Артериальная гипертензия у детей и подростков

^♠ - торговое название лекарственного средства и/или фармацевтической субстанции

^ρ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

^¤ - лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано, или срок его регистрации истек

АГ - артериальная гипертензия

АГи - артериальная гипотензия

АД - артериальное давление

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АТ - ангиотензин

АТГ - ангиотензиноген

ВПС - врожденный порок сердца

ГБ - гипертоническая болезнь

ГК - гипертонический криз

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДД - дифференциальная диагностика

ДИ - доверительный интервал

ИВ - индекс времени

ИП - индекс площади

ЛЖ - левый желудочек

КТ - компьютерная томограмма

НД - нагрузка давлением

НИП - нормированный индекс площади

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПреАГ - прегипертензия

САД - систолическое артериальное давление

СГС - синдром гипермобильности суставов

СД - сахарный диабет

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС - степень ночного снижения

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭТ - эндотелин

AASI - Ambulatory Arterial Stiffnes Index - амбулаторный индекс жесткости артерий

АСЕ - ангиотензин-превращающий фермент

ANP - предсердный натрийуретический пептид

BNP - натрийуретический пептид мозга

В мировой медицине есть несколько общепризнанных терминов, введенных российскими учеными в конце XIX в. - начале XX вв. и с благодарностью употребляемых в настоящее время: болезнь Бехтерева, эпилепсия (энцефалит) Кожевникова и, безусловно, тоны Короткова. В декабре 1905 г. было сделано краткое сообщение «Доклад доктора Николая Короткова к вопросу о методах исследования кровяного давления из клиники профессора Федорова», заметка о котором насчитывала всего 280 слов. Следующее сообщение было в начале 1906 г. - и никаких других докладов, презентаций, статей гению уже не надо. Блестящее открытие Николая Сергеевича Короткова (1874-1920) сделало невозможным современную медицину без него и останется в будущем (рис. 1).

Потрясающая простота («…​да, да; нет, нет; а что сверх этого, то от лукавого»^[1]) и неоглядные перспективы. Благодаря открытию Н.С. Короткова измерять артериальное давление (АД) возможно в любых условиях и в любое время. Появилась возможность объективно говорить о повышении или понижении АД. Сформировалось важнейшее направление медицины: изучение артериальной гипертензии (АГ) и артериальной гипотензии (АГи).

Когда говорят про АГ, первым делом вспоминают взрослых. Генетика как основа развития жизни (здоровья и болезней как форм материализации жизни) начинается с гамет и продолжается до кадавера, но это если мы упростим рассуждения одним поколением, а не начнем их с 6-го дня творения и завершим апокалипсисом. Поэтому АД взрослых - это реализация наследственности младенца и условий его жизни.

В практике педиатра нередко встречаются дети и подростки как с повышенным, так и с пониженным АД. Прослеживается увеличение числа детей с АГ. С момента передачи под наблюдение педиатров подростков в возрасте до 18 лет (за рубежом до 21 года) проблема АГ стала еще актуальнее.

Продолжающееся становление службы врача общей практики (семейного врача) требует междисциплинарных подходов к подготовке и воспитанию специалистов. Проблема регуляции АД и трактовки его нарушений в возрастном аспекте изучена не полностью. В практике недостаточно используются стандартизованные методики дифференциальной диагностики и лечения. Лечение АГ многопланово, предложенные схемы требуют длительных доказательных многоцентровых исследований, особенно у детей.

Нарушение регуляции АД проявляется и гипотензией (АГи). Проблема АГи в научной литературе чаще рассматривалась как проблема полиорганной недостаточности, сепсиса, хотя в практической работе врач значительно чаще встречается с иными вариантами АГи. Для педиатра большая проблема, когда правильнее назвать таких людей посетителями, а когда - пациентами.

Меняются условия жизни, появляются новые знания, претерпевает изменения структура показателей заболеваемости, распространенности болезней, инвалидности и причин смерти. Меняются классификации, уже разработана и обсуждается МКБ-11. Появляются новые препараты. Многолетнее использование и популяционный анализ эффективности используемых лекарственных с и форм выявляют такие последствия, которые никак не предполагались в период внедрения после самых авторитетных и добросовестных клинических исследований.

Проблема регуляции АД, как бы много ею ни занимались, сколько бы публикаций ни появлялось, всегда будет актуальной. Никогда ничего нельзя изучить полностью и навсегда. «Мы не перестанем изучать, и конец всего нашего изучения будет заключаться в том, чтобы прибыть туда, где мы начали, и смотреть на это место как в первый раз»^[2].

Выделяют первичную (эссенциальную) гипертонию (по МКБ-10 - I10), которая превалирует у взрослых (85% всех случаев), и вторичную (I15), которая превалирует у детей и обусловлена заболеваниями почек, надпочечников, эндокринных желез, нервной или сердечно-сосудистой систем.

Первичная (эссенциальная) АГ трактуется как гипертензия с невыясненными причинами. Эссенциальная гипертензия - повышение артериального давления при нарушении механизмов его удержания в нормальных пределах. Это та «вещь в себе», которая в настоящее время подвергается интенсивному изучению и расшифровке.

Для определения понятия АГ, осуществления единой врачебной тактики важно оперировать едиными терминами.

Нормальное АД - систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление в пределах 10-го и 89-го перцентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующих возраста, пола и роста. Для взрослых это САД <120 мм рт.ст. и/или ДАД <80 мм рт.ст.

Высокое нормальное АД - САД и ДАД находятся в пределах 90-го и 94-го перцентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Группа, которая требует внимания, оценки и интерпретации указанного феномена, интенсивной профилактики и реабилитации, модификации образа жизни и даже медикаментозной терапии. По современным воззрениям высокое нормальное АД является прегипертензией (преАГ) и включено в МКБ-11 (готовится к изданию). Термин «высокое нормальное артериальное давление» должен быть полностью заменен на понятие «прегипертензия», не оставляющее врачу оправданий для слов «мы наблюдаем». Заключение о наличии преАГ требует расшифровки причин и определения тактики ведения пациента. Вероятность поражения сердечно-сосудистой системы и почек у людей с прегипертензией существенно выше, чем у людей с нормальными показателями АД. Мы считаем термин «прегипертензия» мобилизующим и значительно более правильным, чем так называемое «высокое нормальное АД».

Для взрослых преАГ находится в пределах 120-139 мм рт.ст. для САД и/или 80-99 мм рт.ст. для ДАД. Вероятность поражения сердечно-сосудистой системы и почек у людей с преАГ существенно выше, чем у людей с нормальными показателями АД.

Артериальная гипертензия - состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й перцентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Гипертоническая болезнь (ГБ) - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии). Этот термин предложен Г.Ф. Лангом и соответствует употребляемому в зарубежной литературе термину «эссенциальная АГ».

Лабильная АГ- нестойкое повышение АД. В МКБ-10 данное определение не включено. На наш взгляд, условная группа. Диагноз «лабильная АГ» устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД при динамическом наблюдении регистрируется непостоянно. Эта группа для врача является не менее тревожной, чем дети и подростки с так называемым высоким нормальным АД. По нашим данным, после некоторого суточного периода повышения АД (40% времени суток) регистрируются поражения почек. Лабильная АГ может рассматриваться как прегипертензия.

Резистентная АГ (более привычный для нас термин - «злокачественная АГ»). Нормализация АД не происходит при комбинации 3 препаратов с различным механизмом действия. Злокачественная гипертензия характеризуется поражением органов-мишеней, микроциркуляторными расстройствами и гипертензивной ретинопатией.

Ургентная АГ (сближается с нашим понятием «гипертонический криз»). Повышение величины АД с нарушением работы сердца, почек и центральной нервной системы (ЦНС), формированием острой гипертензивной ретинопатии, требующее срочного врачебного вмешательства, промедление или невыполнение которого грозит серьезными осложнениями или летальным исходом для данного больного. Степень, характер и число пораженных органов могут существенно различаться у разных индивидуумов. При этом не все международные рекомендации используют термины «гипертонический криз» и «злокачественная гипертензия». (Американское общество неотложной медицины использует термин «бессимптомно и остро существенно повышенное АД без признаков поражения органов-мишеней». В нашей традиционной терминологии это, видимо, и есть гипертонический криз без клинически значимого изменения органов-мишеней.)

Гипертензия белого халата - существенное повышение АД при амбулаторном приеме в противоположность нормальным показателям в обычных условиях. Неоднозначной является в современных условиях периодическое повышение АД при суточном мониторировании в домашних условиях. Оно может рассматриваться как проявление гипертензии белого халата в условиях бытовых стрессов. Мы склонны относиться к периодическому повышению АД при мониторировании в домашних условиях, как к прегипертензии (или ее предшественнице), и уделять внимание так называемой «нагрузке давлением», т.е. длительности периодов повышения АД.

В пользу нашего предположения свидетельствуют и сведения о том, что гипертензия белого халата может быть предшественницей эссенциальной гипертензии и фактором риска сердечно-сосудистой смерти. Если АД повышается только при измерении в условиях врачебного осмотра, повышения АД в домашних условиях при суточном мониторировании не зафиксировано, кардиоваскулярные риски не выше, чем у людей с нормальным АД.

Маскированная гипертензия. Повышение АД не фиксируется при амбулаторных визитах, но регистрируется вне медицинского учреждения. Такой вариант АГ отмечен у 20-30% взрослых в общей популяции. К этому же варианту относится и ночная гипертензия. Прогностически маскированная АГ так же неприятна, как и гипертензия белого халата. Группа риска по развитию маскированной гипертензии - дети и подростки с избыточной массой тела, с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, болезни почек, состояния после коррекции коарктации аорты, трансплантации органов и гемопоэтических стволовых клеток.

Ранее основным критерием АГ считался уровень диастолического давления. По современным представлениям осложнения АГ в большей степени определяются величиной систолического давления.

Соотношение систолического и диастолического давления в формировании системной АГ меняется в зависимости от первичности или вторичности АГ и возраста пациента. У молодых развитие АГ связывают с повышенным сердечным выбросом (гиперкинетическая фаза АГ). Эластичность сосудов у детей и подростков хорошая, периферическое сопротивление, соответственно, низкое. Поэтому диастолическое давление длительное время остается неизменным. Однако при хронических заболеваниях, особенно леченных кортикостероидами, при химиотерапии, неконтролируемом сахарном диабете (СД), метаболическом синдроме, резко повышается ригидность сосудов и формируется диастолическая гипертензия.

В последующие годы жизни миокард левого желудочка гипертрофируется, снижается скорость наполнения левого желудочка, уменьшаются объем наполнения и, соответственно, выброс при одновременной гиперплазии медии сосудов как ответ на повышенное внутрисосудистое давление.

Артериальную гипертензию рассматривают как мировую эпидемию. 20% взрослого населения Земли (1 млрд) страдают от повышения АД, что ежегодно влечет за собой 7,1 млн смертей (если АГ определять как давление, превышающее 140/90 мм рт.ст.). Повышенное АД - важнейшая причина 69% инсультов, 49% коронарной патологии, обусловливая едва ли не половину всех случаев сердечно-сосудистых катастроф.

В развитых странах АГ в 1960-1962 гг. регистрировалась у 53% взрослого населения, в 1988-1991 гг. - у 89%. За этот же период число получающих лечение по поводу высокого АД выросло в общей популяции с 35 до 79%. Контроль за АГ и, соответственно, возможности предотвращения сердечно-сосудистых катастроф прямо определяются социально-экономическим развитием общества. Так, в Канаде АГ зарегистрирована у 22% обследованных взрослых, а контролируется у 16%, в Египте АГ зафиксирована у 26,3%, контролируется - у 8%, в Китае повышение АД отмечено у 13,6%, контролируется у 3%.

По данным МЗ РФ, среди людей в возрасте старше 15 лет доля лиц с повышенным АД составляет 40%. Указанная цифра усредненная. Среди людей 60 лет и старше АГ зафиксирована в 57-85% случаев, среди 20-40-летних - в 10-15%. Возраст - это не модифицируемый фактор риска АГ и сердечно-сосудистых катастроф.

По результатам разных исследований, показатели распространенности АГ варьируют. Среди взрослых АГ в нашей стране регистрируется у 37-38% мужчин и у 40,5-58% женщин (стандартизованные показатели по возрасту), оставаясь стабильной на протяжении длительного периода и близкой к частоте АГ в Европе и США. В более поздних исследованиях при европейских рекомендациях диагностики АГ зафиксирована у 51,1% мужчин и 49,7% женщин. По результатам оценки АД с применением Американских рекомендаций, распространенность АГ была выше: у 77,6% мужчин и 68,7% женщин. Однако по регионам показатели распространенности АГ разнятся. Так, в Ульяновской области АГ диагностирована у 43% мужчин и у 41% женщин, в Красноярском крае в среднем у 49,4% населения (в сельской местности - у 63,4%), в том числе у 56,3% мужчин и у 43,7% женщин. У малых народов Севера АГ зафиксирована у 43-54%, четко коррелируя с распространенностью метаболического синдрома (47,5% у чукчей, 79,1% у эвенков) с существенным преобладанием частоты метаболического синдрома у женщин. Эти различия обусловлены, видимо, активностью выявления АГ, социально-экономическими и генетическими характеристиками. Раса - это один из важных немодифицируемых факторов риска АГ и соответствующих осложнений. По данным зарубежных исследований, негроидная раса в большей степени подвержена АГ, чем европеоиды. У афроамериканцев в возрасте 18 лет и старше АГ встречается в 34%, у белого населения - в 24%, у выходцев из Латинской Америки - в 23%, из Азии - в 20%.

По европейским сведениям, повышение АД обнаруживается приблизительно у 16% всего населения старше 18 лет. В возрасте старше 65 лет АГ отмечена у 48-55% мужчин и у 59-67% женщин. В США повышение АД отмечается у 33% людей в возрасте старше 20 лет, причем чаще АГ фиксируется у черного населения.

В дальнейшем АГ развивается практически у 90% населения, являясь в старшей возрастной группе основным фактором риска инсультов, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, поражения почек и периферических сосудов. Ишемическая болезнь сердца при АГ развивается в 3-4 раза чаще, инсульты - в 7 раз чаще. Риск смерти по причине сердечно-сосудистого заболевания у взрослых удваивается при каждом повышении систолического АД на 20 мм рт.ст. и диастолического АД на 10 мм рт.ст., начиная с уровня 135/85 мм рт.ст. У лиц с АГ ожидаемая продолжительность жизни короче на 5,1 года у мужчин и на 4,9 года у женщин. Как видно из табл. 1.1, в московской популяции за 2012-2017 гг. прослеживается снижение числа людей с повышенным АД. С учетом того, что у людей старше 55 лет практически в 90% случаев регистрируется повышение АД (и эти 90% не появляются после 55 лет одномоментно), а более 2/3 больных АГ либо не знают о своем состоянии, либо не принимают адекватных мер и в ряде случаев выпадают из поля зрения врача, невозможно полностью и безоговорочно принимать тенденцию к уменьшению числа людей с АГ.

АГ в современных условиях регистрируется значительно раньше периода зрелости, не являясь редкостью у детей и подростков. По данным зарубежных авторов, число детей и подростков с повышенным АД и АГ быстро возрастало в период с 1988 по 2000 г. Затем этот рост существенно замедлился, достигнув некоторого плато. Распространенность АГ у детей нарастала практически параллельно с увеличением числа детей с избыточной массой тела.

После первичной регистрации повышения АД у детей и подростков оно в ближайшие 3-7 лет остается повышенным у 33-42% подростков, а у 17-26% АГ прогрессирует и формируется гипертоническая болезнь.

Однако, когда мы говорим о вероятной трансформации однократно и/или повторно зафиксированном повышении АД в собственно гипертензию и об истинной распространенности АГ, возникает вопрос, насколько отвечает нашим запросам рекомендация основываться на диагнозе по результатам троекратного измерения АД.

По результатам 72-месячного ретроспективного когортного электронного медицинского исследования (США) оценена динамика показателей АД у 400 000 детей разных рас (51% - мальчики, средний возраст - 5,25 года, более 2 млн посещений). Весь период наблюдения был разделен на 2, по 36 мес каждый при условии не менее 3 измерений АД в эти периоды. Из 1236 детей, у которых была прегипертензия (преАГ) в 1-й период, в 2-й период у 872 (71%) АГ не сформировалась (давление нормализовалось), у 7,1% была стойкая преАГ, и у 22% развилась АГ. Причем эти исходы статистически значимо не зависели от расы, индекса массы тела, назначения гипотензивных препаратов и типа страховки. Фактором риска повышения АД выше 90-го перцентиля к моменту завершения 2-го (итогового) 36-месячного периода наблюдения был только мужской пол. Таким образом, в большой группе детей из США, наблюдаемых в течение 6-летнего периода, обнаружили, что большинство детей, изначально отвечающих критериям АГ и преАГ, в конечном итоге имеют нормальное АД. Другими словами, ригидно основываясь на троекратном измерении АД, можно допустить переход существенной части детей и подростков в группу больных. С другой стороны, редкие измерения АД могут привести к гиподиагностике АГ. Эти результаты ставят под сомнение достоверность диагноза АГ, основанного на трех измерениях АД, и в соответствии с текущими рекомендациями указывают на ценность амбулаторного мониторинга артериального давления для постановки официального диагноза «гипертония».

В детском и подростковом возрасте показатели распространенности и причинные факторы существенно отличаются от таковых у взрослых.

Считается, что первичная или эссенциальная АГ обнаруживается примерно у 0,5% детей и у 1-2% детей старшего возраста и подростков.

В США артериальная гипертензия выявляется у 1-5% детей и подростков с нормальной массой тела и у 11% с ожирением.

По итогам российских популяционных исследований, в зависимости от возраста обследованных, методики осмотров и критериев диагноза, распространенность АГ у детей и подростков колеблется от 2 до 18%. Такой разброс является результатом невнимательного отношения к стандартизованным методикам измерения АД, единых критериев его оценки, недостаточной квалификации персонала. Кроме того, авторы популяционных исследований иногда не определяют четкую грань между такими понятийными категориями, как зафиксированное на момент однократного осмотра повышение артериального давления как явлением и артериальной гипертензией как синдромом. У преобладающего большинства из этих 14-18% детей и подростков с однократно отмеченным повышением АД у 1/3 в ближайшие 3-7 лет сохраняется повышенное АД, а у 10-25% - повышается. Таким образом, любое повышение АД требует повторного обследования. Частота АГ нарастает с возрастом. Повышенное АД чаще регистрируется в городах и реже - в сельской местности.

Безусловно, число подростков и детей с АГ существенно ниже, чем взрослых. В представленной статистике распространенность АГ у юношей-подростков оказывается выше, чем в общей популяции подростков. Одновременно возникает вопрос, насколько истинны представленные показатели распространенности эссенциальной гипертензии у детей и ее сочетание с поражением сердца и/или почек, если даже прегипертензия в существенном числе случаев сочетается с изменениями функции почек и сердца.

Мы определили АД у 5283 школьников 7-17 лет и у 834 студентов 17-21 года. Для школьников 6-12 лет как повышенное расценивали АД в 125/50 мм рт.ст., для подростков 13 лет и старше - 135/70 мм рт.ст.

Среди школьников повышение АД, со слов родителей и/или детей, было у 11,49%. Среди мальчиков и девочек признак распределился практически равномерно (11,2 и 11,7%). Зафиксировано явное повышение жалоб в общей группе обследованных с возрастом (рис. 1.1). У 7-летних о повышении АД сообщали 3,7%, у 17-летних - уже 29,5% (p <0,001). Наиболее резкий прирост (Δ%) жалоб отмечался в 13 лет (на 77,9% по сравнению с 12-летними) и в 17 лет (на 55,6% по сравнению с 16-летними).

Признать полученную частоту жалоб на повышение АД (3,7-29,5%) в качестве реальных показателей распространенности АГ невозможно. Жалобы на повышение АД основываются на субъективных впечатлениях. АД не измеряется или измеряется с грубыми нарушениями и без динамического контроля. При адекватном контроле число детей с повышенным АД в разных возрастных группах колебалось от 0,1 до 0,5%.

