Всероссийские клинические рекомендации по контролю над риском внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти, профилактике и оказанию первой помощи

Причины ВСС в молодом и пожилом возрасте существенно различаются. Наиболее частой причиной ВСС в молодом возрасте являются нарушения ритма и проводимости сердца, которые могут возникать как при отсутствии структурных изменений со стороны сердца [например, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром), врожденные дисфункции ионных каналов (так называемые каналопатии)], так и при органических поражениях сердца (кардиомиопатии, врожденные пороки сердца и др.) [24, 31-54]. Причинами ВСС у молодых больных могут быть миокардиты, токсические влияния на миокард в результате употребления алкоголя и наркотиков [55]. Большая доля внезапной сердечной смерти приходится на синдром внезапной смерти младенцев. Также необходимо учитывать, что в молодом возрасте имеет место больший уровень физической активности, как и большее количество профессиональных спортсменов. У лиц среднего и пожилого возраста преобладают хронические заболевания дегенеративного характера (ИБС, приобретенные пороки клапанов и сердечная недостаточность).

В обеих возрастных группах установление причины ВСС сопряжено с трудностями. Так, в пожилом возрасте возможно сочетание нескольких хронических сердечно-сосудистых заболеваний, и не всегда можно определить, какое из них в большей степени способствовало ВСС. В молодом возрасте причина ВСС может оставаться неясной даже после вскрытия, поскольку некоторые заболевания, например каналопатии (первичные электрические заболевания сердца) или аритмии, обусловленные действием лекарственных препаратов либо наркотиков, могут не сопровождаться структурными изменениями сердца.

Почти в половине случаев остановка сердца у лиц старше 40 лет происходит без известных заболеваний сердца, однако большинство из них при этом имеют недиагностированную ИБС [61]. Именно поэтому наиболее эффективным способом предотвращения ВСС в общей популяции является оценка индивидуального риска развития ИБС по существующим шкалам с последующим контролем факторов риска, таких как уровень общего холестерина в сыворотке, уровень глюкозы, артериальное давление, курение и индекс массы тела [62]. Снижение заболеваемости ИБС и другими видами сердечной патологии привело к уменьшению количества случаев ВСС почти на 40% [63].

Согласно некоторым исследованиям [64-68], существует генетическая предрасположенность к внезапной смерти. Описано прогностическое значение семейного анамнеза внезапной смерти - при наличии одного случая внезапной смерти в семье относительный риск (ОР) внезапной смерти составляет 1,89, а при двух случаях внезапной смерти в семье ОР возрастает до 9,44 (p =0,01) [64]. В когортном подис-следовании в рамках Фрамингемского исследования показано, что при наличии семейного анамнеза ВСС вероятность внезапной смерти возрастает на 50% (ОР - 1,46; 95% ДИ - 1,23-1,72) [65]. Описано, что семейный анамнез внезапной смерти значительно чаще встречается у лиц, реанимированных после ФЖ, чем в контрольной группе (ОШ - 2,72; 95% ДИ - 1,84-4,03)] [66]. Сходство результатов этих исследований указывает на возможность генетической предрасположенности к внезапной смерти, которая может существовать даже при отсутствии наследственного заболевания. В связи с этим необходимы исследования, нацеленные на обнаружение молекулярно-генетических маркеров, способных предсказывать случаи ВСС в общей популяции.

Следует упомянуть о результатах исследований, выявивших связь однонуклеотидного полиморфизма в локусе 21q21 с риском возникновения фибрилляции желудочков у больных, впервые перенесших инфаркт миокарда (исследование AGNES) [68], и исследование, в котором была показана значимость локуса 2q24.2 в увеличении риска ВСС [69]. С этим локусом риск ВСС возрастает до 1,92 (95% ДИ - 1,57-2,34). Однако в последнем исследовании не удалось воспроизвести результаты исследования AGNES, что может быть связано с ограничениями в дизайне или размере выборки в исследовании AGNES. Результаты этих исследований пока еще не используются в клинической практике, но, тем не менее, генетические данные могут оказаться полезными для оценки риска ВСС в молодом возрасте. С появлением новых технологий, которые позволяют быстро и без особых затрат выполнять генотипирование, в скором времени будет накоплен существенный объем данных для очень больших популяций, что создаст достаточную статистическую мощность, необходимую для таких исследований.

Многие годы во всем мире ведется поиск предикторов ВСС у больных с ИБС. Большинство из предложенных ранее показателей (наличие поздних потенциалов, показатели вариабельности и турбулентности ритма сердца, барорефлекторная чувствительность, дисперсия интервала Q-T и микровольтная альтернация зубца Т) не нашли широкого применения в клинической практике и не рекомендованы к использованию при оценке риска ВСС. В настоящее время единственным параметром, для которого была подтверждена стойкая связь с риском внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, является фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Несмотря на различия в показателях ФВЛЖ при измерении разными специалистами, а также возможность изменения на фоне лечения, ФВЛЖ, наряду с функциональным классом сердечной недостаточности по Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association - NYHA), более 10 лет используется для определения показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора в целях первичной профилактики ВСС [70, 71].

Среди других новых параметров, которые могут быть полезны для оценки риска ВСС, следует отметить биохимические маркеры, такие как уровни мозгового и N-концевого мозгового натрийуретического пропептида [72, 73].

В настоящее время факторы риска ВСС у пациентов с генетически детерминированными желудочковыми аритмиями, несмотря на значительные продвижения в этой области, все еще изучены недостаточно. Далеко не для всех каналопатий и кардиомиопатий разработаны схемы стратификации риска. Наиболее изученной является модель синдрома удлиненного интервала Q-T (СУИ QT). Продолжительность корригированного интервала Q-T (QTc), макроальтернация зубца Т и синкопаль-ные состояния являются надежными маркерами риска желудочковых аритмий при СУИ QT у детей и взрослых [74, 75], а выраженность гипертрофии межжелудочковой перегородки позволяет прогнозировать неблагоприятный исход при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) [76]. Напротив, при таких заболеваниях, как синдром Бругада и синдром укороченного интервала Q-T, в настоящее время факторы риска ВСС все еще неизвестны, что представляет сложности в определении показаний к профилактической имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Молекулярно-генетические методы имеют значение в стратификации риска ВСС, однако на сегодняшний день их значимость продемонстрирована только при некоторых наследственных заболеваниях, таких как СУИ QT, катехоламинергическая желудочковая тахикардия (КПЖТ) и дилатационная кардиомиопатия с мутацией гена ламина A/C [77-79].

Бдительность по отношению к электрокардиографическим (ЭКГ) и эхокардиографическим признакам наследственных аритмогенных заболеваний является важной частью клинической практики и позволяет своевременно выявить лиц с высоким риском ВСС. Однако до сих пор нет единого мнения о том, должен ли такой тщательный подход распространяться на массовый скрининг населения на наличие риска ВСС. В Италии и Японии введены системы ЭКГ-скрининга в целях выявления лиц с наследственными аритмогенными заболеваниями, не имеющих какой-либо симптоматики [80-82]. В Европе и США обязательным является скрининг спортсменов перед соревнованиями, согласно требованиям Международного олимпийского комитета [83-85], хотя последнее исследование в Израиле показало отсутствие изменений в частоте случаев ВСС у профессиональных спортсменов после введения скрининга [86].

В настоящее время экспертный комитет Европейского общества кардиологов воздерживается от формирования рекомендаций по проведению общепопуляционного ЭКГ-скрининга в связи с недостатком информации о его экономической эффективности и неизвестном количестве ложноположительных и ложноотрицательных результатов [87, 88].

Учитывая высокий риск опасных для жизни нарушений ритма и проводимости и прогрессирования врожденных структурных заболеваний сердца на фоне интенсивных физических нагрузок, в рамках обследования спортсменов перед допуском к тренировочно-самостоятельному процессу необходимы тщательный сбор анамнеза и регистрация ЭКГ в 12 отведениях с последующим развернутым клиническим обследованием в случае выявления каких-либо изменений (см. раздел 10.7) [89, 90].

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации [91], регистрация ЭКГ в 12 отведениях предусмотрена при плановых диспансеризациях взрослого населения:

Принятый в настоящее время порядок прохождения медицинских осмотров несовершеннолетними предусматривает регистрацию ЭКГ при профилактических медицинских осмотрах в 1 год, 7, 10, 14, 15, 16 и 17 лет, а также при предварительных медицинских осмотрах перед приемом в средние и высшие образовательные учреждения [92].

К сожалению, своевременное выявление наследственных заболеваний, сопровождающихся риском ВСС, не всегда проводится адекватно из-за их высокой распространенности и низкого уровня профессиональной подготовки медицинского персонала, проводящего диспансерные осмотры (в подавляющем большинстве случаев такие осмотры выполняются врачами общей практики), а также недостаточной осведомленностью медицинского персонала о данных состояниях. Оптимизация системы последипломного медицинского образования, привлечение квалифицированных врачей к проведению профилактических осмотров, а также разработка и совершенствование методов телемедицины, таких как внедрение электронных баз данных и дистанционного анализа ЭКГ, могут способствовать более раннему выявлению редких наследственных заболеваний. На популяционном уровне может работать не только ЭКГ-скрининг, но также оценка данных анамнеза, выявление случаев внезапной смерти в семьях в молодом возрасте и оценка риска развития кардиогенных синкопе у больных с приступами потери сознания в анамнезе. В этом большую помощь может оказать составление родословной как минимум до третьего поколения с анализом причин смерти всех родственников пробанда. Особенно важен генеалогический метод анализа у лиц молодого возраста, страдающих рецидивирующими приступами потери сознания или имеющих аномалии на ЭКГ [75, 93].

Примерно в половине случаев у родственников жертв ВАС устанавливают диагноз наследственных аритмогенных заболеваний [94], прежде всего, каналопатий (например, синдрома удлиненного интервала Q-T, синдрома Бругада или КПЖТ), реже - начальных проявлений кар-диомиопатий [прежде всего ГКМП и аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка (АКПЖ)], а также семейной гиперхолестеринемии. Если при СВНС или ВНСН, а также при ВАС или СВСН патологоанато-мическое исследование погибшего невозможно или когда патологоана-томическое исследование не выявляет структурных аномалий, а результаты токсикологического анализа в норме, ближайшим родственникам следует сообщить о существующем для них риске внезапной смерти и необходимости обследования у кардиолога. Семейный анамнез повторных случаев СВНС в молодом возрасте (до 40 лет) или при наличии наследственных заболеваний сердца является неопровержимым доводом в пользу обследования всех членов семьи.

Скрининг ближайших родственников жертв внезапной смерти позволяет выявить лиц в зоне риска, назначить соответствующие лечение и тем самым предотвратить другие случаи внезапной смерти в этой семье [16, 95]. В настоящее время скрининг проходят менее половины родственников [96], отчасти ввиду отсутствия достаточной инфраструктуры для проведения такого обследования, но также из-за тревоги и горя, связанных с личным опытом переживания нарушений ритма с угрозой для жизни или с недавней потерей близкого человека, страдавшего наследственным заболеванием сердца [97, 98]. Согласно последним рекомендациям, контакт с такими пациентами и их родственниками должен происходить с учетом их психосоциальных потребностей и с использованием междисциплинарного подхода [16, 95, 99]. Эффективность такого подхода была показана в ряде публикаций [100, 101].

Предложено несколько разных протоколов для скрининга родственников жертв внезапной смерти [16, 102]. В основе всех этих протоколов лежит пошаговый подход, когда в первую очередь используют наименее дорогостоящие методы обследования, дающие максимальный объем ценной информации, после чего на основании полученных результатов и с учетом данных семейного анамнеза переходят к дополнительному обследованию [102]. Если в ходе обследования выявляются структурные или электрические изменения, свидетельствующие в пользу конкретного диагноза, необходимо следовать стандартному протоколу обследования по соответствующему диагнозу.

Первым шагом в постановке посмертного диагноза, до начала обследования родственников погибшего, является тщательный сбор анамнеза. У молодых лиц в первую очередь следует исключить кардиомиопатии и каналопатии. Рекомендуется оценка предшествовавших сердечных симптомов (в том числе обмороков или судорожных припадков) и тщательное изучение обстоятельств смерти, а также сбор и анализ прижизненных кардиологических заключений. У лиц старше 40 лет в первую очередь исключают факторы риска ИБС (например, активное или пассивное курение, дислипопротеинемию, артериальную гипертензию или сахарный диабет). Необходимо составить родословную погибшего в трех поколениях, в которой должны быть отражены все случаи внезапной смерти и родственники с сердечными заболеваниями [16]. Следует по возможности получить архивные медицинские карты и/или результаты патологоанатомического исследования. В первую очередь обследованию подлежат родственники с признаками заболеваний сердца, такими как обмороки, учащенное сердцебиение или боли за грудиной.

В табл. 1-3 представлен алгоритм обследования ближайших родственников жертв внезапной смерти. Если в семье отсутствует диагноз сердечных заболеваний, следует провести скрининг маленьких детей хотя бы с помощью ЭКГ и эхокардиографии.

Примечание.

^а Эти рекомендации составлены на основании мнения экспертов, но не доказательных данных.

Поскольку для многих наследственных аритмогенных заболеваний характерны зависимость пенетрантности от возраста и неполная экспрессия генов, необходимо поставить на учет и регулярно обследовать молодых лиц. Взрослых членов семьи, не имеющих каких-либо симптомов, можно снять с учета, если не появится новая симптоматика или новые данные семейного анамнеза.

При подозрении на наследственное аритмогенное заболевание лучшим источником информации будут образцы ДНК, взятые у жертвы и направленные на посмертный молекулярный анализ. В случае положительного результата родственникам рекомендуется пройти каскадный генетический скрининг. В связи с трудностями диагностики многих форм наследственных заболеваний и возможностью развития клинических проявлений болезни в более позднем возрасте отсутствие характерных изменений по данным инструментальных исследований в этот момент не должно расцениваться как повод для отказа от генетического исследования. Тем не менее в предварительной беседе с родственниками также следует оговорить их право на неосведомленность и возможность отказаться от генетического скрининга.

При отсутствии биологических образцов жертвы можно рассмотреть вопрос о проведении молекулярного скрининга ближайших родственников, если есть подозрение на наличие наследуемого заболевания в этой семье. Напротив, не рекомендуется выполнять генетический скрининг по большой панели генов у родственников жертв ВНС и ВАС, если при первоначальном обследовании не были выявлены клинические предпосылки конкретного заболевания. Это особенно применимо к случаям СВСН, когда посмертный молекулярный анализ существенно реже выявляет типичные патологии ионных каналов по сравнению с ВАС, а более частой причиной внезапной смерти являются спорадические генетические болезни.

При выборе метода лечения ЖА и профилактики ВСС должны учитываться характер нарушения ритма сердца, наличие сопутствующей патологии, которая может потенциально способствовать развитию аритмии и/или усугублять ее течение, риск, который несет в себе сама аритмия, а также ожидаемые польза и риск от предполагаемого лечения. При установленном диагнозе аритмии лечение может включать отмену потенциально аритмогенных препаратов (см. раздел 10.5) и назначение соответствующей лекарственной антиаритмической терапии, использование имплантируемых устройств, абляции или хирургическое вмешательство. Конкретные рекомендации по назначению фармакотерапии по различным показаниям приводятся в тексте и в таблицах следующих разделов настоящего документа.

За исключением β-адреноблокаторов, в рамках рандомизированных клинических исследований (РКИ) пока не удалось доказать эффективность современных антиаритмических препаратов как средств первичной профилактики развития угрожающих жизни ЖА и профилактики ВСС. Результаты применения амиодарона в долгосрочных клинических исследованиях оказались противоречивыми и в большинстве своем не продемонстрировали снижения смертности от всех причин за счет снижения смертности от аритмии [138]. Только известный метаанализ 13 исследований с использованием амиодарона (Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators) [139] у постинфарктных больных и больных с ХСН, объединивший 6553 исследуемых, показал относительное снижение общей смертности на 13% (p =0,03%), но выраженная разнородность групп пациентов (p =0,058) затрудняет однозначное толкование результатов метаанализа в пользу амиодарона. Кроме того, в более позднем исследовании (SCD-HeFT) применение амиодарона в качестве средства первичной профилактики ВСС не показало его преимущества перед плацебо в отдаленной выживаемости больных с ХСН [71].

В целом при определенных обстоятельствах антиаритмические препараты могут быть эффективным дополнением к лечению пациентов, предрасположенных к возникновению желудочковых аритмий, однако в связи с потенциальными побочными эффектами их следует использовать с осторожностью. В настоящем разделе обсуждается медикаментозное лечение ЖА, направленное на профилактику рецидивов ЖТ (табл. 2-1).

Каждый препарат потенциально способен давать нежелательные эффекты, в том числе проаритмические. Многие доступные сердечно-сосудистые и несердечные препараты могут вызывать синусовую брадикардию, угнетать проведение на уровне атриовентрикулярного узла и системы Гиса-Пуркинье, приводя к развитию атриовентрикулярной блокады (АВ-блокады) или блокады ножек пучка Гиса. Другие препараты увеличивают время реполяризации и удлиняют интервал Q-T. Таким образом, антиаритмические препараты, изменяя процессы деполяризации, распространения волны возбуждения и реполяризации в тканях сердца, потенциально способны инициировать развитие и/или усугублять тяжесть течения уже имеющихся угрожающих жизни желудочковых тахи-аритмий, причем с большей вероятностью, чем это демонстрируют некоторые несердечные препараты, которые также могут удлинять интервал Q-T или замедлять внутрижелудочковое проведение [140, 141].

^a Классификация антиаритмических препаратов по Е.М. Vaughan Williams с дополнениями D.C. Harrison.

^b В таблице указаны дозы препаратов, используемые при лечении взрослых пациентов.

^c Соталол может быть использован у больных АКПЖ, однако данные о его эффективности и безопасности при данном заболевании противоречивы.

Важно то, что антиаритмические препараты IA класса (например, хинидин, дизопирамид), которые блокируют натриевый ток, блокируют также и быстрый компонент калиевого тока задержанного выпрямления (одного из токов реполяризации), удлиняя тем самым интервал Q-T. Именно поэтому опасно использовать эти препараты у пациентов, уже получающих медикаменты, удлиняющие интервал Q-T, а также у пациентов с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T. Недавно было показано, что некоторые блокаторы натриевых каналов (преимущественно IB класса, например, мексилетин, а также флекаинид*⁹ - представитель IC класса) интенсивно блокируют не только натриевый ток быстрой деполяризации, но и поздний компонент натриевого тока, участвующего в реполяризации. Благодаря такому эффекту эти препараты способны укорачивать интервал Q-T у пациентов с синдромом удлиненного интервала Q-T 3-го типа, причиной которого являются мутации, способствующие усилению позднего натриевого тока [142]. Таким образом, мексилетин и флекаинид^р могут быть использованы для укорочения интервала Q-T при 3-м типе синдрома удлиненного интервала Q-T (см. раздел 6.1). Неизвестно, может ли быть достигнут положительный результат от использования этих блокаторов позднего натриевого тока (мекситила, флекаинида*⁹ ) при других типах врожденного синдрома удлиненного интервала Q-T, а также в случаях удлинения интервала Q-T, вызванного приемом лекарственных средств.

Ориентировочная частота удлинения интервала Q-T, связанного с приемом медикаментов, с последующим развитием двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии типа «пируэт», или Torsade de pointes (Tdp), по данным недавнего немецкого исследования, составляет 3,2 случая на 1 млн человек в год [143]. Малейшее предположение, что ЖА являются следствием медикаментозной антиаритмической терапии, требует немедленной отмены любого лечения, потенциально «виновного» в этом, и обеспечения тщательного динамического наблюдения за пациентом и параметрами его ЭКГ.

В свете результатов исследования CAST [144], показавшего возрастание частоты случаев смерти и нефатальной остановки сердца среди постинфарктных пациентов, получавших энкаинид или флекаинид (7,7%), по сравнению с группой плацебо (3,0%), применение любых блокаторов натриевых каналов IC класса противопоказано пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, а также пациентам с другими формами органического поражения сердца, приводящими к значимому снижению ФВЛЖ, появлению и прогрессированию ХСН. Это противопоказание в целом распространяется и на другие препараты I класса. Однако при назначении постинфарктным больным препаратов IB класса (мексилетина, фенитоина*⁹ ) в целях подавления ЖА по результатам метаанализа не происходило значимого нарастания числа смертельных исходов, но в то же время не происходило и их снижения. По этой причине у больных с органическим поражением сердца (перенесенным ИМ и др.), угрожающими жизни ЖА и высоким риском ВСС использование этих средств представляется возможным лишь после имплантации кардиовертера-дефибриллятора, в целях устранения или снижения частоты рецидивов желудочковых тахиаритмий, как это представлено в разделе 6.3 (ссылки на источники и обсуждение приведены в разделе 5).

Использование данных препаратов при наследственных синдромах, сопряженных с развитием ЖА [синдромы удлиненного и укороченного интервала Q-T (кроме LQT3), синдром Бругада], и при кардиомиопатиях не укладывается в сформулированные показания к их применению.

В России ситуация с антиаритмическими препаратами несколько отличается от таковой в большинстве стран Европы. На момент появления настоящих рекомендаций у нас не зарегистрированы такие антиаритмики, использующиеся для лечения желудочковых аритмий, как β-адреноблокаторы - надолол, дизопирамид, флекаинид*⁹ , мекси-летин, хинидин. Не зарегистрирован также изопротеренол*⁹ , применяемый для провокации желудочковых тахиаритмий в ходе эндокардиального ЭФИ, а также для лечения ДВЖТ, электрического шторма и брадикардии.

Многие пациенты с ИКД получают β-адреноблокаторы в целях уменьшения обоснованных и необоснованных вмешательств со стороны устройства. При повторяющихся срабатываниях ИКД следует рассмотреть вопрос о переходе на соталол в целях подавления предсердных аритмий и ЖА [155]. Однако пациентам с тяжелой дисфункцией ЛЖ назначать соталол не рекомендуется. Нередко у таких пациентов страдают функции почек, поэтому соталолу предпочитают более эффективную комбинацию амиодарона и β-адреноблокатора [153].

Нет неопровержимых доказательств того, что антиаритмические препараты уменьшают риск ВАС у пациентов с уже развившейся угрожающей жизни ЖА. Тем не менее есть данные, что амиодарон уменьшает появление таких аритмий у пациентов, перенесших ИМ, и у пациентов с ХСН [138, 139, 148], и предполагается, что амиодарон обеспечивает некоторую защиту от повторных серьезных эпизодов ЖА. Но снижение числа аритмических смертей, похоже, не способствует уменьшению общей смертности, а количество нежелательных явлений при лечении амиодароном ставит под сомнение его пользу. Тем не менее у пациентов с ИКД терапия амиодароном, особенно в сочетании с β-адреноблокаторами, существенно уменьшает частоту вмешательств со стороны устройства [153].

У пациентов с ИКД, страдающих пароксизмальной или персистирую-щей фибрилляцией предсердий (ФП), протекающей с высокой частотой ритма желудочков, последняя может быть причиной необоснованного срабатывания устройства. В таких случаях контроль за частотой ритма желудочков имеет ключевое значение, и с этой целью используются β-адреноблокаторы или (с осторожностью) недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. При отсутствии эффекта положительный результат может быть достигнут с помощью амиодарона. В отдельных редких случаях при неэффективности медикаментозной терапии или попыток абляции ФП может потребоваться абляция АВ-узла.

Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда или имеющим другую органическую патологию сердца, осложнившуюся развитием ФЖ либо рецидивирующими пароксизмами ЖТ, целесообразно назначение ами-одарона в комбинации с β-адреноблокаторами, если они отказываются от имплантации ИКД или когда эта операция не может быть выполнена по каким-либо другим причинам.

Восстановление концентрации калия в крови до нормального уровня может благоприятно повлиять на субстрат, ответственный за возникновение и рецидивирование ЖА. Внутривенное введение сульфата магния специфически эффективно в случаях ДВЖТ-Tdp.

Нарушения электролитного баланса характерны для больных с СН, особенно при использовании высоких доз диуретиков. Недавнее исследование, включавшее 38 689 пациентов с острым инфарктом миокарда, показало, что риск ФЖ, остановки сердца или смерти наиболее низок при концентрации калия 3,5-4,5 ммоль/л [156].

Инфаркт миокарда и неишемическая кардиомиопатия сопровождаются нежелательным ремоделированием миокарда желудочков. Эти структурные изменения и связанные с ними нарушения работы ионных каналов повышают вероятность развития ЖА. Некоторые лекарственные препараты, в том числе ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы рецептора ангиотензина II (БРА) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР), могут способствовать обратному ремоделированию миокарда и снижать частоту ВСС [157, 158]. Антикоагулянты и/или антитромбоцитарные препараты способны снижать частоту тромботических окклюзий коронарных артерий у пациентов высокого риска [159]. Есть данные, указывающие на то, что прием статинов может приводить к уменьшению вероятности развития угрожающих жизни ЖА у пациентов высокого риска [160].

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы применяются в клинической практике с 1980 г. Изначально для установки ИКД требовалось хирургическое вмешательство через торакотомный доступ с подшиванием электродов к желудочкам. Такой метод имплантации применяется и сегодня в некоторых случаях, но большинству пациентов электроды вводят трансвенозно в правые камеры сердца для стимуляции (одноили двухкамерной и одноили двухжелудочковой) и дефибрилляции с помощью спиральных контактов на электроде (-ах) в полости правых отделов сердца и/или корпуса имплантируемого дефибриллятора. Основные клинические исследования по изучению эффективности ИКД проводились с применением трансвенозных устройств. Впервые дефибрилляторы были имплантированы лицам, пережившим ФЖ или остановку сердца. Последующие исследования показали пользу от использования дефибрилляторов у пациентов с высоким риском внезапной смерти. ИКД позволяет предотвратить внезапную смерть и продлить жизнь пациентам, находящимся в группе высокого риска по ВАС, при отсутствии других заболеваний, которые ограничивают продолжительность жизни до 1-2 лет или менее [161]. Долгосрочные исследования доказали эффективность ИКД [162] и бивентрикулярных электрокардиостимуляторов с функцией кар-диоверсии-дефибрилляции (СРТ-ИКД) [163] при средней продолжительности наблюдения 8 и 7 лет соответственно.

С другой стороны, применение дефибрилляторов может быть сопряжено с осложнениями, в том числе с необоснованными срабатываниями, которые особенно часто наблюдаются у детей [164]. В последнем исследовании ИКД и СРТ-ИКД с выборкой более 3000 пациентов оценивали кумулятивную частоту нежелательных явлений за 12 лет наблюдения, которая составила 20% (95% ДИ - 18-22) для необоснованных срабатываний, 6% (95% ДИ - 5-8) - для инфекционных осложнений, связанных с имплантированным устройством, и 17% (95% ДИ - 14- 21) - для нарушения функции электродов [165].

Несмотря на утвержденные показания к применению ИКД у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих сниженную фракцию выброса, в поддержку которых свидетельствует большой объем доказательных данных, в некоторых странах существует явный разрыв между официальными рекомендациями и клинической практикой. Широкое применение ИКД ограничено по ряду причин, в том числе ввиду высокой стоимости устройства.

Сложности применения эндокардиальных электродов у некоторых пациентов привели к появлению подкожного дефибриллятора с одним или двумя электродами, которые имплантируют подкожно, вне грудной полости. Обычно подкожный дефибриллятор располагается в пятом межреберье, между левой передней и средней подмышечной линиями, а электрод - вдоль левого края грудины. Электрический разряд производится между корпусом устройства и протяженным спиральным контактом на электроде. Следует отметить ряд недостатков подкожного дефибриллятора, таких как необходимость в высокой энергии разряда (до 80 Дж), отсутствие возможности продолжительной стимуляции сердца, отсутствие антитахикардийной стимуляции сердца, сложности с детекцией и увеличенные размеры и масса по сравнению с обычным ИКД [174].

Результаты немногочисленных исследований показывают, что подкожные дефибрилляторы могут предотвращать внезапную смерть [172- 180]. В настоящее время нет данных о долгосрочной переносимости и безопасности этих устройств, но ведутся активные исследования в этом направлении. В одном из самых больших исследований с участием 330 пациентов, из которых 304 пациентам были успешно имплантированы подкожные кардиовертеры-дефибрилляторы, проводился контроль за эффективностью дефибрилляции при средней продолжительности наблюдения 11 мес [172]. При этом не было отмечено случаев нарушения функции электродов или осложнений, связанных с имплантацией электродов. Все индуцированные эпизоды были успешно купированы; из 119 эпизодов спонтанных желудочковых тахиаритмий, зафиксированных у 21 пациента, 118 эпизодов были прерваны устройством и один эпизод спонтанно разрешился во время зарядки устройства. Необоснованные срабатывания были зафиксированы у 13% пациентов, главным образом в связи с наджелудочковой тахикардией или восприятием Т-волн, что наблюдалось у более молодых пациентов [175]. Недавно были опубликованы результаты анализа данных регистра, включившего 472 пациента, где за 18 мес наблюдения было зафиксировано 317 спонтанных эпизодов у 85 пациентов. При 169 эпизодах (53%) было проведено лечение ЖТ или ФЖ и только один пациент умер вследствие повторной ФЖ и тяжелой брадикардии [176].

Подкожный кардиовертер-дефибриллятор не подходит пациентам, которым требуется антибрадикардийная стимуляция, за исключением тех случаев, когда эта стимуляция необходима сразу после срабатывания (подкожные устройства могут производить стимуляцию в течение 30 с после срабатывания). Подкожный кардиовертер-дефибриллятор также не подходит пациентам, которым необходима сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), и пациентам с тахиаритмией, которую легко остановить с помощью антитахикардийной стимуляции. Подкожное устройство особенно удобно при сложном венозном доступе, у молодых пациентов, которым предстоит долгая жизнь с применением различных устройств, а также у пациентов с высоким риском бактериемии (например, при наличии трансвенозного ИКД или сразу после его удаления). Подкожные ИКД можно использовать для первичной профилактики ВСС, однако на сегодняшний день нет долгосрочных исследований с большой выборкой таких пациентов, и долгосрочные эффекты применения подкожных ИКД еще не описаны. В отдельных исследованиях отмечали повышение частоты необоснованных срабатываний и осложнений, требующих повторного вмешательства [175]. Возможно, данные результаты были связаны с повышенным риском необоснованных срабатываний в отдельных группах пациентов и с тем обстоятельством, что методика применения подкожных ИКД находится в начале своего развития. Относительно недавно были опубликованы результаты метаанализа на выборке 852 пациентов, где не было зафиксировано проблем с электродами. Замена кардиовертера-дефибриллятора потребовалась только трем пациентам в связи с необходимостью стимуляции правого желудочка, и неадекватная стимуляция была отмечена менее чем у 5% пациентов [181]. В настоящий момент продолжаются проспективные рандомизированные исследования, в которых сравнивают эффективность и осложнения при использовании подкожных и трансвенозных ИКД [173].

По данным исследований, внешний дефибриллятор с электродами, который крепится к нательной рубашке, эффективно распознает и прерывает ЖТ и ФЖ [183]. На сегодняшний день нет проспективных рандомизированных исследований по изучению эффективности этого устройства, но опубликовано множество описаний клинических случаев, серий случаев и данных регистров (организованных компанией-производителем или независимых), которые свидетельствуют об успешном применении НКД у небольшого числа пациентов с высоким риском потенциально смертельных ЖА. Чанг (M.K. Chung) и соавт. [184] зафиксировали 80 эпизодов устойчивой ЖТ или ФЖ у 59 из 3569 пациентов (1,7%) с НКД. Первый шок был успешным у 76 из 76 пациентов (100%) с ЖТ или ФЖ с потерей сознания и у 79 из 80 пациентов (99%) с любой ЖТ или ФЖ. В более позднем исследовании A.E. Epstein и соавт. [185] наблюдали 133 из 8453 пациентов (1,6%), которые получили 309 обоснованных срабатываний устройства, и 91% были реанимированы после ЖА. Таким образом, НКД может спасти жизни пациентов из группы высокого риска, однако его эффективность до конца не подтверждена. У пациентов с транзиторным ухудшением ФВЛЖ НКД можно использовать до восстановления функции ЛЖ, например после инфаркта миокарда, послеродовой кардиомиопатии, миокардита или некоторых вмешательств, в том числе реваскуляризации, которые сопровождаются временной дисфункцией ЛЖ [186]. НКД также можно использовать для временной защиты пациентов с высоким риском или ранее перенесенными ЖА либо у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца [187].

В большинстве случаев остановка сердца происходит вне стен лечебного учреждения [190]. При экстренной дефибрилляции намного выше шансы на восстановление нормального ритма и стабильного сердечного выброса, чем при отсроченной дефибрилляции. Сердечно-легочная реанимация вне лечебных учреждений намного более эффективна в сочетании с экстренной дефибрилляцией, чем без нее [188]. В настоящее время дефибрилляторы часто устанавливают в местах общего пользования, особенно в местах большого потока людей с напряженной обстановкой, где могут находиться люди, способные оказать такую помощь (например, в аэропортах, на спортивных стадионах, в казино), даже при отсутствии у них навыков сердечно-легочной реанимации [189]. Очень часто остановка сердца вне лечебного учреждения происходит дома (70%), даже в молодом возрасте [191], но в этих случаях человек чаще всего находится дома один, и остановку сердца невозможно предотвратить с помощью домашних дефибрилляторов [192].

Установка автоматических наружных дефибрилляторов в местах общего пользования, где в случае остановки сердца рядом с человеком находятся другие люди, способствовала уменьшению показателей смертности [193]. Разработаны специальные протоколы по базовой и расширенной реанимации, опубликованные Европейским советом по реанимации (ERC) и Международной комиссией по сердечно-легочной реанимации и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях [4], в которых учтены различные клинические сценарии. Современные методы спасения при внезапной остановке сердца приведены в приложении «Реанимационные мероприятия при внезапной остановке кровообращения».

В эпоху лечения ЖА посредством чрессосудистой катетерной абляции хирургическая абляция выполняется все реже. Первое описание операции с удалением аневризмы ЛЖ появилось более 50 лет назад. Большие аневризмы часто сопровождаются ЖА, и резекция аневризмы с учетом данных картирования не только способствует улучшению функции ЛЖ, но и позволяет избавиться от ЖА. Субэндокардиальная резекция в целях устранения ЖА была впервые описана М.Е. Josephson и соавт. [232]. Однако эта процедура сопровождалась большим числом осложнений и высокими показателями смертности (10%) и потому выполнялась только в специализированных центрах [226-228, 230-233]. Если пациенты выживали после такой операции, отдаленные результаты у них были великолепны. Согласно последним исследованиям, ЭФИ после субтотальной эндокардэктомии и криоабляции показывает возврат ЖТ у 10-20% пациентов, главным образом в первые 90 дней [227]. Именно поэтому пациентам с индуцируемой ЖТ после операции показана установка ИКД в раннем периоде [227, 229, 234, 235]. Основные техники хирургической абляции легли в основу методик катетерной абляции, включая относительно новую технику ограничения субстрата [236].

В целом хирургическая абляция должна выполняться только в специализированных центрах с обязательным электрофизиологическим картированием до и после операции. Выполнение хирургической абляции в условиях специализированного центра может быть целесообразно у пациентов с рефрактерной ЖТ, не отвечающих на терапию антиаритмическими препаратами, и/или при неуспешной катетерной абляции, особенно при наличии аневризмы ЛЖ после инфаркта миокарда и при необходимости реваскуляризации [230-233].

Несмотря на явное снижение частоты ВСС вследствие улучшения реваскуляризации и профилактики ИБС через отказ от курения и терапию статинами, острый коронарный синдром (ОКС) и поздние аритмии после острого ИМ остаются частой причиной ВСС (см. раздел 1.1). Во многих случаях ВСС при ОКС наступает на догоспитальном этапе, что свидетельствует о важности скрининга для выявления пациентов группы высокого риска. Частота ЖА при ОКС на госпитальном этапе в последние десятилетия снизилась главным образом за счет ранней и активной реваскуляризации и своевременной адекватной фармакотерапии. Тем не менее у 6% пациентов с ОКС в первые 48 ч с момента появления симптомов развиваются ЖТ или ФЖ, чаще всего до или во время реперфузии. Устранению ЖА в этой ситуации способствуют быстрая и полная реваскуляризация коронарных артерий, нефармакологические вмешательства (кардиоверсия, дефибрилляция, стимуляция и катетерная абляция) и фармакотерапия (антиаритмические и другие препараты).

Алгоритм обследования пациентов с устойчивыми ЖА при ОКС описан на рис. 3-1.

Госпитальная смертность от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST существенно уменьшилась благодаря появлению современных методов реперфузии, однако общая смертность в раннем периоде все еще остается высокой. Наиболее часто смерть при остром ИМ наступает в первые часы от начала симптомов и носит характер внезапной смерти.

Примечание.

^a Под неполной понимают неуспешную реваскуляризацию инфаркт-ассоциированной артерии или наличие поражений в инфаркт-неассоциированных артериях, которые не были реваскуляризованы.

Подробные сведения о диагностике ОКС, инфаркта миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST и лечении этих заболеваний приводятся в рекомендациях Европейского кардиологического общества по лечению ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST [15, 264, 285]. В этом разделе обсуждается роль реперфузии и/или реваскуляризации в профилактике и лечении ЖТ и ФЖ у пациентов с ОКС.

Благодаря повышению осведомленности общества о ВСС и методах ее профилактики, в настоящее время в лечебные учреждения поступают все больше пациентов, переживших остановку сердца вне стен лечебного учреждения. Если ЭКГ до или сразу после реанимации показывает подъем сегмента ST, необходимы экстренная ангиография и реваскуляризация, как и всем пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST [265]. Однако даже при отсутствии подъема сегмента ST вполне возможно обструктивное или даже тромботическое поражение инфаркт-ассоциированной коронарной артерии, что отмечается в 25- 85% случаев [265, 266]. Учитывая высокую распространенность окклюзий коронарных артерий и возможные сложности интерпретации ЭКГ после остановки сердца, следует рассмотреть вопрос о выполнении коронарной ангиографии всем пациентам, пережившим остановку сердца вне стен лечебного учреждения, сразу после поступления в приемный покой или отделение интенсивной терапии для исключения несердечных причин остановки сердца [290].

В случае ОКС и повторной устойчивой и/или гемодинамически значимой ЖТ или ФЖ быстрая и успешная реваскуляризация имеет ключевое значение для профилактики последующих аритмий и должна выполняться без промедления [15, 264, 285].

Возникновение фибрилляции желудочков в раннем периоде (то есть в течение 48 ч) при ОКС сопровождается пятикратным повышением риска госпитальной смертности [291] и, вероятно, свидетельствует о риске смерти в отдаленном периоде. Не все случаи смерти в отдаленном периоде будут внезапными, и решение об имплантации дефибриллятора должно быть принято с учетом дополнительных факторов риска у пациентов с ОКС, помимо ФЖ или ЖТ [292, 293].

ВСС занимает важное место в структуре смертности после острого инфаркта миокарда и зачастую может быть связана как с аритмией, так и с повторным инфарктом. Известно, что применение ИКД-терапии в раннем периоде после инфаркта миокарда не показало своего преимущества по результатам отдаленной выживаемости данных пациентов с группой контроля вследствие улучшения функции левого желудочка в сроки до 40 дней после инфаркта и существенного снижения риска ВСС среди постинфарктных [288, 289]. Основными методами профилактики внезапной смерти в этой группе пациентов являются оптимальная реваскуляризация и медикаментозная терапия (в том числе β-адреноблокаторы, двойная антитромбоцитарная терапия и статины), профилактика и лечение ХСН. Поиск неинвазивных маркеров риска внезапной смерти в этой группе пациентов результатов не дал, однако некоторые авторы подтверждают пользу от раннего ЭФИ в целях индукции ЖТ у пациентов, перенесших ИМ и имеющих сниженную ФВЛЖ, поскольку при отсутствии индуцируемой мономорфной ЖТ риск последующей внезапной смерти будет низким [299]. Необходимы рандомизированные исследования, которые позволили бы определить роль программируемой стимуляции сердца для стратификации риска в раннем периоде после острого инфаркта миокарда.

По результатам упомянутых исследований [288, 289], установка ИКД в сроки до 40 дней после инфаркта миокарда у пациентов с ФВЛЖ менее 35% является нецелесообразной. Однако в особых случаях, например при неполной реваскуляризации, и/или предшествующей сниженной ФВЛЖ, и/или появлении аритмии спустя 48 ч от развития ОКС, можно рассмотреть вопрос о ранней (<40 дней) установке ИКД или временном (<40 дней) применении НКД. При этом следует учитывать тип ЖА (мономорфная, полиморфная, плеоморфная ЖТ или ФЖ), а также длину цикла ЖТ (неустойчивые короткие и неустойчивые длинные циклы). Если выполняются ЭФИ и программируемая стимуляция, дополнительно оценивают индукцию и тип индуцируемой аритмии (мономорфная ЖТ, полиморфная ЖТ, ФЖ) [288, 289].

Функцию левого желудочка (ФВЛЖ) оценивают через 6-12 нед после инфаркта миокарда для определения возможных показаний к профилактической имплантации ИКД. Пациент должен быть стабильным и получать оптимальную терапию для коррекции ХСН. Такое обследование должно происходить в организованном порядке и предлагаться всем пациентам [285, 300-302].

Большинство исследований, в которых оценивали целесообразность неинтервенционных способов стратификации риска, проводились на пациентах с выраженным снижением ФВЛЖ (<40%) или в смешанных группах. Результаты для пациентов с ФВЛЖ более 40% либо не сообщались, либо подгруппы таких пациентов были настолько малы, что не позволяли выполнить достоверный анализ и интерпретировать полученные данные. В настоящий момент нет достаточно специфичных и чувствительных неинвазивных методов стратификации риска ВСС у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих нормальную ФВЛЖ.

Существуют ограниченные данные, полученные в подгруппах больших исследований, что электрофизиологическое исследование с программируемой желудочковой стимуляцией может применяться для стратификации риска после инфаркта миокарда у пациентов с умеренно сниженной ФВЛЖ или ФВЛЖ более 40% [294-296]. Этот метод сейчас оценивают в рамках продолжающегося исследования PRESERVE-EF [303] по стратификации риска у пациентов с сохраненной ФВЛЖ.

В существующих Российских [306] и Европейских [15] клинических рекомендациях по реваскуляризации коронарных артерий детально описаны алгоритмы принятия решения о реваскуляризации и методы ведения данных пациентов. Для получения более подробной информации необходимо ознакомиться с этими документами.

У пациентов с ИБС и ЖА большое значение имеет оценка обструктивного поражения коронарных артерий и степени ишемии. Хирургическая реваскуляризация может улучшить выживаемость и предотвратить ВСС. Однако установка ИКД с эпикардиальными электродами во время аортокоронарного шунтирования не сопровождается снижением смертности от всех причин в ближайшем и отдаленном периодах. Известно, что чрескожное коронарное вмешательство способствует существенному снижению сердечной смертности за счет уменьшения числа смертей от инфаркта миокарда и внезапных смертей.

Поскольку адекватная реваскуляризация миокарда сопровождается увеличением ФВЛЖ более чем на 5-6% у 15-65% пациентов в стабильном состоянии, в том числе у пациентов с ишемическим поражением миокарда или «спящим» миокардом [307, 308], а у большинства пациентов с выраженным снижением ФВЛЖ после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST наблюдают значимое улучшение систолической функции через 3 мес [300], для определения показаний к профилактической установке ИКД необходима повторная оценка ФВЛЖ через 6-12 нед после коронарной реваскуляризации.

У пациентов, переживших внезапную остановку сердца, реваскуляризация снижает частоту повторных угрожающих жизни аритмий и вероятность ВСС, а также улучшает исходы лечения, особенно если у пациента были признаки ишемии до остановки сердца. С другой стороны, наличие устойчивой мономорфной ЖТ у пациентов, перенесших ИМ, снижает вероятность того, что данная аритмия отреагирует на реваскуляризацию. Также маловероятно, что реваскуляризация позволит предотвратить повторную остановку сердца у пациентов с большим постинфарктным рубцом и выраженным снижением ФВЛЖ.

Возможности антиаритмических препаратов в профилактике ВСС после инфаркта миокарда у пациентов с сохраненной функцией левого желудочка достаточно ограничены. Основные данные по этому вопросу были получены в исследовании CAST [144], согласно которому применение блокаторов натриевых каналов (препаратов классов IA и IC) повышает смертность после инфаркта миокарда. Препараты II класса (β-адреноблокаторы) уменьшают смертность после инфаркта миокарда у пациентов со сниженной фракцией выброса, и этот протективный эффект может также распространяться на пациентов с сохраненной ФВЛЖ, однако влияние такой терапии на ВСС еще не изучено. Препарат III класса амиодарон не уменьшает частоту случаев ВСС после инфаркта миокарда у пациентов с сохраненной ФВЛЖ. Однако его применение может быть целесообразно для облегчения симптомов и снижения частоты эпизодов аритмии в этой группе.

При аритмиях с клинической симптоматикой, но не угрожающих жизни пациента (ЖЭ или медленная неустойчивая ЖТ), амиодарон является препаратом выбора, поскольку может подавлять аритмию без ухудшения общего прогноза [309, 310].

У 1-2% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в отдаленном периоде развивается ЖТ, обычно это происходит через несколько лет. Рецидивирующая ЖТ хорошо поддается лечению с помощью катетерной абляции, что выражается в существенном снижении частоты повторных эпизодов ЖТ при условии лечения в специализированных центрах. Дальнейшие исследования позволят определить пользу первичной абляции устойчивой гемодинамически стабильной мономорфной ЖТ при ФВЛЖ более 40% без последующей имплантации ИКД. Пока же установку ИКД следует рассматривать у всех пациентов, перенесших ИМ и страдающих устойчивой ЖТ или ФЖ при отсутствии признаков острой ишемии, даже при условии успешной катетерной абляции [275-279].

Лечение пациентов с ХСН и систолической дисфункцией (ФВЛЖ <35-40%) включает ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы и АМР, которые снижают общую смертность и предотвращают внезапную смерть (см. раздел 3) [10].

Ингибиторы АПФ уменьшают общую смертность на 15-25% и рекомендованы всем пациентам со сниженной ФВЛЖ [10, 321]. β-Адреноблокаторы уменьшают смертность почти на 35% и обладают противоишемическими свойствами, которые обусловливают их специфическое антиаритмическое действие и снижают частоту внезапной смерти [10]. Однако Рабочая группа по применению β-адреноблокаторов при сердечной недостаточности поставила под сомнение тот факт, что эти препараты улучшают прогноз у пациентов с ХСН и ФП, и рекомендовала учитывать это при назначении терапии пациентам с ХСН [322]. Рабочая группа заявила, что «в срочном порядке необходимы исследования с участием пациентов с ХСН и ФП» для прояснения этого вопроса [323].

АМР снижают смертность и частоту ВСС у пациентов с ХСН, которые уже получают лечение ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами [158, 324, 325]. В последнем исследовании с применением эплеренона 20% пациентов имели имплантированное устройство (ИКД или СРТ), однако препарат был одинаково эффективен у всех пациентов независимо от наличия имплантированного устройства [325]. Такое положительное влияние АМР на частоту случаев ВСС у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ было подтверждено в метаанализе по данным шести исследований, где на фоне лечения АМР отмечали снижение шансов ВСС на 23% по сравнению с контролем (ОШ - 0,77; 95% ДИ - 0,66-0,89; /7=0,001) [326]. Многим пациентам с ХСН все еще назначают диуретики и дигоксин, которые, однако, не уменьшают общую смертность или частоту внезапной смерти. Лечение блокаторами рецепторов ангиотен-зина и ивабрадином рекомендовано только для отдельных групп пациентов с ХСН [10]. Амиодарон не влияет на исход лечения у пациентов с ХСН [147], и ввиду высокой токсичности [10] его не рекомендуется использовать рутинно у всех больных с ХСН. Однако при наличии клинической симптоматики при желудочковых тахиаритмиях у пациентов с ХСН (в том числе пациентов, страдающих от срабатываний дефибриллятора или от неустойчивой симптоматической ЖА) амиодарон является препаратом выбора для антиаритмической терапии, так как не ухудшает исход лечения у таких пациентов [147]. Другие антиаритмические препараты не рекомендованы для пациентов с ХСН из соображений безо пасности [10].

За последние 10 лет все чаще стали появляться сообщения о достаточно большом числе пациентов с ХСН, которые имеют нормальную или сохранную ФВ [10, 327]. Многие методы лечения, которые позволяют улучшить выживаемость при ХСН со сниженной ФВ, не так эффективны у пациентов с сохраненной ФВ. Немало таких пациентов имеют сопутствующие заболевания с поражением других органов и систем, и хотя внезапная смерть в этой группе встречается часто [328], до сих пор нет исследований достаточной информативности по применению ИКД или СРТ у таких пациентов. Почти все большие исследования на пациентах с ХСН проводились до получения положительных результатов важнейших исследований по изучению эффективности ИКД [70, 71] и СРТ [329, 330] в 2005 г. Результаты этих исследований привели к пересмотру рекомендаций по лечению ХСН и способствовали более частому применению ИКД и СРТ в клинической практике [9, 331].

Ранние исследования по применению ИКД при дисфункции ЛЖ проводились на пациентах, перенесших остановку сердца (то есть вторичная профилактика), или на пациентах, которым была нужна дополнительная информация относительно индуцируемости ЖТ [1]. В двух больших исследованиях, SCD-HeFT [71] и MADIT-II [70, 335], оценивали первичную профилактику ВСС с помощью ИКД у пациентов с ХСН и сниженной ФВЛЖ. В исследовании SCD-HeFT применение ИКД было сопряжено с уменьшением риска смерти на 23% (ОР - 0,77; 95% ДИ - 0,62-0,96; p =0,007) и с абсолютным снижением смертности на 7% через 5 лет (с 29 до 22%). В группе ИКД также отмечали снижение частоты внезапной смерти на 60% [336]. Влияние ИКД-терапии на общую смертность не зависело от причин ХСН (ишемические или неишемические), но было разным в зависимости от функционального класса по NYHA: применение ИКД было очень эффективно у пациентов с ФК II, но практически не влияло на смертность у пациентов с ФК III. В исследовании MADIT-II применение ИКД сопровождалось уменьшением общей смертности на 31% (ОР - 0,69; 95% ДИ - 0,51-0,93; p =0,016). Последующий анализ результатов этого исследования показал, что эффект ИКД в этой популяции зависел от времени [335] и что самая большая польза лечения отмечалась у пациентов, перенесших учетный ИМ ранее остальных.

Существуют данные по уменьшению общей и аритмической смертности у пациентов с ХСН и сниженной фракцией выброса (с неишемической этиологией), хотя доказательная база по применению ИКД у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (то есть с ишемической этиологией), намного больше. В основу современных показаний к использованию ИКД-терапии у пациентов с неишемической кардиомиопатией (КМП), дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью положены результаты исследований CAT [337], AMIOVIRT [338], DEFINITE [332], SCD-HeFT [71] и крупного метаанализа [333] рандомизированных контролируемых исследований. В исследовании CAT [337] показатели кумулятивной выживаемости в группе ИКД и группе контроля были сходными и не имели статистически достоверных различий после 2 и 4 лет наблюдения. По результатам исследования AMIOVIRT [338], общая смертность и качество жизни у пациентов с неишемической КМП и неустойчивыми ЖТ в группе амиодарона и в группе ИКД не имели статистически достоверных различий. Наконец, по данным исследования DEFINITE [332], у той же категории пациентов снижение риска смерти от всех причин вследствие применения ИКД-терапии не имело статистически достоверного подтверждения. Только снижение риска аритмической смерти, по сути, ВСС от ИКД-терапии было статистически достоверным. Исследование SCD-HeFT [71] продемонстрировало, что у пациентов с ХСН II и III ФК по NYHA, ФВЛЖ <35% ИКД-терапия статистически достоверно снижает смертность от всех причин на 23%. Но следует учитывать, что в исследовании изучалась смешанная группа пациентов, состоящая на 52% из пациентов с ишемической КМП и на 48% - с неишемической КМП.

Обращает на себя внимание одно из последних значительных исследований DANISH [334], в котором изучалась эффективность ИКД-терапии у пациентов с неишемической КМП. В рандомизированном контролируемом исследовании 556 пациентам с симптомной систолической сердечной недостаточностью (ФВЛЖ <35%) неишемического генеза были имплантированы ИКД. Контрольную группу составили 560 пациентов, получавших обычную медикаментозную терапию, соответствующую таковой в первой группе. В обеих группах 58% получали СРТ. Первичной конечной точкой являлась смерть от любой причины, вторичной - ВСС и смерть от сердечно-сосудистых причин. Период наблюдения составил 67,7 мес, первичной конечной точки достигли 120 пациентов (21,6%) в группе ИКД и 131 пациент (23,4%) - в контрольной группе (ОР - 0,87; 95% ДИ - 0,68-1,12; p =0,28) Внезапная сердечная смерть отмечалась у 24 пациентов (4,3%) в группе ИКД и у 46 пациентов (8,2%) в контрольной группе (ОР - 0,50; 95% ДИ - 0,31-0,82; p =0,005). Таким образом, в данном исследовании различия в смертности от всех причин и сердечно-сосудистых причин не имели статистической достоверности, и только показатель ВСС в группе ИКД имел статистически достоверные различия с таковым в контрольной группе.

Крупный метаанализ [333] объединил пять упомянутых исследований (CAT [337], AMIOVIRT [338], DEFINITE [332], SCD-HeFT [71], COMPANION [329]) с общим количеством пациентов 1854. Анализ показал достоверное снижение показателя общей смертности среди пациентов с ИКД и устройствами СРТ-Д по сравнению с группой лекарственной терапии (ОР - 0,69; 95% ДИ - 0,55-0,87; p =0,002). Данные метаанализа показывают, что группа пациентов была достаточно однородна, и даже при исключении пациентов с СРТ показатель снижения смертности сохранял статистическую достоверность. Вероятно, в самих исследованиях количество включенных пациентов не позволяло получить статистическую достоверность в снижении показателя смертности от всех причин, а метаанализ, объединив значительное число наблюдений, подвел этот показатель к статистической достоверности. Однако в целом нельзя оставлять без внимания, что четыре исследования (CAT [337], AMIOVIRT [338], DEFINITE [332], DANISH [334]), посвященные изучению эффективности ИКД-терапии у пациентов с неишемической КМП и дисфункцией ЛЖ, не продемонстрировали достоверного снижения смертности от всех причин среди пациентов с ИКД в сравнении с контрольной группой.

В настоящее время не существует рандомизированных исследований, которые доказывали бы пользу ИКД у пациентов с ХСН IV ФК по NYHA. Как правило, ИКД не рекомендован пациентам с тяжелыми симптомами, не отвечающим на медикаментозную терапию и не подходящим для СРТ, имплантации устройств механической поддержки левого желудочка или трансплантации сердца [10, 13]. Однако ситуация может быть иной в случае пациентов с амбулаторной ХСН IV ФК по NYHA, ожидающих трансплантацию сердца. Такие пациенты чаще всего ожидают трансплантацию не менее года и находятся в группе высокого риска по внезапной смерти. Результаты двух обсервационных исследований с общей выборкой почти 2000 пациентов - одно достаточно новое [339], второе более старое (с редким назначением β-адреноблокаторов) [340] - свидетельствуют об улучшении выживаемости в этой группе пациентов после имплантации ИКД.

Известно, что СРТ снижает риск смерти от всех причин у пациентов с ХСН (II-IV ФК по NYHA) и широким (QRS -комплексом (>120-130 мс), однако данные о ее влиянии на риск внезапной сердечной смерти противоречивы. Достоверно доказано, что СРТ в сочетании с ИКД снижает риск смерти от всех причин и в том числе риск внезапной сердечной смерти. Сочетание данных видов терапии в одном устройстве, называемом СРТ-Д, по сути, расширяет применение ИКД-терапии, повышая класс показаний для пациентов с ХСН II ФК по NYHA и открывая возможность использования ИКД-терапии у пациентов с амбулаторной ХСН IV ФК по NYHA.

Примечание.

^a Настоящие рекомендации касаются только СРТ-Д, так как исследования эффектов ресинхронизирующей терапии у пациентов с II ФК по NYHA проводились лишь с использованием СРТ-Д.

Лечение пациентов с дисфункцией ЛЖ и устойчивой ЖТ в сочетании с ХСН или без нее проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по ХСН, так же как и пациентов с дисфункцией ЛЖ без ЖТ [10]. Медикаментозная терапия устойчивой ЖТ должна быть направлена на максимальную блокаду симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. В исследовании MADIT-II у пациентов с ИКД, получавших максимальные дозы β-адреноблокаторов, наблюдали существенное уменьшение числа повторных эпизодов ЖТ или ФЖ, требовавших включения работы ИКД, по сравнению с пациентами, которые не получали β-адреноблокаторы (ОР - 0,48; 95% ДИ - 0,26-0,89; р =0,02) [10]. В исследовании OPTIC сравнивали лечение β-адреноблокаторами, соталолом и β-адреноблокаторами в сочетании с амиодароном для профилактики разрядов ИКД по поводу ЖТ и ФЖ [171]. Лечение амиодароном в сочетании с β-адреноблокаторами сопровождалось существенным уменьшением частоты разрядов ИКД по сравнению с монотерапией β-адреноблокаторами (ОР - 0,27; 95% ДИ - 0,14-0,52; р <0,001) и с монотерапией соталолом (ОР - 0,43; 95% ДИ - 0,22-0,85; р =0,02). Однако в группе применения соталола и в группе комбинированной терапии амиодароном и β-адреноблокаторами частота отмены препаратов в связи с нежелательными эффектами была существенно выше. Так, частота отмены через 1 год от начала лечения составила 18,2% для амиодарона, 23,5% для соталола и лишь 5,3% для β-адреноблокаторов.

В исследовании SCD-HeFT пациенты с дисфункцией ЛЖ и ХСН II или III ФК по NYHA в соответствии с условиями рандомизации в трех группах терапии получали: 1) стандартную терапию ХСН; 2) стандартную терапию ХСН в сочетании с амиодароном; 3) стандартную терапию ХСН в сочетании с однокамерным ИКД [71]. По результатам исследования дополнение лечения амиодароном не оказало влияния на показатели летальности в группе комбинированной терапии по сравнению с группой, где пациенты получали только стандартную терапию ХСН.

У пациентов со структурной патологией сердца катетерная абляция устойчивой ЖТ может привести к резкому прекращению или уменьшению частоты повторных эпизодов ЖТ в зависимости от субстрата аритмии.

Тахикардия с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса - редкий вариант тахикардии с механизмом макро-реентри, где антеградным путем обычно служит правая ножка, а ретроградным - левая ножка. На поверхностной ЭКГ в 12 отведениях у таких пациентов имеются признаки блокады левой ножки. Тахикардия с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса часто сопряжена с кардиомиопатией [360]. Катетерная абляция одной из ножек пучка Гиса обычно позволяет полностью излечить заболевание, при этом правая ножка является более удобной мишенью благодаря простому доступу при абляции [360]. Поскольку эта процедура не влияет на органическое заболевание, рекомендуется одновременная установка ИКД [360].

Установка ИКД пациентам с устойчивой ЖТ сопровождается увеличением выживаемости по сравнению с антиаритмической терапией. На сегодняшний день нет исследований, в которых бы сравнивали установку ИКД и катетерную абляцию без ИКД у пациентов с устойчивой ЖТ. Учитывая небольшой объем данных и высокую частоту рецидивов устойчивой ЖТ после катетерной абляции, установка ИКД целесообразна у всех пациентов с дисфункцией ЛЖ (фракция выброса <45%) и устойчивой ЖТ.

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуется расширением и систолической дисфункцией ЛЖ при отсутствии чрезмерной перегрузки миокарда или ишемической болезни сердца, по своей степени достаточной для глобального нарушения систолической функции [361]. Некоторые генетические дефекты, которые лежат в основе ДКМП, также могут провоцировать развитие систолической дисфункции без дила-тации ЛЖ или формирование рубцов миокарда, которые можно выявить только при МРТ сердца.

ДКМП развивается вне зависимости от возраста и национальности. Во взрослом возрасте ДКМП чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Общая распространенность ДКМП составляет 1 на 2500 человек, а приблизительная заболеваемость - 7 на 100 тыс. человек в год [362]. В детском возрасте заболеваемость ДКМП составляет 0,57 на 100 тыс. человек в год [363].

По меньшей мере у 20% взрослых с ДКМП обнаружены потенциально патогенные генетические мутации, и у 10-20% родственников больных ДКМП при скрининге также выявляется данное заболевание [364]. Чаще всего находят мутации гена саркомера и гена белка десмосом, а у пациентов с нарушением проведения часто обнаруживают мутации гена ламина A/C (LMNA) и гена десмина [365, 366]. У небольшой доли пациентов выявляют Х-связанное заболевание, которое вызывается мутациями гена дистрофина. ДКМП также могут вызвать многие приобретенные заболевания, в том числе воспалительные, инфекционные и системные болезни, некоторые лекарственные препараты и токсины. Некоторые пациенты имеют генетическую предрасположенность к ДКМП, которая в таких случаях развивается под воздействием внешних причин, включая инфекционные заболевания, цитотоксичные препараты, алкоголь или беременность.

Примечание.

^a Факторы риска у пациентов с подтвержденной мутацией LMNA: НУЖТ по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, ФВЛЖ менее 45% при первом обследовании, мужской пол и не миссенс-мутации (вставка, делеция, укорочение или мутации, влияющие на механизм сплайсинга).

Показатель общей смертности в общей выборке взрослых пациентов с ДКМП значительно снизился благодаря применению нейрогормональных модуляторов (антагонистов) и антиаритмических устройств [370]. У детей с ДКМП в течение первого года жизни смертность достаточно высока, однако в дальнейшем у многих детей функция сердца восстанавливается либо они остаются в клинически стабильном состоянии [371]. Основными причинами сердечно-сосудистой смертности при ДКМП являются прогрессирующая ХСН и ВСС на фоне ЖА или реже брадиаритмии. Множество неинтервенционных показателей рассматривались в качестве предикторов внезапной смерти, однако последний метаанализ 45 исследований с общей выборкой 6088 пациентов показал, что функциональные и электрокардиографические показатели лишь умеренно отличаются для групп высокого и среднего риска. Самое высокое ОШ было установлено для фрагментированного комплекса QRS и альтернации зубца Т, однако ни один из данных тестов не имел существенной прогностической значимости [131]. Роль МРТ сердца оценивали в рамках метаанализа девяти исследований на пациентах с неишемической кардимиопатией [372], согласно которому позднее гадолиниевое усиление связано с повышенным риском смерти от любых причин, госпитализации по поводу ХСН и ВСС. Однако дополнительную ценность позднего гадолиниевого усиления в сравнении с другими прогностическими маркерами еще предстоит определить.

Эндокардиальное ЭФИ с программируемой желудочковой стимуляцией в целях индукции аритмий также может играть определенную роль у пациентов с ДКМП [131].

ГКМП характеризуется утолщением стенки ЛЖ, которое невозможно объяснить только перегрузкой ЛЖ [132]. Это определение в равной степени применимо к детям и взрослым и не содержит никаких отсылок к этиологии заболевания. Однако в рамках этого документа все рекомендации по профилактике ВСС при ГКМП касаются пациентов без метаболических, инфильтративных или других заболеваний, которые имеют очень специфическое течение и требуют особого лечения.

По результатам исследований, проводившихся в Северной Америке, Европе, Азии и Африке, распространенность необъяснимой гипертрофии ЛЖ среди взрослого населения составляет от 0,02 до 0,23% и встречается очень редко у лиц младше 25 лет [132]. ГКМП в основном наследуется по аутосомно-доминантному типу, хотя в большинстве исследований отмечали небольшой перевес по заболеваемости в сторону мужского пола; частота ГКМП в разных этнических группах была сходной [132].

Аритмическая смертность и частота обоснованных срабатываний ИКД в связи с ЖТ/ФЖ в общей популяции пациентов с ГКМП составляет 1-2 и 0,81% соответственно [375, 376]. Другими частыми причинами в структуре сердечно-сосудистой смертности являются ХСН, тромбоэмболии и АВ-блокада.

Примечание.

^a Согласно определению ESC, соревновательные виды спорта - любительская или профессиональная спортивная деятельность на регулярной основе с участием в организованных соревнованиях (подробнее см. соответствующие рекомендации ESC).

Во время суточного мониторирования ЭКГ НУЖТ отмечаются почти у 25% пациентов [384, 385]. Их распространенность увеличивается с возрастом и коррелирует с толщиной стенки ЛЖ и наличием позднего гадолиниевого усиления на МРТ [386]. НУЖТ при суточном мониторировании ЭКГ сопряжена с повышенным риском ВСС [384]. Появление НУЖТ во время или сразу после физических нагрузок отмечается очень редко, но также может быть связано с повышенным риском ВСС [387].

Подтвержденная устойчивая мономорфная ЖТ (≥30 с) нехарактерна для этой группы пациентов, хотя может встречаться у пациентов с аневризмами ЛЖ апикальной локализации. У пациентов с длительными эпизодами или с появлением симптоматики следует исключить ИБС, если присутствуют факторы риска атеросклероза коронарных артерий [388]. Если устойчивая ЖТ переносится плохо, следует рассмотреть вопрос об установке ИКД и терапии β-адреноблокаторами или амиодароном для профилактики последующих эпизодов. При наличии признаков очагового происхождения ЖТ можно рассмотреть вопрос о проведении ЭФИ и абляции.

Изначально риск ВСС у пациентов с ГКМП оценивали с помощью простой шкалы с небольшим числом клинических параметров [378, 389, 390]. Впоследствии было предложено несколько дополнительных клинических параметров, в том числе фиброз миокарда (по данным МРТ с контрастным усилением), аневризмы ЛЖ апикальной локализации и множественные мутации в гене белка саркомера, которые можно использовать для принятия решения об установке ИКД у пациентов группы среднего риска, при этом база доказательных данных по этим параметрам относительно невелика. Европейские клинические рекомендации по ГКМП рекомендуют использовать специальный калькулятор (HCM Risk-SCD), который позволяет оценить пятилетний риск ВСС [132].

Все прогностические переменные, использованные в этой модели, связаны с повышенным риском ВСС, что подтверждается хотя бы одним опубликованным многопараметрическим анализом (http://doc2do.com/hcm/webHCM.html). Этот калькулятор разработан специально для пациентов в возрасте от 16 лет и не предназначен для применения у профессиональных спортсменов или пациентов с метаболическими или инфильтративными заболеваниями (например, болезнью Фабри) и синдромами (например, синдромом Нунан). В этой модели не учитываются градиенты на ВТЛЖ при физических нагрузках. Калькулятор также не пригоден для пациентов, перенесших миоэктомию или этаноловую абляцию межжелудочковой перегородки.

Инвазивное ЭФИ с ПСЖ не играет значимой роли в стратификации риска ВСС при ГКМП и не рекомендовано для рутинного применения у пациентов с обмороками или симптомами, указывающими на аритмию [132].

В отличие от Европейских клинических рекомендаций по ГКМП [132], мы не включили в настоящий документ рекомендацию III класса для пациентов с расчетным риском <4% на 5 лет, учитывая некоторые допуски по расчету риска, в связи с чем необходима особая осторожность при исключении такой категории пациентов из списка кандидатов на применение ИКД.

Пациентам младше 16 лет после эпизода угрожающей жизни ЖА рекомендуется установка ИКД. На сегодняшний день мало данных об использовании клинических маркеров риска для проведения первичной профилактики, особенно у очень маленьких детей (<8 лет). В Европейских клинических рекомендациях предлагают учитывать тяжелую гипертрофию ЛЖ (максимальная толщина стенки ЛЖ ≥30 мм или Z-балл ≥6), необъяснимые обмороки, НУЖТ и семейный анамнез внезапной смерти в качестве основных факторов риска ВСС у детей [132]. У детей с двумя факторами риска или более из перечисленных следует рассмотреть возможность применения ИКД-терапии. При наличии у ребенка одного фактора риска следует тщательно оценивать пользу и риск от ИКД в каждом конкретном случае. В большинстве случаев достаточно установки однокамерного дефибриллятора, что позволяет снизить вероятность осложнений [132].

Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ) - прогрессирующее поражение сердечной мышцы с характерными проявлениями в виде ЖА, ХСН и ВОС/ВСС [393]. Отличительным гистологическим признаком данного заболевания является замещение кардиомиоцитов жировой и фиброзной тканями [393, 394]. Клинически АКПЖ проявляется структурными и функциональными изменениями правого желудочка, однако более чем у половины пациентов страдает также и левый желудочек [395]. С помощью рабочих критериев, которые включают гистологические, генетические, электрокардиографические параметры и результаты визуализации, пациентов делят на три диагностические категории: подтвержденное заболевание, пограничное состояние и возможное заболевание [393].

В большинстве случаев АКПЖ наследуется по аутосомно-доминантному типу и связана с мутациями в генах, кодирующих белки десмосом (плакоглобин), десмоплакин, плакофилин-2, десмоглеин-2 и десмокол-лин-2. В небольшом числе случаев заболевание связано с мутациями в недесмосомных генах и с редкими рецессивными мутациями (например, синдром Карваяла и болезнь Наксоса), для которых также характерен кожный фенотип в виде гиперкератоза ладоней и стоп [59].

Распространенность АКПЖ в общей популяции колеблется от 1 случая на 1000 до 1 случая на 5000 человек и является частой причиной ВОС/ВСС у спортсменов и людей молодого возраста [396, 397]. Клинические проявления заболевания, включая учащенное сердцебиение, обмороки, ЖТ и ВОС, обычно развиваются в период между вторым и четвертым десятилетием жизни. Прогрессия заболевания может привести к правожелудочковой ХСН или одновременно к правожелудочковой и левожелудочковой ХСН. Показатели ежегодной смертности от АКПЖ были разными в разных исследованиях и зависели от характеристик исследуемых когорт. По результатам одного метаанализа годовые показатели сердечной смертности, несердечной смертности и трансплантации сердца составили 0,9; 0,8 и 0,9% соответственно [398].

Примечание.

^a Согласно определению ESC, соревновательные виды спорта - любительская или профессиональная спортивная деятельность на регулярной основе с участием в организованных соревнованиях (подробнее см. соответствующие рекомендации ESC).

Почти две трети пациентов с АКПЖ имеют ЖА по данным суточного мониторирования ЭКГ или ЭКГ в покое, а также по результатам стресс-теста [407-410]. Эти ЖА обычно имеют правожелудочковое происхождение (то есть морфология блокады левой ножки пучка Гиса), однако ось QRS во время ЖТ обычно отличается от таковой при тахикардии ВТПЖ [411], и во многих случаях отмечается несколько морфологий QRS . В последнем проспективном регистре пациентов с АКПЖ с преимущественным применением ИКД в большинстве случаев отмечали мономорфные ЖТ [412].

Выделяют два основных типа амилоидоза сердца: амилоидоз легких цепей, вызванный отложением моноклональных легких цепей, и наследственный транстиретин-ассоциированный амилоидоз, при котором нормальный (дикий тип) или мутировавший транстиретин откладывается в миокарде [424, 425]. До недавнего времени амилоидоз сердца был сопряжен с очень плохим прогнозом, и медиана выживаемости после появления симптомов ХСН составляла менее 1 года, однако прогресс в области лечения амилоидоза легких цепей способствовал улучшению выживаемости таких пациентов [426].

Почти половина больных амилоидозом сердца умирают внезапно [424, 427]. Причиной смерти обычно является электромеханическая диссоциация, однако описаны случаи устойчивой ЖА, остановленной с помощью ИКД [419]. По данным суточного мониторирования ЖА присутствует более чем у 25% больных амилоидозом сердца [420-422], однако это, похоже, не является прогностическим фактором ВСС. Повышение уровня сердечных тропонинов и N-концевого натрийуретического пропептида типа В является чувствительным маркером поражения миокарда и позволяет прогнозировать нежелательные исходы у пациентов с амилоидозом легких цепей, однако не доказано, что этот маркер можно использовать для выявления кандидатов на установку ИКД. Учитывая ограниченные данные, применение ИКД следует рассматривать во всех случаях амилоидоза легких цепей и наследственного транстиретин-ассоциированного амилоидоза, при наличии устойчивой ЖА и ожидаемой продолжительности жизни более 1 года. Для рекомендаций по первичной профилактике на данный момент недостаточно данных.

Под некомпактностью понимают наличие выраженной трабекулярности и глубоких межтрабекулярных полостей в толще миокарда левого и/или правого желудочка, часто в сочетании со вторым тонким компактным слоем миокарда, соседствующим с эпикардом [433]. В некоторых случаях некомпактность миокарда сопряжена с дилатацией желудочка и систолической дисфункцией. Некомпактный миокард левого желудочка может присутствовать как в сочетании с врожденными пороками сердца, так и в изолированной форме. Наследственный характер заболевания отмечается у 18-50% взрослых с изолированной некомпактностью ЛЖ, чаще всего с аутосомно-доминантным типом наследования. У таких больных описаны множественные мутации в генах саркомерных белков, белков-переносчиков кальция и других генах, связанных с патогенезом кардиомиопатии, включая гены LMNA, LDB3 и тафазина [434].

Во многих случаях некомпактность ЛЖ не сопровождается какой-либо симптоматикой, но у некоторых больных возможны ХСН, тромбоэмболии, аритмии или ВСС. Факторами риска смертельного исхода являются пожилой возраст, конечный диастолический размер ЛЖ, наличие симптомов ХСН, постоянная или персистирующая ФП, блокада пучка Гиса и сопутствующие нервно-мышечные заболевания, однако очень мало данных указывают на то, что некомпактность ЛЖ сама по себе является показанием к установке ИКД [433-436]. Необходимость в ИКД определяют с учетом тяжести систолической дисфункции ЛЖ и наличия устойчивой ЖА по тем же критериям, что и для больных ДКМП.

Болезнь Чагаса - инфекционное заболевание, вызванное простейшим Trypanosoma cruzi и протекающее с поражением миокарда. В настоящее время в мире насчитывается порядка 8-10 млн людей, страдающих этим заболеванием, из них у 20-40% развивается хроническое поражение миокарда, иногда через десятки лет после первичной инфекции. Самыми ранними проявлениями болезни являются нарушения в проводящей системе сердца, включая блокаду правой ножки пучка Гиса и передневерхний полублок, после чего появляются сегментарные изменения в движении стенки левого желудочка, сложные ЖА, дисфункция синусового узла и более тяжелые нарушения проведения. На поздних стадиях болезни отмечаются прогрессирующая дилатация ЛЖ и систолическая дисфункция [437-441].

Годовой показатель смертности при болезни Чагаса колеблется от 0,2 до 19,2% в зависимости от характера исследуемой популяции. Наиболее достоверные независимые прогностические факторы смертельного исхода - дисфункция ЛЖ, ФК по NYHA и НУЖТ. При сочетании НУЖТ и дисфункции ЛЖ риск может возрастать в 15 раз.

Основным исследованием по применению ИКД при болезни Чагаса было исследование W.L. Gali и соавт. [441]. В этом исследовании ИКД был наиболее эффективен при ФВЛЖ менее 40%, хотя большинство пациентов с ИКД получали необходимое лечение независимо от систолической функции ЛЖ.

Во время работы над настоящими рекомендациями были использованы модифицированные диагностические критерии синдрома удлиненного интервала Q-T, в отличие от диагностических критериев EHRA/HRS [17]. Одной из причин был тот факт, что корригированный интервал Q-T (QTc) более 500 мс, предлагавшийся в качестве порогового значения для диагностики синдрома удлиненного интервала Q-T у пациентов без симптоматики и семейного анамнеза данного заболевания, является очень консервативным критерием и идентичен значению Q-T, которое сопряжено с высоким риском аритмий и ВСС [1, 67]. В связи с этим в настоящих рекомендациях для клинического диагноза используется показатель QTc ≥ 480 мс или оценка более 3 баллов по шкале Шварца [442] либо ее дополненная версия 2011 г. [443] с включением туда удлинения интервала QTc ≥ 480 мс на 4-й минуте восстановления после велоэргометрии. При наличии необъяснимых обмороков для постановки диагноза было достаточно QTc ≥ 460 мс.

Синдром удлиненного интервала Q-T характеризуется удлинением интервала Q-T и появлением ЖА, которые запускаются главным образом за счет адренергической активации. Заболевание обычно проявляется в молодом возрасте (средний возраст - 14 лет). Годовой показатель ВСС при отсутствии лечения составляет от 0,33 [74] до 0,9% [444], а при наличии обмороков - порядка 5% [444].

Описана связь синдрома удлиненного интервала Q-T с мутациями в 15 генах, большинство из которых кодируют субъединицы калиевых, натриевых или кальциевых потенциалозависимых ионных каналов. Посредством генетического скрининга у 75% больных выявляют патогенную мутацию, и в подавляющем большинстве случаев (90%) это мутации трех основных генов: KCNQ1, KCNH2 и SCN5A [59].

Существуют три типа синдрома удлиненного интервала Q-T.

Стратификация индивидуального риска осуществляется с учетом клинических, электрокардиографических и генетических параметров [74]. Для пациентов, переживших остановку сердца, характерен высокий риск повторной остановки сердца, даже на фоне терапии β-адреноблокаторами (14% в течение 5 лет на фоне терапии), в связи с чем таким пациентам показан ИКД [448]. Появление обмороков сопряжено с высоким риском остановки сердца [451, 458]. Женщины с синдромом удлиненного интервала Q-T имеют высокий риск остановки сердца в течение 9 мес после родов (особенно женщины с генотипом LQT2) [459]. Возможно, при генотипах LQT1 и LQT2 риск сердечных событий зависит от локализации мутации и ее типа. Однако эти заключения необходимо проверить в дополнительных исследованиях, прежде чем использовать в клинической практике [17]. Бессимптомное носительство патогенных мутаций сопряжено с умеренным риском сердечных событий - порядка 10% от рождения и до 40 лет; в таких случаях следует рассмотреть вопрос о терапии β-адреноблокаторами [460].

Профилактическое применение ИКД следует рассматривать индивидуально у всех пациентов группы высокого риска, в частности у женщин с генотипом LQT2 и QTc более 500 мс, у пациентов с QTc более 500 мс и признаками электрической нестабильности, а также у пациентов с генетическим профилем высокого риска (носительство двух мутаций, в том числе синдром Джервелла-Ланге-Нильсена и синдром Тимоти).

Больные с СУИ QT и имплантированным кардиовертером-дефибрил-лятором нуждаются в динамическом наблюдении. Высокую эффективность в оценке риска мотивированного срабатывания ИКД демонстрирует шкала риска, предложенная P.J. Schwartz [450].

На сегодняшний день нет данных, свидетельствующих о прогностической значимости инвазивного ЭФИ с ПСЖ у пациентов с синдромом удлиненного интервала Q-T [133].

Синдром короткого интервала Q-T характеризуется уменьшением продолжительности реполяризации миокарда, что создает субстрат для развития угрожающих жизни аритмий. Выявлено пять генов, связанных с возникновением синдрома короткого интервала Q-T (KCNH2, KCNQ1, KCNJ2, CACNA1C и CACNB2b), однако диагностическая польза генетического скрининга все еще невелика (около 20%) [135].

Заболевание отличается высокой летальностью в любом возрасте, в том числе у детей в первые месяцы жизни, и вероятность первой остановки сердца в возрасте 40 лет составляет более 40% [135, 461]. Однако с учетом небольшого размера исследуемых популяций высокие показатели смертности отчасти могут быть связаны с систематической ошибкой из-за недостаточной диагностики синдрома короткого интервала Q-T у пациентов без клинической симптоматики.

Всем пациентам с синдромом короткого интервала Q-T, перенесшим остановку сердца, показан ИКД для вторичной профилактики, так как частота повторных остановок сердца у них составляет 10% в год [135].

Оптимальной стратегии профилактики остановки сердца при синдроме короткого интервала Q-T не существует, учитывая отсутствие независимых факторов риска остановки сердца, и даже обмороки в этом случае не являются независимым фактором риска [135]. При этом заболевании также нет данных об оценке риска аритмий во время занятий спортом.

Показания к применению ИКД в каждом случае рассматривают индивидуально, учитывая семейный анамнез и наличие укороченного QTc, однако для общих рекомендаций на данный момент недостаточно данных [17].

Исследования на небольших когортах пациентов показали, что лечение хинидином помогает увеличить длительность QTc и, вероятно, уменьшить частоту аритмических событий.

У пациентов, получающих хинидин, необходимо следить за удлинением интервала Q-T и проаритмическими событиями [134, 462]. Вопрос о лечении хинидином также можно рассмотреть у пациентов, перенесших остановку сердца и нуждающихся в ИКД, однако имеющих противопоказания к нему или отказывающихся от такого лечения [134, 462].

На сегодняшний день нет данных о том, что ПСЖ позволяет прогнозировать аритмические события у больных с синдромом короткого интервала Q-T.

Распространенность синдрома Бругада колеблется от 1 на 1000 до 1 на 10 тыс. человек и выше. Чаще встречается в странах Юго-Восточной Азии [463].

Для синдрома Бругада характерен доминантный тип наследования, а его пенетрантность зависит от возраста и пола: клинические проявления заболевания чаще наблюдаются во взрослом возрасте и у мужчин (в 8 раз чаще, чем у женщин) [464]. Средний возраст на момент развития ФЖ составляет 41±15 лет, однако ФЖ может возникать в любом возрасте, обычно во время отдыха или сна [465]. Лихорадка, злоупотребление алкоголем и переедание являются триггерами, приводящими к появлению 1-го типа ЭКГ и предрасполагающими к ФЖ.

По данным последнего метаанализа, частота аритмических событий (устойчивая ЖТ, ФЖ, обоснованное срабатывание ИКД или внезапная смерть) у больных с синдромом Бругада составляет 13,5% в год при наличии внезапной остановки сердца в анамнезе, 3,2% - при наличии обмороков и 1% - при отсутствии клинической симптоматики [466].

Описано по меньшей мере 12 генов, связанных с синдромом Бругада, но только два из них (SCN5A и CACNIAc) встречаются с частотой более 5% всех позитивных генотипов [59]. В настоящее время результаты генетического скрининга не влияют на прогноз или лечение.

Единственная возможность снизить риск ВСС при синдроме Бругада заключается в использовании ИКД, который рекомендован всем пациентам с подтвержденной ЖТ или ФЖ и при спонтанном появлении 1-го типа ЭКГ синдрома Бругада, а также при наличии обмороков в анамнезе [17, 465]. Прогностическая значимость ПСЖ у таких пациентов не доказана: практически все проведенные клинические исследования не смогли подтвердить положительное или отрицательное прогностическое значение ПСЖ в отношении сердечных событий [17, 470]. Предлагалось в качестве профилактической терапии у больных с синдромом Бругада использовать хинидин, который, по некоторым данным, уменьшает индуцируемость ФЖ во время ПСЖ; однако нет информации о том, что этот препарат уменьшает риск ВСС. Недавно появились сведения, что эпикар-диальная катетерная абляция передней части выходного тракта ПЖ помогает предотвратить электрический шторм у пациентов с повторными эпизодами, однако эти данные требуют дополнительной проверки, перед тем как их можно будет использовать в клинической практике [469].

Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ) - редкое наследуемое аритмогенное заболевание с сопутствующей адренергической двунаправленной и полиморфной ЖТ. Распространенность КПЖТ составляет 1 на 10 тыс. человек [17].

Описано два генетических типа КПЖТ: доминантный, вызываемый мутациями в гене сердечного рецептора рианодина (RyR2), и редкий рецессивный, вызываемый мутациями в гене сердечного кальсеквестрина (CASQ2) [59]. У пациентов с клиническими проявлениями, сходными с КПЖТ, были найдены мутации в других генах, таких как KCNJ2, Ank2, TRDN и CALM1. Однако на сегодняшний день неизвестно, являются ли такие случаи фенокопиями КПЖТ [17].

КПЖТ обычно манифестирует в течение первого десятилетия жизни. Синкопальные состояния манифестируют в возрасте старше 3 лет; наиболее часто первые синкопе развиваются в возрасте от 7 до 10 лет; провоцирующими факторами являются физические нагрузки и эмоциональные переживания [475]. Постановка диагноза КПЖТ представляет определенные трудности в связи с отсутствием каких-либо изменений на ЭКГ и при эхокардиографии, в связи с чем при подозрении на КПЖТ рекомендуется выполнять стресс-тест, способный выявить предсердные аритмии и ЖА (двунаправленную или полиморфную ЖТ) [17]. Предлагалось также использовать тест с инфузией катехоламина, однако его чувствительность точно не определена [17, 476], поэтому мы не можем дать четких рекомендаций на этот счет. Суправентрикулярные тахи-аритмии также характерны для больных с КПЖТ и зачастую являются триггерами желудочковой тахикардии [13, 477].

Независимыми прогностическими факторами для аритмических событий в случае КПЖТ являются постановка диагноза в детском возрасте, отсутствие терапии β-адреноблокаторами и персистирующие сложные аритмии [479].

В большинстве лечебных учреждений для лечения КПЖТ назначают надолол, несмотря на отсутствие сравнительных данных по различным типам β-адреноблокаторов.

Первая линия терапии КПЖТ состоит из β-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности и ограничения физических нагрузок [17].

По предварительным данным, флекаинид существенно уменьшает бремя ЖА у небольшой группы больных с КПЖТ и может рассматриваться в качестве первого дополнения к терапии β-адреноблокаторами, если не удается достичь эффективного контроля аритмии [480, 481]. Левосторонняя симпатическая денервация сердца оказывает определенный эффект при КПЖТ у пациентов, не переносящих β-адреноблокаторы, однако необходимы дополнительные данные и более длительное наблюдение для количественной оценки этого эффекта [482, 483]. Больным, пережившим остановку сердца, назначают β-адреноблокаторы и ИКД; если такое лечение не дает полного контроля аритмии, что проверяют по результатам стресс-теста, следует рассмотреть вопрос о терапии флекаинидом [17]. Для контроля суправентрикулярных тахиаритмий дополнительно к β-адреноблокаторам применяют блокаторы натриевых каналов или амиодарон [484-486]. Следует рассмотреть вопрос о применении ИКД у больных с КПЖТ, которые не отвечают на лечение β-адреноблокаторами и флекаинидом [17]. При программировании ИКД необходима временная задержка перед нанесением разряда, поскольку болезненные разряды могут повышать симпатический тонус и провоцировать повторные эпизоды аритмии, что в конечном итоге ведет к возникновению порочного круга, вплоть до смертельного исхода [487]. Данные особенности программирования ИКД у больных с КПЖТ связаны с выраженной электрической нестабильностью миокарда как предсердий, так и желудочков. Необходимы: включение алгоритмов дискриминации наджелудочковых тахиаритмий (различные у каждого производителя); зона детекции ФЖ 214-230 в минуту; длительность окна детекции ФЖ + время заряда ИКД (8-10 с) должно быть около 20 с; отключение антитахикардийной стимуляции (АТР); первый шок - с максимальной энергией, после второго шока - последовательное переключение полярности волны дефибрилляции.

ПСЖ не имеет диагностического или прогностического значения при КПЖТ, так как не позволяет индуцировать двунаправленную или полиморфную ЖТ [17].

По результатам исследований «случай-контроль» наличие ранней реполяризации в нижнем и/или боковом отведениях указывает на идиопатическую ФЖ [488, 489]. Однако, учитывая высокую распространенность феномена ранней реполяризации в общей популяции, говорить о диагнозе «синдром ранней реполяризации» целесообразно лишь в том случае, если у пациента был зафиксирован эпизод идиопатической ФЖ и/или полиморфной ЖТ.

Этиология синдрома ранней реполяризации, скорее всего, имеет полигенный характер. Нет однозначных данных о наследовании данного заболевания.

Учитывая неоднозначный характер данных о прогностической значимости синдрома ранней реполяризации для оценки риска ВСС, мы пришли к заключению, что на сегодняшний день недостаточно доказательных данных для составления каких-либо рекомендаций по лечению этого заболевания.

Для ЖТ ВТПЖ характерны короткие циклы и большая вероятность сопутствующих обмороков по сравнению с аритмиями, происходящими из ВТЛЖ [571-573]. На ЭКГ при ЖТ ВТПЖ/ЖЭ отмечается поздний переход R/S в V₄ , в отличие от ЖТ ВТЛЖ/ЖЭ. По данным литературы, непосредственный успех катетерной абляции при ЖТ ВТПЖ/ЖЭ у пациентов без структурной патологии сердца превышает 95%, если процедуру выполняют опытные специалисты в специализированном центре [546, 555-561]. Однако данных долгосрочного наблюдения не так много [548, 549]. Частота осложнений катетерной абляции у этих пациентов невысока, описаны только редкие случаи разрыва ВТПЖ, главным образом по свободной стенке [546].

Катетерная абляция ЖТ ВТЛЖ/ЖЭ требует понимания механизмов аритмии и тщательного картирования, которое должно включать ВТЛЖ, синусы Вальсальвы, легочную артерию и ветви коронарного синуса (для верификации эпикардиальной локализации) [553, 577]. Септальный сегмент ВТЛЖ представлен главным образом мышечной тканью, но включает и мембранозную часть межжелудочковой перегородки. Задний квадрант представлен фиброзным листком, тогда как латеральный и передний сегменты выполнены мышечной тканью. Со стороны эпикарда передняя межжелудочковая ветвь и левая огибающая артерия проходят кверху от аортального сегмента ВТЛЖ и находятся в «наивысшей точке» ЛЖ, по выражению W.A. McAlpine [578]. Это место является основным источником идиопатической ЖТ/ЖЭ. Для ЖТ ВТЛЖ/ЖЭ характерны смещение оси вниз, ранний переход в V₁ /V₂ и блокада левой или правой ножки (70 и 30% соответственно) [210, 550, 551, 553, 554, 558-564, 579].

Частота осложнений катетерной абляции у таких пациентов является существенной; в числе других осложнений возможны разрыв миокарда и тампонада сердца, инсульт, повреждение клапана или коронарной артерии. В некоторых случаях из-за анатомических особенностей полноценное картирование и абляция возможны только при сочетании транссептального и ретроградного доступов, поэтому катетерную абляцию ВТЛЖ должны выполнять только опытные специалисты и только при неэффективности лечения блокаторами натриевых каналов (класс IC) [553].

ЖТ из синусов Вальсальвы составляют порядка 20% всех идиопатических форм ЖТ ВТ. Чаще всего ЖТ происходит из левой коронарной створки, реже из правой коронарной створки, соединения правой и левой коронарных створок и совсем редко из области некоронарной створки [210, 550, 558-564]. На ЭКГ отмечают характерные изменения в виде широкого комплекса QRS с ранним переходом в V₁ -V₂ [558, 559]. Самое частое осложнение катетерной абляции в зоне створок аортального клапана - острая окклюзия ствола левой коронарной артерии. Именно поэтому крайне важно перед выполнением абляции определить положение устья левой и/или правой коронарных артерий посредством ангиографии, внутрисердечной эхокардиографии или КТ. Во время процедуры сохраняют дистанцию до ствола левой коронарной артерии не менее 6 мм, используя стандартные источники энергии с регулировкой мощности. Повреждение аортального клапана во время катетерной абляции описано лишь в единичных случаях [580]. В целом на сегодняшний день частота осложнений катетерной абляции в этой группе пациентов невелика и может оказаться заниженной, поскольку эти процедуры выполняются только в специализированных центрах. Катетерная абляция при данном виде ЖТ возможна только при неэффективности терапии блокаторами натриевых каналов (класс IC).

Эпикардиальный подход можно рассматривать только после неэффективной эндокардиальной абляции ВТ ЖТ/ЖЭ [210, 551, 560-562, 579]. Большинство очаговых эпикардиальных ЖТ возникает в непосредственной близости от больших сердечных вен или коронарных артерий [210, 560-562], и главным риском такой процедуры является повреждение коронарной артерии [552, 581-583]. Лежащее сверху ушко левого предсердия и эпикардиальный жир также могут затруднять выполнение абляции.

Успешная абляция ЖТ из легочной артерии описана только в единичных случаях или в небольших сериях [565-567]. Известно, что в этой области нет миокарда, за исключением синусов клапана легочной артерии [577]. На ЭКГ обычно отмечается блокада левой ножки с высоким зубцом R в нижних отведениях и переход в V₄ /V₅ [565-567]. Частота осложнений катетерной абляции в этой небольшой группе пациентов неизвестна; процедуры обычно выполняют в специализированных центрах.

Моно- и полиморфная идиопатическая левожелудочковая тахикардия может возникать независимо от наличия у пациента структурной патологии сердца. Выделяют левожелудочковую фасцикулярную тахикардию, чувствительную к верапамилу, ЖТ с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса, межпучковую ЖТ и очаговую ЖТ в системе Пуркинье [601].

Чаще всего встречается фасцикулярная ЖТ с локализацией цепи ре-ентри в области разветвлений задней ветви левой ножки пучка Гиса (>90%), которая развивается главным образом у молодых людей без структурной патологии сердца. На поверхностной ЭКГ можно увидеть комплексы по типу блокады правой ножки пучка Гиса, смещение оси вверх и узкие комплексы QRS. Методом первого выбора для лечения таких пациентов в специализированных центрах является катетерная абляция, поскольку заболевание встречается в основном у лиц молодого возраста и длительное лечение верапамилом в этом случае неэффективно [584-588]. Частота возврата тахикардии после успешной абляции колеблется от 0 до 20% [585, 589-591].

Фасцикулярные ЖТ с локализацией цепи ре-ентри в области разветвлений передней ветви и верхней септальной ветви левой ножки пучка Гиса встречаются с частотой менее 10 и 1% соответственно. Поверхностная ЭКГ при локализации цепи ре-ентри в области разветвлений передней ветви демонстрирует комплексы по типу блокады правой ножки пучка Гиса и отклонение оси вправо, а при локализации в верхней септальной ветви - узкие комплексы QRS и нормальную ось либо отклонение оси вправо. Для обоих типов ЖТ первым методом лечения является катетерная абляция, которая должна выполняться в специализированных центрах [592-594].

ЖТ с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса обычно наблюдается у пациентов с ранее существовавшими нарушениями внутрижелудочкового проведения, включая удлинение интервала между пучком Гиса и миокардом желудочков и блокаду ножки пучка Гиса [359, 360, 595]. Такая тахикардия хорошо поддается лечению с помощью катетерной абляции, по крайней мере, в специализированных центрах. Чаще всего выполняют абляцию правой ножки, реже левой ножки пучка Гиса, результатом чего является отсутствие индуцируемой ЖТ и, по сути, излечение пациента [359, 360, 596]. Данным пациентам ИКД не рекомендуется, поскольку отсутствует структурная патология сердца.

У небольшого числа пациентов идиопатическая ЖТ или ЖЭ могут возникать на папиллярных мышцах ПЖ или ЛЖ [597-599]. Для ЖТ, происходящей из задней папиллярной мышцы ЛЖ, характерны морфология блокады правой ножки пучка Гиса, смещение оси вверх вправо или влево и длительность QRS более 150 мс [597]. Если лечение блокаторами натриевых каналов (класс IC) и/или β-адреноблокаторами оказалось неуспешным, прибегают к катетерной абляции, которая обычно дает нужный эффект [599]. Однако при картировании и абляции в зоне папиллярных мышц достаточно сложно обеспечить стабильное положение катетера, в связи с чем рекомендуются транссептальный доступ и контроль с помощью внутрисердечной эхокардиографии. Успешная абляция может осложняться митральной регургитацией, которая, однако, встречается редко.

Около 5% всех идиопатических ЖТ и ЖЭ возникают на кольце митрального клапана [555, 600-602]. Для них характерны морфология блокады правой ножки пучка Гиса, персистирующая волна S в отведении V₆ и прекордиальный переход R-волны в отведении V₁ , а в некоторых случаях и между отведениями V₁ и V₂ . Порядка 8% всех идиопатических ЖТ и ЖЭ возникают на кольце трехстворчатого клапана [602]. В этом случае отмечают морфологию блокады левой ножки пучка Гиса и отклонение оси влево. При неэффективности лечения антиаритмическими препаратами класса IC и/или β-адреноблокаторами выполняют катетерную абляцию (в специализированных центрах) в самой первой точке желудочковой активации или в точке с идеальной картой при точечной стимуляции, что эффективно при локализации ЖТ как на кольце митрального, так и на кольце трехстворчатого клапана [602].

Лечение острого миокарда осложняется возникновением сердечной недостаточности и потенциально смертельных аритмий. Для молниеносного миокардита характерны высокая смертность в остром периоде и высокий риск рефрактерных желудочковых тахиаритмий с угрозой для жизни больного. Пациентам, обратившимся с симптомами сердечной недостаточности, которые могут быть первым проявлением ДКМП, при подозрении на острый миокардит назначают общее поддерживающее лечение, ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы в целях нейрогормональной блокады и рекомендуют воздержаться от физических нагрузок. Прогрессивное нарушение движения сердечной стенки, ухудшение функции ЛЖ по данным эхокардиографии, стойкое повышение или колебания уровня сердечного тропонина, расширение комплекса QRS и частые эпизоды неустойчивой ЖА при остром миокардите могут предшествовать появлению устойчивых, угрожающих жизни аритмий [615, 633].

Пациенты с ЖА или блокадой сердца при остром миокардите нуждаются в длительном мониторинге ЭКГ и потому должны быть госпитализированы в стационар.

Миокардит при лаймской болезни и дифтерии часто сопровождается блокадой различной степени, которая может провоцировать желудочковые тахиаритмии. Пациентам с острым миокардитом и симптомами блокады сердца рекомендована установка временного кардиостимулятора, как и в остальных случаях острой блокады сердца с клинической симптоматикой. Стимуляция также рекомендована пациентам с симптомной дисфункцией синусового узла или АВ-блокадой после перенесенного миокардита (как и в остальных случаях дисфункции синусового или предсердно-желудочкового узла). При возникновении желудочковых тахиаритмий на фоне АВ-блокады тяжелой степени также требуется временная кардиостимуляция. Персистирующая АВ-блокада требует установки постоянного кардиостимулятора. Тем не менее при выборе кардиостимулятора или ИКД с функцией сердечной ресинхронизации или без нее учитывают наличие, степень и прогноз (вероятность прогрессирования или разрешения) дисфункции ЛЖ. В случае гигантоклеточного миокардита и саркоидоза, учитывая плохой прогноз, следует рассматривать имплантацию стимулятора в более ранние сроки [617].

Молниеносный миокардит считается отдельной нозологической единицей с плохим краткосрочным и достаточно хорошим долгосрочным прогнозом. Рефрактерные устойчивые аритмии являются типичным осложнением молниеносного миокардита. По данным японского регистра, краткосрочная выживаемость при молниеносном миокардите не превышает 58% [616, 634].

В одном исследовании на 2148 детях с острым миокардитом желудочковая тахикардия была самым частым вариантом устойчивой аритмии: 76% из 314 случаев аритмии за время болезни. У пациентов с устойчивыми аритмиями отмечались очень высокий риск остановки сердца, необходимость в механической поддержке кровообращения и/или смертельный исход по сравнению с другими пациентами без аритмии (ОШ - 5,5; 95% ДИ - 3,9-7,4; р <0,001) [617].

Гигантоклеточный миокардит - тяжелая форма миокардита с крайне неблагоприятным течением, часто встречается в молодом возрасте. Диагноз подтверждается по результатам эндомиокардиальной биопсии при обнаружении типичных многоядерных гигантских клеток в очагах воспаления. У таких пациентов может развиваться блокада сердца, требующая имплантации временного или постоянного кардиостимулятора. Несмотря на агрессивную антиаритмическую терапию, прогноз крайне неблагоприятный в связи с рефрактерными электрическими штормами, непрерывной ЖТ или ФЖ.

Интересен тот факт, что у взрослых, перенесших острый миокардит, отдаленный прогноз лучше для молниеносной формы, чем для немолниеносного миокардита, как показало одно ретроспективное исследование. Через 11 лет наблюдения 93% пациентов, перенесших молниеносный миокардит, выжили без трансплантации сердца по сравнению с 45% пациентов с немолниеносной формой [635].

При остром и молниеносном миокардите в дополнение к медикаментозной терапии рекомендуется агрессивная поддержка гемодинамики с помощью чрескожной системы сердечно-легочной поддержки или внутриаортальной баллонной контрпульсации, чтобы сохранить жизнь пациента в тяжелую, но преодолимую острую фазу заболевания. Переход к чрескожной системе сердечно-легочной поддержки необходим в том случае, если рефрактерная ЖТ или ФЖ не отвечает на несколько попыток дефибрилляции (от трех до пяти) [615].

Связь между недиагностированным миокардитом и ВСС подтверждается результатами патологоанатомического исследования: среди жертв ВСС молодого возраста посмертный диагноз миокардита был установлен в 8,6-44% случаев [636-640].

Информации о причинах ВСС при миокардите немного. Есть сообщение о внезапной смерти 5 из 15 молодых шведских профессиональных спортсменов (спортивное ориентирование) в связи с хламидиозной инфекцией (Chlamydia myocarditis); диагноз был подтвержден после выделения хламидийной РНК из сердечных тканей погибших [640].

Установку ИКД откладывают до разрешения острой фазы миокардита. Поскольку в это время миокардит уже может полностью разрешиться, показания к ИКД и временные рамки остаются спорными, даже после острой фазы заболевания. Перспективный метод лечения ЖТ и ФЖ на фоне миокардита, который позволяет преодолеть критический период и дождаться полного выздоровления, заключается в применении носимого кардиовертера-дефибриллятора [610, 620]. При злокачественной ЖА или блокаде сердца при гигантоклеточном миокардите либо саркоидозе сердца может потребоваться установка ИКД в раннем периоде, учитывая высокий риск аритмической смерти и потребности в трансплантации сердца [621].

9.1.2. МИОКАРДИТ С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

По данным больших проспективных исследований, миокардит является причиной 10% случаев ДКМП. Постмиокардитическая кардиомиопатия играет существенную роль в патогенезе ДКМП, что связано с плохим прогнозом. В исследованиях с длительным наблюдением за пациентами, перенесшими острый миокардит, ДКМП развивалась в 21% случаев [641].

С другой стороны, у двух третей пациентов с идиопатической дисфункцией ЛЖ был выявлен вирусный геном в миокарде. Персистирующие вирусные инфекции сердца могут быть основной причиной прогрессивной дисфункции ЛЖ у пациентов с ДКМП и с подозрением на перенесенный ранее миокардит [642]. Однако это предположение не было подтверждено в исследовании I. Kindermann и соавт. [618], которое показало связь между наличием воспалительных инфильтратов в миокарде по данным иммуногистохимии и увеличением риска сердечной смерти или потребности в трансплантации сердца в 3 раза и более. За 5 лет наблюдения 61% пациентов с III или IV ФК по NYHA с положительными результатами иммуногистохимического анализа, не получавшие лечения β-адреноблокаторами, умерли или перенесли трансплантацию сердца [618].

У пациентов с подтвержденной устойчивой ЖТ неясной этиологии, сопровождающейся клинической симптоматикой, также следует исключить диагноз миокардита. МРТ у таких пациентов может показать аномальные участки фиброзной ткани в толще миокарда, чаще всего в субэпикардиальной и интрамуральной зонах. Так, в когорте 405 пациентов с подозрением на миокардит у всех пациентов, которые внезапно умерли либо были реанимированы после ВСС, либо перенесли разряд ИКД, отмечались изменения на МРТ сердца [622]. Недавно был описан успешный опыт радиочастотной катетерной абляции эпикардиальных аритмогенных очагов при миокардите [643].

Медикаментозная терапия аритмий при воспалительных заболеваниях сердца не имеет каких-либо особенностей. Лечение аритмий вне острой фазы проводится в соответствии с современными клиническими рекомендациями по лечению аритмий при ХСН [11]. Показания к ИКД при воспалительной кардиомиопатии такие же, как и при неишемической ДКМП. Вторичная профилактика ВСС с помощью ИКД у больных миокардитом рекомендуется после эпизода остановки сердца по причине ФЖ или после эпизода симптомной ЖТ. СРТ-Д рекомендуется в качестве первичной профилактики пациентам с нарушением функции ЛЖ (ФВЛЖ <35%) и блокадой левой ножки пучка Гиса при II-IV ФК по NYHA [11]. Применение ИКД/СРТ-Д в раннем периоде не рекомендуется, поскольку функция ЛЖ при воспалительной кардиомиопатии может со временем улучшиться в соответствии с естественным течением заболевания и/или на фоне оптимальной терапии ХСН.

Внезапная необъяснимая смерть при эпилепсии (ВНСЭ) - смерть больного эпилепсией, не связанная с несчастным случаем. В большинстве случаев ВНСЭ наступает в ночное время или в период сна, без свидетелей [671]. Основными факторами риска ВНСЭ являются частые судорожные припадки, особенно генерализованные тонико-клонические припадки [672-681].

Всем больным эпилепсией показан ЭКГ-скрининг для исключения других заболеваний, которые могут напоминать эпилепсию. Кроме того, сама эпилепсия может быть связана с неврологической каналопатией, при которой возможна связь между нарушениями функций ионных каналов в головном мозге и сердце [679, 682-685]. Самый эффективный способ профилактики ВНСЭ - максимальный контроль за судорожной активностью.

Мышечные дистрофии - группа наследственных заболеваний, при которых поражаются поперечнополосатая мускулатура и сердечная мышца. Поражение сердца протекает по типу дегенеративного процесса с фиброзом и жировым замещением миокарда [687] и чаще всего проявляется в виде дилатационной кардиомиопатии и нарушений проведения, которые могут сочетаться друг с другом. Качество и продолжительность жизни при всех мышечных дистрофиях зависят от поражения дыхательных мышц, которое следует учитывать при выборе методов профилактики.

Поражение сердца часто отмечается при мышечных дистрофиях Дюшенна и Беккера, миотонической дистрофии 1-го типа (болезни Штей-нерта), мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса и конечностно-поясной дистрофии 1В типа [687]. У больных с мышечными дистрофиями Дюшенна и Беккера достаточно часто развивается дилатационная кардиомиопатия [687]. Аритмии (желудочковая экстрасистолия и НУЖТ) и нарушения проведения появляются уже после развития дилатационной кардиомиопатии, поэтому их лечение проводится по тем же принципам, что и у больных ДКМП. Внезапная смерть при мышечной дистрофии Дюшенна наступает чаще всего при сочетании дыхательной и сердечной недостаточности. Нет точной информации, в каком проценте случаев смерть наступает от аритмии, однако ЖА и внезапная смерть при этих нервно-мышечных заболеваниях наблюдаются с той же частотой, что и среди пациентов с неишемической дилатационной кардиомиопатией. Профилактическое применение ИКД подчиняется тем же принципам, что и при других формах дилатационной кардиомиопатии [687].

Миотоническая дистрофия 1-го типа (болезнь Штейнерта) проявляется нарушениями проведения, часто с необходимостью кардиостимуляции, и в некоторых случаях - дилатационной кардиомиопатией. Треть всех смертей при этом заболевании носит внезапный или неожиданный характер [687]. Обзор результатов 18 исследований с общей выборкой 1828 пациентов, выполненный Петри (H. Petri) и соавт. [688], показал развитие АВ-блокады I степени почти у 30% пациентов, длительность QRS более 120 мс - у 20% пациентов, частые ЖЭ - у 15% и НУЖТ - у 4%. Систолическую дисфункцию ЛЖ отмечали у 7,2% пациентов, ФП или трепетание предсердий - у 5% пациентов. Учитывая высокую частоту нарушений проведения, предполагали, что основной причиной ВСС при болезни Штейнерта является прогрессирующее нарушение проведения. Однако случаи внезапной смерти среди пациентов с кардиостимулятором [694] и эпизоды спонтанной или индуцируемой ЖТ указывают на то, что часть внезапных смертей в этой группе больных связана с ЖА.

В. Lallemand и соавт. [689] в своем исследовании, включившем пациентов с болезнью Штейнерта, выполняли эндокардиальное измерение интервала H-V и показали, что в течение 5 лет после появления первичных нарушений проведения к ним присоединяется удлинение инфрагисового проведения. Исследование V. Laurent и соавт. [694] также подтвердило, что удлинение интервала H-V более 70 мс по данным эндокардиального ЭФИ является прогностическим фактором полной АВ-блокады в течение 6 лет. W.J. Groh и соавт. [690] обследовали 406 взрослых пациентов с миотонической дистрофией 1-го типа, подтвержденной генетически, и показали, что тяжесть АВ-блокады и/или нарушений внутрижелудочкового проведения, а также возникновение предсердных аритмий являются независимыми факторами риска внезапной смерти. В исследовании K. Wahbi и соавт. [693] выполнение ЭФИ с последующей имплантацией кардиостимулятора пациентам с интервалом H-V более 70 мс позволяло снизить частоту смертельных исходов по сравнению с пациентами на ЭКГ-мониторинге.

При мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса и конечностно-поясной дистрофии 1В типа, связанной с мутациями в гене ламина А/С, внезапная смерть составляет 30% всех смертельных случаев [79].

Некоторые исследования, включавшие больных дистрофиями с двойной мутацией ламина А/С, позволили сделать предположение, что развитие АВ-блокады говорит о плохом исходе и что одной кардиостимуляции недостаточно для профилактики ВСС, поддерживая тем самым профилактическое применение ИКД, но не кардиостимуляторов у пациентов с поражением сердца [695]. Факторами риска внезапной смерти и неэффективности ИКД являются неустойчивая ЖТ, ФВЛЖ менее 45%, мужской пол и не миссенс-мутации ламина А/С [79]. Лечение редкого варианта Х-связанной рецессивной мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса, связанной с мутациями в гене эмерина, представляет некоторые сложности в связи с недостатком клинических данных. При отсутствии ген-специфичной информации для лечения таких больных целесообразно использовать те же рекомендации, что и для лечения больных с доминантным вариантом мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса [687, 692].

Беременность связана со значительным риском у женщин со структурной патологией сердца [696, 700-702]. У женщин с врожденным синдромом удлиненного интервала Q-T отмечают существенное повышение риска сердечных событий в послеродовом периоде (в течение 40 нед после родов), в связи с чем им необходимы β-адреноблокаторы во время беременности и в послеродовом периоде [697, 703]. У женщин с синдромом Бругада беременность, роды и послеродовой период обычно проходят без дополнительных рисков [704, 705].

Диагностика

Повышенная частота сердечных сокращений может быть обусловлена синусовой тахикардией, предсердными или желудочковыми экстрасистолами, однако в большинстве случаев они не являются прогностически неблагоприятными [698, 706-709]. У многих больных пароксизмальной наджелудочковой тахикардией во время беременности наблюдается ее ухудшение с появлением клинической симптоматики. Во время беременности также может возникать первый эпизод ЖТ [698, 706-709], что связано с повышением уровня катехоламинов [710]. Риск повторной ЖТ выше у пациенток с ЖТ в анамнезе и структурной патологией сердца [697, 711, 712].

Лечение

При выявлении доброкачественной аритмии пациентку стоит в первую очередь успокоить и рекомендовать воздержаться от стимулирующих веществ, таких как кофеин, табак и алкоголь. По поводу симптомных тахиаритмий выполняют катетерную абляцию до зачатия, если беременность планируется заранее. Если необходима медикаментозная терапия, препараты назначают по возможности на поздних сроках беременности и в минимальной эффективной дозе.

Аритмии во время беременности при отсутствии у пациентки структурной патологии сердца обычно хорошо отвечают на лечение β-адреноблокаторами [696, 713, 714]. Если β-адреноблокаторы оказались неэффективными, можно назначить соталол или блокаторы натриевых каналов (класс IC).

Медикаментозная терапия в I триместре связана с высоким риском тератогенных эффектов, на более поздних сроках - с нежелательным влиянием на рост и развитие плода, а также с повышенным риском проаритмического действия. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами Соединенных Штатов Америки выделяет пять категорий, описывающих применение антиаритмических препаратов во время беременности [715].

Для лечения идиопатической ЖТ из ВТПЖ назначают верапамил или β-адреноблокаторы (метопролол или соталол) в целях профилактики, если ЖТ сопровождается тяжелой симптоматикой либо нарушением гемодинамики. В случае идиопатической левожелудочковой фасцикулярной тахикардии лечение β-адреноблокаторами обычно неэффективно, в связи с чем таким пациентам назначают верапамил. В основе механизма развития этого вида тахикардии лежит медленное проникновение кальция в частично деполяризованные волокна Пуркинье. Если тахикардия рефрактерна к медикаментозной терапии или плохо переносится, может потребоваться катетерная абляция. У пациенток с ИКД возможна нормальная беременность без каких-либо осложнений для плода [716-718]. Если показания к ИКД возникают во время беременности, можно использовать подкожный ИКД, чтобы избежать флюороскопии, однако следует учитывать, что опыт применения этих устройств у беременных ограничен.

Послеродовая (перипартальная) кардиомиопатия характеризуется развитием систолической дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности на поздних сроках беременности или в течение нескольких месяцев после родов [721]. Причина послеродовой кардиомиопатии неясна, однако предполагается определенная роль инфекционных, воспалительных и аутоиммунных факторов [722]. Частота развития составляет 50 случаев на 100 тыс. живорожденных детей [723]. Смертность в связи с послеродовой кардиомиопатией в Соединенных Штатах Америки колеблется от 6 до 10% [724]. Согласно последним исследованиям, послеродовая кардиомиопатия может быть проявлением семейной ДКМП, связанной с генными мутациями [725].

Послеродовая кардиомиопатия обычно проявляется в виде сердечной недостаточности на фоне систолической дисфункции ЛЖ на поздних сроках беременности или в течение нескольких месяцев после родов. При этом может не наблюдаться дилатации ЛЖ, но фракция выброса практически всегда снижена (<45%) [719]. Согласно последнему определению послеродовой кардиомиопатии, временные рамки развития заболевания достаточно размыты [726]. Результатом послеродовой кардиомиопатии могут быть сложные ЖА и внезапная остановка сердца. У всех пациенток с впервые возникшей ЖТ в последние 6 нед беременности или в раннем послеродовом периоде следует исключить послеродовую кардиомиопатию [727].

К пациенткам с послеродовой кардиомиопатией применимы стандартные рекомендации по лечению острой сердечной недостаточности [10]. Во время беременности противопоказаны ингибиторы АПФ, БРА и ингибиторы ренина [720, 728]. β-Адреноблокаторы показаны всем больным с сердечной недостаточностью при условии их нормальной переносимости; предпочтение отдают препаратам, которые блокируют преимущественно β₁ -адренорецепторы (например, метопролол). Атенолол таким пациенткам не рекомендован [729], так же как и АМР [730]. При развитии угрожающих жизни желудочковых тахиаритмий прибегают к электрической кардиоверсии. Применение ИКД у пациенток с ЖА или низкой фракцией выброса - по стандартным рекомендациям. При этом следует учитывать высокую частоту (50%) спонтанного разрешения дилатационной кардиомиопатии после родов [731].

При первом подозрении на аритмогенное действие препарат следует отменить, а также провести полноценное обследование для исключения сердечно-сосудистых факторов риска, которые могли способствовать возникновению аритмии. Об аритмиях, вызванных действием лекарственных препаратов, говорят в том случае, если был исключен наследственный или приобретенный субстрат развития аритмии и если пациент получает препараты, которые могут влиять на электрическую активность сердца (например, удлинять интервал Q-T) или вызывать нарушение баланса электролитов.

Соталол, а также антиаритмические препараты IC класса (флекаинид*⁹ , пропафенон и др.) могут реализовать свое аритмогенное действие при наличии гипертрофии миокарда ЛЖ, особенно при его выраженной гипертрофии (толщина стенки >1,4 см), а также у больных с ИБС [775, 776].

Антиаритмические препараты I класса (блокаторы натриевых каналов) не следует назначать после перенесенного инфаркта миокарда [144], а также у пациентов с ЖА вследствие органического заболевания сердца. У таких пациентов следует избегать применения и других (несердечных) препаратов, способных блокировать натриевые каналы, в том числе трициклических антидепрессантов.

Многие несердечные препараты могут блокировать калиевые каналы и повышать риск развития ДВЖТ-Tdp у предрасположенных пациентов. Некоторые антибактериальные препараты, в том числе фторхинолоны и макролиды, существенно увеличивают риск нарушений ритма сердца и смерти [140, 777-779]. Другие макролидные антибиотики, включая эритромицин и кларитромицин, в метаболизме которых участвует цитохром P450 3A4, повышают риск полиморфной ЖТ и сердечной смерти, особенно у женщин [780]. Согласно последним данным, сочетание ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы и антибиотиков, например котримоксазола, у пациентов с невыявленной гиперкалиемией сопряжено с повышенным риском внезапной смерти [781].

Препараты, способные блокировать натриевые каналы, в том числе трициклические антидепрессанты, могут удлинять QRS и вызывать изменения на ЭКГ, сходные с таковыми при синдроме Бругада [782]. Кардиотоксичность антрациклинов зависит от их дозы: чем выше кумулятивная доза, тем выше риск развития кардиомиопатии и смертельных аритмий [783, 784]. При лечении 5-фторурацилом может возникать ФЖ в связи со спазмом коронарных артерий [785-787]. Жабий яд (буфотенин*⁹ ) может оказывать токсическое действие, сходное с действием дигоксина [788], равно как и препараты на основе трав, включая наперстянку [789, 790]. Многие другие препараты также могут вызывать спазм коронарных артерий [791-793].

При подозрении на аритмогенное действие лекарственного препарата, независимо от того, какой препарат мог вызывать ДВЖТ-Tdp, следует по возможности воздержаться от лекарственной терапии. Внутривенное введение сульфата магния позволяет подавить эпизоды ДВЖТ-Tdp, нередко без укорочения интервала Q-T, даже у пациентов с нормальной концентрацией магния в крови [794]. Хороший эффект в лечении ДВЖТ-Tdp дает временная кардиостимуляция. Можно использовать изопротеренол*⁹ . Во всех случаях рекомендуются отмена препарата (-ов), способного вызывать аритмию, и коррекция электролитных нарушений.

Антиаритмические препараты оказывают непосредственное влияние на ионные каналы сердца. Так, флекаинид*⁹ , пропафенон и хинидин блокируют натриевые каналы [795]. В больших клинических исследованиях, включая исследования CAST и CASH, использование препаратов, блокирующих натриевые каналы, сопровождалось повышением показателей летальности у пациентов, ранее перенесших инфаркт миокарда [144, 796]. Аналогичную закономерность наблюдали в исследованиях дизопирамида [373]. У больных со стойкой ЖТ эти препараты могут провоцировать учащение приступов тахикардии, которые с трудом поддаются кардиоверсии [797, 798]. Тенденция к возрастанию смертности при использовании мексилетина у этих больных статистически недостоверна [374].

Применение d-соталола, способного удлинять интервал Q-T (антиаритмический препарат III класса), сопровождалось некоторым увеличением смертности в большом РКИ на пациентах, перенесших инфаркт миокарда [152]. В исследовании DIAMOND у 3,3% пациентов с тяжелой ХСН в первые 72 ч после начала лечения дофетилидом^* появилась ДВЖТ [799]. Амиодарон вызывает ДВЖТ намного реже, чем другие антиаритмические препараты, удлиняющие интервал Q-T [800]; описаны случаи появления ЭКГ-признаков синдрома Бругада при лечении блокатором натриевых каналов Этацизином* (IC класс) [801].

Брадиаритмии являются обычным и ожидаемым фармакологическим эффектом дигоксина, верапамила, дилтиазема и β-адреноблокаторов. Усиление предсердной, узловой или желудочковой автоматической активности, часто в сочетании с АВ-блокадой, является типичным проявлением дигиталисной интоксикации.

В большинстве случаев лечение заключается в отмене препарата, тщательном наблюдении за сердечным ритмом и поддержании нормальной концентрации калия в сыворотке. Внутривенное введение сульфата магния и временная кардиостимуляция могут дать положительные результаты [794]. Можно использовать изопротеренол*⁹ , который увеличивает частоту сердечных сокращений и уменьшает продолжительность потенциала действия кардиомиоцитов желудочков, ускоряя реполяризацию и укорачивая интервал Q-T, тем самым препятствует развитию ДВЖТ-Tdp [794, 802-804].

Описано несколько пусковых факторов, которые могут провоцировать ЖА и ВСС: гипокалиемия (<3,5 ммоль), быстрое повышение внеклеточной концентрации калия и гипомагниемия [805, 806]. Гипомагниемия является широко известным пусковым фактором полиморфной ЖТ или ДВЖТ-TdP, поэтому в лечении этих видов тахикардии используют внутривенное введение магния сульфата с хорошим эффектом [807, 808]. Гипокалиемия в сочетании с гипомагниемией или без нее может быть причиной ЖА у больных артериальной гипертензией и с застойной сердечной недостаточностью; она еще более усугубляется в связи с применением тиазидных и петлевых диуретиков [807]. Многие другие факторы могут провоцировать ЖА и ВСС, в том числе брадикардия, ишемия, спазм коронарных артерий, тромбоз и длительное изнурительное голодание [809], а также острая алкогольная интоксикация/ абстинентный синдром [810, 811]. Работа ИКД и СРТ-Д также могут провоцировать появление ЖА [812-814].

Во всех случаях аритмогенного действия рекомендуются отмена препарата (-ов), который мог вызвать аритмию, и коррекция возможных электролитных нарушений.