеет организация эффективной системы взаимодействия между медицинскими организациями в пределах региона, позволяющая оказать экстренную и неотложную медицинскую помощь, транспортировать беременных, рожениц, родильниц и новорожденных или согласовать тактику ведения на месте в случае отсутствия условий для транспортировки. С этой целью в рамках программ модернизации активно развивались дистанционные формы оказания медицинской помощи путем создания дистанционных консультативных центров с выездными акушерскими и неонатальными анестезиолого-реанимационными бригадами, оснащенными мобильными кувезами, диагностическим и реанимационным оборудованием. В результате в настоящее время в 74 субъектах Российской Федерации функционирует 105 акушерских дистанционных консультативных центров со 121 выездной акушерской анестезиолого-реанимационной бригадой. Число женщин, проконсультированных сотрудниками акушерских дистанционных консультативных центров, увеличилось с 67,1 тыс. в 2010 г. до 147,5 тыс. в 2013 г.; количество женщин, транспортированных выездными акушерскими анестезиолого-реанимационными бригадами, возросло соответственно с 7,1 тыс. до 13,3 тыс.

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» включает в себя этапы оказания медицинской помощи: женщинам во время беременности, родов и послеродовой период; беременным женщинам с врожденными пороками внутренних органов у плода; беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи; женщинам при неотложных состояниях во время беременности, родов и в послеродовой период; женщинам с ВИЧ-инфекцией во время беременности, родов и в послеродовой период; женщинам с гинекологическими заболеваниями; девочкам с гинекологическими заболеваниями; женщинам при искусственном прерывании беременности.

Порядок содержит правила организации деятельности, стандарты оснащения и штатные нормативы медицинских организаций, а также отдельных структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология»: женской консультации, родильного дома (отделения), перинатального центра, отделения анестезиологии-реаниматологии перинатального центра и родильного дома, акушерского дистанционного консультативного центра с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи перинатального центра и родильного дома, центра охраны материнства и детства, гинекологического отделения, центра охраны здоровья семьи и репродукции, центра охраны репродуктивного здоровья подростков, отделения сестринского ухода для беременных женщин, центра медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации.

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» устанавливает правила оказания медицинской помощи новорожденным.

Данный документ регламентирует правила организации деятельности, стандарты оснащения и штатные нормативы отдельных структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь по профилю «неонатология»: отделения новорожденных, отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделения патологии новорожденных и недоношенных детей.

Стандарты медицинской помощи разрабатываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включают в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг; лекарственных препаратов; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания.

Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Повсеместное внедрение порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) направлено на повышение эффективности медицинской помощи, борьбу с нерациональной фармакотерапией и полипрагмазией.

В настоящее время оказание акушерско-гинекологической помощи в Российской Федерации обеспечивается развитой многопрофильной сетью медицинских организаций. Более 2,5 тыс. учреждений оказывают медицинскую помощь женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, коечный фонд которых составляет около 80 тысяч коек, из них 52% приходится на койки для беременных и рожениц, остальные 48% - на койки патологии беременности.

Большинство (60%) акушерских коек развернуты в акушерских стационарах II группы. По 20% акушерского коечного фонда приходится на учреждения родовспоможения I и III групп.

В соответствии с номенклатурой коечного фонда медицинская помощь по профилю «акушерство и гинекология» оказывается на койках: патологии беременности, для беременных и рожениц, гинекологических, гинекологических для детей, гинекологических для вспомогательных репродуктивных технологий.

Обеспеченность женского населения койками акушерского профиля составляет 20,8 на 10 тыс. женщин фертильного возраста, в том числе койками для беременных и рожениц - 10,8, койками патологии беременности - 10,0.

В последние годы отмечается повышение эффективности использования коечного фонда. Так, длительность пребывания женщин на койках для беременных и рожениц уменьшилась с 7,1 дня в 2009 г. до 6,2 дней в 2013 г., на койках патологии беременности - соответственно с 10,0 до 8,9 дней. Уменьшению средней длительности пребывания на койке способствует оптимальное функционирование амбулаторного звена и полноценное развитие стационарозамещающих технологий, использование современных высокоэффективных лечебных и профилактических методик. С другой стороны, увеличивают среднюю длительность пребывания на койке возрастающее число беременных женщин с экстрагенитальной патологией, повышающийся возраст родильниц.

Медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде, а также гинекологическим больным оказывают более 38,0 тыс. врачей акушеров-гинекологов и более 59,1 тыс. акушерок. Медицинскую помощь новорожденным оказывают 5,8 тыс. врачей-неонатологов.

Обеспеченность врачами акушерами-гинекологами составляет 4,94 на 10 000 женского населения, врачами-неонатологами - 31,0 на 10 000 детей до года, акушерками - 7,7 на 10 000 женского населения.

С целью повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов, совершенствования их мануальных навыков создаются обучающие симуляционные центры на базе федеральных государственных учреждений науки и образования.

С целью разработки и внедрения инновационных технологий выхаживания и реабилитации недоношенных детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, оснащаются современным медицинским оборудованием федеральные государственные учреждения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь.

В результате реализации программ модернизации здравоохранения за период 2011-2013 гг. в учреждениях родовспоможения и детских учреждениях субъектов Российской Федерации дополнительно развернуто 2,4 тыс. коек реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и 2,8 коек патологии новорожденных и недоношенных детей, что позволило осуществить переход Российской Федерации в 2012 г. на критерии регистрации рождений, рекомендуемые Всемирной организацией здравоохранения.

С целью ранней диагностики заболеваний внедряются новый алгоритм комплексной пренатальной диагностики, неонатальный и аудиологический скрининг, что позволяет рано, часто еще до клинических проявлений, начать лечение. Ежегодно при неонатальном и аудиологическом скрининге выявляется более двух тысяч таких пациентов, и они начинают своевременно получать лечение, которое предотвратит смерть или тяжелую инвалидность у этих детей.

Ежегодно увеличиваются объемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилям «акушерство и гинекология» и «неонатология».

С целью снижения числа абортов в Российской Федерации в женских консультациях создаются кабинеты медико-социальной помощи, основной задачей которых является медицинская и социально-психологическая помощь женщинам в случаях незапланированной беременности, направленная на обеспечение позитивной альтернативы аборту.

Для организации работы кабинетов медико-социальной помощи женских консультаций, а также координации деятельности психологов и специалистов по социальной работе акушерских стационаров осуществляется создание центров медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации. Всего в 2011-2013 гг. в субъектах Российской Федерации создано 385 центров медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, в которые в 2013 г. было направлено (обратились) более 200,0 тыс. женщин.

Врачи женских консультаций осуществляют плановое направление в стационар беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах.

При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом специалистом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом.

При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский стационар.

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания.

При угрожающем аборте лечение беременной женщины осуществляется в учреждениях охраны материнства и детства (отделение патологии беременности, гинекологическое отделение с палатами для сохранения беременности) и специализированных отделениях медицинских организаций, ориентированных на сохранение беременности.

В случаях преждевременных родов в 22 нед беременности и более направление женщины осуществляется в акушерский стационар, имеющий отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.

Для обеспечения своевременной дородовой госпитализации женщин, проживающих в районах, отдаленных от акушерских стационаров, и не имеющих прямых показаний для направления в отделение патологии беременности, но нуждающихся в медицинском наблюдении для предотвращения развития возможных осложнений, беременная женщина направляется в отделение сестринского ухода для беременных женщин. Отделение предназначается для проведения курса лечения, направленного на предупреждение осложнений беременности, а также проведения оздоровительных мероприятий женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, нуждающимся в медицинской помощи и социальном уходе.

В дневные стационары направляются женщины во время беременности и в послеродовой период, нуждающиеся в проведении инвазивных манипуляций, ежедневном наблюдении и (или) выполнении медицинских процедур, но не требующие круглосуточного наблюдения и лечения, а также для продолжения наблюдения и лечения после пребывания в круглосуточном стационаре. Рекомендуемая длительность пребывания в дневном стационаре составляет 4-6 ч в сутки.

В рамках оказания первичной медико-санитарной медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» женские консультации выполняют следующие функции:

Родильный дом (отделение) осуществляет следующие функции:

Развитие сети перинатальных центров - принципиально новый подход к системе организации акушерской помощи в России, направленный на концентрацию ресурсоемких технологий, что в свою очередь обеспечивает своевременное применение реанимационной и интенсивной медицинской помощи матери и новорожденному сразу после родов, а также доступность второго этапа выхаживания для недоношенных детей.

Перинатальный центр осуществляет следующие функции:

К функциям Федерального перинатального центра дополнительно относятся:

В 2008-2012 гг. при софинансировании из федерального бюджета в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» построены и оснащены современным медицинским оборудованием 22 областных (краевых, республиканских) перинатальных центра и один федеральный перинатальный центр ФГБУ «Северо-западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России (г. Санкт-Петербург). Завершается строительство федерального перинатального центра ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.

Учитывая основополагающую роль перинатальных центров в создании и функционировании трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным, утверждена Программа развития перинатальных центров в Российской Федерации, которой предусмотрено продолжение создания современных перинатальных центров в стране. В рамках указанной программы в 2013-2016 гг. запланировано строительство 32 перинатальных центров в 30 субъектах Российской Федерации.

Реализация Программы развития перинатальных центров в Российской Федерации позволит снизить показатели материнской, младенческой, ранней неонатальной смертности, повысить качество медицинской помощи женщинам с преждевременными родами, увеличить выживаемость детей, имевших при рождении очень низкую и экстремально низкую массу тела.

Дальнейшее развитие сети перинатальных центров в Российской Федерации позволит в полном объеме сформировать трехуровневую систему перинатальной помощи во всех субъектах Российской Федерации, обеспечивающую оптимальную маршрутизацию беременных женщин, и имеющую чрезвычайно важное значение для организации доступной медицинской помощи матерям и новорожденным.

Несмотря на положительные тенденции показателей и в целом прогрессивное развитие системы здравоохранения, требования населения к отрасли с каждым годом возрастают. Перед органами управления здравоохранением и всем медицинским сообществом стоит задача максимально сократить разрыв между возможностями системы здравоохранения и ожиданиями населения относительно качества и доступности медицинской помощи.

Процесс совершенствования непрерывен и заключается в гармонизации ресурсов, необходимых для своевременного оказания качественной медицинской помощи, обеспечении согласованности и преемственности в работе всех звеньев системы здравоохранения, а также во внедрении новых научно обоснованных медицинских и организационных технологий.

Таким образом, к основным принципам организации акушерской и неонатальной медицинской помощи в Российской Федерации относятся:

Кроме того, повышение социально-экономического благополучия и качества жизни населения, транспортной и телекоммуникационной обеспеченности являются неотъемлемой частью стратегии улучшения качества и доступности медицинской помощи в Российской Федерации.

Демография (от лат. demos - народ, grafo - писать) - наука о народонаселении и закономерностях его воспроизводства. Основная задача демографии - изучение численности и структуры населения, показателей его движения (рождаемости, смертности и миграции).

К основным показателям динамики населения относят естественное движение населения (соотношение основных естественных демографических процессов - рождаемости и смертности) и механическое движение населения (миграцию).

Основные показатели динамики населения Российской Федерации

В начале 1990-х годов в России закончилась эпоха послевоенного роста численности населения, в котором ведущую роль играл прирост. В первое военное десятилетие прирост населения был весьма высоким (на фоне стойкого снижения рождаемости снижалась и смертность населения). Далее 60-е годы ознаменовались его быстрым сокращением ("оттепель" 60-х годов, сексуальная революция на Западе, переоценка отношений к браку, институту семьи, деторождению, урбанизация и ассимиляция населения в городскую культуру): на фоне продолжающегося снижения рождаемости начала увеличиваться смертность населения. К 1965 г. рождаемость в РСФСР опустилась ниже уровня простого воспроизводства населения.

Затем последовали два десятилетия стабильности ("период застоя"). К началу 70-х годов рождаемость в стране стала увеличиваться, достигнув максимума за этот период в середине 80-х (более 17 новорожденных на 1000 населения, что сравнимо по своему значению с началом 60-х). Кроме того, с середины 70-х годов возник еще один дополнительный фактор прироста населения - миграционный. Приток населения в Россию оказался больше, чем отток из нее, на фоне начавшегося в этот период падения естественного прироста. Однако темпы увеличения смертности населения не изменились, что привело к уменьшению темпов прироста населения в "период застоя" более чем в 2 раза.

В конце 80-х годов началось обвальное падение рождаемости и соответственно естественного прироста, который в последние месяцы 1991 г. стал отрицательным. Резкое снижение естественного прироста населения России, проявившееся с 1989 г., было следствием наложения двух неблагоприятных тенденций: обвального снижения рождаемости и значительного роста смертности. В 1991 г. рост населения Российской Федерации прекратился.

В мировой демографии такого рода "поворот" получил образное название "русский крест" (рис. 2-1). Реже встречается название "славянский крест", так как такого же рода изменения произошли в странах европейской части бывшего СССР и восточно-европейских странах - странах бывшего "социалистического лагеря".

Масштабность демографического кризиса в России, развившегося в последнее десятилетие ХХ века, обусловлена тем, что он охватил все стороны демографических процессов: рождаемость, смертность, миграцию. Современная демографическая обстановка сложилась на фоне длительных неблагоприятных тенденций демографического развития более чем тридцатилетнего периода, начиная с 60-х годов. В то же время эволюционные тенденции постоянного ухудшения демографических процессов оказались резко усилены негативным воздействием на население социально-экономического кризиса в стране, падением уровня жизни значительной части населения. На рубеже веков демографическое неблагополучие страны достигло своего максимума: в 1999 г. коэффициенты рождаемости и суммарной рождаемости упали до минимального значения за всю историю наблюдений - 8,3 и 1,16 младенца на 1000 населения соответственно. Смертность населения достигла своего максимума за последние полвека в 2003 г. - 16,4 человека на 1000 населения.

Последствия демографического кризиса стали угрожать национальной безопасности страны, поэтому руководством страны были приняты меры социального и организационного плана, осуществляемые в рамках национальных проектов "Здоровье" и "Образование", провозглашенные государственными приоритетами и призванные в первую очередь повлиять на основные демографические показатели Российской Федерации.

В первую декаду XXI века показатели рождаемости и смертности начали движение в обратную сторону, медленно приближаясь друг к другу. В некоторых регионах страны уже произошел "обратный русский крест" - рождаемость превысила смертность населения. Демографические показатели 2012 г. обнадеживают: рождаемость и смертность численно сравнялись (13,3 на 1000 населения), правда, смертность пока превышает рождаемость всего на 4253 человека - "обратный крест" не за горами. Однако существует две контрверсии динамики современных демографических процессов. Первая - увеличение рождаемости является закономерным следствием социально-экономических изменений в нашей стране за последнее десятилетие. Вторая связывает увеличение рождаемости с генеративными волнами, берущими начало в прошлом веке: увеличение рождаемости в 2013 г. напрямую связано с подъемом рождаемости в конце 1980-х годов.

Как показывают социологические опросы, главными причинами отказа от рождения детей молодежь называет невозможность их содержания и воспитания на должном уровне, отсутствие необходимых социальных гарантий со стороны государства, а также распад института семьи. Социологический опрос учащихся средних школ г. Москвы показал, что 96% девушек-подростков считают, что нормальная семья должна иметь двоих детей и более. Однако у вступающих в брак отсутствуют материально-бытовые условия для рождения и воспитания детей: не решается квартирный вопрос, высоки цены на детские товары при низком уровне заработной платы.

Тем не менее, с 2010 г. численность населения нашей страны стала возрастать. Сегодня нас 143 347 059 человек. По численности населения Россия пока относится к числу крупнейших стран мира. Однако постепенно наша страна стала сдавать позиции "лидера", пропуская вперед развивающиеся страны. Если в 2000 г. Россия занимала шестое место в мире по численности населения - 145,6 млн человек, что составило 2,4% общемировой численности, то, по прогнозам Организации Объединенных Наций (ООН), в 2050 г. Россия займет 18-е место с численностью населения 101,5 млн (1,1% общего населения Земли). Получится, что на 13% суши нашей планеты будет жить 1% человечества.

Работа практического врача с позиций доказательной медицины предусматривает четыре основных шага:

Правильная формулировка клинического вопроса заключается в следующем. Вопрос должен включать популяцию, вмешательство, группу сравнения и исход. Пример правильной формулировки клинического вопроса: "Способствует ли антибиотикопрофилактика перед введением внутриматочных контрацептивов снижению частоты воспалительных заболеваний органов малого таза по сравнению с отсутствием антибиотико-профилактики у всех женщин, которым вводят внутриматочные контрацептивы?".Поиск современных наилучших доказательных фактов, которые отвечают на этот вопрос, можно осуществлять с помощью специальных баз. Основные компьютерные базы для поиска медицинской информации:

Основные клинические протоколы, основанные на принципах доказательной медицины, компьютерные базы для поиска медицинской информации:

Критическая оценка доказательных фактов и определение их достоверности (или стратегия отбора и оценки научных публикаций) могут быть реализованы с использованием различных методик. Следует учитывать, что ежегодно в мире публикуется около 2 млн статей по медицине и биологии, и с каждым годом их количество только возрастает. Естественно, что практикующему врачу не хватает времени на прочтение публикуемых материалов, в результате этого он пропускает часть важной для успешной работы информации. Однако это лишь одна сторона проблемы, другая ее сторона более серьезная и заключается в том, что большинство врачей не способны критически оценивать прочитанное, поэтому в своей практике чаще всего ориентируются на рекламные буклеты и газетные статьи. Для грамотного и эффективного использования прочитанного материала необходимо уметь критически оценивать публикации (в соответствии со стандартами методологического качества). Как выбрать наиболее качественные публикации? Какой информации можно доверять? Одной из важнейших составляющих доказательной медицины служит пирамида (иерархия) научных доказательств (силы рекомендаций) (рис. 3-1), в которой все исследования расположены по мере возрастания их убедительности.

Наименьшее значение с научной точки зрения имеют опыты на животных или in vitro . Все же человек не лабораторное животное, а изучение чего-либо в стерильной пробирке слишком далеко от естественных условий. Тем не менее именно эти виды исследований очень популярны в российской науке. Безусловно, они нужны как первый, начальный этап изучения влияния каких-либо химических соединений на живой организм (клетку), но не более. Простая экстраполяция результатов подобных исследований на человеческую популяцию чревата серьезными последствиями.

Следующий уровень - рекомендации, основанные на мнении отдельных экспертов и даже экспертных групп. Ошибочное мнение авторитета остается всего лишь ошибочным мнением. Свести к минимуму влияние субъективной оценки позволяют исследования, проведенные по единым правилам, использующие для оценки результатов унифицированную систему.

Основные типы клинических исследований: экспериментальные или клинические и обсервационные (наблюдательные) испытания. Последние, в свою очередь, делятся на следующие:

Основное отличие описательных исследований, которое ставит их ниже аналитических, - отсутствие контрольной группы, т. е. отсутствие сравнения описываемого лечения с альтернативным.

Более достоверно описание клинических случаев (отдельных или нескольких). Информация, полученная в результате описания серии случаев, имеет большое значение для диагностики и лечения редких заболеваний.

Исследования "случай-контроль" - всегда ретроспективные исследования, в которых ученый сравнивает пациентов из двух групп.

Сравнивая характеристики пациентов из двух групп - опытной (пациенты, имеющие заболевание или определенный исход, например рак шейки матки) и контрольной (не имеющие изучаемого исхода), - исследователь может определить факторы риска заболевания. Этот вид исследований особенно подходит для изучения этиологии заболевания, факторов риска. Исследования "случай-контроль" лучше подходят для изучения малозаметных результатов или состояний с продолжительным латентным периодом.

Исследование "случай-контроль" начинают с выявления лиц, в отношении которых известен клинический исход, а затем определяют, имели ли эти пациенты конкретный фактор риска. Популяцию определяют по клиническому исходу, а не по экспозиции.

Самые важные аспекты достоверности исследований "случай-контроль" следующие.

Когортные исследования изучают связь между действием некоторых факторов и клиническими исходами. В отличие от исследований "случай-контроль", на момент начала когортного исследования исходы неизвестны. Отсюда и преимущества: можно выявить несколько исходов, определить связь исходов с различными факторами риска и последовательность их возникновения по времени. Ключевое отличие: в когортном исследовании предусмотрен период наблюдения.

Когортное исследование может быть ретроспективным и проспективным. Их отличие друг от друга в том, что при проспективном исследовании когорты подбирают в настоящем и наблюдают их в будущем. В ретроспективном исследовании когорты набирают по архивным записям и прослеживают исходы до настоящего времени.

Когортные исследования более предпочтительны по сравнению с исследованием "случай-контроль" по следующим причинам:

В рамках когортного исследования ведут наблюдение за группой пациентов в течение определенного периода времени, чтобы описать наступление клинического исхода, а также проанализировать ассоциации между экспозицией и клиническим исходом.

Самые важные аспекты достоверности когортных исследований:

Основная угроза достоверности в когортных исследованиях - вмешивающиеся факторы. Это третья переменная, которая ассоциируется с экспозицией и исходом и мешает определению прямого влияния этой экспозиции.

Как контролировать вмешивающиеся факторы? В дизайне исследования можно использовать ограничение, подбор, рандомизацию, в анализе результатов - стратификационный анализ, корректировку, многофакторный анализ, стандартизацию.

Рандомизированное контролируемое испытание - самый подходящий дизайн исследования для оценки эффекта вмешательства.

"Золотым стандартом" признано двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное испытание.

Рандомизация обеспечивает случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы. Существует несколько способов рандомизации: с использованием компьютера или таблиц случайных чисел. Использование номеров карт, дней недели или рождения повышает вероятность ошибки.

Контролируемое (сравнительное) исследование предполагает наличие, помимо экспериментальной, контрольной группы, в которой участники получают плацебо (или другой препарат, или стандартное лечение, или отсутствие лечения). Иногда контролируемое понимается более широко: исследование по определенному протоколу, под строгим контролем.

Плацебо - физиологически инертное вещество, по внешнему виду имитирующее изучаемый препарат. При испытании немедикаментозных вмешательств под плацебо понимают имитацию вмешательств. Использование "пустышки" позволяет исключить ошибки, связанные с психологическими факторами. Известен "эффект плацебо", рутинно плацебо работает в 10% случаев, а в руках хорошего специалиста, которому доверяет пациент, плацебо работает в 50-60% случаев.

Для исключения "эффекта плацебо" может применяться принцип "ослепления". Исследование может быть:

Самые важные аспекты достоверности рандомизированного контролируемого испытания таковы.

Основные вопросы для оценки достоверности рандомизированного контролируемого испытания следующие.

Вероятность статистической ошибки зависит и от количества участников, т. е. от размеров выборки. Существует прямая зависимость: чем больше выборка, тем меньше ошибка, так как повышается вероятность включения участников с большим количеством внешних факторов, следовательно, они более точно будут соответствовать популяции. Однако увеличивать выборку дорого. Многоцентровое (в нескольких клиниках), международное (в нескольких странах) рандомизированное контролируемое испытание тем более затратно.

Исследования, обладающие наибольшей доказательностью, - систематический обзор и метаанализ.

Систематический обзор представляет собой систематическую и критическую оценку предыдущих исследований с целью поиска наилучшего ответа на конкретный клинический вопрос.

Метаанализ - метод статистического анализа, в ходе которого объединяются результаты нескольких исследований, а итоговая оценка представлена в виде одного взвешенного показателя (больший вес присваивается более крупным исследованиям лучшего методологического качества). Схема систематического обзора представлена на рис. 3-1.

Анализ и представление результатов исследования. Проведено рандомизированное контролируемое испытание с участием двух групп пациентов: экспериментальная и плацебо (табл. 3-1).

Эффективность оценивают по определенному исходу (был/не был - да/нет).

Абсолютный риск показывает вероятность того, что определенный клинический исход возникнет в течение определенного периода времени. Этот критерий удобен для принятия клинического решения:

Абсолютный риск для экспериментальной группы = [A÷(A+B)]×100%;

Абсолютный риск для контрольной группы = [C÷(C+D)]×100%;

Разница рисков = [C÷(C+D)-A÷(A+B)]×100%.

Чаще используют относительные показатели. Относительный риск показывает, насколько может снизиться (повыситься) риск исхода, если мы предпримем какое-либо вмешательство:

Относительный риск = [A÷(A+B)]÷[C÷(C+D)].

Этот показатель удобен для понимания причинно-следственной связи.

Снижение относительного риска:

Снижение относительного риска = 1 - относительный риск, %.

Число больных, которых необходимо лечить, - среднее число больных, которых необходимо лечить определенным способом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного исхода или предотвратить неблагоприятный исход:

Число больных, которых необходимо лечить = 100/разница рисков, %.

Отношение шансов отражает отношение шансов развития определенного клинического исхода в экспериментальной группе к шансам его развития в контрольной группе (сравнения):

Отношение шансов = (A÷B)÷(C÷D) или (A×D)÷(С×B).

Для каждой медицинской технологии, включаемой в клинические рекомендации, эксперты указывают степень убедительности доказательств, используя при этом унифицированную шкалу оценки.

Для оценки степени убедительности имеющихся доказательств разработчикам необходимо провести поиск научных исследований по проблеме, оценить качество их организации и построения, достоверность полученных результатов. При этом экспертам следует ориентироваться на соотношение между степенью убедительности доказательств и типом научных исследований, в которых данные доказательства были получены (табл. 3-2).

Существуют также медицинские технологии, которые на настоящем этапе развития медицинской науки не имеют альтернативы и являются общепризнанно полезными в определенных клинических ситуациях. Включение подобных услуг в протокол, естественно, является обоснованным, при этом эксперты ставят уровень доказательств А ^[1] .

При отсутствии доказательств, подтвержденном результатами поиска, эксперты-разработчики могут внести услугу или лекарственное средство в протокол, руководствуясь каким-либо иным обоснованием (например, личным опытом), при этом должен быть достигнут консенсус экспертов по поводу целесообразности включения данной услуги (лекарства), и в тексте протокола проставлена низкая степень убедительности имеющихся доказательств - уровень убедительности доказательств С.

В тех случаях, когда необходимо ограничить использование какой-либо медицинской технологии как нецелесообразной (неэффективной или опасной), разработчики могут в тексте протокола обозначить технологию с отрицательным комментарием как не рекомендованную к применению и проставить уровень убедительности рекомендаций D или E.

Использование полученных данных в клинической практике. Для того чтобы использовать полученные данные из научных исследований в клинической практике, необходимо помнить о следующем.

Таким образом, не все врачи должны быть экспертами при оценке доказательств, но все должны иметь базисные знания для этого. Грамотный критический подход к анализу всех предлагаемых научных публикаций позволит эффективно осуществлять поиск необходимой информации для решения сложных клинических вопросов, что принесет пользу не только пациентам, но и врачам.

Список рекомендуемой литературы

Материнская смертность

Одним из основных критериев, свидетельствующих о качестве и уровне организации работы медицинских учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения, уровне санитарной культуры населения, является показатель материнской смертности (МС), включающий в себя все случаи смерти женщин во время беременности, родов, абортов, внематочной беременности, или в течение 42 дней после завершения беременности, независимо от причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. Современные технологии жизнеобеспечения могут отсрочить наступление смерти более чем на 42 дня со дня завершения беременности, но менее чем на 1 год после родов, такая смерть называется поздней материнской смертью.

Случаи материнской смерти делятся на прямые, косвенные, внешние и случайные. Уровень МС долгие годы оставался высоким, в связи с чем в структуре ООН было создано подразделение, специально занимающееся сбором данных и мониторингом МС.

Международное сообщество взяло на себя обязательство снизить коэффициент материнской смертности (КМС) к 2015 г. по сравнению с 1990 г. на три четверти, то есть ежегодно в среднем на 5,5% в год в течение 25 летнего периода. Таким образом, КМС является основой мониторинга достижения одной из восьми Целей тысячелетия в области развития (ЦТР), принятых на Саммите тысячелетия ООН в 2000 г.

Ввиду социально-экономического неравенства не все страны мира имеют надежные данные о МС. Согласно методологии ООН, страны мира делятся на 3 группы (А, В, С) в соответствии с наличием /отсутствием учета МС и его качеством, и для каждой группы применяется своя методика оценки МС. Только лишь 35% стран обладают лучшим источником информации для измерения МС, в том числе Россия. Такая система существует лишь в развитых и в нескольких развивающихся странах (всего в 65 странах), где проводят систему текущего учета смертей по ее причинам (группа А).

Для стран группы А - с полным и достоверным учетом демографических событий - применяется процедура корректировки данных и поправки на недоучет в сторону существенного увеличения МС. Корректировка данных проводится при консультации с национальными экспертами, для чего организуются межрегиональные совещания. Даже для стран, имеющих систему текущего учета смерти по причинам смерти, эксперты Межведомственной группы корректируют показатели МС, повышая наблюдаемые показатели в среднем в 1,5 раза, что не всегда является достаточно обоснованным.

Для оценки сопоставления стран группы В и С целесообразно использовать только оценочные показатели (с использованием одного и того же источника оценок).

Несмотря на глобальное снижение МС, ежегодный темп его за 1990-2010 гг. составил 3,1% при запланированном 5,5%. Таким образом, велика вероятность того, что цель тысячелетия снизить КМС на 75% к 2015 г. не будет достигнута.

В большинстве развивающихся стран применяют разные непрямые методы. Так, расчет МС может базироваться на данных переписей населения, выборочных обследований домохозяйств, опросов респондентов о судьбах их сестер, вербальных аутопсий (словесных расследований летальных исходов женщин, скончавшихся вне медицинского учреждения). Применяется также так называемый метод «изучения смертей женщин репродуктивного возраста» (RAMOS), который предполагает определение и изучение причин смерти всех женщин детородного возраста в данной местности или популяции. Эти методы дают скорее ретроспективную, чем текущую оценку МС (группа В, составляет 49,2%, включает 89 стран).

27 стран (14,9%) не имеют национальных данных о МС. Оценка показателей МС для них производится методами статистического моделирования (группа С).

Для стран с недостоверной или отсутствующей статистикой межведомственная группа ООН применяет моделирование показателей МС.

Иерархическая линейная модель строится на основании полученных оценок МС для стран группы А и тех стран группы В, данные для которых признаны достоверными. Таким образом, получаемые оценки сами являются функцией оценок о МС, то есть параметры модели оцениваются на одной группе, а их качество определяется сравнением с данными другой группы, все это внутри достоверного сегмента данных.

Для большой группы стран мира публикуемые показатели МС рассчитываются на основе гипотез и предположений и могут существенно отклоняться от реального уровня.

Коэффициент материнской смертности считается высоким, если он равен или больше 300 смертей на 100 тыс. живорождений, и очень высоким, если он выше 1000. По оценке ООН, КМС превышает 300 на 100 тыс. живорождений в 40 странах. КМС оценивается как высокий почти во всех странах Африки к югу от Сахары и только в четырех странах вне Африки: Лаос (470), Афганистан (460), Гаити (350), Восточный Тимор (300).

Индия и Нигерия дают третью часть всех материнских смертей в мире. Свыше 99% случаев МС происходит в развивающихся странах и лишь 1% - в развитых. Приблизительно 63% родов в мире происходит в присутствии квалифицированных медицинских работников, в развитых регионах - 99%, в развивающихся - 59%.

Согласно последним расчетам Межведомственной группы ООН по оценке МС (ВОЗ/ЮНИСЕФ/ЮНФПА/Всемирный банк) в 2010 г. в мире от причин, связанных с материнством умерло 287 тыс. женщин, что составило 210 на 100 тыс. живорождений. Таким образом, ежегодное число материнских смертей в мире с 1990 г. снизилось с 543 тыс. до 287 тыс. в 2010 г., или на 47%. Реальное число материнских смертей может находиться в диапазоне от 230 до 398 тыс., а КМС - в диапазоне от 170 до 300 на 100 тыс. живорожденных.

Россия входит в группу стран А, где налажена текущая регистрация смертей по причинам смерти. Материнскую смерть регистрируют в России система Минздрава и Росстат. Данные, регистрируемые медицинскими учреждениями, являются исчерпывающими, точными. В РФ исторически сложилось проведение аудита по случаям МС на государственном уровне. Минздрав России постоянно анализирует летальные исходы матерей, ежегодно направляет в субъекты страны информационное письмо по МС в стране в отчетном году с предложением довести его до сведения главных акушеров-гинекологов всех уровней, руководителей медицинских организаций, врачей акушеров-гинекологов, а также других специалистов, принимающих участие в оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, с рекомендацией провести углубленный анализ состояния МС в регионе с учетом показателя и особенностей структуры, скорректировать мероприятия медико-организационного и управленческого характера по профилактике и снижению МС в связи с региональными особенностями.

При анализе случаев МС традиционная в ряде стран система направлена на выявление «ошибок» и установление «виноватых» специалистов, к которым затем применяются административные взыскания и другие меры наказания. Карательные меры создают недостаток открытости и порой явные попытки прикрытия фактов. Концепция непрерывного повышения качества основана на том, что для достижения желаемого результата необходимо сосредоточить усилия не на выявлении и наказании виновных, а на качестве управления производством - процессом, а также на выявлении отклонений в процессе производства и анализе причин их возникновения. Именно модель Деминга лежит в основе подхода ВОЗ к анализу причин МС, о чем свидетельствуют периодические публикации, стремящиеся не выявить и наказать виновного врача, а установить, как такое могло произойти, определить «поломку» в системе управления и ее устранить.

Из приведенных данных видно, что уровень МС в 2013 г. (11,3) уменьшился по сравнению с 1990 г. (47,4) в 4,2 раза. Таким образом, в России выполнена одна из целей Тысячелетия - снижение МС к 2015 г. по сравнению с 1990 г. на три четверти.

Структура причин МС в 2013 г. была следующая (в %): кровотечение - 19,5; преэклампсия, эклампсия - 11,6; сепсис - 5,1; разрыв матки - 3,7; анестезиологические осложнения - 2,8; акушерская эмболия - 15,8; экстрагенитальные заболевания - 22,0; прочие акушерские причины - 11,6; осложнения аборта - 6,0; внематочная беременность - 1,9.

При анализе смертности рассматривается возможность ее предотвратимости. По отношению к МС принято также говорить об управляемости.

К управляемым причинам относятся кровотечение, сепсис, преэклампсия; к трудно управляемым - эмболические осложнения - эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия легочной артерии; экстрагенитальные заболевания.

Из приведенных данных следует - в нашей стране пока преобладают управляемые причины МС.

Для лучшего понимания механизмов развития терминальных состояний, связанных с беременностью, правильной оценки допускаемых издержек в организации наблюдения и интенсивного лечения все шире учитывают и анализируют не только случаи смерти, но и случаи успешного выведения из критического состояния, то есть случаи «близкие к потере», «near miss». Учет и анализ тяжелых случаев с благополучным исходом позволяет лучше оценить качество акушерской помощи в странах с низким показателем МС и разработать методы профилактики МС.

В странах с низким уровнем МС целесообразно проводить так называемое конфиденциальное расследование - систематическое мультидисциплинарное исследование всех случаев МС на местном, региональном или национальном (государственном) уровне, в ходе которого выявляется количество случаев смерти, причины, а также факторы, которые можно было избежать.

В Российской Федерации дальнейшее снижение МС является государственной задачей. Поэтому крайне важно выделить управляемые (предотвратимые) причины материнских потерь.

Возможность предотвращения смерти можно рассматривать под двумя углами зрения: исходя их реальных условий, существующих в данном ЛПУ в конкретное время, и исходя из стандартов оказания медицинской помощи.

В настоящее время доказана смерть 10% матерей в мире вследствие медицинских ошибок.

Углубленный анализ МС позволяет разработать систему лечебно-профилактических мер, в том числе организационного и управленческого характера по профилактике и снижению материнской смертности.

На основании научных исследований определены критерии предотвратимости случаев материнской смерти.

К числу предотвратимых летальных исходов относятся такие случаи материнской смерти, когда смертельного исхода можно было избежать при условии своевременной диагностики возникшей патологии, адекватного лечения, выбора рациональной тактики родоразрешения и т.д. От способности акушера-гинеколога распознать, принять решение зависит, в основном, исход беременности и родов.

К числу непредотвратимых летальных исходов относятся случаи смерти, обусловленные такими объективными причинами как внезапно и остро возникающие ситуации, причину которых почти невозможно предвидеть и устранить (разрыв аневризмы сосуда, инфаркт миокарда, эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия и т.п.), а также экстрагенитальные заболевания, указанные в перечне медицинских показаний для искусственного прерывания беременности (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. №736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»).

Кроме того, к их числу отнесены случаи, обусловленные рядом объективных и организационных трудностей, таких как территориальная отдаленность родовспомогательного учреждения от населенного пункта, поздняя госпитализация женщины в родовспомогательное учреждение, отсутствие бригад по лечению больных, находящихся в терминальном состоянии, отсутствие круглосуточного дежурства акушера-гинеколога, недостаточная обеспеченность родовспомогательного учреждения санитарным транспортом, средствами коммуникации.

Смерть рассматривается как условно предотвратимая при отсутствии в родовспомогательном учреждении врача акушера-гинеколога, владеющего техникой акушерских операций, при отказе больной и ее родственников от хирургической помощи.

Не следует связывать показатель МС лишь с дефектами работы учреждений родовспоможения. Большое значение имеет масса факторов - экономических, культурных, социально-гигиенических, медико-организационных, а также уровень санитарной культуры населения.

Снижение МС в Российской Федерации произошло в результате внедрения новых организационных и медицинских технологий в акушерскую практику. В перинатальных центрах и крупных роддомах внедрены новые технологии, методы кровосберегающей хирургии: аутодонорство, реинфузия эритроцитов, новые лекарственные средства и кровезаменители (гидроксиэтилированные крахмалы).

Необходимо организовать отделения экстракорпоральных методов лечения.

В Российской Федерации родовспомогательные стационары неоднородны, до 30% представлены учреждениями первого уровня - отдельными родильными домами или родильными отделениями небольших центральных районных больниц. Крупные городские родильные дома, имеющие возможность использовать современные лечебно-диагностические технологии составляют до 40% и относятся ко второму уровню по оказанию медицинской помощи. Только 30% родовспомогательных учреждений можно отнести к 3 уровню, к которому причисляются перинатальные центры, родильные отделения крупных городских и областных больниц.

Неоднородность родовспомогательных учреждений не позволяет рекомендовать единые стандарты акушерской помощи и диктует необходимость дифференцированного подхода к родоразрешению беременных различного риска.

В течение ряда лет отмечается необходимость объединения акушерской помощи с общей медицинской сетью. Отдельные родильные дома не могут иметь весь набор необходимых специалистов - хирургов, терапевтов, анестезиологов, трансфузиологов и других, поэтому в случае осложнений специализированная помощь опаздывает.

Отдельные родовспомогательные учреждения необходимо подкреплять бригадами мобильной неотложной помощи.

В связи с большими трудностями выявления женщин с высоким уровнем акушерского риска и возможными осложнениями, в перинатальном центре следует создать выездную бригаду для экстренной интенсивной помощи в родовспомогательных учреждениях 1 и 2 уровней. В большинстве территорий страны подобная схема реализуется. Однако многое зависит от плотности населения, удаленности, состояния дорог.

Нужно иметь ввиду, что прогнозировать массивные кровотечения, сепсис, преэклампсию трудно. В то время как ошибки в наблюдении беременных выявляются легко, с ними нередко ассоциируется материнская смертность.

Опыт показывает, что реальную опасность представляют не гипотонические кровотечения, а первоначально обусловленные нарушениями гемостаза. Последние выявляются не только лабораторными методами, но и клинически: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, длительное нахождение мертвого плода в матке, послешоковое состояние (кровотечение после септического шока), некоторые болезни крови, генетически обусловленная и приобретенная тромбофилия. Все, эти состояния представляют высокий риск массивного акушерского кровотечения.

Если остановиться на гипотонии, как основной причине массивных кровотечений, нередко врач использует средства и методы, способствующие повышению сократительной деятельности матки с упорством достойным лучшего применения, теряя время.

Исследование А.Д. Макацария, В.В. Смурыгиной, изучавших состояние гемостаза у женщин, имевших в анамнезе массивные акушерские кровотечения во время родов и при операции кесарева сечения, показало, что у 95,7% женщин имели место скрытые нарушения гемостаза. Болезнь Виллебранда и недифференцированные формы тромбоцитопатий - у 25% женщин, генетические или мультигенная тромбофилия - у 32,7%, сочетание тромбофилических дефектов гемостаза с тромбоцитопатией выявлено у 37,1% женщин и только у 4,3% женщин не обнаружено дефектов гемостаза.

Наиболее часто кровотечение вызвано гипотонией матки, но гипотония не является причиной летального исхода. Поэтому постоянно совершенствующиеся методы повышения сократительной способности матки снижают число кровотечений, но не позволяют ликвидировать смертность от кровотечений.

Уместно отметить, что хирургическая тактика - компрессионные операции, ампутация и экстирпация матки, перевязка сосудов матки, подвздошных сосудов, эмболизация сосудов, вовремя использованные, дают хороший эффект. При нарушениях гемостаза хирургическая тактика эффективна, так как ликвидируется кровотечение из плацентарной площадки, снабженной большим числом сосудов.

Классическим примером атонии матки является матка Кувелера. При этом предполагали, что пропитанная кровью матка не сокращается. Сейчас понятно, что матка Кувелера - один из признаков тяжелого нарушения гемостаза общего и маточного.

Изучено состояние матки как шокового органа, временно потерявшего способность к сокращению вследствие эмболии околоплодными водами и/или блокады сократительного белка продуктами измененного гемостаза.

Из вышесказанного понятно, что повторные неэффективные попытки усиления сократительной деятельности матки при нарушениях гемостаза не дают желаемого эффекта. Необходимо применение свежезамороженной плазмы и факторов свертывания, после чего можно рассчитывать только на хирургические методы лечения.

Акушерский сепсис, как причина материнской смертности, в нашей официальной статистике искусственно уменьшается вследствие того, что аборт фигурирует как причина материнской смертности. Однако при аборте женщины умирают вследствие септического шока и сепсиса. Нередко в качестве причин материнской смертности при аборте фигурирует кровотечение. Последнее возникает вследствие нарушения гемостаза после септического шока, это - пример послешокового кровотечения.

Сепсис «вторая» болезнь, возникающая после первоначальной ограниченной инфекции с последующей генерализацией. Чаще всего в акушерстве первичным очагом является матка, однако сепсис, особенно септический шок, может возникать после других ограниченных гнойно-септических заболеваний - постинъекционного абсцесса, мастита, абсцесса промежности или нагноения раны после кесарева сечения.

Для диагностики сепсиса важны два обстоятельства - наличие первичного очага инфекции и полиорганная недостаточность. Сепсис возникает вследствие несостоятельности синдрома системной воспалительной реакции.

Сепсис, особенно септический шок, сопровождается массивным поступлением в кровоток эндотоксина, TNF, провоспалительных цитокинов. Провоспалительный цитокиновый каскад влияет на гемостаз, ферментные системы, сосудистую и дыхательную системы, функцию печени и почек, а также других органов и систем. Противовоспалительные цитокины, выделяясь в большом количестве, дополняют хаотическую регуляцию внутренних систем. Возникает блокада иммунной, эндокринной регуляции - тотальный микротромбоз.

Важно понять, что роль возбудителя инфекции как бы отходит на второй план, в дисрегуляции принимают участие не столько токсины микроорганизмов, сколько «информационные агенты» - эндотоксин, цитокины, продукты распада тканей и др.

Вследствие этого антибактериальная терапия не является единственной, необходимо уменьшить патологическое влияние очага инфекции и уменьшить агрессию «информационными агентами».

Основная задача акушера - санировать очаг, удалить инфицированное содержание матки или дренировать гнойник. В ряде случаев ставится вопрос об удалении матки.

Для того чтобы уменьшить влияние цитокинов, продуктов распада тканей, биологических медиаторов, необходима детоксикационная терапия.

Особенно эффективно детоксикация осуществляется с помощью гемафереза. Применение гемафереза в комплексной терапии акушерского сепсиса и септического шока снижает летальность в 4-5 раз.

Наряду с воздействием на очаг инфекции в комплекс интенсивной терапии включался среднеобъемный дискретный плазмаферез с удалением более 50% объема циркулирующей плазмы в сочетании с иммунотерапией аутологичными интерлейкин-2 активированными лимфоцитами и антибиотикотерапией цефалоспоринами III-IV поколения или карбапенемами. Эфферентные методы в сочетании с иммунокоррекцией оказались очень эффективными в терапии больных с тяжелым сепсисом.

Реакция организма на беременность, как показали исследования последних лет, по своей сути близка или идентична реакции на любой другой фактор, инициирующий синдром системного воспалительного ответа. Физиологическая беременность отличается от беременности, осложненной преэклампсией, лишь степенью выраженности ответной реакции, а не принципиальными различиями в патогенетических механизмах. При физиологической беременности процесс развития синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), вероятно, останавливается на фазе равновесия цитокинов и их антагонистов и не доходит до острофазной реакции.

При преэклампсии процесс прогрессирует. Происходит активация макрофагов, тромбоцитов, гормона роста, что и провоцирует острофазную реакцию. Исследование маркеров раннего проявления ССВО позволяет прогнозировать развитие тяжелых форм преэклампсии уже с I триместра беременности.

В силу ряда причин: общего состояния женщины, наличия или отсутствия экстрагенитальной патологии и, в основном, степени агрессивности инициирующего фактора, синдром продолжает прогрессировать, и при тяжелой преэклампсии может перейти в 3 стадию ССВО, характеризующуюся генерализацией медиаторных реакций и возникновением полиорганных дисфункций.

Эфферентные методы лечения, в частности гемаферез, могут успешно использоваться в комплексной терапии умеренной и среднетяжелой преэклампсии, позволяя пролонгировать беременность на 1,5-2-й неделе и подготовить родоразрешение. При этом перинатальная смертность снижалась в 2,5 раза.

Эфферентные методы и, особенно гемаферез, необходимы для лечения и профилактики полиорганной недостаточности. Использование гемафереза при акушерских кровотечениях, сепсисе, преэклампсии, перитоните, катастрофическом антифосфолипидном синдроме, Hellp-синдроме позволяет снизить смертность в 2-4 раза.

Таким образом, снижение МС в Российской Федерации произошло в связи с внедрением в акушерскую практику новых технологий.

В связи с неоднородностью акушерских стационаров, большого числа учреждений 1-го уровня, особая роль в профилактике МС принадлежит выявлению беременных высокого риска. Для этого в амбулаторных условиях беременные должны быть углубленно обследованы, после чего часть женщин направлены в родовспомогательные учреждения 3-го уровня. Основой высокого риска МС является экстрагенитальная патология, в том числе генетические и приобретенные тромбофилии, дефекты соединительной ткани, сердечно - сосудистая патология и др.

Можно предполагать, что дальнейшее снижение МС будет связано с улучшением уровня жизни населения, уменьшением маломощных и изолированных родовспомогательных учреждений, дальнейшим внедрением новых технологий в акушерство и гинекологию.

Перинатальная смертность

В буквальном переводе означает «смертность вокруг родов». Термин был введен впервые в медико-демографическую практику австрийским демографом С. Пеллером в 1948 г. с целью указать на единство этиологических причин и патогенетических механизмов, определяющих развитие плода, которые в зависимости от ряда обстоятельств могут привести к его гибели до начала родовой деятельности (антенатальная гибель плода), в процессе родов (интранатальная) или в первые 7 сут после рождения (ранняя неонатальная смертность). В отечественной практике регистрация перинатальных потерь начата с 1974 г. (свидетельство о перинатальной смерти было разработано Р.К.Игнатьевой).

До недавнего времени перинатальным периодом считался промежуток времени, начиная с 28 нед беременности и кончая шестым днем жизни новорожденного (0-6 дней или 167 ч 59 мин после рождения).

Научные исследования показали, что плод может выживать и при меньшем сроке гестации, и тогда антенатальный период в большинстве развитых стран начали исчислять с 22-23 нед (масса плода 500 г). Период беременности до этого назвали пренатальным, то есть предшествующим рождению жизнеспособного плода.

Согласно рекомендациям ВОЗ и Европейской ассоциации пренатальной медицины, перинатальный период начинается с 22 полной недели (154 дня) беременности, когда в норме вес плода составляет 500 г. и заканчивается через 7 сут после рождения.

В настоящее время во многих клиниках мира благодаря научным и практическим достижениям выживают 70% детей, родившихся в сроки от 22 до 28 нед гестации.

Согласно приказу №1687н от 27.12.2011 г. (ред.от 16.01.2013) «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи» (зарегистрировано в Минюсте России 15.03.2012 №23490), перинатальная смертность (ПС) в России определяется числом погибших плодов, начиная с 22 недель гестации (масса плода 500 граммов и более, длина 25 сантиметров и более), во время родов и новорожденных в первые 6 дней (167 часов 59 минут) после рождения и рассчитывается на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Расчет показателя ПС производится следующим образом:

перинатальная = (число детей, родившихся мертвыми + число детей, мерших в возрасте 0-6 дней смертность число всех родившихся (живыми + мертвыми) х1000.

Компонентами ПС являются мертворождаемость и ранняя неонатальная смертность. Мертворождаемость - показатель количества плодов, погибших с 22 нед беременности до родов и во время родов. Это менее управляемая (с медицинских позиций) составляющая ПС, она на 40-50% зависит от социально-экономического уклада жизни населения, может указывать на дефекты антенатальной охраны плода, на 30-40% обусловлена генетическими и биологическими факторами. В структуре экстрагенитальных заболеваний, приводящих к гибели плода (в совокупности 29%), лидируют заболевания сердечно-сосудистой и мочеполовой систем. У 13% беременных женщин гибель плода связывают с перенесенной тяжелой острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ; особенно период гестации до 12 нед).

Расчет мертворождаемости:

мертворождаемость = (число детей, родившихся мертвыми - смертность число родившихся живыми х 1000.

Ранняя неонатальная смертность (РНС) - показатель смертей новорожденных в первые 6 дней жизни. Успех в повышении выживаемости детей, перенесших критические состояния в родах, зависит от состояния ребенка при рождении, а также от дальнейшей реорганизации неонатальной службы: подготовки кадров, технического оснащения неонатальных отделений средствами контроля за функциональными системами организма и обеспечения реанимационной помощи.

Ранняя (168 ч) неонатальная = (число детей, умерших в возрасте 0-6 дней - число всех родившихся (живыми + мертвыми) x1000.

Величина ПС зависит от биологических, социально-экономических факторов, качества оказываемой медицинской помощи и т.д. Если в предыдущие годы в России величины мертворождаемости и РНС были близки друг к другу, то в последние годы, благодаря внедрению новых диагностических и терапевтических технологий, значительному прогрессу охраны здоровья плода и новорожденных, родившихся в асфиксии, с внутричерепной травмой, недоношенными или с экстремально малой массой, способствовали выхаживанию новорожденных, что снизило показатель РНС, оставляя на прежнем уровне мертворождаемость.

Среднемировой показатель ПС приблизительно равен 30%. В экономически развитых странах ПС не превышает 5-10 %о.

В России за последние десятилетия динамика показателя ПС характеризуется четкой тенденцией к снижению и в 2011 г. он составил 7,2%о, а с апреля 2012 г. (в рамках выполнения приказа №1687н от 27.12.2011 г. произошло увеличение показателя на 38,6%) до 9,98%о (табл. 4-2).

Значительное снижение показателей ПС за последние десятилетия связано с внедрением в акушерскую практику новых методов диагностики, лечения и профилактики.

В связи с переходом с 2012 г. России на критерии регистрации рождения, рекомендуемые ВОЗ (масса тела плода 500 г. и более, срок беременности 22 нед и более), особого внимания заслуживают результаты выхаживания детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, что ставит перед здравоохранением новые задачи, направленные на снижение плодовых потерь, младенческой смертности и инвалидности детей.

Переход России с 2012 г. на регистрацию рождения по критериям, рекомендованным ВОЗ, несомненно, способствует более полной регистрации новорожденных экстремально низкой массой тела при рождении.

Анализ причин ПС позволяет определить основные направления организации и качества перинатальной помощи, в структуре которых главными задачами являются: повышение доступности и качества медицинской помощи матерям и детям, развитие специализированной, в т.ч. высокотехнологичной медицинской помощи, совершенствование пренатальной диагностики, развитие неонатальной хирургии. В рамках развития перинатологии начинает зарождаться новое направление - фетальная хирургия.

Дальнейшее развитие геномики и протеомики способствует открытию многих причин осложнения беременности и родов, возникновению преждевременных родов, в 70% случаев поставляющих недоношенных детей, занимающих половину в структуре мертворождений.

Список литературы

Медицинская деонтология (греч. deon, deontos - должное, надлежащее + logos - учение) - совокупность нравственных норм профессионального поведения медицинских работников, охватывающая широкий круг проблем, связанных с взаимоотношениями врача с больными, их близкими, со здоровыми людьми (профилактические мероприятия), а также между собой в процессе лечения больного. Должное отношение врача к больному предполагает доброжелательность, сострадание, максимальную отдачу своих умений и знаний, основанных на высоком профессионализме и постоянном самосовершенствовании. Главный принцип в отношении врача к больному состоит в следующем: относись к заболевшему так, как хотелось бы, чтобы относились в аналогичном положении к тебе.

Медицинская деонтология включает в себя:

Широкое внедрение в практику новейших технологий вызвало к жизни комплекс морально-этических и правовых проблем, решение которых в рамках традиционной медицинской этики оказалось весьма затруднительным, а порой и невозможным, причем эти проблемы касались всех периодов жизни человека - от зачатия до смерти. Хорошо известно, например, какие острые моральные коллизии возникают в связи с экстракорпоральным оплодотворением, суррогатным материнством, определением пола будущего ребенка в I триместре беременности с последующим ее прерыванием в случае нежелательного пола. Если в деонтологической модели, описываемой в большинстве руководств 60-80-х годов, основное внимание уделялось «осторожности в высказываниях при пациентках», «ровному, спокойному, разумному поведению врача, сочетаемому с заботливым и внимательным отношением к пациентке», в биоэтике основным становится конфликт прав, в частности, права плода на жизнь с правом женщины на аборт.

Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики - вопроса об отношении врача и пациента. Как известно, патернализм (система отношений, основанная на покровительстве, опеке и контроле старшими младших (подопечных), а также подчинении младших старшим) работал в режиме неоспоримого приоритета или «первичности» авторитета врача.

Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента.

Конкретной формой разрешения возможных противоречий являются биоэтические общественные организации (этические комитеты). Их задача - решение вопросов, связанных с выработкой рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона. Введение этических комитетов в качестве самостоятельной структуры в систему российского здравоохранения предусмотрено и в «Основах Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (2011 г.).

В настоящее время в современную медицину внедрено понятие, невыполнение которого может явиться причиной конфликта между врачом и пациентом. Это подписание информированного согласия, законность которого рассматривает этический комитет.

Подписание добровольного информированного согласия перед любым медицинским вмешательством предусмотрено 20-й статьей Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Сегодня решение важнейших задач здравоохранения определяется соблюдением принципов медицинской деонтологии. Врач должен уметь выявить проблему пациента и суметь донести до него ее суть. Ему необходимо уметь убеждать, мыслить и действовать четко и быстро, проявляя инициативу и учитывая эмоциональное напряжение и особенности характера пациента.

Среди частых коммуникационных ошибок - неумение слушать пациента, злоупотребление профессиональными терминами, неумение управлять реакцией пациента и акцентировать в его сознании выводы о необходимости и объеме лечения.

Врач не только должен сочувствовать и сопереживать пациенту, но и исходить из личной ответственности перед ним. Ответственность врача опирается на его собственный опыт, человеческие качества, знание больного и специфики его заболевания. Она должна исходить из постоянного стремления врача к углублению теоретических знаний и совершенствованию своих практических навыков, критическому анализу своих действий и ошибок, формирования этико-деонтологических норм.

В настоящее время актуальным является проблема комплайентности пациента. Комплайентность (от англ. patient compliance), приверженность лечению - степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача, то есть добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения. Приверженность лечению, по данным большинства исследователей, при долгосрочной терапии обычно не превышает 50%, то есть не более половины пациентов лечатся так, как им предписано врачом.

При лечении больных акушерского профиля возникает множество проблем сексуального, психологического, социального и этического характера. При оказании медицинской помощи врачу приходится вторгаться в самые интимные стороны жизни женщины. Гинекологическое исследование нередко осуществляется в присутствии других врачей или группы студентов. Медицинские работники должны соблюдать соответствующий такт, быть внимательными и добрыми, располагать к откровенности.

Больные, страдающие бесплодием, представляют особый контингент ввиду ранимости их психики. Эти больные тяжело переживают свое заболевание, нуждаются не только в квалифицированном лечении, но и в одобрении и поддержке медицинского персонала.

Беременность и роды являются одной из актуальных психологических проблем. При зачатии возникают опасения за судьбу будущего ребенка: будет ли он здоров, не смогут ли возникнуть какие-либо аномалии в его физическом и психическом развитии и др. К концу беременности возникает тревога, связанная с предстоящими родами (страх боли, опасения смерти от различных осложнений и др.). Психические нарушения при беременности зависят, прежде всего, от свойств личности женщины, социально-бытовых условий и других факторов, о которых врач и медицинская сестра женской консультации должны иметь определенное представление и своевременно направлять таких женщин на консультацию к психотерапевту. Особенно сложные психологические переживания женщины возникают при беременности от внебрачной связи (предрассудки, проблема воспитания ребенка без отца и др.). Эти женщины требуют особого внимания работников женской консультации. Формирование убеждения в благоприятном исходе беременности, родов и дальнейшей жизни - гуманная и благородная задача врача и акушерки женской консультации и родильного дома.

