Основы остеопатии

Остеопатия - это прежде всего лечение руками. В этом смысле она продолжает мануальную традицию, которая восходит к глубокой древности. Подтверждение широкой распространенности мануальных методов лечения среди различных народов мы находим в различных источниках.

Приемы лечения руками применялись в Древнем Египте, о чем свидетельствуют оставленные египтянами рисунки (рис. 1.1), они были известны также и китайской цивилизации, что зафиксировано в документах V в. до н.э. Мануальной практикой занимались и Гиппократ, и Галлен, и Авиценна.

Так, например, в своем труде "Spina luxata" Гиппократ, рассуждая о смещении позвонков, различал легкие и сильные смещения. Он сравнивал функцию позвоночника больных и здоровых людей. В трактате "De Articularis" можно обнаружить описание того, что мы называем "позвоночным остеопатическим повреждением". Техника, используемая для лечения этих нарушений, не оставляет никакого сомнения в ее эффективности по отношению к деформациям сколиотического типа или болезни Потта.

"[Врач] помещает на блокированное место ладонь одной руки и, положив на нее другую, производит надавливание, которое, в зависимости от расположения частей, будет направлено либо прямо книзу, либо к голове, либо к бедрам". "Кифозы, происходящие вследствие падения, как правило, возникают, когда удар был получен на седалищные кости. При кифозе обязательно один из позвонков будет казаться более приподнятым, тогда как позвонки над и под ним будут казаться менее приподнятыми".
Гиппократ

Гален продолжил разрабатывать принципы Гиппократа. В трудах Галена мы находим связь структуры и функции.

"Я всегда ищу, какая часть тела, поврежденная изначально, вызвала повреждение функции…​ Нарушения функций происходят от больных частей тела".
Гален

В Средневековье накопленный греками и римлянами мануальный опыт был утрачен и мануальные техники исчезли из официальной медицины. Однако пастухи, целители, колдуны и костоправы продолжали успешно использовать их в своей практике.

Существовали костоправы и в России. Термин "костоправство" означал умение вправлять вывихи и переломы. Как отмечено в Толковом словаре В.И. Даля, в русских войсках в прошлые времена лицам, овладевшим искусством "править переломы, вывихи и накладывать повязку", присваивалось звание "костоправа", которое приравнивалось к фельдшерскому званию (Даль В.И., 1882).

Мануальные практики прошлого всегда имели свою философскую основу. В трудах Гиппократа, например, впервые формулируются основополагающие принципы медицины, которые впоследствии найдут отражение в философии остеопатии.

"Болезнь сама по себе не существует, следует лечить самого больного". "Нужно всегда искать причину и даже причину причины".
Гиппократ

Нельзя не отметить, что развитие остеопатии на протяжении всей ее истории было связано с деятельностью отдельных личностей, их открытиями, их активной позицией. Именно конкретные личности, такие как Э.Т. Стилл, В.Г. Сатерленд, Дж.М. Литтлджон, Г.И. Мэгун, определили путь ее развития.

Поскольку никто и ничто не существует в вакууме, жизненный путь каждого из основоположников остеопатии был неразрывно связан с конкретной исторической эпохой, во многом определялся ею. Изучая историю остеопатии, мы хотим понять, как продвигалась остеопатия по планете, в каких странах она развивалась, какие препятствия и трудности преодолевала, как вписывалась в социальную структуру той или иной страны.

И в то же время одной из основных задач истории остеопатии является изучение эволюции ее идей и философских направлений, а также опыт практического терапевтического применения остеопатических подходов и техник.

История позволяет прогнозировать будущее, поэтому к ее изучению следует относиться серьезно, чтобы направлять развитие в правильное русло.

Свой жизненный путь Э.Т. Стилл (рис. 1.2) подробно описал в книге "Автобиография", пересказывать которую здесь не представляется нам целесообразным. В рамках данной главы мы бы хотели обратить внимание читателей на самые важные этапы жизни этой незаурядной личности.

Э.Т. Стилл родился 6 августа 1828 года в Джонсвилле, штат Вирджиния. В 1829 г. его семья переехала в Канзас, где прошли последующие 22 года жизни Э.Т. Стилла. В семье было девять детей, Эндрю Тейлор был третьим ребенком. Стилл писал, что никогда не переплывал океан, а родиной остеопатии он считал штат Канзас в США.

Мы хотели бы обратить особое внимание на те исторические условия, в которых довелось жить и работать Э.Т. Стиллу. Его детство, юность и зрелые годы проходили в Америке, в условиях становления США как нового государства, на фоне войн, эпидемий, научно-технической отсталости, в отсутствие государственности, системы здравоохранения, образования, академической науки. Соединенные Штаты боролись против колониальной зависимости от Европы, за свою политическую самостоятельность. В США шла Гражданская война, в которой Север сражался против рабовладельческого Юга за свободу от рабства. В результате возникло новое независимое государство, рабство было побеждено, начался научно-технический прогресс, свидетелем которого был Э.Т. Стилл, строились новые города, железные дороги, открывались университеты. Американцы были полны надежд на благоденствие, социальную справедливость и счастье.

Абрахам Стилл, отец основателя остеопатии, был методистским священником и миссионером, по заданию церкви распространявшим методизм в самых отдаленных уголках Канзаса и Миссури, на так называемой Границе. Это рубеж, на котором остановилась колонизация Северной Америки, - пограничные территории между землями, принадлежавшими индейцам, и землями, уже занятыми пионерами Дикого Запада. В этих удаленных от цивилизации районах ему приходилось быть не только священником, но и врачом, фермером, мельником. Э.Т. Стилл, как и его отец, овладел всеми этими профессиями.

"Мой отец был человеком сильных убеждений, которых он придерживался везде и всегда. Он занял твердую позицию против рабства…​ Он умер, радуясь, что смог дожить до свободы для всех людей его страны, как белых, так и черных".
Э.Т. Стилл

С точки зрения своих современников Абрахам Стилл мог считаться врачом. Он лечил индейцев племени шони и был знаком с их методами лечения, среди которых было и костоправство. Поскольку Э.Т. Стилл часто сопровождал отца в его миссионерской и врачебной деятельности, помогал ему и одновременно учился у него, то он, без сомнения, владел приемами костоправства.

В 1870 году Э. Стилл поступил в Школу медицины и хирургии (Канзас-Сити), однако столкнулся там с таким низким уровнем и качеством образования, неграмотностью большей части студентов, что, не окончив курс, ушел. Медицине тогда обучали в течение трех-шести месяцев, и она была очень агрессивной и приблизительной. Его школой были девственная природа Канзаса, охота, сельскохозяйственный труд. Вместе с отцом он проповедовал методизм и лечил людей. Он изучал анатомию, свежуя белок, кабанов и оленей. Он изучал анатомию человека, вскрывая могилы индейцев. Всем, чего достиг Стилл в образовательном плане, он обязан самому себе и самообразованию.

"Мой опыт жизни на Границе. был неоценим для моих научных исследований. Прежде чем изучить анатомию по книгам, я уже в совершенстве знал ее по великой книге природы".
Э.Т. Стилл

В 1861 году в США началась Гражданская война, которая продлилась 10 лет и повлекла за собой многочисленные жертвы. Стилл участвовал в этой войне на стороне Севера, командовал полком ополчения, был ранен в битве при Вестпорте. Был ли Э.Т. Стилл военным хирургом? С современной точки зрения, конечно же, нет, но на поле боя ему приходилось делать все, что требовалось, чтобы спасти жизнь раненых. Стилл видел, как умирали тысячи людей, а врач был беспомощен, хотя и обладал двумя мощными средствами - интеллектом и руками.

Не менее жестокими, чем война, оказались по отношению к американцам эпидемии, ставшие спутником колонизации Америки. Их причиной были инфекции, отсутствие гигиены, системы медицинской профилактики и помощи. В 1864 г. трое из семерых детей Э.Т. Стилла умерли от менингита. В 1867 г. умер и его отец. Стилл пережил глубокое потрясение, в том числе из-за собственного бессилия перед лицом болезни, и еще больше разочаровался в современной ему медицине.

"Вдруг понимаешь, что самое большое благо является следствием самого большого страдания или несчастья. Некоторые могут сказать, что страдание было необходимо мне для того, чтобы такое благо, как остеопатия, могло бы появиться на свет. Но я чувствую, что моя печаль порождена прежде всего великим невежеством, царящим в медицинской специальности".
Э.Т. Стилл

В процессе лечения современные Стиллу медики часто использовали морфий, кокаин и алкоголь, что приводило к появлению большого количества зависимых от этих средств людей. С детства Э.Т. Стилл ненавидел лекарства, считая их ядом. Он задумался о создании медицины, основывающейся на естественных законах природы, о медицине без лекарств. Его медицина стала плодом глубоких размышлений, родившихся в условиях суеверий, невежества и необразованности населения США того времени.

"Сначала я не был против лекарств, потому что не имел опыта их применения. Я мог подозревать, что лекарства - это глупость. Мое сердце выстрадало право говорить о неэффективности лекарств".
Э.Т. Стилл

Можно сказать, что свое первое открытие в остеопатии Стилл сделал еще в возрасте 10 лет: для облегчения головной боли он подвесил к дереву веревку и положил на нее свой затылок. Головная боль прошла. Впоследствии он всегда пользовался этим способом для облегчения головной боли, от которой страдал с детства, но понимание сути этого механического воздействия на кости черепа пришло к нему гораздо позже.

Э.Т. Стилл, как и его отец, был проповедником методизма. Основной идеей этого религиозного направления была идея перфекционизма, или совершенства Бога, а значит, природы и человека как Его творений. Личный опыт врача и проповедника, изучение механики и различных медицинских и парамедицинских направлений привели его к сомнению в совершенстве Бога и человека. Э.Т. Стилла терзали вопросы: "Если Бог и Его творение совершенно, то почему человек болеет и умирает? Если Бог поручил врачу лечить человека, значит, любой врач мудрее и совершеннее Бога? Почему Бог был так недальновиден при сотворении человека?".

В своей "Автобиографии" Стилл неоднократно повторяет, что датой рождения остеопатии следует считать 22 июня 1874 г. Именно в этот день в 10 часов утра он получил ответы на мучившие его вопросы о совершенстве Бога и несовершенстве человека как Его творения. Э.Т. Стилл понял, что Бог был дальновидным, поскольку поместил все лекарства внутри человека. Э.Т. Стилл разрешил свой внутренний конфликт, что позволило ему объявить о появлении новой медицины.

"Бог - это совершенство всего и везде".

"Истина сверкнула в моем сознании, как вспышка солнца: учась, исследуя и наблюдая, я постепенно приближался к открытию науки, которая станет великим благом для человечества". "22 июня 1874 года я поднял знамя остеопатии".

"Бог мудр, значит, он поместил все нужные человеку лекарства внутрь его материальной оболочки, являющейся обителью для жизненного духа".
Э.Т. Стилл

Несмотря на успехи остеопатии, Стиллу пришлось доказывать право этой дисциплины на место под солнцем. Против него ополчилась официальная медицина, которую он беспощадно критиковал. Его объявили сумасшедшим. Предрассудки и невежество населения привели к тому, что терапевтический успех остеопатии приписывали колдовству и общению Стилла с дьяволом. В поисках пациентов Э.Т. Стиллу пришлось вести бродячий образ жизни. Он много ездил по Миссури и Канзасу и лечил людей, чаще всего бесплатно. Этот период своей жизни он назвал "бродячей остеопатией". Постепенно благодаря эффективности используемой методики количество излеченных им пациентов увеличилось настолько, что позволило ему осесть в одном месте. В 1875 г. он открыл в Кирксвилле свой кабинет.

"Я начал с костей, с их умных артикуляций, служащих всяким целям и применениям. К костям прикреплены ремни, и кости приводят в движение разного рода формы, поверхности, блоки этой великой машины, в которой заключена животная жизнь".
Э.Т. Стилл

Сначала Стилл именовал себя "молниеносным костоправом". В 1885 г. он назвал свою технику "остеопатией", а в 1888 году у него появились последователи, захотевшие изучить его методику лечения. Современники Стилла рассказывали, что поначалу доктор Стилл сам сомневался, что работе остеопата можно научить. Он понимал, что большинство людей видят вещи совершенно по-другому, нежели он сам. Однако поскольку спрос на остеопатическую помощь постоянно рос, а в одиночку Стилл не мог его удовлетворить, он предпринял попытку сделать то, что считал практически невозможным: поделиться жизненной силой и душой своей работы. В 1892 году в Кирксвилле (штат Миссури) он открыл Американскую школу остеопатии (рис. 1.3), которая разместилась в небольшой комнатушке. Рассказывая об остеопатии, он, по сути дела, наставлял студентов в анатомии и остеопатической философии, при этом о преподавании конкретных методик речи не шло. Каждый студент формировал себя сам согласно своему личному уровню развития и роста. Стилл считал передачу опыта своим долгом и рассчитывал, что кто-то из его учеников испытает нечто, что побудит его продолжать изучать остеопатию и "копать глубже". Выпускники его школы, в отличие от выпускников классических медицинских учебных заведений, получали диплом доктора остеопатии, а не доктора медицины. Тем самым Стилл подчеркивал своеобразие остеопатии и отводил ей особое место по отношению к медицине.

Стилл считал, что в остеопатии все начинается с анатомии и все заканчивается анатомией, вот почему самым важным и первым предметом в остеопатической школе стала анатомия. Следует отметить, что доктор Стилл понимал анатомию значительно шире, чем мы к этому привыкли. Он наделял анатомические структуры некими важными функциями. Он описывал легкие как "орган, суть и душу жизни". Он рассматривал кишечник, почки, кожу и фасцию как выводящие структуры. Он отмечал, что функции сердца включают наделение крови свойствами жизни и знания. В его трудах множество подобных характеристик для анатомических структур.

"Мы обнаруживаем две великие и целостные системы сосудов, по которым сердце продвигает флюиды. Они называются кровеносными сосудами. Их называют реками жизни, роль которых заключается в транспортировке материалов в самые отдаленные участки тела, не забыв ни одного".
Э.Т. Стилл

Остеопатия Э.Т. Стилла - это медицина, которая не использовала лекарств, это мануальная медицина, то есть остеопат лечил руками. Его остеопатия проповедовала механический подход к телу человека, однако рассматривала тело человека как "машину", наделенную разумом и душой. Цель остеопатического лечения - восстановить механику человеческого организма, убрать механические преграды, которые препятствуют работе нервной и кровеносной систем и тем самым нарушают все жизненно важные процессы. Стилл выдвинул постулат о "главенствующей роли артерий" как основном источнике питания тканей.

После исправления механических дефектов, в первую очередь на уровне скелетной системы, организм может сам восстановить свои жизненные функции, так как все нужные лекарства для этого есть в нем самом. Суть самого исцеления не в том, чтобы ничего не делать и ждать, когда больной поправится сам, а в том, чтобы восстановить нормальное функционирование всех механических составляющих тела, обеспечить доступ крови и нервного импульса ко всем органам и тканям, освободить жизненный потенциал тела, чтобы тот остановил процессы разрушения и запустил процессы исцеления, тогда постепенно ткани восстановятся, болезнь будет побеждена, а флюид жизни получит возможность свободно циркулировать в теле. Остеопатия Э.Т. Стилла основана на понимании законов природы, которые, переосмыслив в принципы, он заложил в основу философской базы остеопатии.

"Сначала мы должны познакомиться с нормальным функционированием всего этого, прежде чем попытаться понять или умно размышлять над смыслом слова "анормальный", которое означает "несовершенный" и связано с такими словами, как "нарушить порядок", "пораженный", "расстроенный", "разрушенный", "сломанный", "поражение", "застой", "смерть"".

Э.Т. Стилл

Э.Т. Стилл ассоциировал здоровье с нормой. Следовательно, болезнь в понимании Стилла была чем-то анормальным, то есть нарушением нормы. Под нарушением нормы он подразумевал нарушение порядка, беспорядок, при котором тело, если его сравнить с музыкальным инструментом, требует настройки, потому что оно расстроено, сломано, разрушено. Разрушение начинается с отсутствия слаженности в работе отдельных его частей, а заканчивается смертью. Человеческая машина останавливается, возникает застой, что приводит к смерти. Из этой фразы видно, что Э.Т. Стилл анализирует патологический процесс путем подбора слов, которые бы отражали его суть и динамику. Вероятно, так постепенно возникли в остеопатии термины "остеопатическое нарушение", "остеопатическое поражение", а позже "остеопатическая дисфункция".

В "Автобиографии" Э.Т. Стилл писал, что может так скрутить, свернуть, согнуть пациента, что болезнь отступит. Схожие расстройства и поражения требовали, вероятно, и схожих механических терапевтических приемов, манипуляций скручивания, сгибания, разгибания, растягивания и сжатия, которые можно повторить, которым можно научить другого человека и которые получили название "остеопатических техник". Созданная Стиллом остеопатическая школа должна была убедить общественность в том, что техникам, которыми владел Стилл, можно обучить других, что они не умрут вместе с их изобретателем. Осознавая необходимость передать с таким трудом приобретенные знания, он проводил большую часть своего времени за письменным столом. Он написал несколько книг. Последние годы его жизни были озарены удовлетворением от созерцания своего детища - остеопатии. Он видел, как она растет и быстро расцветает, но одновременно и страдал, видя, как она неизбежно ускользает из рук и следует в тех направлениях, которые он не одобрял. Между 1896 и 1899 г. на законных основаниях были созданы тридцать остеопатических колледжей. Возникла необходимость в разработке стандартов преподавания. Установление стандартов привело Стилла к потере контроля над остеопатическим образованием.

"Послушайте меня еще раз! Только вы являетесь единственными истинными храбрыми солдатами великой армии свободы, сражающимися за освобождение тела от цепей. Слова благодарности от людей будут наградой за ваш добросовестный труд. Живите для великой цели, коей является остеопатия, и не бросайте никого на своем пути. Воспитывайте в себе сострадание и любите страждущего, вырывая его из мрака болезни и лекарств. Пусть свет ваш освещает путь людям. Пусть весь мир узнает, что вы остеопат и вы чисты и доступны. Гордитесь этим больше, чем любым титулом".
Э.Т. Стилл

К сожалению, основатель остеопатии не оставил большого теоретического наследия. Он был образованным человеком, но опыта литературного творчества не имел. Первую книгу он написал и издал в 1889 г., когда ему было уже за 60 лет. Э.Т. Стилл был методистским проповедником, и это не могло не отразиться на способах выражения его мыслей. В его текстах много риторики, аллегорических сравнений, метафор. Тон, в котором Стилл разговаривает с читателем, бывает назидательным и может раздражать. Как новатор он сталкивался с непониманием и остракизмом. В его трудах нередко чувствуются страдание и страх быть непонятым. На протяжении всей "Автобиографии" Стилл выражает глубокие идеи, положенные в основу остеопатии. Именно они и интересуют нас как читателей биографии этой неординарной личности.

Библиография Э.Т. Стилла

1899 г. - "Автобиография".

1899 г. - "Философия остеопатии".

1892 г. - "Механические принципы остеопатии" (книга была опубликована в 1902 г., а затем изъята из продажи).

1910 г. - "Исследование и практика".

Давайте еще раз остановимся на основных исторических, политических и социальных условиях, в которых работал Э.Т. Стилл:

Философские идеи этого периода являются продолжением философии предыдущих веков и отражением современных общественно-исторических условий:

NB! Цель философии - вырабатывать систему знаний о наиболее общих законах организации Вселенной, человека как ее неотъемлемой части и бытия в целом. Философия уходит от частных случаев, выходит на уровень предельного обобщения в попытке постичь фундаментальные принципы организации Вселенной, природы, человека, его психической деятельности, языка и социума. Кроме этого, философия изучает сам процесс познания природы, общества и человека.

Основными направлениями в европейской философии XVII-XIX вв. были витализм и механицизм. Витализм - это философское направление, которое утверждает, что в живых организмах присутствует нематериальная сверхъестественная сила, или "жизненная сила" (от лат. vis vitalis), управляющая всеми жизненными явлениями. Витализм трактует сущность живого, жизни, исходя из метафизических представлений об абсолютном различии между органической и неорганической материей. Споры вокруг идей витализма велись в течение многих столетий, то затихая, то вспыхивая снова.

Причиной нового витка витализма стала научно-техническая революция (НТР), начавшаяся в Европе. Она же породила механицизм как философское течение, рожденное НТР. Вместе с изобретением машин, таких простых, как швейная машинка и маслобойка, о которых Э.Т. Стилл пишет как о свидетельстве начала НТР в США, и таких сложных, как пароход и паровоз, появляются и механистические взгляды на устройство человеческого организма.

Увлечение механикой сопровождалось возрождением виталистической идеи как реакции на упрощенные механистические представления французских материалистов XVIII в. (Д. Дидро, Ж. Ламетри и др.). Во второй половине XIX в. вульгарный механистический материализм снова сменился волной витализма, названного тогда неовитализмом, или "практическим витализмом".

Начав изучать механику в 1855 г., Стилл интересовался ею вплоть до 1870 г. В своем большом фермерском хозяйстве он применял машины, не только им изобретенные, но и собственноручно собранные. В своем большом фермерском хозяйстве он применял машины, не только им изобретенные, но и собственноручно собранные: он изобрел маслобойку и усовершенствовал жатку. Он много размышлял о механическом аспекте в человеческом теле и пришел к выводу, что человек - это машина. В то же время он наделял эту машину интеллектом, разумом, духом и душой. Многие современники Стилла считали, что человек сотворен наподобие машины. В отличие от них, Стилл утверждал, что все машины, изобретенные человечеством, - это жалкие копии живой совершенной человеческой машины.

"Человек - это совершенная супермашина".

"С 1874 г. я начал углубленное изучение приводящих колес, шестеренок, внутреннего устройства, рычагов и приводов различных механизмов, в том числе механики человеческой жизни, ее сил, ресурсов, связочных прикреплений, мышц и их прикреплений, нервов и их питания, кровообращения, движения крови от сердца и к сердцу."
Э.Т. Стилл

Остеопатия Стилла станет наукой, рассматривающей человека с точки зрения его механики. Скелет станет базовой составляющей этой механики. Движение - это основное назначение человеческой машины, ее первичная функция. Движение должно быть разумно, поэтому все ткани человека наделены сознанием. Остеопат - это механик человеческого тела, занимающийся наладкой всех узлов и соединений с целью обеспечения их подвижности и беспрепятственного тока жизненной энергии через все суставы и сочленения. Рассуждая о человеке, Э.Т. Стилл нередко прибегал к терминам механики. Как свидетель НТР он не мог ограничиться теми представлениями о человеке, которые предлагал витализм, но и понимание человека с вульгарных механистических позиций его не устраивало. Ему удалось сохранить золотую середину: не став сторонником вульгарного механицизма, он не впал и в крайние идеи витализма, отрицавшего химизм и физико-химическую причинность. То, что Стилл за всю свою жизнь не отрекся ни от одного из своих убеждений, заслуживает огромного уважения. Одно несомненно: отказавшись постепенно от мистических и оккультных взглядов на природу и человека, он стремился рассматривать человека с позиций зарождающейся в США науки. И остеопатию он понимал как науку.

Кроме витализма и механицизма, в XIX в. были популярны идеи эволюционизма. Философская позиция Э.Т. Стилла формировалась еще и под влиянием трудов английских ученых Ч. Дарвина "Эволюция видов" и Г. Спенсера "Первые принципы" и "Принципы биологии". У Спенсера Стилл нашел формулировку законов причины и следствия, движения и жизни, структуры и функции. Стилл интегрировал эти законы, и они стали базисными в остеопатической доктрине. Под влиянием Спенсера Стилл пришел к своей знаменитой формуле.

"Первое проявление жизни - это движение".
Э.Т. Стилл

Большое влияние на развитие остеопатии оказали идеи шведского мыслителя Эммануила Сведенборга (1688-1772). Он считается родоначальником таких дисциплин, как минералогия и физиология мозга. Основной труд Сведенборга - книга "Мозг" ("The Brain"). Идеи Сведенборга оказали значительное влияние на философию остеопатии Э.Т. Стилла и В.Г. Сатерленда, которые были хорошо знакомы. Вот некоторые из них:

Сведенборг считал триаду тело-разум-дух квинтэссенцией своих идей, что резонирует с идеями Стилла и Сатерленда.

Стилл был истинным философом, поскольку искал ответы на самые общие вопросы философии. Это те самые неразрешимые вопросы, ответов на которые у человечества нет и сегодня. Однако смысл заключается даже не в том, чтобы найти наконец ответы на эти вопросы, а в том, чтобы иметь собственную позицию по отношению к ним. Глубина мысли Стилла проявляется в наличии стройной философской позиции по отношению к этим вопросам. Эта философская позиция легла в основу остеопатии, став ее прочным фундаментом. Именно она обеспечивает те позиции, которые остеопатия занимает в мире сегодня.

"Что такое материя? Что такое дух и душа? Что такое жизнь? Что такое смерть? Что такое любовь? Что такое человек?" "Остеопат должен быть философом".

"Человеческое тело - это машина, оживляемая невидимой силой, названной жизнью, и, чтобы та гармонично функционировала, необходимо существование свободы для крови, нервов и артерий при их движении от отправной точки в пункт назначения".
Э.Т. Стилл

Первопричиной всего сущего на земле, согласно Стиллу, является Бог, и именно поэтому он много размышлял о Боге, отождествляя его с самой природой. Отвечая на один из основных вопросов философии: что первично - материя или дух, Э.Т. Стилл придерживался позиции дуализма: природа и человек - это единство материи и духа. Он был сторонником корпускулярной теории строения материи, не оставив без внимания и ее атрибуты - пространство, время и движение. Итак, концептуально философские воззрения основателя остеопатии были глубоки и непротиворечивы, что благотворно сказалось на судьбе остеопатии.

Стилл размышлял над многими философскими понятиями. Он поделился с нами своим пониманием системы, структуры и функции, разума, закона, причины и следствия, нормы и поражения как отклонения от нее, болезни и здоровья. Особое место было отведено понятию свободы как необходимому условию для движения всех элементов тела.

Стилл понимал философию как инструмент познания общих законов. Мыслью он пытался проникнуть в строение материи. Он изучал законы, управляющие макро- и микромиром. Это законы развития, движения, причины и следствия, источника жизни и развития, механизмов развития, эволюции живого, жизни, смерти как итога. С философских высот познания он опускался на уровень частных наук: физики, химии, механики, электричества, далее шел на уровень познания человеческого тела, его скелета, суставов и мышц как приводных механизмов, артерий, нервов. Общие законы, обнаруженные им в процессе размышлений, он применял к анатомии человека. И наоборот, от частного восходил к общим законам.

"Любому философскому заключению всегда должны предшествовать базовые принципы. Они служат центром, относительно которого можно провести окружность, внутри которой можно найти все доказательства истины, которую хотят установить".

"Природа сама вложила в тело все эти принципы, чтобы ему не пришлось самому их разыскивать для поддержания своего благополучия".
Э.Т. Стилл

Таким образом, мы видим, что Стилл создал остеопатию, творчески переработав и изучив все передовые научные и философские концепции своего времени, выработал собственную научную позицию, сформировав свое личное отношение к сущности природы и человека, а также его места в ней. Остеопатия - это продукт эпохи и философских взглядов, царивших в ней.

В настоящее время существует опасность, что в остеопатии появится ложная идея о ненужности философии, а познание сосредоточится в основном на анализе обнаруженных эмпирически фактов. Очень важно, чтобы в остеопатии наше рациональное познание не ограничивалось описанием и систематизацией фактов, а выходило в область познания тенденций, закономерностей, общих законов. Сегодня российская остеопатия находится на этапе освоения философских теорий, предлагаемых европейскими остеопатами, и готовится сказать свое слово в области философского осмысления современной остеопатии.

Очень важно помнить, что остеопатия - это наука. Фундаментом остеопатии стали философские и научные воззрения Стилла, которые сегодня могут быть названы ее принципами, то есть основными идеями. Э.Т. Стилл писал, что не придумал эти принципы, а нашел их в природе, прочитал в ее великой книге. Они написаны не рукой человека.

Принцип жизни - это главный принцип в философии Э.Т. Стилла. Он называет жизнь одной из самых тонких, но мощных субстанций, с которой должен работать врач. Жизнь наполняет все пространство Вселенной, и ее атрибуты имеют выражение как в материальных, так и нематериальных формах, таких как повсеместное движение.

Врач имеет дело с живым организмом и делает все, чтобы продлить ему жизнь, сохранить в нем жизненную энергию, умножить ее, активизировать жизненно важные процессы. Задача остеопатии - поддерживать структуру человеческого тела в таком состоянии, чтобы в ней сохранялись условия для нормального функционирования и протекания в ней всех жизненно важных процессов. В своих трудах Э.Т. Стилл нередко использует такие синонимы слова "жизнь", как "жизненная сила", "жизненная энергия", "потенциал", "жизненный флюид", "жизненный принцип", "жизненное начало".

"Человек - это великое существо, наделенное Духом, Материей и Движением". "Через разум жизнь управляет, регулирует и использует согласно своей воле все силы и элементы".
Э.Т. Стилл

Стилл определял человека, то есть живой организм, жизнь через материю и движение. Материя - это носитель жизни. Движение - это способ, через который жизнь имеет возможность себя проявить. По Стиллу, жизненный принцип - это то, что наполняет живую материю, что является внутренним источником ее развития, потенциалом. Источник жизни находится вне человеческого тела - это Бог. Стилл рассматривает жизнь не как метафизическую таинственную сущность, а как свойство живой материи, наделенной движением. Разум, по Стиллу, - это один из атрибутов живой субстанции. Живая материя разумна и подчиняется общим законам. Единство проявляется во всем, например в единстве структуры и функции. Закон абсолютен и неумолим. Остеопат обязан изучать законы природы и лечить в соответствии с ними.

Идея перехода от причины к следствию глубоко повлияла на концепцию Стилла. Он говорил о себе как о человеке, рассуждающем по великому принципу от причины к следствию. Для него то, что сегодня называется болезнью, - лишь следствие. Все следствия имеют причины, которые проявляются на физическом уровне. Задача остеопата - отыскивать причины и способствовать их устранению. Согласно доктору Стиллу первый шаг при работе с пациентом - это точная диагностика причины его проблемы.

"Причина и следствие не имеют конца. Причина, являющаяся началом в одном случае, может быть более или менее важной, но время внесет свои коррективы в ее следствие, так что следствие станет важнее причины, и в финале все увенчается смертью. Смерть - это конец или сумма всех следствий".
Э.Т. Стилл

Доктор Стилл видел себя как врача, лечащего причины, но не следствия. Он знал и учил, что самоуверенное игнорирование причины или игнорирование в силу незнания равноценно убийству пациента. Из его записей и из записок его современников видно, что он был хорошо осведомлен о других школах естественного лечения. Он писал, что не имеет ничего против них до тех пор, пока кто-нибудь не начнет их совмещать и комбинировать. Даже если они похожи, говорил он, основополагающие принципы остеопатии отличаются от принципов любой другой системы и причину заболевания она рассматривает с исключительной точки зрения. То есть дисфункция во всех ее проявлениях автоматически ведет к физиологическим изменениям, которые, в свою очередь, приводят к болезни.

"Найди причину, исправь и уйди" ("Find it, fix it and let go").
Э.Т. Стилл

Важнейший принцип философии Стилла - принцип самоисцеления. Если все лекарства находятся внутри человека, вложены в организм самой природой, то логично предположить, что тело способно исцелять себя самостоятельно. Роль остеопата - высвободить жизненный потенциал пациента, освободив ткани от всех механических препятствий. Остеопат - это инженер, механик и философ.

"Природа всегда является произвольной, самоисцеляющей, самопитающей и самозащищающейся".

"Природа способна самостоятельно восстанавливаться после ущерба, нанесенного ей жарой, стужей, усталостью, раздражением, физическими нагрузками".
Э.Т. Стилл

Итак, Э.Т. Стилл создал остеопатию, сформулировал ее основные философские принципы и методы. Эти составляющие остеопатии он считал главными, а техники, по его мнению, каждый остеопат может изобрести сам, поскольку они основываются на знании принципов.

В.Г. Сатерленд, выдающийся американский остеопат, младший современник Э.Т. Стилла, обогатил и дополнил остеопатию Стилла краниальной остеопатической концепцией. Он жил уже в другую эпоху, в новых условиях, которые, несомненно, повлияли на развитие остеопатии.

После Второй мировой войны в США наблюдался высокий уровень развития науки, приток капитала и ученых из Европы и проводилась политика вмешательства государства в сферу официальной медицины, в том числе и в остеопатию. Еще при жизни Э.Т. Стилла в медицинской системе США произошли значительные изменения. Аллопатия начала доминировать, поглощая другие системы. Фармакология, не имевшая большого влияния до этого времени, завоевала почетное место, а ученые принялись исследовать действие лекарств и последствий их употребления на человеческое тело. Стиллу не нравилось это направление, он изо всех сил стремился противодействовать ему.

Теперь не народ решал судьбу остеопатии, как это было в XIX в., во времена становления нового свободного государства, а официальная медицина. Это основное отличие эпохи, в которую жил Э.Т. Стилл, от эпохи, в которой довелось работать его младшему современнику В.Г. Сатерленду (рис. 1.4).

В 1899 г. прямо в кабинете Стилла Сатерленду в голову пришла "безумная мысль" о возможной подвижности костей черепа.

"Когда я рассматривал череп, размышляя о философии доктора Стилла, мое внимание привлекли грани суставных поверхностей клиновидной кости. У меня внезапно возникла эта путеводная мысль о том, что эти грани, подобно жабрам, указывают на суставную подвижность для дыхательного механизма".
В.Г. Сатерленд

Так возникла краниальная остеопатическая концепция. Можно выделить четыре периода ее развития.

Первый период - 1899-1929 гг. Это период становления краниальной концепции. Началом ее стала идея подвижности костей черепа. С 1907 по 1929 г. Сатерленд проводил исследования черепа, много препарировал и искал подтверждения своей теории. Он хотел доказать, что кости черепа подвижны, и изучить последствия ограничения этой подвижности. Сатерленд проводил опыты с использованием разных устройств, бандажей, напоминающих шлем, которые он изобретал сам и тестировал на себе, изучая негативные последствия и их зависимость от степени сдавливания черепа. Некоторые из этих сдавливаний вызывали физиологические (приступ гайморита, ухудшение зрения) и даже психические изменения (раздражительность, потеря концентрации, психическое расстройство). После снятия сдавливающего устройства восстанавливалось нормальное самочувствие. Сатерленд разработал техники, освобождающие череп от сдавления и его последствий. В 1929 г. он записал первые принципы краниальной концепции и в этом же году начал использовать свои техники в лечении пациентов.

Второй период - 1929-1942 гг. Именно в этот период Сатерленд ввел понятие краниосакральной системы и включил в нее кости черепа, мембраны взаимного натяжения, собственную подвижность (мотильность) центральной нервной системы, флюктуацию спинномозговой жидкости, концепцию твердой мозговой оболочки как центрального звена, связывающего череп с крестцом. В 1936 г. Сатерленд, изучая решетчатую и височные кости и их движения, обнаружил некоторые закономерности поведения черепа относительно сфенобазилярного симфиза, который становится центром краниосакральной системы. В 1937 г. Сатерленд разработал концепцию основной связи ("центральное сухожилие", "core link"), а также суставные и связочные техники, исследовал движение мембран взаимного натяжения и обосновал возможность коррекции повреждений краниосакральной системы через уравновешивание натяжений мембран. Также он изучал флюктуацию спинномозговой жидкости.

"Мозг - это не просто неподвижная масса нервной ткани. Его извилины закручиваются и раскручиваются, а желудочки ритмично расширяются и сжимаются в унисон с чередованием дыхательной деятельности суставно-мембранного черепа…​"
В.Г. Сатерленд

В 1940 г. Сатерленд выступил с докладом перед Международным обществом крестцово-подвздошных врачей (The International Society of Sacroiliac Technicians) и представил свою статью "Центральная связь между краниальной чашей и тазовой чашей" ("Тhе Core-Link Between thе Cranial Bowl and the Pelvic Bowl"). Он создал модель непроизвольного движения крестца между подвздошными костями. В этот период В.Г. Сатерленд занимался вопросами совершенствования пальпации. Итак, эволюция краниальной концепции не прекращалась, а в 1940 г. краниальная остеопатия получила всеобщее признание.

Третий период - 1942-1948 гг. С теоретической точки зрения этот период важен введением двух понятий - Дыхание Жизни (Breath of Life), что определяется как внутренний верховный потенциал, и перцепция. Дыхание Жизни и его "зажигание" стали первой и главной идеей в рамках краниосакральной системы. Это продолжение идей Э.Т. Стилла о наличии в теле жизненного потенциала, флюида, имеющего внешний источник по отношению к телу. Сатерленд считал, что Дыхание Жизни проявляется в теле как движение флюида, а носителем его является спинномозговая жидкость. Для контакта с флюидом пальпация недостаточна, поэтому он ввел понятие перцепции как единственного возможного способа исследования флюида и его движения.

Несомненно, краниальная концепция и концепция первичного дыхательного механизма Сатерленда навеяны парадигмой мозга и тела Сведенборга (см. выше), знакомой Сатерленду по книге "Мозг", оказавшей на него значительное влияние. Сатерленд создавал краниальную концепцию, ставшую основой остеопатической философии и практики, испытывая на себе воздействие идей Сведенборга. Парадигму Сведенборга Сатерленд развил в остеопатиче-ские принципы, а затем применил эти теории к остеопатической практике.

Практическое применение краниального лечения давало положительные результаты, что не могло быть не замечено даже его оппонентами. Все больше пациентов обращалось к Сатерленду за помощью. Возрастал интерес к кранио-сакральной остеопатии и со стороны врачей.

В этот период исследование краниосакральной системы не встречало препятствий со стороны официальной науки. Признание и развитие новых идей нарастали. В 1946 г. при академии была создана Остеопатическая краниальная ассоциация. Ее задачей стали разработка стандартов обучения, запуск учебных и научных проектов, подготовка статей к печати в "Журнале Американской остеопатической ассоциации".

Четвертый период - 1948-1954 гг. Это "перцепционный" период, период наиболее таинственный, но при этом наиболее продуктивный с точки зрения развития пальпаторных и перцепционных возможностей самого В.Г. Сатерленда. Сатерленд начал использовать не техники, а мягкий контакт с тканями.

Он много размышлял над принципом витализма, развивая новые коннотации понятия "биодинамика", а также ее самые тонкие аспекты - энергетический и духовный, - присущие концепции витализма. В 1948 г. Сатерленд усовершенствовал технику компрессии IV желудочка, которая заключается в сознательном замедлении флюктуации спинномозговой жидкости. Он исследовал понятие "прилива" и "несенсорного" прикосновения; разработал и ввел понятия "внутренний потенциал", "фулькрум", "спокойствие", "неподвижная точка" (still-point).

Библиография В.Г. Сатерленда

1939 г. - "Краниальная чаша" (The Cranial Bowl, Free Press Company, Mankato Mn.). Это единственная книга, составленная им лично.

1971 г., переиздание - 1998 г. - "Вклад мысли" (Contributions of Thought, Rudra Press, Portland, 1971-1998). Эта книга объединила многие статьи и лекции В.Г. Сатерленда, собранные А. Уэльс и А.С. Сатерленд. Статьи в ней расположены в хронологическом порядке, что позволяет проследить эволюцию концепции.

1990 г. - "Преподавание науки остеопатии" (Teachings in the Science of Osteopathy, Rudra Press, Portland). Эта книга позволяет понять, как Сатерленд преподавал краниальную концепцию в конце жизни.

Книга "Остеопатия в краниальной области" - основополагающий научный труд в краниальной сфере. Это одна из самых значимых в остеопатии книг, составленная последователями дела Сатерленда и отредактированная Г.И. Мэгуном (старшим). Ее основой стали учебник по краниальной остеопатии докторов Говарда и Ребекки Липпинкотт и эссе доктора Пола Кимберли. Книга содержала краниальную концепцию доктора В.Г. Сатерленда в том виде, в каком он преподавал ее с 1931 по 1950 г. Эта концепция изложена ясно и четко, а присутствие автора концепции читается между строк. В.Г. Сатерленд одобрил содержание книги и дал согласие на ее публикацию.

Основные вехи биографии Вильяма Гарнера Сатерленда представлены на рис. 1.5. Главная его заслуга заключается в исследовании самых тонких процессов и механизмов функционирования человеческого тела, введении в остеопатию учения о краниосакральной системе. Краниальная концепция В.Г. Сатерленда предполагает наличие в человеческом теле еще одной системы - краниосакральной, - имеющей пять составляющих, и механизма, приводящего ее в движение, а также функции этой системы, заключающейся в инициации первичного дыхательного движения. Этот механизм объединяет кости черепа, подвижность которых обеспечивает возможность краниального дыхания, мембраны взаимного натяжения, передающие это дыхание на крестец и обеспечивающие флюктуацию ликвора, несущего жизненный флюид, и мотильность центральной нервной системы. Источник, приводящий этот механизм в движение, находится вне тела человека. Это Дыхание Жизни. Он вводит понятия эластичности, взаимного равновесия, а главное, ритма как одной из важнейших характеристик проявления жизненных сил. Не будет преувеличением сказать, что вклад В.Г. Сатерленда в познание человека и в развитие остеопатии еще недостаточно осмыслен и не получил соответствующей оценки со стороны официальной академической науки. Идея о подвижности костей черепа нашла научное подтверждение, в том числе и благодаря трудам русского ученого Ю.Е. Москаленко.

Краниальная концепция стала продолжением принципа жизни, жизненного флюида, развивала идею о значительной роли спинномозговой жидкости в человеческом организме, которую в "Философии остеопатии" отмечал еще сам Стилл. Сатерленд размышлял о питающей роли спинномозговой жидкости, тем самым оспорив постулат Э.Т. Стилла о главенствующей роли артерий, назвав основным и главным источником орошения засыхающих полей питающую спинномозговую жидкость. В отличие от Стилла, он полагал, что нельзя ограничиваться структурными отношениями в теле, надо принимать в расчет и другие факторы, например изменение ритма флюктуации ликвора, ведь оно может стать свидетельством структурных нарушений. Суть краниального лечения заключается в восстановлении ритма флюктуации ликвора, что благотворно сказывается на состоянии всех систем - нервной, кровеносной, дыхательной.

"Спинномозговая жидкость - наивысший из известных элементов человеческого тела…​ Каждый, кто способен думать, понимает, что нужно открыть путь этой великой реке жизни и немедленно оросить засыхающие поля, чтобы не утратить навсегда урожай здоровья".
В.Г. Сатерленд

Краниальная концепция Сатерленда является основным и самым значительным вкладом в остеопатию Э.Т. Стилла.

Джон Мартин Литтлджон (John Martin Littlejohn) - еще один столп остеопатии, именно он привез остеопатию в Европу (рис. 1.6). Литтлджон родился в Глазго (Шотландия) в 1865 г. Он получал знания в самых разных областях и работал в нескольких крупных университетах Шотландии. Как и отец доктора Стилла, отец Джона был священником. Сам Литтлджон не пошел по его стопам, однако его выступления и лекции во многом напоминали проповеди. В США он попал из-за несчастного случая: упал с лестницы и ударился головой. Это резко ухудшило состояние его здоровья. К тому же на Литтлджона губительно действовали сырой климат Шотландии и постоянные дожди. Лечащий врач посоветовал ему поменять климат.

В США Литтлджон начал писать докторскую диссертацию, которая была посвящена богословию. Однажды услышав о Стилле - человеке, творившем чудеса, Джон Мартин отправился к нему, чтобы просить о лечении своего заболевания. Начав процедуры, Литтлджон был потрясен их эффектом. В 1898 г. он записался к Э.Т. Стиллу на курс обучения в Кирксвилле. Позднее его хорошие взаимоотношения со Стиллом привели к тому, что Литтлджон и сам начал читать лекции по физиологии.

Окончив курс в 1899 г., он получил предложение возглавить школу. К сожалению, члены факультета возражали против этого назначения, к тому же у Литтлджона возникли концептуальные разногласия с идеями Стилла. Например, Литтлджон утверждал, что не анатомия, а физиология является входными вратами, которые открывают путь в необозримое поле остеопатии. Стилл же полагал, что первым уроком студента, посвятившего себя остеопатии, должна быть только анатомия, а его последним уроком также будет она. Литтлджона сочли угрозой для науки остеопатии. Его мышление оказалось шире не только остеопатии, но и медицины в целом. Противники доктора предлагали преподавать остеопатию в чистом виде, без взаимодействия с медициной. Поговаривали и о том, что на занятия Литтлджона иногда приходил Стилл, но лишь для того, чтобы запретить ему упоминание о физиологии.

В 1900 г. директором школы стал доктор Хилдрат, один из самых первых студентов Стилла, вернувшийся в Кирксвилль. С этого момента началось противостояние Литтлджона и нового директора школы, в результате которого Литтлджона вынудили покинуть школу. Он перебрался в Чикаго.

За годы противостояния Литтлджон провел множество собственных исследований в области физиологии. Число его студентов, которых поначалу было совсем немного, приумножилось. Постепенно Чикагская школа Литтл-джона стала второй в США после школы в Кирксвилле. На основе клинической практики Литтлджона сформировалось его представление о физиологии и заболеваниях человека. Он серьезно изучал медицину. Биографы утверждают, что Литтлджон не считал обязательным для остеопата становиться врачом, тем не менее эти знания открывали для него ключ к пониманию физиологии. В своей остеопатической клинике Литтлджон применял гомеопатию и прочие методы натуропатического лечения, например диету, гидротерапию. Безусловно, проводилось и остеопатическое лечение, как кратковременное, так и длительное.

В 1913 г. закончился его американский этап в остеопатии. Литтлджон вернулся в Великобританию в сложный период Первой мировой войны.

На родине в 1917 г. Литтлджон открыл Британскую школу остеопатии (Лондон). Это старейшее учебное заведение в области остеопатии в Старом Свете. В дальнейшем выпускники Британской школы распространили идеи остеопатии по всей Европе. Основные вехи биографии Джона Мартина Литтлджона представлены на рис. 1.7.

После смерти Дж.М. Литтлджона образовались два направления, ведшие борьбу за право возглавить остеопатическую школу Британии. Одну из групп возглавил Вебстерн Джонс, который стремился к переменам в остеопатии. Вторую группу вели три остеопата - Вернем, Каннинг и Холл. Они развивали традиционное направление остеопатии.

Библиография Дж.М. Литтлджона

1889 г. - "Лекции по психофизиологии".

1898 г. - "Лекции и заметки по физиологии".

1900 г. - создание "Журнала по науке остеопатии" (Journal of Science of Osteopathy).

1902 г. - "Наука остеопатии" (Science of Osteopathy).

1903 г. - "Трактат по остеопатии".

1907 г. - "Теория и практика остеопатии" (Theory and ractice of Osteopathy).

1929 г. - создание "Журнала остеопатии" (Journal of Osteopathy).

1934 г. - публикация лекций, записанных студентами: "Лекции по остеопатической практике и техникам", "Принципы остеопатии", "Основы остеопатических техник".

Еще одной крупной фигурой в остеопатии является Гарольд Мэгун (Harold Ives Magoun). Это ученик Сатерленда и продолжатель его дела. Он родился в США (штат Огайо) в 1898 г., окончил Гарвардский университет. Во время Первой мировой войны служил во Франции в медицинской части американской армии, где под обстрелом ухаживал за ранеными и получил Военный крест за храбрость от французского правительства.

В 1919 г. Мэгун записался в американскую Остеопатическую школу им. Э.Т. Стилла в Кирксвилле, а в 1924 г. получил диплом доктора остеопатии. Затем он вел остеопатическую практику в разных штатах Америки, занимался научной и педагогической деятельностью. В 1940 г. получил степень мастера остеопатических наук и быстро завоевал международную известность.

Будучи ребенком, Мэгун катался на коньках, упал и сильно ударился затылком об лед, после чего в течение долгих лет страдал от мигрени. В октябре 1945 г. он записался на курс краниальной манипуляции в Остеопатическую школу города Де-Мойна. Как только он вошел в аудиторию, доктор Сатерленд спросил, как долго тот страдает от мигреней. Через пару дней трое учеников Сатерленда (Том Скули, Кен Литтл, Реджинальд Платт) выполнили коррекцию черепа доктора Мэгуна, после чего головные боли прекратились. После этого Г. Мэгун посвятил свою жизнь краниальной остеопатии, работал бок о бок с Сатерлендом и собрал все его уроки в одной книге "Остеопатия в краниальной области" с эпиграфом: "…​Эта книга является трудом во имя любви и попыткой отблагодарить за избавление от боли".

В 1947 г. была основана Американская академия остеопатии (ААО), и Г. Мэгун был избран ее первым президентом. В 1967 г. он награжден почетной медалью Э.Т. Стилла. Многие годы он являлся членом попечительского совета Колледжа остеопатической медицины в Кирксвилле, в течение трех лет был президентом Краниальной академии и одним из основателей Фонда краниального обучения В.Г. Сатерленда, а с 1953 по 1971 г. - его исполнительным вице-президентом. Он стал лечащим остеопатом президента Эйзенхауэра и его семьи. Его называли "врачом Белого дома". Умер Гарольд Мэгун 24 декабря 1981 г.

В новых исторических условиях, когда государство и официальная медицина играли главную роль и определяли судьбу как отдельных людей, так и целых научных направлений, Г. Мэгун возложил на себя обязанность защищать остеопатию и сохранять ее, тем более что он был вхож в круги сильных мира сего и имел рычаги влияния.

Когда официальные медицинские круги приняли решение запретить преподавание краниосакральной концепции В.Г. Сатерленда, Г. Мэгун (старший), несомненно, сыграл позитивную роль в ее продвижении. Чтобы спасти краниальную остеопатию, он вернулся к краниальной концепции Сатерленда первого этапа его научных исследований, когда главной составляющей его краниосакральной системы была мотильность нервной системы, а не Дыхание Жизни. В 1954 г., в год смерти В.Г. Сатерленда, он выпустил второе издание "Краниальной чаши", в которое внес принципиальные изменения. Суть

этих изменений заключалась в более механистическом и более научном (а не метафизическом) взгляде на краниосакральную систему. В.Г. Сатерленд не одобрил этих изменений, но они спасли краниальную остеопатию от нападок официальной науки.

Виола Фрайман

Доктор Виола Фрайман (Viola Frymann) (рис. 1.8) - всемирно признанный авторитет в остеопатии. Она родилась в Великобритании, окончила Лондонский университет, Королевский колледж, Лос-Анджелесский остеопатический колледж терапевтов и хирургов. Была почетным членом ААО, почетным членом Краниальной академии, преподавала и практиковала остеопатию во многих учреждениях остеопатии как в США, так и во всем мире.

В. Фрайман боролась за признание остеопатии в США. Первым штатом в США, признавшим остеопатию в 1896 г., был Вермонт. Штат Калифорния добился этого права последним уже в 1974 г. благодаря упорной борьбе группы старейших остеопатов во главе с Виолой Фрайман. Они через Верховный суд США добились права создать Колледж остеопатической медицины в Помоне.

Таким образом, и благодаря В. Фрайман в том числе, профессия остеопата в США была признана окончательно и бесповоротно и в 1969 г. получила права и привилегии, полагавшиеся официальной медицинской специальности.

Много лет доктор Фрайман практиковала семейную остеопатическую медицину с упором на проблемы детского возраста. В 1982 г. она основала Остеопатический центр для детей, который стал филиалом Тихоокеанского колледжа остеопатической медицины. Позже этот центр разместился в Сан-Диего. В. Фрайман участвовала в научных исследованиях в остеопатии, в том числе в области педиатрии. Вместе с профессором Ю.Е. Москаленко проводила исследования в краниальной области в России. Благодаря ей остеопатия пришла в Россию и сделала здесь свои первые шаги. В 2016 г. В. Фрайман не стало.

Джон Вернем (John Wernham) родился в 1907 году в Кливленде. В 1947 г., в достаточно солидном возрасте, он получил остеопатическое образование и диплом. Его наставником был Литтлджон, учеником которого Вернем себя и считал.

В 1949 г. Вернем приехал в Великобританию и купил целое здание в Мейдстоуне, основав там не только клинику, но и школу по подготовке остеопатов.

Вернем был связан со многими школами. Он начал с Британского колледжа остеопатии и натуропатии. С его именем связано появление Европейской школы остеопатии (ESO). В 1980 году в Лондоне он открыл собственную школу. В ней училось небольшое количество студентов, около двадцати. Вскоре в южной части Лондона открылся ее филиал, и число студентов увеличилось.

Мы благодарны Джону Вернему за то, что он сумел сохранить классическую остеопатию Литтлджона. Она дошла до наших дней без изменений и дополнений, в первозданном виде. Вернем написал много трудов по остеопатии. В 1984 г., когда ему было 77 лет, он основал очередной и уже последний в его жизни остеопатический колледж. Первоначально он назывался Мейдстоуновским колледжем остеопатии, а чуть позже был переименован в Колледж классической остеопатии им. Джона Вернема.

Официальное признание остеопатии в Великобритании произошло в 1993 г.

В 1950 г. открылась первая школа остеопатии и во Франции - Французская школа остеопатии (EFO, Париж). Ее руководителем был Поль Жени - кинезитерапевт, выпускник Британской школы остеопатии. Во Французской школе преподавали доктора остеопатии Британской школы - Даммер и Холл. Образование предназначалось только для медиков и кинезитерапевтов.

В 1952 г. доктор Р. Лавеззари создал Французское общество остеопатии (SFO). Целью общества было объединение врачей, заинтересованных в развитии остеопатии, и проведение научных исследований в области остеопатии. В 1965 г. французские власти решили запретить преподавание остеопатии кинезитерапевтам и другим специалистам, не имевшим диплома врача.

Под давлением властей Поль Жени и Французская школа остеопатии покинули Францию и переехали в Великобританию. Там школа объединилась с Европейской школой остеопатии (Мейдстоун). Помимо прочих слушателей, не имевших дипломов врачей, школа Мейдстоуна принимала французских кинезитерапевтов и обучала их остеопатии.

Годом раньше, в 1964 году, в Британской школе прошел первый семинар по краниальной концепции в остеопатии. Его проводили последователи Сатерленда - американские остеопаты Гарольд Мэгун, Виола Фрайман и Томас Скули (Harold Magoun, Viola Frymann, Thomas Schooley). Британские остеопаты отнеслись к краниальной концепции со скептицизмом. Однако английский остеопат Денис Брукс (Denis Brooks) заинтересовался новыми разработками в краниальной сфере. В том же 1964 г. Брукс провел в Париже первый семинар по краниальной концепции в остеопатии. На этом семинаре присутствовали слушатели из Франции, Англии и Китая (рис. 1.9). Среди них был Франсис Пейралад, кинезитерапевт по образованию, сыгравший важнейшую роль в развитии французской остеопатии.

В 1978 г. Франсис Пейралад и Рене Кёгюине (Francis Peyralade, Rene Queguiner) создали Общество преподавания и исследований остеопатических техник (SERETO). Общество занималось преподаванием остеопатии, разработками и научным обоснованием остеопатических техник, в том числе краниальных. Наиболее известными последователями этой организации стали Лионель Иссартель, Пьер Трико и Роже Капоросси (Lionelle Issartel, Pierre Tricot, Roger Caporossi). Эти специалисты разрабатывали подходы к остеопатическому обследованию и лечению, а также принимали участие в становлении остеопатического образования во Франции и в легализации специальности остеопата. С именем Роже Капоросси связано не только развитие остеопатии как специальности во Франции, но и появление и распространение остеопатии в России.

В 1990 г. в Париже была создана Высшая школа остеопатии (ESO, руководитель - Роже Капоросси). Она стала первой школой во Франции, принимавшей на курс обучения остеопатии молодых людей, только что окончивших общеобразовательную среднюю школу. Обучение проводилось по международной программе и занимало шесть лет (5000 часов). В 1996 г. началось обучение остеопатии дипломированных врачей. Курс длился три года. Эта программа постепенно стала стандартом образования в области остеопатии для лиц с высшим медицинским образованием.

Несмотря на успехи остеопатии и тенденцию к государственному регулированию образования в области остеопатии, признание специальности "Остеопатия" во Франции произошло лишь в 2007 г. В 2009 г. были аккредитованы 43 учебных заведения в области остеопатии. На данный момент специальностью "Остеопатия" во Франции могут овладеть как дипломированные врачи, так и лица с общим средним образованием. Именно французская трехгодичная программа обучения, рассчитанная на дипломированных врачей, стала прообразом образовательных программ по остеопатии в России.

История остеопатии в России началась с приезда в 1988 году в СССР выдающегося американского остеопата Виолы Фрайман. Она выступила с докладом в Ленинградском НИИ ортопедии и травматологии им. Г.И. Турнера, руководителем которого был профессор В.Л. Андрианов. Эта лекция вызвала большой интерес среди слушателей, и уже в 1990 г. группа российских врачей и руководителей медицинских учреждений посетила В. Фрайман в США, чтобы получить более полное представление об остеопатии.

В 1994 году в Санкт-Петербурге начало свою работу первое негосударственное образовательное учреждение, дающее остеопатическое образование, - Русская высшая школа остеопатической медицины. Ведущую роль в становлении первой школы остеопатии в России сыграли первопроходцы французской остеопатии Франсис Пейралад и Роже Капоросси. В 1997 г. состоялся первый выпуск девяти российских остеопатов, получивших образование в Высшей школе остеопатии "EsoParis" (Париж, Франция) и защитивших свои дипломные работы в Женеве.

Одновременно с этими событиями по инициативе все того же профессора В.Л. Андрианова российские врачи наладили связь с Европейской школой остеопатии (Великобритания). В 1996 г. частная образовательная организация Российская академия остеопатической медицины (РАОМЕД) запустила цикл семинаров по остеопатии. В июле 2000 г. первые 20 выпускников РАОМЕД получили диплом доктора остеопатии, выданный Европейской школой остеопатии.

В 2000 г. была открыта первая остеопатическая школа в России на базе государственного учреждения - Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПбМАПО). Координировали учебную работу преподаватели Свободного университета остеопатии Франции (Р. Капоросси, М. Бозетто, М. Кокия, Ж. Пейроуз, Б. Отэ и др.). Программа преподавания по остеопатии в СПбМАПО включала 3000 учебных часов и соответствовала европейскому стандарту.

В 2006 г. на медицинском факультете Санкт-Петербургского государственного университета начал образовательную деятельность по остеопатии Институт остеопатии под руководством Д.Е. Мохова.

В 2008 г. открылась частная образовательная организация "Институт остеопатической медицины" (ИОМ), которую возглавила И.А. Егорова. В 2010 г. на базе Института остеопатической медицины и Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого создана кафедра восстановительной медицины и остеопатии. В 2013 г. после ухода из жизни первого остеопата в России профессора В.Л. Андрианова его родственниками Институту остеопатической медицины было доверено право носить имя этого выдающегося ученого.

В 2014 г. на базе Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (реорганизованные СПбМАПО и СПбГМА) сформирована кафедра остеопатии. Ее возглавил главный внештатный специалист Минздрава России по остеопатии Д.Е. Мохов.

Для объединения специалистов в области остеопатии в 1997 году в Санкт-Петербурге были созданы общественные организации "Регистр остеопатов России" (позднее - "Русский регистр докторов остеопатии") и "Русская остеопатическая ассоциация", а в 2006 г. была основана еще одна организация - "Единый национальный регистр остеопатов". В июне 2014 г. "Регистр остеопатов России" был реорганизован в Общероссийскую общественную организацию "Российская остеопатическая ассоциация" (РОсА), в которую вошли и многие члены остальных регистров. РОсА имеет региональные представительства в 49 субъектах Российской Федерации. Целью деятельности ассоциации является содействие своим членам в развитии остеопатии, научного обмена между специалистами, защите их прав и законных интересов, международного сотрудничества в области остеопатии. Ассоциация активно участвует в общественно-профессиональном регулировании вопросов, связанных с подготовкой специалистов по остеопатии и оказанием остеопатической помощи. РОсА является членом (full member) Международного остеопатического альянса (OIA).

В 2012 г. российская остеопатия вступила в новый период своей истории - этап институционализации и государственного регулирования. В Российской Федерации был принят ряд нормативных документов, позволивших остеопатии занять достойное место среди других медицинских специальностей. Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации была утверждена должность "врач-остеопат", в номенклатуру медицинских услуг включены медицинские первичный и повторный прием (осмотр, консультация) врача-остеопата, специальность "Остеопатия" включена в номенклатуру специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утверждены квалификационные требования к врачам-остеопатам.

Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации специальность 31.08.52 "Остеопатия" включена в перечень специальностей подготовки кадров высшей квалификации по программам ординатуры и утвержден ФГОС высшего образования - ординатуры. Утверждение остеопатии как отдельной медицинской специальности означает, что ее дальнейшее развитие в нашей стране будет проходить в рамках системы высшего профессионального образования.

23 мая 2014 г. Министерством здравоохранения Российской Федерации был назначен главный внештатный специалист по остеопатии. Им стал директор Института остеопатии Санкт-Петербургского государственного университета и заведующий кафедрой остеопатии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова доктор медицинских наук Дмитрий Евгеньевич Мохов. Также были назначены главные внештатные специалисты Минздрава России по остеопатии в федеральных округах, сформирована профильная комиссия Министерства здравоохранения по специальности "Остеопатия". В декабре 2016 г. вышло постановление Правительства Российской Федерации N 1327 "О внесении изменений в приложение к Положению о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", согласно которому перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и подлежащих лицензированию, дополнен остеопатией. Лицензирование остеопатии как вида медицинской деятельности защищает специальность от всякого рода "псевдоостеопатов" и гарантирует соблюдение условий оказания качественной остеопатической помощи.

В 2018 году в России начал действовать Порядок оказания медицинской помощи по профилю "Остеопатия". Документ определяет правила организации остеопатической помощи, ее виды, формы и условия оказания.

Признание остеопатии на государственном уровне позволило ей занять свое место в существующей системе здравоохранения наравне с другими медицинскими специальностями.

Э.Т. Стилл писал, что остеопатия - это прежде всего наука. Сегодня научное познание считается ведущим, поскольку оно имеет существенное отличие от всех других видов познания: истинность добытых знаний наука подтверждает экспериментом, который можно многократно повторять. В ходе исторического развития наука и правила ее функционирования менялись. Эти правила получили название парадигмы. Любая наука строится на основании общепринятой в данный период времени парадигмы.

NB! Наука - это область человеческой деятельности, направленная на выработку и систематизацию объективных знаний о действительности.

Основой этой деятельности является сбор фактов и их систематизация, критический анализ и синтез новых знаний, которые не только описывают наблюдаемые природные явления, но и позволяют построить причинно-следственные связи с конечной целью прогнозирования.

Парадигма (от греч. paradeigma - пример, образец) - это строго научная теория, господствующая в течение определенного исторического периода в научном обществе. Это модель постановки проблем, методов их исследования и решения.

Если остеопатия - это наука, то следует уточнить ее современную научную парадигму. Сотрудники кафедры остеопатии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова и Института остеопатии Санкт-Петербургского государственного университета впервые сформулировали научную парадигму остеопатии. Они проанализировали множество определений остеопатии и пришли к выводу о необходимости выработки нового определения, соответствующего требованиям, предъявляемым к дефиниции в современной науке, и отражающего суть остеопатии.

В качестве объекта остеопатии предлагается рассматривать человека как часть единого целого, коим являются природа и социум. Ткани организма оцениваются с точки зрения триединства и взаимного влияния биомеханических, двигательных и метаболических процессов, каждый из которых должен быть сбалансирован для сохранения гомеостаза организма, то есть его динамического постоянства (рис. 1.10). В живом организме постоянно происходят движения на всех уровнях - от взаимодействия молекул до передвижения тела в пространстве. Колебания метаболических процессов в тканях, позиционное равновесие анатомических структур и равновесие подвижности этих структур представляются взаимозависимыми. Таким образом, изменения метаболического компонента могут повлечь за собой изменения подвижности и позиции этих тканей, и наоборот: изменения подвижности и/или позиции тканей повлекут изменения их метаболизма.

Предмет науки определяет специфику этой науки, ее отличие от других. Говоря о предмете остеопатии, мы имеем в виду соматическую дисфункцию или ограничение подвижности на всех уровнях: тканевом, жидкостном, метаболическом. "Малое движение", или микроподвижность, - это предмет остеопатии, это то, что исследует остеопат в процессе диагностики. Отклонение "малого движения" от нормы приводит к развитию соматической дисфункции (шифр М99.0, Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра). Подробнее об этом говорится в главе 3.

Основными методами остеопатии являются пальпация и перцепция.

Пальпация - это метод медицинского ручного обследования больного. Пальпация основана на осязательном ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки. С помощью пальпации определяют свойства тканей и органов: их положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, топографические соотношения, а также болезненность исследуемого органа. Она характеризуется плотным контактом с тканями пациента.

Перцепция, или восприятие (от лат. perceptio), - это диагностический мануальный прием, используемый врачом-остеопатом для получения информации от тела пациента о наличии и характере соматической дисфункции. По сути, это сложный процесс приема и преобразования информации, получаемой остеопатом от пациента при помощи всех органов чувств, формирующий субъективный образ пациента и представление о состоянии его организма. Перцепция видит объект как целое и в то же время различает отдельные его признаки, выделяет в нем информацию, адекватную цели обследования.

"Если бы мы не упускали из виду бесконечно малые величины механической структуры человека, о которых всегда помнил доктор Стилл, мы легко могли бы наблюдать за множеством "малых величин", рассматриваемых в Науке Остеопатии как "большие величины".
В.Г. Сатерленд. Тысячная сантиметра

Современная остеопатия не исключает интуицию как способ получения информации о состоянии пациента. Интуиция (от лат. intuitio - созерцание, от глагола intueor - пристально смотрю) - это непосредственное постижение истины без логического анализа, основанное на воображении, эмпатии и предшествующем опыте, "чутье", проницательность. Особая роль отводится интуиции в биодинамической концепции остеопатии.

Несмотря на то что остеопатия развивалась относительно обособленно от официальной медицины, в мире накоплен достаточно большой объем доказательств ее эффективности и безопасности при широком круге заболеваний. Научные данные о результатах остеопатического лечения начинались с описания отдельных клинических случаев. В последние десятилетия проводятся контролируемые рандомизированные исследования по правилам доказательной медицины, публикуются метаобзоры.

В большинстве публикаций рассматриваются результаты остеопатического лечения при соматических дисфункциях и костно-мышечных нарушениях. Коррекция соматических дисфункций значительно улучшает состояние пациентов при:

Клиническая эффективность остеопатического лечения стала причиной широкого распространения данного вида медицинской помощи. Исследования результатов остеопатического лечения по правилам доказательной медицины, в частности, убедительно показали:

Достаточное количество исследований посвящено применению остеопатического лечения в педиатрической практике, в том числе у новорожденных. Доказано, что коррекция соматических дисфункций дает хорошие результаты:

Таким образом, коррекция функциональных нарушений, сопровождающих любую патологию, улучшает состояние пациентов. Остеопатическое лечение безопасно, обеспечивает индивидуальный подход к пациентам, позволяет снизить лекарственную нагрузку и риск развития полипрагмазии, хорошо сочетается с другими методами лечения. Остеопатические мануальные техники дополняют арсенал клинической медицины и занимают достойное место в системе оказания медицинской помощи взрослым и детям. Чем раньше будет проведена остеопатическая коррекция, тем лучше будет результат.

NB! Остеопатия ограничивается функциональными рамками. В них она наиболее эффективна. Это основное поле ее применения. Остеопатия не занимается лечением органической патологии, хотя может быть использована как дополнительный метод в комплексном лечении заболеваний.

Остеопатия в России находится на этапе становления и как медицинская специальность, и как научное направление. Одна из задач российских остеопатов в том, чтобы развивать свою специальность, основываясь на современных научных подходах, и при этом не искажать смыслы базовых понятий, заложенные основоположниками остеопатии. Развитие современной остеопатии потребует изучения трудов ее "отцов-основателей" и философского переосмысления идей, в них изложенных. Будущие остеопаты не должны бездумно повторять слова Стилла и Сатерленда как некую мантру. Их задача - достраивать современное здание остеопатии на прочном фундаменте философских концепций ее родоначальников.

NB! Остеопатия - область клинической медицины, включающая оказание медицинской помощи пациентам с соматическими дисфункциями на этапах профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, основанная на анатомо-функциональном единстве тела и использующая мануальные методы, восстанавливающие способности организма к самокоррекции.

Важным вопросом для остеопатии является создание и совершенствование методики преподавания этой дисциплины. Сложность методики заключается в том, что, кроме теоретических знаний по предмету и практических навыков, следует донести до слушателей мысль, высказанную Э.Т. Стиллом: остеопатическая пальпация и перцепция - это еще и личный путь каждого остеопата, его собственная работа над собой, учитывающая индивидуальные особенности личности конкретного остеопата.

Одной из задач российской остеопатии будет развитие ее философских принципов, заложенных Э.Т. Стиллом. Изучение наследия российской науки могло бы дать новый импульс развитию философии остеопатии и укреплению ее фундамента. Существует множество понятий, которые использует сегодня остеопатия и которые требуют дальнейшего исследования.

Российская школа остеопатии проводит экспериментальные и клинические исследования. Современная остеопатия развивается не только территориально, но и содержательно. Для объяснения сложных и тонких процессов человеческого тела она интегрирует знания других наук: физики, химии, психологии, биомеханики, физиологии.

Современной философии остеопатии предстоит заняться исследованием вопросов здоровья и болезни, нормы и отклонения от нее, то есть дисфункцией. Очень важно на новом витке развития вновь с остеопатической точки зрения взглянуть на анатомию и физиологию скелетно-мышечной, кровеносной, нервной, иммунной и, конечно, краниосакральной систем и ее пяти составляющих. В целом философия остеопатии - это непаханое поле, как сказал бы ее основоположник Э.Т. Стилл. Он завещал нам "копать глубже" наше поле.

Все эти вопросы являются общими и частными вопросами философии остеопатии. Философское осмысление этих понятий поможет:

"Человек - это Строитель, которому Мудрость привела наиболее полное доказательство того, что Жизнь - Существо мудрости, воплощенное во всей Природе, и что Человек - воплощение Жизни и Разума без начала и конца".
В. Фрайман

Итак, мы вкратце описали тернистый путь остеопатии, ее движение с Запада на Восток, из США в Европу и Азию. Мы рассказали о бесценном вкладе отдельных личностей в ее развитие. Дальнейший путь развития этой науки зависит теперь и от российских остеопатов. Мы призываем всех, кто собирается изучать остеопатию, кто ее изучает и кто уже имеет диплом остеопата, внести свой вклад в развитие этой науки, которая делает первые шаги в нашей стране. И этот путь обязательно должен быть проложен через изучение истории и философии остеопатии.

Банных Н.И. Сравнительный анализ результатов лечения плоскостопия стандартными и остеопатическими методами // Российский остеопатический журнал. 2017. N 1-2 (36-37). С. 61-66.

Боброва Е.А., Аптекарь И.А., Абрамова Е.В. Остеопатическая коррекция миопии слабой степени у детей 7-10 лет // Российский остеопатический журнал. 2015. N 1-2 (28-29). С. 43-49.

Даль В.И. Толковый словарь живого великорусского языка. М. : Астрель : АСТ : Транзиткнига, 2006. 348 с.

Кузнецова Е.Л., Гулькевич О.С. Дизартрические проявления задержки предре-чевого развития детей первого года жизни, связанные с родовой травмой кранио-вертебрального перехода // Российский остеопатический журнал. 2014. N 1-2 (24-25). С. 29-36.

Кузьмина Ю.О., Гореликова Е.А., Гусина Е.Н. Оценка эффективности применения остеопатического лечения у грудных детей 3-9 месяцев с задержкой моторного развития на фоне перинатального поражения нервной системы // Российский остеопатический журнал. 2016. N 3-4 (34-35). С. 59-68.

Мохов Д.Е., Белаш В.О., Кузьмина Ю.О. и др. Остеопатическая диагностика соматических дисфункций. Клинические рекомендации. СПб. : Невский ракурс, 2015. 90 с.

Мохов Д.Е., Беляев А.Ф., Азаренков А.Д. и др. Остеопатия на этапах медицинской реабилитации. Клинические рекомендации. СПб. : Невский ракурс, 2015. 20 с.

Мохов Д.Е., Егорова И.А., Трофимова Т.Н. Принципы остеопатии. СПб. : Издательский дом СПбМАПО, 2004. 78 с.

Мохов Д.Е., Тарасова В.В. Остеопатия, или Как вернуть здоровье. СПб. : ТЭССА, 2002.

Мохов Д.Е., Ширяева Е.Е., Стамболцян О.В., Стамболцян В.О. Остеопатиче-ская диагностика и лечение дисплазии тазобедренного сустава и подвывиха тазобедренного сустава у детей первого полугода жизни в условиях ортопедического отделения // Российский остеопатический журнал. 2015. N 1-2 (28-29). С. 15-24.

Парсонс Д. Остеопатия. Модели для диагностики, лечения и практики. СПб. : Меридиан-С, 2010. 452 с.

Скоромец А.А., Егорова И.А., Карпеев А.А. и др. Остеопатия: Методические рекомендации N 2003/74. М. : Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения, 2003. 26 с.

Трико П. Тканевый подход в остеопатии : пер. с фр. СПб. : Издательский дом СПбМАПО, 2008. 512 с.

Abehsera А. Traito de modecine ostoopathique. 6d. OMC, 1986. 16 р.

Blais М., Lepage N. Etude qualitative sur stillness: un phenomena naturel et universel? Montreal, 2003.

Bronfort G., Assendelft W.J., Evans R. еt al. Efficacy of spinal manipulation for chronic headache: a systematic review // J. Manipulative Physiol. Ther. 2001. Vol. 24 (7). Р. 457-466.

Crow W.T., Gorodinsky L. Does osteopathic manipulative treatment (OMT) improves outcomes in patients who develop postoperative ileus: a retrospective chart review // Int. J. Osteopath. Med. 2009. Vol. 12, N 1. Р. 32-37.

Cuccia A.M. Osteopathic manual therapy versus conventional conservative therapy in the treatment of temporomandibular disorders: A randomized controlled trial // J. Bodywork & Movement Therapies. 2010. Vol. 14, Issue 2. Р. 179-184.

Degenhardt B.F., Kuchera M.L. Update on osteopathic medical concepts and the lymphatic system // J. Am. Osteopath. Assoc. 1996. Vol. 96, N 2. Р. 97-100.

Degenhardt B.F., Darmani N.A., Johnson J.C. et al. Role of osteopathic manipulative treatment in altering pain biomarkers: a pilot study // J. Am. Osteopath. Assoc. 2007. Vol. 107. Р. 387-400.

Franke H., Franke J.D., Fryer G. Osteopathic manipulative treatment for nonspecific low back pain: a systematic review and meta-analysis // BMC Musculoskelet Disord (Systematic review & meta-analysis). 2014. Vol. 15, N 1. Р. 286.

Franke Н., Hoesele K. Osteopathic manipulative treatment (OMT) for lower urinary tract symptoms (LUTS) in women // J. Bodywork & Movement Therapies. 2013. Vol. 17. Р. 11-18.

Goldstein F.J., Jeck S., Nicholas A.S. et al. Preoperative intravenous morphine sulfate with postoperative osteopathic manipulative treatment reduces patient analgesic use after total abdominal hysterectomy // J. Am. Osteopath Assoc. 2005. Vol. 105, N 6. Р. 273-279.

Guiney P.A., Chou R., Vianna A. et al. Effects of osteopathic manipulative treatment on pediatric patients with asthma: a randomized controlled trial // J. Am. Osteopath. Assoc. 2005. Vol. 105, N 1. Р. 7-12.

Issartelle L., Issartelle M. L’ostoopathie exаctement. Paris : Edition Robert Lafont, S. A., 1983.

Jones L.H. Strain - Counterstrain. Osteopathische Behandlung der Tenderpoints. Munchen - Jena : Urban & Fischer Verlag, 2001. 178 p.

Korr I.M. The physiological bases of osteopathic medicine. N. Y. : The Postgraduate Institute of osteopathic medicine and Surgery, 1970. 81 р.

Licciardone J.C., Brimhall A.K., King L.N. Osteopathic manipulative treatment for low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // BMC Musculoskeletal Disorders. 2005. Vol. 6. Р. 43.

Liem T. Craniosacral osteopathy. Principles and practice. Elsevier, 2004. 706 p.

Martins W.R. et al. Efficacy of musculoskeletal manual approach in the treatment of temporomandibular joint disorder: A systematic review with meta-analysis // Musculoskeletal Science & Practice. 2016. Vol. 21. Р. 10-17.

McPartland J.M., Giuffrida A., King J. et al. Cannabimimetic effects of osteopathic manipulative treatment // J. Am. Osteopath. Assoc. 2005. Vol. 105. Р. 283-291.

McReynolds T.M., Sheridan B.J. Intramuscular Ketorolac Versus Osteopathic Manipulative Treatment in the Management of Acute Neck Pain in the Emergency Department: A Randomized Clinical Trial // J. Am. Osteopath. Assoc. 2005. Vol. 105. Р. 57-68.

Muller A., Franke H., Resch K.-L., Fryer G. Effectiveness of Osteopathic Manipulative Therapy for Managing Symptoms of Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review // J. Am. Osteopath. Assoc. 2014. Vol. 114, N. 6. Р. 470-479.

Paoletti S. Les ffastias: Roles des tissus dans la modianique humaine. De Verlaque, 1998. 293 p.

Paulus S.D.O. M.S. Andrew Taylor Still (1828-1917). A Life Chronology of the First Osteopath [Electronic resource]. http://osteopathichistory.com

Posadzki P., Myeong S.L., Ernst E. Osteopathic Manipulative Treatment for Pediatric Conditions: A Systematic Review // Pediatrics. 2013. Vol. 132, Issue 1. Р. 140-152.

Retzlaff E.W., Mitchell F.L. Cranium and its sutures. Berlin, 1987.

Scmlter F. Spinal irritation and osteopathy // Bull. Hist. Med. 1971. Vol. 45, N 3. Р. 250-266.

Schwerla F., Rother K., Rother D. et al. Osteopathic Manipulative Therapy in Women With Postpartum Low Back Pain and Disability: A Pragmatic Randomized Controlled Trial // J. Am. Osteopath. Assoc. 2015. Vol. 115. Р. 416-425.

Speece C.A., Crow W.T., Simmons S.L. Osteopathische Korpertechniken nach W.G. Sutherland. Ligamentous Articular Strain (LAS). Stuttgart : Hippokrates, 2003. 170 p.

Still А.Т. Autobiographie. Editions Sully, 1998. 368 р.

Still A.T. Osteopathy. Research and practice. Eastland Press, 1992. 293 р.

Still A.T. Philosophy of osteopathy. Kirksville, 1899. 274 р.

Still A.T. The Philosophy and Mechanical Principles of Osteopathy. Hudson-Kimberly Publishing Company, 1902. 319 р.

Sutherland W.G. Contributions of the Thought. Idaho : Sutherland Cranial Teaching Foundation, 1967. 152 р.

Trowbridge C. Still A.T. The Thomas Jefferson University Press, Kirksville, Mo, 1991. 137 p.

Здравоохранение (англ. health care) - это система государственных и общественных мероприятий, направленных на предупреждение и лечение болезней, на изучение труда и быта населения, на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание продолжительности активной здоровой жизни и предоставление медицинской помощи при ухудшении здоровья.

Медицина - система научных знаний и практической деятельности, целью которой являются укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека. Понятие "здравоохранение" входит в понятие "медицина" как ее социальная функция.

Охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Таким образом, здравоохранение - понятие несколько более узкое, чем "охрана здоровья" (поскольку не все виды деятельности, направленные на улучшение здоровья населения, зависят от медицинской и/или здравоохранительной деятельности).

Здравоохранение относится и к производственной сфере, так как производятся не только медицинские услуги как промежуточный продукт, производится здоровье населения РФ, формируется качество человеческого потенциала, здоровье нации. Здоровье обладает определенной стоимостью вследствие того, что на его восстановление, сохранение и поддержание затрачиваются не только материальные, но и временные, финансовые, информационные и многие другие ресурсы. Таким образом, здоровье является категорией экономической.

Мероприятия в области здравоохранения осуществляются организациями системы здравоохранения. Под системой здравоохранения понимают систему организаций, учреждений, предприятий, ассоциаций, научных обществ, специалистов и иных хозяйственных субъектов (вне зависимости от их ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы), деятельность которых направлена на сохранение и укрепление здоровья граждан, оказание медицинской и лекарственной помощи, проведение государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

В основе организационной структуры медицинской помощи населению РФ лежит нормативная правовая база, в которой на законодательном уровне закреплены структурные элементы системы здравоохранения РФ, классифицированные по одному из ключевых признаков (рис. 2.1).

Разделение медицинских организаций, основанное на форме собственности, предполагает наличие общих источников финансирования, управления и контроля медицинской деятельности. Деятельность всех организаций системы здравоохранения (независимо от формы собственности) регулируется едиными нормативными правовыми актами, стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и морально-этическими нормами. Медицинские организации с частной формой собственности наравне с другими участвуют в формировании рынка медицинских услуг, а также в реализации государственной политики, направленной на обеспечение населения квалифицированной медицинской помощью.

Оказание медицинской помощи и поддержание здоровья в России традиционно финансируются из различных источников. Медицинские услуги условно разделяются на бесплатные (реализуются за счет средств бюджетов всех уровней, обязательного медицинского страхования и других поступлений) и платные (оказываются за счет средств физических и юридических лиц, а также оплачиваются из других источников).

Источники финансирования учреждений здравоохранения разделяются на внешние и внутренние.

Внешние источники:

Внутренние источники:

Необходимо различать понятия "эффект" и "эффективность", которые тесно связаны между собой.

Эффект в здравоохранении характеризует медицинские, социальные и экономические результаты метода, вмешательства, мероприятия.

Эффективность - это понятие более широкое, которое характеризует эффект и показывает, как использовались материальные, трудовые и финансовые ресурсы при данном методе, вмешательстве, мероприятии. Различают медицинскую, социальную и экономическую эффективность.

Под медицинской эффективностью понимается качественная и количественная характеристика степени достижения поставленных задач в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Термин "медицинская эффективность" широко применяется при изучении лечебно-диагностических процессов, профилактики заболеваний, организации и проведении медицинских мероприятий. Она может выражаться через различные показатели качества и эффективности деятельности медицинских учреждений (сокращение средних сроков диагностики, средней длительности заболевания, пребывания больного в стационаре). О медицинской эффективности свидетельствуют и повышение процента благоприятных исходов заболеваний, снижение уровня инвалидизации и летальности, оптимальное использование коечного фонда, медицинского оборудования, трудовых и финансовых ресурсов.

Социальная эффективность по содержанию очень близка к медицинской эффективности. Вместе с тем если медицинская эффективность измеряется результатом непосредственного медицинского вмешательства, показателями улучшения здоровья трудящихся от начала заболевания до полного выздоровления с восстановлением трудоспособности, то социальная эффективность здравоохранения характеризуется улучшением здоровья населения, снижением заболеваемости, преждевременной смертности, изменением демографических показателей, всевозрастающим удовлетворением населения медицинской помощью и санитарно-эпидемиологическим обслуживанием, то есть имеет опосредованный результат.

Социальная эффективность заключается в предотвращении ряда заболеваний, в росте качества медицинского обслуживания в результате проведения медицинских и социальных мероприятий.

Экономическая эффективность характеризует прямой и косвенный (опосредованный) вклад, вносимый здравоохранением в рост производительности труда, увеличение национального дохода, развитие производства, и создает следующие виды экономических выгод для государства: снижение временной нетрудоспособности, инвалидности, преждевременной смертности, уменьшение затрат на медицинскую помощь.

Экономическая эффективность в здравоохранении не может быть определяющим критерием, главным является медицинская и социальная эффективность мероприятий по охране здоровья. Часто медицинская эффективность является доминирующей, требующей значительных затрат, отдача от которых может иметь место в отдаленном будущем или вовсе исключается.

Экономическая эффективность здравоохранения обозначает рациональное использование материальных, трудовых и финансовых ресурсов для решения вопросов, связанных с охраной здоровья населения.

Для определения экономической эффективности здравоохранения используют экономический анализ, который заключается в сопоставлении затрат и полученного эффекта.

Ключевые показатели эффективности медицинской помощи являются критериями оценки социальной и экономической значимости системы здравоохранения. Эффективность системы здравоохранения влияет на укрепление и сохранение здоровья нации и в конечном итоге находит выражение в увеличении валового внутреннего продукта за счет повышения здоровья населения и повышения производительности труда.

Основным законом РФ, в соответствии с которым формируется вся нормативная правовая база здравоохранения, служит принятая в 1993 г. Конституция Российской Федерации. В частности, ст. 41 документа устанавливает право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Статья 41

Основополагающим нормативным правовым актом для врачей-остеопатов, как и для всех медицинских работников, является Федеральный закон РФ от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ФЗ-323), который определяет основные понятия, а также полностью отражает процессы функционирования и регулирования системы здравоохранения РФ, начиная от основных принципов охраны здоровья, включая права и обязанности медицинских работников, ответственность за причинение вреда здоровью.

Основные понятия системы здравоохранения (ст. 2 ФЗ-323):

Основными принципами охраны здоровья являются:

Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи (ст. 32 ФЗ-323).

К видам медицинской помощи относятся:

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

Формами оказания медицинской помощи являются:

Согласно ст. 37 ФЗ-323 медицинская помощь в Российской Федерации организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Законом также установлены полномочия органов государственной и муниципальной власти и определены основные направления деятельности системы здравоохранения по охране здоровья населения.

В соответствии с Конституцией и ФЗ-323 отдельные виды медицинской деятельности и их аспекты регулируются другими нормативными правовыми актами - федеральными законами, постановлениями Правительства, приказами органов исполнительной власти. Отдельные приоритетные направления деятельности системы здравоохранения регулируются указами Президента РФ. Так, например, Указом Президента РФ от 07.05.2012 N 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения" предусмотрено введение комплекса дополнительных мер для увеличения продолжительности жизни, сохранения и укрепления здоровья граждан РФ.

Необходимо иметь в виду, что многие вопросы осуществления медицинской деятельности регулируются различными разделами права, начиная от трудового и заканчивая уголовным.

Согласно ФЗ-323 каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Медицинская помощь может оказываться медицинскими работниками учреждений всех видов собственности, входящих в систему здравоохранения РФ.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи обеспечивает определенный объем бесплатной медицинской помощи.

Дополнительные медицинские и иные услуги осуществляются на основе программ добровольного медицинского страхования (ДМС), за счет личных средств и из средств предприятий, а также иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

При обращении за медицинской помощью и в процессе ее получения пациент имеет право на:

Согласно ст. 20 ФЗ-323 необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Статья 69 ФЗ-323 определяет, что право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.

Аккредитация специалиста - процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское либо фармацевтическое образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и со стандартами медицинской помощи либо фармацевтической деятельности. Аккредитация специалиста осуществляется по окончании им освоения основных образовательных программ среднего и высшего медицинского и фармацевтического образования, а также дополнительных профессиональных образовательных программ не реже одного раза в пять лет в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Лица, незаконно занимающиеся медицинской деятельностью и фармацевтической деятельностью, несут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно ст. 72 ФЗ-323 медицинские работники и фармацевтические работники имеют право на основные гарантии, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе на:

Статья 73 ФЗ-323 определяет обязанности медицинских работников. Медицинские работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии. Медицинские работники обязаны:

Противоправные действия (бездействия) врача предполагают наступление юридической ответственности:

Нанесение вреда в процессе оказания медицинской помощи предполагает гражданско-правовую ответственность.

Примером административной ответственности может служить юридическая ответственность, возникающая вследствие выдачи ложных экспертных заключений, отказа в выдаче информации о состоянии здоровья, нарушения санитарно-гигиенических норм и правил и др.

Говоря об уголовной ответственности, необходимо отметить, что наиболее частыми являются случаи неоказания медицинской помощи, нарушения прав пациента, незаконного занятия медицинской деятельностью, совершенные умышленно или по неосторожности.

Государственное регулирование остеопатии началось в 2012 году и к настоящему времени охватывает практически все основные аспекты оказания населению РФ медицинской помощи по профилю "Остеопатия": помимо вышеуказанных нормативных правовых документов, врач-остеопат в своей работе руководствуется перечисленными ниже постановлениями Правительства РФ и приказами органов исполнительной власти.

Право на занятие медицинской практикой по профилю "Остеопатия" (как в медицинских организациях разных форм собственности, так и частной практикой) имеют лица, соответствующие квалификационным требованиям к врачу-остеопату, профессиональному стандарту "Врач-остеопат" (табл. 2.1).

Квалификационные требования к врачам-остеопатам сформулированы в приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации N 707н, дополнения внесены приказом от 15.06.2017 N 328н.

Согласно действующему законодательству в Российской Федерации врачом-остеопатом может быть только специалист, имеющий высшее медицинское образование. В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" подготовка врачей-специалистов осуществляется путем реализации образовательных программ высшего образования и дополнительных профессиональных программ (ст. 82, п. 1); ординатура является уровнем высшего образования. Подготовка врачей-остеопатов осуществляется в ординатуре и на длительных циклах профессиональной переподготовки, которые смогут проводить только лицензированные образовательные организации на основании примерных программ, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации (ст. 82, п. 3).

В 2017 г. Министерство образования и науки Российской Федерации утвердило введение специалитета по остеопатии в медицинских вузах - остеопатия вошла в число базовых медицинских специальностей наряду с лечебным делом, педиатрией и стоматологией. Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 10.04.2017 N 320 "О внесении изменений в перечни специальностей и направлений подготовки высшего образования" был дополнен перечень специальностей высшего образования - специалитета по УГС "Здравоохранение и медицинские науки" направление 31.00.00 "Клиническая медицина" еще одной специальностью - 31.05.04 "Остеопатия".

Таким образом, в соответствии с рекомендациями ВОЗ в Российской Федерации принята двухвариантная модель подготовки врачей-остеопатов (в отличие от других медицинских специальностей, для которых основным способом получения необходимой квалификации является подготовка в ординатуре):

Наиболее перспективным вариантом подготовки квалифицированных врачей-остеопатов является пятилетнее обучение непосредственно после школьной скамьи в рамках специалитета. Это та форма, которая позволит студентам глубже погрузиться в специальность, больше времени уделять отработке практических навыков, которые так необходимы для врача-остеопата и требуют значительного времени. Кроме того, такая подготовка является экономически более выгодной за счет уменьшения сроков подготовки специалистов. При этом сохраняется возможность получения квалификации "врач-остеопат" и врачами, закончившими специалитет по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия" и "Стоматология". Независимо от формы получения образования врач-остеопат будет иметь право оказывать медицинскую помощь по профилю "Остеопатия".

Для оценки соответствия профессиональному стандарту вводится процедура аккредитации. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2018 N 898н "О внесении изменений в сроки и этапы аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.12.2017 г. N 1043н" с 1 января 2020 г. первичную специализированную аккредитацию должны проходить все выпускники программ ординатуры и программ профессиональной переподготовки.

Врач-остеопат может оказывать медицинскую помощь населению по профилю "Остеопатия" в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по остеопатии.

Медицинская помощь по профилю "Остеопатия" определяется как совокупность диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий, проводимых пациентам с соматическими дисфункциями (обратимыми структурно-функциональными нарушениями соединительной ткани), которые могут как выступать в виде самостоятельной нозологической формы, так и сопровождать острые и хронические заболевания терапевтического, неврологического, педиатрического, стоматологического профиля (за исключением острой хирургической патологии), травматические повреждения.

Медицинская помощь по профилю "Остеопатия" оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи, специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и медицинской помощи при санаторно-курортном лечении в следующих условиях:

Формы медицинской помощи по профилю "Остеопатия":

Плановая помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Неотложная помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента, не требующих экстренной медицинской помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-остеопатом по медицинским показаниям при самостоятельном обращении пациента либо по направлению врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача мануальной терапии, фельдшера. Для обеспечения принципа преемственности при направлении к врачу-остеопату пациенту предоставляется выписка из медицинской документации пациента, заверенная подписью лечащего врача и подписью руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации, содержащая диагноз заболевания (состояния), код диагноза по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), сведения о состоянии здоровья пациента, проведенных диагностике и лечении и подтверждающая необходимость оказания медицинской помощи по профилю "Остеопатия". К выписке из медицинской документации пациента прилагаются результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз.

Если требуется дополнительное обследование пациента, врач-остеопат рекомендует его проведение (с указанием необходимого объема дополнительного обследования).

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и при наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

При наличии медицинских показаний пациент направляется для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации.

Медицинская услуга по профилю "Остеопатия" может быть простой (неделимой) или комплексной (совокупность простых услуг, отражающих технологический процесс оказания остеопатической помощи при определенной соматической дисфункции), что нашло отражение в номенклатуре медицинских услуг, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг". Как правило, остеопатическая медицинская услуга является комплексом медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, а также медицинскую реабилитацию, и имеет самостоятельное законченное значение.

Номенклатура медицинских услуг необходима для системы классификации и кодирования в здравоохранении; для обеспечения взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи; для разработки стандартов оказания медицинской помощи, критериев и методологии оценки лечебно-диагностических возможностей медицинских учреждений и доступности медицинской помощи.

Именно номенклатура услуг позволяет решить вопрос о тотальной подмене понятий, когда одна и та же медицинская услуга разными клиниками называется по-разному для того, чтобы создать продукту конкурентное преимущество, выделить его в ряду подобных. Предлагая пациенту услугу, клиники должны назвать ее так, как она числится в номенклатуре, для того чтобы не вводить потребителя в заблуждение. Также название должно быть написано и в договоре об оказании платных услуг, чтобы можно было оценить суть оказанных услуг, рыночную стоимость и себестоимость оказания медицинских услуг.

Система ведения медицинской документации в медицинских организациях должна обеспечивать прочную и логическую связь между:

Индивидуальный персонифицированный подход к пациенту, отличающий оказание медицинской помощи по профилю "Остеопатия", не исключает выполнения единых диагностических алгоритмов и предполагает выбор тактики остеопатической коррекции, основанной на остеопатическом статусе пациента и выявленной доминирующей соматической дисфункции (остеопатическое заключение в медицинской документации - бланке осмотра врача-остеопата).

Индивидуализация остеопатических услуг определяется не только остеопатическим статусом конкретного пациента, но и его возрастными и анатомо-физиологическими особенностями (новорожденные и дети первого года жизни, дети, лица преклонного возраста, беременные), физическим и эмоциональным состоянием врача-остеопата и пациента в момент получения услуги. В ряде случаев индивидуальный подход к пациенту снижает предсказуемость результатов, но повышает качество остеопатической услуги.

Оценка результатов медицинских услуг по остеопатии не всегда однозначна. Остеопатическая диагностика позволяет выявить нарушение функционального состояния еще на этапе предболезни, или на ее ранней, доклинической стадии. В ряде случаев это предполагает проведение дополнительных углубленных методов диагностики, в том числе лабораторной и инструментальной. В результате диагностических мероприятий могут быть выявлены различные заболевания, и их выявление не всегда будет пациентом оцениваться положительно. В то же время ранняя диагностика заболеваний позволяет провести терапию еще на доклинической стадии, что значительно повышает прогноз положительного исхода для пациента.

Доказанным фактом является феномен отсроченного терапевтического эффекта, который наблюдается в течение 72 ч после оказания остеопатической помощи. Терапевтический эффект после сеанса в 20-30% случаев пациентами не расценивается как положительный. В то же время по истечении 72 ч после терапии механизмы самокоррекции и восстановления, запущенные во время остеопатического сеанса, значительно улучшают состояние пациента, вплоть до полного исчезновения клинической симптоматики.

Сотрудничество врача-остеопата и пациента в процессе оказания медицинских услуг по остеопатии значительно влияет на субъективную составляющую оценки качества самой услуги.

Таким образом, можно сказать, что специфическими особенностями медицинских услуг по профилю "Остеопатия" является их:

Оказание медицинской помощи по профилю "Остеопатия" - это сегмент общего рынка медицинских товаров и услуг, предоставляющий специализированные остеопатические услуги для восстановления, сохранения и улучшения здоровья граждан. В условиях выраженной ценовой конкуренции на медицинские услуги по остеопатии при отсутствии сформированного рынка таких услуг конкурентные преимущества обеспечивают профессиональные компетенции врача-остеопата и уровень персонифицированной заботы о пациенте. Эти факторы и являются определяющими в процессе выбора врача-остеопата. Они же влияют на выбор маркетинговой стратегии продвижения остеопатических услуг, а анализ спроса и предложения, ценовая политика являются дополняющими инструментами в этой работе.

В условиях рыночной экономики медицинские услуги по остеопатии подчиняются существующим законам рынка и при этом должны гарантировать не только возможность получения медицинских остеопатических услуг, но и их необходимый объем и качество, безопасность и результативность.

Фильм по организации работы остеопатической клиники смотрите на электронном ресурсе^[1].

Качество медицинской помощи - ключевое понятие, являющееся индикатором соблюдения прав человека в сфере здравоохранения, гарантированных Конституцией Российской Федерации. Государственная программа РФ "Развитие здравоохранения", утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации N 294, предусматривает внедрение системы управления качеством медицинской помощи на период с 2015 по 2016 г. - 90%, а в последующий период - в 95% медицинских учреждений.

Статья 2 ФЗ-323 определяет качество медицинской помощи как совокупность характеристик, отражающих:

Качество медицинской помощи - это соответствие оказанной медицинской помощи пациентам ожиданиям пациентов, современному уровню медицинской науки, медицинским технологиям, стандартам оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациям.

10 мая 2017 г. был подписан приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации N 203н, в котором конкретизированы критерии оценки качества медицинской помощи, которые применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии качества применяются по группам заболеваний (состояний) и по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Качество деятельности медицинского учреждения характеризует ряд критериев:

Важнейшим событием стало введение следующих критериев оценки качества лечения, в том числе по степени достижения запланированного результата:

Значимость вышеуказанных критериев заключается в их радикальности: возникновение любого прогнозируемого осложнения, связанного с проводимым лечением, расценивается как отсутствие надлежащего качества оказанной медицинской помощи, то есть дефект медицинской помощи.

Кроме того, введены критерии оценки качества медицинской помощи, связанные с обязательностью оценки индивидуальности пациента, которая является основанием для возникновения ответственности при игнорировании или невыявлении врачом особенностей организма пациента.

Контроль качества представляет собой систему мер оперативного характера, которые позволяют оценивать уровень выполнения основных требований к качеству медицинской помощи.

Формами контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются государственный контроль, ведомственный контроль и внутренний контроль. Трехуровневая система контроля качества и безопасности медицинской деятельности не означает дублирования функций, а устанавливает зоны ответственности органов управления и медицинских организаций.

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем:

Безопасность медицинской помощи обеспечивается предупреждением/снижением медицинского риска. С учетом исключительно профессионального характера медицинской деятельности обоснованный медицинский риск имеет следующие характеристики:

Государственный контроль качества оказания медицинской помощи осуществляется Росздравнадзором и Роспотребнадзором в отношении организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (в том числе по профилю "Остеопатия" с момента начала ее лицензирования), проверки осуществляются не чаще одного раза в год, а в отношении объектов, на которых оказывается стационарная, санаторно-курортная, скорая медицинская помощь, не чаще одного раза в два года.

Для обеспечения качества и безопасности медицинских услуг проводятся экспертиза и контроль качества медицинской помощи.

Экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) проводят аттестованные эксперты в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе путем оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов и методик профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно действующему законодательству ЭКМП осуществляется:

ЭКМП проводят путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание медицинской помощи, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

При организации системы обеспечения качества и безопасности медицинской помощи проводится также внутренний контроль качества медицинской помощи (ВККМП), целью которого является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в медицинских организациях. ВККМП представляет собой систему мероприятий, позволяющих, с одной стороны, обеспечить соблюдение требований законодательства в сфере здравоохранения, а с другой - оценивать деятельность медицинских работников. При этом руководитель медицинской организации обязан установить непосредственный порядок организации и функционирования данной системы.

Организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности представляют собой отдельную функцию врачебной комиссии медицинской организации, которая в рамках своих полномочий оценивает другие функции медицинской организации, имеющие прямое отношение к качеству:

Для проведения внутреннего контроля необходимо организовать прежде всего мониторинг процесса оказания медицинской помощи и системное оформление его результатов. Мониторинг деятельности по ВККМП - аналитическая система слежения за деятельностью по непрерывному улучшению качества медицинской помощи, составляющими которого являются перманентное наблюдение, анализ, оценка и прогнозирование результатов. Для эффективной организации мониторинга выделяются "критические точки". Этими точками являются сбор жалоб и анамнеза, оформление и обоснование диагноза, описание плана лечения и достигнутых результатов, которые должны соответствовать стандартам, правилам и порядкам, клиническим протоколам. Мониторинг основывается на анализе записей в медицинских документах, анкетирования удовлетворенности пациентов услугами.

Качество технологии (процесса) описывает алгоритм оказания медицинской помощи на всех этапах врачебного процесса (от момента постановки диагноза до окончания лечения и определения преемственности в оказании медицинской помощи) и характеризует, насколько был оптимален комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному.

Качество технологии оценивается только на одном уровне - по отношению к конкретному пациенту с учетом клинического диагноза, видов сопутствующей патологии, возраста больного и других биологических факторов. Одним из параметров, характеризующих качество технологии, может являться наличие или отсутствие врачебных ошибок.

Важным принципом обеспечения качества процесса является создание таких условий, когда ошибка конкретного исполнителя или случайное отклонение от нормального процесса выполнения медицинской технологии не ведет к ухудшению результата медицинской помощи. Все случаи врачебных ошибок должны рассматриваться на врачебной комиссии.

Формы контроля качества медицинской помощи представлены на рис. 2.2.

Принципиальное отличие ЭКМП и внутреннего контроля качества в том, что она осуществляется экспертами качества медицинской помощи в виде целевой и плановой экспертизы. Случаи и объемы проведения экспертизы в рамках медицинского страхования четко определены нормативными документами. Право осуществления ЭКМП на уровне медицинской организации возникает у медицинской организации или индивидуального предпринимателя при условии, что его лицензия содержит соответствующий вид работ и услуг. В то же время наличие внутреннего контроля обязательно вне зависимости от вида работ и услуг, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, соответственно, в медицинской организации должны быть и соответствующим образом подготовленные эксперты.

Основными путями контроля качества при оказании медицинской помощи по остеопатии являются:

Критериями качества, применяемыми при оказании остеопатической помощи в амбулаторных условиях, могут быть:

При проведении контроля качества не менее важной является оценка соблюдения порядков и стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций.

Медико-экономические стандарты являются основой для оценки медицинской помощи, оказанной каждому конкретному пациенту. Хотя соответствие фактически выполненных профилактических, лечебно-диагностических, оздоровительных и реабилитационных мероприятий, процедур и манипуляций, заложенных в вышеназванных стандартах, не может полностью отражать конечные результаты деятельности. Степень выполнения стандартов в комплексе с другими показателями (частота летальных исходов, случаев внутрибольничной инфекции, осложнений в процессе лечения), наряду с углубленной экспертизой отдельных исходов лечебно-диагностического процесса, может быть использована для оценки качества лечения пациента.

Согласно Федеральному закону от 25.12.2018 N 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций" (принят Государственной Думой Российской Федерации 19 декабря и одобрен Советом Федерации 21 декабря 2018 г.), клинические рекомендации станут основой для оказания медицинской помощи и будут обязательными к применению.

Клинические рекомендации представляют собой документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты применения медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи. По сути, клинические рекомендации описывают процесс лечения больного и являются методологическим сводом правил для медицинского работника.

Федеральным законом определено, что разрабатываться и утверждаться клинические рекомендации будут медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний, состояний), перечень которых должен сформировать Минздрав России. Пересматриваться клинические рекомендации должны не реже одного раза в три года (по мере появления новых данных о методах исследования, диагностики и лечения, новых лекарственных препаратов и медицинских изделий и т.д.).

Ключевым в концепции управления качеством оказания медицинских услуг является обеспечение непрерывного улучшения качества. Управление качеством медицинской помощи - это процесс, состоящий из планирования показателей (ожидаемых результатов), формирования эффективной среды достижения результатов, контроля полученных результатов, инициации инновационных процессов, реализация которых будет способствовать улучшению качества медицинской помощи. Реализация политики по улучшению качества остеопатических услуг обеспечивает системные положительные изменения показателей качества на всех уровнях.

Управление качеством медицинской помощи обеспечивается путем решения следующих задач:

Одним из инструментов обеспечения качества работы медицинских учреждений является система лицензирования. Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности осуществляется в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности".

Лицензирование - деятельность по предоставлению, переоформлению, продлению, прекращению срока действия, приостановлению, возобновлению лицензий, формированию, ведению реестра лицензий и государственного информационного ресурса.

Лицензия - специальное разрешение на право осуществления конкретного вида деятельности. Лицензия на осуществление медицинской деятельности выдается лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю. Наличие лицензии наделяет ее владельца правом осуществлять конкретный вид медицинской деятельности, которое находит свое отражение в приложении к лицензии в виде протокола.

Лицензирование медицинской деятельности осуществляют:

Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования устанавливаются в соответствии с действующим законодательством:

Лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, а также:

Осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Для получения лицензии соискатель лицензии направляет или представляет в лицензирующий орган заявление о предоставлении лицензии и копии документов, подтверждающих возможность выполнения заявленных работ (услуг).

Лицензирующий орган размещает в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" сведения о ходе принятия им решения о предоставлении или переоформлении лицензии, проведения проверки соответствия лицензиата лицензионным требованиям.

Лицензионный контроль осуществляется в порядке, установленном Федеральным законом "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" с учетом особенностей, установленных Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности", и включает проведение проверок соблюдения порядка оказания медицинской помощи, утверждаемого в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Ведение сводного реестра лицензий, в том числе лицензий, выданных органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с переданными полномочиями, осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.

Таким образом, управление системой повышения качества медицинской помощи является сложной задачей и предполагает участие и обязательность взаимодействия различных структур:

Врачебная этика определяет нравственные начала в деятельности врача.

Медицинская деонтология - учение о должном в поведении медицинских работников.

К основным постулатам врачебной этики и медицинской деонтологии относятся:

Основные принципы, регламентирующие нравственный облик врача, формировались и изменялись на протяжении столетий в зависимости от сложившихся в данном обществе политического строя, социально-экономических и классовых отношений, уровня культурных, национальных, религиозных традиций и отражались в клятвах (которые давали и дают будущие врачи, оканчивая медицинский вуз), декларациях и кодексах.

Вялков А.И., Кучеренко В.З., Райзберг Б.А. Управление и экономика здравоохранения : учебное пособие / под ред. А.И. Вялкова. 3-е изд., доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 664 с.

Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю. Полное собрание федеральных законов об охране здоровья граждан: комментарии, основные понятия, подзаконные акты. 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 544 с.

Избранные лекции по общественному здоровью и здравоохранению : учебное пособие. М. : Медицина, 2010. 464 с.

Общественное здоровье и здравоохранение : национальное руководство / под ред. В.И. Стародубова, О.П. Щепина и др. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 624 с.

Общественное здоровье и здравоохранение : учебник / под ред. В.А. Медика, В.К. Юрьева. 3-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 288 с.

Общественное здоровье и здравоохранение : учебник / под ред. О.П. Щепина, В.А. Медика. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 592 с.

Терминология по общественному здоровью и здравоохранению / под ред. О.П. Щепина. М. : ГУННИИ общественного здоровья РАМН, 2008. 107 с.

Экономика здравоохранения : учебное пособие / под ред. А.В. Решетникова. 2-е изд. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 272 с.

Benchmarking for training in Osteopathy. Geneva: WHO. 2010. 28 р.

Остеопатия - область клинической медицины, включающая оказание медицинской помощи пациентам с соматическими дисфункциями на этапах профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, основанная на анатомо-функциональном единстве тела и использующая мануальные методы, восстанавливающие способности организма к самокоррекции. Остеопатия рассматривает организм человека как целостную систему, представляющую собой нечто более сложное, чем простая сумма его частей.

"Человеческое тело функционирует не в отдельных частях, а как гармоничное целое".
Э.Т. Стилл

Остеопатия основана на четырех базовых принципах:

Данные принципы выражают остеопатическую концепцию, разработанную основателем остеопатии Э.Т. Стиллом и его последователями.

1. Организм есть единое целое

Все части тела взаимосвязаны, каждый элемент "работает" на пользу целого. На анатомическом уровне все системы организма объединены системой фасций. На функциональном уровне каждая часть тела, имея свою особую функцию, работает как "член" команды, поддерживая функционирование организма человека в целом. И все эти процессы регулируются нервной, эндокринной и иммунной системами. Эти системы регуляции работают совместно в сложной гармонии как нейроэндокринно-иммунная система.

NB!

Регуляция (от лат. regulare - подчинение определенному порядку, правилу, упорядочивание) - это совокупность процессов, обеспечивающих согласованное функционирование всех элементов структуры разных уровней организации или всех подсистем сложной живой системы (организма).

Системный подход в физиологии ведет начало от работ И.М. Сеченова, И.П. Павлова и А.А. Ухтомского. П.К. Анохин разработал теорию функциональных систем, которая в настоящее время является ведущей теорией, объясняющей принципы регуляции в живых системах.

NB! Функциональная система - динамически складывающийся саморегулирующийся комплекс центральных и периферических образований, обеспечивающий достижение полезных приспособительных результатов для удовлетворения ведущих потребностей организма.

Функциональные системы формируются для получения положительного приспособительного результата, то есть именно результат играет решающую роль в объединении множества компонентов и организует систему, обеспечивающую приспособительную деятельность организма. Могут быть следующие варианты результатов:

Представление о единстве организма включает также адаптацию и компенсацию, которые являются разновидностями приспособительных реакций организма и необходимы для поддержания динамического постоянства внутренней среды - гомеостаза.

Адаптация (от лат. adaptatio - приспособление) - все виды врожденной и приобретенной приспособительной деятельности к воздействиям и изменившимся условиям существования, которые обеспечиваются на основе физиологических процессов, происходящих на клеточном, органном, системном и организменном уровнях и позволяют организму избежать развития болезни.

Компенсация - это процесс, присущий больному организму, позволяющий ему существовать, жить и работать в условиях повреждения, обеспечивающий уменьшение или ликвидацию функционального и структурного дефекта, вызванного повреждением, за счет количественного и/или качественного изменения структуры и функции органов и систем, не пострадавших при повреждении.

Здоровье - это степень способности индивида изменяться или кооперироваться со средой (ВОЗ, 1984). То есть здоровье рассматривается как ресурс адаптации. Этот ресурс имеет врожденный компонент и приобретенный, то есть развитый в процессе жизнедеятельности.

2. Организм обладает механизмами саморегуляции, врожденной способностью кзащите, репарации и ремоделированию

Э.Т. Стилл верил, что организм, наряду с саморегуляторными механизмами, обладает самоисцеляющими механизмами, часто описываемыми как vis medicatrix naturae. Организм стремится к поддержанию гомеостаза и располагает механизмами, контролирующими его функцию. Эти механизмы пребывают в постоянной взаимосвязи, позволяя организму находиться в состоянии равновесия. Также организм обладает несколькими уровнями защиты от потенциальных внешних и внутренних агрессивных воздействий (это кожа и слизистые оболочки, клетки иммунной системы и их взаимосвязь с нервной и эндокринной системами) и тем самым может поддерживать в себе здоровье. В случае травмы соединительная ткань обеспечивает репаративную регенерацию. Эта ткань также способна к ремоделированию, о чем будет сказано ниже.

Концепция болезни в понимании Стилла сфокусирована не на проникшем в тело патогене, а скорее на попытке организма противодействовать ему. Иначе говоря, болезнь развивается тогда, когда в нездоровых условиях системы перестают справляться с воздействиями, что и готовит почву для заболевания. Таким образом, для того чтобы предупредить болезнь, мы должны создавать здоровье, а для того чтобы создать здоровье, структура должна быть настолько нормальной, насколько это возможно.

"Работа остеопата заключается в том, чтобы отрегулировать тело до нормального состояния, устранив нарушение, тогда вместо нарушения появится правильное состояние, результатом которого будет здоровье".
Э.Т. Стилл

3. Единство структуры и функции

"Структура управляет функцией, и функция влияет на структуру".
Э.Т. Стилл

Эта концепция является основополагающим принципом остеопатии. Данную концепцию несложно понять, рассмотрев дифференциацию стволовых клеток в процессе созревания тканей. В зависимости от функциональной направленности формируется клетка определенной структуры, а в большем масштабе - ткань и орган. Как структура определяет функцию (клетки печени вырабатывают желчь, нервные клетки генерируют и проводят электрический потенциал), так и функция влияет на структуру (при длительной нагрузке на мышцы происходит их гипертрофия).

NB!

Структура (от лат. structure - строение, расположение, порядок) - внутреннее устройство, устойчивая упорядоченность элементов и совокупность связей системы, обеспечивающих сохранение ее основных свойств при различных внешних и внутренних изменениях.

Функция (от лат. functio - исполнение, осуществление) - специфическая деятельность клетки, ткани, органа или системы органов, имеющая приспособительное значение и направленная на достижение полезного для организма результата.

Повреждения структуры изменяют функционирование клеток, тканей и органов, в свою очередь, нарушения функции ведут к изменению структуры. То, что в ряде случаев структурные изменения выявить не удается, свидетельствует лишь о недостаточной разрешающей возможности применяемых методов исследования. С развитием медицинской науки и техники такие возможности расширяются и подтверждают высказанные положения. Нарушения структуры находят на клеточном и субклеточном уровнях, на уровне структуры межклеточного вещества (качественное и количественное соотношение его компонентов, расположение волокон и т.п.).

4. "Правило артерии первостепенно"

"Основополагающий принцип остеопата заключается в том, что вся кровь должна постоянно циркулировать во всех частях тела, ко всем органам и от них. У органов все время должна быть хорошая кровь, и ее должно быть достаточно. Кровь должна выполнять свою работу, возвращаться к сердцу и легким и оставлять там примеси, затем идти чистой, чтобы снова выполнить работу, и так в течение всей жизни".

"От артериальной системы зависят свойства нервов, пусть даже по закону взаимосвязей они питают, дают силы и ощущения самим артериям".
Э.Т. Стилл

В этом утверждении имеется в виду не только артериальный кровоток, а циркуляция всех жидкостей организма, включая артериальную и венозную кровь, лимфу, межклеточную и спинномозговую жидкость. Именно через эти жидкостные системы осуществляются физиологические процессы, важные для поддержания здоровья. Любое нарушение циркуляции этих жидкостей будет влиять на другие ткани прямо или опосредованно через регуляторные системы. Таким образом, оптимальное кровообращение и иннервация являются фундаментальными факторами, обеспечивающими здоровье.

5. "Первое проявление жизни - это движение"

Данное утверждение очень ярко показывает парадигму остеопатического поиска и коррекции нарушений. Остеопатия занимается поиском ограничений естественных движений в организме и устранением этих ограничений, давая свободу проявлениям "сил жизни" в теле, что и является исцеляющим моментом на пути к выздоровлению.

Каждая клетка, ткань и орган выполняют множество функций. Каждая из этих функций связана с различными видами движения. Сигналами нервной системы являются потенциалы действия, которые с большой скоростью проводятся по мембранам отростков нервных клеток. Кроме этого, по отросткам нейронов двигаются молекулы различных веществ и клеточные органеллы, что важно для функционирования не только самих нейронов, но и иннервируемых ими органов (трофическая функция нервов). Для клеток, тканей и органов внешней средой являются жидкости внутренней среды организма: межклеточная жидкость, кровь, лимфа, цереброспинальная жидкость, которые находятся в непрерывном движении. Сердце и гладкомышечные органы постоянно работают, обеспечивая ток крови, продвижение химуса по кишечнику, отток секретов различных желез и т.д. Лейкоциты способны к амебоидному движению и фагоцитозу. Внутри каждой клетки происходят движение молекул, их синтез и расщепление. Через клеточную мембрану осуществляется транспорт различных молекул и ионов. В клетках появляются и исчезают различные клеточные органеллы, клетки меняют свою форму и размеры, делятся и погибают.

Для выполнения всех функций структуры должны иметь физиологическую подвижность (мобильность), некоторую свободу. Движение в суставе при сокращении мышцы возможно, только если сухожилия свободно двигаются в сухожильных влагалищах, фасции, покрывающие мышцу, а также суставные поверхности скользят относительно друг друга. При нарушении подвижности почек (например, при их опущении) или при давлении на почечную ткань снаружи или изнутри (например, при кистах в почке) функции почек нарушаются, в них создаются условия для развития инфекции.

6. Необходимость различения причины и проявления следствий

Любое изменение в организме имеет свою причину. Симптом является следствием причины, которая может быть "вдалеке" от места проявления. Например, напряжение мышц тазового дна или дисфункция грудобрюшной диафрагмы могут быть причиной венозного застоя в нижерасположенных венах.

"Основание, на котором стоит остеопат, состоит в том, что нужно показать причину, почему болезнь является только следствием".
Э.Т. Стилл

7. Остеопатическое повреждение

Являясь механиком по первому образованию, Э.Т. Стилл рассматривал организм как совершенный механизм. И нарушение механики тела, возникающее на разных уровнях тела, определялось как остеопатическое повреждение. В последующем данный термин заменили понятием "соматическая дисфункция".

8. Принцип взаимосвязи и взаимозависимости

Все полостные и паренхиматозные органы, головной и спинной мозг, сосуды и нервы покрыты огромным по площади соединительнотканным покровом (фасциями) и потому механически связаны между собой. Фасциальные вместилища делают заключенное в них содержимое взаимосвязанным и взаимозависимым. Фасциальная система тела непрерывна, а кости скелета можно рассматривать как раздельные сжатые компоненты, подвешенные в непрерывной натянутой мягкотканной сети. С такой точки зрения строение человеческого тела отвечает принципу тенсегрити.

NB!

Тенсегрити (от англ. tensegrity - tensional + integrity - напряженная целостность) - принцип построения каркасных конструкций, основанный на использовании элементов, работающих одновременно на сжатие и на растяжение.

Опорно-двигательный аппарат можно представить себе как устойчивую тенсегрированную структуру, состоящую из твердых костей и способных растягиваться фасций и других фиброзных элементов. Эта структура продолжается внутри клеток в виде их цитоскелета, что дает возможность передавать механические сигналы вплоть до ядра и влиять на синтетическую и пролиферативную активность клеток (Pienta K.J., Coffey D.S., 1991; Ingber D.E., 1998).

Тенсегрированные структуры являются самостабилизирующимися, что создает основы для нового понимания принципа о целительных силах. Благодаря эластичности связей между твердыми элементами, когда один элемент структуры сдвигается, сдвиг сообщается всей структуре, и все остальные элементы сдвигаются за ним или адаптируются к новой конфигурации, поддаваясь этим сдвигам и не ломаясь (рис. 3.1). Применяя принцип тенсегрити, возможно восстановить структурные соотношения в организме и таким образом нормализовать функции.

9. Нервная система играет ведущую роль в контроле жидкостей организма и обмене информацией

Нервная система является акцептором восприятия потока информации из внешней и внутренней среды организма. Эфферентные влияния нервной системы выражаются в нейрогуморальной регуляции постоянства внутренней среды и реакций адаптации к условиям внешней среды. Также нервная система участвует в регуляции всех систем организма: сердечно-сосудистой, пищеварительной, иммунной, скелетно-мышечной, дыхательной, эндокринной, мочеполовой. Через свое воздействие нервная система оказывает влияние на формирование, обмен и утилизацию крови, ликвора, лимфы, интерстици-альной жидкости. Э.Т. Стилл подчеркивал ключевую роль нервной системы в регуляции и восстановлении тела.

"Обеспечьте эти органы питанием, нервной энергией и кровью, чтобы они могли продолжать свою конструктивную работу согласно нормам. Этого невозможно достичь, если существует блокировка, сжатие или любая другая причина, так как нервная энергия становится меньше уровня нормальных потребностей".
Э.Т. Стилл

10. Остеопатическую коррекцию проводят без аллопатических медикаментов

В остеопатии, созданной Эндрю Стиллом, не использовались никакие другие инструменты, кроме рук "знающего" врача на всех этапах проведения диагностики и лечения. В своих книгах основатель остеопатии часто сравнивал врачей-остеопатов с операторами, механиками, инженерами - людьми, прекрасно осведомленными о работе механизма человеческого тела.

Исторически остеопатия прошла свой путь становления и продолжает развиваться дальше. Она стала полноправной медицинской специальностью, поэтому врачу-остеопату необходимо учиться взаимодействовать с врачами других специальностей и учитывать, что его пациенты принимают какие-то лекарственные средства.

Специфическим объектом остеопатического воздействия является группа пальпируемых феноменов, которые называются соматическими дисфункциями (а также рестрикциями, остеопатическими повреждениями). Это в первую очередь различные нарушения подвижности и других биомеханических свойств тканей.

NB!

Соматическая дисфункция - это пальпаторный феномен.

Соматические дисфункции (СД) включены в Международную классификацию болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра.

M00-M99 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

M95-M99 Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани.

M99 Биомеханические нарушения, не классифицированные в других рубриках.

M99.0 Сегментарная или соматическая дисфункция.

М99.00 Биомеханическая дисфункция - область шеи.

М99.01 Соматическая дисфункция - область головы.

М99.02 Соматическая дисфункция - область груди.

М99.03 Соматическая дисфункция - область поясницы.

М99.04 Соматическая дисфункция - область крестца.

М99.05 Соматическая дисфункция - область таза.

М99.06 Соматическая дисфункция - нижняя конечность.

М99.07 Соматическая дисфункция - верхняя конечность.

М99.08 Соматическая дисфункция - грудная клетка.

М99.09 Соматическая дисфункция - область живота и другие.

М99.8 Другие биомеханические нарушения.

М99.9 Биомеханические нарушения неуточненные.

В Американской ассоциации колледжей остеопатической медицины используют следующее определение соматической дисфункции: соматическая дисфункция - это нарушение или изменение функции одного из компонентов опорно-двигательного аппарата (костного, связочного, миофасциального) и связанных с ним сосудистых, лимфатических и невральных компонентов.

Изменения функционального состояния тканей приводят к уменьшению подвижности. Нарушение подвижности, то есть СД, может иметь несколько компонентов:

Подвижность (синоним: мобильность) - способность структур тела к движению, активному или пассивному; наличие свободы движения и возможности его выполнения.

Вязкость жидкости - это сопротивление (или сила трения), возникающее при перемещении одного слоя жидкости относительно другого.

Упругость (синоним: эластичность) - свойство тканей организма под действием механических напряжений деформироваться обратимо. После снятия напряжений ткань возвращается к своей первоначальной форме.

Жесткость - это способность тканей сопротивляться деформации при внешнем воздействии. Характеристика, обратная податливости (гибкости при деформации изгиба).

Эти компоненты могут сочетаться и иметь разную степень выраженности. Они выявляются остеопатами при пальпаторном обследовании и проведении специальных тестов (рис. 3.2), о чем пойдет речь далее. Типичные диагностические индикаторы для СД, определяемые пальпаторно, - это нарушения биомеханических свойств тканей: ненормальность текстуры ткани (вязкости, эластичности, жесткости), асимметрия, ограничение движения и подвижности. Восстановление подвижности является целью применения остеопатических лечебных техник и приводит к нормализации функционального состояния тканей. Практика остеопатии заключается в высвобождении элементов костно-мышечной системы, внутренних органов, в восстановлении должного функционирования всех систем организма, включая нервную, кровеносную и лимфатическую.

В 2010 г. Всемирная организация здравоохранения сформулировала пять основных моделей структурно-функциональных отношений, которыми остеопатам следует руководствоваться в диагностике и лечении (Benchmarks for training in traditional/complementary and alternative medicine: benchmarks for training in osteopathy. World Health Organization 2010).

В последнее время предложена дополнительная модель - пептидная. В основе данной модели - накопленный материал, показывающий эффект остео-патического воздействия, выражающийся в высвобождении различных пептидных компонентов регуляторных гомеостатических механизмов организма (Johnson I.P., 2008).

Все модели включают центральное понятие остеопатии - соматическую дисфункцию. Каждая взятая в отдельности модель несет ограниченный подход к выбору определенных параметров анализа человеческого тела. Эти модели дополняют друг друга, поэтому в реальной остеопатической практике полное понимание достигается именно через использование их совокупности.

Понимание этих моделей можно облегчить, если отталкиваться от возможных повреждающих факторов, вызывающих патологические изменения в организме, от знаний о типовых патологических процессах и от того, на какие структуры в первую очередь направлено диагностическое и лечебное внимание остеопата.

Сразу стоит сказать о том, с какими патологическими процессами остеопат не работает, так как остеопатическая коррекция неэффективна: наследственные заболевания, аллергические и инфекционные процессы, аутоаллергии и иммунодефициты, опухолевый рост, острые нарушения кровообращения, нарушения обмена веществ. При этих патологиях остеопатическая коррекция СД может лишь несколько улучшить общее состояние организма пациента, а врач-остеопат должен работать в тесном сотрудничестве с врачами других специальностей.

Из всех возможных повреждающих воздействий следующие основные причины могут привести к возникновению СД:

Структурно-функциональные нарушения в организме могут происходить остро (травма, острая интоксикация, стресс) или исподволь, хронически (длительная вынужденная поза, хроническая интоксикация, хроническое психоэмоциональное напряжение и т.п.). При остро возникших нарушениях либо происходит полное выздоровление, либо в организме остаются структурно-функциональные изменения, которые остеопатом могут расцениваться как СД. Эти изменения компенсируются, в результате чего могут формироваться вторичные СД, не совпадающие с местом повреждения. При хронических воздействиях изменения в организме сначала носят функциональный, обратимый характер. Если человеку не оказывается адекватная медицинская помощь, а собственных адаптационных ресурсов недостаточно, то происходит сома-тизация нарушений, то есть патологические изменения структуры и функциональных свойств тканей и органов нарастают и из обратимых постепенно становятся необратимыми (рис. 3.3). СД могут выявляться как при наличии, так и при отсутствии явных признаков заболевания. На стадии обратимости остеопатическая коррекция максимально эффективна.

Какие же типичные патологические изменения могут происходить в организме, при которых показана остеопатическая коррекция? В основном эти изменения происходят в системе соединительной ткани. Соединительная ткань (СТ) и ее производные составляют 85% удельного веса тела (Алексеев А.А., Заворотинская Н.В., 2008). Помимо того, что она формирует органы опорно-двигательного аппарата (кости, связки, суставы, фасции и т.д.), а также кожный покров и сосуды, СТ присутствует во всех без исключения органах. Соединительная ткань выполняет биомеханическую (опорную), трофическую (метаболическую), защитную (барьерную), структурообразовательную (пластическую, репаративную) и регуляторную (местная гуморальная регуляция) функции (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). Соединительная ткань активна, ее активность выражается в миграции клеток, синтезе и резорбции ими межклеточного матрикса и выделении физиологически активных веществ. В СТ разворачивается воспаление - важнейшая защитная реакция организма на любое повреждение. Благодаря СТ возможно восстановление структуры органов после повреждения. Именно поэтому о структуре и функциях СТ следует сказать подробнее.

Основным объектом воздействия остеопатии можно считать систему соединительной ткани. Соединительная ткань является главным держателем воды, составляет основу всех органов, обеспечивает иммунные реакции, а также регуляторные возможности нервной и эндокринной систем. Только СТ обеспечивает полноценное реструктурирование организма. Ежедневно реструктуризации (замене с уничтожением старых структур и появлением новых, более соответствующих условиям) подвергается до килограмма клеточной массы.

Соединительная ткань очень разнообразна по своему строению, но все ее разновидности объединяют следующие признаки: относительно небольшое количество клеток, много межклеточного вещества и присутствие волокон. В 80-х годах XX в. австрийскими учеными А. Пишингером и Х. Хайне была разработана теория внеклеточного матрикса (интерстиция). Они пришли к выводу, что разветвленная в межклеточном пространстве система соединительной ткани выполняет в организме многообразные роли, в том числе информационную.

Межклеточное вещество (матрикс) состоит из следующих основных компонентов.

Студни, или гели, - это дисперсные системы, где дисперсная фаза состоит из коллоидных частиц или макромолекул ВМС, соединенных в виде пространственной сетки, ячейки которой заполнены дисперсионной средой. Гели обладают свойством тиксотропии - обратимое превращение нетекучего геля в раствор в результате механического воздействия. При встряхивании или перемешивании разрушаются слабые межмолекулярные связи, то есть разрушается трехмерная структура геля, и образуется текучий раствор (золь). При этом увеличивается скорость диффузии веществ через него в 10⁷ раз, но в покое через некоторое время структура самопроизвольно восстанавливается и снова образуется гель. Чем меньше подвижность геля, тем он становится более плотным и вязким. Его плотность также может увеличиваться при добавлении некоторых веществ. Можно предположить, что гелеобразная форма основного вещества затрудняет выведение токсинов, а накопление токсинов приводит к дальнейшему уплотнению геля.

Таким образом, межклеточный матрикс - сложный комплекс связанных между собой макромолекул. Эти макромолекулы (белки и гетерополи-сахариды), как правило, секретируются самими клетками, а в межклеточном пространстве из них строится упорядоченная сеть. Межклеточный матрикс, окружающий клетки, влияет на их прикрепление, развитие, пролиферацию, организацию и метаболизм.

В сущности, внеклеточный матрикс является отдельным органом, но не локализованным, а диффузно распределенным по всему организму. Его можно представить как сеть, обеспечивающую связь и единство всех прочих анатомических структур. Исследования микроскопического вида живых тканей (а не мертвых, как в классической гистологии) с помощью конфокальной лазерной эндомикроскопии позволило обнаружить заполненные жидкостью пространства в СТ, которых оказалось гораздо больше, чем считалось ранее (рис. 3.5).

Эти результаты подтверждают, что интерстиций является самым большим органом тела, связывающим остальные органы в единое целое. Органоспецифические клетки не имеют непосредственных контактов с нервными проводниками и сосудистой сетью. Все их нервно-гуморальные связи опосредуются через окружающий их матрикс.

В соединительной ткани выделяют три основных типа клеток:

Другие разновидности лейкоцитов также принадлежат СТ. Все клетки соединительной ткани являются локальными (короткодистантными) регуляторами своего микрорайона, региона или органа в первую очередь за счет синтеза и выделения большого количества физиологически активных веществ, которые называются цитокинами. Все клетки СТ выделяют факторы роста, ингибиторы пролиферации и регуляторы активности как своей популяции, так и других клеток, в том числе паренхиматозных. Таким образом, клетки соединительной ткани осуществляют местную гуморальную регуляцию аутокринным и паракринным путем.

Регуляторная роль СТ не ограничивается только клеточным, тканевым и органным уровнями. Соединительнотканные оболочки (фасции) можно представить себе как единую систему, объединяющую структуры человеческого тела. Начинаясь от соединительнотканных перегородок подкожно-жировой клетчатки, фасции переходят на мышечные группы, мышцы и даже разветвляются на отдельные мышечные волокна; они распространяются на оболочки, покрывающие внутренние органы, оплетают нервы, проникают в череп и спинномозговой канал, покрывая спинной и головной мозг. Все эти соединительнотканные образования соединяются друг с другом, образуя своего рода фиброзный скелет организма. Таким образом, с помощью фасций все внутренние органы связаны между собой и со скелетными мышцами. В данной системе сигналом служит степень натяжения соединительнотканных структур.

Итак, соединительная ткань представляет собой универсальную метаболическую, транспортную и информационную среду, в которой протекают биохимические, гормональные и иммунологические реакции, обеспечивающие работу организма. Соединительная ткань определяет морфологическую и функциональную целостность организма. Для нее характерны:

Следовательно, изменения состава и функционирования СТ меняют ее вязко-эластические свойства (определяемые остеопатами как признаки СД), что неизбежно влияет на функционирование паренхиматозных клеток органов, сосудов и нервных структур. В свою очередь, нарушения метаболизма и работы различных органов могут негативно влиять на состояние СТ. Остеопатическая коррекция СД, направленная на увеличение различных видов подвижности, способствует восстановлению нормального состояния как соединительнотканных структур, так и связанных с ними органов.

Если вернуться к моделям, используемым в остеопатии, то все их можно так или иначе связать с изменениями в системе соединительной ткани. Именно эта система и является главным объектом воздействия остеопатической коррекции.

Соединительнотканный каркас участвует в поддержании позы и равновесия тела наряду с мышцами. При постуральных нарушениях компенсаторно повышается тонус фазических мышц (см. главу 7), что приводит к местной гипоксии и постепенной соматизации, то есть фиброзированию и возможному формированию триггерных точек, импульсация из которых будет поддерживать повышенную возбудимость медуллярного сегмента и замкнет порочный круг патогенеза.

Состояние межклеточного матрикса определяет обмен веществ и энергии клеток. В аморфном веществе могут накапливаться экзоили эндотоксины, меняя его химические и физические свойства, а следовательно, и метаболизм клеток. В межклеточный матрикс клетки СТ выделяют многочисленные цитокины, оказывающие регуляторные влияния, в том числе на состав и состояние межклеточного матрикса (гель-золь). В случаях последствий острой травмы или хронического механического воздействия (в том числе при постуральных нарушениях), а также при интоксикации постепенная соматизация выражается в виде фиброза. Фиброзированные ткани имеют сниженную подвижность и эластичность. Фиброз мышцы или внутреннего органа уменьшает их функциональный резерв. Рубцы и спайки между внутренними органами, оставшиеся после различных патологических процессов, способны ограничивать их естественную подвижность и нарушать нормальное функционирование.

Что касается психоэмоциональных воздействий, вызывающих сложные нейрогуморальные изменения в организме в виде острой стресс-реакции или хронического дистресса, то процесс соматизации оказывается более сложным (см. главу 8). Коротко его можно представить в виде возбуждения, циркулирующего по лимбической системе и нарушающего работу внутренних органов и распределение мышечного тонуса. Длительно существующие нарушения могут приводить к изменению состава и свойств соединительнотканных структур в виде фиброза. На рис. 3.6 показаны взаимосвязи между вышеописанными процессами. Все они приводят к изменению биомеханических свойств тканей: ухудшению подвижности, снижению эластичности, повышению вязкости и жесткости, нарушению эндогенных ритмов (о них будет сказано ниже).

По определению ВОЗ, болезнь - это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов. Можно утверждать, что любая болезнь имеет как функциональную, так и структурную составляющую.

Нарушения структуры и функции могут быть:

Соматическая дисфункция - это обратимое структурно-функциональное нарушение в тканях и органах, проявляющееся пальпаторно определяемыми ограничениями различных видов движений и подвижности.

Нарушение структуры обусловлено:

СД могут выявляться как при наличии, так и при отсутствии явных признаков заболевания. В результате процессов адаптации и компенсации, а также при их нарушениях (при дезадаптации и декомпенсации), формирующаяся в организме СД может вызвать различные клинические проявления, которые могут не совпадать с ней по локализации.

"Наступите кошке на хвост, и вы увидите, что она мяукнет с другой стороны". Э.Т. Стилл

В структуре соматической дисфункции условно выделяют биомеханическую, гидродинамическую/ритмогенную и нейродинамическую составляющие:

В соответствии с этими составляющими проводится остеопатическая диагностика, о которой далее подробно пойдет речь (см. главы 4 и 5).

Соматические дисфункции в организме могут проявляться на глобальном, региональном или локальном уровнях. Состояние пациента может быть также описано (охарактеризовано) на этих трех уровнях со стороны биомеханических, ритмогенных и нейродинамических нарушений (рис. 3.7).

В МКБ-10 фактически присутствуют только региональные СД. Глобальный уровень в этой классификации отсутствует.

Глобальный уровень проявления соматической дисфункции (уровень организма в целом)

1. Глобальное биомеханическое нарушение

Глобальное биомеханическое нарушение (ГБН) - это обратимое изменение характеристик тканей, не соответствующее возрасту, не связанное с болевым синдромом, затрагивающее три осевых региона и более (полирегиональность) и сопровождающееся значимым ограничением подвижности тела в одной из плоскостей пространства.

ГБН возникает внутриутробно при нарушениях положения плода, в результате воздействия костей таза матери на плод при их негармоничном положении, при выраженном гипертонусе матки, многоплодной беременности и т.д. Интранатальные биомеханические нарушения возникают при затруднении в процессе прохождения плода по родовым путям (неправильное вставление, затяжные роды, стимуляция в родах, снижение подвижности костей таза матери и т.д.). Если в интранатальном или перинатальном периоде происходит длительное сдавление тканей с их гипоксией в нескольких регионах тела, формируется ГБН. Можно сказать, что состояние тканей при внутриутробных СД по своим характеристикам соответствует хронической соматической дисфункции, а при интранатальных - острой. В обоих случаях их проявления видны у новорожденных, которые нуждаются в оказании остеопатической помощи в первые дни и недели жизни.

Другим вариантом развития ГБН может быть "накопление" СД в течение жизни и формирование вторичных СД как результат адаптации, дезадаптации и компенсации.

2. Глобальное ритмогенное/гидродинамическое нарушение

Глобальное ритмогенное нарушение (ГРН) - это обратимое расстройство выработки эндогенных ритмов. С клинической точки зрения может быть обусловлено как функциональными, так и сочетанием функциональных и органических причин и проявляется во всех тканях целостного организма.

Наиболее часто оцениваются следующие эндогенные ритмы: краниальный, торакальный (дыхательный) и кардиальный (сердечный). Оценка осуществляется по следующим параметрам: частота, сила и амплитуда.

Глобальное ритмогенное краниальное нарушение - нарушение выработки краниального ритмического импульса (КРИ), которое на уровне региона головы проявляется в виде снижения частоты, амплитуды, силы КРИ, а на периферическом уровне - изменением глобального расширения/сжатия (наружная и внутренняя ротация) тканей тела. Механизмы формирования КРИ будут описаны в одном из следующих томов.

Глобальное ритмогенное кардиальное нарушение - нарушение выработки кардиального ритмического импульса, формирующего вторичные полирегиональные соматические дисфункции. Проявляется на уровне сердца изменением ритма, снижением амплитуды и силы кардиального ритмического импульса, на периферии - изменением основных характеристик пульса, а также изменением гидродинамических характеристик тканей вследствие их гипоксии.

Глобальное ритмогенное торакальное нарушение - нарушение выработки торакального ритмического импульса, формирующего вторичные полирегиональные соматические дисфункции. Проявляется на уровне легких изменением ритма, снижением амплитуды, силы торакального ритмического импульса и на периферии - изменением гидродинамических характеристик тканей вследствие их гипоксии.

Кроме основных ритмов, остеопаты описывают мотильность различных органов и более медленные ритмы в тканях тела. Как уже говорилось выше, межклеточное вещество представляет собой раствор ВМС, аналогично - и цитоплазма клеток. Цитоплазма должна быть жидкой, чтобы не затруднять движение в клетке метаболитов и макромолекул. Однако для активного перемещения, для поддержания и изменения формы клеток их содержимое должно быть гелеобразным. Тогда "наилучшей" является жизнь в условиях, соответствующих переходу гель-золь. При поступлении в клетку любого вида энергии (тепловой, механической, активных форм кислорода и т.д.) гель переходит в золь. При этом увеличивается объем клетки, ее цитоплазма становится менее плотной. Описаны 9-секундные "ритмы первичного дыхания", которые соответствуют реликтовым ритмам функциональных изменений клетки, функциональной регуляции однородных компартмен-тов клетки и структурных изменений структур золь-гель (Загускин С.Л., 2010).

С 60-х годов ХХ в. появились публикации, описывающие медленные колебания напряжения кислорода (РО₂) и биоимпеданса в ткани мозга, регистрируемые полярографическим методом с помощью имплантированных в мозг электродов (Москаленко Ю.Е. и др., 1969; Федулова И.П., 1971). Выявлено, что медленные периодические изменения РО₂ и биоимпеданса представляют собой колебательный процесс, частота которого варьирует в пределах от 4 до 16 циклов в минуту, и характерны как для мозга человека, так и для мозга животных (обезьян, кошек, кроликов и крыс). Поскольку к кислород является для клеток источником энергии, его поступление приводит к переходу цитоплазмы из геля в золь. Эта внутриклеточная активность связана с ритмичным характером потребления кислорода, ритмами обмена веществ, в частности с ритмами синтеза белка, с движениями (пульсациями) микроструктур в протоплазме и ядре клетки, с работой ее генетического аппарата. Изменения функционального состояния клеток и нарушения их метаболизма сопровождаются изменением параметров этих ритмов. Данные ритмы, которые можно назвать "метаболическими", возможно, и чувствуют остеопаты.

Деятельность большинства органов грудной клетки и брюшной полости сопряжена с двигательными реакциями (дыхание, сердечные сокращения, перистальтика). Многие внутренние органы (особенно паренхиматозные) под влиянием биохимических процессов метаболизма и гемодинамического фактора способны к медленным пульсирующим движениям. Считается, что для каждой висцеральной структуры в норме имеется собственный ритм и стереотип пульсации (мотильность). Поскольку с помощью фасций внутренние органы оказываются механически и рефлекторно "привязанными" к мышцам опорно-двигательного аппарата, пульсация внутренних органов или изменение длины коллагеновых структур способны оказать влияние на тонус скелетной мускулатуры.

NB!

Мотильность - это ритмогенная составляющая собственного движения органа, отражающая физиологические метаболические процессы, происходящие внутри органа (клеточное дыхание, гемодинамику и динамику интерстициальной жидкости), и проявляющаяся в периодическом изменении его объема.

3. Глобальное нейродинамическое нарушение

Глобальное нейродинамическое нарушение (ГНН) - это обратимое нарушение нервной регуляции организма, проявляющееся психовисцеросоматическими, постуральными расстройствами и/или нарушениями двигательных стереотипов.

Постуральное нарушение - это изменение подвижности тканей и позиции тела в пространстве, связанное с нарушением процессов проприоцепции. Постуральным нарушениям посвящена глава 7.

Психовисцеросоматическое нарушение (ПВСН) - это состояние тканей, характеризуемое вторичными полирегиональными соматическими ограничениями подвижности, которые связаны с психоэмоциональным компонентом. Остеопатические подходы к диагностике и лечению психовисцеросоматических расстройств рассмотрены в главе 8.

Нарушение двигательных стереотипов (нормальных синкинезий) - изменение подвижности тканей, связанное с функциональными нарушениями безусловно-рефлекторных комплексов взаимосвязанных движений (ходьба, содружественные движения головы и глаз, частей тела и т.п.) вследствие разобщения в центральных звеньях рефлекторных дуг.

Региональный уровень проявления соматической дисфункции (уровень одного из регионов тела)

1. Региональное биомеханическое нарушение

Региональное биомеханическое нарушение (РБН) - это обратимое изменение подвижности, податливости и эластичности тканей, которое выявляется в одном из регионов организма.

NB!

Регион - это часть тела, включающая органы и ткани, объединенные анатомическими взаимосвязями.

Остеопаты условно выделяют следующие регионы: регион головы, регион шеи, грудной, поясничный и тазовый регионы, регионы верхних конечностей (правой и левой) и нижних конечностей (правой и левой), регион твердой мозговой оболочки (краниосакральная система как отдельный регион).

2. Региональное ритмогенное нарушение (РРН)

На региональном уровне отдельно ритмогенную составляющую можно не выделять, так как она связана в той или иной степени с определенной региональной ригидностью тканей, а значит, оценивается в разделе региональных биомеханических нарушений.

В то же время на региональном уровне могут происходить гидродинамические нарушения - ухудшение артериального притока, микроциркуляции, венозного и/или лимфатического оттока. Причинами этих нарушений могут быть натяжение или компрессия соединительнотканных структур, перестройка соединительной ткани или спазмированные мышцы.

3. Региональное нейродинамическое нарушение (РНН)

Региональное нейродинамическое нарушение - это изменение состояния тканей тела, связанное с раздражением одного или нескольких звеньев рефлекторной дуги (рис. 3.8):

Региональное нейродинамическое нарушение может проявляться висцеро-соматическими, висцеро-висцеральными, сомато-соматическими и сомато-висцеральными дисфункциями.

Механизм формирования РНН достаточно полно описан Ирвином Корром, который сформулировал теорию об "упрощенном медуллярном сегменте" на основе многочисленных экспериментальных и клинических исследований на базе кафедры физиологии Колледжа остеопатической медицины (г. Кирксвилль, США). Прежде чем излагать теорию Корра, напомним некоторые принципы работы ЦНС.

Принцип общего конечного пути - схождение возбуждения различного происхождения по нескольким путям к одному и тому же нейрону или нейронному пулу (принцип воронки Шеррингтона, основанный на конвергенции). Конвергенция возбуждения объясняется наличием многих вставочных нейронов, а также тем, что афферентных путей в несколько раз больше, чем эфферентных нейронов. На один мотонейрон может конвергировать множество коллатералей аксонов, до 10-20 тыс., поэтому его возбуждение в каждый момент зависит от общей суммы возбуждающих и тормозящих синаптических влияний. Совместное действие пресинап-тических нервных волокон на общий конечный путь (мотонейрон) отражает явление, которое можно назвать феноменом "упрощения": перед тем как клетка переднего рога спинного мозга сможет сгенерировать потенциалы действия и вызвать мышечное сокращение, она должна сама получить возбуждающие импульсы от достаточного количества пресинаптических волокон. Иными словами, мотонейроны сначала должны быть доведены до нужного уровня возбудимости, то есть "упрощены". Порог раздражения (уровень, при котором начинается потенциал действия) служит границей безопасности, или "изоляцией", и препятствует тому, чтобы мышцы реагировали на любые импульсы, стимулирующие мотонейроны.

Источники возбуждения и торможения для мотонейронов спинного мозга перечислены ниже.

Когда вследствие избыточной импульсации от рецепторов или вышележащих отделов ЦНС значительное количество клеток передних рогов спинного мозга удерживается в состоянии повышенной возбудимости, то достаточно появления легкого дополнительного раздражителя для возбуждения этих нейронов и, следовательно, рефлекторной реакции. Вследствие этого мотонейроны начинают возбуждаться в ответ на импульсы, которые обычно не вызывают реакции. Таким образом, региональная соматическая дисфункция может быть связана с медуллярным сегментом, у которого равновесие смещено в сторону возбуждения.

Клетки переднего рога могут удерживаться в состоянии повышенной возбудимости благодаря продолжительной и избыточной бомбардировке, которая может происходить из одной или нескольких групп проприорецепторов при постуральном, механическом или суставном нарушении (в том числе от триггерных точек). Другим источником избыточного возбуждения могут быть интероцепторы, имеющиеся в большом количестве во всех внутренних органах и реагирующие на механические и химические раздражения. Раздражение интероцепторов вызывает не только вегетативные рефлексы, но и влияет на скелетные мышцы - меняет их возбудимость и сократительную способность. Клиническая практика и многочисленные исследования дают доказательство того, что висцеральное раздражение вызывает через рефлекторные пути триаду сенсорных, нейровегетативных и моторных изменений в соматических тканях. Например, напряжение мышц передней брюшной стенки является яркой характеристикой "острого живота".

Таким образом, раздражение или патология какого-либо органа может нарушать активность других органов, которые иннервируются одним сегментом спинного мозга. Тип реакции определяется не органом, который раздражается первым, не природой раздражения, а медуллярным сегментом или сегментами с повышенной возбудимостью. Ткани и органы, раздражаемые вторично, то есть органы-эффекторы (например, мышцы), могут сами стать вторичными источниками раздражения, устанавливая порочный круг.

Очень важно подчеркнуть, что повышенная или пониженная активность эфферентных нейронов не всегда имеет прямые и немедленные последствия; однако их значимость часто очень велика. Так, длительная повышенная активность мышцы может привести к развитию фиброза и вызвать значительные метаболические изменения, которые в свою очередь могут стать вторичными источниками хронического раздражения. Повышенная активность симпатических волокон, контролирующих артериолы, может вызвать локальную гипоксию, воспаление в тканях, отек и т.д. Нарушение в функционировании эфферентных нейронов, контролирующих гладкие мышцы пищеварительного тракта, может вызвать атонию или висцеральный спазм со всеми серьезными последствиями, которые могут произойти в пищеварении и, следовательно, в обмене веществ. Измененная активность нейронов, контролирующих секрецию желез, может вызвать нарушения в электролитном, водном и кислотно-основном равновесии внутренней среды. В случае эндокринных желез последствия для организма могут быть особенно серьезными и значительными. Прерывание таких порочных кругов даже на короткий период может вызвать окончательную или, по меньшей мере, достаточно длительную нормализацию.

Все вышеперечисленные региональные нарушения так или иначе связаны с изменением структурно-функциональных и механических свойств соединительнотканных структур (рис. 3.9).

Локальный уровень (уровень функциональных изменений в одном или нескольких органах тела)

На локальном уровне определяются отдельные соматические дисфункции того или иного органа. При этом соматическая дисфункция на данном уровне на основании оценки биомеханического, ритмогенного и нейродинамического компонентов может определяться как острая или хроническая (табл. 3.1).

Локальная острая СД есть не что иное, как очаг острого воспаления. Воспаление - это защитно-приспособительная реакция организма на местное повреждение, характеризуемая явлениями альтерации, расстройствами микроциркуляции (с экссудацией и эмиграцией) и пролиферацией, направленными на локализацию, уничтожение и удаление повреждающего агента, а также на восстановление (или замещение) поврежденных тканей. Несмотря на сильные проявления, острое воспаление остается физиологической реакцией, которая может закончиться полным выздоровлением. При большом объеме повреждения образуется соединительнотканный рубец и может сформироваться локальная хроническая СД.

Локальные хронические СД могут являться разными стадиями хронического воспаления и рубцевания в СТ. Постоянная травматизация (экзогенная или эндогенная) поддерживает хронический воспалительный процесс, препятствующий размягчению рубца. Формирующаяся рубцовая ткань - это плотная неоформленная СТ, которая содержит коллагеновые волокна, образующие плотно, но хаотично расположенные пучки. Вследствие этого возникает ограничение подвижности тканей, уменьшение эластичности и увеличение их жесткости разной степени выраженности.

Локальная хроническая СД может иметь не только воспалительный генез. Механическая деформация соединительной ткани может вызвать градиенты гидростатического давления, поток жидкости в матриксе, деформацию волокон и клеток. В зависимости от интенсивности и длительности воздействия реакции СТ могут быть разными. При кратковременной компрессии мягких тканей происходит вытеснение межклеточной жидкости из области воздействия и снижение капиллярного кровотока. Эти изменения обычно полностью обратимы.

Если это воздействие продолжается длительное время, вследствие местного нарушения кровообращения и реакции фибробластов на механические воздействия может развиться отек тканей. Фибробласты увеличивают синтез гликозаминогликанов и протеогликанов, которые повышают гидрофильность ткани, причем достаточно быстро. Ферментативное разрушение этих веществ происходит гораздо дольше. Все это приводит к локальному накоплению и задержке жидкости, повышению внутритканевого давления. Такие изменения также обратимы.

Механические воздействия (из внешней среды и возникающие в самом организме) являются специфическими для СТ. Для ее клеток и межклеточного ма-трикса характерна структурная перестройка в соответствии с силой и характером механического воздействия (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). Если в силу разных механических воздействий происходит избыточное натяжение какой-либо структуры (фасции, связки и т.д.), то повышается активность фибробластов, в результате чего увеличивается количество коллагеновых волокон и изменяется форма эластиновых волокон. Этому способствуют также микроциркуляторные и метаболические нарушения. Соединительная ткань уплотняется, теряет способность к динамике, формируется локальная хроническая СД. Организм пытается скомпенсировать возникшие нарушения подвижности. Первичная СД может менять натяжение и подвижность других структур, в результате чего возможно возникновение новых СД на локальном и региональном уровнях.

Таким образом, локальные хронические СД представляют собой различные варианты фиброза и склероза с разрастанием коллагеновых волокон. Они могут формироваться вследствие хронического воспаления либо в результате адаптивной перестройки СТ под влиянием механических воздействий (рис. 3.10).

Локальные соматические дисфункции

Соматические дисфункции могут иметь сложный патогенез с формированием порочных кругов. Задача остеопата - разорвать эти порочные круги патогенеза для восстановления функций. Однако в любом случае соматическая дисфункция - это потенциально обратимое нарушение структурно-функционального состояния тканей тела человека. Понятие обратимости является одним из ключевых в определении как СД, так и границ остеопатии. СД устраняется с помощью остеопатического лечения, из чего следует ее обратимость.

Состояния, которые остеопат расценивает как СД, в официальной медицине могут иметь свои названия, такие как "дорсопатия", "цервикалгия", "синдром раздраженного кишечника", "венозная недостаточность нижних конечностей" и прочие термины, обозначающие функциональные нарушения. Принципиальным будет то, что остеопат за счет обратимости изменений в организме может вылечить таких пациентов, корректируя найденные СД.

Если соматическая дисфункция существует длительное время либо сильно выражена, она может привести к структурным изменениям тканей и органов и необратимым нарушениям. Если изменения в организме стали столь выраженными, что структурные нарушения стали необратимыми, то это уже нельзя рассматривать как СД, но остеопатическое лечение в этом случае будет способствовать устранению других СД и улучшению состояния организма. Когда процесс стал необратимым, остеопат работает не с очагом поражения (рубец, киста, костная мозоль и т.п.), а с окружающими тканями и сопутствующими СД, улучшая подвижность, кровоснабжение и нервную регуляцию региона.

Например, при инсульте остеопат может увеличить подвижность костей черепа и улучшить кровоснабжение головного мозга, увеличить подвижность в суставах паретичных конечностей и уменьшить в них боль. Таким образом, устраняя СД, остеопат способствует процессу реабилитации больного после инсульта, не воздействуя непосредственно на очаг поражения. Аналогичные примеры можно привести при инфаркте миокарда, анкилозах суставов, детском церебральном параличе и т.д.

Как уже говорилось выше, остеопатическая коррекция наиболее эффективна при обратимых функциональных нарушениях. Остеопат работает в первую очередь с тканевым биомеханическим компонентом организма, через который может повлиять и на уровень метаболизма тканей и органов, на движение жидкостей и на нервную регуляцию (рис. 3.11). Практика остеопатии заключается в высвобождении костно-мышечной системы, внутренних органов тела, в восстановлении должного функционирования всех систем организма, включая нервную, кровеносную и лимфатическую.

В табл. 3.2 серой заливкой выделена область непосредственного интереса остеопатии, то есть нарушения, которые пальпаторно определяются как СД и при которых остеопатическая коррекция дает наилучшие результаты. При других вариантах развития СД остеопат должен работать в сотрудничестве с другими специалистами (психотерапевтом, ортодонтом, врачом лечебной физкультуры и др.).

Практикующие остеопатию врачи используют широкий спектр мануальных методов воздействия на различные структуры для улучшения физиологических функций и/или поддержки гомеостаза, который был изменен соматическими дисфункциями. Остеопатическая коррекция (ОК) была разработана как способ стимуляции механизмов саморегуляции в теле через работу с областями дисфункций.

Организм стремится к поддержанию гомеостаза и располагает регулирующими его механизмами. При наличии СД организму приходится прикладывать больше усилий, чтобы поддержать гомеостаз и выполнять все свои функции, то есть снижается его адаптационный потенциал. При большой величине или длительном воздействии на организм такой нагрузки возникает неблагоприятное воздействие на организм или болезнь. При устранении СД эта нагрузка уменьшается, организм возвращается к "нормальному гомеостазу" с улучшением как местных условий, так и здоровья в целом.

"В соответствии с нашими современными знаниями, в будущем можно представить себе развитие более усовершенствованной, более общей и менее трудоемкой формы остеопатии; остеопатии, которая бы предупреждала или прерывала эффекты повреждений и которая бы предупреждала или уничтожала процессы, вызываемые повреждением, - где бы ни находились повреждения и какими бы частыми они ни были".
И. Корр

Остеопатические воздействия в первую очередь направлены на соединительнотканные и связанные с ними структуры. Оказывая механическое воздействие на тело пациента, врач-остеопат может вызвать различные эффекты в этих структурах (табл. 3.3). Вследствие единства соединительнотканного каркаса механические сигналы передаются по фасциям всего организма. Основные остеопатические техники направлены на улучшение подвижности и кровоснабжения тканей (в том числе эндокринных желез и нервных структур), что приводит к улучшению функционирования суставов, мышц и внутренних органов, а также к нормализации нейрогуморальной регуляции.

СД представляет собой область нарушенной подвижности тканей, поэтому в первую очередь остановимся на исследованиях влияния ОК на подвижность суставов. Это легко измеряемый показатель, с помощью которого наглядно демонстрируется эффект ОК.

Остеопатическая коррекция увеличивает объем движений в суставах конечностей. Унилатеральная мобилизация дугоотростчатого сустава может мгновенно восстановить нейродинамику задней мышечной цепи. В группе обследуемых, получавших ОК, угол пассивного поднятия прямой ноги увеличивался значительно больше, чем в группе сравнения (p<0,001) (Szlezak A.M. еt al., 2011). Остеопатическая методика динамического растяжения сгибателей подошвы показала свою эффективность в увеличении подвижности голеностопного сустава (p<0,0001) (Samukawa M. et al., 2011).

После проведения ОК увеличивается объем движений в спине и шее. Амплитуда электромиограммы снижается, диапазон движений шеи расширяется во всех направлениях (Sefton J.M. et al., 2011).

Метаанализ показал существенную разницу (p<0,0001) в активном раскрытии рта в пользу ОК, если сравнивать его с другими консервативными видами лечения дисфункции ВНЧС (Martins W.R. et al., 2016).

Увеличение подвижности достигается, в частности, за счет нормализации мышечного тонуса, о чем заявляют многие исследователи. Инструментальное измерение вязко-эластических свойств мышц методом вибрационной виско-эластометрии до и после ОК у практически здоровых молодых людей показало, что эластичность мышц уменьшается (p<0,0001), а вязкость увеличивается (р=0,03). Эти изменения можно рассматривать как благоприятные. Они могут свидетельствовать об уменьшении мышечного тонуса и улучшении кровоснабжения мышц (Потехина Ю.П. и др., 2018).

В подавляющем большинстве публикаций, посвященных эффективности ОК, акцентируется внимание на ее противоболевом действии. ОК значительно уменьшает острые и хронические боли миофасциального генеза и послеоперационные боли, а также применение рецептурных лекарств от боли (Franke H. et al., 2014). При использовании ОК происходит более выраженное снижение боли по сравнению со стандартным лечением или плацебо. При этом ОК является безопасным для пациентов и не имеет таких побочных эффектов, как нестероидные противовоспалительные препараты (Licciardone J.C. et al., 2005, 2013; McReynolds T.M., Sheridan B.J., 2005).

Костно-мышечные повреждения вызывают воспалительный ответ, сопровождающийся болью. Ответом механорецепторов на воздействие медиаторов воспаления является периферическая сенсибилизация. К основным медиаторам периферической сенсибилизации относятся: брадикинин, простаглан-дины и лейкотриены, серотонин, гистамин; провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли альфа (ФНОа), интерлейкин ИЛ-1β хемокины; нейротрофины; глутамат, субстанция Р. Исходное содержание провос-палительных интерлейкинов ИЛ-1β (r=0,33; p=0,005) и ИЛ-6 (r=0,32; р=0,006) коррелировали с числом СД. В РКИ выявлено достоверно большее снижение концентрации ФНОа через 12 нед после лечения у пациентов, получавших ОК, по сравнению с пациентами, получавшими имитацию ОК (р=0,03) (Licciardone J.C. et al., 2012). ОК оказывает противовоспалительное влияние и может напрямую повлиять на процесс периферической сенсибилизации. Наблюдается значительное уменьшение уровня провоспалительных цитокинов (ФНОа) в сыворотке крови у лиц, получавших ОК (p<0,001) (Teodorczyk-Injeyan J.A. et al., 2006), и повышается содержание противовоспалительных факторов (ИЛ-8) (Walkowski S. et al., 2014).

Помимо этого, у лиц, получавших ОК, наблюдались изменения уровня β-эндорфинов, анандамида, N-пальмитоилэтаноламида, серотонина (Degenhardt B.F. et al., 2007) и эндогенных каннабиноидов. Сразу после лечения отмечено увеличение уровня β-эндорфина и N-пальмитоилэтаноламида по сравнению с исходным уровнем. J.M. McPartland и соавт. (2005) получили увеличение уровня сывороточного анандамида после ОК на 168% по сравнению с исходным уровнем. Авторы предполагают, что методы лечения, по общепринятому мнению тесно связанные с изменениями в системе эндорфинов, такие как ОК, могут быть на самом деле запущены эндоканнабиноидной системой. Эндогенные каннабиноиды активируют каннабиноидные рецепторы в мозге и вызывают такие эффекты, как анксиолизис, аналгезия и седация.

Таким образом, ОК оказывает противоболевое действие при различных патологических процессах, влияя на периферические и центральные звенья ноцицептивной системы, а также активируя антиноцицептивную систему.

При анализе вариабельности сердечного ритма показано, что применение ОК влияет на вегетативную нервную систему, снижает активность симпатического отдела (Ruffini N. et al., 2015), восстанавливая вегетативное равновесие и оказывая парасимпатический трофотропный эффект (Giles P.D. et al., 2013).

Повышение абсолютной мощности α-ритма на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), улучшение сна, снижение тревожности показаны во многих исследованиях как эффект краниальных техник (компрессия IV желудочка) (Miana L. et al., 2013; Martins W.R. et al., 2015). Одним из факторов, приводящих к улучшению электрической активности головного мозга, может быть улучшение его кровоснабжения, что отмечают многие исследователи (Кузнецова Е.Л. и др., 2014, 2015). В частности, у детей с псевдобульбарной дизартрией после курса лечения с включением ОК с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) регистрировали значительное уменьшение асимметрии скоростных показателей кровотока, улучшение показателей тонуса и периферического сопротивления сосудов, отмечали нормализацию цереброваскулярной реактивности на метаболические нагрузки, значительное уменьшение венозной дисгемии (p<0,05), чего не было в группе контроля (Дудин А.В. и др., 2017).

ОК улучшает лимфоток и лимфодренаж тканей, а также мобилизует лейкоциты из депо. Такие эффекты, важные для лечения многих заболеваний, крайне затруднительно получить другими методами воздействия на организм (De-genhardt B.F., Kuchera M.L., 1996; Dery M.A. et al., 2000; Schander A. et al., 2013).

Все вышеизложенное позволяет считать остеопатию направлением клинической медицины с клинически и экспериментально доказанными эффектами, лежащими в основе ее научного обоснования.

В главе 6 изложены принципы и подходы к коррекции соматических дисфункций. Последующие тома будут полностью посвящены конкретным техникам и методикам коррекции СД различных уровней и локализаций.

Агаджанян Н.А., Тель Л.З., Циркин В.И., Чеснокова С.А. Физиология человека. М. : Медицинская книга, Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2001. 526 с.

Алексеев А.А., Заворотинская Н.В. Остеохондроз, заболевания связок, суставов, мышц. М. ; Пенза : ООО НПП "Гидриатика", 2008. 148 с.

Андрева-Дюваль Ж. Остеопатические техники равновесия и взаимного обмена. М. : Русский Хронографъ, 2014. 128 с.

Анохин П.К. Узловые вопросы теории функциональных систем. М., 1980. 197 с.

Аптекарь И.А. Принципы и методы остеопатии. Часть 1. Биомеханический метод : учебное пособие. Тюмень : Тюменский дом печати, 2018. 140 с.

Аптекарь И.А., Костоломова Е.Г., Суховей Ю.Г. Изменения функциональной активности фибробластов в процессе моделирования компрессии, гиперкапнии и гипоксии // Российский остеопатический журнал. 2019. N 1-2 (44-45). С. 72-84.

Белик В.В., Киенская К.И. Физическая и коллоидная химия : учебник для студ. проф. учеб. заведений. М. : Издательский центр "Академия", 2008. 288 с.

Биохимия. Краткий курс с упражнениями и задачами / под ред. Е.С. Северина, А.Я. Николаева. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2002. 448 с.

Висмонт Ф.И., Леонова Е.В., Чантурия А.В. Общая патофизиология : учебное пособие. Минск : Выш. шк., 2010. 419 с.

Гельфман М.И. Коллоидная химия : учебник. СПб. : Лань, 2010. 336 с.

Даттон К.С. Основы остеопатии. Алматы, 1998. 76 с.

Дудин А.В., Туева И.Д., Белаш В.О. Оценка эффективности остеопатических методов коррекции в комплексной терапии псевдобульбарной дизартрии у детей дошкольного возраста // Российский остеопатический журнал. 2017. N 1-2 (36-37). С. 53-60.

Жувлев Н.М. Невропатии : руководство для врачей. СПб. : Издательский дом СПбМАПО, 2005. 416 с.

Жукова Т.В. О некоторых изменениях структуры коллагена под действием механического напряжения // Вicник Харкiвського нацioнального университету iменi В.Н. Каразiна. Сер1я: Б1олог1я. 2005. Вип. 1-2, N 709. С. 39-43.

Жукова Т.В., Кот Ю.Г., Перский Е.Э. Возможный механизм участия механического напряжения стенок сосудов в возрастном развитии склероза // Вicник Харкiвського нацioнального университету iменi В.Н. Каразша. Серiя: Бюлопя. 2006. Вип. 3, N 729. С. 21-24.

Загускин С.Л. Ритмы клетки и здоровье человека. Ростов н/Д : Изд-во ЮФУ, 2010. 292 с.

Илюхина В.А., Хабаева З.Г., Никитина Л.И. Сверхмедленные физиологические процессы и межсистемное взаимодействие в организме. Теоретические и практические аспекты. Л. : Наука, Ленинградское отделение, 1986. 192 с.

Кадагидзе З.Г. Цитокины // Практическая онкология. 2003. N 4 (3). С. 131-139.

Кальюранд М.Т., Логинова Е.В., Потехина Ю.П. Динамика функционального состояния организма у детей с задержкой психического развития под влиянием остеопатического лечения (по спектральным показателям вариабельности сердечного ритма) // Российский остеопатический журнал. 2016. N 3-4 (34-35). С. 69-76.

Камкин А.Г., Киселев И.С. Физиология и молекулярная биология мембран клеток. М. : Издательский центр "Академия", 2008. 592 с.

Кройбер Ал. От мануальной оценки к общему диагнозу. Оценка информации о пациенте перед началом лечения : пер с англ. СПб. : ООО "Институт клинической прикладной кинезиологии", 2014. 300 с.

Кузнецова Е.Л., Гулькевич О.С. Дизартрические проявления задержки предре-чевого развития детей первого года жизни, связанные с родовой травмой кранио-вертебрального перехода // Российский остеопатический журнал. 2014. N 1-2 (24-25). С. 29-36.

Лиев А.А., Иваничев Г.А. Патогенез первичного и вторичного фасциального триггерного пункта // Вестник Евроазиатской академии медицинских наук. 1994. N 2-3. С. 38-42.

Лютина Т.И, Кузнецова Е.Л. Эффективность остеопатического лечения гипер-тензионно-гидроцефального синдрома у детей раннего возраста // Российский остеопатический журнал. 2015. N 1-2 (28-29). С. 7-14.

Мегоун Г.И. Краниальная остеопатия : пер. с англ. Белово : Беловский поли-графкомбинат, 1992. 116 с.

Мерзенюк О.С. Висцеральные рефлекторные синдромы в практике мануальной медицины. Новокузнецк : Новокузнецкий полиграфкомбинат, 2000. 256 с.

Москаленко Ю.Е., Демченко И.Т., Купер Р. О динамике спонтанных колебаний кровотока и напряжения кислорода в головном мозге // Физиол. журнал СССР. 1969. N 7. С. 809.

Мохов Д.Е., Белаш В.О., Кузьмина Ю.О. и др. Остеопатическая диагностика соматических дисфункций. Клинические рекомендации. СПб. : Невский ракурс, 2015. 90 с.

Мохов Д.Е., Мирошниченко Д.Б., Малков С.С. Атлас остеопатических техник. Верхняя и нижняя конечности. Диагностика и лечение. СПб. : Институт остеопатии, 2011. 216 с.

Мохов Д.Е., Трегубова Е.С., Потехина Ю.П. Патогенез локальных соматических дисфункций (научный обзор) // Профилактическая и клиническая медицина. 2017. N 1 (62). С. 54-59.

Никитин В.Н., Перский Е.Э., Утевская Л.А. Очерки о тройной спирали. Киев : Наукова думка, 1984. 168 с.

Панасюк А.Ф., Ларионов Е.В. Хондроитинсульфаты и их роль в обмене хондро-цитов и межклеточного матрикса хрящевой ткани // Научно-практическая ревматология. 2000. N 2. С. 46-55.

Парсонс Дж. Остеопатия. Модели для диагностики, лечения и практики : пер. с англ. СПб. : Меридиан-С, 2010. 452 с.

Перский Е.Э., Утевская Л.А. О возрастных изменениях физико-химических свойств коллагеновых волокон // Онтогенез. 1971. Т. 2, N 2. С. 188-192.

Петров К.Б. Концепция миовисцерофасциальных связей внутренних органов // Мануальная медицина. 1994. N 8. С. 5-11.

Петров К.Б., Митичкина Т.В. Миовисцерофасциальные связи в традиционном и современном представлении. Новокузнецк : ООО "Полиграфист", 2010. 221 с.

Петров К.Б. Феномен триггерной точки // Мануальная терапия. 2001. N 2. С. 68-77.

Потехина Ю.П. Патогенез соматических дисфункций (локальный и региональный уровни) // Российский остеопатический журнал. 2016. N 3-4 (34-35). С. 91-104.

Потехина Ю.П. Роль соединительной ткани в организме // Российский остео-патический журнал. 2015. N 3-4 (30-31). С. 92-104.

Потехина Ю.П., Мохов Д.Е., Трегубова Е.С. Этиология и патогенез соматических дисфункций // Клиническая патофизиология. 2017. Т. 23, N 4. С. 16-26.

Потехина Ю.П., Тиманин Е.М., Кантинов А.Е. Вязкоупругие характеристики тканей и их изменения после остеопатической коррекции // Российский остеопатический журнал. 2018. N 1-2 (40-41). С. 38-45.

Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология). М. : Медицина, 1981. 312 с.

Смирнов В.М., Свешников Д.С., Яковлев В.Н. Физиология центральной нервной системы. М. : Издательский центр "Академия", 2006. 368 с.

Сорокин А.П. Общие закономерности строения опорного аппарата человека. М. : Медицина, 1973. 264 с.

Стилл Э.Т. Остеопатия. Исследование и практика. М. : МИК, 2015. 278 с.

Стилл Э.Т. Философия остеопатии. М. : МИК, 2015. 249 с.

Судаков К.В. Нормальная физиология : учебник для студентов мед. вузов. М. : Медицинское информационное агентство, 2006. 920 с.

Тахчиди Е.Х., Горбунова К.С. Применение сульфатированных гликозаминогли-канов в офтальмологии // Вестник ОГУ. 2012. N 12 (148). С. 201-204.

Федулова И.П. О статистических характеристиках медленных колебаний кровотока и напряжения кислорода в головном мозге // Физиол. журнал СССР. 1971. N 4. С. 584.

Фрейдлин И.С. Паракринные и аутокринные механизмы цитокиновой иммуно-регуляции // Иммунология. 2001. N 5. С. 4-7.

Чурилов Л.П. Общая патофизиология (с основами иммунопатологии) : учебник для мед. вузов. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2015. 656 с.

Barall J.P. Manipulations Viscerales. Paris, 1983. 275 p.

Benchmarks for training in traditional /complementary and alternative medicine: benchmarks for training in osteopathy. Geneva : World Health Organization, 2010. 36 р.

Benias P.C., Wells R.G., Sackey-Aboagye B. et al. Structure and Distribution of an Unrecognized Interstitium in Human Tissues // Scientific Reports. 2018. Vol. 8, N 4947. DOI: 10.1038/s41598-018-23062-6.

Bishop J.E. Increased collagen synthesis and decreased collagen degradation in right ventricular by pressure overload // Cardiovasc. Res. 1994. N 28. Р. 1501-1505.

Cisneros D.A., Hung C., Franz C.M. et al. Observing growth steps of collagen self-assembly by time-lapse high-resolution atomic force microscopy // J. Struct. Biol. 2006. Vol. 1, N 54. Р. 232-245.

Cooper R., Crow C.J., Walter G. et al. Regional control of cerebral vascular reactivity and oxygen supply in man // Brain Res. 1966. Vol. 3, N 2. Р. 174.

Cummings G.S., Tillman L.J. Remodeling of dense connective tissue in normal adult tissues // Dynamics of human biologic tissues contemporary perspectives in rehabilitation. Vol. 8 / еd. F.A. Davis. Philadelphia, 1992. Р. 45-73.

Degenhardt B.F., Darmani N.A., Johnson J.C. et al. Role of osteopathic manipulative treatment in altering pain biomarkers: a pilot study // J. Am. Osteopath. Assoc. 2007. N 107. Р. 387-400.

Degenhardt B.F., Kuchera M.L. Update on osteopathic medical concepts and the lymphatic system // J. Am. Osteopath. Assoc. 1996. Vol. 96, N 2. Р. 97-100.

Dery M.A., Yonuschot G., Winterson B. The effects of manually applied intermittent pulsation pressure to rat ventral thorax on lymph transport // J. Lymphology. 2000. Vol. 33, N 2. Р. 58-61.

Ingber D.E. Cellular basis of mechanotransduction // Biol. Bull. 1998. N 194. Р. 323-327.

Franke H., Franke J.D., Fryer G. Osteopathic manipulative treatment for nonspecific low back pain: a systematic review and meta-analysis // BMC Musculoskelet. Disord. 2014. Vol. 15, N 1. Р. 286.

Gevitz N. The DOs: Osteopathic Medicine in America. 2^nd ed. Baltimore : Johns Hopkins University Press, 2004. 264 р.

Giles P.D., Hensel K.L., Pacchia C.F., Smith M.L. Suboccipital decompression enhances heart rate variability indices of cardiac control in healthy subjects // J. Altern. Complement. Med. 2013. Vol. 19. Р. 92-96.

Hruby R.J. Pathophysiologic models: aids to the selection of manipulative techniques // Am. Acad. Osteopath. J. 1991. Vol. 1, N 3. Р. 8-10.

Johnson I.P. Hypothesis: upregulation of a muscle-specific isoform of insulin-like growth ffactor-1 (IGF-1) by spinal manipulation // Med. Hypotheses. 2008. Vol. 71, N 5. Р. 715-721.

Kadler K.E., Holmes D.F., Trotter J.A. et al. Collagen fibril formation // Biochem. J. 1996. Vol. 316. Р. 1-11.

Lanir Y. The reological behavior оf the skin: experimental results and structural model // Biorheology. 1979. Vol. 16. Р. 191-192.

Leveque J.L., De Rigal J., Agache P.G. Influence of aging on the in vivo tensibility of human skin at a low stress // Arch. Derm. Res. 1980. Vol. 269. Р. 127-135.

Licciardone J.C., Brimhall A.K., King L.N. Osteopathic manipulative treatment for low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // BMC Musculoskelet. Disord. 2005. Vol. 4, N 6. Р. 43.

Licciardone J.C., Kearns C.M., Hodge L.M., Bergamini M.V. Associations of cytokine concentrations with key osteopathic lesions and clinical outcomes in patients with nonspecific chronic low back pain: results from the Osteopathic Trial // J. Am. Osteopath. Assoc. 2012. Vol. 112, N 9. Р. 596-605.

Licciardone J.C., Minotti D.E., Gatchel R.J. et al. Osteopathic manual treatment and ultrasound therapy for chronic low back pain: a randomized controlled trial // Ann. Fam. Med. 2013. Vol. 11, N 2. Р. 122-129.

Martins W.R., Blasczyk J.C., Furlan de Oliveira M.A. et al. Efficacy of musculoskeletal manual approach in the treatment of temporomandibular joint disorder: A systematic review with meta-analysis // J. Man. Ther. 2016. Vol. 21. Р. 10-17.

Martins W.R., Diniz L.R., Blasczyk J.C. et al. Immediate changes in electroenceph-alography activity in individuals with nonspecific chronic low back pain after cranial os-teopathic manipulative treatment: Study protocol of a randomized, controlled crossover trial // BMC Complementary and Alternative Medicine. 2015. Vol. 15, N 1. Р. 223.

McKleroy W., Lee T.-H., Atabai K. Always cleave up your mess: targeting collagen degradation to treat tissue fibrosis // Am. J. Physiol. 2013. Vol. 304. Р. 709-721.

McPartland J.M., Giuffrida A., King J. et al. Cannabimimetic effects of osteopathic manipulative treatment // J. Am. Osteopath. Assoc. 2005. Vol. 105. Р. 283-291.

McReynolds T.M., Sheridan B.J. Intramuscular Ketorolac Versus Osteopathic Manipulative Treatment in the Management of Acute Neck Pain in the Emergency Department: A Randomized Clinical Trial // J. Am. Osteopath. Assoc. 2005. Vol. 105, N 2. Р. 57-68.

Miana L., Hugo do Vale Bastos V., Machado S. et al. Changes in alpha band activity associated with application of the compression of fourth ventricular (CV-4) osteopathic procedure: a qEEG pilot study // JBMT. 2013. Vol. 17, N 3. Р. 291-296. DOI: 10.1038/ s41598-018-23062-6. org/10.1016/j.jbmt.2012.10.002.

Myllyharju J., Kivirikko K.I. Collagens, modifying enzymes and the dismutations in humans // Trends Genet. 2004. N 20. Р. 33-43.

Parsons J., Marcer N. Osteopathy. Models for diagnosis, treatment and practice. Edinburgh : Churchill Livingstone, 2006.

Pienta K.J., Coffey D.S. Cellular harmonic information transfer through a tissue tensegrity-matrix system // Med. Hypotheses. 1991. Vol. 34, N 1. Р. 88-95.

Pischinger A. Das System der Grundregulation. 8^th ed. Heidelberg : Haug Verlag, 1990. Р. 89-139.

Rimmer K.P., Ford G.T., Whitelaw W.A. Interaction between postural and respiratory control of human intercostal muscles // J. Appl. Physiol. 1995. Vol. 79, N 5. Р. 1556-1561.

Ruffini N., D’Alessandro G., Mariani N. et al. Variations of high frequency parameter of heart rate variability following osteopathic manipulative treatment in healthy subjects compared to control group and sham therapy: randomized controlled trial // Front. Neu-rosci. 2015. Vol. 9. Р. 260-265.

Samukawa M., Hattori M., Sugama N., Takeda N. The effects of dynamic stretching on plantar flexor muscle-tendon tissue properties // Man. Ther. 2011. Vol. 16, N 6. Р. 618-622.

Schander A., Downey H.F., Hodge L.M. Lymphatic pump manipulation mobilizes inflammatory mediators into lymphatic circulation // Exp. Biol. Med. (Maywood). 2012. Vol. 237. Р. 58-63.

Schander A., Padro D., King H.H. et al. Lymphatic pump treatment repeatedly enhances the lymphatic and immune systems // Lymphat. Res. Biol. 2013. Vol. 11. Р. 219-226.

Sefton J.M., Yarar-Fisher C., Carpenter D.M., Berry J. Physiological and clinical changes after therapeutic massage of the neck and shoulders // Man. Ther. 2011. Vol. 16, N 5. Р. 487-494.

Still A.T. Osteopathy. Research and practice. Eastland Press, 1992. 293 р. Still A.T. Philosophy of osteopathy. Kirksville, 1899. 274 р.

Szlezak A.M., Georgilopoulos P., Bullock-Saxton J.E., Steele M.C. The immediate effect of unilateral lumbar Z-joint mobilisation on posterior chain neurodynamics: a randomised controlled study // Man. Ther. 2011. Vol. 16, N 6. Р. 609-613.

Teodorczyk-Injeyan J.A., Injeyan H.S., Ruegg R. Spinal manipulative therapy reduces inflammatory cytokines but not substance P production in normal subjects // J. Manipulative Physiol. Ther. 2006. Vol. 29, N 1. Р. 14-21.

The collected papers of Irvin M. Korr / ed. B. Peterson. Colorado : American Academy of Osteopathy, 1947. 322 р.

Van Buskirk R.L. Nociceptive reflexes and the somatic dysfunction: a model // J. Am. Osteopath. Assoc. 1990. Vol. 90, N 9. Р. 792-794, 797-809.

Varki A., Cummings R.D., Esko J.D. et al. Essentials of Glycobiology. N.Y. : Cold Spring Harbor Laboratory Press, 2009. 420 p.

Walkowski S., Singh M., Puertas J. et al. Osteopathic manipulative therapy induces early plasma cytokine release and mobilization of a population of blood dendritic cells // PLoS One. 2014. Vol. 9, N 3. Р. 1-12.

Willard F.H., Mokler D.J., Morgane P.J. Neuroendocrine-immune system and homeostasis // Ward R.C., ed. Foundations for osteopathic medicine. 1^st ed. Baltimore : Williams and Wilkins, 1997. Р. 107-135.

Winter D.A. et al. Biomechanical walking pattern changes in the fit and healthy elderly // Physical Therapy. 1990. Vol. 70, N 6. Р. 340-347.

Yasuda T., Kondo S., Homma T. Regulation of extracellular matrix by mechanical stress in rat glomerular mesangial cells // J. Clin. Invest. 1996. Vol. 98. Р. 1991-2000.

Yutani Y., Ohashi H., Kubo T. Effects of mechanical stress on expression of differentiated phenotypes of chondrocytes // Osaka City Med. J. 2000. Vol. 46, N 1. Р. 23-29.

Алгоритм действий врача-остеопата на приеме (рис. 4.1):

1. Наблюдение

Обращают внимание на то, как пациент зашел в кабинет, как сел и т.п. Отмечают походку, позу, поведение, общее психологическое состояние.

2. Жалобы

Сбор жалоб больного должен производиться подробно. При выявлении жалоб важны не только их констатация, но и конкретизация и детализация. Например: характер, интенсивность и локализация болей, их продолжительность и т.д. При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщениями больного, необходимо активно выявлять жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс, упущенные больным, не только наблюдаемые на день осмотра, но и ранее возникавшие в его жизни. Следует отметить, что уже на этапе выяснения жалоб проводится дифференциальная диагностика. Вопросы больному следует задавать конкретно, исходя из теоретических знаний механизма развития данного субъективного симптома при том или ином заболевании.

В дальнейшем жалобы отражают в карте пациента: вначале указывают ведущие жалобы, посиндромно относящиеся к основному заболеванию, а только затем остальные, не укладывающиеся в его клиническую картину.

Расспрос по органам и системам начинают с той системы, поражение которой доминирует в клинической картине.

Система органов кровообращения

Система органов дыхания

Система органов пищеварения

Система органов мочевыделения

Половая система

Нервная система и органы чувств

Костно-мышечная система

3. Анамнез заболевания

(Anamnesis morbi)

Необходимо подробно в хронологическом порядке описывать возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его признаков до момента обращения на прием к врачу-остеопату.

Под настоящим заболеванием следует понимать основное заболевание (болезненное состояние, послужившее причиной обращения к врачу). Картина истории настоящего заболевания должна формироваться у врача-остеопата в результате расспроса пациента, его сопровождающих, а также анализа данных медицинской документации (выписки из историй болезни или карты амбулаторного больного, консультативные заключения, данные лабораторных и инструментальных методов обследования и т.д.).

Указываются данные об обстоятельствах возникновения заболевания, первых его проявлениях, динамике начальных симптомов, особенностях течения заболевания и длительности ремиссий, возникших осложнениях, предшествующем лечении и его эффективности, ранее проводимых диагностических мероприятиях и их результатах, а также трудоспособность за период заболевания.

Предлагаем примерный список наиболее часто задаваемых вопросов.

Остеопату необходимо помнить, что истинное начало заболевания может намного предшествовать тому периоду, когда у пациента появляются первые признаки болезни.

4. Анамнез жизни

(Anamnesis vitae)

5. Оценка соматического статуса

Оценка общего состояния пациента основывается на объективных признаках - сознание, активность поведения, весь комплекс непосредственного исследования больного; обязательно учитывают степень выраженности интоксикации и/или функциональных нарушений систем организма. Окончательное заключение делают по окончании объективного осмотра. Выделяют удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое состояние.

Осмотр кожных покровов производят сверху вниз, при этом без внимания врача не должна остаться кожа волосистой части головы, за ушными раковинами, в подмышечных впадинах, под ягодицами, в межпальцевых промежутках. Методика включает описание окраски кожи и видимых слизистых оболочек, чистоты кожи (наличие сыпи), состояние подкожных вен и венозных капилляров.

Информацию о состоянии сосудов получают при пальпаторном исследовании артериального пульса на лучевых артериях. Характеристика пульса на a. radialis включает комплексную оценку следующих его свойств: частота, ритмичность, напряжение, наполнение, величина и форма.

Для измерения артериального давления используют аускультативный метод, предложенный Н.С. Коротковым. Артериальное давление на правой и левой руках может различаться не более чем на 5-10 мм рт.ст. В диагностике ряда заболеваний имеет значение измерение давления не только на плечевой, но и на бедренной артерии. Показатели артериального давления на нижних конечностях на 20-30 мм рт.ст. превышают таковые на верхних. Артериальное давление на правой и левой ногах может различаться не более чем на 5-10 мм рт.ст.

При выслушивании легких определяют дыхательные шумы (основные и дополнительные). По соотношению выслушиваемого вдоха и выдоха определяют характер дыхания (везикулярное, жесткое и бронхиальное). Необходимо отметить и звучность дыхания - обычное, усиленное и ослабленное дыхание.

Живот обычно осматривают как в положении пациента лежа на спине, так и в положении стоя. Оценивают величину и форму живота, его участие в акте дыхания. Производят поверхностную и глубокую пальпацию живота.

Уточняют характер физиологических отправлений (стул, мочеиспускание).

При подозрении на определенные нозологические единицы врач может провести ряд дополнительных специфических тестов, которые помогают уточнить диагноз. Эти тесты в рамках данного материла не рассматриваются.

6. Визуальный остеопатический осмотр

Проводят у всех пациентов независимо от жалоб и патологии (см. раздел 4.2).

7. Постановка диагноза

Диагноз - это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней.

Диагноз должен быть:

Основное заболевание - это одна или несколько нозологических единиц, по поводу которых проводилось обследование или лечение во время последнего эпизода обращения за медицинской помощью.

В процессе лечения больного диагноз основного заболевания может изменяться, причем неоднократно.

Комбинированные основные заболевания - конкурирующие, сочетанные болезни, основное и фоновое заболевание.

Фоновое заболевание - это нозологическая форма (заболевание, травма, реже - синдром), которая патогенетически (но не этиологически) связана с основным заболеванием, явилась одной из причин его развития (включившись в его патогенез), впоследствии отягощала течение и способствовала возникновению смертельных осложнений (в случае летального исхода).

Осложнения основного заболевания - это все осложнения, в том числе смертельное (всегда одно), осложнения медицинских мероприятий (ятрогенные осложнения, если они не становятся эквивалентом основного заболевания), а также указания на проведение реанимационных мероприятий, интенсивной терапии и их осложнений.

Сопутствующие заболевания - это одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время (в ходе последнего эпизода оказания медицинской помощи, при наступлении летального исхода) не были непосредственно (этиологически, патогенетически) связаны с основным заболеванием и, в случае летального исхода, не принимали участия в танатогенезе.

При этом по поводу сопутствующих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия.

Сопутствующие заболевания также могут иметь осложнения, но не могут иметь смертельных осложнений.

Также при формулировке диагноза врачом-остеопатом оформляется остео-патическое заключение с указанием биомеханических, ритмогенных и нейро-динамических нарушений на глобальном, региональном и локальном уровнях (см. ниже).

Как мы видим, врач-остеопат максимально комплексно и целостно подходит к пациенту и не ограничивает себя рамками одной системы или только областью жалоб пациента. Тем не менее мы должны отдавать себе отчет, что остеопатия, как и любой медицинский метод, имеет свои возможности и границы.

В случае подозрений на патологию, являющуюся абсолютным противопоказанием к остеопатической коррекции, врач-остеопат должен воздержаться от проведения сеанса. В случае острого состояния, создающего непосредственную угрозу жизни пациента, должна быть оказана необходимая медицинская помощь и обеспечены условия для доставки пациента в профильное медицинское учреждение.

Если по результатам проведенного осмотра у врача-остеопата возникает подозрение на ту или иную патологию, но не являющуюся противопоказанием к остеопатической коррекции, сеанс может быть проведен в необходимом объеме. Однако с целью дальнейшей установки нозологического диагноза пациент должен получить от врача-остеопата дальнейшие рекомендации по проведению дополнительных обследований и консультации специалистов. Это позволит вовремя верифицировать патологию, получить заключение профильного специалиста с целью выработки максимально корректного направления лечения.

8. Остеопатическая коррекция соматических дисфункций

Основываясь на жалобах, анамнезе, данных оценки соматического и остео-патического статусов, врач составляет индивидуальную схему лечения каждого пациента с учетом оформленного остеопатического заключения. При этом определяется количество, характер (вид) техник и последовательность их использования на данном сеансе.

9. Контрольное тестирование корригируемых регионов (ретест)

Врач производит контрольный осмотр и тестирование тех регионов и структур, которые он корректировал в ходе остеопатического сеанса. Оценивается динамика тестов после выполненного лечения.

10. Рекомендации

В конце сеанса врач дает пациенту подробные рекомендации по диете, образу жизни, обсуждается повторное посещение врача-остеопата (повторные сеансы, интервал между ними). При необходимости назначает консультации специалистов другого профиля, медикаментозную терапию, дополнительные методы лабораторной и инструментальной диагностики, оформляет листок нетрудоспособности.

https://www.rosmedlib.ru/doc/ISBN9785970452929-EXT-002.html]

Общий остеопатический осмотр включает визуальный осмотр остеопатический и пальпацию остеопатическую, направленную на пальпаторное остео-патическое определение различных соматических дисфункций.

Медицинская документация - это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Остеопатическое обследование и лечение в полной мере подпадают под перечисленные признаки.

Медицинская документация обобщает и позволяет анализировать полученную в ходе обследования информацию. Также она призвана обеспечить контроль лечебно-диагностических мероприятий, этапность, логику размышлений, сомнений и оправданность действий врачебного персонала. Корректное заполнение документов обеспечивает преемственность, то есть возможность передачи пациента другим специалистам. Она также дает основу для проведения стандартизированных научных исследований.

В случае возникновения жалоб на врачей, возбуждения против них или медицинских организаций уголовных и гражданских дел корректно заполненная медицинская документация может стать доказательством необоснованности предъявленных обвинений. Однако эта документация станет защитой врача только в том случае, если она ведется правильно, а записи - полные и четкие.

Напоминаем, что медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Таким образом, грамотное ведение документации - это:

Мы подробно осветим два раздела бланка приема врача-остеопата - остеопатический статус и остеопатическое заключение, так как именно они вызывают наибольшее количество вопросов у практикующих врачей.

Рассмотрим некоторые правила и варианты заполнения таблицы остеопа-тического осмотра и формирования остеопатического заключения.

Основные диагностические тесты и варианты записи их результатов в бланк приема врача-остеопата

Общий остеопатический осмотр проводится у всех пациентов независимо от жалоб и патологии. Приведены основные тесты для диагностики остеопатического пациента на основе клинических рекомендаций "Остеопатическая диагностика соматических дисфункций". По желанию врача в бланк могут быть включены дополнительные тесты, которые он рутинно использует в своей диагностике.

1. Осмотр спереди/сбоку/сзади

2. Пальпация, перкуссия мышечного тонуса

Запись результатов теста. Достаточно вынести значительные изменения положения анатомических ориентиров (асимметрия), особенности постуры, особенности кожного покрова (рубцы, сосудистый рисунок, гидратация тканей, пигментация, волосяной покров), изменение мышечного тонуса.

Например:

4. Глобальное (общее) остеопатическое прослушивание

Запись результатов теста. Выполнение теста зависит от уровня пальпаторных навыков врача. Тест может проводиться по уровням:

В графе достаточно указать выявленную зону напряжения. При развитом пальпаторном навыке указываются локальные структуры. Например:

5. Флексионный тест стоя и сидя

Запись результатов теста. Результаты теста обозначаются знаками "+/++/++". Минимальное смещение ЗВПО в цефалическом направлении - "+", максимальное смещение - "+++".

Например:

6. Пассивные тесты в трансляции для таза, поясничного и грудного отделов позвоночника

Запись результатов теста. (Пловами или условными обозначениями указывается направление ограничения трансляции. Таз, поясничный и грудной отделы позвоночника оцениваются с точки зрения региона.

Например:

7. Тест "трех объемов"

Запись результатов теста. Для каждого отдела указывают наиболее ригидный компонент (соматическая или висцеральная составляющие) и направление ограничения движения. Можно использовать понятия "вентрально/ дорсально", "флексия/экстензия", "выкатывается/закатывается". Возможно указание степени ограничения подвижности - "значительно/незначительно". Отметим, что в пределах одного объема возможно ограничение движения как структурального, так висцерального компонентов.

Например:

8. Оценка длины нижних конечностей (с предварительным уравновешиванием таза)

Запись результатов теста. Обозначается словом "длиннее" либо знаком "+". Если ноги равной длины, можно написать "равны" или поставить соответствующий символ "=".

9. Тест ригидности суставов нижних конечностей ("экспресс-диагностика дисфункции нижних конечностей")

10. Тест ригидности крестцово-подвздошных суставов через SIAS

11. Тест ригидности суставов верхней конечности

Запись результатов теста. Указывается конкретный сустав (один или несколько), в котором выявлена зона ригидности, и заносится в графу соответствующей стороны (справа/слева).

Для записи результатов теста ригидности крестцово-подвздошного сочленения через ПВПО используются графические знаки "+/++/+++", отражающие степень выраженности жесткости (от минимальной "+" до максимальной "+++"). Например:

12. Тест шейного отдела позвоночника в трансляции

Запись результатов теста. Результаты теста заносятся в графу "Тест трансляции шейного отдела позвоночника". Для шейного отдела позвоночника необходимо указать конкретный позвоночно-двигательный сегмент с ограничением подвижности.

Например:

13. Оценка грудной и брюшной полостей и их содержимого на спокойном и форсированном вдохе и выдохе

Запись результатов теста. При обнаружении асимметрии движения двух полостей и их содержимого указывается отстающая зона. Также возможно определение фасциальных натяжений, в этом случае указывают вектор тяги и фазу дыхания, на которой она усиливается.

14. Оценка мобильности висцеральных масс

Запись результатов теста. Указывается сторона ограничения подвижности словами или условными знаками и ее степень. Возможно указание структуры, ограничивающей подвижность.

Например:

15. Оценка краниального ритмического импульса, паттерна черепа

Запись результатов теста. Указывается частота циклов в минуту. Амплитуда и сила описываются знаками "+/++/+++". В норме: частота краниального ритмического импульса - 8-12 в минуту, амплитуда (+++), сила (+++). Отдельно отмечается наличие асинхронизма.

16. Оценка дыхательного ритмического импульса

Запись результатов теста. Указывается частота циклов в минуту. Амплитуда и сила описываются знаками "+/++/+++". В норме: ритм - 16-18 в минуту (у взрослого человека), амплитуда (+++), сила (+++), симметрично проводится справа и слева.

17. Оценка сердечного (кардиального) ритмического импульса, пальпатор-ное исследование артериального пульса на лучевых и задних большеберцовых артериях

Запись результатов теста. В норме: частота сердечного ритма - 60-80 в минуту (у взрослого человека), амплитуда (+++), сила (+++). Указывается частота циклов в минуту. Амплитуда и сила описываются знаками

"+/++/+++".

В соответствующей графе отмечается симметричность и ритмичность пульса словесно или с помощью графических знаков "+/-". При обнаружении асимметрии указывается сторона ослабления пульса.

Андрева-Дюваль Ж. Остеопатические техники равновесия и взаимного обмена : пер. с франц. М. : Русский Хронографъ, 2014. 128 с.

Жувлев Н.М. Невропатии : руководство для врачей. СПб. : Издательский дом СПбМАПО, 2005. 416 с.

Катеров В.И. Введение во врачебно-клиническую практику. Казань : Таткниго-издат, 1960. 220 с.

Кройбер Ал. От мануальной оценки к общему диагнозу. Оценка информации о пациенте перед началом лечения : пер. с англ. СПб : ООО "Институт клинической прикладной кинезиологии", 2014. 300 с.

Мохов Д.Е., Мирошниченко Д.Б., Малков C.C. Атлас остеопатических техник. Верхняя и нижняя конечности. Диагностика и лечение. СПб. : Институт остеопатии, 2011. 216 с.

Мохов Д.Е., Белаш В.О. и др. Остеопатическая диагностика соматических дисфункций. Клинические рекомендации. СПб. : Невский ракурс, 2015. 90 с.

Парсонс Дж. Остеопатия. Модели для диагностики, лечения и практики : пер. с англ. СПб. : Меридиан-C, 2010. 452 с.

Пальпация (от лат. palpatio - ощупывание, прикосновение) - общепринятый метод медицинской диагностики, подразумевающий прикосновение к телу пациента. Этот диагностический подход основан на анализе осязательных ощущений у врача, возникающих при различных вариантах контакта пальцев, частей ладони, целой ладони и запястья с тканями тела пациента. При этом возможны такие технические приемы, как движения, давление, сжимание, смещения и обхватывание тканей, органов, частей тела. В медицинском обследовании при пальпации определяют свойства тканей и органов: консистенцию, упругость, эластичность, подвижность, смещаемость, величину, положение, форму, топографические соотношения, чувствительность к различной степени давления, степень болезненности при различных положениях тела.

В общей медицинской практике различают поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностную пальпацию проводят одной или обеими ладонями, которые располагают плашмя над исследуемым участком тела. При исследовании пульса и его свойств используют кончики пальцев, располагая их вдоль исследуемой артерии.

Глубокая пальпация выполняется различными комбинациями положения рук с применением давления для проникновения в более глубокие слои тканей или полости (скользящая пальпация по В.П. Образцову).

Диагностическая пальпация при стандартном медицинском обследовании тела пациента дополняется другими методами: аускультацией и перкуссией.

Под остеопатической пальпацией подразумеваются все виды и варианты прикосновений к телу пациента, производимые во время остеопатического сеанса. В диагностической части сеанса врач-остеопат использует свои руки для получения информации о состоянии тела пациента в дополнение к визуальному осмотру и данным, полученным им при опросе пациента.

Восприятие (перцепция) - целостное отражение в сознании человека предметов и явлений, формирование образа воспринимаемого объекта в коре больших полушарий головного мозга. Это активный процесс, подразумевающий взаимодействие врача с телом обследуемого (движения рук и т.п.). В процессе обучения происходит накопление информации, то есть формирование долговременной памяти, что приводит к запоминанию ощущений различной

модальности. Целостность образа складывается из всей совокупности воспринимаемых ощущений и действий на основе уже приобретенных знаний. Целостность и структурность восприятия являются результатом взаимосвязанной работы анализаторов при наличии соответствующей мотивации. Восприятие следует рассматривать как интеллектуальный процесс, в основе которого лежит активный поиск признаков, необходимый для формирования образа предмета. При пальпации задействуются как тактильный, так и проприоцептивный анализаторы, а анализ и синтез сенсорных сигналов происходят биполушарно.

