Акустическая импедансометрия

Дайхес Николай Аркадьевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии (НМИЦО)" ФМБА России, заведующий кафедрой оториноларингологии ФДПО ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет (РНИМУ) им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, заслуженный работник здравоохранения РФ, заслуженный деятель науки РФ

Мачалов Антон Сергеевич - кандидат медицинских наук, руководитель научно-клинического отдела аудиологии, слухопротезирования и слухоречевой реабилитации ФГБУ "НМИЦО" ФМБА России, доцент кафедры ФГАОУ ВО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России

Кузнецов Александр Олегович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ "НМИЦО" ФМБА России, доцент кафедры ФГАОУ ВО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России

Христенко Наталья Владимировна - врач сурдолог-оториноларинголог, научный сотрудник ФГБУ "НМИЦО" ФМБА России

Авторы выражают благодарность за подобранные иллюстрации к данному учебному пособию врачу сурдологу-оториноларингологу ФГБУ "НМИЦО" ФМБА России Хулугуровой Ларисе Николаевне, а также художнику Аввакумовой Марии Кирилловне.

Организации-исполнители ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии" ФМБА России (123182, Москва, Волоколамское ш., д. 30, корп. 2) ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Слуховая система является важным способом познания мира. Функционирование слуховой системы (периферические и центральные ее отделы) - важная составляющая жизни человека. Слух необходим нам с самого рождения. Снижение слуха, врожденное или приобретенное в раннем возрасте, нарушает созревание нейронных связей головного мозга и формирование анализирующей системы, что сопровождается задержкой психического и интеллектуального развития ребенка. Для взрослого человека слух также является крайне важным элементом, оказывающим влияние на социальное развитие, коммуникацию, психоэмоциональный статус и даже выбор профессии. Слух - это уникальная способность воспринимать звук с помощью слухового аппарата организма, который возбуждается звуковыми колебаниями окружающей среды. Слух является одним из биологических дистантных ощущений, называемым также акустическим восприятием. Слух информирует нас обо всех изменениях в окружающей обстановке, даже когда мы спим. В современной отиатрии существует множество методов исследований слухового анализатора. Все они принципиально могут быть поделены на две большие группы: субъективные, в которых результат в большей части зависит от пациента и самого исследователя, и объективные, на конечный результат которых не накладывает отпечаток человеческий фактор, а получаемый результат является максимально достоверным и приближен к реальным порогам слуха и состоянию слухового анализатора в целом. Тенденции последних лет диктуют нам применение в практической деятельности все чаще объективных методов диагностики. Это связано и с ранней диагностикой патологии слуха в детской практике, и с возрастающей частотой встречаемости случаев конверсионных расстройств. Акустическая импедансометрия - это метод, который позволяет объективно оценить состояние слухового анализатора на различных уровнях. Метод получил широкое применение благодаря достаточно простой методике проведения. Однако его функциональные возможности в настоящее время используются специалистами не в полном объеме. Данный метод обследования слухового анализатора в первую очередь применяется врачами сурдологами-оториноларингологами и оториноларингологами. В приказах Минздрава России (Приказ от 9 апреля 2015 г. № 178н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "сурдология-оториноларингология" Приказ от 12 ноября 2012 г. № 905н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология") регламентированы оснащение сурдологического кабинета или центра, а также оснащение оториноларингологического кабинета, оториноларингологического отделения, приборы для проведения акустической импедансометрии.В клинической практике существует множество ситуаций, при которых использование показателей субъективных исследований невозможно или нежелательно. Объективные методики приобретают особенное значение при исследовании слуха у детей, в случаях недостаточности психического развития исследуемых, при нарушении сознания вследствие различных заболеваний и травм. В ходе проведения военной, трудовой, спортивной, судебно-медицинской экспертизы часто возникает необходимость объективной оценки состояния слуховой функции без участия в этом процессе испытуемого.Одним из методов объективной диагностики слуха, применяемых практически во всех клинических ситуациях, является акустическая импедансометрия.

Перед началом проведения осмотра и аудиологического обследования специалист должен собрать подробный анамнез о слуховой функции пациента, наличии жалоб, проведенных ранее хирургических вмешательств, а также иметь данные результатов регистрации порогов слуха пациента (тональная пороговая аудиометрия, игровая аудиометрия), проводимых ранее. Если имеются жалобы на снижение слуха, то при расспросе пациента следует прежде всего выяснить, наступило снижение слуха внезапно или оно развивалось постепенно, уточнить, с чем связывает пациент снижение слуха, выяснить возможность снижения слуха в связи с травмой, производственными факторами (воздействием шума или вибрации). Важно узнать у пациента, каким образом и когда он обнаружил снижение слуха. Приоритетными жалобами могут быть: головокружение, рвота, нарушение равновесия любой продолжительности, одновременное изменение слуховой и вестибулярных функций, периоды улучшения и ухудшения слуха. Пациенту нужно дать возможность самостоятельно, без наводящих вопросов, описать испытываемые им ощущения. При сборе анамнеза также следует уточнить, имеется ли в семье пациента или у его родных тугоухость, в каком возрасте она появилась, с чем связывают ее начало, прогрессирование и т.д. Примерные вопросы, которые специалист должен задать пациенту перед началом исследования слуха методом импедансометрии:

Согласно современным статистическим данным, в этиологии поражения слуховой функции наибольшее значение имеют заболевания среднего уха.

