Применение клинико-экономического анализа в медицине (определение социально-экономической эффективности)

Термины и понятия: общая стоимость болезни, прямые затраты, косвенные затраты, ВВП, национальный доход.

Краткое содержание

Анализ общей стоимости болезни (COI) — это тип экономического анализа, при котором определяются все затраты (совокупная стоимость), понесенные обществом, конкретным лечебно-профилактическим учреждением, семьей в связи с проведением всех лечебно-диагностических мероприятий во время лечения заболевания любой нозологической формы.

Анализ не предполагает расчет и определение эффективности оказанной медицинской помощи.

При проведении анализа общей стоимости различных заболеваний возможно выявление того заболевания, на которое затрачивается наибольшая сумма финансовых средств, и определение наибольшего экономического ущерба, наносимого обществу, семье, индивидууму.

Анализ позволяет принять управленческое решение по оптимальному распределению финансовых ресурсов в отдельном подразделении ОЗ, в целом по поликлинике, стационару, а также на уровне семьи.

Данный анализ позволяет сравнить полученные результаты стоимости лечения конкретного заболевания в конкретной ОЗ и определить среднюю стоимость лечения данного заболевания в данном учреждении здравоохранения.

Анализ общей стоимости (общего бремени заболевания) производится с помощью формулы:

COI=DC+IC,

где COI — показатель стоимости болезни;

DC — прямые затраты;

IC — косвенные (непрямые) затраты.

Прямые затраты (прямые расходы) — это такие расходы ОЗ, которые прямо связаны с лечебным процессом.

К прямым затратам (DC) ^[6] следует относить: затраты на лечение пациента на всех этапах оказания медицинской помощи (амбулаторно-поликлинический этап, скорая помощь, лечение в стационаре, лечение на дому, лечение в санатории и т.п.), расходы пациента на сервисные услуги (отдельная палата в стационаре, телефон в палате, телевизор, личные бытовые удобства и др.), затраты на услуги социальной службы. К видам прямых затрат прежде всего относятся: заработная плата медицинского персонала (основная и дополнительная), начисления на заработную плату медицинского персонала (то есть выплаты в Фонд социального страхования, Фонд обязательного медицинского страхования, Пенсионный фонд, осуществляемые с фонда оплаты труда), затраты ОЗ на медикаменты, затраты ОЗ на мягкий инвентарь, затраты ОЗ на питание пациента в стационаре, амортизация медицинского оборудования (то есть величина износа медицинского оборудования стоимостью до 100 тыс. руб., выраженная в денежной форме).

Косвенные затраты (косвенные расходы) (IC) ^[7] — это такие расходы, которые прямо не связаны с лечебным процессом, но создают для него условия. К косвенным затратам следует также отнести альтернативные издержки, которые иначе называются издержками упущенных возможностей, или вмененными издержками.В этом случае к видам косвенных затрат (IC) относятся: затраты на заработную плату (основную и дополнительную) административно-хозяйственного персонала (главного врача, его заместителей, сотрудников вспомогательных служб ОЗ), начисления на заработную плату административно-хозяйственного персонала (то есть обязательные выплаты, взимаемые с фонда оплаты труда административно-хозяйственного персонала и передаваемые в Фонд социального страхования, Фонд обязательного медицинского страхования, Пенсионный фонд), затраты на электроэнергию, на отопление, воду, газ, моющие средства, затраты на содержание транспортного парка ОЗ, бензин, текущий ремонт зданий и помещений ОЗ, затраты на обучение персонала за счет ОЗ, расходы на командировки, на рекламу, на оплату кредита, представительские расходы, канцелярские расходы, расходы на услуги связи, прочие расходы на хозяйственные нужды ОЗ и т.п. Перечисленные косвенные расходы также называют накладными расходами.

К альтернативным издержкам (IC) следует относить затраты, связанные:

Необходимая информация для расчета прямых затрат:

Анализ общей стоимости болезни по-другому называется «экономическое бремя заболевания». В данном случае, помимо ранее перечисленного, возможно рассчитать:

Источниками информации для расчетов могут послужить:

Примером расчета бремени болезни может служить оценка дополнительных затрат, связанных с более частыми обращениями больных депрессивными расстройствами (ДР) в амбулаторные учреждения здравоохранения (табл. 1).

Так, у пациентов, наблюдающихся у кардиолога, среднее число посещений при наличии ДР составляет 4,8, а при отсутствии — 3,37. С учетом средней стоимости одного посещения 226,5 ден. ед. (стоимость одного визита по тарифам ОМС — 75,5 ден. ед.; 75,5×3), затраты на посещение амбулаторных учреждений составили у больных с ДР 4,8×226,5 ден. ед. = 1087,2 ден. ед., а без ДР 3,37×226,5 ден. ед. = 763,3 ден. ед. Таким образом, этот аспект бремени ДР составляет: 1087,2 ден. ед – 763,3 ден. ед. = 323,9 ден. ед. (на одного больного за год). Аналогично проводится расчет для пациентов, наблюдавшихся терапевтами и неврологами, а также в среднем по результатам всего исследования. Последний показатель по всем обследованным достигает 394,1 ден. ед. на одного больного в год.

Весомыми также являются затраты в стоимости ДР, обусловленные более частыми госпитализациями пациентов с этим расстройством (табл. 2).

Наряду с DC учтем и некоторые составляющие IC: связанные с пропущенными днями работы во время госпитализаций и посещения амбулаторных учреждений, выплату пенсий по инвалидности (табл. 3).

При этом общие затраты на одного больного в год, наблюдавшегося различными специалистами, составили 8083,5 ден. ед. Особенно высока стоимость депрессивных расстройств у пациентов, наблюдающихся неврологами, — 10 210,2 ден. ед. на одного больного в год. Более того, при анализе этих показателей следует иметь в виду, что они отражают, скорее, наименьшую оценку бремени ДР. Действительно, данные не включают затраты пациентов на покупку медикаментозных препаратов, в том числе психотропные препараты, материальные потери пациентов, связанные с недополученной заработной платой, снижением их трудоспособности. Кроме того, вне анализа остались немедицинские расходы: оплата сервисных услуг лечебного учреждения, социальных служб, транспорта. Не представляется возможным оценить и некоторые IC, а именно экономические потери работодателей от снижения производительности труда, экономические потери родственников пациента из-за его болезни.

Очевидно, что бремя ДР может быть существенно снижено. Так, купирование ДР и становление ремиссии ведет к снижению числа госпитализаций и обращений за амбулаторной медицинской помощью и возвращению пациента на работу, повышению его производительности труда. С этой точки зрения тимолептическая (антидепрессивная) терапия будет способствовать снижению бремени ДР, даже несмотря на то, что само по себе лечение антидепрессантами также сопряжено с определенными затратами.

Для определения стоимости шестинедельной антидепрессивной терапии установлена средняя цена одной упаковки тианептина (30 таблеток) в 341 московской аптеке, цена оказалась равной 293,16±31,82 ден. ед. Поскольку для проведения шестинедельной терапии требуется 126 таблеток (3 таблетки на 42 дня приема), максимальное число требующихся упаковок — 5 штук. Соответственно, стоимость шестинедельной антидепрессивной терапии составит 293,16×5, то есть 1465,8 ден. ед. на одного больного.

Можно подсчитать, насколько эффективное купирование ДР позволит снизить связанные с этим психическим расстройством DC и IC. Дело в том, что 650 пациентов с ДР из числа обследованных получали шестинедельную антидепрессивную терапию тианептином в стандартной дозе 12,5 мг (1 таблетка) три раза в день. Полная редукция ДР на фоне лечения тианептином имела место у 59% больных. Закономерно предположить, что после проведения антидепрессивной терапии этим препаратом у 59% пациентов отмеченный выше прирост DC и IC будет предотвращен в последующем периоде лечения основного заболевания в области кардиологии, терапии, неврологии (табл. 4).

Таким образом, на фоне терапии тианептином затраты на лечение составят не 8083,5 ден. ед. × 650 = 5 254 275 ден. ед., а (8083,5 ден. ед. + 1465,8 ден. ед.) × 650 = 9549,3 ден. ед. × 650 = 6 207 045 ден. ед. (1465,8 ден. ед. — затраты на шестинедельную терапию тианептином в расчете на одного больного).

59% от [(8083,5 + 1465,8)×650] равно 3 662 156,6 ден. ед., что составляет экономию в следующем году в затратах на лечение в расчете на 650 больных. Тогда:

59% — 383 больных — 3 662 156,6 ден. ед. (достигнут эффект лечения ДР).

41% — 267 больных — 2 544 888,4 ден. ед. (без эффекта лечения ДР).

100% — 650 больных — 6 207 045 ден. ед. (затраты на лечение больных с ДР).

Вывод: предотвращенный экономический ущерб будет равняться 3 662 156,6 ден. ед.; 2 544 888,4 ден. ед. составят затраты в исследуемой группе больных, которые понесет клиника и в следующем году при тех же условиях.

Образец решения задачи по теме

Задача 1

Дано:

В процессе проведения клинико-экономического анализа была произведена оценка стоимости заболевания мигренью. При этом в затраты на лечение больного мигренью были включены:

Найти:

Используйте приложение 2 практикума и определите экономическое бремя болезни для больного мигренью ^[8].

Решение:

Задача 2

Дано:

Пример: лечение первичного билиарного цирроза.

Пациент С. (работающий), житель Уфы, впервые обратился к дерматологу в ноябре 2011 г. с жалобами на зуд в области груди, в основном ночью. После проведенных анализов (общий анализ крови, ig e) был поставлен диагноз «идиопатическая крапивница». Назначены блокаторы H₁ -гистаминовых рецепторов. В ноябре–декабре получал терапию без эффекта. Повторно обратился к дерматологу с жалобами на сильный зуд области ладоней. Был госпитализирован с подозрением на чесотку, получал лечение без эффекта в течение недели. В стационаре впервые заподозрены нарушения в работе гепатобилиарной системы, взяты анализы на вирусы гепатитов В, C, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — отрицательно. Выписан из дерматологического стационара под наблюдение гастроэнтеролога. В феврале 2012 г. местным гастроэнтерологом были проведены повторные анализы на вирусы гепатита B и С, оба отрицательные. Был поставлен диагноз «гепатит, гепатостеатоз», пациент направлен на консультацию в Клинику ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» в г. Москву. В отделении гепатологии был поставлен диагноз «первичный билиарный цирроз», пациент начал получать адекватное лечение, выписан через 14 дней с улучшением под наблюдение местного гастроэнтеролога.

Найти: величину экономического бремени болезни.

Решение:

Первое обращение . Диспансер, ноябрь 2011 г.: первично, дерматолог, жалобы: зуд в груди ночью. Был назначен: анализ крови: общий анализ 570 ден. ед.; р.ig e анализ 600 ден. ед. Диагноз «идиопатическая крапивница». Назначено: блокаторы Н₁ -гистаминовых рецепторов, ноябрь–декабрь 2011 г. — терапия без эффекта общей стоимостью 300 ден. ед. Итого затраты 1470 ден. ед.

Второе обращение . Жалобы: зуд в области ладоней. Диагноз дерматолога: чесотка. Пациент помещен в стационар, 7 дней. Затраты в стационаре: стоимость одного койко-дня, равную 1756,2 ден. ед., умножить на 7 дней, что составляет затраты 12 293,4 ден. ед.; получал лечение препаратом стоимостью 727 ден. ед., 7 дней, без результата. Проведен анализ крови на вирусы гепатитов В, С; ВИЧ общей стоимостью 5270 ден. ед. Итого затраты после второго обращения 18 290,4 ден. ед.

Третье обращение : к гастроэнтерологу. Были повторно сделаны анализы на вирус гепатитов В, С. Общие затраты 4900 ден. ед. Диагноз: гепатит, гепатостеатоз.

Пациент получил направление на консультацию в Клинику ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» в г. Москву.

Общественные расходы и экономические потери составили:

Затраты Фонда социального страхования

В день на оплату листка нетрудоспособности в рассматриваемый период 682 ден. ед. Тогда 682 ден. ед. × 7 дней = 4774 ден. ед.

Потери ВВП

Потери в день с связи с нетрудоспособностью в рассматриваемый период: 958 ден. ед. Тогда 958 ден. ед. × 7 дней = 6706 ден. ед.

Переезд Уфа–Москва: транспортные расходы 10 000 ден. ед.

Итого общественные затраты и потери в связи с неправильным диагнозом, «бремя болезни»: 46 140,4 ден. ед.

Четвертое обращение . Окончательный диагноз: первичный билиарный цирроз.

Москва, Клиника им. Е.М. Тареева. Отделение гепатологии.

Диагноз: первичный билиарный цирроз.

Лечение (ОМС) 14 дней: 1756,2 ден. ед. × 14 дней = 24 586,8 ден. ед.

Расходы Фонда социального страхования

682 ден. ед. × 14 дней = 9548 ден. ед.

Недопроизводство ВВП

958 ден. ед. × 14 дней = 13 412 ден. ед.

Итого общественные затраты и потери в связи с заболеванием 47 546,8 ден. ед.

Исход: улучшение состояния пациента.

Всего общественные затраты и потери в связи с заболеванием в данном примере составили: 40,4 + 47 546,8 = 93 687,2 ден. ед., тогда как неизбежные в связи с заболеванием, или общественно необходимые затраты и потери, равны 47 546,8 ден. ед., что примерно в 2 раза меньше произведенных затрат.

Выберите правильный ответ.

Задача 3. Формирование практических навыков по проведению экономического анализа в здравоохранении

Содержание задания

Представим, что в первый год наблюдения эти величины в нашей группе больных общей численностью 90 пациенток, из которых все 90 получали лечение в поликлинике и стационаре, две стали инвалидами и один случай имел летальный исход, составили:

Таким образом, общий экономический ущерб в связи с заболеваемостью в нашем примере составил:

627 705 ден. ед. + 1 069 650 ден. ед. + 721 308 ден. ед. + + 10 495 620 ден. ед. = 12 914 283 ден. ед.

Следовательно, в нашем примере величина предотвращенного экономического ущерба для первого года диспансерного наблюдения составила: 489 500 ден. ед. – 489 500 ден. ед. = 0 ден. ед.; для второго года: 489 500 ден. ед. – 400 270 ден. ед. = 89 230 ден. ед.; для третьего года: 489 500 ден. ед. – 394 350 ден. ед. = 95 150 ден. ед.

Общая величина предотвращенного ущерба за все три года диспансерного наблюдения составит: 0 ден. ед. + 89 230 ден. ед. + 95 150 ден. ед. = 184 380 ден. ед.

Итак, нахождение группы пациенток акушерско-гинекологического профиля в количестве 100 человек под диспансерным наблюдением в течение трех лет позволило предотвратить экономический ущерб на сумму 184 380 ден. ед.

Отношение величины предотвращенного ущерба к затраченным средствам составляет: 480 000 ден. ед. : 80 000 ден. ед. = 6. Это означает, что на каждый рубль затрат получено 6 ден. ед. «выгоды».

Основная литература

Дополнительная литература

Выберите правильный ответ.

Образец решения ситуационной задачи

Задача 5

Дано:

Пациенты с диагнозом «подозрение на глаукому» проходят обследование в офтальмологической клинике. Обследование и диагностику пациентов с таким диагнозом можно проводить как в круглосуточном стационаре (7 дней), так и в дневном стационаре (7 дней), так как именно эта группа пациентов не нуждается в круглосуточном медицинском наблюдении, но может получить курс процедур, предусматривающих необходимое наблюдение, в дневном стационаре.

Стоимость одного случая госпитализации составляет 550 ден. ед. в круглосуточном стационаре, а при обследовании пациента в условиях дневного стационара стоимость одного случая госпитализации составляет 207,7 ден. ед.

Найти:

Какова экономия средств при применении альтернативных технологий организации обследования и диагностики пациентов с диагнозом «подозрение на глаукому» (данные приведены в табл. 6, 7)? Сравнить между собой два варианта обследования пациентов с диагнозом «подозрение на глаукому», используя метод минимизации затрат.

Примечание. Косвенные немедицинские и непрямые затраты стационара составили 70% от стоимости диагностики и наблюдения пациента в стационаре.

Примечание. Косвенные немедицинские и непрямые затраты стационара составили 60% от стоимости диагностики и наблюдения пациента в стационаре.

Решение:

Табл. 6 (графа 2 по вертикали) и табл. 7 (графа 2 по вертикали).

Число дней госпитализации, необходимых для обследования по схеме 1 и схеме 2, одинаковое и равно 7 дням.

Табл. 6 (графа 3 и 4 по вертикали) и табл. 7 (графа 3 и 4 по вертикали).

Стоимость одного дня госпитализации в круглосуточном стационаре равна 550 ден. ед.

Стоимость одного дня госпитализации в дневном стационаре равна 207,7 ден. ед.

Стоимость объема диагностических манипуляций при обследовании одного пациента с подозрением на глаукому в стационаре из расчета 7 дней равна 7531,42 ден. Ед. (строка «Итого» в табл. 6).

Стоимость объема диагностических манипуляций при обследовании одного пациента с «подозрением на глаукому» в дневном стационаре из расчета 7 дней равна 6787,75 (строка «Итого» в табл. 7).

Общие затраты (TC) обследования пациента в условиях круглосуточного стационара составляют:

DC₁ = (550 ден. ед. × 7) + 7531,42 = 11 381,42 ден. ед.

IC₁ = 11 381,42 × 0,7 (то есть 70% от прямых затрат) = 7966,99 ден. ед. DC₁ + IC₁ = 11 381,42 + 7966,99 = 19 348,41 ден. ед.

Общие затраты обследования пациента в условиях дневного стационара составляют:

DC₂ = (207,7 ден. ед. × 7) + 6787,75 = 8241,65 ден. ед.

IC₂ = 8 241,65 × 60% = 4944,9 ден. ед.

DC₂ + IC₂ = 8241,65 + 4944,9 =13 186,55 ден. ед.

Расчет разницы затрат:

CMA = (DC₁ + IC₁ ) – (DC₂ + IC₂ ) = 19 348,12 – 13 186,55 = = 6161,57 ден. ед.

Вывод

Согласно полученным данным на диагностику и обследование одного пациента в круглосуточном стационаре, включая косвенные немедицинские и непрямые затраты, требуется 19 348,4 ден. ед., в то время как пребывание пациента в дневном стационаре обходится, включая косвенные немедицинские и непрямые затраты, в 13 186,64 ден. ед., что на 6161,57 ден. ед. меньше.

Удорожание обследования пациента в круглосуточном стационаре происходит за счет дополнительных затрат, которые несет данная больница в качестве косвенных (немедицинских и непрямых) затрат, а именно 70% от величины затрат на лечебно-диагностические мероприятия против 60% в дневном стационаре. При прочих равных условиях предпочтительнее лечение пациента с данной нозологией в дневном стационаре.

Задача 6

Дано:

Больной с язвенной болезнью желудка госпитализирован в терапевтическое отделение стационара. Длительность пребывания больного в стационаре по стандарту медицинской помощи лечения язвенной болезни желудка — 24 дня. Расчет стоимости лечения по стандарту (24 дня) составляет 4777,9 ден. ед. Стоимость одного койко-дня в стационаре (двухместная палата) составляет 1600 ден. ед.

С целью повышения эффективности использования коечного фонда за счет преемственности амбулаторной и стационарной помощи часть диагностических процедур/анализов проводится в амбулаторно-поликлиническом звене. Стоимость диагностики на догоспитальном уровне для пациентов с язвенной болезнью желудка составляет 850,2 ден. ед., а длительность пребывания больного в стационаре по стандарту лечения язвенной болезни желудка сокращается на 4 дня.

Найти:

Задача 7

Дано:

В офтальмологическую клинику госпитализирован больной с диагнозом «первичная открытоугольная глаукома», в которой, кроме медикаментозного метода лечения первичной открытоугольной глаукомы, применяется оперативное лечение методом «трабекулотомия» (антиглаукоматозная операция).

В табл. 8 приведена примерная стоимость обследования и лечения пациента, получающего медикаментозную терапию, и пациента, которому проведено оперативное лечение, в течение года и за трехлетний период.

Найти:

Используя табл. 8, вы должны рассчитать показатели разницы затрат за год и за три года и сделать вывод.

Примечание к заданию. Используя метод минимизации затрат, мы должны рассчитать затраты на медикаментозное и хирургическое лечение одного пациента с первичной открытоугольной глаукомой. Произведенные расчеты должны показать, что при благополучном исходе антиглаукоматозной операции в течение более трех лет разница в стоимости лечения будет расти в пользу хирургического метода.

Задача 8

Дано:

В табл. 9 представлены данные исследования по проблеме ожирения как фактора риска для различных заболеваний и экономическое бремя ожирения.

Найти:

Проанализируйте данную информацию и ответьте на вопросы ниже.

Задача 9

Дано:

В офтальмологии два метода лечения одного и того же заболевания (например, тромбоза вен сетчатки глаза) могут привести к одинаковому результату (эффекту лечения), однако затраты на лечение могут быть разными.

Найти:

Проведите CMA. Сравните затраты первого и второго метода лечения. Сравните затраты второго и третьего метода лечения.

Задача 10

Дано:

Нам известно количество абортов и общая величина затрат на них (для г. Москвы).

Найти:

Используя данные табл. 10, вы должны провести анализ минимизации затрат и сделать выводы, направленные на принятие управленческих решений по рассматриваемой в задаче проблеме. Ответьте на вопрос: как была рассчитана сопоставимая стоимость всех абортов за период N и N1?

Основная литература

Дополнительная литература

Выберите правильный ответ.

Образец решения ситуационной задачи

Задача 11

Дано:

Анкетирование пациентов по поводу состояния их здоровья в результате лечения препаратом тианептин (Коаксил^{♠ ⊗} ) предполагало проведение опроса пациентов по 20 позициям, максимальное значение каждой — 3 балла. Максимальная оценка пациентом качества жизни, обусловленного состоянием здоровья в результате лечения заболевания, с применением тианептина (Коаксила^{♠ ⊗} ) (второй метод лечения) и без данного препарата (первый метод лечения) — 60 баллов (20 вопросов × 3 балла). Значение 1 балла принимаем за единицу эффекта (Ef). Когда отмечается, что Ef до начала лечения = 35, то это означает оценку пациентом своего состояния здоровья по предложенной опросником схеме в 35 баллов. Второй метод лечения выявил затраты в 9549 ден. ед. (8083,5 ден. ед. + 1465,8 ден. ед.) и выглядел дороже, однако важно было рассчитать затраты на единицу эффекта.

Образец решения задачи:

Первый метод:

8083,5 ден. ед. : (37–35) = 4041,75 ден. ед.

Второй метод:

9549,3 ден. ед. : (44–33) = 868,1 ден. ед.

Вывод: на единицу достигнутого эффекта («затраты — эффекты») второй метод почти в 4,7 раза дешевле, что достигается применением эффективного лекарственного препарата тианептин (Коаксил^{♠ ⊗} ).

Задача 12

Дано:

Используя данные предыдущей задачи, вы должны рассчитать, во что обойдется принятое управленческое решение о внедрении в процесс лечения тианептина (Коаксила^{♠ ⊗} )?

Чтобы определить преимущества того или иного метода лечения и расходы при его использовании, необходимо провести расчет приращения эффективности затрат, то есть сравнить показатели затрат/эффектов этих методов лечения. Итогом анализа будет стоимость дополнительной единицы конечного результата лечения. Напомним, что при анализе приращенной эффективности затрат разница между издержками двух рассматриваемых способов лечения делится на разницу их эффектов.

где CEA — показатель приращения эффективности затрат (показывает, сколько стоит достижение одной дополнительной единицы эффекта);

DC₁ — прямые затраты при использовании первого метода;

IC₁ — непрямые (косвенные) затраты при использовании первого метода;

DC₂ — прямые затраты при использовании второго метода;

IC₂ — непрямые (косвенные) затраты при использовании второго метода;

Ef₁ и Ef₂ — соответственно эффекты лечения при использовании первого и второго методов.

Поскольку мы оцениваем соотношение «затраты — эффективность» в одном и том же случае, сумма DC + IC = TC = = 8083,5 ден. ед.; разница заключается только в том, применяется ли тианептин (Коаксил^{♠ ⊗} ) или нет, поэтому формула принимает следующий вид:

Найти: CEA.

Образец решения задачи:

TC₁ = 8083,5 ден. ед.

TC₂ = 8083,5 ден. ед. + 1465,8 ден. ед. = 9549,3 ден. ед.

Ef₁ = 37

Ef₂ = 44

Вывод: чтобы достичь дополнительной единицы эффекта , то есть расширить применение тианептина (Коаксила^{♠ ⊗} ) в лечении депрессивных состояний, сопровождающих то или иное заболевание, необходимо сделать дополнительных вложений на 209,4 ден. ед.

Комментарии к задаче 12. Важно подчеркнуть, что в здравоохранении недопустимо рассматривать экономическую эффективность деятельности в отрыве от медицинской эффективности. Более того, в здравоохранении экономически эффективно лишь то, что дает хороший клинический эффект, приближает пациента к «полезности», равной единице (1,00), то есть к состоянию абсолютного здоровья.

Задача 13

Дано:

Сравниваются альтернативные способы лечения, направленные на сокращение заболеваемости. Коэффициент «затраты — эффекты» первого способа лечения составляет (К~С/Е 1~ ) 245, коэффициент второго (К~С/Е 2~ ) 247.

Найти:

Какой из способов лечения более эффективен?

Задача 14

Дано:

В офтальмологической клинике лечение пациентов с диагнозом «первичная открытоугольная глаукома» может осуществляться как хирургическим, так и консервативным методом. Для сравнения этих двух методов лечения воспользуйтесь данными, приведенными ниже.

За единицу эффекта целесообразно принять число пациентов, у которых после лечения наблюдалась стойкая ремиссия заболевания.

При медикаментозном лечении показатель клинической эффективности составил 58% (% в расчетах приравнены к 1, то есть 1% = 1), а при антиглаукоматозных операциях — 63% (% в расчетах приравнены к 1, то есть 1% =1).

Прямые затраты при медикаментозном лечении за год составили 19 248,93 ден. ед.

Косвенные затраты при медикаментозном лечении за год составили 9624,46 ден. ед.

Прямые затраты при хирургическом лечении за год — 28 204,15 ден. ед.

Косвенные затраты при хирургическом лечении за год составили 19 743,0 ден. ед.

Часто в реальной практике сделать выбор в пользу одного метода лечения бывает затруднительно, так как может возникнуть ситуация, при которой с экономической точки зрения более оправдано применение первого метода лечения, а с медицинской — второго. В такой ситуации необходим как анализ показателей за год, так и их расчет за более продолжительный период.

Найти: Основные показатели:

При использовании метода «затраты — эффекты» проведите сравнительный анализ хирургического и консервативного лечения первичной открытоугольной глаукомы.

Сделайте общий вывод.

Задача 15

В приложении 1 к учебному пособию приводятся расчеты целесообразности лечения депрессии «брендом» пароксетином (Паксилом^♠ ) по сравнению с «дженериком» пароксетином (Рексетином^♠ ).

Проанализируйте данную информацию и ответьте на вопросы ниже.

Сделайте общий вывод. Какие управленческие решения, с вашей точки зрения, могут быть рациональны в итоге проведенного анализа?

Задача 16

Дано:

Соотношение «затраты — эффекты» лекарственной терапии лечения мигрени различными препаратами, определенное в расчете на одного больного, приведено в табл. 12.

Таким образом, из данных таблицы следует, что наиболее предпочтительный метод лечения мигрени с экономической и клинической точек зрения — третий.

Если медицинская организация располагает достаточным количеством ресурсов, то необходимо переходить к третьему методу лечения (то есть к лечению наиболее дорогим препаратом) данного заболевания как наиболее эффективному.

Найти:

Применить метод анализа «затраты — эффекты» и рассчитать, во что могут обойтись перемены, когда в ОЗ будет принято решение о закупке более дорогого препарата. Найдите CEA. Сравните в экономическом аспекте первый метод лечения мигрени со вторым методом, первый метод — с третьим, а также второй метод с третьим.

Задача 17

Дано:

Для каждого способа лечения несвежего тромбоза вен сетчатки глаза изучено 100 карт пациентов, 1% излеченных одной из четырех альтернатив лечения принимается за единицу эффекта, то есть 1% = 1ef. Рассматриваются четыре схемы лечения:

Найти:

Сравнить между собой предложенные схемы лечения (курс составлял 14 дней в стационаре). Рассчитать: соотношение «затраты — эффекты»; CEA; определить наиболее эффективный метод лечения; построить графики «затраты — клиническая эффективность» и «соотношение «затраты — эффекты».

Основная литература

Дополнительная литература

Выберите правильный ответ.

Исключите неправильный ответ.

Выберите правильный ответ.

Образцы решения ситуационных задач

Задача 18

Решение:

Как видно из таблицы, показатели располагаются в порядке уменьшения качества жизни от полного здоровья (1,00) до «бессознательного состояния» (<0,00). Взяв за основу эти показатели, затем мы должны исчислить показатель продолжительности жизни, соотнесенный с ее качеством.

Например, показатель качества жизни больного с анкилозирующим спондилоартритом за счет терапии улучшается с 0,70 до 0,79, и это улучшение будет сохраняться в течение всех 25 лет оставшейся жизни. Тогда для этого больного показатель продолжительности жизни, соотнесенный с ее качеством, будет равен 25 × (0,79 – 0,70) = 2,25. Конечно, 25 лет жизни взяты с определенным допущением. Итак, число QALY определяется в каждом конкретном случае путем умножения выигранных за счет лечения дополнительных лет жизни на коэффициент полезности достигнутого уровня здоровья (для данного пациента или группы пациентов), измеряемый в диапазоне от 0 до 1. В нашем примере QALY = 2,25.

Задача 19

Пациент перенес сердечно-сосудистое заболевание.

Найти:

Коэффициент соотношения стоимости лечения и числа QALY (ден. ед. / QALY).

Определить более эффективную альтернативу с точки зрения клинико-экономического анализа «затраты — полезность».

Образец решения:

Первый метод лечения: поддерживающая терапия

Результат поддерживающей терапии за год составляет:

(0,5–0,33) × 1 год = 0,17 QALY; 6000 ден. ед. : 0,17 QALY = = 35 294 ден. ед. / QALY.

Второй метод лечения: операция

(0,7–0,33) × 10 лет = 0,37 QALY; 60 000 ден. ед. : 3,7 QALY = 16 216 ден. ед. / QALY.

Коэффициент «затраты — полезность» исчисляется следующим образом: Стоимость лечения : число QALY = … руб. / QALY.

Вывод: при рассмотрении данного гипотетического примера наименьшие затраты на год жизни с учетом качества дает оперативное вмешательство.

Задача 20

Расчет стоимости единицы полезности одного года качественной жизни (CUA)

Дано:

Предположим, что лечение одной из форм фокальной дистонии — спастической кривошеи — стоит в стационаре 7843 ден. ед., если применяются традиционные методы лечения и фармакотерапия составляет в том числе 2000 ден. ед., или 25,5% в структуре себестоимости курса лечения. При этом прямые издержки, к которым относятся оплата труда медицинского персонала, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, составляют 4439 ден. ед., непрямые издержки — 3404 ден. ед.

Найти: CUA.

Образец решения:

Исходя из данных задачи, мы можем записать, что на курс лечения в стационаре издержки составляют:

DC₁ = 4439 руб. ~ 57%;

IC₁ = 3404 руб. ~ 43%;

суммарные издержки: TC = 7843 ден. ед., или 100%.

В результате лечения полезность для больного составляет коэффициент Ut₁ = 0,3. Курс лечения не прерывается всю жизнь, эффект — низкий.

Если в ходе лечения применяется эффективный, но дорогой препарат ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс (Ботокс^♠ ), то прямые затраты DC₂ резко возрастают и составляют на курс лечения 32 439 ден. ед., где фармакотерапия стоит примерно 30 000 ден. ед. Непрямые издержки IC₁ = 3404 ден. ед.

Более того, непрямые издержки можно сократить, так как лечение ботулиническим токсином типа A-гемагглютинина комплексом (Ботоксом^♠ ) делает больного более самостоятельным, и за ним требуется меньше ухода. При этом полезность для больного составляет Ut₂ = 0,7. Курс лечения гарантирует 5 мес жизни без боли. Рассчитаем CUA, применив формулу:

Тогда:

Вывод: прирост финансовых расходов на каждую новую единицу «полезности» года качественной жизни составит 70 000 ден. ед. Курс лечения вторым методом в расчете на год составляет 86 023 ден. ед., однако медицинская эффективность высока: пациент достигает коэффициента полезности 0,7. Если мы хотим повысить качество жизни, обусловленное состоянием здоровья, то мы должны дополнительно потратить 70 000 ден. ед. на каждую новую единицу полезности. Тем не менее если мы достигаем положительной динамики в состоянии здоровья, то затраты на лечение будут в перспективе уменьшаться.

Приведем пример расчета эффективности альтернативных методов лечения c учетом непрямых затрат общества в связи с заболеваемостью конкретной нозологической формой, применяя метод «затраты — полезность».

Задача 21

Примечание. Известно, что большинство медицинских услуг имеют товарную природу, следовательно, возможно определение экономической эффективности и в стоимостной форме, через денежные показатели, а не только с помощью условных единиц QALY и DALY.

Так, экономические потери, наносимые государству и семье различными заболеваниями, в том числе и фокальными дистониями, складываются из различных затрат: бюджета здравоохранения; бюджета социального страхования; возникающих как недопроизводство ВВП в связи с невыходом на работу; бюджета ОМС; бюджета семьи и т.п.

Как уже отмечалось ранее, также ухудшается качество жизни больного, что проявляется: в физическом состоянии (неподвижность и слабая физическая активность), в повседневной жизнедеятельности (невозможность самообслуживания и др.), в социально-эмоциональных функциях (нарушение эмоционального благополучия и социальной активности), в необходимости много времени уделять проблемам здоровья, а не саморазвитию.

Величину экономических потерь по названным показателям можно рассчитать.

Для решения задачи 21 необходимо учесть опыт расчета задачи 20 и дополнительно располагать сведениями о величине следующих показателей.

Примечание. Возможно недопроизводство ВВП в результате невыхода на работу в связи с временной или стойкой нетрудоспособностью.

Показатели:

Примечание. Если данная медицинская услуга входит в Программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению, то структура затрат характеризуется следующими показателями:

Перечень основных затрат системы ОМС представляет собой стоимость лечения данной нозологии.

Каждый из показателей качества жизни можно выразить в денежной форме как стоимость упущенных возможностей (альтернативных издержек) и сравнить с затратами на лечение и полученным результатом — эффектом лечения. Предоставляет ли эффект лечения возможность улучшения качества жизни? Если новое качество жизни, обусловленное состоянием здоровья, становится достижимым и приносит большие доходы по сравнению со стоимостью самого дорогого лекарства, то такое лечение становится оправданным и экономически эффективным.

Приведем примеры расчета некоторых из перечисленных показателей.

Задача 21

Дано:

Больные спастической кривошеей были разделены на работающих и неработающих. Из общего количества больных, а именно 33 человека, работающих было 25 человек, неработающих — 8 человек, четверо из них не работали в связи с инвалидностью II группы, двое — в связи с инвалидностью III группы, одна — домохозяйка, один — учащийся.

Найти:

Общую сумму непрямых затрат (IC) в связи с заболеваемостью спастической кривошеей.

Образец решения:

Экономические потери у работающих граждан необходимо рассчитать как возникающие в связи с временной утратой трудоспособности:

Итого по группе работающих потери составили 52 250 ден. ед.

Экономические потери в группе инвалидов составили:

Итого по группе инвалидов экономические потери составили 1 696 300 ден. ед. В целом по группе больных спастической кривошеей потери составили 1 780 800 ден. ед.

Расходы на санаторно-курортное лечение в данной группе больных рассчитываются с учетом количества больных, получивших путевки в санатории неврологического профиля, и стоимости путевки. Из 258 человек лишь 9 человек получили путевки со средней стоимостью 3000 ден. ед. При условии приобретения этих путевок бесплатно (для больного) экономические затраты в совокупности составили 27 000 ден. ед.

Однако можно рассмотреть еще один компонент, такой как затраты на лечение, производимые из семейного бюджета. Кроме ранее рассмотренных показателей экономического ущерба для семейного бюджета в связи с болезнью одного из членов семьи фокальной дистонией, нужно сделать расчеты так называемых издержек упущенных возможностей. Например, если работающий член семьи имеет сдельную оплату труда, то расчеты во время срока бюллетеня, взятого в связи с болезнью члена семьи, нуждающегося в уходе, будут осуществляться в его организации по средней сдельной, например 20 ден. ед. за пять деталей в день. Однако работник может изготовлять восемь деталей в день и мог бы сам заработать больше: средняя сдельная: 20 ден. ед. × 5 × 22 раб. дня = 2200 ден. ед. в месяц, индивидуальная сдельная: 20 ден. ед. × 8 × 22 раб. дня = = 3520 ден. ед. в месяц.

Таким образом, работник теряет 1320 ден. ед. (3520 ден. ед. – 2200 ден. ед.) в месяц. Вторая экономическая потеря возникает тогда, когда приходится выбирать работу не по специальности, более низкооплачиваемую. Например, по своей специальности банковского служащего работник мог бы получить 10 000 ден. ед. в месяц, чтобы иметь менее ответственную работу, более гибкий график, но с оплатой труда 1500 ден. ед. в месяц, он перешел в жилищную контору, тогда ежемесячные экономические потери работника составят 8500 ден. ед. в месяц.

Важно также учесть ущерб, нанесенный государству, когда подготовленный специалист, на обучение которого затрачены немалые деньги (например, 25 000 ден. ед. в год), используется не по назначению, создает меньший объем ВВП, чем мог бы (его вклад в ВВП, по определению этого понятия, в том числе выражается и в уровне доходов данного работника в год). Наличие больного в семье приводит к снижению показателей качества жизни, что тоже можно выразить в денежной форме: например, сколько бы денег затрачивалось на отдых (предположим, 10 000 ден. ед. в год), на рациональное использование свободного времени (покупка книг на сумму минимум 1000 ден. ед., периодических изданий на сумму 500 ден. ед. в год, посещение театра один раз в год на сумму стоимости театрального билета и сервисные услуги 400 ден. ед. в год) и т.п. Начиная с суммы потерь бывшего банковского работника в зарплате (потери — 8500 ден. ед. в месяц), общий экономический ущерб для качества жизни в нашем примере составил 138 900 ден. ед. в год, и это только «альтернативные» издержки. Если же к ним присовокупить прямые издержки лечения фокальной дистонии традиционным методом лечения, без применения ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс (Ботокса^♠ ), то, учитывая, что полезность в этом случае низкая — 0,3 и лечение длится всю жизнь, экономические потери значительно увеличиваются, что оправдывает применение дорогого, но эффективного лекарства ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс (Ботокс^♠ ).

Вывод: экономический анализ «затраты — полезность» показал, что применение новейших технологий в лечении фокальной дистонии делает возможным предотвращение инвалидности, экономических потерь и повышает качество жизни как самого пациента, так и членов его семьи. Последнее важно по двум причинам:

Задача 22

Примечание . Помимо исчисления «бремени депрессивного состояния» (см. табл. 1, 2, раздел 1), проанализируем ранее приведенный пример «бремени депрессивного состояния» с помощью рассматриваемого нами метода «затраты — полезность». Напомним, что в этом контексте полезность рассматривается как ценность определенного уровня здоровья (отдельных людей или общества в целом). Польза выражается такой условной единицей, как «выигрыш в годах жизни». Применим показатель QALY, означающий качественно прожитый год жизни. Качество жизни в данном случае обусловлено состоянием здоровья. Чем лучше здоровье, тем выше качество жизни. В этом методе анализа важным является выбор заранее установленных показателей ценности (utility), которые количественно отражают обусловленное состоянием здоровья качество жизни. Например, можно предложить определять сумму баллов по опроснику депрессии, от нормы («самочувствие хорошее») до «очень плохое состояние, хуже быть не может». Не исключается также, что пациент может оценить свое здоровье после проведенного курса лечения по более, чем предлагалось в анкете, высокой шкале.

Как мы уже знаем, CUA рассматривает полезность в качестве меры результатов. В денежном выражении эти результаты могут быть рассчитаны в соотношении с затратами на год здоровой жизни с учетом качества, обусловленного состоянием здоровья (QALY). Показатель QALY означает качественно прожитый год жизни. Этот показатель получается в каждом конкретном случае путем умножения «выигранные за счет лечения дополнительные годы жизни» на «коэффициент полезности» достигнутого уровня здоровья (для данного пациента или группы пациентов), измеряемый в диапазоне от 0 до 1.

Приведем пример (табл. 15).

Дано:

Примечаниe. Прямые и непрямые затраты (в рублях на одного больного за год), определяющие стоимость ДС: затраты (DC) на амбулаторную помощь 491,5 ден. ед. + затраты (DC) на стационарную помощь 3661,2 ден. ед. + альтернативные затраты (IC) в виде пропущенных дней работы 2508,8 ден. ед. + альтернативные затраты (IC) в виде пенсии по инвалидности 357,3 ден. ед. = 7018,8 ден. ед.

Шестинедельная антидепрессивная терапия с применением тианептина по стоимости составляет 1465,8 ден. ед. Для определения стоимости данной терапии установлена средняя цена одной упаковки тианептина (30 таблеток) в 341 московской аптеке, продававшей, судя по данным Интернета, в марте–мае N г. этот препарат по цене, равной 293,16 (плюс-минус) 31,82 ден. ед. Поскольку для проведения шестинедельной терапии требуется 126 таблеток (3 таблетки на 42 дня приема), максимальное число требующихся упаковок — 5 штук. Тогда 293,16 ден. ед. × 5 = 1465,8 ден. ед. на одного больного на весь курс лечения

Образец решения:

Первый метод лечения:

(0,54 – 0,48) × 1 год = 0,06 QALY

7018,8 руб. : 0,06 QALY = 116 980 ден. ед. / QALY

Второй метод лечения:

(0,64 – 0,46) × 1 год = 0,18 QALY

(7018,8 ден. ед. + 1465,8 ден. ед.) : 0,18 QALY = 47 137 ден. ед. / QALY

Вывод: при рассмотрении данного примера наименьших затрат на один год жизни с учетом качества требуется второй метод лечения, включающий применение тианептина. Этот метод экономически более оправдан, поскольку на единицу КВАЛИ, то есть единицу «ценности определенного уровня здоровья» за рассматриваемый период (1 год), приходится в 2,5 раза меньше затрат, чем при первом методе. Используя данный метод анализа, мы также можем найти ответ на вопрос: при увеличении полезности примененного метода лечения еще на одну единицу ΔUt, то есть на 1 единицу ценности здоровья, сколько нужно произвести затрат (Δ затраты), или Δ (DC+IC)? Иначе говоря,

Вывод: таким образом, расчет в нашем примере на основе проведенного исследования показал: чтобы достичь еще одной дополнительной единицы «полезности» во втором методе лечения по сравнению с первым, нужно сделать дополнительных затрат на сумму 12 215 ден. ед.

Как было отмечено ранее, при анализе «затраты — полезность» учитывается не только достижение тех или иных клинических результатов, но и мнение пациента о достигнутых результатах с точки зрения их полезности, то есть учитываются предпочтения пациента в выборе того или иного метода лечения и результатов.

Так, исследования показали, что при оценке пациентом своего здоровья в рассматриваемом случае были достигнуты следующие результаты (табл. 16).

Задача 23

Дано:

Образец решения:

Первый метод лечения:

(0,5 – 0,45) × 1 год = 0,05 QALY

7018,8 руб. : 0,05 QALY = 140 376 ден. ед. / QALY

Второй метод лечения:

(0,61–0,4) × 1 год = 0,21 QALY

(7018,8 ден. ед. + 1465,8 ден. ед.) : 0,21 QALY = 40 403 ден. ед. / QALY

Вывод: при рассмотрении данного примера наибольшей полезности в течение года жизни с учетом качества, по оценке самих пациентов , мы достигаем, применяя второй метод лечения, включающий тианептин (Коаксил^{♠ ⊗} ). Этот метод экономически более оправдан, поскольку на единицу QALY , то есть единицу «ценности определенного уровня здоровья» за рассматриваемый период (1 год), приходится почти в 3,5 раза меньше затрат , чем при первом методе. Качество жизни в течение года, то есть полезность проведенного тианептином (Коаксилом^{♠ ⊗} ) лечения, оценивалось пациентами выше (0,61 Ut после лечения).

Таким образом, оценки врачей и пациентов совпали, при этом достигнутую полезность врачи оценивали даже скромнее, чем пациенты.

Приведем пример расчета DALY, потерянные в результате смерти сразу после заболевания.

Задача 24

Дано:

У пациентки в возрасте 5 лет обнаружено серьезное заболевание. Продолжительность жизни, которая должна была у нее быть, 82,95 года (по данным ВОЗ, на примере Японии), и, когда она заболела в возрасте 5 лет, у нее все еще остается 77,95 лет жизни, которую она должна была бы прожить.

Найти:

С помощью ранее представленной формулы определить DALY, потерянные в результате смерти сразу после заболевания, если известно, что

где D = 1 (поскольку пациентка умирает сразу после заболевания);

C = const = 0,16243 [согласно методике ВОЗ (1994)];

e = const = 2,71;

β = const = 0,04;

α = 5 (возраст, в котором наступила смерть от заболевания);

r = 0,03;

L = 77,95 года [число лет жизни, которые как бы осталось прожить пациентке от возраста α (82,95 года – 5 лет)].

Образец решения:

Первое действие:

Второе действие:

(1)×(0,16243×0,819) = 0,133.

Третье действие:

(0,04+0,03)² = 0,07² = 0,0049.

Четвертое действие:

–(0,133/0,0049)= – 27,14.

Пятое действие:

1+(0,04+0,03)×(77,95+5)=6,81.

Шестое действие:

2,71 ^{–(0,04+0,03)×77,95} = 2,71 ^–5,4565 = 1/2,71 ^5,4565 = 1/230 = 0,004.

Седьмое действие:

0,004×6,81 = 0,027.

Восьмое действие:

1 + (0,03 + 0,04)×5 = 1,35.

Девятое действие:

0,027 – 1,35 = – 1,32.

Десятое действие:

(–27,14) × (–1,32) = 35,83.

Ответ: количество DALY, потерянных в результате преждевременной смерти, составляет 35,83 года.

Задача 25

Дано:

Общая стоимость лечения на 50 больных хирургической группы (DC₁ + IC₁ ) составила $658 894, а на 50 больных консервативной группы (DC₂ + IC₂ ) = $642 942. До начала лечения больных хирургической группы Ut = 0,4, после лечения Ut = 0,85; до начала лечения больных консервативной группы Ut = 0,38, после лечения Ut = 0,63.

Найти: CUA.

Задача 26

Дано: У больных после прямой реваскуляризации миокарда жизнь продлевается в среднем на 5 лет, с Ut = 0,85. При консервативном методе ведения больных предположительная продолжительность жизни с Ut = 0,63 составит 1 год. Курс лечения хирургическим методом в расчете на одного больного в год стоит $13 177,9. Курс консервативной терапии в год стоит $12 858,8.

Найти:

QALY; метод доминирующей альтернативы.

Задача 27

Дано:

Годы жизни потенциальной больной составляют 82,95. Начало болезни наступило в возрасте 5 лет. Количество лет жизни с заболеванием равно 5 годам. Расчет DALY осуществляется по формуле:

где D = 0,5 [весовой коэффициент заболевания или степень болезни (страдания), то есть коэффициент, характеризующий степень потери трудоспособности и находящийся в диапазоне от 0 (полное здоровье) до 1 (смерти)];

C = const = 0,16243 [согласно методике ВОЗ (1994)];

e = const = 2,71;

β = const = 0,04;

α= 5 (возраст, в котором наступило заболевание);

r = 0,03;

L = 5 (количество лет жизни с заболеванием).

Найти:

Количество DALY, потерянных в результате заболевания, после которого следует полное выздоровление.

Задача 28

Дано:

В популяции имеется 40 лиц мужского пола, у которых поставлен диагноз «инфаркт миокарда» в возрасте 45 лет. Из них в результате тяжелого протекания заболевания: 1) 5 человек умерли немедленно; 2) 10 умерли после пятилетнего периода болезни; 3) 20 из них остаются в состоянии перманентной болезни; 4) пятеро значительно улучшили свое состояние здоровья после пятилетнего периода болезни. При этом в первой группе больных DALY равно 40 лет; во второй группе — 32 года; в третьей группе — 18 лет; в четвертой группе — 2 года.

Найти:

Общее количество DALY, потерянных в результате этого заболевания данной группой пациентов.

Задача 29

После изучения темы выявите ограничения методики DALY.

Для выполнения задания:

Задача 29 выполняется каждым обучающимся самостоятельно, и затем полученные результаты обсуждаются на занятии.

Задача 30

Провести сравнительный анализ отличий QALY и DALY.

Для выполнения задания 30:

Основная литература

Дополнительная литература

Выберите правильный ответ.

Образец решения ситуационной задачи

Задача 31

Дано:

При лечении больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда в санаторных условиях применялись два метода лечения — метод № 1 и метод № 2. Отличительной особенностью применяемых методов было использование дорогостоящего медикаментозного препарата симвастатин (Зокор^♠ ) при первом методе лечения и наличие специально разработанной диеты, заменяющей препарат симвастатин (Зокор^♠ ), — при втором методе. Клинические данные лечения показали, что положительные результаты отмечались при лечении больных вторым методом на 3–4 дня раньше, чем при лечении первым методом. Стоимость лечения первым и вторым методом — 9107 и 10 619 ден. ед. соответственно. Учитывая, что в год численность пролеченных больных составляла 120 человек (по 60 человек каждым методом), рассчитайте условную экономию, полученную при лечении больных вторым методом.

Найти:

Назовите основные клинические показатели, характеризующие положительные результаты лечения. Как вы, как организатор здравоохранения, распорядитесь финансовыми средствами санатория, полученными в результате условной экономии при лечении больных методом с применением специально разработанной диеты? Какой метод клинико-экономического анализа можно применить?

Решение:

Задача 32

Дано:

Две группы больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, по 100 человек в каждой группе. При лечении больных первой группы не применялась программа профилактики осложнений. При лечении больных второй группы программа профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний применялась.

Найти:

Затраты на лечение и определить выгоду от применения программы профилактики осложнений.

I этап: анализ исходных данных

II этап: расчет затрат по видам оказанной медицинской помощи

III этап: расчет общей стоимости затрат при оказании медицинской помощи одному больному и группе больных с аналогичным диагнозом (100 человек) в течение года

Суммируем затраты на оказание медицинской помощи по каждому этапу (амбулаторно-поликлиническому, стационарному, реабилитации, оказания скорой медицинской помощи):

3429,6 ден. ед. + 37 382,3 ден. ед. + 22 261,5 ден. ед. + 8140,2 ден. ед. = 71 213,6 ден. ед.

Таким образом, затраты на лечение больного с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия, III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз» (трансмуральный инфаркт миокарда в 2021 г.) без применения программы профилактики составил 71 213,6 ден. ед. Следовательно, затраты на лечение всех 100 больных составит 7 121 360 ден. ед.

В группе, где применялась программа профилактики, затраты на лечение составили 5 000 000 ден. ед. Следовательно, применение программы профилактики осложнений предотвратило ущерб на сумму 2 121 360 ден. ед., то есть экономически выгодно применять программу профилактики.

Примечание: при проведении данных расчетов не учитывалась качественная оценка достижения результата оказания медицинской помощи, однако понятно, что профилактические мероприятия по предотвращению осложнений улучшают качество жизни пациентов.

Задача 33

Дано:

Больной с язвенной болезнью желудка госпитализирован в терапевтическое отделение стационара, в котором, кроме традиционного метода лечения язвенной болезни, применяется метод «обкалывание язвы гамма-глобулином». После уточнения диагноза врач принимает решение лечить больного методом обкалывания язвы гамма-глобулином. Проведите сравнительную оценку затрат при лечении язвы желудка двумя различными способами: обкалывание язвы гамма-глобулином и лечение обычным терапевтическим методом, при котором средняя длительность пребывания в стационаре значительно больше.

Сделайте вывод: какой показатель для деятельности стационара был определяющим для принятия решения? Какой метод клинико-экономического анализа можно применить?

Общая сумма затрат при лечении традиционными методами составила 147 535 ден. ед.

Общая сумма затрат при лечении гамма-глобулином составила 31 000 ден. ед.

Определите разницу в затратах. Сделайте вывод: какой метод более выгоден и почему?

Задача 34

Дано:

Вы заведующий хирургическим отделением стационара, в котором накоплен опыт применения оперативного вмешательства по удалению камней желчного пузыря методом лапароскопической холецистэктомии. В отделение поступил пациент с желчнокаменной болезнью, которому можно сделать операцию по удалению камней из желчного пузыря как методом традиционной холецистэктомии, так и методом лапароскопической холецистэктомии, средняя длительность пребывания в стационаре при котором составляет в 3 раза меньше. Какое решение вы примете? Обоснуйте свое решение, перечислив составляющие элементы каждого вида расходов и назвав показатель деятельности стационара, который сыграл основную роль при принятии решения.

Задача 35

Дано:

Руководство стационара ставит задачу сократить нецелевое использование коечного фонда кардиологического отделения и предотвратить экономический ущерб, возникающий вследствие такого нецелевого использования основных фондов стационара. Для этого был проведен анализ «затраты — выгода» с целью определить, несет ли экономические преимущества создание сестринского отделения, удовлетворяющего потребности в уходе за пациентами пожилого и старческого возраста, длительное время находящимися в кардиологическом отделении центральной районной больницы. При этом для создания сестринского отделения нужно дополнительно изыскать инвестиции на сумму 3 851 116,5 ден. ед. Текущие затраты на содержание и функционирование кардиологического отделения составляют 4 037 837,3 ден. ед. в год. Коэффициент целевого использования кардиологического отделения равен 0,9, что означает 10% недоиспользования коечного фонда (то есть потерь), а будущего сестринского отделения — 1, что означает предотвращенный экономический ущерб в центральной районной больнице в размере 10%.

* E — показатель экономии затрат.

** TCp — затраты плановые; TCf — затраты фактические.

*** В — показатель «выгоды», предотвращенного экономического ущерба.

Найти: CBA; Е, используя данные таблицы.

Основная литература

Дополнительная литература

Выберите правильный ответ.

Образец решения задачи

Задача 36

Расчет точки самоокупаемости на основе показателя «количество продукта медицинского труда».

С целью определения финансовой устойчивости медицинской организации необходим расчет порога рентабельности, или, иначе, точки самоокупаемости. Этот расчет важно делать прежде всего для экономической оценки платных медицинских услуг. Однако данный показатель может быть интересен и для определения самоокупаемости медицинских услуг в системе ОМС. Для данного расчета необходимо собрать финансовую информацию о лечебном учреждении за выбранный период времени, однако часто это вызывает трудности, если не организован управленческий учет по подразделениям. В этом случае для Городской клинической больницы, в составе которой есть стационар, поликлиника и дневной стационар, важно использовать учетные единицы, имеющие абстрактный характер, но отражающие количество продукта медицинского труда, в свою очередь, измеряемого , например, количеством пролеченных больных, койко-дней, количеством случаев лечения, случаев госпитализации, посещений. Используем данные табл. 19.

Предлагаем для расчета использовать показатели «количество койко-дней», «количество случаев лечения», «количество посещений» из табл. 19, отраженные как плановое и фактическое выполнение в процентах, при этом 1% приравниваем к одной единице продукта медицинского труда. Сумма составляет 331,7 единицы продукта медицинского труда, а плановое число должно было бы составить 300 (то есть 100%-ное выполнение планового задания по каждой позиции). Такое равенство (1% равен одной единице продукта медицинского труда) необходимо для измерения результатов труда , представленных трудно сопоставимыми показателями деятельности стационара, дневного стационара и поликлиники, входящих в состав Городской клинической больницы. Формула порога рентабельности (так называемой точки самоокупаемости, или, иначе, безубыточности) следующая:

где FC — постоянные издержки (расходы);

Pi — себестоимость единицы продукта медицинского труда в системе ОМС, равная цене (тарифу) без прибыли;

VCi — переменные издержки (расходы).

К постоянным издержкам FC относятся те, которые не зависят от объема деятельности. К переменным VC — соответственно, те, которые увеличиваются или уменьшаются с соответствующим изменением объема деятельности, то есть с увеличением или уменьшением количества производимых единиц продукта медицинского труда.

Для расчета порога рентабельности медицинских услуг, предоставляемых Городской клинической больницей, работающей в системе ОМС , нам нужна дополнительная информация, представленная в табл. 20.

Таким образом, суммарные расходы TC составляют 559 046 190 ден. ед., из них:

Фактические переменные издержки в расчете на единицу продукта медицинского труда определяются следующим образом:

371 245 869 ден. ед.: 331,7 единицы продукта медицинского труда = 1 119 221,79 ден. ед.

Плановые расходы Городской клинической больницы по ОМС в N г. составляли 569 286 545 ден. ед., а план выполнения медицинских услуг по ОМС, если бы все три подразделения выполняли его на 100%, равнялся бы 300 единицам продукта медицинского труда. В этом случае плановая себестоимость единицы продукта медицинского труда составила бы 1 897 621,8 ден. ед. Эта величина в данном случае является ценой Р, равной себестоимости данного продукта медицинского труда. Подставим значения из табл. 21 в формулу:

Таким образом, чтобы быть финансово устойчивой и самоокупаемой в данных экономических условиях, Городская клиническая больница должна была выполнить в N г. 241,26 единицы продукта медицинского труда, тем не менее выполнила больше, а именно 331,7 единицы . Казалось бы, выполнив 90,44 единицы, Городская клиническая больница должна иметь прибыль (вместе с компенсацией остатка переменных расходов VC, пошедших на предоставление 90,44 единицы продукта медицинского труда) сверх точки самоокупаемости.

Однако из «Отчета об исполнении учреждением плана его финансово-хозяйственной деятельности на 01.01.N1» следует, что по ОМС было израсходовано по факту 559 046 190 ден. ед. , то есть на эту сумму медицинские услуги населению предоставлялись бесплатно. Более того, чтобы выполнить 331,7 единицы продукта медицинского труда по ОМС, больнице было утверждено плановых назначений для покрытия дефицита средств (код строки 500 из «Отчета…») 104 072 945,69 ден. ед.

То, что эти средства были использованы по назначению в системе ОМС, можно подтвердить следующими расчетами.

Исчислим порог рентабельности в денежном выражении:

Стоимость этого дополнительного объема работ по ОМС, составила VCi факт. × Q доп . = 1 119 221,79 ден. ед. × 90,44 = 101 224 418 ден. ед., что примерно равно дополнительным затратам сверх точки самоокупаемости и покрывается источником дефицита финансовых средств, как и следует из «Отчета…».

В расчет включаются только переменные издержки (расходы), так как в точке прохождения порога безубыточности все постоянные издержки (расходы, FC) окупаются, на дальнейшую деятельность в краткосрочном периоде нужны только фактические переменные издержки (или, иначе, расходы, то есть VC).

Таким образом, расчет подтверждает: для выполнения объема, отражающего потребность населения в медицинской помощи в N г., Городская клиническая больница нуждалась в выделении дополнительных финансовых средств в сумме примерно 101 000 000 ден. ед. Было предоставлено чуть больше данной суммы, поэтому в «Отчете…» есть остаток неосвоенных средств (2 846 991 ден. ед., которые по итогам финансового года были возвращены в бюджет вышестоящей организации, предоставившей эти суммы).

Используя метод определения порога безубыточности , Городская клиническая больница всегда может рассчитать необходимый объем финансовых средств для выполнения государственного заказа по ОМС , обеспечивающий безубыточность деятельности при существующих тарифах и выявленной потребности населения в бесплатной медицинской помощи. Покрытие дефицита финансовых средств не понадобилось бы, если бы фактический объем оказанной помощи был бы меньше на 90,44 единицы продукта медицинского труда . В нашем расчете объем нужно было уменьшить именно на эту величину, что не всегда возможно, так как может снизиться показатель «социальной отзывчивости» учреждения здравоохранения, обязанного выполнять государственное задание в системе ОМС. Чтобы не использовать в расчете условные единицы (в нашем случае мы предложили термин «единица продукта медицинского труда»), сделать расчет более точным, необходимо в каждом учреждении здравоохранения организовать управленческий учет по подразделениям (стационар, поликлиника, дневной стационар и др.), вести «для себя» учет расходов и результатов каждого подразделения, делегировать ответственность за конечные результаты деятельности руководителям подразделений, что является условием достижения нового качества управления. Бухгалтерский учет в медицинском учреждении недостаточен для проведения глубокого финансового анализа деятельности каждого подразделения больницы, сегодня его необходимо дополнить управленческим учетом.

В экономический анализ эффективности и финансового состояния ОЗ важно включить такой показатель, как запас финансовой прочности (ЗФП).

Произведем расчет данного показателя с использованием предыдущего примера.

Показатель ЗФП определяет, какова разница между значениями объема финансово-хозяйственной деятельности R и порога безубыточности (·) Т, в стоимостном выражении (руб.) и процентах сверх значения порога безубыточности.

Задача 37

Дано:

Выручка R с прибылью для платной медицинской деятельности больницы составила 41 312 160 ден. ед.

Цена P платной медицинской услуги равна 18 864 ден. ед.

Всего платных медицинских услуг за период на уровне порога безубыточности платной деятельности Государственной клинической больницы предоставлено 1375.

При этих условиях в денежном выражении (·) T =18 864 ден. ед. × 1375 услуг = 25 938 000 ден. ед.

Найти:

Значение показателя ЗФП для платной медицинской деятельности Государственной клинической больницы.

Решение:

В соответствии с ранее приведенной формулой ЗФП платной медицинской деятельности для данной больницы равен:

В платной деятельности Государственной клинической больницы демонстрирует высокий показатель ЗФП.

Задача 38

Имущественный потенциал больницы можно определить с помощью показателя «доля основных средств в балансе».

Дано:

Итог I раздела баланса равен 373 197 527,22 ден. ед.

Среднеарифметическое значение баланса на начало и конец года в Государственной клинической больницы составило: (97 195 499,17 ден. ед. + 161 214 265,88 ден. ед.) : 2 = 129 204 882,4 ден. ед.

Найти:

Имущественный потенциал Городской клинической больницы в рассматриваемом периоде по формуле:

Задача 39

Дано:

2018 г.

Сумма начисленного износа 342 004 104,68 ден. ед.

Первоначальная стоимость основных фондов 523 965 738,58 ден. ед.

Остаточная стоимость основных фондов 181 961 633,2 ден. ед. 2019 г.

Сумма начисленного износа 378 980 866,11 ден. ед.

Первоначальная стоимость основных фондов 715 910 099,06 ден. ед.

Остаточная стоимость основных фондов 336 929 232,9 ден. ед.

Найти:

Определить показатели «коэффициент износа основных фондов» и «коэффициент годности основных фондов» по формулам:

Данный индикатор показывает, какая часть основных фондов не пригодна к дальнейшей эксплуатации и требует обновления.

Данный индикатор показывает, какая часть основных фондов, наоборот, пригодна для дальнейшей эксплуатации.

Задача 40

На основе приложения № 3 и рекомендованной основной и дополнительной литературы к разделу 6 проведите самостоятельный экономический анализ эффективности деятельности Городской клинической больницы с использованием имеющихся данных бухгалтерского и управленческого учета.

Основная литература

Дополнительная литература

Д-р экон. наук, проф. Н.Г. Шамшурина, д-р мед. наук М.Ю. Дробижев

Фармакоэкономика — методология оценки качества лекарственного и нелекарственного лечения на основе взаимосвязанного клинико-экономического анализа.

Фармакоэкономика — это отрасль знаний в области экономики здравоохранения, изучающая клинические и экономические преимущества лекарственных препаратов и схем лекарственной терапии.

Из определения следует, что в идеале диагностические и лечебные мероприятия, применение лекарственных средств должны ранжироваться в соответствии с их экономической эффективностью, и ресурсы должны направляться на те мероприятия, которые приносят наибольшую выгоду при наименьших затратах. Однако реализация на практике этой идеи оказывается трудной задачей. Трудной, но выполнимой, если не игнорировать фактор альтернативных затрат, сравнительных сведений по аналогам лекарственных средств.

При этом важно понимать, что применение дешевых лекарственных средств не всегда дает экономическую выгоду, так как сами эти лекарственные средства могут не достигать медицинской эффективности, что ведет к удлинению сроков и, как следствие, к удорожанию лечебного процесса.

Рынок лекарственных средств является частью рынка услуг здравоохранения и имеет свои особенности.

Рисунок 1 иллюстрирует долю брендовых и дженериковых препаратов в социальном обеспечении стран Европейского союза и наглядно показывает преобладание дженериковой группы, особенно в Германии, которая взяла курс на удешевление медицинской

Доля брендовых и дженериковых препаратов в социальном обеспечении стран Европейского союза помощи с целью повышения ее доступности для разных слоев населения в условиях обострения социальных проблем мигрантов, что как тенденция проявляет себя в большинстве стран Евросоюза.

Рисунок 2 отражает сложившееся в 2005 г. соотношение брендов и дженериков в рамках льготного лекарственного обеспечения в России и также свидетельствует о преобладании дженериковой группы препаратов. При этом по частоте назначения лидируют брендированные дженерики (44,4%).

Однако с точки зрения эффективности медицинской помощи дешевле — часто не значит лучше. Обращают на себя внимание существующие недостатки в производстве дженериков, которые с большой долей вероятности мы не можем исключать из нашего поля зрения, а именно:

В большинстве публикаций подчеркивается, что дженерики дешевле, и в этом их преимущество. Однако особенности производства данных препаратов и самого фармацевтического рынка приводят к тому, что они не намного дешевле. Иллюстрацией сказанному является рис. 3.

Так, известно, что сегодня на рынке отсутствует брендовый препарат венлафаксин, однако есть его заменители — дженерики, а именно венлафаксин (Велаксин^♠ ) и венлафаксин (Эфевелон^{♠ ⊗} ), цена которых на один день лечения составляет соответственно 55,2 и 56,5 ден. ед. При этом бренд пароксетина (Паксил^♠ ) на день лечения обходится всего в 22,9 ден. ед. Почему же не предложить больным брендовый, более дешевый препарат, при этом не имеющий недостатков дженерика?

Известно, что общий экономический ущерб в связи с заболеваемостью складывается из следующих основных величин:

Если в результате применения комплекса медицинских мероприятий нам удалось снизить данные показатели, то мы можем определить предотвращенный экономический ущерб как разницу между первыми показателями и достигнутыми, а затем найти сумму общей величины предотвращенного ущерба.

Проиллюстрируем данные положения следующими рисунками. Итак, экономический ущерб, связанный с затратами на лечение.

Это полная себестоимость одного дня пребывания в стационаре с учетом не только затрат на лечение, но и накладных расходов стационара, рассчитанная в соответствии со структурой затрат стационара, усреднена представленной в приложениях Программы госгарантий, по тарифам ОМС с учетом поправочного коэффициента.

Расчет сделан с учетом среднего тарифа ОМС и поправочного коэффициента 3. В данном примере тариф отражает не только минимально сложившиеся затраты на посещение пациента поликлиники, но и накладные расходы на содержание поликлиники в расчете на одно посещение.

Величину экономического ущерба в связи с непроизведенным национальным доходом в расчете на один день работы отражает рис. 6.

Связь депрессии и инвалидности, а также величину экономического ущерба в связи с инвалидностью пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, отражает рис. 7.

Важно отметить, что экономический ущерб, связанный с временной нетрудоспособностью пациента, его инвалидностью, выражаемый в расходах, которые несет общество в связи с заболеваемостью, является так называемыми непрямыми затратами (IC), обязательно включаемыми в стоимость депрессии.

Общую их величину для больных, наблюдавшихся у кардиологов, терапевтов, невропатологов и в среднем у всех данных специалистов, отражает табл. 22.

Если гипотетически предположить, что разница в эффекте лечения брендом пароксетином (Паксилом^♠ ) и дженериком пароксетином (Рексетином^♠ ) составляет 1% в пользу пароксетина (Паксила^♠ ), то экономия средств в будущем, ранее затрачиваемых на лечение в амбулаторно-поликлинической и больничной сети, за счет лечения пароксетином (Паксилом^♠ ) составит примерно 8,1 тыс. ден. ед. на 1% эффекта, за который мы можем принять одного пролеченного больного, принимавшего пароксетин (Паксил^♠ ). Если разница в эффекте лечения составит, например, 7%, то экономия затрачиваемых средств в будущем (при прочих равных условиях) — уже 56,6 тыс. ден. ед. (то есть 8,083 тыс. ден. ед. × 7 = 56,6 тыс. ден. ед.). Данное положение иллюстрирует рис. 8,8.

Однако в сравнении бренда и дженерика важно не только получить абсолютные величины, но и определить, во что обойдется дополнительная единица эффекта лечения (за которую в данном примере принимается 1% вылеченных больных). Иначе говоря, мы хотим узнать, сколько будет стоить 1 дополнительная единица эффекта, когда мы примем то или иное решение: или в пользу пароксетина (Паксила^♠ ), или в пользу дженерика пароксетина(Рексетина^♠ ). В этом случае мы должны найти соотношение между разницей в затратах на используемые препараты и разницей в единицах достигнутого лечебного эффекта пароксетином (Паксилом^♠ ) и пароксетином (Рексетином^♠ ). Этот расчет определяется с помощью представленной ниже формулы.

Анализ приращенной эффективности затрат:

где DСп — прямые затраты на 8 мес лечения Паксилом в суточной дозе 20 мг (1 таблетка) из упаковки, содержащей 30 таблеток (цена в льготном списке — 686 руб.);

DCp — прямые затраты на 8 мес лечения Рексетином в суточной дозе 20 мг (1 таблетка) из упаковки, содержащей 30 таблеток (цена в льготном списке — 406 руб.);

Efп — Efp гипотетическая разница в эфективности лечения между Паксилом и Рексетином = доля (%) с достигнутым выздоровлением;

СЕА — показатель приращения эффективности затрат показывает, сколько стоит достижение одной 1% «дополнительной» эффективности.

В представленной формуле присутствуют дополнительные сведения, которые отражает рис. 9.

На рис. 9 представлены периоды лечения больного депрессивным расстройством в течение 8 мес. Поскольку современный подход к лечению аффективных и тревожных расстройств предполагает восьмимесячный период, то затраты также должны быть определены на весь период лечения. Тогда Δ (DC+IC) : Δ Ef = CEA, то есть приростные затраты на одну дополнительную единицу эффекта за 8 мес лечения составят 224 тыс. ден. ед., но если разница в эффективности лечения пароксетином (Паксилом^♠ ) по сравнению с лечением дженериком пароксетином (Рексетином^♠ ) составит 7 дополнительных единиц [то есть будет составлять на 7% больше вылеченных пароксетином (Паксилом^♠ ) пациентов по сравнению с лечившимися пароксетином (Рексетином^♠ )], то это усилие нам уже будет стоить 32 тыс. ден. ед. на 100 больных за 8 мес (рис. 10).

Если рис. 8 мысленно наложить на рис. 10, то мы в нашем гипотетическом примере найдем точку, в которой выгода (экономия ресурсов за счет того, что больные больше не нуждаются в медицинской помощи и стали здоровыми) от применения пароксетина (Паксила^♠ ), несмотря на то что он дороже дженерика, будет больше, чем альтернативные затраты, которые мы несем, когда выбираем дженерик, а не бренд, меняя схему лечения. Это точка, где разница в эффективности лечения пароксетином (Паксилом^♠ ) и эффективности лечения дженериком равна в нашем гипотетическом примере 6%. Однако если мы получаем такой результат, то это доказывает, что экономический выбор рационально сделать в пользу бренда (рис. 11).

Таким образом, с помощью фармакоэкономического анализа «затраты — эффективность» мы обосновываем тезис о том, что при заданных условиях, которые являются вполне реальными, дженерик не дешевле брендового препарата пароксетина (Паксила^♠ ). Наоборот, применение брендового препарата несет больше выгод, чем затрат.

Возможно недопроизводство ВВП в результате невыхода на работу в связи с временной или стойкой нетрудоспособностью.

Это основные затраты в денежной форме на единицу объема медицинской помощи по данной нозологии.

К этим снижающимся показателям относятся:

где r ₁ — прибыль отчетного года;

r ₀ — прибыль базового года.

где — реализация в отчетном году в ценах отчетного периода;

— реализация в отчетном году в ценах базового периода;

р — цена медицинской услуги;

q — количество медицинских услуг, реализованных по данной цене.

где r ₀ — прибыль базового года;

k ₁ — коэффициент роста объема реализованных медицинских услуг;

где S _1,0 — фактическая совокупная себестоимость реализованных медицинских услуг за отчетный период в ценах и тарифах базового года;

S ₀ — совокупная себестоимость базового года.

где S _1,0 — совокупная себестоимость реализованных медицинских услуг отчетного периода в ценах и условиях базового периода (года);

S ₁ — фактическая совокупная себестоимость реализованных медицинских услуг отчетного периода.

Сумма рассмотренных факторных отклонений дает общее изменение прибыли от реализации за отчетный период , что выражается следующей формулой:

Уровень доходов: доходы могут выступать в различных формах:

Положительное сальдо = Активы – Пассивы,

где

Активы:

Пассивы:

Выручка:

где R — выручка за год;

Р — цена одной услуги данного вида;

Q — количество услуг данного вида;

— знак суммы.

Прибыль есть разница между выручкой и затратами:

где r — прибыль;R — выручка;

TC — общие затраты (или, иначе , расходы, издержки).

Чистая прибыль — прибыль после уплаты налогов и процентов за кредит.

Из чистой прибыли могут быть сформированы:

Или эти средства группируются вторым способом:

Рентабельность — это относительное выражение прибыли:

Из экономической практики известно, что этот показатель должен быть не менее 8–10%, тогда деятельность считается успешной.

Рентабельность одной медицинской услуги :

В практике российского здравоохранения этот показатель колеблется от 10 до 35%.

Рентабельность — один из показателей эффективности деятельности на платной основе.

Под капиталом понимается сумма итогов пассива баланса на начало и конец года (или другого отчетного периода), деленная на 2.

Капиталодоходность должна расти.

(Расчет делается для частной ОЗ)

Полнота возврата финансовых средств в системе ОМС = фактическая сумма поступивших средств ОМС в ОЗ : (фактическая сумма поступивших средств ОМС в ОЗ + недополученные финансовые средства + сумма финансовых санкций страховщика к ОЗ) × 100, %.

Этот показатель используется для оценки эффективности деятельности ОЗ в системе ОМС.

Определяются путем деления общих издержек (ТC) на соответствующий объем производства услуг (Q) данной ОЗ, или

где АTC — средние издержки;

TC — валовые издержки;

Q — количество медицинских услуг за год.

Если расчеты нескольких лет продемонстрируют динамику снижения средних издержек АTC , то это будет означать, что затраты эффективны.

где FC — постоянные издержки;

i — одна медицинская услуга ОЗ;

P — тариф медицинской услуги;

VC — переменные издержки.

Именно такой объем деятельности покрывает затраты на функционирование ОЗ.

Определение ЗФП и операционного (производственного) рычага

где Рi — цена одной медицинской услуги;

VCi — переменные издержки в расчете на одну медицинскую услугу;

(∙)Т = услуг, или … руб.

Запас финансовой прочности:

Операционный рычаг:

1. Своевременность выполнения обязательств

Своевременность выполнения обязательств характеризуется:

2. Ликвидность баланса

Ликвидность баланса — это возможность превращения активов в денежную форму.

Баланс считается абсолютно ликвидным , если денежные средства на счетах и в кассе больше или равны задолженности по оплате труда, по социальному страхованию и обеспечению, задолженности перед бюджетом и внебюджетными фондами (это наиболее срочные обязательства).

Коэффициент ликвидности рассчитывается как отношение ликвидных оборотных средств к сумме краткосрочной задолженности.

К оборотным средствам относятся малоценные и быстроизнашивающиеся предметы, денежные средства. Краткосрочные обязательства — это средства, погашение которых должно произойти менее чем через 12 мес после отчетной даты.

3. Финансовая устойчивость

Показатели:

Финансовую устойчивость также характеризуют коэффициент автономии, коэффициент маневренности, коэффициент покрытия, а также коэффициент ликвидности.

4. Показатели деловой активности

Показатели деловой активности характеризуются скоростью оборота активов.

Чем выше скорость оборота, тем эффективнее выбранная ОЗ стратегия деятельности.

Показатель оборачиваемости активов нужно рассматривать в динамике, и он должен расти из года в год.

То же можно сказать о показателе оборачиваемости собственного капитала.

5. Эффективность использования ресурсов

Уровень расходов можно определить, сопоставляя фактические и плановые показатели.

Уровень расходов можно определить, сопоставляя фактические и плановые показатели.

Примечание. Внереализационные доходы формируются от долевого участия в других организациях; в виде штрафов, пени и/или иных санкций за нарушение договорных обязательств, а также сумм возмещения убытков или ущерба; от сдачи имущества в аренду; от предоставления в пользование прав на результаты интеллектуальной деятельности и т.п.

Анализ предельного дохода MR и предельных издержек MC (ΔR и ΔC).

Предельные издержки (МС) равны изменению (Δ) общих издержек (TC), необходимому, чтобы произвести дополнительную единицу продукта. Если определить аналогичным образом предельные постоянные (MFC) и предельные переменные (MVC), то ясно, что MFC=0; MVC=МС. Предельные издержки МС есть производная общих издержек фирмы по ее объему производства:

А. Стоимость чистых активов предприятия

где ЧА — чистые активы;

ВА — внеоборотные активы (то есть собственные средства организации, изъятые из хозяйственного оборота, но продолжающие числиться на его балансе; например, основные и оборотные средства, переданные организацией своим производственным единицам, выделенным на отдельные балансы);

ОА — оборотные активы;

ЗУ — задолженность учредителей по взносам в уставный капитал;

ДО — долгосрочные обязательства;

КО — краткосрочные обязательства;

ДБП — доходы будущих периодов.

Логика расчетной формулы: сопоставляются активы, которые могут рассматриваться как обеспечение расчетов (то есть эти активы, например, можно продать и вырученные суммы отдать в погашение задолженности перед кредиторами), с величиной суммарной задолженности перед кредиторами. Разница между величиной активов и суммой задолженности и есть чистые активы, именно на эту сумму могут рассчитывать собственники в случае ликвидации организации.

Б. Имущественный потенциал

Имущественный потенциал как доля основных средств в балансе:

Основные средства — основной материальный фактор любого предприятия, обусловливающий получение прибыли.

В. Коэффициент износа

Коэффициент износа характеризует долю стоимости основных средств, списанную на затраты в предшествующих периодах :

Более 50% износа нежелательно.

Коэффициент абсолютной ликвидности (платежеспособности ) является наиболее жестким критерием ликвидности предприятия (организации). Этот коэффициент показывает, какая часть краткосрочных заемных обязательств может быть при необходимости погашена немедленно за счет имеющихся денежных средств:

В отечественной отчетности, в медицинских организациях, как правило, этот коэффициент варьирует от 0,05 до 0,1 , то есть является низким.

Коэффициент концентрации капитала = Собственный капитал / Всего источников средств.

Уровень финансового левериджа . Этот коэффициент считается одним из основных при характеристике финансовой устойчивости организации.

Означает: сколько рублей заемного капитала приходится на 1 руб. собственных средств. Чем выше значение уровня финансового левериджа, тем выше риск.

Значение данного коэффициента должно быть больше 1, в противном случае предприятие (организация) не сможет в полном объеме рассчитаться с внешними инвесторами по текущим обязательствам. Это коэффициент покрытия.

Коэффициент обеспеченности запасами = запасы сырья, материалов, медикаментов и т.п. на дату анализа / ежедневная потребность в сырье, материалах, медикаментах и т.п.

Этот коэффициент говорит, на какой период производительной деятельности хватит имеющегося запаса.

Условием прибыльности и рентабельности выступает также динамика затрат. В этом случае анализ предполагает следующие оценки: