Неотложная врачебная помощь

Анафилактический шок (АШ) — это угрожающее жизни остро развившееся в результате анафилаксии состояние, характеризующееся нарушением гемодинамики и приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии жизненно важных органов.

Анафилаксия — тяжелая генерализованная реакция гиперчувствительности, развивающаяся в сенсибилизированном организме в ответ на повторный контакт с аллергеном, характеризующаяся быстрым развитием и грозящая смертельным исходом.

Диагноз «АШ» может быть поставлен только при развитии гемодинамических нарушений.

Диагноз «АШ» устанавливается на основании развившейся характерной клинической картины, данных физикального осмотра, а также уточнения условий, в которых развилось данное состояние.

Критерии постановки диагноза (необходимо наличие по меньшей мере одного критерия) перечислены на рис. 6, алгоритм диагностики АШ — на рис. 7.

Принципы вторичной профилактики развития АШ представлены на рис. 15.

Гипергликемическое состояние — это острое осложнение сахарного диабета (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, лактатацидоз).

Дифференциальная диагностика не представляется возможной на амбулаторном этапе по объективным причинам. В связи с этим требуется оказать пациенту первичную неотложную помощь и обеспечить оперативную транспортировку в стационар.

Диагноз «гипергликемическое состояние» устанавливается клинически на основании жалоб пациента, данных анамнеза, физикального обследования, экспресс-анализа гликемии и анализа любой порции мочи на кетоновые тела.

Жалобы и данные физикального осмотра представлены на рис. 16.

Алгоритм действий представлен на рис. 17.

Гипогликемия — это острое осложнение сахарного диабета, характеризующееся снижением уровня глюкозы крови ниже минимальной концентрации и приводящее к недостаточному обеспечению глюкозой клеток центральной нервной системы, которое требует оказания пациенту первичной неотложной помощи и оперативной транспортировки в стационар.

Значения глюкозы плазмы от 3,0 до <3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у больных сахарным диабетом, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов. Значения глюкозы плазмы <3,0 ммоль/л с симптомами или без — клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования. Тяжелая гипогликемия — гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, то есть гипогликемическую кому), которое требует помощи другого лица для купирования.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это окклюзия ветвей или ствола легочной артерии тромбоэмболом, сформировавшимся в венах большого круга кровообращения или полостях правой половины сердца. Входит в группу венозных тромбоэмболических осложнений (рис. 20), являющихся одной из ведущих причин смерти в мире.

На амбулаторном этапе ключевым звеном диагностики ТЭЛА является сопоставление жалоб, данных анамнеза и физикального осмотра с предтестовой вероятностью развития ТЭЛА (рис. 29). Врач должен быть настороженным относительно возможности ТЭЛА.

Для оценки предтестовой вероятности ТЭЛА верифицированы шкалы Geneva и Wells (табл. 21, 22).

Острый коронарный синдром (ОКС) — групповое клиническое понятие в составе ишемической болезни сердца, позволяющее по наличию любых симптомов и признаков заподозрить у пациента нестабильную стенокардию или дебют острого инфаркта миокарда. Диагноз принято использовать на ранних этапах диагностики до установления более точной нозологической формы.

При подозрении на наличие ОКС показана экстренная госпитализация (рис. 36).

Принципы обследования пациентов на амбулаторном этапе представлены в табл. 24.

Алгоритм оказания неотложной помощи на амбулаторном этапе представлен на рис. 38.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением или острым ухудшением симптомов и признаков сердечной недостаточности (сниженный сердечный выброс, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в легочных капиллярах, застой в тканях), подтверждаемых радиологическими данными (застой легких на рентгенограмме грудной клетки) и биохимическими маркерами (мозговой натрийуретический пептид).

Клиническая классификация ОСН представлена на рис. 39.

Несмотря на многообразие клинических проявлений ОСН, первоначальная оценка пациента основана на определении признаков застоя и гипоперфузии независимо от основной этиологии. Пациенты описываются как «влажные» или «сухие» в зависимости от степени скопления жидкости, а также как «холодные» или «теплые» в зависимости от оценки статуса перфузии. Эта комбинированная клиническая оценка позволяет выделить четыре класса пациентов: класс 1 (A) — «теплые и сухие», класс 2 (B) — «теплые и влажные», класс 3 (L) — «холодные и сухие», класс 4 © — «холодные и влажные» (рис. 40).

В зависимости от наличия признаков застоя и/или периферической гипоперфузии можно выделить четыре основных клинических варианта ОСН, обладающих схожими проявлениями (рис. 41).

Общепринятые показания к госпитализации в кардиологическое отделение или отделение интенсивной терапии включают:

ОСН может осложняться нарушением функции многих органов и способствовать развитию полиорганной недостаточности с последующим развитием летального исхода, в связи с чем всем пациентам с подозрением на ОСН показана экстренная госпитализация.

После установления диагноза ОСН и вызова скорой медицинской помощи необходимо начать лечение пациента в зависимости от его гемодинамического профиля. Для «сухих и теплых» и «сухих и холодных» пациентов рекомендованы общие мероприятия: придание возвышенного положения головного конца кушетки и полный покой. При выраженной гипоперфузии «сухим и холодным» пациентам возможно в/в введение жидкости. Для «влажных и теплых» и «влажных и холодных» пациентов рекомендовано в/в введение петлевых диуретиков с целью коррекции застойных явлений — фуросемид 40–100 мг в/в медленно, разведенный в 20 мл 0,9% раствора NaCl; с целью облегчения симптомов — применение периферических вазодилататоров — изосорбида динитрат 1 спрей-доза сублингвально (при уровне систолического АД >90 мм рт.ст.) (рис. 44).

На амбулаторном этапе должен осуществляться постоянный неинвазивный мониторинг витальных функций путем повторения алгоритма ABCDE до прибытия скорой медицинской помощи и госпитализации пациента с ОСН. Данный мониторинг включает в себя постоянный контроль АД, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, периферической сатурации кислорода (SpO₂) с началом оксигенотерапии при SpO₂ <90% и непрерывную ЭКГ.

Пароксизм — эпизод фибрилляции предсердий (ФП), возникший внезапно на фоне синусового ритма, продолжительностью от нескольких секунд до 7 сут.

На рис. 45 представлены клинические проявления пароксизма ФП.

На рис. 46 и 47 представлены показания к госпитализации и амбулаторному лечению пациентов с пароксизмом ФП.

Тактика врача-терапевта или врача общей практики поликлиники при пароксизме ФП и отсутствии показаний к госпитализации представлена на рис. 48.

Примечание: * Выбор тактики зависит от анамнеза течения и купирования предыдущих пароксизмов.

Купирование пароксизма ФП возможно в случае его длительности не более 48 ч. При более длительном течении и тахиформе назначают только препараты, урежающие частоту сердечных сокращений. При нормо- или брадисистолических вариантах и длительности пароксизма более 48 ч медикаментозная терапия не назначается.

Купирование пароксизма ФП носит название кардиоверсии.

На рис. 49 представлены методы купирования пароксизма ФП.

В табл. 25 представлены препараты, применяемые для снижения частоты сердечных сокращений при пароксизме ФП.

Примечание: * Доза препарата определяется частотой сердечных сокращений и опытом предыдущего назначения. Если препарат ранее не назначался, рекомендована минимальная доза.

Гипертонический (гипертензивный) криз (ГК)— состояние, вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и развитием острого повреждения органов-мишеней, нередко жизнеугрожающего и требующего немедленной квалифицированной медицинской помощи.

Особенности ГК представлены на рис. 50.

По современным рекомендациям понятие «неосложненный гипертонический криз» исключено из терминологии, поскольку подход к терапии данного состояния не отличается от тактики лечения бессимптомной артериальной гипертензии.

При отсутствии поражения органов-мишеней целесообразно использовать термин «резкое повышение АД».

Ограниченный доступ к получению медицинского обслуживания и несоблюдение рекомендаций врача по режиму приема антигипертензивных препаратов нередко являются причиной резкого повышения АД на фоне имеющейся артериальной гипертензии. В табл. 26 приведены наиболее часто встречающиеся факторы, провоцирующие развитие ГК.

Следует помнить, что развитие ГК возможно и без видимых провоцирующих факторов.

Не существует определенного порога повышения АД для определения ГК, поскольку при одном и том же значении АД поражение органов-мишеней, обусловленное артериальной гипертензией, может присутствовать или отсутствовать.

Симптомы поражения органов-мишеней включают боль в груди (ишемия миокарда или инфаркт миокарда), боль в спине (расслоение аорты), одышку (отек легких), неврологические симптомы, судороги или измененное сознание (табл. 27).

ГК — ургентная ситуация, требующая немедленной госпитализации пациента!

До приезда службы скорой медицинской помощи следует провести сбор анамнеза, осмотр пациента и при необходимости начать гипотензивную терапию.

Для подтверждения ГК необходимы сбор анамнеза и физикальный осмотр пациента (правильное измерение АД на обеих руках и нижних конечностях соответствующим размером манжеты в случае подозрения на развитие острого расслоения аорты), позволяющие выявить возможные причины повышения АД и признаков острого повреждения органов-мишеней (табл. 28, 29).

На рис. 51 представлены наиболее частые врачебные ошибки при диагностике ГК на амбулаторном этапе.

Показания для госпитализации в стационар пациентов с резким повышением АД и отсутствием поражения органов-мишеней:

Резкое повышение АД без поражения органов-мишеней купируется амбулаторно с помощью антигипертензивных препаратов с быстрым началом действия для перорального приема в соответствии со стандартным алгоритмом.

АД следует снижать постепенно на 20–25% от исходного уровня в течение 2–6 ч и контролировать уровень АД до достижения целевых значений (в течение нескольких часов, но не более 24 ч от начала терапии) (табл. 30).

Примечание: * Дозы препаратов подбираются индивидуально с учетом уровня АД и анамнеза предыдущего применения данного препарата или препаратов этого фармакологического класса.

Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии.

Артериальная гипотония — снижение уровня систолического АД ниже 100 мм рт.ст. и диастолического АД ниже 60 мм рт.ст. для мужчин, <95/60 мм рт.ст. — для женщин.

Острая артериальная гипотония может развиться в результате вегетативной дисфункции, острой/обострения патологии сердечно-сосудистой и эндокринной систем, аллергических реакций, интоксикации или ятрогенного воздействия (табл. 31).

Резкое снижение АД, требующее срочной медицинской помощи, может возникнуть вследствие разных клинических ситуаций (табл. 32).

При резком снижении АД применяются препараты различных фармакологических классов в зависимости от патогенеза и клинических проявлений (табл. 33, 34).

Норэпинефрин, допамин применяются только в условиях стационара.

При подозрении на внутреннее кровотечение необходимо обеспечить инфузию раствора с целью восстановления объема циркулирующей крови.

Препараты, повышающие АД, не вводить, так как это может усилить кровотечение.

Синкопальные состояния (обмороки) — преходящая потеря сознания, связанная с временной общей гипоперфузией головного мозга.

Характеристики обморока представлены на рис. 52.

В большинстве случаев после перенесенного обморока пациент не нуждается в госпитализации, поэтому задачей врача первичного звена является необходимость обследования с целью установления причины обморока и выработки тактики ведения.

На рис. 53 приведена классификация синкопальных состояний.

Клинические проявления обмороков обусловлены патогенетическим механизмом их развития (табл. 35).

Учитывая, что синкопе — это кратковременная потеря сознания с полным самостоятельным восстановлением, специализированная врачебная помощь не требуется. Необходимо оказать первую доврачебную помощь и оценить состояние человека, прежде всего частоту и ритмичность пульса.