Перед проведением акустической импедансометрии необходимо оценить состояние ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной перепонки, а также выполнить тональную пороговую аудиометрию (или игровую аудиометрию) для представления о состоянии слухового анализатора, возможных нарушениях слуха у пациента. Это помогает при интерпретации результатов акустической импедансометрии. Методика осмотра ушной раковины. Ушная раковина осматривается на предмет врожденных аномалий развития, травм, наличия признаков инфицирования, дерматита или неоплазии. В детской практике особое внимание необходимо обратить на наличие деформаций одной или обеих ушных раковин, преаурикулярных бугорков, изменения кожи на передней и задней поверхности ушной раковины, которые могут насторожить в отношении аномалий (пороков) развития других отделов слухового анализатора. Некоторые аномалии развития, такие как атрезия наружного слухового прохода, сужение наружного слухового прохода (НСП), не позволят провести полноценно акустическую импедансометрию. В ряде случаев это может привести к заблуждению специалиста, который интерпретирует результат исследования. Очень важно проводить комплексный осмотр самостоятельно непосредственно перед проведением импедансометрии. В случае обнаружения отклонений от варианта нормы необходимо это отметить в документации, а в случае невозможности проведения импедансометрии указать причину. После оценки состояния ушной раковины необходимо убедиться, что НСП проходим, визуализируется барабанная перепонка, отсутствуют серные массы, инородные тела, патологическое отделяемое. Важно оценить состояние околоушной области на предмет наличия послеоперационных рубцов. Отоскопия - осмотр НСП и барабанной перепонки. Напомним, что для проведения адекватной отоскопии у детей оттягивают ушную раковину книзу и кзади, а у взрослых - кверху и кзади. Хотя отоскоп - это полезный прибор, его применение ограничено отсутствием бинокулярного стереоскопического зрения и слабым увеличением. Обычно используется самое большое зеркало (ушная воронка), которое помещается в НСП и подбирается индивидуально для каждого пациента, чтобы увеличить освещение и обзор. Специалист также может слегка смещать козелок вперед, чтобы облегчить осмотр. Важно установить зеркало только в хрящевую часть слухового прохода, поскольку продвижение к костной части будет болезненно для пациента, а в ряде случаев может вызывать кашлевой рефлекс. Для полноценного осмотра уха сера, десквамированная кожа, гнойные выделения должны быть удалены (крючком, щипцами, кюреткой, аспиратором), слуховой проход должен быть свободен. Очищение уха даже от небольшого количества серы может быть решающим для надлежащего осмотра и позволяет не пропустить патологический процесс из-за недостаточного обзора. НСП обследуется на наличие стенозов, фурункулов, кист, отека, дерматита, разрушения кости, остеом, экзостозов, неопластических изменений. Оценивается наличие грануляционной ткани, гнойных или слизистых выделений, десквамированного эпителия. Твердость костных остеом и экзостозов подтверждается аккуратной прямой пальпацией.При осмотре барабанной перепонки используют отоскоп или микроскоп, чтобы увидеть ретракционные карманы, перфорацию, выпот, явления мирингита, грануляционную ткань, холестеатому или другие изменения. Убедившись, что ушная раковина и НСП не изменены, в НСП отсутствует содержимое и визуализируется нормального строения барабанная перепонка, вы можете приступить к проведению акустической импедансометрии.

Термин "импеданс" был предложен британским физиком и инженером Оливером Хэвисайдом (Oliver Heaviside) (рис. 1) в 1886 г., однако его исследования были связаны с разработкой теории электрической цепи. И только в 1919 г. А.Г. Вебстер (A.G. Webster) перенес положения электрической теории на механические и акустические среды.

Акустическая импедансометрия - это комплекс клинических тестов, основанных на измерении акустического сопротивления структур среднего уха. Акустический импеданс являлся важным параметром, использовавшимся для подгонки акустической аппаратуры (например, телефонов) под человеческое ухо. Уэтзман (E. Waetzmann) модифицировал механический мост, разработанный Шустером (К. Schuster) в 1934 г. для измерения абсорбции звука строительными материалами. Мост Шустера, в свою очередь, был по сути акустическим вариантом моста Уитстоуна (электрический мост для измерения резистанса - сопротивления в цепи).В 1938 г. немецкий врач Отто Метц (Otto Metz) (рис. 2) покинул, спасаясь от гонений, нацистскую Германию и нашел работу в университетской клинике Копенгагена Rigshospitalet.

Здесь ему и попался на глаза журнал c работой Уэтзмана. Надо сказать, когда Метц еще только начинал заниматься оториноларингологией, он понял, что методы разграничения кондуктивной и перцептивной тугоухости недостаточно точны, и искал возможности объективной оценки состояния барабанной перепонки и среднего уха. Метц решил, что измерение акустического импеданса можно применить для оценки состояния среднего уха в клинической практике. К счастью, профессор физики университетской кафедры биофизики доктор В. Торсен лично бывал у Уэтзмана в Бреслау и видел мост в действии. B сотрудничестве с профессором Торсеном и инженером Тигесеном в 1939 г. Метц начал разрабатывать модификацию механического моста Шустера. Проводя интенсивное изучение акустического импеданса человеческого уха, он определил акустическую абсорбцию и фазовые характеристики нормального и патологического уха. Уже в 1942 г. Метц опубликовал первые результаты своих исследований в издании Датского общества отологии.В октябре 1943 г., когда нацисты собирались интернировать всех евреев, проживавших в Дании, Отто Метцу удалось бежать в Швецию. Свои исследования он продолжил в университетской клинике Лунда. После возвращения в Копенгаген Meтц сформулировал основные принципы импедансометрии в своей диссертации "Акустический импеданс, измеренный на нормальных и больных ушах" (1946). Это была первая работа по систематическому измерению акустического импеданса, выполненная с помощью механического моста.Однако созданный им механический акустический мост был неудобен для практического использования. Работа, выполненная в конце 40-х годов ХХ века Томсеном (K.A. Thomsen), продемонстрировала, что, измеряя импеданс как функцию давления в НСП, можно подсчитать импеданс среднего уха без искажений со стороны НСП. Зависимость между изменением давления в НСП и остротой слуха была продемонстрирована Ван Дишеком (H.A.E. Van Dishoeck) еще в 1930-х годах c помощью изобретенного им устройства-пневмофона, которое обеспечивало изменение воздушного давления в среднем ухе. Логично было предположить, что значение импеданса при изменении давления в НСП также будет меняться. Для того чтобы достичь этого и измерить давление в барабанной полости, требовалась система герметизации НСП. Это подтолкнуло Теркильдсена (K. Terkildsen) и инженера Скотта-Нильсена (Scott-Nielsеn) из Центра слуха Копенгагена к разработке электроакустического моста. В 1959 г. Теркильдсен и Tомсен опубликовали первые результаты, полученные с использованием прототипа моста. Этот метод исследования с легкой руки Х. Андерсона получил в дальнейшем название "тимпанометрия". В 1960 г. Теркильдсен и Скотт-Нильсен опубликовали описание электроакустического моста, и c этого же времени началось их плодотворное сотрудничество с Полем Мадсеном (Poul Madsen), владельцем компании Madsen Electronics, позволившее сделать из лабораторной установки промышленно выпускаемый прибор. В 1961 г. на аудиологическом конгрессе в Париже Томсен провел презентацию импедансометрии. Ее посетили лишь 25 человек. Вначале распространение информации о новом методе диагностики шло медленно. Однако усилия Теркильдсена, Мадсена и Скотта-Нильсена, которые выступали с семинарами пo всему миру, как, впрочем, и появление в 1960-х годах первого доступного клинического оборудования, дали результат: на импедансометрию обратили внимание, появилось большое количество исследований и научных статей, касающихся влияния различных патологических факторов на показатели импедансометрии. Современная аппаратура для измерения акустического иммиттанса основана на использовании именно электроакустического импедансного моста.Исследованиями акустического импеданса в СССР занимался выдающийся аудиолог Борис Михайлович Сагалович (рис. 3). Он долгие годы возглавлял лабораторию патофизиологии слуха и акустики Московского НИИ уха, горла и носа. В 1988 г. он с коллективом авторов подготовил методические рекомендации "Импедансометрия как метод дифференциальной и ранней диагностики тугоухости".

Начиная с 1970-х годов акустическая импедансометрия широко используется в клинической практике для оценки состояния структур звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов. Ранее, с конца 50-х до начала 70-х годов прошлого века, в научных медицинских исследованиях измеряли сдвиги акустического сопротивления (импеданса). Отсюда и произошло название метода - акустическая импедансометрия. Измерение не изменилось с тех пор, несмотря на то, что современные приборы измеряют обратную величину импеданса - акустическую проводимость, так называемый адмиттанс. Для проведения исследования используется электроакустический прибор - анализатор среднего уха. Для понимания измерений импеданса достаточно знать, что звук частотой 226 Гц, предъявленный в полости, схожей с человеческим ухом, производит различные уровни звукового давления в зависимости от объема и геометрической формы полости.Предъявляя высокое положительное или отрицательное давление воздуха в полость, образованную барабанной перепонкой, стенками НСП и зондом тимпанометра, устанавливается эквивалентный объем НСП. При постепенном изменении давления воздуха в НСП от позитивного до негативного или наоборот также меняется подвижность барабанной перепонки и системы слуховых косточек, демонстрируя податливость к волнам звукового давления. Наиболее низким импеданс будет, когда давление равно с обеих сторон барабанной перепонки, одновременно будет наибольшая податливость к звуковым волнам. В этом состоянии полость, реагирующая на предъявленный звук, представляет собой НСП и среднее ухо.Акустический импеданс представляет собой суммарное сопротивление, которое оказывают структуры наружного, среднего и внутреннего уха при прохождении звуковой волны через них. В акустическом импедансе выделяют следующие понятия: жесткость, масса и трение. Рассмотрим более подробно, какие структуры наружного, среднего и внутреннего уха участвуют в данной системе. Жесткость - компоненты трансформируют вибрацию в колебательные движения наподобие сжатия и растяжения пружины: механическая и акустическая пружины.

Масса (инерция) - компоненты системы (наружное-среднее-внутреннее ухо) двигаются по инерции как одно целое без сжатий и растяжений: механическая и акустическая массы.

Трение: механическое и акустическое трение.

Современный импедансный аудиометр позволяет оценить:

Основные методы диагностики, оцениваемые параметры и область их применения акустической импедансометрии представлены в табл. 1.

При анализе результатов тимпанограмм рассматриваются следующие параметры:

Тимпанограммы могут описываться по их форме и положению относительно шкал давления и подвижности. Главными характеристиками тимпанограмм, рассматриваемых при определении вероятности различных патологических состояний, являются пиковое давление, подвижность (максимальное смещение) и ширина (градиент). Характеристики тимпанометрической кривой представлены в табл. 2. На разных типах приборов записывается нормализованная или ненормализованная тимпанограмма.

Метод абсолютно безболезнен и не имеет абсолютных противопоказаний к его проведению. Вся процедура, как правило, не занимает более чем 5-10 мин. Перед началом исследования требуется в обязательном порядке произвести отоскопию с целью выявления и устранения в НСП инородных тел и серных пробок, если таковые выявлены. Оценить состояние НСП, целостность барабанной перепонки, наличие в ней дефектов и патологических отклонений.Исследователь должен иметь информацию о состоянии слуховой функции, наличии или отсутствии кондуктивного компонента тугоухости. Без этой информации правильно интерпретировать данные импедансометрии достаточно сложно. Затем пациенту следует дать рекомендации, которые нужно соблюдать во время процедуры, чтобы сохранить чистоту исследования: не следует жевать, производить глотательные движения, разговаривать, двигаться, все эти процессы искажают результаты теста и могут привести к ложному результату исследования (рис. 4).

Следующий этап - непосредственно проведение акустической импедансометрии. В настоящее время выделяют несколько исследований, которые могут выполняться изолированно или в комплексе в зависимости от поставленной цели и необходимости. Ранее мы разбирали виды акустической импедансометрии - методика проведения во всех случаях практически аналогичная, однако в каждом обследовании есть свои особенности. В НСП вводится специальный зонд, через который поступает воздух, нагнетаемый насосом, и сразу же после его подачи в НСП отсасывается обратно. Таким образом создается давление на барабанную перепонку, приводящее ее в движение. На данном этапе производится оценка давления. Далее звуковым генератором через зонд подается звуковой сигнал определенной частоты (226 или 678-1000 Гц) и интенсивности. Микрофон зонда принимает звук (зондирующий тон) и осуществляет регистрацию давления звука на барабанную перепонку. В этот момент производится оценка звука, отраженного от барабанной перепонки. При проведении импедансометрии звук должен подаваться только в замкнутую полость, поэтому на зонд надевают ушной вкладыш необходимых формы и размера для обеспечения герметизации (рис. 5).

Для удобства практически все приборы оснащены цветовыми индикаторами, сигнализирующими о правильности установки зонда (цветовые индикаторы указываются в паспорте прибора, как правило, зеленый цвет зонда сообщает о правильности установки ушного вкладыша в НСП), что позволяет постоянно следить за ходом исследования. Для того чтобы убедиться в правильности установки зонда, необходимо проверить объем НСП регистрируемым прибором до начала исследования. В норме объема НСП от 0,5 до 2 мл. Снижение (уменьшение) объема НСП может говорить о наличии серной пробки, инородного тела, объемного образования в НСП, неправильной установке зонда прибора. Повышение (увеличение) объема НСП может говорить о наличии перфорации, ретракционного кармана, неправильно установленном зонде прибора в НСП. Чаще всего при наличии перфорации барабанной перепонки и абсолютной герметизации за счет правильно установленного зонда прибора объем НСП может не регистрироваться в зависимости от типа прибора.После регистрации объема давление с определенной скоростью изменяется в сторону отрицательного и динамика подвижности постоянно мониторируется. Снижение давления продолжается в сторону отрицательного до тех пор, пока не констатируется пик подвижности тимпанооссикулярной системы. При отсутствии регистрации пика прибор автоматически будет снижать давление до -400 daPa (-300…​-600 daPa). Пиковый уровень подвижности тимпанооссикулярной системы соответствует моменту выравнивания давления по обе стороны барабанной перепонки.

Тимпанометрия помогает получить оценку состояния барабанной перепонки, в частности ее подвижности, фиксируя изменения адмиттанса (проводимости) на фоне перепада давления воздуха в НСП обычно от +200 до -400 (-600) мм вод.ст. Кривая, регистрируемая при проведении данного исследования, отображающая зависимость податливости структур среднего уха от давления, называется тимпанограммой.Тимпанограмма является графическим представлением изменений подвижности (по оси Y) системы среднего уха по мере изменения давления воздуха (по оси Х). Ценную диагностическую информацию несут как количественные, так и графические характеристики тимпанометрической кривой.Классификации тимпанограмм были представлены различными вариантами, из которых наибольшее распространение получили взаимно дополняющие классификации Jerger (1970) и Liden и соавт. (1970) (рис. 6).

Ниже представлены основные типы тимпанометрических кривых с комментариями и интерпретацией.

Следует помнить, что результаты тимпанометрии, как и других аудиологических методик, не должны интерпретироваться изолированно.

В процессе роста в первые месяцы жизни в наружном и среднем ухе новорожденного происходит ряд изменений, влияющих на механические свойства уха и отражающихся на конфигурации тимпанограмм:

Из-за более низкой резонансной частоты среднего уха новорожденных при тимпанометрии и акустической рефлексометрии до 6 мес жизни используются частоты 660/678 и 1000 Гц. У детей с 6 до 12 мес рекомендовано использование резонансной частоты среднего уха 226 Гц и 678-1000 Гц последовательно. Наличие пиков и зубцов на тимпанограмме является нормой, плоская же тимпанограмма может быть признаком наличия экссудата в среднем ухе. В частности, тимпанограмма, полученная на частоте 1000 Гц и содержащая два пика, как и тимпанограмма 678 Гц с пиком, располагающимся на уровне давления менее - 100 daPa, являются нормальными показателями среднего уха у детей грудного возраста.

В среднем ухе находятся две мышцы, прикрепляющиеся к цепи слуховых косточек, - мышца, напрягающая барабанную перепонку, и стременная.Стременная мышца (m. stapedius) - самая маленькая мышца в организме человека, ее средняя длина составляет около 6 мм. Данная мышца берет начало от стенок собственного канала на задней стенке барабанной полости и направляется до места своего крепления - к задней поверхности шейки стремени. Таким образом при сокращении стременная мышца тянет стремя назад. Иннервируется стременная мышца стременной ветвью лицевого нерва [VII пара черепно-мозгового нерва (ЧМН)].Мышца, напрягающая барабанную перепонку (m. tensor tympani), располагается в костном полуканале непосредственно над слуховой трубой, от которой отделена тонкой перегородкой. Данная мышца берет свое начало от хряща слуховой трубы. При выходе из канала сухожилие данной мышцы делает поворот вокруг крючкообразного выступа на поромонториуме, пересекает барабанную полость в латеральном направлении и прикрепляется к верхушке рукоятки или шейке молоточка. При сокращении мышцы рукоятка молоточка смещается кпереди и внутрь. Данная мышца иннервируется одноименной веткой мандибулярного нерва [3-я ветвь тройничного нерва (V пара ЧМН)].Первым сокращение стременной мышцы у человека наблюдал через перфорированную барабанную перепонку Люшер (E. Luscher) в 1929 г. Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении внутриушных мышц (в большей степени стременной мышцы) под воздействием звука. Адекватными стимулами для реализации АР служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. Во время исследования слухового рефлекса стимул подается в НСП. Стимул проходит через структуры наружного, затем среднего уха и достигает улитки. Вызванные стимулом нервные импульсы по слуховым проводящим путям доходят до верхних олив, где переключаются на моторное ядро лицевого нерва. Далее импульс распространяется по стволу лицевого нерва до коленчатого узла и по стременному нерву доходит до одноименной мышцы. Сокращение стременных мышц происходит с обеих сторон. Регистрировать рефлекс можно как в стимулируемом ухе (ипсилатерально), так и на противоположной стимуляции стороне (контралатерально), как представлено на рис. 24.

Если интенсивность стимула достаточна, происходит двусторонний рефлекторный ответ, который заключается в прохождении импульса по VII паре ЧМН с двух сторон к соответствующим мышцам стремени и их сокращению. Тимпанометрия и акустическая рефлексометрия - одно из первоначальных звеньев цепи объективных исследований слуховой функции как детей, в том числе младших возрастных групп, так и взрослых. Оценка состояния среднего уха обязательна перед проведением дальнейших диагностических мероприятий, так как запись отоакустической эмиссии, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов в диагностике сенсоневральной тугоухости должна проходить при условии нормального звукопроведения, которое оценивается при акустической импедансометрии. Акустическая рефлексометрия помогает на начальных этапах заподозрить снижение слуха по снижению амплитуды рефлекса или его полному отсутствию

В практической деятельности врачу сурдологу-оториноларингологу необходимо помнить, что порог рефлекса m. stapedii несколько ниже, чем порог рефлекса m. tensoris tympani, а латентный период сокращения у m. stapedii оказался более коротким, чем у m. tensoris tympani. Важно, что при изолированной патологии мышцы, напрягающей барабанную перепонку, рефлекс еще может регистрироваться, а при поражении стременной мышцы всегда отсутствует. АР в норме всегда выявляется с обеих сторон, в практической деятельности различают ипсилатеральный АР, когда рефлекс регистрируется в ухе, в которое подан звуковой стимул, и контралатеральный рефлекс, который выявляется, когда сигнал подан в противоположное ухо. Основной функцией мышц среднего уха является уменьшение количества энергии, проводимой цепью косточек. Существует много теорий и предположений о значении АР. Поскольку рефлекс регистрируется при относительно высоком уровне стимула, а его амплитуда растет по мере увеличения стимула, следует ожидать, что главное назначение мышц среднего уха состоит в защите улитки от повреждения. Происходит сокращение интратимпанальных мышц и уменьшение колебаний цепи слуховых косточек. Эта функция является одной из главных для мышц барабанной полости. Таким образом, рефлекторные сокращения мышц барабанной полости представляют собой "автоматический контроль громкости", но с ограниченной эффективностью, так как чувствительность уха изменяется в зависимости от интенсивности раздражителя. Сокращение мышц предохраняет внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражителей. С другой стороны, для звуков малой интенсивности, которые не вызывают сокращения мышц, чувствительность остается высокой. Аккомодационная функция мышц среднего уха заключается в приспосабливании звукопроводящего аппарата для максимальной передачи звуковой энергии. Согласно "фиксирующей теории", внутрибарабанные мышцы способствуют удержанию косточек в правильном положении и соответствующей ригидности, особенно при действии звуками высокой частоты, когда ускорение звуковых колебаний большое. Акустическая рефлексометрия оценивает АР, или рефлекторное сокращение внутриушных мышц (преимущественно стременной мышцы) под воздействием звука. Адекватным раздражителем для визуализации (активации) АР служит тональный или шумовой сигнал, интенсивность которого должна превышать пороговый уровень слуха конкретного испытуемого. Для правильной интерпретации рефлексометрии необходимо хорошо представлять проводящие пути VIII пары ЧМН. Афферентные волокна улиткового нерва берут начало в биполярных нейронах спирального ганглия, периферические отростки которых заканчиваются на волосковых клетках кортиевого органа, а аксоны объединяются на дне внутреннего слухового прохода и образуют улитковый нерв. Пересекая субарахноидальное пространство, улитковый нерв входит в ствол головного мозга в латеральной апертуре IV желудочка на границе между мостом и продолговатым мозгом. Волокна улиткового нерва образуют синапсы в вентральном и дорсальном кохлеарных ядрах. Ядра имеют тонотопическую организацию: высокие частоты представлены в дорсальном, низкие - в вентральном. Афферентной ветвью дуги АР является слуховой нерв, который заканчивается в вентральном улитковом ядре, связанном через трапециевидное тело с верхним оливарным комплексом обеих сторон. Слуховая информация поступает по центральным путям в составе латеральной петли в оба нижних холмика четверохолмия. Нижний холмик тонотопически связывается с медиальным коленчатым телом таламуса, которое связано с первичной слуховой корой (поле 41) в поперечной височной извилине Гешля и слуховой ассоциативной корой (поле 42), соединенной посредством афферентной связи с полем 41 коры головного мозга. Важно помнить, что благодаря латеральной петле VIII пары ЧМН предъявление акустического стимула в одно ухо сопровождается сокращением стременных мышц с обеих сторон, а также что мышца, натягивающая барабанную перепонку, иннервируется тройничным нервом, а стременная мышца - лицевым нервом (рис. 25).

Данный тест дает дополнительную информацию о форме тугоухости, уровне поражения слухового и лицевого нервов, а также об изменениях на уровне ствола головного мозга исследуемого. АР является следствием активности верхнеоливарного комплекса. Определение рефлекса основано на регистрации изменений импеданса, вызванных сокращением стременной мышцы, и необходимым условием сокращения мышцы является достаточный уровень стимулирующего звука.

В практической деятельности выделяют следующие параметры АР, которые являются количественно и графически выраженными диагностическими критериями.

Увеличение интенсивности стимула вызывает высокоамплитудный рефлекс в норме. При кохлеарных и ретрокохлеарных нарушениях может фиксироваться уменьшение роста амплитуды рефлекса по сравнению с интенсивностью стимуляции.

При проведении рефлексометрии исследователь отвечает на следующие вопросы.

Если тест демонстрирует нормальный порог АР и нормальную тимпанограмму, среднее ухо классифицируется как здоровое. Единственное исключение - это ранние стадии отосклероза.Неакустическая стимуляция: m. tensor tympani среднего уха может вызывать рефлекс при стимуляции неакустического характера, при этом рефлекс уменьшается и исчезает после нескольких равных стимуляций.Измерение порога АР осуществляется на пике давления тимпанометрической кривой (когда давление равно по обе стороны барабанной перепонки) (рис. 27). В зависимости от прибора графическое отображение порога АР может быть "негативным" или чаще всего "позитивным".

