Комментарии к нормам труда в здравоохранении: новые приказы - старые проблемы

Использование межотраслевых нормативно-правовых документов обеспечивает создание и развитие системы нормирования труда, в том числе и в здравоохранении.

В Конституции РФ указано о праве каждого на вознаграждение за труд без какой-либо дискриминации и не ниже установленного федеральным законом минимального размера оплаты труда.

В Трудовом кодексе РФ вопросам нормирования труда посвящена специальная глава, в которой определяются понятия норм труда, возможности и условия пересмотра норм (гл. 22. Нормирование труда). В частности, в ст. 160 Трудового кодекса указывается, что нормы труда - нормы выработки, времени, обслуживания - устанавливаются для работников в соответствии с достигнутым уровнем техники, технологии, организации производства и труда. Нормы труда могут быть пересмотрены по мере совершенствования или внедрения новой техники, технологии и проведения организационных либо иных мероприятий, обеспечивающих рост производительности труда, а также в случае использования физически и морально устаревшего оборудования. Типовые нормы труда разрабатываются и утверждаются в порядке, установленном Правительством Российской Федерации (ст. 161 ТК РФ). Локальные нормативные акты, предусматривающие введение, замену и пересмотр норм труда, принимаются работодателем с учетом мнения представительного органа работников (ст. 162 ТК РФ).

В Трудовом кодексе РФ определяются также основные положения, которые используются в нормировании труда: рабочее время, его нормальная и сокращенная продолжительность, продолжительность ежедневной работы (смены), совместительство (гл. 15), время отдыха (гл. 17). Нормальная продолжительность рабочего времени не может превышать 40 ч в неделю (ст. 91 ТК РФ). Для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 ч в неделю (ст. 350 ТК РФ). В последнее время в статью внесены дополнения, касающиеся возможности организации дежурств на дому.

Дежурство на дому - пребывание медицинского работника медицинской организации дома в ожидании вызова на работу (для оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме). При учете времени, фактически отработанного медицинским работником медицинской организации, время дежурства на дому учитывается в размере 1/2 часа рабочего времени за каждый час дежурства на дому. Общая продолжительность рабочего времени медицинского работника медицинской организации с учетом времени дежурства на дому не должна превышать норму рабочего времени медицинского работника медицинской организации за соответствующий период. Особенности режима рабочего времени и учета рабочего времени при осуществлении медицинскими работниками медицинских организаций дежурств на дому устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области здравоохранения.

В зависимости от должности и (или) специальности продолжительность рабочего времени медицинских работников определяется Правительством Российской Федерации. В настоящее время действует постановление Правительства Российской Федерации от 14.02.2003 № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности».

29.06.2017 вступила в силу новая редакция Трудового кодекса РФ. Изменения касаются порядка предоставления неполного рабочего времени, перерыва для отдыха, оплаты сверхурочных часов работы.

В Постановлении Правительства РФ от 11.11.2002 № 804 «О правилах разработки и утверждения типовых норм труда» определяется порядок разработки и утверждения типовых (межотраслевых, профессиональных, отраслевых и иных) норм труда для однородных работ.

Приказом Минтруда России от 31.05.2013 № 235 утверждены Методические рекомендации для федеральных органов исполнительной власти по разработке типовых отраслевых норм труда. Анализ этого документа показывает, что основные его положения соответствуют изданным рекомендациям по нормированию труда [1-8] и рекомендациям по разработке норм труда в сфере здравоохранения [9-22].

Пересмотр типовых отраслевых норм труда рекомендуется осуществлять через каждые 5 лет с даты их утверждения, а также при изменении организации труда, внедрении новой техники и технологии. При этом выделяются следующие нормы:

При разработке типовых норм труда в соответствии с приказом Минтруда РФ № 235 рекомендуется последовательное проведение следующих работ:

Примерно такие же этапы проведения нормативно-исследовательских работ были представлены в приказе Минздрава СССР от 20.04.1979 № 435 «О мероприятиях по дальнейшему улучшению работы по штатному нормированию работников учреждений здравоохранения».

Весьма важно, что в приказе Минтруда России № 235 рекомендуется использование определенных методик при разработке тех или иных видов норм труда. Так, при разработке типовых норм времени рекомендуется применять аналитический метод нормирования труда с использованием двух видов наблюдений (фотографии рабочего времени и хронометража), данных учета и отчетности, результатов анализа организации труда и разработки мер по ее совершенствованию.

При разработке типовых норм численности рекомендуется применять расчетно-аналитический метод с использованием фотографии рабочего времени и проводить расчет типовых норм численности по видам работ, осуществляемый на основе показателей типовых норм времени на единицу работы (услуг) и планового показателя объема работ.

Приказом Минтруда России от 30.09.2013 № 504 утверждены Методические рекомендации по разработке систем нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях. Ряд положений приказа соответствует методике нормирования труда, применяемой в сфере здравоохранения, однако документ вносит и определенные изменения в организацию нормирования труда в медицинских организациях.

Содержанием работы по определению норм труда, как указано в документе, являются:

Нововведением приказа Минтруда № 504 являются рекомендации по организации работ по нормированию труда.

В частности, в государственных (муниципальных) учреждениях рекомендуется разработать Положение о системе нормирования труда, которое либо утверждается локальным нормативным актом учреждения с учетом мнения представительного органа работников, либо включается в качестве отдельного раздела в коллективный договор.

При этом в Положении рекомендуется выделять следующие разделы:

Приведенная в документе связь между нормами труда может быть проиллюстрирована рис. 1.

Несмотря на то что этот рисунок был впервые приведен в методиках по нормированию труда в здравоохранении более 20 лет тому назад, представленная на рисунке взаимосвязь между разными видами норм труда и положениями приказа № 540 совпадает.

В приказе № 504 определен круг лиц, которые должны заниматься нормированием труда. В документе сказано, что разработка (определение) системы нормирования труда в учреждении должна осуществляться специалистами, обладающими необходимыми знаниями и умениями в сфере организации и нормирования труда.

С учетом численности работников и специфики деятельности учреждения для выполнения работ, связанных с нормированием труда, рекомендуется создание в учреждении специализированного структурного подразделения (службы) по нормированию труда. При его отсутствии выполнение работ, связанных с нормированием труда, может быть возложено на структурное подразделение (работника), в ведении которого находятся вопросы кадрового обеспечения деятельности учреждения, организации труда и заработной платы.

Ответственным за организацию, - именно за организацию, а не за выполнение работ по нормированию труда, как сказано в приказе № 504, - в медицинских организациях должен быть, на наш взгляд, заместитель главного врача по экономическим вопросам. Однако непосредственная разработка норм труда в медицинских организациях на основе типовых норм, утвержденных на федеральном уровне, или при отсутствии таковых должна осуществляться заведующими, врачами структурных лечебно-диагностических подразделений, главными и старшими медицинскими сестрами с учетом специфики конкретных условий организации труда.

Перечень действующих нормативно-правовых документов в здравоохранении, содержащих нормы труда по состоянию на декабрь 2018 г., приведен в приложении 1 к данной публикации.

Массовое утверждение приказов Минздрава России о порядках оказания медицинской помощи, составной частью которых являются рекомендуемые штатные нормативы, началось в 2009 г. и после кратковременного перерыва в 2014 г. продолжается до сих пор (рис. 2). Как видно на рисунке, наибольшее число утверждения приказов о порядках приходится на 2012 г., следовательно, согласно рекомендациям приказа Минтруда РФ № 235, эти документы должны быть пересмотрены в 2017 г. Однако Минздравом России эти рекомендации Минтруда проигнорированы, и пересмотр приказов, утвержденных 5 лет и более тому назад, пока не произошел.

Всего утверждено более 110 таких документов, часть из них пересмотрена, и к настоящему времени действует около 80 приказов. К сожалению, ошибочные положения норм труда, приводимые в этих документах, при пересмотре, как правило, не исправляются, а в ряде случаев к ним добавляются новые ошибки.

Системные ошибочные положения рекомендуемых штатных нормативов сгруппированы нами следующим образом.

Необоснованное изменение формата представления норм труда

Нормативы численности персонала учреждений здравоохранения определяются штатными нормативами, применяемыми для медицинских работников, и типовыми штатами, используемыми для нормирования труда служащих и рабочих медицинской организации. Разница между этими документами состоит в том, что штатные нормативы устанавливаются из расчета на какой-либо показатель, например из расчета 1 должность врача-терапевта на 25 коек. Типовые штаты в преобладающем большинстве не требуют такого расчета, а та или иная должность устанавливается на наличие или определенную мощность учреждения, подразделения, например должность заместителя главного врача по экономическим вопросам устанавливается в лечебно-профилактическом учреждении на 100 коек и более и имеющем в своем составе амбулаторно-поликлинические подразделения.

Рекомендуемые штатные нормативы, приводимые в приказах о порядках, составлены по образцу типовых штатов, не предусматривающих расчет и используемых для немедицинского персонала. С переходом на эту новую форму норм численности, т.е. использование типовых штатов вместо штатных нормативов, исчезли и столь необходимые для штатных нормативов слова: «должность устанавливается из расчета…​», что может привести к разной нагрузке медицинских работников при одинаковом объеме работы. Например, если должность врача устанавливается как «1 на 20 коек», это приводит к тому, что и на 20 коек, и на 30, и на 35 коек можно установить лишь одну должность, что заведомо приводит к разной нагрузке врача. Если бы должность устанавливалась «из расчета на 20 коек», как это и принято в штатных нормативах, то на 30 коек можно установить 1,5 должности (30:20=1,5), а на 35 коек - 1,75 должности (35:20=1,75). Аналогичный пример можно привести и по амбулаторно-поликлинической помощи. Нормативная запись численности должности врача амбулаторного приема: 1 должность на 30 тыс. населения, предполагает, что и на 40, и 50 тыс. населения можно установить только 1 должность. При таком же нормативе, но при указании на расчетный способ применения этого норматива, на 40 тыс. населения можно установить 1,5 должности, а на 50 тыс. - 1,75.

Расчетный способ формирования и применения норм труда предусмотрен лишь только в трех приказах о порядках, утвержденных 15.11.2012 (№ 918н, 921н, 931н), и только по больничным отделениям.

Нарушения номенклатур медицинских организаций, специальностей и должностей медицинских работников, коечного фонда

Список действующих нормативно-правовых документов по номенклатурам представлен в хронологическом порядке по их утверждению в табл. 1.

Нарушения этих приказов в штатных расписаниях медицинских организаций приводят к осложнениям при пенсионном обеспечении работников, установлении режима труда и отдыха, оплате труда и т.д. Тем более такие нарушения недопустимы в нормативно-правовых документах. Однако практически в каждом приказе о порядках имеются названия отделений, должностей и специальностей, не соответствующие действующим номенклатурам. Так, например, в приказах о порядках приводятся должности врача-гинеколога вместо должности врача - акушера-гинеколога, дерматолога вместо дерматовенеролога, травматолога вместо травматолога-ортопеда, невропатолога - вместо невролога, врача-лаборанта - вместо врача клинической лабораторной диагностики, медицинской сестры палатной - вместо медицинской сестры палатной (постовой), бактериолога - вместо врача-бактериолога, массажиста - вместо медицинской сестры по массажу и т.д., а также приводятся должности, вообще отсутствующие в номенклатуре, например врач-микробиолог, массажист и т.д.

При использовании указанных в табл. 1 нормативно-правовых документов необходимо иметь в виду ряд имеющих место противоречий между номенклатурой должностей, номенклатурой специальностей и квалификационными требованиями.

В номенклатуре должностей (приказ № 1183н) указано 118 должностей специалистов с высшим профессиональным (медицинским) образованием (врачи) и 5 должностей специалистов с высшим профессиональным фармацевтическим образованием (провизоры). Номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, содержит 101 наименование. Такое несовпадение объясняется тем, что специалист той или иной специальности может соответствовать либо одной, либо нескольким должностям. Например, специальность «Гериатрия» соответствует только одной должности: врач-гериатр, а специальность «Терапия» - нескольким должностям: врач-терапевт, врач-терапевт подростковый, врач-терапевт участковый, врач-терапевт участковый цехового врачебного участка.

В то же время наименования ряда врачебных должностей отсутствуют в номенклатуре специальностей. С определенной долей фантазии можно найти объяснения и этому факту. Например, должность врача - лабораторного миколога может соответствовать специальности: клиническая лабораторная диагностика, врача-диабетолога - эндокринологии и т.д. Такие рассуждения были убедительны до выхода в свет приказов о квалификационных требованиях (№ 707н и 83н). Архитектура документов по квалификационным требованиям такова, что она позволяет проводить сравнения и с номенклатурой специальностей, и с номенклатурой должностей (рис. 3).

Наименования специальностей, приведенных в квалификационных требованиях, полностью совпадают с приказами по номенклатуре специальностей.

Сравнения квалификационных требований (№ 707н) с наименованиями должностей врачей (№ 1183н) показывают определенные несовпадения (табл. 2).

Несоответствия в номенклатурах и документе по квалификационным требованиям выявлены и по фармацевтическим работникам с высшим образованием. В номенклатуре специальностей указаны две специальности фармацевтических работников с высшим образованием:

В номенклатуре должностей специалистов с высшим профессиональным (фармацевтическим) образованием выделены следующие должности:

В документе по квалификационным требованиям в специальности «Фармацевтическая технология» указана только должность провизора-технолога, а в специальности «Фармацевтическая химия и фармакогнозия» - только провизора-аналитика. Остальные должности из указанных в номенклатуре должностей в документе по квалификационным требованиям не приводятся.

Нет полного совпадения и в наименованиях должностей среднего медицинского персонала. По специальности «Сестринское дело» в разделе «Должности» указываются следующие должности, отсутствующие в приказе № 1183н: медицинская сестра общей практики (семейной медицины), медицинская сестра по паллиативной помощи, медицинская сестра по профилактике.

При наименованиях должностей в медицинских организациях следует руководствоваться положениями Трудового кодекса РФ. В ст. 57 ТК РФ указано следующее: «Если в соответствии с настоящим Кодексом, иными федеральными законами с выполнением работ по определенным должностям, профессиям, специальностям связано предоставление компенсаций и льгот либо наличие ограничений, то наименование этих должностей, профессий или специальностей и квалификационные требования к ним должны соответствовать наименованиям и требованиям, указанным в квалификационных справочниках, утверждаемых в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации, или соответствующим положениям профессиональных стандартов».

Медицинские работники имеют льготы в соответствии со ст. 350 ТК РФ, по которой для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 ч в неделю. В зависимости от должности и (или) специальности продолжительность рабочего времени медицинских работников определяется

Правительством Российской Федерации. В настоящее время действует постановление Правительства Российской Федерации от 14.02.2003 № 101. Следовательно, как это и видно на рис. 4, основой для наименований должностей должны быть квалификационные справочники или профессиональные стандарты.

Как видно из рисунка, приказы Минздрава России по номенклатурам специальностей и должностей остались вне связи с другими документами.

Приказ Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» от 23.07.2010 № 541н включает 31 должность врачей. В число этих должностей не входит, например, должность врача-педиатра участкового, врача - детского хирурга, врача-стоматолога и т.д. Однако в этом документе имеется следующая запись: врач-специалист, а в сноске к этому положению указано, что квалификационная характеристика по должности «Врач-специалист» применяется в отношении должностей врачей-специалистов, по которым данным разделом Единого квалификационного справочника не предусмотрены отдельные квалификационные характеристики.

Следовательно, расширение списка наименования врачебных должностей, которое и произошло в приказе № 1183н по сравнению с приказом № 541н, вполне допустимо.

Однако такой записи нет в отношении медицинских работников со средним образованием. В то же время приказ Минздрава России № 83н по наименованиям должностей среднего медицинского персонала, полностью совпадающий с приказом № 1183н, внес изменения в наименования ряда должностей по сравнению с приказом № 541н (табл. 3).

В связи с возникшими коллизиями в рамках правоприменительной практики по должности «Фельдшер-лаборант», исключенной из действующей Номенклатуры должностей медицинских работников, ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ обратился в Минздрав России для их разрешения по существу возникших проблем для данной категории работников.

Минздрав России подготовил и направил разъяснения руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

Руководителям предлагается при составлении штатного расписания учреждений здравоохранения руководствоваться Номенклатурой должностей медицинских и фармацевтических работников, утвержденной приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н, в которой предусмотрена должность «Медицинский лабораторный техник (фельдшер-лаборант)».

Кроме указанных в табл. 3 переименований, приказом № 83н введены следующие должности, отсутствующие в приказе № 541н:

Таким образом, выявлены определенные расхождения в наименованиях должностей между различными нормативно-правовыми документами.

Профессиональные стандарты по медицинским работникам стали разрабатываться с 2015 г. В разделе профессиональных стандартов, названном «Обобщенные трудовые функции», приводятся возможные наименования должностей (табл. 4).

Кроме указанных в табл. 4 приказов по профессиональным стандартам, Минтруда России подготовил и представил медицинской общественности еще 30 проектов профессиональных стандартов, в том числе для врача ультразвуковой диагностики, детского уролога-андро-лога, врача общей практики (семейного врача), врача по авиационной и космической медицине, врача по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, детского гематолога-онколога, диетолога, колопроктолога, пластического хирурга, профпатолога, пульмонолога, радиолога, токсиколога, транс-фузиолога, торакального хирурга, челюстно-лицевого хирурга, эндоскописта, эпидемиолога, медицинского микробиолога, медицинского физика, медицинского психолога, медицинской сестры по реабилитации, медицинской сестры-анестезиста, нейропсихолога, рентгенолаборанта, специалиста по гигиене, специалиста по судебно-медицинской экспертизе со средним медицинским образованием.

Однако и в этих основных документах, используемых при наименованиях должностей, т.е. в приказе № 541н и в профессиональных стандартах, тоже имеются определенные нестыковки в наименованиях должностей. Различия этих нормативно-правовых документов на примере наименования должности руководителя медицинской организации представлены в табл. 5.

Другой пример относится к младшему медицинскому персоналу. В приказе № 541н в число этих должностей включены:

В приказе Минтруда РФ от 12.01.2016 № 2н «Об утверждении профессионального стандарта «Младший медицинский персонал» указаны лишь две должности из перечисленных - это санитар и младшая медицинская сестра по уходу за больными.

При наименовании должностей и выборе того, какой документ использовать при этом: приказ № 541н или профессиональный стандарт, следует учитывать позицию Минтруда РФ, выраженную в письме этого ведомства [от 04.04.2016 № 14-0/10/13-2253 «Ответы на типовые вопросы по применению профессиональных стандартов» (вместе с «Информацией Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации по вопросам применения профессиональных стандартов»].

В документе указано, что в перспективе планируется замена ЕТКС и Единого квалификационного справочника профессиональными стандартами, а также отдельными отраслевыми требованиями к квалификации работников, утверждаемыми законодательными и иными нормативными правовыми актами, которые имеются уже и в настоящее время (например, в сфере транспорта и др.). Однако такая замена, по мнению Минтруда России, будет происходить в течение достаточно длительного периода.

В письме Минтруда России имеется ссылка на ст. 57 ТК РФ, и ст. 195.3 ТК РФ, по которой требования к квалификации работников, содержащиеся в профессиональных стандартах, обязательны для работодателя в случаях, если они установлены ТК РФ, другими федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

В других случаях эти требования носят рекомендательный характер. Ошибочные данные по численности должностей для обеспечения круглосуточной работы

Организация деятельности медицинских организаций предполагает разные режимы работы подразделений и соответствующих должностей для их функционирования. Так, например, станция (отделение) скорой медицинской помощи работает в круглосуточном режиме; в стационаре для обеспечения круглосуточного оказания лечебно-диагностической медицинской помощи устанавливаются круглосуточные посты средних и младших медицинских работников, ряда должностей врачей.

В приказах о порядках указывается конкретное число должностей для обеспечения круглосуточной работы: от 1 до 5,7 должности.

Число должностей для обеспечения круглосуточной работы зависит от двух основных групп данных:

Число рабочих дней и предпраздничных дней, в которых происходит сокращение рабочего времени, ежегодно изменяется. Так, например, в 2017 г. было 247 рабочих дней и 3 предпраздничных дня, сокращенных на 1 ч, а в 2019 г. - 247 рабочих дней и 6 предпраздничных дней, сокращенных на 1 ч.

Режим труда и отдыха медицинских работников определяется Трудовым кодексом Российской Федерации, принятым Государственной думой РФ 21.12.2001, одобренным Советом Федерации 26.11.2001. В ст. 350 этого документа указано, что для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 ч в неделю. В зависимости от должности и (или) специальности, продолжительность рабочего времени медицинских работников определяется Правительством Российской Федерации. В настоящее время действует постановление от 14 февраля 2003 г. № 101, по которому ряду медицинских работников устанавливается следующая сокращенная продолжительность рабочего времени: 36, 33, 30 и 24 ч в неделю.

В ст. 115 Трудового кодекса указывается продолжительность основного оплачиваемого отпуска, составляющая 28 календарных дней. Продолжительность дополнительного отпуска определяется постановлением Госкомтруда и Президиума ВЦСПС от 25.10.1974 № 298/П-22 (с последующими изменениями и дополнениями). В соответствии с приказом Минтруда России от 30.09.2013 № 504 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке систем нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях» фонд рабочего времени уменьшается с учетом установленной продолжительности оплачиваемых отпусков работника (как основного, так и дополнительного).

Эти данные имеют различия не только по наименованиям должностей, но даже по одной и той же должности, но работающей в медицинских организациях разных регионов страны, например в учреждении Центральной полосы России и в районах Крайнего Севера за счет разной продолжительности отпуска. Следовательно, ошибочным является не разное число должностей для обеспечения круглосуточной работы, определенное в приказах о порядках, а само указание в нормативной записи на это число должностей.

Годовой бюджет рабочего времени должности (Б) рассчитывают по формуле:

Б = m × q - n - z, (1)

где m - число часов в день: разделите недельную продолжительность рабочего времени на 5;

q - число рабочих дней в году по пятидневной рабочей неделе;

n - число часов сокращения рабочего времени в предпраздничные выходные дни в течение года;

z - число рабочих часов, которые приходятся на отпуск.

Чтобы определить число часов сокращения рабочего времени на 1 ч в предпраздничные выходные дни, необходимо учитывать ежегодные решения Правительства о переносе выходных дней на другие дни (ст. 95 ТК). Так, в соответствии с постановлением Правительства РФ от 01.10.2018 № 116 на 2019 г. установлено 6 предпраздничных выходных дней.

Годовой бюджет рабочего времени должности при разных режимах труда и отдыха на 2019 г. представлен в табл. 6. Расчеты проведены по формуле 1.

Чтобы обеспечить круглосуточную работу, численность должностей медицинского персонала (Д) рассчитывают по формуле:

Д = А × Р : Б, (2)

где А - число часов работы в сутки;

Р - число суток работы в год;

Б - годовой бюджет рабочего времени должности.

Расчеты по формуле 2 показывают, что для круглосуточной работы должности при недельной продолжительности рабочего времени, равной 39 ч, и трудовом отпуске в 28 календарных дней в 2019 г. необходимо 4,964 должности (24×365:1764,6), а при трудовом отпуске в 52 календарных дня, например, в районах Крайнего Севера, - 5,393 должности (24×365:1624,2).

Расчеты проводят до тысячной доли чисел с тем, чтобы затем округлить по приказу Минздрава СССР от 17.04.1980 № 404.

Для упрощения таких расчетов нами ежегодно рассчитывается и публикуется таблица, использование которой позволит определить без трудоемких расчетов численность должностей для обеспечения работы круглосуточного поста в зависимости от разного режима труда и отдыха (табл. 7).

Таким образом, нормативная запись по поводу штатной обеспеченности круглосуточной работы должна содержать только число коек для организации этого режима работы или определенный объем работы, например число вызовов скорой медицинской помощи и, следовательно, число бригад. Конкретное число должностей необходимо рассчитывать в медицинской организации ежегодно в зависимости от режима труда и отдыха должности и числа рабочих и праздничных дней в году. Форма нормативной записи должна быть следующей: должность …​ устанавливается из расчета 1 круглосуточный пост на …​ число коек или какой-либо другой показатель.

Необоснованное введение новых показателей для нормирования труда При выборе показателя для нормирования труда необходимо соблюдать следующие требования:

Этим требованиям отвечают следующие показатели:

Необоснованное изменение этих показателей для нормирования труда при отсутствии закрепленного статистикой их значения делает эти данные весьма управляемыми и приводит к возможности неоправданного увеличения или уменьшения численности работников. Примером ошибочного введения нового показателя по труду является установление в приказах о порядках должности врача - анестезиолога-реаниматолога на число рабочих мест, операционных столов.

Совершенно очевидно, что число рабочих мест, операционных столов не свидетельствует об объеме работы персонала, в этом случае необходимо определить хотя бы число оперативных вмешательств на одном операционном столе или часы работы операционного стола и т.д. По ранее действующим приказам Минздрава СССР нормативное число этих врачей устанавливалось на число коек хирургического профиля, и основания для изменения этого показателя, на наш взгляд, отсутствуют. Другой пример изменения показателя для нормирования труда состоит в установлении нормативного числа должности санитара на кабинет. На самом деле число кабинетов как помещения для работы врача отсутствует в статистике, а показателем для норматива численности должности санитара должна быть должность врача.

Другой «новизной» приказов о порядках является изменение нормативного показателя для должности главного врача, заведующего отделением. Так, число этих должностей в детской поликлинике по соответствующему приказу устанавливается на 10 тыс. прикрепленного населения. Если следовать «букве» этого приказа, то в детской поликлинике, обслуживающей 20 тыс. детей, можно установить 2 должности главного врача, а 30 тыс. - 3 главных врача, что противоречит практике здравоохранения.

Отсутствие нормативной обеспеченности ряда подразделений лечебно-профилактических учреждений, отдельных должностей

В ряде современных нормативно-правовых документов оказываются «пропущенными» должности или целые подразделения. Так, приказом о порядке в стационарном отделении травматологии и ортопедии не были предусмотрены должности медицинской сестры перевязочной и операционной. При пересмотре этого документа в структуру указанного подразделения была введена должность медицинской сестры перевязочной, а должность медицинской сестры операционной отсутствует до сих пор. В штатных нормативах кожно-венерологического диспансера отсутствует обеспеченность штатами медицинских работников приемного отделения, в штатных нормативах детской поликлиники - обеспеченность регистратуры и т.д.

Ошибочная формулировка норматива должности заведующего подразделением

В штатное расписание медицинской организации должность заведующего может быть введена только в виде одной должности, хотя порядок установления этой должности различен: вместо целой или части должности врача или сверх врачебных должностей. При этом должность заведующего в амбулаторно-поликлинических подразделениях устанавливается на число должностей врачей амбулаторного приема соответствующей специальности, в больничных подразделениях - на число коек. В приказах о порядках в ряде случаев рекомендуется установление дробного числа должностей: 0,25; 0,5 или 0,75 должности.

В ряде приказов должность заведующего больничным отделением устанавливается «из расчета» на то или иное число коек, например на 20 коек или на 30 коек. Пример такой нормативной записи приведен в табл. 8.

Приведенная нормативная запись обоснована и вполне приемлема для большинства должностей. Например, норматив, равный 0,5 должности врача-невролога из расчета на 30 коек, позволяет в отделении на 45 коек установить 0,75 должности (0,5:30×45). Однако в число должностей, устанавливаемых из расчета на 30 коек, ошибочно входит и заведующий отделением, а также старшая медицинская сестра и сестра-хозяйка. При этом остается открытым вопрос о числе должностей заведующих в отделении другой мощности, например в отделении на 45 или 50 коек. Следуя указанному нормативу в отделении на 45 коек можно установить 1,5 должности заведующего (45:30=1,5), а в отделении на 50 коек - 1,75 (50:30=1,667, округленно 1,75). Такое установление должностей заведующих отделениями противоречит практике здравоохранения.

Несогласованность величин нормативов по труду в разных одновременно действующих документах

В одновременно действующих приказах о порядках и приказах, определяющих Положения по организации оказания первичной медико-санитарной помощи, указывается разный норматив для одной и той же должности. Такие несовпадения отмечаются по 10 должностям врачей амбулаторного приема из 14, приведенных в приказе № 543н (табл. 9).

Например, должность врача-хирурга по одному из приказов устанавливается как 1 должность на 10,0 тыс. взрослого населения, по другому - 0,65 должности. Весьма характерно, что оба этих приказа утверждены в 2012 г. и вступили в силу почти одновременно - в ноябре-декабре 2012 г.

На рис. 6 наглядно видна разнонаправленность соотношений величин норм труда: по врачам-неврологам и инфекционистам приказом № 543н устанавливается большее число населения на одну должность, чем в приказах о порядках, а по врачам-гематологам и гастроэнтерологам, напротив, - меньшее.

При оказании медицинской помощи детям нормы труда устанавливаются приказами о порядках и Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям, утвержденным приказом Минздрава России от 07.03.2018 № 92н. В этих документах также имеются несовпадения величин норм труда (рис. 7).

Различия в нормах по труду характерны не только для врачебного, но и для среднего и младшего медицинского персонала. Так, по одному из документов рекомендуется устанавливать 1,5 должности медицинской сестры на 1 должность врача-терапевта участкового, по другому - 1,0 должности (табл. 10).

Аналогичные несовпадения отмечаются и в нормативной обеспеченности средним и младшим медицинским персоналом деятельности врачей-хирургов (табл. 11).

Кроме приказов о порядках, нормы труда указываются и в территориальных программах. Так, в территориальных программах, начиная с 2008 г., приводилась таблица, содержащая нормы труда врачей и среднего медицинского персонала больничных подразделений. Название этой таблицы «Рекомендуемое значение показателей нагрузки на одну должность врача (среднего медицинского работника) в многопрофильной больнице» не совпадало с ее содержанием. В таблице приводились не нормы нагрузки, а нормы численности в виде числа коек на 1 врачебную должность и на 1 пост медицинских сестер (слово «круглосуточный», было, по-видимому, пропущено). В названии таблицы был указан тип учреждения: многопрофильная больница, отсутствующий в номенклатуре учреждений здравоохранения, действующей в тот период времени, когда утверждались первые из анализируемых территориальных программ. Этот тип медицинской организации не указан и в действующей в настоящее время номенклатуре медицинских организаций (приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н). Указанные недостатки можно отнести к редакционным, хотя и недопустимым в документах такого рода.

Однако главным недостатком этой таблицы являлся тот факт, что по ряду профилей отделений величина нормативов численности врачей не совпадала с этими данными, указанными в приказах о порядках. Например, по оториноларингологии норматив должности врача, указанный в территориальных программах, составлял 12 коек на 1 врачебную должность, а по приказам о порядках (от 28.02.2011 № 155н, от 12.11.2012 № 905н) - 20 коек. В целом нормы труда требуют специального рассмотрения, и те отрывочные и ошибочные сведения по этим вопросам нецелесообразно было приводить в территориальной программе. Критические замечания по этой таблице, неоднократно высказываемые в течение последних лет, надеемся, были услышаны авторами документов и наконец-то устранены путем исключения этой таблицы из документа.

Нет совпадений и в нормативных затратах труда на посещение: по приказу, утвержденному в середине 2015 г. (№ 290н), установлены следующие типовые нормы времени на посещение: для врача-терапевта участкового - 15 мин, врача-педиатра участкового - 15 мин, для врача общей практики (семейного врача) - 18 мин. В территориальных программах на 2016, 2017 гг. и на плановый период 2018 и 2019 гг., на 2018 г. и плановый период 2019 и 2020 гг. указаны другие нормы труда: «Рекомендуемый норматив времени на 1 посещение участкового терапевта, врача общей практики, участкового педиатра составляет в среднем 20 мин». Эта же формулировка, противоречащая приказу № 290н, приведена и в территориальной программе на 2019 г. и на плановый период 2020 и 2021 гг. (письмо Минздрава России от 21.12.2018 № 11-7/10/1-511).

