Агрессия детей и подростков

Агрессивность существенно осложняет социальную адаптацию детей и подростков. Вместе с тем данная проблема в клинической психиатрии является недостаточно разработанной, хотя в других дисциплинах ей уделяется много внимания.

Вот, например, как трактует данный феномен психоаналитическая теория: сначала агрессия считалась составной частью какого-то общего, так называемого Я-влечения, потом З. Фрейд выделил ее в качестве самостоятельной части - «влечение к смерти».

В биологической парадигме инстинктивное начало жестокости подчеркивалось во многих исследованиях. Например, W. McDougall (1932) среди 12 основных инстинктов человека выделил и агрессивность. К. Меннингер (1942), К. Лоренц (1966) в своих трудах отстаивали «естественность» и своего рода «неизбежность» агрессии в жизни человека. Такой правдивый, с научной точки зрения, взгляд согласуется с постулатом писателя С. Лема, считавшего агрессию «неотъемлемой частью человеческой природы».

Советский биолог Э. Бауэр (1935) полагал, что жизнь биологических систем поддерживается постоянным «нарушением равновесия», борьбой с энтропией. Не является ли агрессивность детей и подростков одним из инстинктивных поведенческих проявлений этой борьбы?

Мы наблюдаем очевидный рост агрессии подростков, и она содержит в себе указанный инстинктивный компонент, который, как ни странно, а может быть, совершенно логически смыкается с экзистенциальным аспектом. В переложении на детский возраст этот аспект означает борьбу за свою личность и пространство свободы. И диапазон таких реакций очень широк: от едких замечаний и споров с учителями до импульсивных актов мощной разрушительной силы. Естественным образом, в силу неразвитости сознания и регуляции поведения, инстинктивность агрессии переходит в поведенческие эквиваленты. Протесты, конфликты, про-вокативные реакции отражают глубинные процессы в сфере инстинктов. Так, агрессивный мальчик, брошенный родителями в детском доме, с улыбкой заявлял пытавшимся его урезонить воспитателям: «Сделайте мне больно»! Классический «хулиган» на самом деле может страдать биполярным расстройством, которое никто не фиксирует.

Обратимся к психологическим трактовкам агрессии. Важным этапом ее изучения явилась теория фрустрации (Dollard D., 1939; Berkowitz L., 1981), понимающая жестокость как «инструмент» преодоления препятствий на пути к достижению «жизненных целей». Большое значение придается «структурированию» поведения на основе оценочного личностного суждения (Berkowitz L., 1988). Последнее обстоятельство приобретает решающее значение в рамках теории социального научения, согласно которой характер поведения, в том числе степень агрессивной деструкции, зависит от реакции других людей, внутриличностных стандартов поведения, социального опыта индивидуума (Fescbach 1964, 1970, 1974; Bandura A., 1973; Berkowitz L., 1974). Собственно, это является основанием позитивистского подхода к научению управления гневом, в том числе когнитивно-поведенческому и би-хевиоральному направлениям. Указание на эмоциональную составляющую поведения (Berkowitz L., 1988) находится в русле поисков аффективных маркеров патологической агрессии у детей и подростов (Можгинский Ю.Б., 2004).

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра нет отдельного раздела или рубрики, посвященных феномену агрессивного поведения. Его клинические проявления «растворены» в известных формах психической патологии. Однако существует потребность в разработке клинико-динамических критериев агрессии как относительно самостоятельного расстройства. S. Donovan (1998) предложил термин «агрессивное расстройство», имея в виду клинико-динамические параметры патологической агрессии, подобно тому, например, как существует «депрессивное расстройство». Изучение феномена агрессивного поведения у детей и подростков приводит к настоятельной необходимости именно такого подхода, к разработке критериев патологической агрессии как отдельного клинического феномена - симптомоком-плекса «патологического агрессивного поведения», «агрессивного синдрома» (Можгинский Ю.Б., 2004). И в новых классификациях, кажется, сделаны, пусть и очень небольшие, шаги в этом направлении. В 5-м издании Классификации психических расстройств для детского возраста введена рубрика «деструктивное расстройство дисрегуляции настроения», характеризующееся постоянным нарушением социальных норм вместе с постоянной раздражительностью. В Международной классификации болезней 11-го пересмотра есть такие рубрики: «оппозиционно-вызывающее расстройство с хронической раздражительностью-гневом»; «диссоциальное расстройство поведения, возникающее с детского возраста»; «диссоциальное расстройство поведения, возникающее в начале подросткового периода».

Конечно, всего этого явно недостаточно. Честно говоря, вызывает удивление, отчего такое важное социальное явление, как агрессивность, до сих пор лишено достойной его «прописки» в международной классификации. И почему симптомы агрессивного спектра опять представлены в виде всего лишь дериватов других расстройств? Зачем прибегать к установлению некоего интегрированного, похожего диагноза, вместо того чтобы прямо указать на имеющееся агрессивное расстройство? Такая практика исходит, видимо, от ложно-позитивистского тезиса, что, мол, агрессия есть только следствие психопатологии, а не феномен, аккумулирующий массу иных факторов. На неправильность и примитивность такого взгляда указывают, в частности, E. Corner, P. Gill (2018), призывающие учитывать множество показателей. Даже симптомы, которые связаны с высоким риском насилия (активный психоз, интоксикация психоактивными веществами), не приведут к агрессивному акту без взаимодействия с факторами окружающей среды. Кроме этого, психопатология может явиться как катализатором агрессивности личности, так и ее тормозом. Так или иначе, но агрессивность невозможно правильно лечить, воспринимая ее в качестве придатка другого синдрома, а не в форме самостоятельного расстройства поведения.

Сложности диагностического анализа патологической агрессии в детском и подростковом возрасте связаны с характером психопатологических феноменов в этот период: их недостаточно четкой структурой, «размытостью» клинических рамок патологии, изменчивостью, тесной взаимосвязью с возрастными привычками поведения.

С целью более точного определения параметров патологической агрессивности, объективизации диагноза и «мониторинга» изменения состояния больного в процессе терапии могут быть использованы психометрические шкалы. С учетом того влияния, которое оказывают на структуру и динамику синдрома патологического агрессивного поведения аффективные расстройства, в процессе диагностики целесообразно применять также психометрические шкалы для определения степени выраженности патологии аффективной сферы. Наиболее часто используется опросник характеристики и ориентации гнева Спилбергера, опросник Басса-Дарки, хотя они предназначены для психологической диагностики. При исследовании аффективности применяются шкала депрессии Гамильтона, шкала депрессии Бека. Нами были предложены шкала патологической аф-фективности и шкала патологической агрессивности (Можгинский Ю.Б., 2011). Их сопоставление позволяет объемнее и точнее оценить тяжесть агрессивного поведения.

Не все агрессивные акты обусловлены психопатологией. Упрощенный взгляд на поиск психических маркеров агрессивного поведения сейчас активно пересматривается. Причины агрессии многогранны - от сугубо психопатологических до мелких бытовых факторов и порой трудноуловимых социальных воздействий. Психопатология не приводит автоматически к формированию агрессивного поведения. Для этого, как уже отмечалось, должны возникнуть факторы внешней среды (Corner E., Gill P., 2018). Это касается даже тех симптомов, которые несут угрозу насильственных действий, например наркотизации или активного психоза. Как часто ребенок, искаженный неправильным семейным воспитанием, оказывается в психиатрическом стационаре под брендом «шизотипика» или «психопата», и на него совершенно не действуют обретшие резистентность «корректоры поведения»!

Когда же агрессивный подросток может оказаться в поле зрения психиатра? Очевидно, при совершении правонарушений, когда возникает необходимость в проведении судебно-психиатрической экспертизы. Также поводом к консультативному осмотру психиатра может послужить делинквентное поведение подростка, приведшее к постановке его на учет в подразделении по делам несовершеннолетних. Наконец, стационирова-ние в психиатрическую больницу производится в случаях агрессивного поведения несовершеннолетнего в домашних условиях или в школе.

Таким образом, речь идет о двух группах больных с патологическим агрессивным поведением - криминальной и докриминальной агрессией. Первую группу составляют подростки, совершившие правонарушение и привлекаемые в связи с этим к уголовной ответственности. Данный вид агрессии все сильнее внедряется в повседневную жизнь. С пугающей регулярностью сообщения об агрессивных актах подростков появляются в СМИ в течение последних двух десятилетий.

Такие сообщения стали уже привычными. Из самых последних «сводок» с фронта подростковой агрессии можно привести теракты и нанесение ножевых ранений в школах. Причем во всех этих случаях мы наблюдаем следующие характерные признаки: неожиданность, когда никто ранее не замечал в преступниках психических отклонений; некоторые психологические особенности в виде замкнутости и обидчивости, которые, впрочем, не сильно обращают на себя внимание и выявляются уже ретроспективно. Все эти школьные стрелки входят в группу так называемой немотивированной агрессии. Агрессивный синдром - сложное явление, и «немотивированная» агрессия есть сумма разных факторов: от тонких депрессивных, личностных нюансов до множества средовых воздействий, факторов раннего семейного быта. И если отважиться на скрупулезный анализ, то лечить и предупреждать данное расстройство можно гораздо эффективнее.

Группу больных с докриминальной агрессией составляют случаи, при которых несовершеннолетние стационируются в психиатрическую больницу после вмешательства работников правоохранительных органов в связи с заявлениями потерпевших в полицию. К данному виду агрессивности можно отнести также и те варианты деструктивного поведения, при которых родители подростка сами обращаются к психиатру или вынуждены вызывать скорую психиатрическую помощь с целью осуществления госпитализации в неотложном порядке. В этом же ряду находятся случаи агрессии, приведшие к постановке на учет в комиссии по делам несовершеннолетних.

Нужно иметь диагностические параметры агрессии. Мы приведем нашу клиническую классификацию, основанную на многолетней практике и обоснованную рядом клинических признаков. Они выступают сами по себе, но также отражены в двух психометрических шкалах: агрессивности и аффективности (Можгинский Ю.Б., 2011).

По своей типологии агрессия бывает ситуационной, импульсивной, сверхценно-бредовой. Частота ее проявлений фиксируется от единичных актов до неоднократных, наблюдаемых в течение дня. Она может сопровождаться психотическими симптомами или таковые будут отсутствовать. Анализируется фактор идеаторной подпитки, направляющей агрессора на объект, «подсказывающей» ему мотивы агрессии и «разрешающей» применить насилие. Тяжесть деструктивного ущерба простирается от вербальной угрозы до нанесения физического вреда. Изменения личности в основном касаются эмоционально-волевой сферы. Уровень социальной дезадаптации вследствие агрессивного поведения говорит о степени тяжести данного расстройства. Глубина депрессии, механизм ее появления (эндогенный, реактивный), параметры тревоги как триггера агрессии являются важными признаками. Все указанные параметры приведены в шкалах и распределены по степени выраженности (см. приложение).

И агрессивные действия, и аффект патогенетически тесно связаны. Анализ, который необходимо проводить для диагностики, лечения и экспертизы, должен базироваться на оценке двух этих составляющих агрессивного поведения. Агрессия как таковая и сопровождающий ее аффект, будучи рассмотрены в единстве, гораздо точнее скажут об особенностях состояния, нежели просто фиксация жестокости и разрушительных актов, вербальных угроз и т.д. И здесь сопоставление данных психометрических шкал агрессивности и аффективности окажет необходимую помощь.

Клинический анализ феномена агрессии проводится по трем основным формам - ситуационной, импульсивной и сверхценно-бредовой. Покажем, как взаимодействуют структурно-динамические параметры и показатели психометрических шкал при анализе агрессии.

Ситуационная агрессия возникает в конфликтной обстановке: в ответ на замечания, обидные высказывания, допущенные в адрес ребенка. Величина раздражителя и спровоцированной им агрессии могут не соответствовать друг другу. Жестокость способны вызвать малейшие проявления «ущемления личности»: требования социального плана, указания на необходимость учебы и т.д. В механизме возникновения ситуационной агрессии доминирует личностный уровень психопатологических реакций. Следует подчеркнуть важное обстоятельство: малейшее бытовое провоцирование может разрастись до жестоких действий неимоверных размеров. Это возможно в случаях сенсибилизации к агрессии, что бывает при органике, психопатии и эндогенном процессе. Мы обозначили такой вариант термином «трансформированная агрессия» (Можгинский Ю.Б., 1999). В подобных случаях критически важно учитывать скрытый психологический аспект. Неправильно заглушать такую агрессию применением нейролептиков и не искать провоцирующий фактор. В этом варианте агрессии должна быть найдена изначальная причина. Раннее вмешательство психотерапевта, еще до окончательной фармакологической «шлифовки» состояния, имеет клиническое основание. Не надо ждать, пока состояние улучшится от лекарств, и пропускать важное время для психотерапии.

Показатели психометрической шкалы агрессии при ситуационном варианте находятся в зоне легкой и средней степени. При трансформированной агрессии они могут переходить в зону тяжелой степени.

Импульсивная агрессия представляет непосредственную опасность в виде физических деструктивных действий с компонентом внезапности, выраженным моторным разрядом; нередки стереотипность действий, садистический элемент (истязания, издевательства). В случае появления садизма в момент кульминации могут иметь место изменения сознания, экстатический эффект - такие расстройства сопровождают особо тяжелые криминальные агрессивные действия. По шкале агрессии данные доходят до тяжелой степени, по шкале аффективности - средняя степень и выше.