Пороги АР при ипсилатеральной стимуляции на 5-15 дБ выше, чем при контралатеральной стимуляции. Необходимо помнить, что регистрация АР должна осуществляться при равном давлении в наружном слуховом проходе и барабанной полости, и как следствие регистрация АР возможна только после проведения тимпанометрии. Во время исследования АР мы изучаем порог акустического рефлекса (ПАР) стременной мышцы. ПАР определяется как минимальная интенсивность звука, измеряемая в дБ, при которой начинает регистрироваться ответ (сокращение стременной мышцы уха) (рис. 28-31). Величина ПАР зависит от многих факторов:

Величина эффекта регистрации ПАР зависит от:

В норме ПАР составляет 80-90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности. Необходимо помнить, что при сенсоневральной тугоухости, сопровождающейся феноменом ускоренного нарастания громкости, пороги рефлекса значительно снижаются, достигая уровня 35-60 дБ над порогом слуховой чувствительности. Однако по ПАР нельзя судить о степени снижения слуха, а при различных видах и степенях тугоухости может быть зарегистрирован идентичный ПАР.

ПАР при различных формах тугоухости:

На рис. 33 представлена аудиограмма пациента, у которого отмечается повышение или отсутствие регистрации АР на высоких частотах с нормативным значением его в области низкочастотного диапазона (крутонисходящая аудиограмма).

Регистрация ПАР при различных патологических состояниях.

В табл. 3 представлены данные регистрации ПАР при левосторонней глухоте (диагональный тип регистрации ПАР). При диагональном типе АР ипси- и контралатеральный АР больного уха выпадают и характеризуют поражение афферентной части рефлекторной дуги. На рис. 34 представлено схематически формирование АР на контра- и ипсилатеральной стороне. Как видно на рис. 34, справа отклонений слуха не выявлено и регистрируется порог АР как на ипси-, так и на контралатеральной стороне.

В табл. 4 представлены данные регистрации ПАР при поражении двигательного ядра лицевого нерва слева. На рис. 35 представлено схематически формирование АР на контра- и ипсилатеральной стороне при поражении двигательного ядра лицевого нерва слева. Как видно на рис. 35, слева не регистрируется ипсилатеральный АР (больного уха) и контралатеральный АР справа (здорового уха).

В табл. 5 представлены данные регистрации ПАР при поражении на уровне ствола мозга. На рис. 36 представлено схематически формирование АР на контра- и ипсилатеральной стороне при поражении на уровне ствола мозга. Как видно на рис. 36, справа и слева регистрируются ипсилатеральные рефлексы и не регистрируются контралатеральные.

Латентность представляет собой временной интервал между поданным стимулом и ответом (сокращением) m. stapedius. Импедансный аудиометр в автоматическом режиме проводит измерение времени, которое отсчитывается от старта стимула до тех пор, пока рефлекс достигает 10% окончательной полной величины. Однако необходимо помнить, что не все приборы проводят такую процедуру измерения, а те, что проводят, имеют различные нормативные значения. Поэтому диагностика, которая базируется на времени латентности, должна проводиться с большой осторожностью. Рекомендуется сравнить результаты с подозрением на увеличение латентности с тестами, сделанными на пациентах без патологических состояний. Также необходимо учитывать, что пациенты, у которых регистрируется изменение времени латентности, должны быть рассмотрены с позиции наличия у них признаков объемного образования VIII пары ЧМН, вазоневрального конфликта, демиелинизирующего процесса.

Распад АР рассчитывается как изменение амплитуды АР за период 10-12 с сокращения мышцы (временной интервал варьирует в зависимости от модификации прибора, на котором производится его регистрация). В подавляющем большинстве стапедиальная мышца может удерживать сокращение 10-12 с и более на частоте ниже 1000 Гц при уровне плюс 10 дБ над порогом АР. Быстрый распад АР свидетельствует о наличии признаков невриномы VIII пары ЧМН и других процессов, нарушающих миелиновую оболочку нерва.

Другой способ определения распада рефлекса - это установление времени в секундах, перед тем как сокращение мышцы снизится на 50% от максимума. Если измерение рефлекса превышает реальные уровни измерения, то импедансный аудиометр отмечает полученный результат как артефакт, чаще всего на дисплее появится надпись - Invalid, что также зависит от производителя прибора. В редких случаях рефлекс увеличивается, вместо того чтобы уменьшаться, что свидетельствует о некорректной процедуре проведения регистрации распада АР. Рассмотрим рис. 37 - регистрация распада АР проводится при регистрации тимпанограммы типа "А". Справа на частоте 500 Гц подан звуковой стимул интенсивностью 100 дБ, который вызвал сокращение стременной мышцы. Мышца удерживает сокращение 10 с с уменьшением амплитуды на 25%, что менее 50% и может интерпретироваться как отсутствие распада АР справа. Слева подан звуковой стимул на частоте 500 Гц интенсивностью 100 дБ (максимально допустимый данным прибором), которого недостаточно по интенсивности для сокращения стременной мышцы - оценить распад АР не представляется возможным.

Значение распада АР менее 50% при наличии анамнестических данных и жалоб пациента может быть расценено как требующее обследования в динамике. На рис. 38-40 наглядно продемонстрирован распад АР. На рис. 38 распад АР справа составляет 72%, слева - 6%. На рис. 39 распад АР слева составляет 95%. На рис. 40 распад АР справа составляет 21%, слева 39%. Результат на рис. 40, особенно слева, значение распада АР является сомнительным и требует динамического наблюдения за пациентом и дополнительных методов обследований. На рис. 41 представлена аудиограмма пациента Ш. с сомнительным распадом АР. Данная аудиограмма демонстрирует левостороннюю сенсоневральную тугоухость II степени с сужением слухового поля.