Суть пальпаторной перцепции - в сосуществовании трех параллельных потоков афферентной полимодальной информации, распределенных в сознании врача, но объединенных по исполнению в единый процесс:

В результате вышеперечисленных технических действий врача по распределению функциональных задач в пределах тела создаются оптимальные условия для тонкого анализа различных характеристик пальпируемых тканей.

Образ пальпации - это совокупность всех механических характеристик ткани, органа, региона, которые врач собирает с помощью пальпации из зоны контактного обследования тканей пациента. Составляющие процесса оптимального формирования образа пальпации многогранны по техническому сопровождению.

Пальпация тела пациента в стационарном состоянии (без движения) не означает, что врач до этого "маневра" ничего не делает с тканями. Врач может наблюдать пальпаторно динамическую физиологию тканей из трех стартовых состояний: введение тканей в преднапряжение, набор напряжения у барьеров, введение тканей в состояние легкости - уравновешивание во всех направлениях от барьера, прослушивание присутствующих в тканях движений (рис. 5.21).

Статическое состояние напряжения в определенных тканях создается по принципам тканевого соответствия, которые будут описаны ниже. Используя адекватный поставленным задачам кистевой контакт (захват), врач-остеопат выводит в ожидаемое преднапряжение во всех трех плоскостях определенные ткани пациента и тактильно отслеживает динамику изменений или локально, или регионально, или глобально. Последнее зависит от его пальпаторно-сенсорного опыта.

Статическое состояние баланса расслабления в определенных тканях создается также по принципам тканевого соответствия с использованием технически адекватных диагностическим и корректирующим задачам кистевых контактов. Ткани вводятся в состояние, удаленное от всех барьеров. Из этого "стартового" положения врач-остеопат оценивает динамику происходящих изменений в тканях согласно своему пальпаторно-сенсорному опыту - локально, регионально или глобально. В определенных состояниях нейтральности это можно делать одновременно во всех указанных зонах.

Наблюдение непроизвольных движений в тканях через легкий пальпаторный контакт не требует каких-либо активных действий врача, кроме достижения нейтрального состояния его сознания и умения удерживать собственную настройку только на афферентную пальпацию.

Пальпаторное наблюдение тканей, находящихся в движении, возможно в двух вариантах выполнения:

Первый вариант динамической пальпации многократно рассматривался выше. А вот второй вариант динамической пальпации подлежит рассмотрению именно в этом разделе. Освоить пальпацию тканей, находящихся в движении, зная и выполняя основные принципы, нетрудно. И это мастерство должно осваиваться в самом начале вхождения в специальность "Остеопатия".

Основные принципы динамической пальпации (рис. 5.22):

Первый принцип. Захват форматируется в соответствии с запланированным врачом тканевым акцентом: костное тканевое поле, фасциальное тканевое поле, жидкостное тканевое поле (рис. 5.23). Алгоритм соответствия захвата тканевому полю согласуется с основными свойствами его тканей (см. табл. 5.3).

Второй принцип. Сформировав правильно захват согласно алгоритму тканевого соответствия, врач должен выполнять определенные движения не руками, а туловищем и ногами (рис. 5.24).

Формирование основной траектории движения (с большой или малой амплитудой) и дополнительных движений выполняется ногами и корпусом. Внесение дополнительных движений формируется только корпусом и плечевым поясом. Руки при всех этих маневрах сенсорно настроены на ткань согласно алгоритму тканевого соответствия (сформирован специфический тканевой захват). Возможны только незначительные модификации захвата согласно обнаруженным пальпаторно феноменам, отличающим ткани от нормы. Это акцентирует сенсорный фокус врача на более точном и более специфическом протоколе диагностики или коррекции.

Ткани активного движения и ткани пассивного движения имеют пальпа-торные различия.

К тканям активного движения следует отнести все ткани, содержащие контрактильные элементы в клетках: мышцы опорно-двигательного аппарата, мышцы лица, мышцы внутренних органов, мышцы сосудов, протоков, бронхов. Выделение их в отдельную группу связано с необходимостью учета возможных быстрых изменений их состояния при пальпации. Переход из одного состояния в другое может быть связан как со спецификой их естественных непроизвольных ритмов, так и с эфферентными тоническими реакциями на определенные пальпаторные воздействия. Возможные нейродинамические изменения при работе с этими тканями выступают на первое место.

К тканям пассивного движения можно отнести кости, суставы, связки и сухожилия. В данном случае врач больше обращает внимание на их взаимное сбалансированное состояние, которое, в свою очередь, зависит от баланса тканей активного движения.

Взаимодействие этих двух групп тканей происходит на нейрофизиологическом уровне: пальпаторный афферентный вход может находиться на пассивных тканях, а эфферентные реакции проявляются в активных тканях через внутрисегментарные, межсегментарные и полисегментарные нейродинамические взаимодействия. Или же наоборот: пальпаторный афферентный вход через активные ткани включает эфферентные ответы в них же, что, в свою очередь, приводит к изменению состояния пассивных тканей как минимум в отношении их взаимного расположения, а также в отношении их подвижности.

NB!

Фулькрум - точка опоры, основа для выполнения каких-либо действий врача.

Третий принцип. В этом пункте мы коротко коснемся общего описания принципа опоры в пальпации. Этот принцип в остеопатическом базовом обучении чаще всего сводится к термину английского происхождения - фулькрум (от англ. fulcrum - упор, опора, точка опоры). Суть этого принципа состоит в том, что рука, имеющая хорошую опору, способна значительно в больших объемах принимать из тканей информацию об их состоянии. Это справедливо как для статических, так и для динамических диагностических и корректирующих пальпаторных приемов (рис. 5.25).

Опора в статических приемах (техниках) должна быть удобной и стабильной.

Опора в динамических приемах (техниках) должна позволять врачу делать определенные предусмотренные движения, не изменять существенно баланс его тела, быть стабильной, плотной и не требовать дополнительных усилий со стороны врача-остеопата. Необходимость обязательного наличия опоры для пальпирующей руки или рук (см. <im_5_25,рис. 5.25>>) в динамических техниках продиктована важностью оптимальной трансмиссии движений от ног и туловища к дистальным частям этой руки или обеих пальпирующих рук при выполнении циклических круговых или линейных движений.

Алгоритм тканевого соответствия пальпаторных действий сводится к сепарации врачом из всего многообразия информации реакций определенных тканей на его действия, технически специфические для этих тканей.

Согласно гистоморфологическим характеристикам каждая группа тканей имеет свои механические особенности функционирования (<im_5_26,рис. 5.26>>).

Костный тканевой уровень (костное тканевое поле) реагирует на компрессию, так как его физиология, гистоморфология и биомеханика адаптированы к этому виду нагрузок. Все виды антигравитационной статической и локомоторной работы во всем скелете человека прописаны в трехмерной геометрии каждой кости.

Специфика пальпаторного контакта при диагностике и коррекции СД костей, а также их сочленений состоит в следующем: захваты должны быть достаточно жесткими, используются жесткие точки опоры (фулькрумы) для рук, используется при необходимости "третья рука", само воздействие векторное и с компрессией различной интенсивности.

Вектор компрессии может быть один (при статических техниках) или несколько (при динамических техниках) (рис. 5.27, а, б).

Интенсивность давления определяется также задачами, которые ставит перед собой врач-остеопат (рис. 5.27, в).

Фасциальный тканевой уровень (фасциальное тканевое поле) является наиболее универсальным, а следовательно, и наиболее многообразным. Геометрия, биомеханика, физиология и гистоморфология этих разнообразных тканевых образований очень индивидуальна. Однако основное требование для этих тканей в любой части тела - удержание различных по интенсивности натяжений. Адаптация тканей к натяжению происходит согласно предъявленным нагрузкам: к их ритму, к их продолжительности, к их вектору.

При пальпации фасциальному тканевому уровню представляется весь спектр возможных натяжений. Специфика пальпаторного контакта: мягкость захвата, комбинации плоскостных и точечных захватов, хорошие опорные точки, позволяющие делать векторные тракции с дополнительными движениями на их усиление или ослабление.

Как правило, вектора натяжения исследуются поочередно. Интенсивность натяжения согласуется со спецификой тканей, находящихся под этими воздействиями, и задачами того или иного маневра (рис. 5.28).

Жидкостный тканевой уровень (жидкостное тканевое поле) представляет собой универсальный тканевой пальпаторный компонент. Универсальным жидкостный тканевой компонент является потому, что все ткани кровоснабжаются и у большинства тканей есть лимфатический отток. Пальпаторный контакт направлен на объемные характеристики пальпируемых тканей (органа): захват должен быть очень мягким, опоры для рук подбираются мягкие и сами кисти также становятся мягкими. Захват, как правило, делается двумя ладонями: площадь соприкосновения с тканями, органом, регионом в результате используется насколько можно большая. Отслеживаются только динамические характеристики ритмического колебания объема в пространстве между руками (рис. 5.29).

Все алгоритмы тканевого соответствия на каждый из трех тканевых уровней представлены в табл. 5.3.

Врач-остеопат использует свои руки как инструмент для высокоточной пальпации. Фокус его внимания прикован ко всей тактильной и проприоцептивной информации, поступающей в большом объеме из тканей кистей обеих рук.

Сенсорный фокус - зоны тела врача, принимающие пальпаторную информацию. Он имеет свое острие на кистях обеих рук врача (рис. 5.30, а). Анатомические образования кисти, в которых формируется поток сенсорной информации, несущей информацию о качестве пальпируемых тканей пациента, следующие: межфаланговые суставы, мелкие суставы пясти и запястья, кожа и подкожная жировая клетчатка, сухожилия мышц пальцев и места их прикрепления, мелкие мышцы кисти, кости кисти и их надкостница, длинные мышцы кисти. Однако это только острие. Весь фокус распределен по рукам, плечевому поясу, шее и корпусу тела (рис. 5.30, б). Анатомические части руки и торса, участвующие в формировании пальпаторного образа исследуемых тканей пациента, следующие: пальцы кистей, ладонь, запястье, предплечье, локоть, плечо, плечевой пояс, основание шеи, шея, затылок, краниоцервикальный переход, верхний грудной отдел.

Врач, придавая легкую тракцию или компрессию в своем пальпаторном контакте, подсознательно распределяет свое внимание по всей верхней части своего тела с градиентом от кончиков пальцев до межлопаточной области и затылка (рис. 5.30, в). Мы предлагаем называть фокусом всю зону тела врача, которая контролирует через свои механорецепторы особенности свойств пальпируемых тканей. Одним из условий эффективной работы этого пальпаторного направленного фокуса сенсорного внимания является активная работа другой части тела, которую предлагается называть базой.

Это зоны тела врача, которыми моделируют движения фокуса (частей тела, принимающих пальпаторную информацию). Именно отсюда формируются легкая тракция, компрессия, вращения во фронтальной или горизонтальной плоскости объекта пальпаторного исследования, специально создаваемая врачом в месте контакта с тканями (рис. 5.31). Моделирование движений основной зоны принятия пальпаторной информации (фокуса) в теле врача через движения нижней части тела - корпуса и обеих ног (базы) - возможно в различных вариантах в виде трансмиссии их движений через плечевой пояс и предплечья на кисти рук.

База для фокусировки пальпации - это поддержка со стороны нижней части тела всех видов пальпаторной активности кистей, рук и плечевого пояса врача. Основа этой поддержки - стабильность, контролируемость и управляемость. Врач, пальпируя ткани пациента, должен обеспечить этому процессу качественную и стабильную опору. В создании такой опоры для пальпации участвуют ноги, таз, поясничный отдел, грудная клетка, торакальная диафрагма (или же весь торс полностью). Эта базовая опорность для фокусировки пальпа-торных ощущений технически различается при работе стоя и при работе сидя. Однако принципы при этих разных рабочих позах используются одинаковые (см. рис. 5.31):

Все описанное выше как результат трансмиссии движений от корпуса и обеих ног на руки происходит следующим образом.

Умеренный наклон торса в сторону пациента (формирование умеренной компрессии в пальпаторном контакте) или отклонение торса от пациента (формирование умеренного натяжения в пальпаторном контакте) выполняется мышцами таза, нижней части туловища и обеих ног. Этот прием используется для освобождения кистей рук от необходимости совершать еще какую-либо дополнительную работу, кроме получения информации об исследуемых тканях через различные варианты пальпаторных захватов. При этом оценивается набор тканевых характеристик: напряжение, податливость, смещаемость, тургор, мягкость, эластичность, температура, натянутость и т.д.

Чем лучшие условия созданы со стороны базы для острия всего фокуса пальпации, тем более достоверная и в более широком диапазоне информация воспринимается врачом-остеопатом. В этом и состоит суть методологии эффективной и информативной пальпации.

Данный раздел позволит начинающим практикующим остеопатам обратить свое внимание на некоторые нюансы, возникающие при пальпаторном исследовании тела пациента в различных его положениях на кушетке. Это нюансы, связанные с различными вариантами возможных, искусственно провоцируемых самой позой, соматических псевдодисфункций. Основных положений пациента на кушетке четыре: лежа на животе, лежа на спине, лежа на левом боку, лежа на правом боку. Каждое из этих положений имеет свои особенности, связанные с местами плотного контакта некоторых костных выступов с поверхностью кушетки.

Кроме влияния различных контактов костных выступов с кушеткой при разных положениях тела, "подсадные утки" при некоторых пальпаторных тестах связаны с полиритмией нашего тела. Без учета существования эндогенных ритмов некоторые тесты превращаются в генераторы "подсадных уток" и вводят в заблуждение неосведомленных врачей.

Во многих изданиях учебников по остеопатии авторы часто описывают упражнения для повышения пальпаторной чувствительности кисти. Это достаточно интересно. Однако, на наш взгляд, прежде всего ежедневная пальпаторная практика остеопата на занятиях и на своем рабочем месте, самостоятельно и в присутствии наставника является самым основным тренингом для оптимизации индивидуальной пальпаторной перцепции. При этом руки начинающего остеопата должны быть не перегруженными чрезмерно и ухоженными вследствие специальных упражнений.

Кисть остеопата - это его основной инструмент получения информации от тканей тела пациента и воздействия на них. Этот инструмент совершенствуется всю жизнь, и его надо содержать в хорошем состоянии. Нагрузки на кисти врача-остеопата в течение дня бывают значительными. Именно поэтому крайне важно для начинающих остеопатов освоить специфическую гимнастику для ухода за тканями, суставами и мышцами кистей рук. Ниже приводится описание основных упражнений такого комплекса, которые можно индивидуально модифицировать.

Упражнение 1. Двустороннее растягивание сгибателей (рис. 5.36). Пальцы обеих кистей сплетены между собой, а ладони обращены к лицу. Производится поворот обеих кистей на 180° через верх. Руки вытягиваются вперед, усиливая разгибание прямых пальцев и тыльное сгибание обеих кистей.

Упражнение 2. Двустороннее растягивание разгибателей и ротаторов (рис. 5.37). Руки скрещены и вытянуты вперед. Пальцы сплетены между собой. Производится разворот обеих рук на 180° через низ. Руки вытягиваются, насколько это возможно, вперед, усиливая сгибание всех пальцев и скручивание в межзапястных суставах и предплечьях.

Упражнение 3. Отведение I пальца (рис. 5.38). Фиксация II-III-IV пальцами руки I пальца другой руки. Усиливаются разгибание и отведение I пальца. Длительность удержания - до 20-30 с.

Упражнение 4. Разведение I и II пальца с двух сторон (рис. 5.39). Упор разведенными I и II пальцами в аналогичные пальцы другой руки. Усиление отведения и разгибания I пальца насколько это возможно. Длительность удержания - до 20-30 с.

Упражнение 5. Поочередное разгибание пальцев (рис. 5.40). Рука лежит свободно на кушетке ладонью вниз, II-III пальцами другой руки поочередно разгибают максимально II-III-IV-V пальцы. Удержание - 15-20 с на каждый палец.

Упражнение 6. Поочередное сгибание пальцев (рис. 5.41). Рука лежит свободно на кушетке ладонью вверх. I пальцем направляется на максимальное сгибание проксимальная фаланга II-III-IV-V пальцев поочередно. Контакт на дистальной части проксимальной фаланги. Удержание - 15-20 с на каждый палец.

Упражнение 7. Поочередное разведение пальцев (рис. 5.42). I и II пальцы поочередно разводят II-III, III-IV, IV-V пальцы. Удержание - 15-20 с на каждую пару пальцев.

Упражнение 8. Поочередное скрещивание пальцев (рис. 5.43). I и II пальцы вместе с III пальцем удерживают максимальное скрещивание поочередно II- III, III-IV, IV-V пальцев в двух вариантах (например, II над III, а потом сверху III над II). Удержание - 15-20 с на каждый вариант скрещивания.

Упражнение 9. Растяжение сгибателей пальцев (вариант 1) (рис. 5.44). Прямая рука опирается на ладонь, пальцы которой развернуты медиально (по направлению к средней линии туловища). Вторая рука фиксирует тыл ладони с обхватом большим пальцем запястья. Отклонение корпуса и руки на усиление тыльного разгибания кисти с натяжением сгибателей II-III-IV-V пальцев.

Упражнение 10. Растяжение сгибателей пальцев (вариант 2) (рис. 5.45). Прямая рука опирается на ладонь, пальцы которой развернуты латерально (по направлению от средней линии туловища). Вторая рука фиксирует тыл ладони с обхватом I пальцем запястья. Отклонение корпуса и руки на усиление тыльного разгибания кисти с натяжением сгибателей II-III-IV-V пальцев.

Упражнение 11. Массаж пальцев со скручиванием (рис. 5.46). Поочередно обхватывается и зажимается в кулаке каждый палец кисти. Вращательные движения в разные стороны совмещаются с вытягиванием пальца из зажима. Возможные остановки на максимальном скручивании - до 5-10 с.

Упражнение 12. Массаж межфаланговых суставов (рис. 5.47). Прямым I пальцем и согнутым II пальцем тщательно разминается каждый межфаланговый сустав. Наиболее активен в разминании I палец.

Ананьев Б.Г. Психология чувственного познания. М., 1960. 490 с. Баркер Р., Барази С., Нил М. Наглядная неврология : пер с англ. М., 2006. 136 с. Барраль Ж.-П., Мерьер П. Висцеральные манипуляции II : пер с англ. Иваново : МИК, 2001. 246 с.

Барраль Ж.-П., Мерьер П. Висцеральные манипуляции I : пер. с англ. М. : МИК, 1999. 287 с.

Барраль Ж.-П. Урогенитальные манипуляции : пер с англ. Иваново : МИК, 2004. 253 с.

Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. М. : Наука, 1966. 496 с.

Витензон А.С. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека. М., 1998. 273 с.

Ермаков В.П., Якунин Г.А. Основы тифлопедагогики: развитие, обучение и воспитание детей с нарушениями зрения : учебное пособие. М. : Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2000. 240 с.

Иваничев Г.А. Мануальная медицина. М. : МедПресс, 1998. 470 с.

Катин А.Я., Катин М.А. Акупунктурная сегментно-зональная вегетотерапия. М. : Медицинская литература, 2001. 156 с.

Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. М. : Медицина, 1997. 349 с.

Магнус Р. Установка тела : пер. с англ. М. ; Л. : Знание, 1962. 628 с. Мак-Комас А.Дж. Скелетные мышцы : пер. с англ. Киев : Олимпийская литература, 2001. 406 с.

Нормальная физиология : учебник / под ред. К.В. Судакова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 875 с.

Сомьен Дж. Кодирование сенсорной информации в нервной системе млекопитающих. М. : Мир, 1975. 415 с.

Судаков К.В. Общая теория функциональных систем. М. : Медицина, 1984. 224 с.

Фалин Л.И. Эмбриология человека : атлас. М. : Медицина, 1976. 542 с.

Физиология сенсорных систем. Ч. 3. Физиология механорецепторов : сб. статей. Л. : Наука, 1975. 559 с.

Хауликэ И. Вегетативная нервная система. Анатомия и физиология : пер. с румын. Бухарест : Медицинское издательство, 1978. 350 с.

Шубникова Е.А., Юрина Н.А., Гусев Н.Б. и др. Мышечные ткани / под ред. Ю.С. Ченцова. М. : Медицина, 2001. 236 с.

Шульговский В.В. Физиология центральной нервной системы. М., 1997. 368 с.

Bear M.F., Connors B.W., Paradiso M.A. Neuroscience. Exploring the brain. 3^d ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2007. 450 р.

Bouchen A., Cuilleret J. Anatomi topographigue descriptive et fonctionnelle. Paris : Masson, 2001.

Busquet L. Les chaines musculaires. Paris : Editions Frison-Roche. T. 1, 2 - 2001, T. 3, 4 - 2003.

Felten D.L., Jozeffowicz R.F. Netter’s Atlas of Human Neuroscience. Paris, 2004. 235 р.

Kapandi I.A. Funktionelle Anatomie der Gelenke. Stuttgart, 1985. 245 р.

Keleman S. Emotional anatomy. Berkeley : Сenter Press, 1985. 161 р.

Kuchera M.L., Kuchera W.A. Osteopathic Considerations in Systemic Dysfunction. Columbus : Greyden Press, 2004. 278 р.

Kuchera M.L., Kuchera W.A. Osteopathic Principles in Practice. 2^nd еd. Rev. Columbus : Greyden Press, 2003. 275 р.

Mitchell F.L. The Muscle Energy Manual. Vol. 1. East Lansing : MET Press, 1999. 204 р.

Perry J. Gait Analysis. Normal and Pathological Function. N. J. : Slack, 2003. 556 р.

Reichert B. Palpation techniques: surface anatomy for physical therapists. Stuttgart - N. Y., 2010. 397 р.

Richard D., Orsal D. Neurophysiologie. Paris, 2001. 512 р.

Основные показания к остеопатической коррекции (ОК)

Абсолютные противопоказания к остеопатической коррекции

NB! При первичном обращении пациента врач-остеопат должен выяснить, нет ли у пациента противопоказаний к остеопатической коррекции. При необходимости нужно направить пациента на дополнительное обследование.

Относительные противопоказания к остеопатической коррекции

Остеопатию можно расценивать как способ диагностики и лечения одного человека телом другого человека с применением различных пальпаторных подходов. Основной инструмент, которым осуществляется большинство диагностических и лечебных воздействий, - это руки остеопата. Важно заметить, что остеопат, работая руками, задействует свое тело и сознание. Через руки, используя гравитацию и другие механические принципы, он получает информацию о теле пациента и привносит в него терапевтические силы.

В настоящий момент нет единой общепринятой классификации лечебных воздействий для коррекции соматических дисфункций. Мы постарались максимально систематизировать имеющиеся данные, а также предложили свой вариант.

Все остеопатические лечебные воздействия в зависимости от применяемых подходов к лечению могут быть разделены на несколько основных групп.

По отношению к патологическому барьеру:

По технике выполнения:

По системам-"мишеням":

Также все техники можно классифицировать и отобразить в виде диаграммы (схемы) (рис. 6.1).

В настоящее время в остеопатии сформировались три основных подхода как в диагностике, так и в устранении соматических дисфункций:

В этих подходах реализуются директивные и фасилитированные принципы управления механизмами тела. Иными словами, все подходы в остеопатии, как мы уже упоминали, можно разделить на прямые и непрямые. Прямые идут на барьер и отодвигают его, используя как биомеханические, так и нейрофизиологические законы. Непрямые идут от барьера и увеличивают зону свободного движения в основном нейрофизиологически.

В каждом подходе присутствуют свои техники работы, которые зачастую могут сочетать как диагностику, так и способ коррекции.

Изначально остеопатия зародилась как биомеханический подход, в котором использовались методы рычагов для восстановления биомеханической структуры тела.

"…​Всем заинтересованным я скажу, что существует множество путей вправления костей, много способов вернуть их из неправильного положения в нормальное сочленение. При вправлении костей механик руководствуется тремя принципами: рычага, тисок и клина. Для того чтобы сдвинуть с места кость или любую другую субстанцию, механик старается найти и зафиксировать точку опоры, где он мог бы, использовав принцип рычага, тисок или клина и собственные руки, добиться желаемого движения".
Э.Т. Стилл, 1899

В биомеханическом подходе в остеопатии основываются на определнии соматической дисфункции как обратимого структурно-функционального нарушения в тканях и органах, проявляющегося пальпаторно определяемыми ограничениями различных видов движений и подвижности. В структуре соматической дисфункции условно выделяют биомеханическую, ритмогенную и нейродинамическую составляющие, о чем подробно рассказано в главе 3.

Основываясь на данном определении, можно предложить классификацию по основному эффекту той или иной техники:

Данное деление в определенной степени условно, так как любая техника в конечном результате окажет воздействие на все три составляющие соматической дисфункции.

В биодинамическом подходе реализуются принципы работы с процессами ритмов и волн, возникающих в живом теле.

Биомеханический подход реализуется в основном через прямые техники остеопатии, использующие директивный принцип устранения дисфункций. В этих техниках нарушение структуры устраняется прямым воздействием, направленным против дисфункционального нарушения в виде так называемого тканевого барьера. Используется движение в сторону возникшего ограничения, исправляющее асимметричность в осевых структурах и тугоподвижность на периферии. Если одна часть анатомической структуры смещена относительно другой, прикладывая усилие, ее ставят на место, восстанавливая физиологическую полноту структурных взаимоотношений.

В биомеханический подход входят следующие остеопатические техники и их сочетания:

Функциональный подход включает техники фасилитации, рефлекторные техники, а также их сочетание.

В отличие от прямого, директивного подхода в устранении дисфункции, функциональный метод отличается непрямым, фасилитированным (от англ. facilitate - помогать, облегчать, способствовать) подходом.

Функциональные техники могут быть описаны как воздействия низкой силы, без толчка, направленные на лечение ограничения подвижности, использующие непрямое позиционирование с фасилитацией для создания постепенного высвобождения ограничивающего напряжения в дисфункциональном сегменте.

Исторически начало использования функциональных методов можно отнести к деятельности ЭЛ. Стилла. Он называл их "техниками усиления повреждения". Также следует отметить, что Гарольд Гувер, один из пионеров в использовании функционального подхода, употреблял методы, изученные непосредственно у ЭЛ. Стилла. С течением времени эти функциональные методы потеряли популярность в пользу толчковых, трастовых методов.

Чтобы правильно использовать эти методы, должна быть проведена точная диагностика и вовлеченные сегменты должны быть расположены в направлении свободы движений как при других непрямых методах. Уильям Джонстон определяет как непрямой "метод перемещения одной кости или сегмента слегка в сторону от направления коррекции, барьера, пока сопротивление удерживаемых тканей и жидкостей частично преодолено и напряжение сбалансировано в обе стороны, что позволяет освобожденным связкам и мышцам привести эту часть тела в нормальное положение". Другие внутренние силы организма, включая дыхание, также могут быть задействованы.

Функциональные методы используют пальпаторную информацию, собранную в сегменте, который пассивно перемещается в трех плоскостях. Основа методологии заключается в применении одной руки, расположенной на сегменте, это пальпаторная, или "слушающая рука". Другая рука используется для пассивного перемещения пациента таким образом, что это создает движения сегмента в трех плоскостях. Это "двигающая" рука. Пальпаторная рука оценивает движения, которые создаются, диагностируя любые

ограничения подвижности. "Двигающая" рука позиционирует тело пациента в направлении свободы, легкости движений в пораженном сегменте. Пациенту может быть предложено медленно вдыхать и выдыхать. Когда пальпаторная рука чувствует высвобождение и расслабление ограничения, положение пациента изменяется, чтобы позволить увеличить сегментарное движение в направлении легкости. Это повторяется до полного восстановления объема движений.

Непрямая функциональная техника характеризуется тем, что заблокированная ткань направляется в зону свободы. Заблокированный участок расширяется и таким образом откликается на воздействие остеопата.

Можно сделать предположение, что фасилитация напряжений, возникающих в месте соматической дисфункции, приводит к снижению патологической афферентации и последующему освобождению ресурсов ЦНС, которые приводят к самовосстановлению системы.

Резюмируя, можно сказать, что функциональный подход заключается в направлении воздействия в сторону большей свободы. Врач усугубляет дисфункцию и добивается терапевтического результата, называемого высвобождением или релизом (release). Освобождение тканей, или просто освобождение, релиз - это слово, близкое по смыслу к смягчению или расслаблению, которые появляются, когда техника сделана успешно.

Релиз выражается несколькими явлениями.

К функциональному подходу могут быть отнесены и рефлекторные техники, в которых происходит рефлекторное, непрямое, воздействие на морфо-функциональное состояние участка тела.

В функциональный подход входят следующие техники остеопатии: