Клиническая травматология детского возраста

Среди переломов плечевой кости у детей на уровне проксимального метаэпифиза различают переломы в области хирургической шейки и переломы на уровне росткового хряща: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы. В практической работе подавляющая часть переломов данной локализации являются остеоэпифизеолизами либо переломами на уровне метафиза — переломы хирургической шейки. Переломы данных локализаций со смещением отломков подлежат лечению в стационарных условиях.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы проксимального метаэпифиза плечевой кости

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы — переломы по ростковой линии. В проксимальном отделе плечевой кости у детей, как правило, наблюдаются остеоэпифизеолизы головки плечевой кости.

Клиническая картина. Клиническая диагностика эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза проксимального конца плечевой кости, не сопровождающихся значительным смещением отломков, не всегда показательна, так как не часто выражен отек в области перелома, движения в плечевом суставе возможны, хотя и ограничены. В таких случаях важным симптомом является боль, усиливающаяся при пальпации области перелома, при движениях. При смещении отломков отмечается вынужденное положение верхней конечности: ребенок как бы несет травмированную руку впереди себя, здоровой рукой придерживая ее за локоть или за среднюю треть предплечья, прижимая к туловищу. Плечевой сустав деформирован, выражены отек и напряженность мягких тканей.

Диагностика. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования плечевого сустава. При остеоэпифизеолизе с малозаметным смещением рентгенологическим признаком, указывающим на наличие повреждения эпифиза, является косой метафизарный перелом, доходящий до эпифизарной зоны. При эпифизеолизе, когда отделение эпифиза от метафиза происходит на небольшом участке по линии ростковой (физарной) зоны в виде «открытого клюва птицы», для уточнения характера повреждения показана сравнительная рентгенография здоровой стороны, при которой определяется расширение ростковой зоны на стороне повреждения.

Наличие эпифизеолиза с малозаметным смещением у новорожденных выявляется при сравнительном анализе с рентгенограммами здоровой стороны — расширение-сужение ростковой зоны (также у более старших детей при эпифизеолизе с малозаметным смещением). Следует отметить, что в таких случаях при повторной рентгенографии через 10–12 дней на рентгенограмме выявляется периостальная полоса (периостальный «мостик») от метафиза к эпифизу, что подтверждает диагноз.

Консервативные лечебные мероприятия. При переломах с малозаметным смещением отломков травмированную конечность иммобилизируют повязкой Дезо либо лонгетной гипсовой повязкой до здорового надплечья. Срок фиксации составляет от 3 до 5 нед и определяется характером перелома и возрастом ребенка. При обращении ребенка с неясной клинико-рентгенологической картиной, не позволяющей с достаточной достоверностью исключить костную травму проксимального метаэпифиза плечевой кости, следует выполнить иммобилизацию, соответствующую перелому с малозаметным смещением отломков. В таких случаях на 10–12-е сутки следует назначить рентгенографию, которая позволяет выявить или исключить вторичные рентгенологические признаки перелома.

Оперативное лечение. При переломах со смещением отломков лечение проводится в условиях детского травматологического отделения с проведением закрытой либо открытой репозиции в зависимости от характера перелома и величины смещения отломков. Учитывая повреждение на уровне ростковой зоны, основным требованием является максимально полное устранение смещения при использовании метода закрытой репозиции. Наиболее характерно для переломов данной локализации смещение эпифиза относительно дистального фрагмента под углом кнутри и кзади. При значительных смещениях (более 1/2 поперечника по ширине в сочетании с угловым смещением) закрытая репозиция отломков не всегда позволяет устранить смещение отломков, что, как правило, обусловлено интерпозицией достаточно толстой в данной зоне надкостницы, а также относительной сложностью манипуляции фрагментами, скрытыми под значительным массивом мягких тканей. Техника репозиции сходна с описанной ниже техникой для лечения переломов на уровне хирургической шейки. В случае неэффективности закрытой репозиции либо при переломах, сопровождающихся полным поперечным смещением отломков, либо при сочетанных и множественных повреждениях (по стабилизации состояния больного) проводится хирургическое лечение — открытая репозиция, остеосинтез. Оптимальным с точки зрения доступности техники исполнения и эффективности, на наш взгляд, является остеосинтез спицами. Выполняется Г-образный разрез (рис. 1-25, а ) по передненаружной поверхности плечевого сустава, отступя 1 см дистально от акромиального отростка. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция, тупым путем по ходу волокон расслаивается дельтовидная мышца, при необходимости рассекается надкостница (обычно последняя разорвана), в случае кровотечения из ветвей огибающих артерий проводится их электрокоагуляция. Удаляются сгустки, волокна разорванной надкостницы, устраняется интерпозиция, при необходимости расширения раны проксимально рассекается капсула сустава электроножом либо после предварительной биполярной коагуляции (для предупреждения кровотечения из сосудов капсулы). Для облегчения репозиции между костными фрагментами (рис. 1-25, б ) заводят малую лопатку Буяльского, манипулируя ей как рычагом и одновременно проводя тракцию по оси, отводя и сгибая плечо устраняют смещение отломков, после чего через метафиз в головку плеча проводят две-три (при необходимости — больше) спицы (рис. 1-25, в ). Выполняют контрольную рентгенографию в двух проекциях, определяют положение спиц, концы которых не должны выходить за пределы головки плечевой кости (в полость сустава). Концы спиц загибаются, скусываются, поворачиваются навстречу друг другу, укладывая плечо изгиба на кость для облегчения поиска при плановом удалении металлоконструкции. Рану послойно ушивают, осуществляют иммобилизацию повязкой Дезо.

Переломы шейки плечевой кости

Переломы шейки плечевой кости наиболее часто происходят в зоне, называемой в анатомии хирургической шейкой. Это обусловлено отсутствием в данной зоне выступающих костных гребней для прикрепления мышц и переходом метафизной губчатой кости в кортикальную часть диафиза (менее прочный участок кости).

Клиническая картина. При переломах хирургической шейки, сопровождающихся смещением костных отломков, больной жалуется на резкие боли в верхней трети плеча и области плечевого сустава. Отмечаются выраженный отек мягких тканей верхней половины плеча и плечевого сустава, отсутствие активных движений в плечевом суставе, деформация травмированного сегмента на уровне перелома.

Диагностика. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования. Рентгенограммы, произведенные в двух проекциях (прямой и аксиальной), позволяют уточнить характер перелома, степень и направление смещения.

Закрытая репозиция и оперативное лечение. При переломах с угловым смещением более 10–15°, поперечным смещением отломков более 1/3, особенно у детей старше 10–12 лет, требуется коррекция положения отломков. Для устранения угловых смещений, в том числе сочетающихся с поперечным без полного разобщения отломков, производится закрытая репозиция. Манипуляцию проводят под наркозом. Ассистент осуществляет противотягу за полотенце, проведенное через подмышечную впадину. Хирург, осуществляя тягу по оси сегмента, пальцами второй руки путем локального давления в противоположном смещению направлении устраняет поперечную и угловую дислокации фрагментов (рис. 1-26). Целесообразно выполнять данную манипуляцию под ЭОП-контролем (ЭОП — электронно-оптический преобразователь). Далее, при сохранении осевой тяги, медсестра либо второй ассистент накладывает лонгетную гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до здорового надплечья в среднефизиологическом положении верхней конечности. При угловых смещениях, открытых кнутри, накладывают гипсовую иммобилизирующую повязку, с учетом стояния отломков, в положении отведения плеча, при смещениях под углом, открытым кнаружи, в подмышечную впадину перед наложением повязки укладывается ватно-марлевый валик. В процессе динамического наблюдения обязателен рентгенологический контроль на 7-е и 14-е сутки.

При низких поперечных переломах с полным поперечным смещением отломков на уровне метадиафиза закрытая репозиция может быть дополнена остеосинтезом эластичными стержнями, проведенными с соблюдением методики, под этапным ЭОП-контролем. Следует отметить, что проведение стержня и манипуляция им, в частности в момент ротационного маневра, также обеспечивает дополнительный репонирующий эффект. В практической работе приходится встречаться с попытками необоснованной импровизации в виде интрамедуллярного остеосинтеза спицей при описанных переломах. Применение этого способа в таких клинических случаях не создает гарантированной стабилизации отломков, является ошибочным и вредным для больного.

При полных поперечных смещениях отломков, оскольчатом характере перелома для восстановления анатомии сегмента, стабилизации фрагментов и предупреждения формирования посттравматической деформации выполняются открытая репозиция, металлоостеосинтез. Оптимальные анатомо-функциональные результаты достигаются при накостном остеосинтезе. На границе средней и верхней трети плеча по передненаружной поверхности производится линейный разрез кожи (рис. 1-27) и подкожной клетчатки на протяжении 5–7 см, далее, после достижения области перелома и четкой топографической ориентации, доступ при необходимости может быть расширен. Мобилизуются края раны, рассекается фасция. Далее по ходу мышечных волокон узким леватором тупым путем осуществляется доступ к области перелома, продольно электроножом рассекается надкостница. По ходу доступа из важных анатомических образований в дистальных отделах раны следует помнить о лучевом нерве, который при высоких анатомических вариантах может проходить в данной области сзади наперед и кнаружи. Нерв проходит совместно с глубокой артерией плеча. В случае близкого расположения указанных образований их стволы должны быть мобилизованы, взяты на держалку и отведены. Спереди и кнутри проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, сзади наперед — задняя огибающая артерия плеча. Данные образования, как правило, не требуют специальных манипуляций, в случае повреждения огибающей артерии проводят гемостаз путем электрокоагуляции. После обнажения зоны перелома производится мобилизация отломков путем отслойки, насколько необходимо для репозиции (не более!), надкостницы, удаление гематомы, сгустков, обрывков надкостницы, устранение интерпозиции, после чего производится репозиция отломков. Осуществляется фиксация отломков пластиной.

При высоких метафизарных переломах у пациентов подросткового возраста фиксация осуществляется Т-образной пластиной (3,5 мм) (рис. 1-28, а ), у пациентов более раннего возраста выполняется остеосинтез прямой пластиной (DCP или компрессирующей пластиной с ограниченным контактом — LCP). При установке конструкции, особенно на надкостницу, следует контролировать расположение лучевого нерва в дистальном отделе операционной раны. При метафизарных переломах у детей младше 10 лет может быть выполнен остеосинтез двумя или тремя спицами (рис. 1-28, б ). Концы их загибаются и скусываются, поворачиваются навстречу друг другу с целью облегчения последующего удаления после консолидации перелома. После рентгенологического контроля рану послойно ушивают. В первые несколько суток до регресса болевого синдрома иммобилизацию осуществляют марлевой повязкой Дезо, далее достаточно косыночной повязки в течение 3–4 нед.

Переломы диафиза плечевой кости составляют до 9,5% всех переломов плеча и до 2,2–2,9% в структуре всех переломов костей скелета.

Клиническая картина. Переломы плечевой кости, сопровождающиеся смещением отломков, имеют конкретные клинические признаки: выраженный болевой синдром, движения в смежных сегменту суставах провоцируют болезненность в области перелома. При визуальном осмотре в некоторых случаях определяются деформация плеча, патологическая подвижность и крепитация отломков в области перелома. Практически всегда при переломах со смещением отломков визуально и пальпаторно определяется отек тканей, его плотность и выраженность зависит от смещения отломков и энергии травмирующей силы. Несмотря на известность вероятной травматизации лучевого нерва при диафизарных переломах плечевой кости, травматологи, детские хирурги не всегда уделяют этому должное внимание. Следовательно, оценка нейрососудистых расстройств обязательна. При переломах диафиза плечевой кости нейропатия лучевого нерва, как правило, проявляет себя двигательными нарушениями в виде выпадения функции активного разгибания I, II, III пальцев кисти в пястно-фаланговых суставах и разгибания кисти в лучезапястном суставе.

Диагностика. Выполняют рентгенографию плеча в двух стандартных проекциях.

Консервативные лечебные мероприятия. При переломах диафиза плечевой кости с малозаметным смещением отломков верхнюю конечность иммобилизируют гипсовой тыльной лонгетой от пястно-фаланговых суставов кисти до здоровой лопатки в положении легкого отведения (до 15°) плеча от туловища при согнутом до 90° предплечье. Сроки иммобилизации определяются возрастом ребенка и характером перелома, а также данными контрольной рентгенографии. Средний срок иммобилизации составляет 4–5 нед.

Оперативное лечение. Переломы диафиза плечевой кости, сопровождающиеся хорошо визуализируемым смещением отломков, требуют стационарного лечения. Показания к оперативной стабилизации перелома возникают в случае переломов с полным поперечным смещением отломков, оскольчатых и фрагментарных переломах, при осложненных переломах с клинической картиной нейрососудистых расстройств. При поперечных и косых переломах с непротяженной плоскостью излома для стабилизации отломков с успехом может быть произведен остеосинтез эластичными стержнями. Необходимо соблюдение стандартного правила остеосинтеза эластичными стержнями, согласно которому суммарный размер диаметров стержней должен составлять 2/3 диаметра костномозгового канала. Стержень моделируется согласно стандартному правилу так, чтобы вершина дуги приходилась на уровень перелома. Проксимальнее 1,5–2 см от наружного надмыщелка выполняется разрез 1,5–2 см, мягкие ткани разводятся до надкостницы зажимом «москит», с помощью шила либо дрели выполняется остеоперфорация по задне- либо передненаружной поверхности метафиза плечевой кости. Под ЭОП-контролем с помощью Т-образной рукоятки после достижения репозиции первый стержень проводится в проксимальный фрагмент с ротационным маневром, далее устанавливается второй стержень. Следует избегать двойного перехлеста стержней, что значительно усложнит процедуру удаления металлоконструкции. Концы стержней скусывают, рану над ними ушивают. При правильном соблюдении техники остеосинтеза, обеспечивающего достаточную стабильность фиксации, в послеоперационном периоде проводят иммобилизацию косыночной повязкой в течение 1 мес.

При оскольчатых переломах, при переломах с клинической картиной нейроциркуляторных расстройств осуществляется хирургическая стабилизация перелома, которая достигается путем накостного либо кортикального остеосинтеза. В большинстве случаев для оперативного лечения диафизарных переломов плечевой кости применяют наружный доступ, при переломах в нижней трети диафиза, метадиафизарной области возможно применение заднего доступа. В случае открытых повреждений, при локализациях повреждений мягких тканей по внутренней поверхности, при повреждениях плечевой артерии и сопровождающих нервов может быть использован внутренний доступ по медиальной межмышечной борозде плеча (рис. 1-29).

При наружном доступе конечность укладывается на приставной столик, выполняется линейный разрез в проекции протяженностью 6–7 см в проекции наружного края двуглавой мышцы, рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции, продольно, по ходу волокон тупым путем с помощью пинцета и узкого леватора расслаивают волокна двуглавой и плечевой мышц. Далее, по мере приближения к надкостнице (последняя часто разорвана), мобилизовать и отводить ткани лучше с помощью изогнутого зажима типа «москит» в связи с возможностью прохождения лучевого нерва. Проекция лучевого нерва соответствует косой линии, проходящей сверху вниз и изнутри кнаружи к точке, расположенной на границе средней и наружной трети межмыщелкового расстояния. На уровне верхней трети плеча лучевой сосудисто-нервный пучок лежит между головками трехглавой мышцы, на уровне средней трети плеча нерв располагается в латеральной межмышечной борозде под наружным краем плечевой мышцы (рис. 1-30).

На уровне нижней трети плеча (дистальный метадиафиз) лучевой нерв смещается кпереди и расположен между наружным краем плечевой мышцы и передним краем плечелучевой мышцы, в редких случаях уже на этом уровне возможна бифуркация основного ствола на поверхностную и глубокую ветви. Как указано выше, с помощью зажима выполняется мобилизация лучевого нерва с сопровождающей артерией и с помощью резиновой полоски нерв отводится кнаружи. В некоторых случаях при смещении доступа кпереди нерв не виден непосредственно в ране, при этом репозиция и стабилизация перелома может быть выполнена без его обнажения, но на всех этапах обязателен визуальный контроль всех манипуляций, особенно при установке фиксатора и ушивании глубоких слоев раны.

При обнажении области перелома удаляются мелкие костные фрагменты, обрывки надкостницы и сгустки и гематома. При оскольчатом характере перелома следует по возможности сохранить связь крупного костного фрагмента с надкостницей, обеспечив тем самым сохранение периостального кровоснабжения. Следующим этапом выполняется репозиция, что у пациентов подросткового возраста и давности травмы более 2–3 сут требует преодоления мышечной ретракции. При оскольчатом переломе следует произвести предварительную фиксацию винтами промежуточного фрагмента к одному из основных, после чего выполнить полную репозицию и заключительную фиксацию (рис. 1-31).

При простых переломах типа А для обеспечения стабильной фиксации достаточно установить по два винта на каждое плечо пластины (рис. 1-32), более массивная компоновка фиксирующей системы нецелесообразна.

При протяженных косых либо винтообразных переломах достаточно эффективным в детской травматологии может быть остеосинтез 2–3 кортикальными винтами. После рентгенологического контроля в случае сопутствующего повреждения лучевого нерва проводится его шов (крайне редко реконструкция посредством пластики) по правилам шва нерва с использованием средств оптического увеличения и микрохирургического инструментария. Послойно ушивают операционную рану, при адекватном интраоперационном гемостазе дренирование раны обычно не требуется. При использовании медиального доступа обязателен выход на плечевой сосудисто-нервный пучок, с мобилизацией и маркировкой (при повреждениях) либо отведением плечевой артерии, срединного и локтевого нервов. В случае обеспечения стабильного остеосинтеза в послеоперационном периоде достаточно иммобилизации травмированной конечности косыночной повязкой, при сопутствующих повреждениях сосудисто-нервных образований обязательна иммобилизация гипсовой лонгетой.

Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости (рис. 1-33) у детей встречаются достаточно часто (15–27% всех переломов костей у детей, около 80% переломов плечевой кости). Пик частоты встречаемости переломов данной локализации приходится на возрастной период 5–10 лет. Особенности анатомического строения дистального метаэпифиза плечевой кости у ребенка определяют несколько вариантов повреждений данной области, имеющих свою топику, особенности клинической картины и лечения, анатомо-функциональные исходы. В частности выделяют: надмыщелковые переломы — линия перелома проходит на уровне дистального метафиза плечевой кости, проксимальнее венечной ямки, перелом внесуставной; чрезмыщелковые переломы — линия перелома проходит через венечную ямку, повреждения относят к внутрисуставным; перелом головчатого возвышения — линия перелома, начинаясь у дистального отдела основания наружного надмыщелка проходит через ростковую зону головчатого возвышения в центр мыщелка, эпифизеолиз либо остеоэпифизеолиз; переломы блока плечевой кости также у детей часто являются эпифизеолизами; переломы латерального либо медиального надмыщелка — линия перелома проходит через основания указанных апофизов, в детской практике являются апофизеолизами.

Близость повреждения к локтевому суставу, зачастую внутрисуставной характер перелома, вовлечение ростковых зон мыщелка определяют важность четкой диагностики и интерпретации имеющихся изменений с дальнейшим правильным выбором лечебной тактики. Ведущим методом диагностики является рентгенография локтевого сустава в двух проекциях. Большое значение в оценке снимков имеет знание особенностей детской рентгеноанатомии данной области (рис. 1-34). В сомнительных случаях, в частности при чрезмыщелковых переломах плечевой кости, для определения положения фрагментов на боковой рентгенограмме оценивают величину плечеголовчатого угла, образованного пересечением продольной оси метадиафиза и линией, соединяющей дно венечной ямки и центр головчатого возвышения, в норме данный угол составляет 35–45° (рис. 1-35, а ). При сгибательном смещении плечеголовчатый угол увеличивается, при разгибательном, соответственно, уменьшается. В прямой проекции оценивается соотношение осей предплечья и плеча, в норме средняя метаэпифизарная линия плечевой и средняя метадиафизарная линия локтевой кости пересекаются под углом 5–10°, открытым в лучевую сторону (рис. 1-35, б).

Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы плечевой кости

Чрезмыщелковые переломы составляют 85% всех переломов в области локтевого сустава у детей, при этом являются одним из наиболее тяжелых повреждений у детей с серьезным функциональным прогнозом. Одно из самых частых осложнений при чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей — это посттравматическая варусная деформация локтевого сустава (от 25 до 70% случаев всех переломов дистального метаэпифизарного отдела плечевой кости) (Мельцин И.И. и др., 2016). При обоих видах переломов механизм повреждений типичен — падение на вытянутую или согнутую в локтевом суставе руку. При падении на вытянутую руку периферический отломок плечевой кости смещается кзади — разгибательный перелом. Во втором случае периферический отломок смещается кпереди — сгибательный перелом.

Клиническая картина. Отмечается выраженный болевой синдром в области локтевого сустава, усиливающийся при движениях. Положение конечности вынужденное — полусогнутое предплечье поддерживается здоровой рукой. Видна значительная деформация нижней трети плеча и локтевого сустава, обусловленная отеком, гемартрозом и смещением отломков. Непосредственно после травмы под кожей довольно отчетливо могут определяться отломки, однако через несколько часов после травмы нарастающее кровоизлияние и отек сглаживают их контуры (рис. 1-36). При переломах с грубым смещением состояние больного тяжелое, при тяжелых, открытых повреждениях ребенок нередко доставляется в состоянии шока. В случае выяснения в ходе опроса получения травмы в результате падения на вытянутую руку обязательно проводят осмотр с целью исключения перелома на уровне нижней трети костей предплечья. Превалирование клиники чрезмыщелкового перелома иногда маскирует множественный характер травмы. Осмотр ребенка обязательно дополняется оценкой неврологической симптоматики на предмет повреждения основных нервных стволов (локтевого, лучевого и срединного), а также состояние кровоснабжения дистальных отделов (пульс на лучевой артерии, капиллярный ответ).

Диагностика. Рентгенологическое исследование локтевого сустава проводят в двух стандартных проекциях (прямой и боковой) с типичной укладкой руки. На снимках в прямой проекции ротационное смещение при чрезмыщелковом переломе относительно легко выявляется при повороте периферического отломка на 60–90°. В отдельных случаях, когда у ребенка имеется тяжелое повреждение и беспокоят сильные боли, делают снимки, не меняя фиксированного положения конечности. Рентгенологически определяют характер и тип перелома, величину и характер смещения, данная информация имеет не только диагностическую ценность, но и необходима для определения тактики лечения и предоперационного планирования. В обеих проекциях оценивают смещение по ширине и под углом, его направление и величину. При подозрении на перелом на уровне предплечья снимок локтевого сустава должен быть выполнен с захватом предплечья на протяжении (рис. 1-37).

