Гистероскопия : атлас и руководство

Гистероскоп в основном состоит из двух элементов - оптики (телескоп) и тубуса. В зависимости от поставленных задач и планируемых манипуляций различают два вида гистероскопа: диагностический и операционный.

ОПТИКА

Оптика (телескоп) - основной элемент гистероскопического оборудования (рис. 2.2). Телескоп - это сложная система линз, позволяющая передавать изображение из внутриматочной полости на монитор, в комплекте с эндовидеокамерой. В телескопах фирмы Karl Storz используется система цилиндрических линз HOPKINS® II.

Преимущества этой конструкции перед обычной оптической системой - более высокое разрешение, контрастность и четкость как по периферии, так и в центре поля зрения. Различные углы обзора (0, 12, 30 и 70°) позволяют охватить в поле зрения большую площадь внутриматочного пространства и облегчают ориентацию в нем.

Выбор оптики зависит от поставленной цели исследования и предпочтения хирурга. Для проведения простой диагностической гистероскопии удобнее пользоваться оптикой 0, 12°, так как они позволяют легче ориентироваться в полости матки. При проведении оперативных вмешательств предпочтительнее использовать телескоп 30°. Большинство специалистов предпочитают пользоваться оптикой с углом обзора 12 и 30°.

Благодаря постоянному росту технического прогресса, использованию высоких технологий в производстве медицинского инструментария и аппаратуры диаметр оптики системы HOPKINS^® II постоянно уменьшается и достиг 2 мм. Уменьшение оптики позволяет уменьшать диаметр тубусов гистероскопов, что, в свою очередь, делает процедуру более безопасной, менее болезненной и легко управляемой. Гистероскопия из ряда операционных манипуляций переходит в ряд амбулаторных исследований (офисная гистероскопия). Диаметр офисных гистероскопов с оптикой 2 мм достигает 4,2 мм, что позволяет проводить обследование пациенток без расширения цервикального канала и обезболивания в амбулаторных условиях (рис. 2.3-2.5).

Простой панорамный телескоп увеличивает изображение в 3,5 раза только при близком контакте, а при панорамном обзоре увеличения нет.

Большой вклад в изобретение и совершенствование офисных гистероскопов внес S. Bettocchi (Италия), его именем названы несколько офисных гистероскопов (рис. 2.6). Среди них наиболее усовершенствованным инструментом для офисной гистероскопии является гистероскоп BIOH (Bettocchi Integrated Office Hysteroscope). Отличительной особенностью этого гистероскопа помимо малого диаметра (4 мм) является совмещение всех кабелей (световода, трубок для притока и оттока жидкости) в нижней части рукоятки гистероскопа, что создает оптимальные условия для удобной работы. Этот гистероскоп имеет операционный канал (5 шр^[1]), через который можно вводить механические инструменты, а также электрохирургические тонкие электроды для выполнения различных внутриматочных операций.

Последней новинкой в серии офисных гистероскопов является TROPHYscope - компактный гистероскоп, предложенный R. Campo (Бельгия) (рис. 2.7, 2.8). Особенностью этой модели гистероскопа является совмещение оптики и канала для подачи жидкости (диаметр 2,9 мм), что позволяет проводить диагностическую гистероскопию без наружного корпуса. При необходимости диагностический (диаметр 3,7 мм) и операционный корпуса (диаметр 4,4 мм) с каналом для введения вспомогательных инструментов (5 шр) могут выдвигаться вперед и служить в качестве расширителя цервикального канала и позволяют без извлечения оптики из полости матки проводить операционные вмешательства с использованием постоянного промывания полости матки жидкостной средой.

ГИСТЕРОСКОП HAMOU

Гистероскоп Hamou (рис. 2.9). В 1979 году J. Hamou совместил телескоп и сложный микроскоп. Полученная оптическая система позволила проводить как панорамный осмотр полости матки, так и микроскопическое исследование клеточной архитектоники in vivo, используя контактный метод после прижизненной окраски клеток.

После проведения обычной гистероскопии в полость матки вводится этиленовый синий. Перевод линз телескопа происходит с помощью бокового винта, и при иммерсионном (плотный контакт с тканью при наличии жидкостной среды) исследовании достигается 60-кратное увеличение. Это позволяет проводить изучение ядерно-цитоплазматических соотношений и выявлять степень пролиферации in vivo.

Необходимо отметить, что контактная гистероскопия позволяет осмотреть поверхность диаметром 6-8 мм, поэтому для получения полного представления о состоянии поверхности матки необходимо многократно перемещать гистероскоп.

Несмотря на то что телескопы защищены стальными трубками, необходимо крайне бережное отношение к ним. Даже незначительное смещение линз внутри стального корпуса приводит к повреждению телескопа.

ТУБУСЫ ДЛЯ ГИСТЕРОСКОПОВ

Телескоп для проведения гистероскопии помещают в наружный металлический корпус (тубус). При этом тубусы в зависимости от поставленной цели могут быть диагностическими без инструментального канала или операционными с инструментальным каналом. В гистероскопии используют инструменты двух разных диаметров - 5 и 7 шр. Соответственно тубусы могут быть снабжены инструментальными каналами или 5, или 7 шр.

В зависимости от диаметра телескопа диаметр тубуса варьирует.

Тубусы могут обеспечивать или одноходовой (поочередный приток и/или отток жидкости), или двухходовой (постоянное промывание). Гистероскопы с постоянным промыванием обычно имеют два тубуса - наружный и внутренний.

Существует два вида тубусов: для диагностических и операционных гистероскопов.

ОПТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Для проведения серьезной внутриматочной хирургии необходимы более солидные и мощные инструменты. Таковыми являются так называемые оптические щипцы и ножницы (рис. 2.12). Они представляют собой металлические корпуса диаметром 7 мм (21 шр). На дистальном конце расположены жесткие ножницы или различной формы выкусыватели и щипцы. Внутрь корпуса вставляют телескоп, и они вводятся внутрь маточной полости через тубусы большего диаметра. Тубусы снабжены двумя кранами для постоянного промывания (приток и отток). Сначала вводится тубус с обтуратором для избегания повреждений цервикального канала, далее обтуратор извлекается и вводятся оптические щипцы или ножницы.

Оптические операционные инструменты не нашли широкого применения ввиду опасности и сложности работы с ними. При работе с оптикой под углом обзора 30° (используют наиболее часто) режущая часть инструмента частично или полностью (в зависимости от типа рабочей части) закрывает обзор и затрудняет работу с этим инструментом.

ФИБРОГИСТЕРОСКОП

Фиброгистероскоп - гибкий гистероскоп с фиброволоконной оптикой.

Диагностический фиброгистероскоп обладает рядом преимуществ:

Недостаток фиброгистероскопа - сотообразная структура изображения, обусловленная особенностями передачи света через оптический кабель, состоящий из множества оптических волокон, ухудшающая качество и точность изображения. Из-за этого могут возникнуть ошибки в интерпретации гистероскопической картины.

Помимо диагностического существует операционный фиброгистероскоп с диаметром рабочей части 4,5 мм и операционным каналом 2,2 мм (4 шр). Глубина осмотра 2-50 мм, угол осмотра 120°. Однако оперативные возможности этого гистероскопа невелики, так как узкий операционный канал позволяет вводить лишь некоторые виды тонких инструментов, позволяющих осуществлять только прицельную биопсию эндометрия, удаление мелких полипов эндометрия и рассечение нежных внутриматочных синехий.

Из-за малых оперативных возможностей фиброгистероскоп пока не нашел широкого применения в нашей стране. За рубежом его широко используют для проведения амбулаторной диагностической гистероскопии.

GYNECARE VERSASCOPE + ALPHASCOPE^TM (Jonson & Jonson)

Гистероскоп Альфаскоп и тубус Версаскоп составляют комплексную систему, сконструированную для малоинвазивного доступа в матку.

Гистероскоп Альфаскоп - представляет собой новое поколение оптической системы с использованием плавленой волоконно-оптической технологии. Диаметр его составляет 1,9 мм, 0° угол зрения, высокое разрешение и чистота изображения.

Тубус Версаскоп дает возможность немедленного перехода от диагностики к хирургии. Этот тубус одноразового использования, диаметр его 3,5 мм позволяет вводить его без расширения канала шейки матки. Легкий 10° изгиб тубуса увеличивает поле зрения и поверхность оперативного доступа. Рабочий канал мягко расширяется при введении 2 мм механических инструментов. Оперативный тубус вращается на 360° для обеспечения полного периферического обзора.

РЕЗЕКТОСКОП

Резектоскоп - основной инструмент электрохирургических операций, производимых в полости матки. Резектоскопы выпускают фирмы-производители под различными названиями: резектоскоп (Karl Storz) (рис. 2.14), миомарезектоскоп (Wolf), гистерорезектоскоп (Olympus), Versapoint (Jonson & Jonson) (рис. 2.15).

Современные резектоскопы Karl Storz в зависимости от используемой электрохирургической технологии выпускаются двух типов: биполярный и монополярный. Электрохирургическая система Versa point использует биполярную технологию.

При биполярной резектоскопии электрический ток циркулирует между активным электродом и нейтральным электродом, который располагается в непосредственной близости от активного электрода, и не происходит прохождения тока через организм пациентки (рис. 2.16-2.18). В качестве жидкой среды используется физиологичекий раствор.

При монополярной резектоскопии электрический ток циркулирует между активным электродом и нейтральным электродом, который прикреплен к ноге пациентки. Электрический ток проходит через весь организм пациентки (рис. 2.19). В качестве жидкой среды используются низкомолекулярные жидкости, в основном производные глюкозы.

Резектоскоп состоит из пяти частей: телескопа, наружного и внутреннего тубусов, рабочего элемента и электрода.

Телескоп представлен панорамной жесткой оптикой диаметром 4,0 и 2,9 мм, угол обзора 12 и 30°.

Тубус резектоскопа состоит из двух частей (наружного и внутреннего), изготовленных из нержавеющей стали, потоки подачи и оттока жидкости разделены. Диаметр наружного корпуса варьирует от 7 (21 шр) до 9 мм (27 шр), рабочая длина 18-35 см. Наружный тубус на дистальном конце имеет многочисленные отверстия, предназначенные для аспирации жидкости из полости матки. Внутренний тубус в резектоскопах последнего поколения снабжен ротационным механизмом, позволяющим совершать вращательные движения рабочего элемента по отношению к тубусу. Подобная конструкция облегчает проведение операции, не создает сложностей с перегибами многочисленных соединительных шлангов при изменении позиции рабочего элемента.

Рабочий элемент - это устройство с возвратным механизмом для работы с моноили биполярными электродами.

К рабочему элементу подсоединяются электроды различной формы, величины и диаметра. Существует пять типов биполярных электродов: режущая петля под углом большая и маленькая, режущая петля прямая, коагуляционный электрод остроконечный (крючок), когуляционный электрод шарик (рис. 2.20-2.22).

Монополярные электроды представлены более широким рядом разнообразных форм, их девять: прямая и угловая петля, коагуляционные шарики 3 и 5 мм, цилиндрические валики 3 и 5 мм, игольчатый электрод прямой и под углом (L-образный), остроконечный коагуляционный электрод: режущие петли (прямые и изогнутые), нож, граблевидный, игольчатый, шаровидный и цилиндрический электроды, а также выпаривающие электроды (рис. 2.23, а).

Чем больше диаметр режущей петли, тем она безопаснее и эффективнее. Маленькие петли увеличивают длительность операции и повышают риск перфорации матки. Режущие петли с углом наклона от хирурга используют для резекции эндометрия в области углов и дна матки, петли с углом наклона к хирургу - для резекции эндометрия стенок полости матки.

Большие размеры шаровидного или цилиндрического электрода предпочтительны для быстрого завершения операции, но они затрудняют обзор. Следовательно, при нормальных размерах матки предпочтительнее электроды маленьких размеров.

Рабочий элемент резектоскопа контролируют нажатием пальца на курок. Различают два рабочих механизма: активный и пассивный. При активном механизме электрод находится вне тубуса и резка ткани происходит с помощью указательного пальца, затягивая электрод внутрь тубуса (требуется приложить усилие, и резка происходит активно, под контролем указательного пальца). Введение резектоскопа при активном рабочем элементе должно проводиться с затянутым в тубус электродом (рис. 2.23, б).

При пассивном механизме электрод автоматически возвращается в корпус после прекращения давления на курок, совершая резку тканей или коагуляцию. Пассивный механизм более безопасен в работе. В конструкции рабочего элемента электрод размещен таким образом, чтобы при выдвижении его за пределы тубуса рабочая поверхность электрода постоянно находилась в зоне видимости.

Еще одной из новинок в области гистероскопического инструментария является появление гистероскопического морцеллятора. Первый гистероскопический морцеллятор появился в США в 2005 году - TRUCLEAR Hysteroscopic Morcellator (Smith & Nephew, Inc, Andover, Mass) (рис. 2.24), который позволяет под визуальным контролем выполнять удаление небольших полипов и миоматозных узлов, с одновременным измельчением их и удалением из полости матки. Позднее появилась еще одна гистероскопическая система морцелляции MyoSure (Interlace Medical, Inc, Framingham, Mass), которая может использоваться в офисных условиях, так как требует расширения цервикального канала только до №6 расширителей Гегара (рис. 2.25).

В настоящее время находится на стадии регистрации в России гистероскопический морцеллятор IBS® (Integrated Bigatti Shaver; Karl Storz GmbH & Co) (рис. 2.26). Прямой операционный канал, через который вводится рабочий элемент морцеллятора, и панорамная оптика 90° позволяют выполнять большой спектр операций: удаление полипов, субмукозных узлов всех типов и даже аблацию эндометрия.

Для выполнения оперативных внутриматочных вмешательств гистероскопы оснащают наборами жестких, полужестких и гибких инструментов: биопсийные щипцы, биопсийные зубчатые захватывающие щипцы, ножницы, эндоскопические катетеры и зонды для бужирования маточных труб. Эти инструменты проводят через операционный канал гистероскопа и используют для внутриматочных манипуляций (рис. 2.27). Эти инструменты довольно хрупки, легко ломаются и деформируются. Ножницы можно использовать для отсечения мелких полипов и миом, иногда для рассечения тонкой внутриматочной перегородки и нежных внутриматочных синехий. Биопсийные щипцы позволяют выполнять прицельную биопсию эндометрия, иссекать полипы небольших размеров или ножки полипов в области маточных углов.

Через операционный канал гистероскопа можно также провести биполярные электроды для выполнения малых электрохирургических операций (рис. 2.28). Через этот же канал может быть проведен лазерный проводник гистероскопа. Все вспомогательные инструменты могут вводиться через операционный канал любого жесткого гистероскопа, а также через операционный канал полужесткого гистероскопа «Версаскоп» (рис. 2.29).

Наиболее часто гинекологи используют Nd-YAG-лазер, имеющий длину волны 1,064 нм и разрушающий ткань на глубину 4-6 мм. Лазер применяют для аблации эндометрия, миомэктомии, рассечения внутриматочной перегородки.

Полость матки может быть расширена путем введения жидкости или газа.

Для подачи жидкости в полость матки используют как различные достаточно простые приспособления, так и сложные электронные приборы.

Жидкость в полость матки можно вводить шприцем Жане. Можно поместить емкость (банку или пакет) с жидкостью на высоте 1,0 (74 мм рт.ст.) или 1,5 м (110 мм рт.ст.) над пациенткой, в этом случае жидкость поступает в полость матки под действием силы тяжести. Еще один вариант - к емкости с жидкостью присоединяют резиновую грушу или давящую манжету (ручную или автоматическую). При этом в полости матки поддерживают определенное давление, а избыток жидкости, промывая полость, оттекает через расширенный цервикальный канал. Это дешевые и доступные методы, обеспечивающие хорошее качество изображения.

Однако при проведении длительных внутриматочных операций во избежание серьезных осложнений предпочтительно использовать различные помпы, подающие жидкость с определенной скоростью и давлением в полости матки. Наиболее совершенным в этом плане считают сложный электронный аппарат эндомат (Hamou Endomat; Karl Storz), (рис. 2.30).

Эндомат - комбинированный аппарат, применяемый для промывания и аспирации как в гистероскопической, так и в лапароскопической хирургии. Выбор соответствующих параметров для установки происходит автоматически в соответствии с присоединяемым набором трубок. Их отображение на мониторе позволяет хирургу во время вмешательства контролировать скорость подачи жидкости и давление в полости матки. Электронная система безопасности прерывает промывку/аспирацию в случае длительного по времени отклонения параметров от предварительно заданных. Использование эндомата при внутриматочной хирургии позволяет значительно уменьшить вероятность осложнений. Единственный недостаток этого аппарата - дороговизна.

На стадии регистрации в России находится новый аппарат для подачи жидкости HYSTEROMAT EASI (Endoscopic Automatic System for Irrigation) (рис. 2.31). Отличительная особенность нового аппарата - наличие двух помп, а также аппарат в зависимости от используемых гистероскопов и разновидностей операционных инструментов и электродов, сам автоматически выбирает режимы внутриматочного давления и скорости подачи жидкости. Наличие двух помп создает постоянно отличную видимость в операционном поле.

Микрогистерофлятор - сложное электронное устройство, необходимое для подачи газа в полость матки. Скорость подачи газа - от 0 до 100 мл/мин, достигаемое давление в полости матки до 100 или 200 мм рт. ст (в зависимости от фирмы-производителя).

Источник света необходим для проведения эндоскопического исследования. Для улучшения качества работы необходимо использовать очень интенсивные источники света. При проведении диагностической гистероскопии достаточно галогенового источника света мощностью 150 Вт. Но для выполнения сложных операций с использованием видеокамеры предпочтительно использовать галогеновый источник света мощностью 250 Вт или ксеноновый источник света 175-300 Вт. Идеален ксеноновый источник света XENON NOVA (Karl Storz). Спектр ксеноновой лампы близок к спектру солнечного света, поэтому качество фотографий бывает наилучшим (рис. 2.32). Сразу после включения лампы интенсивность освещения становится максимальной. Кроме того, интенсивность светового потока в ксеноновом источнике света можно автоматически контролировать эндоскопической видеокамерой или регулировать вручную.

Подача света от источника света к эндоскопу осуществляется через гибкие световоды из волоконной оптики, диаметр световодов 3,6 и 4,8 мм.

Генератор высокочастотного напряжения. При проведении электрохирургических операций необходим генератор высокочастотного напряжения (рис. 2.33). Благодаря высокой концентрации электролитов биологические ткани обладают достаточной электрической проводимостью. Для резания и коагуляции тканей используют электрический ток высокой частоты. Низкочастотный ток нельзя использовать, так как он вызывает сокращение мышц. При частоте более 100 кГц этот эффект незначителен. Используемые в настоящее время генераторы имеют частоту 475-750 кГц.

При проведении операций с использованием высокочастотного тока различают следующие виды техники.

Высокочастотная хирургия связана с определенным риском для персонала и пациентки (например, непреднамеренное термическое повреждение ткани). Зная возможные причины и соблюдая указания по технике безопасности, можно свести риск к минимуму.

Наиболее усовершенствованные генераторы высокочастотного напряжения - Autocon-350 и Autocon II 400. Существует функция автоматического управления и регуляции глубины разреза и степени коагуляции, кроме того, в этих аппаратах предусмотрена высокая степень безопасности для хирурга и пациентки. Функция биполярной резки позволяет проводить биполярную гистерорезектоскопию в солевом растворе.

Видеокамера и монитор. Значительно облегчает работу хирурга использование эндоскопической видеокамеры с видеомонитором (рис. 2.34, 2.35). Видеокамера позволяет регистрировать ход исследования на видеопленке и проводить фотосъемку, что создает возможность для демонстрации процедуры находящимся в операционной коллегам и дальнейшего обучения.

Видеомонитор обеспечивает большее увеличение, свободу манипуляций, уменьшает нагрузку на глаза хирурга, позволяет врачу принять удобную позу. А некоторые виды внутриматочных операций возможны только с применением видеомонитора.

В последние годы эндовидеокамеры значительно усовершенствованы: повысилась их разрешающая способность, возросла светочувствительность. Существуют разные типы эндовидеокамер: высококачественные одночиповые камеры (TELECAM SL II), трехчиповые (Tricam Sl II), цифровые (IMAGE I) производства фирмы Karl Storz. Наиболее усовершенствованной считают эндовидеокамеру высокого разрешения FULL HD (IMAGE I HD hub) с максимальным разрешением 1920×1080 пикселей - производство фирмы Karl Storz.

Применение новейших достижений компьютерной техники позволяет в настоящее время осуществлять коррекцию изображения на экране монитора во время операции - детализировать структуру объекта (DIGIVIDEO), создавать картинку в картинке (TWINVIDEO), вращать изображение в различных плоскостях и проекциях (REVERSE VIDEO) (Karl Storz).

Сохранение изображения на цифровом носителе в виде фильма или фотографии на высококачественном уровне позволяет архиватор AIDA DVD M фирмы Karl Storz.

Эндоскопические камеры и видеомониторы выпускают различные фирмы, в том числе и отечественные.

Большинство хирургов предпочитают жидкостную гистероскопию. При достаточно четкой видимости жидкостная гистероскопия позволяет легко контролировать течение гистероскопических операций.

Основными причинами плохой видимости при жидкостной гистероскопии могут быть пузырьки газа, кровь и неадекватное освещение. При использовании жидкостной гистероскопии необходимо тщательно следить за системой подачи жидкости во избежание поступления воздуха под давлением, а также поддерживать оптимальную скорость подачи жидкости для отмывания полости матки от крови.

