Кольпоскопия : руководство для врачей

Необходимо напомнить, что основоположник метода кольпоскопии Г. Гинзельман придавал большое значение уточнению состояния сосудистого компонента при кольпоскопическом исследовании, поскольку полагал, что развитие неопластического процесса сопровождается повышением васкуляризации в измененных тканях. В 1940 г. он напечатал важную в теоретическом и практическом отношении статью, в которой были отмечены характерные изменения кровеносных сосудов у больных РШМ, дана их классификация и отмечена возможность применения этих данных в кольпоскопической практике.

Следует более подробно остановиться на состоянии сосудистой системы шейки матки в норме и при различных патологических состояниях.

Кровоснабжение шейки матки осуществляется ветвями маточной артерии (надвлагалищная часть), отходящей от нее шеечно-влагалищной артерии (влагалищная часть), а также влагалищной артерией, являющейся ветвью гипогастральной артерии [63]. Нисходящая ветвь маточной артерии располагается вдоль боковых стенок шейки матки на уровне парацервикальных связок (кардинальные связки Макенродта). Венозный отток осуществляется по сосудам, расположенным параллельно артериям, причем имеется связь между венозной сетью шейки матки и шейкой мочевого пузыря.

Данные сосуды анастомозируют между собой подобно тому, как это происходит в теле матки (с формированием аркообразных и радиальных артерий). Сеть терминальных ветвей радиальных артерий, в отличие от таковой в теле матки, не проникает сквозь базальную мембрану, а формирует сосудистые петли между ее инвагинациями в строму шейки матки [8].

Терминальная сосудистая сеть обеспечивает питание эпителия влагалищной части шейки матки. Подэпителиальная капиллярная сеть формируется на уровне базальной мембраны из разветвлений глубжележащих артериол и прекапилляров. Изменение формы, числа и расположения подэпителиальных сосудов, их функцинальные особенности являются отражением эпителиального роста и его нарушений, тесно связанных со степенью атипии эпителия.

У женщин репродуктивного возраста сосуды шейки матки имеют би- и трифуркационный вид деления, каждый из них снабжает определенные зоны [55]. При комплексном исследовании С.В. Кисиным было детально изучено кровоснабжение матки в норме и при различных патологических процессах [55]. Так, им было установлено, что тонкие и незначительно извитые кровеносные сосуды экзоцервикса проходят почти вертикально по отношению к плоскости поверхности слизистой оболочки шейки матки. На границе эпителия сосуд разветвляется, образуя простую или сложную аркаду, соединяющуюся горизонтальными тонкими сосудами с соседними аркадами. В результате этого возникает толстое капиллярное сплетение, расположенное почти параллельно нижней поверхности эпителия [55]. Интенсивность образования терминальных петель не всегда обусловлена акантозом эпителия или хроническим воспалением слизистой оболочки шейки матки. Она во многом зависит от гормонального состояния женщины.

Разновидностью сосудистой сети в неизмененной шейке матки являются идущие вертикально сосуды, которые из подэпителиальной сети проникают в сосочковые отростки соединительной ткани, но, не достигнув верхней поверхности эпителия, перегибаются почти под прямым углом и располагаются параллельно ей.

Методом контактной биомикроскопии проф. Л.Н. Василевской [19] была изучена сосудистая система эпителиального пласта шейки матки у здоровых женщин, пациенток с эктопией, в зоне трансформации, а также у больных лейкоплакией шейки матки. Исследование проводили на неокрашенной влагалищной части шейки матки во второй половине менструального цикла. Было установлено, что нормальный МПЭ влагалищной части шейки матки прозрачен и сквозь него хорошо видны сосуды субэпителиального соединительнотканного слоя. Отмечено, что в норме микрососудистая сеть слизистой оболочки влагалищной части шейки матки представлена терминальными капиллярными петлями с вытянутыми артериальным и венулярным отделами. Отчетливо визуализируются равномерно расположенные, спирально идущие кровеносные сосуды стромы — в виде нежной сосудистой сетки [19]. Резкость картины во многом зависела от глубины, на которой были расположены сосуды. Так, чем глубже находился сосуд, тем более слабее он был виден и более смазаны его контуры. На границе эпителия с соединительной тканью кровеносный сосуд разветвлялся, образуя аркаду, соединяющуюся горизонтальными артериолами с соседними аркадами. Подэпителиальная сосудистая сеть была расположена почти параллельно поверхности эпителия. Иногда капиллярные петли проникали в сосочковые отростки соединительной ткани, внедряясь в эпителиальный пласт. Количество терминальных сосудистых петель в поле зрения составляло от 15 до 22. Кровоток в них был достаточно быстрый, гомогенный. Диаметр артериального и венулярного колена был примерно одинаков (5–8 мкм) [19].

При изучении сосудистой системы у женщин с эктопией шейки матки диагностировали бессосудистые зоны, чередующиеся с участками обильной васкуляризации и наличием микрососудистых нарушений различной степени выраженности [19]. На кольпофотограммах были отчетливо видны участки перехода капилляров в посткапилляры и далее в венулы. Обычно венула была расширена, ее калибр на всем протяжении был неравномерен. Выявлялись участки и с низкой плотностью капиллярной сети. Кровоток в капиллярах был замедленный, прерывистый, с повышенной агрегацией эритроцитов [19].

На других кольпомикрофотограммах визуализировали крупные венулы (диаметром 20 мкм) с характерными разветвлениями и неравномерностью калибра, а также небольшими участками периваскулярного отека. Капиллярная сеть не просматривалась, а были видны только тени этой сети, расположенной в более глубоких слоях. Артериолы были сравнительно крупных размеров и определялись на небольших участках [19].

При изучении сосудистой сети с помощью контактной кольпомикроскопии у пациенток с эктопией шейки матки важное значение имеет исследование эпителиальной поверхности влагалищной части шейки матки, проводимое одновременно в нескольких участках слизистой оболочки. На кольпомикрофотограммах диагностировали разомкнутую капиллярную сеть с извитыми и неравномерными по калибру капиллярами. Был отчетливо выражен периваскулярный отек. Определялись обрывки капилляров. Диагностировали участки, где капилляры были расположены плотно, но они чередовались с зонами разрежения капиллярной сети. Кровоток в капиллярах был различным (быстрым, гомогенным, замедленным и даже медленным). В некоторых полях зрения отмечали выключения небольших участков капиллярной сети, причем через тот или иной интервал времени в них определяли восстановление кровотока [19].

При изучении состояния сосудистой системы шейки матки у пациенток с лейкоплакией сосудистая сеть не определялась ни в одном наблюдении [19]. Глубина исследования подлежащих тканей данным методом составляла 48–70 мкм и не позволяла диагностировать сосуды, расположенные в более глубоких слоях (под пластом лейкоплакии). Однако на границе с неизмененной слизистой оболочкой шейки матки на поверхности эпителиального пласта четко определялся сосудистый рисунок. По всей видимости, питание поверхностных слоев эпителиального покрова шейки матки у больных лейкоплакией осуществляется путем диффузии веществ из сосудистого русла [19].

Изучая характер васкуляризации при возникновении диспластических нарушений, было отмечено увеличение кровоснабжения тканей [64]. При морфометрическом исследовании было установлено, что при возникновении в тканях диспластических нарушений происходит увеличение количества микрососудов и емкости микроциркуляторного русла [1].

В процессе метаплазии, одновременно со сглаживанием базальной мембраны происходит оттеснение сосудистых петель в строму шейки матки. В случае пред- и инвазивного РШМ происходят дезорганизация этих процессов, интенсивный рост атипических клеток и выработка ими сосудистых факторов роста. Это приводит к тому, что сосуды оказываются как бы замурованными в толще эпителиального пласта. При кольпоскопическом исследовании сдавленные клетки видны в виде близко расположенных друг к другу мелких точек (нежная пунктация). По мере нарастания тяжести цервикальной неоплазии делящиеся атипические клетки отодвигают сосуды один от другого, что характеризует грубую пунктацию. Дальнейшая пролиферация атипических клеток приводит к слиянию сосудистых элементов, их анастомозированию и формированию мозаики. Последовательность происходящих изменений приводит к тому, что вначале образуется нежная, наподобие тонкой сетки, а затем грубая мозаика, напоминающая при кольпоскопии булыжную мостовую [8].

Полученные данные свидетельствуют о том, что мозаика и пунктация являются отражением атипически протекающего процесса метаплазии и связаны с нарушением архитектоники подэпителиальных капилляров.

Шейка матки богата и лимфатическими сосудами, в ней имеется субэпителиальная и стромальная капиллярные сети. Лимфатические сосуды более многочисленны в боковых стенках шейки матки. Отток лимфы осуществляется в два сплетения в области истмической части матки с последующим дренажем к сосудам тела матки, брюшины, подвздошным, гипогастральным, запирательным и сакральным узлам, узлам задней стенки мочевого пузыря [63, 160].

Иннервация шейки матки осуществляется маточно-влагалищным сплетением и ветвями верхнего, среднего и нижнего гипогастральных сплетений и ограничена слизистой оболочкой цервикального канала и влагалищной части шейки матки. Данные особенности иннервации связывают с относительной нечувствительностью к боли внутренних двух третей шейки матки.

Таким образом, знание анатомо-топографических особенностей строения шейки матки позволяет лучше понимать особенности кольпоскопической диагностики как неизмененной шейки матки, так и при возникновении в ней различной патологии.

Клинико-визуальный метод является одним из ведущих в диагностике заболеваний шейки матки [66]. На первом этапе обследования проводится осмотр шейки матки с помощью зеркал, после чего выполняется двуручное гинекологическое исследование, при необходимости — ректовагинальное.

При осмотре шейки матки в зеркалах оценивают ее размеры и форму, состояние ее эпителиального покрова, характер и количество выделений и т.д. Однако этот метод позволяет диагностировать только довольно грубую патологию шейки матки.

При осмотре влагалищной части шейки матки слизистая оболочка имеет бледно-розовый оттенок благодаря едва просвечивающим сквозь эпителий сосудам, с гладкой блестящей поверхностью. Окраска слизистой оболочки может незначительно меняться в зависимости от возраста женщины, фазы менструального цикла, во время беременности. Перед менструацией слизистая оболочка имеет цианотичный оттенок, во время беременности — становится синевато-багровой.

При осмотре шейки матки с добавлением теста с 3% уксусной кислотой и раствором Люголя^℘ также выявляют только достаточно выраженные патологические изменения. Показано, что визуальный метод в сочетании с указанными тестами нередко имеет чувствительность, эквивалентную цитологическому методу исследования [119]. Так, для цервикальных неоплазий высокой степени (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion — HSIL) чувствительность данного исследования составляет 80–83%, специфичность — 64–87% (ВОЗ, 2006). Именно поэтому при невозможности при первичном осмотре выполнить кольпоскопию следует оценить состояние слизистой оболочки шейки матки с применением указанных проб [66, 125]. Атипически измененный эпителий визуализируется как ацетобелое пятно после аппликации раствора уксусной кислоты или как йоднегативный участок после нанесения раствора Люголя^℘ . Диагностика таких изменений является основанием для направления пациентки на цитологическое и кольпоскопическое исследования, а при необходимости — на выполнение прицельной биопсии из данной зоны.

Вместе с тем необходимо учитывать, что при применении клинико-визуального метода возможна гипердиагностика патологии шейки матки и он ненадежен в период менопаузы [119].

Цитологический метод основан на морфологическом исследовании эпителиальных клеток слизистой оболочки шейки матки и цервикального канала. Этот метод представляет основу прижизненной диагностики состояния шейки матки и позволяет оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазок-отпечаток.

Цитологический метод неинвазивный, прост в исполнении, не требует больших материальных затрат и достаточно информативен. Именно поэтому в большинстве стран мира цитологическое исследование цервикальных мазков по Папаниколау (Пап-мазков) является основным методом скрининга больных на наличие цервикальной патологии. Улучшение ранней диагностики инвазивных поражений и цервикальной интраэпителиальной неоплазии и, как следствие, уменьшение числа запущенных поражений и уровня смертности среди больных РШМ за последние 40 лет были основными аргументами в пользу внедрения этого скринингового теста [15, 26, 84, 120]. В настоящее время цитологический метод рекомендован ВОЗ для использования в качестве скринингового теста в масштабах национальных программ по РШМ [26, 28, 41, 79, 119, 121, 160, 164, 191, 210, 223, 251].

Впервые в 1917 г. G. Papanicolaou детально разработал методику окраски и оценки цитологического материала с влагалищной части шейки матки. В дальнейшем метод онкоцитологического исследования материала с шейки матки совершенствовали как отечественные, так и зарубежные ученые. Способ окраски по Папаниколау довольно трудоемок, что ограничивает его применение, поэтому в нашей стране в клинической практике широко используют другие, более простые методы окраски (окраску по Романовскому–Гимзе). Вместе с тем в большинстве стран мира цервикальные мазки окрашиваются по методу Папаниколау (Пап-методу) [226].

Согласно нормативам по проведению профилактических осмотров для снижения частоты РШМ, цитологическое исследование мазков с шейки матки должно проводиться женщинам с 18-летнего возраста или с первого года после первого сексуального контакта [26]. В дальнейшем, при наличии трех и более отрицательных результатов Пап-тестов, проводимых ежегодно, цитологический скрининг можно осуществлять 1 раз в 2–3 года. Применение цитологического скрининга нередко позволяет диагностировать неопластические изменения шейки матки на начальном этапе трансформации в стадии CIN и преинвазивной карциномы, а также проводить мониторинг после лечения предрака и ранних стадий РШМ [79, 95, 111, 113, 121, 125, 129, 137,171, 203, 211, 254].

Определяющим фактором рационального ведения пациенток с патологией шейки матки являются квалификация и клинический опыт врача акушера-гинеколога, врача-цитолога, а также правильность забора материала.

Методика забора материала для цитологического исследования . Взятие материала для цитологического исследования проводят до гинекологического исследования.

Мазки для цитологического исследования получают с поверхности слизистой оболочки, поэтому их клеточный состав представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок; при атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта располагаются менее зрелые клетки.

В норме базальные клетки практически не попадают в цитологические мазки, так как покрыты несколькими слоями парабазальных клеток. Клетки базального эпителия в мазках могут появляться при гиперплазии базального эпителия (например, в постменопаузе).

При адекватном взятии материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и цервикального канала в препарат для цитологического исследования попадают клетки с влагалищной порции шейки матки (неороговевающий МПЭ), зоны стыка (или зоны трансформации — метаплазированный эпителий) и клетки цилиндрического эпителия.

Для повышения эффективности цитологического метода (нередки случаи гипер- или гиподиагностики) забор материала с эктоцервикса (влагалищной части шейки) и эндоцервикса (цервикального канала) необходимо осуществлять раздельно. Материал с эктоцервикса следует забирать специальными металлическими или пластмассовыми шпателями (шпателем Эйра) или специальной щеточкой, тогда как с эндоцервикса — ложечкой Фолькмана, желобоватыми зондами или с помощью специальной цитощеточки (cytobrush). Для одновременного получения материала из влагалищной части шейки матки, зоны стыка и цервикального материала (например, для жидкостной цитологии) используются щетки «Эндобраш» (cervix bruch), позволяющие взять мазок из всех отделов цервикального канала. Используемые инструменты должны быть стерильными и сухими (вода и дезинфицирующие растворы разрушают клеточные элементы).

Следует отметить, что одновременное взятие материала для цитологического исследования в сочетании с кольпоскопией допустимо лишь в исключительных случаях с целью получения материала прицельно с подозрительного участка, что может быть оправдано только при отсутствии условий и возможности проведения биопсии [60].

Для приготовления мазков для онкоцитологического исследования, в отличие от мазков на гормональный фон, материал нужно брать путем соскоба, чтобы исследовать морфологию клеток пораженного участка. В связи с этим диагностическая ценность соскоба зависит от точности определения участка, с которого производится забор материала (прицельный забор материала). Неоценимую помощь в этом случае может оказать ранее проведенное кольпоскопическое исследование.

Достоверность цитологического ответа зависит от выполнения врачом акушером-гинекологом всех условий правильного взятия мазков. Осмотрев шейку матки в зеркалах без предварительной обработки, слегка соскабливают поверхность патологически измененного участка или поверхность эктоцервикса вокруг наружного зева. Вращательным движением с легким надавливанием получают материал со всей поверхности шейки матки. Следует уточнить, что при взятии материала щетками «Эндобраш» (cervix bruch) необходимо выполнять вращательные движения по часовой стрелке несколько раз. Взятие материала из цервикального канала проводят после удаления слизистой пробки. Материал следует тонким слоем нанести на специально обработанное, обезжиренное сухое чистое стекло (мазок желательно тонко, равномерно распределить по всей поверхности предметного стекла). Следует отметить, что инструментом по стеклу надо проводить только 1 раз, чтобы не повредить клетки.

Нередко встречающаяся ошибка — неправильное взятие мазков из канала шейки матки. Длина инструмента, с помощью которого это необходимо делать, должна быть не менее 2,0–2,5 см, то есть перекрывать переходную зону в канале [39, 100].

В нашей стране для окраски цитологических мазков чаще используют метод Романовского–Гимзы, который допускает сухую фиксацию мазков (высушивание на воздухе). Однако чувствительность этого метода цитологического исследования несколько ниже, чем при окраске по методу Папаниколау (данный метод считается наиболее чувствительным способом окраски цитологических мазков в мире). При окраске по методу Папаниколау мазок после его нанесения на предметное стекло необходимо фиксировать в смеси Никифорова (этиловый спирт и эфир в соотношении 1:1) в течение 20 мин путем погружения в него стекла с нанесенным материалом. Препараты окрашиваются по способу Папаниколау: окрашивание гематоксилином, фосфорно-вольфрамовой кислотой и оранжевым G, а затем световым зеленым, бисмарком коричневым и эозином Y [126, 150, 164].

Для маркировки предметных стекол используют номера, такие же, как и в направлении. Это необходимо делать, поскольку в практике известны случаи, когда при отсутствии маркировки были перепутаны цитологические заключения и ответ не соответствовал характеру патологии шейки матки с вытекающими отсюда неприятными последствиями.

Следует учитывать, что около 20% мазков для цитологического исследования неполноценны и малоинформативны [160, 165]. Это происходит, когда в мазках с поверхности шейки отсутствуют клетки МПЭ, а из цервикального канала — призматический или цилиндрический эпителий; неинформативным — при отсутствии клеточных элементов или значительного количества разрушенных клеток. В таких случаях следует повторно провести цитологическое исследование. Одной из причин, обусловливающих это, является неправильная методика их взятия. В связи с этим следует остановиться на требованиях по взятию мазка для цитологического исследования. Так, его не следует брать: ранее 48 ч после полового контакта; во время менструации; в период лечения другой генитальной инфекции; после вагинального исследования или спринцевания; ранее 48 ч после использования раствора уксуса или Люголя^℘ , тампонов или спермицидов [26, 165]. Неполноценный забор материала для цитологического исследования значительно повышает частоту ложноотрицательных результатов.

Улучшению качества диагностики способствует применение стандартных направлений для цитологического исследования, в которых следует отражать фамилию, имя, отчество пациентки, возраст, клинический диагноз, жалобы и особенности менструального цикла, дату последней менструации, особенности гинекологического анамнеза, применение гормональных препаратов, вид применяемой контрацепции, перенесенные заболевания шейки матки и их лечение, данные о предыдущих цитологических и гистологических исследованиях, а также локализацию места взятия материала. Приведенные клинические данные значительно помогают врачу-цитологу в верификации материала и постановке диагноза.

Для правильной интерпретации патологических изменений большое значение имеет знание цитоморфологических особенностей нормальной слизистой оболочки шейки матки, о которых подробно изложено в главе 3 монографии.

Формулировка цитологического заключения крайне важна для правильной оценки врачами клинических данных. В клинической практике нередко проводят оценку цитологических препаратов, используя цитологическую классификацию по Папаниколау [26, 47, 57, 76, 90, 99, 143, 150, 164]. Данная классификация основана на определении степени атипии клеток и включает пять основных классов (типов).

Недостатком данной классификации является то, что в ней не учитываются цитологические изменения, обусловленные ВПЧ, которые еще не были известны, когда Папаниколау ее предлагал.

Насчитывают более 80 цитологических критериев, свидетельствующих о наличии признаков клеточной атипии, но наиболее постоянными среди них являются только девять признаков: атипия ядер, атипия клеток поверхностного слоя, полиморфные клетки, разрозненные атипичные клетки, «луковицы» и «жемчужины», симпласты, много митозов, ороговение атипичных клеток, аутофагия в эпителии [26, 120, 150, 160, 165].

Информативность цитологического метода во многом зависит от соблюдения техники забора материала и приготовления мазков, а также от квалификации врача-цитолога и составляет в диагностике предрака и РШМ 58–94% [23, 26, 41, 93, 118, 150, 164].

В последнее время в клинической практике все большее распространение получает метод жидкостной цитологии (liquid-based cytology) [169]. Впервые новая технология приготовления цитологических препаратов — жидкостная цитология была предложена в 1998 г. в США (ThinPrep, AutoCyte Prep). Суть метода заключается в том, что материал, полученный из шейки матки посредством щеточки или шпателя, не переносится сразу на стекло, а смывается в подготовленный стабилизирующий раствор и отправляется в лабораторию, как это делается в случае биопсии. После центрифугирования отделяют тонкий слой суспензии клеток, наносят его на предметное стекло для осмотра. Оставшийся образец сохраняется для тестирования на ВПЧ. После этого состав отмывается от загрязняющих элементов, обрабатывается специальным образом (получают тонкослойный мазок) и подвергается микроскопии. В силу распределения материала на предметном стекле в виде монослоя снижается количество ложноотрицательных результатов цитологического исследования. При применении данной технологии получаются наиболее качественные препараты с использованием взятого цитологического материала, что значительно повышает точность диагностики [119, 166]. Высококачественный тонкослойный цитологический препарат позволяет сократить время анализа, необходимое для его интерпретации, до 3–4 мин.