Третьим видом смещения, характерным для переломов данной локализации, является ротационное, в большинстве случаев возникает ротация дистального фрагмента кнутри. Учет данного аспекта необходим при проведении закрытой репозиции отломков, так как ротационная деформация дистального отломка плечевой кости не подвергается нивелированию и перестройке. Следовательно, в лечебной тактике при данной травматической патологии особое внимание должно уделяться коррекции ротационных смещений.

В 1996 г. А.Н. Чижик-Полейко опубликовала результаты экспериментального рентгенологического исследования на основе модели чрезмыщелкового перелома плечевой кости, в результате была составлена таблица, в которой определенному углу ротации соответствует относительная величина, полученная в результате деления линейных размеров поперечника ротированных проксимального и дистального костных отломков (табл. 1-1).

Определять направление ротации проксимального отломка автор рекомендует по расположению его внутреннего края, более пологого, чем наружный, и заканчивающегося острым «клювом» (рис. 1-38). При ротации отломка кнутри «клюв» на рентгенограмме в боковой проекции обращен кзади (см. рис. 1-38, а ). Если проксимальный отломок ротирован кнаружи, то на рентгенограмме в боковой проекции «клюв» обращен кпереди, и его тень приближается к головке лучевой кости или даже наслаивается на нее (см. рис. 1-38, б ). На рентгенограммах в переднезадней проекции при ротации проксимального отломка кнутри «клюв» поворачивается кзади, а линейный размер проксимального отломка постепенно уменьшается до 1/2 поперечника кости (см. рис. 1-38, в ). Даже при небольших углах ротации «клюв» располагается над дистальным отломком, а не наслаивается на него. В случаях ротации кнаружи «клюв» поворачивается кпереди, причем тень его совпадает с тенью внутренней части дистального отломка (см. рис. 1-38, г ). Следует отметить, что ротационные смещения от 30 до 90° создают ложное впечатление вколоченного перелома.

Мы в клинической практике используем, на наш взгляд, более простой и широко доступный способ определения величины ротации отломков плечевой кости в градусах. С этой целью на прямой рентгенограмме локтевого сустава травмированной стороны определяют и маркируют точками четко визуализируемые края костных отломков в зоне перелома. Данные точки соединяют линиями b и c , составляющими ширину (мм) дистального и проксимального отломков (рис. 1-39). Затем составляется математическая пропорция с последующим вычислением угла ротации отломков относительно друг друга:

180° – d ° = e°,

где b — метрическая величина (ширина дистального отломка, мм), соответствующая 180° полусферы локтевого сустава; c — метрическая величина (мм), соответствующая пространственному положению проксимального отломка в градусах (d °) относительно полусферы локтевого сустава; e ° — угол ротационного смещения отломков плечевой кости относительно друг друга в градусах.

В некоторых клинических случаях из-за погрешности укладки на прямой рентгенограмме ширина проксимального отломка превалирует над таковой дистального отломка, тогда ее условно принимают соответствующей 180° полусферы локтевого сустава (c – 180°), а b –Х °, с последующим вычислением величин d ° и e°.

При наличии клинической симптоматики нейропатии в определении характера повреждения нервного ствола информативен метод УЗИ, в частности способ индивидуального прогнозирования исходов при повреждениях периферических нервов верхних конечностей у детей (патент РФ на изобретение № RU2498774 C1). Метод позволяет определять качественные и количественные сонографические характеристики нервных стволов. В клинической практике результат достигается тем, что в случаях травматических повреждений нервных стволов патология оценивается как увеличение или уменьшение морфометрических показателей в сравнении с разработанной сонографической нормой, кроме того, УЗИ позволяет определить анатомический перерыв нерва. При клинической картине нарушения магистрального кровотока в конечности ультразвуковая допплерография позволяет определить характер сосудистого нарушения — ангиоспазм, тромбоз либо разрыв артерии при выходе сигнала за пределы сосуда в ткани; кроме того, уточняется уровень повреждения.

Патологическая анатомия чрезмыщелковых переломов. Для адекватного выбора лечебной тактики, на наш взгляд, целесообразно рассмотреть патологическую анатомию данного повреждения. Область локтевого сустава у ребенка имеет ряд особенностей.

В настоящее время в практической работе наиболее широкое применение находит градация чрезмыщелковых переломов на три типа в соответствии с классификацией Gartland (1959), где определяющим критерием является степень смещения отломков плечевой кости на боковой рентгенограмме. Первый тип определяют при отсутствии смещения отломков, второй — при смещении без полного разобщения отломков, третий — при полном поперечном смещении с потерей связи между костными фрагментами (рис. 1-40).

В подавляющем большинстве случаев переломы данной локализации сопровождаются разгибательным смещением и внутренней ротацией дистального фрагмента, на сгибательные переломы приходится до 10%. Повреждения мягких тканей в зоне локтевого сустава при разгибательном варианте перелома более выражены и локализуются в проекции выступающего кпереди острого края проксимального отломка. В частности, в ходе хирургических вмешательств при разгибательных переломах III типа нами выявлены частичные и полные разрывы плечевой и двуглавой мышц, плечевая артерия и срединный нерв были натянуты на проксимальном фрагменте, реже имелись разрывы нерва и артерии (рис. 1-41). В некоторых случаях артерия и нерв оказывались вывихнутыми кзади от проксимального отломка, реже в результате дислокации проксимального фрагмента в латеральный сектор имелись частичные разрывы плечелучевой мышцы и травмирование лучевого нерва в зоне его бифуркации, отмечались отек нервного ствола, субэпиневральные гематомы. Локтевой нерв травмировался при дислокации проксимального фрагмента в медиальный сектор, при этом отмечались краевые разрывы, сдавление фасциальными тяжами на фоне выраженного отека окружающих тканей, формирование субэпиневральных гематом. Во всех случаях имелся разрыв капсулы сустава, обрывки которой свисали лоскутами на концах отломков, покрывая их торцевую поверхность. При сгибательных переломах повреждения мягких тканей менее выражены и в основном связаны с натяжением ствола локтевого нерва на заднем крае проксимального отломка. Так, по нашим данным, повреждения нервов верхней конечности при скелетных повреждениях в 50% случаев приходятся на переломы плечевой кости, из них 90% — на область дистального метаэпифиза. В таких случаях не следует забывать о редкой возможности развития травматической нейропатии переднего межкостного нерва (синдром Кило–Невина), обусловленной компрессией нерва из-за отека или кровотечения в глубокую мускулатуру предплечья при чрезмыщелковом переломе. Данный синдром характеризуется тем, что больной испытывает затруднения при попытке сделать кольцо с помощью большого и указательного пальцев пораженной руки из-за невозможности их сгибания. Однако наиболее часто травмируются срединный и локтевой нервы, реже — лучевой нерв.

Клинический пример

Больная Н., 10 лет , доставлена через сутки после получения травмы, падение с качели на левую руку с упором на кисть. При осмотре: левая верхняя конечность фиксирована гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до дистальных фаланг пальцев. Левый локтевой сустав дефигурирован, увеличен в размерах, контуры и анатомические ориентиры нарушены. Выраженный отек мягких тканей. Пальцы кисти теплые, капиллярный ответ живой. Отмечается гипостезия по ладонной поверхности I–IV пальцев кисти, отсутствие активного сгибания в I–II пальцах кисти, невозможность противопоставления I пальца. На рентгенограммах левого локтевого сустава в двух проекциях определяется разгибательный чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением на полный поперечник (рис. 1-42).

Указанные патологические изменения важны для понимания рассматриваемой травмы в более широком аспекте, нежели собственно костное повреждение. Имеющиеся повреждения костных и мягкотканных структур должны рассматриваться в обязательной взаимосвязи, что определяет тактику и идеологию лечения данной травмы у детей.

Консервативные лечебные мероприятия. При переломах с малозаметным смещением отломков предплечье сгибают до угла 90°, устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией. Верхнюю конечность иммобилизируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча. Назначают контрольный осмотр в ближайшие сутки, дают рекомендации по пероральному обезболиванию. В первые сутки для предупреждения прогрессирования отека рекомендуют возвышенное положение конечности, местно — холод. Со 2–3-х суток назначают физиотерапевтическое лечение, 3–5 сеансов ультравысокочастотной терапии на область локтевого сустава, гимнастику для пальцев кисти и контралатеральной конечности. Срок иммобилизации определяется возрастом ребенка и в среднем составляет 4 нед. При удовлетворительной консолидации по данным контрольной рентгенографии после удаления повязки назначается курс лечебной гимнастики для восстановления движений в суставах конечности.

Закрытая репозиция и оперативное лечение. Дети с чрезмыщелковым и надмыщелковым переломами плечевой кости со смещением отломков подлежат обязательной госпитализации в детское травматологическое отделение. Подлежат госпитализации также дети с выраженным, прогрессирующим отеком в области локтевого сустава даже при отсутствии показаний к репозиции отломков плечевой кости с целью динамического наблюдения и консервативного лечения.

При переломах второго типа по Gartland, когда рентгенологически нет разрыва задней кортикальной пластинки, производится закрытая репозиция отломков. По нашему опыту, металлоостеосинтез в данном случае нецелесообразен. Сохраняющийся массив костной ткани в сочетании с хорошей адаптацией отломков при репозиции, соблюдение правил иммобилизации и контроля на амбулаторном этапе предупреждают вторичные смещения отломков и обеспечивают в итоге хороший анатомический и функциональный результаты. Закрытая репозиция проводится под наркозом в условиях малой операционной или манипуляционного кабинета (кабинета для гипсовых работ), имеющего условия для проведения наркоза. Положение больного на спине. Первым этапом осуществляется тяга по оси: ассистент осуществляет противотягу за верхнюю треть плеча, оператор проводит тягу по оси за область нижней трети предплечья, последнее при этом находится в положении супинации. Вторым этапом оператор, удерживая предплечье одной рукой, осуществляет его сгибание, отведение и наружную ротацию. При этом второй рукой оператор, осуществляя упор пальцами кисти спереди назад за область нижней трети плеча (проксимальный отломок), I пальцем осуществляет давление на область локтевого отростка сзади наперед, производя репозицию отломков, предплечье сгибается до угла 100°. При наличии технической возможности проводится ЭОП-контроль, в случае если смещение устранено, осуществляется иммобилизация конечности в репозиционном положении задней гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. При фиксации лонгеты первые несколько туров бинта накладывают в виде «восьмерки», условные кольца которой расположены на плече и предплечье, а перекрестье происходит в проекции локтевого сгиба, далее накладываются обычные, нетугие туры бинта на всем протяжении повязки. Данная техника предупреждает сдавление конечности на фоне нарастания отека в первые часы после репозиции. Если в момент манипуляции не проводился рентгенологический контроль, непосредственно после наложения повязки выполняют рентгенографию локтевого сустава в двух проекциях. Конечность укладывают в возвышенное положение, местно — холод, назначают медикаментозное обезболивание, лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение со вторых суток. Описанная тактика при указанном варианте перелома практически во всех случаях обеспечивает положительный анатомо-функциональный результат. Как указано выше, проведение спицевой фиксации при подобного рода повреждениях, на наш взгляд, не совсем оправдано, так как создает дополнительную лечебную нагрузку и способствует риску ятрогенных осложнений.

Клинический пример

Больная М., 6 лет , после получения травмы была госпитализирована в травматологическое отделение одной из городских больниц Санкт-Петербурга с диагнозом «закрытый чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости со смещением отломков» (рис. 1-43). При поступлении произведена закрытая репозиция отломков, металлоостеосинтез. После проведенной манипуляции у ребенка выявлена клиническая картина нейропатии локтевого нерва, на представленных контрольных снимках определяется сохраняющееся смещение отломков на 1/3 поперечника кзади, остеосинтез отломков тремя спицами, две из которых проходят через головчатое возвышение плечевой кости и венечную ямку, третья — через нижний отдел основания медиального надмыщелка, место прохождения локтевого нерва (рис. 1-44).

При переломах второго типа по Gartland, когда рентгенологически определяется разрыв передней и задней кортикальной пластинки, возникает проблема удержания отломков в правильном положении, в связи с чем закрытую репозицию целесообразно дополнить чрескожной фиксацией последних спицами, проведенными во взаимно перекрещивающихся направлениях. Манипуляция выполняется в условиях малой операционной, под наркозом, с соблюдением всех правил асептики, целесообразно использование этапного лучевого контроля посредством операционной рентгенологической С-дуги. Первым этапом производится закрытая репозиция отломков по указанной выше методике, после чего ассистент удерживает верхнюю конечность в достигнутом репозиционном положении. Оператор осуществляет транскутанный остеосинтез спицами. Лучший вариант — это проведение спиц с помощью операционного силового оборудования (электродрель со специальной насадкой), при отсутствии такой возможности спица может быть проведена вручную. В таких случаях с тупого конца спица изгибается в виде импровизированной рукоятки (рис. 1-45) для удобства проведения через плотный кортикальный слой кости, что требует хорошего упора и приложения значительных усилий. Изогнутая в виде рукоятки часть спицы располагается в кисти хирурга на уровне пястья, прижимается I пальцем, второй палец, предупреждая прогиб фиксатора и облегчая манипуляции, располагается вдоль спицы (рис. 1-46).

Следует отметить, что остеосинтез спицами при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей является основным видом фиксации как при закрытой, так и при открытой репозиции. Спицевая фиксация, на наш взгляд, — оптимальная методика при лечении переломов данной локализации у детей, ее успех определяется соблюдением ряда правил.

На наш взгляд, целесообразно погружать концы спиц в мягкие ткани, что не требует длительного наблюдения врачом для проведения перевязок, снижает риск воспалительных осложнений.

С учетом того, что с 5–6-го дня начинает уменьшаться травматический отек и возникает риск вторичного смещения отломков при отсутствии спицевой фиксации, в эти сроки назначают контрольную рентгенографию локтевого сустава. Это позволяет выявить вторичное смещение костных отломков и при необходимости провести дополнительную корригирующую репозицию или укрепить гипсовую повязку. Сроки иммобилизации составляют в среднем 3–4 нед. Вопрос о прекращении иммобилизации решается по данным контрольной рентгенографии и клинического осмотра.

При безуспешной попытке закрытой репозиции, при переломах с нейрососудистыми осложнениями, открытом переломе, при переломах Gartland III показано оперативное лечение — открытая репозиция отломков, металлоостеосинтез. Оптимальный срок выполнения хирургического вмешательства — первые 6–8 ч от момента получения травмы до формирования выраженного отека тканей и грубых микроциркуляторных нарушений в конечности. При переломах с клинической картиной нейрососудистых нарушений операция выполняется в экстренном порядке. Подобная тактика требует высокого уровня организации травматологической службы в лечебном учреждении, позволяющей оказывать экстренную хирургическую помощь детям со скелетной травмой в круглосуточном режиме.

Основным элементом, определяющим успех вмешательства, является хирургический доступ. При закрытых переломах и отсутствии клинической картины повреждения переднего сосудисто-нервного пучка оптимальным является задний доступ. Боковые доступы при данном типе повреждения не обеспечивают адекватной визуализации зоны перелома, непосредственной манипуляции отломками, не устраняют риски вторичной травматизации плечевой артерии и нервов, в связи с чем их использование следует считать неоправданным и ошибочным. В детской практике, включая детей старшей возрастной группы, также нецелесообразно применять задние доступы, сопровождающиеся остеотомией локтевого отростка ввиду высокой травматичности хирургического вмешательства. При этом в хирургии повреждений локтевого сустава традиционно применяется задний доступ Кемпбелла, также описан задний доступ с выполнением мобилизации сухожилия трехглавой мышцы плеча с сохранением ее связи с локтевым отростком (Прощенко Я.Н., 2012).

Нами для лучшей визуализации зоны оперативного действия используется специальный хирургический распатор для внутрисуставных манипуляций (патент РФ на изобретение № RU2759576 C1), который состоит из рабочей части и рукоятки, при этом рабочая часть выполнена толщиной не более 1,5 мм и вогнутой во фронтальной и сагиттальной плоскостях, с боковыми режущими кромками по вогнутой поверхности с заточкой 25–30° и торцевой режущей кромкой по выпуклой поверхности с заточкой 25–30°, а рукоятка выполнена цилиндрической формы с продольными гранями (рис. 1-48). Наличие рабочей части толщиной не более 1,5 мм и выполненной вогнутой во фронтальной и сагиттальной плоскостях позволяет атравматично ревизовать полость сустава в целом, а острая торцевая заточка по ее выпуклой поверхности практически не перекрывает непосредственную операционную зону в месте контакта с суставным хрящом, что повышает эффективность визуализации внутрисуставной патологии и минимизирует ятрогенное повреждение суставного хряща. Наличие у рабочей части распатора острых боковых режущих кромок по вогнутой поверхности позволяет в малоразмерной полости сустава выполнять аккуратными ротационно-боковыми движениями эффективное сдвигание мягких тканей с суставного хряща сочленяющихся костей в правую и левую стороны по ходу движения распатора в глубь сустава.

Цилиндрической формы рукоятка с продольными гранями удобно фиксируется в руке врача в позиции «писчее перо» и исключает проскальзывание при выполнении аккуратных точных движений в малоразмерной полости сустава, при этом не перекрывается операционное поле для достаточного визуального контроля внутрисуставных манипуляций. Особенности практического использования данного инструмента: распатор фиксируют в руке за рукоятку, как писчее перо, после этого заводят в полость сустава рабочую часть, обращенную вогнутой поверхностью в сторону суставной головки. Совершая аккуратные поступательные движения в глубь сустава и боковые движения рабочей частью, боковыми режущими кромками атравматично, под контролем глаза, поэтапно сдвигают отечные мягкие ткани и мягкотканные спайки с поверхности покровного хряща суставной головки и суставной впадины. С целью полноценного осмотра глубоких, противоположных доступу, отделов сустава рабочей частью распатора с опорой на суставную головку совершают посредством рукоятки необходимые ротационные движения, тем самым увеличивая внутрисуставное пространство между сочленяющимися поверхностями в глубоких отделах суставной полости и полностью осматривая последние на предмет травматических повреждений. После детального визуального осмотра полости сустава и выявления суставных повреждений, используя распатор в качестве визуализатора, манипулятора и защитника мягких тканей и суставного хряща сочленяющихся костей, выполняют точную репозицию поврежденных костно-суставных структур и их стабильную фиксацию тем или иным способом. После этого распатор аккуратно удаляют из полости сустава.

На практике при чрезмыщелковых переломах у детей отмечается выраженный отек мягких тканей, имбибиция гематомой, в результате чего ткани становятся ригидны, их отведение и достаточная визуализация зоны перелома затруднены. В таких случаях, на наш взгляд, рационально использовать разработанный нами оперативный доступ к локтевому суставу (патент РФ на изобретение RU2207821 C1), создающий широкий обзор зоны внутрисуставного повреждения: положение больного на спине, травмированная конечность укладывается на валике либо на специальных удерживающих приставках к операционному столу, в положении сгибания приведенного плеча до 90°, сгибания в локтевом суставе 90–110°. Операция производится под жгутом. Выполняется волнообразный разрез по задней поверхности локтевого сустава, начиная у основания локтевого отростка с направлением в сторону вершины медиального надмыщелка плечевой кости (рис. 1-49, а ). На уровне медиального надмыщелка плечевой кости разрез направляют под углом 90–110° (формируют лоскуты с некритическим кровоснабжением) по задней поверхности плеча к его задненаружной поверхности, где делают поворот на 90–110° и продолжают проксимально на 2–4 см. Мобилизуют кожно-подкожные лоскуты и отводят их в стороны. Для широкого раскрытия раны лоскуты прошивают на держалки. С целью сохранения кровоснабжения лоскуты нужно формировать вместе с поверхностной фасцией, особенно в области локтевого отростка, где подкожная клетчатка не выражена и имеется риск возникновения некрозов. Следующим этапом для дальнейшего безопасного выполнения элементов хирургического доступа и репонирующих манипуляций с фрагментами должен быть выделен, взят на держалку и отведен в сторону локтевой нерв. Последний необходимо мобилизовать от метафиза и дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости, на данном уровне нерв лежит под собственной фасцией. Визуально исключают механические повреждения нервного ствола. При наличии субэпиневральных гематом и разрывов нервного ствола после репозиции отломков и остеосинтеза выполняют эвакуацию гематом и осуществляют шов нерва с использованием микрохирургической техники. Следующим этапом трехглавую мышцу плеча в области сухожильно-мышечного перехода рассекают скальпелем продольно, строго по средней линии, не доходя на 1 см до вершины локтевого отростка локтевой кости. Трехглавую мышцу плеча расслаивают продольно по ходу мышечных волокон до надкостницы плечевой кости. Из дистального угла разреза апоневроза трицепса продолжают его рассечение в двух направлениях: медиально и латерально от локтевого отростка под углом не более 80–90°, оба разреза направляют к основаниям надмыщелков плечевой кости, получается Y-образная форма разреза (рис. 1-49, б ). Если капсула локтевого сустава в зоне доступа не разорвана, у верхнего края суставной ямки формируют отверстие, в которое вводят лезвие скальпеля, располагая его режущим краем к себе, во избежание повреждения подлежащих структур (в частности интерпонированного, вывихнутого кзади сосудисто-нервного пучка) (рис. 1-49, в).

Капсулу локтевого сустава рассекают в медиальном и латеральном направлениях, параллельно краям локтевого отростка. Осуществляют ревизию области перелома, удаляют сгустки, фрагменты надкостницы, капсулы, мелкие костные фрагменты, устраняют интерпозицию, иссекают жировую подушку, заполняющую локтевую ямку. Следующим этапом сопоставляют отломки по линии перелома с устранением всех видов смещения, при этом проксимальный отломок удерживают зажимом Микулича, дистальным манипулируют опосредованно, удерживая конечность за область предплечья в верхней трети. После достижения репозиции хирург сохраняет достигнутое положение, ассистент производит фиксацию отломков спицами, проводя их через медиальный и латеральный надмыщелки перекрестно, с обязательным прохождением через противоположный кортикальный слой проксимального отломка. При значительном разрушении костной ткани с образованием дефектов, которые имеют латеральное расположение по одной из метаэпифизарных колонн, репозицию проводят с сохранением геометрических параметров кости. Надо помнить, что ликвидация дефекта за счет компрессии сопоставляемых поверхностей приводит к осевым нарушениям конечности и формированию посттравматической деформации. Дефекты костной ткани в пределах колонны мыщелка плечевой кости у детей восстанавливаются самостоятельно, это позволяет отдать предпочтение репозиции с восстановлением исходной геометрии кости без пластики костного дефекта. Для обеспечения большей стабильности в таких случаях проводят по две (более двух) спицы со стороны дефекта либо с обеих сторон (рис. 1-50).

При оскольчатых, Т-образных переломах у пациентов подросткового возраста первым этапом производят репозицию и фиксацию промежуточного фрагмента к материнскому, с формированием в итоге двух основных отломков, что в дальнейшем позволяет провести традиционную заключительную репозицию и остеосинтез. Для остеосинтеза в таких случаях используют спицы Киршнера большего диаметра 2–2,5 мм, а также винты. Обязательным условием проведения операции является выполнение интраоперационного лучевого контроля репозиции и остеосинтеза. При подтверждении точной репозиции, стабильности и корректности положения металлоконструкций концы спиц скусываются, загибаются с погружением у точек введения (область надмыщелков). Рану послойно ушивают.

При открытых переломах, при переломах, сопровождающихся нарушением магистрального кровотока, операция осуществляется с использованием переднего доступа. Выполняют Z-образный разрез по передней поверхности локтевого сустава (рис. 1-51), начиная в нижней трети плеча, проксимальнее медиального надмыщелка на 3 см, далее дистально до уровня локтевой складки, затем по ее ходу кнаружи до латерального края, у которого разрез продолжают под углом 90–80° дистально на 3–5 см, относительно локтевой складки. Линия разреза и его протяженность могут варьировать и определяются конкретной ситуацией, формой и размером раны при открытых переломах, а также возрастом ребенка. Мобилизуют и отводят кожно-подкожные лоскуты, отводят в стороны, вскрываются фасциальные футляры, проводят их декомпрессию. У медиального края раны ревизуют локтевой нерв. У внутреннего края двуглавой мышцы выделяют плечевую артерию с ее основными ветвями, ствол срединного нерва, латеральнее — кожно-мышечный нерв, у наружного края раны, под внутренним краем плечелучевой мышцы ревизуется лучевой нерв. Сосудистые и нервные стволы берут на резиновые держалки, отводят в стороны. При ревизии устанавливается характер имеющихся повреждений. В случае выявления разрыва плечевой артерии концы последней выделяют, маркируют сосудистыми клипсами. Далее осуществляется доступ к фрагментам плечевой кости. По ходу доступа нередко можно обнаружить разрыв плечевой мышцы, капсулы сустава. Устраняют интерпозицию, выполняют репозицию отломков и металлоостеосинтез спицами по описанным выше правилам. Следующим этапом после остеосинтеза с применением микрохирургической техники проводят восстановление плечевой артерии (шов в случае протяженных разрывов и тромбозах — ангиопластика), поврежденных нервов. Накладывают швы на поврежденные мышцы. Рану ушивают послойно с установкой дренажных резиновых полосок. Иммобилизацию проводят лонгетной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Обязательное условие — оставление свободными пальцев кисти для оценки нейрососудистых нарушений. По показаниям назначается курс антикоагулянтов, микроциркуляторной и нейротропной терапии.

Переломы головки мыщелка плечевой кости

Переломы головки мыщелка (головчатого возвышения) плечевой кости наиболее часто выявляются у детей в возрасте от 4 до 10 лет и занимают второе место среди переломов дистального метаэпифиза плечевой кости после чрезмыщелковых переломов. Переломы данной локализации у детей являются эпифизеолизами и остеоэпифизеолизами.

Клиническая картина. Клиническая картина характеризуется болью, значительным отеком тканей в области локтевого сустава, преимущественно по наружной поверхности, гемартрозом, деформацией и нарушением функции. Пальпаторно определяется резкая локальная болезненность. Обязательна оценка нейрососудистых нарушений конечности, в частности при переломах данной локализации травмируется лучевой нерв.

Диагностика. Рентгенологическому исследованию (рис. 1-52) отводится решающая роль — выполняется рентгенография локтевого сустава в прямой и боковой проекциях. В сомнительных случаях (отсутствие четкого смещения фрагментов, неравномерность ширины физарной зоны, выраженность клинической картины, указывающей на костное повреждение при сомнительных рентгенологических данных) следует выполнить сравнительную рентгенографию локтевых суставов, что помогает поставить правильный диагноз.

Оперативное лечение. При переломах со смещением отломков более 2 мм, ротационных и угловых дислокациях пациент должен быть госпитализирован в детское травматологическое отделение, такие больные нуждаются в хирургическом лечении — открытой репозиции отломков и стабильной фиксации головчатого возвышения с полным устранением смещения. Оптимальный срок выполнения операции — первые 6 ч от момента получения травмы.

Положение больного на спине, травмированную конечность укладывают на приставной столик, операция проводится под жгутом. Выполняют дугообразный разрез по наружной поверхности локтевого сустава, начиная проксимальнее 1,5–2 см наружного надмыщелка плечевой кости и продолжая дистально до верхней трети предплечья, до условной проекции головки лучевой кости, протяженность разреза 5–6 см (рис. 1-53). Рассекаются кожа, клетчатка, фасция, под которой обнаруживается костный фрагмент, окруженный волокнами фиксирующихся к нему мышц. Нередко при значительных смещениях костно-хрящевой фрагмент головчатого возвышения ротирован более чем на 90° и вывихнут из сустава, при этом практически всегда сохраняется его связь с капсулярно-мышечной мягкотканной «ножкой». Капсула локтевого сустава, как правило, бывает разорвана по передненаружной поверхности на значительном протяжении. Края раны разводятся ассистентом с помощью крючков Фарабефа либо с помощью ранорасширителя. При этом лучевой нерв остается кпереди и кнутри вместе с мышцами. Тупферами и растворами антисептиков из области перелома и сустава удаляются сгустки и гематома. Перед проведением репозиции иссекаются нависающие на края фрагментов обрывки капсулы и размятые мышечные волокна. В случаях проведения операции в сроки от 5 до 7 дней от момента травмы наступает мышечная ретракция, что делает метаэпифизарный фрагмент недостаточно мобильным. Тогда мобилизуется на протяжении (в дистальном направлении) мягкотканая «ножка» без значительного, не более чем на 0,5 см по краям, скелетирования. Несоблюдение данного условия лишает головчатое возвышение необходимого питания, приводя в дальнейшем к послеоперационным осложнениям и неудовлетворительному результату даже при точно выполненной репозиции. После сопоставления отломков метаэпифизарный фрагмент фиксируют двумя (тремя) спицами. Первая спица может быть проведена вручную, как описано выше, вторая проводится с использованием операционной дрели. Фиксатор проводят через зоны стабильности V-образно, исключая выход в локтевую и венечную ямки. Осуществляется визуальный и пальпаторный контроль точности репозиции, особенно по суставной поверхности, при этом при пальпации по передней поверхности не должно ощущаться симптома «ступеньки», проводится рентгенологический контроль (рис. 1-54). Если клинико-рентгенологически сохраняется смещение отломков, репозиция и остеосинтез проводится повторно, пренебрежение остаточным смещением является технической ошибкой. При отсутствии смещения концы спиц загибаются и скусываются с погружением в ткани. Операционную рану послойно ушивают с оставлением пассивного дренажа (резиновая полоска). Осуществляют иммобилизацию конечности лонгетной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. В дальнейшем — традиционное ведение послеоперационного периода с выполнением курса стандартных консервативных мероприятий. Средний срок иммобилизации составляет 3–4 нед. После снятия повязки назначают курс восстановительной гимнастики и массажа.

При условии раннего хирургического лечения с достижением анатомичной репозиции, адекватного проведения восстановительного периода с комплексом реабилитационных мероприятий в большинстве случаев достигается положительный результат.

В случае обращения ребенка с переломом головчатого возвышения плечевой кости со смещением отломков в поздние сроки, более 3–4 нед после полученной травмы, когда диагностируется перелом со смещением отломков, требующий хирургического лечения, возникает сложность тактического выбора. Нарушенная анатомия в области сустава требует восстановления, в то же время хирургическое вмешательство на фоне процесса консолидации бывает достаточно травматичным по отношению к ростковой зоне и самому костному фрагменту эпифиза, лишая его кровоснабжения в момент выделения из костной мозоли и фиброзной ткани. Анатомо-функциональный результат в таких случаях в дальнейшем не всегда бывает положительным. Целесообразно при поздних обращениях больного (свыше 3–4 нед) и клинико-рентгенологически выраженных процессах консолидации дождаться процесса перестройки зоны перелома с проведением курса восстановительного лечения. По прошествии 6 мес по данным клинического и рентгенологического обследования принимается решение о проведении реконструктивного вмешательства.

Редким осложнением переломов головчатого возвышения является нарушение процесса консолидации с формированием ложного сустава и развитием асептического некроза (рис. 1-55). Основными причинами данного осложнения являются диагностические и лечебные ошибки. Выбор техники реконструктивного вмешательства и показаний к нему у детей осуществляется индивидуально в каждом конкретном случае. Учитываются функциональные параметры — объем движений в суставе, характер контрактуры по данным обследования, функция верхней конечности в целом, лучевая картина — взаимоотношения суставных поверхностей, клиническая картина — деформация, болевой синдром. В некоторых случаях реконструкция проводится в несколько этапов. В частности, в приведенном на рис. 1-55 примере ребенок получил травму в возрасте 7 лет, за помощью не обращался. Осмотрен ортопедом в возрасте 14 лет, жалобы на ограничение движений, деформацию в локтевом суставе. Клинически сгибательная контрактура 20°, сгибание до 90°, cubitus valgus 20°. Для подготовки реконструкции эпифиза плечевой кости первым этапом на предплечье накладывается дистракционный аппарат с низведением лучевой кости. Это необходимо для последующей репозиции фрагмента плечевой кости и предупреждения последующих компрессирующих воздействий на покровный хрящ в плечелучевом сочленении, что создает риски развития асептического некроза. Вторым этапом выполняется доступ к зоне псевдоартроза с мобилизацией костного фрагмента, необходимым условием является сохранение питающей «ножки», удаляется рубцовая ткань в зоне псевдоартроза до здоровой костной ткани. Проводится адаптация фрагмента к материнскому ложу с максимально возможным восстановлением суставной конфигурации. При наличии дефекта в метафизарной зоне после выставления фрагмента по суставной поверхности, последний ликвидируется посредством костной пластики. После проведенной репозиции производится остеосинтез спицами, у детей старше 10 лет предпочтительнее винтовая фиксация (биодеградируемые фиксаторы). Следующим этапом сверлом формируют один-два канала через зону псевдоартроза, в которые внедряют аутокостные штифты. При удовлетворительных результатах лучевого контроля рану послойно ушивают.

Переломы блока плечевой кости

Изолированные переломы блока плечевой кости у детей являются достаточно редкой травмой.

Клиническая картина. Жалобы на боль в области локтевого сустава. Рука полусогнута, предплечье на стороне травмы ребенок поддерживает здоровой рукой. Травмированный локтевой сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены (гемартроз). Отек мягких тканей в области сустава выражен больше по внутренней поверхности, где спустя несколько часов после травмы часто наблюдается подкожная гематома.

Диагностика. Выполняется рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой), позволяющая уточнить диагноз и определить наличие смещения и его величину. Следует помнить, что ядро окостенения блока выявляется рентгенологически на 7–9-м году жизни и к 12–15 годам сливается с ядром окостенения головчатого возвышения и дистальным метафизом плечевой кости. В трудных диагностических случаях тщательный анализ сравнительных рентгенограмм, сделанных в строго одинаковых проекциях, помогает поставить правильный диагноз.

При остео- и эпифизеолизе блока плечевой кости с малозаметным смещением отломков верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча при согнутом до 90° предплечье, которое устанавливают в среднее между пронацией и супинацией положение. Иммобилизацию осуществляют в течение 3–4 нед. Иммобилизацию прекращают с учетом данных контрольного рентгенологического обследования. После снятия повязки назначают курс восстановительного лечения.

Оперативное лечение. При переломах с хорошо визуализируемым смещением отломков, учитывая внутрисуставной характер повреждения, показано оперативное лечение в специализированном отделении. Оптимальный срок хирургического вмешательства — первые 6–8 ч от момента травмы.

Положение больного на спине. Операция производится под жгутом. Конечность укладывается на приставной столик. Выполняется дугообразный разрез протяженностью около 5–7 см по внутренней поверхности локтевого сустава (рис. 1-56). Рассекаются кожа, клетчатка, фасция. Тупым путем мобилизуются и отводятся края раны. Определяется топография локтевого нерва, проводится его ревизия. Капсула сустава обычно разорвана по передневнутренней поверхности, удаляются сгустки, гематома и фрагменты тканей. С учетом глубины раны зона оперативного действия обычно ограничена. Средней лопаткой Буяльского кнаружи и кпереди отводят массив мягких тканей. С помощью инструмента (зажимы «москит» или Микулича) аккуратно выполняют репозицию костно-хрящевого фрагмента. В некоторых случаях для удобства репозиции и последующей фиксации целесообразно провести перед репозицией через фрагмент спицу, манипулируя которой, как рычагом, осуществляют репозицию и фиксацию. Далее дополняют остеосинтез второй спицей. При проведении спиц обязателен контроль локтевого нерва с целью предупреждения ятрогенного повреждения. При устранении смещения и стабильной фиксации по данным клинико-рентгенологического контроля операционную рану послойно ушивают. Верхнюю конечность иммобилизируют лонгетной гипсовой повязкой на 3–4 нед, после чего проводится курс восстановительной гимнастики.

Переломы надмыщелковых возвышений плечевой кости

Патологию относят к апофизеолизам, так как в большинстве случаев плоскость перелома проходит по апофизарной хрящевой зоне. При этом преобладают (98,5%) повреждения медиального надмыщелка, повреждения наружного надмыщелка составляют 1,5% (Ормантаев К.С., 1978). В основе переломов данной локализации лежит механизм падения на вытянутую руку с упором на кисть и одновременным отклонением предплечья кнаружи (отрыв медиального надмыщелка) либо кнутри (отрыв латерального надмыщелка). Нередко отрыв медиального надмыщелка у детей сопровождает вывих предплечья. Данная травма часто встречается у мальчиков 10–15 лет, занимающихся спортивной борьбой.

Перелом медиального надмыщелка плечевой кости

Клиническая картина. При переломе медиального надмыщелка без значительного смещения (до 2 мм) больные предъявляют жалобы на боль по внутренней поверхности локтевого сустава. Контуры сустава в данной области несколько сглажены, иногда имеется подкожное кровоизлияние. Пальпация в проекции внутреннего надмыщелка болезненна. Активные движения в локтевом суставе возможны почти в полном объеме, болезненны, пассивные — не ограничены, болезненны в крайних положениях, особенно при разгибании.

Наиболее часто приходится сталкиваться с отрывом медиального надмыщелка, со смещением апофиза. В таких случаях рука находится в вынужденном положении — полусогнута в локтевом суставе, предплечье слегка пронировано; при этом ребенок поддерживает травмированную руку здоровой. В области сустава — значительный отек тканей по внутренней поверхности, подкожное кровоизлияние. Пальпация по внутренней поверхности сустава резко болезненна. При значительных повреждениях связочно-капсульного аппарата выявляется патологическая боковая подвижность предплечья кнаружи. Движения в суставе резко болезненны, ограничены.

При ущемлении медиального надмыщелка в полости локтевого сустава имеет место резкое нарушение активных и пассивных движений в последнем.

Часто отрыв медиального надмыщелка происходит на фоне вывиха костей предплечья, в таких случаях клиническая картина дополняется симптомами вывиха, сустав резко деформирован. При клиническом обследовании ребенка с апофизеолизом медиального надмыщелка плечевой кости обязательно оценивают неврологическую симптоматику, в частности, на предмет повреждения локтевого нерва.

Диагностика. Рентгенография локтевого сустава в двух проекциях (прямой и боковой) позволяет поставить окончательный диагноз. Однако у детей младшего возраста (3–6 лет) ядро окостенения медиального надмыщелка (апофиз) малых размеров имеет округлую форму и прослеживается на сравнительно большом расстоянии от мыщелка плечевой кости, поэтому у данной группы пациентов иногда трудно распознать апофизеолиз. В таких ситуациях нередко помогает сравнительная рентгенография локтевых суставов, на стороне травмы увеличено расстояние между ядром окостенения апофиза и метафизом плечевой кости. Диагностические трудности при анализе рентгенограмм могут возникнуть при грубых смещениях апофиза в полость сустава, в результате чего костная тень апофиза накладывается на тени других костных образований (рис. 1-57). Об этом следует помнить и внимательно изучать сравнительные рентгенограммы, что поможет поставить правильный диагноз. Если рентгенография не дает достаточной информации, выполняют СКТ локтевого сустава.

Консервативные лечебные мероприятия. При переломах медиального надмыщелка со смещением по оси (поперечной или продольной) до 2 мм проводится консервативное лечение. Больному накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча при согнутом до прямого угла и супинированном предплечье. Срок фиксации — 3–4 нед. Обязателен этапный рентгенологический контроль, так как ретракция тканей, фиксированных к апофизу, может в динамике увеличить его смещение, что потребует оперативного лечения.

Оперативное лечение. Переломы внутреннего надмыщелка со смещением более 2 мм нуждаются в оперативном лечении — открытой репозиции, металлоостеосинтезе. Оптимальный срок выполнения операции — первые 6 ч от момента травмы, пролонгирование предоперационного периода нецелесообразно. При клинической картине нейрососудистых осложнений операция выполняется в экстренном порядке.

Техника операции: положение больного на спине, травмированная конечность укладывается на приставной столик. Накладывается жгут. Выполняется дугообразный разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции протяженностью 5–7 см (см. рис. 1-56). По ходу доступа обычно отмечаются выраженный отек мягких тканей, разрыв капсулы сустава в передневнутренних отделах. Обязательно ревизуют ствол локтевого нерва, берут его на держалку и отводят кзади. Выделяют медиальный надмыщелок с фиксированными к нему мышцами, частично иссекая ножницами обрывки тканей по периферии апофиза. Из полости сустава эвакуируют гематому и кровяные сгустки, обрывки тканей. Обрабатывается распатором материнское ложе. Следующим этапом через надмыщелок проводится спица, с помощью которой апофиз подтягивается, точно адаптируется и фиксируется к материнскому ложу. Спица вручную либо дрелью проводится в плечевую кость (метафизарную медиальную колонну). Далее через надмыщелок проводят вторую спицу под углом к первой в толщу эпифиза.

У пациентов старше 12 лет может быть выполнен остеосинтез спонгиозным винтом 3,5 мм с шайбой. Для удобства постановки конструкции первым этапом, как описано выше, эксцентрично в надмыщелок проводят спицу, которой подтягивают и фиксируют фрагмент к материнскому ложу. Сверлом диаметром 2,7–3 мм формируют канал под винт, далее устанавливают конструкцию, осуществляя дозированную компрессию для предупреждения ятрогенной фрагментации апофиза. Выполняется интраоперационный рентгенологический контроль (рис. 1-58, 1-59). При наличии канюлированных винтов первоначально проведенную через центр надмыщелка спицу используют не только как манипулятор, но и как проводник.

При выявлении анатомических повреждений локтевого нерва восстанавливают его целостность с применением микрохирургической техники. При субэпиневральных гематомах последние эвакуируют. Выполняется послойное ушивание операционной раны. Концы спиц загибаются, скусываются, погружаются в ткани. Наружную фиксацию верхней конечности осуществляют в течение 3 нед задней гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча при полусупинированном и согнутом до угла 100–110° предплечье. После снятия повязки проводят курс восстановительной гимнастики. При осложненном нейропатией переломе в послеоперационном периоде назначается нейротропная терапия. Металлоконструкция удаляется в плановом порядке обычно не ранее чем через 4–5 мес при полной реабилитации больного. В последнее время с появлением в арсенале травматологов биодеградируемых имплантатов остеосинтез может быть осуществлен данными фиксаторами.

Следует отметить, что при выполнении вмешательства в первые сутки обычно репозиция не представляет технических трудностей. Иногда при позднем поступлении больного операцию приходится выполнять в сроки 7 и более дней от момента травмы. В таких ситуациях за счет ретракции фиксированных к надмыщелку мышц репозиция представляет сложности. Для обеспечения репозиции приходится мобилизовать мышечную «ножку» дистально на протяжении до верхней трети предплечья, при этом в сочетании со сгибанием в локтевом суставе удается подтянуть надмыщелок к месту отрыва.

Перелом наружного надмыщелка плечевой кости

Клиническая картина. Данные повреждения являются достаточно редкими и, как правило, встречаются у детей старше 10 лет. При отрывах наружного надмыщелка отмечаются жалобы на боль в области травмы. Наблюдают умеренное варусное отклонение предплечья и ограниченный отек тканей по наружной поверхности локтевого сустава. Пальпация в данной области болезненна, активные и пассивные движения в суставе также болезненны, но нередко сохранены в значительном объеме.

Диагностика. Рентгенологическое исследование локтевого сустава в прямой и боковой проекциях подтверждает диагноз.

Консервативные лечебные мероприятия. Перелом наружного надмыщелка обычно не сопровождается значительным смещением апофиза, в таких случаях проводится консервативное лечение. Верхнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча при супинированном и согнутом до угла 90° предплечье. Срок иммобилизации — 3–4 нед.

Оперативное лечение. В тех случаях, когда имеется значительное смещение отломка (более 5 мм), производят хирургическое вмешательство — открытую репозицию с фиксацией отломка спицей (спицами) или винтом. Выполняют разрез до 3–4 мм по наружной поверхности локтевого сустава, центральная часть разреза приходится на проекцию физиологического положения надмыщелка. Послойно обнажают область перелома. Производят репозицию апофиза и его фиксацию двумя спицами перекрестно. После рентгенологического контроля рану послойно ушивают. Осуществляют иммобилизацию гипсовой лонгетой в течение 3–4 нед.

В заключение данного раздела следует указать, что переломы области локтевого сустава у детей на протяжении многих лет до настоящего времени являются сложной проблемой травматологии детского возраста в плане как диагностики, так и лечения. Это обусловлено тем, что данная травматическая патология сопровождается достаточно высоким процентом (50% и более) неблагоприятных исходов, при этом у 25% детей отмечаются стойкие анатомо-функциональные нарушения. В подавляющем большинстве случаев это связано с неадекватной имеющимся повреждениям диагностической и лечебной тактикой (Морозов С.Ю., Тучик Е.С., Морозов Ю.Е., 2015).

У детей в области проксимального конца лучевой кости возникают переломы шейки (плоскость перелома проходит через метафиз), эпифизеолизы головки (соскальзывание головки по ростковой зоне), остеоэпифизеолизы (соскальзывание головки по ростковой зоне с частью метафиза). Переломы собственно головки лучевой кости у детей практически не встречаются. Основным механизмом переломов лучевой кости данной локализации является падение с упором на разогнутую кисть при пронированном и выпрямленном предплечье. По нашим данным, проксимальные остеоэпифизеолизы лучевой кости составляют порядка 1% среди всех переломов верхней конечности, требующих стационарного лечения.

Клиническая картина. Ребенок щадит травмированную руку, предплечье полусогнуто и пронировано. При осмотре определяется отек мягких тканей по наружной поверхности локтевого сустава, который постепенно распространяется на весь сустав. При пальпации в проекции проксимального отдела лучевой кости определяется резкая болезненность, выраженность которой зависит от тяжести перелома. При переломах без выраженного смещения отломков сгибание и разгибание предплечья в локтевом суставе возможны в достаточном объеме, однако супинация и пронация предплечья ограничены и болезненны. При переломах с выраженным смещением отломков все движения ограничены, резко болезненны. В ходе клинического осмотра также проводят тщательное неврологическое обследование верхней конечности на предмет травматической нейропатии лучевого нерва.

Диагностика. Выполняется рентгенография локтевого сустава в двух проекциях (прямой и боковой). В сомнительных случаях выполняют сравнительную рентгенографию локтевых суставов. Сложности в рентгенологической диагностике эпифизеолизов головки лучевой кости возникают у пациентов младше 4 лет, когда ядро окостенения эпифиза не визуализируется. В таких ситуациях полезная диагностическая информация может быть получена при УЗИ. В то же время, к сожалению, следует признать, что этот метод до настоящего времени не нашел широкого применения в экстренной диагностике повреждений опорно-двигательного аппарата у детей.

Консервативные лечебные мероприятия. При переломах шейки лучевой кости, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах с незначительным смещением (по ширине до 1/5 поперечника, с угловым смещением головки до 10–15°) осуществляют консервативное лечение. Выполняется иммобилизация верхней конечности лонгетной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении максимальной супинации предплечья и сгибания в локтевом суставе до угла 90°. Срок иммобилизации — 3–4 нед.

Закрытая репозиция и оперативное лечение. При переломах с бо´льшим смещением отломков, но без полного разобщения последних показана закрытая репозиция под общим обезболиванием в условиях специализированного стационара. При более значительных смещениях с полным поперечным смещением отломков закрытая репозиция малоэффективна, в таких случаях требуется оперативное лечение — открытая репозиция отломков, остеосинтез.

В клинической практике наиболее широкое распространение получила методика закрытой репозиции, предложенная отечественным травматологом-ортопедом Н.П. Свинуховым в 1967 г. Манипуляция производится под наркозом, конечность ребенка сгибают в локтевом суставе под прямым углом, ассистент осуществляет противотягу за среднюю треть плеча. Хирург, обхватив предплечье больного пальцами обеих рук, проводя тягу по оси плеча, одновременно выполняет полные ротационные движения предплечьем от крайней супинации до крайней пронации, 8–10 циклов (рис. 1-60). Следующим этапом предплечье переводят в положение полной пронации и одномоментно медленно разгибают до 180°. Далее предплечье сгибают до угла 90° и фиксируют задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча. Целесообразно выполнять репозицию под ЭОП-контролем. После устранения смещения осуществляют иммобилизацию верхней конечности лонгетной гипсовой повязкой. При отсутствии технической возможности ЭОП-контроля после лонгетной иммобилизации выполняется контрольная рентгенография зоны повреждения в двух проекциях.

Существует множество модификаций методики закрытой репозиции, основным дополнением которых является локальное перкутанное давление в проекции проксимального фрагмента. Нередко закрытая репозиция не позволяет полностью устранить смещение отломков, так как воздействие осуществляется опосредованно, головка, являясь сама по себе малым объектом, скрыта под большим массивом мягких тканей, кроме того, при значительных смещениях происходит интерпозиция надкостницы и разорванной кольцевидной связки.

Принципы открытой репозиции заключаются в следующем: после сопоставления отломков лучевой кости выполняют трансартикулярный и трансэпифизарный остеосинтез спицей или же иную методику остеосинтеза, обеспечивающую полное восстановление анатомии проксимального конца лучевой кости и правильное соотношение суставных поверхностей лучелоктевого сочленения. Оптимальный срок проведения хирургического вмешательства — первые часы от момента травмы.

Техника операции: положение больного на спине, травмированная конечность укладывается на приставной столик в положении сгибания предплечья в локтевом суставе до 70–80°. Накладывается жгут. Выполняется L-образный разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции начиная от латерального надмыщелка плечевой кости и дистально 5–6 см (рис. 1-61). Тупым путем осуществляют межмышечный доступ между коротким и длинным лучевым разгибателем запястья до капсулы сустава и надкостницы проксимального отдела лучевой кости. Доступ может быть выполнен между длинным разгибателем и плечелучевой мышцей, вместе с тем следует соблюдать особую осторожность, помня о прохождении в этой области поверхностной и глубокой ветвей лучевого нерва. При обнаружении нервных стволов по ходу доступа последние должны быть мобилизованы и отведены. В случае диагностики у больного в предоперационном периоде симптомов лучевой нейропатии во время операции ревизия нервных стволов обязательна! Следующим этапом с обязательным визуальным контролем рассекается капсула локтевого сустава, надкостница, последняя при значительных смещениях нередко разорвана. Удаляется гематома, по возможности следует избегать полного лишения проксимального фрагмента связи с дистальным посредством надкостничного либо костного мостика. Полная потеря проксимальным фрагментом питающей «ножки» вследствие травмы либо интраоперационных манипуляций приводит к нарушению процесса консолидации. Выполняют репозицию отломков. Необходимо отметить, что при полном разобщении фрагментов сложно устранить ротационное смещение в связи с отсутствием четких ориентиров. При этом следует достигнуть точных соотношений в плечелучевом сочленении. До сегодняшнего дня вопрос остеосинтеза при переломах проксимального отдела лучевой кости является одним из наиболее актуальных. Внутрисуставной характер перелома, малые размеры фрагмента у детей, большая часть которого представлена хрящевой моделью, наличие физарной зоны, близость локтевой кости ограничивают применение тех или иных видов остеосинтез и фиксаторов.

Одним из традиционных вариантов остеосинтеза является трансартикулярная спицевая фиксация через головчатое возвышение (рис. 1-62). Следует отметить, что при данной травматической патологии целесообразно проводить транскутанно две спицы Киршнера (проведение одной спицы не устраняет ротационную нестабильность) — через головчатое возвышение в головку и далее в дистальный фрагмент лучевой кости. Недостатком методики является относительная стабильность фиксации, ятрогенная травма хрящевого покрова плечелучевого сочленения, ограниченность реабилитационных мероприятий и обязательное оставление концов спиц накожно в течение 3–4 нед.

Методика погружного внутрикостного остеосинтеза двумя спицами малого диаметра (0,6–0,8 мм): после достижения репозиции через грань головки в дистальный фрагмент в косом направлении электродрелью проводят две спицы перекрестно. Концы спиц должны выступать не более чем на 1–2 мм за противоположный кортикальный слой, кроме того, при проведении спиц следует выбирать направление, исключающее их выход в межкостный промежуток. У детей до 12 лет концы спиц могут быть оставлены накожно в течение 3–4 нед. У детей после 12 лет, учитывая более длительные сроки консолидации и необходимость ранней реабилитации, концы спиц загибают и скусывают, рану ушивают послойно. Следует помнить, что в случае значительного выхода концов спиц происходит травматизация проксимального радиоульнарного сочленения с фиброзированием окружающих тканей, в некоторых случаях происходит синостозирование.

У пациентов 14–15 лет и старше нами применяется остеосинтез Т- или L-образной микропластиной (диаметр 2,0 мм) с хорошим анатомо-функциональным результатом. Особого внимания при проведении остеосинтеза требует моделирование проксимального плеча пластины под округлую форму эпифиза и четкое расположение винтов в толще эпифиза, исключая выход на суставную поверхность (рис. 1-63). В проксимальный и дистальный фрагмент проводят по два винта, что является достаточным у подростков для стабильной фиксации до момента консолидации. После рентгенологического контроля рану послойно ушивают. Достаточно иммобилизации на период заживления операционной раны — 10–12 дней. Удаляют конструкцию не ранее чем через 6 мес.

В заключение следует отметить, что лечение переломов проксимального отдела лучевой кости у детей оставляет на сегодняшний день ряд нерешенных вопросов, основным из которых является обеспечение, с одной стороны, анатомичной репозиции отломков в сочетании со стабильной фиксацией, а с другой — мини-инвазивность и возможность ранней реабилитации. В данном ключе перспективным, на наш взгляд, представляется проведение остеосинтеза с применением биодеградируемых «микропинов», «шпилек», возможно — разработка специальных компрессирующих швов металлической хирургической нитью.

В данную группу повреждений входят переломы локтевого и венечного отростков. Изолированные переломы данной локализации являются относительно редкими, чаще они сочетаются с дислокациями в локтевом суставе. Механизм изолированных переломов локтевого отростка — падение на локоть или удар по локтевому отростку, реже отрывные переломы — апофизеолизы. Переломы венечного отростка возникают вследствие падения на вытянутую руку, в результате дислокации локтевой кости возникает конфликт: блок плечевой кости — венечный отросток, приводящий к перелому последнего. Другим компонентом может быть форсированное разгибание предплечья с сокращением бицепса, в результате чего происходит отрыв венечного отростка.

Изолированные переломы локтевого отростка локтевой кости

Клиническая картина. Жалобы на боли в области локтевого сустава и нарушение его функции. По задней поверхности верхней трети предплечья и локтевого сустава определяется отек мягких тканей, сглаженность контуров локтевого сустава. Пальпация локтевого отростка резко болезненна. Активные и пассивные движения в локтевом суставе резко ограничены.

Диагностика. Интерпретация рентгенограмм локтевого сустава в двух проекциях (прямой и боковой) уточняет диагноз. При этом надо помнить, что у детей в возрасте 7–11 лет начинает выявляться ядро окостенения апофиза локтевого отростка, которое может состоять из одного или нескольких фрагментов. В сомнительных случаях выполняют сравнительную рентгенографию здорового локтевого сустава. У детей до 7–9 лет редко наблюдают полное разобщение фрагментов, чаще происходит «сминание» губчатой костной ткани с возникновением угловых смещений. При изучении рентгенограмм обязательно оценивают соотношения в плечелучевом сочленении, исключают вывих головки лучевой кости! При переломах со смещением пациент подлежит госпитализации в детское травматологическое отделение.

Консервативные лечебные мероприятия. Изолированные переломы локтевого отростка, сопровождающиеся только угловым смещением, превышающим 10°, подлежат закрытой репозиции (обычно это пациенты до 7 лет, при этом перелом имеет поднадкостничный характер). Манипуляция проводится под наркозом. Как правило, угол смещения открыт кнутри и кзади. Осуществляя умеренную тракцию по оси предплечья, оказывая давление большими пальцами кистей спереди назад и снаружи внутрь на вершине деформации устраняют компоненты угловой дислокации отломков. Верхнюю конечность иммобилизируют глубокой лонгетной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания 70–80°. Обязательно выполняется рентгенологический контроль локтевого сустава с захватом предплечья в двух проекциях.

Оперативное лечение. Расхождение отломков локтевого отростка более 3 мм требует открытой репозиции, металлоостеосинтеза. Локтевой отросток располагается поверхностно, при этом к нему непосредственно не прилежат сосудисто-нервные образования, что делает хирургический доступ технически несложным. Выполняется Г-образный разрез по задней поверхности локтевого сустава, начиная около 2 см проксимально от верхушки локтевого отростка, далее, огибая последний, разрез продолжается дистально на 4–5 см в проекции гребня локтевой кости (рис. 1-64). Протяженность доступа определяется тяжестью перелома, вариантом остеосинтеза, возрастом больного. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышечные волокна, надкостница. Поднадкостнично обнажается область перелома, удаляются гематома, сгустки, фрагменты разорванных тканей, мелкие не подлежащие репозиции костные интерпонированные фрагменты. Отломки репонируют и проводят временную фиксацию костодержателем-цапкой.

На практике применяют представленные ниже варианты металлоостеосинтеза.

Адекватность репозиции и установки металлоконструкции контролируют рентгенологически. Рану послойно ушивают. Один из недостатков данного варианта фиксации — снижение напряжения системы по мере процессов резорбции костной ткани в зоне стояния проволоки в костном канале, что нередко проявляется замедлением процесса консолидации.

Методика требует четкого соблюдения всех описанных аспектов, несоблюдение которых увеличивает риск нарушения процессов консолидации и лишает смысла проводимой операции.

Клинический пример

Больная, 14 лет , пострадала в дорожно-транспортном происшествии, госпитализирована в травматолого-ортопедическое отделение одной из детских городских больниц Санкт-Петербурга. Оперирована — открытая репозиция отломков правой локтевой кости, металлоостеосинтез спицами в комбинации с проволочной петлей (рис. 1-66). На представленных контрольных рентгенограммах техника остеосинтеза нарушена: одна из спиц проходит в костномозговой канал, проволока проведена О-образно, не напряжена.

В процессе динамического наблюдения отмечено отсутствие консолидации, больная оперируется в том же лечебном учреждении повторно — металлоостеосинтез пучком спиц (рис. 1-67). При дальнейшем наблюдении в течение 6 мес отмечено формирование псевдоартроза локтевого отростка (рис. 1-68).

Накостный остеосинтез применяют главным образом при переломах на уровне проксимального метафиза локтевой кости. Для этого используют реконструктивную пластину 3,5 мм. После выполнения вышеописанного доступа и репозиции отломков пластина моделируется с укладкой проксимального плеча на верхушку локтевого отростка. Имплантат фиксируется винтами с обеспечением компрессирующего момента. Достаточно проведения двух винтов в каждый отломок, если иного не требуют особенности перелома (оскольчатый характер перелома).

В случае выполнения фиксации винтом либо спицами в комбинации с проволочной петлей осуществляется иммобилизация верхней конечности лонгетной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении разгибания в локтевом суставе под углом 120–130°. Срок иммобилизации — 3 нед. При накостном остеосинтезе достаточно иммобилизации косыночной повязкой. Имплантат удаляется при наступлении полной консолидации перелома (ориентировочно через 6–8 мес).

Переломы венечного отростка локтевой кости

Изолированные переломы венечного отростка достаточно редки в детской травматологической практике, как правило, они сопровождают вывихи предплечья либо являются одним из компонентов сложной костной травмы в зоне локтевого сустава. Основной механизм повреждения венечного отростка локтевой кости — падение на вытянутую руку с упором на кисть, в результате происходит дислокация предплечья кзади с «выбиванием» венечного отростка. Другим механизмом повреждения является отрывной, за счет тяги сухожилия плечевой мышцы.

Клиническая картина. Травмированный ребенок предъявляет жалобы на боли в области локтевого сустава, несколько усиливающиеся в момент сгибания и разгибания. При изолированных переломах, не сопровождающихся значительным смещением фрагмента, форма сустава обычно не изменена, отек тканей не выражен. При пальпации отмечается локальная болезненность в области локтевого сгиба. Движения болезненны. При переломах с грубым смещением, при переломах, сочетающихся с вывихом предплечья и другими костными повреждениями в зоне локтевого сустава, местная симптоматика более яркая: выраженный отек тканей, деформация, резкая болезненность при пальпации и при попытке движений.

Диагностика. Рентгенологическое исследование локтевого сустава играет решающую роль в постановке диагноза. Учитывая небольшие размеры венечного отростка и наслоение на него теней других костей, образующих локтевой сустав, руку для снимка укладывают так, чтобы предплечье занимало среднее положение между пронацией и супинацией. Локоть согнут под углом 160°. Трубку рентгеновского аппарата центрируют на венечный отросток. В сомнительных случаях назначают сравнительную рентгенографию здорового локтевого сустава, КТ. Диагностические сложности могут возникнуть при сложных полиоссальных повреждениях зоны локтевого сустава, особенно у детей младшего возраста (до 8–10 лет).

Клинический пример

Больной М., 4 лет , госпитализирован в травматологическое отделение через 2 ч после падения с двухъярусной кровати. Левая верхняя конечность фиксирована транспортной шиной, в области локтевого сустава выражен отек мягких тканей. При пальпации по наружной поверхности сустава отмечается резкая болезненность, движения в суставе резко ограничены из-за боли. Нейрососудистых нарушений в дистальных отделах конечности не выявлено. На рентгенограммах локтевого сустава определяется остеоэпифизеолиз головчатого возвышения плечевой кости, перелом локтевого отростка локтевой кости со смещением отломков, нарушение суставных взаимоотношений в локтевом суставе (рис. 1-69). При этом первоначально при госпитализации перелом локтевого отростка не был диагностирован.

Больной оперирован — открытая репозиция отломков плечевой и локтевой костей, металлоостеосинтез спицами. В процессе динамического наблюдения на контрольных рентгенограммах (рис. 1-70) выявлены признаки перенесенного перелома венечного отростка локтевой кости. Проведена СКТ (рис. 1-71): определяются нарушение конфигурации венечного отростка, неоднородность его структуры, неровность контуров.

Через 8 мес после травмы на фоне проведенных курсов восстановительного лечения объем движений в локтевом суставе: разгибание полное, сгибание слева до 90°, справа (здоровая конечность) — 130° (рис. 1-72).

Таким образом, не диагностированное первично повреждение венечного отростка, отсутствие его репозиции стало причиной конфликта деформированного венечного отростка и венечной ямки и ограничения движений в локтевом суставе.

Оперативное лечение. Переломы венечного отростка со смещением отломков в основном требуют хирургического лечения, так как закрытая репозиция не дает положительного эффекта, а тяга плечевой мышцы, фиксирующейся к отростку, вызывает смещение фрагмента. Техника вмешательства: положение больного на спине, травмированная конечность укладывается на приставной столик. Операция выполняется под жгутом. По передней поверхности локтевого сустава в косом направлении изнутри кнаружи с пересечением кожной складки локтевого сустава на границе внутренней и средней трети выполняется разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции. При этом одна треть разреза располагается проксимальнее кожной складки, остальные две трети — дистальнее (рис. 1-73, а ). Рассечение тканей следует производить послойно во избежание пересечения венозных стволов. Последние могут быть мобилизованы и отведены либо коагулированы. Далее доступ может быть продолжен тотчас кнаружи от края круглого пронатора с выходом на сосудисто-нервный пучок, мобилизацией срединного нерва, плечевой либо локтевой артерии с отведением указанных образований кнаружи. Другим вариантом может быть трансмускулярный доступ либо в промежутке между круглым пронатором и лучевым сгибателем (рис. 1-73, б ). Учитывая близость сосудисто-нервных образований, мобилизацию и разведение тканей следует проводить тупым путем. После выхода на капсулу сустава, которая бывает разорвана в результате травмы, производят ее рассечение. Эвакуируют гематому, сгустки, выделяют костный фрагмент. Производят его репозицию и фиксацию винтом (канюлированным винтом) (рис. 1-74, а ) либо двумя спицами перекрестно (рис. 1-74, б ) либо биодеградируемыми имплантатами, обладающими известными преимуществами, но нисколько не меняющими сути операции.

Обязательно проводят интраоперационный лучевой контроль качества репозиции и фиксации. Рану послойно ушивают. Конечность иммобилизируется лонгетной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в среднефизиологическом положении.

Операция также может быть выполнена с применением артроскопической техники. Конечность фиксируется в положении отведения в плечевом суставе и сгибания в локтевом до 90° с помощью специальных приставок к операционному столу. Через переднемедиальный доступ вводят артроскоп, у детей старше 10 лет и подростков до 15 лет желательно применение оптики диаметром 1,9 или 2,7 мм. Через переднелатеральный доступ вводят инструментарий. После удаления сгустков, дебридмента (подготовки) зоны перелома под артроскопическим контролем спицей-манипулятором производят репозицию венечного отростка и его фиксацию, далее по спице сверлом формируют канал под винт, далее выполняют остеосинтез винтом 3,5 мм (возможно применение биодеградируемых имплантатов). Основные этапы операции сопровождаются ЭОП-контролем.

Срок иммобилизации составляет 3 нед, после чего начинают курс реабилитационных мероприятий. Металлоконструкция удаляется в плановом порядке через 6–8 мес.

Переломовывихи предплечья

Переломовывихи предплечья — группа повреждений, характеризующаяся сочетанием перелома одной из костей предплечья с дислокацией в одном из смежных суставов. По данным А.А. Корж и Н.С. Бондаренко (1994), данная группа повреждений составляет около 6% всех костных повреждений на уровне предплечья у детей. Сюда относят следующую травматическую патологию: повреждение, описанное итальянским хирургом Giovanni Batista Monteggia в 1814 г., при котором на фоне перелома локтевой кости возникает дислокация в плечелучевом сочленении — повреждение Монтеджа; повреждение, описанное французским врачом J.F. Malgaigne в 1847 г., которое характеризуется переломом локтевого отростка в сочетании с вывихом головки лучевой кости — повреждение Мальгеня; перелом дистального метадиафиза лучевой кости в сочетании с вывихом головки локтевой кости, данный тип повреждения описан итальянским хирургом R. Galeazzi в 1934 г. — повреждение Галеацци.

Основным механизмом травмы при переломовывихах предплечья является падение на верхнюю конечность с упором на кисть, кроме повреждения Мальгеня, для которого характерно падение с упором на верхнюю треть предплечья.

Клиническая картина. При повреждении Монтеджа отмечается вынужденное положение предплечья: оно полусогнуто и супинировано. Наблюдаются отек тканей в области локтевого сустава, деформация предплечья на уровне перелома локтевой кости. При пальпации отмечается резкая болезненность в области локтевого сустава. Движения в локтевом суставе, пронация-супинация предплечья ограничены, также резко болезненны.

При повреждении Мальгеня также отмечается вынужденное положение предплечья: оно полусогнуто и супинировано. Переднезадний размер локтевого сустава увеличен. По передней поверхности сустава определяется припухлость, заполняющая весь локтевой сгиб. По задней поверхности локтевого сустава прощупывается подвижный отломок локтевого отростка. Активные движения в суставе отсутствуют. Пассивные сгибание и разгибание сопровождаются пружинящим сопротивлением.

При повреждении Галеацци отмечается угловая деформация предплечья в области перелома лучевой кости. Припухлость и болезненность по внутренней поверхности лучезапястного сустава. Дистальный конец локтевой кости может быть смещен в ладонную или тыльную сторону (легко вправляется и легко вывихивается). При этом головка локтевой кости значительно менее болезненна при пальпации, чем место перелома лучевой кости.

Оценивают иннервацию дистальных отделов конечности. Нарушения магистрального кровотока при данных вариантах повреждений встречаются очень редко.

Диагностика. Важным условием диагностики указанных вариантов повреждений является рентгенография предплечья с захватом смежных суставов в двух проекциях.

Учитывая то обстоятельство, что практически каждому детскому травматологу-ортопеду приходится сталкиваться с повреждением Монтеджа и его осложнениями, обусловленными поздней диагностикой или неправильной лечебной тактикой, данная травматическая патология требует особого внимания. При выявлении на рентгенограмме перелома локтевой кости на уровне диафиза и проксимальнее обязательно необходимо изучить соотношения в плечелучевом сочленении. Несоблюдение данного правила — одна из причин диагностических и, соответственно, лечебных ошибок. При затруднениях в интерпретации рентгенологической картины необходимо сделать сравнительную рентгенографию травмированной и здоровой конечностей. На рентгенограммах оценивают локализацию перелома локтевой кости, положение отломков. Соотношения в плечелучевом сочленении, особенно при неочевидных дислокациях, оценивают, ориентируясь на линию, проведенную по центральной оси шейки лучевой кости в проксимальном направлении. В норме проведенная линия на прямой и боковой рентгенограммах проходит через центр головчатого возвышения плечевой кости (линия Гинзбурга и Смита) (рис. 1-75).

Закрытое вправление и оперативное лечение. Если повреждение Монтеджа диагностировано в травмпункте или в условиях поликлиники, верхнюю конечность ребенка иммобилизируют гипсовой лонгетной повязкой или транспортной шиной и больного направляют на госпитализацию в специализированный детский стационар с целью закрытого вправления вывиха головки лучевой кости и репозиции отломков локтевой кости под общим обезболиванием.

Первым этапом устраняют вывих головки лучевой кости. При переднем вывихе, осуществляя тракцию по оси предплечья, переводят его в положение супинации. Оказывая пальцевое давление на головку лучевой кости, устраняют ее вывих. Вторым этапом, не устраняя тягу по оси предплечья, давлением на вершину деформации локтевой кости (как правило фрагменты смещены под углом, открытым кзади) спереди назад по передней поверхности предплечья устраняют смещение костных отломков локтевой кости (рис. 1-76). При дислокации лучевой кости кзади, осуществляя тракцию по оси предплечья, врач давлением I пальца кисти устраняет вывих. Следующим этапом, не ослабляя тракции, давлением большими пальцами на вершине деформации предплечья сзади кпереди (при данном типе отломки локтевой кости смещены под углом, открытым кпереди) устраняют смещение отломков локтевой кости. Обязателен рентгенологический контроль (ЭОП-контроль) на этапах манипуляции.

При безуспешности указанных манипуляций показано оперативное лечение. Под общим обезболиванием производят вправление вывиха предплечья, открытую репозицию и металлоостеосинтез отломков локтевой кости.

Верхнюю конечность иммобилизируют глубокой лонгетной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания в локтевом суставе до 90–100° и супинации предплечья. Срок иммобилизации — 3–4 нед.

В случае позднего обращения или поздней диагностики повреждения в сроки более 10–12 дней закрытое устранение вывиха головки лучевой кости малоэффективно, а по прошествии 2–3 нед — невозможно и противопоказано. Кроме того, закрытая репозиция неэффективна при оскольчатом характере перелома локтевой кости. Данные обстоятельства при повреждении Монтеджа требуют активной хирургической тактики.

В случае поступления пациента с оскольчатым нестабильным переломом локтевой кости при безуспешности закрытых манипуляций, при осложненных нейропатией повреждениях производятся открытая репозиция отломков локтевой кости, вправление головки лучевой кости, металлоостеосинтез, ревизия нервного ствола. Первым этапом осуществляется открытая репозиция отломков локтевой кости. Выполняют разрез протяженностью 5–7 см по задней поверхности предплечья на уровне перелома. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция, надкостница. Эвакуируются гематома, сгустки, мелкие костные фрагменты, обрывки тканей. Следует избегать удаления крупных костных фрагментов, даже лишенных надкостницы, во избежание формирования дефекта травмированной кости. После достижения репозиции выполняется металлоостеосинтез. В своей практике мы отдаем предпочтение накостному металлоостеосинтезу с фиксацией, в зависимости от характера перелома, 4–5 винтами (у детей до 10 лет — диаметром 2,7 мм, в более старшей возрастной группе — 3,5 мм). Возможна также спицевая фиксация. Вторым этапом выполняют закрытое вправление головки лучевой кости, при этом возможна ее трансартикулярная стабилизация спицей.

Открытое вправление головки лучевой кости производят из доступа по наружной поверхности локтевого сустава, описанного выше и используемого для лечения переломов проксимального отдела лучевой кости. Эвакуируется гематома, удаляются сгустки, обрывки ткани, препятствующие вправлению, после чего мануально осуществляют вправление, с последующей трансартикулярной спицевой стабилизацией. Схема остеосинтеза спицей проксимального отдела лучевой кости после ее вправления при повреждениях Монтеджа и Мальгення представлена на рис. 1-77. Обязателен рентгенологический контроль. Рану послойно ушивают с обязательным восстановлением фиброзной капсулы сустава и сухожильно-связочного комплекса, обеспечивающих дополнительную стабилизацию достигнутых соотношений в плечелучевом сочленении. Верхняя конечность иммобилизируется гипсовой лонгетой. Спица удаляется через 2 нед после операции. Иммобилизация гипсовой повязкой осуществляется в течение 3–4 нед, после чего проводят курс восстановительного лечения.

При застарелых переломовывихах (рис. 1-78) зачастую приходится решать две основные задачи: устранение посттравматической деформации локтевой кости, а также восстановление радиоульнарных и плечелучевых соотношений в условиях контракции и адаптации тканей к порочному положению. Решение указанных задач достигается этапным хирургическим лечением. Следует отметить, что одномоментное открытое вправление головки лучевой кости по прошествии продолжительного времени (более 3–4 нед с момента травмы) не только травматично само по себе, но и, даже по достижении вправления, грозит развитием аваскулярного некроза. Итак, первым этапом для подготовки устранения вывиха производят низведение лучевой кости относительно локтевой посредством наложения аппарата Илизарова. Аппарат включает две кольцевых опоры с одной-двумя спицами, проведенными на уровне дистального метафиза лучевой кости и проксимального метафиза локтевой кости. На следующий день начинают дистракцию в стандартном режиме по 0,25 мм 4 раза в день. Для удобства для больного и медицинского персонала возможна дистракция в режиме 0,5 мм 2 раза в день (при условии, что не производилась остеотомия локтевой кости).

При наличии деформации локтевой кости коррекция может быть произведена в аппарате, что потребует более продолжительного лечения (рис. 1-79). После достижения низведения лучевой кости по данным контрольной рентгенографии выполняется второй этап хирургического лечения — открытое вправление вывиха головки лучевой кости, корригирующая остеотомия и металлоостеосинтез локтевой кости (если имеется деформация последней и она не корригирована в аппарате, как описано выше). Сначала из доступа по задней поверхности предплечья в проекции локтевой кости на уровне деформации осуществляют косую либо клиновидную остеотомию. Восстанавливают ось локтевой кости, производят фиксацию фрагментов — накостный либо внутрикостный остеосинтез спицами. Далее выполняют дугообразный разрез по наружной поверхности локтевого сустава, осуществляют доступ к плечелучевому сочленению (доступ описан выше в разделе лечение переломов головки лучевой кости). Для беспрепятственного вправления головки лучевой кости иссекаются интерпонированные ткани и рубцы. С целью обеспечения стабильности достигнутого вправления осуществляют трансартикулярную фиксацию осевой спицей. Выполняют контрольную рентгенографию. Рану послойно ушивают с восстановлением капсулы, обеспечивающей впоследствии дополнительную стабилизацию головки лучевой кости. Конечность фиксируется лонгетной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Если не производилась остеотомия локтевой кости либо выполнен стабильный накостный остеосинтез, трансартикулярную спицу удаляют через 2 нед и начинают реабилитационные мероприятия.

Клинический пример

Больная, 6 лет. Девочка упала на правую руку. Обратились в ЦРБ по месту жительства, осмотрена травматологом, выполнена рентгенография (рис. 1-80), установлен диагноз: перелом средней трети правой локтевой кости без смещения. Наложена гипсовая лонгета. Наблюдалась у ортопеда по месту жительства. Через 4 нед на контрольных рентгенограммах установлена консолидация перелома. Назначен курс ЛФК. В связи с сохранением ограничения ротационных движений в предплечье и их болезненностью обратилась на консультативный прием (через 3 мес от момента травмы). В ходе клинико-рентгенологического обследования установлен диагноз: застарелое повреждение Монтеджа справа, консолидированный перелом диафиза локтевой кости, вывих головки лучевой кости (рис. 1-81). Ротационная контрактура правого предплечья. Ребенок вызван на плановое оперативное лечение.

Учитывая сохранение оси локтевой кости, спланировано двухэтапное хирургическое лечение: низведение головки локтевой кости в аппарате Илизарова с последующим проведением артролиза правого плечелучевого сочленения, устранения вывиха головки лучевой кости.

Первый этап — наложение аппарата Илизарова на правое предплечье: через нижнюю треть правого предплечья через дистальный метадиафиз лучевой кости проведены и фиксированы в кольце Илизарова две спицы Киршнера в взаимоперекрещивающихся плоскостях. Через проксимальный отдел правой локтевой кости проведены две перекрещивающиеся спицы, которые также фиксированы в кольце аппарата Илизарова. Блоки аппарата соединены тремя дистракционными штангами (рис. 1-82). На контрольной рентгенограмме фиксация стабильная. Дистракция в аппарате 2 мм. В дальнейшем в течение 12 дней в стандартном режиме 1 мм в сутки достигнуто необходимое низведение головки лучевой кости.

Второй этап — демонтаж аппарата Илизарова с правого предплечья. Дугообразный разрез протяженностью до 7 см по наружной поверхности правого локтевого сустава, послойно выполнен доступ к локтевому суставу, по ходу доступа отмечены выраженный рубцовый процесс, рубцовая спайка между головкой лучевой кости и капсулой сустава, интерпозиция рубцово-измененной капсулы в плечелучевом сочленении (рис. 1-83). Головка лучевой кости в состоянии подвывиха кпереди, захождения нет. Выполнен артролиз, иссечены рубцовые ткани. После этого произведено вправление головки лучевой кости под визуальным контролем — соотношения в суставе восстановлены. Фиксация лучевой кости в положении коррекции осевой спицей трансартикулярно и одной поперечной спицей — диафиксация. Рентгенологический контроль — соотношения в плечелучевом сочленении правильные. Из капсулы сустава выкроен лоскут, из которого сформирована кольцевидная связка. Гемостаз. Послойный шов раны. Лонгетная гипсовая повязка. В дальнейшем, после заживления раны, повязка переведена в циркулярную с удалением спиц.

Далее осуществлялось амбулаторное наблюдение, иммобилизирующая повязка снята через 4 нед, проведен курс восстановительного лечения. Осмотрена через год, жалоб нет, дефицит объема движений в сравнении с левой (здоровой) конечностью: супинация предплечья — 5°, сгибание в локтевом суставе — 10°.

Данный клинический пример иллюстрирует необходимость внимательного изучения соотношений в локтевом суставе при изолированных переломах локтевой кости и неукоснительного соблюдения правил рентгенологического обследования во избежание диагностических, тактических и лечебных ошибок.

На переломы костей предплечья диафизарной локализации у детей, по нашим данным, приходится около 40% случаев среди всех переломов на уровне предплечья. В случае изолированных переломов лучевой кости на диафизарные повреждения приходится 32%, при изолированных переломах локтевой кости данный показатель составляет 65%.

Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей

Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей возникает в результате воздействия прямой силы (удар по предплечью) и при падении с упором на кисть. Полные переломы обеих костей предплечья у детей обычно возникают на одном уровне и, как правило, сопровождаются значительным смещением отломков.

Клиническая картина. Клиническая картина при переломах на уровне диафизов сопровождается характерной для любых костных повреждений симптоматикой: боль, отек, деформация, нарушение функции конечности, выраженность которых определяется величиной смещения отломков (рис. 1-84, а ). В случае переломов с малозаметным смещением (поднадкостничные переломы) клиническая симптоматика скудная, особенно у детей первых пяти лет жизни. Функция конечности может быть сохранена, а отек тканей и местная болезненность не выражены, в результате чего нередко родители обращаются с ребенком к врачу через несколько дней с момента травмы. В таких ситуациях дифференциальная диагностика с ушибом проводится с помощью рентгенографии. В ходе клинического осмотра обязательно оценивают кровоснабжение и иннервацию дистальных отделов конечности.

Диагностика. Основным методом диагностики диафизарных переломов костей предплечья у детей является рентгенологический. Исследование проводят в двух стандартных проекциях с захватом смежных суставов. Оценивают уровень повреждения, характер перелома, величину смещения отломков (рис. 1-84, б ). В соответствии с полученной информацией определяют дальнейшую лечебную тактику. В случае выявления неврологических и сосудистых нарушений целесообразно провести УЗИ травмированного сегмента с оценкой состояния нервного ствола, допплерографией сосудистых магистралей.

Консервативные лечебные мероприятия. При переломах с малозаметным смещением костных отломков лечение заключается в фиксации верхней конечности в среднефизиологическом положении глубокой гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча сроком от 3–4 нед у детей младшего возраста (до 7 лет). У старших детей продолжительность фиксации составляет 4–5 нед и более в зависимости от возраста ребенка, характера и тяжести перелома. Что касается допустимых смещений, то клинический опыт позволяет считать таковыми следующие: угловые — до 10°, смещения по ширине в переднезаднем направлении и боковые смещения по ширине (без смещения отломков в межкостный промежуток) — до 1/3 поперечника кости. В таких случаях лечение проводится так же, как и при малозаметных смещениях отломков.

Закрытая репозиция и оперативное лечение. В случаях, когда смещение отломков превышает указанные выше пределы, показана госпитализация в травматологическое отделение, где проводят закрытую или открытую репозицию отломков, остеосинтез, в зависимости от характера и тяжести перелома.

Переломы, сопровождающиеся только угловым смещением отломков, переломы, сопровождающиеся угловым смещением одной кости и другими видами смещения второй кости, подлежат закрытой репозиции. Техника манипуляции определяется видом смещения отломков. В подавляющем большинстве случаев угол смещения отломков открыт кзади. Манипуляция проводится под наркозом в условиях манипуляционного кабинета (кабинета для наложения гипсовых повязок).

При диафизарных переломах, сопровождающихся только угловым смещением, репозиция включает два основных момента:

Следующим этапом при сохранении тяги ассистентами хирург иммобилизирует травмированную верхнюю конечность глубокой лонгетной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до средней трети плеча в положении сгибания в локтевом суставе до 90° и среднем положении между пронацией и супинацией предплечья. Обязательно выполняется контрольная рентгенография в двух проекциях. На 5–7-е сутки (зависит от степени спадения травматического отека мягких тканей) выполняют рентгенографию для исключения вторичного смещения, после чего иммобилизацию дополняют второй (передней) гипсовой лонгетой либо переводят повязку в лонгетно-циркулярную. Иммобилизация осуществляется в среднем в течение 4–6 нед, в зависимости от возраста ребенка, после чего делается контрольный снимок без гипсовой повязки для объективной оценки консолидации по рентгенограммам. При хорошо выраженной, непрерывной периостальной мозоли и отсутствии четко видимой линии перелома иммобилизация прекращается и назначается курс восстановительного лечения.

Необходимо отметить, что при переломах, сопровождающихся другими видами смещений, комбинацией смещений с полным разобщением фрагментов, проведенный нами анализ результатов лечения 227 детей с переломами костей предплечья в 27% случаев выявил неэффективность закрытой репозиции.

Традиционно в клинической практике до настоящего времени для остеосинтеза переломов предплечья у детей применяется интрамедуллярный остеосинтез спицами, а в последние годы и эластичными стержнями. Наряду с технической простотой в исполнении, «мини-инвазивностью» интрамедуллярный остеосинтез спицами имеет ряд недостатков: не восстанавливается межоссальный интервал, что впоследствии является причиной ограничения ротационных движений, сохраняется ротационная нестабильность, разрушается эндостальная кровеносная сеть, в связи с чем именно на интрамедуллярный остеосинтез приходится наибольшее число несращений и замедленной консолидации и рефрактур. Кроме того, нередко сугубо «механистическое» применение спицевой фиксации еще более усугубляет травматический статус поврежденной конечности.

Клинический пример

Больной, 11 лет. Ребенок при падении на улице получил перелом диафизов обеих костей левого предплечья с угловым смещением 20°. При поступлении больному произведена закрытая репозиция отломков, транскутанная интрамедуллярная фиксация спицами. На контрольных рентгенограммах видно, как спица, фиксирующая отломки лучевой кости, проходит через кости запястья и лучезапястный сустав (рис. 1-85). Металлоконструкция удалена через 4 нед. У больного отмечено стойкое ограничение разгибания в лучезапястном суставе, ликвидированное полностью только через 6 мес на фоне реабилитационных мероприятий. При этом следует отметить, что в данном случае для достижения положительного анатомо-функционального результата, с учетом характера перелома, остеосинтез не был показан.

На наш взгляд, повышенного внимания заслуживает оперативное лечение диафизарных переломов костей предплечья с использованием накостного металлоостеосинтеза моделированными пластинами. Показаниями к данному лечению являются оскольчатые, фрагментарные переломы (тип В, С по классификации АО), переломы с полным поперечным смещением в межкостный промежуток, полиструктурные повреждения предплечья (переломы, осложненные нейрососудистыми нарушениями). В случае открытых повреждений методика может быть применена при проведении операции в первые 6–8 ч от момента травмы при I–II типах открытых повреждений по классификации Каплан–Марковой или Gustilo–Anderson с адекватной хирургической обработкой имеющихся мягкотканных повреждений. В остальных случаях открытых диафизарных переломов костей предплечья целесообразнее использовать внеочаговый остеосинтез. В случае экстренной помощи пациентам с сочетанными и множественными повреждениями первичная стабилизация осуществляется рамочными стержневыми аппаратами наиболее простых компоновок в экстренном порядке в первые часы поступления больного. В последующем окончательная репозиция и фиксация выполняются при полной стабилизации состояния больного.

Следует помнить, что при наличии клинической картины нейрососудистых нарушений может возникнуть необходимость ревизии и первичной реконструкции сосудов и нервных стволов.

Методика накостного металлоостеосинтеза моделированными пластинами: положение больного на спине. Травмированная конечность укладывается на приставной столик. Операция производится под жгутом. Начинают операцию с открытой репозиции и остеосинтеза локтевой кости, так как данная кость, имея более протяженную длину в биоссальном сегменте, проще репонируется первой и в дальнейшем облегчается репозиция отломков лучевой кости. Доступ осуществляется на уровне перелома, по задненаружной поверхности предплечья, где локтевая кость покрыта минимальным объемом мягких тканей, что делает доступ технически несложным. Выполняется линейный разрез протяженностью 5–7 см, рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция, надкостница (последняя нередко бывает разорванной). Удаляется гематома. Под дистальный фрагмент, как правило, смещенный в межкостный промежуток, поднадкостнично заводится изогнутый распатор, благодаря чему фрагмент выводится в рану. Ассистент осуществляет осевую тракцию, хирург, взяв каждый фрагмент на зажим, производит репозицию. Следующим этапом устанавливают моделированную по рельефу кости пластину LC–DCP (у детей младше 10 лет под винты диаметром 2,7 мм, старше 10 лет — 3,5 мм). Фиксируют кортикальными винтами, по два на каждое плечо пластины. Дополнительный винт может потребоваться только в случае оскольчатого перелома либо при протяженной косой плоскости перелома для обеспечения межфрагментарной компрессии.

Хирургический доступ к лучевой кости технически является более сложным. Это обусловлено глубоким расположением кости, нахождением здесь целой группы мышц, глубокой и поверхностной ветвей лучевого нерва, расположенной кпереди от кости под плечелучевой мышцей лучевой артерии. На практике наиболее технически сложным и значимым является учет взаимоотношений с лучевым нервом. Кожный разрез протяженностью 5–7 см (в каждом конкретном клиническом случае определяется возрастом больного и характером перелома) выполняется по ходу проекционной линии от наружного надмыщелка плечевой кости к шиловидному отростку лучевой кости на уровне перелома (рис. 1-86).

Разрез следует выполнять послойно во избежание неконтролируемого пересечения v. cephalica antebrachii . При необходимости указанный венозный ствол мобилизуют, отводят, в некоторых случаях вену перевязывают (коагулируют), пересекают. Расположенный под поверхностной фасцией кожный нерв предплечья отводят. По белым полоскам Пирогова проникают вглубь тупым путем между плечелучевой мышцей и лучевым разгибателем запястья, мышцы разводятся кпереди и кзади соответственно, при этом мобилизуется и отводится вместе с мышцей поверхностная ветвь лучевого нерва. Тупым путем между волокон супинатора с последующим рассечением надкостницы выходят на лучевую кость (рис. 1-87). Поднадкостнично в непосредственной зоне перелома под отломки заводят изогнутые распаторы, удаляют сгустки, обрывки тканей. Захватив отломки зажимами либо костными щипцами производят репозицию, в момент которой ассистент осуществляет осевую тракцию и умеренную супинацию предплечья. Пластину моделируют с помощью изгибателя в соответствии с изгибом диафиза. Величину изгиба определяют по рентгенограммам здоровой конечности для точной адаптации фиксатора к кости, восстановления ее геометрии и восстановления ширины межкостного промежутка (рис. 1-88). Наиболее точно операция может быть спланирована с применением специальных программных комплексов (рис. 1-89), при этом нами используется собственный способ предоперационного планирования реконструкции трубчатых костей (патент РФ на изобретение № RU2551191 C2).

Пластину укладывают на кость, фиксируют временно костодержателем, а затем четырьмя-пятью (в зависимости от характера перелома) кортикальными винтами. При этом пластину во избежание широкого скелетирования костных отломков укладывают на надкостницу после обязательного контроля отсутствия на проксимальном отломке глубокой ветви лучевого нерва! Точность репозиции и положение металлоконструкции контролируют по рентгенограммам (рис. 1-90).

Операционные раны послойно ушивают. Конечность фиксируется лонгетной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до средней трети плеча. В случае применения накостного остеосинтеза иммобилизация гипсовой повязкой сохраняется в течение первых 7–10 дней до купирования болевого синдрома, далее фиксация травмированной верхней конечности может осуществляться косыночной повязкой в течение 2 нед.

Если использован интрамедуллярный остеосинтез спицами (нами такой остеосинтез не рекомендуется!), иммобилизация должна проводиться в течение 4–5 нед, при использовании эластичных стержней — 3 нед с учетом рентгенологического контроля процесса консолидации.

Из медикаментозного лечения проводят периоперационную антибиотикопрофилактику и обезболивание в соответствии со стандартными схемами, принятыми в детской травматологии и ортопедии. С первых дней назначают курс лечебной гимнастики под контролем методиста или врача ЛФК. В послеоперационном периоде обязательна оценка периферической неврологической симптоматики. Если у ребенка на пред- или послеоперационном этапе диагностирована нейропатия или проводились реконструктивные манипуляции на нервном стволе, больной должен быть обязательно консультирован неврологом с назначением соответствующих схем медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Кроме того, для такого пациента изготавливают корригирующие лонгеты на верхнюю конечность на время ночного сна для предупреждения нейрогенных контрактур.

Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Изолированный перелом диафиза локтевой кости встречается относительно редко и возникает, как правило, от непосредственного удара.

Клиническая картина. На уровне перелома отмечается отек мягких тканей, при переломах со смещением отломков клинически определяется деформация. При пальпации выявляется локальная болезненность. Нейрососудистые осложнения при изолированных диафизарных переломах локтевой кости встречаются редко.

Диагностика. Основным методом объективной диагностики является рентгенография предплечья в двух стандартных проекциях. Снимок обязательно должен быть выполнен с захватом локтевого сустава для исключения вывиха головки лучевой кости.

Консервативные лечебные мероприятия. При изолированном переломе локтевой кости, не сопровождаемом угловым и полным поперечным смещением, верхнюю конечность фиксируют гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча сроком на 3–4 нед. Снимают гипсовую повязку с учетом данных контрольной рентгенографии — наличие консолидации костных отломков.

В случае только углового смещения отломков у детей старше 10–12 лет может быть выполнена закрытая репозиция под местной анестезией (детей младшего возраста следует госпитализировать для проведения репозиции под наркозом). Оценивают состояние повязки и нейрососудистый статус в ближайшие сутки, далее в процессе динамического амбулаторного наблюдения выполняется контрольный снимок после спадения отека мягких тканей (на 7-е сутки). Срок фиксации травмированной конечности составляет 4–5 нед.

Закрытая репозиция и оперативное лечение. При наличии полного поперечного смещения отломков производят закрытую репозицию под наркозом в стационарных условиях. Верхняя конечность фиксируется лонгетной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Результат репозиции контролируется рентгенологически. При отсутствии эффекта от проведенной хирургической манипуляции (костные отломки не сопоставились), что зачастую обусловлено мягкотканной интерпозицией либо особенностями перелома, выполняются открытая репозиция и металлоостеосинтез. Суть и технические особенности открытой репозиции описаны выше.

Изолированные переломы диафиза лучевой кости

Клиническая картина. Поднадкостничные переломы лучевой кости на уровне диафиза, не сопровождающиеся выраженным смещением отломков, имеют скудную клиническую симптоматику, особенно у детей младшего возраста (боль при движениях, игре, попытке опоры на руку). Переломы, сопровождающиеся смещением отломков, представлены классическими симптомами: боль, деформация, в случае грубых смещений могут сопровождаться нейропатией лучевого (в случае перелома на уровне проксимального метадиафиза) и срединного нервов (переломы в средней и дистальной третях).

Диагностика. Для уточнения диагноза выполняется рентгенография предплечья в прямой и боковой проекциях.

Консервативные лечебные мероприятия. При изолированных переломах лучевой кости с малозаметным поперечным смещением отломков и смещением под углом до 10° верхнюю конечность фиксируют гипсовой лонгетой от основания пальцев до средней трети плеча. Срок иммобилизации — 3–5 нед, что зависит от возраста ребенка и особенностей перелома. Решающее значение в прекращении иммобилизации имеют данные контрольной рентгенографии.

Закрытая репозиция и оперативное лечение. При переломах с поперечным смещением, сопровождающимся сужением межкостного промежутка, с угловым смещением больше 10°, производят закрытую репозицию отломков под общим обезболиванием. Техника манипуляции: оптимальным условием выполнения репозиции является наличие у хирурга двух ассистентов. Первым этапом производится тракция по оси, после чего вторым этапом хирург, обхватив предплечье дистальнее и проксимальнее перелома, давлением большими пальцами в проекции фрагментов устраняет смещение (рис. 1-91). Руку, согнутую под прямым углом в локтевом суставе, фиксируют глубокой задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до средней трети плеча. Пре переломе выше границы средней и верхней трети фиксацию проводят в положении супинации предплечья. При переломе на уровне средней трети (ниже крепления m. pronator teres ) предплечье пронируют. Срок иммобилизации составляет 4–5 нед и объективно определяется по контрольной рентгенограмме.

При нестабильных (оскольчатых и фрагментарных) переломах, при переломах, сопровождающихся полным поперечным смещением отломков в межкостный промежуток, выполняются открытая репозиция и металлоостеосинтез. Техника и суть вмешательств приведены при описании лечения диафизарных переломов обеих костей предплечья.

В травматологической практике дистальные метаэпифизарные переломы костей предплечья являются одним из наиболее частых повреждений. Повреждения дистальных ростковых зон предплечья составляют 19% всех переломов костей предплечья у детей, а среди эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов всех локализаций занимают первое место.

Традиционно рассматриваемая локализация переломов предплечья в рутинной практике обозначается как «перелом нижней трети…​», что с точки зрения терминологии и формулирования диагноза, на наш взгляд, не совсем правильно. Это мнение обусловлено тем, что в данной области отмечается комплекс травматических повреждений: метафизарные, эпифизарные, внутрисуставные повреждения и повреждения физарной пластинки. Следовательно, каждый вариант перелома требует разных тактических подходов. При этом основное анатомо-функциональное значение и прогноз определяются повреждением лучевой кости. Сама зона дистального отдела предплечья, обеспечивающая сочленение с запястьем и кистью в целом, а также участвующая в ротационных движениях предплечья, имеет сложное анатомическое и геометрическое строение (рис. 1-92). При этом часть параметров вследствие незавершенной оссификации эпифизов у детей сложна для оценки и на сегодняшний день не имеет четких известных рентгенпараметрических констант для разных возрастных групп (рис. 1-93). В то же время нарушения нормальных соотношений в суставах лучезапястного и дистального радиоульнарного сочленений сопровождаются функциональным дефицитом и в динамике провоцируют развитие дегенеративных изменений.

Клиническая картина. Основной механизм травмы при переломах дистального отдела предплечья — падение на вытянутую руку с упором на кисть. При этом чаще возникает тыльное смещение дистального фрагмента. При переломах, не сопровождающихся явным смещением отломков, клиническая картина представлена болью в нижней трети предплечья, умеренным отеком мягких тканей, пальпаторно на уровне перелома определяется резкая болезненность. При переломах, сопровождающихся грубым смещением отломков, определяется деформация предплечья. По прошествии нескольких часов от момента травмы местные изменения тканей становятся более выраженными, нарастают распространенность и плотность отека тканей, повышается давление в фасциальных футлярах, в карпальном канале, пальцы кисти принимают сгибательное положение, движения в них болезненны, возможно появление неврологической симптоматики. В некоторых случаях при высокоэнергетических травмах (падение с высоты) переломы дистального отдела предплечья сопровождают чрезмыщелковые переломы плечевой кости, о чем следует помнить, проводя обследование больного.

Диагностика. Окончательный диагноз устанавливается при рентгенографии области повреждения в прямой и боковой проекциях. При наличии соответствующей клинической симптоматики проводят рентгенографию с захватом локтевого сустава для исключения перелома в области дистального метаэпифиза плечевой кости (рис. 1-94).

Для правильной оценки рентгенограмм необходимо учитывать возрастные особенности рентгеноанатомии дистального отдела предплечья у детей (рис. 1-95). Точка окостенения дистального эпифиза лучевой кости появляется в возрасте от 7 мес до 2 лет. Ширины метафиза она достигает в возрасте 8–10 лет. Точка окостенения дистального эпифиза локтевой кости появляется к 7 годам и через год достигает ширины кости.

Рентгенодиагностика «чистых» эпифизеолизов (отделение эпифиза единым блоком от материнской кости без части метафиза) с малозаметным смещением представляет определенные трудности. В таких случаях только тщательное изучение сравнительных рентгенограмм поврежденной и здоровой конечностей помогает уточнить повреждение в виде асимметрии ширины ростковой зоны в сравнении со здоровой стороной. Кроме того, в диагностике эпифизеолиза в сомнительных случаях помогает сопоставление клинической картины — локальная резкая болезненность и отек в проекции дистального метаэпифиза, и лучевой картины — расширение и неоднородность физарной зоны.

Консервативные лечебные мероприятия. При переломах с малозаметным смещением травмированную конечность иммобилизируют лонгетной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до средней трети плеча в течение 3–4 нед. Обязательно осуществляют этапный лучевой контроль.

При изолированных переломах лучевой кости на уровне метафиза с угловым смещением, остеоэпифизеолизах с угловым в комбинации с поперечным смещением до 1/2 ширины у детей старше 12 лет выполняется закрытая репозиция отломков под местной анестезией (в зону перелома вводят 4–5 мл 1% раствора лидокаина). Конечность фиксируется лонгетной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Результат репозиции контролируется рентгенологически. Обязателен контрольный осмотр травматолога на следующие сутки. После спадения травматического отека тканей на 5–7-е сутки проводится контрольная рентгенография.

При более грубых смещениях отломков и у детей младше 12 лет осуществляют иммобилизацию конечности шиной и ребенка госпитализируют.

Закрытая репозиция и оперативное лечение. При закрытых переломах на уровне дистального метаэпифиза со смещением отломков производится закрытая репозиция отломков под общим обезболиванием.

Так, закрытой репозиции подлежат переломы с повреждением ростковых зон — эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы (тип А по классификации АО или тип II Salter–Harris). Техника манипуляции: травмированная конечность сгибается в локтевом суставе под углом 90°, ассистент осуществляет противотягу за плечо. Хирург первым этапом осуществляет в течение нескольких секунд тракцию за первый луч кисти по оси дистального фрагмента лучевой кости, обхватив предплечье в нижней трети, I пальцем второй руки оказывает давление на дистальный фрагмент и одновременно с этим, при сохранении осевой тракции, кисть переводится в сгибательное либо разгибательное положение (в зависимости от стороны смещения), то есть осуществляется репонирующий момент (рис. 1-96). Конечность фиксируется в репозиционном положении от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении пронации предплечья и сгибания в локтевом суставе 90°. Результат репозиции контролируется рентгенологически (рис. 1-97).

При переломах костей на уровне метафизов закрытая репозиция не имеет принципиальных отличий от манипуляций при эпифизеолизах (рис. 1-98). Первым этапом проводится репозиция лучевой кости, вторым — локтевой.

В последнее время в клинической практике нередко приходится сталкиваться с профилактической спицевой фиксацией фрагментов лучевой кости, которую, вероятно, хирурги используют во избежание вторичного смещения отломков при простых типах переломов, нередко сопровождающихся только угловым смещением. Подобная тенденция, на наш взгляд, не оправдана, так как любая инвазия и хирургическая методика должны иметь смысл и показания.

Широкое внедрение в детскую травматологическую практику ЭОП-установок позволяют в большинстве случаев достигать положительных анатомических результатов даже при переломах, сопровождающихся грубым смещением отломков. Стабильность фиксации достигается простой в исполнении и недорогой транскутанной фиксацией спицами. Техника репозиции не отличается от описанной выше. При дистальных остеоэпифизеолизах остеосинтез спицами проводят через шиловидный отросток под углом к оси лучевой кости с обязательным проходом через противоположную кортикальную пластинку проксимального фрагмента. Для стабильной фиксации достаточно 2–3 спиц. При более проксимальных переломах на уровне метафиза технически транскутанная фиксация спицами более сложна за счет необходимости подбора угла введения спицы, обеспечивающего выход ее конца через противоположный кортикальный слой проксимального фрагмента (рис. 1-99). Нередко спица уходит в костномозговой канал, что снижает стабильность фиксации и в некоторых случаях сопровождается вторичным смещением отломков и нарушением процесса консолидации.

Клинический пример

Больной, 9 лет. Ребенок в результате падения на детской площадке получил закрытый перелом дистальных метафизов костей предплечья. По месту жительства «взрослым» травматологом произведены закрытая репозиция и транскутанная фиксация отломков лучевой кости спицей Киршнера. Металлоконструкция удалена через 2 мес. В связи с формированием псевдоартроза лучевой кости госпитализирован на реконструктивное хирургическое лечение в детское травматологическое отделение через 4 мес с момента травмы (рис. 1-100).

Следует также избегать проведения спиц через кости запястья во избежание формирования стойких контрактур в лучезапястном суставе. Точка входа должна локализоваться в области шиловидного отростка и на периметре эпифиза лучевой кости (рис. 1-101).

Надо отметить, что недостижение репозиции отломков, как правило, обусловлено либо интерпозицией мягких тканей, свободных костных фрагментов либо неправильной оценкой характера перелома и, как результат, выбор неадекватной лечебной тактики — перелом требует другой оперативной техники. Необходимо также акцентировать внимание на том, что повторные, многократные репозиции в таких случаях противопоказаны и только утяжеляют имеющиеся повреждения.

При неудаче закрытой репозиции показано оперативное лечение. Показания: неустраненное смещение отломков после закрытой репозиции при остеоэпифизеолизах, переломы, относящиеся к типам III, IV, V по классификации Salter–Harris, метафизарные переломы с сохраняющимся полным поперечным смещением после проведенной закрытой репозиции, неправильно консолидирующие переломы, оскольчатые, нестабильные переломах (тип В, С по классификации АО), открытые переломы тип II и III (Gustilo–Anderson).

Техника операции: операция выполняется под наркозом или комбинации общей и проводниковой анестезий. Конечность укладывается на приставной, рентгенопрозрачный столик. Хирургическое вмешательство проводится под жгутом. При остеоэпифизеолизах для доступа к лучевой кости разрез начинают дистальнее шиловидного отростка на 1 см и ведут проксимально и несколько кзади, разрез имеет L-образную форму (рис. 1-102).

При метафизарных переломах разрез продолжают проксимально на бо´льшем протяжении. Края раны мобилизуются до фасции, разводятся крючками. По ходу доступа мобилизуются и отводятся или коагулируются венозные стволы, рассекается фасция, удерживатель разгибателей. Мобилизуют и отводят крючками Фарабефа сухожилия разгибателя I пальца и лучевой разгибатель запястья. Далее скальпелем рассекается надкостница в продольном и поперечном направлениях, отводится распатором. Эвакуируется гематома, ревизуется межфрагментарное пространство, устраняется интерпозиция, свободные мелкие костные фрагменты удаляют. После описанных манипуляций выполняют репозиционный маневр, как правило, репозиция достигается легко. В некоторых случаях, если травма получена несколько дней назад, выражена ригидность тканей, репозиция облегчается введением между фрагментами средней лопатки Буяльского с упором в проксимальный отломок. После проведенной репозиции осуществляют остеосинтез спицами по описанным выше принципам либо накостный остеосинтез.

Для накостного остеосинтеза используют специальные эпифизарные конструкции. Одна из них — это специальная пластина для остеосинтеза эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов лучевой кости у детей (патент РФ на изобретение № 2226993 С2). Конструкция состоит из накладной части, выполненной в виде прямоугольника, на одном конце которой имеются два стилета, расположенные под острым углом к плоскости пластины (рис. 1-103).

Пластину используют следующим образом: после выделения места перелома лучевой кости и сопоставления ее фрагментов в эпифиз вводятся стилеты пластины. После этого через компрессионное отверстие пластины в кость вводят кортикальный винт, достигается компрессия отломков. Следующим этапом устанавливают кортикальный винт через фиксационное отверстие пластины, чем достигается жесткая фиксация отломков лучевой кости. При использовании данной пластины исключается возможность повреждения дистальной зоны роста лучевой кости и повреждения суставного хряща лучезапястного сустава.

В тех случаях, когда имеется остеоэпифизеолиз с крупным метафизарным отломком, а также при метафизарных переломах дистального конца лучевой кости, возможно использование пластины для остеосинтеза дистальных метафизарных переломов лучевой кости у детей и подростков (патент РФ на изобретение № RU2238691 C2). Принципиальное отличие конструкции от вышеописанной заключается в наличии дополнительного отверстия под винт для введения последнего в метафизарную часть периферического фрагмента лучевой кости (рис. 1-104). Использование данной металлоконструкции создает следующие оперативные и прогностические преимущества: позволяет исключить возможность повреждения дистальной зоны роста лучевой кости; целенаправленная динамическая, контролируемая репозиция фрагментов лучевой кости с их точным сопоставлением по зоне роста, по плоскости излома гарантирует полноценное восстановление физиологической функции лучезапястного сустава; исключается опасность повреждения суставного хряща лучезапястного сустава и развития деформирующего артроза.

При переломах локтевой кости разрез выполняется по задневнутренней поверхности от верхушки шиловидного отростка проксимально в проекции локтевой кости на 3–4 см. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция, отводится сухожилие локтевого разгибателя запястья, рассекается надкостница. Ревизуется зона перелома, устраняется интерпозиция. Отломки сопоставляются, производится спицевая фиксация. После рентгеноконтроля, при удовлетворительном положении отломков, стабильности остеосинтеза, раны послойно ушиваются. Конечность фиксируется лонгетной гипсовой повязкой от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча.

Следует особо отметить, что при высокоэнергетических переломах костей предплечья данной локализации или многократных закрытых репозициях происходит массивное разрушение костной ткани в зоне повреждения, преимущественно в области периферического фрагмента, что не позволяет сопоставить отломки без потери длины кости, а опора проксимального отломка непосредственно на физарную зону приводит к ее замыканию (рис. 1-105).

В случае подобных тяжелых повреждений первым этапом накладывают стержневой аппарат, обеспечивающий декомпрессию в зоне перелома. Два стержня диаметром 2,5–3 мм вводят в проксимальный отломок на уровне метадиафиза, два стержня вводят во вторую пястную кость, посредством узлов фиксации чрескостные элементы крепятся к раме, осуществляется дистракция. Внешняя конструкция может быть собрана из комплектующих аппарата Илизарова. Следующим этапом производится репозиция отломков и остеосинтез спицами (рис. 1-106).

Переломы проксимального метаэпифиза (проксимального конца) бедренной кости у детей встречаются достаточно редко. Указанные повреждения возникают, как правило, в результате ката- или автотравмы, имеют место спортивные повреждения (ледовые виды спорта).

Переломы проксимального конца бедренной кости у детей разделяют на эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) головки бедра, чресшеечные, межвертельные и чрезвертельные переломы, отрывы (апофизеолизы) большого и малого вертелов (рис. 3-1). Эпифизеолизы и переломы шейки (чресшеечные) являются внутрисуставными повреждениями, переломы, расположенные дистальнее, — внесуставными.

Травматический эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз головки бедренной кости

Травматические эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) являются крайне редкой и в то же время серьезной, с точки зрения прогноза, травмой. Четких эпидемиологических данных по травматическим эпифизеолизам головки бедренной кости у детей в литературе мы не нашли. Однако, исходя из собственной клинической практики, следует отметить, что данная травматическая патология встречается не так уж и редко, просто надо быть более настороженным и внимательным в плане диагностики этого повреждения.

Клиническая картина данного повреждения во много обусловлена механизмом травмы и возрастом пострадавшего ребенка. При сочетанных и множественных травмах диагностика эпифизеолиза может быть затруднена, равно как и у детей раннего возраста (особенно новорожденных). Основные клинические проявления: дефигурация области тазобедренного сустава, укорочение травмированной конечности, болевая контрактура. Отмечаются наружная ротация нижней конечности, ограничение или отсутствие внутренней ротации и усиление болей при попытке внутренней ротации конечности. При подозрении на данное повреждение у новорожденного следует учитывать особенности родов (затяжные роды, наличие акушерских пособий, тазовое предлежание, крупный плод).

Диагностика. В первые дни после травмы рентгенологическая диагностика эпифизеолиза головки бедренной кости с малозаметным смещением представляет значительные трудности из-за скудной клинической и лучевой картины. Иногда на рентгенограммах можно отметить некоторое расширение ростковой зоны между головкой и шейкой бедренной кости. Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов (рентгенограмма здоровой стороны для сравнительного анализа) в прямой проекции позволяет определить характер смещения и уточнить диагноз. При затруднении интерпретации клинической и рентгенологической картины дополнительно следует выполнить СКТ. В процессе динамического наблюдения контрольная рентгенография в ближайшие 20–25 дней после травмы позволяет выявить зону просветления в области эпифиза.

Следует отметить, что современным информативным методом диагностики травматического эпифизеолиза головки бедренной кости у детей является УЗИ, позволяющее визуализировать расширение ростковой зоны и изменение ее эхоструктуры, а также смещение границы эпифиза по отношению к метафизу (эхографический симптом «ступеньки»). Кроме того, этот метод позволяет выявлять разрывы сухожилий и связок, выпот в суставе, пролиферативные изменения синовиальной оболочки, гематомы мягких тканей, травматические повреждения суставного хряща.

При переломах, сопровождающихся бо´льшим смещением отломков, рентгенологическая картина довольно характерна: эпифиз обычно смещается по ростковой зоне кзади и книзу. Иногда вместе с головкой отрывается часть метафиза (остеоэпифизеолиз), что упрощает диагностику.

Стационарное лечение. Пациенты с данными повреждениями нуждаются в стационарном лечении.

Переломы с малозаметным смещением лечатся посредством разгрузочного скелетного либо клеолового вытяжения с последующим переходом на внешнюю иммобилизацию. При переломах у новорожденных также проводится консервативное лечение, включающее разгрузочное вытяжение, на котором может быть достигнута репозиция с дальнейшим переходом на лонгетную иммобилизацию в течение 2–3 нед. У более старших детей при наличии перелома с выраженным смещением, учитывая внутрисуставной характер повреждения, необходимы репозиция отломков и их стабилизация спицами Киршнера либо толстыми спицами с резьбовой нарезкой или спонгиозными винтами. Вариант и размер фиксатора определяются возрастом ребенка. Оптимальный срок выполнения репозиции — первые часы после травмы.

Основные элементы закрытой репозиции: осевая тракция, отведение и внутренняя ротация бедра. Репозиция выполняется под контролем ЭОП. После устранения смещения из-под основания большого вертела проводят спицы в головку бедренной кости и фиксируют фрагменты. Если предполагается остеосинтез винтами, то по предварительно установленным спицам канюлированным сверлом формируют каналы под винты и заводят последние (№ 2). В послеоперационном периоде в течение 5–7 сут осуществляют разгрузку сустава на клеоловом или скелетном вытяжении. При неудачной закрытой репозиции производят открытую репозицию и остеосинтез.

Операция выполняется в положении больного на здоровом боку. Необходимую визуализацию зоны рассматриваемого перелома обеспечивает передненаружный доступ к тазобедренному суставу (Watson–Jones). Выполняется дугообразный разрез от большого вертела до передневерхней ости с изгибом, обращенным кзади (рис. 3-2, а ). После рассечения фасции и выхода на мышцы необходимо дифференцировать промежуток между m. tensor fasciae latae и m. gluteus medius (рис. 3-2, б ), мобилизуют и ретрагируют инструментарием указанные мышцы, углубляясь между ними, выходят на капсулу тазобедренного сустава. В ходе доступа следует помнить о проходящих в верхнем углу раны верхней ягодичной артерии и нерве. Следующим этапом продольно либо Т-образно рассекается капсула сустава (эта и последующие манипуляции не должны быть грубыми, следует ограниченно использовать электротермический инструментарий для гемостаза, во избежание в последующем локальных сосудистых нарушений), санируется суставная полость. Производят репозицию костных отломков и их фиксацию спицами, качество репозиции контролируют клинически (на максимально возможной протяженности линии перелома посредством ротации бедра) и рентгенологически. Далее осуществляется окончательный остеосинтез одним из типов имплантатов, описанных выше. Точки введения фиксаторов находятся под основанием большого вертела, но не ниже условной поперечной линии, пересекающей малый вертел (рис. 3-2, в ). Особенности ушивания раны: капсулу сустава ушивают одним-двумя наводящими швами для предупреждения внутрисуставной гипертензии, при анатомичном межмышечном доступе мышцы не сшивают, остальные слои мягких тканей ушивают послойно. В зависимости от качества и стабильности фиксации осуществляют внешнюю иммобилизацию нижней конечности лонгетной гипсовой повязкой, шиной, деротационным «сапожком» либо вообще не проводят ее.

После выписки больного из стационара на амбулаторном этапе осуществляются реабилитационно-восстановительные мероприятия и динамическое диспансерное наблюдение за ребенком.

Переломы шейки бедренной кости, чрез- и межвертельные переломы

Переломы шейки бедра, а также вертельной области у детей являются относительно редкой травмой и обусловлены в основном падением с высоты и автомобильными происшествиями.

Клиническая картина. Клинические проявления во многом схожи с описанными выше для эпифизеолизов, а также с общими проявлениями переломов (боли при пальпации и движениях, деформация, отек, нарушение опорности конечности). Высокоэнергетические переломы этой локализации создают серьезные риски нейрососудистых осложнений, что требует обязательного учета в процессе осмотра и обследования ребенка. Переломы с малозаметным смещением отломков могут иметь относительно скудную картину, поэтому необходимо тщательное сопоставление клинических проявлений с лучевыми признаками.

Диагностика. При данных травматических повреждениях проводят рентгенологическое исследование тазобедренных суставов (рентгенограмма здоровой стороны для сравнительного анализа). Для уточнения особенностей перелома и с целью предоперационного планирования целесообразно выполнить КТ, в сомнительных случаях СКТ может быть необходима для уточнения диагноза.

Оперативное лечение. Трансцервикальные переломы бедренной кости со смещением, являясь крайне нестабильными переломами, требуют хирургического лечения — открытой репозиции, металлоостеосинтеза. Операция выполняется из положения на здоровом боку (хирургический доступ описан выше). После ревизии зоны перелома проводят репозицию. У детей старшей возрастной группы для технического упрощения данного этапа операции необходимо участие двух ассистентов, из инструментария для облегчения манипуляции фрагментами непосредственно в ране используют однозубые крючки. Фиксацию отломков у детей до 7 лет осуществляют спицами, далее, с учетом возраста и конституции пациента, применяют толстые спицы с нарезкой либо спонгиозные винты. В зависимости от уровня перелома металлоконструкцию устанавливают по возможности без блокирования ростковой зоны (особенно при использовании винтовой фиксации) — рис. 3-3. При стабильной винтовой фиксации внешняя иммобилизация не требуется. Больного с 3–4-х суток выводят в вертикальную позицию на костылях без опоры на травмированную конечность. Опора на ногу исключается в течение 2–2,5 мес, далее, с учетом лучевого контроля, нагрузку на нижнюю конечность постепенно увеличивают.

Переломы вертельной области со смещением отломков также подлежат хирургическому лечению — открытой репозиции, металлоостеосинтезу. Операция выполняется в положении больного на здоровом боку. Делают наружный линейный разрез, начиная от верхушки большого вертела в дистальном направлении на протяжении верхней трети диафиза. Далее рассекают T-образно широкую фасцию от большого вертела на достаточном протяжении. Электроножом рассекают Y-образно у основания большого вертела латеральную широкую мышцу бедра и расслаивают тупо в дистальном направлении на необходимое протяжение. При данном доступе хорошо визуализируется передняя поверхность бедренной кости. После сопоставления отломков можно выполнить временную фиксацию их спицами. Далее, в зависимости от возраста больного и характера перелома, осуществляют остеосинтез пластиной с динамическим бедренным винтом, клинковой пластиной либо динамической блокируемой пластиной для проксимального отдела бедра у детей (110–120°, 2,7; 3,5 или 5,0 мм) — рис. 3-4. Операция требует обязательного предварительного планирования позиции и компоновки конструкции с учетом особенностей перелома. Применение современных фиксаторов при переломах данной локализации позволяет не использовать внешнюю иммобилизацию. В послеоперационном периоде проводят по возможности раннюю активизацию больного. Опора с полной нагрузкой на ногу исключается на срок 2–2,5 мес. В дальнейшем в амбулаторных условиях проводится восстановительный этап лечения и диспансерное наблюдение за ребенком.

В заключение следует отметить, что эпифизеолизы и трансцервикальные переломы бедренной кости имеют серьезный прогноз из-за высокого риска повреждения сосудов, обеспечивающих питание проксимального эпифиза, замыкания ростковой зоны и развития грубых остеодистрофических изменений с исходом в посттравматический коксартроз.

Изолированный перелом (апофизеолиз) большого вертела бедренной кости

Изолированный перелом большого вертела (апофизеолиз) бедренной кости у детей встречается крайне редко и возникают при непосредственном приложении травмирующей силы либо у детей и подростков, активно занимающихся спортом, в результате тракционного механизма. Грубые смещения редки, так как периферический костный отломок удерживается мощным сухожильным растяжением, покрывающим всю поверхность большого вертела.

Клиническая картина. Отмечаются жалобы на боль в проекции вертела. Локально выявляются отек мягких тканей, болезненность при пальпации, иногда — патологическая подвижность отломка. Движения конечности на уровне тазобедренного сустава провоцируют болезненность в проекции большого вертела.

Диагностика. Рентгенография проксимального отдела бедра, в оптимальном варианте — сравнительная рентгенография.

Консервативные лечебные мероприятия. При незначительном смещении (до 5–8 мм) отломков осуществляется иммобилизация нижней конечности в среднефизиологическом положении глубокой гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до XII ребра либо тазобедренной гипсовой повязкой. При этом конечности придают положение отведения в 20° и умеренной наружной ротации. Срок иммобилизации — 3–4 нед. Возможный вариант консервативного лечения — укладка ни шину Беллера сроком на 3–4 нед с дальнейшим постепенным восстановлением опоры на ногу.

Оперативное лечение. При отрывах большого вертела с бо´льшим смещением отломков показано хирургическое лечение — открытая репозиция, металлоостеосинтез. Операция выполняется из положения на здоровом боку. Хирургический доступ не представляет сложностей: осуществляют линейный разрез в проекции большого вертела протяженностью 4–6 см, послойно обнажается апофиз, эвакуируется гематома, обрабатывается зона перелома с удалением сгустков, обрывков тканей и мелких костных фрагментов. Выполняется репозиция апофиза и фиксация его двумя-тремя спицами диаметром 2 мм, обязательным условием является прохождение противоположного кортикального слоя кости с выходом кончика спицы за его пределы на 2–3 мм. Дополнение фиксации напряженной проволочной петлей, проведенной через подвертельную зону, по нашим наблюдениям, не имеет преимуществ, так как предполагаемое увеличение стабильности нивелируется расширением инвазивности хирургического вмешательства и наступающей в скором времени костной резорбцией, уменьшающей напряжение петли.

У детей старше 10 лет фиксацию апофиза целесообразно осуществлять двумя кортикальными винтами (диаметр 3,5–4,5 мм в зависимости от возраста) в комбинации с шайбами (рис. 3-5). После репозиции апофиза периферический отломок временно фиксируют спицей. Далее формируют каналы под винты перпендикулярно линии перелома к противоположному кортикалу и фиксируют большой вертел к материнской кости винтами. После лучевого контроля рану послойно ушивают. Внешняя иммобилизация не требуется. Особенности режима включают ходьбу на костылях с ограничением опоры в течение 2–3 нед.

Изолированный перелом (апофизеолиз) малого вертела бедренной кости

Изолированный прелом малого вертела бедренной кости относится к отрывным переломам (по линии ростковой зоны) и возникает при резком и сильном сокращении подвздошно-поясничной мышцы (прыжок через спортивный снаряд с разведенными ногами, выполнение акробатического элемента «шпагат»).

Клиническая картина. Отмечается боль в области перелома, которая усиливается при пальпации. Сгибание в тазобедренном суставе затруднено — «симптом прилипшей пятки».

Диагностика. Для правильной интерпретации рентгенологической картины перелома целесообразно назначать сравнительную рентгенографию проксимального отдела бедренной кости здоровой стороны.

Лечение. Переломы данной локализации подлежат консервативному лечению: иммобилизация нижней конечности в среднефизиологическом положении глубокой гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до XII ребра либо укладывают конечность на шину Беллера. При этом конечности придают положение умеренной внутренней ротации. Продолжительность лечебного режима — 4–5 нед.

Диафиз — наиболее частый уровень переломов бедренной кости. Механизмы повреждения: прямой, вследствие автотравмы, удара тяжелым предметом, падения с высоты — кататравмы; непрямой — вращение тела при фиксированной стопе.

Клиническая картина. При переломах бедренной кости состояние больного, как правило, тяжелое, отмечается выраженный болевой синдром. В большинстве (87%) случаев переломы бедренной кости сопровождаются смещением отломков, что клинически проявляется деформацией сегмента нижней конечности. Обязательно оценивают кровоснабжение конечности, так как переломы бедренной кости являются частой причиной нарушений магистрального кровотока.

Диагностика. Основной метод диагностики — рентгенография нижней конечности в двух стандартных (прямой и боковой) проекциях.

Консервативные лечебные мероприятия. После диагностики у ребенка изолированного перелома бедренной кости с малозаметным смещением отломков показано консервативное лечение под контролем врача детского травматологического пункта. Во всех остальных случаях пациенты подлежат направлению в специализированное отделение.

Стационарное лечение. На госпитальном этапе решаются следующие задачи:

После стабилизации состояния больного осуществляют переход на погружной остеосинтез.

Скелетное вытяжение применяется как простой и временный способ иммобилизации, но у детей младшего возраста данная технология может применяться и как основной метод лечения. У детей в возрасте до 3 лет применяют вертикальное вытяжение по Шеде на раме (рис. 3-6). Вытяжение осуществляют при помощи лейкопластыря, который приклеивают к внутренней и наружной поверхностям бедра и голени, не затрагивая лодыжек. При этом верхний край клеевой повязки не должен заходить выше уровня перелома более чем на 2–3 см. Для профилактики пролежней в петлю лейкопластыря помещают дощечку-распорку, к которой фиксируют шнур (леску) для груза. Ногу разгибают в коленном суставе и подвешивают на раме через систему блоков с грузом 1,5–2,5 кг. При достаточном грузе ягодица на больной стороне приподнимается над плоскостью кровати на 2–3 см (проходят два пальца, поставленные поперек). Здоровую ногу ребенка фиксируют манжетой за голень в горизонтальном положении (для удержания больного в правильном положении). У беспокойных детей применяют вертикальное вытяжение за обе нижние конечности. У части детей на лейкопластырь может возникать реактивная местная реакция либо не обеспечивается необходимая стабильность фиксации. Альтернативным вариантом, лишенным данных недостатков, является вертикальное вытяжение за кольцо аппарата Илизарова с фиксированными в нем спицами, проведенными через дистальный метафиз костей голени. На третьи сутки проводят рентгенологический контроль для оценки эффективности вытяжения. По необходимости проводят коррекцию (добавляют груз, монтируют боковую тягу). Срок вытяжения составляет 2–3 нед. Далее при клинических (отсутствие патологической подвижности и местной болезненности) и рентгенологических признаках достаточной консолидации проводят демонтаж системы вытяжения и осуществляют иммобилизацию тазобедренной повязкой на 2–3 нед. О прекращении иммобилизации и разрешении нагрузки на травмированную нижнюю конечность решение принимают по данным этапного лучевого обследования.

У детей в возрасте 5–7 лет вариантом лечения может быть скелетное вытяжение по Венгеровскому (рис. 3-7). Через дистальный метафиз бедра в поперечном направлении проводят одну-две спицы, фиксируют и натягивают в скобе. Монтируют систему скелетного вытяжения на раме в вертикальной позиции с помощью роликов с грузом 1/5–1/6 массы тела ребенка. Голень укладывают в подвесной гамак. Сроки вытяжения в зависимости от возраста ребенка составляют 3–4 нед.

Для внеочагового остеосинтеза предпочтительнее использовать стержневые конструкции. Вмешательство выполняется в положении больного на спине, компоновка аппарата должна включать минимум два стержня на проксимальном и дистальном отломках. Через проколы по передненаружной поверхности бедра, предварительно разведя мягкие ткани с помощью зажима типа «москит» или Бильрота, устанавливают цилиндрический защитник, сверлом формируют каналы под стержни в поперечном оси бедра направлении. Отломки репонируют, стержни фиксируют на раме, стабилизируют конструкцию (рис. 3-8). При сложных типах переломов бедренной кости в аппарате проводится фиксация основных фрагментов и осевая их ориентация как предварительный этап хирургического лечения.

Зачастую нестабильный характер диафизарных переломов бедренной кости, длительные сроки сращения перелома наряду с необходимостью ранней активизации больного в современных условиях расширяют показания к хирургическому лечению. Кроме того, показания к оперативному лечению возникают при неэффективности консервативных методик (интерпозиция мягких тканей, вторичное смещение отломков, неправильно консолидирующиеся переломы), при осложненных и открытых переломах бедренной кости.

При простых типах переломов (поперечные, косые) бедренной кости у детей на сегодняшний день широко применяется закрытая репозиция с остеосинтезом эластичными стержнями (рис. 3-9). Техника операции следующая: в положении ребенка на спине, через разрез до 1,5 см по наружной поверхности бедра в нижней трети осуществляют доступ к дистальному метафизу бедренной кости. Шилом трепанируют кортикальную пластинку в направлении снаружи внутрь и проксимально. Через сформированный ход заводят фиксированный в рукоятке предизогнутый стержень, подведя последний к линии перелома осуществляют репозицию отломков, после этого, ротируя стержень, его заводят в проксимальный отломок. Следующим этапом аналогично с медиального доступа проводят второй стержень. Все этапы операции выполняются под ЭОП-контролем. В случае технических сложностей при репозиции выполняют мини-инвазивный доступ к области перелома для устранения интерпозиции и сопоставления фрагментов. Концы стержней скусывают, раны ушивают. Внешняя иммобилизация, как правило, не требуется, опора на травмированную конечность исключается на 1,5–2 мес.

Накостный остеосинтез при диафизарных переломах бедренной кости выполняется при сложных типах переломов либо про прошествии продолжительного периода с момента травмы, когда процесс консолидации и изменения в окружающих перелом тканях не позволяют прибегнуть к другим методикам. В зависимости от технического оснащения и особенностей перелома операция может быть выполнена по мини-инвазивной методике и в классическом варианте открытой репозиции. Мини-инвазивная технология подразумевает реализацию концепции «мостов и тоннелей», когда пластина заводится через мини-доступ и сформированный в мягких тканях канал с фиксацией винтами в крайних позициях.

Открытая репозиция выполняется в положении пациента на боку. Применяют наружный доступ, разрез осуществляют по ходу линии, соединяющей большой вертел и наружный мыщелок бедра (рис. 3-10, а ). Протяженность разреза определяется типом перелома и возрастом пациента. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Далее по возможности доступ осуществляют по переднему либо заднему краю латеральной широкой мышцы бедра, что позволяет минимизировать травматизацию последней. Перфорантные сосуды по ходу доступа коагулируют. Обнажают область перелома, эвакуируют гематому, сгустки, фиброзные ткани (при вмешательстве в отдаленном интервале от момента травмы). В случае оскольчатых переломов в первую очередь желательно фиксировать промежуточный костный фрагмент, стараясь не лишать его надкостницы, к одному из отломков кортикальным винтом. Далее выполняют репозицию отломков, захват и временную фиксацию костодержателем (рис. 3-10, б ) с последующей установкой пластины и фиксацией ее винтами. Винты устанавливают с обеспечением компрессии на пластине в отверстия ближе к месту перелома на необходимом удалении от него. Количество винтов не должно быть избыточным, так как это неоправданно увеличивает хирургическую агрессию. Как правило, у детей суммарно требуется не более 6–7 винтов (рис. 3-10, в ). Проводят клинико-лучевой контроль стабильности фиксации. Рану послойно ушивают с установкой на сутки активного дренажа с умеренным разряжением. Пациент вертикализируется с помощью костылей на 2–3-и сутки после операции.

Переломы дистального метаэпифиза бедренной кости у детей чаще представлены эпи- и остеоэпифизеолизами. Являясь относительно редким повреждением, требуют точной репозиции. Внутрисуставной тип перелома, травма ростковой зоны определяют серьезный прогноз данного повреждения, тяжелые осложнения которого — значительные укорочения нижней конечности, деформации, посттравматический гонартроз и контрактуры.

Травматический эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз дистального конца бедренной кости

Механизм происхождения этих внутрисуставных переломов обычно заключается в непосредственной травме области коленного сустава — прямой резкий удар по наружной поверхности бедра выше эпифиза при фиксированной на земле стопе. Возможен непрямой механизм травмы — ротационный, а также воздействие травмирующей силы по оси конечности при падении с высоты.

Клиническая картина. При эпифизеолизах (остеоэпифизеолизах) с малозаметным смещением отломков отмечаются ограниченная болезненность и отек тканей в нижней трети бедра. При переломах с бо´льшим смещением определяются выраженная деформация области коленного сустава и выраженный отек мягких тканей, гемартроз. Следует отметить, что грубые смещения с полным разобщением костных отломков создают высокие риски сосудистых осложнений с острой ишемией дистальных отделов нижней конечности.

Диагностика. Основным методом диагностики является рентгенография поврежденного сегмента конечности в двух проекциях. В некоторых случаях для уточнения топографии перелома и предоперационного планирования может потребоваться КТ. Диагноз уточняется рентгенологическим исследованием коленного сустава в прямой и боковой проекциях. Для правильной оценки рентгенограмм учитывают возрастные особенности рентгеноанатомии дистального метаэпифиза бедренной кости у детей. Центр оссификации эпифиза выявляется рентгенологически уже в первые месяцы жизни ребенка, однако размеры его длительное время (до 4–5 лет) значительно меньше ширины метафиза при широкой ростковой зоне, что затрудняет диагностику эпифизеолиза с малозаметным смещением. При эпифизеолизе единственным рентгенологическим признаком иногда является расширение ростковой зоны, нередко переходящее в косой метафизарный перелом (остеоэпифизеолиз).

Если имеется подозрение на эпифизеолиз, но возникают сомнения при интерпретации данных даже при сравнительной рентгенографии и КТ, следует повторить сравнительную рентгенографию коленных суставов через 10–12 дней, когда появление тени обызвествления надкостницы (костный «мостик») на границе с эпифизом позволяет подтвердить диагноз. При этом на указанный временной интервал травмированная конечность должна быть фиксирована лонгетной гипсовой повязкой. При переломах, осложненными сосудистыми нарушениями, выполняется допплерография, позволяющая уточнить характер сосудистого повреждения (прекращение кровотока вследствие сосудистого спазма, сдавления, тромбоза, наличие анатомического перерыва с формированием внутритканевой гематомы).

Консервативные лечебные мероприятия. При изолированных переломах с малозаметным смещением осуществляется иммобилизация нижней конечности двухлонгетной гипсовой повязкой от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра сроком на 4–6 нед в зависимости от возраста ребенка.

Стационарное лечение показано при хорошо визуализируемом смещении костных отломков дистального конца бедренной кости. Следует акцентировать внимание на том, что анатомо-функциональная значимость переломов данной локализации требует полного устранения имеющегося смещения фрагментов.

При изолированных, без участия дистального эпифиза, метафизарных переломах бедренной кости с полным поперечным смещением отломков проводится открытая репозиция с перекрестной фиксацией 4–6 спицами или винтами в зависимости от особенностей перелома. При этом стабильно-функциональный остеосинтез достигается накостной фиксацией (рис. 3-11). Операция выполняется из наружного доступа.

При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах I–II типа по Salter–Harris без полного поперечного смещения высокоэффективна закрытая репозиция отломков с транскутанной стабилизацией 2–4 спицами с увеличенным диаметром, проведенными перекрестно (рис. 3-12). Цель спицевой фиксации состоит только в предупреждении вторичного смещения отломков, поэтому в большинстве случаев вполне достаточно двух фиксаторов. Иммобилизация осуществляется задней гипсовой лонгетой, по спадении отека тканей иммобилизацию дополняют передней лонгетой, срок иммобилизации 5–8 нед. Неудача репозиции, как правило, обусловлена интерпозицией достаточно мощной у детей в данной области надкостницей. В таких случаях проводят открытую репозицию из небольшого наружного доступа, устранив интерпозицию и сопоставив отломки, осуществляют спицевую фиксацию.

Переломы III и IV типов по Salter–Harris требуют хирургического лечения — выполняются открытая репозиция, остеосинтез (рис. 3-13). При ограниченных дислокациях лечение может быть начато с закрытой репозиции под ЭОП-контролем, первичной фиксацией двумя спицами, при достижении репозиции осуществляют фиксацию канюлированными винтами. При грубых смещениях либо безуспешности закрытой репозиции обнажают место перелома переднемедиальным либо переднелатеральным парапателлярным доступом (в зависимости от особенностей перелома). Остеосинтез осуществляют двумя-тремя винтами. Точность репозиции обязательно контролируют визуальным осмотром суставной поверхности эпифиза и рентгенографией на операционном столе. Рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию лонгетной гипсовой повязкой либо ортезом в течение 4–6 нед. Особое значение имеет реабилитационный курс, направленный на восстановление движений в коленном суставе, который должен проходить под контролем специалиста (врач ЛФК, реабилитолог).

Прогноз костных повреждений данной локализации определяется типом перелома, точностью репозиции и полноценностью восстановительного лечения. Высокоэнергетические переломы, погрешности в хирургическом лечении и ошибочная лечебная тактика являются причиной тяжелых осложнений в последующем: формирование деформаций, укорочение конечности в процессе роста ребенка, исход в гонартроз.

Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости возникают при согнутом коленном суставе и боковом или ротационном смещении большеберцовой кости. Напряжение передней крестообразной связки приводит к отрыву медиального бугорка, непосредственный удар о мыщелки бедренной кости — к перелому межмыщелкового возвышения.

Клиническая картина. Жалобы на умеренные болевые ощущения при ходьбе и сгибании голени. Контуры коленного сустава сглажены (гемартроз). Опора на ногу и движения в коленном суставе нарушены, болезненны. Отмечается болезненность при пальпации в проекции суставной щели.

Диагностика. Поставить правильный диагноз помогает рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой и боковой проекциях. При этом следует учитывать особенности анатомической формы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости: основная форма, уплощенная форма и крышеподобная форма. Основная форма межмыщелкового возвышения может встречаться в трех вариантах (рис. 3-18): первый (встречается наиболее часто) — медиальный бугорок по высоте выше латерального; второй — оба бугорка одинаковой высоты; третий — латеральный бугорок по высоте выше медиального. В случае неопределенности рентгенологической картины используют сравнительную рентгенографию коленных суставов, КТ, артроскопию.

Консервативные лечебные мероприятия. При выраженном гемартрозе выполняют пункцию коленного сустава, после чего конечность фиксируется задней гипсовой лонгетой с ватно-марлевой кольцевой повязкой («баранкой») на переднюю поверхность коленного сустава. Далее больного госпитализируют в детское травматологическое отделение для проведения хирургического (артроскопического) лечения.

Стационарное лечение. При малозаметном смещении отломков нижнюю конечность иммобилизируют задней гипсовой лонгетой от пальцев стопы до верхней трети бедра при согнутом до 165° коленном суставе. Гипсовую повязку снимают через 3 нед.

При смещении отломков с формированием так называемого «клюва», когда оторвавшийся костно-хрящевой фрагмент располагается под углом 10–15° по отношению к плато большеберцовой кости, конечность иммобилизируют от 4 до 5 нед гипсовой повязкой в положении переразгибания в коленном суставе.

При смещении фрагмента от 15 до 30° выполняют закрытую репозицию с фиксацией отломка к раневому ложу спицей Киршнера с упорной площадкой под контролем ЭОП или артроскопа.

Если имеется смещение оторванного межмыщелкового возвышения под углом более 30° к плато большеберцовой кости, целесообразно производить открытую репозицию для тщательного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава.

Смещение от 15° и более в сочетании с ротацией отломка и утратой связи его с ложем является показанием к оперативному лечению. Производится артротомия коленного сустава с фиксацией оторванного фрагмента межмыщелкового возвышения к его ложу чрескостным субхондральным П-образным швом, спицами Киршнера или компрессирующим винтом.

После закрытой репозиции с использованием спицы Киршнера и открытого хирургического вмешательства нижнюю конечность иммобилизируют задней гипсовой лонгетой от пальцев стопы до верхней трети бедра при умеренном сгибании коленного сустава под углом 165–170°. Гипсовую повязку снимают через 4–5 нед в зависимости от рентгенологической картины консолидации перелома.

Эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз) проксимального конца большеберцовой кости встречается в основном у мальчиков 14–18 лет, то есть в период, близкий к полному замыканию ростковой зоны.

Непрямой механизм травмы (отрыв эпифиза в результате внезапного чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы бедра при выпрямленной голени) встречается редко, и у значительного числа больных вместе с эпифизеолизом имеет место отрыв бугристости большеберцовой кости.

Эпифизеолиз проксимального конца большеберцовой кости в результате прямой травмы (транспортная травма, падение с лыж, удар по голени при игре в футбол) возникает чаще. В таких случаях точка приложения травмирующей силы находится на протяжении голени — на диафизе или проксимальном метафизе большеберцовой кости, поэтому отмечается смещение диафиза (метафиза) по отношению к оставшемуся на месте эпифизу.

Клиническая картина. Жалобы на боль, ограничение движений в коленном суставе, невозможность нагружать травмированную ногу. Определяются припухлость и болезненность в верхней трети большеберцовой кости. В первые часы (10–12 ч) после травмы эти изменения локализованы в проекции ростковой зоны; при наличии сопутствующего перелома метафиза (остеоэпифизеолиз) и в более поздние сроки после травмы эти изменения менее локализованы. При значительном смещении отломков клиническая картина напоминает задний вывих костей голени в коленном суставе. Гемартроз при данной травматической патологии наблюдается не всегда, обусловлен контузией коленного сустава.

Диагностика. Диагноз уточняется рентгенографией верхней трети голени и коленного сустава в прямой и боковой проекциях. Для эпифизеолиза (остеоэпифизеолиза) характерны следующие рентгенологические признаки: расширение зоны роста (чаще ее внутреннего и переднего отделов) с малозаметным смещением эпифиза (необходима сравнительная рентгенография коленных суставов, КТ); заметное смещение эпифиза, которое чаще видно на боковой рентгенограмме; наличие косого метафизарного перелома, имеющего контакт с ростковой зоной (остеоэпифизеолиз).

Следует отметить, что сравнительная рентгенография проксимального отдела обеих голеней (коленных суставов) позволяет установить диагноз у детей младшего возраста, так как ядро окостенения проксимального эпифиза большеберцовой кости выявляется на рентгенограммах уже к моменту рождения ребенка.

В случаях, когда рентгенологические симптомы вызывают сомнение и имеется клиническая картина эпифизеолиза, через 10–12 дней необходимо произвести повторное рентгенологическое обследование (без гипса). При наличии эпифизеолиза на рентгенограммах отчетливо определяется обызвествленная надкостница (костный «мостик» в области проксимального метафиза на границе с эпифизом). Для полной оценки характера перелома и положения отломков, а также прогнозирования оперативного лечения на стационарном этапе обследование дополняется КТ.

Консервативные лечебные мероприятия. При наличии эпифизеолиза с малозаметным смещением отломков нижнюю конечность иммобилизируют задней гипсовой лонгетой от пальцев стопы до верхней трети бедра на 4–5 нед, у детей до трех лет — на 3–4 нед. Если имеется гемартроз, производят пункцию коленного сустава с эвакуацией крови.

При наличии хорошо визуализируемого смещения эпифиза требуется точная репозиция в условиях специализированного детского стационара, в таких случаях осуществляют иммобилизацию нижней конечности шиной, производят обезболивание и ребенка госпитализируют в детское травматологическое отделение.

Стационарное лечение. В случаях эпифизеолиза отрывного характера репозиция производится под общим обезболиванием следующим образом (рис. 3-19): одной рукой охватывают заднюю и боковые поверхности средней трети голени, производят вытяжение по длине и полностью разгибают ногу в коленном суставе; другой рукой отдавливают сверху вниз смещенный кверху эпифиз. При этом вправление эпифиза облегчается вследствие расслабления четырехглавой мышцы бедра. Конечность иммобилизируют тазобедренной гипсовой повязкой в положении сгибания в коленном суставе под углом 175°.

При репозиции эпифизеолиза, возникшего в результате прямой травмы (рис. 3-20), одной рукой охватывают заднюю и боковую поверхности верхней трети голени и, согнув ногу в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°, производят одновременно вытяжение голени по длине и давление сзади наперед на смещенный кзади верхний отдел метадиафиза; другая рука отдавливает спереди назад эпифиз большеберцовой кости. Конечность иммобилизируют тазобедренной гипсовой повязкой в положении сгибания в коленном суставе под углом 160°.

Гипсовую повязку снимают через 4–6 нед (в зависимости от возраста), полную нагрузку на ногу разрешают через 1,5–2 нед после снятия гипсовой повязки.

В случае, если закрытая репозиция не дала положительного эффекта, показано оперативное лечение для анатомичной репозиции костных фрагментов с выполнением остеосинтеза спицами или же с использованием винтовой фиксации биодеградируемыми фиксаторами.

Переломы диафиза костей голени составляют подавляющее число всех переломов костей голени, при этом большинство переломов приходится на среднюю и нижнюю трети. Основную роль в возникновении переломов диафиза костей голени играет непрямая травма — падение с перегибом или вращением голени при фиксированной стопе. Подобный механизм вызывает винтообразные или косые переломы одной или обеих берцовых костей. При прямом воздействии травмирующей силы возникают поперечные переломы.

Клиническая картина. Больные указывают на внезапно возникшую боль, невозможность пользоваться ногой. При осмотре травмированной нижней конечности определяются деформация голени, отек, нередко кровоизлияние на уровне перелома. При наличии открытого перелома костей голени (повреждение кожи острым концом отломка) имеется небольших размеров (точечная) кровоточащая рана (рис. 3-21). Пальпация области перелома болезненна.

У детей младше 5–6 лет встречаются поднадкостничные переломы костей голени, при которых клиническая картина бедна симптомами, что может затруднить диагностику. При этом родители часто не видят момент получения травмы, а контакт с ребенком с учетом возраста может быть затруднен. В таких случаях отмечают болезненность на уровне перелома и легкий отек тканей, ребенок щадит ногу, хотя иногда и наступает на нее.

Диагностика. Рентгенологическое исследование голени в прямой и боковой проекциях уточняет характер смещения отломков и подтверждает диагноз. При поднадкостничных переломах с малозаметным смещением отломков обязательно производят сравнительную рентгенографию голеней, что исключает ошибочный диагноз.

Консервативные лечебные мероприятия. При переломах с малозаметным или с незначительным смещением (угловое смещение до 5–7°, по ширине — до 1/4 поперечника) диафиза костей голени накладывают заднюю гипсовую лонгету от пальцев стопы до верхней трети бедра при легком сгибании (до 10–15°) в коленном суставе. После спадения отека, через 5–7 дней желательно повязку дополнить передней гипсовой лонгетой, так как одна задняя лонгета не всегда обеспечивает стабильную фиксацию на весь необходимый период. Срок иммобилизации определяется возрастом ребенка, характером перелома и данными контрольной рентгенографии. В среднем у детей до 3 лет требуется 3–4 нед, у пациентов старшей возрастной группы необходимый срок фиксации может достигать 6–8 нед.

При диафизарных переломах костей голени со смещением, превышающим незначительное, при открытых и оскольчатых переломах производят обезболивание и иммобилизацию конечности шиной от пальцев стопы до верхней трети бедра при легком сгибании в коленном суставе, ребенка направляют для дальнейшего лечения в специализированное отделение.

Стационарное лечение. При диафизарных переломах костей голени со смещением, превышающим незначительное, производят закрытую репозицию, после чего нижнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от пальцев стопы до верхней трети бедра при слегка согнутом коленном суставе. Через 7–9 дней, после уменьшения отека и отсутствия вторичного смещения отломков, лонгету подгипсовывают, превращая ее в циркулярную гипсовую повязку. Срок иммобилизации — до 1,5 мес.

При косых и винтообразных переломах обеих костей голени со смещением, в трудных для репозиции случаях и при наличии значительного отека, целесообразно использовать скелетное вытяжение за пяточную кость на шине Белера. Спицу Киршнера проводят через пяточную кость, делая прокол на 2 см кзади и книзу от верхушки внутренней лодыжки. Масса груза составляет от 3 до 5 кг. При необходимости исправления угловых смещений накладывают боковые корригирующие тяги, применяют валики. Рентгенологический контроль осуществляют через 4–6 дней. Спустя 2–3 нед вытяжение снимают и накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от пальцев стопы до верхней трети бедра еще на 2–3 нед.

Детям старше 12 лет (в некоторых случаях при интерпозиции мягких тканей и в более раннем возрасте) при неудовлетворительном положении отломков костей голени на этапе скелетного вытяжения целесообразно произвести открытую репозицию костных отломков с использованием накостного металлоостеосинтеза.

При оскольчатых и открытых переломах костей голени эффективно используется наружный чрескостный остеосинтез — остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Положительные свойства чрескостного остеосинтеза:

В настоящее время используются два принципиальных варианта аппаратов для внешней фиксации, это рамочные стержневые конструкции и циркулярные фиксаторы (аппарат Илизарова) — рис. 3-22.

При повреждениях дистального конца костей голени выделяют переломы на уровне дистального метафиза, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, переломы лодыжек. Внутрисуставной характер значительного числа повреждений данной локализации, а также заинтересованность ростковой зоны определяют важность правильной диагностики и лечения такой травматической патологии у детей.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости

Эти повреждения превалируют у мальчиков и чаще в возрасте от 10 лет и старше (93%). Эпифизеолизы дистального конца малоберцовой кости, как правило, сопутствуют различным повреждениям дистального отдела большеберцовой кости.

Ведущим в возникновении эпифизеолиза (остеоэпифизеолиза) дистального конца большеберцовой кости является непрямой механизм травмы:

При прямом механизме травмы удар наносится по надлодыжечной области. При ударе снаружи ломается малоберцовая кость, которая, прогнувшись, воздействует на нижнюю треть большеберцовой кости, при этом стопа остается неподвижной (фиксирована на земле). Таким образом, при прямом механизме травмы имеется смещение метадиафиза по отношению к остающемуся на месте эпифизу.

Выделяют следующие степени смещения эпифиза:

Среднее и большое смещения эпифиза, как правило, сопровождаются переломом метафаза большеберцовой кости (остеоэпифизеолиз) и нижней трети малоберцовой кости.

Клиническая картина. Клинические признаки эпифизеолиза (остеоэпифизеолиза) дистального конца большеберцовой кости напоминают картину околосуставного перелома. Выявляются припухлость и локальная болезненность по передней и внутренней стороне большеберцовой кости по ходу зоны роста. Однако этот симптом теряет свою ценность через 12–24 ч после травмы из-за быстрого нарастания отека и распространения болезненности на всю нижнюю и даже среднюю треть голени. Отмечают нарушение функции в голеностопном суставе и его деформацию. При эпифизеолизе со значительным смещением деформация напоминает вывих стопы.

Диагностика. Диагноз уточняется рентгенографией голеностопного сустава и нижней трети голени в прямой и боковой проекциях. При интерпретации рентгенограмм необходимо учитывать анатомо-рентгенологические возрастные особенности этой области:

Рентгенодиагностика эпифизеолиза (остеоэпифизеолиза) большеберцовой кости основывается на ряде признаков:

В случаях затруднительной интерпретации рентгенологической картины сравнительная рентгенография дистальных отделов голеней, КТ позволяют установить правильный диагноз.

В тех случаях, когда рентгенологические симптомы вызывают сомнение, а имеется клиническая картина эпифизеолиза, следует через 10–12 дней произвести повторное рентгенологическое обследование (без гипса). При наличии эпифизеолиза на рентгенограммах обнаруживается обызвествленная полоска отслоившейся надкостницы (костный «мостик» в области дистального метафиза на границе с эпифизом), чаще по наружно-задней поверхности большеберцовой кости.

Консервативные лечебные мероприятия. При эпифизеолизе (остеоэпифизеолизе) с малозаметным смещением на нижнюю конечность накладывают заднюю гипсовую лонгету от пальцев до верхней трети голени на 5–6 нед. При этом в первые 5–7 сут целесообразно соблюдать полупостельный, домашний режим, рекомендуют возвышенное положение конечности, в первые сутки — холод на область повреждения. Назначают курс физиотерапевтических процедур. После спадения отека мягких тканей делают контрольную рентгенографию.

Стационарное лечение. Эпифизеолизы (остеоэпифизеолизы) со смещением нуждаются в точной репозиции, которая проводится путем закрытого устранения смещения отломков либо хирургическим способом в условиях специализированного детского стационара — открытая анатомичная репозиция отломков с остеосинтезом спицами или же с использованием винтовой фиксации биодеградируемыми фиксаторами.

Следует помнить о том, что в случае недостаточной адаптации костных отломков может сформироваться деформация, которая отрицательно скажется на анатомии и функции голеностопного сустава. В связи с этим больные должны находиться под диспансерным наблюдением травматолога-ортопеда не менее 2–3 лет.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз дистального конца малоберцовой кости

Изолированный эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз) дистального конца малоберцовой кости (наружной лодыжки) обычно возникает при форсировании ротации или супинации стопы.

Клиническая картина. Выявляют ограниченный отек и болезненность области дистальной ростковой зоны малоберцовой кости. В некоторых случаях трудно отличить данную травматическую патологию от растяжения наружных связок голеностопного сустава. При растяжении связок максимальная локальная болезненность определяется ниже наружной лодыжки, движения в голеностопном суставе, а также нагрузка на ногу ограничены, но возможны.

Диагностика. Диагноз уточняется рентгенологическим исследованием голеностопного сустава и нижней трети голени в прямой и боковой проекциях. При интерпретации рентгенограмм необходимо учитывать анатомо-рентгенологические возрастные особенности дистального эпифиза малоберцовой кости.

Значительные трудности представляет интерпретация рентгенологической картины при эпифизеолизе наружной лодыжки с малозаметным смещением. Незначительное расширение ростковой зоны выявляют при сравнительном исследовании больной и здоровой конечностей. Важным симптомом эпифизеолиза без хорошо визуализируемого смещения является метафизарный перелом, доходящий до ростковой зоны (остеоэпифизеолиз), а также обнаружение обызвествленной отслоившейся надкостницы (костный «мостик») через 10–12 дней после травмы по наружной поверхности дистального конца малоберцовой кости.

Консервативные лечебные мероприятия. Если эпифизеолиз наружной лодыжки сопровождается малозаметным смещением периферического отломка, репозиции не требуется. В таких случаях фиксацию травмированной нижней конечности осуществляют задней гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети голени, срок иммобилизации — 18–21 день.

Стационарное лечение. При переломах с хорошо визуализируемым смещением отломков пострадавшего ребенка госпитализируют в специализированное травматологическое отделение. При угловых смещениях производят закрытое вправление периферического отломка с транскутанной перекрестной фиксацией двумя спицами, что предупреждает вторичное смещение. Результат репозиции и остеосинтеза контролируют рентгенологически.

При неэффективности закрытой репозиции либо при наличии перелома со значительным смещением целесообразно осуществить оперативное лечение — открытую анатомичную репозицию с фиксацией отломков спицами или с использованием винтовой фиксации биодеградируемыми фиксаторами.

Переломы лодыжек

Переломы лодыжек встречаются в основном у детей старшего школьного возраста. Возникают при прямой травме либо чрезмерном отведении или приведении стопы, наружной ротации. Чаще возникает перелом внутренней лодыжки по краю эпифиза или в виде отрыва в средней ее трети.

Клиническая картина. При переломе с малозаметным смещением клиническая картина скудная: жалобы на умеренную боль при движениях в голеностопном суставе, припухлость в зоне повреждения и болезненность при пальпации.

Переломы лодыжек с хорошо визуализируемым смещением сопровождаются значительным отеком и деформацией области голеностопного сустава, при этом ребенок не может наступать на ногу, движения в суставе резко ограничены из-за болезненности.

Диагностика. Рентгенологическое исследование голеностопного сустава в двух стандартных проекциях позволяет установить уровень перелома лодыжки и величину смещения периферического отломка.

Консервативные лечебные мероприятия. При переломе лодыжек с малозаметным смещением нижнюю конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети голени, срок иммобилизации — 3–4 нед.

Стационарное лечение. При изолированном переломе внутренней лодыжки с хорошо визуализируемым смещением производят под общим обезболиванием закрытую ручную репозицию — осуществляют давление на отломок большим пальцем хирурга при тракции за стопу. Травмированной стопе придают легкое варусное положение и фиксируют ее задней гипсовой лонгетой от пальцев до коленного сустава сроком на 4–5 нед.

При изолированном переломе наружной лодыжки со смещением в процессе репозиции стопе придают вальгусное положение с последующей фиксацией задней гипсовой лонгетой от пальцев до коленного сустава сроком на 4–5 нед.

При наличии перелома обеих лодыжек с расхождением «вилки» голеностопного сустава под общим обезболиванием осуществляют закрытую репозицию. Нижнюю конечность фиксируют глубокой (2/3 окружности голени) задней гипсовой (или U-образной) лонгетой от пальцев стопы до коленного сустава. Гипс тщательно моделируют (разглаживают) в области лодыжек, осуществляя ладонями хирурга аккуратное встречное компрессирующее воздействие на лодыжки. Через 4–5 дней, после спадения отека, лонгетную повязку подгипсовывают (укрепляют циркулярными турами гипсового бинта), превращая ее в циркулярную. Срок иммобилизации — 4–5 нед.

Если консервативное лечение оказалось безуспешным (интерпозиция мягких тканей) или имеется открытый перелом лодыжек, следует перейти к оперативному методу лечения — открытой репозиции с выполнением остеосинтеза спицами, компрессирующими винтами или биодеградируемыми фиксаторами.