Работа в акушерском стационаре складывается из работы в палатах, родильном отделении, операционной. Необходимо организовать работу в отделении так, чтобы экстренные больные (если они поступают днем) сразу же после поступления осматривались бы заведующим отделением, а все плановые больные - не позже, чем на следующий день.

Целесообразно организовывать консилиумы с привлечением смежных специалистов, где анализируется состояние больной и принимается решение о дальнейшем ее лечении. При необходимости заведующий отделением может пригласить консультанта из другого учреждения. Иногда родственники больной, находящейся в тяжелом состоянии, просят разрешения пригласить к ней консультанта по своему выбору. Такая консультация возможна с разрешения администрации стационара.

Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или история болезни, ставшие доступным больному, могут привести к различным фобиям.

Особое место среди медицинских дисциплин занимает репродуктивная медицина, которая затрагивает очень деликатные вопросы, касающиеся жизни человека. Сегодня многие проблемы медицинской этики активно вмешиваются в повседневную практику акушера-гинеколога. К наиболее важным из них относятся морально-этические проблемы аборта, контрацепции, новых репродуктивных технологий, медицинской генетики и другие.

В связи с легализацией прерывания беременности до 12 нед возникает проблема использования мер контрацепции. Долгом медицинских работников является пропаганда сознательного планирования семьи и применения средств контрацепции. Всем женщинам должно быть дано право контролировать фертильность, используя контрацептивы, независимо от их национальной принадлежности, социального статуса и вероисповедания.

Последние годы отмечены стремительным ростом количества вспомогательных репродуктивных технологий. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) прочно вошло в медицинскую деятельность, как признанный метод лечения бесплодия. В то же время в литературе встречается много противоречивых суждений относительно того, является ли применение этого метода научным или эмпирическим, и как правильно оценить частоту успешных исходов. Возникающие при этом морально-этические и правовые вопросы касаются также таких моментов, как допустимость и предел научных исследований на эмбрионе человека.

На основании федерального закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ.

Вполне обоснованное беспокойство вызывает и революция в генетике. Сегодня многие ученые увидели в генной инженерии не только возможность избавления от наследственных заболеваний, но и угрозу будущему человечества. И произошло это не только из-за острейшей дискуссии последних лет о допустимости клонирования человека. Высказываются предположения о том, что развитие генной инженерии может привести к процессам, представляющим большую опасность для человечества. Есть мнение, что исправление ошибок природы, осуществляемое методами генной инженерии, недопустимо, поскольку означает постановку опытов на не рожденных детях.

Современная медицина располагает значительными возможностями внутриутробной диагностики разнообразных пороков развития и наследственных заболеваний плода. В этой ситуации возникает нелегкий вопрос - всегда ли следует спасать детей с врожденными пороками развития? Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ предусматривает возможность прерывания беременности после 12 недель беременности по желанию женщины при пороках, несовместимых с жизнью.

На сегодняшний момент в такой области медицины, как генетика человека, очень много достаточно сложных этических проблем, которые зачастую не имеют однозначных решений. Одно из новейших достижений науки - использование эмбриональных стволовых клеток из доимплантационных зародышей человека для получения любых тканей, необходимых для заместительной терапии. В связи с этим вызывает озабоченность то, что для ряда женщин целью наступления беременности может стать аборт и передача или продажа зародышевых клеток.

В последние годы стремительно растет количество исковых заявлений к медицинским организациям, в которых граждане обвиняют медицинских работников в оказании некачественной медицинской помощи. За нанесенный медицинскими работниками моральный и физический вред медицинские организации вынуждены выплачивать пациентам материальную компенсацию, сумма которой неуклонно растет. Имеет место и возбуждение уголовных дел в отношении медицинских работников, причинивших вред при оказании медицинской помощи. К сожалению, медицинский персонал недостаточно информирован о юридических аспектах медицинской деятельности. Именно незнание своих прав и ответственности за правонарушения, а также отсутствие четких законов, и в связи с этим, неготовность правоохранительных органов к ведению медицинских дел делает сегодня врача беззащитным и уязвимым.

Таким образом, в последнее время в работе акушеров-гинекологов возникают очень сложные этические вопросы для решения которых необходимо привлекать не только акушеров-гинекологов, но и врачей других специальностей, а также юристов, административных работников, страховые компании, деятелей церкви. Только широкое обсуждение и предоставление полной информации по этим вопросам может обеспечить правильное решение многих этических проблем современной медицины, а также защитить права как врачей, так и пациентов.

Список рекомендуемой литературы

Изменения в организме женщины при беременности носят адаптационно-приспособительный характер и направлены на создание оптимальных условий для роста и развития плода. Рассмотрим изменения, происходящие в организме при беременности, по органам и системам.

Нервная система

В первые месяцы беременности наблюдается понижение возбудимости коры головного мозга, что приводит к повышению рефлекторной деятельности подкорковых центров, а также спинного мозга. В последующем возбудимость коры головного мозга повышается и остается повышенной до конца беременности. К моменту родов возбудимость коры головного мозга резко понижается, что сопровождается повышением возбудимости спинного мозга. Как следствие, происходит усиление спинномозговых рефлексов, повышение нервно-рефлекторной и мышечной возбудимости матки, необходимые для начала родовой деятельности.

Изменяется тонус вегетативной нервной системы, в связи с чем у беременных нередко наблюдаются сонливость, плаксивость, повышенная раздражительность, иногда головокружения и другие расстройства. Эти нарушения обычно присущи раннему периоду беременности и впоследствии постепенно исчезают.

Железы внутренней секреции. Эндокринные изменения. С началом беременности яичники несколько увеличиваются, овуляция в них прекращается; в одном из яичников функционирует желтое тело. Выделяемые им гормоны (прогестерон, в меньшей степени эстрогены) способствуют созданию условий для развития беременности. Желтое тело подвергается обратному развитию после 3-4 мес беременности в связи со становлением гормональной функции плаценты, после этого функция желтого тела несущественна. In vivo хирургическое удаление желтого тела до 7 нед беременности приводит к быстрому снижению уровня прогестерона и выкидышу, после этого срока возможно сохранение беременности. Желтым телом также продуцируется другой полипептидный гормон - релаксин, ингибирующий активность миометрия; после прекращения функции желтого тела релаксин синтезируется в плаценте.

Плацента является органом, объединяющим функциональные системы матери и плода. Она выполняет следующие основные функции:

Дыхательная функция обеспечивает транспорт от матери к плоду кислорода и выделение в обратном направлении углекислоты. Обмен газов совершается по законам простой диффузии. Плацента содержит ферменты, участвующие в окислительно-восстановительных процессах, расщеплении и синтезе белков, жиров и углеводов, необходимых для развития плода.

Обладая ограниченной проницаемостью, плацента способна защищать организм плода от неблагоприятного действия многих факторов, попавших в организм матери (токсические продукты, микроорганизмы, лекарственные вещества и др.). Однако в отношении некоторых факторов барьерные функции плаценты недостаточны, вследствие чего имеет место прямое воздействие на эмбрион и плод.

Выделительная функция плаценты состоит в выделении из организма плода продуктов обмена веществ.

Плацента является мощной железой внутренней секреции, в которой интенсивно протекают процессы синтеза, секреции и превращения ряда гормонов как стероидной (гестагены и эстрогены), так и белковой природы (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген).

Между плацентой и плодом существует функциональная зависимость, которая рассматривается как единая эндокринная система - фетоплацентарная система (ФПС), обладающая в известной степени некоторой автономностью. В стероидогенезе участвуют плод, плацента и материнский организм, которые дополняют друг друга таким образом, что фетоплацентарная система способна поддерживать синтез всех биологически активных стероидных гормонов.

Основным гормоном фетоплацентарной системы является эстриол, называемый протектором беременности. Он составляет 85% от всех эстрогенов при беременности. Главная роль эстриола - регуляция маточно-плацентарного кровообращения, то есть снабжения плода всеми жизненно важными веществами, необходимыми для нормального роста и развития. Эстриол синтезируется в плаценте из дегидроэпиандростерон-сульфата, образующегося в коре надпочечников плода и в меньшей степени в коре надпочечников беременной. 90% эстриола в крови беременной имеет плодовое происхождение и лишь 10% - материнского происхождения. Часть эстриола находится в свободном состоянии в крови беременной и плода, выполняя свою протекторную функцию, часть поступает в печень беременной, где, соединяясь с глюкуроновой кислотой, инактивируется. Инактивированный эстриол выводится из организма беременной с мочой. При осложненном течении беременности секреция эстриола с мочой может уменьшаться, что ранее использовалось в качестве диагностического признака нарушения развития плода (с появлением более специфичных биофизических методов в этом отпала необходимость).

В значительно меньшем количестве, чем эстриол, в ФПС образуются другие эстрогены - эстрон и эстрадиол. Они оказывают многообразное действие на организм беременной: регулируют водно-электролитный обмен, обусловливают задержку натрия, увеличение ОЦК, расширение сосудов и увеличение образования стероидсвязывающих белков плазмы. Эстрогены вызывают рост беременной матки, шейки матки, влагалища, способствуют росту молочных желез, изменяют чувствительность матки к прогестерону, что играет важную роль в развитии родовой деятельности.

Механизм взаимодействия между организмом матери, плацентой и плодом описан как «теория плацентарных часов». Начиная с середины беременности, трофобласт способен синтезировать кортиколиберин, стимулирующий гипофиз плода к повышению уровня АКТГ, за счет чего увеличивается синтез надпочечниками плода дегидроэпиандростерона - основного предшественника плацентарных эстрогенов,. Высокий уровень эстрогенов к концу беременности стимулирует образование щелевых контактов между клетками миометрия, способствуя проведению возбуждения и родовой деятельности. Синтез кортиколиберина регулирует содержание эстрогенов по принципу положительной обратной связи.

Такой механизм, с помощью которого плацента регулирует свой собственный метаболизм, оказывая влияние на плод, который, в свою очередь, действуя на функцию матки, возможно, запускает роды, получил название плацентарных часов. Этот тонкий механизм мы иногда нарушаем несвоевременной индукцией родов.

Вторым важным стероидным гормоном беременности является прогестерон. Концентрация прогестерона в крови с прогрессированием беременности значительно повышается. Гормональная функция желтого тела, синтезирующего прогестерон в I триместре беременности, постепенно переходит к плаценте, уже с 10 нед максимальное количество прогестерона продуцируется трофобластом. 50% прогестерона поступает к плоду, где он метаболизируется и используется для синтеза кортикостероидов в надпочечниках плода. Остальная часть через ряд превращений переходит в эстриол. Прогестерон вызывает изменения в организме матери, способствующие возникновению и развитию беременности. Под его влиянием происходят секреторные процессы, которые необходимы для имплантации и развития плодного яйца. Прогестерон способствует росту половых органов беременной, росту и подготовке молочных желез к лактации. Он является основным гормоном, снижающим сократительную способность миометрия, снижает тонус кишечника и мочеточников, оказывает тормозящее влияние на ЦНС, вызывая характерную для беременных сонливость, утомляемость, нарушение концентрации внимания и, кроме того, способствует увеличению количества жировой ткани за счет гипертрофии жировых клеток (адипоцитов). С мочой выделяется метаболит прогестерона - прегнандиол.

Основными белковыми гормонами беременности являются хорионический гонадотропин и плацентарный лактоген.

Хорионический гонадотропин (ХГ) - гликопротеид, вырабатывается хорионом еще до образования плаценты. По своим биологическим свойствам сходен с лютеинизирующим гормоном (ЛГ) гипофиза, способствует сохранению функции желтого тела яичника, влияет на развитие надпочечников и гонад плода, воздействует на процессы обмена стероидов в плаценте. ХГ обнаруживается в моче уже на 9-й день после оплодотворения, достигает пика концентрации к 10-11 нед беременности (около 100 000 ед.), а затем его уровень остается постоянно невысоким (10 000-20 000 ед.). В настоящее время ХГ применяется для диагностики ранних сроков беременности и ее нарушений, а также для диагностики болезней трофобласта.

Плацентарный лактоген (ПЛ) - полипептидный гормон, по своим химическим и иммунологическим свойствам приближается к гормону роста передней доли гипофиза и пролактину. Он синтезируется в синцитии трофобласта. 90% гормона поступает в кровь беременной, а 10% - в кровь плода и амниотическую жидкость. ПЛ может быть обнаружен в крови с 5 нед беременности. Длительно низкий уровень ПЛ или резкое падение уровня гормона указывают на нарушение состояния плода вплоть до его антенатальной гибели.

ПЛ влияет на процессы обмена веществ, которые направлены на обеспечение роста и развития плода. ПЛ обладает анаболическим эффектом, задерживает в организме азот, калий, фосфор, кальций; оказывает диабетогенное действие. ПЛ, благодаря своему антиинсулиновому действию приводит к усилению глюконеогенеза в печени, снижению толерантности организма к глюкозе, усилению липолиза. ПЛ играет важную роль в созревании и развитии молочных желез во время беременности и в их подготовке к лактации. Кроме того, ПЛ, подобно пролактину, поддерживает работу желтого тела яичников во время беременности, способствует повышению секреции желтым телом прогестерона.

Плацента продуцирует ряд других белково-пептидных гормонов, таких как меланоцитостимулирующий гормон, релаксин, вазопрессин, окситоцин. Релаксин сходен с инсулином и инсулиноподобным фактором роста, секретируется желтым телом беременности, плацентой и decidua parietalis. В I триместре является стимулятором синтеза хорионического гонадотропина. Кроме этого, релаксин выполняет функции релаксации матки, укорочения и размягчения шейки матки, регуляции маточно-плацентарного кровотока, размягчения сочленений таза.

Клиническое применение нашли методы исследования специфических протеинов беременности, так как они вырабатываются непосредственно в трофобласте плаценты и отражают функциональное состояние фетоплацентарной системы. Эмбриоспецифическим белком является α -фетопротеин (АФП), который синтезируется преимущественно эмбриональными клетками и в желточном мешке. У зародышей синтез АФП начинается одновременно с эмбриональным кроветворением и концентрация его в плазме крови возрастает, начиная с 6-7 нед беременности, достигая пика в 14 нед. В клинической практике определение АФП проводят для пренатальной диагностики аномалий развития нервной системы и желудочно-кишечного тракта у плода.

Плацента выполняет важные функции иммунологической защиты плода. Одним из важных компонентов этой системы является слой фибриноида, находящегося на поверхности ворсин и препятствующего непосредственному контакту тканей плода и матери. Иммуносупрессивным действием обладают некоторые вещества, находящиеся на поверхности плаценты в высоких концентрациях (ХГ, прогестерон, стероидные гормоны). Эту же роль выполняют некоторые белки плода и плаценты (α -фетопротеин, трофобластический β₁ -гликопротеид и др.).

Плацента выполняет важную роль в транспорте иммуноглобулинов. Из 5 классов иммуноглобулинов трансплацентарный переход возможен только для IgG. Передача иммуноглобулинов в системе мать-плод начинается только после 12 недель беременности и имеет важное биологическое значение.

Гипофиз. Передняя доля гипофиза во время беременности увеличивается в размере в 2-3 раза вследствие размножения и гипертрофии клеток, вырабатывающих гормоны:

Резко снижается образование и выделение гонадотропных гормонов гипофиза (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего), что вызывает снижение гормонообразования в яичниках и прекращение роста и развития фолликулов.

При беременности усиливается образование супраоптическим и паравентрикулярными ядрами гипоталамуса окситоцина и вазопрессина. Окситоцин обладает специфическим тономоторным действием на миометрий. Накопление и действие окситоцина находится в прямой зависимости от накопления эстрогенов и серотонина плаценты, которые блокируют окситоциназу - фермент, инактивирующий окситоцин в крови беременной.

Надпочечники при беременности подвергаются значительным изменениям. Усиливается образование:

Повышение концентрации кортикостероидов при беременности не вызывает выраженных клинических проявлений гиперкортицизма, что объясняется одновременным увеличением концентрации в плазме связывающего глобулина - транскортина.

Повышенная функция коры надпочечников матери способствует доставке растущему плоду необходимых количеств питательных веществ, солей и гормонов, которые сам эмбрион еще не в состоянии вырабатывать.

С деятельностью надпочечников связано увеличение в крови холестерина и других липидов.

При беременности усиливается также секреция инсулина, что определяется физиологическими потребностями организма, а также влиянием плацентарного лактогена.

Щитовидная железа во время беременности увеличивается у 35-40% женщин за счет гиперплазии, увеличения числа фолликулов и содержания в них коллоида. ХГ оказывает действие на щитовидную железу, аналогичное действию тиреотропного гормона (ТТГ). В первые месяцы беременности нередко отмечается некоторое повышение функции щитовидной железы, возрастание содержания в крови йода, связанного с белком, но без явлений гипертиреоза. Во второй половине беременности признаков повышения функции щитовидной железы не наблюдается.

В околощитовидных железах нередко возникает склонность к гипофункции. В таких случаях возможны нарушения обмена кальция, ведущие к спастическим явлениям (судороги в икроножных мышцах и др.).

Иммунная система

При нормальной беременности материнская иммунная система не отторгает фетоплацентарный комплекс, хотя он имеет аллоантигены отцовского происхождения, иммунологически отличающиеся от материнских антигенов. Существование аллогенного плода обеспечивается развитием метаболической иммуносупрессии в организме беременной, отмечается угнетение клеточного и, в меньшей степени, гуморального иммунитета. При беременности возникает уникально новое равновесное состояние между специфическим и неспецифическим иммунитетом матери, при котором центральной клеткой иммунологической адаптации матери становится не лимфоцит, а моноцит. Именно факторы естественного иммунитета направляют специфический иммунный ответ по Th1 (клеточному, воспалительному) или Th2 (гуморальному, иммунному) пути.

С ранних сроков беременности происходит увеличение количества моноцитов и гранулоцитов в крови матери, увеличивается поглотительная активность макрофагов. Эти моноциты секретируют большое количество цитокинов, в том числе ИЛ-12. Также увеличивается концентрация белков комплемента в сыворотке крови (табл. 7-1).

Существует гипотеза, что активация врожденного иммунитета у беременных происходит вследствие поступления в кровоток ряда растворимых плацентарных продуктов, обладающих супрессивным действием на лимфоциты и активирующим - на моноциты (табл. 7-2).

Обмен веществ

Масса тела увеличивается за весь период беременности на 12-14%, то есть в среднем на 12 кг. Как правило, у женщин с исходным дефицитом массы тела прибавка во время беременности больше, чем у женщин с исходным избытком массы тела. Увеличение массы тела обусловлено:

В первые 20 нед беременности вклад плода в прибавку массы незначительный, зато во второй половине масса плода нарастает быстрее. Масса плаценты увеличивается соответственно росту плода. Объем околоплодных вод быстро нарастает с 10 нед беременности, составляя 300 мл в 20 нед, 600 мл в 30 нед, достигает пика 1000 мл к 35-й неделе. После этого количество околоплодных вод несколько уменьшается.

Что касается материнских факторов, масса матки на протяжении беременности увеличивается с 50 до 950 г., также увеличиваются молочные железы вследствие роста железистых элементов, отложения жира и возросшей задержки жидкости. Возрастает ОЦК, количество жировых отложений. При нормальной беременности общее количество жидкости возрастает на 6-8 л, из которых 2-4 л являются внеклеточными. Большая часть жидкости задерживается до 30 нед, однако даже у женщин без клинически выраженных отеков в последние 10 нед беременности задерживается 2-3 л внеклеточной жидкости.

Сердечно-сосудистая система

Во время беременности происходят существенные изменения в сердечнососудистой системе, создающие возможность развития плода и функционально обеспечивающие процесс родов.

Увеличение нагрузок на сердечно-сосудистую систему организма беременной женщины зависит от ряда факторов:

Во время беременности происходит увеличение ОЦК, что обусловливает физиологическую гиперволемию беременных, направленную на поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий микроциркуляции в плаценте и других жизненно важных органах матери. Защитное действие гиперволемии позволяет некоторым беременным терять 20-25% объема крови без развития выраженной гипотензии.

Объем плазмы крови начинает увеличиваться с 10-й недели беременности и прогрессивно возрастает до 34-й недели, после чего интенсивность прироста уменьшается. В целом объем циркулирующей плазмы (ОЦП) за беременность увеличивается на 35-50%. У повторнородящих женщин увеличение объема циркулирующей плазмы более выражено и превышает таковой у первородящих приблизительно на 10%. При беременности двойней прирост ОЦП еще более значительный. Увеличение объема плазмы (общего объема воды в организме) обусловлено эндокринными изменениями в организме беременной женщины, нарастанием секреции альдостерона и активности ренин-ангиотензиновой системы, секрецией плацентарных гормонов, ведущих к задержке натрия и воды. Увеличение синтеза альбуминов также ведет к нарастанию ОЦП.

Во время беременности происходит также увеличение объема циркулирующих эритроцитов на 11-40%, но интенсивность прироста эритроцитов менее выражена по сравнению с приростом объема плазмы. Это ведет к возникновению физиологической гемодилюции беременных и характеризуется снижением гематокрита до 0,32-0,36 и концентрации гемоглобина до 110-120 г/л.

Увеличивается емкость сосудистой системы. При нормально протекающей беременности отмечается снижение общего периферического сопротивления крови, что обусловлено физиологической гемодилюцией, снижением вязкости крови и сосудорасширяющим действием эстрогенов и прогестерона. При нормально протекающей беременности в I и II триместрах беременности отмечается тенденция к снижению диастолического артериального давления и в меньшей степени систолического, в результате чего увеличивается пульсовое давление. В III триместре уровень артериального давления (АД) у беременных возвращается к нормальному уровню.

Индивидуальный уровень АД определяется взаимодействием четырех основных факторов: снижением общего периферического сопротивления сосудов и вязкости крови, направленных на уменьшение АД, а также увеличение объема крови и минутного объема сердца, направленных на увеличение АД. При неадекватности компенсаторных механизмов, например артериолоспазме и гиповолемии, развивается повышение АД. Повышение систолического давления на 30% к исходному следует расценивать как патологический симптом. При нормально протекающей беременности диастолическое давление не должно превышать 7580 мм рт.ст., а пульсовое не должно быть ниже 40 мм рт.ст.

Венозное давление в нижних конечностях заметно повышается, начиная с 56-го месяца беременности, и к концу ее превышает венозное давление на руках в 2 раза. Особенно высокое давление в венах ног отмечается в положении беременной на спине. Повышение венозного давления объясняется сдавлением нижней полой вены беременной маткой. Этим объясняются относительно часто встречающиеся отеки голеней и варикозное расширение вен ног и наружных половых органов. На эти процессы существенное воздействие также оказывает расслабляющее влияние на сосудистую стенку прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ.

Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом во время беременности считают увеличение сердечного выброса. Сердечный выброс увеличивается в начальные сроки беременности: на 4-8-й неделе он может превышать его среднюю величину у здоровых небеременных женщин на 15%, максимальный прирост - до 40%.

В первой половине беременности увеличение сердечного выброса обусловлено в основном нарастанием ударного объема сердца на 30%. Позже происходит некоторое увеличение частоты сердечных сокращений, которая достигает максимума в III триместре беременности, когда ЧСС на 15-20 ударов в 1 мин превышает таковую небеременной женщины (увеличивается на 15%). При многоплодии ЧСС увеличивается на 20-30 ударов в 1 мин. Считается, что тахикардия вызывается рядом факторов, в том числе усилением с I триместра беременности секреции прогестерона. Кроме того, во время беременности наблюдается региональное перераспределение крови, отмечается большой приток крови к матке - к 16 нед увеличивается на 400 мл/мин по сравнению с уровнем у небеременных и сохраняется на этом уровне до родов.

Кровоток по капиллярам кожи и слизистых также возрастает, достигая максимума 500 мл/мин к 36 нед. Возрастание кожного кровотока связано с дилатацией периферических сосудов. Этим объясняется частое возникновение чувства жара у беременных, повышенная потливость, некоторые беременные могут жаловаться на заложенность носа.

Органы дыхания

При беременности возникает ряд приспособительных реакций, направленных на удовлетворение возросшей активности метаболизма. Развитие компенсаторных реакций (они аналогичны механизмам, способствующим адаптации организма к гипоксии) в первую очередь связаны с деятельностью легких (гипервентиляция, респираторный алкалоз), сердечно-сосудистой системы (гемодинамические сдвиги, увеличение сердечно-сосудистого выброса) и системы красной крови (активизация эритропоэза, увеличение объема циркулирующих эритроцитов).

При увеличении матки происходит постепенное смещение органов брюшной полости и уменьшение вертикального размера грудной клетки, что компенсируется увеличением ее окружности, усилением экскурсии диафрагмы. Во время беременности происходит увеличение частоты дыхательных движений на 10%. Все эти факторы приводят к постепенному увеличению к концу беременности дыхательного объема на 30-40%.

Потребление кислорода к концу беременности увеличивается более чем на 3040%, а во время потуг на 150-250% от исходного. В связи с тем, что потребность в кислороде при беременности увеличивается, беременная женщина труднее, чем небеременная, переносит гипоксию любого генеза и степени тяжести. Физиологическое снижение уровня рО2 в крови матери не сказывается на насыщении фетальной крови кислородом. Это обусловливается более высокой концентрацией гемоглобина в крови плода и более высоким сродством фетального гемоглобина к кислороду.

Органы кроветворения

Во время беременности усиливается кроветворение, увеличивается число эритроцитов, количество гемоглобина, лейкоцитов и плазмы крови. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) при беременности несколько повышается - до 2030 мм/ч, что в основном связано с ростом концентрации фибриногена.

При нормальной беременности наблюдаются изменения кислотно-щелочного состояния крови, что выражается в накоплении кислых продуктов обмена. По мере увеличения срока беременности, явления метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза нарастают. Полагают, что ацидоз матери может явиться следствием первичного ацидоза плода вследствие преобладания в его организме процессов анаэробного гликолиза. У большинства беременных эти изменения имеют компенсированный характер, и сдвига рН не происходит, что указывает на достаточную емкость буферных систем организма при физиологической беременности.

Система гемостаза

В нормальных условиях гемостаз зависит от состояния сосудистой стенки, тромбоцитов, факторов свертывания и фибринолиза. При беременности происходят значительные изменения системы свертывания и фибринолиза. Гемостазиологический статус при беременности характеризуется увеличением потенциала свертывания крови, повышением структурных свойств сгустка, угнетением ферментативной фибринолитической активности. Эти изменения вместе с увеличением ОЦК препятствуют кровотечению при отделении плаценты, образованию внутрисосудистого тромба, играют важную роль в предупреждении таких осложнений беременности, как тромбоэмболия. При нормальной беременности наблюдается повышение уровня VII, VIII, X факторов свертывания (от 50 до 100%), уровня протромбина и IX1 фактора (на 20-40%) и особенно уровня фибриногена плазмы. Концентрация фибриногена увеличивается на 50%. К 38-40 нед беременности достоверно повышается и протромбиновый индекс. Несколько уменьшается количество тромбоцитов за счет возросшего их потребления.

Фибринолитическая активность плазмы снижается во время беременности, становится наименьшей в период родов и возвращается к исходному уровню через 1 час после рождения плаценты.

Изменения в системе гемостаза являются уникальной особенностью гестационного процесса, они поддерживаются существованием фетоплацентарного комплекса и после завершения беременности подвергаются регрессу. Однако в случае развития патологических состояний во время беременности система гемостаза универсально и неспецифически реагирует на них в виде формирования синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови, пусковые моменты которого кроются в физиологических гемостатических реакциях.

Органы пищеварения

У многих женщин в ранние сроки беременности наблюдаются тошнота, рвота по утрам, изменяются вкусовые ощущения, которые постепенно исчезают. Прогестерон способствует снижению тонуса гладкой мускулатуры, снижается секреция мотилина, стимулирующего гладкую мускулатуру. Вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера внутрипищеводное давление снижается, при повышенном внутрибрюшном и внутрижелудочном давлении появляется изжога. Этими же факторами обусловлена основная опасность эндотрахеального наркоза у беременных и рожениц - регургитация и аспирация желудочного содержимого (синдром Мендельсона), встречается с частотой 1:3000. Механическое сдавление толстого кишечника растущей маткой приводит к застойным явлениям и снижению перистальтики, запорам. У беременных часто появляется геморрой, что обусловлено запорами и повышением венозного давления ниже уровня растущей матки. Наблюдается смещение вверх анатомических структур, что затрудняет диагностику заболеваний брюшной полости.