Жидкость подают в полость матки под определенным давлением. Очень низкое давление будет ухудшать обзор, не позволяя адекватно расширять полость матки и тампонировать поврежденные сосуды. Слишком высокое давление обеспечит прекрасную видимость, но при этом жидкость будет под давлением поступать в циркуляторную систему с риском значительной жидкостной перегрузки и метаболических нарушений. Следовательно, желательно контролировать давление в полости матки на уровне 40-150 мм рт.ст.

Жидкость, оттекающую через кран оттока или расширенный цервикальный канал, необходимо собирать и постоянно измерять ее объем. Потери жидкости не должны превышать 1500 мл. При диагностической гистероскопии эти потери обычно не превышают 100-150 мл, при малых операциях - 500 мл. При перфорации матки сразу же резко возрастает потеря жидкости, она прекращает оттекать через кран оттока или шейку матки, оставаясь в брюшной полости.

В современной гистероскопии для расширения полости матки используются низкомолекулярные жидкости.

Низкомолекулярные растворы: физиологический раствор, растворы Рингера и Гартмана, 1,5% раствор глицина, 3 и 5% - сорбитола, 5% - глюкозы.

При газовой гистероскопии для расширения полости матки используют углекислый газ (Lindemann H.J., 1971; Taylor P.J., Gordon A.G., 1993). Для подачи газа в полость матки применяется гистерофлятор. При проведении диагностической гистероскопии достаточное давление в полости матки составляет 40-50 мм рт.ст., а скорость потока газа - не более 50-60 мл/мин. При этом наиболее важный показатель - скорость подачи газа. При подаче газа со скоростью 50-60 мл/мин не опасно даже его попадание в вену, так как углекислый газ легко растворяется в крови (van Herendael B.J., 1995). При скорости подачи СО₂ более 400 мл/мин возникает ацидоз, поэтому проявляется токсический эффект СО₂ в виде нарушений сердечной деятельности, а при скорости подачи газа 1000 мл/мин наступает смерть (Lindemann H.J. et al., 1976; Galliant, 1983). При давлении более 100 мм рт.ст. и скорости подачи СО₂ более 100 мл/мин описаны случаи газовой эмболии (Lindemann H.J., 1975; Brink D.M. et al., 1994; Nathanson M.N. et al., 1995). Поэтому для подачи газа в полость матки недопустимо использование лапароскопического инсуффлятора или каких-либо других приборов, не предназначенных для гистероскопии. Это может привести к неконтролируемой подаче газа с высокой скоростью и вызвать вышеописанные осложнения.

Диагностическая гистероскопия обычно продолжается в течение нескольких минут, и небольшое количество газа, попадающего в брюшную полость, обычно быстро абсорбируется, не вызывая каких-либо осложнений. Иногда, при хорошей проходимости маточных труб, газ попадает в брюшную полость, при этом возможны небольшие боли в правом плече, самостоятельно купирующиеся через некоторое время. Газовая гистероскопия проста в выполнении и дает очень хороший обзор полости матки, особенно у пациенток в постменопаузе и в пролиферативной фазе менструального цикла. При наличии крови в полости матки СО₂ вызывает образование пузырьков, ограничивающих обзор. В такой ситуации необходим переход на жидкостную гистероскопию.

СО₂ не поддерживает горение, поэтому его можно безопасно использовать в электрохирургии, как это делали на этапе внедрения гистероскопической стерилизации путем коагуляции устьев маточных труб (Sciarra J.J. et al., 1974).

Но для длительных операций углекислый газ неприемлем, так как не обеспечивает адекватные условия по причине его значительной утечки через маточные трубы, канал шейки матки и операционный канал.

Кроме того, газовую гистероскопию нежелательно проводить при деформации шейки матки, когда невозможно создать достаточную герметичность и достичь полноценного расширения полости матки, а при попытке использования адаптерных шеечных колпачков существует риск травмы шейки матки. При прорастании миометрия раковой опухолью герметичное закрытие шейки матки адаптером может способствовать разрыву тела матки даже при незначительном давлении газа.

В связи с возможным риском газовой эмболии СО₂ не используют после выскабливания полости матки и при оперативной гистероскопии. К недостаткам газовой гистероскопии также можно отнести сложности с приобретением газа СО₂.

Применение углекислого газа целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и отсутствии кровяных выделений. СО₂ из гистерофлятора должен подаваться со скоростью 50-60 мл/мин, при этом давление в полости матки не должно превышать 40-50 мм рт.ст.

Наиболее частыми показаниями для диагностической гистероскопии бывают различные нарушения менструального цикла. Гистероскопия имеет неоценимое значение в исследовании органических причин маточных кровотечений, так как позволяет напрямую визуально осмотреть полость матки. Известно, что при обычном диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки без гистероскопии расхождение диагноза возможно в 25% случаев. По нашим данным, у 30-90% больных (в зависимости от характера патологии) во время контрольной гистероскопии, проводимой после выскабливания слизистой оболочки полости матки, обнаруживают остатки полипов или измененного эндометрия. Обнаруженные полипы нередко расценивают как рецидив заболевания, что приводит к неправильной тактике ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Кроме того, в оставшейся части эндометрия могут быть патологические изменения. При диагностической гистероскопии возможно произвести прицельную биопсию подозрительных участков эндометрия и других видов внутриматочной патологии.

Патологические выделения из половых путей (кровяные или гнойные) в постменопаузе - абсолютное показание к гистероскопии (Townsend D.E. et al., 1993). По нашим данным, в 53,6% наблюдений причиной патологических выделений из половых путей в постменопаузе были полипы эндометрия. Точность диагностики рака эндометрия в постменопаузе практически равна 100%. Мы, как и другие авторы, считаем, что гистероскопия позволяет определить локализацию процесса и его распространенность, что имеет значение для выбора тактики ведения (Takashima, 1985; Goldberg et al., 1986; Noumoff и Farugi, 1993; Taddei et al., 1994; Spiewankiewicz et al., 1995).

Подслизистая миома матки. При диагностической гистероскопии определяют размер узлов, их локализацию, выбирают метод удаления узлов, оценивают необходимость предоперационной подготовки гормонами.

Аденомиоз. Гистероскопическая диагностика аденомиоза достаточно сложна и требует определенного опыта. Часты как ложноположительные, так и ложноотрицательные заключения. Если есть сомнения в диагнозе, данные гистероскопии необходимо дополнить результатами УЗИ и МРТ. При внутреннем эндометриозе при диагностической гистероскопии выявляют степень выраженности и распространенность процесса, берется биопсия миометрия с помощью петли резектоскопа, что определяет тактику ведения пациентки. Авторами книги разработана гистероскопическая классификация внутреннего эндометриоза, представленная ниже в главе 5.

Бесплодие. Показаниями к гистероскопии у больных с бесплодием являются:

У женщин с бесплодием часто выявляют как гиперпластические процессы эндометрия, так и аномалии развития матки; возможно выявление инородных тел (остатков костных фрагментов после предыдущих беременностей, лигатур, фрагментов ВМК). Во время гистероскопии возможно проведение трубной катетеризации или фаллопоскопии для уточнения состояния маточных труб.

Привычное невынашивание беременности. Гистероскопия входит в алгоритм обследования пациенток с невынашиванием беременности для исключения и устранения аномалий развития матки, внутриматочных синехий и инородных тел в полости матки.

Послеродовые осложнения. При гистероскопии можно выявить и удалить не только остатки плацентарной ткани, но и оценить состояние рубца на матке после кесарева сечения, а при эндометрите провести промывание полости матки раствором антисептика и удалить воспалительный очаг (инфицированную часть слизистой оболочки, сгустки крови, слизь). Однако гистероскопия у пациенток в послеродовом периоде может быть малоинформативна при больших размерах матки (более 14 недель беременности).

При подозрении на остатки плодного яйца после аборта (остатки плацентарной ткани после родов) очень важно проведение гистероскопии для прицельного удаления патологической ткани без травмирования остальной части эндометрия, что служит профилактической мерой образования внутриматочных синехий.

Большая группа показаний к диагностической гистероскопии - контрольные исследования для оценки эффективности проведенного лечения (например, операций на матке или гормонотерапии). Так, обнаружение гиперпластического процесса в эндометрии после лечения гормонами позволяет диагностировать рецидив заболевания и определить дальнейшую тактику ведения больной. В основном это касается пациенток с атипической гиперплазией эндометрия, когда аспирационной биопсии или пайпельбиопсии эндометрия и данных ТВ УЗИ недостаточно для оценки эффективности гормональной терапии.

Авторы книги считают, что термин «рецидив пролиферативного процесса в эндометрии» может быть использован только в том случае, если при предыдущем выскабливании слизистой оболочки матки проводили гистероскопию, а больная получила полный курс гормонотерапии. В противном случае термин «рецидив» неправомочен.

Контрольная гистероскопия (2 раза в год в течение 3 лет) показана женщинам в постменопаузе с ранее выявленной атрофией эндометрия, сопровождающейся кровянистыми выделениями из половых путей.

По нашим данным, у 2% больных с атрофией эндометрия, сопровождающейся кровянистыми выделениями в постменопаузе, при гистероскопическом исследовании через 6 месяцев и 1,5-2 года диагностирован рак эндометрия, атипическая гиперплазия эндометрия и рак маточной трубы. В связи с этим авторы книги считают, что пациенток с атрофией эндометрия (подтвержденной гистероскопией), сопровождающейся кровянистыми выделениями, следует относить к группе повышенного риска возникновения рака внутренних гениталий. У данной группы в последующем могут быть выявлены и доброкачественные гиперпластические процессы в матке без клинических проявлений. У 31,8% больных при динамическом гистероскопическом обследовании в срок от 1,5 до 6 лет были диагностированы полипы эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала.

Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства.

Противопоказания могут быть абсолютными и относительными. Так, стеноз шейки матки - относительное противопоказание, так как гистероскопию можно провести минигистероскопом после успешного бужирования стенозированной части шейки матки.

Маточное кровотечение считают относительным противопоказанием по причине малой информативности исследования при обильном кровотечении. При необходимости исследования для улучшения обзора рекомендуют использовать гистероскоп с двумя каналами для постоянного поступления и оттока жидкости (Loffler F.D., 1990), при этом давление, создаваемое жидкостью, должно быть достаточным для тампонады сосудов и прекращения кровотечения, а также для отмывания полости матки от сгустков крови. Иногда для уменьшения кровоточивости достаточно ввести в шейку матки или внутривенно средство, сокращающее миометрий.

Гистероскопию также нежелательно проводить во время менструации, причем не столько из-за риска диссеминации клеток эндометрия в брюшную полость, сколько по причине недостаточной видимости.

Доказано, что жидкость, используемая для растяжения полости матки во время гистероскопии, попадает в брюшную полость, принося с собой частички эндометрия; таким образом, при онкологическом заболевании туда могут попасть раковые клетки (Sagava M. et al., 1994; Schmitz M.J., Nahhas W.A., 1984). Многочисленными исследованиями доказано, что раковые клетки, попадающие в брюшную полость при гистероскопии, не ухудшают прогноз течения заболевания, а также не возрастает частота рецидивов или метастазирования при раке эндометрия (Barents J.W., van der Kolk G., 1975; Wamsteker K., 1977; Wamsteker K., de Blok S., 1993; Neis et al., 1994; Suprun et al., 1994). По данным Roberts et al. (1960), даже при обычном диагностическом выскабливании полости матки и бимануальном исследовании у больных раком эндометрия раковые клетки попадают в нижнюю полую вену. Тем не менее необходимо избегать попадания жидкости из полости матки в брюшную полость через проходимые маточные трубы. Для этого при подозрении на рак эндометрия следует создавать в полости матки наименьшее давление, позволяющее провести адекватный осмотр (это возможно осуществить за счет достаточного расширения цервикального канала).

Абсолютное противопоказание к проведению гистероскопии - инфекционные заболевания (особенно поражение половых органов) вследствие опасности распространения инфекционного процесса путем заброса инфекционного агента в маточные трубы и брюшную полость.

В то же время пиометра у больных в период постменопаузы не исключает проведения гистероскопии, так как, по нашим данным, причиной развития пиометры нередко могут быть крупные полипы эндометрия, а их следует удалять под контролем гистероскопии. Больным этой группы предварительно необходимо провести комплексную противовоспалительную терапию (включая назначение антибиотиков) и санацию влагалища. На фоне антибактериальной терапии лучше провести жидкостную гистероскопию с расширением цервикального канала расширителем Гегара №11 и более (для обеспечения хорошего оттока жидкости).

Подобная же тактика необходима и при проведении гистероскопии больным с явлениями эндометрита, сопровождающего остатки плодного яйца, или при послеродовом эндометрите. В жидкую среду, используемую для расширения полости матки, целесообразно добавление антисептиков. В послеоперационном периоде необходимо продолжить противовоспалительную терапию.

Желанная беременность - противопоказание для гистероскопии из-за высокого риска прерывания беременности (Salat-Baroux J. et al., 1984).

Минимальное давление внутри матки, которое не вызывает дискомфорта и боли и при этом позволяет достаточно расширить полость матки и визуально оценить ее, - 30 мм рт.ст. При амбулаторной гистероскопии, выполняемой с помощью мини-гистероскопов, не требуется обезболивания, если придерживаться невысокого давления в полости матки.

В отдельных случаях при выполнении диагностической, а чаще при амбулаторной оперативной гистероскопии необходимо обезболивание и аналгезия. С целью обезболивания за 5 минут до процедуры могут использоваться 10% раствор лидокаина или ксилокаина в виде спрея на шейку матки или инстилляции их в полость матки через тонкий катетер (2% лидокаин 5мл). Достаточно высокой эффективностью обладает парацервикальная блокада (раствор анестетика - новокаина или лидокаина, вводится путем инъекции вокруг шейки матки на уровне ее сводов, а затем глубоко в нижний маточный сегмент на уровне фиксации крестцово-маточных связок). Необходимо помнить о возможных аллергических реакциях на вводимые анестетики.

Аналгезия. В качестве анальгетиков могут использоваться парацетамол 0,5-1,0 г или нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак в виде суппозиториев 100 мг) за 1-2 часа до вмешательства. Эти же препараты можно продолжить применять после операции в первые сутки.

В стационаре, как правило, проводятся оперативные гистероскопии, а также в случае невозможности проведения амбулаторной процедуры.

При проведении простых гистероскопических операций предпочтительнее использовать внутривенную анестезию (диприван, пропофол, калипсол), если не планируют длительную операцию (более 30 минут). При более длительных операциях можно применять эндотрахеальный наркоз или региональную (эпидуральную, спинальную) анестезию. Если гистероскопия сочетается с лапароскопией, показан эндотрахеальный наркоз.

Особая проблема для анестезиологов - операции аблации (резекции) эндометрия и миомэктомия ввиду возможных анестезиологических осложнений и сложностей в оценке потери крови и баланса жидкости. В ходе таких операций неизбежна абсорбция жидкости, вводимой в полость матки, в сосудистое русло. Анестезиологу необходимо следить за балансом вводимой и выводимой жидкости и информировать хирурга о дефиците жидкости. При дефиците жидкости 1000 мл необходимо ускорить окончание операции, а лучше прекратить ее. При операции под общей анестезией определить признаки гипергидратации достаточно трудно до появления отека легких. Поэтому многие анестезиологи предпочитают проводить эти операции под эпидуральной или спинальной анестезией.

Женщин, отказывающихся от эпидуральной или спинальной анестезии или имеющих противопоказание к этому виду обезболивания, оперируют под эндотрахеальным наркозом. В ходе операции необходимо определение концентрации электролитов крови и желательно определение ЦВД. При появлении признаков синдрома абсорбции жидкости (EFAS - Endoscopic Fluid Absorbtion Syndrom) вводят диуретики и проводят инфузионную терапию под контролем показателей электролитов крови.

Какой бы вид анестезии ни использовали, хирург и анестезиолог должны помнить о потенциальной возможности анестезиологических осложнений. Для своевременного их выявления и лечения необходимо иметь полностью оборудованную операционную.

Гистероскопия может служить для диагностики, а также оперативных вмешательств и манипуляций в полости матки. Авторы книги считают целесообразным описать методику диагностической и оперативной гистероскопии в отдельных главах.

Подготовка больных к гистероскопии. Гистероскопия - оперативное вмешательство, в зависимости от показаний проводимое в экстренном или плановом порядке. Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования, включающего анализы крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ. Больным пожилого возраста, особенно страдающим ожирением, целесообразно определить содержание сахара в крови. Данные бимануального исследования органов малого таза, результаты анализа крови и мазков содержимого влагалища не должны указывать на наличие воспалительного процесса. Клиническое обследование позволяет составить определенное представление о наличии патологических изменений в матке, выявить сопутствующие заболевания, определить вид предстоящего обезболивания. При наличии у больной экстрагенитальной патологии (заболеваний сердца, легких, гипертонической болезни и др.) необходимы консультация соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии до полной компенсации выявленных нарушений. Показание к санации влагалища - III-IV степень его чистоты.

Указанные выше исследования можно провести в амбулаторных условиях до поступления в стационар. При плановой гистероскопии в распоряжении врача достаточно времени для проведения психологической подготовки больной, а также проведения коррекции выявленных патологических изменений.

Перед плановой гистероскопией проводят следующие мероприятия:

По мнению большинства исследователей, диагностическую гистероскопию можно проводить в амбулаторных условиях без обезболивания или под местной анестезией (Goldrath M.H. et al., 1985; Apgar B.S. et al., 1992; Gimpelson R.J., 1992; Siegler A.M. et al., 1990; Bettocchi S.).

Производители эндоскопической техники за последние 10 лет произвели революцию в усовершенствовании и выпуске инструментов малого диаметра, что создало возможность проводить минимально инвазивное вмешательство. Современные диагностические гистероскопы диаметром 2-3 мм позволяют опытным гистероскопистам выполнять гистероскопию практически во всех случаях без расширения цервикального канала, а следовательно, и без обезболивания.

Амбулаторную гистероскопию нежелательно проводить у женщин, страдающих неврастенией, а также у пациенток с операциями на шейке матки в анамнезе (электроконизация шейки матки, манчестерская операция). У последнего контингента больных высокий риск атрезии цервикального канала, что может привести к невозможности процедуры без обезболивания. Этим больным нецелесообразно проводить гистероскопию в амбулаторных условиях. Некоторые авторы предлагают таким больным проводить предоперационную подготовку шейки матки эстрогенами или простагландинами в виде свечей или применения ламинарий^[2].

При подготовке пациентки к амбулаторной гистероскопии важное значение имеет беседа, во время которой ей объясняются все особенности процедуры, значимость ее для больной, вероятность дискомфорта при проведении процедуры. Большое значение имеет возможность пациентки наблюдать за ходом гистероскопии, при которой желательно комментировать картинку на мониторе. При выявлении какой-либо патологии необходимо рассказать пациентке про данное заболевание, необходимость оперативного вмешательства и обсудить с ней сроки его проведения.

Плановую диагностическую гистероскопию следует проводить в ранней пролиферативной фазе (5-7-й день менструального цикла), когда эндометрий тонок, а его кровоточивость минимальна. Нежелательно проводить гистероскопию во II фазе менструального цикла, так как при неполноценной контрацепции можно нарушить процесс транспортировки оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе, что может привести к эктопической беременности. Кроме того, во II фазе утолщенный эндометрий мешает полноценному осмотру, можно не заметить патологических образований, расположенных в миометрии.

Если у пациентки период постменопаузы, а также в экстренных ситуациях (например, при кровотечении) время проведения гистероскопии не имеет прин ципиального значения.

Для расширения полости матки можно использовать как жидкость, так и газ. Однако, учитывая, что при большинстве показаний может потребоваться проведение внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание, удаление подслизистых миоматозных узлов и крупных полипов и т.д.), целесообразно проведение жидкостной гистероскопии.

Независимо от вида проводимой гистероскопии и характера среды, используемой для расширения полости матки, пациентка находится на гинекологическом кресле в стандартном положении (как при малых гинекологических операциях).

Важно помнить, что проведение гистероскопии в положении Тренделенбурга недопустимо независимо от используемой среды для расширения полости матки (это в основном касается ситуаций при выполнении гистероскопии одновременно с лапароскопией). Наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором антисептика. При проведении микрокольпогистероскопии шейку матки обрабатывают спиртом. Гистероскопии предшествует бимануальное исследование для определения положения матки и ее размеров. Дальнейшие действия различаются в зависимости от методики диагностической гистероскопии.

При амбулаторной диагностической гистероскопии используется вагино-скопическая (кольпоскопическая) методика гистероскопии (Bettocchi S., 1996). Проводится без использования вагинальных зеркал и пулевых щипцов. Вход во влагалище можно закрыть путем сжатия половых губ левой рукой, что позволяет расширить полость влагалища. Влагалище, промываемое физиологическим раствором, хорошо просматривается на всем протяжении. Затем гистероскоп вводится в задний свод влагалища и при подтягивании его на себя определяется шейка матки и наружный зев цервикального канала. Гистероскоп медленно вводится в цервикальный канал и под действием давления вводимой жидкости происходит расширение цервикального канала. Гистероскоп постепенно, не травмируя слизистую шейки матки, продвигается в направлении полости матки, которая обычно хорошо визуализируется (рис. 6.1). Далее идет традиционная оценка состояния полости матки, эндометрия, устьев маточных труб.

Такая техника амбулаторной гистероскопии имеет большие преимущества для пациенток, не живущих половой жизнью.

Данная методика диагностической гистероскопии может применяться и с использованием газа в качестве расширяющей полость матки среды.

Проспективное рандомизированное исследование сравнения СО₂ и жидкой среды при амбулаторной гистероскопии показало меньший дискомфорт и боли в плече при использовании жидкости.

Для устранения и профилактики болевого синдрома при амбулаторной вагиноскопической методике гистероскопии необходимо придерживаться определенных правил.

Диагностическая гистероскопия с обезболиванием

Шейку фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, что позволяет подтянуть ее, выровнять цервикальный канал. При такой методике можно использовать как диагностический минигистероскоп маленького диаметра, так и гистероскоп с оптикой 4 мм и корпусом 5 мм. Такую методику диагностической гистероскопии целесообразно использовать у больных с признаками внутриматочной патологии по данным ТВ УЗИ, при отсутствии кровяных выделений из половых путей и планировании одномоментно выполнить оперативное вмешательство внутри матки. При наличии кровяных выделений и стенозе (атрезии) шейки матки необходимо расширение цервикального канала расширителями Гегара.

При проведении жидкостной гистероскопии с использованием различных механических приспособлений для подачи жидкости желательно расширить цервикальный канал для лучшего оттока жидкости (расширители Гегара до №10-11).

При использовании системы с постоянной подачей и оттоком жидкости и операционного гистероскопа (continuous flow) целесообразно расширение цервикального канала до №9,0-9,5.

При проведении диагностической гистероскопии с расширением цервикального канала необходимо помнить, что расширение шеечного канала лучше проводить, не проходя расширителями Гегара глубже области внутреннего зева, чтобы не травмировать слизистую оболочку и не вызвать кровотечение, затрудняющее обзор. Расширение шейки матки - очень ответственный этап, так как именно в это время чаще всего и происходит перфорация матки. Измерение длины полости матки зондом также желательно не проводить до гистероскопии во избежание травмирования эндометрия.

Телескоп помещают в корпус гистероскопа и фиксируют запирающим замком. К гистероскопу присоединяют гибкий световод с источником света, проводник, соединяющий прибор со средой для расширения полости матки, и видеокамеру. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют подачу жидкости, предназначенной для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру.

Важно знать, что гистероскоп можно вводить в цервикальный канал с открытым краном подачи жидкости на фоне поступающей жидкостной среды.

Гистероскоп вводят в цервикальный канал и под контролем зрения постепенно продвигают внутрь. Выжидают время, необходимое для достаточного расширения полости матки. Ориентирами, позволяющими убедиться, что гистероскоп находится в полости, служат устья маточных труб. Если осмотру мешают пузырьки газа или кровь, надо немного подождать, пока оттекающая жидкость не вынесет их наружу.

Сначала лучше вводить гистероскоп с полуоткрытым краном для притока жидкости и полностью открытым краном для оттока. При необходимости эти краны можно частично закрывать или полностью открывать для регулирования степени растяжения полости матки и улучшения видимости.

Поочередно тщательно осматривают все стенки полости матки, область устьев маточных труб, а на выходе - цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструально-овариального цикла, форму и величину полости матки, наличие патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб.

При обнаружении очаговой патологии эндометрия проводят прицельную биопсию с помощью биопсийных щипцов, проведенных через операционный канал гистероскопа.

Микрогистероскопия проводится с помощью микрогистероскопа Hamou, которым можно обследовать слизистую оболочку матки как макро-, так и микроскопически. Макроскопически слизистую оболочку осматривают, используя панорамный обзор, микроскопическое исследование клеток проводят, используя контактный метод после прижизненной окраски клеток (×60).

Сначала проводят обычный панорамный осмотр, при этом особое внимание уделяют по возможности атравматичному прохождению через цервикальный канал под постоянным контролем зрения.

Постепенно продвигая гистероскоп, осматривают слизистую оболочку цервикального канала, затем панорамно осматривают всю полость матки, вращая эндоскоп. При подозрении на атипические изменения в эндометрии проводится осмотр слизистой оболочки полости матки с 20-кратным увеличением. При таком увеличении можно оценить плотность железистых структур эндометрия, а также наличие или отсутствие дистрофических и других изменений, характер расположения сосудов.

Затем проводят микрокольпоскопию. После введения раствора метиленового синего в полость матки увеличение меняют на 60-кратное и проводят микроскопическое исследование путем касания его дистального конца тканей матки. Винтом фокусируют изображение. Такое увеличение позволяет исследовать клеточные структуры, выявить участки атипии. При таком увеличении осматривают только патологические участки (например, зоны пролиферации).

Методика микрогистероскопии достаточно сложна, требует большого опыта не столько в гистероскопии, сколько в цитологии и гистологии. Сложность оценки увиденного изображения заключается еще и в том, что осмотр клеток проводят после прижизненной окраски.

Эндометрий в фазе пролиферации. Гистероскопическая картина эндометрия в фазе пролиферации зависит от дня менструально-овариального цикла. В фазе ранней пролиферации (до 7-го дня цикла) эндометрий тонкий, ровный, бледно-розового цвета, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны единичные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледно-розового цвета (рис. 7.1-7.5). Устья маточных труб легко осмотреть телескопом с углом обзора 30°. При приближении телескопа к устью изображение увеличивается; так как давление на устье возрастает, оно то открывается, то закрывается. У молодых пациенток дно матки как бы вдается в ее полость (выбухание) с углублениями в области углов матки. Это часто ошибочно расценивают как седловидную или двурогую матку. На самом деле при двурогой матке перегородка обычно спускается низко, а иногда доходит до области внутреннего зева. Если телескоп сразу попадает в правую или левую часть полости, диагноз может быть ошибочным.

Постепенно (начиная с 9-10-го дня цикла) эндометрий утолщается, становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не видны. В фазе поздней пролиферации эндометрий может на отдельных участках определяться в виде утолщенных складок (рис. 7.6, 7.7). Можно осмотреть устья маточных труб. Важно отметить, что при нормальном менструальном цикле в фазе пролиферации эндометрий может иметь различную толщину в зависимости от локализации: утолщен в дне и задней стенке матки, тоньше - на передней стенке и в нижней трети тела матки.

Эндометрий в фазе секреции сочный, отечный, утолщен, образует складки, особенно в верхней трети тела матки (рис. 7.8).

Нередко складки приобретают полиповидную форму, цвет эндометрия становится желтоватым (рис. 7.9, 7.10).

За 2-3 дня до менструации эндометрий приобретает красноватый оттенок (рис. 7.11, 7.12). Из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия устья маточных труб не всегда можно увидеть.

В этой фазе эндометрий легко повредить расширителем Гегара или гистероскопом, что может привести к травмированию эндометрия и кровотечению из него (рис. 7.13, 7.14).

Если торцевой конец гистероскопа расположить вплотную к эндометрию, можно рассмотреть протоки желез (рис. 7.15).

Накануне менструации вид эндометрия можно ошибочно интерпретировать как проявление патологии эндометрия (полиповидной гиперплазии).

Поэтому время проведения гистероскопии необходимо фиксировать для патоморфолога.

Эндометрий в фазе отторжения (во время менструации). В первые 2-3 дня менструации полость матки заполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледно-розового до темно-багрового цвета, особенно в верхней трети (рис. 7.16).

В нижней и средней трети полости матки эндометрий тонкий, бледно-розового цвета с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний. При полноценном менструальном цикле уже ко 2-му дню менструации происходит почти полное отторжение слизистой оболочки матки, лишь на отдельных участках (как правило, в дне матки) определяют мелкие обрывки слизистой оболочки (рис. 7.17).

Атрофия эндометрия - нормальное состояние у женщин в периоде постменопаузы. Слизистая оболочка тонкая, бледная, более четко видны устья маточных труб, имеющие округлую или щелевидную форму (рис. 7.18-7.27).

Иногда через истонченный эндометрий просвечивают варикозно расширенные вены (рис. 7.28, 7.29). Часто на фоне атрофии эндометрия встречают внутриматочные синехии, в основном в области устьев маточных труб и дна матки (рис. 7.30-7.33).

Иногда причиной появления кровяных выделений в период постменопаузы может быть разрыв сосуда эндометрия на фоне артериальной гипертензии (рис. 7.34). В этом случае при гистероскопии на фоне атрофичного, тонкого и бледного эндометрия виден участок кровоизлияния, величина и цвет которого зависят от величины разорвавшегося сосуда и времени, прошедшего с момента кровоизлияния.

Субмукозная миома матки в постменопаузе также может быть причиной кровяных выделений (рис. 7.35, 7.36).

Атрофичный эндометрий имеет очень характерный вид у больных сахарным диабетом в период постменопаузы. На фоне тонкого эндометрия видно множество мелкоточечных петехиальных кровоизлияний темно-багрового и коричневого цвета (вид мрамора) (рис. 7.37, 7.38). Видимо, подобные изменения можно объяснить трофическими нарушениями сосудистой стенки. При малейшей травме гистероскопом эндометрий начинает кровоточить.

Эндоцервикс. Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, соединяясь через наружный зев с влагалищем, а через внутренний зев - с полостью матки. Внутренний зев имеет хорошо выраженное мышечное кольцо (рис. 7.39-7.43).

Слизистая оболочка цервикального канала состоит в основном из кубического эпителия, проникающего в строму с образованием глубоких и разветвленных трубчатых желез. Поверхность слизистой оболочки образует глубокие щели и бороздки (рис. 7.44).

В постменопаузе складчатость слизистой оболочки исчезает, поверхность становится более гладкой. Просматриваются фиброзные волокна, иногда синехии белесоватого цвета (рис. 7.45).

Слизистая оболочка цервикального канала, так же как слизистая тела матки, подвержена различным видам патологии. В слизистой цервикального канала могут быть следущие виды патологии: гиперплазия, полипы, рак (рис. 7.46).

Наиболее частой патологией слизистой цервикального канала являются полипы эндоцервикса. (рис. 7.47-7.53). Одиночные полипы цервикального канала просматриваются четко, необходимо определить место расположения ножки полипа для ее прицельного и полного иссечения (рис. 7.53-7.55). Телескоп необходимо вводить в цервикальный канал с особой осторожностью под контролем зрения во избежание его травмирования и образования ложного хода.

Известно, что рак шейки матки может происходить из разных тканей: плоскоклеточный рак из плоского эпителия экзоцервикса и аденокарцинома из кубического эпителия эндоцервикса. При гистероскопии (цервикоскопии) возможно диагностировать аденокарциному шейки матки даже на ранних стадиях (рис. 7.56).

Наряду с патологическими процессами слизистой цервикального канала, в эндоцервиксе встречаются и другие виды патологии: кисты, синехии.

Кисты шейки матки бывают небольших размеров (наботовы кисты) с прозрачной белесоватой стенкой и слизистым содержимым голубовато-сероватого цвета (рис. 7.57-7.63). Они могут быть пристеночными или отдельными отшнуровавшимися образованиями на узком основании.

Гиперплазия эндометрия. Гиперплазия эндометрия, являясь фоновым заболеванием для рака эндометрия, привлекает пристальное внимание исследователей. Посредством эндоскопических и гистологических исследований выявлено, что гиперплазия эндометрия (очаговая и диффузная) чаще возникает у женщин в пре- и перименопаузе, занимая ведущее место в структуре патологических процессов эндометрия. Существует большое количество классификаций гиперплазии эндометрия, которые различают железистую, железисто-кистозную, полиповидную, диффузную, очаговую гиперплазии эндометрия. Согласно последней классификации патоморфологов от 1994 года в настоящее время выделяют гиперплазию эндометрия без атипии и атипическую гиперплазию.

Гиперплазия эндометрия часто сочетается с другими пролиферативными заболеваниями матки: миомой матки и аденомиозом. Клиническими проявлениями гиперплазии эндометрия могут быть как меноррагии, так и метроррагии. Одинаково часто могут быть как задержки менструаций, так и частые длительные кровотечения. Обильные кровотечения, приводящие к анемии, отмечены у больных с полиповидной формой гиперплазии эндометрия.

Гистероскопическая картина бывает различной и зависит от характера гиперплазии (обычная или полиповидная), ее распространенности (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности (рис. 7.64-7.72).

При оценке состояния эндометрия при гистероскопии с целью диагностики гиперплазии эндометрия следует обращать внимание на следующие признаки.

При обычной гиперплазии и отсутствии кровяных выделений эндометрий утолщен, образует складки различной высоты, бледно-розового цвета, отечный, просматривается большое количество протоков желез (прозрачные точки). При изменении скорости потока жидкости в полость матки отмечают волнообразное движение эндометрия. Если гистероскопию проводят при длительных кровяных выделениях, чаще в дне матки и области устьев маточных труб определяют бахромчатые обрывки эндометрия бледно-розового цвета. На остальном протяжении эндометрий тонкий и бледный. Описанную гистероскопическую картину трудно дифференцировать от эндометрия в фазе ранней пролиферации. Окончательный диагноз ставят при гистологическом исследовании соскоба слизистой оболочки полости матки.

При полиповидной форме гиперплазии полость матки на всем протяжении заполнена полиповидными разрастаниями эндометрия бледно-розового цвета, иногда с пузырьками по поверхности. Выявляют множественные эндометриальные синехии. Поверхность эндометрия выглядит неровной, образует ямки, кисты, бороздки полиповидной формы. Величина их колеблется от 0,1×0,3 до 0,5×1,5 см. Как правило, в дне матки описанные изменения выражены сильнее (рис. 7.73, 7.74).

Полиповидную гиперплазию эндометрия, особенно при проведении гистероскопии накануне менструации, трудно дифференцировать от эндометрия в фазе поздней секреции.

Следовательно, гистероскопические картины при различных формах гиперплазии эндометрия могут напоминать нормальную слизистую оболочку в одной из фаз менструального цикла. В подобных случаях для постановки диагноза необходимо сопоставить характер гистероскопической картины с клинической картиной заболевания и днем менструального цикла.

По данным авторов, точность гистероскопии в диагностике гиперплазии эндометрия составляет 97,1%.

Атипическую гиперплазию эндометрия выявляют во всех возрастных группах женщин (чаще в пре- и перименопаузе, реже в период постменопаузы). Наиболее часто эту патологию эндометрия диагностируют у пациенток с поликистозными изменениями в яичниках и метаболическим синдромом.

Клинические проявления атипической гиперплазии непатогномоничны, включают, как правило, различные нарушения менструального цикла.

Атипическая гиперплазия эндометрия не имеет характерных эндоскопических критериев, и гистероскопическая картина напоминает обычную железисто-кистозную гиперплазию. При тяжелой форме атипической гиперплазии можно увидеть железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета. Чаще они имеют пестрый вид - желтовато-сероватые с белесоватым налетом. Обычно окончательный диагноз ставят после гистологического исследования (рис. 7.75).

После визуального осмотра полости матки при подозрении на патологические процессы в эндометрии необходимо произвести раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, а при выявлении участков, подозрительных на неопластические изменения, - прицельную биопсию измененных участков слизистой.

Полипы эндометрия - наиболее частая патология эндометрия (53,6%), выявляемая у женщин в период постменопаузы. У 70% больных с указанной патологией в анамнезе имелось от 2 до 7 диагностических выскабливаний полости матки. Причем при гистологическом исследовании материала, полученного при выскабливании, находили полипы или обрывки атрофичного эндометрия. Эти данные свидетельствуют о том, что при выскабливаниях, производимых без гистероскопии, полипы не были удалены полностью, гормональная терапия оказалась неэффективной.

Полипы эндометрия могут сопровождаться кровяными выделениями из половых путей. При бессимптомном течении они бывают диагностической находкой, выявленной при УЗИ. По данным авторов, у 35% больных с полипами цервикального канала в полости матки выявляют полипы эндометрия. У пациенток периода постменопаузы нередко в цервикальном канале определяется полип, исходящий из дна матки (рис. 7.76-7.80). Поэтому при полипах шейки матки рекомендуют осуществлять полипэктомию только под контролем гистероскопии.

По гистологическому строению различают фиброзные, железистые, железисто-фиброзные, железистокистозные и аденоматозные полипы эндометрия.

Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде единичных образований бледного цвета, округлой или овальной формы, чаще небольших размеров (от 0,5×1,0 до 0,5×1,5 см). Эти полипы обычно имеют ножку, плотную структуру, гладкую поверхность, васкуляризированы незначительно (рис. 7.81-7.89). Иногда фиброзные полипы эндометрия достигают больших размеров, тогда при гистероскопии можно допустить диагностическую ошибку: поверхность полипа, плотно прилегающего к стенке матки, принять за атрофичную слизистую оболочку полости матки. Учитывая такую вероятность, при осмотре полости матки необходимо последовательно осматривать все стенки полости и устья маточных труб с постепенным извлечением телескопа до внутреннего зева, проводить панорамный обзор полости матки и только после этого окончательно извлекать гистероскоп. При обнаружении полипа необходимо осмотреть его со всех сторон, оценить величину, локализацию, место прикрепления, длину ножки. Фиброзные полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы, и часто возникают трудности при их дифференцировке.

Железистые полипы эндометрия обычно бывают небольших размеров, округлой формы, с неровной поверхностью, от бледно-розового до ярко-красного цвета. Железистые полипы часто сочетаются с железистой гиперплазией эндометрия (рис. 7.90-7.95). Данные полипы характерны для пациенток репродуктивного возраста.

Железисто-кистозные полипы эндометрия, в отличие от железистых, чаще бывают больших размеров (от 0,5×1,0 до 5×6 см). Определяются в виде единичных образований, но может быть одновременно и несколько полипов. Форма полипов может быть продолговатой, конусовидной, неправильной (с перемычками). Поверхность ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым. Цвет полипов бледно-розовый, бледно-желтый, серовато-розовый. Нередко верхушка полипа бывает темно-багрового или синюшно-багрового цвета. На поверхности полипа видны сосуды в виде сети капилляров (рис. 7.96-7.117).

Железисто-фиброзные полипы эндометрия встречаются наиболее часто. Преимущественно выявляются в постменопаузе и бывают больших размеров (от 1 до 3×4 см). Форма полипов самая разнообразная, поверхность их гладкая, на поверхности полипов выраженная сосудистая сеть. Железисто-фиброзные полипы эндометрия чаще бывают одиночные, но могут встречаться и несколько полипов (рис. 7.118-7.129).

Аденоматозные полипы эндометрия чаще всего локализуются ближе к устьям маточных труб и бывают небольших размеров (от 0,5×1,0 до 0,5×1,5 см). Выглядят более тусклыми, серыми и рыхлыми (рис. 7.130-7.132).

Аденоматозные изменения могут определяться и в ткани железисто-кистозных полипов, в этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить не представляется возможным.

Характерная особенность полипов эндометрия - изменчивость их формы при изменении скорости подачи жидкости или газа в полость матки. Полипы при этом сплющиваются, увеличиваются в диаметре, при уменьшении давления вытягиваются и совершают колебательные движения.

Результаты наших исследований показали, что полипы эндометрия в постменопаузе чаще бывают одиночными, реже выявляют два и, очень редко, три полипа. Определяются полипы эндометрия в постменопаузе всегда на фоне атрофичной слизистой оболочки. В репродуктивном возрасте и премено-паузе полипы эндометрия могут визуализироваться как на фоне гиперплазии эндометрия, так и при нормальной слизистой оболочке в различных фазах менструального цикла.

Полипы эндометрия могут сочетаться с другими видами внутриматочной патологии (рис. 7.133-138).

Полипы эндометрия могут быть одной из многочисленных причин бесплодия, особенно полипы, располагающиеся в области устьев маточных труб и перекрывающие их (рис. 7.139, 7.140).

Расхождений данных гистероскопии с результатами гистологического диагноза у больных с полипами эндометрия авторами книги практически не отмечено.

Термин «полипоз эндометрия» включает как полиповидную гиперплазию эндометрия, так и отдельные множественные полипы эндометрия.

Гистероскопическая картина очень похожа. Диагноз, как правило, устанавливает гистолог.

Рак эндометрия чаще всего выявляют у пациенток в постменопаузе с патологическими выделениями из половых путей (кровяные, водянистые, гнойные).

В этом возрасте при гистероскопии рак эндометрия диагностируют практически в 100% наблюдений. При этом определяются папилломатозные разрастания сероватого или грязно-серого цвета различной формы с участками кровоизлияний и некроза. При изменении скорости подачи жидкости в полость матки ткань легко распадается, отторгается, крошится, кровоточит (рис. 7.141, 7.142). Гистероскопия позволяет не только диагностировать заболевание, но и провести прицельную биопсию, определить локализацию и распространенность процесса, а в некоторых случаях и выявить прорастание в миометрий. Характерна изъеденность стенки в месте поражения (кратер), мышечная ткань разволокнена, волокна располагаются в различных направлениях. В таких случаях следует быть осторожным, так как возможна перфорация тонкой стенки матки жестким гистероскопом.

Гистероскопические критерии, определяющие прогноз и тактику лечения: точные размеры матки, вовлечение в процесс слизистой оболочки цервикального канала или его стромального компонента, прорастание в миометрий, размер опухоли и ее локализация. Авторы книги считают, что при распространенном раке эндометрия нецелесообразно пытаться удалить патологически измененные ткани, достаточно лишь взять ткань для гистологического исследования.