Импульсивность агрессии далеко не всегда является поводом к неотложной госпитализации. Так, подросток с импульсивной агрессией был стационирован по скорой помощи. Ее вызвала домой мама подростка, спасаясь от его побоев. Спору нет, это неприятная ситуация, но всегда ли она свидетельствует о болезненно-психотическом уровне патологии? Не является ли она следствием дурного воспитания и других привходящих факторов в динамике становления психопатии? А этот вопрос впоследствии стал ключевым: в одном и том же учреждении подростку за месяц меняли диагноз четыре раза. Мама всячески стремилась задержать его в психиатрической больнице. И это бы ничего, изоляция важна, но существует статья 127 УК РФ о насильственном и незаконном удержании ребенка. А к этому самому подростку применили насильственную меру лечения в стационаре. Можно, скорее, предположить здесь трансформированную агрессию. Да, в какой-то момент ее можно приравнять к психозу, но психопатологически это совершенно иное явление. Основывать на нем принудительное лечение и установление диагноза психоза нельзя. Отсюда и все ошибки в тактике, которые впоследствии пришлось объяснять в юридическом контексте. На окончательной комиссии он представился не более чем психопатом, ему незачем было устанавливать диагноз психоза и уж тем более применять к нему меру принудительного стационирования.

Сверхценно-бредовая агрессия формируется как результат динамики и утяжеления идей мести и ненависти, которые по механизму возникновения могут иметь сверхценный либо бредовой характер. Известно, что сверхценные и бредовые идеи порой трудно разграничить между собой. Можно обнаружить ту или иную первоначальную психогенную реакцию, послужившую толчком к развитию идей мести, однако в последующем эти идеи приобретают все черты бреда.

В эту же группу входят случаи, когда агрессия возникает у больных с параноидным синдромом в рамках шизофрении: деструктивные поступки совершаются под прямым воздействием «голосов», в состоянии охваченности бредовой идеей и при наличии синдрома психического автоматизма.

Есть социально значимые феномены «религиозно-политической» агрессии. Это обширная область по изучению терроризма и участию в нем психопатологии. Пока ясно только, что в указанных феноменах, содержащих абстрактные мотивы (радикальные группы различной окраски), присутствует депрессия. Мы писали об этом еще в 1999 г. Сейчас на это указывают, например, J. Victoroff, S. Quota, J.R. Adelman и соавт. (2010), K. Bhul, B. Everitt (2014).

Анализ динамики психопатологии приводит порой к удивительным «открытиям». Мальчик, который стойко намеревался убить свою мать, вспоминал, как она заставляла его учить уроки. Было это несколько лет назад, но только теперь обида кристаллизовалась в стойкую гомицидную идею. Данные шкалы агрессии приближались к крайне тяжелым показателям (27 баллов). И по шкале аффективности они были такого же уровня (13 баллов). Синхронность показателей обеих шкал, их тяжелая степень позволяют подтвердить диагноз параноидного синдрома и обоснованность госпитализации. Поэтому при анализе степени патологии важно учитывать ассоциированность агрессии и аффекта. Такой анализ психометрических данных позволяет избежать ошибок, например при стационировании в приемном покое.

Названные виды агрессии имеют переходные формы, когда констатируется какой-либо основной тип, но также имеются отдельные черты другого типа агрессии, происходит их взаимное «перекрывание».

Есть случаи, когда агрессия возникает вообще без всяких видимых симптомов психопатологии. Таков, в частности, «казус Париса», мальчика 14 лет, о котором сообщил сайт Би-би-си 19.10.2018 г. Подросток неожиданно для всех нанес множество ножевых ранений своей маленькой сестре. Бабушка Париса убила когда-то своего мужа, мать Париса принимала наркотики. А сам мальчик совершенно нормальный. Только однажды он в момент конфликта со сверстником вдруг затрясся, сжал кулаки и несколько минут не мог успокоиться.

«У меня нет ящика с раскаянием», - впоследствии вспомнит убийца. И, что следует отметить, это высказывание изолированно, его эмоции с виду обычные, не имеют того изъяна, который формируется, скажем, при шизофрении. Эссенциальная агрессия возникает как бы ниоткуда. Так, семилетний первоклассник выстрелил из ружья в голову своему соученику. Они до этого мирно играли дома, потом приятель перед уходом стал шутить, что вызвало «раздражение» школьника, и он произвел смертельный выстрел.

Этот случай приводят медиа. И подобных резонансных примеров масса. Что значит чистая агрессия? Данный феномен регулярно наблюдается у детей, поэтому так важно проанализировать его отдельно.

Как мы определяем вообще именно патологическую агрессию, при которой требуется вмешательство специалиста? Ее можно сформулировать как действия, приносящие разрушение вовне, сопровождающиеся патологическими симптомами. Такая агрессия видна в большинстве случаев данного феномена. В ней присутствуют депрессия, импульсивность, сужение сознания, двигательная буря, сверхценные идеи. Даже при «немотивированной» агрессии можно выявить стертые симптомы. Что же касается «чистой» агрессии, то в ней-то как раз дополнительных симптомов нет. Возможно, имеются другие феномены, скрытые, неопознанные, помимо привычных для нас дефиниций психической патологии.

Мы выделяем такое поведение детей в отдельный тип - эссенциальную агрессию. Она соответствует предположению S. Donovan (1998) о существовании «агрессивного заболевания». Подобно тому, как человек может заболеть депрессией, так и ребенок «заболевает» агрессией. Только в случае эссенциальной агрессии все другие, сопутствующие симптомы не видны. Например, ситуационное провоцирование. Описанный нами ранее ситуативный вариант агрессии имеет четкую связь с провокацией, которая выступает ясно и выпукло. Обида, конфликт вызывают ответную внешнюю агрессию. При эссенциальной агрессии провокацию надо искать «днем с огнем». Чаще всего имеется не конкретная обида, а какое-то «разлитое» недовольство. Казалось бы, и нагрузки в школе умеренные, и подход щадящий. Но что тут важно? Когда родители описывают контекст, вдруг всплывают «невидимые» факты. Они относятся, скорее, к качественным феноменам, нежели к количественным. Так, частный преподаватель очень мило вел себя с ребенком, но когда тот стал немного протестовать, дал реакцию обиды - вместо поиска педагогических уловок сказал: «Ну, тогда я ухожу». После этого мальчик выдал сильную агрессивную реакцию. То есть явной провокации не было, сильных нагрузок тоже, а сработал всего лишь намек на нажим со стороны педагога.

В школе, причем элитной, выбранной родителями после нескольких лет мытарств по другим школам, произошел похожий случай. Учитель заставлял детей рисовать геометрические фигуры. Этот же мальчик заупрямился, преподаватель оскорбился, заставил его делать так, как сказал он. После этого мальчик вышиб ногой дверь.

Другой критерий агрессии как болезни - постоянство. В случае эссенциальной агрессии проявления явно дифференцированы. Тот же мальчик после ухода «мягкого» преподавателя сам собрал учебники, тетрадки и выполнил все задания. Освободившись от агрессии в себе, защитив себя от «посягательств» на свободу, он сделал все как надо. Видимое отсутствие «сопровождающих» гетероагрессию симптомов заставляет искать патологию там, где ее нет. В институте коррекционной педагогики у него нашли какие-то малозаметные отклонения, которые ни о чем определенном не говорят. И резюме было - мы вам помочь не можем.

Вот так и происходит эта безмотивная и бессимптомная агрессия. Ни ситуативность, ни импульсивность, ни видимый аффект, ни идеаторная направленность не присутствуют в этих, на первый взгляд, странных актах. Возможно, они просто не успевают развиться до нанесения «удара»? Или здесь имеют место особенности детской психопатологии в виде ее незавершенности? Также можно подумать о рассогласованности видимых действий и их скрытой эмоционально-волевой основы, что тоже, вероятно, свойственно возрасту. Во всяком случае, тут невозможно выделить какую-то форму син-дромальной или нозологической патологии в рамках, к примеру, расстройства личности, аутизма или шизофрении.

Так или иначе, эссенциальная агрессия выступает как единственный симптом в чистом виде. Ребенок «заражается» агрессией. Данное обстоятельство ставит в тупик не только педагогов и родителей, но и врачей. Конечно, это касается и вопросов терапии. В подобных случаях окольными путями, как правило, не в психиатрических стационарах, назначают карбамазепин, левомепромазин, сертралин и другие седативные средства и антидепрессанты. Но в том-то и дело, что это «чисто агрессивное заболевание», а не расстройство поведения или депрессия, поэтому названные препараты не помогают.

Одного умного, психологически одаренного папу вызвали в школу, после того как его сын написал на доске: «Учитель - дурак». Этот папа сказал учителю: «Вы действительно дурак, если по данному поводу вызываете меня в школу». Вот, пожалуй, пример правильной реакции на эссенциальную агрессию.

Как уже говорилось, клинический аспект пубертатной агрессивности, подобно любому психопатологическому феномену, связан с двумя уровнями патологии: синдромальным и нозологическим. Наряду с подробным анализом собственно агрессивности, «агрессивного синдрома», большое значение имеет также нозологическая диагностика. Психические болезни у подростков, в клинической картине которых агрессивные феномены играют важную роль, представлены расстройствами личности, адаптационными и невротическими реакциями, аффективными заболеваниями, органическим поражением головного мозга, шизофренией и шизотипическим расстройством, умственной отсталостью.

Диагностика патологической агрессивности производится с использованием преимущественно клинико-психопатологического метода, до настоящего времени являющегося основным при обследовании психически больных. В дополнение к нему для большей объективизации диагноза применяются экспериментально-психологические методики, а также психометрические шкалы.

«Шкала общего клинического впечатления - серьезность (тяжесть) заболевания» [Clinical Global Impression - Severity of Illness (CGI-Severity)] может быть использована с целью количественной оценки тяжести психических расстройств. Показатели данной шкалы варьируют от 1 (отсутствие заболевания) до 7 баллов. Шкала применяется на момент осмотра больного. Она определяет состояние в диапазоне от 7 (состояние очень ухудшилось) до 1 балла (состояние очень улучшилось). Как правило, оценка проводится до начала терапии, а также к концу 1, 2, 4, 6, 8, 12-й недели лечения.

Шкала оценки социального и профессионального функционирования «Social and Occupational Functioning Assessment Scale» применяется для оценки уровня социальной адаптации и успешности деятельности. Оценка в 100 баллов является наивысшей и соответствует максимальному уровню функционирования. Оценка от 10 до 1 балла соответствует крайне нарушенной способности функционирования. Шкала оценки социального и профессионального функционирования может применяться как в момент обследования больного, так и при оценке его состояния в другие периоды, например за прошедший год.

Для оценки степени выраженности аффективной патологии до настоящего времени наиболее широкое применение находят шкалы оценки депрессии Гамильтона и Бека.

Среди психологических методик, с помощью которых можно диагностировать проявления агрессивности, наиболее известны опросники Басcа-Перри и Спил-бергера.

Нами предложены шкала патологической аффективности и шкала патологической агрессивности (2011). В них сконцентрированы клинико-динамические параметры указанных расстройств. Приведенные шкалы ранжируют агрессию по степени тяжести - легкую, среднюю, тяжелую, крайне тяжелую. В шкале агрессивности учтены показатели деструктивного поведения, в шкале аффективности - эмоциональные симптомы, ассоциированные с агрессией. Совместное использование этих шкал дает более объемную и достоверную картину изучаемой проблемы. Шкалы применяются в исследованиях и практической работе (Гранкина, Можгинский).

По степени выраженности синдрома патологического агрессивного поведения можно выделить два основных варианта: психотический и непсихотический. Психотический уровень агрессии определяется наличием в клинической картине бреда, сверхценных идей мести, галлюцинаций, психических автоматизмов, расстройств сознания. Непсихотический характер агрессии констатируется в тех случаях, когда жестокость проявляется конфликтными реакциями, оппозиционностью и негативизмом, при осознании подростком характера своих действий, отсутствии немотивированности поступков, галлюцинаторно-бредовых переживаний.

Следует особо отметить вариант трансформированной агрессии (Можгинский Ю.Б., 2011). В условиях специализированных детских учреждений коррекцион-ного типа, да и в стационарах этот вариант встречается довольно часто и ставит в тупик врачей, психологов, педагогов, воспитателей. Ребенок, начавший протестовать из-за какой-то конкретной ситуации, доходит в этом поведении до крайней степени, напоминающей психотический уровень патологии. Он ложится на пол, безудержно кричит, заходится до посинения, хаотически двигает руками. Такое состояние можно расценить как психотический уровень агрессивного возбуждения, хотя оно началось с ситуационной реакции. И что главное: в нем остаются личностные мотивы и его можно остановить правильным подходом со стороны воспитателей. А часто бывает наоборот - эти самые воспитатели прибегают к врачу и требуют сделать ребенку укол хлорпромазина (Аминазина^♠ ). Можно видеть, как они теряются при виде такого ребенка и ничего, кроме лекарства, не приемлют. Аналогичным образом, что еще более прискорбно, ведут себя врачи и многие «ученые-психиатры».

На разных этапах динамики патологической агрессии, начиная с детского возраста, ее сопровождают аффективные феномены, которые имеют важное диагностическое и прогностическое значение. Они являются ведущим структурно-динамическим компонентом агрессии и обнаруживаются в различные периоды ее формирования, структурирования, «реализации» в виде агрессивных действий.

В результате проведенных исследований (Можгинский Ю.Б., 2000) были выявлены этапы развития синдрома патологического агрессивного поведения, которые определяются процессами возрастного, биологического созревания, характером взаимодействия аффекта и агрессии.

В рамках онтогенетической динамики аффективные расстройства выступают в качестве показателей общего уровня психической патологии, степени ее прогредиентности. Они отмечаются с детского возраста и первоначально не обнаруживают синхронной связи с агрессивными проявлениями. Аффективные симптомы в форме страхов, тоскливых и адинамических эпизодов могут наблюдаться еще до появления первых признаков агрессивного поведения. Важным диагностическим показателем глубины патологии эмоциональной сферы являются сверхценные и бредовые страхи. Так, у лиц, проявивших психотическую агрессию, в детском возрасте обнаруживается статистически достоверное преобладание указанных расстройств аффективности в сравнении с теми подростками, у которых имела место непсихотическая агрессивность.

Другим проявлением патологической аффективности в рамках онтогенетической динамики являются аффективные эпизоды тоскливого, адинамического и тревожного типов, также свидетельствующие об общем уровне психической патологии, в том числе зарождающейся агрессивности. В связи с этим важной задачей профилактики агрессивного поведения является выявление и своевременное купирование эпизодов тревоги, фобий, дисфорических состояний (Бойков С.В., 2012).

Неотъемлемой частью онтогенетического этапа агрессии являются глубинные стрессы, отказ от ребенка в раннем возрасте, переживание утраты близкого человека, жестокое отношение в семье. Это те временные периоды, где воздействие может кардинально изменить «карму» будущего агрессивного подростка.

Этап структурирования синдрома патологического агрессивного поведения (интрасиндромальный этап) характерен преимущественно для пре- и пубертатного периодов. Взаимодействие аффективных и агрессивных симптомов наблюдается с явной синхронностью: периоды учащения конфликтности, вспышек гневливости и злобности, патологии влечений антисоциальной направленности (кражи, алкоголизация, бродяжничество) обнаруживаются на фоне аффективных эпизодов тоскливо-меланхолического либо адинамического типов. Появление тревожных эпизодов свидетельствует, как правило, об ускорении процесса формирования агрессивного типа поведения.

Усиление патологической динамики импульсивно-агрессивных феноменов и достижение ими психотического уровня связано преимущественно с адинамическими и, в несколько меньшей степени, тревожными и меланхолическими эпизодами. Процесс усиления патологических параметров сверхценной агрессии обнаруживает тесную связь с меланхолической и тревожной депрессией. Влияние адинамической депрессии на психотическую трансформацию сверхценной агрессии также имеет место, но в меньшей степени. Тяжесть агрессии коррелирует с глубиной и продолжительностью депрессивных эпизодов. Всегда можно выявить депрессию при стойких бредовых идеях агрессивного плана. За фасадом сверхценной агрессии при тщательном анализе обнаруживается депрессия. Она питает энергией разрушительные, в том числе гоми-цидные, идеи. Эти идеи могут иметь причину, которая, впрочем, никак не соответствует тяжести агрессивных импульсов. Однако неправомерно считать провокацию вообще не имеющей диагностического смысла. При всей важности биологических факторов сверхценной агрессии воздействие на психологическую причину очень значимо. Психотерапевтическое вмешательство усиливает эффективность терапии в целом.

Кульминационный этап динамики агрессивного синдрома - момент наибольшей выраженности разрушительного потенциала - связан преимущественно с проявлениями тревожно-дисфорического и маниакального аффектов. Маниакальный аффект обнаруживается на высоте агрессивных действий, являясь эмоциональным маркером психотического уровня импульсивной и сверхценно-бредовой агрессии. Дисфорический аффект обнаруживается в кульминационный момент как психотической, так и непсихотичекой агрессии указанных типов. В период кульминации агрессии психотического типа психотерапия малоэффективна. В то же время при непсихотических вариантах или трансформированном типе агрессии психосоциальный путь коррекции, грамотное педагогическое воздействие могут спасти положение без репрессивных мер.

Терапия агрессии в решающей степени определяется этапом ее динамики, степенью тяжести данного расстройства. В зависимости от этих основных показателей могут быть предприняты наиболее адекватные меры терапевтического вмешательства.

Важной составной частью синдрома патологического агрессивного поведения, как уже говорилось, являются аффективные расстройства. Это диктует необходимость включения в терапевтическую схему антидепрессантов.

Тесную взаимосвязь поведения и аффективности отмечал еще в 1960 г. H. Wilson, объединявший тревогу, депрессию, истерию, агрессивность и делинквентность в единый кластер «нормальных» признаков пубертата. О сочетании агрессии и депрессии как о гордиевом узле говорил Г. ван Прааг (1998). На характерное сочетание импульсивной агрессии, депрессии, употребления психоактивных веществ, суицида указывали Ph. Conrtet, J. Lopez-Castroman (2017). Известно, что депрессия по силе сравнима с физической болью, не случайно поэтому суицидальность купируется в том числе анальгетиками бупренорфином и кетамином. Агрессивность, неся в себе депрессию, неизбежно сопряжена с чувством боли, отсюда невозвратность и неизбежность разрушительных актов, кажущихся необъяснимыми - чего только не сотворишь ради освобождения от боли! Отсюда и частый суицидальный финал агрессора, если самой агрессии не хватит для избежания боли.

Взаимодействие аффекта и агрессии особенно отчетливо выступает в рамках динамики структурирования агрессивного синдрома, в процессе усиления тяжести данной патологии, ее дальнейшей патологической трансформации. Можно выделить два основных варианта такого взаимодействия. В случае прямого влияния аффективная депрессивная симптоматика тесно взаимодействует с проявлениями жестокости физического и вербального типа, обнаруживается синхронно с ней; можно видеть, как изменение параметров аффекта, например углубление депрессии, усиление тревожности, вызывает соответствующее нарастание агрессивности. В более легких случаях такая связь ведет к банальному «вставанию не с той ноги», раздражительности, утренней дисфории. Тяжелые варианты включают длительные депрессивные фазы, на фоне которых происходит немотивированная - бредовая или импульсивная - агрессия.

Опосредованное влияние характеризуется тем, что депрессивные эпизоды могут не совпадать по времени с усилением агрессивности, не обнаруживается непосредственного «воздействия» измененного аффекта на проявления жестокости - внешне они существуют как бы отдельно друг от друга.

Выявление прямого влияния аффекта на динамику агрессии, ее глубину предполагает назначение более высоких доз антидепрессантов, выбора наиболее эффективного способа их введения, в том числе внутримышечного и внутривенного (капельного). При тяжелых депрессивных состояниях у подростков, сопровождающихся тревогой, сверхценными идеями, параноидной настроенностью, суицидальными мыслями и попытками, применяются трициклические антидепрессанты с выраженным тимоаналептическим эффектом - амитриптилин, имипрамин (Мелипрамин^♠ ). Среднесуточные дозы этих препаратов составляют 50-150 мг. В отдельных, особо тяжелых и резистентных случаях они могут вводиться внутривенно капельно [амитриптилин 1% р-р; имипрамин (Мелипрамин^♠ ) 1,25%]. Суточная доза составляет 50-100 мг.

Данный метод коррекции тяжелого депрессивного эпизода может оказаться особенно действенным в случаях неблагоприятной динамики сверхценно-бредовой агрессии, при которой наблюдается усиление идей мести на фоне длительно существующей депрессивной фазы. Дозировка указанных антидепрессантов может варьировать в зависимости от индивидуальной переносимости, с одной стороны, и тяжести депрессивного расстройства - с другой. Тот мальчик, который хотел убить маму за то, что она когда-то заставляла его заниматься музыкой, пошел на поправку на 150 мг внутривенно вводимого амитриптилина. Его агрессивный бред протекал на фоне тяжелой депрессии - он был медлителен, мрачен, не хотел жить и стойко намеревался покончить с собой. Амитриптилин применяется с 6-летнего возраста, парентеральное его введение допустимо с 12 лет.

Особое значение приобретает своевременная диагностика депрессивных расстройств. Зачастую аффективный компонент агрессии оказывается вне рамок терапевтического воздействия, в то время как основное внимание уделяется назначению мощных нейролептиков. Однако подобная тактика не приводит к положительным результатам. Существенной редукции сверхценно-бредовых переживаний не происходит, а длительная седативная терапия способствует углублению депрессивных переживаний. Следствием этого является закрепление наблюдающихся у больного агрессивных тенденций. В то же время своевременно начатая адекватная тимоаналептическая терапия, как правило, приводит к заметному, клинически значимому эффекту в виде редукции агрессивных тенденций.

Тимоаналептические препараты можно комбинировать с назначением транквилизаторов бензодиазе-пинового ряда [бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам^♠ ), диазепам, алпразолам, гидроксизин], что особенно оправдано в случаях, когда в структуре синдрома присутствует тревожный компонент. Транквилизаторы назначаются перорально либо внутримышечно - 0,5% р-р диазепама (Реланиума^♠ , Седуксена^♠ ), 0,1% р-р бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (Феназепама^♠ ). Патогенетическое оправдание применения транквилизаторов в указанных случаях осложняется возрастными рамками их разрешенного использования либо отнесением к особой категории препаратов. Так, широко использовавшийся ранее диазепам (Реланиум^♠ ) теперь для своего применения требует соблюдения особой юридической процедуры. Бромдигидрохлор-фенилбензодиазепин (Феназепам^♠ ), как и алпразолам, официально не должен применяться до 18 лет. С определенной осторожностью эти лекарства могут назначаться, особенно на грани возрастной отметки в 18 лет. Следует помнить о возможном формировании привыкания и ограниченном сроке их использования. Гидроксизин (Атаракс^♠ ) разрешен с 3 лет, не относится к бензодиазепинам, но обладает меньшей противотревожной активностью.

При депрессивных расстройствах, сопровождающихся непсихотической агрессивностью и включающих в свою клиническую структуру сомато-вегетативные и тревожные компоненты, может применяться отечественный антидепрессант пирлиндол (Пиразидол^♠ ), который рекомендуется назначать в дозе 100-200 мг/сут.

Непсихотическая ситуационная агрессивность в значительной степени связана с мономорфными депрессивными эпизодами легкой или средней степени тяжести, а также дистимией. При лечении подобных состояний могут быть назначены классические трициклические антидепрессанты в небольших дозировках, а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - пароксетин (Паксил^♠ ), сертралин (Золофт^♠ ), флуоксетин (Прозак^♠ ). Сразу отметим, что пароксетин (Паксил^♠ ) разрешен только с 18 лет, флуоксетин (Прозак^♠ ) в подростковом возрасте не запрещен, но его безопасность и эффективность в этом возрасте не установлены.

Прием трициклических антидепрессантов сопровождается такими антихолинергическими симптомами, как сухость слизистой оболочки рта, чувство жажды, нарушение аккомодации, тахикардия, задержка мочеиспускания, запоры. Подобные холинолитические побочные эффекты возникают даже на фоне сравнительно умеренных доз трициклических антидепрессантов: амитриптилина - 75 мг/сут, имипрамина (Мелипрамин^♠ ) - 50 мг/сут, кломипрамина (Анафранил^♠ ) - 75 мг/сут, мапротилина (Людиомил^♠ ) - 75 мг/сут. Это свидетельствует как о повышенной индивидуальной чувствительности к конкретному антидепрессанту, так и о наличии резидуальных явлений раннего органического поражения центральной нервной системы (симптомов минимальной церебральной дисфункции), предрасполагающих в пубертатном периоде к появлению побочных эффектов антидепрессантов и других психотропных препаратов.

Представители селективных ингибиторов обратного захвата серотонина выгодно отличаются от классических трициклических антидепрессантов минимальным спектром побочных симптомов; при их использовании не требуется титрации доз препарата; отмечается безопасность даже при приеме мегадоз по ошибке или с суицидальной целью; прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не сопровождается кардиотоксическими эффектами.

В связи с вышеизложенным представляется целесообразным использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в терапии деструктивного поведения подростков, в основном непсихотической структуры. К этим состояниям относятся случаи ситуационной, а также некоторые варианты импульсивной и сверхценной агрессии. Флуоксетин (Прозак^♠ ) и парок-сетин (Паксил^♠ ) назначаются в дозе 20 мг, сертралин (Золофт^♠ ) - 50 мг 1 раз в сутки.

Полученные в нашем исследовании данные свидетельствуют о значительном положительном эффекте сертралина (Золофта^♠ ), официально разрешенного к применению с 6-летнего возраста, у больных с агрессивным поведением средней и легкой степени. Улучшение состояния в ходе комбинированной терапии с использованием этого препарата достигается в более короткие сроки. Значительно более глубокий и стабильный эффект такого воздействия на агрессивную симптоматику объясняется тесным взаимодействием депрессивных симптомов и проявлений патологической агрессивности. Влияние на депрессивную составляющую агрессивного симптомокомплекса - важнейшее звено лечения и для купирования агрессивного возбуждения, и в плане длительной терапии с целью предотвращения обострений.

В связи с тем, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина недостаточно эффективны в случаях тяжелых депрессивных состояний, а применение трициклических антидепрессантов сопряжено с выраженными побочными симптомами, представляет практический интерес синтезирование и клиническое применение антидепрессантов третьего поколения. Эти препараты воздействуют как на серотонинергическую, так и на норадренергическую нейромедиаторные системы. Результаты клинических испытаний показали, что по тимоаналептическому действию селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина не уступают классическим трициклическим антидепрессантам, в то время как число побочных симптомов оказывается статистически достоверно меньшим. Отмечается также существенный анксиолитический эффект селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, что позволяет применять их при депрессиях с выраженными симптомами тревоги и неблагоприятной динамикой патологической агрессивности импульсивного и сверхценно-бредового типа.

К препаратам данной группы относятся миртазапин (Ремерон^♠ ), милнаципран (Иксел^♠ ). Миртазапин назначается однократно на ночь в диапазоне 15-45 мг. Стартовой дозой обычно считается 15 мг/сут. Терапевтической дозой милнаципрана является 100 мг (препарат принимается 2 раза в день).

Антидепрессанты третьего поколения - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и но-радреналина [миртазапин (Ремерон^♠ ), милнаципран (Иксел^♠ )] обладают такой же эффективностью по отношению к тяжелым депрессиям, что и трициклические антидепрессанты, и поэтому могут применяться при тяжелом агрессивном синдроме психотического уровня. Следует сказать, что милнаципран (Иксел^♠ ) можно применять с 18 лет, миртазапин (Ремерон^♠ ) официально не имеет возрастных ограничений, притом что его безопасность и эффективность у детей не установлены.

В то же время нередки случаи, когда назначение антидепрессантов новых поколений приводит к вынужденному изменению хода терапии. Появляются повышенная возбудимость, неусидчивость, тревожность в рамках серотонинового синдрома. Сами больные замечают эти нежелательные явления. В таких случаях следует исключить данные препараты из схемы терапии.

Важное место в ряду препаратов, воздействующих на аффективную симптоматику у подростков с патологической агрессией, занимает карбамазепин (Финлепсин^♠ ). Он обладает как антиманиакальным, так и тимоаналептическим действием. При этом его антидепрессивный эффект уступает классическим трициклическим антидепрессантам и тимоаналептикам новой генерации. Вместе с тем комбинированная психофармакотерапия с подключением в терапевтическую схему карбамазепина позволяет добиться более быстрой и стабильной редукции аффективных нарушений депрессивного регистра. У подростков обычно это достигается на фоне приема карбамазепина в диапазоне суточной дозы от 150 до 600 мг.

Антиагрессивное действие карбамазепина связано с уменьшением судорожной готовности и возбудимости в височной области головного мозга. Помимо этого, имеются данные о воздействии карбамазепина на серо-тонинергическую медиацию, нарушение которой является одним из механизмов формирования агрессивного поведения. Более отчетливо эффект данного препарата проявляется в случаях, когда агрессивный синдром наблюдается на фоне органического поражения головного мозга. Карбамазепин с успехом может применяться при лечении дисфорических состояний, составным элементом которых является гневливость и агрессивность. По своему нормотимизирующему, профилактическому действию при фазнопротекающих аффективных и шизоаффективных состояниях карбамазепин имеет преимущества по сравнению с солями лития, являясь сегодня одним из лучших тимостабилизирующих средств.

В рамках онтогенетической динамики синдрома патологического агрессивного поведения также находят применение антидепрессанты, транквилизаторы, нормотимики (карбамазепин). Симптомами-мишенями являются различного уровня страхи, депрессивные эпизоды. Превентивное воздействие на этапе онтогенетической динамики - в период зарождения и начальных проявлений патологической агрессии - производится с целью уменьшения вероятности формирования агрессивного симптомокомплекса, приобретения им в последующем психотического уровня, стойкой гетеро-агрессивной направленности. В реальности, конечно, аффективные симптомы, конфликтные реакции, истерические проявления, эпизоды немотивированной агрессии проходят мимо не только врачей, но и родителей: никому не хочется выпадать из привычной жизни и предупреждать «химеры» будущей агрессии. Ретроспективно, столкнувшись в пубертате уже с реальной агрессией подростка, родители вспоминают истерические, протестные припадки своего ребенка, которые трудно было корригировать воспитательными мерами. Но тогда их относили к «нормальным».

Следует подчеркнуть важность определения степени тяжести патологической агрессии. В период кульминации именно данный показатель является решающим для выбора терапии (табл. 2). Ситуационные агрессивные синдромы подлежат амбулаторному лечению с применением мягких нейролептиков, антидепрессантов, тимостабилизаторов. Сверхценная агрессия требует иного подхода: парентерального назначения мощных седатиков, непременной коррекции бредовых идей. В связи с этим необходимо как можно точнее определить характер агрессии, выявить бредовой компонент. Бред может быть затушеван «психопатической» симптоматикой - конфликтностью, психологически понятными протестами. Наряду с этим появляются необъяснимая враждебность к близким, неожиданные поступки, немотивированные уходы из дома. Встречаются периоды религиозной экзальтации, бредовой настроенности, синдром двойника, инсценировки и т.д. В этих случаях важно применить адекватно сильную терапию с последующим переводом больных на лечение пролонгами.

Импульсивная агрессия также относится к тяжелым формам заболевания, когда задействована инстинктивно-волевая сфера. Садистический компонент, расторможенность влечений, наркотизация, внезапные немотивированные злобные поступки - все эти скрытые за психопатическим фасадом расстройства не должны уйти от внимания клинициста. В этом случае своевременная правильная терапия поможет избежать повторных агрессивных эксцессов, уменьшить урон от их рецидивирования.

Приведенные выше дифференцированные схемы терапии на разных этапах развития агрессивного синдрома учитывают основные параметры патологии. Условность такого разделения понятна и предполагает гибкость терапевтической тактики. Так, на этапе интра-синдромальной динамики возможно обострение агрессивности, которое потребует временного пересмотра схемы лечения с увеличением дозировок и изменением способа введения лекарства.

В имеющихся на сегодняшний день исследованиях показано, что лучший результат терапии психопатопо-добных расстройств у детей и подростков гарантирует сочетание психофармакотерпии, психотерапии и психосоциальных методов (Гранкина И.В., 2018).

Однако нередко подключение психотерапии к лечению агрессии происходит только после купирования острых проявлений агрессивного синдрома. Это снижает эффективность терапии. Именно трансформация ситуационных факторов в разрастание и «взрыв» агрессии до психотического уровня настоятельно диктует необходимость раннего психотерапевтического вмешательства, пусть даже в самый разгар психоза. Ведь те же ситуационные факторы могут вызвать агрессивный взрыв, близкий по тяжести к проявлениям психоза (Можгинский Ю.Б., 1999). Это означает, что, правильно определив их, вычленив из суммы семейных проблем и нивелировав их патологический потенциал, можно уменьшить агрессию на ранних стадиях терапии.

Как часто бывает? Психиатры оценивают агрессию как психотическую, как проявление бреда, а лежащие у ее истоков психическую травму, стресс, закамуфлированные психозом, не видят. Проводимое вследствие такого ошибочного анализа одно только нейролептическое затормаживание приводит к «застыванию» симптоматики. Психотерапевты тоже боятся «войти в клетку» к агрессивному больному, ссылаясь на доводы ученых-психиатров о наличии бреда. Давайте-ка мы сперва вылечим лекарствами бред и только потом начнем нашу тонкую работу. И психиатры, и психологи, прячась за надуманные критерии, упускают возможность раннего эффективного вмешательства.

Необходимость психологической коррекции агрессивного поведения касается, разумеется, и непсихотических ее вариантов. Как ни странно, и тут психотерапия часто запаздывает или оказывается не в нужном объеме. При личностных, органических агрессивных расстройствах лекарственной терапии отводится незаслуженно большое место в ущерб коррекции семейных отношений и воспитательного подхода. Ведется упорный поиск «корректоров поведения» в надежде решить проблему с помощью препаратов. Если не помогают тиоридазин (Меллерил^♠ ), перициазин, в схему вводят клозапин, галоперидол. Зачастую приходится сталкиваться с длительным (и в больших дозах) назначением хлорпрома-зина и левомепромазина, хотя понятно, что к ним уже наступила резистентность. Такое упорное стремление заглушить агрессию ребенка лекарствами во многих случаях подталкивает родителей искать все новые схемы лекарственной терапии. Например, мама настаивает на назначении ребенку-органику перициазина, когда-то снизившего уровень его агрессии. Но после к нему наступила резистентность, и, кроме нейролеп-сии, данный препарат уже никаких положительных эффектов не дает. Но она упорно просит для сына именно это лекарство, а нейролепсию предлагает купировать «корректорами». Даже очевидные причины обострения агрессивного поведения, связанные с неправильным подходом к ребенку, игнорируются. И задачей клинициста в подобных случаях является прежде всего изменение самой парадигмы терапии агрессии.

Среди психиатров велико стремление назначать лекарства. Есть даже мнение, что любой выявленный синдром требует «своего» препарата. И дозы лекарств якобы должны соответствовать тяжести симптома. И кочуют по стационарам из года в год дети с назначенными им когда-то перициазином, галоперидолом, хлорпромази-ном, к которым давно сформировалась резистентность и которые, по большому счету, совершенно бесполезны. А родители дезориентированы разными противоречивыми советами по фармакотерапии.

Правильный педагогический подход способен наладить поведение, уменьшить агрессивность и снизить дозы лекарств. Я, например, точно знаю, в какой сестринской смене агрессивный ребенок возбудится, де-компенсируется, а в какой его удастся сразу успокоить и ему не потребуется хлорпромазин. Вот некоторые практические советы от хороших воспитателей - как преодолеть агрессивность ребенка.

Когда у подростка по тем или иным причинам появляется агрессивность, надо прежде всего постараться справиться с ней путем психологической коррекции. Нужно попробовать решить эту проблему в рамках семьи, найти к ребенку соответствующий подход и постараться уменьшить его агрессию. Это прежде всего касается ситуационной, конфликтной агрессии, когда основная роль принадлежит личности. Попытка дать поспешную отрицательную оценку действиям ребенка может нанести вред. Г. Бреслав (2004) отмечает в связи с этим, что «критические высказывания, особенно эмоциональные, вызывают раздражение и протест, уводя от решения проблемы». Важен диалог и анализ ситуации, а не простое подавление агрессивности ребенка. Эту задачу можно попробовать решить с учетом следующих максим.

Агрессивность связана с депрессивными переживаниями. Можно попытаться расспросить ребенка, отметить симптомы депрессии - печаль, грусть, лень, раздражение, безысходность и др. Эти симптомы являются питательной средой для агрессии. «Депрессивные мысли переходят в агрессивность», «депрессия выходит наружу агрессией, зло появляется от боли в душе» - так сформулировал истоки своей агрессии один из подростков.

При агрессивном поведении, сочетающемся с гиперактивностью, ребенка, как правило, помещают в какой-нибудь непрофильный, чаще соматический или неврологический, детский стационар и лечат там тиоридазином, карбамазепином и перициазином. Пытаются с помощью наращивания дозировок седативных средств уменьшить агрессивность. Но ведь она является следствием его личности, сформировавшейся на данный момент. Однако в желании поскорее справиться с агрессивностью доктора устанавливают диагнозы, которые оправдывают увеличение дозировок: биполярное аффективное расстройство, аутизм, а то и детская шизофрения. При этом утрируются такие симптомы, как фантазии, неуправляемость, гиперкинезия, страхи. Но фантазии есть результат конфликта с миром и ухода в себя, а не шизофренический симптом; гиперкинетическая агрессивность - результат ранней гипоксии, а не расстройства аутистического спектра. Так не лучше ли усилить педагогический аспект воздействия, поменять преподавателей, учебное заведение, пойти с ребенком на развивающие занятия, на курсы психотерапии, чем носить в сумочке пачки седатиков на аварийный случай?

Самое трудное - это лечение немотивированной и эссенциальной агрессии. И если для первой характерны «зарницы» на онтогенетическом этапе (страхи, эпизоды депрессии, короткие жестокие поступки), которые можно пытаться вовремя выявить и скорректировать, то второй вариант более сложен. Это эквивалент патологии, которая полностью скрыта, агрессия тут - единственный симптом. Это то, что можно назвать «чисто агрессивной» болезнью. И кроме терпения, честно говоря, пока нет рецептов. Изъятие из детского коллектива, поездки, походы в зоопарк помогают, агрессия уменьшается. Длительное терпеливое разъяснение, правильная атмосфера и режим в семье - вот, пожалуй, единственный рецепт.

Успешность собственно лекарственного вмешательства в решающей степени зависит от следующих условий: определения структурных характеристик синдрома патологического агрессивного поведения, правильной оценки степени тяжести данного синдрома, а также этапа его динамики. Существенное внимание должно быть уделено выявлению имеющейся корреляции между проявлениями агрессии и аффективными расстройствами различного типа.

Эффективность дифференцированной терапии определяется комплексным подходом к выработке терапевтической схемы на всех этапах динамики синдрома патологического агрессивного поведения. Использование указанных подходов терапевтического вмешательства позволяет добиться уменьшения тяжести агрессии, процесса ее трансформации в тяжелые формы с высоким риском совершения деструктивных и криминальных действий.

Шкала оценки тяжести патологической агрессии (ниже 9 баллов - легкая степень, 10-16 баллов - средняя степень, 17-29 - тяжелая степень, выше 29 баллов - крайне тяжелая степень).

Шкала оценки патологической аффективности (до 6 баллов - легкая степень; ~6-8 баллов - средняя степень; ~8-13 - тяжелая степень; 14 баллов и более - крайне тяжелая степень).