Во время беременности изменяется функция печени. Лабораторные тесты сходны иногда с патологией печени:

Количество гликогена в печени несколько снижается, что объясняется значительным переходом глюкозы от матери к плоду. Изменяется интенсивность жирового обмена (повышенная липемия, высокое содержание холестерина, усиленное отложение жира в гепатоцитах). Изменяется и белковообразовательная функция печени, направленная на обеспечение плода необходимым количеством аминокислот. Увеличивается синтез в печени фибриногена. В печени усиливаются процессы инактивации эстрогенов и других стероидных гормонов, продуцируемых плацентой. У некоторых женщин с нормальной беременностью бывают изменения кожи, такие, как ладонная эритема и петехиальные кровоизлияния. Это не считается проявлением заболевания печени, а является лишь признаком увеличения концентрации эстрогенов. Они полностью исчезают к 5-6-й неделе после родов. Дезинтоксикационная функция органа несколько снижается. Кроме того, следует учитывать прогестероновое влияние на тонус и моторику желчевыводящих путей, способствующее возникновению холелитиаза и холестаза даже у здоровых женщин.

Органы мочевыделения

Мочеобразовательная функция почек базируется на трех основных процессах:

Почки функционируют с повышенной нагрузкой, выводя из организма матери не только продукты ее обмена, но и продукты метаболизма плода. Клубочковая фильтрация возрастает на 30-50%. Характерным для физиологической беременности являются пониженные, по сравнению с нормой для небеременных, значения концентрации креатинина и азота мочевины в плазме крови.

Увеличение гломерулярной фильтрации со снижением канальцевой реабсорбции фильтруемой глюкозы может сопровождаться развитием глюкозурии даже при физиологическом течении гестационного процесса, что чаще наблюдается в III триместре беременности.

Одним из основных тестов диагностики патологии почек при беременности является протеинурия. Верхней границей нормы для суточной протеинурии во время беременности является 0,3 г.

Изменение концентрационных и клиренсовых показателей функции почек сопровождается возрастанием показателей коэффициента натрий/калий мочи, клиренса эндогенного креатинина, осмотически свободной воды.

Тонус мочевыводящих путей снижается в основном в результате влияния прогестерона плаценты, емкость мочевого пузыря несколько возрастает. Атония и расширение просвета мочеточников нарушают пассаж мочи и могут явиться причиной возникновения или обострения инфекционных заболеваний. Механическое давление в сочетании с действием прогестерона могут способствовать гидронефрозу, расширению просвета мочеточника (в 86% справа).

Костно-мышечная система

Увеличивается нагрузка на позвоночник беременной женщины, изменяется походка («гордая поступь» беременной). Изменения во время беременности характеризуются серозным пропитыванием и разрыхлением суставных связок, симфизарного хряща и синовиальных оболочек лонного и крестцово-подвздошного сочленений, обусловленного влиянием вырабатываемого в плаценте релаксина. В связи с этим, отмечается некоторое увеличение подвижности в сочленениях таза и возможность незначительного увеличения емкости таза во время родов, в т.ч. за счет расхождения лобковых костей (в норме не более чем на 1 см).

Кожа

Часто в коже лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков наблюдается отложение коричневого пигмента (маска беременности - chloasma или melasma gravidarum). Причиной пигментации является меланоцитостимулирующий гормон, полипептид, сходный с кортикотропином, под действием которого в zona reticularis надпочечников синтезируется пигмент, близкий к меланину. Эстрогены и прогестерон также обладают меланоцитостимулирующим эффектом. У тех же женщин сходные изменения могут вызывать гормональные контрацептивы.

Под действием механического растяжения и под влиянием гиперкортицизма появляются полосы беременности (striae gravidarum) сине-багрового цвета, локализующиеся вокруг пупка, в нижних отделах живота, нередко на бедрах и на молочных железах. Эти рубцы являются следствием расхождения соединительнотканных волокон, не исчезают после родов, но приобретают вид белесоватых рубчиков.

У 2/3 беременных женщин появляются ангиомы, телеангиэктазии, невусы, также у 2/3 - пальмарная эритема. Клинического значения они не имеют и у большинства женщин исчезают сразу же после родов, являясь следствием гиперэстрогенемии.

Молочные железы

Молочные железы во время беременности достигают полной морфологической зрелости, размеры их увеличиваются за счет роста железистой ткани. Возрастает число альвеол, долек, протоков. В эпителии, выстилающем альвеолы, начинается секреция молозива. Эти изменения происходят под влиянием эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена и пролактина. Происходит также рост сосков, усиленно пигментируются околососковые кружки. На ареолах появляются железы Монтгомери - гипертрофированные сальные железы.

Половые органы

Половые органы претерпевают значительные изменения, особенно выраженные в матке.

«Норма беременности»

Под «нормой беременности» следует понимать среднестатистические показатели гомеостаза и функциональных тестов, характерные для неосложненного развития беременности у практически здоровой женщины, в зависимости от срока гестации.

Для выявления патологических нарушений при беременности необходимо четко представлять допустимые пределы колебаний тех или иных параметров. Ранее сравнивались основные показатели гомеостаза беременных и небеременных женщин, что представляется не совсем правомочным, так как не отражает функциональных изменений, свойственных гестационному процессу.

Знание физиологических изменений в организме при нормальной беременности необходимо врачу любой специальности, так как позволяет быстро ориентироваться в распознавании патологии, предшествующей осложнениям родов и послеродового периода или определяющей их. Игнорирование врачом этих изменений может привести как к недооценке тяжести состояния, так и к ятрогенной избыточной коррекции при лечении осложнений или критических состояний.

Литература

Образ жизни и распорядок дня

Беременность - не болезнь, однако организм будущей матери работает в удвоенном режиме, что неизбежно вносит свои коррективы в привычный образ жизни и требует некоторого изменения поведения с учетом приоритета разумной осторожности.

В ранние сроки на фоне адаптации к беременности даже у здоровой женщины могут наблюдаться вегетативно-невротические расстройства (слабость, утомляемость, тошнота, рвота, слюнотечение, обостренное обоняние, резкая смена настроения, плаксивость). По мере прогрессирования беременности присоединяются симптомы, связанные с увеличением размеров матки и влиянием плацентарных гормонов на все системы организма женщины (изжога, запоры, учащенное мочеиспускание, сердцебиение, мышечные боли в ногах). Накануне родов могут беспокоить одышка, отеки, боли в пояснице и в области лонного сочленения, частая смена настроения.

Основным правилом, мотивирующим поведение беременной женщины, должно стать предупреждение влияния управляемых факторов внешней среды, имеющих доказанное или потенциально негативное влияние на плод. Особенно важно обеспечить безопасность плода в первые 8 недель беременности - период активного органогенеза. Доказано, что к критическим периодам развития относятся также 15-20-я недели беременности (усиленный рост головного мозга) и 20-24-я недели (формирование основных функциональных систем организма плода).

О наличии беременности/подозрении на нее следует своевременно информировать не только гинеколога, но и медицинских работников всех специальностей, которые оказывают лечебно-профилактическую помощь беременной, и провизоров аптек. Целесообразно поставить в известность об изменении своего состояния косметолога, мастеров маникюра и педикюра, фитнес-инструктора, массажиста и парикмахера, что поможет избежать целого ряда проблем.

Физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.

Все изменения, происходящие в организме женщины в период беременности, имеют конечной целью подготовку к родовому стрессу и кровопотере, а также периоду лактации. Поэтому крайне необходимо выделить время для посещения соответствующих занятий, которые проводятся в условиях женской консультации, начиная с первых недель беременности.

Физиопсихопрофилактическая подготовка включает:

Цели физиопсихопрофилактики при беременности:

Оздоровительный отдых

Беременной следует изменить распорядок дня таким образом, чтобы она чувствовала себя максимально комфортно. В первую очередь, это означает наличие достаточного времени на отдых. Начиная со второго триместра, следует стремиться, чтобы продолжительность суточного сна составляла не менее 9 часов в сутки, включая эпизод дневного сна. При возникновении эмоциональной напряженности и нарушений сна беременным может быть рекомендован аутотренинг, фито- и ароматерапия, рисование, пение, занятия по системе биологической обратной связи, при необходимости - консультация психотерапевта.

Учитывая повышение потребности в кислороде, будущей матери, особенно проживающей в городской местности, следует использовать любые возможности пребывания на природе. Во все времена года рекомендуются регулярные неутомительные пешие прогулки по 1-1,5 ч ежедневно и, по возможности, перед сном. При этом место для ежедневных прогулок выбирать подальше от шумных улиц и перекрестков, отдавая предпочтение паркам и скверам.

При планировании отпуска и организации оздоровительного отдыха следует предпочесть страны с привычными климатическими условиями в осенне-весенний период. Идеальным вариантом является санаторий для беременных. На отдыхе следует исключить подъем и перенос тяжестей и ограничить пребывание на активном солнце.

Беременным показаны теплые воздушные ванны (температуры 22 °С) продолжительностью 5 мин в первые дни с постепенным ежедневным увеличением на 5-6 мин до 25 мин. Выполнять процедуру можно на открытом воздухе, в солярии, на веранде. Рекомендуются общие солнечные ванны, начиная с 3 мин, с последующим увеличением на 2-3 мин в день до 20 мин. Ввиду риска нарушения фосфорно-кальциевого обмена у беременных в осенне-зимнее время года и весной при естественном относительном гиповитаминозе, особенно в северных районах страны, полезно ультрафиолетовое облучение тела в сроки беременности 18-20 и 35-37 нед.

Если беременность протекает нормально, разрешается купание в море и реке. При этом лучше пользоваться специальным купальником для беременных, крой которого учитывает особенности фигуры, а ткань защищает от ультрафиолетового облучения.

Езда в транспорте и управление транспортными средствами

Во время беременности следует по возможности воздержаться от авиаперелетов, предпочтительно пользоваться поездом или автомобилем. Любые длительные переезды должны быть максимально комфортными, поскольку их непременными спутниками являются шум и тряска. Для путешествия в поездах предпочтительнее купейные или спальные вагоны. При передвижении в автомобиле разумно каждые час-полтора делать остановки для отдыха. После 28 нед беременности длительных поездок на любом виде транспорта следует избегать, а в последние 2 нед перед родами необходимо оставаться дома.

При пользовании общественным транспортом следует стремиться избежать часа пик и снизить до минимума передвижения в период эпидемий вирусных заболеваний. Войдя в салон, не следует стесняться попросить пассажиров уступить место. Противопоказано бежать за уходящим поездом, автобусом или трамваем.

При управлении автомобилем спинка водительского кресла должна иметь максимально удобное положение. Обязательно использование ремней безопасности, которые надеваются как обычно: нижняя часть перекидывается через бедра, верхняя часть пропускается поверх одного плеча и под противоположную руку так, чтобы между передней грудной клеткой и ремнем можно было просунуть кулак.

Беременным противопоказана езда на велосипеде и других видах транспорта, сопряженная с вибрацией и сотрясением тела, создающая риск отслойки плаценты, а также способствующая травмам и воспалительным изменениям суставов, размягченных под действием релаксина. Вождение автомобиля потенциально ограничивает не факт управления транспортным средством, а его качество, интенсивность движения и уровень шума, водительский стаж, длительность поездок и риск эмоциональной перегрузки водителя. Беременной женщине, сидящей за рулем, следует стремиться избежать участия в дорожном движении в часы пробок, неукоснительно соблюдать правила дорожного движения и скоростной режим. Желательно проводить за рулем не более часа подряд и не более 2,5 ч в день.

Кроме того, необходимо отказаться от прослушивания музыки в наушниках при поездке в метро, а также не использовать на полную мощность громкоговорители в салоне автомобиля. Возникающие в этих ситуациях мощные вибрации оказывают чрезвычайно негативное воздействие на мозг.

Физические нагрузки

Факт положительного влияния дозированных физических нагрузок на состояние организма беременной не подлежит сомнению. Однако их интенсивность зависит от телосложения и привычного образа жизни женщины. Рекомендуемая кратность занятий составляет 2-3 раза в неделю. При этом очень важно, чтобы нагрузки были систематическими. Нерегулярные нагрузки организм воспринимает как стрессовую ситуацию, что небезопасно во время беременности. Суммарная длительность занятий обычно не превышает 40-50 мин. Перед началом физических упражнений желательно съесть йогурт, фрукт средней величины или выпить стакан нежирного молока (кефира).

Большинству беременных наиболее подходят ходьба, плавание и специальный курс лечебной физкультуры (аэробики), который можно выполнять в условиях спортивного зала или дома. Весьма полезны кардиозанятия на щадящем велотренажере (горизонтальный велотренажер со спинкой), йога и пилатес, адаптированные для будущих мам.

Комплекс для беременных исключает упражнения, связанные с бегом, прыжками, резкими движениями и эмоциональным напряжением. В III триместре беременности следует резко ограничить нагрузку на коленные и голеностопные суставы. В то же время спортсменкам можно продолжать тренировки, избегая перегревания и обезвоживания.

Цели занятий физической культурой во время беременности:

При занятиях в тренажерном зале следует разработать индивидуальную программу тренировок. Во время занятий нужно следить за пульсом и самочувствием. Современные кардиотренажеры проводят подсчет пульса автоматически, и его показатели отражаются на экране. Пульс во время занятия можно считать самостоятельно. Сделать это можно путем подсчета его на запястье или на шее за 10 секунд и умножить результат на 6. Во время первого триместра беременности пульс на фоне физической нагрузки не должен превышать 60% от пульса при максимальном потреблении кислорода, во втором и III триместре - 65-70% от пульса при максимальном потреблении кислорода, который рассчитывается по формуле «220 - возраст». Если во время занятий появляются одышка, слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, кровянистые выделения или другие необычные симптомы, - нужно немедленно прекратить занятие и обратиться к врачу.

Беременным противопоказаны занятия спортом и физические нагрузки при наличии:

Подъем по лестнице. Подниматься по лестнице пешком будущей маме желательно не больше двух лестничных пролетов и не чаще двух раз в день. В случаях, если беременная проживает выше 2 этажа в доме, не имеющем лифта, поднимаясь по лестнице, ей следует почаще делать перерывы в движении и ограничить другие физические нагрузки.

Работа и трудоустройство

В течение рабочего дня необходимо менять позу, избегая длительного статического стояния и сидения. Каждые час-полтора следует устраивать себе маленькие перерывы, во время которых можно выполнить несколько легких физических упражнений на растяжку мышц спины и груди, поочередно напрягая и расслабляя их на фоне спокойного глубокого дыхания через нос. В обеденный перерыв желательно несколько минут побыть на свежем воздухе.

Беременная женщина должна быть освобождена от ночных смен, командировок, и сверхурочных работ, начиная с 4 месяца, от работ, связанных с вредными условиями - с момента установления беременности, от тяжелого физического труда - с 20 нед. Согласно российскому законодательству (Приложение^♠ ), беременная женщина должна быть своевременно переведена на легкий труд. Желательно, чтобы рабочий день в период беременности не превышал 6 часов, при свободном режиме работы, не связанном со срочностью задания. Длительность сосредоточенного наблюдения не должна превышать 25% рабочего времени.

Беременным противопоказана работа:

Не рекомендуется работать беременным:

Домашнее хозяйство и ремонт

Домашней работой будущей матери заниматься можно и нужно, соблюдая условие - не переусердствовать. Оказавшись дома после трудового дня, необходимо прилечь и отдохнуть в течение часа, прежде чем приступать к обязанностям домашней хозяйки. Кроме того, каждые час-полтора желательно устраивать себе маленькие перерывы в занятиях. Никогда не следует отказываться от помощи домочадцев.

Длительное нахождение на кухне, особенно маленькой по площади, при высокой температуре и влажности может способствовать расширению кровеносных сосудов, что небезопасно для беременной, так как приток крови к матке повышает ее возбудимость. Наиболее оптимальным является пребывание на кухне не более двух часов, равномерно распределенных в течение дня.

При выборе бытовой техники, необходимо проверить наличие у нее гигиенического сертификата. Кухонные бытовые приборы, длительность работы которых не превышает часа, не должны шуметь более 85 дБ, бытовая оргтехника - не более 75 дБ. Шить предпочтительнее во всех отношениях на электрической, а не механической машинке.

Для ежедневной текущей уборки лучше пользоваться легкими портативными мини-пылесосами для горизонтальных поверхностей, оргтехники и мягкой мебели. Влажную уборку следует проводить без химических моющих средств - ввиду своей токсичности они могут повлиять на развитие плода. Желательно использовать швабру или специальные приспособления, позволяющие избегать наклонов ниже уровня колен, что чревато преждевременным началом родовой деятельности. Для наведения лоска в труднодоступных местах лучше привлечь членов семьи.

Для беременной женщины характерно повышенное внимания к обустройству быта, которое психологи определяют как «синдром гнездования», что зачастую сопровождается сменой дизайна жилища, его перепланировкой и ремонтными работами. При этом поездки по строительным рынкам, перестановку мебели и подъем тяжелых предметов следует предоставить другим членам семьи или профессионалам. Ни лаком, ни красками, ни ацетоном в период проживания в доме будущей матери пахнуть не должно. Беременной не следует контактировать с органическими растворителями с момента установления диагноза, а при необходимости - пользоваться защитными средствами и работать в хорошо проветриваемых помещениях. Хорошо, если в доме, расположенном рядом с шумной улицей, застеклены балконы и на окнах имеются современные стеклопакеты, повышающие шумовую защиту.

Когда нет возможности оборудовать детскую комнату, «место для проживания» будущего малыша следует выделить с учетом возможных сквозняков, расстояния от телевизора, наличия проводов и розеток. От ковровых покрытий на время лучше отказаться - это сильнейший пылесборник, а комнатам будет необходима регулярная влажная уборка.

Посещение магазинов, учреждений досуга и мест скопления людей

Находиться в магазине целесообразно не более часа в день. Разумнее избегать шопинга во время наплыва покупателей (праздничные и выходные дни, в конце рабочего дня) и в период эпидемии гриппа и ОРВИ, когда пребывание беременной в любых местах скопления людей должно быть максимально ограничено ввиду пониженной сопротивляемости инфекционным заболеваниям. В крупных универмагах и супермаркетах выделяются специальные кассы для беременных, в любом случае не следует стесняться проходить вне очереди. Максимальная весовая нагрузка на весь период беременности - 3 кг. Поэтому беременной в любом сроке обязательно пользоваться тележками на колесиках и переносить приобретенные продукты и покупки небольшими порциями.

Из длинного списка учреждений досуга во время беременности должны быть вычеркнуты ночные клубы и любые заведения, где допускается курение непосредственно в зале и повышен уровень шума. Психологи рекомендуют беременной женщине посещать выставки, театры, концерты классической музыки. Ходить в гости и принимать гостей желательно не слишком часто и не допоздна - вечеринка для будущей матери должна заканчиваться не позже 22 часов.

Одежда и обувь

Начиная с ранних сроков беременности, следует внимательно относиться к выбору одежды, обуви и нижнего белья. Одежда должна быть свободной, удобной и эргономичной - предпочтение следует отдавать натуральным «дышащим» тканям. Необходимо избегать стеснения грудной клетки и живота, давящих резинок, особенно на нижнем белье. В связи с необходимостью снятия напряжения с мышц передней брюшной стенки, а также смещением во второй половине беременности и перед родами центра тяжести, обувь должна быть удобной, на широком невысоком каблуке.

Беременным подходят платья со свободным кроем или с завышенной талией, в жаркую погоду это может быть сарафан на бретельках. Блузы могут также иметь завышенную талию или быть пошиты с запахом, позволяющим регулировать их ширину. Актуальны длинные свободные блузоны. В юбках вместо пояса используются резинка или кулиска. Брюки для беременных шьются из эластичной ткани, либо имеют эластичные вставки в области живота, либо регулирующуюся застежку, позволяющие по мере необходимости увеличивать объем талии. Одежду для беременных лучше покупать не в первые месяцы, а по мере надобности (не раньше 4-5 мес), потому что размер ее может измениться.

Следует заранее позаботиться и об одежде на период лактации. Халат, пижама, ночная рубашка должны быть удобными для кормления, трусики - хлопчатобумажными. Бюстгальтеров для кормления требуется как минимум два, их чашечки должны легко отстегиваться одной рукой. Вкладыши (прокладки) в бюстгальтер можно использовать одноразовые и многоразовые, которые можно стирать. Они должны быть сделаны из материала, не составляющего ворсинок (лучше флиса) и иметь форму чашечки с углублением для соска, желательно также, чтобы они крепились к бюстгальтеру на липучке.

Гигиена и уход

Уход за полостью рта и зубами. В период беременности целесообразно использовать зубную щетку с мягкой щетиной и зубную пасту, способствующую минерализации зубов, или детскую. Даже если состояние зубов и десен этого не требует, посещение стоматолога желательно в начале каждого триместра.

Уход за кожей и косметические процедуры. В связи с увеличением внутрикожного кровотока и усилением кожного дыхания в период беременности возрастает нагрузка на кожу и степень чрескожного выделения вредных продуктов обмена веществ. Поэтому уход за телом и сохранение чистоты кожи лица и тела во время беременности играют важную роль, облегчая работу почек и способствуя профилактике заболеваний. Беременным не рекомендуется принимать ванны, особенно во второй половине беременности. Наиболее оптимальной гигиенической водной процедурой является теплый душ, который можно сочетать с обмыванием и обтираниями водой комнатной температуры.

Будущие мамы могут использовать специальные косметические средства для беременных или любые косметические средства по уходу за лицом и телом, на которых не указано, что они противопоказаны при беременности. В то же время нужно быть готовым к возможному изменению типа и состояния кожи. Беременным абсолютно противопоказаны все используемые в косметологии аппаратные методики, мезотерапия, фотоэпиляция, солярий, тонизирующий и лимфодренажный виды массажа.

Для профилактики появления стрий, особенно во время интенсивного роста живота в III триместре можно использовать средства, улучшающие состояние кожи, из числа косметических средств для беременных, содержащих витамины А и Е, а также вещества, улучшающие кровообращение. Отчасти предотвратить появление стрий помогают увлажняющие кремы для беременных, предназначенные для ликвидации сухости кожи.

Уход за ногтями. В период беременности следует регулярно делать маникюр и педикюр, иногда даже чаще, чем обычно, ввиду возможного усиления огрубения кутикулы и склонности к образованию заусенцев. В течение первых 14 нед (период органогенеза) желательно отдать предпочтение гигиеническому маникюру, без использования лака для ногтей, в лучшем случае - с использованием лечебной основы. В течение всего периода беременности должен быть исключен контакт будущей матери с формальдегидом, толуолом и камфорным маслом, которые могут содержаться в лаках для ногтей, а для снятия лака следует пользоваться жидкостью, не содержащей ацетона.

Противопоказано наращивание ногтей с использованием кислотного праймера. Безопасность использования шеллака и геля для наращивания ногтей у беременных не изучена.

Уход за молочными железами. Рекомендуется ежедневное их обмывание водой комнатной температуры с детским мылом и обтирание жестким полотенцем. Показано ношение бюстгальтеров из льняной или хлопчатобумажной ткани. Накануне родов в бюстгальтер можно вкладывать накрахмаленную ткань, которая будет способствовать раздражению и формированию сосков. При сухой коже за 2-3 нед до родов следует ежедневно смазывать кожу молочных желез, включая ареолы, нейтральным или детским кремом. Существует мнение о полезности воздушных ванн области груди, которые проводят по 10-15 мин несколько раз в день.

Стрижка и окрашивание волос. Вопрос об уходе за волосами в период беременности, с точки зрения безопасности для плода, изучен недостаточно. Наиболее простой рекомендацией является регулярное подравнивание кончиков волос, способствующее их росту. Применение косметики для волос и окрашивающих средств в период органогенеза должно быть исключено, а впоследствии сведено к минимуму. Возможно использование беременными натуральных красителей - хны и басмы. Не следует игнорировать и негативное влияние на организм, особенно в ранние сроки, необходимости достаточно длительного (от часа до трех) пребывания в статической позе в салоне-парикмахерской с высокой концентрацией в воздухе токсических веществ и повышенным уровнем шума.

Интимная гигиена и физическая близость. В период беременности необходимо производить туалет половых органов с детским мылом или средствами для интимной гигиены, разрешенными к применению у беременных, 2 раза в сутки, а также после каждого эпизода мочеиспускания и дефекации. Половая область должна быть сухой и чистой. Для беременных характерно учащение мочеиспускания, особенно в начале беременности и перед родами. Спринцевания влагалища с гигиенической целью противопоказаны, так как доказано их негативное влияние на состояние биоценоза влагалища. Нижнее белье должно быть выполнено только из натуральной ткани, предпочтительно хлопчатобумажной.

Рекомендации в отношении физической близости при беременности требуют учитывать наличие у будущей матери медицинских противопоказаний к вагинальному сексу, анатомо-физиологические изменения в ее организме и риск инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Согласно мнению международных экспертов, сексуальное воздержание показано при наличии у беременной:

При отсутствии противопоказаний и нормальном течении беременности половая жизнь вполне допустима, но ограничивается необходимостью избегать чрезмерного давления на живот (после 12 нед беременности), а также ограничить глубину проникновения полового члена во влагалище. В связи с этим по мере увеличения срока беременности следует рекомендовать соответствующее изменение позиции партнеров. Женщинам, практикующим пероральные половые контакты, во время беременности необходимо избегать попадания большого объема воздуха во влагалище в связи с высоким риском развития воздушной эмболии легочной артерии. При наличии индивидуального риска ИППП при любых сексуальных контактах рекомендуется использование презерватива.

Курение табака абсолютно противопоказано. Чем больше сигарет в сутки курит беременная, тем выше риск для плода и новорожденного. Доказано повышение у курящих матерей риска самопроизвольного аборта, предлежания и преждевременной отслойки плаценты, дородового излития вод, задержки роста плода и синдрома внезапной детской смерти, а также увеличение уровня перинатальной смертности в среднем на 27%, при потреблении более 20 сигарет в сутки - на 35%.

Поскольку большинство курящих не представляют себе тяжести последствий, важно как можно раньше информировать будущую мать о необходимости бросить курить или сократить количество выкуриваемых сигарет до 2-3 в сутки. Идеальным является прекращение курения на преконцепционном этапе (этапе предгравидарной подготовки) за 4-6 циклов до зачатия.

Наркотические вещества категорически недопустимы в период беременности. Их потребление высоко коррелирует с развитием патологии плаценты и плацентарного комплекса, что повышает риск самопроизвольного аборта, дородового излития вод, преждевременных родов, внутриутробной гипоксии и недостаточности питания плода, вплоть до его антенатальной гибели, а также сопровождается развитием наркотической интоксикации и абстинентного синдрома у новорожденного, синдрома внезапной детской смерти, нарушений физического и умственного развития ребенка.

Лекарственные средства. В фазе органогенеза (до 14 нед) необходимо стремиться к воздержанию от употребления любых лекарственных средств, за исключением фолиевой кислоты в дозе 400 мкг в сутки, прием которой при физиологической беременности регламентирован для предупреждения врожденных аномалий развития и заболеваний, ассоциированных с дефицитом фолатов. Фолиевую кислоту необходимо начать принимать не позднее, чем за три месяца до зачатия, в идеале - с момента принятия решения о планировании деторождения. Приоритет следует отдавать препаратам, содержащим метафолин - биологически активную форму фолиевой кислоты, способную гарантировать полноценное включение в фолатный цикл. Продолжать прием фолиевой кислоты можно в течение всей беременности и в период лактации, однако в течение I триместра он является обязательным.

Вопрос о целесообразности дополнительного приема внутрь здоровыми беременными калия йодида для предупреждения врожденного кретинизма в настоящее время окончательно не решен. Вместе с тем, согласно рекомендациям ВОЗ, беременные женщины и кормящие матери формируют группу риска по дефициту йода, поэтому при проживании в зоне йодного дефицита, что определяют органы гигиенического и эпидемиологического надзора, целесообразно рекомендовать прием калия йодида в дозе 200-250 мкг/сут.

Здоровым женщинам на протяжении всего периода следует избегать любых лекарственных препаратов, кроме простейших безрецептурных средств. При этом самой женщине при обращении за медицинской помощью и возникновении потребности в приеме лекарственных препаратов следует уведомить медицинского работника или врача любой специальности о вероятности или наличии беременности, особенно в ранние сроки. Беременным, страдающим хроническими заболеваниями, необходимо вместе с лечащим врачом так подготовиться к беременности, чтобы иметь возможность снизить прием препаратов в ранние сроки до минимума или временно отказаться от них. Необходимость приема лекарственных средств в период беременности контролирует лечащий врач.

Вопрос о приеме витаминов, специально разработанных для беременных, в настоящее время остается открытым. Имеются лишь единичные исследования с уровнем доказательности А, результаты которых свидетельствуют в пользу целесообразности их применения, поэтому применение поливитаминных и минеральных комплексов, разработанных специально для беременных, сохраняет свою актуальность у женщин, не имеющих возможности адекватно питаться либо при верифицированном дефиците конкретных нутриентов. Возмещение последнего предпочтительнее проводить монопрепаратами. Поливитаминные комплексы, не предназначенные беременным, в любом случае им противопоказаны.

Список литературы

По определению ВОЗ антенатальное наблюдение, наряду с планированием семьи, безопасными родами и специализированной помощью женщинам группы высокого риска, входит в четверку элементов, являющихся основой безопасного материнства (WHO, 1994). Антенатальное наблюдение преследует цель предупреждение возможных осложнений путем ранней диагностики и соответствующего лечения. К настоящему времени внедрение целенаправленных мер антенатального наблюдения в ряде развивающихся стран убедительно показало их эффективность в снижении материнской заболеваемости и смертности, улучшении перинатальных исходов. В то же время в индустриально развитых странах прослеживается тенденция чрезмерного расширения объема диагностических и профилактических мероприятий, что уже не сопровождается улучшением исходов беременности, но увеличивает стоимость медицинского обслуживания беременных.

В связи с этим при определении объема диагностических и профилактических мероприятий, определяющих порядок наблюдения за женщиной при физиологическом течении беременности целесообразно опираться на мировые данные доказательной медицины с учетом организации национальной системы родовспоможения. Для этого необходимо выделить главные принципы диспансеризации беременных, определяющие эффективность профилактики осложнений беременности и родов.

В соответствии с приказом Минздрава России №572н (2012 г.) амбулаторный этап оказания помощи в период беременности, осуществляется врачами акушерами-гинекологами. Только в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности данный вид помощи могут оказывать врачи общей практики (семейные врачи), медицинские работники фельдшерско-акушерских пунктов. При этом, в случае возникновения осложнения течения беременности, должна быть обеспечена консультация врача акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается только в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Ранний охват беременных медицинским наблюдением и взятие на учет.

Важной частью санитарно-просветительной работы являются мероприятия по обеспечению ранней (до 12 недель) постановки на учет беременных. Это позволяет своевременно произвести обследование, диагностировать отклонения от нормального развития беременности, выявить экстрагенитальную патологию, решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности и определить тактику ее ведения, включая вопросы рационального трудоустройства, плана обследования и, при необходимости, лечения. По сравнению с женщинами, которые не получали полноценного наблюдения с ранних сроков беременности, в этой группе женщин перинатальная смертность в 2-2,5 раза ниже. Учитывая важность раннего охвата беременных медицинским наблюдением, федеральным законом предусмотрено единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинские учреждения в ранние сроки беременности (до 12 нед), в размере минимальной оплаты труда.

Для обеспечения полноценного эффекта от раннего взятия беременной на учет необходимо в минимальные сроки (в течение 12-14 дней) провести необходимое обследование беременной, включая консультации смежных специалистов. Базовый спектр обследования беременных женщин включает.

При первом обращении женщины по поводу беременности на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда заносят данные подробно собранного анамнеза, включая семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте общие и гинекологические заболевания, особенности менструальной, половой и генеративной функций.

Анамнез. При ознакомлении с семейным анамнезом нужно обращать особое внимание на такие заболевания, как сахарный диабет, тромбоз/инфаркт/инсульт (особенно в возрасте до 60 лет), гипертоническая болезнь, туберкулез, психические расстройства, а также многоплодие, рождение в семье детей с врожденными аномалиями и др.

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно краснухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечнососудистой, эндокринной патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях и др.

Акушерско-гинекологический анамнез должен включать сведения об особенностях менструальной и генеративной функций, в том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходе, осложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, использовании контрацептивных средств.

Необходимо уточнить возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у супругов.

Объективное обследование. При первом осмотре беременной прежде всего оценивают характер ее телосложения, измеряют массу и рост тела, обращая особое внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела. В рутинной практике для этого пользуются определением соответствия массы и роста с помощью рекомендованной ВОЗ оценки по индексу массы тела (ИМТ).

ИМТ=масса тела в кг÷(рост в метрах)² ; и измеряется в кг/м² .

В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработана следующая интерпретация показателей ИМТ.

Необходимо уточнить сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а также характер питания.

Далее при общем осмотре беременной обращают внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, оценивают пульс, измеряют артериальное давление на обеих руках, выслушивают сердце, легкие, пальпируют щитовидную железу и молочные железы для исключения патологических изменений, оценивают форму сосков. После общего проводят акушерский осмотр с измерением размеров таза, пояснично-крестцового ромба и наружной конъюгаты, с последующим осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах и бимануальным влагалищным исследованием. При влагалищном исследовании берут мазок шейки матки для цитологического исследования и отделяемое женских половых органов для микроскопического исследования. У большинства женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области шейки матки и влагалища внутреннее акушерское обследование осуществляют однократно, возможно повторное обследование во втором и третьем триместрах, частоту последующих исследований устанавливают по показаниям.

Лабораторное обследование является важной составной частью наблюдения за беременной, позволяя выявлять осложнения на их доклинической стадии, уточнять диагноз, степень тяжести нарушений, следить за динамикой процесса на фоне лечения. В России около 20-30% женщин детородного возраста (в некоторых районах около 50%) имеют латентный дефицит железа, а 12% болеют железодефицитной анемией. Учитывая широкую распространенность дефицита железа, целесообразно в биохимический анализ крови включить исследование уровня содержания ферритина и железосвязывающей способности сыворотки крови. Сниженный уровень ферритина и повышенная железосвязывающая способность сыворотки крови указывают на латентный дефицит железа, который по мере развития беременности может привести к развитию железодефицитной анемии и других осложнений. Особенно важное значение это исследование имеет в группе риска: у женщин с кровопотерями в анамнезе (в том числе обильными менструальными кровотечениями, после операций, травм); при нарушениях всасывания, усвоения и депонирования железа (заболевания желудочно-кишечного тракта, печени), хронических воспалительных заболеваниях, недостатке поступления железа с пищей (особенности питания, диеты, вегетарианство).

Особое внимание при анализе результатов биохимического исследования крови следует уделять содержанию глюкозы в венозной плазме (натощак - не менее 8 и не более 14 ч голодания). Нормальными значениями содержания глюкозы в венозной плазме беременной натощак является уровень менее 5,1 ммоль/л. При значениях более 5,1, но менее 7,0 ммоль/л результат расценивается как гестационный сахарный диабет; при значениях более 7,1 ммоль/л - как манифестация сахарного диабета. Поэтому при значениях выше 5,1 ммоль/л беременную следует направить на консультацию к эндокринологу.

Заболевания щитовидной железы встречаются у 2% женщин, но в последние годы наблюдается значительный рост их частоты, что связано с ухудшением экологической обстановки, изменением характера питания, социальными факторами. Тиреоидные гормоны матери оказывают большое влияние на течение беременности, формирование и развитие плода. Беременность повышает потребность в тиреоидных гормонах, что способствует развитию относительной йодной недостаточности; оба эти фактора увеличивают тяжесть уже существующего гипотиреоза и приводят к декомпенсации субклинического гипотиреоза. Поэтому своевременная диагностика и адекватное лечение недостаточной функции щитовидной железы является необходимым условием для физиологии гестационного процесса. Кроме беременных, имеющих зоб и/или признаки нарушения функции щитовидной железы, к группе риска относятся женщины с наследственной предрасположенностью, бесплодием, выкидышами, преждевременными родами в анамнезе, сахарным диабетом и другими эндокринными расстройствами, тиреоидными антителами, анемией или гипонатриемией неясного генеза, повышенным уровнем холестерола, а также перенесших облучение области шеи и головы.

В связи с изложенным базовый спектр лабораторного обследования у этих женщин целесообразно дополнить определением в сыворотке крови уровня тиреоидных гормонов и антител к щитовидной железе. Базальная концентрация ТТГ является наиболее информативной при первичном гипотиреозе. При повышенном уровне ТТГ проводят определение свободного Т4. При гипотиреозе свободный и общий Т4 понижены.

Коагулограмма позволяет получить ориентировочное представление о состоянии системы гемостаза женщины, однако в группе риска осложнений беременности, которые могут быть обусловлены тромбофилическими состояниями целесообразно расширить спектр обследований. К группе риска относятся женщины с семейным тромботическим анамнезом, привычным невынашиванием беременности, антенатальной гибелью плода, синдромом задержки роста плода, перенесших преэклампсию в течение предшествующих беременностей, неудачными попытками ЭКО. У этих женщин целесообразно провести обследование на наличие наиболее распространенных генных маркеров наследственных тромбофилий, к которым относятся мутации генов протромбина, фактора Лейдена и метилентет-рагидрофолатредуктазы (MTHFR). Кроме того, для исключения антифосфолипидного синдрома (АФС) исследование следует дополнить определением волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипину и β2 -гликопротеину.

Токсоплазма и вирус краснухи относятся к инфекциям, входящим в группу TORCH (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes). Определение антител к вирусу краснухи и токсоплазме является важной частью пренатального обследования, так как позволяет прогнозировать вероятность тяжелого поражения плода при развитии заболевания во время беременности. Большинство людей болели краснухой в детстве и имеют антитела. Опасность для женщин, которые заболели краснухой в I триместре беременности, заключается в 90% вероятности тяжелого вирусного поражения плода. Токсоплазмоз до беременности встречается приблизительно у 15-25% женщин, следовательно, у большинства имеется риск заражения во время беременности. Своевременное выявление факта заражение токсоплазмозом позволяет предпринять необходимые меры лечения и профилактики осложнений.

Герпес 1, 2 типа и цитомегаловирус относятся к широко распространенным инфекциям. Однако у 10% женщин детородного возраста заболевание может впервые развиться во время беременности и тогда вероятность вирусной инфекции у плода составляет 30%. При тяжелом рецидивирующем течении этих вирусных инфекций показано проведение лечения. Кроме того при активном вирусе простого герпеса накануне и во время родов повышается вероятность инфицирования новорожденного. В связи с этим целесообразно до наступления беременности или уже на ее ранних сроках провести определение всего спектра антител на группу TORCH-инфекций. При отсутствии антител класса G к краснухе при проведении данного теста до беременности необходимо провести вакцинацию.

Учитывая, что реальный спектр эритроцитарных антигенов более широк, чем в классификации групп крови АВ0 + наличие/отсутствие резус-фактора (D), существует вероятность, что при необходимости трансфузии фенотип крови беременной и донора будут настолько различаться, что разовьются трансфузионные осложнения. В связи с этим целесообразно рекомендовать беременной в дополнение к стандартному анализу крови на группу крови и резус фактор, определять ее фенотип.

У резус отрицательных женщин в дополнение необходимо определить группу крови и резус фактор мужа. При резус положительной принадлежности крови мужа после 10 недель беременности женщине можно предложить неинвазивное определение резус фактора плода по циркулирующим в крови матери внеклеточным фрагментам плодных ДНК (метод ПЦР) (при условии, что предыдущая беременность завершилась не ранее 3 мес до данной). При отсутствии у плода антигена RhD (отрицательная по резус фактору кровь у плода) нет необходимости проведения контрольных мероприятий, направленных на диагностику изосенсибилизации по резус фактору и гемолитической болезни плода, а также введения антирезус-иммуноглобулина на сроке 28-29 нед беременности. При выявлении антигена (положительный резус фактор у плода) данные мероприятия необходимо проводить.

Анализ мочи дает врачу ориентировочное представление о состоянии мочевыделительной системы беременной, проникновении через мембраны белков, глюкозы и метаболитов. Данный анализ подлежит многократному повторению во время беременности. Кроме того, для исключения бессимптомной бактериурии (наличие колоний бактерий более 10⁵ в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом без клинических симптомов) всем женщинам после 14 нед беременности показано однократное микробиологическое исследование средней порции мочи.

Медико-генетическое консультирование. В процессе сбора анамнеза и проведения обследования беременной могут быть выявлены факторы, определяющие показания для медико-генетического консультирования. К этим факторам относятся.

Направлять на медико-генетическую консультацию предпочтительно вне беременности или в ее ранние сроки (6-8 нед) или немедленно после получения результатов пренатального скрининга. Направление следует дополнить подробными выписками о течении предыдущих беременностей, родов, состоянии новорожденного, результатах его обследования, с указанием данных патологоанатомического исследования и результатами пренатального скрининга при данной беременности.

Пренатальный скрининг. Стандарт ведения физиологической беременности предусматривает три обязательных ультразвуковых исследования при сроках 1114 нед, 18-21 нед и 30-34 нед. При сроке беременности 11-14 нед беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной β-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

При сроке беременности 18-21 нед беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода. Следует заметить, что в этом сроке во время ультразвукового трансвагинального исследования необходимо произвести измерение длины шейки матки, так как эти результаты необходимы для прогнозирования истмико-цервикальной недостаточности и преждевременного завершения беременности.

На данном сроке беременности возможно проведение допплеровского исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины плода, которое имеет целью прогнозирование развития преэклампсии и фетоплацентарной недостаточности. Как свидетельствуют результаты систематических кокрейновских обзоров, в группе низкого риска проведение допплеровского исследования кровотока в маточных и пуповинных артериях не сопровождается улучшением материнских или перинатальных исходов. Однако в группе высокого риска допплеровское исследование кровотока снижает перинатальную смертность и частоту акушерских вмешательств. При сроке беременности 30-34 нед УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины.

При выявлении высокого риска хромосомных нарушений у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и/или выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах врач акушер-гинеколог направляет беременную в медико-генетическую консультацию (центр) для консультирования, установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования.

Вместе с тем, в ряде наблюдений ультразвуковое исследование целесообразно провести в более ранние сроки. Так, при обращении женщины, имеющей сомнительные или вероятные признаки беременности (задержка менструации, незначительное увеличение размеров матки) проведение ультразвукового исследования позволяет диагностировать маточную беременность, определить наличие и количество эмбрионов, характер сердечного ритма, количество амниотической жидкости, экстраэмбриональные структуры. Это позволяет исключить ряд серьезных патологий (внематочная беременность, пузырный занос, неразвивающаяся беременность и др.).

Анализ мочи дает врачу ориентировочное представление о состоянии мочевыделительной системы беременной, проникновении через мембраны белков, глюкозы и метаболитов. Данный анализ подлежит многократному повторению во время беременности. Кроме того, для исключения бессимптомной бактериурии (наличие колоний бактерий более 10⁵ в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом без клинических симптомов) всем женщинам после 14 недель беременности показано однократное микробиологическое исследование средней порции мочи.

При постановке беременной на учет базовый спектр обследования необходимо провести в минимальные сроки (7-10 дней). С результатами лабораторно-инструментальных исследований беременная должна явиться на прием к акушеру-гинекологу, а также быть консультирована смежными специалистами (терапевтом, офтальмологом, оториноларингологом, стоматологом, другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии). С учетом заключений профильных врачей-специалистов акушер-гинеколог до 11-12 нед беременности делает заключение о возможности вынашивания беременности. Окончательное заключение о возможности вынашивания беременности с учетом состояния беременной женщины и плода делается акушером-гинекологом до 22 недель беременности.

Ведение беременности во втором и третьем триместрах. Таким образом, обследование беременной в ранние сроки беременности играет основополагающую роль для определения тактики ведения беременности. В то же время во 2 и 3 триместре беременности также необходимо внимательное наблюдение за ее течением, что требует тщательного выполнения плана посещений врача и проведения необходимых обследований.

Во втором и III триместре беременности, кроме объема объективного обследования, выполняемого в первом, врач, также, пальпаторно оценивает состояние тонуса матки, измеряет высоту стояния ее дна и окружность живота, сопоставляя их с массой тела и ростом беременной, а также уточненным сроком беременности. После 22-24 нед беременности проводят пальпацию с помощью приемов наружного акушерского обследования для определения положения и предлежания плода, высоты расположения предлежащей части, а также аускультацию его сердцебиения стетоскопом или с помощью допплеровской аппаратуры.

Лабораторные исследования во втором и третье триместрах производят в соответствии с планом обследования беременных. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24-й и 28-й неделями, проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы. Оптимальным временем для проведения ПГТТ, по мнению экспертов, считается срок 24-26 нед. В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста >75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии).

У беременных с резус отрицательной принадлежностью крови ежемесячно показано проведение анализа на наличие резус антител в крови при наличии следующих факторов:

При отсутствии резус антител в крови матери в 28-29 нед рекомендовано профилактическое введение антирезус-иммуноглобулина для профилактики резус конфликта.

Как было указано выше, в 18-21-ю неделю беременности женщина должна пройти скрининговое ультразвуковое исследование для оценки состояния плода, плаценты, матки и ее шейки. Также целесообразно допплеровское исследование кровотока в маточных и пуповинных артериях.

В сроке 30-34 нед наступает время очередного планового ультразвукового исследования, целью которого является определение соответствия темпов роста плода сроку беременности, выявление пороков его развития с поздней манифестацией, уточнение положения плода и плаценты. Если ранее не проводилось, то необходимо произвести допплеровское исследование кровотока в системе мать-плацента-плод.

После 33 нед беременности показано проведение кардиотокографического исследования (КТГ) для оценки функционального состояния плода и определения его компенсаторных возможностей. Хотя в настоящее время нет очевидных доказательств улучшения перинатальных исходов при применении традиционной КТГ, имеются рандомизированные клинические исследования, подтверждающие улучшение исходов при применении компьютеризированных систем КТГ, которым желательно использовать при антенатальной кардиотокографии.

Другим информативным и простым скрининговым тестом в оценке состояния плода является тест его двигательной активности. Двигательная активность плода отражает его состояние, а снижение шевелений, вплоть до их исчезновения, - «страдание» плода. Беременные ощущают 82-87% внутриутробных движений плода. Обычно ориентация на признаки «страдания» плода основана на уменьшении его движений более чем на 50% в течение 2 дней. Так как некоторые беременные не могут самостоятельно дифференцировать различные движения плода, поэтому целесообразно фиксировать их внимание на изменении числа и времени шевеления плода. Для этого используется тест движений плода «Считай до 10», регистрируемый беременной самостоятельно ежедневно с 9 ч утра, начиная с 28-й недели. Когда беременная почувствует 10-е движение, то она отмечает время в таблице и счет в этот день останавливает. Счет возобновляется на следующее утро. Если с 9.00 до 21.00 беременная почувствовала менее 10 движений, то она отмечает только их число за это время в таблице. Сигналом опасности является менее 10 движений плода в течение дня, что требует немедленного обращения к врачу.

Количество посещений врача, их периодичность, цели и задачи. Количество посещений врача во время беременности, их сроки, цели, а также периодичность должны обеспечивать достаточный уровень контроля за состоянием матери и плода, своевременность диагностики нарушений и лечения, прогнозирование исхода беременности и консультирование беременной. Вместе с тем, какое количество обязательных посещений позволяет решить эти задачи окончательно не определено, и зависит не только от исходного состояния матери, плода, присоединения осложнений в динамике гестационного процесса, но также от уровня развития и организации системы родовспоможения.

В руководстве ВОЗ по ведению беременности и деторождению (ВОЗ, 2006) определено минимальное количество рутинных посещений врача во время беременности: до 16, в 24-28, 30-32 и 36-38 нед. При наличии осложняющих факторов количество посещений увеличивается: при артериальной гипертензии один раз в неделю (после 30 нед), тяжелой анемии и ВИЧ инфекции - каждые две недели. Во время последнего визита в 36-38 нед рекомендуется обратить внимание беременной на то, что при отсутствии родов в пределах 2 нед после ожидаемой даты родов, ей необходимо вновь обратиться к врачу.

В мета-анализе, проведенном группой Cochrane Pregnancy and Childbirth, показано, что в экономически развитых странах, имеющих низкий уровень перинатальной смертности, стандарты оказания помощи на антенатальном этапе предусматривают в среднем 8-12 посещений врача. В экономически слаборазвитых странах снижение числа посещений менее пяти сопровождается возрастанием перинатальной смертности.

В настоящее время в нашей стране при физиологическом течении беременности осмотры женщин рекомендуются:

Ориентировочно можно придерживаться следующего графика (таблица):

При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений возрастает.

При неявке женщины к врачу в течение 2 дней после очередного срока необходимо направить к ней на дом участковую акушерку для патронажа.

Кроме того, дородовый патронаж дважды осуществляют в обязательном порядке: при взятии на учет и перед родами.

Для определения контингента женщин, нуждающихся в усиленном наблюдении, а следовательно большем количестве посещений врача, проведении дополнительных обследований и консультаций у специалистов рекомендуется использовать модифицированную шкалу оценки перинатального риска, которая включает перечисление наиболее часто встречающихся факторов риска неблагоприятного исхода беременности, выявляемых при оценке анамнеза и данных клинико-лабораторного обследования.

Перечень факторов перинатального риска

При выявлении вышеперечисленных факторов риска беременная подлежит расширенному спектру обследований и консультаций специалистами. На первом этапе она должна быть осмотрена заведующим клиническим подразделением (женской консультации), в котором наблюдается и составлен план ведения беременности. На втором этапе пациентки группы риска направляются в консультативно-диагностическое отделение перинатального центра. При отсутствии в перинатальном центре специалиста соответствующего уровня по профилю патологии беременную направляют на консультацию в специализированное медицинское учреждение или клиническую больницу или федеральный перинатальный центр, где при необходимости проводится дополнительное обследование, уточняется диагноз, прогноз, тактика лечения и дальнейшего ведения беременности, место, срок и способ родоразрешения.

При экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом.

При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский стационар.

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

Для оказания стационарной медицинской помощи беременным женщинам, проживающим в районах, отдаленных от акушерских стационаров, и не имеющих прямых показаний для направления в отделение патологии беременности, но нуждающихся в медицинском наблюдении для предотвращения развития возможных осложнений, беременная женщина направляется в отделение сестринского ухода для беременных женщин.

При сроке беременности 35-36 нед с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения.

Беременная женщина и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом-акушером-гинекологом о медицинской организации, в которой планируется родоразрешение. Вопрос о необходимости направления в стационар до родов решается индивидуально.

Плановое направление в стационар беременных женщин на родоразрешение осуществляют с учетом степени риска возникновения осложнений в родах. При наличии возможности целесообразно провести осмотр беременной заведующим акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов.

Для повышения точности прогнозирования неблагоприятного исхода во время беременности, а затем и в родах, возможно применение динамической балльной оценки перинатального риска, предложенной В.Е. Радзинским и соавторами (2011). Преимуществом данной шкалы является объективный учет изменений клинической ситуации в динамике гестационного процесса. Первый скрининг проводится при первой явке беременной, второй - в 28-32 нед беременности, третий - в конце беременности. При сумме баллов до 15 беременная может быть отнесена к группе низкого риска, 15-24 балла - среднего и 25 баллов и более - высокого. Полученные границы высокого риска рекомендуются для крупных акушерских стационаров, расположенных в мегаполисах. Эти цифры могут корректироваться в зависимости от условий в регионе, удаленности и оснащенности стационаров. В дальнейшем учет интранатального прироста суммы баллов (за счет таких факторов как преждевременное излитие вод и/или мекониальная их окраска, патологический прелиминарный период, аномалии родовой деятельности, хориоамнионит) на 150% от исходного в группе низкого риска, 60% - среднего и 30% - высокого определяет выбор родоразрешения путем кесарева сечения.

Определение срока беременности и предполагаемой даты родов. Определение срока беременности и предполагаемый даты родов является важной частью антенатального наблюдения, так как позволяет правильно планировать сроки проведения диагностических мероприятий, оценивать динамику роста плода, своевременно выявлять осложнения, определять дату выдачи дородового отпуска, плановой госпитализации и осуществлять профилактику перенашивания беременности. В то же время некоторые ранее использовавшиеся критерии потеряли актуальность в виду своей субъективности (по дате первого шевеления) или недостаточной достоверности (срок при первом обращении).

На ранних сроках беременности основными критериями определения срока беременности являются данные о дате последней менструации и бимануального влагалищного исследования. Рассчитывая срок беременности по дате последней менструации, необходимо учитывать, что началом беременности условно считается первый день последней менструации, а не ее реальный срок от даты овуляции или зачатия. Поэтому при расчета срока по овуляции или дате зачатия его необходимо увеличить на 2 нед. NB! У здоровой женщины с нормальным менструальным циклом (регулярный 28-дневный) срок беременности рассчитанный по дате менструации и дате овуляции не должен различаться! Поэтому расчет по овуляции в данной ситуации не имеет смысла.

Расчет срока беременности и предполагаемой даты родов по овуляции полезен при коротком (21-26 дней) или длинном (30-36) менструальном цикле. При коротком цикле овуляция наступает раньше, поэтому срок беременности на 3-4 дня больше. При длинном менструальном цикле овуляция может происходит позже, поэтому срок беременности на 3-4 дня меньше. Эти уточнения необходимы при определении сроков госпитализации, показаний к досрочному завершению беременности или родовозбуждения при перенашивании беременности.

Вместе с тем, необходимо учитывать, что женщины может быть нерегулярный менструальный цикл, она может ошибаться в дате последней менструации или зачатия, результаты бимануального исследования могут быть ошибочными из-за миомы матки, при многоплодии, многоводии, затруднений исследования у женщин с избыточной массой тела, а также при позднем обращении (после 11-12 нед беременности). В связи с этим в настоящее время для определения срока беременности и даты родов следует использовать результаты ультразвуковых исследований (УЗИ), произведенных на сроках 11-14 нед беременности. При этом, если данные расчета срока беременности по последней менструации и ультразвуковому исследованию в сроке 11-14 нед расходятся на 5 дней и более, то срок устанавливают по дате УЗИ. При отсутствии данных УЗИ в сроках 11-14 нед рекомендуется использовать результаты УЗИ во II триместре. Если между расчетным сроком по менструации и по результатам УЗИ во II триместре разница превышает 10 дней, то срок устанавливают по результатам УЗИ. В результатах ультразвукового исследования не должен быть установлен срок беременности, но указано, какому сроку соответствует эмбрион или плод.

Задача расчета срока беременности облегчается у пациенток с экстракорпоральным оплодотворением. У данного контингента женщин срок может быть рассчитан по дате пункции фолликула, что равнозначно овуляции в естественном цикле, и этот день следует определять как 2 недели беременности (по расчету классического срока родов 40 недель). При известной дате переноса эмбрионов необходимо знать их возраст (3, 4 или 5 дней). Тогда дата переноса эмбрионов соответствует сроку 2 недели беременности плюс возраст эмбрионов.

Для более четкого представления о сроке беременности и дате предполагаемых родов результаты расчетов следует заносить в таблицу.

Начиная с 24 нед беременности, на результаты УЗИ не следует опираться для определения конкретного срока беременности и даты родов из-за значительного индивидуального разброса данных. Однако данные УЗИ поздних сроков позволяют оценить динамику роста плода. Так при смещении рассчитанной ранее даты родов на более отдаленный период следует предполагать отставание роста плода, а при смещении на более ранние сроки - опережение роста (крупный плод).

Таким образом, необходимо оценить все имеющиеся данные, включая результаты нескольких УЗИ, чтобы правильно определить срок беременности. После определении срока беременности следует информировать беременную для согласования ее представлений о сроке беременности и предполагаемой дате родов.

Профилактические мероприятия во время беременности. Важным разделом работы по ведению беременности является проведение профилактических мероприятий и образовательной работы с беременными. Уже при первых посещениях врача беременная должна получить необходимый объем информации по образу жизни, питанию и гигиене беременных.

Рациональное питание беременной определяется сбалансированностью поступающих в организм питательных веществ, витаминов, микроэлементов и зависит от многих факторов, основными из которых являются срок беременности и особенности ее течения, соматический и аллергологический анамнез, а также особенности конституции, работы, географические условия и время года. В I триместре беременности питание женщины должно соответствовать обычным требованиям рационального питания. Женщина среднего роста с нормальной массой тела (60 кг) в возрасте от 19 до 40 лет, занятая легкой физической работой, должна получать в день приблизительно 1850-2000 ккал. Рекомендовано 4-х разовое питание. У беременной женщины основной обмен увеличивается на 25%, таким образом, энергетическая потребность ее организма в первой половине беременности составляет приблизительно 2500 ккал. Суточный рацион I триместра беременности должен включать: 110 г белка, 75 г жира и 350 г углеводов. Во II и III триместрах беременности увеличиваются темпы роста плода, возрастает нагрузка на органы и системы матери, вследствие чего увеличивается энергетическая потребность беременной женщины, повышается потребность в кальции, витамине D, железе, магнии, цинке и других микроэлементах. Суточный рацион составляет приблизительно 2800-3000 ккал в сутки и включает: 120 г белка, 85 г жира, 400 г углеводов. В рационе должно быть 40% жиров растительного происхождения, содержащих ненасыщенные жирные кислоты, углеводы предпочтительнее получать из продуктов, богатых клетчаткой, количество сахара должно составлять 40-50 г в сутки. Рекомендуется 5-6 разовое питание, при этом, основные приемы пищи должны приходиться на первую половину дня. С 30-32-й недели беременности, как правило, физическая активность женщины снижается, и калорийность пищи целесообразно уменьшить, в первую очередь за счет углеводов.

При рациональном питании здоровой женщине практически не требуется дополнительного приема витаминов и микроэлементов. Однако, в условиях современных мегаполисов и привычек питания (особенности кулинарной обработки, консервация продуктов, избыточное потребление легкоусвояемых продуктов) может сопровождаться недостаточным поступлением витаминов и микроэлементов. За 3 мес до беременности и в течение первых 12 нед всем женщинам рекомендован прием фолиевой кислоты (400 мкг/сутки), что является эффективной профилактикой пороков нервной трубки. В большинстве регионов России отмечается разной степени выраженности недостаточность содержания йода (в питьевой воде, пище). Во время беременности потребность в данном микроэлементе возрастает. В связи с этим рекомендовано обогащение рациона питания беременных йодсодержащими продуктами, а при отсутствии аллергии, гипертиреоза, узлового зоба и других противопоказаний, прием йода в составе поливитаминов или пищевых добавок.

Также при рациональном питании здоровой беременной не требуется дополнительного назначения специальных препаратов железа. С профилактической целью достаточно стандартной дозы (60 мг), которая обычно содержится в поливитаминных комплексах.

Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременной к родам включает 56 занятий, которые проводит врач и комплекс гимнастических упражнений.

В комплекс физиопсихопрофилактической подготовки беременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ранних сроков беременности под руководством инструктора лечебной физкультуры либо специально обученной медицинской сестры.

Беременных (а лучше супружеские пары) готовят к будущему материнству/отцовству в «Школах», организуемых в женских консультациях с использованием демонстративных материалов, наглядных пособий, технических средств и предметов ухода за ребенком.

К посещению «Школы материнства» следует привлекать всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным следует разъяснять важность посещения этих занятий. В консультации должна быть яркая информация о программе и времени проведения занятий. Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в «Школе материнства» являются акушерки и медицинские сестры по уходу за ребенком.

Группы формируют из 8-10 человек с учетом сроков беременности. Занятия проводят в утренние, а для работающих беременных - дополнительно в вечерние часы.

Заведующая консультацией организует занятия, учитывая особенности местных условий, осуществляет контроль за работой «Школы материнства»и связь с территориальным центром здоровья для получения методической помощи и печатных материалов. Стандартный учебный план «Школы материнства» предусматривает 3 занятия акушера-гинеколога, 2 педиатра и 1 юрисконсульта (при его наличии).

При подготовке к родам (начиная с 33-35 нед) беременных не только знакомят с физиологией родового акта, правильного поведения в родах, но и обучают упражнениям по аутотренингу и точечному самомассажу как факторам, снимающим болевые ощущения во время схваток, развивающим и укрепляющим волевые способности человека к самовнушению.

Правильно проведенная физиопсихопрофилактическая подготовка устраняет страх перед предстоящими родами, способна значительно уменьшить болевые ощущения во время схваток, обеспечить адекватное поведение роженицы.

Интерьер кабинета для проведения групповых занятий должен создавать у слушателей психологический комфорт.

Рекомендуется иметь кушетки или удобные кресла, набор рисунков и таблиц, музыкальный центр, видео и аудиоматериалы со специальными программами и др.

Целесообразно обеспечить возможность самостоятельного просмотра видеоматериалов по проблемам гигиены беременных, семейной подготовки к родам, правилам грудного вскармливания, ухода за новорожденным, контрацепции после родов и т.д.

Физические упражнения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 нед, от 17 до 32 нед и от 33 до 40 нед. Каждый комплекс упражнений предусматривает обучение определенным навыкам, необходимым для адаптации организма к соответствующему периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осенне-зимний сезон. Если беременная не может посещать кабинет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под контролем инструктора каждые 10-12 дней.

Больные беременные выполняют лечебную гимнастику дифференцированно, с учетом физической подготовленности и наличия заболеваний.

Противопоказана физкультура при острых или часто обостряющихся и декомпенсированных соматических заболеваниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерывания данной беременности.

Социально-правовая помощь. Оказание социально-правовой помощи в женской консультации является одним из звеньев в системе мер по охране материнства и детства. Эта работа осуществляется юристом, который непосредственно подчиняется руководителю учреждения. Свою работу юрист организует в соответствии с действующим законодательством.

Дни и часы работы юрисконсульта должны быть известны женщинам и специалистам. Работа носит индивидуальный, иногда групповой характер. Женщины могут направляться на прием к юрисконсульту врачами акушерами-гинекологами и другими специалистами или обращаться самостоятельно.

Сведения о пациентках и принятых решениях заносятся в «Книгу записей работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждения здравоохранения».

В женской консультации могут быть созданы специальные стенды или организованы групповые беседы по правовым вопросам. Юрисконсульт составляет ежегодные отчеты о своей деятельности и представляет руководителю учреждения.

Длительность дородового и послеродового отпуска. В соответствии с законодательством работающим женщинам независимо от стажа работы предоставляют отпуск по беременности и родам продолжительностью 140 дней (70 календарных дней до родов и 70 - после родов), а при многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно с 28 недели беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).

Если женщина в сроке беременности 30 (при многоплодной беременности - 28) недель отказывается от получения отпуска по беременности и родам, ее отказ фиксируется в медицинской карте, и при повторном обращении до родов за листком нетрудоспособности по беременности и родам ей выдается лист нетрудоспособности на 140 (194 - при многоплодной беременности) со срока 30 (28) недель беременности (т.е. с той даты, когда был установлен этот срок беременности). Дата выдачи листка нетрудоспособности при этом соответствует дате повторного обращения женщины и фактической выдачи.

При родах, наступивших в период с 22 до 30 нед беременности, и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается женской консультацией на основании выписки из родильного дома (отделения), где произошли роды, на 156 календарных дней. В других случаях при осложненных преждевременных родах - на отпуск по беременности и родам (если ранее женщина не получала ЛН) на 140 дней и на 16 дней дополнительно. В случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение первых 7 сут после родов (168 ч) - на 86 календарных дней. При временном выезде женщины с места постоянного жительства - родильным домом (отделением), где произошли роды.

При осложненных родах листок нетрудоспособности дополнительно на 16 календарных дней может выдаваться родильным домом (отделением) или женской консультацией по месту жительства на основании документов из лечебно-профилактического учреждения, в котором произошли роды. При проведении процедуры ЭКО и переноса эмбриона в полость матки листок нетрудоспособности выдается с периода подсадки эмбриона до установления факта беременности и далее по показаниям. Листки нетрудоспособности регистрируются в «Книге регистрации листков нетрудоспособности».

При оформлении отпуска по беременности и родам женщинам разъясняется необходимость регулярного посещения консультации. Задача женской консультации - проявить максимальную объективность при определении срока дородового и выдаче послеродового отпусков.

Первый осмотр женщины в консультации должны проводить два врача для более квалифицированного заключения о сроке беременности. Если женщина согласна с установленным сроком, следует зарегистрировать это в карте наблюдения беременной. При возникновении разногласий необходимо немедленно определить срок беременности, используя все имеющиеся методы.

Роль обменно-уведомительной карты беременной и родильницы. Для осуществления преемственности в наблюдении за беременной в женской консультации и родильном доме на руки каждой беременной на сроке 22-23 нед выдают обменно-уведомительную карту беременной и родильницы, в которую заносят основные данные о состоянии здоровья женщины. Эту карту она передает врачу при поступлении в родильный дом.

В консультации особое внимание следует уделять беременным, отнесенным к группам высоко риска развития перинатальной, акушерской и экстрагенитальной патологии. При наличии обострений экстрагенитальных заболеваний у беременных или осложнений беременности акушер-гинеколог и терапевт женской консультации обязаны назначить соответствующее лечение в амбулаторных условиях или госпитализировать женщину в стационар.

Беременные, страдающие туберкулезом, сахарным диабетом, сердечнососудистыми и венерическими заболеваниями, невынашиванием беременности, инфекционными заболеваниями, кроме того, должны находиться под наблюдением врачей специалистов, и для родоразрешения их направляют, как правило, в специализированные родильные дома или отделения соответствующих больниц.

Дневной стационар. Дневные стационары организуют при амбулаторно-поликлинических учреждениях (женская консультация), родильных домах, гинекологических отделениях многопрофильных больниц в целях улучшения качества медицинской помощи беременным и гинекологическим больным, не требующим круглосуточного наблюдения и лечения.

Стационар осуществляет преемственность в обследовании, лечении и реабилитации больных с другими учреждениями здравоохранения: при ухудшении состояния больных женщин переводят в соответствующие отделения больницы.

Рекомендуемая мощность дневного стационара - не менее 5-10 коек. Для обеспечения полноценного лечебно-диагностического процесса длительность пребывания больной в дневном стационаре должна быть не менее 6-8 ч в сутки.

Руководство дневным стационаром осуществляет главный врач (заведующий) учреждения, на базе которого организовано данное структурное подразделение.

Штаты медицинского персонала и режим работы дневного стационара женской консультации зависят от объема оказываемой помощи. На каждую пациентку дневного стационара заводится «Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице».

Приблизительные оказания к отбору беременных для госпитализации в стационар дневного пребывания:

Список литературы

Роды - сложный многозвеньевой безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плода с последом (плацента, плодовые оболочки, пуповина) из полости матки после достижения плодом жизнеспособности.

Физиологические роды - это роды одним плодом, которые начались спонтанно, протекали без осложнений, без применения пособий и медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребенок в затылочном предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Нормальные роды - это роды одним плодом в сроке 37-41 нед беременности, которые начались спонтанно, имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии, использование спазмолитиков, проведение аналгезии. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

С клинической точки зрения роды делят на три периода: раскрытие маточного зева, изгнание плода и последовый период. Наряду с раскрытием маточного зева и рождением последа имеет большое значение механизм родов - комплекс движений, совершаемых плодом во время родов под действием разнонаправленных сил.

Механизм родов

Знание механизма родов - фундамент, на котором основано искусство родовспоможения.

Для начала родов необходимо взаимодействие по крайней мере двух взаимно противодействующих сил. При вертикальном положении роженицы взаимодействуют усилия, развиваемые маткой и брюшным прессом (изгоняющая сила, направленная сверху вниз) и сопротивления, оказываемого предлежащей части плода твердыми и мягкими тканями родового канала (снизу вверх). Без изгоняющей силы нет поступательного движения плода по родовому каналу. Без противодействия со стороны костного таза и мышц тазового дна не происходят повороты головки плода, определяющие механизм родов. Принято считать, что сила, развиваемая маткой и брюшным прессом, давит на находящиеся в дне матки ягодицы (при головном предлежании плода) и через позвоночник воздействует на головку плода. Однако давление дна матки, действующее на головку плода - не единственный источник силы, вызывающей продвижение плода по родовому каналу. Для развития механизма родов не меньшее значение имеет действие стенок матки, плотно обхватывающих плод со всех сторон. Это способствует выпрямлению позвоночника плода и увеличению его длины. Сопротивление со стороны дна матки вынуждает предлежащую часть продвигаться вперед по родовому каналу. Без участия в этом процессе диафрагмы и брюшной стенки одна лишь мускулатура дна матки не смогла бы развить силу, достаточную для преодоления головкой противодействия со стороны малого таза.

Причины, влияющие на механизм родов, могут быть разделены на 2 группы:

Движения, совершаемые плодом в родах, определяются, с одной стороны, суммарным эффектом схваток и потуг (сокращения матки, брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна). С другой, противодействующей силой сопротивления родовых путей с неравномерным распределением препятствий в разных плоскостях таза.

Наряду с обозначенными причинами существуют и другие, дополнительные факторы, влияющие на механизм родов. К ним относят угол наклонения таза, состояние родничков и швов на головке плода, состояние сочленений таза роженицы.

В зависимости от акушерской школы выделяют от 4 до 7 моментов механизма родов. В настоящем издании, предназначенном для врачей акушеров-гинекологов, мы рассматриваем механизм родов как совокупность поступательных движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути матери и выделяем в нем 4 момента:

При затылочном предлежании головка устанавливается стреловидным швом в поперечном или одном из косых размеров плоскости входа в малый таз.

Плечевой пояс плода, вступает в малый таз в поперечном или одном их косых размеров плоскости входа. Затем опускается в таз и одновременно поворачивается, переходя своим межплечевым размером сначала в косой, а затем прямой размер таза. На тазовом дне межплечевой размер плода оказывается в прямом размере плоскости выхода таза. Внутренний поворот плечиков сопровождается наружным поворотом головки. Сначала рождается верхняя треть переднего плечика. Вокруг этой точки происходит боковое сгибание туловища, рождается заднее плечико и вся задняя ручка. Затем рождение плода происходит без затруднений.

При заднем виде затылочного предлежания поворот головки происходит затылком кзади. Это приводит к тому, что головка проходит полость таза не малым, а средним косым размером (10,5 см). Проводной точкой при заднем виде затылочного предлежания является середина расстояния между малым и большим родничком. Когда поворот головки заканчивается, то под нижним краем симфиза оказывается граница роста волос на лбу. Требуется дополнительное сгибание головки, в процессе которого область подзатылочной ямки подходит к копчику. Область подзатылочной ямки упирается в копчик вокруг которого происходит разгибание головки в течение которого она рождается. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки совершаются также как при переднем виде затылочного предлежания.

Изменения в организме беременной накануне родов

Завершение внутриутробного этапа развития плода человека происходит на 38-40-й неделе беременности. Происходит интенсивная синхронная подготовка организмов матери и плода к процессу родов. Этот процесс характеризуется изменениями функционирования нервной и эндокринной системы, активизацией сосудисто-тромбоцитарного и прокоагуляционного звена гемостаза, повышением продукции ряда провоспалительных цитокинов, простагландинов, накоплением энергетических субстратов и усилением синтеза сократительных белков, изменением проницаемости клеточных мембран миоцитов, что сопровождается структурными изменениями тканей шейки матки, ее нижнего сегмента.

Течение родов в значительной степени зависит от готовности организма женщины. Первые признаки подготовки обычно появляются за 10-15 дней до родов.

Предвестники родов - это симптомы, которые обычно появляются за одну-две недели до родов. К предвестникам родов относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, отклонение при ходьбе головы и плеч назад («гордая поступь»), прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз, вследствие чего происходит опускание дна матки (у первородящих это происходит за месяц до родов) и уменьшение объема околоплодных вод. Известно, что самое большое количество околоплодных вод (1200 мл) отмечено на 38-й неделе беременности. После этого срока количество вод уменьшается каждую неделю на 200 мл. Предлежащая часть плода плотно фиксируется во входе малого таза за счет укорочения надвлагалищной части шейки матки, вовлеченной в развертывание нижнего сегмента матки. Шейка матки приобретает мягкость, эластичность и растяжимость, что отражает синхронную готовность системы «мать-плацента-плод» к процессу родов. Из влагалища выступают слизисто-сукровичные выделения (секрет желез шейки матки). Стенки влагалища становятся набухшими, сочными, влажными, цианотичными, что свидетельствует о высокой эстрогенной насыщенности. Происходит усиление возбудимости матки: при пальпации возникает уплотнение миометрия. Появляются схватки-предвестники («ложные схватки») - отдельные координированные схватки, в результате которых происходит постепенное укорочение шейки матки. Внутренний зев шейки плавно переходит в нижний сегмент матки. Подготовительные схватки возникают чаще всего ночью, в состоянии покоя. Происходит отслойка оболочек нижнего полюса плодного пузыря, что вызывает интенсивный синтез простагландинов. В центральной нервной системе (ЦНС) возникает «родовая доминанта» - застойный очаг возбуждения, регулирующий процесс родов и подготовку к нему. Появляются признаки «зрелости» шейки матки - происходит ее размягчение, укорочение, положение меняется на центральное относительно проводной оси таза.

«Зрелость» шейки матки - главный клинический критерий готовности к родам.

Существует несколько методик оценки «зрелости» шейки матки. Во всех методиках принимают во внимание следующие параметры:

Наиболее распространенной и признанной большинством мировых акушерских школ является балльная шкала оценки степени зрелости шейки матки по E.H. Bishop (1964) в модификации Королевского колледжа акушеров-гинекологов (RCOG, 2008).

Незрелая шейка до 5 баллов включительно. Недостаточно зрелая 6-7 баллов. Зрелая шейка матки 8 баллов и более.

Первый период родов

Начало родов характеризуется появлением регулярных маточных сокращений - схваток с интервалом не менее 1-2 за 10 мин, которые приводят к сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева.

Выделяют три типа регуляции сократительной деятельности матки (СДМ):

Эндокринная регуляция: нормальная родовая деятельность протекает на фоне оптимального содержания эстрогенов. Эстрогены не относят к непосредственными факторам возникновения схваток, но им присущи важные функции по образованию рецепторов, реагирующих на действие сокращающих веществ.

В регуляции моторной функции матки наряду с гормональными факторами принимают участие серотонин, кинины и ферменты. Гормон задней доли гипофиза (окситоцин) считают основным в развитии родовой деятельности. Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение всей беременности и влияет на подготовку матки к активной родовой деятельности. Фермент окситоциназа, вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови.

Простагландины - самые сильные стимуляторы сокращения матки, по большей части действующие локально в месте образования. Основное место синтеза простагландинов - плодные, хорионические и децидуальные оболочки. В амнионе и хорионе образуется простагландин Е2 (плода), а в децидуальной оболочке и миометрии происходит синтез как простагландина Е2, так и F2a (материнские простагландины).

К усилению синтеза простагландинов и возникновению родовой деятельности может привести выброс фетального кортизола, гипоксия плода, инфекция, изменение осмолярности околоплодных вод, разрыв плодных оболочек, механическое раздражение шейки матки, отслойка нижнего полюса плодного пузыря и другие факторы, вызывающие каскадный синтез и выброс простагландинов.

Нейрогенная регуляция. От физиологического равновесия симпатической и парасимпатической нервной системы и локализации водителя ритма в миометрии зависит координированность сокращений продольных мышечных пучков при активном расслаблении циркулярно и спиралеобразно расположенных мышечных волокон. В свою очередь, функция вегетативной нервной системы в определенной степени подчинена регуляции со стороны коры головного мозга и структур лимбического комплекса, осуществляющего наиболее тонкую регуляцию родов.

Миогенная регуляция. К наступлению родов разные отделы матки имеют неодинаковую функциональную сократительную активность. Условно в матке различают два основных функциональных слоя миометрия:

В процессе родов наружный слой чувствителен к окситоцину, простагландинам и веществам, оказывающим тономоторное действие. Внутренний слой имеет слабую сократительную активность.

Особенности сократительной деятельности матки (СДМ) в родах определены функциональным различием ее мышечных слоев. Наружный слой активно сокращается и перемещается кверху, а внутренний - расслабляется, обеспечивая раскрытие шейки матки.

В родах возникают однонаправленные перистальтические сокращения дна, тела и нижнего сегмента матки, обеспечивающие изгнание плода и последа. Наиболее сильные и продолжительные сокращения матки происходят в дне матки. Каждое возбуждение клетки - источник импульсов возбуждения соседних клеток. Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической нервной системы вызывает сокращение продольно расположенных мышечных пучков матки одновременно с активным расслаблением циркулярных и спиралеобразных мышечных пучков, что приводит к постепенному раскрытию маточного зева и продвижению плода по родовому каналу.

Родовая схватка отличается от подготовительной частотой (не менее 12 схваток за 10 мин), а также силой сокращения матки (возрастает амплитуда схватки). Родовые схватки вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки.

Во время каждой схватки в мышечной стенке матки одновременно происходит сокращение всех мышечных волокон и пластов - контракция, а также их смещение по отношению друг к другу - ретракция. Во время паузы контракция отсутствует полностью, а ретракция - частично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из перешейка в тело матки (дистракция), а также формирование нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки и раскрытие канала шейки.

Во время каждой схватки происходит повышение внутриматочного давления до 100 мм рт.ст. Давление воздействует на плодное яйцо; благодаря околоплодным водам оно принимает ту же форму, что и полость рожающей матки.

Околоплодные воды оттекают вниз к предлежащей части плодных оболочек, при этом давление раздражает окончания нервных рецепторов в стенках шейки матки, что способствует усилению схваток.

Мускулатура тела матки и нижнего сегмента матки при сокращении растягивает стенки канала шейки матки в стороны и вверх. Сокращения мышечных волокон тела матки направлены по касательной к круговым мышцам шейки матки, это позволяет раскрытию шейки матки происходить при отсутствии плодного пузыря и даже предлежащей части.

Таким образом, при сокращении мышц тела матки (контракция и ретракция) мышечные волокна тела и шейки матки приводят к раскрытию внутреннего зева, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева (дистракция).

Во время схваток происходит растяжение прилегающей к перешейку части тела матки и вовлечение в нижний сегмент матки, значительно более тонкий, чем верхний. Граница между сегментами матки носит название контракционного кольца и имеет вид борозды. Контракционное кольцо определяют после излития околоплодных вод, высота стояния кольца над лоном, выраженная в сантиметрах, показывает степень раскрытия зева шейки матки. В то же время нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую головку и составляет внутренний пояс соприкосновения.

Околоплодные воды условно делят на передние, расположенные ниже уровня соприкосновения, и задние - выше данного уровня. Прижатие головки плода, охваченной нижним сегментом матки, по всей окружности таза к его стенкам, образует наружный пояс прилегания. Он препятствует вытеканию задних вод при нарушении целостности плодного пузыря и излитии околоплодных вод.

Укорочение и сглаживание шейки матки у рожавших и первородящих женщин происходит по-разному. У первородящих перед родами наружный и внутренний зев шейки матки закрыт. Происходит раскрытие внутреннего зева, укорочение шеечного канала и шейки матки, а затем постепенное растяжение канала шейки матки, укорочение и сглаживание шейки. Закрытый до того наружный («акушерский») зев начинает раскрываться. При полном раскрытии он выглядит как узкая кайма в родовом канале. У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного пальца вследствие его растяжения предыдущими родами. Раскрытие и сглаживание шейки матки происходит одновременно.

Своевременный разрыв плодного пузыря (по МКБ - разрыв плодных оболочек) происходит при полном или почти полном раскрытии маточного зева.

Разрыв плодного пузыря до родов называют преждевременным, а при неполном раскрытии шейки матки (до 6 см) - ранним. Иногда вследствие плотности плодных оболочек разрыва плодного пузыря не происходит и при полном раскрытии шейки матки (запоздалое вскрытие).

Эффективность сократительной деятельности матки оценивают по скорости раскрытия маточного зева и опускания предлежащей части в полость малого таза. В связи с неравномерностью процесса раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу различают несколько фаз I периода родов:

Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться на высоте одной из схваток при открытии шейки матки более 5-6 см. При этом изливается около 150250 мл светлых и прозрачных околоплодных вод. Сохранение плодного пузыря после раскрытия шейки матки более 8 см нецелесообразно. Препятствовать самопроизвольному излитию вод в активной фазе родов может чрезмерная плотность оболочек или недостаточное повышение внутриамниотического давления. Если не произошло самопроизвольного излития околоплодных вод, то при раскрытии маточного зева 6-8 см врач должен вскрыть плодный пузырь путем амниотомии. Другие показания для амниотомии - плоский плодный пузырь, появление кровяных выделений из половых путей, ослабление родовой деятельности.

Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение головки плода по родовому каналу. Определение высоты стояния предлежащей части плода наружными приемами следует производить 1 раз в 2 ч.

Второй период родов

Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. В течение второго периода родов совершается основная часть механизма родов, во время которого головка проходит все плоскости таза. Длительность второго периода физиологических родов у первородящих женщин составляет в среднем 1-2 ч, у повторнородящих от 30 мин до 1 ч.

Обычно во втором периоде родов частота схваток составляет не менее 4-5 за 10 мин. При опускании головки плода на тазовое дно (реже при головке расположенной в узкой части полости таза) к схваткам присоединяются потуги, обусловленные раздражением рецепторов тазового нервного сплетения. Потуги усиливают и ускоряют продвижение головки плода. Обычно для рождения плода требуется не более 5-10 потуг.

Во втором периоде происходит изменение формы головы плода - кости черепа плода конфигурируют для прохода через родовой канал. Кроме этого, на головке возникает родовая опухоль - отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. В этом месте происходит резкое наполнение сосудов, в окружающую клетчатку поступает жидкость и форменные элементы крови. Возникновение родовой опухоли происходит после излития вод и только у живого плода. При затылочном вставлении родовая опухоль возникает в области малого родничка, на одной из примыкающих к нему теменных костей. Родовая опухоль не имеет четких контуров и мягкой консистенции, может переходить через швы и роднички, располагается между кожей и надкостницей. Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов. В связи с этим родовую опухоль надо дифференцировать с кефалогематомой, возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу.

Общая продолжительность первого и второго периодов родов в настоящее время у первородящих составляет в среднем 10-12 ч (до 18 ч), у повторнородящих - 6-8 ч (до 12-14). Различия в продолжительности родов у первородящих и повторнородящих отмечают, главным образом, в латентной фазе первого периода родов, тогда как в активной фазе существенных различий нет.

Третий период родов

Третий (последовый) период родов начинается с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и выделением последа. Длительность 5 - 20 мин.

После рождения плода происходит резкое уменьшение объема матки. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. Дно матки расположено на уровне пупка. Через 5-7 мин после рождения плода в течение 23 послеродовых схваток происходит отделение плаценты и изгнание последа. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки приобретают форму песочных часов, так как в нижнем ее отделе находится отделившийся послед. При появлении потуги происходит рождение последа. Кровопотеря при отделении последа не должна превышать 500 мл и обычно составляет около 250 мл (до 0,5% массы тела роженицы). После рождения последа матка приобретает плотность, становится округлой, располагается симметрично, ее дно находится между пупком и лоном.

Рождение последа знаменует собой окончание родов.

Роды, продолжающиеся менее 6 часов, называют быстрыми, а 4 ч и менее - стремительными или штурмовыми. Если продолжительность превышает 18 ч, роды считаются затяжными. Быстрые, стремительные и затяжные роды являются патологическими, так как часто сопряжены с риском травмы плода, родовых путей, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах и другими осложнениями.

Обследование роженицы при обращении в приемное отделение

При обращении роженицы в приемное отделение необходимо оценить общее состояние, жалобы, произвести термометрию и осмотр кожных покровов, измерить артериальное давление, выслушать сердцебиение плода. Изучить данные обменной или амбулаторной карты. При отсутствии признаков инфекционных заболеваний, выполняют следующие пункты:

Ведение родов

Роды рекомендуют вести в акушерском стационаре под непосредственным врачебным наблюдением и контролем.

Ведение первого периода родов

В течение всего первого периода родов осуществляют постоянное наблюдение за состоянием матери и ее плода (табл. 10-2). Записи в истории родов производят каждые 2 ч.

* при поступлении в течение 40 мин-1 ч, далее в прерывистом режиме по 20-30 мин, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8 см.

Следят за состоянием роженицы (жалобы, выделения из половых путей, частота пульса, дыхания, артериальное давление - каждый час, температура тела - каждые 4 ч, частота и объем мочеиспускания - каждые 4 ч), интенсивностью и эффективностью родовой деятельности.

Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, отмечая состояние матки во время схваток и вне их. Наблюдение за вставлением и продвижением головки плода по родовому каналу производят с помощью наружных приемов пальпации, влагалищного исследования, ультразвукового исследования. Проведение влагалищного исследования обязательно при поступлении в родильный дом и излитии околоплодных вод, перед обезболиванием, а также по показаниям - при отклонении от нормы течения родов. Однако, для выяснения акушерской ситуации (ведение партограммы, ориентация во вставлении и продвижении головки, оценка расположения швов и родничков) во время родов его можно проводить чаще.

Важным показателем течения родов является темп раскрытия шейки матки. Скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу составляет в среднем 0,35 см/час, в активной фазе 1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева у первородящих 1,2 см/час, у повторнородящих 1,5 см/час. Раскрытие маточного зева в фазу замедления составляет 1-1,5 см/час.

Другим важным клиническим показателем течения родов является динамика опускания головки плода. Для определения уровня расположения головки плода используют четвертый прием наружного акушерского исследования и/или данные влагалищного исследования (табл. 10-3).

Результаты клинической оценки и динамика раскрытия маточного зева и продвижения головки плода могут быть отражены в соответствующей части партограммы.

Ведение партограммы в родах. Последний пересмотр результатов рандомизированных клинических исследований, представленных в кокрейновском обзоре, показал отсутствие различий в частоте кесарева сечения, влагалищных родо-разрешающих операций, оценки новорожденного по шкале Апгар в зависимости от того использовалось или нет заполнение партограммы в родах (Lavender T. et al., 2013). В связи с этим авторы не рекомендовали внедрение партограммы, как рутинной составляющей стандартного протокола родов. Ведение партограммы целесообразно оставить только в тех учреждениях, где уже имеются доказательства эффективности ее применения.

Оценка функционального состояния плода в родах. При нормальном течении родов основным методом оценки функционального состояния плода является контроль за характером его сердечной деятельности. Наиболее надежным является применение для этой цели кардиотокографии. При невозможности использовать кардиотокограф выслушивание сердцебиения плода при помощи стетоскопа производится после схватки в течение 30-60 с каждые 15-30 мин. Обязательно определение частоты, ритма и звучности сердечных тонов.

Кардиотокография при нормальных родах может быть использована в прерывистом режиме (при поступлении в течение 40 мин-1 ч, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов, при открытии маточного зева более 8 см). Диагностическая ценность метода зависит от тщательности сопоставления данных кардиотокографии с акушерской ситуацией.

Излитие светлых прозрачных вод указывает на разрыв плодных оболочек и его диагностика обычно не вызывает трудностей. Обнаружение при влагалищном исследовании головки или ягодиц плода либо петель пуповины подтверждает разрыв плодных оболочек. В сомнительных случаях для уточнения диагноза используют диагностическую тест-систему. Наличие окрашенных меконием околоплодных вод или появление его примеси в исходно чистых водах указывает на нарушение состояния плода, которое имело место до начала или развилось в процессе родов. Если околоплодные воды окрашены кровью, то необходимо исключить преждевременную отслойку плаценты, а также разрыв сосудов пуповины.

Положение роженицы в первом периоде родов. Результаты кокрейновского систематического обзора показали, у рожениц, использующих положение стоя, продолжительность первого периода родов в среднем на 1 ч и 22 мин короче, чем у женщин, занимающих в родах положение лежа. У них также ниже частота кесарева сечения (RR 0.71, 95% CI 0,54-0.,4) и применения эпидуральной аналгезии (RR 0,81, 95% CI 0,66-0,99).

В первом периоде родов роженица может выбрать любое удобное для себя положение. Может сидеть, ходить в течение непродолжительного времени, стоять. Вставать и ходить можно как при целых, так и излившихся водах, но при условии плотно фиксированной предлежащей части плода во входе малого таза.

В кровати оптимальным является положение роженицы на том боку, где расположена спинка плода. В этом положении не снижается частота и интенсивность схваток, базальный тонус матки сохраняет нормальные значения.

Прием воды и пищи в родах. Ограничение приема роженицей жидкостей и пищи в родах является распространенной практикой в современном акушерстве. Предполагается, что данные ограничения не только представляют дискомфорт, но также могут ухудшать состояние роженицы и прогноз родов, особенно при длительном течении родового акта. M. Singata и соавт (2013) опубликовали результаты систематического кокрейновского обзора, в котором показали, что тактика ограничения приема жидкости и воды в родах не сопровождается увеличением частоты оперативного родоразрешения, низкой оценки по Апгар. Тем не менее авторы пришли к заключению о безосновательности запрета на прием жидкости и пищи при ведении родов у рожениц низкого риска.

Основываясь на результатах данного исследования и мнении экспертов, во время физиологических/нормальных родов женщине из группы низкого риска осложнений следует разрешить пить воду небольшими порциями. Однако небольшое количество легкой пищи (печенье, шоколад, легкий бульон) можно позволить только в начале латентной фазы 1 периода родов.

Начиная с активной фазы I периода родов кормить роженицу нежелательно так как иногда может возникнуть необходимость оперативных вмешательств под наркозом, во время которого может возникнуть опасность аспирации желудочного содержимого и острого нарушения дыхания. Возникновению данного синдрома способствует расслабление пищеводно-желудочного сфинктера в связи с действием прогестерона, высоким стоянием диафрагмы, повышением внутрибрюшного давления, снижением кашлевого рефлекса.

Профилактикой данного осложнения является применение антацидных средств перед операцией (антацид, ранитидин, циметидин) и обязательное опорожнение желудка перед проведением наркоза, если прием пищи был менее чем за 5-6 ч до операции.

Проведение медикаментозной терапии в родах. Назначение медикаментозных препаратов (спазмолитики, обезболивающие, утеротонические препараты) при нормальном течении родов не должно проводится рутинно, однако возможно по мере появления показаний. При поступлении женщины в родильное отделение в родах целесообразно установить постоянный внутривенный катетер достаточного диаметра для исключения повторных венопункций и обеспечения срочной внутривенной инфузии при возникновении экстренной ситуации.

Ведение второго периода родов

Во втором периоде родов необходим пристальный контроль за состоянием матери и плода (табл. 10-4).

До начала потуг должна быть проведена подготовка к приему ребенка (раскрытие родового комплекта, согревание пеленального стола, детского белья и др.). С началом потуг на роды вызывают неонатолога.

Выслушивание сердцебиения плода стетоскопом следует проводить в начале II периода родов каждые 15 мин, далее после каждой потуги. При наличии возможности целесообразно проведение непрерывной регистрации кардиотокографии. Базальная частота сердечных сокращений составляет от 110 до 170 в минуту. При головке, располагающейся в узкой части полости малого таза, на кардиотокограмме во время потуги могут наблюдаться ранние или неосложненные вариабельные децелерации, с быстрым восстановлением нормального ритма сердечных сокращений вне потуги. Появление поздних или осложненных вариабельных децелераций, брадикардии, особенно при снижении вариабельности базального ритма следует рассматривать как отклонение от нормы.

Во II периоде физиологических родов головка плода не задерживается ни в одной плоскости малого таза свыше 30-40 мин у первородящих и 20-30 мин - у повторнородящих. Нахождение головки в одной плоскости в течение 60 мин и более требует переоценки клинической ситуации. Определение высоты расположения головки плода осуществляется наружными приемами или влагалищным исследованием.

Регулирование потуг. Результаты систематических обзоров показывают, отсутствие очевидных преимуществ немедленного или отсроченного начала потуг в конце второго периода родов. Так, при немедленном их начале с применением приема Вальсальвы сокращается продолжительность второго периода без влияния на частоту оперативного родоразрешения и исходы для новорожденного. Однако, возрастает частота нарушение уродинамики в послеродовом периоде. По данным мета-анализа, при отсроченном начале потуг второй период родов удлиняется, но сокращается продолжительность активных потуг.

Если при головке плода расположенной в узкой части полости или выходе таза у женщины появляются эффективные потуги (поступательное движение головки плода при нормальном состоянии женщины и отсутствии признаков страдании плода) нет необходимости в регулировании потуг. Регулирование потуг целесообразно при отсутствии эффективной потужной деятельности. При этом необходимо обращать внимание женщины на обеспечение правильного дыхания, координированность схватки и потуги, правильное распределение усилий направленных на продвижение головки плода:

NB! Искусственная стимуляция потуг в начале 2-го периода при высоко стоящей головке является ошибкой ведения родов.

Выбор позиции во втором периоде родов. Вопрос о выборе оптимальной позиции для рождения ребенка остается предметом споров на протяжении веков. При этом наиболее часто сравнивают вертикальные роды (в положении сидя, на родовом стуле, на корточках или на коленях) с положением лежа. Последний кокрейновский систематический обзор показал, что при вертикальных родах реже применяется акушерское пособие, эпизиотомия, но чаще встречаются разрывы промежности второй степени и патологическая кровопотеря (Gupta J.K. et al., 2012).

При удовлетворительном состоянии матери и плода во II периоде родов допустим самостоятельный выбор позы роженицы. Можно предложить ей положение на левом боку, сидя на корточках, стоя с использованием опоры. С момента опускания головки на тазовое дно роженица переводится на специальную кровать (кровать-трансформер).

Ребенка акушерка принимает в положении роженицы полусидя с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны, что позволяет роженице в полной мере использовать силу рук и ног при потугах; а акушерке наблюдать за состоянием промежности, предупредить ее разрывы, бережно принять головку плода.

Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить постепенно. После опускания головки на тазовое дно можно наблюдать за поступательным движением головки: вначале заметно выпячивание промежности, затем растяжение. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и появляется нижний полюс головки плода. Несколько раз после окончания потуги головка скрывается за половой щелью, вновь показываясь при начале следующей потуги - врезывание головки. Через некоторое время по окончании потуги головка перестает скрываться - начинается прорезывание головки. Оно совпадает с началом разгибания головки (рождение до теменных бугров). Путем разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями.

Через половую щель вначале рождается лоб, а затем все лицо при соскальзывании с них промежности. Рожденная головка совершает наружный поворот, затем выходят плечики и туловище вместе с вытеканием задних вод.

Во время прорезывания головки оказывают ручное пособие. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода, возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает риск возникновения этих осложнений.

Ручное пособие в родах. Ручное пособие состоит из нескольких моментов, совершаемых в определенной последовательности.

Рассечение промежности в родах не проводится рутинно, а выполняется по показаниям: при угрозе разрыва, с целью сокращения потужного периода при нарушении состояния плода или по показаниям со стороны матери.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов.

Обычно рождение ребенка происходит за 5-10 потуг.

При физиологических родах и удовлетворительном состоянии новорожденного пуповину следует пересекать после прекращения пульсации сосудов или через одну минуту после рождения ребенка. При этом пока пуповина не пересечена, новорожденного нельзя поднимать выше тела матери, иначе возникает обратный отток крови от новорожденного к плаценте. Сразу после рождения ребенка если пуповина не пережата, и он располагается ниже уровня матери, то происходит обратное «вливание» 60-80 мл крови из плаценты к плоду.

С целью профилактики кровотечения в момент рождения переднего плечика плода вводят 10 ЕД окситоцина внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно.

Также возможно в конце II периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1,8 мл/час. После прорезывания переднего плечика плода скорость инфузии увеличивают до 15,2 мл/ч.

После рождения ребенка начинается третий период родов - последовый.

Третий период родов

Третий (последовый) период родов начинается с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и выделением последа. Длительность 5 - 20 мин.

После рождения плода происходит резкое уменьшение объема матки. Несколько минут матка находится в состоянии покоя, возникающие схватки безболезненны. Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. Дно матки расположено на уровне пупка. Через 5-7 мин после рождения плода в течение 2-3 послеродовых схваток происходит отделение плаценты и изгнание последа. После полного отделения плаценты от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Контуры матки приобретают форму песочных часов, так как в нижнем ее отделе находится отделившийся послед. При появлении потуги происходит рождение последа. Кровопотеря при отделении последа не должна превышать 500 мл и обычно составляет около 250 мл (до 0,5% массы тела роженицы). После рождения последа матка приобретает плотность, становится округлой, располагается симметрично, ее дно находится между пупком и лоном.

Ведение третьего периода родов

В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход схваток и правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот период основное внимание уделяют жалобам, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.

Существуют две тактики ведения последового периода: выжидательная (физиологическая) и активная. При выжидательной тактике отделение плаценты и рождение последа происходит без какого-либо медикаментозного воздействия или ручного пособия, за счет естественной сократительной активности матки. При активной тактике используют утеротонический препарат, чтобы ускорить и усилить сокращение матки, пересекают пуповину до прекращения пульсации, способствуют рождению последа наружными приемами.

Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований и кокрейновского систематического обзора убедительно показали преимущества активной тактики: снижение частоты кровопотери более 500 мл (RR 0,38; CI 95% 0,32-0,46); уменьшение величины кровопотери (-79,33 мл; CI 95% 0,39-0,64); сокращение продолжительности 3-го периода родов (-9,77 мин; CI 95% - 10,009,53).

Некоторое время активную тактику родов ассоциировали в основном с рекомендованной ВОЗ «тактикой активных тракций за пуповину». Исследования, проведенные в последнее время, показали, что тракции за пуповину не снижают вероятность и величину патологической кровопотери и главной эффективной составляющей активной тактики является применение утеротоника. Как было указано ранее, оптимальным является введение окситоцина в момент прорезывания переднего плечика плода.

После рождения ребенка врач оценивает состояние роженицы (появление бледности кожных покровов, повышения пульса больше 100 ударов в минуту, снижение артериального давления (АД) более чем на 15-20 мм рт.ст. по сравнению с исходным, указывает на вероятность патологической кровопотери), а акушерка производит опорожнение мочевого пузыря роженицы катетером.

В этот период необходимо следить за характером и количеством кровяных выделений из матки, признаками отделения плаценты, при появлении которых рекомендуют женщине потужиться для рождения отделившегося последа или приступают к его выделению наружными приемами. Нельзя допускать нахождения отделившегося последа в полости матки, так как это увеличивает объем кровопотери и риск кровотечения.

Признаки отделения плаценты. Признак Шредера: при отделении плаценты и ее опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном (рис. 10-2).

Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более.

Признак Кюстнера-Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается (рис. 10-3).

Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков. Если самостоятельное рождение последа не происходит, то рекомендуют женщине потужиться произвольно, при отсутствии эффекта применяют наружные приемы, способствующие рождению последа. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты.

Применение наружных приемов выделения отделившегося последа. Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объема брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.

Выделение последа по способу Креде-Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде-Лазаревичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать ее сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырех пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь - на ее дне, а большой палец - на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдет рождение последа (рис. 10-5).

Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.

Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 20 мин после рождения плода, то это возможно обусловлено ущемлением последа. В такой ситуации показано обезболивание с последующим выделением последа методом Креде. При безуспешности выделения ручными приемами переходят к ручному отделению плаценты и выделению последа.

После рождения последа следует произвести наружный массаж матки и убедиться в отсутствии кровотечения. После чего приступают к осмотру последа, чтобы убедиться в его целости. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушера и осматривают сначала плаценту, а затем оболочки. Поверхность долек материнской части плаценты гладкая, блестящая. На задержку дольки или части дольки указывает дефект ткани плаценты. В оболочках выявляют кровеносные сосуды с целью обнаружения добавочной дольки плаценты. Если в оболочках имеются сосуды, и на их пути нет дольки плаценты, значит, она задержалась в полости матки. В этом случае производят ручное отделение и удаление задержавшейся дольки плаценты. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки.

По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Проведение оперативного вмешательства (ручное обследование матки) необходимо если:

Убедившись в целости родившейся плаценты, производят осмотр наружных половых органов и мягких тканей родовых путей. Осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 ч после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за ее общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери.

После осмотра родовых путей и восстановления их целости родильница под присмотром неонатолога и акушерки кормит ребенка грудью.

Через 2 ч после родов родильницу переводят в послеродовое отделение. Перед переводом оценивают общее состояние родильницы (жалобы, окраска кожных покровов, наличие головокружения, головной боли, расстройств зрения и других, измеряют температуру тела, проводят исследование пульса и артериального давления на периферических артериях, состояние матки, характер и объем выделений из половых путей. Если проводилась эпидуральная аналгезия - вызывают анестезиолога для удаления катетера из эпидурального пространства. Если родильница самостоятельно не мочилась, опорожняют мочевой пузырь при помощи мочевого катетера. Записывают дневник в истории родов.

Список литературы

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД, ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

В последние годы меняется тактика и основные принципы ведения родильниц после самопроизвольных родов и операции кесарева сечения. Это связано с появлением регионарных методов обезболивания, кровосберегающих технологий (аутоплазмодонорство, реинфузия аутокрови, гемодилюция), современных технологий предупреждения акушерских кровотечений, интенсивной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии, новых принципов профилактики гнойно-септических осложнений (современный шовный материал, антибиотики, антисептики).

Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения

Ведение родильниц после операции кесарева сечения основывается на современной концепции Fast track хирургии и включает использование регионарных методов анестезии, адекватный контроль за послеоперационной болью, а также активную раннюю физическую реабилитацию, включая раннее энтеральное питание и мобилизацию.

Ранний перевод из отделения реанимации в послеродовое отделение.

Исключение:

Ранняя активизация. Важный момент ведения послеоперационного периода - ранняя активизация пациента. Суть ее заключается в том, что через 4-6 ч после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Это позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации.

Противопоказаниями к ранней активизации являются:

Отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины лекарственных препаратов. Периоперационный объем инфузионной терапии у родильниц, принимающих жидкость и пищу, в среднем должен составлять 1200-1500 мл (за сутки). На следующие сутки при нормальном течении послеоперационного периода инфузионная терапия не назначается. Показаниями для проведения инфузионной терапии на 2 сутки являются:

Препараты, обладающие нежелательными побочными эффектами (церукал, но-шпа), и польза действия которых, с позиций доказательной медицины, не является подтвержденной, не назначаются.

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, стимуляция кишечника прозерином проводится только по показаниям (парез кишечника и т.д.). Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, назначается стимуляция кишечника прозерином по общепринятой в хирургии схеме (прозерин 1,0 подкожно, через 30 мин - очистительная клизма).

В качестве утеротонической терапии метилэргометрин применяется исключительно по строгим показаниям (раннее и позднее послеоперационное кровотечение). В остальных случаях препаратом выбора является окситоцин с преимущественным в/в капельным введением (5 ЕД на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 2 дней.

Использование в раннем послеоперационном периоде груза со льдом не должно применяться, поскольку польза данного мероприятия с позиций доказательной медицины является сомнительной.

Адекватное послеоперационное обезболивание.

Энтеральное питание. Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, разрешается прием жидкости сразу же после окончания операции. Начиная с первого часа после операции, они могут получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба, овощей и фруктов.

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, разрешается прием жидкости через 2 ч после окончания операции. Этой категории родильниц энтеральное питание может быть назначено через 4-6 ч после операции - бульон; через 24 ч - общий стол.

Профилактика послеоперационных осложнений. Основными осложнениями в послеоперационном периоде являются.

Профилактика тромбоэмболических осложнений.

При низком факторе риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (женщины после планового кесарева сечения (до 45 мин) с неосложненной беременностью и без других факторов риска) только эластическая компрессия нижних конечностей. При среднем факторе риска развития ВТЭ (2-5 баллов) требуется перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в течение 6-7 дней. При высоком факторе риска развития ВТЭ (более 5 баллов) - ППК, НМГ (в течение 6 недель после родов).

НМГ являются препаратами выбора для послеоперационной тромбопрофилактики. НМГ являются безопасными при грудном вскармливании.

Противопоказания к назначению НМГ. НМГ следует избегать у женщин с высоким риском кровотечения.

К факторам риска кровотечений при использовании НМГ являются:

Адекватное обследование и наблюдение после операции. После операции кесарева сечения и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений. Осмотр включает в себя:

Клинико-лабораторные исследования после операции кесарева сечения. После оперативного родоразрешения необходимо проведение следующих исследований:

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является эффективным, безопасным и неинвазивным методом оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако многие зарубежные авторы в своих работах ориентируются не на результаты УЗИ, а на клинические и лабораторные показатели.

Грудное вскармливание: рекомендовано раннее прикладывание к груди, совместное пребывание матери и ребенка.

Критерии перевода в обсервационное отделение:

Температура тела до 38 °С и лейкоцитоз в течение 24 ч после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустимы. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано. Кроме этого, уровень СОЭ обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.

При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37,5 °С в течение более 24 ч со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита):

Критерии выписки:

При выписке всем женщинам проводится консультирование по послеродовому периоду.

Ведение послеродового периода

Особенности ведения послеродового периода заключаются в раннее прикладывание к груди, профилактику и своевременное выявление послеродовых осложнений, отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины препаратов и раннюю выписку.

Послеродовый (пуэрперальный) период - это период после рождения последа до 42 дней. Согласно МКБ-10 послеродовый период длится 42 дня. Различают ранний и поздний послеродовые периоды, которые длятся 2 ч и 42 дня после родов соответственно.

Адекватное обследование и наблюдение за родильницей.

Наблюдение за родильницей в родильном блоке. Наблюдение осуществляется врачом и акушеркой каждые 15-20 мин. и состоит из:

Перевод из родильного блока в послеродовое отделение. Через 2 ч после окончания III периода родов женщина переводится в послеродовое отделение. Исключение составляют:

В этих случаях перевод осуществляется через 3 часа и более по показаниям. Перед переводом в послеродовое отделение проводятся следующие мероприятия:

Обследование и наблюдение за родильницей в послеродовом отделении. После родов и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для своевременного выявления послеродовых осложнений. Осмотр включает в себя:

Термометрия проводится 2 раза в сутки - утром и вечером при отсутствии дополнительных назначений. После становления лактации температура измеряется только после сцеживания груди, если в подмышечной впадине она превышает 37 °С, обязательно проводится повторное измерение в локтевом сгибе;

Частота акушерского осмотра:

Клинико-лабораторные исследования после родов. После родов через естественные родовые пути необходимо проведение следующих исследований:

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является эффективным, безопасным и неинвазивным методом оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако многие отечественные и зарубежные авторы в своих работах ориентируются не на результаты УЗИ, а на клинические и лабораторные показатели.

Критерии нормального ультразвукового исследования после родов:

Медикаментозная терапия после родов.

Утеротоническая терапия. Показания для проведения утеротонической терапии после родов:

Препаратом выбора является окситоцин с преимущественным в/в капельным введением (5 ЕД на 400 мл раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 2 дней. В качестве утеротонической терапии метилэргометрин применяется исключительно по строгим показаниям (раннее и позднее послеоперационное кровотечение).

Адекватное обезболивание послеродовой боли. Для адекватного обезболивания после родов пациенткам назначается:

Местное лечение с применением груза со льдом обеспечивает лишь временное недолгое облегчение и не способствует заживлению.

Антибиотикопрофилактика. Показания для проведения антибиотикопрофилактики:

Проведенные исследования показывают, что антибиотикопрофилактика не снижает частоту инфекционной заболеваемости при оперативных влагалищных родах, и нет убедительных данных снижения инфекционного риска при ручном отделении плаценты. При оперативных влагалищных родах основным методом профилактики гнойно-воспалительных осложнений является соблюдение гигиенических стандартов и правил асептики.

Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики являются цефалоспорины I поколения и защищенные пенициллины, которые вводятся по 1 гр. и 1,2 гр. соответственно однократно внутривенно. При наличии аллергии на цефалоспорины и пенициллины возможно применение клиндамицина и эритромицина в дозе 600 мг и 500 мг соответственно. У пациентов с морбидным ожирением (ИМТ >35) возможно введение двойной дозы препарата.

Резус-иммунизация. Женщинам с резус-отрицательным типом крови при отсутствии явлений сенсибилизации во время беременности и положительном резусе у ребенка в течение 72 ч вводится антирезусный иммуноглобулин.

Профилактика послеродовых осложнений.

Основными осложнениями в послеродовом периоде являются.

Грудное вскармливание. Грудное вскармливание считается одним из немногих факторов, снижающих риск развития рака молочной железы и одним из важнейших факторов положительного влияния на здоровье новорожденного. 10 принципов успешного становления грудного вскармливания:

Грудное вскармливание противопоказано:

Критерии перевода в обсервационное отделение:

Температура тела до 38 °С и лейкоцитоз в течение 24 ч после родов допустимы. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано. Кроме этого, уровень СОЭ обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции.

При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37,5 °С в течение более 24 ч со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита) необходимы:

Критерии выписки:

При выписке всем женщинам проводится консультирование по послеродовому периоду. Женщинам после оперативных влагалищных родов необходимо провести консультирование о возможности успешного родоразрешения через естественные родовые пути в последующую беременность. Повторная явка к акушеру-гинекологу и контрольное УЗИ матки через 1-1,5 мес. после родов. У женщин с гестационным сахарным диабетом пероральный глюкозотолерантный тест проводится через 6 недель после родов.

Рекомендации по контрацепции. В выборе метода контрацепции после родов необходимо учитывать следующие характеристики:

В настоящее время после родов принято использовать следующие методы контрацепции: метод лактационной аменореи (МЛА), негормональные методы контрацепции: ВМС, презервативы, спермициды, добровольную хирургическую стерилизацию, прогестагенные контрацептивы: мини-пили, гормональные ВМС, импланты.

В естественной регуляции фертильности аменорея, связанная с длительным грудным вскармливанием ребенка, играет главную роль. Основной принцип действия МЛА - поддержание высокого уровня пролактина и снижение уровня гонадотропинов гипофиза, что замедляет циклические процессы в яичниках и как следствие созревание яйцеклетки за счет постоянной секреции молока, усиливаемой регулярным раздражением сосков при грудном вскармливании ребенка.

С целью контрацепции могут быть использованы гестагенсодержащие препараты (мини-пили, импланты, инъекционные препараты). Возможность раннего безопасного применения гестагенных препаратов объясняется двумя предрасполагающими факторами: более низким содержанием жира в молоке в первые недели лактации по сравнению со зрелым молоком (стероиды, входящие в состав контрацептивов, являются жирорастворимыми), и более высоким уровнем протеинсвязывающего глобулина в первые недели после родов, что приводит к уменьшению концентрации свободного гормона в молоке матери. Международные организации здравоохранения и планирования семьи (ВОЗ, Международная федерация планирования семьи и др.) рекомендуют применение прогестагенсодержащей контрацепции с 6-й недели после родов в непрерывном режиме.

Влагалищный путь введения в организм гормонов делает возможным равномерное и постоянное высвобождение низких доз и как следствие стабильные концентрации их в плазме крови. В исследовании по изучению приемлемости разных методов комбинированной гормональной контрацепции установлено, что более предпочтительными (62% случаев) для пациенток являются вагинальные кольца и противозачаточные пластыри, в том числе вследствие значительно меньшей вероятности случайного пропуска очередной аппликации пластыря или введения вагинального кольца.

Из негормональных обратимых методов особое место занимают внутриматочная контрацепция и барьерные методы предохранения от беременности. Частота наступления беременности при правильном и своевременном применении медь- и гестагенсодержащих внутриматочных средств у женщин после родов не превышает 0,1-0,6%. ВМС вводится не ранее чем через 6 нед после рождения ребенка, а с восстановлением менструального цикла - на 4-6-й день менструации. Система вводится в полость матки на срок до 5 лет, ее контрацептивная эффективность сопоставима с таковой при стерилизации.

Новый метод контрацепции представляет собой контрацептивный имплантат для подкожного применения, который содержит этоногестрел. Контрацептивный имплантат следует вводить на 21-28 день после родов. Он не влияет на образование или на качество грудного молока (на концентрации белка, лактозы или жира). Однако известно, что небольшое количество этоногестрела выводится с молоком. В течение периода кормления грудью концентрация этоногестрела в молоке последовательно снижается. Основываясь на имеющихся данных, применение данного вида контрацепции во время кормления грудью возможно, но только под наблюдением врача. В послеродовом периоде нет противопоказаний к применению барьерных методов предохранения от беременности.

Новорожденный ребенок

Существуют два основных направления совершенствования качества помощи новорожденным - это развитие современной, наукоемкой, высокотехнологичной, дорогостоящей помощи (в которой нуждаются по данным разных авторов от 2 до 5% новорожденных) и совершенствование организации медицинской помощи и базовых медицинских и вспомогательных технологий, в которых нуждаются все новорожденные. Оба эти направления важны в равной степени, хотя точка их приложения и конечный результат различны. Базовая неонатологическая помощь рассматривается как важнейший компонент поддержания не только здоровья новорожденного и матери, но и фактор, определяющий высокое качество жизни и здоровый психологический климат семьи: положительная эмоциональная память о родах способствует желанию семьи иметь еще нескольких детей. Кроме того, правильно организованная базовая неонатологическая помощь помогает экономить материальные ресурсы за счет исключения ненужных процедур и излишних лекарственных препаратов, а также средств, расходуемых на лечение заболеваний у новорожденных, которые связаны с нарушениями адаптации.

Таким образом, базовая помощь новорожденному - комплекс медицинских, включая процедуры, инструменты, приспособления, и организационных мероприятий. Базовая неонатологическая помощь включает минимальный набор медицинских вмешательств, доступных при всех родах, независимо от места рождения ребенка.

Базовые медицинские технологии эффективно снижают неонатальную смертность и заболеваемость, а также способны значительно уменьшить постнеонатальную заболеваемость и смертность (А). Все рекомендуемые методы не требуют больших затрат, и их можно успешно осуществить без значительных капиталовложений и текущих расходов на их поддержание. Тем не менее, внедрение этих технологий в практику ухода за новорожденными требует повышения профессионального уровня, знаний и практических навыков медицинских специалистов, включая акушерок, врачей, медсестер, организаторов здравоохранения, эпидемиологов.

Основные принципы ухода за новорожденным:

Готовность к первичным реанимационным мероприятиям

Независимо от прогноза и степени риска рождения ребенка в асфиксии, весь медицинский персонал, участвующий в приеме родов (акушер-гинеколог, акушерка, анестезиолог, неонатолог) должен владеть первичной реанимацией новорожденного в полном объеме. Заведующий родильным блоком и дежурный врач-неонатолог являются ответственными за обеспечение исправности необходимого оборудования для проведения первичной реанимационной помощи новорожденному.

Обсушивание новорожденного, осмотр и оценка состояния (IA)

Испарения с поверхности кожи приводят к снижению температуры тела новорожденного в течение нескольких секунд после рождения. Это интенсивный сенсорный стимул, вызывающий спонтанное дыхание после рождения. В этот момент потеря тепла носит физиологический характер, ее невозможно избежать. Если охлаждение продолжается в течение нескольких минут, то температура тела ребенка снижается до 36 °С и ниже, развивается гипотермия, что является патологическим состоянием, которое необходимо предупредить.

После рождения необходимо немедленно обтереть ребенка, поменяв первую влажную пеленку на сухую.

Оценка состояния новорожденного (I, II, IIIA)

После обсушивания необходимо оценить состояние ребенка и определить, нуждается ли он в реанимационных мероприятиях. При осмотре важно обратить внимание на следующее:

Спонтанное дыхание в течение 30 с после рождения, громкий крик.

Частота сердечных сокращений более 100 в минуту. Розовый цвет кожи.

Первый осмотр новорожденного желательно проводить непосредственно после рождения, на груди у матери, с целью исключения тяжелой патологии и контроля адаптации ребенка. Санация верхних дыхательных путей проводится только по показаниям (IB), зондирование желудка всем новорожденным проводить не рекомендуется (IIIB).

Если состояние ребенка удовлетворительное, после обсушивания кожи его следует положить на живот матери (эпигастральная область) и прикрыть теплой пеленкой.

Масса тела при рождении фиксируется при первом измерении в течение первых часов после родов.

Низкой массой тела при рождении считают показатель менее 2500 г.

Срок гестации вычисляют от первого дня последней нормальной менструации, выражая в полных днях или неделях.

Доношенная беременность длится 37-42 полные недели (259-293 дня)

Пережатие и отсечение пуповины (IA)

Раннее пережатие пуповины (сразу после родов) может привести к снижению уровня гемоглобина и развитию поздней анемии. С другой стороны, слишком позднее пережатие пуповины нередко приводит к развитию гиперволемии и полицитемии, которая может быть причиной респираторных нарушений, гипербилирубинемии. Рекомендуется пережимать пуповину через 1 мин, но не позднее 10 мин после рождения ребенка.

Пережатие пуповины в конце первой минуты жизни:

Первое прикладывание к груди (IA)

Сразу же после рождения здоровый ребенок инстинктивно начинает поиск пищи. В течение нескольких часов жизни новорожденный бодрствует, активен и готов к кормлению. Ребенок может быть менее активным, если матери во время родов были назначены седативные или обезболивающие лекарственные препараты.

Очень важно обеспечить полноценное общение матери и ребенка сразу после родов.

Для того чтобы первое кормление было успешным, необходимо:

Разлучать ребенка с матерью следует только при крайней необходимости.

Необходимые процедуры (взвешивание, вторичная обработка пуповинного остатка, пеленание ребенка) рекомендуется проводить после первого прикладывания ребенка к груди, после того, как он получит первые капли молозива.

Рождение ребенка и первые минуты, и часы сразу после рождения, требуют от матери большого физического и эмоционального напряжения. Консультирование и помощь в родильном зале по вопросам грудного вскармливания сразу после рождения ребенка закладывают основы правильного вскармливания ребенка в последующем. От того, как быстро и правильно ребенок будет приложен к груди в родильном зале, зависит отсутствие многих проблем с грудным вскармливанием в дальнейшем (IIB). Оказывая медицинскую помощь матери и ребенку, персонал не должен забывать об эмоциональном состоянии матери. Сразу после рождения ребенка.

Кормление грудью способствует сокращению матки и остановке послеродового кровотечения. Во время первых кормлений грудью мать может почувствовать болезненные сокращения матки и увеличение объема кровянистых выделений. Это нормальный процесс, обусловленный окситоцином, который способствует выделению молока и сокращению матки.

Вторичная обработка пуповинного остатка

Для вторичной обработки пуповины в настоящее время наиболее надежным и безопасным является одноразовый пластмассовый зажим, который накладывается на пуповинный остаток, при этом оптимальное расстояние от кожи живота до зажима составляет 1 см. При наложении зажима слишком близко к коже может возникнуть потертость. После наложения зажима ткань пуповины выше зажима отсекают, вытирают кровь.

Уход за кожей новорожденного в родильном зале (II, IIIB)

Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой (vernix caseosa), защищающей кожу в период внутриутробного развития. Снятие первородной смазки в родильном зале не рекомендуется. Если кожа ребенка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным теплой водой.

Обмывание ребенка под краном в родильном зале не рекомендуется.

Уход за глазами (IB) Для профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорожденного рекомендуется использовать:

Не рекомендуется использовать раствор нитрата серебра, который может вызывать химические конъюнктивиты и болевую реакцию у новорожденных. В настоящее время нет исследований, свидетельствующих об эффективности применения препарата альбуцид (VD).

Базовая помощь новорожденному в отделении новорожденных и палатах совместного пребывания матери ребенка.

Первичный осмотр новорожденного в отделении. При первичном осмотре ребенка необходимо отметить следующие признаки и описать их в истории развития новорожденного.

Поза - у здорового новорожденного руки и ноги умеренно согнуты, и приподняты над поверхностью, на которой лежит ребенок.

Спонтанные движения - стереотипны, симметричны, участвуют все конечности. Движения могут быть беспорядочными, принимать характер тремора и клонусов. Симметричные клонусы считают нормой, их необходимо дифференцировать с судорогами: тремор и клонусы прекращаются при удерживании конечности ребенка рукой взрослого.

Сон и бодрствование - поведение новорожденного может варьировать от глубокого сна до выраженной спонтанной двигательной активности, сопровождающейся криком. Циклические изменения сна и бодрствования нормальны для здорового новорожденного.

Мышечный тонус - здоровый ребенок имеет хороший мышечный тонус. В вертикальном положении новорожденный способен в течение короткого времени удерживать голову, в положении на животе ненадолго приподнимает голову и таз.

Физиологические рефлексы новорожденного.

Во время родов череп новорожденного подвергается интенсивному воздействию, приводящему к наползанию костей друг на друга. Физиологическое смещение костей легко отличить от патологического синостоза, слегка надавив на область шва и ощутив подвижность костей. При синостозе подвижность ограничена. Диастаз между костями сагиттального шва в норме составляет около 5 мм. Больший диастаз свидетельствует о повышении внутричерепного давления, либо о нарушении остеогенеза при задержке внутриутробного развития.

Размер большого родничка в норме варьирует от одного до нескольких сантиметров. Когда новорожденный спокоен в положении на спине, большой родничок мягкий, несколько запавший. В вертикальном положении втяжение родничка выражено сильнее. Малые размеры большого родничка без других нарушений не следует считать патологией, однако необходимо динамическое наблюдение за увеличением окружности головы ребенка по мере его роста. Малые размеры родничка не связаны с питанием матери во время и после беременности, не указывают на необходимость ограничения кальция и витамина D в питании ребенка. Размеры малого родничка обычно составляют 1-2 мм. Между большим и малым родничками иногда можно нащупать третий родничок в области теменных костей, его наличие - вариант нормы.

Родовая опухоль - мягкая припухлость тестоватой консистенции, образующаяся на предлежащей части в результате отека кожи и рыхлой клетчатки. Родовая опухоль образуется ниже пояса прилегания вследствие разницы давления. В мягких тканях прилежащей части сосуды усиленно наполняются кровью, возникает венозная гиперемия и серозное пропотевание в клетчатку, окружающую сосуды. При затылочном предлежании родовая опухоль образуется в области малого родничка, преимущественно на одной из теменных костей.

Около 10% новорожденных имеют кефалогематомы различной степени выраженности. При первом осмотре диагностировать кефалогематому достаточно сложно, обычно диагноз ставят на вторые сутки жизни, когда исчезает родовая опухоль. Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу теменной или затылочной кости, не превышающее площади кости. Кровотечение может продолжаться в течение 2 дней после рождения; в это время показано бережное ведение и обезболивание. Большинство кефалогематом возникает после вакуум-экстракции, однако появление образования возможно и без инструментального пособия в родах. В случаях, когда кефалогематома возникла после наложения акушерских щипцов, необходима рентгенография костей черепа для исключения переломов. Кефалогематома рассасывается в течение 6 недель, приподнятость выступающего края кости может быть заметна на протяжении нескольких лет. При большом размере гематомы резорбция вызывает повышение содержания непрямого билирубина, что может потребовать проведения фототерапии. Не показана пункция и аспирация гематом - возрастает риск тяжелых инфекционных осложнений (С). Наличие кефалогематомы не влияет на психомоторное развитие, не описаны также какие-либо неврологические последствия этого состояния.

Кожа здорового доношенного ребенка обычно имеет цианотичный оттенок, однако после первого крика в течение нескольких минут кожа становится розовой; стопы и ладони могут быть цианотичными в течение нескольких часов вследствие вазоконстрикции. Выраженность вазоконстрикции выше, если ребенок мерзнет и имеет симптоматику холодового стресса.

После травматичных родов с дистоцией плечиков или обвитием пуповины вокруг шеи часто возникают петехиальные кровоизлияния в кожу лица, шеи и головы, спины новорожденного. Нередко петехии сочетаются с субконъюнктивальными кровоизлияниями. Кровоизлияния следует дифференцировать с токсической эритемой, бледнеющей при нажатии. Локальные петехиальные кровоизлияния также требуют дифференциального диагноза с генерализованной петехиальной сыпью при тромбоцитопении.

«Феномен арлекина» - эритема одной половины туловища, возникающая в положении на боку преимущественно у недоношенных детей. Эритема имеет четкую ровную границу по средней линии туловища. Предположительный механизм возникновения - дисбаланс автономной регуляции сосудистого тонуса. Клинического значения данное явление не имеет и быстро исчезает при изменении положения тела ребенка.

У доношенных детей при воздействии холода, при значительном содержании гемоглобина может возникать мраморный рисунок кожи, представляющий собой сосудистую венозную сеть и считающийся вариантом нормы.

Внутриэпидермальные пузыри - элементы диаметром около 1,5 см, заполненные жидкостью, которые лопаются с формированием поверхностных эрозий. Располагаются пузыри обычно в области мошонки, могут встречаться на других участках тела. Содержимое пузыря стерильно. Считают, что состояние связано с десквамацией кожи на поздних сроках беременности.

Для того чтобы осмотреть глаза ребенка следует организовать умеренное освещение, осторожно наклоняя голову ребенка вверх и вниз, что вызовет рефлекторное открывание глаз новорожденного. Доношенный ребенок способен фиксировать взгляд на короткий период времени. У здорового новорожденного глазные яблоки могут двигаться несодружественно, особенно во время сна, это нормально. Быстрые беспорядочные движения глазных яблок, нистагм требуют пристального внимания.

Серповидные субконъюнктивальные кровоизлияния вокруг радужки, как правило, имеют травматический характер, часто возникают после рождения через естественные родовые пути. При офтальмоскопии сетчатки ребенка после вакуум-экстракции плода часто обнаруживают небольшие кровоизлияния. Все перечисленные выше кровоизлияния не опасны и регрессируют спонтанно в течение нескольких недель.

Новорожденный дышит преимущественно через нос с закрытым ртом. Затруднение носового дыхания приводит к развитию дыхательных нарушений, сопровождающихся втяжением межреберных промежутков.

Твердое небо здорового новорожденного обычно высокое, по средней линии имеет скопления эпителиальных клеток в виде «небных жемчужин» (жемчужины Эпштейна).

Нижняя челюсть относительно небольших размеров, зубной ряд расположен на несколько мм кзади от зубного ряда верхней челюсти. У некоторых детей уздечка языка короткая и достигает кончика. При плаче кончик языка выглядит раздвоенным, что беспокоит родителей. Обычно подрезания короткой уздечки в неонатальном периоде не требуется, состояние регрессирует самостоятельно в течение первых лет жизни ребенка.

При первичном осмотре новорожденного необходимо уделить особое внимание оценке деятельности бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы. Внимательный осмотр позволяет обнаружить признаки снижения эластичности легочной ткани, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки, экспираторное «хрюканье», тахипноэ (в норме число дыхательных движений у новорожденного не превышает 60 в минуту). Следует оценить симметричность экскурсии грудной клетки, провести перкуссию и аускультацию. Проводные хрипы и единичные влажные хрипы в первые минуты жизни могут выслушиваться и у здоровых детей.

Частота сердечных сокращений у новорожденного обычно составляет 120-140 в минуту. У 60% здоровых новорожденных можно выслушать низкоамплитудный систолический шум над областью сердца, причина которого неизвестна. У некоторых новорожденных непродолжительно слышен шум, связанный с турбулентным током крови, проходящей через закрывающийся артериальный проток. Такой шум обычно систолический, а не систолодиастолический, как у старших детей, поскольку сразу после рождения диастолического тока через открытый артериальный проток нет.

При первичном осмотре необходимо тщательно пальпировать живот. Следует оценить размеры печени, почек, селезенки. Необходимо отметить наличие анального отверстия, правильность строения наружных половых органов, признаки зрелости.

Если состояние матери и ребенка удовлетворительное, через 2 ч они вместе переводятся в палату совместного пребывания.

Предупреждение потери тепла, профилактика гипотермии (I, II, IIIA)

Основной симптом наличия холодового стресса у ребенка - понижение температуры ступней и ладоней на ощупь; вне этого состояния у новорожденного стопы и ладони теплые. Существует подтвержденный практикой и данными доказательной медицины перечень мероприятий, направленных на профилактику и лечение гипотермии. Концепция «тепловой цепочки», предложенная Всемирной Организацией Здравоохранения, представляет собой последовательность взаимосвязанных процедур, снижающих вероятность развития гипотермии и способствующих хорошему самочувствию ребенка.

«Тепловая цепочка» состоит из нескольких звеньев:

Влияние кожного контакта с отцом (IB)

Кожный контакт новорожденного с отцом стимулирует сосательный рефлексу ребенка, и уменьшает частоту и продолжительность плача, способствует более быстрому засыпанию.

Пеленание (IB, IIA, IIIA)

Нет необходимости использовать стерильное белье для новорожденного в течение первой недели жизни. Предпочтительно одевать ребенка в хлопчатобумажную одежду, свободно пеленая нижнюю часть тела, оставляя подвижными руки и голову в шапочке. Допустимо использование «домашнего» белья для ребенка, при условии совместного пребывания и достаточного количества чистого белья, которые приносят близкие при посещении матери и ребенка.

Тугое пеленание не рекомендуется, так как приводит к нежелательным последствиям:

Поддержка грудного вскармливания

Грудное молоко - лучшее, адаптированное самой природой питание для ребенка, обеспечивающее его всеми питательными веществами, необходимыми в течение первых 6 мес жизни (I, II, IIIA). Состав грудного молока меняется не только в течение суток, но и в течение первого года жизни ребенка, вслед за его меняющимися потребностями.

В первые дни после рождения ребенка молочные железы роженицы вырабатывают молозиво - густое желтоватое молоко. В молозиве содержится больше белка, антител и других факторов защиты, чем в зрелом молоке. Молозиво обладает мягким послабляющим эффектом, способствует своевременному очищению кишечника новорожденного от мекония. Молозиво также способствует развитию и нормальному становлению функций кишечника ребенка после рождения, предупреждает развитие в дальнейшем аллергических реакций и непереносимость другой пищи. По своему витаминному составу молозиво отличается от зрелого молока. Особенно много в нем витамина А. Учитывая уникальный состав молозива, очень важно, чтобы ребенок получал его с первых часов жизни. Молозиво содержит все необходимые питательные компоненты, и полностью обеспечивает потребности ребенка в питательных веществах до появления зрелого молока у матери.

Зрелое молоко появляется в течение нескольких дней после рождения ребенка в гораздо большем количестве, чем молозиво. Различают «переднее» и «заднее» молоко. «Переднее» молоко ребенок получает в начале кормления, оно имеет голубоватый цвет. «Переднее» молоко вырабатывается в большом количестве и содержит много сахара (лактозы), белка. «Заднее» молоко выделяется в конце кормления, имеет насыщенный белый, иногда желтоватый цвет. В «заднем» молоке содержится больше жира, чем в переднем. Большое количество жира делает «заднее» молоко высокоэнергетическим, поэтому нельзя отнимать ребенка от груди преждевременно, необходимо позволить ему высосать все «заднее» молоко, иначе он будет голодным.

Грудное вскармливание способствует формированию между матерью и ребенком близких, нежных взаимоотношений, привязанности, формирует глубокую эмоциональную связь, сохраняющуюся на всю жизнь. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, более спокойные, меньше плачут, они чувствуют большую защищенность, и это сказывается на поведении ребенка.

Основные условия успешного грудного вскармливания в раннем неонатальном периоде:

В период становления лактации матери необходима психологическая поддержка и практическая помощь. Нужно показать матери несколько основных приемов, которые способствуют тому, чтобы ребенок правильно взял грудь и эффективно сосал.

Способы оценки достаточности получаемого ребенком количества молока (IIB)

Потребности детей в пище индивидуальны. Состав молока в течение дня и всей лактации меняется вслед за потребностями ребенка. Большинство детей способно регулировать количество потребляемого грудного молока.

Рекомендуется прикладывать ребенка к груди, как только он проявляет признаки голода или беспокойства, днем и ночью, с первого дня и до конца грудного вскармливания. Иногда придется кормить 10-12 раз в день, иногда 6-8 раз. Не стоит ждать, пока ребенок начнет плакать от голода.

Если ребенку дают соску или туго пеленают, очень трудно распознать признаки голода. Голодные дети двигают головой, ручками, подносят их ко рту, у них появляется слюна, они причмокивают языком, делая сосательные движения ртом и языком. У детей есть множество способов показать свой голод; крик и плач - последний, самый отчаянный метод.

Грудное молоко легче и быстрее переваривается, чем искусственное детское питание, поэтому и кормить ребенка следует чаще, чем при искусственном вскармливании.

Большинство детей нуждаются в кормлении по ночам. Ради удобства матери можно поставить кроватку ребенка рядом с постелью матери. Кормление расслабляет; в это время мать тоже отдыхает, даже если не удается заснуть.

Иногда дети наедаются быстро, иногда медленно. Ребенок может требовать кормления в несколько приемов, отдыхая в промежутках между сосанием, иногда предпочитает непрерывное кормление. Мать научится понимать по звукам, продолжает ли ребенок сосать или просто дремлет у груди. Если ребенку комфортно, он не повредит сосок даже при частом и длительном кормлении.

Если ребенок самопроизвольно бросает грудь, следует сделать перерыв, затем попробовать предложить ему ту же самую грудь, чтобы убедиться, что ребенок получил «заднее» молоко. Если он отказывается, надо предложить вторую грудь; если он снова откажется, то он сыт. При следующем кормлении лучше предлагать грудь, «отдыхавшую» при предыдущем кормлении. Если у ребенка заметна склонность к «любимой» груди, это не проблема. Практически молока одной груди достаточно, чтобы насытить ребенка; есть женщины, с успехом выкормившие только грудью близнецов и даже тройню.

Факторы, влияющие на лактацию (I, II, IIIA)

Масса тела матери не влияет на успешность лактации. Требования к рациону питания кормящей матери варьируют в достаточно широком диапазоне. Потребность женщины в этот период в белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах повышена, но если эти потребности в дополнительной энергии и питательных веществах не удовлетворять, синтез грудного молока будет происходить за счет ресурсов матери. Нормально питающаяся женщина накапливает во время беременности необходимые запасы, используемые для компенсации возросших потребностей в первые месяцы лактации.

Распространенное мнение о том, что для нормальной лактации необходимо значительное увеличение потребления жидкости, не подтверждено научными исследованиями. Когда матери не хватает жидкости, моча становится концентрированной, женщина испытывает жажду. Поэтому обычно женщина сама регулирует поступление жидкости.

Форма и размер груди также не влияют на количество молока и возможности грудного вскармливания. Часто причину неудачного прикладывания ребенка к груди объясняют формой сосков. В большинстве случаев плоские соски не препятствуют грудному вскармливанию. Причину неудачного кормления следует искать в неправильном прикладывании ребенка к груди. Необходимо помочь матери правильно приложить ребенка к груди как можно раньше, лучше всего в первый день после родов, до того как «прибудет молоко» и грудь станет полной. Если по каким-то причинам ребенок не может сосать грудь, следует рекомендовать матери сцеживать молоко и кормить его из чашки. Не следует кормить ребенка из бутылочки, так как это затрудняет в дальнейшем прикладывание ребенка к груди.

Противопоказания к грудному вскармливанию

Для ребенка противопоказанием к грудному вскармливанию может стать невозможность сосания груди (тяжелое общее состояние, недостаточная масса тела при рождении).

Для матери противопоказанием к кормлению может стать тяжелое состояние, прием некоторых медикаментов, ВИЧ-инфекция.

Если мать получает лекарственное средство, противопоказанное при грудным вскармливании, следует попытаться найти аналог препарата, допускающий грудное вскармливание, прежде чем поспешно переводить ребенка на питание искусственной смесью.

Трудности при кормлении грудью

Наполнение груди молоком происходит на 2-5-й день после родов. Воспаление и трещины сосков чаще всего возникают в первые дни, когда правильное прикладывание к груди и частота кормлений еще не отработаны. Слишком частое мытье сосков (чаще одного раза в день) удаляет защитную пленку, провоцирует возникновение трещин.

Ограничение грудного вскармливания и неправильное прикладывание ребенка к груди могут привести к закупорке молочных протоков, образованию твердого, болезненного образования в ткани молочной железы, покраснению кожи над ним; возможна лихорадка и озноб. Такое состояние иногда называют неинфицированным маститом. Состояние женщины можно улучшить частым прикладыванием ребенка к груди, полным опорожнением путем сцеживания молока, оставшегося после кормления.

Если состояние женщины ухудшается, назначают антибактериальные препараты (полусинтетические пенициллины, эритромицин). Лечение данными антибактериальными препаратами не препятствует грудному вскармливанию.

Острый инфекционный процесс в молочной железе - показание для прекращения кормления ребенка этой грудью, но кормление ребенка здоровой грудью допустимо. В случаях стафилококкового мастита кормление способствует разрешению процесса, если вскармливание прервать, может сформироваться абсцесс. Следует рекомендовать продолжить грудное вскармливание под прикрытием антибактериальной терапии. Часто мастит возникает вследствие лактостаза в начале лактации, когда мать только учится кормить ребенка.

Уход за пуповинным остатком в раннем неонатальном периоде (IA)

Пуповинный остаток высыхает, и мумифицируется при воздействии воздуха, затем отпадает в течение первой недели жизни.

Согласно международным рекомендациям, для ухода за пуповинным остатком не требуется создания стерильных условий.

Не рекомендуется обрабатывать пуповинный остаток какими-либо антисептиками (растворы анилиновых красителей, спирт, раствор калия перманганата и т.п.), достаточно содержать его сухим и чистым, предохранять от загрязнения мочой, калом, а также от травмирования при тугом пеленании или использовании одноразовых подгузников с тугой фиксацией. Доказано, что местное использование антисептиков не только не уменьшает частоту инфекций, но и способствует задержке спонтанного отпадения пуповинного остатка. В случае загрязнения пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца можно промыть водой, и осушить чистой ватой или марлей.

Не рекомендуется пользоваться повязками и дополнительным подвязыванием пуповины для ускорения процесса мумификации.

Значительно снижает частоту гнойно-воспалительных заболеваний пупочной ранки ранняя выписка из родильного дома (на 2-4-е сутки после родов), в том числе до отпадения пуповины. Насильственное удаление (отсечение) пуповинного остатка не рекомендуется, так как подобная процедура опасна, и может осложниться кровотечением, ранением стенки кишки при не диагностированной грыжепупочного канатика, инфицированием. Эффективность процедуры не доказана; насильственное удаление пуповинного остатка следует признать необоснованным инвазивным вмешательством, потенциально опасным для жизни новорожденного. Выписка новорожденного домой ранее отпадения пуповинного остатка возможна.

Уход за кожей новорожденного и профилактика повреждений кожи (IIB)

При уходе за здоровой кожей новорожденного следует избегать любых действий, которые могут нарушить эпидермальный барьер (воздействие повышенной влажности, трение, раздражающие вещества, травмы). Снижению бактерицидных свойств кожи способствуют обезжиривание (спиртом, эфиром), охлаждение, раздражение кожи мочой и калом, приводящее к разжижению водно-липидной мантии эпидермиса.

Кожа новорожденных более чувствительна, и проницаема для различных химических агентов, чем у взрослых, поэтому риск системного отравления гораздо выше.

При необходимости рекомендуется искупать ребенка в теплой воде, не добавляя никаких дезинфицирующих средств; ежедневное использование шампуней, пены для ванны и других моющих средств не показано.

Многие присыпки содержат частицы, вызывающие раздражение кожи, а также отдушки, провоцирующие аллергические реакции. Не содержащие тальк присыпки можно использовать для обработки шейных, подмышечных и паховых складок при пеленочной сыпи вследствие нерационального использования подгузников. Необходимо избегать широкого использования вазелина (растительного масла), задерживающего влагу и являющегося активным аллергеном. Средства по уходу за кожей необходимо наносить очень бережно, не растирать. Следует учесть, что смягчающие средства препятствуют приклеиванию пластыря, защитных пленок, поэтому их необходимо удалить с кожи пред использованием фиксирующих материалов.

При каждом осмотре ребенка необходимо оценивать состояние кожных покровов и фиксировать результаты осмотра в истории развития новорожденного.

При неправильном уходе за кожей возникает пеленочный дерматит, который представляет собой раздражение кожи в области, контактирующей с подгузником. Основная причина развития пеленочного дерматита - дефекты ухода (редкая смена подгузника, тугое пеленание). Пеленочный дерматит не представляет серьезной угрозы для здоровья ребенка, но раздражение кожи очень болезненно, вызывает страдание и беспокойство ребенка, что отражается на его самочувствии.

Независимо от типа подгузников (одноразовые или многоразовые), необходимо соблюдать правила ухода за ребенком:

В настоящее время в акушерских стационарах разрешено использование одноразовых подгузников промышленного производства.

Уход за кожей при использовании одноразовых и многоразовых подгузников отличается.

При использовании одноразовых подгузников кожа должна быть сухой; не рекомендуется применять жирные мази, кремы, создающие эффект компресса, что провоцирует развитие дерматита. Если на кожу нанесена мазь или крем, перед надеванием подгузника избыток средства необходимо удалить салфеткой. Рекомендуется использовать для ухода за кожей новорожденного крем на водной основе, лосьоны, молочко.

При использовании многоразовых подгузников можно применять кремы и мази, так как создание прослойки между кожей и подгузником уменьшает риск раздражения.

Общение медицинского персонала и родителей новорожденного ребенка (консультирование)

Рождение ребенка вызывает в семье значительный эмоциональный всплеск, чаще радости и счастья, в случае рождения больного или недоношенного ребенка - тревоги, страха и отчаяния. Задача медицинских работников при общении с молодой матерью и членами ее семьи в первом случае заключается в том, чтобы ничем не омрачить радости, не вызвать необоснованной тревоги за здоровье ребенка, а во втором случае - поддержать родителей, постараться уменьшить чувство вины, настроить на положительное эмоциональное восприятие ребенка.

Если врач считает, что нужно обратить внимание родителей на какую-либо деталь при осмотре новорожденного, следует также разъяснить ее значение.

Консультирование пациента (в педиатрической практике - матери или родителей ребенка) по различным вопросам - не менее важный аспект врачебной деятельности, чем диагностические процедуры или назначение лекарственных средств. Консультирование матери или родителей ребенка - диалог врача и матери (семьи) ребенка с целью предоставления исчерпывающей информации о состоянии здоровья ребенка, основных принципах ухода за ним, обеспечения его безопасности. Даже если роды прошли благополучно, родителям важно, чтобы рядом был понимающий человек, при необходимости оказывающий практическую помощь и не делающий при этом критических замечаний.

Родильницу необходимо хвалить за правильные действия, настойчиво убеждать в том, что она может быть хорошей матерью, в состоянии кормить новорожденного грудным молоком, давать советы, когда в них возникает необходимость.

Важно дать понять матери и членам семьи, что независимо от их характера, социального положения, этнических и религиозных особенностей врач или медицинская сестра настроены доброжелательно и благосклонно. Консультирование невозможно, если мать не доверяет медицинскому работнику. Следует помнить, что в течение первых недель после родов все матери более эмоциональны и чувствительны, чем обычно.

Любая информация, сообщаемая медицинским работником, должна быть последовательна, изложена понятным пациенту языком. Психологическая удовлетворенность родителей общением с медицинским персоналом - важная часть качественной медицинской помощи.

Список литературы

При клиническом обследовании беременной или роженицы используют данные общего и специального анамнеза, выполняют общее соматическое и специальное акушерское обследование.

Опрос

Основная цель опроса заключается в выявлении негативных факторов, заболеваний матери и состояний, ухудшающих прогноз беременности и родов. При опросе выясняют следующие сведения.

Объективное обследование

Обследование беременной проводят акушер-гинеколог, терапевт, стоматолог, оториноларинголог, окулист, при необходимости - эндокринолог, уролог, хирург, кардиолог. При наличии показаний проводят медико-генетическое консультирование.

Первичный осмотр беременной терапевтом и другими специалистами без ознакомления с выпиской из амбулаторной карты недопустим. Он возможен только в тех случаях, когда женщина не имеет амбулаторной карты по месту жительства.

Объективное исследование беременной включает: