Эндоскопия желудочно-кишечного тракта

Обычная подготовка врача для приобретения навыков в эндоскопии требует 2-3 года обучения в гастроэнтерологии или 5-6 лет в хирургии. Врачи, которые не получили обычную формальную подготовку в желудочно-кишечной эндоскопии, могут также пожелать выполнять эндоскопические исследования.

Американские общества разработали руководящие принципы предоставления права таким врачам заниматься эндоскопией, предназначенные для обеспечения качества, рентабельности и безопасности для пациентов, а также для защиты медицинских работников от юридической ответственности. Эти рекомендации основаны на принципе универсальности стандартов эндоскопической подготовки, которые должны применяться для всех врачей, независимо от их специальности или обучения.

Компетентность в эндоскопии означает минимальный уровень навыков, знаний и/или опыта, которые необходимы для безопасного и умелого выполнения задачи или процедуры. Иными словами, эндоскопист прошел через период обучения для развития необходимых эндоскопических навыков и приобрел базу знаний, необходимую для безопасного выполнения, интерпретации и принятия правильных выводов эндоскопических процедур, а также может интегрировать эндоскопические результаты в клиническую практику. Компетентность подтверждает, что процедура выполняется безопасно и технически успешно, что описание и заключение точны. Компетентность предполагает, что эндоскопист имеет навыки выполнения процедуры, не подвергая пациентов большему риску, чем это абсолютно необходимо. Компетентность предполагает, что эндоскопист сможет использовать информацию, полученную от процедуры, для укрепления здоровья пациента и его благополучия.

Шесть принципов эндоскопического обучения, изложенные ASGE:

Эксперты американских сообществ считают, что период обучения должен быть достаточно длинным для приобретения значительного опыта в эндоскопии, но не избыточно затянутым, чтобы вновь приобретенные навыки не потерялись.

Обучение должно быть всеобъемлющим и обеспечить практическое знание патофизиологии, диагностики и лечения заболеваний пищеварительного тракта, для которых предназначены эндоскопические процедуры.

ASGE считает необходимым для достижения компетентности врача выполнение им под наблюдением квалифицированного специалиста не менее 130 гастроскопий и 140 колоноскопий, по крайней мере 180- 200 ЭРХПГ, от 25 до 30 гибких сигмоидо-скопий, удаление малых полипов - 20, неварикозных гемостазов (верхних и нижних, включая 10 активных кровотечений) - 20, гемостазов при варикозно расширенных венах (включая 5 активных кровотечений) - 15, дилатаций пищевода по струне - 15, эндоскопических гастростомий - 10, абляции опухолей - 20, пневматическую дилатацию при ахалазии - 5, лапароскопии - 25, стентирование пищевода - 10.

ASGE признает EUS (endoscopic ultra-sonography - эндоскопическая ультра-сонография) как технически сложную процедуру, для которой разработаны специфические рекомендации по надлежащей подготовке. EUS следует рассматривать отдельно от других эндоскопических процедур. Компетентность в других эндоскопических процедурах (например, ЭРХПГ) автоматически не предполагает компетентности в EUS. ASGE рекомендует по крайней мере 24 мес формального гастроэнтерологического или хирургического обучения либо эквивалента и компетенции в стандартной эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). ASGE признает, что некоторые врачи не могут обеспечить выполнение всех аспектов EUS. До оценки компетенции должно быть выполнено минимальное количество диагностических EUS-процедур:

Комплексная компетенция: 125 (в том числе по меньшей мере 75 панкреатобили-арных пункций и 50 тонкоигольных биопсий).

Эти показатели не гарантируют компетентность, но определяют пороги, по достижении которых компетенция может быть оценена.

Компетентность должна быть определена отдельно для каждого типа эндоскопической процедуры [ректороманоскопия, колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), ЭРХПГ, EUS, капсульная эндоскопия и прочее]. Компетентность в одной из этих процедур никоим образом не гарантирует компетентность в другой.

Следует подчеркнуть, что эти минимальные пороги числа эндоскопий представляют собой минимальный эталон, до достижения которого компетентность стажера не должна даже быть оценена. Большинство стажеров достигнет компетентности намного позже.

Выполнение произвольного числа процедур не гарантирует достижения компетентности. Эндоскописты, выполняющие диагностические процедуры, такие как колоноскопия, должны быть способны выполнять соответствующие терапевтические пособия, например полипэктомию.

Короткие курсы (2 или 3 дня) или самообучение в эндоскопии без дополнительного контролируемого опыта не обеспечивают надлежащую первичную подготовку в этих или других аспектах эндоскопии.

Знание одной процедуры (например, гибкой ректороманоскопии или гастроскопии) не предполагает знания другой (например, колоноскопии) из-за различий в анатомии, патологии и технике эндоскопии.

Компетентность в выполнении плановых процедур не означает компетентность в выполнении неотложных лечебных процедур.

Рекомендуется, чтобы врачи, желающие обучиться другим, кроме гибкой рек-тороманоскопии, эндоскопическим процедурам, независимо от специальности, получали формальные, контролируемые ручные навыки обучения в эндоскопии. Это может иметь форму наставничества, учебного отпуска или обучения на рабочем месте квалифицированным инструктором-эндоскопистом. Такой тип формального обучения наиболее доступен.

В последние годы был разработан ряд инструментов для оценки уровня подготовки (компетентности) для колоноскопии: прямое наблюдение процессуальных навыков используется Совместной консультативной группой по желудочно-кишечной эндоскопии в Великобритании, а также Обществом американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов.

В противоположность этому для клинической оценки компетентности навыков в колоноскопии был специально разработан инструмент - шкала Mэйо (MCSAT), который должен быть использован в непрерывном режиме на протяжении стадий обучения. Это единственный инструмент, который оценивает как когнитивные, так и моторные навыки врача в сбалансированной манере. Шкала Мэйо впервые позволила показать, что количество выполненных эндоскопий не является ведущим критерием компетентности, которая зависит от способности врача воспринимать и воспроизводить навыки эндоскопии.

Разработанная для оценки уровня подготовки в колоноскопии шкала Мэйо сегодня адаптирована к оценке эндоскопии верхних отделов ЖКТ. Она представляет собой стандартизованный опросник из 27 вопросов, каждый из которых предполагает один из четырех ответов.

Использование этих новых инструментов оценки уровня подготовки эндоскописта облегчает возможности учебных программ для отчетности в процессе освоения эндоскопии и, что более важно, помогает руководителям программ определить конкретные недостатки квалификации врача в начале обучения, позволяющие индивидуализировать программу подготовки.

ASGE рекомендует как минимум оценку каждого из этих инструментов на периодической основе, чтобы оценивались примерно 10% общего объема процедур, выполняемых стажером. Такая проверка может выполняться в текущем режиме, по выполнении определенного объема эндо-скопий или в начале и конце обучения.

Есть несколько последствий некомпетентно выполненных эндоскопий. Наиболее очевидно нанесение вреда пациенту, например перфорация, кровотечение или осложнения седации.

Технически неполные процедуры подвергают пациентов двум видам рисков: недиагностированным заболеваниям или поздней диагностике, требующим дополнительных процедур либо других обследований с теми же жалобами. Даже когда все сделано правильно, эндоскопические процедуры могут привести к осложнениям. Компетентный эндоскопист, имеющий надлежащую подготовку в диагностике и оперативном лечении осложнений, обязан своевременно принять меры к коррекции осложнений.

Важно сочетать два аспекта обеспечения компетентности: первичное обучение и последующее (текущее, непрерывное) образование эндоскописта.

ASGE рекомендует дополнительную специальную подготовку в капсуль-ной эндоскопии, а также обзор первых 10 процедур опытным специалистом, чтобы проверить правильность интерпретации результатов исследования начинающим врачом.

ASGE в настоящее время не одобряет выполнение колоноскопии не врачами-эндоскопистами. Следует признать, что некоторые не медики были обучены для выполнения данных процедур. В этих редких случаях ASGE рекомендует не врачу работать под пристальным наблюдением обученного врача-эндоскописта.

По завершении программы подготовки в гастроинтестинальной эндоскопии врач должен:

Подтверждение компетенции и разрешение на выполнение эндоскопии должны быть основаны на демонстрации эндоскопических навыков, участии в непрерывном улучшении качества и свидетельствах о продолжающейся образовательной деятельности.

Принципы начальной аттестации

Непрерывное медицинское образование

(НМО) - обязательное для медицинских и фармацевтических работников постоянное повышение квалификации, которое начинается после получения специальности и длится в течение всей профессиональной жизни. В РФ повышение квалификации осуществляется по программам дополнительного профессионального образования (ДПО) в объеме не менее 108 ч, как правило, 1 раз в 5 лет. Обучение традиционно происходит в очной форме с отрывом от работы на 1 мес, т.е. по факту не является непрерывным.

Основными нормативно-правовыми актами, регулирующими возможность развития НМО в нашей стране, являются Федеральные законы № 273-ФЗ от 29.12.2012 «Об образовании в РФ» и № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». В ст. 10 и 82 закона № 273-ФЗ определена необходимость соблюдения непрерывности процесса образования. В этом же законе в ст. 82 указано, что программы ДПО разрабатываются и утверждаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (т.е. Минздравом России). Ст. 76 закона № 323-ФЗ определяет, что профессиональные некоммерческие организации могут принимать участие в разработке программ ДПО. Ст. 69 закона № 323-ФЗ также введено понятие аккредитации специалистов. Аккредитация подразумевает процедуру определения соответствия лица осуществлению медицинской деятельности по определенной специальности (по сути, это экзамен на допуск к работе по специальности).

Актуальность внедрения НМО в РФ связана с необходимостью существенного повышения качества медицинской помощи гражданам РФ, которое напрямую определяется качеством подготовки и повышения квалификации медицинских кадров. Так, по данным Минздрава России, доля пациентов, удовлетворенных качеством медицинской помощи, составляет 36-40% (в развитых странах - 70%). По данным Росздравнадзора, 1/3 всех обращений (жалоб), поступивших в это ведомство в период с 2005 по 2012 г., связано с качеством медицинской помощи. По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2013 г., доля нарушений в лечении пациентов, выявленных при экспертизе качества медицинской помощи, составляет 30%, причем половина из них связана с неисполнением стандартов медицинской помощи (в развитых странах эта доля составляет 5%). Такие показатели подтверждают необходимость принятия срочных мер по улучшению качества подготовки и повышения квалификации медицинских кадров.

В развитых странах, где показатели качества медицинской помощи в 2-3 раза лучше, чем в РФ, повышение квалификации медицинских кадров уже более 50 лет происходит по системе НМО. Главный принцип НМО за рубежом - это постоянное (ежегодное, еженедельное) обучение. За 5 лет необходимо накопить не менее 250 ч или кредитов, из них около 50 ч ежегодно. Участие в НМО обязательно для релицензирования и ререгистрации медицинских работников, т.е. для допуска к профессиональной деятельности. Во всех странах Евросоюза НМО - это этическое обязательство врачей, более чем в 60% стран Евросоюза - обязательство, установленное законом. В подавляющем большинстве стран образовательные мероприятия проводят разные организации: профессиональные организации врачей, научные общества по специальностям, медицинские вузы, частные компании. Для присвоения статуса образовательного мероприятия или материала в рамках НМО все образовательные мероприятия и материалы проходят обязательную оценку на соответствие единым требованиям для стран Евросоюза. Более половины мероприятий и материалов в современных условиях проводятся дистанционно. Для отработки практических навыков и оценки владения ими активно используется обучение в симуляционных центрах (на тренажерах и виртуальных симуляторах).

С целью совершенствования системы повышения квалификации медицинских кадров в РФ Минздрав России и Национальная медицинская палата в 2013 г. создали Координационный совет по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию (приказ Минздрава России от 18.02.2013 № 82). Совет на основании лучшего российского и зарубежного опыта утвердил принципы развития НМО в РФ и требования к образовательным мероприятиям и материалам. Под руководством Совета реализовывался пилотный проект по НМО [приказ Минздрава России от 11.11.2013 № 837 «Об утверждении Положения о модели отработки основных принципов НМО для врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) с участием общественных профессиональных организаций»]. Проект предусматривал предоставление не менее 50% образовательных мероприятий и материалов дистанционно, а также участие в повышении квалификации наряду с государственными образовательными организациями профессиональных некоммерческих организаций. Всего в проекте приняли участие более 550 врачей, 15 государственных образовательных организаций и 15 профессиональных обществ по специальностям.

Цель внедрения НМО в РФ - повышение качества медицинской помощи. К 2021 г. выбраны следующие значения показателей для мониторинга достижения цели: повышение доли населения, удовлетворенного качеством медицинской помощи, на 20 процентных пунктов (с 36 до 50%); снижение на 20% числа необоснованных госпитализаций (сводный показатель); снижение на 20% числа повторных госпитализаций и осложнений заболеваний вследствие ошибок медицинского персонала; снижение на 10% несоответствия лечения установленным стандартам и клиническим рекомендациям (с 15 до 5%). Прохождение НМО в объеме около 50 ч ежегодно (на менее 250 ч за 5 лет) должно стать главным условием для допуска к процедуре аккредитации и, как следствие, к профессиональной деятельности специалиста.

Внедрение НМО будет происходить поэтапно с 2016 по 2021 г. В 2016 г. продолжен проект по НМО для всех специальностей (согласно приказу Минздрава России от 09.06.2015 № 328). Будет также продолжена работа по наполнению Федеральной государственной информационной системы «Непрерывное медицинское образование» образовательными материалами и проведено обучение медицинских работников по пользованию этой системой. На базе НМО будет создана независимая комиссия для оценки качества образовательных мероприятий и материалов. С 2016 по 2017 г. профессиональные некоммерческие организации должны будут разработать и актуализировать программы повышения квалификации по своим специальностям. В период с 2017 по 2021 г. медицинские работники всех специальностей получат возможность ежегодно накапливать не менее 50 ч образовательной активности путем посещения мероприятий и прохождения обучения по дистанционным материалам, удовлетворяющим установленным требованиям. Таким образом, в 2021 г. специалисты при прохождении аккредитации смогут предоставить свидетельство о накоплении ими 250 ч образовательной активности по НМО. Эффективность вложений на развитие НМО составляет 5 руб. на 1 руб. вложений. Прямой эффект складывается из улучшения результатов лечения пациентов (снижения числа необоснованных госпитализаций, числа повторных госпитализаций и осложнений заболеваний; уменьшения количества дней нетрудоспособности). Косвенный эффект, по данным разных исследований, оценивается в 30-50% прямого эффекта и складывается из снижения объема социальных выплат, общего оздоровления населения, повышения производительности труда.

Правительством РФ 15.04.2014 принято постановление № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения"», которая предусматривает обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. В структуру программы вошла подпрограмма «Кадровое обеспечение системы здравоохранения».

Впервые на высоком государственном уровне заявлено о необходимости строительства 80 обучающих симуляционных центров, представляющих собой комплекс связанных друг с другом и работающих по единым стандартам и технологиям обучения структурных подразделений образовательных организаций. В этих центрах к 2019 г. планируется обучать не менее 300 тыс. человек ежегодно.

Создание симуляционных центров в РФ обусловлено целым рядом причин.

Структурные изменения системы здравоохранения. Общие тенденции - сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре и повышение интенсивности лечебно-диагностических мероприятий. Это означает, что увеличиваются нагрузка на специалистов и персональная ответственность каждого за свой участок работы.

Сегодня подготовка врача-специалиста осуществляется в строгом соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом 3-го поколения (ФГОС 3+), в котором указана необходимость использования симуляционного обучения в интернатуре в объеме 72 ч и в клинической ординатуре в объеме 108 ч. Федеральный государственный образовательный стандарт смещает приоритеты обучения в сторону формирования профессиональных компетенций, что делает необходимой замену «знаниевого» подхода в образовании компетентностным. ФГОС 3+ отводит симуляционным технологиям обучения еще большее место.

Компетентностный подход в высшем образовании направлен на формирование ключевых (базовых) и профессиональных компетенций, т.е. готовность студентов использовать усвоенные фундаментальные знания, умения и навыки, а также способы деятельности для решения практических и теоретических задач, возникающих в результате их профессиональной деятельности.

Строительство симуляционных центров в субъектах РФ и применение федерального государственного образовательного стандарта соответствуют требованиям к подготовке современного специалиста, особенно специалиста-диагноста. Современные тенденции медицинского образования предлагают использование симуляционной техники, позволяющей достичь максимальной степени реализма при имитации разнообразных клинических сценариев, а также отработки технических навыков отдельных диагностических и лечебных манипуляций.

Большинство преподавателей высшей школы признают, что получение теоретических знаний не представляет особых сложностей для студента или врача, обучающегося на этапе дополнительного профессионального образования, поскольку в их распоряжении есть современные электронные ресурсы, дистанционные технологии, библиотеки. В то же время получение практического опыта всегда сопряжено с риском для реального пациента.

Элементы симуляционного обучения использовались и ранее в обучении медицинских специалистов - это лабораторные животные, трупные ткани. Однако по ряду этических и юридических причин вузы, медицинские училища и колледжи порой отказываются от их использования.

На рис. 1-1 представлен процесс симу-ляционного обучения.

После вводной информации и предварительной подготовки специалист приступает к собственно освоению симуляционного модуля, после чего проводится анализ качества освоения навыка (умения) - обобщение и итоговое тестирование. Причем часть процесса от подготовки к обобщению может повторяться многократно.

Темп освоения навыков представлен схематически на рис. 1-2.

Сегодня тренажеры и симуляторы позволяют воспроизвести практически любую диагностическую манипуляцию или клиническую ситуацию и проводить обучение как индивидуально, так и в команде без угрозы для жизни и здоровья пациента.

Получение информированного согласия пациента на эндоскопическое исследование - необходимый элемент организации работы эндоскопического отделения.

У пациента в свою очередь необходимо получить следующую информацию.

Перед и после проведения исследования пациенту дают следующие рекомендации.

Ниже приведены варианты протоколов информированного согласия пациента на эндоскопическое исследование, разработанных совместно с сотрудниками отделения эндоскопии городской больницы № 31 г. Москвы.

Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (образец протокола)

Название лечебно-профилактического учреждения, адрес, телефон

Информированное добровольное согласие пациента на выполнение эндоскопического исследования/вмешательства

Утверждено приказом № _ от « _ » _ 20 _.

Уважаемый пациент! Просим Вас внимательно прочитать все разделы этого документа и ответить на поставленные вопросы. Будем рады более подробно обсудить их с Вами и близкими Вам людьми.

Рекомендованное эндоскопическое исследование позволяет врачу осмотреть внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и выявить заболевания этих органов. В зависимости от показаний оно проводится в неотложном или плановом порядке. ЭГДС выполняется при помощи гибкого эндоскопа, который проводится в пищевод через рот; он не препятствует дыханию и не вызывает боли. С целью уточнения диагноза во время ЭГДС применяются дополнительные методы: хромоскопия (окраска слизистой оболочки), рН-метрия (исследование кислотности), биопсия (взятие образцов ткани на анализ). ЭГДС, как правило, выполняется после премедикации под местной анестезией, а в необходимых случаях - под внутривенной седацией или наркозом. Средняя продолжительность исследования составляет 20-30 мин. Видеоматериалы и другие данные, полученные во время исследования, принадлежат клинике и могут быть использованы для научных и образовательных целей.

Подготовка к исследованию. ЭГДС проводится натощак, поэтому не следует есть, пить и курить по меньшей мере в течение 6 ч до исследования; за 30 мин до его начала желательно принять эспумизан. Если Вы постоянно принимаете лекарственные средства, согласуйте режим и условия их приема с врачом. Просим прибыть в отделение эндоскопии в назначенное время с медицинской документацией и чистым полотенцем. В отделении Вас встретят врач и сестра, они помогут подготовиться к проведению исследования и квалифицированно выполнят его.

Возможные осложнения. Предстоящее эндоскопическое исследование является инвазив-ным инструментальным вмешательством и, несмотря на низкий уровень побочных эффектов (не более 0,1%) и максимально бережное выполнение, все же несет риск возникновения следующих осложнений:

При возникновении вышеперечисленных осложнений могут потребоваться госпитализация, неотложное интенсивное, эндоскопическое и оперативное лечение, общая анестезия.

После окончания исследования в течение 30 мин Вам не следует ничего есть и пить; если выполнялась биопсия, употребляйте охлажденную пищу и напитки в течение 1 сут. Не рекомендуется водить машину, управлять какими-либо механизмами или принимать важные решения в течение 1 ч, а при выполнении внутривенной седации - в течение 1 сут. Проинформируйте врача при появлении необычных симптомов и любых тревожащих Вас обстоятельств в первые часы и дни после исследования.

Альтернатива ЭГДС. Эндоскопическое исследование является одним из самых достоверных методов диагностики. Однако в силу объективных причин его выполнение в полном объеме и постановка точного диагноза возможны не во всех случаях. Альтернативой ЭГДС являются лучевые методы исследования (в первую очередь рентгенологические) и видеокап-сульная эндоскопия.

Даю согласие на проведение ЭГДС и дополнительных исследований. Настоящий документ мною прочитан и полностью понятен. Мне была предоставлена возможность задавать любые вопросы, связанные с предстоящим исследованием, и меня полностью информировали о его назначении, особенностях проведения, возможных осложнениях и последствиях. Я доверяю врачу и его коллегам принять необходимое решение в соответствии с их профессиональным суждением и выполнить любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.

Дата: ______

Ф.И.О. пациента/законного представителя: _

Подпись: _

Отказываюсь от планируемого эндоскопического исследования.

Я информирован о возможных последствиях такого отказа: поздняя или неправильная диагностика заболевания, нетрудоспособность, смерть.

Дата: ___________

Ф.И.О. пациента/законного представителя: _

Подпись: _

Вид и задачи исследования:_

Дата и время исследования:_

Премедикация: внутрь симетикон - 10 мл; лидокаин 10% - спрей; внутримышечно трамадол 100 мг - 2,0; кеторолак 10 мг - 2,0; атропин 0,1% - 1,0; метоциния йодид 0,1% - 1,0; дифенгидрамин 1% - 1,0; папаверин 2% - 2,0; дротаверин 2% - 2,0; диазепам 10 мг - 2,0;_

Подтверждаю, что мною объяснены пациенту свойства и предназначение эндоскопического исследования.

Ф.И.О. направившего на исследование врача:_

Подпись:_

Ф.И.О. врача-эндоскописта:_

Подпись:_

Анкета пациента

Ф.И.О.:_

Дата и год рождения:_

Адрес:_

Телефоны:_

Факс:_

E-mail:_

Место работы и должность:_

Ответив на перечисленные ниже вопросы, Вы поможете врачу выявить возможные проблемы и предохранить от ненужного риска.

Заметки врача по результатам опроса пациента (отметить специфичные в конкретном случае, опасные для здоровья при проведении исследования состояния):_

_

Необходимые расходные средства и материалы

Рекомендации после исследования

Диагностическая колоноскопия (образец протокола)

Название лечебно-профилактического учреждения, адрес, телефон

Информированное добровольное согласие пациента на выполнение эндоскопического исследования/вмешательства

Утверждено приказом № _ от « _ » _ 20 _.

Уважаемый пациент! Просим Вас внимательно прочитать все разделы этого документа и ответить на поставленные вопросы. Будем рады более подробно обсудить их с Вами и близкими Вам людьми.

Рекомендованное эндоскопическое исследование позволяет врачу осмотреть внутреннюю поверхность толстой кишки, в ряде случаев - дистальные отделы тонкой кишки, и выявить их заболевания.

В зависимости от показаний оно проводится в неотложном или плановом порядке. Колоноскопия выполняется при помощи гибкого эндоскопа, который вводится в прямую кишку через задний проход. Проведение эндоскопа, как правило, не вызывает боли, однако возможны дискомфорт в заднем проходе и ощущение вздутия живота. С целью уточнения диагноза во время колоноскопии применяются дополнительные методы: хромоскопия (окраска слизистой оболочки), биопсия (взятие образцов ткани на анализ). Колоноскопия, как правило, выполняется после премедикации, а в необходимых случаях - под внутривенной седацией или наркозом. Средняя продолжительность исследования составляет 30-60 мин. Видеоматериалы и другие данные, полученные во время исследования, принадлежат клинике и могут быть использованы для научных и образовательных целей.

Подготовка к исследованию. Успех исследования и диагностики во многом зависит от качества подготовки толстой кишки. Рекомендуемый современный способ подготовки - использование препарата макрогол (Фортранс^♠ ): 3-4 л раствора из расчета 1 пакетик на 20 кг массы тела на литр воды. Препарат применяется вечером накануне обследования или в равных частях вечером накануне и утром в день обследования. Обсудите схему приема препарата с врачом. В течение 2 сут до исследования Вам рекомендован стол 0: исключить из питания растительную клетчатку (фрукты, овощи, хлеб, каши). В день исследования принимать пищу не следует. Просим прибыть в отделение эндоскопии в назначенное время с медицинской документацией и чистой простыней. В отделении Вас встретят врач и сестра, они помогут подготовиться к проведению исследования и квалифицированно выполнят его.

Возможные осложнения. Предстоящее эндоскопическое исследование является инвазивным инструментальным вмешательством и, несмотря на низкий уровень побочных эффектов (не более 0,1%) и максимально бережное выполнение, все же несет риск возникновения следующих осложнений:

При возникновении вышеперечисленных осложнений могут потребоваться госпитализация, неотложное интенсивное, эндоскопическое и оперативное лечение, общая анестезия.

После окончания исследования может сохраняться ощущение вздутия живота, которое пройдет после отхождения газов. Если выполнялась биопсия, следует исключить физические нагрузки в течение суток. Не рекомендуется водить машину, управлять какими-либо механизмами или принимать важные решения в течение 1 ч, а при выполнении внутривенной седации - в течение суток. Проинформируйте врача при появлении необычных симптомов и любых тревожащих Вас обстоятельств в первые часы и дни после исследования.

Альтернатива колоноскопии. Эндоскопическое исследование является одним из самых достоверных методов диагностики. Однако в силу объективных причин его выполнение в полном объеме и постановка точного диагноза возможны не во всех случаях. Альтернативой ко-лоноскопии являются лучевые методы исследования (в первую очередь рентгенологические), капсульная колоноскопия.

Даю согласие на проведение колоноскопии и дополнительных исследований. Настоящий документ мною прочитан и полностью понятен. Мне была предоставлена возможность задавать любые вопросы, связанные с предстоящим исследованием, и меня полностью информировали о его назначении, особенностях проведения, возможных осложнениях и последствиях. Я доверяю врачу и его коллегам принять необходимое решение в соответствии с их профессиональным суждением и выполнить любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.

Дата: _____

Ф.И.О. пациента/законного представителя: _

Подпись: _

Отказываюсь от планируемого эндоскопического исследования.

Я информирован о возможных последствиях такого отказа: поздняя или неправильная диагностика заболевания, нетрудоспособность, смерть.

Дата: ___________

Ф.И.О. пациента/законного представителя:_

Подпись:_

Вид и задачи исследования:_

Дата и время исследования:_

Премедикация: симетикон 10 мл; лидокаин 5% мазь; внутримышечно: трамадол 100 мг - 2,0; кеторолак 10 мг - 2,0; метоциния йодид 0,1% - 1,0; дифенгидрамин 1% - 1,0; папаверин 2% - 2,0; дротаверин 2% - 2,0; диазепам 10 мг - 2,0; другое_

Подтверждаю, что мною объяснены пациенту свойства и предназначение эндоскопического исследования.

Ф.И.О. направившего на исследование врача:_

Подпись:_

Ф.И.О. врача-эндоскописта:_

Подпись:_

Анкета пациента

Ф.И.О.:_

Дата и год рождения:_

Адрес:_

Телефоны:_

Факс:_

E-mail:_

Место работы и должность:_

Ответив на нижеперечисленные вопросы, Вы поможете врачу выявить возможные проблемы и предохранить от ненужного риска.

Заметки врача по результатам опроса пациента (отметить специфичные в конкретном случае, опасные для здоровья при проведении исследования состояния).

Диагностическая эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ревизия протоковых систем (или др.) (образец протокола)

Название лечебно-профилактического учреждения, адрес, телефон

Информированное добровольное согласие пациента на выполнение эндоскопического исследования/вмешательства

Утверждено приказом № _ от « _ » _ 20 _.

Уважаемый пациент! Просим внимательно прочитать все разделы этого документа и ответить на поставленные вопросы. Будем рады более подробно обсудить их с Вами и близкими Вам людьми.

Рекомендованное вмешательство позволяет врачу осмотреть внутреннюю поверхность желудка и двенадцатиперстной кишки, детально осмотреть большой и малый дуоденальный сосочек - место впадения желчного, главного и дополнительного панкреатических протоков в двенадцатиперстную кишку. Выявить патологические изменения протоковых систем (желчных и панкреатических протоков) при помощи введения в них рентгеноконтрастного вещества с последующим рентгенологическим исследованием. Вмешательство позволяет выполнить необходимую операцию [ЭПСТ (рассечение большого дуоденального сосочка с целью восстановления проходимости протоковых систем), удаление камней из протоковых систем, а также различные виды дренирования протоковых систем]. В зависимости от показаний эндоскопическое вмешательство проводится в неотложном или плановом порядке. ЭРХПГ (эндоскопическая папиллосфинктеротомия) выполняется при помощи гибкого эндоскопа, который проводится в пищевод через рот; он не препятствует дыханию и не вызывает боли. С целью уточнения диагноза применяются дополнительные методы: хромоскопия (окраска слизистой оболочки), биопсия (взятие образцов ткани на анализ), манометрия (изучение функции большого дуоденального сосочка), внутрипротоковая ультрасонография. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполняется после премедикации под внутривенной седацией, в необходимых случаях под наркозом. Средняя продолжительность исследования составляет 40 мин - 1,5 ч. Лучевая нагрузка на пациента и операционную бригаду зависит от сложности выполняемого вмешательства. Видеоматериалы и другие данные, полученные во время исследования, принадлежат клинике и могут быть использованы для научных и образовательных целей.

Подготовка к исследованию. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия проводится натощак, поэтому не следует есть, пить и курить по меньшей мере в течение 6 ч до исследования, за 30 мин до его начала желательно принять очищающую эмульсию. Если Вы постоянно принимаете лекарственные средства, согласуйте режим и условия их приема с врачом. Просим прибыть в отделение эндоскопии в назначенное время с медицинской документацией и чистым полотенцем. В отделении Вас встретят врач и сестра, они помогут подготовиться к проведению исследования и квалифицированно выполнят его. Вы будете заранее предупреждены о необходимости приема специальных медицинских средств перед плановым вмешательством.

Возможные осложнения. Предстоящее эндоскопическое вмешательство является инва-зивным инструментальным вмешательством и, несмотря на относительно низкий уровень побочных эффектов (не более 4-10%) и максимально бережное выполнение, все же несет риск возникновения следующих осложнений:

При возникновении вышеперечисленных осложнений могут потребоваться госпитализация, неотложное интенсивное, эндоскопическое и оперативное лечение, общая анестезия.

После окончания исследования в течение 30 мин не следует пить, в течение суток необходимо соблюдать строгий постельный режим, не принимать пищу. Не рекомендуется водить машину, управлять какими-либо механизмами или принимать важные решения в течение 1 ч, а при выполнении внутривенной седации - в течение суток. Проинформируйте врача при появлении необычных симптомов и любых тревожащих Вас обстоятельств в первые часы и дни после исследования.

Альтернатива эндоскопической папиллосфинктеротомии. Рентгенэндоскопическое вмешательство является одним из самых достоверных методов диагностики. Однако в силу объективных причин постановка точного диагноза возможна не во всех случаях. Возможной альтернативой ЭРХПГ являются лучевые методы исследования, чрескожные чреспеченочные вмешательства, традиционная хирургическая операция.

Даю согласие на проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии и дополнительных исследований. Настоящий документ мною прочитан и полностью понятен. Мне была предоставлена возможность задавать любые вопросы, связанные с предстоящим вмешательством, и меня полностью информировали о его назначении, особенностях проведения, возможных осложнениях и последствиях. Я доверяю врачу и его коллегам принять необходимое решение в соответствии с их профессиональным суждением и выполнить любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.

Дата:_

Ф.И.О. пациента/законного представителя:_

Подпись:_

Отказываюсь от планируемого эндоскопического вмешательства. Я информирован о возможных последствиях такого отказа: поздняя или неправильная диагностика заболевания, нетрудоспособность, смерть.

Дата: ___________

Ф.И.О. пациента/законного представителя:_

Подпись:_

Вид и задачи исследования:_

Дата и время исследования:_

Премедикация: внутрь: симетикон 10 мл; лидокаин 10% спрей; внутримышечно: трамадол 100 мг - 2,0; кеторолак 10 мг - 2,0; атропин 0,1% - 1,0; метоциния йодид 0,1% - 1,0; дифенгидрамин 1% - 1,0; папаверин 2% - 2,0; дротаверин 2% - 2,0; диазепам 10 мг - 2,0; другое ______

Подтверждаю, что мною объяснены пациенту свойства и предназначение эндоскопического исследования.

Ф.И.О. направившего на исследование врача:_

Подпись:_

Ф.И.О. врача-эндоскописта:_

Подпись:_

Общая информация о рисках и осложнениях при диагностической эндоскопии

Зарубежные эндоскопические общества готовят специальные информационные брошюры для пациентов.

Содержание информационной брошюры ASGE для пациентов о колоноскопии

Что такое колоноскопия?_

Колоноскопия позволяет врачу рассмотреть внутреннюю поверхность толстой кишки для выявления аномалий. Для этого в задний проход вставляется тонкая гибкая трубка, толщиной в палец, которая медленно продвигается по толстой кишке. Этот инструмент, называемый колоно-скоп, имеет свой собственный объектив и источник света и позволяет врачу просматривать изображения на видеоэкране.

Почему рекомендуется колоноскопия?

Колоноскопия может быть рекомендована в качестве скринингового теста для выявления колоректального рака. Коло-ректальный рак является третьей ведущей причиной смерти от рака в Соединенных Штатах. Ежегодно около 150 тыс. новых случаев колоректального рака диагностируются в Соединенных Штатах и 50 тыс. человек умирают от этой болезни. Было подсчитано, что увеличение осведомленности и скрининг могли бы спасти по крайней мере 30 тыс. жизней каждый год. Колоноскопия может быть рекомендована врачом, чтобы оценить такие симптомы, как кровотечение из толстой кишки и хроническая диарея.

Какая подготовка необходима?

Ваш врач скажет вам о диетических ограничениях перед очищением кишечника. В целом подготовка состоит из ограничений диеты, приема очистительной жидкости накануне и потребления либо большого объема специального очищающего раствора либо специальных слабительных. Толстая кишка должна быть абсолютно чистой для процедуры, чтобы колоноскопия была точной и всеобъемлющей, так что не забудьте внимательно следовать инструкциям Вашего доктора.

Могу ли я принять мои текущие лекарства?

Прием большинства лекарств может быть продолжен как обычно, но некоторые лекарства могут мешать подготовке или осмотру. Сообщите врачу о лекарствах, которые Вы принимаете, в частности ацетилсалициловой кислоте (Аспирине^♠ ), лекарствах при артрите, антикоагулянтах (препараты для разжижения крови, такие как варфарин или гепарин натрия), кло-пидогреле, инсулине или железосодержащих препаратах. Кроме того, не забудьте упомянуть об аллергии на препараты.

Что происходит во время колоноскопии?

Колоноскопия хорошо переносится и редко вызывает сильную боль. Вы можете чувствовать давление, вздутие живота и спазмы во время процедуры. Как правило, Ваш врач даст Вам успокоительное или обезболивающее, чтобы помочь расслабиться и лучше перенести дискомфорт. Вы будете лежать на боку или на спине, а Ваш врач будет медленно продвигать колоноскоп вдоль Вашей толстой кишки, чтобы исследовать слизистую оболочку. Ваш врач будет изучать слизистую оболочку снова при извлечении колоноскопа. Сама процедура обычно занимает менее 45 мин, хотя Вы должны планировать пребывание в отделении 2-3 ч: для ожидания, подготовки и восстановления. В некоторых случаях врач не может пройти колоноскопом через всю толстую кишку до клапана, где она соединяется с тонким кишечником. Ваш врач посоветует Вам, нужно ли другое дополнительное исследование.

Что делать, если колоноскопия показывает что-то ненормальное?

Если врач считает, что осмотренная область нуждается в дальнейшей оценке, он может через колоноскоп взять биопсию (маленький образец слизистой оболочки), которая будет проанализирована. Биопсия используется для идентификации многих изменений, и врач будет часто брать биопсию, даже если он не подозревает рак. Если колоноскопия выполняется, чтобы определить источник кровотечения, врач может контролировать кровотечение через колоноскоп путем введения лекарства или прижиганием (блокирование кровоточащих сосудов с термообработкой) либо с помощью небольших клипс. Врач может также найти полипы во время колоноскопии и, скорее всего, удалить их во время обследования. Эти процедуры обычно не вызывают боли.

Что такое полипы и почему они должны быть удалены?

Полипы - это аномальные образования на слизистой оболочке, как правило, доброкачественные (нераковые). Они различаются по размеру от точки до нескольких сантиметров. Врач не всегда может сказать по его внешнему виду, доброкачественный это полип или злокачественный (раковый), так что он, как правило, удалит полипы для анализа. Поскольку рак начинается в полипах, удаление их является важным средством профилактики колоректального рака.

Как можно удалить полипы?

Врач может уничтожить маленькие полипы прижиганием или удаляя их петлей либо инструментом для биопсии. Врач будет использовать технику, называемую «ловушкой полипов », чтобы удалить крупные полипы. Врач будет проводить проволочную петлю через колоноскоп и удалять полип из стенки кишечника с помощью электрического тока. Вы не должны чувствовать боли во время полипэктомии.

Что происходит после колоноскопии?

За Вами будут наблюдать, пока действие успокоительных препаратов не пройдет. У Вас могут быть спазмы или вздутие живота из-за воздуха, подаваемого в толстую кишку в ходе колоноскопии. Это должно быстро исчезнуть, когда газ выйдет. Врач объяснит Вам результаты исследования, хотя, возможно, придется ждать результатов выполненных биопсий. Если Вы получали седативные препараты во время процедуры, кто-то должен отвезти Вас домой и остаться с Вами. Даже если Вы чувствуете себя хорошо после процедуры, Ваши суждения и рефлексы могут быть некорректными в течение дня. Вы должны быть в состоянии поесть после исследования, но врач может ограничить Ваш рацион и деятельность, особенно после полипэктомии.

Каковы возможные осложнения колоноскопии?

Колоноскопия и полипэктомия, как правило, безопасны, когда выполняются врачами, которые были специально обучены и имеют опыт в этих процедурах. Одним из возможных осложнений является перфорация или разрыв стенки кишечника, что может потребовать хирургического вмешательства. Кровотечение может возникнуть в месте биопсии или полипэктомии, но, как правило, незначительное. Кровотечение может остановиться самостоятельно или контролироваться через колоноскоп; это редко требует последующего лечения. У некоторых пациентов может развиваться реакция на седативные препараты, осложнения со стороны сердца или легких. Хотя осложнения после колоноскопии являются редкостью, важно распознавать ранние признаки возможных осложнений. Свяжитесь с Вашим врачом, если Вы заметили серьезные боли в животе, лихорадку и озноб или ректальное кровотечение. Обратите внимание, что кровотечение может произойти через несколько дней после процедуры.

Важное напоминание!

Представленная информация носит общий характер. Очень важно, чтобы Вы обратились к врачу за дополнительной информацией о Вашем конкретном состоянии.

В России традиционно диагностическое эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводят под местной анестезией ротоглотки. Для проведения анестезии достаточно орошения ротоглотки двумя дозами препарата, например лидокаина. Однако в ряде клинических ситуаций анестезиологическое пособие расширяют. Ниже приведены варианты анестезиологического пособия с учетом состояния пациента, показаний, противопоказаний, а также рекомендаций, которые следует давать пациенту после завершения исследования.

Основные виды анестезиологического пособия в эндоскопии:

Премедикация при диагностической ФЭГДС обычно не нужна. При риске развития бактериемии назначают антибиотики (табл. 2-1).

* Сердечные режимы профилактики (per os за 1 ч, внутримышечно или внутривенно за 30 мин до процедуры).

Амоксициллин внутрь или ампициллин внутривенно: взрослым 2 г, детям 50 мг/кг.

При аллергии на антибиотики группы пенициллина: клиндамицин (взрослым 600 мг, детям 20 мг/кг), или цефалексин, или цефадроксил (взрослым 2 г, детям 50 мг/кг), или азитромицин, или кларитромицин (взрослым 500 мг, детям 15 мг/кг), или цефазолин (взрослым 1 г, детям 25 мг/кг внутривенно или внутримышечно) или ванкомицин (взрослым 1 г, детям 10-20 мг/кг внутривенно).

Местная анестезия

Показания: местная анестезия ротоглотки может быть использована при любом эндоскопическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта.

Противопоказания: установленный факт непереносимости местных анестетиков, отказ пациента от проведения анестезии, дети до 5 лет.

Положительный эффект: лучшая переносимость пациентом процедуры.

Отрицательный эффект: повышение риска аспирации; возможность развития аллергической реакции после проведения исследования; неприятный вкус препарата; кашель во время исследования; неприятное ощущение затрудненного глотания.

Способы выполнения: орошение ротоглотки лидокаином в виде 10% спрея. Для проведения анестезии достаточно орошения ротоглотки двумя дозами препарата. Возможен прием внутрь 1% раствора те-тракаина 3-5 мл.

Рекомендации пациенту: не употреблять пищу в течение 1 ч после исследования.

Седация

Показания: желание пациента; выраженное психоэмоциональное возбуждение пациента.

Противопоказания: неотложное исследование без интубации трахеи; наличие дыхательных расстройств; наличие сердечно-сосудистых расстройств.

Положительный эффект: субъективно лучшее перенесение процедуры пациентом; облегчение процедуры исследования для врача; контроль АД, профилактика аритмии и ишемии.

Отрицательный эффект: угнетение дыхания; плохой контакт с пациентом; возможность развития парадоксальных реакций; риск аспирации.

Способ выполнения: мидазолам от 2 до 5 мл (максимально 10 мл) внутривенно медленно - время полураспада до 3 ч; ди-азепам 5-20 мг внутривенно медленно - время полураспада до 30 ч.

Рекомендации: динамическое наблюдение; пульсоксиметрия; наличие антидота - флумазенил.

Общая анестезия

Показания: эндоскопия в педиатрии; эндоскопия у пациентов с высоким риском развития осложнений.

Противопоказания: индивидуально.

Положительный эффект: хорошая переносимость процедуры пациентом.

Отрицательный эффект: возможное падение или повышение АД; брадикардия, апноэ и др.

Способ выполнения: пропофол 1 мг/кг массы тела медленно внутривенно.

Рекомендации: такие же, как и при седации, желательно наблюдение пациента в палате интенсивной терапии.

Особенности проведения эндоскопических исследований у детей

Широкое внедрение в клиническую практику современных эндоскопических технологий привело сегодня к росту числа выполняемых эндоскопических диагностических и лечебных манипуляций. В результате расширились показания к эндоскопическим исследованиям в педиатрии.

Выделяют по крайней мере два аспекта работы эндоскопического кабинета в педиатрии:

Выполнение эндоскопических исследований в педиатрии в большинстве случаев требует грамотного анестезиологического пособия. Различают следующие виды пособия:

Выбирая тот или иной вид анестезиологического пособия, всегда необходимо понимать, какие цели решает применение этого вида анестезии и каковы показания и противопоказания, какие положительные и отрицательные эффекты мы ожидаем от этого вида анестезии, наконец, каким способом мы будет осуществлять эту анестезию.

Местная анестезия является наиболее распространенным видом анестезиологического пособия, однако мы знаем, что она противопоказана детям до 5 лет. В большинстве случаев эндоскопические исследования в педиатрии мы выполняем под общей анестезией.

Организация анестезиологического пособия в педиатрии имеет особенности, которые связаны с целым рядом нерешенных вопросов.

Во-первых, принципиально важным вопросом остается выбор вида анестезии при эндоскопических вмешательствах, а также определение основных критериев этого выбора.

Во-вторых, в литературе нет единого мнения о необходимости седации или анестезии при различных эндоскопических манипуляциях у детей.

В-третьих, нет ясности в вопросе выбора препаратов для анестезии и седации, целесообразности проведения моноанестезии или использования комбинированных методик.

В-четвертых, учитывая особенности эндоскопических исследований и операций, необходимо решить задачу адекватности, защиты и управляемости анестезии.

Оценка физического и психоэмоционального статуса ребенка позволяет сформулировать показания к оптимальной общей анестезии или аналгезии и седации с выключением сознания ребенка во время инвазивных манипуляций.

Понятие оптимальности анестезии при эндоскопических исследованиях у детей существенно отличается от представлений классической анестезии. Поэтому, помимо обеспечения адекватной анестезиологической защиты детей от стресса, необходимо в большинстве случаев решать такие задачи, как:

При определении вида анестезии в нашей клинике врач-анестезиолог опирается на следующие критерии:

На начальном этапе для необходимости уменьшения секреции используем введение атропина, метоциния йодида (Метацина^♠ ):

В нашей клинике чаще используются ингаляционная анестезия и внутривенная анестезия, интубация трахеи.

При проведении интубации трахеи необходимо помнить об отличиях дыхательных путей ребенка и взрослого.

Опыт нашей работы показывает, что при колоноскопии, ЭРПХГ, бронхоскопии, ЭГДС с полипэктомией необходимо обезболивание раннего постнаркозного периода.

Мы используем анальгетик трамадол (Трамал^♠ ) для снятия болей средней и сильной интенсивности в дозе 1-2 мг/кг массы тела внутримышечно или внутривенно у детей от 3 лет, капли - от 1 года, таблетки и свечи- у детей старше 14 лет.

Таким образом, опыт выполнения эндоскопических исследований в педиатрии с использованием анестезиологического пособия позволяет сформулировать следующие показания к различным видам анестезии.

Любые эндоскопические вмешательства на трахеобронхиальном дереве должны проводиться в присутствии анестезиологической бригады, располагающей всеми средствами для контроля над состоянием пациента и осуществляющей его даже при использовании местной анестезии.

Современные рекомендации по антибиотикопрофилактике ASGE представлены в табл. 2-2.

Примечания.

EUS (endoscopic ultrasonography - эндоскопическая ультрасонография; FNA - тонкоигольная биопсия. * Antibiotic prophylaxis for GI endoscopy // Gastrointest. Endoscopy. - 2015. - Vol. 81. - N 1. - P. 84-89.

Документом, регламентирующим требования к эндоскопическому отделению, касающиеся количества помещений и их размеров, является Пособие по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89). Ниже приведена выдержка из этого документа, касающаяся требований к эндоскопическим отделениям и кабинетам.

площадь помещений эндоскопического отделения

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - осмотр слизистоИ оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эзофагогастродуоденоскопа - один из основных современных инструментальных методов исследования. В зависимости от целей исследования ЭГДС может быть диагностической или лечебной, а по срочности ее выполнения - плановой или экстренной (неотложной).

Эффективность современных методов эндоскопической диагностики и лечения обусловливается применением совершенной аппаратуры, позволяющей четко визуализировать исследуемый объект и осуществлять при необходимости дополнительные диагностические и лечебные манипуляции. Стандарт современной эндоскопии - расположение видеочипа на дистальном конце эндоскопа, внутри изгибаемой части которого проходят не стекловолокна, а проводавидеоэндоскопы. Использование видеоэндоскопов, капсульной эндоскопии и специальных приспособлений позволяет наиболее полно оценивать информацию (в том числе коллегиально) и архивировать материал.

С помощью эндоскопии в гастроэнтерологии можно исследовать практически все отделы ЖКТ, а при использовании комбинированных и специальных методик - желчевыводящие пути, поджелудочную железу, печень.

Важнейшая задача эндоскопического исследования пищевода - ранняя диагностика злокачественных опухолей. При этом используют результаты прямой визуальной оценки поражения и биопсии, а также методики активного поиска патологически измененных тканей (хромоэндоскопия, флуоресценция, увеличение) и эндоскопическую ультразвуковую диагностику, позволяющую оценить анатомию, глубину поражения и наличие регионарных метастазов. К заболеваниям верхних отделов ЖКТ, наблюдение за которыми входит в компетенцию эндоскопии, относят эрозивно-язвенные поражения симптоматического характера или возникающие в рамках язвенной болезни хронические эзофагит, гастрит и связанные с ними предраковые изменения, а также доброкачественные и злокачественные опухоли.

Подготовка к исследованию

ЭГДС выполняют натощак (промежуток между последним приемом пищи и началом исследования должен составлять не менее 6-12 ч). В случае подозрения на непроходимость (стеноз привратника) перед исследованием промывают желудок для удаления остатков пищи.

Анестезиологическое пособие

Для орошения задней стенки глотки и корня языка используют местные анестетики, обычно 10% раствор лидокаина в форме аэрозоля (2 дозы). В случае необходимости (детский возраст, неадекватное состояние пациента, длительное или сложное оперативное пособие, профилактика осложнений в экстренных ситуациях и т.п.) применяют седацию или наркоз.

Оборудование для эзофагогастродуоденоскопии

Оснащение для осмотра верхних отделов ЖКТ зависит от целей исследования.

В настоящее время используют два вида аппаратов для ЭГДС:

Кроме того, для скрининговых осмотров пищевода используют капсульную «стринг-эндоскопию» и собственно видеокапсулы, а для прямой пероральной холангиоскопии в дополнение к ЭГДС - ультратонкие эндоскопы с торцевым расположением окна.

Фиброэндоскоп состоит из управляемой дистальной головки (дистальный изгибаемый конец), гибкой средней части, проксимально расположенных системы управления и окуляра, универсального шнура для передачи света от источника к фиброскопу, обратной связи с источником света для автоматической регулировки освещенности и фотосъемки, аспирации. На дистальной части (головке) эндоскопа располагаются концевое окно световода, объективлинза смотрового окна, отверстия каналов для введения инструментов, аспирации жидкости и инсуффляции воздуха. Расположение оптических элементов может быть боковым, скошенным и торцевым. В зависимости от назначения фиброэндоскопа его длина, наружный диаметр, расположение объектива на дистальной головке, диаметр

Подвижность дистального конца и управляемое перемещение его в одной и двух плоскостях обеспечивают прицельный осмотр и биопсию. Управлять эндоскопом можно одной рукой, освобождая другую для проведения манипуляций.

По передней поверхности рукоятки располагаются два клапана, в которых имеется отверстие. При закрытии пальцем отверстия верхнего клапана включается система отсоса, при закрытии нижнего клапана - система подачи воздуха и вода. Ниже этих клапанов находится входное отверстие рабочего канала эндоскопа (рис. 5-2), предназначенное для введения дополнительных инструментов (щипцов для взятия биопсии, биопсийных щеток, петли для полипэктомии, коагулятора и т.д.). У дуоденоскопов на рукоятке располагается специальный винт подъемника-альбарана.

Для видеоэндоскопов основные возможности обработки изображения заключены в видеоблоке. В зависимости от класса видеоблока возможны как простейшие функции детализации изображения, так и увеличение объектов в десятки и даже сотни раз, виртуальная хромоскопия, режим мультиэкрана и т.п.

Также наличие многофункциональных возможностей обеспечивается ксеноновыми лампами. Бюджетные варианты светодиодного освещения и галогеновых ламп позволяют реализовывать лишь комфортное исполнение эндоскопии.

Важным для современной видеоэндоскопии является качество монитора. Предпочтительным как для тонкой диагностики, так и прецизионной оперативной техники является большой экран высокого разрешения - HD-монитор.

Показания и противопоказания

Плановая диагностическая гастродуоде-носкопия проводится в тех случаях, когда по характеру жалоб (боли в подложечной области, диспептические расстройства и др.) имеются все основания думать о заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический гастрит, язвенная болезнь и др.). Общие показания и противопоказания к гастроинтестинальной эндоскопии представлены в табл. 5-1.

*Gastrointestinal Endoscopy. - 2006, Apr. - Vol. 63. - N 4.

Гастродуоденоскопия часто проводится и для уточнения состояния желудка при заболеваниях соседних органов (поджелудочной железы, желчного пузыря). Регулярное проведение диагностической гастродуоде-носкопии необходимо у больных, имеющих повышенный риск развития рака желудка (диффузный атрофический гастрит, анемия Аддисона-Бирмера, гастрит культи желудка, болезнь Менетрие, полипоз желудка и др.).

Экстренная гастродуоденоскопия проводится для установления источника желудочно-кишечного кровотечения, для диагностики и последующего удаления инородных тел желудка, в ряде случаев для дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний (например, для исключения прикрытой перфорации язвы).

Абсолютными противопоказаниями к экстренной эзофагогастроскопии являются терминальное состояние больного, отказ пациента.

Абсолютными противопоказаниями для проведения плановой гастродуоденоскопии являются аневризма аорты больших размеров, острая стадия инфаркта миокарда и инсульта, терминальные и коматозные состояния, перфорация пищевода, отказ пациента.

К относительным противопоказаниям для плановых исследований относятся резко выраженный кифосколиоз и тяжелый остеохондроз позвоночника, большой зоб, заболевания, протекающие с выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, острые воспалительные заболевания глотки, миндалин, гортани, гемофилия, психические нарушения. Безусловно, не следует проводить гастродуоденоскопию пациентам, проявляющим, несмотря на все разъяснения и убеждения, негативное отношение к исследованию. В связи с постоянным совершенствованием аппаратов, применяющихся при гастродуоденоскопии и делающих переносимость этой процедуры более легкой, круг противопоказаний к данному исследованию постоянно сужается.

Техника исследования

Конструкция гастроскопа рассчитана на правшей. Стандартным положением гастроскопа является его расположение в левой руке (см. рис. 5-2), когда указательный и средний пальцы располагаются на клапанах рабочей рукояти, большой палец левой руки обеспечивает работу большой тяги. Правая рука эндоскописта отвечает за стопоры тяг, работу с малой тягой и инструментальным каналом. При необходимости правую руку врач использует для введения или фиксации эндоскопа.

Как правило, исследование проводится в положении больного на левом боку для профилактики аспирационных осложнений. Под голову укладывают валик так, чтобы шея пациента располагалась ровно. Голову наклоняют немного к грудной клетке и к столу для легкого оттока слюны. В рот вставляют загубник. При необходимости (например, при сердечно-легочной недостаточности) исследование можно проводить сидя, в некоторых случаях лежа на спине, животе или правом боку (рис. 5-3). Ультратонкие эндоскопы удобнее вводить через нос, техника интубации близка

Основные принципы эзофагогастроскопии, сформулированные йоганом Микуличем в 1886 г., практически не претерпели изменений до сих пор. Именно Микулич выделил четыре основных положения, которые необходимы для успешного исследования: пустой желудок; боковое горизонтальное положение; фиксация головы; морфийное обезболивание.

С помощью большого винта (винт опускают вниз большим пальцем) кончик аппарата моделируют по ходу ротоглотки, и аппарат вводят в ротоглотку за корень языка (рис. 5-4, 5-5).

При продвижении аппарата ко входу в пищевод большой винт отпускают, при этом кончик аппарата выпрямляется и следует вниз по задней стенке глотки. Больного просят сделать глоток. При выполнении глотательного движения верхний пищеводный сфинктер расслабляется, вход в пищевод приоткрывается, аппарат проводят в пищевод (рис. 5-6).

Продвижение аппарата по пищеводу рекомендуется выполнять медленно, предваряя движение аппарата подачей воздуха, которая осуществляется с помощью нижнего клапана рукоятки.

Основным принципом осмотра пищеварительного тракта является движение по просвету. Для этого во время исследования врач инсуффлирует воздух. Подача воздуха не должна осуществляться постоянно и под большим давлением, поскольку это приводит к перераздуванию органа, выраженному дискомфорту и сопровождается постоянным срыгиванием избытка воздуха.

Нормальная эндоскопическая анатомия

При выполнении ЭГДС врач определяет несколько анатомических ориентиров. Первым анатомическим ориентиром является гортань с черпаловидными хрящами и голосовыми связками, которые особенно хорошо визуализируются при видеоэндоскопии. При положении больного на левом боку вход в пищевод чаще всего располагается правее средней линии, проходящей через корень языка, т.е. ближе к правому грушевидному синусу (рис. 5-7 - 5-9).

Необходимо учитывать, что при гастродуоденоскопии изображение гортани на экране перевернуто. То, что врач видит слева, соответствует правому грушевидному синусу, справа - левому.

При продвижении аппарата по пищеводу определяется сужение просвета пищевода в средней трети, которое обусловлено сдавлением его аортой и левым главным бронхом.

Следующий анатомический ориентир - диафрагмальное сужение, граница абдоминального сегмента пищевода.

Следующий ориентир - кардиальная розетка, которая может быть сомкнута при введении аппарата или приоткрыта. Анатомическим признаком кардиаль-ной розетки является наличие зубчатой линии, отделяющей розовую слизистую оболочку пищевода от более интенсивно окрашенной красной слизистой оболочки желудка.

При осмотре пищевода дуоденоскопом визуальная картинка меняется. Это обусловлено боковым расположением оптики прибора (см. рис. 5-8).

При проведении аппарата в желудок видны озерко секреторной жидкости и складки слизистой оболочки по большой кривизне (см. рис. 5-9).

Анатомической границей дна и тела по задней стенке является проксимальная поперечная складка, определяющая форму желудка и его каскад (перегиб). В ее проекции располагается желудочно-поджелудочная связка (рис. 5-10, 5-11).

Для дальнейшего продвижения аппарата необходимо большим пальцем левой руки опустить большой винт вниз. Это позволит смоделировать кончик аппарата по ходу малой кривизны. Затем повернуть аппарат направо по часовой стрелке, следуя анатомическому расположению тела желудка и антрального отдела (рис. 5-12).

При приближении эндоскопа к слизистой оболочке четко видны желудочные поля (рис. 5-13)

При активном продвижении аппарата по желудку и быстром раздувании воздухом возможна активная перистальтика (рис. 5-14)

Следующим анатомическим ориентиром, который появится в поле зрения, будет угол желудка, а затем привратник (рис. 5-15, 5-16).

При проведении аппарата через привратник не следует продвигать его с большим усилием.

При осмотре желудка дуоденоскопом следует помнить об изменении изображения, связанного с боковой оптикой (рис. 5-17).

Продвигая аппарат вперед по антральному отделу, достигаем привратника (рис. 5-18).

Следующим анатомическим ориентиром является луковица двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка луковицы бледнее, чем слизистая оболочка желудка, и ее структура значительно отличается от структуры слизистой оболочки желудка за счет наличия ворсинок. При обычной эндоскопии эти нюансы структуры четко не различимы, в то время как при видеоэндоскопии разница в строении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка видна более четко. Луковица двенадцатиперстной кишки не имеет продольных и поперечных складок (рис. 5-19).

Для проведения аппарата в постлуковичный отдел следует повернуть вниз малый винт, что позволит направить кончик аппарата направо по ходу двенадцатиперстной кишки. При осмотре постлуковичного отдела двенадцатиперстной кишки аппаратом с торцевой оптикой слева в поле зрения часто можно визуализировать большой дуоденальный сосок (рис. 5-20, 5-21).

Осмотр верхних отделов пищеварительного тракта необходимо проводить как на входе, так и при извлечении аппарата.

При извлечении аппарата следует тщательно осмотреть постлуковичный отдел, стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, антральный отдел.

Очень важным моментом исследования является осмотр субкардии и дна желудка путем выполнения приема ретрофлексии. Для этого необходимо извлечь аппарат до уровня угла желудка, большим пальцем левой руки нажать вниз большой винт, чтобы кончик аппарата согнулся вверх, и в таком положении продвинуть аппарат вперед. В результате аппарат как бы скручивается в просвете желудка и осмотру открывается дно желудка и место выхода аппарата в желудок через кардиальную розетку. Вращая аппарат по или против часовой стрелки, можно осмотреть дно желудка (рис. 5-22), субкардию, кардиальную розетку (рис. 5-23) очень тщательно.

Продолжая извлечение аппарата, следует внимательно осмотреть переднюю и заднюю стенки тела желудка, субкардию и пищевод. Осмотр необходимо проводить и при пробной аспирации воздуха для оценки симметрии смыкания просвета органа и стенок на перистальтической волне. С уровня нижней трети пищевода или кардии следует до завершающего осмотра пищевода аспи-рировать воздух.

После извлечения аппарата загубник вынимается. Если во время исследования подача воздуха была интенсивной, больной может ощущать дискомфорт. Срыгивания избытка воздуха достаточно для устранения дискомфорта.

Осложнения и меры их профилактики

Общие положения. По сводной статистике Jones и соавт., на 49 тыс. гастроскопий, производившихся с помощью жестких эндоскопов, частота осложнений составила 0,1%, а по данным К. Ariga, на 704 тыс. исследований фиброскопами - 0,003%.

Причинами осложнений при эндоскопических исследованиях и операциях могут быть неправильные действия врача, недостаточная техническая оснащенность, изменения органов и систем организма больного.

Неправильные действия врача обусловлены:

Факторами, способствующими развитию осложнений, являются:

Особое значение в эндоскопии имеют инфекционные осложнения. Причинами их возникновения могут быть:

Осложнения эндоскопических исследований подразделяют на:

Осложнения могут быть местными и общими. К местным осложнениям относят различные повреждения (кровоизлияния, кровотечения, перфорации) и функциональные нарушения органов, а к общим осложнениям - аллергические реакции, нарушения деятельности сердца, легких, печени, почек.

Эндоскопические осложнения могут иметь клинические проявления или протекать скрыто. У пациента могут развиться осложнения во время, сразу или спустя какой-то промежуток времени после выполнения исследования. Эти осложнения могут касаться нарушений со стороны нервной системы, дыхания, сердечно-сосудистой системы, быть связаны с передачей инфекций, аллергическими реакциями и непосредственно повреждением тех органов, которые подвергались исследованию: ротоглотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

К осложнениям, развивающимся во время исследования или сразу после окончания исследования, относят ощущение дискомфорта, боль, кашель, одышку, остановку дыхания, потерю сознания, кровотечение.

К осложнениям, развивающимся спустя определенный промежуток времени после исследования, относят боль, одышку, кровотечение, гиповолемический шок.

Приведенные ниже схемы носят характер общих рекомендаций. Решение об объеме необходимой помощи должно приниматься врачом в каждой конкретной ситуации. В случае развития осложнений рекомендуется удалить аппарат, учитывая, что пациенту может потребоваться достаточно серьезная помощь и чаще всего он не способен адекватно оценить степень дискомфорта. Кроме того, аппарат можно ввести повторно. Удалив аппарат, вы предохраните его от возможных повреждений, которые могут возникнуть при неадекватном поведении пациента.

Осложнения, развивающиеся во время эзофагогастродуоденоскопии или непосредственно после окончания исследования

Боль

Причины: воспаление в ротоглотке, нарушение техники введения гастроскопа (агрессивно, с усилием), перфорация грушевидных синусов или пищевода, инфаркт миокарда или стенокардия.

Основания для прекращения исследования и удаления эндоскопа: видимая травма слизистой оболочки, беспокойное поведение больного, подкожная эмфизема, нарастающая одышка.

Лечение: электрокардиография (ЭКГ), рентгенография огранов грудной клетки в прямой проекции, рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом, при выявлении признаков перфорации госпитализация в хирургическое отделение (торакальной хирургии).

Кашель, ощущение дискомфорта

Причины: нормальная реакция на исследование; недостаточно хорошая техника введения эндоскопа врачом; неадекватная подготовка к исследованию; неправильное введение аппарата (интубация трахеи гастроскопом); неприятные воспоминания о ранее проведенном исследовании; боль, вызванная неправильным положением пациента; парадоксальная реакция на седацию; респираторный дистресс-синдром; ишемия миокарда; фоновая патология (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, алкогольный гепатит).

Основания для прекращения исследования и удаления эндоскопа: тяжелая сопутствующая патология; пожилой возраст; тахикардия более 140 в мин; сатурация О₂ ниже 90%; развитие ишемии; отсутствие контакта с больным.

Основания для остановки исследования без извлечения аппарата: отсутствие тяжелой сопутствующей патологии; молодой возраст; сатурация О₂ более 90%; пациент реагирует на обращение к нему врача; пациент и эндоскопист согласны продолжать исследование.

Лечение: в зависимости от причины.

Одышка

Причины: психогенная реакция; обструкция носовых ходов; неправильное введение гастроскопа (интубация трахеи); бронхоспазм; сердечная декомпенсация.

Основания для прекращения исследования и удаления эндоскопа: пациенты пожилого возраста; сопутствующая патология сердечно-сосудистой или дыхательной системы; сатурация О₂ менее 90%; тахикардия более 140 в мин.

Основания для приостановки исследования без извлечения аппарата: отсутствие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой или дыхательной системы; молодой возраст; адекватная сатурация О₂ - более 95%.

Общее лечение: очистить воздухоносные пути, наладить аспирацию слизи, рвотных масс; наладить подачу кислорода (по показаниям интубация); нормализовать работу сердечно-сосудистой системы; наладить внутривенное введение препаратов.

Специфическое лечение:

Остановка дыхания

Причины: седация, аналгезия; асистолия, фибрилляция желудочков; брадикардия; анафилактический шок.

Мероприятия: прекращение исследования, извлечение аппарата; очистить воздухоносные пути, наладить аспирацию слизи, рвотных масс; наладить подачу кислорода (по показаниям интубация); нормализовать работу сердечно-сосудистой системы (при необходимости непрямой массаж сердца); наладить внутривенное введение препаратов.

Специфическое лечение: антагонисты бензодиазепинов - флумазенил (Анексат^♠ ) 0,5-1,0 мг внутривенно, повторить через 3 мин при необходимости; антагонисты опиатов - налоксон 0,4-2,0 мг внутривенно, повторить через 3 мин при необходимости.

Сердечно-сосудистые нарушения: брадикардия - 0,5-1,0 мг атропина внутривенно; асистолия - 0,5-1,0 мг эпинефрина в 10,0 мл раствора натрия хлорида внутривенно.

Фибрилляция желудочков: дефибрилляция, эпинефрин 1,0 мг в 10,0 мл раствора натрия хлорида внутривенно.

Анафилактический шок: эпинефрин 0,25-0,5 мг в 10,0 мл раствора натрия хлорида внутривенно; преднизолон 250 мг внутривенно; антигистаминные препараты (клемастин 2,0 мг внутривенно); солевые растворы - объем инфузии до 500-1000 мл.

Потеря сознания

Причины: седация или аналгезия; гипоксия; асистолия или фибрилляция желудочков; анафилактическая реакция.

Мероприятия: прекратить исследование; извлечь аппарат; очистить дыхательные пути (наладить аспирацию слюны, рвотных масс и т.д.); наладить ингаляцию кислорода (при необходимости интубация); стабилизировать работу сердечнососудистой системы, при необходимости наружный массаж сердца; наладить внутривенное введение растворов с учетом специфической фармакотерапии.

Фармакотерапия: антагонисты бензодиазепинов; антагонисты опиатов; лечение нарушений сердечно-сосудистой системы; лечение анафилактической реакции.

Кровотечение

Причины: осаднение слизистой оболочки при введении аппарата (ротоглотка, верхний сфинктер пищевода, луковица двенадцатиперстной кишки); варикозно расширенные вены (эрозирование узлов в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке); синдром Мэллори-Вейсса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ); сопутствующие заболевания; нарушения системы свертывания крови, тромбоцитопения.

Мероприятия: как правило, извлечения аппарата не требуется.

Лечение: при необходимости эндоскопический гемостаз.

Осложнения, развивающиеся через некоторый промежуток времени после исследования

Боль

Причины: повреждение глотки, перфорация пищевода, острая сердечная недостаточность, перфорация (разрыв) желудка или двенадцатиперстной кишки.

Диагностика: осмотр ротоглотки, подкожная эмфизема, перкуссия живота; рентгеноскопия органов грудной полости (подкожная эмфизема, газ в средостении); рентгеноскопия живота (свободный газ в брюшной полости); ЭКГ.

Лечение: в зависимости от причины.

Перфорация пищевода

Факторы риска: пациент не вступает в контакт с врачом; наличие дивертикула (особенно Ценкеровского), стриктуры, язвы; остеофиты; «слепое» продвижение аппарата.

Симптомы: острая боль в момент перфорации, возможны, тупая боль после исследования, подкожная эмфизема, дисфагия.

Диагноз: рентгеноскопия шеи и грудной полости, исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом.

Лечение: хирургическое, антибиотики, ингибиторы протонной помпы внутривенно.

Перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки

Факторы риска: дивертикул двенадцатиперстной кишки, оперативное вмешательство (полипэктомия, лазерная деструкция); атрофический гастрит, синдром

Мэллори-Вейсса, прикрытая перфоративная язва.

Симптомы: боль, перитонеальные симптомы, падение АД, тахикардия, лихорадка.

Диагноз: рентгенологическое исследование (свободный газ в брюшной полости).

Лечение: хирургическое, при технической возможности эндоскопическое клипирование или ушивание, назогастральный зонд, антибиотики, ингибиторы протонной помпы.

Повреждение глотки - осмотр и лечение у ЛОР-врача.

Ишемия миокарда - диагностика и лечение в соответствии с утвержденными стандартами.

Одышка

Причины: аспирация, сердечная декомпенсация.

Симптомы: тахипноэ, тахикардия, цианоз.

Диагноз: аускультация, исследование газового состава крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ.

Лечение: в зависимости от причины.

Аспирация, аспирационная пневмония

Факторы риска: седация, анестезия ротоглотки, пожилой возраст, плохой контакт с пациентом, нарушения глотания, эндоскопия по неотложным показаниям.

Симптомы: одышка, цианоз, тахикардия, лихорадка.

Диагноз: аускультация, рентгенография органов грудной клетки.

Лечение: санационная бронхоскопия, антибиотики (цефокситин, тобрамицин), преднизолон 250 мг внутривенно, подача кислорода через назальный катетер, при необходимости интубация.

Осложнения: развитие респираторного дистресс-синдрома, абсцедирование.

Сердечная декомпенсация

Факторы риска: пожилой возраст, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, анемия.

Симптомы: одышка, тахикардия, отделение мокроты, акроцианоз, похолодание конечностей.

Диагноз: аускультация, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ.

Лечение: подача кислорода через назальный катетер, нитраты, фуросемид, лечение аритмии, антиангинальная терапия.

Профилактика осложнений подразумевает решение общих и частных задач. К общим задачам относятся тщательно продуманная организация работы плановой и неотложной эндоскопической службы, достаточное число профессионально подготовленных врачей, специальное обучение врачей-эндоскопистов, хорошая техническая оснащенность эндоскопического кабинета и отделения. Важным является обоснованный отказ от эндоскопии.

Хромоэндоскопия (хромоскопия) - метод окрашивания тканей, дополняющий эндоскопические исследования с целью расширения возможностей выявления мелких поражений слизистой оболочки ЖКТ, детализации их протяженности, границ и структурных особенностей. Хромоскопия известна давно, в последние годы прослеживается увеличение интереса к этому методу, что, возможно, связано с его простотой, доступностью, безопасностью, отсутствием существенного влияния на время и стоимость исследования. Разработаны целые прикладные программы применения хромоскопии в диагностике пищевода Барретта, целиакии, H. pylori-инфекции.

Подготовка к исследованию

Хромоэндоскопия - методика прижизненной окраски тканей, проводимая во время ЭГДС. Для адекватной оценки состояния слизистой оболочки требуется ее специальная подготовка с использованием пеногасителей и протеинолитиков. Местную анестезию и седацию проводят аналогично таковым при рутинной ЭГДС.

Показания и противопоказания

Хромоэндоскопия - уточняющая методика для выявления очагов кишечной метаплазии, дисплазии, рака на ранних стадиях. Противопоказание к проведению хромоэндоскопии - индивидуальная непереносимость красителей.

Техника исследования

Для хромоэндоскопии применяют следующие группы красителей.

Выделяют два метода нанесения красителя на слизистую оболочку исследуемых органов:

Для распыления красителя при хромоскопии используют биопсийный канал эндоскопа либо специальный катетер (рис. 5-24; например, Olympus PW-5L).

Окрашивание в пищеводе или толстой кишке выполняют при направлении эндоскопа и кончика катетера к слизистой оболочке с использованием комбинации вращательных (по и против часовой стрелки) движений с подачей красителя. Непосредственно перед хромоскопией рекомендуется ввести атропин или глюкагон для снижения перистальтики и секреции.

Интерпретация результатов хромоскопии несложна, но требует навыка и понимания происходящих изменений.

Раствор Люголя ^♠

Раствор Люголя^♠ (Lugol’s solution; назван по имени французского врача Jean Guillaume Auguste Lugol) содержит калия йодид и йод. Некератинизированные эпителиальные клетки слизистой оболочки пищевода содержат гликоген, который реагирует с раствором Люголя^♠ (рис. 5-25, 5-26).

Для хромоскопии применяют 2-5 мл водного 1-4% раствора Люголя^♠ (чаще 2-3%). Неизмененный неороговевающий эпителий через 2-3 с после нанесения красителя приобретает черный, темно-коричневый или зелено-коричневый цвет. Структура неизмененной слизистой оболочки морщинистая. Области лейкоплакии не окрашиваются. Отсутствие окрашивания свидетельствует о снижении содержания гликогена в клетках неорого-вевающего эпителия, воспалительных изменениях (эзофагит), развитии дисплазии или ранних стадий рака. Участки железистого эпителия, кишечной метаплазии, тяжелой дисплазии или метаплазии эпителия при пищеводе Барретта также не окрашиваются раствором Люголя^♠ (рис. 5-27).

Окрашивание раствором Люголя^♠ позволяет увеличить чувствительность, специфичность и точность эндоскопического выявления пищевода Барретта до 89, 93 и 91% соответственно. Окрашивание также применяют для уточнения границ регенерации эпителия у пациентов с пищеводом Барретта, перенесших резекцию слизистой оболочки, фотодинамическую терапию (ФДТ) или биполярную электрокоагуляцию.

Толуидиновый синий ^♠

Толуидиновый синий^♠ (Toluidine blue) окрашивает клеточные ядра, его используют для выявления злокачественных клеток. Хромоскопию с Толуидиновым синим^♠ применяют для ранней диагностики рака у пациентов с высоким риском развития опухолей пищевода (курящих, злоупотребляющих алкоголем). Окрашивание зоны вокруг язвы в синий цвет помогает в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных язв. То-луидиновый синий^♠ также применяют для окрашивания участков метаплазии при пищеводе Барретта, однако при этом не удается дифференцировать желудочную метаплазию от кишечной. Чувствительность метода хромоскопии Толуидиновым синим^♠ при пищеводе Барретта составляет 98%, специфичность - 80%.

Для хромоскопии применяют 1% водный раствор Толуидинового синего^♠ , который наносят после предварительного распыления 2-3 мл 1% уксусной кислоты, обладающей муколитическим действием, с последующим отмыванием избытка красителя.

Метилтиониния хлорид (Метиленового синего раствор водный^♠)

Хромоскопия с метиленовым синим (Methylene blue) в комбинации с Конго красным^♠ была первоначально описана японскими исследователями как метод обнаружения ранних стадий рака желудка. Метиленовый синий активно поглощается эпителием тонкой и толстой кишки. Он не окрашивает плоский неороговевающий эпителий пищевода и железистый эпителий желудка. Краситель применяют для выявления мелких изменений в тонкой (например, при глютеновой болезни) и толстой (при аденоме и раке) кишке. Его также используют для окраски участков метаплазии в желудке. При этом неабсорбирующий эпителий окрашиваться не будет. Известно, что морфологический критерий пищевода Барретта - наличие в пищеводе специализированного призматического эпителия в виде крипт и ворсинок, покрытых призматическими и бокаловидными клетками, секретирующими слизь. Метилтиониния хлорид избирательно окрашивает специализированный призматический эпителий, что позволяет с высокой точностью выявить пищевод Барретта даже у пациентов с очень коротким сегментом поражения (рис. 5-28).

Хромоскопию метилтиониния хлоридом выполняют только после распыления муколитических растворов (для удаления слизи) и отмывания избытка красителя. Поверхностную слизь удаляют для увеличения поглощения красителя эпителиальными клетками. Японские специалисты по эндоскопии предлагают применять протеолитические ферменты (протеиназу или проназу) и вводить краситель перорально. В США 0,5% раствор метилтиониния хлорида распыляют через катетер,

а вместо проназы используют 10% раствор ацетилцистеина. Избыток красителя отмывают водой. Результат окрашивания принято считать положительным при наличии синего окрашивания слизистой оболочки, сохраняющегося, несмотря на энергичную водную ирригацию.

При пищеводе Барретта накопление метилтиониния хлорида клетками может быть очаговым или диффузным (более 75% слизистой оболочки окрашивается в синий цвет). У большей части пациентов с длинным сегментом (более 6 см) пищевода Барретта выявляют диффузное окрашивание, так как специализированный призматический эпителий преобладает на общем фоне кишечной метаплазии. Тип накопления метилтиониния хлорида очень важен, так как изменения эпителия диспластического или злокачественного типа отличаются от простой кишечной дисплазии. Увеличение степени дисплазии в значительной степени ассоциировано с областями уменьшения интенсивности окрашивания или увеличением гетерогенности окраски (чем тяжелее дисплазия, тем более светлыми или розовыми будут эти участки; увеличивается соотношение бледно-синего или розового окрашивания слизистой оболочки по сравнению с темно-синей слизистой оболочкой). Тяжелая дисплазия или эндоскопически бессимптомная аденокарцинома при пищеводе Барретта может быть выявлена с помощью прицельной биопсии из светлых (неокрашенных) участков на синем фоне накопления красителя.

Кристалл фиолетовый

Кристалл фиолетовый (Crystall violet) используют для обнаружения ранних злокачественных поражений ЖКТ. В сочетании с увеличивающей эндоскопией эта методика высокоэффективна в диагностике ранних стадий рака желудка. 0,2% раствор кристалла фиолетового можно распылять после индиго красного для уменьшения частоты ошибок при выявлении ранних стадий рака толстой кишки.

Индигокармин

Индигокармин (Indigo carmine) - краситель глубокого синего цвета, не поглощаемый эпителием ЖКТ. Скапливаясь в щелях между эпителиальными клетками, он усиливает рельефность слизистой оболочки, облегчая обнаружение ее мелких повреждений. Особенно эффективно его применение с оптическими приборами высокой степени разрешения в пищеводе для изучения рельефа ворсинок при подозрении на пищевод Барретта. Окрашивание индигокармином слизистой оболочки желудка используют для выявления ранних форм рака (рис. 5-29), а слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки - для обнаружения атрофии при синдроме мальабсорбции.

В толстой кишке индигокармин широко используют для выявления поверхностных различий между гиперпластическими полипами, обладающими типичной гладкой поверхностью, и аденоматозными полипами, которые имеют дольчатую поверхность (рис. 5-30). Таким образом, возрастает возможность выявления рака толстой кишки на ранних стадиях. Существуют данные о применении капсульного индигокарми-на или раствора электролита с красителем. Наиболее популярен способ прямого распыления 0,1-0,5% раствора индигокармина на слизистую оболочку (рис. 5-31, 5-32). Индигокармин можно вводить интраартериально при целиакии для получения более точного эндоскопического изображения поражения, его размера и протяженности.

Конго красный ^♠

Конго красный^♠ (Congo red) - индикатор pH. Метод основан на реакции между красителем и соляной кислотой желудочного секрета. Используется для определения кислотопродуцирующей зоны желудка при определении границ хирургической резекции или оставшейся после резекции желудка антральной слизистой оболочки. Метод требует предварительной атропинизации и промывания желудка 1% теплым содовым раствором для нейтрализа-

ции соляной кислоты, а затем проведения провокации кислотопродукции, чаще всего внутривенным введением глюкагона. Кислотопродуцирующая зона приобретает черный цвет, антральная слизистая остается ярко-красной. Конго красный^♠ используют для выявления ранних стадий рака желудка изолированно или в комбинации с метилтиониния хлоридом (рис. 5-33). В последнем случае вначале наносят Конго красный^♠ для выявления зон атрофии с участками нарушенного рельефа, затем метилтиониния хлорид для обнаружения кишечной метаплазии, накапливающей краситель. Ранний рак желудка при таком окрашивании выделяется как «отбеливаемая» область слизистой оболочки, которая не окрашивается ни Конго красным^♠ , ни метилтиониния хлоридом.

Конго красный^♠ также применяют для оценки полноценности ваготомии, обнаружения зон со сниженной продукцией кислоты или ее отсутствием. Методика хромоскопии для выявления кислотопродуцирующих зон красителем Конго красным^♠ состоит из следующих этапов: стимуляция кислотной секреции (250 мг пентагастрина перорально); отмывание слизистой оболочки желудка 0,5% раствором натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната^♠ ) во время эндоскопии; распыление 0,3-0,5% раствора Конго красного^♠ . Положительная реакция заключается в изменении красного цвета на черный через 1-2 мин после введения красителя. Происходит очерчивание кис-лотопродуцирующих зон и зон со сниженной секрецией соляной кислоты или ее отсутствием.

Фенол красный

Подобно Конго красному^♠ , фенол красный (Phenol red) является индикатором pH. При щелочных значениях pH цвет красителя изменяется с желтого на красный. Фенол красный применяют для выявления инфекции H. pylori в желудке. Уреаза, выделяемая H. pylori, приводит к увеличению pH. Следовательно, H. pylori может присутствовать в участках слизистой оболочки, окрашиваемых в красный цвет. Чувствительность и специфичность метода составляют 100 и 84,6% соответственно. Исследование проводят на фоне применения антацидных препаратов в сочетании с муколитическим средством и антихолинергическим препаратом (непосредственно перед эндоскопией). Во время эндоскопии 0,1% раствор фенола красного и 5% раствор мочевины распыляют равномерно над поверхностью слизистой оболочки. Положительный результат заключается в изменении цвета с желтого на красный, что указывает на присутствие H. pylori. Области желудочной кишечной метаплазии не изменяют цвет на красный. Эндоскопическая «татуировка» Индийские чернила состоят из инертных частиц углерода, взвешенных в водных или неводных стабилизаторах и разбавителях.

Подслизистое введение (с помощью иглы) 0,5-1,0 мл стерильных чернил используют для маркировки выявленного патологического образования. Индийские чернила остаются в желудочно-кишечной стенке в течение долгого времени, возможно, всей жизни (максимальное время наблюдения 15 лет). Это позволяет легко обнаружить патологические участки в ободочной и толстой кишке во время операции (или при эндоскопических вмешательствах) у больных с опухолями толстой кишки (злокачественные полипы или большие аденомы, удаляемые по частям). Эту методику также используют для маркировки проксимальных и дистальных отделов поражения при пищеводе Барретта. Применение индийских чернил для маркировки - достаточно безопасный метод, хотя в литературе есть отдельные сообщения о развитии осложнений. Так, Nizam и соавт. описали 447 случаев использования индийских чернил в толстой кишке. У 5 пациентов развились аллергические реакции, жировой некроз, ложные опухоли воспалительного генеза, абсцесс слизистой оболочки толстой кишки, перитонит. Таким образом, частота осложнений составила 0,22%. Сегодня на рынке доступен готовый раствор для эндотатуажа Endospot.

Индоцианин зеленый (Indocyanine green), в отличие от индийских чернил, не вызывает воспалительных изменений. Этот краситель пока широко не применяют, но он, безусловно, заслуживает внимания и дальнейшей оценки.

Метилтиониния хлорид используют для «татуировки» стенки толстой кишки с целью обозначения повреждений при оперативном лечении. Он не вызывает заметной реакции ткани и некроза стенки, но метки сохраняются не более 7 дней после введения.

Другие методы хромоэндоскопии

Помимо традиционных способов окрашивания тканей, в эндоскопии применяют еще несколько способов изменения окраски тканей или подчеркивания их рельефа: «виртуальную» узкоспектральную хромоскопию в технологически различных формах, спектроскопию, люминесцентную хромоскопию (аутофлюоресценцию) (рис. 5-34 - 5-38); для их проведения необходимы специально оснащенные видеоэндоскопы.

В 1998 г. Л.Я. Тимен и соавт. предложили метод функционального определения кислотопродукции с последовательным введением в дно Метанилового желтого раствора^♠ 1%ив антрум раствора Бром-тимолового синего индикатора^♠ . Если рН в антруме превышает в 2 раза и более рН дна - это компенсированное ощелачивание. Если удвоенное значение рН в зоне кислотопродукции не превышает рН антрума - субкомпенсированное ощелачивание. Если рН в зоне кислотопродукции и антруме примерно одинаковы - некомпенсированное ощелачивание. Изменение цвета индикаторных красителей может быть оценено в соотношении с действительным рН в момент определения кислотопродукции (табл. 5-2).

Биопсия - возможно, единственная манипуляция, которая удлиняет время выполнения диагностической ЭГДС. Разнообразие топографических и анатомических особенностей органов (желудок, бронхи, печень) обусловило применение специальных инструментов для их биопсии. Созданы разнообразные иглы, катетеры, щетки, кюретки и щипцы для проведения пункционной, аспирационной, щипцовой и других видов биопсии.

Различают следующие виды биопсии.

При выполнении биопсии следует помнить, что биопсийные щипцы должны быть стерильными. Недопустимо использование одного и того же инструмента у разных больных, если он не был подвергнут стерилизации. Существуют и одноразовые щипцы для биопсии (рис. 5-40).

Щипцовая биопсия

Щипцовая биопсия - распространенная манипуляция при диагностическом исследовании верхних отделов ЖКТ. Процедура включает проведение биопсийных щипцов (рис. 5-41, а) через рабочий канал эндоскопа в просвет органа (рис. 5-41, б),

раскрытие бранш, захват кусочка ткани браншами и отрыв этого кусочка с последующим извлечением из аппарата и помещением в емкость с формальдегидом (Формалином^♠ ) для фиксации.

Количество получаемых биоптатов для последующей гистологической верификации обычно составляет от 1-2 до 12-13 в зависимости от характера патологического образования. Так, при выявлении в желудке язвенного дефекта во время обострения язвенной болезни желудка достаточно получить 5-6 образцов из краев язвы. При подозрении на ранние стадии рака, пищевод Барретта количество био-птатов может быть значительно большим, что необходимо для более точной верификации диагноза. Биоптат сразу помещают в 17-20% раствор нейтрального формальдегида или сначала фиксируют на кусочках трупной печени либо специальных абсорбирующих полосках.

При взятии биопсии рекомендуют учитывать направление тока крови, которое возникает из повреждения слизистой оболочки (рис. 5-42). Именно поэтому, если патологический участок большой, следует начинать выполнять биопсию из дистального края, постепенно продвигаясь вверх к проксимальной границе поражения.

Щеточная биопсия

Браш-биопсию чаще всего применяют при выявлении плоских образований, особенно в пищеводе. Процедура заключается в продвижении катетера со щеткой внутри через канал эндоскопа в просвет органа, выдвижении щетки, выполнении нескольких царапающих движений. Затем щетку вновь погружают в катетер и в таком виде извлекают из аппарата. Материал, полученный при щеточной биопсии, наносят на чистое предметное стекло. Стекла подсушивают, складывают нанесенным материалом внутрь и в таком виде доставляют в цитологическую лабораторию.

Эффективность цитологических исследований при ранних формах рака желудка, по сводной европейской статистике, достигает 72%. Большим достижением последних лет стало появление возможности получать материал для цитологических исследований из ранее недоступных органов (поджелудочной железы, желчных протоков) путем катетеризационной аспирации. Р. Zeitoun (1979) предложил для предотвращения потери клеток при извлечении щеток-скарификаторов заключать их в тефлоновый катетер. Это простое устройство может сыграть важную роль в расширении клинического использования цитологических методов.

«Горячая» биопсия

«Горячую» биопсию выполняют при высоком риске развития кровотечения (например, при биопсии хорошо кровоснабжаемых аденом или гемангиом). Процедуру выполняют с использованием блока для электрокоагуляции. Щипцы подсоединяют к блоку, к пациенту подводят специальную пластину, служащую заземлением. Щипцы проводят через канал в просвет органа, открывают бранши, захватывают кусочек ткани, нажимают на педаль коагуляции, что позволяет при отрыве ткани избежать развития кровотечения. Кусочек внутри щипцов коагуляции не подвергается.

Аспирационная игольчатая биопсия

Аспирационную игольчатую биопсию выполняют при необходимости получения ткани из глубоколежащих слоев. Процедура заключается в проведении иглы в канал эндоскопа, выведении ее в просвет органа, погружении иглы в патологическую ткань, аспирации ткани с помощью шприца, извлечении иглы и помещении ее содержимого на предметное стекло для цитологического и гистологического исследования.

Петлевая биопсия

При выявлении в просвете пищевода или желудка подслизистого образования, а также при подозрении на подслизистое распространение опухоли используют петлевую биопсию. С внедрением в клиническую практику петлевой биопсии появилась возможность получения крупных фрагментов слизистой оболочки. Процедуру проводят диатермической петлей аналогично эндоскопической резекции слизистой оболочки. Петлю проводят через рабочий канал эндоскопа в просвет органа, раскрывают ее в просвете, захватывают кусочек ткани и отсекают его в режиме коагуляции. Полученный таким образом материал по объему больше, чем при обычной щипцовой биопсии.

Осложнения биопсии

При выполнении биопсии возможны кровотечения и перфорация органа. Как правило, кровотечение, развивающееся из места биопсии, незначительно и не требует каких-либо специальных мероприятий. В случае когда кровотечение не останавливается, можно обработать поврежденную слизистую оболочку 10% раствором аминокапроновой кислоты (5-10 мл), 5% раствором Серебра нитрата^♠ (2-3 мл), ввести в нее раствор эпинефрина (0,2 мл в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида), коагулировать место биопсии или наложить клипсу. При подозрении на перфорацию органа следует наложить клипсы на место перфорации и срочно проконсультировать больного у хирурга.

Эндосонография - исследование органов ЖКТ с применением эндоскопических ультразвуковых приборов. Сочетание в одной процедуре эндоскопического и ультразвукового методов значительно расширяет границы диагностики, позволяя врачам под визуальным контролем максимально приблизить ультразвуковой датчик к объекту исследования и получить четкую картину не только органов ЖКТ, но и прилегающих органов и лимфатических узлов.

Заметно превосходя по качеству эхо-граммы, получаемые при обычном ультразвуковом исследовании (УЗИ), эндоскопические ультразвуковые изображения позволяют с большей достоверностью определить зону патологических изменений в органах ЖКТ, а также точно оценить глубину, протяженность и границы пораженного участка.

В состав современного ультразвукового эндоскопического комплекса входят следующие компоненты.

При использовании ультразвуковых эндоскопов можно изменять частоту сканирования во время исследования в пределах от 5 до 20 МГц. Высокочастотное (15-20 МГц) сканирование обычно используют при диагностике поверхностных поражений, а низкочастотное сканирование (5-12 МГц) более эффективно при оценке состояния более глубоко расположенных органов и структур. Эндоскопические зонды имеют малый диаметр рабочей части и поэтому могут быть проведены в инструментальный канал фиброэндоскопа (рис. 5-48).

Показания и противопоказания

Показания к проведению эндосоногра-фии - опухоли верхнего и нижнего отделов ЖКТ и панкреатобилиарной зоны (определение глубины поражения органа или степени распространения метастазов в регионарные лимфатические узлы); подозрительные на подслизистую локализацию образования стенки ЖКТ; язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки; подтверждение холестаза, острого и хронического панкреатита (табл. 5-3).

Противопоказания к эндосонографии аналогичны таковым для обычной диагностической эндоскопии верхних и нижних отделов ЖКТ.

Подготовка к исследованию и техника проведения эндосонографии

Для исследования применяют видеоэндоскоп с торцевым расположением оптики. Из желудка аспирируют избыток воздуха и с помощью помпы нагнетают в него воду. Затем через рабочий канал эндоскопа вводят датчик.

Нормальная ультразвуковая картина желудка и ее изменения при различных заболеваниях представлены на рис. 5-49 - 5-54.

Осложнения

По литературным данным, частота угрожающих жизни осложнений при проведении эндосонографии составляют 0,05% (смертность - 0,003%). Значительную долю осложнений составляют перфорации пищевода при попытке проведения через стенозирующую опухоль. В остальном риск осложнений не превышает таковой при обычной диагностической эндоскопии верхних отделов ЖКТ.

Показания

Повышение качества биопсии - развитие оптической биопсии, позволяющей получить прицельно материал из фокуса дисплазии или рака, лежит в основе быстрого развития методики микро-и цитоскопии. Эндоцитоскопия основана на принципе контактной световой микроскопии и позволяет в режиме реального времени получить визуализацию клеточных структур поверхностного слоя в эпителиальной плоскости, параллельной поверхности слизистой оболочки или структуру любой ткани (печень, альвеолы). Технология использует фиксированный фокус и объектив высокой мощности.

Оснащение

Интегрированная в эндоскоп технология и отдельный зонд. Сегодня доступны две конфокальные системы визуализации: одна использует миниатюрный сканер на конце обычного эндоскопа (рис. 5-55, 5-56; Pentax/Hoya, Япония) и устройство на основе зонда, который вводится через рабочий канал эндоскопа (рис. 5-57 - 5-59). Сегодня апробированы и доступны как зондовый (XEC-300, XEC-120), так и интегрированный эндоцитоскопы фирмы Olympus (XGIF-Q260EC1, XCF-Q260EC1), работающие с диагностической системой автоматизированной визуализации (ЕС-CAD) на основе EVIS LUCERA ELITE для неподготовленных в разделе конфокальной эндоцитоскопии эндоскопистов. В стадии клинической апробации находится также бюджетная система фиброво-локонной микроскопии (рис. 5-60).

Помимо собственно технических моделей, принципиально важную роль играют системы анализа изображений, от которых зависит финальная четкость картинки. Необходимо повышение качества быстро считываемых электронных изображений, так как на создание одного кадра требовалось от 0,7 до 1,2 с. Перистальтика и дыхание создают проблемы четкости изображения. Для решения проблемы была предложена технология мозаики или сшивания изображений из нескольких смежных конфокальных сканов, чтобы генерировать значительно большую площадь изображения. Техника видеомозаики основана на алгоритмах иерархической схемы, которые способны последовательно восстановить и выравнивать входные кадры, чтобы компенсировать индуцированные движением искажения и захватить нежесткие деформации. Метод подбора данных используется для восстановления мозаичного изображения. Этот процесс занимает около 15 мин. Полученные видеомозаики объединяют все движущиеся изображения (рис. 5-61), отменяют артефакты движения и восстанавливают панораму (широкое поле зрения изображения) сканированных тканей. Однако даже с этим методом общий размер достигаемого изображения часто значительно меньше площади сканируемой поверхности слизистой оболочки. Другая форма эндомикроскопии называется полнообъемной микроскопией, она была предложена для создания трехмерного микроскопического изображения всего дистального отдела пищевода с помощью области оптической высокоскоростной частотной визуализации через расправленный баллон-катетер.

Альтернативной технологией визуализации отражения, имеющей более высокое пространственное разрешение, является отражательная конфокальная микроскопия. Спектрально кодированная конфокальная микроскопия является высокоскоростным методом отражательной конфокальной микроскопии, который спо собен получать изображения с очень высокой скоростью.

Техника

Эндоцитоскопическая визуализация субклеточных структур (например, ядер) требует хромоскопии слизистой оболочки абсорбируемыми контрастными веществами: 0,5-1,0% раствором метилтиониния хлоридома или 0,25% Толуидинового синего^♠ . Избыток красителя смывается перед цитоскопией. При длительной визуализации (более 5 мин) повторное окрашивание может быть необходимо. Поверхность слизистой оболочки, как правило, обрабатывают муколитическим агентом, например раствором ацетилцистеина (N-ацетилцистеина^♠ ), перед окрашиванием тканей.

Также на исследуемый участок можно за 30 с до эндоцитоскопии нанести Акриф-лавин гидрохлорида^♠ ; 0,05% в физиологическом растворе (Sigma Pharmaceuticals).

Внутривенно вводят 10 мл 10% раствора флуоресцеина натрия; эндоцитоскопия возможна от 10 с до 15 мин после инъекции.

При бронхоскопии контрастное вещество не применяется, так как легкие обладают эффектом аутофлюоресценции.

Мощность лазерного излучения около 1 мВ (рис. 5-62, 5-63).

Предпочтительно использовать прозрачные дистальные колпачки, позволяющие прочно прижать эндоскоп к слизистой оболочке и дополнительно аспирировать воздух для более стабильной фиксации колпачка.

Семиотика

Примеры эндоскопической картины с использованием методов усиления изображения в норме и патологических процессах представлены на рис. 5-64 - 5-78 и в табл. 5-4.

*Zhang J.N., Li Y.Q., Zhao Y.A. et al. Classification of gastric pit patterns by confocal endomicroscopy // Gastrointest. Endoscopy. - 2008. - Vol. 67. - P. 843-853.

Анатомия пищеводно-желудочного перехода

Пищевод переходит из грудной полости в брюшную через пищеводное отверстие (hiatus esophageus), образованное мышечными пучками диафрагмы. Мышечные волокна, образующие правую и левую ножки диафрагмы, формируют также переднюю петлю, которая в большинстве случаев образуется из правой ножки. Позади пищевода ножки диафрагмы тесно не соединяются, образуя V-образное отверстие. В норме пищеводное отверстие имеет достаточно широкий диаметр (приблизительно 2,6 см). Пищевод проходит через это отверстие косо, над отверстием он лежит перед аортой, ниже отверстия - несколько левее нее. Описано 11 анатомических вариантов мышц в области пищеводного отверстия.

В 50% случаев пищеводное отверстие образуется правой ножкой диафрагмы; в 40% случаев в формировании отверстия участвуют и мышечные волокна левой ножки. Обе диафрагмальные ножки начинаются от боковых поверхностей L_I -L_IV . Диаметр пищеводного отверстия несколько уменьшается во время вдоха, при этом увеличивается изгиб пищевода в пищеводном отверстии. Абдоминальный отрезок пищевода небольшой, длина его варьирует, в среднем составляя около 2 см. Пищевод входит в желудок под острым углом.

Дно желудка располагается выше и слева от пищеводно-желудочного соединения, занимая почти все пространство под левым куполом диафрагмы.

Острый угол между левым краем абдоминального отдела пищевода и медиальным краем дна желудка называют углом Гиса. Складки слизистой оболочки пищевода, спускающиеся в просвет желудка с вершины угла, играют роль дополнительного клапана (клапан Губарева). При подъеме давления в желудке, особенно в области его дна, левая половина полукольца пищеводно-желудочного соединения смещается вправо, перекрывая при этом вход в пищевод. Кардиальный отдел желудка в месте соединения с пищеводом представляет узкое кольцо диаметром приблизительно 1 см. Структура этого отдела очень похожа на строение пилорического отдела желудка. Подслизистая оболочка рыхлая, париетальные и главные клетки отсутствуют. Визуально можно обнаружить место соединения слизистой оболочки пищевода со слизистой оболочкой желудка - оно находится рядом с соустьем, но не обязательно соответствует ему.

Классификация грыж пищеводно-желудочного отверстия диафрагмы

Б.В. Петровским была предложена следующая классификация грыж пищеводно-желудочного отверстия диафрагмы.

Анатомические различия грыж представлены на рис. 6-1.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - одна из причин ГЭРБ. Диагностируется при частичном пролапсе проксимальной части желудка через диафрагму. Введение гастроскопа приводит к смещению желудка в брюшную полость и заключению о нормальной картине.

Скользящая грыжа получила свое название в связи с тем, что задневерхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает аналогично мочевому пузырю или слепой кишке при паховой грыже.

Возникновение скользящей грыжи связывают с патологией френоэзофагеальной связки, фиксирующей пищеводно-желудочное соустье внутри пищеводного отверстия диафрагмы. Часть кардиального отдела желудка смещается вверх в грудную полость. Френоэзофагеальная связка истончается и удлиняется, а пищеводное отверстие диафрагмы расширяется. В зависимости от положения тела и наполнения желудка пищеводно-желудочное соустье смещается из брюшной полости в грудную и наоборот. Степень смещения бывает значительной, вплоть до формирования заворота желудка.

При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, складки слизистой оболочки сглаживаются. Диафрагмальная брюшина смещается вместе с кардией; хорошо выраженный грыжевой мешок обнаруживают только при больших грыжах. Скользящая грыжа часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом. Эпителий пищевода очень чувствителен к действию желудочного и дуоденального содержимого. Щелочной эзофагит вследствие воздействия дуоденального сока протекает еще тяжелее, чем пептический. Эзофагит может быть эрозивным или язвенным. Постоянный воспалительный отек слизистой оболочки способствует ее легкой травматизации. Последующее рубцевание приводит к образованию стриктуры. Часто рефлюкс-эзофагит сопровождает кардиальную грыжу, реже кардиофун-дальную.

Эндоскопические критерии (рис. 6-2):

Параэзофагеальная грыжа диагностируется при смещении дна желудка через диафрагмальное отверстие в средостение. Обычно кардия сохраняет свое положение и замыкательную способность, поэтому диагностика возможна при ретроградном осмотре (рис. 6-3).

При параэзофагеальной грыже орган или часть органа брюшной полости проходит в пищеводное отверстие слева от пищевода, а кардиальный отдел желудка остается фиксированным на месте. Параэзофагеаль-ные грыжи, так же как и скользящие, могут быть врожденными и существенно чаще - приобретенными. Приобретенные грыжи обычно наблюдают у людей в возрасте старше 40 лет. В их возникновении играет роль возрастная инволюция тканей, приводящая к расширению пищеводного отверстия диафрагмы и ослаблению фиксации пищевода диафрагмой. Непосредственными причинами образования грыжи могут быть два фактора: пульсационный - повышение внутрибрюшного давления при тяжелой физической нагрузке, переедании, метеоризме, беременности, постоянном ношении тугих поясов; и тракционный - гипермоторика пищевода, связанная с частыми рвотами, а также нарушением нервной регуляции. Смешанная грыжа объединяет черты аксиальной и параэзофагеальной грыж пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 6-4).

Транслокация желудка диагностируется при смещении желудка в средостение.

Желудок обычно ротируется и деформируется (рис. 6-5).

Таким образом, основные эндоскопические признаки грыж пищеводного отверстия диафрагмы следующие.

К неспецифическим симптомам грыж пищеводного отверстия диафрагмы относят наличие очагов эктопии желудочного или кишечного типа в пищеводе, а также гастроэзофагеальный рефлюкс. Сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носит название «синдром Кастена», сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменной болезни, дивертикулеза толстой кишки называется триадой Сента.

Определение и эпидемиология

Клиническое значение ГЭРБ определяется как ее высокой распространенностью, так и возможностью развития внепище-водных симптомов, а также недостаточной эффективностью существующих методов лечения.

Гастроэзофагеальный рефлюкс впервые был описан H. Quinke в 1879 г.

В настоящее время гастроэнтерологи рассматривают ГЭРБ как комплекс характерных симптомов, сопровождающих воспалительные изменения в дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. Желудочно-пищеводный рефлюкс без сопутствующего воспаления пищевода также относится к ГЭРБ.

Достаточно часто при ГЭРБ выявляют грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, слабость (недостаточность) нижнего пищеводного сфинктера (кардии) и ахала-зию пищевода. В основе этих заболеваний как раз и лежит патологически частый заброс желудочного содержимого в пищевод, который не всегда сопровождается клиническими проявлениями (изжога, боль за грудиной, пневмония) или макроскопическими изменениями слизистой оболочки пищевода.

Диагностика ГЭРБ проводится двумя равноценными способами: эзофагоскопией и рентгенографией.

Эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы зависят от типа грыжи (см. раздел 5.1). При фиксированной грыже пищеводного отверстия диафрагмы за линией пищеводно-желудочного эпителия видно расширение просвета и дистальнее определяется сужение на уровне диафрагмы с продольными складками желудочной слизистой оболочки («песочные часы»). Расширение просвета бывает значительным при выходе всего дна желудка над диафрагмой, что может сделать невозможным осмотр тела и антрального отдела желудка. При скользящей грыже всегда виден пролапс в пищевод слизистой оболочки малой кривизны и дна желудка, иногда значительный. В этом случае слизистая оболочка дна желудка имеет багрово-красную окраску, петехиальные кровоизлияния, иногда эрозии или надрывы. Кардия (по линии пищеводно-желудочного эпителия) во всех случаях зияет или не полностью смыкается. Диагностировать вид грыжи возможно только при рентгенологическим исследовании.

Эндоскопические признаки слабости (недостаточности) нижнего пищеводного сфинктера (кардии) проявляются отсутствием ее смыкания на глубоком вдохе-выдохе до введения эндоскопа в желудок, отсутствием плотного облегания гастроскопа при ретроградном осмотре, частым срыгиванием воздуха во время исследования, неполным смыканием после гастроскопии на глубоком вдохе-выдохе. Перистальтика пищевода обычная.

Эндоскопические признаки ахалазии пищевода отличаются от ахалазии кардии. В начальных стадиях болезни (обычно системные заболевания) слизистая оболочка пищевода в нижней его трети (наддиафрагмальный и абдоминальный сегменты) не изменена, просвет сохранен, но сужен в сравнении с вышележащими отделами, перистальтика на этом уровне не прослеживается (обрывается), а в проксимальных отделах усилена. В поздних стадиях просвет существенно сужен, проходим с трудом, могут быть продольные складки или ровный просвет, псевдофибринные или фиброзные изменения слизистой оболочки, гиперперистальтика или атония в вышележащих отделах.

Осложнения ГЭРБ включают пептические стриктуры (в том числе рубцовый короткий пищевод), эрозии и язвы (в том числе осложненные кровотечением), синдром Мэллори-Вейсса, пищевод Барретта.

Пептические стриктуры имеют дистальную локализацию (в абдоминальном сегменте), обычно полусферические на полуокружность пищевода, в поздних стадиях резко суживающие и деформирующие просвет. Одним из проявлений рефлюкс-эзофагита является кольцо Шацкого (фиброзное, тип В), представляющее циркулярное фиброзное кольцо на уровне зубчатой линии, которая при этом не прослеживается.

Эрозии и язвы также ограничиваются дистальными отделами пищевода до уровня желудочного эпителия, в зависимости от агрессивности рефлюкса могут быть одиночными линейными, множественными или циркулярными. Дно - обычно фибрин с мелкими тромбированными сосудами. Эти дефекты являются основой для формирования очагов желудочной и кишечной метаплазии.

Синдром Мэллори-Вейсса сопровождает грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или недостаточность кардии, когда при ущемлении слизистой оболочки желудка в кардиальном жоме из-за венозного застоя происходит надрыв разной глубины с кровотечением из него. Надрывы имеют линейную форму, различную протяженность и глубину:

Пищевод Барретта при ГЭРБ относится к формированию его короткого сегмента в пределах 3-5 см над кардией. Суть пищевода Барретта состоит в наличии тонкокишечной метаплазии на фоне желудочной метаплазии в пищеводе. Эндоскопическая диагностика без специальных методик (хромоскопия, виртуальная хромоскопия, увеличивающая эндоскопия, конфокальная микроскопия) обычно затруднена и требует гистологического исследования множественных биоптатов до проксимальной границы «языков пламени» желудочного эпителия. Типичным является смещение зубчатой линии в проксимальном направлении, исчезновение ее трехцветной структуры и замена на контраст двух эпите-лиев, появление очагов метаплазии в виде ярко-красного цвета четко очерченных гомогенных линейных очагов ниже или на уровне слизистой оболочки, «языков пламени» желудочного эпителия. Пищевод Барретта - гистологический диагноз.

Риск возникновения хронического эзофагита, пептических стриктур и пищевода Барретта сопровождается прогрессивным возрастанием риска и частоты дисплазии и рака, что собственно и определяет интерес исследователей к ранней диагностике осложнений ГЭРБ и задачи эндоскописта при рефлюксной болезни.

В современной гастроэнтерологии выделяют эрозивную и неэрозивную ГЭРБ. В первом случае рефлюкс-эзофагит приводит к появлению эрозий на поверхности слизистой оболочки пищевода, во втором - эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют или имеет место эритематозный рефлюкс-эзофагит. Следовательно, неэрозивная рефлюксная болезнь может быть как фазой развития ГЭРБ, так и одной из ее форм. При неэрозивной рефлюксной болезни диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных при дополнительных исследованиях (пищеводная pH-метрия, рентгенологические, манометрические методы). Среди всех больных с ГЭРБ более 60% с неэрозивной формой.

По данным ряда авторов, распространенность ГЭРБ среди взрослого трудоспособного населения достигает 50%. В странах Западной Европы и США 40-50% лиц постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу - основной симптом ГЭРБ.

Российские исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MONICA («Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска») в Новосибирске, выявили сопоставимую с приведенными выше данными частоту ГЭРБ. Изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3 и 15,1% соответственно - часто или постоянно. Большинство из них не знали, что изжога - распространенный симптом ГЭРБ.

Этиология и патогенез

По современным представлениям, ГЭРБ рассматривают как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. В патогенезе ГЭРБ выделяют две группы механизмов.

Клиническая картина

Наиболее характерный и частый симптом ГЭРБ - изжога, возникающая более чем у 80% больных вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении и наклонах туловища, а также в горизонтальном положении больного. Другие частые симптомы - отрыжка и срыгивание. Дисфагия, иногда сопровождающаяся одинофагией (болью при глотании), возникает приблизительно у 20% пациентов с ГЭРБ. Она чаще всего носит перемежающийся характер и возникает на ранних стадиях заболевания, как правило, вследствие гипермоторной дискинезии пищевода. Появление более стойкой дисфагии, сопровождающееся одновременным уменьшением изжоги, может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода. Еще один типичный симптом ГЭРБ - боли в эпигастральной области или области мечевидного отростка, возникающие вскоре после еды и усиливающиеся при наклонах.

К внепищеводным симптомам ГЭРБ относят боли в грудной клетке, напоминающие иногда приступы стенокардии, упорный кашель, дисфонию. Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса могут провоцировать различные нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, преходящая блокада ножек пучка Гиса и др.). В результате гастро-эзофагеального рефлюкса могут возникать повторные пневмонии и хронический ларингит, фарингит, разрушения зубов.

Диагностика

В нашей стране диагностика ГЭРБ осуществляется с учетом Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения, утвержденных приказом Минздрава России от 17.04.1998 № 12. При ГЭРБ (К21.0) первичные обязательные исследования включают:

Другие исследования (суточное мониторирование pH верхних отделов пищеварительного тракта, УЗИ органов брюшной полости и др.) проводят по показаниям.

Эндоскопический метод

У больных с эндоскопически позитивной (эрозивной) ГЭРБ при ФЭГДС выявляют эрозивные и язвенные дефекты, занимающие различную по площади поверхность дистального отдела пищевода на фоне гиперемии и отека слизистой оболочки. При эндоскопически негативной (неэрозивной) ГЭРБ эндоскопические признаки воспалительных изменений в пищеводе либо отсутствуют, либо проявляются только гиперемией слизистой оболочки.

Распространенной градацией пептического эзофагита остается модифицированная классификация Савари-Миллера (Savary-MШer classification) (Rath H., Timmer A., Kunkel C. et al. Comparison of interobserver agreement for different scoring systems for reflux esophagitis; impact of level of experience // Gastrointest Endoscopy. - 2004;60. - P. 44-49) (рис. 6-6, 6-7).

Помимо классификации Савари-Миллера, широко применяют Лос-Анджелесскую классификацию рефлюкс-эзофа-гита (1996), согласно которой выделяют четыре стадии заболевания (рис. 6-14).

Стадия C характеризуется наличием сливных эрозий, занимающих менее 75% окружности пищевода. Стадия D характеризуется наличием сливных эрозий, занимающих более 75% окружности пищевода.

Биопсию при эндоскопическом исследовании с последующим гистологическим исследованием следует выполнять у всех пациентов с клинической картиной ГЭРБ. Биоптаты забирают через каждые 2 см по окружности пищевода. Гистологические изменения при ГЭРБ характеризуются тем, что эпителиальный пласт редко сохраняет обычную толщину (это наблюдают только при эритематозном эзофагите и длительности заболевания от нескольких месяцев до 1-2 лет); чаще выявляют атрофию и истончение эпителиального слоя, хотя иногда наряду с атрофией обнаруживают участки гипертрофии эпителиального пласта.

К осложнениям ГЭРБ относят: формирование пептических стриктур, развитие синдрома Мэллори-Вейсса, синдрома Бурхаве, кровотечения из эрозий, формирование хронических пептических язв, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода (рис. 6-15 - 6-24).

Синдром Мэллори-Вейсса

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки и более глубоких слоев пищевода, образовавшихся вследствие рвоты после приема алкоголя, при беременности, при рефлюксной болезни. Разрывы могут быть одиночными или множественными, по локализации - пищеводными, субкардиальными или пищеводно-желудочными. По глубине - поверхностные разрывы (слизистая), глубокие (с вовлечением мышечного слоя), перфоративные (до адвентиции или брюшины). Активность кровотечения может оцениваться по Forrest (рис. 6-25 - 6-28).

В 1950 г. британский хирург Норман Барретт (Norman Barrett, рис. 6-29) сообщил о наличии в нижней части пищевода цилиндрического эпителия рядом с язвами пищевода. Позднее он ввел громоздкий термин «нижняя часть пищевода, выстланная цилиндрическим эпителием». Впервые присутствие цилиндрического эпителия в пищеводе было отмечено еще в 1904 г., однако заслуга Барретта заключается в том, что он указал на гастро-эзофагеальный рефлюкс как ведущую причину эзофагита и ввел термин «рефлюксный эзофагит». Барретт подчеркнул связь хронической язвы пищевода с цилиндрическим эпителием, похожим на таковой слизистой оболочки желудка. Он полагал, что у пациентов с врожденным коротким пищеводом и внутригрудным расположением желудка хроническая язва возникала в пределах желудочной слизистой оболочки.

Allison и Johnstone в 1953 г. предположили, что появление цилиндрического эпителия в пищеводе представляет приобретенное нарушение, развивающееся как следствие гастроэзофагеального рефлюкса. Более поздние исследования продемонстрировали, что цилиндрические клетки появляются не вследствие миграции из желудка, а возникают при метаплазии субмукозных полипотентных стволовых клеток в пищеводе, которые трансформируются в цилиндрические клетки после выраженного повреждения слизистой оболочки.

Пищевод Барретта - осложнение ГЭРБ, представляет собой очаги тонкокишечной метаплазии на участках эктопии слизистой оболочки желудка. Возникает как следствие эрозивной формы ГЭРБ при замещении дефектов плоского неорого-вевающего эпителия пищевода клетками желудочного эпителия. Требует дифференциальной диагностики со скользящей аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Существуют две формы пищевода Барретта:

В оценке распространенности очагов кишечной метаплазии используют Пражскую классификацию по совокупной длине цилиндрической части пищевода Барретта и линейных очагов (рис. 6-30).

Пражская классификация использует две особенности: длину кругового сегмента метаплазированного эпителия (С) и общую длину (максимальная) (М) метаплазированного эпителия, начинающегося с верхних участков желудочных складок. Например, С3М5 означает, что круговой сегмент длиной 3 см и полная длина 5 см, включая 3 см циркулярного и 2 см подобного языку участка метаплазии. В новой классификации островки метаплазии не учитываются. Именно поэтому они должны быть описаны отдельно (рис. 6-31).

Основными визуальными эндоскопическими признаками, позволяющими заподозрить пищевод Барретта и определить показания к множественной биопсии, являются:

Диагностика

Для постановки диагноза пищевода Барретта необходимо гистологическое исследование слизистой оболочки пищевода (выявление желудочной или кишечной метаплазии и дисплазии). Следовательно, при обнаружении во время эндоскопического исследования слизистой оболочки, напоминающей желудочную, необходима множественная биопсия.

Для улучшения диагностики применяют несколько методов эндоскопического окрашивания. Прижизненное окрашивание проводят с помощью раствора уксуса, Люголя^♠ , Толуидинового синего^♠ , индигокармина и метилтиониния хлорида. Лучшим методом, возможно, является окраска метилтиониния хлоридом в комбинации с растворами уксуса и Люголя^♠ , которая позволяет диагностировать пищевод Барретта при меньшем количестве биопсий (рис. 6-35).

Ниже приведена сравнительная характеристика основных критериев, которые используют для диагностики длинного и короткого сегмента пищевода Барретта (табл. 6-1).

Эндоскопия с увеличением улучшает диагностику пищевода Барретта за счет улучшения изображения деталей слизистой оболочки и выявления наиболее подходящих для биопсии участков. Если эндоскопист подозревает наличие пищевода Барретта, необходимо проведение биопсии для выявления дисплазии (рис. 6-36). Степень дисплазии определяет интервал между повторными эндоскопиями, а такие патологические находки, как узловые или язвенные изменения, требуют отдельной биопсии.

Выявление дисплазии любой степени при биопсии оправдывает повторное выполнение эндоскопического обследования с множественной биопсией области дисплазии и методиками усиления изображения для исключения аденокарциномы. Одним из признаков, на который следует обращать внимание, является бугристость слизистой оболочки. Этот признак увеличивает риск рака в 2,5 раза. При одинаковой степени узловых изменений слизистой оболочки пациенты с диффузной дисплазией высокой степени имеют риск развития рака в 3,7 раза больший, чем пациенты с фокальной дисплазией высокой степени.

Следует ясно представлять, что видимые циркулярные сегменты и языки очагов метаплазии не равнозначны пищеводу Барретта, а лишь указывают на риск его выявления. Кроме того, прямые визуальные признаки осмотра в белом свете не являются достоверными в диагностике пищевода Барретта и требуют дополнительного использования методик усиления изображения для гистологической верификации. Самое главное - пищевод Барретта в отсутствие дисплазии остается лишь фактором риска аденокарциномы, и задачей эндоскописта является не столько его выявление, сколько, и прежде всего, выявление очагов дисплазии и раннего рака на его фоне.

Интервал наблюдения пациентов с пищеводом Барретта в отсутствие дисплазии представлен в табл. 6-2.

Лечение

В настоящее время разработана следующая стратегия лечения больных с пищеводом Барретта.

Предупреждение смерти от аденокарциномы пищевода.

Необходимо отметить, что современная длительная интенсивная медикаментозная терапия может нивелировать симптомы рефлюкс-эзофагита у больных с пищеводом Барретта и способна вызвать регрессию очагов метаплазии, уменьшить риск малигнизации.

Основные принципы эндоскопического наблюдения заключаются в следующем.

Для лечения пищевода Барретта применяются следующие эндоскопические методики.

Следует отметить, что, к сожалению, после эндоскопического лечения вероятность злокачественной трансформации сохраняется, так как никогда нельзя гарантировать удаление или деструкцию абсолютно всех клеток специализированной кишечной метаплазии. Восстановление плоского эпителия происходит поверх железистого эпителия, который может впоследствии малигнизироваться.

Современные подходы к лечению дисплазии высокой степени неоднозначны. Одни авторы рекомендуют радикальное хирургическое лечение - резекцию или экстирпацию пищевода, чтобы радикально избавиться от риска развития аденокарциномы.

По мнению других исследователей, такой подход к лечению больных без очевидных доказательств малигнизации является чрезмерно агрессивным. Кроме того, от выявления дисплазии высокой степени до развития аденокарциномы нередко проходит от 3 до 5 лет, поэтому возможно проведение интенсивного эндоскопического наблюдения каждые 3-6 мес до тех пор, пока действительно не будет обнаружен рак.

В этот период для лечения дисплазии следует использовать малоинвазивные вмешательства, сопровождающиеся глубоким повреждением (ФДТ, лазерная деструкция) или полным удалением участка слизистой оболочки в сочетании с интенсивной медикаментозной терапией. Радикальным эндоскопическим вмешательством на стадии дисплазии высокой степени и даже при раннем раке пищевода, безусловно, является резекция слизистой оболочки и диссекция в подслизистом слое с последующим гистологическим исследованием удаленного препарата.

Таким образом, несмотря на то что проблема пищевода Барретта активно и разносторонне изучается, на сегодняшний день существует ряд вопросов, которые требуют дальнейшего исследования (подходы к эндоскопическому исследованию больных с ГЭРБ; обоснование интервалов наблюдения пациентов с пищеводом Барретта; определение маркеров для выявления пациентов с повышенным риском аденокар-циномы; тактика лечения при дисплазии высокой степени).

Ахалазия кардии - заболевание пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардиального отверстия при глотании, нарушением перистальтики и прогрессирующим снижением тонуса тубулярного отдела пищевода. Заболевание впервые описано в 1674 г. Виллизием. Это одна из причин ГЭРБ. В основе лежит нейромышечная дистрофия с потерей способности мышечного слоя пищевода к сокращению. Страдает обычно функционально активный дис-тальный сегмент пищевода.

Выделяют два типа и четыре стадии аха-лазии кардии.

При эндоскопическом осмотре выявляется сужение пищевода с продольными складками, проходимое для гастроскопа, отсутствие перистальтики в этом сегменте, супрастенотическое расширение пищевода (рис. 6-37 - 6-40).

При I стадии заболевания эндоскопических изменений просвета пищевода, перистальтики, состояния слизистой оболочки, положения кардии и ее открытия выявить не удается. При II стадии определяется умеренное (до 3-4 см) расширение просвета пищевода; может быть небольшое количество прозрачной жидкости или слизи; слизистая оболочка гладкая, ровная, блестящая, ее складки расположены продольно; перистальтика усилена; кар-дия обычно плотно сомкнута, но раскрывается не полностью при избыточной (по сравнению с обычным эндоскопическим исследованием) инсуффляции воздуха.

При ретроградном осмотре складки в области пищеводно-желудочного перехода плотно обхватывают эндоскоп, слизистая оболочка мягкая, эластичная. В III стадии кардиоспазма и ахалазии кардии пищевод расширен до 4-8 см, в его просвете остатки жидкой и твердой пищи, много слизи. Перистальтика очень вялая или «рваная» из-за снижения мышечного тонуса пищевода, вследствие чего формируются четкообразные участки - неравномерное расширение просвета на разных уровнях. В дистальном отделе пищевода отмечается начинающаяся S-образная деформация, кардия расположена эксцентрично, отклоняясь вначале вправо от продольной оси пищевода, а затем немного влево. Вторая часть изгиба становится более выраженной при прогрессировании болезни. Выраженный изгиб свидетельствует о начинающемся удлинении пищевода, что проявляется в увеличении расстояния от резцов до кардии до 41-45 см или более. Кардия, как правило, плотно сомкнута, не раскрывается при избыточной инсуффляции воздуха, но проходима для эндоскопа при отсутствии рубца. Слизистая оболочка пищевода несколько утолщена, может быть гиперемирована в дистальном отделе. При IV стадии заболевания просвет пищевода значительно расширен (часто более 8-10 см), пищевод удлинен и извит, имеет вид неперисталь-тирующего мешка вследствие отсутствия мышечного тонуса. В просвете содержится большое количество жидкости и остатков пищи. Слизистая оболочка утолщена, рыхлая, местами имеет крупноячеистый вид, иногда с эрозиями, обусловленными длительным стазом пищи или развитием кан-дидозного эзофагита, отмечается поперечная складчатость слизистой оболочки из-за удлинения и растяжения пищевода. Очень часто пищевод заканчивается «слепым мешком», заполненным остатками пищи, кардия резко смещена в сторону и, как правило, находится выше дна этого «мешка».

Этиология и патогенез

Ведущую роль в развитии заболевания играет поражение парасимпатической нервной системы и особенно межмышечного (ауэрбаховского) сплетения, предположительно связанное с врожденной его недостаточностью или инфекцией, локализующейся непосредственно в стенке пищевода. Выделяют вторичную (симптоматическую) ахалазию кардии, возникающую при инфильтрации сплетения клетками злокачественного новообразования.

Расстройства иннервации пищевода приводят к нарушению регуляции двигательной функции органа, утрате физиологического раскрытия кардиального отверстия при глотании, нарушению перистальтики стенки пищевода, атонии мышц. Длительная задержка пищи в пищеводе приводит к его расширению.

Патологическая анатомия

Микроскопически выявляют гипертрофию пучков гладкомышечных клеток, разрастание в стенке пищевода соединительной ткани, выраженные изменения в межмышечном нервном сплетении.

Клиническая картина

Основные симптомы ахалазии кардии - дисфагия, регургитация и загрудинная боль. Дисфагия бывает избирательной и может возникать при употреблении различных продуктов, носить парадоксальный характер: твердая пища проходит в желудок лучше, чем жидкая или полужидкая.

Регургитация может проявляться в виде срыгивания небольшими порциями или полным ртом (пищеводная рвота). Она возникает, как правило, при переполнении пищевода скопившимся содержимым и наклоне туловища вперед. Характерна ночная регургитация.

Загрудинная боль обусловлена сопутствующим спазмом пищевода и чрезмерным растяжением органа; она иррадиирует в шею, челюсть, межлопаточную область.

Заболевание протекает волнообразно с обострениями и ремиссиями, может сопровождаться осложнениями, наиболее частыми из которых являются застойный эзофагит, воспалительные процессы в легких. В 3-8% случаев на фоне ахалазии кардии развивается злокачественный процесс.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, а также данных инструментального исследования. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование, которое проводят в амбулаторных условиях, начиная с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки. Основной рентгенологический признак ахалазии кардии - сужение терминального отдела пищевода, имеющее четкие ровные контуры (рис. 6-40). Отмечают супрастенотическое расширение. Во время рентгеноскопии можно наблюдать маятникообразные движения контрастной массы.

Определенное значение для диагностики имеют данные эзофагокимографии и эзофаготонографии. Характерные признаки ахалазии кардии - отсутствие волны, отражающей рефлекторное расслабление сфинктера в области кардиального отверстия, снижение амплитуды волн и неперистальтический характер сокращений пищевода. Внутримышечное введение 0,1 г Ацетилхолина^ρ вызывает беспорядочные сокращения стенки пищевода и повышает тонус сфинктера. Диагноз ахалазии кардии подтверждают при эзофагоскопии.

Ахалазия пищевода и кардии является одним из заболеваний, сопровождающимся нарушениями перистальтики.

Дифференциальную диагностику проводят с истинным кардиоспазмом, рубцовым сужением и новообразованиями пищевода.

«Золотым стандартом» обследования пациентов при подозрении на ахалазию кардии сегодня является манометрия (рис. 6-41). В настоящее время для исследования двигательной функции пищевода можно использовать как водно-перфузи-онную манометрию, так и манометрию высокой разрешающей способности (high resolution manometry - HRM) и объемную 3D-манометрию.

Чикагская классификация нарушений моторики пищевода

Лечение

Основной метод лечения - кардиодилатация, которую часто приходится проводить повторно в условиях стационара. Используют преимущественно пневматические дилататоры. Длительность процедуры - 1-2 мин; курс лечения - 4-6 процедур с интервалом между процедурами 4-5 дней.

При неэффективности кардиодилатации, а также при выраженных рубцовых изменениях показано оперативное вмешательство - рассечение мышечной оболочки (миотомии) эзофагокардиальной области с последующим подшиванием к краям разреза дна желудка (фундопликация).

Полного выздоровления не наступает. В 30-60% случаев наблюдают рецидивы. Профилактика рецидивов - ежегодное обследование больных с целью своевременного выявления необходимости повторной кардиодилатации. Продолжительность ремиссии у ряда больных возрастает на фоне приема изосорбида динитрата или нифедипина (по 1 таблетке за 1 ч до еды).

Рубцовые сужения пищевода, развившиеся в результате химических ожогов, - тяжелое осложнение, часто приводящее к значительным нарушениям гомеостаза (расстройства водно-электролитного, жирового, белкового, витаминного обмена) и нередко заканчивающееся алиментарной дистрофией.

Наряду с совершенствованием способов хирургического лечения совершенствуются и методы диагностики, к которым относится ФЭГДС. Эндоскопическая диагностика ожогового поражения пищевода и желудка заслуженно считается приоритетной, так как позволяет своевременно и с высокой степенью безопасности получить необходимую информацию о состоянии исследуемого органа и определить дальнейшую лечебную тактику (рис. 6-43). Применение современной техники расширяет и лечебные возможности эндоскопии, позволяет внедрить в практику новые дифференцированные подходы по устранению доброкачественных сужений пищевода, такие как электрорассечение, баллонная дилатация, эндопротезирование, инъекции лекарственных препаратов и лазерная терапия. Тем не менее методом выбора в лечении рубцовых сужений пищевода остается бужирование, которое позволяет достичь стойкой дилатации просвета органа в 90-95% случаев. Метод раннего бужирования (предложенный в 1920 г. W. Salzer) при правильном применении дает возможность эффективно предотвратить развитие дисфагии за счет поддержания диаметра пищевода, достаточного для полноценного питания.

Поскольку рубцовые сужения пищевода в результате химического ожога наблюдают преимущественно у лиц молодого и трудоспособного возраста, очевидна большая социальная значимость реабилитации данной категории больных.

Терминология и классификации

Поражение слизистой оболочки (а иногда и более глубоких слоев) верхнего отдела ЖКТ, вызванное воздействием агрессивных жидкостей, радиации, кислого рефлюкса, ятрогенных повреждений (при лигирова-нии, склеротерапии и т.п.), системными заболеваниями, приводит к развитию рубцовых изменений в стенках органов.

Международный терминологический комитет Всемирного общества эндоскопии органов пищеварения (Organisation Mondiale d?Endoscopie Digestive, 1996) разделил доброкачественные органические сужения пищевода на перемычки, кольца, стриктуры - сужения сегмента пищевода длиной до 1-3 см; и стенозы - сужения протяженностью более 4 см.

Рубцовые сужения пищевода классифицируют следующим образом.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев химическая травма пищевода возникает при ошибочном приеме реагента (в большинстве случаев у детей), отсутствии самоконтроля (в состоянии алкогольного опьянения) и при попытке самоубийства.

Тяжелое повреждение стенки пищевода развивается в результате приема кислот, щелочей и других контактно действующих агрессивных жидкостей. Известно, что первичное воздействие на слизистую оболочку различно и связано с их химическими свойствами. Глубина поражения при ожогах кислотами меньше, чем при ожогах щелочами. Кислоты коагулируют белки клеток, в результате образуется сухой струп (коагуляционный некроз) на поверхности стенки пищевода, который препятствует дальнейшему проникновению кислоты вглубь. Более слабое действие кислот объясняется также быстрым понижением их концентрации из-за разведения тканевой жидкостью. Вместе с ожогом пищевода концентрированные кислоты чаще вызывают ожоги желудка. Последние являются более тяжелыми и нередко доминируют в клинической картине заболевания.

При повреждении щелочами развивается колликвационный (влажный) некроз, т.е. омертвение тканей пищеварительного тракта вследствие омыления жиров и разрушения белков. Подвергшиеся контакту со щелочью ткани теряют свою структуру, разжижаются, формируя студенистую массу, почти не препятствующую дальнейшему проникновению в стенку пищевода агрессивного вещества. Именно поэтому обширный глубокий колликвационный некроз тканей возникает даже при приеме относительно небольших количеств концентрированной щелочи.

Серьезные повреждения верхних отделов ЖКТ могут быть вызваны и приемом других веществ, например концентрированного водорода пероксида, калия перманганата (т.е. сильных окислителей). Относительно слабое обжигающее действие оказывают сульфат меди, масло терпентинное (Скипидар живичный^♠ ), настойка йода, силикатный клей, нашатырный спирт, формальдегид, ацетон и др.

Диагностика

Доступный метод определения протяженности и степени выраженности химического ожога слизистых оболочек пищевода, желудка и тонкой кишки - ЭГДС и рентгенологические методы исследования. Тем не менее они не дают исчерпывающей объективной оценки глубины патологических изменений в перечисленных органах. Наиболее информативным и перспективным у данной категории пациентов методом исследования считают ультрасонографию, позволяющую установить глубину поражения стенки пищевода при химическом ожоге и определить дальнейшую лечебную тактику в каждом конкретном случае.

Для ожогов щелочами характерны уменьшение просвета пищевода, отсутствие четких границ поражения; поврежденная слизистая оболочка тусклая, напоминает студень, поглощает свет, лишена сосудов, иногда сползает «чулком».

Для ожогов кислотой характерны образование плотного темного струпа, яркая граница отека и гиперемии по краям ожога.

Клинико-диагностические критерии оценки степени поражения пищевода при химическом ожоге

Глубина, тяжесть и протяженность ожога пищевода зависят от концентрации, природы химического вещества, его количества, времени контакта со слизистой оболочкой, резорбтивного действия и реактивности организма пострадавшего. В зависимости от указанных выше причин принято различать три степени ожога пищевода:

Аналогичную классификацию оценки глубины поражения стенки пищевода предложил A. Lesonie (1962):

Эндоскопически оценить глубину поражения стенки пищевода (тяжесть ожога) можно не ранее 2-3-й нед на основании возникновения деформации органа при рубцевании мышечного дефекта.

Нередко одновременно выявляют участки с различной степенью поражения слизистых оболочек ротовой полости, гортани и других отделов ЖКТ. В наибольшей мере бывают изменены места физиологических сужений: область надгортанника, глоточ-но-пищеводного сфинктера, пищевод на уровне дуги аорты, бифуркации трахеи и над физиологической кардией. В желудке чаще поражаются антральный отдел и привратник, последний вследствие действия сверхсильного раздражителя находится в состоянии длительного спазма, образуя преграду для дальнейшего распространения реагента.

Стадии развития химического ожога слизистой оболочки пищевода

Развитие патоморфологического процесса в пищеводе и желудке разделяют на пять стадий:

IV-V стадии характерны только для ожогов II-III степени. При степени ожогового поражения пищевода начиная со 2-й нед острые воспалительные изменения переходят в стадию изъязвления. Симптомов нарушения проходимости пищевода, как правило, не отмечают. Этот период многими авторами обозначается как мнимое благополучие, иногда его клинически расценивают как полное выздоровление. Рубцовые изменения в эти сроки еще не наступают, хотя рыхлый незрелый соединительнотканный рубец формируется уже к концу 2-3-й нед после травмы. При ожогах I-II степени период мнимого благополучия оказывается истинным - эрозии эпителизируются к концу 3-4-й нед. При ожогах III степени с конца 2-3-й нед наступает стадия развития грануляционной ткани, что клинически проявляется периодическим возникновением дисфагии. Если не придать этому значения, то к концу 4-5-й нед «перемежающаяся» дисфагия усиливается, что связано с формированием рубцовьгх изменений. Исходом ожога пищевода III стадии является формирование органического сужения или полная рубцовая непроходимость.

Сложность проблемы заключается в том, что из всей группы больных, поступивших с симптомами химического ожога органов верхнего отдела ЖКТ, необходимо выделить нуждающихся в проведении раннего профилактического бужирования. Первые клинические проявления формирования рубцовых сужений пищевода появляются через 2-3 нед после травмы, но нередко начало бужирования задерживается на значительное время, часто до возникновения тяжелых обменных нарушений в результате рубцовых изменений стенки пищевода (рис. 6-47 - 6-49).

Варикозное расширение вен пищевода - типичное проявление портальной гипертензии, т.е. повышения давления в системе воротной вены. В норме портальное давление составляет 7-12 мм рт.ст., а при портальной гипертензии оно достигает 25-30 мм рт.ст.

Система кровообращения печени состоит из артериальной сети - печеночной артерии и ее ветвей, и венозной системы - воротной и нижней полой вены. Печеночный кровоток объединяет артериальный и венозный потоки в центральной вене печеночной дольки. Через воротную вену проходит до 75% печеночного потока крови, а через артерию - только 25%. При прохождении крови через здоровую печень функционирует до 20% синусов. По мере возрастания печеночного кровотока, например при беге, присоединяются и другие синусоиды, но портальное давление существенно не меняется. Оно начинает повышаться лишь в том случае, если задействованы все синусоиды, а кровоток увеличился в несколько (5-6) раз.

Портальная гипертензия является следствием увеличения портального венозного кровотока и повышения резистентности портальных или печеночных вен. При увеличении резистентности сосудов приток крови в печени превышает ее отток еще до повышения давления в синусоидах. При повышении портального давления до 25- 30 мм рт.ст. развивается коллатеральная циркуляция, предотвращающая нарастание гипертензии в системе воротной вены. Особенно опасно развитие анастомозов, переводящих портальную кровь через непарную вену и левую коронарную вену желудка в подслизистые вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка.

Анастомозы между системами воротной и нижней полой вены образуются в передней брюшной стенке, вокруг прямой кишки, между селезеночной и левой почечной венами, что может быть причиной кровотечений и печеночной энцефалопатии. Выделяют несколько уровней блокады портального кровотока.

Диагностика

В настоящее время используют следующие методы диагностики синдрома портальной гипертензии .

Осложнения синдрома портальной гипертензии

Опасность синдрома портальной гипертензии связана в первую очередь с возникновением ряда осложнений, представляющих реальную угрозу для жизни больного:

Кровотечения

Тяжелыми считают кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: смертность при первом эпизоде кровотечения составляет 50-70%; еще 30-40% выживших пациентов умирают от рецидива. Установлено, что в течение первых 2 лет от момента первого эпизода геморрагии кровотечение повторяется у всех больных. В части случаев кровотечение останавливается самостоятельно, но в течение 2 дней рецидив наблюдают у 30-40% пациентов, а в течение 1 нед - у 60% больных.

Основные источники кровотечения из верхних отделов ЖКТ при портальной гипертензии следующие (рис. 6-51).

Для оценки состояния варикозно расширенных вен пищевода предложена следующая классификация (Paquet K.J., 1983).

Спрогнозировать возникновение кровотечения из варикозно расширенной вены с высокой степенью вероятности можно, ориентируясь на следующие критерии.

Наличие эндоскопических признаков риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (табл. 6-3).

Выбор лечения основывается на визуальной оценке варикозно расширенных вен и ультразвуковой эндоскопии (расширения параэзофагеального или подслизистого сплетения, наличия перфорантов и др.) (рис. 6-53 - 6-56).

Дивертикулы пищевода - мешковидные выпячивания стенки пищевода, возникающие преимущественно вследствие расстройств его моторики. Впервые пациента с гипофарингеальным дивертикулом описал Ludlow в 1764 г., Zenker (Ценкер) и Von Ziemssen в 1877 г. описали заболевание у 23 пациентов. Дивертикулы пищевода наблюдают обычно в возрасте 40-60 лет, в 2-3 раза чаще у мужчин, чем у женщин. По некоторым данным, при рентгенологическом исследовании пищевода с контрастированием барием ценкеровские дивертикулы выявляют приблизительно в 1% случаев.

К наиболее частым осложнениям дивертикулов пищевода относят дивертику-лит различной степени выраженности (от гиперемии слизистой оболочки в области дивертикула с умеренным отеком до формирования эрозий и язв), перфорацию, кровотечение, малигнизацию.

Классификация

Дивертикулы пищевода классифицируют по их локализации и механизму развития.

Глоточно-пищеводные дивертикулы

Глоточно-пищеводные дивертикулы фактически являются дивертикулами дис-тального отдела задней стенки глотки, однако их образование связано с нарушением функции пищевода.

Этиология и патогенез

Основная причина возникновения гло-точно-пищеводных дивертикулов - неполноценность соединительнотканного ап парата и мышц глотки.

Первичным нарушением, ведущим к формированию дивертикула Ценкера (рис. 6-57), считают неполное расслабление верхнего пищеводного сфинктера, предрасполагающее к появлению грыжевого выпячивания слизистой оболочки через треугольник Киллиана. Эту патофизиологическую взаимосвязь следует учитывать при лечении дефекта, которое должно включать коррекцию аномального верхнего пищеводного сфинктера и собственно дивертикула. Одной из причин неполного расслабления верхнего пищеводного сфинктера может быть рубцовая деформация в результате предшествующего воспалительного повреждения данной области, что часто обнаруживают у пациентов с ценкеровским дивертикулом. Глоточная перистальтика при недостаточном расслаблении верхнего пищеводного сфинктера приводит к повышению внутрипище-водного давления во время акта глотания и к возникновению грыжевого выпячивания через область треугольника Киллиана.

Таким образом, можно выделить три стадии возникновения и развития глоточно-пищеводных дивертикулов:

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина главным образом зависит от размеров дивертикула и развившихся осложнений. Выделяют триаду симптомов больших глоточно-пищеводных дивертикулов: регургитация застоявшейся пищи, постоянное наличие в глотке слизи, бурлящий шум при надавливании на глотку. По мере увеличения дивертикула появляются небольшая боль, легкая дисфагия, кашель, тошнота, неприятный запах изо рта. В стадии полностью сформировавшегося дивертикула симптомы зависят от степени его наполнения и опорожнения. Опорожнение дивертикула приносит облегчение. Вследствие аспирации возникают легочные осложнения. При сдавлении трахеи возникает затрудненное дыхание, сдавление возвратного нерва обусловливает охриплость голоса, а компрессия венозных стволов - затруднение венозного оттока от шеи и головы. Ценкеровский дивертикул обычно развивается на 7-8-м десятилетии жизни пациента, соотношение мужчин и женщин среди больных составляет 2:1.

Пациентам с симптомами ценкеровско-го дивертикула показано проведение контрастной бариевой эзофагографии. Исследование проводят преимущественно в боковой проекции. Контрастное вещество заполняет мешок (отмечают тень с четкими ровными контурами).

Эндоскопическое исследование рекомендуют проводить только после рентгенологического при подозрении на рак, полип или свищ.

У пациентов с ценкеровским дивертикулом интубация пищевода во время эндоскопии может быть затруднена. Большие дивертикулы нарушают анатомические взаимоотношения в подглоточ-ной области. Часто наблюдают смещение верхнего пищеводного сфинктера при его раскрытии во время глотания. Конец эндоскопа попадает в просвет дивертикула, что усиливает риск перфорации. В связи с этим интубацию всегда следует проводить с осторожностью под непосредственным визуальным контролем.

Малигнизация ценкеровского дивертикула наблюдается в 0,3-0,4% случаев.

Лечение

В последние годы развиваются альтернативные методы эндоскопического лечения ценкеровского дивертикула. Они включают разрушение перегородки между полостью дивертикула и просветом пищевода посредством лазера, электрокоагуляции, сшивающих устройств. Разрушение перегородки между полостью дивертикула и просветом пищевода (процедура Долмана) может привести к развитию перфорации и меди-астинита, но это осложнение наблюдают редко (его развитию препятствуют обычно развивающиеся фиброз и рубцовые изменения между указанными структурами). Наиболее безопасной методикой представляется применение сшивающих устройств. Перегородка между дивертикулом и пищеводом прошивается и удаляется. В большинстве случаев процедура сшивания осуществляется с использованием жесткого эндоскопа и применением общей анестезии. Хирургическое лечение цен-керовского дивертикула высокоэффективно: симптомы заболевания исчезают более чем у 90% пациентов. Сегодня ди-вертикулостомия осуществляется с помощью гибких эндоскопов (см. раздел лечебной эндоскопии).

Дивертикулы тела пищевода

Дивертикулы тела пищевода локализуются преимущественно в его средней или нижней трети.

Этиология и патогенез

Врожденные дивертикулы могут ассоциироваться с мальформациями бронхо-легочной системы и верхних отделов ЖКТ.

Представления о причинах развития дивертикулов средней и нижней трети пищевода (рис. 6-58) противоречивы. Ведущую роль в возникновении бифуркационных дивертикулов играют спайки после различных воспалительных процессов в легких, средостении. Решающее значение в образовании наддиафрагмальных дивертикулов имеют слабость мышечной оболочки пищевода, повышение внутри-пищеводного давления и давления пищевого комка на слабые участки стенки пищевода. Наддиафрагмальные дивертикулы располагаются на задней правой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы.

Диагностика и лечение

При бессимптомных дивертикулах пищевода лечение не показано. При наличии клинических проявлений обычно прибегают к оперативному лечению. В настоящее время большинство хирургов рекомендуют проводить резекцию дивертикула и выполнение в умеренном объеме миотомии контралатеральной стенки пищевода (необходима осторожность ввиду возможного повреждения блуждающего нерва). Осложнения оперативного лечения включают пищеводные свищи с развитием медиастинита или перитонита, дисфагию вследствие тугого сшивания и рефлюкс вследствие несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера.

Кандидоз пищевода

Микозы органов ЖКТ могут быть вызваны различными грибами, однако первое место по частоте, безусловно, занимает кандидоз. Выделяют инвазивный и неинвазивный кандидоз органов ЖКТ.

Инвазивный кандидоз обусловлен внедрением нитчатой формы гриба Candida в ткани. Эту форму чаще наблюдают в органах с многослойным плоским эпителием (полость рта, пищевод), редко в органах с цилиндрическим эпителием (желудок, кишечник).

Классификация

Кандидоз пищевода (осложнения - кровотечение, стриктура). Кандидоз желудка: диффузный (специфический эрозивно-фибринозный гастрит); фокальный (вторичный для язвы желудка).

Клиническая картина и диагностика

Характерные жалобы - дисфагия, одинофагия, ретростернальный дискомфорт, однако возможно и латентное течение заболевания. Эндоскопические признаки кандидоза пищевода - гиперемия и контактная ранимость слизистой оболочки, фибринозные налеты различной локализации, конфигурации и размеров. Среди всего разнообразия визуальных признаков кандидоза пищевода можно выделить три группы типичных изменений.

«Золотой стандарт» диагностики кандидоза слизистых оболочек - обнаружение псевдомицелия Candida spp. при морфологическом исследовании.

В острой фазе возможна экссудативная форма, проявляющаяся вязким тягучим зеленовато-желтым секретом, замазывающим смотровое окно. При смывании секрета видна гиперемированная слизистая оболочка или эрозии.

Грибковый стеноз пищевода при глубокой инвазии в стенку отличает сужение просвета на фоне хронического эзофагита или утолщенных складок без видимых рубцовых или ригидных тканей, мягкое, поддающееся усилию.

Герпес пищевода

По данным ВОЗ, заболевания, передаваемые вирусом герпеса, занимают второе место (15,8%) после гриппа (35,8%) как причина смерти от вирусных инфекций.

На территории России и в странах СНГ от хронической герпетической инфекции страдают не менее 22 млн человек.

Наиболее часто герпетическая инфекция проявляется высыпаниями на коже и/ или слизистых оболочках в виде сгруппированных на отечно-эритематозном основании пузырьков. Возможно и поражение внутренних органов, в том числе пищевода. Эндоскопически герпетический эзофагит проявляется картиной «лунных кратеров» - плоских язв или колец с приподнятыми округлыми кольцевидными краями диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, обычно без экссудата и фибринозных наложений, появляющихся на всем протяжении пищевода.

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирус - один из представителей семейства герпесвирусов.

У человека с нормальным иммунитетом цитомегаловирусная инфекция никак не проявляется, но при иммунодефиците вирус может активироваться и вызывать поражение многих органов, в том числе пищевода. Цитомегаловирусная инфекция характеризуется склонностью вызывать локальные тромбозы микрососудов, что приводит к формированию поверхностных плоских язв полигональной формы в дистальных отделах пищевода, чаще одиночных, язвы могут достигать больших продольных размеров - до 5 см, быть глубокими и множественными.

Инфекция вируса иммунодефицита человека

ВИЧ принадлежит к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Выделяют два типа вируса, отличающиеся структурой генома и серологическими характеристиками: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. В течение 2000-2001 гг. ВИЧ-инфекция распространилась практически на всю территорию России, а прирост вновь зарегистрированных случаев составил в 2000 г. более 85 тыс.

У ВИЧ-инфицированных часто развивается грибковый эзофагит, иногда язвенный с глубокими дефектами.

Другие заболевания пищевода

Таблеточный эзофагит проявляется одиночными или зеркальными язвенными дефектами обычно на уровне дуги аорты или в наддиафрагмальном сегменте, остальная слизистая оболочка не изменена.

Заболевание обычно наблюдают у пожилых людей. Дефекты возникают как пролежни от фиксированной таблетки или куска твердой пищи.

Лучевой эзофагит проявляется диффузным отеком и гиперемией слизистой оболочки, диффузным ее изъязвлением, спонтанной кровоточивостью, в поздних стадиях - стриктурами или хроническими язвами. Цвет слизистой оболочки варьирует от нормального до белесого.

Гранулематозный эзофагит: проявления варьируют от диффузной гиперемии до изъязвлений разного размера и формы, вплоть до образования фистул. Причинами воспаления могут быть болезнь Крона, саркоидоз, туберкулез, кандидамикоз, сифилис. При биопсии выявляют мелкие гранулемы. Туберкулезное поражение может проявляться локальным стенозом за счет инфильтрата. В некоторых случаях слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой» за счет однородных просовид-ных серых узелков. Для сифилитического поражения характерно формирование инфильтрата в верхней трети пищевода, иногда с поперечным язвенным дефектом.

Эозинофильный эзофагит. Эндоскопия часто неинформативна, т.е. эндоскопически выявляется нормальная слизистая оболочка пищевода. Обычно первичный эозинофильный эзофагит характеризуется хрупкой слизистой оболочкой с готовностью повреждаться в ответ на незначительную травму (контакт с эндоскопом) при диагностической эндоскопии. По мнению некоторых авторов, признак «пергаментной бумаги» может привести к правильной диагностике, когда другие изменения слизистой оболочки отсутствуют. Характерные эндоскопические особенности включают также гофрированные кольца, линейные красные борозды и белые выделения, слизистую оболочку как «креп-бумага» (т.е. хрупкая слизистая оболочка) и выраженный стеноз, но ни один из этих признаков не является патогномоничным для диагностики. Несмотря на рост распространенности, эозинофильный эзофагит остается малодиагностируемым.

Доброкачественные опухоли пищевода составляют менее 1% в общей структуре хирургических заболеваний пищевода. В зависимости от того, из какой ткани развивается опухоль, выделяют несколько гистологических типов доброкачественных опухолей (табл. 6-4).

Лейомиомы пищевода

Лейомиомы составляют 2/3 доброкачественных опухолей пищевода (рис. 6-61), это опухоли, развивающиеся в мышечной оболочке пищевода и не вовлекающие слизистую оболочку. Если лейомиомы достигают размеров 5 см и более, у пациентов возникает дисфагия. При рентгенологическом исследовании в стенке пищевода выявляют ограниченный дефект наполнения с гладкими краями и неизмененной слизистой оболочкой. Эндоскопическая семиотика: в пищеводе выявляют полиповидное образование с неизмененной подвижной слизистой оболочкой, четким сосудистым рисунком (рис. 6-62). Степень кривизны подслизистой опухоли зависит от глубины расположения в мышечном слое и варьирует от умеренной полусферы до шаровидной структуры на широком основании. Эндоскопическому внутрипросветному удалению подлежат опухоли диаметром не более 5 см.

Доброкачественные опухоли, располагающиеся в просвете пищевода

Доброкачественные опухоли, растущие в просвете пищевода: полипы, липомы, фибролипомы и миксофибромы (рис. 6-63 - 6-69). Основные симптомы - дисфагия, в редких случаях отрыжка и похудание. Эндоскопическая семиотика:

в пищеводе выявляют полиповидное образование на ножке или широком основании с измененной гиперемированной слизистой оболочкой, иногда изъязвленной. Биопсия обязательна для гистологической верификации диагноза. Возможно эндоскопическое удаление полипа при небольших размерах образования и отсутствии признаков злокачественного роста по результатам гистологического исследования.

Выделяют злокачественные опухоли эпителиального (рак) и неэпителиального (различные виды сарком, меланома) происхождения. Чаще наблюдают рак пищевода (70-80% заболеваний желудочно-кишечного тракта и свыше 98% злокачественных новообразований). В структуре всех злокачественных новообразований на рак пищевода приходится около 4-6%. В России он занимает 6-7-е место среди злокачественных опухолей и 3-е место в структуре причин смертности от онкологических заболеваний, уступая лишь раку желудка и раку легкого. Заболевание чаще наблюдают у лиц в возрасте старше 60 лет, женщины болеют в 2-5 раз реже мужчин. У 65% больных опухоль локализуется в средней трети пищевода, у 25% - в нижней его трети, у 10% - в верхней трети. Особенно часто опухоль располагается в местах физиологических сужений пищевода.

Эпидемиология

В различных регионах земного шара рак пищевода наблюдают с разной частотой. Наиболее часто заболевание выявляют в Китае, Иране, Японии, Чили, странах Восточной и Южной Африки; среди европейских стран - во Франции, Швейцарии, Финляндии.

Этиология и патогенез

Известно, что заболевание обычно возникает на фоне хронических воспалительных заболеваний, обусловленных длительным воздействием на слизистую оболочку пищевода различных химических, механических и термических повреждающих агентов, обычно вызывающих хроническое поражение оболочки (хронический эзофагит и др.).

Одним из предраковых заболеваний считали дивертикулы пищевода. Особенно часто рак развивается из ценкеровского дивертикула шейной части пищевода, почти у 0,3% больных. Основным фактором, приводящим к злокачественной трансформации слизистой оболочки дивертикула, является хроническое воспаление вследствие раздражающего действия застаивающейся в его просвете пищи.

Отмечено развитие рака из рубцов, формирующихся после химических ожогов пищевода. Интервал с момента ожога до возникновения рака довольно значителен и достигает 30-45 лет. По последним данным, частота рака при химических ожогах пищевода достигает 0,2-0,5%.

К предраковым заболеваниям также относят пептический рефлюкс-эзофагит, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (довольно часто сопровождающиеся рефлюкс-эзофагитом) и пептические язвы пищевода за счет вызываемого ими хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке и формирования участков кишечной метаплазии - пищевода Барретта.

Примерно у 5% больных ахалазией в последующем развивается рак пищевода. Средний срок от начала заболевания (аха-лазия кардии) до возникновения рака составляет около 20-30 лет.

Классификация

По принятой в России классификации выделяют четыре стадии рака пищевода.

Парижская эндоскопическая классификация опухолевых поражений пищевода, желудка и толстой кишки (2002) (рис. 6-70):

Клиническая картина

Клинические проявления рака пищевода принято подразделять на три группы: местные симптомы, обусловленные поражением стенок пищевода; симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы и ткани; общие симптомы онкологического заболевания.

Небольшие по размерам опухоли длительное время протекают без какой-либо клинической симптоматики.

Самый частый местный симптом - дисфагия, наблюдаемая у 75-95% больных. К ранним симптомам рака пищевода можно отнести также чувство саднения, «царапанья», жжения за грудиной при приеме определенных видов пищи, чувство инородного тела в груди.

Клинические проявления рака пищевода в определенной степени зависят от локализации опухоли.

При гастритической форме на первый план выступают диспептические расстройства: тошнота, изжога, отрыжка воздухом или пищей, снижение аппетита. Наиболее точный метод диагностики рака пищевода - эзофагоскопия. Отказ от применения эзофагоскопии даже при минимальной местной клинической симптоматике следует считать грубой ошибкой. Эндоскопическая картина рака пищевода весьма разнообразна и зависит прежде всего от формы, роста опухоли и ее размеров. Для пищевода характерны два типа опухоли: плоскоклеточный рак и аденокарцинома (рис. 6-71 - 6-76).

Выявление рака пищевода на ранней стадии - важная задача эндоскопической диагностики, до настоящего времени окончательно не решенная. Наиболее часто пропускают ранние стадии рака верхней трети пищевода, клинически проявляющегося дисфагией. Обычно он представлен мелким полусферическим новообразованием или площадкой инфильтрации неоднородной или гладкой структуры до 2-3 мм диаметром, часто с формирующейся вокруг звездочкой патологического сосудистого рисунка.

При экзофитном росте обнаруживают бугристые опухолевые массы, выступающие в просвет пищевода, легко кровоточащие при контакте с эзофагоскопом. При эндофитной и стенозирующей форме слизистая оболочка длительное время остается интактной, отмечают лишь локальную ригидность стенки пищевода или изменение окраски слизистой оболочки за счет обеднения сосудистого рисунка проксимальнее опухоли в виде дорожки чуть шире опухоли. Взятие фрагмента ткани опухоли для гистологического исследования является неотъемлемой частью эндоскопического исследования. Весьма эффективно цитологическое исследование. В диагностике ранних стадий рака пищевода также применяют хромо-эндоскопию.

Лечение

Абсолютными противопоказаниями к выполнению радикального оперативного вмешательства считают прорастание опухоли в органы средостения (трахею, бронхи, аорту и др.), метастазы в отдаленные лимфатические узлы, недоступные для оперативного удаления, а также метастазы в отдаленные органы (печень, легкие и др.).

К относительным противопоказаниям для выполнения радикального хирургического вмешательства относят тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных внутренних органов (сердца, легких, печени, почек), особенно при декомпенсации их функционального состояния.

Операбельность при раке пищевода обычно не превышает 50%. Резектабельность (возможность выполнения радикального вмешательства у лиц, взятых на операцию) составляет 50-70%.

Выбор метода оперативного лечения определяется прежде всего локализацией опухоли, ее размерами и стадией процесса, характером изменений в окружающих лимфатических узлах.

Методы эндоскопического лечения рака пищевода и восстановления просвета пищевода включают резекцию слизистой оболочки и диссекцию подслизистого слоя, АПК, ФДТ, брахитерапию, склеротерапию, ультразвуковую деструкцию, криотерапию, лазерную вапоризацию, электрокоагуляцию опухоли, стентирование.

Летальность при хирургическом лечении рака пищевода составляет 15-25%. Она ниже при двухэтапной эзофагопластике участком кишки после экстирпации пищевода по Тореку и более высокая при одномоментной пластике пищевода желудком. Пятилетняя выживаемость составляет в среднем 5-15%.

Профилактика

Рассчитывать на радикальное излечение можно лишь при раке I-II стадии.

Профилактика рака пищевода заключается в выявлении и своевременном лечении (в том числе и хирургическом) и регулярном наблюдении за больными с различными предраковыми заболеваниями, отказе от вредных привычек, соблюдении определенных диетических рекомендаций.

Злокачественные неэпителиальные опухоли пищевода

Злокачественные неэпителиальные опухоли пищевода составляют не более 1% всех злокачественных новообразований этого органа. Наиболее часто наблюдают лейомиосаркому, значительно реже рабдомиосаркому, карциносаркому, меланому (рис. 6-77). Рентгенологически и эндоскопически дифференцировать неэпителиальные злокачественные опухоли от рака пищевода очень сложно. Наиболее информативна в этом плане биопсия с последующим гистологическим исследованием, в том числе при эндоскопическом УЗИ.

Гастроэзофагеальный пролапс представляет собой частичное смещение передней стенки или большой кривизны желудка через кардию в пищевод. Обычно это состояние сочетается с недостаточностью кардии, иногда со скользящей аксиальной грыжей. У части больных рентгенография пищевода не выявляет рефлюкса или диафрагмальной грыжи.