Абдоминальные травмы у детей

Редакторы

Подкаменев Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета

Розинов Владимир Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом хирургии детского возраста НИИ клинической хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Григорьев Евгений Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета, научный руководитель Иркутского научного центра хирургии и травматологии, вице-президент Российского общества хирургов

Козлов Юрий Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением хирургии новорожденных Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска, профессор кафедры детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный детский хирург Сибирского федерального округа

Коллектив авторов

Апарцин Константин Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета, директор Иркутского научного центра СО РАН

Беляева Ольга Александровна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Университетской клиники хирургии детского возраста Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова

Григорьев Евгений Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета, научный руководитель Иркутского научного центра хирургии и травматологии, вице-президент Российского общества хирургов

Капуллер Вадим Михайлович - детский хирург университетского медицинского центра Еврейского университета, Иерусалим

Карасева Ольга Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по науке НИИ детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Козлов Юрий Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением хирургии новорожденных Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска, профессор кафедры детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный детский хирург Сибирского федерального округа

Ольхова Елена Борисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, заведующая отделением ультразвуковой диагностики Детской городской клинической больницы Св. Владимира Департамента здравоохранения г. Москвы

Пикало Илья Андреевич - кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой симуляционных технологий и экстренной медицинской помощи Иркутского государственного медицинского университета

Подкаменев Алексей Владимирович - доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней детского возраста Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, главный внештатный детский хирург Минздрава России

Подкаменев Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета

Розинов Владимир Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом хирургии детского возраста НИИ клинической хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

К.А. Апарцин (глава 3) О.А. Беляева (глава 3) Е.Г. Григорьев (главы 3-8) В.М. Капуллер (глава 9) О.В. Карасева (глава 2) Ю.А. Козлов (глава 9) Е.Б. Ольхова (главы 3, 4) И.А. Пикало (главы 2, 3, 6-8)

A.В. Подкаменев (главы 1, 6)

B.В. Подкаменев (главы 1, 3-8) В.М. Розинов (главы 3-8)

^♠ - торговое название лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ДИ - доверительный интервал

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КТ - компьютерная томография

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПЖ - поджелудочная железа

УЗИ - ультразвуковое исследование

AAST - Американская ассоциация хирургической травматологии (American Association for the Surgery of Trauma)

AIS - сокращенная шкала повреждений (Abbreviated Injury Scale)

CRAMS - модификация шкалы Trauma Index: С - кровообращение; R - дыхание; А - повреждение живота, груди; М - двигательные реакции; S - речевая реакция GCS - шкала комы Глазго (Glasgow Coma Scale)

ISS - шкала тяжести повреждений (Injury Severity Score)

PTS - педиатрическая шкала травмы (Pediatric Trauma Score)

RTS - пересмотренная травматическая шкала (Revised Trauma Score)

В 1981 г. в издательстве «Медицина» вышла книга «Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей», написанная А.Г. Пугачевым и Е.И. Финкельсоном. Обсуждая причины абдоминальных повреждений, авторы отмечали, что «характер общественных отношений, повышение материального и культурного уровня населения, большие успехи здравоохранения - все это позволяет создать объективные предпосылки для устранения действительных причин повреждений у детей, предупредить их возникновение и сократить их число». С сожалением приходится констатировать, что оптимистичный прогноз уважаемых авторов не реализовался - отсутствует тенденция к снижению частоты абдоминальных повреждений, обусловленных дорожно-транспортными происшествиями, кататравмами, иными угрозами техносферы и социальными рисками среды обитания ребенка. Необходимо также учитывать, что в связи с изменением меха-ногенеза доминируют высокоэнергетические травмы и абдоминальный компонент выявляется в структуре множественных и сочетанных повреждений.

Основанием для разработки настоящего руководства стали также кардинальные изменения диагностического и лечебного потенциалов ведущих отечественных клиник в последние десятилетия, определившие в результате целенаправленных научных исследований углубление наших представлений о сути патогенеза абдоминальных травм и, соответственно, смещении терапевтической парадигмы в целом. Достаточно указать, сколь значимы в повседневной клинической практике и судьбах наших пациентов новейшие достижения топической неинвазивной диагностики, базирующиеся на спектре лучевых исследований. Широкое применение при лечении пациентов с травмами паренхиматозных органов находят эндоваскулярные технологии рентгеноконтрастных исследований, характеризующиеся также существенным лечебным потенциалом в части экстренных селективных окклюзий артериальных сосудов в условиях продолжающегося внутреннего кровотечения. Внедрение эндохирургических (лапароскопических) вмешательств радикально изменило традиционную тактику диагностического и лечебного обеспечения детей с тупой травмой живота, обеспечив существенное снижение травматичности оперативных подходов. Получили признание минимально-инвазивные навигационные вмешательства под контролем ультразвукового изображения при хирургической реабилитации детей с различными осложнениями травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В лечении пострадавших с тяжелыми механическими травмами, в том числе множественными и сочетанными, сопровождающимися массивным внутренним кровотечением и развитием шока, признание получила концепция demage control.

В то же время, оставаясь на реалистичных позициях, следует признать, что «постмодернизационная» ситуация в здравоохранении современной России сформировала риски ограничения доступности и качества экстренной хирургической помощи детям с травмами, прежде всего в регионах Урала, Сибири и Дальнего Востока. Неуклонно сокращается доля специализированных и врачебных выездных бригад скорой медицинской помощи, а истинно специализированная медицинская помощь детям сконцентрирована преимущественно в областных, краевых, республиканских и окружных детских больницах, профильных научно-практических медицинских организациях (центрах) субъектов Российской Федерации. При этом недопустимо высока доля детей с травмами различной локализации, получающих экстренную медицинскую помощь в стационарах, предназначенных для лечения взрослых пациентов, в штате которых отсутствуют детские хирурги, - районных и центральных районных больницах. Данная ситуация характеризуется негативными клиническими и правовыми рисками. В частности, неоправданно высокой остается частота спленэктомий, выполняемых в экстренном порядке общими хирургами у детей с повреждениями селезенки, при том что в специализированных клиниках органосохраняющее лечение реализуется в абсолютном большинстве клинических наблюдений.

Перспективы стандартизации тактических решений, в соответствии с современными воззрениями, обусловлены в том числе разработкой и внедрением документов, регламентирующих порядок и технологии оказания экстренной медицинской помощи, - пособий для врачей, федеральных клинических протоколов (рекомендации) и т.д.

Данное руководство является результатом анализа и обобщения отечественных и зарубежных достижений в хирургии детского возраста при лечении пациентов с абдоминальными травмами. Авторы убеждены, что в обосновании дифференцированных тактических решений оценка индивидуальных патофизиологических реакций организма пострадавшего на травму, характеризующих тяжесть состояния пациента, является не менее существенной, чем идентификация анатомического характера повреждений внутренних органов.

Безусловно, экстренная абдоминальная хирургия повреждений является чрезвычайно сложным разделом нашей специальности, к которому заблаговременно следует готовиться организационно, ментально и технически. Авторы выражают надежду, что представленное руководство будет полезно коллегам.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕБЕНКА И МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Ряд анатомо-физиологических особенностей ребенка определяет некоторые закономерности детского травматизма и травмы органов брюшной полости, в частности связанные с механизмом и типом повреждения, клиническим течением и лечением.

Развитие человеческого организма представляет собой поразительный процесс. До рождения эмбрион подвергается 5000-кратному увеличению в длине и миллиардкратному повышению массы с момента формирования яйцеклетки до новорожденного (Pautler M.A. et al., 1995). Средняя масса новорожденного составляет 3,3 кг (±0,7 кг). К 5 мес масса ребенка удваивается, к 12 - утраивается и к 2 годам увеличивается в 4 раза. К году масса тела ребенка достигает 10 кг, к 5 годам - 20 кг и к 10 годам - 30 кг. По мере развития ребенка его масса постоянно перераспределяется в соответствии с изменениями формы и пропорций тела. При рождении соотношение длины туловища и общей массы тела составляет 70% и уменьшается с ростом ребенка. К 3 годам длина туловища у ребенка составляет 57% от всей массы тела, а у взрослых только 50% (Pautler M.A. et al., 1995).

В процессе роста ребенка изменяется отношение длины головы к общей длине. Если у новорожденного оно составляет 1:4, то к зрелости - 1:7. Изменения в распределении массы ребенка становятся значительными по следующим причинам. Во-первых, центр тяжести тела смещается с ростом ребенка: с позвонков Т₁₁ и Т₁₂ у младенцев к позвонкам L₄ и L₅ у взрослых. У новорожденных центр тяжести располагается несколько выше пупка, с возрастом он снижается и достигает уровня лонного сочленения у взрослых. Во-вторых, голова ребенка большая по отношению к туловищу. Пока шея и плечи слабо развиты, ребенку относительно тяжело поддерживать голову. Поэтому при столкновении с различными объектами его движения имеют определенные закономерности. Например, при столкновении и резком торможении автомобиля силы инерции могут выбросить ребенка вперед головой. Если ребенок фиксирован ремнями безопасности, в том числе выше уровня гребней подвздошных костей, то центр тяжести будет находиться выше точки фиксации. Столкновение или резкое торможение может привести к повреждению висцеральных органов из-за инерционного движения головы и верхней части туловища вперед. Тело ребенка в этом случае приобретает положение подобно складному ножику.

Важной анатомической особенностью ребенка является развитие мышечной системы. У взрослого нижние конечности содержат до 55% всей мышечной массы тела. У младенцев длина нижних конечностей составляет 1/3 общей длины тела, и поэтому большая часть мышечной системы приходится на туловище. У взрослого до 40% всей массы тела составляет мышечная ткань и 5% - внутренние органы (печень, сердце, почки, головной мозг). Это соотношение существенно отличается у младенцев, у которых только 20% от общей массы тела приходится на мышечную ткань и 18% - на внутренние органы. С ростом ребенка это соотношение постоянно изменяется.

Костно-мышечная система и кожа обеспечивают большинство защитных функций при травме. В частности, менее развитая мышечная масса у ребенка обладает меньшей способностью поглощать энергию внешнего травматического воздействия. Кости и ребра у детей податливые, и, хотя устойчивы к переломам, они в малой степени обеспечивают защиту внутренних органов от повреждения. Кожа ребенка более тонкая и податливая. Она составляет 4% от всей массы тела и покрывает поверхность площадью 800 см² на килограмм массы тела у ребенка по сравнению с 6% массы тела взрослого человека с покрытием на килограмм массы тела только 300 см² . Таким образом, взрослый человек имеет больше кожи для покрытия участков тела с меньшей площадью, чем ребенок. Кожа взрослого человека обладает большей устойчивостью к внешним воздействиям (Pautler M.A. et al., 1995).

За счет большого объема внутренних органов живот у детей мягкий, выпуклый. Развитие мышечной системы живота и грудной клетки занимает время, поэтому области живота и таза остаются малозащищенными в случае травмы. Небольшая мышечная масса ребенка обладает низкой способностью поглощать энергию внешнего воздействия. Кости и ребра более податливы и эластичны и также не обеспечивают достаточной защиты внутренних органов (Pautler M.A. et al., 1995).

Закрытые повреждения внутренних органов у детей возникают в результате воздействия внешней силы на переднюю брюшную стенку и нижнюю половину грудной клетки или при падениях с высоты (механизм противоудара) (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Воздействие внешней силы на орган может быть кратковременным или длительным в результате обвалов при сдавлении его между стенками брюшной полости.

Повреждение органов при прямом воздействии происходит в случае, если они служат точкой приложения максимально действующей силы. Степень повреждения зависит от силы удара, времени воздействия, состояния брюшного пресса и функционального состояния органа (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981).

МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ

При тяжелых транспортных травмах, когда сила удара или инерции оказывается значительной, повреждения селезенки носят сочетанный (с повреждениями других органов и систем) характер. При дорожно-транспортных происшествиях дети могут пострадать в качестве пешеходов или пассажиров. Наиболее частый тип травмы у детей-пешеходов - наезд транспортного средства, когда наблюдаются множественные удары об автомобиль, включая бампер, капот и ветровое стекло. Точное расположение области контакта с телом ребенка будет зависеть от его роста. Так, у детей небольшого роста удар автомобиля приходится в область туловища с возможным повреждением внутренних органов. В момент удара пострадавшему передается энергия движения с первоначальной скоростью автомобиля, в связи с чем ребенок получает дополнительные повреждения от ударов о дорогу. Следовательно, у ребенка-пешехода травма будет носить более тяжелый характер за счет ее двухфазности: первая фаза обусловлена множественными ударами об автомобиль, вторая - множественными ударами о дорогу. Сила удара, тяжесть травмы и ее исход будут зависеть от скорости транспортного средства.

Травма ребенка в качестве пассажира возможна непосредственно от прямого удара в живот частями автомобиля при его столкновении с различными объектами или из-за силы инерции при резком торможении. Любое столкновение транспортного средства сопровождается внезапным изменением его скорости, которое непосредственно переносится на пассажира, фиксированного ремнями безопасности. В этом случае пассажир будет продолжать двигаться с первоначальной скоростью и в направлении движения транспортного средства. Пассажир может получить травму в аналогичных обстоятельствах, когда находится в автомобиле в непристегнутом положении.

Повреждения, вызванные ремнями безопасности, составляют отдельную группу. Синдром «ремня безопасности» характеризуется повреждениями тонкой кишки, поперечным переломом тел поясничных позвонков, повреждениями желудка и толстой кишки (Т1). Наличие кровоизлияний на передней брюшной стенке в месте прикрепления ремня безопасности обозначается как симптом «ремня безопасности». Имеются данные об увеличении риска повреждений тонкой кишки при применении поясных и плечевых ремней в 4,4 раза. Однако применение средств безопасности уменьшает смертность при дорожно-транспортных происшествиях на 80% (Diebel L.N., 2013).

МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ПАДЕНИЯХ С ВЫСОТЫ

При падениях с высоты механизм повреждения органа связан с действием силы инерции или противоудара. В момент соприкосновения тела ребенка с землей орган продолжает по инерции движение в направлении падения. Будучи фиксированным связками, препятствующими движению по инерции, орган разрывается в местах их прикрепления. Конкретные виды повреждений будут различаться между собой в зависимости от того, какая именно часть тела пострадавшего ударилась о землю первой и как распределялась нагрузка.

По данным А.Г. Пугачева и Е.И. Финкельсона (1981), при падениях с высоты (механизм противоудара) преобладающими формами повреждений селезенки были разрывы ее на несколько частей (фрагментация), нередко с отрывом полюсов.

Наблюдаемые часто у взрослых отрывы селезенки от сосудистой ножки при падениях с высоты у детей встречаются очень редко - 0,9% (Подкаменев В.В. и др., 2015).

Тип повреждения и его исход будут определяться следующими факторами: скоростью падения, положением тела в момент столкновения с землей, распределением силы удара на тело в момент столкновения с землей, продолжительностью воздействия силы удара.

Скорость падающего тела зависит от высоты падения и выражается следующей формулой:

V = √2gh,

где g - ускорение свободного падения; h - высота.

Скорость падения тела с высоты третьего этажа будет составлять около 56 км/ч, с четвертого - 65 км/ч, с пятого - 72 км/ч. Скорость падения не зависит от массы тела. Ребенок в возрасте двух лет будет падать с той же скоростью, что и взрослый. Наблюдения свидетельствуют о том, что высота и скорость падения не коррелируют с тяжестью повреждения и летальностью (Sherman R.T. et al., 1982).

Положение тела в момент столкновения с землей оказывает существенное влияние на тяжесть и характер повреждения. Каждая позиция тела позволяет предсказать тип повреждения. Падение на ноги приводит в первую очередь к повреждениям нижних конечностей и позвоночника. При падении на голову сила удара распространяется от головы к плечевому поясу и грудной клетке. При падении на ягодицы, вероятнее всего, произойдет повреждение костей таза и позвоночника.

Распределение силы удара связано с положением тела при столкновении с землей. Однако данный фактор не является достоверным предиктором тяжести повреждения, его типа и исхода.

Продолжительность воздействия фактора «ускорение - столкновение» является решающей в исходе травмы. Например, при его продолжительности менее 0,2 с могут произойти значительные структурные повреждения тела и внутренних органов ребенка.

В литературе существуют противоречивые сведения, касающиеся частоты и тяжести повреждений органов у детей при падениях с высоты. По данным P.K. Kottmeier (1987), из 99 детей, получивших травму при падениях с высоты, повреждения органов брюшной полости наблюдались только у троих (у 2 - повреждения печени, у 1 - травма прямой кишки). Не отмечено случаев повреждения селезенки, несмотря на то что 53% детей падали с высоты третьего этажа и выше и более половины из них были младше четырех лет. Наблюдения других авторов свидетельствуют о том, что среди причин травмы селезенки у детей падения с высоты составляют от 10 до 23% (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981; Шапкин В.В. и др., 2004; Pearl R.H. et al., 1989; Hall J.R. et al., 1996; Sjovall A., Hirsch K., 1997; Yang J.C. et al., 2008; Подкаменев В.В. и др., 2015). В одном из исследований были обобщены данные о последствиях падения взрослых с высоты в интервале от 1,5 до 20 м. В 72,6% всех повреждений составили переломы, из них 19-22% - переломы позвоночника. Повреждения органов брюшной полости наблюдались у 6% пострадавших, и менее чем в 1% случаев отмечены разрывы кишечника (Hunt J.P. et al., 2013).

МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ СДАВЛЕНИИ ТУЛОВИЩА МЕЖДУ ДВУМЯ ТВЕРДЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

Здесь точкой приложения силы является не сам орган, а значительные участки грудной и брюшной стенок, что приводит к уменьшению объема брюшной полости и сжатию органа с последующими множественными его разрывами (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Указанный механизм повреждения у детей встречается очень редко, о чем свидетельствует анализ частоты и типов повреждения у них вследствие землетрясения. У 33 детей в возрасте от 14 дней до 16 лет, которые находились под обломками разрушенных зданий в результате землетрясения в течение от 1 до 110 ч, повреждений органов брюшной полости не наблюдалось (Iskit S.H. et al., 2001).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Среди клинических процессов, происходящих в организме ребенка вследствие травмы и обусловливающих тяжесть его состояния, особого внимания заслуживают шок и кровопотеря. Частота шока при изолированных повреждениях органов брюшной полости составляет 24,4-28,8%, а при сочетанных повреждениях - 77,7% (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981; Цап Н.А., 2011).

Независимо от возраста пациента и причины повреждения, шок развивается при неадекватной перфузии клетки. Недостаточное снабжение клетки питательными веществами, особенно кислородом, и неполное удаление конечных продуктов клеточного метаболизма приводит к расстройству клеточной физиологии и в конечном счете к разрушению структур клетки (Rogers D.A. et al., 1995).

Геморрагический шок является следствием внутрибрюшного кровотечения, что приводит к анемии и гиповолемическому состоянию. Он характеризуется снижением объема циркулирующей крови (ОЦК), уменьшением венозного притока к сердцу, снижением сердечного выброса и уменьшением перфузии тканей. Ребенок компенсирует указанные состояния повышением системного сосудистого сопротивления и частотой сердечных сокращений. Оба эти механизма компенсации будут поддерживать нормальное артериальное давление (АД), но периферическая перфузия будет уменьшаться. Ребенок способен компенсировать кровопотерю, равную 30% ОЦК (Rogers D.A. et al., 1995). Начинающийся шок, характеризующийся нормальным АД, тахикардией и холодными кожными покровами, называют компенсированным шоком (Малышев В.В., 2000). При продолжающейся кровопотере происходит снижение АД, повышение индекса шока, нарастание тахикардии, кожа становится холодной. Прогрессирование шока будет сопровождаться большим разнообразием патофизиологических проблем, оказывающих существенное влияние на исход.

Патофизиологические реакции нейроэндокринной системы реализуются через барорецепторы, расположенные в сонных артериях и аорте, выработкой нейроэндокринных медиаторов (кортизол, адренокортикотропный гормон, альдостерон, гормоны щитовидной железы, антидиуретический гормон и другие).

Адренокортикотропный гормон передней доли гипофиза стимулирует функцию коркового вещества надпочечников и способствует выработке кортизола и альдостерона. Повышение уровня кортизола стимулирует глюконеогенез в печени. Под влиянием высокого уровня кортизола в крови аминокислоты метаболизируются с образованием глюкозы - катаболическое действие кортизола на белки. Подавляется поглощение и использование глюкозы всеми клетками органов, повышается концентрация глюкозы в крови. В печени усиливается поглощение аминокислот, которые используются клетками печени для синтеза глюкозы (глюконеогенез).

Тиреоидные гормоны (трийодтиронин, тироксин) снижаются при шоке, что ведет к замедлению всех метаболических процессов.

Гормон роста, секреция которого повышается при шоке, обладает катаболическим эффектом на углеводы и жиры, что приводит к повышению концентрации сывороточной глюкозы, жирных кислот, кетонов.

Эндорфины (β-эндорфин) секретируются в большой концентрации при травматическом шоке, способствуют выработке глюкагона и инсулина, которые вызывают сердечно-сосудистую депрессию.

Вазопрессин (антидиуретический гормон) вырабатывается в больших количествах на снижение ОЦК, усиливает абсорбцию воды почечными канальцами и оказывает прямое вазоконстрикторное действие на периферические сосуды.

Катехоламины (норадреналин, адреналин) всегда повышаются при шоке. Действуют как антагонисты инсулина, повышают уровень глюкозы, вызывают гликогенолиз и подавляют утилизацию глюкозы тканями. Через β-адренорецепторы катехоламины повышают содержание свободных жирных кислот, глюкозы и лактата в крови. Они усиливают сердечную деятельность, вызывают сужение сосудов внутренних органов, угнетают перистальтику кишечника.

Патофизиологические реакции иммунной системы при травме и шоке представляют собой сложный процесс, в который вовлечены лейкоциты, иммуноглобулины и система комплемента. Травма и кровотечение снижают продукцию лейкоцитов, однако циркулирующие в крови лейкоциты находятся в активированном состоянии. В ответ на травму нейтрофи-лы мигрируют через эндотелий сосудов в периваскулярное пространство. Фагоцитоз осуществляется при участии системы комплемента и иммуноглобулинов (IgG; IgM). Гибель микроорганизмов осуществляется через ферментативные и окислительные процессы, которые сопровождаются образованием свободных радикалов кислорода. Цитокины, выделяемые макрофагами, являются основными медиаторами повреждения эндотелия сосудов разных органов, вызывая их дисфункцию. Снижается количество Т-лимфоцитов и уменьшается соотношение между клетками Т-хелперами и Т-супрессорами. Система Т-клеток (Т-лимфоциты) в ответ на травму продуцирует несколько видов цитокинов, которые играют доминирующую роль в патофизиологии шока. Среди цитокинов, оказывающих на организм самое неблагоприятное воздействие, можно отметить туморнекротизирующий фактор, интерлейкины-1, -6.

Иммуноглобулины, уровень которых всегда снижается при травматическом шоке, оказывают иммуносупрессивное действие.

Система комплемента относится к неспецифическим гуморальным защитным механизмам, уровень которых значительно снижается во всех фазах травматического шока.

Из клеточных мембран, активизированных нейтрофилами, вырабатывается арахидоновая кислота, которая является предшественником лейкотриенов, тромбоксанов, простагландинов. Эта группа биологически активных веществ играет значительную роль в регуляции просвета и проницаемости сосудов и в активации таких процессов, как воспаление и свертывание крови.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ

Головной мозг - наиболее чувствительный орган к любым критическим состояниям, которые сопровождаются гипоксией, гиповолемией и нарушением метаболизма. Это связано с тем, что энергетический метаболизм мозга идет на очень высоком уровне, требующем больших количеств кислорода, энергетических веществ и своевременного удаления метаболитов. Эти потребности обеспечиваются мозговым кровотоком, который при травматическом шоке может быть неадекватным. Основными патофизиологическими проявлениями со стороны мозга могут быть его отек, ишемия, вклинение, дислокация, кома.

Легкие при травматическом шоке повреждаются из-за активации нейтрофилов и высвобождении большого количества свободных радикалов кислорода, метаболитов арахидоновой кислоты и фактора активации тромбоцитов. Все эти биологически активные вещества обладают синергическим действием на альвеолокапиллярную мембрану, эндотелий сосудов легких, повышая их проницаемость и вызывая отек легких.

Сердечно-сосудистая система при травматическом шоке проявляется генерализованным артериолоспазмом и снижением тканевого кровотока в органах. Замедление капиллярной циркуляции приводит к агрегации клеток крови и ее секвестрации в капиллярах. Секвестрация крови вызывает гиповолемию, и в сочетании с нарушением реологических свойств крови и артериолоспазмом они составляют патофизиологическую основу торпидной фазы травматического шока. Функция миокарда нарушается как в результате недостаточности коронарного кровотока, обусловленной пониженным давлением и тахикардией, так и вследствие метаболического ацидоза.

Почки могут поддерживать перфузию до уровня АД не ниже 50 мм рт.ст. за счет ауторегуляторных механизмов. Артериальная гипотензия, вызванная травматическим шоком, снижает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и выведение мочи. Активация ренинанги-отензиновой системы приводит к выработке альдостерона, который действует на почечные канальцы, повышая реабсорбцию натрия и выведение калия. Вазопрессин также действует на почечные канальцы, усиливая реабсорбцию воды. При тяжелой степени гипоперфузии почек развивается почечная недостаточность.

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) при шоке повреждается из-за высокого уровня катехоламинов и генерализованной вазоконстрикции, которая вызывает ишемию слизистой оболочки желудка и кишечника. Развиваются некрозы и язвы в слизистой оболочке желудка и кишечника. Нарушается барьерная функция слизистой оболочки кишечника, что служит причиной бактериальной транслокации. Бактериальные токсины, биологически активные вещества поступают в кровоток, инициируя синдром полиорганной недостаточности.

СИНДРОМ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Тяжелым патофизиологическим состоянием при массивной кровопотере является метаболическая недостаточность, которая характеризуется гипотермией (температура тела менее 35 °С), ацидозом (рН менее 7,2), коагулопатией (протромбиновое время более 16с) (Wyrzykowski A.D. et al., 2013; Stylianos S., 2001). Более вероятна смерть от интраоперационной метаболической недостаточности, чем при неудаче полного восстановления поврежденных органов (Ерюхин И.А. и др., 2005; Stylianos S., 2006).

Высокая летальность при тяжелых повреждениях печени связана с развитием указанных патофизиологических состояний, вызванных массивным кровотечением, длительным хирургическим вмешательством и переливанием больших объемов крови и жидкости.

Причины развития гипотермии у пациентов с травмой разнообразны. Основное значение придается гиповолемическому шоку, который неблагоприятно влияет на доставку кислорода и ведет к снижению его потребления и уменьшению выработки тепла. У многих гипотермичных пациентов с травмой, умерших в послеоперационном периоде, отмечалась терминальная дисфункция сердца и необратимое механическое кровотечение (Wyrzykowski A.D. et al., 2013). Более высокое соотношение площади поверхности тела к его весу у детей, чем у взрослых, способствует усиленному испарению воды и потере тепла. Чем младше ребенок, тем более выражены потери воды и тепла. Кроме того, у детей тонкая кожа и недостаточное развитие жировой клетчатки способствуют гипотермии. Наружные покровы тела созревают к 16 годам. У детей гипотермия может нарушать эффективность инфузионной жидкостной терапии (O’Neill, 2003).

При продолжительной гиповолемии у пациента с травмой развивается метаболический ацидоз. Ацидоз может вызвать диссоциацию β-адренергических рецепторов с вторичным снижением ответа на эндогенные катехоламины. Стойкий метаболический ацидоз является проявлением анаэробного метаболизма, наблюдаемого при гипоперфузии.

Коагулопатия, приводящая к необратимой кровоточивости, становится важной причиной смерти в раннем послеоперационном периоде. Доказаны изменения в антикоагулянтном ферментативном процессе, активации тромбоцитов и их адгезии при разных степенях гипотермии (Stylianos S., 2006). Становится очевидным, что триада патофизиологических проблем создает порочный круг, при котором каждое нарушение усиливает другое. Традиционно принятое замещение утраченного объема крови большими количествами кристаллоидных растворов и эритроцитарной массы приводит к нарушениям свертывания вследствие разведения, недостатка факторов свертывания и гипотермии (Wyrzykowski A.D. et al., 2013).

СИНДРОМ ПОВЫШЕННОГО ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ

Синдром повышенного внутрибрюшного давления относится к серьезным патофизиологическим проблемам у пациентов с закрытой травмой живота. Он означает повышение внутрибрюшного давления выше 20 мм рт.ст., что приводит к нарушению функции органов брюшной полости вследствие их сдавления и ухудшения перфузии.

Причинами внутрибрюшной гипертензии могут быть гемоперитонеум, пневмоперитонеум, отек стенки кишечника и тканей забрюшинного пространства.

Синдром включает дыхательную недостаточность из-за ухудшения вентиляционно-перфузионной функции легких, гемодинамические нарушения вследствие снижения конечно-диастолического давления из-за компрессии нижней полой вены, снижение функции почек из-за сдавления почечных сосудов, снижение сердечного выброса, повышение внутричерепного давления, гипоперфузию органов брюшной полости и передней брюшной стенки (Stylianos S., 2000).

Можно выделить следующие клинические и лабораторные признаки повышенного внутрибрюшного давления (Wyrzykowski A.D. et al., 2013).

Сочетание повреждения органов и тканей брюшной полости с геморрагическим шоком создает совокупность патофизиологических состояний, включающих недостаточность микроциркуляции, ишемия-реперфузионные повреждения, высвобождение вазоактивных медиаторов, свободных радикалов, что способствует повышению внеклеточного объема жидкости и отеку тканей. Экспериментальные наблюдения указывают на значительные изменения в уровне цитокинов при устойчивом повышении внутрибрюшного давления (Stylianos S., 2008).

Внутрибрюшное давление может быть измерено прямым или непрямым методом. Прямой метод предусматривает введение катетера в брюшную полость, и давление измеряется датчиком в миллиметрах ртутного столба. При непрямом методе давление измеряется в мочевом пузыре с предварительным введением в него изотонического раствора натрия хлорида в объеме 1 мл/кг массы тела. Лонное сочленение используется в качестве нулевой точки измерения, а давление измеряется с помощью манометра. Внутрибрюшное давление от 20 до 35 см вод.ст. или от 15 до 25 мм рт.ст. считается повышенным (Stylianos S., 2008).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ

Закономерности повреждений селезенки нами исследованы у 105 детей с сочетанной летальной травмой, из которых у 33 (31,4%) было повреждение селезенки. Сбор первичной информации осуществлялся в Иркутском областном бюро судебно-медицинской экспертизы.

Пострадавшие были разделены на две группы: группа 1 - с повреждением селезенки, группа 2 - без повреждения селезенки. Травма селезенки в 4 (13,8%) наблюдениях сочеталась с травмой печени. У 1 (3%) пострадавшего выявлен отрыв селезенки от сосудов, что стало причиной смерти на месте происшествия. Частота повреждения селезенки более чем в два раза превышала частоту повреждения печени (33 и 13 случаев соответственно; p<0,00001).

Ретроспективный анализ сочетанной травмы позволил выявить ряд патогенетических закономерностей повреждений селезенки у детей. Доминирующим механизмом сочетанной летальной травмы у детей являются автодорожные происшествия (81,0%). При этом обращает на себя внимание примерно одинаковое распределение пострадавших в качестве пассажиров и пешеходов (46-54,1% и 39-45,9% соответственно). Также выявлена высокая частота повреждений селезенки при сочетанной летальной травме у детей - 31,5%, что в три раза выше таковой у других авторов (Schalamon J. et al., 2003).

Падения с высоты в качестве механизма травмы наблюдались с одинаковой частотой в обеих группах (13,8 и 13,2% соответственно). Следовательно, автодорожные происшествия являются ведущим механизмом сочетанной летальной травмы у детей с высокой частотой повреждений селезенки.

Статистически значимые различия выявлены среди погибших на месте происшествия: догоспитальная летальность в группе 1 составила 82,7%, в группе 2 - 59,2% (p <0,03). Госпитальная летальность до суток мало различалась между группами (13,8 и 11,8%), тогда как частота смерти пострадавших в сроки после суток существенно различалась: 3,5% в группе 1 и 29,0% в группе 2 (p <0,003). Установлено, что вероятность погибнуть на месте происшествия от травмы селезенки оказалась очень низкой [отношение шансов =0,09; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,009 6-0,84; p <0,017]. Случай смерти вследствие травмы селезенки с отрывом ее от сосудистой ножки, с объемом гемоперитонеума более 1000 мл и кровопотерей, равной 58% ОЦК, отмечен только у одного ребенка. Данные литературы подтверждают наши результаты о низкой летальности при травме селезенки у детей - не выше 1% (Davies D.A. et al., 2009).

Выявлено более чем двукратное преобладание повреждений селезенки по отношению к травме печени (n =33 против n =13). Закрытые повреждения печени продолжают оставаться частой причиной смерти детей с абдоминальной травмой (Keller M.S., 2004). О более тяжелой степени повреждений печени по сравнению с селезенкой свидетельствуют следующие данные: в соответствии с Injury Severity Score тяжесть повреждений печени составляет 24,5±10,8 балла, а селезенки - 17,6±7,5 балла (p <0,01) (Yang J.C. et al., 2008). Летальность от травмы печени достигает 17% (Gross M. et al., 1999), тогда как от травмы селезенки - не более 3,2% (Davies D.A. et al., 2010).

Выявлены статистически значимые различия в объемах гемопе-ритонеума: в группе 1 он составил 311,0±270,3 мл, в группе 2 - 846,1±753,8 мл (p <0,002). Это означает, что вероятность развития геморрагического шока при травме печени выше, чем при травме селезенки. Установлен низкий риск смерти ребенка от внутрибрюшного кровотечения при травме селезенки (отношение шансов =0,16; 95% ДИ 0,019-1,34; p <0,04). Даже травма селезенки у взрослых не сопровождается значительной кровопотерей. По данным В.В. Маслякова и соавт. (2011), объем внутрибрюшного кровотечения при травме селезенки у 47,8% пострадавших не превышал 500 мл. Анализ факторов риска смерти от повреждений селезенки у взрослых позволил авторам заключить, что на развитие неблагоприятного исхода оказывают влияние не столько характер повреждения органа и объем внутрибрюшной кровопотери, сколько сочетание повреждений и тяжесть шока.

В наших наблюдениях, в зависимости от возраста пострадавших детей, объем внутрибрюшного кровотечения составил: от 8 до 10 лет - 650,0±494,97 мл (2 случая с объемом 300 и 1000 мл), от 11 до 13 лет - 166,7±104,1 мл (3 случая с объемом от 50 до 250 мл), от 14 до 17 лет - 300,8±254,1 мл (24 случая с объемом от 30 до 1000 мл). У 92,8% (n =26) пострадавших с сопутствующим повреждением селезенки он не превышал 10% ОЦК и только у 2 (7,2%) колебался от 26,2 до 28,7% ОЦК. В группе пострадавших с повреждением селезенки (группа 1) значительно выше была частота гемоторакса (69,0 против 21,0%; p <0,0 001). Существенной особенностью сочетанной летальной травмы с повреждением селезенки явилось троекратное превышение объема гемоторакса над объемом гемоперитонеума (977,0±866,9 против 311,0±270,3 мл; p <0,000 3).

Установлено, что риск смерти детей от кровотечения в плевральную полость в 45 раз превышает таковой от кровотечения в полость брюшины при травме селезенки (отношение шансов =7,46; 95% ДИ 1,04-53,50 против отношения шансов =0,16; 95% ДИ 0,019-1,34; p <0,000 01).

Существенной патогенетической особенностью повреждений селезенки у детей оказалась слабая связь между степенью повреждения и механизмом травмы (r =0,17; p <0,37). При автодорожном травматизме средняя степень повреждения селезенки составила 3,1±1,4 балла, при падениях с высоты - 3,2±0,9 балла. Несколько выше этот показатель у пострадавших детей-пешеходов по сравнению с детьми-пассажирами (3,3±1,4 против 2,8±1,4 балла).

По данным А.Г. Пугачева и Е.И. Финкельсона (1981), характер и размер повреждений селезенки у детей не всегда соответствуют тяжести травмы. В младшей возрастной группе (до 7 лет), несмотря на преобладание уличной транспортной травмы, почти не встречались отрывы полюсов селезенки, размозжения, а также другие обширные повреждения. Из 213 случаев травмы селезенки в 56,3% (n =120) она была II степени, что соответствовало разрыву капсулы и паренхимы. Отрыв селезенки от сосудистой ножки встречался с частотой не более 1% (0,9%). Слабо коррелирует степень повреждения селезенки и с объемом гемоперитонеума (r =0,1; p <0,5). Разница в среднем объеме гемоперитонеума между I и V степенью составила менее 100 мл (96,7 мл).

Ведущими причинами смерти детей стали черепно-мозговая травма, геморрагический шок и их сочетание.

Таким образом, можно отметить следующие патофизиологические особенности травмы селезенки у детей.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ

Повреждение печени наиболее часто бывает вследствие ее чрезмерного сдавления грудной клеткой и передней брюшной стенкой при автодорожных происшествиях. При этом наблюдаются два основных эффекта:

Разрывы паренхимы печени могут быть поверхностными и глубокими и имеют тенденцию расходиться радиусами от центра повреждения. Кровотечение из воротной вены, печеночных артерий и печеночных вен бывает интенсивным в момент повреждения и имеет тенденцию к ослаблению.

Разрыв желчных протоков приводит к истечению желчи, которая первоначально клинически не проявляется. В зависимости от степени истечения желчи в брюшную полость у пациента могут быть признаки асцита, желтухи, тошнота и боль в животе. При локальном скоплении желчи непосредственно в зоне повреждения возможно формирование псевдокисты.

Желчный перитонит не представляет патофизиологической проблемы вследствие того, что в брюшную полость поступает стерильная желчь. Однако соли желчных кислот и желчная кислота способствуют развитию химического перитонита с образованием выпота и асцита. Клинически он проявляется тошнотой, рвотой, умеренной лихорадкой, болью в животе, гиповолемией, желтухой, темной мочой и ахолич-ным стулом (Rickets R.R., 1995).

Гемобилия, или кровотечение в кишечник через желчевыводящие пути, может развиться через несколько месяцев после травмы. Описан случай гемобилии у ребенка в результате травматического разрыва ветви правой печеночной артерии и крупного желчного протока, между которыми сформировался свищ. Через 5 нед после травмы отмечался приступ резких болей в животе, обильная рвота алой кровью или обильный стул с примесью алой крови, после чего боли в животе прекращались (Разумовский А.Ю. и др., 2017). Имеется описание гемоби-лии, вызванной прорывом центральной гематомы печени в желчные протоки на 20-е сутки после травмы (Ефременков А.М. и др., 2017). Особенностью клинического случая явилось развитие некроза желчного пузыря, вероятной причиной которого была обтурация пузырного протока и тампонада желчного пузыря сгустками крови. Некрозу могут подвергаться части поврежденной печеночной ткани.

Если капсула Глиссона остается неповрежденной, а кровотечение продолжается, образуется подкапсульная гематома. Также гематомы могут образовываться глубоко в паренхиме печени. Большинство гематом печени исчезают в течение 2-3 мес. Небольшой процент гематом может инфицироваться и трансформироваться в абсцессы печени. Отсроченные разрывы печеночных гематом встречаются очень редко (van As A.B. et al., 2017).

Следствием закрытой травмы печени может быть посттравматический холецистит в результате кровотечения в желчный пузырь, обструкции пузырного протока и инфицирования. Пациенты имеют клинические признаки острого холецистита с желтухой, меленой и гематомезисом (Rickets R.R., 1995; Fabian T.C. et al., 2013).

Желчно-венозные свищи с утечкой желчи в системную циркуляцию являются редким патологическим состоянием с летальностью выше 60% в случаях позднего лечения (van As A.B. et al., 2017). Этот вид свищей является результатом массивного повреждения печени или попыток ее ушивания. Поврежденные желчные протоки и печеночные вены могут сообщаться в травматических полостях печени.

Посттравматические кисты печени являются результатом постепенного развития гематом в более зрелые кисты, выстланные фиброзной тканью с кальцификацией и отложением гемосидерина, содержащего смесь желчи и серозной жидкости (van As A.B. et al., 2017).

Посттравматические обструкции печеночных вен могут быть вызваны обширными гематомами печени или агрессивными попытками ушивания разрывов печени. Боль в животе, гепатомегалия, тяжелый асцит являются основными проявлениями данного патологического состояния (van As A.B. et al., 2017).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Травма поджелудочной железы (ПЖ) включает широкий диапазон повреждений, от простой контузии (I-II степень) до полного разрыва панкреатического протока и разрушения ткани железы (III-V степень). До 85% повреждений ПЖ у детей относительно ограниченные с небольшим повреждением панкреатического протока и паренхимы органа (Antonsen I. et al., 2017). Травма ПЖ I-II степени с минимальным повреждением паренхимы проявляется как травматический острый панкреатит. Почти все повреждения органа с нарушением целостности капсулы и паренхимы сопровождаются выделением панкреатического секрета в брюшную полость в течение нескольких (3-5) дней. Это приводит к самоперевариванию ПЖ собственными пищеварительными ферментами, среди которых преобладают протеолитические ферменты (пептидаза). Большинство этих патологических состояний характеризуются болью в животе, напряжением передней брюшной стенки в эпи-гастральной области и повышением уровня амилазы в сыворотке крови и моче. При остром посттравматическом панкреатите через 2-12 ч от начала приступа наблюдается преходящее увеличение активности амилазы сыворотки крови в 4-6 раз. Сывороточная амилаза выводится с мочой, поэтому увеличение значений амилазы в сыворотке крови отражается и в увеличении ее содержания в моче (Игонина Н.А. и др., 2009). Посттравматический панкреатит обычно купируется после 4-10 дней консервативного лечения. Разрыв ПЖ с сохранением панкреатического протока относится к более тяжелой степени повреждения с длительным течением посттравматического панкреатита. Частота тяжелой формы острого панкреатита в результате травмы органа составляет 39,4% (Машков А.Е. и др., 2016).

Повреждение панкреатического протока является важным фактором, определяющим тяжесть патофизиологических процессов и прогноз. Одним из наиболее частых проявлений повреждения протока железы является панкреатический свищ. Большинство свищей имеют небольшой просвет и тенденцию к самостоятельному закрытию.

Истинные панкреатические абсцессы являются результатом неадекватного дренирования брюшной полости от скопившейся вокруг железы жидкости. Очевидно, панкреатический абсцесс развивается как осложнение панкреатита, в частности его деструктивной формы (Pokorny W.S., 1995).

Панкреатические псевдокисты являются кистозными образованиями, первично расположенными в сальниковой сумке, но могут распространяться в брыжейку поперечной ободочной кишки. Стенка псевдокисты состоит из прилегающих органов и тканей и выстлана грануляциями, фиброзной тканью без эпителиальной оболочки. Посттравматические кисты ПЖ развиваются в сроки от 1 нед до нескольких месяцев после травмы. Боль в животе, лихорадка и рвота являются наиболее частыми клиническими проявлениями. У 2/3 пациентов обнаруживается объемное образование в брюшной полости. Почти у всех пациентов наблюдается высокий уровень амилазы в сыворотке крови. Более чем у 40% детей развиваются осложнения, которые включают воспаление, перфорацию, кровотечение, желтуху, кишечную непроходимость (Houben C.A. et al., 2007).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА

В здоровом желудке не содержатся бактерии и другие микроорганизмы из-за низкого значения внутрипросветного рН. Однако непереваренная пища может содержать бактерии и повышать риск развития внутрибрюшной инфекции в случаях выхода их в брюшную полость (Diebel L.N., 2013). У пациентов с повреждением желудка вследствие поступления его содержимого в брюшную полость развивается клиническая картина перитонита, обусловленного раздражением брюшины желудочным соком с низким рН.

Содержимое просвета проксимальных отделов тонкой кишки является относительно стерильным и содержит незначительное количество бактерий. По мере удаления от пилорического отдела желудка количество бактерий увеличивается. Тощая и проксимальный отдел подвздошной кишки содержат грамположительные и грамотрицательные бактерии. Концентрация бактерий в дистальном отделе подвздошной кишки значительно возрастает. Подвздошная кишка также характеризуется повышенным содержанием аэробных бактерий. Это обстоятельство увеличивает риск инфекционных внутрибрюшных осложнений при повреждении дистального отдела подвздошной кишки (Diebel L.N., 2013).

Патофизиологической особенностью повреждений тонкой кишки у детей является отсутствие существенной разницы в частоте ранних послеоперационных осложнений в зависимости от сроков диагностики и лечения. В частности, многоцентровое исследование Комитета по травме Американской ассоциации детских хирургов показало, что послеоперационная летальность составляла 3,6% при диагностике и лечении в сроки менее 6 ч и 3,1% - от 6 до 12 ч соответственно. Послеоперационная летальность при хирургическом лечении в сроки более 12 ч отсутствовала. Не отмечалось существенной разницы в частоте послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных, при раннем (до 12 ч) и позднем (после 12 ч) хирургическом лечении (Letton R.W. et al., 2010). Возможно, низкий уровень бактериальной контаминации брюшной полости при травме тонкой кишки объясняет отсутствие влияния отсроченного хирургического лечения на его результаты.

Особенностью травмы толстой кишки с нарушением ее целостности является раннее и прогрессирующее инфицирование брюшной полости. Известно, что численность бактерий вдоль кишечника возрастает. Особенно резко (в 10⁴ -10⁵ раз) увеличивается популяция бактерий за пределами илеоцекальной заслонки, где она составляет 10¹¹ -10¹² против 10⁶ /мл химуса в подвздошной кишке. Большая часть бактерий толстой кишки - строгие анаэробы Bifidus и Bacteroides (грам-положительные и грамотрицательные бактерии). Аэробные бактерии (E. coli, энтерококки и лактобактерии) составляют менее 1% от общего числа бактерий толстой кишки. В толстой кишке присутствуют более 400 видов бактерий, составляющих 30-50% сухого вещества каловых масс (Эве K., 1996). Поступление большого количества бактерий в брюшную полость приводит к тяжелым местным и системным септическим осложнениям.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Лечебно-диагностический алгоритм у ребенка с травмой органов брюшной полости должен определяться тяжестью состояния. При тяжелом состоянии, особенно с угрозой для жизни, нет времени для сбора анамнеза и физикального исследования. В этом случае проводится первичное обследование и лечение непосредственно опасных для жизни состояний. Первичная оценка пациента начинается с обследования по схеме A, B, C, D, E. A (airway-дыхательные пути), B (breathing-дыхание), С (circulation-кровообращение), D (disability-беспомощность, неврологический статус), E (exposure-environment - воздействие окружающей среды) с одновременным выполнением реанимационных мероприятий (Kaufman C.R., 2013). Первоначальная и существенная цель лечения детей с травмой - обнаружение потенциально угрожающих для жизни состояний. Фундаментальный принцип этого подхода состоит в определении приоритетов в лечении на основании степени опасности для жизни. Вторичное обследование является более детальным и позволяет диагностировать и лечить скрытые, но не несущие непосредственной опасности для жизни повреждения.

Производится открытие воздушных путей и освобождение их от секрета или мягких тканей. Важным моментом является правильное положение шейного отдела позвоночника, который должен находиться в нейтральном положении, используют бимануальную шейную стабилизацию, после чего производят освобождение дыхательных путей. Нарушения дыхания (вентиляция и оксигенация) купируют подачей кислорода или проведением искусственной вентиляции. Контроль над кровотечением и проведение внутривенной инфузионной терапии позволяют справиться с циркуляторными нарушениями.

Любой ребенок с тяжелой травмой должен получать кислород с использованием любых средств. У детей с легкими дыхательными нарушениями и самостоятельным дыханием использование маски бывает достаточным для подачи кислорода. У детей с тяжелой дыхательной недостаточностью необходимо проведение ассистированной вентиляции с использованием маски или интубационной трубки. Для достижения этой цели проводят оротрахеальную интубацию и использование интубационной трубки без манжетки соответствующего размера.

Детям с тяжелой травмой необходимо проведение инфузионной терапии при наличии симптомов гиповолемического шока. С этой целью проводят чрескожную катетеризацию срединной локтевой вены. Нетяжелая гиповолемия, как правило, требует введения 20-40 мл/кг раствора натрия лактата раствора сложного [калия хлорида + кальция хлорида + натрия хлорида + натрия лактата] (Рингера лактата^♠), но тяжелая артериальная гипотензия (клинически определяемая как систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. плюс двойной возраст в годах) требует инфузии 40-60 мл/кг раствора натрия лактата раствора сложного [калия хлорида + кальция хлорида + натрия хлорида + натрия лактата] (Рингера лактата^♠) с последующей инфузией эритроцитарной массы в объеме 10-20 мл/кг. Учет диуреза осуществляют во всех случаях, так как он служит показателем тканевой перфузии.

Вследствие способности сосудов компенсировать гиповолемию путем выраженной вазоконстрикции тяжелая артериальная гипотензия служит поздним признаком шока и может не проявиться, пока ребенок не потеряет 30-35% ОЦК. Таким образом, если не получено клинической стабилизации состояния от проведения инфузионной терапии в объеме 40-60 мл/кг раствора натрия лактата раствора сложного [калия хлорида + кальция хлорида + натрия хлорида + натрия лактата] (Рингера лактата^♠) и 10-20 мл/кг эритроцитарной массы, показано оперативное лечение, так как имеется высокая вероятность продолжающегося внутреннего кровотечения.

В настоящее время создано большое количество сортировочных шкал для быстрой предварительной оценки тяжести состояния пациента. Однако наиболее простым и эффективным методом является шоковый индекс, который рассчитывается как отношение частоты сердечных сокращений и систолического АД. При значении шокового индекса выше 1,0 с явлениями гипотензии диагностику повреждений органов брюшной полости следует продолжить в условиях операционной на фоне интенсивной терапии и противошоковых мероприятий. При тяжести состояния, которое оценивают как «удовлетворительное» или «средней тяжести», и шоковом индексе меньше 1,0 диагностические мероприятия проводят в традиционной последовательности: выясняются жалобы, собирается анамнез травмы, тщательно проводится физикаль-ное исследование и применяются дополнительные методы диагностики.

Для адекватной оценки тяжести состояния ребенка рекомендуется рассчитать индекс шока, адаптированный к его возрасту (Acker S.N. et al., 2015). Установлены следующие высокие значения шокового индекса для детей в зависимости от возраста: более 1,22 (4-6 лет), более 1,0 (7-12 лет), более 0,9 (13-16 лет). Повышенные значения шокового индекса ассоциируются с более высокой степенью тяжести травмы (p =0,000 1), необходимостью в гемотрансфузии в первые 24 ч после травмы (p =0,000 1), более продолжительной госпитализации в палате интенсивной терапии (p =0,001), длительной искусственной вентиляции легких (p =0,000 1). Дополнительно повышенные значения шокового индекса могут использоваться в качестве достоверного идентификатора тяжести повреждения в соответствии со шкалой тяжести повреждений (Injury Severity Score - ISS) более 24 баллов, с травмой печени и селезенки выше III степени.

Обоснованность, чувствительность и специфичность шокового индекса для детей были уточнены в проспективном многоцентровом исследовании (уровень доказательности - 2) (Linnaus M.E. et al., 2017). Получены следующие результаты относительно прогностической чувствительности и специфичности шокового индекса для детей (табл. 1-1).

Состояние гемодинамического статуса также является значимым критерием тяжести состояния пациента и выбора тактики лечения. Гемодинамическая стабильность пациента не является объективной категорией. Сегодня не существует согласованного определения данного состояния. Однако, по мнению большинства хирургов, гипотензия, тахикардия, холодные конечности, симптом бледного пятна, повышение шокового индекса наиболее точно характеризуют нестабильность гемодинамики. У детей гемодинамика становится нестабильной при кровопотере, равной 25% ОЦК и более. Это состояние определяется как прегипотензия или компенсированный шок (Pokorny W.S., 1995). Клинически оно характеризуется тахикардией, снижением тканевой перфузии (холодные конечности, симптом бледного пятна), снижением АД, повышением шокового индекса. Возрастные значения АД можно определить по формуле: для детей младше 10 лет (70 + возраст ×2) мм рт.ст. Для детей 10 лет за гипотензию принимаются значения систолического АД менее 90 мм рт.ст. Диастолическое АД у детей в норме должно составлять 2/3 систолического (Pokorny W.S., 1995). Проспективное многоцентровое исследование (уровень доказательности - 3) выявило, что нормальные возрастные значения систолического АД у детей с травмой органов брюшной полости отмечаются в 94,6%. При этом в группе пациентов с повреждением полых органов частота нормального АД составляет 97%, а с повреждением паренхиматозных органов - 88,9% (Arbra C.A. et al., 2017).

Многочисленные наблюдения убеждают в том, что клиническое обследование пациента с абдоминальной травмой и серия последующих физикальных осмотров имеют более высокую диагностическую ценность, чем лучевые методы исследования (Хан P.A и др., 2018; Stylianos S., 2000; Stylianos S., 2002a; Stylianos S., 2008; Letton R.W. et al., 2010; Kaufman C.R., 2013; Arbra C.A. et al., 2017). Из физикаль-ных признаков наиболее чувствительным является болезненность при пальпации живота (68,2%; 95% ДИ 45,1-86,1); кроме того, данный признак является высокоспецифичным (91,9%; 95% ДИ 82,2-97,3). Установлены следующие физикальные признаки, обладающие высокой диагностической специфичностью: вздутие живота (98,4%; 95%

ДИ 91,4-100%), тахикардия (95,2%; 95% ДИ 86,5-99,0%), контузия брюшной стенки (93,1%; 95% ДИ 84,3-98,2%), болезненность живота при пальпации (91,9%; 95% ДИ 82,2-97,3%) (Хан P.A. и др., 2018).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика является дополнением к физикальному исследованию. Большинство лабораторных исследований относятся к рутинным или общепринятым, например, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, уровень электролитов в сыворотке крови, биохимические исследования крови на определение глюкозы, креатинина, амилазы, печеночных ферментов. Повторные определения гематокрита имеют диагностическое значение в оценке степени внутрибрюшного кровотечения или потребности в гемотрансфузии. Повышенное значение лейкоцитов может свидетельствовать о вну-трибрюшном кровотечении, повреждении селезенки или перитоните вследствие повреждения полого органа. Диагностическая чувствительность и специфичность лейкоцитоза через 6 ч после травмы в качестве критерия повреждения кишечника составляет 85 и 55% соответственно (Bruny J.L. et al., 2004). Высокие показатели печеночных проб для диагностики повреждений указывают на повреждение печени. Уровень сывороточной амилазы является полезным маркером для диагностики повреждений ПЖ. Среди биохимических показателей наибольшей чувствительностью обладает повышенный уровень сывороточной амилазы, аланинаминотрансферазы (АЛТ). Наиболее специфичным признаком является гематурия (98,0%; 95% ДИ 91,3-99,7%). Объединение наиболее чувствительных клинических и лабораторных признаков абдоминальной травмы значительно повышает их способность выявлять истинные положительные результаты. Совокупная чувствительность клинических, лабораторных признаков при наличии свободной жидкости в животе достигает 99,7% (Хан P.A. et al., 2018). Положительные физикальные признаки травмы органов брюшной полости выявляются у 70,5% детей, а среди пациентов, которым показано хирургическое лечение, - у 93,3% (Arbra C.A. et al., 2017).

Лучевая диагностика может обеспечить быстрое получение всесторонней информации в условиях недостатка клинических данных и значительно повлиять на план лечения (Stanescu L. et al., 2013).

При закрытой травме, обладающей слабой энергией, или при изолированной травме живота можно ограничиться обзорной рентгенографией и ультразвуковым исследованием (УЗИ). Обзорную рентгенографию рекомендуется начать с грудной клетки с захватом диафрагмы и области малого таза. Рентгенография грудной клетки позволяет исключить сочетанные повреждения, а также переломы нижних ребер, что связано с риском повреждения печени или селезенки. Диагностическая ценность обзорной рентгенографии живота определяется возможностью выявления свободного газа вследствие перфорации полого органа. Необходимость рентгенологического исследования костей таза диктуется опасностью их перелома и тяжелого кровотечения. При травме живота, обладающей высокой энергией, диагностический алгоритм определяется гемодинамическим состоянием ребенка. Пациентам с гипотензией и повышенным шоковым индексом возможно выполнить УЗИ брюшной полости для обнаружения гемоперитонеума. Исследование должно проводиться в палате интенсивной терапии и реанимации. При наличии крови в брюшной полости и нестабильной гемодинамике ребенку показана экстренная операция.

Обнаружение крови в животе более важно, чем выявление конкретного анатомического повреждения. Определение жидкости в брюшной полости облегчается знанием закономерностей ее распределения при травме конкретного органа. При повреждении печени небольшое количество крови обычно скапливается в правом подпеченочном пространстве или в углублении Моррисона (гепаторенальное углубление).

Большое количество крови скапливается в правом поддиафрагмаль-ном пространстве и в углублении вокруг толстой кишки справа. При повреждении селезенки кровь первично скапливается в левой под-диафрагмальной области и может поступать в пространство Моррисона. Поступление крови вокруг толстой кишки слева отграничено диафрагмально-ободочнокишечной связкой. В малом тазу кровь преимущественно скапливается вокруг мочевого пузыря.

У пациентов со стабильной гемодинамикой и положительным заключением УЗИ о наличии жидкости в брюшной полости необходимо выполнить компьютерную томографию (КТ) с контрастированием.

Использование внутривенных контрастных препаратов является функциональным методом сканирования органов, так как дает дополнительную информацию в отношении органного кровотока и продолжающегося кровотечения по наличию экстравазации контрастного вещества. КТ органов брюшной полости показано пациентам со стабильной гемодинамикой и при отсутствии признаков перитонита и свободного газа в брюшной полости.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Внедрение лапароскопии в комплекс диагностических мероприятий при закрытых повреждениях живота позволяет во всех случаях подтвердить или исключить внутрибрюшное кровотечение, установить его причину, характер и в большинстве случаев выполнить эндоскопический гемостаз. В настоящее время лапароскопию стали широко применять в педиатрии при подозрении на повреждение органов брюшной полости, особенно при сочетанной травме, когда выраженность клинических проявлений закрытой травмы живота уменьшается. Пересматривают общепринятую тактическую установку выполнения лапаротомии всем больным при наличии крови в брюшной полости. Вносят изменения в методику лапароскопического исследования (Дронов А.Ф. и др., 2001; Смирнов A.H. и др., 2002; Цап Н.А., 2002; Feliz А., 2006; Stylianos S., 2008).

Показания к лапароскопии. Неопределенность клинической картины и данных дополнительных методов исследования и невозможность исключить повреждение внутренних органов в процессе динамического наблюдения, особенно при сочетанной травме. В последнее время лапароскопию выполняют и при явных признаках внутрибрюшного кровотечения для окончательного установления диагноза и попытки лапароскопического гемостаза, а при ее неудаче - для определения более рационального оперативного доступа.

Противопоказания к лапароскопии. Диагностическая и лечебная лапароскопия противопоказана больным с закрытыми повреждениями живота с выраженной гипотензией, когда АД удается поддерживать только за счет постоянной инфузии крови и кристаллоидных растворов. В этой ситуации вероятнее всего наличие обширных повреждений внутренних органов и гемоперитонеума с продолжающимся тяжелым кровотечением. Этим больным показаны срочная лапаротомия и остановка кровотечения.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

В зависимости от тяжести повреждения паренхиматозного органа возможно несколько категорий пациентов. Рассмотрим их лечение с позиций международных рекомендаций и современных публикаций.

1. Пациенты с изолированной травмой печени или селезенки без очевидных признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения. В соответствии с международными рекомендациями такие пациенты должны быть госпитализированы в хирургическое отделение для динамического наблюдения в течение 24 ч. После указанного срока госпитализации дети могут быть выписаны, а родители должны быть информированы о возможности осложнений в раннем посттравматическом периоде, например, возобновлении внутрибрюшного кровотечения, его симптомах и о необходимых мерах (Notrica D.M. et al., 2015; Notrica D.M. et al., 2017; Coccolini F. et al., 2017).

2. Пациенты с травмой селезенки или печени с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением при стабильной гемодинамике.

Стабильная гемодинамика при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении означает, что кровопотеря не превышает 25-30% ОЦК. Неоперативное лечение рекомендуется в качестве первой линии оказания помощи детям со стабильной гемодинамикой. Неоперативное лечение должно проводиться только в отделении, где возможно продолжить качественный контроль показателей гемодинамики, анализов крови, при наличии опытных хирургов, способных выполнить хирургическое лечение в случае продолжающегося кровотечения.

Технология неоперативного ведения пациентов предусматривает динамическое наблюдение в условиях палаты интенсивной терапии с контролем показателей гемодинамики, гемоглобина, гематокрита и проведения УЗИ живота каждые 2-3 ч. Назначают постельный режим. Современные рекомендации предусматривают госпитализацию детей в палату интенсивной терапии до стабилизации показателя гемоглобина, после чего пациент выписывается при стабильных значениях гемодинамики, отсутствии болей в животе. Показатель гемоглобина рекомендуется определять через каждые 6 ч.

Не существует доказательств, подтверждающих, что постельный режим предупреждает повторное кровотечение из поврежденного органа у детей. Качественно выполненные проспективные исследования доказывают, что постельный режим в течение суток является безопасным для пациентов со стабильным гемо-динамическим статусом (Notrica D.M. et al., 2017).

3. Пациенты с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением и нестабильной гемодинамикой. Рекомендуется стабилизировать гемодинамику путем внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида в объеме 20 мл/кг массы тела и гемотрансфузии. Верхний допустимый объем гемотрансфузии составляет 40 мл/кг массы тела. При отсутствии положительного эффекта неоперативное лечение ребенка с травмой печени или селезенки считается безуспешным и ставятся показания к лапаротомии. Концентрация гемоглобина, равная 70 г/л, является достаточной и безопасной для детей с абдоминальной травмой. Частота безуспешного неоперативного лечения детей с травмой печени и селезенки составляет 7% и 3,4% соответственно, по причине продолженного внутрибрюшного кровотечения (Linnaus M.E. et al., 2017).

4. Пациентам с массивным повреждением печени или селезенки показана экстренная лапаротомия и этапная хирургическая коррекция тяжелых повреждений органов по принципу «контроль повреждений».

Термин «контроль повреждений» обозначает трехэтапный подход в лечении пациентов с тяжелой травмой живота, направленный на прерывание «летального каскада» патологических процессов, приводящих к смерти от острой кровопотери и шока. Первый этап - немедленная лапаротомия для остановки кровотечения и деконтоминации полости живота с использованием наиболее простых приемов. Проводят тампонирование всех поврежденных органов или поверхностей с последующим быстрым закрытием операционной раны. Второй этап - восстановление параметров гомеостаза в условиях палаты интенсивной терапии: нормализация гемодинамических показателей, температуры тела (согревание), коррекция коагулопатии, метаболического ацидоза, дополнительная диагностика экстраабдоминальных повреждений. Третий этап - релапаротомия, удаление тампонов из брюшной полости, тщательная коррекция абдоминальной патологии и реконструкция брюшной стенки.

В 2001 г. появилась первая публикация о применении трехэтапного лечения у 22 детей с массивным кровотечением вследствие травмы печени (Stylianos S., 2001). Синдром метаболической недостаточности с коагулопатией, ацидозом и гипотермией наблюдался у 20 (91%) детей. Средний объем гемотрансфузии до операции составил 190 мл/кг массы тела. Абдоминальная тампонада позволила успешно контролировать кровотечение у 21 (95%) пациента. Удаление тампонов из брюшной полости в течение 72 ч после операции было возможным у 18 (82%) детей. У 7 (32%) пациентов в последующем сформировались внутрибрюшные абсцессы, которые были дренированы через лапаро-томию. Летальность составила 18%, и из 4 умерших детей у 3 она была обусловлена полиорганной недостаточностью, и только у одного - геморрагическим шоком. Таким образом, «контроль повреждения», по мнению автора статьи, является спасающим жизнь вмешательством у пациентов с метаболической недостаточностью вследствие повреждения паренхиматозных органов с массивным кровотечением.

5. Пациенты с повреждением ЖКТ с нарушением целостности органа нуждаются в экстренном хирургическом лечении. До хирургического лечения следует стабилизировать функции жизненно важных органов, если это необходимо. Рекомендуется установить желудочный зонд, который устранит дилатацию (парез) желудка и предупредит аспирацию желудочного содержимого во время наркоза. Обязательным компонентом дооперационного лечения является антибактериальная профилактика, которая должна проводиться до выполнения лапаротомии.

ПРИЧИНЫ БЕЗУСПЕШНОГО НЕОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

Недавнее проспективное исследование показало, что частота сплен-эктомий в детских хирургических госпиталях составляет 7,4%, лапаро-томий при травме печени - 3,2% и 0% при травме почки (Notrica D.M. et al., 2017). В другом крупном ретроспективном анализе частота безуспешного неоперативного лечения изолированной травмы была 3% для печени и почки и 4% - для селезенки (Holmes J.H. et al., 2005). Факторы риска безуспешного неоперативного лечения были следующие: высокие значения ISS, низкие показатели шкалы комы Глазго (Glasgow Coma Scale - GCS), высокая степень повреждения органа и сочетанные повреждения. В этом исследовании изолированные повреждения печени и селезенки I-II степени имели крайне низкий процент безуспешного неоперативного лечения, так же как и возраст ребенка не являлся причиной безуспешного неоперативного лечения. Среди других причин отмечается гиповолемический шок или продолжающееся кровотечение, которые составляют 48% среди всех возможных причин. Перитонит или повреждение полых органов составляют 42% неудач консервативного лечения паренхиматозных органов, и только 1% - это разрыв диафрагмы (Holmes J.H. et al., 2005).

Доказано, что в стационарах для взрослых пациентов дети с травмой селезенки в пять раз чаще подвергаются спленэктомии (Bowman S.M. et al., 2005).

Подавляющее число детей с травмой селезенки, нуждающихся в хирургическом лечении, получают его в течение первых 12 ч (Подкаменев В.В. и др., 2015). Абсолютные показания к хирургическому лечению повреждений печени или селезенки возникают в среднем в промежутке времени через 5 ч (ДИ 3,0-21,0) после травмы (Linnaus М.Е. et al., 2017). В другом многоцентровом исследовании, в которое были включены 1800 детей с травмой паренхиматозных органов, показано, что только у 19 (1%) пациентов неоперативное лечение печени или селезенки было безуспешным по причине гиповолемического шока и продолжающегося кровотечения. Среднее время хирургического лечения для всех этих пациентов определялось первыми тремя часами с момента травмы (Holmes J.H. et al., 2005). Частота отсроченного кровотечения при травме селезенки у детей составляет лишь 0,3% и не является фактором риска безуспешного неоперативного лечения (Davies D.A. et al., 2010).

Следующей проблемой, возникающей при решении вопроса о тактике лечения, является травма органов брюшной полости в сочетании с черепно-мозговой травмой. Частота таких сочетанных повреждений у детей составляет 17% (Arbra C.A. et al., 2017). Однако черепно-мозговая травма является ведущей причиной смерти у таких пациентов. Так, по данным популяционных исследований, из 2188 детей с травмой органов брюшной полости умерли 42 (1,9%), из которых 41 (97,6%) - в связи с черепно-мозговой травмой. При этом у 98% детей показатель GCS был ниже 8 (Arbra C.A. et al., 2017).

Диагностика и лечение у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой связаны со следующими трудностями:

Сочетанная черепно-мозговая травма осложняет неоперативное лечение в связи с тем, что у детей может быть гипотензия по причине черепно-мозговой травмы без значительного внутрибрюшного кровотечения. Такие пациенты требуют проведения диагностических исследований на фоне противошоковых мероприятий.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика - это действие или вмешательство, которое предупреждает травматическое событие или насильственный акт. Первичная профилактика - система социальных, воспитательных и медицинских мер, направленных на предотвращение травмы путем устранения причины и условий ее возникновения. Дорожно-транспортные происшествия являются наиболее частой причиной детского травматизма. Поэтому меры профилактики должны быть направлены на ограничение скорости движения транспортных средств в местах скопления детей, на пешеходных переходах или при наличии ребенка в машине. В очагах аварийной опасности рекомендуется устанавливать светофоры, дорожные знаки и видеокамеры, а в особых случаях пересматривать схемы движения автотранспорта. В качестве меры первичной профилактики рекомендуется активизировать работу по пропаганде безопасности движения, которую можно проводить в школах и детских садах через программы изучения правил дорожного движения. Низкий социально-экономический статус семьи нередко является фактором риска более частого падения детей с высоты, жестокого обращения с детьми, физического насилия, что требует дополнительного внимания со стороны надзорных органов. В качестве вторичной профилактики могут рассматриваться мероприятия, минимизирующие повреждения, например защита головы шлемом при езде на велосипеде или мотоцикле. Третичная профилактика предусматривает комплекс мероприятий по пресечению или ослаблению патологических процессов, возникающих в организме вследствие травмы

Список литературы

Методология оказания помощи детям с травмами требует четкой терминологии и единства понятий. Одним из наиболее важных понятий в хирургической травматологии и инструментов в лечении травмы является оценка ее тяжести.

Травма - понятие этиологическое, означает воздействие на организм различных факторов внешней среды или факторов агрессии. Они вызывают различного рода морфологические и функциональные повреждения тканей и органов. Повреждение - это нарушение целостности морфологических структур организма на разных уровнях (молекулярном, клеточном, тканевом, системном), ведущее к дисфункции органов и дисбалансу гомеостаза. Таким образом, травма - это причина, а повреждение - следствие этой причины (Григорьев Е.Г. и др., 2010). Тяжесть травмы - это тяжесть вида агента внешней среды или степень тяжести этиологического фактора. Тяжесть повреждения отражает морфологическую характеристику всех имеющихся повреждений, т.е. результат взаимодействия морфологических структур организма с повреждающим агентом. Тяжесть повреждения характеризуется суммой морфологических нарушений, происшедших в организме в результате этого взаимодействия, и зависит от тяжести травмы и зоны повреждения. Тяжесть повреждения, ранжированная в баллах, позволяет объективно оценить градацию тяжести повреждений, которая определяется степенью нарушения травмированных органов и их ролью в жизнеобеспечении организма. Тяжесть состояния отражает функциональную характеристику всех имеющихся повреждений или индивидуальную реакцию организма на конкретную травму и является динамичным показателем. Градация тяжести состояния определяется внутренним фактором - функцией органов и систем и их компенсаторными возможностями и внешним фактором - сроком и качеством оказания неотложной помощи (Григорьев Е.Г. и др., 2010).

Таким образом, понятие «травма» на современном этапе включает два компонента:

Именно эти две составляющие формируют основную концепцию лечения тяжелых повреждений у детей на современном этапе. Это - коррекция и контроль анатомических повреждений на фоне поддержания, в том числе путем протекции, жизненно важных функций, гомеостаза в рамках допустимого коридора для создания условий восстановления функции поврежденного органа или адаптации жизнедеятельности организма в условиях его полной или частичной утраты. С этих позиций оценка тяжести анатомического ущерба крайне важна. Оценка тяжести травмы необходима для прогноза течения и исхода травмы, в том числе экономической составляющей травматизма. Но в первую очередь она необходима для определения быстрого и адекватного выбора лечебно-диагностической тактики хирурга с позиции срочности, объема и необходимости оперативного лечения имеющихся анатомических повреждений (Агаджанян В.В. и др., 2015).

Таким образом, инструмент оценки тяжести травмы должен удовлетворять основным требованиям хирургической травматологии:

Традиционная оценка тяжести травмы, основанная на физикальном осмотре с учетом данных лабораторных и инструментальных методов обследования, крайне субъективна, зависит от опыта, знаний и квалификации врача, в силу чего может быть недостаточно точной. Описательные методы оценки тяжести травмы базировались на ранжирования повреждений на базе визуальной оценки. Традиционно тяжесть трав мы соотносили с тяжестью состояния и выделяли легкие, умеренные и тяжелые повреждения. Большую популярность имела в 60-е годы шкала тяжести травм при авиакатастрофах, разработанная в Корнелльском медицинском колледже США в 1952 г. А.М. De-Haven. Травмы делили на легкие, умеренные, тяжелые, представляющие угрозу для жизни, и тяжелые, несовместимые с жизнью. В России широкое распространение получила классификация тяжести повреждений на 5 степеней, разработанная А.Б. Русаковым и Д.Е. Малаховским в 1980 г., ориентированная на инвалидность и сроки потери трудоспособности. Необходимость объективизировать тяжесть травмы привела к созданию количественной оценки в виде шкал, основанных как на мнении экспертов, так и на математических моделях.

Наибольшую популярность для оценки тяжести травмы получили сокращенная шкала повреждений (Abbreviated Injury Scale - AIS), ISS, в России - шкала кафедры военно-полевой хирургии. Необходимость корреляции тяжести травмы и тяжести состояния привела к созданию комбинированных шкал: ISS-RTS [пересмотренная травматическая шкала (Revised Trauma Score)] - шкала оценки тяжести травмы и повреждений всех возрастов, и педиатрическая шкала травмы (Pediatric Trauma Score - PTS) для детского возраста. Данные шкалы были созданы на основании результатов многоцентровых проспективных исследований путем генерирования статистических моделей.

В настоящее время насчитывается более 50 шкал для оценки тяжести травмы. Попытки создания универсальной классификации и шкалы пока остаются безуспешными. Однако независимо от применяемой методологии каждая из известных шкал может полноценно использоваться для решения следующих задач (Семенов А.В. и др., 2016).

Недостатки систем оценки тяжести травм состоят в том, что информация о пациенте сведена к простому баллу, из-за чего важные детали могут быть упущены. Как правило, врачи, оказывающие неотложную помощь, оценивают серьезность повреждений пациента, основываясь на своем клиническом опыте. Таким образом, балльная оценка тяжести травмы используется не для принятия клинических решений, а для повышения качества оказания медицинских услуг (Kilgo P.D. et al., 2013).

Чтобы точно оценить исход заболевания у пациента, необходимо точно оценить анатомию и физиологию конкретной травмы. Системы оценки травм делятся по анатомическим, физиологическим и комбинированным категориям. На догоспитальном этапе наиболее приемлемо применение физиологических шкал, на этапе транспортировки свою эффективность доказали комбинированные шкалы, которые оценивают показатель полиморбидности. Анатомические шкалы можно применять только на госпитальном этапе, где имеется необходимое диагностическое оборудование. Подобные баллы позволяют распределить пациентов по группам риска для того, чтобы можно было адекватно оценить другие предикторы исхода. Для административных работников показатели балльной оценки являются исходным моментом при составлении отчетов о мерах по контролю и повышению качества оказания медицинской помощи и по оптимизации профилактики травматизма (Kilgo P.D. et al., 2013).

Понимание и надлежащее использование системы оценки травм совместно с использованием специальных лечебных принципов могут внести значительный вклад в улучшение прогноза выживания пациентов. Приводим описание основных международных шкал оценки тяжести травмы.

АНАТОМИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ТРАВМ

Анатомические системы оценки травм позволяют четко характеризовать степень анатомических нарушений, но нецелесообразны для определения расстройств систем органов (Fani-Salek M.H., 1999). Оценка травм с точки зрения анатомических нарушений включает AIS, ISS и анатомический профиль. Эти системы оценки травм основаны на анатомических описаниях травм и ретроспективно используются для анализа травматологических групп населения (Abantanga F.A., 2015).

СОКРАЩЕННАЯ ШКАЛА ТРАВМ (ABBREVIATED INJURY SCALE)

Первая попытка объективизации тяжести повреждений была предпринята в 1969 г. Американским обществом по развитию автомобильной медицины (Association for the Advancement of Automotive Medicine) на базе Калифорнийского университета. Исследование было проведено 22 бригадами по изучению автокатастроф с участием врачей и полицейских. Экспертным путем повреждения были ранжированы по тяжести в соответствии с предложенной градацией. Итоговым результатом стала AIS, опубликованная в 1971 г. Созданная шкала позволяла кодировать в основном закрытые травмы. Последующие ее редакции (1990, 2005, 2008, 2015) детализировали повреждения более 2000 закрытых, открытых и проникающих травм для кодирования и ранжирования их по тяжести. Тяжесть повреждения в AIS ранжирована на 6 ступеней:

Шкала неприменима для оценки тяжести множественных и соче-танных повреждений. Оценки по данной системе можно найти в справочном руководстве по AIS. По данной системе травма, имеющая три и более баллов, считается серьезной (Gennarelli T.A., 2006).

AIS предоставляет врачу инструмент для ранжирования и кодирования травм по тяжести. Причем коды AIS сопряжены с международной классификацией болезней. AIS используют как организаторы здравоохранения для оценки показателей травматизма и его экономической составляющей, так и практикующие врачи для оценки тяжести повреждения и прогноза течения посттравматического периода. Несмотря на четкую кодировку для каждого повреждения, в каталоге градация тяжести в AIS интуитивно понятна и в практической работе позволяет врачу на момент определения лечебной тактики правильно оценивать тяжесть повреждения без справочных таблиц, а с опытом - стать экспертом в определении тяжести повреждения.

Недостатки AIS:

ШКАЛА ОРГАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ (ORGAN INJURY SCALE)

В 1980 г. Американская ассоциация хирургической травматологии (American Association for the Surgery of Trauma - AAST) сформировала группу специалистов по травмам, в которую входили хирурги, ортопеды, урологи и нейрохирурги, для создания детальной классификации повреждений отдельных органов, которая стандартизировала бы терминологию и позволяла сравнивать результаты лечения травм. Первые результаты были опубликованы в 1989 году E.E. Moore et al. в виде классификаций повреждений селезенки, печени и почек. Ранжирование повреждений было произведено на основе данных спиральной КТ, интраоперационной картины и патологоанатомиче-ских исследований. В последующем шкала органных повреждений неоднократно уточнялась и расширялась, и к настоящему моменту создано более 30 классификаций, в том числе практически для всех органов живота. Классификации травм селезенки, печени, почек, ПЖ активно используют во всем мире. Шкала органных повреждений для повреждений живота заслужила признание хирургов и широко представлена как в публикациях, так и на многих электронных ресурсах, в том числе на сайте AAST (http://www.aast.org/Library/TraumaTools/InjuryScoringScales.aspx).

К достоинствам этой системы необходимо отнести детализацию повреждений со стандартизацией терминологии, корреляцию с AIS и самое главное - возможность определения показаний к хирургическому лечению. Так, повреждения V степени требуют лапаротомии по жизненным показаниям, повреждения I-III степени лечатся консервативно, при повреждениях IV степени вероятность хирургического лечения крайне высока, однако возможно и консервативное ведение.

ШКАЛА ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМ (INJURY SEVERITY SCORE)

ISS, как и AIS, является анатомической системой, которая используется для пациентов с множественными травмами (Narci A., 2009). Каждой травме должен быть присвоен балл AIS, распределенный по шести областям: 1) голова, шея; 2) лицо; 3) грудная клетка; 4) брюшная полость, внутреннее содержимое таза; 5) конечности, кости таза; 6) внешние структуры. Каждой травме одной конкретной области дается балл AIS, но используется наивысший балл данной области.

Чтобы получить балл по системе ISS, необходимо суммировать квадраты баллов AIS из трех наиболее пострадавших областей тела (используются наивысшие баллы AIS, по одному из каждой области).

Минимальный балл - 1, а максимально возможный - 75, причем чем выше балл, тем более серьезная тяжесть травмы и более высок риск смертельного исхода. Подсчет по данной системе не проводится в том случае, если любая область тела имеет балл 6, в данном случае автоматически присваивается 75 баллов по системе ISS.

Существуют автоматизированные калькуляторы для вычисления балла по ISS после введения баллов по AIS. Также балл ISS может быть вычислен ручным способом:

ISS = Σ [(AIS балл наиболее поврежденной области)² + (AIS балл следующей по степени повреждения области тела)² + (AIS балл наиболее поврежденной из оставшихся областей тела) ² ].

Пример расчета по системе ISS приведен в табл. 2-2. Балл данного примера равен 50, что является тяжелой травмой. Пациент c таким баллом должен быть госпитализирован в травматологический центр I уровня, где имеются достаточные ресурсы и опыт в оказании помощи больным детям с травмами.

ISS обладает хорошей прогностической способностью, хорошо коррелирует с показателями смертности, заболеваемости, продолжительности пребывания в больнице и другими показателями тяжести травмы. Однако неуместно использовать эту систему для сортировки больных, так как она не учитывает физиологические изменения в организме пациента.

Экспертами в 2012 г. в Аахене (Германия) были представлены «берлинские дефиниции», где шкала ISS признана основополагающим критерием для определения «политравмы» (Pape H.C. et al., 2014; Rau C.S. et al., 2017). Если у пострадавших шкала ISS превышает 15 баллов и имеется минимум одно из пяти стандартизованных патологических состояний [гипотензия (систолическое давление ≤90 мм рт.ст. доклиническое или при поступлении в стационар); изменение уровня сознания (GCS - 8 баллов и менее); ацидоз (дефицит оснований ≤-6,0); коагулопатия (частичное тромбопластиновое время ≥40 с или международное нормализованное отношение ≥1,4); возраст старше 70 лет], то это является основанием для установления диагноза политравмы, что требует лечения в отделении реанимации травматологического центра I уровня.

Критерии определения политравмы у детей не разработаны. Используются параметры для взрослых без учета возраста.

Многочисленные исследования подтверждают, что дети более устойчивы к травмам и обладают большими физиологическими резервами для устранения последствий повреждения. Дети имеют большую возможность компенсировать свою травму, чем взрослые. В исследовании Brown J.B. (2017) показывается разница показателей шкалы ISS в прогнозировании смерти у взрослых и детей. Смертность у взрослых ассоциируется со значением ISS >15, а у детей это значение находится на уровне ISS 25 (рис. 2-1). ISS со значением 25 было определено как оптимальный порог для прогнозирования смертности у детей, так как имело лучшие диагностические характеристики по сравнению с общепринятыми ISS >15. Такой же порог наблюдался у детей и с травмой одной системы, и с травмой нескольких систем. ISS >23 был определен как оптимальный для установления диагноза «политравма». Пациенты с ISS >26 нуждались в постоянном уходе после выписки.

Подтверждением концепции Brown J.B. (2017) является наше исследование летальной травмы у 195 детей. На рис. 2-2 представлен процент летальности в зависимости от степени тяжести по ISS среди детей с травмой. Наибольший процент умерших детей имеют показатель по шкале степени тяжести в диапазоне от 25 до 30 баллов, что составляет 20,5%. У 19% умерших детей от травмы этот показатель составил 75 баллов, при этом на месте происшествия среди этой когорты пострадавших погибли 94,7%.

При детальном анализе только госпитальной летальности наибольший процент умерших детей имеют показатель по шкале степени тяжести в диапазоне от 23 до 27 баллов, что составляет 32,3% (рис. 2-3).

Среди умерших детей в стационаре при шкале степени тяжести в диапазоне 13-20 балов в 83,3% это были пациенты до года, с массой тела менее 10 кг. При этом в 80% у них отмечалось изолированное повреждение в виде черепно-мозговой травмы и травмы органов грудной клетки.

Эти наблюдения показывают, что ISS >15 является неверным значением для определения политравмы у детей, что ведет к ошибочным прогнозам шансов смерти, наблюдения в отделении реанимации и прогнозирования инвалидности.

Существует несколько минусов в использовании системы ISS. Например, она не может быть использована в качестве первоначального инструмента сортировки больных, поскольку детальная оценка, а иногда и хирургическое исследование должны быть выполнены прежде, чем может быть получено полное описание травмы. Также не учитываются возраст пациента и сопутствующие заболевания. Вдобавок по этой системе множественные повреждение одной области не имеют большего веса, чем одно повреждение этой же области. И, наконец, для системы ISS учитываются только три области, тогда как остальные не берутся в расчет.

Несмотря на такие ограничения, ISS признается в качестве предиктора смертности от травм, длительности пребывания в стационаре, длительности пребывания в отделении интенсивной терапии, а также она может быть полезной для прогнозирования заболеваемости. В настоящее время это наиболее широко используемая система оценки травм.

НОВАЯ И МОДИФИЦИРОВАННАЯ ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

В 1997 г. была сформулирована простая новая ISS как новая шкала оценки тяжести травм (New Injury Severity Score). Она определяется как сумма квадратов AIS каждого из наиболее тяжелых повреждений, независимо от области их локализации. Считается, что новая шкала оценки тяжести травм предсказывает выживаемость лучше, нежели ISS, лучше прогнозирует смертность и проще рассчитывается (Osler T. et al., 1997).

Существует также модифицированная ISS, предназначенная для использования в случае детских травм. Данные изменения были введены для учета преобладания травм головы у педиатрических пациентов. В модифицированной ISS количество областей тела сокращается до четырех: лицо/шея, грудь, живот/содержимое таза, конечности/таз. Модифицированная ISS использует GCS (табл. 2.3) для определения балла AIS области головы, а также присваивает категории общим повреждениям и повреждениям кожи в любой из четырех областей тела, перечисленных выше. Модифицированная ISS рассчитывается путем суммирования квадратов значений AIS из трех наиболее поврежденных частей тела (Marcin J.P. et al., 2002).

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ТРАВМ

Физиологические системы оценки травм предназначены для оценки нарушений в системах нескольких органов, полученных в результате травмы. Такие системы являются сильными предикторами смертности и сосредоточены на нарушениях, возникающих в различных системах органов, включая респираторную, гематологическую и нервную системы. Они особенно ценны на догоспитальном этапе для сортировки больных и также являются системами оценки тяжести травм. Вдобавок они имеют ценность в определении функционального исхода.

ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО (GLASGOW COMA SCALE)

GCS была разработана для оценки уровня сознания путем присвоения кодированных значений трем поведенческим реакциям, включая открытие глаз, двигательные и словесные реакции. GCS оценивается в баллах от 3 до 15, где 3 - худший балл (указывает на глубокую кому или смерть), а 15 - лучший балл (указывает на отсутствие неврологического дефицита). GCS проста в использовании даже в догоспитальных условиях и может быть использована в посттравматическом периоде, после изменения сознания и с течением времени. Было установлено, что несколько показателей GCS, определенных с течением времени, являются более точными для прогноза развития заболевания, нежели единожды определенный показатель GCS (Abantanga F.A. et al., 2015). Простота использования GCS делает данную систему привлекательной для врачей для документирования и передачи информации о проведенных неврологических исследованиях. Одним из главных минусов является невозможность получить данные от пациентов, которые инту-бированы или находятся в состоянии седации.

Общая оценка по GCS является более значимой, когда совместно рассматриваются три компонента: открытие глаз, двигательные реакции, речевые реакции (табл. 2-4).

Проверка каждого типа реакций происходит независимо от двух других. Сумма баллов трех реакций определяет глубину расстройств сознания.

Возможны следующие заключения:

Оценка GCS ≤8 означает кому или тяжелую черепно-мозговую травму; оценка 9-12 говорит об умеренной черепно-мозговой травме; оценка ≥13 - легкая черепно-мозговая травма или состояние без черепно-мозговой травмы (Gabbe B.J. et al., 2003).

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ШКАЛА (TRAUMA SCORE)

Травматическая шкала - это физиологический показатель, основанный на информации, собранной в догоспитальный период, и способный предсказать исход заболевания пациента. Травматическая шкала включает четыре физиологических компонента: частота дыхания, степень дыхательного напряжения, систолическое давление и капиллярное наполнение. Также учитывается GCS (табл. 2-5).

Все эти показатели оцениваются и суммируются, чтобы определить значение травматической шкалы, которое может колебаться от 1 до 16 баллов. Для каждого значения определена вероятность выживания. Если значение травматической шкалы пациента равно 1, то вероятность выживания равна 0, что указывает на очевидный смертельный исход. Значение травматической шкалы 16 связано с вероятностью выжить 99%. Плюсами данной шкалы является то, что для нее используются параметры, обычно измеряемые на догоспитальном этапе и в отделении неотложной помощи, она легка в понимании и точно предсказывает результат, т.е. является надежной шкалой (Furnival R.A. et al., 1999).

ПЕРЕСМОТРЕННАЯ ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ШКАЛА (REVISED TRAUMA SCORE)

RTS - надежная физиологическая балльная система с высоким коэффициентом согласия наблюдателей и продемонстрированной точностью прогнозирования смертности. Она часто используется для быстрого определения степени тяжести состояния при авариях. Оценка состояния складывается из данных пациента по GCS, систолическому давлению и частоте дыхания (табл. 2-6).

Эти три элемента RTS считаются надежными и были отобраны в связи с их статистической связью со смертностью от травм (Furnival R.A. et al., 1999). Таким образом, RTS проще в использовании, чем травматическая шкала, и является высокочувствительным и сильным предиктором выживаемости. RTS рассчитывается путем умножения оценки каждого компонента на весовой коэффициент, а затем суммирования взвешенных оценок по следующей формуле:

RTS = [0,9368 × GCS (балл)] + [0,7326 × систолическое давление (балл)] + [0,2908 × частота дыхания (балл)].

Значение RTS варьирует в диапазоне от 0 до 7,840 8.

RTS хорошо коррелирует с выживаемостью, причем более высокие значения являются более прогностическими для выживания. Однако использование RTS в качестве единственного предиктора смертности в педиатрии не рекомендуется. Тем не менее данная система является наиболее широко используемой системой подсчета баллов сортировки больных в мировой практике (Aeimchanbanjong K. et al., 2017; Soni K.D. et al., 2017).

CRAMS (CIRCULATION, RESPIRATION, ABDOMEN, MOTOR, AND SPEECH SCALE)

Другая физиологическая система оценок - шкала CRAMS (модификация шкалы Trauma Index: С - кровообращение; R - дыхание; А - повреждение живота, груди; М - двигательные реакции; S - речевая реакция). Она была разработана в 1982 г. как догоспитальный способ оценки состояния больного для дальнейшей сортировки, чтобы отличить пациентов с тяжелыми травмами от пациентов с небольшими повреждениями (Engum S.A. et al., 2000).

CRAMS оценивает пять физиологических параметров и результаты физического обследования, включая кровообращение, дыхание, травмы живота и грудной клетки, двигательную функцию и речь, по шкале от 0 до 2 (табл. 2-7).

0 баллов указывает на тяжелую травму или отсутствие какого-то параметра, а оценка 2 означает отсутствие дефицита, то есть нормальное значение параметра. Значение 0 по шкале CRAMS указывает на худший прогноз или смерть, а значение 10 указывает на лучший прогноз или отсутствие травмы. Балл CRAMS ≤8 указывает на серьезную травму, балл ≥9 означает незначительную травму. Подсчет баллов по шкале CRAMS ограничен зависимостью от субъективных клинических компонентов, таких как наполнение капилляров и дыхательных движений. Несмотря на то что шкала CRAMS является громоздким и сложным методом для использования в догоспитальных условиях, она все равно широко используется врачами скорой медицинской помощи.

КОМБИНИРОВАННЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ТРАВМ

Комбинированные системы используют анатомические и физиологические параметры для оценки риска заболеваемости и смертности как для отдельного пациента, так и для травматологических групп населения. Эти системы имеют улучшенную точность как анатомических повреждений, вызванных травмой, так и физиологических расстройств. Таким образом, они являются лучшими предикторами выживания, чем системы, основанные только на анатомических или физиологических критериях (Abantanga F.A. et al., 2015). Недостаток комбинированных шкал в том, что они громоздки и трудны в подсчетах. Данные системы наиболее часто используются в стационарных условиях после стабилизации состояния пациента. В педиатрии наиболее широкое распространение получила шкала PTS.

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ШКАЛА ТРАВМЫ (PEDIATRIC TRAUMA SCORE)

PTS была специально разработана для сортировки детей с травмами. PTS рассчитывается как сумма индивидуальных баллов из шести клинических показателей (табл. 2-8). Переменные включают вес, состояние дыхательных путей, систолическое АД, состояние центральной нервной системы (уровень сознания), наличие открытой раны и повреждений скелета. Два параметра (состояние дыхательных путей и состояние центральной нервной системы) являются субъективными. Каждому из шести параметров присваивается балл в диапазоне от отсутствия травмы до серьезной или угрожающей жизни травмы. PTS рассчитывается как сумма индивидуальных баллов, а ее итоговые значения находятся в диапазоне от -6 до +12. PTS ≤8 считается опасной для жизни, и рекомендуется таких пациентов госпитализировать в травматологический центр I уровня (Abantanga F.A. et al., 2015; Lecuyer M., 2019).

Почти 45 лет оценочные системы используются при оказании помощи при травмах. Приведенные в данной главе балльные оценки тяжести травмы у детей должны в полном объеме использоваться врачами, оказывающими неотложную медицинскую помощь как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Современная ситуация в здравоохранении требует стандартизации в оказании помощи детям.

Безусловно, правильная оценка тяжести травмы позволит унифицировать тактику лечения такой сложной категории больных, сформировать для них более точный прогноз выживаемости и дальнейшей реабилитации.

* При отсутствии манжеты надлежащего размера АД можно оценить путем присвоения следующих значений: наличие ощутимого пульса на запястье =+2; наличие ощутимого пульса в паху =+1; отсутствие пульса =-1.

Травма живота не является исключением с позиций необходимости оценки тяжести повреждения. Причем оценка тяжести для принятия решения о хирургической тактике при травме живота является наиболее актуальной, поскольку непосредственно связана с развитием угрожающего жизни внутреннего кровотечения либо перитонита. Диагностика и лечение травмы живота у детей представляют немалые трудности, а нередко определяют исход при политравме. Современные возможности визуализации повреждений (КТ, УЗИ) и мониторинга состояния пациента обеспечили рост удельного веса неоперативного лечения травм органов брюшной полости у детей (Подкаменев В.В. и др., 2014;

Балабанова Е.С., 2016; Шапкина А.Н. и др., 2019; Karaseva O.V. et al., 2017). Это особенно важно при политравме, когда выполнение эксплоративных операций увеличивает вероятность летальных исходов и значимо отягощает течение посттравматического периода. Все это требует простого и понятного алгоритма, включая оценку тяжести, позволяющего в условиях дефицита времени выполнить необходимый объем диагностических мероприятий и определить показания к операции либо обеспечить надлежащий мониторинг при консервативном лечении.

Оценка тяжести травмы живота неразрывно связана с классификацией повреждений живота. Описать повреждения живота, в том числе по виду повреждающего агента, по локализации, характеру и тяжести травмы, и при этом создать компактную классификацию не представляется возможным. Основное значение классификации повреждений живота - предоставить врачам простой и удобный метод систематизации, позволяющий принимать решения о хирургическом лечении в условиях дефицита времени. На наш взгляд, прежде всего нужно разделять травмы живота на закрытые и проникающие, именно ввиду отличающейся тактики лечения. Подавляющее большинство (до 90%) абдоминальных повреждений у детей являются закрытыми. Проникающие травмы живота редки в педиатрической практике. Особое место занимают огнестрельные ранения, ввиду высокой кинетической энергии повреждающего фактора и особенностей течения раневого процесса. В практической работе рациональна систематизация травм живота, определяющая структуру диагноза, хирургическую тактику и позволяющая оценивать и сравнивать результаты лечения.

Для формирования диагноза необходимо разделение травм живота по:

Для оценки тяжести повреждения органов брюшной полости существует немало классификаций, представленных в различных монографиях. Большинство из них создано на основе интраоперационной картины в период доминирования хирургического лечения. Суть их сводится к попытке описать повреждения с позиции методики хирургического лечения, техники наложения швов. Современные возможности визуализации (КТ) с детализацией морфологической структуры органа позволили ранжировать эти повреждения с позиции стратегии (необходимости) хирургического лечения и последующей реабилитации. Особенностью определения тяжести повреждений живота является диагностика внутреннего кровотечения (объема и его продолжительности), что определяет тяжесть травмы паренхиматозного органа и может потребовать принятия решения о незамедлительном хирургическом лечении (лапаротомии) без диагностики локализации повреждения.

Для объективной оценки тяжести повреждений живота целесообразно использовать AIS в корреляции со шкалой органных повреждений, а для оценки всей травмы - ISS. Для диагностики внутрибрюшного кровотечения используют протокол Focused Assessment with Sonography for Trauma (Прицельная ультразвуковая диагностика повреждений при травме) вкупе с оценкой стабильности гемодинамики пациента (Istasy V. et al., 2018).

Корреляция AIS со шкалой органных повреждений органов живота позволяет использовать классификацию AAST для оценки тяжести сочетанных повреждений с использованием шкалы ISS (табл. 2-9).

Тяжесть позвоночно-спинномозговой травмы оценивают по области тела в соответствии с отделом позвоночного столба. Необходимо отметить, что представленная градация по областям тела несколько отличается от традиционной для отечественной школы хирургии повреждений, когда выделяют 7 областей тела (голова; шея; грудь; живот; таз; конечности; позвоночный столб). Но нужно признать, что по значимости и частоте травм выделение лица и мягких тканей в отдельные локусы в хирургии повреждений целесообразно.

Авторами при исследовании 2138 пострадавших при дорожно-транспортном происшествии была выявлена нелинейность связи между значениями шкалы AIS и вероятностью летального исхода. Исследователями было показано, что суммирования квадратов оценки трех наиболее поврежденных областей тела достаточно для оценки общей тяжести повреждений в баллах (от 1 до 75 баллов) и что сумма линейно коррелирует с вероятностью летального исхода. Шкала ISS не учитывает возраст пострадавших. Однако при оценке валидности у детей ISS показала удовлетворительные характеристики для детского возраста (Васильева И.В. и др., 2012).

В табл. 2-10 представлена корреляция традиционной градации тяжести травмы в России (легкая, среднетяжелая и тяжелая) с балльной оценкой по шкалам AIS и ISS.

Объективная оценка тяжести с использованием ISS, AIS, шкалы органных повреждений, с одной стороны, имеет четкую кодировку для каждого повреждения и непрерывно уточняется, с другой - эта градация тяжести интуитивно понятна и в практической работе позволяет врачу на момент определения лечебной тактики правильно оценивать тяжесть повреждения без сложных расчетов и справочных таблиц, а с опытом - стать экспертом в определении тяжести повреждения. Шкала органных повреждений для повреждений живота стандартизирует терминологию в хирургии повреждений и облегчает как принятие решений, так и анализ результатов лечения.

Список литературы

КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Травма селезенки - нарушение целости и функций тканей селезенки в результате внешнего воздействия (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984). Травма селезенки закрытая - механическая травма органа, не сопровождающаяся нарушением целостности наружных покровов тела (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Закрытые повреждения селезенки у детей возникают в результате воздействия внешней силы на переднюю брюшную стенку и нижнюю половину грудной клетки. Воздействие внешней силы на орган может быть кратковременным или длительным в результате обвалов при сдавлении его между стенками брюшной полости. Степень повреждения органа зависит от силы удара, времени воздействия, состояния брюшного пресса и функционального его состояния. При тяжелых транспортных травмах, когда сила удара или инерции оказывается значительной, повреждения селезенки часто носят сочетанный характер. Наиболее частый тип травмы у детей-пешеходов - наезд транспортного средства, когда наблюдаются множественные удары автомобилем, включая бампер, капот и ветровое стекло. В момент удара пострадавшему передается энергия движения с первоначальной скоростью автомобиля, поэтому он получает дополнительное повреждение от ударов о дорогу. Травма ребенка в качестве пассажира возможна непосредственно от прямого удара в живот частями автомобиля при его прямом столкновении с различными объектами или из-за силы инерции при резком торможении. Любое столкновение автомобиля сопровождается внезапным изменением его скорости, которое непосредственно передается на пассажира, фиксированного ремнями безопасности. При падениях с высоты механизм повреждения селезенки связан с действием силы инерции или противоудара. В момент соприкосновения тела ребенка с землей орган продолжает по инерции движение в направлении падения (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981; Buntain W.L., 1995). Имеют значение анатомические особенности ребенка: за счет большого объема внутренних органов живот у детей выпуклый, мягкий. Развитие мышечной системы живота и грудной клетки занимает время, поэтому области живота и таза остаются малозащищенными в случае травмы. Небольшая мышечная масса ребенка обладает низкой способностью поглощать энергию внешнего воздействия. Кости и ребра более податливы, эластичны и не обеспечивают достаточной защиты внутренних органов (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981).

Особого внимания заслуживают исследования P. Upadhyaya (2003), посвященные изучению механизмов повреждения селезенки. В частности, показано, что разрывы органа располагаются в поперечном направлении, начиная от диафрагмальной поверхности и распространяясь по направлению к воротам селезенки. С целью понимания механизмов поперечных разрывов селезенки проведены экспериментальные исследования на селезенках млекопитающих животных и человека. Изготавливались винилацетатные коррозионные слепки внутриорганных сосудов селезенки телят, обезьян и человека, и проводился сравнительный анализ. Сосудистое русло селезенки у телят имело наиболее простое строение, тогда как у человека оно имело более сложную структуру. Доказан факт сегментарного расположения внутриорганных сосудов селезенки у человека. Во всех коррозионных препаратах селезеночная артерия разделялась у ворот на 5-6 ветвей, которые входили самостоятельно в орган для кровоснабжения соответствующего сегмента. Феномен поперечных разрывов селезенки автор объясняет сегментарностью ее кровоснабжения. Описывается следующий механизм закрытой травмы органа. В ответ на внешнее воздействие силы в качестве защитного механизма сокращаются мышцы живота и диафрагмы, которые, наряду с повышением внутрибрюшного давления, сжимают селезенку. Кроме того, в момент удара в область левого подреберья возникает критическое сгибание эластических ребер, передающееся на селезенку, что приводит к ее разрыву. В зависимости от силы удара разрыв может распространяться на любую глубину и протяженность, вплоть до ворот органа. Линия разрыва следует соответственно ходу сегментарных сосудов и трабекул, сопровождающих их. Так как сегментарные ветви селезеночной артерии входят в орган независимо, разделенные фрагменты остаются жизнеспособными. Поскольку разрыв паренхимы находится между двумя сегментарными сосудами, остающимися неповрежденными, кровотечение прекращается спонтанно. Экспериментальные исследования на селезенках обезьян показали, что при мануальной травме кровотечение останавливалось самостоятельно в сроки до 5,5 ч. Во время релапаротомии, выполненной через несколько суток, было отмечено заживление краев раны селезенки первичным натяжением. Результаты экспериментальных исследований показали, что преобладают поперечные разрывы селезенки, которые хорошо переносятся животными, заживают первичным натяжением, а кровотечение останавливается самостоятельно (Upadhyaya P., 2003).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В структуре повреждений органов брюшной полости у детей травма селезенки занимает первое место и составляет от 48 до 77% (Гисак С.Н. и др., 2001; Цап Н.А., 2011; Sjovall A. et al., 1997). Среди механизмов закрытой травмы селезенки преобладают дорожно-транспортные происшествия (23-25%), падения с высоты(10-23%) и удары в живот (20%) (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981; Шапкин В.В. и др., 2004; Цап Н.А., 2011).

КОДИРОВАНИЕ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ

10-ГО ПЕРЕСМОТРА

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация, предложенная А.Г. Пугачевым и Е.И. Финкельсоном (1981):

В соответствии с представленной классификацией наиболее частым классом повреждения селезенки у детей были единичные или множественные разрывы капсулы и паренхимы, или I и II степени (57,3%) (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981).

В 1988 г. W.L. Buntain предложил классификацию повреждений селезенки у детей, основанную на данных КТ.

Выявлена положительная сильная корреляция между предложенной классификацией и ISS. Точность классификации составила 97%, специфичность - 100%, чувствительность - 93%. В качестве рефе-ренсного метода использовались данные, полученные во время операции (Buntain W.L., 1995).

В настоящее время общепризнанной является классификация повреждений селезенки, принятая AAST (Moore E.E. et al., 1995).

Мировое общество неотложных хирургов (World Society of Emergency Surgary: WSES) предложило классификацию повреждений селезенки в соответствии с классификацией AAST и гемодинамическим статусом пациента (Coccolini F. et al., 2017). Выделены четыре класса повреждений селезенки.

ДИАГНОСТИКА

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе, которая носит генерализованный характер. Висцеральный компонент боли во многом определяется раздражением диафрагмальной брюшины. Этим определяется иррадиация боли в левую половину грудной клетки и в левое плечо. Выраженная боль наблюдается при перемене положения ребенка. Возможны жалобы на тошноту и рвоту.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При травме селезенки состояние может быть тяжелым, и степень тяжести будет зависеть от класса повреждения органа и объема кровопотери.

Частота пульса и величина кровяного давления являются важными характеристиками гемодинамики. Нормальное систолическое давление у детей в зависимости от возраста можно рассчитать по формуле: 90 мм рт.ст. + возраст (в годах) × 2 (Coccolini F. et al., 2017).

У всех пациентов с травмой селезенки рекомендуется рассчитать индекс шока, который определяется как отношение частоты пульса к систолическому кровяному давлению. Величина индекса шока зависит от возраста ребенка: >1,22 для детей в возрасте 4-6 лет; >1 - 6-12 лет; >0,9 - 13 лет и старше. Повышение индекса шока коррелирует с тяжестью травмы, необходимостью в гемотрансфузии в первые 24 ч после травмы, с более длительной госпитализацией в палате реанимации и интенсивной терапии и с более тяжелой степенью повреждения селезенки (Acker S.N. et al., 2015; Linnaus M.E. et al., 2017).

При осмотре пациента необходимо обратить внимание на его положение и наличие кровоподтеков на левом боку. Объективным свидетельством повреждения селезенки является вынужденное положение - на левом боку с приведенными к животу бедрами. Боль усиливается при перемене положения тела пострадавшего. При этом он стремится занять прежнее положение - симптом Б.С. Розанова («ваньки-встаньки»). Такая реакция наблюдается при попытке уложить сидящего ребенка. Симптом объясняется висцеральным компонентом боли за счет раздражения диафрагмальной брюшины. Возможно наличие кровоподтеков на левом боку (симптом Грея-Тернера) или в области пупка вследствие пропитывания кровью тканей брюшной стенки (симптом Коллена).

Важную информацию для постановки диагноза можно получить при пальпации и перкуссии живота. Боль, локализованная в верхнем квадранте живота, иррадиирует в левую половину груди или левое плечо - симптом Кера, который наблюдается в 15-75% случаев (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Можно отметить вздутие живота (симптом Гейнеке-Лежара), которое патогенетически связано с дилатацией кишечных петель в ответ на их раздражение. Напряжение мышц передней брюшной стенки носит преимущественно локальный характер и определяется в левом подреберье. Болезненность при пальпации живота определяется у большинства пациентов. Перкуссия позволяет обнаружить скопление крови в боковых каналах брюшной полости. Одним из признаков наличия свободной крови является смещение перкуторной тупости в боковых каналах при изменении положения тела пациента (симптом Питтса-Беленса-Томайера).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Изначально не наблюдается существенных различий по количеству эритроцитов, содержанию гемоглобина и величины гематокрита. Указанные показатели не являются ранними и специфическими признаками, что следует иметь в виду при выборе тактики лечения.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Рекомендуется начать исследование с обзорной рентгенографии груди и живота, которая позволяет выявить косвенные признаки закрытой травмы селезенки: высокое стояние левого купола диафрагмы, ателектаз нижней доли левого легкого и гидроторакс слева. В положении лежа на спине можно определить наличие свободной крови в брюшной полости, расширение или медиальное смещение желудка, определяемое по газовому пузырю, медиальное и нижнее смещение левой ободочной кишки, смещение мочевого пузыря вверх (скапливается кровь в полости малого таза), плавающие петли тонкой кишки, вдавление левого изгиба ободочной кишки (Buntain W.L., 1995).

Рациональная программа УЗИ включает в себя эхографию непосредственно при поступлении больного, через 8-12, 16-24 и 36-48 ч после травмы, с последующим контрольным обследованием на 7-е, 14-е и 21-е сутки болезни. При наличии соответствующих клинических показаний (угроза продолженного или вторичного кровотечения, увеличения объема внутриорганной гематомы, двухмоментный чре-скапсульный разрыв органа, инфицирование содержимого «ложной» посттравматической кисты и т.д.) необходимая кратность эхографи-ческих исследований существенно возрастает, а интервал между ними сокращается до 1-3 ч.

Опыт использования эхографии в неотложной хирургии детского возраста позволяет рекомендовать обследование брюшной полости, предполагающее первоначальную визуализацию определенных ана-томо-топографических областей (малый таз, латеральные каналы) с целью диагностики гемоперитонеума и последующее сканирование паренхиматозных органов. Исследование селезенки осуществляется (в зависимости от тяжести состояния пострадавшего) в положении на правом боку или на спине. Сочетание продольного, косого и поперечного сканирования с изменением угла наклона датчика позволяет обеспечить устойчивую визуализацию всех сегментов селезенки.

Считаем обоснованным выделение прямых и косвенных эхографи-ческих признаков различных видов повреждения органов. При этом к прямым эхографическим признакам относятся изменения, непосредственно характеризующие состояние морфологической структуры поврежденного органа, а к косвенным - внеорганные проявления (осложнения) травмы.

При интерпретации эхограмм селезенки оценивают ее положение, размеры, форму и четкость контуров, однородность эхоструктуры, наличие дополнительных (патологических) включений в паренхиме, диаметр и пульсацию магистральных сосудов в области ворот. Корректная оценка выявленных изменений предполагает соотносить их со временем, прошедшим после травмы. Количественная оценка акустической плотности паренхимы осуществляется методом эходен-ситометрии в сравнительном аспекте («зона интереса - интактная зона») и в динамике течения травматического процесса.

Ушибы селезенки сопровождаются интерстициальным отеком и геморрагическим пропитыванием тканей. Прямыми эхографическими признаками в первые 3-5 ч после травмы являются снижение эхоген-ности паренхимы и четкости контура органа, а также «разреженность» эхоструктуры паренхимы. Геморрагическое пропитывание паренхимы манифестировало наличием гиперэхогенных зон с нечеткими размытыми контурами в области повреждения (рис. 3-1). Характерно увеличение размеров всей селезенки или преимущественно поврежденного сегмента с нарушением ее конфигурации. Результаты цветового допплеровского картирования свидетельствуют о снижении кровотока, степень которого коррелирует с выраженностью эхографических проявлений отека паренхимы.

В динамике острого периода травмы, в течение 2-3 сут, отмечается тенденция к уменьшению размеров органа (сегмента) и восстановлению его конфигурации, к нормализации эхогенности паренхимы с одновременным снижением эффекта «разреженности», к повышению четкости контура (Подкаменев В.В. и др., 2016).

Указанные изменения обусловлены инволюцией отека тканей, завершавшейся к 5-7-м суткам посттравматического периода. В то же время постепенное исчезновение гиперэхогенных зон без четких контуров прослеживается на протяжении 2-3 нед, что свидетельствует о редукции геморрагического пропитывания паренхимы.

Подкапсульные разрывы селезенки характеризуются распространенностью локализаций повреждения, объемом излившейся в травматическую полость крови, а также временными параметрами.

Прямым и наиболее постоянным (в течение острого периода травмы) эхографическим признаком подкапсульных разрывов селезенки с образованием внутриорганных гематом является наличие в паренхиме эхонегативной зоны (рис. 3-2, а, б). При гематомах, локализовавшихся в области полюсов селезенки или по ее диафрагмальной поверхности, эхонегативная зона имеет серповидную форму, повторяющую контур органа (рис. 3-2, в).

Глубокие, в том числе центральные, разрывы визуализируются в этот период как эхонегативные зоны неправильной формы с нечеткими звездчатыми контурами. Цветовое допплеровское картирование проявляется дефектом сосудистого рисунка в области повреждения паренхимы, что свидетельствует о нарушении сосудистой архитектоники селезенки.

Необходимо указать, что при первичном исследовании (3-5 ч после травмы) ни в одном наблюдении не представилось возможности достоверно выявить подкапсульный разрыв селезенки в виде эхонегативной зоны. Повреждения визуализировались как нечетко очерченные участки паренхимы с незначительно сниженной эхогенностью, имевшие «смазанную» структуру, нехарактерную для паренхимы селезенки (рис. 3-3).

Сканирование селезенки через 8-12 ч после травмы позволяет выявить прогрессирующее неравномерное снижение акустической плотности в зоне интереса (рис. 3-4, а). Устойчивая визуализация эхо-негативной зоны (внутритканевой гематомы) становится возможной по истечении первых суток посттравматического периода (рис. 3-4, б).

В ряде случаев выявляется несколько эхонегативных зон, расположенных в непосредственной близости. Практически в половине наблюдений в травматической полости визуализируются эхопозитивные фрагменты различных размеров и формы, представляющие собой сгустки крови и тканевые секвестры (рис. 3-5, а, б). Подобная точка зрения подтверждается их обратным развитием с образованием мелкодисперсной взвеси осадка в содержимом полости по истечении 7-10 сут после травмы.

Эхографически эволюция внутриорганных гематом характеризуется прогрессивным сокращением объема травматической полости, снижением четкости контуров, неоднородным повышением эхогенности ее содержимого за счет заполнения множественными точечными структурами, соответствующими по эхогенности паренхиме селезенки (рис. 3-6).

Необходимо отметить, что определенные изменения претерпевает также форма травматической полости, утрачивая характерный звездчатый контур и приобретая округлые очертания. Длительность течения репаративно-регенеративных процессов при подкапсульных разрывах селезенки определяется прежде всего размерами (объемом) травматической полости и достигает 4 мес, по истечении которых констатируется полная нормализация акустической плотности и эхоструктуры паренхимы органа. Результаты цветового допплеровского картирования также свидетельствуют о полном восстановлении кровотока.

Чрескапсульные разрывы селезенки манифестируют нарушением непрерывности контура органа и визуализацией внутриорганных линий разрыва (рис. 3-7). Последние представляют собой гипоэхогенную или эхонегативную, в зависимости от времени, прошедшего после травмы, зону линейной или «ветвистой» формы с неровными и нечеткими контурами. Важно отметить, что прямые эхографические признаки, будучи патогномоничными для данного вида повреждений, не имеют облигатного характера. В частности, нарушение непрерывности контура селезенки наблюдается только у 25,4% больных, а линия внутриорганного разрыва визуализируется в 60,3% случаев. При этом возможность выявления указанных признаков в ранние сроки весьма проблематична и становится реальной только через 16-24 ч после травмы.

Сопоставление результатов эхографических исследований с данными интраоперационного (в том числе эндохирургического) обследования позволяет утверждать, что факторами, определяющими возможность ультразвуковой визуализации, являются прежде всего размеры травматической полости и наличие диастаза между ее стенками.

Поверхностные разрывы селезенки, независимо от интенсивности и длительности возникающего внутреннего кровотечения, эхографиче-ски не выявляются в подавляющем большинстве наблюдений.

В связи с вышеизложенным особое клиническое значение приобретают косвенные эхографические признаки чрескапсульного разрыва органа, прежде всего внутрибрюшинного кровотечения, отмеченного у всех больных с таким характером травмы. Периспленическая гематома (рис. 3-8) представляет собой околоорганное скопление крови, полностью либо частично окружающее поврежденную селезенку и ограниченное такими анатомическими образованиями, как купол диафрагмы, задний листок париетальной брюшины, петли кишечника, фиксированные пряди большого сальника и т.д.

Следующим по значимости и частоте выявления косвенным эхогра-фическим признаком чрескапсульного разрыва селезенки стала визуализация ткани большого сальника, фиксированного в зоне повреждения или окутывающего весь орган (рис. 3-9).

Фрагментация (отрыв полюса) селезенки представляет, по сути, частный вариант чрескапсульного разрыва с полным разобщением фрагментов органа. Наряду с раздельной визуализацией фрагментов выявляются линии разрывов и вышеописанные косвенные признаки, характерные для данного вида повреждений (рис. 3-10).

Таким образом, эхография в диагностике закрытых повреждений селезенки имеет высокую информативность. При сравнительном анализе результатов эхографических исследований, выполненных в различных режимах, отмечены определенные преимущества трактовки изображений, произведенных в формате 3D-реконструкции. Дополнительные возможности визуализации линии чреспаренхиматозного разрыва органа, обусловленные технологией объемно-пространственного сканирования, наиболее убедительно выявлялись при локализации очага повреждения по диафрагмальной поверхности селезенки.

В то же время следует учитывать, что разрешающая способность метода (в выявлении локальных посттравматических изменений структуры органа) не является величиной постоянной и во многом определяется периодом исследования - фактически временем, прошедшим с момента травмы.

Следует констатировать, что в первые часы после травмы, когда с клинических позиций должны быть решены основные вопросы обоснования лечебной тактики, возможности эхографического выявления внутриорганных разрывов селезенки представляются минимальными. Данное обстоятельство определяет целесообразность в указанном временном диапазоне руководствоваться прежде всего косвенными эхо-графическими признаками травмы селезенки - наличием свободной жидкости (крови) в брюшной полости, периспленической гематомы, большого сальника, фиксированного в зоне предполагаемого разрыва или окутывающего орган, и т.д.

Визуализация зон внутритканевых и нарушающих целостность капсулы селезенки разрывов становится возможной по истечении 4-6 ч с момента травмы. Указанный феномен обусловлен эволюцией (лизис, ретракция сгустка) излившейся в травматическую полость крови и соответствующими изменениями ее эхогенности. В более ранние сроки эхогенность кровяного сгустка сопоставима с таковой паренхимы селезенки. Это обстоятельство может препятствовать их акустической дифференциации, что, несомненно, должно учитываться при интерпретации эхограмм.

Разработанные критерии дифференциальной диагностики различных видов повреждения органа имеют первостепенное тактическое значение. Необходимо отметить, что возможность ошибочной идентификации вида повреждения особенно велика при абсолютизации значения отдельных симптомов в ранние сроки после травмы. Большей диагностической достоверностью характеризуются симптомокомплексы, включавшие в себя как прямые, так и косвенные признаки характера и локализации повреждения. В частности, сочетание визуализируемой линии разрыва селезенки с наличием крови в брюшной полости, безусловно, указывает на чрескапсульный характер повреждения.

Результаты эхографических исследований в динамике острого и отдаленного периодов травм селезенки свидетельствуют об адекватности метода в определении характера и полноты течения репаративно-регенеративных процессов, а также о возможностях своевременной диагностики различных осложнений. УЗИ у больных с закрытой травмой селезенки представляет собой триединую задачу, решение которой, наряду с идентификацией вида повреждения органа, предполагает установление объема излившейся в брюшную полость крови, разграничение остановившегося и продолжающегося кровотечения.

Всем пациентам с травмой селезенки рекомендуется выполнить УЗИ для определения объема крови в брюшной полости.

Кровь в брюшной полости, в зависимости от времени, прошедшего после травмы, эхографически представляет собой эхонегативную (в первые часы) или гипоэхогенную (в более поздние сроки) зону, заполняющую пространства, свободные от внутренних органов (Подкаменев В.В. и др., 2012). Выявлена зависимость между объемом излившейся крови и эхографической картиной, с условным выделением трех уровней гемоперитонеума.

Эхографическая визуализация жидкости только в полости малого таза соответствует «малому» гемоперитонеуму, объем крови при этом не превышает 7,3 мл/кг массы тела (рис. 3-11).

При «среднем» гемоперитонеуме, помимо малого таза, кровь эхо-графически определяется в печеночно-почечном кармане, латеральных каналах, периспленическом пространстве, ее объем колеблется от 7,6 до 25,8 мл/кг массы тела (рис. 3-12).

Нахождение жидкости еще и под передней брюшной стенкой в области мезогастрия соответствует «большому» гемоперитонеуму с объемом крови в брюшной полости более 26,7 мл/кг массы тела (рис. 3-13).

КТ рассматривается в качестве «золотого» стандарта диагностики повреждений селезенки в связи с высокой диагностической информативностью. Ее проведение возможно только при наличии стабильной гемодинамики у пациента. Она позволяет «бесконтактно» осматривать одновременно сразу все анатомические образования, находящиеся в плоскости поперечного среза. КТ показывает достаточно точно количество крови в брюшной полости и ее расположение, а также наличие и локализацию активного артериального кровотечения, например, вследствие разрыва аневризмы селезеночной артерии. КТ помогает идентифицировать количественные и качественные изменения в селезенке, основанные на оценке степени ее повреждения.

В норме селезенка определяется как гомогенный орган с коэффициентом абсорбции, равным печеночному (35-55 ед. Н), который после внутривенного усиления увеличивается на 20-30 ед. Н. Обратимся к КТ-семиотике повреждений.

Гематома селезенки. При КТ в режиме нативного сканирования селезенка с гематомой увеличена в размерах, деформирована, преимущественно в зоне поражения. Исчезает вогнутость контуров по медиальной поверхности, и она приобретает овальную форму. Текстура и структура гематомы претерпевают изменения в зависимости от сроков ее появления. В острой фазе (до 4 ч после травмы) гематома может быть изоденсивной, но чаще превышает (на 5-10 ед. Н) нормальные показатели ткани селезенки.

Если «возраст» гематомы не более 2 сут, то ее плотность сохраняет изоденсивные селезенке показатели. В течение последующих 10 сут денситометрические характеристики гематомы постепенно снижаются, становясь меньше плотности селезенки.

Подострые и хронические гематомы в сроки более одного месяца могут сохранять свою первичную форму, но вследствие лизиса кровяного сгустка и резорбции белка имеют значения коэффициента аттену-ации, приближающиеся к воде.

Постконтрастное сканирование крайне необходимо использовать в диагностике травмы селезенки в подострой и острой стадиях, когда гематома чаще всего изоденсивна неповрежденной ткани селезенки. При этом в зоне поражения на фоне контрастированной нормальной пульпы выявляются зоны без контрастного усиления, соответствующие очагам кровоизлияния.

Также, если исследование с внутривенным усилением проводится через 1-2 ч после травмы, в гематоме с более низкими денситометриче-скими показателями могут быть обнаружены облаковидные поля высокой денситометрии (более 60 ед. Н), что указывает на продолжающееся кровотечение.

Подкапсульная гематома. Селезенка увеличена в размерах, деформирована, чаще в области полюсов и по диафрагмальной поверхности.

При КТ вдоль латерального края селезенки выявляется патологическое содержимое, чаще всего в виде полумесяца (рис. 3-14). Денситометрические показатели и структура содержимого зависят от сроков появления гематомы. Происходит утолщение выпуклой латеральной поверхности за счет повреждения.

Интрапаренхиматозная гематома. Селезенка увеличена в размерах, деформирована. При КТ в пульпе определяются неправильной формы поля патологической денситометрии, которые в острой и подострой стадиях могут быть хорошо визуализированы только после внутривенного усиления. В более поздние сроки формирования гематомы это возможно без дополнительного введения контраста. Гематома имеет неровные края и иногда проявляется в виде «обрывков ткани» (рис. 3-15).

Разрыв селезенки. При КТ разрывы селезенки менее заметны, чем подкапсульные гематомы, с более разнообразными проявлениями. Могут быть обнаружены: дефект контуров селезенки, заполненный патологическим содержимым; неотчетливость контуров органа; негомогенность селезеночной структуры; линейные, звездчатые или округлые поля сниженной денситометрии. Разрывы селезенки сопровождаются, как правило, внутритканевой гематомой, наличием пери-спленального сгустка и свободной жидкости в левом поддиафрагмаль-ном пространстве или других отделах брюшной полости.

Размозжение селезенки. С помощью КТ в левом поддиафрагмаль-ном пространстве в проекции селезенки находят негомогенную массу, денситометрические показатели и структура которой зависят от сроков ее появления. Если визуализируется селезенка, то характерны грубая деформация ее контуров и формы, отсутствие нормальной структуры, наличие интрапаренхиматозной и периспленальной гематомы.

Периспленальная гематома. При небольших разрывах селезенки периспленальная гематома может иметь вид «усеченной запонки». При больших периспленальных гематомах селезенка как бы замурована в патологическом содержимом, резко снижены или вовсе отсутствуют ее дыхательные движения и она как бы вколочена в левом подреберье. Текстура и структура периспленальной гематомы зависят от сроков ее формирования и претерпевают аналогичные изменения, как и при гематоме селезенки.

КТ позволяет выявить вокруг селезенки, чаще по диафрагмальной поверхности (в области локализации разрыва), патологическое содержимое, структура и текстура которого зависят от сроков возникновения гематомы. При исследовании пациента на правом боку оно не смещается в другие отделы брюшной полости. Большая гематома, охватывающая селезенку, может деформировать желудок и ободочную кишку.

Гемоперитонеум. При КТ в левом поддиафрагмальном пространстве и в других отделах брюшной полости выявляется патологическое содержимое, повторяющее по форме брюшинные карманы. Его конфигурация изменяется при изменении положения тела пациента. В ранние сроки денситометрические характеристики содержимого превышают 60 ед. Н, в дальнейшем оно становится гиподенсивным.

Диагностическая лапароскопия показана при неопределенности клинической картины и данных дополнительных методов исследования и невозможности исключить повреждение внутренних органов в процессе динамического наблюдения, особенно при сочетанной травме (Разумовский А.Ю. и др., 2009).

Противопоказания: диагностическая и лечебная лапароскопия противопоказана больным с закрытыми повреждениями живота с выраженной гипотензией, когда АД удается поддерживать только за счет постоянной инфузии крови и кристаллоидных растворов. В этой ситуации вероятнее всего наличие обширных повреждений внутренних органов и гемоперитонеума с продолжающимся тяжелым кровотечением. Этим больным показаны срочная лапаротомия и остановка кровотечения.

Эндоскопическая картина брюшной полости. Внешний вид травматических повреждений паренхиматозных органов очень вариабелен: от небольших линейных надрывов, подкапсульных гематом различных размеров до обширных размозжений. Эндоскопически в области разрыва органа обнаруживают сгустки крови, прикрывающие повреждение. Это достоверный признак, позволяющий точно локализовать источник кровотечения. Нецелесообразно снимать сгустки манипулятором, пытаясь определить направление и количество разрывов: эти манипуляции могут усилить кровотечение. Стабильная фиксация большого сальника к поврежденному паренхиматозному органу практически в 90% случаев бывает критерием завершенности спонтанного гемостаза, обеспечивающего надежную остановку кровотечения и благополучное течение раневого процесса (Разумовский А.Ю. и др., 2009).

Если крови в брюшной полости немного и после аспирации ее количество не нарастает, а ревизия органа устанавливает небольшие линейные его надрывы без признаков кровотечения, то больных лечат консервативно. Лапароскопию завершают дренированием брюшной полости. Силиконовый страховочный катетер подводят непосредственно к поврежденному органу или к области малого таза. Иногда при ревизии селезенки можно увидеть подкапсульные гематомы. Такой вид повреждений характерен для больных, упавших с высоты. Множественные мелкие подкапсульные гематомы не опасны и не требуют оперативного лечения. При крупных одиночных подкапсульных гематомах обычно сильно выражен болевой синдром и существует опасность их спонтанного разрыва. В таких случаях гематому пунктируют под визуальным контролем. Продолжения кровотечения из места пункции обычно не происходит. В этой ситуации также необходимо оставить в брюшной полости страховочный катетер, его можно использовать для наложения пневмоперитонеума при необходимости повторной лапароскопии. Определенные сложности возникают при обнаружении забрюшинных гематом в области латеральных каналов. В этом случае эндоскопист не может точно ответить, есть повреждение почки или нет. С большой степенью вероятности об этом можно говорить лишь при больших напряженных гематомах, полностью занимающих весь латеральный канал. Окончательно установить правильный диагноз позволяют дополнительные методы исследования (УЗИ, внутривенная урография, радиоизотопная диагностика). Разрыв кишечника при лапароскопии увидеть достаточно трудно, так как это связано с необходимостью тщательной методической ревизии всех кишечных петель. Существует несколько косвенных признаков разрывов кишечной стенки: парез поврежденной петли, подтягивание к месту разрыва сальника, наличие в брюшной полости мутноватого выпота. Именно поэтому лапароскопию необходимо начинать с панорамного осмотра всей брюшной полости, обращая при этом внимание на состояние петель кишечника и положение сальника.

Следовательно, лапароскопия при подозрении на повреждения органов брюшной полости не только позволяет решить вопрос о необходимости лапаротомии и выборе операционного доступа, но и существенно расширяет возможности консервативного лечения очень сложной категории больных (Разумовский А.Ю. и др., 2009).

ЛЕЧЕНИЕ

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

В соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия» (приказ МЗ РФ №562н от 31.10.2012) дети с подозрением на травму селезенки бригадой скорой медицинской помощи должны доставляться в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение анестезиологии-реанимации и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей. Медицинская помощь детям с травмой селезенки должна быть специализированной и оказываться врачами - детскими хирургами. При подозрении или выявлении у ребенка травмы селезенки врачи общей практики, скорой медицинской помощи, врачи-педиатры должны направить ребенка к врачу - детскому хирургу. Не следует стремиться к подтверждению диагноза на догоспитальном этапе. Предположение о наличии повреждения селезенки у ребенка на основании анамнеза и первичной оценки симптомов на догоспитальном этапе является основанием для экстренного направления в детское хирургическое отделение.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение показано пациентам со стабильной гемодинамикой, при отсутствии продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и признаков перитонита (Розинов В.М. и др., 2001; Шапкин В.В. и др., 2004; Бастрыгин А.В. и др., 2009; Пикало И.А., 2013; Подкаменев В.В. и др., 2014, 2015; Sjovall A. et al., 1997; Upadhyaya P., 2003; Davies D.A. et al., 2009; Lynn K.N. et al., 2009; Coccolini F. et al., 2017).

Под консервативным лечением понимается динамическое наблюдение за пациентом в палате интенсивной терапии и реанимации, которое включает контроль артериального давления, пульса, анализов крови на определение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, УЗИ брюшной полости каждые 2-3 ч и трансфузию глюко-зо-солевых растворов по показаниям. Назначают строгий постельный режим. Через 24-48 ч после неоперативного лечения пациента переводят в общее хирургическое отделение.

Обоснование неоперативного лечения травмы селезенки у детей

Возраст. Детский возраст можно рассматривать как благоприятный прогностический фактор неоперативного лечения повреждений селезенки. Анализ клинико-эпидемиологических данных за 50 лет показывает, что средний возраст детей с неоперативным лечением составляет 6-10 лет (Davies D.A. et al., 1995).

Если частота неудач при неоперативном лечении травмы селезенки у детей составляет менее 5%, то у взрослых пациентов она достигает 15% (Feigin E. et al., 2009). Неоперативное лечение травмы селезенки у детей более эффективно, чем у взрослых, из-за различий физиологических реакций на повреждение. Частота безуспешного консервативного лечения травмы селезенки у взрослых коррелирует с возрастом, что объясняется существенными различиями в морфологии сосудов селезенки, строении ее капсулы и сократительной способности сосудов селезенки к спонтанному гемостазу (Upadhyaya P., 2003).

Механизм травмы. Неоперативное лечение травмы селезенки у детей бывает успешным независимо от механизма повреждения. Даже в случаях автодорожных происшествий, которые относятся к наиболее тяжелым механизмам травмы и составляют до 91%, неоперативное лечение бывает успешным у 98% детей (Cloutier D.R. et al., 2004).

Сочетанные повреждения и тяжесть травмы. Изолированные повреждения селезенки у детей не ассоциируются с тяжелой степенью травмы. Так, сумма баллов по PTS составляет 11,7±0,5 для изолированной и 9,6±1,7 для сочетанной травмы. Травма считается тяжелой при сумме баллов 8 и ниже. Сочетанные повреждения селезенки не являются противопоказанием к неоперативному лечению. Разница между пациентами с изолированной и сочетанной травмой селезенки заключается в продолжительности госпитализации (6,9±9,0 дней против 2,0±1,2 дня; p <0,001). Необходимость в гемотрансфузии у детей с сочетанной травмой возникает в 30,8% случаев по сравнению с 10,8% при изолированной травме селезенки. В госпитализации в палату интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации нуждались 30,8% детей с соче-танной травмой и только 17,7% (p =0,09) - с изолированной травмой селезенки (Crankson S. et al., 2005).

Степень повреждения селезенки. В зарубежной литературе представлен опыт успешного неоперативного лечения 72 детей с IV и V степенями повреждения печени (n =30) и селезенки (n =42), из которых 43% (n =31) имели сочетанные повреждения. Только у одного (2,4%) пациента с IV степенью травмы селезенки наблюдалось осложнение, обусловленное левосторонним плевритом. У 17,9% (n =5) детей с травмой печени и неоперативным лечением развились осложнения в виде биломы (Peter S.D. et al., 2011).

Время от момента поступления в стационар до хирургического лечения. Решение о выборе консервативного лечения необходимо принять в течение первых 4-6 ч от момента поступления пациента в клинику. На протяжении этого периода выясняются состояние гемодинамики, необходимость в проведении инфузионной терапии, наличие сопутствующих повреждений. Данные литературы подтверждают указанные сроки, отмечая отсутствие пациентов, нуждающихся в лапаротомии после 6 ч от поступления в стационар (Upadhyaya P., 2003; Yang J.C. et al., 2008).

Гемоперитонеум. Наиболее точным предиктором выбора метода лечения травмы селезенки является объем гемоперитонеума, который ассоциируется с тяжестью кровопотери и гемодинамическим статусом пациента.

При анализе актов судебно-медицинского исследования 105 детей с политравмой и сопутствующим повреждением селезенки (n =33) нами установлено, что у пострадавших, возраст которых составлял 15,5±1,9 года, объем гемоперитонеума равнялся 255,8±179,1 мл, что соответствовало кровопотере, примерно равной 7,4±6,6% ОЦК. Только у одного ребенка в возрасте 8 лет наблюдался отрыв селезенки от сосудов и объем гемоперитонеума составил 1000 мл, а кровопотеря превышала 50% ОЦК. У 92,8% пострадавших внутрибрюшное кровотечение не превышало 15% ОЦК, и только у 7,2% оно соответствовало кровопотере, равной 26-28% ОЦК. Следовательно, сопутствующие повреждения селезенки при летальной политравме не ассоциируются с массивным внутрибрюшным кровотечением и не угрожают развитием тяжелого геморрагического шока, за исключением редких случаев отрыва селезенки от сосудов, когда дети погибают на месте происшествия.

Объемы гемоперитонеума, по данным УЗИ, у детей (n =69) с успешным неоперативным лечением травмы селезенки представлены на рис. 3-16.

В соответствии с возрастной нормой массы тела и ОЦК для каждой группы установлено, что кровопотеря у детей в возрасте до 5 лет и от 5 до 7 лет составила приблизительно менее 15% ОЦК, от 8 до 10 лет, от 11 до 13 лет и от 14 до 17 лет - менее 10% ОЦК. Указанные объемы гемоперитонеума можно рассматривать как абсолютно безопасные для неоперативного лечения. Установлено, что у 87,5% детей с неоперативным лечением травмы селезенки объем гемоперитонеума не превышал 500 мл и только у 12,5% колебался от 500 до 700 мл. При этом максимальная кровопотеря составляла 27% ОЦК.

Таким образом, клинически значимой закономерностью травмы селезенки у детей является отсутствие массивных внутрибрюшных кровотечений, эквивалентных тяжелому геморрагическому шоку. Наличие крови в брюшной полости при травме селезенки не является надежным прогностическим фактором, определяющим выбор тактики лечения.

Состояние гемодинамики. Гемодинамический статус соответствует объему кровопотери. Для определения тяжести гиповолемического шока в зависимости от объема кровопотери целесообразно пользоваться 4-степенной классификацией (Advanced Trauma Life Support Classification of Shock) (Buntain W.L., 1995).

Неоперативное лечение повреждений селезенки возможно и безопасно при I-II степени шока и при III степени при положительной реакции на инфузионную терапию, которая проявляется в снижении частоты пульса, повышении АД, изменении окраски кожи, нормализации диуреза, улучшении значений индекса шока.

Протокол жизнеобеспечения Комитета травмы Американской коллегии хирургов предусматривает инфузию натрия хлорида раствора сложного [калия хлорида + кальция хлорида + натрия хлорида] (Раствора Рингера^♠ ) в объеме до 40 мл/кг и цельной крови 20 мл/кг. Указанная методика стабилизации гемодинамики сегодня считается общепринятой и выполняется у всех детей с травмой селезенки, осложненной внутрибрюшным кровотечением и гипотензией (Sjovall A. et al., 1997; Gandhi R.R. et al., 1999; Keller M.S., 2004; Coccolini F. et al., 2017).

Концепция спонтанного гемостаза при травме селезенки

Спонтанный гемостаз при травме селезенки у детей - феномен, который признается большинством хирургов. Он проявляется отсутствием продолженного кровотечения во время лапароскопии или лапаротомии, выполняемых в первые часы после травмы. Частота спонтанного гемостаза составляет 60-100% (Аверин В. и др., 1996; Розинов В.М. и др., 2001; Комиссаров И.А. и др., 2009; Подкаменев В.В. и др., 2015). По данным И.А. Комиссарова и соавт. (2009), из 33 детей, которым выполнена спленэктомия по поводу травмы селезенки, продолженное кровотечение во время лапаротомии наблюдалось у 2 (6,1%). В последующие годы при лечении 42 пациентов с травмой селезенки продолженного кровотечения не наблюдали, поэтому его общая частота составила только 2,7% (2 случая на 75 пациентов). Аналогичная частота спонтанного гемостаза при травме селезенки у детей приводится В.М. Розиновым и соавт. (2001). Из 164 пациентов с чрескапсульными разрывами селезенки хирургическое лечение было выполнено только у 7 (4,3%) детей с признаками продолженного кровотечения. У 154 (95,7%) детей, учитывая стабильность общего состояния, показателей центральной гемодинамики и гематокрита проведено консервативное или лапароскопическое лечение. В. Аверин и соавт. (1996) на основании данных лапароскопии у 16 детей с травмой селезенки и внутрибрюшинным кровотечением спонтанный гемостаз констатировали в 100% случаев.

Впервые концепцию спонтанного гемостаза при повреждении селезенки, основанную на экспериментальных исследованиях, предложили P. Upadhyaya и J.S. Simpson (1968), исходя из сегментарного характера кровоснабжения селезенки и закономерностей разрывов, которые имели поперечное расположение. Многочисленные эксперименты на селезенках животных показали, что во всех случаях при мануальной травме разрывы органа располагались параллельно сегментарным сосудам, остававшимся неповрежденными. Как правило, разрывались мелкие межсегментарные ветви, которые закрывались и обеспечивали ранний спонтанный гемостаз. Объем вну-трибрюшинного кровотечения при этом не превышал 4% ОЦК у животного, а кровотечение прекращалось в среднем в течение 5,5 ч.

Сегментация селезенки имеет ключевое значение для анатомического обоснования концепции спонтанного гемостаза. Еще в области ворот селезенки или в самой ее паренхиме каждая из селезеночных ветвей (2-го порядка) делится дихотомически на собственно сегментарные артерии. Сосуды 4-го порядка и более мелкие, а также их продолжение - трабекулярные и пульпарные артерии - находятся в пределах достаточно четких границ (рис. 3-17).

Межсегментарные границы идут в поперечном направлении по отношению к продольной оси селезенки и определяют ее треугольную форму, основанием обращенную к периферии органа. Другой особенностью сосудистого русла селезенки у детей является скудное развитие межсосудистых связей на всех уровнях ветвления сегментарных артерий. И действительно, контрастирование сосудов селезенки показало, что анастомозы между вторичными артериальными ветвями встречаются лишь в 30,5% препаратов (Garcia-Porrero J.A., Lemes A., 1988) (рис. 3-18).

В препаратах селезенок младенцев межсегментарные анастомозы выявлены только в 16,7% случаев (Mandarim-Lacerda C.A. et al., 1983) (рис. 3-19). Слабое развитие межсосудистых анастомозов в паренхиме селезенки на уровне доли или сегмента показано в работах других ученых (Соколов В.В. и др., 2003; Dixon J.A. et al., 1980). Морфологические исследования артериального русла селезенки в возрастном аспекте выявили у детей незначительную разницу между диаметром артериальных ветвей смежных порядков по сравнению со взрослыми. Это свидетельствует о меньшей степени дифференцировки артериального русла селезенки в детском возрасте (Соколов В.В. и др., 2003).

Низкая частота и слабое развитие межсосудистых связей на уровне внутриорганных сегментарных артерий может быть причиной немассивных внутрибрюшинных кровотечений и редкости продолженного кровотечения (Подкаменев В.В. и др., 2016 b). Подтверждением могут служить данные А.П. Сорокина и соавт. (1989) о том, что сегменты селезенки сообщаются между собой посредством периферической, суб-капсулярно расположенной капиллярной сети, образованной вследствие многократного дихотомического деления дистальных сосудистых ветвей.

J.A. Dixon et al. (1980) представляли селезенку разделенной на три пространственные зоны: ворота, промежуточную, периферическую (рис. 3-20).

По мнению авторов, каждая из них требует особой техники гемостаза. В частности, повреждения селезенки в периферической зоне, которые сопровождаются нарушением целости мелких сосудов, не нуждаются в хирургическом гемостазе и способны к спонтанному гемостазу. И действительно, опыт неоперативного лечения травмы селезенки у детей показывает, что наиболее частым типом повреждений органа являются неглубокие разрывы паренхимы, соответствующие 2,0±1,1-2,9±0,1 степени и частота которых достигает 83% (Gandhi R.R. et al., 1999; Frumiento C. et al., 2000; Cloutier D.R. et al., 2004; Dobremez E. et al., 2006; Peter S.D. et al., 2011). Таким образом, многочисленные анатомические исследования свидетельствуют о том, что селезенка у детей имеет сегментарную природу строения и кровоснабжения со слабой выраженностью межсосудистых анастомозов и низкой степенью дифференцировки артериального русла. Именно сегментарный тип ее строения и кровоснабжения обусловливает поперечные разрывы капсулы и паренхимы, которые не сопровождаются массивным кровотечением.

Однако феномен спонтанного гемостаза не может быть объяснен только анатомическими факторами без учета физиологических особенностей органа, одной из которых является наличие интерорецепторов, связанных с центральной нервной системой через солнечное сплетение (Геллер Л.И., 1964). Симпатические нервы входят в селезенку по артериальным влагалищам, где образуют сплетения вокруг сосудов и в пульпе. Они иннервируют венозные синусы, капилляры, ретикулярный синцитий, в отдельных участках которого нервные волокна заканчиваются. Указанный тип иннервации играет значимую роль в механизме спонтанного гемостаза, воздействуя на его сосудистое звено. Известно, что универсальной реакцией сосудов, иннервируемых симпатическими нервами, является их сужение. Механическая травма вызывает раздражение специфических нервных рецепторов. Афферентная импульсация из зоны повреждения запускает защитно-компенсаторные реакции, которые выражаются в вазоконстрикции и повышении свертываемости крови.

Можно предположить, что определенную роль в механизмах спонтанного гемостаза при травме селезенки играет ее сократительная способность. Опорожнение селезеночного депо, достигаемое сокращением селезенки, наблюдается в тех случаях, когда повышается потребность организма в количестве циркулирующей крови, в частности при мышечной работе или кровопотере. Во время мышечной работы объем селезенки может сокращаться до половины исходного (Геллер Л.И., 1964). Аналогичные изменения объема селезенки, обусловленные ее сокращением, доказаны при повреждениях органа. L.R. Goodman и C. Aprahamian (1990), используя КТ при травме селезенки у детей, установили первичное уменьшение ее объема и увеличение в последующем после травмы. Авторы предположили, что первичное уменьшение объема селезенки с последующим возвращением к обычному размеру не является признаком ухудшения ее состояния, а есть следствие системного влияния на травму физиологического сокращения и, возможно, спонтанной реинфузии. Они обращали внимание на то, что селезенка сокращается в ответ на травму и кровотечение при условии последующей реинфузии. Известно, что висцеральный кровоток, и особенно в селезенке, снижается в ответ на адренергическую стимуляцию вследствие травмы. Со временем объем пополняется, уравновешивается и селезенка возвращается к нормальным размерам или несколько увеличивается на 6-й день после травмы.

Физиологической особенностью крови в тяжах красной пульпы селезенки (тяжи Бильрота) является ее более высокая концентрация и вязкость с высоким гематокритом. Уровень рH крови в красной пульпе колеблется между 6,8 и 7,2, pО₂ составляет 54 мм рт.ст., а концентрация глюкозы - 60% от уровня в системной циркуляции. Известно, что снижение рН крови на 0,5 увеличивает ее вязкость более чем в 3 раза. Чем выше вязкость крови, тем меньше время ее свертываемости. Особенно активен в повышении вязкости крови фибриноген, концентрация которого меняется при любых стрессовых состояниях, в том числе при травме.

Кроме указанных физиологических особенностей селезенки, способствующих спонтанному гемостазу, необходимо отметить гемостатическую функцию, которая обеспечивается фактором VIII и фактором Виллебранда. Они вырабатываются эндотелиальными клетками селезенки и являются изначально факторами свертывания крови, обеспечивая гемостатический эффект.

Исключительно важной для механизма спонтанного гемостаза у детей особенностью сосудов селезенки является отсутствие в них склеротических и дегенеративных изменений, что создает благоприятные условия для их сокращения. Более того, стенка артериол при переходе в капилляр утолщается за счет ретикулярного синцития с большим количеством ядер, характерного только для селезенки (швайгер-зейделевские капиллярные гильзы, обладающие высокой контрактильной способностью) (Геллер Л.И., 1964). По-видимому, сократительная способность артериол и капилляров селезенки обусловлена наличием нервных сплетений, чего не наблюдается в капиллярах других органов.

Следующая физиологическая особенность селезенки связана с ее гемодинамикой. Селезенка соответствует приблизительно 0,1% массы тела человека и получает 300 мл/мин крови, что равно 6% минутного сердечного выброса, или 3 мл/(мин×г) селезеночной ткани. Селезенка содержит только 1% общего объема красных кровяных клеток, что соответствует 25 мл красной крови (Seufert R.M., 1986). Селезенка - преимущественно венозное кровяное депо, и отношение емкости артериального русла к венозному составляет 1:11 (Геллер Л.И., 1964). Селезеночные сосуды взрослого человека имеют низкое периферическое сопротивление с невысокими показателями резистивного и пульсационного индексов (0,72±0,05 и 1,51±0,24 соответственно). Доля объемного кровотока в селезеночной вене по отношению к таковому в воротной вене составляет 39,1±14,8% (Камалов Ю.Р. и др., 1999). Очевидно, что указанные параметры гемодинамики селезенки не могут вызывать массивное кровотечение при ее травме у детей.

Таким образом, на основании данных литературы можно считать установленным факт спонтанного гемостаза при травме селезенки у детей. Спонтанный гемостаз можно рассматривать как защитный механизм, основанный на анатомо-физиологических особенностях селезенки и направленный на сохранение органа при его повреждениях у детей. Спонтанный гемостаз является одним из звеньев патогенеза закрытой травмы селезенки у детей и аргументом в пользу неоперативного лечения.

Рекомендации по неоперативному лечению травмы селезенки у детей Мирового общества неотложных хирургов (World Society of Emergency Surgery) (Coccolini F. et al., 2017).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение рекомендуется при нестабильной гемодинамике из-за продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, отсутствия положительного эффекта на инфузионную терапию и наличия перитонита вследствие сочетанного повреждения полых органов (Подкаменев В.В. и др., 2015; Upadhyaya P., 2003; Keller M.S., 2004; Coccolini F. et al., 2017).

Следует придерживаться тактики максимально возможной органо-сохраняющей операции при повреждении селезенки у детей. Техника выполнения сберегающих селезенку вмешательств предусматривает выполнение топического гемостаза - тампонирование разрывов ткани либо ушивание с применением большого сальника (оментоспленорафия), сегментарную резекцию селезенки, при которой сохраняется сегментарный тип кровоснабжения, атипичную резекцию селезенки с сохранением кровообращения в оставляемой ткани за счет коллатеральных сосудов селезеночно-почечной связки. При спленэктомии, как вынужденной мере, показана аутотрансплантация ткани селезенки (McVay M.R. et al., 2008).

Общие правила выполнения хирургических манипуляций на селезенке

Рекомендуется срединная лапаротомия как универсальный доступ при повреждениях органов живота по следующим причинам:

Вышесказанное означает, что все операции по поводу повреждений органов живота проводятся из срединной лапаротомии, выполняемой, как правило, с обходом пупка слева. При необходимости можно расширить доступ до полного срединного чревосечения.

Применительно к хирургии селезенки используются приемы, улучшающие экспозицию, а именно:

Первым этапом после выполнения лапаротомии и диагностики внутрибрюшинного скопления крови рекомендуется провести сбор крови для реинфузии по известным правилам. Возвращение собранной крови пациенту начинается лишь после проведения ревизии живота. Противопоказанием к реинфузии крови является массивное загрязнение ее кишечным содержимым при сочетанных повреждениях органов брюшной полости и высокий уровень гемолиза.

Ревизию органов живота начинают с области, содержащей максимальное количество сгустков крови или источник продолжающегося кровотечения. При повреждениях селезенки жидкая фракция крови скапливается преимущественно в полости малого таза. Для проведения полноценной ревизии селезенки ассистент оттягивает крючком брюшную стенку с синхондрозом левой реберной дуги. Оперирующий хирург заводит ладонь левой руки в поддиафрагмальное пространство и бережно, без рывков укладывает кисть руки за селезенку, после чего аккуратно выводит орган кпереди и вправо. Пространство под левым куполом диафрагмы освобождается от крови и сгустков, туда заводится один или несколько марлевых тампонов. При этом селезенка подается к операционной ране. Уже на этом этапе удается пальпировать разрывы на диафрагмальной поверхности селезенки, но окончательная диагностика характера повреждений выполняется лишь под контролем зрения, после бережного удаления сгустков крови с капсулы органа и проведения мобилизации. На этом этапе может возобновиться паренхиматозное кровотечение из дефектов капсулы, поскольку механически устраняются тромбы. Для временной остановки кровотечения следует тампонировать дефекты ткани марлей. Если при первом осмотре брюшной полости не выявлено дополнительных источников геморрагии, состояние пациента не критическое, дальнейшей задачей является мобилизация селезенки для проведения исчерпывающей ревизии и принятия решения о способе гемостаза. Задачей мобилизации селезенки является обеспечение полного обзора области ворот, нижнего края и почечной поверхности, задних отделов органа. Ошибкой является осмотр лишь верхнего острого края, желудочной поверхности, переднего полюса и диафрагмальной поверхности селезенки, поскольку разрывы часто локализуются в зоне ворот и на задне-латеральной (почечной) поверхности органа. Нераспознанные повреждения приводят к выбору неверной тактики и в конечном итоге к послеоперационному кровотечению. Мобилизацию селезенки с пересечением ее связок рекомендуется проводить «справа налево». Для этого ассистент отводит вправо и книзу селезеночный изгиб ободочной кишки, крючком оттесняет вправо и кверху левую долю печени, открывая обзор левого поддиафрагмального пространства. Между зажимами пересекается левая часть желудочно-ободочной связки. Ее латеральный отдел называют также селезеночно-ободочной связкой, где от селезеночной артерии или сегментарных ветвей отходит a. gastroepiploica sinistra, что необходимо помнить при мобилизации. После доступа в сальниковую сумку удается осмотреть магистральные сосуды селезенки и область ворот, в проекции которых ткани часто (особенно при закрытых повреждениях) имбибированы кровью. Следующим этапом ревизии является пересечение желудочно-селезеночной связки. Для этого хирург вводит пальцы левой руки в сальниковую сумку, натягивает желудочно-селезеночную связку и поэтапно - между наложенными зажимами - разрезает ее. При этом пересекаются короткие сосуды желудка - ветви селезеночной артерии, поэтому необходимо тщательно перевязывать ткани под зажимами как у большой кривизны желудка, так и у ворот селезенки. У заднего полюса желудочно-селезеночная связка часто становится узкой - расстояние между большой кривизной и воротами селезенки 0,5-1 см, оттого мобилизация верхних отделов этой связки должна производиться с осторожностью. Поскольку любые вмешательства на селезенке завершаются дренированием левого под-диафрагмального пространства, а часто - и подведением гемостатического тампона, следует, завершая этап обратимой ревизии селезенки, низвести левый изгиб ободочной кишки. Для этого пересекаем левую диафрагмально-ободочную связку (мембрану Пайра). До принятия решения о характере вмешательства на селезенке не следует, если возможно, рассекать глубокий листок диафрагмально-селезеночной связки (селезеночно-почечную связку), поскольку один из вариантов резекции селезенки предусматривает ее сохранение как источника коллатерального кровоснабжения культи. После мобилизации становятся хорошо доступными осмотру наиболее важные структуры: ворота селезенки, хвост ПЖ, магистральные селезеночные сосуды, что дает возможность адекватно оценить повреждения (или локализацию патологического процесса) и принять решение о дальнейшей тактике.

Описанная последовательность действий применима, когда нет массивного продолжающегося кровотечения из селезенки или других источников. Существуют ситуации, требующие форсированных действий, когда алгоритм может быть изменен. Это:

Тогда показано применение приемов временного гемостаза, которые бывают простыми и менее травматичными и сложными.

Методы локального гемостаза

С этой целью рекомендуется использовать подведение тампона с гемостатической целью. Тампонирование разрыва селезенки - наиболее простой, но надежный способ завершения операции при разрывах капсулы и поверхностных дефектах паренхимы; показан при остановившемся к моменту операции кровотечении, когда удаление сгустков с поверхности капсулы не привело к возобновлению геморрагии, либо при эффективной остановке паренхиматозного кровотечения методами термокоагуляции. Известный факт: капиллярное кровотечение при поверхностных повреждениях селезенки останавливается при механической компрессии марлевым тампоном с экспозицией, совпадающей по времени с продолжительностью ревизии органов живота и туалета брюшной полости (удаление жидкой крови и сгустков, санация брюшной полости растворами). Следует так подвести марлевую композицию к селезенке, чтобы создать вектор давления на поврежденный участок, но использовать это как окончательный метод гемостаза возможно лишь при отчетливом прекращении капиллярного кровотечения. Дело в том, что применение тампона не гарантирует остановки кровотечения, а служит лишь средством профилактики геморрагии в дальнейшем. Для его правильного размещения необходимо отвести левый изгиб ободочной кишки вправо и книзу, при необходимости - низвести фиксированную в левом боковом канале нисходящую часть (достигается рассечением брюшины латерально от толстой кишки до обнажения преренальной фасции). В левой пояснично-боковой области выполняется разрез кожи, перпендикулярный длинной оси тела, длиной до 5 см. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и формируем канал до париетальной брюшины, которую необходимо рассечь в наиболее отлогом месте. После низведения левой половины ободочной кишки проекция контрапертуры такова, что тампон укладывается на преренальную фасцию. Ассистент крючками Фарабефа разводит ткани, облегчая выполнение доступа.

Для предотвращения контакта марли с кишечной стенкой и улучшения оттока из полости брюшины мы продеваем подготовленный к установке тампон в хирургическую перчатку со срезанными пальцами (перчаточно-марлевая композиция) типа дренажа Penrose. Перед установкой тампона в левое поддиафрагмальное пространство укладывается дренаж, последнее отверстие которого находится вблизи разреза париетальной брюшины для профилактики скопления жидкости в левом боковом канале. Затем возвращается селезенка в ее ложе, избегая перегибов ножки; поверх поврежденной капсулы плотно фиксируется тампон, который размещается в левом боковом канале, латерально от селезеночного изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки.

Сегментарная ангиоредукция

Этим термином обозначается перевязка поврежденных сегментарных сосудов при сохранении целой селезенки - нераспространенный способ остановки кровотечения. Применяется при изолированном повреждении переднего полюса селезенки, когда геморрагия обусловлена отрывом передней полюсной артерии.

В зарубежной литературе под ангиоредукцией понимают прием, который заключается в перевязке основного ствола селезеночной артерии для достижения гемостаза при массивных разрывах паренхимы органа. Некроза удается избежать за счет кровоснабжения через систему коротких сосудов желудка, добавочных полюсных сосудов, панкреатических ветвей селезеночной артерии. Техника операции заключается в прошивании передней части ворот селезенки, в которой проходит поврежденный полюсной сосуд.

Оментоспленорафия

Спленорафия - зашивание раны селезенки, является традиционным, довольно простым в исполнении и надежным способом остановки кровотечения из раны селезенки. Использование большого сальника в качестве пластического материала при наложении шва - оментопластика - значительно увеличивает надежность и эффективность шва.

Известны два варианта оментопластики: прядью с сохраненным кровоснабжением (на ножке) и изолированным сальником. Следует отдавать предпочтение сальнику на ножке, полагая, что сохранение кровоснабжения положительно сказывается на его гемостатических свойствах и течении локального раневого процесса.

Показания: одиночные разрывы ткани селезенки на диафрагмальной поверхности и в области полюсов селезенки.

Из большого сальника выкраивают три пряди, размер которых выбирают в зависимости от величины и локализации раны селезенки. Две крайние пряди укладывают по краям раны селезенки. Затем накладывают отдельные швы кетгутом, проводя нити через прядь сальника, расположенную на одном краю раны, капсулу и пульпу селезенки под дном раны, на другой край разрыва через капсулу и расположенную на ней сальниковую прядь. После наложения всех швов в рану укладывают среднюю прядь большого сальника и завязывают нити, осторожно затягивая их до прекращения геморрагии. Таким образом, фрагменты сальника, уложенные по краям селезенки, служат амортизирующими прокладками, предотвращая прорезывание ткани селезенки нитью, а средняя прядь выполняет роль биологического тампона. При глубине раны селезенки 0,5-1,0 см рекомендуется спленорафия с оменто-пластикой одной прядью сальника. Для этого из большого сальника выкраивают часть с сохраненным кровоснабжением с таким расчетом, чтобы ткань сальника полностью заполнила рану селезенки и свободно лежала на ее краях, выступая приблизительно на 1,5 см. Затем накладывают отдельные швы на расстоянии около 1,0 см один от другого, проводя лигатуру через сальник, расположенный на одном краю раны, капсулу и пульпу селезенки под дном раны на другую сторону и далее - через капсулу и часть сальника, расположенную на противоположном краю раны. Лигатуры завязывают хирургическим узлом и затягивают, не допуская прорезывания капсулы.

Сегментарная резекция селезенки

Резекционная техника существенно расширила возможности органосохраняющих операций при травме органа. Показания к резекции селезенки:

Условия выполнения резекции селезенки:

Принципиально резекция селезенки включает этапы мобилизации органа, перевязки сосудов удаляемой части, иссечения поврежденной ткани, остановки кровотечения со среза органа. Последний этап - наиболее ответственный, поскольку главная опасность резекции селезенки - рецидивное послеоперационное кровотечение - способно перечеркнуть все усилия, направленные на сохранение части органа.

Предлагается способ резекции селезенки, при котором гемостаз достигается затягиванием круговой лигатуры, проведенной вокруг селезенки, на расстоянии 0,7-1,0 см от линии предполагаемого сечения органа, после чего удаляется поврежденный участок, а срез перитони-зируется прядью большого сальника. Нити, которыми ткань большого сальника фиксируется к плоскости сечения селезенки, проводятся за сдавливающей круговой лигатурой. С применением циркулярной лигатуры значительно упрощается остановка артериального и паренхиматозного кровотечения после пересечения органа в выбранной плоскости. При этом отсутствует необходимость выполнения резекции по малососудистой зоне, что позволяет сохранить больше кровоснабжаемой ткани селезенки, чем при классической сегментарной резекции. Ключом к выполнению этой процедуры является создание такой компрессии, чтобы прекратить циркуляцию крови в трабекулярных и сегментарных сосудах, попадающих в плоскость сечения, и при этом не повредить капсулу селезенки. Для создания равномерного давления на ткань селезенки и удобства фиксации к срезу пряди сальника предложены модификации способа, предусматривающие проведение не одной, а двух лигатур вокруг органа, которые затягиваются попеременно. Если на поверхности среза в плоскости сечения все же оказываются кровоточащие сосуды, достаточно прицельно прошить их на срезе, чтобы кровотечение прекратилось.

Атипичная (плоскостная) резекция селезенки

Под атипичной резекцией селезенки понимается такое иссечение ее части, когда сегментарное строение органа не учитывается. Представленный здесь способ правильнее назвать субтотальной атипичной резекцией селезенки с прекращением магистрального кровоснабжения. По характеру оперативного приема она именуется «плоскостной» резекцией селезенки, поскольку сечение производится в косо-сагиттальной плоскости, а сформированная культя на всем протяжении имеет связь с селезеночно-почечной связкой, выполняющей роль новой «сосудистой ножки» («брыжейки» культи селезенки, по аналогии с кровоснабжением тонкой кишки). Патофизиологическое обоснование разработанного вмешательства заключается в сохранении некоторого количества ткани селезенки с сохраненным (пусть и редуцированным) кровоснабжением в расчете на профилактику постспленэктомического гипоспленизма в раннем послеоперационном периоде и регенерацию органа в дальнейшем.

Показания к атипичной резекции селезенки: повреждения селезенки III-IV классов при наличии неизмененного участка капсулы и пульпы, сохранившего связь с селезеночно-диафрагмальной связкой, при стабильном состоянии пациента во время операции.

Кроме описанных методов локального гемостаза также рекомендуются следующий.

Аппликация рассасывающихся гемостатических материалов, таких как коллагеновый клей, активированный микрокристаллический коллаген или биогенные тканевые адгезивные материалы, может помочь контролировать кровотечение при поверхностных повреждениях капсулы. Рекомендуется использовать фибриновый клей, который является биологическим гемостатическим средством.

Аутоспленотрансплантация

Аутотрансплантация ткани селезенки является одним из способов профилактики постспленэктомических расстройств вследствие протезирования некоторых функций селезенки. Пересадка ткани селезенки основана на известном феномене ее приживления с образованием структур, присущих красной пульпе селезенки с элементами белой.

Предложены следующие варианты трансплантации селезеночной ткани.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Всем пациентам, которым выполнена спленэктомия, для профилактики гипоспленических инфекционных осложнений рекомендуется вакцинация и длительная антибактериальная терапия (Григорьев Е.Г. и др., 2001; Шапкин Ю.Г. и др., 2007; Морозов Д.А. и др., 2015; Морозов Д.А. и др., 2016; Green J.B. et al., 1986; Coccolini F. et al., 2017).

После спленэктомии возникает дисбаланс иммуноглобулинов, падение концентрации специфических антител, уменьшение опсо-низации бактерий, снижение содержания компонентов комплемента (Григорьев Е.Г. и др., 2001; McVay M.R. et al., 2008; Coccolini F. et al., 2017). Наиболее опасное осложнение после удаления селезенки - это отягощенная постспленэктомическая инфекция, постспленэктомический сепсис. Механизмы развития постспленэктомического сепсиса связаны с дефицитом антител к полисахаридам капсулы возбудителя, в качестве которого чаще всего выступают Streptococcus pneumonia (23 серотипа определяются в 85% наблюдений молниеносной инфекции), Neisseria meningitidis (группы А, С, Y, W135), Haemophilus influenza, тип В, у детей (Григорьев Е.Г. и др., 2001; McVay M.R. et al., 2008; Coccolini F. et al., 2017). Смысл вакцинации заключается в индукции иммунного ответа к компонентам капсулы возбудителей.

Рекомендации World Society of Emergency Surgery (2017) (Coccolini F. et al., 2017) по вакцинации и профилактической антибактериальной терапии у детей после спленэктомии.

Вакцинация у детей старше 2 лет:

Антибактериальная профилактическая терапия

Рекомендуется в течение жизни пациентам с высоким риском, в частности детям в возрасте до 6 лет, а также с неадекватной серологической реакцией на пневмококковую вакцину и имеющих в анамнезе заболевания пневмококковой этиологии.

Список литературы

КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Травма печени - нарушение целости и функций тканей печени вследствие внешнего воздействия (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Закрытая травма печени у детей возникает в результате воздействия внешней силы на переднюю брюшную стенку и нижнюю половину грудной клетки. Анатомо-физиологическими особенностями, предрасполагающими к повреждению печени у детей, являются величина и масса органа, его непосредственное прилегание к ребрам и позвоночнику, небольшая смещаемость, значительное кровенаполнение и отсутствие эластических волокон в паренхиме (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Дорожно-транспортные происшествия являются наиболее частой причиной травмы печени у детей и составляют от 41,7 до 76% (Цап Н.А., 2010; Lynch F.P., 1995). При тяжелых транспортных травмах, когда сила удара или инерции оказывается значительной, повреждения печени носят сочетанный (с повреждениями других органов и систем) характер. При дорожно-транспортных происшествиях дети могут пострадать в качестве пешеходов или пассажиров. Наиболее частый тип травмы у детей-пешеходов - наезд транспортного средства, когда наблюдаются множественные удары об автомобиль, включая бампер, капот и ветровое стекло. Точное расположение области контакта с телом ребенка будет зависеть от его роста. Так, у детей с небольшим ростом удар автомобиля будет приходиться в область туловища с возможным повреждением внутренних органов. В момент удара пострадавшему передается энергия движения с первоначальной скоростью автомобиля, поэтому ребенок получает дополнительные повреждения от ударов о дорогу. Следовательно, у ребенка-пешехода травма будет носить более тяжелый характер, так как она обусловлена множественными ударами об автомобиль и о дорогу. Сила удара, тяжесть травмы и ее исход будут зависеть от скорости транспортного средства. Травма ребенка в качестве пассажира возможна непосредственно от прямого удара в живот частями автомобиля при его столкновении с различными объектами или из-за силы инерции при резком торможении. Любое столкновение транспортного средства сопровождается внезапным изменением его скорости, которое непосредственно переносится на пассажира, фиксированного ремнями безопасности. В этом случае пассажир будет продолжать двигаться с первоначальной скоростью и в направлении движения транспортного средства. Пассажир может получить травму в аналогичных обстоятельствах, когда находится в автомобиле в непристегнутом положении (Pautler M.A., 1995). При падении с высоты механизм повреждения печени связан с действием силы инерции или противоудара. В момент соприкосновения тела ребенка с землей орган продолжает по инерции движение в направлении падения. Будучи фиксированной связками, препятствующими движению по инерции, печень разрывается в местах их прикрепления (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Морфологической особенностью закрытых повреждений печени у детей является то, что патологические изменения в органе распространяются на значительном расстоянии от места разрыва и могут стать причиной тяжелых осложнений в дальнейшем (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В структуре детского травматизма повреждения печени составляют 3% (Gross M. et al., 1999). Однако среди закрытой травмы органов брюшной полости частота повреждений печени колеблется от 14,3 до 28,7% и находится на втором месте после травмы селезенки (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981; Григович И.Н. и др., 2014; Sjovall A. et al., 1997). В 70,5% случаев травма печени наблюдается у детей в возрасте от 4 до 10 лет (Цап Н.А., 2010). Соотношение пострадавших мальчиков и девочек составляет 60% и 40% соответственно. Повреждение правой доли печени наблюдается в 88%, левой - в 12% случаев (Lynch F.P., 1995). У 58% детей встречается изолированная травма печени, у 35% - сочетанная травма печени, и у 3,8% детей наблюдается повреждение крупных сосудов печени (Цап Н.А., 2010). Частота травмы печени, связанной с синдромом жестокого обращения с детьми, составляет 0,9% (Тихомирова О.Е. и др., 2015). Однако в общей совокупности детей с абдоминальной травмой вследствие физического насилия повреждения печени составляют 34,5%. При этом наиболее часто отмечаются разрывы левой доли печени, тогда как повреждения правой доли составляют 11% (Тихомирова О.Е. и др., 2015).

КОДИРОВАНИЕ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА

КЛАССИФИКАЦИЯ

Обобщив клинические данные по закрытой травме органов брюшной полости у детей, А.Г. Пугачев и Е.И. Финкельсон (1981) предложили следующую классификацию повреждений паренхиматозных органов, в том числе и печени:

I степень:

II степень: разрывы капсулы и паренхимы (единичные или множественные);

III степень: фрагментация органа (разрыв на части, отрыв полюсов или отдельных участков органа, отрыв органа от сосудистой ножки);

IV степень: размозжение органа.

Согласно данной классификации, авторами наблюдалась следующая частота повреждений печени в зависимости от степени: I степень - 14,4%, II степень - 37,0%, III степень - 33,3%, IV степень - 15,3%. Среди пострадавших со II степенью (наибольшее число пациентов) повреждение правой доли наблюдалось в 85,4% случаев, из которых наиболее часто разрывы отмечались на ее верхней поверхности. Разрывы II степени у всех детей сопровождались значительным внутрибрюшным кровотечением. Повреждения III степени в большинстве случаев были комбинированными и сопровождались симптомами шока и травмы центральной нервной системы. Повреждения IVстепени сопровождались высокой летальностью (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981).

В современных условиях подавляющее большинство авторов тяжесть повреждения печени определяют по шкале органных повреждений AAST, в которой величина анатомического разрушения органа соответствует: I (минимальная), II (легкая), III (умеренная), IV (тяжелая), V (массивная), VI (летальная) (Moore E.E. et al., 1995).

* При множественных повреждениях класс увеличивается на единицу, до III класса.

Особенностью травмы печени у детей является преобладание повреждений I-II степени тяжести и низкий процент повреждений IV-V степени тяжести. Так, в соответствии с данной классификацией, частота повреждений печени I-II степени тяжести колеблется от 52,5 до 74%, а IV-V степени тяжести - от 6,8 до 15,1% (Crankson S., 2005; McVay M.R. et al., 2008; Peter S.D. et al., 2011; Safavi A. et al., 2011). По данным отечественных авторов, наиболее часто наблюдаются чрескапсульные разрывы печени II-III степени, частота которых составляет 81,9% (Цап Н.А., 2010).

ДИАГНОСТИКА

Повреждение печени необходимо подозревать у любого ребенка, получившего абдоминальную травму вследствие воздействия внешних факторов, обладающих высокой энергией. Клиническая картина повреждения печени складывается из синдрома острой кровопотери, травматического шока и местного абдоминального синдрома.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

В большинстве случаев удается выяснить механизм травмы: ребенок может пострадать в качестве участника дорожно-транспортного происшествия или в результате падения, или вследствие любых других обстоятельств, повлекших абдоминальную травму. Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе, с максимальной локализацией в правом подреберье. Сильная боль наблюдается при перемене положения ребенка. Возможны жалобы на тошноту и рвоту.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При травме печени состояние ребенка может быть тяжелым или крайне тяжелым в 43% случаев, и степень тяжести будет зависеть от класса повреждения органа и объема кровопотери (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981).

Частота пульса и величина кровяного давления являются важными характеристиками гемодинамики и могут указывать на состоявшееся или продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Кровотечение в полость брюшины, характерное для закрытой травмы живота с повреждением печени, манифестирует симптомами нарастающей анемии и, что особенно важно, гемодинамическими нарушениями (тахикардией и артериальной гипотензией). Нормальное систолическое давление у детей в зависимости от возраста можно рассчитать по формуле: 90 мм рт.ст. + возраст (в годах) × 2 (Coccolini F. et al., 2017). Физиологические показатели кровяного давления и пульса у детей различных возрастов представлены в главе 3.

У всех пациентов с травмой селезенки рекомендуется рассчитать индекс шока в качестве показателя тяжести геморрагического шока (Peter S.D. et al., 2011; Safavi A. et al., 2011; Acker S.N. et al., 2015; Linnaus M.E. et al., 2017). Возрастные значения индекса шока представлены в главе 3.

При физикальном обследовании рекомендуется осмотреть пациента, обратив особое внимание на внешний вид ребенка, его положение и наличие кровоподтеков на правом боку (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981; Buntain W.L., 1995).

Внешний вид позволяет установить первоначальный предположительный диагноз, так как бледность, а иногда и синюшность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, затрудненное дыхание и одышка могут свидетельствовать об абдоминальной травме с внутренним кровотечением. Объективным свидетельством повреждения печени является вынужденное положение - на правом боку с приведенными к животу бедрами. Боль усиливается при перемене положения тела пострадавшего. При этом он стремится занять прежнее положение - симптом Б.С. Розанова («ваньки-встаньки»). Такая реакция наблюдается при попытке уложить ребенка. Симптом объясняется висцеральным компонентом боли за счет раздражения диафрагмальной брюшины. Возможно наличие кровоподтеков, ссадин или гематом в правом боку.

Боль при пальпации передней брюшной стенки отмечается у 50% детей, ослабление или отсутствие кишечных шумов - у 48%, вздутие живота - у 33% и внешние признаки травмы живота - у 34% детей с травмой печени (Gross M. et al., 1999). Вздутие живота обусловлено острым расширением желудка вследствие травмы и внутрибрюшно-го кровотечения, а также заглатыванием воздуха (Lynch F.P., 1995). Напряжение мышц передней брюшной стенки носит локальный характер и определяется в правом подреберье. Перкуссия позволяет обнаружить скопление крови в боковых каналах брюшной полости. Одним из признаков наличия свободной крови является смещение перкуторной тупости в боковых каналах при изменении положения тела пациента.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Изначально не наблюдается существенных различий по количеству эритроцитов, содержанию Hb и величины Ht, что говорит о том, что указанные показатели не являются ранними и специфическими признаками травмы печени с внутрибрюшным кровотечением.

Всем пациентам с подозрением на травму печени рекомендуется исследовать концентрацию АЛТ и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови.

Наиболее высокая активность АЛТ выявляется в печени. При ее повреждении происходит выброс фермента в кровяное русло, что приводит к повышению его активности в крови. Однако, поскольку фермент не обладает органной специфичностью, уровень его сывороточной активности не всегда коррелирует с тяжестью повреждения печени. Данные литературы указывают на отсутствие связи между уровнем сывороточной АЛТ и степенью тяжести повреждения печени, а также на то, что уровень активности АЛТ не может быть прогностическим фактором хирургического лечения (Gross M. et al., 1999). Референсные значения АЛТ для детей в возрасте 3-12 лет =29-39 ЕД/л; аспартатами-нотрансферазы =36-47 ЕД/л.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Физикальные методы диагностики травмы печени не всегда оказываются информативными. Поэтому важную роль играют инструментальные исследования, способствующие раннему выявлению повреждений.

Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости у всех детей с травмой живота (Цап Н.А., 2010; Gross M. et al., 1999; McVay M.R. et al., 2008; Peter S.D. et al., 2011).

Учитывая тяжесть состояния детей, зачастую - нечеткость анамнеза и клинической картины, наличие полиорганных изменений и принципиальную значимость результата УЗИ для определения дальнейшей тактики ведения пациента, при выполнении УЗИ должны обязательно соблюдаться особенности проведения исследования у тяжелых травматологических пациентов.

Для травмы печени в ранние сроки после повреждения характерен «гиперэхогенный паттерн», когда в паренхиме органа определялся неправильной («географической») формы нечетко отграниченный очаг повышения эхогенности. При допплеровском исследовании в цветовом режиме определяется значительное обеднение или исчезновение сосудистого рисунка в этом участке. Дефекта паренхимы в ранние сроки после травмы может не быть, и на стадии «гиперэхогенного паттерна» точно охарактеризовать вид повреждения печени (ушиб или разрыв) невозможно. Наличие гемоперитонеума при отсутствии повреждений других органов может быть расценено как свидетельство чрескапсульного разрыва печени, но это лишь косвенный признак. Вообще, столь массивного кровотечения в брюшную полость, как это бывает при разрыве селезенки, при травме печени практически не отмечается. При динамическом наблюдении в течение нескольких суток в очаге повышения эхогенности формируется гипоанэхогенная область - собственно нарушение целостности (дефект) паренхимы.

По периферии этого дефекта обычно сохранялась зона повышения эхогенности (рис. 4-1).

Менее чем в половине случаев уже в ранние сроки после травмы (первые сутки) в структуре гиперэхогенного участка определяются зоны понижения эхогенности, которые впоследствии увеличиваются в размере, формируя дефект паренхимы (рис. 4-2). Однако и в этом случае типичны очень неровные и нечеткие контуры гипоэхогенной зоны, четко отграниченных анэхогенных участков с ровными, правильными контурами не наблюдается. Такой вариант характерен для более или менее массивных повреждений, в большинстве случаев - с тяжелой клинической картиной и выраженным геморрагическим шоком.

Максимальных размеров дефект паренхимы достигает на 8-10-е сутки после травмы, и даже при этом форма его остается неправильной, структура - гетерогенной, а вокруг собственно дефекта сохраняется область повышения эхогенности. После этого срока зона дефекта паренхимы постепенно уменьшается в размерах, через 20-30 сут в типичных случаях очаговых изменений печени не определяется (рис. 4-3). При массивном повреждении печени на поздних сроках заболевания, обычно через 3-4 нед от момента получения травмы, область перифокально-го повышения эхогенности вокруг дефекта паренхимы может исчезать, и дефект паренхимы у некоторых детей приобретает вид чисто жидкостного включения с четкими и ровными контурами.

Отчетливая эхографическая визуализация дефекта паренхимы органа в ранние сроки (часы, первые сутки после травмы) не характерна и имеет место в двух случаях:

Последний вариант представляет собой значительные диагностические сложности. Наличие травматического (или псевдотравматического) анамнеза всегда заставляет предполагать наличие повреждений внутренних органов, и обнаружение «дефекта паренхимы» провоцирует врача ультразвуковой диагностики на ошибку: трактовку выявленного «дефекта» как следствие травмы. Наиболее известны такие диагностические сложности при травме на фоне эхинококковой кисты, возможен даже разрыв кисты с обсеменением брюшной полости, при этом остаточная полость кисты традиционно расценивается как посттравматический дефект паренхимы печени. Также за разрыв печени можно ошибочно принять ранее не диагностированную кисту диафрагмы. Принципиально значимыми эхографическими признаками следует признать четкость контуров жидкостного включения в паренхиме печени и отсутствие перифокальной гиперэхогенной зоны, что никак не характерно для травматического дефекта паренхимы.

Аналогичные диагностические сложности возникают при позднем обращении пациентов. В данном случае достоверно определяется неровность, нечеткость контуров дефекта, характер содержимого которого не чисто жидкостной, а гипоанэхогенный. Также типичным для травматического генеза дефекта паренхимы является перифокальная зона повышения эхогенности и нарушения четкости структуры паренхимы печени (рис. 4-4).

Весьма примечательная динамика структурных изменений печени при подкапсульных разрывах. В ранние сроки после травмы характерно более благоприятное клиническое течение, что обусловлено отсутствием массивной кровопотери в виде гемоперитонеума. Однако затем в паренхиме органа формируются крупные внутриорганные дефекты, которые исчезают в течение достаточно длительного времени (рис. 4-5). Максимальных размеров дефект паренхимы при под-капсульном разрыве достигает несколько позднее - на 12-15-е сутки после травмы. Течение заболевания благоприятное: обычно через 2-3 мес эхографических признаков перенесенного повреждения не выявляется.

Вопрос о чресили подкапсульном характере разрыва печени, так же как и при повреждениях селезенки, не всегда может быть однозначно решен эхографически, поскольку достоверно визуализировать капсулу печени, тем более на всем ее протяжении, невозможно. При УЗИ в ранние сроки после травмы косвенным признаком чрескапсульного характера разрыва печени является присутствие крови в брюшной полости. Однако уже через 3 сут после травмы отсутствие гемоперитонеума не является критерием целостности капсулы печени: небольшое количество крови резорбируется брюшиной за несколько дней.

При формировании крупной внутриорганной гематомы печени рассасывание и организация прослеживается до 21 мес. В ранние сроки после травмы гематома имеет преимущественно анэхогенный характер. Постепенно она сокращается в размерах и изменяет внутреннюю структуру на гетерогенную, никаких патологических изменений со стороны желчевыводящей системы на всем протяжении заболевания не отмечается (рис. 4-6).

Свежие подкапсульные кровоизлияния определяются в виде фиксированного жидкостного содержимого вокруг фрагмента печени, не перемещающегося при изменении положения тела ребенка (рис. 4-7). Оценка подкапсульных гематом достаточно сложна из-за их локализации и малой толщины: они могут располагаться по любой поверхности печени, в том числе - по реберной, которая с трудом поддается полноценной эхографической визуализации. Кроме того, собственно капсулу печени эхографически дифференцировать невозможно - это тончайшая пленка, прилежащая к поверхности паренхимы одной стороной и к окружающим органам другой стороной, и как самостоятельная структура она не визуализируется. Даже при скоплении крови под капсулой отслоенную капсулу не удается дифференцировать от окружающих мягких тканей, соответственно, подкапсульное скопление крови выглядит как фиксированная жидкость около печени. Принципиальное значение имеют атипичная локализация этой жидкости (не в проекции латерального канала, а в произвольном месте) и отсутствие ее перемещения при изменении положения тела ребенка.

Крайне сложным для эхографической диагностики является травматическое повреждение связочного аппарата печени. Этот вид повреждения практически недоступен для ультразвуковой диагностики, и эхографически при нем может быть выявлен только гемоперитонеум. Косвенными эхографическими признаками повреждения круглой связки печени можно считать ее утолщение, повышение эхогенности и минимальное количество жидкостного содержимого около нее. Эти изменения удается зафиксировать в течение непродолжительного времени - только в первые несколько суток после травмы, после чего четкость визуализации структур в этой области значительно снижается (рис. 4-8).

Осложнение травмы печени в виде повреждения крупных внутрипе-ченочных желчных протоков в детской практике встречается редко, не более чем в 4% от всех видов повреждения печени. Предполагать наличие повреждения внутрипеченочных желчных протоков можно при любом разрыве печени, но в подавляющем большинстве случаев это не приводит к клинически значимым последствиям. Травма же крупного внутрипеченочного желчного протока обусловливает значительное поступление желчи в брюшную полость с развитием желчного перитонита. Достоверных эхографических признаков этого осложнения в литературе не представлено, собственный опыт включает в себя единственное такое наблюдение, недостаточное для достоверных выводов. Тем не менее на сегодняшний момент можно утверждать следующее:

Другим известным вариантом осложнения повреждений печени является образование внутрипеченочных сосудистых фистул. Это крайне редкий тип осложнений, и значительным опытом их эхогра-фической диагностики, позволяющим делать статистически достоверные выводы об особенностях их эхографической визуализации в различных режимах, не располагает ни один из исследователей, тем более касательно детского контингента больных. Относительно благоприятным вариантом является возникновение вено-венозной портосистемной фистулы, которая не приводит к развитию портальной гипертензии и не имеет самостоятельной клинической симптоматики. В В-режиме в паренхиме печени определяется произвольной формы жидкостное включение, не имеющее специфического представительства, которое может быть расценено, например, как посттравматическая киста. Специфические изменения фиксируются в допплеровских режимах, когда при цветовом исследовании определяется яркое, разноцветное окрашивание визуализируемого жидкостного включения, ответствующее турбулентному потоку крови в просвете фистулы. Допплеровское исследование в импульсно-волновом режиме фиксирует соответствующий вено-венозной фистуле тип кровотока. Длительность существования фистулы может исчисляться многими месяцами (рис. 4-10).

Другой разновидностью сосудистых осложнений повреждений печени являются псевдоаневризмы печеночной артерии, а чаще - ее мелких ветвей (рис. 4-11). Малые размеры тела ребенка позволяют достоверно визуализировать как собственно псевдоаневризму, так и «питающую» ее веточку печеночной артерии. В импульсно-волновом режиме определяется типичный для этой патологии тип допплеровской кривой.

Вообще, относительно сроков репарации разрывов печени можно сказать, что чем младше ребенок, тем в принципе быстрее все процессы: более быстро формируется дефект паренхимы и более быстро он заживает. Так, у детей до года при малых дефектах паренхимы уже через 10 сут после травмы структурные изменения печени эхографически не выявляются.

При травматических повреждениях печени часто возникают изменения как со стороны желчевыводящих протоков, так и со стороны правой плевральной полости. Наиболее часто с 3-5-х суток после травмы определяются следующие изменения:

Пациентам со стабильной гемодинамикой рекомендуется выполнить КТ-исследование печени.

КТ может выполняться у пациентов со стабильной гемодинамикой, при полной уверенности в отсутствии травматического нарушения целости полого органа и отсутствии перитонита. КТ-исследование является наиболее точным неинвазивным методом диагностики повреждений печени, чувствительность и специфичность которого достигают 96-98%. Оно превосходит УЗИ по разрешающим возможностям и более точно в оценке объема и локализации повреждений.

При неопределенности клинической картины и данных дополнительных методов исследования и невозможности исключить повреждение внутренних органов в процессе динамического наблюдения, особенно при сочетанной травме, при наличии стабильной гемодинамики возможно выполнение диагностической лапароскопии (Felis A. et al., 2006). Противопоказания: диагностическая и лечебная лапароскопия противопоказана больным с закрытыми повреждениями живота с выраженной гипотензией, когда АД удается поддерживать только за счет постоянной инфузии крови и кристаллоидных растворов. В этой ситуации вероятнее всего наличие обширных повреждений внутренних органов и гемоперитонеума с продолжающимся тяжелым кровотечением. Этим больным показаны срочная лапаротомия и остановка кровотечения (Разумовский А.Ю. и др., 2009).

ЛЕЧЕНИЕ

Систематический обзор через MEDLINE показал отсутствие публикаций, основанных на рандомизированных контролируемых исследованиях, посвященных лечению травмы печени у детей (Linnaus M. et al., 2016). Однако проспективные когортные исследования поддерживают концепцию лечения детей с травмой печени, основанную на состоянии гемодинамики, а не на степени тяжести травмы органа (Notrica D.M. et al., 2015; Linnaus M. et al., 2016; Notrica D.M. et al., 2017; van As A.B. et al., 2017). При стабильной гемодинамике и отсутствии других противопоказаний показано консервативное лечение независимо от результатов КТ-исследования, касающихся степени повреждения печени.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Методика неоперативного лечения детей с травмой печени предусматривает динамическое наблюдение в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации с контролированием показателей гемодинамики, гемоглобина, гематокрита с интервалом 6 ч и проведением УЗИ каждые 2-3 ч. Назначают строгий постельный режим, по показаниям проводят инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами. Частота успешного консервативного лечения детей с травмой печени достигает 93% (Notrica D.M. et al., 2015; Linnaus M. et al., 2016; Notrica D.M. et al., 2017). Проспективное многоцентровое исследование показало, что общая частота неудач в консервативном лечении детей с изолированной травмой печени составляет 7,4%, и только 3,8% - по причине сохраняющегося внутрибрюшного кровотечения (Linnaus M. et al., 2016). Определены следующие причины неудач консервативного лечения травмы печени у детей: сочетанная абдоминальная травма, высокая степень тяжести ребенка по определению шкалы ISS, тяжелые и массивные повреждения печени, документированные при КТ-исследовании, более ранние сроки госпитализации после травмы, что связано с наличием внутрибрюшного кровотечения (Notrica D.M. et al., 2015; Linnaus M. et al., 2016; Notrica D.M. et al., 2017). Гиповолемический шок и продолжающееся внутрибрюшное кровотечение являются фактором риска безуспешного консервативного лечения у 48% детей, перитонит и повреждение полых органов - у 42% и разрыв диафрагмы - у 1% детей (Notrica D.M. et al., 2017).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендуется хирургическое лечение при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении и нестабильной гемодинамике. Основные задачи хирургического вмешательства на печени сводятся к остановке кровотечения, удалению нежизнеспособных тканей, остановке истечения желчи и адекватному дренированию зоны операции. При повреждении печени предложен ряд оперативных доступов. В большинстве случаев для ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства предпочтительна верхнесрединная лапаротомия, создающая достаточный оперативный простор. При необходимости срединный доступ можно расширить в нужном направлении. Ревизия печени проводится визуально и пальпаторно. После определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо выполнить мобилизацию органа путем пересечения связочного аппарата, что позволяет осуществить более широкий доступ. Способы временной остановки кровотечения дают возможность без излишней спешки расширить доступ, осмотреть печеночную рану в глубине, определить источник профузного кровотечения и выбрать оптимальный способ окончательного гемостаза. Чаще всего прибегают к тампонаде раны марлевыми салфетками или сдавлению печеночной ткани в окружности раны руками. Для этой же цели разработаны различные гепатоклеммы, которые накладываются на печеночную ткань проксимальнее места ранения. Однако такими способами не всегда удается достичь желаемого результата. Кровотечение нередко бывает настолько интенсивным, что не позволяет ревизовать рану и обнаружить кровоточащие сосуды. В таких случаях используется прием Прингла: временно (на 5-10 мин) пережимается печеночно-двенадцатиперстная связка вместе с проходящими в ней общей печеночной артерией и воротной веной. Для этого II палец левой руки вводится в сальниковое отверстие и прижимается к I пальцу, располагающемуся поверх связки. При продолжающемся кровотечении из печени, если пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки оказалось неэффективным, используется временное пережатие нижней полой вены с целью полного выключения печени из кровообращения. Нижняя полая вена пережимается выше и ниже печени с помощью турникетов. Полное выключение печени из кровообращения возможно на срок не более 20 мин. После пережатия сосудов приступают к ревизии всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Затем определяются план и объем оперативного вмешательства. В последнее десятилетие при оперативных вмешательствах на печени с небольшой и средней зонами повреждения (60-90%) применяется безлигатурный способ остановки кровотечения. Для этого используются аргоноплазменная коагуляция и различные кровоостанавливающие средства (SURGICEL, тахокомб). Метод лишен недостатков традиционных (шовных) оперативных вмешательств (образование зон вторичного ишемического некроза, вторичные кровотечения, гнойно-септические осложнения), частота которых достигает 30%. При использовании безлигатурных способов осложнения наблюдаются в два раза реже. Обычно поверхностные раны печени ушиваются узловыми швами. При небольших линейных ранах для выполнения гемостаза применяются П-образные швы, которые следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и желчным протокам печени. Для наложения швов на паренхиму необходимо применять рассасывающийся шовный материал. При прорезывании гемостатических швов под них подкладываются синтетические рассасывающиеся пленки или фрагменты париетальной брюшины. При невозможности сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируется прядью сальника, узлы завязываются над ней. Возможно использование серповидной связки. Нередко при закрытой травме живота обнаруживаются большие подкапсульные гематомы (15-20%). Они выглядят как флюктуирующие плоские образования темного цвета, расположенные под глиссоновой капсулой. Ввиду большой вероятности двухэтапного разрыва их следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из вышеуказанных способов. Особая форма закрытой травмы печени - внутрипеченочные гематомы, которые трудно диагностировать даже при лапаротомии, так как внешний вид печени может не изменяться (10-12%). Косвенные признаки внутрипеченочной гематомы - участок кровоизлияния темного цвета или небольшая звездчатая трещина капсулы. В любом случае внутрипеченочная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению. При больших и глубоких трещинах печени без повреждений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию по Киари-Алферову-Николаеву с целью создания замкнутого изолированного пространства. Гепатопексия показана также при наличии ран или разрывов на диафрагмальной или нижнедорсальной поверхности печени. Операция заключается в фиксации свободного края соответствующей доли печени, от круглой до треугольной связки, к диафрагме по линии ее прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или к заднему листку париетальной брюшины (при травме нижней поверхности печени). У пострадавших с обширными разрывами в ряде случаев паренхима печени представлена отдельными фрагментами, имеющими связь друг с другом только посредством сосудисто-секреторных ножек. Удалить такие фрагменты нетрудно после раздельной перевязки сосудов и желчных протоков. Раневая поверхность печени прикрывается прядью большого сальника, с фиксацией его к капсуле печени отдельными швами. Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяются участки ткани, а затем прошиваются и перевязываются обнаженные сосуды и протоки. В случае глубоких и кровоточащих разрывов для достижения гемостаза следует идти на частичное разделение печени по ходу портальных щелей. При обнаружении источника кровотечения сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы печени прошивается обвивным викриловым или кетгутовым швом на атравматической игле. После окончательной остановки кровотечения турникет на печеночно-двенадцатиперстной связке постепенно ослабляется, при этом в течение 10-15 мин необходимо наблюдать за изменением окраски печени. Появление темно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения, что требует удаления соответствующего сегмента. Рана печени ушивается путем вкола и выкола на расстоянии 1,5-2 см от ее краев, при этом надо достичь дна, не оставляя карманов. При завязывании швов края раны необходимо сближать, осторожно затягивая их до сопоставления, стараясь не прорезать ткани печени. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.

При массивном внутрибрюшном кровотечении вследствие обширного повреждения печени рекомендована этапная хирургическая коррекция (тактика «контроль повреждений») (Stylianos S., 2001).

Высокая вероятность развития необратимого повреждения гомеостаза на фоне массивной интраоперационной кровопотери и хирургической инвазии у этой категории больных является показанием для выполнения этапной хирургической коррекции повреждений органов живота с адекватным ситуации объемом оперативного пособия. Термин «контроль повреждений» (damage control) обозначает систематизированный трехэтапный подход в лечении пациентов с тяжелой травмой живота, направленный на прерывание «летального каскада», обусловленного триадой патофизиологических синдромов: коагулопатией, ацидозом и гипотермией. Первый этап заключается в выполнении немедленной лапаротомии для остановки кровотечения с использованием наиболее простых приемов. Любую реконструкцию откладывают. Проводят тампонирование всех поврежденных участков печени с последующим быстрым закрытием операционной раны. Второй этап «контроля повреждений» заключается в восстановлении параметров гомеостаза в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации: нормализация показателей гемодинамики, температуры тела (согревание), коррекция коагулопатии и кислотно-щелочного баланса. После нормализации физиологических показателей проводят третий этап, который включает релапаротомию, удаление тампонов из полости брюшины, тщательную коррекцию повреждений печени и реконструкцию брюшной стенки. Опыт применения тактики «контроля повреждения» в педиатрической практике свидетельствует об успешном тампонировании печени с остановкой кровотечения у 95% детей.

Удаление тампонов из полости брюшины было возможным в течение 72 ч после операции у 82% детей. Абсцессы брюшной полости отмечались в 32% случаев, которые успешно лечатся их дренированием. Выживаемость среди пациентов с тяжелой травмой печени, массивным внутрибрюшным кровотечением, шоком, коагулопатией, ацидозом и гипотермией составляет 82% (Stylianos S., 2001). Предлагаются следующие количественные параметры для определения показаний к этапной коррекции повреждений печени у детей с массивной кровопотерей, которые констатируются во время операции: рН - 7,2; температура тела - 35 °С; коагулопатия (протромбиновое время 16 с) (Stylianos S., 2001). Методика заключается в тугой тампонаде 5-6 марлевыми тампонами, которые остаются в брюшной полости без выведения на брюшную стенку. Главное условие данного приема - полная мобилизация связочного аппарата печени и сохранение оттока крови из ее вен. Печень «заворачивается» в салфетки между диафрагмой и правым изгибом ободочной кишки. Более раннее принятие решения о тампонировании полости живота при травме печени является жизнеспасающим приемом у детей с критическим внутрибрюшным кровотечением.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Рекомендовано всем детям после оперативного лечения 1-6-е сутки соблюдать постельный режим с проведением лечебной гимнастики (Попов С.Н., 1999; Алексанин С.С., 2014).

Задачами лечебной гимнастики в раннем послеоперационном периоде являются: профилактика осложнений (застойная пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т.д.); улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы; улучшение психоэмоционального состояния больного; профилактика спаечного процесса; формирование эластичного, подвижного рубца. Лечебная гимнастика выполняется в исходных положениях лежа, полусидя и сидя. Применяются упражнения для всех суставов и мышечных групп, статические и динамические дыхательные упражнения; облегченные упражнения для мышц брюшного пресса; упражнения на диафрагмальное дыхание; повороты туловища в сторону; упражнения в ритмичном сокращении и расслаблении мышц промежности (профилактика застойных явлений в области малого таза).

Противопоказания: тяжелое состояние больного; продолженный перитонит; острая сердечно-сосудистая недостаточность.

В занятие включаются дыхательные упражнения статического и динамического характера, с последующим безболезненным откашливанием, упражнения для дистальных отделов конечностей; массаж грудной клетки по 3-5 мин (приемы поглаживания, растирание, легкая вибрация). Проводится 3-4 раза в день по 5-7 мин.

Комплексная оценка отдаленных результатов показывает, что пациенты независимо от сроков обследования предъявляют жалобы на боли в правом подреберье, причиной которых могут являться спайки и грубые рубцовые изменения между зоной повреждения печени и передней брюшной стенкой. У многих пациентов выявлены морфофункциональные изменения желчного пузыря. В то же время высокие регенеративные способности паренхимы печени обусловливают отсутствие выраженного нарушения ее функции (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). В качестве реабилитационных мероприятий всем пациентам с травмой печени рекомендуется проведение двух курсов противоспаечной терапии в год.

Список литературы

КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Травма ПЖ - нарушение целости и функций тканей ПЖ вследствие внешнего воздействия (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Механизм закрытых повреждений ПЖ связан с ее сдавлением между позвоночником и внешними воздействующими механическими факторами. Наиболее частым из них бывает удар эпигастральной областью о руль велосипеда во время резкого торможения или падения. Слабо развитая мускулатура передней брюшной стенки, ее тонкость, относительная фиксированность органа и непосредственное прилежание к позвоночнику являются анатомическими факторами, способствующими повреждению ПЖ (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981; Pokorny W.J., 1995). Локализация повреждений ПЖ при закрытой абдоминальной травме зависит от внешнего механического удара по отношению к позвоночнику. Когда удар концентрируется справа от позвоночника, повреждается головка ПЖ и, возможно, двенадцатиперстная кишка (ДПК). При этом печень может смещаться кверху, что приводит к ее разрыву и авульсии общего желчного протока. Если удар приходится на эпигастральную область, может быть пересечение шейки и тела ПЖ. При воздействии травмирующего фактора слева от позвоночника повреждение чаще отмечается в хвосте ПЖ и нередко в селезенке (Pokorny W.J., 1995). Популяционные исследования показывают, что среди механизмов травмы ПЖ часто отмечаются столкновения моторных транспортных средств (55,8%), велосипедная травма (19,7%) и удар в живот (14,1%) (Englum B.R. et al., 2016). В случаях жестокого обращения с детьми, связанных с повреждением органов брюшной полости, частота повреждений ПЖ составляет 50% (Тихомирова О.Е. и др., 2015).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Травма ПЖ у детей встречается редко. Популяционные исследования показывают, что ее частота в структуре детского травматизма составляет 0,3%, а среди всей абдоминальной травмы - 0,6% (Englum B.R. et al., 2016). По данным отечественных и зарубежных авторов, травма ПЖ среди повреждений органов брюшной полости колеблется от 2 до 12% (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981; Pokorny W.J., 1995; Sjovall A. et al., 1997; Stylianos S. et al., 2006; Mattix K.D. et al., 2007; Blaauw I. et al., 2008; Maeda K. et al., 2013). Частота травмы ПЖ у мальчиков составляет 70%, у девочек - 30% (Englum B.R. et al., 2016). У 68% пострадавших детей средний возраст составляет 9-11 лет (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981; Englum B.R. et al., 2016). Головка ПЖ повреждается с частотой 35,9%, тело ПЖ - 34,3% и хвост ПЖ - 36,1%. У 84,4% детей с травмой ПЖ отмечаются повреждения I и II степени (Englum B.R. et al., 2016), нарушение целости протока ПЖ у детей составляет около 3% (Mattix K.D. et al., 2007).

КОДИРОВАНИЕ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают открытые и закрытые повреждения. По анатомическому принципу выделяют повреждения головки, тела и хвоста ПЖ (Соколов В.И., 1998).

А.Г. Пугачев и Е.И. Финкельсон (1981) предложили классификацию повреждений паренхиматозных органов, в том числе и ПЖ:

I степень:

II степень: разрывы капсулы и паренхимы (единичные или множественные);

III степень: фрагментация органа (разрыв на части, отрыв полюсов или отдельных участков органа, отрыв органа от сосудистой ножки);

IV степень: размозжение органа.

В соответствии с данной классификацией наиболее частыми были повреждения 1а (ушиб органа) (64%). Повреждения II степени отмечались в 20% случаев, а III степени - в 16% (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981).

В настоящее время тяжесть повреждения ПЖ определяют по шкале органных повреждений AAST (табл. 5-1) (Moore E.E. et al., 1990).

* При множественных повреждениях класс увеличивается на единицу до III класса.

До 85% повреждения ПЖ относительно ограниченные, с небольшим или отсутствием нарушения целости протока железы. Повреждения I и II степени могут рассматриваться как травматический панкреатит (Pokorny W.J., 1995). В соответствии с приведенной классификацией наблюдается следующая частота повреждения ПЖ: I-II степень - 84,4%, III степень - 6,1%, IV степень - 4,7%, V степень - 4,7% (Englum B.R. et al., 2016).

ДИАГНОСТИКА

Дооперационная диагностика повреждений ПЖ крайне трудна. Относительная редкость этого рода повреждений, особое анатомическое расположение органа, отсутствие специфических признаков, частое сочетание с повреждениями других органов живота значительно затрудняют диагностику, поэтому диагноз повреждения ПЖ до операции поставить очень сложно.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза необходимо уточнить время получения травмы (за сколько часов до поступления в лечебное учреждение); механизм и обстоятельства травмы; положение ребенка в момент травмы, а также характер боли и ее локализацию (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Тщательно собранный анамнез выявляет обстоятельства травмы: падение с велосипеда или с высоты, прямой удар в эпигастральную область, сдавление туловища между двумя предметами, автомобильная (рулевая, ремнем безопасности) травма, - позволяет заподозрить возможное повреждение ПЖ. Постоянными жалобами являются боль в эпигастральной области, которая может иррадиировать в лопатку, поясницу или носить опоясывающий характер, а также тошнота и рвота. Особое значение имеет так называемая поздняя рвота, которая указывает на наличие патологического процесса в брюшной полости (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). При травме ПЖ она отмечается у 60% детей. Особенностью клинической симптоматики при травме ПЖ у детей является вероятность ее проявления через 4-12 ч после травмы, вызвавшей повреждения ПЖ I-II степени (Pokorny W.J., 1995).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обследование ребенка с подозрением на травму ПЖ начинают с оценки общего состояния. Это важно, так как в большинстве наблюдений во время первичного осмотра прогнозировать повреждение ПЖ крайне трудно. От тяжести состояния ребенка зависит, где и в каком объеме будут проводиться диагностические и лечебные мероприятия. При осмотре ребенка с подозрением на повреждение ПЖ отмечают состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Как правило, у таких детей появляются характерные черты абдоминального синдрома: бледность, иногда с цианозом кожных покровов, несколько заостренные черты лица (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Во время осмотра больного измеряют АД, определяют характер и частоту пульса. Рекомендуется для оценки степени тяжести использовать PTS, которая представляет собой комбинацию шести анатомических и физиологических показателей (масса тела, состояние органов дыхания, систолическое кровяное давление, наличие открытой раны, травма скелета, состояние центральной нервной системы). Каждый показатель выражен в баллах (-1; +1; +2). Сумма баллов ранжирует от -6 (наихудший прогноз) до +12 (лучший прогноз) (St-Louis E. et al., 2017). Сумма баллов, равная восьми и ниже, свидетельствует о тяжести травмы и неблагоприятном исходе с чувствительностью и специфичностью диагностического теста 95 и 98% соответственно; наоборот, сумма баллов 9 и выше указывает на легкую степень травмы (табл. 5-2) (Tepas J.J., 1995).

Рекомендуется всем детям провести осмотр и пальпацию живота, при этом обращают внимание на его вздутие, которое может быть ранним и поздним (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Ранний метеоризм развивается сразу после травмы, объясняется травмой нервно-рефлекторного аппарата и не свидетельствует о повреждении внутренних органов. Поздний метеоризм, возникающий через несколько часов после травмы, свидетельствует о развивающемся перитоните. Пальпация живота позволяет выявить боль в эпигастральной области у 40% детей или по всему животу - у 20%. Напряжение мышц верхней половины живота удается определить у 47% пострадавших, а в 40% случаев отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

В клиническом анализе крови отмечается повышение значений лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов.

Рекомендуется выполнить биохимическое исследование сыворотки крови на определение концентрации альфа-амилазы (диастазы) и липазы. Референсные значения амилазы для детей в возрасте до года: 5-65 ЕД/мл, для детей старше года: 25-125 ЕД/мл. Референсные значения для липазы: 8-78 ЕД/л. При травме ПЖ отмечается многократное повышение значений указанных ферментов в сыворотке крови. Амилаза и липаза рассматриваются в качестве чувствительных маркеров при клеточном повреждении ПЖ в результате травмы или воспаления. Точность диагностики и прогнозирования возрастает, если исследование ферментов выполнено через 4-8 ч после травмы. Высокие уровни липазы в сыворотке крови могут ассоциироваться с риском развития посттравматических кист ПЖ в будущем (Herman R. et al., 2011).

Рекомендуется исследовать мочу на содержание амилазы, референсные значения которой составляют 1-17 ЕД/ч. Сывороточная амилаза экскретируется с мочой, поэтому увеличение значений амилазы сыворотки крови отражается и в увеличении содержания амилазы в моче. Многоцентровые исследования доказали, что нет корреляционной связи между уровнем амилазы и липазы в сыворотке крови у детей, между степенью травмы ПЖ и тяжестью клинического течения (Herman R. et al., 2011).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Инструментальная диагностика травмы ПЖ у детей может включать обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, эндоскопическую ретроградную холангио-панкреатографию.

При контрастном исследовании желудка и ДПК можно выявить их смещение и отек ПЖ. При выполнении отсроченной рентгенографии смещение органов может быть значительным вследствие нарастания забрюшинной гематомы.

УЗИ - наиболее распространенный и доступный метод исследования ПЖ. Неинвазивность метода, отсутствие лучевой нагрузки обусловили возможность его повторного применения для динамического контроля за патологическими процессами органа, а также для послеоперационного мониторинга. Диагностические возможности УЗИ основываются на анализе формы, размеров, расположения органа, его структуры. Метод позволяет выявлять прямые признаки повреждения ПЖ - разрывы, фрагментацию органа, внутриорганные и подкапсульные гематомы и косвенные признаки - параорганные скопления жидкости, изменение эхогенной плотности органа. В ранние сроки после травмы структурные изменения ПЖ невыраженные.

Следующие характерные признаки повреждения ПЖ можно наблюдать при УЗИ (рис. 5-1):

Как и в случаях травматических повреждений других внутренних органов, эхографическое представительство повреждения нарастает в течение первых нескольких суток после травмы. Необходимо помнить, что в случаях травмы ПЖ травматический процесс осложняется неизбежным посттравматическим панкреатитом с аутолизом ткани железы, что приводит к более быстрому эхографическому появлению дефекта ткани и возникновению параорганных жидкостных скоплений (рис. 5-2). Дальнейшее течение травматического процесса крайне вариабельно и малопредсказуемо: возможно постепенное нарастание размеров скоплений с формированием крупных псевдокист, а возможно и быстрое стихание патологического процесса с исчезновением структурных изменений органа. В типичных случаях дефект паренхимы ПЖ отчетливо виден уже на 3-и сутки после травмы и постепенно нарастает в размерах еще в течение нескольких дней. Параорганные жидкостные скопления также постепенно увеличиваются в размерах, притом могут быть как одно-, так и многокамерными, приобретая подчас причудливую форму.

Область ПЖ в принципе сложна для эхографического исследования. В полной мере это относится и к случаям травматических повреждений. Особую роль приобретает полипозиционное сканирование с обязательным использованием сагиттальных сканов: достаточно часто в традиционном горизонтальном скане структурные изменения ПЖ минимальные, а небольших размеров параорганные скопления не визуализируются вообще. Это связано с тем, что жидкостное содержимое накапливается в отлогих местах забрюшинного пространства, т.е. перетекает в дорсальном направлении кзади и влево от железы, формируя именно там отграниченные скопления (рис. 5-3).

При продолжающемся накоплении параорганной жидкости формируются достаточно крупные кистозного вида скопления, которые постепенно приобретают ровные контуры, становятся четко отграниченными от окружающих тканей и органов и могут их значительно оттеснять и деформировать. Содержимое таких скоплений чаще чисто жидкостное, но возможно наличие осадка, септ и пр. При крупных размерах параорганных скоплений визуализация их не представляет собой технических сложностей и возможна практически из любого доступа, однако точная оценка их размеров и топического соотношения с другими структурами исследуемой области требует проведения полипозиционного сканирования. Обычно прогрессивное увеличение размеров параорганных скоплений происходит параллельно с нарастанием клинико-лабораторных проявлений посттравматического панкреатита (рис. 5-4). На фоне комплексной консервативной терапии явления панкреатита обычно удается купировать, при этом параор-ганные скопления могут подвергаться рассасыванию с постепенным исчезновением, могут спонтанно опорожняться в брюшную полость и, соответственно, исчезать. В редких случаях формируются крупные, толстостенные псевдокисты, для лечения которых приходится применять хирургические методы.

Посттравматические псевдокисты могут достигать крупных размеров (до 10 см и более), при этом иметь произвольную, подчас - неправильную форму и различную локализацию. Учитывая, что пациент длительное время пребывает в положении на спине, скопление жидкости распространяется в дорсальном направлении, достигая порой ворот селезенки. Соответственно полноценная визуализация границ скопления может быть только с использованием полипозиционного сканирования, в том числе - и с применением доступа в левом подреберье с использованием паренхимы селезенки в качестве акустического окна. Стенки даже таких крупных псевдокист эхографически не выглядят толстыми, а в большинстве случаев - вообще не дифференцируются как самостоятельные структуры, определяется просто граница между жидкостным скоплением и окружающими тканями (рис. 5-5).

Характерным изменением ПЖ спустя неделю и более после травмы является расширение вирсунгова протока. Обычно оно небольшое и составляет около 2-3 мм (рис. 5-6). По мере стихания посттравматического панкреатита, заживления дефекта паренхимы и рассасывания параорганных скоплений вирсунгов проток сокращается. При благоприятном течении заболевания через 2-3 мес после травмы эхографических признаков перенесенного повреждения уже не наблюдается.

Травма ПЖ часто осложняется посттравматическим панкреатитом с аутолизом ткани железы, что приводит к более быстрому эхографическому появлению дефекта ткани и возникновению параорганных жидкостных скоплений. Дефект паренхимы железы отчетливо виден уже на 3-и сутки после травмы и постепенно нарастает в течение нескольких дней. При продолжающемся накоплении параорган-ной жидкости формируются крупные кистозного вида скопления, которые постепенно приобретают ровные контуры (Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б., 2010). Характерным изменением ПЖ является формирование посттравматической псевдокисты, которая может достигать больших размеров (10 см и более) (Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б., 2010; Miele V. et al., 2016).

КТ имеет ведущее значение в диагностике травмы ПЖ и рассматривается в качестве «золотого стандарта» (Miele V. et al., 2016). Разработана КТ-семиотика повреждений ПЖ, классифицирующая травму в зависимости от степени ее тяжести и ориентирующая хирурга в выборе тактики неоперативного или хирургического лечения. Информативность исследования повышается при энтеральном контрастном усилении, что позволяет диагностировать сочетанные повреждения желудка или ДПК.

При КТ-исследовании ПЖ можно наблюдать следующие признаки ее повреждения:

В табл. 5-3 приведена частота признаков повреждения ПЖ при КТ-исследовании (Stylianos S. et al., 2006).

При сомнении в целости протока ПЖ рекомендуется выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Однако данные литературы свидетельствуют о недостаточном опыте применения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в педиатрической практике (Rescorla F.J. et al., 1995; Garvey E.M. et al., 2015). Имеющиеся сведения об использовании эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии у детей с диагностической целью убеждают в том, что метод обладает высокой степенью чувствительности в обнаружении повреждения протока ПЖ. В связи с риском развития осложнений в виде панкреатита и инфицирования параорганной жидкости, а также с техническими сложностями выполнения у детей оно должно применяться в качестве крайней меры (Garvey E.M. et al., 2015).

Пациентам со стабильной гемодинамикой и при отсутствии шока рекомендуется выполнить диагностическую лапароскопию (Котлобовский В.И., 2009).

Прямые признаки травмы ПЖ:

На начальных этапах лапароскопического вмешательства выполняют первичную санацию брюшной полости, аспирацию выпота и предварительное промывание брюшной полости стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Затем переходят к осмотру ПЖ. Для этого рассекают желудочно-ободочную связку на участке до 4-5 см, предварительно осуществив гeмостаз путем биполярной коагyляции стандартными биполярными щипцами. После этого производят осмотр сальниковой сумки. При ее осмотре первоначально аспирируют содержимое, сгустки крови и удаляют некротические ткани. Железу обкалывают прокаином с добавлением антибиотиков, ингибиторов протеаз, рассекают капсулу железы. Оперативное вмешательство завершают дренированием сальниковой сумки двумя пластиковыми трубками диаметром 4-5 мм для постоянного оттока экссудата, поддержания холодового режима путем постоянного орошения сальниковой сумки холодным антисептическим раствором. Аналогичными трубками дренируют также брюшную полость в эпигастральной области и области малого таза. Лапароскопия у 90% детей позволяет уточнить характер повреждения органов живота, в 50% случаев отказаться от оперативного вмешательства, убедившись в завершенности спонтанного гемостаза, и определить тактику консервативного лечения (Котлобовский В.И., 2009).

ЛЕЧЕНИЕ

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

В соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия»» (приказ МЗ РФ от 31.10.2012 № 562н) дети с подозрением на травму ПЖ бригадой скорой медицинской помощи должны доставляться в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение анестезиологии-реанимации и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей. Медицинская помощь детям с травмой ПЖ должна быть специализированной и оказываться врачами - детскими хирургами. При подозрении или выявлении у ребенка травмы ПЖ врачи общей практики, скорой медицинской помощи, врачи-педиатры должны направить ребенка к врачу - детскому хирургу. Не следует стремиться к подтверждению диагноза на догоспитальном этапе. Предположение о наличии повреждения ПЖ у ребенка на основании анамнеза и первичной оценки симптомов на догоспитальном этапе является основанием для экстренного направления в детское хирургическое отделение.

Лечение детей с травмой ПЖ может быть консервативным и хирургическим. Выбор оптимального метода лечения является предметом дискуссии среди детских хирургов. Возможно, это обусловлено отсутствием рандомизированных исследований, посвященных сравнительному анализу результатов консервативного и хирургического лечения. Систематический анализ литературы из базы данных COCHRANE показал отсутствие публикаций, основанных на доказательной медицине, касающихся достоинств и недостатков консервативного и хирургического лечения детей с травмой ПЖ III-V степени (Haugaard M.V. et al., 2014). Среди хирургов существует согласие в том, что дети с I-II степенью травмы ПЖ должны лечиться консервативно, что бывает безопасным и успешным почти в 100% случаев (Haugaard M.V. et al., 2014; Antonsen I. et al., 2017). Относительно детей с III-V степенью травмы ПЖ имеется большое разнообразие рекомендаций по хирургическому лечению.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение рекомендуется детям с I-II степенью травмы ПЖ (Keller M.S., 2004; Haugaard M.V. et al., 2014; Antonsen I. et al., 2017).

Консервативное лечение предусматривает динамическое наблюдение за пациентом и проведение следующих мероприятий:

Неоперативное лечение детей с травмой селезенки I-II степени бывает успешным в 100% случаев (Antonsen I. et al., 2017). Популяционные исследования свидетельствуют о том, что частота неоперативного лечения детей с травмой ПЖ I-V степени составляет 76,3% (Englum B.R. et al., 2016). По данным отдельных авторов, она может составлять 95-100% даже у детей с III-V степенью травмы (Kouchi K. et al., 1999; Wales P.W. et al., 2001).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное вмешательство при повреждениях органов брюшной полости должно выполняться быстро и четко, а от оперирующего хирурга требуется принятие сложных решений, особенно при сочетанной травме (Григорьев Е.Г., 2010; Морозов Д.А. и др., 2015]. Рекомендуются следующие варианты хирургического лечения травмы ПЖ в зависимости от класса повреждения (табл. 5-4) (Григорьев Е.Г., 2010).

При повреждениях тела и хвоста ПЖ с перерывом протока (III класс) и наличием острого панкреатита (госпитализация в поздние сроки после травмы) проводят левостороннюю резекцию железы с обязательным дренированием парапанкреального пространства, наложением холецистостомы и назоинтестинальной интубацией. При отсутствии признаков острого панкреатита (как правило, госпитализация в течение первых 3 ч после травмы) рекомендуется выполнять шов панкреатического протока, либо панкреатоеюностомию с одновременным наложением У-образного энтероэнтероанастомоза по Ру, либо левостороннюю резекцию ПЖ (если хирург не владеет двумя первыми видами операций).

При повреждениях головки ПЖ с перерывом протока (IV класс) показан шов панкреатического протока либо панкреатоеюностомия с одновременным наложением У-образного энтероэнтероанастомоза по Ру. Если органосохраняющая операция невозможна, то показана 95% резекция ПЖ. При размозжении головки ПЖ с повреждением ДПК (V класс) выполняют панкреатодуоденальную резекцию в варианте операции A.O. Whipple.

Шов панкреатического протока. Срединная лапаротомия. За селезенку устанавливают 2-3 марлевых тампона. Затем широко рассекают желудочно-ободочную связку, включая желудочно-селезеночную. В последующем на зажимах пересекают диафрагмально-ободочную связку (концы пересеченной связки перевязывают). По латеральному краю нисходящего отдела ободочной кишки рассекают париетальный листок брюшины. Мобилизуют нисходящий отдел и параллельно низводят селезеночный изгиб ободочной кишки. Выполнен доступ к ПЖ. Ранее установленные тампоны за селезенкой удаляют. В проекции раны ПЖ выполняют ее мобилизацию. Для этого по верхнему и нижнему краю железы рассекают задний листок брюшины с последующей неполной абдоминизацией. При размозженных краях раны (как правило, при разрыве) их хирургически обрабатывают (иссекают в пределах здоровой ткани). Гемостаз из раневой поверхности достигают прецизионным прошиванием кровоточащих сосудов. Накладывают П-образные швы (4-5 швов) на заднюю полуокружность сшиваемых концов ПЖ. В качестве шовного материала используют атравматическую нить полипропилен. Швы завязывают до полного соприкосновения задних полуокружностей сшиваемых концов железы. Затем накладывают отдельные швы (3 шва) на заднюю полуокружность сшиваемых концов панкреатического протока так, чтобы при завязывании узлы располагались вне просвета протока. Для удобства первый шов необходимо накладывать по центру задней стенки протока, последующие два - по периферии. В качестве шовного материала используют атравматическую нить (полипропилен). Швы завязывают - задняя стенка протока сшита. В просвет протока помещают «потерянный» дренаж. Для того чтобы при установке дренажа не повредить шов задней стенки протока, вначале дренаж проводят в проксимальный конец протока и просвет ДПК, а затем в дистальный конец. После завершения установки «потерянного» дренажа нужно проконтролировать, чтобы его проксимальный конец находился в просвете ДПК. Сшивают переднюю стенку панкреатического протока (на «потерянном» дренаже) отдельными узловыми швами (2-3 шва, полипропилен). Затем сшивают переднюю полуокружность концов ПЖ П-образными швами. Операцию завершают рациональным дренированием забрюшинного (парапанкреального) пространства.

Левосторонняя резекция ПЖ с сохранением селезенки. Срединная лапаротомия. За селезенку устанавливают 2-3 марлевых тампона. Затем широко рассекают желудочно-ободочную связку, включая желудочно-селезеночную. В последующем на зажимах пересекают диафрагмально-ободочную связку (концы пересеченной связки перевязывают). По латеральному краю нисходящего отдела ободочной кишки рассекают париетальный листок брюшины. Мобилизуют нисходящий отдел и параллельно низводят селезеночный изгиб ободочной кишки. Выполнен доступ к ПЖ. Ранее установленные тампоны за селезенкой удаляют. Рассекают диафрагмально-селезеночную связку. Медленно перемещают селезенку медиально, одновременно хвост, а затем тело ПЖ (вплоть до перешейка) отделяют от парапанкреальной клетчатки. Если возможно, сосуды селезенки и сам орган сохраняют. По перешейку (проекционно верхней брыжеечной вене) пересекают ПЖ. Гемостаз из раневой поверхности ПЖ достигают прецизионным прошиванием (атравматическая нить полипропилен) кровоточащих сосудов. Атравматической нитью (полипропилен) прошивают и перевязывают главный панкреатический проток. Операцию завершают рациональным дренированием забрюшинного (парапанкреального) пространства и брюшной полости. Описанный объем левосторонней резекции ПЖ соответствует корпорокаудальной резекции с удалением 70% ее ткани. При пересечении ПЖ по панкреатодуоденальной борозде объем удаляемой ткани составит 95% (95% резекция ПЖ, иначе операцию называют левосторонней субтотальной резекцией ПЖ).

Панкреатоеюностомия с одновременным наложением У-образного энтероэнтероанастомоза по Ру. Срединная лапаротомия. Доступ к ПЖ такой же, как и при вышеописанных операциях. В проекции раны ПЖ выполняют ее мобилизацию. Для этого по верхнему и нижнему краю железы рассекают задний листок брюшины с последующей неполной абдоминизацией. При размозженных краях раны проводят их хирургическую обработку (края раны иссекают в пределах здоровой ткани). Гемостаз из раневых поверхностей проксимального и дистального фрагментов ПЖ достигают прецизионным прошиванием кровоточащих сосудов. Атравматической нитью (полипропилен) прошивают и перевязывают главный панкреатический проток проксимального фрагмента ПЖ. Пересекают тощую кишку, отступив 20 см от связки Трейтца, культи пересеченной кишки ушивают аппаратным швом. Выполняют радиальный разрез (3-4 см) в мезоколон, через который проводят дистальную культю тощей кишки. На противобрыжеечном крае дистальной культи тощей кишки делают разрез и вскрывают ее просвет (диаметр отверстия в кишке равен диаметру поперечного сечения дистального фрагмента ПЖ). Двухрядным П-образным швом (атравматическая нить, полипропилен) накладывают панкреатоеюно-анастомоз с инвагинацией участка дистального фрагмента ПЖ в просвет тощей кишки. Затем выполняют анастомоз (однорядный, внеслизистый) между проксимальной культей тощей кишки и отводящим участком тощей кишки на расстоянии 60 см от панкреатоеюноанастомоза. Операцию завершают рациональным дренированием забрюшинного (парапанкреального) пространства.

Этапная хирургическая коррекция сочетанных повреждений поджелудочной железы

Анализ клинического материала показывает, что результат хирургического лечения во многом зависит от выбранной хирургической тактики и технических приемов, направленных на предупреждение развития необратимых нарушений гомеостаза (Григорьев Е.Г., 2010; Морозов Д.А. и др., 2015). Первичная операция при повреждении ПЖ (как и при другой тяжелой абдоминальной травме) состоит их двух основных этапов: остановка кровотечения и коррекция повреждений органов живота. Анализ клинических данных показывает, что во время операции имеется существенное нарастание тяжести состояния на этапе остановки кровотечения. Именно здесь отмечается значимое ухудшение тяжести состояния пациентов, так как во время наведения гемостаза в большей или меньшей степени наблюдается интраоперационная кровопотеря. Основной причиной кровотечения при сочетанной травме ПЖ и органов живота являются повреждения паренхиматозных органов и сосудов живота. Соблюдение строгой последовательности хирургических манипуляций, немедленная остановка кровотечения, применение легковыполнимого, малотравматичного, с хорошей экспозицией доступа к магистральному сосуду, правильно выбранный способ окончательной остановки кровотечения позволяют избежать большой интраоперационной кровопотери. Анализ динамики тяжести состояния пациентов во время операции показывает следующую закономерность: в группах, где на этапе коррекции повреждений органов живота выполняется оптимальный объем оперативного пособия, нет значимого ухудшения состояния. У пациентов, поступивших в геморрагическом шоке либо с отрицательной динамикой, на этапе гемостаза (когда после завершения окончательной остановки кровотечения состояние расценивается как крайне тяжелое) при проведении больших реконструктивно-восстановительных операций отмечается значимое ухудшение состояния. Наиболее тяжелая группа представлена пострадавшими, доставленными в состоянии декомпенсированного геморрагического шока, так как именно они определяют высокую послеоперационную летальность. Высокая вероятность развития необратимого повреждения гомеостаза на фоне интраоперационной кровопотери и хирургической инвазии у этой категории больных является основной причиной для выполнения этапной хирургической коррекции повреждений органов живота с адекватным ситуации объемом оперативного пособия. Оптимальный объем оперативного пособия зависит от класса повреждения органов живота и тяжести состояния пациента. Если после завершения остановки кровотечения (первый этап операции) состояние пациента соответствует удовлетворительному - тяжелому и показатели гемодинамики стабильные, необходимо выполнять полный объем хирургических манипуляций на первой операции, т.е. исчерпывающую хирургическую коррекцию повреждений проводят в ходе одной операции. Показанием к неполному объему оперативного пособия на первой операции (где лишь проводят остановку кровотечения, профилактику микробной контаминации и гнойно-деструктивных процессов) являются крайне тяжелое, терминальное состояние пациента и нестабильная гемодинамика. В послеоперационном периоде продолжают консервативное противошоковое лечение в полном объеме в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации. Показанием к повторной операции с выполнением завершающего объема хирургического пособия является состояние пациента, соответствующее удовлетворительному. Таким образом, у этой категории пациентов проводят этапную хирургическую коррекцию повреждений, которая включает в себя:

Выполнение оптимального объема хирургических манипуляций у пациентов с тяжестью состояния «крайне тяжелое - терминальное» на первой операции позволяет сократить продолжительность оперативного пособия и предупредить ухудшение состояния во время операции. Применение этапного подхода к лечению этой категории пострадавших позволяет существенно снизить послеоперационную летальность.

Следующие хирургические приемы рекомендуются при этапном лечении (табл. 5-5).

При травме ПЖ, независимо от класса повреждения, а также при ее пересечении выполняется только гемостаз из раневой поверхности (коагуляция, прецизионное прошивание и лигирование кровоточащего сосуда раневой поверхности). При множественных разрывах, обширных повреждениях печени осуществляется прошивание и перевязка кровоточащих сосудов раневой поверхности. При размозжении доли печени, полюса почки с продолжающимся неконтролируемым (малоконтролируемым) профузным кровотечением рекомендуется компрессионный гемостаз наложением жгута без резекции части органа и удаления целого органа. При сквозных ранениях печени (когда раневой канал проходит через толщу органа с повреждением крупных венозных магистралей) также с продолжающимся неконтролируемым профузным кровотечением рекомендуем внутриканальный компрессионный гемостаз (методика будет изложена ниже). Кроме того, раневая поверхность печени, почки и забрюшинного пространства плотно тампонируется марлевыми тампонами без выведения их наружу (программированное тампонирование). При повреждениях селезенки без продолжающегося кровотечения ее тампонируют большими марлевыми салфетками без выведения их наружу (программированное тампонирование). Продолжающееся кровотечение из раны селезенки является показанием к спленэктомии. Удаленную селезенку консервируют (погружают в стерильный изотонический раствор натрия хлорида и помещают в холодильник при температуре +2 …​ +4 °С) с последующей (после стабилизации показателей гемодинамики) аутотрансплантацией ткани селезенки в ложе прямой мышцы живота. Раны всех отделов кишечной трубки ушивают однорядным внеслизистым швом.

Резекцию тонкой и толстой кишки заканчивают герметизацией концов кишечной трубки непрерывным однорядным швом. При этом культи кишечной трубки оставляют свободно расположенными в брюшной полости. При наличии диффузно кровоточащей поверхности забрюшинного пространства (зоны хирургических манипуляций) ее плотно тампонируют большими марлевыми салфетками без выведения их наружу.

Операцию заканчивают санацией брюшной полости растворами антисептика, устанавливают один контрольный дренаж в малый таз. Лапаротомную рану закрывают непрерывным кожным швом. Назначают релапаротомию.

После этого в условиях интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации пациентам проводят весь комплекс противошоковой терапии с суточным мониторингом тяжести состояния. После стабилизации показателей гемодинамики тяжести проводят запланированную повторную операцию.

На запланированной релапаротомии выполняют окончательный (полный) объем операции. При этом начинают с ревизии брюшной полости и удаления «программированных» тампонов. Затем проводят завершающую коррекцию повреждений органов живота. При травме ПЖ без повреждения протоковой системы операцию заканчивают абдоминизацией железы, наложением холецистостомы, назоинтестинальной интубацией, адекватным дренированием забрюшинного пространства и брюшной полости. При повреждении протоковой системы или ранее выполненной панкреатотомии (с целью быстрого гемостаза) производят левостороннюю резекцию ПЖ либо, если позволяет локальный статус (отсутствие гнойно-воспалительного процесса в проекции ПЖ), панкреатоеюностомию с одновременным наложением У-образного энтероэнтероанастомоза по Ру. Удаляют погибшие ткани печени в объеме атипичной или анатомической резекции. По показаниям выполняют либо резекцию почки, либо нефрэктомию. Законсервированную ткань селезенки трансплантируют в ложе прямой мышцы живота. Тонкокишечную непрерывность восстанавливают посредством анастомоза «конец в конец». Проксимальный конец ранее заглушенной ободочной кишки выводят в виде концевой стомы.

Операцию заканчивают санацией брюшной полости растворами антисептика, дренированием силиконовыми дренажами в стандартных точках и послойным ушиванием лапаротомной раны.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Рекомендовано всем детям после оперативного лечения 1-6-е сутки соблюдать постельный режим, с проведением лечебной гимнастики (Попов С.Н., 1999; Алексанин С.С., 2014).

Задачами лечебной гимнастики в раннем послеоперационном периоде являются: профилактика осложнений (застойная пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т.д.); улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы; улучшение психоэмоционального состояния больного; профилактика спаечного процесса; формирование эластичного, подвижного рубца. Лечебная гимнастика выполняется в исходных положениях лежа, полусидя и сидя. Применяются упражнения для всех суставов и мышечных групп, статические и динамические дыхательные упражнения; облегченные упражнения для мышц брюшного пресса; упражнения на диафрагмаль-ное дыхание; повороты туловища в сторону; упражнения в ритмичном сокращении и расслаблении мышц промежности (профилактика застойных явлений в области малого таза).

Противопоказания: тяжелое состояние больного; продолженный перитонит; острая сердечно-сосудистая недостаточность.

В занятие включаются дыхательные упражнения статического и динамического характера, с последующим безболезненным откашливанием, упражнения для дистальных отделов конечностей; массаж грудной клетки по 3-5 мин (приемы поглаживания, растирание, легкая вибрация). Проводят 3-4 раза в день по 5-7 мин.

ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

После консервативного или хирургического лечения детей с травмой ПЖ рекомендовано диспансерное наблюдение у педиатра, эндокринолога и детского хирурга.

Катамнестические наблюдения в течение четырех лет за детьми с травмой ПЖ III-IV степени тяжести и консервативным лечением показывают атрофию тела и хвоста ПЖ в 75% случаев, что свидетельствует о резорбции поврежденных участков органа. При этом не наблюдалось случаев недостаточности экзокринной или эндокринной функций ПЖ (Wales P.W. et al., 2001). После консервативного и хирургического лечения травмы ПЖ у 26,4% детей существует вероятность развития посттравматического панкреатита. Почти у 80% детей с посттравматическим панкреатитом он отмечается после травмы ПЖ I-II степени тяжести (Машков А.Е. и др., 2016). Наиболее значимым осложнением травмы ПЖ является развитие ложных кист, частота которых в среднем составляет 44% (Blaauw I. et al., 2008; Wales P.W. et al., 2001). Примерно у 50% детей псевдокисты исчезнут спонтанно (диаметр кист менее 10 см), а у остальных детей потребуется их лечение (различные варианты дренирующих операций). Существует опасность развития осложнений кист (инфицирование, кровотечение, перфорация, желтуха, кишечная непроходимость) (Pokorny W.J., 1995).

Список литературы

КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Травма желудка - нарушение целости и функций тканей желудка вследствие внешнего воздействия (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Механизм закрытой травмы полых органов связан с прямым сдавлением органа между позвоночником и внешним воздействующим объектом, с разрывом органа вследствие прямого удара в живот и внезапного повышения давления в просвете органа, с разрывом между фиксированной его частью и нефиксированной (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). В 60% случаев разрыв происходит при заполненном желудке из-за его растяжения и повышения внутрибрюшного давления в момент удара. Отрыв органа бывает вызван силами ускорения и торможения, когда желудок отрывается в месте фиксации. Повреждение желудка у детей обусловливают такие анатомические особенности, как более выпуклый живот с широкими выступающими краями реберных дуг, не способных защитить желудок, слабо развитая мускулатура передней брюшной стенки, тонкость и расслабленность ее тканей (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981; Sherman N.J., 1995).

Большинство случаев повреждения желудка связано с автомобильными происшествиями (74%). Прямой удар в живот в качестве механизма травмы составляет 10%, падение - 8% (Sherman N.J., 1995). Несколько значимых факторов способствуют повреждению желудка. Когда желудок содержит пищевые массы и жидкость, вероятность его повреждения вследствие внешнего воздействия возрастает.

Значительность травмы повышается за счет уменьшения напряжения передней брюшной стенки у детей. Разрыв полого органа при закрытой травме наступает при внутрипросветном давлении, повышающем сопротивление стенки органа. В соответствии с законом Лапласа, трансмуральное давление (Р) прямо пропорционально отношению между натяжением (Т) и радиусом ® кривизны или изгиба. Формула P=K(T/R) - математическое описание этого закона, где К - геометрическая константа, которая показывает, что увеличение внутрипросветного давления приводит к разрыву органа в точке наибольшего радиуса. Следовательно, большая кривизна желудка будет наиболее частой областью разрыва. Также передняя стенка желудка повреждается чаще, чем задняя. Механизм отсроченных разрывов желудка заключается в первоначальном частичном разрыве слоев стенки органа, который со временем становится полнослойным (Sherman N.J., 1995).

Часто повреждение желудка наблюдается из-за его сдавления между ремнем безопасности и позвоночником при автомобильных происшествиях или в случаях внезапного удара эпигастральной областью о руль велосипеда. Повреждение у ребенка, фиксированного ремнем безопасности, происходит вследствие внезапного сгибания туловища вокруг ремня безопасности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В популяционных исследованиях показано, что частота повреждения желудка у детей составляет около 1% (по данным разных авторов, от 0 до 1,7% в структуре закрытой абдоминальной травмы) (Sherman N.J., 1995).

Из 203 детей с закрытой травмой живота разрыв желудка наблюдался только у одного ребенка, что составляет 0,5% (Sjovall A. et al., 1997). Указывается следующая частота повреждения полых органов брюшной полости у детей: желудок (5%), ДПК (5%), тощая кишка (83%), подвздошная кишка (10%), толстая кишка (10%) (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). При прямом ударе в живот наиболее часто повреждается тонкая кишка - 65%, тогда как желудок - 2% (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981).

КОДИРОВАНИЕ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ

10-ГО ПЕРЕСМОТРА

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация, разработанная А.Г. Пугачевым и Е.И. Финкельсоном (1981), аналогична классификации при повреждениях других полых органов:

I степень:

А - ушибы стенки полого органа с наличием различных по величине и числу гематом;

Б - надрывы серозной оболочки и слоев мышечной оболочки без вскрытия просвета органа;

II степень: рана, проникающая в просвет органа, единичная или множественная. Продольные разрывы брыжейки;

III степень: полный циркулярный разрыв органа. Поперечный разрыв или отрыв брыжейки;

IV степень: размозжение полого органа.

В соответствии с данной классификацией, наиболее частым классом повреждений полых органов были II и III степени повреждения тонкой кишки - 50% и 20% соответственно. Проникающие раны желудка и ДПК встречались с частотой не более 5%, толстой кишки - 4%.

В настоящее время наиболее практична классификация, предложенная AAST (Diebel L.N., 2013).

* При множественных повреждениях I и II степень тяжести повышается до III степени.

ДИАГНОСТИКА

Патофизиологию разрыва желудка определяет синдром высокого внутрибрюшного давления, который включает дыхательную недостаточность, гемодинамические нарушения из-за сдавления нижней половины, нарушение функции почек, гипоперфузию висцеральных органов и перерастяжение передней брюшной стенки. У детей с полнослойным разрывом желудка развивается клиническая картина перитонита из-за раздражения брюшины желудочным содержимым (Stylianos S. et al., 2006).

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Тщательный сбор информации о механизме травмы позволяет предположить характер повреждения органов брюшной полости. В частности, вероятность повреждения желудка возрастает при указании в анамнезе на прямой удар в живот. Даже непроникающие ранения желудка у детей могут давать клинику шока. Поэтому боль в животе, которая носит интенсивный характер, часто с потерей сознания в момент травмы, является ведущим анамнестическим признаком повреждения желудка. При непроникающем повреждении желудка болевой синдром через 3-6 ч стихает, и ребенок чувствует себя удовлетворительно. Рвота, иногда с примесью крови, также относится к важным для диагностики жалобам при повреждении желудка.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Первоначальное и повторное физикальные обследования имеют более высокую диагностическую чувствительность, чем любые инструментальные методы диагностики для таких пациентов. Даже неполные разрывы желудка у детей могут давать клинику шока из-за выраженного болевого синдрома. При изолированных ушибах желудка и надрывах серозно-мышечной оболочки общее состояние может быть в первые часы после травмы тяжелым, но явления шока исчезают в процессе лечения. При проникающих разрывах желудка развивается клиническая картина шока и перитонита, которая обусловливает очень тяжелое состояние ребенка.

Детям с подозрением на повреждение желудка рекомендуется провести общий осмотр, обратив особое внимание на живот (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). При разрывах желудка и проникновении его содержимого в брюшную полость развивается клиническая картина перитонита, которая характеризуется выраженной бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Нередким проявлением является вынужденное положение пациента: на левом боку с приведенными к животу коленями. При осмотре живота обращает внимание его вздутие и отсутствие в акте дыхания. Вздутие живота может быть обусловлено аэрофагией, внутрибрюшным кровотечением или пневмоперитонеумом. У 40% детей с травмой полых органов на передней брюшной стенке определяются различного размера ссадины и кровоподтеки.

Постоянными симптомами при пальпации живота являются боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, в основном в эпигастральной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии можно отметить ослабление или отсутствие печеночной тупости, при аускультации - отсутствие кишечных шумов.

Как и при травме других органов брюшной полости, частота сердечных сокращений и величина систолического и диастолического АД являются важными характеристиками состояния гемодинамики и могут указывать на состоявшееся или продолжающееся кровотечение.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для детей с травмой живота характерно достоверное снижение гематокрита, повышение уровней АЛТ и аспартатаминотрансферазы, лейкоцитов. В табл. 6-2 представлена чувствительность и специфичность лабораторного обследования при абдоминальной травме у детей (Хан Р.А. и др., 2018).

Если у пациентов в процессе клинических исследований появляется тахикардия, артериальная гипотензия, лейкоцитоз, повышение уровня сывороточной амилазы или развивается метаболический ацидоз, возможно, пропущено повреждение полого органа (Diebel L.N., 2013).

Гематурия обладает наиболее высокой специфичностью при абдоминальной травме у детей - 98,4 (95%ДИ 91,3-99,7) (Хан Р.А. и др., 2018).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить наличие свободного газа в брюшной полости при травме желудка у детей в 50-60% случаев (Siegel M.J., 1994; Sherman N.J., 1995; Stylianos S. et al., 2006). Свободный газ в брюшную полость попадает в результате разрыва желудка. В силу своих физических свойств газ стремится занять наиболее высокое положение в брюшной полости. При горизонтальном положении пациента на спине газ скапливается под передней брюшной стенкой, над печенью и кишечником. При вертикальном положении газ скапливается между диафрагмой и печенью.

При КТ-исследовании органов брюшной полости целесообразно использовать внутривенные контрастные препараты для уточнения различий между нормальной и патологической тканью органа. Гемодинамически стабильным пациентам без неврологической травмы рекомендуется введение оральных контрастных препаратов, потому что неконтрастные кишечные петли могут симулировать гематому или скопление жидкости.

ИНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика повреждений полых органов, основанная на тщательном физикальном обследовании, имеет более высокую специфичность, чем инструментальные методы диагностики (Хан Р.А. и др., 2018). Подтверждением этому является проспективное когортное исследование, которое показало, что совокупная чувствительность клинического обследования, лабораторного исследования некоторых параметров крови и УЗИ органов брюшной полости составляет 99,7% (табл. 6-3) (Хан Р.А. и др., 2018).

Наиболее чувствительным показателем оказалась болезненность при пальпации (68,2%; ДИ 45,1-86,1); кроме того, данный признак оказался высокоспецифичным (91,9%; ДИ 82,2-97,3). Наличие изолированной травмы живота также оказалось достаточно чувствительным признаком (63,6%). Помимо перитонита, наиболее специфичными показателями были вздутие живота, тахикардия, гипотония, контузия брюшной стенки и болезненность при пальпации. Специфичность всех клинических показателей оказалась выше 79%. Среди биохимических показателей повышенный уровень сывороточной амилазы обладает наибольшей чувствительностью. Высоким специфичным признаком было наличие гематурии (специфичность - 98%; ДИ 91,3-99,7%). Прогностическая ценность положительного и отрицательного результата для свободной жидкости в брюшной полости составила 80 и 90,6% соответственно (Хан Р.А. и др., 2018).

ЛЕЧЕНИЕ

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания: стабильная гемодинамика, отсутствие свободного газа в брюшной полости и признаков перитонита (Sherman N.J., 1995; Sjovall A. et al., 1997; Stylianos S. et al., 2006; Diebel L.N., 2013).

Консервативное лечение включает постельный режим, аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд, проведение инфузионной терапии и парентерального питания до стабилизации состояния пациента.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основными задачами хирургического лечения разрывов желудка являются остановка кровотечения и предупреждение инфицирования брюшной полости. Наиболее оптимальным доступом в брюшную полость является срединная лапаротомия. Мобилизация желудка облегчается после предварительной его декомпрессии назогастральным зондом. При мобилизации органа необходимо особое внимание уделить труднодоступным его областям: место перехода пищевода в желудок, дно желудка, малая кривизна и задняя стенка желудка. Доступ к месту перехода пищевода в желудок достигается путем разделения левой треугольной связки и мобилизации латерального сегмента левой доли печени. При разделении печеночно-желудочной связки необходимо следить за блуждающим нервом и его ветвями. Для обзора верхушки дна желудка необходимо выделить и перевязать короткие желудочные артерии. Задняя стенка желудка может быть исследована путем создания отверстия в бессосудистой зоне желудочно-ободочной связки вдоль большой кривизны желудка (Diebel L.N., 2013). Хирургическое лечение повреждений желудка проводится в зависимости от класса его повреждения. В частности, интрамуральные гематомы, соответствующие I степени повреждения органа, требуют гемостаза и ушивания узловыми швами. Небольшие перфорации (II степень повреждения) могут быть закрыты однорядным или двухрядным швами. При этом внутренние слои ушиваются непрерывным герметичным швом рассасывающей нитью, второй ряд швов выполняется серозно-мышеч-ными узловыми швами. По аналогичной методике могут быть ушиты разрывы больших размеров (III степень). Протяженные раны желудка могут потребовать выполнения проксимальной или дистальной его резекции с формированием анастомоза по Бильрот-1 или Бильрот-2 (Diebel L.N., 2013).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Родителям хорошо известны наиболее частые виды повреждений у детей, такие как ссадины, царапины, ушибы, растяжения, которые не являются опасными для жизни. Менее частыми, но потенциально более опасными являются повреждения органов брюшной полости, когда ребенок сталкивается с внешними факторами, обладающими большой энергией. Этот тип повреждения связан с автодорожными происшествиями, ездой на велосипеде, мотоцикле, при падении с высоты или контактных видах спорта. Повреждения органов брюшной полости могут сопровождаться быстрой потерей крови, что требует их ранней диагностики и транспортировки в специализированное лечебно-диагностическое отделение. Родители должны знать, что у ребенка с абдоминальной травмой могут отмечаться следующие признаки: боль в животе, усиление боли в животе при пальпации, напряжение передней брюшной стенки, боль, иррадиирущая в левое или правое плечо, кровь в моче, тошнота и рвота, быстрый пульс и снижение АД. Наиболее опасными являются быстрый пульс и снижение кровяного давления, которые свидетельствуют о кровотечении в брюшную полость, что требует экстренной госпитализации ребенка в хирургический стационар. Если показатели гемодинамики не стабилизируются после переливания препаратов крови и жидкости, то ребенку показано хирургическое лечение. При стабильных показателях кровяного давления и пульса пациенту выполняется УЗИ и КТ-исследование органов брюшной полости, от результатов которых будет зависеть тактика дальнейшего лечения ребенка.

Список литературы

КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Травма тонкой кишки - нарушение целости и функций тканей тонкой кишки вследствие внешнего воздействия (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Закрытая травма тонкой кишки может быть в результате следующих механизмов: размозжение, при котором кишка сдавливается между передней брюшной стенкой и позвоночником; повреждения, вызванные разрывом тонкой кишки и брыжейки в местах их прикрепления связками; прямой удар в живот, при котором происходит внезапное повышение давления в кишечной петле с перфорацией. Из перечисленных механизмов наиболее часто тонкая кишка повреждается при прямом ударе в живот - 79%, тогда как желудок при прямом ударе в живот повреждается в 4,7%, а толстая кишка - 9,5% (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Анатомические особенности тонкой кишки обусловливают ее повреждение в различных отделах. ДПК расположена забрюшинно и поэтому относительно неподвижна к позвоночнику, тощая кишка фиксирована связкой Трейтца, а подвздошная кишка фиксирована слепокишечной связкой. Большое значение имеет степень наполнения тонкой кишки ее содержимым, так как разрыв кишки возможен только при значительном ее наполнении и фиксации к задней брюшной стенке. В данном случае, помимо внешней травмирующей силы, воздействующей на кишку, действует сила изнутри кишечной петли (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Использование средств безопасности пассажиров способствует спасению жизни, но одновременно обусловливает высокую частоту специфических повреждений, включая перфорации кишечника. Синдром «ремня безопасности» характеризуется повреждением тонкой кишки, поперечным переломом тел поясничных позвонков, повреждением желудка или толстой кишки (Diebel L.M., 2013). Частота перфораций тонкой кишки значительно выше у пристегнутых пассажиров, чем у пострадавших без ремней безопасности (6% и 2% соответственно). По данным многоцентрового исследования Восточной ассоциации хирургов-травматологов, наличие синдрома «ремня безопасности» свидетельствует об увеличении относительного риска перфораций тонкой кишки у пострадавших вследствие дорожно-транспортных происшествий на 4,7% (Diebel L.M., 2013). Травма, связанная с насилием по отношению к детям, в последнее время стала встречаться чаще. На случаи такой травмы приходится более одной четверти всех госпитализаций по поводу травмы живота у детей в возрасте до одного года (Тихомирова О.Е. и др., 2015). Из 52 детей, получивших травму в случаях жестокого обращения с диагнозом «сочетанная травма и закрытая травма живота», повреждения тонкой кишки были выявлены у 36 (69,2%) детей (Тихомирова О.Е. и др., 2015). Травмы характеризовались локальными гематомами в области перфорации - 21 ребенок, интрамуральны-ми гематомами - 12 детей, множественными разрывами кишки - 3 ребенка. Среди наиболее частых причин травмы тонкой кишки можно отметить автодорожные происшествия - 74%, прямой удар в живот - 10%, падение с высоты - 8% (Sherman N.J., 1995). Механизм отсроченных разрывов тонкой кишки связан с частичным повреждением слоев кишки, которое со временем становится полнослойным (Sherman N.J., 1995).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Данные литературы свидетельствуют о следующей частоте повреждений различных отделов тонкой кишки: ДПК - 4,7%, тощая кишка - 63,8%, подвздошная кишка - 10,5% (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Следует отметить, что наиболее часто тонкая кишка повреждается вследствие прямого удара в живот - 68,5%, при этом частота травмы тощей кишки составляет 59%, подвздошной кишки - 5,7%, ДПК - 3,8%. В популяционных исследованиях установлено, что при закрытой травме живота частота разрывов тонкой кишки колеблется от 2,1% до 9,8% (Sherman N.J., 1995). В другом популяционном исследовании показано, что из 103 864 детей из 28 центров закрытая травма ДПК наблюдалась у 206 (0,2%), из которых только у 30 (14%) имелся полнослойный ее разрыв (Stylianos S. et al., 2006). О редкости повреждений ДПК свидетельствует многоцентровое исследование: в среднем ежегодно в крупных хирургических госпиталях оперируются 0,67% пациентов с травмой ДПК, возраст которых составляет 8,35±3,9 года и 60% составляют мальчики (Gutierres I.M. et al., 2012). Исследование из Стокгольма (Швеция), где летальная травма у детей более низкая, чем в других высокопромышленных городах, показало следующие эпидемиологические особенности. Если летальность среди детей при травме в США составляет 18,3 на 100 000 детей, то в Швеции - 6,4 на 100 000 детей, что обусловлено низким процентом дорожно-транспортных происшествий. В крупном детском госпитале Стокгольма в течение 15 лет (1979-1993) наблюдалось только 203 ребенка с травмой органов брюшной полости. Повреждения ЖКТ наблюдались у 19 (9,4%) детей, из которых разрыв ДПК диагностирован у 6 детей, разрыв тощей кишки - у 3 детей (Sjovall A., 1997).

КОДИРОВАНИЕ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация, разработанная А.Г. Пугачевым и Е.И. Финкельсоном (1981), аналогична по своему строению классификациям при повреждениях других органов брюшной полости:

I степень:

А - ушибы стенки полого органа с наличием различных по величине и числу гематом;

Б - надрывы серозной оболочки и слоев мышечной оболочки без вскрытия просвета органа;

II степень: рана, проникающая в просвет органа, единичная или множественная. Продольные разрывы брыжейки;

III степень: полный циркулярный разрыв органа. Разрыв или отрыв брыжейки;

IV степень: размозжение полого органа.

В соответствии с данной классификацией наиболее частым классом были II и III степени повреждения тонкой кишки - 50% и 20% соответственно. Проникающие раны желудка и ДПК встречались с частотой не более 5%, толстой кишки - 4%.

В настоящее время наиболее практичны классификации, предложенные AAST (Moore E.E. et al., 1990).

По данным литературы, частота повреждений ДПК I степени составляет 31%, II степени - 31%, III степени - 26%, IV степени - 7%, V степени - 5% (Clendenon J.N. et al., 2004).

ДИАГНОСТИКА

Комбинация физикального обследования, обзорной рентгенографии органов брюшной полости, контрастного рентгенологического исследования, КТ-исследования помогает в диагностике подозреваемого повреждения тонкой кишки.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Тщательный сбор информации о механизме травмы позволяет предположить характер повреждения органов брюшной полости. В частности, вероятность повреждения ДПК возрастает при указании в анамнезе на дорожно-транспортные происшествия, а тощей кишки - при прямом ударе в живот. Даже непроникающие ранения тонкой кишки у детей могут давать клинику шока. Поэтому боль в животе, которая носит интенсивный характер, часто с потерей сознания в момент травмы, является ведущим анамнестическим признаком повреждения тонкой кишки. Тошнота и рвота также имеют важное значение в постановке диагноза травмы кишечника. При этом рвота может быть ранней и поздней, однократной и многократной. Ранняя рвота носит рефлекторный характер, поздняя рвота свидетельствует о развивающемся перитоните (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Внимательное физикальное обследование является важным в диагностике повреждений тонкой кишки. Физикальное обследование бывает положительным у 90% детей с данным видом закрытой травмы (Gutierres I.M. et al., 2012).

Обследование ребенка с травмой живота начинается с оценки общего состояния, которое в большинстве случаев бывает средней степени тяжести или тяжелым. Многоцентровые исследования, посвященные травме ДПК у детей, свидетельствуют о том, что средние значения степени тяжести травмы в соответствии со шкалой ISS составляют 18 для всех пациентов, 10 - для детей с неоперативным лечением и 23 - для пациентов, требующих хирургического лечения. Средние значения для оценки степени тяжести по PTS колебались от 9 до 11 в зависимости от консервативного или хирургического лечения (Clendenon J.N. et al., 2004).

При внешнем осмотре необходимо уделить особое внимание кожным покровам передней брюшной стенки. При этом можно отметить ссадины и кровоизлияния в виде петехий или гематом, локализация которых соответствует месту повреждения полого органа (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). При разрывах тонкой кишки и проникновении ее содержимого в брюшную полость развивается клиническая картина перитонита, которая характеризуется выраженной бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Нередким проявлением является вынужденное положение пациента: на левом боку с приведенными к животу коленями. При осмотре живота обращает внимание его вздутие и отсутствие в акте дыхания. Метеоризм объясняется травмой нервно-рефлекторного аппарата ЖКТ. Метеоризм, который появляется через несколько часов после травмы, может свидетельствовать о развивающемся перитоните. Метеоризм появляется у 65% детей с травмой тонкой кишки, нуждающихся в хирургическом лечении (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Отсутствие в акте дыхания передней брюшной стенки может свидетельствовать о травме кишечника при развитии перитонита. Частота проявления данного симптома составляет 64% у детей с травмой кишечника, требующих хирургического лечения (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981).

При пальпации передней брюшной стенки отмечается болезненность без четкой локализации. При повреждении ДПК типична локализация боли в эпигастральной области, при повреждении тощей кишки в области левого подреберья, подвздошной кишки - в правой подвздошной области или над лобком. Важно отметить, что по прошествии времени (более часа с момента травмы) локальный характер боли теряет свою ценность, так как боль становится разлитой, без четкой локализации и не может служить основанием для постановки топического диагноза (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Напряжение мышц передней брюшной стенки встречается постоянно при повреждении тонкой кишки. Наиболее выраженное напряжение можно наблюдать в месте ушиба передней брюшной стенки. Этот симптом отчетливо проявляется через некоторое время (более 6 ч) после травмы. Напряжение мышц передней брюшной стенки через несколько часов после травмы может носить разлитой характер. Предполагается, что этот симптом есть результат защитной реакции организма, обеспечивающей достаточную неподвижность кишечника (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Симптом Щеткина- Блюмберга - один из наиболее постоянных признаков при повреждении тонкой кишки. Более отчетливо этот симптом проявляется при легкой перкуссии передней брюшной стенки. Данный симптом бывает положительным у 84% детей с травмой тонкой кишки, нуждающихся в хирургическом лечении (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Отсутствие или резкое снижение перистальтики кишечника - один из достоверных симптомов закрытой травмы кишечника. В ранние часы после травмы этот симптом носит рефлекторный характер, а в поздние - является проявлением пареза кишечника.

Диагностика повреждений полых органов, основанная на тщательном физикальном обследовании, имеет более высокую специфичность, чем инструментальные методы диагностики (Хан Р.А. и др., 2018). Подтверждением этому является проспективное когортное исследование, которое показало, что совокупная чувствительность клинического обследования, лабораторного исследования некоторых параметров крови и УЗИ органов брюшной полости составляет 99,7% (см. табл. 6-3) (Хан Р.А. и др., 2018).

Наиболее чувствительным показателем оказалась болезненность при пальпации (68,2%; ДИ 45,1 86,1); кроме того, данный признак оказался высокоспецифичным (91,9%; ДИ 82,2-97,3%). Наличие изолированной травмы живота также оказалось достаточно чувствительным признаком (63,6%). Помимо перитонита, наиболее специфичными показателями были вздутие живота, тахикардия, гипотония, контузия брюшной стенки и болезненность при пальпации. Специфичность всех клинических показателей оказалась выше 79%. Среди биохимических показателей повышенный уровень сывороточной амилазы обладает наибольшей чувствительностью. Высоким специфичным признаком было наличие гематурии (специфичность - 98%; ДИ 91,3-99,7%). Прогностическая ценность положительного и отрицательного результата для свободной жидкости в брюшной полости составила 80 и 90,6% соответственно (Хан Р.А. и др., 2018).

Клинические различия между гематомой и разрывом ДПК представлены в табл. 7-3 (Stylianos S. et al., 2006).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для детей с травмой живота характерны достоверное снижение гематокрита, повышение уровней АЛТ и аспартатаминотрансферазы, лейкоцитов. В табл. 7-4 представлены чувствительность и специфичность лабораторного обследования при абдоминальной травме у детей (Хан Р.А. и др., 2018).

Гематурия обладает высокой специфичностью при абдоминальной травме у детей - 98,4 (ДИ 91,3-99,7) (Хан Р.А. и др., 2018).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагноз повреждения кишечника при обзорной рентгенографии органов брюшной полости основывается на наличии пневмоперитонеума, интрамурального воздуха (свободный газ, расположенный полностью или частично в забрюшинном пространстве). Однако диагностическая ценность этих симптомов низкая и составляет не более 20% (Sherman N.J., 1995). Контрастное исследование кишечника полезно в диагностике гематом ДПК, но его диагностическая ценность ограничена при травме дистального отдела тонкой кишки.

Ультразвyковые признаки травмы кишечника и брыжейки можно разделить на прямые и косвенные (Алексеечкина О.А. и др., 2013; Miele V. et al., 2016). Прямые признаки: дефект стенки тонкой кишки, локальное утолщение и расслоение кишечной стенки, гематома кишечной стенки, гематома брыжейки кишечника. К косвенным признакам относят свободную жидкость в брюшной полости, динамическую кишечную непроходимость, инфильтрацию тканей брыжейки тонкой кишки, появление мелких плотных частиц в содержимом брюшной полости и утолщение листков брюшины или признаки перитонита. В первые часы после травмы при УЗИ определяется гемоперитонеум и гематомы брыжейки тонкой кишки. В процессе динамического наблюдения количество жидкости в брюшной полости увеличивается, появляются фрагментарное утолщение париетального листка брюшины и наложения фибрина в виде структур повышенной эхогенности на петлях тонкой кишки, указывающие на развитие перитонита. Начиная со вторых суток после травмы на фоне пареза кишечника отмечается инфильтрация брыжейки тонкой кишки с формированием объемного образования, пониженной эхогенности - гематома брыжейки без повреждения кишечной стенки (Алексеечкина О.А. и др., 2013).

Установление повреждений органов брюшной полости требует использования внутривенных контрастных препаратов для уточнения различий между нормальной и патологической тканью органа. Обычно используется 50% или 60% раствор ионического контрастного вещества в дозе 2 мл/кг внутривенно. Гемодинамически стабильным пациентам без неврологической травмы рекомендуется введение оральных контрастных препаратов, потому что неконтрастные кишечные петли могут симулировать гематому или скопление жидкости. Если предполагается повреждение проксимальных отделов ЖКТ, то исследование можно начать через 10-15 мин после введения контрастного вещества. При подозрении на повреждение дистального отдела ЖКТ исследование рекомендуется начать через 45-60 мин поле дачи контрастного вещества. Объем контрастного вещества должен равняться среднему объему одноразового приема пищи. Применение седативных препаратов противопоказано у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой или имеющих риск аспирации. Однако дети младше 5 лет могут требовать введения седативных препаратов для снятия беспокойства и улучшения качества обследования. Наличие свободной жидкости в брюшной полости при отсутствии повреждения паренхиматозного органа дает основание заподозрить травму полого органа (Siegel M.J., 1994).

Контрастное КТ-исследование - способ диагностики повреждений кишки из-за способности непосредственно визуализировать интра- и экстраперитонеальные структуры. При КТ-исследовании интрамуральная гематома проявляется утолщением складок слизистой оболочки или массой, которая суживает просвет кишки. КТ-плотность интрамуральной гематомы относительно высокая вскоре после травмы и снижается постепенно со временем. Разрыв забрюшинной части ДПК следует подозревать при наличии газа или контрастного вещества в правом парадуоденальном и параренальном пространствах. Газ может быть обнаружен в правом околопочечном пространстве, внутрибрю-шинно или в других ретроперитонеальных пространствах, когда имеет место значительный разрыв ДПК. При разрыве подвздошной кишки можно обнаружить скопление газа или контрастного вещества в брюшной полости, ограниченные области утолщения кишечной стенки и высокой плотности сгустки крови, прилежащие к кишке. Свободный воздух в брюшной полости может наблюдаться сначала в средней части живота или под печенью. Небольшие скопления воздуха лучше визуализируются на широком КТ-окне (легочное окно), чем на стандартном мягкотканевом окне. Гематомы брыжейки определяются в виде мягкотканных масс, часто смещая кишечную петлю или вызывая частичную обструкцию кишки. Иногда кровотечение в брыжейку может вызвать диффузную инфильтрацию жировой клетчатки брыжейки и проявляться в виде полос мягкотканной плотности (Siegel M.J., 1994; Miele V. et al., 2016).

Возможные ошибки при КТ-исследовании. Нормальные КТ сканы при наличии разрыва тонкой кишки могут быть получены из-за того, что исследование проведено непосредственно после травмы, до значительного скопления крови или воздуха в брюшной полости. Поэтому любой ребенок с абдоминальной травмой и отрицательным КТ-сканом должен подвергаться повторному обследованию. Контрастное КТ-исследование ЖКТ с предварительным горизонтально сканирующим лучом является правильным в этой ситуации (Siegel M.J., 1994). Таким образом, контрастное КТ-исследование является первоначальным методом диагностики у детей со стабильной гемодинамикой и подозрением на травму кишечника. КТ-исследование может быстро определить локализацию и протяженность повреждения органа, оценить количество крови в брюшной полости и установить другие интраабдоминальные повреждения. Диагностическая информация может быть полезной в определении тактики лечения пациентов с закрытой травмой кишечника. Диагностическая чувствительность и специфичность КТ-исследования при повреждениях кишечника и брыжейки составляет 88,3 и 99,4% соответственно (Diebel L.M., 2013). Результаты многоцентрового исследования свидетельствуют о том, что при травме ДПК свободная жидкость при КТ-исследовании определяется в 100% случаев, а свободный воздух - в 52% случаев (табл. 7-5) (Gutierres I.M. et al., 2012).

Диагностическая лапароскопия может стать информативной альтернативой лапаротомии у гемодинамически стабильных пациентов. Основным ограничительным фактором к выполнению диагностической лапароскопии является относительная невозможность определить перфорацию полого органа и почти 100% конвертируемость метода (Diebel L.M., 2013).

ЛЕЧЕНИЕ

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

В соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия»» (приказ МЗ РФ от 31.10.2012 № 562н) дети с подозрением на травму тонкой кишки бригадой скорой медицинской помощи должны доставляться в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение анестезиологии-реанимации и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей. Медицинская помощь детям с травмой тонкой кишки должна быть специализированной и оказываться врачами - детскими хирургами. При подозрении или выявлении у ребенка травмы тонкой кишки врачи общей практики, скорой медицинской помощи, врачи-педиатры должны направить ребенка к врачу - детскому хирургу. Не следует стремиться к подтверждению диагноза на догоспитальном этапе. Предположение о наличии повреждения тонкой кишки у ребенка на основании анамнеза и первичной оценки симптомов на догоспитальном этапе является основанием для экстренного направления в детское хирургическое отделение.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания: пациенты со стабильной гемодинамикой, при отсутствии свободного газа в брюшной полости и признаков перитонита (Rickets R., 1995; Clendenon J.N. et al., 2004).

Неоперативное лечение детей с повреждением ДПК возможно и безопасно в 40% случаев при дооперационной диагностике интрамуральных гематом, не вызывающих сужения просвета кишки (Rickets R., 1995; Clendenon J.N. et al., 2004). Консервативное лечение включает назогастральную аспирацию и внутривенную инфузионную терапию и парентеральное питание.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основными задачами хирургического лечения разрывов тонкой кишки являются остановка кровотечения и предупреждение инфицирования брюшной полости. Наиболее оптимальным доступом в брюшную полость является срединная лапаротомия. В связи с редкостью травмы ДПК у детей используется тактика хирургического лечения, описанная для взрослых пациентов (Миннуллин М.М. и др., 2016; Stylianos S. et al., 2006; Rickets R., 1994; Gutierres I.M. et al., 2012; Kashuk J.L. et al., 2013; Wyrzykowski A.D. et al., 2013).

Рациональное лечение возможно с учетом класса повреждения ДПК. Необходимо тщательно осмотреть переднюю и заднюю поверхности ДПК от привратника до брыжеечных сосудов и далее. Так как ДПК и ПЖ тесно связаны, их можно обследовать после мобилизации по Кохеру. При этом освобождение нисходящей части ДПК осуществляется путем рассечения париетальной брюшины по правому латеральному краю кишки. Это позволяет осмотреть переднюю и заднюю поверхности второй и третьей части ДПК, а также головку ПЖ. Осмотр четвертой части ДПК возможен после пересечения связки Трейтца. Интрамуральные гематомы (класс I) характеризуются скоплением крови под серозной оболочкой кишки. При небольших гематомах с минимальным уменьшением просвета кишки рекомендуется ограничиться назогастральной интубацией. Большие гематомы, сдавливающие просвет кишки, требуют ее эвакуации. Для этого выполняют разрез серозной оболочки кишки вдоль ее латерального края, после чего гематома аспирируется. Важно при этом сохранить целостность нижележащих слоев стенки кишки. В случае сомнений целостности слизистой оболочки рекомендуется выполнить исследование с метиленовым синим, разведенным в изотоническом растворе натрия хлорида и введенным через назогастральный зонд. Ограниченные разрывы ДПК с минимальным разрушением тканей можно ушить однорядным швом по направлению вдоль раны без постановки дренажных систем (Rickets R., 1994; Kashuk J.L. et al., 2013). При обширных разрывах ДПК (класс III) с минимальным повреждением ПЖ рекомендуется мобилизация соответствующего сегмента, его резекция и первичный анастомоз «конец в конец» с дополнительной назогастральной аспирацией (Rickets R., 1994). В тех случаях, когда создание первичного анастомоза ДПК невозможно из-за значительного натяжения, рекомендуется операция выключения привратника и гастроеюноанастомоз (Rickets R., 1994; Kashuk J.L. et al., 2013). Доступ к привратнику осуществляется изнутри через гастротомию вдоль большой кривизны желудка. Привратник зашивается нерассасывающимся швом, после чего формируется гастроеюностомия, при которой петля тощей кишки подшивается к гастротомии на большой кривизне желудка. Эта операция позволяет отвести желудочное содержимое от места ушивания разрыва ДПК. Таким образом, операция выключения привратника состоит из ушивания разрыва ДПК, гастротомии в антральном отделе желудка, через которую привратник ушивается нерассасывающимся швом, и из формирования петлевой гастроеюностомии «бок в бок». Просвет привратника восстанавливается у 94% пациентов через три недели независимо от характера шовного материала (Rickets R., 1994). Показания к данной операции: задержка в диагнозе и лечении более 24 ч с момента травмы, разрыв более 75% окружности ДПК, значительные нарушения кровоснабжения ДПК, сочетанные повреждения головки ПЖ или дистальной части общего желчного протока (Rickets R., 1994; Stylianos S. et al., 2006). При разрывах IV класса может быть использована «дивертикуляризация» ДПК, которая включает следующие этапы: ушивание разрывов ДПК, резекцию антрального отдела желудка с последующим гастроеюноанастомозом «конец в бок», трубчатую дуо-деностому и обширное дренирование (Rickets R., 1994; Stylianos S. et al., 2006). Массивные разрывы и деваскуляризация второй части ДПК с отрывом фатеровой ампулы или дистальной части общего желчного протока (класс IV-V) в условиях нестабильной гемодинамики рекомендуется лечить методом поэтапной реконструкции (контроль повреждения). Используют три общепринятые стадии контроля повреждения: ограниченное вмешательство для прекращения кровотечения и контаминации, реанимацию и интенсивную терапию до восстановления нормального состояния сердечно-сосудистой системы, повторную операцию для окончательного восстановления после повреждений, поиск пропущенных повреждений (Wyrzykowski A.D. et al., 2013). При массивных повреждениях ДПК и головки ПЖ с повреждением общего желчного протока рекомендуется панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple). Данная операция выполняется очень редко, так как показаниями к ней являются наиболее тяжелые сочетанные повреждения ДПК и ПЖ, при значительных нарушениях кровоснабжения, когда последующая реконструктивная операция невозможна (Stylianos S. et al., 2006).

Современные многоцентровые исследования, касающиеся результатов лечения повреждений ДПК, показывают, что неоперативное лечение возможно у 30-40% детей, в основном с I-II классом повреждения. Ушивание разрывов кишки одноили двухрядным швом выполняется в 60-70% всех случаев травмы ДПК, а резекция части кишки с последующей реконструкцией требуется у 30-40% детей. При этом частота реконструктивных операций, включая ушивание привратника с гастроеюноанастомозом, составляет не более 16%. Ни одному из 96 детей с травмой ДПК из17 госпиталей США не потребовалось выполнения панкреатодуоденальной резекции. Частота послеоперационных осложнений составляет 43%, и она зависит от сроков госпитализации с момента травмы. Осложнения при госпитализации до 24 ч встречаются с частотой 29%, тогда как после 24 ч - 43%. В структуре всех послеоперационных осложнений илеус составляет 45%, раневая инфекция - 23%, травматический панкреатит - 17%, внутрибрюшные абсцессы - 9%, панкреатические и кишечные свищи - не более 5%. Летальность колеблется от 0 до 4% (Clendenon J.N. et al., 2004; Stylianos S. et al., 2006; Gutierres I.M. et al., 2012).

При повреждении тощей или подвздошной кишки рекомендуется их тщательный осмотр на всем протяжении для обнаружения полнослойных разрывов. Решение о резекции кишки или ее ушивании рекомендуется принять только после оценки локализации перфорационных отверстий и адекватности кровоснабжения соответствующих участков кишки (Diebel L.M., 2013). Дальнейшая тактика лечения определяется классом повреждения тонкой кишки. При разрывах тонкой кишки диаметром менее 50% ее окружности проводится иссечение в пределах здоровых тканей и первичное ушивание одноили двухрядным швом. При разрывах кишки более 50% ее окружности рекомендуется выполнить резекцию с последующим межкишечным анастомозом «конец в конец». При полном пересечении кишки рекомендуется выполнить резекцию поврежденного участка и сформировать анастомоз «конец в конец». Аналогичная тактика лечения рекомендуется и при IV классе повреждения тонкой кишки. При обширной травме тонкой кишки и брыжейки (V класс) следует выполнить резекцию пораженного участка с последующим формированием анастомоза. При разрывах подвздошной кишки с инфицированием брюшной полости тонкокишечным содержимым, особенно при задержке в диагнозе и операции, целесообразна резекция пораженной части и выведение илеостомы. В хирургии взрослых пациентов с травмой тонкой кишки наиболее частым методом лечения является ушивание дефекта с назоинтестинальной интубацией (36%.) Резекция тонкой кишки с последующим анастомозом выполняется у 25% пациентов, а резекция и формирование кишечной стомы - у 30% больных. Летальность при травме тонкой кишки у взрослых пациентов составляет 8,3% (Миннуллин М.М. и др., 2016).

РЕАБИЛИТАЦИЯ

См. главу 5.

В связи с опасностью развития спаечной кишечной непроходимости рекомендуется проведение профилактических курсов противоспаечной терапии.

Список литературы

КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Травма толстой кишки - нарушение целости и функций тканей толстой кишки вследствие внешнего воздействия (Энциклопедический словарь медицинских терминов, 1984).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Толстая кишка, как и другие органы брюшной полости, может повреждаться в результате прямого удара в живот, сдавления или противоудара. При прямом ударе в живот толстая кишка повреждается в 9,5% случаев, тогда как тонкая кишка - в 79% (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Не менее важную роль играют предрасполагающие факторы, способствующие в данный момент разрыву толстой кишки, в частности, степень ее наполнения жидкими или плотными массами, степень давления внутри органа. Большое значение имеют анатомические особенности толстой кишки: высокая подвижность поперечной ободочной и сигмовидной кишок в связи с наличием в них длинной брыжейки и опасностью более частого повреждения при механизме противоудара или отрыва брыжейки. Раздавливание толстой кишки может наступить в результате попадания ее между травмирующим предметом и костями скелета, в частности при переломах костей таза. В этом случае повреждение толстой кишки бывает наиболее тяжелым из-за сочетанного характера травмы. Отрыв петли толстой кишки возможен в результате фиксации ее брыжейки при продолжающемся движении кишечной петли либо фиксации петли кишечника при натягивании корня брыжейки (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Повреждение толстой кишки возможно при резком торможении автомобиля, когда в нем находится ребенок, пристегнутый ремнями безопасности. В этом случае происходит сдавление органов брюшной полости, включая толстую кишку, между фиксированным ремнем безопасности и позвоночником (Gutierres I.M. et al., 2012).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В структуре всех повреждений ЖКТ у детей травма толстой кишки составляет 11,5%, тогда как тонкой кишки - 80% (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). В крупном детском госпитале Стокгольма в течение 15 лет (1979-1993 гг.) лечились 203 ребенка с травмой органов брюшной полости. Повреждения ЖКТ наблюдались у 19 (9,4%) детей, из которых разрыв толстой кишки диагностирован у 3 детей. Таким образом, частота повреждений толстой кишки среди всех травм органов брюшной полости составляет 1,5%, а в структуре повреждений ЖКТ - 15,8% (Sjovall A. et al., 1997). Аналогичные данные о частоте травмы толстой кишки приводят и другие авторы. Из 870 пациентов с закрытой травмой живота повреждения толстой кишки отмечались только у 11 (1,3%) (Gutierres I.M. et al., 2012). Недавние популяционные исследования показали, что среди всех детей с различными видами травмы частота повреждений толстой кишки составляет 0,25% (Choi P.M. et al., 2017). Сигмовидная кишка повреждается в 16% случаев, восходящая и поперечно-ободочная - в 13% и нисходящая - в 9,6% случаев. При сочетанных повреждениях наиболее часто наблюдается травма тонкой кишки - 32%. Сочетанная черепно-мозговая травма встречается у 19% детей с повреждением толстой кишки (Choi P.M. et al., 2017). Более редкое повреждение толстой кишки по сравнению с другими отделами кишечника объясняется чисто анатомическими особенностями ее положения. На значительном протяжении она защищена реберными дугами от внешнего воздействия травмирующей силы.

КОДИРОВАНИЕ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ

10-ГО ПЕРЕСМОТРА

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация, разработанная А.Г. Пугачевым и Е.И. Финкельсоном (1981), аналогична по своему строению классификациям при повреждениях других органов брюшной полости:

I степень:

А - ушибы стенки полого органа с наличием различных по величине и числу гематом;

Б - надрывы серозной оболочки и слоев мышечной оболочки без вскрытия просвета органа;

II степень: рана, проникающая в просвет органа, единичная или множественная. Продольные разрывы брыжейки;

III степень: полный циркулярный разрыв органа. Разрыв или отрыв брыжейки;

IV степень: размозжение полого органа.

В соответствии с данной классификацией частота повреждений толстой кишки I степени составляла 50%, II степени - 50%. Из 12 пациентов с травмой толстой кишки не было детей с III и IV степенью повреждения. В равной степени наблюдались повреждения слепой кишки (41,5%) и ободочной кишки (41,5%), и у 16,5% детей отмечалась травма сигмовидной кишки (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981).

В настоящее время наиболее практичны классификации, предложенные AAST (Moore E.E. et al., 1990).

ДИАГНОСТИКА

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Тщательный сбор информации о механизме травмы и жалобах позволяет предположить характер повреждения органов брюшной полости (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981; Stylianos S. et al., 2006; Velmahos G.C., 2013).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Первичное физикальное обследование и при необходимости повторные осмотры пациента имеют более высокую степень диагностики, чем УЗИ и КТ брюшной полости. Физикальное обследование бывает положительным у 90% детей с закрытой травмой кишечника (Хан Р.А. и др., 2018; Stylianos S. et al., 2006; Velmahos G.C., 2013).

Обследование ребенка с травмой живота начинается с оценки общего состояния, которое в большинстве случаев бывает средней степени тяжести или тяжелым. Недавние популяционные исследования показали, что средние значения ISS при травме толстой кишки у детей равняются 15,7, что свидетельствует об умеренной степени тяжести пациентов (Choi P.M. et al., 2017).

При внешнем осмотре необходимо уделить особое внимание кожным покровам передней брюшной стенки. При этом можно отметить ссадины и кровоизлияния в виде петехий или гематом, локализация которых соответствует месту повреждения полого органа (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). При разрывах толстой кишки и проникновении ее содержимого в брюшную полость развивается клиническая картина перитонита, которая характеризуется выраженной бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Нередким проявлением является вынужденное положение пациента: на левом боку с приведенными к животу коленями. При осмотре обращает внимание вздутие живота и отсутствие в акте дыхания. Метеоризм, или вздутие живота вследствие скопления газов в кишечнике, носит динамический характер и обусловлен нарушением двигательной функции кишечника. Метеоризм, который появляется через несколько часов после травмы, может свидетельствовать о развивающемся перитоните. Метеоризм появляется у 64% детей с травмой толстой кишки, и у 45% детей он появляется в первые 6 ч после травмы (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Отсутствие в акте дыхания передней брюшной стенки может свидетельствовать о травме кишечника при развитии перитонита. Частота проявления данного симптома составляет 64% у детей с травмой кишечника, требующих хирургического лечения (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981).

При повреждении слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки локализация боли при пальпации определяется в правой подвздошной области и в левой подвздошной области - при повреждениях сигмовидной кишки. При госпитализации ребенка в стационар позднее 1 ч после травмы локальный симптом боли теряет свою ценность, боль носит уже разлитой характер без четкой локализации и не может служить основанием для постановки топического диагноза (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Однако боль при пальпации живота является наиболее чувствительным показателем абдоминальной травмы у детей (68,2%; 95% ДИ 45,1-86,1%); кроме того, данный признак оказался высокоспецифичным (91,9%; 95% ДИ 82,2-97,3%) (Хан Р.А. и др., 2018).

Напряжение мышц передней брюшной стенки встречается постоянно при повреждении толстой кишки. Наиболее выраженное напряжение можно наблюдать в месте ушиба передней брюшной стенки. Этот симптом отчетливо проявляется по прошествии некоторого времени (более 6 ч) после травмы. Напряжение мышц передней брюшной стенки через несколько часов после травмы может носить разлитой характер. Разлитое напряжение мышц брюшной стенки отмечается у 67% детей с повреждениями полых органов (Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981). Симптом Щеткина-Блюмберга - один из наиболее постоянных признаков при повреждении толстой кишки. Более отчетливо этот симптом проявляется при легкой перкуссии передней брюшной стенки. Отсутствие или резкое снижение перистальтики кишечника - один из достоверных симптомов закрытой травмы кишечника. В ранние часы после травмы этот симптом носит рефлекторный характер, а в поздние - является проявлением пареза кишечника. Отсутствие кишечных шумов при аускультации указывает на прогрессирующее раздражение брюшины и усиливающуюся болезненность.

Совокупная чувствительность наиболее чувствительных симптомов при травме живота представлена в табл. 6-3 (см. главу 6).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностическая информативность лабораторных тестов при травме живота у детей представлена в табл. 7-4 (см. главу 7).

Гематурия обладает наиболее высокой специфичностью при абдоминальной травме у детей - 98,4% (ДИ 91,3-99,7%) (Хан Р.А. и др., 2018).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагноз повреждения кишечника при обзорной рентгенографии органов брюшной полости основывается на наличии пневмопери-тонеума, интрамурального воздуха (свободный газ, расположенный полностью или частично в забрюшинном пространстве). Однако диагностическая ценность этих симптомов низкая и составляет не более 20% (Sherman N.J., 1995).

Ультразвуковые признаки травмы кишечника и брыжейки можно разделить на прямые и косвенные (Алексеечкина О.А. и др., 2013). Прямые признаки: дефект стенки толстой кишки, локальное утолщение и расслоение кишечной стенки, гематома кишечной стенки, гематома брыжейки кишечника. К косвенным признакам можно отнести свободную жидкость в брюшной полости, динамическую кишечную непроходимость, инфильтрацию тканей брыжейки толстой кишки, появление мелких плотных частиц в содержимом брюшной полости и утолщение листков брюшины или признаки перитонита. В первые часы после травмы при УЗИ определяется гемоперитонеум и гематомы брыжейки толстой кишки. В процессе динамического наблюдения количество жидкости в брюшной полости увеличивается, появляются фрагментарное утолщение париетального листка брюшины и наложения фибрина в виде структур повышенной эхогенности на петлях кишки, указывающие на развитие перитонита. Начиная со вторых суток после травмы на фоне пареза кишечника отмечается инфильтрация брыжейки толстой кишки с формированием объемного образования, пониженной эхогенности - гематома брыжейки без повреждения кишечной стенки (Алексеечкина О.А. и др., 2013).

При КТ-исследовании интрамуральная гематома проявляется утолщением складок слизистой оболочки или массой, которая суживает просвет кишки. КТ-плотность интрамуральной гематомы относительно высокая вскоре после травмы и снижается постепенно со временем. Свободный воздух в брюшной полости может наблюдаться сначала в средней части живота или под печенью. Небольшие скопления воздуха лучше визуализируются на широком КТ-окне (легочное окно), чем на стандартном мягкотканевом окне. Гематомы брыжейки определяются в виде мягкотканных масс, часто смещая кишечную петлю или вызывая частичную обструкцию кишки. Иногда кровотечение в брыжейку может вызвать диффузную инфильтрацию жировой клетчатки брыжейки и проявляться в виде полос мягкотканной плотности (Miele V. et al., 2016). Тройное контрастное исследование (оральное, внутривенное, ректальное) является обременительным, излишним и потенциально вредным (Velmahos G.C., 2013). Аргументируется это тем, что оральное контрастирование, затягивая время исследования, не увеличивает чувствительность диагностики при повреждении толстой кишки. Ректальное контрастирование также не имеет преимуществ, так как трудно представить, что через перфорацию ободочной кишки, которая пропускает контраст, уже не вышел воздух. КТ с внутривенным контрастированием является информационным исследованием, чувствительность и специфичность которого составляет 90% и 96% соответственно (Velmahos G.C., 2013).

Возможные ошибки при КТ-исследовании. Нормальные КТ-сканы при наличии разрыва толстой кишки могут быть получены из-за того, что исследование проведено непосредственно после травмы, до значительного скопления крови или воздуха в брюшной полости. Поэтому любой ребенок с абдоминальной травмой и отрицательным КТ-сканом должен подвергаться повторному обследованию. Контрастное КТ-исследование ЖКТ с предварительным горизонтально сканирующим лучом является правильным в этой ситуации (Miele V. et al., 2016). Таким образом, контрастное КТ-исследование является первоначальным методом диагностики у детей со стабильной гемодинамикой и подозрением на травму кишечника. КТ-исследование может быстро определить локализацию и протяженность повреждения органа, оценить количество крови в брюшной полости и установить другие интраабдоминальные повреждения. Диагностическая информация может быть полезной в определении тактики лечения пациентов с закрытой травмой кишечника. Диагностическая чувствительность и специфичность КТ-исследования при повреждениях кишечника и брыжейки составляет 88,3% и 99,4% соответственно (Diebel L.N., 2013).

Диагностическая лапароскопия может стать информативной альтернативой лапаротомии у гемодинамически стабильных пациентов. Основным ограничительным фактором к выполнению диагностической лапароскопии является относительная невозможность определить перфорацию полого органа и почти 100% конвертируемость метода (Diebel L.N., 2013).

ЛЕЧЕНИЕ

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

В соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия»» (приказ МЗ РФ от 31.10.2012 № 562н) дети с подозрением на травму толстой кишки бригадой скорой медицинской помощи должны доставляться в медицинские организации, имеющие в своей структуре отделение анестезиологии-реанимации и обеспечивающие круглосуточное медицинское наблюдение и лечение детей. Медицинская помощь детям с травмой толстой кишки должна быть специализированной и оказываться врачами - детскими хирургами. При подозрении или выявлении у ребенка травмы толстой кишки врачи общей практики, скорой медицинской помощи, врачи-педиатры должны направить ребенка к врачу - детскому хирургу. Не следует стремиться к подтверждению диагноза на догоспитальном этапе. Предположение о наличии повреждения толстой кишки у ребенка на основании анамнеза и первичной оценки симптомов на догоспитальном этапе является основанием для экстренного направления в детское хирургическое отделение.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Всем пациентам с установленным диагнозом ушиба или гематомы стенки кишки без перфорации (I степень повреждения) рекомендовано консервативное лечение (Velmahos G.C., 2013).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При установленном диагнозе травматического разрыва толстой кишки показана экстренная операция (Миннуллин М.М. и др., 2016; Harris B.H. et al., 2001; Schonfeld D. et al., 2012; Wyrzykowski A.D. et al., 2013). Всем пациентам до операции рекомендуется введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины третьего поколения в сочетании с метронидазолом или клиндамицином) для профилактики внутрибрюшных инфекционных осложнений (Dokucu A. et al., 2000).

Наиболее оптимальным доступом в брюшную полость является срединная лапаротомия. Любая перфорация толстой кишки тампонируется влажной салфеткой для ограничения фекальной контаминации брюшной полости. Брюшная полость тщательно исследуется после удаления из нее крови, фекальных масс и патологической жидкости. Промывание брюшной полости теплым изотоническим раствором натрия хлорида необходимо для снижения инфицирования брюшной полости. Толстая кишка осторожно исследуется на всем протяжении, начиная с илеоцекального отдела. При необходимости показана мобилизация толстой кишки для осмотра забрюшинной ее части. Внимание концентрируется на области гематом стенки кишки, так как возможны мелкие перфорации, временно закрытые, с возможной дальнейшей несостоятельностью. Если зона перфорации кишки не определяется, то рекомендуется введение воздуха в толстую кишку с помощью колоноскопа или трубки, введенной через прямую кишку. При этом брюшная полость должна быть заполнена изотоническим раствором натрия хлорида. Участок перфорации толстой кишки будет определяться поступлением пузырей воздуха в жидкости. Также рекомендуется тщательно исследовать состояние брыжеечного кровотока в зоне перфорации толстой кишки. Дальнейшая тактика лечения определяется следующими факторами: возрастом пациента, его общим состоянием, интервалом времени между травмой и лечением, числом и тяжестью сочетанных повреждений, степенью фекальной контаминации брюшной полости. При наличии шока, обширного фекального загрязнения брюшной полости, множественных сочетанных повреждений, значительной кровопотере показано формирование колостомы. При отсутствии указанных факторов рекомендуется первичный шов без колостомы (Dokucu A. et al., 2000; Jinescu G. et al., 2013; Velmahos G.C., 2013; Torba M. et al., 2015; Fouda E. et al., 2016; Choi P.M. et al., 2017; Khan M. et al., 2017; Manley N.R. et al., 2019).

Пациентам со вторым классом повреждения толстой кишки (разрыв менее 50% окружности) рекомендуется хирургическая обработка раны кишки с минимальным иссечением ее краев и последующим ушиванием однорядным внеслизистым швом в поперечном направлении.

Результаты проспективного рандомизированного сравнения однорядного и двухрядного швов показали отсутствие разницы в их несостоятельности (Velmahos G.C., 2013). При формировании любого вида шва необходимо соблюдать принцип хорошо кровоснабжаемой, ненапряженной и адекватно герметичной линии шва. В целом однорядный непрерывный шов очень безопасен, быстр в исполнении, удобен и легко осваивается (Velmahos G.C., 2013).

Пациентам с третьим-четвертым классом повреждения толстой кишки (разрыв более 50% окружности или пересечение кишки) рекомендуется экономная резекция кишки с последующим формированием анастомоза «конец в конец». Однорядный анастомоз толстой кишки выполняется непрерывным швом из монофиламентной нити. Анастомоз начинается с брыжеечного края, швы накладываются на 2-3 мм отступя от края кишки с шагом 2-3 мм. Нить с двумя иглами завязывается на про-тивобрыжеечном крае кишки (Velmahos G.C., 2013). Многоцентровое исследование, проведенное AAST, показало отсутствие различий в частоте послеоперационных осложнений у взрослых пациентов с первичным швом и в сочетании с колостомией. Многочисленные исследования убеждают в том, что первичный шов надежен при всех повреждениях ободочной кишки, независимо от основных факторов риска (Jinescu G. et al., 2013; Shazi B. et al., 2017).

Недавнее популяционное исследование, основанное на данных из Национального банка травмы, который имеет информацию о 1,8 млн пациентов из 900 травматологических госпиталей США, показало отсутствие различий в летальности детей с травмой толстой кишки, которым было выполнено первичное лечение или колостомия. Однако пациенты с колостомией имели более высокий уровень послеоперационных осложнений (35,6% против 17,3%) и более продолжительный срок госпитализации (Khan M. et al., 2017). В другом недавнем исследовании 534 детей с колоректальной травмой было установлено, что колостомия, по сравнению с первичным лечением, имеет более высокий уровень осложнений (15,1% против 9,8%; p= 0,2); большее количество дней госпитализации в стационаре (12,1 против 8,2; p= 0,02) и в палате интенсивной терапии (9,0 против 1,7; p= 0,02) (Choi P.M. et al., 2017). Вероятность развития осложнений у пациентов с колостомой увеличивается в 9,6 раза по сравнению с первичным лечением (отношение шансов = 9,6; 95% ДИ 4,4-21,3; p= 0,001) (Torba M. et al., 2015). К недостаткам колостомии можно отнести плохое качество жизни пациента, неблагоприятные социальные последствия и значительный риск дополнительной операции для восстановления непрерывности кишки (Velmahos G.C., 2013).

Пациентам с пятым классом повреждения толстой кишки (пересечение кишки с утратой части органа) рекомендуется ограниченная резекция толстой кишки с первичным анастомозом и колостомией. Оптимальным методом отведения кишечного содержимого можно считать петлевую колостомию в связи с ее преимуществами перед концевой колостомией. Сравнительный анализ двух видов колостомии среди взрослых пациентов с травмой толстой кишки показал, что проксимальная петлевая кишечная стома снижает частоту осложнений, связанных с ее реконструкцией (0% против 36%; p =0,02), продолжительность операции по восстановлению проходимости кишки (95 мин против 245 мин; p =0,002), частоту осложнений, связанных с колостомой (12% против 18%; p=0,72), летальность (2,9% против 3,8%; p=0,99) (Manley N.R. et al., 2019). Целесообразность петлевой колосто-мии еще обусловливается более редким осложнением в виде ее пролапса, который у детей возникает чаще, чем у взрослых. В связи с этим рекомендуется выведенную кишку тщательно подшивать ко всем слоям брюшной стенки. Кроме того, данный вид колостомии требует меньше времени для ее наложения.

Всем пациентам с проникающей травмой толстой кишки рекомендуется проведение профилактической антибактериальной терапии.

Адекватная защита обеспечивается однократной дозой антибиотика широкого спектра действия (Velmahos G.C., 2013). Особенностью травмы толстой кишки с нарушением ее целостности является раннее и прогрессирующее инфицирование брюшной полости. Известно, что численность бактерий вдоль кишечника возрастает. Особенно резко (в 10⁴ -10⁵ раз) увеличивается популяция бактерий за пределами илеоцекальной заслонки, где она составляет 10¹¹ -10¹² против 10⁶ /мл химуса в подвздошной кишке. Большая часть бактерий толстой кишки - строгие анаэробы Bifidus и Bacteroides (грамположительные и грамотрицательные бактерии). Аэробные бактерии (E. coli, энтерококки и лактобактерии) составляют менее 1% от общего числа бактерий толстой кишки. В толстой кишке присутствуют более 400 видов бактерий, составляющих 30-50% сухого вещества каловых масс (Эве K., 1996). Поступление большого количества бактерий в брюшную полость приводит к тяжелым местным и системным септическим осложнениям (Gauderer N.W.L., 2019).

РЕАБИЛИТАЦИЯ

См. главу 5.

Всем пациентам после хирургического лечения для профилактики спаечной кишечной непроходимости рекомендуется проведение профилактических курсов противоспаечной терапии (Diebel L.M., 2013).

ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

См. главу 1.

Список литературы

Травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства у младенцев может возникать как внутриутробно (фетальная травма), так и в процессе появления младенцев на свет (родовая травма). Эти виды повреждений являются уникальными осложнениями беременности и родов, поэтому редко обсуждаются в литературе.

Фетальная травма - раритетное патологическое состояние, возникающее в период антенатальной жизни плода. Известно, что около 6-8% женщин подвержены травмам в период беременности (Puri P., 2003). Основы лечения травмированных беременных женщин аналогичны принципам лечения небеременных женщин и состоят в спасении матери и уже затем в сохранении жизни плода. Эта стратегия должна быть обсуждена вместе с акушерами и неонатологами, поскольку после 24-26-й недели внутриутробного развития плод становится потенциально жизнеспособным. Тупая (закрытая) травма матери и плода в основном сопровождается повреждением плаценты и несет угрозу смерти младенца в результате ее отслойки.

Описано более 100 случаев успешных операций кесарева сечения, выполненных в экстренном порядке у матерей, находящихся в состоянии клинической смерти, которые сопровождались рождением здоровых новорожденных (Puri P., 2003). Известны также случаи проникающей травмы плода в результате воздействия огнестрельного или режущего оружия (Pasley J., 2012). Большинство этих случаев заканчивается фатально для плода.

Травмы, причиненные младенцу в результате механических воздействий во время родов, классифицируются как родовая травма. Несмотря на значительное снижение их частоты, достигнутое в результате использования последних достижений в акушерстве и сокращения использования инструментов, предназначенных для родовспоможения, родовые травмы продолжают осложнять многие роды. Родовая травма внутренних органов является одной из причин неакушерской материнской и неонатальной заболеваемости и смертности. Из-за внутренней природы вовлеченных в роды процессов - сокращения матки и костные ограничения размера таза в момент родов - процесс рождения естественным образом травмирует младенца. К этому следует добавить травму, вызванную механическими силами, приложенными акушерами при родах. Даже в оптимальных условиях травмы, такие как перелом ключицы или субдуральные кровоизлияния, наблюдаются у детей, рожденных на фоне нормальных спонтанных вагинальных родов. Неудивительно, что достоверный источник конкретной травмы у новорожденного иногда может быть далек от истинной первопричины.

К факторам риска родовых травм относятся макросомия, инструментальные роды, аномалии таза, длительные роды и преждевременные роды. Эти факторы риска хорошо известны, и такие усилия, как уменьшение использования щипцов и упреждающее применение кесарева сечения, помогли снизить частоту родовых травм на протяжении последних лет. Благодаря этому общая частота родовых повреждений в большинстве исследований по-прежнему не превышает 1% (Puri P., 2003).

Головной и спинной мозг наиболее часто повреждаются в результате родовой травмы. Следующими наиболее распространенными органами, которые могут быть физически повреждены в перинатальном периоде жизни новорожденного, являются печень, селезенка и надпочечники. Травма внутренних органов, расположенных внутри брюшной полости или за ее пределами (ретроперитонеальное пространство), чаще всего не проявляет себя клинически до тех пор, пока не возникнут жизнеугрожающие симптомы шока.

Частота внутрибрюшных повреждений, связанных с родами, достигает 3,5% и обусловлена в основном травмой паренхиматозных органов (Longobardi Y., 2000). Поскольку такие повреждения редки, их необходимо подозревать во всех случаях, сопровождающихся тяжелыми родами, необъяснимой другими причинами анемией, желтухой или проявлениями шока. Органы брюшной полости у новорожденных подвержены повреждениям в следующем порядке: надпочечники, печень, селезенка.

МЕХАНИЗМ РОДОВОЙ ТРАВМЫ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА У НОВОРОЖДЕННЫХ

Внутрибрюшное кровотечение у новорожденных является драматическим событием, которое может быть вызвано несколькими причинами, обусловленными акушерскими факторами и обстоятельствами, связанными с самим плодом. Среди них выделяют сложные роды и роды в тазовом предлежании, гепатоспленомегалию, макросомию и аноксию плода. Это необычная, но очень серьезная и опасная для жизни родовая травма. Родовые повреждения можно разделить на две категории в зависимости от их этиологии:

Травмы брюшной полости второй группы редки и включают разрывы печени, селезенки или надпочечников, сопровождающиеся кровопотерей. Травмы надпочечников и печени являются наиболее распространенными среди них. Травма печени является наиболее тяжелой из этих травм.

Три потенциальных механизма приводят к повреждению паренхиматозных органов брюшной полости:

Прямая или косвенная травма органов брюшной полости во время родов представляет основной патогенетический фактор повреждения внутренних органов у новорожденных. При рассмотрении акушерского анамнеза детей с травмой паренхиматозных органов отмечено частое использование вакуумного экстрактора и применение маневра Kristeller (Pignotti M., 2013).

Неонатальная асфиксия во время родов является другим важным фактором, который способствует травмированию внутренних органов в результате воздействия на систему гемостаза и приводит к повышенной чувствительности внутренних органов к повреждению (Chaturvedi A., 2018).

Гемангиома, эритробластоз и врожденный сифилис являются распространенными врожденными заболеваниями, которые также могут привести к внутрибрюшному кровотечению во время родов (Metzelder M., 2004) из-за сниженной прочности патологически измененной ткани паренхиматозных органов по сравнению с остальной здоровой частью печени или селезенки.

Хорошо известно, что гемофилия способствует возникновению кровотечения в неонатальном периоде, чаще всего в виде внутричерепных гематом. Даже при отсутствии положительного семейного анамнеза у новорожденных с необычным выраженным кровотечением следует подозревать гемофилию, поскольку у 30% пациентов существуют редкие мутации этого заболевания (French C., 1982; Mouzard A., 1982). Несмотря на то что другие формы кровотечений, такие как мышечная гематома после инъекций и кровотечение из мест венепункций, чаще всего ассоциируются с гемофилией, субкапсулярная гематома печени может также идентифицироваться как проявление этого заболевания у новорожденных (Le Pommelet C., 1998; Hamilton M., 2006). Поэтому необходима ранняя диагностика, поскольку субкапсулярная гематома может прогрессировать и приводить к катастрофическому геморрагическому шоку в результате разрыва в отсутствие заместительной терапии VIII фактором.

Перфорация брюшины и внутрибрюшное кровотечение были также описаны как осложнение катетеризации пупочной вены (Pignotti M., 2013).

Выглядит парадоксально, но разрыв ткани печени и селезенки также может встречаться у детей с обычными размерами тела на фоне нормальных родов и без патологии тканей органа (Hui C., 2002; Mangurten H., 2011). Очевидно, что нормальные роды не исключают диагноз интраабдоминальной травмы.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Прошло более 50 лет с тех пор, как P. Upadhyaya и J. Simpson из Hospital for Sick Children в Торонто опубликовали свою основополагающую статью, где они выступали за избирательное лечение травм селезенки. Когда появилась эта публикация, она вызвала споры, потому что лечебный подход, предложенный в ней, радикально отходил от хирургических догм лечения травм паренхиматозных органов, которые отстаивал такой хирургический авторитет, как T. Kocher. «Повреждения селезенки требуют удаления железы», - написал Theodor Kocher в 1911 г. в своем популярном руководстве по хирургии. «Никакие побочные эффекты не следуют за ее удалением, в то время как опасность кровоизлияния эффективно снижается». В эпоху, предшествовавшую развитию гематологии и иммунологии, никто не знал о предназначении этого органа. Однако еще во времена T. Kocher в 1903 году N. Senn из Чикаго, член редакционной коллегии журнала Surgery, Gynecology, and Obstetrics, предостерегал от необоснованного удаления селезенки: «Селезенка должна выполнять свои важные функции, и, хотя при ее отсутствии другие органы, по-видимому, принимают на себя ее роль в организме и компенсируют ее утрату, мы еще не имеем права предполагать, что ее удаление является настолько незначительным действием».

Исследователи подозревали, что спленэктомия делала пациента восприимчивым к инфекции. В 1919 г. D. Morris и F. Bullock вводили крысам, перенесшим спленэктомию, чумную палочку. У животных, потерявших селезенку, уровень смертности составил 81%, что было намного выше, чем 39% летальности в контрольной группе животных, у которых орган не удалялся.

В 1952 г. хирурги из Индианаполиса H. King и H. Schumaker сделали тревожный вывод на основании анализа приблизительно 100 случаев спленэктомии, произведенной в госпитале Университета штата Индиана. Пять детей с наследственным сфероцитозом перенесли тяжелые бактериальные инфекции после операции, четыре из них сопровождались менингитом. Двое больных умерли. Спленэктомия сделала младенцев уязвимыми для бактериальной инфекции.

Это была неоднозначная концепция: спленэктомия, которая якобы была полезной, ставила жизнь пациентов под угрозу. Все хирурги имели дело с травмой и удаляли селезенку, чтобы спасти жизни детей, но одновременно подвергали своих пациентов риску серьезных инфекций и летальности от сепсиса в будущем. В 1973 г. D. Singer из Хьюстона после доклада H. King и H. Schumaker в обширном обзоре 2795 пациентов после спленэктомии обнаружил частоту тяжелых послеоперационных инфекций 1,45%, сопровождавшихся летальностью 0,58%. Частота этих осложнений кажется на первый взгляд низкой, но все же она более чем в 50 раз превышает аналогичные показатели в обычной популяции.

Поэтому у P. Upadhyaya и J. Simpson были веские основания ставить под сомнение догму о том, что все повреждения селезенки требуют хирургического удаления. Из пациентов, перенесших операцию по поводу разрыва селезенки в их исследовании, почти у половины (19 из 40) не было активного кровотечения из органа во время лапаротомии. Еще у 12 пациентов они поставили клинический диагноз травмы селезенки на основании анамнеза и осмотра и смогли избежать операции. Таким образом, почти 60% пациентов (31 из 52) с клиническим диагнозом повреждения селезенки не нуждались в операции. Авторы были осторожны в своих рекомендациях об использовании неоперативного подхода из-за сложности постановки диагноза травмы селезенки в то время. Симптомы часто были расплывчатыми и неспецифичными, особенно у испуганного ребенка с травмами других органов. Достижения в технологии визуализации (УЗИ, магнитно-резонансная томография, КТ) обеспечили большую точность в диагностике травмы селезенки. Теперь хирурги могли тщательно следить за стабильным пациентом и не бояться, что травма селезенки могла быть пропущена. В 1988 г. R. Pearl сообщил, что общий показатель неоперативного лечения травмы селезенки составил 95,9% (70 из 73). У 86,7% (65) лапаротомия не выполнялась. Еще у пяти пациентов были выполнены органосох-раняющие операции путем наложения швов на селезенку или выполнения частичной спленэктомии. В течение следующего десятилетия аналогичный подход был использован у взрослых и распространен на пациентов с повреждениями печени. Таким образом, детские хирурги, пользуясь достижениями в области гематологии, иммунологии и радиологии, разработали принципиально новый подход к лечению травм паренхиматозных органов.

Главный вопрос обсуждения принципов лечения родовой травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных состоит в том, чтобы установить, применимы ли принципы неоперативного лечения повреждений внутренних органов к этой категории пациентов? Дальнейшее подробное описание известных случаев родовой травмы паренхиматозных органов, их диагностики, а также лечебных стратегий позволит ответить на этот вопрос.

ТРАВМА ПЕЧЕНИ

О травме печени в перинатальном и неонатальном периоде сообщается главным образом на основании результатов вскрытия внезапно умерших младенцев. Большинство исследований повреждений печени у новорожденных являются ретроспективными или представлены сообщениями о серии вскрытий. Существует всего несколько публикаций случаев, когда повреждение печени у выживших детей диагностировалось после рождения (Wolfrom I., 1959; Monson D.O., 1967; Eraklis A.J., 1967; Sokol D.M., 1974; Goodman J.M., 1974; Cohen J.Y., 1982; Zorzi C., 1986; Blocker S.H., 1986; Ryan C.A., 1987; Grizelj R., 2014), в основном с использованием в диагностике УЗИ.

Подкапсульная гематома печени представляет собой наиболее частую форму родового повреждения печени и характеризуется скоплением крови под капсулой Глиссона. Это состояние следует отличать от внутрипеченочной гематомы, при которой кровотечение происходит внутри паренхимы печени. Внутрипеченочные гематомы склонны к спонтанному регрессу с образованием посттравматических кист. Предрасполагающие факторы для возникновения субкапсулярной гематомы включают травматические роды, коагулопатию, недоношенность, очень низкий вес при рождении, гипоксию, сепсис, пневмоторакс и катетеризацию пупочной вены (French C., 1982).

Фактическая частота повреждения печени у новорожденных неизвестна. Травма печени является редким проявлением родовых повреждений. Диагноз часто устанавливается только при вскрытии. В серии аутопсий младенцев Р. Charif (1964) сообщает о достаточно высокой заболеваемости травмой печени - у 9,6% (41 из 427) новорожденных, подвергшихся аутопсии, было обнаружено субкапсулярное кровоизлияние печени. При анализе 755 перинатальных вскрытий D. Singer в 1999 г. обнаружил печеночные субкапсулярные гематомы у 21 новорожденного, что составило 2,8% от общего количества аутопсий. Таким образом, становится ясным, что многие нефатальные травмы могли встречаться у младенцев, но не были диагностированы вовремя из-за смерти больных.

Многочисленные факторы риска связаны с травмой печени у новорожденного. Большинство повреждений печени обусловлены сложными или травматичными родами. Однако имеются сообщения о заболеваниях печени новорожденных, у которых доказательства травмы были минимальными (Eraklis A.J., 1967; Cohen J.Y., 1982).

Реанимационные мероприятия являются наиболее вероятными факторами повреждения печени, так как обязательно включают сжатие грудной клетки в ходе закрытого массажа сердца, который может травмировать любую долю печени. Печень новорожденных имеет ограниченную способность достигать спонтанного гемостаза из-за более слабой структуры паренхимы соединительной ткани и плохой сократимости печеночных вен. Кроме того, сдавление грудной клетки во время родов может привести к растяжению и натяжению коронарной связки печени, которая прикреплена к нижней поверхности диафрагмы, что также способствует возникновению разрывов печеночной ткани.

Абдоминальная травма беременной женщины может быть редкой причиной травмы печени у новорожденного. Тем не менее серия из 240 случаев травм беременных с участием брюшной полости не показала увеличения частоты перинатальной смертности младенцев в результате повреждения печени плода. Это исследование предполагает, что травма матери является редкой причиной травмы печени у новорожденного (Fort A.T., 1970).

Основываясь на результатах вскрытия, Р. Gruenwald (1948) предложил три основных механизма повреждения печени у плода и новорожденного. Сжатие грудной клетки может вызвать прямое повреждение передней поверхности печени реберным краем. Сжатие грудной клетки также может принуждать печень опускаться вниз, разрывая орган связками брюшины. Наконец, существуют повреждения печени, которые не имеют отношения к первым двум причинам и могут быть связаны с прямым травматическим воздействием на печень (Fort A.T., 1970).

Признаки и симптомы родовой травмы печени отражают степень и скорость кровопотери и, следовательно, тяжесть травмы. Острые массивные кровотечения, исходящие из ткани печени, могут возникать в ближайшем неонатальном периоде и сопровождаться признаками гиповолемии и шока. Медленно прогрессирующие субкапсулярные гематомы проявляются бледностью, желтухой, дыхательной недостаточностью. Первоначально они могут обнаруживаться в виде пальпируемых в брюшной полости образований без клинических признаков кровотечения и способны имитировать опухоли.

В случае субкапсулярной гематомы, наиболее часто встречающейся травмы печени, скопление крови имеет тенденцию увеличиваться в размере до 4-5 см и затем может закончиться разрывом в брюшную полость. Из-за этой задержки шок может не проявляться в течение первой недели после рождения (Cohen J.Y., 1982). Если кровопотеря происходит намного быстрее, как, например, в случае быстро распространяющейся гематомы или транскапсулярного разрыва, у ребенка сразу же появляются признаки шока и вздутия живота (Gruenwald P., 1948). Презентация симптомов травмы печени не всегда драматична. А. Erak-lis (1967) сообщил о новорожденном, оперированном с подозрением на перекрут яичка, у которого была обнаружена субкапсулярная гематома печени и гемоперитонеум, распространяющийся в мошонку.

Рентгенограмма брюшной полости может предположить диагноз повреждения печени, демонстрируя увеличение печени. Ультрасонография может представить эти находки более убедительно. При выполнении УЗИ определяется увеличение поврежденной доли за счет субкапсулярного скопления крови (рис. 9-1). По мере того, как кровоизлияние развивается, происходит разрыв глиссоновой капсулы и возникает внутрибрюшное кровотечение (рис. 9-2).

Наличие жидкости в брюшной полости является неспецифическим признаком, но обнаружение ее в большом количестве может указывать на значительное кровотечение. Важно тщательно осматривать левую долю печени у новорожденных с признаками повреждения печени. Поверхностное расположение делает ее особенно чувствительной к повреждению в результате давления на грудную клетку.

Лечение родовой травмы печени в основном консервативное и включает переливание крови, коррекцию коагулопатии и аккуратное обращение с ребенком в период наблюдения за ним. Хирургическое вмешательство используется редко и применяется при разрыве субкапсулярной гематомы с массивным внутрибрюшным кровотечением, не чувствительным к консервативным мерам терапии. Принимая во внимание потенциальные опасные для жизни осложнения, своевременный диагноз и использование соответствующих методов исследования имеют важное значение для сведения к минимуму заболеваемости и смертности от этого редкого вида родовой травмы.

ТРАВМА СЕЛЕЗЕНКИ

Повреждение селезенки происходит гораздо реже, чем разрыв печени. Частота травмы селезенки не известна, и этот диагноз чаще устанавливается на вскрытии, чем у выживших больных. Раритетный характер травмы селезенки обусловлен тем, что она расположена под диафрагмой в левом верхнем квадранте живота и надежно защищена от травматического воздействия внешних факторов (Parke L.A., 2006; Lewis L., 2008). Повреждения могут варьировать от небольших подкапсульных ран до полного разрушения селезенки. Разрыв селезенки является экстренной ситуацией, однако лечение этого состояния может быть начато с опозданием, так как диагноз не всегда очевиден из-за отсутствия ярко выраженных симптомов (Hui C.M., 2002; Mangurten H.H., 2011).

Связанная с рождением травма селезенки чаще всего возникает в результате чрезмерного сдавления грудной клетки или брюшной полости во время родов (Hui C.M., 2002; Parke L.A., 2006; Lewis L., 2008). Она также встречается у младенцев с врожденными заболеваниями селезенки, например, эритробластоз плода и врожденный сифилис, так как увеличенная и патологически измененная ткань селезенки является более хрупкой и чувствительной к повреждениям, чем ткани нормально сформированного органа (Hui C.M., 2002; Parke L.A., 2006; Lewis L., 2008).

Патогенез разрыва селезенки достоверно не установлен. Механизм травмы может быть обусловлен натяжением опорных связок селезенки, которое возникает, когда повышенное давление на грудную клетку заставляет орган перемещаться из нормального положения вниз. Разрыв селезенки происходит в два этапа. Первоначально происходит образование субкапсулярной гематомы, которая сопровождается легкими симптомами необъяснимой анемии. Вторая стадия может наступить через несколько часов или дней и обычно характеризуется быстрым развитием шока, так как селезенка, как правило, кровоточит быстро и достаточно обильно (Longoboardi Y., 2000). Явление вторичного разрыва подкапсульной гематомы у 96% больных происходит, как правило, на протяжении от нескольких часов до 14-21 дня после рождения.

Клинические симптомы травмы селезенки у новорожденных коррелируют с проявлением шока, интенсивность которого пропорциональна тяжести травмы. Особенно в первые часы жизни клинические признаки надвигающегося шока могут быть неправильно интерпретированы или ошибочно приняты за асфиксию.

Классическая презентация родовой травмы селезенки представлена триадой симптомов: кровотечение, вздутие живота и гемоперитонеум (Hui C.M., 2002). Кровопотеря и гемоперитонеум могут привести к появлению неспецифических признаков, таких как вялость, бледность, желтуха, вздутие живота, тахипноэ и тахикардия. Недостаточность кровообращения и шок встречаются достаточно часто. Значения гемоглобина и гематокрита снижаются. Парацентез может выявить свободную кровь в брюшной полости.

УЗИ и КТ являются методом выбора при подозрении на внутрибрюшное кровотечение (Lewis L., 2008). УЗИ считается наиболее подходящим скрининговым методом и может демонстрировать анатомию повреждения селезенки в некоторых случаях лучше, чем КТ. УЗИ также более доступно, так как не требует транспортировки критически больного пациента к месту проведения диагностической процедуры, как, например, КТ. В элективных случаях используется парацентез, для того чтобы подтвердить наличие гемоперитонеума.

Интенсивная терапия с использованием эритроцитарной массы должна быть начата немедленно, как только диагноз травмы селезенки станет ясен. Спленэктомия была стандартным лечением родовой травмы селезенки несколько десятилетий назад, но в настоящее время должны быть предприняты попытки сохранить селезеночную ткань насколько это возможно, чтобы предотвратить повышенный риск развития сепсиса после спленэктомии (Prtak L.E., 2009). Спленэктомия выполняется только в тех случаях, когда гемостаз не может быть достигнут консервативными мерами. Если кровотечение небольшое, то оно может управляться консервативно с помощью постоянного мониторинга витальных функций организма и инфузии жидкости, в том числе эритроцитарной массы.

При раннем распознавании повреждений селезенки выживаемость приближается к 100% (Mangurten H.H., 2011). Если селезенка все же была удалена, то в послеоперационном периоде проводится профилактика постспленэктомического синдрома путем назначения инъекций пенициллина по крайней мере на протяжении первых двух лет жизни. Требуется иммунизация против инкапсулированных бактерий (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza и Neisseria meningitidis) (Prtak L.E., 2009). Родители также должны быть проинформированы о возможности внезапного появления сепсиса у таких больных.

ТРАВМА НАДПОЧЕЧНИКОВ

Надпочечники у новорожденных являются относительно большими по размеру и более васкуляризированными, чем в более позднем возрасте, что может предрасполагать к развитию кровотечения в этот орган (Tulassay T., 1998). Неонатальное кровоизлияние в надпочечники часто связано с большими размерами тела плода, травмой при рождении из-за трудных родов, перинатальной асфиксией, септицемией или дефектами коагуляции (Duman N., 2004). Клинические симптомы варьируют от минимального кровоизлияния до молниеносного кровотечения с последующей смертью от анемии или надпочечниковой недостаточности (Velaphi S.C., 2001). Частыми клиническими проявлениями являются легкая анемия, необъяснимая желтуха и пальпируемая абдоминальная опухоль (Khuri F.J., 1980).

Неонатальное кровоизлияние в надпочечники встречается чаще, чем предполагалось ранее, и его встречаемость колеблется от 1,7 до 2,1 на 1000 рождений (Mangurten H.H., 2006). Новорожденные пациенты мужского пола встречаются чаще, чем младенцы женского пола, и правая сторона подвергается травме в три-четыре раза чаще, чем левая. Двустороннее повреждение надпочечников встречается в 10-15% случаев (Avolio L., 2002).

Этот орган подвержен кровотечениям у новорожденных в связи с тем, что имеет относительно большие размеры. Развитие надпочечников начинается на пятой неделе беременности внутриутробной жизни. Надпочечник - место синтеза дегидроэпиандростендиона сульфата, который является основным предшественником для синтеза эстрогена плаценты во внутриутробном периоде. Вот почему надпочечник во внутриутробном периоде в 20 раз больше, чем у взрослого человека, и его вес при рождении составляет около 2-4 г (Schwa rzler P., 1999).

Этиология кровоизлияния в надпочечники неизвестна. Предрасполагающие факторы включают трудные роды, высокий вес при рождении, асфиксию, септицемию и геморрагические расстройства (Huang C.Y., 2000). Это патологическое состояние, скорее всего, имеет многофакторную причину, а не единственное объяснение своего происхождения. Любое состояние, приводящее к гипоксии, может привести к шунтированию кровотока в жизненно важных органах. Кроме того, гипоксия вызывает повреждение эндотелиальных клеток, делая их более склонными к кровоизлияниям. Высвобождение эндогенного адренокор-тикотропного гормона увеличивается во время гипоксии, таким образом приводя к повреждению эндотелиальных клеток, что делает надпочечники еще более восприимчивыми к кровоизлиянию. Относительно большой размер органа и обширная васкуляризация надпочечников могут привести к уязвимости к механическим изменениям венозного давления во время родов (Velaphi S.C., 2001). Предполагается, что механизм повреждения надпочечника справа является вторичным по отношению к сжатию этого органа между печенью и позвоночником. Поскольку правая надпочечниковая вена обычно дренируется непосредственно в нижнюю полую вену, компрессия сосуда может вызвать изменения венозного давления и привести к геморрагии внутрь органа (Tank E.S., 1971).

D.DeSa (1973) сообщил о гистологических изменениях, соответствующих инфаркту, в серии из 122 случаев, предполагая гипоксически-ишемическое повреждение надпочечников с последующим реперфузионным поражением в качестве основы для возникновения кровоизлияния в надпочечники. В восьми случаях, представленных в этом исследовании, присутствовали история и клинические данные травматических родов и перинатальной асфиксии. Таким образом, ишемия и реперфузионное повреждение могут быть потенциальным механизмом возникновения кровоизлияния надпочечников у большей части больных. Однако причины надпочечникового кровоизлияния у остальных пациентов остаются неясными.

Клиническая картина кровоизлияния в надпочечники изменчива и зависит от объема кровоизлияния. Обычно, если кровотечение небольшое или умеренное, кровь остается под капсулой. Однако некоторое количество крови может просочиться в брюшную полость или в забрюшинное пространство. Симптомами в таких случаях являются анемия, гемоперитонеум, пальпируемые абдоминальные массы и желтуха. Утечка крови в брюшную полость может проявляться как мошоночная гематома, если вагинальный отросток брюшины открыт, имитируя состояние острой мошоночной патологии (Avolio L., 2002).

Кровоизлияние в надпочечники следует учитывать при дифференциальной диагностике опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства. Может быть чрезвычайно трудно дифференцировать кровоизлияние в надпочечник от врожденных и приобретенных заболеваний почек, таких как гидронефроз, кистозная болезнь почек, тромбоз сосудов или нейробластома. УЗИ брюшной полости является методом выбора для первоначальной диагностики и наблюдения за неонатальным кровоизлиянием в надпочечники (рис. 9-3 и рис. 9-4). Повторная ультрасонография демонстрирует разрешение кровоизлияния, но сохранение или увеличение новообразования надпочечников будет свидетельствовать об опухоли (Simon D.R., 2010).

В неонатальный период неконъюгированная гипербилирубинемия является распространенным, многофакторным состоянием и связана с различными физиологическими и патологическими состояниями (Maisels M.J., 1998). Наиболее известные патологические причины неонатальной гипербилирубинемии включают АВ0-несовместимость, резус-иммунизацию, инфекцию, наличие материнского диабета, полицитемию, дефицит G6PD, врожденный сфероцитоз (Gomella T.L., 2004). Внесосудистое скопление крови также приводит к гипербилирубинемии. Кровоизлияние в надпочечники может сопровождаться необъяснимой желтухой в результате реабсорбции и разрушения эритроцитов в гематоме. Двадцать пять из 37 случаев (75,7%) пациентов с кровоизлиянием в надпочечники, представленных в исследовании N. Demirel (2011), сопровождались гипербилирубинемией. Однако кровотечение не рассматривалось в качестве основного диагноза ни в одном из случаев до проведения УЗИ брюшной полости.

Надпочечниковая недостаточность редко ассоциируется с кровоизлиянием в надпочечники, даже когда оно внушительное (O’Neil J.M., 2003). Возможное объяснение этого наблюдения заключается в том, что даже при большом кровоизлиянии вряд ли будут затронуты обе железы в одинаковой степени. N. Demirel наблюдал пациентов, у которых регистрировалась гипотония в результате дефицита гормонов коры надпочечников (Demirel N., 2011).

В большинстве случаев достаточно консервативного лечения и наблюдения за естественным регрессом гематомы у пациентов с гематомой надпочечников. Необходимо следить за жизненно важными признаками и поддерживать у больного водный баланс. Чаще всего кровоизлияние в надпочечники не требует хирургического лечения и консервативная терапия является достаточной для выздоровления пациентов. В редких случаях, сопровождающихся неконтролируемым массивным кровотечением, показана операция (Simon D.R., 2009; Chaturvedi A., 2018). В исследовании H. Chang (2002) на примере десяти случаев было показано, что гематомы регрессируют в течение 1-4 мес. В другом исследовании было установлено, что гематомы регрессируют в течение 3-9 мес (Demirel N., 2011).

Травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства встречаются редко и включают разрыв или кровоизлияние в печень, селезенку или надпочечники. Травма печени является наиболее тяжелой из этих травм. Три потенциальных механизма приводят к повреждению паренхиматозных органов:

Для родовых повреждений характерно двухэтапное развитие травмы, которое состоит в первоначальном формировании субкапсулярной гематомы, а затем через несколько часов или дней развитие кровотечения в брюшную полость. Интраабдоминальное кровотечение у новорожденных - это всегда драматическое событие, которое может быть вызвано акушерскими и внутриутробными факторами, включая тазовые или осложненные роды, гепатоспленомегалию, макросомию и аноксическое повреждение печени, селезенки и надпочечников. Это необычная, но всегда тяжелая и опасная для жизни пациента травма. Ранняя диагностика может обеспечить лучшую выживаемость больных. Клиницисты и радиологи должны знать об этом осложнении и использовать УЗИ или КТ брюшной полости для оценки состояния печени, когда у ребенка имеется необъяснимое снижение гематокрита или шок неясной этиологии.

Кровоизлияние в надпочечники встречается чаще, чем разрывы печени и селезенки. Механизм повреждения этого органа отличается от травмы паренхиматозных органов и состоит, очевидно, в компрессии вен, дренирующих кровь из этого органа. Однако по тяжести травмы эти повреждения не приносят значительного вреда младенцу и склонны к естественной инволюции в результате резорбции крови.

В заключение необходимо отметить, что любое обсуждение такой темы, как и любое раскрытие причин возникновения родовых травм, всегда будет считаться сложным в этическом плане процессом. Однако сообщения о случаях родовых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства никогда не следует воспринимать в смысле обвинения, претензии или резкой критики в отношении любых благонамеренных действий, предпринимаемых специалистами, осуществляющими уход за новорожденными. Напротив, любое открытое обсуждение этой проблемы может способствовать переоценке действующих стандартов лечения и в конечном итоге обеспечить максимально возможное улучшение качества ухода за новорожденными.

Список литературы

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ СЕЛЕЗЕНКИ

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ ПЕЧЕНИ

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ ЖЕЛУДКА

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ ТОНКОЙ КИШКИ

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