Слуховая труба соединяет полость среднего уха с глоткой, обеспечивая тем самым доступ воздуха в барабанную полость. Евстахиева труба выполняет вентиляционную и дренажную функции. Нормально функционирующая слуховая труба обеспечивает компенсацию возникшего отрицательного или положительного давления в барабанной полости по отношению к давлению в носоглотке (окружающей среде). Вентиляционная функция является основной функцией слуховой трубы. Для оценки применяется ETF-тест (ETF - Eustachian Tube Function, функция евстахиевой трубы). Данный тест бывает двух видов: ETF-I-тест (в некоторых приборах ETF-1), применяемый при интактной (неповрежденной) барабанной перепонке, и ETF-P-тест (в некоторых приборах ETF-2), применяемый при наличии дефекта барабанной перепонки или для выявления перфораций барабанной перепонки, которые не обозримы или прикрыты другими анатомическими или патологическими образованиями. Суть метода исследования функции слуховой трубы заключается в том, что давление в носоглотке принудительно меняется дважды и трижды фиксируется. На основании изменения показателей (давления пика) специалист делает заключение о состоянии вентиляционной функции евстахиевой трубы.

Рассмотрим ETF-I-тест (ETF-1) - метод оценки слуховой трубы, применяется при интактной (неперфорированной) барабанной перепонке. Прибор необходимо перевести в режим исследования функции слуховой трубы ETF-I (рис. 42).Пациенту также даются общие указания по процедуре проведения акустической импедансометрии: не следует жевать, производить глотательные движения, разговаривать, двигаться. При проведении всего исследования пациент должен находиться в сидячем положении, удобном для него. В НСП устанавливается зонд с ушным вкладышем соответствующего размера (рис. 43), проверяется регистрируемый объем НСП, который должен находиться в пределах нормативных значений. Необходимо помнить, что в процессе исследования прибор зарегистрирует три тимпанометрические кривые.

При исследовании будет производиться оценка:

На первом этапе регистрируется исходная тимпанометрическая кривая с регистрацией остаточного давления в среднем ухе (в зависимости от особенностей прибора). На втором этапе пациенту предлагается выполнить опыт Тойнби (следует сделать 1-2 глотательных движения при закрытых полостях рта и носа), после чего производится запись второй тимпанометрической кривой. На третьем этапе пациенту предлагается выполнить пробу Вальсальвы (произвести "самопродувание" слуховой трубы - создание положительного давления в носоглотке). На протяжении исследования необходимо оценивать адекватность выполнения всех указаний специалиста пациентом. После исследования на экране прибора отразится наложение трех тимпанометрических кривых с указанием давления пика тимпанограмм. Исследователю необходимо сравнить давление пика на каждом графике и изменение давления. Как правило, разница давления при нормальной вентиляционной функции слуховой трубы должна отличаться от исходного как минимум на ±20 мм вод.ст. Рис. 44-46 демонстрируют регистрацию изменения давления в барабанной полости во всех трех (Р1, Р2, Р3) измерениях и говорят о нормальной вентиляционной функции слуховой трубы. Рис. 47-48 демонстрируют отсутствие изменения давления в барабанной полости во всех трех измерениях (Р1, Р2, Р3), что свидетельствует о нарушении вентиляционной функции слуховой трубы.Необходимо помнить, что проба Тойнби является более физиологичной для слуховой трубы. Изменение давления при данной пробе, как правило, более выражено и при этом может не измениться при проведении пробы Вальсальвы, что будет говорить о сохранной вентиляционной функции слуховой трубы. На рис. 49 представлен вариант отсутствия вентиляционной функции слуховой трубы на фоне экссудативного среднего отита справа и сохранной вентиляционной функции слуховой трубы слева.

На рис. 50 продемонстрирован результат частично сохранной функции слуховой трубы справа и нормы функции слева.

Рассмотрим ETF-P-тест (ETF-2) - метод оценки слуховой трубы, применяется при наличии дефекта барабанной перепонки или для выявления труднодиагностируемых перфораций барабанной перепонки, которые не обозримы, прикрыты другими анатомическими или патологическими образованиями. Также данный тест можно проводить при наличии у пациента вентиляционного (тимпаностомического) шунта (трубки) в барабанной перепонке. Прибор необходимо перевести в режим исследования функции слуховой трубы ETF-P (ETF-2). Пациенту также даются общие указания по процедуре проведения акустической импедансометрии: не следует жевать, производить глотательные движения, разговаривать, двигаться. При проведении всего исследования пациент должен находиться в сидячем положении, удобном для него. Пациента предупреждают, что в НСП будет изменяться давление, что напоминает состояние при взлете и посадке самолета. В НСП устанавливается зонд с ушным вкладышем соответствующего размера, проверяется регистрируемый объем НСП, который, как правило, больше нормативного значения, так как к объему НСП прибавляется объем среднего уха за счет наличия дефекта в барабанной перепонке (как правило, в зависимости от возраста объем больше на 0,5-2,0 мл), однако данный объем является стабильным и постоянно отражается на экране прибора без изменения после установки ушного вкладыша, адекватно подобранного под НСП пациента.

Для данного исследования используется искусственно созданное, чаще отрицательное и/или положительное давление в НСП и барабанной полости, выравнивание которого будет осуществляться путем активных глотательных движений. Однако необходимо помнить, что при проведении исследования внезапное возникновение отрицательного давления в барабанной полости не является физиологичным. Может возникнуть смыкание слуховой трубы, что делает выравнивание давления во время обследования невозможным, а интерпретация нарушения вентиляционной функции слуховой трубы может быть ошибочной. В связи с этим всем пациентам рекомендуется проводить исследование как с отрицательным, так и положительным давлением для оценки функции слуховой трубы в режиме ETF-P-теста. При проведении исследования с применением положительного давления смыкания слуховой трубы не происходит. Тест повышения давления сравним со взлетом самолета, при котором происходит пассивное открытие слуховой трубы. Давление, созданное в слуховой трубе после пассивного открытия и ее закрытия, называется давлением закрытия. Дальнейшее выравнивание давления достигается путем проведения активных глотательных движений, сопровождающихся сокращением мышц, напрягающих нёбную занавеску. При данном состоянии происходит поэтапное открывание и закрывание слуховой трубы (активное открывание) и обеспечивается прохождение воздуха в носоглотку. Давление, которое сохраняется в ухе после пассивного и активного открывания трубы, называется остаточным давлением. Снижение давления может быть сравнимо с изменениями, происходящими при посадке самолета. Снижение давления в барабанной полости возможно за счет активных глотательных движений, а оставшееся давление принято называть резидуальным отрицательным давлением.

При нормально функционирующей слуховой трубе исследуемый может полностью выровнять остаточное положительное давление, возникшее при пассивном открытии и закрытии трубы вследствие повышения давления в НСП, аналогично происходит и при выравнивании отрицательного давления в НСП при проведении активных повторных глотательных движений. Следует помнить, что среднее давление, требуемое для открытия трубы у лиц с травматической перфорацией барабанной перепонки без отологических заболеваний, как правило, превышает 400 мм вод.ст., и находится данное значение за пределами возможностей насоса акустического импедансометра, при этом установка диагноза полной обструкции слуховой трубы невозможна, если нет возможности повысить давление более чем 400 мм вод.ст. При выравнивании давления промежуток между активными глотательными движениями должен составлять около 20 с с целью исключения натяжения глоточной мускулатуры. Рис. 51 демонстрирует регистрацию изменения давления (справа) в НСП и барабанной полости при активном сглатывании пациентом. Рис. 52 демонстрирует отсутствие изменения давления в барабанной полости и НСП при активных глотательных движениях пациентом, что свидетельствует об отсутствии вентиляционной функции слуховой трубы.Состояние, при котором зонд адекватно установлен в НСП, прибор показывает стабильный объем НСП (как при ETF-I-, так и при ETF-P-тестах в пределах нормативных значений), а создать отрицательное или положительное давление в НСП не удается, называется зиянием слуховой трубы. Диагноз "зияние слуховой трубы" устанавливается в случаях, когда прибор регистрирует низкое давление открывания трубы (как при положительном, так и отрицательном давлении при проведении ETF-P-теста).

В ситуациях с перфорацией барабанной перепонки и "зиянием" слуховой трубы нет возможности герметизировать систему и проведение исследования не представляется возможным.

Данный метод заключается в использовании зондирующего стимула, включающего широкий спектр частот, в отличие от акустической импедансометрии, использующей в своей структуре одну определенную частоту. Пример регистрации представлен на рис. 53.

НСП при проведении широкополосной тимпанометрии герметично закрывается зондом с ушным вкладышем. Вкладыши могут быть различной формы и размеров для обеспечения герметичности. Зонд соединен с пневматическим блоком (воздушный насос), с помощью которого изменяется давление в НСП, с генератором, подающим чистый тон в слуховой проход, с микрофоном, принимающим отраженный сигнал. В данную замкнутую полость подается зондирующий тон от 226 до 8000 Гц. В начале теста в НСП создается повышенное давление +200 мм вод.ст., затем оно снижается до -600 мм вод.ст. со скоростью 150-600 мм вод.ст. в секунду. Тестирование занимает от 4 до 7 с. При предъявлении высокого положительного давления в НСП барабанная перепонка вдавливается в полость среднего уха, что ведет к ограничению ее подвижности и увеличивает ее натяжение (жесткость). Образуется полость, которая с акустической точки зрения состоит только из НСП. Большая часть энергии зондирующего тона отражается, создавая относительно высокий уровень звукового давления в полости НСП, что и фиксируется микрофоном. Так устанавливают эквивалентный объем НСП - первый показатель широкополосной тимпанометрии. Далее тимпанометр измеряет изменения уровня звукового давления во время плавного понижения давления воздуха в НСП и автоматически переводит их в единицы эквивалентного объема. Акустическая энергия, попадающая на барабанную перепонку, частично поглощается средним ухом, а остальная часть отражается обратно в НСП. Отношение отраженной энергии к полной падающей мощности называют коэффициентом отражения энергии, или абсорбансом. Измеряется эта величина от 0% (что указывает на отсутствие отражения) до 100% (при этом отражается вся энергия). Для измерения абсорбанса используется широкополосный стимул, поступающий на постоянном уровне 55-60 дБ. Абсорбанс - количество поглощенной структурами уха звуковой энергии, представлен на линейной шкале в диапазоне от 0 до 100. Возможность цифровой обработки широкополосного акустического поглощения (абсорбанса) явилась последним достижением в исследовании семейства акустических измерений. Внедрение широкополосных технологий в исследование состояния структур уха позволяет получить больший объем данных об особенностях проведения звуковой энергии при различных патологических состояниях.

Пробу Желе также можно проводить с применением акустического импедансометра и костного телефона, данная методика является более объективной для определения признаков фиксации подножной пластинки стремени.

Пациент усаживается в удобное положение, на площадку сосцевидного отростка устанавливается костный телефон поочередно для каждого исследуемого уха, через костный телефон будет обеспечиваться звуковая стимуляция, необходимо установить уровень звука такой, чтобы пациент его четко ощущал и у него не было сомнений, как правило, значения устанавливаемого уровня громкости больше на 20 дБ от порога слуха. В НСП устанавливается зонд акустического импедансометра с оптимально подобранным вкладышем для герметичности. Прибор переводится в режим ETF-теста "P" (буква Р используется от английского слова perforation - перфорация барабанной перепонки). После того как мы убедились, что пациент отчетливо слышит звук от костного телефона, а вкладыш герметично установлен в НСП, пациенту предлагаем запомнить уровень громкости, и после мы начинаем изменять давление в НСП, сперва до +200 мм вод.ст., после - до -200 мм вод.ст., при этом у пациента необходимо поинтересоваться, происходит ли изменение громкости звука, создаваемого костным телефоном (при этом интенсивность звука на аудиометре мы не меняем). Проба Желе считается положительной в норме, при этом пациент очень четко отмечает изменения громкости звука (как правило, при смещении в положительную или отрицательную сторону звук становится менее интенсивным или реже становится громче). Проба Желе считается отрицательной, если, несмотря на изменения давления в НСП, громкость звука от костного телефона не меняется, данный процесс характеризуется как признак фиксации подножной пластинки стремени (чаще встречается при отосклерозе или выраженном рубцово-адгезивном процессе в области подножной пластинки стремени).