Ортодонтия. Современные методы диагностики аномалий зубов, зубных рядов и окклюзии

В последние годы значительно увеличилось количество пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями, причем если раньше это были дети и подростки, то теперь к ним прибавилось и взрослое население. Зубочелюстные аномалии выявляются у 70% детского населения и 30% взрослых. Раньше можно было оценивать наличие аномалий в каком-либо одном направлении, теперь же превалирует их сочетанность в двух и трех направлениях и выявляются не только аномалии окклюзии, но и аномалии развития зубов, а также аномалии развития челюстных костей.

Врачи-ортодонты стали понимать границы своих профессиональных возможностей и зачастую работают совместно с врачами-хирургами, используя методы ортогнатической хирургии. Применение компьютерной техники позволяет врачу принимать правильное решение при наличии большого количества диагностического материала. Поэтому мы решили ознакомить с современными методами диагностики зубочелюстных аномалий, используя при этом компьютерные технологии. Наличие утвержденной Минздравом России ортодонтической истории болезни способствует решению задач, которые поставлены перед врачами-ортодонтами.

Измерение размеров зубов необходимо для постановки правильного диагноза и планирования лечения. От размеров зубов, особенно мезиодистальных размеров, зависят форма и размеры верхнего и нижнего зубного ряда. Отклонения этих параметров от нормы, в свою очередь, приводят к нарушению окклюзии зубных рядов.

В первое посещение пациента оттискной массой снимают слепки с челюстей до переходной складки с тем, чтобы отчетливо были видны альвеолярные отростки, апикальные базисы и нёбный свод, подъязычная область, уздечки языка и губ. Модели отливают из гипса или супергипса. Основание моделей можно оформить при помощи специальных приборов, резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, основания были параллельны жевательным поверхностям зубов. На моделях отмечают фамилию, имя пациента, возраст и дату снятия слепков. Такие модели называют контрольными или диагностическими.

Для измерения размеров зубов применяют обычные измерительные инструменты, специальный штангенциркуль, а также различные приспособления типа ортокреста, симметроскопа, ортометра.

Изучение моделей проводят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной трансверзальной и соответствующих им направлениях (рис. 1-1).

Измерения зубов

Измеряют ширину, высоту и толщину коронковой части зуба (рис. 1-2 - 1-4). Ширину определяют в самой широкой части зуба - у всех зубов на уровне экватора, у нижних резцов - на уровне режущего края.

Для передней группы зубов это медиолатеральный размер зуба, а для боковой - мезиодистальный. Однако в современной научной литературе, как отечественной, так и зарубежной, о ширине коронковой части всех зубов говорят как о мезиодистальном его размере.

Высоту коронковой части постоянных зубов измеряют от режущего края зуба до его границы со слизистой передних - по середине вестибулярной поверхности, боковых - по середине щечного бугра.

Толщина коронковой части зуба - это его мезиодистальный размер для резцов и клыков и медиолатеральный размер для премоляров и моляров.

Данные средних значений нормальных размеров коронковой части молочных зубов представлены в табл. 1-1, а постоянных - в табл. 1-2, 1-3.

Определение размеров зубных рядов

Существует определенное численное соотношение между размерами зубов и размерами и формой зубных рядов.

При физиологической окклюзии численное соотношение размеров постоянных резцов верхней и нижней челюстей называется индексом Тонна (Tonn), который в норме равен 1,33.

З.И. Долгополова (1973) изучила по методике Тонна соотношение сумм ширины коронок молочных верхних и нижних резцов при физиологической окклюзии и подтвердила их взаимосвязь. Индекс Долгополовой равен 1,30.

Антропометрическое измерение по методу Болтона (Bolton)

Мезиодистальные размеры 12 зубов нижней челюсти (от первого моляра с одной стороны до первого моляра с противоположной стороны) суммируют и делят на сумму мезиодистальных размеров 12 зубов верхней челюсти. Полученное соотношение, выраженное в процентах называется «общим». В норме оно равно 91,3%.

Таким же способом определяют соотношение мезиодистальных размеров передних зубов (от клыка с одной стороны до клыка с противоположной стороны). При этом получают «переднее» соотношение. В норме оно равно 77,2%.

Предложенная методика позволяет врачу определить, в каком участке следует удалить зубы при лечении аномалии окклюзии зубных рядов, сопровождающейся скученностью в переднем отделе. Если при мезиальной окклюзии полное соотношение больше 91,3%, а переднее меньше нормы или равняется 77,2%, то необходимо сокращать нижний зубной ряд в боковых отделах. Если полное соотношение меньше нормы или равняется 91,3%, а переднее соотношение больше 77,2%, нужно сокращать нижний зубной ряд в переднем участке. И наоборот: если при дистальной окклюзии полное соотношение меньше 91,3%, а переднее больше нормы или равняется 77,2%, то необходимо сокращать верхний зубной ряд в боковых отделах. Если полное соотношение больше нормы или равняется 91,3%, а переднее соотношение меньше 77,2%, нужно сокращать верхний зубной ряд в переднем участке (рис. 2-1).

По нашему мнению, более целесообразно оценивать индекс, который определяется отношением размеров шести верхних зубов к таковому параметру шести нижних зубов. Индекс соотношения 6 верхних зубов к нижним равен 1,29. В тоже время индекс размеров 12 верхних зубов к нижним равен 1,08. Следует отметить, что Панкратовой Н.В. было подтверждено отношение размеров 12 верхних зубов к таковому показателю нижних как 1,08 (табл. 2-1).

Установлено, что в переднем участке зубных рядов превалирование размеров верхних зубов составляет 33%. В отношении 6 зубов это превалирование уменьшается до 29%, а 12 верхних зубов по суммарному размеру больше нижних только на 8%.

В стоматологическом колледже Мичиганского университета (США) разработана методика прогнозирования размеров постоянных зубов в зависимости от ширины нижних постоянных зубов (табл. 2-2).

Пример: при сумме размеров нижних постоянных резцов, равной 22,5 мм, сумма размеров клыка, первого и второго премоляра для верхней челюсти будет равна 22,3 мм, а для нижней - 21,9 мм.

Измерения зубных рядов проводят в трансверсальном (поперечном) и сагиттальном (продольном) направлениях. В трансверсальном направлении изучают ширину, а в сагиттальном - длину зубных рядов.

Трансверсальные размеры зубных рядов

У взрослых пациентов трансверсальные размеры зубных рядов определяют в области клыков, первых премоляров и моляров (рис. 2-2).

У детей в период молочных зубов З.И. Долгополова (1973) предложила измерять ширину зубных рядов на верхней и нижней челюстях между центральными и боковыми резцами, клыками, первыми и вторыми молочными молярами. Измерительные точки у центральных и боковых резцов и клыков расположены на вершинах зубных бугорков, у первых и вторых молочных моляров - на жевательных поверхностях в переднем углублении, на месте пересечения продольной и поперечной борозд (рис. 2-3, табл. 2-3).

В период окклюзии постоянных зубов для определения трансверсальных размеров зубных рядов используют метод Пона (Pont A., 1907), который основан на зависимости между суммой мезиодистальных размеров 4 верхних резцов и расстоянием между первыми премолярами и первыми молярами на верхней и нижней челюстях. С этой целью Пон предложил точки для измерения, которые при смыкании зубов верхней и нижней челюстей совпадают, и, следовательно, ширина зубных рядов одинакова.

В области первых премоляров ширина зубного ряда, согласно Пону, измеряется:

В области первых постоянных моляров ширина зубного ряда измеряется:

В период смены зубов вместо измерительных точек на премолярах берутся дистальные ямочки первых молочных моляров на верхней челюсти или их задние щечные бугры на нижней челюсти (по Коркхаузу).

Пон вывел премолярный и молярный индексы, по которым можно определить показатели ширины зубных рядов в области премоляров и моляров в норме в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 4 верхних резцов.

Линдер и Харт (Linder and Hart, 1939) проверили метод Пона и внесли поправки в индексные числа. По данным этих авторов, премолярный индекс равен 85, а молярный - 65. Этими индексами можно пользоваться в период смены зубов и после смены зубов. В практической работе рекомендовано пользоваться предложенной ими таблицей (табл. 2-4).

По нашему мнению, более целесообразно пользоваться индексовыми показателями для определения ширины зубных рядов с учетом размеров зубов. Так, индекс ширины зубного ряда в области первых моляров равен 1,54. Зная сумму ширины резцов верхнего зубного ряда, легко найти нормативную ширину зубного ряда.

Кроме изучения ширины зубных рядов в области моляров, целесообразно изучать ширину зубных рядов в области клыков, которая измеряется между вершинами их режущих краев (рис. 2-5).

В таблице 2-5 показаны средние показатели ширины зубных рядов в области клыков, определенные А.Б. Слабковской (1995) из расчета суммы мезиодистальных размеров 4 нижних резцов, так как их размеры менее вариабельны.

Нами определены индексовые показатели ширины зубного ряда в области клыков с учетом размеров 4 нижних резцов и индекс для верхнего зубного ряда равен 1,44, для нижнего - 1,10. Кроме этого, Е.С. Бимбас установила отношение клыковой ширины верхнего зубного ряда к таковому параметру нижнего как 1,31.

Сагиттальные размеры зубных рядов

Сагиттальные размеры зубных рядов у детей в возрасте от З до 6-7 лет (в период окклюзии молочных зубов) измеряют по методу З.И. Долгополовой. При этом определяют длину переднего отрезка и общую сагиттальную длину зубного ряда.

Длину переднего отрезка зубного ряда измеряют от середины расстояния между мезиальными углами центральных резцов с их вестибулярной поверхности по сагиттальной плоскости до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности коронок молочных клыков. Общую же сагиттальную длину зубного ряда - до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности вторых молочных моляров (рис. 2-6). Средние данные сагиттальных размеров зубных рядов у детей с молочными зубами при физиологической окклюзии представлены в табл. 2-6.

В период окклюзии постоянных зубов в сагиттальном направлении длину переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов измеряют по методу Коркхауза (Korkhaus, 1957). Коркхауз дополнил метод Пона, предложив определять длину переднего отрезка зубного ряда в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 4 верхних резцов. Измерения проводятся от контактной точки на губной поверхности режущих краев центральных резцов до точки пересечения с линией, проведенной через точки Пона в области первых премоляров (рис. 2-7).

Коркхауз составил таблицу значений длины переднего отрезка верхнего зубного ряда при различных суммах ширины 4 верхних резцов. Эти цифры, уменьшенные на 2 мм (соответственно толщине верхних резцов), могут быть использованы для определения длины переднего отрезка нижнего зубного ряда (табл. 2-7).

Отношение суммы размеров 4 резцов к длине переднего отрезка верхнего зубного ряда составляет 1,72 и 1,94 для нижнего зубного ряда. Отношение размера переднего отрезка к сумме 4 резцов составляет 0,58 для верхнего и 0,52 для нижнего зубного ряда.

Кроме определения длины переднего отрезка верхнего или нижнего зубного ряда, измеряется общая проекционная длина верхнего зубного ряда (Lpo) -перпендикуляр, опущенный от губной поверхности 1|1 на прямую, проходящую через дистальные поверхности 6|6, и общая проекционная длина нижнего зубного ряда (Lpu ) - перпендикуляр, опущенный от контактной точки режущих краев 1|1 на прямую, соединяющую дистальные поверхности 6|6 (рис. 2-8).

Проекционная длина зубного ряда может определяться в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 12 нижних зубов (Панкратова Н.В., Сидорова Т.А., 2004). (табл. 2-8).

Индекс отношения проекционной длины верхнего зубного ряда к размеру 12 зубов равен 0,39, нижнего зубного ряда равен 0,35.

Отношение размеров 12 зубов к проекционной длине верхнего зубного ряда равно 2,56, нижнего -2,85.

Лонгитудинальная длина зубных рядов

Измерения лонгитудинальной длины зубных рядов проводят по методу Нанса (Nance) лигатурной проволокой, которую размещают от дистальной поверхности первого моляра до дистальной поверхности первого моляра противоположной стороны, придавая проволоке форму зубного ряда. В области боковых зубов проволоку располагают по середине жевательной поверхности, а на передних - по их режущим краям (рис. 2-9). Лонгитудинальная длина зубного ряда в норме равна сумме мезиодистальных размеров 12 зубов.

Определение размеров зубных рядов в зависимости от суммы мезиодистальных размеров зубов можно производить путем использования трафарета Орто-зет фирмы «Шой-Дентал» (Германия) (рис. 2-10).

Определение симметричности зубных рядов и смещения боковых зубов

Для определения несоответствия расположения боковых зубов в зубном ряду в сагиттальном и трансверсальном направлениях используют метод Фусса (Fuss), который позволяет сопоставить размеры правой и левой половин зубного ряда и определить односторонний мезиальный сдвиг боковой группы зубов на гипсовых моделях челюстей. Для этого проводят построение прямоугольных треугольников, одним катетом у которых будет являться срединный нёбный шов, другим - перпендикуляр от него до точек Пона на первых премолярах и первых молярах, а гипотенузой - линия между контактными точками центральных резцов и точками Пона (рис. 2-11).

Положение боковых зубов можно оценить также относительно точки «О», расположенной на пересечении срединного нёбного шва и касательной к дистальным поверхностям первых постоянных моляров (Персин Л.С., 1993). Расстояние от этой точки до измерительных точек Пона на первых премолярах и первых моляров, а также расстояние до вершин клыков справа и слева одинаково при симметричности зубных рядов (рис. 2-12).

Для диагностики положения резцов измеряются расстояния от режущих краев центральных резцов верхней челюсти до первой пары небных складок (La) и расстояния от первой пары небных складок до линии, соединяющей мезиальные поверхности первых постоянных моляров верхней челюсти (Lp) по срединному нёбному шву.

Сравнивается передняя проекционная длина верхнего зубного ряда (La) и задняя проекционная длина (Lp). В случае пропорциональных размеров зубов и нормальных размеров зубных рядов эти отрезки равны между собой (Тугарин В.А., 2004) (рис. 2-13). Измерение проекционной длины La позволяет определить инклинацию резцов, а Lp - положение моляров.

С помощью измерительного шаблона ARCO-ZET (фирма Sheu-Dental) изучается симметричность положения первых моляров верхней челюсти относительно второй пары нёбных складок (рис. 2-14).

Различное положение первых моляров может свидетельствовать о мезиальном смещении моляра с одной стороны либо о наличии аномалии положения моляров верхней челюсти с двух сторон.

Мезиальный сдвиг боковой группы зубов верхнего зубного ряда

Смещение боковых зубов мезиально на гипсовых моделях челюстей можно определить, сравнивая расстояния от межрезцового сосочка до вершин клыков или точек Пона на первых премолярах и первых молярах справа и слева. На стороне предполагаемого мезиального смещения боковых зубов это расстояние будет уменьшено по сравнению с противоположной стороной и с нормой (рис. 2-15).

По мнению Шварца (Schwarz), несовпадение перпендикуляров от дистальной поверхности первых постоянных моляров, проведенных к срединному нёбному шву, будет указывать на односторонний мезиальный сдвиг боковых зубов (рис. 2-16).

Для определения несоответствия расположения боковых зубов в зубном ряду, в том числе и в сагиттальном направлении, используют методики Шмута (Schmuth), Шопфа.

Для определения мезиального смещения коронок первых верхних премоляров Шмут предложил изучать их расположение по отношению к диагностической линии RPT (шовно-сосочковая поперечная линия).

Соотношение этой линии с коронками клыков зависит от наклона передних зубов и формы альвеолярного отростка. Если форма нёба куполообразная, а скат его передней поверхности отвесный, то при ортогнатическом прикусе поперечная линия проходит в области мезиальной трети коронок клыков; при уплощенной форме неба и пологом скате - в области дистальной трети коронок клыков и лишь при средней форме нёба - через середину коронок клыков. При ортогнатическом прикусе линия RPT пересекает коронки клыков, несмотря на варианты ее положения (рис. 2-17).

Расположение коронок первых премоляров впереди этой линии характеризует их мезиальное смещение. Чем больше смещение, тем дистальнее находится поперечная линия. Определение расположения первых премоляров по отношению к линии RPT помогает установить показания к удалению зубов.

Большинство методов являются описательными, только устаналивающими наличие одностороннего мезиального сдвига или степень выраженности мезиального сдвига одной стороны относительно противоположной (больше или меньше).

А.Б. Слабковская, В.С. Губанова разработали методику определения мезиального сдвига в зависимости от суммы мезиодистальных размеров боковой группы зубов.

Показателем положения первых верхних моляров по сагиттали является их положение относительно линии RPT, по измерениям моделей зубных рядов (рис. 2-18).

Для определения мезиального сдвига необходимо:

По результату делается вывод: о степени мезиального сдвига на интересующей стороне верхнего зубного ряда; о сохранении или потере опоры в процессе и/или по окончании ортодонтического лечения.

Определение ротации первых моляров верхней челюсти по методике Рикеттса (1989)

Через дистальный щечный и мезиальный нёбный бугры первых моляров проводится прямая, которая при нормальном положении моляров пересекает середину коронки клыка с противоположной стороны (рис. 2-19).

Отклонение прямой в сторону премоляров свидетельствует о мезиальной ротации первых моляров, а отклонение данной прямой в сторону резцов свидетельствует о дистальной ротации первых моляров.

Так как положение клыка в зубном ряду довольно вариабельно, и он не всегда может служить ориентиром, можно определить ротацию моляров по величине угла, образованного линией, проведенной через точки, предложенные Рикеттсом, и срединным сагиттальным швом. Нормальное значение угла 59,47°±0,25. При мезиальной ротации величина угла R увеличивается, при дистальной ротации - уменьшается (Тугарин В.А., 2004) (рис. 2-20).