Такие противоречивые данные по величине нормативных показателей по труду, указанных в одновременно действующих нормативно-правовых документах, утвержденных одним и тем же ведомством, требуют принятия неотложных мер на федеральном уровне управления здравоохранением.

Экономическая необоснованность новых нормативов по труду

Все указанные в предыдущих пунктах недостатки нормативно-правовых документов могут рассматриваться как редакционные, хотя и недопустимые в документах такого рода. При желании ошибочные положения могут быть исправлены: можно ввести расчетный метод формирования нормативов по труду, привести в соответствие наименования должностей, специальностей с номенклатурами, изменить нормативные записи по установлению должностей заведующих подразделениями, установить необходимый показатель для круглосуточной работы и т.д.

Наиболее важным ошибочным положением рекомендуемых штатных нормативов, препятствующим их реализации, является экономическая необоснованность современных норм труда. Экономическая оценка состоит в расчете нормативной численности должностей по анализируемому приказу и сравнению этих данных с фактической численностью и с той, которая планировалась по ранее действующему нормативно-правовому документу.

К сожалению, большинство утвержденных в 2017-2018 гг. приказов по нормам труда не содержат необходимых данных для расчета численности должностей, что делает невозможным их экономическую оценку. Для примера можно привести экономическую оценку приказов 2016 г. Для внедрения этих приказов (кроме приказа от 01.03.2016 № 134н, для использования которого требуется численность врачей, превышающая общее число врачей страны!) необходимо около 35 тыс. врачей.

Основными показателями для норматива численности врачей функциональной диагностики и врачей-эндоскопистов, как и других врачей вспомогательной лечебно-диагностической службы, являются следующие:

В соответствии с приложениями 2, 5, 8, 11 к приказу № 997 должность врача функциональной диагностики устанавливается следующим образом: количество должностей в одну смену - 1. В приложении № 14 нормативная запись представлена по-иному: не менее 1 в смену. Аналогичным образом устанавливается и должность врача-эндоскописта эндоскопического кабинета (приложение 2 к приказу № 974н). Такая запись не содержит нормативного показателя по труду, не может рассматриваться как норматив, так как при отсутствии рекомендуемого числа смен не дает возможности расчета численности должностей функциональной диагностики и врачей-эндоскопистов.

Единственно приемлемая нормативная запись содержится в приложении № 5 к приказу № 974н, по которому рекомендуется устанавливать должность врача-эндоскописта отделения «в соответствии с выполняемым или планируемым объемом работ на основе расчетных норм времени на эндоскопические исследования и процедуры».

Ответ на вопрос о том, как рассчитать в этом случае численность должностей врачей функциональной диагностики и врачей-эндоскопистов содержится в методических рекомендациях по нормированию труда в здравоохранении [1-4]. Расчеты проводятся поэтапно.

На первом этапе определяются нормы времени на отдельные инструментальные исследования. В настоящее время действуют следующие приказы по нормам времени на исследования по функциональной диагностике и эндоскопии:

Эти приказы, разработанные в конце прошлого века, ориентированы на используемую в тот период времени аппаратуру. Оснащение медицинских организаций новым оборудованием не сопровождалось разработкой новых норм труда. Следует заметить, что и по другим подразделениям вспомогательной лечебно-диагностической службы действуют устаревшие приказы, определяющие нормативные затраты рабочего времени медицинских работников на исследования, процедуры, манипуляции.

Как видно из приведенного перечня, большинство документов по нормам времени на диагностические исследования и лечебные процедуры, манипуляции было утверждено более 30 лет тому назад, их разработка проводилась при оснащении лечебно-профилактических учреждений соответствующей в тот период аппаратурой. Основным недостатком приказов по нормам времени на исследования, процедуры, манипуляции, проводимые персоналом вспомогательной лечебно-диагностической службы, является отсутствие указаний в преобладающем большинстве документов (кроме функциональной диагностики) на используемую аппаратуру. К настоящему времени существенно изменилась обеспеченность медицинских организаций оборудованием.

В том случае если в медицинской организации внедрена новая технология проведения функциональных и эндоскопических исследований или используется современное оборудование, отличающееся от того, что применялось в конце прошлого века, целесообразно установить местные нормы времени путем проведения хронометража. В соответствии с методикой нормирования труда число хронометражных замеров должно составлять не менее 30 по каждому виду исследований.

Следующим этапом расчета является определение затрат времени врачей соответствующей специальности на проведение исследований за определенный период времени, как правило, за год.

Расчет проводится по формуле:

Т = t₁× n₁+ t₂ × n₂ ... t_n × n_n, (3)

где Т - общие затраты времени;

t₁ , t₂ , t_n - затраты времени на одно исследование, процедуру (по отраслевым нормативным документам или местным нормам);

п₁ , n₂ …​ n_n - число исследований, процедур за год.

Число исследований устанавливается путем выкопировки данных из журнала исследований и процедур или на основании текущего учета.

Завершающим этапом расчета является определение численности должностей (Д) по следующей формуле:

Д = Т/Б × к , (4)

где Т - общие затраты времени на исследования, процедуры за год (из формулы 3);

Б - годовой бюджет рабочего времени должности;

к - коэффициент использования рабочего времени должности на непосредственное проведение исследований, процедур.

Величина коэффициента использования рабочего времени должности непосредственно на лечебно-диагностическую деятельность зависит от того, какие виды деятельности (основная, вспомогательная работа, личное необходимое время, конференции, совещания и т.д.) включались в расчетные нормы времени и каковы соотношения затрат на эти виды деятельности. Коэффициент «к» в формуле составляет для врачей функциональной диагностики и врачей-эндоскопистов 0,85 (в долях от единицы).

Расчеты численности должностей медицинских работников по объему работы, методика проведения которых представлена в данном разделе публикации, весьма актуальны для функционирования больничных учреждений. Приказом Минздрава России от 16.10.2016 № 708 «О признании не действующими на территории Российской Федерации приказов Министерства здравоохранения СССР и признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения РСФСР от 4 января 1988 № 2 «О состоянии и перспективах развития патолого-анатомической службы в РСФСР» были отменены основные приказы по штатным нормативам больничных учреждений. К числу этих приказов относятся:

С утверждением приказа № 708 были утрачены штатные нормативы медицинских работников вспомогательной службы больничных учреждений, так же как и ряда других медицинских работников: заместителей руководителя медицинской организации, главных медицинских сестер, медицинских работников приемного отделения, медицинской статистики, регистратуры, справочного бюро, медицинского архива, дезинфекторов.

Указанные должности отсутствуют в приказах о порядках оказания медицинской помощи, так как эти документы ориентированы на отдельные виды медицинской помощи, профили отделений и врачебные специальности. Если по амбулаторно-поликлинической помощи эти данные указываются в приказах № 543н и 92н, то таких обобщающих приказов по больничной помощи нет. Следовательно, остается единственный способ установления численности должностей вспомогательной службы больничных учреждений - это расчеты по объему работы.

При составлении штатного расписания медицинской организации возникают вопросы установления должностей заведующих, среднего и младшего медицинского персонала. Нормативная запись должности заведующего отделением функциональной диагностики по приказу № 997 и эндоскопическим отделением по приказу № 974 не предусматривает порядка установления этой должности, т.е. отсутствуют указания на то, при какой численности должностей врачей устанавливается эта должность и как она устанавливается: вместо должности врача или части должности или сверх должностей врачей. Следовательно, по умолчанию должность заведующего устанавливается в любом случае, независимо от числа должностей врачей и сверх этих должностей. Должности санитаров в анализируемых приказах не предусмотрены ни для работы кабинетов, ни для работы отделений.

Документ составлен по образцу всех приказов о порядках и содержит все их системные ошибочные положения. В частности, должность врача судебно-психиатрического эксперта в отделении амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы устанавливается следующим образом: 1 на 150 амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз в год. Отсутствие необходимых для нормативной записи слов «устанавливается из расчета.» приводит к тому, что и на 200, и на 250 экспертиз можно установить лишь одну должность врача, т.е. невозможно установить дробное число должностей. Если бы авторы приказа не проигнорировали расчетный способ установления и применения норм труда, то на 200 экспертиз можно было установить 1,25 должности врачей (200:150=1,333, округленно 1,25), а на 250 экспертиз - 1,75 должности (250:150=1,667, округленно 1,75). Округление проводится по приказу Минздрава СССР от 17.04.1980 № 404 «О введении в штаты учреждений здравоохранения 0,25; 0,5; 0,75 должности и изменении правил округления при расчете численности должностей медицинского, фармацевтического, педагогического, инженерно-технического персонала, работников столовых и кухонь».

Аналогичным образом, т.е. без слов «из расчета…​», устанавливаются и все другие должности как отделения амбулаторной судебно-пси-хиатрической экспертизы, так и отделения стационарной судебно-психиатрической экспертизы для лиц, не содержащихся под стражей, и отделения стационарной судебно-психиатрической экспертизы для лиц, содержащихся под стражей.

Другим ошибочным положением приказа № 3н является установление должности медицинской сестры палатной (постовой) и санитара следующим образом: 5,75 на 8 коек для обеспечения круглосуточной работы. В соответствии с приложением № 1 постановления Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 работа в анализируемых отделениях дает право на сокращенную 36-часовую рабочую неделю. В соответствии с табл. 5 годовой бюджет рабочего времени работника с 36-часовой рабочей неделей в 2019 г. колеблется от 1628,4 до 1448,4 ч, а число должностей для обеспечения работы круглосуточного поста - от 5,380 до 6,048 (табл. 7). Следовательно, указанная цифра «5,75» должности может быть в ряде учреждений избыточной, а в других, например в районах Крайнего Севера, напротив, - недостаточной.

Таким образом, нормативная запись в данном приказе должна быть следующей: 1 круглосуточный пост должности устанавливается из расчета на 8 коек. Число должностей для обеспечения круглосуточной работы должно рассчитываться в каждой медицинской организации ежегодно по методике, изложенной в данной публикации, а на 2019 г. число должностей может быть установлено по табл. 7.

Должность врача-остеопата впервые была включена в номенклатуру должностей медицинских и фармацевтических работников в конце 2012 г. (приказ № 1183н, а в 2015 г. - в Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» (приказ № 707н).

В соответствии с последним из указанных документов по специальности «Остеопатия» уровень профессионального образования должен состоять из высшего образования - специалитета одной из специальностей: «Лечебное дело», «Педиатрия» и подготовки в ординатуре по специальности «Остеопатия». В разделе «Дополнительное профессиональное образование» указана необходимость профессиональной переподготовки по специальности «Остеопатия» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из 46 специальностей. Однако, по мнению разработчиков документов, этого оказалось недостаточно, и в этот перечень внесены дополнения. В соответствующем документе (приказ от 15.06.2017 № 328н) указано следующее: «В позиции, касающейся специальности "Остеопатия", в разделе "Уровень профессионального образования" после слова "педиатрия" дополнить словом "стоматология"».

Выход в свет приказа Минздрава России от 19 января 2018 г. № 21н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "остеопатия" ставит массу вопросов при его использовании в практике здравоохранения. Приказ устанавливает правила организации оказания медицинской помощи населению по профилю «остеопатия» при соматических дисфункциях (обратимых структурно-функциональных нарушениях соединительной ткани), которые могут выступать как в виде самостоятельной нозологической формы, так и сопровождаться острыми и хроническими заболеваниями терапевтического, неврологического, педиатрического, стоматологического профиля (за исключением острой хирургической патологии), а также при травматических повреждениях. В документе определяются виды медицинской помощи, оказываемой врачами-остеопатами:

Кроме указанных недостатков, характерных для всех приказов о порядках, в документе обнаруживаются и специфические ошибочные положения приказа № 21н, состоящие в следующем.

Этот документ по сравнению с ранее действующим приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2012 № 366н «Порядок оказания педиатрической помощи» внес следующие изменения.

Наименования должностей, приведенных в приказе № 92н, совпадают с действующими нормативно-правовыми документами почти по всем позициям. Исключение составляют медицинские работники лаборатории со средним медицинским образованием: приказом № 92н не предусмотрена должность «Лаборант», а наименование «Фельдшер-лаборант» не совпадает с номенклатурой, по которой должность устанавливается следующим образом: фельдшер-лаборант (медицинский лабораторный техник) по приказу № 541н и медицинский лабораторный техник (фельдшер-лаборант) по приказу № 1183н.

В соответствии с разъяснением Минздрава, данным в ответ на запрос ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ, руководителям предлагается при составлении штатного расписания учреждений здравоохранения руководствоваться Номенклатурой должностей медицинских и фармацевтических работников, утвержденной приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н, в которой предусмотрена должность «Медицинский лабораторный техник (фельдшер-лаборант)».

Как видно из приведенных в табл. 14 данных, норматив должности врача детского уролога-андролога уменьшен в 2 раза, и теперь этот показатель совпадает с нормативом, установленным приказом от 31.10.2012 № 561н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская урология-андрология"» и составляющим 0,5 должности на 10,0 тыс. детского населения. Уменьшение норматива должности врача детского уролога-андролога в известной мере компенсируется увеличением в 2,5 раза норматива должности врача-нефролога. Уменьшен норматив должности врача акушера-гинеколога, норматив должности врача клинической лабораторной диагностики представлен, по-видимому, суммарно как в целом по лаборатории, так и для разведения аллергенов. Впервые введена должность врача ультразвуковой диагностики и установлен норматив по этой должности.

Из нормативного документа исключена должность врача-педиатра и медицинской сестры отделения организации медицинской помощи детям в образовательных организациях, так как эти данные определены в приказе Минздрава России от 05.11.2013 № 822н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях».

В новом документе совершенно справедливо предусмотрены должности медицинского регистратора и медицинского статистика, отсутствующие в действующем ранее приказе № 366н.

Отсутствует полная согласованность по ряду должностей врачей и медицинских работников со средним образованием. Так, для обеспечения работы 0,5 должности врача детского уролога-андролога по приказу № 92н планируется 1,0 должности медицинской сестры (п. 42 приложения № 5). Для обеспечения работы двух должностей врачей-эндоскопистов рекомендуется 2 должности медицинских сестер (п. 42 приложения № 5). В то же время приказом от 06.12.2017 № 974н в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детскому населению, рекомендуется устанавливать 2 должности медицинской сестры на 1 должность врача-эндоскописта.

Должности санитарок по приказу № 366н устанавливались следующим образом: по количеству штатных должностей медицинских сестер (п. 64 приложения № 5). В новом документе эти должности исключены вовсе. Практика здравоохранения последних лет показывает, что происходит замена должностей санитаров на уборщика служебных помещений. Чтобы такие замены производить, нужен норматив должности санитара. Кроме того, в имеющейся группировке подразделений и помещений выделяются кабинеты врачей-специалистов, процедурных, перевязочных, малых операционных и т.д. и отдельно служебно-бытовые помещения ^[1]. Кабинеты врачей-специалистов и тем более процедурные, перевязочные, малые операционные, в которых, как правило, проводится работа с биологическим материалом, не входят в служебно-бытовые помещения, и уборщик служебных кабинетов, а именно на эту должность происходит замена должностей санитаров, не может обслуживать указанные подразделения.

Как видно из таблицы, различия в нормативной численности должностей имеют разнонаправленный характер: по врачу - травматологу-ортопеду приказ № 92н предусматривает показатель, почти в 2 раза превышающий данные соответствующего приказа о порядке, а по детскому эндокринологу, напротив, нормативное число должностей, установленное приказом № 92н, меньше, чем в приказе о порядке.

Таким образом, наряду с определенными положительными изменениями норм труда, внесенными приказом № 92н и связанными с приведением наименований медицинских организаций и большинства должностей в соответствие с действующими номенклатурами, с введением должности врача ультразвуковой диагностики остались нерешенными многие вопросы нормирования труда медицинских работников.

В частности, по-прежнему не ликвидированы несоответствия в величинах норм труда врачей - детских эндокринологов и врачей - травматологов-ортопедов. Кроме того, возникли новые проблемы, обусловленные исключением нормативной численности должностей санитаров. Следовательно, в приказ № 92н должны быть внесены соответствующие изменения.

Документ не вносит изменений в величину норм труда, но он подчеркивает значимость соблюдения номенклатуры должностей при введении их в штатное расписание, что имеет непосредственное отношение к штатным нормативам.

По приказу № 543н руководство поликлиникой осуществлял главный врач, на должность которого назначались специалисты, соответствующие квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н, а также приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н.

По приказу № 139н при назначении на должности руководителя поликлиники рекомендуется использовать Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 октября 2015 г. № 707н с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июня 2017 г. № 328н по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», и (или) требования Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. № 541н по характеристике должности «Главный врач (президент, директор, заведующий, управляющий, начальник) медицинской организации». В этих рекомендациях уместно было бы упомянуть приказ Минтруда РФ от 07.11.2017 № 768н «Об утверждении профессионального стандарта "Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья"».

В приказе № 139н указано, что на должность заведующего (начальника) структурного подразделения (отдела, отделения, лаборатории, кабинета, отряда и др.) поликлиники - врача-специалиста и врача поликлиники назначается медицинский работник, соответствующий Квалификационным требованиям к работникам с высшим образованием по соответствующей специальности. К этому положению также целесообразно добавить приказы Минтруда РФ по соответствующим профессиональным стандартам.

По приказу № 543н на должность фельдшера поликлиники назначались специалисты, соответствующие квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н, по специальности «Фельдшер», а на должность медицинской сестры поликлиники - специалист, соответствующий квалификационным характеристикам должностей работников в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н, по специальности «Фельдшер», «Акушерка» или «Медицинская сестра».

При назначении на должности среднего медицинского персонала приказом № 139н рекомендуется использовать приказ Минздрава России от 10.02.2016 № 83н. На должность фельдшера поликлиники назначается медицинский работник, соответствующий Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 февраля 2016 г. № 83н по специальности «Лечебное дело».

На должность медицинской сестры поликлиники назначается медицинский работник, соответствующий Квалификационным требованиям к работникам со средним профессиональным образованием по специальности «Сестринское дело» или «Сестринское дело в педиатрии».

Приказ № 139н при наименованиях должностей ограничивается лишь документами по квалификационным требованиям, а ссылки на профессиональные стандарты отсутствуют.

Следует отметить, что в приказе № 139н не упомянут приказ Минздрава России № 1183н «Номенклатура должностей медицинских и фармацевтических работников», что можно расценить как признание недействующим этот нормативно-правовой документ, хотя формально он и не отменен. В приказе № 139н ошибочно, на наш взгляд, не упомянуты и профессиональные стандарты.

В отличие от ранее действующего приказа от 30.10.2012 № 555н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "пластическая хирургия" и признанного утратившим силу с 03.07.2018, в приказе № 298н приведены рекомендуемые штатные нормативы кабинета врача - пластического хирурга. Как известно, показателем для норматива врача амбулаторного приема является население, а измерителем - его численность. Нормативное число должностей врачей амбулаторного приема выражается либо в численности населения на одну должность, либо в численности должностей на 10,0 тыс. населения или определенного его контингента. В данном случае должность врача - пластического хирурга устанавливается на кабинет, причем нет указаний о том, сколько кабинетов устанавливается на ту или иную численность населения. Следовательно, рекомендации об установлении должности на кабинет нельзя рассматривать в качестве норматива. Показателем для норматива должности «Санитар» при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях является врачебная должность, а не кабинет, как это указано в приказе № 298н.

Значительные изменения произошли в рекомендуемых штатных нормативах отделения пластической хирургии. Уменьшен норматив должности врача - пластического хирурга с 12 до 10 коек на 1 должность и врача - челюстно-лицевого хирурга с 25 до 20 коек. Ранее по приказу № 555н устанавливались должности врачей - анестезиологов-реаниматологов, медицинской сестры-анестезиста, операционной медицинской сестры, санитара (операционной). Причем в сноске к этим должностям указывалось следующее: «при отсутствии в структуре медицинской организации общего операционного блока и анестезиологической службы». Теперь эти должности исключены из нормативного документа. Вполне обоснованно исключены должности: санитар (буфетчица), санитар (уборщица), как не соответствующие номенклатуре должностей.

В то же время по-прежнему в наименовании должностей указывается медицинская сестра палатная. В нормативно-правовых документах (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских и фармацевтических работников», приказ Минздрава России от 10.02.2016 № 83н «Об утверждении квалификационных требований к медицинским работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием») эта должность называется следующим образом: «Медицинская сестра палатная (постовая)».

В документе указана должность сестры-хозяйки, отсутствующая в приказе Минтруда РФ от 12.01.2016 № 2н «Об утверждении профессионального стандарта «Младший медицинский персонал».

В приказе № 298н, в отличие от ранее действующего нормативно-правового документа, определена возможность установления круглосуточной работы ряда должностей: «для обеспечения круглосуточной работы Отделения, исходя из объема оказываемой медицинской помощи сверх должностей врачей - пластических хирургов, предусмотренных рекомендуемыми штатными нормативами отделения пластической хирургии, устанавливаются дополнительно 4,75 должности врача - пластического хирурга и 4,75 должности медицинской сестры». С такими рекомендациями можно согласиться, так как в них эти должности устанавливаются дополнительно.

Приказы Минздрава России от 07.05.2018 № 210н и от 28.06.2018 № 401н внесли определенные изменения в организацию оказания паллиативной помощи. Эти изменения касаются увеличения числа пациентов, которым оказывается паллиативная медицинская помощь, расширения перечня врачей, ее оказывающих, и некоторого изменения норм труда, изменения стандартов оснащения (табл. 16).

Ошибочное наименование должности.

Основные изменения, вносимые приказом № 210н, состоят в следующем.

В соответствии с этими изменениями включены дополнения в штатное обеспечение медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь. В частности, в рекомендуемые штатные нормативы выездной патронажной службы включены 0,25 должности врача анестезиолога-реаниматолога и 1 должность фельдшера. По 0,25 должности врача анестезиолога-реаниматолога предусмотрены также и в рекомендуемых штатных нормативах отделения паллиативной медицинской помощи, и в рекомендуемых штатных нормативах хосписа. При этом указано, что должность врача анестезиолога-реаниматолога предусматривается в случае наличия пациентов, нуждающихся в проведении искусственной вентиляции легких.

Произошли изменения и в величине нормативного показателя: ранее должность врача по паллиативной медицинской помощи в отделении паллиативной медицинской помощи и в хосписе устанавливалась на 20 коек, теперь, согласно внесенным изменениям, эта должность устанавливается на 15 коек.

Приказом № 401н предусмотрены следующие изменения в организацию и штатные нормативы паллиативной помощи детям.

Во всех нормативно-правовых документах, определяющих номенклатуру должностей (приказы № 541н, 1183н, 83н), однозначно указывается должность медицинской сестры по массажу, а должность массажиста отсутствует.

Однако должность медицинской сестры по массажу уже определена в приказе № 193н и именно в том количестве, как это указывается в приказе № 401н по должности массажиста. Таким образом, вопрос о том, что имели в виду авторы приказа № 401н при введении этой несуществующей должности остается открытым: если они хотели усилить штатное обеспечение паллиативной медицинской помощи детям, то тогда необходимо было просто изменить величину норматива должности медицинской сестры по массажу, увеличив его в 2 раза.

Для решения указанной коллизии наши рекомендации по использованию приказа № 401н сводятся к определению численности медицинских сестер по массажу по объему работы.

Такая работа проводится по методике нормирования труда, подробно представленной в разделе данной публикации, посвященному анализу приказов по функциональной диагностике и эндоскопии.

По сравнению с ранее действующим приказом (от 16.04.2012 № 363н) введен новый норматив должностей врачебного и среднего медицинского персонала, определенный на несовершеннолетних, нуждающихся в соблюдении режима лечения. Использование этого норматива требует определения числа несовершеннолетних, нуждающихся в соблюдении режима лечения, или удельного веса этого контингента среди всех несовершеннолетних, проходящих оздоровление и организованный отдых, и закрепления этих данных в отчетно-учетной документации.

По-прежнему, как и в приказе № 363н, ошибочно устанавливается 4,5 должности для обеспечения работы круглосуточного поста врача-педиатра или врача общей практики (семейного врача) без указаний, на какое число контингента или на какой-либо другой показатель устанавливается круглосуточный пост.

Должность стоматолога (зубного врача) исключена из рекомендуемых штатных нормативов.

Изменения, внесенные приказом Минздрава от 14.09.2018 № 625н, отражены в табл. 17.

Новые приложения к приказу определяют правила работы, штатные нормативы и стандарт оснащения дистанционного консультативного центра анестезиологии-реаниматологии. В приказе указаны основные задачи центра, предусмотрен круглосуточный режим работы (табл. 18).

Весьма характерно, что такие же ошибочные рекомендации по числу должностей для организации круглосуточной работы содержатся и в других приложениях к приказу № 919н: кроме указанных в таблице 5,14 и 5,25 должности приводятся и 4,75, и 7,75 должности. Как было представлено в специальном разделе данной публикации, ошибочным является не величина должностей, а само указание на эту величину.

Кроме того, для должностей, имеющих одинаковый годовой бюджет рабочего времени должности, а у врача-анестезиолога и фельдшера или медицинской сестры - равный годовой бюджет, то и число должностей не может быть разным, как это указано в таблице.

В рекомендациях по оплате приводятся нормы труда по стоматологии. В документе указано, что при оплате амбулаторной стоматологической медицинской помощи по посещениям и обращениям рекомендуется учитывать условные единицы трудоемкости (УЕТ), которые на протяжении многих лет используются в стоматологии для планирования учета оказываемых услуг, отчетности деятельности специалистов, оплаты их труда.

Оплата стоматологической помощи в амбулаторных условиях по тарифам с учетом УЕТ должна быть основана на соблюдении принципа максимальной санации полости рта и зубов (лечение двух, трех зубов) за одно посещение, что является наиболее эффективным, так как сокращается время на вызов пациента, подготовку рабочего места, операционного поля, работу с документами и т.д. При этом для планирования объема финансовых средств на оплату стоматологической помощи в амбулаторных условиях учитывается средняя кратность УЕТ в одном посещении, которая по Российской Федерации составляет 3,9.

Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях, представлено в приложении 7 к данному документу (приложение 11 к данной публикации).

Более четверти века тому назад приказом Минздрава СССР от 25.01.1988 № 50 для врачей-стоматологов и зубных врачей впервые был определен переход на новый измеритель затрат труда. При этом вместо принятого измерения труда врачей амбулаторного приема в минутах были предложены УЕТ, а вместо общепринятого для врачей амбулаторного приема показателя объема труда, выражаемого в посещениях, - переход на отдельные трудовые операции. За 1 УЕТ был принят объем работы врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе, все другие виды работ (отдельные трудовые операции) были выражены целым или дробным числом УЕТ.

Основным мотивом перехода на новый измеритель затрат труда было обеспечение оказания максимальной помощи в одно посещение, заинтересованности врачей в конечных результатах труда. Как известно, единицей измерения затрат труда могут служить как минуты, так и любые условные единицы, например условные физиотерапевтические, массажные единицы и т.д. Следовательно, выражение затрат труда врачей-стоматологов и зубных врачей в УЕТ - вполне приемлемый методический подход к организации нормирования труда указанной группы медицинских работников.

Ошибочным является переход на новый измеритель объема деятельности врачей-стоматологов: отдельные трудовые операции вместо трудового процесса, выражаемого для врачей амбулаторного приема, к которым относятся и врачи-стоматологи, в числе посещений либо обращений по поводу заболеваний.

Установление УЕТ на отдельные трудовые операции и виды работ, которые приводятся в часто изменяемых классификаторах, можно рассматривать как промежуточный этап формирования затрат времени на одно посещение. Классификаторы можно применять для составления словарей при проведении хронометража, а затем - с учетом частоты отдельных трудовых операций формировать нормы времени на одно посещение. В первоначальном документе, устанавливающем УЕТ в качестве единицы измерения норм времени, т.е. в приказе Минздрава СССР № 50, было указано, что врач при 6-дневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ, при 5-дневной - 25 УЕТ в рабочий день. На основании этих данных и продолжительности рабочей недели врачей-стоматологов, равной 33 ч (постановление правительства РФ от № 101), а также с учетом общепринятого для врачей амбулаторного приема коэффициента использования рабочего времени на основную деятельность, равного 0,923, можно было рассчитать нормативные затраты времени на 1 УЕТ. Расчеты показывают, что 1 УЕТ равняется примерно 15 мин.

В последующих нормативно-правовых документах соотношения между затратами рабочего времени в минутах и УЕТ, а также соотношения между числом УЕТ в одном посещении неоднократно менялись. Так, в территориальной программе на 2001 г. было определено, что 1 УЕТ равна 15 мин и 0,76 посещения (табл. 3.4 территориальной программы на 2001 г.).

По данным, приведенным в наименованиях основных позиций приведенной в этом документе таблицы (табл. 3.4), нетрудно рассчитать, что затраты времени на одно посещение составляют около 20 мин (15:0,76=19,7), что соответствует приказу Минздрава СССР № 1000.

В территориальной программе на 2006 г. было указано, что «при планировании и учете объемов гарантируемой стоматологической помощи населению рекомендуется переводной коэффициент 4,0 при пересчете УЕТ (условная единица трудоемкости) в посещения» (п. 10 письма). В этом письме приведены средние показатели, рекомендуемые для расчета норматива числа посещений в год на 1000 жителей, и в сноске п. 10 по специальности «Стоматология» указывается число УЕТ на одного взрослого человека, на одного ребенка и в среднем на одного жителя. В табл. 2 территориальной программы на 2006 г. приведено следующее число посещений по стоматологии на 1000 жителей: 1615,7, в том числе для взрослых - 1322,3, для детей - 293,4, а в сноске к этим данным указано, что при пересчете на УЕТ это составит 6,8 УЕТ в год на одного взрослого человека, 5,0 УЕТ на одного ребенка и 6,4 УЕТ в год в среднем на одного жителя. На основании этих данных можно рассчитать средние затраты рабочего времени врача-стоматолога на одно посещение, составляющие в среднем 60 мин, в том числе при оказании помощи взрослым 65 мин, детям - 45 мин.

Рекомендуемый классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в УЕТ, приводится в последнее время в Рекомендациях по оплате.

Так, в Рекомендациях по оплате, утвержденных 24.12.2015 и 22.12.2016, приведен «Рекомендуемый классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженный в условных единицах трудоемкости (УЕТ)». Извлечения из классификатора, утвержденного в 2016 г., приведены в табл. 19.

Хотя в названии таблицы названы только УЕТ, но на самом деле в этом классификаторе одновременно указываются две единицы измерения затрат труда: УЕТ и минуты. Сравнения этих данных показывают, что за 1 УЕТ принимается 10 мин. Приведенный в таблице классификатор разработан в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 № 1664н.

В указанной номенклатуре перечень медицинских услуг, как известно, разделен на два класса: «А» и «В», построенных по иерархическому принципу. Класс «А» включает медицинские услуги, представляющие собой определенные виды медицинских вмешательств, направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющие самостоятельное законченное значение.

Класс «В» включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Классификатор составлен таким образом, что он включает и класс «А», и класс «В», т.е. и виды медицинских вмешательств, и комплексы медицинских вмешательств. Номенклатура медицинских услуг, содержащихся в классе «А», не является, на наш взгляд, основанием для разработки норм труда по каждой услуге и имеет совершенно другую смысловую нагрузку. Например, в номенклатуре медицинских услуг для врачей других специальностей в классе «А» приводятся такие услуги, как сбор жалоб и анамнеза, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение артериального давления, тонометрия глаза, измерение объема сустава, определение окружностей шеи, плеча и т.д. Однако на эти трудовые операции не устанавливаются нормы времени для врачей амбулаторного приема. Нормы времени для врачей амбулаторного приема, к которым относятся и врачи-стоматологи, устанавливаются не на эти трудовые операции, а на комплексы медицинских вмешательств, т.е. на посещение, дифференцированное по цели: лечебно-диагностическое или профилактический осмотр - и по месту оказания медицинской помощи: в поликлинике или на дому. Приведенные в классификаторе перечни трудовых операций (класс «А») могут быть основой для составления словаря (перечня) трудовых операций при проведении хронометража, а данные по затратам труда целесообразно использовать для последующего ступенчатого укрупнения, и с учетом частоты их проведения разработать нормы времени на прием пациента.

Весьма характерно, что в классификаторе в классе «В» указываются не все трудовые операции, а лишь две из них: осмотр, консультация. Следовательно, на уровне медицинской организации в каждом конкретном случае необходимо дополнять эти указанные трудовые операции другими, связанными непосредственно с лечебным процессом. Например, затраты времени на прием (осмотр, консультация) врача - стоматолога-терапевта первичный составляют 16,8 мин (B01.065.001). На этом приеме пациенту было проведено: снятие временной пломбы (A16.07.091) с затратами, составляющими 2,50 мин; пломбирование корневого канала зуба пастой (A16.07.008.001) с затратами, составляющими 11,64 мин, и наложение временной пломбы (A16.07.002.009) с затратами, равными 15,32 мин. Общие затраты на данный прием составляют 46,26 мин (16,8+2,5+11,64+15,32). При других составляющих приема и затраты рабочего времени врача будут другими. Задачей нормирования труда и является установление средних затрат времени на прием врача с учетом структуры этого приема по отдельным трудовым операциям. Эти данные в классификаторе отсутствуют.

Наряду с классификатором в анализируемых рекомендациях по способам оплаты устанавливается также средняя кратность УЕТ в одном посещении, составляющая 3,8 УЕТ.

Однако на следующий день, 23.12.2016, утверждается другой документ - территориальная программа на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг., в котором приводится уже другая величина средней кратности УЕТ в одном посещении, равная 3,9 УЕТ. Хотя разница в величинах показателей весьма незначительна, тем не менее вряд ли можно считать допустимым такую несогласованность в нормативно-правовых документах, утверждаемых одним и тем же ведомством с разницей в один день. Потребовалось более 2 мес, чтобы исправить эту ошибку, и специальным письмом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 27 февраля 2017 г. № 11-7/10/2-1294, 2204/26-2/и «О внесении изменений в Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» рекомендуется слова "составляет 3,8" заменить словами "составляет 3,9"».

В территориальной программе на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 гг. приводятся и другие, весьма важные данные о нормативных затратах времени врачей-стоматологов, которые могут быть использованы при планировании численности должностей и при расчетах стоимостных показателей. В частности, указывается число УЕТ в одном посещении с профилактической целью, составляющее 2,7, и число УЕТ в одном обращении в связи с заболеванием (законченном случае лечения), равном 8,5. Таким образом, стоматология стала первой специальностью из всех врачей амбулаторного приема, по которой установлены нормы времени на обращение.

Приведенные данные позволяют рассчитать кратность посещений в одном обращении, составляющую 2,2. Следовательно, стоматологией может быть дополнена таблица по кратности посещений в одном обращении, приводимая в последнее время в территориальных программах.

В следующих по дате утверждения Рекомендациях по оплате, утвержденных 21.11.2017, приводится очередной классификатор медицинских услуг, названный и сформированный несколько по-иному. Этот же классификатор приводится и в последних Рекомендациях по оплате, т.е. в письме Минздрава России, ФФОМС «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» от 21.11.2018 № 11-7/10/2-7543, 14525/26-1/и.

Извлечения из приложения 7 этого документа приведены в табл. 20.

Отличия нового документа (табл. 19) от действующего ранее (табл. 18) состоят в следующем.

Однако все указанные изменения не затрагивают основной ошибочной, на наш взгляд, позиции документа: установление норм времени на отдельные трудовые операции, а не на трудовой процесс, как это и принято для врачей амбулаторного приема, т.е. на посещение.

В то же время приказом от 19.12.2016 № 973н утверждены типовые нормы времени на посещение к врачу - стоматологу-терапевту, составляющие 44 мин. Этот документ можно рассматривать как переход от нормирования труда врачей-стоматологов по отдельным трудовым операциям к посещениям.

В приложении 9 документа, извлечения из которого приведены в приложении 14 к данной публикации, так же как и в трех предыдущих территориальных программах, указываются нормы времени на посещение, не совпадающие с приказом, устанавливающим типовые нормы времени и утвержденным этим же ведомством в середине 2015 г.

Планирование численности медицинских работников осуществляется на основе двух групп данных: нормах труда и объеме работы (рис. 8).

Планово-нормативные показатели гарантированного государством объема бесплатной медицинской помощи по врачебным специальностям и по профилям отделений определяются территориальной программой.

В 2013 г. был изменен основной планово-нормативный показатель по амбулаторно-поликлинической помощи: вместо традиционно принятого посещения был осуществлен переход на обращение по поводу заболевания. С этого периода времени в территориальной программе не приводятся планово-нормативные показатели ни в числе обращений по поводу заболеваний, ни в числе посещений, связанных с заболеваниями, а устанавливается лишь число посещений с профилактическими и иными целями по врачебным специальностям. В территориальной программе на 2019 г. и плановый период 2020-2021 гг. отсутствует и планово-нормативное число посещений с профилактической и иными целями.

По больничной помощи с 2014 г. основным планово-нормативным показателем является случай госпитализации. В то же время в территориальных программах приводятся и другие важные для планирования данные: рекомендуемая средняя длительность пребывании пациента в стационаре и число койко-дней. Извлечения из последней (по дате утверждения) территориальной программы приведены в приложении к данной публикации.

Сравнения планово-нормативных данных по больничной помощи показывают, что общая их величина на 2019 г. по сравнению с этими данными на 2018 г. изменилась незначительно. Общий уровень госпитализации увеличился с 188,35 до 189,03 на 1000 жителей, средняя длительность пребывания 1 пациента в стационаре уменьшилась с 11,8 до 11,7 дня, а число койко-дней практически осталось неизменным: 2214,25 на 1000 жителей в планах на 2018 г. и 2213,87 на 2019 г. (табл. 21).

Как видно из табл. 21, по большинству профилей отделений плановые показатели на 2019 г. совпадают с данными на 2018 г. Исключение составляют ряд отделений хирургического профиля и отделения, предназначенные для госпитализации пациентов с социально значимыми заболеваниями. Наиболее значимое увеличение числа койко-дней произошло по медицинской реабилитации: планируемое число увеличено более чем на 1/3. Увеличение планируемых койко-дней по челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, а также по сердечно-сосудистой хирургии (кардиохирургическим койкам) составило 10-14%.

Иная ситуация сложилась по профилям отделений для пациентов с социально значимыми заболеваниями: по психиатрии плановое число койко-дней несколько увеличилось, а по психиатрии-наркологии, фтизиатрии, дерматовенерологии (венерологические койки) уменьшилось на 12-17%.

Наиболее значимое увеличение числа койко-дней произошло по медицинской реабилитации: планируемое число увеличено более чем на 1/3. Увеличение планируемых койко-дней по челюстно-лицевой хирургии, стоматологии, а также по сердечно-сосудистой хирургии (кардиохирургическим койкам) составило 10-14%.

По-прежнему существует большой разрыв между уровнем рождаемости и планируемым уровнем госпитализации по акушерскому делу (рис. 9).

Как видно на рис. 9, уровень рождаемости значительно меняется в последние годы: от 8,7 на 1000 населения в 2000 г. до 13,3 в 2016 г. и до 11,5 в 2017 г. На фоне таких изменений планируемый уровень госпитализации беременных и рожениц составлял 7,8 на 1000 населения до 2014 г., а в 2015 г. вместо ожидаемого увеличения этот показатель был уменьшен до 7,3. Неоднократные замечания по этому поводу [9, 22] не были услышаны авторами данного документа, и изменений в планируемом уровне госпитализации по акушерскому делу на 2019 г. не произошло.

С целью планирования коечного фонда в целом по стране и на территориальном уровне и для сравнения с фактически развернутым коечным фондом, представленным в официально публикуемых статистических сборниках, нами проведены пересчеты числа койко-дней в число коек. При этом использовался алгоритм, указанный в территориальных программах и схематично представленный на рис. 10.

На первом этапе расчета определяется плановый оборот койки в году (F) по формуле:

(5)

где t₁ - среднее время простоя койки на ремонт (10-15 дней);

t_о - простой койки в связи с оборотом, т.е. время, необходимое для санации койки после выписки больного и приема больного и время ожидания госпитализации (1,0 для всех профилей, кроме: фтизиатрических - 3; акушерских - 2,5-3; инфекционных - 3; коек для абортов - 0,5 и т.п.);

T - средняя длительность пребывания больного на койке.

Расчеты планового оборота койки в 2019 г. представлены в табл. 22.

При расчетах принято среднее время простоя койки из-за ремонта, равное 12,5 дней, как среднее из величин, рекомендуемых в территориальных программах (10-15 дней).

Плановый оборот койки в году колеблется от 3,7 по фтизиатрии до 46,4 по акушерству и гинекологии.

Планово-нормативное число коек (К) на 10,0 тыс. населения определяется по формуле:

K= (A×10):(365-12,5-t×F), (6)

где А - число койко-дней на 1000 населения; t - время простоя койки в связи с ее оборотом; F - оборот койки в году.

Планово-нормативный показатель числа койко-дней, устанавливаемый в территориальных программах, рассчитан на 1000 населения, а число коек в статистических сборниках и в практике здравоохранения определяется на 10,0 тыс. населения. В связи с этим в числитель формулы вводится показатель, равный 10.

Расчеты планово-нормативного числа коек на 2018 г. приведены в табл. 23, при расчетах использовались итоговые данные табл. 22 о плановом обороте койки в году и данные территориальной программы на 2019 г. и плановый период 2020 и 2021 гг. о планово-нормативном числе койко-дней по профилям медицинской помощи.

Из всех профилей медицинской помощи, представленных в табл. 23, наибольшее число коек по психиатрии - 10,4 на 10,0 тыс. населения, по хирургии - 6,1 и по терапии - 6,0 коек на 10,0 тыс. населения.

Сравнения планируемого числа коек с фактическими данными показывают достаточно устойчивые тенденции в динамике фактически развернутого коечного фонда и весьма резкие колебания планово-нормативных показателей. Так, например, по психиатрии-наркологии отмечен резкий рост планово-нормативного числа коек в 2011 г. по сравнению с 2010 г.: от 2,0 до 5,4 коек на 1000 населения, т.е. в 2,7 раза! (рис. 11). Затем при неоднозначных колебаниях планово-нормативных показателей произошло их уменьшение в 2017 г. по сравнению в 2016 г. в 2 раза: с 4,8 до 2,4 коек на 1000 населения.

Такие изменения планово-нормативных данных могут объясняться либо существенными нововведениями в технологию лечебно-диагностического процесса, либо ошибками в планировании.

Сопоставления числа коек по фтизиатрии выявляют иную тенденцию: фактические данные в 2005 и 2010 гг. значительно превышали плановые показатели, затем произошло выравнивание этих данных, в 2014-2016 гг. плановые показатели стали выше фактических (рис. 12). Тенденция в постепенном изменении фактических данных и резком колебании плановых показателей наблюдается и по этому профилю отделения.

Таким образом, проведенный анализ выявил значительные расхождения в числе фактически развернутого коечного фонда по профилям отделений и планируемых данных. Плановые показатели имеют значительный ежегодный размах колебаний, мало объяснимый изменениями в характере патологии или технологиях лечебно-диагностического процесса. Динамика развития фактического коечного фонда характеризуется постепенными ежегодными изменениями и никак не реагирует на изменения плановых показателей.

Указом Президента РФ от 07.05.2018 № 204 поставлена задача по разработке и реализации программ борьбы с онкологическими заболеваниями. Динамика показателей заболеваемости населения злокачественными новообразованиями свидетельствует как о росте числа пациентов с диагнозом, установленным впервые в жизни, - на 24% с 2005 по 2016 г., так и состоящих на учете - на 43% (табл. 24).

Практически не снижается и удельный вес пациентов, взятых на учет с диагнозом, установленным впервые в жизни, и имеющих IV стадию.

Показатель общей инвалидности населения снизился за последние годы в 1,7 раза, а инвалидность населения по злокачественным новообразованиям, напротив, увеличилась в 1,4 раза (рис. 13).

Общая смертность населения снизилась с 2005 до 2016 г. на 20%, а смертность от новообразований носит стабильный характер за все годы наблюдений (рис. 14).

На фоне представленной картины заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, инвалидности и смертности весьма трудно объяснить изменения планово-нормативных показателей по онкологическому профилю отделения. Число фактически развернутых коек увеличилось в 2012 г. по отношению к предыдущему году с 2,8 до 3,0 на 10,0 тыс. населения и далее стабилизировалось на этих цифрах (рис. 15).

Планово-нормативные показатели за весь период наблюдения, за исключением 2 лет: 2005 и 2014 гг., были меньше фактических данных. Наиболее значимое уменьшение состоялось в планах на 2015 г. по сравнению с предыдущим годом: с 3,2 койки в 2014 г. до 2,2 койки в 2015 г. Такое уменьшение планируемого числа коек не связано ни с динамикой заболеваемости, ни с новыми технологиями, позволяющими перенести центр тяжести в лечении из стационара на другие виды помощи.

Переход на случай лечения в дневных стационарах обусловил необходимость внесения в планово-нормативные показатели данных по средней длительности лечения в условиях дневного стационара: 19 дней за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и 8,6 дня за счет средств обязательного медицинского страхования. Эти данные, установленные в территориальной программе на 2016 г., сохранились и в территориальной программе на 2017 г. и на плановый период 2018 и 2019 гг. В территориальной программе на 2018 г. и на плановый период 2019 и 2020 гг. эти данные отсутствуют, нет этих показателей и в территориальной программе на 2019 и плановый период 2020 и 2021 гг.

Приложение № 2 к Правилам проведения функциональных исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 декабря 2016 г. № 997н

Рекомендуемые штатные нормативы кабинета функциональной диагностики

Примечание: настоящие рекомендуемые штатные нормативы кабинета функциональной диагностики не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.

Приложение № 5 к Правилам проведения функциональных исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 декабря 2016 г. № 997н

Рекомендуемые штатные нормативы кабинета функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы

Примечание: настоящие рекомендуемые штатные нормативы кабинета функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.

Приложение № 8 к Правилам проведения функциональных исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 декабря 2016 г. № 997н

Рекомендуемые штатные нормативы кабинета функциональной диагностики центральной и периферической нервной системы

Примечание: настоящие рекомендуемые штатные нормативы кабинета функциональной диагностики центральной и периферической нервной системы не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.

Приложение № 11 к Правилам проведения функциональных исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 декабря 2016 г. № 997н

Рекомендуемые штатные нормативы кабинета функциональной диагностики дыхательной системы

Примечание: настоящие рекомендуемые штатные нормативы кабинета функциональной диагностики дыхательной системы не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.

Приложение № 14 к Правилам проведения функциональных исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 декабря 2016 г. № 997н

Рекомендуемые штатные нормативы отделения функциональной диагностики (за исключением кабинетов функциональной диагностики, входящих в отделение функциональной диагностики)

Примечание: настоящие рекомендуемые штатные нормативы отделения функциональной диагностики не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.

Приложение № 2 к Порядку проведения судебно-психиатрической экспертизы, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 января 2017 г. № 3н

Рекомендуемые штатные нормативы отделения амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы

Приложение № 5 к Порядку проведения cyдeбнo-пcиxиaтpичecкoй экспертизы, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 января 2017 г. № 3н

Рекомендуемые штатные нормативы отделения стационарной судебно-психиатрической экспертизы для лиц, не содержащихся под стражей, и отделения стационарной судебно-психиатрической экспертизы для лиц, содержащихся под стражей

Приложение № 2 к Правилам проведения эндоскопических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2017 г. № 974н

Рекомендуемые штатные нормативы эндоскопического кабинета

Примечание: настоящие рекомендуемые штатные нормативы эндоскопического кабинета не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.

Приложение № 5 к Правилам проведения эндоскопических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2017 г. № 974н

Рекомендуемые штатные нормативы эндоскопического отделения

Примечание: настоящие рекомендуемые штатные нормативы эндоскопического отделения не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.

Приложение № 2 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «остеопатия», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 января 2018 г. № 21н

Рекомендуемые штатные нормативы кабинета врача-остеопата

Примечание: настоящие рекомендуемые штатные нормативы кабинета врача-остеопата не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.

Приложение № 5 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «остеопатия», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 января 2018 г. № 21н

Рекомендуемые штатные нормативы отделения остеопатии

Примечание: настоящие рекомендуемые штатные нормативы отделения остеопатии не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.

Приложение № 8 к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «остеопатия», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 января 2018 г. № 21н

Рекомендуемые штатные нормативы центра остеопатии

Примечание: настоящие рекомендуемые штатные нормативы центра остеопатии не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.

Приложение № 2 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 марта 2018 г. № 92н

Рекомендуемые штатные нормативы кабинета врача-педиатра участкового

Примечания

Приложение № 5 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 марта 2018 г. № 92н

Рекомендуемые штатные нормативы детской поликлиники (детского поликлинического отделения) (на 10 тыс. детей)

Примечания

Приложение № 8 к Положению об организации первичной медико-санитарной помощи детям, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от « »_2018 г. №

Рекомендуемые штатные нормативы детского консультативно-диагностического центра (на 100 тыс. детей)

Приложение № 10 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 марта 2018 г. № 92н

Рекомендуемые штатные нормативы дневного стационара детской поликлиники (детского поликлинического отделения) (из расчета 30 коек для обеспечения двусменной работы)

Изменения, которые вносятся в положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденное приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543н (извлечения из приложения)

В приложении № 1 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543н (далее - Положение), пункты 3-6 изложить в следующей редакции: «3. На должность руководителя поликлиники назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 октября 2015 г. № 707н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 октября 2015 г., регистрационный № 39438), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июня 2017 г. № 328н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 июля 2017 г., регистрационный № 47273) (далее - Квалификационные требования к работникам с высшим образованием), по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» и (или) требованиям Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. № 541н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2010 г., регистрационный № 18247), по характеристике должности «Главный врач (президент, директор, заведующий, управляющий, начальник) медицинской организации».

…​8. В приложении № 12 к Положению пункты 4-9 изложить в следующей редакции:

«4. На должность заведующего врачебной амбулаторией - врача-специалиста, назначается специалист, соответствующий Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 октября 2015 г. № 707н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 октября 2015 г., регистрационный № 39438), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июня 2017 г. № 328н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 июля 2017 г., регистрационный № 47273) (далее - Квалификационные требования к работникам с высшим образованием).

…​10. В приложении № 15 к Положению:

«4. На должность заведующего фельдшерско-акушерским пунктом - фельдшера назначается медицинский работник, соответствующий Квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 февраля 2016 г. № 83н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 марта 2016 г., регистрационный № 41337) (далее - Квалификационные требования к работникам со средним профессиональным образованием), по специальности «Лечебное дело», или «Акушерское дело», или «Сестринское дело».

На должность медицинской сестры фельдшерского здравпункта назначается медицинский работник, соответствующий Квалификационным требованиям к работникам со средним профессиональным образованием по специальности «Сестринское дело» или «Сестринское дело в педиатрии».

Приложение № 2 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 мая 2018 г. № 298н

Рекомендуемые штатные нормативы кабинета врача - пластического хирурга

Примечание: рекомендуемые штатные нормативы кабинета врача - пластического хирурга не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения.

Приложение № 5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 мая 2018 г. № 298н

Рекомендуемые штатные нормативы отделения пластической хирургии

*В отделениях пластической хирургии, в которых выполняются реконструктивные пластические операции на челюстно-лицевой области, при отсутствии такового в штате медицинской организации.

Примечание

Приложение № 8 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 мая 2018 г. № 298н

Рекомендуемые штатные нормативы центра пластической хирургии (за исключением отделений пластической хирургии, входящих в структуру центра пластической хирургии)

Рекомендуемые штатные нормативы отделений пластической хирургии, входящих в состав центра пластической хирургии

Примечание

Приказ Минздрава России от 14.08.2018 № 529н «О внесении изменения в Порядок оказания медицинской помощи по профилю 'пластическая хирургия'», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 мая 2018 г. № 298н»

Изменениями в Порядок определено, что при невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «пластическая хирургия».

Приложение № 1 к Порядку оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской

Федерации от 13 июня 2018 г. № 327н

Рекомендуемые штатные нормативы медицинского пункта организаций отдыха детей и их оздоровления ^[9]

Приложение № 17 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н

Рекомендуемые штатные нормативы дистанционного консультативного центра анестезиологии-реаниматологии

Приложение 7

Указанное приложение разработано Федеральным государственным бюджетным учреждением «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» при участии главного внештатного специалиста-стоматолога Министерства здравоохранения Российской Федерации, ректора Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова О.О. Янушевича.

Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях