Стандарты лучевой терапии

А.В. Бойко, А.Р. Геворков

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К злокачественным новообразованиям полости рта относятся опухоли языка [код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) - С02], щек (С.06), ретромолярной области (С06.2), альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти (С.03), твердого нёба (С.05) и дна полости рта (С.04) (табл. 1-1). Обычно опухоли развиваются из поверхностного эпителия и в основном представлены плоскоклеточным раком (>90%). Также встречаются такие злокачественные новообразования эпителиальной природы, как базальноклеточная карцинома и меланома. Из железистой ткани развиваются аденокарцинома и аденокистозный рак. Лимфоидная ткань может трансформироваться в лимфому. Редко встречаются саркомы мягкотканного происхождения.

Поражения полости рта относятся к визуальным локализациям, однако нередко диагностируются на поздних стадиях и требуют комбинированных и комплексных подходов к лечению. Характерно местное распространение опухолевого процесса за счет выхода за пределы органа и вовлечения соседних структур, что во многом определяет тактику лечения и прогноз течения заболевания. Отличительная особенность состоит в склонности к лимфогенному регионарному метастазирова-нию с этапным поражением групп узлов. Таким образом, особое значение имеет адекватное по объему применение таких локальных методов, как ЛТ и оперативное лечение.

При лечении опухолей головы и шеи требуется мультидисципли-нарный подход с привлечением хирургов, лучевых и химиотерапевтов. Современные рекомендации и стандарты лечения основаны на характере и исходной распространенности опухолевого процесса, что требует высокого уровня диагностики на всех этапах ведения пациентов. Также свое отражение в алгоритмах нашел аспект сохранения качества жизни пациентов.

ЛТ служит одним из основных методов лечения опухолей головы и шеи как самостоятельно, так и в составе комбинированного и комплексного лечения. Современные технологии (IMRT, VMAT, 3D-конформное облучение) предусматривают подведение высокой дозы ионизирующего излучения к мишени с существенным снижением лучевой нагрузки на нормальные ткани.

Результаты лечения больных раком слизистой оболочки полости рта значительно разнятся в зависимости от исходной распространенности процесса. Так, пятилетняя выживаемость при лечении I стадии рака языка составляет порядка 90%, однако снижается до 10% при IV стадии. Характерно нередко скрытое течение заболевания, что может ухудшать прогноз при формально меньшей распространенности процесса. Например, у 33% больных раком языка без признаков регионарного метастазирования при лимфаденэктомии определяются метастатически измененные узлы.

На ранних стадиях заболевания (I-II стадии) как хирургическое лечение, так и самостоятельная ЛТ обеспечивают высокие показатели локорегионарного контроля за заболеванием. Лучевое лечение небольших новообразований проводят в виде сочетанной, дистанционной ЛТ либо только брахитерапии. Пятилетняя выживаемость при I стадии рака слизистой оболочки полости рта составляет 70-90%, тогда как при II стадии снижается до 60-70% [11, 14].

Стандартным подходом к лечению местнораспространенных резектабельных опухолей (III и IVА стадии) служит комбинированное лечение с предили послеоперационной лучевой/химиолучевой терапией (ЛТ/ХЛТ). Если хирургическое лечение сопряжено с существенным ухудшением качества жизни и/или прогноз неблагоприятен, выполнение калечащих операций на первом этапе не оправдано, и таким пациентам рекомендована ХЛТ.

При назначении послеоперационной ЛТ ряд специалистов условно выделяют факторы высокого и промежуточного риска [6]. При высоком риске или трех и более факторах промежуточного риска проводят ХЛТ. Выявление менее трех факторов промежуточного риска позволяет назначить послеоперационное облучение без лекарственной модификации. Экстракапсулярное распространение и положительный край резекции считают факторами высокого риска. К факторам промежуточного риска относят периневральную и лимфоваскулярную инвазию, а также множественный характер регионарного метастазирования.

Одновременная ХЛТ с модификацией цисплатином служит стандартом лечения пациентов с нерезектабельными опухолями. В некоторых случаях (массивное опухолевое поражение, абсцедирование и др.) альтернативой может быть последовательная ХЛТ с проведением на первом этапе лекарственного лечения. Альтернативой может стать биолучевое лечение с таргетной модификацией (например, цетуксимабом). Биолучевая терапия является методом выбора при противопоказаниях к введению цисплатина. Ее эффективность и переносимость изучаются в рамках последовательной ХЛТ. Показатели пятилетней выживаемости при III стадии соответствуют 40-50%, а при IV - около 30% [11, 14].

Стадирование

Для определения стадии опухолевого процесса в настоящее время используют Международную классификацию опухолей по системе TNM седьмой версии, опубликованную в 2010 г. Международным противораковым союзом (International Union against Cancer - UICC) и Американской объединенной комиссией по злокачественным новообразованиям (American Joint Committee on Cancer - AJCC). Необходимо морфологическое подтверждение диагноза.

Радиобиологические особенности

Плоскоклеточный рак головы и шеи представляет собой сложное, биологически гетерогенное заболевание. Злокачественные новообразования полости рта в целом относятся к радиочувствительным опухолям. Общий показатель α/β для опухолей головы и шеи составляет 10,5 Гр, в то время как для опухолей щеки - 6,6 Гр.

ПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

ЛТ проводят в виде монотерапии, а также в рамках комбинированного и комплексного лечения (в неоадъювантном и адъювантном режимах) (рис. 1-1).

МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ

Топометрия

Метод топометрии. Топометрия проводится на компьютерном томографе.

Положение пациента на процедурном столе. Пациент лежит на спине, головой к аппарату, плечи максимально оттянуты вниз, руки - вдоль туловища. Голова и шея фиксируются по возможности симметрично по средней линии с отведением подбородка от шеи (в перпендикулярное положение) (рис. 1-2, см. цветную вклейку).

Методика фиксации. Фиксация индивидуальным подголовником и термосеткой:

Комфортное и точно воспроизводимое положение пациента может также обеспечить применение индивидуальной фиксации вакуумным матрацем и/или фиксирующей рамкой с загубником.

Дополнительные условия. При включении в облучаемый объем языка дна полости рта, альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, твердого нёба рекомендована фиксация с кляпом/каппой/ пробкой (готовые или самодельные конструкции для выведения из объема облучения структур полости рта) (см. рис. 1-2). При планировании послеоперационной ЛТ целесообразна предварительная рентгеноконтрастная маркировка областей высокого риска (R+), а также послеоперационного рубца (например, интраоперационная маркировка титановыми клипсами). Поверхностно расположенная мишень может потребовать применения индивидуального болюса в целях оптимизации распределения доз ионизирующего излучения. В целях улучшения визуализации структур при топометрии применяют внутривенное контрастирование.

Параметры сканирования. С применением лазерных центраторов. Вертикальный лазерный центратор максимально точно совмещают со срединной линией головы и тела. Поперечные центраторы располагают симметрично с двух сторон. На маске устанавливают референсные точки с рентгеноконтрастными метками, соотносящиеся с осями X, Y, Z. Условия топометрической КТ максимально приближены к условиям облучения. Полученные данные записывают на компакт-диск в формате DICOM или передают в систему планирования.

Базовая точка центрации (нулевой скан) - на рамке маски, над макушкой (сканирование головы и шеи целиком, до яремной вырезки).

Интервал сканирования: толщина слоя - 1-3 мм, интервал срезов - ≤3 мм.

Клинико-дозиметрическое планирование

Формирование облучаемого объема. Для очерчивания мишени используют КТ-изображения, полученные при разметке до начала ЛТ. Дополнительно возможно совмещение КТ с МРТ-диагностическими снимками (fusion) в целях уточнения границ мишени.

Выбор и формирование облучаемого объема - оконтуривание

GTV/CTV (основные зоны плюс дополнительные анатомические области) (табл. 1-2; рис. 1-3, см. цветную вклейку). GTV - весь объем определяемой первичной опухоли и регионарных метастазов, по краю изображения, без учета зоны отека. При планировании послеоперационной ЛТ в случае положительного края резекции за GTV принимают маркированную область либо ложе удаленной опухоли и/или регионарных метастазов. При выходе метастазов за капсулу за GTV принимают маркированную область либо ложе удаленных регионарных метастазов ^[1] . В клинический объем высокого риска (CTV1) входит GTV +5-10 мм (исключая непораженную кость, в зависимости от точности визуализации GTV). В клинический объем низкого риска (CTV2) входят все пораженные анатомические области. При формировании границ CTV2 отступ от опухоли должен составлять не менее 1 см. При распространении на соседнюю структуру ее также включают в объем. При центральной локализации опухолевого процесса (дно полости рта, язык, твердое нёбо) включают структуру целиком с двух сторон от средней линии. При раке языка и N0-N1 CTV2 включает I-IV группы лимфатических узлов шеи с обеих сторон (табл. 1-3). Локализация первичной опухоли в дне полости рта или твердом нёбе при N0-N1 предусматривает облучение I-III групп лимфатических узлов шеи с двух сторон. Двустороннее облучение I-III групп лимфатических коллекторов проводят также при опухоли альвеолярного отростка нижней/верхней челюсти, распространяющейся до средней линии и/или за нее. При одностороннем расположении опухоли альвеолярного отростка, щеки или ретромолярного пространства проводят облучение I-III групп лимфатических узлов с одной стороны. Все случаи N2-N3 предусматривают двустороннее облучение с включением также V группы лимфатических узлов. При переходе опухоли на ротоглотку в CTV2 входят заглоточные узлы. Оконтуривание лимфатических коллекторов проводят согласно классификации международного консенсуса DAHANCA, EORTC, GORTEC, RTOG, NCIC (2014) (рис. 1-4, см. цветную вклейку; табл. 1-4).

* В ряде зарубежных рекомендаций предлагается во всех случаях не включать в CTV2 IIB группу узлов.

** При T1-T2 опухоли полости рта и низком риске регионарного метастазирования по индивидуальному решению радиотерапевта возможно включение в CTV2 только I-II групп лимфатических узлов шеи с обеих сторон.

*** При вовлечении в опухолевый процесс ротоглотки в мишень включают заглоточные, а также контралатеральные лимфатические узлы.

**** При распространении опухолевого процесса до средней линии и/или за нее в CTV2 включают лимфатические узлы с двух сторон.

Проведение IMRT предусматривает дифференцированное подведение лечебных доз ионизирующего излучения согласно риску субклинического распространения опухоли. Различия касаются как суммарных доз облучения мишеней, так и режима фракционирования. При этом предусматривается выделение CTV1/CTV2/CTV3. CTV1, по сути, соответствует GTV (отступ от GTV - 0-5 мм). CTV2 формируется за счет отступов 10 мм от CTV1 с включением пораженного органа и групп лимфатических узлов шеи, содержащих метастатически измененные узлы. CTV2 представляет собой клинический объем высокого риска. CTV3 обозначает объем профилактического облучения непораженных регионарных лимфатических коллекторов.

Дозиметрическое планирование проводят по PTV1 и PTV2 с охватом изодозами зон клинических объемов (CTV1 и CTV2 соответственно) плюс отступ 3-5 мм во все стороны от границ CTV (с коррекцией на анатомическое расположение костных структур, органов риска и поверхность кожи) (рис. 1-5, см. цветную вклейку). Необходим троекратный контроль над точностью укладки (3 дня подряд или 1 раз в неделю) с помощью объемного рентгеновского изображения (XVI - X-ray Volume Imaging) или программы совмещения полученных при укладке снимков и сканов при КТ-разметке с коррекцией положения пациента (DRR).

Особенности дозного распределения

Исходя из локализации опухоли, очерчивают нормальные функционально значимые структуры (головной мозг, хиазма, орбиты, нижняя челюсть, большие слюнные железы, спинной мозг и др.). В результате этого получаются объемные модели патологических и нормальных структур относительно ранее установленных меток.

Максимально допустимые дозы на критические органы по критериям QUANTEC приведены в табл. 1-5.

Примечание.

Также рекомендуется визуальная оценка распределения доз на КТ-сканах в системе планирования для исключения неучтенной лучевой нагрузки вне оконтуренных объемов.

Критерии гомогенности дозного распределения в мишени: V95%, V100%/V95%, D_max/min .

Нормирование дозы - очаговая доза планируется по 100% изодозе.

Не более 1 см³ PTV должно получить >110% предписанной дозы.

При облучении гомогенной мишени 95% PTV должно получить предписанную дозу (V100 ≥95%), тогда как 99% PTV должно получить 93% предписанной дозы (V93 ≥99%).

При облучении негомогенной мишени (например, содержащей воздух) 95% PTV должно получить не менее 80% предписанной дозы (V80 ≥95%). Также следует учитывать близость мишени к поверхности кожи, что негативно сказывается на распределении доз. При оконтури-вании возможно формирование отступов от поверхности кожи 4-6 мм.

Дозы и режим облучения

Метод расчета эквивалентных доз. Рассчитывать изоэффективные дозы на органы риска можно с помощью модели ВДФ, разработанной применительно к универсальной соединительной ткани. Однако наиболее адекватно определение эквивалента эффективности проведенного облучения с помощью ЛКМ. При расчетах обобщенный показатель α/β для опухолей головы и шеи составляет 10,5 Гр, в то время как для опухолей щеки - 6,6 Гр.

Дозы.

Режимы облучения:

Облучение

Желательные сроки начала облучения (если ЛТ сочетается с хирургическим и/или лекарственным лечением).

Методы верификации позиционирования. Маркировку изоцентра и коррекцию принятых условий ЛТ проводят во время имитации либо на первом сеансе ЛТ. Верификацию позиционирования осуществляют с помощью пакета программ линейного ускорителя системой верификации на основе устройства портальных изображений (DRR, XVI) либо на симуляторе.

Метод верификации дозы. Дозиметрическую проверку плана облучения с фантомной верификацией распределения доз всегда проводят для высокопрецизионных способов ЛТ (IMRT, арк-терапии с модуляцией по объему - VMAT). При 3D-конформной ЛТ проводят регулярную дозиметрию аппаратного парка.

При значительном изменении индекса массы тела или выраженной резорбции опухоли в результате ЛТ рекомендуются повторная топо-метрия и клинико-дозиметрическое планирование в целях коррекции точности подведения доз ионизирующего излучения.

Способы ЛТ.

РАДИОМОДИФИКАЦИЯ

Способ радиомодификации

Стандартная схема одновременной ХЛТ подразумевает введение цисплатина. Применение карбоплатина рекомендовано только при противопоказаниях к лечению цисплатином. Альтернативой может стать биолучевое лечение с таргетной модификацией цетуксимабом. Биолучевая терапия - метод выбора при противопоказаниях к введению цисплатина (рис. 1-6, см. цветную вклейку).

Режим радиомодификации (дозы/интенсивность, ритм)

ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ В ПОСТЛУЧЕВОМ ПЕРИОДЕ

Особенности оценки противоопухолевого эффекта (метод, сроки).

Регрессия опухоли подтверждается на основании данных объективного обследования (RECIST1.1) и результатов патоморфологического исследования (степени лечебного патоморфоза).

Особенности оценки токсичности (метод, сроки).

План динамического наблюдения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

А.В. Бойко, А.Р. Геворков

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К злокачественным новообразованиям полости носа и придаточных пазух относятся опухоли полости носа (код по МКБ-10 - С30), верхнечелюстных пазух (С31), решетчатых пазух (С31.1) ^[2]. Обычно опухоли развиваются из поверхностного эпителия и наиболее часто представлены плоскоклеточным раком (>50%). Реже встречаются эстезионейробластома, аденокистозный рак, меланома, саркомы и др.

Поражения полости носа и придаточных пазух относятся к локализациям с нередко длительно скрытым течением заболевания, которые диагностируются на поздних стадиях и требуют комбинированных и комплексных подходов к лечению. Характерно местное распространение опухолевого процесса за счет выхода за пределы органа и вовлечения соседних структур, что во многом определяет тактику лечения и прогноз течения заболевания. Регионарное метастазирование с этапным поражением групп узлов происходит относительно редко.

Современные рекомендации и стандарты лечения учитывают характер и исходную распространенность опухолевого процесса, что требует высокого уровня диагностики на всех этапах ведения пациентов. Также свое отражение в алгоритмах нашло сохранение качества жизни пациентов.

ЛТ служит одним из основных методов лечения опухолей головы и шеи как в виде монотерапии, так и в составе комбинированного и комплексного лечения. Современные технологии IMRT, VMAT, 3D-конформное облучение предусматривают подведение высокой дозы ионизирующего излучения к мишени с существенным снижением лучевой нагрузки на нормальные ткани.

На ранних стадиях заболевания (I-II стадии) верхнечелюстных пазух основным методом служит хирургическое лечение. ЛТ проводят при противопоказаниях к операции. Пациенты с локальными опухолями полости носа и решетчатого лабиринта могут быть успешно излечены как хирургически, так и с помощью консервативных методов.

Стандартный подход к лечению местнораспространенных резектабельных опухолей (III и IVА стадии) - комбинированное лечение с предили послеоперационной ЛТ/ХЛТ. Если хирургическое лечение сопряжено с существенным ухудшением качества жизни и/или при неблагоприятном прогнозе, когда выполнение калечащих операций на первом этапе не оправдано, пациентам может быть рекомендована ХЛТ.

Одновременная ХЛТ с модификацией цисплатином - стандарт лечения пациентов с нерезектабельными опухолями. В некоторых случаях (массивное опухолевое поражение, абсцедирование и др.) альтернативой может быть последовательная ХЛТ с лекарственным лечением на первом этапе.

Стадирование

Для определения стадии опухолевого процесса в настоящее время используют Международную классификацию опухолей по системе TNM седьмой версии, опубликованную в 2010 г. UICC и AJCC. Необходимо морфологическое подтверждение диагноза.

Радиобиологические особенности

Плоскоклеточный рак головы и шеи представляет собой сложное биологически гетерогенное заболевание. Злокачественные новообразования придаточных пазух и полости носа в целом обладают умеренной радиочувствительностью. Общий показатель α/β для опухолей головы и шеи составляет 10,5 Гр.

ПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

ЛТ проводят в рамках комбинированного и комплексного лечения (в неоадъювантном и адъювантном режимах), а также в виде монотерапии.

МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ

Топометрия

Метод топометрии. Топометрию выполняют на компьютерном томографе.

Положение пациента на процедурном столе. Пациент лежит на спине, головой к аппарату, плечи максимально оттянуты вниз, руки - вдоль туловища. Голову и шею фиксируют по возможности симметрично по средней линии с отведением подбородка от шеи (в перпендикулярное положение) (см. рис. 1-2).

Методика фиксации. Фиксация индивидуальным подголовником и термосеткой:

Комфортное и точно воспроизводимое положение пациента может также обеспечить применение индивидуальной фиксации вакуумным матрацем и/или фиксирующей рамкой с загубником.

Дополнительные условия. При включении в облучаемый объем верхнечелюстной пазухи или полости носа рекомендована фиксация с кляпом/каппой/пробкой (готовые или самодельные конструкции для выведения из объема облучения структур полости рта) (см. рис. 1-2). При планировании послеоперационной ЛТ целесообразна предварительная рентгеноконтрастная маркировка областей высокого риска (R+), а также послеоперационного рубца (например, интраоперацион-ная маркировка титановыми клипсами). Поверхностно расположенная мишень может потребовать применения индивидуального болюса в целях оптимизации распределения доз ионизирующего излучения. В целях улучшения визуализации структур при топометрии применяют внутривенное контрастирование.

Параметры сканирования. С применением лазерных центраторов. Вертикальный лазерный центратор максимально точно совмещают со срединной линией головы и тела. Поперечные центраторы располагают симметрично с двух сторон. На маске устанавливают референсные точки с рентгеноконтрастными метками, соотносящиеся с осями X, Y, Z. Условия топометрической КТ максимально приближены к условиям облучения. Полученные данные записывают на компакт-диск в формате DICOM или передают в систему планирования.

Базовая точка центрации (нулевой скан) - на рамке маски, над макушкой (сканирование головы и шеи целиком, до яремной вырезки).

Интервал сканирования: толщина слоя - 1-3 мм, интервал срезов - ≤3 мм.

Клинико-дозиметрическое планирование

Формирование облучаемого объема. Для очерчивания мишени используют КТ-изображения, полученные при разметке до начала ЛТ. Дополнительно возможно совмещение КТ с МРТ-диагностическими снимками (fusion) в целях уточнения границ мишени.

Выбор и формирование облучаемого объема - оконтуривание

GTV/CTV (основные зоны плюс дополнительные анатомические области) (табл. 2-1, см. рис. 1-3, см. цветную вклейку). GTV - весь объем определяемой первичной опухоли и регионарных метастазов, по краю изображения, без учета зоны отека. При планировании послеоперационной ЛТ в случае положительного края резекции за GTV принимают маркированную область либо ложе удаленной опухоли и/или регионарных метастазов. При выходе метастазов за капсулу за GTV принимают маркированную область либо ложе удаленных регионарных метастазов ^[3] . В клинический объем высокого риска (CTV1) входит GTV +5-10 мм в зависимости от точности визуализации мишени. В клинический объем низкого риска (CTV2) входят все пораженные анатомические области. При формировании границ CTV2 отступ от опухоли должен составлять не менее 1 см. При распространении на соседнюю структуру ее полностью включают в объем. При центральной локализации опухолевого процесса (полость носа, решетчатый лабиринт) включают контралатеральную структуру. При N1 CTV2 включает II-IV групп лимфатических узлов шеи на стороне поражения, а N2-N3 предполагает включение также I и V групп. Локализация первичной опухоли в передних отделах полости носа, переход процесса на нёбо и альвеолярный отросток верхней челюсти предусматривает облучение IВ группы шеи с одной или двух сторон. Двустороннее облучение лимфатических коллекторов проводят при центральной локализации опухолевого процесса (полость носа, решетчатый лабиринт) либо распространении опухолевого процесса до средней линии и/или за нее (верхнечелюстная пазуха). При отсутствии регионарного метастазирования лимфатические коллекторы включают в CTV2 при значительном местном распространении первичного процесса (Т3-Т4 - эстезионейробластома, плоскоклеточный рак верхнечелюстной пазухи с вовлечением нёба, носоглотки, кожи, передних отделов полости носа, альвеолярного отростка верхней челюсти) (табл. 2-2). Оконтуривание лимфатических коллекторов проводят согласно классификации международного консенсуса DAHANCA, EORTC, GORTEC, RTOG, NCIC (2014) (см. рис. 1-4; табл. 1-4).

IMRT предусматривает дифференцированное подведение лечебных доз ионизирующего излучения согласно риску субклинического распространения опухоли. Различия касаются как СОД мишеней, так и режима фракционирования. При этом предусматривают выделение объемов CTV1/CTV2/CTV3. CTV1, по сути, соответствует GTV (отступ от GTV 0-5 мм). CTV2 формируется за счет отступов 10 мм от CTV1 с включением пораженного органа и групп лимфатических узлов шеи, содержащих метастатически измененные узлы. CTV2 представляет собой клинический объем высокого риска. CTV3 обозначает объем профилактического облучения непораженных регионарных лимфатических коллекторов.

Дозиметрическое планирование проводят по PTV1 и PTV2 с охватом изодозами зон клинических объемов (CTV1 и CTV2 соответственно) плюс отступ 3-5 мм во все стороны от границ CTV (с коррекцией на анатомическое расположение костных структур, органов риска и поверхность кожи) (рис. 2-1, см. цветную вклейку). Необходим троекратный контроль над точностью укладки (3 дня подряд или 1 раз в неделю) с помощью XVI или DRR (программы совмещения полученных при укладке снимков и сканов при КТ-разметке с коррекцией положения пациента).

* При поражении передних отделов полости носа либо переходе процесса на нёбо и альвеолярный отросток верхней челюсти рассматривается облучение I группы шеи с одной или двух сторон. При вовлечении в опухолевый процесс носоглотки в мишень включают заглоточные лимфатические узлы.

Особенности дозного распределения

Исходя из локализации опухоли, очерчивают нормальные функционально значимые структуры (головной мозг, хиазма, орбиты, нижняя челюсть, большие слюнные железы, спинной мозг и др.). В результате этого получают объемные модели патологических и нормальных структур относительно ранее установленных меток.

Максимально допустимые дозы на критические органы по критериям QUANTEC приведены в табл. 1-5.

Также рекомендуется визуальная оценка распределения доз на КТ-сканах в системе планирования для исключения неучтенной лучевой нагрузки вне оконтуренных объемов.

Критерии гомогенности дозного распределения в мишени: V95%, V100%/V95%, D_max/min .

Нормирование дозы - очаговая доза планируется по 100% изодозе.

Не более 1 см³ PTV должно получить >110% предписанной дозы.

При облучении гомогенной мишени 95% PTV должно получить предписанную дозу (V100 ≥95%), тогда как 99% PTV должно получить 93% предписанной дозы (V93 ≥99%).

При облучении негомогенной мишени (например, содержащей воздух) 95% PTV должно получить не менее 80% предписанной дозы (V80 ≥95%). Также следует учитывать близость мишени к поверхности кожи, что негативно сказывается на распределении доз. При оконтуривании возможно формирование отступов от поверхности кожи 4-6 мм.

Дозы и режим облучения

Метод расчета эквивалентных доз. Рассчитывать изоэффективные дозы на органы риска можно с помощью модели ВДФ, разработанной применительно к универсальной соединительной ткани. Однако наиболее адекватно определение эквивалента эффективности проведенного облучения с помощью ЛКМ. При расчетах обобщенный показатель α/β для опухолей головы и шеи составляет 10,5 Гр, в то время как для опухолей щеки - 6,6 Гр. Дозы.

Режимы облучения:

Облучение

Желательные сроки начала облучения (если ЛТ сочетается с хирургическим и/или лекарственным лечением).

Методы верификации позиционирования. Маркировку изоцентра и коррекцию принятых условий ЛТ проводят во время имитации либо на первом сеансе ЛТ. Верификацию позиционирования осуществляют с помощью пакета программ линейного ускорителя системой верификации на основе устройства портальных изображений (DRR, XVI) либо на симуляторе.

Метод верификации дозы. Дозиметрическую проверку плана облучения с фантомной верификацией распределения доз всегда проводят для высокопрецизионных способов ЛТ (IMRT, VMAT). При 3D-конформной ЛТ проводят регулярную дозиметрию аппаратного парка.

При значительном изменении индекса массы тела или выраженной резорбции опухоли в результате ЛТ рекомендуются повторная топо-метрия и клинико-дозиметрическое планирование в целях коррекции точности подведения доз ионизирующего излучения.

Способы ЛТ.

РАДИОМОДИФИКАЦИЯ

Способ радиомодификации

Стандартная схема одновременной ХЛТ подразумевает введение цисплатина. Применение карбоплатина рекомендовано только при противопоказаниях к лечению цисплатином или после индукционной полихимиотерапии (ПХТ) по схеме TPF (рис. 2-2, см. цветную вклейку).

Режим радиомодификации (дозы/интенсивность, ритм)

ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ В ПОСТЛУЧЕВОМ ПЕРИОДЕ

Особенности оценки противоопухолевого эффекта (метод, сроки).

Регрессия опухоли - на основании данных объективного обследования (RECIST1.1) и результатов патоморфологического исследования (степени лечебного патоморфоза).

Особенности оценки токсичности (метод, сроки).

План динамического наблюдения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

См. список литературы главы 1.

А.В. Бойко, А.Р. Геворков

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К злокачественным новообразованиям носоглотки относят опухоли задней носоглотки (код по МКБ-10 - С.11.0), верхней (С.11.1); боковой, включая ямку Розенмюллера (С.11.2), и передней стенки носоглотки (С.11.3). Носоглотка расположена между основанием черепа, мягким нёбом и хоанами (табл. 3-1). В носоглотке чаще всего встречается рак, который подразделяют согласно классификации ВОЗ (1978) на три гистологических типа: тип 1 - плоскоклеточный ороговевающий рак, тип 2 - плоскоклеточный неороговевающий дифференцированный (2.1) и недифференцированный (2.2) рак, тип 3 - базалоидный плоскоклеточный рак. Реже встречаются лимфома, аденокарцинома, аденокистозный рак, саркома, меланома и др.

Поражения носоглотки могут сопровождаться ранними клиническими проявлениями при локальном поражении (заложенностью уха, нарушением носового дыхания и др.), однако нередко характеризуются длительным бессимптомным течением, диагностируются на поздних стадиях и требуют комбинированных и комплексных подходов к лечению. В настоящее время одним из основных этиологических факторов считается вирус Эпстайна-Барр (70% больных). Характерно местное распространение опухолевого процесса за счет вовлечения соседних структур, в том числе интракраниальный рост (10%), что во многом определяет тактику лечения и прогноз течения заболевания. Отличительная особенность - раннее и преимущественно лимфогенное регионарное метастазирование с этапным поражением групп узлов (70-90%).

При лечении опухолей головы и шеи требуется мультидисциплинарный подход с привлечением хирургов, лучевых и химиотерапевтов.

ЛТ служит основным методом лечения больных раком носоглотки, что объясняется высокой радиочувствительностью злокачественных новообразований этой области, а также ограниченными возможностями оперативного лечения. Особенность - назначение ХЛТ уже с II стадии процесса, что связано с достаточно агрессивным течением заболевания и высокой вероятностью метастазирования. ХДТ проводят в виде одновременного или последовательного варианта. В последнем случае при массивном поражении чаще назначают индукционную ПХТ, тогда как при большей склонности к метастазированию нередко прибегают к адъювантной ПХТ. Пятилетняя выживаемость при I стадии рака носоглотки составляет 70-80%, тогда как при II стадии снижается до 60-70% [11, 14]. До сих пор спорным остается вопрос выбора объема мишени при выраженном ответе первичной опухоли на индукционную химиотерапию (ХТ). Оптимальным представляется включение в мишень всей зоны исходного опухолевого поражения с ограничением дозы в рамках толерантной на органы риска и подведением всей предписанной дозы на остаточную опухоль. При неполном ответе метастатически измененных узлов на шее выполняют лимфаденэктомию. Вопрос о необходимости операции при полном ответе пораженных регионарных лимфатических узлов с исходным распространением N2 и N3 на сегодняшний день остается открытым. Пятилетняя выживаемость при III стадии составляет 62,2%, а при IV - 38,4% [11, 14].

Стадирование

Стадирование опухолевого процесса проводят согласно классификации по системе TNM (7-е издание, 2009). Необходимо морфологическое подтверждение диагноза.

Радиобиологические особенности

Плоскоклеточный рак головы и шеи представляет собой сложное биологически гетерогенное заболевание. Злокачественные новообразования гортаноглотки в целом относятся к умеренно радиочувствительным опухолям. Общий показатель α/β для опухолей носоглотки составляет 16 Гр.

ПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

ЛТ/ХЛТ до радикальных доз служит основным методом лечения при любой местной распространенности процесса. Также облучение проводят в рамках паллиативного лечения при отдаленном метастазировании в случае полного ответа опухоли на ХТ (рис. 3-1).

МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ

Топометрия

Метод топометрии. Топометрию проводят на компьютерном томографе.

Положение пациента на процедурном столе. Пациент лежит на спине, головой к аппарату, плечи максимально оттянуты вниз, руки - вдоль туловища. Голову и шею фиксируют по возможности симметрично по средней линии с отведением подбородка от шеи (в перпендикулярное положение) (рис. 3-2, см. цветную вклейку).

Методика фиксации. Фиксация индивидуальным подголовником и термосеткой:

Комфортное и точно воспроизводимое положение пациента может также обеспечить применение индивидуальной фиксации вакуумным матрацем и/или фиксирующей рамкой с загубником.

Дополнительные условия. При планировании послеоперационной ЛТ целесообразна предварительная рентгеноконтрастная маркировка областей высокого риска (R+), а также послеоперационного рубца (например, интраоперационная маркировка титановыми клипсами). Поверхностно расположенная мишень может потребовать применения индивидуального болюса в целях оптимизации распределения доз ионизирующего излучения. В целях улучшения визуализации структур при топометрии применяют внутривенное контрастирование.

Параметры сканирования. С применением лазерных центраторов. Вертикальный лазерный центратор максимально точно совмещают со срединной линией головы и тела. Поперечные центраторы располагают симметрично с двух сторон. На маске устанавливают референсные точки с рентгеноконтрастными метками, соотносящиеся с осями X, Y, Z. Условия топометрической КТ максимально приближены к условиям облучения. Полученные данные записывают на компакт-диск в формате DICOM или передают в систему планирования.

Базовая точка центрации (нулевой скан) - на рамке маски, над макушкой (сканирование головы и шеи целиком, до яремной вырезки).

Интервал сканирования: толщина слоя - 1-3 мм, интервал срезов - ≤3 мм.

Клинико-дозиметрическое планирование

Формирование облучаемого объема. Для очерчивания мишени используют КТ-изображения, полученные при разметке до начала ЛТ. Дополнительно возможно совмещение КТ с МРТ-диагностическими снимками (fusion) в целях уточнения границ мишени.

Выбор и формирование облучаемого объема - оконтуривание

GTV/CTV (основные зоны плюс дополнительные анатомические области) (табл. 3-2, рис. 3-3, см. цветную вклейку). GTV - весь объем определяемой первичной опухоли и регионарных метастазов, по краю изображения, без учета зоны отека. В клинический объем опухолевого поражения (CTV1) входит GTV + 1-3 мм (с сокращением отступов в области органов риска). Объем высокого риска (CTV2) формируется за счет CTV1 с отступом +5 мм, а также включает зоны потенциального субклинического распространения опухоли (носоглотку целиком с двух сторон от средней линии, переднюю треть ската, основание черепа, крыловидную ямку, окологлоточное пространство, задние отделы полости носа, мягкое нёбо, позадишиловидное пространство). При распространенности опухоли Т3-T4 объем должен быть дополнен кавернозным синусом. Также в CTV2 должны полностью включаться группы лимфатических узлов, содержащие регионарные метастазы. Клинический объем низкого риска (CTV3) составляет область профилактического облучения непораженных регионарных лимфатических коллекторов. При отсутствии регионарного метастазирования CTV2 включает II-V группы лимфатических узлов шеи и заглоточные лимфатические коллекторы с обеих сторон. Во всех случаях регионарного метастазирования предусматривается двустороннее облучение лимфатических коллекторов II-V с дополнительным включением IB группы лимфатических узлов (табл. 3-3). Оконтуривание лимфатических коллекторов проводят согласно классификации международного консенсуса DAHANCA, EORTC, GORTEC, RTOG, NCIC (2014) (см. рис. 1-4, табл. 1-4).

Дозиметрическое планирование проводят по PTV1, PTV2 и PTV3 с охватом изодозами зон клинических объемов (CTV1, CTV2 и CTV3 соответственно) плюс отступ 3-5 мм во все стороны от границ CTV (с коррекцией на анатомическое расположение костных структур, органов риска и поверхность кожи) (рис. 3-4, см. цветную вклейку). Необходим троекратный контроль над точностью укладки (3 дня подряд или 1 раз в неделю) с помощью XVI или DRR (программы совмещения полученных при укладке снимков и сканов при КТ-разметке с коррекцией положения пациента).

Особенности дозного распределения

Исходя из локализации опухоли, очерчивают нормальные функционально значимые структуры (головной мозг, хиазма, орбиты, нижняя челюсть, большие слюнные железы, спинной мозг и др.). В результате этого получают объемные модели патологических и нормальных структур относительно ранее установленных меток.

Максимально допустимые дозы на критические органы по критериям QUANTEC приведены в табл. 1-5.

Также рекомендуется визуальная оценка распределения доз на КТ-сканах в системе планирования для исключения неучтенной лучевой нагрузки вне оконтуренных объемов.

Критерии гомогенности дозного распределения в мишени: V95%, V100%/V95%, D_max/min .

Нормирование дозы - очаговая доза планируется по 100% изодозе.

Не более 1 см³ PTV должно получить >110% предписанной дозы.

При облучении гомогенной мишени 95% PTV должно получить предписанную дозу (V100 ≥95%), тогда как 99% PTV должно получить 93% предписанной дозы (V93 ≥99%).

При облучении негомогенной мишени (например, содержащей воздух) 95% PTV должно получить не менее 80% предписанной дозы (V80 ≥95%). Также следует учитывать близость мишени к поверхности кожи, что негативно сказывается на распределении доз. При оконтуривании возможно формирование отступов от поверхности кожи 4-6 мм.

Дозы и режим облучения

Метод расчета эквивалентных доз. Рассчитывать изоэффективные дозы на органы риска можно с помощью модели ВДФ, разработанной применительно к универсальной соединительной ткани. Однако наиболее адекватно определение эквивалента эффективности проведенного облучения с помощью ЛКМ. При проведении расчетов обобщенный показатель α/β для опухолей носоглотки составляет 16 Гр.

Дозы.

В виде монотерапии до радикальных доз - на CTV1 подводится в РОД 2-2,2 Гр до СОД 66-70 Гр, на CTV2 - в РОД 1,8-2 Гр СОД 60 Гр, CTV3 получает СОД 50-54 Гр в РОД 1,6-1,8 Гр.

Режимы облучения:

Облучение

Желательные сроки начала облучения (если ЛТ сочетается с хирургическим и/или лекарственным лечением): при одновременной ХЛТ облучение начинают в день введения лекарственных препаратов (цисплатина, карбоплатина).

Методы верификации позиционирования. Маркировку изоцентра и коррекцию принятых условий ЛТ проводят во время имитации либо на первом сеансе ЛТ. Верификацию позиционирования осуществляют с помощью пакета программ линейного ускорителя системой верификации на основе устройства портальных изображений (DRR, XVI) либо на симуляторе.

Метод верификации дозы. Дозиметрическую проверку плана облучения с фантомной верификацией распределения доз всегда проводят для высокопрецизионных способов ЛТ (IMRT, VMAT). При 3D-конформной ЛТ проводят регулярную дозиметрию аппаратного парка.

При значительном изменении индекса массы тела или выраженной резорбции опухоли в результате ЛТ рекомендуются повторная топо-метрия и клинико-дозиметрическое планирование в целях коррекции точности подведения доз ионизирующего излучения.

Способы ЛТ.

РАДИОМОДИФИКАЦИЯ

Способ радиомодификации

Стандартная схема одновременной ХЛТ подразумевает введение цисплатина. Применение карбоплатина рекомендовано только при противопоказаниях к лечению цисплатином или после индукционной ПХТ по схеме TPF (см. рис. 2-2).

Режим радиомодификации (дозы/интенсивность, ритм)

ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ В ПОСТЛУЧЕВОМ ПЕРИОДЕ

Особенности оценки противоопухолевого эффекта (метод, сроки).

Регрессия опухоли - на основании данных объективного обследования (RECIST1.1) и результатов патоморфологического исследования (степени лечебного патоморфоза).

Особенности оценки токсичности (метод, сроки).

План динамического наблюдения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

См. список литературы главы 1.

А.Р. Геворков, А.В. Бойко

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К злокачественным новообразованиям ротоглотки относятся опухоли корня языка (код по МКБ-10 - С.01), нёбной миндалины (С.09.9), стенки ротоглотки (С.10) и мягкого нёба (С.05) (табл. 4-1). Опухоли ротоглотки морфологически разнообразны, хотя 1-е место занимает плоскоклеточный рак, развивающийся из поверхностного эпителия (75-95%). Реже встречаются аденокарцинома, мукоэпидермоидный и аденокистозный рак, меланома, лимфома, мелкоклеточный рак и др.

Поражения ротоглотки в силу ключевой роли органа в дыхательной и пищеварительной функциях могут сопровождаться клиническими проявлениями еще при локальном поражении, однако нередко диагностируются на поздних стадиях и требуют комбинированных и комплексных подходов к лечению. В последние годы снизилось число больных раком ротоглотки со стажем табакокурения и злоупотребления алкоголем. Зато значительно возросла доля новообразований ротоглотки, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Характерно местное распространение опухолевого процесса за счет выхода за пределы органа и вовлечения соседних структур, что во многом определяет тактику лечения и прогноз течения заболевания. Отличительная особенность - раннее и преимущественно лимфогенное регионарное метастазирование с этапным поражением групп узлов.

При лечении опухолей головы и шеи требуется мультидисциплинарный подход с привлечением хирургов, лучевых и химиотерапевтов. Современные рекомендации и стандарты лечения основаны на характере и исходной распространенности опухолевого процесса, что требует высокого уровня диагностики на всех этапах ведения пациентов. Также свое отражение в алгоритмах нашло направление сохранения качества жизни пациентов.

ЛТ служит одним из основных методов лечения опухолей головы и шеи как в виде монотерапии, так и в составе комбинированного и комплексного лечения. Современные технологии IMRT, VMAT, 3D-конформное облучение предусматривают подведение высокой дозы ионизирующего излучения к мишени с существенным снижением лучевой нагрузки на нормальные ткани.

Опухоли ротоглотки характеризуются агрессивным течением. Их часто диагностируют на поздних стадиях, при которых вероятность излечения консервативными методами значительно меньше, и в этом случае облучение применяют не только самостоятельно, но и в сочетании с лекарственным или оперативным лечением. В то же время выполнение операции может значительно сказываться на качестве жизни больных за счет нарушения или потери функции органа. В связи с этим в последние годы активно разрабатываются и внедряются программы органосохраняющего лечения с применением лекарственной терапии и ЛТ, предполагающие хирургическое вмешательство только при неэффективности консервативных методов лечения.

На ранних стадиях заболевания (I-II стадии) ЛТ служит основным методом лечения. Применение современных методик облучения обеспечивает трехлетнюю безрецидивную выживаемость более 90%. В качестве альтернативного варианта рассматривается трансоральное хирургическое лечение, применение которого целесообразно при отсутствии факторов риска, требующих послеоперационного облучения. В случае, когда лечение ограничивается только операцией, она может рассматриваться как один из рекомендуемых методов вследствие минимального риска проявления побочных эффектов и сохранения качества жизни больных. Пятилетняя выживаемость при I стадии рака ротоглотки составляет 70-80%, тогда как при II стадии снижается до 60-70% [11, 14].

Стандартный подход к лечению больных местнораспространенным раком ротоглотки (III и IV стадии) представлен одновременной ХЛТ с модификацией цисплатином. Эффективной альтернативой может стать биолучевое лечение с таргетной модификацией (например, цетук-симабом). Биолучевая терапия также служит методом выбора при противопоказании к введению цисплатина и изучается в рамках протоколов по деинтенсификации лечения больных ВПЧ-ассоциированным раком ротоглотки. При значительной распространенности процесса и высоком риске лечение может быть начато с индукционной ПХТ с последующей ЛТ. Поскольку хирургическое лечение может быть сопряжено с потерей качества жизни, операцию по поводу рака ротоглотки чаще всего выполняют при рецидиве опухоли. При неполном ответе метастатически измененных узлов на шее выполняют лимфаденэктомию. Вопрос о необходимости операции при полном ответе пораженных регионарных лимфатических узлов с исходным распространением N2 и N3 на сегодняшний день остается открытым. Пятилетняя выживаемость при III стадии составляет 40-50%, а при IV - не превышает 30-35% [11, 14].

При назначении послеоперационной ЛТ ряд специалистов условно выделяют факторы высокого и промежуточного риска [6]. При высоком риске или трех факторах промежуточного риска и более проводят ХЛТ. Выявление менее трех факторов промежуточного риска позволяет назначить послеоперационное облучение без лекарственной модификации. Экстракапсулярное распространение и положительный край резекции считают факторами высокого риска. К факторам промежуточного риска относят периневральную и лимфо-васкулярную инвазию, а также множественный характер регионарного метастазирования.

Стадирование

Стадирование опухолевого процесса проводят согласно классификации по системе TNM (7-е издание, 2009). Необходимо морфологическое подтверждение диагноза.

Радиобиологические особенности

Плоскоклеточный рак головы и шеи представляет собой сложное, биологически гетерогенное заболевание. Злокачественные новообразования гортаноглотки в целом относятся к умеренно радиочувствительным опухолям. Общий показатель α/β для опухолей головы и шеи составляет 10,5 Гр, тогда как при раке нёбной миндалины - 7,2 Гр.

ПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

ЛТ и ХЛТ проводят чаще всего в виде монотерапии (рис. 4-1).

МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ

Топометрия

Положение пациента на процедурном столе. Пациент лежит на спине, головой к аппарату, плечи максимально оттянуты вниз, руки - вдоль туловища. Голову и шею фиксируют по возможности симметрично по средней линии с отведением подбородка от шеи (в перпендикулярное положение) (см. рис. 3-2).

Методика фиксации. Фиксация индивидуальным подголовником и термосеткой:

Комфортное и точно воспроизводимое положение пациента может также обеспечить применение индивидуальной фиксации вакуумным матрацем и/или фиксирующей рамкой с загубником.

Дополнительные условия. При планировании послеоперационной ЛТ целесообразна предварительная рентгеноконтрастная маркировка областей высокого риска (R+), а также послеоперационного рубца (например, интраоперационная маркировка титановыми клипсами). Поверхностно расположенная мишень может потребовать применения индивидуального болюса в целях оптимизации распределения доз ионизирующего излучения. В целях улучшения визуализации структур при топометрии применяют внутривенное контрастирование.

Параметры сканирования. С применением лазерных центраторов. Вертикальный лазерный центратор максимально точно совмещают со срединной линией головы и тела. Поперечные центраторы располагают симметрично с двух сторон. На маске устанавливают референсные точки с рентгеноконтрастными метками, соотносящиеся с осями X, Y, Z. Условия топометрической КТ максимально приближены к условиям облучения. Полученные данные записывают на компакт-диск в формате DICOM или передают в систему планирования.

Базовая точка центрации (нулевой скан) - на рамке маски, над макушкой (сканирование головы и шеи целиком, до яремной вырезки).

Интервал сканирования: толщина слоя - 1-3 мм, интервал срезов - ≤3 мм.

Клинико-дозиметрическое планирование

Формирование облучаемого объема. Для очерчивания мишени используют КТ-изображения, полученные при разметке до начала ЛТ. Дополнительно возможно совмещение КТ с МРТ-диагностическими снимками (fusion) в целях уточнения границ мишени.

Выбор и формирование облучаемого объема - оконтуривание

GTV/CTV (основные зоны плюс дополнительные анатомические области) (табл. 4-2; см. рис. 1-3, см. цветную вклейку). GTV - весь объем определяемой первичной опухоли и регионарных метастазов, по краю изображения, без учета зоны отека. При планировании послеоперационной ЛТ в случае положительного края резекции за GTV принимается маркированная область либо ложе удаленной опухоли и/или регионарных метастазов. При выходе метастазов за капсулу за GTV принимают маркированную область либо ложе удаленных регионарных метастазов ^[4] . В клинический объем высокого риска (CTV1) входит GTV +5-10 мм от первичной опухоли и регионарных метастазов (в зависимости от точности визуализации GTV). В клинический объем низкого риска (CTV2) входят все пораженные анатомические области. При формировании границ CTV2 отступ от опухоли должен составлять не менее 1 см. При распространении на соседнюю структуру ее полностью включают в объем. При N0-N1 CTV2 включает заглоточные узлы и II-IV группы лимфатических узлов шеи с двух сторон. При боковом расположении локальной опухоли нёбной миндалины стадии T1-T2N0 (не менее 1 см от средней линии) может проводиться облучение только ипсилатеральных лимфатических узлов. Распространение первичной опухоли в полость рта или поражение нёба требуют включения в CTV2 IB группы лимфатических узлов. Поражение N2-N3 предполагает включение IB и V групп лимфатических узлов шеи по стороне поражения (табл. 4-3).

Оконтуривание лимфатических коллекторов проводят согласно классификации международного консенсуса DAHANCA, EORTC, GORTEC, RTOG, NCIC (2014) (см. рис. 1-4, табл. 1-4).

Проведение IMRT предусматривает дифференцированное подведение лечебных доз ионизирующего излучения согласно риску субклинического распространения опухоли. Различия касаются как суммарных доз облучения мишеней, так и режима фракционирования. При этом предусматривается выделение объемов CTV1/CTV2/CTV3. CTV1, по сути, соответствует GTV (отступ от GTV - 0-5 мм). CTV2 формируется за счет отступов 10 мм от CTV1 с включением пораженного органа и групп лимфатических узлов шеи, содержащих метастатически измененные узлы. CTV2 представляет собой клинический объем высокого риска. CTV3 обозначает объем профилактического облучения непораженных регионарных лимфатических коллекторов.

Дозиметрическое планирование проводят по PTV1 и PTV2 с охватом изодозами зон клинических объемов (CTV1 и CTV2 соответственно) плюс отступ 3-5 мм во все стороны от границ CTV (с коррекцией на анатомическое расположение костных структур, органов риска и поверхность кожи) (рис. 4-2, см. цветную вклейку). Необходим троекратный контроль над точностью укладки (3 дня подряд или 1 раз в неделю) с помощью XVI или DRR (программы совмещения полученных при укладке снимков и сканов при КТ-разметке с коррекцией положения пациента).

* При распространении опухолевого процесса в полость рта в объем облучения CTV2 включают Ib группу лимфатических узлов.

** При боковом расположении локальной опухоли нёбной миндалины T1-T2N0 (не менее 1 см от средней линии) можно проводить облучение только ипсилатеральных лимфатических узлов.

Особенности дозного распределения

Исходя из локализации опухоли, очерчивают нормальные функционально значимые структуры (головной мозг, хиазма, орбиты, нижняя челюсть, большие слюнные железы, спинной мозг и пр.). В результате этого получают объемные модели патологических и нормальных структур относительно ранее установленных меток.

Максимально допустимые дозы на критические органы по критериям QUANTEC приведены в табл. 1-5.

Также рекомендуется визуальная оценка распределения доз на КТ-сканах в системе планирования для исключения неучтенной лучевой нагрузки вне оконтуренных объемов.

Критерии гомогенности дозного распределения в мишени: V95%, V100%/V95%, D_max/min .

Нормирование дозы - очаговая доза планируется по 100% изодозе.

Не более 1 см³ PTV должно получить >110% предписанной дозы.

При облучении гомогенной мишени 95% PTV должно получить предписанную дозу (V100 ≥95%), тогда как 99% PTV должно получить 93% предписанной дозы (V93 ≥99%).

При облучении негомогенной мишени (например, содержащей воздух) 95% PTV должно получить не менее 80% предписанной дозы (V80 ≥95%). Также следует учитывать близость мишени к поверхности кожи, что негативно сказывается на распределении доз. При оконтуривании возможно формирование отступов от поверхности кожи 4-6 мм.

Дозы и режим облучения

Метод расчета эквивалентных доз. Рассчитывать изоэффективные дозы на органы риска можно с помощью модели ВДФ, разработанной применительно к универсальной соединительной ткани. Однако наиболее адекватно определение эквивалента эффективности проведенного облучения с помощью ЛКМ. При проведении расчетов обобщенный показатель α/β для опухолей головы и шеи составляет 10,5 Гр, тогда как при раке нёбной миндалины - 7,2 Гр.

Дозы.

Режимы облучения:

Облучение

Желательные сроки начала облучения (если ЛТ сочетается с хирургическим и/или лекарственным лечением).

Методы верификации позиционирования. Маркировку изоцентра и коррекцию принятых условий ЛТ проводят во время имитации либо на первом сеансе ЛТ. Верификацию позиционирования осуществляют с помощью пакета программ линейного ускорителя системой верификации на основе устройства портальных изображений (DRR, XVI) либо на симуляторе.

Метод верификации дозы. Дозиметрическую проверку плана облучения с фантомной верификацией распределения доз всегда проводят для высокопрецизионных способов ЛТ (IMRT, VMAT). При 3D-конформной ЛТ проводят регулярную дозиметрию аппаратного парка.

При значительном изменении индекса массы тела или выраженной резорбции опухоли в результате ЛТ рекомендуются повторная топо-метрия и клинико-дозиметрическое планирование в целях коррекции точности подведения доз ионизирующего излучения.

Способы ЛТ.

РАДИОМОДИФИКАЦИЯ

Способ радиомодификации

Стандартная схема одновременной ХЛТ подразумевает введение цисплатина. Применение карбоплатина рекомендовано только при противопоказаниях к лечению цисплатином или после индукционной ПХТ по схеме TPF. Альтернативой может стать биолучевое лечение с таргетной модификацией цетуксимабом. Биолучевая терапия - метод выбора при противопоказаниях к введению цисплатина (см. рис. 1-6).

Режим радиомодификации (дозы/интенсивность, ритм)

ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ В ПОСТЛУЧЕВОМ ПЕРИОДЕ

Особенности оценки противоопухолевого эффекта (метод, сроки).

Регрессия опухоли - на основании данных объективного обследования (RECIST1.1) и результатов патоморфологического исследования (степени лечебного патоморфоза).

Особенности оценки токсичности (метод, сроки).

План динамического наблюдения.

Параметры обследования:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

См. список литературы главы 1.

Глава 5

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ГОРТАНОГЛОТКИ

А.В. Бойко, А.Р. Геворков

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К злокачественным новообразованиям гортаноглотки относятся опухоли глоточно-пищеводного соединения (код по МКБ-10 - С.13), грушевидного кармана (С.12.9) и задней стенки глотки (С.13.2) (табл. 5-1). Обычно опухоли развиваются из поверхностного эпителия и в основном представлены плоскоклеточным раком (>90%). Значительно реже встречаются аденокарцинома, саркомы и др.

Поражения гортаноглотки в силу ключевой роли органа в дыхательной и пищеварительной функциях могут сопровождаться клиническими проявлениями еще при локальном поражении, однако нередко диагностируются на поздних стадиях и требуют комбинированных и комплексных подходов к лечению. Часто у пациентов с такими новообразованиями отмечается значительный стаж табакокурения и злоупотребления алкоголем. Характерно местное распространение опухолевого процесса за счет выхода за пределы органа и вовлечения соседних структур, что во многом определяет тактику лечения и прогноз течения заболевания. Отличительная особенность - раннее и преимущественно лимфогенное регионарное метастазирование с этапным поражением групп узлов.

При лечении опухолей головы и шеи требуется мультидисциплинарный подход с привлечением хирургов, лучевых и химиотерапевтов. Современные рекомендации и стандарты лечения основаны на характере и исходной распространенности опухолевого процесса, что требует высокого уровня диагностики на всех этапах ведения пациентов. Также в алгоритмах отражено направление сохранения качества жизни пациентов.

Опухоли гортаноглотки характеризуются достаточно агрессивным течением, и часто необходима операция, однако хирургическое лечение может значительно ухудшать качество жизни больных за счет нарушения или потери функции органа. В связи с этим в последние годы активно разрабатываются и внедряются программы органосо-храняющего лечения с применением лекарственной и лучевой терапии, предполагающие хирургическое вмешательство только при неэффективности консервативных методов лечения.

На ранних стадиях заболевания (I-II стадии) хирургическое лечение наиболее эффективно и приоритетно при возможности сохранения органа. В противном случае методом выбора может стать ЛТ/ХЛТ. Пятилетняя выживаемость при I стадии рака гортаноглотки составляет 40-50%, тогда как при II стадии снижается до 30-40% [11, 14].

Стандартным подходом к лечению местнораспространенных резектабельных опухолей (III и IVА стадии) служит комбинированное лечение с предили послеоперационной ЛТ/ХЛТ. В рамках попытки органосохраняющего лечения и оптимизации качества жизни пациентам может быть предложена последовательная или одновременная ХЛТ. В ряде крупных рандомизированных исследований (ТАХ324, DECIDE) показана эффективность индукционной ПХТ с последующим облучением в сочетании с ХТ и таргетной терапией. Учитывая значительные ограничения в применении препаратов платины после индукционной ПХТ, активно изучаются возможности биолучевой терапии в качестве второго этапа самостоятельного консервативного лечения. Так, например, по данным коллектива под руководством J.L. Lefebvre (2013), была показана высокая эффективность сочетания ЛТ с цетуксимабом после индукционной ПХТ по схеме TPF, позволившая получить 98% показатели трехлетней выживаемости. При неполном ответе метастатически измененных узлов на шее выполняют лимфаденэктомию. Вопрос о необходимости операции при полном ответе пораженных регионарных лимфатических узлов с исходным распространением N2 и N3 на сегодняшний день остается открытым.

При назначении послеоперационной лучевой терапии ряд специалистов условно выделяют факторы высокого и промежуточного риска [6]. При высоком риске или трех факторах промежуточного риска и более проводят ХЛТ. Выявление менее трех факторов промежуточного риска позволяет назначить послеоперационное облучение без лекарственной модификации. Экстракапсулярное распространение и положительный край резекции считают факторами высокого риска. К факторам промежуточного риска относят периневральную и лимфоваскулярную инвазию, а также множественный характер регионарного метастазирования.

ХЛТ - стандарт лечения пациентов с нерезектабельными опухолями.

В целом показатели пятилетней выживаемости при III стадии соответствуют 20-30%, а при IV достигают 20% [11, 14].

Стадирование

Стадирование опухолевого процесса проводят согласно классификации по системе TNM (7-е издание, 2009). Необходимо морфологическое подтверждение диагноза.

Радиобиологические особенности

Плоскоклеточный рак головы и шеи представляет собой сложное биологически гетерогенное заболевание. Злокачественные новообразования гортаноглотки в целом относятся к умеренно радиочувствительным опухолям. Общий показатель α/β для опухолей головы и шеи составляет 10,5 Гр.

ПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

ЛТ проводят как в рамках комбинированного и комплексного лечения (в неоадъювантном и адъювантном режимах), так и в виде монотерапии (рис. 5-1). ЛТ может применяться с паллиативной целью при отдаленном метастазировании в рамках индивидуального плана сохранения качества жизни. * Стадия I (Т1N0M0). - ЛТ до радикальных доз в виде монотерапии. - ЛТ до радикальных доз после хирургического лечения R1.

МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ

Топометрия

Положение пациента на процедурном столе. Пациент лежит на спине, головой к аппарату, плечи максимально оттянуты вниз, руки - вдоль туловища. Голову и шею фиксируют по возможности симметрично по средней линии с отведением подбородка от шеи (в перпендикулярное положение) (см. рис. 3-2).

Методика фиксации. Фиксация индивидуальным подголовником и большой термосеткой (голова, шея, плечи, верхняя треть грудной клетки). Комфортное и точно воспроизводимое положение пациента может также обеспечить применение индивидуальной фиксации вакуумным матрацем и/или фиксирующей рамкой с загубником.

Дополнительные условия. При планировании послеоперационной ЛТ целесообразна предварительная рентгеноконтрастная маркировка областей высокого риска (R+), а также послеоперационного рубца (например, интраоперационная маркировка титановыми клипсами). Поверхностно расположенная мишень может потребовать применения индивидуального болюса в целях оптимизации распределения доз ионизирующего излучения. В целях улучшения визуализации структур при топометрии применяют внутривенное контрастирование.

Параметры сканирования. С применением лазерных центраторов. Вертикальный лазерный центратор максимально точно совмещают со срединной линией головы и тела. Поперечные центраторы располагают симметрично с двух сторон. На маске устанавливают референсные точки с рентгеноконтрастными метками, соотносящиеся с осями X, Y, Z. Условия топометрической КТ максимально приближены к условиям облучения. Полученные данные записывают на компакт-диск в формате DICOM или передают в систему планирования.

Базовая точка центрации (нулевой скан) - на рамке маски, над макушкой (сканирование головы и шеи целиком, до яремной вырезки).

Интервал сканирования: толщина слоя - 1-3 мм, интервал срезов - ≤3 мм.

Клинико-дозиметрическое планирование

Выбор и формирование облучаемого объема - оконтуривание

Формирование облучаемого объема. Для очерчивания мишени используют КТ-изображения, полученные при разметке до начала ЛТ. Дополнительно возможно совмещение КТ с МРТ-диагностическими снимками (fusion) в целях уточнения границ мишени.

GTV/CTV (основные зоны плюс дополнительные анатомические области) (табл. 5-2, рис. 5-2, см. цветную вклейку). При планировании послеоперационной ЛТ в случае положительного края резекции за GTV принимают маркированную область либо ложе удаленной опухоли и/или регионарных метастазов. При выходе метастазов за капсулу за GTV принимают маркированную область либо ложе удаленных регионарных метастазов ^[5]. В клинический объем высокого риска (CTV1) входит GTV +10 мм от первичной опухоли и +3-5 мм от регионарных метастазов. В клинический объем низкого риска (CTV2) входят все пораженные анатомические области. При формировании границ CTV2 отступ от опухоли должен составлять не менее 1 см. При распространении на соседнюю структуру ее полностью включают в объем. В обязательном порядке включают гортань, а также преднадгортанниковое пространство и предпозвоночную фасцию. При N0 CTV2 включает II-IV группы лимфатических узлов шеи с одной или двух сторон в зависимости от локализации и распространенности первичной опухоли. Заглоточные узлы входят в CTV2 при исходном поражении задней стенки гортаноглотки. Поражение N2-N3 предполагает включение также IB и V групп лимфатических узлов шеи по стороне поражения. Локализация первичной опухоли в глоточно-пищеводном соединении требует включения в CTV2 VI группы и заглоточных лимфатических узлов (табл. 5-3, см. цветную вклейку). Оконтуривание лимфатических коллекторов проводят согласно классификации международного консенсуса DAHANCA, EORTC, GORTEC, RTOG, NCIC (2014) (см. рис. 1-4, табл. 1-4).

IMRT предусматривает дифференцированное подведение лечебных доз ионизирующего излучения согласно риску субклинического распространения опухоли. Различия касаются как СОД мишеней, так и режима фракционирования. При этом предусматривают выделение объемов CTV1/CTV2/CTV3. CTV1, по сути, соответствует GTV (отступ от GTV - 0-5 мм). CTV2 формируется за счет отступов 10 мм от CTV1 с включением пораженного органа и групп лимфатических узлов шеи, содержащих метастатически измененные узлы. CTV2 представляет собой клинический объем высокого риска. CTV3 обозначает объем профилактического облучения непораженных регионарных лимфатических коллекторов.

Дозиметрическое планирование проводят по PTV1 и PTV2 с охватом изодозами зон клинических объемов (CTV1 и CTV2 соответственно) плюс отступ 5-10 мм во все стороны от границ CTV (с коррекцией на анатомическое расположение костных структур, органов риска и поверхность кожи) (рис. 5.3, см. цветную вклейку). Необходим троекратный контроль над точностью укладки (3 дня подряд или 1 раз в неделю) с помощью XVI или DRR (программы совмещения полученных при укладке снимков и сканов при КТ-разметке с коррекцией положения пациента).

Особенности дозного распределения

Исходя из локализации опухоли, очерчивают нормальные функционально значимые структуры (головной мозг, хиазма, орбиты, нижняя челюсть, большие слюнные железы, спинной мозг и др.). В результате этого получают объемные модели патологических и нормальных структур относительно ранее установленных меток.

Максимально допустимые дозы на критические органы по критериям QUANTEC приведены в табл. 1-5.

Также рекомендуется визуальная оценка распределения доз на КТ-сканах в системе планирования для исключения неучтенной лучевой нагрузки вне оконтуренных объемов.

Критерии гомогенности дозного распределения в мишени: V95%, V100%/V95%, D_max/min .

Нормирование дозы - очаговая доза планируется по 100% изодозе.

Не более 1 см³ PTV должно получить >110% предписанной дозы.

При облучении гомогенной мишени 95% PTV должно получить предписанную дозу (V100 ≥95%), тогда как 99% PTV должно получить 93% предписанной дозы (V93 ≥99%).

При облучении негомогенной мишени (например, содержащей воздух) 95% PTV должно получить не менее 80% предписанной дозы (V80 ≥95%). Также следует учитывать близость мишени к поверхности кожи, что негативно сказывается на распределении доз. При оконтури-вании возможно формирование отступов от поверхности кожи 4-6 мм.

Дозы и режим облучения

Метод расчета эквивалентных доз. Рассчитывать изоэффективные дозы на органы риска можно с помощью модели ВДФ, разработанной применительно к универсальной соединительной ткани. Однако наиболее адекватно определение эквивалента эффективности проведенного облучения с помощью ЛКМ. При проведении расчетов обобщенный показатель α/β для опухолей головы и шеи составляет 10,5 Гр.

Дозы.

Режимы облучения:

Облучение

Желательные сроки начала облучения (если ЛТ сочетается с хирургическим и/или лекарственным лечением).

Методы верификации позиционирования. Маркировку изоцентра и коррекцию принятых условий ЛТ проводят во время имитации либо на первом сеансе ЛТ. Верификацию позиционирования осуществляют с помощью пакета программ линейного ускорителя системой верификации на основе устройства портальных изображений (DRR, XVI) либо на симуляторе.

Метод верификации дозы. Дозиметрическую проверку плана облучения с фантомной верификацией распределения доз всегда проводят для высокопрецизионных способов ЛТ (IMRT, VMAT). При 3D-конформной ЛТ проводят регулярную дозиметрию аппаратного парка.

При значительном изменении индекса массы тела или выраженной резорбции опухоли в результате ЛТ рекомендуются повторная топометрия и клинико-дозиметрическое планирование в целях коррекции точности подведения доз ионизирующего излучения.

Способы ЛТ.

РАДИОМОДИФИКАЦИЯ

Способ радиомодификации

Стандартная схема одновременной ХЛТ подразумевает введение цисплатина. Применение карбоплатина рекомендовано только при противопоказаниях к лечению цисплатином или после индукционной ПХТ по схеме TPF. Альтернативой может стать биолучевое лечение с таргетной модификацией цетуксимабом. Биолучевая терапия служит методом выбора при противопоказаниях к введению цисплатина (см. рис. 1-6).

Режим радиомодификации (дозы/интенсивность, ритм)

ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ В ПОСТЛУЧЕВОМ ПЕРИОДЕ

Особенности оценки противоопухолевого эффекта (метод, сроки).

Регрессия опухоли - на основании данных объективного обследования (RECIST1.1) и результатов патоморфологического исследования (степени лечебного патоморфоза).

Особенности оценки токсичности (метод, сроки).

План динамического наблюдения.

Параметры обследования:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

См. список литературы главы 1.

А.В. Важенин, И.А. Важенин, Ю.В. Галямова

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Рак гортани по частоте лидирует среди всех злокачественных опухолей головы и шеи и занимает около 2% в структуре общей онкологической заболеваемости. Злокачественные новообразования гортани обычно развиваются из поверхностного эпителия и представлены преимущественно плоскоклеточным раком (>95%), реже вариантами веретеноклеточной или веррукозной карциномы.

Злокачественные опухоли чаще локализуются в надскладочном (50-70%) и складочном (30-40%) отделах гортани. Хуже прогноз при поражении надскладочного отдела из-за высокого риска регионарного метастазирования, достигающего 40-60%. Наиболее благоприятный прогноз - при поражении складочного отдела, имеющего риск регионарного метастазирования 5-12%.

Классификация по МКБ-10

Стадирование

Стадирование осуществляют в соответствии с клинической и патоморфологической классификацией по системе TNM (7-е издание, 2010).

Радиобиологические особенности

Среди всех новообразований гортани преобладает плоскоклеточный рак, характеризующийся умеренной радиочувствительностью, что определяет значимую роль ЛТ в лечении данной нозологии. Эффективность ЛТ плоскоклеточного рака зависит от величины дозы и продолжительности лечения, поэтому имеют преимущества непрерывное облучение и применение нестандартных режимов фракционирования - гиперфракционирования и ускоренного фракционирования. Вместе с тем близость структур с низкой толерантностью к ионизирующему излучению ограничивает возможности ЛТ местнораспространенного рака гортани.

Принципы лечения рака гортани

При I-II стадии рака среднего и надскладочного отделов гортани эффективность лучевого и хирургического метода сопоставима при лучших функциональных результатах ЛТ. При этом необходимо сопоставлять ожидаемый эффект с риском лучевых осложнений, в частности, постлучевых фиброзов, затрудняющих последующее наблюдение и лечение. Выбор метода лечения определяется предпочтением пациента, опытом специалиста и доступностью современных технологий. В случае рецидива не использованный ранее метод может быть успешно применен в качестве терапии спасения.

Основной метод лечения местнораспространенного резектабельно-го рака гортани III-IVA стадии - комбинированный с послеоперационным облучением. Нерезектабельный опухолевый процесс - показание к самостоятельной ЛТ или ХЛТ.

ПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Противопоказания к лучевой терапии

МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ

Топометрия

Метод топометрии. Ортовольтная рентгенография на симуляторе, КТ.

Положение пациента на процедурном столе. Пациент лежит на спине, плечи отведены вниз, руки - вдоль туловища. Методика фиксации.

Дополнительные условия. Процедуру планировочной КТ выполняют на жесткой плоской деке стола, в положении облучения с фиксирующими приспособлениями. На уровне нулевого (референсного) скана на фиксирующую маску наносят три рентгеноконтрастные метки. Уровень референсного скана выбирают на уровне щитовидного хряща.

Параметры сканирования.

Режим КТ-сканирования:

Область сканирования.

Клинико-дозиметрическое планирование

Выбор и формирование облучаемого объема - оконтуривание GTV и СTV. Для выделения GTV используют различные методы визуализации: ларингоскопию, УЗИ, мультиспиральную КТ (МСКТ), МРТ, ПЭТ/КТ (рис. 6-1, 6-2, см. цветную вклейку).

При планировании 3D-конформной ЛТ и IMRT принято выделять CTV и PTV различного уровня риска для дифференцированного подведения дозы.

Самостоятельная ЛТ. GTV включает визуализируемую опухоль и метастазы в лимфатических узлах без отступа или с небольшим отступом для CTV в зависимости от точности визуализации:

Дополнительные критерии включения лимфатических узлов в GTVn:

CTV высокого риска: CTVрn включает область субклинического распространения опухоли и регионарные уровни лимфатических узлов с N+.

CTV низкого риска: CTVn включает регионарные уровни с клинически непораженными лимфатическими узлами для профилактического облучения с учетом локализации опухоли.

Адъювантная ЛТ. CTV высокого риска:

CTV промежуточного риска: CTVn - лимфатические узлы в зоне лимфодиссекции.

CTV низкого риска: CTVn - не подвергнутые лимфодиссекции, клинически негативные лимфатические узлы.

При наличии трахеостомы область последней подлежит облучению с прямого переднего поля.

Подлежат облучению лимфатические узлы V уровня при метастатическом поражении лимфатических узлов IV уровня категории N2 и выше.

После подведения дозы 44-46 Гр спинной мозг должен быть исключен из поля облучения, при необходимости дополнительного облучения лимфатических узлов V уровня используют электроны.

При распространении опухоли на подскладочный отдел подлежат облучению лимфатические узлы VI уровня и лимфатические узлы верхнего средостения при метастазах в лимфатических узлах IV уровня категории N2.

PTV = CTV +3-8 мм с учетом ошибки позиционирования. PTV предусмотрен для каждого варианта CTV:

Особенности дозного распределения

Критерии гомогенности дозного распространения в мишени в PTV: D95% >95%, D_max <107%.

Контур СТV не включает костные структуры (тела позвонков). Отступ для PTV может быть ограничен 3 мм в заднебоковых направлениях.

При оконтуривании лимфатических узлов шеи необходимо использовать атлас [2].

Метод расчета эквивалентных доз. При нетрадиционном фракционировании для расчета изоэффективной дозы используют модель ВДФ, для расчета биологической эквивалентной дозы и оценки риска поздних осложнений используют ЛКМ. Режим дистанционной ЛТ.

При нестандартном фракционировании рассчитывают значение изоэффективной дозы традиционного фракционирования. Виды излучения.

Облучение

Сроки начала облучения. Послеоперационный курс ЛТ начинают не позднее 6 нед после операции. Методы ЛТ.

Метод верификации дозы (если используется). Дозиметрическая проверка плана облучения обязательна для высокопрецизионных способов ЛТ (IMRT, VMAT).

Способы ЛТ.

Методы верификации позиционирования

РАДИОМОДИФИКАЦИЯ

Режимы

Показания к химиолучевой терапии

Противопоказания к химиотерапии одновременно с лучевой терапией

Для пациентов с нарушением энтерального питания перед началом ЛТ необходимо предусмотреть наложение гастростомы или установку назогастрального зонда.

ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ В ПОСТЛУЧЕВОМ ПЕРИОДЕ

Особенности оценки противоопухолевого эффекта. После завершения ЛТ контрольное клиническое обследование направлено на раннее выявление остаточной опухоли или рецидива для своевременного выполнения операции как терапии спасения. Необходимо учитывать трудности визуализации опухоли на фоне постлучевых изменений и возможное несоответствие клинической картины морфологическому ответу в первые месяцы после облучения. В этой связи обязательна биопсия всех подозрительных на наличие опухоли участков для морфологической верификации рецидива.

Необходимо контролировать уровень тиреотропного гормона каждые 6-12 мес для своевременного выявления гипотиреоза и назначения заместительной гормональной терапии.

После завершения лечения пациенты подлежат диспансерному наблюдению с контрольным обследованием 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, 1 раз в 6 мес в течение 2-го и 3-го года и 1 раз в год в последующем.

Контрольное обследование включает: физикальный осмотр, непрямую ларингоскопию, фиброларингоскопию, УЗИ шеи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки (каждые 12 мес). По показаниям выполняют МРТ, МСКТ, ПЭТ.

Особенности оценки токсичности

Ранние лучевые повреждения в процессе ЛТ и в первые недели после ее завершения на коже и слизистых оболочках в зоне облучения оценивают по шкале RTOG/EORTC.

Наиболее тяжелые ранние лучевые осложнения (острый лучевой хондрит и перихондрит, возникающий в процессе лечения или после его завершения) могут сопровождаться нарастающим стенозом гортани, требующим срочной трахеостомии. Консервативное лечение включает антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры и назначение глюкокортикоидов до купирования признаков воспаления.

Поздние лучевые повреждения оценивают по шкале LENT/SOMA.

Наиболее частыми поздними лучевыми осложнениями бывают фиброзы, наиболее тяжелыми - хондроперихондрит и хондронекроз. Риск осложнений возрастает при облучении РОД >2 Гр и СОД >66 Гр.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

А.В. Важенин, И.А. Важенин, Т.М. Шарабура, Ю.В. Галямова

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Злокачественные опухоли слюнных желез (ОСЖ) составляют менее 0,5% в структуре онкологической заболеваемости и около 3-5% - среди всех злокачественных опухолей головы и шеи.

ОСЖ могут развиваться в больших слюнных железах (околоушной, подчелюстной и подъязычной) и малых слюнных железах верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Злокачественные опухоли больших слюнных желез принято рассматривать отдельно от рака малых слюнных желез, на которые приходится не более 10% данных новообразований. Среди опухолей больших слюнных желез чаще выявляются новообразования околоушной слюнной железы (85%), причем в 80% случаев это доброкачественные опухоли. Около половины всех опухолей подчелюстной и большинство опухолей подъязычной слюнных желез бывают злокачественными.

Стадирование осуществляют согласно клинической классификации по системе TNM (7-е издание, 2009). Классификация применима только для рака больших слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной.

Гистологические типы эпителиальных опухолей слюнных желез

Радиобиологические особенности

Карциномы слюнных желез отличаются резистентностью к фотонной терапии, поэтому ЛТ в самостоятельном варианте применяют лишь при отказе от операции или при наличии нерезектабельного процесса. Преодолеть радиорезистентность данных новообразований удалось за счет применения плотноионизирующего излучения: протонного, нейтронного или ионов углерода. В рандомизированном исследовании продемонстрированы явные преимущества нейтронной терапии перед фотонной при лечении нерезектабельных ОСЖ [1].

Общие принципы лечения

Основной метод лечения доброкачественных ОСЖ - оперативный. Особое место среди всех доброкачественных ОСЖ занимает смешанная опухоль, обладающая местным экспансивным и инфильтративным ростом; энуклеация или эксцизия такой опухоли сопровождается рецидивами в 20% случаев. Послеоперационная ЛТ необходима при субтотальном удалении смешанной опухоли или высоком риске рецидива.

Радикальное хирургическое удаление небольших злокачественных ОСЖ обеспечивает высокий локальный контроль. Ведущим методом лечения местнораспространенного рака слюнных желез следует считать комбинированный с послеоперационным облучением, позволяющим снизить риск местных рецидивов в 1,5-2 раза.

ПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Противопоказания к лучевой терапии

МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ

Топометрия

Метод топометрии. Ортовольтная рентгенография на симуляторе, КТ. Положение пациента на процедурном столе. Пациент лежит на спине, плечи отведены вниз, руки - вдоль туловища. Методика фиксации.

Дополнительные условия. Процедура планировочной КТ выполняется на жесткой плоской деке стола, в положении облучения с фиксирующими приспособлениями. Выполняется планировочное КТ области облучения с отступом не менее 5-7 см по длине.

Параметры сканирования. Режим КТ-сканирования:

Клинико-дозиметрическое планирование

Выбор и формирование облучаемого объема - оконтуривание

Самостоятельная ЛТ. Для выделения GTV используют различные методы визуализации: УЗИ, МСКТ, МРТ, ПЭТ/КТ.

СTV включает область субклинического распространения первичной опухоли и уровни регионарных лимфатических узлов высокого и низкого риска для дифференцированного подведения СОД различного уровня:

Дополнительные критерии включения лимфатических узлов в GTVn:

CTVn включает регионарные уровни лимфатических узлов с риском метастатического поражения.

Границы для оконтуривания послеоперационного ложа околоушной слюнной железы.

В CTV включают парафарингеальное и ретростилоидное пространства (для больших и глубоко залегающих ОСЖ).

Границы для оконтуривания послеоперационного ложа поднижнечелюстной слюнной железы. Необходимо ориентироваться на расположение противоположной подчелюстной слюнной железы.

PTV = CTV +3-8 мм с учетом ошибки позиционирования.

Особенности дозного распределения (См. табл. 6-2, рис. 7-1).

Критерии гомогенности дозного распространения в мишени в PTV:

D95% >95%, D_max <107%.

Дозы и режим облучения

Метод расчета эквивалентных доз. При нетрадиционном фракционировании для расчета изоэффективной дозы используют модель ВДФ, для расчета биологической эквивалентной дозы и оценки риска поздних осложнений используют ЛКМ.

Режим дистанционной ЛТ.

При нестандартном фракционировании рассчитывают значение изоэффективной дозы традиционного фракционирования. Виды излучения.

Последние два метода применяют в радиологических центрах, располагающих возможностями протонной и нейтронной терапии, по принятым протоколам.

Облучение

Сроки начала облучения. Послеоперационный курс начинают не позднее 4-6 нед после операции. Методы ЛТ.

Метод верификации дозы (если используется). Дозиметрическая проверка плана облучения обязательна для высокопрецизионных способов ЛТ (IMRT, VMAT).

Способы ЛТ.

ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ В ПОСТЛУЧЕВОМ ПЕРИОДЕ

Особенности оценки противоопухолевого эффекта. После завершения ЛТ контрольное клиническое обследование направлено на раннее выявление рецидива для своевременного назначения терапии спасения.

После завершения лечения пациенты подлежат диспансерному наблюдению с контрольным обследованием 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, 1 раз в 6 мес в течение 2-го и 3-го года и 1 раз в год в последующем.

Контрольное обследование включает: физикальный осмотр, непрямую ларингоскопию, фиброларингоскопию, УЗИ шеи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки (каждые 12 мес). По показаниям выполняют МРТ, МСКТ, ПЭТ.

Особенности оценки токсичности. Ранние лучевые повреждения в процессе ЛТ и в первые недели после ее завершения на коже и слизистых оболочках в зоне облучения оценивают по шкале RTOG/EORTC.

Поздние лучевые повреждения кожи, подкожной клетчатки, костей скелета и органов риска в зоне облучения оценивают по шкале LENT/SOMA.

Наиболее частым последствием облучения слюнных желез бывает ксеростомия. Облучение околоушных слюнных желез дозой от 30 до 46 Гр увеличивает риск ксеростомии с 5 до 50%. Функция околоушной железы не страдает при дозах менее 12 Гр и снижается на 25% при дозах около 20 Гр. Для профилактики ксеростомии при планировании ЛТ необходимо обеспечить максимальную защиту контралатеральной околоушной слюнной железы.

При облучении височно-нижнечелюстного сустава дозой от 60 до 72 Гр риск клинически значимого ограничения функции возрастает с 5 до 50%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ю.С. Мардынский, И.А. Гулидов, К.Б. Гордон

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Рак щитовидной железы (РЩЖ) - наиболее частая злокачественная опухоль эндокринных органов. В структуре онкологической заболеваемости на 2015 г. РЩЖ составляет 1-3%. Летальность при этом составляет менее 1%. Среди женщин выявляемость РЩЖ приблизительно в 2-3 раза выше, чем у мужчин. В России наибольшая по состоянию на 2015 г. заболеваемость отмечена в Брянской области (5,3 мужчин и 26,7 женщин на 100 тыс. населения) и Краснодарском крае (3,2 и 20,7 соответственно). В табл. 8-1 представлена морфологическая классификация щитовидной железы.

Лечение дифференцированного РЩЖ - сложная клиническая задача. В настоящий момент наиболее предпочтительно оперативное вмешательство с последующей радиойодтерапией. Дистанционная ЛТ и ХТ малоэффективны. При метастазах в головной мозг, надпочечники и другие органы возможно применение фракционного или радиохирургического облучения. Также возможно применение дистанционной ЛТ в качестве паллиативного или симптоматического лечения костных метастазов.

Медуллярный рак развивается из нейроэндокринных парафолликулярных клеток. Заболевание может иметь как спорадический (преимущественно), так и семейный характер. На сегодняшний день хирургическое лечение служит основным методом лечения медуллярного РЩЖ. Радиойодтерапия не показана, так как С-клетки не накапливают йод. Имеется незначительный опыт применения адъювантной дистанционной ЛТ, как правило, на область регионарных лимфатических коллекторов. Послеоперационную дистанционную ЛТ можно назначать при экстратиреоидном распространении опухоли (Т4) при положительных краях резекции.

Анапластический РЩЖ - крайне агрессивная, быстрорастущая опухоль. Смертность в течение года составляет практически 100%.

Эффективных способов лечения на настоящий момент не существует. Традиционно используют хирургическое лечение. Послеоперационная дистанционная ЛТ позволяет незначительно улучшить показатели выживаемости. В качестве самостоятельного метода дистанционная ЛТ применяется при паллиативном или симптоматическом лечении.

Радиобиологические особенности

В целом опухоли щитовидной железы низкочувствительны к воздействию ионизирующего излучения, за исключением низкодифференцированных форм.

ПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Роль ЛТ в лечении дифференцированного РЩЖ крайне ограничена как в силу низкой радиочувствительности опухоли, так и ввиду высокой эффективности хирургического лечения и радиойодтерапии. Тем не менее существуют относительные показания к послеоперационной или самостоятельной ЛТ:

МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ

Предпочтительны 3D-конформная дистанционная ЛТ или IMRT, так как локализация головы и шеи - сложная топографо-анатомическая область с точки зрения тесных взаимоотношений и близости критических структур. Проведение широкопольной ЛТ возможно при паллиативном или симптоматическом лечении, когда СОД заведомо нерадикальная.

Выбор числа полей, углов, сегментов определяется врачом-радиологом и медицинским физиком исходя из клинической ситуации и индивидуальных особенностей пациента.

Топометрия

При подготовке пациента к дистанционной ЛТ обязательно выполнение нескольких процедур, таких как:

Метод топометрии. Обязательна разметка на компьютерном томографе. При наличии МРТ или ПЭТ возможно совмещение (fusion) изображений для более точной верификации границ опухоли.

Положение пациента - лежа на спине.

Методика фиксации. Термопластическая маска «Голова» или «Голова и плечи», индивидуальный подголовник, вытяжка плечевого пояса. Дополнительные условия. Отсутствуют.

Параметры сканирования. Оптимальная толщина среза - 2,5-5,0 мм с возможной (при необходимости) реконструкцией до 1,25-2,5 мм. Верхняя граница сканирования - подъязычная кость, нижняя - нижний край рукоятки грудины. При необходимости границы могут быть расширены исходя из клинической ситуации. При включении медиастинальных лимфатических узлов нижней границей служит бифуркация трахеи.

Клинико-дозиметрическое планирование

Выбор и формирование облучаемого объема - оконтуривание

GTV/CTV:

Подозрительные (но не имеющие морфологического или рентгенологического) подтверждения лимфатические узлы также могут быть включены в GTVn по усмотрению врача-радиолога.

CTVp определяют исходя из клинической ситуации. Отступы, как правило, не менее 1-3 см.

CTVn - регионарные лимфатические коллекторы шеи III-V уровней билатерально, VI-VII - ипсилатерально. При поражении III и VII уровней возможно дополнительное включение ниже- и вышележащих уровней.

При вовлечении в контур CTV органов риска необходима его корректировка во избежание нежелательных осложнений лучевого лечения.

PTV - отступ определяется возможностями иммобилизации и кратности IGRT, как правило, при использовании термопластических масок составляет 0,3-0,5 см. При вовлечении в объем PTV органов риска необходима коррекция CTV, так как корректировать PTV крайне нежелательно (ICRU 83).

Объемы облучения первичной опухоли и лимфатических узлов.

Особенности дозного распределения

Критерии гомогенности дозного распределения. Выбор облучаемого объема осуществляется в зависимости от распространенности опухоли, ее локализации, морфологии, вовлеченности в процесс регионарных лимфатических коллекторов в соответствии со стандартами МЗ РФ и Ассоциации онкологов России [2]. Основные параметры, предъявляемые к качеству дозиметрического планирования:

Дозы и режим облучения

Режим традиционного фракционирования - 1,8-2,2 Гр 5 раз в неделю.

При использовании нетрадиционных режимов облучения расчет эквивалентных доз следует вести согласно таблицам ВДФ или по ЛКМ (EQD2).

Облучение

Желательные сроки начала облучения - после установления диагноза и показаний к облучению, при послеоперационном облучении - 3-6 нед после хирургического вмешательства.

Метод верификации позиционирования - с помощью симулятора или встроенного в линейный ускоритель электронов устройства визуализации мишени.

РАДИОМОДИФИКАЦИЯ

Достоверных способов повышения чувствительности опухоли щитовидной железы к воздействию ионизирующего облучения на сегодняшний день нет. Допускается проведение локальных исследовательских протоколов.

ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ В ПОСТЛУЧЕВОМ ПЕРИОДЕ

Определение противоопухолевого эффекта. Основным методом оценки эффекта лечения служит КТ. Степень регрессии определяют согласно критериям Recist версии 1.1.

Сроки наблюдения. Первый визит к онкологу - не более чем через 1-1,5 мес с момента завершения лечения, далее 1 раз в 6 мес.

Оценка токсичности проводится в период облучения и при контрольных осмотрах.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

С.В. Канаев, С.Н. Новиков

Опухоли средостения представляют собой разнородную группу заболеваний, различающихся по гистологической природе, прогнозу и методам лечения. Наиболее часто новообразования средостения представлены тимомами, тератомами, злокачественными лимфомами и заболеваниями щитовидной железы. В поле зрения радиотерапевта чаще всего попадают больные тимомами (у взрослых ее частота составляет 60% всех опухолей средостения). Это новообразование характеризуется медленным, преимущественно местноинвазивным ростом.

Тимомы относятся к эпителиальным опухолям средостения со значительным разнообразием гистологической структуры. Важным клиническим признаком злокачественной тимомы служит инвазия капсулы. Гистологическая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2008) получила наиболее широкое клиническое распространение.

Стадирование тимом выполняют при хирургическом вмешательстве, однако для принятия решения о резектабельности новообразования большое значение имеет КТ. Стадию заболевания определяют в соответствии с системой Masaoka (табл. 9-1). Минимальный объем хирургического вмешательства - передняя медиастиноскопия с биопсией.

Прогноз заболевания у больных тимомами зависит от стадии опухоли и радикальности выполненного оперативного лечения.

ПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

У больных с I стадией после проведенного радикального хирургического лечения показатели длительной безрецидивной выживаемости превышают 90%, в связи с чем ЛТ у этой категории больных не оправдана.

При II стадии заболевания частота локальных рецидивов достигает 30%. К сожалению, результаты ретроспективных исследований, в том числе наиболее крупного анализа A.A. Mangi и соавт. (2003), включающего результаты лечения 1320 больных, указывают на отсутствие достоверных различий в показателях безрецидивной выживаемости у пациентов, прошедших послеоперационную ЛТ, и тех, у кого лечение ограничивалось только оперативным вмешательством [1]. Вместе с тем следует заметить, что в ретроспективных исследованиях больные, получавшие ЛТ, как правило, относились к группе повышенного риска рецидива, что позволяет высказать предположение о благоприятном влиянии ЛТ на показатели безрецидивной выживаемости. Таким образом, дистанционная ЛТ может рассматриваться в качестве дополнительного компонента лечения в тех случаях, когда опухоль тесно прилежит и подрастает к плевре или в случае гистологически доказанной микроинвазии опухоли в плевру.

У пациентов с III стадией заболевания положительное влияние адъювантной ЛТ на снижение уровня локальных рецидивов более очевидно. Не вызывает сомнений целесообразность назначения ЛТ после нерадикальных оперативных вмешательств. Причем положительный эффект облучения на показатели локального контроля отмечается независимо от характера и интенсивности неоадъювантной ПХТ.

После радикальных оперативных вмешательств необходимость послеоперационного облучения не столь однозначна. Тем не менее ЛТ у больных с III стадией представляется оправданной.

Комбинированное лечение - метод выбора у больных с нерезектабельными тимомами.

С практической точки зрения показания к ЛТ у больных тимомами соответствуют предложению Э.К. Хансен и М. Роач [4] (табл. 9-2).

МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ

Топометрия

При разметке на симуляторе или топометрической подготовке на виртуальном КТ-симуляторе пациент располагается лежа на спине с запрокинутыми вверх руками (при невозможности укладки в этом положении руки могут быть отведены в стороны и фиксированы на бедрах). Приветствуется использование фиксирующих приспособлений, обеспечивающих точное воспроизведение укладки и иммобилизацию пациента.

Клинико-дозиметрическое планирование

В тех случаях, когда планируется подведение высокой СОД (55 Гр и более), предпочтительна 3D-конформная ЛТ с предлучевой подготовкой на виртуальном симуляторе.

СОД и схема режима фракционирования зависят от показаний, по которым проводится облучение. При предоперационной ЛТ СОД составляет 45 Гр, режим фракционирования - 1,8-2,0 Гр за фракцию при облучении 5 раз в неделю.

При послеоперационной ЛТ СОД может увеличиваться до 50 Гр при отрицательных краях резекции, составляет 54 Гр - при микроскопически положительных краях резекции и достигает 60 Гр - при макроскопически положительных краях резекции. Во всех случаях РОД составляет 1,8-2,0 Гр 5 дней в неделю при общей продолжительности лечения 5-7 нед.

Высказываются предположения, что в неоперабельных случаях СОД, подводимая на первичный очаг, может превышать 60 Гр и в ряде случаев увеличиваться до 70 Гр. Однако эти работы носят поисковый характер.

Объем облучения при послеоперационной ЛТ включает все средостение (в некоторых случаях с захватом надключичных лимфатических узлов) с отступом 1-2 см в тех участках, где определяется инвазия опухолью окружающих анатомических структур. Поскольку СОД составляет 40-50 Гр, в большинстве случаев ЛТ может проводиться с двух противоположных полей без использования дополнительных косых полей. Вместе с тем, если лучевая нагрузка на спинной мозг превышает предельно допустимые величины, формирование дополнительных косых полей обязательно. Использование задних экранирующих блоков на спинной мозг нежелательно, так как приводит к формированию в средостении очагов с низкой СОД.

При возможности проведения трехмерного планирования и осуществления конформной ЛТ объем мишени (GTV) включает первичную опухоль (в случае послеоперационной ЛТ - клипсы или скобы, установленные по краю резекции), клинический объем (CTV) определяется клинической ситуацией и включает область наиболее вероятного субклинического распространения опухоли. PTV, связанный с погрешностями укладки и возможным движением пациента, составляет 1,5-2,0 см.

При планировании ЛТ используют стандартные ограничения по дозам облучения на окружающие нормальные ткани:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

С.В. Канаев, Е.И. Тюряева

Новообразования трахеи - редкая онкологическая патология (≤0,1-0,4% в общей структуре новообразований); достаточно сказать, что на один регистрируемый случай первичного рака трахеи приходится 180 опухолей бронхов и легких и 75 случаев рака гортани. Первичные опухоли трахеи нечасты, преобладающий гистологический тип - плоскоклеточный рак (около 50%), от 20 до 35% составляют аденокистозные карциномы, кроме того, встречаются аденокарциномы, карцино-иды и саркомы трахеи. Наиболее часто поражается дистальная треть трахеи; опухоли, локализующиеся в области задней стенки, имеют наименее благоприятный прогноз вследствие инвазии в окружающие ткани и лимфатические узлы средостения. Опухоли трахеи метастази-руют в кости, легкие, печень. Среди прогностических факторов имеют значение гистологический тип опухоли, локализация (верхняя или нижняя треть трахеи) и распространенность, а также резектабельность.

Стадирование

Стадирование рака трахеи в системе TNM не предусмотрено, однако ряд авторов [1, 2] используют TNM-адаптированную классификацию:

Нодальный статус:

ПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Методом выбора служит оперативное лечение - резекция трахеи с реконструкцией дыхательных путей (в тех случаях, когда нет прорастания в структуры средостения, отсутствуют отдаленные метастазы). Послеоперационная ЛТ показана при положительном крае резекции, поражении лимфатических узлов, периневральном распространении или непосредственном врастании опухоли в средостение. Исследований оптимальных доз послеоперационного облучения не проводилось, в большинстве специализированных клиник СОД составляют 50-65 Гр. В случае только резекции R0 возможно использование внутрипросветной брахитерапии. В качестве самостоятельного метода лечения при неоперабельных опухолях проводится конформная дистанционная ЛТ или сочетанное облучение с дополнительным буст-облучением очага посредством брахитерапии.

МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ

Дозиметрическое планирование при послеоперационной и самостоятельной ЛТ (табл. 10-1) проводят на основе КТ или рентгенотопометрии [4, 5]. Учитывая высокую частоту вовлечения медиастинальных лимфатических узлов, при опухолях верхней и средней трети трахеи в объем облучаемых тканей необходимо включать лимфатические узлы верхнего средостения (с отступом 6 см от уровня бифуркации трахеи) и над- и подключичные лимфатические узлы. На первом этапе лечения проводят облучение с двух противолежащих полей в режиме 1,8-2,0 Гр ежедневно, пять фракций в неделю до СОД 45 Гр на данный объем. В курабельных случаях дозу на трахею (до 60-65 Гр) доводят с передних косых полей с использованием клиньев. При наличии высокоэнергетических ускорителей с МЛК используют IMRT, VMAT. Дополнительное буст-облучение может осуществляться с помощью эндопросветной бра-хитерапии. Рекомендуемый режим фракционирования - 3,5-4,0 Гр, пять фракций, 2 раза в неделю, с расчетом дозы на глубине 1 см от центра источника. Радикальная лучевая терапия сопровождается высокой частотой лучевых реакций (трахеитом, эзофагитом), при наличии массивного экстраорганного компонента опухоли возможно формирование фистулы, в связи с чем целесообразно лечение с перерывом после достижения СОД 45 Гр.

Иммобилизация пациента во время топометрии и сеансов облучения может проводиться с помощью вакуумных матрацев, полиуретановых форм, специальных подставок с подголовниками и термопластических сеток.

При отсутствии противопоказаний возможно использование в качестве радиосенсибилизирующих агентов препаратов платины (цисплатина по 60 мг/м² 1 раз в неделю на протяжении курса облучения) при плоскоклеточном раке или фторпиримидинов [фторурацила по 250 мг/м² ежедневно в виде внутривенных капельных введений или длительных (120-часовых) инфузий, капецитабина по 625 мг/м² ежедневно] - при аденокарциномах трахеи [3].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ф.Ф. Муфазалов, Н.С. Шарипова, А.Р. Фатхутдинова

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Заболеваемость

Рак легких - наиболее распространенная опухоль и самая частая причина смерти от рака в мире. По данным агентства GLOBOCAN, в 2012 г. в мире было зарегистрировано 1,8 млн новых случаев рака легкого, что составило 13% всех выявленных злокачественных опухолей. Рак легких - самое распространенное злокачественное новообразование мужчин во всем мире. У женщин заболеваемость ниже, но отмечается тенденция к росту. Один из пяти случаев смерти от рака приходится на рак легких и ежегодно составляет около 1,59 млн человек. По смертности занимает 1-е место среди других злокачественных опухолей у мужчин и 2-е место у женщин. В развитых странах в настоящее время рак легких стал ведущей причиной смерти от рака у женщин, превосходя рак молочной железы [1].

В Российской Федерации за прошедшее десятилетие отмечен ежегодный прирост контингента больных раком легкого, и его численность в 2014 г. составила 90,6 на 100 тыс. населения [2].

Так же как и во всем мире, в РФ более 1/3 первично выявленных больных раком легких имеют нерезектабельную - местнораспростра-ненную стадию. Пятилетний индекс выживаемости пациентов c III стадией составляет 20-23%.

Этиология

Активное/пассивное курение. С ним связано 70-95% случаев возникновения рака легкого, а риск развития этого заболевания среди курящих в среднем в 10 раз выше, чем у некурящих. Табачный дым содержит канцерогенные полиароматические углеводороды. Относительный риск развития рака легкого, связанный с курением, зависит от числа выкуриваемых в день сигарет. Однако продолжительность курения - более существенный фактор, чем число ежедневно выкуриваемых сигарет.

Профессиональные факторы. С достоверностью установлена этиологическая связь возникновения рака легкого с такими веществами и производственными процессами, как асбест, мышьяк, хром, никель и их соединения, радон и продукты его распада, горчичный газ, каменноугольные смолы, подземная добыча гематита, алюминиевая промышленность, производства, связанные с коксованием угля, выплавкой железа и стали, резиновая промышленность и др. Необходимо отметить, что курение и профессиональные факторы синергически влияют на риск возникновения рака легкого.

Загрязнение атмосферного воздуха. Рак легкого в большей степени, чем другие формы злокачественных опухолей, связан с загрязнением атмосферного воздуха канцерогенными веществами. Население, проживающее в городах и территориально-промышленных комплексах с высоким индустриальным развитием преимущественно тяжелой, химической, нефтехимической и нефтеперерабатывающей промышленности, чаще поражается онкологическими заболеваниями, в том числе раком легкого, чем в городах, специализирующихся на легкой и пищевой промышленности.

Классификация

Гистологические типы злокачественных эпителиальных опухолей легких согласно Международной гистологической классификации ВОЗ (2004) (Travis W.D. et al., 2004).

Классификация по системе TNM (7-е издание, 2009).

Радиобиологические особенности

Ткань легкого

Легкие - параллельно функционирующая ткань, имеет очень разграниченную архитектуру. Базальная мембрана препятствует миграции стволовых клеток.

Даже маленькая доза облучения уничтожает функциональную единицу, поэтому с точки зрения девитализации целесообразно подвести дозу облучения сразу. Можно подвести высокую дозу облучения без чрезмерного риска лучевого пневмонита при условии, что достаточный объем легочной ткани не подвергался облучению.

Токсичность после облучения связана только с облучаемым объемом (V20) [3].

Показатель α/β ткани легкого - 3,3 Гр [4].

Опухоль легкого

Рак легкого - быстрорепопулирующая опухоль. Немелкоклеточный рак легкого должен быть пролечен не более чем за 6-7 нед [5]. Лечение мелкоклеточного рака легкого должно быть начато как можно раньше (одновременно или после 1-го индукционного курса ПХТ) и закончено как можно раньше (не более 3-3,5 нед) [6].

Рак легкого - радиорезистентная опухоль. В связи с этим предпочтительна одновременная ХЛТ. ХТ на основе цисплатина и этопозида может вызывать радиационно-индуцированные одно- и двухцепочечные разрывы ДНК опухолевых клеток, в результате чего повышается эффективность ЛТ. Фторпиримидины синхронизируют популяцию опухолевых клеток в G2-M-радиочувствительной фазе, что повышает ответ опухоли на ЛТ.

Показатель α/β рака легкого - 10 Гр, биологически эффективная доза - более 100 Гр [7].

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Во всех случаях должен быть использован мультидисциплинарный лечебный подход.

Ранние (I-II) стадии немелкоклеточного рака легкого

Больные с I, II±IIIА стадией немелкоклеточного рака легкого считаются потенциально резектабельными с пятилетней выживаемостью после радикальной операции приблизительно 60-90, 30-70 и 10-30% соответственно [8, 9, 10]. Стандарт лечения пациентов с ранней стадией немелкоклеточного рака легкого - хирургическая резекция [11]. В соответствии с действующими руководящими принципами NCCN V.4.2016, адъювантная терапия не рекомендуется для резекции R0 пациентам с IА стадией немелкоклеточного рака легкого; начиная с IB стадии показана адъювантная ХТ при наличии факторов риска (низкая дифференцировка опухоли, лимфоваскулярная и/или висцеральная плевральная инвазия, клиновидная резекция, неполное стадирование по категории N). Послеоперационная адъювантная ХТ у пациентов с II и III стадией немелкоклеточного рака легкого на основе платины показала свое положительное влияние на общую выживаемость и в настоящее время считается стандартом лечения (уровень доказательности I) [12].

Местнораспространенные стадии немелкоклеточного рака легкого (IIIA-IIIB)

Стандартным подходом к лечению местнораспространенного неоперабельного немелкоклеточного рака легкого IIIA-IIIB стадии служит одновременная ХЛТ [5]. Превосходство одновременной ХЛТ над последовательной у пациентов с местнораспространенным немел-коклеточным раком легкого было продемонстрировано во многих рандомизированных исследованиях [13, 14]. Конкурентная ХЛТ более токсична, предусматривает применение соответствующей техники и технологии, сопроводительной терапии. Последовательная ХЛТ применима у ослабленных пациентов. Ускоренные режимы фракционирования выигрышны и приемлемы вне конкурентной ХЛТ.

Послеоперационная лучевая терапия

В отношении роли послеоперационной радиотерапии вопрос остается спорным. В 1998 г. в журнале Lancet были опубликованы результаты метаанализа девяти рандомизированных исследований послеоперационной радиотерапии у 2128 пациентов с I-III стадией немелкоклеточного рака легкого. Было показано, что адъювантная ЛТ при pN0 и pN1 увеличивает риск смерти на 21%, снижая двухлетнюю общую выживаемость на 7% (с 55 до 48%) (HR - 1,21, 95% ДИ - 1,08-1,34; р = 0,001). При III стадии и pN2 результаты были неоднозначными: послеоперационная радиотерапия несколько улучшала локальный контроль, но не влияла на общую выживаемость [15]. В последующем метаанализ периодически обновлялся [16], но выводы первоначального метаанализа не изменились: послеоперационная радиотерапия была связана с относительным увеличением риска смерти на 18% со снижением двухлетней выживаемости на 5% [17]. С момента публикации метаанализа были пересмотрены все ведущие мировые стандарты лечения немел-коклеточного рака легкого, и произошло снижение использования послеоперационной радиотерапии у пациентов с N2 с 65% в 1995 г. до 37% в 2002 г. [18]. Такие кардинальные изменения в стандартах лечения не могли остаться незамеченными, и появились публикации с вполне обоснованной критикой метаанализа [19].

Наряду с этим приводились результаты рандомизированных исследований в пользу современной послеоперационной радиотерапии, предусматривающей применение соответствующей техники и технологии, режима фракционирования и СОД [20-25]. Таким образом, были определены показания к послеоперационной радиотерапии при I-IIIA стадии немелкоклеточного рака легкого:

На сегодняшний день нет третьей фазы исследования, оценивающего более современную по сравнению с 1998 г. послеоперационную радиотерапию. Продолжается исследование LungART [исследовательская группа с участием Intergroupe Francophone de Cancerologie Thoracique (IFCT 0503), United Kingdom group (UK 11/NW/0075) и EORTC (EORTC 22055-08053) (NCT00410683)], в котором будут сравнивать послеоперационную конформную ЛТ с ее отсутствием у больных немелкоклеточным раком легкого после радикальной операции с N2 вовлеченными медиастинальными лимфатическими узлами. Пациенты могут иметь ХТ в неоадъювантном или адъювантном режиме, в объем облучения включают вовлеченные лимфатические узлы согласно гистологическому заключению, а также лимфатические узлы высокого риска вовлечения в зависимости от местоположения опухоли [26].

Локализованный мелкоклеточный рак легкого

Локализованный мелкоклеточный рак легкого - не выходящий за пределы одной половины грудной клетки, в том числе ипси- и контралатеральные медиастинальные, надключичные узлы, а также ипсилатеральный плевральный выпот.

При T1-T4N0-N3M0 мелкоклеточный рак легкого должен быть пролечен одновременной ХЛТ [6]. ХТ состоит из четырех циклов на основе цисплатина, по окончании ХЛТ число циклов может быть доведено до шести. Надключичные лимфатические узлы входят в объем облучения при N2 и N3, при N1 это зависит от локализации первичной опухоли. Пациентам с хорошим общим состоянием и без прогрессии заболевания проводят профилактическое облучение головного мозга головного мозга суммарной дозой - 25 Гр в режиме 2,5 Гр 1 раз в сут.

Распространенный мелкоклеточный рак легкого

Распространенный мелкоклеточный рак легкого - мелкоклеточный рак с отдаленными метастазами.

При удовлетворительном статусе проводят ХЛТ c поддерживающей терапией.

При неудовлетворительном состоянии, синдроме верхней полой вены, обструкции дыхательных путей, костных метастазах и других осложнениях - индивидуализация лечения с рассмотрением вопроса о паллиативных курсах ЛТ/ХЛТ в тех или иных вариациях. Проводят консолидирующую ЛТ на первичный очаг у пациентов, ответивших на ХТ.

МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ

Перед началом ЛТ должна быть получена четкая клиническая и объективная информация о локализации, размерах первичной опухоли и степени вовлеченности регионарных лимфатических узлов, а также морфологическая верификация опухолевого процесса.

Предлучевая подготовка

Объем предлучевой подготовки зависит от методологии управления движением опухоли и легкого при проведении ЛТ. Управление движением опухоли и/или ткани легкого дает возможность более точно подвести дозу облучения, снизив токсичность на окружающие ткани. В настоящее время методом спиральной КТ (СКТ) проводят сканирование за очень короткое время, что сравнимо с фотоснимком опухоли. Это затрудняет оценку всей области движения опухоли, а также искажает возможные размеры и формы опухоли.

Методы, оценивающие движение опухоли при дыхании.

Методы, контролирующие движение легких при дыхании.

Симуляция позиции лечения

Алгоритм. Следует укрепить индексированную деку на поверхности стола компьютерного томографа, установить на столе индексную рамку, на рамке -фиксирующее устройство.

Пациента укладывают на спину головой к гантри на фиксирующее устройство (существуют в различных модификациях - «крылатый» фрейм, breastboard) (рис. 11-7), руки располагают над головой, чтобы максимально увеличить число механизмов пучка, которые могут быть использованы. Фиксирующее устройство (углы подлокотника, подплечника, наклон головы) должно быть отрегулировано так, чтобы обеспечить хорошую фиксацию и одновременно комфортное положение больного. Не рекомендуется сильно запрокидывать голову больного. Голова больного находится на подголовнике, должна располагаться ровно и симметрично. Для улучшения комфорта используют стандартную подставку под колени. Фиксация должна быть комфортной, легковоспроизводимой. Приоритетное условие фиксации - комфортное и функциональное положение больного. Подбор фиксирующих устройств (фрейма, других параметров фиксации) определяет лечащий врач-радиолог. Допустимо изменение условий фиксации с учетом индивидуальных особенностей больного.

У пациентов с Gating/Real time tumor tracking дополнительно устанавливают наружные инфракрасные диоды (LED) на грудной клетке и размечают несмываемыми чернилами для последующих воспроизведений (возможно применение специальных жилетов для установки диодов) (рис. 11-8).

У пациентов с ITV-основанным лечением/ABC/абдоминальной компрессией используют симуляцию с тремя лазерными метками. На грудной клетке точки пересечения осевого и бокового лазеров КТ-сканеров на уровне нулевого (референсного) скана маркируют тремя рентгеноконтрастными метками и отмечают тонким черным маркером. Референсный скан выбирают произвольно в любой части сканирования, как правило, маркируют вблизи опухолевого очага.

Топометрия

Пациентам с ITV-основанным лечением/Gating/Real time tumor tracking для планирования ЛТ проводят 4D-КТ.

При отсутствии 4D-КТ планировочную КТ выполняют на трех фазах дыхания: на вдохе, выдохе и при свободном дыхании.

Пациентам с ABC нет необходимости проводить 4D-КТ, достаточно провести КТ на вдохе.

Оптимальная толщина сканирования при опухолях легких составляет 2,5-3,0 мм с интервалом реконструкции 2,5-3,0 мм.

Стандартными границами сканирования служат КТ-зоны расположения PTV. Верхняя граница - на 5 см выше уровня щитовидного хряща. Нижняя граница - на 5 см ниже диафрагмы (рис. 11-9).

Клинико-дозиметрическое планирование

Выбор и формирование облучаемого объема - оконтуривание

Согласно ICRU-50 (the International Commission on Radiation Units and measurements), существуют следующие целевые объемы для оконтури-вания (рис. 11-10):

В GTV входят:

Дополнительные критерии включения лимфатических узлов средостения в GTVn. При отсутствии морфологического подтверждения узлы могут быть вовлечены в GTV, если они имеют любой из следующих критериев, определяемых при КТ и/или ПЭТ/КТ-томографии:

В CTV входят:

CTV не «заезжает» на воздушное пространство, здоровые ткани (сосуды, кости, мышцы, ребра, критические органы), если только нет истинного прорастания GTV в эти структуры.

Выделение CTV лимфатических узлов на планировочных КТ-сканах выполняют согласно «карте» лимфатических узлов, предложенной Международной ассоциацией по изучению рака легкого (IASLC) в 2009 г. Всего выделено 14 групп лимфатических узлов в семи зонах (рис. <<pic11-11,11-11>, см. цветную вклейку).

IV. Подбифуркационная зона. Нижние медиастинальные лимфатические узлы.

Для начала определены четыре главные линии для медиастинальных лимфатических узлов (рис. 11-12).

В табл. 11-2 приведены данные для определения анатомо-радиоло-гических границ лимфатических узлов средостения.

Руководство по разграничению лимфатических узлов, СТV лимфатических узлов средостения по группам (1-25) [28] представлено на рис. 11-13, см. цветную вклейку.

CTV лимфатических узлов N0 при послеоперационной ЛТ определяется локализацией первичной опухоли - облучают лимфатические узлы зоны высокого риска (табл. 11-13). При N2 и N3 мелкоклеточного рака легкого превентивно облучают надключичные лимфатические узлы.

В ITV входит комплексный целевой объем, который формируется вокруг CTV при описании траектории движения опухоли.

В PTV входит отступ на геометрические ошибки (движение пациента, неточности позиционирования, случайные и/или систематические ошибки аппарата).

При 3D-конформной ЛТ, IMRT: PTV = ITV + 0,5 см.

При SABR (стереотаксической аблятивной лучевой терапии), IGRT в режиме X-Sight: PTV = ITV.

PTV должен быть ограничен внешним контуром тела.

PTV - конечный целевой объем, по которому физик проводит дозиметрическое планирование.

SI (Superior-Inferior) - вверх-вниз; AP (Anterior-Posterior) - передний-задний; LR (Left-Right) - влево-вправо.

Особенности дoзнoгo распределения

Органы риска. Оконтуривают спинной мозг на всем протяжении, правое и левое легкое, объединенный объем легких, сердце, пищевод.

Толерантные дозы по QUANTEC [3].

Дозы и режим облучения

Немелкоклеточный рак легкого должен быть пролечен не более чем за 6-7 нед.

Противопоказания: индекс Карновского <70%, ОФВ₁ <1 л, эндоскопически определяемое прорастание опухолью слизистой оболочки пищевода, активный туберкулез легких.

Показания:

ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ В ПОСТЛУЧЕВОМ ПЕРИОДЕ

При немелкоклеточном раке легкого в течение первых 2 лет после радикальной операции или ХЛТ по радикальной программе каждые 6 мес проводят врачебный осмотр, КТ органов грудной клетки. Другие исследования выполняют по показаниям. После 2 лет наблюдения периодичность контрольных обследований - 1 раз в год.

При мелкоклеточном раке легкого периодичность обследований после лечения в течение первых 2 лет - 4 мес, затем - как при немелкоклеточном раке легкого.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

С.В. Канаев, Е.И. Тюряева

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Несмотря на невысокий удельный вес в общей структуре онкологической заболеваемости (до 3-4% ежегодно регистрируемых случаев), смертность от рака пищевода по-прежнему сохраняет лидирующие позиции, занимая 4-е место. Рак пищевода остается одной из наиболее поздно распознаваемых опухолей, не менее 70% вновь выявляемых случаев относятся к III-IV стадии заболевания. Распространенность опухолевого процесса, алиментарные нарушения, быстро нарастающие вследствие дисфагии, и сопутствующая патология становятся причиной отказа от оперативного лечения у 75-80% больных. Общая двухлетняя выживаемость пациентов с раком пищевода редко превышает 25%, пятилетняя - 10%. Причинами сохранения пессимистического прогноза служат трудности раннего выявления рака пищевода, отсутствие эффективной модели скрининга и специфических маркеров опухоли. В связи с этим большое значение приобретает использование методик комбинированного лечения, повышающих уровень местного ответа опухолей, усиливающих циторедуктивный эффект и способствующих улучшению качества жизни пациентов.

ЛТ при раке пищевода используют в следующих случаях:

Возможность полного патологического регресса рака пищевода вследствие ХЛТ предопределяет дальнейший прогноз течения заболевания. Частота полных патологических регрессов составляет 15-30% случаев в зависимости от стадии заболевания и гистологического строения опухоли. Данная категория больных наиболее перспективна, так как в группе полных патологических регрессов выживаемость достоверно выше [1], чем у резистентных к ХЛТ (64 и 19% в течение 3 лет наблюдения). Пятилетняя выживаемость может достигать 55%, причем в исследовании [2] более 2/3 составляли больные с III и IV стадией рака пищевода (гистологически все - аденокарциномы). При достижении выраженной ремиссии и полного регресса опухоли дальнейшее течение заболевания во многом связано с гистологическим типом рака пищевода. Так, плоскоклеточные опухоли более чувствительны к ЛТ/ХЛТ и имеют больше шансов на полный регресс после ХЛТ, однако конечный результат по показателям выживаемости для аденокарцином при полном регрессе лучше, чем при плоскоклеточном раке.

Стадирование

Стадирование рака пищевода проводят на основе системы TNM (7-е издание, 2010) с учетом консенсуса Американского объединенного комитета по онкологии (AJCC, 2010) [3]. Клиническое стадирование осуществляется до начала лечения, исходя из данных, полученных при фиброэзофагоскопии, биопсии опухоли, эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) пищевода с ЭУС-ассистированной тонкоигольной биопсией, КТ, а также ПЭТ или ПЭТ/КТ. ЭУС - информативный способ исследования, позволяющий достаточно точно измерить протяженность опухоли, глубину инвазии и визуализировать параэзофагеальные лимфатические узлы [4]. Специфичность и чувствительность ЭУС для определения протяженности опухоли сопоставима с 18-ФГД-ПЭТ [5]. К сожалению, выраженный опухолевый стеноз ограничивает применение ЭУС. При необходимости диагностические мероприятия могут быть расширены за счет применения фибробронхоскопии, медиастиноскопии, чрескутанной биопсии под контролем УЗИ или КТ.

ПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

В зависимости от стадии рака пищевода используют различный алгоритм лечебных мероприятий. Наиболее часто ЛТ проводят при местнораспространенном раке пищевода - IIB-IIIA-B, C (T4aN1) стадии заболевания в схемах неоадъювантного и самостоятельного (definitive) лечения, преимущественно синхронно с ПХТ.

МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ

Топометрия

Топометрию проводят на КТ-симуляторах с толщиной среза 3-5 мм (при необходимости с дополнительным внутривенным или пероральным контрастированием), на рентгеновских симуляторах (для контрастирования используют водный раствор бария сульфата).

Положение больного при топометрии - лежа на спине с применением различных фиксирующих устройств (специальных дек с возможностями вариабельного расположения подголовника, вакуумных матрацев, полиуретановых форм, специальных подставок с подголовниками и термопластических масок при опухолях шейного и верхнегрудного отделов пищевода).

Клинико-дозиметрическое планирование

Выбор и формирование облучаемого объема - оконтуривание

GTV включает определяемый при КТ-планировании объем опухоли с учетом ее анатомического расположения и пораженных лимфатических узлов. При плоскоклеточных опухолях шейного, среднегрудного и верхнегрудного отделов пищевода CTV содержит GTV со стандартными латеральными и передне-задними отступами 1-2 см и отступами 3 см в каудальном и краниальном направлениях. Для аденокарцином, рака нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода и новообразований, находящихся в области пищеводно-желудочного перехода, необходимы отступы 3 см в краниальном (зона собственно пищевода) и 5 см в каудальном направлении для включения слизистой оболочки желудка. Нижняя граница определяется исходя из необходимости включения слизистой оболочки желудка на уровне лимфатических узлов большой кривизны, в том числе паракардиальных и левых желудочных лимфатических узлов [6].

При создании PTV нижнюю и верхнюю границы поля увеличивают в среднем на 1,0 см, боковые, переднюю и заднюю - на 0,5 см.

В зависимости от локализации и местной распространенности опухолевого процесса используются различные варианты конформного облучения (трех-, четырех-, пятипольное). При раке пищевода средне-и нижнегрудного отделов пищевода оптимально пятипольное облучение (два передних косых поля, два задних косых поля, переднее поле), что позволяет уменьшить лучевую нагрузку на спинной мозг и легочную ткань. Последнее обстоятельство особенно важно при предоперационной ЛТ/ХЛТ, так как после эзофагэктомии наиболее опасны легочные осложнения. При опухолях шейного отдела пищевода используют трехпольное облучение (переднее поле и два передних косых поля с клиньями). При наличии высокоэнергетических линейных ускорителей с МЛК используют комбинации конформного облучения с IMRT, VMAT. IMRT позволяет снизить нагрузку на легкие, однако при этом возрастает неоднородность распределения доз в зонах высокого риска. Вопрос о целесообразности элективного облучения зон регионарного лимфооттока остается предметом исследований и дискуссий.

С учетом частоты оккультных метастазов, помимо зон клинически пораженных регионарных лимфатических узлов, при новообразованиях верхнегрудного отдела пищевода целесообразно включение в облучаемый объем над- и подключичных областей с обеих сторон, при нижнегрудном - паракардиальных лимфатических узлов, лимфатических узлов по ходу a. gastrica sinistra. При вовлечении кардиоэзофагеаль-ного перехода зона облучения распространяется на перикардиальные и чревные лимфатические узлы. При раке шейного отдела пищевода дополнительно облучают лимфатические узлы верхнего средостения (нижняя граница - на 2-3 см ниже карины).

Режим и дозы облучения

При синхронной ХЛТ, в том числе предоперационной, СОД составляют 50,4 Гр при РОД 1,8-2,0 Гр, пять фракций в неделю. При самостоятельной ЛТ рекомендовано облучение в СОД 55-60 Гр (табл. 12-1). Паллиативная ЛТ может быть ограничена подведением к очагу 45 Гр. Поскольку результаты рандомизированных исследований не выявили улучшения показателей общей и безрецидивной выживаемости при проведении послеоперационного облучения (так же как и при послеоперационной ПХТ и ХЛТ), адъювантная ЛТ может быть рациональной при резекции R1. В этом случае дистанционный компонент облучения составляет 45 Гр.

Использование внутрипросветной брахитерапии Показания к внутрипросветной ЛТ:

Расчет доз производится на глубине 0,5-1,0 см. Наиболее часто используемые варианты фракционирования - 5-7 Гр за одну фракцию, еженедельно три фракции; для паллиативного купирования дис-фагии возможно однократное облучение в дозе 8-12 Гр, однако эффективность такого варианта фракционирования меньше.

ХЛТ в настоящее время - признанный стандарт лечения местно-распространенного рака пищевода [7-10]. Наиболее часто используемые с противоопухолевой и радиосенсибилизирующей целью комбинации:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

С.И. Ткачев, С.В. Медведев

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Актуальность разработки новых подходов к лечению онкологических больных раком поджелудочной железы обусловлена высокими показателями заболеваемости и отчетливой тенденцией к ее росту в последние десятилетия как у нас в стране, так и за рубежом. Рак поджелудочной железы - одна из ведущих причин в структуре смертности от злокачественных новообразований, занимает 4-е место в России и США. В России ежегодно от рака поджелудочной железы умирает 15,5 тыс. человек, и примерно столько же регистрируется новых случаев. Рак поджелудочной железы в 2013 г. занимал 11-е место в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, составляя 3,2% у мужчин и 2,6% у женщин. Отсутствие ранних симптомов и признаков рака поджелудочной железы служит объективной причиной поздней диагностики. Удельный вес местно-распространенной, неоперабельной опухоли поджелудочной железы составляет 40%. Эффективность стандартного курса ЛТ рака поджелудочной железы невысокая. СЛТ стала спасительной альтернативой для лечения больных местнораспространенным раком поджелудочной железы, как показали множественные отчеты. СЛТ позволяет улучшить локальный контроль при снижении токсичности и уменьшении длительности курса ЛТ. Сочетание методов лечения и применение новых схем ХТ уменьшает системное прогрессирование и дает возможность перевода из неоперабельного опухолевого процесса в резектабельное заболевание. СЛТ перспективна для пограничных операбельных и послеоперационных пациентов и заслуживает дальнейшего исследования. Облучению подвергается первичная опухоль. Целесообразность облучения регионарной клетчатки сомнительна.

СЛТ - вид дистанционной ЛТ, при котором высокая доза ионизирующего излучения подводится к мишени с высочайшей точностью. СЛТ представляет собой завершенный курс лечения, проведенный за 1-5 сеансов (фракций). Применение специализированного планирования позволяет подвести высокую дозу ионизирующего излучения к мишени с существенным снижением дозы, подведенной к окружающим нормальным тканям.

Рекомендуется использовать трехили пятидневный режим фракционирования дозы излучения. Пятидневный режим предполагает следующую программу: РОД 7,5 Гр 5 раз в неделю, СОД - 37,5 Гр. Трехдневный режим: 3 раза в неделю в РОД 8-12 Гр, СОД - 24-36 Гр.

Эффективность лечения значительно зависит от СОД. При невозможности соблюдения толерантности окружающих тканей для осуществления СЛТ может использоваться стандартная схема ЛТ: РОД 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 50-54 Гр - как после индукционной ХТ, так и одновременно с ХТ.

Проведение паллиативного курса дистанционной ЛТ у пациентов с болевым синдромом, обструкцией и/или кровотечением возможно в комбинации с ХТ и в самостоятельном варианте. В этих случаях рекомендуется использовать РОД 2,5 Гр 5 раз в неделю до СОД 40 Гр или РОД 4-5 Гр 5 раз в неделю до СОД 32-25 Гр соответственно.

Пациенты с местнораспространенной, неоперабельной опухолью поджелудочной железы классифицируются как больные IIВ-III стадией опухолевого процесса.

Классификация по МКБ-10: С25. Злокачественное новообразование поджелудочной железы.

Лечение пациентов с неметастатическим раком поджелудочной железы основано на оценке резектабельности опухолевого процесса. Большинству пациентов с местнораспространенной, неоперабельной опухолью поджелудочной железы показана системная ПХТ в сочетании с ЛТ.

Для диагностики злокачественных новообразований поджелудочной железы используют ультразвуковую КТ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, ПЭТ/КТ.

Факторы неблагоприятного исхода: метастатический и местнораспространенный, неоперабельный опухолевый процесс, отсутствие ответа на современную ПХТ, большой размер первичной опухоли (>6 см или >100 см³ ), невозможность соблюдения толерантных доз и объемов облучения на окружающие критические органы и ткани.

Стадирование

Стадирование - согласно классификации UICC по системе TNM (7-е издание, 2009).

Радиобиологические особенности

СЛТ подлежат пациенты с различными гистологическими типами опухолей (как радиочувствительными, так и радиорезистентными). Считается, что подведение таких высоких доз (РОД 6 Гр и более) нивелирует разницу в радиочувствительности опухолевых клеток и становится аблятивным даже для опухолей, не считающихся чувствительными к ЛТ.

ПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Показания к СЛТ - неоперабельная или нерезектабельная форма рака поджелудочной железы T1-T4N0-N1M0, а также рецидив заболевания после хирургического лечения, размер новообразования до 6 см, объем - до 100 см³ при соблюдении условий толерантности здоровых органов (печени, полых органов желудочно-кишечного тракта, почек, спинного мозга). Опухолевый процесс должен быть верифицирован патоморфологически и по данным КТ, МРТ, ПЭТ/КТ. Из гистологических типов первичных опухолей под использование метода подходит аденокарцинома поджелудочной железы. При оценке показаний к СЛТ рака поджелудочной железы должны быть рассмотрены все возможности комплексного лечения для достижения наилучших результатов и наибольшей безопасности.

МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ:

Для СЛТ аденокарциномы поджелудочной железы должны использоваться специализированные или обладающие всеми необходимыми возможностями линейные ускорители электронов. Методики подведения дозы: компланарные и некомпланарные статические поля, IMRT, VMAT.

Методики верификации: КТ в коническом пучке (On-Board Imaging), рентгенография в ортогональных проекциях (требует постановки металлических маркеров в ткань поджелудочной железы).

Методики контроля за дыхательными движениями пациента: активный контроль за дыхательными движениями (лечение в определенную фазу дыхания с применением технологии Gating, технологии четырехмерной КТ) за счет применения активного контроля за дыханием (ABC - Active Breathing Control), в частности, СЛТ с задержкой дыхания на вдохе под контролем системы RPM (Real-time Position Management).

Топометрия

Топометрическая подготовка проводится посредством КТ пациента в положении, соответствующем лечебному, с внутривенным контрастированием жулудочно-кишечного тракта и сосудов. Для выбора объемов данные топометрической КТ совмещают с данными диагностических КТ, МРТ, ПЭТ/КТ с применением технологии fusion на планирующей системе.

Пациент на процедурном столе располагается в индивидуально сформированном вакуумном матраце, фиксированном к столу, в положении лежа на спине, головой к аппарату, с руками, сведенными над головой.

Можно использовать как систему контроля за дыхательными движениями (тогда пациент задерживает дыхание на вдохе под контролем системы Gating или выполняется четырехмерная КТ), так и постановку металлических маркеров в паренхиму поджелудочной железы. Также применяют внутривенное контрастирование.

Шаг компьютерного томографа - 1,25-2,5 мм.

Клинико-дозиметрическое планирование

Выбор и формирование облучаемого объема - оконтуривание

Видимый объем опухоли поджелудочной железы, определяемый по данным топометрической КТ с внутривенным контрастированием с учетом данных диагностических КТ, МРТ и/или ПЭТ/КТ, является GTV, равным CTV (рис. 13-1, см. цветную вклейку).

При использовании активного контроля за дыхательными движениями отступ от CTV на PTV в радиальных направлениях составляет 0,5 см, в краниокаудальном - 1,0 см.

Особенности дозного распределения

Дозные ограничения.

Дозы и режим облучения

Метод расчета эквивалентных доз не применяют для облучения с такими высокими РОД, считается, что они аблятивные.

РОД/СОД: 7,5/37,5 Гр при СЛТ ежедневно 5 раз в неделю и РОД/ СОД 8-10/24-36 за три фракции.

СЛТ проводится ежедневно в течение 5-7 дней (время между сеансами - не менее 24 ч).

Облучение

СЛТ начинают через 2-3 нед после окончания ХТ.

КТ в коническом пучке на столе ускорителя в положении лечения перед каждым сеансом СЛТ или рентгенография во время сеанса (при этом требуется установка металлических маркеров в ткань поджелудочной железы).

РАДИОМОДИФИКАЦИЯ

Отсутствует.

ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ В ПОСТЛУЧЕВОМ ПЕРИОДЕ

КТ с внутривенным контрастированием/МРТ (в зависимости от диагностического исследования перед началом СЛТ) через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 мес и затем 1 раз в год. При необходимости - ПЭТ/КТ (не ранее чем через 4 мес после курса СЛТ).

Лучевую токсичность оценивают по шкале токсичности RTOG или СТСАЕ4.03. Собирают жалобы и данные визуального осмотра и лабораторных анализов пациента (клинического и биохимического анализов крови и коагулограммы), при необходимости назначают ЭГДС, КФС, ЭКГ, КТ органов грудной клетки и КТ/МРТ органов брюшной полости.

С.В. Канаев, С.Н. Новиков

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Злокачественные новообразования печени включают гепатоцеллю-лярный рак печени (ГЦР), фиброламеллярный вариант ГЦР, холангио-карциному, смешанную опухоль (ГЦР и холангиокарцинома), недифференцированную карциному и гепатобластому.

ГЦР - наиболее частая первичная опухоль печени. Частота ее возникновения в общей популяции составляет 14,7 случая на 100 тыс. мужского и 4,9 - на 100 тыс. женского населения (Perez, 2008). Наиболее часто ГЦР диагностируют в странах Южной Азии и Африки, значительно реже - в России, Европе, США. В среднем ежегодно в мире диагностируется более 600 000 случаев ГЦР, при этом ежегодно от этого заболевания умирают 598 000 человек. Основным этиологическим фактором возникновения ГЦР считают гепатиты В и С - их выявляют у 75% больных ГЦР. ГЦР встречается у мужчин в 2,4 раза чаще, чем у женщин [4]. В связи с этим считается, что высокий уровень тестостерона, низкий уровень эстрогенов и высокая частота сопутствующих заболеваний печени могут способствовать развитию ГЦР.

В последние 25 лет в США отмечается существенный рост частоты ГЦР, что связывают с увеличением заболеваемости гепатитами В, С и жировой дистрофией печени. Имеются сообщения, что широкое распространение вакцинации против гепатита В ведет к снижению заболеваемости ГЦР. В частности, вакцинация против гепатита В в Таиланде привела к двукратному уменьшению случаев рака печени у детей [6].

Многофакторный анализ позволил установить, что ГЦР наблюдается значительно чаще у пациентов пожилого возраста и у лиц, страдающих циррозом печени. Точный механизм, ответственный за более частое возникновение ГЦР у инфицированных вирусами гепатита В и С, неизвестен. В 70% случаев у больных ГЦР, инфицированных гепатитом В, имеется цирроз печени. Известно, что цирроз любой этиологии (гепатит В, С, алкоголь, интоксикационные циррозы) становится причиной развития ГЦР.

Злокачественный эпителиальный рак печени составляет 85-95% всех новообразований печени, в 6-12% случаев определяются доброкачественные опухоли печени, как правило, эпителиальной природы. Мезенхимальные злокачественные опухоли печени наблюдаются в 1-3% случаев.

Средний возраст больных ГЦР, ассоциированным с гепатитом В, составляет 52 года, гепатитом С - 62 года. При этом обычный интервал между инфицированием гепатитом В и последующим возникновением ГЦР составляет 40-50 лет, а при гепатите С он сокращается до 30 лет. Имеются указания, что у больных ГЦР, ассоциированным с гепатитом С, более часто выявляется выраженный цирроз печени, в то время как у больных ГЦР, инфицированных вирусом гепатита В, цирротические изменения выявляются только в половине случаев. В оставшихся 5% случаев изменения в печени ограничиваются признаками хронического гепатита с фибротическими изменениями различной степени тяжести (Cheng, 2008).

Общие симптомы больных ГЦР: боли в животе, потеря массы тела, слабость, анорексия, асцит, лихорадка, желтуха и рвота. Объективно могут определяться следующие изменения: гепатомегалия (50-90%), асцит (30-60%), спленомегалия, увеличение объема живота. Нередко выявляются паранеопластические изменения, которые проявляются гипогликемией, эритроцитозом, гиперкальциемией, гиперхолестеринемией, дисфибриногенемией, карциноидным синдромом, сексуальными расстройствами, гинекомастией, атрофией яичек, порфирией кожи.

Риск возникновения ГЦР наиболее высок у больных гепатитом В и С, пациентов с циррозом печени различной этиологии, в случаях ГЦР близких родственников. Ведущим методом скрининга в группе риска служит определение содержания α-фетопротеина (АФП) в крови (увеличен в 60-90% случаев).

Стандартные инструментальные методы диагностики ГЦР включают УЗИ печени с дополнительной МРТ печени, когда данные УЗИ не позволяют сделать однозначного заключения. Развитие отдаленных метастазов наиболее часто отмечается у пациентов с первичной опухолью более 5 см, метастатические изменения наблюдаются у трети больных и в большинстве случаев локализуются в легких, лимфатических узлах или костях.

Стандартное обследование включает набор инструментальных и лабораторных исследований: МРТ/МСКТ печени, УЗИ брюшной полости, КТ грудной и брюшной полостей, остеосцинтиграфию, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, включая основные тесты, отражающие функциональное состояние печени, коагулограмму, определение уровня АФП, тесты на маркеры вирусных гепатитов В и С.

Морфологическое подтверждение диагноза обязательно. Тонкоигольная биопсия может обеспечить получение достаточного материала для постановки диагноза. Проведение эксцизионной биопсии предпочтительно, так как она дает возможность более полно оценить тканевую архитектуру и способствует точному установлению диагноза. В некоторых случаях возникает необходимость лапароскопического исследования.

Стадирование

Стадирование ГЦР осуществляют по классификации Международного противоракового союза (AJCC/UICC, 2010).

При определении прогноза заболевания ведущими считают следующие факторы: резектабельность и размеры первичной опухоли, число очагов в печени, объем остаточной паренхимы и функциональное состояние печени, определяемое с помощью различных полуколичественных классификаций (Child-Pugh, MELD), наличие отдаленных метастазов.

К неблагоприятным клиническим факторам относятся: повышение уровня АФП, наличие положительного хирургического края, вовлечение крупных сосудистых структур, размер опухоли более 5 см в диаметре.

Основные принципы лечения

Гепатоцеллюлярная карцинома представляет собой агрессивную опухоль. Основной метод лечения - хирургический. В настоящее время хирургическое лечение ассоциируется с невысокой (3-5%) летальностью и обеспечивает обнадеживающие показатели (50-90%) пятилетней выживаемости. Однако частота рецидивов ГЦР после оперативного лечения достигает 70%.

К сожалению, у 70% первичных больных диагноз устанавливают на поздней стадии заболевания, когда радикальное оперативное лечение невозможно. Кроме того, у значительной части пациентов определяется существенное снижение функциональных резервов печени вследствие предшествующего хронического заболевания, что также ограничивает возможности радикальной терапии.

Как указывают результаты метаанализа 13 рандомизированных исследований [5], после радикальной резекции ГЦР адъювантное лечение в виде ПХТ, внутриартериальной ХТ, химиоэмболизации не приводит к достоверному улучшению показателей общей и безрецидивной выживаемости.

ПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Долгое время ЛТ у больных ГЦР широко не применялась, что объясняется низкой радиорезистентностью печени. Разработка современных методов конформной ЛТ и СЛТ послужила отправной точкой для возобновления интереса к ЛТ у пациентов с нерезектабельным ГЦР.

МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ

Топометрия

При подготовке к 3D-конформной ЛТ и СЛТ рекомендуют использование иммобилизующих приспособлений (вакуумных матрацев, систем иммобилизации). Следует помнить, что иммобилизация должна осуществляться на всех этапах предлучевой подготовки и в процессе ЛТ. Топометрическая КТ на симуляторе с увеличенной апертурой гантри, снабженном плоской декой стола, осуществляется после фиксации пациента лежа на спине, в положении «руки за голову» с поддержкой-фиксацией рук. При невозможности проведения топометрии в положении «руки за голову» возможна попытка предлучевой подготовки и облучения в положении «руки вдоль туловища». Рекомендуемая толщина среза (1-2 мм) не должна превышать 3-5 мм, сканирование выполняют от верхнего уровня, расположенного на 30-40 мм краниальнее верхнего края печени (обычно уровень бифуркации трахей), до нижнего уровня - на 30-40 мм каудальнее нижнего края печени (обычно L₅ -S₁ ). Целесообразно введение рентгеноконтрастных веществ (внутривенно и внутрь), что позволяет более точно определить границы опухоли, топографию органов желудочно-кишечного тракта и регионарных лимфатических узлов.

В случае планирования высокодозной 3D-конформной или СЛТ при нерезектабельных новообразованиях печени рекомендуется выполнять топометрическую КТ, синхронизированную с дыханием, что позволяет более точно определить границы опухоли и выбрать методику ЛТ, обеспечивающую прецизионное облучение опухоли при снижении лучевой нагрузки на окружающие нормальные ткани.

Клинико-дозиметрическое планирование

Дозы и режим облучения

При 3D-конформной ЛТ планирование лечения (рис. 14-1, см. цветную вклейку) осуществляют в соответствии с толерантностью печени и прилегающих нормальных тканей (табл. 14-1): при облучении всей печени СОД на нее не должна превышать 30 Гр за 15 фракций; при облучении 2/3 печени - СОД не должна превышать 50,4 Гр за 28 фракций; при облучении 1/3 печени - СОД не должна быть выше 68,4 Гр за 38 фракций. При соблюдении этих условий риск возникновения тяжелой печеночной токсичности не превышает 5%.

Примечания: V_min - минимальный объем органа, облученный в СОД ниже пороговой; V_max - максимальный объем органа, облученный в СОД выше пороговой; D_max - максимальная доза; D_th - пороговая доза.

Облучение осуществляют в режиме обычного или гиперфракционирования дозы - 1,5 Гр 1-2 раза в сутки с перерывом между фракциями не менее 6 ч. СОД может достигать 75 Гр и более, но доза в изоцентре не должна превышать 90 Гр.

В случае использования комбинации стандартной 3D-конформной ЛТ и различных вариантов прецизионного облучения (внутритканевой брахитерапии, СЛТ) на первом этапе рекомендуется проведение дистанционной ЛТ на PTV в дозе 45-50 Гр (фракциями 1,8-2,0 Гр 5 раз в неделю) с последующим подведением дополнительной дозы облучения с помощью брахитерапии или СЛТ в дозе, эквивалентной 20-30 Гр, на весь определяемый объем первичной опухоли (GTV).

При СЛТ (рис. 14-2, см. цветную вклейку) используют различные режимы фракционирования и соответствующую им величину СОД. Наиболее широкое распространение получили следующие схемы облучения: СОД - 24-54 Гр за 5-6 фракций и короткий режим - 30-45 Гр за три фракции.

Выбор и формирование облучаемого объема - оконтуривание

При планировании ЛТ после определения границ GTV формируют CTV с отступом от мишени 1 см по всем направлениям и PTV с отступом от CTV 0,5 см по всем направлениям (рис. 14-3, см. цветную вклейку). Дополнительное расширение границ PTV, связанное с движением печени во время дыхания, составляет 3-30 мм и индивидуально определяется при виртуальной симуляции с помощью 4D-КТ. В упрощенном виде величина смещения печени во время дыхания может определяться с помощью флюороскопии или УЗИ. При значительной экскурсии печени при дыхании могут использоваться компрессионные приспособления и методика облучения, синхронизированного с дыханием.

Использование золотых маркеров (см. рис. 14-3, см. цветную вклейку), введенных в опухоль (в печень), позволяет повысить точность топометрической подготовки и позиционирования пациента на лечебном столе.

При планировании облучения в обязательном порядке нужно учитывать лучевую нагрузку на следующие критические органы: прилежащие нормальные ткани, нормальную и пораженную ткань печени, спинной мозг, обе почки, желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку.

Высокодозная брахитерапия ГЦР и метастазов в печени - экспериментальный метод лечения, но в ряде случаев может рассматриваться в качестве привлекательной альтернативы локальным методам лечения, в том числе дистанционной ЛТ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

И.В. Дрошнева, Н.А. Федоренко, А.В. Бойко

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Злокачественную опухоль, дистальный край которой располагается в пределах 15 см от переходной складки, классифицируют как рак прямой кишки. Рак прямой кишки встречается в любом возрасте, однако на основании результатов исследований, проводившихся на протяжении многих десятилетий, установлено, что это заболевание поражает в основном лиц старше 50 лет. По данным ВОЗ, в мире ежегодно диагностируют около 1 млн новых случаев этой патологии, которые занимают 3-е место в структуре заболеваемости и 4-е место - в структуре смертности от злокачественных новообразований в мире. Темпы прироста заболеваемости раком прямой кишки, к сожалению, неуклонно растут, что объективно подтверждается сводными статистическими данными. В 2015 г. в России впервые выявлено более 27 тыс. больных раком прямой кишки, что на 7% больше по отношению к 2005 г. В 46,8% случаев впервые выявленные заболевания имели III-IV стадию процесса, что объясняет достаточно высокие показатели одногодичной летальности (23,8%).

Клинические и радиобиологические особенности

Около 90-95% всех злокачественных опухолей прямой кишки представлены аденокарциномой различной степени дифференцировки. Другие морфологические формы (слизистая аденокарцинома, перстневидноклеточный рак, мелкоклеточный рак, плоскоклеточный рак, аденоплоскоклеточный рак, медуллярный рак, недифференцированный рак) встречаются реже. При высокодифференцированных аденокарциномах прямой кишки, расположенных в пределах слизистой оболочки (Т1), вероятность метастатического поражения лимфатических узлов составляет 0% при частоте местного рецидивирования 0-3%, в то время как при низкодифференцированных опухолях риск метастатического поражения лимфатических узлов составляет 12%, а частота местного рецидивирования - 10-63%. У больных с муцинозными и изъязвленными опухолями течение процесса более агрессивно.

Наличие лимфоваскулярной инвазии даже при начальном раке прямой кишки - прогностически неблагоприятный фактор, при котором частота регионарного метастазирования и рецидивирования составляет около 25%. При использовании только хирургического метода лечения пятилетняя выживаемость больных раком прямой кишки составляет при II стадии около 70%, при III - 35%, а частота локальных рецидивов достигает 20-50%. Комбинированное лечение таких больных с использованием ЛТ/ХЛТ позволяет улучшить отдаленные результаты. Облучение воздействует на опухоль и на зоны регионарного лимфогенного метастазирования.

Радиочувствительность аденогенного рака прямой кишки зависит от степени дифференцировки опухоли, характера роста, размеров, длительности существования опухоли. Использование радиосенсибилизаторов повышает радиочувствительность опухолевых клеток и усиливает терапевтический эффект. В качестве радиосенсибилизаторов используют лекарственные препараты (фторурацил и его производные, препараты платины). В дополнение к их самостоятельному противоопухолевому действию клинически наблюдается высокая эффективность их комбинации с ЛТ, причем в дозах ниже тех, при которых развивается цитотоксичность.

ПОКАЗАНИЯ К ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Перед ЛТ женщинам в возрасте до 45 лет может выполняться транспозиция яичников.

Перед ЛТ у мужчин молодого репродуктивного возраста, не имеющих детей и желающих иметь их в дальнейшем, проводят забор спермы и помещение ее в криобанк.

МЕТОДИКИ ОБЛУЧЕНИЯ

Топометрия

Методы топометрии.

Методика фиксации.

Дополнительные условия. За 30 мин до разметки и затем перед каждым сеансом облучения больной опорожняет мочевой пузырь.

Перед КТ-топометрией пациенту на область входа в анальный канал помещают контрастную метку для определения уровня нижней границы поля облучения. При планировании облучения после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки контрастную метку помещают на промежностный рубец.

Параметры сканирования.

Клинико-дозиметрическое планирование

Выбор и формирование облучаемого объема - оконтуривание

Оконтуривание представлено на рис. 15-1, см. цветную вклейку. GTV и CTV. При предоперационной дистанционной ЛТ.

Краниально граница объема облучения - верхний край крестца, каудально - на 2 см выше наружного сфинктера. При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки каудальная граница на 3 см проксимальнее входа в анальный канал.

При послеоперационной дистанционной ЛТ.

Самостоятельная дистанционная ЛТ.

Краниально граница объема облучения - верхний край крестца, каудально - на 2 см выше наружного сфинктера. При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки каудальная граница на 3 см проксимальнее входа в анальный канал.

Особенности дозного распределения

Особенности дозного распределения представлены на рис. 15-2, см. цветную вклейку.

Максимально допустимые дозы на критические органы в соответствии с параметрами оптимизации QUANTEC, RTOG 0529 представлены в табл. 15-1.

*V65 Гр - объем мочевого пузыря, получающий дозу 65 Гр.

Критерии гомогенности дозного распределения в мишени: ≥95% PTV должно получить ≥90% планируемой дозы, >120% планируемой дозы может получить ≤10% PTV.

Критерии гомогенности в PTV: D95% ≥90%, D_max ≤107%.

Дозы и режим облучения

Метод расчета эквивалентных доз. При нетрадиционном фракционировании для расчета изоэффективной дозы на слизистую оболочку прямой кишки используют модель ВДФ или НСД, для расчета биологической эквивалентной дозы и оценки риска поздних осложнений используют ЛКМ. Показатель α/β - 4 для опухоли прямой кишки, 5 - для слизистой оболочки прямой кишки и мочевого пузыря.

Дозы.

Режимы облучения.

Облучение

Желательные сроки начала облучения (если ЛТ сочетается с хирургическим и/или лекарственным лечением).

Методы ЛТ.

Виды ЛТ.