Соотношение сегментов зубных рядов (по Герлаху)

Герлах изучал пропорциональность зубных рядов верхней и нижней челюстей по соотношению выделенных им сегментов: передний, включающий 4 резца, и два боковых (левый и правый), включающий клык, премоляры и первый постоянный моляр. Передний верхний сегмент (SI) и передний нижний сегмент (Si) определяются по сумме мезиодистальных размеров верхних и нижних резцов соответственно. Боковые сегменты как верхней (Lor и Lol), так и нижней (Lur и Lul) челюстей слева и справа измеряются величиной хорды (L) - линии, соединяющей мезиальную поверхность клыков в точке контакта с боковыми резцами с дистальной поверхностью первых моляров в точке их контакта со вторыми молярами (рис. 2-21).

Для нормальной окклюзии

L₁ = L₂ ( + 3%), SI = L ( + 3%)

При прямой окклюзии передняя зубная дуга укорочена. При этом сумма ширины резцов уменьшается до 10% в сравнении с длиной латерального сегмента

Для прямой окклюзии

SI = L - L/10 (+3%)

Однако сегментарная формула Герлаха не позволяет провести сравнительный анализ размеров сегментов при смыкании зубных рядов, так как точки не совпадают. Провести точный анализ размеров сегментов и их взаимоположения возможно только при совпадении точек, характеризующих изучаемые сегменты.

Сегментарная формула зубных рядов с учетом окклюзии

Л.С. Персиным (2001) предложен новый способ оценки размеров сегментов зубных рядов. Для выделения сегментов используются антропометрические точки, которые совпадают при смыкании верхнего и нижнего зубных рядов (в переднем и боковых участках) у лиц с физиологической окклюзией (рис. 2-22, 2-23).

Применяемые антропометрические точки:

верхний зубной ряд

нижний зубной ряд

Размеры сегментов определяют двояко (рис. 2-24):

Между размерами боковых и передних сегментов существуют определенные соотношения (табл. 2-9).

Разные взаимосоотношения сегментов зубных рядов обуславливают разные аномалии окклюзии (рис. 2-25).

Определен индекс зависимости размеров сегментов верхнего и нижнего зубных рядов от клыковой трансверзальной ширины, и он равен 0,77 - для верхнего и 0,80 - для нижнего переднего сегмента. Индекс бокового сегмента равен 1,42 относительно клыковой ширины.

Определены размеры (мм) передних и боковых сегментов при физиологической окклюзии на гипсовых моделях зубных рядов (табл. 2-10). (Кузнецова Г.В., Попова И.В., 2003).

Индекс пропорциональности размеров передних сегментов (верхнего и нижнего) равен 1,04.

Установлено, что передний сегмент верхнего зубного ряда больше бокового сегмента левой и правой стороны в 1,87 раза, а передний сегмент нижнего зубного ряда больше бокового сегмента левой и правой стороны - в 1,79 раза.

Сегментарная формула Л.С. Персина выглядит следующим образом:

Взаимоположение сегментов зубных рядов при различных видах окклюзии представлено на рис. 2-26 - 2-28.

Размеры зубных рядов (мм) и их соотношение у пациентов 12-18 лет с физиологической окклюзией

В таблицу 2-21 включены параметры трансверсальной ширины зубных рядов по точкам Пона и мезиально щечным буграм моляров верхнего зубного ряда.

Установлено, что в зависимости от увеличения размеров зубов увеличивается ширина верхнего зубного ряда в области моляров.

Отношение суммы размеров резцов к молярной ширине по точкам Пона равно 0,62, а в области мезиальных щечных бугров первых моляров верхнего зубного ряда этот индекс равен 0,56. Параметры молярной ширины по точкам Пона на 10% меньше, чем в области мезиальных щечных бугров.

Новый метод оценки состояния зубных рядов и окклюзии по сегментарной формуле Персина позволяет оценить размеры сегментов зубных рядов и их взаимоположения при смыкании.

Диагностика размеров апикального базиса

Апикальный базис - это условная линия, проходящая на уровне верхушек корней зубов на верхней и нижней челюстях. В преддверии полости рта она проецируется на переходную складку. Размеры апикального базиса изучают в трансверсальном (ширина) и сагиттальном (длина) направлениях по методу Хауса (Haus) в модификации Н.Г. Снагиной.

Ширина апикального базиса верхней челюсти определяется на гипсовой модели по прямой между наиболее глубокими точками в области fossae canina (в углублении между верхушками клыков и первых премоляров), а на модели нижней челюсти измерение проводится между этими же зубами, отступив от уровня десневого края на 8 мм (рис. 2-29).

Длина апикального базиса измеряется на верхней челюсти от точки А (место пересечения срединного нёбного шва с линией, соединяющей центральные резцы в области шейки с нёбной поверхностью) по срединному нёбному шву до линии, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров. На нижней челюсти - от точки Б (передняя поверхность режущих краев центральных резцов) по перпендикуляру до пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров (рис. 2-30). Соотношение длины и ширины апикального базиса с суммой мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов представлено в табл. 2-12.

В норме ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44%, нижней - 40% от суммы мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов каждой челюсти. С этим же параметром связана ширина зубных рядов в области премоляров (39,2%) и моляров (50,4%). Так, например, если сумма мезиодистальных размеров 12 зубов составляет 100 мм, то ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44 мм, нижней - 40 мм, а ширина зубного ряда в области премоляров равна 39,2 мм и в области моляров 50,4 мм.

Установлен индекс зависимости ширины зубного ряда в области первых моляров от размеров 12 зубов, и он равен 0,50. Индекс зависимости ширины апикальных базисов от размеров 12 зубов определен для верхнего зубного ряда как 0,44, для нижнего 0,40.

Изучение формы зубных рядов

Форма верхнего и нижнего зубных рядов в период окклюзии молочных зубов - полукруг, в период окклюзии постоянных зубов верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя - параболы.

Оценить форму зубных рядов можно с помощью графических методов, используя различные приспособления или геометрические построения (симметроскопия, фотосимметроскопия, симметрография, параллелография, диаграмма Хаулея - Гербера - Гербста) (рис. 2-31).

На кафедре ортодонтии Г.В. Кузнецовой и И.В. Поповой выполнены на оргстекле трафареты форм зубных рядов в зависимости от суммы мезиодистальных размеров верхних резцов и клыка (от 18 до 26 мм). Установлено, что чем больше размер зубов или больше размер зубных рядов, тем дальше они отстоят от координационной точки К, образованной пересечением перпендикуляра из точки Ро на окклюзионную плоскость (рис. 2-32).

Предложен новый способ оценки положения зубов, зубных рядов относительно координатной точки, являющейся единой для обоих зубных рядов. Такой координатной точкой предложена точка LP (рис. 3-1).

Линия N - Po взята как референтная на основании того, что многие антропологи считают ее наиболее стабильной и мало изменяющейся с возрастом (рис. 3-2).

Кроме этого линия N - Po позволяет сопоставлять данные фотометрических исследований лица с угловыми и линейными параметрами ТРГ головы. Референтную линию N-Po удобно использовать при проведении трехмерных исследований (3D диагностика).

Окклюзионная линия проводится по двум точкам: в области моляров это точка смыкания мезиального щечного бугра первого моляра верхней челюсти и межбугровой фиссуры первого моляра нижней челюсти. В области резцов отправной точкой является точка смыкания режущего края центрального резца нижней челюсти и выемка в области нёбной поверхности центрального резца верхней челюсти (рис. 3-3).

Для проведения необходимых измерений относительно точки LP модели верхнего и нижнего зубного ряда располагаются вдоль линии, проведенной по срединному нёбному шву во взаимно противоположном направлении.

Положение верхнего зубного ряда определяется по расстоянию от точки LP до точки Мв, которая является точкой пересечении срединного нёбного шва с трансверсальной линией, проведенной через мезиальнощечные бугры правого и левого первых моляров верхнего зубного ряда.

Положение нижнего зубного ряда определяется по расстоянию от точки LP до точки Мн, которая есть точка пересечении срединного нёбного шва с трансверсальной линией, проведенной через фиссуры правого и левого первых моляров верхнего зубного ряда (рис. 3-4).

В норме расстояние от координатной точки до Мн равно расстоянию от координатной точки до Мв.

Взаимосоотношение размеров зубных рядов (суммы размеров зубов) с размером LP - Мв представлено в таблице 3-1.

Установлено, что индекс отношения суммы размеров 4 верхних резцов к расстоянию LP - Мв равен 1,6.

Чем больше размеры зубов, тем больше расстояние от координатной точки до Мв.

Определена зависимость расстояния LP - Мв и значения координатного угла LP, образованного пересечением линий N - Po и OcP (табл. 3-2).

Из таблицы видно, что с увеличением значения угла LP расстояние от координатной точки до Мв значительно уменьшается

Диагностические параметры на гипсовых моделях челюстей

Ниже приводятся антропометрические точки, которые используются в этом исследовании (рис. 3-5).

Смещение первых моляров вызывает изменение положения точки Мв и, следовательнно, расстояния до координатной точки, поэтому нами определяются расстояния от LP до левого и правого первого моляра (рис. 3-6, табл. 3-3).

Очевидно, что расстояние от координатной точки до первых моляров увеличивается с увеличением суммы размеров верхних резцов. Индекс равен 1,59.

Наиболее стабильным ориентиром верхнего зубного ряда является точка, образуемая на пересечении срединного нёбного шва и первой пары небных складок - точка «нс» (рис. 3-7). О стабильности положения точки на нёбной складке как в норме, так и при аномалиях окклюзии говорилось в работах Шмут и Рикеттса.

В норме первая пара небных складок располагается на трансверсальной линии, проведенной между правым и левым клыком на уровне половины расстояния от вершины бугорка клыка и дистальной поверхностью коронки клыка. Таким образом, по положению точек нс и LP центрируется модель верхнего зубного ряда и затем проводятся измерения диагностических параметров.

Расстояние от точки Мв до нёбной складки представлено на рис. 3-8.

Индекс зависимости суммы размеров резцов и расстояния Мв - нс равен 1,6.

Важным параметром является расстояние от нёбной складки до межрезцовой точки (рис. 3-9) и от координатной точки LP до точки нс (рис. 3-10).

Сумма размеров резцов соотносится с длиной отрезка LP-нс как 0,14.

Положение первых моляров отражает и такая величина, как длина отрезка нс - 6 (рис. 3-11).

Параметры верхнего зубного ряда относительно нёбной складки представлены в таблице 3-4.

Из таблицы видно, что с увеличением суммы размеров верхних резцов уменьшается расстояние от точки Мв до нёбной складки, а вот расстояния от точки LP до нёбной складки, а также первых моляров до нёбной складки, наоборот, увеличиваются параллельно увеличению размеров верхних резцов. И только расстояние от нёбной складки до межрезцовой точки меняется незначительно, в пределах 10-10,5 мм.

Диагностика положения резцов

Оценка положения резцов занимает важное место. Для этого нами предложено проводить оценку положения резцов относительно точки Мв, координатной точки, а также относительно положения моляров. Определяется расстояние от точки Мв до углубления в области верхних резцов, отступя одну треть от режущего края, а также от точки Мн до режущего края нижних резцов (рис. 3-12).

Сумма размеров резцов соотносится с длиной отрезка LP - Мв как 0,95.

Положение резцов оценивается также и по расстоянию до LP (рис. 3-13) и до первых моляров (рис. 3-14).

Целесообразно изучать такой параметр, как расстояние от нёбной складки до резцов (рис. 3-15).

Положение нижних резцов можно определить по расстоянию от LP до резцов (рис. 3-16) и по расстоянию от первых моляров до резцов (рис. 3-17).

В таблице 3-5 представлены параметры, позволяющие диагностировать положение резцов верхнего и нижнего зубного ряда.

Из таблицы видно, что положение резцов в полной мере зависит от суммы размеров резцов, и, чем она больше, тем больше расстояние от резцов до точки Мв, до моляров и до точки LP. Индекс отношения суммы размеров резцов к расстоянию координатная точка - резцы равен 1,37.

Диагностика положения клыков

Клыки в зубном ряду занимают особое положение и находятся на границе переднего и бокового участка зубных рядов, и от их положения зависит не только эстетика лица, улыбка, но и функции зубочелюстной системы. Клыки определяют движения нижней челюсти, особенно трансверсальные, и выполняют функцию так называемой клыковой защиты, поэтому врачи-ортодонты клыки стараются не удалять. Очень важно определить место клыков в зубном ряду. Нами предложено определять положение клыков относительно точек Мв и LP для верхней, и точек Мн и LP для нижней челюстей (рис. 3-18).

В таблице 3-6 представлены данные о расстояниях от точек Мв, Мн и LP до бугра клыков верхнего и нижнего зубного ряда.

Из таблицы видно, что в зависимости от суммы размеров верхних резцов меняется расстояние от точки LP до клыков (оно увеличивается), а также увеличивается расстояние от точек Мв и Мн до клыков. Определено отношение суммы размеров резцов к векторному расстоянию от координатной точки до клыков, равное 1,44, индекс суммы 4 резцов к расстоянию Мв - клыки равно 1,33, а от Мн до бугров нижних клыков 1,22.

Оценка трасверсальных параметров зубных рядов

Ширина зубных рядов определяется в области клыков и первых моляров (рис. 3-19, 3-20).

От точки Мв определяется расстояние до левого и правого моляров верхнего зубного ряда (рис. 3-21), а от точки Мн определяется трансверсальная ширина до межбугровых фиссур моляров нижнего зубного ряда (рис. 3-22).

Значения длин параметров приведены в таблице 3-7.

Есть прямая зависимость между размерами зубов и параметрами зубных рядов. С увеличением размеров зубов увеличиваются линейные параметры зубных рядов, как, например, трансверсальная ширина в области моляров и клыков. Увеличиваются также сагиттальные параметры зубных рядов от точки Мв и Мн до клыков, а также сагиттальные параметры от точки Мв до нёбной складки и точки, расположеной на 1/3 ниже режущего края верхних резцов.

Установлено соответствие между размером расстояния LP - Мв и суммой 4 резцов: при изменении суммы резцов от 26 до 36 мм расстояние LP - Мв изменяется от 163 до 225 мм. То же самое следует сказать о параметре LP - Мн, так как эти размеры конгруэнтны. Стабильность положения первых моляров можно оценить по параметрам LP - Мв и LP - 6 (левого и правого первых моляров).

В случае уменьшения параметров от точки LP до Мв, можно говорить о дистальном положении верхнего зубного ряда; если расстояние увеличивается, то это свидетельствует о мезиальном положении верхнего зубного ряда (рис. 3-23).

При увеличении расстояния от LP до моляра можно говорить о мезиальном положении этого моляра (рис. 3-24).

При аномалиях окклюзии и положении зубов центровка верхнего зубного ряда производится по табличным данным с учетом размеров резцов. От точки LP откладываются расстояния до Мв и первых моляров верхнего зубного ряда. Затем автоматически с учетом смыкания первых моляров зубов-антагонистов производится центровка нижнего зубного ряда.

Если определены уменьшения расстояния до первых моляров нижнего зубного ряда, то это свидетельствует об их дистальном положении, и, наоборот, при увеличении расстояния до моляров можно констатировать их мезиальное положение (рис. 3-25).

При одностороннем увеличении расстояния от LP до одного из первых моляров нижнего зубного ряда наблюдается его мезиальное положение (рис. 3-26).

Смещение резцов верхнего зубного ряда определяется относительно линии LP - нс, проходящей по срединному нёбному шву (рис. 3-27), а также по расстояниям от первых моляров до левого и правого центрального резца (их мезиальной поверхности).

При одоностороннем или двустороннем сужении зубного ряда наблюдается уменьшение расстояния по трансверсали (рис. 3-28).

При одоностороннем или двустороннем сужении зубного ряда наблюдается уменьшение расстояния по трансверсали (рис. 3-28).

Компьютерная программа «Диагностика положения зубов и зубных рядов относительно общей точки LP»

Входными данными для программы являются изображения гипсовых моделей верхнего и нижнего зубных рядов с помеченными на них определенными (референтными) точками, необходимыми для выполнения программного измерения.

При аномалиях окклюзии и изменении положения зубов референтные точки в области моляров, резцов и клыков не совпадают.

В этом случае позиционирование моделей верхнего и нижнего зубных рядов осуществляется по табличным данным для нормальных значений длин отрезков.

Положение первых моляров верхнего зубного ряда подтверждается по значению угла MNI.

Подготовка данных для программы

Работа с программой

Кнопкой «Загрузить изображение» выполняется команда на считывание файла данных, чтобы изображение моделей отображалось на экране монитора (рис. 3-31).

Для привязки к реальным размерам выполняется калибровка объекта, а именно: на любой из линеек маркером мыши указывают 2 точки, расстояние между которыми равно 3 см.

Слева на панели в строку «Длина 4 верхних резцов» вводится сумма мезиодистальных размеров верхних резцов.

Маркером выделяют изображение изучаемой челюсти и на ней отмечают точки (рис. 3-34).

Выделяют изображение нижней челюсти и на ней отмечают точки (рис. 3-32).

Результатом обработки изображений является отображение красными линиями расчетных размеров между диагностическими точками и точкой LP (рис. 3-33).

Результаты измерений и сравнение их с нормой отображаются на экране монитора (рис. 3-34), а отчет формируется в программе Ехсе1 (рис. 3-35).

Атропометрическая диагностика формы и размеров зубных рядов занимает важное место при анализе зубочелюстной системы. Известны авторские методы Пона, Коркхауза, Тонна, которые позволяют оценить размеры зубных рядов. В основе этих методов лежит принцип зависимости размеров зубных рядов от мезиодистальных параметров зубов.

Анализ размеров зубных рядов основан на сопоставлении их параметров при аномалиях окклюзии с параметрами нормальной окклюзии. Необходимо сопоставлять множество цифровых данных, расположенных в различных таблицах. При больших объемах данных эта проблема решается с помощью вычислительной техники.

Сегодня существует множество программ для работы с виртуальными объемными моделями зубных рядов [OrthoCAD (Cadent, Carlstadt, NJ), DDP-Ortho (OrthoLab, Poznan, Poland), DigiModel (OrthoProof, Nieuwegein)] и другие. Для этих программ входными данными служат файлы цифровых 3-мерных изображений объектов.

Трехмерные цифровые изображения зубных рядов, получаемые с их гипсовых слепков, выполяются на предназначенных для этого сканерах 3D-изображений, в настоящее время широко распространенных. После сканирования файлы изображений импортируются в используемую программу для выполнения измерений и расчетов (рис. 4-1).

Компьютерная программа DDP-Ortho

Программа DDP-Ortho предоставляет пользователю широкий спектр возможностей для проведения измерений и основных анализов на цифровых моделях.

Измерения, осуществляемые компьютерными программами, характеризуются высокой точностью и удобством выполнения. Благодаря уникальным возможностям вычислительной техники можно проводить измерения, которые сложно выполнить ручным методом (анализ сегментов зубных рядов, оценка симметрии).

В программе DDP-Ortho благодаря улучшенной интеграции вспомогательных плоскостей и сегментов с измерительными инструментами, процесс измерения становится более точным и легким. Программа позволяет измерять углы, сегменты и расстояния между объектами и плоскостями.

В программу DDP-Ortho интегрирована Медицинская карта ортодонтического пациента, а также Протокол антропометрии зубных рядов, разработанные на кафедре ортодонтии МГМСУ.

DDP-Ortho обеспечивает поддержку процесса составления протокола антропометрии зубных рядов благодаря внесению результатов в протокол обследования одновременно с проводимыми измерениями.

Измерения зубов

Расчеты каждого из антропометрических индексов требуют измерения всех или, по крайней мере, мезиодистальных размеров некоторых зубов (индекс Болтона, Тонна, Пона, Коркхауза и др.). Вычисление размеров зубов (высоты, ширины) и расстояний между зубами осуществляется посредством установки точек, указывающих начало и конец измеряемого отрезка (рис. 4-2 - 4-4).

В процессе измерений результаты можно корректировать путем изменения положения точек. Инструменты программы позволяют манипулировать виртуальной моделью на мониторе компьютера (вращать, увеличивать), что позволяет получать высокую точность проводимых измерений. Индексы Болтона, Тонна рассчитываются одновременно с измерениями и вносятся в протокол измерений.

С целью оценки размеров зубных рядов используются индексные показатели, характеризующие отношение мезиодистальных зубов с размерами зубных рядов при их нормальном отношении. Для анализа этих показателей предложен Протокол антропометрической диагностики зубных рядов, разработана его компьютерная версия, и, что самое главное, найдена точка отсчета для обоих зубных рядов, относительно которой возможно определить смещение зубов, перемещение зубных рядов.

Протокол антропометрических измерений зубных рядов

Протокол разработан на кафедре ортодонтии МГМСУ и интегрирован в программу DDP-Ortho; результаты измерений автоматически вносятся в медицинскую карту и отчет результатов антропометрических измерений.

В протокол входят измерения зубных рядов в трансверсальной (определение расстояния между клыками, премолярами, молярами, индекс Пона) и сагиттальной плоскостях (определение проекционной длины зубного ряда, переднего отрезка зубного ряда по Коркхаузу), оценка соразмерности зубов (индекс Болтона, Тонна), ширины апикального базиса челюстей (по Снагиной), лонгитудинальной длины зубного ряда (по Нансе) (рис. 4-5).

Протокол включает следующие пункты.

1. Расстояние между клыками на верхнем зубном ряду - длина отрезка между точками, установленными на режущих буграх клыков верхней челюсти (рис. 4-6).

2. Расстояние между первыми молярами на верхнем зубном ряду - длина отрезка между точками, установленными в передних углублениях продольной фиссуры первых моляров верхней челюсти (точки Пона) (рис. 4-7).

3. Длина переднего отрезка верхнего зубного ряда по Коркхаузу. Устанавливаются три точки: две точки - в середине межбугровых фиссур первых премоляров верхней челюсти (точки Пона), еще одна - на контакте режущих краев центральных резцов верхней челюсти (на губной поверхности)(рис. 4-8).

4. Проекционная длина верхнего зубного ряда. Устанавливаются три точки: две точки - в области дистальной поверхности соответственно контактному пункту первых моляров верхней челюсти, еще одна - на контакте режущих краев центральных резцов верхней челюсти (на губной поверхности) (рис. 4-9).

5. Ширина апикального базиса верхней челюсти - величина отрезка между точками, установленными в области fossae canina (в углублениях между верхушками корней клыков и первых премоляров) справа и слева (рис. 4-10).

6. Ширина апикального базиса нижней челюсти - величина отрезка между точками, установленными в углублениях между верхушками корней клыков и первых премоляров, отступя от уровня десневого края на 8 мм справа и слева (рис. 4-11).

7. Проекционная длина нижнего зубного ряда. Устанавливаются три точки: две точки - в области дистальной поверхности соответственно контактному пункту первых моляров нижней челюсти, еще одна - на контакте режущих краев центральных резцов нижней челюсти (на губной поверхности) (рис. 4-12).

8. Длина переднего отрезка нижнего зубного ряда по Коркхаузу. Устанавливаются три точки: две точки - на дистальных контактных поверхностях на скате щечных бугров премоляров нижней челюсти (точки Пона), еще одна - на контакте режущих краев центральных резцов нижней челюсти (на губной поверхности) (рис. 4-13).

9. Расстояние между первыми молярами нижнего зубного ряда - величина отрезка между точками, установленными на задних щечных буграх первых моляров нижней челюсти (точки Пона) (рис. 4-14).

10. Расстояние между клыками на нижнем зубном ряду - величина отрезка между точками, установленными на буграх клыков нижней челюсти (рис. 4-15).

11. Лонгитудинальная длина зубного ряда по Нансе.

Для оценки данного параметра в программе имеется набор ортодонтических дуг широкого спектра форм и длины. Индивидуальная припасовка ортодонтической дуги предполагает расположение дуги от дистальной поверхности первого моляра до дистальной поверхности первого моляра противоположной стороны по середине жевательной поверхности боковых зубов, по режущим краям передних зубов.

Результат измерения лонгитудинальной длины зубного ряда отображается в поле «Длина дуги». Исходя из указанных параметров определяется соответствие ширины зубов лонгитудинальной длине зубных рядов (рис. 4-16).

Помимо выше перечисленных показателей, данная программа также позволяет анализировать симметрию расположения зубов в зубном ряду, глубину резцового перекрытия в сагиттальной и вертикальной плоскостях.

12. Определение глубины резцового перекрытия в сагиттальной (overjet) и вертикальной (overbite) плоскостях.

Для измерения величины вертикального резцового перекрытия референтные точки устанавливаются на вершине режущего края верхнего и нижнего резцов (рис. 4-17).

Для измерения величины сагиттального резцового перекрытия необходимо установить точку на поверхности модели для создания продольного сечения (рис. 4-18).

Далее необходимо установить еще две точки для измерения величины сагиттального резцового перекрытия (рис. 4-19, 4-20).

Все полученные в ходе измерений данные представлены в виде Протокола антропометрии моделей зубных рядов, имеется электронная версия, а также версия для печати.

В 2014 году на кафедре ортодонтии МГМСУ была впервые предложена унифицированная форма протокола антропометрического исследования гипсовых моделей зубных рядов. Протокол состоит из двух разделов: «Измерения» и «Заключение» (рис. 5-1).

В титульной части протокола указана фамилия пациента, возраст и ортодонтический период, на котором находится пациент (обследование, лечение, ретенция).

Раздел измерений начинается с информации о мезиодистальных размерах 12 зубов верхнего и нижнего зубного ряда, так как анализ дальнейшей информации об измерительных параметрах основывается на характере индивидуальных размеров зубов (рис. 5-2).

Далее следует перечень параметров, который в большинстве случаев должен быть достаточным, чтобы полноценно и грамотно с использованием других методов обследования составить план лечения ортодонтического пациента. Для определения индивидуальных нормативных показателей нами впервые были предложены индексные значения взаимозависимости измеряемого параметра с референтным.

Первая группа измеряемых параметров - это параметры, характеризующие пропорциональность суммарных размеров различных групп зубов и анализ лонгитудинальной длины зубных рядов (рис. 5-3).

Индекс отношения суммарного значения мезиодистальных размеров 12 зубов верхнего зубного ряда к суммарному значению мезиодистальных размеров 12 зубов нижнего зубного ряда (параметр № 2 норма 1,08) предложен нами как альтернатива процентному отношению нижнего параметра к верхнему в методе Болтона. То же относится и к параметру № 5, норма 1,29. Параметр № 7 характеризует соотношение резцов по методу Тонна (1,33).

Вторая группа измеряемых параметров - это параметры, характеризующие трансверсальные размеры зубных рядов (рис. 5-4).

Параметр № 9 характеризует отношение межклыкового расстояния верхнего зубного ряда к нижнему (1,31), а параметр № 10 - отношение межклыкового расстояния зубных рядов к суммарному значению мезиодистальных размеров резцов нижнего зубного ряда: 1,44 - для верхнего и 1,10 - для нижнего зубного ряда.

Параметр № 12 характеризует отношение расстояния между первыми постоянными молярами по точкам Пона и суммарным значением мезиодистальных размеров резцов верхнего зубного ряда с использованием нормативов Линдер и Харт (1,54), а параметр № 13 - отношение этого же расстояния к суммарному значению мезиодистальных размеров 12 зубов (0,50).

Третья группа измеряемых параметров - это параметры, характеризующие сагиттальные размеры зубных рядов (рис. 5-5).

Параметр № 15 характеризует отношение длины переднего отрезка зубного ряда к суммарному значению мезиодистальных размеров верхних резцов по методу Коркхауза. Норма для верхнего 0,58 и 0,52 для нижнего зубного ряда. Параметр № 17 - отношение общей проекционной длины зубного ряда к суммарному значению мезиодистальных размеров 12 зубов нижнего зубного ряда ( норма для верхнего 0,39 и 0,35 для нижнего зубного ряда). Параметр № 19 характеризует отношение длины апикального базиса к суммарному значению мезиодистальных размеров 12 зубов соответствующего зубного ряда по методу Снагиной (норма 0,44 - для верхнего 0,40 - для нижнего зубного ряда).

В разделе «Заключение антропометрического анализа» представлена информация о том, имеется ли отклонение значения изучаемого параметра от нормы и, если да, то на сколько. Степень отклонения значения параметра от нормы выражена рейтингом, представленным звездочками. Одна звездочка - от одного до двух допустимых отклонений от нормы, две звездочки - от двух до трех, три звездочки - более трех допустимых отклонений от нормы.

Для диагностики зубочелюстных аномалий применяются различные методы, включая телерентгенографию головы. При этом используются внутричерепные параметры: угловые, линейные, индексовые. В качестве референтной линии используется N - Se, которая используется во многих анализах. Однако внутричерепные параметры нестабильны, и по ним трудно ориентироваться, определяя те или другие аномалии. Кроме этого, трудно сопоставлять черепные параметры и лицевые. Поэтому Арнет (Arnett G.W., 1993) предложил использовать внелицевой ориентир и в качестве референтной точки мягкотканую точку sn, относительно которой проводится вертикальная линия, и относительно этой линии определяются отклонения от нормы при наличии зубочелюстных аномалий. По нашему мнению, выбранная точка является нестабильной, и она меняет свое положение при наличии аномалий, например, при верхней прогнатии, верхней ретрогнатии. Поэтому нами в 1990 году было предложено использовать внелицевой параметр, где за референтную линию принята Po - N, и от точки N опускается перпендикуляр и строится внелицевая линия PLV, относительно которой определяются те или другие отклонения от нормы.

Для построения вертикальной референтной линии проводится линия Po - N. К этой линии от точки N откладывается перпендикуляр - линия PL (рис. 6-1).

Проводится линия Po - Or и на пересечении с линией PL наносится точка (PL1) (рис. 6-2).

Из точки PL1 строится перпендикуляр относительно линии Po - Or (рис. 6-3)

Относительно PLV проводится оценка направления окклюзионной линии по углу OcPPLV и углу LP, а также проводятся измерения от точек А, В, и Pg и антропометрических точек на резцах, клыках и молярах до вертикальной линии PLV (рис. 6-4).

Для оценки положения костных и мягкотканных точек используется линия N, которая проводится от точки N проперпендикулярно линии Po - Or (рис. 6-5).

В литературе предложена оценка костных и мягкотканных параметров относительно линии N - Pg и A - Pg до линии смыкания губ (рис. 6-6).

Доктор James McNamara использовал анализ ТРГ по Ricketts и Harvold, дополняя их новыми идеями. Ученый предложил оригинальную линию, которая начинается от точки назион N и является перпендикуляром к франкфуртской горизонтали. В литературе эта линия называется nasion perpendicular, или вертикаль McNamara, линия McNamara. Эта линия дает возможность провести дифференциальный анализ мезиальной окклюзией.

По данным Макнамара (McNamara), в норме точка А должна находиться на линии N - Pg лицевой плоскости, и отклонение более ±3 мм свидетельствует о верхней прогнатии и ретрогнатии.

Например, при мезиальной окклюзии, обусловленной нижней прогнатией точка, Pg отстоит от линии проведенной от точки N перпендикулярно франкфуртской горизонтали на 8 мм, при этом точка А находится на вертикали. При мезиальной окклюзии, обусловленной верхней ретрогнатией, точка А отстоит от лицевой плоскости на 7 мм. Лицевой угол по Макнамара - это внутренний угол между лицевой плоскостью N - Pg и франкфуртской горизонталью, отражающий передне-заднее положение.

По нашим данным, расстояние от линии А - Pg до точки смыкания губ равно 12,0 мм, а до точки смыкания резцов - 4,3 мм у лиц с физиологической окклюзией. Между этими параметрами соотношение ~ 2,8 (табл. 6-1).

Учитывая вариабильность положения точек Pg, A, B, считаем, что более правильно проводить оценку относительно линии, проведенной от точки N, которая перпендикулярна линии Po - Or (рис. 6-7).

Установлено, что у лиц в возрасте 15 - 20 лет с физиологической окклюзией расстояние от вертикальной линии N до линии смыкания губ равно 9,4 ± 0,4 мм. В то же время расстояние от линии N до точки смыкания резцов у лиц с физиологической окклюзией равно 5, 1± 0,2 мм;

Разница расстояний от линии смыкания губ до вертикальной линии N и A - Pg равна 2,6 мм. Разница расстояния до смыкания резцов от вертикальной линии N и от A-Pg составляет 0,8 мм. Разница расстояний от линии N до линии смыкания губ и точки смыкания резцов равна 8,6± 0,3 мм (табл. 6-2).

Установлено превалирование расстояния от вертикальной линии N до линии смыкания губ в 1,8 раза над параметром; вертикальная линия N до точки смыкания резцов верхнего и нижнего зубного ряда.

По нашему мнению, более целесообразно использовать в качестве вертикального ориентира линию, проведенную от точки N, которая перпендикулярна линии Po - Or, нежели ориентироваться на линию N - Pg или A - Pg, итак нестабильны при аномалиях окклюзии и поэтому возникают большие проблемы при решении вопроса о наличии тех или других аномалий и степени их выраженности.

Представляет интерес определить взаимоотношение параметров от вертикальной линии N и А - Pg к линии смыкания губ и смыкания резцов у лиц с физиологической окклюзией. В 63,6% расстояние от линии N до линии смыкания губ превалирует над параметром А - Pg - линия смыкания губ, а расстояние от линии N до линии смыкания резцов в 72,8% превалирует над расстоянием А - Pg - линия смыкания резцов. В 22,7% случаев расстояние от линии смыкания губ до А - Pg превалирует над расстоянием от вертикальной линии N до линии смыкания губ, а до линии смыкания резцов наблюдается в 13,6% случаев. И только в 13,6% расстояние А - Pg и от линии N до линии смыкания губ равно, а также в таком же количества случаев А - Pg и от линии N равны до линии смыкания резцов.

Интересно изучение расстояний от линии PLV1 до резцов, губ и апикальных базисов.

Нами для изучения положения мягких тканей лица используется линия plv, проведенная через мягкотканные параметры po, n, or (рис. 6-8.).

D.Segner и A. Hasund (1991) предложили метод «супергармонии», а также приспособление Kephalo-Zet для его проведения. Метод основан на концепции «плавающих форм» и «ведущих переменных» и рекомендован для диагностики нарушений лицевого скелета. Метод Хазунда (Hasund) позволил установить, что при гармоничном развитии челюстей аномалии окклюзии зубных рядов имеют зубоальвеолярные формы и требуют в плане лечения либо модификации роста на уровне зубных рядов (расширение, удлинение, укорочение), либо зубоальвеолярной компенсации, связанной с перемещением зубов по зубной дуге или с изменением размеров зубных рядов. Эти аномалии, как правило, лечатся без удаления отдельных зубов.

При аномалиях окклюзии зубных рядов в случае негармоничного развития челюстей - скелетной форме аномалии окклюзии - требуется модификация роста зубных рядов и челюстных костей (смещение, увеличение, уменьшение), а также зубоальвеолярная компенсация, часто с удалением отдельных зубов. Модификация роста челюстных костей проводится только у пациентов, у которых не закончился рост скелета.

Анализ ТРГ головы, выполненных в боковой проекции по методу Хазунда (1991), позволяет определить гармонию (соразмерность) лицевого отдела черепа. Для этого рассматриваются следующие параметры:

Анализируя перечисленные параметры, автор оценивал их гармонию (соразмерность), используя при этом планшет Kephalo-Zet фирмы Scheu-Dental, Германия (рис. 7-4). При проведении анализа автор также руководствовался концепцией «нечетких форм», суть которой, по мнению автора, заключалась в отсутствии фиксированной цифры среднего значения нормы изучаемых им параметров, а имеются границы ее отклонений («рамка границ толерантности») для определенного параметра, где учитывается предел допустимых отклонений М±м.

Kephalo-Zet разработан Хазундом (1991) и использован как вспомогательное средство для проведения кефалометрического анализа по предложенной им методике.

Kephalo-Zet представляет собой двухсторонний пластмассовый планшет, на одной стороне которого две рамки: подвижная и неподвижная, на второй стороне - номограмма для определения позиций резцов нижней челюсти и таблица возрастных изменений углового параметра ANB и расстояния Pg - NB.

На подвижной (Harmonic-Box) части нанесена «рамка границ толерантности» и линия «супергармонии». Неподвижная часть (Eppendorefen-Box) имеет основные цифровые данные цефалометрии.

Анализ данных кефалометрии при использовании Kephalo-Zet проводится следующим образом. Значения параметров SNA, NL-NSL, NSBa, ML-NSL, SNB, ML-NL водорастворимым грифелем наносятся на неподвижной рамке Eppendorefen-Box и полученные точки соединяются между собой. Затем с помощью подвижной рамки Harmonic-Box объединяют как можно большее количество отмеченных параметров.

В том случае, когда все параметры находятся на отмеченной «линии супергармонии» или в пределах «рамки границ толерантности», то допустимо говорить о гармоничном развитии лицевого скелета пациента с аномалией окклюзии, которая в таком случае имеет только зубоальвеолярную форму.

Параметры, находящиеся вне «рамки границ толерантности», автор рассматривает как причину дисгармонии лицевого отдела черепа (рис. 7-5).

Метод Хазунда выделяет три типа профиля лицевого скелета на основе углов SNA и SNB: орто-, про-, ретрогнатический (рис. 7-6).

Определение тенденций роста челюстей

Одним из направлений цефалометрического анализа является определение тенденций типа роста челюстей у «растущих» пациентов. Тип роста можно определить по антропометрическим величинам ТРГ головы в боковой проекции, оценив отношение задней и передней высоты лицевого отдела черепа, угол наклона плоскости тела нижней челюсти к плоскости переднего отдела черепа, суммы трех углов (угол NSAr + угол SArGo + угол ArGoMe), нижний гониальный угол (угол NGoMe), лицевой угол по Риккеттсу (угол NBa/PtGn) и межчелюстной угол (угол NL/ML) (рис. 7-7).

Используя полученные данные (табл. 7-1), определяют тенденция роста челюстных костей.

Различают следующие типы роста челюстных костей: нейтральный, вертикальный и горизонтальный.

Чем дальше находятся данные от средней (нормофациальной) области, тем более выражена тенденция к горизонтальному или вертикальному типу роста.

Компьютерная программа оценки гармоничности развития зубочелюстной системы позволяет сопоставить ортодонлические параметры зубочелюстной системы пациента с параметрами нормы и сделать заключение как о наличии аномалии окклюзии, так и дать ее определение. Для сопоставления, согласно Хазунду, выбраны углы, характеризующие гармонию (соразмерность) лицевого отдела черепа: NSBa, NL-NS, ML-NSL, ML-NL.

Вначале интерфейс программы заполняется сведениями о враче и пациенте, затем вводятся результаты расчета ТРГ головы пациента (рис. 8-1, 8-2).

Результаты компьютерной обработки отображаются в окнах интерфейса «Диагноз» и «Заключение», а справа отображается расположение данных на планшете Хазунда. В приведенном примере рис. 8-3 - 8-7:

По полученным результатам можно сделать заключение о том, что у пациента имеются гнатические нарушения.

Результаты обработки ортодонтических параметров пациента сохраняются в архиве программы для возможного использования (рис. 8-7).

Здесь представлен способ диагностики аномалий зубочелюстной системы, который, по нашему мнению, дает возможность повысить качество диагностики.

Известно, что помимо гнатических нарушений, зубоальвеолярные формы аномалий, тоже влияют на эстетику лица и функции зубочелюстной системы.

Очень трудно определить «место» окклюзии, его расположение и то, как происходит формирование окклюзионной плоскости и ее направление.

От этого зависит вид смыкания зубных рядов, эстетика лица (возникновение десневой улыбки), а самое главное - функционирование ВНЧС, мышц челюстно-лицевой области и пародонта зубов.

Что побудило разработать новый метод?

Несовершенство получения цефалометрических параметров при анализе ТРГ головы.

Ни один метод не дает возможности определить место зубных рядов и окклюзии при анализе ТРГ.

Не учитывается степень выраженности аномалии, которая должна оцениваться в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлении. Не учитываются мезиодистальные размеры зубов. Известно, что чем больше размеры зубов, тем больше размеры зубных рядов.

Отсюда и точка смыкания резцов располагается неодинаково. От этого изменяется положение зубов и меняется эстетика лица.

Для оценки смыкания верхних и нижних резцов, в качестве референтной линии предложено рассматривать линию Po - N (рис. 9-1) и угловой параметр Po - N - I (рис. 9-2).

Для оценки смыкания верхних и нижних первых моляров рассматривается угол Po - N - M (рис. 9-3).

Далее определяется направление окклюзионной линии через точку смыкания резцов I и точку смыкания моляров M (рис. 9-4).

Расстояние от резцов до первых моляров дает проекционную длину зубных рядов (рис. 9-5).

Направление окклюзионной линии определяет значение угла LP и угла OcP - PL и дает возможность определить положение первого моляра и резцов по расстояниям LP - M и LP - I (рис. 9-6).

Мягкотканные параметры определяются как расстояния от линии PL до подбородка - pg, до точки смыкания губ - sto, до подносовой точки - sn, до контура верхней - ul и нижней губы - ll (рис. 9-7).

Положение верхней челюсти можно определить по углу NPo-NL и межчелюстной угол по значению угла NL- ML (рис. 9-8).

Определение положения нижней челюсти производится по PL (7), а также по углу OcP - ML (6) относительно окклюзионной линии и по углу NPo-ML (1) (рис. 9-9).

В 2012 году Л.С. Персиным предложен способ оценки положения нижней челюсти не только по положению апикального базиса, но и по значениям углов Po-N-Go и Po - N - Pg (рис. 9-10).

Установлена сильная зависимость между угловыми параметрами Po - N - Pg и Po - N - Go равная 0,7. Определение расстояния между точками Go и Pg дает представление о размере нижней челюсти (рис. 9-11).

Дистализация положения нижней челюсти определяется по уменьшеню значения угла Po - N - Go и Po - N - Pg, а расстояние Go - Pg сохраняется( рис. 9-12).

Уменьшение размера нижней челюсти (нижняя микрогнатия) связано с уменьшением угла Po-N-Pg и расстояния Go - Pg. При этом нижняя челюсть занимает нормальное положение, угол Po - N - Go равен норме (рис. 9-13).

Установлена тесная связь между углом, характеризующим положение нижней челюсти, и подбородочным отделом, и коэффициент равен 0,8 (рис. 9-14).

Значение коэффициента корреляции между углами GoNPg и GoNGn равно 0,9, между линейными параметрами Po - Gn и Go - B равен 0,7, между Go - B и Po - Pg равен 0,8, и между Go - B и Po - B равна 0,6 (рис. 9-15).

Положение верхних и нижних резцов определяется по значению межрезцового угла 8, а также по углам ML - I NL - I и по значению угла PoN - I (рис. 9-16).

Следует также оценить положение апикальных базисов относительно линии Po - N: углы Po - N - A и Po - N - B. Соответственно разница между значениями этих составляет угол A-N-B (рис. 9-17).

Возможно также определить положение подбородка по углу Po - N - Pg (рис. 9-18).

Кроме этого, возможно определить межапикальное соотношение по углу, образованному через точки B, A на продолжении линии Po-N (рис. 9-19).

Кроме этого, возможно оценить сагиттальные параметры от точки Po до точек N, I, A, B, Pg (рис. 9-20).

От этой же точки возможно определить мягкотканные параметры (рис. 9-21).

Предложенный способ дает четкое представление о состоянии зубочелюстной системы.

Оценка происходит на уровне зубных рядов, апикальных базисов и челюстных костей, имеется возможность определить положение зубных рядов и их соотношение в черепе.

Программа оценки гармоничности развития зубочелюстной системы позволяет сопоставить ортодонтические параметры зубочелюстной системы пациента с параметрами нормы и дать оценку гармоничности окклюзии зубных рядов.

Для сопоставления выбраны параметры: углы PoNA, PoNB, PoNI, PoNM, MNI, ML-NL и суммы мезиодистальных размеров 4 резцов верхнего и нижнего зубного ряда. Численные значения этих параметров берутся по измерениям на ТРГ в боковой проекции и на моделях зубных рядов.

Применяемые для оценки гармоничности зубных рядов углы представлены на рис. 10-1 - 10-5.

Работа с программой «Оценка гармоничности окколюзии зубных рядов»

Рабочий интерфейс программы представляет панель, имеющую две очевидные части.

В левой части панели находятся строки для ввода сведений о лечащем враче, пациенте и его возрасте, ортодонтический диагноз и указание на исследуемый зубной ряд.

Ниже расположено поле для отображения данных, состоящеее из 3 строк:

Под полем ввода следует поле вывода результатов работы программы, т.е. заключение о наличии или отсутствии отклонений параметров от нормы.

В правой части панели находится поле для графического отображения планшета Хазунда с «рамкой толерантности» и с демонстрируемыми на нем во время работы программы исследуемыми параметрами (рис. 10-6).

Имеется вариант программы на английском языке.

Клинические примеры использования программы

Пример 1

Пациентка К. Диагноз - дистальная окклюзия, глубокая резцовая окклюзия (рис. 10-7, 10-8).

Заключение по гармоничности окклюзии зубных рядов

Для параметров верхней челюсти

Для параметров нижней челюсти

Пример 2

Пациент О., 20 лет. Диагноз - мезиальная окклюзия, глубокая резцовая окклюзия (рис. 10-9, 10-10).

Пример 3

Пациентка К., 24 года. Диагноз - дистальная окклюзия (рис. 10-11, 10-12).

Диагностика эстетики лица

На кафедре ортодонтии МГМСУ А.Ю. Порохин сконструировал устройство, применение которого основано на наличии определенных соотношений между величинами лицевых параметров «po'-pg» и «po'-n».

Устройство позволяет клинически определять линейный размер параметра «po'-n» и на основании этого устанавливать индивидуальный размер «po'-pg» (патент № 99945) (рис. 11-1).

Устройство представляет лицевую дугу, на которой закреплен измерительный шток с пластиковым упором, способный перемещаться в сагиттальной плоскости в направлении, перпендикулярном линии, соединяющей центры олив лицевой дуги. На конце штока имеется пластиковый упор, а в креплении осуществлена возможность фиксации штока винтовым зажимом. На поверхности штока имеются два ряда градуированных делений с соотношением цены делений в 1,22.

При клиническом применении оливы лицевой дуги вводят в наружные слуховые проходы пациента и фиксируют полуарки устройства. Ослабив винтовое крепление, выдвигают измерительный шток до упора в точке nasion. По первой шкале определяют степень смещения штока. Это же значение выставляют по второй шкале, что будет являться искомым проекционным расстоянием po'-pg.

Позже была создана усовершенствованная конструкция, позволяющая дополнительно проводить клиническую профилометрию (рис. 11-2) (патент № 125447).

Определена корреляционная зависимость высокой степени (0,87) между размерами параметров po'-n (po' - центр оливы цефалостата) и po'-pg и определен коэффицент соотношения средних значений этих параметров, равный 1,22 (рис. 11-3).

Индекс эстетики лица

Слабковская А.Б. и Коваленко А.В. (2010) на кафедре ортодонтии предложили методику анализа эстетики лица у взрослых пациентов на основе анализа 13 параметров фотографии лица: 7 параметров в фас и 6 параметров в профиль. Из них 5 параметров оценивают лицевые изменения в трансверсальной плоскости, 5 - в сагиттальной плоскости и 3 - во фронтальной.

Анализ эстетики лица позволяет оценить степень лицевых изменений после проведенного лечения.

Параметры на проекции лица в фас:

Параметры на проекции лица в профиль:

Представленные параметры сведены в таблицу для определения индекса эстетики лица. В каждой строке представлено значение параметра с шагом в одно стандартное отклонение. В среднем столбце, выделенном темно-серым цветом, представлены средние значения нормы. В двух соседних столбцах, выделенных светлосерым цветом, представлены отклонения параметров в пределах нормы (1 стандартное отклонение). Верхняя строка таблицы содержит значения баллов, выставляемых при различных отклонениях от нормы.

При отклонении каждого параметра от среднего значения нормы больше чем на одно стандартное отклонение присваивался 1 балл. Например, при уменьшении угла gl-sn-pg в пределах 2 градусов присваивалось 0 баллов (в пределах нормы), при уменьшении угла от 3 до 4 градусов (2 стандартных отклонения) присваивался 1 бал, от 5 до 6 градусов (3 стандартных отклонения) - 3 балла и т.д. Сумма баллов, присвоенных каждому из 13 параметров, составляет значение индекса эстетики лица (рис. 11-16).

По значениям индекса эстетики лица выделены три степени выраженности изменений лица: до 10 баллов - легкая степень лицевых изменений (рис. 11-17), от 10 до 19 - средняя степень (рис. 11-18) и более 19 баллов - тяжелая степень (рис. 11-19) выраженности лицевых изменений.

Компьютерная программа «Оценка эстетики лица»

Для того чтобы определять индекс эстетики лица с помощью современных технологий на кафедре ортодонтии Н.С. Дробышевой и А.С. Илюшиной (2015) внедрена программа для компьютерной оценки эстетики лица.

Программно выполняется:

Возможны два способа ввода значений лицевых параметров:

Результаты расчета индекса можно получить в виде таблицы на экране монитора, в виде файла формата pdf, а также вывести на печать (рис. 11-22).

Пример работы программы «Оценка эстетики лица»

Отдельными слайдами демонстрируются этапы работы с программой: 1 - ввод фотографии пациента; 2, 3 - расстановка точек и программное отображение линий на изображении: 4 - вывод результатов на монитор.

Фотометрия в ортодонтии является одним из распространенных диагностических методов, необходимых для планирования ортодонтического лечения и изучения изменений, произошедших в связи с лечением или ростом индивидуума.

На кафедре ортодонтии разработана компьютерная программа, выполняющая эффективный фотометрический анализ лиц пациентов для оценки состояния их зубочелюстной системы. Входными данными для программы являются фотографии цифрового формата лиц пациентов в профиль.

Получение фотографии лица пациента для проведения фотометрического исследования требует четкой ориентации головы обследуемого в сагиттальной, фронтальной и трансверсальной (горизонтальной) плоскостях; невыполнение этого условия ставит под сомнение достоверность полученных результатов анализа фотографий лица (рис. 12-1).

В современной диагностике принято, что наиболее физиологичным для проведения фото- и цефалометрических исследований является естественное положение головы.

Естественное положение головы NHP (Natural Head Position) - это позиция, которая наблюдается у индивидуума в обычной жизни и является оптимальной для цефалометрических и фотометрических исследований. Изменчивость NHP в популяции незначительна и составляет примерно 4°, тогда как вариабельность франкфуртской горизонтали составляет 26° (рис. 12-2).

При естественной позиции головы NHP зрачки центрированы в середине глаз, линия взгляда определяет линию вдоль истинной горизонтали TH (True Horizontal). Такое положение головы можно установить с помощью «техники зеркала», когда пациент смотрит «сам себе в глаза» стоя против зеркала. Истинная горизонталь перпендикулярна к истинной вертикали TV или TVL (TV - True Vertical, TVL - True Vertical Line), т.е. линии гравитации, которую легко обозначить каким-либо отвесом (рис. 12-3).

Известные устройства для фиксации и ориентации головы (цефалостаты) при проведении телерентгенографии не всегда приемлемы для получения идентичных профильных и фасных фотоснимков, так как элементы конструкции могут закрывать для обзора часть лица.

Для облегчения выполнения процедуры позиционирования головы пациента как самому пациенту, так и врачу было создано устройство «Фотостат» (патент на полезную модель № 92319) как один из вариантов цефалостата (рис. 12-4).

Главный элемент фотостата - светодиодный фонарь лазерной указки, прикрепляемый к голове пациента с помощью резинового ремня. На корпусе фонаря также располагается двухосевой уровень для контроля наклонов головы вверх/вниз и влево/вправо.

Работа с устройством «Фотостат»

Работа с программой «Фотоплан»

Полученные цифровые фотографии анализируются компьютерной программой «Фотоплан» (Персин Л.С., Вагапов З.И., Ленденгольц Ж.А., 2009).

Программа «Фотоплан», позволяет проводить анализ морфометрических параметров лица по профильным фотографиям лица, а также на фотографиях гипсовых моделей челюстей. По измеряемым в программе расстояниям от антропометрических точек лица до фронтальной плоскости делаются выводы о состоянии зубочелюстной системы.

Для вычисления расстояний используются следующие антропометрические точки лица: nasion (n), pronasale (pn), subnasale (sn), stomotion (st), suplamentare (sm), pogonion (pg) (рис. 12-10).

От каждой точки программно проводятся прямые линии (перпендикуляры) на внелицевую фронтальную плоскость, и расстояние от каждой из них до этой плоскости отображается на панели справа.

Положение резцов относительно TVL

Для получения параметров, характеризующих положение зубов и апикальных базисов челюстей относительно внелицевой фронтальной плоскости, в программу импортируются фотографии лица пациента в профиль с улыбкой (рис. 12-11).

На фотографию с улыбкой переносятся, ранее построенные, перпендикуляры от n и pn, их необходимо подогнать под изображение с улыбкой. Для этого используется вкладка «Подгон рисунка».

Стрелками на панели производится смещение линий в необходимом направлении. Шаг смещения можно увеличивать или уменьшать, изменяя количество точек смещения. Можно изменять угол поворота плоскостей, изменяя цифру в окошке «Угол поворота» (рис. 12-12).

На снимке отмечаются точки:

Положение отдельных зубов верхней и нижней челюстей относительно TVL

Из предыдущего окна «Профиль с улыбкой» в окно «Двойная модель» переносятся три точки: U1c, U1e, U1r (рис. 12-13).

Изучаются параметры, характеризующие положение зубов и апикальных базисов челюстей относительно внелицевой вертикальной плоскости:

Определение расстояний от внелицевой фронтальной плоскости до антропометрических точек и апикальных базисов производится программно (рис. 12-14).

В книге изложены современные методы диагностики зубочелюстной системы. Предоставлена информация по возможности использования компьютерных программ по тем или иным методам диагностики, повышающим качество самой диагностики. Показана предпочтительность использования компьютерных версий для различных методов диагностики и для истории болезни ортодонтического пациента, утвержденной МЗ РФ.