ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА

«Эпидемия» инциденталом надпочечника напрямую связана с широким распространением и использованием визуализирующих инструментальных методов исследования: УЗИ, КТ и МРТ.

Сведения о заболеваемости и распространенности инциденталом надпочечников могут быть получены только на основе результатов визуализирующих методов исследований или данных аутопсии, поскольку по определению нет специфических клинических проявлений этих опухолей.

По данным сводной аутопсийной статистики, распространенность случайно выявленных опухолей надпочечника составляет в среднем 6% [4] [5] [6]. По данным МСКТ “случайные” образования надпочечника выявляются приблизительно у 4% обследованных пациентов [7]. В возрасте до 30 лет инциденталома встречается приблизительно у 0,2% обследованных, однако, в группе пациентов старше 70 лет частота выявления возрастает до 7% (табл.1) [8].

Представления о частоте выявления АКР при инциденталомах, как потенциально наиболее опасного заболевания, пересмотрены в связи с расширением клинической базы исследований и ужесточения требований к характеру и дизайну эпидемиологических исследований. Так, по данным W.F. Young и соавт. (2007г.), частота АКР оценивалась чуть более 4% [8]. Позднее, согласно сводным результатам межклинического анализа большого числа пациентов в догоспитальных выборках, распространенность АКР среди инциденталом не превысила 1,9% [9]. Довольно часто в публикациях фигурируют госпитальные выборки пациентов с инциденталомами, в которых доля больных с АКР, по понятным причинам, более высокая (10-15%) [10][11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии:

В связи с увеличивающейся распространенностью и общедоступностью топических методов диагностики (МСКТ, МРТ, УЗИ), за последние четыре десятилетия, отмечается увеличение числа инциденталом надпочечников.

Несмотря на отсутствие клинической симптоматики и манифестных признаков гормональной активности, требуется лабораторное подтверждение её наличия или отсутствия. В 85% случаев инциденталомы являются ГНО [18].

При случайно выявленных опухолях, частота встречаемости ФХЦ оценивается в 5–6%, при этом, на «бессимптомные» формы приходится более 50% случаев [1]. Иногда встречается обратная ситуация: яркая клиническая картина гиперпродукции определенного гормона нацеливает врача на “очевидный” диагноз, казалось бы, не требующий тщательной гормональной диагностики. Зачастую, морфологически опухоль имеет иную природу, отличную от “очевидного” диагноза. Так, в литературе неоднократно описаны ФХЦ, проявляющиеся не только гиперкатехоламинемией, но и эктопированной продукцией кортикотропина (АКТГ), сопровождающейся «большими» признаками гиперкортицизма [19].

Описаны опухоли, протекающие с классическими пароксизмальными кризами, характерными для ФХЦ, которые в действительности оказывались «псевдофеохромоцитомами» - гормонально-неактивными аденомами коры надпочечника или АКР [20], [18].

Среди инциденталом нередко выявляется феномен функционально автономной продукции кортизола (ФАПК) – 8–12 % наблюдений. Однако, несмотря на бессимптомное течение заболевания, длительное влияние избытка кортизола, в части случаев, может оказывать медленный, но, тем не менее, разрушающий эффект на многие системы организма человека. [21][22]. В мета-анализе Elhassan и соавт. отмечается повышенный кардиоваскулярный риск у пациентов с ФАПК. Также, прибавка в массе тела и СД 2 типа наблюдались в два раза чаще у пациентов с ФАПК, чем у пациентов с ГНО [23].

С целью структуризации излагаемой информации, с учетом гормональной активности рекомендации будут разделены на подразделы: «эндогенный гиперкортицизм», «феохромоцитома», «первичный гиперальдостеронизм», «гиперандрогения».

Эндогенный гиперкортицизм.

При опухолях надпочечников, сопровождающихся выраженной гиперпродукцией кортизола, достаточно редкой является ситуация истинной инциденталомы, когда образование выявлено случайно. При развернутой клинической картине гиперкортицизма, как правило, топические исследования проводятся целенаправленно. Проблема инциденталом надпочечника и гиперкортицизма наиболее актуальна с точки зрения ФАПК [24].

Недооценка наличия АКТГ-независимого гиперкортицизма (манифестного или субклинического) при инциденталоме надпочечника связана с высоким риском развития послеоперационной острой надпочечниковой недостаточности (НН), которая, в случае несвоевременного лечения, ассоциирована с высоким риском летального исхода. Это является основной причиной, из-за которой диагностика ФАПК является строго обязательной. Трудности своевременной диагностики НН вызваны неспецифичностью клинических проявлений (гипотония, слабость, отсутствие аппетита, тошнота/рвота, вздутие живота, подъемы температуры), более того, часто симптомы «маскируются» под другие осложнения (кровотечение, интоксикация, острый инфаркт миокарда, кишечная непроходимость, послеоперационные инфекции и т.д.). В основе патогенеза данного явления лежит подавление функции контрлатерального надпочечника, приводящее к атрофии его коры.

Интерпретация результатов:

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии:

Существующие международные клинические рекомендации в отношении диагностики гиперкортицизма имеют достаточную доказательную базу [21], [25]. В качестве первичной диагностики эндогенного гиперкортицизма могут быть использованы различные методы: ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона (ПДТ1), исследование уровня суточной экскреции кортизола мочой (двукратное определение), исследование уровня кортизола в слюне в 23:00 - 00:00 (двукратное определение), малая проба Лиддла (двухдневная проба с 2 мг дексаметазона). Однако, к сожалению, ни один тест не обладает высокой специфичностью, в связи с чем возможны ложноположительные результаты [25].

На основании патофизиологических особенностей, простоты, доступности, высокой чувствительности и факта включения в диагностические алгоритмы большинства исследований, ПДТ1 рекомендован в качестве первичного метода диагностики эндогенного гиперкортицизма.

В основе ПДТ1 лежит подавление секреции АКТГ и, как следствие, снижение синтеза кортизола в ответ на приём супрафизиологической дозы глюкокортикоидов. Как следует из определения ФАПК, продукция кортизола не зависит от стимула АКТГ, а носит автономный характер, следовательно, при назначении низких доз дексаметазона подавления кортизола не происходит. ПДТ1 отличается простотой при проведении в амбулаторных условиях: 1 мг дексаметазона принимается между 23 и 24 часами, на следующее утро в интервале между 8 и 9 часами определяется уровень кортизола в крови. Более высокие дозы (1,5 или 2 мг) не улучшают точность теста.

Чувствительность в выявлении ФАПК для снижения кортизола на фоне проведения ПТД1 при cut-off 130-140 нмоль /л составляет 80%, при cut-off 50 нмоль\л приближается к 100%, в связи с чем это пороговое значение имеет высокую отрицательную прогностическую ценность. Закономерно, что при повышении чувствительности значительно снижается специфичность теста. Специфичность ПДТ1 для значений 50-140 нмоль/л не превышает 80%, что означает, что при этих значениях у 20% здоровой популяции будет отсутствовать подавление кортизола. Даже при превышении концентрации 140 нмоль/л специфичность составляет всего 95%. [9] [26].

Также, необходимо учитывать лекарственные препараты и/или состояния, которые могут повлиять на результат данного теста (см. приложение А3 – таблица 1), по возможности, рекомендуется их отмена за 6 недель до исследования.

Могут потребоваться дополнительные биохимические тесты для подтверждения секреторной автономной продукции кортизола и оценки степени ее выраженности. Для определения возможности динамического наблюдения пациента большое значение имеют возраст, наличие сопутствующих заболеваний, потенциально связанных с избыточной продукцией кортизола (метаболический синдром, ожирение, СД, АГ, остеопороз).

Возможны другие способы диагностики эндогенного гиперкортицизма (кортизол суточной мочи, кортизол в вечерней слюне). Однако, при инциденталомах надпочечников данные исследования обладают меньшей чувствительностью в сравнении с ПДТ1 и не рекомендуются в качестве скринингового метода.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий:

С целью уменьшения числа ложноположительных результатов, в качестве верифицирующего теста, рекомендовано определение утреннего уровня АКТГ.

Подавление уровня АКТГ менее 1 пг/мл в сочетании с отсутствием подавления утреннего кортизола при проведении ПДТ1, с высокой долей вероятности подтверждает диагноз АКТГ-независимого гиперкортицизма у пациентов с опухолью надпочечников. Измерение АКТГ не является методом первичной диагностики, однако, может служить подтверждающим признаком ФАПК. При отсутствии подавления уровня АКТГ ниже нижней границы референса (5 пг/мл), диагноз ФАПК маловероятен [27] [28]. Чувствительность и специфичность 79 и 85%, соответственно [18]. Дискутабелен уровень базального АКТГ в качестве верифицирующего ФАПК теста от менее 1 до 5 пг/мл – количество публикаций недостаточно для формирования доказательной рекомендации. Следует обращать внимание на необходимость оценки уровня АКТГ до или через 72 и более часа после проведения ПДТ1 во избежание получения ложноположительных результатов (из-за возможной остаточной концентрации дексаметазона в крови).

Автономная секреция кортизола ведет к угнетению синтеза АКТГ гипофизом и, как следствие, отсутствует стимуляция здоровой ткани коры надпочечников, что ведет к её атрофии. В систематическом обзоре Dalmazi и соавт. от 2014г., исследовалась функция надпочечников после односторонней адреналэктомии при СК. Критериями включения, помимо отсутствия подавления кортизола в ходе ПДТ1 (<138 нмоль/л), был супрессированный или нормальный уровень АКТГ (>5 пг/мл) и/или дополнительный верифицирующий анализ – кортизол суточной мочи, ночной сывороточный кортизол, повышенный уровень ДГЭА для группы с «субклиническим гиперкортицизмом» и наличие «больших» клинических признаков СК, неопределяемого и подавленного уровня АКТГ для группы с манифестным СК. Выявлена положительная корреляция сниженного уровня АКТГ с развитием НН в послеоперационном периоде, однако, уровень cut-off снижения на данный момент не определен [29]. В последующих работах также отмечается взаимосвязь между сниженным уровнем АКТГ и длительностью НН, соответственно, чем ниже уровень АКТГ, тем продолжительней НН [30] [31].

Определение уровня АКТГ в условиях подавления уровня кортизола или изолированное определение данного показателя нецелесообразно, и может привезти к диагностическим ошибкам [28].

Анализ уровня АКТГ в утренние часы служит также для дифференциальной диагностики между СК центрального и надпочечникового генеза. При болезни Иценко-Кушинга, показатель АКТГ будет превышать отметку в 10 пг/мл [25].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий:

В публикациях до 2012 г. инциденталома надпочечника с проявлениями субклинического гиперкортицизма (принятый в то время термин), считалась фактором риска развития манифестного гиперкортицизма в течение 5 лет с вероятностью 25%. Однако, данные более поздних исследований не подтвердили эту гипотезу [8][9][14].

По данным мета-анализа британской группы, риск развития манифестого гиперкорицизма у пациентов как с ФАПК, так и с ГНО крайне мал и составляет менее 0,1%. Средний период наблюдения составил 49,6 месяцев, среди 2745 человек, вошедших в исследование, лишь у 6 зафиксировано развитие манифестного СК. В 19 исследованиях, включающих 2083 пациента, изучался риск развития гормональной активности образования, в частности ФАПК, у пациентов с первоначально ГНО, что было выявлено в 4,3%. Средний период наблюдения составил 50,3 месяца. [23] В то же время по данным проспективного исследования финских исследователей, наблюдавших в течение 5 лет 56 пациентов с ГНО, ни у одного пациента не было зафиксировано изменение гормонального статуса опухоли [32].

Феохромоцитома/параганглиома

ФХЦ составляет около 5–7% инциденталом надпочечников. На современном этапе развития диагностических методов многие авторы отмечают, что не менее 50% ФХЦ изначально были выявлены как инциденталомы, и только около половины этих наблюдений сопровождались АГ [1].

Недооценка наличия катехоламин-секретирующей опухоли связана с высоким риском периоперационного развития высокоамплитудных гипертензивных кризов, отека легких, фатальных аритмий, синдрома “неуправляемой гемодинамики” и внезапной сердечной смерти. Даже если клиническое течение ФХЦ на дооперационном этапе было “бессимптомным”, высокий уровень циркулирующих катехоламинов может привести ко всем вышеперечисленным осложнениям [33].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий:

В качестве лабораторного метода исследования метилированных производных катехоламинов (метанефрина, норметанефрина и метокситирамина) в биологических жидкостях предлагается использовать жидкостную хроматографию электрохимическими, флуорометрическими детекторами (LC-ECD) или тандемными масс-спектрометрами (LC-MS/MS). Возможно использование иммунологического метода, однако, диагностическая чувствительность этого метода является более низкой по сравнению с вышеописанными [34] [35].

При исследовании уровня метанефринов плазмы, забор крови необходимо проводить после 30-минутного горизонтального положения в положении лежа на спине. Это обусловлено быстрым клиренсом метаболитов катехоламинов и выраженным влиянием активации симпатической нервной системы при вертикальном положении на стимуляцию выработки норадреналина [36].

При сравнительном анализе различных методов диагностики ФХ/ПГ выявлено, что наибольшей диагностической чувствительностью обладает анализ метанефринов в крови при заборе в положении лёжа, чем в положении сидя, 95% и 89% соответственно, в то время как этот же показатель составил 93% при анализе суточной мочи на метилированные катехоламины. Также, исследование метанефринов в крови имеет большую специфичность, чем анализ суточной мочи – 95 % против 90% [34]. Однако, забор крови в положении лежа отнимает больше времени и приводит к дополнительным затратам. В случаях, когда по какой-то причине выполнение этой рекомендации невозможно, альтернативным вариантом является исследование фракционированных метанефринов мочи [36][37].

Определение адреналина и норадреналина в биологических жидкостях не рекомендовано, в связи с крайне низкой чувствительностью и специфичностью данного метода.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Трёхкратное повышение норметанефринов, и двукратное повышение метанефринов подтверждает наличие у пациента ФХ/ПГ и не требует подтверждающих тестов [33] [38].

Наибольшую диагностическую трудность представляет интерпретация результатов, находящихся в «серой зоне» - не достигающих нужного трехкратного повышения. Это составляет около 25% случаев, впоследствии подтверждённой другими методами, ФХЦ/ПГ. Чаще всего причиной искажения результатов является нарушение техники проведения исследования, что требует повторного определения. Выраженный физиологический стресс, связанный, например, с тяжёлым заболеванием, также может быть причиной значительного повышения уровня метанефринов в крови и суточной моче [39]. Также, необходимо помнить о ряде препаратов, которые могут искажать результаты исследований (например, ацетаминофен, мезаламин, сульфасалазин в LC-ECD методе или трициклические антидепрессанты, влияющие непосредственно на катехоламины) (см. приложение А3 - таблица 2) [40][41].

При сомнительных результатах гормональных исследований для верификации диагноза феохромоцитомы целесообразно проведение сцинтиграфии с ¹²³I-MIBG, чувствительность которой достигает 93-100% при специфичности 89% [42] [43]. Возможна и выжидательная тактика – повторное исследование уровня метанефринов через 6 месяцев [33].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Среднее значение нативной плотности ФХЦ варьирует от 30 до 35 HU. При низких показателях нативной плотности (<10 HU) при МСКТ вероятность феохромоцитомы крайне мала и составляется 0,5%. Buitenwerf и соавт. ретроспективно оценили КТ- картину 222 гистологически подтвержденных ФХЦ, лишь у 1 выявлена низкая нативная плотность. В аналогичной работе Canu и соавт., обнаружено 2 случая ФХЦ с низкой нативной плотностью из 376 гистологически подтвержденных катехоламинпродуцирующих опухолей. Чувствительность данного метода приближена к абсолютным значениям (99,6%) [32] [44] [45]. На основании данных исследований ставится под сомнение необходимость исследования метанефринов у нормотензивных пациентов с низкой плотностью инциденталомы надпочечников. В качестве верифицирующего теста при получении «серой зоны» метанефринов предлагается оценка нативной плотности тканевого компонента опухоли надпочечника при МСКТ.

Исключением являются кистозные образования, которые могут обладать различной плотностью (5-25HU), однако, их патогномоничным признаком будет являться отсутствие накопления контрастного вещества при МСКТ. Кистозные формы феохромоцитом достаточно редки и не всегда сопровождаются клинической симптоматикой. Это определяет потенциальную опасность пропущенного диагноза.

Алгоритм диагностики и лечения ФХЦ/ПГ подробным образом изложен в клинических рекомендациях по данной нозологии.

Первичный гиперальдостеронизм.

Вторичные АГ, выявляемые у 25% пациентов с эндокринной патологией, как правило, характеризуются более быстрым дебютом, агрессивным течением и резистентностью к проводимой антигипертензивной терапии. Выявление ПГА важно не только из-за высокой распространенности, но и потому, что пациенты с ПГА имеют более высокую сердечно- сосудистую заболеваемость и смертность, чем пациенты с эссенциальной АГ [46]. При рандомизированном, двукогортном исследовании Milliez и соавт. получили данные по встречаемости нежелательных сердечно-сосудистых событий среди данных групп пациентов, так, в группе с ПГА распространенность ОИМ составила 12,9%, против 3,4% у пациентов с эссенциальной АГ, нарушения ритма фиксировались в 7,3% против 0,6%, соответственно [47].

Целесообразно однократно провести тестирование для выявления случаев ПГА у всех пациентов с артериальной гипертензией. Обследование для постановки диагноза и определения формы ПГА представляет собой последовательность из трех этапов, включающих скрининговые или первичные тесты, подтверждающие тесты и определение латерализации автономной секреции альдостерона (дифференциальная диагностика односторонних и двусторонних форм ПГА) [48].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Первичная диагностика ПГА включается в себя определение уровня альдостерона, ренина и калия в сыворотке крови. Забор крови осуществляют до 10 часов утра на фоне либерализованной по соли диеты, при этом пациенту не обязательно приходить натощак. В течение 2-х часов до анализа желательно нахождение пациента в вертикальном положении, а непосредственное взятие крови проводится в положении сидя. Специальная подготовка к первичной лабораторной диагностике ПГА не требуется.

Пациент может принимать любые антигипертензивные препараты, в том числе антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР). Список лекарственных препаратов, способных влиять на ренин-ангиотензин-альдостероновую ось у пациентов без ПГА обширен (см. приложение А3 – таблица 3). Однако, клиницистам важно понимать, что, хотя лекарственные препараты, используемые для лечения АГ, потенциально могут вызывать ложноотрицательные результаты тестирования у пациентов с легкой формой ПГА, ни один препарат не может вызывать ложноположительный результат при первичном тестировании, если использовать определенный cut-off для уровня альдостерона и ренина плазмы [48].

Длительное время исследование альдостерон-ренинового соотношения (АРС) считали самым надежным и доступным методом скрининга ПГА. Многочисленные научные работы продемонстрировали, что исследование АРС намного превзошло по чувствительности изолированные измерения калия или альдостерона, а по специфичности – ренина [49] [50][51]. Однако, АРС - это тест с высокой вариабельностью, диагностическая чувствительность и специфичность которого варьируются от 66% до 100% и от 61% до 100% соответственно. Изменчивость показателей обусловлена влиянием целого ряда факторов: популяционной и индивидуальной вариабельности, различиях в протоколах отбора проб, лабораторных исследованиях, единицах измерения, влиянии лекарственных препаратов [52] [53].

Более того, при определении АРС, отмечено большое количество ложноположительных результатов [54][55]. По данным исследования Widimsky и соавт. повышение АРС при первичном тестировании было выявлено у 8% участников с АГ, подтверждение ПГА при дополнительном тестировании получено лишь у четверти. [56]

Использование АРС может ввести в заблуждение, т.к. значение дроби в большой степени зависит от величины делителя. Например, при уровне альдостерона плазмы 3 нг/дл и активности ренина 0.1 нг/мл/час, соотношение будет равняться 30, что является ложноположительным значением. Очевидно, что при таком низком уровне альдостерона у пациента нет ПГА.

В связи с многочисленными дискордантными данными, многие клиницисты отходят от тотального подсчета АРС всем пациентам с АГ, предпочитая производить дополнительную диагностику ПГА, в основном, в случаях с умеренной или высокой концентрацией альдостерона [57]. Соответственно, было предложено использовать определенный пороговый уровень альдостерона при подсчете АРС. Первоначально был предложена отметка в 15 нг/дл (410 пмоль/л) [58]. Однако, в ряде работ было выявлено, что у 36% пациентов с впоследствии подтвержденной ПГА показатели альдостерона варьировали между 9 и 16 нг/дл (250-440 пмоль/л), при этом лишь у 4 % данный показатель не достигал 10 нг/дл [51] [55] [59].

С целью упрощения диагностики, снижения количества ложных результатов, в клинической практике предлагается использовать абсолютные величины альдостерона и ренина.

Положительным первичным тестом на ПГА можно считать сочетание уровня альдостерона в верхней половине референса ( > 10 нг/дл / 100 пг/мл / 277 пмоль/л) и активности ренина < 1 нг/мл/час (или прямого ренина ниже референсного значения) [60] .

Уровень калия в сыворотке не является надежным ориентиром для скрининга ПГА, так как 72% пациентов с ПГА имеют нормокалиемию [60] [61] [62]. Тем не менее, целесообразна медикаментозная компенсация гипокалиемии, при ее наличии, до проведения дальнейших диагностических исследований или лечения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии:

Чтобы сократить медицинские расходы и ограничить последствия ложноположительных тестов, в рекомендациях эндокринного общества по ПГА рекомендуется тестировать только группы высокого риска на ПГА, обязательным критерием которого является наличие АГ. Более того, необоснованное обследование и лечение (например, прекращение приема антигипертензивных препаратов, тесты с солевой нагрузкой, инвазивные исследования, оперативное вмешательство) потенциально может причинить вред пациентам [60] .

Существует ряд работ, оценивающих корреляцию AРС, уровня альдостерона и ренина плазмы с несколькими сердечно-сосудистыми параметрами у нормотензивных пациентов и пациентов с АГ, никогда не принимавших лекарственные препараты, без клинических подозрений на ПГА и сопутствующих сердечно-сосудистых или почечных заболеваний. По результатам работ, AРС был достоверно связан со скоростью пульсовой волны, без связи с другими гемодинамическими показателями. Взаимосвязи сывороточной концентрации как и альдостерона, так и ренина и различий в гемодинамических переменных также не обнаружено [63] [64] [65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Снижение уровня калия при высоком уровне альдостерона является физиологической реакцией организма [66]. В свою очередь гипокалиемия снижает секрецию альдостерона, однако, это редко приводит к нормализации секреции альдостерона у пациентов с ПГА. В связи с чем, для точности первичной диагностики, рекомендуется нормализация показателей калия плазмы с последующим повторным определением уровня альдостерона, ренина [55] .

Блокаторы кальциевых каналов и блокаторы α1-адренорецепторов в большинстве случаев не влияют на точность диагностики. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) могут повышать уровень ренина у пациентов с легкой формой ПГА [55] .

АМКР (например, спиронолактон и эплеренон) предотвращают активацию рецептора альдостероном, что приводит к потере натрия, уменьшению объема плазмы и повышению уровня ренина. Если показатели ренина плазмы или его активности не подавлены у пациента, получавшего АМРК, то необходимо повторное определение (альдостерона, ренина/ активности ренина, калия) через 6 недель на фоне отмены терапии. Однако, наличие гипокалиемии, супрессии уровня ренина/активности ренина, несмотря на лечение АМКР, с высокой долей вероятности свидетельствует о неполной блокировке рецепторов минералокортикоидов, и, как следствие, указывает на высокую вероятность наличия ПГА у такого пациента [48] [60].

С алгоритмом дальнейшей диагностики и лечения ПГА можно ознакомиться в соответствующих клинических рекомендациях.

Гиперандрогения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий:

Субклинические проявления других видов гормональной активности инциденталом, кроме вышеперечисленных вариантов, крайне редки, их определение актуально при обоснованном подозрении на АКР. При повышенной продукции половых гормонов, клинические проявления достаточно яркие, в этом случае гормональное обследование надпочечников проводится, как правило, целенаправленно. При клиническом подозрении на изолированную или сочетанную гиперпродукцию стероидных гормонов рекомендовано определение: дегидроэпиандростерон-сульфата, андростендиона, тестостерона (у женщин), 17-β- эстрадиола (у мужчин и женщин в менопаузе) [67] [68]. При наличии соответствующих КТ-признаков, сочетанной автономной гиперпродукции андрогенов и кортизола, предшественников стероидов или эстрадиола ( у мужчин) с высокой долей вероятности свидетельствует об АКР [69] [70].

Исключением является неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), которая может сопровождаться как односторонней, так и двусторонней надпочечниковой гиперплазией. Нет необходимости проводить пробу с АКТГ-стимуляцией и исследовать уровень предшественников кортизола - 17- гидроксипрогестерона (17-ОН прогрестерон) и 11-дезоксикортизола всем пациентам с инциденталомами надпочечников. Исследование показано только при двусторонних опухолях надпочечников и наличии клинических проявлений гиперандрогении [71].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий:

Двусторонние образования надпочечников, которые выявляются в 10–15% случаев, условно можно также разделить на гормонально-активные и гормонально-неактивные.

Двусторонняя гиперпродукция гормонов может приводить как к гиперкортицизму, гиперальдостеронизму, так и гиперкатехоламинемии. Лабораторная диагностика при данных формах ничем не отличается от таковой при одностороннем поражении [72].

Макронодулярная двусторонняя гиперплазия надпочечников (МДГН) является редкой причиной АКТГ-независимого гиперкортицизма. Она характеризуется двусторонними, заметно увеличенными надпочечниками в результате наличия множественных узлов, размер которых превышает 1 см. Данная патология не всегда сопровождается развитием манифестных форм СК, около половины пациентов имеют субклиническую форму [73].

Двусторонние альдостерон-продуцирующие аденомы выявляются крайне редко. Двустороннее поражение наиболее часто проявляется двусторонней диффузно-узелковой гиперплазией и выявляется примерно у 1/3 больных ПГА .

Двусторонний, мультифокальный характер поражения при ФХЦ/ПГ является индикатором наличия наследственного синдрома. По меньшей мере, у трети пациентов причиной заболевания является наследственная мутация (NF1, RET, VHL, SDHD, SDHC, SDHB, EGLN1/PHD2, KIF1 β, SDH5/SDHAF2, IDH1, TMEM127, SDHA, MAX и HIF2α и др). В связи с чем, помимо проведения лабораторной диагностики, для всех пациентов с ФХЦ/ПГ рекомендовано рассмотрение вопроса о выполнении генетического обследования [36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий:

Двустороннее поражение надпочечников может быть следствием ВДКН, в связи с чем рекомендуется проводить дополнительное обследование для исключения данного диагноза. Длительная декомпенсация надпочечниковой недостаточности ведет к гиперпластическим изменениям в надпочечниках, иногда приводящих к их значительному увеличению в объеме [71].

При адекватном неонатальном скрининге, постановка диагноза осуществляется уже в раннем детском возрасте, это позволяет инициировать лечение максимально рано. Поэтому диагностика классических форм в более позднем возрасте, как правило, не требуется. Заподозрить классические формы ВДКН у взрослых можно при несоответствии паспортного и генетического пола, а также признаках хронической надпочечниковой недостаточности, которая будет проявляться мышечной слабостью, утомляемостью, потемнением кожных покровов в сочетании с симптомами гиперандрогении. При подозрении НН, рекомендовано определение уровня АКТГ, кортизола крови в утреннее время. При значительно повышенном уровне АКТГ (более 150 пг/мл) и уровне кортизола менее 500 нмоль/л диагноз первичной надпочечниковой недостаточности может быть установлен. При уровне АКТГ менее 150 пг/мл и уровне кортизола менее 500 нмоль/л, требуется дополнительный стимуляционный тест (с синактеном короткого или пролонгированного действия) [74].

Для исключения ВДКН рекомендуется определение уровня 17- OH прогестерона в ранние утренние часы. Однако, в некоторых случаях повышение уровня 17-ОН прогестерона может указывать на повышенную секрецию предшественников стероидов, в частности, при злокачественных опухолях. В этих случаях рекомендовано определение уровня АКТГ в утренние часы, подавление которого исключает диагноз ВДКН [75] [76].

Диагностика неклассической формы 11β-гидроксилазы осуществляется на основании повышения 11-дезоксикортизола. При получении показателей в «серой зоне» 17ОНР (6-30 нмоль/л или 2-10 нг/мл) и 11-дезоксикортизола, выявленных минимум при двукратном определении, проводится стимулирующий тест с синактеном (косинтропином, тетракозактидом – синтетическим аналогом АКТГ). Это является золотым стандартом диагностики неклассической формы ВДКН во всем мире. Однако, на данный момент проведение данной пробы невозможно, ввиду отсутствия регистрации короткого синактена [77] .

При исключенной гормональной активности, дифференциальную диагностику стоит проводить между двусторонними лимфомами, метастазами (рака иной локализации), миелолипомами, гематомами, реже причиной являются инфекционные и инфильтративные процессы такие как туберкулёз, гистоплазмоз, бластоцитоз, саркоидоз и амилоидоз [72].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий:

Низкий уровень нативной плотности по данным лучевых методов диагностики, в частности МСКТ, характерен для доброкачественных новообразований, к которым относятся новообразования из тканей надпочечников(гормонально-неактивные аденомы, альдостеромы, кортикостеромы) образования из неспецифичных для надпочечника тканей (липомы, миелолипомы, кисты, гематомы, абсцессы и др.).

Результаты 2-х систематических обзоров и мета-анализов подтвердили, что выявленная при МСКТ без контрастного усиления плотность (≤10 HU) во всех случаях соответствовала доброкачественному новообразованию, тогда как у пациентов с экстранадпочечниковыми злокачественными новообразованиями, только в 7% метастазы имели плотность менее 10 HU. [79] [81] [82].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Для оценки КТ-фенотипа опухоли предложены различные варианты, наиболее удобный и часто используемый предложен M.Terzolo в 2011 году и подтвержденный результатами мета-анализа [13] [83].

Доброкачественный КТ-фенотип: опухоль до 4 см, однородной структуры, низкой нативной плотности (менее 10-15 ед.Н) – не требует 3-х фазного КТ.

Неопределенный КТ-фенотип: опухоли высокой плотности менее 4 см; опухоли низкой плотности более 4 см; опухоли мозаичной плотности (в следствие неоднородной структуры).

Злокачественный КТ-фенотип: опухоль более 4 см высокой нативной КТ- плотности; любая опухоль с признаками инвазивного роста в соседние органы, опухолевого или сосудистого тромбоза

Необходимо обратить внимание, что существует различие, между КТ-фенотипом и злокачественным потенциалом опухоли (последний является понятием клиническим и включает оценку множества факторов, в т.ч. включающих КТ-фенотип). Именно на основании клинической оценки злокачественного потенциала и принимается клиническое решение.

Как было показано, АКР может быть выявлен у 1,9–4,2% пациентов с инциденталомами надпочечников. Для оценки вероятности АКР и формирования показаний к оперативному вмешательству длительное время использовались 2 параметра: размер опухоли и скорость роста при динамическом наблюдении. Это приводило к большому числу необоснованных вмешательств при опухолях более 3–4 см, и недооценке злокачественного потенциала образований малого размера при АКР или метастатических поражениях. Среди опухолей более 4 см, четверть являлась злокачественными, при этом доля АКР при образованиях менее 6 см cоставила 10%, а более 6 см – 20% [84]. Оценка КТ семиотики опухоли при образованиях 4 см и более имеет чувствительность 92–94%.

В более поздних исследованиях, при введении денситометрических критериев злокачественности опухоли, удалось оптимизировать показания к оперативному лечению не только на основании размеров опухоли [79]. В настоящий момент основное внимание в диагностике АКР сконцентрировано на количественных показателях трехфазной МСКТ.

При исследовании КТ-плотности на разных фазах выведения контрастного вещества (wash-out), аденомы коры надпочечника значительно быстрее вымывают контрастное вещество, в то время как другие образования надпочечников, такие как метастазы и злокачественные новообразования, имеют тенденцию к задержке контрастного вещества.

КТ-семиотика инциденталом надпочечников оценивается в результате определения плотности жировых и нежировых структур в нативную фазу (жировые структуры имеют отрицательную плотность). Богатые липидами ткани характерны для доброкачественных аденом коры надпочечника, несмотря на это около 25% доброкачественных аденом могут не иметь низкой нативной плотности [79].

Миелолипома надпочечников, относительно редкая опухоль, содержащая в основном жир и кроветворные элементы, напоминающие костный мозг. Миелолипомы обычно односторонние и гормонально-неактивные, могут достигать довольно больших размеров. Их легко отличить от аденом надпочечников по наличию обычно хорошо выраженного макроскопического жира на изображениях, они также могут содержать небольшие участки кальцификации [79]. В качестве подтверждающего метода возможно выполнение ультразвукового исследования (УЗИ). Ультразвуковыми признаками миелолипом являются гиперэхогенная, неоднородная структура и четкий контур образования [85].

Снижение КТ-плотности через 10 мин после введения контрастного вещества более чем на 50% обладает высокой положительной прогностической значимостью (с высокими показателями чувствительности и специфичности – 100 и 98% соответственно) в отношении диагностики доброкачественных аденом надпочечника.

Диагностика кистозных образований надпочечников при МСКТ затруднений, как правило, не вызывает. Истинные кисты описываются как образования с гомогенной структурой, четкими, ровными контурами и капсулой, в которой в отдельных случаях могут визуализироваться кальцинаты. Патогномоничным признаком является отсутствие накопления контрастного вещества в соответствующие фазы. Верификационным методом в данном случае, также как и при миелолипомах, может быть УЗИ. Эхографическими признаками кист/миелолипом будет являться анэхогенная, однородная структура с гиперэхогенным ободком [85]. Подобную кистам структуру при МСКТ имеют «старые» гематомы и гемангиомы.

Метастатическое поражение должно быть исключено/подтверждено в первую очередь у больных с анамнезом онкологического заболевания. Также, вероятность метастатического поражения рассматривается при двустороннем поражении надпочечников, особенно при отсутствии явлений гормональной активности, при наличии КТ-признаков, характерных для метастазов [72]. Пациенты с подобными поражениями должны проходить онкологическое обследование для исключения первичного очага (в первую очередь рака почки, легкого, желудка, колоректального рака).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий:

По данным систематического обзора и мета-анализа, опухоли более 4 см с нативной плотностью более 20 HU требуют дополнительных диагностических процедур. Результаты исследований свидетельствуют о том, что размер опухоли надпочечников более 4 см сам по себе не может быть индикатором злокачественности. Другим диагностическим фактором является плотность опухоли при МСКТ, которая в некоторых исследованиях вводится как лучшая характеристика для диагностики злокачественного новообразования. При ретроспективном анализе МСКТ изображений было выявлено, что АКР обычно имеет большие размеры, неоднородную высокую плотность - среднее значение нативной плотности составляло 34 HU (диапазон 14- 74). ROC-анализ показал, что пороговое значение 21 HU обладает наилучшей диагностической точностью (чувствительность 96%, специфичность 80%)[83] [86].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

Недавно ПЭТ с ¹⁸ФДГ был предложен как, возможно, лучший тест второй линии для оценки опухолей с неопределенном КТ-фенотипом [87] [88] [89]. По данным проведенного мета-анализа, подтверждающего результаты предыдущих исследований, ПЭТ с ¹⁸ФДГ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике злокачественных опухолей. В случае подозрения на АКР или метастазы рака иной локализации, рекомендовано проведение ПЭТ с ¹⁸ФДГ, так как данный метод позволяет определить не только насыщенность опухолевых липидов, но и метаболическую активность образования, для измерения которой используется накопительный критерий SUV (standartised uptake value). По данным мета-анализа, значение cut-off для SUVmax - 3, обладает чувствительностью 89%, специфичностью 94%, точностью 91%, положительной прогностической ценностью 94% и отрицательной прогностической ценностью 88% [90].

Однако, ПЭТ с ¹⁸ФДГ является дорогостоящей процедурой, которая ограничена возможностью проведения только в специализированных медицинских учреждениях.. Необходимо также принимать во внимание, что доброкачественные образования надпочечников также могут иметь повышенную метаболическую активность. Это в большей степени касается гормонально-активных аденом и ФХЦ [91] [92]. Во избежание получения ложноположительного результата рекомендовано перед направлением пациента на ПЭТ с ¹⁸ФДГ исключить гормональную активность образования надпочечника.

В качестве альтернативной тактики, пациентам без серьезных подозрений на злокачественные новообразования, а также пожилым пациентам, может быть предложено динамическое наблюдение. Контрольное обследование должно быть проведено через 6 месяцев после первичного исследования. Обоснованием является факт, что злокачественные новообразования надпочечников или метастазы могут увеличиваться в размерах за этот период времени, а отсутствие роста может быть расценено как индикатор доброкачественного процесса [2].

У пациентов с отягощенным онкологическим анамнезом и опухолью размерами более 3 см с плотностью более 20 HU необходимо рассмотреть хирургическое лечение, в то время как для опухолей размерами менее 3 см с плотностью менее 20 HU может быть выбрана выжидательная тактика. [83].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Известный онкологический принцип необходимости морфологической предоперационной верификации опухоли в отношении опухолей надпочечников был поставлен под сомнение рядом исследований [93] [94]. По данным систематического обзора и мета-анализа, тотальное выполнение пункционной биопсии опухолей надпочечников не продемонстрировало улучшения результатов дифференциальной диагностики инциденталом, а напротив, привело к росту осложнений, ложноположительных и ложноотрицательных заключений [95]. При различных вариантах надпочечниковых опухолей диагностическая ценность предоперационной пункционной биопсии неудовлетворительна (чувствительность не превышает 65%). Исключением является диагностика крайне редкой формы неходжкинской лимфомы с изолированным поражением надпочечников, для которой свойственен двусторонний инфильтративный характер поражения и быстрый темп роста опухоли. У пациентов нередко бывают косвенные признаки (выраженные явления общей интоксикации, повышение лактатдегидрогеназы в сыворотке крови и т.д.), позволяющие подозревать лимфому.

Попытки верификации диагноза феохромоцитомы с помощью цитологического исследования датируются периодом, когда отсутствовала возможность качественной диагностики опухолевой гиперкатехоламинемии. В настоящий момент пункционная биопсия для диагностики феохромоцитомы не рекомендована [33]. При биопсии хромафинных опухолей, в кровяное русло высвобождается большое количество катехоламинов, что может привести к развитию высокоамплитудных гипертензивных кризов, отека легких, фатальных аритмий, синдрома “неуправляемой гемодинамики” и внезапной сердечной смерти.

Мы категорически не рекомендуем проведение биопсии надпочечников, если есть вероятность, что данное образование является АКР, так как в данном случае биопсия сопряжена с риском распространения опухоли, резко снижающей вероятность резекции R0, и, как следствие, значительно ухудшающим прогноз. Единственным исключением может быть формальное подтверждение диагноза неоперабельной опухоли для подбора соответствующей противоопухолевой лекарственной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Биопсия надпочечников сопряжена со значительным процедурным риском. Биопсия рекомендуется только для новообразований, имеющих злокачественный КТ-фенотип, в случае когда результат может повлиять на решение о клиническом лечении.

По данным мета-анализа, биопсия надпочечников имеет 87% чувствительность и 100% специфичность для общей диагностики злокачественных новообразований. Аналогичная эффективность была отмечена для диагностики метастазов (чувствительность 87% и специфичность 96%). Более низкая эффективность биопсии надпочечников при диагностике карциномы коры надпочечников (чувствительность 70% и специфичность 96%). Кроме того, при проведении биопсии высока вероятность получения недостаточного количества тканевого материала и неэффективности последующей оценки по системе баллов Weiss, которая обычно используется для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований надпочечников, и поэтому не рекомендуется в этой ситуации [95].

Случаи, в которых применение биопсии обосновано, указаны ранее в пункте 2.4.5.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий:

Двусторонние образования надпочечников выявляются в 10–15% случаев, причинами которых могу быть метастатические поражения, двусторонние ФХЦ, МДГН, ВДКН, двусторонние аденомы, миелолипомы, лимфомы и др. [79]

Более того, двусторонние образования надпочечников могут представлять собой одновременное возникновение различных патологий, таких как аденома, ФХЦ, киста, миелолипома и др. В систематических обзорах и мета-анализах исследовались случаи как с односторонним, так и с двусторонним поражением, следовательно каждую опухоль необходимо оценить в соответствии с рекомендациями (п.2.4.) [23], [26], [82], [83], [90], [95].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий:

В соответствии с клиническими рекомендациями, существует консенсус в отношении того, что опухоли надпочечников, приводящие к клинически значимому избытку гормонов (например, СК, ПГА или ФХ/ПГ), требуют хирургического лечения [21] [33] [60]. Для этих опухолей должны применяться те же правила в отношении хирургического доступа, что и для ГНО.

Показания к оперативному лечению СК:

При односторонних процессах эффективность адреналэктомии достигает почти 100%, в лечении гиперкортицизма, ассоциированного с высоким риском развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, инвалидизации и преждевременной смерти. При МДГН рекомендовано проведение односторонней адреналэктомии со стороны большего поражения, с последующей оценкой гормонального статуса для определения тактики ведения [21].

Показания к операции, опирающиеся исключительно на диагноз ФАПК при доброкачественных опухолях надпочечника активно дискутируются. В настоящий момент на основании опубликованных исследований определенности не достигнуто.

Высокая распространенность в популяции, особенно с увеличением возраста, таких коморбидных состояний, как АГ, остеопороз, СД, ожирение, в генезе которых может быть первопричиной гиперкортицизм - делает крайне затруднительной определение происхождения этих патологий при наличии инциденталомы с доказанной ФАПК. Индивидуальный подход имеет принципиальное значение для определения тактики ведения таких пациентов. “ЗА” операцию – молодой возраст больного, возможное отрицательное влияние ФАПК на вышеперечисленную коморбидность. “ПРОТИВ” – пожилой возраст, высокий риск оперативного лечения, отсутствие заболеваний, в генезе которых может участвовать гиперкортицизм [96].

Показания к оперативному лечению ПГА:

Одностороннее эндоскопическое удаление надпочечника улучшает течение АГ, нивелирует гипокалиемию почти у 100 % пациентов с односторонними вариантами ПГА. Клиническое улучшение – нормализация/улучшение показателей АД в большинстве случаев наступает через 1-6 месяцев после односторонней адреналэктомии при альдостерон-продуцирующей альдостероме. [33].

Показания к оперативному лечению ФХ/ПГ:

Пациентам с надпочечниковой ФХЦ рекомендуется проводить эндоскопическую адреналэктомию. Для больших (более 8/10 см) и инвазивных опухолей предпочтителен открытый доступ во избежание повреждения капсулы опухоли и ее диссеминирования. Эндоскопическое удаление вненадпочечниковых ФХЦ/ПГ рекомендуется только в специализированных ведущих хирургических центрах, исключением являются неинвазивные параганглиомы малого размера [60]. Также, всем пациентам с ФХЦ/ПГ рекомендована предоперационная подготовка α-и β- адреноблокаторами, с последующей оценкой эффективности проводимой терапии (коррекция гиповолемического синдрома) непосредственно перед оперативным вмешательством.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий:

Большинство инциденталом надпочечников - это нефункционирующие доброкачественные образования (например, аденомы, миелолипомы), которые не представляют опасности и, в большинстве случаев, не требуют хирургического вмешательства. Исключением являются объемные доброкачественные образования значительных размеров, компримирующие окружающие структуры.

Немногочисленные литературные данные, касающиеся длительного наблюдения пациентов (период наблюдения 2-5 лет) с доброкачественными ГНО надпочечников, показывают, что в 5-25% случаев отмечается тенденция к увеличению опухолей в размере, при этом лишь в 9% случаев рост составил более 1см [23] [32] [97] [98]. Опасность озлокачествления стремится к нулю. По данным мета-анализа, среди 32 исследований, включающих 4121 пациента с доброкачественными критериями ГНО и ФАПК, ни у одного из них в последующем не развился АКР [23].

Адреналэктомия при бессимптомной ФАПК не несет в себе клинической значимости, при этом возрастает вероятность ухудшения качества жизни: риски операции и анестезии, послеоперационная надпочечниковая недостаточность и необходимость ее коррекции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий:

В случае наличия в анамнезе онкологического заболевания и высокой вероятности метастатического поражения, когда образование надпочечников является потенциально единственным метастазом и его удаление представляется разумным с онкологической точки зрения (способствует улучшению качества/продолжительности жизни), то следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

Единственным возможным вариантом полного излечения при АКР в настоящее время является полное хирургическое удаление опухоли в кратчайшие сроки после ее обнаружения. Акцент на срочности оперативного вмешательства связан с быстрым увеличением размеров опухоли и высокой вероятностью метастазирования. Отмечается значительное снижение 5 и 10-летней выживаемости с каждой последующей стадией. Если на момент обнаружения опухоли метастазы не выявляются, то вероятность ремиссии заболевания безусловно выше [10].

Существуют немногочисленные, нерандомизированные, когоротные исследования, а также систематический обзор с мета-анализом по хирургическому лечению АКР, сравнивающих эндооскопическую и открытую адреналэктомию По результатам вышеуказанных работ, эндоскопическая операция по поводу локализованного АКР безопасна и эффективна, если ее проводят опытные хирурги в специализированных центрах в мультидисциплинарных командах. Пациентам с местнораспространенным процессом, большими опухолями (более 8 см) рекомендуется проводить открытую операцию с целью снижения риска повреждения капсулы и диссеминирования процесса. [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105] [106] [107] [108],

Ввиду низкой специфичности и положительной прогностической ценности, остается дискутабельным вопрос о проведении ПЭТ с ¹⁸ФДГ всем пациентам с подозрением на злокачественное образование надпочечника. Несомненным преимуществом ПЭТ с ¹⁸ФДГ является визуализация всего тела в особенности за пределами грудной клетки и брюшной полости, особенно для отдаленных метастазов в кости. ПЭТ с ¹⁸ФДГ позволяет на дооперационном этапе определить распространенность опухолевого процесса. В качестве альтернативы возможно использование МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастным усилением [10] [90].

Исследование гормональной активности опухоли надпочечника строго регламентировано и его результаты должны учитываться для планирования предоперационной подготовки и последующего ведения пациента (см. п..2.3; 3.1.5).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий:

Длительное течение ФАПК может привести к жизнеугрожающему состоянию (острой надпочечниковой недостаточности) после удаления источника избытка кортизола, это обусловлено подавлением выработки АКТГ и атрофией контрлатерального надпочечника. По данным систематического обзора Dalmazi и соавт. в послеоперационном периоде у всех пациентов с манифестным СК и у 50% пациентов с ФАПК развивается НН [29] [109].

Рекомендуется пери- и послеоперационная заместительная терапия глюкокортикоидами (предпочтительно гидрокортизоном) у пациентов с опухолью надпочечников с ФАПК даже при отсутствии клинических признаков избытка кортизола. В послеоперационном периоде доза глюкокортикоидов должна быть снижена индивидуально. Длительность заместительной терапии также индивидуальна, как правило пациенты возвращаются в состояние эукортицизма в течение года после операции [21] [31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Двусторонняя адреналэктомия ассоциирована с высоким риском смерти вследствие кризов надпочечниковой недостаточности, снижением качества жизни, пожизненной заместительной терапией, трудностью подбора оптимальных доз гормональных препаратов. При двусторонней ФХЦ данный вид лечения единственно эффективный, в отличие от двусторонней формы ПГА, где рекомендовано консервативное ведение пациентов (лечение препаратами АМКР) [33][60].

Двустороння адреналэктомия как единственный метод лечения МДГН был поставлен под сомнение в 2015 году, когда Debillion и соавт. опубликовали результаты по выполнению односторонней адреналэктомии у пациентов с манифестным гиперкортицизмом, вызванным МДГН. В ходе 5-летнего периода наблюдения у всех прооперированных пациентов наблюдалась стойкая ремиссия, что свидетельствовало о высокой эффективности односторонней операции [110]. Впоследствии данный результат был подтвержден в многочисленных работах [111][112][113]. При возникновении рецидива заболевания рекомендуется рассмотрение повторного хирургического вмешательства или терапевтического лечения, если оно представляется возможным.