image

Крючко, Д. С. Открытый артериальный проток у недоношенных : учебное пособие / Крючко Д. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 48 с. - ISBN 978-5-9704-5242-4.

Аннотация

В учебном пособии представлены современные данные о патогенезе, клинической картине, современных методах диагностики, а также подходы к медикаментозному и немедикаментозному лечению открытого артериального протока у недоношенных новорожденных. Соблюдение международной методологии, использование современных литературных источников в подготовке данного издания гарантируют его актуальность, достоверность и обобщение лучшего мирового опыта и знаний.

Издание предназначено для использования в системе высшего профессионального образования по программам ординатуры и аспирантуры по специальностям "Неонатология", "Педиатрия", "Анестезиология и реанимация", а также для послевузовского профессионального обучения неонатологов и врачей смежных специальностей.

ВВЕДЕНИЕ

Одной из патологий, усугубляющих тяжесть состояния недоношенных детей, является функционирование открытого артериального протока с шунтированием крови из аорты в легочную артерию, сопровождающееся переполнением сосудов малого круга кровообращения и обеднением большого круга. Частота встречаемости гемодинамически значимого открытого артериального протока находится в обратной зависимости от гестаци-онного возраста. Частота регистрации открытого артериального протока у новорожденных с очень низкой массой тела (менее 1500 г) составляет от 50 до 70%.

Вопросы терминологии

В отечественной медицинской литературе для обозначения функционирования артериального протока используется ряд терминов: «открытый боталлов проток», «открытый артериальный проток», «функционирующий артериальный проток», чаще - «гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток», кроме того, встречается термин «функционирующие фетальные коммуникации».

В зависимости от степени недоношенности ребенка, длительности функционирования протока, направления и выраженности шунтирования крови открытый артериальный проток в одних случаях может рассматриваться как вариант нормы, в других как патологическое состояние.

У доношенных детей длительно функционирующий открытый артериальный проток в подавляющем большинстве случаев является признаком врожденного порока сердца. Причиной этого состояния является нарушение формирования артериального протока. Длительно функционирующий открытый артериальный проток у недоношенного ребенка, как правило, является признаком морфофункциональной незрелости сердечно-сосудистой системы. Принципы диагностики, профилактики и лечения открытого артериального протока у недоношенных детей отличаются от принятых при врожденном пороке сердца.

Основополагающим фактором, определяющим клиническую значимость функционирования открытого артериального протока, является направление шунтирования крови. У большинства недоношенных детей системное артериальное давление значительно превышает давление в системе легочной артерии. Следствием этого является лево-правое шунтирование крови по артериальному протоку (из аорты в легочную артерию).

Термин «открытый артериальный проток» и «гемоди-намически значимый функционирующий артериальный проток» используются только в случае шунтирования крови из аорты в легочную артерию (слева-направо).

Шунтирование крови по протоку в обратном направлении - из легочной артерии в аорту (справа-налево) обозначается рядом других терминов в зависимости от конкретной клинической ситуации: «персистирующая легочная гипертензия», «синдром персистирующих фетальных коммуникаций», «фетальное кровообращение» и т.д.

В то же время, следует обратить внимание на то, что, согласно существующей Международной классификации болезней (10-го пересмотра), для обозначения патогенетически и клинически разных состояний, касающихся функционирования открытого артериального протока, используется один и тот же код «Задержка закрытия артериального протока у новорожденного» (шунтирование крови слева-направо) и «Стойкое фетальное кровообращение» (шунтирование крови справа налево). Оба состояния шифруются как Р29.3 (раздел «Отдельные состояния перинатального периода»).

Для обозначения открытого артериального протока как врожденной аномалии развития у доношенных или почти доношенных детей используется другой шифр - Q25.0.

Кроме того, с учетом разницы подходов к терапии, прежде всего показаний к хирургической коррекции, состояние открытого артериального протока у недоношенного ребенка не может расцениваться как аномалия развития сердечнососудистой системы и обозначаться шифром Q25.0 («Открытый боталлов проток»).

Физиология функционирования открытого артериального протока

Функционирующий артериальный проток является основным компонентом фетального кровообращения, осуществляющим связь между легочной артерией и аортой в условиях, когда легкие ребенка не функционируют, а органом газообмена служит плацента. Направление тока крови по протоку определяется высоким сопротивлением сосудов легких и низким сопротивлением сосудов плаценты. Кровь направляется справа налево - из легочной артерии в аорту (рис. 1, см. цв. вклейку).

Органом газообмена плода является плацента, из которой обогащенная кислородом и питательными веществами артериальная кровь поступает в пупочную вену, входящую в тело плода и направляющуюся вверх к печени, ложась в ее левую продольную борозду. На уровне ворот печени пупочная вена делится на две ветви, из которых одна тотчас впадает в воротную вену, а другая, называемая венозным протоком, доходит по нижней поверхности печени до ее заднего края, где впадает в ствол нижней полой вены. Пройдя через печень, кровь по печеночным венам вливается в нижнюю полую вену. Таким образом, вся кровь из пупочной вены или непосредственно (через венозный проток), или опосредованно (через печень) попадает в нижнюю полую вену, где смешивается с венозной кровью, оттекающей по нижней полой вене от нижней половины тела плода. Смешанная кровь по нижней полой вене течет в правое предсердие (1 ), где смешивается с кровью от верхней полой вены и разделяется на два потока. Часть крови через трикуспидальный клапан попадает в правый желудочек (2 ) и затем - в легочную артерию (3 ). Другая часть крови через овальное окно, поступает в левое предсердие, а оттуда, смешиваясь с небольшим количеством крови, пришедшей из легочных вен, поступает в аорту (7 ), фактически минуя малый круг кровообращения. Кровь, выброшенная правым желудочком через легочную артерию, после выхода из сердца, практически полностью поступает в артериальный проток и оттуда в аорту. Лишь небольшая ее часть поступает в спавшиеся легкие (желтый круг).

Таким образом, артериальный проток - жизненно необходимая анатомическая структура, которая играет исключительно важную роль в кровообращении плода. Регуляция его тонуса обусловлена балансом вазодилатирующих веществ, к которым относятся простагланди-ны и эндогенный оксид азота, который вырабатывается в том числе клетками стенки протока, и вазоконстрик-торных, наиболее важными из которых являются кортикостероиды и кислород. Чувствительность стенки протока к этим веществам меняется по мере созревания плода. Чем ближе срок родов, тем менее чувствительна стенка протока к дилатирующему действию простаглан-динов и тем более чувствительна к вазоконстрикторно-му действию кислорода (рис. 2).

После рождения, перевязки пуповины и первого вдоха происходят увеличение системного сосудистого сопротивления и падение давления в легочных сосудах, в результате чего меняется направление тока крови по протоку на обратное - слева направо - из аорты в легочную артерию. При этом артериальный проток под действием ряда факторов, спазмируется, но его немедленного закрытия не происходит. У большинства новорожденных артериальный проток функционирует в течение 12-72 ч с преимущественно лево-правым сбросом, но гемодинамического значения это не имеет. Целый ряд механизмов, к которым относятся в том числе утолщение интимы и спазмирование сосуда, приводит к функциональному его закрытию.

image
Рис. 2. Изменение чувствительности стенки открытого артериального протока к действию nростагландинов и кислорода в зависимости от гестационного возраста. ОАП - открытый артериальный проток

В дальнейшем в связи с прекращением тока крови по протоку закрываются сосуды, кровоснабжающие мышечную стенку, и ишемия приводит к апоптозу клеток глад-комышечной оболочки сосуда. Процесс анатомического закрытия и превращения протока в артериальную связку занимает несколько месяцев (рис. 3, см. цв. вклейку).

Обычно функциональное закрытие протока происходит в течение первых 24-48 ч жизни вне зависимости от гестационного возраста. В то же время у новорожденных с очень низкой (менее 1500 г) и, особенно у детей с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г), наблюдается нарушение механизмов анатомического закрытия артериального протока. Даже в случае, если после рождения происходит функциональное закрытие сосуда, у этой категории детей редко достигается этап глубокой ишемии мышечной стенки протока, что создает предпосылки для его повторных открытий.

Лево-правое шунтирование крови по артериальному протоку (из аорты в легочную артерию) приводит к переполнению сосудов легких и обеднению кровотока в большом круге кровообращения (рис. 4, см. цв. вклейку).

Клинические проявления функционирования открытого артериального протока у недоношенных детей

Клинические проявления зависят от объема шунтируемой через артериальный проток крови и компенсаторных возможностей организма новорожденного, которые не всегда зависят от гестационного возраста. К компенсаторным механизмам можно отнести способность увеличивать сердечный выброс за счет силы и/или частоты сердечных сокращений, лимфодренажную функцию легких, способность перераспределять сниженный кровоток в большом круге кровообращения за счет периферических сосудов.

Клинические проявления открытого артериального протока у недоношенных детей можно подразделить на два основных аспекта:

  • 1) снижение системного кровотока вследствие «обкрадывания» большого круга кровообращения;

  • 2) повышение кровенаполнения системы легочной артерии, вызванное шунтированием большого количества крови из аорты (рис. 5, см. цв. вклейку).

В зависимости от сроков проявления клинические признаки функционирования протока можно подразделить на ранние (в первые 7 сут после рождения) и поздние (2-4 нeд жизни). Увеличение легочного кровотока приводит к переполнению сосудов малого круга кровообращения, которое приводит к ранним легочным кровотечениям, пропотеванию жидкости в просвет альвеол и инактивации сурфактанта, что проявляется усугублением тяжести респираторного дистресс-синдрома. Застой крови в легких является пусковым моментом для развития пневмонии и ухудшения респираторной ситуации. Классические признаки сердечной недостаточности не характерны для недоношенных новорожденных в первые недели жизни и могут появится значительно позже. Обкрадывание большого круга кровообращения проявляется развитием артериальной гипотензии, а позже проявлениями нарушения почечного, мезентериального и мозгового кровотока (рис. 6). Кроме того, открытый артериальный проток может стать причиной ранних внутрижелудочковых кровоизлияний по механизму гипоперузия-реперфузия.

image
Рис. 6. Клиническая значимость открытого артериального протока у недоношенных. АД - артериальное давление (как систолическое, так и диастолическое); НЭК - некротический энтероколит; ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

В первую неделю жизни функционирование артериального протока можно подозревать при следующих клинических проявлениях:

  • усугубление тяжести респираторного дистресс-синдрома;

  • неустойчивые («плавающие») показатели насыщения гемоглобина кислородом;

  • метаболический или смешанный ацидоз;

  • систолический шум во втором-третьем межреберье слева от грудины;

  • плохое усвоение энтерального питания;

  • развитие легочного кровотечения в первые 48 ч жизни;

  • артериальная гипотензия;

  • снижение диуреза;

  • апноэ.

К поздним проявлениям функционирования открытого артериального протока относится появление застойной сердечной недостаточности.

Следует помнить, что такие клинические признаки открытого артериального протока, как систолический шум, разлитой верхушечный толчок, изменения артериального давления (включая артериальную гипотензию и систолодиастолическую разницу), эпизоды апноэ, неустойчивая сатурация у новорожденных с экстремально низкой (менее 1000 г) и очень низкой (менее 1500 г) массой тела, имеют крайне низкую чувствительность и специфичность. Их наличие не позволяет ставить диагноз открытый артериальный проток и назначать специфическое лечение, ориентируясь только на клинические признаки.

«Золотой стандарт» диагностики открытого артериального протока - допплер-эхокардиография. Доказано, что появление эхокардиографических признаков значимости открытого артериального протока опережает типичные клинические проявления в среднем на 2-3 сут. Своевременная эхокардиографическая диагностика открытого артериального протока позволяет поставить диагноз и, при наличии показаний, начать лечение.

Связь между респираторным дистресс-синдромом и открытым артериальным протоком является хорошо изученным и доказанным фактом. В основе негативного воздействия на легочную ткань лежит перегрузка малого круга кровообращения вследствие возврата большой части крови к легким, минуя большой круг кровообращения, и это приводит к интерстициальному отеку. Низкое онкотическое давление плазмы и высокая проницаемость капилляров, характерные для недоношенных новорожденных, приводят к пропотеванию жидкости в просвет альвеолы, инактивации сурфактанта и усугублению тяжести респираторного дистресс-синдрома. В первые 24-72 ч этот эффект нивелируется усилением лимфатического оттока от легких. Однако если проток остается открытым дольше этого периода, происходят значительные нарушения механики легких и прогрессивное ухудшение газообмена. Ряд исследований показывает, что открытый артериальный проток является фактором риска развития бронхолегочной дисплазии, некротизирующего энтероколита и ретинопатии недоношенных.

Диагностика открытого артериального протока

Единственный метод диагностики гемодинамиче-ской значимости открытого артериального протока - эхокардиография.

Показания к проведению эхокардиографии

Эхокардиография проводится в возрасте до 48 ч жизни (но не ранее 6 ч после рождения) всем новорожденным из группы риска, к которым относятся:

  • все новорожденные гестационного возраста ≤30 нед;

  • новорожденные гестационного возраста 31- 34 нед, если:

    • проводится искусственная вентиляция легких;

    • вводился сурфактант;

    • у них развилось легочное кровотечение в возрасте до 48 ч жизни.

В дальнейшем динамическая эхокардиография проводится не позднее чем через 48 ч после первичной, а также во всех случаях, если:

  • потребовалось ужесточение параметров искусственной вентиляции легких;

  • появился смешанный/метаболический ацидоз;

  • появились признаки инфекционного токсикоза;

  • появился систолический шум.

Гемодинамическая значимость открытого артериального протока

В основе принятия решения о начале медикаментозной терапии открытого артериального протока или решения о хирургической его коррекции лежит понятие гемодинамической значимости открытого артериального протока. К критериям гемодинамической значимости относятся эхокардиографические признаки. Основным критерием является диаметр открытого артериального протока и направление шунтирования крови по нему. Однако диаметр не может считаться единственным критерием значимости, так как зависит от ряда факторов (респираторной терапии, инфузионной нагрузки, уровня обезболивания в момент исследования и др.).

Открытый артериальный проток у недоношенных детей можно считать гемодинамически значимым, если имеются все основные критерии (табл. 1) и как минимум один из дополнительных (табл. 2).

Таблица 1. Основные критерии гемодинамической значимости открытого артериального протока (ОАП)

Диаметр ОАП

>1,5 мм (при массе тела <1500 г)*

Шунтирование крови

Из аорты в легочную артерию

* Для детей с массой тела >1500 г используется другой критерий: диаметр ОАП >1,4 мм/кг.

Таблица 2. Дополнительные критерии гемодинамической значимости открытого артериального протока

Критерии переполнения малого круга кровообращения

Отношение размеров левого предсердия к корню аорты. Левое предсердие/корень аорты (LA/Ao)

≥1,5

Диастолическая скорость кровотока в легочной артерии (PAd)

≥0,42 м/с

Отношение сердечного выброса левого желудочка к кровотоку в верхней полой вене. Сердечный выброс левого желудочка/кровоток в верхнюю полую вену (LVO/SVC)

>4,0

Сердечный выброс левого желудочка (LVCO)

≥300 мл/кг/ мин

Отношение конечного диастолического размера левого желудочка к размеру корня аорты. Конечный диастолический размер левого желудочка/корень аорты (LVd/Ao)

>2,1

Критерии обеднения большого круга кровообращения

Индекс сосудистой резистентности передней мозговой артерии (ACA Ri)

>0,8

Ретроградный кровоток в почечной и/или мезентериальной артериях («маятникообразный» кровоток)

Ретроградный кровоток в постдуктальной аорте

>50% антеградного кровотока

Рентгенологические признаки открытого артериального протока

К рентгенологическим признакам функционирования открытого артериального протока можно отнести признаки переполнения сосудов малого круга кровообращения (диффузное усиление бронхососуди-стого рисунка, подчеркнутость междолевой плевры) и увеличение левых отделов сердца (рис. 7). Проведение рентгенографии органов грудной клетки для диагностики открытого артериального протока не является обязательным. Исследование обычно проводится в рамках дифференциальной диагностики респираторных нарушений.

image
Рис. 7. Рентгенографическая картина при гемодинамически значимом открытом артериальном протоке

Медикаментозная терапия открытого артериального протока

Лечение гемодинамически значимого открытого артериального протока основано на подавлении синтеза простагландинов - одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют нестероидные противовоспалительные препараты - ингибиторы циклооксигеназы. К наиболее распространенным препаратам относятся внутривенные формы ибупрофена и индометацина, которые одинаково эффективны в закрытии открытого артериального протока. При сравнении этих двух препаратов выявлены преимущества ибупрофена, связанные со снижением риска развития некротизирующего энтероколита и острой почечной недостаточности.

В последние годы накоплен большой опыт применения пероральных форм нестероидных противовоспалительных препаратов в виде сиропов, что позволило провести сравнительный метаанализ их основных препаратов и лекарственных форм для терапии открытого артериального протока у недоношенных детей. На основании проведенного анализа был сделан вывод об одинаковой эффективности пероральной и внутривенной форм ибупрофена и подтверждено преимущество ибупрофена (в том числе в пероральной форме) перед индометацином во всех его формах (per os и внутривенно) в отношении снижения риска развития некротизирующего энтероколита. Кроме того, ацетаминофен в настоящее время рассматривается как возможная альтернатива индометацину и ибупрофену в будущем для закрытия открытого артериального протока.

В Российской Федерации в настоящее время зарегистрирован только один препарат для закрытия открытого артериального протока для внутривенного введения - ибупрофен (Педеа♠). Назначение любых других форм нестероидных противовоспалительных препаратов, кроме зарегистрированных на территории Российской Федерации для лечения открытого артериального протока, не рекомендуется.

Показания к назначению медикаментозной терапии

Клинические рекомендации в отношении показаний к началу медикаментозной терапии открытого артериального протока у недоношенных детей значительно различаются в разных странах. Гемодинамическая значимость определяется по данным эхокардиографии (см. «Критерии гемодинамической значимости»). Для определения гемодинамической значимости протока клинические симптомы не учитываются. Рекомендуется назначение ингибиторов циклооксигеназы в зависимости от геста-ционного возраста пациента (табл. 3). Если антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома не проводилась, показания к проведению медикаментозной терапии открытого артериального протока могут быть расширены.

♠Торговое название лекарственного средства.

Таблица 3. Рекомендации по назначению медикаментозной терапии открытого артериального протока (ОАП) в зависимости от гестационного возраста пациента
Гестационный возраст Рекомендации

Менее 28 нед

Рекомендуется проведение пресимптоматической (до появления клинической симптоматики) медикаментозной терапии ОАП, на основании Эхо-данных о гемодинамической значимости ОАП

28-32 нед

Рекомендуется начать лечение при наличии клинических проявлений функционирования ОАП (легочное кровотечение; зависимость от респираторной терапии, сохраняющаяся более 48 ч, или прогрессирующая дыхательная недостаточность; значительная артериальная гипотензия)

32-34 нед

Назначение медикаментозной терапии ОАП может быть рассмотрено в индивидуальном порядке при наличии зависимости от респираторной терапии, прогрессировании гемодинамической значимости ОАП

Противопоказания к назначению медикаментозной терапии

  • Жизнеугрожающее инфекционное заболевание (сепсис), лечение которого не начато.

  • Активное кровотечение, нарушение коагуляции (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии прекращения кровотечения).

  • Внутрижелудочковые кровоизлияния II-IV степени (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии отсутствия прогрессирования внутрижелудочковых кровоизлияний).

  • Диурез менее 0,6 мл/кг в час за последние 8 ч.

  • Креатинин ≥1,5 мг/дл (132 мкмоль/л).

  • Количество тромбоцитов менее 60×109 /л (лечение может быть начато после трансфузии тромбоцитарной массы).

  • Подозрение на некротизирующий энтероколит и другую хирургическую абдоминальную патологию.

  • Выраженная гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови.

  • Нестероидные противовоспалительные препараты могут быть назначены не ранее, чем через 24 ч после применения глюкокортикоидов.

Абсолютные противопоказания - состояния шунтирования крови из легочной артерии в аорту, при которых функционирование открытого артериального протока является жизненно необходимым; врожденный порок сердца: атрезия легочной артерии, тетрада Фалло, коарктация аорты и др., а также персистирующая легочная гипертензия.

Дозы и курс лечения

Курс терапии ибупрофеном состоит из трех внутривенных введений препарата с интервалами между ними 24 ч.

Доза ибупрофена рассчитывается в зависимости от массы тела:

  • первое введение - 10 мг/кг;

  • второе и третье введения - 5 мг/кг.

При раннем применении (в первые 3-4 дня жизни) внутривенного введения ибупрофена у недоношенных детей его эффективность достигает 75-80%. Исключение составляют дети, родившиеся на сроке гестации менее 25 нед и имеющие массу тела при рождении менее 750 г. Через 48 ч после последнего введения препарата проводится эхокардиографическое исследование и оцениваются наличие артериального протока и его гемодинамическая значимость. При наличии гемодинамически значимого открытого артериального протока назначается второй курс внутривенного ведения ибупрофена.

Если через 48 ч после окончания второго курса внутривенного введения ибупрофена гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток сохраняется, следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.

Убедительных данных, говорящих о необходимости отмены энтерального питания в период введения нестероидных противовоспалительных препаратов, нет. Дети, получающие энтеральное питание в период лечения, в дальнейшем быстрее достигают объема полного энтерального питания, у них отсутствует увеличение риска развития некротизирующего энтероколита, перфорации кишечника и развития инфекционных заболеваний.

Контроль безопасности введения препарата

  1. Ежедневный контроль:

    • Диурез. При анурии или олигурии менее 0,6 мл/кг в час следующую дозу не вводят до нормализации диуреза.

    • Баланс жидкости масса тела.

    • Характер содержимого желудка.

    • Определение уровней натрия, глюкозы, билирубина крови.

  2. Контроль после введения первой или второй дозы:

    • Биохимический анализ крови: креатинин, прямой и непрямой билирубин, натрий, калий.

    • Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов.

    • Общий анализ мочи.

Особенности ведения новорожденных с гемодинамически значимым открытым артериальным протоком

При наличии временных противопоказаний для проведения специфической терапии открытого артериального протока ведение новорожденных с гемодина-мически значимым открытым артериальным протоком имеет ряд особенностей.

  • Использование объемзамещающих растворов в первые дни жизни при артериальной гипотензии у новорожденных с открытым артериальным протоком может привести к ухудшению гемодинамической ситуации и усилению отека легких. При отсутствии четких указаний на гиповолемию, терапию артериальной гипотензии следует начинать с допамина.

  • Исследования показали, что недоношенные с открытым артериальным протоком способны значительно увеличивать сердечный выброс с целью компенсации шунтирования крови через проток, поэтому рутинное назначение инотропных препаратов, а также препаратов дигиталиса (дигоксин) детям с открытым артериальным протоком не требуется. Использование дигоксина возможно только при развитии застойной сердечной недостаточности при длительном функционировании протока, а избыточная альфа-адренергическая стимуляция может привести к усугублению лево-правого шунтирования крови.

  • При оценке адекватности оксигенации новорожденного с открытым артериальным протоком следует помнить, что хотя персистирование открытого артериального протока - результат сниженной чувствительности стенки протока к действию кислорода, избыточное увеличение насыщения артериальной крови кислородом приводит к увеличению лево-правого шунтирования вследствие снижения легочного сосудистого сопротивления.

  • В настоящее время доказано, что ограничение объема вводимой жидкости при функционировании открытого артериального протока нецелесообразно, поскольку, незначительно снижая легочный кровоток, этот метод «лечения» приводит к значительному снижению перфузии органов

  • Следует избегать назначения фуросемида в первую неделю жизни, так как его влияние на катаболизм простагландинов приводит к повышению уровня циркулирующего простагландина E2 , кроме того, эффективность назначения фуросемида при терапии открытого артериального протока у недоношенных детей как в комплексе с нестероидными противовоспалительными препаратами, так и изолированно, не доказана.

Хирургическая коррекция открытого артериального протока

Показания к хирургической коррекции

Хирургическая коррекция открытого артериального протока у недоношенного ребенка показана при одновременном наличии трех признаков.

  1. Гемодинамическая значимость открытого артериального протока, подтвержденная эхокардиографически (см. с. 15-16).

  2. Зависимость от искусственной вентиляции легких.

  3. Неэффективность двух курсов медикаментозной терапии открытого артериального протока или наличие противопоказаний к медикаментозной терапии открытого артериального протока (см. ранее).

Вопрос о целесообразности хирургической коррекции открытого артериального протока решается консилиумом с участием неонатолога, кардиолога (при наличии ставки кардиолога в лечебном учреждении), специалиста функциональной диагностики, кардиохирурга или детского торакального хирурга. Показания к хирургическому вмешательству формулируются лечащим неонатологом.

Учитывая низкую эффективность и высокий процент осложнений медикаментозной терапии у новорожденных гестационного возраста менее 25 нед, решением консилиума вопрос о терапии этой категории пациентов может быть решен в пользу первично хирургической коррекции.

Противопоказания к хирургической коррекции

  1. Нестабильная центральная гемодинамика: некорригированная артериальная гипотензия, шок.

  2. Наличие нарушений гемостаза, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в стадии гипокоагуляции.

  3. Тяжелые метаболические нарушения.

  4. Тяжелый инфекционный процесс, сопровождающийся полиорганной недостаточностью.

  5. Напряженный пневмоторакс.

Наличие пневмонии не является противопоказанием для проведения операции, так как функционирование открытого артериального протока является одним из факторов, способствующих поддержанию инфекционного процесса в легких.

Необходимые условия для проведения операции

Для новорожденных с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) рекомендуется проведение операции в условиях одного стационара, без транспортировки, возможно в условиях отделения реанимации новорожденных. Проведение операции возможно при наличии у стационара лицензии на осуществление медицинской деятельности по профилю «детская хирургия».

Подготовка к операции

Залог успешного проведения операции и минимизации риска для недоношенного ребенка - тщательная подготовка новорожденного к вмешательству. К моменту начала операции ребенок должен иметь нормальную температуру тела 36,5-37,5 °С, компенсированные значения кислотно-основного состояния, газового состава крови и биохимические показатели.

Кроме того, необходимо получить информированное согласие родителей на операцию и проведение анестезиологического пособия, переливание компонентов крови, выполнение других инвазивных мероприятий, а также провести дополнительные исследования и манипуляции непосредственно перед операцией.

Дополнительные исследования и манипуляции при подготовке пациента к операции

  • Общий анализ крови.

  • Биохимический анализ крови.

  • Исследование гемостаза с подсчетом числа тромбоцитов.

  • Ультразвуковое исследование головного мозга.

  • Эхокардиографическое исследование сертифицированным специалистом (если не проводилось ранее).

  • Электрокардиография.

  • Осмотр врачом-анестезиологом накануне операции с оценкой риска анестезии по ASA.

  • Рентгенография с верификацией положения эндотрахеальной трубки и венозных катетеров.

  • За6чдо операции прекращается энтеральное кормление, ребенок переводится на полное парентеральное питание.

  • Парентеральное питание прекращают кратковременно, непосредственно на время проведения оперативного вмешательства, инфузию глюкозы не прерывают. Возобновляют парентеральное питание при отсутствии противопоказаний для его проведения, сразу после окончания оперативного вмешательства в прежнем объеме.

  • Должны быть подготовлены препараты крови (свежезамороженная плазма и отмытые эритроциты).

  • Сосудистый доступ обеспечивается минимум одним центральным венозным доступом и одним периферическим венозным доступом.

Важным организационным моментом является обеспечение возможности выполнения операции в условиях отделения реанимации новорожденных или максимально приближенной к реанимационному отделению операционной, избегая продолжительной транспортировки пациента.

Новорожденным, находящимся в тяжелом состоянии, рекомендовано выполнение операции в кувезе-трансформере или открытом реанимационном столике, чтобы избежать этапа перекладывания.

Анестезиологическое пособие

  1. Положение ребенка - на левом боку.

  2. Мониторинг проводится по Гарвардскому стандарту: частота сердечных сокращений, неинвазивное измерение артериального давления каждые 2-3 мин, SpO2 , частота дыхания, температура тела, капнометрия.

  3. Искусственная вентиляция легких или высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких продолжается в предоперационном режиме вентиляции, возможно ужесточение параметров респираторной терапии интраоперационно.

  4. Тип анестезии - тотальная внутривенная анестезия.

    • Индукция, внутривенно струйно:

      • седация - диазепам* 0,1-0,3 мг/кг или мида-золам 0,1 мг/кг;

      • аналгезия - фентанил* 5-10 мкг/кг;

      • миоплегия - атракурия безилат 0,6 мг/кг или рокурониум бромид* 0,6 мг/кг.

    • Разрез, внутривенно струйно:

      • фентанил* 10-20 мкг/кг.

    • * Препараты не разрешены для использования в периоде новорожденности, и их назначение по жизненным показаниям должно быть одобрено врачебной комиссией лечебного учреждения, с письменным согласием их использования от законных представителей ребенка.

    • Поддержание анестезии, внутривенно струйно дробно:

      • фентанил* 5-10 мкг/кг каждые 20-30 мин;

      • атракурия безилат 0,3 мг/кг каждые 30 мин или рокурония бромид* 0,6 мг/кг каждые 60 мин;

      • диазепам* 0,1-0,3 мг/кг каждые 60 мин или мидазолам 0,1 мг/кг каждые 60 мин.

    • Интраоперационная инфузионная терапия проводится раствором декстрозы (Глюкозы♠) с адекватной скоростью поступления глюкозы (см. «Клинические рекомендации по проведению парентерального питания недоношенных») со скоростью 6 мл/кг в час с учетом струйных введений препаратов.

    • Интраоперационно существует вероятность возникновения необходимости подключения и усиления кардиотонической терапии.

Методика клипирования открытого артериального протока

Существуют различные методы хирургического закрытия открытого артериального протока. Однако, у недоношенных детей с очень низкой (менее 1500 г) и экстремально низкой массой тела (менее 1000 г), должен применяться максимально щадящий вид оперативного вмешательства. Операцией выбора является клипирование открытого артериального протока с использованием мышцесохраняющего мини-доступа. При этом применяется специальный набор инструментов (самофиксирующийся ранорасширитель, ретрактор легкого, длинный зажим для диссекции протока, клип-аппликатор и клипсы, мобильная налобная лампа, бинокулярная лупа), который позволяет создать достаточное операционное пространство, обеспечить обзор всех его отделов, соблюдая при этом принцип минимальной травматичности.

* То же.

Для клипирования открытого артериального протока больного укладывают на правый бок, выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции четвертого межреберья слева позади лопатки в безмышечной области длиной 1,5-2,0 см, тупо расслаивают мышцы, разводят ребра. Устанавливают самофиксирующийся ранорасширитель после инструментальной отслойки медиастинальной плевры, при этом сохраняя целостность плевральной полости. Ретрактором легкое оттесняют кпереди и идентифицируют блуждающий и возвратный нервы, левую подключичную артерию, используя их как анатомические ориентиры для обнаружения артериального протока. Мобилизацию последнего ограничивают выделением верхнего и нижнего краев протока без циркулярного его выделения. После этого накладывают клипсу Small или Medium в зависимости от размера протока, используя клип-аппликатор диаметром 5 или 10 мм. При этом захватывают проток за адвентицию, приподнимают и сжимают клипсой.

Описанная оперативная техника, помимо быстроты и относительной простоты исполнения, сводит к минимуму риск кровотечения и потребность в электрокоагуляции, устраняет необходимость в дренировании плевральной полости и предотвращает возможность деформации грудной клетки по мере роста ребенка.

Кроме того, существует методика торакоскопического клипирования открытого артериального протока. Применение данной операции возможно у недоношенных детей со стабильной гемодинамикой, при наличии соответствующего оборудования [эндоскопический (2-3 мм) инструментарий] для проведения торакоскопического клипирования открытого артериального протока.

Особенности послеоперационного ведения

Непосредственно после оперативного вмешательства или в ближайшее после него время проводятся следующие мероприятия.

  1. Исследование кислотно-основного и газового состава крови с коррекцией параметров искусственной вентиляции легких в изменившихся гемо-динамических условиях.

  2. Рентгенография грудной клетки с повтором через 24 ч.

  3. В течение суток после оперативного вмешательства обязателен мониторинг диуреза, артериального давления, уровня глюкозы крови.

Не рекомендуются прекращение искусственной вентиляции легких и перевод на самостоятельное дыхание в течение минимум 48 ч после операции.

Парентеральное питание, при отсутствии противопоказаний для его проведения, следует возобновить сразу по окончании операции. Энтеральное кормление следует начать с небольших объемов через 6 ч после операции при условии сохранного пассажа по кишечнику.

Послеоперационное обезболивание

Послеоперационное обезболивание обязательно. В первые послеоперационные сутки проводится внутривенное капельное введение фентанила* из расчета 5 мкг/кг в час или морфина 10-15 мкг/кг в час, на вторые сутки доза обезболивания снижается на 50%, в последующем на третьи и четвертые послеоперационные сутки, обезболивание проводится по показаниям при оценке интенсивности болевого синдрома у ребенка.

Послеоперационные осложнения

  • Дисфункция миокарда левого желудочка (отек легких). В англоязычной литературе - постоперационный сердечный синдром (post-ligation cardiac syndrome). В связи с резко изменившейся гемо-динамической ситуацией (высокая преднагрузка и низкая постнагрузка меняются на резкое повышение постнагрузки и снижение преднагрузки) в послеоперационном периоде возможно развитие дисфункции миокарда левого желудочка, что может проявиться клинической картиной отека легких. Следует тщательно следить за объемом вводимой жидкости, стараясь избегать перегрузки. При развитии клинических проявлений отека легких следует незамедлительно:

    • сократить объем вводимой жидкости (не менее 140-160 мл/кг), желательно не меняя скорости поступления глюкозы;

    • ввести фуросемид;

    • назначить добутамин 5 мкг/кг в минуту, увеличивая дозу на 5 мкг/кг каждые 15 мин;

    • одновременно оценить другие возможные причины нарушенной оксигенации;

    • при возможности проведения эхокардиографии контролировать фракцию выброса (норма 60- 80%), увеличивать дозу добутамина до нормализации сократительной способности миокарда, допустимо до 20-25 мкг/кг в минуту;

    • при одновременном развитии гипотензии - присоединить допамин, увеличивая дозу с 5 мкг/кг в минуту. При неэффективности - эпинефрин (Адреналин♠ );

    • при нарушенной оксигенации провести коррекцию респираторной терапии.

* Препарат не разрешен для использования в периоде новорожденности, и его назначение по жизненным показаниям должно быть одобрено врачебной комиссией лечебного учреждения, с письменным согласием их использования от законных представителей ребенка.

  • Артериальная гипотензия развивается вследствие нарушения регуляции периферического сосудистого тонуса, в условиях резко изменившейся ге-модинамической ситуации. При сохраняющейся гипотензии после проверки дозировки наркотических анальгетиков, терапию следует начать с введения допамина. При отсутствии реакции на увеличение дозы допамина - вводить гидрокортизон внутривенно 1-2 мг/кг в сутки в 2-3 введения или дексаметазон 0,1 мг/кг и далее по 0,05 мг/кг внутривенно каждые 12 ч. При отсутствии эффекта - эпинефрин.

  • Пневмоторакс. Обнаружение небольшого количества воздуха в грудной полости непосредственно после операции может быть связано с неполным его удалением при зашивании грудной полости. Если этот воздух не препятствует работе легких, и отсутствуют признаки напряженного пневмоторакса, дренировать грудную полость и удалять воздух не следует

  • Значительно реже возможно развитие артериальной гипертонии (вследствие резкого прекращения шунтирования и увеличения сердечного выброса), ателектаза легкого, хилоторакса.

Имеются также описания формирования пареза левой голосовой связки после операции хирургической коррекции артериального протока в периоде новорожденности. В дальнейшем редко возможны формирование деформации грудной клетки и сколиоз.

Кроме того, описано влияние хирургической коррекции открытого артериального протока на отдаленные исходы. Существует связь хирургической коррекции гемодинамически значимого функционирующего артериального протока с увеличением частоты неблагоприятных неврологических исходов, таких как детский церебральный паралич, задержка умственного развития, слепота, потеря слуха, требующая аппаратной коррекции, а также с повышением риска развития тяжелой ретинопатии недоношенных и бронхолегочной дисплазии.

Теоретическая часть

Задача 1

Недоношенная девочка, гестационный возраст 27 нед, масса при рождении 930 г, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов, после рождения получила неинвазивное введение сурфактанта, находится на респираторной терапии - назальный СРАР (FiO2 - 27%, PEEP - 5 мм). Проводится антибактериальная терапия ампициллином и гентамицином, введен кофеин. Клинический анализ крови соответствует гестационному возрасту, геморрагических осложнений нет. По данным эхокардиогра-фии в возрасте 20 ч жизни функционирует открытый артериальный проток, диаметр - 2,2 мм, отношение левого предсердия к корню аорты - 1,8.

Вопрос

Показано ли медикаментозное закрытие открытого артериального протока ребенку? Обоснуйте свой ответ.

Задача 2

Недоношенный мальчик, гестационный возраст 31 нед, масса при рождении 1342 г, антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома не проведена, в родильном зале потребовалось проведение искусственной вентиляции легких, вводился сурфактант, затем был экстубирован. В настоящее время находится в отделении реанимации и интенсивной терапии, респираторная терапия - назальный СРАР, в дополнительной оксигенации не нуждается, дыхательная недостаточность не прогрессирует, артериальное давление в пределах возрастной нормы, дыхательная недостаточность не нарастает. Возраст 18 ч жизни.

Вопросы

  1. Требуется ли новорожденному проведение эхокардиографии? Обоснуйте ответ.

  2. В возрасте 18 ч ребенку проведена эхокардиография: диаметр открытого артериального протока 2,5 мм, отношение левого предсердия к корню аорты 2,0. Требуется ли медикаментозная терапия? Какова ваша дальнейшая тактика?

  3. Через 48 ч после первичного исследования (66 ч жизни) получены идентичные данные эхокардиографии: диаметр открытого артериального протока 2,5 мм, отношение левого предсердия к корню аорты 2,0. Ребенок продолжает нуждаться в респираторной терапии методом назального СРАР, имеется непостоянная потребность в дополнительной оксигенации до 30%, отмечаются плавающие (нестабильные) показатели сатурации, признаков инфекционного токсикоза нет. Какова ваша дальнейшая тактика в отношении терапии открытого артериального протока?

Задача 3

Недоношенный мальчик, гестационный возраст 26 нед, постнатальный возраст 16 сут, масса тела при рождении 620 г. Находится в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводится искусственная вентиляция легких. Получил два курса медикаментозной терапии открытого артериального протока (ибупрофен внутривенно). При эхокардиографии: диаметр открытого артериального протока 4,5 мм, отношение левого предсердия к корню аорты 2,6.

Вопросы

  1. Какова ваша тактика в отношении открытого артериального протока?

  2. В возрасте 18 сут проведена хирургическая коррекция открытого артериального протока, ребенок хорошо перенес операцию, получает обезболивание. Правильное положение клипсы на открытом артериальном протоке подтверждено при ультразвуковом исследовании. При рентгенографии после операции патологии не выявлено. Через 1 ч после окончания операции у ребенка развивается резкая гипоксемия, увеличение частоты сердечных сокращений до 200 в минуту, повышается, а затем стремительно снижается артериальное давление. С чем может быть связано ухудшение состояния, какова ваша тактика?

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

  1. Эндогенными регуляторами тонуса артериального протока являются (любое количество ответов):

    • а) кислород;

    • б) допамин;

    • в) гормоны щитовидной железы;

    • г) простагландины.

  2. В основе развития клинических проявлений гемодинамически значимого открытого артериального протока лежит:

    • а) переполнение сосудов большого круга кровообращения и обкрадывание малого круга кровообращения;

    • б) переполнение сосудов малого круга кровообращения и обкрадывание большого круга кровообращения;

    • в) перегрузка правых отделов сердца;

    • г) высокое давление в системе легочной артерии.

  3. К основным критериям гемодинамической значимости открытого артериального протока у недоношенных относятся (любое количество ответов):

    • а) диаметр открытого артериального протока;

    • б) диаметр аорты;

    • в) диаметр легочной артерии;

    • г) направление шунтирования крови по протоку.

  4. Какие клинические признаки функционирования открытого артериального протока у недоношенных детей учитываются при принятии решения о начале терапии (любое количество ответов):

    • а) наличие легочного кровотечения;

    • б) разлитой верхушечный толчок;

    • в) тахикардия;

    • г) выраженность систолического шума;

    • д) потребность в респираторной поддержке более 48 ч;

    • е) артериальная гипотензия.

  5. Показания к хирургической коррекции открытого артериального протока у недоношенных:

    • а) гемодинамическая значимость открытого артериального протока, подтвержденная эхокардиографически;

    • б) зависимость от искусственной вентиляции легких;

    • в) неэффективность двух курсов медикаментозной терапии открытого артериального протока или наличие противопоказаний к медикаментозной терапии открытого артериального протока;

    • г) все перечисленное;

    • д) ничего из перечисленного.

ОТВЕТЫ

Задача 1

Да, показано, так как у ребенка имеется гемодинамически значимый открытый артериальный проток. Признаки гемодинамической значимости: диаметр протока более 1,5 мм у ребенка массой менее 1500 г, отношение левого предсердия к корню аорты - больше, чем 1,5. Учитывая гестационный возраст пациента (менее 28 нед) и наличие гемодинамической значимости открытого артериального протока показано его медикаментозное закрытие.

Задача 2

  1. Да, требуется, ребенок относится к группе риска развития гемодинамически значимого открытого артериального протока, так как получил сурфактант. К группе риска относятся дети гестационно-го возраста менее 30 нед и в возрасте более 30 нед, если они получали сурфактант, им проводится искусственная вентиляция легких или они развили легочное кровотечение в возрасте до 48 ч жизни.

  2. Нет, в настоящее время не требуется, так как у ребенка с эхокардиографическими признаками гемодинамической значимости открытого артериального протока отсутствуют клинические признаки функционирования открытого артериального протока (не прогрессирует дыхательная недостаточность, нет артериальной гипотензии, легочного кровотечения и т.д.). Требуется проведение повторного исследования не позднее чем через 48 ч после первичного.

  3. Ребенку показано медикаментозное закрытие артериального протока, так как у него имеется гемодинамически значимый открытый артериальный проток и отмечается зависимость от респираторной терапии более 48 ч, что у ребенка с гестацион-ным возрастом более 30 нед является показанием к медикаментозной терапии. Для исключения наличия противопоказаний, ребенку показаны проведение нейросонографии, исследование уровня тромбоцитов, биохимический анализ крови (если не проведено ранее) и исключение других противопоказаний.

Задача 3

  1. Ребенку показана хирургическая коррекция открытого артериального протока, так как у него имеются признаки его гемодинамической значимости, медикаментозное лечение было неэффективно и ребенку требуется проведение искусственной вентиляции легких.

  2. У ребенка отмечается послеоперационное осложнение, связанное с дисфункцией миокарда левого желудочка, развивается клиническая картина отека легких. Одновременно с коррекцией респираторной терапии ребенку показаны назначение кардиотонических препаратов, сокращение объема вводимой жидкости до 140-160 мл/кг, введение диуретиков. Контроль эхокардиографии.

Тестовые задания

1 - а, г. 2 - б. 3 - а, г. 4 - а, д, е. 5 - г.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Буров А.А., Дегтярев Д.Н., Ионов О.В. и др. Открытый артериальный проток у недоношенных детей // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 4. С. 120-128.

  2. Риос Д.Р., Бхаттачарья С., Леви Ф.Т., Мак-Намара П.Д. Циркуляторная недостаточность и гипотензия, связанные с функционированием открытого артериального протока у новорожденных //Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. № 2. С. 37-51.

  3. de Boode W.P., Kluckow M., McNamara P.J., Gupta S. Role of neonatologist-performed echocardiography in the assessment and management of patent ductus arteriosus physiology in the newborn // Semin Fetal Neonatal Med. 2018, Aug. Vol. 23. N. 4. P. 292-297. DOI: 10.1016/j.siny.2018.03.007.

  4. Deshpande P., Baczynski M., McNamara P., Jain A. Patent ductus arteriosus: The physiology of transition // Semin Fetal Neonatal Med. 2018, Augю Vol. 23. N. 4. P. 225-231. DOI: 10.1016/j.siny.2018.05.001.

  5. Ohlsson A., Shah P. Paracetamol (acetaminophen) for patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight infants // Cochrane Database Syst Rev. 2018, Apr 6. N. 4:CD010061. DOI: 10.1002/14651858.CD010061.pub3

  6. Ohlsson A., Walia R., Shah S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm or low birth weight (or both) infants // Cochrane Database Syst Rev. 2018, Sep 28. N. 9:CD003481. DOI: 10.1002/14651858.CD003481.pub7

  7. Rios D.R., Bhattacharya S., Levy P.T., McNamara P.J. Circulatory Insufficiency and Hypotension Related to the Ductus Arteriosus in Neonates // Front Pediatr. 2018, Mar 15;6:62. DOI: 10.3389/fped.2018.00062. eCollection 2018

  8. Smith A., McNamara P.J., El-Khuffash A.F. Non-pharmacological management of a hemodynamically significant patent ductus arteriosus // Semin Fetal Neonatal Med. 2018, Aug. Vol. 23. N. 4. P. 245-249. DOI: 10.1016/j.siny.2018.03.008. Epub 2018, Mar 16.

  9. Weisz D.E., Giesinger R.E. Surgical management of a patent ductus arteriosus: Is this still an option? // Semin Fetal Neonatal Med. 2018, Aug. Vol. 23. N. 4. P. 255-266. DOI: 10.1016/j. siny.2018.03.003.

  10. Smith A., McNamaгa P.J., El-Khuffash A.F. Non-pharmacological management of a hemodynamically significant patent ductus arteriosus // Semin Fetal Neonatal Med. 2018, Aug. Vol. 23. N. 4. P. 245-249.

  11. Kluckow M., Lemmers P. Hemodynamic assessment of the patent ductus arteriosus: Beyond ultrasound // Semin Fetal Neonatal Med. 2018, Aug. Vol. 23. N. 4. P. 239-244.

Дополнительные иллюстрации

image
Рис. 1. Открытый артериальный проток у плода. Объяснения см. в тексте
image
Рис. 3. Превращение открытого артериального протока в артериальную связку и формирование «взрослого» кровообращения. Объяснения см. в тексте
image
Рис. 4. Открытый артериальный проток у недоношенного ребенка. Объяснения см. в тексте
image
Рис. 5. Перераспределение объема крови между малым и большим кругами кровообращения при функционировании открытого артериального протока: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; ОАП - открытый артериальный проток