Клиническая характеристика повышенного АД неспецифична. Боли в области сердца чаще встречались у детей в общей популяции (29,7%), чем у лиц с повышенным АД (24,8%). Головная боль также чаще отмечалась в общей популяции (62,34%), чем у лиц с повышенным АД (55,95%). Характер боли, ее частота и причины возникновения позволяли сделать вывод, что это головная боль напряженного типа.

В качестве одного из наиболее частых признаков повышенного АД в повседневной жизни рассматривают головную боль. Мы оценили частоту повышения АД среди пациентов с синдромом головной боли. Среди 55 детей с первичной головной болью повышение АД зафиксировано у 2 (3,6%) детей. Среди 144 детей без синдрома головных болей повышение АД до 135/80 мм рт.ст. отмечено у 4 (2,8%; p >0,05) подростков, из них у 1 девочки оно сочеталось с дефектом межпредсердной перегородки.

Проблему представляет взаимосвязь АГ и когнитивных дисфункций.

При однократном обследовании 834 студентов-подростков у 84 выявлено повышение АД, что составило 10% общего числа осмотренных. Повышение АД зафиксировано у 10,8% мальчиков-подростков и у 4% девочек-подростков. У 27 человек были выявлены: бронхиальная астма (4), инфекция мочевыводящих путей в анамнезе (3), пролабирование клапанов сердца (3), ЛОР-заболевания (3), гастродуодениты (7), ожирение (2), черепно-мозговая травма (2). 9 подростков ранее наблюдались по поводу так называемой вегетативно-сосудистой дистонии. При опросе выяснилось, что у лиц с повышенным АД позитивный семейный анамнез по АГ имеется в 27,3% случаев (в остальной группе в 21,3%), по заболеваниям сердца - в 21,4 и в 14,1% соответственно. Распространенность головной боли в семьях, где не отмечено случаев повышения АД, даже выше (32,8%), чем в группе лиц с повышенным АД (28,6%). При контрольном однократном обследовании через 1 год число подростков с повышенным АД существенно снизилось до 12 против 84 исходно. Это позволяет говорить о «гипертонии белых халатов», психогенной реакции на визит к врачу, стрессовых ситуациях в учебном заведении и/или дома.

Проведен анализ корреляционных связей повышения АД в момент проведения диспансерных осмотров детей и подростков с биологическими и социальными факторами.

У девочек в возрасте 6 - 7 лет повышение показателя АД сильно коррелировало (0,9) с частотой сердечных сокращений. Другими словами, цифры АД, вполне вероятно, определялись и эмоциональной реакцией ребенка («реакция на белый халат»), демонстрируя систолическую гипертензию. В 8 лет, в период начала препубертата, отмечены положительные корреляционные связи с массой тела (0,30), окружностями плеча, предплечья или голени (0,65), переживаниями социального стресса (0,35), что приближает нас к понятию «метаболический синдром». У 9-летних девочек попрежнему сохранялась средней силы положительная корреляционная связь показателей АД с массой тела (0,36), с окружностями плеча, предплечья или голени (0,45), толщиной жировой складки. По мере развертывания пубертата вновь стала определяться положительная корреляционная связь с частотой сердечных сокращений (0,5 - в 10 лет; 0,3 - в 11 лет). В 12 лет эта связь исчезла, чтобы вновь проявиться в 14 лет (0,3) и затем уже не определяться. В 15 и 16 лет повышение показателей АД не зависело от других факторов. У 17-18-летних девушек обнаружена средней силы корреляционная связь с физическим развитием (0,4), очень слабая отрицательная связь с группой здоровья (-0,2), осанкой (-0,2) и физической группой (-0,3).

У мальчиков отмечены несколько иные корреляционные связи. У 6-7-летних мальчиков с началом посещения школы проявились корреляционные связи повышенных показателей АД с тревожностью ребенка в школе (0,3), с низким самовыражением, с низким сопротивлением стрессу. Чем ниже самооценка мальчиком 6-8 лет своей красоты, самооценка дружбы, тем выше были показатели АД. Корреляционная связь с частотой сердечных сокращений, в противоположность девочкам, была низкой (0,21). Слабые корреляционные связи (0,28-0,33) показателей АД с окружностью плеча, предплечья, бедра, голени проявились у мальчиков только в возрасте 10 лет, а корреляционная связь с толщиной жировой складки впервые отмечена в возрасте 13 лет. Начиная с 12 лет проявились и в дальнейшем укреплялись корреляционные связи повышенных показателей АД с подозрительностью, физической, вербальной и косвенной агрессией.

Таким образом, можно думать о разных механизмах формирования первичной АГ у мальчиков и девочек.

Число случаев вторичной АГ определяется совокупной распространенностью в популяции состояний, приводящих к повышению АД. Сведения о распространенности и структуре вторичных форм АГ противоречивы, основаны на госпитальной статистике, определяются возрастом обследованной популяции и спецификой деятельности медицинских учреждений.

По данным Е.Е. Гогина и соавт. (1983), у взрослых различные виды симптоматической АГ по отношению ко всем видам повышения АД распределяются следующим образом.

Среди детей распространенность различных форм АГ оказывается иной. По данным Российской детской клинической больницы, до 80% всех случаев стабильной АГ приходится на врожденные и приобретенные (поствоспалительные) аномалии сосудов почек, т.е. на вазоренальную патологию. По результатам работы больницы Св. Владимира, где сконцентрированы дети с почечной патологией и гемолитико-уремическим синдромом, 75-80% всех случаев АГ приходится на ренопаренхиматозные заболевания. Обсуждаемая статистика является госпитальной, регистрирующей вторичную АГ. При массовых обследованиях причины АГ распределяются иначе (табл. 1.2).

Таким образом, при массовых обследованиях у подростков и взрослых на первое место выходит так называемая первичная АГ. На второе место в подростковом возрасте выдвигаются поражения паренхимы почек.

В детском возрасте причины АГ варьируют в зависимости от возраста (табл. 1.3).

На первое место у детей выдвигаются врожденные аномалии развития, позднее начинают превалировать наследственные и воспалительные заболевания почек, т.е. в противоположность взрослым превалирует вторичная гипертензия.

* За помощь в подготовке III-V глав авторы благодарят С.П. Олимпиеву, В.В. Киликовского, Т.А. Новикову, Н.В. Щекина.

Отмечается достоверное увеличение числа детей и подростков со склонностью к повышению АД. Соответственно, увеличивается число людей с риском раннего дебюта сердечно-сосудистых катастроф и почечной недостаточности. С целью своевременного выявления этой группы риска возникла необходимость переноса термина «прегипертензия» (преАГ) из практики специалистов, занятых со взрослым населением, в педиатрию.

Определение преАГ для старшего (15-17 лет) подросткового возраста (ранняя юность), старшего юношеского возраста (18-21, обсуждается продление до 24 лет) вполне соответствует таковому у взрослых. Нормальное артериальное давление <120/80 мм рт.ст., преАГ - 120139/80-89 мм рт.ст. У детей и подростков с учетом возрастных нормативов в качестве критериев применяют перцентили для возраста, роста и массы тела. Нормальное АД - <90-го перцентиля, преАГ - 90-<95-го перцентиля или для подростков и молодых взрослых АД ≥120/80 мм рт. ст., даже если оно попадает в уровень <90 перцентилей (при 3 посещениях врача).

Повторные измерения обязательны для определения состояния подростка как преАГ. После однократной фиксации уровня АД как преАГ говорить о диагнозе АГ преждевременно. Даже после однократной регистрации давления, выходящего за пределы нормального, следует думать о преАГ или АГ, проводя соответствующие контрольные измерения, при необходимости - диагностические и дифференциально-диагностические вмешательства. Следует считать оправданными рекомендации по изменению образа жизни, мониторингу АД каждые 6 мес для оценки улучшения или прогрессирования преАГ до устойчивой АГ. Однако такие интервалы могут оказаться критическими.

Более точно говорить о наличии преАГ можно по данным амбулаторного СМАД. Многократные измерения АД на протяжении суток дают достаточно полное представление об индивидуальных колебаниях АД. Результаты СМАД значительно лучше коррелируют с поражением органов-мишеней, чем по данным однократного измерения АД. По рекомендациям Американской кардиологической ассоциации, если при СМАД среднее суточное давление оказывается ниже 95 перцентилей, но нагрузка АД (процентное соотношение чтений и/ или времени ≥95 перцентилей) в пределах 25-50%, ребенка относят к группе преАГ.

Распространенность АГ среди детей и подростков колеблется в зависимости от социально-экономических условий, массы тела и генетических предрасположенностей от 2 до 5-7%. Увеличение числа детей и подростков с повышенным АД в развитых странах четко коррелирует с увеличением массы тела, «эпидемией ожирения», гипокинезией. Указывая на частоту преАГ 7,6% у мальчиков и 10,6% у девочек, проводят корреляцию с повышения средних величин САД и ДАД с массой тела, возрастом обследованного и матерью с гипертензией. Прегипертензия чаще встречается у людей с ожирением, урикемией, повышенной концентрацией глюкозы натощак и по мере взросления. Прегипертензия часто развивается у людей, оперированных в периоде младенчества по поводу коарктации аорты и служит прогностически неблагоприятным признаком.

В нашей стране по результатам обследования большого числа детей и подростков в больших городах зафиксировано нарастание распространенности повышения АД, которое многие авторы определяют как высокое нормальное АД, с 3,4-7% в начальной школе до 9-10% в 8-х классах. Однократные измерения не дают истинных представлений о распространенности преАГ и АГ. При однократном измерении АД преАГ регистрируется с частотой до 12-17% всех обследованных. При повторных осмотрах и 7-летнем наблюдении преАГ зарегистрирована всего у 3,4%. ПреАГ чаще регистрируется у подростков с избыточной массой тела. В различных расовых группах преАГ свойственна афро- и латиноамериканцам, реже - белому населению. По итогам динамического измерения АД, у 1020 юношей и девушек при трех измерениях АГ (АД выше 95 перцентилей) была зарегистрирована у 2,5%, прегипертензия (АД в пределах 90-95 перцентилей) - у 4%, высокие цифры АД (90 перцентилей) - у 7,5%. Эти показатели распространенности, видимо, следует считать наиболее реальными для европейской популяции.

Динамическое многолетнее наблюдение за детьми доказало, что АД в детском возрасте определяет АД у взрослых. Дети с повышенным АД позднее, в молодом возрасте, в 2-3 раза чаще, чем общая популяция, формируют так называемую эссенциальную гипертензию. Механизмы трансформации преАГ в АГ недостаточно ясны. ПреАГ трансформируется в АГ со скоростью 7% в год у подростков, у которых 2 года тому назад однократно было зарегистрировано повышенное давление. При неоднократном измерении АД скорость перехода преАГ в АГ составила 0,7%. Эта цифра, судя по собственному опыту работы, кажется более реальной. Среди подростков с нормальным АД гипертензия формировалась со скоростью 0,3% в год, а среди подростков с преАГ - 1,1% в год. Эти сведения о частоте трансформации преАГ и, соответственно, о выборе тактики диспансерного наблюдения получают совершенно иную окраску при оценке состояния в динамике подростков с первоначально зафиксированной прегипертензией и даже с так называемым повышенным нормальным давлением, но с нормализацией показателей при повторном измерении. Среди этого контингента АГ формировалась с частотой 1,4% в год. Другими словами, ориентировка только на рекомендованные руководствами троекратные результаты, полученные с интервалами в 6 мес, может привести к затягиванию решения о диагностике, лечению и профилактике. Действительно, для подростков риск трансформации троекратно зафиксированного повышенного АГ в диагностически несомненную гипертензию составляет 6,6% ежегодно.

Со всем основанием принято считать, что АГ вызывает изменения во внутренних органах, в ментальном статусе, сказывается на продолжительности и качестве жизни. ПреАГ, или по более привычной нам терминологии «высокое нормальное давление», длительное время таких прогнозов не вызывала. ПреАГ нельзя рассматривать только как этап развития АГ. ПреАГ неблагоприятно сказывается на соматическом и психоэмоциональном развитии.

У детей с повышенным АД отмечается снижение когнитивных функций. У подростков с преАГ зафиксировано поражение органов-мишеней. Увеличение индекса массы миокарда статистически значимо коррелирует с величиной САД. В частности, индекс массы миокарда увеличивается на 54% при увеличении АД на 1 стандартное отклонение от нормы. Индекс массы миокарда увеличивается у детей и подростков с преАГ и еще больше при АГ. Гипертрофия левого желудочка, по данным эхокардиографии, встречается не более чем у 10% взрослых с прегипертензией, но у всех регистрируется повышение ригидности миокарда. У людей с преАГ после физических упражнений ритм сердца восстанавливается позже, чем у здоровых, что свидетельствует о дисфункции парасимпатической нервной системы. В экспериментальных работах доказано, что гипертензивные животные значительно более чувствительны к хроническому стрессу и у них чаще, чем у нормотензивных, развивается поражение сердца.

Мы проанализировали результаты СМАД 268 детей с инфекцией мочевыводящих путей (102), рефлюксом (72), пороком развития почек (45), нефритом (49). Измерение АД проводилось днем с интервалом 15 мин, ночью - с интервалом 30 мин. В зависимости от результатов СМАД дети были подразделены на 2 группы. 1-я группа - дети с АД <90 перцентилей с учетом пола, возраста и роста (98 детей; контрольная группа). Медиана возраста (Ме) - 8 лет (пределы колебаний 5-15 лет), 25% доверительный интервал - 6 лет, 75% - 9 лет. Мальчиков - 46, девочек - 52. 2-я группа - дети с АД ≥90 перцентилей, но <95 перцентилей с учетом пола, возраста и роста (170 детей с прегипертензией, основная группа). Ме - 9 лет (пределы колебаний 5-15 лет), 25% доверительный интервал 8 лет, 75% - 11 лет. Мальчиков - 82, девочек - 88. Из исследования исключены дети с ожирением и/или получающие гипотензивные препараты. Индекс массы тела рассчитывался отдельно для девочек и мальчиков каждой из групп (рис. 4.1, 4.2).

Как видно из представленных рисунков, индекс массы тела в обследованных группах у мальчиков и девочек был близок.

Существует обоснованное мнение, что нагрузка давлением (НД), определяемая как процент измерений с превышением референсного перцентиля, значительно информативней, чем средняя дневная или ночная величина АД и/или степень падения АД ночью (dipping). Общепринятой величины НД, позволяющей однозначно диагностировать АГ, нет. Дискутируются показатели от 20 до 50%. Для определения пороговой величины НД мы, начиная с 10% ночного и дневного времени повышения АД и далее с шагом в 10 до 90% времени превышения референсных значений по степени НД, стратифицировали детей на 2 подгруппы: с низким показателем НД (ниже 10%, ниже 20% и т.д. до 90% включительно, подгруппа 2-1) или с высоким показателем (НД выше 10%, выше 20% и т.д., подгруппа 2-2). Стратификацию выполняли по показателям САД и ДАД. Единого определения ночного и дневного времени применительно к детям и подросткам не существует. Мы ориентировались на ответы родителей и детей. В качестве ночного времени рассматривали интервал от 22.00 до 7.00, дневного - 7.00-22.00. Используя такую стратификацию, мы сравнивали величины скорости клубочковой фильтрации и протеинурии в подгруппах 2-1 и 2-2 для выявления минимальной величины НД, при которой указанные характеристики функции почек статистически значимо отличаются в подгруппах с низким и высоким показателем НД. Протеинурию стандартизовали как мг/м² в сутки, экскрецию креатинина как мг на 1 кг массы тела. В качестве нормативов использовали международные критерии для детской популяции: скорость клубочковой фильтрации >90 мл/мин на 1,73 м², протеинурия <100 мг/м² в сутки, экскреция креатинина с мочой для девочек 15-20 мг на 1 кг массы тела и для мальчиков - 20-25 мг на 1 кг массы тела (см. табл. 4.1).

Практически все показатели, за исключением величины протеинурии, в двух группах были в пределах нормы. Однако уже в группе детей с прегипертензией выявлена статистически значимая тенденция их неблагоприятных изменений.

Мы сопоставили показатели АД и функции почек в зависимости от НД в группе детей с прегипертензией, сравнив их с соответствующими показателями в группе детей с нормальным АД. Барьерным показателем, за которым отмечены статистически значимые различия, оказалась величина в 30%.

Примечание. M - среднее; Ме - медиана; SD - стандартное отклонение.

Показатель ночного снижения АД (dipping) в процентах (табл. 4.2) в обследованных группах находился в пределах нормы (>10%). Статистически значимых различий в ночной НД не выявлено. Все последующие заключения строятся на результатах обследования детей и подростков с дневной НД.

Детей с НД менее 30% дневного времени было 83 (группа 2-1). Среди 83 детей группы 2-1 у 41 было повышение только систолического АД в пределах прегипертензии, у 42 - систолического и диастолическо-го. Детей с НД 30% и более от дневного времени было 87 (группа 2-2). У всех отмечено повышение как систолического, так и диастолическо-го давления. У детей с 30% и более НД систолическое и диастолическое давление, индекс систолического давления, индекс диастолического давления были выше, чем у детей с нормальными показателями АД и в группе 2-1, с нагрузкой АД менее 30% (рис. 4.3-4.5, табл. 4.3).

P 1 vs. 2-1 <0,02; P 1 vs. 2-2 <0,01; P 2-1 vs. 2-2 = 0,02.

При нагрузке давлением в 30% и более от дневного времени скорость клубочковой фильтрации и величина протеинурии были изменены (табл. 4.4). Скорость клубочковой фильтрации в группах 2-1 и 2-2 была ниже, а протеинурия выше (в том и в другом случае с неблагоприятной динамикой в сторону группы 2-2), чем в группе 1.

Иначе говоря, сохранение даже пограничного повышения АД на протяжении 5 ч в течение дня (с 7.00 до 22.00) ассоциировалось со статистически значимыми изменениями показателей почечных функций.

Много вопросов вызывает трактовка полученных результатов. Существует мнение, что информативность показателя дневной и ночной НД выше, чем средняя величина дневного и ночного АД или степень его ночного снижения. Единого мнения о степени НД, которая бы позволила говорить об АГ, нет. По данным разных авторов, пограничная величина колеблется от 20 до 50%. Эти разночтения обусловлены разным контингентом обследованных детей. По нашим данным, у детей с прегипертензией уже существует тенденция к повышению протеинурии и снижению клубочковой фильтрации. Рубежной величиной, за которой начинается нарушение функций почек, является нагрузка давлением в 30% дневного времени мониторирования АД. Дети с прегипертензией с высокой вероятностью попадут в дальнейшем в группу людей с повышенным АД. По данным наших наблюдений, группу риска составляют дети и подростки с дневной НД более 30%. НД 30% и более от дневного времени является условной. Она является результатом влияния многих факторов (первичная или вторичная гипертензия, в случае вторичной гипертензии - от основной нозологической формы, длительности течения заболевания пола, возраста, характера лечения и т.д.).

В заключение можно сказать, что преАГ нередко встречается у детей и подростков, представляя собой существенный риск развития АГ со всеми присущими осложнениями. Уже в периоде преАГ возможно поражение органов и систем, которые относятся к органам-мишеням при АГ.

Нормальное артериальное давление для младшего подросткового возраста <120/80 мм рт.ст.; для старшего подросткового возраста ≤120/80 мм рт.ст., преАГ - 120-139/80-89 мм рт.ст., АГ 1-й степени - 140-159/90-99 мм рт.ст., АГ 2-й степени - ≥160/100 мм рт.ст. У детей и подростков с учетом возрастных нормативов применяют пер-центили для возраста, роста и массы тела. Нормальное АД - <90-го перцентиля, преАГ - 90-<95-го перцентиля или АД ≥120/80 мм рт. ст., даже если оно попадает в уровень <90-го перцентиля. АГ 1-й степени - 95-99+5 мм рт.ст. (при трех посещениях врача), АГ 2-й степени - >99+5 мм рт.ст. (при трех посещениях врача). В любом случае, если при первом измерении зафиксировано повышение АД ≥90-го перцентиля, следует после некоторой паузы (дать привыкнуть обследуемому к обстановке, успокоиться) повторить измерение АД.

Критерии нормального артериального давления и артериальной гипертензии, которые приводятся в рекомендациях ВОЗ для взрослых, не приемлемы для детей. АД у детей изменяется с возрастом, на определенном возрастном этапе определяется полом, массой тела и ростом. И высокорослые плотно сложенные подростки, употребляющие много мяса, имеют более высокое АД, чем их субтильные сверстники. Поэтому для оценки АД используются его определение относительно массо-ростовых показателей (см. табл. П-1 в приложении). Для массовых скрининговых исследований в условиях приема участковым педиатром или врачом общей практики целесообразно пользоваться упрощенной версией (табл. 5.1, 5.2), при подозрении на преАГ или тем более АГ нужно обратиться к центильным таблицам.

Во многих странах многократно проводили определение АД у детей и подростков. Международные группы исследователей регулярно представляют свои результаты, оперативно публикуемые и в отечественных изданиях. При сравнении результатов измерений АД на больших группах детей и подростков, обследованных в разных странах (Англия, Скандинавия, США, Швейцария), можно обнаружить несовпадения. Максимально расходятся показатели 95-го перцентиля САД и ДАД у мальчиков. Однако в каждом из этих реализованных проектов были технические особенности. В части случаев АД регистрировали в положении обследуемого лежа, иногда - в положении сидя. Использовались разные точки для определения ДАД. Применяли ртутные манометры и электронные. Манжетки выбраны в различных исследованиях разные: ширина манжеток определялась как 9 и 13 см (Скандинавское исследование), 10 и 12,5 см (Богалуза), 2/3 плеча (Londe-группа), «минимум 2/3 плеча» (Рочестер), «максимально возможная» (Цюрих). Представлены результаты различных этнических групп. У детей в Нигерии АД было выше, чем у чернокожих детей в США. Из этого следует, что на представленные результаты надо и можно ориентироваться. Для нашей страны, где чрезвычайно варьирует этнический состав населения, социально-экономические и климатические условия регионов, особенности жизни детей мегаполисов, городов и отдаленных сел требуются собственные популяционные исследования.

Среднее значение АД у новорожденных мужского пола, по данным «Take Force on blood pressure control in children», составляет 72/55 мм рт.ст. Гипертонными для послеродового периода следует считать показатели свыше 90/60 мм рт.ст. у доношенных и свыше 80/50 мм рт.ст. у недоношенного. Повышение АД наблюдается самое большее у 2,5% новорожденных и преждевременно родившихся.

В возрасте 2 мес показатель АД увеличивается до 90/50 мм рт.ст. У девочек показатели чуть ниже. Причина повышения АД в первые 2 мес жизни неизвестна. Половые различия в нормальном АД у детей до 6-летнего возраста несущественны. С 6 лет до пубертатного возраста уровень АД в норме у девочек выше, чем у мальчиков. В пубертатном возрасте уровень АД выше у мальчиков. Начиная с 7 лет показатель артериального давления полностью коррелирует с массой тела и ростом.

Наибольшие показатели АД в популяции здоровых детей и подростков отмечены в Северной Америке, ниже - в Европе, еще ниже - в России. Поэтому представленные табличные значения для нашей популяции могут оказаться несколько завышенными. Только возраст не позволяет определить, высок ли показатель АД у конкретного ребенка. Определяющими являются степень зрелости, длина и масса тела, характер питания, а не хронологический возраст.

Для корректной диагностики АГ необходимо определение перцентиля массы и длины тела обследуемого (см. приложение), вычисление средних значений систолического и диастолического АД на основании трех измерений, проведенных с интервалом 2-3 мин. И уже после этого сопоставление средних значений систолического и диастолического АД с 90-го и 95-го перцентиля АД, соответствующего полу, возрасту, перцентилю роста ребенка или подростка. Такая процедура повторяется трижды с интервалом 10-14 дней. Безусловно, если речь не идет о тяжелой АГ или о явной вторичной АГ.

Выделены градации систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД): высокое нормальное, АГ 1-й и 2-й степени.

При массовых обследованиях у 10,3% детей школьного возраста выявлено высокое нормальное АД, у 8,7% - АГ 1-й степени, у 1% - АГ 2-й степени. В структуре распределения детей по градациям АД между мальчиками и девочками различий не отмечено. Доля мальчиков с более высокими градациями АД статистически значимо повышалась с увеличением возраста детей. У девочек статистически значимой связи между возрастом и градациями АД не отмечено. Распространенность повышенного САД составила 12,7%. Доля детей с высоким нормальным САД была 6,1%; САД, соответствующее 1-й степени АГ, - 5,9%; САД, соответствующее 2-й степени, - 0,7%. Доля случаев с более высокими градациями САД больше как в общей выборке, так и у мальчиков и девочек. Только у мальчиков наблюдалось увеличение частоты встречаемости систолической АГ в старшем возрасте. Распространенность повышенного ДАД - 12,4% (высокое нормальное ДАД - 7,5%; ДАД, соответствующее 1-й степени АГ, - 4,5%; ДАД, соответствующее 2-й степени, - 0,4%). Градации ДАД не коррелировали с возрастом детей.

В другом однократном обследовании у 20% детей школьного возраста (у мальчиков - 19,4%, у девочек - 20,6%) выявлено повышенное АД. Учет трендов распространенности АГ у детей позволит оптимизировать медико-организационные подходы к лечебно-профилактическим мероприятиям.

О диагнозе АГ можно говорить, когда полученный показатель превышает 95-й перцентиль при трех измерениях кровяного давления, проведенных в разные дни. Следует еще раз подчеркнуть важность многократного измерения АД. При однократном измерении АД повышение систолического давления зарегистрировано у 5,4% подростков, повышение диастолического давления - у 7,8%. При двукратном измерении эти цифры снизились до 1,2 и 2,4% соответственно. При троекратном измерении АД его повышение регистрируется уже у 1,6% детей, а при четырехкратном - не более чем у 1%.

Важно определить степень гипертонии и дать первое заключение о возможных системных изменениях. Чем младше пациент, тем менее вероятна эссенциальная и функциональная (психогенная) гипертония, чем выше при этом цифры АД, тем вероятнее нефрогенная (прежде всего реноваскулярная) АГ. Необходимо исследование сердца, сосудов, глазного дна, почек, выявление наиболее измененных органов. Одновременно врач должен получить представление о факторах риска, особенно значимы семейный анамнез АГ, ожирение, СД, гипертрофия ЛЖ, гиперлипидемии, наличие атеросклеротических бляшек в артериях (по данным УЗИ), сопровождающееся симптомами поражения периферических артерий, протеинурия и/или повышение уровня креатинина, прием алкоголя, курение. Последнее само по себе не связывается напрямую с артериальной гипертензией, но существенно увеличивает риск осложнений гипертонических состояний.

У подростков 16 лет и старше может быть использовано установление группы риска по критериям для подросткового возраста. Группы риска АГ 1-й степени

Пациенты с АГ 2-й степени относятся к группе высокого риска.

Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях. Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие поражений в одном или нескольких органах-мишенях.

На основании анамнеза, клинического исследования, основных инструментальных и лабораторных (ЭКГ, анализы крови и мочи, рентгенограмма грудной клетки, ультразвуковое исследование почек), дополнительных исследований (калий, остаточный азот, гормоны, выделение адреналина, норадреналина и ванилилминдальной кислоты с мочой) возможно провести разграничение между первичной и вторичной гипертонией у пациента.

Систолическая гипертензия (состояние с нормальным диастолическим давлением) не является отдельной диагностической единицей. Она возникает при увеличенном сердечном выбросе (лабильная фаза первичной гипертензии, тиреотоксикоз, недостаточность клапанов аорты). У людей с нормальным или даже сниженным сердечным выбросом систолическая гипертензия отражает ригидность аорты и ее основных ветвей (артериосклеротическая гипертензия).

Полный и адекватно сформулированный диагноз ГБ - основа успешной терапии. Он включает в себя определение первичной или вторичной гипертензии, стадийность болезни, поражение органов-мишеней, предполагает расчет риска. С течением времени все составляющие диагноза изменяются как под действием лечения, так и в результате естественного течения болезни. Поэтому диагностика ГБ и обследование пациентов с АГ проводятся в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:

Дифференциальная диагностика

После установления факта АГ следует провести обследование пациента на предмет исключения симптоматических АГ. Выявление причины АГ - одно из условий успешного лечения пациента. Их устранение во многих случаях позволяет успешно нормализовать АД. Более того, лечение разных вариантов АГ существенно различается. Вероятность вторичной гипертензии определяется при наличии следующих признаков:

Далее определяются степень АГ, риска и стадия заболевания. Обследование включает в себя 2 этапа.

Первый этап - обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя оценку поражения органов-мишеней, диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений, и рутинные методы исключения вторичных АГ.

1. Сбор анамнеза

2. Объективное исследование

Лабораторные и инструментальные исследования

Если на данном этапе у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

Второй этап - уточнение формы симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражения органов-мишеней, выявление дополнительных факторов риска.

Специальные обследования для выявления вторичной АГ

Диагностические этапы при хронической артериальной гипертензии

Базисная диагностика:

Важно определить степень гипертонии и дать первое заключение о возможных системных изменениях. Чем младше пациент, тем менее вероятна эссенциальная и функциональная (психогенная) гипертония, чем выше при этом цифры АД, тем вероятнее нефрогенная (прежде всего реноваскулярная) АГ. Необходимо исследование сердца, сосудов, глазного дна, почек, выявление наиболее измененных органов. Одновременно врач должен получить представление о факторах риска, особенно значимы ожирение, СД, гиперлипидемии, курение. Последнее само по себе не связывается напрямую с артериальной гипертензией, но существенно увеличивает риск осложнений гипертонических состояний. На основании анамнеза, клинического исследования, основных лабораторных (ЭКГ, анализы крови и мочи, рентгенограмма грудной клетки, ультразвуковое исследование почек), дополнительных исследований (калий, остаточный азот, гормоны, выделение адреналина, норадреналина и ванилилминдальной кислоты с мочой) провести разграничение между первичной и вторичной гипертонией у пациента.

Клиническая картина гипертонической болезни разнообразна, определяется степенью и давностью АГ, изменениями внутренних органов. Длительное время гипертония может протекать бессимптомно, так что только случайное измерение АД выявляет заболевание. Больной может предъявлять жалобы на вегетативные расстройства, боли в области сердца, головную боль преимущественно в затылочной области. Часто эти боли фиксируются по утрам, но постепенно уменьшаются к вечеру. Могут выявляться ухудшение зрения, левожелудочковая недостаточность и расширение границ сердца, стенокардия, парестезии, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, потеря массы тела.

Экстренной дифференциальной диагностики и неотложных вмешательств требует гипертонический криз (ГК). ГК - внезапное повышение систолического и диастолического АД выше индивидуальных цифр, сопровождающееся дисфункцией вегетативной нервной системы и расстройствами мозгового, коронарного или почечного кровообращения. Внезапное повышение АД может провоцироваться психическими стрессами, отменой гипотензивной терапии, алкоголем и др. ГК может быть обусловлен двумя основными механизмами.

Клинически ГК проявляется головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, ухудшением зрения, кардиалгиями, чувством перебоев ритма сердца, одышкой. В качестве объективных симптомов регистрируются возбуждение или заторможенность, озноб, мышечная дрожь, повышенная влажность и потливость кожи, субфебриллитет, нарушения мозгового кровообращения, аритмии.

Выделяют гипер- и гипокинетический вариант ГК. Гиперкинетический вариант развивается остро, на ранней стадии АГ. Основной патогенетический механизм - кардиальный. Криз длится не более 3-4 ч. Характерны тахикардия и преимущественное повышение САД и пульсового давления. Гипокинетический вариант ГК развивается на поздних стадиях гипертонической болезни на фоне уже повышенного АД. Основной патогенетический вариант - сосудистый. Криз развивается постепенно, длится от нескольких часов до нескольких дней. Тахикардии нет. Типичны преимущественно повышение ДАД, снижение пульсового давления. Осложнениями ГК могут быть острое нарушение мозгового кровообращения, стенокардия, инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, расслаивание аневризмы аорты.

Одним из самых тяжелых осложнений является гипертензивная энцефалопатия - результат нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения, при котором давление крови непосредственно передается на капилляры. Начинается транссудация из капилляров в ткань мозга с ее отеком. Могут появиться кортикальная слепота, гемипарезы, гемисенсорные нарушения, но, в отличие от истинного кровоизлияния, они обратимы.

Эти симптомы весьма тревожны и заставляют думать о злокачественной артериальной гипертензии. Клинические критерии степени тяжести АГ приведены в табл. 5.5.

* При наличии органных изменений тяжесть увеличивается на следующую ступень.

** См. табл. 5.21.

По итогам обследования врач должен выявить объективные признаки поражения внутренних органов. АГ у детей, как правило, вторичная.

Поэтому поражения органов-мишеней происходят за счет нескольких патогенетических механизмов. Мы обследовали 197 детей 4-17 лет, которым проводилось СМАД. Наиболее представительную группу (89 (45,2%) человек) составили пациенты с патологией почек и почечных сосудов. У части детей (49 (24,9%) человек) была эндокринная патология (СД, ожирение, врожденная дисфункция коры надпочечников, гипоталамический синдром пубертатного периода, синдром Иценко-Кушинга, диффузный токсический зоб). У 51 (25,9%) пациента имелись опухоли мозга, рассеянный склероз, неспецифический язвенный колит, гастроэзофагеальный рефлюкс, хронический гастродуоденит, бронхиальная астма. Выделены 3 группы пациентов по величине среднесуточного АД: дети с нормальным АД (n =63), дети с преАГ (n =32) и с АГ (n =102). Эти группы сопоставлены между собой с целью демонстрации состояния органов-мишеней. Сравниваемые группы детей значимо не отличались по полу и массе тела. Дети с нормотензией были старше по сравнению с детьми остальных групп. Очевидным следствием старшего возраста детей 1-й группы был более высокий рост по сравнению с детьми с АГ. У детей с АГ достоверно чаще встречался рост от 131 до 150 см. Мы склонны объяснять разницу в росте среди обследованных групп не только возрастом детей, но и нозологическими формами (см. табл. 5.6). В группе детей с АГ преобладали дети с патологией почек и их сосудов (68 человек), что часто сопровождается снижением скорости роста и даже его остановкой (табл. 5.6, 5.7).

¹ Статистическая значимость различий для средних значений признаков определялась параметрическим критерием Стьюдента и непараметрическим критерием Манна-Уитни; для частот выявления признаков - с использованием точного критерия Фишера (ТКФ). Значимость различий при p <0,05, p <0,01 и p <0,001 обозначены **, *** соответственно. М±m - средняя и ошибка средней. М - медиана. ДИ - доверительный интервал.

Среди детей с АГ на фоне патологии почек чаще всего (52,9%) диагностируется хроническая болезнь почек (хроническая почечная недостаточность), реже - гломерулонефрит и интерстициальный нефрит (29,4%), пороки развития и стеноз почечной артерии (по 14,7%), опухоли почек (2,9%).

Сердечно-сосудистая система - один из самых ранимых органов при АГ. В результате перегрузки миокарда определяется приподнимающий разлитой верхушечный толчок, акцент II тона над аортой, систолический шум над верхушкой как результат относительной митральной недостаточности при расширении ЛЖ. На ЭКГ - патологическая гипертрофия миокарда, признаки кардиосклероза, нарушения ритма. В случаях длительного недостаточно контролируемого течения АГ на рентгенограмме - расширение тени сердца, уплотнение и расширение аорты, при ЭхоКГ - утолщение миокарда. Нарушается регуляция ритма сердца. ЧСС монотонно увеличивается с переходом от нормотензии к прегипертензии и АГ как по среднесуточным измерениям, так и по результатам дневных и ночных измерений. У детей с АГ тахикардия сохраняется даже во сне, что может свидетельствовать о дисбалансе вегетативной нервной системы и создавать условия для перегрузки объемом даже в период максимального покоя (табл. 5.8).

¹ Значимость различий при p <0,05 и p <0,001 обозначены - *, *** соответственно.

Показатели нагрузки давлением возрастают от 1-й группы к 3-й (табл. 5.9).

Индекс времени (ИВ) для САД и ДАД отражает степень стабильности повышения давления. Его анализ имеет решающее значение при диагностике АГ у лиц с высокой вариабельностью АД. При этом средние величины АД могут оставаться нормальными. Анализ средних значений систолического и диастолического ИВ показывает, что они монотонно увеличиваются от нормотензии к прегипертензии и АГ по среднесуточным измерениям и по результатам дневных и ночных измерений. В группе с нормотензией чаще встречалась величина систолического ИВ за сутки, день и ночь менее 24,3% и величина диастолического ИВ за сутки, день и ночь менее 9,3%. В группе детей с прегипертензией величина систолического ИВ колебалась от 24,3 до 85,6% и величина диастолического ИВ за сутки, день и ночь в пределах от 9,3 до 70,6%. В группе детей с АГ регистрируются величина ИВ за сутки, день и ночь более 85,6% и величина диастолического ИВ более 70,6%. Аналогичные закономерности выявлены и для индекса измерений. Индекс времени отличается от индекса измерений тем, что учитывает время, прошедшее после одного измерения АД до следующего. Показано, что среднее по группе отличие между ИВ и индексом измерений составляет 2,5% и может не учитываться при анализе индивидуальных суточных кривых АД.

¹ Значимость различий при p <0,01 и p <0,001 обозначены - *** соответственно.

Индекс площади (ИП) учитывает одновременно длительность повышенного АД и его величину. Средние значения систолического и диастолического ИП монотонно нарастают с переходом от нормотензии к АГ. В группе с нормотензией чаще наблюдается систолический ИП менее 40 мм рт.ст. в час и диастолический ИП менее 10 мм рт. ст. в час. В группе с прегипертензией чаще наблюдался систолический ИП за сутки и за день в пределах от 40 до 240 мм рт.ст. в час. Такая величина систолического ИП за ночь достоверно чаще была у детей с АГ. У детей с преАГ диастолический ИП за сутки и за день находится в пределах от 10 до 140 мм рт.ст. в час. Систолический ИП за ночь более 40 мм рт.ст. в час и систолический ИП за сутки и за день более 240 мм рт.ст. в час типичен для детей с АГ. Диастолический ИП за сутки и за день в пределах от 10 до 140 мм рт.ст. в час значимо чаще был в группе детей с АГ.

Для стандартизации показателя и исключения ошибок рассчитывают нормированный ИП (НИП), определяемый как отношение традиционного ИП ко времени анализа. Сходная с ИП закономерность для средних значений наблюдалась и для НИП. Величина систолического и диастолического НИП монотонно увеличивается с переходом от нормотензии к преАГ и АГ. В 1-й группе чаще величина систолического НИП была менее 2 мм рт.ст. В 2-й группе величина систолического НИП находилась в пределах от 2 до 11 мм рт.ст. за сутки и за день. В группах с нормотензией и преАГ чаще наблюдается диастолический НИП менее 6 мм рт.ст. В группе детей с АГ величина систолического НИП была более 11 мм рт.ст. и диастолического НИП более 6 мм рт.ст.

Показатели суточного профиля АД. У здоровых подростков вариабельность АД в течение суток велика. Систолическое АД у здоровых детей увеличивается с раннего утра, достигает пика днем и постепенно снижается. Наиболее низкие значения отмечаются с 22.00 до 5 ч 30 мин. Вариабельность АД регулируется гуморальными и центральными механизмами. У детей с преАГ и АГ эта физиологическая закономерность нарушается (табл. 5.10).

Суточный индекс (СИ, он же степень ночного снижения - СНС) отражает перепад давления день/ночь. Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения (СНС) АД («dipper») составляет 10-20%; недостаточная СНС АД («non-dipper») - 0-10%; повышенная СНС АД («over-dipper») >20%; устойчивое повышение ночного АД («night-peaker») <0. Наименьшая величина систолического и диастолического СИ наблюдалась при АГ (см. табл. 5.10). Значимых отличий в систолическом и диастолическом СИ между 1-й и 2-й группой не выявлено. Степень ночного снижения САД и ДАД у подростков с нормальным уровнем АД составляет в среднем для САД 12,2%, для ДАД - 18,8%, что попадает в диапазон нормы (10-20%). Анализ диапазонов значений СИ, вычисленного отдельно по среднесуточному САД и ДАД, показал, что в группе детей с АГ значимо реже по сравнению с детьми с нормальным АД или с прегипертензией наблюдался СИ в пределах 10-20%, достоверно чаще наблюдался диастолический СИ меньше 10% (табл. 5.11).

В группе детей с нормальным АД диастолический СИ был больше 20% по сравнению с группой детей с АГ. Оптимальным считается СИ от 10 до 20%. У здоровых подростков не наблюдается повышения АД ночью по сравнению с дневными часами, что подтверждается нашими данными.

Принципиально важны связи систолического и диастолического суточного индексов (диппинга) с другими параметрами СМАД (табл. 5.12).

Из результатов, приведенных в табл. 5.12, можно отметить следующие зависимости:

Примечание. Коэффициенты корреляции, отмеченные символом *, достоверны (p <0,05).

Отрицательная корреляция СНС с ночным систолическим и диастолическим АД может свидетельствовать о том, что степень ночного снижения АД в большей степени определяется величиной ночного артериального давления.

Недостаточная СНС АД в группе детей с АГ может быть связана с повышением концентрации катехоламинов в моче. Тем самым демонстрируется тесная связь между нормальными показателями АД, преАГ и АГ с эндокринными сдвигами и вегетативной нервной системой (табл. 5.13).

Выявляется закономерность в динамике концентрации катехоламинов при увеличении СИ. Средняя концентрация катехоламинов в моче возрастает по мере уменьшения величины систолического СИ и достигает максимума при СИ от 0 до 10% («non-dipper»). Можно предположить, что недостаточное ночное снижение АД (СИ 0-10%) связано с повышением концентрации катехоламинов и дисбалансом вегетативной системы. Аналогичная закономерность наблюдалась и для диастолического СИ. Ни у одного ребенка не зарегистрирован СИ менее 10%, хотя также прослеживалась тенденция к увеличению содержания катехоламинов в моче по мере снижения величины диастолического СИ. В формирование суточного ритма АД вовлечено несколько нейрогуморальных систем. Уровень вазоактивных гормонов (адреналина и норадреналина) имеет значение для повышения АД в ранние утренние часы. Существует суточная ритмичность экскреции норадреналина и адреналина с мочой. Недостаточное ночное снижение АД формируется на фоне повышения активности симпатической нервной системы и недостаточного ее снижения в ночное время, сопровождающееся увеличением выброса катехоламинов. Прием глюкокортикоидов также вызывает недостаточное ночное снижение АД.

В период от 4 до 10 ч утра наблюдается резкий рост АД от минимальных ночных значений до дневного уровня, что совпадает с циркадной активацией симпатико-адреналовой системы и ростом концентрации норадреналина. Это время - единственный период суток, когда повышаются агрегация тромбоцитов, гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности. Поэтому при анализе трендов суточных колебаний АД необходимо обращать внимание на ранние утренние часы, так как именно в это время могут случаться сосудистые катастрофы. При сравнении средних значений величины утреннего подъема в рассматриваемых группах детей значимых различий не выявлено. Данная величина считается недостаточно информативной для людей с монотонным суточным профилем, так как рассчитывается, как разница между максимальными и минимальными величинами АД с 4.00 до 10.00 ч утра. Более информативен показатель скорости утреннего подъема (СУП) АД. Он зависит только от величины и времени роста АД, на него не влияют суточный ритм и абсолютные цифры АД. Последние далеко не всегда максимальны в утренние часы. Анализ частот встречаемости в группах детей с нормотензией, преАГ и АГ отдельных диапазонов значений СУП показал, что в группе детей с АГ значимо чаще наблюдалась величина диастолической СУП больше 30, а в группе детей с нормальным АД такая величина диастолической СУП наблюдалась достоверно реже. Нормативы для величины и скорости утреннего подъема известны для взрослых, но в различные возрастные периоды требуют уточнения. Установлена схожесть профиля АД в утренние часы у нормотоников и гипертоников. Однако для больных АГ характерны большие величина и скорость утреннего подъема АД.

Вариабельность АД может быть выявлена только с помощью СМАД. Для вариабельности дневного систолического АД характерны монотонное увеличение медианы от 9,0 (6-12) в группе нормотензии до 10 (6-12) в группе АГ и отсутствие различий этого показателя ночью между группами. Для вариабельности дневного диастолического АД характерно достоверное монотонное увеличение медианы от 8,0 (5-11) в группе нормотензии до 9 (6-14) в группе АГ. Ночью эта закономерность сохраняется: диастолическое АД монотонно увеличивается с повышением АД с 6 (4-11) в группе нормотензии до 8 (4-14) в группе АГ. Причем увеличение от группы прегипертензии к группе АГ также достоверно как ночью, так и днем. Анализ частоты выявления отдельных диапазонов вариабельности АД днем или ночью показал следующее.

Для оценки состояния ребенка и подростка принципиально важно знать связь между степенью ночного снижения АД и факторами риска развития патологии сердечно-сосудистой системы (табл. 5.14).

* Коэффициенты, отмеченные этим символом * достоверны (p <0,05).

Можно отметить следующие результаты.

Выявленная связь СНС с факторами риска, характерными для нарушений сердечно-сосудистой системы, позволяет и сам показатель СНС рассматривать как дополнительный фактор риска развития ее заболеваний.

Результаты многих исследований, посвященных изучению связи между диппингом и нарушениями сердечно-сосудистой системы, свидетельствуют о частом выявлении малого недостаточного ночного снижения АД (нон-диппинг) среди пациентов с гипертензией. Частота нон-диппинга составляет до 20%. С другой стороны, нон-диппинг выявляется и среди нормотоников, что также служит самостоятельным фактором риска развития нарушений независимо от уровня АД.

Для выявления распределения типов ночного снижения в группах пациентов с разным АД мы сравнили те же 3 группы пациентов: с нормальным АД (1-я группа), с преАГ (2-я группа) и с АГ (3-я группа) (табл. 5.15).

Как следует из результатов, приведенных в табл. 5.15, средние значения степени ночного снижения систолического АД практически не различаются в трех сравниваемых группах пациентов, тогда как средние значения СНС диастолического АД имеют тенденцию к снижению с увеличением АД, причем различие в уровнях СНС между группами пациентов с нормальным АД и с гипертензией достоверны (20±1,02 и 15,13±0,97 в 1-й и 3-й группах соответственно; p =0,001).

* Коэффициенты, отмеченные этим символом * достоверны.

Из результатов, приведенных в табл. 5.15, следует, что достоверное снижение средних значений диастолического СНС в группе гипертоников определяется достоверно большим количеством нон-дипперов в этой группе по сравнению с объединенной группой с нормальным и высоким нормальным (ПреАГ) давлением: 20,9% нон-дипперов среди пациентов с АГ против 8,1% в объединенной группе (1-й + 2-й) (p <0,05 ).

Доли систолических нон-дипперов в трех группах с разным уровнем АД достоверно не различались и составили 24,1, 25 и 30,2% соответственно. Частота выявления систолических нон-дипперов в группе с АГ хотя и оказалась выше, чем в группах без АГ, но различия были недостоверны. Частота выявления диастолических нон-дипперов в группе с АГ оказалась достоверно выше, чем в группе детей с нормальным АД.

Следует особо отметить, что в группе с АГ были выявлены пациенты с инверсной суточной динамикой АД, так называемые райзеры (пациенты, у которых уровень ночного АД выше, чем дневного), которых в ряде исследований рассматривают как группу существенно более высокого риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, чем нон-дипперы. В нашем исследовании такие пациенты также были выявлены, однако их было слишком мало, чтобы изучить этих пациентов как самостоятельную группу: 3 (3,5%) и 4 (4,7%) пациента оказались систолическими и диастолическими райзерами соответственно.

Широко обсуждается вопрос об учете хронобиологии АД при выборе режима приема гипотензивных препаратов. Одним из сформировавшихся направлений фармакотерапии АГ является предпочтение вечернего приема таких средств, что приводит к глубокому ночному снижению АД и, следовательно, к преодолению нон-дипперства, что положительно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы. Вечерний режим фармакотерапии АГ вызывает и критическое отношение, проблема своевременного выявления нон-дипперов среди пациентов с АГ и более тщательный выбор терапевтических режимов остаются актуальными.

Для выявления связи между суточной динамикой АД и факторами риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы были сформированы 3 группы пациентов: с низким снижением (<10%) САД и ДАД - нон-дипперы (1-я группа); пациенты с нормальным снижением (10-20% включительно) САД и ДАД - дипперы (2-я группа); пациенты с чрезмерным снижением (>20%) САД и ДАД - овер-дипперы (3-я группа) (табл. 5.16).

* Коэффициенты, отмеченные этим символом, достоверны.

Из результатов, приведенных в табл. 5.16, можно отметить:

Таким образом, в группе нон-дипперов достоверно более низкими оказались средние значения конечного диастолического размера ЛЖ (ЭхоКГ ЛЖ КДР), что может указывать на повышение ригидности миокарда, нарушение притока и утолщение стенок сердца. Достоверно выше оказалась концентрация общего холестерина - двух факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Более частое обнаружение белка в моче как в группе нон-дипперов, так и в группе овер-дипперов по сравнению с группой дипперов, возможно, отражает обнаруженную в ряде исследований U-образную зависимость от суточной динамики частоты выявления некоторых факторов риска при отклонениях суточного ритма как в сторону снижения СНС, так и в сторону увеличения степени ночного снижения АД.

Завершая обсуждение связи между нарушениями суточной динамики АД и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, можно сделать следующее заключение.

Достоверно чаще недостаточное ночное снижение АД (нон-дипперы) выявляется в группе пациентов с АГ. С другой стороны, сформировавшееся за последние годы представление о нон-дипперстве как значимом факторе риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых и у детей подтверждается в нашем исследовании достоверно более частым по сравнению с дипперами выявлением в группе нон-дипперов сниженных ночных значений ЧСС, средних значений конечного диастолического размера ЛЖ, повышенного уровня общего холестерина и более частым обнаружением белка в моче.

Повышение АД в ряде случаев, например при коарктации аорты или ранних атеросклеротических изменений у леченных кортикостероидами и/или цитостатиками, может быть обусловлено ригидностью артериальной стенки. С другой стороны, длительно существующая АГ неизменно приводит к изменению стенок сосудов, снижению их эластичности. Жесткость стенок сосудов - независимый прогностический фактор сердечно-сосудистой смертности. Жесткость стенок сосудов определяется величиной артериального индекса жесткости (ASI - Arterial Stiffnes Index). Эту величину можно легко рассчитать по данным СМАД (Ambulatory Arterial Stiffnes Index - AASI). Основанием для расчетов служит связь между жесткостью сосудистой (артериальной) стенки и такой линейной регрессионной зависимостью между САД и ДАД на протяжении суток (70-85 измерений/сут), как тангенс угла наклона (slope), являющийся коэффициентом при САД в линейном регрессионном уравнении:

ДАД = а1 × САД + а2 (т.е. slope = а1).

AASI = (1 - а1).

В качестве примера приводим график и уравнение линейной регрессии, полученной по данным пациента с нормальным среднесуточным давлением (по результатам СМАД):

у = 0,77 × х-27,4.

Вычисленное значение AASI равно: 1-0,77=0,23 (рис. 5.2).

При нормальном АД среднее значение AASI у женщин 0,38±0,18 (p <0,01) и 0,33±0,15 у мужчин (p <0,01). Среднее значение индекса у пациентов с АГ было достоверно больше, чем у пациентов с нормальным АД (0,45 против 0,31; р <0,0001). У взрослых выявлены связи между AASI и ростом (при увеличении роста AASI снижается) и возрастом (при старении AASI повышается). Последнее отражает известную закономерность увеличения жесткости стенок артерий у лиц старшего возраста. В частности, пороговое значение AASI в 20 лет составляет 0,53, в 80 лет - 0,72. При анализе связи между AASI основными показателями и индексами СМАД продемонстрирована положительная корреляция AASI с суточной ЧСС (0,3; р <0,01). У взрослых изменение жесткости стенок артерий - очень ранний предиктор инсульта и инфаркта. У детей эти заболевания встречаются гораздо реже, но развитие у них АГ также сопровождается нарушением функции сосудистой стенки. Потому актуальным является изучение AASI и у детей. Среднее значение AASI у детей с нормальным АД составляет 0,204±0,199, существенно ниже, чем у взрослых (р <0,01). Однако отсутствует корреляция с ростом и возрастом. Так же как и у взрослых, обнаруживается зависимость от суточного систолического и суточного пульсового АД. Дети с врожденными заболеваниями или с длительным течением заболевания имели AASI выше, чем дети с более коротким сроком болезни. Исследования особенностей состояния сердечно-сосудистой системы с учетом AASI по результатам СМАД у детей проводились значительно реже.

Между AASI, вычисленными для различных периодов суток, существуют связи с другими параметрами СМАД (табл. 5.17).

* Коэффициенты, отмеченные этим символом, достоверны (p <0,05).

Из табл. 5.17 можно отметить следующие зависимости:

Отсутствие достоверной корреляции AASI, измеренного у детей в разные периоды суток, с полом, возрастом и ростом упрощает использование этого индекса как характеристики жесткости сосудов, т.е. не требуется создание огромных перцентильных таблиц по полу, возрасту и росту (как это приходится делать для АД) для оценки уровня AASI. Положительная зависимость AASI (отражающего жесткость стенок артерий) от массы тела и индекса массы тела отмечается и у взрослых пациентов. Высокая жесткость магистральных сосудов у взрослых с высоким индексом массы тела подтверждается большой скоростью распространения пульсовой волны. Обращает на себя внимание достоверная связь AASI преимущественно с параметрами, отражающими состояние именно диастолического давления. Положительная корреляция AASI со среднесуточным пульсовым давлением подтверждает существующую гипотезу о том, что пульсовое АД является признаком повышенной жесткости стенок аорты и фактором риска нарушений сердечно-сосудистой системы (табл. 5.18).

* Коэффициенты, отмеченные этим символом * достоверны (p <0,05).

Из результатов, приведенных в табл. 5.18, можно отметить следующие зависимости:

Выявленная положительная корреляция AASI с уровнем адреналина в моче, возможно, отражает суммарное изменение жесткости стенок сосудов, часть которого приходится на повышение жесткости периферических сосудов (артериол) за счет мышечного спазма. Как известно, адреналин - это нейромедиатор, отвечающий за сужение (спазм) сосудов.

Для понимания механизмов АГ важно представление о динамике AASI в разные периоды суток в группах пациентов с разным уровнем АД: дети с нормальным уровнем АД (58 человек), дети с ПреАГ (28 человек) и дети с АГ (86 человек) (табл. 5.19).

Можно отметить тенденцию к более высоким значениям AASI в группах с начинающейся и сформировавшейся АГ. Длительность заболевания у детей и подростков значительно меньше, чем у взрослых. Поэтому отмеченная нами тенденция согласуется с данными, полученными на примере взрослых пациентов. А именно, у пациентов с АГ и преАГ суточный AASI больше, чем у пациентов с нормальным АД. Что странно, дневной и ночной AASI у пациентов с нормальным АД, хоть и недостоверно, но больше, чем у гипертоников. AASI очень хорошо коррелирует со степенью ночного снижения АД (диппинг). Чем выше AASI, тем менее выражен диппинг, что является предиктором возможных органных поражений. В качестве рубежной величины принимается значение AASI, равное 0,3. Указанная величина - пороговая между нормальным и повышенным АД у детей. Результаты сравнения двух групп детей с уровнями AASI меньше 0,3 (группа 1) или больше 0,3 (группа 2) приведены в табл. 5.20.

* Коэффициенты, отмеченные этим символом *, достоверны.

Таким образом, у пациентов из группы 2 систолический суточный индекс достоверно ниже, чем у пациентов из группы 1, так же как и диастолический суточный индекс. У пациентов группы 1 значение ночного снижения ЧСС достоверно больше, чем у пациентов группы 2. В группе 2 ПАД достоверно выше, чем в группе 1 (54,2±1,7 и 48,56±1,08; р =0,004).

Во многих работах выявлена отрицательная связь между AASI и степенью ночного снижения АД, причем как у взрослых, так и у детей. Глубина ночного падения АД отрицательно коррелирует с величиной суточного AASI.

В нашем исследовании при сравнении двух групп пациентов с AASI в зависимости от величины индекса обнаружена достоверная отрицательная зависимость ночного снижения ЧСС от уровня AASI. Нами показано, что пульсовое артериальное давление, рассматриваемое в ряде работ как признак повышенной жесткости стенок аорты, которая, в свою очередь, является фактором риска нарушений сердечно-сосудистой системы, положительно коррелирует с уровнем AASI. Этот же результат практически повторен и на этапе сравнения двух групп пациентов с AASI <0,3 и AASI ≥0,3. В группе с AASI ≥0,3 уровень ПАД оказался достоверно выше, чем в группе с AASI <0,3 (p =0,004).

Таким образом, исследование связи между значениями AASI и другими характеристиками СМАД позволяет сделать следующее заключение:

Выявлена отрицательная корреляция AASI суточного со степенью ночного снижения (dipping) диастолического АД.

Таким образом, согласованность ухудшения трех характеристик СМАД - степени ночного снижения АД (уменьшение) и AASI и ПАД (увеличение) подтверждается выявленными достоверными положительной корреляцией AASI и ПАД и отрицательной корреляцией AASI со степенью ночного снижения среднесуточного АД, что указывает на перспективность оценки этих трех характеристик при интерпретации результатов СМАД с целью оценки риска обнаружения или прогнозирования развития нарушений ССС у детей.

Анализ результатов СМАД убедительно свидетельствует, что невозможно представить клиническую картину артериальной гипертензии без интерпретации данных мониторирования АГ, их патогенетического обоснования. СМАД значительно лучше, чем однократные (ситуационные) измерения АД, позволяет говорить о взаимодействии и взаимовлиянии АД и органов-мишеней.

Среди органов-мишеней, в то же время и существенно определяющих АД, следует выделить ЦНС. Традиционно принято обращать внимание на такие признаки поражения ЦНС, как головная боль, рвота, затруднения речи, нарушения движения и чувствительности, снижение остроты зрения, изменения личности, судорожные припадки, т.е. признаки гипертензивной энцефалопатии. Иногда они подвергаются обратному развитию после нескольких дней успешной терапии. Эти признаки свойственны тяжелому гипертоническому кризу и преходящим нарушениям мозгового кровообращения, очень нечастых состояний у детей и подростков.

Значительно актуальней проблема нарушения когнитивных функций, которая длительное время может не привлекать внимания врача и, соответственно, не выявляться. Нарушение когнитивных функций при АГ может расцениваться как один из вариантов сосудистой деменции. Этому способствует множество факторов. Снижение мозгового кровотока и цереброваскулярных резервов с дисфункцией регуляторных механизмов усугубляются гипертензией. Диссоциация мозгового кровотока ведет к повреждению белого и серого вещества головного мозга. При неконтролируемой АГ снижается метаболизм глюкозы и ускоряется отложение амилоидных бляшек. Уплотнение сосудов (повышение AASI) в ответ на повышение АД сопровождается снижением когнитивных функций. Для взрослых заключения о связи АГ с нарушением когнитивных функций вплоть до развития деменции стали привычными. Чем больше величины АД превышают нормальные, тем выше вероятность развития деменции. Повышение САД на каждые 10 мм рт.ст. увеличивает риск умственных расстройств на 7-10%. При анализе факторов-рисков развития когнитивных расстройств у взрослых указывают на необходимость раннего контроля АГ. Действительно, нейрокогнитивные нарушения при АГ обнаруживаются уже у детей и подростков. После корректировки социального и экономического статуса, демографических показателей, увеличенной массы тела детей и подростков выяснилось, что АД ≥90-го перцентиля является независимым фактором снижения вербального внимания и рабочей памяти, тонкой моторики и словарного запаса. Чем выше САД у детей и подростков, тем явственней эти нарушения. Другими словами, когнитивные нарушения при АГ являются своеобразными «дозозависимыми» изменениями. В то же время нейрокогнитивные нарушения при АГ, реакция ЦНС на нагрузку давлением во многом определяются и генетическими факторами. Значительно большую научно-практическую проблему представляют еще не изученные соотношения прегипертензии, ее динамического естественного развития и когнитивных функций.

Исследование глазного дна обязательно при АГ. На ранних стадиях выявляются извитость и удлинение сосудов, их разветвленность. В дальнейшем появляются признаки артериосклероза, спазм сосудов. Злокачественная гипертония осложняется геморрагиями. Выход плазмы виден как «ватные» (хлопковидные) комки, диагностируются отек сосочка, сетчатки, звездчатые фигуры в перимакулярной области (рис. 5.3), отложения липидов (табл. 5.21).

Лабораторные и инструментальные показатели детей с нормотензией, преАГ и АГ определяются состоянием, вызвавшим повышение АД (см. раздел по дифференциальной диагностике синдрома АГ). Отмечено изменение размеров почек (табл. 5.22).

Частота выявления малого размера почек монотонно нарастала с переходом от группы нормального АД (9,5% случаев) к преАГ (26,1% случаев) и АГ (32,3% случаев) (рис. 5.4).

Различия между 1-2-й и 3-й группами, а также между 2-й и 3-й группами статистически значимы (p <0,05). Меньшие размеры почек у детей с АГ объясняются тем, что в данной группе основной причиной повышенного АД была почечная патология, зачастую приводящая к сморщиванию почек. Почки традиционно рассматриваются как первая и главная мишень АГ. Злокачественная гипертензия приводит к нефросклерозу и ответственна за 15-20% всех новых пациентов, нуждающихся в гемодиализе.

У детей с АГ чаще наблюдаются концентрация кортизола в крови от 150 до 430 нмоль/л и содержание креатинина в моче от 500 до 1000 мг/сут. Обратная ситуация отмечается у детей с нормальным АД. В группе детей с концентрацией кортизола 150-430 нмоль/л было много пациентов с инсулинорезистентностью, ожирением, опухолями мозга, неспецифическим язвенным колитом, что, возможно, объясняет немонотонность изменения средних концентраций этих показателей при увеличении АД.

Критериями злокачественной гипертонии являются диастолическое давление >120 мм рт.ст. (одно оно может быть первым признаком злокачественной гипертонии), тяжелые изменения на глазном дне, быстрое прогрессирование с органическими изменениями сердца, почек. Дополнительными методами выявляются гематурия, протеинурия, азотемия, анемия. Уровень ренина повышен, возможна гипокалиемия в результате вторичного гиперальдостеронизма. При наличии злокачественной гипертонии необходимо приложить все усилия для исключения курабельных случаев симптоматической гипертензии: феохромоцитомы, синдрома Кона, одностороннего поражения почек или их сосудов.

Если причины АГ у взрослых и, соответственно, круг дифференциально-диагностических проблем относительно хорошо известны, то наиболее вероятные причины повышения АД у детей во многом определяются спектром возрастной патологии. Важно выделить преходящую и хроническую АГ.

Причины преходящей гипертонии у детей и подростков

Причины хронической артериальной гипертензии у детей и подростков

Эссенциальная (первичная) гипертония диагностируется после исключения вторичной гипертонии. Эссенциальная гипертония составляет не более 10% всех случаев АГ у детей в возрасте до 10 лет. Иначе говоря, она маловероятна у пациентов младше 16 лет, чаще формируется в 40-50 лет. Ее происхождение пытались объяснять генетическими факторами, влиянием окружающей среды, питанием, увеличением сердечного объема с повышением периферического сопротивления, биохимически-гормональными нарушениями (резистентность к инсулину, система ренин-ангиотензин, вазопрессин, катехоламины). До 12-18% всех случаев эссенциальной гипертонии при углубленном обследовании оказываются случаями артериальной гипертензии на фоне мелких очагов альдостером. Другими словами, из эссенциальной гипертензии оказывается выделена еще одна большая доля.

Вторичная, симптоматическая гипертония

Почечная гипертония обусловлена врожденными или приобретенными одно- или двусторонними поражениями паренхимы (ренальная паренхиматозная гипертония), а также одно- или двусторонним сужением почечной артерии (реноваскулярная гипертония).

Заболевания паренхимы почек обусловливают около 30% АГ у подростков и 6-7% всех случаев АГ у взрослых. Для расшифровки почечной гипертонии необходимо выявление протеинурии, гематурии, пиурии, цилиндрурии, бактериурии, уровня шлаков. Рентгенографические, изотопные и ультразвуковые методы исследования выделяют 2 группы паренхиматозных почечных гипертоний: двустороннее (гломеруло- и интерстициальные нефриты, поликистоз) и одностороннее поражение.

Двусторонние поражения паренхимы с тенденцией к развитию почечной недостаточности практически всегда протекают с АГ. Причинами гипертонии являются повышенная задержка жидкости вследствие усиленной задержки натрия и калия (у 95% больных), увеличение продукции ренина (у 15% пациентов). Развитие АГ предшествует почечной недостаточности, а в уремической стадии более чем у 80% больных отмечается повышение АД. Некоторые авторы предлагают выделить при почечной недостаточности водо- и соль-зависимую АГ (управляемую) и ренинзависимую (рефрактерную), сохраняющуюся после удаления избытка воды и натрия сеансами гемодиализа.

В многопрофильной детской клинике АГ смешанного генеза зафиксирована у 91% детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. В группе детей с максимальной адекватностью гемодиализа через 6 мес повышенное АД сохранилось у 5,3%. В группах с низкой адекватностью гемодиализа повышенное АД через 6 мес сохранилось более чем у половины больных.

У пациентов с длительной АГ сложно определить причину паренхиматозных изменений в почках: сама АГ ведет к их повреждению.

Поэтому важно стремиться к нормализации давления, чтобы замедлить наступление уремической стадии.

Односторонние почечные паренхиматозные заболевания с гипертонией - это состояния с повышенной секрецией ренина одной почкой. Устранение препятствий на пути оттока мочи или удаление нефункционирующей почки нередко приводит к нормализации давления. Односторонние процессы - это острый или хронический гидронефроз (обструкция мочевыводящих путей камнем, опухолью, тромбом при некрозе верхушки сосочка) или односторонне уменьшенная почка. Последний вариант может быть врожденным (тотальная или лобарная гипоплазия) или приобретенным (атрофический хронический интерстициальный нефрит, лучевой нефрит, травматическая атрофия). Врожденная гипоплазия почки и интерстициальный нефрит с исходом в нефросклероз - самые частые причины гипертоний при одностороннем поражении паренхимы почки. Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей - явный указатель на интерстициальный атрофический нефрит. Радиологически, эхографически и по итогам пункционной биопсии возможно разграничение сморщенной и гипоплазированной почки, но эта дифференциальная диагностика малозначима для практической работы. Диагноз «лучевой нефрит» или посттравматических изменений устанавливается анамнестически.

У больных почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, возможно развитие синдрома жесткой воды, протекающего с АГ. В основе расстройств лежат острые гиперкальциемия и гипермагниемия, развивающиеся при использовании жесткой воды для приготовления диализных растворов. Синдром стал встречаться чаще после введения методик домашнего диализа, где сложнее проконтролировать состояние дистилляционных аппаратов. Во время проведения гемодиализа проявляется общей слабостью, оглушенностью, чувством жара, стеснением в груди, горячей кожей, головной болью, тошнотой, рвотой, онемением рук, артралгиями, судорогами в икроножных мышцах, подъемом АД на 20-60 мм рт.ст. по сравнению с исходными цифрами. В крови - подъем концентрации кальция и магния.

Тошнота, рвота, подъем АД, головная боль и возможный панкреатит обусловлены гиперкальциемией. Чувство жара, изредка с понижением давления объясняется гипермагниемией. Прогноз состояния хороший, так как подъем концентраций кальция и магния в сыворотке взаимно нейтрализуется. При адекватном гемодиализе все расстройства быстро прекращаются.

Вазоренальные гипертензии - достаточно частая причина вторичных гипертоний. Вазоренальная гипертензия обнаруживается у 1-2% взрослых с мягкой и умеренной гипертонией и 20-50% - с тяжелой или рефрактерной гипертензией.

Самая частая причина - стеноз почечной артерии (см. рис. 5.5, а-в). Стенозы почечных артерий могут быть как итогом артериосклероза (около 70% всех взрослых пациентов), так и результатом фибромускулярной дисплазии (30% у взрослых). Гемодинамически значимый артериосклероз почечной артерии типичен для мужчин старше 50 лет, злоупотреблявших курением, фибромускулярная дисплазия - для молодых женщин (они составляют до 25% всех больных этой группы), ассоциируется с генерализованной дисплазией соединительной ткани.

Другие причины сужения просвета артерии (стенозы артерии трансплантированной почки, аневризмы почечной артерии или аорты, закупорка почечной артерии, васкулит, сдавление почечной артерии опухолью, кистой или при гидронефрозе) обнаруживаются сравнительно редко. Еще реже встречается тромбоз почечной артерии, при котором повышение АД, как правило, симптом достаточно отдаленный от дебюта основного процесса. Далеко не каждый стеноз почечной артерии приводит к гипертонии, так как определяющим для активации ренин-ангиотензиновой системы являются степень стеноза, вызываемые им гемодинамические нарушения и ишемия почки.

Сужение почечных артерий с развитием АГ возможно при болезни Ормонда (ретроперитонеальный фиброз).

Нельзя забывать и о возможном тромбозе почечной вены. Острый тромбоз свойствен детям, протекает клинически как острый тромбоз артерии. У взрослых это в основном асимптомный процесс, нередко обнаруживаемый только на стадии легочной эмболии (табл. 5.23).

Синдром Гордона (артрогриппоз дистальный тип II). Передается аутосомно-доминантно (?) с вариабельной экспрессивностью.

Диагностические признаки

Псевдогиперальдостеронизм (см. синдром Конна). Передается аутосомно-доминантно (?). Гипертония, потеря калия через почки, гипокалиемия.

При стенозе почечных артерий развивается фиброз почечной ткани. Фиброз почечной ткани приводит к уменьшению числа функционирующих нефронов и к почечной недостаточности.

Кроме возраста пациентов, признаками реноваскулярной гипертонии могут быть резистентность к терапии, ухудшение функции почек на фоне блокаторов ангиотензин-конвертина, склонность к гипокалиемии и злокачественность течения. Шум, который может выслушиваться над местом стеноза артерии, обнаруживается и у 10% больных эссенциальной гипертонией без сосудистых аномалий. Значительно достовернее результаты эхографии, позволяющей выявить асимметричные размеры почек (исключить паренхиматозные процессы). Нефросцинтиграфия определяет характер кровоснабжения паренхимы и время поступления изотопа в почки. Сцинтиграфия почек используется в пробе с каптоприлом. Если после приема блокатора АСЕ снижается скорость клубочковой перфузии, есть основания говорить о вазоренальной гипертензии. В интактной контралатеральной почке перфузия, наоборот, улучшается и различия сцинтиграмм становятся особенно заметными.

Просвет артерии должен быть уменьшен до 70% и более, чтобы стеноз был гемодинамически значимым. Допплерографически можно измерить скорость кровотока в почечной артерии и определить место стеноза. Методика может дать ложно отрицательные результаты у полных пациентов. Чувствительность и специфичность дуплексной допплерографии в хороших руках достигают 95%. Очень хорошие результаты получают при изучении кровотока по артерии трансплантированной почки. У таких больных методика может быть использована как скрининговая.

Аортография детально визуализирует сосудистый рисунок почек. По ее итогам в сопоставлении с гистологическими исследованиями выяснено, что артериосклеротические стенозы чаще поражают устье почечной артерии и первую ее треть, сочетаясь с артериосклеротическими изменениями аорты и сосудов таза. Фибромускулярные дисплазии могут вызывать сужение всей почечной артерии, но чаще локализуются в средней и дистальной трети сосуда, в дополнительных ветвях. При рентгеновском исследовании сосуд напоминает связку жемчужин. Аналогичные изменения находят и в других сосудах (сонных, внутричерепных, подключичных, селезеночной, чревном стволе и т.д.). Это позволяет некоторым авторам говорить об общности фибро-мускулярной дисплазии и васкулитов.

Биохимическим признаком стеноза почечной артерии является повышение в периферической крови активности ренина после назначения каптоприла до 5,7 нг/мл в час и более.

О степени стеноза почечной артерии можно судить по концентрации ренина в каждой из двух почечных вен. Если уровень ренина в соответствующей вене в 1,5 раза выше, чем в плазме, и в 1,3 раза выше, чем с противоположной стороны, то говорят о биохимически активном стенозе и о неблагоприятном прогнозе его дальнейшего существования. Однако и в случае отсутствия указанных биохимических сдвигов молодых пациентов лучше направить на операцию.

Существует два принципиально разных варианта вазоренальной гипертензии: односторонний и двусторонний стеноз.

При одностороннем стенозе непораженная почка защищает организм от дисбаланса электролитов, жидкости и повышения АД. Полностью компенсировать нежелательные изменения непораженная почка не в состоянии.

Эндокринные гипертонии. Гиперальдостеронизм - результат или повышенной продукции альдостерона, или снижения его метаболической утилизации в печени. Дифференциальная диагностика гиперальдостеронизма проводится между первичными формами (80% всех случаев) в результате аденомы (синдром Конна), двусторонней гиперплазии (19%) и карциномы надпочечников (1%). В двух последних вариантах активно выделяются и другие гормоны коры надпочечников. При некоторых реноваскулярных и почечно-паренхиматозных гипертониях после приема гормональных контрацептивов может наблюдаться комбинация гипертонии и вторичного альдостеронизма. В этой ситуации синтез альдостерона стимулируется ангиотензином II и гиперпродукцией АКТГ.

Синдром Конна (первичный альдостеронизм) проявляется гипокалиемической, гиперкалиурической (экскреция К⁺ >30 ммоль/л/24 ч) доброкачественной гипертонией с метаболическим алкалозом. В результате усиленной секреции альдостерона увеличивается реабсорбция натрия, что ведет к повышению давления. Наряду с гипертонией на первый план выдвигаются мышечные, неврологические и почечные симптомы: мышечная слабость (иногда периодическая) вплоть до невозможности поднять голову или отвести руку, парестезии, рецидивирующие проявления тетании даже при нормальных уровнях кальция, хроническая водянистая диарея, калиопеническая нефропатия (полиурия, никтурия, полидипсия, гипо- и изостенурия), нормокальциемическая тетания, гипомагнезиемия, гипокалиемические изменения на ЭКГ. При подтвержденном диагнозе «первичный альдостеронизм» необходимо провести дифференциальную диагностику между аденомой коры надпочечника и ее двусторонней гиперплазией, так как она лечится медикаментозно, а аденома подлежит оперативному удалению. Для этого применяются КТ, сцинтиграфия и флебография. КТ позволяет неинвазивно визуализировать аденому, если ее диаметр более 1 см. Сцинтиграфия надпочечников с I¹³¹-холестеролом обнаруживает накопление изотопа на стороне аденомы, в то время как с противоположной стороны в результате компенсаторной депрессии синтеза гормонов накопление изотопа меньше, чем в норме. При гиперплазии коры надпочечников распределение изотопа равномерное. По итогам этих двух исследований в 85% случаев можно с уверенностью выставить диагноз и определить тактику ведения пациента. В остальных случаях приходится выполнять флебографию с определением уровня альдостерона в вене противоположной стороны. Технически процедура возможна при диаметре аденомы более 1 см. Перед введением контрастного средства определяют базальный уровень гормонов надпочечников в нижней полой вене и в венах надпочечников. Из осложнений известны прорыв контраста в брюшную полость и кровоизлияния в надпочечники.

Дифференциальная диагностика вторичного гиперальдостеронизма с гипокалиемической гипертонией строится по принципу исключения следующих состояний:

Среди медикаментозно индуцированных гипокалиемических гипертоний на первом месте стоят последствия бесконтрольного применения фуросемида, диуретической терапии АГ. Назначение этих препаратов ведет к потере калия с развитием вторичного альдостеронизма. У 4-5% женщин, пользующихся гормональными контрацептивами (блокаторы овуляции), развивается вторичный альдостеронизм с АГ, что благополучно разрешается не позже чем через 6-7 мес после отмены препаратов. Дифференциальная диагностика этой группы вторичных альдостеронических состояний строится на сведениях о предшествующих приемах препаратов, восстановлении концентрации калия на фоне назначения его препаратов и нормализации давления после отмены медикаментов-провокаторов. Значительно больше сложностей возникает при дифференциальной диагностике первичного альдостеронизма и вторичных форм, обусловленных реноваскулярной, злокачественной эссенциальной или почечно-паренхиматозной гипертонией. Ясность вносят ультразвуковое исследование почек и надпочечников, анализы мочи, клиренс креатинина. Существенную помощь оказывает определение ренина в плазме: при вторичных гипокалиемических гипертониях ренин стимулирует выработку альдостерона, при первичном альдостеронизме уровень ренина не меняется.

Гипокалиемические гипертонии с нормальной или сниженной секрецией альдостерона и ренина - результат нарушения синтеза кортизола в коре надпочечников. Накапливаются промежуточные продукты с минералокортикоидной активностью. Как следствие недостаточности выброса в кровь кортизола повышается уровень АКТГ. Биохимическое выделение этих предшественников в практических целях затруднено, поэтому в дифференциальной диагностике учитывают снижение синтеза ренина и альдостерона и нормализацию АД после назначения дексаметазона, подавляющего синтез АКТГ по принципу обратной связи. Врожденные клинически манифестные дефекты описанной выше ферментной цепи очень редки, чаще гипокалиемическая гипертония с нормальной или сниженной секрецией ренина и альдостерона может развиться при неумеренном употреблении жевательных резинок с лакрицей (солодка). Находящаяся в этих продуктах глициризиновая кислота блокирует фермент 11β-гидроксистероиддегидрогеназу, переводящую кортизол в кортизон. В итоге (у генетически предрасположенных лиц?) снижаются уровень альдостерона плазмы и ренина, развивается псевдоальдостеронизм с гипертонией, гиперкалиурией и гипокалиемией. Анамнез и определение указанных биохимических показателей позволяют поставить диагноз.

При синдроме Кушинга избыточная продукция кортизола вызывает задержку натрия и воды с гипокалиемическим алкалозом. При опухолях, продуцирующих вещества, близкие по структуре к АКТГ, типичные признаки синдрома Кушинга могут отсутствовать, а в клинической картине может доминировать гипокалиемическая гипертония. Гиперкортизолемия развивается в результате повышения функции гипофиза, при эктопической паранеопластической гиперпродукции АКТГ, при АКТГ-независимых опухолях коры надпочечников.

Синдром Кушинга как первичное состояние достаточно редок. Первичный надпочечниковый синдром Кушинга (28% всех случаев) развивается при кортизолсинтезирующих опухолях надпочечников. Обратная связь с гипофизом через гипоталамус сохранена, уровень АКТГ соответственно резко снижен, поэтому другой надпочечник атрофируется. При повышенном синтезе АКТГ в передней доле гипофиза (70%) в результате его опухоли или дисфункции гипоталамуса с избыточной продукцией рилизинг-фактора (corticotropin releasing factor) развивается гиперплазия коры обоих надпочечников. Рилизинг-фактор стимулирует переднюю долю гипофиза и приводит к ее гиперплазии или образованию солитарной или множественной базофильной или хромофобной аденомы.

У женщин синдром Кушинга бывает в 4 раза чаще, чем у мужчин, преимущественно встречается у пациентов в возрасте 40-60 лет.

В 90% случаев сопровождается гипертонией. Артериальная гипертензия усугубляется ускоренным развитием атеросклероза и высоким риском кардиальных катастроф.

Синдром развивается как следствие хронической гиперкортизолемии. Повышается уровень активного, не связанного с белком кортизола, дневные колебания его уровня значительно превышают нормальные границы, увеличивается экскреция кортизола почками. На первый план выступают глюкокортикоидные свойства гормона, но при его высокой концентрации начинают проявляться минералокортикоидные и андрогенные свойства. Усиленный выброс глюкокортикоидов повышает синтез печенью ангиотензиногена, предшественника АТ-II. Этот механизм может предполагать ренинзависимую форму гипертензии, хотя уровень ренина при синдроме Кушинга часто не увеличен или даже снижен.

Клинически синдром Иценко-Кушинга характеризуется массивным ожирением преимущественно туловища. Общая масса тела может меняться незначительно. Лицо круглое, лунообразное, красное, двойной подбородок, затылочный горб, гирсутизм, акне, мраморность кожного рисунка. В подмышечных областях, на животе, ягодицах, бедрах появляются выраженные синюшно-багровые стрии. Кожа атрофичная, сухая, нередки петехии в результате повышенной ломкости сосудов, легко присоединяются инфекция, пиодермия, грибковое поражение ногтей. Полиглобулия. Гипертония обычно умеренная, около 150/90-180/100. Олиго- и аменорея, у мужчин снижается потенция. Мышцы атрофируются, поэтому больных беспокоит слабость, а относительно тонкие конечности контрастируют с ожиревшим туловищем. Иногда обнаруживается латентный инсулинрезистентный диабет, чаще - патологическая сахарная кривая. Типичным для синдрома Кушинга является остеопороз, приводящий к компрессионным переломам позвонков, у детей преждевременно закрываются зоны роста.

Паранеопластический синдром Кушинга с эктопической продукцией АКТГ или (очень редко) рилизинг-фактора наблюдается при раке бронхов или тимуса. Значительно реже АКТГ-подобные полипептиды синтезируются при опухолях яичников, простаты, яичек, щитовидной железы, желудка, поджелудочной железы. Еще реже аналогичный эффект развивается при феохромоцитоме. Паранеопластическое образование АКТГ протекает с высоким уровнем кортизола и дезоксикортикостерона, поэтому выражен минералокортикоидный эффект, а не альдостероновый. Дезоксикортикостерон подавляет секрецию ренина и альдостерона за счет гиперволемии.

Другой механизм гипертензии при паранеопластической гиперсекреции АКТГ заключается в том, что высокий уровень циркулирующего кортизола подавляет синтез 11β-гидроксистероиддегидрогеназы. В результате кортизол накапливается в почках и вследствие своего избытка связывается с минералокортикоидными рецепторами.

В некоторых случаях рака надпочечников возникает частичный блок 11β-гидроксистероиддегидрогеназы с накоплением предшественников стероидов и развитием минералокортикоидного эффекта.

При паранеопластическом синдроме Кушинга ожирение с нарушенным распределением жира и стрии не выражены. Вследствие общей тяжести состояния и быстротечности основного процесса не успевает сформироваться яркий остеопороз. Чаще наблюдаются пигментация кожи и гипокалиемический алкалоз.

При ятрогенном синдроме Кушинга, развивающемся при назначении кортикостероидов, выше вероятность развития катаракты. Встречаются асептические некрозы костей, практически неизвестные для первичного синдрома. В противоположность первичному синдрому масса тела повышается значительно.

Микронодулярная гиперплазия коры надпочечников - семейное редкое заболевание, сопровождается высокой кортизолемией при сниженном уровне АКТГ. В коре надпочечников гистологически обнаруживаются мелкие гормонально активные узелки, окружающая их ткань атрофирована. Причина заболевания заключается в наличии аутоантител, конкурирующих за рецепторы АКТГ и тем самым стимулирующих синтез кортизола.

Макронодулярная гиперплазия коры надпочечников, АКТГ-независимая, развивается при длительном существовании нелеченого гипофизарного синдрома Кушинга. При этом некоторые узлы в коре надпочечников теряют обратную связь с гипофизом и начинают секретировать кортизол в собственном ритме. АКТГ может быть в пределах нормы или повышен. Проба с назначением дексаметазона положительна, т.е. сопровождается снижением уровня АКТГ, а секреция кортизола не меняется.

С признаками синдрома Кушинга протекают фиброзная дисплазия костей (пятна цвета «кофе с молоком», преждевременное половое созревание, кушингизм, акромегалия, гипертиреоз, гиперпаратиреоидизм, кистозные изменения скелета, спонтанные переломы, остеосклероз), опухоль Нельсона (быстро и агрессивно растущая

АКТГ-продуцирующая опухоль гипофиза, развивающаяся у пациентов, подвергнутых двусторонней адреналэктомии по поводу синдрома Кушинга), синдром Мак-Кьюна-Олбрайта (очень близок к фиброзной остеодисплазии).

При обследовании больного с синдромом Кушинга необходимо провести дифференциальную диагностику с банальным ожирением, с помощью биохимического исследования доказать гиперпродукцию кортизола и провести дифференциальную диагностику этих состояний. При банальном ожирении, так же как и при синдроме Кушинга, наблюдаются избыточное отложение жира, стрии, гирсутизм, нарушения цикла, гиперлипидемия, гипертония, высока вероятность диабета. В отличие от синдрома Кушинга, нет остеопороза, типичного отложения жира на туловище и затылке, нет характерных изменений кожи с плеторой. Сохранен циркадный ритм выделения кортизола в плазму, нет повышенной экскреции кортизола с мочой. Наиболее приемлемым скрининговым методом является проба с 1 мг дексаметазона. Препарат дают перорально в 22 ч, а утром в 8 ч берут кровь на содержание кортизола. Если уровень кортизола в плазме <140 нмоль/л, то говорят о сохраненных связях гипофиз-надпочечники, что исключает синдром Кушинга и свидетельствует в пользу ожирения. Если уровень кортизола оказывается выше 140 нмоль/л, то необходимо провести дополнительные исследования для расшифровки причин синдрома Кушинга. Для биохимического подтверждения повышенной продукции кортизола необходимо определить его концентрацию в 7, 9, 12, 18 и 23 ч до и после назначения 0,5 мг дексаметазона 4 раза в день в течение 2 дней. В норме наиболее высокое содержание кортизола определяется утром, затем концентрация начинает снижаться, в полночь его значение в 2 раза ниже утреннего. Если изначально определяется высокое содержание кортизола, нет суточных колебаний ритма его экскреции, нет снижения секреции гормона (содержание в плазме >140 нмоль/л, выделение 17-гидроксистероидов >11 мкмоль/сут) после назначения дексаметазона, есть основания говорить о гиперкортицизме. Топический и каузальный диагноз синдрома Кушинга чаще всего требует проведения всего комплекса клинико-инструментальных и биохимических методик. В затруднительных случаях приходится брать кровь из Sinus petrosus с определением АКТГ до и после дачи рилизинг-фактора, и только это позволяет надежно отделить гипофизарную и эктопическую продукцию АКТГ.

Феохромоцитома - катехоламинпродуцирующая опухоль хромаффинной ткани. В 90% случаев опухоль развивается из мозгового слоя надпочечников, в остальных 10% - из ганглиев симпатического ствола, из области бифуркации аорты (особенно при семейных случаях), из области мочевого пузыря (критические подъемы АД во время и после микции), из гонад, поджелудочной железы, аппендикса. Внебрюшная локализация наблюдается только в 1% всех феохромоцитом. В 8% - феохромоцитомы множественные. Злокачественные формы с инвазивным ростом и метастазами наблюдаются в 5% случаев. Причем даже гистологически бывает очень сложно определить степень злокачественности опухоли. При экстраабдоминальной локализации злокачественные формы встречаются значительно чаще (30%). Лечащий врач должен помнить, что феохромоцитома является одним из критериев диагноза «нейрокутанные синдромы». Может развиться в рамках синдромов Гиппель-Линдау, MEN, Сиппля. Поэтому при наличии АГ и пигментных пятен необходимо искать феохромоцитому, а при наличии феохромоцитомы - всегда искать пигментные пятна цвета «кофе с молоком», депигментированные участки кожи, нейрофибромы, миомы, гемангиомы, рак щитовидной железы и гиперпаратиреоидизм для исключения генетически детерминированных состояний.

Сама по себе феохромоцитома - достаточно редкая причина вторичных гипертоний. Тем не менее диагноз этого состояния очень важен, так как гипертонические кризы протекают тяжело и могут кончиться летальным исходом. Часть феохромоцитом злокачественна, поэтому сроки операции определяют прогноз жизни. Удаление опухоли приводит к полному излечению гипертонии. Диагностирование этой опухоли может быть толчком к выявлению других генетически закодированных состояний, позволяет проводить дальнейшее осмысленное диспансерное наблюдение за прооперированным больным. Клиническая картина феохромоцитомы достаточно пестрая, но сводится к бледности, гипергидрозу, тахикардии, интенсивной головной боли, что объясняется избыточной концентрацией катехоламинов в плазме. Если у пациентов с гипертонией нет указанных симптомов, то вероятность феохромоцитомы крайне мала. Пациентов беспокоят тремор, нервозность, потеря массы тела, что может служить причиной ошибочного диагноза «тиреотоксикоз». Бледность, неврологическая симптоматика и проливной пот напоминают гипогликемические кризы. Интенсивная головная боль, судороги, потеря сознания заставляют думать о мигренях, синдроме Меньера, эпилепсии, гипертензионной энцефалопатии, кровоизлиянии в мозг. Утолщение миокарда, обнаруживаемое при эхографии как результат повышения давления, при некачественном обследовании приводило к диагнозу «гипертрофическая кардиомиопатия».

Многочисленные кардиальные жалобы пациентов, нарушения ритма, стенокардия заставляют врача думать о заболеваниях сердца.

В зависимости от динамики повышения давления различают несколько вариантов течения феохромоцитомы.

Диагноз «феохромоцитома» основывается на регистрации катехоламинов в крови, продуктов их обмена и определении выделения катехоламинов с мочой, а также на визуализации опухолевого узла. Биохимически определяют концентрацию адреналина, норадрена-лина и ванилилминдальной кислоты. Особенно информативно их определение в период подъема АД. Феохромоцитоме свойственны высокие цифры содержания катехоламинов: >2000 пкг/мл. При этом должны быть исключены препараты, способствующие подъему уровня этих веществ, например резерпин. При эссенциальной гипертонии возможны пограничные уровни катехоламинов: 1000-2000 пкг/мл. Для дифференциальной диагностики назначают клонидин, блокирующий центральный тонус симпатической системы. Если на этом фоне количество катехоламинов снижается более чем на 500 пкг/мл, это свидетельствует об отсутствии феохромоцитомы. В период кризов возможно введение тропафена^ρ при феохромоцитоме систолическое и диастолическое давление снижаются соответственно на 65 и 40 мм рт.ст., при гипертонии другой этиологии - на 50 и 35. Если в моче обнаруживается повышенная концентрация допы, допамина и гомованилиновой кислоты, есть основания говорить о злокачественности опухоли.

У нормотензивных пациентов с феохромоцитомой возможно проведение провокационной пробы с глюкагоном. Препарат вводят внутривенно быстро в дозе 0,5-1 мг. При наличии феохромоцитомы в ближайшие 2 мин давление повышается более чем на 35/25 мм рт.ст. Проба должна выполняться в условиях стационара.

Провокационные пробы с гистамином или турамином опасны и должны быть строжайшим образом запрещены.

Визуализация опухолевого узла достигается применением эхографии, КТ, ядерного магнитного резонанса и сцинтиграфии с I¹³¹-метаиодобензилгуанин. Этих методик в современных условиях бывает достаточно, поэтому к аортографии, надпочечниковой артериографии и флебографии прибегают редко. При необычной локализации феохромоцитомы в специализированных условиях приходится проводить зондирование полых вен с посегментарным забором крови для определения уровня выброса катехоламинов в кровь.

Вероятность повторного развития феохромоцитомы доходит до 10-12%. Риск значительно выше при семейных случаях, клинических и генетических признаках факоматозов.

Дифференциальная диагностика проводится с другими опухолями симпатической нервной системы, прежде всего с симпатогониомами и симпатобластомами, которые также могут сопровождаться повышением АД. Они встречаются преимущественно у детей, характеризуются склонностью к метастазированию, интенсивным выделением допы, допамина и гомованилиновой кислоты. В редких ситуациях опухоли поджелудочной железы, коры надпочечников способны раздражать хромаффинную ткань и способствовать выбросу катехоламинов. Некоторые нейрогенные гипертонии обусловлены повышенным выделением норадреналина из нервных окончаний. Умеренная катехоламинемия и пароксизмальная гипертония могут наблюдаться при карциноидном синдроме, острой интермиттирующей порфирии, интоксикации таллием. Высокое АД, сосудистые и кардиальные расстройства заставляют проводить дифференциальную диагностику с узелковым периартериитом.

Акромегалия (АД тип передачи?), обусловленная избыточной секрецией гипофизарного гормона роста (соматотропного гормона), сопровождается АГ у 30-50% больных. Соматотропный гормон обладает натрий-задерживающим эффектом, что приводит к увеличению внеклеточной жидкости. Уровень ренина низок. Активность симпатической нервной системы существенно повышена. В ответ повышается сердечный выброс, что также способствует повышению АД. Эффективное лечение акромегалии, особенно на ранних ее этапах, способствует снижению АД и нормализации состояния внутренних органов.

В 98% случаев гиперсекреция гормона происходит из передней доли гипофиза, где развивается эозинофильная аденома, редко - хромофобная аденома и еще реже гиперплазия эозинофильных клеток без формирования аденомы. Очень редко обнаруживается эктопический очаг секреции соматотропного гормона или рилизинг-фактора гормона роста.

Гормон роста сам не влияет на рост, он только стимулирует синтез гепатоцитами соматомедина С, который и ответствен за развитие симптомов акромегалии.

Если избыточная продукция гормона наблюдается в препубертатном периоде до закрытия зон роста, то развивается гигантизм, если в детском возрасте, то зоны роста быстро закрываются и формируется акромегалия с низким ростом. Классическая картина акромегалии формируется при появлении аденомы гипофиза у взрослых. Наиболее типичный внешний признак акромегалии - усиленный рост мягких частей тела, носа, увеличение надбровных дуг, подбородка, кисти широкие, артроз придает им еще более неестественный вид. В результате роста гортани появляется низкий грубый голос. Кифосколиоз и сутулость дополняют картину, так что общий вид больного напоминает «дикого человека». Вначале - гипергликемия и глюкозурия, затем - липемия. На ранних этапах диагноз «акромегалия» затруднен. Больные обращают внимание, что прежняя обувь, перчатки им тесны. В этих ситуациях полезно попросить принести фотографии 2-3-летней давности. Повышенная потливость и гиперпродукция сальных желез развиваются как гиперфункция производных кожи. Усиленный рост мягких тканей затрагивает и внутренние органы. Выявляются большой язык, эутиреоидная струма, расширение границ сердца, гепатоспленомегалия, увеличение объема почек и толстой кишки. Пролиферация соединительной ткани ведет к сдавлениям нервов и парестезиям. Рост хряща сопровождается артрозами и кифозом. Увеличение доли гипофиза приводит к головной боли, диплопии, парезам отводящего нерва, выпадению полей зрения, поэтому так важны офтальмологические исследования. Повышенное выделение гормона роста обусловливает нарушение утилизации глюкозы и развитие у 15-25% больных латентного или манифестного СД. Изменения сердца в 2 раза по сравнению с общей популяцией увеличивают риск смерти от кардиальной патологии. Сдавление гипофиза растущей опухолью ведет к нарушению секреции гипофизарного гонадотропина, что сопровождается аменореей или снижением потенции. В некоторых случаях описано увеличение секреции кортикоидов, так что возможно одновременное развитие акромегалии и синдрома Иценко-Кушинга. В поздних стадиях эозинофильная аденома вытесняет другие участки гипофиза и развивается пангипопитуитаризм, поэтому уже на этапе первоначально обнаруженной акромегалии надо определять функцию других эндокринных желез.

Диагноз «акромегалия» подтверждается определением соматомедина С до и после назначения 100 г глюкозы, что приводит к супрессии соматотропного (СТГ) гормона. У здоровых людей через 2 ч после капельного вливания глюкозы уровень соматотропного гормона снижается до 93 пкмоль/л и ниже. При акромегалии уровень соматотропного гормона остается выше 140 пкмоль/л. Соответственно наличию аденомы передней доли гипофиза ее визуализация возможна методом ядерного магнитного резонанса, менее достоверна КТ. На поздних этапах применима рентгенография. Если при наличии клинико-биохимических показателей не удается выявить изменение гипофиза, то следует думать об эктопической паранео-пластической продукции рилизинг-фактора гормона роста, чаще всего обнаруживаемого при карциномах бронхов и поджелудочной железы.

Эозинофильная аденома гипофиза может быть частью синдрома множественной эндокринной неоплазии (MEN - multiple endocrine Neoplasia) типа I - синдром Вермера. Синдром обусловлен изменениями гена, являющегося тумор-супрессором и расположенного на хромосоме 11. У 55-65% больных с синдромом MEN-I отмечается опухоль гипофиза. Клинически такие пациенты никак не отличаются от больных, страдающих спорадической формой эозинофильной аденомы гипофиза.

Заболевания щитовидной железы и артериальная гипертензия. Гормоны щитовидной железы регулируют всю сердечно-сосудистую систему. Тиреоидные гормоны резко повышают частоту сердечных сокращений, ударный объем, сердечный выброс, систолическое давление. Одновременно они снижают диастолическое давление и периферическое сопротивление. Изменения сердечно-сосудистой системы под действием тиреоидных гормонов реализуются благодаря повышению активности симпатической нервной системы через β-рецепторы. Наряду с этим гормоны щитовидной железы повышают синтез ангиотензиногена печенью.

Гипертиреоз. Приблизительно у 25% людей с гипертиреозом отмечается повышение АД преимущественно за счет систолического АД. Высокое пульсовое и систолическое давление объясняются высоким сердечным выбросом. Указанная реакция сердечно-сосудистой системы обусловлена активацией симпатической нервной системы, и блокада β-адренергических рецепторов снижает величину сердечного выброса и пульсовое давление. Уровень циркулирующих катехоламинов при тиреотоксикозе не повышен или даже снижен. Зато существенно повышена плотность β-адренергических рецепторов в тканях. При гипертиреозе ренин в плазме повышен, однако степень активации системы ренин-ангиотензин не соответствует величине повышения АД. Лечение гипертиреоза, особенно у молодых, приводит к нормализации АД.

Гипотиреоз. По некоторым данным, гипотиреоз обнаруживается у 0,5-3% людей, у которых ранее артериальная гипертензия рассматривалась как эссенциальная. Всего же повышение АД свойственно 10-35%, а по некоторым публикациям, даже половине больных гипотиреозом. При этом повышено прежде всего диастолическое давление. Можно возразить, что гипотиреоз чаще всего встречается у пожилых, кому вообще свойственно повышение артериального давления. Число пациентов с повышенным АД среди людей с гипотиреозом выше, чем в аналогичных возрастных группах без гипотиреоза.

Доказано, что при гипотиреозе повышен уровень циркулирующего норадреналина, что является доказательством активации α-адренергической симпатической нервной системы. В результате повышается периферическое сопротивление, снижается сердечный выброс. Концентрация ренина в плазме не изменяется. У 30% гипертензивных пациентов с гипотиреозом заместительная гормональная терапия приводит к нормализации АД.

Гиперпаратиреоз. Биохимические нарушения, свойственные гиперпаратиреозу, неблагоприятно сказываются на состоянии сердечно-сосудистой системы. На миокардиоцитах обнаружены рецепторы к паратиреоидному гормону. Гиперкальциемия сочетается с гипертрофией миокарда, нарушениями ритма, кальцификацией коронарных артерий, клапанов и миокарда. Паратиреоидный гормон оказывает непосредственное хронотропное и косвенное инотропное действие. Резко снижается эластичность всех сосудов. Сниженный сосудистый комплаенс четко коррелирует с риском сердечно-сосудистых катастроф. Повышение уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) часто приводит к повышению АД. Частота АГ при первичном гиперпаратиреозе составляет 55-70%. Прямой связи между АГ и гипертиреозом нет: благополучная динамика гиперпаратиреоза не ведет к нормализации АД. Видимо, гормональные нарушения при гипертиреозе запускают какие-то косвенные механизмы, и сведения об этих нарушениях противоречивы. Обнаружены различной степени выраженности изменения концентрации ренина и магния плазмы. Есть сообщения о влиянии паратиреоидного гормона на эндотелиновый вазодилатационный эффект. По другим сообщениям, эндотелиновый эффект остается в норме, но меняется реактивность гладкой мускулатуры сосудов.

Сахарный диабет и артериальная гипертензия. Среди работающих взрослых с гипертонической болезнью СД обнаружен в 6% случаев. Частота АГ при СД достигает 40-60%. Повышенное АД является достоверным предиктором макро- и микроваскулярных осложнений (атеросклероз, нефропатия, ретинопатия). В свою очередь, нормализация АД резко замедляет развитие ретинопатии и нефропатии. При СД 1-го типа АГ развивается после нескольких лет течения заболевания. Срок от начала СД до появления АГ определяется компенсацией диабета. Артериальное давление обычно повышается через 3 года после появления микроальбуминурии. Таким образом, ведущим в АГ при СД является почечный механизм.

При СД 1-го и 2-го типа повышены реактивность сосудов и задержка натрия. Усиленная реабсорбция натрия и перегрузка объемом происходят за счет тубулярного котранспорта глюкозы и натрия с развитием сольчувствительности. Этим объясняется непропорционально высокое повышение АД в ответ на норадреналин, физические нагрузки и психический стресс.

При СД 2-го типа артериальная гипертензия развивается у 60-75% больных. У этих пациентов АГ обусловлена возрастом, атеросклерозом, резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией, заболеваниями почек, ожирением. Причем основное значение приобретает, видимо, ожирение. Сказываются и генетические факторы. В частности, существует корреляция между аллелью А2 гена гликогенсинтазы и резистентностью к инсулину.

Высокий уровень инсулина при диабете предрасполагает к гипертензии. Гиперинсулинемия наблюдается за счет резистентности к инсулину при СД 2-го или 1-го типа за счет экзогенного инсулина. Инсулин повышает реабсорбцию натрия, активность симпатической нервной системы и непосредственно увеличивает реактивность сосудов.

При СД уровень ренина плазмы существенно снижен, но в тканях, особенно в почках, экспрессия ренина резко повышена. Низкий уровень ренина в плазме при СД обусловлен поражением почек с разрушением юкстагломерулярного аппарата и нарушением конверсии преренина в ренин. Одновременно страдает и нейрогенный контроль освобождения ренина, развивается объемная перегрузка. При длительном течении СД с поражением почек может развиться синдром гипоренического гипоальдостеронизма. Последний диагностируется на основании сочетания низких уровней ренина и альдостерона при одновременном повышении концентрации калия.

Положительный эффект блокаторов АСЕ, который наблюдается, несмотря на низкое содержание ренина в плазме, и их протективное действие на органы-мишени, обусловлен подавлением тканевой системы ренин-ангиотензин и активацией брадикининов. Одновременно блокаторы АСЕ нормализуют функцию эндотелия, существенно нарушенную при СД.

Инсулин и артериальная гипертензия. Существует положительная корреляционная связь между резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией и повышением АД. У пациентов с метаболическим синдромом АГ коррелирует с резистентностью к инсулину и гиперинсулинемией, точно так же как с дислипидемией и атеросклерозом. Причем не имеет значения, является ли пациент полным или тощим: определяющим является резистентность к инсулину. Получены сведения о связи полиморфизма гена β3-адренергического рецептора с синдромом резистентности к инсулину. При массовых исследованиях выяснилось, что у 50% людей с эссенциальной гипертензией есть резистентность к инсулину. Фактором риска АГ являются уровень базового (в покое) инсулина и соотношение инсулин/глюкоза. Резистентность к инсулину возрастает при повышении уровня андрогенов, например, при синдроме поликистозных яичников. По другой теории, первоначально существует нарушение микроциркуляции в мышцах, что ведет к становлению инсулинорезистентности.

У нормотензивных субъектов из семей с артериальной гипертензией уровень инсулина и резистентность к нему выше, чем в популяции. Это свидетельствует в пользу генетической определенности состояния. Не получено генетически объяснимых связей диабета 2-го типа с системой ренин-ангиотензин. Обнаружена только связь одного из регионов гена липопротеинлипазы с уровнем САД.

Инсулин вмешивается в регуляцию артериального давления через активацию симпатической нервной системы, обмен натрия и тонус сосудистой стенки. У здоровых людей введение инсулина приводит к расширению сосудов и ускорению кровотока. Этот эффект снижен при ожирении и практически полностью подавлен при диабете 2-го типа. Сосудорасширяющий эффект инсулина блокируется ингибиторами синтеза оксида азота. Наряду с этим инсулин влияет на сосудистую систему ренин-ангиотензин. Инсулин путем постскриптиционных изменений повышает экспрессию гена рецептора АТ-II 1-го типа и повышает уровень ангиотензиногена. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста 1 усиливает рост сосудов, что блокируется ингибиторами системы ренин-ангиотензин. Иначе говоря, гипертензивный эффект инсулина реализуется непосредственно на уровне сосудов за счет местной системы ренин-ангиотензин.

В ряде исследований представленные выше факты не только не подтверждаются, но и доказывается гипотензивный эффект инсулина у пациентов с эссенциальной гипертензией и резистентностью к инсулину. Видимо, такая несогласованность результатов исследований объясняется тем, что инсулин способен повышать АД только при наличии других содружественно действующих факторов.

Гипертензия и ожирение. Существует положительная корреляционная связь между ожирением и повышенным АД. Средняя масса тела людей с артериальной гипертензией в среднем выше, чем людей с нормальным АД. При массовых обследованиях взрослых с гипертонической болезнью ожирение зафиксировано у 1/3, дислипидемия - более чем у половины.

При ожирении и АГ гипертрофия левого желудочка значительнее, чем она была бы только при АГ. Сочетание ожирения с дислипидемией и резистентностью к инсулину еще больше повышает риск сосудистых катастроф. Имеет значение и характер распределения жира. Крайне неблагоприятно накопление жира на туловище и особенно накопление жира в брюшной полости. Увеличение массы абдоминального жира четко коррелирует с гипертензией, резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией, дислипидемией, нарушениями коагуляции, быстрым прогрессированием атеросклероза, высоким риском сосудистых катастроф. Происходит освобождение свободных жирных кислот, что ведет к активации Аро-В и печеночной липазы с формированием типичного липидного профиля, характеризующегося высокой концентрацией триглицеридов и липопротеинов низкой плотности и снижением липопротеинов высокой плотности.

Клинически отложение абдоминального жира диагностируется на основании индекса окружностей талии/бедер (в норме <0,95 у мужчин и 0,85 у женщин). Чаще это все-таки подкожный жир. Интраабдоминальный жир надежнее всего выявляют по данным КТ.

При алиментарном ожирении с целью повышения термогенеза активируется симпатическая нервная система. Повышается уровень норадреналина в крови. Одновременно концентрация норадреналина в крови увеличивается в ответ на гиперинсулинемию и, соответственно, повышается АД. Еще выше концентрация норадреналина в почках, что ведет к задержке натрия. У некоторых больных ожирением зарегистрирована и повышенная симпатическая активность в мышцах. Оказалось, что это пациенты с синдромом апноэ во сне. Повторные эпизоды гипоксии ведут к активации вегетативной нервной системы и способствуют повышению АД. При благополучном лечении апноэ симпатическая активность в мышцах нормализуется.

Гипотензивный эффект снижения массы тела сочетается с уменьшением объема плазмы, уровня инсулина, норадреналина и ренина. Доказано, что с каждым килограммом потерянной массы тела АД снижается на 0,5-1,0 мм рт.ст.

Кардиоваскулярные гипертонии

Подъем АД вызывается всеми состояниями, протекающими с повышением объема выброса, увеличением объема циркулирующей крови и изменением эластичности сосудов. Одним из наиболее тяжелых вариантов являются множественные артериовенозные шунты (кавернозные ангиомы), обусловливающие быстрый возврат крови к сердцу, объемную перегрузку и повышение АД.

Синдром гиперкинетического сердца характеризуется повышением АД (прежде всего его амплитуды) за счет увеличения сердечного индекса до 6 л/мин на 1 м². Встречается в основном у молодых мужчин, протекает с жалобами на боли в сердце, парестезии, одышку, быструю утомляемость, атипичную стенокардию. На ЭКГ как отражение гиперактивности миокарда регистрируются формальные признаки его гипертрофии, но рентгенологически - усиленное кровоснабжение легких при неизмененном силуэте сердца, а эхографически миокард не утолщен. Состояние пациентов с синдромом гиперкинетического сердца значительно улучшается при назначении β-адреноблокаторов.

Доброкачественная семейная полиглобулия - редкое наследственное заболевание. Передается по аутосомно-рецессивному типу, документированы случаи передачи по аутосомно-доминантному типу, не исключается Х-сцепленный тип наследования. С детства регистрируется увеличение количества эритроцитов без повышения уровня эритропоэтина. Нет спленомегалии, нет лейкоцитоза и тромбоцитоза. Манифестная клиническая картина формируется только в зрелом возрасте и проявляется АГ, стенокардией, тромбозами, кровотечениями.

Коарктация аорты - врожденное сегментарное сужение грудной аорты в месте перехода ее дуги в нисходящий отдел. Распространенность - 1:6000 новорожденных, у мужчин встречается в 3-4 раза чаще. По данным разных авторов, составляет от 6-8 до 13-18% всех врожденных пороков сердца и сосудов. Изолированная коарктация аорты встречается в 55% случаев. В 45% она сочетается с другими пороками сердца и сосудов, чаще - с открытым артериальным протоком, двустворчатым клапаном аорты. Ее признаками являются головная боль, головокружения, усиленная пульсация в области сердца, одышка напряжения. В зависимости от места коарктации повышение АД регистрируется только на руках или только на правой руке. Соответственно, на лучевой (лучевых) артериях пульс высокий, напряженный, в то время как на бедренных и на тыле стопы едва улавливается. При рентгеновских исследованиях сердце имеет аортальную конфигурацию. При сочетании коарктации аорты с открытым артериальным протоком или дефектами перегородок сердца наблюдаются признаки перегрузки правых отделов, гиперволемия малого круга кровообращения. В ряде случаев удается увидеть коллатерали (узурация ребер). Узурация ребер появляется только к 10-12 годам. Пульсация аорты до стеноза усилена, в брюшном отделе снижена. Грубый систолический шум лучше выслушивается на основании сердца или в межлопаточной области, при открытом артериальном протоке шум систолодиастолический. Если АД на ногах равно давлению на руках (обычно оно превышает давление на руках на 20 мм рт.ст. и более) или ниже, чем на верхних конечностях, то можно говорить о коарктации аорты.

При тяжелой форме коарктации у новорожденных уже развиваются высокая гипертензия, сердечная недостаточность. Если артериальный проток остается открытым, развивается дифференциальный цианоз. Верхняя половина тела снабжается оксигенированной кровью, кожа, конъюнктива и слизистые оболочки рта имеют нормальный цвет. В нижнюю половину тела поступает слабо оксигенированная кровь, сбрасываемая справа налево из легочной артерии через артериальный проток. В связи с недостаточностью кровоснабжения нижнего сегмента тела при поздней диагностике коарктации у пациентов преобладает развитие верхнего сегмента тела над нижним.

В зависимости от уровня стеноза аорты (до или после отхождения боталлова протока) выделяют два типа коарктации.

Выделение двух указанных типов коарктации условно, так как преобладающее большинство случаев являются околопроточными, расположенными близ протока.

После радикального хирургического лечения коарктации аорты АД нормализуется. В последующем у подростков и у молодых взрослых вероятность развития АГ достигает 50%. Длительное время это объясняли гемодинамическим ударом по почкам в момент восстановления нормального диаметра перешейка аорты, повреждением паренхимы почек с последующим «посттравматическим» повышенным синтезом гипертензивных гормонов. Было доказано, что коарктация аорты только местное, узколокальное максимально выраженное развитие грубой соединительной ткани. Во всех других артериях, в том числе почечных, в стенках превалируют волокна соединительной ткани, делающих сосуды ригидными.

Коарктация аорты часто сочетается с синдромом Тернера. Синдром Тернера полиморфен, возможны хромосомный мозаицизм, отсутствие внешних классических проявлений (складка на шее, резко уменьшенная длина тела, снижение интеллекта и т.д.). Поэтому при каждом случае коарктации аорты необходима консультация генетика для исключения синдрома Тернера. Более того, человек - это многократно дублированная система. И если уж произошел сбой в формировании одного органа, необходимо думать о вероятности сопутствующих врожденных пороков.

Склероз аорты приводит к потере ее эластичности и сопровождается повышением систолического давления до 170 - 190 мм рт. ст. Диастолическое давление не изменяется или изменяется мало, поэтому пульсовое - существенно возрастает. При клиническом обследовании выслушиваются отчетливый акцент II тона над аортой и шум изгнания на основании сердца. При рентгеновском исследовании определяется плотная расширенная аорта, иногда визуализируются отложения кальция. Ранняя кальцинация типична для двустворчатого клапана аорты.

У детей и подростков данный вариант встречается крайне редко, клинического значения не имеет. Мы наблюдали уплотнение стенок аорты при диффузных болезнях соединительной ткани. Видимо, уплотнение аорты при этих состояниях нельзя свести только к атерогенному эффекту преднизолона, назначаемому, как правило, в больших дозах. Сказываются паренхиматозная почечная гипертензия, васкулит vasa vasorum аорты.

Гипертония при повышенном ударном и минутном объеме наблюдается при аортальной недостаточности (повышено только систолическое давление, диастолическое может вообще не определяться). Быстрый и высокий пульс, диастолический шум на основании сердца, капиллярный пульс, симптом Мюссе, результаты эхографии позволяют поставить правильный диагноз. В эту же группу гипертоний может быть отнесен и полный атриовентрикулярный блок. Определяющим для диагноза являются брадикардия и результаты ЭКГ. Сердечная недостаточность сопровождается снижением давления.

Нейрогенная гипертония наблюдается при нарушении регуляции центрального или периферического звена. Например, при поражении депрессорного центра в продолговатом мозге, после ранений мозга с повреждением IX или X пар черепно-мозговых нервов, при энцефалитах, менингитах, полиомиелите, опухолях мозга, полиневропатиях, отравлениях.

Гипертония беременных может быть проявлением ранее не диагностированных заболеваний почек, наследственной идиопатической гипертонии. Каждый случай протеинурии, развившейся до 5 мес беременности, заставляет исключать ранее не диагностированное заболевание почек. Такие типы гипертоний беременных не исчезают после родов, обычно остаются и изменения в анализах мочи. Дифференциальная диагностика этих гипертоний беременных с гестозами затруднена. Первичные гестозы (токсикоз беременных, нефропатия беременных, эклампсия) у первородящих развиваются в III триместре и проявляются протеинурией, отеками, АГ. После родов все симптомы уходят. Развитие судорог свидетельствует о так называемой эклампсии. В период преэклампсии отмечаются головная боль, тошнота, рвота, нарушения зрения. Из осложнений известны отек легких, кровоизлияние в мозг, желтуха, печеночная кома, некроз канальцев и коры почки в итоге почечной гипоксемии с развитием олиго- и анурии. Очень редкой причиной гипертонии беременных может быть феохромоцитома (см. выше).

Артериальная гипертензия у новорожденных и детей раннего возраста. По данным различных клиник, распространенность АГ среди новорожденных составляет 0,2-1,3-3%. Среди детей, подвергавшихся катетеризации пупочной артерии, она достигает 9%. АГ у новорожденных всегда вторична, чаще всего обусловлена патологией почек, но может быть следствием АГ у матери, приема ею стероидов, назначения индометацина новорожденному, открытого артериального протока, катетеризации пупочной артерии, бронхолегочной дисплазии. Патофизиология АГ полностью определяется первичной причиной. Например, АГ при снижении кровотока по почечной артерии (тромб, стеноз) вызвана высокой концентрацией ренина. Крайняя неоднородность синдрома АГ у новорожденных требует от педиатра большой осторожности в дифференциальной диагностике и выборе тактики ведения пациента.

Причины АГ у новорожденных и детей грудного возраста

Редкие причины:

Клиническая картина АГ у новорожденных и детей раннего возраста крайне неспецифична. Отмечаются общее беспокойство, раздражительность, немотивированный плач, приступы апноэ, одышка. Регистрируются неравномерная окраска кожи, задержка в прибавке массы тела и роста, отставание в психомоторном развитии, вялость, судороги. Характерно развитие хронической сердечной недостаточности, возможен кардиогенный шок. При адекватной терапии АГ симптоматика подвергается обратному развитию.

Дополнительные исследования. Обязательным является определение электролитов сыворотки, креатинина, остаточного азота, анализа мочи. У новорожденных с АГ показано определение концентрации ренина. Ложноположительное повышение концентрации ренина известно при лечении аминофиллином. Трактовка результатов лабораторных исследований должна быть очень осторожной, так как нормативы концентрации ренина в периферической крови новорожденных разработаны недостаточно. Снижение активности преренина у детей с гипертензией - важный диагностический признак генетически обусловленной объемной перегрузки (глюкокортикоид-курабельный альдостеронизм - синдром Лидла). Нередко требуются эндокринологические исследования (тироксин, кортизол, альдостерон).

Из визуализирующих методик на первом месте стоят, безусловно, ультразвуковые исследования. Ультразвуковые исследования, в том числе качественно выполненное допплеровское, позволяют достаточно быстро выявить аномалии почек, тромбозы сосудов, объемные образования почек и забрюшинного пространства. В сложных случаях требуются ангиографические исследования. Для уточнения состояния перфузии почек (тромбоэмболии) применяются изотопные исследования, но незрелость почек новорожденного служит причиной низкой концентрационной способности и объясняет сложность интерпретации результатов.

«Пищевые» и медикаментозные гипертонии уже упоминались при обсуждении роли глицирризиновой кислоты (солодка, некоторые виды жевательной резинки). Следует добавить гипертонию кофеманов, прием более 50 г алкоголя в сутки, осложнение приема гормональных контрацептивов. Кроме того, гипертония развивается при лечении кортикостероидами.

Артериальная гипотензия (АГи), точно так же как и гипертензия, не является диагнозом, но представляет собой признак чего-то.

Как гипотонию оценивают состояния с систолическим давлением ниже 90 мм рт.ст. у бессимптомных пациентов в старшем подростковом возрасте и у взрослых или ниже 10-го перцентиля у детей. При этом к гипотензии относят как одновременное снижение САД и ДАД, так и изолированное снижение одного из этих показателей.

Важно определить, является ли артериальная гипотензия острой или хронической, жизнеугрожающей или нет? Сопровождается ли артериальная гипотензия расстройствами деятельности внутренних органов, не связана ли она с шоковыми реакциями, отравлениями лекарственными препаратами, пневмотораксом, уменьшением возврата крови к сердцу, анафилаксией, резким снижением сердечного выброса или объема циркулирующей крови. Выделяют первичные (эссенциальные) и вторичные (симптоматические) гипотонии.

Первичная (эссенциальная) гипотензия может быть диагностирована только после исключения всех симптоматических форм. Ее частота в общей популяции школьников, по нашим данным, составляет 0,5-3%, у девочек-подростков - 3-7%, среди детей и подростков с синдромами дисплазии соединительной ткани - 12-18%. Некоторые авторы отмечают нарастание частоты АГи, что, по нашему мнению, может быть обусловлено распространяющейся гипокинезией школьников и населения вообще.

Возможно, существуют несколько вариантов развития первичных гипотонических состояний. У пациентов с вегетативной дистонией низкое давление в положении лежа не вызывает жалоб, но в вертикальном положении отмечается тахикардия, беспокоят головная боль, головокружения, потливость, легко возникающий сосудистый рисунок кожи. Натощак, при резком переходе из горизонтального в вертикальное положение возникают шум в ушах, тремор, потемнение в глазах, обмороки. Характерны нарушения сна, метеолабильность, легкость перехода от смеха к слезам и обратно, головная боль, тревожность, вариабельность аппетита, избирательность вкуса, легко возникающая тошнота, боли в животе без существенных органических изменений.

Подобного рода расстройства часто присущи молодым людям, особенно с синдромом дисплазии соединительной ткани, и соответствуют ортостатической гипотонии. Возможны два механизма развития этого состояния.

Постуральная гипотензия, свойственная детям и подросткам с синдромом гипермобильности суставов (СГС), проявляется и постуральной тахикардией, нередко сопровождается обмороками. Мы обследовали 26 детей (11 мальчиков и 15 девочек) с СГС без обмороков в анамнезе (1-я группа, возраст 14,27±0,27 года) и 26 детей (12 мальчиков и 14 девочек) без СГС (2-я группа, возраст 14,19±0,25 года). Отдельно оценили динамику ЧСС у 12 детей (3 мальчика и 9 девочек, возраст 14,21±0,28 года) с ортостатическими обмороками. В группах детей с СГС без обмороков и в контрольной группе возраст всех обследованных и соотношение мальчиков и девочек были очень близкими (табл. 6.1).

Как видно из таблицы, в 1-й и 2-й группе в покое в горизонтальном положении ЧСС была практически одинаковой. После вертикализации ЧСС среди детей с СГС оказывалась статистически значимо выше. При сопоставлении степени прироста ЧСС в вертикальном положении по сравнению с горизонтальным разница между группами оказывается еще отчетливее. Так, в 1-й группе только у 5 (19,2%) детей прирост ЧСС был в пределах 10, у 11 (42,3%) превышал 20. В то же время в 2-й группе у 23 обследованных (88,5%) прирост ЧСС был минимальным (<10). Лишь у одного ребенка (девочка) прирост ЧСС был более 20.

Возраст 12 детей с СГС и обмороками (14,21±0,28 года) также был близок к возрасту обследованных в 1-й и 2-й группе. Среди детей, в анамнезе которых отмечены обмороки, превалировали девочки (9:3). Частота ЧСС в горизонтальном положении была 67,15±2,01 в минуту. После вставания она составила 108,19±8,91 в минуту (р <0,0002), и у всех соотношение ЧСС покой/постуральная существенно превышала 20. Таким образом, в покое у детей с СГС и без указанного синдрома дисплазии соединительной ткани ЧСС статистически значимо не различалась. После быстрой вертикализации ЧСС у детей с СГС существенно превышала таковую в 2-й группе, контрольной. Особенно отчетливо постуральная тахикардия регистрировалась у детей с обмороками в анамнезе. В этой же группе преобладали девочки. Можно предположить, что женский пол и превышение ЧСС постуральной над ЧСС в покое на 30-40 в минуту являются предикторами обмороков.

Обмороки - тревожный признак, требующий дифференциальной диагностики.

Обморок - синкопальное состояние (код по МКБ-10: R55 синкопе и коллапс), остро развивающаяся преходящая кратковременная (секунды, до 5 мин) потеря сознания (обморок) и нарушения постурального тонуса за счет снижения кровоснабжения мозга с расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности и спонтанным восстановлением без электроили химиотерапии. По образному выражению G. Engels (1978), «Обморок - как скоропостижная смерть. С той лишь разницей, что при обмороке просыпаются». Самое раннее известное письменное описание обморока принадлежит Гиппократу и с древне-греч. переводится как «прерывание».

По результатам наших обследований 5283 школьников в возрасте от 7 до 17 лет (мальчиков - 48,1%, девочек - 51,9%) обмороки отмечены у 3,6% детей (рис. 6.1).

Среди мальчиков они встречаются в 2,99% случаев, среди девочек - в 4,15% (p =0,0285). С 7 до 17 лет частота обмороков в обследованной популяции возрастает с 1,87 до 6,36%. Пиковые колебания прироста у мальчиков в 9 лет, менее выраженные - в 11 и 14 лет. У девочек прирост признака в 10, 12 (максимально) и 16 лет. Другими словами, пиковые частоты случаев обморока оказываются привязаны к периодам препубертата и пубертата. В нашей группе подростков частота обмороков (6,36%) оказалась ниже, чем в США (30%). По данным американских авторов, в общей популяции регистрируется 620 эпизодов обмороков на 100 тыс. населения в год, у детей - 126. Отмечены 2 пика вероятности первого обморока: 15-30 и после 65 лет. На протяжении жизни обмороки отмечаются более чем у 50% населения. Среди всех причин экстренной госпитализации 1-3% приходится на обмороки.

Причины и патофизиология обмороков

Ортостатическая гипотензия может быть бессимптомной или сопровождаться потемнением в глазах, головной болью, нарушением сознания, обмороком. В молодом возрасте встречается преимущественно у женщин, при синдроме суставной гипермобильности. Чаще регистрируется у стариков (13 000-30 000:100 000). Молодым (подросткам), людям с дисплазией соединительной ткани и старикам свойственна первичная вегетативная необеспеченность.

Вторичная вегетативная необеспеченность - лекарственные препараты (гипотензивные, антидепрессанты, ингибиторы антихолин-эстеразы), лихорадка, истощающие заболевания (в том числе СД, амилоидоз, болезнь Паркинсона).

Ортостатические обмороки легко возникают при анемии, дегидратации.

Клиническая картина обмороков. В зависимости от причины обморока ему могут предшествовать стресс, резкая вертикализация, страх при взятии крови, перегревание, голодание и т.д. Вазовагальный обморок развивается в положении стоя или реже сидя, никогда - лежа. Синкопальному состоянию предшествуют головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, ощущение «неминуемого падения и потери сознания». В случаях когда указанные симптомы появляются, а потеря сознания не развивается, речь идет о предсинкопальных состояниях или о липотимиях. При сердечно-сосудистых обмороках пациенты сообщают о возникшем чувстве тошноты, звоне в ушах, мелькании точек перед глазами и потемнении, слабости в ногах, резкой потливости. При длительном обмороке возможны судорожные подергивания.

Диагностика

Помощь при обмороке

Профилактика ортостатических и нейрогенных обмороков. Никогда не уходить из дома без завтрака. Подсаливать пищу. Достаточный объем жидкости. Полноценный сон. Регулярные физические аэробные упражнения. Закаливание.

Профилактика иных вариантов обмороков - лечение основной причины.

Стратификация риска обмороков

Низкий риск (только при наличии всех признаков!)

Высокий риск (госпитализация обязательна)

Прогноз. Риски при собственно обмороке невелики (возможная травма при падении). Риск определяется причиной обморока. Структурные дефекты сердца и нарушения ритма - риск скоропостижной смерти. Ортостатическая гипотензия как проявление сопутствующих заболеваний повышает вероятность смерти в 2 раза.

В 10% всех случаев причину обмороков расшифровать не удается, но продолжительность жизни этих людей не отличается от таковой в популяции.

У некоторых спортсменов в покое также регистрируют гипотонию, но она сочетается с брадикардией и отражает, видимо, ваготонию. У людей с синдромами Марфана, Элерса-Данлоса, гипермобильности суставов очень часто обнаруживают гипотонию, которая не затрудняет жизнь пациентов и не сопровождается описанными выше выраженными вегетативными изменениями.

Артериальная гипотензия типична для жителей высокогорья и тропиков.

Если снижение АД умеренное, достаточно стабильное, не сопровождается жалобами и расстройствами, то АГи рассматривается как конституциональная особенность. У 70-75% подростков с АГи сменяется к 20-25 годам нормальным давлением. У 10-15% в последующем возможно развитие АГ. Неблагоприятно развитие АГ у людей зрелого и преклонного возраста, у которых ранее была АГ.

Существует мнение, что если АГи сопровождается цефалгиями, необъяснимыми болями в животе, вегетовисцеральными дисфункциями, то состояние может быть проявлением соматизированной депрессии.

Артериальная гипотония у стариков, особенно постуральная, объясняется неадекватной работой барорецепторов, сочетающейся со сниженной реактивностью ригидных стенок артерий. Низкий комплаенс сосудистых стенок и недостаточность барорецепторов компенсируются тахикардией. В пользу этого предположения свидетельствует быстрое, внешне ничем не спровоцированное изменение низкого АД на высокое. Упорное низкое АД у стариков может предшествовать клинически значимой деменции.

Наличие АГи у стариков требует исключения анемии. Последняя типична для одиноких стариков, причем не только бедных. Скрытая депрессия приводит к нежеланию есть, готовить пищу, ходить в магазин за едой и выливается в железодефицитное состояние. Одновременно при АГи у стариков следует исключить скрытые кровотечения при раке желудочно-кишечного тракта, геморрое.

Ортостатическая гипотония при сплошных исследованиях обнаруживается у 15-21% стариков. Ее распространенность ниже среди физически сохранных, хорошо питающихся людей преклонного возраста.

Вторичная (симптоматическая) гипотония присуща многим ятрогенным вмешательствам, эндокринным, соматическим, инфекционным, нервным заболеваниям.

Ятрогенная гипотония (медикаментозную гипотонию см. ниже) может быть после пункции полостей, наркоза, анестезии.

У новорожденных, детей и у молодых людей упорная артериальная гипотензия, особенно если она сочетается с метаболическими расстройствами, нарушением умственной сферы, может быть одним из критериев генетических расстройств (табл. 6.2).

Этаноламиноз - болезнь накопления с генерализованной гипотонией, кардиомегалией и задержкой умственного развития. В моче резко повышена концентрация этаноламина. Во всех органах, особенно в печени, селезенке, миокарде, накапливаются PAS-положительные диастазоустойчивые вещества с высокой концентрацией этанолами-на. ДД проводится с гликогенозом типа Помпе.

Дефект биотинидазы - а/р передающееся снижение активности пропионил-КоА-карбоксилазы, 3-метилкротонил-КоА-карбокси-лазы, пируват-карбоксилазы и ацетил-КоА-карбоксилазы. Частота в популяции - 1:150 000. В результате развивается ацидоз, нарушаются обменные процессы, и из-за недостатка энергии отмечается выраженная гипотония. Клинически обнаруживаются периоральные и околоушные экземоподобные поражения кожи, атаксия, мышечная гипотония, алопеция, снижение слуха, атрофия зрительных нервов, судороги, дефект Т- и В-лимфоцитов. Назначение биотина (10 мг/сут) помогает избежать всех осложнений.

Дефект карбамилфосфатсинтетазы - а/р передающаяся недостаточность фермента карбамилфосфатсинтетазы I или II типов. Проявляется уже в первые недели жизни сонливостью, рвотой, нейтропенией, иногда - ацидозом, гипотермией. В крови увеличена концентрация аммиака, глютамина, аланина.

Недостаточность среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы. Передается а/р. Заключается в нарушенном разрушении в митохондриях короткоцепочечных (С6-С10) жирных кислот. Клиническая картина - эпизодические рвота, сонливость, провоцируемые инфекционными и лихорадочными состояниями. В этот период возможны гипогликемия, трансаминаземия, метаболический ацидоз без кетонурии.

Неврогенная гипотония возможна при симпатэктомиях, передозировке гипотонических (антигипертензивных) средств.

Синдром Ши-Драйгера (злокачественная гипотония) рассматривается как идиопатическая позиционная гипотония с вторичной гипотонией из-за поражения сосудодвигательного центра. Уровень норадреналина не изменен, но не повышается при вставании.

Болезнь Аддисона - первичная хроническая недостаточность коры надпочечников, сопровождается АГи. До 10 лет встречается крайне редко. В современных условиях первичная идиопатическая недостаточность коры надпочечников в 75-85% случаев обусловлена наличием циркулирующих антител, направленных на кору надпочечников. Одновременно нередко обнаруживают антитела к щитовидной и паращитовидным железам, к гонадам, слизистой оболочке желудка и внутреннему фактору. В этих рамках рассматривается синдром Шмидта - сочетание иммунного адреналина и тиреоидита Хашимото. Нередко он протекает с несахарным диабетом (аутоиммунный полигландулярный синдром). Болезнь Аддисона как итог появления аутоиммунных антител передается Х-сцепленно рецессивно.

Другая причина болезни Аддисона - кровоизлияния в надпочечники у детей при рождении. В большинстве случаев это состояние в периоде новорожденности преодолимо, в том числе и за счет применения преднизолона в выхаживании детей с постгипоксически-ми состояниями. По мере роста ребенка возникает несоответствие между массой тела и объемом функционально способной коры надпочечников.

Еще одна причина атрофии коры надпочечников - их туберкулез (10%). Требуется длительное течение нелеченого туберкулеза, чтобы сформировался клинически значимый процесс в коре надпочечников. Односторонние изменения коры надпочечников обнаруживают у 30% больных с гематогенной диссеминацией и двусторонние - у 20% пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом. Можно говорить о частичной недостаточности коры по таким признакам, как гипотония, грязная пигментация кожи, потеря массы тела, и с большой осторожностью - по условиям развития заболевания как следствия недостаточности общей резистентности. Соотношение между показателями распространенности туберкулеза и болезни Аддисона свидетельствует об устойчивости надпочечников к этой инфекции.

Около 5% приходится на такие причины, как заболевания сосудов и геморрагические диатезы с кровоизлияниями в надпочечники, метастазы рака бронхов и молочной железы, первичный и вторичный антифосфолипидный синдром, грибковые инфекции, амилоидоз, эхинококковые кисты. Длительная терапия кортикостероидами в высоких дозах также приводит к недостаточности коры надпочечников.

Атрофия коры надпочечников приводит к снижению в крови концентрации гормонов, это вызывает повышение экскреции АКТГ и близкого по структуре, образующегося в тех же клетках мелано-цитостимулирующего гормона (МСГ). Поэтому наиболее отчетливым, видимым на расстоянии признаком болезни Аддисона является гиперпигментация кожи (бронзовая болезнь). Пигментация неравномерная, максимально выражена в складках, на открытых участках тела, в местах, подвергающихся давлению и трению, сочетается с витилиго. Пигментация слизистых оболочек появляется прежде всего на щеках. В местах, где пигментация присутствовала и до болезни (соски, ареолы, мошонка, перианальная область), пигмент сгущается до бронзового цвета. Масса тела уменьшается, глаза западают, развивается гипотония, усиливающаяся при снижении потребления жидкости. Беспокоят адинамия, слабость, диарея (но может быть и запор), гипогликемия. В поздних случаях появляются гиперкалиемические судорожные подергивания мышц. У женщин надпочечники - единственный орган, синтезирующий андрогены, поэтому у женщин исчезает волосяной покров в подмышках, на теле и лобке, но еще длительное время сохраняются либидо и овариально-менструальный цикл. Эта особенность служит дифференциально-диагностическим отличием болезни Аддисона от вторичной недостаточности коры надпочечников. В целом дифференциальная диагностика с другими заболевания клинически проводится по всем группам симптомов: гипотония, гиперпигментация, потеря массы тела и мышечная слабость.

Биохимически диагноз основывается на определении уровня кортизола и его метаболитов (17-гидроксистероидов), производных андрогенов (17-кетостероидов) в суточной моче. Их концентрация уменьшается как при первичной, так и при вторичной недостаточности коры надпочечника. Определение уровня плазменного кортизола до и после назначения АКТГ. При недостаточности коры надпочечников исходный уровень кортизола снижен. Подъем концентрации кортизола (на 0,28 мкмоль/л через 30 мин после однократного приема 0,25 мг АКТГ) свидетельствует против первичной недостаточности коры. Настораживать должна и неадекватно повышаюшаяся концентрация (>0,55 мкмоль/л).

Информативно определение уровня АКТГ, который оказывается повышен при болезни Аддисона и снижен при вторичных дефицитарных состояниях. Если есть основания думать о вторичном гипофизарном или гипоталамическом дефиците АКТГ, то применяют в/в капельное вливание АКТГ дробно в изотоническом растворе в течение 3-4 дней. При нормальной коре надпочечников уже на 2-е сутки уровень кортизола плазмы и экскреция стероидов с мочой увеличиваются против исходных показателей в 2-5 раз. Если этого нет, то пробу продолжают еще 2 сут, чтобы уловить подъем уровня гормонов коры надпочечников при ее вторичной атрофии на фоне гипофизарно-гипоталамической недостаточности. Следующий этап поисков служит для дифференциальной диагностики гипофизарной и гипоталамической причин вторичной надпочечниковой недостаточности (показания: низкий базальный уровень АКТГ и кортизола, подъем кортизола после назначения АКТГ). Уровень АКТГ определяют до и после назначения рилизинг-фактора (corticotropin reliasing factor). Увеличение уровня АКТГ свидетельствует о гипоталамических нарушениях, стабильно низкий уровень АКТГ - свидетельство гипофизарной недостаточности. Ультразвуковые, КТ- и МРТ-исследования позволяют визуализировать надпочечники, а две последние методики и их кору. Уменьшение коры надпочечников обнаруживается при болезни Аддисона, длительном течении двустороннего туберкулеза, длительной терапии кортикостероидами. Увеличение слоя коры наблюдается при остром туберкулезном процессе, амилоидозе, метастазах опухолей.

Недостаточность передней доли гипофиза - одно из проявлений симптома «пустого турецкого седла». Под этим термином понимают распространение субарахноидального пространства на область седла в результате повреждения диафрагмы без предшествующих оперативных или лучевых вмешательств.

Как первичное состояние в преобладающем большинстве случаев «пустое турецкое седло» асимптомно без нарушений функций гипофиза. Обнаруживается в 5-23% всех секционных исследований. В редких случаях появляются головная боль, ринорея, доброкачественная внутричерепная гипертензия с АГ (!). Очень редкие случаи недостаточности гипофиза обусловлены его субклинической ишемией. При этом очень нехарактерно снижение уровней ТТГ, соматотропина, гонадотропина. Симптом «пустого турецкого седла» не исключает аденомы гипофиза. Вторичный синдром «пустого турецкого седла» возникает после лучевого или хирургического лечения, очень подозрителен на возможность опухоли гипофиза.

Пангипопитуитаризм, при котором АГи является одним из достаточно ярких симптомов, наблюдается при голопрозэнцефалии (спорадические формы, трисомия 13, кольцевая хромосома 18, при синдромах триплоидии, Кальмана и у детей, рожденных от матерей, страдающих СД), при септооптической дисплазии, гипоталамо-гипофизарной недостаточности (ожирение + низкий рост + генитальный инфантилизм + увеличение «турецкого седла» + нарушения зрения).

В практическом плане при пангипопитуитаризме необходимо исключить опухоль гипофиза. По секционным данным пангипопитуитаризм возникает при хромофобной аденоме гипофиза, при этом у 1/3 пациентов обнаруживается высокий уровень пролактина. Следующей наиболее вероятной причиной является краниофарингеома. Метастазы опухолей в гипофиз наблюдаются прежде всего при раке молочной железы и бронхов.

Очень редкие причины - инфекции передней доли гипофиза, лимфогранулемы.

В прежних руководствах описывалась полигландулярная недостаточность как результат кровоизлияний в гипофиз при шоке у родильниц. В современных условиях эта причина неактуальна.

В период развернутой клинической картины пангипопитуитаризма диагноз «полигландулярная недостаточность» не сложен. Больные бледны, причем степень бледности не коррелирует с минимальной анемией, а обусловлена потерей меланина. Развиваются утомляемость, адинамия, запор, аменорея, импотенция, выпадение волос на лобке, подмышечных впадинах. Масса тела пациентов длительное время не изменяется, истощение присуще только далеко зашедшим случаям, поэтому распространенный ранее термин «кахексия Симмондса» не применяется. На ранних этапах заболевания апатия, адинамия, утомляемость ошибочно трактуются у пожилых людей как депрессия. Клиническая картина дополняется головной болью, выпадением полей зрения при механическом вытеснении окружающих тканей опухолью. Поэтому при гипопитуитаризме необходимы КТ или МРТ области гипофиза и гипоталамуса, офтальмологические исследования (определение полей зрения, выявление застойного соска зрительного нерва, атрофии диска, парезов глазодвигательного и отводящего нервов).

Важным для диагностики является определение гормонов передней доли гипофиза и рилизинг-факторов. Поскольку питуитаризм развивается постепенно, то уровень некоторых гормонов какое-то время может оставаться в пределах нормы. Прежде всего уменьшается концентрация гормона роста и гонадотропина. Этот этап у взрослых мужчин проходит чаще всего недиагностированным (развившуюся импотенцию пытаются лечить у сексопатологов), только у женщин детородного возраста он проявляется аменореей. У женщин в менопаузе ранняя диагностика невозможна: любая лабораторная диагностика основана на клинических симптомах. Клинические варианты синдрома пангипопитуитаризма (полигландулярной недостаточности) представлены в табл 6.3.