Информативность гистероскопии в диагностике патологических процессов эндометрия составляет 63-97% (Gubbini G. et al.,1998; Loverro, 1996; Schwar-zler P. et al., 1998; Torrejon R. et al., 1997), при этом наибольшее количество диагностических ошибок при гистероскопии встречается в диагностике гиперплазии эндометрия. Авторы, как и другие эндоскописты, считают, что даже при высокой информативности гистероскопия не может заменить морфологическую диагностику. Окончательный диагноз вида патологии эндометрия ставится все же после гистологического исследования (Uno L.H. et al., 1995; Ben-Yelunda O.M. еt al., 1998; Gubbini G. et al.,1998).

Субмукозные миоматозные узлы чаще бывают одиночными, реже множественными. Их выявляют в основном у пациенток репродуктивного возраста и в пременопуазе. Субмукозные миоматозные узлы редко диагностируют в период постменопаузы и у девочек до 18 лет. Основная жалоба - маточные кровотечения, обычно обильные и болезненные, приводящие к анемии. Нередко субмукозная миома становится причиной невынашивания беременности, бесплодия, преждевременных родов.

Гистероскопия с большой точностью позволяет диагностировать субмукозные узлы, даже при их небольших размерах. Дефект наполнения в полости матки обычно выявляют при УЗИ или метрографии, но гистероскопия необходима для определения природы этого дефекта. Субмукозные узлы чаще имеют сферическую форму, четкие контуры, белесоватый цвет, плотную консистенцию (определяют при дотрагивании кончиком гистероскопа), деформируют полость матки. На поверхности узла могут быть видны мелкоточечные или обширные кровоизлияния, иногда просматривается сеть растянутых и расширенных кровеносных сосудов, покрытых истонченным эндометрием. При изменении скорости подачи жидкости в полость матки подслизистые миоматозные узлы не меняют форму и размер, что служит основным отличительным признаком от полипа эндометрия (рис. 7.143-7.188).

Интерстициально-подслизистые миоматозные узлы при гистероскопии визуализируются в виде выбухания одной из стенок матки. Степень выбухания зависит от величины и характера роста миоматозного узла. Эндометрий над поверхностью узла тонкий, бледный, контуры образования четкие (рис. 7.189-7.197).

По данным авторов книги, у каждой третьей больной подслизистые узлы сочетаются с гиперпластическим процессом эндометрия или аденомиозом.

Двойная патология всегда должна привлекать пристальное внимание ввиду сложностей в определении тактики лечения (рис. 7.198-7.202).

Подслизистые миоматозные узлы обычно легко идентифицировать. Однако при наличии большого узла, заполняющего практически всю полость матки, так же как и при большом полипе эндометрия, могут быть диагностические ошибки. Телескоп попадает между стенкой матки и узлом, и полость матки при этом выглядит щелевидной (рис. 7.203).

При обнаружении подслизистого узла определяют его величину, локализацию, ширину основания. Важно осмотреть его со всех сторон, чтобы определить соотношение величин интрамуральной и подслизистой составляющих. Все эти показатели важны для выбора метода удаления узла и оценки необходимости гормональной предоперационной подготовки.

Существует несколько классификаций субмукозных узлов. По данным метрографии J. Donnez и соавт. (1993) предложили следующую классификацию.

В 1995 году Европейской ассоциацией гистероскопистов принята гистероскопическая классификация субмукозных узлов, предложенная K. Wamsteker, S. de Block, определяющая тип узлов в зависимости от интрамурального компонента.

АДЕНОМИОЗ

Аденомиоз - наиболее сложный для диагностики вид патологии, с большим количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов. В структуре гинекологических заболеваний аденомиоз по частоте занимает третье место после воспалительных заболеваний гениталий и миомы матки.

Клинические проявления аденомиоза зависят от выраженности процесса и его локализации. Наиболее частая жалоба - обильные и болезненные (в первые 1-2 дня) менструации. При пришеечной форме аденомиоза могут быть контактные кровяные выделения наряду с очень обильными менструальными кровотечениями.

Выявление аденомиоза при гистероскопии требует большого опыта в эндоскопии. Иногда для точной диагностики данных гистероскопии бывает недостаточно, в этих случаях их необходимо подкреплять данными УЗИ в динамике и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также биопсии миометрия.

Гистероскопические признаки аденомиоза различны в зависимости от его формы и выраженности. Наилучшее время для выявления этой патологии - 5-6-й день менструального цикла. Аденомиоз может иметь вид «глазков» темно-багрового или черного цвета, точечной или щелевидной формы (из «глазков» может выделяться кровь); возможно изменение стенки матки в виде хребтов или узловатых выбуханий (рис. 7.204-7.210).

По данным авторов книги, у 30% больных выявляют сочетание аденомиоза и гиперпластического процесса эндометрия (рис. 7.211). В этом случае выявить аденомиоз можно только при контрольной гистероскопии после удаления гиперплазированного эндометрия.

В нашей клинике разработана гистероскопическая классификация аденомиоза. По степени выраженности авторы книги выделяют три стадии аденомиоза.

I стадия. Рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде «глазков» темно-синюшного цвета или открытые, кровоточащие (кровь выделяется струйкой). Стенки матки при выскабливании обычной плотности.

II стадия. Рельеф стенок матки (чаще задней) неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокненных мышечных волокон, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидные, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно.

III стадия. По внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без четких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны эндометриоидные ходы, открытые или закрытые. При выскабливании ощущается неровная поверхность стенки, ребристость, стенки матки плотные, слышен характерный хруст.

Важно знать характерные признаки пришеечного аденомиоза - неровный рельеф стенки матки на уровне внутреннего зева и эндометриоидные ходы, из которых струйкой вытекает кровь (симптом вьюги).

Данная классификация носит рабочий характер и в ряде случаев позволяет определить тактику лечения.

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СИНЕХИИ

Впервые внутриматочные спайки, или синехии, возникшие после выскабливания полости матки, были описаны Fritsch в 1854 году, но их клиническую значимость доказал J.G. Asherman в 1948 году на примере пациентки с вторичной аменореей после травматичных родов. С этого времени общепринятым термином, обозначающим внутриматочные синехии, стал синдром Ашермана. Синехии, частично или полностью перекрывающие полость матки, становятся причиной нарушений менструального цикла, вплоть до аменореи, бесплодия или невынашивания беременности, в зависимости от распространенности процесса (March C.M. et al., 1978; Toaff R., Ballas S., 1978; Schenker J.G. et al., 1982; Shaffer W., 1986). Доказано, что у женщин с внутриматочными синехиями чаще встречают предлежание и приращение плаценты (Schenker J.G. et al., 1982).

Нормальный эндометрий состоит из трех слоев: базальный (нефункционирующий, 25% общей толщины эндометрия), средний (25%) и функциональный (50%). Во время менструации отторгаются два последних слоя.

В настоящее время существует несколько теорий возникновения внутриматочных синехий: инфекционная, травматическая, нейровисцеральная. Однако основным фактором считают механическую травму базального слоя эндометрия в раневой фазе после родов или аборта, инфекция - вторичный фактор (March C.M. et al., 1978). Первые 4 недели после родов или прерывания беременности считают наиболее опасными в плане возможного травмирования слизистой матки (Jensen P.A., 1972). Риск возникновения внутриматочных синехий высок у пациенток с неразвивающейся беременностью. После выскабливания стенок полости матки у них чаще, чем у больных с неполными абортами, развиваются внутриматочные синехии. Это связывают с тем, что в ответ на оставшуюся плацентарную ткань активируются фибробласты и коллаген образуется до регенерации эндометрия (Schenker J.G. et al., 1982). Иногда внутриматочные синехии развиваются после оперативных вмешательств на матке, таких как конизация шейки матки, миомэктомия, метропластика или диагностическое выскабливание стенок полости матки (Hamou J. et al., 1983). После эндометрита, особенно туберкулезной этиологии, также могут появиться внутриматочные синехии, сопровождающиеся аменореей (Klein T.A. et al., 1976; Mashchak C.A. et al., 1981). Одним из провоцирующих факторов возникновения синехий может быть внутриматочный контрацептив (ВМК).

Однако при одних и тех же повреждениях у одних женщин происходит развитие синехий, а у других нет. Поэтому считают, что все зависит от индивидуальных особенностей организма.

В зависимости от степени заращения полости матки симптомами внутриматочных синехий могут быть гипоменструальный синдром, или аменорея, и бесплодие (Taylor P.J. et al., 1981). В случае заращения нижней части полости матки с нормальным функционирующим эндометрием в ее верхней части может развиться гематометра. Значительное заращение полости матки и недостаток нормально функционирующего эндометрия приводит к затруднению имплантации плодного яйца.

При возникновении беременности на фоне внутриматочных синехий у 1/3 женщин происходит самопроизвольный выкидыш, у1/3 - преждевременные роды и у 1/3 возникает патология плаценты (приращение, предлежание). Таким образом, женщин, забеременевших на фоне внутриматочных синехий, относят к группе высокого риска с большой вероятностью осложнений во время беременности, при родах и после них. В случае выявления внутриматочных синехий необходимо хирургическое лечение.

При подозрении на внутриматочные синехии в первую очередь следует провести гистероскопию. При гистеросальпингографии бывает много ложно-положительных результатов из-за обрывков эндометрия, слизи, искривления полости матки. После диагностической гистероскопии в случае необходимости можно провести гистеросальпингографию. УЗИ также не дает достаточной информации при внутриматочных синехиях. Более точные результаты можно получить при УЗИ с контрастированием полости матки (гидросонография).

Были попытки использования МРТ для увеличения точности диагностики внутриматочных синехий, но преимуществ перед другими методами не было выявлено (Dykes T.A. et al., 1991).

Итак, основной метод диагностики внутриматочных синехий - гистероскопия. При гистероскопии синехии определяются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяженности, расположенных между стенками матки, нередко уменьшающих объем ее полости, а иногда и полностью ее облитерирующих (рис. 7.212-7.220).

Синехии могут располагаться также в цервикальном канале, что приводит к его заращению (рис. 7.221-7.224). Нежные синехии выглядят как тяжи бледно-розового цвета (похожи на паутину), иногда видны сосуды, проходящие в них (рис. 7.225-7.231).

Более плотные синехии определяются как белесоватые тяжи, располагающиеся обычно по боковым стенкам и редко - по центру полости матки (рис. 7.232-7.234).

При множественных поперечных синехиях происходит частичное заращение полости матки с образованием множества полостей различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда их ошибочно принимают за устья маточных труб (рис. 7.235).

Синехии в средней трети полости матки, особенно протяженные, могут имитировать внутриматочную перегородку (рис. 7.326, 7.327).

Формирование внутриматочных синехий может также рассматриваться как одно из отдаленных осложнений электрохирургических операций в полости матки (рис. 7.328-7.331).

Проводя гистероскопию при подозрении на внутриматочные синехии, следует использовать гистероскоп только с диагностическим корпусом, желательно мини-гистероскоп. До расширения цервикального канала необходимо внимательно осмотреть вход в цервикальный канал, определить его направление и выполнить диагностическую гистероскопию мини-гистероскопом. Расширять цервикальный канал надо бережно, без усилий, во избежание создания ложного хода или перфорации матки. Это особенно важно при вторичной аменорее и подозрении на полное заращение полости матки. Гистероскоп проводят через цервикальный канал под контролем зрения, с постоянной подачей жидкости под давлением для расширения полости матки. Если в цервикальном канале определяются синехии, их постепенно разрушают при помощи гидравлической препаровки, ножницами или щипцами. В дальнейшем при диагностической гистероскопии определяют вид и протяженность синехий, степень заращения полости матки, обследуют область устьев маточных труб. Если синехиями занята значительная часть полости матки, тщательно исследовать ее при гистероскопии невозможно. В таких случаях необходима гистеросальпингография (гидросонография).

У пациенток с внутриматочными синехиями после гистероскопии категорически не рекомендуется проводить раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки (это может вызвать новую травматизацию стенок матки и явиться причиной образования новых сращений).

Существует несколько классификаций внутриматочных синехий.

По гистологическому строению O. Sugimoto (1978) выделяет три типа внутриматочных синехий.

По распространенности и степени вовлечения полости матки C.M. March и R. Izrael (1981) предложили следующую классификацию.

I стадия. Вовлечено менее 1/4 полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны.

II стадия.. Вовлечено от 1/4 до 3/4 полости матки, слипания стенок нет, только спайки, дно и устья труб частично закрыты.

III стадия. Вовлечено более 3/4 полости матки.

С 1995 года в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ЕАГ), предложенная K. Wamsteker и S. de Block (1993). Данная классификация различает пять стадий внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии, в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия.

I. Тонкие или нежные синехии:

II. Одиночная плотная синехия:

IIа. Синехии только в области внутреннего зева:

III. Множественные плотные синехии:

IV. Обширные плотные синехии с частичной окклюзией полости матки:

Vа. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с I или II стадией:

Vb. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с III или IV стадией:

В США в 1988 году принята классификация Американской ассоциации по бесплодию (ААБ). Эта классификация (табл. 7.1) несколько громоздка, так как подсчет баллов ведется по трем разделам: степень вовлечения полости матки, тип синехий и изменения менструальной функции (в зависимости от выраженности этих показателей). Затем подсчитывают баллы. Различают три стадии: слабую (I), среднюю (II) и тяжелую (III).

Подсчет баллов ведут отдельно по данным гистероскопии и гистеросальпингографии.

Стадия I - 1-4 балла.

Стадия II - 5-8 баллов.

Стадия III - 9-12 баллов.

При сопоставлении европейской и американской классификаций I и II стадиям по ЕАГ соответствует I стадия по ААБ, III стадии по ЕАГ соответствует II стадия по ААБ и, следовательно, IV и V стадиям по ЕАГ - III стадия по ААБ.

ПЕРЕГОРОДКА В ПОЛОСТИ МАТКИ

В процессе эмбриогенеза матка формируется из мюллеровых протоков. В результате канализации и обратного рассасывания срединной перегородки (обычно к 19-20-й неделе беременности) образуется единая полость матки. Под влиянием каких-либо неблагоприятных факторов в этом периоде не происходит полного рассасывания срединной перегородки, формируется аномалия матки. Пороки развития матки нередко сочетаются с аномалиями мочевого тракта.

Перегородку в матке выявляют приблизительно у 2-3% женщин общей популяции (Simon C. et al., 1988, Ashton D. et al., 1988).

Женщины с перегородкой в матке обычно страдают невынашиванием беременности, реже бесплодием (Green L.K. et al., 1976; Buttram V.C., 1983; Heinonen P.K. et al., 1982). Возможные механизмы влияния перегородки на течение беременности.

Большое значение имеет и длина перегородки. Чаще патология беременности возникает при полной перегородке в матке.

При перегородке в матке частыми симптомами бывают дисменорея и патологические маточные кровотечения (Strassman E.O., 1952; Capraro V.J., 1968; Fedele L. et al., 1994).

Как правило, перегородку в матке выявляют либо при тщательном обследовании пациентки с невынашиванием беременности (гистеросальпингография), либо случайно при выскабливании полости матки или ее ручном обследовании после родов (возникает подозрение на аномалию развития).

На первом этапе проводят гистеросальпингографию.

A.M. Siegler (1967) предложил гистерографические диагностические критерии различных пороков развития матки.

На практике, даже с учетом этих критериев, возможны ошибки в дифференциальной диагностике различных пороков развития матки. Наибольшее значение при этом имеет осмотр поверхности матки со стороны брюшной полости. По этой причине и гистероскопия не позволяет точно определить вид порока развития матки.

УЗИ также используют для диагностики, но его информативность тоже невысока.

С максимальной точностью определить характер порока можно при МРТ.

Наиболее полную информацию о характере порока развития матки дает гистероскопия, дополненная лапароскопией.

При гистероскопии необходимо определить толщину и протяженность перегородки (рис. 7.332-7.343).

Перегородка может быть полной, доходящей до цервикального канала, и неполной. При нахождении гистероскопа на уровне внутреннего зева в цервикальном канале могут просматриваться два темных отверстия, разделенных белесоватой полоской. При толстой перегородке возникают трудности при дифференцировке патологии с двурогой маткой. Если гистероскоп при полной перегородке сразу же попадает в одну из полостей, диагноз может быть ошибочным, поэтому необходимо всегда помнить об ориентирах - устьях маточных труб. Если просматривается только одно устье трубы, необходимо исключить порок развития матки. Чаще всего перегородка бывает продольной и имеет длину 1-6 см, но встречают и поперечные перегородки. Продольная перегородка может определяться в виде треугольника, основание которого утолщено и находится в дне матки. Редко встречают перегородки в цервикальном канале. Более точно определить вид порока развития матки, особенно при толстой и полной перегородке в матке, можно, дополнив гистероскопию гистеросальпингографией, гидросонографией и лапароскопией.

При выявлении порока развития матки необходимо провести полное урологическое обследование ввиду частого сочетания этой патологии с пороками развития мочевой системы.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ПОЛОСТИ МАТКИ

1. *Внутриматочный контрацептив* (ВМК). Показания к проведению гистероскопии включают безуспешную попытку удаления ВМК другими методами, фрагменты контрацептива, оставшиеся в полости матки после его неудачного удаления, и подозрение на перфорацию матки ВМК. Длительное пребывание контрацептива в полости матки иногда приводит к плотному его прикреплению и даже врастанию в толщу миометрия. Попытки его удаления без визуального контроля в таких ситуациях безуспешны. Гистероскопия позволяет определить локализацию ВМК или его фрагментов и прицельно их удалить (рис. 7.344-4.350).

Эндоскопическая картина зависит от вида ВМК и времени проведения исследования. При длительном нахождении ВМК в полости матки он частично бывает прикрыт синехиями и лоскутами эндометрия (рис. 7.351-7.354). Если диагностирована перфорация матки ВМК, гистероскопию дополняют лапароскопией.

2. *Остатки костных фрагментов* обычно бывают случайной находкой у женщин с нарушениями менструального цикла, длительно протекающим эндометритом или вторичным бесплодием. При тщательном сборе анамнеза выявляют в прошлом прерывания беременности на большом сроке (13-14 недель и более), обычно осложнявшиеся длительным кровотечением. Гистероскопическая картина зависит от длительности нахождения костных фрагментов в полости матки. При относительно небольшом сроке видны плотные пластинчатые белесоватые образования, внедрившиеся в стенку матки и имеющие острые края (рис. 7.355). При попытке их удаления стенка матки начинает кровоточить.

Если костные фрагменты находились в полости матки долго (более 5 лет), они имеют характерное кристаллическое строение (коралловидную форму) и при попытке удаления их щипцами рассыпаются как песок. Чаще всего костные фрагменты располагаются в области устьев маточных труб и дна матки.

3. *Лигатуры,* обычно шелковые или лавсановые, выявляют у больных с хроническим эндометритом и пиометрой, имеющих в анамнезе кесарево сечение или миомэктомию. Эти женщины жалуются на постоянные гнойные выделения из половых путей, не поддающиеся массивной антибактериальной терапии, и вторичное бесплодие. При гистероскопии на фоне общей гиперемии слизистой оболочки матки в ее нижней трети по передней стенке (после кесарева сечения) или в различных участках стенки матки (после перенесенной миомэктомии) определяются белесоватые лигатуры, частично вышедшие в полость матки. Авторам книги приходилось удалять до 30 лигатур у одной пациентки (рис. 7.356-7.358).

4. *Фрагменты хирургических игл* - редкая, но возможная находка подобных инородных тел в толще стенки матки, которые выявляются при проведении внутриматочных вмешательств (рис. 7.359).

5. *Остатки плодного яйца или плаценты* определяются в виде бесформенной ткани темно-багрового или желтовато-белесоватого цвета с кровоизлияниями различной величины, чаще расположенной в дне матки. Часто при этом в полости матки выявляют сгустки крови и слизь, легко удаляющиеся промывной жидкостью (рис. 7.360-7.372). Точное знание локализации патологической ткани позволяет прицельно ее удалить без травмирования окружающего эндометрия.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНДОМЕТРИТ

Хронический эндометрит при гистероскопии имеет свои специфические признаки, их определяют в ранней фазе пролиферации (лучше в 1-й день). Поверхность стенки матки гиперемирована, ярко-красного цвета, стенка легко ранима, при малейшем прикосновении кровоточит, стенки матки дряблые. Могут определяться островки белесоватого или желтоватого цвета - участки гипертрофированной отечной слизистой оболочки матки (рис. 7.373).

При макрогистероскопии на фоне общей гиперемии видны протоки желез белесоватого цвета (земляничное поле).

Эндометрит не может быть диагностирован только гистероскопически, необходимо гистологическое исследование (рис. 7.374, 7.375).

У больных с подозрением на хронический эндометрит нецелесообразно проводить раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки. Необходимо взятие биопсии эндометрия и бактериологического посева на флору из полости матки для проведения адекватной терапии.

МАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ МАЛОГО СРОКА

Для гистероскопической картины характерно наличие сочной слизистой оболочки бледно-розового цвета, на одном из участков которой видно утолщение белого цвета. При изменении степени наполнения полости матки вводимой жидкостью можно обнаружить колебания ворсин хориона. При детальном осмотре удается выявить оболочки плодного пузыря с сосудистым рисунком (рис. 7.376, 7.377).

Конечно, для выявления маточной беременности гистероскопию не проводят. Данные о гистероскопической картине получены при проведении дифференциальной диагностики между дисфункциональным маточным кровотечением и маточной беременностью. Желанная беременность - противопоказание для проведения гистероскопии ввиду большого риска ее прерывания.

Эмбриоскопия - это инвазивная методика, позволяющая напрямую визуализировать эмбрион.

Первоначально она была предложена для исключения пороков развития плода в I триместре прогрессирующей беременности. Ввиду большого числа осложнений, таких как разрыв амниотических оболочек и гибель эмбриона (неразвивающаяся беременность), в настоящее время эмбриоскопия проводится при прогрессирующей беременности крайне редко, только для подтверждения заподозренных по УЗИ аномалий эмбриона в сроке 10-14 недель гестации.

Эмбриоскопия может выполняться как трансцервикально, так и трансабдоминально. При прогрессирующей беременности в настоящее время предпочтение отдается трансабдоминальному методу, так как он сопряжен с более низкой частотой развития осложнений.

Более широко эмбриоскопия используется при неразвивающейся (замершей) беременности. В таком случае проводится трансцервикальная эмбриоскопия как первый этап перед удалением плодного яйца и выскабливанием матки. В большинстве случаев беременность замирает в малых сроках, когда визуализация эмбриона с помощью УЗИ крайне затруднена. Эмбриоскопия дает возможность определить морфологические изменения, позволяющие выявить генез гибели эмбриона.

МЕТОДИКА

Эмбриоскопия и инструментальное удаление плодного яйца проводится под наркозом. Перед проведением расширения шейки матки и кюретажа трансцервикально в полость матки вводится жесткий диагностический гистероскоп или минигистероскоп. Осмотр желательно производить без введения жидкости, в редких случаях необходимо проводить инфузию физиологического раствора с давлением 40-100 мм рт.ст. в небольшом количестве, что позволяет расширить полость матки и таким образом обеспечить лучший обзор. После осмотра полости матки начинают осмотр плодного яйца. Визуально оно определяется как шаровидное образование. В большинстве случаев (60-70%) удается определить участок амниотического окна, свободного от хориональных структур. Первоначально эмбрион осматривается через амнион. Поскольку при неразвивающейся беременности нет необходимости сохранять целостность амниотических оболочек, последующий осмотр осуществляется после введения гистероскопа в амниотическую полость. Обычно диагностический гистероскоп легко проникает через амниотические оболочки. При невозможности такого проникновения можно использовать операционный мини-гистероскоп и эндоскопическими ножницами вскрыть амниотическую оболочку. Полный осмотр эмбриона включает в себя визуализацию головы, лицевых структур, дорсальной и вентральной частей, конечностей и пуповины.

Перечень осматриваемых оцениваемых структур зависит от срока гестации: в 6 недель возможна оценка формирования черепа. К 8 неделям визуализируется зачаток уха. Так как веки не развиты, можно оценить формирование глазных яблок (рис. 7.378, 7.393).

При эмбриоскопии, выполняемой при неразвивающейся беременности, проводится забор материала для кариотипирования эмбриона. Материал может быть получен при кюретаже или же при прямой биопсии хориона, выполняемой во время эмбриоскопии после морфологической оценки эмбриона. Обычно забор ворсин хориона проводят с помощью микрощипцов, которые вводят через операционный канал гистероскопа. Главным преимуществом такой методики забора образцов является отсутствие необходимости отделять ткани хориона от децидуальной ткани, а также отмывать их от крови. Ворсины хориона помещаются затем в транспортную среду и передаются в цитогенетическую лабораторию.

В настоящее время информативность эмбриоскопии составляет около 85%. Трудности при визуализации связаны с такими особенностями, как укорочение пуповины и уменьшение размеров плодного яйца.

Таким образом, на сегодняшний день гистероскопия - безопасный и высокоинформативный метод диагностики патологических процессов эндометрия и внутриматочной патологии. Этот метод позволяет определить не только характер патологии, но и ее точную локализацию, распространенность, а также выбрать соответствующий метод лечения. В большинстве случаев диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную.

После определения характера внутриматочной патологии с помощью визуального осмотра от диагностической гистероскопии можно сразу перейти к оперативной либо провести операцию после предварительной подготовки больной (тактика зависит от характера выявленной патологии и вида предполагаемой операции). Уровень современного эндоскопического оборудования и возможности гистероскопии на сегодняшний день позволяют говорить об особом разделе оперативной гинекологии - внутриматочной хирургии. Некоторые виды гистероскопических операций заменяют лапаротомию, а иногда и гистерэктомию, что имеет большое значение для женщин репродуктивного возраста и пациенток пожилого возраста с тяжелой соматической патологией, когда серьезные оперативные вмешательства представляют риск для жизни.

По сложности выполнения гистероскопические операции условно разделяют на простые и сложные. Простые операции не требуют специальной длительной подготовки, могут быть выполнены во время диагностической гистероскопии, не требуют лапароскопического контроля, могут быть проведены амбулаторно при наличии стационара одного дня. Простые гистероскопические операции проводят прицельно, под контролем гистероскопа. Для них не всегда нужна сложная аппаратура, чаще используют операционный гистероскоп и вспомогательный инструментарий.

Простые операции включают удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке и тонкой внутриматочной перегородки, трубную стерилизацию, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.

Все остальные операции [удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомию, резекцию (аблацию) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки] относят к сложным гистероскопическим операциям. Их проводят в стационаре опытные эндоскописты.

Если нет необходимости в предварительной подготовке гормонами, все гистероскопические операции необходимо проводить в ранней фазе пролиферации. После гормональной терапии время проведения операции зависит от применявшегося препарата:

Различают следующие методики оперативной гистероскопии.

Для проведения внутриматочных хирургических вмешательств обычно используют жидкостную гистероскопию. Большинство хирургов считают, что жидкость обеспечивает качественный обзор, что облегчает проведение операции.

При операциях с применением механических инструментов, биполярной электрохирургии и лазерной хирургии обычно используют простые жидкости: физиологический раствор, растворы Гартмана, Рингера и т.д. Это доступные и дешевые среды.

При монополярной электрохирургии используют неэлектролитные жидкости, не проводящие электрический ток. Для этого предпочтительнее низкомолекулярные растворы: глицин 1,5%, глюкоза 5%, сорбитол 3%.

Использование всех жидких сред требует осторожности, так как при их значительной абсорбции в сосудистое русло может возникнуть синдром жидкостной перегрузки сосудистого русла.

Во избежание этих грозных осложнений необходимо тщательно контролировать баланс введенной и выделенной жидкости. Если дефицит жидкости составляет 1000-1500 мл, операцию лучше прекратить.

Некоторые авторы предпочитают использовать 5% глюкозу и 3% сорбитол. Эти растворы могут вызвать те же осложнения, что и глицин, при их значительной абсорбции (жидкостная перегрузка, гипонатриемия, гипокалиемия). Но в число их метаболитов не входит аммиак.

При применении простых физиологических растворов также может развиться синдром перегрузки сосудистого русла (жидкостная перегрузка), но в более легкой форме.

Для предотвращения этих осложнений необходимо также следить за внутриматочным давлением (рис. 8.1). Жидкость надо подавать в полость матки под минимальным давлением, обеспечивающим адекватный обзор (обычно составляет 100-120 мм рт.ст.) Для облегчения контроля за давлением в полости матки и балансом жидкости лучше пользоваться эндоматом.

Для обеспечения безопасности как в плане жидкостной перегрузки, так и кровотечения самое главное условие - ограничение глубины повреждения миометрия. При слишком глубоком внедрении в миометрий можно повредить сосуд большого диаметра.

Предоперационная подготовка к оперативной гистероскопии не отличается от таковой при диагностической гистероскопии. При обследовании пациентки и подготовке к сложной гистероскопической операции необходимо помнить о том, что любая операция может закончиться лапароскопией или лапаротомией.

Независимо от сложности и продолжительности операции (даже для самых коротких манипуляций) необходимо иметь полностью оборудованную операционную, чтобы вовремя распознать и начать лечение возможных хирургических или анестезиологических осложнений.

Прицельная биопсия эндометрия. Обычно проводят при диагностической гистероскопии. После тщательного осмотра полости матки через операционный канал корпуса гистероскопа вводят биопсийные щипцы и под контролем зрения проводят прицельную биопсию кусочков эндометрия, направляемых затем на гистологическое исследование (рис. 8.2, 8.3). В направлении к гистологу необходимо указать день менструально-овариального цикла (при сохраненном цикле), проводилось ли лечение гормональными препаратами и какими, когда закончено лечение, наличие в анамнезе пролиферативных процессов в эндометрии.

Удаление небольших полипов эндометрия - наиболее распространенная операция. Одиночные полипы на ножке удаляют щипцами или ножницами или биполярными электродами (5 шр), введенными через операционный канал гистероскопа. Под контролем зрения инструмент подводят к ножке полипа и срезают ее (рис. 8.4-8.10).

Сложнее удалять полипы, располагающиеся в области устьев маточных труб, куда не всегда удобно подводить инструменты. Для удаления полипов можно использовать также петлю резектоскопа, биполярные проводники или лазерный световод, которыми иссекают ножку полипа (рис. 8.11-8.18). Резектоскоп или лазер необходимы при пристеночных и плотных фиброзных полипах, так как их трудно удалить механическими инструментами.

Удаление небольших (до 2 см) миоматозных узлов. После обнаружения миоматозного узла, определения его локализации и размеров можно через операционный канал гистероскопа ввести ножницы или биполярные электроды (5 шр) и отсечь ножку узла при ее небольшой величине. При более плотной и толстой ножке вводят резектор, резектоскоп или лазерный световод, ножку иссекают под контролем зрения. Затем фрагменты узла извлекают из полости матки.

Рассечение нежных внутриматочных синехий проводят либо кончиком гистероскопа, либо ножницами, введенными через операционный канал гистероскопа. Постепенно рассекают синехии на глубину 1-2 мм, затем осматривают оставшуюся часть; так постепенно рассекают все синехии (рис. 8.19). Эндоскопические щипцы и ножницы - незаменимый инструмент при рассечении синехий, бужировании цервикального канала при его частичной или полной атрезии (рис. 8.20). Эндоскопическими щипцами проводится также бужирование устьев маточных труб при их частичной окклюзии за счет спаек или обрывков эндометрия и слизи. После рассечения нежных синехий нет необходимости во введении ВМК и назначении гормональной терапии (рис. 8.21).

Рассечение тонкой внутриматочной перегородки небольших размеров проводят ножницами, введенными через канал гистероскопа, под контролем зрения (рис. 8.22). Перегородку постепенно рассекают, пока не образуется единая полость. Для такой операции также можно использовать тонкие электроды (5 шр) моноили биполярные, введенные через операционный канал гистероскопа.

Удаление ВМК, свободно находящегося в полости матки, - достаточно простая операция. После определения расположения ВМК через операционный канал гистероскопа вводят захватывающие щипцы, ВМК фиксируют и удаляют вместе с гистероскопом из полости матки (рис. 8.23). Мы не рекомендуем удалять ВМК кюреткой или крючком, эти манипуляции опасны и травматичны. Эндоскопическими щипцами также удаляются лигатуры из полости матки (рис. 8.24).

Удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки. Сразу же после выявления патологии кюреткой удаляют гиперплазированную слизистую оболочку матки, затем осуществляют контроль (нередко неоднократно) за полнотой удаления патологического очага (рис. 8.25). Полное удаление гиперплазированного эндометрия лучше проводить резектоскопом с применением специальной петли «эндоскопическая кюретка», при этом электрохирургия не используется (рис. 8.26). Преимущество такого метода - удаление патологической ткани под визуальным контролем, что позволяет избежать неоднократных введений гистероскопа в полость матки.

Удаление остатков плацентарной ткани и плодного яйца обычно осуществляют прицельно, кюреткой или абортцангом, с обязательным визуальным контролем. Важно отметить, что почти всегда (особенно при длительном пребывании в матке остатков плодного яйца) плацентарная ткань плотно прирастает к стенке матки, поэтому возникают трудности при ее удалении. В этих ситуациях используют вспомогательный инструментарий (щипцы), введенный через операционный канал гистероскопа.

По нашему мнению, более безопасной, щадящей и эффективной является методика с применением резектоскопа как электрохирургически, так и со специальной петлей «эндоскопическая кюретка» (рис. 8.27). Подобная операция является профилактикой образования внутриматочных синехий.

Маточные кровотечения (меноррагии и метроррагии), рецидивирующие и приводящие к анемии, часто бывают показанием к удалению матки. Гормональная терапия не всегда дает положительный эффект, а некоторым женщинам она противопоказана. В течение многих лет исследователи искали различные методы лечения маточных кровотечений, чтобы избежать гистерэктомии. Впервые аблация эндометрия была предложена Bardenheuer в 1937 году. Ее сущность в удалении всей толщи эндометрия и поверхностной части миометрия. Для достижения этого в различные годы предлагали разные подходы. Первоначально были предложены химические и физические методы. Так, Rongy в 1947 году доложил о введении радия в полость матки. W. Droegmuller и соавт. в 1971 году использовали для разрушения эндометрия криодеструкцию. В дальнейшем эта идея получила развитие и усовершенствование в работах В.Н. Запорожан и соавт. (1982, 1996) и т.д. Shenker и Polishuk (1973) вводили химические вещества в полость матки с целью разрушения эндометрия и заращения полости матки. Были попытки введения горячей воды в полость матки, но эта методика была оставлена из-за термических осложнений.

В 1981 году М.Н. Goldrath и соавт. впервые произвели фотовапоризацию эндометрия Nd-YAG-лазером по контактной методике, заключавшейся в разрушении всего эндометрия, приводящем к вторичной аменорее. С этого времени количество работ по аблации эндометрия быстро увеличивалось.

F.В. Leffler в 1987 году предложил модификацию лазерной аблации - бесконтактную методику (так называемую отбеливающую технику).

В последующем с внедрением гистерорезектоскопа вновь значительно вырос интерес к оперативной гистероскопии, в том числе в плане использования ее для резекции эндометрия. Впервые использовать гистерорезектоскоп для резекции эндометрия было предложено А. DeCherney и M.L. Polan в 1983 году, в дальнейшем методику усовершенствовал J. Hamou, используя систему для постоянной подачи и отсасывания жидкости, расширяющей полость матки. Lin и соавт. в 1988 году и Vancaille в 1989 году предложили и популяризировали шаровую электрохирургическую аблацию эндометрия. Совершенствование эндоскопического оборудования, особенно за последние 15 лет (генератор высокочастотного напряжения, набор различных электродов, аппарат для постоянной подачи жидкости с постоянным давлением и одновременным отсасыванием жидкости), привело к широкому распространению электрорезекции эндометрия.

В течение многих лет электрохирургические операции при гистероскопии, в том числе и аблация эндометрия, осуществлялись только с помощью монополярного тока. В последние годы производители эндоскопического оборудования фирмы Storz и Jonson & Jonson выпустили приборы и наборы инструментов для биполярной внутриматочной электрохирургии, что считается более безопасной технологией.

Лазерные гистероскопические операции аблации эндометрия в настоящее время практически не используются.

Более подробно о различных видах аблации эндометрия будет рассказано в соответствующих разделах главы 8.

Все операции по деструкции эндометрия называются в литературе «аблация эндометрия». При этом необходимо знать, что термин «аблация эндометрия» объединяет различные хирургические методики воздействия на эндометрий.

Аблация эндометрия - разрушение (деструкция) всей толщи эндометрия с помощью различных методов воздействия (моно- и биполярная электрохирургия, лазерная энергия, микроволновая и криохирургия и т.д.). При этом невозможно взять ткань на гистологическое исследование.

Резекция эндометрия - иссечение всей толщи эндометрия, может быть только электрохирургическая, когда режущей петлей иссекается вся слизистая в виде стружки. При таком виде операции есть возможность проведения гистологического исследования иссеченной ткани.

Эндометрий - ткань, обладающая высокой способностью к регенерации. Для получения эффекта от данных методов лечения необходимо предотвратить восстановление эндометрия путем разрушения его базального слоя и желез.

До настоящего времени показания к проведению аблации или резекции эндометрия продолжают обсуждаться. В то же время большинство хирургов-эндоскопистов считают, что показания к этим оперативным вмешательствам включают следующие состояния.

Некоторые эндоскописты (Vancaille T.G., 1993; Menaglia I. et al., 1987; Shelly-Janes D. et al., 1994; Leffler H.T., Leffler C.F., 1992) рекомендуют аблацию эндометрия при предменструальном синдроме и кровотечениях, вызванных заместительной гормонотерапией. Однако этот вопрос пока дискутируется.

При решении вопроса о проведении операции аблации (резекции) эндометрия, кроме общего клинического обследования, необходимо исключить другие причины маточных кровотечений. Поэтому в число обязательных исследований входит обследование щитовидной железы, гормонального статуса. В план обследования также входят: цитологическое исследование мазков, взятых со слизистой оболочки шейки матки, кольпоскопия и УЗИ органов малого таза вагинальным и абдоминальным датчиками, дающие дополнительную информацию о размерах матки, толщине эндометрия, наличии и локализации миоматозных узлов, их размерах и состоянии яичников. При больших размерах полости матки и глубоком аденомиозе увеличивается процент неудач и осложнений.

Показания к аблации (резекции) эндометрия формулируют с учетом следующих факторов.

Противопоказания. Наличие миомы не считают противопоказанием к аблации (резекции) эндометрия при условии, что ни один из узлов не превышает 4-5 см. В противном случае операция нежелательна ввиду возможной ее неэффективности. Противопоказанием также считают пролапс матки.

Операция аблации (резекции) эндометрия не гарантирует аменорею и стерилизацию, об этом пациентку необходимо предупредить.

Предварительно проводят гистероскопию для оценки состояния полости матки, ее размеров и контуров с гистологическим исследованием слизистой матки и цервикального канала для исключения атипических изменений в них. Женщин с установленной атипией эндометрия и злокачественным поражением внутренних половых органов нельзя подвергать аблации (резекции) эндометрия.

Только единичные авторы считают возможным применение аблации эндометрия при атипической гиперплазии, аденоматозных полипах и даже раке эндометрия (Попов Э.Н.,1996; Стрижаков А.Н. и др.,1996; Саркисов А.Э.,1999; Новикова Е.Г., 2000). Авторы имеют небольшое число наблюдений, чаще с отягощенной сопутствующей экстрагенитальной патологией и недлительными отдаленными результатами лечения.

Однако подавляющее большинство эндоскопистов наличие атипической гиперплазии эндометрия рассматривают как противопоказание для аблации эндометрия. Такое заключение основывается на исследованиях, доказывающих, что даже опытный эндоскопист не в состоянии полностью удалить весь эндометрий. В работе M. Mints и соавт. (1999) у 67% женщин при повторной гистероскопии после резекции эндометрия были выявлены гистологически подтвержденные остатки эндометрия, что свидетельствует о возможном риске развития патологического процесса в остатках эндометрия.

Использование МРТ у пациенток после резекции эндометрия показало, что у большинства женщин с аменореей, так же как у менструирующих женщин, имеются остатки эндометрия (Turnbull et al.,1997). По мнению некоторых авторов (Dwyer N. et al., 1991; Gannon M.J. et al., 1997), оставшийся островок эндометрия, не связанный с полостью матки, может быть причиной изолированной гематометры.

Опубликованы также данные о восьми случаях рака эндометрия после резекции эндометрия (Copperman A.B. et. al., 1993; Margolis M.T. et al., 1995; Ramey J.W. et al., 1994; Valle R.,1998). Опасность в этих случаях связана с тем, что процесс может возникнуть в изолированной полости и поздно диагностироваться. В связи с этим ряд исследователей (Hamou J., 1998; McCausland A.M., 1999) считают, что маточные кровотечения могут успешно лечиться частичной аблацией эндометрия, когда обрабатываются только передняя и задняя стенки матки, что предотвращает образование внутриматочных синехий и изолированных гематометр.

Подготовка эндометрия. Доказано, что электрическая энергия с электрохирургической петли и шарового электрода разрушает ткани на глубину 4-6 мм. В то же время даже при нормальном менструальном цикле толщина эндометрия меняется от 1 мм в ранней фазе пролиферации до 10-18 мм в фазе секреции. Следовательно, для получения оптимальных результатов при аблации (резекции) эндометрия его толщина должна быть менее 4 мм. Для этого операция должна быть выполнена в ранней фазе пролиферации, что не всегда удобно как для пациентки, так и для врача.

Некоторые авторы (Loffler H.T., 1991; et al. Gimpelson R.J., 1992) предлагают непосредственно перед операцией проводить механический или вакуумный кюретаж матки, представляя его как эффективную альтернативу медикаментозной супрессии эндометрия. При этом процедура становится более дешевой и доступной, позволяет избежать многочисленных нежелательных побочных эффектов гормональной терапии. Кроме того, операция может быть выполнена независимо от дня менструального цикла и дает возможность гистологического исследования эндометрия непосредственно перед его аблацией.

Однако многие хирурги считают, что кюретаж дает недостаточное истончение эндометрия, и, следовательно, предпочитают подготавливать эндометрий при помощи гормонов. При гормональной супрессии эндометрия его аблацию (резекцию) можно выполнить при наитончайшем эндометрии, к тому же гормональная подготовка ухудшает кровоснабжение матки и уменьшает размеры ее полости. При этом уменьшается время операции, снижается риск значительной жидкостной перегрузки сосудистого русла и увеличивается доля успешных результатов.

С целью гормональной подготовки используют различные препараты: агонисты ГнРГ (золадекс 3,6 мг, декапептил 3,5 мг - 1-2 инъекции, в зависимости от величины матки), антигонадотропные гормоны (даназол по 400-600 мг ежедневно 4-8 недель) или гестагены (норэтистерон, медроксипрогестерон ацетат в течение 6-8 недель) и т.д.

Важные организационные моменты (особенно для начинающего эндоскописта): комплект необходимого оборудования, жидкие среды для растяжения полости матки в достаточном количестве, правильный выбор электрода и параметров используемой энергии и т.д.

Необходимое оборудование и инструментарий.

При использовании монополярного резектоскопа рекомендуется применять телескоп с углом обзора 30°, а при операции с биполярным резектоскопом - телескоп с углом обзора 12°. Большое значение для безопасности, точности и правильности выполнения операции имеет использование видеомонитора и интенсивного источника света.

Для электрохирургической резекции эндометрия большинство хирургов предпочитают режущую петлю 8 мм в диаметре, удаляющую ткань в радиусе 4 мм при одной резке, что позволяет избежать повторного прохождения одного и того же участка. При использовании петли меньшего диаметра (4 или 6 мм) для достижения оптимального результата приходится дважды проходить один и тот же участок, что создает опасность при выполнении операции. Но эти петли удобны для работы в труднодоступных местах (область устьев маточных труб). В этих отделах матки надо быть особо осторожным, так как толщина миометрия в этих местах не превышает 4 мм. Глубина ожогового повреждения ткани зависит не только от размеров петли, но также и от времени воздействия на ткани и мощности используемого тока. Медленное движение петли при большой мощности значительно повреждает ткани. Мощность тока должна быть 100-110 Вт в режиме резания.

Аблацию эндометрия проводят также шаровым или цилиндрическим электродом. Их форма наиболее соответствует внутренней поверхности матки, что позволяет быстро провести операцию с меньшей глубиной повреждения. При использовании шарового и цилиндрического электродов применяют ток мощностью 60-75 Вт в режиме коагуляции.

Совместное проведение аблации (резекции) эндометрия с лапароскопией целесообразно в следующих ситуациях.

После аблации (резекции) эндометрия (как электрохирургической, так и лазерной) полная аменорея возникает не у всех. Женщину перед операцией необходимо предупредить, что хорошим исходом считают гипоменорею (значительное уменьшение менструального кровотечения). По данным разных авторов, эффективность операции поддерживается в течение 1-2 лет примерно у 80-85% оперированных, аменорею регистрируют в 25-60% случаев. Но с течением времени отдаленные результаты несколько ухудшаются. Так, по данным P. Matyn, B. Allan (1998), процент неэффективности процедуры увеличивается от 13% через 2 года до 27% через 5 лет после операции, при этом частота гистерэктомии составила 11,6%.

На результат операции влияют возраст пациентки, величина полости матки, наличие аденомиоза. Наилучшие результаты получены у женщин в возрасте 50 лет и более при небольших размерах матки. Важным фактором, определяющим успех операции, также является опытность хирурга.

В настоящее время появилось много работ по повторной аблации эндометрия (Gimpelson R.J. et al., 1992; Mints M.,1999, и др.).

Методика электрохирургической аблации эндометрия

Если больной предварительно не проводилась диагностическая гистероскопия, мы рекомендуем до начала основного этапа операции выполнить диагностическую гистероскопию без расширения цервикального канала для оценки состояния полости матки.

Пациентка располагается на операционном кресле, как при малых гинекологических операциях. Предварительно проводят бимануальное исследование для определения положения матки и ее величины. После обработки наружных половых органов шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до №9-10 (в зависимости от модели резектоскопа, величины его наружного корпуса). До начала работы важно убедиться, что в ирригационной системе нет воздуха, а также в исправности и целостности электрических проводов, правильности их соединения.

После этого резектоскоп вводят в полость матки. Детально обследуют каждую из сторон матки. Выявление полипов эндометрия или субмукозных узлов небольших размеров не служит противопоказанием к операции. Если диагностирована перегородка в полости матки или двурогая матка, от операции не отказываются, но проводят ее крайне осторожно, несколько изменив технику. При выявлении участков эндометрия, подозрительных на малигнизацию, проводят прицельную биопсию этих очагов и откладывают операцию до получения результатов гистологического исследования.

Первоначально иссекают полипы или миоматозные узлы (если они есть) петлевым электродом. Удаленную ткань необходимо отдельно послать на гистологическое исследование. После этого начинают собственно аблацию (резекцию) эндометрия.

При электрохирургической операции используют одну из следующих методик.

1. *Аблация эндометрия.* Шаровым, или цилиндрическим, или вапоризующим электродом производят гладильные (штриховые), противоположно направленные движения, мощность тока 60-75 Вт, режим коагуляции (рис. 8.28-8.31).

2. *Резекция эндометрия* петлевым электродом. Эндометрий срезают в виде стружки по всей поверхности сверху вниз, мощность тока 80-120 Вт, режим резания (рис. 8.32, 8.33).

Преимущества петлевой резекции эндометрия.

Однако есть и отрицательные стороны (недостатки) петлевой резекции эндометрия.

3. *Комбинированный метод.* Проводят резекцию эндометрия задней, передней стенок и дна матки петлей на глубину 3-4 мм. Более тонкие участки стенки матки (области трубных углов матки и боковые стенки) не подвергают резекции, а если и подвергают, то маленькой петлей. Резецированные кусочки ткани удаляют из полости матки. Затем, сменив электрод на шаровой или цилиндрический, а мощность тока в режиме коагуляции - в соответствии с величиной электрода (чем меньше электрод, тем меньше мощность тока), проводят коагуляцию боковых стенок и кровоточащих сосудов (рис. 8.34, 8.35). Области устьев маточных труб коагулировать не рекомендуется.

В конце операции медленно снижают внутриматочное давление, при выявлении оставшихся кровоточащих сосудов их коагулируют.

Техника операции. При любой из этих методик начинать лучше со дна матки и области углов матки. Это наиболее неудобные области, поэтому их лучше резецировать до того, как кусочки удаленной ткани закроют обзор.

Совершают зачерпывающие движения вдоль дна и мелкие бреющие движения вокруг устьев маточных труб, пока не станет виден миометрий. Следует постоянно помнить о разной толщине миометрия на разных участках матки для сведения риска перфорации или кровотечения к минимуму. Манипуляции в полости матки необходимо проводить так, чтобы электрод постоянно находился в поле зрения. В области дна матки и углов матки лучше работать с использованием шарового электрода для профилактики осложнений (особенно начинающим хирургам).

После обработки дна матки и углов матки операцию проводят на задней стенке матки, так как резецированные кусочки ткани спускаются к цервикальному каналу и задней стенке, ухудшая ее обзор. Следовательно, обрабатывать заднюю стенку надо до ухудшения обзора.

Движениями петлевого электрода по направлению к хирургу резецируют эндометрий со всей задней стенки, затем с передней. Достаточна резекция эндометрия до визуализации циркулярных мышечных волокон, при истонченном эндометрии это глубина 2-3 мм (рис. 8.36). Более глубокую резекцию не рекомендуют из-за опасности травмы крупных сосудов с риском кровотечения и жидкостной перегрузки сосудистого русла.

Работать с боковыми стенками следует осторожно и неглубоко, так как можно повредить крупные сосудистые пучки. Эти области безопаснее обрабатывать шаровым электродом. По ходу операции и в ее конце удаленные кусочки ткани извлекают из полости матки щипцами или небольшой кюреткой, что целесообразно выполнять очень осторожно во избежание перфорации матки.

Можно использовать другую технику, при которой проводят полную резекцию эндометрия по всей длине (от дна к шейке), не совершая режущей петлей движений в корпусе резектоскопа, а медленно извлекая сам резектоскоп из полости матки. При такой процедуре образуются длинные фрагменты ткани, мешающие обзору, и их необходимо после каждой резки извлекать из полости матки.

Преимущество этой методики в том, что полость матки всегда свободна от резецированной ткани.

Недостаток - необходимость каждый раз извлекать резектоскоп, что удлиняет операцию и кровотечение.

При любой из методик резекцию эндометрия необходимо прекратить, не доходя до внутреннего зева, во избежание атрезии цервикального канала (рис. 8.37).

Особого внимания при резекции эндометрия заслуживают пациентки с рубцом в нижнем сегменте матки после операции кесарева сечения. Стенка в этом месте может быть истончена, поэтому резекция должна быть крайне неглубокой или необходимо проводить поверхностную коагуляцию шаровым электродом.

При повышенной кровоточивости сосудов, чтобы не увеличивать чрезмерно давление в полости матки, в ходе операции целесообразно периодически вводить в шейку матки сокращающие миометрий препараты в небольших дозах. Авторы книги с этой целью рекомендуют развести 2 мл окситоцина в 10 мл физиологического раствора, а затем этот раствор по мере надобности вводить в шейку матки по 1-2 мл или внутривенно в капельницу.

Осложнения электрохирургической аблации (резекции) эндометрия

Несмотря на высокую эффективность и относительную безопасность, гистероскопическая аблация эндометрия все же имеет осложнения от 1 до 12%, в среднем 6-7% (Baggish M.S., 1996; Vilos G.A., 1996, 1997, 2000; Yin C.S. et al., 1998; O’Connor H., 1996; Goldrath M.H., 1995). Наиболее частыми осложнениями гистероскопических методик аблации эндометрия являются: перфорация матки, кровотечение, жидкостная перегрузка сосудистого русла, гематометра, эндометрит, ожоги генитального тракта. Описано два случая газовой эмболии легочной артерии при лазерной аблации эндометрия со смертельным исходом в результате нарушения техники проведения операции (Arief A.I., 1993; Baggish M.S. et al., 1989).

Многоцентровое исследование было опубликовано в 1997 году (Overton et al., 1997) о результатах 10000 аблаций эндометрия, выполненных в 1993 и 1994 годах разными хирургами в различных клиниках Европы. По результатам данного исследования общее число осложнений составило 4,4%, при этом шаровая аблация и лазерная аблация эндометрия дали меньшее число осложнений, чем петлевая резекция эндометрия. Травматические осложнения (перфорация матки и кровотечения) отмечены у 2,1% пациенток при шаровой аблации эндометрия и у 6,4% при петлевой резекции эндометрия; жидкостная перегрузка сосудистого русла была более характерна для лазерной аблации эндометрия и составила 5,1%. По результатам данного исследования, предоперационная гормональная подготовка не снижала риска осложнений.

Следует также отметить, что повторные гистероскопические операции аблации эндометрия сопряжены с большим числом осложнений. Так, по результатам MacLean-Fraser F. и соавт. (2002), при повторных операциях осложнения были у 9,3% пациенток, в то время как при первой операции - у 2,05%.

Более подробно об осложнениях написано в соответствующей главе.

Однако операции резекции (аблации) эндометрия имеют специфические осложнения, на которых необходимо остановиться в данной главе.

Гематометра в отдаленном послеоперационном периоде объясняется функционированием остаточных островков эндометрия в области устьев маточных труб или дна матки, изолированных внутриматочными синехиями, реже послеоперационным стенозом эндоцервикса. Клинически гематометра может не проявляться, редко пациенток беспокоят ноющие боли внизу живота. Диагноз устанавливается при УЗИ (рис. 8.38). В таком случае рекомендуется повторная гистероскопия или дренирование полости матки маточным зондом (при стенозе эндоцервикса).

Необходимо упомянуть еще одно осложнение, относящееся к молодым пациенткам, - случаи возникновения маточной и внематочной беременности после деструкции эндометрия. Даже при полной аменорее риск беременности после аблации эндометрия сохраняется. В литературе описано 75 случаев беременностей после аблации эндометрия различными методами, в том числе и после негистероскопических методик. Беременности после аблации эндометрия составляют группу высокого риска: большинство беременностей замерли или прервались в первые два семестра беременности. Среди беременностей, завершившихся родами, перинатальная смертность составила 12,9%, преждевременные роды - 42%, плотное прикрепление или истинное приращение плаценты - 26%, кесарево сечение - 71%; 7 детей, родившихся в срок, имели пороки развития (Whitelaw N.L. et al., 1992; Maouris P. et al., 1994; Hopkis-son J.F., 1994). Поэтому пациенткам репродуктивного периода перед проведением аблации эндометрия рекомендуется проводить лапароскопическую стерилизацию.

Как отдаленные осложнения описаны случаи двусторонних гематосальпинксов, подпеченочного абсцесса и тазового абсцесса (Narayansingh et. al. 1999; Chen et al., 1999).

Заключение. Таким образом, одновременно с очевидным преимуществом и высокой эффективностью рассмотренных методов аблации эндометрия имеются определенные недостатки и осложнения. Эти процедуры требуют гистероскопического контроля и общей или региональной анестезии; кроме того, исход процедуры напрямую зависит от квалификации оперирующего хирурга. Но они менее травматичны, чем гистерэктомия, которую при меноррагии слишком часто считают единственным надежным методом излечения. Меньшая травматичность этих процедур также связана с тем, что они могут выполняться в стационарах одного дня или требуют 1-2-дневной госпитализации сопровождаются и более быстрой реабилитацией.

Методики аблации эндометрия второго поколения

Для исключения возможных осложнений при гистероскопической операции, в том числе анестезиологических, и еще большего уменьшения стоимости операции в последние годы продолжался поиск новых методик - негистероскопических и для амбулаторного применения.

Современная литература переполнена описаниями минимально инвазивных процедур по аблации эндометрия. Среди них только два метода требуют применения гистероскопии с целью контроля проведения операции (гидротермаблация - HTA и микроволновая аблация - МЕА).

В 1990 году J.H. Phipps и соавт. предложили использование радиочастотной электромагнитной энергии для аблации эндометрия. В основе этого метода лежит нагревание эндометрия (включая базальный слой) специальным проводником, введенным в полость матки. Это одноразовый проводник, на кончике которого имеется пластиковый баллон с 12 электродами пластинчатой формы (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System) (рис. 8.39).

Известно, что при температуре выше 43 °С в зависимости от длительности воздействия ткани человеческого организма подвергаются необратимым изменениям в результате денатурации белков и повреждения ядер клеток. Проводник VESTA вводят в полость матки и нагнетают в него воздух до плотного соприкосновения электродов с поверхностью стенок матки, затем включают электрический прибор для подачи энергии. Эндометрий нагревается до температуры 75 °С, время терапевтического воздействия 4 минуты при полном соприкосновении пластинок электродов с поверхностью стенок матки. Эта методика не требует использования гистероскопии. Авторы описывают достаточно высокую эффективность, но методика пока не нашла широкого применения, а также неизвестны отдаленные результаты такого лечения.

С 1994 года R.S. Neuwirth и соавт. и предложили методику аблации эндометрия с использованием нагревательного элемента внутри латексного (силиконового) баллона, так называемая баллонная аблация эндометрия по системе ThermaChoice (Gynecare, Division of Ethicon, Somerville, N.J.). В дальнейшем был предложен еще один вариант баллонной методики Сavaterm (Wallsten Medical, Morges, Switzerland) (Friberg B. et al., 1996). При обеих системах баллон помещается в матку на кончике аппликатора и затем раздувается глицерином, 5% раствором декстрозы или физиологическим раствором, включается нагревательный элемент, что вызывает нагревание жидкости в баллоне, при этом оптимальная температура на поверхности баллона должна быть 75°С. Устройства для осуществления данной методики (ThermaChoice, Сavaterm) снабжены программным обеспечением для поддержания необходимого давления в полости матки, температуры и времени воздействия (8-15 минут) (рис. 8.40-8.42). Зона деструкции эндометрия при этом составляет 4-10 мм. Многочисленные исследования подтверждают данные об эффективности этого способа лечения гиперплазии эндометрия и маточных кровотечений (от 77 до 94%), признается доступность, простота исполнения и безопасность этого метода (Vilos, 1997; Friberg B. et al., Fernandez H. et al., 1997; Abbot J. et al., 2003; Brun J.L., 2006; Amso N.N. et al., 2003; Loffer F.D., 2001; Gurtcheff S.E., 2003; Rogerson L., 2002).

Дискутабельным является возможность использования внутриматочных баллонов при дефектах миометрия вследствие операции кесарева сечения или миомэктомии в анамнезе и при наличии деформации полости матки за счет подслизистых миоматозных узлов. В.Г. Бреусенко и соавт. используют указанную методику у пациенток с рубцом на матке.

Несмотря на простоту использования, и данный метод аблации эндометрия не лишен возможных интра- и послеоперационных осложнений. По результатам многоцентрового исследования S.E. Gurtcheff (2003), изучившего сведения о 150000 процедур баллонной аблации эндометрия, было выявлено 64 осложнения у 50 пациенток (0,04%): ожог кишки - 5, другие ожоги - 7, экстренная лапаротомия - 8, смерть - 1. Одним из частых осложнений этого метода называется термическое поражение шейки матки в момент проведения манипуляции.

Недостатком баллонной методики также является одноразовость аппликатора и его высокая стоимость, что повышает стоимость операции для пациентки.

В 1997 году М.Н. Goldrath и соавт. изобрели и предложили методику гидротермаблации эндометрия (HTA). На первых этапах гидротермаблации горячая вода (90 °С) вводилась в полость матки, вызывая термическую деструкцию слизистой оболочки, но, к сожалению, при кажущейся простоте метода достаточно велико было количество термических осложнений. В 2001 году был предложен прибор для выполнения гидротермаблации (BEI Medical Systems, Boston Scientific Company, Teterboro, N.J.) (рис. 8.43, 8.44).

Методика гидротермаблации требует проведения процедуры под гистероскопическим контролем. После расширения цервикального канала до №8 в полость матки вводится гистероскоп (диаметр 3 мм) с системами постоянной подачи и оттока жидкости. После диагностической гистероскопии в полость матки подается жидкость, прогретая до 90°С, создавая внутриматочное давление 50-55 мм рт.ст., и она постоянно оттекает из полости матки через систему трубок для оттока жидкости. Используется обычно 400 мл жидкости, длительность процедуры составляет примерно 10 минут. По мнению авторов усовершенствованной методики, низкое внутриматочное давление (50-55 мм рт.ст.) позволяет избежать попадания горячей жидкости через маточные трубы в брюшную полость, что предотвращает ожоговые осложнения, которые были характерны для первых методик гидротермаблации.

Эффективность гидротермаблации по результатам разных авторов составляет 94-100% (Corson S.L., 2001; Goldrath M.N., 2003; Farrugia M., 2006). Все это результаты наблюдения за пациентками не более 36 месяцев.

Недостатком метода гидротермаблации являются необходимость расширения цервикального канала, обязательная предоперационная гормональная подготовка, наличие гистероскопического оборудования, а также возможные ожоговые осложнения. Так, в многоцентровом исследовании S.E. Gurtcheff и H.T. Sharp (2003) описано 5 осложнений у 3 пациенток после гидротермаблации: 1 ожог кишки, 2 термальных повреждения окружающих тканей, 1 перфорация матки, 1 пациентке потребовалась лапаротомия.

Обладая такой же эффективностью, как и гистероскопические методики аблации эндометрия, гидротермаблация обладает рядом преимуществ: меньшее число осложнений, простота выполнения процедуры. В отличие от других методик аблации эндометрия 2-го поколения, пороки развития матки и внутриматочная патология не являются ограничением для проведения аблации эндометрия методом гидротермаблации.

Криоаблация эндометрия впервые была предложена в 1967 году W.G. Cahan и A. Jr. Brockunier. При данном методе после расширения цервикального канала в полость матки вводится специальный криопроводник и проводится заморозка при температуре от -80 до -100 °С. В основе криохирургической аблации лежат деструкция эндометрия с помощью низкотемпературного воздействия жидкого азота, углекислоты, этилхлорида и формирование в последующем рубцовой ткани.

Дальнейшее развитие и усовершенствование метод криоаблации эндометрия получил в конце прошлого века (Droegemueller W. et al., 1971; Pittrof R. et al., 1994; Rutherford T.J. et al., 1998; Heppard M. et al., 2000; Dobak J.D. et al., 2000; Duleba A.J. et al., 2003; Запорожан В.Н. и др., 1996; Рудакова Е.Б., Летучих А.А., 1996). Несмотря на ряд обнадеживающих сообщений об эффективности этого метода, появивишихся в последнее время (66-90%), криоаблация не нашла широкого применения в эндохиругии, что связано с возможностью регенерации эндометрия (сосуды диаметром 2 мм и более не некротизируются при низкотемпературном воздействии и обусловливают восстановление слизистой оболочки матки), а также с длительным заживлением послеоперационной раны, экссудацией, несовершенством криотехнологии. В литературе описано пять осложнениий при криоаблации эндометрия: сепсис, перфорация матки и некроз матки (Gurtcheff S.E. et al., 2003).

Использование микроволн впервые было предложено и описано N.C. Sharp и соавт. в 1995 году. Был создан специальный прибор МЕА (Microsulis, Waterlooville, Hampshire, UK), который состоит из контролирующего пульта и многоразового наконечника с зондом в диаметре 8,5 мм, который вводится в полость матки. Для переноса электромагнитной волны используется наполненный диэлектриком волновод полусферической формы, помещаемый в полость матки, и под действием автоматически регулируемой системы проводящий микроволны непосредственно к эндометрию, вызывая его разрушение за счет выделяющейся при поглощении тканями микроволн термической энергии (примерно 5-6 мм). Глубина деструкции эндометрия определяется уровнем мощности используемой энергии и временем воздействия. Длительность процедуры составляет обычно 3-4 минуты. Немаловажным преимуществом данного метода является возможность его применения при больших размерах полости матки (до 12 недель беременности), так как длина внутриматочного аппликатора может достигать 14 см (рис. 8.45, 8.46).

Эффективность данного метода аблации эндометрия составила от 77 до 92,5% (Cooper K.G. et al., 1999, 2005; Jack S.A. et al., 2005; Parkin D.E., 2000).

Преимуществами микроволновой аблации эндометрия считаются короткая длительность процедуры (3-4 минуты) и возможность применения при больших размерах матки.

Недостатками метода являются необходимость предоперационной гормональной подготовки, необходимость расширения цервикального канала до №9 расширителя Гегара и УЗИ-контроль за толщиной миометрия.

Однако и при данном методе аблации эндометрия не удалось избежать осложнений. По данным D.E. Parkin (2000), на 1400 операций выявлено 1,5% осложнений, из них в одном случае ожог кишки.

Новым и перспективным в лечении маточных кровотечений и гиперплазии эндометрия является устройство для радиоволновой аблации эндометрия NovaSure (Novacept, Palo Alto, CA), которое было создано в США в 2001 году (рис. 8.47). Система состоит из радиочастотного электрохирургического генератора и одноразового трехмерного внутриматочного зонда с золотой пластиной. Внутриматочный зонд сконструирован таким образом, что определяет глубину воздействия энергии на стенки матки, минимально в углах матки и нижней части и максимально в остальных частях полости матки (рис. 8.48). Обычно процедура длится 90 секунд.

Эффективность радиоволновой аблации эндометрия, по данным разных авторов, состаляет 81,5-97,2% (Gallinat A., 2002, 2004; Abbot J. et al., 2003; Laberge P.Y. et al., 2004; Baskett T.F., 2005).

Преимуществами радиоволновой аблации эндометрия аппаратом NovaSure являются простота применения, возможность переносить прибор за счет его небольших размеров, использование биполярной энергии, малоболезненность и лучшая переносимость, малая длительность процедуры.

К недостаткам метода относятся необходимость расширения цервикального канала, ограничения в размерах полости матки и более высокая стоимость за счет одноразового внутриматочного аппликатора. Описано 11 осложнений у 4 пациенток при использовании данного метода аблации эндометрия: 2 ожога кишки, 2 эндометрита, 1 сепсис, 2 перфорации матки, и у 3 пациенток потребовалось применение лапаротомии (Gurtcheff S.E. et al., 2003).

К методам малоинвазивной внутриматочной хирургии относится также фотодинамическая терапия (Brown S.B. et al., 2000; Wyss P. et al., 2003; Макаров О.В. и др., 2007). В основе фотодинамической терапии лежит идея селективного удаления патологических тканей эндометрия, которая в наибольшей степени реализована в онкологии. Введенные системно или топически фотосенсибилизаторы накапливаются в измененных тканях и, практически не повреждая здоровые, под воздействием лазерного облучения с определенной длиной волны вызывают необратимые повреждения клеток, обусловливая деструкцию эндометрия. Благодаря селективному действию, отсутствию многих осложнений, характерных для других методов, данный способ лечения является оптимальным, в том числе и для пациенток в постменопаузе. Преимуществом фотодинамической аблации эндометрия считается отсутствие фиброзирования эндометрия и образования внутриматочных синехий. Эта методика аблации эндометрия до сих пор находится в стадии совершенствования.

Приведенные выше данные по всем методикам аблации эндометрия 2-го поколения показывают их высокую эффективность и малоинвазивность. Вместе с тем существуют определенные обязательные условия и ограничения для применения данных методик.

Условия для применения методик аблации эндометрия 2-го поколения:

Большое количество малоинвазивных методик аблации эндометрия заставило ряд исследователей проводить сравнительный анализ наиболее распространенных из них, а также сравнивать между собой негистероскопические и гистероскопические методики аблации эндометрия.

В целом сравнение методов аблации эндометрия 1-го и 2-го поколения показало высокую эффективность этих методик при лечении маточных кровотечений, не связанных с органической патологией, различия между результатами были незначительными. Однако методики 1-го поколения имеют преимущества за счет прямой визуализации. К недостаткам методик 2-го поколения относится одноразовость аппликатора, что повышает стоимость операции для пациентки, а также часто возникающие технические трудности.

Проанализировав результаты исследований разных авторов, мы попытались представить результаты наиболее распространенных, с многолетними отдаленными результатами методик аблации эндометрия (табл. 8.1).

Многочисленными исследованиями показано, что после любого метода аблации эндометрия в течение 4 лет риск повторного хирургического вмешательства составляет 36%, а риск гистерэктомии составляет 24% (Cooper K. et al., 2001; Ungar J. et al., 1996; Aberdeen Endometrial Ablation Trials Group,1999).Таким образом, процедуры аблации эндометрия 2-го поколения обладают достаточно высокой эффективностью, низким уровнем осложнений, малотравматичны, просты в выполнении, короткие по длительности операции и послеоперационной реабилитации, могут проводиться в амбулаторных условиях. Несмотря на все эти преимущества, они до сих пор не нашли широкого применения в нашей стране. Это обусловлено, с одной стороны, все еще меньшей доступностью их, с другой стороны, дороговизной (одноразовость маточных аппликаторов). В настоящее время из методик аблации эндометрия 2-го поколения в нашей стране доступны баллонная технология ThermaChoice и фотодинамическая терапия.

ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ ПРИ СУБМУКОЗНОЙ МИОМЕ МАТКИ

Гистероскопический доступ в настоящее время считают оптимальным для удаления субмукозных миоматозных узлов. Эта операция служит альтернативой лапаротомии с минимальным инвазивным воздействием и лучшими результатами.

Показания к гистероскопической миомэктомии.

Противопоказания к проведению гистероскопической миомэктомии.

Относительным противопоказанием следует считать сочетание субмукозного узла с выраженным аденомиозом и наличие миоматозных узлов другой локализации.

После предварительной диагностики и определения классификационной характеристики субмукозного узла решают вопрос о методе его удаления, сроках проведения операции, необходимости предоперационной подготовки и методе анестезии.

Чаще всего гистероскопическую миомэктомию проводят под внутривенным общим обезболиванием или региональной анестезией, но при удалении узла большого размера с большим интерстициальным компонентом, ожидаемой большой длительности операции и необходимости лапароскопического контроля операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.

Предоперационную гормональную подготовку лучше проводить агонистами ГнРГ (золадекс, декапептил), обычно достаточно двух инъекций с промежутком 4 недели. При невозможности такого лечения из-за дороговизны или недоступности возможно лечение гестагенами (неместран по 2,5 мг 2 раза в неделю, норэтистерон по 10 мг ежедневно) или дановал по 600-800 мг ежедневно в течение 8 недель, хотя и с меньшей эффективностью. По мнению авторов книги, предоперационную гормональную подготовку перед миомэктомией трансцервикальным путем необходимо проводить при размерах субмукозного узла, превышающих 4-5 см.

Цель предоперационной гормональной подготовки не столько в уменьшении размеров узла, сколько в уменьшении размеров самой матки, при этом узел как бы выдавливается в полость матки и становится более субмукозным. По данным авторов, применение агониста ГнРГ препарата золадекс (Zeneka, UK) позволило уменьшить величину узлов на 25-35%.

Предоперационное лечение гормонами приводит к атрофии эндометрия, что улучшает условия проведения за счет хорошей видимости и уменьшает кровопотерю во время операции. Такая подготовка также позволяет восстановить показатели красной крови до нормальных цифр и проводить операцию в более благоприятных условиях. Наряду с положительными моментами иногда при лечении агонистами ГнРГ миоматозные узлы с большим диаметром, находящиеся в стенке матки, становятся интерстициальными, что затрудняет выбор метода операции (рис. 8.49). В таких случаях нередко приходится откладывать операцию на неопределенный срок или проводить миомэктомию лапаротомическим доступом или рекомендовать пациенткам эмболизацию маточных артерий (ЭМА) как этап подготовки к миомэктомии трансцервикальным доступом.

Отрицательной стороной предоперационной подготовки агонистами ГнРГ также является истончение стенки матки, что представляет угрозу перфорации ее при операции.

В настоящее время существует три метода гистероскопической миомэктомии

Методика механической гистероскопической миомэктомии

Механическая миомэктомия приемлема при чистых субмукозных узлах на узком основании, при размерах узла, не превышающих 5-6 см. Возможность удаления узла механическим путем зависит также от места локализации узла, легче всего удалить узлы, располагающиеся в дне матки (рис. 8.50).

При больших размерах узла целесообразно провести предоперационную подготовку гормонами. Для удаления узла необходимо обеспечить достаточное расширение цервикального канала до №13-16 расширителей Гегара (в зависимости от размера узла). Авторы книги используют две методики удаления субмукозных узлов.

Авторы убедились, что возможность механического удаления субмукозного узла зависит не столько от его размеров, сколько от формы и подвижности. Узлы продолговатой формы легко меняют конфигурацию и могут быть удалены одномоментно, даже имея большие размеры (до 10 см).

В некоторых случаях миоматозные узлы больших размеров можно удалить методом кускования, осуществляя постоянный визуальный контроль при помощи гистероскопа. Авторы книги располагают опытом удаления субмукозных узлов механическим способом: за 30 лет работы с эндоскопическим оборудованием фирмы Karl Storz примерно у 4000 пациенток удалены субмукозные миоматозные узлы указанным способом.

Преимущества механической миомэктомии.

Однако трансцервикальную миомэктомию абортцангом может производить лишь опытный гинеколог, имеющий опыт работы с инструментами в полости матки.

Недостатоком, и весьма серьезным, механической миомэктомии является травмирование шейки матки (области внутреннего зева), что может быть причиной истмико-цервикальной недостаточности шейки матки в будущем при последующей беременности.

Методика электрохирургической резекции субмукозного узла

В 1978 году R. S. Neuwirth и соавт. доложили о первом использовании гистерорезектоскопа для удаления субмукозного узла. С этого времени различные исследователи показали эффективность и безопасность этой эндоскопической операции.

Для проведения электрохирургической резекции субмукозного узла необходимо то же оборудование, что и для аблации (резекции) эндометрия: гистерорезектоскоп с режущими петлями диаметром от 6 до 9 мм и шаровой или цилиндрический электрод для коагуляции кровоточащих сосудов. Могут применяться различные электрохирургические энергии: монополярные и биполярные энергии.

После расширения цервикального канала расширителями Гегара до №9,0-9,5 резектоскоп с диагностическим корпусом вводят в полость матки, узел идентифицируют. Затем диагностический корпус сменяют на операционный с электродом, и ткань узла постепенно срезают в виде стружки, при этом петлю необходимо постоянно двигать по направлению к хирургу (рис. 8.51-8.54).

Скопившиеся кусочки узла периодически удаляют из матки щипцами или маленькой тупой кюреткой (рис. 8.55).

В зависимости от характера узла (субмукозный узел на узком основании или субмукозно-интерстициальный узел) операция может быть выполнена одномоментно или в два этапа. Одномоментное удаление более рискованно. Резекция интерстициальной части узла не должна быть глубже 8-10 мм уровня слизистой оболочки. Интерстициальная часть узла сама выдавливается в полость матки по мере удаления узла. Если такого выдавливания не происходит, операцию необходимо прекратить. В таком случае рекомендуют повторную резекцию оставшейся части узла через 2-3 месяца (рис. 8.56, 8.57).

По мнению авторов, всем пациенткам с субмукозным узлом II типа перед гистероскопической операцией целесообразно проведение гидросонографии для определения толщины стенки матки до серозы в области субмукозного узла. При удалении интерстициальной части узла надо всегда помнить о глубине повреждения стенки матки, повышающего риск кровотечения и возможной жидкостной перегрузки сосудистого русла (рис. 8.58). Если операция выполнена одномоментно, особенно при удалении узла с интерстициальным компонентом, рекомендуют через 2-3 месяца выполнить гидросонографию или контрольную гистероскопию, чтобы подтвердить отсутствие оставшихся фрагментов миомы и исключить образование внутриматочных синехий.

Двухэтапную операцию рекомендуют при узлах, у которых большая часть расположена в стенке матки (II типа по классификации ЕАГ). На первом этапе проводят частичную миомэктомию (удаление миоматозного узла в пределах полости матки или не более 1 см вглубь миометрия) и коагуляцию оставшейся части узла. Через 2-3 месяца осуществляют повторную гистероскопию. Перед вторым этапом операции можно назначить предоперационную гормональную подготовку. За это время оставшаяся часть узла как бы выдавливается в полость матки, что дает возможность легко иссечь ее полностью. При удалении субмукозных узлов II типа в ряде случаев возможно проводить контроль за проведением операции (трансабдоминальное УЗИ или лапароскопия).

Пациенткам с бесплодием и множественной миомой рекомендуют во время первой операции удалить узлы на одной стенке матки, а узлы, расположенные на противоположной стенке, - через 2-3 месяца во избежание образования внутриматочных синехий (рис. 8.59). При одномоментном удалении миоматозных узлов, расположенных на противоположных стенках, через 2-3 месяца рекомендуется выполнение гидросонографии.

Женщинам старше 40 лет многие авторы рекомендуют миомэктомию сочетать с резекцией или аблацией эндометрия, что снижает у них риск рецидива меноррагий на 1/3 в последующие 2 года (Raiga J. et al., 1994; Donnez J. et al., 1995). Этот вопрос еще остается дискутабельным.

Обычно операция эта не кровоточива, но при повреждении глубоких слоев миометрия возможно кровотечение, поэтому надо быть осторожным. При визуализации явных кровоточащих сосудов возможна их коагуляция с помощью шарового электрода в режиме коагуляции при мощности тока 40-80 Вт.

Таким образом, гистероскопическая миомэктомия - очень эффективная операция, позволяющая избежать гистерэктомии, что особенно важно для женщин репродуктивного возраста. Выбор метода операции зависит от следующих факторов.

ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОЕ РАССЕЧЕНИЕ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СИНЕХИЙ

Метод выбора лечения внутриматочных синехий - их рассечение под прямым визуальным контролем гистероскопом (Levine R.U., 1973).

В 1978 году O. Sugimoto описал тупое разделение синехий при помощи корпуса гистероскопа. Этот метод успешно используют и в настоящее время для синехий, расположенных центрально.

R.S. Neuwirth и соавт. (1982) описали использование для рассечения внутриматочных синехий микроларингоскопических ножниц Jako, вводимых в полость матки рядом с корпусом гистероскопа.

После установления диагноза, определения типа внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки необходимо провести лечение. Цель лечения - восстановление нормального менструального цикла и фертильности. Основной метод лечения - хирургическое рассечение внутриматочных синехий без травмирования окружающего эндометрия. Лучше всего это производить под контролем зрения при большом увеличении - при гистероскопии.

Если у пациентки сохранились менструации, операцию лучше проводить в фазе пролиферации, при аменорее - в любое время. При оперативной гистероскопии для расширения полости матки лучше использовать жидкие среды. Вид жидкости зависит от используемых инструментов.

Характер операции, ее эффективность и отдаленные результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.

Нежные синехии (эндометриальные) легко рассечь корпусом гистероскопа или механическими инструментами - ножницами и щипцами. Более плотные синехии рассекают ножницами постепенно, шаг за шагом, до восстановления нормальной формы полости матки (рис. 8.60-8.62). Рассечение внутриматочных синехий при I стадии по классификации C.M. March, а также I и II стадий по ЕАГ не требует лапароскопического контроля.

Фиброзные синехии. При рассечении еще более плотных, фиброзных синехий лучше использовать гистерорезектоскоп с электродом - электронож с мощностью электрического тока 80 Втв режиме резания или биполярный проводник с операционным гистероскопом. Можно использовать и ножницы, если позволяет плотность синехий (рис. 8.63-8.65).

Операцию проводят под контролем УЗИ при небольшой окклюзии полости матки и под лапароскопическим контролем при значительной окклюзии.

УЗИ-контроль облегчает ориентацию в полости матки во время операции, так как под давлением вводимой жидкости полость матки расширяется, хорошо определяются ее контуры.

Лапароскопический контроль позволяет избежать травмирования стенки матки и близлежащих органов электрическим током.

Начинать рассекать синехии надо с нижних отделов и продвигаться в сторону дна матки и устьев маточных труб. Каждую спайку постепенно рассекают на незначительную глубину и тщательно осматривают освободившуюся полость, так, шаг за шагом, постепенно проводят всю операцию (рис. 8.66, 8.67). Операции по рассечению внутриматочных синехий относят к высшей категории сложности, их должны выполнять опытные эндоскописты.

С целью адгезиолизиса можно использовать также Nd-YAG-лазер по контактной методике (Newton J.R. et al.,1982).

При сравнении различных методик рассечения внутриматочных синехий не выявлено преимуществ электро- и лазерной хирургии перед рассечением ножницами.

Трансцервикальное рассечение внутриматочных синехий под контролем гистероскопа - очень эффективная операция. По данным различных авторов, восстановление менструальной функции и создание нормальной полости матки удаются в 79-90% случаев, беременность наступает в 60-75% наблюдений, при этом патологию прикрепления плаценты встречают в 5-31% случаев (March C.M. et al., 1981; Sugimoto O., 1978; Valle R.F. et al., 1988).

Учитывая сложности в лечении внутриматочных синехий, особенно старых (длительно существующих), большое внимание необходимо уделять профилактике их возникновения. Необходимо помнить о возможности появления внутриматочных синехий у женщин с осложненным течением раннего послеродового периода и после абортов, на них следует обращать пристальное внимание. При возникновении у женщины из данной группы нарушений менструального цикла необходимо как можно раньше провести гистероскопию. Легче лечить пациенток с ранними, еще нежными эндометриальными синехиями.

Авторы книги рекомендуют при подозрении на остатки плодного яйца или плаценты не проводить выскабливание матки кюреткой, а направить пациентку в учреждение, где имеется возможность выполнить гистероскопию для уточнения места расположения патологического очага и прицельного его удаления без травмирования нормального эндометрия.

ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ МЕТРОПЛАСТИКА

Гистероскопическая метропластика (хирургическое рассечение внутриматочной перегородки) - метод выбора лечения пациенток с внутриматочной перегородкой. В прошлом при проведении этой операции была необходима гистеротомия путем лапаротомии. Внедрение эндоскопии позволило проводить эту операцию трансцервикальным путем через эндоскоп, исключая рассечение матки.

Первое сообщение о слепом рассечении внутриматочной перегородки трансцервикальным доступом появилось в 1884 году (Ruge). Но вскоре из-за большого количества осложнений этот доступ поменяли на более предпочтительный прямой доступ - гистеротомию путем лапаротомии. Известно несколько модификаций этих операций (Jones, Bret-Tomkins, El Magoub).

Недостатки этих методик:

Возможность иссечения внутриматочной перегородки под гистероскопическим контролем была впервые доложена К. Edstrom в 1970 году. Перегородку постепенно рассекали ножницами, введенными в операционный канал гистероскопа. Этот метод оказался наиболее простым и доступным. Его используют и в настоящее время с хорошими результатами при перегородках незначительной толщины, имеющих скудное кровоснабжение.

Преимущества использования ножниц:

Перегородку рассекают постепенно по средней линии, при достижении дна матки возникает кровотечение, что служит сигналом для прекращения операции.

При широких перегородках лучше использовать гистерорезектоскоп с ножевым, граблевидным электродом или петлей или биполярный проводник для рассечения тканей с операционным гистероскопом (рис. 8.68-8.70).

Преимущества метода:

Недостатки электрохирургической операции:

При полной перегородке в полости матки многие авторы (Daly D.C. et al., 1983; Israel R., March C.M., 1984) рекомендуют сохранить цервикальную часть перегородки для предотвращения вторичной истмикоцервикальной недостаточности. Рассечение перегородки при этом начинают на уровне внутреннего зева. Для успешного проведения этой операции в одну полость вводят катетер

Фоли и раздувают его, а во вторую полость вводят операционный гистероскоп и начинают рассечение перегородки с уровня внутреннего зева, постепенно продвигаясь в сторону дна матки. Операцию считают законченной, если сформирована нормальная полость.

При таком пороке, если расширять оба цервикальных канала, как правило, в нижней трети полости матки в перегородке появляется «окно», вследствие разрыва небольшой части перегородки, что облегчает выполнение операции по рассечению перегородки (рис. 8.71, 8.72).

Не все согласны с сохранением перегородки в цервикальном канале. По мнению J. Hamou, L. Mencaglia рассечение перегородки в цервикальном канале не ухудшило результаты вынашивания беременности.

Рассечение перегородки целесообразно осуществлять в ранней фазе пролиферации. Для улучшения условий проведения операции возможно проведение гормональной предоперационной подготовки, особенно при полной перегородке. В течение 6-8 недель проводят лечение аналогами ГнРГ или дановалом по 600-800 мг ежедневно.

Таким образом, гистероскопическая резекция внутриматочной перегородки - метод выбора лечения данной патологии. Эта операция полностью заменяет трансабдоминальную метропластику. Гистероскопическое рассечение внутриматочной перегородки - более щадящая и менее травматичная операция, значительно укорачивающая послеоперационный период, имеющий более гладкое течение. Ввиду отсутствия рубца на матке после такой операции роды можно проводить через естественные родовые пути. По данным различных авторов, частота нормальных родов после гистероскопического рассечения внутриматочной перегородки составляет 70-85% (March C.M., Israel R., 1987; Daly D.C. et al., 1989).

МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ

Полипы эндометрия больших размеров, как правило, фиброзные или с большим содержанием фиброзной ткани. Полноценное удаление таких полипов механическими инструментами практически невозможно. В таких ситуациях необходимо использовать электрохирургические методики: биполярные или монополярные. Наиболее быстро и эффективно удалить полипы эндометрия возможно при применении гистерорезектоскопа с петлевыми электродами. Техника выполнения операции сходна с миомарезекцией (рис. 8.73-8.75). Основа полноценной полипэктомии - иссечение основания полипа до мышечной стенки.

УДАЛЕНИЕ ВНУТРИМАТОЧНОГО КОНТРАЦЕПТИВА И ЕГО ФРАГМЕНТОВ

При подозрении на перфорацию стенки матки ВМК проводят сочетанное исследование: гистероскопию с лапароскопией.

Сначала производят лапароскопию, тщательно осматривая стенки матки и параметрий. Последующие манипуляции зависят от места локализации ВМК. Если ВМК частично находится в брюшной полости, его удаляют при помощи лапароскопа.

В том случае, если нет перфорации полости матки, вслед за лапароскопией предпринимают гистероскопию, тщательно осматривают все участки полости матки, уделяя особое внимание области трубных углов. При выявлении ВМК, внедрившегося в стенку матки (или его фрагментов), его захватывают зажимающими щипцами и осторожно извлекают из полости матки вместе с гистероскопом. Все это время со стороны брюшной полости лапароскопом контролируют ход операции. В конце операции осматривают целостность стенки матки лапароскопом и отсасывают жидкость, попавшую в брюшную полость при гистероскопии (рис. 8.76, 8.77).

Описаны наблюдения, когда по данным УЗИ в толще миометрия определяют фрагменты ВМК, а при гистероскопии и лапароскопии их определить не удается. В такой ситуации не следует пытаться извлечь эти фрагменты из толщи стенки. Необходимо оставить их в толще миометрия, а женщину предупредить об этом и наблюдать за ней.

Большой опыт наблюдения авторов книги за такими пациентками показал, что ВМК в толще миометрия ведет себя как индифферентное инородное тело, без последующих осложнений.

В настоящее время деструктивные операции практически не используют из-за низкой эффективности (57-80%) и возможных серьезных осложнений, включающих перфорацию матки и ожоговые повреждения кишки (Quinones R. et al., 1976; Neuwirth R. et al., 1980). К деструктивным методам относят введение склерозирующих веществ в просвет маточной трубы, различных медицинских клеев, электрокоагуляцию и криодеструкцию истмического отдела маточной трубы.

Для получения достаточной эффективности склерозирующие вещества приходилось вводить несколько раз, но даже несмотря на это, процент эффективности оставался низким, в связи с чем многие отказались от этой методики. Кроме того, до сих пор не решен вопрос о возможных токсических осложнениях этих химических препаратов, вводимых несколько раз для достижения эффективности 80-87%. Нет также четких данных о влиянии этих веществ при попадании их через маточные трубы в брюшную полость.

Медицинские клеи (метилцианкрилат) предпочтительнее, так как они быстро полимеризуются при попадании к устью маточной трубы, что предотвращает истечение его по маточным трубам в брюшную полость. Не требуется также многократного введения препарата (Neuwirt R. et al., 1980).

Деструктивные вещества вводят в устье маточной трубы через специальный катетер, проведенный по операционному каналу гистероскопа. В месте нахождения деструктивного вещества в слизистой оболочке маточной трубы первоначально возникает воспалительный процесс, затем сменяющийся некрозом и необратимым фиброзом.

В последние годы эти катетеры значительно усовершенствовали в связи с использованием их для катетеризации маточных труб в репродуктивных технологиях.

Электрохирургическая деструкция истмического отдела маточных труб осуществляется специальным электродом, проведенным через операционный канал гистероскопа. Сложности возникают при определении силы тока и длительности воздействия, так как манипуляцию проводят в месте, где толщина миометрия минимальна. В первых исследованиях эффективность при этой методике составила 80% (Sciarra J.J., 1980). В то же время отмечен высокий процент неудач (до 35%), а также серьезные осложнения, включающие ожог кишки и трубную беременность в истмическом отделе трубы (Cooper J.M., 1992).

Криодеструкция также использовалась с целью трубной стерилизации, причем с такой же эффективностью, как электрохирургическая деструкция. В месте воздействия возникает коагуляционный некроз с соответствующими биохимическими и биофизическими изменениями. Отдаленные результаты показали отсутствие регенерации эпителия в месте воздействия и обструкцию без реканализации (Sciarra J.J., 1980).

Имеются единичные работы, посвященные применению Nd-YAG-лазера для коагуляции области устьев маточных труб (Donnez J. et al., 1989).

Таким образом, эффективность использования методов с применением различных видов энергии зависит от количества доставляемой энергии к месту воздействия. При недостаточном количестве энергии деструкция неадекватна, а при значительном количестве энергии возможны повреждения прилежащих органов. Несмотря на большое количество исследований, термические методы деструкции при гистероскопической стерилизации все еще нельзя считать надежными, так как высок процент неудач и осложнений.

Указанные методы обладают большей эффективностью (74-98%) и меньшей вероятностью серьезных осложнений. Но и они далеки от идеала, так как окклюзия во многих случаях бывает неполной и/или в будущем происходит экспульсия окклюзионного приспособления.

Различают две группы окклюзионных приспособлений: внутритрубные спирали с предварительной формой и средства, принимающие форму на месте.

ВНУТРИТРУБНЫЕ СПИРАЛИ С ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ФОРМОЙ

Одной из первых внутритрубных спиралей была гидрогельная пробка (P-block), представляющая собой полиэтиленовую нить длиной 32 мм с шиповидными разветвлениями на концах. В ее центр помещена гидрогельная пробка, разбухающая при попадании в просвет трубы и как бы врастающая в стенку маточной трубы.

Наипростейшая модель внутритрубной спирали предложена J. Hamou в 1986 году. Она представлена нитью из нейлона (спираль Hamou), имеющей диаметр 1,2 мм, вводимой через проводник на 1 см в интерстициальный отдел трубы. На концах нити имеются петли для предотвращения экспульсии спирали в полость матки или брюшную полость, а также для удаления ее при необходимости. Узелки на нейлоновой нити препятствуют смещению спирали как в полость матки, так и дальше в просвет маточной трубы. Спираль вводится с помощью специального катетера под гистероскопическим контролем через операционный канал.

Основным преимуществом такой модели является обратимость контрацепции - возможность удалить спираль при гистероскопии потягиванием за проксимальные петли.

A.H. Hosseinian и соавт. в 1976 году предложили более сложную модель внутритрубной спирали, состоящую из полиэтиленовой пробки с четырьмя металлическими шипами, фиксирующими ее к стенке трубы. Такую спираль удалить невозможно.

СРЕДСТВА, ПРИНИМАЮЩИЕ ФОРМУ НА МЕСТЕ

Силиконовый полимер вводят в просвет трубы через ее устье, после чего вставляют резиновый обтуратор в устье трубы (оvablock). Эта методика предложена R. Erb в 1970 году. Указанная процедура представляет определенную сложность, но более безопасна, чем другие химические препараты. К тому же силикон не проникает в ткани, и так как деструкция эпителия минимальна, такая стерилизация обратима. Отдаленные результаты показали эффективность такого средства в 74,3-82% случаев (Reed T.P., 1989).

Наряду с индивидуальными особенностями каждой из описанных методик гистероскопической стерилизации существуют общие сложности, связанные с самой гистероскопией:

Следует отметить, что ни один из вышеперечисленных методов гистероскопической стерилизации не нашел широкого применения.

Исследования в этой области продолжаются. И в 2002 году была предложена новая модель внутритрубной спирали Essure? (Conceptus, Inc.). В области устьев обеих маточных труб при гистероскопии через операционный канал (5 шр) с помощью специальных проводников, находящихся в наборе, вводятся микроспирали из нержавеющей стали 4 см длиной и шириной 0,8 мм (рис. 9.1-9.3). Данный метод контрацепции необратим, вокруг спиралей формируется фиброзная ткань, что не позволяет их удалить в последующем.

Результаты применения данной модели внутритрубной спирали обнадеживающие, эффективность составляет 98%.

Комбинацией нескольких методов трубной контрацепции является новая методика гистероскопической стерилизации Adiana® Hologic, Inc., Bedford, MA), которая была предложена в 2009 году в США (рис. 9.4). Методика включает 2 этапа: на первом этапе с помощью специального проводника на кончике которого имеется электрод выполняется коагуляция слизистой устья маточной трубы и прилежащих отделов эндосальпинкса с помощью радиохирургической энергии, затем через этот же проводник в просвет трубы вводится специальная силиконовая пробка. Данная методика, так же как Essure, относится к необратимому методу трубной контрацепции. По данным различных авторов, эффективность ее составляет 96-98%.

Хирургические осложнения при гистероскопии возможны как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Перфорация матки

Перфорация матки - наиболее частое осложнение как при диагностической, так и при операционной гистероскопии, встречающееся в 0,3-4,8% наблюдений. Перфорация может произойти при расширении цервикального канала или проведении каких-либо хирургических манипуляций в полости матки, и ее встречаемость приблизительно одинакова независимо от вида применяемой энергии.

При оперативной гистероскопии обычно перфорация происходит в области трубных углов, при этом возможно ранение кишечника, крупных сосудов и мочевого пузыря. Независимо от вида применяемой энергии и способа обработки пациентки периода постменопаузы представляют собой группу риска этого осложнения из-за возрастного уменьшения толщины миометрия. Матка, как правило, перфорируется петлей гистерорезектоскопа или расширителями Гегара, но описаны случаи перфорации лазерным лучом Nd-YAG-лазера.

Предрасполагающие факторы:

Эндоскопист должен сразу же выявить произошедшую перфорацию матки.

Признаки перфорации:

При перфорации матки (или подозрении на перфорацию) операцию немедленно прекращают. Тактика ведения пациентки при перфорации матки зависит от величины перфорационного отверстия, его локализации, механизма перфорации, вероятности повреждения органов брюшной полости.

Консервативное лечение показано при небольших размерах перфорационного отверстия и уверенности в отсутствии повреждения органов брюшной полости, отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения или гематом в параметрии. Назначают холод на низ живота, сокращающие матку препараты, антибиотики. Проводят динамическое наблюдение.

Перфорация боковой стенки матки происходит редко, но может привести к образованию гематомы в широкой связке. При увеличении гематомы показана лапаротомия.

Серьезные перфорации возникают при работе с резектором, резектоскопом и лазером. Эндоскопическими ножницами, введенными через операционный канал гистероскопа, редко можно повредить соседние органы, чаще это происходит при работе с резектоскопом или лазером. Риск перфорации матки максимален при рассечении внутриматочных синехий III степени и более. При такой патологии трудно распознать анатомические ориентиры, поэтому рекомендуют проводить контрольную лапароскопию. Частота перфорации матки при рассечении внутриматочных синехий даже с лапароскопическим контролем составляет 2-3 на 100 операций (March G.M. et al., 1978; Valle R.F. et al., 1987).

Перфорацию во время операционной гистероскопии легко распознать, так как внутриматочное давление резко падает за счет ухода жидкости в брюшную полость, резко ухудшается видимость. Если в этот момент электрод не был активизирован, операцию немедленно прекращают и, при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения, назначают консервативное лечение. Если же хирург не уверен, был ли электрод активизирован в момент перфорации, и есть вероятность повреждения органов брюшной полости, показана лапароскопия с ушиванием перфорационного отверстия и ревизией органов брюшной полости, а при необходимости - лапаротомия.

Профилактика перфорации матки:

Интраоперационное кровотечение

Встречается с частотой 0,4-4,8% и возникает, как правило, во время гистерорезекции эндометрия или субмукозного узла с глубоким интерстициальным компонентом при ранении крупного сосуда. Кровотечения при диагностической гистероскопии могут быть вызваны травмой шейки матки пулевыми щипцами, расширителем.

Если кровотечение возникает сразу после окончания операции, надо осмотреть шейку матки. Такое кровотечение редко бывает обильным, требует компрессии зоны повреждения или наложения шва на шейку матки.

Кровотечение, возникающее вследствие перфорации матки, лечат в зависимости от характера кровотечения и перфорации, возможно консервативное лечение, иногда нужна лапаротомия.

Кровотечения, обусловленные глубоким повреждением миометрия и травмой крупных сосудов, - наиболее частые кровотечения, возникающие не на фоне перфорации матки (рис. 11.10-11.12). Сначала необходимо попытаться скоагулировать кровоточащие сосуды шаровым электродом или провести лазерную коагуляцию. Если это не помогает, можно ввести в полость матки катетер Фоли №8 и раздуть его. Допустимо оставить его в полости матки на 12 часов (не дольше). Помимо этого проводят гемостатическую терапию. Если и эта процедура не помогает (очень редко), приходится проводить гистерэктомию.

Основные меры профилактики операционных кровотечений - избегать глубокого повреждения миометрия, особую осторожность соблюдать при манипуляциях на боковых стенках матки и в области внутреннего зева, где расположены крупные сосудистые пучки.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В послеоперационном периоде наиболее часто встречают следующие осложнения:

Послеоперационные кровотечения возникают приблизительно в 2,2% случаев (Loffler F.D., 1994). Они могут возникнуть на 7-10-е сутки после аблации эндометрия или резекции миоматозного узла с большим интерстициальным компонентом.

Обычно при таких кровотечениях достаточно обычной гемостатической терапии.

Инфекционные осложнения чаще возникают на 3-4-й день после операции, но могут развиться и на следующий день. Частота их составляет 0,2% (Salat-Baroux J. et al., 1984). Чаще происходит обострение хронического воспаления придатков матки, особенно при наличии сактосальпинксов. При инфекционных осложнениях назначают антибиотики широкого спектра действия с метронидазолом парентерально в течение 5 дней.

Профилактика

Женщинам из группы риска по возникновению гнойно-септических осложнений (частые воспалительные процессы придатков матки, пиометра, остатки плодного яйца и т.д.) необходимо до операции и в послеоперационном периоде назначить цефалоспорины коротким курсом: в/в 1 г за 30 минут до операции, затем 2 раза с интервалом 12 часов после операции в/в по 1 г.

Профилактическое назначение антибактериальной терапии после гистероскопических операций всем больным нецелесообразно.

Внутриматочные синехии могут формироваться после сложных гистероскопических операций, приводящих к образованию большой раневой поверхности. Чаще всего синехии образуются после лазерной аблации эндометрия.

Формирование внутриматочных синехий может привести к вторичному бесплодию. Кроме того, рак эндометрия, развившийся на участке эндометрия, скрытом синехиями, очень трудно диагностировать гистероскопически.

Профилактика формирования внутриматочных синехий после гистероскопических операций:

Гематометра - редкая патология, сопровождающаяся циклическими болями в нижних отделах живота и ложной аменореей. Возникает в результате травмы эндоцервикса и развития его стеноза. Диагноз ставят при УЗИ. Опорожнение гематометры можно произвести под контролем гистероскопии или УЗИ. После зондирования целесообразно осуществить расширение цервикального канала.

Термические повреждения внутренних органов (кишки, мочевого пузыря) чаще возникают при перфорации матки петлей резектоскопа или световодом Nd-YAG-лазера. Но описаны случаи, когда стенка матки была интактна, а коагуляционный некроз кишки возник в результате перехода тепловой энергии через стенку матки как при резектоскопии (Kivinecks, 1992), так и при использовании Nd-YAG-лазера (Perry C.D., 1990). Подобные осложнения требуют хирургического лечения.

Анестезиологические осложнения чаще всего развиваются вследствие аллергических реакций на вводимые анестетики (вплоть до развития анафилактического шока), поэтому перед операцией необходимо полное обследование больной, тщательный сбор анамнеза, особенно в отношении непереносимости лекарственных препаратов. Во время операции возможны и другие анестезиологические осложнения, поэтому операционная должна быть оснащена анестезиологическим оборудованием, операцию проводят с постоянным мониторингом ЧСС и АД.

Еще одним редким, но возможным осложнением при монополярных электрохирургических методах лечения внутриматочной патологии могут быть нарушения сердечной деятельности у больных с сопутствующими проблемами внутрисердечной проводимости, что объясняется включением тела пациентки в замкнутую электрическую цепь. Таким пациенткам рекомендуются либо негистероскопические методики операции, либо применение биполярных технологий аблации эндометрия.

Для расширения полости матки используют СО₂ и жидкие среды.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СО₂

Признаки газовой эмболии: резкое падение АД, цианоз, при аускультации определяется «шум мельничного колеса», прерывистое дыхание (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983).

Эти осложнения лечит анестезиолог. Успех лечения зависит от времени диагностирования и раннего начала лечения осложнения, поэтому операционная должна быть оснащена всем необходимым для проведения реанимационных мероприятий.

Профилактика

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЖИДКИХ СРЕД

Одним из интраоперационных осложнений является синдром жидкостной перегрузки сосудистого русла, возникающий в 1-3% случаев эндохирургических манипуляций. Расширяющая полость матки жидкость может попадать в системный кровоток как через вскрывшиеся просветы крупных сосудов (во время резекции эндометрия), так и путем всасывания брюшиной раствора, попавшего через маточные трубы в брюшную полость. Наиболее опасно избыточное введение неэлектролитов во время монополярной резектоскопии, так как возможно развитие гипонатриемии, приводящей к развитию неврологических нарушений вплоть до комы из-за отека мозга. При использовании физиологического раствора снижения уровня натрия не будет, но остается риск развития отека легких за счет водной перегрузки и увеличения объема циркулирующей крови.

Осложнения и их симптомы зависят от вида и количества абсорбированной жидкости.

Простые физиологические растворы также могут приводить к жидкостной перегрузке сосудистого русла, но в более легкой форме.

Лечение

Гипогликемия у женщин, страдающих диабетом. Вводят в/в глюкозу под контролем содержания глюкозы в крови.

Гемолиз. Показана инфузионная терапия под тщательным контролем функций почек и печени.

Жидкостная перегрузка сосудистого русла. Вводят диуретики и сердечные препараты, проводят ингаляцию кислорода.

Гипонатриемия. Вводят в/в диуретики и гипертонический раствор, обязателен контроль содержания электролитов в крови.

Энцефалопатия и кома, вызванные образованием аммиака. Проводят гемодиализ.

Анафилактический шок. Вводят адреналин, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, проводят инфузионную терапию и ингаляцию кислорода.

Респираторный дистресс-синдром лечат введением глюкокортикоидов, ингаляцией кислорода, иногда необходим перевод на ИВЛ.

Профилактика включает выполнение следующих правил.

Воздушная эмболия - редкое осложнение гистероскопии (возможна и при жидкостной гистероскопии). Воздушная эмболия может возникнуть, если во время процедуры матка располагается выше уровня расположения сердца (когда больная находится в положении Тренделенбурга) и при попадании воздуха в систему трубок эндомата. Риск этого осложнения увеличивается, если пациентка находится на спонтанном дыхании. При этом давление воздуха может быть выше венозного давления, что приводит к поступлению воздуха в сосудистое русло с эмболией и возможным смертельным исходом (Wood S.M. et al., 1990).

Для предотвращения этого грозного осложнения необходимо внимательно следить, чтобы воздух не попадал в систему трубок для подачи жидкости, и не проводить операций в положении пациентки с опущенным головным концом, особенно если больная на спонтанном дыхании.

Гистероскопические операции обычно недлительные по времени выполнения. Но на начальных этапах освоения внутриматочных операций, особенно начинающие эндоскописты, выполняют операции недопустимой для гистероскопии длительности. По мнению авторов, ни одна гистероскопическая операция не должна длиться более 30 минут, особенно если она выполняется под внутривенным наркозом. Если в указанный промежуток времени хирург не завершил операцию, ее следует отложить на 2-3 месяца и в последующем завершить операцию на 2-м этапе.

Длительное вынужденное положение пациентки может привести к следующим осложнениям: повреждение плечевого нервного сплетения и спины, повреждения мягких тканей, тромбоз глубоких вен голени.

Длительное неудобное положение плеча и вытянутое положение руки могут привести к травме плечевого нервного сплетения (иногда достаточно 15 минут). Для предотвращения этого анестезиолог должен проследить за тем, чтобы плечо и рука пациентки были удобно зафиксированы. Длительное положение с поднятыми нижними конечностями в кресле при неправильном положении ногодержателей также может привести к парестезии в ногах. При возникновении подобных осложнений необходима консультация невропатолога.

Пациентки в наркозе недостаточно защищены от тракционных повреждений позвоночника. Неловкое подтягивание пациентки за ноги для создания необходимого положения на операционном столе или разведение ног может привести к повреждению (перерастяжению) связок позвоночника с появлением хронических болей в спине. Поэтому во время операции ноги разводят одновременно два ассистента, помещают их в нужное положение и физиологично фиксируют.

Описаны повреждения мягких тканей металлическими движущимися частями операционного стола. Чаще всего эти повреждения происходят при снятии пациентки со стола. При нарушении техники безопасности могут возникать также ожоги мягких тканей при электрохирургии. Поэтому надо тщательно следить за подключением электропроводов, их целостностью, правильным расположением нейтрального электрода.

Длительное локальное давление на икры голеней на гинекологическом кресле может привести к тромбозу глубоких вен голеней. Если есть подозрение на такой тромбоз, надо опасаться возможной тромбоэмболии легочной артерии. При подтверждении диагноза необходимо немедленно назначить антикоагулянты, антибиотики и консультацию сосудистого хирурга.

Критерии эффективности лечения зависят от многих факторов, в том числе и от ожиданий пациентки. До операции женщину необходимо информировать обо всех возможных результатах и последствиях лечения. Эффективность лечения определяют следующие факторы: