СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ

В течение первых 2-4-х часов после наступления биологической смерти при механическом раздражении (поколачивании) отдельных групп мышц можно наблюдать их ответную реакцию в виде сокращения различной степени выраженности (Рисунок 1).

Сокращение мышц может проявляться в нескольких формах:

Сокращения соответствующих мышц, либо их фибриллярные подергивания при поколачивании неврологическим молоточком отмечаются только в течение первых 2-3-х часов после наступления биологической смерти (Таблица 1).

Места посмертного поколачивания мышц и выявляемые при этом эффекты

Наличие ответной реакции при раздражении мышц в указанных точках может свидетельствовать о смерти, наступившей не более чем за 2-4 ч до начала исследования. В последующий посмертный период раздражение этих точек ответную реакциею скелетных мышц не вызывает.

Идиомускулярная опухоль (мышечный валик, проба Прокопа) - локальное сокращение мышечных волокон, в виде валика уплотненной ткани наблюдают в течении первых 6-8-ми часов после смерти в результате удара, нанесенного с определенной силой по какой-либо мышце трупа предметом с узкой поверхностью (рукоятка ножа и др.). Наиболее оптимально для этого использовать металлическую линейку весом 300-350 г, длиной около 45 см и шириной ударной поверхности 0,2-0,3 см.

Объектами исследования, как правило, являются двуглавая мышца плеча или четырехглавая мышца бедра.

Для проведения пробы на механическое раздражение скелетных мышц руку трупа отводят в сторону на угол не более 45о, затем ребром линейки наносят резкий кистевой удар линейкой по передней поверхности средней трети двуглавой мышцы плеча. Больший угол отведения руки нежелателен, так как приводит к перерастяжению сгибателей.

Повторное исследование производят, отступив на несколько сантиметров от места первоначального удара, либо на другой руке.

Ответная реакция мышц на механическое раздражение может быть в виде трех основных типов:

В первых двух случаях реакция считается положительной, в третьем

В течение первых 3 часов посмертного периода идиомускулярная опухоль появляется тотчас после нанесения удара либо спустя 3 - 5 секунд и сохраняется от 15 секунд до 1,5 минут.

В дальнейшем, по мере увеличения времени, прошедшего после смерти, уменьшается количество жизнеспособных мышечных волокон, что приводит к уменьшению величины валика, удлинению срока его появления после ударного воздействия.

Уже через 9 - 10 часов после наступления биологической смерти мышечная ткань полностью теряет способность реагировать на внешние механические воздействия, на месте удара появляется вмятина желобовидной формы (Таблица 2).

Спустя 10-11 ч и более посмертного периода идиомускулярную опухоль можно наблюдать только у лиц атлетического телосложения.

У истощенных субъектов четкая реакция мышц на удар в виде валика мышечного сокращения обычно бывает лишь в течение первых 4-4,5 часов после наступления смерти.

При проведении судебно-медицинского исследования трупа наличие идиомускулярной опухоли или вмятину тканей желательно документировать фотографированием с использованием масштабной линейки.

В случае, если по тем или иным причинам область плеча недоступна для проведения данной пробы, используют переднюю поверхность бедра, однако мышцы бедра менее пригодны для проведения пробы Прокопа из-за наличия достаточно большого слоя подкожной жировой клетчатки, которая может исказить оценку полученных результатов.

Зрачковая реакция (зрачковая проба) основана на оценки реакции зрачка после введения (в любой последовательности) в переднюю камеру глаза умершего вегетотропных препаратов (пилокарпина, атропина, ацетилхолина и норадреналина).

Методика проведения: тонкую инъекционную иглу располагают параллельно плоскости радужки и, придерживая глазное яблоко с внутренней стороны, и несколько отступив от края роговицы с височной стороны глазницы, проводят вкол в переднюю камеру глаза. После того как конец иглы достигнет середины зрачка, медленно вводят 0,1 мл 1% раствора пилокарпина (или другого препарата) и с помощью секундомера фиксируют время максимального сужения (или расширения) зрачка (Таблица 3).

После введения раствора пилокарпина сужение зрачка происходит уже через 2 минуты и держится до 5 часов.

После введения атропина расширение зрачка наступает через 5-7 минут и держится до 1,5-2 часов.

Реакцию зрачков на введение вегетотропных препаратов можно наблюдать при давности наступления смерти, не превышающей 20-24 ч.

В первые 7-9 ч при температуре окружающей среды +16-18°С можно наблюдать последовательную (двойную) реакция зрачков на введение препаратов. Так, если вначале ввести атропин, то произойдет расширение зрачка, а последующее введение пилокарпина приведет к его сужению и наоборот.

Спустя 9-10 часов посмертного периода зрачок трупа реагирует на введение только одного препарата. Раздельная реакция (сужение или расширение) в среднем обнаруживается до 24 часов после наступления смерти.

После 24 часов посмертного периода зрачки на введение вегетотропных средств не реагируют.

Зрачковая реакция на электрическое воздействие определяется до электрического раздражения скелетных мышц лица.

Методика проведения: расширителем век широко открывают глазное яблоко. Отмечают форму зрачка, миллиметровой линейкой или пупилломером измеряют его диаметр. Затем электродами касаются бороздки на границе склеры и роговицы. После включения тока напряжением 120 и 500 В наблюдают изменения зрачка. Документирование исследования можно дополнить фотосъемкой, выполненной по криминалистическим правилам с применением масштабной линейки.

Для оценки реакции исследуют следующие параметры:

Для определения давности наступления смерти, полученные результаты сравнивают с табличными данными (Таблица 4).

В течение первых 6 ч посмертного периода под действием электротока происходит практически моментальное сужение зрачка, его диаметр при этом уменьшается более чем на 50%.

Через 7-12 ч после наступления смерти, сужение зрачка менее выражено, наступает не сразу, а спустя 4-9 сек. Отмечается деформация зрачка в виде овала. Начиная с этого периода, давность смерти можно определять по величине соотношения ширины зрачка к его высоте.

После 18-24 ч посмертного периода сужение зрачка не наблюдается, отмечается только его деформация.

В случаях наступления смертельного исхода от отравления алкоголем, кровоизлияния в головной мозг, а также после обмывания лица трупа холодной водой, исследование реакции мышц радужки глаза на электрическое раздражение для определения давности смерти не проводится, поскольку получаемые в этих случаях результаты не соответствуют реальной давности смерти.

В конце 1-х и в начале 2-х суток посмертного периода исследование может быть затруднено из-за снижения внутриглазного давления и возможной в связи с этим погрешности, обусловленной легкой механической деформацией зрачка. Для избегания погрешности следует изменить положение электродов. При этом изменяется форма (направление) деформации овала.

Сравнение показателей с данными фармакологического воздействия на зрачок показывает сходство реакции зрачка на электрический и химический раздражители, что подтверждает однотипный и закономерный процесс угасания сократительной способности гладких мышц глаза. Однако, в отличие от фармакологической пробы, электрическое раздражение гладких мышц глаза можно производить неоднократно на протяжении 1-1,5 суток и исследовать реакцию зрачка в динамике.

Электрическое возбуждение мимических мышц осуществляют прерывистыми импульсами постоянного тока с выходным напряжением 90 - 120 В.

Для проведения исследования, как правило, используют игольчатые электроды, последовательно вкалывая их в следующие точки:

Также можно использовать электроды пластинчатой формы, накладывая их под веки в области углов глаза и на слизистую оболочку в области углов рта. Преимуществом применения пластинчатых электродов является то, что при этом не происходит повреждение кожи и не образуются следы электрического воздействия, что дает возможность применять этот способ при осмотре трупа на месте его обнаружения.

В каждой группе мимических мышц, подвергшихся электростимуляции, отмечают ответную реакцию - отсутствие или наличие мышечного сокращения, его локализацию и интенсивность (Таблица 5).

Помимо отмеченных мест, для определения электровозбудимости мимических мышц можно вводить игольчатый электрод в назальную часть верхнего века трупа. Выявляемые при этом реакции представлены на рисунке 2.

При определении посмертной электровозбудимости мимических мышц следует учитывать, что в зоне кровоизлияний срок реакции мышц на электрическое раздражение может удлиняться в 1,5-2 раза. В подобных случаях следует учитывать результаты исследования на неповрежденной стороне лица.

Для определения посмертной электровозбудимости скелетной мускулатуры, как правило, исследуют мышцы верхних и нижних конечностей.

Игольчатые электроды можно вкалывать в любые участки конечностей, однако, предпочтительнее исследовать реакцию сгибателей и разгибателей пальцев кистей и стоп.

При проведении исследования отмечают отсутствие либо наличие сокращения мышц, а также интенсивность выраженности реакции:

В мышцах конечностей реакция на посмертную электростимуляцию наиболее выражена в течение первых 5-7 ч после наступления смерти, значительно угасая в последующее время.

Снижение электровозбудимости мышц в основном определяется величиной срока, прошедшего после наступления смерти.

Причина смерти, пол умершего и внешние условия не оказывают выраженного влияния на точность получаемых результатов.

Следует, однако, учитывать, что у трупов детей электровозбудимость мышц быстро снижается, исчезая уже через 5-6 ч после смерти. Поэтому при судебно-медицинском исследовании детских трупов этот метод установления давности наступления смерти имеет ограниченное применение.

На проявление электровозбудимости мышечной ткани существенно влияют ее промерзание (оледенение), гниение и т.п. факторы, выражено меняющие ее физические и биохимические параметры.

Реакция потовых желез проявляется посмертной секрецией в ответ на подкожное введение адреналина после обработки кожи йодом и может наблюдаться, начиная с первых 30 мин после наступления смерти. Данную реакцию можно наблюдать в течение первых 20 ч посмертного периода.

Для проведения исследования участок кожи вначале обрабатывают 2% спиртовым раствором йода. Затем на это же место наносят смесь крахмала или амидона с касторовым маслом в соотношении 1:2. В центральную часть обработанного участка подкожно вводят 1 мл 1% раствора адреналина (либо 2% раствор пилокарпина, или ацетилхолина).

Спустя 1 - 1,5 ч после введения начинается секреция потовых желез, которая проявляется в виде образования пятен синего цвета, располагающихся вокруг места инъекции в устьях потовых желез. Какой-либо закономерности между интенсивностью изменения окраски и давностью наступления смерти не установлено.

Вследствие угасания всех жизненных функций организма после остановки сердца происходит постепенное выравнивание температуры тела с температурой окружающей среды, что может проявляться как в охлаждении, так и в нагревании мертвого тела.

В подавляющем большинстве случае происходит охлаждение трупа, так как температура его, как правило, бывает выше температуры окружающей среды. Охлаждение начинается с открытых частей тела (лицо, кисти), которые становятся прохладными на ощупь уже через 1-2 ч после смерти. Если температура окружающей среды выше температуры трупа, то он нагревается. Изменение температуры происходит тем интенсивнее, чем больше разница температур окружающей среды и мёртвого тела. При этом температура мертвого тела может быть даже ниже, чем температура окружающего воздуха вследствие испарения жидкости с его поверхности.

На скорость изменения температуры трупа оказывают влияние многочисленные факторы экзогенного и эндогенного характера (температура и влажность окружающего воздуха, движение воздуха, наличие одежды и ее характер, упитанность субъекта, причина смерти, наличие и продолжительность агонального периода и т.д.). При температуре окружающей среды ниже 0 °С охлаждение трупа переходит в его замерзание и оледенение.

Возможно как предсмертное, так и посмертное повышение температуры при некоторых видах смерти, например, в случаях смерти от инфекционных болезней, столбняка, заболеваний ЦНС, асфиксии, смерти сопровождающейся судорогами, травме ЦНС и верхней части спинного мозга. Предсмертное понижение температуры тела возможно при смерти от обильной кровопотери, утоплении, переохлаждении.

В зависимости от значений терминальной температуры выделены гипер-, нормои гипотермические варианты срыва температурного гомеостаза.

Величина скорости охлаждения в течение первых нескольких часов после смерти немного меньше скорости охлаждения последующих часов, хотя в соответствии с Ньютоновским законом охлаждения скорость его в начале процесса должна быть наибольшей.

В связи с наступлением смерти нарушаются процессы теплорегуляции и температура в глубине тканей будет исключительно зависеть от температуры поверхности тела и температуры окружающей среды. Изменение температуры определяется функцией от времени и точки расположения в теле, формируя нестационарное температурное поле, имеющее тенденцию к задержке падения температуры сразу же после наступления смерти в пределах первых 30-45 минут посмертного теплообмена. С точки зрения простых законов физики это явление можно объяснить следующим образом: необходимым условием для теплового потока является наличие перепада температур (температурного градиента). В момент смерти температура тела, за исключением самых отдаленных слоев кожи, является практически равномерно распределенной по всему телу трупа. Так как образование тепла с наступлением смерти практически прекращается, то ближайшие к коже слои будут интенсивно охлаждаться из-за непрерывного выделения тепла в окружающую среду, ось же трупа (его сердцевина или ядро) некоторое (незначительное время, в пределах 30-45 минут) время еще «не знает», что процесс охлаждения уже начался.

Охлаждение (нагревание) тела можно разделить во времени на две стадии: стадию неупорядоченного (иррегулярного) процесса и стадию регулярного режима. Первая характеризуется сильным влиянием на температурное поле тела его начального состояния. С течением времени влияние начальных особенностей температурного поля на дальнейшее его изменение сглаживается. Процесс из стадии неупорядоченной переходит в стадию упорядоченную - «регулярную». В регулярном тепловом режиме закон изменения температурного поля во времени приобретает простую экспоненциальную зависимость. Эти выводы можно непосредственно усмотреть из анализа решения уравнения теплопроводности для изотропного тела, охлаждающегося в среде с постоянной температурой.

Все это необходимо учитывать при оценке температуры трупа и решении вопроса о давности наступления смерти.

Степень охлаждения трупа проверяют пальпаторно (на ощупь) и с помощью термометра.

Пальпаторно температуру трупа определяют вначале на открытых участках тела, затем на участках прикрытых одеждой и в последнюю очередь в областях, где части тела соприкасаются между собой. Субъективная оценка температуры тела носит весьма приблизительный характер и может быть сведена к трем позициям: труп на ощупь тёплый, тепловатый или холодный. Тем не менее, результаты данного исследования должны быть внесены в протокол осмотра или вскрытия трупа.

Более точную оценку степени охлаждения трупа дает термометрия. Температуру трупа можно измерять в подмышечной впадине, в полости рта, в прямой кишке (ректальная термометрия), в печени и головном мозге, в грудной полости (через пищевод).

Снижение температуры в отдельных областях трупа протекает неравномерно и зависит от множества факторов, учесть которые не всегда представляется возможным. В большинстве случаев процесс охлаждения тела заканчивается полностью в течение первых суток после смерти.

Наиболее постоянная динамика снижения температуры отмечается в прямой кишке, печени. Экспериментально установлено, что температура в подмышечной впадине выравнивается с температурой окружающего воздуха через 16 ч, в прямой кишке - через 19 ч, а в печени - через 25 ч после смерти. При комнатной температуре труп охлаждается примерно на 1 °С за один час, а изменение ректальной температуры является наиболее надежным методом установления длительности посмортального периода в пределах первых 2-х суток после смерти.

В соответствии с приказом Минздрава и Соцразвития РФ от 12 мая 2010 г. № 346 Н «Об утверждении порядка организации производства судебно-медицинских экспертиз в государственных и судебно-медицинских учреждениях Российской Федерации» необходимо: «…45. При исследовании трупных явлений и суправитальных реакций (физиологических изменений в тканях мертвого тела), с указанием точного времени их фиксации: определяют на ощупь охлаждение тела трупа в прикрытых одеждой и обнаженных частях тела, измеряют температуру в прямой кишке, при наличии возможности - в ткани печени, не менее чем двукратно с часовым интервалом…».

Ректальную термометрию проводят с помощью термометра, введенного в прямую кишку на глубину 10-12 см. Термометрию трупа на месте его обнаружения следует проводить не менее 2 - 3-х раз, отмечая в протоколе осмотра температуру окружающего воздуха на уровне трупа, ректальную температуру и время, когда производилось измерение.

При исследовании трупов новорожденных детей тупоконечный датчик термометра вводят в прямую кишку трупа на глубину 5,5 см.

Если измерить температуру на глубине 5,5 см не представляется возможным, то:

T_P = 2, 03 х l + 89, 493 (1)

где TP – средняя относительная температура, рассчитанная экспериментально (в %), а l – глубина (см).

За относительную температуру принято процентное отношение температуры, полученной в данный момент времени на конкретной глубине погружения, к значению температуры на глубине погружения равной 5,5 см, в этот момент времени.

Перевести значения относительной температуры в абсолютные величины и воспользоваться программной системой расчета времени наступления смерти.

Пример: ректальная температура была измерена на глубине 4 см, при этом ее значение было - 28 °С.

Воспользовавшись вышеприведенной формулой получаем: TP = 2,03•4+89,493 = 97,613 (%), а потом воспользовавшись общеизвестным в математике соотношением получаем теоретически рассчитанное значение ректальной температуры на глубине 5,5 см:

В дальнейшем для расчета с использованием компьютерной программы или воспользовавшись таблицами принимаем во внимание полученное значение ректальной температуры, то есть в нашем примере это 28,685 °С.

Внутрипеченочную термометрию проводят в зависимости от позы трупа. При положении трупа на спине термощуп вводят в область вершины эпигастрального угла, справа от мечевидного отростка в направлении спереди-назад, несколько снизу-вверх и справа-налево (под углом примерно 75о к фронтальной плоскости). Под контролем температуры вводят датчик в зону с максимальными ее значениями, где и оставляют на время, необходимое для создания диагностической выборки. При положении трупа на животе, местом введения термощупа является XI межреберье по правой околопозвоночной линии. При положении трупа на боку термощуп вводят в области VIII межреберья по средне-подмышечной линии. Значительное смещение одежды во время измерения температуры может отразиться на точности определения ДНС.

Краниоцифальную термометрию проводят с помощью острого игольчатого датчика термометра, который вводят через верхний носовой ход трупа под углом 15-20о к сагиттальной плоскости, с проколом решетчатой кости поступательно-вращательным движением под углом около 45о к горизонтальной линии. После «проваливания» датчика, вследствии прокола решетчатой кости, под контролем температуры вводят датчик в зону с максимальными ее значениями, где и оставляют на время, необходимое для создания диагностической выборки.

Решение задачи определения давности наступления смерти по данным теплообмена сводится к расчету его времени от некоторой известной (прижизненной) температуры до численных ее значений, совпадающих с установленными экспериментально. Следует помнить, что может происходить как остывание трупа, так и его нагревание, причем это настолько сложный процесс, что его описание не поддается какой-либо одной простой математической зависимости.

Температура тела человека к моменту его смерти в подавляющем большинстве случаев, при кажущейся простоте ситуации, является величиной неизвестной, следовательно, в расчетах времени наступления смерти всегда присутствует некоторая погрешность.

Все известные расчетные модели, описывающие динамику посмертного теплообмена можно разделить на следующие группы: линейные, параболические, логистические и экспоненциальные.

Расчет ДНС с использованием линейной, параболической или логистической зависимостей недопустим на практике, т.к. сопровождается формированием значительной погрешности.

Коррелятивная зависимость между давностью смерти и падением температуры, позволяющая использовать эти данные при определении времени смерти нашла свое отражение в компьютерной программе «CranioTemp» (О. В. Щепочкин, 2001), предназначенной для определения ДНС по ряду замеров температуры трупа и окружающей среды. Для желаемой погрешности определения ДНС, равной 0,5 часа, использовать значения температуры головного мозга можно лишь при времени наступления смерти в интервале от 2 до 13 часов.

При изучении динамики внутригрудной температуры у трупов было показано, что величина падения внутригрудной температуры определяется в основном временем, прошедшим после наступления смерти, что является основанием для использования снижения внутригрудной температуры в целях диагностики давности смерти.

Для определения ДНС этим способом одними авторами Н. П. Марченко, В. И. Кононенко (1968) была предложена формула (2), а другие (L. D. М. Nokes, B. Hicks, B. Knight, 1986) предложили простую математическую модель. Однако необходимо отметить, что ошибка между расчетным и реальным временем при таком подходе достигает 3-6 часов течение первых 28-36-ти часов.

Где, Тж – нормальная температура живого человека (36,6 °С), Тт – внутригрудная температура трупа, Тч – коэффициент, соответствующий вычисленному среднему значению падения внутригрудной температуры за 1 ч (Таблица 6).

Расчёт давности наступления смерти взрослых по результатам измерения температуры в разных областях тела можно проводить по соответствующим таблицам (№№ 7 - 9), детей грудного возраста (Таблица 8) и новорожденных (№№ 10 - 18).