100 страниц о многоликости рака молочной железы

Редакторы

Рожкова Надежда Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Национального центра онкологии репродуктивных органов МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, профессор кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФНМО ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», президент Российской ассоциации маммологов, действительный член Академии медико-технических наук РФ, член Международного комитета европейской ассоциации радиологов, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Премии Совета Министров СССР

Каприн Андрей Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, заведующий кафедрой урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», главный онколог МЗ РФ, член экспертного совета ВАК РФ, президент Ассоциации онкологов России, президент Ассоциации директоров институтов онкологии и радиологии стран СНГ и Евразии (АДИОР), президент Российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов, Член Европейской ассоциации урологов и андрологов, член Европейской ассоциации радиологов, заслуженный врач РФ, лауреат Премии Правительства РФ

Коллектив авторов

Бородина Мария Евгеньевна - врач-онколог отделения «дневной стационар» поликлиники МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Боженко Владимир Константинович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом молекулярной биологии и экспериментальной терапии опухолей ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, заслуженный врач РФ

Бурдина Ирина Игоревна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Национального центра онкологии репродуктивных органов МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Волченко Надежда Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель патологоанатомического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Добровольская Наталья Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, врач-онколог поликлиники МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Запирова Самира Бадрузамановна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Национального центра онкологии репродуктивных органов МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Зикиряходжаев Азиз Дильшодович - доктор медицинских наук, руководитель отделения онкологии реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, профессор кафедры онкологии и рентгенорадиологии ФНМО ФГАОУ ВО МИ «РУДН», член правления Российского общества онкомаммологов - РООМ

Лабазанова Патимат Гаджимурадовна - младший научный сотрудник Национального центра онкологии репродуктивных органов МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России

Мазо Михаил Львович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Национального центра онкологии репродуктивных органов МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, доцент кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФНМО ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», член Европейской ассоциации радиологов, генеральный секретарь Российской ассоциации маммологов, член Европейского общества методов визуализации молочной железы

Микушин Сергей Юрьевич - научный сотрудник Национального центра онкологии репродуктивных органов МНИОИ им. ПА. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, ассистент кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФНМО ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», врач-рентгенолог медицинского центра ОАО «Газпром»

Прокопенко Сергей Павлович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением комплексной лучевой диагностики и интервенционной радиологии Национального центра онкологии репродуктивных органов МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, заведующий кафедрой клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФНМО ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», член Европейской ассоциации радиологов, вице-президент Российской ассоциации маммологов

Рожкова Надежда Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Национального центра онкологии репродуктивных органов МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, профессор кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФНМО ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», президент Российской ассоциации маммологов, действительный член Академии медико-технических наук РФ, член Международного комитета европейской ассоциации радиологов, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Премии Совета Министров СССР

Хмелевский Евгений Витальевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела лучевой терапии МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, профессор кафедры Клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФНМО ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», главный специалист по лучевой терапии МЗ РФ

Якобс Ольга Эдмундовна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Национального центра онкологии репродуктивных органов МНИОИ им. П.А. Герцена - филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, доцент кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК МР ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», член Европейской ассоциации радиологов, член Европейского общества методов визуализации молочной железы

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДИ - доверительный интервал

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИГХ - иммуногистохимическое иследование

КТ - компьютерная томография

мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота

МРТ - магнитно-резонансная томография

ННО - непальпируемое новообразование

НРМЖ - непальпируемый рак молочной железы

ОД - онкологический диспансер

РМЖ - рак молочной железы

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия

УЗ - ультразвуковой

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦАОП - центр амбулаторной онкологической помощи

ACR - Американский колледж радиологии (American College of Radiology)

BI-RADS - система отчетов и данных по визуализации молочной железы (Breast Imaging Reporting and Data System)

CESM - контрастная двуэнергетическая спектральная маммография (Contrast Enhanced Spectral Mammography)

CIS - карцинома in siti (carcinoma in situ)

ER - рецептор эстрогена (estrogen receptor)

PR - рецептор прогестерона (progesterone receptor)

TNM - международная классификация стадий развития злокачественных опухолей

(tumor, nodus, metastasis) ^♠ - торговое наименование лекарственного средства

Одной из важнейших проблем здравоохранения большинства стран мирового сообщества на современном этапе является повышенное внимание к сохранению женского здоровья, в частности, к проблемам ранней диагностики и профилактики онкологических заболеваний у женщин. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного агентства по изучению рака (МАИР), на него приходится 25,1% всех случаев заболевания и 14,7% смертей от рака. Растущая заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) чрезвычайно актуальна для большинства стран мирового сообщества, поскольку является не только медицинской, но и социальной проблемой. По данным ВОЗ и онкологической базы данных Globocan, в 2018 г. в мире выявлено около 2,1 млн новых случаев РМЖ, что составляет 24,2% общего числа женщин, заболевших раком различной локализации. В 2018 г. рак стал причиной смерти около 627 тыс. женщин, что составляет 25% общей смертности от рака у женщин.

К 2018 г. РМЖ занимает первое место среди злокачественных опухолей у женщин почти во всех странах мира и остается главной причиной смерти в 154 из 185 стран. Самая высокая заболеваемость РМЖ наблюдается в Австралии и Новой Зеландии (94,2 на100 тыс. женщин), Западной Европе (92,6/100 тыс. женщин, Бельгия, Нидерланды, Франция) и в Северной Европе (90,1 на 100 тыс. женщин, Великобритания, Швеция, Финляндия и Дания). Самая низкая заболеваемость отмечается на юге Центральной Азии (25,9 на 100 тыс. женщин), в Центральной Азии (25,9 на 100 тыс. женщин), в Центральной и Восточной Африке (от 27,9 до 29,9 на 100 тыс. женщин).

В России, 2017 г. сохраняется тенденция к росту заболеваемости и распространенности РМЖ. Так, в структуре онкологических заболеваний злокачественные заболевания женских репродуктивных органов составляют 38,5%, среди них РМЖ - 20,1%, что определяет его первое место среди опухолевых заболеваний. Прирост заболеваемости РМЖ за 10 лет составил 29,5%. Прирост смертности - 2,63%. При этом 5-летняя выживаемость при I стадии рака достигает 80-95%, при IV стадии - менее 30%. Особую обеспокоенность вызывают угрожающие тенденции «омоложения» РМЖ - за 10 лет отмечается рост заболеваемости у женщин в возрасте от 14-45 лет на 64% (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2017).

За последние годы, благодаря внедрению маммографии, чаще стали выявлять ранние формы рака. К 2018 г. РМЖ I-II стадии выявляли в 70,4%. РМЖ стадии in situ был диагностирован в 1033 случаях (1,5 случая на 100 впервые выявленных злокачественных новообразований молочной железы). Благодаря выявлению ранних стадий рака и своевременному лечению отмечаются положительные тенденции в снижении одногодичной летальности на 40,6% за 10 лет, с 10,1 до 6,0%, 5-летняя выживаемость к 2016 г. составила 59,5%. Впервые стандартизованный показатель смертности к 2018 г. снизился на 18,4%.

Вместе с тем В.И. Борисов, С.Н. Гуров (2016) отмечают тенденцию к росту частоты возникновения первично-множественного рака. Первично-множественный РМЖ - одно из наиболее часто встречаемых первично-множественных новообразований у женщин. Рост количества подобных больных связан с целым рядом причин, среди которых повышение заболеваемости РМЖ, увеличение продолжительности жизни пациентов после проведенного лечения, улучшение качества диагностики, проведение скрининга и динамического наблюдения. В 2013 г. был зарегистрирован 32 841 новый случай первично-множественных опухолей (22,9 на 100 тыс. населения), что составило 6,1% всех впервые выявленных злокачественных новообразований. В разных странах удельный вес данного показателя варьирует от 5 до 10% (для сравнения: в Румынии частота первично-множественных злокачественных опухолей составляет от 0,73 до 11,7%, по данным разных авторов, в Швеции - 8,5%). Синхронные опухоли составляют 30,8% случаев, остальные 2/3 случаев - метахронные варианты. К концу 2013 г. число больных с первично-множественными опухолями было равно 124 817, что соответствует 4% общего количества больных, состоящих на учете. РМЖ чаще сочетается с новообразованиями женских половых органов и толстой кишки. По данным В.И. Борисова, С.Н. Гурова (2016), частота первичного сочетания РМЖ и злокачественных опухолей других локализаций составляет 8,3% (среди всех больных РМЖ), двусторонний рак обеих молочных желез - 41,1%, сочетание РМЖ с опухолями женских половых органов - 41%. Реже РМЖ сопутствуют рак щитовидной железы (6,6%), опухоли органов пищеварительной системы (0,4%) и других различных органов (2,9%). Рак множественных локализаций (3 и более) отмечается у 7,2% больных. Риск развития опухолей у пациентов с уже выявленными новообразованиями примерно в 1,3 раза выше, чем у лиц, у которых ранее не было новообразований.

В связи с этим в большинстве стран мира активно осуществляется маммографический скрининг уже более 40 лет. В соответствии со стратегией противораковой борьбы, разработанной ВОЗ, маммографический скрининг осуществляется для доклинического выявления скрыто протекающего РМЖ. Наибольший охват женского населения скринингом РМЖ отмечен в Финляндии - 89% и в Швеции - 81%, ниже в США - 70%. Достигнуто снижение смертности от 25 до 50%. Наиболее высокий показатель выявляемости РМЖ был получен при скрининге в Великобритании - 8,2 на 1000 обследованных женщин, из них более 60% составили рак in situ и инвазивный рак I стадии.

Еще около 20 лет назад рак in situ диагностировали только в 3-5% наблюдений от всех вновь выявляемых случаев РМЖ. Благодаря развитию рентгеномаммографии и внедрению маммографического скрининга значительно возросла частота выявления клинически скрыто протекающих как минимальных форм РМЖ, так и карциномы in situ (CIS). По данным мировой литературы, в настоящее время CIS составляет 20-25% наблюдений от всех вновь выявляемых случаев РМЖ.

При маммографии наряду с распознаванием рака выявляются и другие малые очаговые поражения доброкачественной природы, что определяет необходимость знания дифференциально-диагностических маммографических признаков, так как это определяет выбор лечебной тактики.

Препятствием к скорейшему решению проблемы в России являются несвоевременность обращения населения за медицинской помощью, низкая выявляемость новообразований на ранних стадиях, отсутствие выездных форм работы, онкологической настороженности, недостаток подготовленных кадров для внедрения новых технологий и учебных баз, соответствующих современному уровню, несоблюдение порядков оказания медицинской помощи онкологическим больным, несогласованность работы трехуровневой системы медицинской помощи.

Необходимы совершенствование форм и методов организации скрининга, диагностика предопухолевых и онкологических заболеваний на начальных стадиях, сокращение сроков и многоэтапности в обследовании больных, снижение частоты диагностических ошибок, допускаемых на ранних этапах обращения пациентов за медицинской помощью, проведение диспансеризации населения, направленной на выявление факторов риска развития онкологических заболеваний, повышение онкологической настороженности среди медицинского персонала, а также информированности населения, междисциплинарная подготовка кадров для онкологической службы, выездные формы работы (специализированные онкологические бригады), формирование трехуровневой системы медицинской помощи и схем маршрутизации пациентов со злокачественными новообразованиями в соответствии с утвержденными порядками оказания медицинской помощи, укрепление материально-технической базы учреждений онкологического профиля, систематизация учета и мониторинга онкологической заболеваемости и смертности.

Рак молочной железы - онкологическое заболевание злокачественной природы. Шифр МКБ-10: С50.0.

Топографические коды Международной классификации онкологических болезней-3

Опухоли молочной железы

С50.0 - соска

С50.1 - центральной части молочной железы

С50.2 - верхневнутреннего квадранта молочной железы

С50.3 - нижневнутреннего квадранта молочной железы

С50.4 - верхненаружного квадранта молочной железы

С50.5 - нижненаружного квадранта молочной железы

С50.6 - подмышечной задней части молочной железы

С50.8 - поражение молочной железы, выходящее за пределы одной из указанных выше локализаций и более

С50.9 - молочной железы, БДУ (без дополнительного уточнения)

Классификацию осуществляют согласно системе TNM (аббревиатура от англ. tumor, nodus, metastasis; 7-е издание, 2010). Выделяют клиническую и патоморфологическую стадии РМЖ, которые могут существенно различаться. Клиническое стадирование осуществляется на основании результатов проведенного клинического обследования, патоморфологическое - на основании заключения морфолога после операции.

Стадирование РМЖ осуществляют по Международной классификации по системе ТNМ (2009)

Т - первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для оценки опухоли

Tis (DCIS ) протоковый рак in situ

Tis (LCIS) дольковый рак in situ

Тis (Paget) - рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли оценку проводят по ее размеру)

T1mic (микроинвазия) - 0,1 см в наибольшем измерении

T1а - опухоль от 0,1 до 0,5 см в наибольшем измерении

T1b - опухоль от 0,5 до 1 см в наибольшем измерении

Т1с - опухоль от 1 до 2 см в наибольшем измерении

T2 - опухоль от 2 до 5 см в наибольшем размере

T3 - опухоль более 5 см в наибольшем размере

Т4 - опухоль любого размера с прямым прорастанием на грудную стенку ^[1] или кожу

Т4а - прорастание грудной стенки

Т4b - отек (включая «лимонную корку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы

Т4с - признаки, перечисленные в пп. 4а и 4b Т4d - воспалительный (отечный) рак ^[2]

N - регионарные лимфатические узлы

Nх - недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

N1 - метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения)

N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов

N2а - метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные

N2b - клинически определяемые метастазы во внутритрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов

N3 - метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов)

N3а - метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения

N3b - метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов

N3c - метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 - нет признаков отдаленных метастазов

М1 - имеются отдаленные метастазы

Легкое - pul., кости - oss ., печень - hep., плевра - ple., брюшина - per., костный мозг - mar., головной мозг - bra, кожа - ski, надпочечники - adr., лимфатические узлы - lym, другие - oth.

Патологоанатомическая классификация

рТ - первичная опухоль

Для патологоанатомической классификации необходимо исследование первичной опухоли; по краю производимой резекции не должно быть опухолевой ткани.

Если по краю резекции имеется лишь микроскопическое распространение опухолевой ткани, то случай может классифицироваться как рТ.

При классификации рТ обязательно измеряют инвазивный компонент.

рN - регионарные лимфатические узлы.

Для определения рN - регионарные лимфатические узлы.

Для определения патологоанатомической классификации необходимо выполнение подмышечной лимфаденэктомии (уровень I). В подобном эксцизионном материале обычно около 6 лимфатических узлов. Для уточнения патоморфологической классификации исследуют один или несколько сторожевых лимфатических узлов. Если классификация основывается только на данных биопсии сторожевых лимфатических узлов без дополнительного исследования подмышечных лимфатических узлов, то она кодируется (sn), например рN1(sn).

рNх - недостаточно данных (не найдено лимфатических узлов, не удалены)

рN0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании, дополнительные методы определения изолированных опухолевых клеток не проводились

рN0 (I―) - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях

рN0 (I+) - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании

рN1 - микрометастазы; или метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и/ или микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) сторожевых лимфатических узлов

рN1mi - микрометастазы (более 0,2 мм, но менее 2,0 мм)

рN1а - метастазы в 1―3 подмышечных лимфатических узлах, один из которых более 2 мм в наибольшем измерении

рN1b - микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) сторожевых лимфатических узлов

рN1с - метастазы в 1―3 подмышечных лимфатических узлах и микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) сторожевых лимфатических узлов

рN2 - метастазы в 4―9 подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов

рN2а - метастазы в 4―9 подмышечных лимфатических узлах (как минимум одно скопление более 2 мм)

рN2b - клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов

рN3 - метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах или подключичных лимфатических узлах, или клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов, или поражение надключичных лимфатических узлов

рN3а - метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах (>2 мм) или в подключичные лимфатические узлы

рN3b - клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов

рN3с - метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения

рМ - отдаленные метастазы

рМ категории, соответствующие категории М

G - степень дифференцировки ткани опухоли

Gх - степень дифференцировки нельзя установить

G1 - высокая степень дифференцировки ткани

G2 - умеренная степень дифференцировки ткани

G3 - низкая степень дифференцировки ткани

G4 - недифференцированная опухоль

ypN - после лечения

ypN - после лечения должно быть оценено так же, как и до лечения (клинически N)

Обозначение (sn) используют в том случае, если оценка сторожевого узла была проведена после лечения. Если обозначение (sn) отсутствует, то предполагают, что оценка подмышечных узлов была выполнена после их диссекции.

Рубрикацию Х (ypNХ) нужно использовать, если не была выполнена оценка ypN после лечения (sn) или диссекции подмышечных лимфатических узлов.

Категории N аналогичны тем, которые используют для рN.

Клинические группы: операбельный РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA стадии), местнораспространенный (первично-неоперабельный) РМЖ (IIIВ, IIIС стадии), метастатический РМЖ или рецидив болезни болезни (табл. 1).

Для стандартизации описания полученной визуальной информации при маммографии, УЗИ и магнитно-резонансной томографии (МРT) молочных желез при скрининге РМЖ у бессимптомных женщин и при дообследовании женщин с клиническими симптомами патологических состояний молочных желез c 2013 г. используется 5-я редакция международной классификации BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), которая с 1992 г. предложена в США и ряде стран Европы [25].

Tак, для оценки изображений молочной железы используют следующие категории:

BI-RADS 0 - проведенное исследование недостаточно информативно и требует дополнительного обследования (дополнительные маммограммы, другой метод обследования).

BI-RADS 1 (норма). Вариант возрастной нормы, патологические образования не выявлены.

BI-RADS 2 (доброкачественные изменения). Нет данных о патологических образованиях, диффузных доброкачественных изменений.

BI-RADS 3 (вероятно, доброкачественное образование). Доброкачественные изменения с вероятностью наличия РМЖ не выше 2%.

BI-RADS 4 (подозрение на злокачественное образование). Выявленные изменения подозрительны на злокачественное образование в разной степени вероятности: от 2 до 95%.

BI-RADS 4a - обозначает низкую вероятность злокачественного образования (2-8%).

BI-RADS 4b - средняя вероятность злокачественности (9-49%).

BI-RADS 4c - высокая вероятность злокачественности (50-95%).

BI-RADS 5 (вероятность злокачественности более 95%). Образование имеет типичные признаки РМЖ.

BI-RADS 6 - гистологически подтвержденное злокачественное образование.

Для интерпретации степени маммографической плотности фоновых изменений (фактор риска для женщин пострепродуктивного возраста согласно NCCN Version 1, 2017. Breast Cancer Risk Reduction. СNCCN.org, National Comprehensive Cancer Network) применяют классификацию рентгенологической плотности молочной железы BI-RADS по ACR (American College of Radiology - Американский колледж радиологии), согласно которой на маммограмме различают 4 типа общей плотности ткани молочной железы.

1- й тип (A) - соответствует картине фиброзно-жировой инволюции, где железистая ткань занимает менее 25% площади молочной железы.

2- й тип (B) - соответствует картине слабо развитой железистой ткани, а также картине нерезко выраженной фиброзно-кистозной мастопатии, где 26-50% площади железы занимают плотные структуры.

3- й тип © - соответствует картине умеренно развитой железистой ткани, а также картине диффузной фиброзно-кистозной мастопатии средней степени выраженности, где 51-75% занимают плотные структуры или нетипично расположенные участки уплотненной структуры.

4- й тип (D) - соответствует картине выраженной железистой ткани, выраженной фиброзно-кистозной мастопатии, где более 75% занимают плотные структуры.

К настоящему времени накоплен значительный опыт, свидетельствующий о непосредственном влиянии на возрастание риска развития рака факторов окружающей среды, внутренней предрасположенности женщины и развития доброкачественных заболеваний молочной железы.

Известно не менее 80 факторов, повышающих риск развития РМЖ. Их объединяют в следующие группы.

Основные причины, способствующие развитию заболеваний молочной железы, представленные совокупными материалами Ассоциации здоровья штата Квинсленд (QUEENSLAND Health, Австралия), Национального центра по изучению рака груди и яичников (NB-CC, Австралия), Национального института здоровья и клинического прогресса (NICE, Великобритания):

Маммология - мультидисциплинарная проблема, которой занимаются врачи разных специальностей. С одной стороны, это осложняет решение многих организационных вопросов, с другой - показывает, насколько многообразно влияние различных органов и систем на молочную железу. Этот факт учтен при разработке системы обследования с целью комплексного решения проблемы ранней диагностики и лечения заболеваний молочной железы доброкачественной и злокачественной природы, а также проведения активной профилактической работы по предупреждению заболеваний.

Из злокачественных заболеваний молочной железы чаще всего встречаются опухоли эпителиальной природы - различные формы рака и опухоли соединительнотканной природы, разновидности сарком.

РМЖ - заболевание, клинически проявляющееся в виде узлового образования, отечной формы, изменениями соска, выделениями из соска кровянистого или серозного характера, изменениями кожных покровов. Достижения последних лет связаны с возможностью выявлять клинически скрытые, непальпируемые формы рака, что способствовало развитию органосохранного лечения, повышающего качество жизни женщины.

Для диагностики рака (саркомы) молочной железы наиболее информативны клинические, рентгенологические, ультразвуковые (УЗ) методы, магнитно-резонансная томография (МРT), патоморфологические и иммуногистохимические методы.

РМЖ может быть как односторонним, так и поражать обе молочные железы. Одностороннее поражение значительно чаще. Двусторонний процесс встречается реже - в 3-15% случаев. Рак во второй молочной железе может развиваться одновременно с опухолью в первой молочной железе, а также через год, два, 15 и более лет.

Первично-множественные опухоли - это две и более опухолей, которые:

Появление неоплазий после лечения первого новообразования может быть представлено тремя вариантами развития событий:

В зависимости от сроков развития опухоли во второй молочной железе, а также от ряда других признаков разделяют рак второй молочной железы на синхронный (развился в сроки не более одного года после обнаружения первого рака в молочной железе), метастатический (не позже 2 лет) и метахронный.

Различают 2 варианта рака - РМЖ и рак соска (или болезнь Педжета).

РМЖ по распространенности подразделяется на 2 формы: узловую и распространенную (диффузную). По характеру роста узловая форма рака может быть представлена как местно-инфильтрирующей опухолью, так и ограниченно растущей. При этом может наблюдаться в 15-36% случаев, по данным клиницистов, а по данным патоморфологов - в 60-70% случаев мультифокальный/мультицентрический рост опухолей (несколько опухолевых узлов различной формы и величины).

Рак, проявляющийся пальпируемым узловым образованием, дифференцируют от ряда доброкачественных заболеваний, чаще - от фиброаденомы, кисты, липомы, реже - от листовидной фиброаденомы, атеромы, липогранулемы, гамартомы, сосудистой опухоли, галактоцеле.

Гистологическая характеристика узловой формы рака - различают как опухоли солидного строения, медуллярного, слизистые опухоли, аденокарциномы, так и опухоли с местно-инфильтрирующим ростом, содержащие скиррозные ткани.

Различные формы рака по характеру роста и распространенности обусловливают особенности их клинических проявлений и интерпретации рентгеносонографического изображения.

Клинико-рентгеносонографическая семиотика РМЖ складывается из общих и локальных признаков. Общие признаки характеризуют молочную железу в целом как пораженный орган: его размеры, форму, симметричность, состояние кожных покровов, подкожной жировой клетчатки и соединительнотканно-железистого комплекса.

Локальные признаки касаются непосредственно патологического очага, его локализации, формы, размеров, количества, структуры, характера контуров.

Ограниченно растущая узловая опухоль, имеющая медуллярное строение, сравнительно редко вызывает изменение формы молочной железы. Однако при расположении узла в периферических участках железы при достижении определенных размеров может возникать выбухание прилежащего контура железы и кожи.

При опухолях инфильтративного типа, в большинстве скиррозного строения, наблюдаются уплотнение и втяжение кожи, которые визуально имеют различные проявления. Известны симптом «лимонной корки», симптом «умбиликации» и симптомы по автору - симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним); симптом Кенига (при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает); симптом Краузе (утолщение кожи ареолы вследствие поражения опухолью подареолярного лимфатического сплетения); симптом Пайра (кожа над опухолью между пальцами собирается не в продольную, а поперечную складку) и др.

Рентгенологически наблюдается местное утолщение кожи, неровность внутреннего контура кожной полосы и дорожка ракового лимфангоита между кожей и опухолевым узлом.

В начальных стадиях развития рака изменения размеров пораженного органа не наблюдаются. С прогрессированием процесса особенно инфильтративных форм рака чаще наступает его уменьшение за счет сморщивания и уплотнения.

В отличие от сарком, при раке усиление подкожного сосудистого рисунка отмечается редко, хотя в рентгенологическом изображении часто наблюдается симптом гиперваскуляризации, выражающийся в избыточном развитии сосудов, расширении их калибра, появлении извитости.

С помощью микроангиографии уточнен характер сосудистых изменений при злокачественных опухолях. Отмечен симптом «метелки» у сосудов, снабжающих опухоль. Приводящий сосуд, как правило, дугообразно или веретенообразно изменен, сосуды внутри опухоли извиты, с неравномерным калибром, некоторые из них значительно стенозированы. При более тщательном гистологическом исследовании капилляры расширены. Отмечено значительное расширение вен, превосходящих калибр приводящей артерии. Более тонкие вены заполняются через артериовенозные шунты. Все это имеет отображение при допплерографии.

Важным клиническим признаком рака, порой единственным, являются выделения из соска кровянистого и серозного характера.

Изменения соска и ареолы в виде шелушения соска, втяжения его, деформации, погружения ареолы и уплотнение ее могут быть также признаками РМЖ, особенно если эти явления нарастают в динамике.

Форма и консистенция опухолевого узла зависят от его гистологического строения. Опухоли скиррозного типа пальпаторно отличаются значительной плотностью. Для них характерно несоответствие пальпируемых размеров с размерами опухолевого узла, выявленного при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании. Пальпаторно определяемый опухолевый узел обычно в 1,5 раза больше его рентгенологического изображения. Нередко узел может быть спаян с окружающими тканями. При локализации опухоли в глубоких отделах молочной железы, а также в поздней стадии заболевания наблюдается фиксация узла к грудной стенке.

Опухоли медуллярного строения, отличающиеся преимущественно экспансивным характером роста, довольно четко отграничены от окружающих тканей и имеют более мягкую консистенцию. Пальпируемые размеры таких опухолей, как правило, соответствуют рентгенологическим. Особенности роста этих опухолей определяют пределы возможности их дифференциации при клиническом выявлении.

Рентгенологические признаки узловой формы рака

Различают прямые и косвенные признаки рака. К прямым признакам относится характеристика опухолевого узла и микрокальцинатов.

Рентгенологическая картина опухолевого узла также зависит от его гистологического строения. Опухоли скиррозного типа обычно в рентгенологическом изображении формируют фокус уплотнения неправильной, звездчатой или амебовидной формы, неоднородной структуры с неровными, нечеткими контурами. Для опухолей подобного строения характерным является наличие спикул по периферии опухолевого узла, конвергенции и перестройки окружающих тяжистых структур молочной железы (рис. 1, 2, см. цв. вклейку). В центре узла или на периферии его в 40-60% случаев определяются характерные известковые включения типа «микрокальцинатов», размеры которых составляют от 50 до 800 микрон. Редко вокруг опухоли определяется зона просветления шире известного «ободка безопасности» при доброкачественных опухолях. Наличие этого симптома облегчает поиск опухоли на плотном фоне мастопатии или развитой железистой ткани.

Опухоль медуллярного строения в рентгеновском изображении вылядит в виде узла округлой, овальной или неправильной формы с нечеткими, неровными, порой полициклическими контурами. Структура образования часто неоднородная за счет неравномерного роста опухолевых фокусов в узле. Порой опухолевый узел бывает окутан фиброзной капсулой, что симулирует картину доброкачественного процесса (рис. 3, см. цв. вклейку).

В 20% случаев пальпируемая «резистентность» в молочной железе может быть обусловлена не опухолевым образованием, а скоплением множественных микрокальцинатов на ограниченном участке без формирования привычного опухолевого узла. Характер их отличается от крупноглыбчатых известковых включений при доброкачественных узловых образованиях типа фиброаденом, галактоцеле и пр. размерами от 50 до 400 микрон. При распространении микрокальцинатов в тканях на участке молочной железы протяженностью более 2-3 см могут появиться клинические признаки болезни: пальпируемое уплотнение, неподвижное по отношению к окружающим тканям, возможны кожные симптомы.

Косвенные признаки узловой формы рака связаны с изменениями кожи сосудов, окружающих тканей, втяжением соска и пр.

Изменение кожных покровов при РМЖ может наблюдаться в виде местного или диффузного утолщения и инфильтрации кожи, сопровождающей ее втяжение.

Изменение сосудистого рисунка при раке часто наблюдается в виде гиперваскуляризации, сопровождающейся увеличением количества сосудов, расширением их калибра, появлением извитости вен.

Перестройка окружающих тканей нередко сопровождает рак в виде тяжистости на рентгенограммах по периферии узла, обусловленной инфильтративным ростом опухоли, а также неправильной формы теневыми полосками, образующими сетчатый рисунок, который лучше виден на фоне жировой ткани.

«Раковая дорожка» нередко наблюдается между опухолевым узлом и кожей или соском. На рентгенограммах она обусловливает группу тяжей, вызывающих местное втяжение и утолщение кожи. При этом может отмечаться неровность внутренней поверхности кожи.

Изменение соска в виде втяжения может наблюдаться либо при близком расположении опухоли, либо при обширном процессе.

Фиксация узла к грудной стенке наблюдается, если растущий узел локализуется в ретромаммарном пространстве. На рентгенограммах в косой проекции с захватом глубоких отделов железы это приводит к исчезновению его контуров и затемнению этого участка.

Несоответствие размеров опухоли при пальпации и на рентгенограммах является важным дифференциально-диагностическим признаком, обусловленным особенностями инфильтративного роста раковой опухоли и перифокальным воспалением, за счет чего опухоль, особенно с тяжистыми контурами, пальпаторно кажется больше, чем на снимках.

Увеличение регионарных лимфатических узлов в виде плотных однородной структуры образований в подмышечных областях в ряде случаев также помогает в дифференциальной диагностике в сторону злокачественного процесса, дает оценку степени распространенности.

Следует помнить, что в норме контралатеральный дренаж лимфы выражен незначительно, лимфа практически не циркулирует из одной железы в другую. При раке может наблюдаться перекрестное метастазирование, что связано с обструкцией лимфатических путей пораженной стороны, в результате чего начинают развиваться коллатерали и происходит поражение лимфатических узлов противоположной стороны по типу прорастания по сосудам (пермеация). Для уточнения вопроса о генерализации злокачественного процесса необходимо производить рентгенографию обеих подмышечный областей, но ультразвуковое исследование (УЗИ) предпочтительнее, дает больше информации, а также информативно МРТ с контрастированием.

Эпителиальные опухоли молочной железы нередко имеют смешанное гистологическое строение, определяющее своеобразие рентгенологической картины. Подобные опухоли отличаются меньшей однотипностью рентгенологических проявлений, которые, тем не менее, не выходят за пределы описанных вариантов с большим или меньшим превалированием различных симптомов.

Рак Педжета (эпидермотропный рак) является одной из причин изменения соска (0,7-3,2% опухолей молочных желез). У 50% больных поражает только кожу соска, у 40% его выявляют на фоне пальпируемой опухоли, у 10% - лишь при микроскопическом исследовании.

Экстрамаммарная болезнь Педжета - редкое, труднодиагностируемое заболевание, гистологически характеризумое появлением в эпидермисе множественных очагов аденокарциномы, распространяющейся по волосяным фолликулам и потовым железам.

Болезнь Педжета имеет патогномоничные клинические проявления. Больную беспокоят зуд, жжение, эрозирование соска, корка. Изменения соска являются первыми симптомами у 65,5% больных, сочетание с пальпируемым узлом в молочной железе отмечается у 24% женщин, у 10% женщин первым симптомом была опухоль в молочной железе.

Разделяют больных на две группы: с клинически определяемой экземой с опухолью или только экземой. Прогноз лучше у тех, кто жалуется на экзему.

Гистогенез заболевания дискутабелен. Преобладает мнение, что рак возникает первично в протоках, а затем вторично поражает сосок. Чаще распознается на ранних стадиях благодаря кожным проявлениям.

Для уточнения гистогенеза клеток Педжета при болезни Педжета соска в сочетании с внутрипротоковым и инвазивным раком молочной железы проведены иммуногистохимические исследования с использованием моноклональных антител НМFG-1 и НМFG-2 к гликопротеиновому антигену мембран жировых шариков молока, содержащемуся в цитоплазме раковых клеток и поверхности клеток неизмененного эпителия протоков. В базальных клетках эпидермиса, кератиноцитах и меланоцитах этого антигена не содержится. Благодаря проведенным исследованиям подтверждена общность клеток Педжета и клеток подлежащего внутрипротокового рака.

По клиническому течению различают 3 варианта.

Гистологическое своеобразие заключается в том, что в опухолевое поле включена не только паренхима, как при обычном раке, но и область соска и устья крупных протоков. Клетки Педжета - результат своеобразной трансформации росткового слоя эпидермиса. Эпидермис сначала остается малодезорганизованным, т.е. картина соответствует начальной стадии развития рака, затем наступает стадия эпителиоматозная, когда эпителий утолщается и образует бляшку, развивается эпителиома, обусловливающая возникновение инфильтрата. В устьях крупных протоков происходят те же изменения с умеренной дезорганизацией.

Характерен медленный рост. Продолжительность жизни зависит от наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы. При сравнении двух групп больных: только с поражением соска и в сочетании с опухолью в молочной железе - отмечена статистически достоверная разница большей продолжительности жизни в I группе - 81 против 44% во II группе больных. Различие недостоверно при наличии метастазов.

Рентгенологические проявления болезни без наличия опухолевого узла неспецифичны, в связи с чем диагностика сопряжена с определенными трудностями и решается в комплексе с клинико-цитологическими данными. Изменения соска по одному из указанных типов, обызвествления в протоках и уплотнение их стенок на рентгенограммах, наличие опухолевого узла, положительные цитологические находки делают дооперационный диагноз более достоверным.

Дифференциальная диагностика с болезнями, вызывающими поражения кожи соска, - экземой, аденоматозом, гипертрофическим кератозом, меланомой; с болезнями, сопровождающимися наличием уплотнения, - цветущим и эрозивным папилломатозом, нейрофиброматозом, расширением млечных ходов, ретроареолярными кистами.

Отечная форма рака (маститоподобный рак, воспалительный рак, раковый мастит, панцирный, рожеподобный рак, кожный лимфатический карциноматоз, инфильтративно-отечный рак и пр.) встречается от 7,3% всех случаев рака. Характерно быстрое развитие, интервал между проявлением первых признаков и обращением к врачу составляет до 2,5 мес.

Клинически состояние чаще характеризуется увеличением объема молочной железы. Эта форма рака протекает с опухолевым узлом в молочной железе (12%) и без узла. Отмечаются жалобы на боли. Отличительными особенностями являются отек, гиперемия кожи, повышенная плотность по сравнению с другой молочной железой, повышенная местная температура. Отек может распространяться на руку с той же стороны и на область ключицы. При наличии узла пальпируется опухоль без четких границ. Возможна и язвенная форма проявления болезни.

Рентгенологически - диффузное утолщение кожи, повышение общей плотности молочной железы, дающее на рентгенограммах диффузное затемнение всей молочной железы. Отмечаются перестройка структурного рисунка железы с образованием расплывчатых теней неопределенной формы, гиперваскуляризация, а при наличии узла - затемнение неопределенной, реже округлой формы без четких границ.

При УЗИ, как правило, наблюдаются участки гипоэхогенной структуры с нечеткими контурами, особенно если имеется локальный опухолевый узел.

Отек и гиперемия кожи нередко заставляют предположить воспалительную природу заболевания. Поэтому при отрицательных результатах, в том числе и цитологического исследования пунктата, в сомнительных случаях назначают рентгенологический и УЗ-контроль через 2 нед после кypca противовоспалительной терапии. Положительная динамика будет свидетельствовать в пользу воспалительного процесса, отсутствие заметной динамики будет показанием к углубленному обследованию.

При гистологическом исследовании встречаются различные клинические картины:

Синдром непальпируемого образования в молочной железе занимает особое положение, так как основан не на клинических симптомах, а напротив, в него объединены клинически скрытые заболевания молочных желез, находящиеся еще на начальных стадиях развития и выявляющиеся лишь при проверочных рентгенологических исследованиях. Сюда относятся начальные формы рака и доброкачественных узловых образований: фиброаденомы, кисты, узловые пролифераты, олеогранулемы и др.

Непальпируемый рак молочной железы отражает одну из ранних стадий опухолевого роста и соответствует 25-30 циклам клеточного удвоения. В связи с малыми размерами опухоли, от 0,5 до 1,5 см, а также в связи с многообразием и особенностями его проявлений: узловой формой роста (40,1%), скоплением микрокальцинатов (17,5%), участком локальной тяжистой перестройки структуры (31,2%), рак, сопровождающийся патологической секрецией (6,6%), рентгенонегативный рак (4,6%), РМЖ представляют значительные трудности для клинического обнаружения.

Подобное многообразие рентгенологических проявлений рака определяется особенностями его патоморфологической картины (Голов Л.Б., 1986).

При внутрипротоковом раке (без инвазии) обнаруживаются расширенные протоки, заполненные многорядным раковым эпителием, формирующим папилломатозные, криброзные и солидные структуры из раковых клеток (рост вовнутрь). Отмечают некроз в центре, выраженную лимфоидную инфильтрацию ткани вокруг протока. Наиболее часто морфологически и рентгенологически выявляются микрокальцинаты, расположенные как в зоне некроза, так и в строме рядом с протоками.

На маммограмме может обнаруживаться опухолевый узел, имеющий нечеткие контуры за счет пораженных раковым процессом окружающих тканей.

Начало инвазии при внутрипротоковой карциноме проявляется прорастанием базальной мембраны расширенного протока и почкованием опухоли с образованием солидных структур. Расширение протока сопровождается появлением тяжистых структур в самих протоках и строме, замещающих рыхлый протоковый эпителий. Рентгенологически в этих случаях рак проявляется по-разному: узлом с лучистостью по периферии, с нечеткими контурами и скоплением в нем микрокальцинатов, скоплением микрокальцинатов без узла, перестройкой структуры тканей железы, в виде изменений, выявленных при дуктографии.

Дольковая неоплазия (ранее - дольковый неинвазивный рак) относится к факторам риска, а не к злокачественным заболеваниям, что доказано рядом эпидемиологических исследований, развивается на фоне выраженного фиброза, как бы сдавливающий дольку. На клеточном уровне отмечаются метаплазия и атипия, потеря ориентации клеток. Кальцинаты располагаются в соединительной ткани рядом с очагами долькового рака и в самих очагах между клетками. На рентгенограммах они выявляются в виде сгруппированных высокоплотных включений без формирования узла, что дает возможность заподозрить рак. В части случаев выявляются участки перестройки структуры молочной железы с наличием конвергенции окружающих тканей.

Инвазия при дольковом раке начинается с появления мелких солидных отсевов рядом с раковым очагом и частичным разрушением базальной мембраны тяжами раковых клеток. На рентгенограммах чаще обнаруживается узел с нечеткими контурами, реже - ограниченное скопление микрокальцинатов.

Инвазивный рак при рентгенологическом и морфологическом исследованиях проявляется опухолевым узлом с участками тубулярного строения, переходящими по периферии в скиррозные, солидные и криброзные структуры. При преобладании скиррозных структур обнаруживается один или несколько фиброзных, частично гиалинизированных и малоклеточных центров, не всегда соответствующих геометрическому центру опухоли, но всегда являющихся местом, откуда распространяются к периферии цуги раковых клеток, расположенные в развитой соединительнотканной строме. Соединительная ткань, окружающая опухолевый узел, как бы втягивается к центрам и является морфологическим субстратом для формирования лучистости на маммограммах (спикул длиной до 2 мм). При преобладании солидных структур лучистость обусловливается радиарным расположением тканевых структур (по типу формирования радиального рубца/склерозирующих комплексов при мастопатии). При росте опухоли более 1 см в ее гистологической структуре появляется больше солидных участков, скиррозные тяжи теряют четкую радиарность и располагаются пучками, часто хаотично. На периферии ракового комплекса между тяжами раковых клеток либо на малом расстоянии от опухоли возникают очаги пролиферации и/или неинвазивной карциномы, расположенные беспорядочно и окруженные участками фиброза. Это обусловливает неровные полициклические контуры на маммограмме.

Выявление доклинических форм рака обеспечивает благоприятный прогноз. Распознавание доброкачественных непальпируемых образований важно для своевременного лечения как способа профилактики рака.

К настоящему времени десятки исследований посвящены возросшим возможностям современной медицины в распознавании ранних форм рака.

Вместе с тем недостаток информации о критериях самых ранних проявлений многообразных вариантов непальпируемого рака молочной железы (НРМЖ) не позволяет в полной мере осуществить качественные сдвиги в решении проблем онкомаммоскрининга.

К настоящему времени на основе многопараметрического анализа репрезентативного клинического материала, состоящего из наблюдений различных вариантов типично и нетипично проявляющегося непальпируемого рака, разработаны критерии комплексной лучевой дифференциальной диагностики предопухолевых и злокачественных заболеваний на начальных стадиях, что способствует снижению частоты диагностических ошибок на ранних этапах обращения пациентов за медицинской помощью, а также сокращает сроки и многоэтапность в обследовании больных.

Для этого целесообразно следовать современным тенденциям междисциплинарной интеграции, подготовке мультимодальных специалистов нового формата, объем знаний и практические возможности которых позволяют рационально с высокой эффективностью использовать достижения комплексной лучевой диагностики для самого раннего распознавания рака.

По данным О.Э. Якобс (2019), являющейся мультимодальным специалистом, среди разных форм непальпируемого рака преобладает инвазивный рак без признаков специфичности - в 71,5% наблюдений, инвазивный дольковый рак - в 11,3%, DCIS - в 13,6%, LCIS - в 2,5%, другие виды инвазивного рака - в 1,1%. В 70,3% наблюдений непальпируемый рак выявляется на стадии Т1N0M0, на стадии ТisN0M0 - в 16,0%. При этом самые ранние варианты - рак in situ и микроинвазивный рак определяются в 25,7% наблюдений.

НРМЖ стадии ТisN0M0 чаще представлен узловым образованием (42,5%) и локальным скоплением микрокальцинатов (31,9%). Рак стадии Т1N0M0 чаще выявляется в виде узлового образования (39,4%) и участка тяжистой перестроенной структуры (31,1%).

Анализ частоты метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при непальпируемом раке показал, что неинвазивный рак не склонен к генерализации в отличие от инвазивных форм. Тем не менее, несмотря на малые размеры НРМЖ, метастазы в аксиллярные лимфатические узлы могут встречаться в 10,6-25,4% случаев (Якобс О.Э., 2019; Evans A., 2014; Miller А.В., 2014; Iwamoto T., 2016).

Выявление начальных форм рака обеспечивает органосохраняющее лечение у большинства пациенток (54,7%), при этом при неинвазивном раке - в 98,5%, а при инвазивном раке - в 47,5%.

Традиционное УЗИ недостаточно информативно в силу физических особенностей метода при ряде непальпируемых образований. Поскольку мы получаем изображение от границы сред с разной плотностью, рак, проявляющийся в виде скопления микрокальцинатов на ограниченном участке менее 1 см (а это 17,5% всех случаев непальпируемого рака), не визуализируется из-за малого размера кальцинатов в 50-80 микрон. Также не выявляется рак, проявляющийся локальной тяжистой перестройкой структуры (31,2% всех случаев непальпируемого рака), не дающий дополнительной плотности.

Внутрипротоковый рак, выявляющийся только при дуктографии как стелящийся по стенкам на фоне контрастированных протоков или имеющий размеры до 0,5 см, также не виден при традиционном УЗИ. Вместе с тем новая технология радиального УЗИ улучшает визуализацию просвета магистральных протоков и позволяет выявлять внутрипротоковые разрастания более 2-3 мм.

И только рак, проявляющийся в виде узла при достаточной плотности, нередко превышающей плотность фона, виден при УЗИ. Вышесказанное не позволяет рекомендовать традиционное УЗИ для скрининга РМЖ для отбора женщин в группу риска.

В последние годы приобретает популярность УЗ-технология автоматизированного панорамного сканирования (ABVS, Siemens, ФРГ; ABUS GE, США), которая впервые позволила выявить непальпируемый рак в виде локальной тяжистой перестройки структуры благодаря дополнительной, ранее не доступной при УЗИ фронтальной проекции и возможности реконструкции срезов, что делает ее перспективной при скрининге (Рожкова Н.И., Якобс О.Э., Микушин С.Ю., 2014; Гажонова В.Е., 2015).

Маммография - ведущий метод диагностики непальпируемых образований, она позволяет установить или заподозрить в 86,7% случаев злокачественную природу заболеваний (Каприн А.Д., Рожкова Н.И., 2016).

При наличии опухолевого узла рентгенологическая семиотика непальпируемого и пальпируемого рака сходна лишь в 58,2%. Такие признаки, свойственные пальпируемому раку, как грубая тяжистость по периферии узла, гиперваскуляризация и деформация сосудов, перестройка тканей железы на расстоянии более 1 см от опухоли, неоднородность структуры, при непальпируемом раке отсутствуют.

Возможность точной рентгенологической диагностики при выраженных инвазивных формах рака возрастает на 35,8% по сравнению с диагностикой опухолей с началом инвазии. При неинвазивных формах рака рентгенологически его наличие можно только заподозрить, а повысить точность диагностики - за счет новых технологий УЗИ и подтвердить с помощью биопсии.

Уточненная диагностика с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), трепан-биопсии, вакуум-ассистированной биопсии осуществляется в зависимости от размеров образования, его рентгеносонографических проявлений, фоновых изменений.

Разработаны методические приемы повышения эффективности диагностики инвазивных технологий (трепан-биопсии под УЗ- и рентгенографическим контролем). Этому способствует оптимизация выбора правильного калибра игл: 12G - при непальпируемом новообразовании (ННО) на фоне жировой инволюции (2-3 столбика), 14G - при размерах образования более 0,8 см, при высокой плотности скопления микрокальцинатов, 16G - при размерах образования до 0,8 см (Якобс О.Э., 2019).

Выбор метода визуализации для контроля точности прицела при биопсии определяется качеством изображения, размером и локализацией ННО. Для сонопозитивных образований - УЗ-контроль, при неотчетливом отображении при УЗИ производят биопсию на стереорентгеноустановке (Мазо М.Л., 2015; Прокопенко С.П., 2016; Якобс О.Э., 2019).

Разработанные методические приемы повысили чувствительность комплексного обследования до 98,9%, специфичность - 100%, точность - 99,3%, PPV - 100,0%, NPV - 98,0%. Для получения таких результатов важно учитывать особенности проявлений ННО, его размеры и локализацию, плотность окружающего фона, а также особенности выбора инструментов.

Сравнительный анализ рентгенограмм и гистограмм при непальпируемом раке показал, что варианты рентгенологической картины в значительной степени зависят от морфологического строения и характера роста опухоли (Голов Л.Б., 1986). Так, наиболее часто встречаемый симптом лучистости связан с перестройкой соединительной ткани в раковом комплексе и вокруг него. Лучистость при выраженном преобладании солидных структур появляется при радиарном их расположении. Значительное преобладание солидных участков в опухоли обусловливает полицикличность контуров. Рентгенологически слизистый и медуллярный рак представлен опухолевым узлом с четкими контурами, обусловленными экспансивным ростом. Рентгенологическая картина при инвазивном дольковом раке отличается наличием малоинтенсивного, неоднородного узла с нечетко сформированным контуром и множественными спикулообразными выростами.

Непальпируемый рак в виде узлового образования

Непальпируемый рак молочной железы, проявляющийся на рентгенограммах в виде узла, встречается в 62,5% случаев размерами от 0,3 до 1,5 см, из них с типичными рентгенологическими проявлениями - в 87,3% , нетипичными - в 12,7%, преимущественно инвазивной формы - в 83,5%, неинвазивной - в 16,5% (рис. 4, см. цв. вклейку).

В 85% случаев имеются типичные для рака рентгенологические признаки: нечеткие или лучистые контуры узла, наличие скопления микрокальцинатов в опухоли. Наиболее важный рентгенологический признак малого рака - лучистые контуры - выражен в 32% случаев, из них в 30% лучистость наблюдается по всей окружности узла. В 32% случаев отмечается нечеткость контуров узла.

Скопление малых известковых включений обнаруживаются на маммограммах в опухоли в 46% наблюдений и служат дополнительным признаком рака наряду с описанными ранее симптомами.

Вместе с тем в 13% случаев рак проявляется нетипично, что выражается в низкой плотности, не отличающейся от плотности окружающих тканей в 5,6%, контуры сохраняют четкость и ровность, отсутствуют изменения тканей вокруг узла в 7,0%. При нетипичных проявлениях дифференциальную диагностику проводят с фиброаденомой в 17,5%, узловой мастопатией в 9,0%.

При УЗИ нетипичная узловая форма рака в 8,4% случаев имеет сходство с доброкачественным образованием: отмечаются относительно четкие, ровные контуры, гомогенная внутренняя эхоструктура, отсутствует эффект усиления сигнала позади образования.

В силу неспецифичности многих признаков непальпируемого рака дифференциальную дооперационную диагностику в ряде случаев облегчает цветовая допплерография до получения морфологического материала.

При опухолях менее 1,0 см изменения в сосудистом рисунке отсутствуют в 62% случаев. Для малых опухолей наиболее характерна концентрация сосудов по периферии - 37%, при росте опухоли до 1,5-2 см увеличивается до 72%. Практически не отмечается диффузное усиление сосудистого рисунка. Гиперваскуляризация при средних значениях скорости крови до 30% случаев встречается при опухолях менее 20 мм.

Наиболее характерными дифференциально-диагностическими критериями рака более 1,0 см являются III-IV степень васкуляризации, суммарный объемный кровоток >0,03 л/ мин, линейный кровоток >0,3 м/с, «опухолевый» тип допплеровских кривых.

Разработан комплекс признаков, характерных для малого рака молочной железы: высокая скорость кровотока (0,2-0,4 м/с) и атипичные допплеровские кривые, обусловленные артериовенозным шунтированием. Эти дополнительные сведения в комплексе с другими облегчают задачу предоперационной диагностики непальпируемого рака.

Комплекс рентгеновской и УЗ-маммографии с опцией эластографии при ННО в виде узла показывает высокую чувствительность методов не только в их выявлении, но и в дифференциальной диагностике в 98,2% случаев.

Чувствительность маммографии равна 87,3%, 95% ДИ (83,0-90,7%), специфичность - 75,3%, 95% ДИ (67,9-81,5%), точность - 83,2%, 95% ДИ (79,0-86,7%), PPV - 87%, 95% ДИ (82,6-90,4%), NPV - 75,8%, 95% ДИ (68,4-82,0%).

Чувствительность УЗИ в ручном В-режиме - 80,6%, 95% ДИ (87,5-94,4%), специфичность - 95,3%, 95% ДИ (61,6-76,2%), точность - 85,7%, 95% ДИ (78,8-86,9%), PPV - 83,3%, 95% ДИ (78,4-87,2%), NPV - 83,2%, 95% ДИ (75,7-88,7%).

Чувствительность допплеровского энергетического картирования - 21,2%, 95% ДИ (16,6-26,7%), специфичность - 95,9%, 95% ДИ (90,8-98,2%), точность - 45,7%, 95% ДИ (38,4-53,2%), PPV - 91,4%, 95% ДИ (81,4-96,3%), NPV - 37,3%, 95% ДИ (32,142,7%).

Компрессионная эластография информативна в 72,0% случаев НРМЖ размерами от 0,3 см, дополняет информацию при нетипичном РМЖ в 71,4%. Чувствительность метода при НРМЖ в виде узла составляет 72,0%, 95% ДИ (66,2-77,2%), специфичность - 79,5%, 95% ДИ (71,5-85,7%), точность - 74,5%, 95% ДИ (69,0-79,2%), PPV - 87,8%, 95% ДИ (82,6-91,6%), NPV - 58,1%, 95% ДИ (50,5-65,3%).

Чувствительность трепан-биопсии под УЗ-наведением - 98,6%, 95% ДИ (96,1-99,5%), специфичность - 100,0%, 95% ДИ (95,8-100,0%), точность - 99,0%, 95% ДИ (97,2-99,7%), PPV - 100,0%, 95% ДИ (98,3-100,0%), NPV - 96,7%, 95% ДИ (09,1-98,9%).

Чувствительность трепан-биопсии под рентгенологическим контролем, специфичность, точность составили 100%.

Непальпируемый рак в виде локального скопления микрокальцинатов

В 17,5% случаев скопление микрокальцинатов - единственный признак рака. Сложности диагностики обусловлены сходными морфологическими структурами, являющимися в большинстве случаев фоном, на котором развился опухолевый процесс.

При раке в виде локального скопления микрокальцинатов преобладают начальные формы в 55,6% случаев: протоковый рак in situ (28,2%) и рак с начальной инвазией (27,4%). Для рака характерен комплекс признаков: размер от 50 до 500 микрон в сочетании с пылевидными, неправильной формы, как отпечатки на промокательной бумаге, или червеобразной формы, высокая скученность на единице площади, отсутствие склонности к образованию конгломератов (рис. 5, см. цв. вклейку).

При нетипичных проявлениях дифференциальную диагностику проводят с пролиферативной мастопатией в 30,1% случаев фибросклерозом - в 22,3%, аденозом - в 20,5%. Для склерозирующего аденоза (фибросклероза) более характерно сочетание пылевидных кальцинатов с более крупными.

Рентгенологическая картина может быть нетипичной в 24,2% случаев с низкой плотностью микрокальцинатов на единице площади, с невыраженной их скученностью, преимущественно мономорфным строением. Риск выявления НРМЖ в 6,3 раза выше при линейном скоплении кальцинатов, в 2 раза чаще - при кластерном скоплении, а при диффузном и регионарном расположении - минимальный. Сонопозитивный РМЖ выявляется лишь при распространении кальцинатов на участке более 0,8 см на рентгенограмме. Из-за низкой степени васкуляризации начальных форм НРМЖ допплеровское картирование неинформативно.

Вместе с тем сочетание маммографии и УЗИ с эластографией повышает чувствительность до 80,6%, 95% ДИ (72,8-86,6%), специфичность - 67,5%, 95% ДИ (60,0-74,1%), точность - 73,1%, 95% ДИ (66,8-78,6%) (Якобс О.Э., 2019).

Для неинвазивного протокового рака характерны кластерные, мелкоточечные, плеоморфные микрокальцинаты от 50 до 400 микрон с высокой плотностью на единице площади в 42,8% наблюдений. Чувствительность маммографии составляет 75,8%, 95% ДИ (67,6-82,5%), специфичность - 46,9%, 95% ДИ (39,5-54,6%), точность - 59,3%, 95% ДИ (51,8-66,4%), PPV - 51,6%, 95% ДИ (44,5-58,8%), NPV - 72,2%, 95% ДИ (63,1-79,8%).

Новейшие цифровые рентгенологические и УЗ-технологии позволяют визуализировать участки локального скопления микрокальцинатов при меньшей распространенности от 0,8 см.

Чувствительность УЗИ в В-режиме в дифференциальной диагностике рака - 31,5%, 95% ДИ (23,9-40,0%), специфичность - 67,5%, 95% ДИ (60,0-74,1%), точность - 52,0%, 95% ДИ (44,2-59,9%), PPV - 41,9%, 95% ДИ (32,4-52,1%), NPV - 56,9%, 95% ДИ (49,963,6%).

Чувствительность компрессионной эластографии невысокая - 22,7%, 95% ДИ (12,836,9%), специфичность - 81,9%, 95% ДИ (70,5-89,6%), точность - 57,1%, 95% ДИ (44,668,9%), PPV - 47,6%, 95% ДИ (28,3-67,6%), NPV - 59,5%, 95% ДИ (48,8-69,4%).

Чувствительность трепан-биопсии под рентгенологическим контролем - 96,4%, 95% ДИ (90,0-98,8%), специфичность - 100,0%, 95% ДИ (96,8% - 100,0%), точность - 98,5%, 95% ДИ (95,6% - 99,5%), PPV - 100,0, 95% ДИ (95,5-100,0%), NPV - 97,5%, 95% ДИ (92,8-99,1%).

Чувствительность трепан-биопсии под УЗ-контролем - 97,5%, 95% ДИ (87,1-99,6%), специфичность - 100,0%, 95% ДИ (93,0-100,0%), точность - 98,9%, 95% ДИ (93,9-99,8%), PPV - 100,0%, 95% ДИ (91,0-100,0%), NPV - 98,0%, 95% ДИ (89,9-99,7%).

Непальпируемый рак в виде тяжистой перестройки структуры

В 31,2% непальпируемый рак может быть представлен участком перестройки структуры по тяжистому типу без рентгенологически выявляемого узла. Этот вариант наиболее сложен для дифференциальной диагностики на раннем этапе и нередко распознается лишь при динамическом наблюдении.

НРМЖ в виде тяжистой перестройки структуры проявляется типично в 77,4%, нетипично - 22,6% с преобладанием инвазивных форм в 88,7%, рак in situ - в 11,3%.

При нетипичных проявлениях дифференциальную диагностику проводят с фибросклерозом в 37,2%, пролиферативной мастопатией - в 22,0%, радиальным рубцом - в 12,8%.

НРМЖ в виде участка тяжистой перестройки структуры не имеет типичных проявлений в 22,6%, так как практически не отличается по плотности от окружающего фона, с изображением лишь в одной проекции на маммограммах, что затрудняет дифференциальную диагностику (рис. 6; см. цв. вклейку).

При этом технология автоматизированного УЗИ в 100% случаев подтверждает информацию. Возможности полноформатного автоматизированного УЗИ во фронтальной проекции позволяют отчетливо видеть характерный для рака плотный центр, не видимый при МГ и УЗИ в ручном режиме (в сагиттальной проекции).

Допплеровское энергетическое картирование подтверждает инвазивные формы РМЖ в 20,3%. При нетипичных проявлениях НРМЖ УЗИ дополняет информацию в 55,2%.

Вместе с тем преимущественно инфильтративный рост рака в 88,7% случаев определяет его типичные рентгенологические проявления (рис. 7, см. цв. вклейку).

Чувствительность МГ в выявлении НРМЖ в виде тяжистой перестройки составляет 77,4%, 95% ДИ (71,4-82,4%), специфичность - 56,9%, 95% ДИ (46,4-66,9%), точность - 71,6%, 95% ДИ (65,4-77,2%), PPV - 82,2%, 95% ДИ (76,4-86,8%), NPV - 49,5%, 95% ДИ (39,9-59,2%).

Чувствительность УЗИ в В-режиме составляет 80,5%, 95% ДИ (74,8-85,2%), специфичность - 90,7%, 95% ДИ (82,7-95,2%), точность - 83,4%, 95% ДИ (78,3-87,5%), PPV - 95,7%, 95% ДИ (91,7-97,8%), NPV - 64, 5%, 95% ДИ (55,6-72,4%).

Допплеровское картирование выявляет гиперваскуляризацию в 19,7% НРМЖ.

Компрессионная эластография дополняет информацию в 68,4% нетипичных НРМЖ, с чувствительностью - 61,8%, 95% ДИ (54,5-68,6%), специфичность - 92,3%, 95% ДИ (66,7-98,6%), точность - 63,8%, 95% ДИ (55,0-71,8%), PPV - 99,1%, 95% ДИ (95,1-99,8%), NPV - 15,0%, 95% ДИ (8,8-24,4%).

Эффективность трепан-биопсий высокая:

Информативность трепан-биопсий повышается с увеличением плотности и размеров патологических участков.

Рентгенонегативный рак

Особый интерес представляет рентгенонегативный непальпируемый рак. Преобладает инвазивная форма (90,7%), рак in situ (9,3%). Дифференциальную диагностику проводят с фиброаденомой (59,3%), пролиферативной мастопатией (22,2%), фибросклерозом (9,3%).

Инвазивный рентгенонегативный рак в 81% случаев отображается при УЗИ характерными признаками злокачественности. Дополнительные технологии компрессионной соноэластографии и УЗ-системы автоматизированного полноформатного сканирования (ABVS, ABUS) позволяют получить критерии для дифференциальной диагностики в 87,5% случаев. Последующая прицельная маммография с локальной компрессией интересующего участка позволяет снизить отрицательное влияние фоновых изменений и улучшить визуализацию деталей в 37,5% случаях.

Среди причин ограничений рентгеновской маммографии в 74,9% случаев выделено негативное влияние высокой маммографической плотности - типов ACR 3© и ACR 4(D). Вместе с тем в 25,0% случаев отмечается и неплотный 2-й тип ACR (B) (рис. 8, см. цв. вклейку) [13, 24].

При УЗИ рак визуализируется как солидное образование в 89,5% случаев, в виде перестройки архитектоники - в 10,5% с типичными УЗ-признаками в 81,3% (рис. 9, см. цв. вклейку).

Чувствительность УЗИ в В-режиме составляет - 81,3%, 95% ДИ (64,7-91,1%), специфичность - 87,0%, 95% ДИ (75,6―93,6%), точность - 84,9%, 95% ДИ (75,0―91,3%), PPV - 78,8%, 95% ДИ (62,3-89,3%), NPV - 88,7%, 95% ДИ (77,4-94,7%).

Гиперваскуляризацию НРМЖ при допплеровском картировании выявляют в 18,8% случаев.

Метод соноэластографии информативен при ННО размерами более 0,5 см: чувствительность составляет 87,5%, 95% ДИ (71,9-95,0%), специфичность - 87,0%, 95% ДИ (75,6-93,6%), точность - 87,2%, 95% ДИ (77,8-92,9%), PPV - 80,0%, 95% ДИ (64,1-89,9%), NPV - 92,2%, 95% ДИ (81,5-92,9%).

Информативность комплексного рентгеносонографического обследования составляет: чувствительность - 87,5%, 95% ДИ (71,9-95,0%), специфичность - 100,0%, 95% ДИ (93,4100,0%), точность - 95,3%, 95% ДИ (88,4-98,2%), PPV - 100,0%, 95% ДИ (87,9-100%), NPV - 93,1%, 95% ДИ (83,6-97,3%).

Для исключения рентгенонегативного рака целесообразно использовать комплексное рентгеносонографическое обследование молочных желез (Рожкова Н.И., 2014; Якобс О.Э., 2019).

Непальпируемый рак при сецернирующей молочной железе

НРМЖ, сопровождающийся кровянистыми и серозными выделениями из соска, выявляют в инвазивной форме у 91,5% пациенток, in situ - у 8,5%. По данным цитологического исследования мазков выделений кровянистого характера, РМЖ может быть выявлен в 87,2% случаев.

Дифференциальную диагностику проводят с ВПП (86,6%), с простой протоковой гиперплазией (13,4%).

Для рака в протоках при сецернирующей молочной железе характерны выделения из соска: обильные в 78,7% случаев (n =37), спонтанные в 82,9% (n =39), темно-коричневого цвета в 65,9% (n =31), бурые с примесью крови в 23,4%.

Рентгенологическое отображение рак имеет в 75,6% случаев (n =31), сонографическое - в 36,2%. При МГ НРМЖ визуализируется в виде тяжистой перестройки структуры (41,9%), узлового образования (38,7%), локального скопления микрокальцинатов (19,4%). Рентгенонегативный НРМЖ встречается в 34,0% случаев.

Чувствительность маммографии составляет 65,9%, 95% ДИ (51,7-77,8%), специфичность - 80,9%, 95% ДИ (73,8-86,6%), точность - 77,2%, 95% ДИ (69,8-83,3%), PPV - 53,5%, 95% ДИ (40,8-65,7%), NPV - 87,8%, 95% ДИ (81,0-92,3%).

УЗИ дополняет информацию в 10,6% НРМЖ. Чувствительность УЗИ равнялась 36,2%, 95% ДИ (23,9-50,5%), специфичность - 95,0%, 95% ДИ (90,2-97,6%), точность - 80,4%, 95% ДИ (73,4-85,9%), PPV - 70,8%, 95% ДИ (50,8-85,1%), NPV - 81,8%, 95% ДИ (75,2-86,9%).

Избежать погрешностей в интерпретации полученной информации помогает радиальная протоковая сонография, которая в 11,2% случаев позволяет дифференцировать сгустки секрета от разрастаний.

Эластография информативна при узловой форме рака более 0,8 см с чувствительностью - 41,2%, 95% ДИ (21,6-63,9%), специфичностью - 96,0%, 95% ДИ (80,5-99,3%), точностью - 73,8%, 95% ДИ (56,4-86,0%), PPV - 87,5%, 95% ДИ (52,9-97,7), NPV - 70,6%, 95% ДИ (53,8-83,2%).

В 10,6% случаев НРМЖ с патологической секрецией из соска может быть рентгеносононегативным и выявляться только на дуктограммах при искусственном контрастировании протоков.

Безальтернативным методом диагностики является дуктография сецернирующего протока молочной железы, позволяющая выявлять локализацию внутрипротокового патологического процесса, его протяженность, проводить дифференциальную диагностику, выявлять РМЖ стадии in situ, а также рак малых размеров вплоть до пристеночных разрастаний в 96% случаев.

Чувствительность дуктографии при НРМЖ составляет 100%, 95% ДИ (74,1-100,0%), специфичность - 93,6%, 95% ДИ (88,4-96,6%), точность - 94,1%, 95% ДИ (89,0-96,9%), PPV - 55,0%, 95% ДИ (34,2-74,2%), NPV - 100,0%, 95% ДИ (97,2-100,0%).

При НРМЖ, сопровождающемся патологической секрецией, подозрительная картина при дуктографии в сочетании с локальным скоплением микрокальцинатов на МГ свидетельствует о РМЖ в 100% наблюдений, в сочетании с узловым образованием или тяжистой перестройкой - в 72,4%.

Таким образом, многочисленные исследования и полученные результаты изучения многоликих проявлений НРМЖ подчеркивают необходимость комплексного использования разных видов получения изображения в руках одного специалиста, что позволяет нивелировать недостатки каждого из методов, снизить количество ложноположительных, ложноотрицательных заключений, исключает пропуск рентгенонегативного и случаи интервального рака за счет потенцирования ряда признаков НРМЖ, формирующих специфический симптомо-комплекс.

Для патоморфологического подтверждения диагноза используются технологии интервенционной радиологии.

Эффективность технологий разных вариантов биопсий зависит от особенностей проявления ННО, плотности фона, выбора вида биопсии и калибра иглы. При выборе метода контроля (рентгенологического или ультразвукового) ориентируются на лучшую визуализацию объекта.

ТАБ производят при образованиях, имеющих характеристики доброкачественной природы.

Трепан-биопсию под УЗ-контролем производят чаще при узловом образовании, участке тяжистой перестройки структуры, видимом при УЗИ.

Прицельную трепан-биопсию на стереорентгеноустановке производят при рентгенопозитивных непальпируемых опухолях молочной железы.

Проведенный анализ результатов информативности разных видов биопсии показал, что прицельная трепан-биопсия более информативна при раке в виде узла. Рак в виде локальной тяжистой перестройки структуры представляет наибольшие сложности для получения информативного материала под рентгенологическим контролем из-за неотчетливого отображения при малых размерах и низкой плотности очага. Повышению эффективности трепан-биопсии способствует оптимизация выбора правильного калибра игл: 12G - при ННО на фоне жировой инволюции (2-3 столбика), 14G - при размерах образования более 0,8 см, при высокой плотности скопления микрокальцинатов, 16G - при размерах образования до 0,8 см.

При ННО, располагающихся за соском, в глубоких отделах молочной железы, у грудной стенки, вблизи к грудине, аксиллярной области, когда компрессия их на стереорентгено-установке технически затруднительна, производят трепан-биопсию под УЗ-наведением.

Недостатки информативности трепан-биопсии возмещают проведением вакуумной аспирационной биопсии, позволяющей путем однократного введения зонда в молочную железу иссекать ННО размерами до 2,0 см полностью или получать максимальный объем измененной ткани молочной железы практически в 100% случаев.

Показаниями к хирургическому лечению (вакуумной аспирационной биопсии) являются наличие узлового образования с нечеткими или лучистыми контурами, рост узлового образования или изменение его контуров при динамическом наблюдении, скопление микрокальцинатов на ограниченном участке или в узловом образовании, участки локальной перестройки структуры молочной железы по тяжистому типу, а также данные о наличии внутрипротоковых или пристеночных разрастаний при дуктографии или пневмокистографии. Показанием к секторальной резекции является обнаружение в пунктате-биоптате молочной железы обильных клеточных скоплений с явлениями пролиферации и клеточной атипии.

Комплексное использование современных цифровых рентгеносонографических неинвазивных и инвазивных технологий в руках одного специалиста исключает ограничения методов, усовершенствование методических приемов получения предоперационного информативного материала, повышает точность дооперационной диагностики разных вариантов проявления НРМЖ от 80,6 до 98,5%.

Для установления интервалов при мониторинге определено время удвоения опухоли по результатам динамического наблюдения больных, не оперированных по каким-либо причинам. Время удвоения опухоли находят по следующей формуле:

где t - время (в годах) между исследованиями; d₁ - размер опухоли (в миллиметрах) при первом исследовании; d₂ - размер опухоли в миллиметрах при последнем исследовании.

Установлено, что минимальное время удвоения опухоли равно 140 дням, максимальное - 376, среднее - 293 дням. Опухоль размером до 1 см может расти от 4 до 52 лет. При этом скорость роста опухолей в различные периоды неодинакова и может иметь вначале тенденцию к замедлению. Согласно Приказу МЗ РФ №124н от 2019 г. рентгеновская маммография показана женщинам от 40 до 75 лет один раз в 2 года.

Оптимальный алгоритм обследования молочных желез при категориях BI-RADS 3, 4, 5 обеспечивает выявление рака in situ и микроинвазивного рака в 55,6% случаев, что позволяет широко применять органосохраняющее лечение у 54,7% пациенток, при неинвазивном раке - в 89,5%, при инвазивном раке - в 47,5%.

Лучевые методы исследования

Спектр диагностических технологий широк. Наряду с общепринятым клиническим обследованием и лабораторными исследованиями используются рентгенологические инвазивные и неинвазивные технологии, ультразвуковые методики, включающие ультразвуковую ангиографию, 3D-реконструкцию, радиальную протоковую сонографию, соноэластографию, гистосканнинг, технологии рентгенологического и ультразвукового томосинтеза, а также рентгеновскую компьютерную, магнитно-резонансную, позитронно-эмиссионную томографию, маммосцинтиграфию, гибридные технологии.

Для обследования молодых женщин от 19 до 40 лет применяют ряд технологий лучевого бездозового скрининга: УЗИ в ручном В-режиме, автоматизированное панорамное ультразвуковое сканирование, МРТ с контрастированием.

Мировой опыт свидетельствует о том, что наиболее эффективный метод диагностики РМЖ - рентгеновский маммографический скрининг, безальтернативный метод ранней диагностики, позволяющий выявлять все известные варианты многоликого непальпируемого рака.

Зарубежная многолетняя практика проведения систематического рентгенологического скрининга показала снижение смертности больных РМЖ старше 50 лет на 30-40%. Наш опыт подтверждает эти данные и диктует необходимость организации региональных программ скрининга РМЖ, что имеет огромное социальное значение.

Маммография определяет характер роста опухоли: моноцентрический либо мультицентрический вариант, степень распространенности процесса, используется для контролируемой пункции патологических солидных образований с последующим цитологическим и гистологическим исследованием материала, для предоперационной внутритканевой маркировки непальпируемых образований, а также с лечебной целью (склерозирование). Для контроля полноты хирургического вмешательства используется рентгенография удаленного сектора. Мониторинг на основе сравнительного анализа снимков в динамике позволяет выявить самые начальные признаки заболеваний, оценить эффективность лечения и своевременно скорректировать его. Маммография с искусственным контрастированием млечных протоков (дуктография) - метод дифференциальной и топической диагностики заболеваний внутри протоков, размеры которых менее 1 мм или которые проявляются пристеночным типом разрастаний.

Несмотря на свои преимущества, маммография имеет ограничения, связанные с невысокой радиационной нагрузкой: по разным литературным данным, эффективная эквивалентная доза облучения при маммографии варьирует от 0,15 до 1,0 мЗв. Также возможности маммографии ограничены в 6-10% случаев при плотном фоне молочной железы, что может привести к пропуску рентгенонегативного рака. Точность дифференциальной диагностики при маммографии снижается при уменьшении размера патологического образования в силу неспецифичности ряда признаков.

Новая технология рентгенологического томосинтеза позволяет получить реконструкцию серии срезов тканей молочной железы, что дает существенные преимущества в виде повышения информативности за счет исключения суперпозиции тканей, что улучшает визуализацию характера контуров, особенностей структуры даже на фоне высокой маммографической плотности, определяет более точные размеры патологического очага, уточняет топическую диагностику до 43% случаев. Благодаря этому к преимуществам томосинтеза можно отнести снижение числа предположительных заключений. При этом дозовая нагрузка при толщине 4-5 см компремированной молочной железы практически равна стандартной маммографии, но увеличивается на 21-28% с ростом толщины молочной железы более 7 см (Микушин С.Ю., 2019). В целом рентгенологический томосинтез является более эффективным методом диагностики РМЖ, чем маммография, и обладает большей точностью и специфичностью.

Наряду с рентгенологическим методом диагностики заболеваний молочной железы используются неинвазивные и инвазивные методики УЗИ. Отсутствие дозовой нагрузки делает метод приоритетным для женщин молодого возраста, беременных и лактирующих женщин.

Новая современная технология автоматизированного панорамного ультразвукового сканирования представляет дополнительную информацию при плотном фоне, позволяет увидеть те варианты непальпируемого рака, которые ранее не выявлялись, в том числе рак в виде локальной тяжистой перестройки структуры, использовать в работе средний медицинский персонал, стандартизовать процесс выполнения снимков и протоколирования заключений. Наибольший эффект она дает как дополнение к рентгеновской маммографии.

Полноформатное УЗИ во фронтальной проекции более применимо для скрининга с учетом воспроизводимости для мониторинга доброкачественных изменений. Метод удобен в топической диагностике, что важно для последующего хирургического лечения. Технология требует дальнейших исследований с целью разработки патогномоничных критериев диагностики, усовершенствования методологии выполнения и оборудования.

Типы маммографических кабинетов

В зависимости от необходимого объема диагностических процедур маммографические кабинеты оснащаются соответствующим оборудованием и подразделяются на рентгено-маммографический кабинет общего назначения, специализированный маммографический кабинет для инвазивных вмешательств, рентгенооперационный блок, сонографический кабинет, сонооперационный блок.

С целью концентрации кадровых и материальных ресурсов, рационального использования оборудования, нивелирования ограничений различных технологий, повышения эффективности диагностики, снижения временных затрат как врача, так и пациента, для получения окончательного результата обследования в течение одного дня все исследования целесообразно выполнять руками одного мультимодального высококвалифицированного специалиста, владеющего широким спектром методов лучевой диагностики, включая инвазивные, что повышает точность диагностики непальпируемых образований с 75 до 98%.

Методики обследования молочных желез в рентгеномаммографическом кабинете общего назначения

Рентгеномаммографический кабинет общего назначения создается в составе отделений лучевой диагностики амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждений (включая городские поликлиники или поликлинические отделения городских, центральных городских и центральных районных больниц) и в специализированных отделениях в стационарно-поликлинических и больничных учреждениях (многопрофильных больницах), оснащен рентгеновским аппаратом без биопсийной приставки.

В рентгеномаммографическом кабинете общего назначения обследование женщин проводится в I фазу менструального цикла, и выполняется следующий комплекс обследования:

При необходимости выполняются дополнительные методики:

При наличии выделений из соска берут мазок отделяемого для цитологического исследования. После окончания обследования врач производит анализ собранных результатов, формулирует заключение по международной системе BI-RADS с вероятностным диагнозом по шифру МКБ и дает рекомендации по конкретному методу дообследования для уточненной диагностики. В большинстве случаев требуется дополнительное УЗИ.

Методики обследования молочных желез в кабинете ультразвуковой диагностики

Кабинет УЗ-диагностики заболеваний молочной железы целесообразно организовывать вблизи или в составе рентгеномаммографического кабинета, чтобы получить полную информацию о состоянии молочных желез при любой плотности, обеспечить высокое качество диагностики, сокращение сроков обследования за счет исключения дублирования многих процедур, экономию финансовых и кадровых ресурсов. Этот кабинет рекомендуется оснащать ультразвуковым аппаратом с датчиком 7,5-18 мГц.

В данный кабинет направляют пациенток для уточнения диагностики неинвазивными способами: обзорное (радиальное) и прицельное (радиальное) УЗИ; УЗИ мягких тканей подмышечных областей; УЗИ с допплерографией молочных желез; УЗИ с 3D-реконструкцией изображения молочных желез, эластографией, автоматизированным сканированием.

По результатам обследования врач составляет заключение по международной системе BI-RADS c указанием вероятностного диагноза и необходимого метода последующего дообследования. По показаниям пациентку направляют в рентгенооперационный или сонооперационный блок для уточнения диагноза к онкологу или гинекологу для проведения терапии, соответствующей выявленной патологии.

Методики обследования молочных желез в специализированном маммографическом кабинете, рентгенооперационном блоке

Рентгенооперационный блок входит в состав отдела (отделения) лучевой диагностики, в котором имеется рентгеномаммографический кабинет общего назначения. Рентгенооперацаонный блок может быть организован в многопрофильной больнице, онкологическом диспансере или другом специализированном учреждении, который располагает всеми необходимыми средствами для адекватного лечения злокачественных заболеваний и оснащен рентгеномаммографическим аппаратом с устройством для биопсии. В рентгено-операционный блок пациентку направляют после обследования с обзорными маммограммами и сонограммами для уточненной диагностики.

В кабинете врач изучает анамнез и жалобы пациентки, проводит осмотр и пальпацию молочных желез и регионарных зон лимфооттока. При необходимости проводит рентгенологическое дообследование, после чего решает вопрос о необходимом объеме инвазивных вмешательств.

Каждая процедура, выполняемая в ренттенооперационном блоке, отмечается отдельным кодом:

Заканчивается обследование в рентгенооперационном блоке анализом собранных результатов с формированием заключения по международной системе BI-RADS с указанием уточненного диагноза по шифру МКБ и метода последующего дообследования при необходимости. В зависимости от выявленной патологии больную направляют к онкологу или гинекологу для проведения соответствующего лечения. Определяются сроки мониторинга.

Методики обследования молочных желез в сонооперационном блоке

Сонооперационный блок кабинета УЗИ (далее сонооперационный блок) может быть организован в многопрофильной больнице, онкологическом диспансере или другом учреждении, располагающем всеми необходимыми средствами для адекватного лечения злокачественных заболеваний.

Целью создания сонооперационного блока является выполнение диагностических и/ или лечебных методик интервенционной радиологии. Для этого сонооперационный блок рекомендуется оснащать ультразвуковым аппаратом с датчиком 7,5-18 мГц и вакуумной установкой для биопсии молочной железы.

Основные задачи сонооперационного блока:

В сонооперационном блоке осуществляют следующие виды исследований:

Заканчивается обследование в сонооперационном блоке анализом собранных результатов с формированием заключения по международной системе BI-RADS c указанием уточненного диагноза по шифру МКБ и метода последующего дообследования при необходимости. В зависимости от выявленной патологии больную направляют к онкологу или гинекологу для назначения соответствующего лечения и определяют сроки мониторинга.

Включает цитологический, гистологический, молекулярно-генетический методы и состоит из трех этапов: предоперационного, интраоперационного и послеоперационного.

Задачи предоперационной диагностики:

Объекты предоперационного морфологического исследования:

Цитологический метод диагностики технически прост, быстр, сравнительно дешев, малотравматичен, не сопровождается осложнениями, позволяет получить полноценный диагностический материал. Гистологический метод более надежен. Чувствительность ТАБ с последующим цитологическим исследованием, по данным литературы, составляет 42-97,5%, трепан-биопсии с гистологическим исследованием - 63-98,3%, исследования мазков-отпечатков с биоптата - 84-97,7%; специфичность - соответственно 82-100, 88,3-100 и 94,8-100%. Количество неинформативного материала при ТАБ - 3-17,7%, при трепан-биопсии - 0-10%. По данным патоморфологической лаборатории МНИОИ им. П.А. Герцена, точность цитологического метода составляет 96,3-9,1%, чувствительность - 97,2-99,3%, специфичность - 97,1-100%, гистологического исследования - соответственно 98,6; 98,5 и 98,6% (Волченко Н.Н., 2014; Мазо М.Л., 2015).

Причины морфологической предоперационной гиподиагностики:

Причины гипердиагностики:

Морфологическое заключение не только констатирует наличие рака, но и указывает на гистологический тип и степень дифференцировки, согласно общепринятым международным классификациям (МКБ-10 и ВОЗ) (Волченко Н.Н., 2016).

Иммуногистохимическое исследование при опухолях молочной железы применяют в основном для определения рецепторного статуса опухоли и HER-2-neu-статуса, про-лиферативной активности. В St. Gallen (Sant-Gallen, Швейцария) принята молекулярная классификация РМЖ.

Молекулярная классификация рака молочной железы

Люминальный тип А

ER- и/или PR-позитивный.

HER-2-негативный (0, 1+).

Ki 67 <14% (20%).

Люминальный тип В HER-2-негативный

ER-позитивный.

HER-2-негативный (0, 1+ или 2+ без амплификации). Ki 67 ≥14% (20%).

Люминальный тип В HER-2-позитивный

ER-позитивный.

HER-2-позитивный (3+ или 2+ с амплификацией). Ki 67 ≥14% (20%).

HER-2-позитивный (нелюминальный)

ER/PR-негативный (0, 2 балла). HER-2-позитивный (3+ или 2+ с амплификацией). Ki 67 ≥14% (20%).

Тройной негативный тип без базально-клеточного фенотипа

ER/PR-негативный (0,2 балла).

HER-2-негативный (0,1+ или 2+ без амплификации). Ki 67 ≥14% (20%).

Тройной негативный тип с базально-клеточным фенотипом

ER/PR-негативный (0,2 балла).

HER-2-негативный (0,1+ или 2+ без амплификации). Ki 67 ≥14% (20%). HER(+), CK5/6+.

Молекулярный подтип опухоли определяет клиническое течение и определенный вид химиотерапии и особенно выбор таргетных препаратов. Для индивидуализации плана лечения разрабатывают молекулярное тестирование. В настоящее время существует MammaPrint с изучением 70 генов, 76-генное тестирование: 60 генов изучают в эстрогенположительных опухолях и 16 - в эстрогенотрицательных.

Существует 97-генное тестирование (Genomic Grade Index) с учетом степени злокачественности и рецепторного статуса. Oncotype DX-тест изучает 21 ген, Breast Cancer Index - 7 генов. Молекулярное тестирование и традиционные клинико-морфологические факторы в совокупности способствуют оптимизации лечения.

Цель интраоперационной морфологической диагностики опухоли молочной железы - адекватное выполнение хирургического вмешательства.

Задачи интраоперационной морфологической диагностики:

При срочном интраоперационном исследовании опухоли молочной железы достоверность гистологического исследования составляет 100%, цитологического - 98,2%.

Важнейшая задача интраоперационного исследования - контроль за абластичностью краев резекции. Достоверность исследования составляет 98,8% (Волченко Н.Н., 2016).

Таким образом, морфологическая диагностика опухолей молочной железы с использованием современных молекулярно-генетических методов исследования позволяет, с одной стороны, стандартизировать, а с другой - индивидуализировать лечение и в совокупности способствует оптимизации и успешному лечению больных РМЖ.

В настоящее время все больше востребованы молекулярно-генетические методы исследования, однако их возможности в диагностике онкологических заболеваний еще недостаточно используются для дифференциальной диагностики.

Сложности интерпретации полученной визуальной информации о состоянии молочной железы на ранних этапах развития рака связаны с неспецифичностью рентгенологических проявлений многообразных форм непальпируемого рака, что серьезно затрудняет дифференциальную диагностику.

В связи с этим полученные результаты клинико-лучевого обследования не всегда позволяют точно поставить диагноз при непальпируемых образованиях и выбрать адекватную лечебную тактику. Эффективность методов визуализации составляет от 81 до 96% (Zhang D., Zhang J., 2014).

В настоящее время не используются молекулярно-генетические маркеры пролиферации и апоптоза как дополнение к комплексу для повышения точности определения природы заболевания до начала лечения, оценки биологической характеристики тканей.

Одним из наиболее перспективных маркеров РМЖ является маммаглобин, экспрессия которого определяется в основном в эпителиальных клетках молочной железы (Боженко В.К., 2010; Bustin S.A., 1998; Fleming T.P., Watson M.A., 2000; Ghersevich S., 2014, Shemin K.M., 2015). При этом мРНК маммаглобина в 10 раз интенсивнее экспрессируется при злокачественных новообразованиях, чем при доброкачественных процессах. HER2/neu является рецептором эпидермального фактора роста, играющим важную роль в патогенезе некоторых агрессивных типов РМЖ, являющимся важным биомаркером для последующего назначения таргетной терапии. Рецептор-связытающий белок-7 фактора роста (ген GRB7), как и HER2-neu, гиперэкспрессируется при РМЖ (Budczies J., 2015). По результатам проведенных исследований (Боженко В.К., 2010; Якобс О.Э., 2017) выявлены критерии, позволяющие в сложных диагностических случаях при неоднозначной рентгеносонографической картине патологического очага использовать молекулярно-генетические маркеры в ткани молочной железы, что позволит приблизиться к оценке природы заболевания.

Так, при раке отмечается:

При сравнении групп «нормальная ткань» и «рак» уровень экспрессии ESR и PRG в ткани РМЖ достоверно выше, чем в неизмененной ткани, но при сравнении с фиброаденомой и раком достоверных отличий не получено.

При раке в 14,5% случаев отмечается гиперэкспрессия HER2/neu (3+). Амплификация гена c-erbB2 наблюдается в 15,8% наблюдений рака.

Экспрессия мРНК-маммаглобина в злокачественной опухоли выше, чем при фиброаденоме или нормальной ткани молочной железы. Уровень экспрессии гена межклеточного взаимодействия ММР1 достоверно повышается в ряду нормальная ткань-фиброаденома-рак.

Таким образом, пролиферативная активность в эпителиальных клетках фиброаденом и при простой протоковой гиперплазии выше, чем в морфологически неизмененной ткани молочной железы. Причем в фиброаденоме процессы пролиферации выражены больше, чем при простой протоковой гиперплазии. При оценке апоптоза выявлена обратная зависимость - при фиброаденоме среди трех групп его показатель был самым низким.

Циклин D1 может быть маркером повышенной пролиферативной активности в эпителии фиброаденом и протоковой гиперплазии, экспрессия которого отсутствует в неизмененной ткани.

Индекс баланса пролифертивной и апоптотической активности эпителиальных клеток уменьшается в неизмененной ткани и увеличивается при фиброаденоме и простой протоковой гиперплазии.

Оценка уровней экспрессии генов при патологических состояниях молочной железы по сравнению с морфологически неизмененной тканью показывает следующее.

При фиброаденомах:

При раке:

При раке по сравнению с фиброаденомой:

Повышение активности этих генов, участвующих в процессах клеточной пролиферации и адгезии, вероятно, отражает особые изменения, характеризующие эти процессы в ткани молочной железы, содержащей микрокальцинаты. Наблюдаемые изменения могут лежать в основе процессов начальных нарушений микроокружения клеток в ткани молочной железы, что в последующем приводит к формированию микрокальцинатов (Боженко В.К., 2010; Якобс О.Э., 2017).

Комплексная оценка уровней экспрессии генов, показатель соотношения пролиферативной активности и апоптоза в сочетании с выявлением экспрессии циклина D1 могут быть включены в алгоритм предоперационного клинико-лучевого обследования при непальпируемых патологических образованиях молочной железы для выявления выраженных нарушений регуляции клеточного цикла, что будет способствовать раннему выявлению потенциальных предраковых состояний, позволит проводить своевременную профилактику РМЖ (консервативное лечение, оптимальный объем хирургического лечения или возможное динамическое наблюдение).

Согласно приказу МЗ РФ № 154 от 2006 г., приказу МЗ РФ № 124н от 2019 г., в целях ранней диагностики заболеваний молочных желез внедрена система поэтапных взаимосвязанных мероприятий, которые определяются уровнем медицинской организации, техническим оснащением, возрастом женщины, факторами риска и экономической целесообразностью.

На схеме 1 представлена рекомендуемая система обследования молочных желез у женщин.

Женщины любого возраста должны ежемесячно осуществлять самообследование молочных желез после окончания менструации; при выявлении изменений обращаться к специалисту.

Женщины в возрасте от 19 до 40 лет 1 раз в 2 года должны проходить обследование у гинеколога или в смотровом кабинете поликлиники (фельдшерско-акушерском пункте, медсанчасти или женской консультации и пр.), которое включает осмотр и пальпацию молочной железы, сбор факторов риска заболеваний молочной железы.

После проведенного обследования и изучения факторов риска заболеваний молочной железы медицинским персоналом кабинета формируются следующие группы:

В зависимости от результатов проведенного обследования медицинским персоналом кабинета определяется дальнейший маршрут пациенток (схема 2).

При обращении в смотровой кабинет женщин старше старше 40 до 75 лет (согласно приказу МЗ РФ № 124 от 2019 г.), независимо от наличия или отсутствия у них жалоб на заболевание молочной железы, следует направлять в рентгеномаммографический кабинет общего назначения для проведения обследования. Молодых женщин до 40 лет с выявленными изменениями в молочной железе или с жалобами также необходимо направлять в маммографический кабинет общего назначения (рис. 11).

После обследования в кабинете формируются три группы женщин в зависимости от состояния молочной железы:

Для повышения эффективности использования современных технологий при конкретных наиболее типичных клинических ситуациях целесообразно выполнение определенного алгоритма обследования.

Наибольший эффект достигается при комплексном использовании клинического, рентгенологического методов исследования, дополненных при необходимости широким спектром методик УЗИ-диагностики, но с преобладанием возможностей каждого из них в зависимости от конкретной клинической ситуации, а также патоморфологических и иммуногистохимических методик исследования (см. схему 1).

Во избежание ошибочной интерпретации обследование следует проводить в I фазу менструального цикла и начинать с клинического исследования, определяющего дальнейшую программу, затем - рентгенологических методик обследования, дополненных УЗИ при неясном диагнозе, реже МРТ, компьютерной томографией (КТ), позитронно-эмиссионной томографией.

При отягощенной онкологической наследственности, а также при обнаружении рака для выбора адекватной лечебной тактики направлять на ДНК-исследование крови на мутации генов BRCA1, 2, CHEK2.

На заключительном этапе по показаниям осуществляются цитологическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследования.

В зависимости от полученных результатов на том или ином этапе исследования применяется наиболее информативная методика согласно описанным ниже алгоритмам.

Рекомендации при синдроме пальпируемого узлового образования в молочной железе

При отсутствии жидкости:

При обнаружении рака молочной железы

Диагностика. Первичное обследование должно быть проведено до всех видов лечебных воздействий.

Перечень исследований для определения распространенности опухолевого заболевания:

Патоморфологический диагноз устанавливается с помощью биопсии и должен быть получен до всех видов лечебных воздействий. Заключительный патоморфологический диагноз устанавливается в соответствии с действующими классификациями ВОЗ и TNM после изучения всех удаленных тканей. При назначении предоперационной системной терапии до начала лечения должно быть проведено полноценное клиническое стадирование.

Патоморфологическое исследование с описанием гистологического варианта, степени дифференцировки, состояния краев резекции и определение ER/PR, HER2 и Ki67 следует проводить в биоптате и в удаленной опухолевой ткани.

Определение в опухоли уровня экспрессии ER и PR является обязательным; предпочтение отдается иммуногистохимическому методу. Результат определения рецепторного статуса должен включать данные о процентном содержании клеток, положительных по РЭ и PR, и интенсивности окрашивания. Одновременно с помощью иммуногистохимического метода исследования должен быть определен уровень экспрессии HER2 и Ki67, которые также учитываются при планировании терапии. При спорном результате иммуногистохимического анализа HER2 следует провести определение амплификации гена HER2 методом in situ гибридизации (FISH или CISH).

Перечень исследований для определения соматического статуса пациентки:

Дополнительные исследования определяет врач-онколог с учетом выявленной соматической патологии и особенностей диагностической картины.

При синдроме диффузных изменений в молочной железе рекомендуется:

При синдроме оставшейся молочной железы после радикальной мастэктомии:

При синдроме патологической секреции из соска:

При синдроме втянутого соска

Схема обследования не отличается от традиционного обследования, включающего клиническое исследование, маммографию и УЗИ. При необходимости - МРТ с контрастированием. Следует более тщательно изучать околососковую зону для уточнения природы изменений, вызывающих втяжение соска. При изменениях кожных покровов соска показано взятие соскоба.

При синдроме узлового образования в подмышечной области (в зоргиевской зоне):

При синдроме отечной молочной железы:

При синдроме увеличения молочной железы у мужчин - клинико-рентгеносонографический комплекс.

При синдроме оперированной молочной железы по поводу доброкачественных заболеваний:

При синдроме непальпируемого образования в молочной железе

Технология диагностического процесса состоит из 3 этапов: предоперационного, интраоперационного и послеоперационного.

Предоперационный этап - рентгенография молочных желез в прямой и боковой проекциях для точной локализации выявленного образования; дальнейшая тактика зависит от проявлений непальпируемого образования и его визуализации либо под УЗИ-контролем (узел), либо под рентгенологическим контролем (участок локальной тяжистой перестройки структуры, участок скопления микрокальцинатов).

При рентгенологическом выявлении непальпируемого узла

При рентгенологическом выявлении локального скопления микрокальцинатов или тяжистой перестройки структуры, не видимых при УЗИ Предоперационный этап:

Интраоперационный этап:

Послеоперационный этап

Патоморфологические и иммуногистохимические методики исследования.

Комплексное лечение РМЖ включает хирургическое вмешательство, лучевую и медикаментозную терапию. Комплексный подход позволяет снизить риск развития метастазов и тем самым увеличить продолжительность жизни онкологических больных (Каприн А.Д., Зикиряходжаев А.Д., 2017).

Хирургическое лечение

Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру получила большое распространение в мире и стала основным видом хирургического пособия в ХХ в. при лечении РМЖ. Для соблюдения принципа онкологического радикализма необходимо удалять опухоль вместе с пораженным органом или его частью, а также с регионарным лимфатическим барьером (лимфатическими узлами и лимфатическими сосудами с подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой). Опыт лечения РМЖ показал, что наиболее адекватная операция, отвечающая принципам радикализма и имеющая функционально щадящий характер, - радикальная мастэктомия по J. Madden, при которой сохраняют обе грудные мышцы. Операция по Холстеду-Майеру в настоящее время представляет исторический интерес и практически не применяется при операбельных стадиях РМЖ. При наличии подрастания опухоли к большой или малой грудной мышце проводят резекцию необходимой части мышцы. При изучении закономерностей регионарного метастазирования при РМЖ оказалось, что отток лимфы из определенного участка ткани осуществляется в один (реже в 2-3) лимфатический узел, который назвали сторожевым, а после него - в остальные лимфатические узлы группы. Именно поэтому, чтобы снизить риск осложнений, связанных с лимфаденэктомией (отека руки, лимфореи), на ранних стадиях можно выполнить селективную лимфаденэктомию (предложенную R. Cabanas в 1997 г.).

Значение сохранения молочной железы для социальной, трудовой и семейной реабилитации женщины после лечения трудно переоценить. Этим объясняется устойчивая тенденция к уменьшению объема хирургических вмешательств при РМЖ и развитию технологий органосохраняющих операций в последние десятилетия. Идея проводить квадрантэктомию с регионарной лимфаденэктомией (радикальную резекцию) стала активно внедряться в практику онкологических стационаров с 1980-х годов. Однако выполнение типовых радикальных резекций даже на ранних стадиях (I-IIA/IIB) ограничено из-за возможного неудовлетворительного эстетического результата восстановленной груди в связи с дефицитом формируемых тканей. Таким образом, развитие хирургии молочных желез невозможно без знаний и технических навыков проведения онкопластических и реконструктивно-пластических операций.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лампэктомия - удаление опухоли в пределах здоровых тканей без обширного их иссечения.

Секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией заключается в удалении широкого сектора железы с подмышечной лимфаденэктомией.

Радикальная резекция молочной железы считается органосохраняющей радикальной операцией, заключается в удалении широкого сектора (квадранта) молочной железы вместе с подлежащим участком фасции большой грудной мышцы, клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточных зон. В большинстве случаев ткани можно удалять единым блоком, в связи с чем операция является моноблочной в отличие от секторальной резекции.

Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц (радикальная мастэктомия по Маддену) - в настоящее время наиболее предпочтительна и распространена среди типовых радикальных мастэктомий в связи с лучшей реабилитацией больных в послеоперационном периоде.

Простая мастэктомия заключается в удалении молочной железы с фасцией большой грудной мышцы (но без удаления грудных мышц и клетчатки подмышечной впадины).

Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией заключается в удалении молочной железы с клетчаткой подмышечной и подлопаточной областей. Радикальная расширенная модифицированная мастэктомия выполняется для предупреждения высокого риска продолженного роста и рецидивирования в послеоперационный период. Одновременно с железой удаляют прилежащую к ней кожу с подкожной клетчаткой на расстоянии около 5-10 см кнаружи от определяемых краев железы в едином блоке с фасцией грудных мышц, клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Методика выкраивания нижнеабдоминального горизонтального лоскута, известного под названием «ТRАМ-лоскут» (Transvers Rectus Abdominis Myocutaneous flap), обеспечивает максимальный по площади объем тканей по сравнению с другими аутотрансплантатами (Зикиряходжаев А.Д., Сарибекян Э.К., 2016).

ОНКОПЛАСТИЧЕСКИЕ РЕЗЕКЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Приоритетное направление современной клинической онкологии - функционально щадящее и органосохраняющее лечение. Эффективность лечения РМЖ должна определяться не только количеством, но и качеством прожитых лет. Один из основных принципов функционально щадящего лечения - совмещение этапов хирургического удаления опухоли и хирургической реабилитации. Ранее у большинства больных процесс излечения от рака достигался путем выполнения калечащих операций и применения других агрессивных методов воздействия в виде интенсивного химиолучевого лечения, что приводило не только к физической и моральной ущербности, но и к глубоким психологическим расстройствам, нарушающим процессы адаптации и ресоциализации. Особенно актуален данный вопрос у молодых пациенток, для которых психологическая травма после подобного вида операций становится непреодолимым барьером.

В настоящее время широкое внедрение в практику получили онкопластические радикальные резекции (Oncoplastic Surgery - Breast Conserving Surgery - OPSBCS). Данный термин подразумевает резекцию молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы молочной железы, в большинстве случаев с одномоментной коррекцией контралатеральной молочной железы. В настоящее время имеется много вариантов онкопластических резекций. Техника и ход операции диктуются онкологической ситуацией, формой молочных желез, особенностями состояния тканей, основными приемами хирурга. Преимущество онкопластических резекций заключается в возможности удаления больших объемов железистой ткани при наличии больших размеров молочных желез и воссоздании формы железы с использованием различных методик редукционной маммопластики, что может быть применимо также у больных после неоадъювантного лекарственного лечения с эффектами частичной или полной регрессии при желании больной выполнить органосохраняющее лечение. Типы онкопластической резекции при РМЖ в зависимости от локализации опухоли и размера молочной железы различаются модификациями - M. Lejour, по типу инвертированного Т на верхней гландулярной ножке, в модификации Е. Hall-Findlay, по типу Round-block, по методике Batwing, по методике Grisotti, с использованием торакодорсального лоскута, по S-методике модификаций данной техники в зависимости от продолжения линий разрезов до S- или W-образных. Эти модификации объединены в единый! термин «BSW-пластика», введенный N.K. Schоndorf, с использованием торакоэпигастрального лоскута.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕМ ЛЕЧЕНИИ РАННЕГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Методики лучевой терапии

В последнее десятилетие технические возможности лучевой терапии заметно расширились:

Лучевая терапия РМЖ по настоящее время остается одной из наиболее сложных задач в радиационной онкологии как по причине подвижности самого органа, так и в связи с необходимостью высокодозного облучения больших объемов тканей сложной конфигурации, расположенный в непосредственной близости к жизненно важным органам. Современные международные клинические рекомендации (St. Gallen, 2013; Европейское общество медицинской онкологии, 2013; DEGRO, 2013) признают необходимость дополнительной лучевой терапии независимо не только от распространенности и биологического подтипа раннего РМЖ, необходимости и характера дополнительной системной терапии, но и от объема резекции (туморэктомии, квадрантэктомии с подмышечной лимфаденэктомией или удалением только сигнальных лимфатических узлов). Стандартной считают методику послеоперационной 3D-конформной дистанционной лучевой терапии, предполагающей облучение всего объема оперированной железы с противолежащих тангенциальных полей и последующим локальным воздействием на ложе удаленной опухоли. Альтернатива локальному дистанционному облучению - внутритканевая лучевая терапия (с высокой или низкой мощностью дозы или в варианте пульсового облучения), применяемая, как правило, сразу после операции. При начальном, клинически и биологически благоприятном РМЖ в настоящее время все активнее применяют метод ускоренного частичного облучения железы. Один из вариантов этого метода - брахитерапия по технологии MamoSite. При сохранении вариантов ускоренного частичного облучения более перспективной может оказаться методика дистанционной терапии высокоэнергетическими протонами. Наряду с изучением возможностей самостоятельного локального облучения ложа первичной опухоли исследовали и эффективность облучения всего объема оперированной молочной железы без дополнительного локального воздействия. Сочетание реконструктивно-пластических операций и лучевой терапии в дозе, эквивалентной 50 Гр, на грудную стенку и весь объем реконструированной железы достоверно снижает частоту местнорегионарного прогрессирования у больных с клинически и биологически неблагоприятными вариантами РМЖ.

Постлучевые повреждения при раке молочной железы

Близость жизненно важных органов, наряду с необходимостью подведения высоких очаговых доз к значительным объемам тканей как при органосохраняющем лечении начальных форм заболевания, так и в случае местнораспространенных опухолей, делает проблему постлучевых повреждений здоровых тканей при лечении РМЖ чрезвычайно актуальной. Частота наиболее опасных из них - пульмонитов и кардиальных повреждений - может достигать 10-15% случаев. Постлучевые изменения оценивают на основании стандартных шкал токсичности ВОЗ, RTOG/EORTC или СТС-NCI. Конечная цель реализации перспектив этого технологического направления развития лучевой терапии - создание максимального градиента дозы на границе «опухоль - здоровая ткань» в условиях максимальной гомогенности радиационного поля в зоне опухолевого роста.

Известно, что в РФ РМЖ на I-II стадии диагностируют у 70% женщин, у 80% из которых возможно выполнение одного из вариантов органосохраняющих операций с последующей лучевой терапией у 2/3 из них (Хмелевский Е.В., Добровольская Н.Ю., 2016).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ (ПАЛЛИАТИВНАЯ ХИМИО- И ГОРМОНОТЕРАПИЯ)

Лекарственная терапия является составной частью комбинированного или комплексного лечения РМЖ.

РМЖ на начальных стадиях нередко оказывается распространенным за счет ранней гематогенной диссеминации и формирования отдаленных микрометастазов. Именно эти субклинические метастазы служат основой потенциального прогрессирования. История адъювантной химиотерапии началась в 1950-х годах, когда были проведены первые исследования терапии отдельными препаратами в монорежимах. В 1960-х годах были инициированы программы изучения комбинированной химиотерапии, в 1970-х адъювантную полихимиотерапию назначали больным с метастазами в лимфатических узлах, а начиная с 1980-х в эти исследования включали больных с непораженными лимфатическими узлами. Благодаря положительным результатам росло количество клинических исследований по изучению эффективности адъювантной терапии РМЖ на всех стадиях опухолевого процесса. В настоящее время доказано, что применение системной лекарственной терапии увеличивает безрецидивную и общую выживаемость больных РМЖ.

Для глобального определения целей лечения, в том числе и лекарственного как одного из этапов, можно выделить три группы больных:

В настоящее время выработка адекватной тактики лечения невозможна без оценки не только клинической ситуации в целом, но и патоморфологической картины новообразования. В рутинной практике для каждой опухоли должны быть определены экспрессия ER и PR, экспрессия или амплификация HER-2/neu, уровень Ki 67. На основе возможных комбинаций этих факторов выделено несколько молекулярных подтипов РМЖ. В помощь клиницисту разработан также ряд программ (калькуляторов риска) для оценки степени риска прогрессирования по клиническим и патоморфологическим признакам в каждом индивидуальном случае (Adjuvant Online!, PREDICT, Oncotype). В целях оптимального выбора системного лечения для пациенток с промежуточным прогнозом разработаны генные профили, которые, однако, не получили широкого применения в нашей стране из-за высокой стоимости. Наиболее изучены среди них Oncotype DX? (16 генов) и MammaPrint (70 генов). На основе исследования данных профилей можно прогнозировать вероятность рецидива, что позволяет сделать выбор в пользу только эндокринной терапии или дополнительного назначения химиотерапии. Использовать указанные профили целесообразно только при отсутствии поражения лимфатических узлов (возможно, и при поражении 1-3 узлов), небольшом размере первичной опухоли (до 5 см), гормоночувствительности и отсутствии экспрессии/амплификации HER-2. Однако существует вероятность получить в результате ту же промежуточную степень риска. В этом случае решение следует принимать с учетом пожеланий пациентки.

Учитывая современное состояние проблемы системного лечения РМЖ в рамках радикальной программы, стоит говорить не о пред- и послеоперационной терапии как отдельных явлениях, а о периоперационной системной терапии, так как зачастую ее объем планируется до операции, и все, что оказалось невыполненным по той или иной причине в неоадъювантном режиме, переносится в адъювант. В случае высокой гормоночувствительности опухоли неоадъювантная эндокринная терапия может быть адекватной альтернативой химиотерапии. Таргетная неоадъювантная терапия в сочетании с химиотерапией для больных с HER-2-позитивными опухолями значительно улучшает результаты лечения.

Адъювантное системное лечение приносит пользу большинству радикально оперированных больных. Исключение составляют только пациенты с размером опухолевого узла не более 0,5-1 см (при условии интактности лимфатических узлов) и больные с благоприятным гистологическим вариантом рака (трубчатый, папиллярный или муцинозный рак, медуллярная и аденоидная цистаденокарцинома) при размере узла менее 3 см. Тем не менее даже в случае очень благоприятного прогноза при наличии ER и PR может быть рассмотрена возможность назначения эндокринной терапии для снижения риска развития вторых первичных опухолей молочной железы. Цели лечения: элиминация возможных, клинически неопределяемых отдаленных метастазов, предупреждение развития рецидива и, соответственно, увеличение общей и безрецидивной выживаемости.

Адъювантное системное лечение включает химиотерапию, эндокринную, таргетную терапию и терапию бисфосфонатами.

Адъювантное системное лечение тройного негативного РМЖ состоит из единственного варианта - химиотерапии. При лечении метастатического тройного негативного рака наиболее перспективными режимами оказались платиносодержащие.

Адъювантная гормонотерапия показана практически всем больным с любой экспрессией рецепторов, даже самой минимальной, независимо от возраста, менопаузального статуса и статуса HER-2. Исключением могут стать только случаи с опухолью менее 0,5 см при интактности лимфатических узлов и очень благоприятном прогнозе. Адъювантную гормонотерапию всегда назначают после химиотерапии, если последняя показана.

Эндокринная терапия. В случае первично-гормононезависимых опухолей целесообразно провести биопсию одного из доступных метастатических очагов для повторного иммуногистохимического анализа в целях определения экспрессии ER, PR и гена HER-2/neu для выработки адекватной тактики лечения. Согласно данным нескольких исследований, частота расхождений в определении этих категорий между первичным и метастатическим очагом может достигать 60%. Для больных с изначально определенной гормоночувствительностью опухоли повторное определение экспрессии гормональных рецепторов нецелесообразно, поскольку эндокринная терапия должна быть назначена вне зависимости от результата иммуногистохимического анализа вторичных очагов.

Химиотерапия

Показания к химиотерапии при диссеминированном РМЖ:

Арсенал высокоэффективных химиотерапевтических препаратов для лечения метастатического РМЖ в настоящее время достаточно широк и включает как парентеральные, так и лекарственные формы для приема внутрь. Последние демонстрируют высокую эффективность, хорошую переносимость и при этом мало влияют на повседневную жизнь и эмоциональное состояние пациенток.

Таргетная терапия показана всем больным, имеющим соответствующую мишень (в настоящее время это только экспрессия/амплификация гена HER-2/neu).

Цели предоперационного (индукционного) системного лечения больных операбельным раком молочной железы

Проводимое хирургическое вмешательство, лучевая- и лекарственная терапия РМЖ могут вызывать серьезные органические осложнения, объединяемые термином «постмастэктомический синдром», нередко ведущие к инвалидности (рис. 12). Реабилитация позволяет снизить риск осложнений. Первый год после радикального лечения РМЖ - решающий период для реабилитации, необходимо максимально эффективно использовать его для восстановления утраченных функций посредством медико-социальных мероприятий, которые должны быть направлены на возвращение пациенток к нормальной жизнедеятельности, соответствующей или близкой их жизненной активности до болезни.

Клиническое развитие постмастэктомических осложнений (в том числе постмастэктомический синдром), их частота, выраженность и сроки появления непосредственно зависят от выбора методики и качества радикального противоопухолевого лечения. При чисто хирургическом лечении развивается ранний постмастэктомический синдром (синонимы: постмастэктомическая рука, лимфедема). Постмастэктомический синдром - совокупность таких клинических признаков, как наличие постмастэктомического дефекта, рубцовые изменения подмышечной области (контрактура плеча), брахиоплексит и отек верхних конечностей, или лимфедема. Выделяют ранний и поздний постмастэктомический синдром. Ранние нарушения бывают на хирургическом этапе. Поздние осложнения связывают с лучевой терапией и последующим фиброзированием мягких тканей подмышечно-подключичной области. Этот процесс продолжается от нескольких месяцев до 2-3 лет.

В развитии постлучевых фиброзно-рубцовых контрактур значительную роль отводят фиброзу малой и большой грудных мышц (их сохраняют при радикальной мастэктомии). Эти мышцы образуют переднюю стенку аксиллярной впадины. В связи с нарастанием выраженности патологических изменений в тканях после радикального противоопухолевого лечения разработку индивидуальной программы реабилитации необходимо осуществлять в максимально ранние сроки после операции. Схема реабилитационных мероприятий зависит от конкретной онкологической ситуации, а также от наличия различных осложнений.

Правильно и своевременно назначенные мероприятия по медицинской реабилитации являются залогом высокого качества жизни пациенток после хирургического и комбинированного лечения рака молочной железы. Реабилитация больных после хирургического лечения начинается уже в раннем послеоперационном периоде, затем по показаниям ряду больных назначают повторные курсы реабилитации. В зависимости от срока послеоперационного периода, а также от характера возникающих проблем курс может состоять из лечебной физкультуры, аппаратного массажа, селективного стимулирующего воздействия на стенку лимфатических сосудов, криопроцедур и других вариантов применения физических методов или их комбинации, а также лекарственной терапии. Высокая эффективность разработанных и применяемых методик позволяет пациенткам восстановиться в кратчайшие сроки после хирургического и комбинированного лечения и вернуться к прежнему образу жизни и социальной активности (рис. 13).

Этому помогают работа школы женского здоровья, программы первичной профилактики по предупреждению заболеваний, обучение навыкам здорового образа жизни; вторичная профилактика - лечение доброкачественных заболеваний, психоэмоциональная коррекция; третичная профилактика - для женщин, оперированных по поводу заболеваний молочной железы, комплексное лечение постмастэктомического синдрома, специализированное белье, альтернативные волосы, экзопротезы, в том числе экзоформы на основе нанотехнологий для лечения имеющихся рубцовых изменений и предотвращения развития грубых рубцов, постлучевых осложнений, санаторно-курортное лечение.

Важным разделом работы онколога и гинеколога является профилактика рака молочной железы с мотивацией населения к формированию потребности в сохранении и восстановлении здоровья.

ФГБУ «Нацаональный медицинский исследовательский центр радиологии» МЗ РФ для этих целей использует различные модели работы с населением. Сотрудники центра активно участвуют в многочисленных общественных сообществах, ассоциациях, реализующих программы «Женское здоровье». Организуются лекции для сотрудников предприятий, которые проводит специально подготовленный врач, нередко присоединяется женщина, перенесшая лечение РМЖ, обращение которой идти обследоваться иногда бывает более действенным, чем призывы медиков. Волонтеры, которые когда-то сами прошли весь путь лечения РМЖ, в составе групп взаимопомощи участвуют в образовательных встречах с населением. Дни открытых дверей здоровья - регулярные специальные акции для населения. В регионах используют выездные формы работы с командой из врачей онкологов, гинекологов, маммологов. Врачи читают лекции, проводят осмотры населения, волонтеры беседуют с женщинами, объясняя необходимость регулярного обследования. При наличии возможности на акцию выезжает мобильный маммографический кабинет. Более 10 лет по инициативе компании «Бионорика» проводятся акции по обучению самообследованию под девизом «Проверь себя - и оставайся здоровой!».

Другое важное направление работы, которым занимается наш центр, приобретает особую остроту - это оптимизация партнерских отношений врача и пациента - улучшение сотрудничества между доктором и пациентом через развитие навыков консультирования и коммуникации, а также профилактику профессионального выгорания врачей.

В основе укрепления и охраны здоровья населения лежит профилактика заболеваний - система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, предотвращение или замедление их прогрессирования, уменьшение их неблагоприятных последствий (МЗ РФ).

Различают следующие виды медицинской профилактики:

Формирование здорового образа жизни предусматривает:

Профилактические мероприятия подразделяют на индивидуальные и общественные.

Индивидуальная профилактика включает меры по предупреждению болезней, сохранению и укреплению здоровья, которые осуществляет сам человек (практически это соблюдение норм здорового образа жизни). Формирование индивидуального подхода осуществляет квалифицированный специалист, который определяет комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, включающих организацию рационального питания, регулярное выполнение физических упражнений и регуляцию настроения.

Общественная профилактика включает систему политических, социальных, экономических, законодательных, воспитательных, санитарно-технических, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и медицинских мероприятий, планомерно проводимых государством и общественными организациями для всестороннего развития физических и духовных сил граждан, устранения факторов, вредно действующих на здоровье.

Помимо этого профилактические мероприятия подразделяют на первичные, вторичные и третичные:

Вместе с тем, несмотря на проводимую работу, остается разрыв между возможностями современной медицины и реальностью на практике.

Для достижения поставленный перед здравоохранением задач необходимы дополнительные усилия по совершенствованию моделей скрининга и методов профилактики заболеваний молочных желез, повышения онкологической настороженности врачей первичного звена здравоохранения, информированности женского населения о факторах риска развития заболеваний молочной железы, действующих программах скрининга и профилактики заболеваний.

Для повышения эффективности скрининга необходимо более активное внедрение цифровых неинвазивных и инвазивных диагностических технологий, стационарозамещающего и органосохранного лечения, включая прецизионную высокоэнергетическую лучевую терапию, таргетное лечение, онкопластическую хирургию. Междисциплинарная интеграция в системе непрерывного профессионального развития, своевременная корректировка нормативных документов согласно быстрым темпам технического перевооружения, решение проблем с лекарственным обеспечением, широкое использование возможностей информационных технологий, активизация санитарно-просветительской деятельности, усиление тенденций сближения врача и пациента в решении проблем профилактики заболеваний, привлечение общественных организаций, движений, фондов, волонтерских клубов для работы с населением обеспечат качественно новый уровень онкологической помощи и позволят нам приблизиться к снижению заболеваемости, сохранению здоровья нации.

При исполнении национальной программы развития онкологической службы целесообразно сохранять приоритет охраны здоровья женщины - основы целостности, роста и процветания нашего государства.

Таким образом, несмотря на заметные успехи в решении проблем онкологии молочной железы, бурный технический прогресс требует более высоких темпов освоения и внедрения новейших технологий. Новые тенденции междисциплинарной интеграции ведут к необходимости увеличения объема знаний и расширения спектра задач, стоящих перед врачом не только в своей узкой области, но и в изучении технологических возможностей смежных дисциплин. Это диктует необходимость повышения темпов выработки комплекса профилактических мер, включающих мотивацию населения к сохранению здоровья и долголетия, формированию ответственного отношения к своему здоровью, созданию инфраструктурных, информационно-образовательных и законодательных условий для ведения здорового образа жизни каждого гражданина со своевременным подключением индивидуализированных программ профилактики. Прогресс в борьбе со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов связан, прежде всего, с ростом осведомленности врачей и населения о ранних симптомах рака, общими изменениями в медицинской практике, включая предложения высококвалифицированной помощи и реализации скрининговых программ. Стратегия борьбы с онкологической патологией предполагает интеграцию региональных противораковых программ, разработанных на основе современных представлений о канцерогенезе, факторах риска, методах диагностики и лечения. Эти программы должны быть обеспечены фондами и поддержкой правительства.

Боженко В.К., Кудинова Е.А. и др. Анализ пролиферативной активности и апоптоза при гиперпластических процессах молочной железы // Вестн. РНЦРР. 2010. № 10.

Гажонова В.Е., Ефремова М.П., Дорохова Е.А. Автоматическая ультразвуковая томография молочных желез - современный метод инструментальной диагностики рака молочной железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2015. № 4S. С. 43b.

Горшков В.А., Рожкова Н.И., Прокопенко С.П. Аналитическая идентификация единичных микро-кальцинатов на основе распределения атомного номера // Мед. техника. 2017. № 3. С. 39-42.

Гришина К.А., Музаффарова Т.А., Хайленко В.А., Карпухин А.В. Молекулярно-генетические маркеры рака молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. 2016. Т. 21, № 4. С. 175-187.

Давыдов М.И., Летягин В.П. Практическая маммология. М.: Практическая медицина, 2011. 512 c.

Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2018. 263 с.

Каприн А.Д., Рожкова Н.И. Доброкачественные заболевания молочной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 272 с.

Каприн А.Д., Рожкова Н.И. Маммология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 496 с.

Каприн А.Д., Рожкова Н.И. Рак молочной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 456 с. Киселев В.И., Муйжнек Е.Л., Ашрафян Л.А., Сухих Г.Т. Эпигенетика в гинекологии и онкогинекологии: WIF-реальность // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. № 1 (19). С. 18-26.

Кондаков А.В., Бородина М.Е., Андрианов О.В., Рожкова Н.И. Возможности диагностики лучевых поражений и реабилитации пациентов после комбинированного лечения злокачественных новообразований молочной железы // Исследования и практика в медицине. 2016. Т. 3, № 1. С. 8-16.

Мазо М.Л., Рожкова Н.И., Прокопенко С.П., Бурдина И.И. и др. Инвазивная лучевая диагностика рака молочной железы. Тонкоигольная биопсия или трепан-биопсия? // Мед. визуализация. 2015. № 4. С. 79-86.

Мастопатии / под ред. А.Д. Каприна, Н.И. Рожковой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 320 с.

Митина Л.А., Фисенко Е.П., Казакевич В.И., Заболотская Н.В. Лучевая диагностика патологии молочных желез с использованием системы BI-RADS // Онкология. 2013. № 3. С. 17-20.

Профилактика - приоритет клинической маммологии / под ред. Н.И. Рожковой, А.Д. Каприна. М.: СИМК, 2015. 188 с.

Рассказова Е.А., Рожкова Н.И. Скрининг для ранней диагностики рака молочной железы / Исследования и практика в медицине. 2014. № 1 (1). С. 45-51. doi: https://doi.org/10.17709/2409-2231-2014-1-1-45-51.

Рожкова Н.И. Лучевая диагностика в маммологии: руководство для врачей. М.: СИМК, 2014. 128 c.

Рожкова Н.И., Каприн А.Д. Профилактика - приоритет клинической маммологии. М.: СИМК, 2015. 190 с.

Рожкова Н.И., Подзолкова Н.М., Овсянникова Т.В. Молочная железа и пролактин: новые данные // StatusPraesens. 2016. № 4 (33). С. 48-55.

Семиглазов В.Ф., Манихас Г.М., Захарова Н.А. Клинические рекомендации РООМ по скринингу РМЖ. М., 2015. 18 с. URL: http://breastcancersociety.ru/rek/view/201. (дата обращения: 17.12.2018)

Шах Б.А., Фундаро Д.М., Мандава С. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014. 312 с.

Якобс О.Э., Рожкова Н.И., Каприн А.Д. Возможности соноэластографии в дифференцируальной диагностике заболеваний молочной железы, сопровождающихся скоплением микрокальцинатов // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. № 1 (15). С. 69-75.

Якобс О.Э., Кудинова Е.А., Рожкова Н.И., Боженко В.К. Радиологические технологии и биогенетические маркеры в дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы, сопровождающихся скоплениями микрокальцинатов // Вестн. РНЦРР. 2017. Т. 17, № 1. С. 6. URL: http://vestnik.rncrr.ru/ vestnik/v17/docs/yakobs.pdf.

Якобс О.Э. Ранняя диагностика непальпируемого рака молочной железы на основе интеграции цифровых радиологических технологий: дис. …​ д-ра мед. наук. М., 2019. 264 с.

American College of Radiology. ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) [Электронный ресурс]. 2017. URL: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/Bi-Rads.

American College of Radiology (ACR): ACR BI-RADS. Breast Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas. 5th ed. Reston, 2013.

Bertrand K.A., Scott C.G., Tamimi R.M. et al. Dense and non-dense mammographic area and risk of breast cancer by age and tumor characteristics // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2015. Vol. 24, N 5. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-14-1136. Epub 2015 Feb 25.

Bodian C.A., Perzin K.H., Lattes R. Lobular neoplasia. Long-term risk of breast cancer and relation to other factors // Cancer. 1996. Vol. 78. P. 1024-1034.

Bouwman R.W., van Engen R.E., Young K.C. et al. Average glandular dose in digital mammography and digital breast tomosynthesis: comparison of phantom and patient data / Phys. Med. Biol. 2015. Vol. 60, N 20. P. 7893-7907.

Bray F., Ferlay J. Soerjomataram I. et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries // CA Cancer J. Clin. 2018. Vol. 68, N 6. P. 394-424.

Budczies J., Bockmayr M. et al. Classical pathology and mutational load of breast cancer - integration of two worlds // Pathol. Clin. Res. 2015. Vol. 1, N 4. P. 225-238. doi: 10.1002/cjp2.25.

Bundred S.M., Zhou J. et al. Impact of full-field digital mammography on pre-operative diagnosis and surgical treatment of mammographic microcalcification // Breast Cancer Res. Treat. 2014. Vol. 143, N 2. P. 359-366. doi: 10.1007/s10549-013-2803-8. Epub 2013 Dec 7.

Bustin S.A., Dorudi S. Molecular assessment of tumor stage and disease recurrence using PCR-based assays / Mol. Med. Today. 1998. Vol. 4. P. 389-396.

Castells X., Domingo L., Corominas J.M., Torá-Rocamora I. et al. Breast cancer risk after diagnosis by screening mammography of nonproliferative or proliferative benign breast disease: a study from a population-based screening program // Breast Cancer Res. Treat. 2015. Vol. 149, N 1. P. 237-244. doi: 10.1007/s10549-014-3208-z.

Chan H.P., Helvie M.A., Hadjiiski L. et al. Characterization of breast masses in digital breast tomosynthesis and digital mammograms: an observer performance study // Acad. Radiol. 2017. Vol. 24, N 11. P. 1372-1379.

Chuba P.J., Hamre M.R., Yap J. et al. Bilateral risk for subsequent breast cancer after lobular carcinoma-in-situ: analysis of surveillance, epidemiology, and end results data // J. Clin. Oncol. 2005. Vol. 23. P. 5534-5541.

Cichon M.A., Degnim A.C., Vissher D.W., Radisky D.C. Microenvironmental influences that drive progression from benign breast disease to invasive breast cancer // J. Mammary Gland Biol. Neoplasia. 2010. Vol. 15. P. 389-97. doi: https://doi.org/10.1007/s10911-010-9195-8.

Colin C., Prince V., Valette P.J. Can mammographic assessments lead to consider density as a risk factor for breast cancer? // Eur. J. Radiol. 2013. Vol. 82, N 3. P. 404-411. doi: 10.1016/j.ejrad.2010.01.001. Epub 2010 Feb 4.

Collins L.C., Baer H.J., Tamimi R.M. et al. Magnitude and laterality of breast cancer risk according to histologic type of atypical hyperplasia: results from the Nurses' Health Study // Cancer. 2007. Vol. 109. P. 180-187.

Cote M.L., Ruterbusch J.J., Alosh B., Bandyopadhyay S. et al. Benign breast disease and the risk of subsequent breast cancer in African American women // Cancer Prev. Res. 2012. Vol. 5, N 12. P. 1375-1380. doi: https://doi.org/10.1158/1940-6207.CAPR-12-0175.

Dance D.R., Sechopoulos I. Dosimetry in x-ray-based breast imaging // Phys. Med. Biol. 2016. Vol. 61. P. 271-304.

D’Orci C.J., Sickles E.A., Mendelson E.D. et al. ACR BI-RADS Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. 5th ed. Reston: American College of Radiology, 2013.

Dupont W.D., Parl F.F., Hartmann W.H., Brinton L.A. et al. Breast cancer risk associated with proliferative breast disease and atypical hyperplasia // Cancer. 1993. Vol. 71, N 4. P. 1258-1265. PMID: 8435803.

Evans A., Rauchhaus P. Whelehan P. Does shear wave ultrasound independently predict axillary lymph node metastasis in women with invasive breast cancer? // Breast Cancer Res. Treat. 2014. Vol. 143, N 1. P. 153-157.

Evans K.K., Birdwell R.L., Wolfe J.M. et al. If you don’t find it often, you often don’t find it: why some cancers are missed in breast cancer screening // PLoS One. 2013. Vol. 8. Article ID e64366. PMID 23737980. doi: 10.1371/journal.pone.0064366.

FDA: Trends in Mammography Dose and Image Quality 1974-2014 [Электронный ресурс]. 2017. URL: https://www.fda.gov/Radiation-EmittingProducts/MammographyQualityStandardsActandProgram/FacilityScorecard/ucm326264.htm.

Ferranti C., Coopmans de Yoldi G., Biganzoli E., Bergonzi S. et al. Relationships between age, mammographic features and pathological tumour characteristics in non-palpable breast cancer / Br. J. Radiol. 2000. Vol. 73, N 871. P. 698-705. doi: 10.1259/bjr.73.871.11089459.

Fleming T.P., Watson M.A Mammaglobin, a breast-specific gene, and its utility as a marker for breast cancer // Ann. N Y. Acad. Sci. 2000. Vol. 923. P. 78-89. PMCID: PMC4140031.

Geyer F.C., Kushner Y.B., Lambros M.B., Natrajan R. et al. Microglandular adenosis or microglandular adenoma? A molecular genetic analysis of a case associated with atypia and invasive carcinoma // Histopathology. 2009. Vol. 55. P. 732-743. doi: https://doi.org/10.1111/j.1365-2559.2009.03432.x.

Geyer F.C., Lacroix-Triki M., Colombo P.E., Patani N et al. Molecular evidence in support of the neoplastic and precursor nature of microglandular adenosis // Histopathology. 2012. Vol. 60, N 6B. P. E115-E130. doi: https://doi.org/10.1111/j.1365-2559.2012.04207.x.

Ghersevich S., Ceballos M.P. Mammaglobin A: review and clinical utility / Adv. Clin. Chem. 2014. Vol. 64. P. 241-268. doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.1749-6632.2000.tb05521.x.

Guidelines for Non-Operative Diagnostic Procedures and Reporting in Breast Cancer Screening // Lee A.H.S., Carder P. Deb R. et al. The Royal College of Pathologists (RCPATH), 2016.

Gülsün M., Demirkazik F.B., Ariyürek M. Evaluation of breast microcalcifications according to breast imaging reporting and data system criteria and Le Gal’s classification // Eur. J. Radiol. 2003. Vol. 47, N 3. P. 227- 231. doi: https://doi.org/10.1016/S0720-048X(02)00181-x.

Haagensen C.D., Bodian C.A., Haagensen D.E. Jr. Breast Cancer Risk and Detection. Philadelphia: W.B. Saunders, 1981.

Hartmann L.C., Sellers T.A., Frost M.H., Lingle W.L. et al. Benign breast disease and the risk of breast cancer // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 353, N 3. P. 229-237. doi: 10.1056/NEJMoa044383.

Hilson J.B., Schnitt S.J., Collins L.C. Phenotypic alterations in ductal carcinoma in situ-associated myoepithelial cells: biologic and diagnostic implications // Am. J. Surg. Pathol. 2009. Vol. 33, N 2. P. 227-232. doi: 10.1097/PAS.0b013e318180431d.

Hofvind S., Vacek P.M., Skelly J. et al. Comparing screening mammography for early breast cancer detection in Vermont and Norway // J. Natl Cancer Inst. 2008. Vol. 100. P. 1082-1091.

Hwang K.T., Woo J.W. et al. Prognostic influence of BCL2 expression in breast cancer // Int. J. Cancer. 2012. Vol. 131, N 7. P. 1109-1119. doi: 10.1002/ijc.27539.

International Agency for Research on Cancer. World Health Organization. 2018. URL: https://www.iarc.fr/en/media-centre/pr/2018/pdfs/pr263_E.pdf.

Iwamoto T., Kumamaru H., Miyata H. et al. Distinct breast cancer characteristics between screenand self-detected breast cancers recorded in the Japanese // Breast Cancer Res. Treat. 2016. Vol. 56. P. 485-494.

Kabat G.C., Jones J.G., Olson N Negassa A. et al. A multi-center prospective cohort study of benign breast disease and risk of subsequent breast cancer / Cancer Causes and Control. 2010. Vol. 21, N 6. P. 821-828. doi: https://doi.org/10.1007/s10552-010-9508-7.

Kalluri R., Zeisberg M. Fibroblasts in cancer // Nat. Rev. Cancer. 2006. Vol. 6, N 5. P. 392-401. doi: 10.3390/cancers4020340.

Kalluri R., Weinberg R.A. The basics of epithelial-mesenchymal transition // J. Clin. Invest. 2009. Vol. 119, N 6. P. 1420-1428. doi: 10.1172/JCI39104.

Kim K.I., Lee K.H. et al. Changing patterns of microcalcification on screening mammography for prediction of breast cancer // Breast Cancer. 2016. Vol. 23, N 3. P. 471-478. doi: 10.1007/s12282-015-0589-8. Epub 2015 Feb 5.

Lee J., Park H.Y. et al. Non-stereotactic method involving combination of ultrasound-guided wire localization and vacuum-assisted breast biopsy for microcalcification // Gland Surg. 2016. Vol. 5, N 3. P. 300-305. doi: 10.21037/gs.2015.12.02.

Lisanti M.P. JNK1 stress signaling is hyper-activated in high breast density and the tumor stroma. Connecting fibrosis, inflammation, and stemness for cancer prevention / Cell Cycle. 2014. Vol. 13, N 4. P. 580-599.

Mammography Quality Standards Act and Program [Электронный ресурс]. 2017. URL: https://www.fda.gov/radiation-emittingproducts/mammographyqualitystandardsactandprogram/default.htm.

Miller A.B., Wall C., Baines C.J. et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial // BMJ. 2014. Vol. 348. P. 366.

Monticciolo D.L., Newell M.S., Hendrick R.E. et al. Breast cancer screening for average-risk women: Recommendations from the ACR Commission on Breast Imaging // J. Am. Coll. Radiol. 2017. Vol. 14, N 9. P. 1137-1143.

Moss H.A., Britton P.D., Flower C.D. et al. How reliable is modern breast imaging in differentiating benign from malignant breast lesions in the symptomatic population? // Clin. Radiol. 1999. Vol. 54. P. 676-682.

Pearlman M.D., Griffin J.L. Benign breast disease // Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 116, N 3. P. 747-758. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181ee9fc7.

Polyak K., Hu M. Do myoepithelial cells hold the key for breast tumor progression? // J. Mammary Gland Biol. Neoplasia. 2005. Vol. 10, N 3. P. 231-47. doi: 10.1007/s10911-005-9584-6.

Proestling K., Hebar A. et al. The Pro allele of the p53 codon 72 polymorphism is associated with decreased intratumoral expression of BAX and p21, and increased breast cancer risk / PLoS One. 2012. Vol. 7, N 10. Article ID e47325. doi: 10.1371/journal.pone.0047325.

Santen R.J., Mansel R. Benign breast disorders // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 353, N 3. P. 275-285. doi: 10.1056/NEJMra035692.

Santisteban M., Reynolds C., Barr Fritcher E.G., Frost M.H. et al. Ki67: a time-varying biomarker of risk of breast cancer in atypical hyperplasia // Breast Cancer Res. Treat. 2010. Vol. 121, N 2. P. 431-437. doi: 10.1007/s10549-009-0534-7.

Scimeca M., Giannini E., Antonacci C., Pistolese C.A. et al. Microcalcifications in breast cancer: an active phenomenon mediated by epithelial cells with mesenchymal characteristics // BMC Cancer. 2014. Vol. 14. P. 286. doi: https://doi.org/10.1186/1471-2407-14-286.

Shemin K.M., Smitha N.V., Jojo A. et al. Molecular classification and prognostication of 300 node-negative breast cancer cases: A tertiary care experience // South Asian J. Cancer. 2015. Vol. 4, N 4. P. 160-162. doi: 10.4103/2278-330X.175952.

Visscher D.W., Nassar A., Degnim A.C., Frost M.H. et al. Sclerosing adenosis and risk of breast cancer // Breast Cancer Res. Treat. 2014. Vol. 144. P. 205-212. doi: 10.1007/s10549-014-2862-5.

WHO’s International Agency for Research on Cancer [Электронный ресурс]. 2018. URL: http://gco.iarc.fr/

Wilkinson L., Thomas V. et al. Microcalcification on mammography: approaches to interpretation and biopsy // Br. J. Radiol. 2017. Vol. 90, N 1069. Article ID 20160594. doi: 10.1259/bjr.20160594. Epub 2016 Oct 17.

World Health Organization. Early Diagnosis and Screening of Breast Cancer [Электронный ресурс]. 2018. URL: http://www.who.int/cancer/prevention/diagnosis-screening/breast-cancer/en/

Zhang D., Zhang J. Clinical application of mammography-guided wire localization plus ultrasound-guided core-needle biopsy for breast microcalcification (in Chinese) // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2014. Vol. 94, N 32. P. 2519-2521.

Zuckerman S.P., Maidment A.D.A., Weinstein S.P. et al. Imaging with synthesized 2D mammography: differences, advantages, and pitfalls compared with digital mammography // AJR Am. J. Roentgenol. 2017. Vol. 209, N 1. P. 222-229.

21 CFR 900.4(c)(2) Standards for Accreditation Bodies [Электронный ресурс]. 2018. URL: https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/CFR-2012-title21-vol8/pdf/CFR-2012-title21-vol8-sec900-4.pdf.