Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ

Мартынов Анатолий Иванович - д-р мед. наук, акад. РАН, проф. кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, президент Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), лауреат премии Совета Министров СССР, заслуженный врач РСФСР, заслуженный деятель науки РФ

Ларина Вера Николаевна - д-р мед. наук, доцент, зав. кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

РЕЦЕНЗЕНТЫ

Кузнецова Ольга Юрьевна - д-р мед. наук, проф., заслуженный работник высшей школы РФ, зав. кафедрой семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Лазебник Леонид Борисович - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Абельдяев Дмитрий Витальевич - канд. мед. наук, научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории ревматических заболеваний кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Аксенова Ангелина Васильевна - д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Андрияшкина Дарья Юрьевна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Аничков Дмитрий Александрович - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Артамонова Надежда Геннадьевна - ассистент кафедры клинической фармакологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Артюшкин Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, проф., проректор по учебной работе, зав. кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Ахматова Фатима Даутовна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский ньациональный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Бабадаева Наталья Марковна - канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский Национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, зав. Московским городским ревматологическим центром ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г Москвы

Бурова Светлана Васильевна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Вартанян Елена Алексеевна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Воробьева Ольга Владимировна - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Гайдина Татьяна Анатольевна - канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Герасимова Ольга Сергеевна - ассистент кафедры клинической фармакологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Головко Милада Геннадиевна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Грицкевич Елена Юрьевна - ассистент кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Данилычева Инна Владимировна - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения «Аллергология и иммунотерапия» ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства

Дворников Антон Сергеевич - д-р мед. наук, доцент, зав. кафедрой дерматовенерологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Демидова Наталья Александровна - канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Демидова Татьяна Юльевна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Елисютина Ольга Гурьевна - д-р мед. наук, старший научный сотрудник отделения «Аллергология и иммунопатология кожи» ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства

Еремина Наталья Викторовна - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Еремина Светлана Сергеевна - ассистент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Зайдиева Янсият Зайдилаевна - д-р мед. наук, проф., руководитель отделения гинекологической эндокринологии ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», заслуженный врач Республики Дагестан

Зуйкова Анна Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Казакова Татьяна Вячеславовна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Каленова Ирина Евгеньевна - д-р мед. наук, доцент, доцент кафедры неврологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ

Карабененко Александр Александрович - д-р мед. наук, проф., действительный член Российской академии медико-технических наук, профессор кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Карпова Нина Юрьевна - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Киселевич Ольга Константиновна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры фтизиатрии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Кишкович Юлия Сергеевна - ассистент кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Клименко Алеся Александровна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Кожокару Анжела Борисовна - канд. мед. наук, доцент кафедры неврологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, зав. лабораторией клинической нейрофизиологии ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна»

Кокорин Валентин Александрович - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Кондрашов Артем Александрович - ассистент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Котова Юлия Александровна - канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Кочмарева Елена Анатольевна - канд. мед. наук, врач-кардиолог отделения кардио-реанимации ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Крылова Наталья Сергеевна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры общей терапии факультета дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Кудина Екатерина Владимировна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Курбачева Оксана Михайловна - д-р мед. наук, проф., зав. отделением «Бронхиальная астма» ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства

Ларина Вера Николаевна - д-р мед. наук, доцент, зав. кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Ларин Владимир Геннадьевич - канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Латышева Татьяна Васильевна - д-р мед. наук, проф., зав. отделением «Иммунопатологии» ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства

Логинова Татьяна Константиновна - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Лышова Ольга Викторовна - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Маслова Мария Юрьевна - ассистент кафедры общей терапии факультета дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Мелехов Александр Всеволодович - д-р мед. наук, доцент, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Михайлусова Марина Петровна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Модестова Анна Владимировна - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Мурадянц Анаида Арсентьевна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Мясникова Татьяна Николаевна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения «Иммунопатология» ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства

Никитин Игорь Геннадиевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Никифоров Владимир Владимирович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Новикова Анна Владимировна - ассистент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Павлова Ксения Сергеевна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения «Бронхиальная астма» ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства

Потешкина Наталия Георгиевна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей терапии факультета дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Правдюк Наталья Григорьевна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Пузенко Дмитрий Владимирович - канд. мед. наук, и. о. зав. кафедрой сердечно-сосудистой хирургии ФДПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Путилина Марина Викторовна - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры клинической фармакологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Рашид Михаил Акрамович - канд. мед. наук, врач-терапевт ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница № 1» Департамента здравоохранения г. Москвы

Резник Елена Владимировна - д-р мед. наук, доцент, профессор кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Рязанцев Сергей Валентинович - д-р мед. наук, проф., заместитель директора по научной работе ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России

Самородская Ирина Владимировна - д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Сванадзе Анна Мурадовна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры общей терапии факультета дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Селиванов Анатолий Иванович - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Селиванова Галина Борисовна - д-р мед. наук, проф., профессор кафедры общей терапии факультета дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Сетдикова Наиля Харисовна - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения «Иммунопатология» ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства

Скрипкина Полина Александровна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Скуридина Дарья Викторовна - ассистент кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Соловьев Сергей Серафимович - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Cтаринская Мария Александровна - канд. мед. наук, младший научный сотрудник лаборатории демографических аспектов здоровья населения ФГБОУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Стаханов Владимир Анатольевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой фтизиатрии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Страхова Наталия Викторовна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Теплова Наталья Вадимовна - д-р мед. наук, доцент, зав. кафедрой клинической фармакологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Тимофеева Анна Вячеславовна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Тимофеев Виталий Тимофеевич - д-р мед. наук, главный научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории ревматических заболеваний кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Титова Виктория Викторовна - ассистент кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Ткачева Вера Николаевна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Трошина Анастасия Александровна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры общей терапии факультета дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Устинская Софья Андреевна - ассистент кафедры неврологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, врач-невролог ФГБУ «Клиническая больница № 1» (Волынская) Управления делами Президента РФ

Ушанова Фатима Омариевна - ассистент кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Феденко Елена Сергеевна - д-р мед. наук, проф., зав. отделением «Аллергология и иммунопатология кожи» ФГБУ «Государственный научный центр «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства

Чернобровкина Татьяна Яковлевна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Чипигина Наталья Семеновна - канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Шаринова Ирина Анатольевна - канд. мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства

Шостак Надежда Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Янковская Янина Дмитриевна - ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Янов Юрий Константинович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, профессор кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

^♠ - торговое название лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^ρ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

^¤ - лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано, или срок его регистрации истек

β-АБ - β-адреноблокаторы

ААП - антиаритмические препараты

АБП - алкогольная болезнь печени

АБТ - антибиотикотерапия

АВ - атриовентрикулярный

АВК - антагонисты витамина К

АВУРТ - АВ-узловая реципрокная тахикардия

АГ - артериальная гипертензия

АГП - антигистаминные препараты

АД - артериальное давление

АИГ - аутоиммунный гепатит

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АЛП - антилейкотриеновый препарат

АК - аортальный клапан

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АМКР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов

АМП - антимикробные препараты

АНФ - антинуклеарный фактор

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АР - аллергический ринит

АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина

АРНИ - антагонист рецепторов ангиотензина и неприлизина

АРС - альдостерон-рениновое соотношение

АС - аортальный стеноз

АСИТ - аллергенспецифическая иммунотерапия

АСЛО - антистрептолизин-О

АСТ - аспартатаминотрансаминаза

АТ - антитела

АтД - атопический дерматит

АТФ - аденозинтрифосфат

аФЛ - антифосфолипидные антитела

АФС - антифосфолипидный синдром

АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

АШ - анафилактический шок

БА - бронхиальная астма

ББ - β-блокаторы

БГСА - β-гемолитический стрептококк группы А

БКК - блокаторы кальциевых каналов

БМИ - болезнь минимальных изменений

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин

ВГЧ - вирус герпеса человека

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВМГ - внутримозговая гематома

ВМП - верхние мочевыводящие пути

ВМС - вазомоторные симптомы

ВН - волчаночный нефрит

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВП - внебольничная пневмония

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПГ-1 - вирус простого герпеса 1-го типа

ВПГ-2 - вирус простого герпеса 2-го типа

ВСС - внезапная сердечная смерть

ВТЭ - венозная тромбоэмболия

ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр

ГA - гепатит А

ГB - гепатит B

ГАМК - γ-аминомасляная кислота

ГБ - головная боль

ГБН - головная боль напряжения

ГГТ - γ-глутамилтрансфераза

ГГТП - γ-глутамилтранспептидаза

ГИБП - генно-инженерные базисные препараты

ГК - глюкокортикоид

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГМГ-КоА-редуктаза - гидрокси-3-метилглютарил-кофермент А редуктазы

ГПП-1 - глюкагоноподобный пептид-1

ГСД - гестационный сахарный диабет

ГТР - генерализованное тревожное расстройство

ГУ - гиперурикемия

ГУТ - гипоурикемическая терапия

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДДАХ - длительно действующие антихолинергики

ДДБА - длительно действующие β₂-агонисты

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

ДЛТ - дистанционная литотрипсия

ДМАД - домашнее мониторирование артериального давления

ДН - дыхательная недостаточность

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДП - дыхательные пути

ДПИ - дозированный порошковый ингалятор

дсДНК - двуспиральная дезоксирибонуклеиновая кислота

ДТЗ - диффузный токсический зоб

ДЭРА - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЖП - желчный пузырь

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИГК - ингаляционный глюкокортикоид

иДПП-4 - ингибиторы дипептидилпептидазы IV

ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИЛ - интерлейкин

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

иНГЛТ-2 - ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров 2-го типа

ИПП - ингибиторы протонной помпы

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИР - инсулинорезистентность

ИФА - иммуноферментный анализ

иФНОα - ингибитор фактора некроза опухоли α

ИЭ - инфекционный эндокардит

КА - коронарная артерия

КАХП - короткодействующий антихолинергический препарат

КГБ - кластерная головная боль

КДБА - β₂-агонисты короткого действия

КДР - конечный диастолический размер

КИЗ - кабинет инфекционных заболеваний

КК - клиренс креатинина

КМП - кардиомиопатия

КП - констриктивный перикардит

КПС - клапанный порок сердца

КР - кардиореабилитация

КТ - компьютерная томография

КТВР - компьютерная томография высокого разрешения

КФК - креатинфосфокиназа

КШ - коронарное шунтирование

ЛАГ - легочная артериальная гипертензия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛГИ - легочная гиперинфляция

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛЖ - левый желудочек

ЛИГБ - лекарственно-индуцированная (абузусная) головная боль

ЛОР (от Larynx, Otos, Rhinos) - имеющий отношение к зеву/гортани, уху и носу

ЛП - левое предсердие

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

ЛС - лекарственное средство

ЛТИ - латентная туберкулезная инфекция

МАО - моноаминоксидаза

МБПГН - мембранопролиферативный гломерулонефрит

МБТ - микобактерии туберкулеза

МГТ - менопаузальная гормональная терапия

МЗПГН - мезангиопролиферативный гломерулонефрит

МК - митральный клапан

МКБ - мочекаменная болезнь

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МКГБ - Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной болью

МКК - малый круг кровообращения

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

МН - мембранозная нефропатия

МНО - международное нормализованное отношение

МПК - минеральная плотность кости

МР - митральная регургитация

МРПХГ - мультиспиральная ретроградная панкреатохолангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МС - митральный стеноз

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МУН - моноурат натрия

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

НАСГ - неалкогольный стеатогепатит

НБ - нервная булимия

НГН - нарушенная гликемия натощак

НДП - нижние дыхательные пути

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

НЖЭС - наджелудочковая экстрасистолия

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НОАК - новые оральные антикоагулянты

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

НР - нарушение ритма

НС - нефротический синдром

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

НУП - натрийуретический пептид

ОА - остеоартрит

ОБ - острый бронхит

ОГ - опоясывающий герпес

ОКИ - острая кишечная инфекция

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОНП - околоносовые пазухи

ОП - острый перикардит

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРСИ - острая респираторная стрептококковая инфекция

ОС - острый синусит

ОСН - острая сердечная недостаточность

ОСО - острый средний отит

ОТ - окружность талии

ОФВ₁ - объем форсированного выдоха за первую секунду

ОХС - общий холестерин сыворотки

ПА - почечная артерия

ПВ - протромбиновое время

ПГ - параганглиома

ПГА - первичный гиперальдостеронизм

ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест

ПЖ - правый желудочек

ПНЛ - перкутанная нефролитотомия

ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения

ПОМ - поражение органов-мишеней

ПОРТ - пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия

ПОТ - противоопухолевая терапия

ПП - правое предсердие

ППКМП - перипартальная кардиомиопатия

ПсА - псориатический артрит

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ПСМ - производные сульфонилмочевины

ПСП - пероральные сахароснижающие препараты

ПСХ - первичный склерозирующий холангит

ПТГ - паратиреоидный гормон

ПТИ - пищевая токсикоинфекция

ПУ - протеинурия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭП - противоэпилептический препарат

РА - ревматоидный артрит

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РАС - ренин-ангиотензиновая система

РБС - ревматическая болезнь сердца

РеА - реактивный артрит

РИ - рандомизированное исследование

РКИ - рандомизированное клиническое исследование

РКМП - рестриктивная кардиомиопатия

РЛ - ревматическая лихорадка

РНГА - реакция непрямой гемагглютинации

РНК - рибонуклеиновая кислота

РПП - расстройства пищевого поведения

РСК - реакция связывания комплемента

рТТГ - рецептор тиреотропного гормона

РФ - ревматоидный фактор

РЧА - радиочастотная аблация

САД - систолическое артериальное давление

САК - субарахноидальное кровоизлияние

свТ₄ - свободный тироксин

СГК - системные глюкокортикоиды

СД - сахарный диабет

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

СИБР - синдром избыточного бактериального роста

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

СКВ - системная красная волчанка

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СН - сердечная недостаточность

СО - слизистая оболочка

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

СПОТ - синдром постуральной тахикардии

СРБ - С-реактивный белок

СРК - синдром раздраженной кишки

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СХМ - суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру

Т₃ - трийодтиронин

Т₄ - тироксин

ТГ - триглицериды

ТГК - топический глюкокортикоид

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТИАК - транскатетерная имплантация аортального клапана

ТК - трикуспидальный клапан

ТП - трепетание предсердий

ТР - трикуспидальная регургитация

ТС - трикуспидальный стеноз

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УГК - урогенитальный кандидоз

УГХ - урогенитальный хламидиоз

УЗИ - ультразвуковое исследование

УИ - ударный индекс

УРС - уретерореноскопия

ФВ - фракция выброса

ФГИР - функциональные гастроинтестинальные расстройства

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ФНО - фактор некроза опухоли

ФП - фибрилляция предсердий

ФСГС - фокально-сегментарный гломерулосклероз

ФХЦ - феохромоцитома

ХАИТ - хронический аутоиммунный тиреоидит

ХБП - хроническая болезнь почек

ХГ - хронический гастрит

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХИМ - хроническая ишемия мозга

ХЛС - хроническое легочное сердце

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХП - хронический панкреатит

ХПАК - хирургическое протезирование аортального клапана

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХСНнФВ - хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса

ХТЛГ - хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦНС - центральная нервная система

ЦОГ - циклооксигеназа

ЦП - цирроз печени

ЧД - частота дыхания

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧКВ - чрескатетерное вмешательство

ЧМК - чрескатетерная митральная комиссуротомия

ЧПЭС - чреспищеводная электростимуляция предсердий

ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШЛУ - широкая лекарственная устойчивость

ЩЖ - щитовидная железа

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭИТ - электроимпульсная терапия

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭПРО - эффективная площадь отверстия регургитации

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭС - эпилептический статус

ЭУЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЯБ - язвенная болезнь

ACC - Американская коллегия кардиологов

ACR (American College of Rheumatology) - Американская коллегия ревматологов

AHA - Американская ассоциация сердца

AMA (Anti-Mitochondrial Antibody) - антимитохондриальные антитела

ANA (Anti-Nuclear Antibody) - антинуклеарные антитела

BASDAI (Bath AS Disease Activity Index) - Басовский индекс активности анкилозирующего спондилита

BNP (B-type Natriuretic Peptide) - мозговой натрийуретический пептид

CAT (COPD Assessment Test) - тест для оценки ХОБЛ

CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) - Сотрудничество в области эпидемиологии хронических заболеваний почек

CW - постоянно-волновая допплерография

DAS (Disease Activity Score) - оценка активности заболевания

ESC - Европейское общество кардиологов

EULAR - Европейская антиревматическая лига

FeNO - оксид азота в выдыхаемом воздухе

FRAX (fracture risk assessment tool) - алгоритм оценки индивидуальной 10-летней вероятности переломов

GINA - Глобальная инициатива по бронхиальной астме

HACEK - грамотрицательные бактерии (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)

HbA_1c - гликозилированный гемоглобин

HBV (Hepatitis B Virus) - вирус гепатита В

HCV (Hepatitis C Virus) - вирус гепатита С

HDV (Hepatitis D Virus) - вирус гепатита D

HLA (Human Leukocyte Antigens) - лейкоцитарные антигены (главного комплекса гистосовместимости) человека

Ig - иммуноглобулин

IgA - иммуноглобулин класса A

IgE - иммуноглобулин класса Е

IgG - иммуноглобулин класса G

IgM - иммуноглобулин класса M

ILAE (International League Against Epilepsy) - Международная лига по борьбе с эпилепсией

LT - левотироксин

MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроцитах

MCHC - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах

MCV - средний объем эритроцитов

NF-κB - ядерный фактор каппа би

NT-proBNP (N-Terminal pro-B-type Natriuretic Peptide) - термальный мозговой натрийуретический пропептид

NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация сердца

PaCO₂ - напряжение углекислого газа в артериальной крови

PaO₂ - содержание кислорода в артериальной крови

PCSK9 - пропротеин конвертаза субтилизин/кексин типа 9

PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) - индекс тяжести тромбоэмболии легочной артерии

RANKL - лиганд рецептора ядерного фактора каппа-бета

SaO₂ - насыщение крови кислородом

SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) - индекс активности заболевания системной красной волчанкой

SpO₂ - насыщение периферической крови кислородом

Th - Т-лимфоцит хелпер

VZV (Varicella Zoster Virus) - вирус ветряной оспы

WPW - синдром Wolff-Parkinson-White

Обновленное издание книги «Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта», подготовленное коллективом сотрудников разных медицинских вузов и учреждений нашей страны, во многом отличается от предыдущей версии, которая вышла в 2010 г.

За этот период произошли существенные изменения в области фармакотерапии многих заболеваний и появились данные о физиологических, биохимических, физико-химических основах действия и взаимодействиях лекарственных препаратов.

Настоящее издание дополнено сведениями о большом количестве новых лекарственных препаратов, апробированных и разрешенных к применению в последние годы.

Кардинальные перемены, происходящие в настоящее время в системе здравоохранения нашей страны, направлены на повышение значимости амбулаторно-поликлинического звена в оказании квалифицированной медицинской помощи населению.

Подавляющее число людей нашей страны наблюдаются и лечатся в условиях первичного звена здравоохранения, что требует высокого профессионализма врачей, поскольку от этого во многом зависят состояние медицинской помощи и здоровье населения. В связи с этим ведущая роль в проведении эффективного немедикаментозного и медикаментозного лечения принадлежит врачу-терапевту и врачу общей практики.

В руководстве нашли отражение актуальные вопросы, касающиеся этиологии, классификации и клинической картины многих заболеваний. Именно эти аспекты являются наиболее важными при выборе тактики ведения амбулаторных пациентов.

В краткой форме освещены вопросы эпидемиологии и патогенеза наиболее часто встречающихся заболеваний. Изложены практические рекомендации относительно клинической, лабораторной и инструментальной диагностики внутренних болезней.

В соответствии с современными достижениями медицинской науки и основными позициями доказательной медицины в книге представлен материал по лечению многих заболеваний, что даст возможность докторам быстро ориентироваться в подходах к ведению пациентов на амбулаторном этапе.

К научным приоритетам относится раздел, посвященный доказательной медицине и рациональной фармакотерапии.

Учитывая, что врачи-терапевты догоспитального этапа в современных условиях ограничены временными рамками при осмотре пациентов и оформлении медицинской документации, сведения, изложенные в виде таблиц, схем и алгоритмов, помогут быстро принять решение и облегчат рациональный индивидуальный выбор лекарственных средств и тактики лечения.

Подготовленное руководство позволит докторам получить значительный объем информации, необходимой в рутинной деятельности в условиях первичного звена здравоохранения.

Справочник написан в классическом стиле, структурирован, включает введение, 20 глав, список литературы. Материал изложен последовательно и просто, что облегчает восприятие информации. Обоснованность и достоверность приведенных сведений подтверждаются тщательным анализом достаточного количества отечественной и зарубежной литературы и использованием принципов доказательной медицины, выполненных на высоком профессиональном уровне.

О важности и актуальности книги свидетельствуют высокая заболеваемость, неблагоприятный прогноз многих обсуждаемых заболеваний и необходимость своевременного эффективного, а нередко - и индивидуального подхода к лечению пациентов.

Издание может эффективно использоваться в клинической практике не только врачей-терапевтов, врачей общей практики первичного звена здравоохранения, но и врачей других специальностей.

С уважением, Вера Николаевна Ларина
главный редактор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Столетиями врачи лечили пациентов, основываясь на традициях, передаваемых из поколения в поколение, теоретических предположениях о механизмах развития болезни и механизме воздействия на болезнь лечебных вмешательств, приходили к выводу об эффективности лечения на основании наблюдения за пациентами во время лечения.

Трудно назвать специалистов, стоявших у истоков доказательной медицины. Многие считают основоположником английского гинеколога Арчибальда Кокрейна (A. Сochrane). Еще будучи студентом, в 1938 г. он прошел по улицам Лондона с плакатом «все эффективные методы лечения должны быть бесплатными». Однако Т. Гриндальх (2004) приводит пример, который свидетельствует о стремлении людей к доказательствам в более ранние эпохи. Римский император Фредерик II (1192-1250) провел следующее клиническое испытание. Двух рыцарей накормили, после чего одного отправили охотиться, а другого - спать. Через несколько часов король умертвил обоих и изучил содержимое их пищеварительного тракта. В 1990 г. канадскими учеными был предложен термин «доказательная медицина» (evidence-based medicine), отражающий принцип подготовки и принятия решений на основе системного анализа и доказанных фактов (Sackett D.L., 1991). Процесс получения доказательств эффективности отдельных методов лечения шел медленно, и спустя десятилетия существовали значительные проблемы в понимании методологических терминов и основных аспектов доказательной медицины. В проведенном на базе университетской клиники Дании исследовании R.S. Oliveri и соавт. (2004) выявили, что только 5% врачей могли объяснить значение всех используемых в доказательной медицине терминов, 51% врачей знали, что такое Кокрановская библиотека, но только 9% пользовались ею постоянно.

Существует несколько определений доказательной медицины.

Это новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющей принимать оптимальные клинические решения.

Это сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным.

Это усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других

областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска.

Следует сразу сказать, что термины «отсутствие доказательств», «не доказано» или «имеется недостаточно доказательств» неравнозначны терминам «доказано отсутствие эффекта» или «доказано отсутствие преимуществ», «доказано, что лечение одним методом хуже, чем другим». Формулировка «не доказано» может свидетельствовать о недостаточной изученности проблемы и целесообразности организации более крупных исследований или требующих использования других методик сбора информации и проведения статистического анализа. В процессе принятия решений врачи использовали и продолжают использовать собственные знания и опыт, мнение авторитетных ученых, данные руководств, учебников, периодических медицинских журналов, знание патофизиологических принципов развития заболеваний, сложившиеся традиционные подходы к диагностике, лечению, организации медицинской помощи в целом. И так уж сложилось, что информационная поддержка не всегда играет решающую роль в принятии решений.

На сегодняшний день, несмотря на значительные достижения медицины в лечении многих заболеваний, большинство хронических болезней неизлечимы. То есть существующие методы лечения помогают замедлить прогрессирование заболевания (иногда в значительной, а иногда в очень малой степени), снизить вероятность развития осложнений, ухудшающих качество жизни и угрожающих жизнедеятельности пациента. Часть заболеваний «живут своей жизнью» и, как говорится, проходят «благодаря лечению, несмотря на лечение и вопреки нашему лечению». Например, банальный насморк при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), который так быстро и так резко снижает качество жизни. Несмотря на огромное количество рецептов, насморк не поддается лечению, все существующие препараты несколько облегчают самочувствие, а потом через 5-7 дней или более (если нет осложнений) организм сам справляется с болезнью.

С развитием информационных технологий, обеспечивших возможность накопления информации в виде баз данных, стало понятно, что прогнозирование эффективности лечения не всегда совпадает с результатами, получаемыми в клинической практике. Вмешательство имеет непредвиденные механизмы действия, результаты зависят от множества немедицинских факторов и часто не согласуются с нашими гипотезами о том, какие результаты будут достигнуты.

Критерии эффективности

Знаем ли мы сегодня точно, какие из методов лечения эффективны? Конечно, нет.

Итак, что значит «лечение эффективно»? Для оценки результатов лечения были предложены критерии, описанные ниже.

Истинные критерии:

первичные - основные показатели, связанные с жизнедеятельностью больного (смерть от любой причины или основного - исследуемого заболевания);

вторичные - улучшение качества жизни (снижение частоты осложнений, облегчение симптомов заболевания).

Суррогатные (косвенные) критерии (третичные) - результаты лабораторных и инструментальных исследований, которые, как предполагается, связаны с истинными конечными точками.

Комбинированные исходы - сумма отдельных дихотомических показателей, которые могут отражать как благоприятные, так и неблагоприятные [смерть, и/или инфаркт миокарда (ИМ), и/или нарушение мозгового кровообращения, и/или кровотечение и т.д.] для пациента исходы.

Насколько значима клинически статистически доказанная эффективность лечения?

Пример.

Согласно рекомендациям Центра контроля и профилактики заболеваний США, oseltamivir и zanamivir (оселтамивир и зинамивир) считаются эффективными в отношении гриппа A и B. Как отмечается в рекомендациях, раннее начало антивирусной терапии (в течение 48 ч от начала клинических проявлений) способствует укорочению клинических проявлений болезни, снижает риск развития осложнений [отит, пневмония, дыхательная недостаточность (ДН)], госпитализаций и смерти. Согласно результатам Кокрановского обзора от 2014 г., осельтамивир снижает длительность симптомов гриппа от 7 дней (в контрольной группе) до 6,3 дня у взрослых и 5,8 дня у детей. Занамивир не влияет на длительность симптомов болезни у детей. Частота госпитализаций на фоне применения осельтамивира и без применения была одинаковой. Исследований, оценивающих частоту госпитализаций на фоне применения занамивира, не проводилось. Применение осельтамивира снижало частоту серьезных осложнений (разница рисков 0,7%) у взрослых. Таких исследований не проводилось среди детей. Занамивир снижает частоту бронхитов и отитов (разница рисков 1,8%) у взрослых. Осельтамивир не влиял на частоту бронхитов у взрослых. Таких данных нет для детского возраста (http://www.cochrane.org/features/neuraminidase-inhibitors-preventing-and-treating-influenza-healthy-adults-and-children).

Значимость критериев эффективности воспринимается по-разному врачами и пациентами. Так, в журнале Circulation (2014) опубликованы результаты исследования, в процессе которого были опрошены 785 больных и 164 врача, участвующих в клинических исследованиях по оценке результатов лечения. Участников попросили распределить 25 баллов в зависимости от «значимости» (весомости) для него каждого события, наиболее часто оцениваемого в исследованиях в качестве «комбинированных конечных точек»: смерть, ИМ, инсульт, коронарная реваскуляризация и госпитализации по поводу стенокардии. Далее авторы представили значимость исходов для врачей и пациентов на основании отношения среднего балла «несмертельного исхода» к среднему баллу «летального исхода». Средний балл «летального исхода», по оценке пациентов, составил 5 единиц. Однако равное или большее число баллов пациенты присвоили ИМ (среднее соотношение баллов ИМ/смерть составило 1,12) и инсульту (соотношение 1,08). В отличие от пациентов врачи присвоили больший вес «летальному исходу» (среднее число баллов 8), соотношение средних баллов «ИМ/летальный исход» составило 0,63; «инсульт/летальный исход» - 0,53. Результаты данного исследования подтверждают правильность выбранного в последние годы принципа максимальной вовлеченности пациента в процесс принятия решения о выборе методов лечения на основе полноценной, доступной для понимания с точки зрения пациента информации.

Следует отметить также, что истинные (выживаемость, отсутствие инвалидизирующих осложнений) и суррогатные критерии не всегда полностью совпадают. Каждый врач в своей практической работе неоднократно получал подтверждение этому - при наличии, казалось бы, «ужасающих», критических результатов анализов и/или инструментальных методов исследования пациент выздоравливал или продолжал жить в течение длительного периода времени, и наоборот, - при наличии вполне благополучных результатов состояние продолжало ухудшаться вплоть до летального исхода. Поэтому полученные в небольших пилотных исследовательских проектах (например, диссертациях) результаты подлежат дополнительной проверке и, следовательно, не могут быть рекомендованы сразу для широкого применения.

Очень часто проблема оценки эффекта лечения в том, что метод лечения оказывает не только позитивный, но и негативный эффект, что выражается в другой известной поговорке «одно лечим - другое калечим». Стало понятно, что необходимо учитывать, измерять и взвешивать и то и другое.

Пример.

Согласно данным систематического обзора, опубликованного Р. Sutcliffe и соавт. в 2013 г. и основанного на результатах 27 рандомизированных клинических исследований (РКИ), профилактическое применение ацетилсалициловой кислоты снижает число смертей на 33-46 от всех причин на 100 тыс. пациенто-лет; 60-84 на 100 тыс. пациенто-лет - от больших сердечно-сосудистых событий, 47-64 - от ишемической болезни сердца (ИБС) и 34 - от колоректального рака. В то же время вероятность развития кровотечений оставляет 99-178 на 100 тыс. пациенто-лет, из них 8-10 случаев геморрагического инсульта. Именно поэтому в последних рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых событий рекомендуется не популяционное применение ацетилсалициловой кислоты, а индивидуализированное, с учетом мнения пациента и оценки рисков ишемических событий и кровотечений.

И еще один важный неучтенный критерий эффективности лечения, не полностью клинический, медицинский. Скорее, медико-социальный. Бывает так, что после лечения пациент чувствует себя лучше (истинный критерий - улучшение качества жизни), симптомы болезни ослабевают (суррогатные критерии - улучшение лабораторных и инструментальных показателей), но человек утрачивает работоспособность.

Пример.

16 мая 2014 г. в г. Москве в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» состоялся круглый стол на тему «Актуальные проблемы профилактики инвалидности и оценки степени трудоспособности при ишемической болезни сердца». Основным вопросом круглого стола был рост инвалидности после коронарного шунтирования (КШ). Основными целями КШ являются улучшение качества жизни, для определенной категории пациентов - увеличение ее продолжительности. Теоретически КШ - один из эффективных путей возврата в общество полноценного трудоспособного специалиста. Однако процент возврата пациентов к труду различается по всему миру и составляет от 42 до 90%. Исследование, проведенное в Кемерово (Барбараш О.Л.), показало, что на момент проведения КШ 39% пациентов являются инвалидами, а в течение 1 года после КШ число инвалидов увеличилось на 26% и составило 65%. В Челябинске (Эфрос Л.А.) доля инвалидов среди больных, которым выполнялось КШ (с 1993 по 2009 г.), составляла 34,5%, а после операции 60,5% общего числа прооперированных больных. По данным НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта и СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Кантемирова Р.К., Сердюков С.В., Фидарова З.Д.), отмечено, что количество КШ в Санкт-Петербурге (как и в других регионах РФ) неуклонно возрастает, при этом практически всем пациентам, которых после операции направляют в бюро МСЭ, устанавливается та или иная группа инвалидности.

Данный пример наглядно иллюстрирует необходимость очень тщательного выбора критерия и метода оценки эффективности лечения. На уровне популяции инвалидность растет, что является косвенным суррогатным критерием нежелательных последствий метода лечения. Однако при выяснении причин такого явления стало понятно, что на определение инвалидности влияет не только и не столько состояние пациента после операции, сколько ряд организационно-нормативных вопросов, методика определения нетрудоспособности, льготы на получение лекарственных препаратов.

Итак, какие методы оценки лечения безопасны и могут доказать, что лечение эффективно?

Что такое качественные клинические исследования в оценке эффективности методов лечения

Качественными клиническими исследованиями в соответствии с принципами GCP («Good Clinical Practice») считаются исследования, в которых обеспечено следующее.

Согласованные экспертные позиции в виде рекомендаций по планированию основных типов исследований представлены на сайте http://www.equator-network.org/. На этом же сайте указаны источники публикации рекомендаций.

На результаты исследований могут оказать влияние:

Таким образом, ряд методологических особенностей исследований может приводить к ложным выводам, которые будут вводить в заблуждение медицинское сообщество. Качественные клинические исследования, т.е. исследования, выполненные в соответствии с определенными правилами, позволяют снижать риск получения ошибочных результатов и предвзятых выводов, но не могут дать полной гарантии их отсутствия.

Подходы к оценке эффективности лечения

Три методических подхода («описание случаев», «до и после лечения» и «сравнение с группой контроля, сопоставимой по основным исходным прогностическим признакам») лежат в основе всего многообразия типов клинических исследований (испытаний), оценивающих эффект лечебно-профилактических воздействий. Золотым стандартом доказательства эффективности (неэффективности) лечения в настоящее время считаются слепые рандомизированные исследования.

Недостаток исследований, выполненных по типу «описание случаев» течения болезни, «до и после лечения», в том, что они основаны на убеждении «после того, значит вследствие того». Однако это не всегда справедливый принцип оценки вмешательства.

Пример.

В 1928 г. радикальным методом лечения ИБС считалась перевязка внутренней грудной артерии (цит. по Гланцу С., 1999). У 68% больных после операции прекращались приступы стенокардии. В 1959 г. Л. Кобб опубликовал результаты проверки эффективности данного метода, полученные в слепом рандомизированном исследовании (РИ). Исследование было организовано таким образом, что больному делался надрез, выделялись сосуды, а затем вскрывался конверт, в котором говорилось, нужно ли выполнять перевязку. К какой группе принадлежал больной, знал только оперирующий хирург. По данным последующих наблюдений, группы не различались ни по частоте приступов, ни по переносимости нагрузки. Таким образом, было убедительно показано, что применяемое оперативное вмешательство не более эффективно, чем имитация операция.

В 2019 г. представлены результаты похожего исследования «ISCHEMIA»(сравнение стентирование и его имитация) https://www.medscape.com/viewarticle/921463.

Причинами улучшения самочувствия пациента во время/после лечения могут быть: эффект лечения и эффект «самоизлечения», а причинами ложного вывода о том, что лечение полезно, могут быть эффекты Готорна, плацебо, смещение к среднему. Поэтому выводы об эффективности вмешательства на основе исследований «до и после лечения» подвергались и подвергаются критике; при выявлении эффекта вмешательства в таких исследованиях эффект в дальнейшем должен быть подтвержден в контролируемых исследованиях.

Смещение к среднему - закономерность в биомедицинских исследованиях, выражающаяся в том, что величины, отклоняющиеся от среднего значения, при последующих измерениях оказываются ближе к среднему.

Эффект Готорна обусловлен тем, что люди, находясь под наблюдением, меняют свое поведение, независимо от того, получают они лечение или нет.

Эффект плацебо (от лат. placebo): 1) вещество, не обладающее лечебными свойствами, но используемое в качестве лекарственного средства (ЛС), лечебный эффект которого связан с верой самого пациента в действенность препарата; 2) явление улучшения здоровья человека благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого воздействия, в действительности нейтрального.

Исследования «описание случаев» и «до и после лечения» не являются бесполезными, бессмысленными или «некачественными». И сейчас исследования такого типа лежат в основе 1-й фазы клинических испытаний, используются с целью показать необычную проблему, выдвинуть рабочую гипотезу и обосновать при необходимости проведение дальнейших исследований по соответствующей проблеме. Но обсервационные исследования, построенные в соответствии с принципом «до и после», не позволяют сравнивать эффективность вмешательств и выбирать оптимальный метод лечения. Не позволяет такое исследование ответить на интересующий врача вопрос: у всех ли пациентов результаты лечения оцениваемым методом сопоставимы (лучше, хуже), чем при использовании в клинической практике других методов? Нечасто в медицине создаются методы лечения (препараты), воздействие которых настолько быстро и очевидно с точки зрения врача и с точки зрения пациента, что в проведении исследований другого типа и исключении эффектов плацебо, Готорна нет необходимости.

Исследования, в которых методикой предусматривается «сравнение с группой контроля, сопоставимой по основным исходным прогностическим признакам», называются контролируемыми. Слово «контролируемые» подразумевает, что при организации исследований (испытаний) действие факторов, способных повлиять на результат исследования, учтено, находится под контролем. В исследованиях по оценке эффективности лечения могут быть выдвинуты 2 разные гипотезы:

Формулировка гипотезы имеет принципиальное значение, поскольку в зависимости от этого составляется план статистического анализа и проводится сопоставление полученных результатов. Согласно согласованной международной экспертной позиции CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials; www.consort-statement.org), считается недопустимым делать вывод о не меньшей эффективности изучаемого метода лечения после проведения испытания, основанного на выдвижении гипотезы о преимуществах одного вмешательства над другим. В литературе при описании исследований с гипотезой «не меньшей или равной эффективности оцениваемого вмешательства» принято использовать термины «эквивалентность» (equivalence) или «не меньшая эффективность» (noninferiority).

Эффект оцениваемого вмешательства считают статистически доказанным только при соблюдении требований метода сравнения - сопоставлять результаты различных видов лечения в группах больных, идентичных по тeм признакам, которые могут влиять на исход заболевания. В реальной жизни очень трудно выделить небольшое количество таких факторов (до сих пор полноценно невозможно учесть в исследованиях такие факторы, как хрупкость, функциональный статус, социально-психологические характеристики и когнитивные проблемы, которые существенным образом влияют на исходы болезней). Кроме того, даже при «выравнивании» групп по определенным для данного исследования прогностическим показателям нельзя гарантировать, что учтены все значимые факторы и в последующем не появится несопоставимость, вызванная различной реакцией пациентов на одно и то же лечение. Вопрос о том, какие именно признаки или параметры должны быть избраны для формирования однородных групп, непростой.

Клинические испытания

Клинические испытания - это проспективные исследования, которые выполняют в соответствии с разработанными до начала исследования протоколами под контролем «монитора» (эксперта, независимого от лечащих врачей), этического комитета и официальных инстанций.

Фазы клинических испытаний (экспериментальных исследований) при оценке эффективности лечения

Исследования 1-й фазы

Оценка предварительной информации о безопасности и возможности улучшения состояния пациента. Исследования 1-й фазы выполняют на добровольцах после неоднократных экспериментальных исследований на животных. Добровольность участия подразумевает полное сознательное и добровольное согласие на участие в испытании. Количество испытуемых обычно 20-80 человек.

Исследования 2-й фазы

Предлагаемый метод лечения сравнивается, как правило, с общепринятым в таких ситуациях лечением. Цель - получить информацию об эффективности и безопасности лечения; проводятся подбор эффективной дозы, кратности введения, оценка побочных эффектов. Исследование - контролируемое и, как правило, рандомизированное. Количество больных в исследовании обычно 100-400 человек.

Исследования 3-й фазы

Выявление обычных побочных реакций, отработка деталей вмешательства, формирование четких показаний. Эту фазу обычно выполняют с рандомизацией, чтобы определить, насколько один из методов лечения эффективней (клинически или экономически) и безопасней, получить дополнительные сведения о результатах лечения при использовании метода в реальной клинической практике, детально изучить частые осложнения лечения и редкие нежелательные реакции. Исследования чаще многоцентровые, включают от 1000-10 000 больных (в зависимости от ожидаемой частоты клинического исхода или осложнения лечения).

Исследования 4-й фазы

РКИ для определения отдаленных результатов, выявления необычных побочных реакций, сравнение эффективности со сходными лекарственными препаратами. В исследованиях 4-й фазы изучают разные режимы (дозы, методики) вмешательства, результаты лечения в группах пациентов с другими исходными характеристиками, чем в предыдущих исследованиях.

В контролируемых нерандомизированных испытаниях разделение больных по группам осуществляется по усмотрению исследователя. В рандомизированных испытаниях разделение пациентов на группы сравнения методов лечения осуществляется с помощью математического закона случайных чисел. Рандомизация обеспечивает схожесть контрольной и исследуемой групп на момент начала исследования путем определения вида лечения конкретного пациента после того, как этот пациент включен в испытание в соответствии с оговоренными в протоколе условиями.

В английском языке термин «random» означает «сделанный или выбранный наугад, беспорядочный». Но при проведении рандомизированных испытаний понятия «случайный» и «беспорядочный» не смешивают. Рандомизированными не считаются исследования, в которых разделение больных на группы сравнения осуществляется по номеру истории болезни, страхового полиса или дате рождения. В этих случаях врач заранее знает, какому методу лечения должен подвергнуться очередной больной и может включить его в «нужную» группу.

РИ делят на открытые и слепые.

Открытое РИ - и пациент, и врач сразу после проведения рандомизации узнают о том, какой вид лечения будет применен у данного пациента.

Простое слепое РИ - пациенту не сообщают о виде применяемого лечения, и этот момент обговаривается с пациентом заранее при получении у пациента информированного согласия на исследование. Врач узнает, какой вариант лечения получит больной после процедуры рандомизации. (Например, ангиопластика или стентирование, тип клапанного протеза.)

Двойное слепое РИ - ни врач, ни пациент не знают, какое из вмешательств применяется у конкретного пациента (например, простой гепарин или низкомолекулярный, упаковка которых и внешний вид идентичны).

Тройное слепое РИ - о типе вмешательства в каждой из сравниваемых групп не знают пациент, врач и статистик, обрабатывающий результаты исследования.

С деталями методики проведения РИ можно ознакомиться в соответствующих рекомендациях. С целью улучшения качества отчетов о РКИ разработаны единые стандарты представления результатов РКИ (CONSORT - CONsolidated Standards Of Reporting Trials www.consort-statement.org).

Являются ли РИ золотым стандартом или истиной в последней инстанции?

При составлении клинических рекомендаций для врачей, особенно в англоязычных клинических рекомендациях, специалисты подчеркивают, что результаты РИ (кроме метаанализов) являются наиболее надежным источником сведений об эффективности вмешательств. Теоретически все так, однако организация, проведение и интерпретация результатов РИ сопряжены с множеством проблем. Правильное планирование и хорошая организация исследований еще не гарантируют того, что на конференциях и в научных журналах будут представлены результаты, точно отражающие происходящие процессы. Негативные результаты часто не публикуются в журналах и не представляются на конференциях. Представление результатов исследований зависит от используемых методов статистического анализа. Например, для анализа результатов РИ используют 2 подхода: «от намерения к лечению» и «по фактически полученному лечению».

В большинстве исследований анализ результатов РИ выполнен по методике «от намерения к лечению» (если в процессе исследования пациентам по каким-либо причинам вид лечения изменяли, то изменения в лечении не учитываются, а анализ выполняется так, как будто пациенты получали назначенный, а не измененный вид лечения). Существует другой метод анализа - «по фактически полученному лечению» (предполагает учет изменения вида лечения после процедуры рандомизации, но не учитывает, что изначально пациенту мог быть назначен другой вид лечения). В том и другом случае возможно получение смещенных (искаженных) результатов.

Насколько результаты исследования могут изменяться в зависимости от используемого метода формирования групп сравнения и статистического анализа, наглядно представлено в данном примере. М. Tubaro и соавт. (2015) выдвинули гипотезу исследования: при ИМ без подъема сегмента ST раннее инвазивное лечение не хуже, чем рутинная консервативная терапия. Критерий оценки - комбинированная первичная конечная точка, которая включала все случаи смерти, и/или нефатального ИМ, и/или повторной госпитализации в связи с последующим развитием острого коронарного синдрома (ОКС) в течение одного года наблюдения. Сравнение выполнено между двумя группами: 1) рутинное использование раннего инвазивного лечения и 2) консервативная терапия. В зависимости от состояния пациента лечение могло изменяться. Статистический анализ выполнен с использованием 2 подходов: «от намерения к лечению» и «в соответствии с фактическим лечением». При использовании метода «от намерения к лечению» выявлена эквивалентность используемых стратегий (частота регистрации комбинированной конечной точки за год составила 11,4% против 11,1%). В трех подгруппах пациентов в зависимости от тяжести состояния, оцениваемого по шкале риска GRACE (≤108, 109-140, >140), также выявлена эквивалентность используемых стратегий (5,3% против 3,9%, 8,4% против 7,6% и 20,3% против 20,9% соответственно, различия не были статистически значимы). Анализ «в соответствии с фактическим лечением» выявил статистически значимые различия между инвазивной и консервативной стратегиями ведения пациентов (6,2% против 15,3%; р=0,021); анализ подгрупп по шкале риска GRACE подтвердил эти данные (3,1% против 6,5%, 5,1% против 10,0% и 10,8% против 24,5% соответственно).

Таким образом:

Несколько примеров.

Ретроспективные обсервационные исследования

Таковые проводятся на основе вторичного анализа уже собранной информации (из историй болезни, амбулаторных карт или персонифицированных баз данных отбираются, согласно составленному плану исследования, случаи лечения, подлежащие последующему анализу).

Преимущества ретроспективных исследований на основе персонифицированных баз данных пациентов:

При выполнении ретроспективных сравнительных исследований, в которых группа контроля подбирается по данным архивных документов, каждому пациенту подбирают пару (т.е. больного, сопоставимого по ряду характеристик). Такой тип исследования используется для оценки результатов лечения в тех случаях, когда сложно провести проспективное контролируемое исследование из-за высокой стоимости и (или) недостаточного количества больных для создания однородных групп сравнения. Методику особенно удобно использовать для принятия практических решений, но при условии наличия достаточной, адекватной задачам исследования базы данных пациентов. Ретроспективные исследования на основе компьютерных баз данных позволяют оценивать саму систему оказания помощи и сравнивать качество работы лечебных учреждений на основании стандартизованных показателей (с учетом конкретного типа клиники, технических возможностей и квалификации). При выполнении ретроспективных исследований одновременно с оценкой результатов лечения оценивают риски развития осложнений, смерти, других неблагоприятных событий, прогноз течения заболевания с помощью уни-, би- и мультивариантного анализа логистической регрессии.

Использование регистров для оценки эффективности методов лечения стало возможным после создания в ряде стран госпитальных информационных систем с формализованным вводом клинической информации. Таким образом, информация о пациентах накапливается в удобном для статистической обработки формате и хранится на протяжении многих лет. Современные статистические программы позволяют сформировать из баз данных прогностически однородные группы пациентов, леченных различными методами. Но полученные в любом исследовании результаты могут зависеть от используемого метода статистического анализа.

В исследовании U. Benedetto и соавт. (2014) среди пациентов кардиохирургического профиля послеоперационная летальность с учетом риска летального исхода, оцениваемого по системе Euroscore, не отличалась в группах пациентов с нормальным, избыточным индексом массы тела (ИМТ) и ожирением. В отдаленный период относительный риск смерти зависел от используемого метода статистического анализа, так, при использовании регрессионного анализа Cox была выявлена «протективная» роль избыточного ИМТ. Относительный риск (ОР) смерти при избыточном ИМТ по сравнению с нормальным ИМТ составил 0,88 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,80-0,97; p =0,018), ожирением (ОР=1,04; 95% ДИ 0,93-1,17; p =0,43) и болезненным ожирением (ОР=1,29; 95% ДИ 0,85-1,96; p =0,20). В то же время при использовании метода «копия-пара» между группами, статистически значимо не отличающихся по другим признакам, кроме ожирения, выявлено, что относительный риск смерти среди пациентов с избыточным ИМТ (ОР=1,05; 95% ДИ 0,9-1,08; p=0,4) и болезненным ожирением (ОР=1,36; 95% ДИ 0,74-2,49; p=0,3) выше, чем среди пациентов с нормальным ИМТ в отдаленном периоде, но эти различия не были статистически значимыми. При сравнении групп с нормальным ИМТ и группы с другой степенью ожирения различия оказались статистически значимыми (ОР=1,22; 95% ДИ 1,07-2,66; p=0,006).

Несовпадение результатов лечения в клинических исследованиях и реальной клинической практике

Причинами несовпадения результатов клинических испытаний и реальной практики могут быть следующие.

Использование в клинической практике методов лечения без доказанной эффективности

В мире продолжают использоваться методы лечения без доказанной эффективности. Это гетерогенная группа методов.

В России, согласно результатам исследования «Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения», проведенного Росстатом (2008), в случаях недомоганий 56,4% опрошенных обращаются за помощью к врачам; 62,7% - предпочитают лечиться самостоятельно, применяя лекарства и «народные» средства (источник http://www.gks.ru/free_doc/2008/demo/zdr08.htm).

В США (Herman P.M., 2013) расходы на комплементарную и альтернативную медицину составляют ежегодно около 11% всех расходов на внегоспитальную медицинскую помощь. Те или иные методы альтернативной медицины назначали своим пациентам 52% семейных врачей, 49% психиатров, 46% гинекологов и специалистов в области здоровья женщин (исследование «Врачи: здоровье, доход, знания», 2014 г., источник http://www.medscape.com). Биодобавки (поливитамины, кальций, коэнзим Q10, ω-3 и другие) чаще других принимали психиатры - 71% и дерматологи 65%, реже других врачей - кардиологи - 38%. За последние 10 лет дополнительная и альтернативная медицина становится все более популярной среди онкологических больных в США, Великобритании, Германии. Онкологи, допуская применение методов с недоказанной эффективностью (в том числе «альтернативной» медицины), предупреждают, что они предназначены только для облегчения симптомов пациентов на протяжении лечения и не существует альтернативных (хирургическим, химиотерапевтическим и радиологическим) методов лечения рака. Опасным является и то, что многие пациенты не информируют своих врачей об использовании таких методов «лечения» - исследование показало, что только 58% мужчин с раком простаты сказали об этом лечащему врачу и еще меньше семейным врачам - 15% (http://www.medscape.com/viewarticle/830552; http://www.medscape.com/viewarticle/830553).

Возможно, эффективность альтернативных методов не доказана только потому, что нет возможности финансирования подобных исследований? Или проведение таких исследований бессмысленно? По мнению D.H. Gorski, S.P. Novella, «проведение исследований по оценке эффективности альтернативных методов лечения - это не что иное, как внедрение лженауки в академическую медицину». Вероятно, однозначного ответа на вопрос - «кто и как именно должен решать вопрос о целесообразности инициирования и проведения РИ по оценке эффективности того или иного метода» - пока нет. Но надо помнить, что травы, биодобавки и другие методы альтернативной медицины, при всей кажущейся безвредности, могут наносить существенный вред.

Пример.

В 2014 г. опубликованы результаты исследования, оценивающего поражение печени, обусловленное пищевыми добавками (поливитамины, добавки с кальцием, китайские травы, используемые для снижения веса, и аюрведические травы). Исследование проводилось в восьми американских медицинских центрах на основе базы данных Drug-Induced Liver Injury Network. Учитывалась частота токсического поражения печени в 2003 и 2014 гг. Всего зарегистрировано 45 случаев, связанных с применением биодобавок на фоне бодибилдинга, и 85 случаев - других биодобавок и трав. Доля зарегистрированных случаев поражения печени на фоне применения биодобавок увеличилась с 7% до 20% (всех случаев токсического поражения печени) за период исследования. Биодобавки, связанные с занятиями бодибилдингом, вызывали длительную желтуху (медиана 91 дней) у молодых мужчин, но не приводили ни к смертельным исходам, ни к необходимости трансплантации печени. Остальные случаи наблюдались преимущественно у женщин среднего возраста и приводили к смерти или трансплантации печени чаще, чем при токсическом поражении печени на фоне лекарственных препаратов (13% против 3%; p <0,05).

В то же время, если не существует никаких доказанных методов лечения, улучшения состояния, облегчения симптомов при определенном заболевании/состоянии и врач уверен в том, что методы альтернативной медицины не нанесут вреда его пациенту, но могут улучшить состояние, то при полноценном информировании пациента о существующих возможностях лечения, вероятно, врач имеет право рекомендовать пациенту отдельные методы без доказанной эффективности. Еще раз следует подчеркнуть - рекомендовать с детальным объяснением, почему можно применить такой метод (средство), чего ждать пациенту на фоне его применения, в каких ситуациях и как часто следует обращаться повторно с целью мониторирования состояния. Можно, конечно, не назначать ничего с недоказанной эффективностью, но в этом случае есть вероятность того, что пациент займется самолечением или пойдет искать помощь у тех, кто практикует «альтернативные методы лечения».

Клинические рекомендации профессиональных сообществ - «шаг влево, шаг вправо - расстрел» - надежный фонарь или слабая свеча?

Рекомендации по ведению пациентов в том или ином виде существуют очень давно. В современном виде так называемые guidelines (клинические рекомендации) на основе формализованных методик в США, Австралии, Великобритании и ряде других стран стали создаваться около 20 лет назад. Система оценки результатов исследований получила название «уровни достоверности доказательств» (levels of evidence). Достоверность доказательств учитывает: а) методологическое качество клинических исследований, систематических обзоров и метаанализов (разработаны и используются разные системы формализованной оценки качества); б) величину эффекта, количество пациентов и исследований; в) согласованность результатов исследований, проведенных в разных популяциях, с одинаковым или различным дизайном. Кроме оценки уровня доказательности, в рекомендациях используют классификацию «уровней убедительности рекомендаций» (grades of recommendation). Уровни убедительности рекомендаций отражают целесообразность/нецелесообразность применения метода лечения в описываемой ситуации. Разные профессиональные сообщества используют несколько отличающиеся подходы к оценке доказательности, классификации «уровней убедительности рекомендаций», выбору членов рабочей группы для составления рекомендаций и методики последующего согласования текстов.

Клинические рекомендации позиционируются как основанные на доказательствах. Но на самом деле доказательств не так много.

Пример.

В 2019 г. был проведен анализ 28 клинических рекомендаций (guideline) Американского колледжа кардиологов/ Американской кардиологической ассоциации (3509 пунктов рекомендаций, в среднем на один guideline 116,5 отдельных рекомендаций). В 47,3% рекомендации были отнесены к классу I; 27,0% - IIa, 14,9% - IIb, 10,8% - III. Только 8,9% рекомендаций - уровень доказательств A, 46,7% - B, 44,5% - C. Всего 14,0% рекомендаций класса I соответствовали уровню доказательств A.

В большинстве случаев клинические рекомендации основаны на согласованных экспертных мнениях рабочей группы, составляющей рекомендации, многое зависит от критериев поиска исследований, непредвзятости анализа результатов исследований.

Некоторые зарубежные профессиональные сообщества называют клинические рекомендации (guidelines) стандартами. Их структура почти аналогична guidelines (клиническим рекомендациям) профессиональных сообществ. Документы, в которых присутствуют слова «Standards of Care», есть и в Австралии, и в Германии, но их содержание также ближе к клиническим рекомендациям, описанию рекомендуемых принципов работы для служб системы здравоохранения по организации медицинской помощи и количественным критериям оценки их деятельности. Понятие «стандарт лечения» (standard of care) в зарубежной юридической литературе, как правило, понимается не как документ, а как признанный профессиональным сообществом подход. Cловарь Dorland’s Medical Dictionary for Health Consumers http://legal-dictionary.thefreedictionary.com/ дает следующее определение стандарта медицинской помощи.

В США при рассмотрении исков об оказании медицинской помощи суды придерживаются мнения, что стандартом медицинской помощи является то, что с точки зрения экспертов сделал бы компетентный врач в тех же условиях, обладая тем же набором ресурсов. Основой для определения стандарта медицинской помощи могут также быть клинические рекомендации в том смысле этого слова, что рекомендации отражают должные, лучшие на сегодняшний день тенденции оказания медицинской помощи. Но нормативных документов, отражающих правила использования этих документов в суде для оценки качества медицинской помощи, нет. В то же время, как отмечают авторы, в случае рассмотрения в суде иска о случаях некачественного оказания медицинской помощи клинические рекомендации могут использоваться и используются, но каждая из сторон должна дать объяснение, почему данный документ может или не может быть использован как стандарт медицинской помощи, учитывая, что многие положения в рекомендациях основаны не на доказательствах, а на экспертных мнениях специалистов (Moffett P., Moore G., 2011).

Вместо заключения

Не только методы лечения, но и методы оценки эффективности лечения, целесообразность проведения исследований по оценке методов, используемых в лечении пациентов, вызывают ожесточенные споры сторонников и противников. Границы между доказанной и недоказанной эффективностью, научной и альтернативной медициной иногда оказываются настолько размытыми, что практическому врачу в условиях «большого информационного взрыва» очень сложно принимать решения на основе надежных данных для своей практической работы. Врачам реальной клинической практики необходимо помнить, что есть методики исследований, позволяющие доказать эффективность или неэффективность лечебно-профилактических стратегий для пациентов с определенными демографическими, клиническими (соматическими и психическими), психологическими и социальными характеристиками, есть экспертные мнения специалистов об оптимальной тактике ведения и есть статистические манипуляции с полученными результатами и лоббирование интересов. Клинические рекомендации - это информационная поддержка принятия решения, но не инструкция по тактике ведения конкретного пациента. Между рациональной фармакотерапией и доказательной медициной можно поставить знак равенства в части сознательного использования врачом лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным.

Литература

Указатель описаний ЛС

Короткодействующие β₂-агонисты

Сальбутамол

Фенотерол

Тербуталин

Длительно действующие β₂-агонисты

Формотерол

Салметерол

Вилантерол

Индакатерол

Олодатерол

Антихолинергические препараты короткого действия

Ипратропия бромид

Антихолинергические препараты длительного действия

Аклидиния бромид

Гликопиррония бромид

Тиотропия бромид

Умеклидиния бромид

Ингаляционные глюкокортикоиды

Беклометазон

Будесонид

Флутиказон

Мометазон

Циклесонид

Флутиказона фуроат

Фиксированные комбинации ингаляционный глюкокортикоид + длительно действующий β₂-агонист

Будесонид + формотерол

Салметерол + флутиказон

Беклометазон + формотерол

Беклометазон + сальбутамол

Вилантерол + флутиказона фуроат

Мометазон + формотерол

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Монтелукаст

Зафирлукаст

Пранлукаст^ρ

Побилукаст^ρ

Верлукаст^ρ

Циналукаст^ρ

Иралукаст^ρ

Томелукаст^ρ

Гуманизированные моноклональные антитела к иммуноглобулину класса Е

Омализумаб

Антиинтерлейкин-5 (Анти-ИЛ-5)

препараты:

Меполизумаб

Антибактериальные препараты Аминопенициллины

Амоксициллин

Амоксициллин + клавулановая кислота

Амоксициллин + сульбактам

Цефалоспорины

Цефотаксим

Цефтриаксон

Цефдиторен

Цефтаролина фосанил

Макролиды

Кларитромицин

Рокситромицин

Азитромицин

Джозамицин

Тетрациклины

Доксициклин

Фторхинолоны

Левофлоксацин

Моксифлоксацин

Гемифлоксацин

Ципрофлоксацин

Противовирусные препараты

Ингибиторы нейраминидазы

Осельтамивир

Занамивир

Препараты анальгезирующего и антипиретического действия

Парацетамол

Ибупрофен

Мелоксикам

Противокашлевые препараты

Бутамират

Преноксдиазин

Леводропропизин

Эрдостеин

Мукоактивные препараты

Ацетилцистеин

Карбоцистеин

Амброксол

Препараты солодки

Термопсис сироп с солодкой

Алтея лекарственного корни

Тимьяна ползучего трава

Гвайфенезин

Терпингидрат

Комбинированные β₂-агонисты короткого действия + антихолинергические препараты короткого действия

Ипратропия бромид + фенотерол

Комбинированные β₂-агонисты длительного действия + антихолинергические препараты длительного действия

Аклидиния бромид + формотерол

Гликопиррония бромид + индакатерол

Вилантерол + умеклидиния бромид

Олодатерол + тиотропия бромид

Метилксантины

Аминофиллин

Теофиллин

Ингибитор фосфодиэстеразы 4

Рофлумиласт

Острый бронхит (ОБ) - самолимитирующее заболевание, обусловленное острым полиэтиологическим воспалением слизистой бронхиального дерева, проявляющееся кашлем продолжительностью до 2-3 нед с мокротой или без нее и общими симптомами интоксикации.

Эпидемиология

Эпидемиология ОБ неотъемлемо связана с другими острыми респираторными заболеваниями, в частности с вирусной патологией, в связи с этим число больных зависит от сезонности. Достоверная статистика ОБ затруднена в связи с тем, что часто диагноз ОБ подменяется диагнозом ОРВИ. Заболеваемость ОБ среди взрослого городского населения в России составляет в среднем 8,4 обращения/1000 человек. В популяции средняя общая заболеваемость составляет около 5%. Основной пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период, когда в определенных коллективах (детских садах, школах, вузах и т.д.) заболеваемость может достигать 40%.

Факторами риска развития ОБ являются:

Этиология и патогенез

ОБ является полиэтиологическим заболеванием и может вызываться как инфекционными, так и неинфекционными факторами. В табл. 1.1 представлены основные этиологические факторы.

Основная этиология ОБ - вирусная, на нее приходится 90-95% всех случаев заболевания, только 5-10% - на остальные факторы, включая бактериальные. Наиболее часто встречаются микоплазменные и хламидийные бронхиты. Однако следует помнить, что как вакцинированные, так и переболевшие коклюшем, в связи с угасанием иммунитета, могут повторно заболеть в облегченной форме с клинической картиной бронхита. Этиологическая роль пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы не доказана.

В патогенезе ОБ выделяют острую стадию, непосредственно связанную с попаданием возбудителя заболевания на эпителий слизистой бронхов, что приводит к активации клеток воспаления и высвобождению цитокинов. Данная стадия длится от 1-5 сут после инфицирования. Вторая стадия - затяжная - характеризуется формированием транзиторной гиперреактивности слизистой трахео-бронхиального дерева. Предполагается, что формирование бронхиальной гиперчувствительности может возникать в связи с дисбалансом тонуса адренергической и холинергической вегетативных систем, который сохраняется в течение 1-3 нед.

В развитии ОБ играют роль следующие патофизиологические механизмы:

Основной путь инфицирования слизистой бронхов - воздушно-капельный, но возможны гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции и токсических веществ. Наибольшей тропностью к эпителию ДП и токсическим повреждением слизистой бронхов обладают вирусы гриппа. Известно, что вирусы гриппа приводят к гибели ресничек эпителия ДП, нарушают трофику бронхов за счет поражения нервных проводников. Под влиянием вируса гриппа угнетается фагоцитоз, нарушается местная иммунологическая защита, в результате чего активируется бактериальная флора, находящаяся в верхних ДП и ганглиях.

Классификация

Общепринятой классификации ОБ не существует. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), в зависимости от этиологии ОБ классифицируется следующим образом:

Клиническая картина

В клинической картине ОБ вирусной этиологии можно выделить два основных симптомокомплекса: интоксикационный и респираторный. Клиническая картина будет характеризоваться особенностями вызвавшего ОБ вируса. В острую стадию интоксикационный синдром проявляется общей слабостью, чувством «ломоты» в теле, могут возникать боль в мышцах ног, повышенная потливость, познабливание или озноб, субфебрильная или фебрильная температура тела, иногда при трахеобронхите температура тела может оставаться нормальной. Респираторный синдром в остром периоде проявляется грубым, звучным, нередко «лающим» и приступообразным кашлем, который в первые 2-3 дня чаще бывает непродуктивным или с отделением незначительного количества трудноотделяемой мокроты. Нередко в этот период кашель сопровождается чувством боли и «саднения» в горле и за грудиной, охриплостью голоса. На 2-3-й дни болезни кашель становится продуктивным с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Иногда на всем протяжении заболевания кашель может оставаться непродуктивным. У некоторых больных при возникновении бронхиальной обструкции возможно появление чувства заложенности в груди и одышки, значительно усиливающейся при физической нагрузке. Во второй стадии ОБ - затяжной - основным клиническим проявлением болезни является кашлевой синдром, который может сохраняться до 2-3 нед. Отличительные особенности клинической картины бактериального ОБ указаны в табл. 1.2.

Диагностика

Диагноз ставится методом исключения и основывается на клинической картине.

Диагностика ОБ основывается на данных анамнеза, анализа эпидемиологической ситуации, а также на оценке этиологических факторов и клинических проявлений заболевания.

При неосложненном ОБ клинические проявления скудные. Осмотр, пальпация и перкуссия грудной клетки не выявляют отклонений от нормы, при аускультации легких возможно появление жесткого дыхания и иногда небольшого количества рассеянных сухих хрипов, выслушиваемых на фазе вдоха. При скоплении в бронхах жидкого секрета возникают незвучные влажные хрипы.

При осложненном бронхиальной обструкцией ОБ клинически выявляются все проявления синдрома бронхиальной обструкции: экспираторная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, свистящее дыхание, при аускультации легких рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы на удлиненной фазе выдоха.

Лучевая диагностика, данные гемограммы обычно не изменены. Диагностическое значение имеет исследование мокроты на наличие и выраженность «гнойности», хотя характер мокроты не является достаточным предиктором бактериальной инфекции. Клинические признаки бронхиальной обструкции требуют исследования функции внешнего дыхания. Основным подтверждением наличия нарушения бронхиальной проходимости будет уменьшение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁).

При подозрении на бактериальную природу ОБ необходимо провести дополнительное обследование. В клинической практике чаще прибегают к серологическим методам диагностики [выявление специфических IgA, иммуноглобулинов класса G (IgG), класса M (IgM)], так как прямые методы довольно трудоемки и дорогостоящи.

Дифференциальная диагностика

При остром кашле наиболее важна дифференциальная диагностика между ОБ и внебольничной пневмонией (ВП). Важную роль в дифференциальной диагностике между этими заболеваниями играют лабораторные и инструментальные методы исследования. При проведении дифференциальной диагностики между ОБ и ВП стандартными лабораторными тестами являются определение повышения числа лейкоцитов в периферической крови по клиническому анализу (до 10,4×10⁹/л и более) и избыточное содержание сывороточного С-реактивного белка (СРБ) (выше 150 мг/л), что достоверно свидетельствует о наличии пневмонии. Особое значение приобретает лучевая диагностика [традиционная рентгенография и компьютерная томография (КТ)] органов грудной клетки, назначение которой необходимо при подозрении на ВП, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Дифференциально-диагностический ряд ОБ и других заболеваний представлен в табл. 1.3.

Лечение

Лечение больных ОБ в подавляющем большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях. Госпитализации подлежат пациенты с тяжелой интоксикацией, с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости и признаками ДН и наличием тяжелой сопутствующей легочной или иной патологии [СД, ИБС, артериальная гипертензия (АГ), хроническая болезнь почек (ХБП) и др.]. Тактика лечения приведена в табл. 1.4.

* Предпочтение следует отдать парацетамолу, основными фармакологическими эффектами которого являются анальгезирующее, антипиретическое и умеренно выраженное противовоспалительное действия. Однако следует избегать назначения комбинированных препаратов симптоматического действия на основе парацетамола, неконтролируемый прием которых может привести к передозировке парацетамолом и поражению печени.

Явление гиперреактивности, возникающее вследствие воспаления и участвующее в формировании бронхиальной обструкции при ОБ, доказательно успешно контролируется β₂-агонистами короткого действия (сальбутамол, фенотерол), табл. 1.9.

Течение заболевания, исход и прогноз

Продолжительность ОБ зависит от этиологии, реактивности защитных систем организма, тяжести заболевания и колеблется от 1-2 до 5-6 нед. По продолжительности патологического процесса выделяют остротекущий (не более 2 нед) и затяжной (до 1 мес и более), который, как правило, сопряжен с развитием бронхиальной обструкции. Если ОБ возникает у больного до 3 раз и более в течение года, то его следует расценивать, как рецидивирующий и выяснять причину. Нередко такой причиной является аллергия.

В большинстве случаев ОБ наблюдается полное выздоровление. Однако в случаях гнойного бронхита может остаться фиброзное утолщение бронхов, которое приводит, вследствие рубцового сужения, к формированию необратимого нарушения бронхиальной проходимости. Развитие обструктивного синдрома может приводить к затяжному течению ОБ и трансформации его в хроническую форму.

У некоторых больных после перенесенного острого трахеобронхита кашель (надсадный, «лающий», мучительный) может оставаться и беспокоить от 2 до 6 нед вследствие повышения чувствительности рефлексогенных зон СО бронхов к воздействию различных факторов. Приступы его могут провоцироваться любыми раздражающими воздействиями (низкая или высокая температура воздуха, резкие запахи, табачный дым и др.).

ОБ может осложняться очаговой, реже долевой пневмонией, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Подозрение должно возникнуть в тех случаях, когда у больного ухудшается самочувствие, длительно сохраняется повышенная температура тела или вновь повышается после нормализации или снижения, усиливается кашель, появляются или усиливаются гнойность отделяемой мокроты, появляются одышка, цианоз. Изменения клинической картины и течения заболевания должны явиться поводом для проведения углубленного клинико-лабораторного и лучевого обследования больного.

Литература

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением скорости воздушного потока, связанными с бронхиальными и/или альвеолярными нарушениями, обычно вызываемыми значительным воздействием повреждающих частиц или газов (GOLD, 2019).

Эпидемиология

ХОБЛ является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, что приводит повсеместно к росту давления на общество экономической и социальной нагрузки. Распространенность ХОБЛ, заболеваемость и смертность неодинаковы как в разных странах, так и между различными группами населения внутри одной страны. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2010 г. в мире насчитывалось 384 млн больных ХОБЛ, что составило 11,7% населения земного шара. В настоящее время ХОБЛ - единственная болезнь, распространенность которой продолжает расти во всем мире.

В странах Европы число больных ХОБЛ составляет 5-10% всего населения. Среди людей старше 40 лет ХОБЛ выявляется у 5-10%, причем мужчины болеют чаще, чем женщины. Среди людей старше 70 лет ХОБЛ болеют 20% мужчин и 15% женщин. По данным официальной статистики, на 2013 г. в России было зарегистрировано 2,36 млн пациентов с ХОБЛ. Однако независимые исследования (исследование GARD под руководством Чучалина А.Г.) выявило 22,99 млн пациентов с ХОБЛ, что составило 15,3% населения России.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире от ХОБЛ умирают около 3 млн человек, что вывело это заболевание (по данным на 2015 г.) на 4-е место среди 10 ведущих причин смерти в мире, а в странах со средне-высоким уровнем дохода - на 3-е место. Такое увеличение смертности от ХОБЛ объясняется как распространенностью курения в развивающихся странах, так и старением населения в странах с высоким уровнем дохода. Распространенность ХОБЛ, как ожидается, возрастет в течение следующих 30 лет, и к 2030 г. число смертей, связанных с этим заболеванием, может достичь более 4,5 млн в год.

Этиология и патогенез

Факторы риска

В развитии ХОБЛ играют роль как эндогенные факторы, так и воздействие факторов внешней среды. Во всем мире курение сигарет является наиболее часто встречающимся фактором риска развития ХОБЛ. У курильщиков сигарет чаще встречаются респираторные симптомы, нарушения функции легких, более интенсивно ежегодно снижается ОФВ₁, и они имеют большую смертность по сравнению с некурящими. Другие виды табака (например, трубки, сигары, кальян) и марихуана также являются факторами риска развития ХОБЛ. В настоящее время Россия занимает одно из первых мест в мире по потреблению табака. По данным Росстата, в России курят 65% мужчин и до 30% женщин.

Курение табака - не единственный фактор риска, по данным эпидемиологических исследований, выявлено наличие хронического ограничения скорости воздушного потока также у некурящих. Однако среди больных ХОБЛ соотношение «курильщики/не курильщики» составляет 14:3. У пациентов, которые никогда не курили, по сравнению с курильщиками ХОБЛ протекает с менее выраженными симптомами, имеет более легкие формы болезни и низкие показатели системного воспаления. Фактором риска развития ХОБЛ также является пассивное вдыхание табачного дыма за счет увеличения общей нагрузки на легкие вдыхаемых частиц и газов. Курение во время беременности может представлять опасность для плода, приводя к снижению массы тела плода в утробе матери и, возможно, угнетению иммунной системы.

Способствуют развитию ХОБЛ и продукты неполного сгорания углеводородов, используемых в быту. Древесина, навоз животных, хворост и уголь при сжигании на открытом огне или в плохо функционирующих печах могут привести к очень высокому уровню загрязнения воздуха внутри помещений. Существует все больше доказательств того, что использование органических соединений углерода во многих развивающихся странах в качестве основных видов топлива в процессе приготовления пищи может провоцировать развитие ХОБЛ у женщин.

Этиологическую роль также могут играть профессиональные вредности. В Европе и Северной Америке вклад загрязнения воздуха на рабочем месте в развитие ХОБЛ оценивается как 15-20%. Вероятно, этот вклад существенно больше в странах, где профессиональные вредности контролируются менее тщательно. Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом ассоциировалось с большей распространенностью ХОБЛ.

Эндогенные факторы риска включают генетические, эпигенетические и другие характеристики пациента, такие как бронхиальная гиперреактивность и БА в анамнезе, а также перенесенные тяжелые респираторные инфекции в детском возрасте. Существование бронхиальной гиперреактивности рассматривается как фактор риска развития ХОБЛ, независимый от наличия БА. Другим фактором риска развития ХОБЛ является присутствие симптомов хронического бронхита.

Предрасполагающим фактором к развитию ХОБЛ является врожденный дефицит α₁-антитрипсина (аутосомно-рецессивное наследственное заболевание), который выявляется менее чем в 1% случаев. Другие генетические факторы предрасположенности к ХОБЛ изучаются, их вклад в развитие заболевания в настоящее время недостаточно ясен. Однако наследственный характер заболевания объясняет случаи его семейного возникновения.

Развитие ХОБЛ - результат сложного взаимодействия между генами и окружающей средой. Курение сигарет является главным фактором экологического риска развития ХОБЛ, но следует учитывать, что даже у тяжелых курильщиков развитие ХОБЛ отмечено менее чем в 50% случаев в течение жизни.

Патогенез

Воспаление дыхательных путей

Вдыхание сигаретного дыма или других вредных частиц, таких как дым от сгорания углеводородов, используемых в качестве топлива, вызывает хронические воспалительные реакции в легких. Это хроническое воспаление может вызвать разрушение паренхимы легкого, что приводит к эмфиземе и нарушению нормальных репаративных процессов и защитных механизмов, ведущему к фиброзу ДП. Эти патологические изменения способствуют развитию «воздушных ловушек», гиперинфляции легких и прогрессивному ограничению скорости воздушного потока. Предполагается, что воспаление в ДП больных ХОБЛ является модификацией нормального воспалительного ответа ДП на хронические раздражители, такие как сигаретный дым и другие. Механизмы развития этого воспаления могут определяться генетическими особенностями.

Воспаление при ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD8⁺) в различных частях ДП и легких. У ряда пациентов с наличием клинического «перекреста» ХОБЛ с астмой отмечается постоянное повышение уровня эозинофилов, у некоторых больных количество эозинофилов повышается только в период обострения болезни. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных ДП.

Оксидативный стресс, т.е. выделение в воздухоносных путях повышенного количества свободных радикалов, обладает мощным повреждающим действием на все структурные компоненты легких и приводит к необратимым изменениям легочной паренхимы, ДП, сосудов. Биомаркеры окислительного стресса (например, перекись водорода, 8-изопростан) повышаются в конденсате выдыхаемого воздуха, мокроте и системном кровотоке больных ХОБЛ. Окислительный стресс дополнительно увеличивается во время обострений заболевания.

Важное место в патогенезе ХОБЛ занимает дисбаланс системы «протеазы-антипротеазы», который возникает в результате как увеличенной продукции или повышения активности протеаз, так и снижения активности или уменьшения продукции антипротеиназ. Данный дисбаланс часто является следствием воспаления, индуцированного ингаляционным воздействием повреждающих веществ.

Основными патофизиологическими механизмами при ХОБЛ являются формирование ограничения воздушного потока и легочная гиперинфляция (ЛГИ), которая бывает статической и динамической.

Экспираторное ограничение воздушного потока является основным патофизиологическим нарушением при ХОБЛ. В его основе лежат как обратимые, так и необратимые компоненты. К необратимым относятся:

К обратимым причинам относятся:

ЛГИ возникает в результате неполного опорожнения альвеол (воздушная ловушка) во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока во время физической нагрузки (динамическая ЛГИ).

Развитию эмфиземы предшествуют сужение просвета и уменьшение числа терминальных бронхиол.

Функционально ЛГИ характеризуется повышением легочных объемов (функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей емкости легких) и снижением емкости вдоха. Нарастание динамической ЛГИ происходит во время выполнения физической нагрузки, вследствие учащения частоты дыхания (ЧД), укорочения времени выдоха и еще большей задержки выдыхаемого воздуха на уровне альвеол.

Неблагоприятными последствиями ЛГИ являются:

Изменение емкости вдоха вследствие ЛГИ обладает очень высокой корреляционной связью с одышкой и толерантностью пациентов к физическим нагрузкам.

Нарушения газообмена

ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии. Основным патогенетическим механизмом гипоксемии является нарушение вентиляционно-перфузионного отношения - V_A/Q баланса (V_A - альвеолярная вентиляция, Q - сердечный выброс). Участки легких с низким соотношением V_A/Q вносят основной вклад в развитие гипоксемии. Наличие участков с повышенным отношением V_A/Q ведет к увеличению физиологического мертвого пространства, вследствие чего для поддержания нормального уровня парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (PaCO₂) требуется увеличение общей вентиляции легких. Увеличения шунтирования кровотока при ХОБЛ обычно не происходит, за исключением особо тяжелых случаев обострения, требующих проведения респираторной поддержки.

Гиперсекреция слизи

Гиперсекреция слизи приводит к возникновению хронического продуктивного кашля, который является признаком хронического бронхита и не всегда ассоциирован с ограничением воздушного потока. С другой стороны, не все пациенты с ХОБЛ имеют симптомы гиперсекреции слизи. Когда они присутствуют, гиперсекреция слизи связана с увеличением числа бокаловидных клеток и увеличенными подслизистыми железами вследствие хронического раздражения ДП с помощью сигаретного дыма или других вредных агентов. Кроме этого, некоторые медиаторы воспаления и протеиназы через активацию рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) стимулируют гиперсекрецию слизи.

Легочная гипертензия

Легочная гипертензия (ЛГ) может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких, который в конечном счете приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и, позднее, гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. В сосудах отмечаются воспалительная реакция, сходная с реакцией в ДП, и дисфункция эндотелия. Прогрессирующая ЛГ может приводить к гипертрофии правого желудочка (ПЖ) и в итоге - к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).

Системные эффекты

У большинства пациентов с ХОБЛ имеются сопутствующие хронические заболевания, связанные с теми же факторами риска, т.е. курением, старением и маломобильностью, которые могут оказать существенное влияние на состояние здоровья и выживание. Ограничение скорости воздушного потока, в частности гиперинфляция, влияет на сердечную функцию и газообмен. Хроническая циркуляция медиаторов воспаления может способствовать атрофии скелетных мышц и кахексии и инициировать или ухудшить сопутствующие заболевания, такие как ИБС, сердечная недостаточность (СН), остеопороз, нормоцитарная анемия, диабет и метаболический синдром.

Классификация

ХОБЛ по МКБ-10 кодируется под рубриками J44.0-J44.9.

Клиническая классификация ХОБЛ в настоящее время основана на интегральной оценке тяжести больных. Она учитывает степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости по результатам спирометрического исследования (табл. 1.10) и клинические данные о пациенте: выраженность клинических симптомов по тесту CAT (COPD Assessment Test) и выраженность одышки по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale), а также количество обострений и госпитализаций ХОБЛ за год. По оценке течения ХОБЛ все больные стратифицируются в четыре клинические группы (табл. 1.11).

* Шкала CAТ отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья.
** mMRC - вопросник госпиталя Святого Георгия (St. Georges Respiratory questionnaire - SGRQ) позволяет оценить нарушение физической активности, связанное с одышкой.

Оценка риска обострений

Обострения ХОБЛ определяются как резкое ухудшение респираторных симптомов, которое приводит к назначению дополнительной терапии. При оценке степени риска обострений рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. Также добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска.

Таким образом, схематично процесс постановки диагноза ХОБЛ выглядит следующим образом (рис. 1.1).

Фенотипы хронической обструктивной болезни легких

В клинической практике выделяют два основных фенотипа больных ХОБЛ - бронхитический и эмфизематозный. Больные этих групп отличаются между собой по клинической, функциональной, рентгенологической и морфологической картине. В табл. 1.12 приводятся основные отличия фенотипов больных ХОБЛ.

В клинической практике нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания, т.е. смешанный эмфизематозно-бронхитический фенотип, который сочетает признаки того и другого типа ХОБЛ. В последние годы стали рассматриваться и другие фенотипы заболевания, например: ХОБЛ с частыми обострениями, сочетанная с астмой, быстро прогрессирующая, с выраженным системным воспалением, ХОБЛ у молодых, ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и др.

С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:

«Хроническая обструктивная болезнь легких…​» и далее следует оценка:

Клиническая картина

Наличие ХОБЛ следует рассматривать у любого пациента, у которого выявляются одышка, хронический кашель или продукция мокроты и/или в анамнезе есть указания на воздействия факторов риска заболевания. При наличии анамнеза и клинических проявлений требуется проведение спирометрии для выявления постоянного ограничения воздушного потока, маркером которого является наличие постбронхолитического ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,70.

Хроническая и прогрессивная одышка является наиболее характерным симптомом ХОБЛ. Одышка - главный симптом ХОБЛ - является одной из основных причин дискомфорта и инвалидности, связанных с этим заболеванием. Типичные больные ХОБЛ описывают свою одышку, как чувство затруднения при дыхании, тяжести в груди, нехватки воздуха или удушья. Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC.

Кашель с мокротой присутствует у 30% пациентов. Хронический кашель часто является первым симптомом ХОБЛ и часто объясняется пациентом как ожидаемое следствие курения и/или воздействия окружающей среды. Вначале кашель может быть непостоянным, но впоследствии может возникать каждый день и становиться постоянным. Хронический кашель при ХОБЛ может быть продуктивным или непродуктивным. В некоторых случаях существенное ограничение воздушного потока может развиваться без наличия кашля.

Эти симптомы могут варьироваться и предшествовать развитию ограничения воздушного потока на протяжении многих лет. Все лица, особенно с факторами риска развития ХОБЛ, у которых наблюдаются эти симптомы, должны быть обследованы для выявления их первопричины. Контроль за этими симптомами у пациентов должен быть использован для разработки соответствующих лечебных и диагностических мероприятий. Существенное ограничение скорости воздушного потока также может присутствовать без хронической одышки и/или кашля и выделения мокроты, и наоборот. Хотя ХОБЛ определяется на основе ограничения скорости воздушного потока, на практике решение обратиться за медицинской помощью, как правило, определяется влиянием симптомов на функциональное состояние пациента. Пациент может обратиться за медицинской помощью либо из-за наличия хронических респираторных симптомов, либо из-за их острого, транзиторного эпизода.

Выделение мокроты у больных ХОБЛ обычно происходит при кашле. Как правило, количество мокроты небольшое и она достаточно вязкая. Кроме того, выделение мокроты и ее объем могут быть непостоянными и определяться периодами обострения или ремиссии болезни. Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT.

Диагностика

Вопросы анамнеза

Подробный анамнез нового пациента с целью выявления наличия ХОБЛ должен рассмотреть следующие вопросы.

Осмотр

Длительное время физикальное обследование больных ХОБЛ может быть малоинформативным. Физических признаков ограничения воздушного потока, как правило, нет до тех пор, пока не произойдет значительное ухудшение функции легких, а симптомы, обнаруженные на основе физического обследования, имеют относительно низкую чувствительность и специфичность. Ряд физических признаков, характерных для гиперинфляции легких или эмфиземы, могут присутствовать при ХОБЛ, но отсутствие их не исключает диагноз. На результаты объективного обследования могут влиять следующие факторы:

Спирометрия

Спирометрия является наиболее воспроизводимым и объективным измерением ограничения скорости воздушного потока. Это неинвазивный и легкодоступный тест. Несмотря на хорошую чувствительность, оценка пиковой скорости выдоха (ПСВ) не может быть надежно использована в качестве единственного диагностического теста из-за слабой специфичности.

При спирометрии следует рассчитать параметры объема воздуха при форсированном выдохе, выполненном после максимального вдоха (ФЖЕЛ), объем воздуха, выдыхаемого в течение первой секунды этого маневра (ОФВ₁), и отношение этих двух измерений (ОФВ₁/ФЖЕЛ). Иногда вместо отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ измеряется соотношение между ОФВ₁ и жизненной емкостью легких (VC) ОФВ₁/VC, что часто приводит к снижению значений отношения, особенно при выраженном ограничении скорости воздушного потока. Спирометрическим критерием для ограничения скорости воздушного потока остается постбронхолитическое фиксированное отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ <0,70. Этот критерий прост и не зависит от должных значений. Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у пациентов со снижением ФЖЕЛ рекомендуется определять общую емкость легких методом бодиплетизмографии. Для оценки выраженности эмфиземы рекомендуется исследовать общую емкость легких и диффузионную способность легких. Спирометрия является только одним из параметров для установления клинического диагноза ХОБЛ и должна учитываться только в совокупности с симптомами и факторами риска.

Оксиметрия

У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO₂). Пульсоксиметрия необходима для оценки насыщения артериальной крови кислородом для решения вопроса о необходимости проведения дополнительной кислородной терапии. Пульсоксиметрию следует использовать для оценки всех пациентов с клиническими признаками, указывающими на ДН или недостаточность правых отделов сердца, а также пациентов при наличии эритроцитоза (косвенный признак гипоксемии). Проведение анализа газов артериальной крови рекомендуется пациентам с ХОБЛ при значении SaO₂ ≤92% по данным пульсоксиметрии.

Нагрузочное тестирование и оценка физической активности

Для определения переносимости физической нагрузки пациентам с ХОБЛ рекомендуется проведение нагрузочного тестирования, например, теста с 6-минутной ходьбой или, в отдельных случаях, велоэргометрии.

Рентгенологические методы

Традиционное рентгенологическое исследование грудной клетки не является значимым для установления диагноза ХОБЛ, но оно необходимо для исключения альтернативных диагнозов и выявления сопутствующих заболеваний легких и патологий скелета грудной клетки, проявляющихся нарушениями дыхания, таких как фиброз легкого, бронхоэктазы, рак легкого, плевральные заболевания, кифосколиоз и др. Косвенными рентгенологическими признаками гиперинфляции легких могут быть уплощение диафрагмы и увеличение объема воздушного пространства грудины. КТ высокого разрешения для диагностики эмфиземы в рутинной практике не рекомендуется, за исключением подозрения на наличие бронхоэктазии или рака легкого или для определения целесообразности проведения хирургической редукции легочных объемов при выраженной эмфиземе.

Другие специальные методы диагностики

Пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких рекомендуется определение уровня α₁-антитрипсина в крови.

При повышенной сонливости в дневное время рекомендуется проведение ночной оксиметрии для первичной скрининговой диагностики наличия синдрома апноэ во сне с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии.

Дифференциальная диагностика

При первичном знакомстве с пациентом часто возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (НДП) (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основные отличительные признаки указанных нозологий приведены в табл. 1.13.

Лечение

В связи с тем, что не всегда у больных БА присутствует значимая обратимость бронхиальной обструкции, а у 25-50% пациентов с ХОБЛ наблюдается значимая обратимость, для проведения дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ недостаточно руководствоваться только результатами бронходилатационной пробы при спирометрии. У некоторых пациентов с анамнезом астмы невозможно клинически и функционально найти четкое различие от ХОБЛ. Для таких пациентов предполагается, что у них существуют и астма, и ХОБЛ, то есть диагноз перекрытия.

Лечение (немедикаментозное, медикаментозное)

При лечении ХОБЛ определяются следующие цели:

Терапия ХОБЛ включает медикаментозные и немедикаментозные методы.

Медикаментозные методы лечения направлены на уменьшение или стабилизацию ограничения скорости воздушного потока и включают бронходилататоры, комбинации ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК) и длительно действующих бронходилататоров, ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение.

Отдельно рассматривается терапия обострений ХОБЛ.

Отказ от курения

Отказ от курения имеет наибольшее влияние на течение ХОБЛ. Если эффективно использовать ресурсы, предназначенные для прекращения курения, то можно достичь в этом успеха у 25% пациентов. Для этого необходимо использовать как индивидуальные методы работы с пациентом, так и законодательные запреты курения, в частности в общественных местах.

Фармакотерапия отказа от курения

Никотинзаместительная терапия (никотиновая жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей, трансдермальный пластырь, сублингвальные таблетки или пастилки) достоверно обеспечивают долговременный отказ от курения, что доказано в плацебо-контролируемых исследованиях. Абсолютными медицинскими противопоказаниями к никотиновой заместительной терапии являются недавно перенесенный ИМ или инсульт, и неясным противопоказанием остается состояние после ОКС в течение первых 2 нед. Некоторые напитки, в частности кофе, соки и безалкогольные лимонады, мешают поглощению никотина. Использование в качестве одной из форм никотинзаместительной терапии электронных сигарет остается спорным из-за отсутствия у них изученного общего профиля безопасности.

Медикаментозная поддержка. Варениклин, бупропион демонстрируют увеличение продолжительности отказа от курения в комплексном подходе лечения никотиновой зависимости наряду с никотинзаместительной терапией и программами психологической поддержки.

Фармакологическая терапия стабильной хронической обструктивной болезни легких

Фармакологическая терапия при ХОБЛ направлена на уменьшение симптомов, снижение частоты и тяжести обострений, а также на улучшение толерантности к физической нагрузке и состояния здоровья. Классы препаратов, обычно используемых для лечения ХОБЛ, приведены в табл. 1.14.

Примечание: ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор; ДПИ - дозированный порошковый ингалятор.

Лечение ХОБЛ должно быть индивидуализировано, подбор препаратов осуществляется на основании интеграционной оценки между тяжестью симптомов, ограничением скорости воздушного потока, частотой и тяжестью обострений.

Бронходилататоры

Бронходилататоры - это основные препараты лечения больных ХОБЛ, к ним относятся ингаляционные β₂-агонисты и холинергические препараты, и те и другие могут быть короткого (сохраняющийся эффект 4-6 ч) и длительного (сохраняющийся эффект 12-24 ч) действия. Препараты этих групп благоприятно влияют на бронхиальную проходимость, изменение тонуса гладких мышц в ДП, увеличивают скорость выдоха (ОФВ₁), что приводит к уменьшению воздушных ловушек и гиперинфляции легких. Для предотвращения или уменьшения симптомов ХОБЛ прием бронходилататоров осуществляется на регулярной основе. Однако бронходилататоры короткого действия, как правило, используются только в качестве препаратов для устранения симптомов, использовать их на постоянной основе не рекомендуется.

В зависимости от воздействия на адренергические или холинергические рецепторы, участвующие в формировании нарушения бронхиальной проходимости, выделяют β₂-агонисты и антихолинергические препараты.

β₂-Агонисты

Основным действием β₂-агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов через стимуляцию β₂-адренергических рецепторов. Существуют препараты короткого действия (КДБА) и длительного действия (ДДБА). КДБА могут быстро облегчить симптомы ХОБЛ и эффективны в пределах 4-6 ч, однако они практически не влияют на течение заболевания. ДДБА при регулярном использовании способны не только значительно улучшать ОФВ₁, легочные объемы и одышку, но и оказывают положительный эффект на состояние здоровья, частоту обострений и количество госпитализаций. При лечении ХОБЛ, в отличие от БА, ДДБА могут использоваться без ИГК в виде монотерапии.

Стимуляция β₂-адренергических рецепторов может приводить к синусовой тахикардии и провоцировать нарушения сердечного ритма у восприимчивых пациентов, а также повышать потребность миокарда в кислороде. При лечении пациентов с ХОБЛ с сопутствующими ССЗ перед назначением ДДБА рекомендуется оценивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений

Антихолинергические препараты

Антихолинергические препараты блокируют бронхоконстрикторные эффекты ацетилхолина на М3-мускариновых рецепторах в гладких мышцах ДП. КДАХ ипратропия бромид также блокирует и М2-рецепторы, которые потенциально могут привести к индуцированному блуждающим нервом бронхоспазму. Антихолинергические препараты длительного действия (ДДАХ), такие как тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид и умеклидиния бромид, имеют большее сродство и длительную связь с М3-мускариновыми рецепторами, тем самым продлевая продолжительность бронходилатирующего эффекта. Бронхолитический эффект КДАХ длится дольше, чем у КДБА, продолжаясь до 8 ч, однако КДАХ, так же как и КДБА, не оказывают влияния на течение ХОБЛ. Применение ДДАХ позволяет сократить частоту обострений и связанных с ними госпитализаций, уменьшить выраженность одышки и улучшить общее состояние здоровья.

Нежелательные лекарственные проявления антихолинергических препаратов имеют дозозависимый характер. Ингаляционный путь введения приводит к тому, что такие системные нежелательные явления антихолинергических препаратов, как задержка мочи, тахикардия, запоры, раздражительность, встречаются крайне редко.

Метилксантины

Узкий диапазон между терапевтической и токсической дозами метилксантинов делает эти препараты наименее востребованными при лечении ХОБЛ. Теофиллин, наиболее часто используемый метилксантин, метаболизируется оксидазами, функционально соединенными с цитохромом Р450. На клиренс теофиллина оказывают значительное влияние возраст пациентов и многие другие физиологические обстоятельства, а также совместный прием лекарственных препаратов. В целом теофиллин менее эффективен и хуже переносится, чем ингаляционные бронходилататоры.

Комбинированные бронходилататоры

Сочетание бронхолитиков с различными механизмами и длительностью действия может увеличивать степень бронходилатации с более низким риском развития побочных эффектов по сравнению с увеличением дозы одного бронхолитика. Комбинации ДДБАи ДДАХ превосходят в улучшении ОФВ₁ и симптомов любое из лекарств в отдельности. Существуют многочисленные комбинации ДДБА и ДДАХ в одном ингаляторе (см. табл. 1.14).

Ингаляционные глюкокортикоиды

Длительное лечение глюкокортикоидами не влияет на снижение ни ОФВ₁ ни смертности у пациентов с ХОБЛ. Эффективными ИГК являются при дополнении к проводимой терапии ДДБА у больных ХОБЛ с БА в анамнезе и с эозинофилией крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл). Показанием для включения ИГК в комплекс терапии ХОБЛ может являться наличие частых обострений (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации). Однако пациентам с ХОБЛ с высоким риском обострений и без эозинофилии крови с одинаковой степенью доказательности рекомендуется назначать ДДАХ или ИГК/ДДБА. ИГК могут применяться в составе либо двойной (ДДБА/ИГК), либо тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГК) терапии.

Пероральные глюкокортикоиды (ГК) имеют многочисленные побочные эффекты, в том числе и развитие стероидной миопатии, которая может усугубить снижение функциональных нарушений и ДН у пациентов с очень тяжелой ХОБЛ. Системные ГК (СГК) показаны для лечения обострений как у госпитализированных пациентов, так и при лечении обострений амбулаторно. При обострении ХОБЛ СГК ускоряют ремиссию, уменьшают частоту рецидивов и улучшают функцию легких и одышку. Таким образом, хотя пероральные ГК играют положительную роль в управлении обострений, они не имеют значения в качестве хронической ежедневной терапии при ХОБЛ из-за отсутствия положительного баланса между положительным влиянием на течение болезни и высокой частотой и тяжестью системных осложнений.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Основным действием ингибиторов фосфодиэстеразы-4 является уменьшение воспаления путем ингибирования распада внутриклеточного циклического аденозинмонофосфата (АМФ). Рофлумиласт 0,5 мг - это препарат для орального приема 1 раз в день без прямого бронходилатирующего действия. Рофлумиласт уменьшает проявления средних и тяжелых обострений у пациентов с тяжелой и очень тяжелой ХОБЛ бронхитического фенотипа. Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ₁ <50% должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение длительно действующих бронходилататоров, для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений.

Антибактериальные препараты

Назначение макролидов (азитромицина или эритромицина) в режиме длительной терапии рекомендуется больным ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями. Азитромицин (250 мг/сут или 500 мг 3 раза в неделю) или эритромицин (500 мг 2 р/день) продолжительностью от 3 до 12 мес назначается для уменьшения частоты обострений ХОБЛ у некурящих пациентов.

Муколитики

У пациентов с ХОБЛ бронхитического фенотипа, не получающих ИГК, регулярное лечение муколитиками, такими как эрдостеин, карбоцистеин и ацетилцистеин, может снизить число обострений. Наряду с прямым фармакологическим действием муколитики способны проявлять антиоксидантные свойства, но они не улучшают легочную функцию и качество жизни больных.

Выбор ингалятора и техника ингаляций

Практически вся терапия ХОБЛ осуществляется препаратами в форме ингаляций. Для подачи в ДП препаратов, в зависимости от состояния основного вещества (аэрозоль или порошок), разработаны различные ингаляционные приспособления. Следует обучать пациентов с ХОБЛ правильному применению ингаляторов в начале лечения и затем контролировать их применение во время последующих визитов. Выявлена значительная взаимосвязь между плохим использованием ингалятора и контролем симптомов у пациентов с ХОБЛ. Значительная часть пациентов допускают ошибки при использовании ингаляторов. При использовании ДПИ не требуется координация между нажатием на кнопку и вдохом, но для создания достаточного инспираторного потока необходимо достаточное инспираторное усилие. При использовании ДАИ не требуется создавать высокий инспираторный поток, но пациент должен уметь координировать активацию ингалятора с началом вдоха. Пациентам с тяжелой ХОБЛ рекомендуется отдавать предпочтение ДАИ (в том числе со спейсером) или жидкостному ингалятору.

Хирургическое лечение

К хирургическим методам лечения ХОБЛ относятся операция уменьшения объема легких, буллэктомия, трансплантация легких. Хирургическое удаление части легкого показано пациентам с ХОБЛ с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Данное вмешательство увеличивает эластическую тягу легких, увеличивает скорость выдыхаемого воздуха, повышает толерантность к физической нагрузке и улучшает качество жизни, уменьшает частоту обострений ХОБЛ и в целом повышает выживаемость этих пациентов. В последние годы эта операция с успехом заменяется менее травматичной бронхоскопической окклюзией сегментарных бронхов с помощью клапанов, специального клея и др.

Буллэктомия - самая старая хирургическая процедура по поводу буллезной эмфиземы. Удаление буллы показано, если она занимает 50% или более объема половины грудной клетки и вызывает отчетливое смещение окружающей ткани легкого. Расправление легочной паренхимы уменьшает одышку и улучшает функцию легких.

Трансплантация легких может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных пациентов с ХОБЛ, она рекомендуется пациентам с очень тяжелым течением ХОБЛ при наличии следующих показаний: индекс BODE ≥7 баллов [BODE: B - body mass index (индекс масс тела); O - obstruction (обструкция); D - dyspnea (одышка); E - exercise tolerance (толерантность к физической нагрузке)], ОФВ₁ <15% должного, ≥3 обострений в предшествующий год, 1 обострение с развитием острой гиперкапнической ДН, среднетяжелая-тяжелая ЛГ (среднее давление в легочной артерии ≥35 мм рт.ст.).

Кислородная терапия и респираторная поддержка

Кислородная терапия показана пациентам с тяжелой хронической ДН при снижении содержания кислорода в артериальной крови (PaO₂) по меньшей мере 6,7 кПа (50 мм рт.ст.) или снижении уровня сатурации кислорода (SaO₂) менее 88%.

Длительная кислородотерапия на сегодняшний день является одним из немногих методов терапии, способных снизить летальность больных ХОБЛ. Гипоксемия не только сокращает жизнь больных ХОБЛ, но обладает и другими существенными неблагоприятными последствиями: ухудшением качества жизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием ЛГ. Длительная кислородная терапия позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии. Большинству больных ХОБЛ рекомендуется проведение длительной кислородной терапии в домашних условиях с помощью портативных концентраторов кислорода не менее 15 ч сутки с максимальными перерывами между сеансами, не превышающими 2 ч, с потоком кислорода 1-2 л/мин. У наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4-5 л/мин. При назначении кислородотерапии рекомендуется стремиться к достижению значений PaO₂ >60 мм рт.ст. и SaO₂ >90%. Лечение кислородом категорически не показано активным курильщикам.

Тактика лечения стабильной ХОБЛ

К немедикаментозным мерам относятся отказ от курения, обучение технике ингаляций и основам самоконтроля, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, побуждение к физической активности, оценка необходимости длительной кислородотерапии и неинвазивной вентиляции легких для больных с проявлениями тяжелой ДН. Большое значение наряду с медикаментозным лечением больных ХОБЛ имеют методы обучения пациентов самоконтролю и легочная реабилитация.

Комплекс легочной реабилитации в качестве полноправного компонента включает умеренные физические нагрузки. Многие пациенты с одышкой, сохраняющие физическую активность, во избежание усиления симптомов заболевания ограничивают физические нагрузки. Ограничение нагрузок ведет к ухудшению физической формы и усугублению симптомов заболевания. Так, у больных ХОБЛ, ограничивающих свои физические нагрузки, значительно повышается частота госпитализаций и смертности. Способность переносить физическую нагрузку может быть увеличена с помощью физических тренировок, с небольшим изменением уровня физической активности либо без его изменения. Уровень физической активности, эквивалентный ходьбе или езде на велосипеде в течение 2 ч в неделю или более, снижает риск смерти и госпитализации на 30-40%. Для повышения уровня физической активности в первую очередь необходимо побуждать пациента изменять свое поведение. Больным с одышкой следует предоставлять общие рекомендации о том, что физические упражнения для них безопасны и полезны.

Основная цель тренировок как терапии ХОБЛ - улучшить состояние дыхательной мускулатуры, что благоприятно сказывается на общем состоянии и качестве жизни пациентов. Такие занятия способны уменьшить степень одышки вследствие улучшения проходимости ДП и снижения утомляемости мышц грудной клетки, брюшного пресса и конечностей.

Упражнения относятся к виду физической активности, которая запланирована, структурирована и целенаправленна. План тренировок разрабатывается индивидуально в зависимости от возраста, сопутствующих патологий со стороны других систем и степени тяжести одышки. Толерантность к физической нагрузке может быть оценена с помощью велоэргометрии или беговой дорожки, которые также могут быть использованы для занятий. Оптимальное время занятий - 10-45 мин с учетом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и максимального потребления кислорода. Комплекс тренировок может включать как общеукрепляющие мероприятия, так и специфические, направленные на дыхательную мускулатуру, в том числе дыхательную гимнастику. При этом важно помнить, что физические тренировки должны приносить пользу, а не истощать пациента и приводить к выраженной усталости.

Для каждого пациента необходим индивидуальный подход к инициации и эскалации/деэскалации медикаментозного лечения в зависимости от уровня симптомов и рисков обострений. Кроме того, пациенты должны получить общие рекомендации по здоровому образу жизни, включая диету, а также по доступным физическим нагрузкам. Текущий контроль должен включать непрерывную оценку воздействия факторов риска и мониторинг прогрессирования заболевания, эффект лечения и возможные побочные эффекты, истории обострения и сопутствующие заболевания.

Снижение воздействия факторов риска

Курение сигарет является наиболее часто встречающимся и легко идентифицированным фактором риска развития ХОБЛ. Отказ от курения является ключевым моментом в лечении для всех курящих пациентов с ХОБЛ. У всех курильщиков необходимо создать мотивированное желание отказаться от курения и постоянно поощрять это желание. Если это возможно, курящему пациенту должны быть предложены программы по прекращению курения, включающие методы изменения по ведения, которые повышают мотивацию пациента и уверенность в себе, обучение пациентов и фармакологическую поддержку.

Медикаментозное лечение

Фармакологические методы лечения могут уменьшить симптомы, риск и тяжесть обострений, а также улучшить состояние здоровья и толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХОБЛ. Классы препаратов, обычно используемых для лечения ХОБЛ, приведены в табл. 1.14.

Медикаментозная терапия ХОБЛ складывается из начального назначения препаратов впервые обратившемуся пациенту на основании клинической группы ABCD и последующей ступени - внесения коррекции в лечение после анализа достигнутого результата.

Рекомендации по начальной фармакотерапии ХОБЛ в соответствии с индивидуальной оценкой симптомов и рисков обострения и с учетом стратификации пациентов на клинические группы ABCD (см. табл. 1.11) показаны на рис. 1.2.

Пациенты, находящиеся в группе А, с минимальными симптомами заболевания, в том числе и одышки (mMRС 0-1 CAT <10), низкой частотой обострений, малым риском нуждаются в назначении одного из бронходилататоров.

Пациенты группы В, несмотря на то, что имеют редкие обострения, не приводящие к госпитализации, обладают выраженными симптомами заболевания, в том числе и одышки (mMRС ≥2; CAT ≥10). В данной группе лечение начинают с бронходилататора длительного действия, однако при выраженной симптоматике возможно сразу начинать двойную бронходилатацию.

Пациенты группы С наименее многочисленны, имеют обострения, возможны госпитализации, высокий риск, но не имеют выраженной симптоматики, в том числе и одышки. Начальная терапия - преимущественно антихолинергическими препаратами длительного действия.

У пациентов группы D - наиболее тяжелых пациентов, у которых выраженная симптоматика и особенно одышка сочетаются с 2 или более тяжелыми обострениями и госпитализациями, начальную терапию возможно начать с двойной бронходилатирующей терапии. Роль ИГК в лечении ХОБЛ значительно ограничена наличием в анамнезе БА, или сочетанием ХОБЛ + БА, или эозинофилией вне обострения более 300 клеток в 1 мкл. Таким образом, ведущее значение при выборе начальной терапии у первичных пациентов имеет оценка симптомов, главным из которых является одышка.

После осуществления начальной терапии итоги лечения должны быть проанализированы исходя из симптоматики (mMRС и CAT) и обострений для оценки достигнутых целей и выявления неудач. У каждого пациента оценивается техника ингаляций и приверженность к медикаментозному и немедикаментозному лечению, в том числе и к методам пульмореабилитации (физическая нагрузка). После рассмотрения ответа на начальную терапию может потребоваться корректировка медикаментозного лечения. Если на начальной бронходилатирующей терапии состояние пациента не улучшается (оценка mMRС и CAT через 4-6 нед), необходимо или усилить терапию (эскалация), или поменять ингалятор, или сменить активную молекулу. Если начальная терапия оказалась избыточной, то ее можно ослабить (деэскалация). В первую очередь это касается исключения из терапии ИГК (рис. 1.3).

Для решения вопроса о долговременной дальнейшей поддерживающей терапии ХОБЛ современные рекомендации предлагают активно использовать гибкую стратегию эскалации и деэскалации на основе оценки эффективности, а также данных о безопасности лечения. Оценочному анализу подлежат изменения под воздействием лечения двух основных факторов заболевания - одышки и обострения (рис. 1.4).

Алгоритм эскалации и деэскалации поддерживающей терапии разделен на две основные клинические проблемы (страты) - одышка и обострение.

Страта - одышка. При наличии умеренной одышки пациенты продолжают лечение антихолинергическим препаратом длительного действия или β₂-агонистом длительного действия. Если у пациента изначально отмечается выраженная постоянная одышка, целесообразно начать лечение с комбинации двух бронходилататоров ДДАХ+ДДБА (длительно действующие бета₂-агонисты). У некоторых пациентов терапия сочетанием ДДБА/ИГК может быть первым выбором; это лечение в наибольшей степени снижает вероятность обострений у пациентов с количеством эозинофилов крови ≥300 клеток/мкл и у больных ХОБЛ с астмой в анамнезе. Однако при отсутствии уменьшения степени одышки у пациентов, получавших начальную терапию комбинацией ДДБА/ИГК, показаны отмена ИГК и перевод на двойную бронходилатацию. Пациентам, у которых проводилась тройная терапия с использованием двух бронходилататоров и ИГК, при отсутствии эффекта следует рассмотреть деэскалацию терапии с отменой ИГК в связи с перевесом опасности развития пневмонических осложнений ИГК над отсутствием положительного результата. Следует провести деэскалацию терапии с отменой ИГК и в том случае, если у пациента в течение года терапии не отмечалось обострений или было одно легкое обострение без госпитализации. При наличии сохраняющейся постоянной одышки на фоне приема ДДАХ+ДДБА при условии должной техники ингаляций - перевести на другое устройство или поменять лекарственное вещество. Кроме того, следует исключить другие причины для сохранения или усиления одышки. Ими могут быть развившаяся ЛГ, СН, анемия и т.д.

Страта - обострение. Бронходилата-торы ДДАХ или ДДБА являются основными препаратами лечения больных. Эскалацию лечения ДДБА/ИГК следует допускать у пациентов с БА или с эозинофилией более 300 клеток в 1 мкл. У других пациентов при сохраняющейся тенденции к обострениям целесообразен переход на комбинацию ДДАХ+ДДБА. Если у пациента продолжаются обострения на двойной бронходилатационной терапии, возможно добавление рoфлумиласта (при ОФВ₁ <50% и хроническом бронхите) или азитромицина (прошлым и настоящим курильщикам). Пациенты, отягощенные БА или эозинофилией >300 клеток в 1 мкл, могут быть переведены на тройную терапию ДДБА+ИГК+ДДАХ. Дальнейшая эскалация лечения возможна с использованием либо ингибитора фосфодиэстеразы-4 у пациентов с ОФВ₁ <50% или при бронхитическом фенотипе ХОБЛ, либо с добавлением макролидов, в частности азитромицина, что относится к текущим или бывшим курильщикам. При достижении контроля над обострениями следует рассмотреть деэскалацию тройной терапии с переводом на комбинацию ДДАХ+ДДБА (исключаются ИГК).

Обострение хронической обструктивной болезни легких

Обострения ХОБЛ являются серьезными событиями в контроле ХОБЛ, они негативно влияют на состояние здоровья, уровень госпитализации, способствуют прогрессированию заболевания и развитию осложнений. При обострении увеличивается воспаление ДП, повышается образование слизи, увеличиваются воздушные ловушки в легких. Эти изменения способствуют увеличению одышки, что является ключевым симптомом обострения. Другие симптомы включают усиление кашля с увеличением количества гнойной мокроты и хрипов в легких. Так как пациенты с ХОБЛ часто бывают коморбидными, необходимо обострения клинически дифференцировать от других событий, таких как ОКС, декомпенсация ХСН, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и пневмония.

Обострения ХОБЛ определяются как резкое ухудшение респираторных симптомов, которые приводят к дополнительной терапии.

Классификация обострений

Как правило, обострения провоцируются респираторными вирусными инфекциями, хотя бактериальные инфекции и факторы окружающей среды, такие как загрязнение и экстремальные температуры, могут также инициировать их и/или усиливать. Самой частой вероятной причиной обострения ХОБЛ являются рино-вирусы, которые могут быть обнаружены в течение одной недели после начала обострения, особенно в зимний период. Признаками бактериальной этиологии обострения являются увеличение объема и степени гнойности мокроты. Основной клеткой воспаления при обострении ХОБЛ является нейтрофил. Однако у значительной части пациентов без БА в анамнезе, наряду с нейтрофилами, во время обострения в крови и мокроте повышаются эозинофилы. Это, по всей видимости, может объясняться сенсибилизацией к инфекции.

Пациенты с ХОБЛ с частыми обострениями (два или более обострений в год) имеют более выраженные признаки заболевания, чем пациенты с менее частыми обострениями. Предрасполагающими факторами, повышающими риск обострения, являются ухудшение ОФВ₁ выраженный бронхит, повышение давления в легочной артерии. Самым достоверным предиктором частоты будущих обострений пациента является число обострений, случившихся в предыдущем году. Признано, что пациенты с частыми обострениями образуют устойчивый фенотип.

Лечение обострений

Целями лечения обострений ХОБЛ являются минимизация негативного влияния текущего обострения и предотвращение развития последующих обострений. В зависимости от тяжести обострения и/или тяжести основного заболевания лечение обострения может проводиться или амбулаторно, или в стационаре. Показания для оценки необходимости в госпитализации приведены в табл. 1.15.

Мероприятия при тяжелом, но не угрожающем жизни обострении приведены в табл. 1.16.

Клинические проявления обострения ХОБЛ неоднородны. В связи с этим для определения тяжести обострения рекомендуется оценка выраженности ДН, представленная в табл. 1.17.

FiO₂ - индекс оксигенации.

Медикаментозное лечение

При обострении ХОБЛ наиболее часто используются три класса лекарственных препаратов - бронходилататоры, ГК и антибиотики.

Бронходилататоры

Назначение бронходилататоров является основой терапии обострения ХОБЛ. В качестве начальной терапии рекомендуется использование ингаляционных КДБА с антихолинергическими препаратами или без них. В качестве средства доставки рекомендуются ДАИ или небулайзеры, причем последние предпочтительны у пациентов с более выраженной одышкой. Эффективность β₂-агонистов и ипратропия бромида при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом β₂-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов - высокая безопасность и хорошая переносимость.

Глюкокортикоиды

При обострении рекомендованы СГК, они улучшают функцию легких (ОФВ₁), оксигенацию и сокращают время восстановления и продолжительность госпитализации. Продолжительность терапии не должна превышать 5-7 дней. Наибольший эффект ГК оказывают при лечении обострений ХОБЛ у пациентов с более высоким уровнем эозинофилов крови.

Антибиотики

Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ, то важно определить показания к назначению антибактериальной терапии при развитии обострений.

Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при усилении одышки, увеличении объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков. Антибактериальная терапия также рекомендуется пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких. При выборе антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ рекомендуется учитывать следующие факторы: тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ₁, частые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания) и предшествующую антибактериальную терапию. В табл. 1.18 представлен эмпирический выбор антибактериальной терапии в зависимости от тяжести ХОБЛ и наличия факторов риска.

* Факторы риска: возраст ≥65 лет, сопутствующие ССЗ, частые обострения (≥2 в год).
** Предикторы инфекции P. aeruginosa:

Эффективность антибактериальной терапии оценивается по уменьшению одышки и гнойности мокроты. Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней.

Респираторная поддержка

Кислородная терапия является ключевым компонентом стационарного лечения обострения. Гипоксемия представляет серьезную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой ДН на фоне ХОБЛ. Подачу кислорода следует регулировать таким образом, чтобы уменьшить гипоксемию пациента с целевой насыщенностью 88-92%. У больных с острой гипоксемической ДН возможно использовать высокопоточную кислородную терапию с помощью носовой канюли. Этот способ оксигенации может быть альтернативой стандартной терапии кислорода или неинвазивной вентиляции с положительным давлением на вдохе, а также может уменьшить необходимость в интубации.

Неинвазивная вентиляция легких

Применение неинвазивной вентиляции легких в качестве начального режима вентиляции для лечения острой ДН у пациентов, госпитализированных с обострением ХОБЛ, предпочтительнее, чем инвазивная вентиляция (интубации и вентиляции с положительным давлением). С помощью неинвазивной вентиляции легких достигается эффективная оксигенация, нормализуется острый респираторный ацидоз и снижается PaCO₂. Неинвазивная вентиляция легких к тому же уменьшает ЧД, работу дыхательной мускулатуры и тяжесть одышки, а также снижает осложнения, такие как вентилятор-ассоциированные пневмонии. Ниже приведены показания для неинвазивной вентиляции легких:

Ведение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких после выписки из стационара

После выписки из стационара необходимо с пациентом разобрать причины, повлекшие обострение, и разработать план дальнейших лечебных мероприятий, который включает образование пациента, оптимизацию назначения лекарственных препаратов, контроль и коррекцию техники использования ингалятора, оценку и оптимальное управление сопутствующими заболеваниями, раннюю реабилитацию и постоянный контакт с пациентом. Создание индивидуального письменного плана действий, направленного на оказание пациентом самопомощи, приводит к улучшению качества жизни и сокращает время выздоровления при обострении из-за меньшей задержки начала лечения со стороны пациента. Обучение пациентов, наряду с инструкциями по оказанию самопомощи и индивидуальным письменным планом действий, может улучшить исходы обострений.

Сразу после выписки из стационара необходимо следующее.

Первые 1-4 нед после выписки.

Следующие 12-16 нед.

Профилактика и диспансерное наблюдение

В качестве мероприятий по профилактике ХОБЛ рекомендуются выявление, сокращение и контроль факторов риска, таких как курение, вредные воздействия на рабочем месте и загрязнение среды в помещении и вне помещения (табл. 1.19).

Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа, которая у лиц старше 65 лет снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50-68%.

Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции.

Вакцинация против пневмококковой инфекции значительно снижает заболеваемость пневмококковой пневмонией у больных ХОБЛ.

Литература

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Отражением гетерогенности БА являются различные фенотипы заболевания.

Эпидемиология

БА страдают до 300 млн человек в мире. Каждые 10 лет эта цифра увеличивается на 50%. БА распространена среди людей всех возрастов. В России ее распространенность среди детей составляет 10%, среди взрослого населения - 6,9%. БА развивается в любом возрасте, но чаще заболевание дебютирует в детском, подростковом и юношеском возрасте. В детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков в сравнении с девочками, а в старшем возрасте - чаще у женщин в сравнении с мужчинами. За последние 20 лет заболеваемость БА в России выросла более чем в 3 раза и составляет 1,46 млн человек. Высокую распространенность БА объясняют «гигиенической гипотезой» - сокращением контактов с бактериальными агентами в раннем детстве (преимущественно в развитых странах), изменением диеты, ожирением, гиподинамией, длительным пребыванием в помещениях вместо свежего воздуха, стрессом, контактом с аэрополлютантами. Распространенность БА в городе в 1,6-1,8 раза выше, чем в сельской местности. Контакт с профессиональными сенсибилизаторами повышает риск развития БА в 2 раза, а с продуктами горения биотоплива - в 1,4 раза. Ежегодно с БА связано 250 тыс. летальных исходов.

Предрасполагающие факторы развития

Факторы риска развития БА во внутриутробный, перинатальный периоды и в раннем детстве: аномальный темп роста плода (высокий и низкий), дефицит витаминов D и Е, курение родителей, преждевременные роды, хориоамнионит, короткий период или отсутствие грудного вскармливания, ожирение, применение антибактериальных препаратов. Факторы, предрасполагающие к развитию БА: особенности питания [потребление продуктов высокой степени обработки и ω₆-полиненасыщенной жирной кислоты, снижение потребления антиоксидантов (фруктов и овощей) и ω₃-полиненасыщенной жирной кислоты (рыба)], ожирение, пол, отягощенный по атопии семейный анамнез.

Этиология и патогенез

Атопия - генетическая предрасположенность к синтезу IgE-антител в ответ на низкие дозы аллергенов, как правило, белковой природы. Наиболее распространенные неинфекционные экзоаллергены: домашняя пыль - многокомпонентный аллерген (содержит эпидермис человека и домашних животных, споры грибов, пыльцу растений, домашних клещей - пироглифидов - Dernαtophаgoides pteronyssinus, D. fαrinαe, D. microcerαs), шерсть и эпидермис домашних животных (кошка, собака), аллергены тараканов (американский - Periplαnetα Americana, немецкий - Blatella Germanica), грибы (плесневые и дрожжевые - Aspergillus, Penicillium, Candida, Rizopus), пыльца растений (преимущественно ветроопыляемых растений, деревьев, трав - луговых, злаковых и сорных), споры непатогенных плесневых грибов (Alternαriα, Clαdosporium), насекомые, пищевые аллергены (яйца, коровье молоко, рыба, орехи, пищевые добавки, консерванты, красители), профессиональные факторы (мука, амилаза, канифоль, кофейная пыль, чай, яичные белки, складские клещи, пыльца амброзии, латекс, антибиотики, насекомые, перхоть и белки мочи животных, древесная пыль, соли платины, др.), аэрополлютанты (табачный дым - пассивное и активное курение), выхлопные газы (озон, диоксид серы, оксид азота, продукты сгорания дизельного топлива). Инфекционные экзоаллергены - инфекционные агенты: вирусы (риновирусы, метапневмо-вирусы, респираторно-синцитиальные, вирусы гриппа и парагриппа), простейшие, грибки, бактерии (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae).

К формированию БА приводит взаимодействие генетических факторов (эпигенетические изменения, происходящие внутриутробно и вскоре после рождения) и факторов внешней среды. Доминирование Th2-иммунного ответа (Th - Т-лимфоциты хелперы), развивающегося в НДП, является основой иммунологических нарушений в большинстве случаев БА. Th1-иммунный ответ и Th2-иммунный ответ имеют ряд различий: в запускающих факторах, клетках и медиаторах, их реализующих. Th1-иммунный ответ направлен против внутриклеточных бактерий, вирусов и простейших, опосредован Th1 CD4⁺ Т-клетками, цитотоксическими CD8⁺ Т-клетками и IgG-антителами (Ig - иммуноглобулин). Этот тип ответа может участвовать в аутоиммунном процессе в организме человека. Th2-иммунный ответ возникает при инвазии гельминтов, паразитов, обусловлен Th2 CD4⁺ Т-клетками и IgE-антителами и может также возникать в ответ на аллергены окружающей среды (у людей с атопией), респираторные вирусы, аэрополлютанты. Th2 CD4⁺ Т-клетки секретируют цитокины Th2-профиля - интерлейкины (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9, ИЛ-13), которые участвуют в запуске IgE-обусловленных реакций гиперчувствительности в НДП, активируя и поддерживая воспаление в СО, ремоделирование бронхиальной стенки. Ключевой фактор в развитии БА - взаимодействие между эпителиальными клетками СО НДП и клетками в подлежащем мезенхимально/подслизистом слое. Наряду с CD4⁺ Т-клетками, основным источником Th2-цитокинов в ДП, открыт еще один источник цитокинов - ILC2-клетки, ответственные за формирование воспаления при БА. ILC - врожденные иммунные клетки, без аллергенраспознающих рецепторов, играющие важную роль в защите и поддержании тканевого гомеостаза преимущественно СО. ILC2-клетки способны продуцировать высокий уровень интерлейкинов (ИЛ-5 и ИЛ-13) в ответ на различные специфические и неспецифические триггеры, повреждающие дыхательный эпителий. ILC2-клеткам отводится важная роль в патогенезе аллергической БА.

В основе развития бронхообструктивного синдрома при БА лежат обратимые и необратимые механизмы.

Обратимые механизмы обструкции - бронхоспазм, отек СО и обтурация секретом ДП (рис. 1.5).

Необратимые механизмы обструкции - структурные изменения в эпителиальном и подслизистом слое ДП - ремоделирование (рис. 1.6).

Воспаление и гиперреактивность ДП - патофизиологическая основа симптомов БА (табл. 1.20).

Классификация

Классификация БА (Rackemann F.M., 1921), основанная на этиологии заболевания: экзогенная и эндогенная. Классификация БА (Адо А.Д., Булатова П.К., 1969): инфекционно-аллергическая и неинфекционно-аллергическая (атопическая). Клинико-патогенетические варианты БА (Федосеев Г.Б., 1979): атопический, инфекционно-зависимый, аутоиммунный, дисгормональный, дизовариальный, выраженный адренергический дисбаланс, холинергический, нервно-психический, аспириновый, физического усилия.

Фенотипы бронхиальной астмы

Фенотип - это набор признаков, которые формируются на основе генотипа пациента под воздействием факторов внешней среды.

БА - гетерогенное заболевание, и его гетерогенность проявляется в отношении времени дебюта, триггеров, типа воспаления, клинических проявлений, тяжести течения, ответа на проводимую терапию. Знание фенотипов БА необходимо врачу для персонифицированного подхода к терапии больного с данным заболеванием, оптимизации диагностики, лечения и профилактики.

Идентификация фенотипов на основании клинико-биологических параметров представлена в табл. 1.21.

Биологические фенотипы бронхиальной астмы

Биологические фенотипы БА основаны на типе воспаления и составе клеток, вовлеченных в воспаление. Выделяют 4 типа воспаления: эозинофильный (эозинофилы >3% в индуцированной мокроте), нейтрофильный (нейтрофилы >61% в индуцированной мокроте), смешанный гранулоцитарный (эозинофилы >3% + нейтрофилы >61%), малогранулоцитарный (содержание эозинофилов и нейтрофилов - норма).

Эозинофильный биофенотип БА - наиболее известный фенотип, характеризуется наличием эозинофильного типа воспаления в ДП. Эозинофильное воспаление в ДП наблюдается при атопической, инфекционно-зависимой, аспириновой и профессиональной БА.

Эозинофилы - основные эффекторные клетки, ответственные за развитие воспаления в СО бронхов, реализуемое с помощью цитоплазматических белков, содержащихся в их гранулах (эозинофильный катионный протеин, эозинофильная пероксидаза, эозинофильный нейротоксин), и их способности вырабатывать цитокины. Эозинофильный катионный протеин цитотоксичен относительно эпителиальных, тучных, гладкомышечных клеток, фибробластов, обладает иммуномодулирующими свойствами - стимулирует Th2-иммунный ответ. Активные формы кислорода, генерируемые эозинофильными пероксидазами, индуцируют окислительный стресс и последующую гибель клеток (апоптоз, некроз). Эозинофилы влияют на развитие тканей, гомеостаз, процессы репарации, иммунный ответ, формирование фиброза бронхиальной стенки. Эозинофилия мокроты коррелирует с выраженностью симптомов БА, тяжестью течения, снижением спирометрических показателей, частотой и выраженностью обострений БА. Эозинофилия мокроты коррелирует с эозинофилией крови.

Уровень эозинофилов в индуцированной мокроте и периферической крови, оксид азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) - биомаркеры эозинофильного воспаления в НДП, его интенсивности и эффективности проводимой терапии.

Нейтрофильный биофенотип БА - фенотип, характеризующийся наличием нейтрофильного типа воспаления в ДП, развивающегося при воздействии сигаретного дыма, аэрополлютантов, профессиональных сенсибилизаторов (мелкие корпускулярные частицы, изоцианаты), вирусов, бактерий. Нейтрофильный тип воспаления в НДП возможен у курящих больных БА, пациентов с ожирением, ГЭРБ, хроническим бронхитом, риносинуситом. Этот тип воспаления ассоциирован с повышением уровня ИЛ-8, нейтрофильной эластазы, высокомолекулярной формы матриксной металлопротеиназы, в результате чего модифицируется структура ДП и прогрессивно снижается легочная функция. При данном типе воспаления ответ на терапию ГК значительно снижен. Маркеры нейтрофильного воспаления в настоящее время не определены.

Смешанный гранулоцитарный биофенотип БА возможен при резистентной БА тяжелого течения с сопутствующими заболеваниями - аллергическими грибковыми заболеваниями легких, ГЭРБ, хроническим бронхитом, риносинуситом, др.

Малогранулоцитарный биофенотип БА - малоизучен, биомаркер не найден, его устанавливают при исключении других биофенотипов БА.

Этиологические фенотипы бронхиальной астмы

БА, опосредованная иммунными механизмами, носит название аллергической. При участии в формировании аллергической БА IgE-антител ее называют IgE-обусловленной (атопической). При отсутствии участия в формировании аллергической БА IgE-антител - не обусловленной IgE (неатопической).

Неаллергическая БА - аспириновая БА (табл. 1.22).

Клинические фенотипы бронхиальной астмы

Клинические фенотипы БА разнообразны: аллергическая БА, неаллергическая БА, БА с поздним началом, аспиринчувствительная БА, БА с фиксированным ограничением воздушного потока, БА с поздним началом, БА у лиц с ожирением, тяжелая БА - включает угрожающие жизни состояния (табл. 1.23).

Молекулярные фенотипы бронхиальной астмы

Для совершенствования патогенетической терапии БА изучаются эндотипы данного заболевания. Эндотип БА - субтип болезни, определяемый уникальным или отличительным функциональным либо патофизиологическим механизмом. Один эндотип БА может лежать в основе нескольких фенотипов, так как является молекулярной основой фенотипов. Сегодня предложено 6 эндотипов БА: аспириновая БА; БА, ассоциированная с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом; аллергическая БА у взрослых; свистящие хрипы у детей с высоким риском БА; поздняя БА с выраженной персистирующей эозинофилией; БА спортсменов (лыжников).

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Классификация БА по степени тяжести основана на оценке клинических симптомов заболевания, частоты и выраженности обострений, физической активности и спирометрических/пикфлоуметрических показателей до начала терапии (табл. 1.24).

Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения

Тяжесть БА не постоянна, может меняться со временем и под влиянием лечения пациента. В связи с этим была предложена классификация тяжести течения БА [Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA), 2014], которая оценивается только ретроспективно через несколько месяцев адекватно подобранной базисной терапии и устанавливается по наименьшему объему терапии, необходимому для достижения контроля заболевания (табл. 1.25).

Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля

Основная цель терапии БА - достижение и поддержание контроля заболевания в течение длительного времени с учетом безопасности и стоимости лечения. Сложность достижения медикаментозного контроля БА коррелирует с ее тяжестью - чем тяжелее течение заболевания, тем сложнее достичь его контроля. Невозможно полностью излечить БА, но можно добиться ее полного контроля. При своевременной диагностике БА и адекватной терапии качество жизни больных не отличается от качества жизни здоровых лиц.

Для оценки контроля БА используются специальные валидизированные опросники: АСТ, ACQ. Выделяют контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую БА (GINA, 2006). Общий контроль БА включает: контроль симптомов заболевания и факторов риска неблагоприятных исходов (обострений, фиксированной обструкции ДП, нежелательных побочных реакций на лекарственные препараты) (рис. 1.7). Достижению контроля заболевания препятствуют: коморбидность, продолжающийся постоянный контакт с аллергеном и/или триггером, отсутствие приверженности терапии, вредные привычки, поздняя диагностика, неадекватное лечение и др. Оценка контроля БА, в том числе ее симптомов, проводится исключительно после начала медикаментозной терапии (табл. 1.26).

Факторы риска обострений БА (наличие ≥1 фактора риска повышает возможность развития обострения БА даже при хорошем контроле симптомов):

Факторы риска развития необратимой обструкции ДП:

Факторы риска развития побочных эффектов медикаментозной терапии:

Обострение бронхиальной астмы

Обострение БА - острый эпизод прогрессирования ее симптомов относительно привычного для пациента уровня, требующий изменения обычного режима терапии и характеризующийся снижением функциональных показателей - ПСВ и ОФВ₁.

Обострения могут развиваться у любого пациента, независимо от тяжести БА, как при наличии диагноза, так и при первом проявлении заболевания. При трудно контролируемой БА обострения - частое клиническое проявление заболевания. Скорость развития обострения БА - от нескольких минут до 2 нед, время разрешения - от 5 до 14 дней. Обострения БА провоцируют: различные триггеры, сопутствующие заболевания вне ремиссии, беременность, неадекватная терапия. Клиническая оценка пациента с обострением БА (история заболевания, определение тяжести обострения, выявление триггеров обострения, наличие и характер осложнений, ответ на терапию), нарастающей одышкой и ухудшением газообмена должна быть проведена тщательно и очень быстро. Объем терапии обострения зависит от его степени тяжести (табл. 1.27). Во время лечения больного необходим регулярный контроль ПСВ, ЧСС, ЧД и показателей пульс-оксиметрии.

Под астматическим статусом понимают эпизод острой ДН вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая БА» и «БА, близкая к фатальной».

Триггеры обострения БА: аллергены, респираторная инфекция, аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, лекарственные препараты, пищевые продукты, эмоциональные реакции, беременность, менструации, обострение сопутствующих хронических заболеваний (синусит, ринит, бронхит и др.), неадекватная терапия.

Осложнения БА: ДН - острая или хроническая, эмфизема легких, пневмоторакс, ателектаз, бронхоэктазы, подкожная эмфизема, легочное сердце, СН. Степень ДН определяется по клиническим данным, сатурации О₂ и газам артериальной крови (табл. 1.28).

Формулировка диагноза

В диагнозе БА должны быть отражены: нозология, фенотип, тяжесть, уровень контроля, обострение (при наличии) и степень его тяжести, осложнения, сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза.

DS: Бронхиальная астма, атопическая форма (аллергический фенотип), легкого персистирующего течения, контролируемая. Аллергия к бытовым аллергенам (клещ домашней и книжной пыли). Персистирующий аллергический ринит, ремиссия. Аллергический конъюнктивит, ремиссия.

DS: Бронхиальная астма, неатопическая форма (неаллергический фенотип), среднетяжелого персистирующего течения, неконтролируемая, обострение средней степени тяжести. ДН 2-й степени. Эмфизема легких. Хронический бронхит в стадии обострения.

DS: Бронхиальная астма, неатопическая форма, средней степени тяжести, впервые выявленная (дебют). ДН 2-й степени. Эмфизема легких. Хронический бронхит, стадия обострения.

DS: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, среднетяжелого персистирующего течения, неконтролируемая, обострение средней степени тяжести. ДН 2-й степени. Полипозный риносинусит. Непереносимость ацетилсалициловой кислоты и НПВП (аспириновая триада).

Диагностика

Диагноз БА устанавливается на основании: жалоб пациента, данных анамнеза, физикального и лабораторного обследования, результатов спирометрии и/или пикфлоуметрии, аллергологического обследования и исключения других заболеваний.

Жалобы или типичные респираторные симптомы БА: экспираторная одышка, удушье, свистящее дыхание, приступообразный непродуктивный или малопродуктивный кашель, «заложенность в груди». Для БА характерны: наличие более одного респираторного симптома, вариабельность симптомов по продолжительности и интенсивности, исчезновение симптомов самостоятельно или после применения бронхолитиков, появление или ухудшение симптомов ночью либо сразу после пробуждения, при ОРВИ, физической и эмоциональной нагрузках, смехе, смене погоды, при контакте с аллергенами, холодным воздухом, резкими запахами, табачным дымом, выхлопными газами автомобиля, при приеме ацетилсалициловой кислоты или ББ.

Сбор анамнеза включает ответы на вопросы: Бывают ли у пациента повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов? Беспокоит ли пациента кашель по ночам? отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель через 5-10 мин после физической нагрузки? Бывают ли у пациента свистящие хрипы, заложенность в груди, кашель после контакта с аэроаллергенами или поллютантами? Замечал ли пациент, что простуда у него «спускается в грудь» или продолжается более 10 дней? Уменьшается ли выраженность симптомов после применения соответствующих противоастматических препаратов? Необходимо выявление в анамнезе клинических признаков, повышающих вероятность наличия БА у пациента: типичные респираторные симптомы БА в прошлом, наличие атопических заболеваний у больного, атопические заболевания и/или БА у родственников, эпизоды рассеянных сухих свистящих хрипов при аускультации грудной клетки, выслушиваемые ранее врачами, низкие показатели ПСВ/ОФВ₁ в прошлом, эозинофилия периферической крови ранее, частые ОРВИ, бронхиты, пневмонии в анамнезе, патология носа или околоносовых пазух (ОНП), непереносимость ацетилсалициловой кислоты и/или НПВП.

При осмотре больного БА физикальные признаки могут отсутствовать. При наличии бронхообструктивного синдрома могут выявляться: при аускультации грудной клетки - ослабление дыхания, удлинение выдоха, хрипы только при форсированном выдохе, или рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе при спокойном дыхании, или отсутствие дыхательных шумов («немое легкое»); другие клинические признаки - нарушение сознания, речи, вынужденное положение тела, цианоз, набухание шейных вен, «вздутая» грудная клетка, участие вспомогательных мышц в дыхании, тахипноэ, тахикардия. Важное диагностическое значение имеет выявление внелегочных проявлений аллергии (АР, конъюнктивита, дерматита) - затруднение носового дыхания, ринорея, слезотечение и гиперемия конъюнктив, отек век, сыпь на кожных покровах, кожный зуд, и др.

Обязательные лабораторные исследования при диагностике БА: основные - клинический анализ крови (содержание эозинофилов), исследование сыворотки крови (уровень эозинофильного катионного протеина и IgE-антител суммарных и специфических к различным аллергенам), макроскопическое и микроскопическое исследование мокроты, аллергологическое обследование (внутрикожные, или скарификационные тесты, или приктесты). Аллергологическое обследование проводит исключительно врач-аллерголог в условиях специализированного кабинета или стационара. Дополнительные лабораторные исследования: биохимический анализ крови, определение уровня периостина, пульсоксиметрия [измерение и мониторирование сатурации кислорода (SatO₂)], микроскопическое исследование мазков из ротоглотки и носа, исследование крови на онкомаркеры, цитологическое исследование лимфоузлов и др.

Инструментальные исследования органов дыхания: основные - спирометрия или пикфлоуметрия с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, определение фракционного оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO), дополнительные - бодиплетизмография, пневмотахометрия, пульсоксиметрия, флюорография, рентгенография, томография (рентгенологическая или компьютерная), бронхография, бронхоскопия, сцинтиграфия легких.

Спирометрия - основной метод оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции в диагностике БА. При выявлении, в процессе спирометрии, признаков нарушения вентиляции по обструктивному типу необходим тест с КДБА (сальбутамол, фенотерол - до 800 мкг, тербуталин - до 1000 мкг) на обратимость обструкции. Критерием диагностики БА является прирост ОФВ₁ ≥12%/200 мл в сравнении с исходным ОФВ₁ (через 15 мин после ингаляции КДБА). В отдельных случаях (у диагностически неясных пациентов, больных с выраженной бронхиальной обструкцией) проводят терапевтические пробы с ИГК и СГК. При отсутствии признаков нарушения вентиляции в ходе спирометрии, но наличии типичных респираторных симптомов в анамнезе пациента и других признаков БА необходим провокационный тест (с метахолином или гистамином либо с физической нагрузкой), исключительно в условиях стационара.

При пикфлоуметрии измеряют ПСВ, которая коррелирует с ОФВ₁. Этот метод исследования может быть использован для диагностики БА при отсутствии возможности проведения спирометрии, а также для ежедневного контроля отсутствия или наличия бронхиальной обструкции и ее выраженности, эффективности проводимой терапии (график или дневник пикфлоуметрии) и для выявления триггеров. Подтверждает диагноз БА прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (20%) в сравнении с исходным показателем либо изменение ПСВ >20% в течение суток. Современные пикфлоуметры - портативные, недорогие, просты в обращении. Для ежедневного контроля бронхиальной обструкции и эффективности проводимой терапии измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 нед.

Измерение фракционного оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) - простой, неинвазивный, безопасный, быстрый диагностический метод. Показания: диагностика эозинофильного воспаления, объективное подтверждение диагноза БА, прогнозирование эффективности терапии ГК, контроль терапии. Показатель FeNO очень вариабелен, и его значение зависит от многих факторов - курения, заболеваний верхних ДП, терапии ГК.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика БА проводится с целым рядом заболеваний в зависимости от наличия или отсутствия бронхообструктивного синдрома (рис. 1.8) и возраста пациента. БА у детей 6 -11 лет дифференцируют с синдромом назального затека, бронхоэктазами, врожденными заболеваниями сердца, бронхолегочной дисплазией, муковисцидозом; БА у больных в возрасте 12 - 39 лет дифференцируют с синдромом назального затека, дисфункцией голосовых связок, гипервентиляцией, бронхоэктазами, муковисцидозом, врожденными заболеваниями сердца, дефицитом α₁-антитрипсина, вдыханием инородного тела; у больных старше 40 лет - с гипервентиляцией, ХОБЛ, бронхоэктазами, СН, кашлем от лекарств, паренхиматозными заболеваниями легких, легочной эмболией и др.

Лечение

Основные пути введения ЛС: энтеральный (per os) - ЛС в форме растворов, таблеток, капсул; парентеральный - инъекция (внутривенная, внутримышечная, подкожная); электрофорез; ингаляция ЛС в виде аэрозолей и порошков. Ингаляционный путь введения ЛС при БА позволяет создать высокую концентрацию лекарственного вещества в НДП с минимальным побочным системным эффектом, технически прост и доступен, не сопряжен с риском инфицирования пациента и медперсонала.

Средства доставки лекарственных препаратов в ДП: ДАИ - со спейсером и активируемым вдохом; ДПИ - капсульные (спинхалер, ротахалер, диск-халер), резервуарные (турбухалер, циклохалер, изихалер), мультидозирующие (мультидиск); ингаляторы типа «soft mist» (респимат); небулайзеры - компрессорные/струйные, ультразвуковые.

Выделяют 3 группы ЛС для лечения БА (табл. 1.29).

* ИГК, зарегистрированные в России.

Все ДДБА нельзя применять в качестве монотерапии БА, так как такое лечение маскирует хроническое воспаление в НДП и повышает риск развития тяжелых обострений заболевания. ДДБА назначают только в комбинации с ИГК.

Эффекты β₂-агонистов: расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции β₂-адренергических рецепторов, ингибирование освобождения медиаторов тучными клетками, экссудации плазмы и развития отека ДП, увеличение мукоцилиарного клиренса, уменьшение секреции слизи и кашля.

Побочные эффекты β₂-агонистов: синусовая тахикардия, АГ, нарушение ритма (НР) сердца, гипокалиемия, гипергликемия, тремор, нервное напряжение, нарушение сна.

Профилактика побочных эффектов β₂ -агонистов: правильная техника ингаляции ДАИ (встряхивать ингалятор перед каждым использованием, максимально глубокий медленный вдох, синхронизация вдоха и нажатия на баллончик, задержка дыхания после ингаляции на 10 с, при необходимости использования 2 доз - два последовательных маневра), использование спейсера, использование порошковых ингаляторов (ДПИ), исключение передозировки β₂-агонистов, выбор β₂-агониста с минимальным риском осложнений.

В регуляции тонуса бронхов имеют значение 3 подтипа М-холинорецепторов: М₁, М₂, М₃

Эффекты М-холинолитиков: препятствуют взаимодействию ацетилхолина с М-холинорецепторами, блокируют стимуляцию волокон N. vagi, подавляют рефлекторную бронхоконстрикцию и секрецию бронхиальных желез. Эти ЛС являются альтернативой адреномиметикам при лечении БА у пациентов, высокочувствительных к их побочным эффектам и с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, так как хорошо переносимы, безопасны при длительном применении, не вызывают развития тахифилаксии и кардиотоксического действия. Комбинация КАХП и КДБА эффективнее отдельных компонентов и связана с влиянием данного препарата на различные отделы бронхиального дерева и механизмы формирования бронхоспазма, большей продолжительностью действия и безопасностью. Тиотропия бромид - второе поколение М-холинолитиков, проявляет высокую специфическую селективность и сродство ко всем трем типам мускариновых рецепторов (в сравнении с КАХП - в 6-20 раз выше), что объясняет его хорошую эффективность и длительное действие (24 ч). В ряде исследований in vitro продемонстрированы противовоспалительный эффект тиотропия бромида и снижение темпа ремоделирования ДП. Тиотропия бромид рекомендован в качестве дополнительного средства лечения больных БА тяжелого течения, не достигших контроля при терапии ИГК и ДДБА в высоких дозах, имеющих ограничения по применению ДДБА. Побочные эффекты антихолинергических препаратов: местные - сухость во рту, горький металлический вкус, кашель, фарингит, парадоксальный бронхоспазм, тошнота; системные - задержка мочи, запор, тахикардия, обострение глаукомы.

Теофиллины короткого действия - аминофиллин, длительного действия - теофиллин (продолжительность действия 12-24 ч). Эффекты метилксантинов: бронходилатация, слабое противовоспалительное и иммуномодулирующее действия, усиление мукоцилиарного транспорта, снижение давления в системе легочной артерии, уменьшение отека СО бронхов, стабилизация мембран тучных клеток, повышение секреции кортизола, увеличение силы дыхательных мышц, положительное влияние на легочные объемы, параметры газообмена, диспноэ, толерантность к физической нагрузке. Противопоказания: лекарственная аллергия, язвенная болезнь (ЯБ), НР сердца, АГ, СН, стенокардия, ИМ, геморрагический инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаза, эпилепсия, судорожный синдром, почечная и печеночная недостаточность. Побочные эффекты метилксантинов: потеря аппетита, гастралгия, тошнота, рвота, рефлюкс, изжога, диарея, НР, тахикардия, ГБ, нарушение сна, возбуждение, тревожность, раздражительность, тремор, судороги, эпилептические припадки, усиление диуреза. Теофиллины замедленного высвобождения малоэффективны в терапии БА и имеют высокую частоту побочных эффектов, в том числе жизнеугрожающих (при использовании в высоких дозах).

Все ИГК равноэффективны и используются в терапии персистирующих симптомов БА. Фармакологические и фармакокинетические свойства мометазона и циклесонида позволяют применять эти препараты однократно в сутки (особенно в низких и средних дозах). Клинический эффект ИГК развивается постепенно и проявляется к 5-7-му дню терапии.

ГК обладают геномным (трансактивация) и внегеномным (трансрепрессия) эффектами. Противовоспалительный эффект ГК опосредован преимущественно трансрепрессией, а нежелательные эффекты - преимущественно трансактивацией. Эффекты ГК: оказывают ингибирующее действие на клетки воспаления в ДП (уменьшают количество эозинофилов, тучных клеток и Т-лимфоцитов), подавляют синтез цитокинов Т-лимфоцитами и макрофагами, тормозят продукцию слизи бокаловидными клетками, предотвращают развитие тахифилаксии β₂-адренорецепторов, восстанавливают структуру эпителия ДП, уменьшают проницаемость эндотелиальных клеток и др. Важные фармакокинетические характеристики ИГК: биодоступность при ингаляции - количество препарата, поступающее в системный кровоток; связывание с белками - пропорция препарата, связавшаяся с белками крови и ставшая неактивной; клиренс - объем крови, из которого препарат выводится в единицу времени; объем распределения - липофильность препарата (доля препарата во внесосудистом пространстве); период полужизни - время, за которое концентрация препарата в плазме уменьшается вдвое (табл. 1.35). Эти показатели определяют терапевтический индекс ИГК (соотношение местной противовоспалительной активности и системного действия препарата), который уменьшается при повышении их дозы. Поэтому цель лечения БА - достижение контроля заболевания на минимально эффективной дозе ИГК. При невозможности снижения дозы ИГК до минимальной/средней предпочтительно добавить к лечению препарат другого класса - ДДБА или АЛП (прежде чем повышать дозу ИГК).

Нежелательные эффекты ИГК: местные - дисфония (5-58% больных БА), орофарингеальный кандидоз (5-25% больных БА), фарингит (4-25% больных БА), рефлекторный кашель, парадоксальная бронхоконстрикция (реакция на пропелленты в ДАИ, лактозу в ДПИ); системные - подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (снижение секреции эндогенного кортизола), снижение минеральной плотности костной ткани и остеопороз (снижение активности остеобластов), истончение кожных покровов и образование синяков, петехии, изменение массы тела, катаракта и глаукома, метаболические нарушения и др. Системные эффекты ИГК определяются: фракциями препарата (всасывающейся из легких и ротоглоточной), активностью молекулы, дозой, средством доставки лекарственного препарата в ДП, фармакокинетическими свойствами.

Профилактика нежелательных явлений ИГК: правильная техника ингаляции, полоскание ротоглотки после каждой ингаляции аэрозоля щелочным раствором, использование спейсера с ДАИ или ДПИ, выбор препарата с наилучшими фармакокинетическими свойствами, использование минимально необходимой дозы, минимальная кратность введения, снижение голосовой нагрузки (для певцов, лекторов, дикторов, педагогов), использование КДБА перед ИГК - при кашле и бронхоспазме, добавление к лечению препарата другого класса (ДДБА или АЛП) при невозможности снижения дозы ИГК до минимальной/средней, при терапии высокими дозами ИГК - монитори-рование уровня эндогенного кортизола, денситометрия, офтальмоскопия.

СГК: преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон. Из-за большей безопасности в сравнении с другими СГК чаще используют преднизолон и метилпреднизолон.

СГК используют в терапии тяжелых обострений БА. Tерапевтический эффект этой группы ЛС наступает через 4-6 ч от начала применения. Предпочтительно использование СГК в виде таблеток, так как их легче дозировать в сравнении с парентеральными формами, а эффективность - одинаковая. Побочные эффекты СГК: угнетение функции и атрофия коры надпочечников, остеопороз, переломы, асептические некрозы костей, задержка роста, усиление аппетита, ожирение, ухудшение заживления ран (замедление регенерации), иммуносупрессивное действие, миопатия, гипотрофия мышц, миокардиодистрофия, истончение кожи, стрии, облысение, васкулит, гиперлипидемия, гипокалиемия, задержка натрия и воды, АГ, отеки, тромбозы и тромбоэмболии, психические расстройства, гипергликемия, стероидный СД, катаракта, глаукома, экзофтальм, повышение внутричерепного давления, стероидные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК), панкреатит, стеатоз печени, гирсутизм, аменорея, импотенция, синдром Кушинга. Профилактика побочных эффектов: использование кратковременной (5-10 дней) или прерывистой (альтернирующей) схем лечения, применение СГК в минимально необходимой дозе, утренний прием препарата, диета, обогащенная белком, кальцием, калием, ограничение жидкости, соли, углеводов, исключение алкоголя и курения, использование ингибиторов протонной помпы (ИПП), физическая активность.

Фиксированные комбинации ИГК/ ДДБА обеспечивают достижение контроля БА значительно лучше в сравнении с монотерапией ИГК или использованием ИГК и ДДБА по отдельности.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛП): монтелукаст, зафирлукаст, пранлукаст^ρ , побилукаст^ρ , верлукаст^ρ , циналукаст^ρ , иралукаст^ρ , томелукаст^ρ. АЛП назначают per os (обладают системным противовоспалительным эффектом), 1 р/сут, в любое время дня. Цистеиниловые лейкотриены (ЛTС4, ЛTD4, ЛTЕ4), образующиеся в результате обмена арахидоновой кислоты по 5-липооксигеназному пути из фосфолипидов клеточной мембраны под действием фосфолипазы А2 (жирные кислоты), - медиаторы, участвующие в патогенезе БА. Цистеиниловые лейкотриены, генерируемые эозинофилами, базофилами, тучными клетками, макрофагами, миелоидными дендритными клетками, оказывают выраженные провоспалительный и бронхоконстрикторный эффекты. Особенно значим уровень цистеиниловых лейкотриенов при аспириновой БА. Механизм действия АЛП - ингибируют эффекты лейкотриенов: бронхоконстрикция, гиперреактивность бронхов, гиперсекреция слизи, увеличение проницаемости мелких сосудов, инфильтрация стенок бронхов клетками воспаления, пролиферация волокон гладкой мускулатуры бронхов, замедление мукоцилиарного транспорта. Нежелательные явления АЛП: ГБ, боль в животе, желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции - редко, повышение уровня трансаминаз сыворотки крови, гепатотоксическое действие (лекарственный гепатит) - редко, фарингит, повышение восприимчивости к ОРВИ. Показания для применения АЛП в качестве монотерапии и в комбинации с ИГК: аспириновая БА, БА с АР, частые вирус-индуцированные обострения БА, курящие пациенты с БА, БА у пациентов с ожирением и избыточной массой тела, БА с низкой толерантностью к физической нагрузке, степдаун-терапия, противопоказания к назначению ДДБА, начальная контролирующая терапия пациентов с выраженными побочными эффектами ИГК, при отказе от использования ИГК.

В настоящее время появилось новое направление в лечении БА - биологическая терапия - лечение с помощью биологических препаратов (в том числе, моноклональных АТ), получаемых из живых организмов или их продуктов.

Моноклональные АТ вырабатываются иммунными клетками, принадлежащими к одному клеточному клону, т.е. происходят из одной плазматической клетки-предшественницы. Их структура спланирована с целью имитации или блокировки определенного вещества организма или воздействия на клетки определенного типа.

Гуманизированные моноклональные АТ к IgE: омализумаб - эффективный и безопасный биологический препарат для терапии среднетяжелой и тяжелой аллергической IgE-обусловленной БА, не контролируемой ГК. Механизм действия: селективное связывание со свободными молекулами IgE препятствует их связи со специфическими рецепторами на тучных клетках и лейкоцитах, что приводит к снижению экспрессии этих рецепторов на клетках и секреции медиаторов аллергического воспаления, редукции самого воспаления. Показания для назначения: дополнительная терапия среднетяжелой и тяжелой атопической БА, не контролируемой ГК; положительные кожные тесты с аллергенами и/или наличие специфических IgE АТ к аллергенам; 1500 МЕ/ мл ≥уровень IgE общего ≥30 МЕ/мл. Доза и частота инъекций препарата зависят от уровня IgE и веса пациента.

Антиинтерлейкин-5 (Анти-ИЛ-5) препараты: меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб. ИЛ-5 - основной цитокин, запускающий и поддерживающий эозинофильное воспаление при БА. Меполизумаб и реслизумаб - моноклональные АТ к молекуле ИЛ-5 (одобрены для клинического применения). Препарат меполизумаб зарегистрирован в европейских странах, США и внесен в международные рекомендации по лечению БА (GINA) в качестве дополнительной терапии тяжелой БА. Меполизумаб селективно ингибирует эозинофильное воспаление, уменьшает эозинофилию мокроты и крови. Препарат реслизумаб зарегистрирован в России, европейских странах и США. Рекомендован в качестве дополнительной терапии тяжелой БА, эозинофильного фенотипа. Бенрализумаб - моноклональное АТ к субъединице рецептора IL-5Rα. Эффективность и безопасность бенрализумаба продолжают изучаться. Препараты моноклональных АТ против ИЛ-4, ИЛ-13 и ИЛ-17 (лебрикизумаб^ρ , тралокинумаб^ρ , дупилумаб, секукинумаб, бродалумаб^ρ) находятся в стадии клинического исследования. Чтобы избежать неоправданных затрат и получить оптимальный эффект лечения БА, биологическая терапия требует строгого отбора пациентов на основании клинических и биологических маркеров.

Направления терапии БА: достижение и поддержание контроля БА, терапия обострений БА. Для достижения и поддержания контроля БА необходимы: сотрудничество врача с пациентом, своевременная диагностика БА, диагностика сопутствующих аллергических и неаллергических заболеваний, обучение пациента, элиминация аллергенов, исключение контакта с триггерами, отказ от курения, адекватная терапия, приверженность лечению, правильная техника ингаляционной терапии.

Основным принципом лечения БА является ступенчатый подход - увеличение объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений и уменьшение объема терапии при достижении, сохранении стабильного контроля, отсутствии факторов риска. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА (рис. 1.9). Выбор ступени лечения БА определяется выраженностью симптомов заболевания и наличием факторов риска обострений. Интенсивность терапии пересматривается через 3 мес, при сохранении контроля БА в течение этого времени возможно понижение ступени лечения. Уменьшение дозы ИГК должно быть медленным (на 25-50% каждые 3 мес), в связи с возможностью развития обострения. Цель - достижение минимального объема терапии, контролирующего БА. Если лечение начато со ступеней 4-5, переход на более низкую ступень можно осуществить раньше. Повышают ступень лечения при наличии неконтролируемых симптомов БА, обострений или факторов риска обострений БА. Перед повышением интенсивности терапии необходимо оценить и скорректировать правильность диагноза, технику ингаляции и приверженность терапии, сопутствующие заболевания и их лечение.

Варианты лечения на ступени 1.

Варианты лечения на ступени 2.

Варианты лечения на ступени 3.

Другие методы лечения БА: элиминация аллергенов, АСИТ, профилактика и своевременное лечение ОРВИ и других заболеваний, санация очагов хронической инфекции, исключение воздействия профессиональных сенсибилизаторов - трудоустройство, борьба с табакокурением и пассивным курением, ожирением, тревожностью, физическая активность, лечебно-физкультурный комплекс (ЛФК), дыхательная гимнастика, обучение больного БА методам самоконтроля (пикфлоуметрия, ведение дневника), контроль качества и безопасности медикаментозных препаратов, используемых в терапии БА и сопутствующих заболеваний, исключение ЛС, ухудшающих течение БА, составление письменного плана действий в случае ухудшения состояния.

Лечение обострения бронхиальной астмы

Тактика ведения пациента и объем терапии зависят от тяжести обострения БА. Пациенты с легким и среднетяжелым обострениями (снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за симптомов БА и повышенная потребность в КДБА) лечатся в амбулаторных условиях, больные БА с тяжелыми и жизнеугрожающими обострениями - в условиях стационара и отделений интенсивной терапии (рис. 1.10).

Факторы риска летального исхода при БА: в анамнезе - астматический статус, интубация, искусственная вентиляция легких, в течение последнего года - госпитализация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА, терапия СГК в настоящее время или недавно, отсутствие терапии ИГК в настоящее время, избыточное использование КДБА, в анамнезе - наличие психического заболевания/психосоциальных проблем, низкая приверженность терапии БА, плохое соблюдение письменного плана действий при БА или его отсутствие.

Цель лечения обострения БА - быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии, предотвращение дальнейших рецидивов. Основные направления терапии обострения БА - повторные ингаляции КДБА, применение СГК, кислородотерапия. Кислородотерапия проводится на госпитальном этапе.

Терапия первой линии обострения БА (высокие дозы КДБА) должна быть назначена как можно раньше. При легком и среднетяжелом обострениях БА оптимальный метод быстрого устранения бронхообструктивного синдрома - многократное использование КДБА (4-10 ингаляций каждые 20 мин в течение 1-го часа, через ДАИ со спейсером). После 1-го часа терапии доза КДБА и кратность применения зависят от степени тяжести обострения БА: при легком обострении необходимы 2-4 дозы КДБА каждые 3-4 ч, при обострении средней тяжести КДБА используются по 6-10 доз каждые 1-2 ч. Можно вводить бронхолитики с помощью небулайзера (однократная доза сальбутамола - 2,5 мг, фенотерола - 1 мг на одну ингаляцию). При обострении БА возможно использование ипратропия бромида через небулайзер в дозе 500 мкг каждые 4-6 ч или 2-4 ч. Предпочтительна комбинация β₂-агониста и антихолинергического препарата - это снижает частоту госпитализаций и более выраженно улучшает ПСВ и ОФВ₁. Такую комбинацию рекомендуют использовать при выраженной обструкции, вирус-индуцированном обострении БА, при бронхоспазме, вызванном β-АБ. СГК целесообразно использовать при лечении всех обострений, кроме самых легких, особенно при следующих условиях: начальная терапия КДБА не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего СГК; предшествующие обострения требовали назначения СГК. Адекватные дозы СГК: преднизолон (или эквивалент) 40-50 мг/сут per os однократно. Длительность терапии 5-7 дней с одномоментной отменой препарата. Клинический эффект проявляется через 4 ч. Отмена СГК проводится только на фоне ИГК. Если пациент получал ИГК до обострения, прием препарата продолжается в более высокой дозе. Терапия высокими дозами ИГК через небулайзер (будесонид 2-4 мг/сут за 4 приема) по эффективности не уступает пероральным СГК.

Литература

Пневмония - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Эпидемиология

Пневмония - наиболее распространенное острое инфекционное заболевание. На долю пневмонии среди неспецифических инфекционных заболеваний респираторного тракта приходится до 4%. По данным Министерства здравоохранения России и Роспотребнадзора, заболеваемость пневмонией за последние пять лет на 100 тыс. населения составила: в 2015 г. - 337,02, в 2016 г. - 418,2, в 2017 г. - 413,15 и 2018 г. - 492,2 человек соответственно. Риск возникновения пневмонии зависит от возраста, пола и сопутствующих заболеваний. Чем старше пациент, тем риск возникновения пневмонии выше. Мужчины болеют пневмонией чаще, чем женщины. Пневмония, так же как и в доантибактериальную эру, остается заболеванием с возможным летальным исходом. Смертность при пневмонии наименьшая у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний с нетяжелым течением и составляет от 1 до 3%. У пациентов пожилого и старческого возраста, при наличии серьезной сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, СД, ХСН и др.), а также в случаях тяжелого течения заболевания этот показатель возрастает до 15-58%. Примечательно, что с момента начала использования первых антибактериальных препаратов до настоящего времени динамика летальности при пневмонии остается практически неизменной и составляет для внебольничных пневмоний 17-21 случай на 100 тыс.

Этиология и патогенез

Понимание этиологии пневмонии позволяет осуществить основной принцип лечения инфекционного заболевания - этиотропное назначение антибактериального препарата. Возбудителями пневмонии могут быть как бактерии, так и вирусы, а также, в более редких случаях, грибы и пневмоцисты, иногда - гельминты. Чаще всего внебольничные пневмонии (ВП) ассоциированы с микроорганизмами, заселяющими верхние ДП, приобретшими высокую вирулентность при снижении противоинфекционной защиты НДП. Наиболее значимые возбудители ВП представлены в табл. 1.36.

Большинство случаев ВП ассоциируется с Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, респираторными вирусами. Значительное число случаев заболевания, от 10 до 30%, вызывается комбинацией пневмококка с Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Распространенность ВП вирусной этиологии носит сезонный характер и возрастает в холодное время года, в период эпидемиологического неблагополучия по заболеваемости гриппом и ОРВИ. Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких) и ассоциированную с вторичным бактериальным инфицированием, которое может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа или другой респираторной вирусной инфекции.

На этиологическую структуру ВП оказывают влияние как различные факторы среды обитания пациента, так и его индивидуальные особенности, включая вредные привычки и сопутствующие патологии. В табл. 1.37 представлена преимущественная структура вероятных возбудителей ВП в зависимости от различных факторов.

В противоинфекционной защите нижних отделов ДП участвуют несколько факторов: аэродинамическая фильтрация воздуха, разветвление бронхиального дерева, кашлевой и чихательный рефлексы, аппарат мукоцилиарного клиренса (реснички мерцательного эпителия и бронхиальная слизь), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Воспаление развивается или вследствие снижения эффективности защитных механизмов человека, или при массивности дозы микроорганизмов, и/или их повышенной вирулентности. Основной путь проникновения этиологического фактора в паренхиму легких - микроаспирация слизи, содержащей обычную флору верхних ДП, но могут быть и другие возможности инфицирования, представленные на рис. 1.11.

Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологическое явление, наблюдающееся в норме во время сна у половины здоровых лиц. Состав микрофлоры верхних отделов ДП зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья. Угнетение механизмов, обеспечивающих элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов ДП и их стерильность, ведет к развитию пневмонии. Ингаляция микробного аэрозоля играет основную роль при инфицировании нижних отделов ДП облигатными возбудителями, например Legionella spp.

Важной проблемой является распространение среди возбудителей ВП штаммов с устойчивостью к антибактериальным препаратам, используемым в ее лечении, а именно к пенициллину и некоторым макролидам. Так, прошедшее в Российской Федерации в 2014-2016 гг. исследование Survey of antibiotic resistance (SOAR) выявило у 279 образцов S. pneumoniae и 279 образцов H. influenzae наличие низкой чувствительности к цефуроксиму (85,0%), цефаклору (76,7%), макролидам (68,8%) и триметоприму/сульфаметоксазолу (67,7%) по критериям CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institution, 2007).

Классификация

В соответствии с МКБ-10 ВП кодируется в рубриках J13-J16 и J18 (табл. 1.38). В основе МКБ-10 лежит этиологический принцип классификации пневмоний. В практической деятельности этиология заболевания верифицируется менее чем в половине случаев в связи с наличием объективных и субъективных факторов, таких как невозможность получения качественного клинического материала, недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований, взятие материала для исследования на фоне начатой антибактериальной терапии.

Однако в практических целях принято разделять пневмонии на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные). Выделение двух групп пневмоний на основании места возникновения в первую очередь обусловлено их этиологическими различиями. Если ВП этиологически связана с флорой слизистой ДП, то нозокомиальные пневмонии возникают вследствие заражения внутрибольничными возбудителями, чаще это аэробные грамотрицательные микроорганизмы, такие как P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae и Acinetobacter spp.

В табл. 1.39 представлена клиническая классификация пневмоний.

Внебольничной пневмонию следует считать в случае остро возникшего заболевания во внебольничных условиях (не ранее 4 нед после выписки из стационара) или диагностированного в течение 48 ч после момента госпитализации.

Клиническая картина

В клинической картине болезни можно выделить две основные группы симптомов (табл. 1.40). Первая соответствует интоксикационному синдрому, вторая - бронхо-легочно-плевральному синдрому. При остром начале эти синдромы развиваются в течение 1-2 дней, при постепенном начале болезни они могут проявляться в течение 1-2 нед.

В табл. 1.41 представлена характеристика основных симптомов, свойственных ВП.

Клинические проявления ВП могут иметь определенные особенности, зависящие как от состояния больного, так и от особенностей возбудителя.

У пациентов пожилого и старческого возраста клинические проявления пневмонии могут значительно отличаться от вышеописанных проявлений, свойственных пациентам молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний, вследствие ряда присущих этому возрасту особенностей (рис. 1.12).

Вышеизложенные особенности пациентов пожилого и старческого возраста отражаются на симптомах ВП, изменяя их и делая нетипичной клиническую картину заболевания (табл. 1.42).

Особенности клинических проявлений зависят не только от возраста пациента, но и от свойств возбудителя ВП (табл. 1.43).

Диагностика

Диагностические исследования при ВП направлены на верификацию диагноза, идентификацию возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза заболевания, выявление осложнений. Критерием диагноза пневмонии являются результаты клинического (физикального) обследования больного, лучевого исследования (рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях), микробиологического исследования мокроты и анализа крови. Перечисленные критерии, используемые в совокупности, являются достаточными для диагностики пневмонии.

Диагностический алгоритм при подозрении на ВП включает сбор анамнеза, оценку жалоб, физикальное обследование, комплекс лабораторных и инструментальных исследований, объем которых определяется тяжестью ВП, местом лечения, а также характером осложнений и спектром сопутствующих заболеваний.

Для своевременной и правильной диагностики ВП необходимо провести анализ жалоб пациента с выявлением признаков синдромов интоксикации и бронхо-легочно-плеврального и тщательный сбор анамнеза. У заболевшего следует выяснить, что предшествовало возникновению болезни, определиться в эпидемиологической ситуации, тактично оценить социальный статус и выяснить вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение, наркомания) пациента, определить время появления первых признаков болезни и проследить их динамику, собрать полный медицинский и профессиональный анамнез.

У всех больных ВП рекомендуется провести общий осмотр, измерить показатели жизнедеятельности [ЧДД, ЧСС, артериальное давление (АД), температуру тела] и выполнить детальное обследование грудной клетки. В диагностике пневмоний ведущее место занимают такие методы физикального осмотра, как перкуссия, оценка голосового дрожания, аускультация. Методы, используемые для физикального обследования пациента с ВП, представлены в табл. 1.44.

Следует помнить, что у пациентов старческого возраста уплотнение легочной ткани при пневмонии может не соответствовать той степени, которая необходима для формирования притупления перкуторного звука, влажных хрипов и крепитации.

Клинический диагноз пневмонии требует обязательной рентгенологической верификации. Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления. В амбулаторных условиях для этих целей используют стандартную рентгенографию или ширококадровую флюорографию. Общепринятым стандартом диагностики пневмонии является рентгенография грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях.

При крупозной пневмонии на рентгенограммах определяются инфильтраты в виде интенсивного уплотнения легочной ткани, ограниченного одной долей, одним или несколькими сегментами.

Рентгенологические изменения при очаговой пневмонии характеризуются пятнистым затемнением различной интенсивности, нередко сопровождающимся уплотнением тени корня легкого на стороне воспалительного процесса.

Интерстициальный тип инфильтрации (матовое стекло) наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств. При рентгенологическом исследовании характеризуется низкой (малой) интенсивностью тени уплотненного участка. Воспалительные изменения интерстиция не имеют симптоматики при физическом обследовании и могут быть не видны при рентгенографии. Более достоверно эффект матового стекла выявляется при высокоразрешающей КТ легких. Чаще интерстициальные изменения возникают при небактериальных пневмониях.

Наряду с традиционными методами лучевой диагностики используется КТ органов грудной клетки высокого разрешения. Показанием для более углубленного лучевого обследования является необходимость проведения дифференциальной диагностики при затяжном или рецидивирующем течении ВП, нетипичной рентгенологической семиотике или несоответствии клинической и рентгенологической картины.

Требования к диагнозу ВП подразумевают этиологическую идентификацию природы воспалительного процесса в легких. Однако микробиологическая диагностика при лечении ВП в амбулаторных условиях, в силу объективных обстоятельств, рутинно не проводится. При наличии клинических проявлений заболевания для верификации предполагаемого возбудителя ВП в амбулаторной практике возможно использование экспресс-диагностики. Для экспресс-диагностики пневмококковой ВП используется иммунохроматографический тест, выявляющий пневмококковый клеточный полисахарид в моче. Тест демонстрирует приемлемую чувствительность (50-80%) и достаточно высокую специфичность (>90%) при ВП у взрослых по сравнению с культуральными методами.

Из лабораторных методов диагностики амбулаторным больным с подозрением на ВП достаточно выполнения общего анализа крови и пульсоксиметрии.

Данные общего анализа крови при наличии лейкоцитоза >10 - 12×10⁹/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение >20 указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4×10⁹/л, тромбоцитопения <100×10¹²/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП.

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) рекомендуется только при лечении пациентов в стационаре. При неопределенном диагнозе ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации на рентгенограмме у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочного воспаления) возможно определение уровня СРБ в сыворотке крови. Высокая степень достоверности диагноза достигается при концентрации ≥100 мг/л (специфичность превышает 90%). Концентрация ≤20 мг/л делает диагноз ВП маловероятным.

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO₂ для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия в первую очередь показана пациентам с явлениями ДН, обусловленной большим объемом пневмонической инфильтрации, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ. При сатурации крови кислородом <90% необходима госпитализация больного с помещением в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения кислородотерапии.

Оценка тяжести внебольничной пневмонии, прогноза и выбора места лечения

Течение заболевания у каждого больного индивидуально. Выделяют 3 степени тяжести внебольничных пневмоний (табл. 1.45).

Выбор места лечения (амбулаторно, госпитализация в отделение общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии), объем диагностических и лечебных процедур зависят от тяжести и прогноза ВП. Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза целесообразно использовать шкалу CRB-65 (табл. 1.46); у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/ шкала PORT.

В шкалу CURB/CRB-65 наряду с параметрами, которые оцениваются в шкале CRB-65, дополнительно введен пятый биохимический показатель U - urea (уровень азота мочевины крови, повышение мочевины >7 ммоль/л). Шкала PORT является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при ВП. Она содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков; класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп. Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые могут лечиться в амбулаторных условиях.

Госпитализация при подтвержденном диагнозе ВП показана при наличии как минимум одного из следующих признаков.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в следующих случаях.

Критерии диагноза внебольничной пневмонии

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:

В связи с этим следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП. При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний/ патологических состояний.

Дифференциальная диагностика

В процессе наблюдения за больными может возникнуть необходимость проведения дифференциальной диагностики внебольничных пневмоний с другими заболеваниями бронхо-легочной системы. Так, при затяжном течении заболевания, локализации очагово-инфильтративных изменений в верхних отделах легких следует дифференцировать пневмонию с туберкулезом легких. Наличие рецидивирующих пневмоний в одной и той же зоне легкого может свидетельствовать о локальном нарушении бронхиальной проходимости, возникшем вследствие инородного тела бронха, бронхоаденомы или центрального рака легкого.

Кроме того, следует дифференцировать ВП с неинфекционными заболеваниями, протекающими с очагово-инфильтративными изменениями в легких: первичный рак легкого, пневмоническая форма бронхоальвеолярного рака, эндобронхиальные метастазы, эозинофильная пневмония, саркоидоз, округлый ателектаз, застойная СН и некоторые другие. С целью уточнения патологического процесса в легких в этих случаях наряду с рутинными методами диагностики необходимо проведение КТ высокого разрешения, фибробронхоскопии с биопсией.

Лечение

Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение АМП, адекватную респираторную поддержку при необходимости, применение по показаниям неантибактериальных ЛС, профилактику осложнений, своевременное выявление и лечение обострения сопутствующих заболеваний.

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях

После установления диагноза ВП и принятия решения о проведении амбулаторной терапии больному незамедлительно назначается лечение, основой которого является антибактериальный препарат, выбор которого производится эмпирически. Основой выбора стартового антибиотика является предположительный этиологический вариант пневмонии на основании эпидемиологической ситуации, особенностей клинической картины, характера лабораторных изменений, сопутствующих заболеваний. Особое значение при этом приобретают сведения о локальной распространенности антибиотикорезистентных штаммов возбудителей пневмоний, прежде всего пенициллинрезистентных пневмококков. К факторам риска появления антибиотикорезистентных пневмококков относятся:

При выборе оптимального антибактериального средства для эмпирической терапии пневмонии в первую очередь следует учитывать ряд факторов:

В соответствии с современными рекомендациями в качестве средств выбора рекомендуются β-лактамы, макролиды, респираторная группа фторхинолонов.

β-Лактамные антибиотики

β-Лактамные антибиотики до настоящего времени занимают первое место в лечении пациентов с ВП. Это обусловлено их эффективным бактерицидным действием в отношении основных возбудителей ВП, в первую очередь S. pneumoniae, низкой токсичностью и безопасностью. Феномен приобретения резистентности S. pneumoniae к пенициллину не мешает β-лактамам сохранять клиническую эффективность при ВП (у пациентов без нарушения иммунитета), вызванной пенициллинрезистентными S. pneumoniae (ПРП), что подтверждается многочисленными исследованиями. Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют аминопенициллины, в частности амоксициллин и его комбинации с ингибиторами β-лактамаз - амоксициллин + клавулановая кислота, амоксициллин + сульбактам.

Амоксициллин, обладая высокой активностью в отношении S. pneumoniae и штаммов H. influenzae, не продуцирующих β-лактамазы, обладает высокой биодоступностью при приеме внутрь, не зависящей от приема пищи, и нечастыми нежелательными явлениями.

Ингибиторозащищенные аминопенициллины обладают активностью в отношении β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae и M. catarrhalis, ряда грамотрицательных энтеробактерий (K. pneumoniae и др.), метициллинчувствительных штаммов S. aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам β-лактамазы.

Пациентам с ВП, госпитализированным в стационар, показано лечение цефалоспоринами III поколения - цефотаксимом, цефтриаксоном, цефдитореном или цефалоспорином V поколения - цефтаролином, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae, в том числе пенициллинрезистентных пневмококков, H. influenzae, M. catarrhalis, а также ряда грамотрицательных энтеробактерий.

Следует помнить, что все β-лактамные антибактериальные препараты обладают между собой перекрестной аллергией. Недостатком всех β-лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении внутриклеточных микроорганизмов возбудителей ВП (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

Макролиды

Последние два десятилетия в клинической практике РФ широко используются «новые макролиды» - кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, джозамицин. Активное использование макролидов при различных бактериальных заболеваниях привело к формированию резистентности к большинству этих препаратов у значительного количества штаммов S. pneumoniae. Об этом свидетельствуют исследования чувствительности к АБП клинических изолятов S. pneumoniae. Так, исследование ПеГАС IV (2010-2013 гг., n=430) выявило наличие устойчивости S. pneumoniae к азитромицину у 20-30% штаммов. В связи с этим макролиды не могут быть препаратами стартовой терапии у пациентов с ВП. Способность современных макролидов хорошо проникать в бронхиальный секрет и легочную ткань, создавая в них высокие концентрации, значительно превышающие таковые в сыворотке крови, делает их активными в отношении внутриклеточных микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneumoniae) - возбудителей ВП. В случае невозможности назначения аминопенициллинов могут применяться макролиды при условии, что у пациентов нет сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями.

Рутинное назначение комбинации β-лактамного антибиотика и макролида у амбулаторных пациентов не рекомендуется, так как на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исход лечения, но достоверно увеличивает риск нежелательных лекарственных явлений и способствует селекции антибиотикорезистентности.

Фторхинолоны

Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют так называемые респираторные хинолоны - левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП, включая пенициллинрезистентные пневмококки, β-лактамазопродуцирующие штаммы H. influenzae, внутриклеточные возбудители микоплазмы, хламидофилы, а также S. aureus. Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани). Хинолоны являются препаратами выбора при болезни легионеров, наряду с макролидами могут использоваться при лечении ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci. Ципрофлоксацин и левофлоксацин применяются у пациентов с факторами риска/подтвержденным инфицированием P. aeruginosa. Важными особенностями «респираторных» фторхинолонов является возможность их приема однократно в сутки и допустимость их применения короткими курсами (≤5 дней) при нетяжелой ВП, что обеспечивает высокую приверженность к лечению пациентов.

Тетрациклины

Доксициклин - единственный препарат группы тетрациклинов, отвечающий своими фармакокинетическими особенностями, переносимостью и удобством применения препаратам для терапии ВП. Он обладает хорошей активностью в отношении внутриклеточных микроорганизмов (M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, L. pneumophila) и невысоким уровнем вторичной резистентности H. influenzae в РФ. У препарата низкая стоимость, а следовательно, и хорошая доступность. Однако высокая частота выделения тетрациклин-резистентных штаммов S. pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП.

Противовирусные препараты

Среди противовирусных препаратов наибольшее клиническое значение при ВП принадлежит ингибиторам нейраминидазы - осельтамивиру и занамивиру, обладающим высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и B. Среди циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа А (H3N2, H1N1) устойчивые к осельтамивиру изоляты встречаются редко, они, как правило, сохраняют чувствительность к занамивиру. Осельтамивир и занамивир обладают сопоставимой эффективностью при гриппе, однако у тяжелых больных пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, препаратом выбора является осельтамивир. Занамивир должен с осторожностью применяться у пациентов с ХОБЛ и БА ввиду потенциального риска усиления бронхиальной обструкции.

Другие препараты

Для достижения антипиретического и анальгетического эффектов используются НПВП. Назначение их длительным курсом нецелесообразно. К препаратам симптоматической терапии относятся также мукоактивные средства (ацетилцистеин, амброксол). Основными целями мукоактивной терапии при ВП являются разжижение и стимуляция выведения мокроты; каких-либо данных, свидетельствующих о преимуществах применения того или иного мукоактивного препарата при ВП, нет.

Выбор стартовой антибактериальной терапии

Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в табл. 1.47.

* ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени (ЦП), алкоголизм, наркомания, истощение.

** К факторам риска инфицирования редкими возбудителями и/или полирезистентными возбудителями относятся пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, госпитализации по любому поводу на срок ≥2 сут в предшествующие 90 дней, внутривенная терапия, проведение сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.

*** В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения респираторных хинолонов. Предпочтение отдается наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин); при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения респираторных хинолонов или доксициклина.

Пациенты с ВП, оставленные для лечения в амбулаторных условиях, подразделяются на две группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии. В первую группу включены пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавшие за последние 3 мес системные АБП ≥2 дней. Пациентам этой группы в качестве стартового лечения рекомендуются амоксициллин, альтернативой которому являются макролидные антибиотики.

Вторая группа включает пациентов с нетяжелой ВП с сопутствующими заболеваниями, и/или принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней, и/или имеющих другие факторы риска. Стартовое лечение этим пациентам начинают с назначения амоксициллина + клавулановая кислота или другого ингибиторзащищенного пенициллина внутрь.

Рекомендованный режим дозирования АМП для эмпирической терапии ВП у взрослых в амбулаторных условиях представлен в табл. 1.48.

Оптимальная продолжительность антибиотикотерапии (АБТ) при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов - возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, времени ответа на стартовую АБТ и др. Решение вопроса о длительности АБТ должно быть индивидуальным и основываться на оценке следующих критериев «достаточности» АБТ:

При таком подходе длительность применения АБТ у большинства пациентов не превышает 7-10 дней.

Ориентировочные сроки исчезновения основных симптомов пневмонии при эффективной АБТ представлены в табл. 1.49.

Клинико-лабораторные и рентгенологические признаки и состояния, не являющиеся показаниями для продолжения АБТ или ее модификации, представлены в табл. 1.50.

Осложнения

Осложнения ВП могут быть как со стороны респираторной системы, так и внелегочными. К легочным осложнениям относятся:

К внелегочным осложнениям ВП относятся:

Профилактика внебольничной пневмонии

Наиболее эффективным средством профилактики ВП являются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пневмококковой ВП у взрослых рекомендуются вакцины двух типов: 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (ППСВ-23) и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ-13). Иммунизация пневмококковыми вакцинами после перенесенной ВП рекомендуется пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций. При этом пациенты ≥65 лет и иммунокомпрометированные сначала должны быть однократно вакцинированы ПКВ-13, затем (через 12 мес) ППСВ-23 с последующей ревакцинацией ППСВ-23 каждые 5 лет. У пациентов 18-64 лет, не относящихся к группе иммунокомпрометированных, достаточно однократной вакцинации ППСВ-23. Введение гриппозной вакцины рекомендуется всем пациентам. Предпочтение у взрослых следует отдавать инактивированным гриппозным вакцинам.

Литература

Указатель описаний ЛС

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Каптоприл

Эналаприл

Лизиноприл

Рамиприл

Трандолаприл

Фозиноприл

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

Кандесартан

Валсартан

Лозартан

Телмисартан

Антагонист неприлизина + антагонист рецепторов к ангиотензину II

Сакубитрил + валсартан

β-Адреноблокаторы

Метопролол

Карведилол

Пропранолол

Атенолол

Бисопролол

Небиволол

Ингибитор If-каналов

Ивабрадин

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Нифедипин

Aмлодипин

Фелодипин

Лерканидипин

Дилтиазем

Верапамил

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

Спиронолактон

Эплеренон

Тиазидные/тиазидоподобные диуретики

Гидрохлоротиазид

Индапамид

Петлевые диуретики

Фуросемид

Буметанид

Торасемид

Антикоагулянтное средство непрямого действия

Варфарин

Прямые пероральные антикоагулянты

Дабигатрана этексилат

Ривароксабан

Апиксабан

Антиагрегантные препараты

Ацетилсалициловая кислота

Клопидогрел

Тикагрелор

Прасугрел

Холестеринснижающие препараты

Статины

Симвастатин

Флувастатин

Аторвастатин

Розувастатин

Питавастатин

Фибраты

Фенофибрат

Другие гиполипидемические средства

Другие гиполипидемические средства

Эзетимиб

Моноклональные антитела

Алирокумаб

Эволокумаб

ω-3-Полиненасыщенные жирные кислоты

Антиангинальные препараты

Изосорбида динитрат

Изосорбидамононитрат

Триметазидин

Ранолазин

Никорандил

Инотропы

Левосимендан

Добутамин

Норэпинефрин

Вазодилататоры

Гидралазин

Нитраты

Аналоги простациклина

Алпростадил

Эпопростенол^ρ

Трепростинил^ρ

Илопрост

Берапрост^ρ

Агонисты рецепторов простациклина

Селексипаг

Антагонисты рецепторов эндотелина

Бозентан

Ситаксентан^ρ

Амбризентан

Мацитентан

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5

Силденафил

Тадалафил

Варденафил

Стимулятор растворимой гуанилатциклазы

Риоцигуат

Антиаритмические препараты

Класс IA

Аймалин^ρ

Дизопирамид^ρ

Прокаинамид

Хинидин^ρ

Класс IB

Лидокаин

Мексилетин^ρ

Фенитоин

Класс IC

Лаппаконитина гидробромид

Пропафенон

Флекаинид^ρ

Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин

Морацизин

Класс II (β-адреноблокаторы)

Атенолол

Бисопролол

Карведилол

Метопролол

Небиволол

Пропранолол

Соталол

Эсмолол

Класс III

Амиодарон

Вернакалант^ρ

Дофетилид^ρ

Дронедарон

Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид

Ниферидил^ρ

Класс IV (блокаторы кальциевых каналов)

Верапамил

Дилтиазем

Сердечные гликозиды

Дигоксин

Антибактериальные лекарственные средства

Амоксициллин

Оксациллин

Цефтриаксон

Ванкомицин

Даптомицин

Гентамицин

Рифампицин

Нестероидные противовоспалительные препараты

Ибупрофен

Глюкокортикоиды

Преднизолон

Гипертоническая болезнь - это первичная (эссенциальная) АГ (синоним: артериальная гипертония). АГ - это синдром повышения САД ≥140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥90 мм рт.ст. Гипертоническая болезнь составляет 90-95% случаев АГ. В остальных случаях диагностируют вторичную (симптоматическую) АГ, которая может быть почечного - 3-4%, эндокринного - 0,1-0,3%, гемодинамического, центрального генеза. При этом повышение АД является одним из симптомов другого (основного) заболевания.

В соответствии с Американскими рекомендациями 2017 г. АГ должна диагностироваться при повышении САД ≥130 мм рт.ст. и/или ДАД ≥80 мм рт.ст. (табл. 2.1).

* Категория АД определяется по наивысшему значению, неважно - систолическому или диастолическому; изолированной систолической АГ следует присваивать степень 1, 2 или 3 в зависимости от САД. Здесь и далее: АД - артериальное давление; САД - систолическое АД; ДАД - диастолическое АД; АГ - артериальная гипертензия; ACC - Американская коллегия кардиологов; AHA - Американская ассоциация сердца; ESH - Европейское общество по гипертонии; ESC - Европейское общество кардиологов. РМОАГ - Российское медицинское общество по артериальной гипертензии

Кроме измерения АД на приеме у врача (офисного измерения АД), важное значение для выявления и подтверждения наличия АГ имеют домашнее (ДМАД, синоним - самоконтроль АД) и суточное (СМАД) мониторирование АД. АГ необходимо диагностировать при средних значениях суточного АД при СМАД ≥130/80 мм рт.ст. или средних значениях АД при ДМАД ≥135/85 мм рт.ст. (табл. 2.2). В соответствии с Американскими рекомендациями диагностировать наличие АГ необходимо при средних значениях суточного АД при СМАД ≥125/75 мм рт.ст. или средних значениях АД при ДМАД ≥130/80 мм рт.ст. При классификации степеней АГ в настоящее время целесообразно использовать офисные значения АД.