Преимущество данной технологии состоит в том, что ее чувствительность значительно выше, чем при исследовании традиционного мазка по Папаниколау. Применение данного метода позволяет уменьшить количество артефактов, связанных с высушиванием образцов, избежать загрязнения проб эритроцитами, воспалительным экссудатом, что обеспечивает высокое качество микропрепаратов [121]. Кроме того, тонкослойные микропрепараты позволяют использовать современные методы автоматизированного скрининга и компьютерные технологии. Методика жидкостной цитологии уменьшает число ложноотрицательных результатов по сравнению с Пап-тестом и повышает выявляемость РШМ [125, 165]. Однако данный метод является дорогостоящим и недоступным для большинства лечебных учреждений нашей страны.

При цитологическом исследовании наиболее важными диагностическими признаками являются: выявление клеточного и ядерного полиморфизма, выраженная анизохромия цитоплазмы, высокий ядерно-цитоплазматический индекс, неравномерное, грубое распределение хроматина в клетках, увеличение числа ядрышек, обнаружение фигур митотического деления [102, 119, 212].

Тактика врача акушера-гинеколога определяется характером цитологического заключения. В частности, в любом случае при воспалительном типе мазка показано после проведения санации повторное исследование; в случаях с мазками I и II класса требуется динамическое наблюдение женщин (мазки с поверхности шейки 2 раза в год). В случаях III класса необходимо повторное цитологическое исследование, по показаниям — биопсия шейки матки. При заключениях, относящихся к IV и V классам, больная должна быть направлена в специализированное лечебное учреждение для углубленного обследования и верификации диагноза.

Отсутствие единой системы оценки результатов цитологического исследования в течение многих десятилетий затрудняло интерпретацию мазков с шейки матки, поскольку в 70–80-е гг. ХХ в. в разных странах мира применялось множество различных классификаций для цитологической диагностики цервико-вагинальной патологии. Это нередко приводило к разноречивым заключениям при оценке цитологического материала. Одновременно была установлена роль ВПЧ как важного этиологического фактора в развитии цервикальной неоплазии и РШМ. Большинство ВПЧ типов низкого риска были обнаружены при кондиломах и CIN I, тогда как типы ВПЧ высокого риска ассоциировались с CIN II и CIN III [53, 119, 124, 197, 198, 214, 256, 258]. В связи с этим была предпринята попытка унифицировать систему цитологических терминов для диагностики цервико-вагинальной патологии.

Для стандартизации результатов цитологического исследования и лучшего понимания сущности предрака и РШМ рабочей группой Национального института по изучению рака (США), заседавшей в 1988 г. в Бетесде (Мэриленд, США), была разработана двухстадийная система оценки результатов цитологического исследования — терминологическая система Бетесда (Bethesda System ). Эта классификация, впоследствии названная по месту создания Мэрилендской, или системой Бетесда, более детально, чем предшествовавшие ей классификации, отражает цитологические особенности клеток и имеет выраженную клиническую направленность. Терминологическая система Бетесда была создана как унифицированная система терминологии цитологических заключений для более эффективной передачи информации о результатах цитологического исследования от врачей-лаборантов врачам акушерам-гинекологам. В дальнейшем Bethesda System была незначительно изменена в 1991 г. (табл. 4-1). Данная классификация позволяет детально и качественно интерпретировать рутинный мазок с шейки матки по Папаниколау [247].

Согласно данным Bethesda System , неинвазивные плоскоклеточные заболевания шейки матки обозначают термином «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (Squamous Intraepithelial Lesions — SIL), которые классифицируют на SIL низкой и высокой степени (Squamous Intraepithelial Lesions low and High grade — LSIL и HSIL). LSIL включает койлоцитоз и CIN I, тогда как HSIL — CIN II и CIN III, а также Са in situ [207, 220, 221]. Основанием для выделения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений легкой и тяжелой степени тяжести послужили результаты клинико-морфологического и вирусологического исследований патологии шейки матки. В соответствии с данной классификацией цитологические картины могут быть интерпретированы как негативные в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности или как имеющие признаки цитологической атипии.

Кроме того, было введено такое понятие, как атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения (atypical squamous cells of undetermined significance, ASCUS) [206, 221]. Отмечено, что было бы ошибкой считать ASCUS поражением, занимающим место перед LSIL, то есть ранним поражением ниже уровня дисплазии. Было показано, что АSСUS не является биологической сущностью, но является гетерогенной смесью [111, 196, 218, 221].

После внедрения в клиническую практику во многих странах мира Bethesda System было проведено несколько научных симпозиумов, посвященных результатам ее клинического применения, при этом двухступенчатая терминология LSIL/HSIL осталась неизмененной. Вместе с тем терминологическая система Бетесда не исключает использование терминов «CIN» или «дисплазия» в качестве дополнительной информации (рис. 4-1) [85, 121].

Таким образом, терминологическая система Бетесда объединяет три градации CIN в две группы неинвазивных плоскоклеточных заболеваний шейки матки: плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени. При этом LSIL включает койлоцитоз (цитологические признаки ВПЧ-обусловленных изменений клеток) и CIN I, что соответствует транзиторной форме папилломавирусной инфекции. HSIL, чаще связанная с персистирующей вирусной инфекцией и высоким риском прогрессии, включает CIN II и CIN III.

Терминологическая система Бетесда допускает использование терминов «CIN» или «дисплазия» в качестве дополнительного описания, что может быть полезным в отдельных случаях для корреляции цитологических и гистологических заключений.

Согласно Bethesda System , для грамотной интерпретации цервикальных мазков крайне важным является оценка адекватности образца, так как его качество существенно влияет на чувствительность цитологического метода [121, 165].

Терминологическая система Бетесда, модифицированная в 2001 г., предполагает две категории образцов: удовлетворительный и неудовлетворительный [86, 119, 164]. Для квалификации как удовлетворительные образцы должны содержать как минимум 8000–12 000 хорошо визуализируемых (не перекрытых воспалительными клетками или эритроцитами) плоских клеток в традиционном мазке и не менее 5000 плоских клеток в жидкостном образце [85, 165]. К обозначению «удовлетворительный» были добавлены комментарии о наличии или отсутствии компонентов эндоцервикса или зоны трансформации, которые должны быть представлены не менее 10 хорошо сохраненными эндоцервикальными или метапластичными клетками [119]. Отсутствие эндоцервикальных клеток отмечается цитологом, но не является критерием для классификации мазка как неудовлетворительного. Только врач-клиницист может решать, насколько необходим повторный мазок [85, 165].

Поскольку данная классификация сравнительно недавно стала внедряться в клиническую практику, многие применяемые в ней термины еще недостаточно хорошо воспринимаются практическими врачами. Именно поэтому автор руководства решил воспроизвести трактовку основных терминов Bethesda System ( 2001), изложенных в Российском руководстве по профилактике рака шейки матки, подготовленном группой ведущих экспертов страны в области цервикальной патологии [121] (табл. 4-2).

Необходимо отметить, что имеются определенные сложности в дифференциальной диагностике между HSIL и LSIL. Во многом это связано с тем, что часто HSIL имеет компонент LSIL, клетки которого могут доминировать и маскировать HSIL. Именно поэтому не рекомендуется проводить ведение больных, основанное лишь на цитологических данных, так как в ряде случаев это может приводить к выбору неадекватных методов лечения [61, 111]. Кроме того, интерпретация цитологических мазков не всегда соответствует данным морфологического исследования. Так, менее тяжелая степень поражения CIN была выявлена у 35% больных при последующем гистологическом исследовании, тогда как у 31% женщин, наоборот, определялась более тяжелая степень поражения [130, 164].

Сложности цитологической диагностики также связаны с тем, что поражение нередко носит множественный характер. Так, на шейке матки может быть два очага поражения или более, разделенных между собой нормальным эпителием. В результате комплексных исследований было замечено, что легкая степень дисплазии имеет тенденцию к распространению по направлению к периферии, тогда как Carcinoma in situ и инвазивный РШМ преимущественно располагаются центрально [111, 165].

Следует учитывать, что, поскольку степень цитологической атипии оценивается субъективно, точность диагноза при определении минимальных цитологических изменений достаточно сложна. Показано, что точность совпадения цитологических и морфологических диагнозов колеблется от 11 до 99% в отношении чувствительности, от 14 до 97% — в отношении специфичности [26, 125]. Показано, что точность совпадения диагнозов в отношении LSIL составляет 30–50%, тогда как при диагностике HSIL — 40–60% [111, 119].

Вместе с тем цитологический метод позволяет получать хорошие результаты в диагностике инвазивного РШМ, потому что разночтения в интерпретации высоких степеней поражения минимальны [183].

Сочетание кольпоскопического и цитологического методов позволяет исключить печально известные клиницистам случаи, когда при наличии РШМ ни цитологическое, ни гистологическое исследование его не выявило, поскольку исследовался материал, взятый с соседних участков [8, 9, 17, 229]. Взятие мазка на цитологическое или гистологическое исследование под кольпоскопическим контролем нередко позволяет выявлять РШМ на преклинической стадии и избежать при этом необоснованного радикализма. Изучение клинической, кольпоскопической и цитологической картины у пациенток с патологией шейки матки позволяет комплексно оценить характер патологического процесса и на основании этих данных разработать рациональную тактику ведения больных [93].

Следует отметить определенную сложность в цитологической диагностике у пациенток с патологией шейки матки. Так, в результате исследования двумя независимыми группами цитологов, в которых участвовали специалисты разного уровня подготовки, при изучении 100 атипичных мазков с целью их отнесения к отрицательным, атипическим клеткам плоского эпителия неясного значения или плоскоклеточному внутриэпителиальному поражению (SIL), доля совпадения правильных ответов составила от 40 до 60%, что свидетельствует о недостаточной точности результатов на основе данных Bethesda System и разном уровне подготовки специалистов [242].

В настоящее время классификация Bethesda System рекомендована ВОЗ для оценки цервико-вагинальной патологии и широко используется в мире не только цитологами, но и клиницистами, в частности, при постановке кольпоскопического диагноза (World Health Organization. Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. Geneva: WHO, 2006).

Терминологическая Bethesda System и на ее базе тактика ведения пациенток с патологическими результатами цитологического исследования подробно изложены в Российском руководстве по профилактике рака шейки матки [121].

Большую проблему представляет диагностика эндоцервикальной аденокарциномы, особенно на ранних стадиях инвазии. Этот диагноз невозможно поставить кольпоскопически, а при цитологическом исследовании нередко диагностируется случайно, особенно если локализуется в криптах зоны трансформации [126].

Резюмируя, следует отметить, что в практической деятельности врача акушера-гинеколога выбор классификации не является принципиальным. Ведущим фактором, способствующим постановке клинического диагноза, является повседневный контакт и взаимопонимание между врачами акушером-гинекологом, цитологом и морфологом [15, 125, 165].

В связи с возможностью получения ложноположительных цитологических заключений лечение патологических процессов на шейке матки не должно начинаться до получения гистологического подтверждения диагноза. Именно поэтому при выявлении выраженных кольпоскопических и цитологических изменений шейки матки следует гистологически верифицировать характер патологического процесса.

Поскольку одним из важнейших факторов канцерогенеза шейки матки является инфицирование ВПЧ, важную роль в диагностике папилломавирусной инфекции занимают молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение мельчайших частиц ДНК вируса папилломы в материале [26, 86, 111, 119, 121, 130].

При кольпоскопическом исследовании шейка матки розоватого цвета, с гладкой блестящей поверхностью. Подэпителиальные сосуды при 5–8-кратном увеличении не определяются, но иногда перед менструацией видны в виде нежной мелкопетлистой сети.

После обработки 3% раствором уксусной кислоты нормальная слизистая оболочка несколько бледнеет, через 30–60 с после нанесения раствора происходит сокращение субэпителиальных сосудов, которые временно исчезают из поля зрения. При нанесении раствора Люголя^℘ на поверхность влагалищной части шейки матка приобретает равномерное темно-коричневое окрашивание.

У женщин репродуктивного возраста в области наружного зева матки определяется стык МПЭ влагалищной части шейки с ЦЭ канала шейки матки.

Граница между МПЭ и ЦЭ имеет ровную, отчетливую линию. Однако место соприкосновения этих эпителиев может быть не только в области наружного зева шейки матки. Так, у девушек в период полового созревания оно нередко располагается кнаружи от наружного зева. В пожилом и старческом возрасте эта граница находится в области нижней трети канала шейки матки и при обычном визуальном осмотре не определяется.

Кольпоскопию необходимо проводить при каждом углубленном гинекологическом исследовании [26]. Кольпоскопия нередко позволяет выявлять и конкретизировать те незначительные изменения эпителиального покрова шейки матки, трактовка которых при обычном визуальном наблюдении либо затруднена, либо невозможна [39, 120, 126].

Информативность кольпоскопического метода в диагностике различных заболеваний шейки матки составляет около 70–80% [17, 56, 67, 81, 116].

Кольпоскопическое исследование позволяет определить характер, степень выраженности, локализацию и границы патологического процесса на шейке матки, провести дифференциальную диагностику доброкачественных и неопластических изменений в области эктоцервикса, определить зону с наибольшими изменениями и обосновать целесообразность прицельного забора материала для гистологического исследования, оптимизировать выбор метода лечения диагностированной патологии, а также проследить в ходе лечения трансформацию эпителия и субэпителиальных сосудов влагалищной части и цервикального канала шейки матки [26, 116, 126, 130].

Чем более выражены процессы малигнизации эпителия шейки матки, тем хуже видны при кольпоскопическом исследовании детали структуры шейки матки и ее реакция на эпителиальные и сосудистые тесты (в связи с ломкостью опухолевой ткани и нередко возникающим контактным кровотечением). Распространенные стадии поражения РШМ лучше определяются при визуальном макроскопическом исследовании.

В кольпоскопическом диагнозе должна быть использована только кольпоскопическая терминология. Вместе с тем кольпоскопические термины отличаются от гистологических. Как известно, кольпоскопическая терминология характеризует внешний вид подлежащих обследованию тканей шейки матки, тогда как гистологическая — состав и качество тканей. Кольпоскопические картины отражают функционально-морфологические изменения эпителиального покрова на начальных этапах злокачественного процесса, в связи с чем грамотная интерпретация кольпоскопических картин особенно возрастает для выявления ранних форм РШМ. Для оценки результатов кольпоскопического исследования применяют термины, рекомендованные современными кольпоскопическими классификациями (Рио-де-Жанейро, 2011).

Для получения качественного изображения визуализируемой поверхности шейки матки необходимо наличие современного кольпоскопического оборудования. Для выполнения этого исследования применяют различные виды кольпоскопов, которые представляют собой укрепленную на штативе оптическую систему (бинокулярную лупу) с системой направленного освещения. В настоящее время применяются только бинокулярные кольпоскопы, что позволяет получать объемное трехмерное изображение, дающее возможность сопоставлять различные изменения стромы и сосудов шейки матки.

В клинической практике используют как мобильные кольпоскопы на штативе, так и соединенные с помощью шарнира с гинекологическим креслом. При любом варианте крепления объектив кольпоскопа должен легко перемещаться вверх-вниз, в боковом и переднезаднем направлениях, а также фиксироваться в любом положении для фокусировки изображения. Четкий фокус при исследовании легко получается при установке аппарата на уже рассчитанном фокусном расстоянии 20–30 см от исследуемого объекта (для получения четкого изображения со всей поверхности шейки матки расстояние до объекта необходимо изменять из-за выпуклости шейки матки и объемности влагалища).

Кольпоскоп должен иметь качественную оптическую систему с диапазоном увеличения от 5 до 30 раз (наиболее часто используется увеличение в 5, 8, 12, 20 раз), иметь хороший источник света, быть оснащенным зеленым светофильтром, который полностью поглощает красный свет, позволяя лучше визуализировать кровеносные сосуды.

Наиболее важным дополнительным оборудованием для современного кольпоскопа является наличие встроенного цифрового фотоаппарата (камеры), связанного с видеосистемой, компьютером и принтером. Это позволяет не только визуализировать на мониторе компьютера как врачу, так и пациентке диагностированные изменения структуры шейки матки, влагалища и вульвы, но и делать качественные цветные кольпофотографии в процессе диагностики и лечения больных, а также проводить динамическую оценку состояния шейки матки в процессе лечения и в послеоперационном периоде. Необходимо заметить, что качество получаемого с помощью фото- и видеотехники изображения шейки матки несколько ниже того, что можно увидеть непосредственно в окуляры кольпоскопа, вследствие ограниченного разрешения видеокамеры и потери качества изображения во время его оцифровки. В связи с этим качество получаемого изображения во многом определяется технической характеристикой оптической системы самого кольпоскопа.

Следует также учитывать, что качество передаваемой информации при выполнении кольпофотографии зависит не только от знаний врача акушера-гинеколога, но и от его навыков и умения проводить фотографирование (необходимо выбирать правильный ракурс исследуемого объекта и диагностированной патологии).

Сегодня видеокольпоскопы, которые передают данные на монитор и дают возможность врачу показать на экране и объяснить пациентке результаты обследования, уже не редкость, а обычное средство обследования во многих лечебных учреждениях. В настоящее время наиболее известными производителями кольпоскопов с фото- и видеосистемами являются фирмы Carl Zeiss (Германия), Leisegang (Германия), Olimpus (Япония), Leica Microsystems (Германия) и др.

Все представленные в монографии кольпофотографии выполнены лично автором.

Важным критерием качества современных кольпоскопов является надежная и простая программа компьютера кольпоскопа, позволяющая создавать, хранить и быстро находить все данные ранее проведенного обследования в базе данных кольпоскопа. Возможность сохранения кольпофотографий, их архивирование и создание базы данных обследуемых больных имеет важное значение для полноценного динамического диспансерного наблюдения.

Получение при обследовании цветных кольпофотографий позволяет проводить их экспертную оценку несколькими врачами, что повышает правильность интерпретации выявленной патологии, при этом нередко и повышает квалификацию врача. Опытный врач-кольпоскопист способен увидеть и правильно оценить по фотографии состояние эпителия и сосудов, хотя следует помнить, что диагностика по фотографиям крайне сложна ввиду отсутствия стереоскопического эффекта, необходимого для правильной оценки результатов исследования. Если же снимки попадут в руки недостаточно подготовленных врачей, результаты могут быть оценены неграмотно.

Наконец, цифровые изображения кольпофотографий могут быть легко переданы современными средствами телекоммуникации. Благодаря использованию этой технологи (телемедицины) в последние годы появилась возможность передачи изображений в консультационный центр, что позволяет проконсультироваться по этим кольпофотографиям у ведущих кольпоскопистов страны, что повышает правильность интерпретации выявленной патологии. Использование телемедицины (телекольпоскопии) позволяет не только узнать мнение эксперта по кольпоскопии в трудных диагностических случаях, но при этом нередко повышает квалификацию врача.

При оценке результатов кольпоскопического исследования вначале необходимо проанализировать общие положения, рекомендуемые при первичном осмотре шейки матки, с уточнением состояния области цервикса (оценка возможна или затруднена из-за воспаления, кровотечения, рубцовых изменений).

Следующим этапом кольпоскопической диагностики является характеристика границ между МПЭ и ЦЭ, при которой необходимо отметить, определяется ли стык этих эпителиев, а если он визуализируется, то полностью или частично.

Затем необходимо определить типы зоны трансформации в зависимости от соотношения экзо- и эндоцервикального компонентов. Это крайне важно для определения зоны стыка различных эпителиев.

Для обозначения процесса замещения цилиндрического эпителия МПЭ Г. Гинзельман в 1927 г. впервые предложил термин «зона превращения», который в настоящее время называется «зона трансформации».

Как известно, нормальная зона трансформации расположена между стыком МПЭ и ЦЭ и характеризуется наличием метапластического эпителия различных степеней зрелости, открытых и закрытых желез, ЦЭ с нечеткими контурами, иногда с визуализацией сосудистой сети. Она возникает в процессе замещения зоны цилиндрического эпителия МПЭ, о чем подробно написано в главе 3 монографии.

Зона трансформации может располагаться как на экзоцервиксе, так и в цервикальном канале. У молодых девушек в норме она находится на поверхности экзоцервикса, у женщин репродуктивного возраста — в области наружного зева, тогда как в менопаузе перемещается внутрь цервикального канала.

Основными элементами нормальной зоны трансформации являются метапластический эпителий, открытые протоки желез, кистозно расширенные железы, островки цилиндрического эпителия. Для понимания применяемых кольпоскопических признаков крайне важно визуально воспринимать обсуждаемые термины. С точки зрения автора, наиболее наглядно зона трансформации представлена в виде рисунка в известных монографиях по кольпоскопии (рис. 7-1) [116, 187].

По соотношению экзоцервикального и эндоцервикального компонентов зону трансформации разделяют на три типа (I–III) (рис. 7-2) [109, 128].

У большинства молодых женщин с диагностированной при кольпоскопическом исследовании эктопией определяется зона трансформации [126]. Чаще всего эта зона — физиологический доброкачественный процесс. Однако МПЭ, сформированный в ходе метапластической трансформации, по биологическим свойствам отличается от первичного МПЭ и в определенных условиях может явиться фоном для развития неопластического процесса [80, 126, 216].

Зона метаплазии характеризуется повышенной активностью деления и дифференцировки клеток, а также является уязвимой для любого внешнего воздействия, особенно для ВПЧ [26, 110, 111, 119, 121, 124]. Эта зона является крайне важным этапом в процессе канцерогенеза шейки матки, так как она приспособлена к возникновению и развитию в ней неопластических процессов [81]. Неслучайно было отмечено, что именно в зоне трансформации в 90% случаев развивается CIN различной степени тяжести, поэтому ее следует осматривать особенно тщательно при кольпоскопическом исследовании [8, 9, 121, 126].

Как известно, в шейке матки имеются трубчатые железы с короткими выводными протоками и круглым или овальным устьем. Устья этих желез открываются в области наружного зева канала шейки матки. Часть желез остаются открытыми, что при кольпоскопическом исследовании определяется в виде темных, точечных овальных углублений с четкими контурами, носящих название «открытые железы». Эти железы продолжают вырабатывать секрет, который выделяется через открытые выводные протоки.

Закупорка выводных протоков этих желез приводит к скапливанию в них секрета и образованию ретенционных, или наботовых, кист (ovulae Nabothii ). Их развитие связано с особенностями эпидермизации. В процессе эпидермизации МПЭ перекрывает устье открытых желез, в результате чего происходит скопление слизи в ветвящихся железистых ходах и образование ретенционных кист. Размеры этих кист различны. Чаще всего они небольшие, имеют вид желтоватых бугорков. При сравнительно больших размерах (1×1 см и более) на поверхности нередко отмечается наличие повышенной васкуляризации в виде ветвящихся древовидных сосудов. При кольпоскопическом исследовании ретенционные кисты обозначаются как закрытые железы [116].

При кольпоскопическом исследовании различают незавершенную и завершенную зону трансформации. Для незавершенной зоны трансформации характерны языкообразные образования либо отдельные островки незрелого МПЭ белесого цвета с гладкой поверхностью, устья выводных протоков желез и остатки эктопии вокруг зева. После обработки раствором уксусной кислоты более четко определяют протоки открытых желез.

Зона трансформации также характеризуется васкуляризацией в виде разнокалиберных ветвящихся и анастомозирующих друг с другом сосудов. Эти сосуды имеют форму равномерно ветвящихся кустиков или метелок. Сосудам зоны трансформации свойственно сокращение под действием уксусной кислоты (они временно исчезают из поля зрения, а затем появляются вновь). При обработке раствором Люголя^℘ участки ЦЭ не окрашиваются.

При завершенной зоне трансформации поверхность влагалищной части шейки матки полностью покрыта МПЭ с единичными или множественными ретенционными (наботовыми) кистами (ovulae Nabothii ), на фоне которых определяются расширенные сосуды древовидной формы.

Формирование ретенционных (наботовых) кист (ovulae Nabothii ) напрямую связано с процессом метаплазии, когда вновь образованный эпителий перекрывает устье глубоких (до 1 см) крипт ЦЭ. При этом бокаловидные клетки ЦЭ продолжают продуцировать слизь, которая сецернируется, что приводит к формированию ретенционных образований. Образовавшийся над железой МПЭ преграждает выход секрету железы, и накапливающаяся слизь в ретенционной кисте создает напряжение, вследствие чего поверхностная стенка часто приподнята над окружающим железу эпителием. По мере увеличения наботовы кисты, расположенные по ходу сосудов стромы, могут нарушать их ход, смещать и перерастягивать их [8, 11, 56, 116]. Цвет ретенционных кист зависит от характера содержимого: прозрачная слизь обусловливает голубоватый цвет, инфицированная — желтый или желто-зеленый. Кольпоскопическая картина до и после воздействия раствора уксусной кислоты почти не изменяется, поскольку в покровном эпителии уже нет слизепродуцирующих клеток, а сосуды наружной стенки ретенционных кист не содержат мышечного слоя и потому не реагируют на уксусную кислоту. Эти сосуды расцениваются как адаптационная сосудистая гипертрофия [67]. При пробе Шиллера эпителий окрашивается более равномерно, чем при незавершенной зоне трансформации.

Границей зоны трансформации принято считать последнюю железу, то есть наиболее дистально удаленную от наружного зева, кольпоскопически определяемую открытую или закрытую железу [9, 11, 17, 39, 56, 81, 116]. Именно поэтому при проведении кольпоскопического исследования в первую очередь нужно детально осмотреть именно эту зону.

При замещении желез незрелым или зрелым МПЭ (эпидермизация) вокруг отверстия образуется плоский беловатый ободок, который не окрашивается раствором Люголя^℘ , но носит вполне доброкачественный характер. Если ободок вокруг железы широкий, с явлениями ороговения, возвышается над поверхностью слизистой оболочки, четко контурируется (ороговевающие железы ) (рис. 7-3), то при гистологическом исследовании нередко диагностируют цервикальную неоплазию [11, 56, 81, 116].

Кольпоскопическая картина . Кольпоскопическая картина зоны трансформации зависит от степени замещения цилиндрического эпителия МПЭ (этап эпидермизации) и от характера метаплазии. Плоский метапластический эпителий зоны трансформации долгое время остается тонким, и поэтому участок на месте бывшей эктопии, уже покрытый МПЭ, выглядит красным, а после обработки уксусной кислотой слегка белеет.

Закрытые железы белесовато-желтоватого цвета, полусферически выступают над окружающей тканью, на их поверхности выявляется равномерный сосудистый рисунок с радиально расположенными сосудами, идущими от периферии к центру. Кроме того, здесь нередко можно визуализировать многочисленные разветвленные, похожие на дерево, сосуды. Открытые железы определяются в виде темных точечных отверстий различной величины. При кольпоскопическом осмотре можно наблюдать выделение слизи через эти отверстия. Вокруг протоков часто наблюдается нежный светлый ободок МПЭ, что является вариантом нормы. Плотный, валикообразный светлый ободок вокруг открытых желез расценивается как неблагоприятный признак атипии. При наличии сосудов в нормальной зоне трансформации под действием уксусной кислоты они сужаются и сокращаются, вся зона трансформации становится равномерно бледной.

Женщины с диагностированной эктопией и нормальной зоной трансформации на шейке матки не подлежат деструктивному лечению, их целесообразно наблюдать с ежегодным цитологическим анализом и проведением динамической кольпоскопии.

Составлено на основе источников [8], [11], [17], [26], [56], [68], [116], [126].

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина.

А. Обзорный снимок: четкий стык эпителиев, гладкий рельеф многослойного плоского эпителия.

Б. Обработка 3% раствором уксуса: равномерное кратковременное побледнение слизистой оболочки многослойного плоского эпителия.

В. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина.

А. Обзорный снимок: четкий стык эпителиев, гладкий рельеф многослойного плоского эпителия.

Б. Проба с уксусной кислотой: равномерное кратковременное побледнение слизистой оболочки многослойного плоского эпителия.

В. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание многослойного плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Следует учитывать, что нативный неизмененный МПЭ гладкий и не прерывается открытыми железами. Это отличает его от МПЭ, который образовался путем метаплазии. В последнем могут определяться как открытые железы, так и ретенционные кисты, которые свидетельствуют о том, что данный участок первоначально был покрыт ЦЭ [17].

В норме сосудистый рисунок стромы нежный, слабозаметный, сосуды удлиненные, в виде ветвистых деревьев (древовидные) или в виде сетки. При обработке 3% раствором уксусной кислоты вся слизистая оболочка равномерно бледнеет, а при окраске раствором Люголя^℘ — равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет.

В первые месяцы после электрохирургического или лазерохирургического лечения заболеваний шейки матки МПЭ имеет беловатый оттенок (из-за некоторого его утолщения с образованием радиальных складок). Определяются короткие, извилистые сосуды с четко прослеживаемым радиальным направлением, с нередким образованием субэпителиальных кровоизлияний. При обработке раствором Люголя^℘ эпителий окрашивается в коричневый цвет, а участки над верхушками сосудов окрашиваются менее интенсивно, чем и обусловлена пестрая желтовато-коричневая окраска слизистой оболочки.

Атрофичный эпителий тонкий, незрелый, имеет бледно-розовый цвет. Эпителиальный покров МПЭ становится хрупким, очень легко травмируется с образованием множественных субэпителиальных кровоизлияний и истинных эрозий. Отличительной особенностью атрофического эпителия может быть хорошо различимая, четко связанная сеть кровеносных сосудов. Именно поэтому при проведении исследования влагалищные зеркала следует тщательно подбирать по размеру влагалища.

При кольпоскопическом исследовании хорошо видно истончение МПЭ, сквозь который просвечивает сеть разнокалиберных, древовидно ветвящихся субэпителиальных сосудов. Атрофичный МПЭ содержит мало гликогена, поэтому не наблюдается характерной реакции на 3% раствор уксусной кислоты. При окраске раствором Люголя^℘ эпителий окрашивается слабо и неравномерно (связано с его неравномерным захватом, что приводит к точечному окрашиванию) (проба Шиллера отрицательная или слабоположительная). С возрастом эпителий окрашивается в оттенки от светло-коричневого до желтого, а при выраженной атрофии — практически не прокрашивается.

Обзорный снимок . Неадекватная кольпоскопия — стык эпителиев не визуализируется из-за облитерации цервикального канала.

Кольпоскопический диагноз: нормальные кольпоскопические картины. Атрофические изменения.

Клинический диагноз: атрофические изменения шейки матки

Наряду с очаговыми пятнистыми кровоизлияниями можно визуализировать диффузные кровоизлияния и мелкие эрозии. Субэпителиальные кровеносные сосуды хорошо просматриваются сквозь эпителий как множественные тонкие красноватые точки или петли. Они легко травмируются, образуя участки субэпителиальных кровоизлияний в виде темно-красных точек, брызг и пятен. Эти сосуды могут быть похожи на пунктацию, но в атипичном эпителии последняя обычно располагается на ограниченных участках, а при атрофии — диффузно на большой территории [126].

При подозрении на CIN в атрофичном эпителии чаще выявляются атипические сосуды, грубый ацетобелый эпителий, мозаичность, микропапиллярность (рис. 7-10) [109].

Кольпоскопический диагноз: аномальная кольпоскопическая картина II степени — возвышающийся плотный, быстро появляющийся ацетобелый эпителий, грубая пунктация, йоднегативная зона (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion).

А. Обзорный снимок: тонкий атрофический эпителий, через который просвечиваются субэпителиальные сосуды.

Б, В. Проба с уксусной кислотой: под воздействием раствора уксусной кислоты не происходит сокращение сосудов, которые не сужаются и не исчезают из поля зрения. Плотный, возвышающийся ацетобелый эпителий. Грубая пунктация.

Г. Проба Шиллера: йоднегативная зона с четкими, неровными контурами.

Клинический диагноз: подозрение на цервикальную интраэпителиальную неоплазию

При неясной кольпоскопической картине и цитологических мазках неясного значения следует рекомендовать курс лечения препаратами, нормализующими микробиоценоз и созревание эпителия, после чего следует повторить кольпоскопическое исследование.

С целью нормализации микробиоценоза и улучшения созревания эпителия целесообразно назначить эстриол (Овестин^♠ ) (в виде крема, вводят во влагалище ежедневно или через день в течение 7–14 дней) [109]. Если цитологические мазки остаются пограничными после проведенной терапии, а стык эпителиев не визуализируется, целесообразно выбрать хирургическую тактику ведения.

Цилиндрический эпителий — эпителий эндоцервикса, смещенный за наружный маточный зев. В норме ЦЭ выстилает поверхность эндоцервикса, состоит из цилиндрических клеток, секретирующих слизь (см. главу 3). При кольпоскопическом исследовании ЦЭ имеет вид красноватых сосочковых образований. По сравнению с окружающим МПЭ уровень ЦЭ может быть несколько ниже. Следует принимать во внимание, что ЦЭ по сравнению с МПЭ менее эластичный и более легко травмируемый [17]. Это может являться одной из косвенных причин, приводящих к возрастанию частоты различных заболеваний шейки матки, связанных с нередко диагностируемой эктопией (до 80%) у молодых девушек, которая возникает на фоне раннего начала половой жизни, наличия нескольких половых партнеров и в связи с нередким возникновением заболеваний, передаваемых половым путем. Наличие травмирующего фактора шейки матки в сочетании с воспалительными заболеваниями всегда являлось фактором риска в возникновении различных заболеваний шейки матки [15].

ЦЭ лучше выявляется после обработки 3% раствором уксусной кислоты, тогда как раствором Люголя^℘ практически не окрашивается. Вместе с тем при кольпоскопической диагностике крайне важно выявить не наличие участков ЦЭ, а определить его локализацию за пределами наружного зева. Эта локализация ЦЭ на поверхности экзоцервикса, на некотором расстоянии от наружного зева, диагностируется как эктопия . Хотелось бы подчеркнуть, что в кольпоскопической классификации в рубрификации «ЦЭ» необходимо трактовать как диагностику именно эктопии .

Эктопия — очень распространенный физиологический процесс у молодых женщин. Она появляется в результате смещения кнаружи слизистой оболочки эндоцервикса. В это смещение, кроме поверхностного ЦЭ, вовлечены железы и внутренние рыхлые слои стромы шейки матки.

Эктопические элементы имеют вид гроздевидных образований шаровидной или продолговатой формы различных размеров (рис. 7-11 - 7-30). Обычно эктопия покрыта слизью, продуцируемой ЦЭ. Эта слизь легко удаляется после обработки 3% раствором уксусной кислоты, одновременно четче выявляется красная, неровная сосочковая поверхность. Сосочки при этом приобретают гроздевидную форму, а интенсивно-красный цвет меняется на бледно-розовый или молочно-белый (грозди белеют). В результате этого одновременно лучше контурируется граница МПЭ и ЦЭ. Эта граница обычно четкая, имеет ступенчатый характер. Однако внимательное изучение границ выявляет узкий участок белого цвета с открытыми железами, что свидетельствует о начале развития зоны трансформации. Очень важно уделять особое внимание краям эктопии, чтобы не пропустить значимые кольпоскопические изменения. Зона эктопии не окрашивается раствором Люголя^℘ .

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: эктопия цилиндрического эпителия.

Б, В. Проба с уксусной кислотой: коагуляция в клетках цилиндрического эпителия, контактная кровоточивость, равномерное побледнение многослойного плоского эпителия. Постепенное исчезновение побледнения в клетках цилиндрического эпителия (В).

Г. Проба Шиллера: равномерное окрашивание плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: четкий стык эпителиев, эктопия шейки матки.

Б. Проба с уксусной кислотой: коагуляция слизи в клетках цилиндрического эпителия, незначительное побледнение многослойного плоского эпителия.

В. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: четкий стык эпителиев, эктопия шейки матки с явлениями цервицита.

Б. Проба с уксусной кислотой: коагуляция в клетках цилиндрического эпителия, в результате чего они окрашиваются в молочно-белый цвет.

В. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: аномальная кольпоскопическая картина I cтепени (тонкий ацетобелый эпителий, йоднегативная зона, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени).

А. Обзорный снимок: четкий стык эпителиев, эктопия шейки матки.

Б. Проба с уксусной кислотой: ацетобелый эпителий различной интенсивности.

В. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание плоского эпителия. Йоднегативная зона в области проекции ацетобелого эпителия.

Клинический диагноз: цервицит, подозрение на вирус папилломы человека

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: четкий стык эпителиев, эктопия шейки матки на фоне цервицита.

Б. Проба с уксусной кислотой: выраженная коагуляция в клетках цилиндрического эпителия, в результате чего они окрашиваются в насыщенно-белый цвет. Равномерное побледнение многослойного плоского эпителия.

В: Проба Шиллера: неравномерное окрашивание плоского эпителия.

Клинический диагноз: цервицит

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: четкий стык эпителиев, эктопия шейки матки.

Б. Обработка 3% раствором уксуса: кратковременное побледнение многослойного плоского эпителия, коагуляция слизи в клетках цилиндрического эпителия. Единичные открытые железы.

В. Исчезновение отека в клетках цилиндрического эпителия и многослойного плоского эпителия.

Г. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание многослойного плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: эктопия шейки матки.

Б. Проба с уксусной кислотой: равномерное побледнение многослойного плоского эпителия, незначительная коагуляция в клетках цилиндрического эпителия.

В. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание многослойного плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: эктропион шейки матки.

Б. Проба с уксусной кислотой: равномерное побледнение слизистой оболочки многослойного плоского эпителия, коагуляция в клетках цилиндрического эпителия, контактная кровоточивость тканей.

В. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: четкий стык эпителиев, эктопия шейки матки.

Б. Проба с уксусной кислотой: равномерное побледнение слизистой оболочки многослойного плоского эпителия, открытые и закрытые железы Тонкий метапластический эпителий.

В. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание многослойного плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: эктопия шейки матки.

Б, В. Проба с уксусной кислотой: кратковременное побледнение многослойного плоского эпителия, коагуляция слизи в клетках цилиндрического эпителия (Б). Исчезновение отека в клетках цилиндрического эпителия и участков побледнения в зоне эктопии (В).

Г. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: эктопия цилиндрического эпителия, занимающая всю поверхность экзоцервикса.

Б. Проба с уксусной кислотой: кратковременная коагуляция в клетках цилиндрического эпителия и многослойного плоского эпителия.

В. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: четкий стык эпителиев, эктопия цилиндрического эпителия.

Б, В. Проба с уксусной кислотой: кратковременное побледнение многослойного плоского эпителия, визуализация открытых и закрытых желез, участков метапластического эпителия.

Г. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: эктопия шейки матки.

Б, В. Проба с уксусной кислотой: кратковременное побледнение многослойного плоского эпителия.

Г. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание многослойного плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: эктопия цилиндрического эпителия.

Б, В. Проба с уксусной кислотой: кратковременное побледнение многослойного плоского эпителия, коагуляция в клетках цилиндрического эпителия, в результате чего они окрашиваются в белый цвет (Б). Исчезновение отека в клетках цилиндрического эпителия и участков побледнения в зоне многослойного плоского эпителия (В).

Г. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание многослойного плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации II типа.

А. Обзорный снимок: эктопия цилиндрического эпителия (преимущественно на передней губе шейки матки).

Б, В. Проба с уксусной кислотой: кратковременное побледнение многослойного плоского эпителия. Визуализация открытых и закрытых желез, участков метапластического эпителия.

Г. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия, метапластический эпителий). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: эктопия цилиндрического эпителия.

Б, В. Проба с уксусной кислотой: кратковременное побледнение многослойного плоского эпителия, коагуляция в клетках цилиндрического эпителия, контактная кровоточивость. Исчезновение побледнения в клетках цилиндрического эпителия, визуализация зоны метапластического эпителия на задней губе шейки матки (В).

Г. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: эктопия цилиндрического эпителия.

Б. Проба с уксусной кислотой: кратковременное побледнение многослойного плоского эпителия, коагуляция в клетках цилиндрического эпителия, контактная кровоточивость.

В. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание плоского эпителия.

Клинический диагноз: цервицит

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия, метапластический эпителий). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: четкий стык эпителиев, эктопия цилиндрического эпителия.

Б, В. Проба с уксусной кислотой: кратковременное побледнение многослойного плоского эпителия. Определение открытых и закрытых желез, участков метапластического эпителия.

Г. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание многослойного плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: эктопия цилиндрического эпителия, контактная кровоточивость.

Б. Проба с уксусной кислотой: коагуляция в клетках цилиндрического эпителия, равномерное побледнение многослойного плоского эпителия, контактная кровоточивость.

В. Проба Шиллера: равномерное окрашивание плоского эпителия.

Клинический диагноз: цервицит

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: эктопия цилиндрического эпителия.

Б. Проба с уксусной кислотой: коагуляция в клетках цилиндрического эпителия, контактная кровоточивость, незначительное побледнение многослойного плоского эпителия.

В. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание плоского эпителия.

Клинический диагноз: цервицит

Нередко эктопию диагностируют в результате неквалифицированного осмотра врачом акушером-гинекологом. Так, при проведении осмотра женщины в зеркалах разведенные влагалищные зеркала раскрывают своды и выворачивают канал шейки матки таким образом, что начинает визуализироваться часть поверхности эндоцервикса. Именно это зачастую неквалифицированно принимают за эктопию шейки матки.

Макроскопически эктопия имеет вид красного пятна, поэтому нередко ошибочно описывается как истинная эрозия. Проведение обзорной и расширенной кольпоскопии позволяет уточнить истинное ее происхождение.

Эктопия чаще всего диагностируется у молодых женщин (врожденная эктопия; ectopia congenita ). Она расценивается как физиологический процесс и, как правило, не требует лечения.

Эктропион — выворот слизистой оболочки цервикального канала во влагалище. Эктропион возникает вследствие нелеченого или плохо восстановленного разрыва шейки матки после родов. Реже эта травма может возникнуть после аборта, особенно при больших сроках беременности. Данный термин применяется при диагностике боковых разрывов шейки матки в области наружного зева, при деформации шейки матки, которая сопровождается истинным выворотом слизистой оболочки цервикального канала [26, 40, 63, 102, 157]. Считается, что наименования «выворот» (от лат.) и «эктропион» (от греч.) в этимологическом значении мало различаются, в связи с чем большинство врачей рассматривают их как синонимы [63].

При возникновении эктропиона нарушаются эпителиально-стромальные соотношения, микроциркуляция и иннервация, что приводит к тому, что наружный зев не смыкается, а вывернутый участок цервикального канала определяется как складчатая структура в виде еловых ветвей.

Данная патология нередко возникает у женщин, у которых до родов была диагностирована эктопия шейки матки. При разрывах шейки матки происходит увеличение ее размеров с одновременным возникновением ее боковых разрывов.

Основными жалобами у пациенток с эктропионом являются бели, чаще всего обусловленные сопутствующим хроническим эндоцервицитом.

Диагностика разрывов, деформации шейки матки не представляет трудности. Однако выворот слизистой оболочки канала шейки матки иногда врачи акушеры-гинекологи ошибочно расценивают как эктопию и проводят консервативную терапию или даже выполняют лечение абляционными методами (такими как криодеструкция, лазерная вапоризация, радиоволновая абляция). Для дифференциальной диагностики между этими заболеваниями необходимо при осмотре в зеркалах частично вывести влагалищное зеркало и детально осмотреть структуру шейки матки. Эктопия при этом не меняется в размерах, тогда как эктропион частично «складывается», уменьшаясь в размере, а шейка матки приобретает свою физиологическую форму. Таким образом, шейка матки с эктропионом находится в «сложенном» состоянии, наружный зев при этом не зияет, как это можно увидеть при нарушении архитектоники влагалища во время осмотра в зеркалах.

Кольпоскопическая картина эктропиона зависит от состава эпителия, наличия метаплазии, участков аномального эпителия в зоне трансформации (рис. 7-31 - 7-34). Наиболее выраженные изменения выявляются при резкой деформации шейки матки и длительности процесса. Эктропион характеризуется наличием складок в виде еловых ветвей, которые часто покрыты метапластическим эпителием, несколько белеющим после обработки 3% раствором уксусной кислоты. При длительном существовании эктропиона нередко могут диагностироваться аномальные кольпоскопические признаки, во многом обусловленные нарушением процесса эпидермизации вследствие сопутствующего, длительно протекающего хронического воспалительного процесса шейки матки.

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

Клинический диагноз: рубцовая деформация шейки матки (эктропион)

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа. Другие кольпоскопические картины (полип цервикального канала).

А. Обзорный снимок: эктропион, неравномерный рельеф слизистой оболочки экзоцервикса, полип цервикального канала.

Б. Проба с уксусной кислотой: кратковременное побледнение многослойного плоского эпителия. Зона трансформации с открытыми и закрытыми железами. Нежный ацетобелый эпителий на передней губе.

В. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание многослойного плоского эпителия, коагуляция слизи в клетках цилиндрического эпителия.

Клинический диагноз: рубцовая деформация шейки матки (эктропион). Полип цервикального канала

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: рубцовая деформация шейки матки.

Б. Проба с уксусной кислотой: метапластический эпителий, множество открытых и закрытых желез, островки цилиндрического эпителия.

В. Проба Шиллера: неравномерное, крапчатое окрашивание многослойного плоского эпителия.

Клинический диагноз: рубцовая деформация шейки матки (эктропион)

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия). Метапластический эпителий. Зона трансформации I типа.

А. Обзорный снимок: эктропион, неравномерный рельеф слизистой оболочки экзоцервикса.

Б. Проба с уксусной кислотой: зона трансформации с открытыми и закрытыми железами. Нежный ацетобелый эпителий на передней губе.

В. Проба Шиллера: равномерное окрашивание многослойного плоского эпителия.

Клинический диагноз: цервицит

Тактика ведения пациенток с эктропионом определяется его размерами и длительностью его существования. При небольших размерах эктропиона и незначительной деформации шейки матки в большинстве случаев лечение не проводится. Вместе с тем было показано, что до тех пор, пока не будет устранена деформация шейки матки, в цервикальном канале не может быть ликвидирован воспалительный процесс [24]. Длительный хронический воспалительный процесс, поддерживаемый нарушением анатомического строения шейки матки, нередко способствует возникновению лейкоплакии, CIN и может привести к инициации онкогенеза.

Показания к хирургическому лечению эктропиона обычно обусловлены сопутствующими состояниями (рецидивирующими воспалительными процессами, выраженной рубцовой деформацией шейки матки, CIN на фоне папилломавирусной инфекции и др.). Для устранения возникающих анатомических нарушений у пациенток с эктропионом вначале выполняется биопсия патологически измененных тканей шейки радиохирургическим методом, а после верификации диагноза (через 1–2 мес) проводится радиохирургическая конизация шейки матки [39].

Характеристика нередко диагностируемой при кольпоскопическом исследовании нормальной завершенной и/или незавершенной зоны трансформации с наличием метапластического эпителия, открытых и закрытых желез с образованием ретенционных, или наботовых, кист (ovulae Nabothii ) (рис. 7-35 – 7-47) приведена несколько выше.

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия, метаплазия многослойного плоского эпителия).

Проба с 3% раствором уксусной кислоты: эктопия цилиндрического эпителия. Множество открытых желез, островки цилиндрического эпителия. Тонкий метапластический эпителий. Контактная кровоточивость сосудов как проявление экзоцервицита.

Клинический диагноз: цервицит

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия, метаплазия многослойного плоского эпителия).

Проба с 3% раствором уксусной кислоты: эктопия цилиндрического эпителия. Множество открытых и закрытых желез. Тонкий метапластический эпителий.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия, метаплазия многослойного плоского эпителия).

А–Д. Проба с уксусной кислотой: эктопия цилиндрического эпителия. Кратковременное побледнение многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия после обработки раствором уксусной кислоты. Тонкий метапластический эпителий. Множество открытых желез и закрытых желез.

Е. Проба Шиллера: неравномерное окрашивание многослойного плоского эпителия.

Клинический диагноз: без патологии

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия, метаплазия многослойного плоского эпителия).

А. Обзорный снимок: эктопия шейки матки, неравномерный рельеф слизистой оболочки экзоцервикса.

Б. Проба с уксусной кислотой: множество открытых и закрытых желез, тонкий метапластический эпителий.

В. Проба Шиллера: неравномерное окрашивание многослойного плоского эпителия.

Клинический диагноз: цервицит

Кольпоскопический диагноз: нормальная кольпоскопическая картина (эктопия цилиндрического эпителия, метаплазия многослойного плоского эпителия).

А. Обзорный снимок: эктопия шейки матки, неравномерный рельеф слизистой оболочки экзоцервикса.

Б, В. Проба с уксусной кислотой: множество открытых и закрытых желез, тонкий метапластический эпителий.

Г. Проба Шиллера: йоднегативная зона с четкими неровными контурами.

Клинический диагноз: без патологии

Нормальный сосудистый рисунок: сосуды удлиненные, нормально расширенные, в виде ветвистых деревьев (древовидные), анастомозирующие друг с другом

А–В: неадекватная кольпоскопия — не визуализируется стык эпителиев. Множество ретенционных кист с адаптационной сосудистой сетью.

Г: неравномерное окрашивание раствором Люголя^℘ .

Клинический диагноз: хронический цервицит

Кольпоскопический диагноз: Зона трансформации III типа.

А. Обзорный снимок: неадекватная кольпоскопия — стык эпителиев не визуализируется, множество ретенционных кист с адаптационной сосудистой сетью.

Б. Проба с уксусной кислотой: равномерное побледнение многослойного плоского эпителия, нормальная сосудистая реакция.

В. Проба Шиллера: неравномерное окрашивание многослойного плоского эпителия.

Клинический диагноз: хронический цервицит

Кольпоскопический диагноз: зона трансформации III типа.

А. Обзорный снимок: неадекватная кольпоскопия — стык эпителиев не визуализируется, множество ретенционных кист с адаптационной сосудистой сетью, контактная кровоточивость на фоне цервицита.

Б. Проба с уксусной кислотой: равномерное побледнение многослойного плоского эпителия, нормальная сосудистая реакция.

В. Проба Шиллера: неравномерное окрашивание плоского эпителия.

Клинический диагноз: хронический цервицит

Кольпоскопический диагноз: зона трансформации III типа.

А, Б. Обзорный снимок: неадекватная кольпоскопия — стык эпителиев четко не визуализируется, множественные ретенционные кисты с нормально расширенными, древовидно-ветвящимися сосудами, анастомозирующими друг с другом.

В. Проба с уксусной кислотой: многочисленные ретенционные кисты различных размеров. Незначительное сокращение сосудов под воздействием раствора уксусной кислоты.

Г. Проба Шиллера: йоднегативная зона.

Клинический диагноз: хронический цервицит

Кольпоскопический диагноз: зона трансформации III типа.

Клинический диагноз: хронический цервицит

Кольпоскопический диагноз: зона трансформации III типа. Аномальная кольпоскопическая картина I cтепени: йоднегативная зона (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени).

А. Обзорный снимок: неадекватная кольпоскопия — стык эпителиев не визуализируется, визуализация крупной ретенционной кисты на задней губе шейки матки.

Б. Проба с уксусной кислотой: равномерное побледнение многослойного плоского эпителия, нормальная сосудистая реакция.

В. Проба Шиллера: неравномерное окрашивание многослойного плоского эпителия с наличием йоднегативной зоны.

Клинический диагноз: хронический цервицит. Подозрение на цервикальную интраэпителиальную неоплазию

Кольпоскопический диагноз: зона трансформации III типа. Аномальная кольпоскопическая картина I cтепени: йоднегативная зона (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени).

А. Обзорный снимок: неадекватная кольпоскопия — стык эпителиев не визуализируется, множество ретенционных кист с адаптационной сосудистой сетью.

Б. Проба с уксусной кислотой: равномерное побледнение многослойного плоского эпителия, нормальная сосудистая реакция.

В. Проба Шиллера: йоднегативная зона с неровными контурами.

Клинический диагноз: хронический цервицит. Подозрение на цервикальную интраэпителиальную неоплазию

Среди гинекологических опухолей, ассоциированных с беременностью, первое место занимает РШМ. Частота диагностики цитологической атипии среди данной группы пациенток колеблется от 0,5 до 2,2%, а РШМ — от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей [12, 22, 152, 154, 185, 213].

Обследование женщин, встающих на диспансерный учет по беременности, может считаться одним из вариантов обычного цитологического скрининга. Кольпоскопическое исследование у беременных проводится в первой половине I триместра. Необходимо принимать во внимание, что имеющиеся до беременности кольпоскопические изменения на шейке матки могут приобретать более выраженную картину в период гестации. С другой стороны, на фоне беременности существенно возрастает риск осложнений, связанных с проведением инвазивных методов исследования и лечения заболеваний шейки матки, в том числе предраковых.

Кольпоскопическое исследование не проводится при осложненном течении беременности (угроза прерывания беременности, кровяные выделения из половых путей, предлежание плаценты), а также у беременных с аллергическими реакциями и наличием противопоказаний к применению препаратов уксусной кислоты и/или йода.

Оценка результатов кольпоскопического исследования во время беременности представляет значительные трудности. Во время беременности шейка матки подвергается гормонально обусловленным изменениям как на макро-, так и на микроскопическом уровне, что необходимо учитывать при интерпретации данных кольпоскопического исследования. Именно поэтому кольпоскопические данные при беременности имеют определенные особенности, связанные как с анатомо-физиологическими изменениями, так и с воздействием гормональных факторов на слизистую оболочку шейки матки [60, 108]. Эти изменения связаны с увеличением в МПЭ шейки матки количества делящихся клеток, их гиперплазией и изменением дифференцировки [133]. В начале беременности возникающие изменения структуры шейки матки практически незаметны. В дальнейшем отмечаются постепенная деструкция коллагеновых волокон шейки матки и увеличение содержания эластических волокон. В течение беременности в строме шейки матки происходит накопление гликозаминогликанов, повышается локальная активность цитокинов, что приводит к реорганизации коллагенового матрикса, накоплению жидкости и отеку, вследствие чего шейка матки постепенно увеличивается в объеме, размягчается и становится подвижной [108]. Описанные изменения служат клиническим проявлением вероятных признаков беременности: Чедвика (синюшность и отечность стенок влагалища и шейки матки), Гуделя (синюшность и размягчение шейки матки) и Губарева–Гаусса (легкая подвижность шейки матки). Во время беременности шеечная слизь становится более обильной, густой, тягучей, при нанесении на предметное стекло и высушивании приобретает неравномерную зернистую окраску, что связано с влиянием прогестерона. Цвет шеечной слизи имеет оттенки от бело-водянистого до желтоватого, более того, у многих беременных имеет место так называемая лейкоррея беременных, когда в обычных мазках на микрофлору обнаруживается значительное количество лейкоцитов [252].

За счет гиперплазии резервных клеток в эндоцервиксе происходит образование усиленной складчатости, появляются новые крипты, повышается секреторная активность ЦЭ. Одновременно происходит усиление процессов плоскоклеточной метаплазии, микрожелезистой гиперплазии [108]. Указанные изменения структуры шейки матки приводят к тому, что она легко травмируется при осмотре в зеркалах и при использовании щеточек для забора мазка для цитологического исследования. Это сопровождается ее повышенной кровоточивостью, а в зоне забора материала могут образовываться эрозии. Особенно осторожно необходимо делать различные диагностические манипуляции во II–III триместре беременности.

Макроскопические изменения шейки матки у беременных видны уже невооруженным глазом и включают изменение цвета, объема, консистенции и характера шеечной слизи.

При осмотре в зеркалах шейка матки гипертрофирована и приобретает цианотичную, синюшную окраску за счет повышенной васкуляризации стромы. Строму шейки матки большей частью составляет фиброзная ткань, тогда как гладкомышечные компоненты — всего 10–15% [201].

Во время беременности значительные изменения происходят на уровне МПЭ, ЦЭ, в зоне трансформации и в строме шейки матки. Следует учитывать, что наружный зев может выглядеть несколько зияющим, а ЦЭ цервикального канала — несколько вывернутым кнаружи, отечным и гиперплазированным. Чаще всего ЦЭ имеет выраженную васкуляризацию сосочков. Сосудистый рисунок более выражен, рельефен, чем вне беременности.

При обработке шейки матки 3% раствором уксусной кислоты в норме отек и расширенные сосуды почти полностью исчезают.

На фоне беременности под воздействием эстрогенов содержание гликогена в клетках поверхностного слоя МПЭ значительно увеличивается, поэтому при тесте Шиллера, как правило, наблюдается глубокая, насыщенная окраска [17, 126, 133]. С другой стороны, возрастает пролиферативная активность, изменяется индекс созревания клеток, что приводит к относительному преобладанию клеток парабазального и промежуточного слоев и неравномерному накоплению гликогена. В связи с этим при кольпоскопии у беременных можно наблюдать частичную йодпозитивность, а иногда и йоднегативные зоны, которые характеризуются более четкими границами и хуже окрашиваются раствором Люголя^℘ [108].

ЦЭ представлен одним рядом призматических клеток толщиной 30–35 мкм с овальными, базально расположенными ядрами. Базальная мембрана ЦЭ собрана в многочисленные складки, или крипты, достигающие в глубину около 1 см [186].

У беременных на фоне выраженной гиперплазии и пролиферации клеток происходит углубление и увеличение числа крипт, что приводит к формированию так называемой эктопии беременности (ectopia gravidarum ), которая иногда выполняет большую часть эктоцервикса [17, 201].

Эктопия, существовавшая до беременности, чаще всего увеличивается в размерах. Клетки ЦЭ не содержат гликогена и не окрашиваются раствором Люголя^℘ . При кольпоскопическом исследовании у повторно беременных важно обращать внимание на наличие старых разрывов шейки матки, когда значительные участки ЦЭ представляют собой эктропион. Такие пациентки требуют дополнительного наблюдения на предмет возможного формирования истмико-цервикальной недостаточности [133, 201].

МПЭ либо непосредственно граничит с ЦЭ (стык эпителиев), либо между ними формируется зона трансформации. Чаще всего анатомически стык эпителиев располагается в области наружного зева, при этом основными факторами при формировании зоны трансформации являются гормональный и pH-фактор.

Важным аспектом является тот факт, что при кольпоскопии у беременных любая зона трансформации имеет вид ацетобелого эпителия даже при отсутствии цервикальной неоплазии и инвазивного РШМ [17, 108, 211]. Необходимо подчеркнуть, что во время беременности появление ацетобелого эпителия является отражением нормально протекающих пролиферативных процессов [17].

Следует отметить, что зона трансформации за счет преобладания незрелого клеточного компонента не окрашивается раствором Люголя^℘ , и в этом случае определяются йоднегативные зоны, которые, как правило, выполняют контуры ранее диагностированного ацетобелого эпителия.

Во время беременности, когда процессы пролиферации весьма активны и могут носить неравномерный характер, достаточно часто встречаются нежная мозаика и нежная пунктация.

Как уже было сказано выше, строма шейки матки во время беременности отечна и полнокровна. Расширенные сосуды могут просвечивать сквозь толщу эпителия и напоминать атипические сосуды. Следует отметить, что атипические сосуды располагаются фокусно, как правило, в сочетании с другими аномальными кольпоскопическими признаками (рис. 7-48, 7-49).

Кольпоскопический диагноз: аномальная кольпоскопическая картина II cтепени (ацетобелый эпителий, грубая мозаика, пунктация, йоднегативная зона).

А. Обзорный снимок: эктопия шейки матки, цианотичность, неравномерность рельефа.

Б–Д. Проба с уксусной кислотой: неравномерный рельеф слизистой оболочки экзоцервикса. Ацетобелый эпителий различной интенсивности, грубая мозаика, пунктация. Коагуляция в клетках цилиндрического эпителия, в результате чего они окрашиваются в интенсивный белый цвет.

Е. Проба Шиллера: йоднегативный многослойный плоский эпителий.

Клинический диагноз: децидуальные изменения экзоцервикса. Подозрение на цервикальную интраэпителиальную неоплазию

Кольпоскопический диагноз: децидуальные изменения экзоцервикса.

А. Обзорный снимок: неравномерный рельеф слизистой оболочки экзоцервикса. Эктопия шейки матки.

Б, В. Проба с уксусной кислотой: неравномерный рельеф слизистой оболочки экзоцервикса. Ацетобелый эпителий различной интенсивности, грубая мозаика, пунктация.

Г. Проба Шиллера: йоднегативный многослойный плоский эпителий.

Клинический диагноз: децидуальные изменения экзоцервикса. Подозрение на цервикальную интраэпителиальную неоплазию

На фоне беременности зона трансформации также хорошо васкуляризована, однако сосуды располагаются диффузно, деление их дихотомическое (от меньшего калибра к большему) с постоянным межсосудистым расстоянием. Другими состояниями, когда при кольпоскопическом исследовании сосудистые элементы могут быть расценены как атипические, являются крупные ретенционные (наботовы) кисты (ovulae Nabothii ) и рубцовая деформация шейки матки, которые часто встречаются у повторнородящих [108].

Во время беременности шейка матки подвержена так называемой децидуальной реакции, обусловленной воздействием прогестерона. В ряде случаев она имеет локальный характер, в результате чего формируется децидуоз . В результате гипертрофии, усиления васкуляризации стромы и децидуоподобных изменений клеток, а также смещения переходной зоны шеечного эпителия к влагалищной части возможно формирование различных вариантов децидуоза , который представляет собой вариант нормы, поскольку децидуальная реакция тканей стимулируется высоким уровнем прогестерона.

Кольпоскопически децидуоз бывает двух видов: опухолевидного и полиповидного характера, при этом он локализуется как в эндо-, так и экзоцервиксе [108]. Наиболее часто децидуоз сочетается с эктопией шейки матки или эктропионом. Полиповидный децидуоз, как правило, исходит из цервикального канала и может достигать больших размеров. В сомнительных случаях проводится цитологическое исследование, позволяющее провести дифференциальную диагностику с экзофитными формами РШМ у необследованных женщин.

При обзорной кольпоскопии при малом увеличении очаги децидуоза могут быть представлены в виде разрастаний децидуальной ткани опухолевидной или полиповидной формы, розового или желтовато-белесого цвета, в виде васкуляризированных узелковых образований с отсутствием эпителиального покрова [108]. Изредка эти образования напоминают экзофитную опухоль, если это опухолевидная форма децидуоза.

Если децидуоз полиповидный, то очаги его представлены в виде вытянутых овальных и удлиненных опухолей аморфной структуры, которые исходят из цервикального канала, нередко бывают больших размеров, с выраженной сосудистой сетью белого или серовато-белого цвета без признаков наличия эпителия. Эти образования можно также принять за раковую опухоль или за экзофитные кондиломы.

Иногда децидуоз может проявляться только в виде небольшого валика-ободка вокруг открытых желез. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывает цитологическое исследование, в котором обнаруживают децидуальные клетки. Биопсию производят только в сомнительных случаях.

Децидуоз, как правило, не требует лечения и исчезает самостоятельно, за исключением случаев повышенной кровоточивости, когда проводится удаление образования [17, 126].

Во время беременности ведение и лечение пациенток с CIN шейки матки существенно отличаются от таковых, принятых в гинекологической практике [108, 133, 211, 212].

Согласно Европейскому руководству по клиническому ведению пациенток с цитологической патологией шейки матки (2009), беременные с LSIL, у которых при кольпоскопии отсутствуют признаки инвазивного рака, подлежат контрольному цитологическому исследованию через 3–4 мес после родов. Беременные с HSIL, у которых при кольпоскопии исключены признаки, подозрительные на инвазивный РШМ, подлежат контрольному цитологическому исследованию каждые 3 мес текущей беременности с окончательным определением тактики ведения и лечения через 3–4 мес после родов. Беременные с HSIL, у которых при кольпоскопии выявлены признаки, подозрительные на инвазивный рак, подлежат обязательной биопсии и при подтверждении диагноза — своевременному хирургическому лечению в онкологическом стационаре [108].

Указанные выше сроки контрольного цитологического и кольпоскопического исследований (3–4 мес после родов) продиктованы тем, что в первые месяцы после родов даже у здоровых женщин (особенно кормящих) могут наблюдаться атрофические изменения слизистой оболочки шейки матки [17, 108, 211, 212].

Безопасность переноса лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки у беременных на послеродовой период показана данными ряда когортных и ретроспективных исследований. При этом основными аргументами в пользу консервативной тактики ведения пациенток с предраковыми заболеваниями являются: 1) низкий уровень первичной заболеваемости РШМ во время беременности; 2) низкая прогрессия в инвазивный рак и высокая регрессия CIN III у беременных; 3) эксцизионная биопсия сопряжена почти с четырехкратным риском преждевременных родов и с высоким риском кровотечения; 4) традиционная биопсия не является надежным методом, позволяющим исключить инвазивный рак [108, 133].

Исследования, проведенные у беременных с предраковыми заболеваниями шейки матки, показали, что регрессия CIN II наблюдается y 68% женщин, CIN III — у 70%, тогда как после родов указанные заболевания сохраняются соответственно у 25 и 30% женщин [257]. Отмечено, что ни у одной из обследованных женщин (82 беременные с CIN шейки матки) во время беременности и в послеродовом периоде не было отмечено прогрессирования плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки в инвазивный рак [257].

Таким образом, проведение биопсии шейки матки беременным рекомендовано только в случае подозрения на инвазивный рак. При этом существует значительный риск кровотечения, прерывания беременности и преждевременных родов. В каждом случае подозрения на микроинвазивный рак, а также при любых сомнительных результатах цитологического и кольпоскопического исследований необходимы экспертная оценка этих результатов и/или повторное проведение исследований, привлечение ведущих специалистов учреждения, консультация онкогинеколога [108, 211, 212].

Проведение биопсии шейки матки во время беременности имеет ряд особенностей, а именно: 1) биопсия проводится исключительно в условиях стационара; 2) биопсия производится без фиксации шейки матки пулевыми щипцами; 3) не производится кюретаж цервикального канала; 4) оптимальным методом биопсии является радиохирургический метод, который не только позволяет обеспечить гемостаз, но и получить более адекватный препарат для гистологического исследования [108, 126].

Помимо цитологически выявленных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки, показанием к проведению кольпоскопического исследования во время беременности являются кондиломы вульвы. Кондиломы являются клиническим проявлением папилломавирусной инфекции (чаще 6-го, 11-го и других низкоонкогенных типов ВПЧ). Различают экзофитные, плоские и инвертирующие кондиломы. Последние две формы могут быть выявлены только при гистологическом исследовании. При кольпоскопии во время беременности типичные экзофитные кондиломы не представляют диагностических трудностей и при отсутствии цитологических признаков предраковых заболеваний лечения не требуют, так как часто рецидивируют и в большинстве случаев спонтанно исчезают после родов. При наличии цитологических признаков предраковых заболеваний тактика ведения беременных не отличается от таковой при аномальных кольпоскопических картинах.

Аномальные кольпоскопические картины включают различные признаки, подозрительные в отношении интраэпителиальных неоплазий [8, 11, 17, 56, 81, 116, 126, 187].

В соответствии с данными Международной кольпоскопической классификации (Рио-де-Жанейро, Бразилия, 2011), аномальные кольпоскопические картины оценивают по локализации поражения (в пределах или вне зоны трансформации), определяют визуализируемые размеры области поражения в процентном соотношении с цервиксом [127, 128].

Аномальные кольпоскопические картины разделяют на две степени [121, 127]. К I степени поражения (слабовыраженное поражение) относятся тонкий ацетобелый эпителий с неровными и нечеткими краями, нежная мозаика, нежная пунктация. При II степени поражения (выраженное поражение) диагностируют: плотный ацетобелый эпителий с четкими контурами, быстрое побеление образования после обработки раствором уксусной кислоты, образование плотного ацетобелого ободка вокруг открытых желез (крипт), грубую мозаику и пунктацию, выявление внутри поражения контуров более плотного ацетобелого участка, признак бугристости (гребни).

Кроме того, в данной классификации выделяют неспецифические признаки поражения [121, 127]. К ним относят лейкоплакию (кератоз), эрозию, а также характер окрашивания эпителия раствором Люголя^℘ (йодпозитивное/йоднегативное, частичное окрашивание).

Особым пунктом в классификации стоят кольпоскопические признаки подозрения на инвазию (атипические сосуды), а также дополнительные признаки: ломкие сосуды, неровная поверхность, экзофитное поражение, области некроза, изъязвления [127, 128].

В современной кольпоскопической классификации (Рио-де-Жанейро, 2011) отдельно выделен раздел «Другие кольпоскопические картины», который включает следующие признаки: врожденная зона трансформации, стеноз, кондиломы, врожденные аномалии, полипы шейки матки, последствия ранее проведенного лечения, воспаление, эндометриоз [128]. В клинической практике наиболее часто встречаются кондиломы, полипы шейки матки, различные проявления воспалительных процессов, эндометриоз шейки матки.

В настоящее время для выполнения хирургических вмешательств на шейке матки применяются электрохирургические, радиоволновые, лазерные и криогенные технологии. Автор монографии более 25 лет проводит лечение пациенток с различной гинекологической патологией с помощью данных технологий [39].

К использованию каждого из этих методов имеются свои показания и противопоказания [26]. В зависимости от воздействия на подлежащие ткани применяемые методы разделяют:

К аблативным методикам относят диатермокоагуляцию, криодеструкцию и лазерную вапоризацию. По поводу последней технологии в литературе имеются сообщения о возможности выполнения эксцизионной методики, однако в Национальном руководстве по гинекологии (2007) подчеркнуто, что «использование СО₂ -лазера для эксцизионного лечения патологии шейки матки — технически сложная и экономически не выгодная процедура по сравнению с электроэксцизией» [26]. Радиоволновая технология может применяться как аблативная, так и как эксцизионная методика [39].

Непонимание физических основ применяемой аппаратуры и в связи с этим большая настороженность практических врачей сдерживают их широкое внедрение в клиническую практику, а с другой стороны, врачи нередко имеют только один из этих аппаратов для лечения заболеваний шейки матки, который они и используют в практической работе. Следует учитывать, что в условиях рыночной экономики и большого числа рекламных материалов с рекомендацией применения в практической деятельности только одного из методов (с жесткой критикой конкурентов по негласному правилу «жизни в курятнике») практическому врачу достаточно сложно разобраться как в положительных, так и в отрицательных свойствах предлагаемой аппаратуры. Некоторые не совсем положительные стороны рыночной экономики нашли свое отражение и в медицине, где нередко в клинической практике цинично распространяется та или иная методика (без изучения отдаленных результатов ее применения) по принципу: «Спешите применить новое средство, пока оно всем помогает!»

В настоящее время широкое распространение в клинической практике получило принципиально новое направление — лазерная медицина. Отношение к лазерам в научном мире меняется по классической схеме двухэтапного восприятия, характерного для любого научного открытия. Начальный этап был связан с первыми результатами лазерного воздействия на организм больных. Он характеризовался восхищением и экзальтированной оценкой результатов его применения в лечении многих заболеваний. Именно это в течение длительного времени способствовало его широкому применению в лечении пациенток с патологией шейки матки. Несмотря на широкие возможности СО₂ -лазера при лечении доброкачественных заболеваний шейки матки, нельзя считать этот метод абсолютным [46, 58, 234].

В настоящее время наступил второй этап — разумной, объективной оценки с квалифицированной интерпретацией ближайших и отдаленных результатов лечения этим методом. Следует заметить, что появившиеся в последние годы результаты экспериментального изучения заживления операционных ран после применения высокоэнергетического лазерного излучения заставили пересмотреть возможности его столь широкого применения в лечении пациенток с различной патологией [33, 101]. Так, результаты комплексных гистологических исследований показали, что при воздействии СО₂ -лазера в подлежащих воздействию тканях происходит два вида некроза [33]. Вначале возникает первичный (прямой) некроз с выраженной дегидратацией, компрессионной деформацией и вакуолизацией мумифицированной ткани. В дальнейшем в зоне циркуляторных расстройств формируется вторичный дисциркуляторный некроз с выраженной зоной демаркационного воспаления, завершающегося образованием грануляционной ткани, которая к 30-му дню наблюдения трансформируется в рубцовую ткань [33].

Механизм действия СО₂ -лазера заключается в том, что при воздействии на биологические ткани световая энергия излучения лазера превращается в тепловую. В результате сильного поглощения лазерного излучения тканями происходит их практически мгновенное нагревание до высоких температур. Это приводит к быстрому и интенсивному испарению клеточной и внеклеточной жидкости, коагуляции или испарению клеточных структур с формированием зоны коагуляционного некроза на границе с окружающими тканями. Зона теплового повреждения ткани очень незначительная, что связано с малой проникающей способностью СО₂ -лазерного излучения. Площадь этой зоны имеет существенное значение в процессе регенерации: чем она меньше, тем быстрее и качественнее происходит заживление раны [26].

Показано, что возникающие в биологических тканях температурные реакции имеют определенную стадийность [39, 224] (рис. 9-1).

Так, при нагревании биотканей в пределах 36,5–42,0 °С в них происходит лишь температурная активация. За счет повышения скорости протекания химических реакций в них возникает активация клеточного метаболизма и тканевого обмена, что позволяет получить эффект биостимуляции (наблюдается при применении низкоинтенсивного лазерного излучения). Процесс температурной активации носит обратимый характер. При температуре свыше 55 °С в подлежащих тканях наблюдается биодепрессия (переход жидкокристаллической структуры клетки в аморфное состояние). Дальнейшее повышение температуры приводит к необратимой прогрессирующей денатурации белковых структур тканей [39, 224]. Повышение температуры от 63 до 100 °С приводит к коагуляции биоткани. При температурах, близких к 100 °С, происходит испарение межклеточной жидкости. Дальнейшее повышение температуры (от 120 до 400–500 °С и выше) приводит к стадии карбонизации (обугливанию) биоткани [39, 224].

Распределение тепловой энергии в объеме ткани существенно влияет на структурные изменения в тканях. При температуре более 400 °С происходит термическое удаление тканей, сопровождающееся испарением их жидкой и карбонизацией твердой фаз. От линии выгорания до участка неизмененных тканей устанавливается градиент температуры от 120 °С (на поверхности карбонизированного участка) до 37 °С (температура нативной ткани) [89]. В соответствии с тепловой диффузией формируются зоны обугливания и коагуляции. В последующем они образуют зону некроза.

При воздействии лазерного луча с высокой плотностью энергии малая теплопроводность биоткани и повышенное содержание жидкости в ней способствуют мгновенному повышению температуры живой субстанции в малом объеме до 1000 °С. При этом не только возникают температурные перепады, но и происходит «выпаривание» биологических тканей с полным разрушением их биоструктуры. Выделяющееся тепло, не успев распространиться путем конвекции и теплопроводности, объемно расширяет ткани. Возникающая ударная волна приводит к компрессионной гибели клеток, максимально усиливаясь при присоединении кавитации [107]. Последняя представляет собой непрерывный процесс образования и лопания мельчайших пузырьков газа, сопровождающийся кратковременным возрастанием давления до сотен и тысяч атмосфер, образованием свободных ионов, разрушением крупных молекул. В значительной мере степень повреждения ткани зависит от ее собственных характеристик: коэффициента поглощения и отражения промежуточными поверхностями ткани, теплопроводности, эластичности, гетерогенности, степени пигментации и характера кровоснабжения [39].

Экспериментальные исследования применения СО₂ -лазера показали его эффективность при максимальной фокусировке луча, повышении теплопроводности ткани локальной компрессией, непрерывности воздействия и кумуляции длительных и повторных облучений, что и способствовало его широкому применению в клинической практике. Минимальная травматизация окружающих тканей обусловлена малой проникающей способностью излучения СО₂ -лазера и, следовательно, несколько меньшей (по сравнению с электрохирургическим методом) зоной некроза.

В зависимости от степени нагрева воздействие СО₂ -лазера проявляется в эффектах разреза или поверхностного выпаривания тканей. Разрез ткани осуществляется сфокусированным лазерным излучением большой мощности (при диаметре пятна не более 1 мм) за счет ее послойного испарения на сверхмалой площади. При этом толщина слоя, на которую проникает лазерное излучение, составляет около 50 мкм, а объемная плотность мощности достигает нескольких сот кВт/см³ [45].

Послойное выпаривание (лазерная коагуляция или вапоризация) производится лазерным лучом меньшей энергии. Это достигается за счет уменьшения мощности лазера и увеличения диаметра пятна (до 2–3 мм) при мощности 20–25 Вт [26]. Во всех случаях воздействие СО₂ -лазера приводит к высокой концентрации энергии на минимальной площади (в точке), за счет чего происходит испарение тканей на строго ограниченной площади и глубине. Это обеспечивает гемостатическое и асептическое действие лазерного излучения. Следует учитывать, что при проведении лазерной деструкции шейки матки невозможно подвергнуть патоморфологическому исследованию удаленную ткань, что является одним из недостатков этого метода.

Приведенные данные являются одной из серьезных причин, ограничивающих применение данного метода в лечении некоторых заболеваний шейки матки, особенно у нерожавших женщин.

В гинекологической практике достаточно широко применяются эксцизионные (от лат. excisio — «вырезание», «иссечение»; от англ. excise — «вырезать, удалять») методы, при которых во время хирургического вмешательства удаляют патологически измененные ткани. Среди эксцизионных методов, применяемых для лечения патологии шейки матки, до последнего времени наиболее широко применялись различные электрохирургические технологии. Так, у женщин с аномальными цитологическими мазками или патологическими результатами кольпоскопии достаточно часто используется петлевая электроэксцизионная процедура: иссечение патологически измененных тканей тонкой проволочной электропетлей различных размеров и формы с захватом нижней части цервикального канала [39, 126].Впервые электрохирургический генер

атор современного типа был совместно разработан Бови и Кушингом в 20-х гг. прошлого века. Данный генератор производил высокочастотную энергию для хирургической деструкции или рассечения биологической ткани, которая возникала при генерируемой температуре более 80 °С. Как известно, при воздействии такой температуры в подлежащих тканях происходит денатурация их белковых структур [39, 224]. Возникающий гемостатический эффект был основан на тепловом воздействии и заключался в коагуляции кровоточащих зон и небольших кровеносных сосудов.

В США петлевая электроэксцизия шейки матки называется Loop electrosurgical excision procedure, в Европе — Large loop excision of transformation zone [26]. Этот метод широко используют как для диагностики, так и для лечения различных цервикальных поражений [244]. Однако биопсия электропетлей часто неприемлема, так как при этом материал, подвергшийся термическому воздействию, существенно изменяет свою структуру, что значительно снижает информативность последующего гистологического исследования.

В нашей стране до последнего времени среди применяемых эксцизионных методов лечения патологии шейки матки наиболее широко применялись электрохирургические аппараты с выходной частотой не более 1,76 МГц. Благодаря таким качествам, как дешевизна аппаратуры, техническая простота выполнения и хорошая заживляемость тканей, она широко использовалась в гинекологической практике. Терапевтический эффект этого вида энергии основан на том, что высокочастотный ток вызывает локальный нагрев и коагуляцию в месте соприкосновения активного электрода с подлежащей тканью, при этом крайне сложно контролировать глубину воздействия [58]. Следствием этого является нередкое образование в зоне электровоздействия грубой рубцовой ткани, в дальнейшем в ряде случаев приводящей к деформации шейки матки.

Результаты экспериментальных исследований изучения степени и характера повреждающего действия электрохирургических методик при оценке 500 препаратов стенки маточного рога крыс показали, что применение электрической энергии обеспечивало надежный гемостаз в подлежащих тканях [136]. Однако за счет обширной зоны поражения с коагуляцией прилегающих тканей был диагностирован выраженный некроз со вторичным заживлением и образованием соединительнотканного рубца в пределах мышечной и серозной оболочек [136]. Отмечено, что генерация тепла происходит внутри самой коагулируемой ткани. Было показано, что при применении электрохирургического метода воздействия в подлежащих тканях возникает их термическое расплавление, которое может быть сопоставимо с ожогом II–III степени [39, 136].

По мере изучения особенностей воздействия тока на ткани человека происходило совершенствование электрохирургических приборов, формы, частоты и амплитуды токов, направленное на увеличение их терапевтического воздействия на подлежащие ткани, с одновременной минимизацией негативных эффектов, присущих электрохирургическому методу. Это привело к созданию радиохирургических приборов. В физике радиочастотным считается диапазон от 100 кГц до 105 МГц, так как именно в нем осуществляется радиовещание. Электрохирургические аппараты, работающие в этом диапазоне, стали называть радиохирургическими. Радиохирургическая технология представляет собой усовершенствованный вариант электрохирургического метода, работающего в иных условиях, позволяющий несколько снизить отрицательное влияние этого воздействия на подлежащие ткани [26, 39, 126].

В клинической практике применяются различные электрохирургические аппараты, генерирующие электромагнитные волны в данном диапазоне. Наиболее распространенными радиохирургическими приборами являются: аппараты «ФОТЕК» (рабочая частота 2,64 МГц, Россия); «Сургитрон» (рабочая частота 3,8–4,0 МГц, Ellman International, США); аппараты фирмы ERBE (Германия) (ERBE VIO 200 D; Erbotom ICC 350; Erbotom ICC 200; Erbotom ICC 50 и др.); прибор «Везалиус LX80» (Vesalius LX80, Италия; производит токовые потоки четырех частот от 4 до 16 МГц); прибор ATMOS RS 221 (рабочая частота 2,2 МГц; ATMOS, Германия) и др.

В научной литературе появилось большое число публикаций, в которых обобщаются эффекты воздействия на подлежащие ткани различных радиоволновых приборов. Однако следует учитывать, что применяемые в клинической практике приборы, позиционирующие себя как радиоволновые, но работающие на различных частотах, по-разному воздействуют на подлежащие ткани. Именно поэтому крайне некорректно, а точнее, безграмотно обобщать механизмы влияния на ткани различных радиохирургических приборов, так как эффект от их воздействия на биологические ткани может существенно отличаться.

В последние годы радиохирургические технологии стали достаточно модными во многом из-за широкой рекламы их «абсолютной эффективности, безвредности и незаменимости». Вместе с тем следует не забывать, что в основе работы радиохирургических приборов лежит модификация электрохирургического генератора Бови и Кушинга. В связи с этим при работе с различными радиохирургическими приборами при выполнении деструкции или эксцизии подлежащих тканей используется температура на рабочей поверхности электрода более 80 °С. В этом легко можно убедиться, после коагуляции прикоснувшись к шариковому электроду рукой. Именно поэтому в подвергнутых радиохирургическому воздействию тканях возникают денатурация их белковых структур и другие изменения, описанные выше [39, 224], хотя в меньшей степени, чем после электрохирургического воздействия.

Несмотря на рекламу их полного косметического воздействия на подлежащие ткани, клиническая практика свидетельствует о различных нарушениях структуры подвергнутых радиоволновому воздействию тканей, о чем наглядно свидетельствуют приведенные ниже кольпофотографии (рис. 9-2 – 9-4).

В связи с определенными отрицательными свойствами электрохирургических, радиоволновых, лазерных методов лечения заболеваний шейки матки становится актуальной необходимость поиска новых и совершенствование существующих методов терапии этой патологии. Значительный успех в лечении этих заболеваний может быть связан с применением криогенной технологии. Данный метод является одним из наиболее высокотехнологичных в лечении различных заболеваний шейки матки. Задача использования этого метода заключается в устранении патологического образования путем локального применения охлаждающих агентов. Для этого используются жидкие газы: углекислый газ (температура кипения составляет –78 °С), закись азота (температура — –89 °С), жидкий азот (температура — –196 °С) [36].

Кольпоскопический диагноз: другие кольпоскопические картины — последствия ранее проведенного лечения.

А. Обзорный снимок: неадекватная кольпоскопия — стык эпителиев не визуализируется. Субэпителиальные сосуды вокруг наружного зева.

Б. Проба с уксусной кислотой: равномерное побледнение многослойного плоского эпителия, сосуды несколько бледнеют.

В. Проба Шиллера: йоднегативная зона в месте применения электрохирургических методов лечения

Кольпоскопический диагноз: другие кольпоскопические картины — последствия ранее проведенного лечения.

А. Обзорный снимок: неадекватная кольпоскопия — стык эпителиев не визуализируется. Определяется четкая граница между подвергнутой электрохирургическому воздействию и неизмененной тканью шейки матки (между метапластическим и зрелым многослойным плоским эпителием).

Б. Проба с уксусом: равномерное побледнение многослойного плоского эпителия, в том числе в зоне метаплазии.

В. Проба Шиллера: равномерное интенсивное окрашивание многослойного плоского эпителия, за исключением небольшой зоны в области границы передней губы шейки матки с начальным отделом цервикального канала

Кольпоскопический диагноз: другие кольпоскопические картины — последствия ранее проведенного лечения

Термины «криохирургия», «криотерапия» происходят от греческого слова kryos — «мороз, ледяной холод». В физике к области криогенных относятся температуры –150 °С и ниже. Однако как в литературе, так и в интернете термин «криогенная терапия, криодеструкция» применяется ко всем хладагентам, вне зависимости от его физических свойств, температуры кипения и вызываемых эффектов в подлежащих тканях. Понятно, что аппараты, работающие на закиси азота, дают несколько иной эффект криовоздействия на ткани, чем системы, работающие на жидком азоте. Однако большинство рекламируемых, а потому и применяемых в практической работе криогенных систем разработано для закиси азота. Вместе с тем зона крионекроза, возникающая после использования систем с закисью азота, составляет менее 5 мм, что нередко бывает недостаточно для оказания воздействия на все измененные ткани шейки матки. Основными недостатками данного типа установок являются высокая стоимость оборудования и сложность их технического обслуживания. Но баллоны с закисью азота имеются в любом хирургическом отделении (врачу не нужно утруждать себя поиском хладагента). Отчасти этим можно объяснить большую распространенность этих, а не технологичных криогенных аппаратов, работающих на жидком азоте.

Необходимо констатировать, что многие практические доктора несколько скептически относятся к применению криогенных технологий в лечении пациенток с заболеваниями шейки матки. Идет даже открытая дискредитация криогенной технологии как старой, малоэффективной методики лечения. У всех на слуху новые модные лазерные, радиоволновые методики лечения. Хотя практический опыт показывает, что это не совсем так.

Некоторый скептицизм врачей в отношении применения криогенной технологии в лечении различных заболеваний шейки матки можно легко объяснить. Во-первых, раньше чаще всего применялись криоаппараты, работающие на закиси азота, температура кипения которого составляет всего –89 °С, или на углекислом газе (температура кипения — –78 °С). В настоящее время в большинстве современных высокотехнологичных приборов в качестве хладагента используется жидкий азот (температура кипения — –196 °С). Необходимо подчеркнуть, что применение жидкого азота в качестве хладагента приводит к лучшему клиническому эффекту в сравнении с результатами использования других хладагентов (углекислый газ, закись азота). Преимуществами применения жидкого азота в качестве хладагента, помимо того, что он дает наибольшее снижение температуры, также являются безопасность его применения с точки зрения возможного взрыва и воспламенения, инертность по отношению к биологическим объектам, нетоксичность, отсутствие запаха.

Также необходимо отметить, что в последние годы инженерами и конструкторами, занимающимися разработкой новой криогенной аппаратуры, в содружестве с учеными из различных институтов, достигнут настоящий прорыв в изготовлении новых высокотехнологичных криоаппаратов, а также в усовершенствовании формы и теплообменных свойств применяемых криоаппликаторов. Это позволяет значительно повысить скорость охлаждения и понизить минимальную рабочую температуру криоаппликаторов, что имеет большое значение для улучшения результатов лечения.

Приняв участие и выступив с докладом на XV Всемирном конгрессе криохирургов (Санкт-Петербург, 2009), автор монографии должен констатировать, что данная технология нашла достаточно широкое применение в различных разделах клинической медицины, особенно в Европе и Америке, с хорошим терапевтическим эффектом [195].

Применение холода в медицине известно с глубокой древности. Так, холодные компрессы для лечения переломов костей черепа и ранений грудной клетки применяли в Египте за 2500 лет до нашей эры. В сочинениях Гиппократа подробно описывается лечебный эффект местного применения холода для остановки кровотечения из ран и при возникновении травматического отека тканей. Знаменитый русский врач Н.И. Пирогов широко использовал охлаждение для лечения ран. Однако только в последние десятилетия криогенный метод получил признание и распространение в различных областях медицины, в том числе в гинекологической практике [32, 36, 175]. Важным условием для этого явилось открытие в конце XIX в. метода превращения воздуха и атмосферных газов (кислорода и азота) в жидкое состояние, в котором им свойственна очень низкая температура.

В современном виде криогенный метод лечения во многом появился благодаря фундаментальным исследованиям нашего соотечественника, лауреата Нобелевской премии, академика П.Л. Капицы и американского ученого S. Collins. В начале 40-х гг. ХХ в. они приступили к разработке систем промышленного получения жидкого гелия и водорода, что позволило создать системы для сжижения газов воздуха, в частности азота, в больших количествах. В результате этих исследований побочным продуктом этого производства стал жидкий азот, в связи с чем он резко упал в цене. Такой низкой температуры, как у жидкого азота, в обычных условиях не существует.

Для применения криогенного метода клинически значимыми стали исследования T. Fay, выполненные им в конце 40-х гг. ХХ в. Применяя криогенное воздействие, он облегчал страдания инкурабельных онкологических больных.

С 1950 г. H. Allington начал использовать жидкий азот в клинической практике. Вначале жидкий азот применялся в дерматологической практике: подводился к патологическому очагу на ватном тампоне. Однако обработка поверхности кожи таким способом обеспечивала только поверхностное разрушение патологической ткани (на глубину всего в несколько миллиметров). Именно поэтому замораживание использовалось только для лечения поверхностно расположенных патологических образований.

Самостоятельно метод криогенной деструкции патологического очага в организме больного человека существует немногим более 60 лет, когда исследования в биологии и физической химии позволили изучить влияние хладагентов на структуру и функцию клеток, а технический прогресс способствовал созданию приборов для их применения в различных областях клинической медицины.

Развитие научно-технического прогресса и внедрение его результатов в клиническую практику способствовали созданию новой научной дисциплины — криобиологии, являющейся теоретической основой применения криогенного метода в медицине. Основная задача использования данного метода заключается в устранении патологического образования путем локального применения охлаждающих агентов. Для этого используются жидкие газы: углекислый газ (температура кипения составляет –78°С), закись азота (температура — –89 °С), жидкий азот (температура — –196 °С) [16, 36, 148].

Первая криохирургическая операция с использованием сверхнизкой температуры и нового специального криоинструмента, основанного на циркуляции жидкого азота внутри замкнутой и вакуумированной канюли, была произведена в 1961 г. Врач I. Cooper и инженер A. Lee разработали специальное криогенное устройство с использованием в качестве хладагента жидкого азота [192]. Они впервые применили его в нейрохирургической практике для деструкции патологически измененной мозговой ткани. До настоящего времени разработанный I. Cooper и A. Lee криозонд является базовой моделью для всех других криоинструментов. Применение данного типа криозонда позволило проводить глубокое локальное охлаждение патологических тканей на качественно новом уровне. Применение криозонда дает возможность выполнять дозированное замораживание в глубине ткани, интенсивно промораживать патологические ткани с поверхности при одновременном контроле за зоной замораживания. После выдающегося изобретения I. Cooper и А. Lee интерес к использованию криогенного метода начал быстро расти, и он начал широко применяться в клинической практике.

В нашей стране криохирургический метод впервые применил в 1966 г. Э.И. Кандель в нейрохирургической практике [48, 49]. Этот метод более 25 лет широко применяется автором монографии для лечения пациенток с различной гинекологической патологией. У подавляющего числа пациенток получены хорошие клинические результаты [39].

В последние годы криохирургия нашла широкое применение в различных разделах клинической медицины: в нейрохирургии, урологии, дерматологии, неврологии, легочной хирургии, онкологии. Благодаря развитию и совершенствованию криогенной техники в последние годы появились широкие возможности для использования этого метода в лечении пациенток с различной гинекологической патологией. Совершенно ясно, что криохирургия является весьма перспективной в плане лечения самых разнообразных заболеваний. Вместе с тем до последнего времени была недостаточно разработана методологическая часть практического применения криогенного метода в гинекологической практике.

Основные преимущества криогенного метода лечения с использованием жидкого азота, которые обусловили его широкое применение в клинической медицине, состоят в следующем [16, 39, 49, 82, 94, 202]:

Простота выполнения методики криодеструкции, безопасность для больной и медперсонала, портативность аппаратуры, возможность применения в амбулаторно-поликлинических условиях, невысокая стоимость криогенного оборудования делают ее особенно перспективной в клинической практике для лечения пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки по сравнению с высокоэнергетическими лазерами и радиоволновыми приборами.

В.И. Коченов показал, что проведение криовоздействия у пациенток с различной патологией следует отнести к радикальным терапевтическим методам лечения с хорошими хирургическими последствиями ее применения [69].

Криогенный метод лечения сочетает в себе радикализм терапии доброкачественных и предраковых заболеваний различных тканей с дальнейшей стимуляцией их регенераторных свойств. Криогенное лечение патологических процессов шейки матки нередко приводит к нормализации менструального цикла, устраняет шеечный фактор бесплодия в браке, что делает криодеструкцию методом выбора лечения у пациенток с данной патологией.

Важным преимуществом криохирургии является пластичность заживления, поскольку после криодеструкции никогда не возникает рубцовых сужений и стенозов, в отличие от результатов, получаемых при применении электрохирургических и лазерных методов деструкции тканей. Кроме того, после отторжения тканей дефект углубления на месте проведенной операции оказывается существенно меньшим, чем визуальная глубина разрушений. Это связано с тем, что подвергнутый криодеструкции объем тканей не оказывается просто механически удаленным из организма с образованием кратера, как при обычном хирургическом лечении, лазерной вапоризации тканей, а за счет длительности заживления восполняется такими же, специфичными для каждого конкретного участка тканями. Это обеспечивает высокий косметический эффект.

Следует отметить, что при выполнении криодеструкции шейки матки происходит разрушение фибробластов, в связи с чем отсутствует их пролиферация, поэтому вероятность образования рубцов после криохирургического воздействия минимальна. Отмечено, что цервикальный стеноз не представляет собой никакой опасности после криохирургических воздействий, поскольку нервные окончания и фибробласты являются клеточными элементами, которые первыми подвергаются дезорганизации при криодеструкции [39, 202]. Именно поэтому после криодеструкции шейка матки не теряет своей эластичности, не возникает стенозирования цервикального канала, не развиваются рубцовые изменения и структурные нарушения органа [36]. Это является одним из существенных преимуществ криогенного метода по сравнению с другими методами, применяемыми для лечения доброкачественных заболеваний шейки матки (диатермокоагуляцией, лазеровапоризацией и др.), поскольку в дальнейшем не возникает отрицательного влияния на процесс раскрытия шейки матки во время родов [26, 39]. Перечисленные особенности весьма важны для женщин, которые после лечения доброкачественных заболеваний шейки матки в дальнейшем планируют беременность [32].

Заслуживают внимания результаты, полученные В.И. Грищенко и соавт. [32] при сравнительном анализе состояния показателей эластических свойств шейки матки после крио- и электрохирургического воздействия с помощью гистеростоматорезистометра. Ими было установлено, что после криовоздействия эти показатели менее снижены, чем после электрохирургической коагуляции или электроконизации, что является прогностически благоприятным признаком для течения последующих беременностей и родов. Был прослежен характер течения беременности, родов и послеродового периода у 360 женщин, у которых в анамнезе имелись указания на лечение доброкачественных заболеваний шейки матки с помощью различных методов [32]. Из них криохирургическое лечение ранее было произведено 140 пациенткам, диатермокоагуляция — 120, лазерная деструкция — 58, электроэксцизия и электроконизация — 42 женщинам. Анализ полученных результатов показал, что наименее травматичным являлся метод криодеструкции шейки матки. Об этом свидетельствовало значительное уменьшение частоты возникающих осложнений после криогенного воздействия в родах (аномалий родовой деятельности) и частоты хирургических вмешательств (в том числе кесарева сечения) [32].

Глубокое локальное охлаждение биологических тканей с применением сверхнизких температур обладает особенным и неповторимым лечебным действием. В результате криогенного воздействия происходят сложные физические, химические и биологические процессы в клетках, которые в совокупности приводят к их девитализации.

Накопленные материалы по воздействию низких температур на разнообразные биологические объекты показали, что живая клетка под действием низких температур превращается в лед при температуре значительно ниже 0 °С. Результаты экспериментальных исследований показали, что живые клетки полностью замерзают при температуре –20 °С. Было установлено, что переход живой ткани в твердое состояние льда в последующем ведет к ее гибели. Стадийность процесса замораживания в биологической системе была представлена A. Rinfret [231] в виде кривой (рис. 9-5).

В месте приложения криоаппликатора к ткани обычно происходит превращение жидкой фазы в лед с последующим развитием некроза тканевых элементов. Способствуют гибели клеток несколько факторов, которые могут по-разному действовать в зависимости от характера охлаждения (прежде всего, от его скорости). При медленном охлаждении выпадение кристаллов льда из воды происходит во внеклеточных жидкостях, поскольку они имеют более высокую точку замерзания, чем протоплазма и ядро. В результате выпадения части воды в виде кристаллов во внеклеточном пространстве увеличивается концентрация солей и других веществ. Возникающие сдвиги в осмотическом давлении обусловливают выход воды из клетки. Постепенно увеличивается масса льда вне клетки (рис. 9-6), а клетки, теряя воду, подвергаются дегидратации. Этот процесс способствует сохранению жизни клеток, поскольку потеря ими воды увеличивает концентрацию солей и других веществ в протоплазме, препятствуя ее замерзанию, кристаллизации жидкой фазы. Однако дегидратация, постепенно изменяя концентрацию рН в клетке (осмотический шок), вызывает глубокие биохимические сдвиги. После охлаждения ткани до температуры –21,2 °С соли кристаллизуются из раствора, прекращается проницаемость мембран и наступает гибель клетки.

При быстром охлаждении не успевают происходить процессы дегидратации, поэтому мелкие кристаллы льда образуются и внутри-, и внеклеточно. Микроскопическое исследование ткани после такого воздействия показало минимальные изменения, но протоплазма клеточных элементов уже находится в состоянии тяжелой дезорганизации, обусловливающей гибель клеток. Часть клеточных элементов во время быстрого охлаждения погибает еще до образования кристаллов льда от термического шока. Существенную роль в изменениях клеток играют возникающие нарушения кровообращения вследствие изменений в кровеносных сосудах.

Необратимая деструкция клеток при их замораживании и оттаивании обусловлена значительной дегидратацией тканей в результате образования микрокристаллов льда, которые также вызывают механическое повреждение клеточных мембран. Важное значение в патогенезе возникающего некроза имеет повышение концентрации электролитов в цитоплазме клеток вследствие их дегидратации. Резкое понижение температуры приводит к денатурации фосфолипидов, входящих в состав клеточных мембран, а также к резкому нарушению белкового, углеводного и липидного метаболизма [39].

Установлено пять основных факторов, приводящих к повреждению клетки при замораживании и оттаивании [36, 82].

Криодеструкция основана на кристаллизации воды в подлежащих тканях с образованием растущих вне- и внутриклеточных кристаллов, разрушающих клеточные структуры, концентрацией электролитов, денатурацией биомакромолекул, биологических мембран, липидно-протеиновых комплексов, нарушением микроциркуляции и ишемии. При криодеструкции биологическая ткань превращается в лед. Крайне важно, что при ее проведении не происходит тепловой денатурации белков и нуклеиновых кислот. Возникающие нарушения преимущественно обусловлены изменениями, происходящими с водой, находящейся внутри и вне клетки. Кровообращение, поступление кислорода, питательных веществ, тканевое дыхание и все биохимические процессы на время замораживания полностью останавливаются. В результате этих изменений наступает гибель клеток. В момент образования в ткани льда происходит резкий скачок осмотического давления в клетках, поскольку внеклеточная жидкость замерзает раньше и катионы солей устремляются через мембраны внутрь клетки. Такой осмотический шок клетки не могут пережить. Это основные составляющие механизма происходящих криогенных изменений в подвергнутых воздействию тканях.

Первичным повреждением при криовоздействии являются процессы деформации на тканевом (микроциркулярном) уровне, когда разрушаются микрососуды и тканевые структуры. Установлено, что именно физическая структура биоткани и микроциркуляция практически на 60% определяют величину объема замораживания. Органный кровоток при криовоздействии не изменяется, поскольку действие локального замораживания происходит только на уровне тканевой микроциркуляции.

Криодеструкция подлежащих тканей протекает в трех последовательных фазах.

В процессе охлаждения образуются две динамически изменяющиеся зоны: зона замораживания, в которой кровоток и метаболические процессы практически отсутствуют, и зона гипотермии, где кровоток и метаболизм только понижены.

Интенсивность возникающих процессов в подвергнутых криогенному воздействию тканях, обусловливающих выживаемость клеток, во многом зависит от скорости охлаждения, от возникающей в очаге криовоздействия температуры, длительности воздействия, времени и скорости оттаивания, гидрофильности клеток и проницаемости клеточных мембран [32, 39, 82, 138, 149]. Интенсивность этих превращений обусловливает выживаемость клеток.

Важное значение в криохирургии имеет скорость замораживания. Отмечено, что для криодеструкции живой ткани оптимальными являются относительно быстрое замораживание со снижением температуры со скоростью 40–50 °С в минуту и медленное оттаивание со скоростью 10–12 °С в минуту [39].

Минимальная температура, вызывающая замерзание 90% внутриклеточной жидкости, составляет –20 °С. При дальнейшем понижении температуры резко замедляются обменные процессы, возникают дополнительные центры кристаллизации и происходит спонтанное замораживание всей клетки. При этом объем зон замораживания и некроза возрастает не только с уменьшением температуры, но и с увеличением времени криовоздействия.

Достаточно разноречиво трактуются в литературе термины «быстрое» и «медленное» охлаждение. Именно поэтому мы решили привести классификацию скорости охлаждения, детально разработанную Л.К. Лозиной-Лозинским [77] (табл. 9-1).

Быстрое охлаждение ткани (порядка 100 °С в минуту) проходит практически без ухода жидкости из клеток в межклеточные пространства. Именно поэтому, несмотря на глубокие и обширные некротические процессы, развивающиеся в очаге охлаждения, при микроскопическом исследовании ткани сразу после воздействия в ней не определяют существенных морфологических изменений. Наибольшая часть клеток погибает при оттаивании со скоростью 1–10 °С в минуту, минимальное количество их гибнет при быстром нагревании, соответствующем 100 °С и более в минуту. Однако даже при самом грубом и интенсивном замораживании небольшая часть клеток сразу не погибает. Это исключает возможность применения криогенного метода в лечении онкологической патологии.

В экспериментальных исследованиях было установлено, что повторные циклы замораживания и оттаивания повышают интенсивность деструктивного воздействия холода на клетки, особенно на более резистентные к холоду опухолевые клетки [149, 202].

В связи с данными о большой повреждаемости ткани при быстром охлаждении в качестве охлаждающих агентов стали применяться различные жидкие газы. Среди них жидкий азот оказался наиболее подходящим в качестве хладагента. Были описаны изменения, которые происходят в результате быстрого замораживания кожного покрова у экспериментальных животных [219]. Криозонд, вводившийся в ткань, охлаждался до –100 °С за 100 с. Вокруг него образовывался шар обледеневших тканевых структур (рис. 9-7). Затем происходило их оттаивание, а через 200 с ледяной шар полностью растаивал [219].

Вероятность гибели клеток в разных участках ткани зависела от многих параметров: от степени; темпа охлаждения; времени, затраченного на охлаждение; времени, затраченного на согревание и оттаивание. Было отмечено, что вблизи зонда слой тканевых элементов достигал –100 °С, тогда как по периферии ледяного шара температура составляла 0°. На основании графической регистрации температуры в ткани с помощью термопар остальные части обледенения были разделены на три зоны (А, В, С).

Было отмечено, что в зоне А клетки подверглись охлаждению от 37 до –70–80 °С за 100 с, что соответствовало скорости снижения температуры примерно на 1,2 °С в секунду. При этом скорость уменьшения температуры была в 5 раз больше во время уменьшения ее от 0 до –30 °С, чем при падении между –30 и –50 °С. Следовательно, охлаждение в пределах от 0 до –30 °С соответствует 6° в секунду, или 360° в минуту. Как известно, этот тип обеспечивает интрацеллюлярное замораживание почти без гидратации.

В зоне С охлаждение соответствовало температуре от 0 до –20 °С. В центре зоны клетки охлаждались от 37 до –10 °С за 100 с приблизительно со скоростью 30° в минуту. Скорость согревания клеток в зоне С была выше 300° в минуту, причем она была больше, чем в зоне А. В крайней, периферической, зоне клеточные элементы находились в замороженном состоянии на протяжении 30–60 с. Установлено, что значительная часть клеток в зоне С выжила. В этой зоне клетки не подверглись сверхохлаждению, и благодаря короткому сроку их пребывания у многих из них в условиях низкой температуры не успели в должной мере произойти процессы дегидратации. Именно поэтому большая часть клеток не погибла. В самых периферических частях ледяного шара температура снижалась весьма незначительно, достигая 1–2°. В зоне С для выживаемости клеток наибольшее значение имела особенность проницаемости их мембран, от которой во многом зависела степень дегидратации.

Таким образом, максимальная повреждаемость клеток при быстром охлаждении и сравнительно быстром согревании отмечается вблизи расположения криоаппликатора (в зоне А), минимальная — в зоне С, на периферии, тогда как зона В заняла промежуточное положение.

Важное значение имеет вопрос об изменениях, происходящих в кровеносных сосудах, под воздействием низких температур. Многочисленными экспериментально-морфологическими исследованиями было показано, что капилляры, мелкие артерии и вены полностью некротизируются в пределах очага криодеструкции [39]. Стенки же крупных артерий после оттаивания сохраняют анатомическую структуру. При гистологическом исследовании тканей после выполнения криодеструкции были обнаружены лишь небольшие изменения внутренней эластической мембраны крупных сосудов [49, 68, 138].

В результате экспериментальных исследований было установлено, что в зоне криовоздействия не все клетки полностью разрушаются, поскольку часть клеток сохраняет свою структуру [32, 36, 69]. Однако в течение последующих 48 ч полностью блокируется ДНК-синтезирующая и митотическая активность клеток, что приводит к абластичности криовоздействия. Именно поэтому криодеструкция как самостоятельный метод не может быть использована для лечения РШМ, так как в зоне замораживания остаются жизнеспособные клетки, которые через 48 ч восстанавливают ДНК-синтезирующую и митотическую активность клеток.

Одно из положительных свойств криовоздействия связано с возникающим иммуностимулирующим действием. При криогенном воздействии происходит девитализация холодом патологически измененной ткани, которая остается в контакте с целостным организмом. Следствием этого является стимуляция специфического иммунного ответа [82]. Механизм возникающей иммунной стимуляции становится понятен, если вспомнить, что криогенное разрушение является единственным из всех возможных повреждений, при котором отсутствует денатурация белков и нуклеиновых кислот. Неизмененные нативные белки выступают в качестве антигена, стимулируя специфический индивидуализированный в каждом случае иммунный ответ. Выделение в кровеносное русло этого антигена стимулирует образование специфических антител, активизируется фагоцитоз, направленный против подвергнутых криодеструкции патологически измененных тканей [82]. В результате этого сыворотка крови приобретает канцеролитические свойства, что является существенным преимуществом по сравнению с хирургическими, электрохирургическими, лазерными и радиоволновыми методами деструкции тканей [148].

Криотерапия, воздействуя через рецепторы шейки матки (периферическое звено анализатора репродуктивной системы), оказывает положительное влияние и на центральное его звено (изменяет циклическую секрецию рилизинг-факторов и гонадотропинов гипоталамусом, гипофизом), что в итоге благотворно отражается на характере менструального цикла (устранение ановуляции, неполноценной лютеиновой фазы). Проведение криотерапевтического воздействия при патологических процессах на шейке матки в течение длительного времени способствует нормализации функциональной активности системы клеточного иммунитета. Этот результат обусловлен как местным действием криогенного фактора на ткани шейки матки, так и рефлекторным воздействием тканей шейки матки на эндокринную систему за счет нормализации шеечно-гипоталамических взаимоотношений [36]. Стимуляция иммунной реактивности после низкотемпературных воздействий объясняет общеоздоравливающий эффект криотерапии. Именно в этом заключается секрет универсальности этого метода лечения.

Оригинальность криодеструкции состоит в том, что в ходе криовоздействия ничего не удаляется, разрушенная патологическая ткань в течение длительного времени остается на месте. В ближайшие часы после криогенного охлаждения возникает довольно выраженная отечность как непосредственно соприкасающихся, так и ближайших окружающих тканей шейки матки. Возникающая отечность тканей играет большую роль в обеспечении гемостатических характеристик после криодеструкции. Окружающие ткани сдавливаются возникающим отеком, за счет чего кровообращение в разрушаемом участке быстро и существенно ограничивается. Подвергнутый криовоздействию участок быстро становится темно-бурым. Такая окраска измененной после криовоздействия ткани — это визуальное проявление стаза и образования тромбов в кровеносных сосудах.

Для криогенного лечения в гинекологической практике используются криоаппараты закрытого и открытого типов.

Криоустановки закрытого цикла характеризуются высокой холодопроизводительностью, регулируемой в широких пределах (10–15 Вт/см); широким температурным диапазоном криовоздействия; высокой точностью поддержания любой температуры этого диапазона; хорошей воспроизводимостью режимов замораживания и отогрева; возможностью варьирования скорости замораживания и отогрева в диапазоне от –10 до –100 °С в минуту. Наиболее оптимальными параметрами работы криоустановок замкнутого цикла следует считать температуру наружного криозонда –110 °С при поверхностной температуре его наконечника –90 °С. Время замораживания — 3–6 мин, время оттаивания — 1,5–2,0 мин. Основными недостатками данного типа установок являются высокая стоимость оборудования и сложность их технического обслуживания.

Одним из лучших криоаппаратов открытого типа считается криодеструктор портативный автономный «КриоИней™» («Криотек», Россия) с регулируемой подачей жидкого азота (рис. 9-8). «КриоИней™» имеет регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04738, выданное 22.04.2009 Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, а также сертификат соответствия № РОСС RU.ИM24.В02581 № 8422802.

Криодеструктор состоит из съемного криоинструмента, вертикальная часть которого вставляется в небольшой криососуд для жидкого азота. Криоинструмент и криососуд выполнены двухстенными из нержавеющей стали и имеют высоковакуумную теплоизоляцию. Жидкий азот заливается в криососуд через горловину при вынутом криопроводе с помощью специального переливного устройства или воронки. Криоинструмент вставляется в горловину сосуда и герметично соединяется с ним байонетным разъемом. При погружении нижней части теплого криоинструмента в сосуд жидкий азот вскипает и в полости сосуда образуется избыточное давление. При открытии клапана криоинструмента жидкий азот через внутренний капилляр поступает во внутреннюю полость рабочего наконечника, кипит и интенсивно охлаждает наконечник. Для лучшего терапевтического эффекта контакт наконечника с поверхностью патологического очага на шейке матки необходимо обеспечить до начала охлаждения наконечника. Достаточно большой рабочий объем сосуда (500 мл), возможность дозируемой подачи жидкого азота позволяют выполнять различные вмешательства в гинекологической практике, связанные с деструкцией патологически измененных тканей.

Форма в виде пистолета, удобная, изолированная от доступа жидкого азота рукоятка, длинный криозонд с большим числом разнообразных наконечников (криоаппликаторов), возможность дозируемой подачи жидкого азота позволяют проводить лечение различной гинекологической патологии. Температура операционного наконечника криопровода в рабочем состоянии зависит от формы наконечника и находится в диапазоне от –140 до –170 °С. Наличие вакуумной теплоизоляции криохирургического аппликатора позволяет исключить охлаждение его внешней поверхности. Отработанный газообразный азот в виде холодного газа удаляется по концентрически расположенной трубке криоинструмента в атмосферу. Рукоятка криопровода позволяет управлять подачей жидкого азота к наконечнику. Для прекращения подачи жидкого азота и начала отогрева наконечника после криовоздействия достаточно отпустить рукоятку. Отогрев наконечника происходит самостоятельно, без дополнительного нагрева.

Криодеструктор предназначен для бескровного криохирургического воздействия на патологически измененные ткани путем их замораживания до температуры кипения жидкого азота (–196 °С). Он дает возможность быстро охладить поверхность наконечника до низкой температуры даже в том случае, когда наконечник полностью вставлен в патологически измененную ткань.

Используемый для работы криодеструктора жидкий азот перевозится и хранится в специальных сосудах Дьюара, которые могут иметь объем от 6 до 50 л. Сосуды Дьюара с экранно-вакуумной изоляцией хранятся только в «открытом» виде, а теплопритоки в сосуд приводят к постепенному испарению жидкого азота. В среднем сосуд Дьюара с жидким азотом расходуется за 3 нед работы. Сосуды Дьюара могут комплектоваться дополнительно переливными устройствами.

Технические характеристики криоаппарата «КриоИней™» представлены в табл. 9-2.

Определенные технические сложности, ограничивающие более широкое клиническое применение этого типа криоаппаратов, связаны с проблемой производства и доставки жидкого азота в некоторых городах России.

Большое значение при локальном замораживании клеток в тканях имеют термальные режимы охлаждения и оттаивания. Температура на конце наконечника является одним из главных факторов, определяющих глубину криодеструкции и, следовательно, возникающий терапевтический эффект. Установлено, что, изменяя динамику температурных показателей при охлаждении и нагревании, можно ослабить или усилить повреждение охлаждаемой ткани.

Криохирургические установки могут быть использованы для криодеструкции при соблюдении следующих критериев надежности: при поверхностной температуре наконечника –70 °С криодеструкция происходит в поверхностных слоях эпителия шейки матки (на глубине от 2 до 3 мм); при поверхностной температуре наконечника от –80 до –90 °С — на глубине ткани от 5 до 6 мм; при поверхностной температуре от –90 до –100 °С — в слоях от 6 до 8 мм. В связи с этим глубина промерзания ткани при использовании систем с закисью азота составляет менее 5 мм. Именно поэтому зона крионекроза, возникающая после использования систем с закисью азота, нередко недостаточна для оказания воздействия на все измененные ткани у пациенток с патологически измененными тканями шейки матки. Эти данные свидетельствуют о том, что для получения хорошего клинического результата при лечении патологических процессов на шейке матки наиболее оптимально применять аппараты, работающие на жидком азоте, в отличие от ограниченных возможностей аппаратов, использующих углекислый газ или закись азота.

Известно, что температура аппликатора при заданной холодопроизводительности криоаппарата тем выше, чем больше площадь соприкосновения наконечника с тканью при вмешательстве. Именно поэтому наконечники больших диаметров применяются только для неглубокой криодеструкции значительных поверхностей. Для глубоких деструкций (коагуляция и/или конизация) следует использовать аппликаторы эллипсоидно-конусовидной формы (воздействие на экто- и эндоцервикс).

Для выполнения криодеструкции при лечении различных доброкачественных заболеваний шейки матки инженерами компании «Криотек» (Россия) был разработан целый набор криоаппликаторов (рис. 9-9). Аппликаторы выполнены из меди с высокой теплопроводностью и имеют развитую внутреннюю поверхность, позволяющую интенсифицировать теплообмен между жидким азотом и аппликатором. Наиболее удобными оказались криоаппликаторы с тонкими конусовидными концами и круглым широким основанием охлаждающей части. Они позволяют одновременно вызывать криодеструкцию ткани как на поверхности влагалищной части шейки матки, так и в цервикальном канале [36].

Применяемые сменные наконечники отличаются друг от друга формой рабочей поверхности. В клинической практике используют следующие наконечники: конусовидные аппликаторы, повторяющие форму шейки матки с заходом в цервикальный канал, — для деструкции всей измененной поверхности шейки матки и цервикального канала, а также почти плоские аппликаторы цилиндрической формы различного диаметра. Самые маленькие криоаппликаторы следует применять у нерожавших женщин. Чем больше зона патологических изменений шейки матки, тем дольше проводится криовоздействие, тем с большей по длине конусовидной частью, заходящей в канал, подбирается криоаппликатор.

Отличительной особенностью практически всех криоаппликаторов является возможность выполнения ими криоконизации шейки матки. Это связано с тем, что их рабочая поверхность, непосредственно соприкасающаяся с поверхностью шейки матки, имеет конусовидную форму, что и позволяет производить глубокую криодеструкцию эндоцервикса на глубину до 1,5 см. При различных патологических процессах на шейке матки следует дифференцированно использовать различные методики криохирургического воздействия, что позволяет оптимизировать лечебный процесс.

Согласно современной классификации разделения применяемых методов по воздействию на подлежащие ткани, криодеструкция относится к методикам абляции (деструкции, коагуляции), которые разрушают патологически измененную ткань во время операции [39, 126]. Главные условия для проведения абляции измененных тканей шейки матки: уверенность врача в том, что он полностью визуализирует зону трансформации при кольпоскопическом исследовании; отсутствие расхождения заключений по поводу характера патологии шейки матки по данным кольпоскопического и цитологического исследований; отсутствие неопластических изменений в цервикальном канале по данным цитологического и/или гистологического исследований; имеются результаты гистологического исследования биоптата шейки матки, по которому полностью исключен РШМ [26, 39, 126].

Показания к применению криогенного метода в гинекологии:

Противопоказания к применению криогенного метода:

Прежде чем приступить к выполнению криодеструкции, необходимо поставить точный клинический диагноз и исключить противопоказания. В связи с этим перед выполнением криодеструкции необходимо провести комплексное обследование больной: сбор анамнеза, уточнить жалобы, определить состояние менструальной и репродуктивной функций, выявить перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, операции и т.д. Для оптимизации процесса важно строго соблюдать все правила обследования, тщательно отбирать и готовить женщин, которым будет произведена криодеструкция.

Обследование включает: осмотр наружных половых органов, шейки матки в зеркалах; бимануальное гинекологическое исследование; анализ выделений из влагалища на степень чистоты (по показаниям — обследование на заболевания, передаваемые половым путем); анализ крови на антитела к кардиолипиновому антигену, антитела к трепонемному антигену; СПИД; HBsAg; Anti HCV; клинический анализ крови и мочи; простую и расширенную кольпоскопию, ультразвуковое исследование органов малого таза, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала. По показаниям проводятся прицельная биопсия из измененных участков шейки матки, выскабливание цервикального канала с последующим их морфологическим исследованием.

Криогенное воздействие выполняют при достижении I–II степени чистоты влагалищного мазка. При диагностике заболеваний, передаваемых половым путем, необходимо перед криодеструкцией шейки матки обязательно провести комплексное лечение этой патологии. И только после проведения санационной терапии больной следует выполнить криохирургическое лечение.

Одним из недостатков криогенного метода лечения является отсутствие возможности гистологического исследования подвергнутого криовоздействию патологически измененного участка шейки матки, что исключает возможность еще одного этапа контроля за правильностью выбранной методики лечения.

Именно поэтому заключительный диагноз характера патологии шейки матки основывается на данных дооперационного обследования. После получения данных комплексного обследования и постановки клинического диагноза определяют методику и оптимальный режим криодеструкции с учетом характера и тяжести патологического процесса, его обширности, длительности заболевания, возраста больной.

Манипуляция может быть проведена как в амбулаторных, так и в стационарозамещающих отделениях гинекологического профиля.

Перед проведением криодеструкции необходимо объяснить пациентке суть метода. Нужно заранее предупредить пациентку о таких возможных явлениях, как прилив жара к лицу и тянущие боли внизу живота, часто сопутствующие данной манипуляции или возникающие после нее.

При задержке менструации целесообразно до криодеструкции провести тест на беременность, а также ультразвуковое исследование органов малого таза [98, 245].

Для лучшего течения репаративных процессов криодеструкцию шейки матки следует выполнять в первую фазу менструального цикла (на 7–10-й день цикла).

Вопрос о необходимости обезболивания при выполнении криодеструкции шейки матки обычно решается отрицательно, поскольку это воздействие само по себе сравнительно безболезненно. Неприятные ощущения во время этой манипуляции в основном связаны с введением влагалищных зеркал, обнажением шейки матки, а не с непосредственно проводимым криовоздействием. Криоохлаждение тканей быстро нарушает восприимчивость нервных рецепторов, попадающих в зону замерзания. Сравнительно с методикой лазеровапоризации или радиоволновым воздействием на шейку матки криодеструкция не сопровождается болевыми ощущениями. Ощущения больной во время выполнения криодеструкции сравнимы с теми, что возникают, если погрузить палец в снег и подержать некоторое время (довольно неприятно, но вполне терпимо). В общем, боль в момент инъекции при проведении местной инфильтрационной анестезии несравнимо сильнее.

Если для криодеструкции применяется система с закисью азота, то перед проведением манипуляции необходимо проверить рабочее давление по показаниям манометра. При недостаточном давлении газа криодеструкцию не выполняют, так как это является одной из причин неудовлетворительных результатов лечения.

Перед проведением криодеструкции измененных тканей шейки матки необходимо заполнить аппарат хладагентом (жидким азотом) из сосуда Дьюара.

Больную укладывают на гинекологическое кресло, шейку матки обнажают в зеркалах, стерильным тампоном удаляют выделения и слизь. Затем выполняют простую и расширенную кольпоскопию для определения характера и границ патологического процесса на шейке матки. Пулевые щипцы для фиксации шейки матки не используют, так как между аппликатором криопровода и тканью шейки матки возникает выраженная адгезия. При наличии на шейке матки ретенционных (наботовых) кист (ovulaе Nabothii ) их вскрывают накануне криовоздействия.

При криодеструкции аппликатор, выбранный в зависимости от характера патологического процесса, вводят до соприкосновения с поверхностью шейки матки так, чтобы центр рабочей поверхности аппликатора совпадал с центром патологического очага (в подавляющем большинстве случаев совпадает с наружным зевом шейки матки) (рис. 9-10). При выполнении деструкции патологического очага следует учитывать температуру охлаждения рабочей поверхности аппликатора, которая колеблется в пределах от –79 до –170 °С (в зависимости от используемого охлаждающего агента). Слизистая оболочка шейки матки должна быть влажной. Для глубокого локального охлаждения при наличии адгезивного эффекта криоаппликатор необходимо неохлажденным прижать к предполагаемой зоне оперативного воздействия и лишь после этого обеспечить его охлаждение циркуляцией жидкого азота внутри канюли, то есть включить криогенный аппарат. Причем до прилипания аппликатора криоинструмент не следует смещать в сторону, а необходимо плотно удерживать его в выбранном и зафиксированном положении. После наступления адгезии, уже в процессе увеличения зоны замораживания, можно слегка надавливать на ткань или оттягивать ее криоинструментом. Наличие адгезии обеспечивает хорошую теплопередачу между тканью и вмороженным в нее криоаппликатором. При возникающих сверхнизких температурах не прекращаются дальнейшее охлаждение и теплопередача, так как криоаппликатор не разобщается с тканью при выполняемой экспозиции воздействия. После начала охлаждения аппликатора температура в подлежащей ткани шейки матки достигает уровня фазового перехода воды, после чего начинается внутритканевое образование льда. Отводится очень большое количество тепла, в связи с чем температура аппликатора продолжает понижаться, а зона замораживания увеличивается постепенно: изнутри — кнаружи, от криоаппликатора — к периферически расположенным отделам ткани и одновременно — в их глубину. Возникает увеличивающийся градиент снижения температуры как в замороженной, так и в окружающей зону замораживания ткани. Зона замораживания растет, пока не наступит тепловое равновесие между теплопритоком от окружающих зону замораживания тканей с охлаждающими возможностями криогенного устройства. В зоне замораживания температура плавно распределяется от сверхнизкой температуры хладагента внутри зоны замораживания к температуре внутритканевого образования льда на ее периферии. Окружающая зону замораживания область гипотермии имеет градиент температуры от уровня появления внутритканевого льда до нормальной температуры на периферии.

После возникновения зоны замораживания необходимого размера подачу жидкого азота к аппликатору прекращают и удерживают инструмент до оттаивания в контакте с замороженной тканью. Выдерживают необходимую экспозицию (2–5 мин) до тех пор, пока край зоны замораживания не окажется на 5–10 мм дальше участка поражения (зона замораживания обязательно должна перекрыть границу визуализируемого патологического очага с переходом на окружающие здоровые ткани в пределах 5–10 мм). При этом зона охлаждения распространяется на 12–14 мм вокруг рабочей поверхности наконечника, что отчетливо определяется визуально. Необходимость создания широкой зоны замораживания становится понятной, если вспомнить о том, что граница возникающего крионекроза пролегает внутри зоны замораживания, причем чем меньшей хладопроизводительностью обладает используемый криогенный аппарат, тем меньшего качества тепловой контакт удается создать между патологической тканью и криоаппликатором.

Время экспозиции во многом зависит от размеров патологического образования и возраста больной (возрастает у больных в пери- и менопаузальном возрасте). Глубина криогенного воздействия в подлежащих тканях не превышает 5–8 мм, что связано с особенностями сосудистой сети шейки матки. Классическая процедура криодеструкции обычно продолжается от 3 до 5 мин.

Лучшие результаты при криодеструкции шейки матки получаются при соблюдении одного из основных условий криотерапии: чем ниже температура охлаждения аппликатора, меньше экспозиция и интенсивнее теплообмен, тем правильнее подобрана конфигурация аппликатора и выбрана методика охлаждения. В таком случае образуется слой замороженной биологической ткани меньшей ширины, которая хотя и обледенела, но криодеструкции в последующем не подвергнется, то есть чем выше качество методики проведения криодеструкции, тем ближе совмещаются зона замораживания, видимая при операции, и граница будущего крионекроза. Следует учитывать, что в замерзшей, но не подвергнутой криодеструкции ткани на периферии зоны замораживания в ближайшем послеоперационном периоде отмечается наиболее интенсивно выраженная отечность тканей.

За счет применения конусовидного наконечника криодеструкция позволяет оказывать лечебное воздействие не только на патологические структуры, расположенные на влагалищной части шейки матки, но и в цервикальном канале на глубину до 10–15 мм (рис. 9-11). В связи с тем что в первую очередь неопластические изменения возникают в зоне соприкосновения разных видов эпителия, криодеструкция этой зоны может явиться профилактикой возникновения онкологической патологии.

Необходимая экспозиция криовоздействия определяется характером и степенью тяжести патологического процесса на шейке матки. Именно поэтому прекращать манипуляцию следует лишь после визуально определяемого перекрытия границ патологического очага зоной замораживания.

При применении криогенного метода лечения принципиально возможны только два способа глубокого локального охлаждения патологических тканей: это непосредственное воздействие на ткань жидким азотом или замораживание аппликатором, который активно или пассивно охлаждается жидким азотом. Однако вариаций этих способов очень много.

Обычно при традиционной методике с помощью плоского аппликатора воздействуют только на эктоцервикс (поверхностная криодеструкция), а при многоэтапной методике возникает глубокая коагуляция подлежащих тканей. Конусовидным аппликатором проводят криовоздействие как на экто-, так и на эндоцервикс, выполняя поверхностную и/или глубокую криоконизацию в зависимости от температуры на криозонде и времени выбранной экспозиции.

Когда зона поражения несимметрична и неоднородна, а также имеются локальная глубокая и поверхностная обширные зоны поражения (например, при деформации шейки матки), обычный аппликационный способ криодеструкции нередко бывает неэффективен. В таких случаях следует применять комбинированное воздействие с одновременным использованием индивидуально подобранного криоаппликатора в сочетании с «криотушированием» областей, не попавших в зону воздействия аппликатора. Для этих целей участки пораженных тканей, не вошедшие в зону криовоздействия, обрабатывают тупфером, смоченным жидким азотом.

При реализации классических криохирургических методик после прекращения охлаждения аппликатор сохраняют в контакте с замороженной тканью. После окончания криогенного воздействия происходит самостоятельное оттаивание наконечника криопровода. Источник для поступления тепла при оттаивании — окружающие очаг криовоздействия ткани, в которых продолжаются метаболические процессы теплообразования. В связи с этим после окончания криовоздействия необходимо подождать, пока температура в криоаппликаторе не увеличится до температуры тела, после чего он легко отделяется от замороженной ткани. После окончания замораживания оттаивание аппликатора в среднем происходит через 3–5 мин. Следует отметить, что оттаивание криоаппликатора должно происходить только естественным путем. Автор не разделяет технологию выполнения криодеструкции, предложенную некоторыми врачами [32], которые искусственно ускоряют процесс оттаивания криоаппликатора путем температурной обработки поверхности подлежащих криовоздействию тканей теплым воздухом, либо производят его орошение теплым изотоническим раствором натрия хлорида [29], либо выполняют его механическое пальцевое удаление через 1–2 мин после окончания криовоздействия.

Криодеструкция сопровождается образованием по всей глубине замораживания резко выраженной границы деструкции тканей. После удаления криоаппликатора ткани имеют вид ледяного кратера определенной глубины (рис. 9-12). Кроме температуры и размеров криоаппликатора, глубина зависит еще от консистенции и васкуляризации шейки матки.

В фазе оттаивания, во время которой происходит рекристаллизация, дегидратация и дополнительная травма тканевых структур, значительно усиливается разрушающий эффект криогенного воздействия. Интенсивность деструкции клеток в очаге замораживания зависит от скорости охлаждения тканей, минимальной температуры в очаге, длительности экспозиции, а также от времени и скорости оттаивания. После оттаивания подвергнутых воздействию тканей шейки матки отмечаются их гиперемия, отек, которые достигают значительной выраженности спустя 1–2 ч.

При неправильном выполнении процедуры криодеструкции или попадании хладагента на стенки влагалища или наружные половые органы возможна криотравма этих зон.

Замораживание проводят по методу одно- или двухциклового воздействия. Мы являемся сторонниками методики однократного замораживания с достаточной экспозицией воздействия при использовании криоаппаратов, работающих на жидком азоте. Однако при распространенном патологическом процессе и отсутствии наконечников необходимой формы в ряде случаев можно применять двухцикловое воздействие, при котором различные участки шейки матки последовательно подвергаются криовоздействию. При двухцикловом замораживании повторное криовоздействие ткани проводят через 10–15 мин после первого. Такая методика применяется при структурных изменениях эктоцервикса. Так, при выраженной гипертрофии шейки матки целесообразно проведение двукратного криогенного воздействия (повторное криовоздействие производят в момент оттаивания шейки матки на 20–30%), что способствует усилению деструкции подлежащих тканей, приводя в дальнейшем к хорошему клиническому эффекту.

Следует учитывать, что при неправильном выполнении криодеструкции шейки матки или утечке хладагента возможна криотравма стенок влагалища.

Выбор конкретной методики криодеструкции определяется следующими факторами: локализацией и распространенностью патологического процесса, состоянием цервикального канала и шейки матки, а также возрастом больной.

У большинства пациенток после криодеструкции осложнений не отмечается. Данная манипуляция хорошо переносится больными. Тем не менее у каждой третьей пациентки во время криодеструкции или сразу после ее окончания наблюдаются рефлекторно-вегетативные реакции в виде покраснения лица, чувства жара, брадикардии, слабости, головокружения, тошноты, иногда возникает обморочное состояние (выраженность этих проявлений зависит от зоны подвергнутой криовоздействию ткани, а также от психоэмоционального состояния больной). Продолжительность этих реакций колеблется от 15 мин до 1,5–2,0 ч. В связи с этим перед криодеструкцией следует предупреждать пациентку об этих возможных реакциях, что позволяет значительно их смягчить. Сразу после выполнения криодеструкции при возникновении рефлекторно-вегетативных реакций больным в ряде случаев показан постельный режим в течение 30–60 мин.

После криодеструкции не следует сразу отпускать женщину домой, а нужно наблюдать за ее состоянием в течение 30–60 мин. Нередко больные после криогенного воздействия предъявляют жалобы на незначительные, непродолжительные тянущие боли в нижних отделах живота и в пояснице, которые возникают во время манипуляции и самостоятельно проходят в течение первых 2 ч. При возникновении болей мы назначаем больным препарат ибупрофен (Нурофен^♠ ) либо ибупрофен + кодеин (Нурофен плюс^♠ ) (Reckitt Benckiser) (по 200–400 мг 2–3 раза в сутки). Препарат принимают с учетом индивидуальной переносимости.

В первые сутки после операции возможен подъем температуры тела до субфебрильных значений. Трудоспособность больных после проведенного криогенного лечения, как правило, не нарушается.

После криодеструкции больной следует дать необходимые рекомендации и назначить сроки контрольного осмотра.

Обычно через 30 мин после окончания криодеструкции в подлежащих тканях развиваются отек, экссудация и образуется пленка, состоящая из фибрина. Толщина пленки различна, зависит от объема поврежденной ткани и степени деструкции.

Заживление раны после криодеструкции идет по типу асептического экссудативного воспаления. После криовоздействия в тканях возникает колликвационный некроз, в связи с чем к концу первых суток из половых путей появляются обильные серозные водянистые бели (гидроррея), которые в первую очередь связаны с истечением лимфы из обнажающихся в результате некроза лимфатических щелей. Это является одним из отрицательных свойств данного метода лечения. Указанные выделения достигают своего максимума к 4–6-му дню и у большинства пациенток заканчиваются к 17–25-му дню после воздействия. В клинических и биохимических анализах крови у пациенток после проведения криодеструкции шейки матки отклонений не наблюдается.

В конце криообработки наконечник криоаппликатора и прилежащая видимая часть шейки матки покрываются изморозью. Сразу после удаления криоаппликатора на поверхности влагалищной порции шейки матки (и в цервикальном канале) виден четко отграниченный, белого цвета замороженный участок — место контакта с рабочей частью инструмента. Описанный внешний вид тканей объясняется быстро наступившим при криовоздействии спазмом кровеносных сосудов и образованием изморози (инея) на подвергшихся обледенению участках. Уже через 2 мин после окончания криовоздействия заметно оттаивание замороженных зон, которые теряют белесоватую окраску. Спустя 5 мин в зоне криодеструкции определяются небольшие, еще не оттаявшие участки. Процесс оттаивания обычно заканчивается в течение 10 мин. Зона охлаждения при этом бледно-розовая, шейка матки постепенно увеличивается в размерах, отекает, приобретает сине-багровый цвет, а затем цианотичный оттенок.

Спустя 1 ч после замораживания отмечается выраженный отек шейки матки, в этой области формируется желатиновая пленка. В последующие 24 ч пленка становится более плотной, четко отграничивается от окружающей ткани, нарастает экссудация тканей, подвергшихся криовоздействию, отмечается резко выраженный отек тканей. К концу первых суток эти ткани приобретают багрово-синюшный цвет. На 2-е сутки в тканях сохраняется отек, нарастает экссудация, формируется граница струпа, по виду которого можно предположить глубину деструкции. Некротическая ткань имеет светло-серый цвет с матовой поверхностью, иногда с небольшими кровоизлияниями. Формирование струпа завершается к 4–5-м суткам. В это время отек уменьшается, определяются обширные участки некротических тканей, сохраняется выраженная экссудация. У большинства пациенток краевое отторжение струпа происходит через 10–12 сут. Струп полностью отторгается через 15–18 дней после операции. После его отторжения видна грануляционная ткань с большим количеством сосудов. По периферии раневой поверхности располагается бледно-розового цвета зона регенерирующего эпителия. На 14-е сутки в месте воздействия определяются некротические массы, инфильтрированные большим количеством лейкоцитов; участки некроза отграничены от подлежащих тканей сформировавшимся лейкоцитарно-гистиоцитарным валом; в центре очага МПЭ тонкий и состоит из 1–2 слоев клеток, тогда как в периферических отделах он более дифференцированный. Этими особенностями объясняется отсутствие после криовоздействия инфицирования послеоперационных ран. Признаки эпителизации наблюдаются с 15–18-го дня. К 45-му дню после криовоздействия у большинства пациенток значительная часть эктоцервикса покрыта нежным, незрелым эпителием, который легко травмируется и не окрашивается раствором Люголя^℘ . Эпителизация оказывается полной к концу 6–8-й недели после криовоздействия. После обработки МПЭ шейки матки 3% раствором Люголя^℘ отмечается неинтенсивное окрашивание, что свидетельствует о незначительной толщине пласта регенерирующего эпителия.

Длительность эпителизации подвергнутых криовоздействию тканей во многом зависит от диаметра зоны промораживания (в большей степени) и от ее глубины (в меньшей степени), а также от величины патологического очага. Эпителизация шейки матки после криовоздействия проходит быстрее, чем после диатермокоагуляции, что обусловлено ограниченным некрозом и значительно меньшим повреждением окружающих подлежащих тканей [39].

К некоторым недостаткам криодеструкции условно можно отнести несколько более длительные сроки заживления раны по сравнению с лазерными. Но они полностью компенсируются высоким косметическим качеством заживления раны.

Реэпителизация МПЭ, заканчивающаяся через 7–12 нед, приводит к тому, что стык двух эпителиев перемещается в сторону цервикального канала. Это особенно важно при криокоагуляции небольших размеров эрозированного эктропиона и деформациях шейки матки.

Чаще всего в структуре патологических состояний шейки матки диагностируется эктопия шейки матки, удельный вес которой составляет от 25 до 39% среди всех патологических процессов на шейке матки [29, 120, 130, 132]. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что у нерожавших женщин, если возникает необходимость применения деструктивных методов лечения шейки матки, наиболее оптимальным является метод криотерапии. Для ее выполнения имеются небольших размеров криоаппликаторы. Методика проведения криодеструкции описана выше, экспозиция криоаппликатора составляет 3–5 мин.

Следует отметить, что в последние годы нередко диагностируется эндометриоз влагалищной порции шейки матки [3, 31, 37, 104]. При данной локализации эндометриоза видны эндометриоидные образования различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей 0,7–0,8 см в диаметре, темно-красного цвета, выделяющихся на бледно-розовой слизистой оболочке шейки матки). В лютеиновой фазе цикла, особенно в дни, предшествующие менструации, очаги эндометриоза приобретают сине-багровую окраску, размер их немного увеличивается [26, 28]. Проведение кольпоскопического исследования позволяет детально уточнить место поражения эндометриозом влагалищной части шейки матки [11, 17, 56, 116].

После кольпоскопической диагностики и морфологической верификации эндометриоза шейки матки нами были получены хорошие результаты при проведении криодеструкции измененного участка шейки матки. Аналогичные данные сообщают и другие ученые, которые показали, что применение криодеструкции эффективно для лечения этой формы заболевания и значительно снижает частоту возникновения эктоцервикального эндометриоза [28, 32, 130].

Наиболее эффективно применение криогенного метода при осложненных формах эктопии, эндометриозе и ЛШМ. Криогенное воздействие целесообразно применять у нерожавших женщин, а также у пациенток, которые планируют иметь детей в ближайшее время, так как после этого воздействия не возникает стенозирования цервикального канала, нет рубцовых изменений и структурных нарушений органа, отсутствуют нарушения эластичности ткани шейки матки. Показаниями к применению данного метода также являются рецидивы патологических процессов шейки матки после химической коагуляции, диатермокоагуляции или лазерной вапоризации шейки матки. При переходе патологического процесса на своды влагалища рекомендуется комбинированное криовоздействие.

Хорошие результаты получены при криодеструкции экзофитных кондилом вульвы. В связи с поверхностным расположением патологических образований они легкодоступны замораживанию с помощью криоаппликаторов, рабочая часть которых имеет цилиндрическую форму. Криоаппликатор приводят в соприкосновение с кондиломами, которые быстро бледнеют, затвердевают и покрываются инеем. Время криовоздействия определяется полным замораживанием кондилом и составляет 2–3 мин. На 3–4-е сутки происходит отторжение кондилом, на месте которых остаются точечные эрозии, быстро эпителизирующиеся. У большинства пациенток после однократной криообработки получен хороший эффект, а при обширных кондиломатозных разрастаниях одного криовмешательства оказывается недостаточно, поэтому производят повторную криодеструкцию образования. Рецидивы заболевания после криохирургического метода лечения встречаются редко.

После однократного применения криохирургического метода при использовании в качестве хладагента жидкого азота эффективность лечения различных доброкачественных заболеваний шейки матки при строгом соблюдении рекомендаций колеблется от 85 до 98% [6, 32, 36, 130].

Согласно Европейскому стандарту ведения пациенток с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки, принятому в 2007 г., криодеструкция может быть использована только при LSIL и не может быть рекомендована при более тяжелых поражениях [126]. Следует отметить, что эти показания рекомендованы при использовании систем с закисью азота, который обеспечивает глубину промерзания подлежащих тканей до 5 мм [26]. В Национальном руководстве по гинекологии показано, что на большей глубине температура ткани чуть выше из-за достижения изотермического равновесия, поскольку количество теплоты, отведенной криозондом, становится примерно равным количеству теплоты, поставляемой цервикальными артериями [26]. Это зона восстановления, где ткань замерзает, но остается жизнеспособной. Зона бокового промерзания составляет 2–3 мм. Вместе с тем на основании данных морфометрических исследований образцов тяжелой дисплазии установлено, что CIN III шейки матки может распространяться на глубину до 5 мм в протоки цервикальных желез. Таким образом, для удаления всех клеток с диспластическими нарушениями при возникновении данной патологии необходима зона крионекроза 5 мм, чего трудно достичь при использовании систем с закисью азота [39].

Следует учитывать, что криогенный метод не позволяет провести эксцизионное воздействие на ткани, поэтому отсутствует возможность гистологического исследования подвергнутых криодеструкции тканей шейки матки, а также дать объективную оценку радикальности выполненного оперативного вмешательства. Именно с этим связана высокая частота рецидивов заболевания после его применения у пациенток с CIN шейки матки, достигающая 17,2% [97].

Данные последних научных исследований несколько расширяют показания к применению криогенного метода с использованием жидкого азота у молодых женщин с CIN шейки матки. Так, в Российском руководстве по профилактике РШМ [121] показано, что у молодых нерожавших женщин с цервикальной неоплазией шейки матки объем удаляемой ткани должен быть по возможности минимальным. И хотя для лечения CIN II и CIN III шейки матки бесспорное преимущество имеют методы эксцизии, было отмечено, что у женщин, которые планируют беременность и у которых диагностируется поражение, имеющее небольшие размеры, локализованные на эктоцервиксе и полностью визуализируемые при кольпоскопии, может быть выполнена криодеструкция патологических зон жидким азотом [86, 87, 121].

Обращают на себя данные, полученные врачами-онкологами при лечении криогенным методом с использованием жидкого азота у 38 пациенток с CIN шейки матки I–III степени поражения [111]. Криодеструкция была выполнена у 17 пациенток с CIN I шейки матки, у 18 — с CIN II, у 3 — с CIN III. Была отмечена высокая эффективность применения криогенного метода в лечении данной патологии, которая составила 94,9% [111].

При изучении отдаленных результатов терапии после применения криодеструкции рецидивы заболевания (тяжелая степень дисплазии) были диагностированы у двух пациенток с CIN II и CIN III в сроки 7 и 17 лет соответственно [111].

Возникновение рецидивов неопластического процесса можно объяснить недостаточной радикальностью криодеструкции у пациенток с тяжелой степенью цервикальной неоплазии, a также в связи с вовлечением в процесс эндоцервикса. На основании анализа применения криогенного метода в онкогинекологии была отмечена нецелесообразность его применения у пациенток с CIN III шейки матки и локализацией процесса в эндоцервиксе [111].

Недопустимыми в клинической практике являются рекомендации С.В. Кунгурцева, Д.В. Кулакова [74] о целесообразности самостоятельного применения криогенного метода в лечении ранних форм РШМ. Это связано с тем, что результаты многочисленных экспериментальных исследований показали, что в зоне замораживания остаются жизнеспособные клетки, которые через 48 ч восстанавливают ДНК-синтезирующую и митотическую активность клеток [39]. Именно поэтому криодеструкция как самостоятельный метод не может применяться для лечения РШМ. Пересмотр традиционных методов лечения РШМ и необоснованные рекомендации по клиническому применению криохирургического метода в тех разделах медицины, где он не показан, приводят к дискредитации этого метода.

Для снижения осложнений после криодеструкции предложено множество методик с использованием медикаментозных средств, ускоряющих процессы регенерации, с использованием низкочастотного ультразвука, противовоспалительных и гормональных препаратов.

Для хорошего эффекта после криодеструкции немаловажное значение имеет санация влагалища и проведенное до манипуляции противовоспалительное лечение. Рецидивы заболеваний из-за плохой эпителизации тканей после криотерапии во многом связаны с недостаточной подготовкой больных (преимущественно из-за недиагностированных и/или недостаточно пролеченных воспалительных заболеваний).

Правильно выбранный метод локальной деструкции шейки матки, адекватно подобранный криоаппликатор в соответствии с данными кольпоскопического, цитологического и гистологического исследований повышают эффективность лечения патологии шейки матки и значительно снижают риск развития возможных осложнений.

Пациентку предупреждают, что обильные водянистые выделения из половых путей будут продолжаться в течение 15–25 дней после криодеструкции, поэтому ей следует соблюдать общегигиенические мероприятия. Женщинам рекомендуется ежедневно 2 раза в сутки проводить туалет наружных половых органов, избегать поднятия тяжестей. Ежедневно следует проводить смену гигиенических прокладок (используют от 3 до 5 прокладок). Не рекомендуется применение влагалищных тампонов; устанавливается половой карантин в течение 6–8 нед с момента выполнения криодеструкции шейки матки.

Возникающие обильные водянистые выделения из половых путей содержат большое количество калия, потеря которого может отражаться на общем состоянии больных. В таких случаях рекомендуется вводить женщинам в диету увеличенное количество фруктов и овощей, богатых этим элементом (курага, изюм).

При сопутствующих хронических заболеваниях матки и придатков в послеоперационном периоде назначают антибактериальные препараты.

С момента отхождения струпа раневую поверхность на шейке матки обрабатывают растворами антисептиков или сочетают их с применением мазевых аппликаций из масла шиповника, облепихи и др.

С целью улучшения течения репаративных процессов в зоне воздействия после криохирургического вмешательства на шейке матки целесообразно назначение больным влагалищных свечей декспантенол + хлоргексидин (Депантол^♠ ) («Нижфарм», Россия). Декспантенол + хлоргексидин (Депантол^♠ ) — комбинированный препарат, оказывающий регенерирующее, антисептическое действие, обладающий выраженной местной антибактериальной активностью. Свечи декспантенол + хлоргексидин (Депантол^♠ ) применяют интравагинально: по одному суппозиторию 2 раза в сутки в течение 7–10 дней. Наиболее целесообразно начинать применять данный препарат с 10–12-х суток после криодеструкции шейки матки. Назначение влагалищных свечей декспантенол + хлоргексидин (Депантол^♠ ) оказывает выраженный местный антисептический эффект, способствует не только лучшему отхождению струпа, но и приводит к более благоприятному течению послеоперационного периода.

Сроки эпителизации тканей, подвергнутых криогенному воздействию, составляют в среднем 6–8 нед. Сроки завершения эпителизации после криодеструкции шейки матки зависят от размеров патологического очага и, следовательно, площади криогенного воздействия.

После восстановления нормального эпителиального покрова шейки матки контрольный осмотр проводят через 4 мес после криодеструкции. При осмотрах осуществляется полный объем диагностических исследований, включающий кольпоскопическое исследование и динамический цитологический контроль. В дальнейшем эти женщины не подлежат специальному диспансерному наблюдению.

При недостаточном эффекте от одной процедуры криовоздействия (особенно при распространенности процесса) ее можно повторить спустя 3–4 мес или использовать другие методы лечения.

Таким образом, применение криогенной технологии в клинической практике позволило снизить частоту возникновения и развития осложнений, возникающих при других видах лечения шейки матки (медикаментозном, электрохирургическом, лазерном и др.). Эффективность лечения доброкачественных заболеваний шейки матки зависит от адекватного обследования больной, оптимально подобранного криоаппликатора, времени воздействия, а также от правильного ведения послеоперационного периода. Применение криогенного метода позволяет добиться восстановления функциональной полноценности тканей у пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки и получить хороший косметический эффект. Широкое внедрение криогенной технологии в лечебную практику, безусловно, будет способствовать повышению эффективности лечения доброкачественных заболеваний шейки матки.