Экстренная урогинекология

Пушкарь: Что значит оказаться в нужном месте в нужный час? В случае академика Олега Борисовича Лорана это значит оказаться сначала в Боткинской больнице, а потом в Городской клинической больнице № 50 г. Москвы и начать разрабатывать проблему урогинекологии, когда ее как таковой еще не было - 40, а то и 50 лет назад. Я, будучи учеником Олега Борисовича, - просто продолжатель этого направления. И сегодня урогинекология совсем иная, но, чтобы стать таковой, она должна была пройти все эти сложные этапы развития. Эта книга не могла бы родиться у профессора Геворга Касяна по определению, потому что профессор Касян представляет поколение, которое уже хочет ответа на конкретный вопрос. Он говорит: «Дмитрий Юрьевич, когда нужно пунктировать эту больную? Скажите, пожалуйста, точно. Какую нефростому поставить и когда ее можно оперировать?» И не принимает ответа «я не знаю». Но вопросы экстренной урогинекологии до конца не решены, так и возникла идея написать эту книгу. Урогинекология зачастую - это ятрогенные травмы мочевых органов в ходе различных вмешательств, будь то гинекологические, акушерские или общехирургические, бытовые травмы, а также и неятроген-ные острые урогинекологические заболевания - для каждой темы есть отдельные главы.

Лоран: Я хочу напомнить слова заведующего кафедрой акушерства и гинекологии ЦИУ ^[1] Федора Агеевича Сыроватко. Он начинал лекции со следующего тезиса: «У женщин нет раздельной мочевой и половой систем, у них единая мочеполовая система - в онтогенетическом, функциональном и анатомическом отношениях». И это ключевое положение, которое и заставляет нас писать эту книгу. Потому что, к сожалению, интеграции гинекологов и урологов в этих вопросах до сих пор нет. Много лет назад мы трижды выступали перед обществом московских гинекологов с одним и тем же докладом - «Тактика хирурга при замеченной травме мочевыводящих путей в акушерстве и гинекологии».

Пушкарь: То есть непосредственно экстренная урогинекология.

Лоран: Но воз и ныне там. Каждый делает то, что ему кажется правильным, на самом деле допуская очень серьезные ошибки, которые затем негативно сказываются на качестве жизни и состоянии наших пациенток. Так что книга актуальная.

Пушкарь: А мне бы хотелось задать вопрос доктору Касяну прямо в предисловии. Он не был подготовлен заранее. Вот ты начал заниматься урогинекологией, но что тебя привлекало - влагалищная хирургия недержания мочи, хирургия пролапса или понимание, что урогинекология - это огромные реконструктивные, а порой и органоуносящие, и связанные с риском для жизни операции?

Касян: Я начал этим заниматься по стечению обстоятельств, когда искал тему для кандидатской диссертации. Так получилось, что она оказалась «женской». Но я понятия не имел, во что это выльется.

Пушкарь: То есть - неосознанно? Честный ответ, правильно.

Касян: Тема звучала так: «Особенности хирургического лечения недержания мочи у женщин». Но тогда я толком не представлял, о чем будет эта работа. И начал с изучения самых основ.

Пушкарь: А я попал в урологию с этими огромными свищами, реконструкцией уретры и мочеточниками в коже из общей хирургии. Дмитрий Вавильевич Кан мне сказал: «Будешь заниматься уродинамикой, и точка». Я попал в уродинамическую лабораторию, на пятый этаж Московской городской клинической больницы № 50, в центр Вселенной. И первые пять лет работы я не занимался ничем другим, только реконструктивной урогинеколо-гией. Но раньше эта книга - первая по экстренной урогинекологии - просто не смогла бы сформироваться. Эту книгу нельзя было написать, скажем, 20 лет назад. Технологий не было, пункционная нефростома была целой историей, приглашали специального человека, методикой никто не владел. Никаких стентов не было, зато были мочеточники в кожу. Этот путь нужно было пройти.

Лоран: Я тоже прошел этот путь - три года работал абдоминальным хирургом в ЦРБ на Урале, в 90-коечном хирургическом отделении, в котором приходилось делать все - от ампутации до кесарева сечения. Но я хочу обратить внимание еще на один момент: урогинекология как отдельная специальность не сформировалась, были отдельные публикации и коллективы, которые то начинали ей заниматься, то переставали. А на самом деле это огромная субспециальность урологии. Были в ее истории периоды, когда закрывались урогине-кологические отделения: первое такое появилось в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте (МОНИКИ), у Давида Нерсесовича Атабекова, блестящего хирурга, но затем отделение закрыли, много лет этими больными никто не занимался. И только в 1968 г. урогинеко-логическое отделение вновь открылось, уже в Боткинской больнице.

Пушкарь: Почти 50 лет спустя, на минуточку.

Лоран: И это вновь созданное отделение возглавил профессор Кан, мой учитель. Мы начинали с нуля, не понимали, как лечить этих больных, какими доступами их оперировать. Абдоминальные хирурги и урологи, мы не владели влагалищной хирургией. Пришлось учиться. И сейчас мы можем подводить уже некоторые итоги, касающиеся реконструктивной урогинекологии. Но вот что касается экстренной помощи, тут пробел. До сих пор нам иногда неясно, как правильнее поступить. А нашим коллегам, гинекологам, без злого умысла наносящим женщинам повреждения, и подавно. А ведь их действия - следствие неверной тактики в экстренной ситуации. И последнее: поколение, которое идет нам на смену, должно знать, что эта специальность требует определенной подготовки и довольно серьезных нравственных усилий, потому что наши больные подвержены остракизму и часто социально дезадаптированы.

ДИАЛОГ ЭКСПЕРТОВ

Пушкарь: Когда ты кому-то поручаешь написать главу, то анатомия - самая ненавистная. Второе - если ты читаешь книгу, анатомия - самая ненавистная часть, которую ты читаешь-читаешь, засыпаешь, снова читаешь, снова засыпаешь.

Касян: Пожалуй, после эмбриологии, это хуже.

Пушкарь: Ну, еще патофизиологии. Но ведь анатомия играет ведущую роль в урогинекологии.

Лоран: Безусловно. Приведу пример из тех далеких времен, когда проблему только начинали разрабатывать. 1964 г., аспирант кафедры акушерства и гинекологии ЦИУ доктор Аристов кандидатскую диссертацию посвятил изучению анатомических взаимоотношений мочеточников с сосудами и связочным аппаратом матки. Простой дизайн, «наливки» на трупах женщин, погибших от интеркуррентных заболеваний. Вывод: анатомические взаимоотношения, которые опубликованы во всех монографиях и руководствах по оперативной гинекологии…​

Пушкарь: Браво, браво.

Лоран: …​встречаются всего лишь у 20% больных. Известный вам американец венгерского происхождения доктор Латцко еще в 1928 г. писал, что хирурги, незнакомые с анатомией мочеточников, не должны оперировать пациентов с гинекологическими болезнями. Но как до сих пор пишут главы по анатомии? Их списывают из нескольких источников, чтобы не обвинили в компиляции.

Пушкарь: Меня интересует вот какая вещь. Когда мы впервые видели диски и ЗБ-картинки - как идет мочеточник, например, казалось, они были наглядны. Но если сейчас спросить меня, помогли ли они, я скажу - нет.

Лоран: Совершенно верно, нет.

Пушкарь: Получается, только клинический опыт и (глядя на Касяна) обращение к анатомии. Я смотрю на Геворга, потому что, когда только начались операции TVT, он проделал большую работу на трупах по изучению анатомии. Почему так привлекала эта петля? А как идет мочеточник - это что, всем известная вещь, понятная? Почему мы никогда это не изучали так, как петлю?

Касян: Я объясню. Нам казалось, вернее, когда мы только начали операции с петлями и сетками, нам говорили, что есть новые структуры, новые фасции, которых мы не знаем.

Пушкарь: Браво, честный ответ!

Касян: И мы начали их искать. Но ничего не нашли. А мочеточник вроде бы всем известен - и отделы, и сосуды.

Лоран: Ну, как известен…​ Мочеточник пытаются идентифицировать до операции с помощью радиологических методов исследования. Но на деле, в ране все совсем не так. Написано, что левый мочеточник чуть дальше от ребра матки - ага, значит, надо отступить, положить зажим латеральнее, а оказывается, что почка ротирована и мочеточник ближе, и вот зажим ложится как раз на мочеточник. Поэтому методы дооперационной визуализации, даже если это трехмерная реконструкция при мультиспиральной компьютерной томографии, окончательной, конкретной картины не дают никогда.

Пушкарь: Прекрасно, по анатомии ничего ценнее этой дискуссии нет. Помните, когда мы с вами искали мочеточник при открытых операциях, лоскутных пластиках? Молодое поколение не поверит, но мы, бывало, искали мочеточник 4 часа! А бывало - 10 мин. Вот сегодня это кому-то рассказать - что мы искали мочеточник 4 часа…​ Каким образом, скажут нам? А вот так, он весь в спайках.

Лоран: Да еще в затеке.

Пушкарь: Это была безумная ситуация. Мы принимали вены, какие-то структуры за мочеточник, брали на держалку, оставляли, старались сделать разрез, а если женщина еще полная…​ Я это к чему говорю? Сегодня анатомия на этих женщинах, к сожалению, изучена нами очень хорошо. И сегодня найти мочеточник проще. Ну и методы визуализации - спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томографии, лапароскопия, робот-ассистированная хирургия. Главный вывод этой главы - анатомия должна быть изучена у этих больных всеми возможными способами.

Лоран: От простых рутинных методов визуализации к современным технологиям, лапароскопии и робот-ассистированной технике, которые позволяют лучше и надежнее рассмотреть структуры всех тканей.

Пушкарь: Но и те простые методы забывать тоже нельзя.

Касян: Правильно, но читатель, как мне кажется, будет искать в этой главе две вещи. По крайней мере, я бы их искал. Первое - совет, как найти мочеточник. Найти некую структуру или что? Синенькое? Светленькое? И второй вопрос по влагалищной операции - как попасть в правильный слой между влагалищем и пузырем?

Лоран: Нужно знать некоторые анатомические ориентиры при поиске мочеточника. Поскольку в тазовой хирургии, извините за тавтологию, травмируются, в основном, тазовые отделы мочеточника, искать его нужно выше места перекреста с подвздошными сосудами. А оно довольно четко определяется при лапаротомии. Все другие способы, использовавшиеся «по старинке» - когда пытались раздражать пинцетом и, если они не сокращались, считали, что это, скорее всего, сосуды, а не мочеточник, или пальпировали эти трубчатые образования. Но беда в том, что при травме мочеточник не всегда бывает расширен. Он тоненький, нежненький, его бывает сложно определить. И тут, конечно, опыт играет значение. Но ориентиры известны - над инфильтратами, над бифуркацией подвздошных сосудов.

Пушкарь: Я хочу это повторить другими словами. Не ищите мочеточник всегда над травмой. В зоне травмы мочеточник не найти. Не ждите, что вы найдете дистальный отдел мочеточника. Он уходит вместе с травмой в затеке, который всегда идет вниз.

Лоран: Его и не нужно искать.

Пушкарь: Да, потому что он не годится для реконструкции. Третье - левый мочеточник всегда находится медиально, правый - более латерально. Лоран: На 1 см примерно.

Пушкарь: И еще очень важно не бояться широко открывать париетальную брюшину с обеих сторон. Делать не маленький какой-то надрез, а не бояться широко открывать, и - если необходимо - мобилизовать сигмовидную кишку.

Лоран: Если левая сторона, безусловно.

Пушкарь: При правой стороне обычно проще. И еще один момент. Рецидивные операции должны выполняться только в специализированных учреждениях и специальными руками. Если в обычном урологическом отделении получают больную на повторную реконструкцию мочеточника, она должна быть переведена в специализированный стационар. Это очень важно. То же самое - с пациентками после лучевой терапии. Потому что нормальная анатомия после лучевой терапии отсутствует полностью.

Лоран: Когда мы еще при жизни профессора Кана занимались этими проблемами, одна из соискательниц степени кандидата медицинских наук, главный гинеколог Воронежа, блестяще оперировавшая доктор Татьяна Егорова изучала повреждения мочевыводящих путей при удалении матки по поводу миомы. Прекрасная диссертация, она изучила многие анатомические варианты в связи с различными локализациями миоматозных узлов - межсвязочных, шеечных, множественных. В США еще в 1950-е годы была опубликована монография, где глава посвящалась вот этим вариантам.

Пушкарь: И существует книга «Мочеточник» - «The Ureter».

Лоран: В 1980-х годах прошлого века в Филадельфии опубликована книга «Урологические осложнения в гинекологии», она не переведена на русский язык, но для гинекологов очень полезна. В ней говорится об опасностях, ожидающих оперирующих гинекологов в ситуациях, связанных с аномальным положением миоматозных узлов при, казалось бы, вполне доброкачественной болезни, каковой является миома матки. Тоже момент интересный.

Пушкарь: Ситуация слоев влагалища и пузыря не экстренная. Мы не будем подробно касаться этого в книге, но я бы хотел буквально одной фразой затронуть эту тему. Об этих слоях мы раньше никогда не думали. Но начали,

когда стали заниматься пластикой цистоцеле и ректоцеле. Начали ощущать эту фасцию, когда центральный дефект разделился. В принципе, это все начал профессор Шломо Раз ^[2]. Если сегодня говорят, что нужно попасть в слой ближе к пузырю или дальше от пузыря, для меня, человека, имеющего достаточно большой опыт влагалищных операций, это структуры до сих пор эфемерные.

Лоран: Есть работа доктора Владимира Марголина, посвященная трансвагинальной уретеролитотомии. Кстати, первая в мире уретеролитотомия была сделана трансректально, а вторая - трансвагинально. Потому что абдоминальная хирургия была опасна в те времена, когда отсутствовали асептика и антисептика. Хирургу было легче удалить камень через прямую кишку или влагалище. Так вот, Владимир Михайлович в своей диссертации довольно четко описал те слои, о которых вы спрашивали. В своде влагалища, когда надо было подойти точно, выйти не просто на мочеточник, а на камень - если он мигрировал, операция превращалась в конверсионную, то есть открытую. Эта работа как-то прошла незамеченной, потому что мало кто выполнял такие операции.

Пушкарь: Все боялись такого грозного осложнения, как мочеточниково-влагалищный свищ.

Лоран: Но Владимир Михайлович, перед тем как приступить к реализации в клинике, изучал анатомию на трупах. Сейчас на трупах никто ничего изучать не хочет. Появились симуляторы, красиво оформленные.

Касян: Я долгое время изучал анатомию на трупах, когда работал над диссертацией. Ну, а симуляторы к анатомии отношение имеют весьма и весьма косвенное.

Лоран: Они нужны для того, чтобы овладеть элементами техники. И ни для чего больше. Впечатления об анатомии они дают весьма приблизительно.

Пушкарь: Тогда мы не можем не задать еще один вопрос, хотя он совершенно не имеет отношения к экстренной урологии. Специалиста, который бы так знал женскую уретру, как Олег Борисович, в мире нет. Вопрос: главная анатомическая структура, которая поддерживает женскую уретру,- она в принципе существует? Или это комплекс структур?

Лоран: Только комплекс. В этом-то вся и проблема, в этом проблема и реконструкции уретры, и недержания мочи. Идеальной операции для коррекции недержания мочи еще никто не придумал. А почему? Нет анатомически выраженных сфинктеров нижних мочевых путей у женщин, это целый комплекс тазовых структур, мышц, поддерживающих задний проход, гладкой мускулатуры, очень тоненькой в стенке уретры. Отсюда и все проблемы. Я помню докторскую диссертацию Дмитрия Юрьевича, где была показана магнитно-резонансная томография таза женщин, рожавших и страдающих недержанием мочи, - все структуры были разрушены, абсолютно все. Поэтому все операции - петлевые или слинговые - носят характер чисто ортопедический, просто механическая подпорка, но отнюдь не функциональная.

АНАТОМИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ В ЭКСТРЕННОЙ УРОГИНЕКОЛОГИИ

Повреждения мочевой системы в акушерской и гинекологической практике не являются редким осложнением. Они описаны в трудах Гиппократа, Авиценны, Н.И. Пирогова и др. Травмируется один или несколько отделов мочевой системы, а порой в патологический процесс вовлекаются и соседние органы, в частности кишечник. Характер травм может быть разнообразным: сдавление зажимом, прошивание лигатурой, скальпирование, денервация, рассечение стенки какого-либо органа или полное его удаление.

Обширные, порой очень трудно поддающиеся восстановлению повреждения мочевой системы имеют место и в акушерской практике. При этом наблюдаются разрывы мягких тканей родового канала и сочленения таза. Среди родоразрешающих операций наибольшую угрозу для мочевой системы представляют применение акушерских щипцов и эмбриотомия. Реже повреждения мочевых органов встречаются при кесаревом сечении, преимущественно в тех случаях, когда оно осуществляется на нижнем маточном сегменте. Описаны также случаи ранения мочевых органов при влагалищном и экстраперитоне-альном кесаревом сечении. Определенный риск для мочевой системы бывает при удалении травмированной во время беременности или родов матки.

К более редким причинам травмы мочевой системы относятся другие операции, в частности прерывание беременности, особенно выполненное во внебольничных условиях. Известны далеко не единичные наблюдения, когда при перфорации матки одновременно были травмированы мочевые органы. Урологические осложнения не возникают при прерывании беременности, если техника этой операции безукоризненна.

Травма мочевых органов может быть обусловлена обширностью хирургических операций, что имеет место у больных раком гениталий, когда гистерэктомия сочетается с лимфаденэктомией, удалением сальника и половины влагалища.

Значительные анатомо-топографические изменения в мочевой системе встречаются и при воспалительных процессах в половой сфере, причем органы обеих систем бывают настолько тесно соединены друг с другом, что их разделение сопряжено с риском травмы мочевых органов. Тяжелые повреждения мочевых органов могут произойти при тазово-дистопированных почках и вследствие половых сношений per urethra при атрезии влагалища.

Эта глава преследует цель ознакомить широкие круги акушеров-гинекологов и других специалистов с анатомией мочевой системы, а также дать исчерпывающую информацию по рискам повреждения мочевой системы, связанным с особенностями анатомии урогенитальной системы у женщин.

АНАТОМИЯ ПОЧЕК

Мочевая система состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (рис. 1-1).

Почки представляют собой бобовидной формы паренхиматозные органы, расположенные в поясничной области по обе стороны от позвоночного столба. Почки пересекаются XII ребром, но правая расположена несколько ниже левой. Сверху их прикрывает диафрагма, сзади - большие поясничные и квадратные мышцы спины. Спереди от правой почки находятся печень, двенадцатиперстная кишка и восходящий отдел поперечной ободочной кишки, а слева - желудок, хвост поджелудочной железы и нисходящий отдел поперечной ободочной кишки. Почки окружены жировой и собственной капсулой, что вместе с магистральными сосудами обеспечивает им стабильное положение.

Размеры почек - от 9 до 12 см в длину, от 4 до 6 см в ширину и от 2 до 3 см в толщину. Масса каждой из них колеблется от 100 до 150 г. Почки разделены на три сегмента: верхний, средний и нижний. Верхний сегмент несколько толще, чем нижний, и над ним расположен надпочечник.

Почка состоит из коркового и мозгового вещества. Кора почек имеет толщину 4-5 мм и лежит посреди фиброзной капсулы и основания пирамид, проникая между ними (участки коркового вещества между пирамидами называют бертиниевыми столбами). Мозговое вещество шириной около 4 см состоит из почечных пирамид, основание которых граничит с корковым слоем, а верхушки направлены к синусу, где они образуют сосочки, впадающие в малые чашечки. Пирамиды состоят из петель Генле и собирательных канальцев.

Кровоснабжение почки осуществляется артерией, которая отходит от брюшной аорты и направляется к ее воротам. Правая почечная артерия лежит позади нижней полой вены, причем она длиннее левой. В 20-25% случаев кровоснабжение почки осуществляется двумя или несколькими артериями. В воротах почки артерии расходятся на пять ветвей, которые идут между почечными сосочками к соответствующим сегментам почечной паренхимы. Обструкция какой-нибудь из этих ветвей ведет к инфаркту питаемого ею участка, так как коллатеральное артериальное кровоснабжение в почке отсутствует. А между тем почечные вены анастомозируют между собой. Они сливаются обычно в одну, которая впадает в нижнюю полую вену. Левая почечная вена проходит впереди аорты, и она длиннее правой. В нее впадают яичниковые, надпочечниковые и поясничные вены. Справа яичниковые и надпочечнико-вые вены впадают непосредственно в нижнюю полую вену. Почечные сосуды могут быть аномальными, как это бывает при эктопии или подковообразных почках. В таких случаях они связаны с нижними отделами аорты и нижней полой вены или подвздошными сосудами. Лимфоотток из почки осуществляется по лимфатическим сосудам, впадающим в периаортальные протоки, а затем в грудной лимфатический проток.

Иннервация осуществляется из солнечного, верхнего брыжеечного и почечного сплетения, причем большинство из нервов идут по ходу почечных сосудов.

Почечная лоханка может располагаться внутри паренхимы или вне ее. Чашечная система почки формируется из 6-16 малых чашечек, которые соединяются в 2-3 большие. Большие чашечки открываются в лоханку, емкость которой варьирует от 6 до 12 мл.

Анатомические предпосылки к повреждению почек в акушерско-гинекологической практике

Повреждения почки редко встречаются в акушерско-гинекологической хирургии. Известны спонтанные разрывы почек у беременных и родильниц. Такой травме чаще подвержены аномальные почки. Однако не все виды почечных аномалий представляют риск в акушерско-гинекологической практике. Например, малоизмененные подковообразные почки, расположенные в поясничной области, почти никогда не травмируются во время оперативных пособий.

Из аномалий почки наиболее серьезный риск в отношении возникновения травм представляет глубокая тазовая дистопия. При этом пороке почка располагается между прямой кишкой и маткой (рис. 1-2, а).

При влагалищном исследовании такую почку принимают либо за опухоль гениталий, либо за кисту яичника, а при ее заболевании появляются симптомы, очень сходные с признаками поражений гениталий. Во время операций может быть травмирована паренхима почки и ее ножка. При ранении почечной артерии или вены дефект ушивают абсорбируемыми нитями. Если травмирована почечная паренхима или лоханка, то рану ушивают отдельными викриловыми нитями.

Другие аномалии почек, представленные на рис. 1-2, в, г, могут быть причиной аномального расположения мочеточников, в том числе и их тазовых отделов. Это крайне важное обстоятельство, которое можно с легкостью уточнить до операции посредством выполнения простого ультразвукового исследования почек. При подозрении на аномалии количества, расположения или развития почек желательно выполнение контрастного исследования мочевой системы (внутривенной урографии и компьютерной томографии) для полноценного понимания анатомических взаимоотношений мочеточников и половых органов.

АНАТОМИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ

Мочеточники представляют собой узкие полые трубки, средняя длина которых равна 28-30 см, причем левый на 1-2 см длиннее правого. Диаметр просвета мочеточников неравномерен, в среднем он равен 5 мм. В местах физиологических сужений он более узкий вследствие развития в этих отделах круглых мышц. Первое сужение находится в месте соединения с почечной лоханкой; второе - у перекреста с подвздошными сосудами; третье - в юкставезикальном отделе. Диаметр просвета в первом сужении - 2-3 мм, во втором - 4 мм, в третьем - 3 мм.

Незначительные веретенообразные расширения мочеточника имеются между первым и вторым сужениями (брюшной отдел) и между вторым и третьим (тазовый отдел). Брюшные отделы мочеточников расположены забрю-шинно по обе стороны от позвоночника и при приближении к тазовому отделу слегка сходятся. Располагаясь забрюшинно, они на всем протяжении окружены рыхлой клетчаткой, благодаря чему обладают значительной подвижностью и могут легко смещаться в стороны. Травма мочеточников в этой области встречается редко, что объясняется их глубоким расположением и большой мобильностью. Тазовый отдел мочеточника подразделяют на собственно тазовую часть, юкставезикальный и интрамуральный отделы.

Мочеточники покрыты снаружи фиброзной оболочкой, являющейся продолжением адвентициального слоя чашечно-лоханочной системы в верхнем отделе и мочевого пузыря - в нижнем, в юкставезикальных отделах адвентициальный покров толще, чем в других местах, и образует влагалище Вальдейера. Под адвентициальной оболочкой находятся мышцы, состоящие из трех слоев: наружного - продольного, среднего - кругового и внутреннего - продольного. Слизистый слой представлен переходным эпителием (уро-телием). В поперечном сечении просвет мочеточника, если он не расширен, имеет неправильную фестончатую конфигурацию.

Кровоснабжение осуществляется преимущественно небольшими, расположенными во всех слоях сосудами. Они отходят от сосудов почек, яичников, матки, подвздошных артерий и непосредственно от аорты. Анастомозируя между собой, образуют сплетения в стенке мочеточников (рис. 1-3). Вены начинаются от аналогичных венозных сплетений, образуя большие сосуды, соответствующие по своему расположению артериям. Вены верхнего отдела мочеточников в основном впадают в почечную или яичниковую вену, иногда проникают в капсулу почки и даже в паренхиму. Вены среднего отдела наиболее часто впадают в яичниковую вену; однако нередки случаи, когда они вливаются в общую подвздошную и поясничную вену. Местом впадения вен нижнего отдела мочеточника являются венозные сплетения мочевого пузыря, матки, влагалища, прямой кишки, где осуществляются широкие коллатерали этих органов. Забрюшинная венозная сеть, расположенная кпереди от мочеточника, осуществляет связь его вен с венами всех лежащих около него органов. Так, вены левого мочеточника анастомозируют с венами сигмовидной кишки в том месте, где мочеточник пересекает брыжейку сигмовидной кишки; вверху в вены мочеточника вливаются мелкие венозные стволы, несущие кровь от капсулы левой почки и нисходящей ободочной кишки. Вены правого мочеточника соединяются со стволом нижней брыжеечной вены, с венами капсулы правой почки, с венами двенадцатиперстной, подвздошной, восходящей ободочной, слепой кишки и червеобразного отростка. Эти особенности венозного кровоснабжения мочеточников имеют большое значение при урогинекологических заболеваниях. Имеет место большая вариабельность в расположении, количестве, ходе в местах впадения вен мочеточника, а также в их связях с венозными бассейнами других органов.

Лимфоотток из мочеточников осуществляется в трех направлениях: от верхней части в лимфатические сосуды почек, от средней - в поясничные и тазовые лимфатические узлы, от нижней - в лимфатические сосуды мочевого пузыря.

Иннервация мочеточника осуществляется из брюшных симпатических нервов (аортальное, поджелудочное и тазовое сплетение). Наиболее многочисленные нервные волокна находятся в тазовом отделе мочеточника. Тазовые сплетения получают соответствующие ветви из крестцовых нервов, а также из парасимпатических узлов. Помимо этих наружных нервов, мочеточники имеют внутреннюю систему нервных волокон с ганглиевыми клетками на всем протяжении, которые обеспечивают его автономную двигательную активность. Физиологическая функция мочеточников заключается в активной эвакуации мочи из чашечно-лоханочной системы в мочевой пузырь.

Движение мочи по мочеточнику осуществляется путем периодически сменяющих друг друга заполнения и опорожнения последовательно расположенных его участков - цистоидов. В момент систолы любого цистоида наступает опорожнение расположенного ниже кавернозноподобного образования, а в момент диастолы, наоборот, - наполнение его кровью и тем самым закрытие просвета мочеточника. Такая координированная функция мочеточника обеспечивает нормальный пассаж мочи в нижние мочевые пути. Большинство ученых считают, что благодаря наличию артериовенозных анастомозов в мочеточнике создаются необходимые условия, обеспечивающие сложную функцию мочеточников.

Топографическая анатомия мочеточников при лапароскопических операциях

У мочеточника выделяют три части: брюшную, тазовую и внутрипузыр-ную. Как левый, так и правый мочеточник, их брюшные части, начинаются от лоханочно-мочеточникового сегмента, позади почечных артерии и вены, и идут каудально по передней поверхности большой поясничной мышцы. В брюшной полости к передней поверхности правого мочеточника сверху вниз прилежат: восходящая ободочная и слепая кишка, их брыжейки и аппендикс. Левый мочеточник в брюшной полости расположен позади нисходящей ободочной, сигмовидной кишок и их брыжеек. Примерно на уровне одной трети расстояния между почками и подвздошными сосудами яичниковые сосуды перекрещивают мочеточники сверху и располагаются по отношению к ним антелатерально. В месте перекреста мочеточников с общей подвздошной артерией и ее бифуркацией они располагаются кзади от яичниковых сосудов (рис. 1-4).

Оба мочеточника, спускаясь в таз, занимают положение медиальнее и параллельно подчревным артериям. Мочеточник проходит вблизи запирательной ямки (медиальнее запирательной артерии и нерва и параллельно им). В дистальной части запирательного канала мочеточники углубляются в таз, там они перекрещиваются маточными сосудами.

По мере спуска вглубь таза мочеточники смещаются медиальнее. На уровне матки они находятся менее чем в 1 см от крестцово-маточных связок. Мочеточники входят в ткань кардинальных связок в точке, где маточные сосуды пересекают их сверху, а влагалищные сосуды снизу, в это время мочеточники делают поворот к мочевому пузырю.

Как найти правый мочеточник?

Для идентификации правого мочеточника следует ориентироваться на слепую кишку, при отведении кишки влево вскрывается париетальная брюшина правого бокового канала, этот маневр обеспечивает значительную подвижность кишки. После мобилизации кишки визуализируются такие ориентиры для нахождения мочеточника, как большая поясничная мышца, общие подвздошные сосуды, полая вена. Бедренно-половой нерв виден на поверхности большой поясничной мышцы. Правый мочеточник в отличие от левого пересекает наружные подвздошные сосуды, в то время как левый мочеточник находится на уровне общих подвздошных сосудов. Мочеточник, как правило, располагается под листком брюшины, и его можно отделить от края брюшины на протяжении от границы полости таза до места пересечения его с маточными артериями. Следует помнить, что яичниковая артерия и вены находятся в одной с мочеточником складке брюшины в месте пересечения с общей подвздошной артерией. Сосудистую ножку яичника и мочеточник отделяют друг от друга острым путем, и только после идентификации каждой из структур на сосуды яичника можно наложить зажим, пересечь их и перевязать.

Как найти левый мочеточник?

Для идентификации и выделения левого мочеточника сигмовидную кишку отводят вправо, натягивая париетальную брюшину левого бокового канала, которую также вскрывают вдоль этого канала для мобилизации толстого кишечника. Левая большая поясничная мышца расположена строго под прямым углом к сигмовидной кишке. Видны левые подвздошные сосуды и левый мочеточник. Левый мочеточник труднее выделить, чем правый, из-за расположения сигмовидной кишки и ее брыжейки. Между мочеточником и левой подвздошной артерией находится нижняя брыжеечная артерия. Ветви нижней брыжеечной артерии - крупные сосуды, которые часто ошибочно принимают за левый мочеточник. Левый мочеточник в отличие от правого пересекает общие подвздошные сосуды, в то время как правый - наружные подвздошные сосуды.

Анатомические предпосылки к повреждению мочеточников в акушерско-гинекологической практике

Мочеточники редко повреждаются при бытовой, производственной и военной травме. В акушерской и гинекологической практике наряду с урологической травма мочеточника встречается все еще нередко.

Повреждения мочеточников в акушерской практике имеют место, главным образом, во время трудных и длительно затянувшихся родов. Преждевременный разрыв плодного пузыря способствует внезапному сокращению матки, что ведет к очень плотному прилеганию головки к тазовой полости и может закончиться некрозом дистального отдела мочеточника. Однако чаще мочеточники травмируются при наложении щипцов, краниотомии, кесаревом сечении и криминальном аборте.

Акушерские щипцы представляют определенную угрозу для мочеточников. Острый край щипцов непосредственно соприкасается с мочеточником, в месте, где они перфорируют стенку влагалища. Еще большую опасность для мочеточников представляет краниотомия. При неправильно введенном перфораторе происходит раздавливание плода и одновременное повреждение мочеточников.

Корпоральное кесарево сечение представляет опасность для мочеточников при извлечении плода, но риск намного увеличивается, когда кесарево сечение осуществляют в нижнем маточном сегменте или удаляют матку в связи с профузным кровотечением. Встречаются такие осложнения, и притом не очень редко, во время восстановления целостности шейки матки после глубоких разрывов. Травма мочеточников возможна и во время прерывания беременности. Еще более распространен этот вид травматизма в гинекологической практике.

Наибольший риск для мочеточников представляют радикальные операции по поводу рака шейки матки. При раковом процессе мочеточники на большом протяжении окружены опухолью, что, естественно, затрудняет ориентировку хирурга и увеличивает частоту этого вида травматизма.

Ранения мочеточников встречаются и при операциях по поводу доброкачественных опухолей гениталий, в частности, при удалении больших миом матки, которые плотно спаяны с проходящими в параметральной клетчатке мочеточниками и смещают их к стенкам таза. Особенно часто травмируются мочеточники при шеечных и межсвязочных миомах матки. Травме способствуют воспалительные процессы в тазу, которые инфильтрируют и укорачивают широкие связки матки и одновременно захватывают мочеточники.

При воспалительных процессах в органах половой сферы рыхлая околопузырная клетчатка замещается рубцовой тканью, которая распространяется на мочеточники. Эти изменения обусловлены главным образом тем, что пораженные придатки матки смещают мочеточники кнаружи. Когда же опухоль располагается между листками широких связок матки, то мочеточники могут находиться с наружной стороны опухоли и их идентификация значительно затруднена. Реже повреждаются мочеточники при различных пластических операциях, но тем не менее их травма может наблюдаться даже при кольпорафии.

К перечисленным причинам травмы мочеточников следует добавить еще одно обстоятельство - нарушение топографо-анатомических взаимоотношений мочевых и половых органов при выпадении последних. Не следует также забывать, что аномалии мочеточников (удвоение, мегауретер, ретрокавальный мочеточник и т.п.) реально угрожают целостности верхних мочевых путей. Риск для мочеточников представляют следующие этапы операций: перевязка и рассечение маточных артерий, разъединение стенок влагалища и мочевого пузыря.

Топография ранений мочеточников в большой степени зависит от характера оперативного вмешательства: во время гистерэктомии мочеточники чаще повреждаются несколько ниже маточных артерий; при удалении больших интралигаментарных опухолей - на уровне безымянной линии таза; при удалении гнойных кист яичников - в юкставезикальном отделе. Однако при больших гинекологических операциях или заболеваниях, сопровождающихся значительным воспалительным или рубцовым процессом, возможно повреждение мочеточников на протяжении почти всего тазового отдела (рис. 1-5, 1-6).

В нижней трети мочеточников происходит большинство случаев их ранения, в том числе и при операциях влагалищным доступом. Мы знаем, что участок в 2,5 см между перекрестом мочеточника с маточной артерией является сложным в плане распознавания мочеточников, так как здесь располагается множество сосудистых сетей, которые имеют атипичный ход. Травмы мочеточников здесь разнообразны - от пристеночного ранения вплоть до полного пересечения их просвета. Чаще травмируется левый мочеточник, поскольку он находится ближе к воронко-тазовой связке.

АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Мочевой пузырь расположен в полости малого таза. Спереди он прилежит к симфизу, сзади - к телу и дну матки. Положение, форма и величина мочевого пузыря меняются с возрастом, а также зависят от состояния смежных органов и степени его наполнения. В период полового созревания мочевой пузырь располагается в полости малого таза и лишь при переполнении мочой выходит за его пределы. Следует подчеркнуть, что у женщин мочевой пузырь более распластан в поперечном направлении, чем у мужчин. В процессе мочеиспускания верхушка мочевого пузыря смещается книзу, а задняя его стенка приближается к передней. Нормальная физиологическая емкость мочевого пузыря составляет 200-300 мл, но при патологических состояниях он может вмещать до литра и более мочи, тогда верхушка может достигать уровня пупка.

В мочевом пузыре различают верхушку, дно, тело и шейку, переходящую в мочеиспускательный канал. Верхушка мочевого пузыря посредством пупочно-пузырной связки (запустевший пузырный проток - урахус) связана с пупочным кольцом. Справа и слева проходят соединительные тяжи, образованные запустевшими отделами пупочных артерий. Передняя поверхность мочевого пузыря уплощена и простирается от верхушки до мочеиспускательного канала, задняя - более выпуклая. Верхняя и частично задняя поверхность мочевого пузыря покрыты брюшиной, остальная часть мочевого пузыря - висцеральным листком тазовой фасции. При переходе брюшины с мочевого пузыря на матку образуется переднее пузырно-маточное пространство (переднее дугласово пространство).

Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и соединительнотканной оболочек. Слизистая оболочка представлена переходноклеточным эпителием и собственным слоем - волокнистой соединительной тканью, которая переходит в подслизистый слой, состоящий из рыхлой соединительной ткани с большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов. Слизистая оболочка мочевого пузыря имеет большое количество складок, расправляющихся при наполнении мочевого пузыря. В области мочепузырного треугольника подслизистый слой отсутствует и слизистая оболочка прочно сращена с мышечным слоем; здесь она имеет гладкую поверхность и не смещается. Треугольник мочевого пузыря ограничен у основания межмочеточниковой складкой, соединяющей устья мочеточников, а его вершину образует внутреннее отверстие уретры.

Мышечная оболочка состоит из трех слоев гладких мышечных волокон, расположенных в различных направлениях:

Слои не имеют резкого отграничения один от другого, они связаны множеством анастомозов, идущих в различных направлениях и образующих своеобразную сеть. Наиболее мощный средний мышечный слой образует в области шейки мочевого пузыря круговую мышцу - непроизвольный жом мочевого пузыря. Наружный мышечный слой вместе с пупочными связками участвует в фиксации мочевого пузыря.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется внутренней подвздошной артерией. Верхняя пузырная артерия отходит от необлитерированной части пупочных артерий и снабжает верхнюю часть мочевого пузыря. Нижние пузырные артерии отходят 2-3 ветвями от ствола внутренней подвздошной артерии, снабжая нижнюю часть мочевого пузыря. Вены мочевого пузыря образуют сплетение в стенке пузыря и на его поверхности; это сплетение связано со срамным венозным сплетением и венозным сплетением прямой кишки. Венозный отток от мочевого пузыря происходит во внутреннюю подвздошную вену.

Лимфатическая система мочевого пузыря представлена сетью капилляров и сосудов, расположенных в слизистой оболочке, в подслизистом и мышечном слоях, наиболее выражены они в мышечном слое. Отводящие лимфатические сосуды впадают в регионарные лимфатические узлы, лежащие по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий, а также на поверхности крестца. Есть лимфатические регионарные узлы, расположенные интрафасциально. В них впадают отводящие лимфатические сосуды первого порядка от стенки мочевого пузыря. Этим объясняется возможность распространения метастазов в пределах околопузырной клетчатки.

Иннервация мочевого пузыря осуществляется ветвями нижнего подчревного нерва, содержащего симпатические волокна, а парасимпатические волокна отходят к мочевому пузырю от тазового нерва. Нервные волокна у места впадения мочеточников и на задней стенке мочевого пузыря образуют мощное сплетение.

Мочевой пузырь выполняет ряд функций, обеспечивающих нормальную эвакуацию мочи из организма. Одна из них - это акт мочеиспускания. Последний обусловлен сокращением детрузора в комплексе сокращения мышц передней брюшинной стенки и урогенитальной диафрагмы в сочетании с раскрытием сфинктеров мочевого пузыря. Представления о том, что замыкательный аппарат мочевого пузыря состоит из двух сфинктеров - внутреннего, содержащего гладкие мышцы, и наружного, содержащего поперечнополосатые,- схематичны и глубоко условны.

Внутренний сфинктер мочевого пузыря представляет собой продолжение мышечных волокон детрузора, которые сливаются с продольной мускулатурой задней уретры. Эти мышечные волокна детрузора образуют сфинктер, расположенный в области заднего сегмента шейки пузыря. В момент его сокращения прекращается поступление мочи из мочевого пузыря вследствие прижатия задней части шейки пузыря к передней стенке мочеиспускательного канала. В этой области нет циркулярных мышц, свойственных сфинктерам. Наряду с указанным механизмом в замыкательном аппарате мочевого пузыря принимают большое участие и другие анатомо-физиологические структуры.

Особенность замыкательного аппарата у женщин состоит в том, что мышечные элементы гладкой и поперечнополосатой мускулатуры расположены очень тесно друг к другу. Наружный сфинктер уретры охватывает ее проксимальный отдел циркулярно, располагаясь вокруг гладкой мускулатуры. Помимо указанных запирательных механизмов мочевого пузыря, значительная роль в удержании мочи принадлежит фасциальным и связочным образованиям таза, фиксирующим уретру.

Исключительно большая роль в функционировании мочевого пузыря принадлежит нервной системе. Раздражение nn. hypogastrici вызывает сокращение сфинктеров и расслабление детрузора, а раздражение nn. pelvici, наоборот, - сокращение детрузора и расслабление сфинктера.

Изменения анатомии мочевого пузыря при беременности

Беременность вызывает сложные анатомические и функциональные изменения в организме женщины. Расположенные в малом тазу матка, мочевой пузырь и прямая кишка хорошо приспосабливаются друг к другу. Это возможно благодаря подвижности матки, которая легко смещается при наполнении и даже переполнении мочевого пузыря. Между тем беременная матка ограничена в движении и мешает нормальному функционированию соседних органов. При этом мочевые органы, как менее подвижные, вынуждены приспосабливаться к новому положению. Наряду с механическим фактором изменения в мочевой системе вызываются нейрогуморальными и эндокринными влияниями. Так, под действием эстрогенов у беременных женщин возникает дизурия, а прогестерон, снижая тонус гладкой мускулатуры, вызывает снижение сократительной способности мочевого пузыря. Беременная матка уже в первые недели оказывает давление на заднюю стенку мочевого пузыря, вызывая его перерастяжение. Емкость мочевого пузыря при беременности увеличивается начиная с 4-го месяца и достигает максимума на 6-м месяце (до 500-800 мл).

Беременная матка обычно смещает мочевой пузырь вместе с пузырно-маточной связкой в правую сторону. При этом изменяется его форма, так как он прилежит с одной стороны к передней стенке влагалища и шейке матки, а спереди «скован» лобковой костью. В первой половине беременности мочевой пузырь сужен в сагиттальном направлении и расположен в малом тазу позади симфиза; во второй - передняя и задняя его стенки сближаются, и он смещается преимущественно вправо, а в конце беременности растянутый мочевой пузырь выходит за пределы малого таза. В то же время мочевой пузырь способен смещаться при изменениях положения тела матки, что зависит, в первую очередь, от объема околоплодной жидкости. Все эти изменения более заметны у первородящих.

Топографическая анатомия мочевого пузыря при лапароскопических операциях

Для успешного выполнения лапароскопических операций необходимо знание топографической анатомии мочевого пузыря. По данным M. Walters и М. Karram, на ятрогенные травмы мочевого пузыря при лапароскопических вмешательствах приходится около 50% всех урологических повреждений. В данной главе мы рассмотрим важнейшие топографические ориентиры мочевого пузыря. При лапароскопии хорошо визуализируется внутрибрюшная часть стенки мочевого пузыря, та часть, что покрыта висцеральной брюшиной: верхняя и верхнезадняя поверхность мочевого пузыря (см. рис. 1-6). Передняя стенка расположена ретроперитонеально и находится в ретропубикальном пространстве. Передний край наполненного мочевого пузыря также является хорошим ориентиром для проникновения в ретропубикальное пространство. Средние пупочные связки проходят с обеих сторон над гребешковыми (куперовыми) связками. От передневерхней стенки мочевого пузыря к пупку в виде срединной пупочной связки протягивается облитерированный мочевой проток (урахус). Нижняя часть мочевого пузыря фиксирована посредством мышц, поднимающих задний проход, покрывающей их тазовой фасцией. В передней части фасция образует боковые лонно-пузырные связки. Средняя часть связки, расположенная между боковыми лонно-пузырными связками, которая, охватывая мочеиспускательный канал, продолжается кзади и вверх между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой влагалища, участвует в образовании пузырно-влагалищной перегородки, заканчивается в области передней поверхности шейки матки.

Спереди мочевого пузыря находится позадилобковое клетчаточное пространство, расположенное между симфизом спереди и висцеральной фасцией мочевого пузыря сзади. С боков мочевого пузыря - боковые клетчаточные пространства, располагающиеся между париетальной фасцией, покрывающей мышцы таза, и боковыми связками, идущими от лобковых костей по направлению к крестцу. Снизу эти пространства ограничены фасцией, покрывающей m. levator ani. Позади мочевого пузыря располагается пузырно-влагалищное пространство, ограниченное с боков пузырно-маточными связками, а сзади - передней стенкой влагалища (рис. 1-7).

Топографическая анатомия мочевого пузыря при влагалищных операциях

Снаружи мочепузырный треугольник граничит с передней стенкой влагалища и вместе с основанием фиксирован в этом отделе. Верхняя треть влагалища тесно связана с мочевым пузырем, слой рыхлой ткани позволяет достаточно легко отделить мочевой пузырь от верхнего отдела влагалища.

Лобково-шеечная фасция представляет собой выраженный фасциальный слой серебристо-белого цвета, который разделяет мочеполовые органы, эта фасция является продолжением фасции мышц, поднимающих задний проход. Лобково-шеечная фасция прикрепляется к внутренней поверхности лобкового симфиза, направляется кверху, окружая уретру вблизи ее основания, и переходит на переднюю поверхность шейки матки. Несмотря на то, что устья мочеточников проецируются на переднюю стенку влагалища, их травматизация при гинекологических операциях происходит нечасто, так как они находятся в более глубоком слое (рис. 1-8). В некоторых ситуациях визуализация и выделение мочеточников при влагалищном доступе вполне возможны (рис. 1-9).

АНАТОМИЯ УРЕТРЫ

Женская уретра (urethra feminina) имеет длину около 4 см и диаметр приблизительно около 6 мм. Начинаясь от мочевого пузыря внутренним отверстием мочеиспускательного канала (ostium urethrae internum), уретра проходит через мочеполовую область и открывается наружным отверстием мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum) в преддверии влагалища, в глубине половой щели. Ось уретры слегка изогнута соответственно ее анатомическому положению в позадилонном пространстве, прохождению сквозь мембраны промежности и окончанию в преддверии влагалища.

Внутреннее отверстие уретры расположено на расстоянии 2,0-2,5 см кзади от середины лобкового симфиза. От этого места мочеиспускательный канал направляется вниз и слегка изгибается вперед к наружному отверстию, которое открывается в среднем отделе преддверия влагалища на 2 см кзади от основания клитора. Уретра располагается кпереди от нижнего отдела влагалища. Она фиксируется к нижней ветви лобковой кости и к ветви седалищной кости фасциально-мышечной пластинкой (мочеполовой диафрагмой), которая располагается в передней части дна малого таза, и лобково-уретральными связками (передними и задними). Последние фиксируют ее спереди и ограничивают подвижность при повышении внутрибрюшного давления.

Гладкомышечная ткань уретры состоит из косых и продольных волокон с немногочисленными наружными циркулярно-ориентированными волокнами. Эта гладкомышечная ткань вместе с детрузором в основании мочевого пузыря формирует механизм, который называется сфинктер уретры. Поперечнополосатую мышечную ткань принято называть полосатым уроге-нитальным сфинктером и делить на три мышцы: сфинктер уретры, который представлен поперечнополосатой мышечной лентой, окружающей проксимальные две трети уретры, компрессор уретры и уретровагинальный сфинктер, состоящий из двух полос поперечнополосатой мышцы, которая располагается в виде арки над вентральной поверхностью дистальной трети уретры (рис. 1-10).

Рекомендуемая литература

ДИАЛОГ ЭКСПЕРТОВ

Пушкарь: Вы всегда говорили, что надо воспитывать мочеиспускание. Но 90% больных, которые приходят с воспалительными заболеваниями и инфекциями нижних мочевых путей, - это люди, у которых мочеиспускание вообще никаким образом не было воспитано с детства.

Лоран: Более того, они не соблюдают элементарной гигиены.

Пушкарь: Вот как с этим быть?

Лоран: Это то, что раньше называлось санитарным просвещением, и то, что сегодня совершенно забыто. Колоссальное число молодых женщин поступает в осенние и зимние периоды с острыми циститами, в том числе геморрагическими. Нередко возбудителями этих циститов являются вирусы, и мы сейчас изучаем эту проблему.

Пушкарь: Вирусная этиология?

Лоран: Да. Почему это происходит? С моей точки зрения, по двум причинам: отсутствует обучение девочек правилам гигиены, и второе - беспорядочная половая жизнь, это стопроцентно.

Пушкарь: Мы, конечно, можем включить сюда и уретральный синдром, и острый уретрит. И - тазовую боль?

Лоран: Вот с ней (короткий смешок) вопрос непростой. Причиной тазовой боли могут быть совершенно различные заболевания.

Пушкарь: Тогда поставим вопрос по-другому. Мы все понимаем, что мочевая инфекция изменилась - ее стало трудно лечить.

Лоран: Вот, правильно. Какие-то экзотические возбудители появились.

Пушкарь: Да, да! И давайте не будем говорить про отсутствие антибиотиков. Вот вы выделяете какую-то причину возбудителей рецидивирующих циститов? Они ведь изменились.

Лоран: Палитра возбудителей качественно изменилась, а второе - то, о чем я уже сказал. Гинекологи говорят - влагалищные дисбиозы, вагинозы, эктропион. Я как-то задал вопрос соискателю степени кандидата наук: а как часто при эктропионе шейки матки возникает дизурия? Об этом в работе не было сказано ни слова. Ответ был: примерно у 70-80% женщин. Вот и пожалуйста. Любая инфекция, которая находится в любой части единой мочеполовой системы у женщин, может провоцировать рецидивирующие циститы и манифестировать ими.

Пушкарь: Мы в клинике видим очень много паравагинальных и парауретральных кист. Их правда стало больше?

Лоран: Да.

Пушкарь: Если раньше это была достаточно редкая ситуация, то сейчас мы официально можем сказать, что каждую неделю оперируем 1-2 больных. Та же причина?

Лоран: Думаю, да. Если только это не дивертикул уретры, там понятно, почему возникает воспаление. Если это классическая парауретральная киста, то это скиниевые железы. А откуда там гной? Это инфекции. Та же инфекция, которая спокойно «живет» в дистальном отделе мочеиспускательного канала и при половом акте может легко мигрировать проксимально. И еще я хотел бы напомнить читателям этой книги о таком понятии, как нормальный клиренс влагалища. Когда у здоровых женщин с сохраненным полисахаридным слоем влагалище самоочищается.

Пушкарь: Биоценоз!

Лоран: А когда развивается воспалительный процесс во влагалище, который именуется кольпитом и на который мало внимания обращают наши коллеги гинекологи, то формируется резервуар инфекций, способных распространяться куда угодно - и на гениталии, и на мочевую систему. Эту проблему неятрогенных заболеваний решать можно только вкупе с акушерами-гинекологами: нужно им объяснять, что у женщин единая мочеполовая система. У профессора Штеккеля, основоположника урогинекологии, был ученик, профессор Отто Мансфильд, который писал, что при цистоскопии он может диагностировать беременность раньше, чем акушеры. Потому что пузырный треугольник, мочеиспускательный канал и шейка матки развиваются из одного и того же зачатка эктодермы. Это известно много лет, но почему-то это положение до сих пор игнорируется.

Пушкарь: Тогда, раз уже мы об этом говорим, я задам еще вопрос - о ложном диагнозе лейкоплакии.

Лоран: О, это больной вопрос.

Пушкарь: Это мой больной вопрос! Мы получаем женщин, которых лазером лечат и которым выпаривают слизистую пузыря и межмочеточниковой складки при полном нормальном эпителии, особенно если они попали в перименопаузальный период, если попали, условно, за 2-3 дня до начала месячных. Видят этот «талый снег»…​

Лоран: Лейкоплакия лейкоплакии рознь (Касян: Абсолютно!). Только ороговевающие лейкоплакии подлежат хирургическому лечению.

Пушкарь: Таких меньше 1%, чтобы читатели понимали.

Лоран: Все остальные трогать не надо. Это странное увлечение урологов.

Касян: Легкий диагноз.

Лоран: Да, увидели легкий диагноз и сразу схватили. Вы, может, не помните, но был еще такой широко распространенный диагноз «тригонит».

Касян и Пушкарь (одновременно): Да.

Лоран: Урологи видели какие-то изменения в треугольнике, но они не учитывали фазы менструального цикла, не понимали, что слизистая треугольника принимает иной вид.

ИЗМЕНЕНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПУТЕЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При беременности изменения затрагивают всю мочевыделительную систему. Так, например, размер почек может увеличиваться на 1 см. С увеличением почек возрастает и скорость клубочковой фильтрации на 30-50%. Начиная с 7-недельного срока беременности может появляться дилатация почечных лоханок и мочеточников. Эта дилатация, как правило, сохраняется или прогрессирует на протяжении всей беременности. Она вызвана как механической обструкцией мочеточников растущей маткой, так и действием прогестерона, который расслабляет гладкомышечные структуры мочеточников и почечных лоханок. Мочевой пузырь также меняет свое положение, будучи оттесненным маткой кпереди и кверху.

Таким образом, при беременности увеличиваются размер почек и их фильтрационная способность, снижается сократительная способность мочеточников и почечных лоханок, возникает дилатация верхних мочевых путей за счет сдавления маткой и смещается кпереди мочевой пузырь. Эти явления могут способствовать частому возникновению воспалительных процессов мочевых путей у беременных.

Физиологическое расширение верхних мочевых путей встречается более чем у 90% беременных женщин. Расширение возникает обычно с 6-10-й недели беременности и исчезает через 4-6 нед после родов. Расширение чаще возникает справа, что вызвано рядом анатомических особенностей. Согласно механической теории возникновения обструкции верхних мочевых путей, правый мочеточник, как и правая яичниковая вена, могут сдавливаться увеличивающейся маткой, которая часто имеет ротацию вправо. Левый мочеточник редко бывает вовлечен, так как его сдавление отчасти предотвращается частичным расположением мочеточника за сигмовидной кишкой.

ЦИСТИТ У БЕРЕМЕННЫХ

Инфекции мочевых путей у беременных женщин встречаются весьма часто. Острый цистит или острый пиелонефрит у беременных может сочетаться с бессимптомной бактериурией. Несмотря на то, что распространенность острого цистита у беременных и небеременных женщин не отличается, при беременности острый цистит может чаще быть причиной восходящего пиелонефрита, что связано с особыми изменениями, которые претерпевают верхние мочевые пути у женщин. Анатомические и физиологические изменения моче-выделительной системы, которые возникают при беременности, увеличивают риск восходящей инфекции мочевых путей.

Так как пиелонефриты при беременности могут быть причиной серьезных проблем для плода и самой беременной, то проведение профилактического скрининга на наличие бактерий в моче вне зависимости от наличия или отсутствия жалоб является обязательным при ведении беременности.

Наиболее частой причиной мочевой инфекции у беременных, собственно, как и у небеременных женщин, является E. coli. Кроме того, в моче могут быть выявлены другие грамотрицательные энтеробактерии, а также ряд других микроорганизмов (Gardnerella vaginalis, Lactobacilli, Chlamydia trachomatis или Ureaplasma urealyticum), роль которых в развитии мочевой инфекции до конца не определена.

Основными жалобами при остром цистите являются болезненное мочеиспускание (дизурия), боль над лоном, учащенное мочеиспускание, мочеиспускание малыми порциями, повелительные позывы к мочеиспусканию, наличие крови в моче. Чаще всего боль возникает в конце мочеиспускания, но иногда она может быть и в начале мочеиспускания или на всем его протяжении. Часто больные жалуются на затрудненное мочеиспускание, которое, как правило, является следствием малообъемного мочеиспускания. В таких ситуациях утреннее мочеиспускание не представляется пациентам затрудненным за счет накопленного за ночь большего объема мочи, а в течение дня пациентки мочатся небольшими порциями мочи, стараясь натуживанием опорожнить полностью мочевой пузырь, так как на фоне существующего воспаления остается чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. В ряде случаев для дифференциальной диагностики следует использовать измерение скорости потока мочи (урофлоуметрию) и измерение остаточной мочи при ультразвуковом исследовании.

ПИЕЛОНЕФРИТ У БЕРЕМЕННЫХ

Частота острых пиелонефритов у беременных составляет около 1-2%. В то же время следует помнить, что у 20-40% женщин, страдающих бессимптомной бактериурией, в последующем может развиваться острый пиелонефрит во время беременности. Наиболее часто пиелонефриты возникают в третьем триместре беременности, когда стаз мочи и гидронефроз наиболее выражены.

Острый пиелонефрит у беременных проявляется теми же симптомами, что и у небеременных женщин: лихорадкой, тошнотой, ознобами и болью в пояснице. Известно, что до применения антибиотиков в медицине от 20 до 50% детей, рожденных у женщин, страдавших пиелонефритом, рождались недоношенными. Одним из факторов патогенеза считается выработка микроорганизмами фосфолипазы А2, которая активировала простагланди-ны, приводя к преждевременным родам. Другим осложнением пиелонефритов у беременных считается неонатальная смерть или снижение массы тела новорожденных. Возможно также развитие осложнений, угрожающих жизни беременной, - сепсиса или острой транзиторной почечной недостаточности. Отрицательное влияние пиелонефрита беременных на плод и ход беременности хорошо изучено, а необходимость активного лечения этих больных не вызывает сомнений.

Пациентки с острым пиелонефритом должны быть госпитализированы, а лечение должно проводиться в условиях стационара. Препаратами первой линии при пиелонефрите беременных являются ампициллины или цефало-спорины второго или третьего поколения. В большинстве ситуаций лечение антибиотиками приводит к стабилизации симптомов в течение 2-3 дней. Крайне важно взять посев мочи до начала антибиотикотерапии. Получение результатов посева мочи не должно отсрочить применение антибактериальных препаратов первой линии. Эти данные могут оказаться крайне важными при отсутствии должного эффекта от проводимой терапии. После стабилизации состояния больной и при отсутствии лихорадки пациентка может продолжить лечение антибактериальными препаратами в домашних условиях (перорально) до 2 нед с последующим контрольным посевом мочи на микрофлору. Такие беременные требуют тщательного контроля и мониторинга на предмет бактериурии, так как находятся в группе риска повторного развития воспалений почек.

Сочетание острого пиелонефрита и обструкции верхних мочевых путей требует дренирования мочевых путей. Наиболее оптимальным вариантом может быть установка мочеточникового J-J стента. Однако катетеризация мочеточника в третьем триместре беременности порой весьма затруднительна. Это связано с деформацией мочевого пузыря, зоны мочепузырного треугольника, гиперемией слизистой мочевого пузыря. В случаях, когда катетеризация мочеточника невозможна, применяется чрескожная пункция чашечно-лоха-ночной системы.

Алгоритм диагностики и лечения мочевыводящих путей у беременных представлен на рис. 2-1.

Основой профилактики инфекции мочевых путей у женщин является лечение бактериального вагиноза. В то же время у пациенток, которые относятся к группе риска (страдающие хроническими циститами до беременности или мочекаменной болезнью, имеющие аномалии мочевых путей), следует вести скрининг на наличие бактерий в моче. Посев мочи на микрофлору наряду с общим анализом мочи являются основными инструментами для предотвращения острых воспалительных процессов мочевыделительной системы.

УЩЕМЛЕННЫЙ ПРОЛАПС СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ УРЕТРЫ

Выпадение слизистой оболочки уретры (пролапс уретры) - распространенное состояние у пожилых пациенток. При этом происходит полное или частичное выпадение всех слоев мочеиспускательного канала из наружного отверстия. Чаще встречается у пожилых женщин вследствие пролапса гениталий и/или как проявление мочеполового синдрома в постменопаузе (рис. 2-2), также описаны случаи диагностики этого заболевания у девушек младше 18 лет спонтанно либо после эпизода сильного кашля или рвоты.

Основной жалобой, помимо нарушения мочеиспускания, является уре-троррагия. При циркулярном выпадении определяется пролапс слизистой по всей окружности, в отличие от полипа, который всегда имеет ножку. Дифференциальную диагностику следует проводить с карункулом и кондиломами. В случае равномерного распределения выпадающей части из наружного отверстия уретры диагноз не представляет трудностей, но когда слизистая оболочка вправляется с трудом, постоянно травмируется и склонна к кровотечениям, поверхность ее изъязвляется, то такая картина может симулировать опухоль уретры, что порой требует выполнения биопсии. Пролапс уретры не сопровождается какими-либо патологиями других отделов мочевыделительной системы, поэтому, если согласно физикальному исследованию диагноз не представляет затруднений, применение других радиографических методик обследования не требуется (рис. 2-3).

Лечение заключается в устранении причины заболевания. В случае пролапса тазовых органов необходимо оперативное лечение первичного заболевания. Хорошие результаты имеет местная заместительная гормональная терапия. При ущемлении пролапса слизистой оболочки уретры у пожилых пациенток иногда применяется метод перевязки лигатурой на уретральном катетере. Спустя 5-6 дней некротизированная слизистая оболочка отпадает. В других случаях пациентки подлежат направлению в специализированные стационары для оперативного лечения, заключающегося в циркулярном иссечении выпавшей слизистой оболочки и последующем соединении ее краев узловыми швами. Этапы этой операции представлены на рис. 2-4. В послеоперационном периоде уретральный катетер оставляют на 3-5 дней.

Карункул уретры

Уретральный карункул определяется как сосудистое полипообразное образование уретры у женщин. При физикальном обследовании карункул уретры представляет собой одиночное образование, располагающееся по нижней полуокружности наружного отверстия с переходом на стенку влагалища, синевато-красного цвета, легко травмируется при касании. Это наиболее распространенная доброкачественная опухоль женской уретры в менопаузе. Гистологически состоит из сосудистой соединительной ткани, слабо окруженной переходными и плоскими эпителиоцитами. Иногда может быть папилломатозной, ангиоматозной и гранулематозной природы, лишенным фиброзной стромы с множеством тонкостенных сосудов, покрытым переxодным или плоским эпителием. Наиболее важный фактор риска в этиологии карункула - локальная гипоэстрогенемия.

Симптомы варьируются от слабых интермиттирующиx геморрагий до выраженного дискомфорта в области уретры, сопровождающегося дизурией, диспареунией. Одним из характерных признаков является увеличение в размерах перед менструацией, во время беременности и при физических нагрузках (рис. 2-5). Диагностика не представляет трудностей, достаточно тщательного влагалищного осмотра. Лечение симптоматическое. В случае выраженных проявлений возможно удаление с использованием различных методик, в частности, электрохирургическая резекция с закрытием дефекта в эпителии рассасывающимися узловыми швами либо кожным лоскутом на ножке из тканей передней стенки влагалища.

СТЕНОЗ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Меатальный стеноз - редко встречающееся состояние. Дистальная часть женской уретры, не содержащая гладкой мускулатуры, обладает ограниченной способностью расширяться в связи с наличием коллагеновых волокон. Диаметр уретры соответствует по меньшей мере 26-28 F. У детей диаметр дистальных отделов уретры можно определить путем прибавления 10 F к возрасту в годах. Зависимость частоты заболевания от возраста с пиками в детстве и после менопаузы - показатель его гормональной зависимости. Некоторые случаи меатального стеноза связаны с хроническим воспалением преддверия влагалища и уретры. Этим пациенткам показано лечение сопутствующих инфекций, передающихся половым путем. К стенозу уретры может приводить лучевая терапия, проводимая при злокачественных образованиях органов тазовой области. Другая причина - травма уретры, сопровождающаяся хроническим рецидивирующим воспалением. Диагноз подтверждают измерением диаметра уретры с помощью головчатых бужей.

Дилатация зоны обструкции и внутренняя (по Отису) уретротомия - операции, дающие лишь кратковременный эффект. Полное излечение возможно только после проведения открытой уретротомии.

ОСТРЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПАРАУРЕТРАЛЬНЫХ КИСТ

Парауретральные железы (скиниевы железы), как и уретра, происходят из урогенитального синуса и выстланы стратифицированным плоскоклеточным эпителием. Однако этиология парауретральных кистозных образований до настоящего времени остается спорной.

Обструкция протока одной или более парауретральных желез может привести к формированию ретенционной (сохраняющейся) кисты на месте железы. Дальнейшее инфицирование и абсцедирование кисты приводят к формированию разрыва стенки кисты и дренированию ее в просвет уретры. Симптомы, характерные для парауретральных кист, во многом неспецифичны и напоминают другие урологические заболевания. Клинические проявления парауретральных кист также могут меняться в зависимости от того, когда в процессе развития заболевания был поставлен диагноз.

На ранних этапах, когда парауретральная железа первоначально инфицируется, преобладающие симптомы могут быть связаны с мочеиспусканием. На данном этапе пациентку может беспокоить болезненное, учащенное мочеиспускание, наличие выделений из уретры.

Позже, когда вокруг кисты развивается хроническое воспаление, может присоединиться тазовая боль, а также боль, связанная с половым контактом. На данном этапе развития кисты могут присутствовать такие клинические симптомы, как примесь гноя в моче, ощущение инородного тела в области уретры, уплотнение парауретральной зоны и ее повышенная чувствительность.

Тем не менее, нередко парауретральные кисты бывают полностью бессимптомны и могут обнаруживаться во время профилактического осмотра (рис. 2-6).

При воспалении кист на фоне повторных инфекций мочевыводящих путей возникают абсцессы, которые часто вскрываются в мочеиспускательный канал. Эпителизация соустья между просветом уретры и полостью кисты приводит к формированию шейки дивертикула. Классической триадой симптомов, характерных для дивертикула женского мочеиспускательного канала, считаются дизурия, постмикционный дриблинг (подтекание после мочеиспускания) и диспареуния (боль, связанная с половым актом). Классическим симптомом дивертикула уретры при осмотре является наличие кистозного образования на передней стенке влагалища, при пальпации которого из наружного отверстия уретры выделяется мутная моча или гной, что принципиально отличает дивертикул от парауретральных кист (рис. 2-7).

Наличие гематурии (примеси крови в моче) при отсутствии данных о наличии инфекции нижних мочевых путей может указать на наличие камня или опухоли в пределах кистозного образования. В связи с хронической травматизацией слизистой оболочки уретры могут возникать гиперпластические и неопластические изменения в пределах кисты. Довольно редко в пределах парауретральных кистозных образований развивается карцинома.

Пункции воспаленных парауретральных кист и марсупиализации могут принести временное облегчение, но, как правило, приводят к рецидиву заболеваний. Такая тактика может быть оправдана лишь у тех пациенток, у которых полноценное оперативное вмешательство нежелательно (например, у беременных).

Экстирпация парауретральной кисты - единственная операция, которая позволяет полностью устранить возникшую у пациентки проблему и предотвратить дальнейшие рецидивы заболевания. Пациентка находится в дорсальной литотомической позиции. Для доступа выполняется продольный, поперечный или перевернутый подковообразный разрез слизистой оболочки влагалища. Периуретральная соединительная ткань широко выделяется со всех сторон кисты (рис. 2-8). Следующим шагом киста иссекается вместе со своей шейкой, при этом ее, по возможности, не вскрывают. Киста удаляется на одном уровне с уретрой. При возникновении дефекта уретры последний ушивается тонкой рассасывающейся нитью. Некоторые авторы рекомендуют ушивание уретры в поперечном направлении для снижения риска формирования стриктуры уретры. Периуретральная соединительная ткань ушивается внахлест. В заключение восстанавливается целостность слизистой оболочки влагалища.

Первостепенное значение имеет определение сообщения парауретральной кисты с уретрой, так как в данном случае удаление кисты без помощи уретрального катетера и отсутствие адекватного дренирования нижних мочевых путей уретральным катетером в послеоперационном периоде может привести к развитию уретровлагалищных свищей, что требует сложных, а иногда и неоднократных оперативных вмешательств.

ВОСПАЛЕНИЕ ВЛАГАЛИЩНЫХ КИСТ

Кисты бартолиновых желез, как и парауретральные кисты, также происходят из урогенитального синуса и являются гомологами бульбоуретральных желез у мужчин. Микроскопически типичная бартолинова железа выстлана цилиндрическим эпителием, продуцирующим слизь, а каналы железы - переходным эпителием.

Обструкция протоков железы вследствие воспаления или скопления слизи является предпосылкой для образования кисты. Размер и скорость роста зависят от накопления секрета из бартолиновых желез, на которое влияет сексуальная стимуляция. И хотя большинство пациентов не отмечает никаких симптомов, при повторяющейся половой стимуляции возможно увеличение кисты с появлением ее болезненности. Размеры кист бартолиновых желез обычно варьируют от 1 до 4 см в диаметре. Большинство из них - односторонние безболезненные кистозные образования, расположенные на боковой стенке влагалища медиально по отношению к малым половым губам.

Диагностика образований производится с помощью ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Маленькие бессимптомные кисты не требуют лечения. В случае наличия болевого синдрома, рецидивирующих абсцессов или когда увеличенная киста затрудняет вход во влагалище, требуется хирургическое вмешательство в объеме марсупиализации кисты. Эта методика сохраняет функцию железы, предотвращая последующее образование кисты и абсцедирование. Пункцию и дренирование полости рекомендовано выполнять в случае абсцедирования кисты с окончательным лечением до купирования острого процесса.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА

Инородные тела в нижних мочевых путях могут приводить к развитию выраженной клинической картины либо оказаться случайной находкой при лечении заболеваний нижних мочевых путей. Инородные тела могут быть введены самостоятельно, что нередко встречается у лиц, страдающих психическими заболеваниями, могут проникать в мочевой пузырь во время мастурбации, сексуального насилия или случайно быть оставленными при инструментальных манипуляциях либо операциях.

Данная категория пациентов может долго откладывать визит к врачу, пока возникшие симптомы не начнут нарушать их привычный образ жизни. Инородные тела могут приводить к развитию рецидивирующей инфекции мочевых путей, перфорации мочевого пузыря, инкрустации, образованию камней или даже абсцесса малого таза. В результате длительного нахождения инородного тела также возможно развитие мочеполовых свищей (рис. 2-11).

Диагностика заключается в детальном сборе анамнеза и физикальном осмотре, при необходимости выполнении рентгенографии, ультрасоно-графии, эндоскопического (уретроцистоскопии) и магнитно-резонансного исследований.

Следует отметить риск специфических осложнений в ходе выполнения хирургического лечения недержания мочи при напряжении и/или пролапса тазовых органов с использованием синтетических материалов, в частности образования эрозий мочевого пузыря или уретры с протрузией имплантата, который инкрустируется при контакте с мочой. Удаление инкрустированных камней можно безопасно и эффективно выполнять с использованием различных эндоскопических подходов с применением лазеров, электрогидравлических, ультразвуковых или пневматических литотрипторов или с помощью простых механических дробящих устройств. Однако при попытке удалить инородные тела, которые прочно внедрены в стенку мочевого пузыря, могут возникнуть трудности. К сожалению, если простая эндоскопическая манипуляция не удалась, может потребоваться хирургическое вмешательство в объеме цистотомии и резекции органа. Порой камни мочевыделительной системы могут образовываться и в дивертикулах уретры - объемных парауретральных образованиях, имеющих соустья с просветом мочеиспускательного канала (рис. 2-12, 2-13).

РЕДКИЕ ВЛАГАЛИЩНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ У ЖЕНЩИН

Подлобковая хрящевая киста (рис. 2-14) - редкое кистозное поражение, которое, как известно, встречается у женщин старше 50 лет в постменопаузе. Это поражение состоит из коллагеновой капсулы, содержащей студенистую и дегенерирующую фиброкартилагинозную ткань, бесклеточный субстрат и муцин. Этиология хрящевых кист неясна, но считается, что она имеет дегенеративный характер, так как встречается у многодетных женщин и сопровождается сужением, субхондральным склерозом и воспалением лобкового симфиза. Из-за медленного прогрессирования и невысокой частоты возникновения в популяции диагностика кисты затруднена. Хрящевая киста представляет собой безболезненное образование в подлобковой области, которое может вызвать задержку мочеиспускания, рецидивирующие инфекции мочевых путей, дизурию и диспареунию.

Весьма схожую клиническую картину дают парауретральные фиброзные образования, или фибромы влагалища (рис. 2-15), за тем исключением, что они, как правило, отдавливают уретру к лонной кости, в то время как хрящевые кисты, беря свое начало от симфиза, смещают уретру дорсально. Диагностика этих поражений основана на радиологическом обследовании, то есть ультрасонографии или компьютерной или магнитно-резонансной томографии и биопсии. Поскольку чаще всего они носят доброкачественный характер, их изучению не уделяют должного внимания. Более подробное изучение проблемы могло бы помочь установить правильный диагноз многим пациентам.

Рекомендуемая литература

ДИАЛОГ ЭКСПЕРТОВ

Пушкарь: Раньше мы говорили, что мочевой пузырь при замеченной острой травме нужно ушить двухрядным швом рассасывающимися нитями. Но что - это до сих пор актуально? Что - и сегодня существуют нерассасывающиеся нити?

Лоран: Безусловно, актуально.

Касян: Вот только сегодня я удалял такую. Шьют чем попало.

Лоран: К сожалению, до сих пор существуют. Я недавно удалил больной со свищом длиннющую нерассасывающуюся лигатуру. Есть одна тонкость - каким образом ушивать дефект мочевого пузыря? Хирург должен четко видеть края дефекта, как правило, это задняя стенка мочевого пузыря, особенно когда тупо отслаивается брюшина от мочевого пузыря. Со стороны брюшной полости нижний край дефекта не всегда виден. Мы делали цистоскопию при свежих свищах, через неделю-две после их формирования, и видели, что шов на мочевом пузыре - уже рассосались лигатуры - заканчивается свищом, который чуть выше межмочеточниковой складки.

Касян: То есть не захватили край?

Лоран: Шили дефект мочевого пузыря только со стороны брюшной полости. Как делали мы? Вскрывали переднюю стенку мочевого пузыря, визуально контролировали устья, если дефект распространился на пузырный треугольник и при наложении швов возникала опасность отека устьев мочеточников, мы обязательно устанавливали катетеры, теперь это мочеточниковые стенты, и только потом укрепляли линию швов на мочевом пузыре со стороны брюшной полости и экс-траперитонизировали эту зону. Это основы тактики при замеченной травме мочевого пузыря, все приемы давно известны, и не нужно изобретать велосипед.

Пушкарь: Я объясню, почему я спросил, видите ли вы больных с мочевым пузырем, ушитым шелком и лавсаном. Потому что мы - видим.

Касян: Наверное, этим шелком ушивают маточные сосуды. Потом эти клубки оказываются в пузыре. Непреднамеренные, думаю, швы мочевого пузыря.

Пушкарь: Клубки клубками, но нельзя ушивать мочевой пузырь нерассасывающимся материалом - это первое. Второе: техники и приемы, о которых упомянул профессор Лоран. Третье: нельзя ушивать мочевой пузырь через два дня после того, как заметили травму. Допустим, незамеченная интраоперационная травма, и через два дня люди хотят опять открыть мочевой пузырь.

Лоран: Повторная операция показана только в том случае, если развивается мочевой перитонит.

Пушкарь: Важно!

Лоран: Если это внебрюшинная травма, то ничего страшного, торопиться не надо. Операция в инфильтрированных воспаленных тканях успеха не принесет. Есть еще момент, о котором я много раз говорил гинекологам, - методика экстроперитонизации. Наложение «кисета», который стягивает мочеточники медиально,- это порочная методика. В хирургии принята плоскостная экстроперитонизация. Когда большой иглой начинают накладывать кисетный шов, неизвестно, где он пройдет. И чаще всего он проходит через заднюю стенку мочевого пузыря. И когда я на это указывал, слышал от гинекологов: «Нас так учили». Ну, значит, надо переучивать.

Пушкарь: Что касается травмы мочевого пузыря, мне кажется, в большинстве случаев сегодня это замеченная травма. Методики визуализации стали лучше. И вот ушивают мочевой пузырь, дренируют его катетером Фолея - на сколько мы его оставляем у пациенток?

Лоран: В зависимости от конкретной ситуации и от того шовного материала, который используется. Дренировать мочевой пузырь надлобковым дренажем у женщин не нужно, об этом надо забыть. Что касается уретрального катетера, дней 7-8 мне кажется достаточным сроком.

Пушкарь: Но не 2-3 дня?

Лоран: Это в исключительных случаях: если это молодая женщина, если это острая травма, если это не размозженные края и если это не лапароскопическая операция с использованием монополярной коагуляции. Потому что даже визуально вы не определите границы термического поражения. И действительно, были такие случаи. Великолепно лапароскопическим хирургом накладывались швы на дефекты мочевого пузыря, и - формируется свищ.

Пушкарь: Еще один вопрос, совсем другого порядка. Вот мы на цикле по тазовой хирургии у профессора Александра Анатольевича Попова читаем лекцию по цистоскопии нашим коллегам гинекологам. Но до гинекологической операции мы не оцениваем мочевой пузырь. Возьмем больную недержанием мочи - мы же полностью оцениваем ее гинекологический статус. (После паузы) Поэтому я считаю, что если мы говорим про оперирующих гинекологов, должны быть оценены и функции мочевого пузыря, его конфигурация, емкость, и должна выполняться цистоскопия до операции.

Лоран: Вопрос неоднозначный.

Касян: Если говорить как есть, то гинекологи зачастую делают ее гистероскопом и считают, что это цистоскопия. И делают плохо, поэтому лучше уж не делать. В гистероскопе другая оптика и другая система подачи воды - отсюда и другая визуализация.

Лоран: В американских клинических рекомендациях для гинекологов в свое время в качестве предоперационного алгоритма обследования была зафиксирована экскреторная урография, чтобы перед плановой операцией оценить состояние мочевыводящей системы. Не исчерпывающая информация, но позволяющая хоть как-то определить аномалии, расположение мочеточников или почек. Аномалии мочевой системы занимают первое место среди всех отклонений от нормы в человеческом организме, так что стремление американских коллег хоть как-то себя обезопасить перед операционным вмешательством вполне понятно. Что касается цистоскопии, все было бы правильно, если бы не было опасности колоссального госпитализма в связи с инфицированием нижних мочевых путей, ранее не инфицированных.

Пушкарь: При цистоскопии? Да вы что? Это странно.

Лоран: Сколько угодно. Есть статистика, не совсем относящаяся к теме, но свидетельствующая, что ятрогенные стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин превысили в процентном соотношении стриктуры посттравматические.

Пушкарь: У мужчин?

Лоран: Да.

Пушкарь: Конечно, есть такая статистика. У мужчин.

Лоран: Любое инвазивное вмешательство таит в себе опасности. Если можно этого избежать и сделать другими способами, то же полипозиционное ультразвуковое исследование с естественным наполнением мочевого пузыря, с учетом клиники, если у пациентов никогда не было проблем с мочеиспусканием. Если же были рецидивирующие циститы, травмы таза с установкой катетера на длительное время, тогда да, эта категория в группе риска. Но если это молодая здоровая женщина, у которой никогда не было нарушений мочеиспускания, и при ультразвуковом исследовании пузырь имеет нормальную конфигурацию, емкость и никаких включений в нем нет, то этим можно ограничиться.

Касян: Есть еще момент с цистоскопией, выполняемой гинекологами. (Пушкарю) Помните пациентку, у которой была петля в мочеиспускательном канале и которой гинекологи делали цистоскопию и ничего не видели? Прошли над петлей, посмотрели пузырь - все было идеально, а петля оказалась в канале. То есть цистоскопия сделана недолжным образом, плохим инструментом, а галочка-то стоит. Я этот кейс показывал европейским ординаторам и спрашивал - стали бы они повторять цистоскопию, сделанную гинекологом? Все ответили - да, если симптомы не выявлены. То есть - интересно - нет доверия к гинекологам и у европейских урологов тоже.

Лоран: И тогда уж надо делать уретроцистоскопию.

Пушкарь: Очень хорошо вы все подметили. Я, честно говоря, не придал этому значения - технике цистоскопии, для меня это понятно, инструментарию (Касян и Лоран параллельно начинают перекидываться названиями и моделями оборудования) и тому, что это может быть просто неполноценное исследование, которое ничего не найдет.

ТРАВМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Травма мочевого пузыря при передней кольпорафии

Вероятность повреждения мочевых путей при проведении передней коль-порафии с пликацией пубоцервикальной фасции по Келли (Kelly), выполняемой при наличии центрального дефекта тазовой фасции, варьирует в зависимости от вида влагалищной операции в пределах 0-19,5 на 1000 операций. Несмотря на то, что данные осложнения относительно редки, последствия нераспознанной травмы могут значительно усугубить течение послеоперационного периода с необходимостью выполнения повторной операции.

Ранение мочевого пузыря во время проведения передней кольпорафии - редкое явление, которое более характерно для выполнения сочетанных симультанных влагалищных вмешательств. Ранняя диагностика ранения мочевого пузыря вследствие реконструкции переднего отдела тазового дна является важным моментом в отношении уменьшения постоперационной морбидности и вероятности формирования мочеполового свища в дальнейшем. Ранение, как правило, связано с отделением мочевого пузыря от стенки влагалища. Для предотвращения ранения мочевого пузыря рекомендовано применять так называемую гидропрепаровку тканей - введение изотонического раствора натрия хлорида по ходу разреза. Это позволяет создать некий безопасный хирургический слой для выделения мочевого пузыря.

В случае интраоперационной диагностики травмы мочевого пузыря повреждение должно быть ушито двухслойным швом из рассасывающегося материала. В случае планирования передней пластики с использованием синтетического протеза после ушивания дефекта мочевого пузыря возможно несколько вариантов: как установка имплантата, так и завершение операции только в объеме традиционной передней кольпорафии. При незамеченной интраоперационно травме мочевого пузыря в зависимости от сроков и объема повреждения возможно проведение продолжительного дренирования мочевого пузыря катетером Фолея в течение 4-6 нед. Однако необходимо помнить, что данная категория пациенток находится в группе риска развития пузырно-влагалищных свищей, что может в дальнейшем потребовать выполнения фистулопластики.

Выполнение интраоперационной цистоскопии при подозрении на травму мочевого пузыря в значительной степени увеличивает шанс ранней диагностики и своевременного лечения. Это было показано в исследовании C.H. Kwon и соавт., а именно при выполнении интраоперационной цистоскопии повреждение мочевого пузыря было диагностировано в 95% случаев по сравнению с 43% случаев без цистоскопии. При замеченной интраоперационной травме мочевого пузыря последний ушивается в два слоя отдельными узловыми швами (рис. 3-1). Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером продолжается от 7 до 10 дней.

Травма мочевого пузыря при гистерэктомии влагалищным доступом

Большинство травм мочевого пузыря во время выполнения гистерэктомии влагалищным доступом возникает в определенной области дна мочевого пузыря, в то время как при лапаротомии - на передней стенке мочевого пузыря. В данном случае ранение мочевого пузыря может быть восстановлено двух-или трехрядным швом. Контроль надежности шва мочевого пузыря может быть осуществлен с помощью ретроградного заполнения мочевого пузыря изотоническим раствором натрия хлорида. Дренирование мочевого пузыря катетером Фолея обычно проводят в течение 7-14 дней. После устранения повреждения органа операция в объеме влагалищной гистерэктомии (возможно, с передней кольпорафией) может быть завершена.

ТРАВМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЯХ

Согласно данным исследований, ятрогенное повреждение мочевого пузыря возникает в 4% случаев при выполнении кольпосуспензии лапароскопическим доступом и в 2% случаев при сакрокольпопексии.

Пациенток с травмой мочевого пузыря при проколе иглой Вереша и другими мелкими ранениями успешно можно вести консервативно путем продолжительного дренирования мочевого пузыря 7-14 дней под контролем цистографии. Большие повреждения мочевого пузыря (от троакара 5-10 мм в диаметре или в результате хирургической диссекции) часто требуют наложения двухрядного шва (либо лапароскопически, либо с конверсией в открытую операцию), после чего должна быть выполнена цистоскопия для контроля целостности мочевого пузыря и области выхода мочеточников. У пациенток с лучевой терапией области таза в анамнезе восстановление повреждения мочевого пузыря должно быть проведено с использованием сальника или лоскута брюшины для предотвращения возможного образования свищей. Повреждение мочевого пузыря, вызванное лазером или электрокаутеризацией, может возникать во время лапароскопической гистерэктомии, аднексэктомии, диагностической лапароскопии и хирургии эндометриоза, должно быть тщательно оценено и, как правило, требует дренирования катетером в течение 5-10 дней.

В случае одномоментной коррекции недержания мочи важно не допускать переполнения мочевого пузыря. Некоторые хирурги полагают, что послеоперационная цистоскопия крайне важна для минимизации осложнений со стороны нижних мочевых путей после операций на тазовом дне у женщин, так как есть возможность ушивания ятрогенного ранения мочевого пузыря с предотвращением тем самым развития пузырно-влагалищного свища.

ТРАВМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ АКУШЕРСКИХ МАНИПУЛЯЦИЯХ

При длительных или сложных родах с использованием акушерских щипцов постоянное давление головки плода на область лобка матери может приводить к развитию ишемии и некроза мочевого пузыря. Травма мочевого пузыря во время операции кесарева сечения отмечается у 0,3% женщин. Наличие кесарева сечения в анамнезе с возникновением спаек в малом тазу является фактором риска для развития данного осложнения в связи с изменением нормальной топографической анатомии спаечным процессом. Нераспознанная травма мочевого пузыря также может приводить к формированию фистул и других осложнений.

ОШИБКИ, ПРИВОДЯЩИЕ К ТРАВМАМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Во время проведения как гинекологических, так и акушерских операций травма мочевого пузыря происходит, главным образом, в результате тупой диссекции тканей в неправильно выбранной плоскости между дном мочевого пузыря и шеечной фасцией. При недостаточной гидропрепаровке зоны разреза (введения изотонического раствора натрия хлорида для создания хирургического слоя) возможно травмирование мочевого пузыря при влагалищном доступе. Введение чрезмерно большого количества изотонического раствора натрия хлорида в ткани затрудняет их идентификацию и также может способствовать травматизации мочевого пузыря.

При лапароскопическом доступе слепое введение иглы Вереша, установка троакаров по срединной линии и в нижних отделах брюшной полости при переполненном мочевом пузыре часто приводят к ранению мочевого пузыря. Для профилактики травмы мочевого пузыря является важным его дренирование катетером Фолея в начале операции. Положение мочевого пузыря следует оценивать при первоначальном осмотре с помощью лапароскопа. Простое подтягивание катетера Фолея с раздутым баллоном позволяет получить общие представления о топографии мочевого пузыря при лапароскопии. Все дополнительные троакары должны устанавливаться при непосредственной визуализацией хирургом.

Выраженный спаечный процесс, эндометриоз, наличие полного мочевого пузыря, нарушение топографической анатомии вследствие предыдущих операций в тазовой области являются факторами риска для развития описываемого осложнения.

ОСТРАЯ ТРАВМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Появление примеси крови в моче может быть признаком травмы мочевого пузыря. Выполнение цистоскопии часто помогает подтвердить травму и определить местоположение раны мочевого пузыря. Если есть подозрение на сопутствующую травму мочеточника, следует ввести внутривенно раствор метилтиониния хлорида (Метиленового синего*) или индигокармина, который поступит в мочевой пузырь через устья мочеточников при условии сохранения их целостности.

При лапароскопическом/лапаротомном доступе обнаружение газа либо примеси крови в мочеприемнике указывает на возможное наличие травмы мочевого пузыря. Другим признаком ранения является истечение мочи/ жидкости в брюшную полость со стороны места введения дополнительного троакара или наличие свободной жидкости в брюшной полости/малом тазу. Тщательная ревизия (лапароскопическая) мочевого пузыря, наполненного до 300 мл, и цистоскопия позволяют исключить травму данного органа. Мочевой пузырь должен быть заполнен солевым раствором цвета метилтиониния хлорида (Метиленового синего*). Появление жидкости/красителя в брюшной полости подтверждает диагноз. При отсутствии истечения жидкости и подозрении на забрюшинное ранение мочевого пузыря следует провести цисто-грамму. Интраперитонеальные травмы требуют хирургического закрытия и дренирования, тогда как экстраперитонеальные можно успешно лечить консервативно с помощью продолжительного дренирования мочевого пузыря катетером Фолея.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ СИНТЕТИЧЕСКИМИ ПЕТЛЯМИ И СЕТЧАТЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Повреждение мочевого пузыря при проведении троакаров для установки сетчатых протезов - это редкое, но грозное осложнение. Как правило, травма мочевого пузыря происходит при проведении передних рукавов сетчатого протеза через запирательные отверстия. Типичной ошибкой является выполнение операции на неопорожненном мочевом пузыре. Весьма часто признаком травмы мочевого пузыря является выделение мочи по ходу внедрения синтетического протеза (рис. 3-2). В таких ситуациях необходимо удаление сетчатого протеза. Учитывая то, что травма мочевого пузыря бывает следствием перфорации, а не разреза, то достаточно ушивание раны пузыря Z-образным швом. Имплантация сетчатого протеза в таком случае нежелательна. Рекомендуется закончить операцию пластикой передней стенки влагалища собственными тканями. Рандомизированные контролируемые исследования, посвященные сравнению частоты возникновения травм мочевого пузыря при применении синтетических имплантатов и традиционной передней кольпорафии, выявили большее число осложнений при последующей имплантации синтетических протезов у пациенток с интраоперацион-ной травмой мочевого пузыря.

* - торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтической субстанции.

В случаях, когда травмирование мочевого пузыря остается незамеченным, а имплантация сетчатого протеза все же происходит, возможно развитие пузырно-влагалищного свища с одновременным наличием синтетического протеза в мочевом пузыре (рис. 3-3, 3-4).

Техники ушивания мочевого пузыря при острой травме

Большинство повреждений мочевого пузыря подлежат восстановлению в относительно кратчайшие сроки наложением двухрядного рассасывающегося шва. Иногда края раны необходимо обработать перед ушиванием. Основным условием ушивания травмы мочевого пузыря является контролирование устьев мочеточников во избежание попадания последних в швы.

Для травм передней стенки, дна и задней стенки мочевого пузыря вдали от устьев мочеточников слизистая оболочка пузыря ушивается непрерывно или узловыми швами, используя 3-0 викрил, с последующим наложением второго ряда швов 2-0 викрилом. Мочевой пузырь может быть наполнен 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида для контроля водонепроницаемости швов. Третий ряд швов восстанавливает брюшину в случае трансабдоминального доступа. При лапароскопической операции ушивание непрерывным швом выполняется с использованием 2-0 викрила. Затем дополнительный слой может быть выполнен с использованием 2-0 викрила. Применение для ушивания мочевого пузыря рассасывающихся нитей с насечками существенно ускоряет процесс восстановления травмированной стенки. Ушивание мочевого пузыря нерассасывающимися материалами категорически не рекомендуется.

Хирург должен всегда помнить о возможности сочетанного повреждения мочеточника. В случае сомнений в отношении целостности мочеточника при травме мочевого пузыря следует катетеризировать устья мочеточников до закрытия раны мочевого пузыря. Это часто облегчает идентификацию мочеточников.

Повреждения мочевого пузыря в ходе выполнения кесарева сечения локализуются по задней стенке органа и часто вблизи передней стенки влагалища. Подобные травмы представляют сложную задачу для ушивания из-за труднодоступной локализации и повышенного риска возникновения послеоперационных пузырно-влагалищных свищей (рис. 3-5). Для профилактики развития данного осложнения целесообразно переместить и расположить часть сальника между мочевым пузырем и стенкой влагалища.

Особенности дренирования мочевого пузыря

Все повреждения мочевого пузыря должны быть дренированы мочевым катетером либо через открытую/закрытую дренажную систему в ретциевом пространстве. Извлечение дренажа малого таза при отсутствии выделений из него обычно производится через 48-72 ч после операции. Дренирование уретральным катетером Фолея рекомендуется в течение 10-14 дней. Перед удалением катетера иногда выполняется цистограмма для контроля целостности мочевого пузыря и исключения мочевых затеков. Цистостомические дренажи не применяются для отведения мочи у женщин, за исключением случаев, когда проведение уретрального катетера невозможно.

ДИАГНОСТИКА ТРАВМЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Нераспознанная травма мочевого пузыря обычно клинически проявляется в раннем послеоперационном периоде. Снижение выхода мочи, отсутствие или дефектная экскреция мочи, наличие крови в моче и вздутие живота свидетельствуют о том, что травма мочевого пузыря была пропущена. Наличие симптомов раздражения брюшины в течение более 12 ч после операции также указывает на возможную недиагностированную травму мочевого пузыря.

Отсроченная диагностика повреждения мочевого пузыря проводится путем цистографии с дренажем, что позволит хирургу оценить локализацию травмы мочевого пузыря - внутри и/или вне брюшной полости. Тактика ведения данной категории пациентов индивидуальна и зависит от общего состояния пациентки.

ХАРАКТЕРНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ТРАВМЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Пациент с травмой мочевого пузыря, не диагностированной интраопе-рационно, жалуется на боль над лобком, вздутие живота и неспособность к мочеиспусканию; признаки ранения мочевого пузыря также могут включать лихорадку, гематурию, гиповолемический шок (вследствие кровотечения), а в случае внутрибрюшинного разрыва - симптомы раздражения брюшины. Недиагностированные интраоперационные повреждения мочевого пузыря обычно становятся очевидными через несколько недель после операции. У пациентов с наличием в анамнезе лучевой терапии области малого таза могут возникать свищи в промежутке от нескольких месяцев до года после выполнения гистерэктомии. Типичными проявлениями недиагностированной травмы мочевого пузыря являются различные формы мочеполовых фистул.

ОТСРОЧЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Внутрибрюшинные травмы мочевого пузыря приводят к формированию мочевых затеков в брюшную полость и мочевому перитониту. В отличие от бактериального перитонита, мочевые перитониты имеют более сглаженную клиническую картину. Внутрибрюшинные травмы требуют немедленного хирургического закрытия и дренирования, тогда как экстраперитонеальные можно успешно лечить консервативно с помощью продолжительного дренирования мочевого пузыря. В зависимости от предполагаемого размера дефекта мочевой пузырь следует дренировать в течение 10-14 дней, а затем оценивать для лечения с помощью цистограммы. Приблизительно 85% подобных травм заживают в течение 7-10 дней, после чего катетер может быть удален и предложена попытка к самостоятельному мочеиспусканию. В целом почти все вне-брюшинные повреждения мочевого пузыря заживают в течение 3 нед. Однако, если хирургическое вмешательство проводится по другим показаниям, внебрюшинные травмы мочевого пузыря могут быть устранены хирургическим путем в тот же момент при условии стабильного состояния пациента. В некоторых случаях применяется трансвезикальная методика ушивания дефекта мочевого пузыря (рис. 3-6). При забрюшинном доступе обнажается и вскрывается передняя стенка мочевого пузыря. Влагалище ушивается отдельными рассасывающимися швами. Вслед за этим ушивается дефект мочевого пузыря. Особое внимание следует обращать на расположение устьев мочеточников по отношению к дефекту мочевого пузыря. При близком расположении устьев мочеточников следует дренировать последние мочеточниковыми катетерами на время операции. Если же устья располагаются по краю дефекта, то дренирование выполняется J-J мочеточниковыми стентами.

Рекомендуемая литература

ДИАЛОГ ЭКСПЕРТОВ

Пушкарь: Травмы уретры у женщин - по этой теме отдельная книга нужна? Это же ведь самая страшная травма.

Лоран: Да. (Озадаченно, спустя час беседы) А ничего, что я дымлю?

Касян и Пушкарь: Ну конечно, ничего.

Пушкарь: Мне кажется принципиально важным разделить тему на две - травма, связанная с имплантацией синтетических материалов, и обычная травма во время влагалищной операции.

Если мы имеем инородное тело, синтетический протез, это не поддается никаким клиническим рекомендациям. Геворг, назови, пожалуйста, Олегу Борисовичу цифру, с которой выступал Шломо Раз на последнем конгрессе.

Касян: Шломо Раз удалил полторы тысячи петель и сеток.

Лоран: Ох, кто же так наставил? Считают, что это легкая операция, но она не такая простая и должна выполняться опытными руками. Это в США?

Касян: Это в одной клинике только, в Калифорнии!

Лоран: Да, здорово. Бедный Шломо. Но у нас такой статистики нет.

Пушкарь: У нас нет такого количества операций. Мы к чему это говорим? Любой специалист, который планирует операцию по удалению дивертикула или парауретральной кисты, должен быть готов на реконструкцию уретры. Правильно ведь? Значит, он должен владеть реконструкцией уретры. Значит, он должен владеть, например, лоскутом Марциуса.

Лоран: Ну, если вся уретра…​

Пушкарь: Ну а если?! Так ведь получается?

Лоран: Но только так редко получается.

Пушкарь: Естественно! Значит, мы можем сказать, что парауретральные кисты - это удел специализированных стационаров? Это ведь так!

Лоран: Можем. Более того, когда удаляется парауретральная киста или тем более дивертикул уретры, в большинстве случаев вскрывается просвет мочеиспускательного канала, задняя стенка, иначе остается основание кисты, которая рецидивирует, вызывает тяжелый уретральный синдром. Поэтому хирург, который оперирует больных по поводу парауретральных образований, должен уметь ликвидировать дефект задней стенки уретры по крайней мере. А если это тотальная деструкция уретры, которая наступила в плановой ситуации, тогда реконструктивную операцию должен выполнять высококвалифицированный специалист, который владеет всеми методиками реконструкции. У меня три патента на разные способы реконструкции мочеиспускательного канала, но я к этому шел практически всю жизнь. Поэтому нужно указать, что пациенты, которые пострадали от имплантации синтетических петель, - это отдельная группа. А есть больные, у которых травма задней стенки уретры, и дефект достаточно легко устранить. Если тотальная деструкция, то это прерогатива высокоэкспертных клиник.

Пушкарь: Вот врач собирается выполнять эту операцию. Но никто же не может предугадать, будет это маленькая или большая травма уретры. То есть можем ли мы сказать, что все кисты и дивертикулы должны оперироваться в специализированном стационаре?

Лоран: Можем, это и будет вывод этой главы.

Пушкарь: Мне кажется это принципиально важным. Те дивертикулы уретры и парауретральные кисты, которые мы удаляли, чтобы сделать реконструкцию уретры такую, какой она должна быть, - кто это будет делать, если мы берем обычное урологическое отделение?

Лоран: А там и не должны этого делать. Были попытки, я это видел, когда пытались что-то ушить, но это только сильно осложняло последующую реконструкцию, голову приходилось ломать.

Пушкарь: Тогда вопрос другой. Вы всю жизнь разрабатывали систему оценки масштаба деструкции уретры, классификацию деструкции уретры и различные методики реконструкции уретры. Сегодня эти операции вы выполняете так же часто?

Лоран: К счастью, нет. Потому что гинекологи, тоже к счастью, стали передавать таких женщин урологам, этим вопросом занимающимся. Приведу пример, напрямую опять не связанный с нашим разговором. В советское время министром здравоохранения в Украине стал уролог, и своим приказом он запретил нефрэктомии на уровне участковых и районных больниц. И за первый год с момента появления этого приказа количество нефрэктомий снизилось вдвое. Так и здесь: заниматься реконструкцией мочеиспускательного канала, удалением кист и дивертикулов должны специалисты в экспертных учреждениях, которые владеют всеми методиками. Точка.

Пушкарь: Да, это главный вывод. Потому что сейчас мы видим большое количество конгрессов, на которых люди делятся каким-то опытом реконструкции женской или мужской уретры, но это совершенное безумие.

Лоран: Это у нас раньше называлось «метод районного хирурга». Как говорил Юрий Антонович Пытель, больному нужно выполнить не ту операцию, которой владеет хирург, а ту, которая нужна пациенту. Не стоит заниматься экспериментами.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Повреждения мочеиспускательного канала по своей частоте несколько уступают травме мочевого пузыря, но в прогностическом отношении являются более серьезными. Среди многих причин, приводящих к частичному или полному разрушению, следует назвать аномалии развития уретры (аплазия, гипо- и эписпадия), воспалительные процессы (сифилис, туберкулез, дифтерия, субуретральные постгонорейные абсцессы и т.п.), а также повреждения в результате автодорожной или бытовой травмы. Ведущее значение в этиологии повреждений мочеиспускательного канала принадлежит травме в результате различных гинекологических операций и акушерских пособий, а также при патологических родах. Длительное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером у пациенток, страдающих нейро-генными расстройствами опорожнения мочевого пузыря, тоже может приводить к деструкциям уретры (рис. 4-1).

Этиологические факторы, приводящие к повреждениям мочеиспускательного канала, можно разделить на несколько основных видов.

Ошибки, которые приводят к травме уретры, могут быть связаны с плохим знанием анатомии уретры и окружающих ее тканей, с грубой диссекцией во время хирургических манипуляций, а также плохой предоперационной диагностикой различной ее патологии. Нужно помнить, что при выполнении вагинальной хирургии с диссекцией тканей вблизи уретры необходимо установить уретральный катетер Фолея или любой другой, вплоть до ригидного, для обеспечения пальпации всей длины уретры. При имплантации позади-лонных вариантов синтетических слингов с помощью жесткого направителя (например, бужа Гигара) можно выполнить прием с отклонением уретры и мочевого пузыря в противоположную от проведения троакара сторону и тем самым предотвратить ее повреждение.

ТРАВМЫ УРЕТРЫ ПРИ ВЛАГАЛИЩНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

Повреждения мочеиспускательного канала, возникающие при выполнении влагалищных операций, нередко зависят от действий хирурга. Манипулируя близко к уретре, повреждают парауретральные структуры либо «обнажают» уретру, нарушая ее кровоснабжение. Основная причина повреждения уретры в ходе влагалищных операций - это недостаточный гемостаз, способствующий формированию гематом между задней стенкой мочеиспускательного канала, с одной стороны, и влагалищной стенкой - с другой. Небольшие гематомы самостоятельно рассасываются или организуются и не приводят к осложнениям. Более обширные гематомы могут инфицироваться, особенно при сопутствующих воспалительных процессах в парауретральных железах, формируются абсцессы между влагалищной стенкой и частично обнаженной уретрой, приводящие к некрозу тканей в этой области. При кольпорафии повреждения уретры возникают, когда, казалось бы, никаких дефектов в хирургической технике не было. Особенно часто подобные осложнения наблюдаются при повторных оперативных вмешательствах. Объяснить повреждения мочеиспускательного канала в данной ситуации можно следующим образом. После повторных операций, выполняемых трансвагинальным доступом, уменьшается толщина уретровлагалищной перегородки, которая в норме составляет приблизительно 10-12 мм, дистальная (нижняя) фасция урогенитальной диафрагмы, как правило, отсутствует. Если передняя влагалищная стенка (свод) укорочен, то при наложении сближающих швов на истонченный мышечный слой уретры можно ожидать некроза и перфорации уретральной стенки чаще, чем при наложении подобных швов на основание мочевого пузыря. Несомненно, способствуют травме уретральной стенки локальная инфекция, близко наложенные по отношению к уретре и туго затянутые швы на парауретральных и паравагинальных тканях, гематомы между швами, неоправданно широкое иссечение тканей при тонкой влагалищной перегородке с нарушением ее кровоснабжения.

ТРАВМЫ УРЕТРЫ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

В акушерской практике повреждения уретры возникают в результате патологических родов, чаще в первом периоде родов, когда шейка матки еще закрыта, мочевой пузырь растянут, приподнят и прижат головкой плода к лобковым костям. Мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, его шейка и область пузырного треугольника, а иногда и тазовые отделы мочеточников оказываются под воздействием длительного давления головки плода, ведущим к некрозу тканей этой зоны. Особенно усугубляется эта ситуация при диспропорции головки плода и родовых путей, когда отсутствует своевременное, правильное родовспоможение и возникшие в период изгнания плода разрывы влагалища и промежности приводят к формированию обширных рубцовых сращений, которые фиксируют остатки поврежденных тканей мочевого пузыря и мочеиспускательного канала к симфизу и лонным костям.

Образование некротических послеродовых свищей мочеиспускательного канала зависит от ряда факторов:

Одним из достоверных признаков «некроза от давления» при длительной задержке предлежащей части плода в плоскости таза, приводящего к обширному повреждению уретры, является так называемый аннулярный некроз уретры (necrosis annularis urethrae).

Повреждения уретры при наложении акушерских щипцов в настоящее время наблюдаются нечасто в связи со значительными успехами родовспоможения в нашей стране. Формирование свищей уретры следует рассматривать не как нарушение целостности родового канала ложками щипцов, а как результат длительного давления головки плода на ткани родового канала.

Вместе с тем нарушение техники наложения акушерских щипцов, особенно форсированное и повторное их применение, может привести к повреждению мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря.

Во многих случаях повреждения уретры в результате родовой травмы возникают после применения плодоразрушающих операций (перфорации головки плода) в основном на мертвом плоде. Реже подобные осложнения наблюдаются при катетеризации мочевого пузыря в родах, когда последняя выполняется металлическим катетером и затруднена из-за сдавления уретры предлежащей головкой плода. Целостность мочеиспускательного канала может быть нарушена костями черепа перфорированной головки плода.

Казуистическими являются случаи обширной травмы уретры и шейки мочевого пузыря после применения вакуум-экстракции плода.

Необходимо подчеркнуть, что в установлении этиологических факторов повреждений уретры в акушерской практике встречаются определенные затруднения, так как больные поступают на лечение в специализированные стационары с уже сформированными свищами, а сведения, которые можно почерпнуть из выписок историй болезни и протоколов родов, как правило, весьма скудны и не дают ясного представления об обстоятельствах, при которых произошло повреждение мочеиспускательного канала.

ТРАВМА УРЕТРЫ ПРИ ИССЕЧЕНИИ ПАРАУРЕТРАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

Согласно номенклатуре, определение дивертикула звучит как «карман или мешок, возникающий из всех слоев стенки полого органа или развивающийся как грыжевое выпячивание слизистой оболочки через дефект мышечного слоя». Поскольку этиология дивертикулов уретры до конца не известна, неясно, является ли данное состояние результатом грыжевого выпячивания слизистой уретры или возникает в связи с другими патологическими состояниями.

Большинство дивертикулов уретры считаются вторичными образованиями, возникающими из расширенных парауретральных протоков или желез, и являются, по сути, парауретральными кистами. В данной главе будут равнозначно использоваться оба термина: дивертикулы уретры и парауретральные кисты. Мы считаем, что все парауретральные объемные образования могут иметь сообщение с уретрой - облитерированное или функционирующее. Такой подход предполагает, например, готовность к реконструкции уретры при удалении кисты.

Оперативное вмешательство - главный путь лечения дивертикулов уретры. Выбор хирургического пособия зависит в основном от места локализации дивертикула.

Трудности при удалении дивертикула возникают ввиду различных причин. Дифференцировка тканей может быть сильно нарушена из-за хронического или острого воспалительного процесса в дивертикуле и окружающих его тканях. Кровотечение может ухудшить видимость операционного поля. При повреждении стенки дивертикула дивертикулярный мешок спадается, что серьезно затрудняет диссекцию и выделение дивертикула. Рыхлое строение стенки дивертикула также осложняет его выделение. Неожиданные интраоперационные находки, такие как множественные или комплексные дивертикулы, могут осложнить и удлинить любую операцию.

Учитывая вышеизложенное, повреждения уретры во время дивертикул-/ кистэктомии носят, как правило, прогнозируемый характер и редко остаются незамеченными. При иссечении соустья дивертикула с уретрой дефект стенки последней определяется как линейный (продольный). В более сложных случаях, таких, например, как при выделении и иссечении сложных периферических или дорсальных дивертикулов, может потребоваться разделение (пересечение) уретры с последующей первичной уретропластикой.

Во всех остальных случаях травма уретры при хирургическом лечении данной патологии будет носить ятрогенный характер и зависеть от техники выделения тканей и использования соответствующего хирургического инструментария, конечно же, помноженных на опыт оперирующего хирурга.

При иссечении парауретральных, паравагинальных кист, дивертикулов уретры и фибром влагалища оперирующий хирург нередко вступает в коллизию с задней стенкой мочеиспускательного канала, особенно в области уретровезикального сегмента, так как слой рыхлой жировой клетчатки, который находится между влагалищем и мочевым пузырем, очень скуден у шейки последнего, а в области уретры практически отсутствует, и создается впечатление, что уретра включена в стенку влагалища. Кроме того, парауретральные и паравагинальные кисты и фибромы влагалища часто исходят от основания уретры (шейки мочевого пузыря), смещая наружное отверстие уретры вверх и латерально либо охватывая его в виде подковы. Как правило, парауретраль-ные кисты и дивертикулы инфицированы, могут абсцедировать, спонтанно вскрываться во влагалище, приводя к выраженному перифокальному воспалительному процессу в зоне их локализации, что затрудняет мобилизацию тканей и может привести к повреждению задней или боковых стенок мочеиспускательного канала (рис. 4-2).

ПОВРЕЖДЕНИЯ УРЕТРЫ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СЛИНГОВЫХ ОПЕРАЦИЙ

В последнее десятилетие в этиологии повреждений мочеиспускательного канала определенное значение приобрели различные оперативные пособия, направленные на коррекцию недержания мочи при напряжении. Более широкое использование так называемых петлевых (слинговых) операций, выполнение которых требует безукоризненной хирургической техники, особенно при повторных вмешательствах, привело к росту указанных осложнений. Повреждения уретры при подобных операциях возникают, когда при выделении ее из множества рубцов повреждается задняя стенка либо возникают тяжелые нарушения трофики тканей в зоне уретровезикального сегмента при проведении шелковых или синтетических лигатур, а в последние годы ауто-и гетеротрансплантатов. К наиболее серьезным, но редким осложнениям относится перфорация уретры во время проведения лигатур либо при повторных катетеризациях мочевого пузыря в случаях ишурии после выполнения пластических операций.

Риск травмы уретры во время слинговых операций при недержании мочи сильно вариабелен в зависимости от выполняемой процедуры и используемого подхода. Риск травматизма повышают рубцы и нарушения нормального анатомического строения в результате предшествующих хирургических вмешательств.

Различают следующие виды повреждения уретры во время петлевых (слинговых) операций.

Разрывы уретры возникают, как правило, при субуретральной диссекции передней стенки влагалища, во время подготовки площадки под уретрой для будущего слинга, особенно когда имеется истончение тканей и фиброз после предшествующей хирургии. Перфорации уретры происходят при проведении троакара для установки синтетической петли и встречаются примерно в 0,88% случаев при позадилонном варианте размещения слинга и в 1,09% - при трансобтураторном.

Факторы, которые, как считается, способствуют эрозии уретры, включают компромиссное кровоснабжение уретры (то есть предшествующую лучевую терапию или дефицит эстрогенов), чрезмерное натяжение слинга, обширное рассечение слишком близко к уретре с последующей уретральной деваскуляцией, ятрогенную уретральную травму (во время введения устройства) и травматическую катетеризацию/дилатацию. Кроме того, скручивание или прокатка ленты, а также непосредственно высокая жесткость материала, из которого изготовлена синтетическая лента, могут создавать так называемую зону повышенной локальной субуретральной компрессии, которая приводит к некрозу и эрозии под давлением через уретру.

СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ У ЖЕНЩИН

Особое место среди повреждений мочеиспускательного канала занимают стриктуры. Врожденные стриктуры встречаются нечасто и обычно связаны с аномалиями развития мочевой системы. Приобретенные стриктуры возникают в результате акушерской травмы, разрыва передней стенки влагалища и уретры в период изгнания или при форсированном оперативном родоразрешении. При наличии уретровагинальных свищей встречаются стриктуры уретры проксимальнее фистулы (ближе к шейке мочевого пузыря), а иногда полная или частичная обструкция дистального отдела уретры. Нередко стриктуры мочеиспускательного канала возникают в результате прижиганий слизистой оболочки уретры концентрированными растворами. В этиологии стриктуры определенную роль играют эндоуретральные манипуляции, различные оперативные вмешательства на уретре, удаление инородных тел из нижних мочевых путей, форсированное расширение уретры и др. Все эти факторы способствуют развитию воспалительного процесса в мочеиспускательном канале, приводящего к глубоким рубцовым изменениям в самой стенке и к парауретральному фиброзу. Таким образом, основной причиной возникновения стриктур, так же как и свищей уретры, следует признать травму. Бужирование уретры наряду с меатопластикой остаются основными методами лечения меатостеноза у женщин. Важным аспектом лечения следует считать местное применение препаратов, содержащих эстрогены, для устранения атрофических изменений вульвы и влагалища.

ОСТРАЯ ТРАВМА УРЕТРЫ: ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Интраоперационная диагностика повреждений и первичное хирургическое восстановление целостности просвета уретры снижают частоту повторных хирургических вмешательств. Именно поэтому, когда невозможно исключить интраоперационное повреждение уретры, необходимо выполнять уретроцистоскопию с использованием оптики с прямым углом обзора в тех случаях влагалищной хирургии, когда имеется относительно высокий риск повреждения нижних мочевыводящих путей. И что немаловажно, необходимо учитывать собственный опыт частоты осложнений и трудности в выполнении каждого индивидуального хирургического пособия, что, в свою очередь, должно стать поводом для оперирующего врача принять решение выполнить уретроцистоскопию. Дополнительно или в качестве единственно возможного метода интраоперационной диагностики нарушения целостности уретральной трубки можно использовать катетер Траттнера или его модификации с двумя раздуваемыми баллонами с целью наполнения просвета уретры окрашенным раствором метилтиониния хлорида (Метиленового синего*) и визуального определения дефекта стенки уретры в операционной ране. Данная методика применяется крайне редко. Наиболее простой и распространенный способ выявления травмы уретры - это ее осмотр при помощи зонда или металлического уретрального катетера (рис. 4-6).

Техника реконструкции уретры при острой травме, с одной стороны, кажется простым пособием, с другой - требует определенных навыков в уретральной хирургии и понимания ее принципов. Простое повреждение уретры во время субуретральной диссекции может быть устранено главным образом как минимум двухслойным разнонаправленным ушиванием дефекта с последующим дренированием мочевого пузыря катетером Фолея в течение 7 сут. Сочетанная травма уретры с травмой треугольника мочевого пузыря может потребовать наличия дополнительных навыков хирурга. И в современном аспекте этой проблемы необходимо придерживаться одного обязательного условия, что, если диагностирована травма уретры во время размещения синтетического слинга, процедуру коррекции недержания мочи следует прекратить и ограничиться ушиванием дефекта уретры.

Недавно были описаны случаи удаления сложных дорсальных (передних) и циркулярных дивертикулов путем полного выделения и резекции уретры с немедленным восстановлением непрерывности мочеиспускательного канала. Полное выделение уретры применялось с целью выделить дорсальную стенку дивертикула, что позволяет полностью удалить дивертикул. Целостность уретры восстанавливалась наложением анастомоза конец-в-конец на уретральном катетере. В некоторых случаях для компенсации дефекта длины уретры применялся имплантат из тубуляризованной дорсальной стенки дивертикула. Кроме того, у некоторых пациенток выполнялась пластика с использованием лоскута Марциуса.

Установив характер травмы, приступают к немедленной реконструкции мочеиспускательного канала. Обычно страдает его задняя стенка. Казалось бы, ушить травмированную уретру нетрудно: достаточно освежить края раны, наложить несколько швов, и успех обеспечен. Однако отнюдь не всегда так просто удается восстановить ее целостность.

Техника операции: мочеиспускательный канал в зоне поражения отсепа-ровывают от передней стенки влагалища. В мочевой пузырь по каналу вводят катетер Фолея и баллон его наполняют 10-20 мл жидкости. Затем освежают края раны и на катетере соединяют их узловыми рассасывающимися швами (3-0 или 4-0) в один ряд, а слизистую оболочку влагалища ушивают, но линии швов не должны совпадать. Если ранение не очень обширное, тогда деривацию мочи можно осуществить с помощью уретрального катетера, который оставляют на 5-7 сут.

ДИАГНОСТИКА УРЕТРОВЛАГАЛИЩНЫХ СВИЩЕЙ

В послеоперационном периоде повреждения уретры идентифицируются, как правило, уже в виде уретровлагалищных свищей, и их обнаружение возможно при осмотре влагалища в зеркалах, а также с применением упомянутой выше методики с помощью катетера Траттнера и его модификаций. Помимо этого, у пациенток с более проксимальным повреждением уретры появляются жалобы на подтекание мочи из влагалища и наличие дизурических явлений. Уретроцистоскопия, а также лучевые методы диагностики, такой, например, как магнитно-резонансная томография с контрастированием, могут быть полезными в диагностике этих осложнений. При эрозии уретры синтетической петлей у пациенток на первый план выступают симптомы ургентного мочеиспускания, а также обструктивного мочеиспускания вплоть до задержки мочи, рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей и даже стойкого недержания мочи.

В ситуациях, связанных с ятрогенным повреждением уретры без применения синтетических материалов, возможно длительное дренирование мочевого пузыря с помощью катетера Фолея, но, к сожалению, этот метод не всегда гарантирует отсутствие формирования уретровагинальных фистул в послеоперационном периоде, что приводит к необходимости отсроченных методов реконструкции уретры, к которым относится трансвагинальная пластика свища местными тканями с использованием лоскутов собственных тканей влагалища или малых половых губ, а также с использованием жирового лоскута Марциуса (рис. 4-7, а, б).

ОСОБЕННОСТИ УШИВАНИЯ УРЕТРОВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА

Операции по ушиванию уретровлагалищных свищей выполняются только из влагалищного доступа. Из-за дефицита тканей, вызванного наличием дефекта стенки уретры, операция Симса, требующая иссечения краев свища, не используется. Мы применяем модифицированную методику Фюта.

После выполнения окаймляющего разреза широко мобилизуются ткани влагалища и мочеиспускательного канала. Края свища не иссекаются. На дефект стенки уретры в сагиттальном направлении накладываются швы из рассасывающегося шовного материала, причем диаметр нитей должен быть максимально тонким (3/0-4/0). Возникающее при ушивании некоторое укорочение уретры компенсируется за счет эластичности ее тканей и не приводит к развитию недержания мочи в послеоперационном периоде. Наложение швов в поперечном направлении не всегда возможно, поскольку это приводит к сужению просвета уретры и формированию стриктур. Широкая предварительная мобилизация тканей позволяет наложить второй ряд швов на парауретральные ткани, чтобы максимально изолировать заднюю стенку уретры от стенки влагалища и исключить образование «мертвого пространства», где может скапливаться раневое отделяемое. В этом и заключается модификация методики Фюта, используемая нами на протяжении многих лет. При таком способе ушивания свища передняя стенка влагалища не несет большой функциональной нагрузки, а закрытие его не представляет труда, так как второй ряд швов обеспечивает хорошую адаптацию подлежащих тканей.

При обширных дефектах стенки уретры (обычно при рецидивах свищей) для закрытия иногда приходится использовать различные лоскутные методики - например, лоскут Марциуса (см. рис. 4-7, в, г).

Стрессовое недержание мочи - это самое распространенное осложнение после реконструкции уретровлагалищных свищей. Недержание мочи чаще встречается также после акушерских свищей, когда задействован сфинктер-ный механизм, особенно если имеется деструкция тканей. Недержание мочи диагностируется у половины пациентов с уретровлагалищными фистулами. Обычно оно возникает при локализации свищей в проксимальном отделе уретры или деструкции шейки мочевого пузыря. Фасциальные субуретральные слинги - операции первой линии у этих пациенток. Применение синтетических материалов может быть затруднительно, а порой и опасно вследствие обширных фибротических изменений.

НЕЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ УРЕТРЫ

И в заключение данной главы несколько слов о так называемых неятроген-ных повреждениях уретры, которые входят в группу социально-бытовых травм. Частота травмы уретры при переломе костей таза, самой частой причиной которого в современном мире является дорожно-транспортная травма (более 60% случаев), составляет примерно 5-25%, из которых на долю повреждений женской уретры приходится в среднем около 2-3%. В литературе существует несколько сообщений о так называемой авульсии уретры у женщин без перелома костей таза, что встречается чрезвычайно редко. При данных вариантах травматического повреждения рекомендуется первичная пластика мочеиспускательного канала, которая считается лучшим вариантом с хорошими долгосрочными результатами. При тяжелых проксимальных повреждениях, таких как отрыв уретры, может быть выполнен первичный уретровезикальный анастомоз с надлобковым дренированием мочевого пузыря, также как опция предлагается длительное, до 4-6 нед, дренирование мочевого пузыря с помощью уретрального катетера. При дистальных формах травматического поражения уретры применяют первичную пластику с использованием тканей влагалища или малых половых губ для создания многослойного покрывающего компонента, предотвращающего появление свищей.

Рекомендуемая литература

ДИАЛОГ ЭКСПЕРТОВ

Пушкарь: Вот распознали интраоперационную травму мочеточника. Генез этой травмы нужно сегодня понимать - пересечение это, лигатура это?

Лоран: Принципиального значения не имеет.

Пушкарь: Совершенно согласен. Второе: что делать, если видишь, что мочеточник пересечен?

Лоран: А вот здесь существует алгоритм ведения таких пациентов, предложенный Американской ассоциацией хирургической травмы (AAST). В зависимости от степени и масштабов повреждения мочеточников тактика различна: либо это интраоперационная реконструкция с лучшими результатами, либо это - с оценкой состояния больной - деривация мочи. Но какая? К сожалению, пока это уретерокутанеостомия. Дренировать почку путем нефростомии не значит, что при полном пересечении мочеточника моча не будет подтекать в брюшную полость, забрюшинное пространство, формировать в последующем кожные и мочеточнико-влагалищные свищи.

Пушкарь: Как вы относитесь к клипированию мочеточника и нефростоме?

Лоран: Можно и так. Ученик Вальтера Штеккеля Кавасойа написал диссертацию, посвященную методике перевязки мочеточника при замеченной травме - чтобы он не развязался. Одну лигатуру или две наложить недостаточно. Он предложил завязывать мочеточник в узел, напоминающий морской. Это была докторская диссертация в те времена.

Пушкарь: Браво! Этого я не знал. Но сегодня клипса, которая не снимается - правомочна?

Лоран: Конечно. Если состояние пациента такое, что гемодинамика нестабильна, и нужно побыстрее завершить операцию.

Пушкарь: Но если есть возможность сделать уретероана-стомоз, это, конечно, предпочтительнее?

Лоран: Конечно, если это средняя треть. Или пересадить мочеточник в мочевой пузырь при травме его нижней трети. Если это большой дефект, то выполнить операцию Боари в экстренном порядке могут немногие хирурги. И все зависит от состояния пациента, большая операция требует времени.

Пушкарь: А если мы говорим о редкой ситуации, когда имеется надсечение мочеточника и мы можем провести стент и ушить мочеточник?

Лоран: Замечательно. Если это не требует расширения операции. Я вам приведу пример из собственной практики, которым я очень гордился. У молодой женщины был поврежден мочеточник в процессе кесарева сечения с последующей экстирпацией матки по поводу атонического кровотечения. Найти дефект мочеточника визуально невозможно, подтекает моча. Мочеточник уже в животе, разумеется, поскольку вскрыта париетальная брюшина. Чтобы установить в мочеточник катетер, стентов тогда не было, я вскрыл мочевой пузырь, провел мочеточниковый катетер, не нашел дефекта, конечно, дренировал забрюшинное пространство, экстраперитонизиро-вал мочеточник.

Пушкарь: А почему вскрыли мочевой пузырь?

Лоран: Потому что я дефекта не видел.

Пушкарь: Нет, почему не по уретре?

Лоран: А потому что это гинекологическая операционная, экстренная ситуация, не было «скандального столика» - не было катетеризационного цистоскопа! На следующий день я, страшно гордый, рассказываю об этой операции на конференции, которую проводил Дмитрий Вавильевич. Он меня послушал, потом позвал в кабинет и говорит: «Что ж ты сделал? Ты удлинил операцию на целый час пациентке, у которой нестабильная гемодинамика, достаточно массивная кровопотеря. А если бы ты ее со стола не снял?» Я спросил, что же нужно было делать. Экстраперитонизировать мочеточник и установить забрюшинный дренаж. Ну, сформировался бы свищ, но она была бы жива, и не было бы опасности для ее жизни.

Пушкарь: Очень интересно. Вот почему. Сегодня сообществом (подбирает слово) не очень воспринимаются уретерокутанеостомии.

Лоран: Ну некрасивые операции, да.

Пушкарь: Второе - сегодня все хотят тут же ликвидировать травму.

Лоран: Это правильно, если состояние позволяет.

Пушкарь: То есть мы говорим о том, что в эту операционную при этой ситуации должен быть приглашен уролог?

Лоран: Безусловно.

Касян: А если его нет?

Лоран: Тогда воспользоваться теми приемами, о которых сказал Дмитрий Юрьевич.

Касян: Зачастую получается так, что стент или катетер мочеточниковый проводится ретроградно. Дистальный дефект и край мочеточника не видны. Выходит стент, проводится дальше наверх, что-то к чему-то ушивается. Слизистая к слизистой не ушивается. И таким образом оставляются мочеточники на стенте, как будто бы заживет. Закрывается паратканями, а потом такие операции заканчиваются стенозами или перитонитом, моча идет, и это не заживает.

Лоран: Интересный вопрос. Если мочеточник остается в животе - чего никогда нельзя делать - тогда да, мочевой перитонит - абсолютное показание к релапаротомии.

Пушкарь: Минуточку, к релапаротомии и, получается, выведению мочеточника в кожу?

Лоран: Или в кожу, или если вы владеете реконструктивной хирургией мочеточника, то соответствующая операция.

Пушкарь: Минуточку, если мы имеем перитонит, мы все равно сегодня можем думать о том, чтобы пересадить мочеточник?

Лоран: Ну почему нет? Все зависит от времени диагностики мочевого перитонита. Если у гинекологов возникают сомнения, опытные врачи оставляют дренаж в брюшной полости - и если травма не замечена, то в первые же часы после операции по дренажу пойдет моча. У меня были такие случаи, я несколько раз ночью выезжал оперировать таких больных. И когда ты открываешь живот, он пока еще спокоен, там нет фибрина, нет изменений.

Пушкарь: И в этих случаях можно пересадить мочеточник?

Лоран: Можно, что я и делал. Во-первых, не нужно паратканями закрывать мочеточник, это всегда стеноз. Либо вы четко видите стенки мочеточника и накладываете тоненькие швы викрилом 5-0, либо вы ничего не делаете, экстраперитонизируете - это очень важно - и подводите к этой зоне дренаж.

Пушкарь: И подводите дренаж экстраперитонеально, забрюшинно.

Лоран: Забрюшинно. Как правило, мочеточник хорошо регенерирует, здоровый мочеточник.

Пушкарь: Еще один вопрос. Вы оперируете больных с травмами мочеточника, и сейчас это чаще операции Боари или прямой анастомоз?

Лоран: Боари.

Пушкарь: Очень важный момент. Потому что открытая операция - это Боари, робот-ассистированная - в большинстве случаев мы можем выполнить прямой анастомоз. Я ведь каждый день говорю в клинике, что раньше были только операции Боари.

Лоран: 80% операций по реконструкции тазовых отделов мочеточников в мое время были операции Боари. Потому что наиболее часто травмируется мочеточник в месте перекреста с подвздошными сосудами, а это 6 см от устья. Все, что протяженностью больше 5 см, по всем принципам пластической хирургии требует лоскутных пластик.

Пушкарь: Раз мы говорим о Боари - техника не изменилась, изменился шовный материал, больше ничего. Вы ставите стент и держите его, как обычно - 4 нед?

Лоран: Да.

Пушкарь: Катетер Фолея?

Лоран: А Фолея удаляют перед выпиской.

Пушкарь: То есть через неделю?

Лоран: Да, но рекомендуем так называемое принудительное мочеиспускание, по часам. Ничего не изменилось. К сожалению, рефлюкс-пиелонефрит после операции бывает нередко, а уретральный катетер, я уж не говорю о мужчинах, у женщин держать 4 нед, мягко говоря, нехорошо.

Пушкарь: Но о цистостомии у женщин мы не говорим никогда?

Лоран: Нет, никогда.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ятрогенная травма мочеточника - одно из наиболее серьезных осложнений операций на органах малого таза. Травма мочеточника может возникать в ходе различных хирургических и урологических операций, но чаще мочеточники повреждаются в акушерской и гинекологической практике - порядка 1% гинекологических операций осложняются травмой мочеточника, что объясняется тесными анатомо-топографическими взаимоотношениями органов малого таза. При этом наиболее часто повреждение мочеточника происходит в ходе трансабдоминальной гистерэктомии.

В литературе встречаются спорные мнения относительно частоты травмирования мочеточников в ходе лапароскопических операций - одни авторы утверждают, что частота формирования посттравматических стриктур мочеточника после операций, выполняемых открытым и лапароскопическим доступами, одинакова, в то время как другие авторы приводят данные о большей частоте формирования стриктур мочеточника после лапароскопических пособий. Однако систематический обзор 37 работ, выполненный M.R. Adelman и соавт., продемонстрировал, что в ходе лапароскопической гистерэктомии повреждение мочеточника происходит в 0,2-0,4% случаев. Авторы пришли к мнению, что, несмотря на представленные ранее данные о высокой частоте повреждения мочеточников при выполнении лапароскопических операций, лапароскопическая гистерэктомия является достаточно безопасной процедурой в отношении риска повреждения мочеточников.

Повреждение мочеточника может быть обусловлено случайной его резекцией или пересечением, непреднамеренным наложением на мочеточник лигатуры или его прошиванием вместе с рядом расположенными структурами (например, при прошивании маточной артерии), что приводит к формированию стриктуры или полной обструкции мочеточника. Кроме того, возможны образование перегиба мочеточника с вторичной его обструкцией или же ишемия стенок мочеточника вследствие воздействия электрокоагуляции и пересечения питающих мочеточник сосудов. Если травма мочеточника обусловлена его размозжением или длительным сдав-лением, сопряженным с ишемией стенок мочеточника, и не была вовремя распознана, она может вызвать хроническую обструкцию мочеточника или формирование фистул.

К группе повышенного риска развития ятрогенной травмы мочеточника относятся пациентки, ранее получавшие дистанционную лучевую терапию на органы малого таза, и пациентки с распространенным онкологическим процессом в малом тазу, нуждающиеся в экстенсивном оперативном вмешательстве. Увеличивать риск также могут: наличие беременности сроком более 12 нед; кисты яичников размерами 4 см и более; эндометриоз; воспалительные заболевания органов малого таза; наличие в анамнезе операции на органах малого таза; анатомические аномалии мочевыводящих путей.

Несмотря на частоту, меньшую, нежели частота повреждения мочевого пузыря или прямой кишки, ранение мочеточника, тем не менее, является гораздо более серьезным состоянием и часто ассоциируется с тяжелыми осложнениями, формированием мочеточниково-влагалищных свищей и потенциальным снижением почечной функции.

Патофизиологические изменения, происходящие вследствие ятрогенной травмы мочеточника, различны и зависят от многих факторов, в частности, типа повреждения и времени его верификации. Исходы повреждения мочеточника широко варьируют от спонтанного разрешения до стойкого снижения почечной функции с развитием уремии.

ТИПЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕТОЧНИКОВ

В зависимости от механизмов воздействия возникают различные повреждения мочеточников.

РИСКИ ПРИ АДНЕКСЭКТОМИИ

Повреждение мочеточника во время аднексэктомии заслуживает особого внимания и обсуждения, поскольку именно в этой ситуации мочеточник обычно травмируется. Обсудим, как избежать повреждения мочеточника, применяя ретроперитонеальный доступ.

Каждый акушер-гинеколог должен уметь быстро и безопасно входить в забрюшинное пространство. Этот хирургический навык необходим для доступа к сосудам таза с целью проведения гемостаза, а также преимуществом ретроперитонеального доступа является то, что открывается пространство для работы хирурга, свободное от адгезии и спаек. Чаще всего ретроперитонеальный доступ выполняется для достижения последней цели. Вход в забрюшинное пространство таза безопасен. После того как доступ в забрюшинное пространство (которое продолжается глубоко в тазу как параректальное пространство) был осуществлен, мочеточник визуализируется на медиальном листке широкой связки.

Если придатки плотно прилегают к медиальному листку широкой связки или брюшине, покрывающей мочеточник, мочеточник можно безопасно выделить латеральнее брюшины. После того как мочеточник мобилизован и находится вне опасности, можно безопасно провести резекцию воспаленной, рубцовой или фиброзной брюшины с вышележащими придатками матки (фаллопиева труба, яичник). В редких случаях, когда невозможно мобилизовать мочеточник из-за какой-либо патологии, хирург должен решить, оставить ли небольшую опухоль или эндометриоз на мочеточнике, рискуя получить в дальнейшем обструкцию, или резецировать сегмент мочеточника и соответственно следующим этапом выполнить пластику мочеточника.

РИСКИ ПРИ ГИСТЕРЭКТОМИИ

При выполнении операции по поводу удаления придатков матки или при выполнении гистерэктомии по Wertheim повреждение мочеточника обычно происходит на уровне тазового отдела. Обсуждая травмы мочеточника, связанные с выполнением абдоминальной гистерэктомии, основное внимание уделяется тому, где мочеточник входит в туннель под маточной артерией к маточно-крестцовым связкам, до вхождения мочеточника в мочевой пузырь (рис. 5-2). При выполнении абдоминальной гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний существует две ситуации, в которых особенно высокие риски повреждения мочеточника:

При фиброме широкой связки матки мочеточник может располагаться по передней, боковым или задней поверхности по отношению к фиброме. Наложение зажимов, разрез, шов вокруг фибромы слишком опасны из-за высоких рисков травмирования мочеточника. Предпочтительно выполнять миом-эктомию разрезом, прилегающим к матке или шейке матки. Можно сделать это без риска повреждения мочеточника, оставаясь в пределах миометрия. Кровотечение может произойти, но как только вы удалили фиброму, кровотечение легко контролируется зажимом рядом с маткой. В редких случаях, когда это невозможно воспроизвести, перед зажимом/наложением швов нужно идентифицировать мочеточник и проследить его ход.

Кровотечение из маточных сосудов или сводов влагалища должно останавливаться поверхностным сосудистым швом 3-0. Шов следует делать очень поверхностным, чтобы в него не мог попасть мочеточник, который находится очень близко, как только ткани смещаются в момент наложения швов. Это из-за широкого захвата тканей иглой мочеточник часто попадает в него. Во избежание повреждения мочеточника в прошлом применялась методика интрафасциальной гистерэктомии. В этой технике после перевязки маточных сосудов производится рассечение заднего листка широкой связки матки с помощью ножниц (при этом мочеточник смещается латеральнее). Он редко используется сегодня, потому что часто приводит к кровотечению; однако такая методика теоретически уменьшает риск повреждения дистальной части мочеточника.

Если у вас имеются опасения, что мочеточник перевязан или травмирован с одной стороны, очень легко опровергнуть эти опасения. Найдите мочеточник в пересечении с общей подвздошной артерией, с помощью иглы-«бабочки» 21-го калибра введите в просвет мочеточника, так же как через капельницу, 5-10 мл раствора метилтиониния хлорида (Метиленового синего*). Если мочеточник не поврежден, через катетер Фолея в мочеприемнике вы увидите раствор метилтиониния хлорида (Метиленового синего*). Если мочеточник ранен, синий раствор окажется в полости таза. Если мочеточник увеличивается в размере, а через катетер Фолея не поступает окрашенный раствор, мочеточник перевязан.

РИСКИ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

Травма мочеточников при выполнении кесарева сечения заслуживает особого внимания, хотя она и является относительно редкой. Расположение мочеточника является частой причиной интраоперационных консультаций с хирургами/урологами во время кесарева сечения. Кесарево сечение всегда осложняется кровотечением и искаженной анатомией. Простой способ избежать травм мочеточника - выполнить супрацервикальную гистеротомию; однако некоторые хирурги считают это неоптимальным выбором. Таким образом, в дополнение к методам, изложенным до этого момента, разрез при гистеротомии может быть расширен каудально к шейке матки (рис. 5-3). Это позволяет относительно легко поместить указательный палец в эндо-цервикальный канал и верхнюю часть влагалища, обеспечивая тактильный, а также визуальный контроль шеечно-вагинального сочленения. С помощью пальца легко определить место, куда безопасно для мочеточников можно расположить зажим на шейку матки.

РИСКИ ПРИ ВЛАГАЛИЩНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

Повреждение мочеточника во время влагалищной гистерэктомии редко встречается из-за тракции шейки матки, этот маневр отдаляет матку от мочеточника. Тем не менее, кульдопластика часто является реконструктивной частью после гистерэктомии, именно этот этап потенциально опасен в отношении травмирования мочеточников. Есть принципы, которым можно следовать, чтобы свести к минимуму вероятность травмирования мочеточника, например, пальпаторная идентификация мочеточника через влагалище (рис. 5-4). Другой метод - размещение зажима Allis во влагалище в области маточно-крестцовой связки и подтягивание вверх, чтобы сделать маточно-крестцовую связку натянутой. С помощью пальца через влагалище маточно-крестцовая связка должна пальпироваться. Этот метод позволяет идентифицировать как мочеточник, так и маточно-крестцовую связку, для того чтобы швы при кульдопластике могли быть размещены правильно и безопасно.

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС И СУСПЕНЗИЯ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

При хирургических вмешательствах позадилонным доступом наиболее часто травмируется дистальная часть мочеточников. Ранение мочеточников может случиться из-за избыточного препарирования ретциева пространства и периуретральных тканей, швов для кольпосуспензии и интраоперационных дефектов влагалища при выполнении операции Берча. Мочеточники могут быть повреждены при чрезмерной латеральной мобилизации мочевого пузыря, в результате мочеточники оказываются в операционном поле.

Есть конкретные действия, которые можно предпринять, чтобы избежать таких травм. Рассечение и вход в ретциево пространство должны осуществляться только под контролем зрения, оставаться нужно как можно ближе к лонным сочленениям. Диссекция тканей должна быть сведена к минимальному количеству, необходимому для обеспечения точного и надлежащего размещения швов. Отмеченная латеральная мобилизация мочевого пузыря от нижележащего влагалища потенциально обнажает мочеточники. Травма мочеточника во время хирургической коррекции пролапса тазовых органов встречается относительно часто. Тип повреждения мочеточника - перевязывание или, что более вероятно, перегиб. Многие хирурги, специализирующиеся на этом типе операции, рекомендуют регулярно проводить цистоскопию с внутривенным введением индигокармина во время этих операций для проверки целостности мочеточника.

Радикальная тазовая хирургия

Самый высокий риск ассоциированного повреждения мочеточника возникает при лечении онкологических заболеваний, поражающих женскую репродуктивную систему. Очень важно различать преднамеренное ранение мочеточника и непреднамеренное или случайное. Преднамеренное рассечение мочеточника или мочевого пузыря может быть неотъемлемой частью основных операций при выполнении радикальной тазовой хирургии. Такие операции, как радикальная гистерэктомия, полная или частичная тазовая лимфодиссекция и резекция фиксированной тазовой брюшины, где проходит мочеточник, могут включать этап резекции и реконструкции мочеточника. Ввиду тяжести характера гинекологических злокачественных новообразований и операций, проводимых для их лечения, возникают преднамеренные, а иногда и непреднамеренные повреждения мочеточника. Дополнительный риск для мочеточника - это предшествующая операции лучевая терапия. Очевидно, что оперирующий хирург должен не только отлично знать анатомию таза, но и иметь представления о том, как свести к минимуму вероятность возникновения травмы мочеточника.

Имеется много данных о повреждениях мочеточника во время традиционной радикальной гистерэктомии по Wertheim, до 1% случаев, зачастую в сочетании с травмой мочевого пузыря. Интересно, что, как уже отмечалось, в течение последней четверти века эти показатели были постоянными во времени для различных хирургических методик. Существует опыт проведения радикальной влагалищной трахелэктомии в качестве фертильно-щадящего лечения женщин с локализованными формами рака шейки матки. Данные литературы показывают, что частота травм мочеточника в этой ситуации примерно такая же, как при радикальной абдоминальной гистерэктомии, хотя частота травм мочевого пузыря несколько выше. В отличие от этих относительно низких показателей, повреждения мочеточника после лучевой терапии составляют до 30% (в основном это лучевые стриктуры дистальных отделов мочеточников).

Частота травм мочеточника во время простой экстрафасциальной гистерэктомии в рамках лечения рака эндометрия низка и аналогична таковой при гистерэктомии, выполняемой при незлокачественном заболевании. Травмы мочеточника в сочетании с лимфодиссекциями являются очень распространенными.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ТРАВМЫ МОЧЕТОЧНИКА

Как правило, травмы мочеточников происходят при операциях на органах таза, часто онкологических. В последнее время увеличилось число повреждений мочеточников в ходе удаления доброкачественных образований матки. Возможно, это связано с тем, что увеличилось число лапароскопических операций в целом. Факторами риска могут быть предыдущие вмешательства в тазу, инвазивные опухоли, обширный эндометриоз, хронические воспалительные процессы в тазу, а также ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда). Следует крайне внимательно отнестись к пациенткам с удвоением верхних мочевых путей, так как у них топография мочеточника может существенно отличаться от типичной (см. главу 1). Неотложные состояния в гинекологической или акушерской практике, связанные с массивными кровотечениями, тоже часто приводят к травме мочеточников.

В большинстве случаев симптомы, связанные с интраоперационной травмой мочеточника, которая была не замечена во время операции, проявляются не сразу и могут быть упущены. Признаки и симптомы, такие как односторонняя боль в животе, боль в поясничной области, необъяснимое повышение температуры, скопление жидкости в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, задержка восстановления функции кишечника, должны заставить задуматься об исследовании целостности и функции мочеточника. С лабораторной точки зрения, может быть несущественное повышение уровня креатинина в сыворотке крови (всего 0,8 мг/дл), что может быть связано с односторонней перевязкой мочеточника. В отличие от этого, другие симптомы, например подтекание мочи по дренажу, из влагалища или операционной раны, являются более специфичными.

Во всех случаях, когда пациент сообщает о водянистых (прозрачных) выделениях из влагалища после гистерэктомии, необходимо заподозрить повреждение мочевыводящих путей. Мочеточниковый свищ можно заподозрить, если происходит утечка мочи из влагалища; однако это может быть также ранение мочевого пузыря или уретральный свищ в зависимости от типа хирургического вмешательства. Некоторые простые тесты могут дифференцировать свищ мочеточника от свища мочевого пузыря. Мочевой пузырь наполняют объемом до 200 мл с растворенным предварительно метилтиониния хлоридом (Метиленовым синим*). Если голубая жидкость выходит из влагалища, это говорит о повреждении мочевого пузыря. Если водянистые выделения не окрашены, вводят 5 см³ индигокармина внутривенно. Если в течение 5-10 мин жидкость посинеет, это говорит о свище мочеточника. Если ни одна из этих диагностических процедур не приводит к окрашиванию дренажной жидкости, проверьте уровень креатинина в жидкости. Если уровень креатинина совпадает с сывороткой крови, то это дренируется перитонеальная жидкость или лимфа. Если это моча, то уровень креатинина будет в ней значительно больше, чем в крови (в 10 раз или более). Эти простые, быстрые тесты обычно помогают в диагностике травмы мочевой системы.

Если есть какие-либо серьезные подозрения, что произошло повреждение мочеточника, необходимо незамедлительно провести дополнительное обследование.

Если есть опасения перевязки мочеточника, то быстрым, недорогим и информативным методом является ультразвуковое исследование почек, по результатам которого можно исключить или подтвердить ретенционные изменения верхних мочевых путей. В прошлом при подозрении на повреждение мочеточника выполнялась внутривенная урография, но в современную эпоху визуализация мочевыводящих путей обычно выполняется с помощью компьютерной томографии. Компьютерная томография с контрастом может дать ту же информацию о целостности и функции мочевыводящей системы, а также диагностировать уриному, асцит или реактивные изменения в окружающих анатомических структурах в послеоперационный период. Когда креатинин сыворотки крови повышен, внутривенное контрастирование из-за своей нефротоксичности противопоказано. В этой ситуации предпочтительнее ультразвуковое исследование почек/проксимального отдела мочеточника.

При выявленной интраоперационно травме мочеточника выполнение каких-либо лабораторных исследований, как правило, не требуется. Острая травма мочеточника или мочевого пузыря с нарушением целостности просвета приводит к появлению в операционной ране мочи.

При неуверенности в наличии травмы мочеточника интраоперацион-но может быть выполнено внутривенное введение 5-10 мл индигокармина и 20 мг фуросемида. Появление в операционном поле контраста синего цвета свидетельствует о наличии повреждения мочеточника и позволяет локализовать место травмы.

Другим методом визуализации при интраоперационно возникшем подозрении на повреждение мочеточника является ретроградная уретеропиело-графия - при наличии рентгеноперационной. Первым шагом в проведении данного исследования является выполнение цистоскопии. После катетеризации устья исследуемого мочеточника производится рентгеноскопия области мочевой пузырь - мочеточник - ипсилатеральная почка с одновременным введением по мочеточниковому катетеру рентгеноконтрастного препарата. Если контрастное вещество определяется вплоть до почечной лоханки без экс-травазации по ходу мочеточника и существенного сужения просвета мочеточника, то такой мочеточник расценивается как целый и к пациенту может быть применена тактика консервативного лечения, как путем активного наблюдения, так и с установкой мочеточникового стента.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ МОЧЕТОЧНИКА

Характер реконструктивных операций зависит от типа повреждения мочеточника. Индивидуальный подход, оценка пациента играют важную роль в определении тактики. Тем не менее, знание общих принципов и методик может оказаться полезным.

Одним из наиболее спорных вопросов, касающихся лечения повреждений мочеточника, диагностированных в послеоперационном периоде, является то, как долго нужно ждать, прежде чем пытаться восстановить целостность мочеточника. Независимо от того, какая травма была нанесена мочеточнику, необходимо принять срочные меры. Если имеется обструкция, а также внутрибрюшинный или забрюшинный затек мочи, то немедленно нужно принять меры по отведению мочи. Важно понимать, что чем выше степень обструкции, тем меньше вероятность возможности ретроградного стентирования мочеточника. В тех случаях, когда ретроградное стентирование почки невозможно, необходимо немедленно выполнить чрескожную нефростомию. Любая задержка времени в устранении обструкции может привести к снижению почечной функции.

Если нет обструкции мочеточника, но есть экстравазация мочи, независимо от того, происходит ли затек мочи экстракорпорально или нет, также необходимо выполнить чрескожную нефростомию.

После того как осуществлено дренирование мочи с помощью нефростомы, следующим вопросом является время выполнения реконструктивной операции. Некоторые полагают, что для пациенток с высокой степенью обструкции следует выполнять реконструктивное хирургическое лечение, как описано далее в этой главе, в плановом порядке. Если нефростома функционирует нормально, то угроз для верхних мочевых путей нет, поэтому считается, что пациент стабилизирован и получил соответствующую помощь. Если травма мочеточника распознана сразу после операции, то возможно проведение реконструктивной операции в течение 24-48 ч. Однако большинство раз-мозжений мочеточника диагностируются поздно: отек, некроз и реакция ткани уменьшают возможность успешного оперативного лечения и диктуют отсроченное хирургическое вмешательство. Рекомендовано выжидать 3-4 нед до исчезновения отека, реактивных изменений окружающей ткани. В тех случаях, когда нет значительной обструкции или обструкция не является результатом клипирования или наложения шва, есть вероятность избежать хирургического вмешательства при успешной установке J-J мочеточникового стента.

Если имеется экстравазация мочи из мочеточника, то выжидательная тактика приемлема только при установке J-J мочеточникового стента.

Если ранение мочеточника было выявлено после операции и экстраваза-ция мочи развивалась в условиях предшествующей лучевой терапии, то следует отвести мочу методом чрескожной нефростомии. После выжидательной тактики у пациентов, прошедших лучевую терапию, необходимо оценить ситуацию и выполнить рентгенологическое исследование или мультиспиральную компьютерную томографию почек. При сочетанных лучевых поражениях вероятность самопроизвольного закрытия раны мала. В месте восстановления целостности мочеточника должно осуществляться хорошее кровоснабжение, которое всегда скомпрометировано при лучевой терапии.

Полная перевязка мочеточника

Полная перевязка мочеточника происходит реже, гораздо чаще встречается частичная перевязка, когда мочеточник перегибается в месте шва, который либо находится рядом с ним, либо частично проходит через стенку мочеточника. Если перевязка мочеточника была заподозрена, то для подтверждения необходимо попытаться провести мочеточниковый катетер. Это может быть выполнено как ретроградно, так и антеградно. Расширенная почечная лоханка, которая является результатом дистальной обструкции мочеточника, часто требует выполнения чрескожной нефростомии. После того как нефростома установлена, целесообразно выполнить антеградную пиелоуретерографию. Если контраст проходит через препятствие, делается попытка провести проводник через нефростому, вниз по мочеточнику, пытаясь обойти обструкцию с одномоментной уретероскопией. В случае прохождения проводника можно попытаться установить стент антеградным путем. Наконец, стент может оставаться на месте в течение 6-8 нед, пока швы, создавшие обструкцию мочеточника, не рассосутся.

Если перевязанный мочеточник непроходим для установки стента, нефростома остается для осуществления оттока мочи и сохранения функции почек до момента реконструктивной операции.

В редких случаях, когда перевязка мочеточника, частичная или полная, рано диагностирована, показано выполнение уретеролизиса. Мочеточник рассекается от зоны непроходимости. Бледно-розовый цвет стенки, кровоток в сосудах в адвентициальной оболочке, перистальтика мочеточника - все это ценные признаки жизнеспособности мочеточника. Обычно сегмент мочеточника, который перевязан, должен быть стентирован и, если его считают нежизнеспособным, резецирован с последующим уретероуретероанастомозом. Установка мочеточникового стента также поможет определить место непроходимости.

Частичная перевязка мочеточника

Самым простым и надежным способом коррекции частичной перевязки мочеточника является рассечение шва. Установку мочеточникового стента можно выполнить ретроградным или антеградным путем. Если это небольшая девиация мочеточника, которая была устранена, то стент можно не устанавливать. Однако следует четко убедиться в проходимости мочеточника, например, выполнением хромоцистоскопии. При частичной травме целостность мочеточника восстанавливается с помощью наложения рассасывающихся швов 4-0 или 5-0. Следует избегать чрезмерного наложения швов. Редко бывает, что требуется более двух или трех отдельных швов. Дополнительное наложение швов не увеличивает герметичность, но увеличивает риски инфицирования, ишемии и образования рубцов.

Полное рассечение мочеточника

Рассечение мочеточника в его верхней или средней трети происходит чаще всего в момент парааортальной лимфодиссекции или резекции толстой кишки. В данном случае показано выполнение уретероуретероанастомоза и установки мочеточникового стента. Принципы выполнения уретероуретероанастомоза те же: ограниченное количество швов с использованием рассасывающегося шва иглой малого калибра, которые накладываются поверх мочеточникового стента, в конце операции установка дренажа в рану.

Есть два важных нюанса в выполнении этой операции. Во-первых, хирург должен быть уверен, что уретероуретероанастомоз выполнен без натяжения. Дополнительную длину мочеточника можно получить, либо мобилизуя почку, либо мобилизуя дистальный мочеточник. Последнее обычно предпочтительнее. Во-вторых, мы рекомендуем, чтобы оба конца (проксимальный и дис-тальный) уретероуретероанастомоза были спатулированы. Когда делается рассечение мочеточника, необходимо позаботиться о том, чтобы кровеносные сосуды, идущие в оболочке мочеточника, не были пересечены. Если это произошло, то преимущества от увеличения размера просвета в месте уретероуретероанастомоза, вероятно, нивелируются деваскуляризацией травмы и последующим некрозом. Сосуды в адвентиции мочеточника, как правило, могут быть визуализированы. Конечно, спатуляция должна быть сделана на противоположных сторонах проксимального и дистального отделов мочеточника, для того чтобы улучшить герметичность (рис. 5-5).

Интраоперационное устранение травмы мочеточника

Стентирование мочеточника

При интраоперационно выявленном повреждении мочеточника необходима экстренная консультация уролога, что позволяет немедленно восстановить проходимость верхних мочевыводящих путей и избежать развития осложнений. При этом относительными противопоказаниями к немедленному восстановлению целостности и проходимости верхних мочевыводящих путей являются сепсис, нестабильная гемодинамика и наличие у пациентки коагулопатии. В случае интраоперационного распознавания случайного лигирования мочеточника лигатура должна быть немедленно удалена. Если при обследовании мочеточника его перистальтика сохранена, травма представляется минимальной, то возможно не прибегать к дополнительным манипуляциям и ограничиться активным наблюдением за пациентом в послеоперационном периоде.

Если при ревизии мочеточника выявлено частичное рассечение его стенки или имеется подозрение на ишемические изменения, показана установка внутреннего мочеточникового стента. Стент устанавливается в ходе цистоскопии и служит надежным каркасом, на котором происходит восстановление мочеточника. Кроме того, стент обеспечивает дренаж мочи из почки непосредственно в мочевой пузырь, а также выступает в роли мягкого бужа (перемещаясь попеременно в краниальном и каудальном направлениях за счет содружественных движений почек в процессе дыхания), минимизируя риск развития стриктуры мочеточника в зоне повреждения. Длительность стентирования поврежденного мочеточника должна составлять 6-8 нед.

В дополнение к установке мочеточникового стента может быть выполнено продольное рассечение мочеточника в зоне повреждения/стриктуры. Данная техника впервые была описана Devis в 1955 г. (интубационная уретеротомия Девиса). При этом автором описано рассечение мочеточника без ушивания его стенки после установки стента - считается, что возможно герметичное заживление стенки мочеточника на стенте. Мочеточниковый стент удаляется через 6 нед после операции, в течение этого срока происходит полное сращение стенки мочеточника.

Принципы интубационной уретеротомии Девиса легли в основу минимально-инвазивных методов коррекции стриктур мочеточника. Уретероскопиче-ская эндоуретеротомия и эндоуретеротомия с использованием устройства Acucise - две методики эндоскопической коррекции стриктур мочеточника, в ходе которых производится рассечение стенки мочеточника на всю глубину с последующей установкой внутреннего мочеточникового стента. Эффективность указанных оперативных вмешательств сопоставима с результатами открытой операции Девиса и составляет порядка 80% в течение 3 лет.

Уретероуретероанастомоз

При распознанной острой травме мочеточника весьма успешным методом является его восстановление посредством прямого анастомоза. При наличии обширной зоны ишемии или некроза стенки мочеточника показана резекция пораженного участка мочеточника с последующим восстановлением непрерывности мочевыводящих путей. Если повреждение мочеточника произошло выше места пересечения с общими подвздошными сосудами и длина пораженного участка составляет менее 2 см, операцией выбора является наложение уретероуретероанастомоза (соединяются проксимальный и дистальный отделы резецированного мочеточника конец-в-конец).

Методы обследования больных при травме мочеточника

При незамеченной острой травме сразу же после операции возникает ури-нома или выделение мочи по дренажам. При отхождении необычно большого количества отделяемого по страховой дренажной трубке либо при выявлении подозрительных скоплений жидкости в брюшной полости или малом тазу полезно выполнение биохимического анализа указанной жидкости с определением содержания в ней креатинина (если данная жидкость является мочой, поступающей в полость организма из поврежденного мочеточника, уровень креатинина в ней будет значительно (до 10 раз) превышать нормальный уровень креатинина в крови) (рис. 5-6). В таких ситуациях следует проводить дифференциальную диагностику с выделением лимфы по дренажам и формированием лимфомы, особенно после лимфаденомэктомий.

Осложненная травма в верхней и средней трети мочеточника - это раз-мозжение мочеточника на большом протяжении, при котором резецируется значительный его сегмент, после чего невозможно выполнить уретероуретероанастомоз без натяжения. Такие операции, как перекрестный уретеро-уретероанастомоз, не используются на практике, так как имеются высокие риски повреждения обеих почек. По этой причине перекрестный мочеточниково-мочеточниковый анастомоз представляет лишь исторический интерес и выполняется крайне редко.

В случае подозрения на повреждение мочеточника в послеоперационном периоде необходимо выполнение инструментальных исследований, направленных на выявление гидронефроза, оценку целостности мочеточника и состояния почечной функции. Наиболее простым и быстрым является выполнение ультразвукового исследования, которое может выявить расширение чашечно-лоханочной системы и верхних отделов мочеточника, но только при наличии обструкции. Если же мочеточник пересечен или сформировался мочеточниковый свищ, то расширения верхних мочевых путей может не быть. Таким образом, нормальное ультразвуковое исследование почек не исключает травму мочеточника.

Чрезвычайно актуальными становятся исследования мочевых путей на всей протяженности. К таким исследованиям относятся экскреторная урогра-фия, компьютерная томография брюшной полости и малого таза с контрастным усилением или без него и ретроградная уретеропиелография.

В то время как экскреторная урография утратила свои позиции в диагностике мочекаменной болезни, многие урологи продолжают считать ее лучшим методом исследования целостности и проходимости верхних мочевыводящих путей при подозрении на наличие травмы мочеточника. В отличие от ультразвуковой диагностики и ретроградной уретеропиелографии, экскреторная урография позволяет одновременно оценить функциональное состояние почек и дренаж мочи по верхним мочевыводящим путям. Гидронефротическая трансформация почки, целостность мочеточника и наличие экстравазации контрастного препарата, как правило, беспрепятственно выявляются на серии последовательных урограмм, выполненных в сагиттальной проекции (рис. 5-7).

Дефекты мочеточника можно выявлять во время уретеропиелографии - исследования с наполнением мочеточников рентгеноконтрастным веществом. Уретеропиелография может выполняться как с антеградным введением контраста (при наличии нефростомы), так и через мочеточниковый катетер - ретроградно. При этом может выявляться стриктура или затек контраста за контур мочеточника (рис. 5-8).

Компьютерная томография, так же как и экскреторная урография, позволяет одновременно оценить как почечную функцию, так и проходимость и целостность мочеточника. Однако ввиду того, что компьютерная томография представляет собой серию снимков, выполненных в аксиальной проекции, судить о целостности и проходимости мочеточника по данным компьютерной томографии порой бывает сложнее, чем по данным, полученным при выполнении экскреторной урографии (данная особенность исследования на современном этапе развития методик компьютерной томографии компенсируется возможностью 3D-реконструкции изображения). Тем не менее, компьютерная томография имеет важное преимущество одновременной оценки окружающих органов и тканей, возможности выявления сопутствующих патологических состояний (рис. 5-9, 5-10).

Ультразвуковое исследование почек представляется лучшим неинвазив-ным методом выявления гидронефроза. Однако ультразвуковое исследование не дает данных о непрерывности хода мочеточника (как и о функциональном состоянии почек), в связи с чем должно быть дополнено ретроградной уретеропиелографией.

В случае выделения мочи из влагалища в послеоперационном периоде пациентка должна быть обследована на наличие мочеточниково-влагалищной или пузырно-влагалищной фистулы. С этой целью выполняются осмотр в гинекологическом кресле и цистоскопия. При этом производится поиск свищевого отверстия, как со стороны влагалища, так и со стороны мочевого пузыря. Производится попытка зондирования свищевого хода с определением точки выхода зонда. При невозможности визуализировать свищевое отверстие в мочевом пузыре и невозможности определить при цистоскопии дистальный конец введенного со стороны влагалища зонда высока вероятность наличия мочеточниково-влагалищного свища. В такой ситуации показана попытка стентирования мочеточника, что позволит определить расстояние до места обструкции мочеточника, либо, при сохраненной проходимости мочеточника, обеспечить адекватную деривацию мочи от ипсилатеральной почки и снизить количество непроизвольно выделяющейся мочи.

Кроме того, для дифференциальной диагностики мочеточниково-влага-лищной или пузырно-влагалищной фистулы может быть выполнен «цветовой» тест. В ходе этого теста пациентка перорально принимает 1 таблетку феназо-пиридина. Мочевой пузырь инстиллируется стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, окрашенным в метилтиониния хлорид (Метиленовый синий*). Во влагалище устанавливается марлевый тампон. Поскольку феназо-пиридин окрашивает мочу в оранжевый цвет, оранжевая окраска влагалищного тампона свидетельствует о наличии мочеточниково-влагалищной фистулы. В обратной ситуации, при окрашивании тампона в синий цвет можно судить о наличии пузырно-влагалищной фистулы. Однако возможно окрашивание тампона в оба цвета в случае наличия у пациентки комбинированной мочеточниково-пузырно-влагалищной фистулы.

В казуистических случаях первичное выявление травмы мочеточника возможно при проведении патогистологического исследования удаленных тканей, когда морфолог среди прочих обнаруживает ткани и структуры мочеточника.

Характерная клиническая картина при травме мочеточника

Большинство травм (70%) мочеточников выявляются в послеоперационном периоде. При этом пациенты предстают с различными симптомами: боли в пояснице, кишечная непроходимость, лихорадка, тотальное недержание мочи (вследствие развития мочеполовой фистулы), повышенный уровень креатинина в плазме крови, олигурия, анурия. Боли в пояснице, возникшие после операции, всегда должны насторожить хирурга. Часто это может сопровождаться и некоторым уменьшением объема суточной мочи. Объяснением таких ситуаций может быть обструкция (лигирование) одного мочеточника. При обструкции с обеих сторон может наступить анурия.

Кишечная непроходимость может возникать на фоне мочевого перитонита или обширных урином. При таком стечении обстоятельств наличие дренажа в зоне операции позволяет опорожнять уриномы. Однако не менее важным в таких ситуациях является отведение мочи при помощи чрескожной нефростомии. Это позволяет устранить попадание мочи в брюшную полость и разрешить кишечные симптомы. При наличии сомнений по составу выделяемой из брюшной полости жидкости крайне полезно выполнить ее биохимический анализ на креатинин. Если показатели креатинина в разы превышают таковые в крови, то отделяемая жидкость содержит мочу.

Лихорадка у больных с травмой мочеточника может быть признаком инфекции и формирования уриномы. Антибактериальная терапия крайне важна в подобных состояниях.

Непроизвольное выделение мочи - признак возможного мочевого свища или недержания мочи. В первые дни после операции мочевой пузырь лучше дренировать катетером Фолея. Как правило, после установки катетера непроизвольное выделение мочи прекращается при целостности мочевых путей. Если же пациентка отмечает выделение мочи из влагалища, скорее всего, сформировался урогенитальный свищ.

Отсроченные методы лечения травм мочеточника

Специфического медикаментозного лечения травм мочеточников не существует. В зависимости от типа, длительности и локализации повреждения хирургическое лечение может варьировать от простого удаления лигатуры до наложения уретероцистонеоанастомоза.

Первоочередными принципами лечения являются отведение мочи из травмированной почки и дренирование уриномы при наличии таковой. Эти мероприятия направлены на сохранение функции почки, профилактику инфекционных осложнений, уменьшение затека вокруг мочеточника с целью обеспечения наилучших условий для отсроченной реконструктивной хирургии. Основным методом отведения мочи остается чрескожная (перкутанная) нефростомия для обеспечения адекватной деривации мочи от ипсилатеральной почки на период, необходимый для стабилизации состояния пациентки. Дополнительное дренирование уриномы, как правило, не требуется. В некоторых ситуациях возможно трансвагинальное дренирование затека мочи. Перкутанная нефростомия, кроме того, показана при наличии у пациентки стойкой лихорадки ввиду вторично инфицированной блокированной почки.

Реконструктивные операции на дистальном отделе мочеточника

Как уже было сказано выше, какого-либо специфического медикаментозного лечения ятрогенной травмы мочеточника не существует. В зависимости от типа, длительности и локализации травмы мочеточника хирургическое лечение варьирует от простого удаления лигатуры до выполнения уретероцистонеоанастомоза.

При локализации травмы мочеточника ниже места пересечения с общими подвздошными сосудами уретероуретероанастомоз технически очень сложно выполнить. В такой ситуации выполняется уретероцистонеоанастомоз по методике Боари или Psoas-hitch. В ходе этой операции мочевой пузырь мобилизируется, из его стенки выкраивается лоскут, протезирующий часть мочеточника, расположенную дистальнее места травмы. Уретероцистонеоанастомоз противопоказан пациентам с дистанционной лучевой терапией органов малого таза в анамнезе, раком мочевого пузыря и любыми состояниями, сопровождающимися утолщением, гипертрофией стенки мочевого пузыря.

В случае, когда повреждение мочеточника локализуется ниже места его пересечения с общими подвздошными сосудами, где его визуализация затруднена, выполнить уретероуретеростомию обычно слишком сложно. В этом случае, а также при обширном повреждении тазового отдела мочеточника показано выполнение уретероцистонеоанастомоза по той или иной методике.

Трансуретероуретероанастомоз

Если уретероуретероанастомоз технически невозможно выполнить, а уретероцистонеоанастомоз невозможен ввиду слишком проксимального расположения травмированного участка мочеточника, показано выполнение транс-уретероуретероанастомоза (рис. 5-12). Абсолютными противопоказаниями к данной операции являются дистанционная лучевая терапия органов малого таза в анамнезе, ретроперитонеальный фиброз и хронический пиелонефрит. Мочекаменная болезнь в настоящее время относится к относительным противопоказаниям ввиду высокой эффективности медикаментозной метафилак-тики формирования конкрементов мочевыводящей системы.

Уретероцистоанастомоз

Наиболее ранние данные о реконструкции мочеточника после травмы, нанесенной в ходе гинекологической операции, принадлежат Berard (1841) и Simon (1869). Впервые идею о создании «моста» между мочевым пузырем и мочеточником высказали американский хирург W. Van Hook (1893) и итальянец A. Boari (1894). Длительное время операция не пользовалась популярностью. В 1918 г. G. Nystom использовал методику A. Boari у женщины для восстановления пассажа мочи, нарушенного опухолью гениталий. В 1936 г.

N.F. Ockerbladt и в 1942 г. G. Caughlan доложили об успешном выполнении операции Боари с целью коррекции мочеточниково-влагалищных фистул. Из отечественных урологов первым эту операцию в 1953 г. по поводу двусторонних мочеточниково-влагалищных фистул выполнил А.П. Фрумкин. В дальнейшем профессор Д.В. Кан накопил огромный опыт этих операций. С того момента в нашей клинике выполнено более 1200 операций по реконструкции дистального отдела мочеточника.

Техника выполнения уретероцистоанастомоза

Под спинальной анестезией пациентка помещается в положение Тренделенбурга. Операция выполняется через нижнесрединный разрез или разрез по Пфанненштилю. Доступ к мочеточнику может быть осуществлен как транс-, так и ретроперитонеально. При выполнении операции из ретроперитонеального доступа сначала производится мобилизация и аппроксимация брюшинного мешка. Трансперитонеальный доступ предпочтительнее при повторной операции, когда высок риск рубцово-склеротического изменения тканей вокруг мочеточника. При данном доступе первым этапом осуществляется мобилизация сигмовидной или слепой кишки (в зависимости от стороны повреждения) в медиальном направлении, после чего производится доступ в забрюшинное пространство.

Там выполняется идентификация неизмененной части мочеточника. Основной ориентир при этом - место пересечения мочеточника с общими подвздошными сосудами. Мочеточник берут на резиновую держалку и выделяют в направлении мочевого пузыря на необходимом протяжении (рис. 5-13). После идентификации места травмы на здоровую ткань мочеточника непосредственно у места повреждения накладывается провизорный шов, мочеточник пересекается. Дистальную часть мочеточника перевязывают и при необходимости иссекают.

Следующим этапом операции является оценка протяженности дефекта мочеточника и оценка возможности наложения прямого уретероцистоанастомоза.

При протяженных дефектах мочеточника выполняется выкраивание лоскута из стенки мочевого пузыря, который позволяет приблизить дистальный конец травмированного мочеточника к мочевому пузырю и наложить анастомоз без натяжения.

Для определения необходимой длины лоскута мочевой пузырь наполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида и с помощью измерительной ленты вычисляют расстояние между задней стенкой мочевого пузыря и проксимальной частью пересеченного мочеточника. При формировании лоскута важно учитывать, что ширина верхушки лоскута должна составлять 2 см или быть в 3 раза больше диаметра мочеточника - при меньшей ширине возможно сдавление мочеточника в формируемой далее из лоскута трубке. Ширина основания лоскута должна составлять не менее 4 см, а соотношение длины и ширины лоскута должно быть 3:2, что важно для поддержания адекватного кровоснабжения лоскута. Расположение лоскута относительно мочевого пузыря - поперечное, для компенсации значительных дефектов мочеточника возможно выкраивание косого или S-образного лоскута.

На основание и верхушку намеченного лоскута накладывают по два шва-держалки и размечают контуры лоскута электроножом. Эвакуируют жидкость из мочевого пузыря. Повторно производят измерение лоскута. При достаточных длине и ширине электроножом вскрывают стенку мочевого пузыря в области верхушки лоскута кнутри от швов-держалок (рис. 5-14). На углы лоскута накладывают два дополнительных шва-держалки и рассекают стенку мочевого пузыря до основания лоскута.

Далее формируют подслизистый туннель в верхушке лоскута. Для его формирования необходимо, чтобы лоскут мочевого пузыря и мочеточник заходили друг на друга минимум на 3 см (если после дополнительной мобилизации мочеточника его длины недостаточно для формирования подслизистого туннеля, мочеточник и край лоскута сшивают конец-в-конец). Для облегчения формирования туннеля можно произвести инфильтрацию подслизистой основы изотоническим раствором натрия хлорида. Ножницами формируют подслизистый туннель, затем концом ножниц перфорируют слизистую оболочку. На конец ножниц надевается широкий конец 8 F дренажной трубки, и ее проводят по сформированному туннелю изнутри наружу (рис. 5-15). Мочеточник после предварительной спатуляции фиксируется одним из швов-держалок к выведенному концу трубки и проводится по подслизистому туннелю в полость мочевого пузыря путем обратной тракции дренажной трубки. Дренажная трубка отсекается и удаляется.

Конец мочеточника фиксируют к слизистой оболочке мочевого пузыря несколькими рассасывающимися швами нитью 4/0, при этом следует захватывать в шов подслизистую основу и мышечный слой мочевого пузыря, чтобы зафиксировать положение мочеточника (рис. 5-16). Ипсилатеральную почку дренируют мочеточниковым катетером, который фиксируют рассасывающейся нитью 2/0 к слизистой оболочке мочевого пузыря дистальнее места анастомоза с мочеточником. Свободный конец трубки выводят через контрапертуру в стенке мочевого пузыря и передней брюшной стенке и фиксируют к коже. Изредка через дополнительную контрапертуру мочевой пузырь дренируется надлобковым катетером Малеко или Фолея.

Производят тубуляризацию лоскута непрерывным швом рассасывающейся нитью 4/0, не захватывая при этом слизистый слой. Второй ряд узловых швов рассасывающейся нитью 3/0 накладывают на мышечный слой и адвен-тицию. Аналогичным образом ушивают дефект стенки мочевого пузыря. Несколькими отдельными узловыми швами соединяются конец лоскута и адвентиция мочеточника.

Через контрапертуру устанавливается страховая дренажная трубка. Если был использован трансперитонеальный доступ, то брюшина ушивается, а дренажная трубка устанавливается внебрюшинно. Рана послойно ушивается наглухо.

Мочеточниковый катетер удаляют на 8-е сутки после операции, затем при отсутствии отделяемого из раны в течение 2 сут удаляют надлобковый дренаж.

На сегодняшний день для отведения мочи в послеоперационном периоде достаточно дренирования ипсилатеральной почки внутренним мочеточнико-вым стентом и установки уретрального катетера Фолея. Уретральный катетер при этом удаляется через 2 нед после операции, мочеточниковый стент - через 1 мес.

Спорной является необходимость фиксации лоскута мочевого пузыря к поясничной мышце - многие авторы указывают на нарушение моторики мочевого пузыря после данной процедуры.

Во время операции возможно повреждение контралатерального мочеточника, что может проявиться болями и субфебрильной температурой в послеоперационном периоде. Для уточнения диагноза применяются описанные выше методы обследования.

При возникновении фебрильной лихорадки логично предположить инфекцию мочевыделительной системы, особенно при появлении лихорадки после удаления мочеточникового катетера/стента. В случае упорного течения инфекции возможно наличие стеноза уретеровезикального анастомоза.

Упорное выделение мочи по страховым дренажам возникает, как правило, при негерметично ушитом мочевом пузыре. В такой ситуации рекомендовано длительное его дренирование. Для уточнения места подтекания мочи возможно выполнение ретроградной цистографии и экскреторной урографии. При несостоятельности швов уретеровезикального анастомоза показано пролонгирование дренирования мочеточника на 5-10 сут.

При активном рубцово-склеротическом изменении тканей в зоне операции возможно формирование поздней стриктуры мочеточника, что может потребовать хирургической ревизии и даже нефрэктомии.

Советы по реконструкции дистального отдела мочеточника

Перед выполнением операции необходимо удостовериться в достаточном объеме мочевого пузыря и эластичности его стенок. В предоперационном периоде для исключения сопутствующей патологии мочевого пузыря рекомендуется выполнить цистоскопию.

При высоких дефектах мочеточника возможно выполнение не линейного разреза мочевого пузыря, а Z-образной пластики, что позволяет компенсировать более протяженные дефекты мочеточника.

Если мочевой пузырь не удается поднять достаточно высоко для формирования подслизистого туннеля, возможно выполнение прямого уретеро-цистонеоанастомоза. В такой ситуации в послеоперационном периоде риск развития пузырно-мочеточникового рефлюкса несущественный.

На сегодняшний день для отведения мочи в послеоперационном периоде достаточно дренирования ипсилатеральной почки внутренним мочеточнико-вым стентом и установки уретрального катетера Фолея. Уретральный катетер при этом удаляется через 2 нед после операции, мочеточниковый стент - через 1 мес.

При длительном отхождении раневого отделяемого следует учесть возможность несостоятельности уретероцистонеоанастомоза. Для подтверждения диагноза выполняют ретроградную цистографию. Пролонгирование дренирования мочеточника стентом J-J способствует закрытию дефекта анастомоза.

В послеоперационном периоде возможно развитие стеноза вновь сформированного устья мочеточника или мочеточника в подслизистом туннеле. Устранению обструкции способствует установка мочеточникового стента.

Рекомендуемая литература

ДИАЛОГ ЭКСПЕРТОВ

Пушкарь (Лорану): Много лет назад вы хотели дать кому-то докторскую диссертацию по теме функций нижних мочевых путей после родов. Разных родов - патологических, нормальных, инструментальных. И вот до сих пор нет такой работы и диссертации. Почему? Что, функция мочевого пузыря не оценивается после родов, как надо?

Лоран: Все зависит от качества родов. Я приведу вам один пример. Подруга моей жены - старая первородящая, как у нас любят говорить акушеры-гинекологи. Первая беременность в 43 года, абсолютно все показания к кесареву сечению, но решили пустить роды естественным путем. Тяжелейшие разрывы промежности и влагалища, было наложено 58 швов. Полгода она ходила в памперсах с недержанием мочи и кала. Вот вам функция чего угодно. Оценивать функцию мочевого пузыря после родов нужно в зависимости от характера родо-разрешения. Если это плановое кесарево сечение, идеально выполненное в техническом отношении, тогда никаких проблем. Если это тяжелые роды, затяжные, с тазовым пред-лежанием, использованием акушерских щипцов или иных акушерских пособий, то функции мочевого пузыря нужно оценивать комплексно, с помощью уродинамических исследований. У этих женщин нередко возникает тяжелое нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря, которое требует неотложных мер.

Пушкарь: Так называемое перерастяжение мочевого пузыря. Это мы уже перешли на функции нижних мочевых путей после гистерэктомии, вторичный нейрогенный пузырь после кишечных операций и так далее. Один вопрос - простой, но это квинтэссенция: если у пациентки есть задержка мочи, то 99% урологов и гинекологов ставят ей катетер.

Лоран: Это неправильно.

Пушкарь: Мы это понимаем! И об этом будет написано. Слава богу, если поставили катетер вовремя. Но можем ли мы сказать, что пациентки, у которых развились симптомы задержки мочеиспускания, должны быть срочно направлены в специализированные учреждения или хотя бы в урологические отделения?

Лоран: Это идеальный вариант. Эти больные должны проводить аутокатетеризацию.

Пушкарь: Обследование, лечение, назначение терапии - это задачи профессиональной группы. Но мы такие урологические коллективы теряем, их все меньше и меньше.

Лоран: Все это было бы правильно, если бы не проблемы с лактацией и ранним послеродовым периодом, когда женщины нуждаются в наблюдении двух специалистов - акушеров и урологов. Кто заберет женщину сразу после родов в урологический стационар? Ни один администратор не даст на это разрешения.

Пушкарь: То есть даже если она не мочится?

Лоран: Даже в этом случае. Пожалуйста, приезжает уролог, смотрит.

Пушкарь: Удел этих женщин - получить катетер?

Лоран: В лучшем случае - аутокатетеризация.

Пушкарь: Или «наслаждаться» парадоксальной ишурией.

Лоран: Нет таких стационаров, где бы помощь оказывалась урологами и акушерами. Правильно было бы рекомендовать акушерам алгоритм ведения пациентов с нарушением мочеиспускания после родов, ничего сложного в этом нет. Если пациентка кормит грудью или сцеживает и у нее возникает задержка мочи или иные нарушения мочеиспускания после травматичных родов, значит, она должна наблюдаться акушерами и выполнять рекомендации урологов либо по аутокатетеризации, либо по систематической катетеризации персоналом. Плюс - соответствующие препараты, насыщающие энергией детрузор и восстанавливающие мочеиспускание. Другого пути я не вижу. Почему мы, когда оперируем женщин с инвазивным раком мочевого пузыря, удаляем матку? А когда мы с Александром Васильевичем Серегиным начинали оперировать больных с пролапсами, которым требовалась еще и гистерэктомия, то приглашали профессора Александра Анатольевича Попова, обучившего нас влагалищной гистерэктомии. А этому научить сложнее, чем систематической катетеризации. Так же, как при классическом TVT, вы обязаны сделать интраоперационную цистоскопию. Либо вы ей владеете, если вы гинеколог, либо нет - но тогда извините.

ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПОСЛЕ РОДОВ

Послеродовая задержка мочи - это невозможность самостоятельного мочеиспускания через 6 ч после родов или через 6 ч после удаления уретрального катетера. Другое альтернативное определение основывается на количестве остаточной мочи, причем чаще всего в качестве критерия принимается объем от 150 до 200 мл мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускания. Обычно при этом пальпация или перкуссия мочевого пузыря болезненна. Задержка мочи возникает после родов.

Дренирование мочевого пузыря после родов

Непосредственно после родов акушер-гинеколог должен убедиться, что мочеиспускание родильницы восстановлено. Согласно стандартизированному критерию в отношении послеродовой задержки мочи, срок 6 ч является критическим для принятия решения о катетеризации мочевого пузыря. Далее необходимо оценить объем полученной мочи через час после дренирования мочевого пузыря. Если объем мочи за этот период составляет 0,5-1,0 л, то следует оставить катетер еще на сутки. В случае, если через час объем выделенной мочи превышает 1 л, предпочтительно продолжить дренирование мочевого пузыря в течение 48 ч. Следует учитывать, что в раннем послеродовом периоде суточный диурез может достигать 4-5 л. Именно поэтому риск перерастяжения мочевого пузыря при неправильной оценке клинической ситуации повышается, что может привести к нежелательным тяжелым последствиям в отношении сократительной функции мочевого пузыря.

Рассмотрим абсолютные показания к дренированию мочевого пузыря при наличии явных факторов риска послеродовой задержки мочи. Безусловно, в первую очередь должно учитываться выполнение эпидуральной или спи-нальной анестезии. Данным пациенткам необходимо устанавливать уретральный катетер как минимум на 6 ч, а после удаления уретрального катетера необходимо наблюдение, позволяющее в течение последующих 6 ч принять решение о необходимости дальнейшего дренирования мочевого пузыря.

Также дренирование мочевого пузыря уретральным катетером должно производиться в следующих ситуациях.

Основные временные интервалы, связанные с послеродовым скринингом задержки мочи,- это каждые 2 ч в течение первых 6 ч. В эти промежутки необходимо уточнить, смогла ли пациентка самостоятельно помочиться. По истечении этого срока при отсутствии самостоятельного мочеиспускания может быть установлен уретральный катетер.

Интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря также возможна, но она менее предпочтительна в раннем послеродовом периоде, так как диурез у женщин после родов может быть существенно повышен и стандартных временных промежутков в 3-4 ч между катетеризациями может быть недостаточно для адекватного дренирования мочевого пузыря.

Особенности ведения женщин с острой задержкой мочи

Лечение больных с острой задержкой мочи после родов может осуществляться либо дренированием мочевого пузыря постоянным уретральным катетером (12-48 ч после родов), либо интермиттирующей катетеризацией мочевого пузыря каждые 4-6 ч. Интермиттирующую катетеризацию следует выполнять после попытки самостоятельного мочеиспускания, а также если это позволяет состояние пациентки. Пороговым значением объема остаточной мочи принято считать 150 мл - при меньших объемах интермиттирующую катетеризацию можно не выполнять при сохраненном самостоятельном мочеиспускании.

Дренирование мочевого пузыря посредством постоянного уретрального катетера предпочтительно в 1-е сутки после родов. Это напрямую связано с общим состоянием пациентки и суточным диурезом - при повышенном диурезе постоянное дренирование предпочтительнее, так как интермиттиру-ющих катетеризаций через 4-6 ч может быть недостаточно для адекватного дренирования мочевого пузыря.

Для максимально раннего выявления пациенток, неспособных самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, чрезвычайно важно тщательное наблюдение за родильницами. Чем меньше времени проходит с момента возникновения острой задержки мочи, тем быстрее может восстановиться самостоятельное мочеиспускание. Как было сказано выше, чрезмерное перерастяжение мочевого пузыря - основная причина дисфункции детрузора. Значение инструментального контроля состояния нижних мочевых путей после родов остается противоречивым. В одной публикации описывалось ультразвуковое исследование, выполненое 85 женщинам через 6 ч после родов. У 32% (37 из 85) пациенток определялось более 300 мл остаточной мочи. При этом жалобы имелись лишь у 17 пациенток из 85.

По данным A. Groutz и соавт., до 45% женщин в раннем послеродовом периоде жалуются на затрудненное мочеиспускание. Автор публикует данные исследования, направленного на выявление факторов риска развития длительной задержки мочи после родов. Полученные им данные позволили выделить в качестве таких факторов длительность второго периода родов, применение вакуум-экстракции. В данной работе авторы подчеркивают необходимость скрининга и ранней диагностики этой проблемы, отмечая, что в случае отсутствия самостоятельного мочеиспускания через 3 дня после родов восстановление нормального мочеиспускания следует ожидать в течение 28 дней послеродового периода. В то же время в ряде исследований, проведенных на женщинах, находящихся в раннем послеродовом периоде, были получены другие результаты, а именно: задержка мочи выявлена только у 1,5% пациенток.

Вопрос развития острой задержки мочи после оперативных родов также не следует оставлять без внимания. C.C. Liang и соавт. установили, что частота возникновения острой задержки мочи после кесарева сечения составляет 24,1%. Однако 16,7% пациенток имели так называемую скрытую задержку, то есть значительный объем остаточной мочи. Различные группы авторов сходятся во мнении, что определяющим фактором риска в развитии данной проблемы является использование опиоидных анальгетиков в послеоперационном периоде. Выделяют также другие важные факторы, такие как низкий индекс массы тела роженицы и многоплодная беременность. Наблюдение за пациентками, у которых в послеродовом периоде развилась острая задержка мочи, показало, что у этих пациенток через 4 года после родов частота развития расстройств мочеиспускания и недержания мочи не отличается от тех женщин, у которых не было послеродовых осложнений. Таким образом, задержка мочи и затрудненное мочеиспускание после родов не увеличивают риск развития патологий нижних мочевых путей в будущем.

РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ

Различные формы расстройств мочеиспускания весьма часто встречаются после операций на органах таза. Сюда можно отнести затрудненное мочеиспускание вплоть до острой задержки мочи, наличие большого количества остаточной мочи, инфекции мочевых путей, нарушения чувствительности мочевого пузыря, недержание мочи из-за слабости замыкательного аппарата уретры или же из-за непроизвольных сокращений мочевого пузыря. Следует отметить, что частота возникновения расстройств мочеиспускания прямо пропорциональна инвазивности выполняемых операций.

Расстройства мочеиспускания в послеоперационном периоде возникают даже после стандартной гистерэктомии. Вероятнее всего, эти расстройства имеют нейрогенную этиологию. Однако риск существенной травмы тазового сплетения невелик, так как основные его волокна расположены в более глубоком слое, под кардинальными связками. Представления о том, что гистерэктомия приводит к развитию стрессового недержания мочи, по большей части не получают подтверждения.

Данные исследований функции мочевого пузыря после радикальных операций на органах таза противоречивы. Один из спорных вопросов заключается в определении срока, когда необходимо оценивать функциональное состояние мочевого пузыря. К причинам, вызывающим функциональные расстройства мочевого пузыря, относятся повреждение нервных пучков (прямое или посредством тракций), травма мочевого пузыря, травматическое асептическое воспаление паравезикальных тканей (перицистит), повреждение связочного аппарата мочевого пузыря и прорастание опухолью матки нервных волокон. Другие факторы, способствующие развитию дизурии после операции, - это повреждение стенки мочевого пузыря вследствие перерастяжения, облучения или инфицирования. Радикальные операции на органах таза могут приводить к расстройствам мочеиспускания посредством различных механизмов, одним из которых является повреждение высокочувствительных волокон вегетативной нервной системы. С одной стороны, парасимпатическая денервация приводит к адренергической гипериннервации детрузора. С другой стороны, авторы ряда исследований утверждают, что изменения комплаентности мочевого пузыря часто возникают после радикальной операции, но носят временный характер, далеко не всегда имеющий отношение к моторной денервации детрузора. Непосредственное повреждение парасимпатических нервов тазового сплетения, приводящее к арефлексии детрузора в 7,7%, может произойти при активной мобилизации в области прямой кишки и параметрия. Помимо парасимпатических, может произойти повреждение симпатических волокон при распространенном опухолевом процессе и при осуществлении мобилизации анатомических структур вблизи кардинальных связок матки и при необходимости обширной резекции сводов влагалища.

Техника нервосбережения при выполнении радикальной гистерэктомии была разработана и внедрена в хирургическую онкогинекологическую практику для того, чтобы избежать функциональных расстройств мочевого пузыря. Однако в настоящее время в отношении функциональных результатов данного метода отсутствуют сравнительные рандомизированные исследования.

После выполнения радикальной гистерэктомии могут возникнуть расстройства мочеиспускания различного порядка:

Задержка мочи после гистерэктомии

Затрудненное мочеиспускание может привести к наличию остаточной мочи или даже к острой задержке мочи. Часто происходит прогрессивное ухудшение мочеиспускания, в результате заканчивающееся задержкой мочи. Женщины, которые до операции жалуются на затрудненное мочеиспускание, должны с особой тщательностью наблюдаться в постоперационном периоде, так как возможно ухудшение сократимости мочевого пузыря. В сомнительных случаях рекомендуется выполнение комплексного уродинамического исследования до операции с целью определения состояния нижних мочевых путей. Женщин со сниженной сократительной способностью детрузора следует предупреждать, что в послеоперационном периоде может понадобиться интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря.

В послеоперационном периоде следует убедиться, что мочеиспускание пациентки восстановлено и остаточной мочи нет.

Лечение расстройств мочеиспускания после гистерэктомии

Интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря - это основной метод лечения всех форм задержки мочи. Следует особо подчеркнуть для пациенток, что интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря направлена не только на отведение мочи, но и на восстановление сократительной функции мочевого пузыря. Наполнение и опорожнение мочевого пузыря с применением интермиттирующей катетеризации способствуют восстановлению функции детрузора. В тех же ситуациях, когда имеет место инфравезикальная обструкция, интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря является временной мерой до устранения обструкции.

Как правило, восстановление сократительной способности детрузора происходит через 2-4 нед с начала катетеризаций.

Уродинамические исследования до гистерэктомии

Выполнение комплексного уродинамического исследования до гистерэктомии показано пациенткам, у которых следует исключить инфравезикальную обструкцию или аконтрактильность детрузора. Опухолевый рост в область тазового сплетения зачастую является причиной различных расстройств мочеиспускания. Первой задачей уродинамического обследования в таких ситуациях является объективная оценка состояния мочевого пузыря и уретры. Вторая же цель - это обсуждение возможных сценариев расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде.

Следует начинать обследование пациентки с заполнения дневника мочеиспускания и урофлоуметрии с определением объема остаточной мочи. Зачастую пациенты связывают с предстоящей операцией определенные ожидания, например, устранение ноктурии или ургентных позывов к мочеиспусканию. В подобных ситуациях тщательная беседа с пациенткой и разъяснение ей полученных уродинамических результатов позволяют сформировать реалистичные ожидания от операции.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ У ЖЕНЩИН

Задержка мочи - это состояние, характеризующееся невозможностью самостоятельно полностью опорожнить мочевой пузырь. В урологии наиболее изучен процесс задержки мочи у мужчин, так как он связан чаще всего с инфравезикальной обструкцией на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Причины затрудненного мочеиспускания у женщин не схожи с таковыми у мужчин, но в силу достаточно небольшой распространенности и сложности диагностики данной патологии уделяется не так много внимания. Чаще всего в литературе среди причин затрудненного мочеиспускания у женщин описываются психогенные аспекты и проявления истерических состояний. На самом же деле точных данных о распространенности затрудненного мочеиспускания у женщин до сих пор не существует. А полноценное и правильно выполненное обследование таких пациенток позволяет доказать, что психогенная причина задержки мочи у женщин - это диагноз исключения, а не первопричина как таковая.

Наиболее полное освещение эта проблема получила в литературном обзоре, опубликованном V. Nitti и S. Raz. Среди причин затрудненного мочеиспускания у женщин выделяют следующие:

При этом не существует абсолютно точных количественных данных, характеризующих объем мочевого пузыря, ассоциированный с задержкой мочи. Клиническое значение имеет только лишь влияние задержки мочи на здоровье пациентки. Диагностика и лечение направлены в данном случае не на снижение конкретного объема мочевого пузыря или количества остаточной мочи, а на последствия задержки мочи.

Симптомами обструктивного мочеиспускания чаще всего бывают дискомфорт внизу живота, ирритативная симптоматика (дизурия), рецидивирующая мочевая инфекция и недержание мочи, а также время от времени возникающие осложнения со стороны верхних мочевых путей - восходящие - и рефлюкс-пиелонефриты.

В этом разделе мы не будем рассматривать все причины обструктивно-го мочеиспускания у женщин, а сфокусируемся на проблеме диагностики и лечения идиопатической ретенции - состояния, которое ранее расценивалось как психогенная задержка мочи.

Распространенность идиопатической задержки мочи у женщин

С точки зрения нормальной физиологии для осуществления акта мочеиспускания необходимы скоординированные (синергичные) действия в виде сокращения детрузора и расслабления сфинктера мочеиспускательного канала, посредством чего достигается полное опорожнение мочевого пузыря.

Клинически симптомы опорожнения проявляются в виде затрудненного мочеиспускания, мочеиспускания тонкой, вялой струей, прерывистого и отсроченного мочеиспускания, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря и подкапывания мочи сразу после мочеиспускания (постмикционный дриблинг).

Острая задержка мочи - это, как правило, неотложное состояние, сопровождающееся резкой болью в мочевом пузыре на фоне его переполнения. Хроническая задержка мочи не сопровождается болезненным перерастяжением мочевого пузыря, приводящим к парадоксальной ишурии. Неполное опорожнение мочевого пузыря проявляет себя наличием остаточной мочи. С точки зрения патофизиологических процессов задержка мочи - это результат:

Среди мужчин, особенно старшей возрастной группы, инфравезикальная обструкция - достаточно распространенное состояние, чаще всего возникающее на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Диагностические критерии инфравезикальной обструкции у мужчин основаны на взаимосвязи давления детрузора и максимальной скорости мочеиспускания (P_det , Q_max ) при уродинамическом исследовании, а также показателях свободного максимального объемного потока мочи (Q_max ), исходя из которых можно рассчитать индекс инфравезикальной обструкции. Те же параметры используются для расчета индекса контрактильности мочевого пузыря. Таким образом, эти данные позволяют спрогнозировать результат хирургического лечения при гиперплазии предстательной железы. Более того, эпидемиология симптомов нижних мочевых путей у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы изучена практически досконально. К примеру, острая задержка мочи случается у 7% пациентов с доброкачественной гиперплазией в течение 4-летнего периода.

У женщин же задержка мочеиспускания - это полностью противоположная ситуация, возникающая, как правило, совсем по другим причинам. Эпидемиологических данных о распространенности этого состояния у женщин до сих пор недостаточно. В одном скандинавском исследовании приводятся данные о возникновении 7 случаев задержки мочи на 100 000 населения среди женщин в год; при этом соотношение задержки мочи у мужчин по отношению к женщинам составляет 13:1. В целом в литературе описание обструктивного мочеиспускания у женщин представлено, как правило, сериями клинических случаев. Отсутствие эпидемиологических исследований, а также недостаток данных о тактике лечения данной патологии зачастую вводят клиницистов в тупик при выборе правильных диагностических критериев и разработке плана лечения таких пациенток.

Причины задержки мочи у женщин

Причинами инфравезикальной обструкции и задержки мочи могут быть: компрессия уретры извне, изменения шейки мочевого пузыря или окклюзия просвета мочеиспускательного канала. К этому можно добавить такие функциональные расстройства, как спазм сфинктера мочевого пузыря и неврологическое нарушение фазы опорожнения, ассоциированное со снижением кон-трактильности мочевого пузыря. Если же все вышеперечисленные факторы исключены, то ретенцию мочи можно характеризовать как психогенную, но еще раз следует подчеркнуть, что это диагноз исключения и предварительно должно быть проведено детальное обследование.

Клинические случаи острой задержки мочи, представленные в литературе, описывают в том числе и такие редкие причины данного состояния, как доброкачественное нейрогенное воспаление (герпетическое поражение крестцовых сплетений, менингит), лейомиома матки, цистит на фоне цитомегаловирусной инфекции, эозинофильный цистит, а также задержка мочи во время беременности.

Международное общество по удержанию мочи дало определение затрудненного мочеиспускания, а также выпустило рекомендации по стандартам ведения пациентов с этой патологией. У женщин с идиопатической острой задержкой мочи определяется характерная для миотонии электромиографическая активность уретрального сфинктера и его гипертрофия. Трансвагинальное или трансректальное ультразвуковое исследование применяется для диагностики инфравезикальной обструкции и позволяет идентифицировать патологию малого таза. В последние годы для идентификации патологии сфинктера уретры применяется магнитно-резонансная томография. Некоторые авторы использовали ультразвуковое исследование для сравнения объема уретрального сфинктера у женщин с обструктивным мочеиспусканием и у пациенток контрольной группы, аналогичных по возрасту. Объем сфинктера уретры при обструктивном мочеиспускании был больше на 2 см³ (р <0,001) по сравнению с контрольной группой. Однако метод трансректального ультразвукового исследования в отличие от магнитно-резонансной томографии не позволял идентифицировать все три слоя сфинктера. M.J. Swinn и соавт. исследовали давление закрытия уретры и объем сфинктера уретры у женщин с патологической электромиографической активностью в зоне сфинктера и симптомами идиопатической острой задержки мочи. Максимальное давление закрытия уретры и объем сфинктера были намного выше в группе пациентов с электромиографическими изменениями. Это исследование доказывает концепцию электромиографической гиперактивности сфинктера и его гипертрофии. Данные этих обследований могут быть улучшены за счет применения магнитно-резонансной томографии вместо ультразвукового исследования для измерения объема сфинктера уретры.

Также многие неопластические процессы, гинекологические и акушерские причины могут провоцировать инфравезикальную обструкцию у женщин. Карцинома уретры - это единственное урологическое злокачественное заболевание, которое чаще встречается у женщин, чем у мужчин (0,2%), хотя все же это довольно редкая патология. У пациенток с карциномой уретры часто развивается кровотечение, а также ирритативная и обструктивная симптоматика. Лечение в зависимости от стадии заболевания варьирует от локальной эксцизии до передней экзентерации и последующей лучевой терапии. Гинекологические онкологические заболевания часто вызывают ретенционные изменения из-за сдавления опухолевым образованием уретры или его инвазивного роста.

Матка, находящаяся в положении ретрофлексии, что часто встречается в первом триместре беременности, также зачастую провоцирует обструктив-ное мочеиспускание. Беременным женщинам с затрудненным мочеиспусканием иногда требуется ручное изменение положения матки или ношение пессария до момента восстановления мочеиспускания.

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОЕ МОЧЕИСПУСКАНИЕ И СПАЗМ СФИНКТЕРА УРЕТРЫ

Дисфункциональное мочеиспускание и спазм наружного сфинктера уретры - это не нейрогенные функциональные причины обструктивно-го мочеиспускания. Оба этих состояния ассоциируются с патологической электромиографической активностью во время мочеиспускания, сопровождающейся снижением потока мочи и повышением уретрального давления при профилометрии. Дисфункциональное мочеиспускание расценивается как псевдодиссинергия, которая может имитировать детрузорно-сфинктерную диссинергию. Лечение данного состояния включает в себя мочеиспускание по часам (каждые 3-4 ч), терапию методом обратной связи и антихолинергические препараты. Спазм наружного сфинктера уретры может происходить в результате вагинальной инфекции, воспаления скиниевых желез, аднексита или цистита. Зачастую блокада пудендального нерва на фоне этих патологий улучшает мочеиспускание. При видеоуродинамическом исследовании определяется снижение чувствительности мочевого пузыря, отсутствие сократимости в результате кортикальной ингибирующей реакции из-за спазма мышц тазового дна. После устранения болевого и воспалительного компонента лечение включает в себя медикаментозную терапию, направленную на снятие спазма мышц,- то есть применение миорелаксантов, а-адреноблокаторов. а-Адреноблокаторы расслабляют шейку мочевого пузыря и уретру, а также увеличивают ганглионарную трансмиссию в области малого таза, что способствует улучшению сократимости детрузора. Они помогают в лечении затрудненного мочеиспускания, которое развивается в результате транзиторных спастических состояний.

СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ У ЖЕНЩИН

К ятрогенным причинам обструктивного мочеиспускания относится формирование постоперационных стриктур мочеиспускательного канала, в частности, после многократного бужирования уретры в анамнезе. Бужирование уретры сопровождается постдилатационным кровотечением или экстравазацией мочи в периуретральные ткани, формируя рубцовые изменения стенок мочеиспускательного канала и периуретральный фиброз. Данная патология диагностируется при помощи видеоэндоскопических исследований и требует интермиттирующей аутокатетеризации, трансуретральной резекции, инцизии или полной реконструкции уретры. Стриктуры уретры у женщин встречаются крайне редко. Некоторые состояния, приводящие к инфравезикальной обструкции у женщин, связанные с парауретральными образованиями, описаны в главе 2.

ИДИОПАТИЧЕСКОЕ СНИЖЕНИЕ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Идиопатическая гипоконтрактильность мочевого пузыря, как правило, возникает на фоне постлучевого цистита, хронической задержки мочи и туберкулеза. Лучевое воздействие приводит к формированию фиброза в области собственной мышечной пластинки слизистой оболочки и мышечного слоя мочевого пузыря, что запускает в свою очередь механизм гибели миоцитов и, как следствие, спазм и снижение контрактильности детрузора вплоть до его арефлексии.

При хронической задержке мочи развивается гипертрофия гладких мышечных волокон, а потом резкое снижение количества миофиламентов и повреждение митохондрий внутри гладких мышечных волокон детрузора. Эти процессы приводят к прогрессивному снижению сократимости детрузора.

ПСИХОГЕННАЯ АКОНТРАКТИЛЬНОСТЬ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Если же задержка мочи случается на фоне отсутствия органической патологии, а ингибирование сокращений детрузора и расслабления сфинктера инициируются центральной нервной системой, то такое состояние расценивают как психогенную задержку мочи. Психологическая травма (в том числе сексуальная) - одна из причин этого состояния. При видеоуродина-мическом исследовании не обнаруживается какой-либо патологии, кроме снижения чувствительности мочевого пузыря и увеличенной его емкости. Как правило, это нарушение носит транзиторный характер и легко корректируется при помощи психотерапии и временной интермиттирующей катетеризации.

НЕЙРОГЕННАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ

Мостовой центр головного мозга осуществляет контроль мочеиспускания за счет стимуляции парасимпатических нервных волокон на уровне S2-S4, что приводит к сокращениям детрузора и ингибированию симпатических нервных волокон (Т11^2) и соматических волокон пудендального нерва (S2-S4). В результате расслабляются шейка мочевого пузыря, проксимальный отдел уретры и наружный сфинктер мочеиспускательного канала соответственно.

Детрузорно-сфинктерная диссинергия

Детрузорно-сфинктерная диссинергия - это задержка мочи неврологического генеза, связанная с повреждением супрасакральных отделов спинного мозга. Детрузорно-сфинктерная диссинергия возникает, как правило, на фоне миелита, травмы позвоночника (а именно повреждения верхнего двигательного нейрона), рассеянного склероза. При видеоуродинамическом исследовании удается обнаружить диссинергию, высокое детрузорное давление и повышение активности наружного сфинктера, что проявляется малообъемным мочеиспусканием. Стандарт лечения синдрома детрузорно-сфинктерной диссинергии - это назначение антихолинергических препаратов и интермитти-рующая катетеризация мочевого пузыря. При этом холинолитики максимально расслабляют мочевой пузырь, предотвращая пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В то же время при наличии большого количества остаточной мочи (более 200 мл) интермиттирующие самостоятельные катетеризации позволяют опорожнять мочевой пузырь.

Повреждение тазовых нервов

Повреждение тазовых нервных сплетений часто бывает осложнением таких операций, как тазовые экзентерации, радикальная гистерэктомия, проктоколэктомия, а также нижняя передняя резекция прямой кишки, после травм или онкологических заболеваний, затрагивающих органы малого таза с вовлечением гипогастрального и пудендального нервов. Чаще всего задержка мочи бывает транзиторной, и нормальное мочеиспускание восстанавливается в течение нескольких месяцев, но у трети пациентов дисфункциональное мочеиспускание приобретает перманентный характер. Уродинамически это проявляется повышенным тонусом поперечнополосатых мышечных волокон и открытым, нефункционирующим гладкомышеч-ным сфинктером уретры. В данном случае интермиттирующая катетеризация - это вариант лечения до момента восстановления нормального акта мочеиспускания.

Также большое количество инфекций, эндокринологическая патология и нарушение питания провоцируют периферическую нейропатию и снижение сократимости мочевого пузыря, приводя к задержке мочи. Классический пример - это диабетическая цистопатия, при которой происходит постепенное снижение чувствительности мочевого пузыря с прогрессирующим увеличением его объема и гипоконтрактильностью. Лечение включает в себя поведенческую терапию (в том числе мочеиспускание по часам) и интермиттирующую катетеризацию.

Синдром Фоулер

Многие годы считалось, что изолированная задержка мочи у молодых женщин связана либо с психогенными факторами, либо является первым симптомом рассеянного склероза. Однако проведение игольчатой электромиографии наружного сфинктера уретры у данной группы пациенток продемонстрировало, что у большинства из них регистрируется особый вид комплексных повторяющихся потенциалов и замедленных вспышек активности. Было высказано предположение, что такая спонтанная патологическая активность приводит к сокращению сфинктера, вследствие чего во время фазы мочеиспускания развивается инфравезикальная обструкция. Лишь недавно при помощи комбинированной игольчатой и кинезиологической электромиографии, выполненной группе пациенток с затрудненным мочеиспусканием, данное предположение было доказано.

Регистрируемые при электромиографии потенциалы имеют очень характерный при звукопреобразовании шум, напоминающий вертолет или двигатель мотоцикла. Замедляющиеся вспышки активности производят при преобразовании звук, напоминающий издаваемый китами, - «китовый шум». Электрические потенциалы при синдроме Фоулер бывает сложно отличить от потенциалов, регистрируемых при хронической реиннервации моторных нейронов, отличие заключается лишь в том, что в последнем случае колебания волн значительно меньше.

Почему возникает данная патологическая активность мышечных волокон сфинктера, неизвестно. Британский нейрофизиолог Клэр Фоулер (Clare Fowler) описала данное состояние в составе синдрома, включающего также такое заболевание, как поликистоз яичников. Объяснение, возможно, связано с гормональной чувствительностью поперечнополосатых волокон наружного сфинктера у женщины, что проявляется утратой стабильности мембран мышечных клеток и способствует развитию эмфатического эффекта генерализации возбуждения. Современная гипотеза заключается в том, что постоянное сокращение уретрального сфинктера оказывает ингибирующее влияние на функцию детрузора.

При электромиографии иногда возможна регистрация лишь повторяющихся потенциалов, менее специфичных, чем «китовый шум». Если последний удается зарегистрировать, то исследование, несомненно, указывает на наличие патологии. Исследователи рекомендуют проводить дополнительные исследования, в частности измерение уретрального давления закрытия при профилометрии и оценку объема сфинктера при помощи ультразвукового исследования. Обычно молодые женщины с задержкой мочи вследствие патологии сфинктера имеют уретральное давление, превышающее 100 см вод.ст.

Типичная клиническая картина синдрома Фоулер - это возникновение острой задержки мочи у молодой женщины спонтанно либо после хирургического вмешательства. Средний возраст пациенток составляет 27 лет. Спонтанное развитие задержки мочи более характерно для женщин до 30 лет. При этом характерным признаком является емкость мочевого пузыря до 1 л, перерастяжение которого может сопровождаться болевыми ощущениями, но без ургентных позывов. Задержке мочи не всегда предшествует история снижения частоты мочеиспусканий. Пациентки с синдромом Фоулер обучаются технике интермиттирующей катетеризации и часто при выполнении процедуры испытывают трудности и болезненность, в особенности при извлечении катетера.

Эффективным методом лечения для данной группы пациенток может стать сакральная нейромодуляция. Хотя механизм воздействия нейромодуляции в настоящее время пока только изучается, в том числе с использованием методов визуализации структур головного мозга, уже известно, что данное лечение не приводит к значительному снижению давления закрытия уретры и не изменяет патологические потенциалы по данным электромиографии, несмотря на клинический эффект. Предположительно, гиперактивный сфинктер у данной группы пациенток хоть и вызывает инфравезикальную обструкцию, но при этом не оказывает ингибирующего влияния на детрузор, как в случае пациенток с острой задержкой мочи.

Выполнение игольчатой электромиографии несет специфичную диагностическую информацию и в случае развития синдрома конского хвоста. В связи с этим обсуждается вопрос об обязательном выполнении электромиографии всем женщинам с задержкой мочи. Следует принимать это во внимание, прежде чем проводить стигматизацию женщин, у которых развилась задержка мочи в силу психогенных причин.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТРУЗОРНО-СФИНКТЕРНОЙ ДИССИНЕРГИИ

Детрузорно-сфинктерная диссинергия проявляется как неспособность свободно опорожнять мочевой пузырь из-за дискоординации работы сфинктера и мочевого пузыря. В норме с началом сокращения мочевого пузыря и шейка мочевого пузыря, и сфинктер уретры расслабляются, обеспечивая свободный ток мочи. При детрузорно-сфинктерной диссинергии этого не происходит, наоборот, зачастую тонус сфинктера усиливается, приводя к прерыванию струи мочи.

Как и в случае с гиперактивностью детрузора, лечение больных основывается на необходимости предотвращения пузырно-мочеточниковых рефлюксов, приводящих к потере функции почек, которые могут возникать при непроизвольных сокращениях детрузора.

Принципиальным аспектом лечения этих пациентов является обеспечение нормального и безопасного функционирования почек. Для этого следует устранить все возможные причины для возникновения чрезмерно высокого давления в мочевом пузыре и пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

В подобных ситуациях не следует стремиться к восстановлению самостоятельного мочеиспускания. Как правило, больные переводятся в «медикаментозную задержку мочи» и опорожняют мочевой пузырь самокатетеризацией (любрифицированными катетерами, не менее 4-6 раз в день), но при этом обеспечивается безопасность верхних мочевых путей и сохраняется почечная функция в ущерб самостоятельному мочеиспусканию.

Комплексное уродинамическое исследование является обязательным у этих больных. В отличие от других, уродинамические характеристики у больных с диссинергией весьма вариабельны во времени и нуждаются в динамическом наблюдении.

По результатам комплексного уродинамического исследования следует документировать наличие остаточной мочи, максимальную скорость мочеиспускания и давление в мочевом пузыре в этот момент.

Высокое давление в мочевом пузыре в момент начала мочеиспускания (более 40 см вод.ст.) является пороговым фактором риска развития почечной недостаточности и требует немедленного действия со стороны уролога.

Для дифференциальной диагностики диссинергии наружного и внутреннего сфинктеров или же при подозрении на пузырно-мочеточниковые рефлюксы необходимо выполнить видеоуродинамическое исследование, а при отсутствии такой возможности - стандартную цистометрию с последующей микционной цистографией.

Следует начать лечение с приема холинолитических препаратов. Как правило, используются большие дозы препаратов, иногда даже сочетание двух препаратов этой группы или же сочетание холинолитика и мирабегрона.

Применение а-адреноблокаторов или миорелаксантов для обеспечения расслабления сфинктеров уретры имеет весьма ограниченное клиническое применение.

Внутрисфинктерное введение ботулинического токсина не является стандартным методом и может применяться только в рамках клинических исследований при информированном согласии больных.

При отсутствии эффекта от оральных препаратов следует переходить к внутридетрузорному введению ботулинического токсина.

Начальная доза ботулинического токсина должна составлять не менее 200 ЕД. В некоторых случаях она может быть существенно выше.

Повторная ботулинотерапия возможна не ранее чем через 3 мес от предыдущего введения токсина.

Сакральная нейростимуляция возможна при хотя бы частичной сохранности проводящих путей спинного мозга.

При отсутствии эффекта следует прибегать к аугментации мочевого пузыря или кишечной деривации мочи.

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СОКРАТИМОСТИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Нарушение сократимости мочевого пузыря проявляется в виде частичной или полной задержки мочи. К задержке мочи приводит также инфравези-кальная обструкция. Диагноз устанавливается при выполнении исследования «давление/поток», которое является частью комплексного уродинамического исследования (рис. 6-1, 6-2).

Наличие высокого давления в мочевом пузыре при слабом потоке мочи является признаком инфравезикальной обструкции. Если же давление в мочевом пузыре низкое или не изменяется при попытке начать мочеиспускание, при этом поток мочи слабый или полностью отсутствует, следует считать, что у пациента имеет место нарушение сократимости детрузора.

В настоящее время отсутствуют медикаменты, изолированно активирующие гладкомышечные волокна детрузора, но не оказывающие существенного влияния на работу других органов, например кишечника.

Установка постоянного уретрального дренажа или цистостомы таким больным нежелательна из-за неизбежного инфицирования нижних мочевых путей и риска уросепсиса.

Единственным методом лечения нарушения сократимости мочевого пузыря являются периодические катетеризации любрифицированным уретральным катетером, 4-6 раз в день.

При меньшей частоте катетеризации существенно снижается вероятность восстановления функции пузыря и повышается риск рефлюксов, а при слишком высокой частоте периодических катетеризаций повышается риск инфицирования мочевых путей.

У взрослых пациентов основным правилом для выбора частоты катетеризации является предотвращение ситуаций, когда объем остаточной мочи превышает 500 мл.

Как правило, выбор частоты может быть основан на объеме мочевого пузыря, давлении детрузора, наличии рефлюкса и функции почек. Обычно требуется выполнять катетеризацию от 4 до 6 раз ежедневно, чтобы обеспечить объем наполнения пузыря от 300 до 500 мл.

Рекомендуемая литература