Акне у подростков

Терминальные волосяные фолликулы. Типичные терминальные фолликулы локализуются на волосистой части головы и в области бороды у мужчин, волосы в них жесткие, плотные и длинные. Комедоны и воспалительные элементы не встречаются в терминальных фолликулах. Сальные железы выделяют секрет в фолликулярный канал через короткий выводной проток. Терминальные фолликулы вовлекаются в патологический процесс при acne inversa.

Веллюсные фолликулы представляют собой миниатюрные терминальные фолликулы с непропорционально крупными сальными железами. На лице их в 3–4 раза больше числа себацейных фолликулов, поэтому они играют существенную роль в производстве поверхностных липидов. Волосы и устья веллюсных фолликулов очень тонкие. Веллюсные фолликулы не вовлекаются в процесс при акне, однако могут быть вовлечены при периоральном дерматите.

Себацейные фолликулы локализуются на лице, мочках ушей, шее, плечах, верхней части спины и груди, латеральных отделах верхних конечностей.

Они включают мелкие пушковые волосы и располагаются поверхностно.

Себацейные фолликулы характеризуются большими размерами и многодольчатостью сальных желез, широким выводным протоком, формирующим кожные поры, хорошо заметные при осмотре кожи. При акне в патологический процесс вовлекаются себацейные фолликулы.

В пубертатный период у подростков происходит повышение уровня инсулиноподобного фактора роста и андрогенов, что вызывает увеличение продукции кожного сала сальными железами. Это является необходимым условием для развития акне, поскольку при нормальной секреции сальных желез акне не встречаются. Эффективность изотретиноина и антиандрогенов в отношении угнетения функции сальных желез полностью подтверждает важнейшую роль повышенного салоотделения в патогенезе дерматоза.

Сальная железа состоит из двух типов клеток — себоцитов и клеток выводного протока [1].

Секреторный отдел объединяет 1–2 дольки желез, которые состоят из альвеол, открывающихся в единый проток. Альвеола построена из себоцитов, которые формируют несколько слоев. Наружный (камбиальный) слой состоит из слабодифференцированных клеток. Эти клетки имеют крупные ядра, занимающие большую часть клетки. Цитоплазма содержит многочисленные митохондрии, рибосомы, гранулы гликогена. Эндоплазматическая сеть развита слабо. Внутри от росткового слоя обнаруживаются частично дифференцированные крупные клетки, цитоплазма которых содержит капли липидов и полноценную эндоплазматическую сеть. Максимально дифференцированные клетки значительно увеличены в размерах, содержат большое количество капель жира, занимающих большую часть цитоплазмы, а также гиперхромные пикнотизированные ядра и немногочисленные органеллы. По мере накопления жира формируется полный некроз клетки, ведущий к образованию секрета железы.

Проток сальной железы выполнен многослойным эпителием кератинизированных клеток, переходящим в эпителий наружного волосяного влагалища. В некоторых клетках обнаруживаются ядра. Цитолемма клеток со стороны просвета имеет множество микроворсинок, а клетки с наружной стороны протока окружены базальной мембраной коллагеновых фибрилл.

Сальные железы выделяют сложный по составу секрет, который называют кожным салом. У взрослого человека за одни сутки в среднем вырабатывается около 20–30 г кожного сала. Выделению секрета сальных желез на поверхность кожи способствует сокращение гладкой мышцы, поднимающей волос. А сами волосы также покрыты тонкой водно-липидной пленкой.

Выделяют три типа сальных желез. Самые маленькие железы связаны с пушковыми волосами, более крупные — с терминальными волосяными фолликулами, большие, часто многодольчатые — с себацейными фолликулами, располагающимися на лице и себорейных областях. Именно они играют ключевую роль в патогенезе акне. Следует отметить, что сальные железы не иннервированы и функционируют независимо от нервных сигналов. Тем не менее сальные железы экспрессируют ацетилхолиновые рецепторы к никотину. Ацетилхолин повышает синтез липидов, причем эта функция дозозависима. Сальные железы находятся в тонкой высоковаскуляризированной соединительнотканной капсуле.

Сальные железы связаны с системным кровотоком и таким образом получают сигналы от андрогенов и инсулиноподобного фактора роста.

Себоциты экспрессируют стероидогенные энзимы, позволяющие конвертировать тестостерон в более сильный дегидротестостерон [1].

Кожное сало включает такие первичные компоненты, как сквален, холестерол, эфиры холестерола, восковые эфиры и триглицериды. Следует отметить, что состав кожного сала в железах и не поверхности кожи несколько различается (табл. 1).

При прохождении кожного сала через фолликулярный проток триглицериды подвергаются гидролизу липазами, продуцируемыми C. acnes, на свободные жирные кислоты и монодиглицериды.

Андрогены и ретиноиды регулируют продукцию кожного сала сальными железами. Андрогенные рецепторы локализуются в базальном слое сальных желез, и андрогены стимулируют рост и секрецию сальных желез [2]. Ретиноиды, напротив, нарушают дифференцировку себоцитов, что приводит к снижению продукции кожного сала [3, 4]. Себоциты регулируются активированным пероксисомным пролифератором (peroxisome proliferator-activated receptors — PPARs). PPARs — это орфанные рецепторы, образующие гетеродимеры с ретиноидными рецепторами с целью регуляции продукции кожного сала и дифференцировки кератиноцитов [5, 6]. Меланокортины (меланоцит-стимулирующий гормон и адренокортикотропный гормон) повышают продукцию кожного сала, связываясь с рецепторами на сальных железах [7–9]. Кортикотропин-рилизинг-гормон и рецепторы экспрессируются сальными железами, при увеличении экспрессии отмечается повышение продукции липидов сальными железами [10, 11]. Следует также отметить большую роль инсулиноподобного фактора роста-1 в регуляции липогенеза себоцитами [12].

Необходимо подчеркнуть, что себоциты непосредственно влияют на врожденный иммунитет, продуцируя антимикробные пептиды (HâD1 и HâD2) и воспалительные молекулы [фактор некроза альфа (TNF-á), интерлейкин (IL) — 1á и IL-8)] [13–15].

В заключение уместно также привести мнение F. Danby, на наш взгляд, весьма дискуссионное, который задал сакраментальный вопрос: для чего нам необходимы сальные железы? И, обобщив данные литературы, ответил коротко: неизвестно. Роль кожного сала, по мнению автора, остается загадкой: «Функция кожного сала неизвестна, за исключением его роли в патогенезе акне» [16].

F. Danby аргументирует свою точку зрения следующим образом: для понимания функции кожного сала и самих сальных желез совершим экскурс к моменту нашего рождения. Мы вступаем в мир в результате родовой деятельности, которая сопряжена с неизбежным давлением на плод, действие которого смягчается благодаря особой смазке, вырабатываемой кожным покровом плода. Количество данной смазки должно быть адекватно тому воздействию, которому подвергается плод, продвигаясь по родовым путям. Данная смазка вырабатывается сальными железами, расположенными в большей степени на тех участках тела, которые, вероятнее всего, будут подвергаться активному давлению во время родов. Ими являются области темени, лба и носа, верхняя часть спины, плечевого пояса, грудь. Создается впечатление, что это своеобразная шаль, накинутая на младенца, защищающая и помогающая ему появиться на свет.

Следует обратить внимание на то, что сальные железы в процессе эволюции сформировались также на тех участках тела, которые не подвергаются давлению при прохождении плода через родовые пути при обычном переднем (головном) предлежании, но могут подвергаться воздействию при иных положениях плода. Это область верхней и нижней челюсти, подмышечные впадины, латеральные поверхности грудной клетки, медиальные поверхности плеч и сгибательные поверхности предплечий.

Эволюция, по мнению автора, убеждает нас в правильности высказанного предположения также тем, что заболевания сальных желез, несмотря на их количество, встречаются редко. Известно, что удалось вывести линию мышей без сальных желез, а у некоторых людей встречается наследственно обусловленное отсутствие волос, сальных и потовых желез, однако эти пороки развития совместимы с жизнью у детей. Вместе с тем эволюция ограничивает существование такой патологии, поскольку в этих случаях нельзя оставить потомство. Подобные особи, возможно, являются носителями гена с конкретным участком, определяющим тотальное отсутствие сальных желез.

При первом медицинском осмотре новорожденного обращают на себя внимание наличие так называемой первородной смазки на кожном покрове младенца и присутствие большого количества сальных желез в виде конусовидных милиоподобных папул белесоватого цвета, особенно на выступающих участках его тела. К сожалению, никто не измерял отношение массы сальных желез к массе тела новорожденного и изменение этого показателя с течением времени, но можно быть уверенным, что подобный показатель у новорожденного будет как минимум вдвое выше, чем у взрослого человека.

Как же получается, что сальные железы плода активируются непосредственно перед рождением? Это происходит в результате конкурентного взаимодействия двух гормонов, проникающих через пуповину от матери к плоду: прогестерона и соматомаммотропина (плацентарного лактогена). Последний можно было бы с успехом переименовать в себолактоген ввиду того, что он непосредственно воздействует на сальные железы плода и молочные железы матери, активируя их функцию. Соматомаммотропин, гормон роста и прогестерон, взаимодействуя как синергисты, реактивируют сальные железы, которые в последующем, под влиянием андрогенов, могут доставлять нам определенные неприятности, связанные с акне.

Предложено не так уж много альтернативных объяснений функции сальных желез. Иногда утверждают, что обострение акне в менструальный период является неким сигналом, который должен вызывать определенную озабоченность у врачей относительно общего состояния пациентки. Сомневаюсь, что это так. В своей книге «Взгляд со стороны на особенности полов» J. Porter делает следующее предположение:«Секрет сальных и потовых желез является важнейшей составляющей процесса терморегуляции организма человека, что позволяло уже первобытным охотникам благополучно переносить изменяющиеся условия окружающей среды. В условиях жары — выделение пота, а в условиях холода и дождя — жировая пленка на коже, отталкивающая воду, эффективно способствовали поддержанию теплового оптимума организма.

Если подобная эволюционная теория полностью объясняет функцию сальных желез, то у нас непременно должно было бы быть большое количество сальных желез на ногах — это спасало бы нас от холода зимой и от влаги летом. Однако я хочу предположить, — продолжает автор, — что, если бы эволюция действительно пошла по такому пути, мы бы вряд ли эволюционировали как разумные существа, которые в результате мыслительной деятельности могут позаботиться о способах предотвращения последствий неблагоприятных погодных условий: будь то холод, жара или дождь.

Вернемся к причинам наличия у нас сальных желез. Я вынужден сделать вывод, — сообщает F. Danby, — что они необходимы нам лишь для того, чтобы облегчить движение плода во время родов, сберечь его от возможного травматизма. Давайте же поблагодарим наши сальные железы, при помощи которых путь в “большой мир” становится безопаснее, чем он мог бы быть в случае их отсутствия» [16].

Литература

Акне не являются наследственным заболеванием, хотя имеют наследственную предрасположенность. Доказано участие в патогенезе акне цитохрома P450-1A1 и гена стероидной 21-гидроксилазы [2]. Детальное изучение влияния генетических факторов на развитие акне началось в 1990-е годы. В настоящее время установлено, что постоянно увеличивается количество генетических полиморфизмов и мутаций, влияющих на экспрессию и функции генов, ассоциированных с акне. Herst в 1960 г. впервые изучил роль наследственности при акне и продемонстрировал, что в случае наличия акне у одного родителя вероятность развития дерматоза у ребенка составляет 80%. Положительный семейный анамнез, по данным Cunliffe и Gollnick, установлен у 40% пациентов и коррелирует с тяжестью дерматоза [3]. Pragya Ashok Nair и Ashok Raman Nair положительный семейный анамнез выявили у 21,4% [4]. Более высокий уровень секреции кожного сала определен у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными [5]. По данным Tasoula и соавт., среди 1560 подростков семейный анамнез выявлен у 26,7%, при этом отмечалась четкая корреляция с тяжестью акне. Так, при легкой степени семейный анамнез отмечен у 20,4%, при средней — у 40%, при тяжелой — у 60% [6].

По данным Vilar и соавт., у подростков с акне в 72,9% случаев наблюдался семейный анамнез, в контрольной здоровой группе — в 27,2% [7]. При обследовании 1002 молодых иранцев было установлено, что акне развиваются в 2 раза чаще у лиц, отмечавших семейный анамнез [8].

По мнению Kurokawa и соавт., генетическая предрасположенность у подростков связана с комбинированным действием андрогенов и специфических лиганд в пилосебацейном комплексе, влияющих на дифференцировку и пролиферацию инфраинфундибулярных себоцитов и кератиноцитов, приводящих к липогенезу и комедогенезу [9].

Общепризнано, что кожа представляет собой главное звено метаболизма половых стероидных гормонов, а основными «мишенями» для них являются эпидермис, волосяные фолликулы и сальные железы. По сообщению С.А. Масюковой и соавт., изменения функциональной активности эндокринной системы у подростков в разные периоды пубертата имеют свои особенности. На каждом этапе развития происходят последовательное включение и функционирование желез внутренней секреции, гормонов и биологически активных веществ. Они находятся в тесном взаимодействии с синтезом тестостерона и половыми стероидами, связывающими глобулин, секретируемыми гепатоцитами. Кроме того, меняются механизмы центральной регуляции гипоталамо-гипофизарной системы, что отражается на секреции половых стероидных гормонов. В период полового созревания при акне нарушается соотношение между андрогенами и эстрогенами, и андрогенов оказывается в 2 раза больше, чем у здоровых лиц. Так, в развитии акне ведущая роль отводится тестостерону и его метаболиту — дигидротестостерону, биосинтез которого в 20—30 раз выше по сравнению со здоровыми людьми, причем у юношей этот процесс протекает более интенсивно, чем у девочек. Дигидротестостерон, эндогенный андроген, один из самых сильных андрогенов. В период адренархе кора надпочечников выделяет повышенные уровни дигидротестостерона и дигидроэпиандростеронасульфата. Адренархе продолжается до тех пор, пока высокий уровень гонадотропинреализующего гормона не вызовет пубертатный период, начинающийся в среднем между 10 и 11 годами у девочек и 11—12 — у мальчиков. На всем протяжении пубертата нативные энзимы сально-волосяного комплекса конвертируют предшественников тестостерона, продуцируемых яичками у мальчиков, яичниками у девочек и адреналовыми железами у мальчиков и девочек в дигидротестостерон. Одновременно повышается и биосинтез некоторых ферментов кожи: активность 3-гидроксидегидрогеназы и 5-á-редуктазы также значительно повышена по сравнению с нормой. Последняя переводит свободный тестостерон в дигидротестостероне, который является основным гормоном, принимающим участие в гиперсекреции сальной железы. Гиперсекреция кожного сала является следствием высокого уровня андрогенов и повышенной чувствительности к ним сальных желез.

Решающее значение при этом имеют следующие факторы: непосредственное влияние увеличенного содержания андрогенов в крови на волосяные фолликулы и сальные железы; повышение чувствительности клеток-«мишеней», рецепторов половых стероидов к циркулирующим андрогенам; комбинация этих двух факторов.

Секреция кожного сала и величина сальных желез стимулируются свободным тестостероном тестикулярного или овариального происхождения, дегидроэпиандростероном и андростендионом надпочечникового происхождения. Таким же эффектом обладает прогестерон — предшественник тестостерона, эстрогенов и адренокортикостероидов. Прогестерон усиливает секрецию сальных желез за счет андрогенной и антиэстрогенной активности. Этим фактом объясняются повышение салоотделения и появление акне перед менструацией у женщин [10].

За последние 20 лет представления о патофизиологии акне существенно изменились. В начале этого века в патогенезе акне большинство авторов выделяло 4 основных звена:

Как было отмечено выше, повышение уровня андрогенов в пубертатный период приводит к стимуляции продукции кожного сала. В коже, склонной к акне, плотность андрогенных рецепторов увеличена, активность 5-á-редуктазы повышена. Андрогены стимулируют дифференцировку кератиноцитов посредством факторов роста и IL-1, что приводит к гиперкератинизации выводного протока и инфундибулярной части фолликула и к развитию микрокомедона. Большое значение в этом процессе имеет повышение продукции инсулиноподобного фактора роста (IGF-1), который также стимулирует липогенез. Было установлено, что у молодых женщин уровень IGF-1 коррелирует с количеством комедонов. Таким образом, андрогены увеличивают продукцию кожного салa, не только воздействуя на себоциты, но и повышая уровень IGF-1. По результатам относительно недавних исследований, андрогены не только регулируют развитие сальных желез и салоотделение, но и играют роль в фолликулярной кератинизации, о чем свидетельствуют следующие данные [11]:

Следует также учитывать, что под действием гормонального фактора увеличивается продукция кожного сала, приводящая к снижению концентрации линолевой кислоты — основного регулятора дифференцировки кератиноцитов протока фолликула, при этом повышалась проницаемость стенки фолликула для продуктов бактериального метаболизма и развивалось воспаление окружающей дермы. Стенка фолликула при акне содержит много слоев мертвых клеток, участвующих в его закупорке [12]. Процесс образования комедона начинается с микрокомедона (понятие патогистологическое), формирующегося в результате кератинизации верхней части пилосебационного комплекса — infundibulum (воронки).

Dreno и соавт. предложили термин «диссеборея», под которым понимается количественное и качественное изменение кожного сала обусловленными энодогенными (гормональные и генетические) и экзогенными (комедогенная косметика, агрессивные детергенты, стресс, диета) факторами. Авторы также показали, что дисбиоз ведет к нарушению барьера кожи и баланса микробиома, проявляющегося в пролиферации всех филотипов С. acnes [11].

Традиционно считалось, что патологический фолликулярный гиперкератоз создает благоприятные анаэробные условия для развития C. acnes и формирования комедонов. Кроме того, секрет сальных желез является субстратом для размножения C. acnes. При этом происходит гидролиз кожного сала бактериальными липазами до свободных жирных кислот, способствующих воспалению и образованию комедонов. Усиливают воспаление также продуцируемые фолликулярные липазы, экстрацеллюлярные энзимы (протеазы и гиалуронидаза), которые играют важную роль в развитии воспаления, а также факторы нейтрофильного хемотаксиса (в частности, низкомолекулярные хемоаттрактанты не нуждаются в комплементе для активации и в силу малого размера могут легко покидать фолликул для аттрактации полинуклеаров).

Таким образом, каждое звено патогенеза формировалось как следствие предыдущего.

Знание основных механизмов развития заболевания позволяло четко понимать действие различных противоугревых средств — их эффективность и безопасность. Однако в 2009 г. было общепризнано, что воспаление предшествует фолликулярному гиперкератозу, а в последние годы установлено, что воспаление и C. acnes принимают участие практически на всех этапах формирования акне, начиная с комедообразования. В частности, были получены новые данные о C. acnes у больных акне, которые принципиально изменили представления о роли этих микробов в развитии заболевания. Было установлено, что в результате воздействия резистентных штаммов C. acnes развиваются н арушения врожденного иммунитета, которые играют очень важную роль в патофизиологии акне. В частности, C. acnes выделяют провоспалительные вещества, активирующие клетки врожденного иммунитета — полинуклеары, моноциты, клетки Лангерганса [6, 7]. Они и ндуцируют экспрессию â-дефенсинов эпидермисом, активируют систему инсулиноподобного фактора роста (IGF/IGF-R1) кератиноцитов, подобно инсулину индуцируют их пролиферацию, повышают продукцию филаггрина, способствуют продукции IL-8, металлопротеаз, aктивируя толл-подобные рецепторы (TLRs) на кератиноцитах [11, 12].

Таким образом, C. acnes регулируют дифференцировку кератиноцитов и участвуют в формировании акне, начиная с образования микрокомедона. Кроме того, провоспалительный потенциал C. acnes оказался существенно выше S. аureus иStreptococcus [13].

Детальное изучение влияния C. acnes на врожденный иммунитет показало, что они стимулируют кератиноциты к продукции цитокинов, которые разрывают стенку выводного протока и попадают в дерму. В результате развивается мощная местная ответная реакция со стороны врожденного иммунитета. Таким образом С. аcnes активируют врожденные иммунные реакции и инициируют острое и хроническое воспаление [12, 13].

В последние годы была предложена новая концепция роли воспаления в патогенезе акне. Воспаление играет роль с самого начала развития акне до их клинических проявлений, принимая участие в формировании микрокомедонов, комедонов, воспалительных элементов, поствоспалительной эритемы, гиперпигментации и рубцевании. Установлено, что гипоксия, обусловленная блокированием выводного протока, является связующим звеном между субклиническими проявлениями и развивающимся воспалением [13].

Существуют различные схемы патогенеза акне, в частности J. Zeichner [14] предложил следующую:

C. acnes активируют реакции врожденного иммунитета через TLRs, металлопротеиназы, стимулируют продукцию антимикробных пептидов и кожного сала.

Таким образом, в настоящее время ключевые патогенетические факторы, участвующие в формировании акне, следующие: фолликулярная гиперкератинизация, микробная колонизация С. acnes, продукция сала и комплекс воспалительных механизмов, влияющих на врожденный и приобретенный иммунитет. Нейроэндокриная регуляция, диета, генетические и негенетические факторы также влияют на патогенез акне [15]. При этом, по мнению Gollnick, все четыре основных звена патогенеза участвуют в большей или меньшей степени в формировании микрокомедонов, из которых в дальнейшем развиваются воспалительные и невоспалительные акне [12].

Литература

Подростковый возраст — это важнейший период развития и закрепления социальных и эмоциональных привычек, имеющих большое значение для психического благополучия. К ним относятся: формирование здорового режима сна; регулярная физическая активность; развитие навыков в области преодоления трудных ситуаций, решения проблем и межличностного общения и воспитание способности к эмоциональному самоконтролю. Особое значение также имеют благоприятные условия в семье, школе и окружающем обществе в целом. Примерно 10–20% подростков во всем мире имеют нарушения психического здоровья, которые не диагностируются должным образом и не получают надлежащего лечения [1].

Некоторые подростки подвергаются повышенному риску нарушений психического здоровья из-за различных хронических заболеваний, в частности дерматозов, особенно с поражениями кожи лица. Подростки с нарушениями психического здоровья, в свою очередь, особенно уязвимы перед лицом таких явлений, как социальная изоляция, дискриминация, стигматизация (ограничивающая их готовность обращаться за помощью), которые очень часто сопровождают акне, особенно на лице.

Депрессия занимает 4-е место в мире среди ведущих причин заболеваемости и инвалидности подростков в возрасте 15–19 лет и 15-е место в возрасте 10–14 лет. Тревожные расстройства являются 9-й по значимости причиной нарушений психического здоровья среди подростков в возрасте 15–19 лет и 6-й в возрасте 10–14 лет. Эмоциональные расстройства могут сильно влиять, например, на посещаемость и успеваемость в школе. Изоляция и ощущение одиночества могут усугубляться социальной отчужденностью. В наиболее тяжелых случаях депрессия может приводить к самоубийству. Именно эти изменения усугубляются наличием акне.

В 2016 г. распространенность тяжелого эпизодического употребления алкоголя среди подростков в возрасте 15–19 лет во всем мире составляла 13,6%, представляя наибольшую угрозу для мальчиков и юношей. Особую обеспокоенность вызывает также употребление табака и конопли. Конопля — наиболее распространенный наркотик среди молодежи. Исследования в 2018 г. показали, что 4,7% молодых людей в возрасте 15–16 лет хотя бы раз употребляли наркотик. Многие взрослые курильщики попробовали свою первую сигарету в возрасте до 18 лет [1].

B. Barankin и J. DeKoven [2], R. Lasek и M. Chren [3] сообщают, что акне вызывают тяжелые эмоциональные расстройства, статистически сопоставимые с таковыми у больных псориазом. Выраженная депрессия встречается у 14–15% пациентов. Крайним проявлением депрессивных расстройств может стать самоубийство — С. Chia и соавт. [4]. По данным R. Lasek и M. Chren, важность устранения психологического дискомфорта у больных акне подчеркивает тот факт, что от 25 до 58% пациентов полагают эмоциональный компонент основным фактором ухудшения качества жизни, в то время как функциональные расстройства ставят на первое место лишь от 10 до 32% опрошенных [3].

M. Sulzberger и A. Zaidens, по сообщению В.П. Адаскевича, в 1949 г. писали: «Вероятно, нет другого такого заболевания, которое бы вызывало больше психического стресса, непонимания между детьми и родителями, больше общей неуверенности в себе, а также множество психических страданий, как acne vulgaris» [5]. По этому поводу В.П. Адаскевич сообщает, что высказывание очень выразительно отражает проблематику взаимосвязи акне и психики. Каждый страдающий акне пациент сталкивается с многочисленными проблемами, что выражается в разнообразных предубеждениях, советах, довольно странных концепциях по поводу заболевания и т.д. Личность человека, страдающего акне, настолько малоизвестна, насколько разнородны формы течения и степень тяжести заболевания. В литературе мнения по поводу взаимосвязей между психическими факторами и возникновением акне противоречивы. Одни исследователи утверждают, что психические факторы не играют роли в возникновении акне, а замкнутость, чувство страха и депрессивные настроения рассматриваются скорее как реактивные способы поведения. Другие исследователи указывают на то, что имеется взаимосвязь между стрессовыми ситуациями и количеством высыпаний акне [5].

Наиболее крупные исследования влияния акне на психоэмоциональную сферу подростков были проведены в Новой Зеландии в 2006 г. Под наблюдением находились 9567 школьников в возрасте от 12 до 18 лет. Были получены следующие данные: депрессия выявлена у 14%, ощущение тревоги — у 5%, суицидные мысли — у 24%, суицидные попытки — у 8 [6].

Интересные исследования были проведены по изучению нейротрофического фактора мозга, являющегося одним из белков, который способствует выживанию, росту, поддержанию нейронов и играет важную роль в патофизиологии депрессии. Учитывая, что депрессия часто встречается у больных акне, было проведено исследование, направленное на определение потенциальной связи между нейротропным фактором мозга (НФМ) и депрессивными симптомами у молодых людей с акне. В результате исследования было выявлено снижение уровня НМФ в сыворотке крови у молодых людей с акне и установлена корреляция с депрессивными симптомами у подростков [7].

Tasoula и соавт. при обследовании 1452 школьников с акне у 46,6% выявили чувство смущения и снижение самооценки, которые при поражении лица наблюдали у 40% больных легкой степенью тяжести, у 64% — средней и 89% — тяжелой формой акне. Сходные результаты были отмечены при локализации на спине — 43, 57 и 93% соответственно. Смущение и снижение самооценки наблюдали у 47% с акне и открытыми комедонами, у 52% — с закрытыми комедонами, у 55% — с пустулами и у 75% — с узлами. Об ощущении неполноценности сообщил 31% подростков с акне, о желании изменить стиль одежды — 21%. Дискомфорт, связанный с акне, влиял на учебу у 21% подростков, на привычки, личную и социальную жизнь — у 38%. 14% опрашиваемых при локализации акне на спине избегали занятия спортом, преимущественно плаванием. Нарушения сна отметили 20% [8].

Tedechi и соавт. провели исследования, которые показали, что половина подростков отмечали снижение самооценки и чувство смущения при контакте со здоровыми подростками, и это влияло на самосознание и уверенность в себе. Подростки с акне ощущают дискомфорт, избегают смотреть в глаза собеседнику, отращивают длинные волосы с целью прикрыть акне на лице, девочки часто используют макияж. Подростки нередко испытывают страхи, считая, что окружающие изучают их лицо [9].

Vilar и соавт. установили, что 77% подростков считали частые механические манипуляции с высыпаниями на лице триггером хронизации дерматоза, 73% изъяснялись следующими фразами: «акне никогда не разрешатся», «смотрю на себя в зеркало с отвращением», «не соответствую социальным стандартам к внешнему виду», «боюсь новых знакомств и общения с людьми» [10]. По данным Tasoula и соавт., влияние на психоэмоциональную сферу четко коррелирует с тяжестью акне. Насмешки, поддразнивание оказались очень важными факторами, влияющими на формирование чувства смущения и на снижение самооценки. Отмечались проблемы в социализации, в контактах с противоположным полом, в участии в публичных мероприятиях, спорте. Юноши и девушки были осведомлены о своей болезни одинаково. Подростки 14–16 лет более озабочены своей болезнью, чем в раннем возрасте, поскольку начинают ощущать себя молодыми мужчинами и внешнему виду придают большее значение, завязываются романтические отношения [8].

Литература

Грамнегативные фолликулиты

J. Fulton и соавт. впервые описали грамнегативные фолликулиты в 1968 г. у больных резистентными акне, длительно получающими лечение [7]. Грамнегативные фолликулиты представляют собой осложнение акне вследствие лечения последних длительными курсами системных антибиотиков, преимущественно тетрациклинов.

Грамнегативные фолликулиты относительно редко осложняют течение акне — в 4% случаев при длительной антибиотикотерапии, однако существует точка зрения, что эта цифра выше, поскольку нередко эти формы фолликулитов расценивают как обострение акне. При грамнегативных фолликулитах расовой или половой предрасположенности не выявлено.

Причиной грамнегативных фолликулитов является замена грампозитивной флоры слизистых оболочек носа на грамнегативные бактерии, которые распространены на лице. Наиболее часто встречаются Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella и Proteus mirabilis. У больных акне, получающих системные антибиотики, количество S. aureus и дифтероидов уменьшается, а количество коагулазонегативных стафилококков и энтеробактериальных микроорганизмов увеличивается в носовых ходах. Грамнегативным микроорганизмам необходима влажная среда для выживания и пролиферации, именно поэтому для них комфортны участки с повышенным салоотделением. В связи с этим себацейные фолликулы вокруг носа и рта колонизируются этими бактериями, которые затем постепенно распространяются на фолликулы прилегающей кожи и вызывают развитие папул и пустул [8, 9].

У больных грамнегативными фолликулитами отмечаются выраженная себорея, периоральные и периназальные папулы и пустулы, фолликулиты волосистой части головы и длительная антибиотикотерапия в анамнезе [9]. Выделяют 2 типа грамнегативных фолликулитов. Первый тип встречается примерно у 80% больных. При этом типе папулы и папуло-пустулы развиваются в носовых ходах и вовлекают инфраназальные и периоральные области. При втором типе клиническая картина напоминает акне конглобата, и элементы распространяются с инфраназальных областей на подбородок и щеки. Тип I в большинстве случаев связан с Klebsiella, Escherichia, в то время как 2-й тип — с Proteus, который проникает более глубоко в дерму и вызывает гнойные поражения [10].

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и анамнеза, однако окраска по Граму и культуральное исследование рекомендуются. Мазок и материал для бактериального исследования берут из пустул и со слизистой оболочки носа.

Препаратом выбора первой линии для лечения грамнегативного фолликулита является системный изотретиноин. Антибиотики, даже назначенные в результате определения чувствительности, часто неэффективны. Рекомендованы дозы изотретиноина 1 мг/кг в течение 4–5 мес [11].

Малассезиозные фолликулиты (Malassezia folliculitis)

Malassezia folliculitis впервые описали Р. Weary и соавт. в 1969 г. как акнеформные высыпания, развившиеся на фоне применения тетрациклина [12].

Причиной Malassezia folliculitis являются Malassezia, которые активно размножаются на себорейных областях, поскольку питаются кожным салом. Они относятся к нормальной микрофлоре кожи и встречаются в эпидермисе и волосяных фолликулах у 90% населения.

Заболевание характеризуется инвазией большого количества малассезий в волосяные фолликулы. M. furfur, M. pachydermatis и M. globosa наиболее часто являются причиной фолликулитов [12].

Таким образом, заболевание по патогенезу напоминает вульгарные акне. Staphylococcus и Propionibacteria также встречаются в волосяных фолликулах.

Следует отметить, что малассезиозные фолликулиты могут сопутствовать таким заболеваниям, как акне, стероидные акне, эозинофильный пустулезный фолликулит Offugi, акнеформные высыпания при применении цетуксимаба, а также различным состояниям, сопровождающимся иммуносупрессией. Malassezia folliculitis наиболее часто встречаются во влажном климате.

Malassezia folliculitis чаще наблюдаются у молодых и лиц среднего возраста. Высыпания локализуются преимущественно на груди, спине и плечах, в ряде случаев — на лице. Они представлены мономорфными фолликулярными папулами с вдавлением в центре, в тяжелых случаях — пустулами и узлами. Они могут протекать бессимптомно или зудеть. Комедоны отсутствуют, что имеет большое значение для дифференциальной диагностики с акне, локализующимися на спине и груди.

Malassezia folliculitis можно заподозрить по следующим признакам: папулезные высыпания на туловище и плечах, не поддающиеся акне-терапии, прием антибиотиков широкого спектра, иммунокомпрометированные лица. Прямое микроскопическое исследование предпочтительнее культурального, поскольку малассезии относятся к нормальной микрофлоре кожи.

Лечение представляет трудности в связи с частым рецидивированием заболевания. Местное лечение — 2% selenium sulfidelotion, водный 50% propyleneglycol и 20% sodium thiosulfate раствор [13]. Кетоконазол, итраконазол, флюконазол давали удовлетворительный эффект, особенно в сочетании с топическими антимикотическими средствами в качестве противорецидивных средств, однако через 3–4 мес нередко развивались рецидивы. Изотретиноин приводил к существенному уменьшению количества малассезий, однако после его отмены также развивались рецидивы. Имеются предварительные данные о хороших результатах фотодинамической терапии [14].

Медикаментозные акне

Медикаментозные акне в большинстве случаев представляют собой один из клинических вариантов токсикодермии (в настоящее время в зарубежной литературе этот термин заменен на drug eruption — высыпания вследствие приема медикаментов, однако следует помнить, что токсикодермии развиваются не только на лекарственные препараты, но и на другие химические вещества, в частности, связанные с пищей, воздействием производственных и бытовых химических веществ).

Для клинической картины характерны острое начало, симметричность, распространенность, мономорфность, застойный оттенок высыпаний, склонность к слиянию элементов (особенно в складках), зуд, шелушение при разрешении элементов.

В диагностике медикаментозных акне большую роль играет тщательно собранный анамнез по поводу возможной причины заболевания, данные диагностических проб in vitro, хотя нередко встречаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Стероидные фолликулиты возникают при общей и местной терапии, особенно на лице, и характеризуются мелкими пустулами и красноватыми папулами. В отличие от вульгарных угрей, они локализуются на туловище, плечах и верхних конечностях, при этом комедонов, кист и рубцов нет. Развитие заболевания связано с увеличением продукции андрогенов вследствие приема системных кортикостероидов.

Выделяют галогенные акне, развивающиеся при приеме иодидов и бромидов. Они проявляются акнеформными высыпаниями на себорейных областях, поскольку образуются при выделении галогенов из организма с кожным салом вследствие раздражения фолликулярного эпителия.

Встречаются также акне от других лекарственных препаратов — витаминов группы В, карбоната лития, иммуносупрессоров, противосудорожных препаратов, противотуберкулезных средств и ряда других.

Профессиональные акне

Профессиональные акне возникают в результате непосредственного длительного контакта с производственными веществами — продуктами перегонки нефти, нерастворимыми маслами, горюче-смазочными веществами.

Заболевание проявляется на месте контакта с одеждой, пропитанной, как правило, горюче-смазочными веществами. Чаще всего поражаются разгибательные поверхности предплечий, бедер, ягодиц. В волосяных фолликулах образуются черные пробки, состоящие из масла, пыли и чешуек. Со временем вокруг них развиваются как следствие реактивного воспаления папулы и пустулы, окруженные лиловатым венчиком.

Acne aestivalis (Mallorca acne)

Заболевание представлено множественными мономорфными высыпаниями красноватых папул после инсоляции на верхних конечностях, шее и груди. Комедоны и пустулы, как правило, не встречаются. Страдают преимущественно женщины в возрасте от 20 до 30 лет. Дерматоз начинается весной, достигает пика летом, а затем спонтанно разрешается, не оставляя рубцов.

Истинный комедогенный эффект лежит в основе патогенеза так называемых Mallorca acne, которые выделяются отдельно в некоторых классификациях акне. Известно, что эта форма угрей была впервые описана у молодых людей, отдыхавших на Майорке и использовавших различные масла для загара. Кроме того, при эпикутанном воздействии могут развиваться фолликулиты из-за токсического и раздражающего действия [4].

Вodybuilding acne

Bodybuilding acne связаны с приемом анаболических стероидов, то есть это заболевание относится к андроген-индуцированным акне. Нередко такие акне возникают уже через несколько недель после начала приема андрогенов. Основной причиной является гиперандрогения, которая усиливает продукцию кожного сала. Клинически это состояние проявляется различной степенью выраженности акне — от папуло-пустулезных до конглобатных.

Узловатые угри клинически характеризуются узлами, располагающимися в себорейных областях.

Конглобатные угри. Впервые заболевание описали A. Spitzer и B. Lang в 1902 г. под названием «Dermatitis follicularis et perifollicularis conglobata». Помимо атером, комедонов и обычных видов угрей у больных конглобатными угрями преимущественно на коже спины и задней поверхности шеи возникают многочисленные крупные узлы, расположенные на различном уровне в дерме и верхней части подкожной жировой клетчатки. Консистенция узлов, достигающих величины вишни, вначале плотная, но постепенно они размягчаются. Кожа над ними приобретает синюшно-розовый цвет, истончается, и в ней появляются отверстия, из которых отделяется гной. Часть отдельно расположенных узлов сливается в массивные инфильтраты с многочисленными фистулезными ходами, гнойными отверстиями и полостями, заполненными вялыми, студнеобразными грануляциями.

При надавливании на инфильтрат из многочисленных фистулезных ходов выделяется гнойное или серозно-гнойное отделяемое. После длительно протекающего гнойного процесса на местах конглобатных угрей остаются многочисленные обезображивающие кожу рубцы, которые имеют неровную блестящую поверхность, нередко углублены, покрыты сосочковидными разрастаниями и пересечены мостиками здоровой кожи. По внешнему виду рубцы от конглобатных угрей часто похожи на скрофулодермальные. На них могут возникать крупные комедоны. Конглобатные угри могут прослеживаться много лет. Завершающий этап заболевания при конглобатных угрях более похож на распространенную хроническую абсцедирующую пиодермию.

Следует отметить, что некоторые авторы считают конглобатные угри самостоятельным заболеванием, отличающимся от вульгарных акне, поскольку оно встречается в более позднем возрасте и протекает хронически. Вместе с тем они подчеркивают, что патогенез дерматоза не ясен, однако вследствие частого выявления коагулазопозитивного стафилококка и β-гемолитического стрептококка авторы полагают, что конглобатные угри представляют собой истинную пиодермию.

Следует отметить, что в конце прошлого века выделяли абсцедирующие, флегмонозные, индуративные и сливные угри. Абсцедирующие угри развивались в результате развития папулезных угрей. Они могут разрешаться, не оставляя рубцов, или абсцедируют. При этом в глубине мягкого по консистенции воспалительного инфильтрата образуется гнойная полость, и папулезный угорь трансформируется в абсцедирующий.

Флегмонозные угри представляли собой воспалительные образования уплощенной формы, крупных размеров диаметром до 1 см, мягкие на ощупь, окруженные зоной гиперемии и отека. Индуративные угри — крупные, плотные и болезненные узелки синюшно-розового цвета, полный цикл развития которых продолжается 3–4 нед. Сливные угри образуются в результате слияния абсцедирующих, флегмонозных и индуративных угрей. В настоящее время эти термины не встречаются, перечисленные выше акне входят в понятие «конглобатные угри».

Инверсные угри встречаются только после полового созревания, поскольку апокринные железы начинают функционировать именно в этот период. Они локализуются в коже подмышечных впадин, лобка, паховых складок, половых органов, окружности ануса и соска молочных желез. Процесс секреции этих желез сопровождается разрушением апикальных отделов секреторных клеток. Секрет содержит вещества, разлагающиеся бактериями, что приводит к появлению запаха. Предполагается, что эти железы являются рудиментарными образованиями, так как они более развиты у животных, которые используют запах секрета в качестве коммуникационного средства. Железы состоят из секреторного (концевого) отдела и протока.

По сообщению А.Н. Родионова и соавт., в 1839 г. французский хирург А. Вельпо впервые описал клинические признаки заболевания, характеризующегося появлением гнойных абсцессов в аксиллярной и перинеальной областях, а также в области инфрамаммарных складок. В 1955 г. американский дерматолог Shelly доказал, что первичны в развитии заболевания не бактерии, а закупорка апокринных желез [15]. Kligman и Plewig в 1975 г. объединили в одну группу конглобатные акне, декальвирующий фолликулит, гнойный гидраденит и пилонидальную кисту, характеризующиеся обтурацией волосяного аппарата, и предложили термин «синдром окклюзии волосяного фолликула» [16]. В современной дерматологии этот термин заменен на более точный — «инверсные акне».

В отечественной литературе чаще встречается термин «гидраденит», под которым понимается острое гнойное воспаление апокринных потовых желез (hidros — пот, aden — железа, itis — воспаление), локализующееся, как правило, в подмышечных, паховых и перианальных областях, а также под молочными железами.

Традиционно считалось, что возбудителем гидраденита является коагулазопозитивный стафилококк, иногда в сочетании с другими грамнегативными бактериями, такими как Proteus, Klebsiella, E. coli. Предрасполагающими причинами развития стафилококкового поражения апокринных потовых желез служат главным образом повышенное потоотделение, загрязнение кожи, трение ее одеждой, повреждение при бритье подмышечных впадин, а также дисфункция половых желез. Имеются сообщения об аутосомно-доминантном типе наследования гидраденита.

В 2015 г. вышло Европейское руководство S1 по лечению гнойного гидраденита/инверсных угрей, в котором приведено следующее определение дерматоза: это хроническое воспалительное заболевание кожи с поражением волосяных фолликулов, имеющее рецидивирующее течение, которое обычно возникает в постпубертатном периоде с появления болезненных узлов в местах локализации апокринных потовых желез. Средняя заболеваемость составляет 6 случаев на 100 000 населения в год. Основным звеном патогенеза дерматоза является окклюзия верхней части волосяного фолликула, которая приводит к развитию перифолликулярного воспаления с лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Авторы ставят знак равенства между терминами «гнойный гидраденит» и «инверсные акне» [17].

Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит головы (АППГ) описал E. Hoffman в 1908 г. (см. цв. рис. 6 на вклейке). Э то хроническое заболевание с выраженным колликвативным некрозом, поражающее преимущественно теменную и затылочную области головы. Встречается в основном у мужчин, в том числе и у подростков, в поздний период с выраженной себореей.

В настоящее время АППГ рассматривают как атипичную форму акне, относя к acne inversа. Бактериологическое исследование содержимого узлов обычно выявляет наличие различных бактериальных представителей микрофлоры кожи человека: Staphylococcus albus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp, а также Pseudomonas aeruginosa.

В затылочно-теменной области образуются узлы цвета нормальной кожи или слегка розоватые, плотные при пальпации, которые быстро размягчаются, превращаясь в фолликулярные и перифолликулярные абсцессы. При этом развиваются глубокие фистулезные ходы, которые подрывают кожу и в глубине сливаются. Волосы в очагах поражения выпадают. По мере разрешения процесса образуются гипертрофические, атрофические и келоидные рубцы. Заболевание протекает хронически, отмечаются периоды спонтанной незначительной ремиссии.

У больных вульгарными акне часто наблюдаются атеромы. Атерома — глубокая и значительная по размерам киста сальной железы. Величина кист может быть различной: от мелких, размером с чечевицу, до крупных, величиной с лесной или грецкий орех, при вскрытии которых выделяется до 15–20 г жироподобной творожистой массы белого или желтовато-белого цвета. Эта жидкая в полости масса на поверхности кожи начинает быстро застывать и становится более плотной и крошковатой (см. цв. рис. 7 на вклейке).

Мелкие кисты наиболее часто располагаются на скуловых отделах кожи щек, на грудине и задних поверхностях ушных раковин. Они незначительно возвышаются над уровнем кожи, уплощены. На их поверхности могут обнаруживаться комедоны, которые при сдавливании атеромы удаляются с ее содержимым.

Крупные кисты обычно образуются на спине, задней поверхности шеи, в заушных складках, в подчелюстной области. Количество кист у больных может варьировать от 2–3 до многих десятков. Атеромы возникают позднее других проявлений болезни — комедонов и угрей. Наиболее быстрое увеличение их размеров происходит в возрасте 18–24 лет. Возникнув, атеромы подвергаются различным воздействиям, вследствие чего исход их неодинаков.

Мелкие и поверхностные кисты часто освобождаются от содержимого при мытье или выдавливаются самими больными. В подобных случаях атеромы могут образовываться на старых местах повторно. Однако чаще на определенном этапе развития атеромы воспаляются. Воспалительный процесс в них развивается медленно. Киста начинает увеличиваться в размерах, спаивается с кожей, которая приобретает синюшно-розовый цвет, появляется болезненность. При благоприятном течении симптомы воспаления через 1–2 нед стихают. Чаще воспалительные явления усиливаются, при пальпации атеромы начинает ощущаться флюктуация, и через несколько дней из образовавшегося небольшого отверстия начинает выделяться гной. При остром течении воспалительного процесса на месте атеромы образуется абсцесс, капсула атеромы полностью разрушается. После выделения гноя абсцесс постепенно выполняется грануляциями и заживает с образованием рубца. В случае неполного разрушения капсулы гнойное воспаление атеромы может неоднократно рецидивировать.

При воспалении нескольких расположенных рядом кист часто происходит слияние инфильтратов и образуются крупные воспалительные очаги с бугристой поверхностью, участками размягчения и гнойного расплавления. Некоторые гнойные полости соединяются извилистыми подкожными ходами и в нескольких местах могут открываться на кожу небольшими отверстиями. В последующем происходит замещение части инфильтрата грубой рубцовой тканью, и процесс протекает по типу абсцедирующей и подрывающей пиодермии на протяжении многих месяцев и лет.

У отдельных больных дерматоз протекает преимущественно по типу атероматоза, когда на фоне характерных изменений кожи при наличии сравнительно небольшого количества акне и комедонов возникает масса кист.

Угри, комедоны и кисты имеют обычно широкую зону распространения. У большинства больных они обнаруживаются одновременно на двух (лицо и грудь) или на трех (лицо, грудь, спина) себорейных участках. Комедоны возникают не только на коже лица, груди, спины, но и на задней поверхности шеи, ушных раковин и заушных складок, плеч, волосистой части головы (особенно на височных отделах и на затылке), боковых поверхностях туловища. Комедоны достигают крупных размеров и нередко группируются по два и три.

У некоторых больных наблюдается слияние расположенных рядом гигантских комедонов. Характерно образование комедонов на рубцах от угрей и нагноившихся атером. Мелкие комедоны нередко трансформируются в папулезные и пустулезные угри. Вокруг крупных комедонов чаще возникает вялотекущий воспалительный процесс, который в результате развития последующих атрофических явлений приводит к спонтанному отторжению комедона и образованию рубца.

Рубец развивается на месте дефекта дермы или гиподермы и представляет собой новообразованную ткань, состоящую в основном из коллагена (эластические волокна отсутствуют). Свежий рубец красного цвета за счет активного новообразования сосудов, старый — белого цвета вследствие запустевания сосудов. Придатки кожи в области рубца отсутствуют, кожный рисунок не определяется.

Различают нормотрофические, гипертрофические и атрофические рубцы. Гипертрофические рубцы возвышаются над уровнем кожи вследствие избыточной пролиферации соединительной ткани; атрофические — ниже уровня окружающей кожи вследствие недостаточной регенерации (см. цв. рис. 8 на вклейке). Выделяют также келоидные рубцы, которые в определенных случаях невозможно отличить от гипертрофических ни клинически, ни гистологически (см. цв. рис. 9 на вклейке). Вместе с тем в их дифференциальной диагностике следует учитывать то, что гипертрофические рубцы достаточно быстро возникают на месте травмы, по своей конфигурации отражают повреждения, не выходят за пределы дефекта; келоидные рубцы появляются через неопределенное время, не отражают очертаний повреждения и выходят за его пределы.

Различают также рубцовую атрофию, развивающуюся без предшествующего дефекта кожи, как правило, при разрешении хронических гранулематозных процессов или при выраженной вакуолизации базальных кератиноцитов.

У больных акне наиболее часто встречаются атрофические рубцы, нередко оказывающие существенное влияние на психоэмоциональное состояние подростков.

В настоящее время общепризнана классификация атрофических рубцов Jacob и соавт., предложенная в 2001 г. Среди атрофических рубцов авторы выделяют следующие субтипы в зависимости от глубины, ширины и формы [18]:

Выделяют также синусные тракты, которые не включены в классификацию Jacob и соавт. и представляют собой сгруппированные открытые комедоны. По мнению N. Bhatia и соавт., синусные тракты являются финальной стадией атрофических рубцов, при которой образуются ходы, соединяющие дерму и гиподерму. Мелкие комедоны оставляют атрофические рубчики в форме точечного углубления [19].

Lauermann и соавт. при обследовании 2201 подростка, страдающих акне, выявили рубцы у 22%. Наиболее часто в процесс вовлекались скуловые области (80%), фронтальная область (31,5%), спина (17%), передняя часть груди (8,2%). Была установлена корреляция между тяжестью акне и развитием рубцов. Не выявлено ассоциации с уровнем образования, курением, этнической принадлежностью, ожирением и социальным статусом. Четкая связь выраженности воспалительных акне с рубцеванием позволяет сделать вывод, что в основе профилактики рубцов лежит своевременная и эффективная терапия [20].

Поствоспалительная пигментация развивается у лиц с акне преимущественно с темной кожей (IV–VI фенотип по Fitzpatrick). Формирование дисхромии во многом связано с психологическими и эмоциональными расстройствами, обусловленными акне, однако сама пигментация нередко в большей степени влияет на эмоциональное состояние больных, чем акне [21–23]. Поствоспалительная гиперпигментация встречается существенно чаще, чем поствоспалительная гипопигментация; тем не менее следует помнить, что некоторые противоугревые средства могут быть причиной гипер- или гипопигментаций вследствие ирритантных реакций.

Поствоспалительная пигментация, особенно гиперпигментация, наблюдается довольно часто, в основном у больных акне. Так, в дерматологическом госпитале в Нью-Йорке дисхромия занимала второе место по частоте встречаемости у черных больных акне [24, 25]. В другом исследовании была выявлена гиперпигментация после разрешения акне у 65,3% афроамериканцев, 52,7% испанцев и 47,4% азиатов [26]. Патогенез акне одинаков во всех этнических группах и типах кожи, однако такое врожденное свойство, как цвет кожи, строго индивидуализировано. Различия цвета кожи связаны с концентрацией и распределением меланина, активностью тирозиназы, количеством, размером и группировкой меланосом, а также их трансфером в кератиноциты.

Воспалительные медиаторы, включая простагландины и лейкотриены, могут стимулировать синтез меланина, что приводит к увеличению пигмента в эпидермисе, а также в дерме. При разрушении базального слоя происходят поглощение макрофагами меланина и формирование меланофагов.

Клинически поствоспалительная пигментация представлена гиперпигментными пятнами, которые, особенно при отложении меланина в дерме, могут существовать от нескольких месяцев до нескольких лет. Диагноз основывается на клинической картине и данных анамнеза, проведении лабораторных исследований, культуральной диагностики, биопсия не требуется.

N. Skroza и соавт. представили исследование, в котором приняли участие 1167 больных, страдающих акне. Было выделено три степени тяжести заболевания: легкая, средняя и тяжелая. Больные были разделены на две группы, в первую вошли подростки в возрасте от 12 до 25 лет, во вторую — взрослые в возрасте свыше 25 лет. Среди взрослых было 385 женщин и 69 мужчин, среди подростков 378 девушек и 335 юношей.

Из 1167 больных 454 (41,3%) были взрослые и 713 — подростки. Среди взрослых преобладали женщины — 385 (85%) по сравнению с мужчинами — 69 (15%). Среди подростков — 378 (53%) девушек и 335 (47%) юношей. Наиболее часто отмечалась легкая степень акне во всех подгруппах (92% у женщин, 82% у мужчин, 89% у девушек и 77% у юношей). Наиболее редко определялась тяжелая степень (1% у взрослых женщин, 3% у мужчин, 1% у девушек и 1% у юношей). Средняя степень тяжести заболевания выявлена у 15% мужчин и 22% юношей, у 7% женщин и 10% девушек. Семейный анамнез установлен у 322 (70,9%) пациентов — 50 (72,5%) мужчин и 272 (70,6%) женщин. Среди взрослых курили 74 (16,3%) человека (17,4% мужчин и 16,1% женщин), среди подростков — 15 из 713 [27].

Акне встречаются, по данным ряда авторов, у 81–95% подростков-мальчиков и 79–82% подростков-девочек [28, 29], при этом в 18 лет отмечается примерно равная заболеваемость, а в более позднем возрасте акне чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин [30]. Клинически акне взрослых отличаются от акне у подростков. Во-первых, юноши болеют чаще девушек, в то время как у женщин акне встречаются чаще, чем у мужчин, во-вторых, подростки-мальчики страдают более тяжелыми формами акне, чем девушки, а у женщин заболевание протекает в более легкой форме, при которой практически не встречаются узлы, комедоны выявляются существенно реже по сравнению с подростками [31].

В последние годы наши представления о патофизиологии акне существенно расширились, что позволяет задать вопрос: «Существуют ли различия в патогенезе акне у подростков и женщин?» Dreno и соавт. дают следующий ответ.

Несмотря на то что в опубликованных работах не находится подтверждений четких различий патогенеза акне у подростков и взрослых, клинические данные указывают на ряд патогенных факторов, характерных для акне у женщин. В частности, наследственные факторы, стресс, воздействие ультрафиолетового облучения, ожирение, повышение уровня липопротеина низкой плотности, потребляемая пища могут оказать влияние на течение акне, хотя для подтверждения этого необходимы дальнейшие исследования. У взрослых женщин повышенный уровень инсулиноподобного фактора роста 1 в сыворотке крови коррелирует с количеством элементов кожной сыпи. Существуют свидетельства, что диета с низким содержанием глюкозы может существенно снизить число акне и повысить чувствительность к инсулину у женщин.

Кроме того, установлено, что резистентные штаммы С. acnes могут стимулировать врожденный иммунитет при акне у взрослых женщин, приводя к усилению воспаления, что необходимо учитывать в лечении дерматоза.

Общепризнано, что акне могут свидетельствовать об эндокринных расстройствах у женщин, однако, по мнению авторов, это редко происходит в тех случаях, когда дебют заболевания пришелся на взрослый возраст. Вместе с тем необходимо учитывать системные признаки гиперандрогенемии (нерегулярный менструальный цикл, гипертрофия клитора и изменение вторичных половых признаков), а также позднее менархе и резистентные формы акне, которые могут свидетельствовать о наличии эндокринных расстройств [синдром поликистоза яичников (гиперплазия гипофиза или вирилизирующие опухоли] [32].

В последующем Dreno и соавт. пересмотрели вышеуказанные положения, обследовав 374 взрослых женщины, страдающих акне. Было установлено, что у 90% взрослых женщин акне по тяжести течения не отличались от акне у подростков-девушек, поражая лицо (щеки, височные области, нижняя челюсть). В 6,4% случаях определялись только воспалительные элементы, в 17,1% — только комедоны. Лишь у 12% женщин отмечалась локализация акне в области нижней челюсти, у 48,4% больных — в области туловища. Из других клинических признаков обращали на себя внимание у женщин поствоспалительная гиперпигментация преимущественно на щеках (38,2%) и нижней челюсти (26,1%), рубцы, как правило, атрофические (58,8%), наблюдались в основном в области нижней челюсти. Также определялись гиперсеборея и эритема [33, 34]. Патогенез заболевания у женщин и подростков практически, по мнению авторов, одинаков и включает в себя повышенную продукцию кожного сала, патологическую фолликулярную кератинизацию и колонизацию С. acnes. Тем не менее у женщин в развитии дерматоза следует учитывать такие факторы, как гормональный фон, применение косметических средств, каких-либо медикаментозных препаратов, хронический стресс [35].

Литература

На наш взгляд, несомненный интерес представляет исследованиe Ip и соавт. (2020), в котором авторы выясняли знания подростков о лечении и прогнозе акне [1].

Fabbrocini и соавт. отметили, что для подростков наиболее важным критерием выбора местной терапии было отсутствие побочных эффектов, особенно отбеливания и раздражения. Авторы рекомендуют информировать пациентов о том, что следует ожидать реакции раздражения на начальных этапах лечения, объяснять, как его минимизировать (сначала наносить препарат 1 раз через день и использовать больше увлажняющих кремов) [2]. Однако Ip и соавт. выяснили, что вместо консультации со специалистом некоторые участники использовали Интернет для получения информации на различных форумах [1].

Tasoula и соавт. при опросе более 1500 подростков, страдающих акне, установили, что 72% подростков получали местное лечение, 13,6% — пероральные антибиотики, 1,6% — контрацептивы, 1,6% — изотретиноин. 55% подростков никогда не обращались к дерматологу, 15% покупали препараты в супермаркете, 56% обращались к фармацевтам. Более тяжелое течение акне влияло на то, что в этих случаях подростки предпочитали консультацию дерматолога. Так, 61% пациентов со средней степенью тяжести обращались к дерматологам [3].

Pawin и соавт. провели опрос 1570 подростков — 79,4% девочек и 20,6% мальчиков. Средний возраст составил 16,1 года. 60% отмечали акне в возрасте от 12 до 15 лет, 43% — между 15 и 18 годами, 23% — старше 18 лет. У 51% была определена легкая степень акне, у 31% — средняя, у 18% — тяжелая. Только один из двух подростков (48%) обратился к врачу по поводу акне, при этом 77% были проконсультированы дерматологами в основном со среднетяжелыми формами. Решение обратиться к врачу приняли сами подростки в 53% случаев, по рекомендации родителей — в 58%. На вопрос, лечились ли вы когда-нибудь по поводу акне, 29% респондентов ответили отрицательно, 41% сообщили, что следовали рекомендациям врачей, 10% — фармацевтов, 16% — лечились самостоятельно, 4% не дали ответа. Девочки чаще лечились по сравнению с мальчиками (72 и 65%). 73% подростков не лечились, поскольку, по их мнению, не видели в этом необходимости, 8% — не хотели «напрягаться», по 4% — из-за высокой стоимости, боязни идти к врачу, от незнания, к какому врачу обращаться [4].

Учитывая, что на выбор терапии существенно влияет степень тяжести акне, Bagatin и соавт. провели исследование, в котором приняли участие 452 подростка в возрасте от 10 до 17 лет (среднее значение = 13,3 года). Было установлено, что комедональная форма акне является наиболее распространенной (61,1%), легкую степень тяжести наблюдали у 30,6% и среднюю папуло-пустулезную форму — у 7,6%. На основании этих данных авторы сделали вывод, что в преобладающем большинстве случаев подросткам целесообразно проведение только топической терапии [5].

В заключение следует отметить следующее. При общении с больным акне врач оценивает элементы сыпи, их количество, выраженность воспаления, наличие пигментаций и рубцов, локализацию очагов поражения и реакцию на различные методы терапии. Выраженное воспаление, наличие узлов, рубцов, локализация патологического процесса на туловище, малоэффективная терапия свидетельствуют о тяжелом течении акне. Кроме того, необходимо учитывать влияние заболевания на психоэмоциональное состояние больного и качество жизни.

Литература

За последние десятилетия было много попыток разработать универсальный подход к классификации акне по степени тяжести. При этом учитывались типы акне, количество морфологических элементов, локализация, распространенность, влияние на качество жизни, формирование рубцов и т.д., однако до настоящего времени единого подхода к этой проблеме нет. В связи с этим, согласно рекомендациям Американской академии дерматологии, врачи с учетом своего опыта могут использовать различные критерии по оценке тяжести дерматоза, которые мы приводим ниже [1].

В частности, US Food and Drug Administration рекомендуeт следующие критерии.

В 2019 г. Plewig и Kligman предложили усовершенствованную классификацию c учетом степени тяжести заболевания [2].

Комедональные акне авторы разделили на 4 степени тяжести:

Для начала пубертатного периода характерны акне I–II степени тяжести, в более поздний период у подростков встречаются III–IV степени тяжести, однако наиболее характерный субтип акне для подростков среднего возраста — папуло-пустулезный, сочетающийся, как правило, с комедонами, который также разделяется на 4 степени тяжести:

Конглобатные акне никогда не встречаются при легком течении акне и подразделяются на 4 степени тяжести:

Dreno и соавт. в 2011 г. в основу классификации положили площадь поражения лица и примерное количество элементов кожной сыпи [3].

В европейских рекомендациях по лечению акне приведена следующая классификация по степени тяжести [4]:

В заключение следует отметить следующее. При общении с больным акне врач оценивает элементы сыпи, их количество, выраженность воспаления, наличие пигментаций и рубцов, локализацию очагов поражения и реакцию на различные методы терапии. Выраженное воспаление, наличие узлов, рубцов, локализация патологического процесса на туловище, малоэффективная терапия свидетельствуют о тяжелом течении акне. Кроме того, необходимо учитывать влияние заболевания на психоэмоциональное состояние больного и на качество жизни.

Литература

Aнтибиотики

Системные антибиотики на протяжении многих лет были основными средствами в терапии среднетяжелых форм акне. В настоящее время они продолжают играть важную роль в терапии акне, о чем свидетельствует тот факт, что системные антибиотики широко представлены в клинических рекомендациях различных стран по лечению акне. Как правило, указывают тетрациклины (тетрациклин, доксициклин, миноциклин), макролиды (эритромицин, азитромицин), триметоприм/сульфаметоксазол, существенно реже — амоксициллин, цефалексин. Согласно рекомендациям Американской академии дерматологии, системные антибиотики в комбинации с топическими ретиноидами и бензоила пероксидом относятся к препаратам первой линии для лечения акне средней и тяжелой степени. При этом cила рекомендаций препаратов следующая: тетрациклины-А, макролиды-А, триметоприм/сульфаметоксазол-В [1].

Тетрациклины оказывают антибактериальное действие, ингибируя синтез протеина путем связывания 30S субъединицы бактериальной рибосомы, и обладают противовоспалительным эффектом, ингибируя хемотаксис и активность металлопротеиназ.

Макролиды связывают 50S субъединицу бактериальной рибосомы, а также оказывают определенное противовоспалительное действие, однако его механизм окончательно не выяснен.

Сульфаметоксазол блокирует синтез фолиевой кислоты, которая необходима для деления клеток. Триметоприм ингибирует фермент дигидрофолатредуктазу [1].

Показано, что эти препараты эффективны при лечении акне, особенно воспалительных форм заболевания. Тетрациклины относятся к первой линии терапии среднетяжелых акне, однако противопоказаны при беременности, аллергических реакциях и детям в возрасте до 8 лет. Макролиды рассматриваются в качестве альтернативного варианта при невозможности назначения тетрациклинов. Пенициллины и цефалоспорины могут быть назначены при беременности или аллергических реакциях на другие антибиотики. Оральные антибиотики первично действуют на воспаление и опосредованно — наC. acnes [1, 2].

Тетрациклины и макролиды, особенно эритромицин, могут вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, однако они, как правило, слабо выражены и преходящи. Тем не менее возможно развитие дисбактериоза. Следствием дисбактериоза могут быть также грамнегативный и малассезия-фолликулиты (см. выше).

Фототоксические реакции описаны у тетрациклинов, в большей степени — у доксициклина, поэтому в период лечения следует избегать пребывания на солнце и загара в солярии. По-видимому, выраженность фотореакций зависит от дозы препарата.

Для оптимизации лечения акне системными антибиотиками рекомендуется пользоваться следующими положениями — Н. Gollnick и соавт. [3]:

Рекомендации ААД по применению антибиотиков per os [1]

Дозировка: доксициклин взрослым назначают внутрь 200 мг/сут, в последующем 100–200 мг/сут.

Миноциклин рекомендуют в дозе 50–100 мг/сут.

Следует отметить, что cогласно Федеральным рекомендациям 2019 г. применение системных антибиотиков не должно превышать 8 нед.

В настоящее время миноциклин по сравнению с другими антибиотиками назначают наиболее часто больным со среднетяжелыми формами акне. Следует также отметить, что препарат имеет преимущества при назначении подросткам по сравнению с другими тетрациклинами, поскольку имеет дозировку 50 мг, являющуюся оптимальной при нормальной массе тела.

В Российской Федерации зарегистрирован единственный отечественный препарат миноциклина (Минолексин^®♠), поэтому мы остановимся на его подробной характеристике.

Прежде всего необходимо обратить особое внимание на то, что к миноциклину очень редко развивается резистентность. Современные данные свидетельствуют, что резистентность С. аcnes отмечается в 50% случаев при применении эритромицина, в 20% — тетрациклинов и лишь в 2% при лечении миноциклином. Это связано с тем, что миноциклин — самый жирорастворимый антибиотик среди всех тетрациклинов, поэтому легко преодолевает увеличенный липидный слой мембраны бактериальной клетки — один из основных механизмов антибиотикорезистентности бактерий. Следует также учитывать, что миноциклин очень редко использовали в России, следовательно, подавляющее большинство патогенных микроорганизмов не успело выработать резистентность. Кроме того, у миноциклина отсутствует перекрестная резистентность с другими препаратами тетрациклинового ряда и, следовательно, сохраняется чувствительность к миноциклину патогенных микроорганизмов, устойчивых к другим препаратам тетрациклинового ряда.

Следует также отметить, что у миноциклина менее выражена фоточувствительность по сравнению с другими тетрациклинами, поэтому в солнечный период года миноциклин является препаратом выбора для лечения пациентов с акне.

Эффективность и безопасность миноциклина (Минолексина^♠) послужили основанием для его внесения в последние клинические рекомендации РОДВК.

Тетрациклины могут вызывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые, как правило, слабо выражены и являются преходящими. При приеме миноциклина могут возникать шум в ушах, головокружения, пигментации, однако последние встречаются при длительном лечении большими дозами и проходят самостоятельно при отмене препарата [1].

Учитывая проблему антибиотикорезистентности в терапии акне, в частности при пероральном применении антибиотиков, следует пользоваться следующими положениями стратегии по ее снижению [4]:

Использование бензоила пероксида:

Следует избегать совместного использования пероральных и топических антибиотиков без бензоила пероксида.

Следует избегать применения пероральных антибиотиков в качестве монотерапии и поддерживающей терапии акне.

Согласно последним рекомендациям Американской академии дерматологии, системную терапию антибиотиками необходимо сочетать с местными ретиноидами или бензоил пероксидом [1].

Триметоприм/сульфаметоксазол по своей эффективности сопоставим с окситетрациклином [1]. Рекомендуют следующие дозы препаратов:

Ко-тримоксазол выпускается в таблетках, содержит в составе триметоприм — 80 мг и сульфаметоксазол — 400 мг, назначают по 960 мг 2 раза в сутки 7–10 дней. Сульфаметоксазол оказывает бактериостатическое действие, связанное с ингибированием процесса утилизации парааминобензойной кислоты и нарушением синтеза дигидрофолиевой кислоты в бактериальных клетках. Триметоприм ингибирует фермент, который участвует в метаболизме фолиевой кислоты, превращая дигидрофолиат в тетрагидрофолиат. Препарат назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки. Высокая эффективность этого препарата при тяжелом течении акне и грамнегативном фолликулите (который всегда следует иметь в виду при развитии толерантных папуло-пустулезных элементов), кроме мощного противомикробного действия, объясняется тем, что он хорошо растворяется в кожном сале. Однако широкого распространения в терапии акне триметоприм не получил, так как хотя и редко, но возможно развитие тяжелых побочных реакций, включая токсикодермию и токсический эпидермальный некролиз.

Работ по эффективности пенициллинов и цефалоспоринов при лечении акне мало, однако было доказано, что они могут являться альтернативными препаратами при беременности и аллергических реакциях на другие классы антибиотиков. Вместе с тем при приеме этих препаратов могут встречаться токсидермии, а также желудочно-кишечные расстройства различной степени тяжести [1].

Следует также отметить, что при беременности тетрациклин, доксициклин и миноциклин назначать не рекомендуется. В случае крайней необходимости препаратом выбора является эритромицин в дозе 0,5 г 2 раза в сутки [1].

Несомненный интерес представляют данные Straight и соавт., которые наблюдали 16 488 больных среднетяжелыми формами акне. Авторы определили, что миноциклин назначали в 46,33% случаев, доксициклин — в 31,42%, триметоприм/сульфаметаксозол — в 7,73%, тетрациклин — в 3,94%, эритромицин — в 0,52% [5].

Литература

Гормональная терапия

Оральные контрацептивы при правильном назначении могут быть эффективны при лечении акне у девушек в поздний подростковый период (14–19 лет). Эстрогены и прогестины повышают продукцию глобулина, связывающего половые гормоны в крови, который связывает свободный тестостерон в крови, активирующий рецепторы к андрогенам в сально-волосяном комплексе [1, 2]. Дроспиренон наиболее эффективно влияет на уровень андрогенов у женщин, но может вызывать серьезные нежелательные реакции. Следует также отметить, что оральные контрацептивы (не только дроспиренон) повышают свертываемость крови, что может привести к жизнеугрожающим состояниям — легочной эмболии [3]. В связи с этим подходить к назначению этих препаратов подросткам необходимо с большой осторожностью [4]. Блокаторы андрогенов (спиронолактон, ципротерона ацетат, финастерид и флютамид) недостаточно изучены при лечении акне в поздний подростковый период и требуют дальнейшего исследования [5–7].

В заключение следует отметить, что гормональная терапия несомненно эффективна при лечении акне у женщин, однако ее не следует применять в виде монотерапии, так как эффект отсрочен. Клинически первые признаки улучшения связаны с уменьшением комедонов и себореи, воспалительные элементы разрешаются через 8–10 нед.

Европейский дерматологический форум (EDF) и Американская академия дерматологии (AAD) предлагают следующие рекомендации по гормональной терапии.

При адреналовой гиперандрогении рекомендуются небольшие дозы оральных кортикостероидов [8].

Литература

Изотретиноин (Акнекутан^♠, Сотрет^♠)

Оральный изотретиноин (изомер ретиноевой кислоты) около 40 лет широко применяется в лечении больных среднетяжелыми формами акне. В начале 1980-х годов началось производство изотретиноина для приема внутрь, а в 1990 г. препарат был зарегистрирован в нашей стране (капсулы 20 и 10 мг). В 2001 г. запатентована технология Lidose^®, в 2009 г. в России зарегистрировали изотретиноин-Lidose (Акнекутан^♠). В настоящее время в России наиболее широко применяются Акнекутан^♠ (капсулы 8 и 16 мг) и Сотрет^♠ (капсулы 10 и 20 мг). Опыт применения Сотрет^♠ в реальной клинической практике позволяет назначать его наряду с другими препаратами при лечении среднетяжелых и тяжелых форм акне, акне, склонных к образованию рубцов, а также акне, не поддающихся другим видам терапии.

В 1982 г. известный дерматолог J. Strauss написал: «Появление в дерматологической практике изотретиноина для лечения акне по своей значимости сопоставимо с внедрением топических стероидов» [1]. Его слова оказались пророческими, поскольку до настоящего времени изотретиноин является самым эффективным средством для лечения среднетяжелых форм акне. Это подтверждено многочисленными работами и исслeдованиями. В последнем руководстве Европейской академии дерматовенерологии по лечению акне отмечено, что изотретиноин — наиболее эффективное средство терапии тяжелых форм акне [2]. H. Gollnick считает, что это единственный препарат, который таргетно воздействует на все звенья патогенеза акне [3].

В настоящее время общепризнано, что в патогенезе акне ведущую роль в формировании микрокомедона играют следующие звенья: гиперсекреция сальных желез, фолликулярный гиперкератоз, пролиферация C. acnes/Р. acnes, воспаление.

Первоначально было установлено, что первичное действие изотретиноина связано с угнетением функции сальных желез и с антикератинизирующим эффектом, вторичное — с антибактериальным и противовоспалительным. Причем изотретиноин наиболее активно по сравнению с другими препаратами угнетает функцию сальных желез, нарушая дифференцировку себоцитов, а также влияет на способность фолликулярных кератиноцитов к сцеплению, препятствуя тем самым образованию микрокомедонов. Препарат достаточно быстро нормализует фолликулярную кератинизацию, что приводит к уменьшению колонизации C. acnes и воспалительных явлений. В последние годы выявлены новые механизмы действия, объясняющие клинический эффект изотретиноина.

В частности, было показано, что изотретиноин обладает локальным антиандрогенным действием за счет конкурентного ингибирования энзимов ретинолдегидрогеназ, ответственных за оксидацию андрогенов в себоцитах [4]. Кроме того, выявлено продолжительное действие изотретиноина на факторы врожденного иммунитета и воспаление, в частности, за счет уменьшения экспрессии толл-подобных рецепторов-2 (TLR-2) на моноцитах у пациентов с тяжелыми акне. Было также установлено пролонгированное воздействие на TLR-2 в течение 6 мес после прекращения системной терапии, что объясняет клиническое выздоровление или стойкое улучшение у таких больных, а также развитие рецидивов через 6 мес после отмены препарата [5]. Доказано, что изотретиноин снижает активность матриксных металлопротеиназ-1, -3, -13, играющих роль в формировании рубцов, и повышает активность тканевых ингибиторов указанных протеиназ [6], что объясняет во многом эффект в отношении рубцовых изменений. Кроме того, изотретиноин воздействует на биопленку, снижая тем самым риск развития резистентности, приводит к нормализации реакции врожденного иммунитета, а совсем недавно установили положительное влияние на микробиом [7].

Изначально изотретиноин был рекомендован для лечения тяжелых форм акне, однако в дальнейшем с учетом накопленного опыта по безопасности препарата показания расширили, включив акне средней степени тяжести. Согласно последним руководствам ААД и Европейской академии дерматовенерологии, показания для назначения изотретиноина следующие: тяжелая степень папуло-пустулезных акне/умеренная узловатых, узловатые/конглобатные акне, акне, резистентные к традиционной терапии, быстрый рецидив после отмены системных антибиотиков, психосоциальные расстройства по поводу акне, склонность к заживлению акне с образованием рубцов [2, 8]. В руководстве Европейской академии дерматовенерологии уровень доказательности монотерапии изотретиноином определяется как высокий [2], а в ААД препарат относят к первой линии терапии акне [8].

Исследования последних лет свидетельствуют о неослабевающем интересе к изотретиноину. Появились новые работы по повышению его эффективности. В частности, Gollnik и соавт. рекомендуют раннее назначение изотретиноина при наличии как минимум двух пунктов в следующих случаях: указание на акне в семейном анамнезе, начало заболевания в раннем возрасте, гиперсеборея, локализация на туловище, развитие рубцов, психоэмоциональная лабильность, поздние акне [3].

Ключевыми вопросами при лечении изотретиноином являются выбор дозы и длительности терапии. Согласно последним рекомендациям ААД, изотретиноин следует назначать 0,5 мг/кг в первый месяц, затем постепенно увеличивать дозу до 1,0 мг/кг 2 раза в день. Длительность лечения составляет 15–20 нед. При средней степени тяжести акне рекомендованы 0,25–0,4 мг/кг. В этих случаях оправданы более низкие кумулятивные дозы [8]. Cогласно рекомендациям Европейской академии дерматовенерологии, при тяжелой степени папуло-пустулезных акне/умеренной узловатых следует назначать 0,3–0,5 мг/кг, при конглобатных акне — 0,5 мг/кг и более. При этом длительность терапии составляет не менее 6 мес, а при недостаточной эффективности показано ее продолжение [2]. Таким образом, отмечается четкая тенденция к удлинению сроков терапии с 12 нед, предложенных в первых рекомендациях, до 20 нед в рекомендациях 2007 г. [9] и до 24 нед в рекомендациях 2016 г. [2, 8]. По последним данным D. Thiboutot и соавт., терапия изотретиноином должна проводиться до полного или почти полного очищения кожи [10]. В случае плохой реакции на лечение следует учитывать такие факторы, как стресс, диета, Malassezia furfur, G-отрицательные бактерии, комедогенные средства по уходу за кожей, эндокринные расстройства [3].

Данные о рецидивах заболевания весьма противоречивы. Так, Gollnick и соавт. сообщают о 25–30% случаев рецидивов после 1-го курса терапии [3], в то время как Brzezinski и соавт., наблюдавшие 3525 больных, — всего лишь о 1,67% [11]. J. Tan считает, что вероятность рецидива заболевания при применении низких доз значительно возрастает, и это требует более продолжительного курса лечения, чем при использовании стандартных схем [12]. Согласно руководству ААД, рецидивы реже встречаются при кумулятивной дозе свыше 120 мг/кг, чем при дозе менее 120 мг/кг, оптимальными дозами при тяжелых формах являются 120–150 мг/кг, а 220 мг/кг вызывает еще меньше рецидивов [8]. Последние исследования показали, что дозы изотретиноина свыше 200 мг наиболее эффективны в отношении рецидивов [13].

Одним из важнейших вопросов при лечении изотретиноином является вопрос о безопасности. При этом огромный опыт лечения привел к существенному изменению взглядов на алгоритм обследования больных с целью минимизации риска развития нежелательных явлений.

Следует подчеркнуть, что препарат обладает побочными действиями и противопоказан при беременности. Наиболее часто отмечаются хейлит, сухость кожи, шелушение, реже — алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии. Изначально было предложено очень сложное мониторирование, в основе которого лежало регулярное исследование функции печени, липидного обмена, ряда других показателей, однако по мере накопления опыта представления о токсичности препарата менялось. В частности, в рекомендациях ААД 2007 г. отмечено следующее: стандартный 20-недельный курс лечения обычно хорошо переносится и безопасен; побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата; побочные эффекты со стороны костей редкость; могут встречаться небольшие лабораторные отклонения, не требующие отмены препарата, следует определять лишь исходные показатели функции печени и липидного обмена и через 2–4 нед приема препарата; контрацептивный период после лечения составляет 1 мес [9]. Согласно руководству ААД 2016 г., низкие дозы могут быть эффективны и уменьшают частоту и тяжесть нежелательных явлений; интермиттирующая терапия не рекомендуется; показано исследование функции печени и липидного обмена до лечения и через 2 мес после начала, при нормальных показателях необходимости в повторных назначениях нет; рекомендуется программа iPLEDGE (контрацепция проводится за 1 мес до начала лечения, во время и 5 нед после с использованием двух видов контрацептивов — барьерных и гормональных с проведением ежемесячного теста на беременность на протяжении всего курса лечения); следует мониторировать воспалительные заболевания кишечника и депрессивные состояния [8].

Алгоритм, предложенный Европейской академии дерматовенерологии, несколько строже: мониторирование энзимов печени и липидов следует проводить до начала лечения, через 1 мес, затем каждые 3 мес; важно выполнять программу по предупреждению беременности; не применять лазеротерпию, пилинги как минимум 6 мес после окончания лечения [2].

Из последних работ по оценке нежелательных явлений при лечении изотретиноином заслуживают внимания данные Brzezinski и соавт., которые наблюдали в течение 5 лет 3525 больных среднетяжелыми формами акне в возрасте от 13 до 35 лет. Хейлит выявлен у 100% больных; ксероз — у 95%; эритема лица — у 66%; психоэмоциональные нарушения — у 25%; поражения глаз — у 9%; повышение уровня триглицеридов — у 3%; печеночных ферментов — у 2% [11]. В 2020 г. были опубликованы данные о нежелательных явлениях при лечении изотретиноином 393 женщин: хейлит и ксероз — у 97,3% больных; носовые кровотечения — у 5,8%; повышение уровня печеночных ферментов — у 0,8%; нарушения липидного обмена — у 0,5% [14].

Таким образом, исследования последних лет свидетельствуют о незначительной частоте нежелательных явлений, связанных с воздействием на печень и липидный обмен, при этом они были выражены незначительно и не требовали отмены препарата или снижения дозы. В 2017 г. Huang и Cheng опубликовали большой обзор литературы и метаанализ, в котором показали, что нет связи между приемом изотретиноина и увеличением риска депрессии, более того, лечение изотретиноином приводит к улучшению психического состояния больных акне [15].

С целью уменьшения проявлений хейлита и ретиноидного дерматита, связанных с системным изотретиноином, показано применение крема Перфэктоин. Он представляет собой новый класс продуктов для длительного увлажнения кожи. В основе — натуральный компонент эктоин, который обладает способностью к удержанию воды, формируя своеобразную водную мантию «эктоин-гидрокомплекс». Эктоин был выделен шведскими учеными, и в креме присутствует в максимально возможной на текущий момент концентрации — 7%. Эктоин-гидрокомплекс обеспечивает длительное и выраженное увлажнение кожи и препятствует ее контакту с аллергенами и раздражающими веществами из окружающей среды. Также доказан защитный эффект от ультрафиолетового (УФ) облучения, что важно при терапии изотретиноином.

Н. Gollnik рекомендует снижать потенциальные побочные эффекты при общей терапии изотретиноином следующими методами: мыть лицо 1 раз в день мягкими очищающими средствами без мыла; наносить увлажняющие средства 2–3 раза в день; использовать фотозащитные препараты с фактором защиты от солнца (SPF) 25–50 для минимизации риска развития гиперпигментных пятен и морщин; принимать антигистаминные средства [3].

В 2001 г. был создан препарат изотретиноин (Акнекутан^♠), в производстве которого использовалась запатентованная технология Lidose. Внедрение новой формы было связано с тем, что изотретиноин относится к плохо растворимым соединениям и усваивается в пищеварительном тракте не полностью. Поэтому увеличение растворенной фракции изотретиноина повышает его усвояемость в пищеварительном тракте. Технология Lidose заключается в добавлении двух дополнительных компонентов в состав каждой капсулы препарата изотретиноин (Акнекутан^♠ — гелюцир и спан), благодаря которым увеличивается растворенная фракция изотретиноина в каждой капсуле изотретиноина (Акнекутана^♠), и препарат более полно усваивается в пищеварительном тракте по сравнению с обычной формой изотретиноина. При этом биодоступность увеличивается на 20%. В результате приведенных исследований было показано, что 8 мг изотретиноина (Акнекутана^♠) эквивалентны 10 мг обычного изотретиноина, а 16 мг изотретиноина (Акнекутана^♠) биоэквивалентны 20 мг.

К настоящему времени опубликован ряд исследований, демонстрирующих высокую эффективность и безопасность терапии изотретиноином — Lidose при долгосрочном применении. В масштабном двойном слепом рандомизированном контролируемом 20-недельном клиническом исследовании с участием 925 пациентов в возрасте от 12 до 54 лет с тяжелыми, рецидивирующими акне подтверждена высокая эффективность растворимой основы Lidose [16]. Изотретиноин Lidose не связан с приемом пищи, прeпарат можно принимать натощак [8].

Таким образом, применение изотретиноина (Акнекутана^♠) позволяет снижать на 20% разовые и курсовые дозы по сравнению с изотретиноином, при сохранении одинаковой эффективности, что в итоге приводит к снижению риска развития нежелательных явлений.

В заключение следует отметить, что изотретиноин показан для лечения акне с 12 лет. С учетом того, что частота среднетяжелых акне у подростков составляет 20–35%, препарат может широко применяться у этой категории больных. Вместе с тем имеются данные о том, что в поздний подростковый период при применении изотретиноина повышается риск развития рецидивов, особенно у девушек с гормональными дисфункциями [17–19].

Литература

Наружное лечение

Наружная терапия является основой практически всех методов лечения акне и не имеет противопоказаний при назначении подросткам. Действие современных наружных препаратов базируется на их влиянии почти на все патогенетические механизмы, лежащие в основе акне: фолликулярный гиперкератоз, увеличение числа C. acnes и воспаление. Однако местные средства практически не действуют на повышенную продукцию кожного сала. Современные наружные средства наносятся на всю кожу лица (за исключением кожи век), а не на отдельные элементы. Их можно комбинировать, но не следует наносить препараты одновременно. Наружная терапия должна продолжаться в течение нескольких месяцев или до разрешения акне. По достижении положительного эффекта лечение следует продолжить, но наносить наружные средства менее часто (так называемая поддерживающая терапия). Топические средства могут применяться в виде монотерапии, в комбинации с другими топическими или системными препаратами как для основной терапии акне, так и для поддерживающей.

Наиболее широко для наружной терапии используются синтетические ретиноиды, азелаиновая кислота, бензоила пероксид и антибиотики.

Топические ретиноиды

По мнению большинства авторов, топические ретиноиды являются препаратами первой линии, и их следует назначать максимально рано в качестве базовой терапии при невоспалительных и воспалительных акне легкой и средней степеней тяжести, целесообразно комбинировать с антибиотиками. Топические ретиноиды играют важную роль в лечении и поддерживающей терапии и рекомендуются в виде монотерапии при комедонах, а в комбинации с антимикробными средствами — при воспалительных акне. Топический адапален безопасен при лечении акне у детей.

Метаанализ показал, что 0,1% гель адапалена при применении в течение 12 нед приводит к улучшению у 57% больных акне, а 0,025% гель третиноина — у 53%. Важно также, что адапален достоверно лучше переносится, чем третиноин [1].

Механизм действия. Новое поколение синтетических ретиноидов оказывает прямое воздействие на фолликулярный гиперкератоз, что предотвращает образование микрокомедонов (антикомедогенное действие) и способствует удалению сально-кератиновой пробки (комедонолитическое действие). В результате волосяные фолликулы деблокируются, устраняются анаэробные условия, уменьшаются популяция С. acnes и, следовательно, воспалительная реакция.

Установлено также, что топические ретиноиды, как и антибиотики, уменьшают количество свободных жирных кислот в микрокомедоне. Эти данные дополняют представления о противовоспалительном действии препарата [2]. Кроме того, ретиноиды улучшают пенетрацию других средств в волосяные фолликулы.

В связи с тем что после отмены лечения микрокомедоны появляются вновь, рекомендуется назначать топические ретиноиды, предотвращающие развитие новых элементов, в качестве поддерживающей терапии.

Следует отметить, что иногда при применении топических ретиноидов может развиться контактный ирритантный дерматит, в этих случаях рекомендованы увлажняющие средства.

Адапален

Адапален относится к топическим ретиноидам IV поколения. Он выпускается в форме крема, геля, раствора в концентрации 0,1%. Препарат оказался более эффективным и безопасным по сравнению со своими предшественниками.

Препарат обладает комедонолитической и противовоспалительной активностью, нормализует процессы кератинизации и эпидермальной дифференцировки.

Эффективность терапии объясняется ослаблением связей эпителиальных клеток в устье сально-волосяного фолликула и уменьшением предпосылок для образования микрокомедонов, а также противовоспалительным действием путем ингибирования миграции лейкоцитов в очаге воспаления и метаболизма арахидоновой кислоты.

D. Thiboutot и соавт. изучали эффективность адапалена при проведении поддерживающей терапии при акне с целью подавления развития микрокомедонов и предотвращения рецидивов заболевания. Авторы в многоцентровом двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании доказали эффективность адапалена при проведении противорецидивного лечения. Адапален обладает также противовоспалительным эффектом, ингибируя нейтрофильный хемотаксис, активность АР1 и синтез простагландинов. Установлено также, что адапален ингибирует экспрессию TLR-2 на моноцитах и макрофагах, подавляя продукцию цитокинов, что приводит к противовоспалительному эффекту [3].

Терапевтический эффект развивается после 4–8 нед лечения, стойкое улучшение отмечается после 3-месячного курса терапии, после чего возможно использование препарата в поддерживающем режиме 2–3 раза в неделю в течение нескольких лет.

Азелаиновая кислота

Азелаиновая кислота — это естественная органическая кислота, молекула которой содержит 9 атомов углерода и 2 карбоксильные группы (СООН(СН₂)₇—СООН), она не обладает мутагенными и тератогенными свойствами. Выпускается в виде 20% крема и 15% геля.

Механизм действия. Азелаиновая кислота обладает противомикробными, кератолитическими, противовоспалительными, антиоксидантными и антитирозиназными свойствами. Она ингибирует синтез кератиноцитов, тем самым уменьшая их количество, а также оказывает выраженное действие на заключительные стадии кератинизации, препятствуя образованию комедонов. По сообщению A. Gupta и M. Gover, азелаиновая кислота влияет на дифференцировку кератиноцитов, уменьшая синтез тонофиламентов и кератогиалиновых гранул, что в итоге приводит к деблокированию выводного протока волосяного фолликула [4].

Другим важным эффектом азелаиновой кислоты является антибактериальный: через 3 мес после начала применения (2 раза в сутки) P. acnes в устьях фолликулов практически не обнаруживаются. Нa фоне лечения азелаиновой кислотой не развивается резистентности флоры, что в настоящее время имеет очень большое значение, поскольку доказана большая роль в развитии акне резистентных штаммов С. acnes. Антибактериальный эффект обусловлен активным транспортом препарата внутрь бактерий.

T. Jansen и соавт. изучали эффективность азелаиновой кислоты в форме 15% геля у 1243 больных акне легкой и средней степени тяжести. Препарат назначали 2 раза в день в течение 8–210 дней (медиана 70,8) 65% больных в виде монотерапии и 35% — в комбинации с топическими или общими средствами. Улучшение (у 43% пациентов) или выраженное улучшение (у 36,1%) наступало через 8–12 нед. Хорошая или очень хорошая переносимость отмечена почти у 96% больных. Лишь у 11 человек было незначительное раздражение в месте нанесения препарата. В дальнейшем 86% пациентов получали поддерживающую терапию. Авторы сделали вывод о том, что азелаиновая кислота является эффективным средством для лечения вульгарных угрей как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими средствами [5].

Ю.Н. Перламутров и К.Б. Ольховская провели исследование лечебного действия азелаиновой кислоты у 30 больных акне (7 — с легкой, 23 — со средней степенью тяжести) и подтвердили высокую терапевтическую эффективность препарата: полное излечение наступило у 22 (73,3%) больных [6].

Следует также отметить, что азелаиновая кислота влияет на гиперактивные меланоциты, ингибируя тирозиназу, что имеет большое значение при лечении поствоспалительных пигментаций, в том числе при акне.

Среди побочных эффектов редко встречается контактный ирритантный дерматит.

Бензоила пероксид

Бензоила пероксид (БПО) является эффективным средством для лечения акне. Выпускается в форме геля, крема и раствора, однако наиболее эффективен гель.

БПО — антимикробный агент, воздействующий на C. acnes за счет свободных радикалов, а также обладающий слабыми комедолитическими свойствами. Следует отметить, что не было ни одного случая развития бактериальной резистентности при лечении БПО [2].

БПО оказывает выраженное неспецифическое антибактериальное действие на C. acnes и S. epidermidis (даже на резистентные к антибиотикам) за счет окислительного эффекта свободного кислорода. Бензоила пероксид не вызывает появления резистентных штаммов микроорганизмов. Препарат оказывает влияние на комедогенез. По-видимому, бензоила пероксид обладает также непосредственным противовоспалительным действием, поскольку на фоне терапии быстро уменьшается количество папуло-пустулезных элементов. Весьма спорным является вопрос о концентрации препарата. В большинстве руководств рекомендуется использовать 5% концентрацию препарата. Препарат не влияет на гиперпродукцию кожного сала. Бензоила пероксид эффективен при легких и среднетяжелых формах акне и даже при acne conglobata (в сочетании с пероральным приемом антибиотиков).

БПО особенно эффективен в отношении поверхностных воспалительных акне, быстро оказывает бактериостатическое, возможно, бактерицидное действие; при этом микробная резистентность не развивается и даже предотвращается ее появление при комбинированном сочетании с антибиотиками.

Установлено, что эффективность лечения повышается при комбинации препарата с эритромицином или клиндамицином за счет усиления антимикробной активности в отношении C. acnes.

К побочным эффектам бензоила пероксида можно отнести дозозависимое раздражение кожи или сухость, а также выраженный ирритантный дерматит, сопровождающийся эритемой, шелушением и зудом. Эти явления развиваются, как правило, в первые дни лечения и исчезают после его отмены. Аллергический дерматит встречается редко — 1:450 больных. Бензоила пероксид может вызвать обесцвечивание волос и одежды за счет мощного окислительного эффекта. Это побочное действие используют в косметологии для обесцвечивания пигментированных волос при гипертрихозе лица у женщин. При применении этого препарата может увеличиться чувствительность к ультрафиолетовому облучению за счет его кератолитического действия и истончения рогового слоя эпидермиса. Поэтому препарат не следует назначать во время активной инсоляции. Он не всасывается через кожу, безопасен даже на фоне беременности.

Эффективность лечения акне легкой и средней степени тяжести существенно повышается при комбинации бензоила пероксида с топическими ретиноидами. При этом рекомендуется топические ретиноиды применять вечером, а бензоила пероксид — утром, что сводит к минимуму возможную инактивацию препаратами друг друга.

Антибиотики Из топических антибиотиков наиболее широко применяются клиндамицин и эритромицин. Они уменьшают популяцию C. acnes, а также оказывают противовоспалительное действие, подавляя лейкоцитарный хемотаксис и снижая содержание свободных жирных кислот на 50%.

Эффективность антибиотиков доказана во многих исследованиях. Как клиндамицин, так и эритромицин эффективны при лечении акне и хорошо переносятся. Длительность применения антибиотиков составляет от 6 до 8 нед. [7].

Клиндамицин — антибиотик группы линкозамидов, активен в отношении всех штаммов C. acnes, минимальная подавляющая концентрация — 0,4 мкг/мл. Ингибирует синтез белков в микробной клетке за счет взаимодействия с 50S-субъединицами рибосом. После нанесения на кожу количество свободных жирных кислот на поверхности кожи уменьшается примерно с 14 до 2%. Клиндамицин быстро накапливается в комедонах, где проявляет антибактериальную активность. Средняя концентрация антибиотика в содержимом комедонов после нанесения раствора значительно превышает показатель минимальной подавляющей концентрации для всех штаммов.

Рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование эффективности 1% клиндамицина фосфата и плацебо, проведенное в течение 12 нед у 46 больных акне умеренно тяжелой степени, доказало эффективность клиндамицина [7].

A. Katsambas и соавт. показали, что клиндамицин безопасен, эффективен и является альтернативой оральному тетрациклину при лечении акне средней тяжести [8]. В исследовании 2010 г. были установлены выраженные противовоспалительные свойства клиндамицина, что, несомненно, повышает его эффективность при лечении акне на начальном этапе [9].

В настоящее время в России применяются клиндамицина гидрохлорид в форме спиртового раствора клиндамицина (Зеркалин^♠) и клиндамицина фосфат в форме геля (Клиндовит^♠).

Для повышения терапевтической эффективности, снижения побочных эффектов, снижения риска антибиотикорезистентности и повышения приверженности пациента к терапии в зарубежных и федеральных рекомендациях по лечению акне рекомендуется использование комбинаций препаратов. Клиндамицин рекомендовано использовать в сочетании с бензоил пероксидом, азелаиновой кислотой, топическими ретиноидами.

Комбинированная терапия

Комбинированная терапия широко применяется при лечении акне в связи с тем, что одновременное воздействие лекарственных средств на различные звенья патогенеза повышает эффективность лечения. Такой подход является наиболее целесообразным и рациональным. Данные проведенных клинических испытаний выявили явное преимущество комбинированной терапии перед монотерапией. Доказали свою эффективность следующие комбинации препаратов: топический антибиотик + бензоила пероксид, топический ретиноид + топический антибиотик и, наконец, топический ретиноид + бензоила пероксид.

Это связано с тем, что ретиноиды обладают комедолитическим и противовоспалительным действием, бензоила пероксид — антимикробным и слабым комедолитическим, антибиотики — антимикробным и противовоспалительным. Эти эффекты позволяют объяснить существенно более быстрое лечебное воздействие, в частности комбинации оральных и местных антибиотиков с топическими ретиноидами по сравнению с монотерапией.

Таким образом, сочетание лекарственных средств — топических ретиноидов и антимикробных остается предпочтительным для большинства пациентов с акне: это сочетание воздействует на 3 из 4 патогенетических факторов болезни — на патологическую кератинизацию, на ростС. acnes и воспаление [10].

В заключение следует привести основные положения комбинированной терапии согласно данным J. Leyden:

В настоящее время в России наиболее широко из комбинированных препаратов применяются Клензит-С^♠ (адапален 0,1% + клиндамицин 1%) и Эффезел^♠ (aдапален 0,1% + бензоила пероксид 2,5%).

Клензит-С^♠ представляет собой единственную комбинацию 0,1% адапалена и 1% клиндамицина, выпускаемую в форме геля. Это средство обладает антибактериальным, противовоспалительным и кераторегулирующим действием. При этом противовоспалительное действие адапалена потенцируется клиндамицином. Кроме того, нормализация десквамации, достигаемая применением адапалена, создает благоприятные условия для более глубокого проникновения в кожу антибиотика. В настоящее время в России появилась новая форма Клензита-С^♠ — Клензит-С микросферы^♠, созданная на основе новых технологий. Технология микросфер имеет много уникальных характеристик, которые делают ее универсальным средством доставки лекарственных веществ. Микросферы изготавливаются из биологически инертных полимеров, не вызывают раздражения, аллергии, не являются мутагенными, не токсичны и не поддаются биологическому разложению. Адапален в составе препарата, заключен в микросферы, что позволяет уменьшать вероятность развития нежелательных явлений со стороны кожи, таких как сухость, шелушение, раздражение. Таким образом, новый комбинированный препарат с содержанием микросферического адапалена обладает рядом преимуществ для пациентов с чувствительной кожей по сравнению с традиционным адапаленом. Это позволяет его рекомендовать пациентам с чувствительной кожей. Клензит-С микросферы^♠ одобрен к применению у подростков с 12 лет.

Эффезел^♠ — гель (адапален 0,1% + бензоил пероксид 2,5%) применяется для лечения акне у пациентов с 9 лет. Адапален влияет на воспаление и патологический фолликулярный гиперкератоз. Бензоила пероксид — наиболее сильное антимикробное средство, по сравнению с другими противоугревыми препаратами, в частности, в отношении C. acnes, и не вызывает микробную резистентность. Таким образом, препарат воздействует на три из четырех основных звеньев патогенеза акне.

В ряде клинических исследований было показано, что терапевтический эффект развивается через 1–4 нед лечения. Отмечается уменьшение воспалительных и невоспалительных элементов более чем на 25% уже на 1-й неделе лечения.

У 67% пациентов процесс разрешается или почти полностью разрешается к 12 неделе терапии Эффезелом^♠, 94% пациентов абсолютно удовлетворены/удовлетворены эффективностью препарата Эффезел^♠.

Эффезел^♠-гель — препарат выбора при лечении акне у пациентов с резистентными штаммами C. acnes, позволяющий минимизировать риск развития резистентности в будущем.

В заключение целесообразно привести рекомендации ААД для местной терапии акне [2]:

Топические антибиотики — эффективный метод терапии акне, однако не рекомендуются в виде монотерапии из-за риска развития бактериальной резистентности.

Топические ретиноиды показаны при комедональных акне, а в комбинации с топическими или системными антимикробными средствами — при смешанных или воспалительных акне.

Комбинированная терапия топическими препаратами, воздействующими на разные звенья патогенеза, показана большинству пациентов с акне.

Азелаиновая кислота является дополнительным средством терапии акне и рекомендована для лечения поствоспалительной диспигментации.

Топический дапсон 5% гель (в России не зарегистрирован) показан при воспалительных акне, особенно женщинам.

Данных для рекомендации серы, никотинамида, резорцина, хлорида алюминия и цинка мало.

При недостаточном ответе на проводимую терапию Gollnick и соавт. рекомендуют следующие действия [18]:

Подводя итоги общей и местной терапии акне, уместно привести данные руководства по лечению акне Европейской академии дерматовенерологии, согласно которому определены степени рекомендаций различных противоугревых лекарственных средств [19].

Рекомендации по лечению комедональных акне

Рекомендации по лечению папуло-пустулезных акне (легко-средняя степень)

Рекомендации по лечению тяжелой степени папуло-пустулезных акне/умеренно узловатых

Рекомендации по лечению узловатых/конглобатных акне

Лечение поствоспалительной гиперпигментации [20]

Основные направления

Дополнительные методы лечения

Лазерная терапия акне у подростков (раздел подготовлен Н.А. Шаниной)*

В настоящее время для лечения акне у подростков наряду с общей и наружной терапией применяются различные современные лазерные методики.

В случае недостаточной эффективности традиционной терапии альтернативой при лечении акне легкой или средней степени тяжести является использование новых эффективных способов лечения немедикаментозным воздействием. Хорошие результаты при лечении акне показала лазеротерапия. Возможно применение лазерных аппаратов с излучением красного (630–660 нм) или инфракрасного (800–1300 нм) диапазонов, располагающихся по концентрическим окружностям. При этом в каждой из окружностей лазеры красного или инфракрасного диапазонов длин волн чередуются с лазерами фиолетового (405 нм) диапазона, а в центре расположен по меньшей мере один фиолетовый лазер. Фиолетовый свет оказывает подавляющее влияние на Cutibacterium acnes), а красный — усиливает гемодинамику, метаболизм в зоне поражения, предотвращает образование грубого рубца и препятствует рецидивирующему характеру течения заболевания.

Данная методика применяется курсовым режимом (три курса лечения по 10 сеансов каждый с интервалом между курсами — 10–12 дней). Экспозиция при облучении каждой области высыпаний — 5 мин. Расстояние от облучаемой поверхности до излучателя — 7–9 см. Уровень плотности мощности на облучаемой поверхности лица или другой поверхности тела соответствует 30–40 мВт/см2.

Также активно используются методики с применением неодимового лазера с длиной волны 1064 нм при лечении акне у подростков. Учитывая его подходящие физические характеристики, которые определяют действие на ткани организма — глубокое проникновение в кожу (до 6 мм) без повреждения эпидермиса, поглощение излучения пятью хромофорами (окси- и дезоксигемоглобин, белок, вода, меланин), гомогенный фототермолиз до 4 мм, коагуляция сосудов, уменьшение кровотока в зоне поражения, данная методика является достаточно эффективной. Дополнительными эффектами, позволяющими использовать данный вид лазерного излучения при лечении акне, являются термическое повреждение сальных желез и уменьшение выработки кожного сала, уменьшение воспаления за счет снижения экспресии NF-êâ, IL-8, TLR-2, матричной металлопротеиназы-9 и повышения экспрессии трансформирующего фактор роста β.

На кафедре кожных и венерических болезней была разработана следующая методика лечения вульгарных угрей неодимовым лазером с длиной волны 1064 нм. Пораженная кожа обрабатывается полным лучом в три прохода, при этом используются следующие параметры лазерного излучения: диаметр пятна — 3 или 6 мм, плотность энергии от 25 до 35 Дж/см2, длительность импульса от 0,3 до 1,6 мс с частотой 10 Гц. Длительность лечения составляет 24 дня. Воздействие лазером производят 1 раз в сутки в течение 5 дней, затем через 14 дней курс повторяют (всего 10 процедур). Выбор параметров излучения (диаметр пятна, плотность энергии и длительность импульса) зависит от выраженности клинической картины (характер, количество и глубина залегания элементов в коже). Максимальные параметры (диаметр пятна 6 мм, плотность энергии 35 Дж/см2, длительность импульса 1,6 мс) применяются при множественных, сливных, индуративных угрях. Показания к применению данной методики — акне легкой и средней степени тяжести как в монотерапии, так и в комбинации с другими наружными и общими средствами лечения.

Клинические примеры эффективности лазерной терапии у подростков

Пример 1. Больная П., 17 лет. Диагноз: акне, папуло-пустулезная форма легкой степени тяжести. Считает себя больной с 13-летнего возраста, последнее ухудшение, связанное с появлением свежих элементов, отмечается в течение месяца. Лечение предыдущих обострений включало применение системных и наружных антибактериальных препаратов, топические ретиноиды и бензиол пероксид с временным положительным эффектом. При осмотре: на коже лица преимущественно в подбородочной области, имеется незначительное количество папулезных и пустулезных угрей, единичные открытые комедоны. Тяжесть течения заболевания была оценена по глобальной системе градации акне (Global Аcne Grading System) и составила 8 баллов (соответствует легкой степени тяжести дерматоза).

Пациентке проводилось лечение на аппарате Fotona SP Dynamis Nd:YAG лазером (длина волны 1064 нм) с использованием сканера S11 в количестве 10 процедур (2 курса по 5 процедур каждый, ежедневно, с перерывом между курсами в 14 дней). Использовались следующие параметры лазерного излучения: диаметр пятна — 3 мм, плотность энергии — 25 Дж/см2, длительность импульса — 0,3 мс, частота 10 Гц. После завершения лечения отмечалась выраженная положительная динамика в виде уменьшения количества папул, пустул и комедонов. Индекс GAGS снизился до 4 баллов, тяжесть течения заболевания уменьшилась в 2 раза (см. цв. рис. 10 на вклейке).

Пример 2. Больной В., 16 лет. Диагноз: акне, папуло-пустулезная форма средней степени тяжести. Считает себя больным в течение 2 лет, последний год состояние кожи в проблемных зонах существенно не изменяется, применявшиеся методы лечения в виде системной антибактериальной терапии и наружных противовоспалительных средств (клиндамицин, бензоила пероксид) оказались неэффективными. При осмотре: на коже лица, преимущественно лобной, щечных и подбородочной областях, а также верхней части спины имеется большое количество папулезных, пустулезных и индуративных угрей, множественные открытые комедоны. Тяжесть течения заболевания была оценена по глобальной системе градации акне (GAGS) и составила 27 баллов (соответствует средней степени тяжести дерматоза).

Пациенту проводилось лечение на аппарате Fotona SP Dynamis Nd:YAG лазером (длина волны 1064 нм) с использованием сканера S11 в количестве 10 процедур (2 курса по 5 процедур каждый, ежедневно, с перерывом между курсами в 14 дней). Использовались следующие параметры лазерного излучения: диаметр пятна — 6 мм, плотность энергии — 35 Дж/см2, длительность импульса — 1,6 мс, частота 10 Гц. После завершения лечения отмечалась умеренная положительная динамика в виде уменьшения количества высыпаний. Индекс GAGS снизился до 20 баллов, а значит, тяжесть течения заболевания уменьшилась на 26% (см. цв. рис. 11 на вклейке).

Применение неинвазивного безопасного метода лазерной терапии — оптимальный выбор для молодых пациентов с акне умеренной или тяжелой степени.

Ежедневный уход за кожей играет принципиальную роль в коррекции состояния кожи у подростков с акне. Важно подчеркнуть, что имеет большое значение, какие именно средства ухода используют пациенты. Выбор стоит сделать в сторону космецевтических средств, продающихся в аптеках, поскольку они создаются научными лабораториями, проходят строгий контроль качества сырья при производстве и серьезные клинические испытания, подтверждающие их эффективность и безопасность.

Как правило, в составе каждой линии по уходу за кожей представлены как средства для гигиены, так и средства для наружного нанесения, потому что таким клиентам необходимо обеспечить полноценную и понятную программу ежедневного ухода.

Средства гигиены обеспечивают качественное, но мягкое очищение. В их составах не должно быть спирта и щелочных компонентов, которые пересушивают и раздражают кожу. Качественные средства содержат мягкие моющие основы, не нарушающие гидролипидный баланс кожи и ее рН. Адекватная гигиена подготавливает кожу к нанесению медикаментов или косметических средств базового ухода, обеспечивая оптимальное воздействие активных компонентов на кожу. Поэтому важно напоминать пациенту о необходимости качественного очищения кожи 2 раза в день — вечером, чтобы смыть загрязнения и макияж (что актуально девушкам, которые маскируют акне), и утром, чтобы очистить кожу от себума, синтезированного в ночные часы, и подготовить кожу к нанесению дневного крема или топического медикамента.

Средства для ухода могут содержать разные по направленности ингредиенты, что обусловливается клинической картиной. Например, в составе средств для раздраженной кожи на фоне применения медикаментозной терапии показаны успокаивающие и противовоспалительные компоненты. Поэтому препараты, представленные в аптечных граммах, необходимо назначать исходя из анализа состояния кожи пациента.

Рассмотрим несколько линий из французских космецевтических марок (Биодерма, Урьяж и SVR), в составах которых есть как средства гигиены, так и средства ухода.

Для ежедневной гигиены пациентам с акне можно рекомендовать следующие средства, содержащие мягкие моющие основы и себорегулирующие компоненты.

Для умывания с водой: Биодерма Себиум гель и мыло; Урьяж Исеак гель, мыло, масло и пенящийся крем; SVR Себиаклир мусс.

Для очищения кожи без воды с помощью косметических дисков: Себиум мицеллярная вода; Исеак мицеллярная вода для жирной кожи; SVR Себиаклир мицеллярная вода.

Стоит отметить, что выбор способа очищения — с водой или без воды с помощью косметических дисков — это индивидуальный выбор пациента. Как ему тактильно приятнее умываться, так он и вправе это делать. Главное, чтобы в момент очищения он использовал качественные гипоаллергенные средства и делал это 2 раза в день.

Для ежедневного ухода за кожей с акне можно порекомендовать несколько типов средств, в зависимости от того, рекомендована ли медикаментозная терапия.

При применении топических препаратов пациенты нередко предъявляют жалобы на чувство дискомфорта и раздражение кожи в месте нанесения средства. Чтобы скорректировать это состояние, можно рекомендовать Биодерма крем Себиум Сенситив, в составе которого противовоспалительные, успокаивающие и себорегулирующие компоненты, нивелирующие побочные эффекты от назначения местных медикаментозных средств.

При проведении системной терапии пациенты могут предъявлять жалобы на выраженную сухость, стянутость, повышенную чувствительность кожи и даже шелушение. Для компенсации данных симптомов можно рекомендовать средства, содержащие смягчающие, питательные и увлажняющие компоненты для поддержания гидролипидного баланса кожи. Также в составах часто присутствуют аналоги компонентов межклеточного цемента для восстановления барьерных свойств кожи. Например, это могут быть Биодерма крем Себиум Гидра, Урьяж крем Исеак Гидра или SVR Себиаклир Гидра крем.

Если пациенту вообще не назначают медикаментозную терапию, высыпания незначительные, но беспокоят пациента и требуют ежедневного ухода, то можно порекомендовать средства, содержащие активные патогенетические компоненты: себорегулирующие, кератолитические, противовоспалительные и нормализующие микробиом.

Например, Биодерма Себиум Глобаль крем, Урьяж Исеак 3-regul крем и SVR Себиаклир Актив.

Данные препараты рекомендуется применять 2 раза в день в качестве монотерапии при легком течении акне или первых признаках появления акне при выраженной себорее у подростков.

Литература

Acne fulminans отличаются от acne conglobata по следующим признакам:

Лечение проводится местными и системными препаратами (кортикостероидами, антибиотиками, изотретиноином и нестероидными противовоспалительными средствами).

Местно рекомендуют теплые компрессы с 20–40% раствором мочевины с целью предотвращения формирования корок и оказания антисептического и деодорирующего эффектов, показаны также антимикробные средства, высокопотентные стероиды (2 раза в сутки 7–10 дней) [14]. Имеется сообщение об эффективности пульсового лазера [15].

Лечение системными кортикостероидами начинают в зависимости от выраженности воспалительной реакции в дозе 30–60 мг. Изотретиноин эффективен при лечении фульминантных акне (схема стандартная для акне), однако его назначают через 2–4 нед после системной терапии стероидами, препарат нельзя применять одновременно с оральными стероидами. При присоединении вторичной инфекции показаны антибиотики. Миалгии, артралгии, лихорадка купируются приемом салицилатов, при этом рекомендуется дозированная физическая нагрузка. Возможно также назначение при необходимости метотрексата, сульфасалазина, циклоспорина А и инфликсимаба [4]. Прогноз, как правило, хороший.

Литература