Алгоритмы организации работы патологоанатомической службы в условиях инфекционной опасности и биологической угрозы

Для настоящего статистического исследования использованы сведения от 85 субъектов Российской Федерации.

По данным федерального статистического наблюдения за 2021 г., в медицинских организациях страны имеется 1761 структурное подразделение патологоанатомического профиля, из которых: патологоанатомических отделений (ПАО) — 1505 [в том числе: централизованных — 102, в том числе в составе патологоанатомических бюро (ПАБ) — 95, в составе Бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) — 59], патологоанатомических лабораторий — 211.

Сохранение в организационно-штатной структуре медицинских организаций структурных подразделений, имеющих наименования, отличные от установленного «патологоанатомическое отделение» (лаборатории, отделы и пр.), входит в противоречие с действующими нормативно-правовыми документами и ведет к негативным последствиям, в частности, например, нарушает право работников на досрочное назначение трудовой пенсии по старости в соответствии со статьей 27 Федерального закона «О трудовых пенсиях в Российской Федерации». В Российской Федерации предусмотрены только две формы организации работы патологоанатомической службы — ПАО и ПАБ. К большому сожалению, ранее существовавшая и традиционная в России высшая форма ее организации — институт патологии — исключена нормативно-правовыми документами последних лет.

Число выделенных штатных должностей врачей-патологоанатомов в 2021 г. составило 7815,25, что на 128,25 должностей меньше, чем в 2020 г. (–1,6%). Занято 6002,00 должностей, что на 263,5 должностей меньше, чем в 2020 г., таким образом, укомплектованность штатов врачей-патологоанатомов в 2021 г. составила 76,8% (снизилась на 2,1% по сравнению с 2020 г.).

Число выделенных штатных должностей среднего и младшего медицинского персонала ПАО оценить не представляется возможным, так как формой № 30 федерального статистического наблюдения предусмотрено предоставление этих сведений в целом по медицинской организации без разбивки по структурным подразделениям. Однако на основании отчетов ГВС субъектов РФ можно сделать вывод о повсеместном росте дефицита этих штатных единиц.

Число физических лиц основных работников, занятых на должностях среднего медицинского персонала ПАО в 2021 г., составило 4163 человека, что на 2,1% меньше, чем в 2020 г. (4254 человека).

По данным статистических отчетов, за 2021 г. проведено 7 104 127 прижизненных патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала (на 6,7% больше, чем в 2020 г.) и 984 858 случаев посмертных патологоанатомических исследований (патологоанатомических вскрытий) (на 43,8% больше, чем в 2020 г., что во многом обусловлено вскрытиями умерших с COVID-19 или при подозрении на ее наличие).

Прижизненные патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала составили 87,82% общего объема выполненной патологоанатомической службой работы. При этом число объектов биопсийного (операционного) материала составило 69,68% общего количества исследованного материала. В среднем в расчете на один случай (одного больного) приходится 6,17 объекта исследования.

Структура биопсийного (операционного) материала по категориям сложности составила:

Среднее количество объектов биопсийного (операционного) материала в расчете на один случай прижизненного патологоанатомического исследования (одного больного) по категориям сложности:

Централизованными структурными подразделениями патологоанатомического профиля в количестве 124 (7,2% общего количества подразделений) для прикрепленных медицинских организаций выполнено 2 543 652 прижизненных патологоанатомических исследования (35,8% общего объема) — то есть в среднем по 20 513 в расчете на одно централизованное ПАО в год.

Нецентрализованными структурными подразделениями патологоанатомического профиля в количестве 1592 (92,8% общего количества ПАО) выполнено 4 560 475 прижизненных патологоанатомических исследований (64,2% общего объема) — то есть в среднем по 2865 случаев в расчете на одно нецентрализованное подразделение патологоанатомического профиля в год.

Таким образом, централизованные структурные подразделения патологоанатомического профиля принимают на себя объем работы в 7,2 раза больший, чем нецентрализованные.

Посмертные патологоанатомические исследования (патологоанатомические вскрытия) составили 12,18% общего объема выполненной работы. При этом число объектов секционного материала составило 30,32% общего количества исследованного материала.

Структура патологоанатомических вскрытий по месту наступления смерти пациента:

Структура патологоанатомических вскрытий по категориям сложности:

Среднее количество объектов секционного материала в расчете на одно патологоанатомическое вскрытие II–V категорий сложности:

В 2021 г. структурными подразделениями патологоанатомического профиля было проведено 418 805 патологоанатомических вскрытий умерших от COVID-19 (по первоначальной причине смерти), что составляет 42,5% общего числа произведенных патологоанатомических вскрытий.

Кадровый состав в соответствии с формой № 30 федерального статистического наблюдения оценивается по числу физических лиц основных работников на занятых должностях. Анализ показывает нарастание во всех субъектах РФ существенного дефицита кадров как врачей, так и среднего медицинского персонала патологоанатомической службы.

Число физических лиц врачей-патологоанатомов в целом по стране составило 3338 человек, что на 74 человека больше, чем в 2020 г. (+2,3%, но еще больше повысилась нагрузка из-за роста объема исследований). Средний коэффициент совместительства по должностям врачей-патологоанатомов — 1,80.

Средняя суммарная нагрузка в расчете на одного врача-патологоанатома составила 5,41 ставочной нормы (на 1,05 ставочной нормы больше, чем в 2020 г.).

Число физических лиц среднего медицинского персонала патологоанатомических отделений в целом по стране составило 4163 человека, что на 91 человека меньше, чем в 2020 г. (–2,1%). Вычислить средний коэффициент совместительства по должностям среднего медицинского персонала ПАО и ПАБ не представляется возможным, так как формой № 30 федерального статистического наблюдения не предусмотрено предоставление сведений о штатной численности в целом по медицинской организации без разбивки по структурным подразделениям.

Средняя суммарная нагрузка в расчете на одного среднего медицинского работника составила 4,33 ставочной нормы (на 0,98 ставочной нормы больше, чем в 2020 г.).

Обеспеченность основным технологическим оборудованием исчислена исходя из валовых объемов выполненных работ и рекомендованных норм нагрузки на аппарат (количество единиц / показатель обеспеченности в процентах):

Средний показатель обеспеченности основным технологическим оборудованием в 2021 г. составил 39,1%, что на 4,4% меньше, чем в 2020 г. (43,5%).

Доля устаревшего оборудования (количество единиц со сроком эксплуатации более 10 лет, в процентах от общего количества):

Средний показатель числа устаревшего оборудования со сроком эксплуатации более 10 лет в 2021 г. составил 23,8%, это на 0,6% выше аналогичного показателя в 2020 г. и свидетельствует о том, что темпы обновления парка оборудования отстают от скорости его устаревания.

Суммарная потребность ПАО и ПАБ страны в основном технологическом оборудовании исчислена исходя из валовых объемов выполненных работ и рекомендованных норм нагрузки на аппарат (без учета необходимости замены устаревшего оборудования / с учетом необходимости замены устаревшего оборудования):

В целом за 2021 г. в ПАО и ПАБ страны поступило 401 единиц нового оборудования, что свидетельствует об улучшении оснащенности патологоанатомических отделений:

Десятилетняя динамика основных результатов деятельности ПАО и ПАБ оценивалась по основным интегральным показателям их работы за период с 2012 по 2021 г.

Число случаев прижизненных патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала сократилось за 10 лет на 8,58% (ниже целевого показателя на 51,2%, хотя в 2021 г. на 6,7% больше, чем в 2020 г.). Значительное снижение объемов выполненных прижизненных патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала в 2020–2021 гг. (особенно в 2020 г.) объясняется изменениями структуры оказания медицинской помощи пациентам в связи с пандемией новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и соответствующим снижением объемов медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке.

Число случаев посмертных патологоанатомических исследований (патологоанатомических вскрытий) возросло в 2,5 раза. Резкое увеличение числа патологоанатомических вскрытий в 2021 г. (+43,8%) произошло за счет патологоанатомических вскрытий умерших от новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в количестве 418 805 случаев.

Число случаев расхождений заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов сократилось на 33,3% — в 5,6 раза ниже «целевого» показателя. Во многих субъектах РФ этот показатель ниже 5%, что, безусловно, свидетельствует о проблемах организации клинико-экспертной работы, так как многократно ниже «целевого» показателя — минимально возможного процента расхождений диагнозов в лучших клиниках мира.

Число специалистов — физических лиц, работающих в ПАО и ПАБ, за последнее десятилетие увеличилось на 10,9%. Численность врачей-патологоанатомов возросла на 34,1%, однако дефицит врачей-патологоанатомов по-прежнему остается очень высоким — 3880 человек — и продолжает нарастать из-за роста объемов работы. Численность средних медицинских работников сократилась на 2,6%, что усугубило дефицит кадров этой категории работников до 3055 человек.

Указанные статистические показатели представлены в сводных таблицах № 1–5 в приложении 1.

Таким образом, на основании данных аналитического доклада ГВС патологоанатома Минздрава России, академика Российской академии наук Г.А. Франка можно сделать следующие выводы.

Значительное превышение норм нагрузки на врачей и средний медицинский персонал, включение ПАС в Бюро СМЭ неизбежно приводят к проблемам качества и сроков патологоанатомических исследований и существенно затрудняют реорганизацию работы ПАС в условиях пандемии и других биологических угроз. Острый дефицит кадров ПАС в ряде субъектов РФ может оказаться критическим в условиях инфекционной опасности и других биологических угроз. Необходимо существенное увеличение объемов целевой подготовки и переподготовки кадров для ПАС.

Проблема оснащенности ПАС необходимым оборудованием, особенно в условиях дефицита кадров, еще более затрудняет организацию ее работы, особенно в условиях рисков распространения инфекционных заболеваний и других биологических угроз.

ПАС Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ) была представлена в 2020–2021 гг. 43 ПАО ГБУЗ многопрофильной взрослой (32 ПАО), детской (5 ПАО) и специализированной онкологической (6 ПАО) сети, во главе с организационно-методическим отделом по патологической анатомии (ОМО ПА) ГУЗ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента (НИИОЗММ) ДЗМ».

Контроль и методическое руководство ПАО взрослой сети (и всех ПАО по работе с COVID-19) и ОМО ПА осуществлял ГВС ДЗМ патологоанатом, Заслуженный врач РФ, д-р мед. наук профессор О.В. Зайратьянц.

Шесть ПАО онкологической направленности работали под руководством ГВС ДЗМ патологоанатома в онкологии Н.А. Савелова.

Организация работы пяти ПАО детской сети находилась в ведении ГВС ДЗМ патологоанатома (детская сеть) д-ра мед. наук профессора Е.Л. Тумановой.

В штате ПАС ДЗМ в годы пандемии работали 330 врачей-патологоанатомов (физических лиц), 344 лаборанта-гистолога и 340 санитаров, которыми выполнен большой объем работы, возрастающий с каждым годом. Так, в 2021 г. выполнено 89 343 патологоанатомических вскрытия, в 2020 г. — 68 139, в 2019 г. — 44 477. Среди общего числа вскрытий преобладали аутопсии умерших в стационарах: в 2021 г. — 75 743, в 2020 г. — 55 738, в 2019 г. — 33 547. Число вскрытий умерших вне стационаров (на дому) также возрастало и составило в 2021 г. 13 600 (в 2020 г. — 12 401, в 2019 г. — 10 930).

Процент вскрытий умерших в стационарах увеличился и составил в 2021 г. 80,1% (в 2020 г. — 73,7%, в 2019 г. — 66,3%), доставленных из дома в 2021 г. — 55,6% (в 2020 г. — 53,9%, в 2019 г. — 53,8%), при 100% вскрытий умерших с COVID-19 (в строгом соответствии со статьей 67 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказами и рекомендациями Минздрава России).

Это позволило объективно проводить клинико-экспертную работу по анализу летальных исходов, изучить патологическую анатомию и патогенез COVID-19 и получить максимально точную и объективную статистику причин смерти, в том числе и при COVID-19.

В базовых стационарах (имеющих в своем составе ПАО) процент вскрытий вырос и составил в 2021 г. 79,1% (в 2020 г. — 74,0%, в 2019 г. — 72,5%). Особенностью 2021 г. явился значительный процент (84,3%) вскрытий умерших, доставленных в централизованные ПАО из прикрепленных к ним стационаров. Среди умерших в базовых стационарах выдано без вскрытия 20,9%, из прикрепленных стационаров — всего 15,7%.

Число прижизненных диагностических исследований операционного и биопсийного материала в 2021 г. в ПАО ДЗМ выросло, вернулось к объемам «допандемийного» 2019 г. и составило 3 230 497 исследований (в 2020 г. — 2 710 001, в 2019 г. — 3 307 760).

Таким образом, как и в целом по РФ, в ПАС ДЗМ в 2021 г. сохранился дефицит кадров врачей-патологоанатомов, который составил 32,1% (2020 г. — 30,7%, 2019 г. — 28,5%), лаборантов-гистологов — 32,8% (2020 г. — 30,1%, 2019 г. — 24,3%), санитаров — 22,4% (2020 г. — 22,1%, 2019 г. — 28,6%). Несмотря на это, существенно выросло число произведенных прижизненных и посмертных патологоанатомических исследований и была успешно проведена реорганизация ПАС для работы в условиях пандемии COVID-19, позволившая полностью выполнить поставленные перед ней задачи и внести существенный вклад в борьбу с новой коронавирусной инфекцией.

Несмотря на пандемию COVID-19, была продолжена работа по совершенствованию патологоанатомической диагностики онкологических заболеваний. ПАО городских онкологических центров ДЗМ [за исключением крупного централизованного ПАО «Московский многопрофильный клинический центр (ММКЦ) «Коммунарка» ДЗМ] не привлекались к работе с COVID-19. С изданием приказа ДЗМ от 16.03.2021 г. № 230 «Об организации централизованных патологоанатомических отделений по профилю «онкология» в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» (с изм. приказа ДЗМ от 12 .05.2021 г. № 427) 6 ПАО в составе городских онкологических центров ДЗМ: ГБУЗ «ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ», ГБУЗ «Московская городская онкологическая больница (МГОБ) № 62 ДЗМ», ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница (ГКОБ) № 1 ДЗМ», ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева ДЗМ», ГБУЗ «Московский клинический научный центр (МКНЦ) им. А.С. Логинова ДЗМ», ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ», стали централизованными ПАО по профилю «онкология». Кадровый состав и материально-техническая база онкологических ПАО значительно укрепились, была проведена большая работа по повышению качества и уменьшению сроков прижизненной патологоанатомической диагностики онкологических заболеваний.

Транспортировка умерших осуществлялась в 2020–2021 гг. силами существовавшего ранее отдела учета, анализа смертности и перевозки тел умерших (погибших) ГБУЗ г. Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗМ» (Бюро СМЭ ДЗМ) в разные ПАО в зависимости от их суточной нагрузки, которая также контролировалась ГВС и ОМО ПА. С 1.01.2022 г. транспортировка умерших в Москве осуществляется силами ГБУ «Ритуал». Транспортировка производится специальным санитарным транспортом и ежедневно регулируется в зависимости от числа и загрузки перепрофилированных ПАО (на основании ежедневных отчетов заведующих ПАО о степени их загруженности). Работа специального транспорта и его дезинфекция согласованы с Роспотребнадзором и соответствуют всем правилам биобезопасности.

Судебно-медицинские вскрытия проводились в специализированном танатологическом отделении № 9 Бюро СМЭ ДЗМ и в двух перепрофилированных ПАО по договоренности с Бюро СМЭ ДЗМ и ОМО ПА (ГКБ № 15 им. О.М. Филатова и ГКБ № 40 — ММКЦ «Коммунарка» ДЗМ). Постоянное взаимодействие ПАС и Бюро СМЭ ДЗМ внесло важный вклад в успешную работу обеих структур в период пандемии.

В случае смерти в стационаре больного с установленным при жизни диагнозом COVID-19 или отнесенного к категории «подозрительный и вероятный случай COVID-19» патологоанатомическое вскрытие проводится в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ [18], приказом Минздрава России № 354н, Временными методическими рекомендациями Минздрава России (версия 13 от 14.10.2021), Предписаниями Главного государственного санитарного врача по городу Москве от 2020 г., приказами ДЗМ и другими нормативно-правовыми документами и рекомендациями.

Категория сложности патологоанатомического вскрытия — пятая в соответствии с Приложением № 1 к Приказу Минздрава России № 354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий», Временными методическими рекомендациями Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 15 от 22.02.2022), Временными методическими рекомендациями ДЗМ «Новая коронавирусная инфекция (Сovid-19), организация работы московской патологоанатомической службы» [8, 11, 12, 14].

Умершие должны вскрываться, по возможности, в первые сутки после наступления смерти, что требует четкого соблюдения транспортной логистики для работы централизованных ПАО.

Обязательно наличие полностью оформленной медицинской карты стационарного (с визой главного врача, или его заместителя, или дежурного администратора на титульном листе — «На патологоанатомическое вскрытие», дата, подпись) или амбулаторного больного до начала исследования трупа (к медицинской документации, оформленной в «красной зоне», следует относиться как к объекту биологической опасности и принимать соответствующие меры предосторожности). Важное значение для врача-патологоанатома имеют результаты компьютерной томографии легких, которые должны быть изучены до вскрытия для более информативного забора материала из легких во время вскрытия.

К производству патологоанатомического вскрытия допускаются врачи-патологоанатомы и санитары ПАО (а при необходимости — лаборанты-гистологи, но не санитары, оформленные как подсобные рабочие и т.д.), прошедшие специальное обучение (в том числе дистанционное), инструктаж, что должно быть зафиксировано их подписями в соответствующих журналах ПАО.

ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ» с сентября 2021 г. для врачей-патологоанатомов ГБУЗ, подведомственных ДЗМ, организовано проведение учебных занятий по дополнительной профессиональной программе «Правила работы патологоанатомических отделений с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)», 18 академических часов, и «Основы патологической анатомии, правила формулировки диагноза и кодирование по Международной классификации болезней 10-го пересмотра причин смерти при CОVID-19», 18 академических часов, подготовленных ГВС-патологоанатомом и ОМО ПА ДЗМ.

Необходимо обеспечить участие минимального количества персонала (обычно — врача-патологоанатома и санитара ПАО) в процессе вскрытия. Требуемое в нормативно-правовых документах Минздрава России и Временных методических рекомендациях Минздрава России обязательное присутствие на вскрытии представителей Роспотребнадзора не распространяется на перепрофилированные для работы с COVID-19 и получившие допуск Роспотребнадзора ПАО ГБУЗ ДЗМ.

Патологоанатомическое вскрытие производится с учетом рекомендаций и правил по вскрытию умерших от инфекционных заболеваний [19].

Важно сократить время проведения вскрытия до минимума. В секционном помещении также следует минимизировать количество предметов многоразового использования.

Тело умершего рекомендуется вскрывать, не доставая из пластикового пакета. Лицо накрыть пропитанной дезраствором (формалином) тканью. Производятся стандартный разрез трупа (любой метод, лучше одним разрезом от яремной ямки до лона), осмотр полостей, органов, без извлечения органов. При соответствующих условиях допустимо извлечение органов в ходе вскрытия по методу А.И. Абрикосова и взвешивание их над телом. Вскрытие производится без применения воды (отключена вода и не используется сток) — «сухое вскрытие».

Основное внимание уделяется изменениям органов дыхания, включая взятие образцов тканей обоих легких, трахеи и бронхов.

Все морфологические изменения в органах и тканях рекомендуется фиксировать с помощью фотосъемки (или видеосъемки). Фотоаппарат (или специально выделенный телефон) при съемке помещается в герметичный защитный прозрачный пластиковый пакет, который после вскрытия подвергается тщательной дезинфекции.

При вскрытии головы, распилах костей категорически запрещается применение электроинструментов и других средств, которые могут привести к образованию аэрозолей. Применяется ручная или специальная костная электропила после предварительного увлажнения костей черепа.

Забор материала для гистологического, вирусологического, бактериологического исследований обязателен, и его правила регламентированы Временными методическими рекомендациями Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 15 от 22.02.2022), Временными методическими рекомендациями «Новая коронавирусная инфекция (Covid-19), организация работы патологоанатомической службы» (версия 3 от 15.11.2020) и методическими рекомендациями ДЗМ «Новая коронавирусная инфекция (Сovid-19), организация работы московской патологоанатомической службы», 2022 [8, 10–12] и согласовывается с эпидемиологической службой медицинской организации.

По окончании вскрытия разрез на трупе зашивают, тело обрабатывают дезинфицирующим раствором и помещают в пластиковый герметичный пакет (или оставляют в пакете, если в ходе вскрытия тело умершего в нем оставалось). Пластиковые пакеты снаружи дезинфицируют, как и секционный стол, секционную, все инструменты, предметы и оборудование. В последующем тело помещают еще в один аналогичный пакет, также подвергают снаружи дезинфекции и сохраняют в холодильной камере трупохранилища до дня похорон.

Предметы и техника, которые остаются в секционной, должны регулярно дезинфицироваться, но обращаться с ними следует как с потенциально загрязненными. При выносе предметов из секционной необходимо убедиться, что они полностью обеззаражены соответствующим дезинфицирующим средством и в соответствии с рекомендациями производителя. Секционные инструменты следует очищать и дезинфицировать после проведения каждого исследования, соблюдая соответствующие меры предосторожности при работе с острыми предметами.

Рекомендуется частое мытье секционных столов, пола и стен секционной дезинфицирующим раствором для поддержания постоянной концентрации дезинфицирующего раствора в загрязненной окружающей среде.

После завершения вскрытия все участники должны пройти тщательную дезинфекцию в душе.

Лица, у которых имеется лихорадка, кашель и другие симптомы дискомфорта, должны немедленно обратиться к врачу и дальше действовать по его рекомендациям.

В соответствии с Временными методическими рекомендациями Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 15 от 22.02.2022) и методическими рекомендациями ДЗМ «Новая коронавирусная инфекция (Сovid-19), организация работы московской патологоанатомической службы», 2022 [11, 12], для гистологического исследования забирают образцы каждого органа. Фиксацию производят в 10% нейтральном забуференном растворе формалина, после фиксации в растворе формалина не менее суток материал биологически безопасен. Фиксация кусочков по продолжительности должна соответствовать размерам кусочка и может быть при необходимости увеличена до 48–72 ч. После фиксации и гистологической проводки кусочки ткани эпидемиологической опасности не представляют и дальнейшая пробоподготовка проводится обычным образом. Микроскопическое исследование включает в обязательном порядке: трахею (проксимальный и дистальный отделы); центральную часть легкого с сегментарными бронхами, правые и левые бронхи первого порядка; репрезентативные участки легочной паренхимы из правого и левого легкого. Обязательно гистологическое исследование всех других жизненно важных внутренних органов в зависимости от макроскопически выявленных изменений: миокард, печень, почки, селезенка, поджелудочная железа, головной мозг и др. Все диагностически значимые морфологические изменения необходимо по возможности фиксировать с помощью макро- и микрофото- (или видео-) съемки.

Для оптимальной фиксации и биобезопасности рекомендуется забор образцов органов и тканей размерами 1,5×1×0,5 см с помещением их в специальную пластиковую кассету. Объем раствора нейтрального формалина, используемого для фиксации кусочков органов и тканей, должен в 10 раз превышать объем забранных объектов.

Для проведения повторных исследований целесообразно формирование архива парафиновых блоков кусочков органов и тканей с последующим их хранением в герметичных маркированных емкостях.

Аутопсийный материал (кусочки легкого, трахеи, бронхов) в кратчайшие сроки направляется в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации на предмет наличия COVID-19, а также других вирусных и бактериальных возбудителей острых респираторных заболеваний. Объем и вид биологического материала, перечень лабораторий, принимающих биоматериал на исследование, согласовывается с территориальным органом Роспотребнадзора.

В условиях противоэпидемического режима при проведении прижизненных патологоанатомических методов исследования (биопсийного, операционного материала, последов) необходимо соблюдать меры биобезопасности. Любой направленный в ПАО биоматериал (биопсию, операционный материал, послед), независимо от клинических данных, следует расценивать как представляющий биологическую опасность. Обязательна полная клиническая информация о пациенте в сопровождающих биоматериал направлениях на патологоанатомическое исследование.

Биоматериал от пациентов с подтвержденной COVID-19 или подозрением на нее следует доставлять в ПАО в растворе 10% нейтрального формалина. Контейнер с формалином необходимо поместить в герметичный пластиковый пакет с маркировкой для биологически опасных образцов. Этикетка на первичном контейнере с формалином должна содержать четко написанные идентификационные данные пациента (Ф.И.О., возраст). Мелкие контейнеры с образцами биопсий, помещенными в формалин, нельзя оборачивать направлениями. Направления в ПАО доставляются в отдельном пластиковом файле.

Нельзя использовать пневмопочту для транспортировки операционного материала от пациентов с подтвержденной COVID-19 или подозрением на нее. Следует, по возможности, доставлять образцы вручную.

Прием, вырезку и фиксацию биоматериала от больных COVID-19 (или при подозрении на нее), принимаемого в ПАО в специальных герметичных упаковках, продезинфицированных снаружи, следует проводить в «красной зоне», аналогично проведению вскрытий умерших от инфекционных заболеваний.

Оптимальным временем фиксации образцов в 10% нейтральном формалине является 24 ч. При фиксации крупных фрагментов ткани возможна недостаточная фиксация глубоких участков, необходимы соответствующие разрезы и дофиксация (до 48–72 ч суммарно) и правильное (1:10) соотношение ткани к раствору. Следует вовремя менять раствор формалина при его загрязнении кровью из образцов ткани. После фиксации и гистологической проводки образец считается безопасным.

Получение и исследование срочных интраоперационных нефиксированных биопсий (гистологические срезы изготавливают методом заморозки), независимо от клинической информации о пациенте, следует сократить до объективного минимума, а при необходимости его проведения соблюдать меры биобезопасности. У пациентов с подтвержденной COVID-19 срочные интраоперационные исследования не проводятся.

Важно помнить, что риск инфицирования имеется при контакте с любой поверхностью флаконов с биоматериалом, других объектов, поэтому обязательны их соответствующая дезинфекция, обработка рук и допуск к работе подготовленного персонала ПАО. Все указанное касается и направлений биоматериала на консультацию в другие ПАО и т.д. (за исключением методов телепатологии, использование которых особенно целесообразно).

Правила сохранения тел умерших до дня похорон и их выдачи из патологоанатомических отделений Правила сохранения тел умерших до дня похорон и их выдачи из ПАО в г. Москве регламентированы Предписанием Главного государственного санитарного врача по городу Москве Е.Е. Андреевой от 05.04.2020 г. и приказом ДЗМ от 07.04.2020 г. № 358 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 29 декабря 2016 г.» и представлены в приложении 2 .

Рекомендации Роспотребнадзора (письмо от 20.04.2020 № 02/7365-2020-24) по порядку захоронения умерших с подтвержденным заражением новой коронавирусной инфекцией (отменены письмом Роспотребнадзора от 15.06.2020 № 02/12085-2020-24) предназначены руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и руководителям территориальных органов Роспотребнадзора. Издание Президентом РФ Указа «Об определении порядка продления действия мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в субъектах Российской Федерации в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» от 11 мая 2020 г. № 316 регламентирует порядок передачи своих полномочий высшим должностным лицам (руководителям высших исполнительных органов государственной власти) субъектов Российской Федерации по регулированию санитарно-эпидемиологической обстановки и особенностей распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Таким образом, руководители органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации вправе решать данные вопросы и ограничения в зависимости от эпидемической ситуации в регионе.

Таким образом, рекомендуется тела всех умерших с COVID-19 помещать в пластиковый пакет, дезинфицировать снаружи, размещать в трупохранилище ПАО для сохранения до дня похорон; не проводить бальзамирование тел умерших, чтобы избежать чрезмерных манипуляций с телом (такие процедуры, как бальзамирование тела умершего, его одевание, в виде исключения выполняются с соблюдением мер биобезопасности). Осуществлять выдачу тела родственникам из ПАО по следующей схеме — поместить тело во второй пластиковый пакет, дезинфицировать снаружи, выдавать в закрытом гробу с ограниченной церемонией прощания (получают тело не более 2–3 человек). В настоящее время Государственное унитарное предприятие «Ритуал» г. Москвы предлагает дополнительные услуги, например специальные гробы с прозрачным «окном» и др., но эти услуги не входят в работу ПАО и деятельность медицинской организации.

Рекомендуется кремировать тела людей, умерших от COVID-19. Кремация (в крайних случаях захоронение, что не запрещено) осуществляется в общих крематориях и на общих кладбищах с соблюдением требований санитарных правил 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I–II групп патогенности (опасности)».

Во всех ПАО следует разместить в месте оформления документов на выдачу тел умерших следующие требования.

Мероприятия по дезинфекции проводятся с учетом письма Роспотребнадзора от 23.01.2020 г. № 02/770-2020-32 «Об инструкции по проведению дезинфекционных мероприятий для профилактики заболеваний, вызываемых коронавирусами».

После завершения патологоанатомического вскрытия необходимо провести тщательную дезинфекцию. Анатомический стол и пол нуждаются в целенаправленной дезинфекции. Для очистки анатомического стола, пола можно использовать хлорсодержащий дезинфицирующий раствор.

Все биологически образцы, которые должны быть вынесены в чистую зону (фиксированные в формалине кусочки ткани, замороженные образцы и т.д.), необходимо повторно упаковать и продезинфицировать.

С целью снижения обсемененности воздуха до безопасного уровня применяются следующие технологии.

Особое внимание следует обратить на весь процесс сбора отходов. Все биоотходы после вскрытия или вырезки прижизненного биопсийного или операционного материалов в отдельном пакете или вместе с трупом помещаются в специальный герметичный пластиковый мешок, который тщательно дезинфицируется снаружи. Биоотходы впоследствии целесообразно поместить во второй аналогичный пакет, провести его дезинфекцию и направить на кремацию в установленном порядке.

ОМО ПА в соответствии с п. 2.19 приказа ДЗМ от 31.08.2015 г. № 723 включен в структуру ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы». В связи с возросшей нагрузкой в период пандемии новой коронавирусной инфекции в 2020–2022 гг. потребовались реорганизация работы и расширение штата ОМО ПА под контролем ГВС проф. О.В. Зайратьянца. В результате штат ОМО ПА был увеличен до 9,5 ставки (из них заведующий ОМО — 1,0, заместитель заведующего — 0,5, специалисты ОМО — 5,0, статистики — 3,0 ставки) и укомплектован двумя основными сотрудниками и 12 совместителями [20].

ОМО ПА, действующий под контролем ГВС проф. О.В. Зайратьянца, является методическим центром, участвующим в разработке организационных, методических, правовых и иных аспектов деятельности государственных медицинских учреждений, направленных на совершенствование диагностических методов при оказании медицинской помощи, лечебно-диагностического процесса и контроля качества оказания медицинской помощи.

С целью организации работы ПАС ДЗМ во время пандемии новой коронавирусной инфекции в ОМО ПА проведены следующие мероприятия.

Результаты работы ПАС ДЗМ под руководством ГВС и ОМО ПА докладывались и обсуждались на различных региональных, всероссийских и международных конференциях, круглых столах и семинарах, с участием организаторов здравоохранения, статистиков, врачей клинических специальностей (пульмонологов, неврологов, терапевтов, кардиологов), врачей-патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, публиковались в различных отечественных изданиях [13, 16, 17, 20, 24].

Показатели числа умерших с COVID-19 и от других причин, представляемые ПАС в ДЗМ после соответствующей проверки, ежесуточно передаются в оперативный штаб по борьбе с COVID-19 при мэрии Москвы, Минздрав России и публикуются на сайте «СТОПКОРОНАВИРУС.РФ».

Результаты патологоанатомических вскрытий активно использовались в разнообразных научных исследованиях по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции, осуществляемых Клиническим комитетом ДЗМ, Минздравом России, Российской академией наук и ПАС ДЗМ. В частности, эти работы продемонстрировали, что многие соматические заболевания с их смертельными осложнениями следует дифференцировать с проявлениями и осложнениями COVID-19, такими, например, как инфаркт миокарда, ишемический инфаркт головного мозга, гангрена кишки, а также поражениями, вызванными COVID-19 и приводящими к декомпенсации хронических соматических заболеваний (хронические формы ишемической болезни сердца, цереброваскулярная болезнь, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, болезни почек и др.) [24].

Взаимодействие с территориальным органом Росстата и Многофункциональным центром записи актов гражданского состояния — важнейший элемент статистического учета умерших от COVID-19 и других причин. В результате четко налаженной работы ПАС ДЗМ и ДЗМ с Росстатом и Многофункциональным центром записи актов гражданского состояния осуществлялась еженедельная и ежемесячная сверка данных ПАС ДЗМ и всех заинтересованных ведомств. Повторные МСС, ранее проверенные сотрудниками ОМО ПА в электронной системе РФС Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС), направлялись всеми ГБУЗ ДЗМ в ДЗМ и далее централизованно в территориальный орган Росстата, что обеспечивало точную и единую достоверную статистику причин смерти населения г. Москвы для всех ведомств. Такое тесное взаимодействие с участием Департамента информационных технологий (ДИТ) г. Москвы сделало возможным оперативный переход медицинских организаций г. Москвы на новые бланки МСС с 01.09.2021 г. в соответствии с приказом Минздрава России от 15 апреля 2021 г. № 352н «Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи» (вместе с «Порядком выдачи учетной формы № 106/у «Медицинское свидетельство о смерти», «Порядком выдачи учетной формы № 106-2/у «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти»).

В целях повышения достоверности статистических данных по учету умерших от COVID-19 ПАС ДЗМ реализовала несколько задач разного уровня, обеспечив соблюдение следующих условий в Москве:

Организация деятельности ПАС ДЗМ во время пандемии COVID-19 доказала свою эффективность на протяжении всего периода работы. ПАС ДЗМ приняла активное участие в действиях по контролю и предупреждению возникновения и распространения новой коронавирусной инфекции, своевременной диагностике, разработке методов лечения и профилактики, обеспечению биологической безопасности жизни человека. Благодаря проводимой работе уже в апреле 2020 г. впервые в мире была показана роль гиперкоагуляции в патогенезе заболевания и с учетом этого скорректированы подходы к лечению, в мае опубликован первый в мире атлас по патологической анатомии легких при COVID-19, а в июне — первый в мире атлас по патологической анатомии COVID-19 [25]. За время пандемии ПАС ДЗМ продемонстрировала свой научный потенциал, внеся значительный вклад в проводимые в отношении новой коронавирусной инфекции исследования [26].

Не менее важным разделом работы, в котором активное участие принимала ПАС ДЗМ, явилась онкологическая помощь населению г. Москвы, и в период пандемии новой коронавирусной инфекции в 2021 г. в этом разделе произошли существенные изменения:

Кроме того, уже в начале 2021 г. было налажено тесное взаимодействие между специалистами ОМО по онкологии и ОМО ПА по вопросам обеспечения достоверных статистических данных в Московском городском канцер-регистре, разработаны требования к кодированию причин смерти при онкологических заболеваниях в системе РФС ЕМИАС, заведующие ПАО ГБУЗ ДЗМ прошли обучение по этим вопросам. Контроль со стороны ОМО по онкологии и ОМО ПА за оформлением МСС у умерших онкологических больных стал постоянным.

Важнейшим достижением явилось подписание в 2021 г. приказа министром здравоохранения Правительства Москвы о подключении всех ПАО ГБУЗ ДЗМ к новой лабораторной информационной системе ЛАБФОРС, которая была оперативно установлена и зарекомендовала себя положительными отзывами основных пользователей — врачей-патологоанатомов и медицинских лабораторных техников.

Большой объем работы проделан по разработке формы протокола патологоанатомического вскрытия для внедрения в клиническую информационную систему (КИС) ЕМИАС, для чего проводились многочисленные очные и онлайн-совещания с участием представителей мэрии, ДЗМ и Департамент информационных технологий, специалистов ОМО по онкологии и ОМО ПА. Скорейшее внедрение новой формы протокола вскрытия обеспечит его унификацию и высокое качество.

Особое внимание ПАС ДЗМ уделяет непрерывному медицинскому образованию. В 2021–2022 гг. силами ГВС и ОМО ПА разработаны и успешно проведены два учебных цикла по патологической анатомии COVID-19 и по работе ПАС ДЗМ с COVID-19 с привлечением ведущих специалистов-патологоанатомов Москвы и России, на которых в 2021–2022 гг. обучение прошли 296 врачей-патологоанатомов (основных сотрудников ПАО ГБУЗ ДЗМ). Полученные знания по нормативно-правовому регулированию работы ПАО с умершими от новой коронавирусной инфекции, а также по особенностям патологоанатомической картины этого заболевания крайне важны для обеспечения безопасности персонала ПАО и достоверности статистических данных по смертности в Москве.

ОМО ПА под руководством ГВС активно включился в новый раздел работы — проведение аккредитации медицинских специалистов в Кадровом центре ДЗМ. Так, была создана аккредитационная подкомиссия по патологической анатомии, председатель и ответственный секретарь подкомиссии прошли обучение по прохождению двух модулей по оказанию неотложной и экстренной помощи на базе Учебного центра Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, после чего приняли участие в проведении первого этапа первичной специализированной аккредитации по патологической анатомии для выпускников ординатуры по патологической анатомии в Кадровом центре ДЗМ, а затем в подготовке и проведении второго этапа аккредитации по патологической анатомии.

Проведена активная работа созданными экспертными группами из числа опытных врачей-патологоанатомов и заведующих ПАО ГБУЗ ДЗМ по разработке квалификационных тестов и заданий для прохождения аккредитации по патологической анатомии и проверки квалификации для получения звания «Московский врач».

ОМО ПА, помимо перечисленных наиболее важных разделов работы, в период пандемии новой коронавирусной инфекции осуществлял множество других функций. Так, специалистами ОМО:

Таким образом, в начале третьего тысячелетия значительно расширился спектр реальных и потенциальных угроз здоровью и благополучию человека, связанных с воздействием опасных агентов биологической природы. Несмотря на очевидные успехи в борьбе с инфекционными заболеваниями (ликвидация натуральной оспы в мире, полиомиелита на отдельных континентах), продолжается появление новых и возвращение ранее известных инфекций. В связи с генетическими мутациями существует опасность прорыва межвидового барьера. Другая угроза непосредственно связана с деятельностью самого человека, в том числе и создание различных видов биологического оружия [27].

Для эффективного противостояния новым биологическим угрозам необходима четкая организация всех звеньев системы здравоохранения, в том числе ПАС.

ПАС ДЗМ под руководством ГВС по патологической анатомии ДЗМ и ОМО ПА показала свою работоспособность и эффективность в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции, успешно осуществляла внедрение новых технологий и организационных принципов, совершенствовала организацию своей работы, развивала как посмертную, так и прижизненную патологоанатомическую диагностику заболеваний.

По количественным и качественным характеристикам, уровню оснащения и кадровому составу ПАС ДЗМ значительно опережает другие регионы РФ и может являться хорошим примером для регионов РФ.