Суицидальные и несуицидальные самоповреждения подростков

Всякая профессия — заговор против непосвященного (Б. Шоу).

Подростковый возраст — переходный период развития человека между детством и зрелостью. Согласно терминологии Фонда ООН в области народонаселения, подростки 10–19 лет (ранний подростковый возраст 10–14 лет; поздний подростковый возраст 15–19 лет) — каждый шестой землянин.

Обычно в литературе о СХ подростки (12–17 лет) и молодые (18–25 лет) формально разделены при обобщенной оценке [5].

Описание «психотипа» подростков традиционно иронично-нелицеприятно с тягой к морализаторству. Но важный общий смысл прослежен взрослыми веками: они — «другие».

Аристотелевы «пьяные без вина «подростки». …обожают роскошь, у них плохие манеры и нет никакого уважения к авторитетам. …выказывают неуважение к старшим, слоняются без дела и постоянно сплетничают. …все время спорят с родителями, они постоянно вмешиваются в разговоры и привлекают к себе внимание, они прожорливы и тиранят учителей (Сократ).

Хотел бы я, чтобы между шестнадцатью и двадцатью годами не было никакого возраста или чтобы молодежь могла проспать это время; а то ведь в эти годы у них только и дела, что делать девкам детей, обирать стариков, воровать да драться (У. Шекспир. «Зимняя сказка» ).

…для подростка нормально вести себя достаточно длительное время несоответствующим и непредсказуемым образом; бороться с влечениями и в то же время принимать их, противостоять и поддаваться им; любить родителей и ненавидеть их, восставать против них и зависеть от них, глубоко стыдиться посвящать свою мать во все свои дела и жаждать разговора с ней по душам; успешно идентифицироваться с другими, пока идет неустанный поиск своей собственной идентичности; быть более идеалистичным, артистичным, искренним и бескорыстным, чем когда-либо в дальнейшем, но и наоборот, эгоистичным, самодовольным, расчетливым. Такие колебания между крайними противоположностями были бы расценены как стопроцентно патологические в любой другой период жизни… Эго индивида не прекращает экспериментировать (А. Фрейд).

Поколение «зет», 1996–2017 г.р., — самое разнообразное и многокультурное поколение; по самоописаниям, глобалисты с быстроменяющейся самоидентификацией, нарушители правил и технические аборигены: социальные медиа, технологии и киберзапугивание оказывают наибольшее влияние.

Поколение снежинок (Generation Snowflake) — ироничное обозначение поколения, взрослеющего вместе с XXI в.; подчеркивает уязвимость молодых и их уверенность в своей исключительности.

Детство и подростковый период признаны ВОЗ критическими этапами жизненного цикла, в ходе которых формируются закономерности поведения, предопределяющие текущее состояние здоровья и показатели здоровья в будущем [6].

Подростковый возраст — период значимых неврологических и биологических сдвигов, проблем учебы и работы, романтических отношений, роста ответственности и независимости.

Когда мне было четырнадцать лет, мой отец был так глуп, что я с трудом переносил его. Когда мне исполнился двадцать один, я был изумлен, как поумнел старик за эти семь лет! (М. Твен ).

В итоге кумуляции генетических, биологических, психиатрических, психосоциальных и культурных воздействий СХ приурочены к началу полового созревания [7].

Вероятно, сейчас я счастливее, чем прежде, и все же должен признать, что променял бы всего себя, такого, каким стал, на то, чтобы быть тобой, вечно несчастным, нервным, диким, недоумевающим и отчаявшимся 16-летним Стивеном. Злым, объятым тревогой и несуразным, но живым. Потому что ты умеешь чувствовать, а уметь чувствовать — важнее, чем то, как себя чувствуешь. Омертвление души — единственное непростительное преступление, а если счастье на что-то и способно, так это на то, чтобы замаскировать омертвление души (Ст. Фрай ).

Противна молодость. Противна!

Признаем это объективно.

Она собой упоена,

Хотя не может ни хрена.

Она навязчива, болтлива,

Глупа, потлива, похотлива,

Смешна гарольдовым плащом

И вулканическим прыщом.

(Д. Быков. «Прощай, молодость»)

Разнообразные физические, эмоциональные и социальные изменения, в том числе воздействие факторов бедности, жестокого обращения или насилия, усиливают уязвимость подростков к развитию психических расстройств во взрослой жизни.

Как постичь великолепие и полноту юности, если все силы уходят на борьбу с ошибками, с лживыми догмами родителей и длинной вереницы предков? Разве главное земное предназначение молодости — бунтовать, разрушать, убивать? Разве для того дается молодость, чтобы приносить ее в жертву? А юные мечты?! Всегда ли их считать глупыми причудами возраста? Мечты — побеги и почки воображения. Попробуйте задушить или исказить юношеские мечты, и вы уничтожите их творца. Там, где не было подлинной юности, невозможна подлинная зрелость…​ (Г. Миллер. «Время убийц» ).

«Поколением снежинок» назвали рожденных в странах золотого миллиарда после 1990 гг. Самые большие хороводы снежинок в старших классах приличных школ. Беззаботные сытые снежинки (представили?) ненавидят насилие (так им кажется); превыше всего безопасность (в том числе эмоциональная); обостренно чувствительны, мнительны и впечатлительны; не привычны к лишениям, тяжелому труду, грубому обращению; нетерпимы к оппонентам; видят историю чередой преступлений, от коих отрекаются (от мировой литературы тоже); убеждены в уникальности и высоко себя ценят; обладают ограниченной фантазией; при несовпадении представлений с реальной жизнью испытывают сильный стресс; охотно делятся интимными переживаниями; политкорректные левые детоцентристы с феминистскими взглядами, вегетарианцы; не терпят тишины и одиночества.

Несмертельные и преднамеренные формы СХ рассмотрены как попытки самоубийства, независимо от намерения добровольно умереть [8].

В дополнение к дискуссии о мотивации, ипостаси СХ привело к путанице.

Научить словам — не дать «знание вещей» (У. Шекспир. «Буря» ).

Ничто так не враждебно точности суждения, как недостаточное различение (Э. Берк).

Термины «парасуицид» [9], «самоповреждения» (self-injury), СХ, «несмертельное преднамеренное самоповреждение» (non-fatal deliberate self-harm) использованы для СХ поведения, не влекущего смерти, независимо от намерения самоубийства. Однако вслед парасуициду нередко «истинное» СП. По определению ВОЗ (1982), парасуицид и суицидальная попытка (незавершенный суицид) синонимичны.

В отечественной cуицидологии СХ рассматриваются в рамках аутоагрессивного поведения [10, 11]. Обобщающий термин СХ поведения — сознательные и неосознанные причинение себе несмертельного вреда телесному или психическому здоровью как разрушение или изменение любых тканей тела (самопорезы, самоотравление), независимо от мотивов или намерения умереть — связано с риском психических расстройств, суицидального поведения (СП) и иных неблагоприятных последствий [12, 13, 14].

Широкое определение СХ включает несуицидальные СХ (нСХ) и суицидальные попытки [15]. Возможно, этиологически и функционально отличные друг от друга при существенном перехлесте [15] и поведенческое намерение в отношении самоубийства изменчиво [16, 17].

Большинство совершающих СХ не стремятся покончить с собой, и «попытка самоубийства» не применима к широкому спектру намерений, выражаемых сходным поведением [18].

Различают СХ-поведение прямое , когда телесные повреждения служат предполагаемой цели и непрямое, или косвенное [17].

Глава сосредоточена на прямом СХ, а именно, нСХ, но полезно обсудить косвенные формы СХ и рассмотреть, как они связаны с прямым.

Клинический интерес восходит к 30-м годам ХХ в. Косвенный СХ включает действия, увеличивающие вероятность негативных последствий и/или уменьшающие шанс достижения позитивных [20 ], а потому определено, вслед психоаналитику К. Меннингеру, полагавшему «членовредительство» (self-mutilation) проявлением ослабленного желания смерти, частичного, или смягченного суицида [21] как «затяжное», «медленное» самоубийство.

Монтгомери Клифт (25 лет), один из первых секс-символов, после вечеринки врезался в столб. Сломал нос и челюсть, скула осталась парализованной. Пристрастился к болеутоляющим и спиртному. СХ актера названо «самым долгим суицидом в истории Голливуда» (умер через 20 лет).

Рембо был живым самоубийцей… Из соображений приличия он мог бы покончить счеты с жизнью в девятнадцать лет, но нет, он все тянул и тянул и, по прихоти, растратив жизнь впустую, сделал нас свидетелями живой смерти… В том, что он превратил успех в такое горькое поражение, и заключалось его торжество. Требовалась дьявольская смелость (пусть и неосознанная), дабы наглядно доказать это (Г. Миллер. «Время убийц»).

«Король Голливуда» К. Гейбл, не оправившийся годами после гибели жены, искал смерти летчиком, затем пил и носился на мотоцикле меж съемок, заявляя, что «не ищет смерти, а просто не хочет жить» ^[1] .

Осознанное намерение умереть немедленный личный вред не служат ведущими мотиваторами поведения; физический вред и/или боль отставлены от самого поведения, но негативные последствия проявлены в краткосрочной и долгосрочной перспективах [18]. Налицо компромисс, когда некий риск травмы / вреда (возможно, отставленного и необязательного) известен и приемлем как побочный эффект при балансе с желаемыми преимуществами сиюминутного удовольствия [17].

…стремясь к счастью — человек одновременно, невольно, вынужденно, стремится и к несчастью. Ну — побочный эффект, нежелательная, но обязательная нагрузка в магазине жизненных благ. Если так — то все просто: счастье обжорства — перевешивает несчастье ожирения, склероза, уродливой фигуры, преждевременных болезней и смерти. Счастье пьянства — сильнее несчастья нищеты. Счастье подвига — сильнее несчастья увечья (М. Веллер. «Все о жизни: Стремление к счастью»).

Косвенное СХ представляет спектр намеренных или неосознанных действий, вредных для физического или психического здоровья без стремления к добровольной смерти, как употребление психоактивных веществ (ПАВ); рискованное, делинквентное поведение; анозогнозия опасной телесной болезни [22, 23].

Среди склонных к самоубийству [цит. по 19] рядом с искателями смерти с СП игроки со смертью, осознанно стремящиеся к неоправданному риску для жизни; одобряющие смерть, осознанно заявляющие о желании смерти без активных действий (видимо, антивитальное настроение).

У самой вершины западного пика лежит иссохший мерзлый труп леопарда. Что понадобилось леопарду на такой высоте, никто объяснить не может (Э. Хемингуэй. «Снега Килиманджаро»).

В субботу вечером словил кайф, напился и улегся на рельсы в ожидании одиннадцатичасового поезда, положив два больших куска цемента себе на грудь и ноги, и поезд подъезжал все ближе и ближе. И он проехал по соседним рельсам рядом со мной вместо того, чтобы проехать по мне (К. Кобейн).

Рискованное (для здоровья) поведение — тип вредоносного поведения: вместо желаемого поведения (подросток) осознает высокую вероятность небольшого («а вдруг пронесет») вреда как злоупотребление ПАВ, совместное использование игл, незащищенный секс и промискуитет, участвует в приятном занятии без ожидания вреда (прыжки с тарзанкой).

Каждое следующее поколение находит свой способ сломать себе шею. Новое приключение. Не говоря уж о старом, испытанном — войне (И. Шоу. «Вершина холма»).

О, эти старания, жажда секундной славы! Мир был мал, человека четыре, пять… и в этом космосе клокотало наше вожделение: доказать. Нежная, сочащаяся, алая плоть детства. ˂…˃ Нас всех поразило безумие. Показалось, что ходить и даже бегать по барьеру невероятно легко…​ Тогда это началось: испытывать волю (Ю. Трифонов. «Дом на Набережной»).

Как и при нСХ, поведение может причинить физический вред и боль, но опасения подавлены, и первые не служат самоцелью поведения.

Врачи запретили Бродскому курить. Это его очень тяготило: выпить утром чашку кофе и не закурить?! Тогда и просыпаться незачем! (С. Довлатов. «Соло на ундервуде»).

Хотя — жить можно. Что херово —

курить подталкивает бес.

Не знаю, кто там Гончарова,

но сигарета — мой Дантес.

И. Бродский (три инфаркта и три пачки сигарет в день)

Однако курение, пьянство, зависимость от Сети и непреднамеренные травмы проявлены физическими (диарея, лихорадка, кашель и рвота) и психическими нарушениями [24].

Переживание опасности использовано (экстремалом) для самоуспокоения… когда игры со смертью выглядят как средство борьбы с разрушительной депрессией… Травматофилический процесс подобен токсикомании: оба способствуют регрессии в поведении и оба успокаивают… Соотношение между поиском страха и страдания и инстинктом самосохранения позволяет говорить о «перверсии» последнего. «Неонужда», вопреки инстинкту самосохранения обнаруживается как зависимость [25].

Доморощенный эгоцентрик, турист-экстремал «наказан» инфарктом (Н. Плотников. «Маршрут Эдуарда Райнера»).

Во второй половине XVIII в. юные девы, чрезмерно увлеченные «ампирной модой» в туниках, смоченных водой, смело выходили на холод и заболевали чахоткой. Journal de mode в 1802 г., рекомендовал посетить Монмартское кладбище и посчитать жертв «нагой моды».

«Доброкачественный мазохизм», по аналогии с «доброкачественной агрессией» Э. Фромма [26], желание боли с осознанием, что она не вызовет серьезных повреждений.

Комплекс деструктивных страстей (садомазохизм) Фромм называет синдромом ненависти к жизни, за которой возможная хроническая депрессия.

Риск одного приключения дороже тысячи дней благополучия и комфорта (П. Коэльо. «Вероника решает умереть»).

Под сенью подсознательного «символического суицида» Э. Дюркгейма, отличающего намерение отказа от жизни и знания о возможных, но необаятельных последствиях вредоносного поведения ^[2], малолетние «адские водители» (автоциды — серая зона суицидальной статистики), перенимающих печальный опыт на дорогах: «каждый водит, как живет».

Дед — внуку: руферов, зацеперов, трейсеров/паркурщиков… в мое время звали ласково — «дебилами» (из глубин Сети ).

Для разрядки любезного читателя

Руки-ноги перегрызены, весь в шрамах, но не может жить без риска — с плеткой опять в клетку к диким зверям. Всем он известен: Куклачев (из глубин Сети).

В аддиктивном поведении обострены, по Э. Берну, голод сенсорной стимуляции, признания.

Мальчики вместе играли, шалили, и вот на четвертый или на пятый день гощения на станции состоялось между глупою молодежью одно преневозможное пари в два рубля, именно: Коля, почти изо всех младший, а потому несколько презираемый старшими, из самолюбия или из беспардонной отваги, предложил, что он, ночью, когда придет одиннадцатичасовой поезд, ляжет между рельсами ничком и пролежит недвижимо, пока поезд пронесется над ним на всех парах. Правда, сделано было предварительное изучение, из которого оказалось, что действительно можно так протянуться и сплющиться вдоль между рельсами, что поезд, конечно, пронесется и не заденет лежащего, но, однако же, каково пролежать! Коля стоял твердо, что пролежит. Над ним сначала смеялись, звали лгунишкой, фанфароном, но тем пуще его подзадорили. Главное, эти пятнадцатилетние слишком уж задирали пред ним нос и сперва даже не хотели считать его товарищем, как «маленького», что было уже нестерпимо обидно. ˂…˃ В надлежащий час Коля лег между рельсами. Пятеро остальных, державших пари, с замиранием сердца, а наконец в страхе и с раскаянием, ждали внизу насыпи подле дороги в кустах. Наконец загремел вдали поезд, снявшийся со станции. Засверкали из тьмы два красные фонаря, загрохотало приближающееся чудовище. «Беги, беги долой с рельсов!» — закричали Коле из кустов умиравшие от страха мальчишки, но было уже поздно: поезд наскакал и промчался мимо. Мальчишки бросились к Коле: он лежал недвижимо. Они стали его теребить, начали подымать. Он вдруг поднялся и молча сошел с насыпи. Сойдя вниз, он объявил, что нарочно лежал как без чувств, чтоб их испугать, но правда была в том, что он и в самом деле лишился чувств, как и признался потом сам, уже долго спустя, своей маме. Таким образом, слава «отчаянного» за ним укрепилась навеки. Воротился он домой на станцию бледный как полотно. На другой день заболел слегка нервною лихорадкой, но духом был ужасно весел, рад и доволен (Ф. Достоевский. «Братья Карамазовы»).

По Шкловскому, гениальный Е. Поливанов, прочитав «Братьев Карамазовых» на спор положил руку под поезд.

Сравните с прерванным суицидом (Л. Андреев. «Весной» ) в декорациях железной дороги:

«Вот тут я и лягу», — подумал Павел, вглядываясь в невидимые рельсы. Он уже целую неделю ходил сюда и присматривался, и тут нравилось ему, так как все — и воздух, и могильная тишина — говорили о смерти и приближали к ней. Когда он так сидел, тяжело, всем телом, и стены выемки охватывали его, ему казалось, что он уже наполовину умер и нужно сделать немного, чтобы умереть совсем. Каждую весну, вот уже три года, он думал о смерти, а в эту весну решил, что умереть пора. Он ни в кого не был влюблен, у него не было никакого горя, и ему очень хотелось жить, но все в мире казалось ему ненужным, бессмысленным и оттого противным до отвращения, до брезгливых судорог в лице.

Рискованное поведение подростков способствует хроническим телесным и психическим расстройствам в старшем возрасте [27].

Термин СХ использован при описании разнообразного поведения с несмертельным исходом, в котором человек преднамеренно инициирует поступки, как самопорез или употребление ПАВ с намерением (с формальным осознанием пагубных последствий) причинить себе вред [28].

Вероятные негативные последствия опосредованы дополнительными факторами, а связь поведения и вреда весьма вероятна: включает не только участие в ситуациях высокого риска для жизни и здоровья, но и «бездействие» (намеренное уклонение от лечения хронических, потенциально опасных для жизни, болезней), пренебрежение своим здоровьем и безопасностью [29], часто и — окружающих.

В типологии суицидов, по Е. Schneidman, инициаторы смерти — неизлечимо больные, отказывающиеся от жизнеспасающей, но не душеподьемной помощи. По Дюркгейму, суицид — и результат осознанного «отрицательного поступка» жертвы.

Тесса (16 лет) бросает мучительное неэффективное лечение лейкоза и выполняет список небезобидных желаний «все попробовать». Ее кредо: если тебе плохо, сделай так, чтобы было плохо и всем остальным (Дж. Даунхэм. «Сейчас самое время»).

Пандемия коронавируса высветила новые-старые проявления рискованного поведения [30, 31].

На другом полюсе эгоцентрического поведения «нерациональный» подвиг, альтруистическая, по Э. Дюркгейму, жертва — делу общественному (так называемая позитивная девиация).

Лучше я, ночной порою

Погибая на седле,

Буду счастлив под землею,

Чем несчастен на земле…

(М. Светлов. «В разведке» )

Итак, СХ — любое намеренное самоповреждение независимо от мотивации [32].

Несуицидальные самоповреждения (нСХ) — прямое непосредственное и преднамеренное, нередко повторное, повреждение (разрушение) тканей своего тела социально неприемлемое (не соответствующее культурным ожиданиям или нормам) без намерения самоубийства [17, 33, 34].

Мысли об участии в СХ-поведении рассматривается его предвестником.

Поступки человека — лучшие переводчики его мыслей (Дж. Локк).

Первая научная статья о СХ в России (может быть, аспиранты глянут С.С. Корсакова) за рубежом — в Германии в середине XIX в. [цит. по 35], но текущие научные дебаты вокруг нСХ — с 1960-х гг. с «синдрома запястья» (не путать с туннельным синдромом).

нСХ означает прямое и преднамеренное причинение вреда (боль, рана) сразу после такого поведения [36] без намерения смерти. нСХ есть действие подростка, преднамеренно причиняющего себе физическую боль и/или поверхностный урон телу или принимая какое-либо вредоносное вещество (передозировка лекарства). Термин «нСХ» применим для СХ без суицидальных намерений с целью желаемых перемен посредством фактических или ожидаемых физических последствий.

Прямые и косвенные формы СХ часто сопутствуют друг другу. Например, 1/4 совершающих нСХ сообщают о расстройстве пищевого поведения (нервной анорексии или булимии) и наоборот [цит. по 18]. Ограничивающие себя в еде сообщают о большем желании причинить себе боль в долгосрочной перспективе, чем переедающие или использующие иные компенсаторные формы поведения. То есть при «косвенном» СХ прослежены непосредственно вредные намерения, общие с нСХ.

У выбравших прямые или косвенные формы СХ много общих черт, но есть и ключевые различия. При сравнении вовлеченных в нСХ и косвенные формы СХ (беспорядочная еда, злоупотребление ПАВ, «токсические» отношения, безрассудное поведение) с занимающимися только косвенными формами СХ первые сообщали о более высоком уровне самокритики и повышенной склонности к СП [18].

Распространенность нСХ в широких пределах в зависимости от географических и экономических факторов, социодемографических характеристик выборок, возрастной подгруппы и, в непоследнюю очередь, критериев оценки. СХ совершают 7,5–46,5% (в среднем каждый пятый) подростков в мире против 4–23% взрослых. Частота СХ европейских подростков не менее 10–13%; девушки втрое чаще сообщают о СХ. Сходны данные о нСХ, хотя подразумевается исключение суицидальных попыток, составляющих часть СХ (парасуицидов). нСХ, часто повторные, особо характерны у подростков [13, 35, 37].

В неклинических выборках нСХ (данные международных опросов учащихся) у 16–22% подростков [37, 38, 39], возможно, 25–35% в отдельных европейских рандомизированных школьных выборках [35 ] против 2,5–5% (4%) взрослых [39].

В российской выборке из почти 650 старших школьников и студентов 13–23 лет 10–14% сообщили о СХ (самопорезах), а 3% — о «частых», причем у дев чаще СХ, а у юношей они более тяжелые [40]. В ходе скрининга 600 московских школьников 7–11-х классов 17% указали на нСХ, а почти 1/2 (46%) — неоднократно [41].

нСХ (≥1 эпизода) в течение жизни у 25–35% подростков против 2,5–5% (4%) взрослых [35, 37 ] при средних показателях в школьных выборках 14,5–17 (8–26)% [38, 39] со сходными показателями у дев и юношей [38], но большими, чем у молодых (13%) и старших (5,5%) в общем населении [39]. Так, почти 20% старших школьников в целом (у 1/4 дев) в репрезентативной выборке США ≥1 нСХ за последний год [42]. Каждый десятый (12%) школьник сообщает о повторных нСХ (=5 эпизодов в коротенькой пока жизни) [37 ]. Возможно, данные завышены.

В клинических выборках подростков и молодых 37–50% [43] против 4–21% взрослых [44].

Начало нСХ приурочено к раннему (12–14 лет) подростковому возрасту [43, 45], но описаны с 4 лет [46, 47], причем и СП с некими допущениями, возможно, с 5 лет (А.Г. Амбрумова) и входят в официальную статистику.

На «пиковые» показатели нСХ подростков 15–16 лет указывают длительные наблюдения [48], при существенных различиях риска СП в раннем и старшем подростковом возрастах и росте риска иных видов дисфункционального поведения (как злоупотребление ПАВ) по мере взросления.

Метаанализ 72 баз данных [45] указал пожизненную распространенность СХ у каждого пятого (17%) из почти 600 000 подростков 12–18 лет при росте за 25 лет (1990–2015 гг.)

Частота СХ подростков 12–17 лет представлена моделью айсберга [49].

«Вершина» — смертельные (суициды, не всегда явные) исходы редки; «тело» составляют СХ — ведут к медицинской помощи. «Подводная часть» — СХ в общей возрастной и клинической субпопуляциях — скрыта ^[3] и недооценена. В 12–14 лет на каждую жертву суицида-мальчика приходится 100 госпитализированных после СХ и 3000 сообщивших о СХ; и в 15–17 лет — 1:120:800 соответственно. У дев тех же возрастов соотношения 1:1200:22 000 и 1:900:6400 соответственно.

Давайте поговорим о том, почему вы хотели покончить с собой. — Я не хотела покончить с собой! — Сюзанна, четыре дня назад вы приняли упаковку аспирина и запили его бутылкой водки. — У меня болела голова… (Кейсен. «Прерванная жизнь» )

Пожизненная распространенность нСХ — 17–60% [50].

Естественное течение и развитие нСХ неясно, но нСХ идут на спад по мере прощания с молодостью.

нСХ повторяется и становится хроническим, причем 1/4 его совершающих сообщают о 11–50 эпизодах. Частота повторных нСХ неизменна в 1980–1990 гг. и после 2000 г. 16% за год при уровне госпитализаций 14%, а по самоотчетам — 22% [51].

При развитии произвольно-экспериментальных манипуляций в гиперкомпенсаторное поведение у большинства подростков, психиатрических пациентов, нСХ в типовых ситуациях становится в течение 3–6 мес самоцелью, долговременными, повторяющимися стереотипно, «привычными».

Признаки аддиктивного поведения (известного и при СП) в снижении порога нСХ, смены «безобидных» форм аутоагрессии (щипки, царапины, интенсивное расчесывание), самопорезами; учащении нСХ в одном эпизоде при укорочении пауз от недель до дней–часов.

И хотя я резала себя понапрасну, и это мне совсем не помогало, а только создавало для меня новые проблемы, в этих действиях все-таки был смысл и человеческое желание, от которых не осталось и следа в холодных словах лектора о том, что пациент уже «не пытается испробовать новые методы», и в его таблицах с графами «частота», «диагноз» и «повторяемость». Я надолго задумалась о том, что же тут осталось от жизни, ее страданий, страхов, от тоски, отчаяния, страха смерти и страха жизни и жгучего кроваво-красного упорства. Однако для лекции, пожалуй, эта тема была бы слишком сложна. Статистика, как правило, бывает гораздо проще и схематичнее (А. Лаувенг. «Завтра я всегда бывала львом»).

Без эмоционального облегчения самопроизвольный обрыв эпизодов СХ за несколько месяцев. Отсутствие позитивного эмоционального эффекта/ослабления отрицательных эмоциональных состояний, замена СХ иными компенсаторно-регулирующими альтернативами играют ведущую роль в спонтанном обрыве нСХ.

СХ не ограничены подростковым возрастом и молодостью, СХ возможно в течение всей жизни (пожилые — «серая зона») как продолжение подросткового или впервые выявленное, более — в рамках более очевидной психопатологии.

Гайдар резался. Лезвием безопасной бритвы. У него отнимали одно лезвие, но стоило отвернуться, и он уже резался другим. Попросился в уборную, заперся, не отвечает. Взломали дверь, а он опять режется. где только раздобыл лезвие? Увезли в бессознательном состоянии, все полы в квартире были залиты свернувшейся в крупные сгустки кровью…​ Я думал, он не выживет. При этом не похоже было, что он стремился покончить с собой; он не пытался нанести себе смертельную рану, просто устраивал своего рода «шахсей-вахсей». Позже, уже в Москве, мне случалось видеть его в одних трусах. Вся грудь и руки ниже плеч были сплошь — один к одному — покрыты огромными шрамами. Ясно было, он резался не один раз (Б. Закс. «Воспоминания о Гайдаре»).

Россиянин П. известен перформансами — самоистязаниями как средством общественно-политического высказывания: зашивал себе рот (по примеру уголовников), прибил мошонку гвоздем на площади; на заборе НМИЦ ПН им. В.П. Сербского отрезал себе мочку уха в знак протеста против карательной психиатрии. Публичные СХ завершают судебно-психиатрические экспертизы, признающие его вменяемым (в России), но страдающим пограничным расстройством личности (ПРЛ) (Франция).

Гендерный аспект СХ. Женщины более подвержены СХ в клинических выборках и в общем населении [46]. Женский пол связан с более частыми психопатологическими проблемами [52], особенно интернализующими, и они связаны с более высоким риском более серьезных форм СХ, как СП [53, 54]. нСХ в анамнезе чаще у женщин [46]. Возможно, женский пол сам по себе — фактор риска нСХ [55, 56], стрессогенных беспокойства и депрессии [37, 57], более частых нСХ у дев подростков (oтношение шансов 1,5) [56], чем у сверстников-юношей, особо в клинических выборках [58]. Риск повтора нСХ выше у страдающих расстройствами личности дев, когда первый СХ требовал больничного лечения.

Триггерами нСХ служат стрессогенные конфликты, обычно с близкими, в большинстве случаев их объективная тяжесть не соответствует субъективной значимости для подростка, позволяя предположить их кататимно-психогенный характер, обусловленный типичной подростковой дефензивностью и/или депрессией. Большинство подростков с многократными СХ за последние 12 мес столкнулись с «смертью / болезнью близкого», «проблемами и конфликтами в семье» [40].

Личностная предиспозиция, наряду с импульсивностью и аффективной нестабильностью, отчасти представлена классическими чертами аддиктивной личности, по B. Segal (1989): сниженная переносимость трудностей повседневной жизни при хорошей переносимости кризисных ситуаций; скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешне проявляемым превосходством; внешняя социабельность со страхом перед стойкими эмоциональными контактами; стремлением говорить неправду; обвинять невиновных; уходить от ответственности в принятии решений; стереотипность, повторяемость поведения (как нСХ или употребление ПАВ); зависимость; тревожность; уязвимость в сфере эмоциональной регуляции; личности с низким уровнем эмоциональной компетентности, трудностями понимания собственных эмоций и выражения.

Факторы риска нСХ. Не известна единственная (простая) причина нСХ или СП.

Вот как странно устроен человек и какие тонкие грани отделяют нас от благополучия или гибели (М. Шелли. «Франкенштейн, или Современный Прометей»).

Биопсихосоциальный подход рассматривает СХ как динамическое единство биологических, психологических, культурных, общественных факторов реализации СХ-поведения (включают продолжительность и частоту реализации поведенческой стратегии, тяжесть последствия). Эти переменные конструируют особенность восприятия и реакцию человека на свое поведение и отношение к этому поведению окружающих. Различают факторы риска и корреляции [59].

Корреляции связаны с конкретным результатом, но специфика ассоциации неоднозначна. Если нарушение регуляции эмоций сосуществует с нСХ, первое — коррелят второго, если предшествует нСХ и отличит низкую от высокой вероятности нСХ, то — фактор риска. Причинные факторы риска важны для прогнозирования, развития гипотез и целей лечения.

Большинство исследований нСХ коррелятов (перекрестных ассоциаций с нСХ), но развиваются анализы длительного прогноза нСХ [60]. Большинство коррелятов и факторов риска СХ предсказывают многие формы неадаптивного поведения, включая нСХ.

нСХ включают повышенный уровень негативных/неприятных мыслей и чувств; плохие навыки общения; плохие способности решать проблемы; жестокое обращение, плохое обращение, враждебность и критицизм в детстве; дисфункциональную реакцию на стресс; потребность самонаказания; моделирование поведения (например, сверстники, интернет) [61].

Представление и устранение стимулов, как считается, усиливающих СХ, могут уменьшить и увеличить это поведение в ожидаемом направлении.

нСХ в анамнезе — сильнейший (отношение шансов ≈6) прогностический фактор повтора нСХ [60], в сравнении безнадежности (отношение шансов >3); остальных групп факторов (≤2), ограниченно клинически применимых. Предыдущее поведение служит одним из самых сильных предикторов поведения будущего. С первого эпизода повышен риск рецидива нСХ [62]. Аналогия с СП и депрессивными фазами (киндлинг).

Исходный уровень нСХ наиболее значим как предиктор СП, психических расстройств [37], формируемого ПРЛ и расстройств приема пищи.

Неблагоприятные жизненные события

Жизнь — ящик, полный колющих и режущих инструментов. Всякий час мы калечим себе руки до крови (Жюль Ренар).

Эмоционально неустойчивые подростки сталкиваются с давлением сверстников, одиночеством и конфликтами с близкими или другими значимыми для них лицами. На первом этапе (младшие подростки) переходят из начальных классов в средние, а на втором (старшие) — из школы в колледжи, вузы, «взрослую трудовую (семейную) жизнь». Переходы расшатывают систему социальной поддержки и чувство идентичности, создают стрессогенные факторы. У подростка без хороших навыков преодоления трудностей и надежной сети поддержки дистрессы могут стать подавляющими. Возможно, сомневаются в личной идентификации и/или сексуальной ориентации; социально изолированы, прикованные к компьютеру (как хикимори).

Жестокое обращение в детстве: распространенность 10% применительно к сексуальному (6% мальчиков, 13% девочек), 23% — применительно к физическому и 29% — психическому и эмоциональному насилию [63] с долгосрочными последствиями.

Показана связь нСХ с жестоким обращением (эмоциональным, сексуальным и/или физическим насилием) и безнадзорностью в детстве [64, 65]. Некоторые подростки с нСХ были и остаются безнадзорны в формально полных семьях или фактические сироты.

Семьи подростков с нСХ показывают высокий уровень враждебности и критики, указывая проблемы приема слабых речевых сигналов. Если родители отвечают только на некоторые стимулы и оставляют без внимания другие, в восприятии ребенка формируется своеобразная селективная реальность. Родители могут игнорировать аффективные и кинестетические сигналы, реагируя только на переживание ребенком боли [66].

Родительские факторы связаны с нСХ детей [67]: предписания «Не живи» (ребенок как экзистенциальная тягота) в основе аутоагрессии, и «Не думай» (делай), подталкивают к неадаптивной копинг-стратегии рискованного поведения, СП и нСХ [68], конфликты и холодность в семье, предоставленность детей самим себе.

Психиатрическая коморбидность. Половина психических расстройств «родом из детства». Каждый десятый-пятый (≈15%) 4–17 лет страдает психическими расстройствами, часто не диагностируемыми и не леченными должным образом [69, 70, 71].

нСХ связаны с широким рядом психических расстройств [40, 72, 73]: посттравматическим стрессовым расстройством, СДВГ, диссоциальными, истерическими, нарциссическими расстройствами личности (кластер B ДСМ-IV и V).

нСХ включен симптомом ПРЛ с тех пор, как расстройства личности вошли в DSM 40 лет назад. Эмоциональная дисрегуляция — ключевая особенность многих психических расстройств, как парадигмальное ПРЛ и/или нСХ [47, 74].

Поперечные и длительные исследования показали более высокие уровни аффективных (депрессивных, биполярных) и тревожных расстройств, расстройств пищевого поведения совершивших нСХ [60].

Конечно, глупо обвинять мир в том, что мне скверно, да я и не обвиняю, но невольно общие выводы окрашиваются в черный цвет, или в серый, это верней. Это все очень банально, что я говорю (М. Цветаева (15 лет), письмо, 27 августа 1908 г.).

Депрессии препятствуют совладанию со стрессогенными ситуациями, регуляции эмоции; больные заужены на негативных аспектах жизни, особо уязвимы к социальной изоляции, дискриминации, стигматизации (ограничивающих готовность к помощи), замыкая порочный круг, затрудняют учебу, питают рискованное поведение, влекут телесные недуги.

При психосоматических расстройствах и/или нСХ тело служит средством преодоления психической боли через физические расстройства (головная боль, боль в животе, тошнота, проблемы сна, головокружение, сыпь). Страдания усугублены незнанием близких, как поддержать и управлять подростком с СХ, поиск помощи отложен, пока чадо не испытает трудности, прямо не связанные с нСХ [12], как нарушения поведения, школьная неуспешность.

Риск повышен при психиатрической коморбидности (как при сочетании с употреблением ПАВ, средством самолечения депрессии) и неадекватном лечении, приравненном к отсутствию профессиональной помощи. Не более трети подростков даже с клинической депрессией или тревогой обращаются за профессиональной помощью. Почти 90% подростков с нСХ соответствуют критериям оси I DSM-IV, включая экстернализирующие (63%), интернализирующие (52%) расстройства, употребление ПАВ (60%), и оси II ДСМ личностных расстройств (67%) [36], что значительно более, чем полагалось ранее: около 1/2 подростков с нСХ не соответствуют критериям «больших» психических расстройств [75].

Большинство психических расстройств подростков субсиндромально (атипично) представлены, и нСХ становится их маркером.

В очередном опросе ВОЗ ^[4] (до пандемии COVID-19) почти 230 тыс. школьников 45 стран Европы и Канады — каждый четвертый сообщил о нервном напряжении раздражительности или нарушениях сна не реже раза в неделю; почти 30% 15-летних дев и вдвое меньше юношей сетовали на «плохое настроение» чаще раза в неделю; каждый 10-й подросток к 15 годам (9% дев и 16% юношей) употребляют спиртное не реже раза в неделю.

Психическое благополучие подростков в 2014–2018 гг. ухудшилось и ухудшается по мере взросления. Все более подростков едва справляются со школьной нагрузкой. Чем старше школьники и чем выше нагрузка, тем неприязненнее их отношение к школе и учителям. С удовольствием ходят в школу менее трети подростков. В особенно уязвимом положении социально незащищенные подростки как представители меньшинств и мигрантов.

Запугивание (буллинг) служит решающим социальным фактором риска. Большие поперечные и продольные исследования показали связь самооценок опыта издевательств в детстве и раннем подростковом возрасте и нСХ подростков. В двух длительных исследованиях отношение шансов для СП и нСХ 1,6:3 [76].

Согласно гипотезе социальной сигнализации [36], нСХ проявлено при неспособности более слабых сигналов (беседа) достичь желаемого социального результата. Подростки усиливают социальный сигнал (криком), переходят от словесных к физическим формам. Подросток пытается игнорировать издевательства сверстников, затем переходит к просьбам «отстать от него» (говорить → кричать), затем к физическим формам общения, как угрожающий мрачный готический стиль одежды и, наконец, нСХ выступает проявлением силы и жизнестойкости. Процесс эскалации описан теорией принуждения (coercion theory), которой, объясняющей агрессивное и диссоциальное поведения.

«Социальное заражение». Влияние референтной группы сверстников (реальной или виртуальной), чье мнение авторитетно и к которой подросток хочет принадлежать [77] через внутриличностные функции.

В ходе социального обучения [78] на решения подростка влияют наблюдения, сведения о поведении сверстников, значимых для него взрослых, как употребление ПАВ, рискованное поведение или СХ [36]. Иногда этому способствует культура отношения к конфликтам в семье. Установки и концепции в отношении эмоций: запреты на выражение злости, обиды; отсутствие культуры обращения за помощью и эмоциональной поддержкой; запрет на проявление слабости.

Подросток с нСХ в больнице повышает риск подобных проявлений у других больных [79, 80]. Ситуация жесткой соревновательности, ориентации на достижения в школе, превалирование в подростковой среде завышенных стандартов красоты, доступность сайтов, где подростки демонстрируют такие способы поведения.

Подростковый синдром гадкого утенка превратил начинающую актрису Анжелику Д. в панка-неформала — пурпурные волосы, черные одеяния, колюще-режущие «игрушки, шрамы и скобы на зубах» («шоковая терапия», по Д.).

СМИ (интернет). нСХ — горячая тема Сети [81, 82].

ВОЗ отмечает негативное влияние на психическое здоровье подростков цифровых технологий. Более трети общаются с друзьями онлайн весь день. У 7% признаки «цифровой зависимости». Более 10% (особо девы) сообщают о кибер-травле за последние два месяца [6]. Есть веб-сайты со списками предупреждающих знаков (поведенческих указателей того, что СП подростка высоко вероятно в ближайшие несколько часов-дней (острый пресуицид, по А.Г. Амбрумовой) [83].

Доска объявлений Bodies Under Siege («Тело в осаде», по названию культовой книги А. Favazza) веб-сайта «Тайный позор»— поле общения склонных к СХ.

СМИ (интернет) распространяет информацию о СХ: с добрыми намерениями сообщения могут фактически способствовать распространению такого поведения. Освещение в СМИ — более результат увеличения уровня СХ, а не его причина. Самоотчеты подтверждают гипотезу социального обучения, так как большинство подростков сообщают, что изначально узнали об этом от друзей, сиблингов и СМИ [85].

Метаанализ 50 лет исследований факторов риска СП отметил малый прогресс в точности прогноза СП: «немного лучше, чем случайность» [84].

Систематические обзоры и метаанализы выделяют пересекающиеся сходные факторы риска нСХ [48, 55] и СП. Подростки, думающие о суициде, в 12 раз чаще, чем сверстники, не думающие об этом, пытаются совершить самоубийство к 30 годам, причем почти 90% подростков — в течение 12 мес после начала суицидальных мыслей [85].

Попытка стандартизированной оценки риска ведет к большому количеству ложно положительных результатов [86], так как выявленные факторы риска и предупреждающие знаки СП недостаточно чувствительны и конкретны, чтобы точно предсказать неизбежный риск самоубийства [87].

Хотя детальный обзор факторов риска СП выходит за рамки данного сообщения [см. подробнее 88], выявлен ряд изменяемых и неизменяемых, отдаленных и ближайших (как бессоница) факторов риска СП подростков. Не известно, какие комбинации факторов риска особо важны для прогноза СП [84].

Интегративная теоретическая модель нСХ [36] объединяет разнообразные факторы риска и описывает, как они могут привести к развитию и поддержанию СХ. Модель делает три основных предположения (см. рисунок). СХ часто повторяются, функционируя как немедленный эффективный метод регулирования аффективного/когнитивного опыта и/или желаемого воздействия на социальную среду. Риск СХ увеличен за счет факторов, предрасполагающих к нарушениям регуляции аффективного/когнитивного состояний или влияющих на социальную среду (например, физиологическая гиперактивность в ответ на стрессовые события, неразвитые вербальные и социальные навыки).

Человек не выбирает свою болезнь, но он выбирает стресс — и именно стресс выбирает болезнь (И. Ялом. «Когда Ницше плакал»).

В модели у подростков в силу внутриличностных и/или межличностных факторов уязвимости (неразвитых устных, коммуникативных и социальных навыков решения типовых проблем) ограничена способность совладать (переносить) со стрессогенными событиями, адаптивно регулировать эмоциональный/когнитивный или социальный опыт, что увеличивает вероятность нСХ.

Тому, кто живет разумом, жизнь видится комедией. Для тех, кто живет чувствами или подвержен эмоциями, жизнь — трагедия (Г. Миллер. «Время убийц» ).

нСХ свидетельствует о слабой способности генерировать четкий и эффективный словесный сигнал и эмоционально выразиться. Алекситимия (трудность определить и описать чувства) — общий признак нСХ и соматизации: тело служит выражению и модуляции психологических и эмоциональных проблем [89].

Подростки обращаются за медпомощью до нСХ или СП, жалуясь на физические, а не психологические тяготы. Способность наблюдать и регулировать эмоции важна для переживания негативного и позитивного аффектов. Трудность определения эмоций и ограничения эффективных стратегий их регуляции предсказывают СП [цит. по 88]. Ограниченные стратегии регуляции эмоций прогностически значимее трудностей идентификации эмоций.

Надо различать два вида мучений: физическое страдание и страдание моральное. Физическое страдание — испытание. Моральное страдание — выбор (Э.Э. Шмитт. «Оскар и Розовая Дама»).

Исследования животных и людей связывают ранние дистрессы с психопатологией, а характер нейробиологических эффектов (например, снижение активности в лобной коре) отражается на регуляции аффективных/когнитивных и социальных реакций на стресс [36, 85]. Представление о «гене» СХ нереалистично и неточно, учитывая сложную и многоопределяемую природу отношений как генного поведения, так и СП. Хотя эффекты ранних стрессоров особо сильны при генетической уязвимости, модерируемые эффекты смягчены социальной поддержкой. Помимо потенциального воздействия на внутриличностные уязвимости, ранние стрессоры, как взросление в враждебной/критической или жестокой среде, могут привести к трудностям общения или нарушению навыков решения социальных проблем, способствуя межличностным уязвимостям [36, 85].

Дистальные неспецифичные факторы (генетические, экологические и нейробиологические ранние дистрессы) уязвимости (чрезмерная эмоциональная реактивность, неразвитые социальные навыки) препятствуют когнитивному/поведенческому контролю, приводящему к стрессогенным аффективным/когнитивным и социальным ситуациям в основе неадаптивного совладания с внутриличностными и межличностными конфликтами, в свою очередь, увеличивающих риск психических (депрессивных) расстройств и опосредующих их связь с нСХ [36, 85].

Общие факторы риска нСХ увеличивают вероятность иных неадаптивных поведений для той же функции (стремление к наказанию, общению), например, употребление ПАВ, расстройства пищевого поведения, поэтому эти расстройства обычно сопряжены с нСХ при выполнении упомянутых функций.

Функции (мотивации, цели) нСХ многоплановы и изменчивы.

Порок не в том, чтобы иметь желания, а в неумении подчинить их правилам разума; дело не в том, испытываете ли вы или не испытываете самих влечений, а в способности управлять ими и отказываться от них (Дж. Локк).

Функциональный подход в общем предполагает, что некое поведение определено событиями, непосредственно предшествующими и следующими за ним.

нСХ решает внутриличностные или межличностные проблемы посредством:

Большинство (подростков) сообщают о множественных функциях нСХ [58]. нСХ как «болезненная форма самопомощи» [90] временно (но споро) облегчает психосоциальный дистресс [12, 36, 91] у 60–80% (подростков), но как стратегия ухудшает их положение [58].

Частый повод нСХ — контроль невыносимых мыслей и чувств [45]. Так, заявляемая «причина» нСХ 80% школяров — «облегчение ужасного душевного состояния» [92]. Порочный круг нСХ поведения выглядит так: негативные мысли (питаемые, например, психалгией) — дезадаптивное поведение (нСХ) — временное облегчение — долгосрочные негативные последствия (социальная изоляция и подтверждение убеждения «Я никому не нравлюсь») — возврат к негативным мыслям [40].

нСХ — не всегда средство привлечения внимания (распространенный миф), но подросток, пытаясь справиться со страданием, призывает окружающих «увидеть его боль» [92, 93].

Попытка самоидентификации («Страдаю, значит, существую») через маркировку кожи, «оболочку страдания» (татуировки, проколы) [94]. Знаки на коже и физическая боль становятся нарциссическими эмблемами. При (депрессивной) деперсонализации подросток стремится «почувствовать, что живой».

…наслаждалась собственными страданиями. Они доказывали, что я еще существую (C. Кейсен. «Прерванная жизнь»).

«Я… резала себя, просто чтобы почувствовать боль. Это давало мне ощущение, что я реально существую, что я не сон» (А. Лаувенг. «Завтра я всегда бывала львом»).

У меня не было стремления «нанести себе физическое повреждение», я стремилась порезать себя, потому что мне требовалось увидеть кровь. Часто, особенно в первый период моей болезни, я чувствовала себя какой-то ужасно пустой и далекой, и серой, и мертвой. … И в самый разгар своих страданий, среди серости и пустоты, я хотела получить вещественное доказательство того, что я жива, а не просто существую — во мне жизнь, как есть она в крови, огне, в духе, в капельках росы (А. Лаувенг. «Завтра я всегда бывала львом»).

нСХ ограничивает поврежденно-диссоциированное тело, отчуждаемое и отчужденное. Подростки теряют связность личности (personal cohesion), образ тела отчужден от «Я» [95].Тело не удовлетворяет, отсюда стремление заменить, изменить, перекроить форму или ее детали. «Кромсание плоти» — послание тому, чьими глазами смотрит на себя подросток.

Я боялась, что у меня вместо крови течет овсяный кисель, и что в моем теле совсем не осталось живого тепла, что в нем нет ни искры жизни. Поэтому я расцарапывала себя и резалась, чтобы убедиться, что … я не мертвый робот с овсяным киселем вместо крови (А. Лаувенг. «Завтра я всегда бывала львом»).

Сенсорная стимуляция (новые ощущения) отвлекают от «душевного онемения» и диссоциации) и расширяют опыт подростка.

Суть человека — как можно больше чувствовать и как можно больше делать, для чего приходится как можно больше думать (М. Веллер. «Кассандра»).

Искажения и нарушения образа тела изменчивы при нарушениях пищевого поведения, ПРЛ и депрессивных расстройствах, сопровождающих нСХ и/или одной природы с ним.

Большинство теорий (точнее, гипотез) объясняют смысл нСХ дисфункциональной (дезадаптивной) стратегией совладания, регуляцией эмоциональной нестабильности [60, 96].

Анальгезии гипотеза [цит. по 36, 85]. Ожидаемые боль и отвращение (гемофобия?) повышают барьер СХ подростков.

…чтобы одну сильную боль отвлечь другою… (А. Чехов. «От какой болезни умер Ирод?» ).

Однако нСХ, по самоописаниям, сопровождает слабая боль, или ее отрицают. Болевая нечувствительность появляется до нСХ или при привыкании к физической боли при повторных СХ.

…себя резали-то ножом — должно быть больно… Я посмотрел поближе — да, это были большие белые шрамы, их было много. «Поймете ли вы, — сказал Михаил Александрович. — Значит, что я любил женщину, она меня не любила… Я страдал, но, когда резал себя, страдания уменьшались (К. Коровин. «О М. Врубеле»).

Обезболивание объяснено посттравматическим уровнем эндорфинов, приносящих и удовольствие (эйфорию), как употребление ПАВ; оба эффекта увеличивают вероятность рецидива нСХ. Сниженная болевая чувствительность при убеждении, что подросток заслуживает травмы, затрудняет привлечение его (ее) к помощи.

«Вещество блаженства» анандамид (любители шоколада ^[5] его знают) связывается с каннабиноидными рецепторами мозга, блокирует болевые сигналы и вызывает приятное ощущение, похожее на действие марихуаны.

Самонаказания гипотеза [цит. по 36]. нСХ служит средством наказания «ненавистного себя» [61] и/или самоуничижения. Самонаказанием объяснено 1/2 эпизодов нСХ; совершающие их отличаются обостренной самокритикой как фасада депрессии и/или раннего насилия, следствием критиканства окружающих (в семье), и подросток идет на «самопожертвование» в виде нСХ.

…буду делать надрезы по всему телу, покрою всего себя татуировкой, хочу стать уродливым, как монгол; увидишь: улицы я оглашу своим воем. Я хочу обезуметь от ярости. Никогда не показывай мне драгоценностей: извиваясь, я поползу по ковру. Мое богатство? Я хочу, чтобы все оно было покрыто пятнами крови. Никогда не буду работать…​ (А. Рембо. «Сезон в аду»).

Стратегия самоуничижения, применяемая, чтобы показать людям, к которым индивид должен проявлять любовь и уважение, что он, индивид, устал от них (Г. Френсис. «Путешествие хирурга по телу человека»).

Показательны самопорезы в виде слов «неудача» и «позор».

…резьба по коже давала чувство защищенности. Это доказательство. Ведь эти слова я всегда могла увидеть — они не стираются. Это правда, приносящая мучительную боль, она зашифрована на мне, пусть и странным образом. Вы скажете, что идете к врачу, и мне захочется вырезать у себя на руке: «неспокойно». Скажете, что влюбились, и я почувствую, как на груди уже зудит новое слово: «трагично». Не так уж мне хотелось вылечиться, но надоело прятаться и лихорадочно, как наркоман, искать на ногах свободное место, чтобы там нацарапать «зло» или «плач». Мне помогло слово «исчезните». Нетронутой осталась шея — прекрасное место, важное; я приберегла ее для самого последнего слова (Г. Флинн. «Острые предметы»).

К негативным последствиям как охвостье нСХ отнесены неизбывные вина и стыд [91].

нСХ отличны по намерению, функции от СП. Так, нСХ используют как тактику выживания, для контроля (переключения) мыслей о самоубийстве и их реализации [75, 91].

На самом деле я хотела убить только часть себя — ту часть, которая хотела покончить с собой, заставляя меня все время размышлять об этом, превращая любое окно, любой поезд, любой предмет кухонной утвари в реквизиты на репетиции трагедии. Но поняла я это уже после того, как съела пятьдесят таблеток аспирина (С. Кейсен. «Прерванная жизнь»).

Я знаю, что такое хотеть умереть. Когда улыбка причиняет боль. Ты хочешь быть как все, но не можешь. Ты причиняешь себе физическую боль, пытаясь убить что-то в душе (C. Кейсен. «Прерванная жизнь» ).

Неявного отношения/идентификации гипотеза [цит. по 36]. На выбор подростком поведения, выполняющего желаемую функцию, влияет неявное отношение к возможным опциям или идентификация с ними. Если кто-то намерен облегчить тревогу, вряд ли выпьет водки, коли не модно быть пьяницей, но разгонит мотоцикл до 250 км в час («я — байкер»). Подростки с опытом нСХ склонны его привычно повторить и идентифицируются с травмой. Особо когда сверстники совершают СХ (социальное моделирование), и поведение удовлетворяет предполагаемой функции (эмоциональная саморегуляция, социальная сигнализация).

Дело в том, что я — резчица. Есть резчики по камню, дереву и металлу, а я — особый случай. Я — резчица по коже. Своей коже. Она сама этого жаждет. Моя кожа вся исписана словами: «повар», «кекс», «котенок», «кудри», — как будто на ней учился писать первоклассник, вооруженный ножом. Иногда — только иногда — я смеюсь. Когда вылезаю из ванны и вскользь читаю слово «куколка», вырезанное сбоку на ноге. Или, пока надеваю свитер, вдруг вижу у себя на запястье: «вредно» (Г. Флинн. «Острые предметы»).

Теоретические модели нСХ предполагают, что поведение усиливается, если выгоды от СХ перевешивают негативные последствия. Научно доказательные данные поддерживают модель самонаказания аффектрегуляторную и антидиссоциативную модели нСХ.

Прагматическая гипотеза [цит. по 36, 85] самая экономная: подростки не освоили возможные навыки совладания с дистрессом, выбирая дезадаптивные (употребление ПАВ ± нСХ), решаются на СХ как на быстрый, эффективный и легко осуществимый (наедине и незаметно, до поры, в любых условиях: школьном или больничном туалетах или, напротив, на миру) метод аффективной/когнитивной и социальной регуляции.

Мотивы нСХ объединены четырехфункциональной моделью M. Nock [36, 85] с опорой на систематизированные данные структурированных опросов (самоотчетов), физиологических и клинических анализов в широком ряду выборок и контекстов.

нСХ поддержано процессами положительного или отрицательного подкрепления, внутриличностными или межличностными. Естественна связь сходных функций аффективной/когнитивной и социальной регуляции нСХ или иного дезадаптивного поведения (как расстройства пищевого поведения, употребления ПАВ) с моделями «диатез-стресс / уязвимость-стресс». Общие факторы уязвимости и при других нарушениях поведения, связанных с нСХ и друг с другом.

Мотивация к прекращению нСХ также имеет внутри- и/или межличностную направленность. К первой относится отсутствие желаемого эмоционально стабилизирующего эффекта или ухудшение состояния; желание избавиться от «дурной привычки», «не иметь больше шрамов»; «быть более здоровой» (говорили о чувстве стыда, испытываемом во время раздевания). К межличностным мотивам прекращения нСХ отнесено желание «не причинять боль близким», сопровождаемое стыдом и виной, ситуационно обусловленное более зрелыми и эффективными механизмами психологической защиты и совладающего поведения.

Нейробиология нСХ [цит. по 48]. Показаны aномальный процесс обработки стресса у совершающих нСХ и повышенный порог боли при повторных нСХ на материале ПЛР взрослых, но в последние годы все больше — у подростков. Многие взрослые испытывают гипоалгезию или анальгезию при нСХ при подавлении лимбических зон после болевых раздражителей. Поскольку нСХ часты для преодоления неприятных эмоциональных состояний, исследованы нейробиологические маркеры регуляции стресса. У подростков концентрации кортизола повышена утром и понижена в тесте подавления дексаметазона. У подростков с нСХ сильнее ответ кортизола на боль. Анализ взаимодействия гена и окружающей среды показал, что у носителей, по крайней мере, одного короткого аллеля в полиморфной области, связанной с транспортером серотонин, чаще тяжелый межличностный стресс. Социальная изоляция депрессивных подростков с нСХ приводила к активации в различных областях мозга (медиальная префронтальная кора, парагиппокамп; дополнительная моторная зона) по сравнению с контролем здоровых и без СХ. Подростки с нСХ особо чувствительны к социальным стрессам, исключению из групп. Результаты подчеркивают степень взаимодействия между нейробиологическими отклонениями и факторами риска нСХ как издевательства. Однако невозможно судить о причинно-следственных связях без длительных исследований.

В онтогенетическом развитии человека СХ проявляются на ранних и поздних этапах развития, но имеют особенности, определяемые зрелостью психики. В историко-генетическом аспекте СХ проходят социобиологический, когнитивный и символический уровни [1]. СХ выступает способом реализации намерений.

Способы нСХ типичны и разнообразны: самопорезы или царапины острым предметом, вырезание слов или символов на коже, расчесывание, ожоги спичками, сигаретами или горячими острыми предметами, самоизбиение [2, 3, 4].

Когда смотрю на тонкое запястье,

Немного трепеща от вида крови,

Весь громкий шум бушующей души

Становится отчетливо вдруг слышен.

(Элизабет Б. Браунинг. «Аврора Ли»)

Наиболее распространены самопорезы (≥70% опрошенных) рук, ног, реже живота и груди [5, 6] острыми предметами.

Это лезвие предназначено для Ее плоти. ˂…˃ Хобби — резьба по собственному телу (Э. Елинек. «Пианистка»).

…Тем же летом я начала резать себя и увлеклась этим едва ли меньше, чем своей новообретенной красотой. Мне безумно нравилось ухаживать за собой: вытру лужицу крови влажным полотенцем — и, как по волшебству, моему взгляду открывается вырезанное над пупком слово «тошно». Промокать тампоном со спиртом, оставляющим ворсинки ваты на липкой от крови коже, слово «нахально». В выпускном классе я увлеклась грязными словечками, которые позднее исправила (Г. Флинн. «Острые предметы»).

Так, самопорезы избраны 90% подростков с частыми СХ, пациентами московской психиатрической больницы, причем более 70% как единственной формой нСХ; наносились поперечно на тыльной и/или ладонной поверхности предплечий в виде череды параллельных неглубоких насечек, до 10 за раз, образуя характерный рисунок линейных шрамов [7].

Подростки понимают «безопасность» порезов.

Режу по воображаемым красным линиям, точно ребенок. Смываю кровь. Всаживаю нож глубже. Смываю кровь. Мою нож отбеливателем, крадусь на кухню, кладу его на место. «Злость». Вот облегчение. Потом весь день обрабатываю раны. Ковыряю линии букв ватной палочкой, смоченной спиртом. Глажу себя по щеке, пока боль не утихнет. Примочка. Бинт. Повторяю процедуру (Г. Флинн. «Острые предметы»).

Сравним.

Констанс Литтон, британская суфражистка, в тюрьме (в 40 лет) морила себя голодом и кормилась насильственно, булавкой намеревалась вырезать заметную всем надпись Votes for Women от груди к щеке, но после V над сердцем и испытав «удовлетворение ремесленника», попросила вату у надзирательницы во избежание заражения крови.

Нередки ожоги сигаретой, но можно сухим льдом, солнечными лучами [8]. Возможны самоизбиения (лидирует в ранжире нСХ Новой Зеландии): удары кулаком по голове, о стену до кровоподтеков, переломов костей, сотрясений мозга.

Я обычно как напьюсь,

Головой о стенку бьюсь.

То ли вредно мне спиртное,

То ли просто возрастное.

(И. Иртенев)

Пустой стакан выпал из его рук и упал на ковер. Он снова сжал кулак, который, видимо, представлялся ему основным выразительным средством. Я приготовился отразить атаку, но он не стал наносить удара мне, а вместо этого принялся избивать себя, нанося удары по скулам, бровям, челюсти. Удары оставляли красные следы на его восковой коже. Из верхней губы брызнула кровь. — Я уничтожил свою маленькую девочку. Вышвырнул ее из дома. Слезы хлынули из его глаз и потекли по лицу. Он упал на кушетку, но не умер (Р. Макдональд. «Холод смерти»).

Кусание рук, царапание или растирание кожи («мягкие нСХ») — самые частые, но с трудом объективизированы. Вместо (помимо) свежих порезов бередят струпья, препятствуя заживлению ран.

В такой редуцированной самоагрессии эмоционально награждаемые механизмы инстинктивного (груминг) поведения (подробнее о функции нСХ — в части I). Эмоция реализуется в нСХ, завершающем поведенческий гештальт и стабилизирующем состояние [7].

Парой штрихов бритвой режущий себя начинает процесс, в котором внутренняя болезнь устраняется и расчищается место исцелению… Порез выпускает «дурную кровь», и ожог избавляет от зла и напряженности через сочащуюся серозную жидкость. Резатели сковыривают коросту, затягивая заживление, и волдырь [9].

СХ как биологическая реакция трансформируется в символическое действие, то есть интегрируется в индивидуально-личностные психологические образования. На символическом уровне СХ становится знаком, формой кодирования психологических содержаний.

…первое слово, которое я вырезала в тринадцать лет, в один неспокойный летний день, — «злость». Проснувшись с утра, я не знала, чем себя занять, — мне было жарко и скучно. Как защитить себя от тревоги, когда впереди весь день — пустой и необъятный, как небо? Ведь всякое может случиться. Помню, я почувствовала это слово у себя на лобке, оно было тяжелым и немного липким. Мамин острый кухонный нож. Последнее слово, которое я вырезала на себе через шестнадцать лет после того, как начала этим заниматься, было «исчезните» (Г. Флинн. «Острые предметы»).

Показательна и созвучна символическая трактовка СХ подростка в психозе.

Ведь кровь — жизнь. Вампиры пьют кровь, для того чтобы продлить свое полуживое существование, и во время причастия мы символически пьем кровь Христову, чтобы причаститься его страданий, смерти и воскресения (А. Лаувенг. «Завтра я всегда бывала львом»).

Кожа, «зеркало души», тонкая оболочка, приглашающая к физическим и психическим вторжениям. СХ обычно совершают наедине контролируемым или ритуальным образом, оставляющим на коже рисунок. Я-кожа — исходный пергамент-палимпсест «исходного» довербального документа, выполненного позорными и нестираемыми символическими посланиями Сверх-Я [10].

Аналогия с наказаниями.

Адская машина гравирует готическими буквами на коже осужденного статью кодекса, им нарушенную (Кафка. «В исправительной колонии»).

Еще апостол сказал: ему же урок — урок, ему же лоза — лоза. <…​> Цифра ноль — самая верхняя, она употребляется только в тех случаях, когда наказание носит лишь условный, так сказать, символический характер, при шести чувствуется уже значительная боль. Пределом для низших учебных заведений мы считаем силу удара, означенную делением десять, для средних — пятнадцать (А. Куприн. «Механическое правосудие»).

По прибытии в Аушвиц, пишет Примо Леви, клеймили даже новорожденных.

Подростки совершают нСХ втайне от близких (узнают случайно и последними), если не преследуют демонстративно-шантажные цели, обрабатывают инструменты для самопорезов и раны во избежание «заражения крови».

В отделении экстренной помощи ни разу не видел, чтобы кто-то умер от вскрытия артерий на запястье: как правило, кровотечение из такой раны не является смертельно опасным. Единственный человек, который скончался от вскрытия лучевой артерии, помимо этого, смог вонзить нож себе в горло и повредить еще сонную артерию. Ширина артерий на запястье не превышает двух-трех миллиметров, и, когда их разрезают, они часто закрываются сами, словно пытаясь защититься. Однако я видел сотни людей, которые пытались вскрыть себе артерии не с целью умереть, а чтобы продемонстрировать окружающим неприятие жизни, которую им приходится проживать (Г. Френсис. «Путешествие хирурга по телу человека» ).

Аутоагрессивное поведение подростков сменяется «очищающим», согласно социобиологическому ритуалу инициации, смысл которого противоположен СП: через символическое возрождением взрослым [7].

Белоснежка очнулась от комы, выбралась из стеклянного гроба и, как бабочка, выпорхнувшая из куколки, почувствовала себя женщиной и приняла предложение принца (Г. Френсис. «Путешествие хирурга по человеческому телу»).

Она тщательно разворачивает многослойный пакет и достает бритву. Она всегда и повсюду носит ее с собой. Она осторожно проверяет лезвие, острое, как и положено лезвию бритвы. Потом она несколько раз с силой проводит бритвой по тыльной стороне ладони, однако не слишком сильно, чтобы не перерезать жилы. Боли вообще не чувствуется. Металл входит в нее как в масло (Э. Елинек. «Пианистка»).

На секунду в мягкой ткани раскрывается узкая щель, словно в копилке, и потом наружу изливается с трудом укрощенная кровь. Всего она сделала четыре надреза. Этого достаточно, иначе она истечет кровью. Она протирает бритву и снова прячет ее в пакет. Алая кровь непрерывно течет из ран и пачкает все на своем пути. Кровь струится теплой и тихой струйкой, это даже приятно. Она такая жидкая, эта кровь. Она течет непрерывно. Она все вокруг окрашивает в красный цвет. Она течет из четырех надрезов, не останавливаясь. На полу и на постели четыре маленьких ручейка сливаются в стремительный поток. Следуй за слезой моей, до ручья дойдешь скорей. Натекает маленькая лужа крови. А кровь все течет и течет. Она течет и течет, течет и течет (Э. Елинек. «Пианистка»).

Самоотравления нелегко верифицировать. У подростка первое самоотравление — суть нСХ (например, глотание пачки бабушкиных слабительных на глазах родителей, запретивших свидание с «плохим мальчиком»), а повторное — суицидальная попытка (отравление снотворными при разводе с тем же «плохим»).

Полсотни таблеток аспирина — это очень много, но выйти на улицу и лишиться там чувств — это как убрать пистолет обратно в ящик (С. Кейсен. «Прерванная жизнь»).

Среди членовредителей — «глотатели и вдыхатели» [11].

Гендерный аспект нСХ . Различия и в выборе методов нСХ: юные девы склонны к самопорезам запястий и бедер [12].

Так называемый «синдром резаных запястий» (wrist-cutting syndrome) [13 ], повторных нСХ молодых женщин с частыми ранними телесными заболеваниями и хирургическими вмешательствами, нарушениями менструального цикла. Сразу после эпизода нСХ описали неспособность справиться с чувствами беспомощности, агрессии. Они точно знали, что необходимо для реинтеграции: видеть определенное количество крови, чувствовать боль и видеть зияющую рану. Более того, у резчиц возникали непредсказуемые перепады настроения и деперсонализации, а после самореза они ощущали расслабление и реперсонализацию, что побудило назвать поведение «антисуицидом» [14].

Юноши чаще наносят себе удары кулаком (самоизбиение) [15]. У дев риск СХ выше в 2-3 раза [16, 17]. Соотношение девочек и мальчиков с СХ 6:1 к 12–15 годам [18].

Интерпретация гендерных различий осторожна, так как в выборках чрезмерно представлены женщины. Возможно, больше юных дев в поле зрения специалистов, так как они традиционно легче признают эмоциональные и мотивационные аспекты нСХ как диагноза (см. далее) [19 ] и повода помощи [20].

Почти на 70% увеличено число дев 13–16 лет с СХ, с 460 до 770 на 100 000 подростковой субпопуляции с 2011 по 2014 г. В США увеличение на 200% суицидов дев 10–14 лет за 40 лет [21, 22].

В современной выборке (отделение неотложной помощи, Сеул, Ю. Корея) женщины в среднем возрасте 34 года (мужчины — 50 лет) составили почти 65%, но среди совершающих самопорезы повторно — 85%; все пациенты употребляли ПАВ до СХ, что не влияло на тяжесть самопорезов (ожидаемо — более у мужчин); 41% страдали психическими расстройствами, более 3/4 — аффективными. У 71% пострадала лишь кожа левого запястья (88%) [23].

Показана роль сухожилий, защищающих нервнососудистые структуры от дальнейших разрезов. К сожалению, не известен возраст начала нСХ.

В большой клинической выборке подростков и молодых сходные характеристики нСХ и результаты лечения мужчин и женщин. У первых, однако, менее выражены корреляты нСХ (психопатология, СП), подчеркивая необходимость скрининга риска нСХ мужчин. Лечение полезно для мужчин и для женщин [24].

Сама боль есть лишь следствие воли к страсти, к разрушению, к уничтожению, в высшей своей форме она является страстью особого рода.

Эрика с удовольствием шагнула бы за черту, за которой лежит возможность убийства ее самой (Э. Елинек. «Пианистка»).

По определению, нСХ совершают без суицидальных намерений. Тем не менее нСХ и СП с разными намерениями и функциями часто сочетаны в неклинических и клинических выборках обоих полов в любом возрасте [25], и подростков, в частности [26].

нСХ — сильный долгосрочный предиктор СП, сильнее связи суицидальные мыслей и собственно СП [27].

Так, многие подростки, совершая нСХ, время от времени подумывают и о самоубийстве. нСХ и СП пересекаются осмысленными и нетривиальными способами. Многие совершающие нСХ отрицают СП [28], и, напротив, сообщающие о СП не совершают нСХ. Большинство участвующих в нСХ одобряют поведение, чтобы регулировать эмоции [29].

«Проклятый вопрос» суицидологии: почему одни подростки выбирают нСХ, а другие — СП.

Но если ты готов оказаться на волосок от смерти, просто чтобы позвать на помощь, — значит, что-то идет не так. Или ты не пробовал по-настоящему громко крикнуть, или вокруг тебя все слепы, глухи и тупы. Тогда, выходит, это не просто зов на помощь, но мольба: примите меня всерьез! Вопль: «Мне так больно, что мир должен раз в жизни притормозить ради меня!» Вопрос в том, что дальше. Ну, остановится мир, взглянет, как ты лежишь, весь в бинтах или под капельницей, и скажет: «Хорошо, я тебя слушаю». Большинство не знает, что делать, когда добьешься своего. Так что цель явно не оправдывает средства. Особенно если попытка вдруг оказывается удачной (Н. Шустерман. «Бездна Челленджера»).

Нет пока простого или сложного алгоритмов, точно различающих группы нСХ и СП. Маловероятно, чтобы единственный фактор или небольшой набор необходимы и достаточны для различения участвующих в нСХ и попытке самоубийства.

Метаанализы показали, что известные факторы и простые их комбинации недостаточны (точность немного выше вероятностных уровней) для точного прогнозирования нСХ и разграничения групп нСХ и СП [30]. Но и сложные алгоритмы с изощренной статистической обработкой недостаточны (не нужны?) для высокоточного прогнозирования или классификации нСХ [31, 32].

Исследования связаны с выявлением простых или сложных комбинаций факторов, точно классифицирующих (прогнозирующих или вызывающих) нСХ и СП в выборках. Мы должны показать, что данный алгоритм является достаточным и необходимым для большого количества образцов (в идеале для разных возрастов, культур). Исследования не смогли обнаружить необходимый и достаточный алгоритм в пределах одной выборки, что вызывает серьезные сомнения относительно алгоритма применительно ко всем или большинству выборок. Наиболее правдоподобно, что причины, предикторы и корреляты сСХ мыслей и поведения сложны, и исследователям и клиницистам полезно принять эту сложность.

Причины, предикторы и корреляты СХ сложны, подобно большинству иных психологических явлений, на уровне биопсихосоциальных факторов, например, эмоций [33], не определены, но не случайны. Закономерности вряд ли чувствительны или специфичны для СХ. Не-определенность делает невозможным формирование простой или сложной теорий СХ, снижает точность алгоритмов прогнозирования в выборках и эффективность вмешательств, нацеленных на конкретные факторы риска.

Изучению СХ способствует переход на уровень психологических примитивов (psychological primitives), отличном от биопсихосоциальных факторов. Психологические примитивы служат фундаментальными элементами разума, не сводимые ни к чему другому [34].

Психологические феномены (поведение) возникают, когда человек пытается осмыслить внутренние и внешние стимулы на основе концептуальных знаний (предшествующего опыта). Концепция гнева у каждого неоднородна (множество примеров «гнева») и уникальна. Метаанализы показывают, что для гнева или каких-либо других эмоций нет нервной или физиологической сигнатуры [35], а ассоциации биопсихосоциального фактора с гневом сложны [36].

Концепция гнева может быть нарушена семантическими техниками насыщения, что усложняет людям возможность испытывать гнев и идентифицировать сердитые, испуганные или грустные лица.

Побочные эффекты мотивированы аллостазом (предсказанием соответствия ожидаемых метаболических издержек поведения преимуществам). Если данное поведение способствует аллостазу эффективнее любого другого, человек включается в такое поведение.

нСХ и СП понятнее с точки зрения концепций (подростков) способствования аллостазу; они необходимы, но не достаточны для возникновения СХ. Поэтому у детей ≤12 лет с незрелыми концепциями СХ [37, 38, 39 ] низкий уровень СХ и СП [40].

По мере того, как эти концепции созревают в раннем подростковом возрасте, уровни СХ и СП резко возрастают.

Концептуализация, что СХ способствует аллостазу эффективнее любого другого поведения в данный момент, необходима и достаточна для объяснения причины СХ поведения. Отторжение, стресс и боль практически не влияют на самоубийство в условиях виртуальной реальности, но концептуализация аллостатических последствий (самоубийство поможет избежать стресса, боли ^[6] или получить вознаграждение) оказывает причинное влияние на самоубийство [41, 42].Чем выше вероятность вознаграждения или избегания наказания (поощрения аллостаза), более риск СП [43].

Гипотезы СХ сосредоточены на том, как люди разрабатывают концепции СХ и как приходят к кратковременной концептуализации, что СХ способствует аллостазу. Усилия по прогнозированию СХ сосредоточены на том, как люди осмысливают потенциальные последствия СХ (обеспечение основных аллостатических выгод по сравнению с затратами). Вмешательства направлены на разрушение концепций СХ и изменения сальдо относительных затрат и выгод СХ. Клинически возможна выгода из разработки примитивов. методы прогнозирования и предотвращения нСХ и СП.

Сложные различия людей с нСХ и совершающими попытку самоубийства взрослыми (≥18 лет) [44].

Переход от биопсихосоциальных факторов к психологическим примитивам учитывает сложность биопсихосоциального фактора, предоставляя объяснение СХ мыслям и поведению, достаточно простое для развития теории, предсказания и лечения.

Непреднамеренные травмы подразделены на виды (дорожно-транспортные происшествия, отравления, падения). Показана связь нСХ и СП, причем СП и непреднамеренные травмы объединены в один класс [45].

нСХ увеличивает риск попытки самоубийства [40, 46], а суицидальные мысли предшествуют началу нСХ [46]. Суицидальные мысли у каждого четвертого-пятого молодого при пожизненной распространенности 3–9% суицидальных попыток несовершеннолетних [47]. У совершивших нСХ, особо повторных, повышен риск суицидальных мыслей (отношение шансов 3) и попыток самоубийств (отношение рисков 2). нСХ служит «воротами» СП, разрушая естественные тенденции самосохранения [15], особо в долгосрочной перспективе [48].

Около 70% подростков с нСХ сообщили о суицидальных попытках в течение жизни, а более 1/2 (55%) — неоднократных [40]. При этом суицидальные мысли (отношение рисков 5) и попытки (отношение риска 9) выше у наносящих СХ, особо повторные [16].

Подростки думали о самоубийстве до нСХ, предшествующему первой попытке [46]; у подростков с нСХ повышен риск суицидальных мыслей (отношение шансов 2,95) [49] и суицидальных попыток (отношение рисков 2) [50].Характеристики нСХ, связанные с попытками самоубийства, следующие: «хронификация» нСХ, разнообразные методы («подбор» смертельного?) и отсутствие физической боли [4, 5], возможно, депрессивной природы.

Так, нСХ — надежный предиктор суицидальной попытки (депрессивных) подростков [51]. После нСХ увеличен риск суицида подростков и молодых. Самоубийство, по данным ВОЗ, — ведущая причина смерти в 10–19 лет в странах с низким и средним уровнем дохода и вторая по распространенности причина — в странах с высоким уровнем дохода в Европейском регионе [51, 52]. У 50–60% жертв суицида история нСХ, требуя психиатрического наблюдения во избежание неблагоприятных результатов [53].

Несмотря на десятилетия мероприятий по предотвращению самоубийств, уровни суицидов детей и подростков США 10–19 лет вырос на 56% за 2007–2016 гг. В 2017 г. 17% учащихся «всерьез раздумывали» о попытке самоубийства; 14% — планировали самоубийства, а 7% совершали ≥1 попытку [54].

В Национальной когорте (более 32000) пациентов программы Medicaid 12–24 лет 12-месячный стандартизированный коэффициент самоубийств после СХ, включая суицидальные попытки, выше у подростков (46%), чем у молодых (19%) [55].

У подростков с СХ вдвое выше риск суицида, чем в старшем возрасте. Более 2/3 суицидам подростков и молодых 12–26 лет не предшествовали суицидальные попытки, но СХ и даже мысли о СХ повышают риск (соотношение шансов 22,5) суицидальной смерти [55] более, чем полагалось ранее. Суицидальные попытки и сами связаны с предыдущими СХ (соотношение шансов 3:5).

В группе особо высокого риска суицида, изначально использовавшие жестокие методы, как огнестрельное оружие 55], когда отличие нСХ от суицидальной попытки (абортивного суицида) затруднено. Риск суицида в первый год после нСХ с тяжелыми медицинскими последствиями (требующими больничного лечения) до 66 раз выше, чем в общем населении [56], причем нарастает в течение 15-летнего катамнеза у женщин и мужчин. Возможно, риск суицида госпитализированных увеличен в 50 раз [53]. Метаанализ показал, что среди 12–26-летних самоубийства тесно связаны с нСХ (отношение шансов 22,5) [57].

Дети и подростки с СХ в 17 раз вероятнее погибнут от суицида [21].

Двунаправленная временная связь нСХ и попыток самоубийств объяснена общим диатезом [58].

нСХ служат фактором риска СП [51, 59, 60, 61].

У наносящих СХ вероятность самоубийства в течение 12 мес в 50–100 раз выше, чем у не причиняющих себе вреда [62].

СХ, требующее медицинской госпитализации, указывают особо высокий риск суицида подростков обоих полов и молодых взрослых женщин.

Выбор брутального метода нСХ подростками 10–17 лет национальной когорты (Швеция, 2000–2009 гг.), госпитализированных в связи с медицинскими последствиями нСХ, связано с 8-кратным ростом риска самоубийств обоих полов по сравнению с самоотравлениями. Использующие жестокие методы нСХ вероятнее лечены в психиатрических больницах [63].

Риск суицида в течение 12 мес после попытки 1,6 и 4% после 5 лет [64]. У дев выше риск суицидов при СХ, они в 50 раз чаще пытались покончить с собой [17].

Самоубийство является неким видом предумышленного убийства. Это нечто такое, чего не делаешь сразу же, как только об этом подумаешь. Нужно еще привыкнуть к этому намерению. Опять же, необходимы средства, сильная мотивация и подходящий случай. Чтобы самоубийство закончилось успешно, необходимы великолепная организация и трезвое мышление — но именно это ни коим образом не свойственно распаленному воображению самоубийцы (С. Кейсен. «Прерванная жизнь»).

Раннее вмешательство и профилактические программы снижают тяжесть медицинских последствий СХ и риск СП [65].

Распространенность попыток самоубийств в течение жизни — у 1,3–3,8% мальчиков и 1,5–10% девочек, чаще у дев — старших подростков [66].

Попытки с медицинскими последствиями, возможно, составляют не более 1–3% от всех, но реальное их число занижено, поскольку большинство не обращается за медицинской помощью, попытки неточно задокументированы [66]. В клинических выборках суицидальные попытки старших подростков обычно повторные с удлинением интервала. Повторное СП (более продуманное и брутальное) может быть предвестником самоубийства.

Мысли о СХ могут предшествовать «истинному» СП, а СХ или попытки самоубийства — самоубийству.

нСХ — сильный предиктор СП [67]. На 50–100 суицидальных попыток или СХ подростка приходится суицид [68, 69].

Шрамы безлики. Они совсем не такие, как обычная кожа. Они не выдают ни возраста, ни болезни, ни бледности, ни загара. На них нет волосков, нет морщин. И пор в них тоже нет. Они как чехол: защищают и скрывают то, что под ними. Потому мы ими и обрастаем — нам есть что скрывать (С. Кейсен. «Прерванная жизнь»).

Смешивание СП и нСХ ведет к неточной концептуализации случая, оценке риска, лечению и необоснованной (психиатрической) госпитализации [8].

Со временем характерно нанесение более глубоких и продольных порезов с целью умереть; присоединение заведомо смертельных методов (чаще лекарственное самоотравление) или сочетание методов [7].

нСХ возможны вне психиатрической коморбидности [70].

Мужчины типично чаще погибают от самоубийств, но уровень самоубийств подростков мужского и женского пола с 2007 г. снижаются, и число самоубийств дев-подростков приближается к показателям сверстников противоположного пола [71]. Более трети подростков с суицидальными мыслями реализуют их в суицидальных попытках.

Классифицировать нСХ исключительно как критерий ПРЛ означает отрицание клинического значения первого вне контекста психического расстройства [8]. Различия найдены меж подростками, совершающими СХ с и без СП (например, [72]).

Таким образом, нСХ и СП могут быть контролированы независимо друг от друга и лечения, например, депрессии [73].

Игнорирование намерения при описании СХ может привести к переоценке распространенности попыток самоубийства и помешать правильной идентификации конкретных факторов риска для соответствующего поведения. Связь нСХ и СП сложная с нюансировкой, но общее согласие в отличиях нСХ и СП — на основе различий намерений, летальности, методов, распространенности, частоте и функций [74].

В длительном исследовании нСХ служит предиктором СП подростков [75], и высокая сочетанность понятна в свете нСХ, увеличивающего риск СП. Не менее 40% совершающих СХ размышляют о самоубийстве, нанося себе рану, и 50–85% травмирующих себя пытались покончить жизнь самоубийством хотя бы раз в жизни [76].

Психологическое воздействие нСХ отличает его от попыток самоубийства, поскольку связано с облегчением отрицательных эмоций и усилением положительного воздействия. Напротив, попытки самоубийства могут привести к более депрессивным симптомам и СП из-за стресса [76].

Хотя нСХ не является попыткой самоубийства как таковой. Тем не менее это увеличивает риск самоубийства. Факторы риска самоубийства включают историю нСХ, чувство отталкивания жизнью, влечение к смерти, бесстрашие перед самоубийством или смертью и самокритичность, апатия без адекватной поддержки семьи.

В клинических исследованиях 69–83% подростков и молодых с нСХ расстройством сообщили о попытках самоубийства, причем 1/4 — в течение последнего месяца [19]. Среди подростков из неклинических выборок, соответствующих нСХ расстройству, 20% сообщили, по крайней мере, что один из эпизодов СХ в прошлом году был попыткой самоубийства [19].

Дети иногда жестоки оттого, что сами несчастны (Г. Флинн. «Острые предметы»).

Недостаточно изученные взаимосвязи ауто- и гетероагрессивного поведения особо очевидны при изучении контингентов пенитенциарных заведений несовершеннолетних с большой долей психопатологической коморбидности (см. Главы I и III). За фасадом нСХ подростка — бессознательная агрессивность вследствие потребности в зависимости при отсутствии надзора и должного (не маргинально признанного) авторитета.

Пристыдить можно только тех, у кого есть совесть. Наказать можно только тех, у кого есть надежды или привязанности, кому не все равно, что о них думают. По-настоящему наказать можно только тех, в ком есть хоть малая толика добра (Л. Шривер.«Мы должны поговорить о Кевине»).

Бремя СХ — серьезная медицинская проблема, и совершающие их неоднократно могут быть оставлены с постоянным повреждением и инвалидностью.

СХ вызывают осложнения, в том числе: ухудшение чувства стыда, вины и низкой самооценки; инфекция как от ран, так и от обмена инструментами; постоянные шрамы или уродство; тяжелая, возможно, смертельная травма; ухудшение основных проблем и нарушений без лечения должным образом.

Связан с риском психических расстройств, суицидального поведения (СП) и иных неблагоприятных последствий, как академическая неуспешность и преждевременная смерть из-за рискованного поведения [18, 53, 77].

Иногда острые предметы остаются под кожей и требуют хирургических манипуляций.

Разделение СХ по тяжести последствий достаточно условна, так как легкие нСХ могут достигать степени тяжелых вследствие многократности эпизодов, инфицирования, случайного травмирования жизненно важных структур. Тяжелые СХ приводят к калечению, инвалидизации, грубому анатомо-физиологическому дефекту, утрате существенных функций вплоть до гибели вследствие болевого и гемодинамического шока, гнойных осложнений. СХ могут быть разделены на разовые и повторные (многократные), психотические и непсихотические.

Легкие СХ не наносят заметного ущерба здоровью, не оставляют видимых последствий, не нарушают социальное функционирование; умеренные СХ ведут к умеренному анатомо-физиологическому ущербу без явной угрозы для жизни; тяжелые — наносят очевидный анатомо-физиологический ущерб, грубо нарушают существенные или жизненно важные структуры, оставляют неустранимые последствия [78].

СХ — ведущие причины госпитализаций подростков в многопрофильные больницы, но малая доля прибегающих к несуицидальным самоповреждениям (НС) подростков обращается за психологической и психиатрической помощью [18].

Каждый десятый подросток 12–17 лет наносит СХ, но менее половины обращается за помощью [20].

В большой выборке (почти 4700 пациентов с СХ 10–24 лет, застрахованных в Medicaid или с коммерческой страховкой) — 70% женщин. Более 70% лечились от сопутствующих заболеваний (50% от депрессии) ≤1 года, предшествующего СХ. Самоотравление наиболее распространено (60%). Более 1/2 (52%) ≥1 раза лечились в отделениях неотложной помощи в течение 2-летнего наблюдения. Более 10% пациентов повторили СХ в течение ≤1 года (и 3% за ≤7 дней). Повторные СХ связаны с юным возрастом, женским полом и сопутствующим заболеваниям.

нСХ может быть связан с множеством соматических и психиатрических последствий для здоровья, и даже поверхностное самоповреждение может привести к серьезным медицинским осложнениям [76].

Почти каждый десятый юноша повторял СХ в течение года, и почти половина с СХ никогда не госпитализирована и/или не лечилась в отделениях неотложной помощи [79].

Несовершеннолетних 3% в отечественной выборке СХ с медицинскими последствиями, требующими госпитализации в многопрофильные больницы [80].

Первым шагом в предоставлении медицинской помощи является физическое обследование: глубины раны, возможного загрязнения и вакцинации против столбняка, и, если необходимо, инициируют хирургическую обработку.

Я не могу смотреть на себя, пока полностью не оденусь. Наверно, однажды схожу к хирургу — пусть посмотрит, можно ли как-нибудь разгладить мне кожу, но пока все с духом не соберусь. Вот и пью, чтобы поменьше думать о том, что я с собой сделала, и чтобы больше этого не делать. Но почти все время, пока не сплю, борюсь с желанием вырезать новые слова. И уже не коротенькие, а, например, такие, как «двусмысленность», «невразумительно» или «предательство». Но вспоминаю больницу в Иллинойсе и понимаю, что там мое писательство никто бы не оценил (Г. Флинн. «Острые предметы»).

В выборках подростков, которым оказывается клиническая и стационарная помощь, показатели значительно выше по сравнению с общими, они варьируются от 40–60%. Простое объяснение высоких показателей заключается в том, что индивиды, представленные в этих выборках, гораздо чаще имеют психиатрические осложнения, а также в том, что серьезные проявления нСХ могут, в свою очередь, привести к госпитализации. Другой аспект заключается во влиянии межличностных переменных: возможности «поведенческого заражения» (behavioral contagion) нСХ в клинических условиях.

«Неточность и миф» в том, что нСХ ограничены лицами с ПРЛ. Хотя СХ — диагностический критерий, менее половины совершающих СХ соответствует его диагностическим критериям. нСХ охватывает все диагностические категории и широкие группы населения. Тем не менее при ПРЛ более частые и тяжелые СХ (резьбы по коже, ударов головой, самопознании и царапинах) выявляют большую сопутствующую патологию и более тяжелые симптомы депрессии, СП эмоциональной дисрегуляции.

Даже когда Эрика режет свое тело или наносит себе уколы, она почти ничего не чувствует, а вот что касается зрительных ощущений, здесь она добилась абсолютной полноты (Э. Елинек. «Пианистка»).

Подростки проявляют эмоциональное и поведенческое недомогания через фасадные соматические более, чем психические симптомы. Подростки с телесными жалобами за 12 мес до эпизода нСХ подвержены и риску самоубийств [81].

Лишь 13–25% подростков обращаются к врачам общей практики [82]. Психические проблемы увеличивают обращения во все медицинские службы без контроля соматических жалоб. Подростки обычно обращаются в общемедицинские службы до или после СХ попытки самоубийства, более контактировали с медицинскими службами и госпитализированы по непсихиатрическим причинам до эпизодов СХ, чем их сверстники без СХ. Так, двое из трех больничных пациентов ≥15 лет с нСХ осмотрены врачом общей практики за месяц до эпизода СХ; один из трех — на предыдущей неделе. Более трети (36%) из замеченных врачом общей практики в течение месяца до нСХ физически недомогали. Один из трех думал о суициде во время медицинского осмотра, но только 13% сообщили об этом специалисту больницы [83].

Выбор жестоких методов и намерение умереть, как и «ошибка» исполнения нСХ, связаны с медицинскими последствиями и помощью [84, 85].

Мало изучено бремя (так называемые «неуловимые потери» нСХ) окружения подростка.

Несчастье ребенка ты чувствуешь как свою личную вину (Л. Шривер. «Мы должны поговорить о Кевине»).

В последнее десятилетие продолжена дискуссия о концептуализации и диагностической организации нСХ. В основе нСХ — искажение инстинкта самосохранения. В диагностических номенклатурах нСХ традиционно представлен проявлением психических и поведенческих расстройства как ПРЛ.

нСХ в предыдущих пересмотрах Международной классификации болезней (МКБ) дополнительно позволяет классифицировать происшествия, условия и обстоятельства в качестве причины травмы, отравления и другого неблагоприятного воздействия. В тех случаях, когда используется код из данного класса, подразумевается, что он должен применяться как дополнение к коду из другого класса, указывающего характер состояния.

Так, нСХ — не отдельная нозографическая единица Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), но кодирован в разделах «Преднамеренные самоповреждения» (X76-83), «Повреждения с неопределенными намерениями» (Y26-30), «Последствия умышленных самоповреждений» (Y87.0).

В DSM-IV суицидальные попытки и нСХ — только симптомы психических расстройств, как клиническая депрессия или ПРЛ.

МКБ-11 (β-версия) не предлагает независимый диагноз, но приводит описание нСХ как преднамеренное нанесение себе телесных повреждений, чаще резание, соскабливание, ожоги, укусы или удары, ведущих к незначительному физическому ущербу. Однако нСХ подростков описан в контексте психических расстройств и вне психопатологии [86].

Распространенность, клиническая важность и клинико-социальное и экономическое бремя позволили выделить СХ независимой диагностической категорией DSM-V [87] как нСХ расстройство (нСХр), требующее дальнейшего изучения [88, 89].

Предложены следующие рабочие и гибкие (подлежащие изменению по мере накопления новых данных) диагностические критерии нСХр.

критерий А — критерий частоты и длительности нСХ как диагностический порог ^[7] : (подросток) ≥5 дней за последний год преднамеренно наносил себе умеренные телесные повреждения (кровоподтеки, кровотечение, боль) без намерения покончить с собой.

Поскольку нСХ является обычным у подростков в клинических и неклинических выборках, важно различие между совершающими нСХ 1-2 раза и регулярно. Часть подростков [90] в неклинической выборке сообщает о редких нСХ при низком уровне связанных с ними психотических проблем, но 2/3 подростков повторяют его ≥4 раз, соответственно подпороговому типу нСХр с частотой нСХ ≤5 раз за последний год.

В неклинической выборке подходящих критериям нСХр подростков почти у 3/4 ≥11 эпизодов в течение прошлого года, у оставшихся — 5–10 раз. Чаще девы совершали нСХ ≥5 раз [19].

Большинство школяров, по самоотчетам, совершают нСХ <10 раз в жизни, но больничные психически больные — в среднем >50 эпизодов в прошлом году [4, 5].

Видимо, подростки с нСХ разные.

Неясно точное количество эпизодов, необходимое для констатации патологического СХ. Показаны различия в патологии и риске будущего вредоносного поведения в группах нечастых и частых нСХ [91].

Ключевой вопрос: оправдано ли повышение порога частоты нСХ для выделения клинических групп. Пока порог в 5 дней нСХ может достоверно идентифицировать нуждающихся в первоочередном и раннем клиническом внимании, предупреждающем тяжелое расстройство с сопутствующими психическими расстройствами и СП.

В большой (≈750, до 90% дев) психиатрической выборке подростков [92] выделены группы с частотой нСХ ≥25 дней в году (тяжелая, с наиболее выраженной психопатологией и СП), субклиническая (5–24 дней) и «легкая» (1–4 дня за год). Большинство (74%) больничных и активно леченых амбулаторно подростков с СХ соответствуют критерию А.

Критерий B, центральный: (подросток) совершает нСХ с одной или несколькими целями:

Критерий B отражает внутри- и межличностную функции нСХ [93].

Анализ специфических симптомов указывает проблемы критерия В. Возможно, акцент мотивации нСХ не имеет диагностической ценности в выборках (подростков), независимо от частоты нСХ [94].

Большинство участвующих в нСХ выявляют одну из «типовых» мотиваций, но возможны функции самонаказания и контроля СП [19, 29], желание примкнуть к группе.

Выделен подтип нСХр для состояний, когда намерение СХ не определено, позволяя спрятаться под зонтиком парасуицида — суицидальные попытки и намеренные самоповреждения без какого-либо намерения умереть [95].

Одним смеясь, другим печалясь оком (Шекспир. «Гамлет»).

Мотивации нСХ изменчивы в зависимости от сопутствующих диагнозов, со временем зависят от факторов культуры и расы / этнической принадлежности [96].

Все (99,5%) в неклинической выборке подростков, соответствующих нСХр, сообщили о нСХ в ожидании облегчения гнета межличностных проблем (чаще в клинических выборках; свойственно и взрослым), негативных чувств (наиболее часто, особо у дев) или, напротив, прилива приятных чувств [19].

В отечественной больничной выборке [7] 90% подростков с нСХр наносили большей частью самопорезы для временного избавления от душевной боли, одиночества, злобы, гнева, напряжения, что позволяло вернуться к рутине (учеба, сон). Почти 70% наказывали себя за неудачи в школе или нарушение диеты (при расстройствах пищевого поведения); 43% пытались справиться с сомато- и аутопсихической деперсонализацией. Мотивы межличностной направленности: месть обидчику, привлечение внимания окружающих к своим проблемам и переживаниям, снижение требований значимых взрослых. У более 60% подростков межличностные цели сочетались с внутриличностными.

Переживание негативных эмоций до нСХ высоко одобрено, подтверждая мотивацию регуляции аффекта как центрального аспекта структуры нСХ расстройства. Межличностные функции нСХ чаще у подростков [97].

В подростковой выборке критерий B3 (нСХ как источник положительных эмоций) реже всего одобрен экспертами, и ведутся дискуссии о положительном и отрицательном аспекте автоматического усиления нСХ [97].

Если B3 относится к боли, стимуляции и удовлетворенности, его желательно расширить, включив чувство генерации/антидиссоциации при ощущении онемения или пустоты [19].

Критерий С: нСХ предваряют:

У больничных подростков критерии B и C обычно сцеплены.

Хотя внутри- и межличностные конфликты связаны с вовлечением нСХ, они не информативны в различии клинически значимого нСХ от менее тяжелого и редкого. Несоответствие критерию C практически не служит основанием исключения диагноза нСХр [96].

Критерию C1 (межличностный/психологический провокатор) соответствуют все (97–100%) подростки с нСХр [19] в дополнение высокой поддержки критерия C2 (озабоченность) и C3 (сильное желание). Критерий C1 тесно связан с психопатологией и нарушениями у 81–98% подростков [8] с нСХ. О психологических причинах чаще сообщено девами [19]; об озабоченности сообщили менее 1/2 подростков с нСХ, тогда как частые позывы подтверждены на 90%.

Критерии C2, C3 реже одобрены экспертами. Возможно, критерий B излишен по отношению к C, и сочетание этих двух факторов приведет к более консервативной оценке.

Некоторые (подростки) полагают нСХ полезным и, следовательно, склонны не обращаться за советом или не принимать его. Возможен психотерапевтический плацебо-эффект, когда нСХ видятся «модным» лекарством от душевных страданий в контексте характерологических и патохарактерологических реакций имитации и группирования [7].

У почти 30% отечественных подростков, соответствующих критериям нСХр, нСХ сочеталось с позднейшими суицидальными попытками по причине «неэффективности» нСХ в дистрессе [7].

В группе нСХ выше уровень автоматических функций (ослабление эмоций, генерация чувств), чем среди подростков без нСХ [19].

Критерий D, формальных исключений социально приемлемого (дозволенного) поведения.

Морфологическая свобода определяет право человека изменять тело по собственному желанию при обращении за медицинской помощи как средству самоопределения или ритуал (акколада) подростка как принадлежащему группе ровесников.

Подход к искусственному изменению тела в обществе «либерального плюрализма , прогрессивного космополитизма и постгуманистического мультикультурализма» все более терпимо рассматривается как способ самовыражения.

«Мое тело — мое дело». К вариантам искусственного изменения тела отнесены следующие [2, 3, 98].

Татуировки , вид боди-арта (множатся татуированные в юности бабушки и дедушки).

В 13 лет в первый раз лишил кожу девственности, в тот же день я понял — я самый крутой на местности (Тимати. «Тату» ).

Татуировка — сознательное искусственное нарушение целостности кожных покровов посредством колюще-режущих инструментов с последующим введением в раневую поверхность красящих веществ с целью получения стойких неисчезающих изображений.

Определение весьма напоминает СХ.

Показана связь стремления к обильным татуировкам и паттернам СП и нСХ юных дев [99].

Для отвлечения любезного читателя (из недр Сети)

Вовочка сделал татуировку тайком и стал отличником. Иначе отец с ремнем очень удивится.

— Я почти выиграла конкурс красоты, но, блин, купола на спине…

— Что зa тaтуировкa у тебя ниже спины: 00-88?

— Женa нaжaлa нa гaз, когдa гaрaж открывaл.

Функция сенсорно-тактильных следов (пиктограммы) развивается в социальном контексте: принадлежность подростка к группе отмечена надрезами, насечками, разрисовками, татуировками, макияжем, прическами и одеждой [10].

Маргинальный вариант в покрытии татуировкой до 100% тела распространен среди молодежных групп и течений, способствуя самовыражению.

Шрамы.

Чтобы от самоповреждения не оставалось шрамов, специалисты предлагают больным прижимать к коже кубики льда до тех пор, пока не станет больно, или щелкать себя по запястью тугой резинкой (Г. Френсис «Путешествие хирурга по телу человека »).

Однако

Шрам от дуэльной, нарочито поверхностной, от полурапиры, раны бурши-корпоранты не лечили, а растравливали, чтобы всякий (особо немецкая дева) мог видеть «следы мужества» на лице. Некоторые наносили раны на лицо и без дуэли. Эти обычаи сохранялись вплоть до 1930-х гг., и дед одного из соавторов встречал их на студенческой скамье в Цюрихе, называя «чванливыми дураками».

Шрамы и кровь — материальные знаки и символы боли и исцеления. Рубцовая ткань — волшебное вещество, физиологический и психический клей, скрепляет плоть и дух вместе, тогда как мир грозит их разлучить. Шрамы полезны как метки времени, когда не доверяешь своей памяти и сознанию [100].

Шрам — своего рода расщелина на коже… «обнаженное тело в шрамах не может не вызывать трепета (Г. Френсис. «Путешествие хирурга по телу человека »).

У рубцовой ткани нет собственного характера. Это вам не то же самое, что ткань здоровой кожи. На ней не остается признаков возраста или болезни, на ней не видна бледность или загар. На шраме не растут волосы, на нем нет пор или морщин. Это словно плотный чехол. Он заслоняет и скрывает то, что еще осталось под низом. Потому-то человек и научился его создавать: чтобы чего-нибудь спрятать (С. Кейсен. «Прерванная жизнь»).

Пирсинг: маргинальные варианты на половых органах, грудных железах, до 10–15 колец, игл, все новые украшения.

Исключены «нормативные» кусание губ или обкусывание ногтей: их учет объяснит высокую распространенность нСХ.

Юный поэт Кобыльников (он же и столоначальник губернского правления) корпит над мелко исписанным листом бумаги в убогой своей квартире и с неслыханным озлоблением грызет перо и кусает ногти (М. Салтыков-Щедрин. «Для детского возраста»).

Червехвост очень нервничал: грыз ногти, возил ногами по полу и поминутно подглядывал в работу соседа (Дж. Роулинг. «Гарри Поттер и Орден Феникса»).

Навязчивое грызение ногтей (онихофагия), выходя за рамки «вредной привычки», становится симптомом психических расстройств, особо детских, или относится к отдельному расстройству (МКБ-198.8).

В МКБ-10 «Прикусывание щеки и губ» (K13.1) — разновидность самоиндуцированной хронической механической травмы слизистой оболочки щек и губ при воздействии зубов и/или протезов вследствие множества причин, включая психиатрические. У пациентов с аутоагрессивной привычкой кусать щеки и губы жалобы на боль, жжение или отек.

Она по-прежнему вся сжималась, дышала с трудом и тихонько покусывала нижнюю губу, чтобы не заплакать, чтобы удержать накипавшие слезы…(И. Тургенев. «Ася »).

Не проси облегченья

от любви, не проси.

Согласись на мученье

и губу прикуси.

(А. Кушнер. «Два голоса» )

Какая мука, благодать

Сидеть с закушенной губою,

Раз десять на день умирать

И говорить с самим собою.

(А. Кушнер )

Лицо любви, как в смертной муке

Лицо с закушенной губой.

(А. Кушнер. «Белые ночи» )

Или

И вновь кусая губы до крови…​

А можно? Больше слез не надо

…Позволь мне только быть с тобою рядом,

Тобой болеть и таять, вновь кусая губы до крови.

(Мирая. «И вновь кусая губы до крови…​» )

До крови кусая губы,

До боли ломая пальцы.

До скрипа сжимая зубы,

не давай ему больше шанса.

Гони его образ из мыслей,

Прекрати шептать его имя.

(Illusion. «До крови кусая губы» )

Исключены культурно-санкционированные СХ [100].

Ритуалы — повторяемые СХ, отражающие традиции, символику и убеждения социальной (религиозной) группы. СХ в культурных или религиозных обрядах восходит к античности.

Во Фригийском культе Аттиса обряды самооскопления жрецов, освобождавших себя от страстей. Жрецы культа Ваала в экстазе наносили себе порезы на запястья и ладони. Флагелланты, наказывая плоть, массово (в том числе при пандемии чумы) хлестали себя бичами с узлами, в каждом из которых сидели длинные шипы: «кровь струилась ручьями до самых щиколоток». Радения хлыстов сопровождает (само)бичевание.[underline]# Ашура шиитов:# участники шествия бьют себя цепями и кинжалами, кулаками в грудь. Обряд самобичевания приобретает все более символическое значение.

Во время безумных исступленных плясок суфийские мистики, которых называют танцующими дервишами, рассекают себе головы, вбивают клинья себе в кожу, глотают стекло и бритвы, поджигают себя и поят своей кровью других для того, чтобы отогнать злых духов и излечить страждущих. Нанесение порезов и шрамов во время обрядов инициации является испытанием на силу, храбрость и выносливость и помогают обозначить переход во взрослую жизнь.

Однако

В Ветхом Завете татуировки запрещены, чтобы отличать евреев от варваров: «Ради умершего не делайте нарезов на теле вашем и не накалывайте на себе письмен» (Левит 19: 28. Иудеям достаточно обрезания).

Практики — исторически возникшие и непостоянные косметические повреждения тела, как прокалывание ушей, мужское обрезание неевреев.

Модификации, известные из этнографических материалов, требуют многолетних усилий с детства (см. подробнее [3]).

Границы «табуированных» модификаций тела сужены, напротив, типичные для архаических культур расширили поле нормативного поведения. Ряд модификаций распространен благодаря обезболиванию, минимизации риска заряжения при профессиональном оборудовании.

…бить тату очень больно, но многое зависит и от того, куда ее делать. Есть такие области, где вообще невозможно терпеть, а есть такие, где, в принципе, нормально. Сейчас есть специальные мази, которые обезболивают, и даже в самых нежных местах нет неприятных ощущений (Санам, Таджикистан).

В интернете широко представлены материалы по декоративной модификации тела и их «герои».

Основу формирования экстремальных вариантов составляют характерные подростковые патохарактерологические реакции эмансипации; группирования; увлечения и сексуального поведения [3].

Для определения влечения к модификации тела используют (цит. по [3]):

Критерием отнесения патологического влечения к модификации тела как проявления СХ к группе нехимических поведенческих аддикций (компульсивное влечение показывать экстремальные варианты модификации тела) считают обсессивно-компульсивный характер влечения, невозможность его самостоятельно корригировать. Второй критерий — социально-психологический: неприемлемости поведения обществом и маргинальных групп.

Изменения внешнего вида расценивают как скрытую форму СХ (например, [2]), если добровольны (при осознанной и неосознанной мотивации и «автоматизме»), самостоятельно преследуют конкретную цель, НЕ обусловлены социокультуральными факторами, не опасны жизни. Обширные тату и множественный пирсинг, манипуляции («по поручению», в салонах или в пенитенциарном учреждении) потенциально опасны для здоровья.

К СХ не отнесен вред в результате переедания, анорексии, пирсинга, татуировки, чрезмерного употребления ПАВ, телостроительство подростка, жаждущего самоутверждения или в силу гиперкомпенсации злоупотребляющего жесткой диетой, приемом андрогенов и анаболических стероидов, фармакологических средств, косметическая хирургия.

Калечащие варианты модификаций: зубов и ушей, микродермалы, трансдермалы, имплантация, тоннели, раздвоение языка, удаление или расщепление сосков, пениса, ампутации фаланг (по японской традиции) требуют анализа побудительных причин и культурального контекста. В частности, добровольности манипуляций «по поручению».

Эстетика деформированного женского тела: в Древнем Китае «лотосовые» ступни, лебединая шея женщин племени Kayan. Татуировку-улыбку женщин-айну (как у Гуинплена) делали ножом, заполняя раны золой. Татуированные женщины племени Apatanis вставляли широкие тоннели в уши и нос, на лицо наносили безобразные наколки, чтобы… не забрали в другие племена.

Повторные и необычные пластические операции, болезненные и дорогостоящие, под влиянием моды приобретают навязчиво-насильственный характер; возможна дисморфомания. Об «излишней» косметической хирургии» писал К. Меннингер. «Искусственный фрик» самовольно меняет лицо (домашними уколами филлеров), становясь «Барби». В разнородной группе тату - и/или пирсинг -фрики.

Врач и друг Майкла Джексона на протяжении 20 лет: «Причиной того, что он подвергал себя пластическим операциям, была тяга к самокалечению и полное неуважение к самому себе».

Салла М. (22) с 13 лет лицо, шея, грудь, ребра, живот, ноги и руки покрывает тату, язык разделен надвое, мочки эльфийских ушей растянуты до 4 см. Планирует дальше изменять свою внешность при болезненности и дороговизне операций. В Инстаграме называется «растительной интернет-принцессой» и «дружелюбной анархисткой».

Критерий E , сквозной для DSM: нСХ или его последствия вызывают клинически значимый дистресс или ухудшение в важных областях функционирования, мало выполним у подростков. Оценка критерия затруднена, поскольку подростки, как правило, полагали, что СХ им полезно именно в совладании с дистрессом, но 80% подростков готовы принять помощь [101].

Наиболее распространены, по самоотчетам, помехи в школьной жизни, межличностных отношениях, учебе и досуге [19, 89]; девы более признают ухудшение и дистресс.

нСХ для улучшения настроения и облегчения дистресса и в рамках недавней концептуальной модели полагается успешным, не вызвало дистресса и большинство не склонно прекратить нСХ [96]. Может потребоваться комплексная оценка степени, в которой СХ-поведение вызывает клинически значимое расстройство или нарушение. Поскольку нСХ чаще используется для регуляции эмоций, подростки не всегда имеют полное представление о проблемах такого поведения.

Когда дистресс и нарушения измерены косвенно, у большинства с нСХр выше уровень нарушений [96]. У психиатрических больных-подростков с нСХр выраженнее суицидальные мысли и попытки в прошлом месяце, одиночество и проблемы регуляции эмоций [8].

В той степени, в которой эти переменные можно рассматривать как посредник дистресса и нарушений, ценность критерия E подтверждена.

Одной из ключевых проблем оказывается степень, в которой более высокие оценки по показателям психопатологии, удовлетворенности жизнью и других переменных в качестве прокси связаны с другими сопутствующими состояниями (депрессия или ПРО).

Является ли сам нСХ источником стресса и нарушений?

Стыд и вина за нСХ часто следуют за вовлечением в это поведение. Если они считаются индикаторами дистресса или нарушения, последствия нСХ более проблематичны. Важно уточнить, как оценивать критерий Е и какие доказательства наиболее обоснованы.

Критерии B и C (оценка причин нСХ и познаний / эмоций до нСХ) подтверждены всеми (96–100%) респондентами [19, 89]. нСХ рассматривается решением, уменьшающим, а не влекущим дистресс [102].

Врачи обеспокоены нСХ и его последствиями, но подростки не всегда полагают нСХ нарушением повседневной жизни, в отличие от лечения, госпитализации. По сравнению с диагнозами, как депрессия, критерий дистресса/нарушения труднее применим, но отсеивает тех, кого не беспокоит и не ухудшает нСХ.

Критерий F определяет контекст, когда СХ не следует считать симптомом: не объяснены иными психическими и телесными расстройствами; не ограничены психозом, интоксикацией; не стереотипно повторяемы с высокой частотой (многократно в час) при нарушениях развития, аутизме (кусание рук, битье головой о стену): ритмично, монотонно, безэмоционально (без стыда и вины) вне связи с окружением и ситуацией; не соотносится с трихотилломанией (МКБ-10: F63.3), расстройством ковыряния кожи (в DSM-V), или дерматилломанией.

Исключение нСХ в психозе выводит из диагностического рассмотрения бредовое самокалечение (убеждение «гаршинских типов», что СХ спасет мир) или СХ вследствие приказывающих «голосов». Но не любой с психозом в анамнезе механически исключен из диагноза нСХр. Многое зависит от клинического состояния при СХ, мотивации поведения (ценность критерия B).

К тому времени я уже привыкла расцарапывать себя до крови или резать ножом. Приятного в этом ничего не было, и это было, конечно, больно, но не смертельно. Я знала, что смогу это сделать. Я не знала, правда ли то, что говорил голос, но все равно не хотела рисковать. Поэтому я делала то, что он мне велел. И не зря. Моя семья оставалась в живых, хотя, с другой стороны, у меня не было доказательства, что в противном случае они бы погибли. Это доказательство я могла бы получить, только если бы ослушалась приказа, но если я все же не зря себя резала, то экспериментировать было опасно, это могло стоить жизни всей моей семье. Я ни за что не согласилась бы пойти на такой риск и потому продолжала выполнять приказания. И с каждым разом, как я убеждалась в действенности такого поступка, отказаться от него в следующий раз становилось все труднее. В общем-то, мне бы и не хотелось убедиться в том, что я напрасно столько раз уже наносила себе такие сильные раны. Это было бы совсем уж глупо и обидно. Поэтому я продолжала все в том же духе (А. Лаувенг. «Завтра я всегда бывала львом»).

Приказывающие резать себя «голоса» могут полагаться подростку оберегающими («дружественными»), как Сократу — демонии, отвлекая от «более страшного» СП.

Членовредительство (самокалечение) — вариант аутоагрессивного поведения психически больных в виде склонности к физическому повреждению органов собственного тела при отсутствии суицидальных тенденций, как в связи с архаическим бредом персекуторного содержания, когда мнимыми врагами становятся части своего тела.

Выделены членовредительства с умеренными (при нСХ) и тяжелыми (необратимыми) медицинскими последствиями. К последним отнесены брутальные нСХ в психозах [103].

«Большое самокалечение» [100] редко (единожды в жизни). Описаны самоампутации, самооскопления и энуклеации психотических больных [76] иногда с символическим смыслом [78, 104].

Уильям Майнор, один из соавторов Оксфордского словаря английского языка из-за бредовой убежденности, что по ночам его похищают и заставляют совокупляться с детьми, отрезал свой пенис в психиатрической лечебнице.

нСХ больных шизофренией отличают вычурность, изощренность, жестокость, неожиданность (на «импульсивность» часто списывают огрехи надзора), трудно понимаемая мотивация.

На другом полюсе — «идейные» самокалечения, возможно, в состоянии суженного сознания.

Плененный юный патриций Муций в ответ угрозы пытки держал правую руку над огнем, пока она не обуглилась. Вторая версия: положил руку на пылающий алтарь в самонаказание за убийство по ошибке.

Русский апокрифический Сцевола, крестьянин, на глазах изумленных французов 1812 г. якобы отрубил себе топором руку со свежим клеймом раба, букву «N».

Никогда Европа не осмелится уже бороться с народом, который рубит сам себе руки и жжет свою столицу (А. Пушкин. «Рославлев»).

Однажды на исповедь к Аввакуму пришла юная блудница. По церковным канонам она детально описала грехи, и если разум не покинул священника, то плоть взбунтовалась. Чтобы усмирить ее, поп после исповеди простер ладонь над тремя горящими свечами. Боль победила греховные желания, а прихожане, чье уважение к священнику удвоилось, потянулись к Аввакуму.

«Сейчас, — сказал он и, взяв топор в правую руку, положил указательный палец левой руки на чурбан, взмахнул топором и ударил по нем ниже второго сустава…​ (Л. Толстой. «Отец Сергий»).

Расцарапывание кожи и вырывание волос исключены как наносящие малый вред здоровью.

нСХ сливается с патомимиями, имитацией болезней кожи и ее придатков (дерматитов) ввиду расчесов, расцарапывания, срывания элементов сыпи, струпьев, выдавливания угрей для эмоциональной разрядки подростком [105].

В тяжелых случаях проблемный диагноз (невротического) расстройства экскориации кожи относят к «Другим эмоциональным расстройствам и расстройствам поведения, начинающимся обычно в детском и подростковом возрасте», онихофагию, трихотилломанию — к «Расстройствам привычек и влечений» МКБ-10 соответственно.

Не однозначно место нСХ с рентными установками и целью мошенничества как имитация кожной болезни, поддержание (сюрсимуляция) болезни с примыканием синдрома Мюнхгаузена, приравненного в МКБ (F68.1) и ДСМ-V к симуляции и возможного у подростков, травмирующихся с целью фабрикации симптомов.

СХ-поведение проистекает из неспособности противостоять побуждению, люди с подобным расстройством могут раздумывать о СХ часами-днями и могут выполнять ритуальную последовательность действий: метить участки кожи, «маниакально» тщательно приводят в порядок орудия СХ.

В дополнение к приготовлениям, которыми многие занимаются перед тем, как нанести самоповреждения, существуют и другие ритуалистические типы поведения, связанные с самим действием, некоторые пьют кровь или сохраняют ее в небольших емкостях. Такие типы поведения выполняют функции контроля.

В неклинических выборках подростков с критериями нСХр выше уровень симптомов депрессии, тревоги, гнев, посттравматический стрессовый расстройство и диссоциации; чаще курят и употребляют ПАВ [19, 89].

В отечественной клинической выборке у более 20% пациентов с нСХр психогенные поведенческие расстройства на пике аффективного напряжения, характерологические (патохарактерологические) реакции в рамках имитативного индивидуального или группового поведения с целью показать личностную зрелость в контексте стихийной инициации, основанной на инстинктивных социобиологических механизмах [7].

Показаны отличия случайных и частых (≥10 раз) нСХ, связанных с бόльшей психопатологией [19]. В практике детской и подростковой психиатрии пять нСХ (по самоотчетам), возможно, нижний предел клинических выборок. Не выяснены различия тяжелых и «незначительных» методов нСХ (кровотечение, кровоподтеки или боль) по отношению к числу случаев, что может привести к переоценке критерия А.

В практике детской и подростковой психиатрии пять нСХ (по самоотчетам), возможно, нижний предел клинических выборок. Не выяснены различия тяжелых и «незначительных» методов нСХ (кровотечение, кровоподтеки или боль) по отношению к числу случаев. Это может привести к переоценке критерия А.

нСХр в клинических и неклинических выборках сочетаны с иными психическими расстройствами [89]: депрессивными (72,5–79,5%), тревожными расстройствами (72,5–89%), посттравматическими стрессовыми расстройствами (25–28%), ПЛР (20,5–52%). У больничных больных с нСХр чаще суицидальные мысли (67 vs 29%), планы, попытки самоубийств (24 vs 9%), чем без.

Больничные больные нСХр чаще страдали клинической депрессией (79,5 vs 30%), тревожным расстройством (73,5 vs 41%), булимией (18 vs 0%), ПРЛ (52 vs 15%) и их сочетаниями, чем не соответствующие критериям нСХ расстройства [8, 97].

Менее 7% подростков соответствуют критериям нСХр по сравнению с 19% с историей и 49% — повторными нСХ [19].

Среди подростков с нСХ 46–78% [19, 89] соответствуют критериям СХр, причем чаще девы.

У бакалавров с СХ в анамнезе более 1/2 (55%), по самоотчетам, соответствовала критериям нСХр, не соответствовали — обычно по критериям A (частота нСХ) и E (дистресс или нарушение, связанные с нСХ). Согласно литературе, наиболее часто упоминаемыми причинами нСХ были отрицательные чувства или мысли (критерий C2). Участники, соответствующие критериям нСХр, сообщили о более тяжелой депрессии, тревоге [89].

ПРЛ — пограничное расстройство личности

ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство

ПАВ — психоактивные вещества

СХ — самоповреждение (мысли, поведение)

нСХ — несуицидальное самоповреждение

нСХр — несуицидальное самоповреждение, расстройство

СП — суицидальное поведение

УС — уровень суицидов

Такова уж природа гипотезы: как только человек ее придумал, она из всего извлекает для себя пищу и с самого своего зарождения обыкновенно укрепляется за счет всего, что мы видим, слышим, читаем или уразумеваем (Л. Стерн).

Симптомы «больших» психических расстройств, как шизофрения, биполярное и депрессивное расстройства, выражены неделями или годами. Однако клинические проблемы, как употребление психоактивных веществ (ПАВ), расстройства пищевого поведения или импульсного контроля (азартные игры) и/или СХ труднее изучать, потому что проявлены эпизодически и обычно вне внимания даже близких. Неэтично выявлять и наблюдать СХ опытным путем, поскольку причинение или возможность причинения вреда подростку нарушает основную цель клинического исследования. Ученые и клиницисты формулируют гипотезы о поведении, редко (если когда-либо) по ретроспективным, обобщенным самоотчетам. Этот подход информативен, но ограничен рядом ошибок и предубеждений. Экологическая моментальная оценка изучает характеристики, причины и последствия СХ в режиме реального времени вне лаборатории [1].

«При наличии отсутствия» диагностического теста и патогмоничных симптомов, как пятен Бельского–Филатова, диагноз нСХ основан на сочетанной телесной и психиатрической оценке.

Знаки нСХ многообразны: шрамы, линейные, реже — узорчатые, свежие порезы, царапины, кровоподтеки и ожоги, острые предметы под рукой (ножик на брелоке), татуировки и длинные рукава или брюки всепогодно, маскирующие шрамы, возможно, в виде рисунков и надписей упаднического содержания, также — частые «несчастные случаи» (травмы, переломы) [2, 3], актуальные межличностные конфликты, поведенческая и эмоциональная неустойчивость, импульсивность и непредсказуемость, сетования на беспомощность, безнадежность или бесполезность, отчаяние (указание на риск СП) [4]. Близкие обнаруживают следы нСХ случайно и склонны верить (обманываться рады) в их «случайный характер».

…я резала себе руки, потому что хотела порезаться. Несколько раз пыталась жечь себя, иногда себя била (А. Лаунвег. «Завтра я всегда бывала львом»).

Подростковые врачи-диспансеризаторы, школьные медсестры становятся первыми контактными лицами в процессе поиска помощи. Однако лишь 1/4 интернистов спрашивают или направляют подростков с СХ к психиатрам [5], вопреки противодействию близких.

Одна из причин недиагностики: нСХ связывают только с самопорезами. нСХ, согласно M.K. Nock и A.R. Favazza [6] или DSM-V, умышленно и осознанно без намерения умереть (основной дифференцирующий признак нСХ).

Передозировка «рассеянного» и случайный порез при чистке рыбы — не нСХ.

Один из авторов настоящей статьи полвека назад (важно для понимания «кейса») в нетрезвой компании выпускников медицинского института призывал срочно «врача» при виде ручейка крови из запястья товарища, не справившегося с банкой шпрот. Бригада «скорой помощи» отвезла коллегу в психиатрическую больницу в связи с суицидальной попыткой…

Диагноз нСХ, по определению, без суицидальных намерений, исключает СП, но нСХ и СП сочетаны у подростков одновременно и/или в разные моменты времени [7, 8, 9].

Граница диагностически неоднородными и феноменологически отличными СП и нСХ размыта, происходит их «перехлест», и квалифицировать попытку нелегко. Таков «двусмысленный суицид» — действия, направленные на умышленное самоповреждение, при совершении которых индивид, однако, не уверен в том, что выживет.

Двадцать таблеток аспирина, легкий надрез вдоль набухшей вены или хотя бы паршивые полчасика на краю крыши… у каждой из нас имелось нечто в подобном стиле. И даже частенько более опасные случаи, хотя бы всовывание себе в рот пистолетного ствола. Только вот, тоже мне дело: суешь ствол в рот, пробуешь его на вкус, чувствуешь, какой он холодный и маслянистый, кладешь палец на курок, и вдруг перед глазами у тебя раскрывается огромный мир, распростирающийся между именно этим мгновением и тем моментом, когда ты уже нажмешь на курок. И этот мир тебя покоряет. Ты вытаскиваешь ствол изо рта и вновь прячешь пистолет в ящик стола. В следующий раз нужно выдумывать чего-нибудь другое (С. Кейсен. «Прерванная жизнь»).

Роль намеренности сложна, как при нСХ в диссоциативных эпизодах [10]. Если мотивация СХ в «пробуждении» — видима некая интенция.

Конструкция нСХ распространена в США, Европе, Австралии и других частях света. Тем не менее некоторые исследователи [11] продолжают выступать за объединение несмертельных видов СХ в категорию «самоповреждений» и альтернативному рассмотрению нСХ (при недооценке прямого и опосредованного рисков здоровью) и СП в континууме СХ поведения, коли нСХ часто сопутствуют СП. Так, пытающиеся отравиться часто сообщают о двойственном отношении к жизни или смерти [12]. Это ставит под сомнение степень, в которой нСХ несуицидально изначально.

Концептуализировано и кодифицировано критериями DSM-V: нСХ как прямая форма СХ, то есть немедленно (без промежуточных шагов после действия) влекущее вред/повреждение ткани. Поэтому из классификации нСХ исключено большинство форм самоотравлений, но не глотание чего-либо, как отбеливателя или уксусной эссенции, обжигающие слизистые [13, 14].

Видимо различие меж прямыми и косвенными формами СХ (пачка сигарет — не цианид), но у потенциально вредоносных типов поведения общие элементы: попытки улучшить свой аффективный/когнитивный или социальный опыт, риск телесных повреждений и связь с другими психическими расстройствами, например, депрессивными.

СХ целесообразно представить частью спектра, а не разными категориями поведения. Прямые намерения СХ различны у отдельных людей и со временем. Исследователи и клиницисты, стремящиеся понять мотивы, лежащие в основе широкого спектра такого поведения, могут получить важную информацию, задавая вопросы о намерениях СХ, а не предполагая их отсутствие в зависимости от конкретного поведения или описанных поведений. Например, совершающие косвенные СХ могут полагаться даже профессионалами, не нуждающимися в лечении.

нСХ (подростков) — распространенный неспецифический психиатрический симптом и вне психиатрического диагноза. Полезнее понимать нСХ в функциональных терминах, а не как отдельный диагноз. Оценка нСХ, как и психопатологии, в ходе клинического опроса; включает структурированные и полуструктурированные интервью, рейтинговые шкалы и тесты, более востребованные исследователями.

Оценка охватывает ряд аспектов нСХ: способов, частоты и длительности эпизодов, функции, актуальности психосоциального дистресса, факторов, влияющих на возникновение и поддержание нСХ (сопутствующих психических расстройств, рискованного поведения употребление ПАВ) и риска СП, медицинских последствий (тяжести травмы), открытости пациента помощи [6, 7], влияния нСХ на микросоциальную и школьную среды подростка и наоборот [15, 16].

Беседа без осуждения, с эмпатией для терапевтического контакта. Рекомендовано укреплять взаимопонимание с (подростками) посредством «уважительного любопытства» и «сдержанного, бесстрастного поведения».

И, хотя я резала себя понапрасну и это совсем не помогало, а только создавало новые проблемы, в этих действиях все-таки был смысл и человеческое желание, от которых не осталось и следа в холодных словах лектора о том, что пациент уже «не пытается испробовать новые методы», и в его таблицах с графами «частота», «диагноз» и «повторяемость» (А. Лаунвег. «Завтра я всегда бывала львом»).

Подростки, как и взрослые, резонно опасаются, что их причислят к «суицидентам» [16, 17].

Количество методов — показатель серьезности нСХ в целом [18, 19].

По самоотчетам, использованы в среднем 4–8 методов нСХ попеременно или сочетанно [15, 20, 21, 22].

Я лупила себя по лицу, кусала пальцы и билась головой об стенку, чтобы заставить голоса замолчать. Я старалась выбирать самую отдаленную уборную, куда редко кто-нибудь заходил, но через какое-то время все же попалась, и все узнали о моих проделках (А. Лаувенг. «Завтра я всегда бывала львом»).

Разнообразное, сочетанное и вычурное нанесение СХ связывают с выраженной психопатологией и СП.

Телесные последствия нСХ наиболее очевидны: степень повреждения ткани, его «свежесть» и частота эпизодов отличны в выборках. В ранжире категорий «членовредительств» [23] нСХ от легкого до умеренного, требующего медицинской помощи, и тяжелого (частота, травмы и вызванное нарушение, приводящее обычно госпитализации) при относительно «благополучном» психическом состоянии [24].

Легкое — умеренное (чаще) травмирование нСХ [25] не исключает медицинской проблемы. Большинство определений нСХ указывает «разрушение тканей тела», а DSM-V — кровотечение или кровоподтеки.

У нее хранилась найденная на прогулке крышка от жестянки, подобранная с неизвестной или с хорошо известной целью. У жестяного кружка были зазубренные, острые края. Она провела металлом по внутренней поверхности локтя и стала наблюдать, как по шести-семи дорожкам медленно потекла кровь. Боли не было, только неприятное ощущение сопротивления плоти. Жестяной диск еще раз прошелся сверху вниз, тщательно, прицельно следуя по первоначальным царапинам. Дебора старалась, нажимала сильней, раз десять вверх-вниз, пока предплечье не превратилось в кровавое месиво. Тогда она заснула. — Где Блау? Не вижу ее фамилии. — Да ее в надзорку перевели. Утром Гейтс пришла ее будить, а тут такое… вся постель в крови, лицо в крови… (Дж. Гринберг. «Я никогда не обещала розового сада»).

Законопроект о внесении изменений в ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обязывает медработников информировать о здоровье подростков 15–18 лет родителей или иных законных представителей.

Подростки часто травмируются многократно за один эпизод СХ, вызывая множественные поражения (обширные паттерны рубцевания «насечек») в областях, легко скрываемых (одеждой, тату), но доступных для манипуляций (предплечья, передняя часть бедер).

В центре внимания умеренные и тяжелые нСХ с опорой на самооценки (по шкале 0–4 баллов или качественно). Учет легких нСХ завышает распространенность нСХ. Так, 55% школяров одобрили ту или иную форму нСХ, но доля меньше вдвое (28%), если рассматривали только умеренные нСХ (самопорезы, ожоги); менее 5% респондентов сообщили об умеренном нСХ ≥5 раз [26].

Сходно, каждый третий (34%) в большой выборке китайских подростков одобрил нСХ, но только каждый десятый (12%) — умеренное; менее 1% сообщили о ≥5 эпизодах умеренного нСХ [27].

После оценки сомато-неврологического состояния и возможного хирургического (реанимационного) вмешательства предстоит психиатрическая оценка с непременным определением риска СП.

Тип поведения не всегда определяет степень телесного повреждения. Серьезный ущерб может быть нанесен «мягким и нормативным» поведением (как прикус губы, языка) и рассматривается как нСХ.

Подобно СП, СХ в контексте широкого спектра психических расстройств осей I и II DSM. У подростков с нСХр психические расстройства выраженнее даже при контроле ПЛР. СП сочетано с депрессией, посттравматическим стрессовым расстройством, непрямыми СХ (злоупотреблением ПАВ и расстройствами пищевого поведения), но перехлест с нСХ и СП не означает их различия. Поэтому оценка СХ проводится всякий раз во время клинического интервью. Вопрос о СХ и СП без ятрогенного эффекта (повышения риска СХ) или облегчает дистресс [6].

Мысли о нСХ не включены в диагностические критерии DSM-5, но указывают риск начала или продолжения нСХ. Часть подростков неклинической выборки поделилась мыслями о СХ ≈5 раз в неделю (у 85% менее часа) и их реализации 1-2 раза в неделю. При мыслях о СХ 15–35% подростков параллельно думают о ПАВ, переедании и слабительных с теми же целями [6, 7], озабочены мыслями о вреде действий.

В основе СХ поведения импульсивность, неспособность противостоять побуждению, однако (подростки) могут раздумывать о СХ часами-днями и выполнять ритуальную последовательность действий: метить участки кожи, «маниакально тщательно» приводят в порядок орудия СХ. В дополнение и другие ритуалы: некоторые пьют кровь или хранят ее в флаконах. Такие типы поведения выполняют функции контроля [25].

Оценка мыслей и действий СХ сопровождается выявлением менее чувствительных, как депрессивных и тревожных симптомов, чтобы постепенно решать вопросы, более трудные для обсуждения. Если нСХ и мысли о самоубийстве сопутствуют 28], вторые могут быть предикторами первого.

Moниторинг частоты нСХ актуален в контексте лечения посредством опроса, в том числе с помощью социальных сетей, для регулярной оценки СХ мыслей и поведения [7, 29]. Улучшили возможности мониторинга СХ в режиме реального времени электронные дневники. Стремление к смерти не всегда устойчиво, и следует серьезно относиться к нСХ и постоянно оценивать СП и эффект медицинских вмешательств [30].

Конечная цель оценки состоит в понимании, как поведение развивается и поддерживается, руководстве, как нСХ может контролировано. СХ — сложное и многодименсиональное поведение, на которое влияет широкий спектр факторов, и в конечном итоге меры нСХ будут расширены.

При выявлении психических (депрессии, ПРЛ) расстройств полезны стандартизованные вопросники или психологические тесты, адаптированные к возрасту. Для оценки СХ доступны психометрические инструменты, оценивающие СХ в предыдущие дни-год или в течение жизни и собирающие дополнительную информацию, как возраст начала СХ, недавность последнего эпизода и методы СХ.

В России указанные шкалы не валидизированы. Предложены русскоязычные опросник для верификации СХ [33] и «Диагностика аутоагрессивного поведения при алкоголизме методом терапевтического интервью» [34] с малым опытом в подростковой субпопуляции.

Полезны инструменты оценки степени риска СП, продолжительности, типа СХ, мотивации и «готовности к изменениям» («принятию помощи»): STOPS FIRE (Suicidal ideation, Types, Onset, Place/location, Severity of damage, Intensity of self-injury urges, Repetition, Episodic Frequency) [20] и SOARS (Suicidal ideation, Onset, frequency, and methods, Aftercare, Reasons, Stage of change), Severity of damage, Intensity of self-injury urges, Repetition, Episodic Frequency) [5].

Suicide Attempt Self-Injury Interview, Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview, «Функциональная оценка самоповреждений» (Functional Assessment of Self–Mutilation, FASM, Nock M.K., Prinstein M.J., 2007) — наиболее используемые опросники о нСХ и СП и их последствиях для понимания общих причин и потенциальных усилителей СХ поведения.

FASM, Inventory Statements About Self Injury (ISAS), DSHI cодержат контрольные списки форм нСХ для понимания риска «умеренного» СХ-поведения. DSHI включает тяжелое СХ-поведение, как переломы костей. Учет «мягких» форм увеличит показатели нСХ, как и поведения, лучше вписанного в другие нозографические единицы МКБ или DSМ. Например, в FASM упомянуто выдергивание волос как форма нСХ, относимое к трихотилломании. «Оценка самоповреждений братьев Alexian» [Alexian Brothers Assessment of Self-Injury Scale (ABASI)] оценивает чрезмерные физические упражнения и ограничение питания, не влекущие повреждения кожи, лучше рассмотренные в рамках расстройства пищевого поведения.

Большинство оценок нСХ не выделяют диагностические критерии нСХр в DSM-5. Важно использовать структурированные оценки достоверно [35].

Clinician-Administered Non-Suicidal Self Injury Disorder Index (CANDI), ABASI, Non-Suicidal Self-Injury Disorder Scale (NSSIDS) — надежные и достоверные показатели самооценки симптомов нСХ [36].

CANDI: дихотомичная «да/нет» оценка врачом критериев нСХр, а последующими вопросами определяют частоту, продолжительность, интенсивность, функции и ухудшение нСХ по шкале Лайкерта (шкала суждений в диапазоне «полностью согласен» – «совершенно не согласен»); надежен в оценке распространенности нСХр подростков [22].

ABASI охватывает критерии A–F нСХр при самооценке 21 видов нСХ от драк до ограничений еды:

…зачем же прекращать голодовку как раз теперь, когда она достигла — нет, даже еще не достигла — своей вершины?…​Ибо он чувствовал, что его искусство голодать непостижимо, а способность к этому безгранична (Ф. Кафка. «Голо дарь»).

включает фразу «причинить себе вред или боль». нСХ, чтобы прояснить цель СХ. Надежность повторного тестирования и внутреннюю согласованность в большой и демографически разнообразной выборке программы острого лечения нСХ точно отражает нСХр.

NSSIDS — самоотчет из 16 вопросов; оценка критериев нСХр по шкале Лайкерта, но не косвенно вредоносные виды поведения, как самоограничение еды. Включает вопросы «вызывает ли СХ стресс?» (критерий F); «как часто участвуете в СХ под воздействием ПАВ?». Значительная часть обследуемых с СХ соответствует критериям A-D, но не E. Люди с нСХ могут не одобрять дистресс по сравнению с нСХр с учетом эффективности поведения в краткосрочной перспективе.

Намеренность СХ — проясняют не все опросники (Ottawa Self-Injory Inventory, OSI), но понятно по умолчанию: ответ «да» не касается случайных травм.

Частота и длительность нСХ: количество эпизодов нСХ (например, SITBI). Задан вопрос о длительности нСХ (например, Non-Suicidal Self-Injury Assessment Tool, NSSI-AT) согласно критериям нСХр. Другие оценки избегают вопросов о конкретном количестве эпизодов или дней, и просят участников или интервьюеров оценить частоту поведения по шкале Ликерта по частоте и интенсивности (Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, K-SADS).

Функции нСХ оценены рядом шкал [37].

FASM охватывает 23 функции, включая межличностные и внутриличностные мотивации, ISAS — 13, SITBI — несколько. Некоторые только спрашивают о частоте нСХ с конкретной функцией (FASM, SITBI), другие полагаются на самоидентификацию конкретных функций (ISAS). Отечественная шкала причин СХ поведения [33] включает стратегии: «Восстановление контроля над эмоциями» и «Избавление от напряжения» (самоконтроля), «Воздействие на других» и «Изменение себя, поиск нового опыта» (межличностного контроля).

Никакой показатель нСХ лучшим или конкретная мера использоваться повсеместно. Мера выбирает следователь, основываться на цели исследования или исследуемых проблемах. широкий круг вопросов для оценки нСХ, включая несопоставимые базовые предположения и методы оценки, проблематичны. помнить о сильных сторонах и ограничениях любой меры. различия определении NSSI могут создавать большие различия в показателях нСХ. Метаанализ распространенности нСХ сообщил о более высоких показателях нСХ, когда использовались контрольные списки поведения, а не открытые вопросы [38].

Уровень одобрения нСХ выше, когда участники анонимны, что относится к самоотчетам по сравнению с оценками интервьюеров. Такие проблемы ограничивают надежность и воспроизводимость исследований.

Гендерные различия в выборе метода СХ: самопорезы чаще у женщин. «Нежные» резчицы наносят многократно — привычно поверхностные порезы в ответ на «отвержение». Девы охотнее обращаются за помощью [39].

В «эпидемии самоистязаний» начала ХХ в. молодые женщины кололись острыми предметами и прозваны «девочками-иголками» (needle-girl) [цит. по 40].

Созвучно:

Есть прозвище тебе — любовно и надолго:

В компании своей ты — «девочка-иголка».

(А. Новиков. «Девочка-иголка» )

В больничной отечественной выборке подростков 13–15 лет, соответствующих критериям нСХр, 90% дев [41].

Показаны различия в частоте, формах, функциях и последствиях нСХ в клинических и неклинических выборках подростков. Типология нСХ способствует развитию дифференцированных клинической оценки и лечения.

Половина (47%) подростков сообщила об 1-2 эпизодах, чаще самопорезов (45%) [42], но некоторые отличаются диспропорционально высокими показателями нСХ.

Выделены количественно и качественно различные группы молодых с нСХ: 1) «женская», с выбором одного метода нСХ, умеренно частыми (≤11 эпизодов в течение жизни) с малым ущербом телу; 2) «мужская», использует 2–3 способа самоизбиения с легкими травмами; частота нСХ ниже (2–10 эпизодов в течение жизни); 3) «женская», использует больше трех методов СХ с тяжелым повреждением тканей при частых эпизодах [43].

Показана неоднородность группы нСХ молодых вне связи с психиатрическим диагнозом, как ПРЛ [44].

Первая подгруппа включает «экспериментаторов» с наименьшим количеством нСХ и мало выраженными психическими симптомами. Вторая группа более раннего начала и частых нСХ. Третья группа характеризуется выраженной тревогой, различными методами нСХ, объяснимые внутриличностными и межличностными причинами. В четвертой — преимущественно самопорезы наедине, указывая преобладание внутриличностных причин нСХ, более продуманных и взвешенных.

К группам риска нСХ отнесены представители секс-меньшинств, воспитанники интернатов, правонарушители [33].

Например, подростки LGBTQIA (L — лесбиянка, G — гей, B — бисексуал, T — трансгендер, Q — квир или вопрошающий) вдвое чаще наносят СХ, обычно в ответ на издевательства и дискриминацию [45], в гомофобной среде, с издевательствами, не оспариваемыми учителями, удаление учителями плакатов групп поддержки лесбиянок, геев, бисексуалов, транссексуалов. Молодые геи могут не обращаться за помощью из-за опасений по поводу раскрытия сексуальности и возможных гомофобных реакций профессионалов и из-за ущерба личного и общественного образа [46]. Эта подгруппа молодых еще более уязвима, испытывая сложную стигму из-за проблем психического здоровья.

Н. направили на репаративную терапию до окончания 9 класса. «Мне было стыдно от того, что родителям рассказали об этом». В семье Н. не принято обсуждать деликатные темы. Психолог рекомендовал порнографию и носить на запястье резинку: вызывая боль, приучить мозг к тому, что «это — плохо». Н. дошел до ожогов кипятком и самопорезов. Стал зависимым от боли, считая ее избавлением, решением проблем. В итоге выпил моющее средство и госпитализирован. «Подталкивать человека, который и так себя ненавидит, к себе физической боли — как пьяного посадить за руль», — вспоминает Н. в 28 лет опыт лечения (из сообщений СМИ).

Молодежь ЛГБТК (Л — лесбиянки, Г — геи, Б — бисексуалы, Т — тренсгендеры, К — квиры) — и в группе риска СП.

Онлайн-опрос пользователей социальных сетей для LGBTQ-молодежи показал, что большая часть выявляющих СП не ищут помощи: 73% мужчин-геев, 33 и 43% бисексуальных мужчин и женщин соответственно, 14% лесбиянок, 41% квиров при раздумьях или перед попыткой суицида. Среди ищущих поддержки — чаще обращение к другу. Семейная поддержка связана со снижением риска СП [47].

Подростки с СХ сообщают о более высоких уровнях виктимизации сверстников и идентификации с уходящей субкультурой гόтов ^[8] [7, 48, 49].

В группе риска австралийские аборигены 15–24 лет, совершающие впятеро чаще самоповреждения, чем некоренные жители или представители малых народов Севера и Дальнего Востока [50].

Опасность самоубийства после СХ выше у американских индейцев и аборигенов Аляски, чем неиспаноязычных белых пациентов и для пациентов с СХ [51].

нСХ актуальны в судебной экспертизе — в сфабрикованных преступлениях на сексуальной почве, похищениях и нападениях. Обычны множество неглубоких царапин, порезов в зонах, легко доступных доминирующей руке жертвы, но особо чувствительные участки кожи свободны, одежда цела [32].

Распространенность нСХ высока среди преступных групп населения, преимущественно мужчин. Возраст наносящих СХ в отечественных пенитенциарных учреждениях старше 14 лет, согласно наступлению уголовной ответственности с преобладанием юношей, как и в контингенте в целом. нСХ с особенностями как заглатывание «якорей» (проволоки) с ведущим местом самопорезов. «Мастырки» — по опыту старших сидельцев. Показательны групповые протестные нСХ, привлекающие внимание СМИ и правозащитников.

…Пять несовершеннолетних воспитанников колонии порезали себе предплечья в отместку нелюбимому воспитателю.

…Шестеро 17-летних заключенных нанесли себе поверхностные порезы живота и подреберья заточенной металлической пластиной. У них легкие травмы, пятеро выписаны из санчасти (из сообщения СМИ).

В учреждениях социальной защиты молодежи и ювенальной юстиции частота в течение жизни единичных и повторных случаев нСХ 22 и 18% соответственно, большинство (86%) страдает психическими расстройствами (депрессивными расстройствами, расстройствами поведения и зависимостью от ПАВ у обоих полов), то есть выше, чем у сверстников в населении в целом. Юноши — в особой группе риска СП [52].

…В воспитательной колонии девять подростков порезали себя после запрета на курение; госпитализации не потребовалось. Уполномоченный при президенте РФ по правам ребенка усмотрела в случившемся влияние криминальной субкультуры. УФСИН расценивает самопорезы как демонстративно-шантажные (из сообщения СМИ).

нСХ с умыслом уклонения от военной службы или работы . У заключенных — для отлынивания от тяжкой работы (работы как таковой вора в законе) ^[9] или форма протеста , возможно, с тяжелыми медицинскими последствиями.

Купцов… медленно встал на колени около пня. Положил левую руку на желтый, шершавый, мерцающий срез. Затем взмахнул топором и опустил его до последнего стука. — Наконец, — сказал он, истекая кровью, — вот теперь — хорошо… (С. Довлатов. «Зона»).

Членовредительство с целью уклонения от работы, попрошайничества.

…блатари все — симулянты и агграванты, с вечными «мостырками» трофических язв на голенях и бедрах, с легкими, но впечатляющими резаными ранами живота (В. Шаламов. «Красный крест»).

Ну, а если не помогают мастырки, на крест не берут, права твои, и так урезанные до не могу, ущемили вконец, жизни нет и счастья нет, то можно и покоцаться (вскрыть вены) (В. Борода «Зазаборный роман: записки пассажира»).

«Самым распространенным (и верным…​) средством было вдеть нитку в иголку, вывозить, выпачкать нитку в грязи, в самой настоящей, болотной, в грязном песке, в грязной луже, и затем иголку с ниткой пропустить под кожей руки или ноги. И в результате — гнойное воспаление, абсцесс, флегмона… Но начальство допытывается у врача, не «мастырка» ли это (цит. Е. Шмараева «Зеки в белых халатах»).

Традиция воров в законе может быть передана молодым «отморозкам», отвергнувшим иные. «Зашитый рот» — брутальный знак отказа от сотрудничества на следствии — стал символом цензуры и поэтическим посылом:

«Зашей мне глаза — увижу тебя…» (Р. Рильке; песня рок-группы «Джизус»).

Членовредительство с целью уклонения от военной службы . Самые простодушные, но ловкие (из винтовки) простреливали левые ладони с печальными последствиями при разоблачении.

…Высшей мерой наградил его трибунал за самострел… (В. Высоцкий. «Все ушли на фронт»).

СП связано с низким образованием к 16 годам и отсутствием образования, работы к 19 годам [53], но у учащихся по полной программе вероятнее СХ, прежде всего справляясь с тревогой [54].

В зоне риска старшие (≥15 лет) подростки, не учащиеся и не работающие (Not in Employment, Education or Training, или NEET-категория) и обычно не ищущие иной доли, составляют ≥15% возрастной выборки, особо в рецессивных городках и селян.

Мне 17 лет. Я нигде не учусь и не работаю. Сижу дома с 9-летним братиком уже второй год. Он не ходит в школу, потому что сильно отстает в развитии, и я вынуждена с ним нянчиться. Мама содержит семью. Я с нею говорила, она ни в какую: если она будет сидеть дома, некому будет зарабатывать. Я устала от всего этого. Пыталась записаться на онлайн-курсы в интернете, не получилось. Не могу найти что-то для себя. Хочу работать консультантом в магазине, но у меня нет среднего образования. Иногда кажется, так и буду вечно с братом сидеть. И превращусь в овощ. Это замкнутый круг. И я не знаю, как выйти из него («Огонек», 2018; № 11:(16).

Каждый пятый в отечественной выборке подростков с нСХ — NEET [55].

нСХ — актуальная междисциплинарная проблема общественного здравоохранения особо в группе подростков. Россия — не исключение в свете ряда обстоятельств [31, 55, 56].

Каждый четвертый-третий подросток ≥1 раза в жизни совершает нСХ, часть — неоднократно. Высока распространенность СХ и взрослых (до 5%). Речь о «вершине айсберга» в виде априори самых тяжелых пациентов, прошедших фильтр медицинских и/или психиатрических служб.

Определения нСХ влияют на уровни их распространенности. Расхождения в оценках распространенности нСХ подчеркивают важность согласованных определений, соответствующих концептуально и клинически значимому поведению. Например, незначительные (то есть вызывающие слабую боль и/или временный вред; ковыряние струпа) и умеренные нСХ, по-видимому, качественно различны. Умеренный нСХ связан с большей психопатологией, психиатрическими госпитализациями, СП [57].

У большинства подростков с нСХ не отмечено выраженной психопатологии, но все нуждаются в психиатрическом обследовании, включающем скрининг СП и факторов риска.

Характер возникновения и этапность развития нСХ соответствуют закономерностям формирования патологических привычных действий и их возможной трансформации в психопатологические синдромы [41].

У нСХ характер психологической защиты (самонаказание, перенесение агрессии на себя) и стратегии совладания (самолечение). Саморегулирующий смысл нСХ с этологическими прообразами социального и индивидуального поведения определяет тенденцию генерализации и универсального ответа на неспецифический стресс.

Признание нСХр независимой диагностической категорией в DSM при согласованном определении нСХ и его границ облегчило сравнение исследований и катализирует изучение клинически значимого нСХр. Признание нСХр, помимо уточенных оценок распространенности, позволит крупные эпидемиологические исследования более однородных выборок.

У нСХ подростков гендерные различия чаще, у дев.

Тренд роста распространенности СХ (видим «вершину айсберга» в виде самых тяжелых пациентов, прошедших фильтр медицинских и/или психиатрических служб) поднимает вопросы доступности и эффективности поддержки подростков и их семей. Поведенческие, а не структурно-функциональные барьеры служб служат важнейшими причинами колебаний и уклонения от профессиональной помощи [50] — фактор риска неблагоприятных исходов. В широком понимании, отказ от необходимого лечения — проявление хронического суицида.

нСХ могут быть частью СП и сочетаться с ним, представлять относительно самостоятельное поведение вне суицидального контекста. Важнейшими взаимопересекающимися факторами риска нСХ и СП показаны генетическая уязвимость и психиатрические, психологические, семейные, социальные и культурные факторы, межличностные стрессоры, нейробиологический фон, эмоциональная дисрегуляция.

Концептуальная неясность, отсутствие единообразной номенклатуры и стандартизированных методов оценки смыло границы СП и нСХ. Диапазон СП ограничивался попытками самоубийства и самоубийством без различий потенциально суицидоопасных типов СХ поведения. Наибольшие подвижки в классификации СП в выделении частичного или «ненулевого» («нонзеро») намерения умереть как достаточный и необходимый критерий, установленный или выведенный из смертельного СХ или его обстоятельств, что важно для построения международно признанной диагностической и классификационной системы СХ.

Биопсихосоциальный подход гуманизировал модели поведения и определил группы лиц с психическими особенностями и относительно здоровых. Склонные к СХ перестают быть носителями стигмы со стороны медицинского сообщества и общества.

Предварительное признание нСХр способствует развитию целевого индивидуализированного лечения. При связи нСХр и СП верная оценка состояния и индивидуализированное биопсихосоциальное лечение и профилактика нСХ может снизить бремя СП.

Будущие исследования укажут различия и контексты подростков, выбирающих разные формы нСХ и СП, детализируют один или набор необходимых и достаточных факторов прогноза нСХ или попыток самоубийств [28, 58, 59], с вниманием к защитным (антисуицидальным) факторам, их ресурсам и возможностям активизации. Так, человек способен использовать социальную поддержку, механизмы интрапсихической защиты и внешние механизмы совладания и тем самым снизить возбуждение до непатогенного уровня [60].

Пока нет убедительного объяснения выбора подростками СХ поведения для регуляции эмоциональных/познавательных переживаний и социальных отношений. Несколько процессов влияют на использование СХ как средства обслуживания указанных функций [7].

Внедрение идей и интеграция результатов в разрозненных областях приведет к пониманию СХ подростков. Исследования сосредоточены на сходствах и различиях суицидальных попыток и нСХ. Их схожесть в том, что оба являются типами преднамеренного СХ. Особо ценно исследование совершающих определенные виды косвенного СХ (с расстройством пищевого поведения) и выбирающие прямые нСХ.

Предстоит унифицировать концептуализацию нСХ со стандартизированными оценками, чтобы облегчить сравнения и достичь последовательных результатов.

Неясно, существует ли причинно-следственная связь между социальными факторами риска (издевательства и трудности в борьбе с социальными стрессорами) и СХ. Желательно объединить подходы эпидемиологического и продольного исследований с нейробиологическими маркерами.

Плодотворен для понимания природы и смысла нСХ целостный клинико-психопатологический подход (многомерная оценка) с учетом динамики поведенческого синдрома в филоонтогенетическом и социокультуральном дискурсах.

Необходимы длительные (≥12 мес) исследования факторов риска нСХ. Исследования факторов риска нСХ в течение коротких периодов наблюдения могут дать важную информацию. Например, эмоциональная дисрегуляция второстепенный предиктор нСХ год спустя, но сильный в течение следующего месяца.

Категории факторов риска часто ограничены несколькими случаями прогнозирования (около четырех) и взяты из еще меньшего числа уникальных выборок (около трех). Неясно, оценки точно ли отражают силу факторов риска по различным категориям. Для лучшей оценки величин факторов риска требуется больше повторного поиска факторов риска нСХ.

Метаанализы (например, [28]) анализировали факторы риска с минимальным изучением взаимодействий, слишком своеобразных. Комбинации определенных факторов риска нСХ могут увеличить их совокупную величину и улучшить прогнозирующую способность. В будущем рассмотрят вопрос о факторах, объединяющихся и сочетающихся (например, аддитивность, взаимодействие) для улучшения прогнозирования за пределами отдельных факторов риска. Крупномасштабные исследования, изучающие многогранные взаимодействия, могут оказаться особенно полезными.

Требуют изучения процессы и связи между нСХ и СП, уточнение предупреждающих знаков и факторов риска, чувствительных и конкретных для предсказания риска. Разграничение нСХ и СП улучшит эффекты целевого лечения.

Выделение вариантов (паттернов) нСХ в спектре СХ (метод, выбор места, частота и степень повреждения) способствует формированию однородных выборок для уточнения данных об аффинитете к нСХ отдельной нозографической единицы, предикторов прогноза в подгруппах нСХ для целевых лечебно-реабилитационных программ в зависимости от пола, в различных этнических группах.

Важно изучение динамики нСХ, особо факторов, влияющих на регредиентность СХ поведения. Уточнить нСХ младших подростков ≤14 лет и факторы, связанные с началом, продолжением или прекращением СХ в особо уязвимое время, чтобы программы целевой профилактики стали более возраст-специфичны.

СХ функционирует главным образом как средство уменьшения аверсивных аффективных и когнитивных состояний. Каков механизм, посредством которого это происходит (например, отвлечение, высвобождение эндорфина)? Самонаказание, самокритика и самоуничижение — сложные конструкции, важны для понимания СХ.

Предстоит оценка в различных выборках, стандартизация и улучшение психометрических свойств шкал и опросников нСХ при его согласованном определении с усилением их прогностической достоверности.

Группы подростков с нСХ (отличные по методам, паттернам и тяжести последствий) заслуживают отдельных подходов оценки и лечения. Важно дальнейшее изучение этих (возможно, других) групп, выделяемых по различным критериям нСХ, его функциям, сопутствующим психопатологическим и психосоциальным нарушениям.

Следует ли нСХр оценивать категориально (диагноз vs нет диагноза) или дименсионально (по шкале клинической и/или функциональной тяжести), пока неясно.

Диагностические критерии нСХ стали шагом к взаимосогласованной концептуализации, но требуют уточнения для облегчения клинической оценки.

Следует оценить, являются ли все критерии одинаково значимыми клинически в клинических и неклинических выборках подростков для оценки надежности и обоснованности диагноза нСХр. Достоверность критериев DSM-V предстоит полностью установить, и в будущем возможно повышение порога частоты нСХ критерия А. Требуется более подробное рассмотрение минимального количества типов мотиваций в критерии B, если он останется центральным в диагностике.

Нужно больше данных о мужской выборке. Необходимы исследования перекрывающихся и уникальных коррелятов с нСХр, продольные исследования факторов риска и прогноза нСХр, и взаимосвязи с диагностическими «соседями» и СП в ходе времени. Исключение несуицидального самоотравления из нСХр оставляет ее в «классификационной пустыне» [11].Самоотравления и употребление ПАВ как непрямое СХ иногда исключены из ряда нСХ, но учтены «царапины» [28].

Учитывая доказательства различий типов поведения, информативны сравнительные исследования умеренных и «незначительных», прямых и косвенных нСХ.

Неясно, где в формальной диагностической номенклатуре нСХр разместить (как вариант аддиктивного расстройства или к разрушительным, импульсным нарушениям и расстройствам поведения?), рядом с депрессивными, тревожными расстройствами, обсессивно-компульсивными расстройствами или с расстройствами развития нервной системы, как спецификатор для других расстройств (депрессивное расстройство с нСХ).

Предстоит активный поиск универсальных инструментов диагностики нСХ, предпринимаются попытки стандартизации и адаптации ранее предложенных алгоритмов. Все опросники для анализа нСХ основаны на критериях DSM-V, при этом имеют разные психометрические свойства и диагностическую чувствительность.

Из-за высокой распространенности и их последствий нСХ следует регулярно оценивать в уязвимой группе населения, а персонал должен быть обучен распознаванию и обращению с нСХ и развитию у подростков навыков регуляции эмоций.

Интенсивное развитие проблемы самовосприятия внешнего облика стимулируется необходимостью раскрыть причины расстройств пищевого поведения — булимии, анорексии, вызванных искажениями образа тела; навязчивыми переживаниями собственной физической неполноценности дисморфофобического характера; чрезмерным интересом к телесным преобразованиям, в том числе хирургическим без медицинских показаний; исследовать факторы нормального непринятия своего тела или, более узко, внешнего облика и связанных с ними негативных психологических последствий, как депрессия, заниженная самооценка, трудности в социальном общении, социальная изоляция.

Каковы процессы или механизмы, посредством которых межличностные факторы (например, социальное моделирование, поддержка со стороны других) влияют на развитие и поддержание СХ?

Каким образом выводы о СХ могут послужить основой для исследований в смежных областях, как самоповреждения животных, стереотипные самоповреждения людей с ограниченными возможностями развития и косвенно вредное поведение?

Предстоит дополнительно изучить алекситимию у лиц с нСХ в связи с присутствием или отсутствием соматических расстройств.

Междисциплинарные исследования улучшат понимание, оценку и решение лечения и профилактики нСХ.

Ограничения исследований

Показатели нСХ отличны в связи с различными кодированием и оценкой нСХ (открытые вопросы, контрольный список). Оценка продольных исследований нСХ через бинарные измерения/двоичные меры препятствует детальному пониманию динамики нСХ. Однократно нанесшие нСХ включены в неизменную «группу нСХ».

Двоичное кодирование ведет к неверной классификации и искусственному «раздуванию» группы СХ. Постоянные измерения, напротив, помогают дифференцировать частое и нечастое вовлечение в нСХ и могут выделить факторы, увеличивающие и уменьшающие их риск.

Охвачены обычно учащиеся или в клинических группах с тяжелыми последствиями нСХ. Вне зоны активного изучения нСХ — не работающие и не учащиеся, малолетние инвалиды, дети из бедных семей, беженцы, беспризорные и бездомные, сироты. Показатели распространенности нСХ опираются на самоотчеты (способствуют завышению уровней) или клинические выборки пациентов, прошедших фильтры психиатрических или многопрофильных больниц (приводит к занижению уровней).

Стигматизация (самостигматизация) препятствует участию подростков и их близких в исследованиях.

Подростки ≥16 лет могут дать согласие на опрос, но лучше получить его и от родителей. Это создает потенциальный барьер вовлечения в исследование со снижением доли школьников-респондеров на 40–67% [61].

В выборках — готовые обсуждать столь чувствительные темы нСХ и психического здоровья. Уровень охвата респондеров обычно не более 40–70%.

В исследованиях поиска психиатрической помощи подростками уделено особое внимание специализированным службам и недооценена роль общемедицинских служб.

Из-за различий размеров и характеристик неоднородных выборок, несогласованных критериев нСХ его распространенность в пределах 6–50%. Тренд учащения нСХ связан с расширением понимания феномена в опытных исследованиях. Последних — мало, особо согласованных с критериями нСХр DSM-V. Неясно, останется ли нСХр диагностической категорией или будет оценено дименсионально (шкалой тяжести медицинских последствий). Разнородная группа нСХр может быть частично отнесена к аддиктивному расстройству, разрушительным, импульсным нарушениям и расстройствам поведения, рубрикам депрессивных, тревожных расстройств, обсессивно-компульсивных расстройств. Тогда нСХ становится спецификатором других (аффективных) расстройств при многомерном подходе к психопатологическим симптомам и диагностике.

Несогласованность терминов затуманивает оценку и сравнение нСХ в различных выборках. Нестандартизированное определение нСХ (спектра нСХ), строго не отделенное (возможно ли) от СП, затрудняет сравнение результатов.

Большинство исследований не отличают мысли и нСХ-поведение от СП. Культурный контекст гарантирует расхождения относительно понимания нСХ, так как в определении содержится указание на то, что под него попадают самоповреждения, которые не приняты в обществе или культуре.

При объединении нСХ и СП в единую категорию самоповреждения упущены важные смежные вопросы, как метод самоповреждения, медицинские последствия. Например, нСХ в виде царапин кожи вряд ли требует медицинской помощи, в отличие от передозировки снотворных. Несуицидальные самоотравления неадекватно рассмотрены в DSM-V.

Количественные и закрытые вопросы препятствует детализации ответов. Нет оценки уровня обучения. Без процедуры случайной выборки снижена обобщаемость результатов [62].

Мало исследований социальной коммуникации/сигнальной функции СХ из-за опасений дальнейшей стигматизации совершающих СХ.

Метаанализы. В метаанализах — сугубо англоязычные данные смешанной группы «подростков и молодых» 11–25 лет. Количество исследуемых в выборках — от 3 (качественные анализы) до 30 000. Измерение нСХ, тип выборки, возраст респондентов и тип измерения при прогнозировании (двойные или непрерывные) смягчали эти эффекты. Непрерывное измерение нСХ усиливает фактор риска нСХ.

— Мне пришлось это сделать, вот и все. Я слегка расцарапала руку, вот и все. — Врач пристально смотрела на нее и ждала сигнала, насколько глубоко можно копнуть. — Покажи, — сказала она. — Покажи руку. — Сгорая со стыда, Дебора закатала рукав. — Ничего себе! — с забавным акцентом, но непринужденно воскликнула доктор. — Шрам останется — будь здоров! — Все мои партнеры по танцам будут содрогаться от его вида (Дж. Гринберг. «Я никогда не обещала розового сада»).

Различные типы поведения включены в анализ как сбор парши, самоотравление и социально санкционированные самостоятельная татуировка или пирсинг. Могут быть важные различия между видами поведения. Например, умеренные нСХ (самопорезы) связаны с более выраженной психопатологией, частыми госпитализациями и частым СП по сравнению с легким нСХ (растравление раны).

Некоторые СХ в контрольных списках лучше объяснены другими процессами, как выдергиванием волос (трихотилломанией), выбор кожи (расстройство выбора кожи), нанесение татуировок/пирсинга (социально санкционированное поведение), самоотравление (непрямое самоповреждение) или удары головой (стереотипное СХ, связанное с нарушениями развития).

В целом, использование различных вопросов оценки нСХ может привести к различным интерпретациям и ответам участников. Исследование факторов риска требует, чтобы интересующий результат был определен четко, обоснованно и надежно. Каждое из этих несоответствий в измерениях может ограничивать способность точно определять факторы риска.

Включение выборок с историей нСХ увеличит статистическую мощность выявления факторов риска и прогноза, более надежные и точные оценки величины эффекта, в рамках исследований и меж ними, точнее выделить факторы, однозначно связанные с нСХ, особо при контроле предшествующей частоты эпизодов. Факторы риска для продолжающегося и начала нСХ могут отличаться. Факторы риска возникновения нСХ могут быть особо важны для выделения подверженных к нСХ и могут быть нацелены на целевую профилактику. Исследования рассмотрят большие клинические выборки без истории нСХ и предоставят больше информации о факторах, уникально связанных с «инициацией» нСХ. Для диагностической оценки важно оценить психопатологический статус подростка и риск СП.

Подростку нелегко регулировать, выражать или понимать эмоции. Посредством нСХ подросток пытается управлять или облегчить тягостные страдания или беспокойство; отвлечься от болезненных эмоций (эмоционального опустошения) через физическую боль; почувствовать контроль над своим телом, чувствами или жизненными ситуациями; выражать внутренние ощущения вовне; сообщать о неприятных чувствах миру; быть наказанным за выявленные недостатки.

ВОЗ предупредила об угрозе инфодемии — переизбытка информации, точной или нет, затрудняющей поиск надежных источников и рекомендаций. Настоящий обзор в форме повествовательного обобщения не следует трактовать как систематическое представление фактических данных.

ОКР — обсессивно-компульсивное расстройство

ПАВ — психоактивные вещества

ПРЛ — пограничное расстройство личности

ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство

СХ — самоповреждение (мысли, поведение)

нСХ — несуицидальное самоповреждение

нСХр — несуицидальное самоповреждение, расстройство

СП — суицидальное поведение

Зависимость от интернета (патологическое использование) включена нозографической единицей в DSM-V (2013). Согласно докладу ВОЗ, подростковая интернет-зависимость — общая проблема общественного здравоохранения [23], и Россия не исключение.

В Китае ее частота у подростков 8–26,5% [24]. Почти 30% китайских подростков — умеренные пользователи интернета, и у 2% тяжелая сетевая зависимость, а доля зависимых растет [25]. Частота зависимости от интернета подростков в США до 25% [26]; в Европе — 8–37% [27]. Разница данных связана с размерами и характеристиками выборок (пол, возраст) и критериями зависимости. интернет-зависимость связана со значительными функциональными и психосоциальными нарушениями (социальная изоляция, психические расстройства и СП) [28].

Хотя подлежащий механизм связи интернет-зависимости и СП неясен, личностные особенности зависимых сходны с таковыми при психических расстройствах [29]. Зависимость от интернета связана с бессонницей [30, 31], в свою очередь, суицидогенным фактором [32]. Причем тормозящий эффект серотониновой системы значим для СП и расстройств сна (ночные бдения у ПК-зависимого, «никакого» на уроках). Показана взаимосвязь зависимости, депрессии, нарушений сна и «фасадного» СП [25].

Кибербуллинг (травля, оскорбления) бандой или одним злоумышленником [33] беззащитной жертвы посредством порочащих слухов, видеоматериалов (порой самим угнетаемым по недомыслию и предоставленных) до угроз. «Запугивание через электронные формы контакта» отличается от обычных издевательств: непосредственных, физических и/или словесных, так называемых реляционных (социальное исключение, «бойкот») или косвенных, как распространение порочащих слухов [34]. «Киберзапугиватели» анонимны (но обычно известны жертве как одноклассники), беспрепятственно и круглосуточно проникают в дом или следуют за жертвой; при удалении с сайта злонамеренные сообщения накапливаются. И «безобидная шутка» может иметь трагические последствия, если ранит «наиболее уязвимое место» жертвы [35].

«Традиционные» школьные издевательства сопряжены с тревогой, депрессией, НС и/или СП [36–38]. Большинство (85%) жертв киберзапугивания подвержено и обычным издевательствам [39]. С «жестокой радостью детей» отторгаются не такие как все.

Сайты социальных сетей предоставляют онлайн-платформу кибербуллингу особо подростков около 14 лет, не расстающихся с мобильными телефонами и сайтами [40]. Не менее 10–40% подростков страдают от кибербуллинга, а 10–20% признались в преследовании [41, 42]. Так, в систематическом обзоре [33] 15% из почти 120 тыс. участников 12,5–20 лет жаловались на киберзапугивание.

По данным Microsoft (2012) , до 1/2 опрошенных российских детей и подростков 8–17 лет стали объектами травли. По этому показателю Россия заняла пятое место среди 25 государств. В исследовании ВОЗ (2013–2014) среди 11-летних детей около 10% мальчиков и девочек сталкивались с травлей в сообщениях не менее 2-3 раз в месяц: самый высокий показатель среди 42 стран (средний — 3-4%). Отечественное исследование (2012) сходно: каждый десятый школьник страдает от травли в Сети (в Европе — 6%) [цит. по 43].

Случаи киберзапугивания с последующими резонансными самоубийствами (имена жертв стали нарицательными), кластерными суицидами [см, например, 43], предположили взаимосвязь интернета, НС и СП. Постоянная и всепроникающая кибервиктимизация повышает риск депрессии, безнадежности, злоупотребления ПАВ и «результирующего» СП как жертв [41, 44–46], так и, рикошетом, преступников [41, 47, 48]. Кибербуллинг повышает риск суицидальных мыслей жертв втрое против двукратного — при традиционных издевательствах [49].

Жертвы киберзапугивания реже сообщают о нем и ищут помощи, чем при традиционном преследовании [50, 51], что более на виду, а малолетние россияне еще менее охотно открываются родителям, чем в Европе [цит. 43].

Систематические обзоры [6, 40, 45, 49] подтвердили связь киберзапугивания и самоповреждающего поведения. В 20 из 26 исследований обзор[underline]а [33] положительна связь киберзапугивания (виктимизация или преступление) и НС и СП. В обзоре [6] в 19 статьях (почти 120 тыс. участников) отрицательное влияние Сети на самоповреждения, но в не столь представительных 15 (менее 40 тыс.) — положительный и в 17 (35 тыс.) — возможны смешанные эффекты.

Депрессия опосредует связь между кибервиктимизацией и попытками самоубийства дев, но злоумышление — прямой предиктор попыток самоубийства юношей [52]. У жертв киберпреследования вероятность самоповреждений в 2,35 раза, СП — в 2,1, суицидальных мыслей — в 2,15 и суицида — в 2,6 раз выше. У «преследователей» в 1,2 раза более шансов на СП и в 1,2 — испытать суицидальные мысли, чем не совершивших такого преступления [49]. Результаты сопоставимы с следствиями «обычной» травли [53].

Ряд потенциально суицидогенных рисков погруженности в Сеть ширится [43, 54], и виртуальные вызовы столь же неисчерпаемы, как сама жизнь. Злоумышленники через социальные сети вовлекают подростков в сексуальную эксплуатацию [55]; проаноректические сайты внушают «худой идеал» образа тела [56].

Просуицидные сайты привлекают особо одиноких и восприимчивых [6, 57, 58], «нормализацией» СП, сведениями о способах суицидов и способствуют суицидальным пактам. Возможна и некая положительная роль «суицидальных» веб-сайтов [59] при «парадоксальном» стимуле к поиску помощи [6]. Внимание привлечено к роли графических изображений [60] и видео [61] на популярных веб-сайтах в риске НС. Продолжено изучение новых интернет-сред как влияния азартных игр на СП и НС [62].

В новейшем (2019) обзоре [63], объединившем почти 350 тыс. подростков до 19 лет, выявлена независимая прямая связь «проблематичного» использования cоциальных медиа/интернета и риска суицидальных попыток в семи из девяти независимых исследований, но учет кибербуллинга и расстройств сна ослабляет связь. Возможно, умеренное использование Сети играет защитную (антикризисную) роль.

Возраст-специфическая антикризисная помощь. Психически больные подростки и не только [64], совершающие НС (особо повторные), активно избегают профессиональной помощи и более чем подростки в целом [65] в связи со стигмой и боязнью открыться родителям, приятелям и специалистам [66]. Препятствия для поиска помощи депрессивных объяснимы малой осведомленностью и бдительностью в области психического здоровья, стыдом и стигматизацией душевных недугов и помощи [67], депрессивными (суицидогенными) симптомами как безнадежность и вина [32].

Подростки с НС в Сети ищут и находят неформальную поддержку [68, 69, 70], информацию о здоровье и нездоровье [69]. Наряду с известными и неизвестными рисками социальные сети обеспечивают подросткам чувство принадлежности при росте социального капитала, повышении самооценки, возможности самораскрытия [70].

При возможном риске обмена опытом НС, открыт новый горизонт лечебных мероприятий [71 ]. Ведь почти все (до 95%) подростки и молодые суициденты предпочитают формат «технологичных» вмешательств личному контакту [72, 73]. интернет-вмешательства улучшают доступность и привлекательность помощи подросткам (депрессивным) [74], все более — посредством смартфонов и приложений для мониторинга и лечения.

Заманчива «зетам» психосоциальная терапия «новой волны» с погружением в виртуальную реальность: компьютеризированные когнитивные тренинги, как «Аватар», TemStem при помощи психиатра. Пациент обретет навыки управления психическим расстройством и ее симптомами (как СП, импульсивности), осмысленной жизнью согласно концепции личностно-социального восстановления.

Вслед доказательств действенности и затратной эффективности онлайн-помощи депрессивным детям и подросткам [75] обнадеживают результаты лечения школьников группы риска с суицидальными мыслями, выражающими безнадежность и иные депрессивные симптомы [76]. Однако онлайн-обращение за психиатрической помощью может вызвать негативную реакцию всесведующих сверстников [77]. Необходима мотивация (и не только подростков) продолжения терапии и на успех. Онлайн-лечение депрессии уменьшает симптомы, но при малом уровне образования (как у школьников) выше риск ее усиления [78], возможно, и СП.

интернет-психообразование направлено на дестигматизацию («дедемонизацию») психических расстройств и сопряженного СП, улучшая доступность антикризисной помощи [79, 80]. Школьные программы следует направить на адекватное реагирование на стрессогенные посты в социальных сетях и «цифровое гражданство» [81–83]. Пока же в российских школах уделяют меньше внимания кибербуллингу, чем в других странах.

Вал видеоматериалов о самоповреждениях на YouTube, их просмотров и комментариев привело к разработке видеороликов с особым вниманием помощи и восстановлению [61]. Пользователям и модераторам сайтов предложено избегать указаний деталей НС и СП и предупреждать о графическом содержании на веб-страницах [81]. В Австралии просуицидальные сайты запрещены более 10 лет назад. Крупные социальные сети проводят ограничительную политику в отношении сообщений о самоповреждениях, не доступных для поиска, запрещенных или содержащих ссылки на ресурсы по консультированию и профилактике [84]. Американский стартап Securly контролирует весь детский трафик. Доступ на «неправильные» сайты закрыт.

…А в Ставропольском крае 60 любознательных подростков, посещавших «опасные сайты», навестили на дому сотрудники МВД (март 2019).

Отечественные антисуицидальные сайты, открывающиеся по ключевым словам «суицид, лечение, профилактика» в Яндексе и Гугле, не обращены прицельно к подросткам. Затруднено самотестирование суицидального риска, невозможна онлайн-консультация специалиста; мало задействованы обученные добровольцы.

Профессионалы недооценивают интернет как инструмент психиатрического ликбеза [61] и неловко взаимодействуют с подростками в онлайн-среде [85]. Онлайн-вмешательства следует распространить на разные группы подростков с риском самоповреждений. Так, в гипотетическом, пока целостном, многоуровневом лечебно-профилактическом «антибуллинговом» протоколе учтут потребности жертв и нередко тесно связанных с ними мучителей [33]: кибервиктимизация побуждает к посещению просуицидных сайтов [86]; семья смягчает психиатрические последствия киберзапугивания [87]. Защитные (антисуицидальные) факторы включают и аспекты жизнестойкости, как внутренний локус контроля и самооценку [88]. Родителей «зетов» зовут цифровыми иммигрантами, уходящими свидетелями эры «До-интернета», но им и учителям нужно быть бдительными и осведомленными об онлайн-активности их подопечных, рисках Сети; следует закрыть доступ к опасным сайтам и обучить безопасному пользованию Сети при неизменной поддержке близких. В школе киберзапугивание — не дисциплинарная проблема, но возможность поддержки обучения уязвимых в «классах жизнестойкости». Может и должен быть улучшен доступ к антикризисной помощи представителей уязвимых и/или дискриминированных групп селян, ЛГБТК (Л — лесбиянки, Г — геи, Б — бисексуалы, Т — тренсгендеры, К — квир) сообщества или страдающих расстройствами пищевого поведения, маломобильных инвалидов; открыто и поле их изучения.

Страдающие психическими расстройствами, зарегистрированные и/или уклоняющиеся от помощи пользуются интернетом не менее (более?) часто, чем население в целом [89, 90]. «Чрезмерное» онлайн-общение в социальных сетях ведет к риску НС и СП [например, 46], но связь углубления в социальные сети и суицидогенных психических недугов, возможно, «двунаправленна» [91].

Перспективно обращение к представителям малых народов (Севера и Дальнего Востока) с предоставлением учебного материала [92]. Увы, ряд регионов РФ (как Чукотский АО) со сверхвысокими уровнями суицидов малодоступен Сети.

В неоднородной подростковой группе риска НС и СП доступность, конфиденциальность онлайн-вмешательств многообещающи для обеспечения конфиденциальной и нестигматизирующей лечебно-профилактической помощью с привлечением неформальных ресурсов восстановления.

Ограничения исследований вытекают из предмета изучения и разнообразия методологии (позволяющего и широкий подход к пониманию темы). В систематических обзорах [33, 93] качество трети статей высокое, по критериям Daine и соавт. [6].

Среди суицидентов — случайно натолкнувшиеся, любопытствующие и прицельно искавшие информацию в Сети о новейших «надежных и гуманных» способах ухода из жизни. Не «все после этого — значит по причине этого» (суицид после прощального визита на форум). Так в свое время пытались связать тяжелый рок с СП (жертвы слушали напоследок любимые записи часами). Неизвестно количество «передумавших» совершить НС или СП (прервавших попытку), благодаря Сети, как и «спасенных» спиртным, «идеальным адаптогеном».

Распространенность киберзапугивания (уровня повторения и намерений преступников) интернет-зависимости не уточнена. Не согласовано определение интернет-зависимости: от расстройства контроля импульсивности, уподобленного патологической азартной игре, до оценки функциональных нарушений (повседневной рутины), что видно по множеству нестандартизованных инструментов оценки [93].

Валидизированные вопросники редки при определении обычно неразличаемых (мало различимых и пересекающихся в практике) НС и СП подростков. Так, исследования онлайн социальных сетей выделяют слова-маркеры НС или СП, но прогнозирование риска затруднено без стандартизированного подхода.

Не уточнен набор критериев интернет-зависимости, указывающих количество времени в Сети (покупки, игры), а не только в социальных тенетах. Распространенность последнего отражает мало изученные социальные факторы, стигму, толкования «неоднократно и с течением времени».

Излишне дихотомически разделять результаты изучения взаимосвязей Сети и самоповреждений на отрицательные и положительные, что показала серия вышеуказанных систематических анализов. Последним доступны лишь англоязычные источники (на заметку отечественным коллегам), поднимая вопрос о международной обобщаемости результатов.

Большинство исследований наблюдательные, и результаты склонны к смещению (например, экологической ошибке). В поперечных, обычно онлайн-опросах и случай-контроль-исследованиях, нельзя утверждать причинность и временнòй характер связей (если есть).

Количественные поперечные анализы обнаруживают исключительно негативное влияние Сети. При всех сомнениях, анализы интернет-зависимости наиболее однородны: количественные методы высокого и среднего качества в виде поперечных обследований школьников с проверенными критериями оценки результатов. Однако возможность обратной причинно-следственной связи (СП влияет на вовлечение в киберзапугивание) не учтена, но манипулирование уровнями воздействия киберзапугивания неэтично.

Возможно несоответствие сообщений участников и результатов или количественные данные не улавливают сложность проблемы. Выбор критериев оценки результатов может отражать ожидаемое влияние интернета, но не опыт отдельных лиц. Обмен опытом НС в Сети полезен одним и вредоносен другим. Вебсайты позволяют создать и расширить круг (сеть) общения под своим или виртуальным образом с неоднозначными влияниями на здоровье посредством нормализации и подкрепления поведения. Выражение дистресса как крик о помощи побуждает вмешательство. Не всегда понятно, действуют ли изучаемые факторы как посредники (медиаторы) или модераторы дистресса или как долгосрочные последствия. Так, подростки с историей НС скорее сообщат о дискомфорте онлайн-опроса о НС, но он же заставит нелишний раз задуматься о жизни [94].

Качественные исследования сообщают смешанные результаты. Ценность большей частью малодоказательных анализов сомнительна при разнообразии подходов в сборе, анализе и интерпретации данных. Немногие (качественные) исследования опираются на самооценки, но респонденты склонны скрывать душевное неблагополучие и СП как стигматизируемое сверстниками [95]. Образцы использования социальных сетей основаны на неточных воспоминаниях.

Особые (психиатрические больничные) выборки «не типичны» для подростковой субпопуляции. Недостоверные профили респондентов (взамен приводятся усредненные по всей армии пользователей) препятствуют распространению и обобщению результатов на всю возрастную группу. Так, юноши менее представлены, что типично лишь для выборок парасуицидов. В зоне внимания школьники, а не бросившие учение [так называемые Not in Employment, Education or Training (NEET), не учащиеся и не работающие, возможно, не по своей воле].

Оценка действенности (в РКИ) интернет-вмешательств в группах риска подростков не стандартизована, катамнез короток из-за условий контроля в листе ожидания. Возможна систематическая ошибка при повторных опросах.

Доступность и привлекательность интернета лавинообразно растет, и Сеть стала необходимой частью жизни землян. интернет охватывает все социальные, возрастные, этнические, клинические группы населения. При этом в РФ низок уровень цифровой культуры, по рейтингу Microsoft. Россияне всех возрастов пока не справляются с защитой персональных данных, подвержены онлайн-рискам при малом умении извлекать из Сети пользу.

ВОЗ обеспокоена суицидогенной ролью интернета как «главного источника информации о самоубийствах» [7]. Социальные медиа и видео сайты служат средой, где подросток сталкивается с историями НС и СП, и находящийся в кризисе малолетний изгой может перенять порочный сценарий выхода из неразрешимой для него проблемы.

Подростковые психиатры должны в ходе рутинного опроса расспрашивать подопечных об использовании Сети, возможном опыте киберзапугивания и быть обучены его противодействию. Вовлеченным в киберзапугивание показана консультация психиатра на предмет раннего выявления депрессии, риска СП. Важно, чтобы «вахтеры» и обученные близкие поощряли обращение за помощью ^[11] .У Сети потенциально вредоносный и защитный (антисуицидальный) потенциал влияния на НС и СП (табл. 4-1).

Сеть для лечения психических расстройств (e-mental health) — перспективный подход преодоления географических и/или ситуационных барьеров профессиональной помощи, повышения самоуправления пациентов, причем часть подростков с НС и СП уже использует интернет для целей, связанных со здоровьем, порой с нежелательным эффектом (киберхондрия). Сложная природа социальных сетей, НС и СП требует комплексного подхода. Потенциал интернета как среды антикризисных мероприятий неоднозначен, но в целом разновозрастные участники оценил и его положительно [43, 54].

* В систематических обзорах сопоставимо соотношение исследований с положительными и отрицательными результатами. Эмпирические исследования ограничены при расширении анализа воздействий Сети.

** Исследования социальных сетей форумов, обмена видеоизображениями, блогами меньше и хуже качеством со смешанными результатами.

Дальнейшие исследования объективизируют баланс положительного (клинико-социального и ресурсосберегающего) эффекта дифференцированных интернет-вмешательств и рисков Сети для их минимизации посредством организационных (ограничительных) и медицинских мероприятий в разных интернет-средах (как форумы, видео) и группах-мишенях подростков. Так, будут учтены способы киберзапугивания (тексты, сообщения в социальных сетях или электронные письма), отправления и получения одиночкой или группой, что вооружит жертву стратегиями противодействия. Гендерные аспекты профилактики и вмешательств полезны для рекомендаций профессионалам и принимающим организационные решения.

Перспективно сочетание субъективных (самоотчеты) и объективных (измеряемых датчиками, встроенными или подключенными к смартфону подростка) для полной и непредвзятой картины. Маловероятен единый контрольный список (checklist), но авторам обзоров нужен свод результатов, согласно дизайнам исследований и разным позициям (близких, сверстников и учителей, медицинским или социальным).

Важно изучить механизмы, с помощью которых психические расстройства (тревога и депрессия) опосредуют связь фактора риска Сети, НС и СП, и выявить защитные факторы, пути поиска помощи. Исследования прояснят предпочтение выбора социальных сетей перед профессиональной помощью.

Влияние интернета отлично у подростков и с течением времени и должно оцениваться индивидуально и длительно в ходе систематического мониторинга рискованного поведения. Инфодемиологический анализ поможет уточнить примерную часть тяготеющих к материалам, связанным с СП онлайн, и тип сведений, потребных в суицидальном кризисе.

Итак, процесс исследований баланса «риск-польза» Сети в аспектах НС и СП, подобно психотерапевтическим [96], может быть рассмотрен как ряд логичных этапов: от фазы легитимации (признания некой причинно-следственной связи с неясным вектором) до предстоящего изучения сущности и условий такой зависимости.

На фазе соревнования выберут подходящий дизайн анализа, затем на фазе «предписания» — группу-мишень пациентов для дифференцированного доказательно эффективного целевого вмешательства («правильное лечение правильному пациенту»), позволившему повысить качество суицидологической помощи по типу boosting outcomes — улучшение лечебно-профилактических результатов при внедрении доказательных подходов.

Впереди изучение эффективности и рентабельности онлайн-вмешательств детей и подростков. В многоуровневой оценке лечебно-профилактических инноваций будет учтен ресурсосберегающий эффект (снижение бремени СП и психических расстройств подростков) с разных позиций (профессионалов, малолетних пациентов, их семей, общества в целом) в русле научно-практических приоритетов охраны психического здоровья [97] по пути к «медицине для всех».

Анализ несуицидальных самоповреждений

В результате частотного анализа шкалы самоповреждений, а также клинического интервью выявлено, что 38,7% (n =75) обследованных хотя бы раз в жизни совершали акт самоповреждающего поведения. В зависимости от характера самоповреждающих действий все самоповреждения разделены на два вида — инструментальные и соматические.

При заполнении шкалы с каждым обследуемым индивидуально уточнялось количество актов самоповреждений за последний год, что позволило соотнести критерий «А» DSM-V с мерой шкалы самоповреждений «иногда» и «часто» — «в течение прошедшего года акты самоповреждения без суицидальных намерений совершались пять или более раз (ожидаемый физический вред оценивался как незначительный или умеренный)».

Таким образом, не менее 5 дней в течение последнего года 7% обследованных совершали инструментальные самоповреждения, 15,6% — соматические, что в сумме составило 22,6% от общей совокупности исследуемой неклинической группы молодых мужчин призывного возраста. Чтобы соблюсти соответствие всех критериев классификации DSM-V для диагностики NSSI, критерии B, С, D, E и F также применялись к обследуемым, выбравшим в шкале варианты «иногда» и «часто». Данное уточнение позволило сопоставить полученные результаты шкалы самоповреждений Н.А. Польской с результатами зарубежных исследований по выявлению самоповреждений в неклинических группах, в которых используются алгоритмы диагностики NSSI.

Результаты частотного распределения актов самоповреждающего характера показывают, что в исследуемой группе наиболее распространены акты инструментальных самоповреждений: удары кулаком, ногой, головой или корпусом тела по твердым поверхностям и порезы режущими предметами. Из соматических — обкусывание ногтей и губ, прикусывание щек и языка, расчесывание кожи и создание препятствий для заживления ран (табл. 5-2).

Из обследованных, которые совершили акт самоповреждающего поведения, в соответствии с результатами клинического интервью и шкалы самоповреждений на первом месте среди инструментальных самоповреждений — удары кулаком, ногой, головой или корпусом тела по твердым поверхностям (сумма подшкал «иногда», «один раз» и «часто» — 29%, n =56). Из них, в качестве изолированного варианта самоповреждений, удары по твердым поверхностям встречались в 82% случаев (n =46), 18% молодых людей сочетали удары по твердым поверхностям с соматическими самоповреждениями — ударами кулаком по своему телу и создание препятствий для заживления ран.

20,2% (n =39) обследованных призывников сообщили, что совершали самопорезы. Из них, в качестве изолированной формы самоповреждающего поведения порезы режущими предметами встречались в 67% (n =26) случаев, в остальных случаях сочетались с другими инструментальными актами самоповреждений — с уколами или проколами кожи острыми предметами и самоожогами. У тех лиц, которые совершили самопорезы в соответствии с мерами шкалы «иногда» и «часто» (11,9%; n =23) визуально определялись повреждения кожи в виде сформировавшихся рубцов локализованных в основном на предплечьях, плечах, реже на бедрах, голени и теле.

В результате анализа второго блока шкалы о времени совершения самоповреждений выявлено, что средний возраст манифестации несуицидальных самоповреждений в исследуемой группе составил 16,6±1,2 года. Период, в котором совершались самоповреждения молодыми людьми, составил от нескольких месяцев до 4 лет.

Анализируя частотные данные причин самоповреждений, выявлено, что в сумме мер шкалы «согласен» и «совершенно согласен» от 10 до 19% обследованных отметили следующие мотивы своего поведения: «чтобы избавиться от плохих мыслей» (18,7%), «чтобы взять себя в руки» (18,1%), «чтобы справиться со своими эмоциями» (14%), «чтобы избавиться от тревоги, страха» (11,4%), «чтобы успокоиться» (12%), «чтобы показать силу своих чувств, эмоций другому человеку» (10%), «чтобы почувствовать облегчение», «потому, что хотел понять самого себя» (10%).

Для выявления связей между актами и причинами самоповреждений проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента Спирмена. Корреляционные связи обнаружены у всех актов инструментальных и соматических самоповреждений за исключением обкусывания губ и прикусывания щек и языка. Значимыми оказались связи между порезами режущими предметами и рядом причин: чтобы показать силу своих чувств, эмоций другому человеку (p=0,003), чтобы запомнить, как может быть плохо (p=0,001), потому что злился на других (p=0,007), потому что хотел понять самого себя (p=0,001), чтобы избавиться от тревоги, страха (p=0,003). Множество причин статистически взаимосвязаны с самоожогами: чтобы избавиться от плохих мыслей (p=0,000), чтобы показать силу своих чувств, эмоций другому человеку (p=0,000), чтобы запомнить, как может быть плохо (p=0,000), чтобы все от меня отстали (0,001), чтобы почувствовать облегчение (p=0,002), чтобы навсегда запомнить важное событие (p=0,002), чтобы показать другим, что я способен на все (p=0,002), потому что чувствовал себя полностью уничтоженным (p=0,001), чтобы избавиться от тревоги, страха (p=0,000). Удары кулаком, ногой, головой или корпусом тела по твердым поверхностям связаны только с одной причиной — чтобы справиться со своими эмоциями (p=0,002). Из соматических самоповреждений наибольшее количество связей обнаружено для акта создания препятствий для заживления ран, который оказался связан со следующими причинами: чтобы избавиться от плохих мыслей (p=0,004), чтобы показать силу своих чувств, эмоций другому человеку (p=0,003), чтобы освободиться от всего плохого внутри (p=0,001), чтобы справиться со своими эмоциями (p=0,008), чтобы навсегда запомнить важное событие (p=0,008), чтобы получить удовольствие (0,000), чтобы показать другим, что я способен на все (p=0,006), чтобы избавиться от тревоги, страха (0,000).

Причины самоповреждений объединены в 4 фактора, влияющие на совершение несуицидальных самоповреждений: восстановление контроля над эмоциями, воздействие на других, избавление от напряжения, изменение себя и поиск нового опыта. Ведущими факторами, участвующими в формировании самоповреждений в группе призывников, оказались факторы «восстановления контроля над эмоциями» и «избавление от напряжения» (табл. 5-3).

Для определения связи между видами самоповреждений и факторами, оказывающими на них влияние, проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента тау Кендалла. В результате анализа выяснилось, что инструментальные самоповреждения в исследуемой выборке связаны с факторами восстановления контроля над эмоциями и воздействия на других, а соматические — с фактором избавления от напряжения (табл. 5-4).

* Коэффициент корреляции Кендалла. Отмеченные корреляции значимы на уровне p <0,05.

Социально-демографические характеристики обследованной группы

Средний возраст обследованных составил 19,68±2,07 года. Из общего числа обследованных 1,5% (n =3) не имели общего образования (не закончили 9 классов), неполное среднее образование (9 классов) имели 49,7% (n =96), полное среднее образование на момент обследования было у 17,9% (n =35), среднеспециальное — у 19,3% (n =37), незаконченное высшее — у 6,2% (n =12), высшее — у 5,3% (n =10). Большая часть — 59% (n =114) — проживали в сельской местности, 41% (n =79) являлись городскими жителями.

У 42,5% обследованных (n =82) обнаружена никотиновая зависимость, в 57,3% случаях потребители табака проживали в сельской местности. 41,4% (n =80) обследованных употребляли алкоголь, из них 1–2 раза в месяц алкогольные напитки употребляли 62,8% (n =49), 3–6 раз в месяц 35,9% (n =23), 7 и более раз в месяц — 10% (n =8). Употребление алкоголя в 92,5% случаев сочеталось с табакокурением.

17,6% призывников отметили, что от одного до нескольких раз употребляли ПАВ (каннабис, синтетические каннабиноиды, синтетические психостимуляторы) без формирования синдрома зависимости.

11 человек (5,7%) привлекались к уголовной ответственности, среди правонарушений встречались такие как грабеж, кражи, причинение тяжких телесных повреждений.

Для определения связей между социально-демографическими характеристиками обследованных призывников и способами несуицидального самоповреждающего поведения проведен корреляционный анализ с использованием коэфициента гамма. В результате анализа выявлено множество коррелятов (табл. 5-5).

* Гамма-корреляция. Отмеченные корреляции значимы на уровне p <0,05 и p <0,01

В результате корреляционного анализа выявлен ряд значимых связей между актами самоповреждений и социально-демографическими характеристиками. Порезы режущими предметами совершали призывники, имеющие низкий уровень образования (–0,21; p=0,047), проживающие преимущественно в сельской местности (–0,26; p=0,039). С высокой статистической значимостью в этой группе призывников зафиксированы данные об употребление ПАВ и табака (0,56; p=0,000/0,56; p=0,000). Уколы или проколы кожи острыми предметами также оказались связаны с низким уровнем образования (0,27; p=0,023) и табакокурением (0,27; p=0,042).

В результате корреляционного анализа выявлен ряд значимых связей между актами самоповреждений и социально-демографическими характеристиками. Порезы режущими предметами совершали призывники, имеющие низкий уровень образования (–0,21; p=0,047), проживающие преимущественно в сельской местности (–0,26; p=0,039). С высокой статистической значимостью в этой группе призывников зафиксированы данные об употребление ПАВ и табака (0,56; p=0,000/0,56; p=0,000). Уколы или проколы кожи острыми предметами также оказались связаны с низким уровнем образования (–0,27; p=0,023) и табакокурением (0,27; p=0,042). Коррелятами самоожогов явились: низкий уровень образования (–0,24; p=0,046), употребление табака (0,46; p=0,000) и наркотиков (0,51; p=0,002). Удары кулаком, ногой, головой или корпусом тела по твердым поверхностям чаще совершали молодые люди, проживающие в городской местности (0,32; p=0,006), имеющие в анамнезе сведения об употреблении наркотиков (0,42; p=0,001) и ранее привлекавшиеся к уголовной ответственности (0,56; p=0,003).

Корреляционный анализ выявил наличие связи соматических самоповреждений (ударов кулаком по своему телу) с проживанием в городской местности (0,42; p=0,006). Расчесывание кожи совершали молодые люди, чаще употребляющие алкоголь (0,26; p=0,043). Создание препятствий для заживления ран показало связь с курением (0,32; p=0,010). Множество коррелятов дали такие акты самоповреждений, как обкусывание губ и прикусывания щек или языка. Они показали связи с проживанием в городской среде и курением. Обкусывание губ тесно связано с употреблением алкоголя (0,48; p=0,000) и его количеством в месяц (0,40; p=0,000), то есть чем чаще призывники употребляли алкоголь, тем чаще совершали самоповреждающие действия.

С каждым годом количество интернет-пользователей растет внушительными объемами. Исследователи еще в 2011 г. фиксировали интернет-активность российских подростков старше 13 лет и пришли к выводу, что более 75% из них пользуются интернетом и имеют аккаунты в социальных сетях [68, 69]. Спустя 8 лет, в 2019 г. Всероссийский центр изучения общественного мнения на своем сайте приводит данные о том, что 89% подростков и 53% взрослых в РФ пользуются социальными сетями ежедневно. По данным исследовательского проекта Mediascope, в период с апреля по июнь 2020 г. количество интернет-пользователей старше 12 лет в России составило 95,1 млн человек — это 65% населения РФ. Среднее время пребывания в сети за день составило 177 мин, а в десятку самых посещаемых интернет-ресурсов попали все известные социальные сети [70].

В условиях широкого использования интернета, мобильных технологий, социальных медиа, их доступности широким слоям населения, прежде всего молодежи, цифровые данные могут быть актуальными маркерами в исследованиях психического здоровья и факторов риска психических заболеваний. Так, длительность нахождения в интернете может коррелировать с формированием интернет- и смартфон-зависимости; систематическое ночное пребывание в сети связано с нарушениями циркадного ритма, бессонницей, что может являться как причиной психологического неблагополучия, так и следствием формирования проблем в эмоциональной сфере [71, 72].

Ряд исследований показали, что длительное использование социальных сетей может быть связано с симптомами депрессии. Кроме того, определенные виды интернет-активности связаны с низкой самооценкой, особенно среди детей и подростков, а также риском развития интернет-зависимости. Согласно отчету, опубликованному исследовательским центром Пью в 2015 г. [73], частота использования социальных сетей и проведенное в них время связаны с проблемами психического здоровья у детей и подростков. Исследование показывает, что проведение более двух часов в день на сайтах социальных сетей в интернете напрямую связано с высоким психологическим стрессом, суицидальными идеями и неудовлетворенной потребностью в поддержке.

Е.М. Seabrook с коллегами в 2018 г. исследовали связь между тяжестью депрессии и эмоциональной нестабильностью в информации, содержащейся в обновлении статуса пользователей в социальных сетях [74]. Авторы рассчитали среднюю долю используемых положительных и отрицательных эмоционально окрашенных слов, а также их изменчивость у каждого человека и пришли к выводу, что негативные выражения в статусе социальной сети могут являться простой и чувствительной мерой для верификации депрессии у пользователей. K.D. Varathan и N. Talib разработали систему обнаружения суицидальных постов в Twitter у лиц, склонных к самоубийству, посредством поиска слов, связанных с суицидом. Система предназначена для отслеживания состояния лиц, имеющих в анамнезе попытки самоубийства, для его предотвращения и своевременного оказания психологической помощи [75].

Использование интернета и особенно социальных сетей вызывает все больший интерес у исследователей в отношении распространения небезопасного контента, в том числе связанного с самоповреждениями [76–79]. Изучая самоповреждающее поведение в 2014 и 2015 гг., исследователи отметили рост числа публикаций о самоповреждениях в популярной социальной сети — за год число таких публикаций увеличилось c 1,7 до 2,4 млн [80]. Другими авторами было показано, что поисковые запросы, связанные с самоповреждениями, осуществляются на платформе Google 42 млн раз в год [81]. Топ-100 видео с YouTube, содержащее небезопасный контент о самоповреждениях, были просмотрены более двух миллионов раз, причем 90% видео содержали фотографии, а 28% демонстрировали акты совершения самоповреждений [82].

Актуальность исследований самоповреждающего поведения среди подростков и молодых людей в современных условиях распространения цифровых технологий не вызывает сомнения [77, 83]. Благополучие молодого поколения во многом определяется уровнем его психического здоровья [84–89].

В результате анализа данных цифрового следа в социальной сети были проанализированы открытые данные 115 молодых мужчин из 193 обследованных. Информация на страницах пользователей была классифицирована специальным алгоритмом в соответствии с наличием вербальных или визуальных (фотографии и изображения) элементов агрессивного и депрессивного содержания.

Агрессивный контент на стене обнаружен у 38% человек, фото с агрессивным контентом — у 25%, видео с агрессивным контентом — у 44%, подписки на группы с агрессивным содержанием обнаружены — у 45,2%. Депрессивный контент на стене в личном профиле пользователей зафиксирован у 30,9%, фото депрессивного содержания обнаружены у 14,3%, видео подобной тематики — у 17,8%, подписаны на группы с депрессивным контентом оказались каждый третий — 33,3% (рис. 5-1).

Основная масса пользователей были активны в социальной сети в вечернее время — 55,9%, 22,6% находились в сети преимущественно в дневные часы, 16,6% молодых людей проводили время в сети ночью и 4,9% — в утреннее время.

Для верификации гипотезы о связи самоповреждающего поведения с небезопасным контентом в социальной сети призывники были разделены на две подгруппы: лица без самоповреждений и совершившие самоповреждения. Проведен анализ между двумя подгруппами призывников в отношении наличия на страничках пользователей девиантного контента с помощью U-критерия Манна–Уитни (табл. 5-6).

* U-критерий Манна–Уитни. Отмеченные критерии значимы на уровне p <0,05.

Выявлено, что призывники, которые совершили несуицидальные самоповреждения, чаще имели на странице социальной медиа агрессивный контент (U=532, p=0,02) и фото с агрессивным содержанием в личном профиле (U=545, p=0,008) по сравнению с молодыми людьми, не имеющими истории самоповреждений.

Для определения корреляционных связей выявленных форм несуицидальных самоповреждений с цифровыми параметрами в социальной медиа проведен корреляционный анализ с использованием коэфициента тау Кендалла.

Самые частые инструментальные самоповреждения — удары кулаком, ногой, головой или корпусом тела по твердым поверхностям — показали положительную корреляционную связь с наличием на странице пользователей видео с агрессивным (0,20; p=0,008) и депрессивным содержанием (0,23; p=0,002). Призывники, которые совершали самоожоги, имели на своих страницах в социальной сети фотографии с агрессивным содержанием (0,25; p=0,001) и были преимущественно активны в интернете в вечернее (0,20; p=0,008) и ночное время (0,17; p=0,023).

Коррелятами для соматических самоповреждений, таких как удары кулаком по своему телу, стали депрессивный контент (0,21; p=0,005), фото и видео с депрессивным контентом (0,15; p=0,047) и контент о модификации тела (0,17; p=0,027). Кроме того, эти молодые люди проводили основную часть времени в сети вечером и ночью (0,18; p=0,017/ 0,20; p=0,007). Наибольшее количество связей продемонстрировал соматический способ самоповреждения — выдергивание волос. Он оказался связан со всеми видами агрессивного содержания (контент — 0,15; p=0,042, фото — 0,19; p=0,012, видео — 0,19; p=0,013, подписки — 0,16; p=0,035). Также стоит отметить, что расчесывание кожи и создание препятствий для заживления ран также оказались связаны с агрессивным контентом (0,25; p=0,001/0,18; p=0,017) и с фото такого же характера (0,23; p=0,002/0,22; p=0,004).

Начиная с 2000 г. неуклонно растет число исследований, посвященных проблеме несуицидальных самоповреждений, что способствует улучшению диагностики и разработке программ профилактики. Наряду с этим, мировая статистика отмечает увеличение числа самоповреждений при обращениях в отделения неотложной помощи и медицинские учреждения общей практики [90]. Тем не менее неизвестно, отражает ли этот рост распространенности несуицидальных самоповреждений в обществе, поскольку зачастую самоповреждения остаются недиагностированными. В большинстве случаев молодые люди, причиняющие себе вред, не обращаются за медицинской помощью. Более того, неясно, меняется ли распространенность и особенности несуицидальных самоповреждений, поскольку сравнительные и/или лонгитюдные исследования проводятся нечасто, а их выводы противоречивы [91, 92].

В результате проведенного исследования выявлено, что 38,7% обследованных молодых мужчин призывного возраста неклинической популяции хотя бы раз в жизни совершали акт самоповреждения. В соответствии с критериями DSM-V и результатами шкалы самоповреждений 7% обследованных совершили инструментальные самоповреждения, 15,6% — соматические, что в сумме составило 22,6% от общей совокупности исследуемой неклинической группы молодых мужчин призывного возраста.

Среди лиц призывного возраста наиболее распространены такие инструментальные самоповреждения, как удары кулаком, ногой, головой или корпусом тела по твердым поверхностям и порезы режущими предметами. Из соматических — обкусывание ногтей и губ, прикусывание щек и языка, расчесывание кожи и создание препятствий для заживления ран. Средний возраст манифестации несуицидальных самоповреждений в исследуемой группе составил 16,6±1,2 года. Период, в котором совершались самоповреждения молодыми людьми, составил от нескольких месяцев до 4 лет.

Установлены корреляционные связи между актами и причинами самоповреждений. Значимыми оказались связи между порезами режущими предметами и следующими причинами: показать силу своих чувств, эмоций другому человеку (p=0,003), запомнить, как может быть плохо (p=0,001), избавиться от тревоги, страха (p=0,003). Удары кулаком, ногой, головой или корпусом тела по твердым поверхностям связаны только с одной причиной — чтобы справиться со своими эмоциями (p=0,002). Причинами самоожогов стали: желание избавиться от плохих мыслей (p=0,000), показать силу своих чувств другому человеку (p=0,000), чтобы все отстали (p=0,001). Из соматических самоповреждений наибольшее количество связей обнаружено для акта создание препятствий для заживления ран, который был связан с потребностью избавиться от плохих мыслей (p=0,004), показать силу своих чувств, эмоций другому человеку (p =0,003), освободиться «от всего плохого внутри» (p =0,001).

Определены основные факторы, оказывающие влияние на самоповреждающее поведение в исследуемой группе: инструментальные самоповреждения связаны с фактором «восстановления контроля над эмоциями» (0,34; p =0,029) и фактором «воздействия на других» (0,39; p =0,004); соматические самоповреждения вызваны фактором «избавления от напряжения» (0,31; p =0,002).

Таким образом, феномен несуицидального самоповреждающего поведения среди лиц призывного возраста представлен инструментальными и соматическими самоповреждениями и ассоциирован с факторами «восстановления контроля над эмоциями», «воздействия на других», «избавления от напряжения».

В популяции призывников выявлены высокие уровни потребления табака и алкоголя — у 42,5% обследованных обнаружена никотиновая зависимость, 41,4% употребляли алкоголь с разной периодичностью. Употребление алкоголя в 92,5% случаев сочеталось с табакокурением, 17,6% призывников признались в опыте употребления ПАВ. Корреляционный анализ продемонстрировал наличие статистически значимых связей самоповреждающего поведения призывников с низким уровнем образования, курением, употреблением алкоголя и наркотиков.

Проведена верификация гипотезы о связи потребления и продуцирования небезопасного контента в социальной сети с самоповреждающим поведением пользователей. Исследование показало, что наиболее информативными параметрами онлайн-активности в отношении самоповреждений может быть время активности в социальных сетях (преимущественно вечернее и ночное), а также потребление и продуцирование небезопасного контента агрессивного и депрессивного содержания.

Результаты исследования показали, что несуицидальные самоповреждения являются актуальными не только для клинической популяции, но имеют и широкую распространенность в неклинической популяции среди здорового населения. С учетом того, что самоповреждающее поведение может быть фактором риска суицида и у лиц призывного возраста, как правило, впервые выявляется в рамках психиатрического освидетельствования в военкомате, феномен несуицидальных самоповреждений требует особого внимания со стороны психологической службы образовательных учреждений и специалистов первичного звена оказания медицинской помощи — участковых педиатров и терапевтов.

Отсутствие диагностики и терапии несуицидального самоповреждающего поведения может приводить к закреплению самоповреждающих действий как одной из стратегий копинга, а также их сохранению во взрослом возрасте с возрастающим риском формирования психических расстройств и суицидального поведения. Значимость исследований проблемы несуицидальных самоповреждений неоспорима как для разработки алгоритмов диагностики, так и программ информированной профилактики для молодежи.

Ежегодно из-за употребления табака умирает больше человек, чем от вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) / синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза и малярии, вместе взятых — свыше 8 млн. Если тенденция сохранится, то к 2030 г. эта цифра может стать еще выше. ВОЗ и научные исследования констатируют, что курение табака приводит к смертельным последствиям более 50% людей, которые его употребляют, делая «табачную эпидемию <…> одной из самых значительных угроз для здоровья населения, когда-либо возникавших в мире» [4]. В среднем по разным данным, курящие мужчины и женщины теряют 13,2 и 14,5 лет жизни соответственно, а такие заболевания, как сердечно-сосудистые и респираторные, включая ишемическую болезнь сердца и рак легких, являются следствием табакокурения [5]. Примерно 40% всех детей регулярно подвергаются воздействию вторичного табачного дыма в домах, который является причиной более 1,2 млн случаев преждевременных смертей в год, из которых 31% (больше 65 000) случаев смерти происходит среди детей [1, 6]. Вероятность того, что молодые люди, подвергающиеся воздействию вторичного табачного дыма, станут курить в 1,5-2 раза превышает аналогичный показатель среди тех, кто не подвергается такому воздействию [4].

Хотя в основном смерть от причин, вызванных табакокурением, регистрируется после 35 лет, 82% взрослых, страдающих заболеваниями, приводящим к смерти так или иначе от табакокурения, начали курить в возрасте до 18 лет [4]. Обращают на себя внимание и исследования, указывающие на взаимосвязь табакокурения и развития суицидального комплекса [7]. Наиболее высокий процент недавно начавших курить регистрируется в возрасте 18–25 лет — на 60% выше, чем в других возрастных категориях [6]. При этом из людей, начавших курить в возрасте после 25 лет, мало кто продолжил курить в возрасте старше 30 лет [4, 6].

Алкоголизация подростков, которая с каждым годом становится все более распространенной, вызывает серьезную озабоченность во многих странах, поскольку наносит существенный вред их здоровью — около 75% подростков младше 15 лет хотя бы единожды пробовали спиртное, а к 17 годам этот процент становится выше 95%. Наряду с этим, озабоченность вызывает потребление наркотиков в возрастной группе от 15 до 19 лет. Алкоголь является первопричиной травм, насилия и преждевременной смерти, приводит к проблемам со здоровьем в более поздний период жизни и, безусловно, отражается на качестве и продолжительности жизни [1, 2, 8]. В отношении подростков понятие «злоупотребление алкоголя» отличается от «вредного употребления алкоголя» как диагностической категории в Классификации психических и поведенческих расстройств МКБ-10 [1]. Важно также помнить о последствиях алкоголизации родителей как ролевых моделей на подростков, их склонность к рискованному и суицидальному поведению [9].

3 млн смертей в мире каждый год (5,3% всех случаев смерти) происходит в результате вредного употребления алкоголя, но среди людей в возрасте 20–39 лет примерно 13,5% всех случаев смерти связаны с алкоголем, что подтверждает тот факт, что наиболее опасным в употреблении алкоголя становится формирование привычки на ранних стадиях жизни. Согласно оценкам в показателях DALY (годы жизни, утраченные в результате инвалидности), 5,1% общего глобального бремени болезней связаны с алкоголем из-за непреднамеренных и преднамеренных травм, включая травмы в результате дорожно-транспортных аварий, насилия и суицидальных попыток [7, 10]. Употребление, а не только злоупотребление алкоголя, особенно в подростковом возрасте, способствует снижению самоконтроля и провоцирует поведение, сопряженное с риском, например, небезопасное половое сношение или вождение автомобиля в нетрезвом состоянии [8, 11].

Вредное употребление алкоголя является причинным фактором более чем 200 нарушений здоровья, связанных с болезнями. Существует причинно-следственная связь между вредным употреблением алкоголя и целым рядом психических и поведенческих расстройств (расстройства настроения, поведенческие расстройства, биполярное расстройство), некоторых неинфекционных нарушений здоровья (цирроз печени, некоторые виды рака и сердечно-сосудистые болезни), заболеваемостью такими инфекционными болезнями, как туберкулез, а также течением ВИЧ / синдрома приобретенного иммунодефицита [2, 8, 11].

Для смертности и заболеваемости, связанных с алкоголем, а также для уровней и моделей употребления алкоголя характерны гендерные различия. По данным ВОЗ, процентная доля обусловленных алкоголем случаев смерти среди мужчин составляет 7,7% всех глобальных случаев смерти по сравнению с 2,6% случаев смерти среди женщин. Общее употребление алкоголя на душу населения в 2010 г. среди мужчин и женщин во всем мире составило в среднем 19,4 л и 7,0 л чистого спирта соответственно [1, 10]. Однако ВОЗ подтверждает, что на сегодняшний момент в странах Северной Европы произошло стирание гендерных различий в структуре еженедельного пьянства, когда среди девушек и юношей стали регистрироваться сопоставимые уровни потребления. Гендерный разброс сохраняется в странах Центральной, Восточной и Южной Европы, где распространенность употребления алкоголя среди юношей в настоящее время примерно в два раза выше, чем у девушек [2].

Алкоголь по-разному воздействует на организм детей/подростков и взрослых [9]. Помимо таких фактов, как большая, но неопасная для взрослого доза алкоголя может привести к летальному исходу у подростка или алкогольная зависимость у подростков вырабатывается гораздо быстрее, чем у взрослых. Нечастое, но регулярное употребление спиртного подростком, как правило, приводит к нарушению его соматического и психического развития ввиду угнетающего влияния на все системы организма. Поскольку с точки зрения нейробиологии подростковый возраст — период интенсивного роста связей между группами нейронов, особенно со стороны префронтальных участков конвекситальной и медиобазальной коры, миелинизации нервной ткани, апоптоза неиспользуемых связей и целого ряда других феноменов, имеющих критическое значение — угнетение деятельности центральной нервной системы (ЦНС) в этом возрасте приводит к необратимым последствиям и невосполнимым потерям в работе всех высших психических функций [12].

Подростковый возраст — интенсивный период расцвета сексуальности, обусловленный, в первую очередь, особенностями гормональных трансформаций данного возраста. По разным данным, минимум треть подростков в возрасте 14 лет является сексуально активной, и к завершению подросткового возраста (18 лет) 85% подростков имели регулярный сексуальный контакт, хотя и не всегда регулярного партнера [8]. Более того, до 5% мальчиков-подростков и до 14% девочек-подростков к 18 годам совершали сексуальные действия с представителями своего пола [8].

Сексуальное поведение подростков имеет целый ряд отличий от сексуального поведения взрослых. Если для взрослого человека секс — это один из социально-приемлемых способов получения удовольствия, в котором все участники стараются соблюсти некоторые условности и обезопасить себя (исключить принуждение партнера, чтобы избежать возможных обвинений, обеспечить определенный уровень защиты для предотвращения ИППП и нежелательной беременности и т.д.), то для подростка любого пола — секс это прежде всего слабо контролируемое, импульсивное, сиюминутное желание, потребность удовлетворить которое может вызывать эффект «туннельного сознания» [9].

Неконтролируемая сексуальная расторможенность у подростков способствует как закреплению в структуре их личности ряда психологических черт (в основном связанных со структурой Я-личности и особенностями эмоционального реагирования), так и провоцирует целый ряд социальных и медицинских проблем, среди которых наибольшими последствиями обладают незапланированная беременность и ИППП, в том числе ВИЧ / синдром приобретенного иммунодефицита [13].

Хотя возрастная группа 15–24 лет в среднем представляет всего лишь 1/4 сексуально активного населения страны, именно на эту группу приходится 50% новых случаев ИППП, по данным H. Weinstock и соавт. (2004) [14]. ВОЗ подтверждает, что не менее 1/3 сексуально активных подростков заболевают как минимум 1 ИППП — вирус папилломы человека, хламидиоз, половой герпес, трихомониаз. При этом девочки страдают значительно чаще мальчиков — сексуально активные девочки заболевают хотя бы одним из распространенных ИППП в возрасте от 16 до 19 лет [2, 15].

Распространенность ИППП среди подростков чревата целым рядом осложнений. Потеря фертильности как у молодых мужчин и женщин нередко является следствием подростковых заболеваний гонореей и хламидиозом. Неиспользование средств защиты приводит к увеличению в крови подростков вируса папилломы человека и Trichomonas vaginalis . Подростки с выявленными ИППП часто страдают от чувства вины, депрессии, тревожности, снижения самооценки, что часто становится препятствием к тому, чтоб обратиться за помощью к взрослым или в медицинское учреждение.

ВОЗ утверждает, что риск инфицирования ВИЧ тесно связан с возрастом, в котором начинают вести половую жизнь, и, по опубликованным ими в 2009 г. результатам исследований, до 40% всех новых случаев ВИЧ-инфекции происходило среди молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет [1, 2]. В 2016 г. число подростков, живущих с ВИЧ, согласно оценкам, составляло 2,1 млн (подавляющее большинство таких случаев приходится на Африканский регион ВОЗ). Хотя общее число случаев смерти, связанных с ВИЧ, снижается с 2006 г., когда оно достигло пиковых значений, имеющиеся оценки показывают, что среди подростков этого не происходит.

Ежегодно регистрируется около 16 млн случаев рождения детей девушками в возрасте от 15 до 19 лет, и почти все они происходят в развивающихся странах. Хотя показатели подростковой беременности в мировом масштабе снижаются, существует значительная разница в показателях на региональном и национальном уровне. Случаи ранней беременности происходят чаще среди наименее обеспеченных и наименее образованных подростков. Далеко не для всех из этих девушек беременность и рождение ребенка является ожидаемым и желанным событием [1].

На сегодняшний момент наиболее точным предиктором сексуальной активности подростка считаются особенности сексуального поведения — уровень сексуальной активности, использование средств контрацепции, риск ранней беременности — принятые в группе сверстников, с которыми он общается [8]. Аналогично, одним из наиболее надежных факторов, предотвращающих заражение ИППП и ранние беременности, является степень вовлеченности подростка в школьную жизнь, в том числе наличие ролевых моделей среди учителей [6, 8].

Ожирение определяется как аномальные и излишние жировые отложения, которые могут нанести ущерб здоровью. Ожирение у младенцев и детей определяется в соответствии со стандартами ВОЗ в отношении роста и развития детей (по следующим показателям: длина тела / рост–возраст; масса тела – возраст; масса тела – рост и индекс массы тела – возраст) и стандартами ВОЗ для детей и подростков 5–19 лет (индекс массы тела – возраст). По данным ВОЗ, в мире насчитывается 170 млн детей с недостаточной массой тела, из которых по этой причине каждый год умирает 3 млн, и не менее 20 млн детей, имеющих избыточную массу тела. При этом количество взрослых с избыточной массой тела — более миллиарда, из них минимум 300 млн страдают клиническим ожирением [1].

Существенный скачок в увеличении массы тела приходится на возраст после 12 лет [16]. В новом исследовании, проведенном Имперским колледжем в Лондоне и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), опубликованном в журнале Lancet, сообщается, что за последние четыре десятилетия в мире стало в десять раз больше детей и подростков (от 5 до 19 лет), страдающих ожирением. В ходе данного исследования были проанализированы показатели массы тела и роста почти 130 млн человек старше пяти лет (31,5 млн человек в возрасте 5–19 лет и 97,4 млн — от 20 лет и старше), это самое большое число людей, когда-либо участвовавших в эпидемиологическом исследовании. Более 1000 соавторов внесли свой вклад в исследование, помогая проследить значения индекса массы тела и динамику ожирения во всем мире за период с 1975 по 2016 гг.

Показатели детского и подросткового ожирения во всем мире увеличились с менее чем 1% (что соответствует пяти миллионам девочек и шести миллионам мальчиков) в 1975 г. до почти 6% среди девочек (50 млн) и почти 8% среди мальчиков (74 млн) в 2016 г. Совокупная численность страдающих ожирением в возрасте 5–19 лет выросла в глобальном масштабе более чем в 10 раз, с 11 млн в 1975 г. до 124 млн в 2016 г. Еще 213 млн в 2016 г. имели избыточный вес, который, однако, был меньше порогового значения ожирения. Районами, где численность страдающих ожирением детей и подростков увеличилась больше всего, стали Восточная Азия, англоязычные страны с высоким уровнем доходов, а также Ближний Восток и Северная Африка [2].

Таким образом, по данным ВОЗ, в 2016 г. каждый шестой подросток в мире в возрасте 10–19 лет имеет избыточную массу тела, и если нынешняя тенденция сохранится, то к 2022 г. число детей и подростков с ожирением превысит число их сверстников с умеренно или значительно пониженной массой тела [1]. Основную причину такого радикального роста количества детей и подростков, а следовательно, и взрослых с повышенной массой тела связывают с ростом потребления высококалорийных пищевых продуктов с низким содержанием нутриентов (то есть продуктов с высоким содержанием жиров и сахаров и недостаточным количеством пищевых веществ) и одновременным снижением уровня физической активности [2].

Физическая активность имеет важнейшее значение для укрепления здоровья подростков, включая улучшение состояния органов дыхания, сердечно-сосудистой, мышечной и костной систем, поддержание здоровой массы тела, а также улучшение психосоциальных характеристик. ВОЗ рекомендует подросткам ежедневно уделять не менее 60 мин физической активности от умеренной до высокой интенсивности, включая игры, занятия спортом, а также активные способы передвижения (такие как езда на велосипеде и ходьба) или физическая подготовка [2].

Тем не менее согласно оценкам, лишь каждый пятый подросток в мире выполняет эти рекомендации. Во всех регионах ВОЗ широко распространен пассивный образ жизни, который в подростковом возрасте чаще встречается среди девочек, чем среди мальчиков. Табл. 6.1 демонстрирует, как характер питания и недостаточная физическая активность влияют на уровни смертности и показателей DALY.

Не вызывает споров утверждение о том, что развитие у подростков здоровых привычек в питании и физических упражнениях является залогом хорошего здоровья во взрослом возрасте. Проблемы здоровья, ассоциирующиеся с недостаточным потреблением калорий и недостатком микронутриентов, сосуществуют с растущей распространенностью среди взрослых таких хронических заболеваний алиментарного происхождения, как сердечно-сосудистые заболевания, инсульт, резистентность к инсулину (зачастую является ранним признаком скорого возникновения диабета), нарушения скелетно-мышечной системы (особенно остеоартрит, крайне инвалидизирующее дегенеративное заболевание суставов), некоторые онкологические заболевания (внутриматочные, молочной железы, толстой кишки), инвалидность [16]. Особую опасность в качестве медицинских последствий нарушений питания и физической пассивности, которые можно наблюдать непосредственно уже в подростковом возрасте, представляет развитие диабета 2-го типа и нарушение толерантности к глюкозе [1]. Хотя большинство подростков с нарушенной массой тела сообщают, что не испытывают физиологических проблем, вызванных их состоянием, ключевым остается тот факт, что 95% подростков с избыточной массой тела становятся взрослыми с тем же диагнозом [7].

Целый ряд форм поведения, особенно часто ассоциирующимися с подростками, имеет повышенный риск серьезного и даже смертельного травматизма, например, травмы вследствие дорожно-транспортных происшествий или увлечение опасными видами спорта без соблюдения необходимых мер безопасности. Травмы, полученные в результате дорожно-транспортных аварий, утоплений, отравлений, падений или ожогов, ежегодно приводят к смерти более пяти миллионов людей во всем мире и причиняют вред здоровью еще большему количеству людей, ведь, по оценкам, на каждый случай смерти приходятся десятки случаев госпитализации, сотни случаев обращения в службы неотложной помощи и тысячи случаев обращения к врачам. Значительная доля выживших после полученных травм страдает от временной или постоянной инвалидности. Травмы вследствие ДТП стоят на 7-м месте списка основных причин смертности в мире (в 2000 г. стояли на 10-м месте) и на 3-м месте списка смертности среди подростков [1, 2].

Анализ данного вида поведения привлекает исследователей тем, что факторами, его провоцирующими, считаются преимущественно психологические, ассоциированные с риском как таковым — стиль принятия решений, импульсивность, поиск новых ощущений, способность предвидеть последствия своих действий и другие — и нейропсихологические, поскольку они могут объяснить природу психологических с точки зрения функционального состояния ЦНС [7, 12, 17]. Как вы уже, возможно, знаете из наших предыдущих статей, в изучении природы риска этот спектр исследований у ученых считается весьма перспективным, а также отличает такое рискованное поведение от других его форм [3, 12].

Самоповреждающее поведение у подростков, когда они намеренно наносят вред своему физическому телу, — признанный патологический феномен, чего нельзя сказать о ненамеренных травмах [10, 17, 18]. Однако ненамеренная травматизация вследствие дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, занятий экстремальными видами спорта, небрежного отношения к себе в общем приводит к настолько серьезному ухудшению здоровья и качества жизни подростков, что считается самой распространенной причиной смерти в данном возрастном периоде, превосходя все остальные причины смерти суммарно [1, 10].

Изучая данный вид рискованного поведения, было также отмечено, что понятия «риска» для здоровья и жизни сильно варьируются от культуры и уровня развития страны. Например, если в поведении европейских подростков езда на велосипеде без шлема или в автомобиле с не пристегнутыми ремнями уже считается рисковым поведением, в нашей стране не каждый подросток будет считать, что в этих действиях есть что-то рисковое.

Насилие — одна из главных причин смертности людей в возрасте от 15 до 44 лет, которое ежегодно уносит жизни свыше 1,6 млн человек. С 1985–1994 г. уровень убийств в возрастной группе от 10 до 24 лет во многих регионах мира вырос. При этом уровень убийств лиц в возрасте от 15 до 19 и от 20 до 24 лет вырос значительнее, чем в возрастной группе от 10 до 14 лет. В 2000 г. всего в мире было зарегистрировано 199 000 убийств молодых людей (9,2 случая на 100 000 человек). Иначе говоря, ежедневно в результате межличностных форм насилия в мире погибает 565 детей, подростков и молодых людей (в возрасте от 10 до 29 лет). Ожидаемо, рост этого показателя был выше у мужчин по сравнению с аналогичным показателем у женщин, и в развивающихся странах, и с переходной экономикой. Уровень убийств колеблется от 0,9 случаев на 100 000 человек в странах Европы с высоким доходом, в некоторых районах Азии и в Тихоокеанском регионе до 17,6 случаев в Африке и 36,4 случаев в Латинской Америке (в Российской Федерации 18,0). Последствия насилия измеряются не только числом убийств, телесных повреждений и увечий, но и снижением качества жизни жертв [1, 2].

Данные ВОЗ позволяют сравнить информацию о молодежных убийствах с данными о насилии, не заканчивающимся смертельным исходом, что представляет более полную картину молодежного насилия. Исследования показывают, что на каждое убийство приходится от 20 до 40 несмертельных случаев насилия, но нередко требующих госпитализации, хотя в ряде стран, включая Израиль, Новую Зеландию и Никарагуа, это отношение еще выше. Количество телесных повреждений без смертельного исхода имеет тенденцию резко возрастать в среднем подростковом возрасте и у взрослых молодых людей. Как и в случае с убийствами, большинство жертв насилия с нелетальным исходом — это мужчины, хотя соотношение мужчин и женщин здесь несколько ниже, чем в случае убийств [1, 19].

Участие в драках, хулиганские выходки и владение оружием, которые сами по себе являются формами проявления агрессии, являются важными факторами риска насилия. Участие в драках — это самое обычное явление среди школьников повсюду в мире, около трети учащихся участвуют в драках, причем у мальчиков вероятность этого в 2-3 раза выше, чем у девочек. Хулиганство также сильно распространено среди школьников: исследование, проведенное в 27 странах мира, засвидетельствовало, что большинство 13-летних детей практически во всех странах мира совершали хулиганские поступки по крайней мере в течение какого-то времени. Ношение оружия — это и важный аспект риска, и способ, которым школьники демонстрируют свою мужественность, хотя, безусловно, имеются существенные различия в распространенности этого обычая среди подростков разных стран, не всегда обусловленные уровнем их дохода [2, 20].

Модели поведения человека, в том числе и отношение к насилию, меняются в течение жизни, и склонность к нему может появляться в разном возрасте. Изучение последствий жесткого воспитания в семье с применением физического насилия на формирование установок подростка в вопросах не только приемлемости межличностного насилия в отношениях, но и развития у них суицидального комплекса является перспективным направлением [21]. У некоторых детей девиантное, отклоняющееся поведение проявляется с раннего детства, затем оно может принимать формы более серьезной агрессии в предподростковом и подростковом возрасте. Подростковый период и юность — это время, когда агрессивность, как и иные особенности поведения, часто проявляется более ярко. От 20 до 45% мальчиков и от 47 до 69% девочек, которые в 16-17 лет совершали серьезные агрессивные поступки, попадают в разряд тех, чье поведение получило название «устойчивый тип жизненного развития», т.е. той категории молодых людей, которые совершают самые серьезные акты насилия, сохраняя такое поведение и в зрелые годы [19, 20].

Доказано, что по сравнению с подростками с единичными формами рискованного поведения и с подростками, не вовлеченными в рискованное поведение, подростки с кластеризированным рискованным поведением имеют более серьезное влияние на уровень их физического и психического здоровья. Помимо очевидной опасности для здоровья кластеризация рискованного поведения приводит к ряду социально негативных последствий, что влечет за собой разнообразные нарушения адаптации «рискованного» подростка в социуме — семье, школе, обществе [5, 7, 10, 18, 15]. Можно предположить, что участие в одной форме рискового поведения, даже которое начинается в качестве эксперимента, рано или поздно приводит к участию и в остальных их формах.

Таким образом, изучение каждого отдельного вида рискованного поведения, даже тех, которые не вызывают ассоциацию с риском (например, определенные формы пищевого поведения), показывает, что рискованное поведение действительно оказывает и немедленное, и долгосрочное негативное влияние на здоровье и уровень жизни, как и само ее продолжение, у подростков. Помимо смерти вследствие травм, убийств и самоубийств (являющимися формами рискованного поведения), выделенными ВОЗ «глобальными факторами риска для здоровья», которые определяют уровень смертности и инвалидизации нации, являются повышенный уровень артериального давления (13% всех мировых случаев смерти), употребление табака (9%), повышенный уровень сахара в крови (6%), недостаточная физическая активность (6%) и избыточный вес и ожирение (5%), все из которых являются следствиями тех или иных форм рискованного поведения, особенно табакокурения, ранней алкоголизации, нарушений пищевого поведения и недостаточной физической активности. Даже такая гедонистическая по своей природе форма поведения, как сексуальная активность, имеет тяжелые последствия для жизни и здоровья подростка, если проходит в формате рискованного поведения, то есть без учета возможных негативных последствий на его здоровье.

Учитывая тот факт, что привычки, сформированные в подростковый период, остаются неизменными на протяжении десятков лет, можно утверждать, что привычка курить и регулярно употреблять алкоголь и наркотики, сексуальная расторможенность без использования средств защиты и при частой смене половых партнеров, склонность к поведению с повышенным травматизмом ввиду привычки получения ярких ощущений и выплеска адреналина, повышенная агрессивность, принимающая форму межличностного насилия, переедание и употребление высококалорийных продуктов с малым количеством нутриентов, отсутствие надлежащего уровня физической активности приводят к развитию и более быстрому протеканию таких хронических осложнений, как сердечно-сосудистые, онкологические, легочные заболевания, диабет и толерантность к глюкозе, болезни суставов и другие.

Стоит учесть и психологические изменения, которые сопровождают подростка в случае его увлечением рискованным поведением. Эти изменения могут закрепляться в структуре его личности в виде отдельных акцентуированных черт (затяжные депрессивные эпизоды, чувство вины, нарушение структуры самооценки, импульсивность, агрессивность, слабость воли, эмоциональные нарушения), а могут принимать характер психических нарушений в виде расстройств личности, поведения и настроения.

Безусловно, таких неблагоприятных последствий, в том числе долгосрочных, можно было бы избежать, если в подростковом возрасте не позволить сформироваться устойчивой привычки к рисковому поведению. Это особенно важно, так как рискованное поведение имеет тенденцию кластеризироваться. Закрепляясь как привычка небрежного отношения к своей жизни и здоровью, склонность к рискованному поведению перерастает в образ жизни, который во взрослом возрасте может иметь пагубное влияние не только непосредственно на жизнь самого индивида, но и на его близкое окружение и общество в целом.

Во многих странах мира среди самой молодой части населения в последние десятилетия наблюдается рост суицидов [4]. Данная тенденция, естественно, вызывает тревогу и озабоченность в обществе — как объяснить снижение индексов среди взрослых и одновременно повышение (или отсутствие снижения) среди подростков? Еще одна особенность — в молодом возрасте на 1 смертельный случай суицида приходится около 100 случаев суицидальных попыток различной степени тяжести. Суицидальные попытки на популяционном уровне учитывать намного сложнее, это требует скоординированных действий всей системы здравоохранения, правоохранителей и социальных служб, поэтому соотношение завершенных суицидов и попыток — это всегда оценочное суждение. В то же время именно с молодыми людьми, совершившими попытки, приходится сталкиваться врачам.

В общественном сознании и в медицинской традиции подростковый и молодой возраст всегда рассматривался как наиболее благополучный и счастливый период развития человека, полный надежд и жизненных планов, связанный с высокой адаптивностью, здоровьем и эффективным развитием. Однако за последние 40–50 лет эта точка зрения постепенно уходит в прошлое, и этот период жизни все чаще рассматривают как наполненный повышенными рисками для здоровья, характеризующийся нестабильностью психических состояний, и только впоследствии сменяющийся более стабильным периодом взросления. Журнал Nature в редакционной статье в 2018 г. призвал к более глубокому изучению подросткового периода жизни с самых разных позиций — биологических, медицинских, психологических и поведенческих, в основном с той точки зрения, что этот период жизни во многом предопределяет, как сложатся последующие периоды — взросление, зрелость и даже старение [5]. Соответственно, необходим взвешенный и очень внимательный подход к суицидальному поведению и психическому здоровью подростков и молодежи.

Подросток и молодой человек в настоящее время испытывает высокий уровень субъективно ощущаемого стресса, что обусловлено комплексом факторов, среди которых конфликты, одиночество, нарастающий разрыв между родителями и детьми, засилье потребительства, пропаганда гедонизма и индивидуализма. В значительной степени это связано с различными социально-экономическими процессами, к негативным сторонам которых общество, система образования и другие структуры еще не сумели выработать иммунитета [4]. Проблема суицида среди подростков активно обсуждается в отечественной литературе с самых разных позиций — медицинских (психиатрических), социальных и психологических [6–8]. М.В. Морев и Ю.Е. Шматова, в частности, обсуждают суицидальное поведение в детско-подростковой среде с позиций качества человеческого потенциала и обращают внимание на то, что оно несет в себе три угрозы: социально-психологическую, демографическую и экономическую [6]. Б.С. Положий анализирует распространенность подростковых суицидов на региональном уровне и подчеркивает, что индексы суицидов среди подростков в целом ранжируются в таком же порядке, что и «взрослые» суициды, что говорит о культурной обусловленности суицидального поведения [7]. З.А. Хуснутдинова обсуждает факторы риска подросткового суицида, половозрастные различия и роль аддикций [8]. Количество публикаций по данной тематике в России исчисляется тысячами, в то же время в патогенезе подростковой суицидальности, на наш взгляд, недостаточное внимание уделяется роли биологических факторов. В то же время, биологические факторы, генетические и нейробиологические механизмы, понятные во врачебной среде, весьма логично объясняют подростковый суицид. К тому же, в молодом возрасте их роль, скорее всего, значительнее, чем в более поздние периоды, когда растет значение «усталости от жизни», осознания своих ограниченных перспектив и волевых решений.

Стресс-уязвимость — базовый биологический конструкт суицида.

В последнее время в литературе обсуждаются несколько моделей, направленных на осмысление феномена подросткового суицида, которые так или иначе включают в себя биологический (в том числе генетический) компонент. Все они основаны на биопсихосоциальной парадигме. Для понимания суицида в раннем периоде жизни наиболее продуктивны модели стресс-уязвимости, обсуждающие взаимодействие биологических (генетических), психологических, поведенческих и стрессовых (социальных) факторов, как полагают, при участии эпигенетических механизмов [9, 10]. Согласно модели стресс-диатеза Дж. Манна, самоубийство наиболее вероятно тогда, когда имеет место конституционная предрасположенность, повышенная чувствительность к стрессу, проявляющаяся в более высокой вероятности возникновения его повреждающего, разрушающего психическое здоровье действия. Сама концепция строится на простой идее о том, что многие люди испытывают влияние различных социальных стрессоров, но очень незначительная их часть совершает суицидальные действия [9]. Дж. Манн также последовательно отстаивает точку зрения о том, что суицидальное поведение является самостоятельным видом поведения со своими биологическими механизмами. Эта точка зрения базируется главным образом на том факте, что самоубийства происходят при самых различных психических расстройствах, а не только, к примеру, при депрессии, когда суицидальные тенденции и действия являются характерным симптомом.

Вторая модель, признающая стресс уязвимость как ведущий фактор суицидальности, — это модель Д. Вассерман. Отличительная черта этой модели в том, что в ее основе лежат представления о «суицидальном процессе», в ходе которого суицидальные мысли, коммуникации, попытки и завершенный суицид составляют некий континуум [10]. Суицидальный процесс включает в себя разнообразные события и явления, как видимые, так и скрытые от внешнего наблюдателя, начиная от смутного желания умереть или более определенных суицидальных мыслей и планов до суицидальных коммуникаций, попыток и завершенного самоубийства. Все эти события происходят в контексте двух важнейших факторов — факторов риска и протективных факторов, баланс между которыми имеет решающее значение для вероятности того или иного суицидального проявления. Стресс-уязвимость в данной модели противопоставляется стресс-устойчивости, ведущими компонентами которой также являются биологические механизмы, в наиболее общем виде представленные как генетические предиспозиции и качества, приобретенные в результате прохождения ранних периодов развития, но с положительным знаком [10].

Стресс-уязвимость — это та биологическая основа, на которой базируются многие модели для понимания суицида в молодом возрасте. Она может найти свое выражение в виде различных психологических, психиатрических, поведенческих и когнитивных проявлений. Стресс-уязвимость — относительно новый концепт, возникший под влиянием генетических исследований суицидального поведения во второй половине и в конце прошлого века. Многие выдающиеся модели суицида, например, концепция «инстинкта смерти» З. Фрейда, модель «психической боли» Э. Шнейдмана, модель социально-психологической дезадаптации личности в условиях конфликта А.Г. Амбрумовой, модель «саморазрушающего поведения» Фарбероу развивались без учета этого концепта. Они очень широко представлены в различных руководствах по суицидологии и хорошо известны. Мы остановимся на самых современных моделях, появившихся в последние десятилетия.

Так, Дж. Бридж, Т. Гольдштейн и Д. Брент рассматривают подростковый и молодежный суицид как следствие совокупности социокультурных, психиатрических, психологических, семейных и биологических факторов [11]. Суицидальное поведение имеет шансы проявиться при наличии двух основных неблагоприятных факторов: высокой выраженности аффективных расстройств и склонности к импульсивной агрессии (оба фактора имеют генетическую основу и испытывают сильное влияние генов). В формировании суицидального поведения имеет значение вся семейная история и траектория развития личности. До наступления пубертата наиболее важны семейные факторы, например, наличие аффективных расстройств у одного или обоих родителей. Постоянное пребывание ребенка в таких условиях приводит к «выученному нейротизму» и повышенной тревожности, что часто сопровождается ощущением беспомощности. Если родители регулярно демонстрируют импульсивную агрессию и раздражительность в качестве ответной реакции на фрустрирующее событие, дети также осваивают этот паттерн поведения. Суицидальные попытки у родителей являются наиболее сильным предиктором суицидальности у детей. Ребенок, а затем подросток и молодой взрослый из такой семьи, чаще указывает на появление суицидальных мыслей в раннем возрасте [11]. Следует отметить, что в данном случае может иметь место пассивная ковариация генов и среды, когда общие гены и среда дополняют друг друга [12].

В период взросления вступают в действие другие механизмы. Суицидальные мысли (характерные для юношеского периода с его исканиями смысла жизни и себя) перерастают в суицидальную попытку или суицид под воздействием стрессоров (межличностный конфликт, потеря значимых отношений, потеря близкого человека, социальный конфликт, проблемы с законом, проблемы в школе или университете, и т.д.) и облегчающих факторов, куда можно отнести алкоголь, психоактивные вещества, доступность информации о самоубийстве и наличие средств самоубийства. В качестве защитных факторов авторы выделяют устойчивые семейные связи, наличие позитивных социальных отношений, благоприятную академическую ситуацию, наличие увлечений, религиозные и культурные убеждения [11].

Интерперсонально-психологическая теория (Т. Джойнер) трактует суицид как следствие сочетания трех факторов: 1) потери принадлежности, брошенности, одиночества; 2) восприятия себя как бремени для семьи, общества, близких друзей и 3) приобретенной сниженной чувствительности к боли. Брошенность (потеря ощущения принадлежности) и одиночество являются наиболее сильными предикторами суицидальных намерений, попыток и завершенного суицида. Восприятие себя как бремени для семьи — второй ключевой фактор СП. Некоторые родительские послания (прямые или косвенные), интерпретируются подростком как то, что он не нужен семье, и всем было бы лучше, если бы его не было. В восприятие себя как бремени входят убеждение в своей ущербности и мысли собственного неприятия и самоуничижения, вплоть до ненависти к себе [13].

Томас Джойнер обратил внимание на то, что психологических составляющих, являющихся основой желания смерти (или, как некоторые авторы подчеркивают, нежелания жизни, поскольку смерть как категория в молодом возрасте не вполне сформирована в сознании), недостаточно для совершения суицида, то есть необходимы факторы, которые обеспечат возможность его совершения. Отвечая на вопрос «почему люди убивают себя», он приходит к довольно простому выводу — «потому что они хотят и могут это сделать». Помимо доступности средств суицида, в его теории фактором возможности может стать приобретенная сниженная чувствительность к боли. Чтобы покончить с собой, человек должен потерять некоторую долю страха, связанного с болью и смертью. В раннем возрасте этот страх может быть ослаблен в силу психологических особенностей возраста, а под влиянием среды может развиться повышенная толерантность к физической боли. В современном мире, применительно к подросткам и молодым людям, это может быть опыт неоднократного перенесения сильной боли (самоповреждения, рискованное поведение — характеристики с сильным влиянием генов), а также привыкание к сценам насилия и жестокости (СМИ, телевидение, видеофильмы, интернет, компьютерные игры, связанные с убийством и насилием, и т.д.) [13]. Одним из дополнительных факторов, усиливающих ощущение одиночества, может стать виртуализация общения, связанная с тем, что молодые люди более других возрастных групп вовлечены в социальные сети. Это своеобразное «одиночество среди сотен друзей» является современным веянием, при том, что любые конфликты в этом виртуальном мире наносят вполне реальный ущерб.

Одна из теорий (Девид Лестер) в попытке объяснить суицид у подростков и молодежи широко использует такое понятие, как «субкультура». Потребность в переходе в определенном возрасте от тесных отношений с родителями и семьей к новым отношениям со сверстниками реализуется через формирование групп по интересам. При этом подростки объединяются по принципу общих целей и в силу близких психологических характеристик. Такие группы часто сводят вместе депрессивных, агрессивных, тревожных людей, лиц с акцентуациями или с признаками аффективных расстройств. В этом свою роль может сыграть то, что все они имеют схожие, в том числе генетически обусловленные характеристики. Постепенно эти психологические характеристики могут, в результате взаимного подкрепления, усиливаться (позитивная ковариация и взаимодействие генов и среды) [14].

Разрастание группы до формата субкультуры происходит при условии формирования групповых ценностей, которые становятся для подростка личными ценностями и через некоторое время воспринимаются уже как собственные желания [14]. Теория Лестера частично объясняет возникновение таких современных течений, как суицидальные игры в социальных сетях. Виртуализация суицида, принадлежность к «особой» группе, постепенное усугубление негативного эмоционального состояния у неустойчивого подростка, навязывание ему некоей системы ценностей в виде свода правил, о которых нельзя рассказывать взрослым, обстановка таинственности, постепенное повышение сложности заданий, воздействие страхом, манипулятивные техники и при этом нарушения сна (что сопровождается снижением волевых возможностей и ослаблением критики), может действительно довести подростка до суицида. Для более старшей возрастной группы субкультура часто связана с принадлежностью к фанатским группам, увлеченным определенным течением в музыке, спорте, или политике. Стоит кому-то из лидеров такого движения совершить самоубийство (что нередко бывает, учитывая то, что такие движения привлекают акцентуантов или лиц с психологическими проблемами, аддиктов и т.д.), среди молодых последователей могут произойти подражательные самоубийства. Так, в частности, было с ситуацией вокруг самоубийства фронтмена группы Нирвана Курта Кобейна в 1994 г.

Несколько особняком стоят модели преимущественно когнитивного направления. Модель суицидального поведения подростков и молодых людей Аарона Бека основывается на когнитивной теории, разработанной им в 1960–1980-х гг. для взрослых [15]. Центральным конструктом этой теории является безнадежность как пессимистический взгляд на будущее. В этом смысле концепция Бека, на первый взгляд, менее всего обсуждает биологические факторы. Подростковый или молодежный суицид в рамках этой теории рассматривается как следствие сочетания четырех факторов. Первый фактор — «Окружение» (стрессовые жизненные события, исключительно требовательная семья с высоким уровнем перфекционизма); второй — «Негативная мысленная триада»: негативное отношение к себе, к своему будущему, к миру; третий — «Когнитивная ригидность»: неспособность видеть альтернативные пути решения проблемы, оценивать плюсы и минусы различных вариантов; четвертый — «Ошибки мышления»: определенный тип обработки информации и интерпретации повседневных событий, восприятие некоторых событий как жизненной катастрофы, черно-белое и туннельное мышление [15]. Эти факторы могут быть присущи любому возрасту, но в молодости могут проявляться особенно ярко.

Согласно данной модели, при действии внешних факторов, связанных с процессами развития и социализации, у молодого человека постепенно формируется определенный ригидный тип мышления. Такому мышлению свойственен негативный взгляд на себя, окружающих и свое будущее. Поддержанию этих установок способствуют «ошибки мышления», которые не позволяют преодолевать свои негативные оценки (себя, ситуации, своих перспектив). Попадая в стрессовые ситуации, такой подросток не в состоянии найти продуктивный выход из них, и в результате оказывается под воздействием стойких и сильных негативных эмоций. Эмоции страха перед наказанием запускают определенные поведенческие паттерны, например, избегание контакта со взрослыми. Молодой человек легко попадает в порочный цикл «мысли–эмоции–поведение», усугубляет свое состояние, пока не возникнет ощущение безнадежности, отсутствия выхода из сложившейся жизненной ситуации. На этой стадии вполне возможна фиксация на мысли, что суицид — единственное решение проблемы («туннельное видение», охваченность идеей, что «выхода нет»). Такому мышлению способствует определенный культурный стиль, порой присущий молодежи, когда негативизм, депрессивность, ирония и разрыв с традициями создают дополнительные сложности в выстраивании будущего.

Данная модель по-иному воспринимается с учетом новейших данных, касающихся возможных механизмов когнитивных нарушений. Многие наблюдаемые нейропсихиатрические и нейробиологические особенности суицидальных подростков и молодых людей могут быть, в том числе, обусловлены различными дисбалансами в процессе развития и становления мозговых структур (прежде всего префронтальной коры, гиппокампа и миндалины), возникающими под влиянием стресса ранних периодов жизни. Это сопровождается нейрокогнитивными отклонениями, ошибками мышления, личностными деформациями, особенностями реагирования на стрессовые ситуации и другими характеристиками, которые повышают риск психопатологий и суицидального поведения [16].

Анализ перечисленных моделей подтверждает мнение двух авторитетных современных суицидологов (Рори О’Коннор и Мэттью Нок) о том, что все самые современные модели суицида основываются на концепции стресс-уязвимости и при этом уделяют повышенное внимание когнитивным процессам [17].

Подросток в современном мире испытывает намного бόльшую нагрузку — психологическую, академическую, информационную и, в определенном смысле, экзистенциальную, связанную с формулированием жизненных целей и смыслов. Все это может иметь определенные последствия в самых разных сферах, каждая из которых является вместилищем факторов риска. При анализе характеристик молодых людей за последние 70 лет замечено изменение выраженности некоторых личностных черт у новых поколений — нарастание психопатологических шкал по MMPI (депрессии, тревожности, нейротизма) [18]. Рост нейротизма и психопатологий усиливает личностные предпосылки к суициду. Ряд исследований свидетельствует о том, что среди молодых людей увеличивается распространенность нарушений психического здоровья в более тяжелых, субклинических и клинических проявлениях [19]. Это формирует целый набор потенциальных рисков с психиатрической точки зрения. Погруженность в виртуальный мир сопровождается нарастанием гиподинамии, а это чревато ростом соматической патологии, которая также относится к числу факторов риска суицидального поведения. Это сочетается с проблемами семьи, испытывающей кризис, что еще больше провоцирует одиночество. В итоге снижается вероятность социальной поддержки в сложных жизненных ситуациях. Все это происходит на фоне постоянного информационного давления, подталкивающего к сверхпотреблению и доминантному статусу, что усиливает тревогу и депрессию и также повышает фрустрированность тех, кто не достигает желаемого успеха и охвачен нереалистическими ожиданиями от будущего [4, 19].

Современная культурно-экономическая модель, к сожалению, поощряет эгоизм и эксплуатирует патологические влечения и поведенческие девиации, расширительно трактует права индивидуума и девиантных меньшинств, вытесняя существовавшие веками традиционные запреты на некоторые формы поведения и патологические влечения. Сюда относятся право на употребление психоактивных препаратов, любые патологические влечения и зависимости, сексуальные девиации, право на модификацию своего тела (следует обратить внимание на повальное и порой безудержное увлечение татуировками, пирсингом и другими обезображивающими практиками) и, в конечном итоге, на самоубийство как таковое. Свою роль играет продвижение идей ассистированного самоубийства, оно как бы намекает на «право умереть вместо обязанности жить». То, что может найти моральное оправдание в секуляризованном обществе для пожилого и смертельно больного человека, оказывает влияние на ценностную сферу молодого человека, внушая ему, что суицид может быть признан социально приемлемым выбором. Религия, роль которой в обществе постмодерна слабеет, все меньше препятствует этому. Все эти тенденции тесно связаны между собой, переплетаются на уровне общественного сознания. В конечном итоге они находят свое оформление в искусстве, в модных течениях, в смысловом выражении — как часть молодежного дискурса («буду умирать молодым», «жить быстро, умереть молодым» и т.д.) [4].

Все эти смысловые, связанные с сознанием, мышлением и самоощущением тенденции по-новому воспринимаются в свете достижений нейронаук. В последнее время за счет все более широкого внедрения нейровизуализации в деталях охарактеризован процесс развития человеческого мозга от момента органогенеза до старости. Ведущим сегодня является понимание роли высокой пластичности мозга, в том числе его постоянных изменений в течение всей жизни и в процессе приобретения опыта [20]. Одновременно получила дальнейшее развитие концепция стресса, изучена динамика нейрогуморальных реакций, характер нейроадаптации и повреждения мозговых структур при стрессе, оценена интегрирующая роль нейроэндокринных механизмов и психологических процессов [21]. Современные данные увязывают стресс с его биологическими механизмами прежде всего с социальными процессами и явлениями, в частности, с социальной и имущественной стратификацией общества [22]. Третьей важной составляющей, на наш взгляд, является новое понимание роли эпигенетических трансформаций в клетках и тканях организма при реагировании на стрессовые воздействия, признание важнейшей роли ранних этапов развития и значения программирующих и потенциально наследуемых эффектов, возникающих при восприятии стрессовых сигналов, в том числе социального характера [23, 24].

На основании интеграции этих представлений, с учетом роли стресс-уязвимости как программируемой характеристики и выраженности психосоциального стресса в современном обществе разработана модель, объясняющая относительно быстрые (за десятилетия) изменения, проявляющиеся в росте наиболее массовых психических расстройств, психопатологий и суицидов среди молодежи. Центральное место в этой модели занимают эпигенетические стресс-индуцированные трансформации, а эпигеному придается роль интерфейса между относительно стабильным геномом и исключительно динамичной и высокострессовой социальной средой. Постоянно нарастающий уровень психо-социального стресса, в сочетании с рядом социально-психологических процессов (рост одиночества, снижение социальной поддержки, кризис семьи, следование пропагандируемым моделям социального поведения, консьюмеризм и многое другое, с чем сталкивается современный подросток или молодой человек), создает предпосылки для закрепления негативных моделей стресс-реагирования, что в свою очередь становится основой для нарушений психического здоровья и поведенческих девиаций, включая суицидальное поведение [25].

В условиях многопрофильного ургентного стационара пациенты с различными интоксикациями госпитализируются в отделения токсикологического профиля. Отравления с суицидальной целью среди них составляют 4,45%, то есть относительно небольшую долю. Из числа суицидальных пациентов молодые люди в возрасте 18–25 лет составляют 18,8%, лица следующей возрастной группы (26–33 лет) — 14,8%. Таким образом, молодые люди в целом составляют около трети всех пациентов, поступивших по поводу суицидальной попытки. Среди них женщины составляют 69,6%, мужчины — 30,4%. Вопрос о верификации суицидальных намерений решается на основе клинического обследования и беседы с пациентом и родственниками, а также анализа медицинской документации, в частности, сопроводительных талонов скорой помощи, доставившей пациента. Сложным является дифференциация суицидальных попыток от несчастных случаев или умышленного самоповреждения, самолечения, ошибочного приема, употребления с целью опьянения и пр. В тех случаях, даже когда нет прямых указаний на самоубийство, если на догоспитальном этапе (при контакте с бригадой скорой помощи), на этапе приемного отделения или непосредственно у лечащих врачей возникает подозрение, что отравление или повреждение носило характер суицидальных действий, пациент в обязательном порядке осматривается психиатром. Как уже указывалось выше, далеко не всегда суицидент прямо указывает на то, что собирался лишить себя жизни. Перед врачом-психиатром часто стоит непростая задача, для решения которой необходимо «взвесить» все детали, которые могут быть описаны не только самим пациентом и его родственниками, но и теми, кто присутствовал на месте происшествия. Очень важны такие подробности, как предсмертная записка, упаковки из-под лекарств, разбросанные вокруг потерпевшего или в мусорном ведре пустые емкости от средств бытовой химии или ядовитых веществ. Также необходимо обращать внимание на прием большего числа таблеток, чем предписано врачом, употребление веществ, которые могут быть несъедобны. Отказ пациента отвечать на вопросы, указание родственников больного на наличие конфликтной ситуации, предшествующие суицидальные попытки, тенденции к самоповреждению (аутоагрессии), самоубийства или парасуицид среди родственников больных, злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами, наличие психических расстройств, в частности тяжелой депрессии, наличие тяжелых соматических заболеваний, утраты близких (острое горе), семейные проблемы (уход из семьи, развод) — все это, по отдельности или в совокупности, может указывать на попытку самоубийства. Таким образом, сбор дополнительных сведений на догоспитальном этапе необходим для квалифицированной оценки действий пациента, режима его дальнейшего наблюдения и тактики терапии.

Консультация психиатра осуществляется с согласия пациента, однако в случае выявленной суицидальной попытки психиатрическое обследование может быть осуществлено недобровольно в соответствии со статьей 29-а Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В ходе первичного осмотра психиатр может предположить либо принять окончательное решение о характере отравления и выписке пациента домой с рекомендациями обращения к психотерапевту или психиатру амбулаторно. Так происходит в случаях, когда ни психическое, ни соматическое состояние пациента не вызывают опасений. При этом у пациента отсутствуют суицидальные тенденции, имеется критика к суицидальным действиям и пациент имеет реальные планы на будущее. Согласно нашим данным, для пациентов мужчин чаще характерно отсутствие критики при оценке своих действий и принятого решения, а также более серьезный характер самоповреждений, среди которых наиболее частыми были умышленные травмы острыми предметами, повешения и применение огнестрельного оружия, для них характерны более взвешенные решения уйти из жизни. По статистическим данным, мужчины чаще совершают «удачные» самоубийства. Такое поведение и более серьезное отношение к своим намерениям у сильного пола психологи связывают с их образом, ролью в обществе. Мальчикам с детства внушают, что они должны быть успешными, при этом для «мужчины» считается неприемлемым проявление эмоций и переживаний. К тому же мужчины реже обращаются за психологической помощью к специалистам, скорее — к алкоголю. Женщины, как отмечалось выше, чаще совершают попытки путем отравления, а свои намерения часто сами характеризуют как способ «обратить на себя внимание». Это свидетельствует о меньшей серьезности намерений и чаще связано с оценкой своих действий в дальнейшем как «неправильных». Среди средств, применяемых с целью отравления, на первом месте стоят лекарственные препараты (78,2%), далее следуют наркотики и психодислептики (15,0%), затем алкоголь и технические спирты (4,1%), в последнюю очередь вещества немедицинского назначения (2,7%), включающие средства бытовой химии, уксус или уксусную эссенцию, технические жидкости и растворители. Принимая решение о скорой выписке пациента в ближайшем постсуицидальном периоде (первая неделя после суицидальной попытки), необходимо помнить о периоде «зловещего покоя», когда у больного исчезают имевшиеся до попытки самоубийства симптомы — тревога, депрессия, он перестает высказывать свои переживания, заявляя о том, что «ситуация уже разрешена». При этом не исключено, что он уже продумал способ повторного суицидального акта и окончательно решил привести его в исполнение.

Пациенты, о которых идет речь в данной статье, имеют непсихотический уровень расстройств, суицидальное поведение в данном случае является результатом аффективных или невротических реакций, такое поведение обычно характеризуется быстрым принятием решения и приведением его в жизнь. Молодой человек не дает себе времени «подумать». Он принимает значительное число нетоксичных средств из домашней аптечки или наносит себе порезы кухонным ножом, то есть использует те средства, которые находятся «под рукой», при этом желание умереть бывает мимолетным или малоопределенным [26]. В других случаях суицидальное поведение является следствием длительной и тяжелой психической травматизации, намерение покончить с собой вынашивается постепенно, решение принимается обдуманно, выбор способа в данном случае будет более серьезным, соответственно отравление или самоповреждение будут иметь более тяжелые последствия.

В течение всего периода госпитализации психиатр осуществляет динамическое наблюдение за состоянием пациента, при необходимости корректирует терапию, проводит психотерапевтические мероприятия, направленные на формирование у больных критического отношения к суицидальному поведению, изыскание внутреннего резерва и формирование позитивных установок (краткосрочная рациональная психотерапия). Беседует с родственниками больного для создания благоприятной атмосферы в семье, при необходимости рекомендует сеансы семейной психотерапии. В случаях, когда даже после проводимого лечения у больного сохраняются суицидальные переживания, он переводится в психиатрический стационар. Однако нельзя не учитывать, что перевод в психиатрический стационар без достаточных на то оснований сам по себе может быть психотравмирующей ситуацией. В этом смысле просматривается связь с концепцией стресс-уязвимости — важно усиливать факторы, ослабляющие влияние стресса. Представляется необходимым более тесное взаимодействие с амбулаторными психиатрическими, психотерапевтическими, психологическими, а также социальными службами, что значительно повысит качество помощи суицидентам. Кроме того, данное взаимодействие послужит одной из мер профилактики суицидального поведения, поскольку верифицированным предиктором самоубийства является предшествующая суицидальная попытка.

Молодые люди составляют значительную часть того контингента, который поступает в реанимационные отделения с последствиями суицидальных попыток. Соответственно, врачи и персонал токсикологических отделений — это те медицинские работники, которые чаще всего сталкиваются с суицидальным поведением, и поэтому знание основных факторов риска суицида, а также тех патогенетических механизмов и психологических факторов, которые лежат в основе этого поведения, является для них важным. Понимание этого необходимо не только психологам и врачам-психиатрам, но и врачам общей практики, педиатрам, а также реаниматологам и токсикологам. Данная статья отражает все нарастающий интерес со стороны медицинского сообщества к междисциплинарным проблемам суицидологии, что еще раз подчеркивает назревшую необходимость появления этой специальности в медицинских вузах как самостоятельной дисциплины, а не только как раздела психиатрии [27].

Практика показывает, что лучшие результаты превенции достигаются тогда, когда врачи непсихиатрических специальностей могут вовремя заподозрить депрессию и суицидальную опасность и имеют возможность привлечь психиатра или клинического психолога к решению вопроса о необходимости госпитализации или психотерапии. В то же время, необходимо всячески способствовать тому, чтобы врачи самых разных специальностей, от педиатров и врачей скорой помощи до реаниматологов, имели представление о современных моделях суицида [28]. Это позволит им говорить с психиатрами «на одном языке» и сформировать сбалансированное отношение к подросткам и молодым людям, совершившим попытки самоубийства и поступившим в отделения больниц скорой помощи, что будет способствовать профилактике более серьезных последствий в виде завершенного суицида.

Пакт о самоубийстве в интернете или пакт о киберсамоубийстве относится к соглашению между незнакомыми людьми, которые встречаются в сети и одновременно соглашаются на самоубийство, планируя использовать для ухода из жизни одинаковые методы самоубийства. Договоры о самоубийстве позволяют психологически уязвимым или социально изолированным людям найти единомышленников, которые придают силы и аргументацию своим планам. Это особенно актуально для подростков и пожилых людей, которым не хватает социальной поддержки для преодоления стресса (жизненного кризиса).

В классическом пакте о киберсуициде интернет в той или иной форме (например, чаты, бюллетени-доски, сайты социальных сетей и т.д.) служит первым местом встречи для незнакомцев, которые затем после личной встречи продолжают убивать себя вместе. Первоначальный контакт обычно осуществляется в чатах сторонников суицида, в которых большинство участников взаимно начинают поощрять самоубийство, обсуждать методы самоубийства и т.д. Контакт также можно инициировать на общих дискуссионных форумах, которые затем можно продолжить отдельно, например, по электронной почте, между отдельными лицами. Вполне вероятно, что большинство тех, кто убивает себя пактами о киберсамоубийстве, убили бы сами по себе. Те, кто вступают в пакты о киберсамоубийстве, возможно, уже принял и решение покончить жизнь самоубийством еще до просмотра этих сайтов. Их цель — присоединение к чату сторонников самоубийства — может быть только для того, чтобы узнать, есть ли другие, кто хочет умереть вместе с ними, или для получения информации о методах суицида. В очень небольшом количестве случаев человек может зайти на такие веб-сайты, возможно, имея мимолетные суицидальные мысли. Но последующее обсуждение (например, поощрение самоубийства, отказ от обращения за психиатрической помощью, вербовка людей для присоединения к суицидному соглашению и т.д.) может кристаллизовать эти суицидальные идеи и привести к фактическому самоубийству либо в одиночку, либо в результате договора [4].

До эры интернета пакты о самоубийствах заключались преимущественно людьми в возрасте 50 лет и старше [5]. Киберсамоубийства являются уделом молодежи и подростков. На их долю приходится 0,6–4,0% (в среднем 1%) всех самоубийств, причем подавляющее большинство — это двойные самоубийства [6, 7], но в них могут быть гораздо больше людей, желающих одновременно покончить с собой.

Как показал анализ 593 самоубийств (всеми методами) в 2005 г. и 166 самоубийств с использованием определенных методов в 2006–2007 гг., доказательства прямого вклада интернета выявлены в девяти случаях (1,5, 95% ДИ 0,7–2,9%) из 593 самоубийств в 2005 г. В семи (77,8%) случаях люди использовали интернет для исследования методов самоубийства. Пять (55,6%) человек использовали «необычные» методы с высокой летальностью, тогда как такие методы применялись только в 1,7% всех самоубийств. Доказательства причастности к интернету имели место в 2,4% (от 0,7 до 6,1%) самоубийств в 2006–2007 гг. Авторы полагают, что основное влияние интернет оказывает в отношении информации о методах самоубийств [8].

В пактах соотношение полов обычно составляет примерно 1:1; это потому, что договор о самоубийстве чаще всего заключается между супругами. Жертвы договора о самоубийстве с большей вероятностью оставляют предсмертные записки, чем те, кто совершает одиночные самоубийства, что указывает на большую степень мотивации и планирования и, следовательно, на возможно меньшую вероятность быть предотвращенным каким-либо внешним вмешательством. Большинство жертв одиночных самоубийств имеют психиатрический диагноз и только около половины жертв суицидного договора. Относительно менее болезненные методы, такие как отравление выхлопными газами автомобилей, более распространены в сговорах о самоубийстве. Договоры о самоубийстве между супругами преобладали в США и Великобритании, пакты между любимыми — самый распространенный в Японии, в то время как договоры между друзьями заключались с наибольшей частотой в Индии. Исследование лиц, переживших сговоры о самоубийствах, показало, что при заключении такого договора о взаимности, зачинщиком, скорее всего, будет мужчина, перенесший в прошлом депрессию/самоповреждения и принуждение, скорее всего, будут женщины без отягощенного психопатологического (суицидологического) анамнеза.

Пакт (договор) о самоубийстве может реализоваться через «Твиттер» (социальную сеть для публичного обмена сообщениями; «микроблогинг» ). Так, в одном корейском исследовании за 43 дня было обнаружено 1702 твита, отправленных 551 пользователем, чтобы найти других желающих для заключения суицидных соглашений. Многие из сообщений содержали подробную информацию, такую как название города, пол и возраст пользователя, предпочтительный метод связи и пол партнера. Количество ответов на твит с просьбой о самоубийстве варьировалось в зависимости от типа информации, содержащейся в нем. «Твиттер» — еще один ресурс, который должен быть взят под контроль правительством и заинтересованными службами для предотвращения случаев самоубийств [9].

Виктимизация сверстников связана с повышенным риском суицидальных мыслей и попыток самоубийства среди детей и подростков.

Киберзапугивание (кибербуллинг), или то, что некоторые называют «интернет-агрессией» или «цифровым преследованием», предполагает использование компьютеров или других устройств информационных технологий, чтобы оскорблять, ставить в неловкое положение, беспокоить, запугивать, угрожать или иным образом причинять вред лицам, ставшим объектами таких злоупотреблений.

Распространенность киберзапугивания колеблется от 6,5 до 35,4%. Ежедневное использование трех или более часов интернета, веб-камеры, текстовых сообщений, публикаций личной информации и преследования других в электронных средствах массовой информации были связаны с киберзапугиванием. Кибер-жертвы и кибер-хулиганы имели больше эмоциональных и психосоматических проблем, социальных трудностей и не чувствовали себя в безопасности, и не чувствовали себя в школе без заботы. Киберзапугивание было связано с умеренными и тяжелыми депрессивными симптомами, употреблением психоактивных веществ, идеями и попытками суицида [10].

В целом, 6,5% подростков в Израиле, Литве и Люксембурге сообщили, что подвергались киберзапугиванию, а 15,6% указали на издевательства в школе. За предыдущие 12 мес 38,6% респондентов испытывали эмоции, которые мешали им заниматься своей обычной деятельностью, поэтому 17,8% рассматривали попытку самоубийства, 12,0% составляли план самоубийства и 9,5% пытались покончить жизнь самоубийством. Жертвы киберзапугивания и школьных издевательств имели значительно более высокий риск суицидальных мыслей, планов и попыток [11].

Подростки, которые были жертвами как традиционных, так и кибериздевательств, имеют больший риск возникновения суицидальных мыслей, членовредительства и попыток суицида. О традиционных издевательствах сообщили 16,7% подростков, о киберзапугивании — 9,0% и обоих формах буллинга — 3,5%. Распространенность суицидальных мыслей составила 23,5%, членовредительства — 6,2% и попыток суицида — 4,2% [12].

Причем девочки-подростки сообщили о значительно более высокой распространенности кибербуллинга (один раз — 9,4%; дважды или более — 13,3%), по сравнению с подростками мужского пола (один раз — 8,3%, дважды и более — 7,8%). Среди девочек-подростков шансы возникновения психологического стресса, суицидальных идей и правонарушений возрастали (поэтапно) с более частым воздействием травли в интернете и были связаны с повышением вероятности употребления психоактивных веществ среди них. Подростки, подвергшиеся киберзапугиванию, демонстрировали повышенную вероятность ухудшения психического здоровья, последствий употребления психоактивных веществ и суицидальных мыслей [13].

На сегодняшний день Россия лидирует по кибербуллингу в мире. По данным исследования Microsoft 2018 г., 71% российских пользователей сталкивались с оскорблениями в интернете. В Европе этот показатель ниже — 51%. Исследование Всемирной организации здравоохранения 2014 г. показало, что российские школьники в 2-3 раза чаще подвергаются травле в интернете, чем их сверстники из стран Европы и США [14].

Многие из опрошенных отметили, что в интернете они сталкиваются с агрессией чаще, чем в реальной жизни. При этом почти треть россиян уверены, что жертвами кибербуллинга становятся только подростки, а 28% винят в травле и жертву, и агрессора (только жертву — 5%). Более половины подростков считают интернет безопасной средой, однако при кибербуллинге они испытывают страх в 2,5 раза чаще, чем взрослые. Кроме того, 7% подростков готовы удалить свой аккаунт в социальной сети при столкновении с агрессией. Около 76% молодых людей не рассказывают родителям о травле. Взрослые также нечасто обращаются за помощью — лишь 29% из них готовы на это [15].

интернет-травля — надежный предиктор подросткового суицидального поведения. В случае постоянных издевательств дети могут рассматривать самоубийство как средства бегства от них. Дети, над которыми безжалостно издеваются, часто не видят надежды на решение этой проблемы. Их безнадежность усиливается иррациональным мышлением, и смерть кажется единственным способом устранить отчаяние и боль. Поэтому они считают свою жизнь обузой для тех, кого любят; по этой причине они верят, что выбор самоубийства спасет их близких, и они перестанут быть обузой.

Издевательства виктимизации связаны с более низкой самооценкой и более высокими показателями депрессии, нарушениями сна и беспокойства. У жертв также больше мыслей о самоубийстве. У детей, которые подвергаются постоянным издевательствам, больше вероятности для развития психотических симптомов. Эффекты виктимизации кажутся длительными. Молодые люди сообщают, что они думают о своих издевательствах, несмотря на то что находятся вдали от мест, где издевательства произошли, и в них вовлечены близкие им люди. Киберзапугивание более тесно связано с различными проявлениями суицидального поведения по сравнению с традиционным издевательством [16].

Интернет-зависимость (интернет-аддикция) — навязчивое стремление использовать интернет и избыточное пользование им, проведение большого количества времени в сети. интернет-зависимость с мая 2019 г. является психическим расстройством, по критериям МКБ-11 (аддикция с зависимостью от видеоигр и от азартных онлайн-игр).

Интернет-аддикция имеет различные проявления. Как свидетельствует «Википедия», это может быть навязчивый веб-серфинг (информационная перегрузка) — бесконечные путешествия по Всемирной паутине, поиск информации . Пристрастие к виртуальному общению и виртуальным знакомствам — большие объемы переписки, постоянное участие в чатах, веб-форумах, избыточность знакомых и друзей в Сети; навязчивое увлечение компьютерными играми по сети . Навязчивая финансовая потребность — игра по сети в азартные игры , ненужные покупки в интернет-магазинах или постоянные участия в интернет-аукционах . Пристрастие к просмотру фильмов через интернет. Киберсексуальная зависимость — навязчивое влечение к посещению порносайтов и занятию киберсексом [17].

К диагностическим критериям интернет-зависимости относят: сильную (непреодолимую) потребность в пользовании интернетом, нарушение способности контролировать время пользования им (превышающее запланированное), использование или озабоченность пребыванием в интернете вызывает состояние дистресса (дезадаптации) или нарушения в социальной, профессиональной и других значимых областях жизни [18]. В.Л. Малыгин среди основных симптомов интернет-зависимости перечисляет: досаду и раздражение при вынужденном отвлечении от интернета (принимать критику от окружающих подобного образа жизни), неспособность планировать время окончания сеанса работы (трата на огромных денег на интернет; пренебрежение домашними делами и профессиональными обязанностями; готовность мириться с разрушением семьи, потерей друзей и круга общения с окружающими; пренебрежение собственным здоровьем и личной гигиеной; постоянное забывание о еде, расстройства сна, изменение режима сна и др.) [19].

По данным восьми исследований, опубликованных с 2009 по 2018 гг., показатели распространенности интернет-зависимости у подростков колебались от 3,0 до 26,8%. Факторы риска для этой аддикции включали принадлежность к мужскому полу, более высокий уровень образования, плохую успеваемость, депрессию, суицидальные мысли, проживание в проблемной семье, наличие у членов семьи интернет-зависимости, родителей с более низким уровнем образования и использование ими дисгармоничного (ограничительного) стиля воспитания. Подростки с уверенностью в себе, с хорошей успеваемостью, положительными качествами развития, высоким уровнем образования родителей, как правило, не страдали интернет-зависимостью. Указанная аддикция отрицательно влияет на физическое, умственное и психосоциальное развитие подростков [20].

Известно, что чрезмерное использование интернета может сопровождаться суицидальным поведением и нарушениями сна. Так обследование 20 895 подростков из Китая в 2017 г. выявило у 2864 (13,7%) суицидальные мысли, а у 537 (2,6%) — попытки суицида. После корректировки на контрольные переменные и нарушение сна, интернет-зависимость была связана с повышенным риском суицидальных мыслей (AOR =1,04, 95% CI =1,03–1,04) и попыток самоубийства (AOR =1,03, 95% CI =1,02–1,04). Стандартизированные косвенные эффекты интернет-аддикции на суицидальные мысли (стандартизированная оценка β=0,092, 95% ДИ =0,082–0,102) и попытки самоубийства (стандартизованная оценка β=0,082, 95% ДИ =0,068–0,096) из-за нарушений сна были значительными. Наоборот, нарушение сна в значительной степени опосредовало связь суицидального поведения с интернет-аддикцией [21].

В течение года участников (1861 подросток, средний возраст 15,93 года, посещающих старшую среднюю школу на Тайване) оценивали на предмет членовредительства / суицидального поведения. Уровень распространенности интернет-зависимости на исходном уровне составлял 23,0%. 59 подростков (3,9%) были идентифицированы как имеющие новые виды самоповреждений / суицидального поведения. После учета воздействия потенциальных факторов относительный риск самоповреждения/суицидального поведения для респондентов с интернет-зависимостью составил 2,41 (95% ДИ 1,16–4,99, P = 0,018) по сравнению с участниками, не имеющими интернет-зависимости [22].

Приведенные зарубежные исследования дают основания полагать, что интернет-аддикция (зависимость) является вероятным предиктором суицидального поведения для лиц подросткового возраста. Вероятность реализации суицидальной активности значительно возрастает у них при наличии различных психических расстройств и злоупотребления психоактивными веществами.

В современный век интернета участились случаи самоубийств среди детей и подростков под негативным влиянием современных информационных технологий и компьютерных игр на психику человека [23, 24]. Доказано, что они стали одним из ведущих факторов и мотиваций суицидального поведения в детско-подростковом возрасте [25, 26]. В частности, причины суицидальной активности объясняются с социально-психологических позиций «суицидального заражения» личности в интернет-пространстве [27], его влияния на аутодеструктивное поведение, приводящее к имитационным и подражательным самоубийствам [28]. В литературе описано достаточно наблюдений противоправной деятельности (делинквентности) [29] и случаев совершения самоубийств под влиянием компьютерных игр [30–32]. Однако не все исследователи согласны с прямой причинно-следственной связью видео-игры (их видами по жанрам, тематике и др.) и суицидального поведения [33].

В конце 2019 г. мы наблюдали 15-летнего подростка, который из-за «неудачной и безответной влюбленности» в главную героиню Саери (персонаж игры Doki Doki Literature Club!) совершил суицидальную попытку, выпив 28 таблеток фенибута (назначение частного психотерапевта). После дезинтоксикации в отделении неотложной помощи был переведен в Республиканскую психиатрическую больницу с диагнозом «Кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации у шизоидной личности». В отделении получал рисперидон, на фоне приема которого психическое состояние улучшилось, стал активнее, общался с больными своего возраста. Перед выпиской сообщил, что игру удалить сам не сможет и попросит это сделать мать. Было рекомендовано лечение и семейная коррекция у психотерапевта, прием рисперидона. Спустя три месяца после выписки подросток покончил жизнь самоубийством путем повешения.

Данный случай самоубийства подростка заслуживает внимания по причине тесной связи с видеоигрой, в которой персонажи также совершают самоубийства (один самоотравлением, другой — путем самоповешения). Указанные обстоятельства свидетельствуют о подражательном (имитационном) суицидальном поведении, столь характерно для подростков под негативным влиянием видеоигр [25–28].

В описанном случае выявляются многие известные факторы риска суицидального поведения [24, 34, 35]. Это наличие депрессивного состояния вследствие конфликтов и стрессов, заброшенность и одиночество с недостатком внимания и заботы со стороны матери, изоляция от сверстников, отсутствие друзей, несправедливое отношение в школе и семье, «неудачная любовь» [23, 36]. Суицидальное «заражение (контагиозность)» произошло через видеоигру, в которой самоубийство пропагандируется и поддерживается многими героями игры (тремя из пяти) [27]. На этом фоне наблюдаемый нами подросток постепенно привыкает к сценам самоубийств, суицидальные мысли у него трансформируются в суицидальную попытку. Он идентифицирует себя с суицидентами из игры, происходит процесс научения уходу из жизни — не случайно подросток пытается отравиться, а потом совершает самоповешение, полностью подражая двум персонажам [28]. Видеоигра, в нашем случае, является главным «провокатором» суицида, этому способствует и комплекс описанных выше неблагоприятных факторов. Защитных факторов, препятствующих самоубийству, в анализируемом случае мы выявить не смогли [25].

Игра Doki Doki literature club! сделана в жанре визуальной новеллы с элементами симулятора свиданий, где сюжет строится путем выбора диалогов и мини-игр [37]. Содержание в начале игры приветливое и банальное, крутится вокруг одного парня-подростка и четырех девушек, школьников 15–16 лет. По сюжету нужно строить отношения с кем-либо из них. Саери является другом детства главного героя, которая независимо от выбора героя истории закончит жизнь самоубийством. Она по сюжету создает образ жизнерадостной девушки, но позже у нее наблюдаются признаки депрессивного состояния. Если игру начать заново, то она будет уже без Саери, и история приобретает еще более мрачный оттенок. В итоге в игре три персонажа совершают суицид. Саери прибегает к повешению, Юри закалывает себя ножом, находясь в возбужденном состоянии из-за неразделенной любви к главному герою. Судьба третьей (Нацуки) неизвестна, но по сюжету подразумевается, что она отравилась (и ее удалили из игры). По опросам экспертов игр, Doki Doki Literature Club! набрала 78 баллов из 100; занимала 98 место из 100 в рейтинге лучших игр 2017 г. и 24-е место — в списке самых обсуждаемых компьютерных игр 2017 г. (цит. по [37]).

Согласно новостям из интернета, имеются данные о похожих случаях самоубийств, связанные с игрой Doki Doki literature club! (табл. 9.1). Кроме того, есть схожая по жанру игра от отечественных разработчиков — «Бесконечное лето», где также имеются сцены самоубийств. Сюжет в ней строится в виде симулятора свиданий, где необходимо устанавливать отношения с девушками в пионерском лагере. В конце игры суициды совершают девушка и парень [38].

Разработчики этих игр предупреждают пользователей о негативных последствиях и не рекомендуют играть особо впечатлительным людям ну и, конечно, несовершеннолетним. Но такие ограничения в игре порой еще больше интересуют подростков, так как симуляторы свиданий вызывают впечатления или эмоции, которые им не встречались в жизни. Внешне это выглядит вполне обыденно, так как существуют книги, фильмы и прочие формы искусства, где фигурируют подобные повороты сюжета. Но, к сожалению, это становится проблемой для лиц, которые имеют ранимую психику, различные психические нарушения и предрасположенность к суицидальному поведению.

Во многих странах есть списки игр, запрещенные к продаже и распространению. Большинство игр запрещены из-за сцен с насилием, жестокостью, убийствами, политическими разногласиями и др. К примеру, в Германии запрещен шутер DOOM из-за сцен жестокости, в Австралии — Fallout 3 из-за возможности главного героя принимать наркотики для достижения различных положительных эффектов. В Fallout 3 есть шприцы, таблетки, бутылочки с пилюлями, а также специальное устройство для инъекций, присоединенное к руке главного героя. Arma 3 запрещена в Иране, такую реакцию вызвали эпизоды в игре, в которых войска НАТО сражаются с ближневосточной армией во главе с Ираном. В Китае для уменьшения влияния натуралистичности образов в играх цвет крови нередко меняют на неестественный (синий, зеленый, голубой). Проблема зависимости от игр в Китае стоит особенно остро, даже существуют специальные реабилитационные центры для патологических игроков. Более того, недавно там ввели виртуальный комендантский час для геймеров. По новым правилам, детям от 8 до 16 лет запрещено включать онлайн-игры с 22:00 и до 8:00. При этом днем и вечером им разрешено играть только ограниченное время (около трех часов) [39].

В России все игры, как известно, проходят возрастной ценз. С 1 сентября 2012 г., после вступления в силу Федерального закона «О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию» от 29 декабря 2010 г. N 436-ФЗ), в России введен возрастной ценз для видеоигр (детям в возрасте до 6 лет, достигших 6 лет, 12 лет и 16 лет), который регулирует отношения, связанные с защитой от вредной для здоровья (жизни) информации. Согласно закону, эта игра (Doki Doki literature club!) должна быть запрещена для игры детям и подросткам, так как содержит сцены самоубийства с натуралистическим показом их последствий (главная героиня висит в петле, Юри режет себе руку ножом, из которой идет кровь) и «побуждает (склонение или иное вовлечение) детей к совершению действий, представляющих угрозу их жизни и (или) здоровью, в том числе к причинению вреда своему здоровью, самоубийству…» (ст. 5, п. 2.1. настоящего закона).

Американские ученые обнаружили, что увлечение видеоиграми существенно повышает склонность молодых людей к самоубийству. Оказалось, что чем больше человек по времени проводит за играми, тем больше риск самоубийства [40]. Продолжительность видеоигры более 4-5 ч в день влияет на появление суицидальных мыслей и намерений [24, 32], игры с насилием (action shooter) также увеличивают вероятность суицидального поведения [35]. Главным образом это характерно для лиц мужского пола, страдающих игровой аддикцией и депрессией [40]. При высоком уровне психологического стресса проблемное поведение (проведение много времени в интернете и за электронными играми) в два раза чаще встречается у девушек, чем у юношей. Многофакторный анализ показал связи между нарушениями поведения с суицидальными попытками при наличии алкоголизации и проживании подростков в проблемных семьях [34].

Суицид занимает второе место в структуре смертности студентов колледжей в США, в 2013 г. число их смертей по этой причине достигло 4878 человек. При этом чрезмерное увлечение видеоиграми считается одним из факторов риска самоубийства, а около 70% студентов признались в своем пристрастии к ним [24]. Сотрудники Техасского технологического университета изучили взаимосвязь между самоубийством и видеоиграми с позиций интерперсональной теории суицида. Эта теория выделяет три ключевых фактора риска: субъективное чувство бесполезности, отсутствие чувства принадлежности к группе и приобретенную способность к суициду. Первые два фактора связаны с развитием суицидальной направленности мыслей, а третий — описывает личностные признаки (сниженный страх смерти, повышенная толерантность к физической и эмоциональной боли и т.п.), которые готовят человека к совершению суицидальной попытки. Исследователей заинтересовала именно приобретенная способность к суициду, поскольку если она не высока, суицидальные мысли сами по себе редко приводят к реальным действиям.

Приобретенная способность к суициду развивается в ответ на суммарный эффект физически болезненных и психологически травмирующих жизненных событий, которые позволяют привыкнуть к страху и боли. Насилие и агрессия также могут провоцировать это состояние [24].

Чтобы проверить связь между видеоиграми и приобретенной способностью к суициду, исследователи провели онлайновый опрос 228 студентов колледжа, игравших в видеоигры еженедельно. После обработки результатов и введения поправки на предшествующие травмирующие и болезненные события, единственным фактором, непосредственно связанным с приобретенной способностью к суициду, оказалось количество часов, проводимое за играми. Увлечение видеоиграми в жанре экшен достоверно повышало показатель приобретенной способности к суициду только у тех игроков, которые проводили за играми максимальное количество времени. Остальные факторы (пол, другие жанры игр, демографические показатели) на приобретенную способность к суициду не влияли [40].

Исследования с использованием межличностной теории самоубийства также показали, что чрезмерная по времени видеоигра в значительной степени связана с нарушением межличностных потребностей, а жестокая (с эпизодами насилия) игра — с приобретенной способностью к самоубийству. Согласно этой теории, эти два факторы повышают риск суицидальных мыслей и попыток самоубийства, правда, только у молодых игроков мужского пола [30]. Видимо, жанр и тематика игры вместе со временем, проводимым в сети, способны провоцировать суицидальное поведение у молодежи из группы повышенного риска, к которой относятся больные с психическими расстройствами (депрессией, игровой зависимостью) и имеющие комплекс неблагоприятных социально-психологических факторов.

В России доля самопорезов и проникающих ранений в структуре способов самоубийства относительно невелика и по отдельным регионам составляет от 0,7 до 8,3% [4–7]. Среди попыток суицида этот показатель значительно выше — до 54,5% у мужчин и 38,5% — у женщин [8]. Частота порезов среди погибших и совершивших попытки различается как минимум в 10 раз [9]. Среди поступающих в стационар после суицидальной попытки доля самопорезов может достигать 34–44% [10–12].

В США частота проникающих ран и повреждений при самоубийстве значительно выше и, согласно данным различных исследований [13–16], составляет от 23 до 39%, следуя за показателями применения огнестрельного оружия, направленного против себя.

Самые высокие показатели распространенности самопорезов связаны с умышленными несуицидальными повреждениями (НССП) [17, 18].

НССП регистрируются во всех возрастных группах как среди мужчин, так и женщин, но не с одинаковой частотой в разных странах. В Англии (2013 г.) наибольшая доля самоповреждений отмечена в возрастной группе 40–49 лет (30%) у мужчин и 19–29 лет (28%) у женщин [19]. В Северной Ирландии пик самоповреждений среди мужчин приходится на возраст 20–24 года (809 на 100 000), среди женщин — на возраст 15–19 лет (837 на 100 000). Риск повторения выше у пациентов в возрастной категории 35–44 лет [20].

Тем не менее наиболее часто самоповреждения регистрируются у подростков (табл. 12-1), с началом заболевания в возрасте 10–14 лет [3, 21]. В отдельных европейских государствах распространенность НССП среди учащихся колеблется от 17,1 до 38,6% [22] и даже 46,5% [3]. Наиболее высокие показатели присутствуют в Эстонии, Франции, Германия и Израиле. Низкий уровень отмечен в Венгрии, Ирландии, Италии и др. [22]. У студентов университетов частота НССП может достигать 38,9%, у взрослых колеблется от 4 до 24% [3, 23]. Метаанализ [17], включающий сообщения о самоповреждении у 597 548 участников из 41 страны, показал, что общая распространенность НССП в течение всей жизни составляет 16,9%. Такие же показатели отмечены и в России [24].

В структуре самоповреждений ведущее место занимают порезы кожи и мягких тканей (табл. 12-2).

Среди совершающих самопорезы преобладают лица женского пола (до 80%), подросткового или молодого возраста [35, 36, 37]. Но согласно публикуемым данным, в отдельных странах эти тенденции прослеживаются не всегда. Так, в Ирландии, напротив, преобладают мужчины (соотношение М : Ж — 1 : 0,6) [38]. Подобная ситуация присутствует в Непале [1]. В Южной Корее среди пациентов отделения неотложной помощи с порезами вен женщины — 63,5%, при среднем возрасте — 34,42 года (мужчины — 50,0 лет) [39]. В России, как и во многих странах мира, порезы доминируют среди преднамеренных самоповреждений [40]. Чаще это также подростки и молодые люди, преимущественно лица женского пола [24, 41–43].

Таким образом, в характеристиках половозрастного состава этого контингента могут присутствовать значительные различия. Данные, полученные при анкетном опросе, указывая на высокую распространенность в популяции, не всегда согласуются с медицинской статистикой. Это позволяет сделать вывод о том, что преднамеренное самоповреждение является широко распространенной, но часто скрытой проблемой [35].

Можно предположить, что среди других факторов на эти показатели могут влиять в том числе обращаемость и тяжесть повреждения. Исследования показывают, что после нанесения самопорезов за медицинской помощью обращаются лишь 6–15% пострадавших [25, 26, 35], но этот показатель выше (30,1%), когда самоповреждение осуществляется с желанием умереть [29]. Большинство после совершения аутоагрессивного акта обращаются за консультацией к друзьям и знакомым [32, 44]. Поэтому значительная часть пострадавших не попадает в медицинские отчеты. В стационар поступают, как правило, с ранами, требующими хирургической обработки и/или более серьезными, в том числе сочетанными повреждениями (чаще более тяжелые раны наносят мужчины) [39]. Это согласуется с результатами K. Hawton и соавт. [45], отметивших, что в Англии в период 1976–1998 гг. среди лиц, совершивших самопорезы, в больницах общего профиля преобладали мужчины, холостые, не работающие, и это не совпадает с традиционным взглядом о преобладании женщин.

Подозрение или прямые признаки умышленного самоповреждения всегда требуют оценки ситуации на возможность их повторения, а также связи с суицидальным поведением. Это должно обязательно учитываться при определении индивидуальной тактики ведения пациента. Исследования свидетельствуют о том, что большинство НССП имеют склонность к неоднократному повторению, регистрируясь с частотой от 5,7 [46] до 28% [47, 48]. При этом совокупные риски повтора наиболее высоки в первый год [49], нередко выше в первые 3 мес [50], а при неразрешении ситуации могут сохраняться в течение нескольких лет: во второй год — 7,8%, в четвертый — 9,5% [46].

Самопорезы занимают лидирующее положение среди всех способов НССП по риску повторных ранений [51]. Он выше (1,38) при нанесении незначительных ран и несколько ниже при тяжелых — 1,25 [52]. Риск повторного повреждения значительно возрастает по мере увеличения числа предыдущих эпизодов самопорезов [51].

Важным клиническим фактом является то, что даже в случае доказанного отсутствия суицидальных идей при текущем повреждении сам факт нанесения раны значительно повышает риск погибнуть от суицида в будущем [29, 53]. При этом самопорезы как метод самоповреждения несет в себе бόльший риск самоубийства (и повторения), чем другие способы НССП, в том числе самоотравление [47]. По мере увеличения частоты самоповреждений возрастает и суицидальный риск [29]. У подростков, совершивших умышленное самоповреждение, риск погибнуть от самоубийств в течение последующего года более чем в 30 раз выше, чем ожидаемая смертность в общей популяции [54]. В Тайвани этот показатель составляет примерно 75-кратное увеличение, стандартизированное по возрасту и полу [46]. Некоторые авторы по отдельным контингентам приводят 400-кратное увеличение рисков [55]. И эти риски сохраняются достаточно длительный период: в течение 9 лет, последующих после повреждения; около 7% лиц, совершивших НССП, погибают от самоубийства [46].

О тесной связи этих двух состояний также свидетельствуют данные анамнеза: при ретроспективном анализе самоубийств случаи преднамеренного нанесения самопорезов выявляются у 33% погибших женщин и 7% мужчин [56]. При этом реализованный способ суицида не обязательно представляет собой повторение самопорезов и может отличаться [47].

Во многих случаях самопорезы и суицидальное поведение сосуществуют [57]. Самоповреждение, с одной стороны, может выступать как фактор риска суицида, с другой — может быть его непосредственным предвестником или началом реализуемой попытки. Для более объективного понимания ситуации при общении с каждым пациентом требуется как минимум беседа и целенаправленный опрос со сбором анамнеза. С целью дифференцирования состояний важен анализ мотивов и наличие покушений в прошлом. В недавних исследованиях [53] было показано, что среди поступающих с умышленными порезами запястья суицидальные намерения присутствуют у каждого пятого (21,3%) пострадавшего.

Наиболее часто мотивы НССП связаны с регуляцией внутреннего состояния, желанием облегчения от тяжелых мыслей или чувств, регуляцией эмоций. Среди возможных вариантов — самонаказание, анти-самоубийство, антидиссоциация [17, 35, 41, 58]. НССП также используется для утверждения межличностных границ, поиска ощущений и влияния на других, привлечения внимания [21, 25, 27], получения помощи от других людей, в том числе терапевтов. Служит для выражения эмоций символическим образом [55]. Значимыми факторами риска является отношение к своему телу/чувствам, включая образ тела [59].

Точные механизмы, которые заставляют намеренные самоповреждения приводить к снижению чувства негативного эффекта, остаются неясными. Благодаря своему участию в регуляции боли и эмоций эндогенная опиоидная система была предложена для опосредования эффектов регуляции аффекта НССП. Предполагается, что (1) лица, участвующие в НССП, имеют более низкие исходные уровни эндогенных опиоидов, (2) НССП высвобождает эндогенные опиоиды и (3) опиоиды, высвобождаемые во время НССП, регулируют аффект [60]. Это согласуется и с клиническими данными — большинство (74–82%) пострадавших отмечают, что в результате самоповреждающего поведения они испытывают облегчение [61].

В случае нанесения самопорезов с суицидальной целью, напротив, доминирующим мотивом является желание умереть. Одним из вариантов такой мотивации также является желание узнать, любит ли их кто-то [58].

Также отмечается, что отношения между самоповреждением и самоубийством часто достаточно парадоксальны. НССП на ранних этапах может выступать как фактор защиты от самоубийства. Поведение, связанное с нанесением себе увечий, можно определить как ослабленную форму самоубийства. НССП может играть роль антисуицидального акта, позволяя пациентам выйти из своей диссоциации и почувствовать, что они снова живут. Риск самоубийства не будет возрастать до тех пор, пока членовредительство приносит ожидаемое облегчение [55]. Тем не менее большинство авторов рассматривают членовредительство как фактор риска завершенного самоубийства [33, 47, 62, 63 и др.]. Повторяющиеся самоповреждения могут усилить дисфорию, которая будет устранена только суицидальными действиями. Самоубийцы, пытающиеся нанести себе увечья, могут подвергаться бόльшему риску самоубийства по нескольким причинам: они испытывают бόльшее чувство депрессии и безнадежности, они более агрессивны и проявляют бόльшую эмоциональную нестабильность, они недооценивают летальность своего суицидального поведения и, наконец, их беспокоят суицидальные мысли в течение более длительных и более частых периодов времени [55].

У обращающихся за медицинской помощью преобладают различной глубины порезы рук [64], преимущественно предплечий в области поверхностных вен. Преобладают поражения недоминантной руки (94,5%) [65]. До 32% порезов наносятся на другие части тела — в области шеи, передней грудной стенки, иногда — нижних конечностей [64, 66, 67]. Проникающие травмы шеи имеют относительно низкую частоту. Тем не менее анатомические проблемы, а также вероятность поражения сосудов и дыхательных путей делают их одним из самых смертельных типов травм [68].

У подростков до 95% случаев порезы локализуются на предплечьях, чаще в области средней трети (75,5%) левого предплечья (79,8%). Преобладают (78,6%) множественные порезы, у 6,8% располагаются на обеих руках. Глубокие раны присутствуют у 4,5% обращающихся за помощью. При осмотре пострадавших у каждого пятого (19,1%) обнаруживаются рубцы от порезов, нанесенных себе ранее [69].

Расположение разрезов — в открытой видимой для других или, напротив, в скрытой зоне — может быть связано с отдельными клиническими характеристиками и психологическими факторами. До 40% порезов делается в скрытых от внешних взглядов местах. Эти случаи чаще ассоциированы с предыдущим самоповреждением, преднамеренностью и бόльшим риском повторения его в последующем, текущим психиатрическим лечением. Чаще эти лица не получают психосоциальной оценки и реже направляются в психиатрическую службу из отделения неотложной помощи [70].

Большинство пациентов, поступающих в стационар с резаными ранами рук, имеют отличные или хорошие функциональные результаты [53]. Поверхностные раны характерны для пациентов с опытом предыдущих умышленных ранений. Более глубокие и серьезные повреждения встречаются реже. Они ассоциированы с: 1) мужским полом; 2) более молодым возрастом; 3) множественными повреждениями; 4) использованием для самопорезов любых острых предметов, оказавшихся под рукой [72]; 5) употреблением алкоголя или наркотиков; 6) наличием диагностированного психического расстройства [73].

Количество и тяжесть ранений при порезах рук статистически не различаются между суицидальными и несуицидальными самоповреждениями. Поэтому хирурги часто не могут оценить суицидальные намерения пациентов, основываясь только на характеристиках раны [74]. Тем не менее показано, что около 20% глубоких травм запястья вызваны попытками самоубийства. Суицидальные попытки с глубокими ранениями с бόльшей вероятностью вовлекают срединный нерв, лучевую артерию, сгибатель запястья, особенно на недоминантной руке, но с меньшей вероятностью вовлекают локтевую артерию и нерв на доминирующей руке. Продольная ориентация разреза при суицидальных глубоких травмах запястья связана с бόльшим количеством повреждений лучевой артерии, но меньшим количеством повреждений сухожилий и нервов [65]. Количество порезов и тяжесть повреждений зависят от многих факторов, включая глубину эмоциональных нарушений, импульсивность, используемое средство и др.

В качестве средств повреждений используются ножи и лезвия (часто — подростки), реже — осколки стекла или другие острые или тупые предметы [66, 69, 74, 75]. При использовании ножа повреждения могут наноситься путем порезов и/или нанесения колотых проникающих ранений [76]. При сочетающихся колото- и резаных ранах риск гибели резко возрастает, особенно при проникающих ранениях в зонах жизненно важных органов [77, 78].

Факторы риска преднамеренных самопорезов во многом схожи с другими формами несуицидальных самоповреждений: женский пол, подростковый или молодой возраст, эмоциональные нарушения, низкая самооценка, тревожность и импульсивность, сексуальное, эмоциональное и физическое насилие, преднамеренные самоповреждения со стороны друзей, неполная семья, умышленное причинение себе вреда в семье [25, 30, 44], у взрослых — дополнительно — проживание в городе [20], отсутствие фиксированного места жительства, совершение самоповреждения с 9 ч утра до 5 ч вечера, без употребления алкоголя [46, 79, 80].

Психические нарушения и эмоциональные расстройства — наиболее частый признак, ассоциирующийся с НССП в целом и самопорезами в частности — 45–88% [27, 41, 81]. Наиболее часто выявляются депрессивные (34–63%) и тревожные (37%) расстройства, у четверти — расстройства адаптации. Также широко распространены пограничные расстройства личности и пищевого поведения (15%) [3, 18, 31, 82].

Характерологические особенности в сочетании с психическими нарушениями нередко отражаются и в особенностях наносимых себе повреждений. Так, в группе лиц с доминированием истерических черт порезы запястья чаще рассматриваются как выражение бессознательного намерения искать сочувствия к себе у других людей. В группе депрессии резать запястья может быть формой предварительной репетиции самоубийства. В группе с поведенческими расстройствами главными мотивами перерезания запястий являются внутренние конфликты в подростковом возрасте или разногласия с родителями [83].

О бόльшем суицидальном риске при самопорезах может свидетельствовать преимущественно депрессивный характер нарушений [29, 72, 83].

Роль алкоголя при самопорезах неоднозначна. При совершении самоповреждений алкоголь не самый частый признак — выявляется у 16–22% пострадавших [31, 34]. Но употребление алкоголя нередко ассоциируется с более тяжелыми резаными ранами при умышленных самопорезах [72] и значительно повышает суицидальный риск [53]. Поэтому наличие алкогольного опьянения у пациента должно рассматриваться как фактор повышенной суицидальной готовности.

В настоящее время интернет — неотъемлемая часть жизни большинства населения всех возрастов, источник получения и передачи информации, в том числе связанной с НССП [84]. Об использовании интернета и ассоциированной с самоубийством/самоповреждением информации указывают не менее 70% лиц с суицидальным поведением [85, 86]. Доступный в сети видеоматериал о самоповреждениях может потенцировать это поведение посредством регулярного просмотра, и часто положительно воспринимается зрителями [23], облегчает поиск сверстников, реализующих НССП, так как для самопорезов характерно наличие друзей, которые также совершают самоповреждения [87]. Отмечается, что интернет поощряет или даже вызывает такие действия, как самопорезы, через механизмы психологического заражения [88] и служит одной из причин значительного распространения данных форм девиантного поведения и дальнейшего увеличения числа в популяции [89]. В качестве одной из наиболее важных причин обращения к Сети может выступать и поддержка сверстников как центральный компонент онлайн-взаимодействий при самоповреждениях [88]. С этих позиций при выявлении самопорезов необходимым условием работы является анализ характера обращения пострадавшего к информации в интернете и возможность ее использования для определения индивидуального суицидального риска.

При самопорезах медицинская помощь чаще включает хирургический компонент, реже привлекаются специалисты в области психического здоровья, несмотря на ведущее место психических нарушения среди основных причин и механизмов развития этих форм девиантного поведения. Данные исследований также свидетельствуют о том, что большинство пациентов с самопорезами не получают никакой психиатрической помощи и не обращаются за ней [17, 32, 71]. Эта ситуация характерна и для многих погибших от самоубийства [86, 90, 91].

В работе с данным контингентом предлагается мультидисциплинарный подход, включающий четыре этапа:

Хирурги часто не могут оценить суицидальные намерения пациентов, основываясь на характеристиках раны. Поэтому важно, чтобы хирурги, лечащие этих пациентов, инициировали психиатрическую консультацию [71, 73]. Привлечение специалиста в области психического здоровья так же требуется и в случае выявления необъяснимых ран, шрамов на руках или на других частях тела, особенно у подростков [64], так как суицидологический скрининг имеет важное значение не только среди контингента с объективно видимыми просуицидальными факторами. Показано, что среди подростков, обратившихся за неотложной помощью по другим причинам, при целенаправленном обследовании у 16% выявляется повышенный риск самоубийства. Из них почти половина (46%) сообщают о наличии суицидальных мыслей и попыток, 10% указывают на попытки в анамнезе, 42% — об актуальных суицидальных мыслях, а 27% — о злоупотреблении алкоголем и депрессии. В этой связи целенаправленный скрининг на повышенный риск самоубийства рекомендуется начинать в отделениях неотложной помощи [91]. Помимо оценки истории самоповреждения, времени между первой и последующей умышленной травмой, также предлагается оценивать основные психосоциальные характеристики пациентов [51]. Такой подход позволит не только своевременно оказать психологическую помощь в период пребывания в стационаре, но и способствовать дальнейшему динамическому наблюдению пострадавшего, с проведением необходимых медицинских и реабилитационных мер психосоциальной поддержки.

Методы профилактики рецидивов НССП различны, но не все подтверждают свою достаточную эффективность, особенно в случае самопорезов. Так, например, в Англии вводимые комплексные меры профилактики способствовали в 2000–2007 гг. заметному снижению числа самоповреждений, но это касалось преимущественно только самоотравлений, при минимальном уменьшении количества самопорезов на фоне увеличивающего числа других самоповреждений (повешение, прыжки, связанные с дорожным движением) [92]. Более значительное снижение самоотравлений связывается с ограничениями доступности основных средств покушений (ограничение продаж парацетамола в общей торговой сети, более жесткий контроль рецептурного отпуска лекарств и др.) [93–95]. В случае самопорезов подобные ограничительные меры невозможны, что указывает на необходимость поиска других направлений профилактики.

Собственный клинический опыт авторов основан на многолетней практике помощи пациентам, обращающимся в приемное отделение ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» (г. Тюмень). Количество обращений в стационар в течение нескольких последних лет относительно стабильное, и в среднем составляет 204 случая в год (табл. 12-3).

Опыт работы и анализ клинического материала свидетельствует о том, что среди обращающихся за медицинской помощью с самопорезами доля лиц с суицидальным поведением в разные годы составляет 66–73%. Это отличается от данных, приводимых в литературе. Среди причин можно выделить, на наш взгляд, три наиболее значимые:

Можно предположить наличие аналогичных ситуаций и в других лечебных учреждениях. По всем трем отмеченным пунктам решение проблемы вполне посильно для большинства отечественных стационаров, оказывающих помощь данному контингенту. Поэтому при достаточном акцентировании внимания руководства клиник в данном направлении можно ожидать улучшения ситуации [96].

В заключении обсуждения темы самопорезов приведем несколько наблюдений из собственной практики с их кратким описанием (рис. 12-1 - 12-8).

Описание случая. Cо слов юноши С. 17 лет (см. рис. 12-3), «свежую» рану он получил случайно, во время прогулки с собакой, когда та дернула резко поводок, и он упал, не удержавшись на ногах, поранив при этом левое предплечье об торчащую из снега арматуру. На вопрос врача, как можно так поранить руку на улице в декабре, через зимнюю одежду, пациент ничего не ответил. Также он не ответил на вопрос травматолога о происхождении рубцов в области левого предплечья, расположенных дистальнее раны, подвергнутой первичной хирургической обработке. После оказания медицинской помощи пациент быстро покинул лечебное учреждение, не дождавшись приезда врачей психиатрической бригады.

Описание случая (см. рис. 12-7, 12-8). Пациентка К. 16 лет. Доставлена в стационар бригадой скорой помощи с места падения в бессознательном состоянии. Со слов медицинских работников, прибывших на место трагедии, девушка, закрывшись в комнате, совершила прыжок из окна квартиры на шестом этаже.

При осмотре на внутренней поверхности левого предплечья выявлены поверхностные порезы различной степени давности (самые свежие, судя по ране, нанесены около десяти дней назад). При проведении клинико-лучевого исследования были диагностированы переломы костей левого предплечья, грудины, Th_IV грудного, L_I , L_II , L_V поясничных позвонков с деформацией позвоночного канала, черепно-мозговая травма. Кожные покровы правой (доминантной) руки и другие участки кожи тела без признаков предыдущих ранений (к моменту завершения написания статьи пациентка находится на аппарате искусственной вентиляции легких, контакту недоступна).

Самопорезы — наиболее частая форма умышленных повреждений, характеризуются высокой склонностью к неоднократному повторению, могут совершаться по несуицидальным и суицидальным мотивам. При значительном распространении в популяции, преимущественно среди подростков и лиц женского пола, только небольшая часть этой категории пострадавших обращается за медицинской помощью, часто ограниченной лишь оказанием хирургического пособия. Между тем данная форма девиантного поведения ассоциируется с высоким суицидальным риском в будущем или является текущим этапом его реализации. Поэтому в клинической практике при обращении за медицинской помощью человека с самопорезами выявление преднамеренного характера повреждений и суицидальных мотивов имеет важное значение для проведения индивидуальных мер суицидальной превенции как в период пребывания в стационаре, так и на последующих этапах наблюдения. В качестве приоритетных задач совершенствования работы хирургического стационара с лицами, совершающими самопорезы, могут быть отмечены: повышение уровня подготовки специалистов (врачи и средний медицинский персонал) в области суицидологии и девиантного поведения, организация профильных баз регистрации и учета случаев самоповреждений (регистров).

Глава 13. Образ суицидента в представлениях педагогов-психологов и студентов

П.Б. Зотов, Е.П. Гарагашева

Система суицидальной превенции представляет собой многоуровневый комплекс мероприятий, направленных на первичную профилактику, раннее выявление и коррекцию суицидального поведения, предупреждение повторных покушений и помощь близким суицидента [1–3], а также регистрацию и учет [4]. Многогранность проблемы и необходимость междисциплинарного подхода требует участия не только врачей-психиатров и психотерапевтов, традиционно курирующих эту проблему, но и привлечение других специалистов — психологов, педагогов, социологов, этнографов, юристов и др. [5–7]. Не менее актуальны вопросы профилактики и несуицидальных самоповреждений подростков [8, 9], в том числе на фоне глобальных социально-экономических потрясений, происходящих во всем мире в период пандемии COVID-19 [10–12].

Для синергичной работы межпрофессиональных групп и определения конкретных задач по отдельному направлению важно как наличие у специалистов некой универсальной картины о проблеме в целом, так и более узкопрофильных знаний у каждого участника с учетом его профессиональных интересов [13, 14]. Однако реальный уровень знаний не всегда соответствует предъявляемым требованиям.

В этом плане достаточно показательные результаты наших исследований представлений педагогов-психологов о суициденте [15]. Был проведен анкетный опрос 62 педагогов-психологов средних образовательных учреждений. Все исследуемые — женщины, в возрасте от 29 до 54 лет (средний 46,1±2,1 года). Стаж работы педагогом — от 6 до 27 лет (средний — 15,7±2,9 года), в том числе педагогом-психологом — от 2 до 19 лет (средний — 11,4±3,2 года).

Инструментом исследования являлась специально разработанная анкета, заполняемая слушателями при первичном тестировании на цикле постдипломного образования по суицидальной превенции.

Оценка полученных данных показала следующие результаты.

Выделение ведущих элементов образа педагогов-психологов о лицах, совершающих суицидальную попытку, позволяет сделать вывод о том, что это обычно девушка-подросток 15 лет со сложным характером, учащаяся, проживающая в родительской семье со средним или ниже среднего материальным достатком. Проявляет суицидальную активность преимущественно при разрыве любовных отношений и/или измене, разводе родителей, реже при конфликте со сверстниками или родителями путем нанесения самопорезов, попыткой отравления или падения с высоты. Для получения информации и поиска помощи обсуждает свою проблему в соцсетях.

Анализируя полученный образ, можно отметить, что он наиболее соответствует представлениям обывателей и очень созвучен картине, представляемой средствами массовой информации [16, 17]. Реальная ситуация по данным суицидологического регистра [18], осуществляющего регистрацию и учет суицидальных действий в регионе исследования (г. Тюмень и Тюменская область), выглядит несколько иначе. Так, представленная педагогами-психологами как наиболее суицидоопасная возрастная категория 14–17 лет реально составляет лишь 4,76% от всех лиц, совершивших суицидальную попытку. В действительности лидирующее место занимает возрастная группа от 18 до 29 лет, на которую приходится 39,6% попыток, вторая по частоте — 30–39 лет — 29,5%. То есть на долю этих возрастных групп приходится 69,1% всех покушений на суицид [18]. Соответственно, большая часть этих лиц переходит в категорию студентов, молодых специалистов и других социальных групп, что снижает влияние на суицидальную активность родительской семьи и привносит действие других факторов.

Различается с представленными данными опроса и половой состав суицидентов. Например, среди лиц, совершивших суицидальную попытку в Тюменской области (регион исследования), количество женщин не в 2-3 раза, а лишь ненамного превышает число мужчин — соотношение 1:0,82 [18].

Смещение педагогами-психологами половозрастных категорий потенциальных суицидентов преимущественно на подростковый возраст также отразилось на их более отвлеченном от реально регистрируемых представлений других категорий. В частности, указание на значительно завышенные показатели частоты «сложного характера» (74,2%), под которым, как выяснилось при уточняющем опросе, большинство педагогов-психологов подразумевали наличие ярко выраженных истерических и неустойчивых черт. «Подростковый образ» предопределил и доминирование «любовных» мотивов суицидальной активности (96,8%), сместив актуальные мотивы конфликта на 5–6 места.

Далеки от реальных показателей и способы совершения суицидальных действий. В отличие от анкетных данных, в реальной жизни преобладают самоотравления (57,8%), на втором месте самопорезы — 28,6%. Отмеченные педагогами с частотой 22,6% падения с высоты (наиболее вероятно под влиянием СМИ) реально составляют лишь 2,3% [19].

Наиболее близкие к действительности данные опроса — о влиянии интернета и соцсетей, минимальном обращении за помощью к родителям и близким (обычно в деструктивных семьях) и попытках поиска решения проблем в среде сверстников [20–22].

Таким образом, у значительной части педагогов-психологов, в задачи которых входит работа по профилактике, выявлению и коррекции суицидального поведения, отсутствуют необходимые профессиональные знания в области суицидологии. Часто эти представления искажены, не отражают объективные медико-социальные данные и сформированы под влиянием средств массовой информации. У многих специалистов они не всегда соответствуют научным и объективным клиническим и статистическим данным.

Между тем, отсутствие четких представлений о проблеме, факторах риска и методах профилактики [1, 23, 24] как минимум не позволяет эффективно развивать систему суицидальной превенции даже при наличии достаточных материальных ресурсов и научно-методического обеспечения. В более сложной реальной ситуации следование сложившимся стереотипам нередко проявляется игнорированием прямых или косвенных запросов на помощь, уходом от обсуждения темы, внешней демонстрацией различных негативных эмоциональных, вербальных или поведенческих реакций, ведущих к стигматизации суицидента [25], что способствует повышению суицидального риска, реализации и повторению суицидальных действий, других аутоагрессивных актов, самоповреждений.

В этой связи наш интерес вызвали студенты-медики старших курсов, прошедшие весь необходимый объем подготовки по основным специальностям в медицинском университете. Независимо от дальнейшего профессионального выбора большинство из них даже при узкопрофильной специализации, не связанной с психическим здоровьем, столкнется с суицидальным поведением пациентов (своих или коллег). Поэтому базовые знания, приобретенные в вузе, чаще без серьезных правок будут следовать за ними всю последующую профессиональную карьеру и определять уровень их готовности к оказанию помощи, ее характер и качество. Необходимо помнить также о высоком суицидальном риске самих студентов-медиков [26, 27] и врачей относительно других профессий [28, 29], что подтверждает важность системы знаний студентов в разделе «Суицидология».

По аналогичной схеме, реализованной с педагогами-психологами, мы провели анкетный опрос 92 студентов-медиков 6 курса Тюменского государственного медицинского университета (ТюмГМУ) [30]. Из них мужчин — 41, женщин — 51, в возрасте от 21 до 24 лет (средний 21,9±0,2 года). Все студенты ранее на соответствующих курсах проходили предусмотренное программами изучение вопросов медицинской психологии и психиатрии, судебной медицины, в том числе с обсуждением тем, посвященных суицидальной активности.

Группу сравнения составили 86 студентов 6-го года обучения (магистратура второго года обучения, направление — «Нефтегазовое дело») на кафедре разработки и эксплуатации нефтяных и газовых месторождений ФГБОУ ВО «Тюменский индустриальный университет» (ТИУ). Среди этой группы студентов мужчин было 45, женщин — 41. Возрастные интервалы — от 21 до 26 лет (средний 22,1±0,2 года). Программы подготовки этих студентов в вузе не предусматривали изучение специальных тем по суицидологии. В целом, группы исследования были сопоставимы по полу и возрасту.

Заполнение анкет проводилось на добровольной основе, однократно, без указания персональных данных (кроме пола и возраста). Перед заполнением анкеты обращалось внимание аудитории, что речь идет о покушениях на самоубийства (попытки).

Оценка полученных данных позволила получить следующие результаты.

В целом, анализируя полученный образ, можно отметить, что он наиболее соответствует представлениям обывателей и очень созвучен картине, представляемой средствами массовой информации.

Негативным моментом в этой ситуации является то, что студенты 6-го курса медицинского университета, прошедшие соответствующие программы подготовки по медицинской психологии, психиатрии, наркологии, судебной медицине и другим специальностям, не обладают достаточным уровнем знаний по общей суицидологии, а оперируют информацией, предоставляемой СМИ или бытующей в общей популяции (в данном случае среди студентов технического вуза). Искаженные представления о суицидальном поведении могут негативным образом отразиться и на их последующей профессиональной деятельности при столкновении с данной ситуацией как среди пациентов, так и коллег.

В целом, сравнивая результаты двух представленных исследований образа суицидента у педагогов-психологов и студентов, можно сделать неутешительные выводы. В обеих группах у лиц с базовым профильным образованием знания в области суицидологии в подавляющем большинстве случаев соответствуют уровню среднего обывателя и отражают представления, преимущественно формируемые средствами массовой информации. Соответственно, меры по выявлению суицидоопасного контингента, организации мер профилактики и помощи, реализуемые этими специалистами, не могут отражать объективные потребности суицидальной превенции.

Это в полной мере можно перенести и на весь спектр несуицидальных самоповреждений, так как они либо не дифференцируются от суицидальных форм поведения, либо вообще не диагностируются (например, в случаях проявлений малых форм — нанесения царапин, поверхностных самопорезов и др.) [9, 36, 37].

Между тем, снижение суицидальной смертности как потенциально регулируемого показателя требует активного внедрения многоуровневых и разнонаправленных мер первичной, вторичной и третичной профилактики, повышения уровня подготовки не только профильных специалистов, реализующих помощь в сфере психического здоровья, но и расширения базовых знаний среди врачей различных специальностей, среднего медицинского персонала, а также психологов, педагогов, социальных работников и др.

Позиции исследователей по вопросу самоповреждений расходятся. Некоторые полагают, что суицидальное намерение представляет собой континуум, к тому же взгляд пациента и клинициста на событие может различаться, поэтому следует учитывать только факт нанесения человеком вреда самому себе [1]. Такие авторы, как правило, используют термин self-harm . Они предлагают модель айсберга для описания частоты встречаемости самоповреждений, указывая на огромную распространенность этого поведения в популяции, когда люди не обращаются за помощью к врачам, причем эта частота очень высока в раннем подростковом и юношеском возрасте [6]. Взгляд, отраженный в DSM-5, напротив, различает несуицидальные самоповреждения (non-suicidal self-injury / non-suicidal self-harm ) — намеренные акты, совершенные без расчета на то, что они повлекут смерть, и собственно суицидальные попытки [7]. От суицидальных попыток несуицидальные самоповреждения отличаются намерением, частотой и риском летальности [8].

Несуицидальное самоповреждающее поведение (НСП) начинается в 13–15 лет или несколько ранее, его частота растет до 25 лет, а затем идет на спад, предположительно уступая место более адаптивному поведению или же, напротив, переходу в суицидальные попытки, влекущие смерть [5]. Данные по гендерным различиям противоречивы: часть исследователей пишет о преобладании НСП у девушек, часть сообщает о равной представленности обоих полов [см. 9]. Есть данные о том, что девушки отличаются более ранним началом такого поведения [1, 6].

Метааналитический обзор научной литературы свидетельствует, что НСП является сильным предиктором суицидальных мыслей и поведения [9], и этот эффект сохранялся при учете как демографических, так и психологических показателей (депрессии, безнадежности, семейного уклада, пограничного личностного расстройства, посттравматического стресса и злоупотреблений в детстве). В некоторых исследованиях частота НСП предсказывала большую частоту суицидальных попыток. Частота НСП предсказывала будущие суицидальные попытки спустя полгода, в то время как предыдущие суицидальные попытки не являлись значимым предиктором последующего суицидального поведения, а также само суицидальное поведение не предсказывало НСП [10, 11]. Как тяжелое, так и умеренное НСП предсказывало суицидальное поведение, но тяжелое НСП являлось более сильным предиктором [12].

Суицидальные пациенты с НСП предсказуемо демонстрировали большую тяжесть психологического состояния, чем пациенты и респонденты из общей популяции с НСП и без суицидальных попыток: у них был выше уровень депрессии, безнадежности, импульсивности, ангедонии, негативной самооценки, они сообщали о меньшем количестве причин для жизни [см. 9]. Они также отличались большей дезадаптацией и нежеланием обращаться за помощью [13]. Пациенты с НСП и суицидальными попытками также были больше уверены в летальности своего метода, сообщали о большей решимости и компетентности в исполнении суицидального намерения, демонстрировали повышенные показатели агрессивности, тревожности, безнадежности, нейротизма, одиночества, чаще сообщали о семейном конфликте и опыте физических наказаний; хотя были и исследования, которые не находили значимых различий между этими двумя выборками. Тем не менее есть данные, что люди с суицидальными попытками и без НСП отличаются большей тяжестью симптоматики, чем люди с НСП и без суицидальных попыток [9]. Таким образом, есть указания на то, что люди, практикующие разнообразные формы самоповреждающего поведения, как суицидального, так и несуицидального, являются более тяжелой клинической группой, хотя люди с суицидальными попытками без НСП переживают больший психологический дистресс по сравнению с людьми только с НСП.

Существует несколько теорий, связывающих НСП и суицидальное поведение. Во-первых, это теория входа [gateway theory, 14, 15]. В ней предполагается, что самоповреждения — это континуум, который начинается с НСП и заканчивается суицидом, что подтверждается эмпирически: НСП предшествует суицидальным попыткам онтогенетически, лучше предсказывает суицидальные попытки, чем демографические, психопатологические и психологические переменные. Теория третьей переменной [16] предполагает, что существует латентная переменная, которая объясняет как НСП, так и суицидальные попытки, и этой переменной разные исследователи считают психиатрический диагноз, или психологический дистресс, или биологические факторы, например, ген, который отвечает за обратный захват серотонина. Теория приобретаемой способности к суициду Т. Joiner считает НСП подготовкой к суицидальным действиям [17]. Она отличается от теории входа тем, что рассматривает НСП лишь как одно из возможных действий, усиливающих способность к суициду. Автор также не считает, что НСП достаточно для появления суицидального поведения: для этого необходимы еще такие факторы, как ощущение себя обузой (воспринимаемая обременительность) и социальная изоляция (нарушенная принадлежность). C. Hamza и коллеги интегрировали все перечисленные модели в одну, предположив, что все перечисленные факторы вносят вклад в суицидальное поведение [9].

Существует несколько моделей суицидального поведения, объясняющих переход от суицидальных мыслей к действиям [17, 18, 19]. R. O’Connor в своей модели диатез-стресса полагает, что к мыслям о самоубийстве человека подводит сочетание средовых факторов и индивидуальной ранимости (уязвимости), а переход от мыслей к действиям осуществляется через волевую фазу [18]. В частности, последнее исследование подтвердило способность волевых факторов (готовность к суициду, суицид близких и импульсивность) различать людей, которые только думают о самоубийстве, от тех, кто совершал суицидальные попытки, в то время как различные мотивационные факторы отличали суицидальных людей в целом от контрольной группы и не дифференцировали их между собой [20]. Т. Joiner пишет об ощущении себя обузой (воспринимаемой обременительности) и нарушенном чувстве принадлежности, которые являются ключевыми факторами возникновения суицидальных мыслей, а переход к попыткам осуществляется через приобретаемую готовность к суициду [17]. D. Klonsky основными переживаниями, способствующими развитию суицидальных мыслей, считает душевную боль и безнадежность, а переход, по его мнению, опять-таки осуществляется через готовность к суициду (врожденную и/или приобретенную) [19].

Существует ряд моделей эмоциональной регуляции, объясняющих НСП. Отдельные исследователи применяют к НСП процессуальную модель эмоциональной регуляции [21], в которой выделяется два типа стратегии регуляции эмоций: одна начинает действовать до того, как эмоция возникает и воспринимается (эмоциональная переоценка), а другая — уже после (подавление эмоций). Было показано, что преобладание стратегии подавления эмоций повышает интенсивность негативных переживаний и способствует НСП, а обучение эмоциональной переоценке, напротив, снижает такое поведение [22]. Последователи модели трудностей эмоциональной регуляции [23] утверждают, что люди с НСП меньше склонны осознавать и принимать свои эмоции, что косвенно подтверждается нехваткой внимательности (осознанности, mindfulness) у людей с НСП [24]. Модель избегания переживаний (Experiential Avoidance Model, [25]) утверждает, что некоторые люди проявляют тенденцию к избеганию переживаний и вовлекаются в соответствующие действия (злоупотребление алкоголем, подавление мыслей), и это особенно ярко проявляется при НСП. Модель эмоционального каскада неуправляемого поведения Т. Joiner [26] основывается на работах М. Linehan [27] о людях с пограничным расстройством личности. По мнению авторов, злоупотребление ПАВ, нарушения питания и НСП отвлекают от негативных переживаний и запускают цикл «эмоциональных каскадов». Все начинается с эмоциональных стимулов, которые усиливаются циклом руминаций — повторяющихся мыслей о причинах, ситуационных факторах и последствиях негативного эмоционального опыта. Кроме того, недавно была предложена когнитивно-эмоциональная модель НСП, интегрирующая вышеперечисленные модели [28]. В ней утверждается, что люди со склонностью к эмоциональной реактивности, негативными схемами «я», ожиданиями, что НСП поможет им достичь желаемого эмоционального состояния и убежденностью в своей способности к НСП, а также со слабыми способностями к регуляции эмоций более склонны к такому поведению.

Исследования мотивов НСП у канадских подростков в неклинической выборке показало, что они различны у мальчиков и девочек 13–18 лет [29]: девочки чаще сообщали о чувстве отчаяния вследствие интрапунитивных факторов (ненависти к себе, самонаказания, подавленности, одиночества, деперсонализации), в то время как мальчики чаще действовали для взаимодействия с другими, чтобы повлиять на кого-то, или из скуки. Девочки чаще наносили себе повреждения, когда были одни, а мальчики — со сверстниками, в качестве «проверки силы воли». Ученые отмечают, что их исследование не поддерживает убеждение, будто НСП по своей сути манипулятивно и производится для привлечения внимания. Они придерживаются версии, что самоповреждение несет в себе функцию регуляции эмоций, хоть оно и неадаптивно, поскольку после акта подростки склонны испытывать вину, стыд и отвращение. Трудности регуляции эмоций при НСП подтверждаются и на российской выборке [30, 31].

Тем не менее ряд исследований отмечает важность социального мотива в НСП, особенно в запуске такого типа поведения [32]: молодые люди отмечали, что злились на кого-то или хотели, чтобы кто-то заметил их дистресс. Другие авторы отмечают дефицит межличностных навыков [33] и трудности в разрешении социальных проблем [34]. О межличностных трудностях сообщает и недавнее дневниковое исследование [35]: группа с НСП меньше общалась с родственниками и друзьями, ощущала меньше поддержки от них после взаимодействия с ними. Эти различия объяснялись базовым уровнем социальной тревожности и меньшим использованием поддержки для совладания со стрессом. Люди с НСП были более склонны полагаться на внутриличностные, чем на межличностные копинг-стратегии. Однако они имели бόльший контакт с романтическими партнерами, не различались от контрольной группы по восприятию поддержки в романтических отношениях. И чем больше социальной тревожности и избегания ровесников проявляли молодые люди с НСП, тем больше они полагались на романтических партнеров для поддержки и подтверждения чувств партнера. Исследователи воспринимают это как тревожный факт: такое поведение (reassurance seeking, требование подтверждения чувств) может перегружать отношения и плохо влиять на них в долгосрочной перспективе.

Около 30 лет A. MacLeod исследует отношение к будущему у пациентов с самоповреждениями и суицидальными попытками. Он обнаружил, что суицидальные и депрессивные пациенты выдают меньше ответов о позитивных будущих событиях [36, 37], хотя и не отличаются от нормы по продукции негативных будущих событий. Одновременно он заметил, что их ответы о будущем более генерализованы, неспецифичны [38], как и ответы о прошлом [39], и связал это с тем, что воспоминания о прошлом и фантазии о будущем в принципе имеют черты сходства, и если человеку трудно дается описание своего прошлого, то и будущее он будет представлять обобщенно, без подробностей [40].

Более того, в сравнении с людьми, ставшими жертвами несчастных случаев, и людьми с расстройствами настроения люди после попытки суицида или намеренного самоповреждения воспринимают свои личные цели как условие для обретения счастья, самоценности и психологического благополучия (conditional goal setting) [41, 42], но при этом верят, что эти цели труднодостижимы или почти не достижимы, испытывают сложности с построением конкретных планов. Тем самым они демонстрируют «мучительную увлеченность» целями (painful engagement) [43]: не могут ни отстраниться, отключиться от своих целей, ни переключиться на другие, более достижимые задачи.

Это замечают и другие исследователи: было показано, что приверженность труднодостижимым целям и неспособность переключиться на достижимые предсказывает будущие суицидальные попытки суицидальных пациентов [44–46]. То, что описывается как стратегия условного формирования целей и мучительной увлеченности, можно также сравнить со стрессом стремлений и стрессом ценностей в социально-психологической теории суицидального напряжения [47, 48], когда человек ощущает большой зазор между желаемыми ценностями и целями и возможностями их воплощения в реальной жизни.

Кроме того, такое отношение к будущему может быть связано с феноменом перфекционизма. Цель представляется настолько заветной и прекрасной (совершенной), а человек — столь неловким и не соответствующим ей, что кажется, будто он никогда не сумеет ее достичь [49]. Другой вариант взгляда на цель — как на что-то внешнее, социально предписываемое, что требует точного соответствия, чтобы быть принятым (родителями, сверстниками или обществом в целом), описано как социально предписываемый перфекционизм и потребность в перфекционистской саморепрезентации [50]. Такое стремление к условному принятию, которое, как человек полагает, произойдет, если он выполнит условную цель, а также стремление казаться идеальным, — безусловно, дезадаптивная стратегия, и, в свою очередь, она предположительно вызывается нарушением системы привязанности в раннем детстве, когда формируется ненадежный стиль привязанности — тревожный, избегающий или их вариации [51, 52].

Современные зарубежные исследования привязанности у взрослых показывают важность учета данного конструкта в работе с суицидальными пациентами. Существует массив данных, свидетельствующих о защитном эффекте надежной привязанности и позитивного опыта взрослых отношений в преодолении суицидального риска [53–55]. Более того, отмечается роль раннего детского негативного и травматического опыта в развитии ненадежной взрослой привязанности, которая становится фактором уязвимости для суицидального поведения посредством формирования негативных моделей себя (в тревожном стиле) и значимых близких (в избегающем) [51]. Было даже высказано предположение, что тяжелый суицидальный кризис можно назвать острым «кризисом привязанности», который схож с детским ответом на сепарацию [56].

К. Adam связывает внутренние репрезентации (модели себя и других) с трудностями регуляции эмоций, низким чувством самоценности, ослабленной способностью поддерживать отношения, что влияет на общую жизнестойкость и общение с близкими [56]. Также людям с ненадежной привязанностью свойственна более негативная интерпретация жизненных событий, поиск негативной информации о себе, склонность полагаться на нестабильные и внешние источники самоценности, болезненная самокритика и перфекционизм [51].

Было высказано предположение, что тревожность и избегание в привязанности должны быть связаны с конструктом сочувствия к себе — относительно новым понятием в психологии и суицидологии, — поскольку сочувствию к себе люди учатся в отношениях привязанности [55, 57]. В соответствии с интегративной мотивационно-волевой теорией суицидального поведения [18], было показано, что люди с повышенным уровнем тревожности и избегания в привязанности более склонны к переживанию собственного поражения и западни, которые, в свою очередь, провоцируют суицидальные мысли [58]. Обзор шестнадцати исследований показал, что, хотя они были проведены в рамках разных теоретических подходов и использовали разные способы оценки привязанности, их результаты укладываются в интегративную мотивационно-волевую модель суицидального поведения, и привязанность оказывается важна на всех трех стадиях развития суицидального процесса [53]. Связь между ненадежной привязанностью и суицидальными проявлениями опосредовалась такими предиспозиционными факторами, как повышенная самокритика, сниженный самоконтроль, дезадаптивные схемы, низкий уровень самораскрытия, межличностная сензитивность, агрессия и недостаток общительности. Стили привязанности также опосредовались факторами, предшествующими суициду: одиночеством и переживанием аномии. Привязанность играла роль и в собственно остром суицидальном кризисе: ее связь с суицидальным поведением опосредовалась пресуицидальным синдромом [59, 60] и переживанием западни.

В исследовании на неклинической студенческой выборке тревожный стиль привязанности оказался задействован в процессе нарушения буфера тревоги смерти: два эксперимента показали, что именно тревожный (но не избегающий) стиль привязанности, взаимодействуя с угрозой картине мира, приводил к повышению доступности мыслей о смерти и депрессивным переживаниям [61]. Авторы связывают этот эффект с тем фактом, что тревожный стиль привязанности во многих культурах устойчиво коррелирует с низкой самооценкой [62], а самооценка, надежная привязанность и картина мира составляют триаду защитного буфера тревоги смерти в соответствии с теорией управления страхом смерти [63, 64].

Мы поставили перед собой цель проверить возможность различения подгрупп пациентов с НСП и суицидальными попытками по психологическим переменным. Мы предположили, исходя из обзора литературы, что эта возможность различения невелика, и пациенты будут скорее различаться по тому, практикуют ли они НСП, чем по факту наличия или отсутствия суицидальных попыток. Также мы решили описать общую выборку суицидальных пациентов через призму корреляций психологических переменных со стилями привязанности, поскольку этот конструкт также важен в развитии суицидального поведения. Данная работа явилась уточнением исследования [65], в котором использовалась более широкая выборка суицидентов от 16 до 48 лет, 146 человек. Большинство пациентов (110 человек) были молодого возраста, и в этой работе мы анализируем их отдельно.

В исследовании приняли участие 110 пациентов в возрасте от 16 до 25 лет (М=20,32, SD=2,37, 80 женщин, 30 мужчин), находящихся на лечении в Психиатрическом отделении № 2 (Кризисном) ГКБ им. А.К. Ерамишанцева, у которых наблюдались суицидальные мысли. Исследование было добровольным, входило в диагностическую процедуру в первые дни поступления.

НСП практиковали 71 человек (64,5%). Алкоголем злоупотребляли 26 человек (23,6%), наркотиками — 18. Без суицидальных попыток было 59 человек (53,6%), 1 попытка была у 33 человек, у 18 человек их было несколько. Острый постсуицид (меньше месяца после попытки) наблюдался у 26 человек (23,6%). Большинство пациентов имело высшее или неоконченное высшее образование — 66 человек (60%), большинство училось и/или работало — 77 человек (70%). У большинства пациентов было диагностировано расстройство настроения (48 человек, 43,6%) или расстройство личности (38 человек, 34,5%), у остальных наблюдалось расстройства шизофренического спектра (10 человек) или ситуационная реакция (n=14).

Опросники, использованные в исследовании: «Сочувствие к себе» [66, адаптация 57], Шкала «Будущего Я» [67, адаптация 68], «Многомерная шкала восприятия социальной поддержки» [69, адаптация 70], «Опыт близких отношений — переработанный опросник», краткая версия [71, адаптация 52], шкалы «Негативного прошлого» и «Позитивного прошлого» «Опросника временной перспективы» Ф. Зимбардо [72, адаптация 73], «Почти совершенная шкала» Р. Слейни [74, адаптация 75], «Шкала душевной боли» [76, адаптация 77] и «Шкала безнадежности» А. Бека [78, адаптация 79].

Сравнительный анализ (t-тест Стьюдента для независимых выборок) показал, что наибольшие различия прослеживаются между молодыми суицидальными пациентами с и без НСП: по общему баллу «сочувствия к себе» (ниже у людей с НСП: М=2,06, SD=0,48, чем без НСП: M=2,27, SD=0,50; t (108)=2,189, p =0,031, CI (0,02; 0,41), d Коэна=0,428); по баллу «самокритики» (выше у людей с НСП: M=4,09, SD=0,71, чем без НСП: M=3,62, SD=0,77; t (108)=–3,270, p =0,001, CI (–0,76; –0,19), d Коэна=0,635); по баллу «чрезмерной идентификации» со своими переживаниями (выше у людей с НСП: M=4,33, SD=0,65, чем у людей без НСП: M=4,04, SD=0,76; t (108)=–2,127, p =0,036, CI (–0,57; –0,02), d Коэна =0,410); по баллу «воображения долгосрочного будущего» (ниже у людей с НСП: M=3,85, SD=1,84, чем у людей без НСП: M=4,97; SD=2,08; t (108)=2,931, p =0,004, CI (0,36; 1,89), d Коэна =0,570); по баллу «дезадаптивного перфекционизма» (выше у людей с НСП: M=5,63, SD=0,96; чем у людей без НСП: M=5,14, SD=1,04; t (108)=–2,505, p =0,014, CI (–0,88; –0,10), d Коэна =0,490); а также по уровню «безнадежности» (выше у людей с НСП: М=2,64, SD=0,58, чем без НСП: М=2,36, SD=0,57; t (108)=–2,452, p =0,016, CI (–0,51; –0,05), d Коэна =0,487); и «душевной боли» (выше у людей с НСП: M=3,74, SD=0,75, чем у людей без НСП: М=3,31, SD=0,78; t (108)=–2,843, p =0,005, CI (–0,73; –0,13), d Коэна =0,562).

Сравнительный анализ молодых суицидальных пациентов с суицидальными попытками и без них (только с суицидальными мыслями) обнаружил значимые различия лишь по одной методике — «Шкале сочувствия к себе», по общему баллу (показатель «сочувствие к себе» выше у людей без суицидальных попыток: M=2,23, SD=0,55, чем у людей с суицидальными попытками: M=2,02, SD=0,41; t (108)=2,350, p =0,021, CI (0,03; 0,40), d Коэна =0,433); по шкале «доброты к себе» (выше у людей без суицидальных попыток: M=2,25, SD=0,86, чем у людей с суицидальными попытками: M=1,80, SD=0,54; t (108)=3,330, p =0,001, CI (0,45; 0,14), d Коэна =0,627); и по шкале «внимательности (осознанности)» (выше у людей без суицидальных попыток: M=2,78, SD=0,84, чем у людей с суицидальными попытками: M=2,41, SD=0,76; t (108)=2,372, p =0,019, CI (0,06; 0,67), d Коэна =0,462).