Детская эндокринология. Атлас

Дисгенезия щитовидной железы (ЩЖ) - агенезия, гипоплазия, дистопия - 85-90%.

Дисгормоногенез [дефекты - рецептора тиреотропного гормона (ТТГ), транспорта йода, пероксидазной системы, синтеза тиреоглобулина] - 5-10%.

Вторичный, третичный гипотиреоз, периферическая резистентность к тиреоидным гормонам, транзиторный гипотиреоз - 3-4%.

Сухость, бледность, мраморность кожного покрова.

Большой язык.

Гипотермия (холодные кисти, стопы).

Мышечная гипотония.

Амимия.

Ломкие, сухие, тусклые волосы.

Позднее закрытие родничков.

Задержка роста.

Глухость сердечных тонов, брадикардия.

Запоры.

Поздняя смена зубов.

Данные неонатального скрининга (уровень ТТГ >20,0 мкЕд/мл).

Исследование гормонов в сыворотке крови [повышение уровня ТТГ; снижение уровня свободного тироксина (св.Т₄)].

Ультразвуковое исследование (УЗИ): аплазия, гипоплазия, эктопия ЩЖ; многоузловой зоб.

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы, позволяющее более точно выявить врожденные пороки развития щитовидной железы.

доношенным новорожденным - 10,0-15,0 мкг/кг/сут или 150200 мкг/м² поверхности тела;

недоношенным новорожденным - 8,0-10,0 мкг/кг/сут;

детям старше 1 года - 100-150 мкг/м² поверхности тела.

Задержка умственного развития.

Выраженная задержка физического развития с хондродистрофическими пропорциями.

Анемия.

Выпотной перикардит.

Гиперплазия гипофиза.

Микседема.

Похудение (часто на фоне повышенного аппетита).

Потливость.

Тахикардия.

Внутреннее беспокойство, нервозность, дрожание рук, а иногда и всего тела.

Общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость.

Классическая триада - зоб, тахикардия и экзофтальм - встречается примерно у 50% пациентов.

На первое место могут выходить проявления эндокринной офтальмопатии (выраженный экзофтальм, иногда несимметричный), диплопия, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отечность век.

Повышение уровня св.Т₄ и/или св.Т₃ и снижение уровня ТТГ.

Патогномоничный признак - повышенный уровень антител к рецептору ТТГ.

УЗИ ЩЖ: диффузное увеличение ЩЖ, снижение ее эхогенности, усиление кровотока.

заболевания, протекающие с деструктивным тиреотоксикозом (тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита, безболевой тиреоидит);

редкие неаутоиммунные причины тиреотоксикоза.

Медикаментозная терапия:

Хирургическое лечение (тотальная или субтотальная тиреоидэктомия).

Терапия радиоактивным йодом (¹³¹I).

Побочные действия тиреостатиков: агранулоцитоз.

Аллергические реакции в виде кожной сыпи.

Реже - миалгии и артралгии, желтуха.

Хирургические осложнения у детей отмечают чаще, чем у взрослых: гипопаратиреоз транзиторный и стойкий (менее 2%); более частые осложнения - образование келоидного рубца (2,8%), паралич возвратного гортанного нерва (2%).

СД 1-го типа.

СД 2-го типа.

Неиммунные формы СД.

Полиурия, полидипсия, потеря массы тела.

Инсулин в базисно-болюсном режиме человеческими инсулинами или инсулиновыми аналогами (вводят шприц-ручками или с помощью инсулиновых помп). В России все дети получают наиболее современные аналоги инсулина быстрого действия (Хумалог^♠, Ринлиз^♠, НовоРапид^♠, Апидра^♠) и длительного действия (базальные): Лантус^♠, Ринглар^♠, Туджео^♠, Левемир^♠, Тресиба^♠.

Диета.

Самоконтроль.

Физические нагрузки.

Диабетический кетоацидоз. Кетоацидотическая кома.

Гиперосмолярная кома.

Гипогликемия и гипогликемическая кома.

Диабетическая ретинопатия.

Диабетическая нефропатия.

Сенсорно-моторная периферическая нейропатия.

Атрофические и гипертрофические формы липодистрофии.

Аллергия на инсулин.

Инсулиновые отеки.

Ограничение подвижности суставов.

Липоидный некробиоз.

Синдром Мориака.

1-я стадия - непролиферативная ДР - асимптоматические геморрагии и экссудаты. Снижение остроты зрения наблюдают только в случаях поражения макулярной области.

2-я стадия - препролиферативная ДР - множественные экссудаты (сухие и влажные), крупные ретинальные геморрагии, венозные аномалии.

3-я стадия - пролиферативная ДР - неоваскуляризации вследствие ретинальной ишемии, приводящие к образованию витреоретинальных тяжей, тракционной отслойке сетчатки и слепоте. У детей эту стадию встречают крайне редко.

Начало в возрасте старше 10 лет, чаще асимптоматическое, в 3040% - острое, с кетоацидозом.

В большинстве случаев протекает на фоне ожирения.

Характерны:

Гликемия:

Кетонурия и кетоацидоз при острой манифестации.

У 20-30% больных - антитела к структурам β-клеток и инсулину в невысоком титре.

Характерны гиперинсулинизм и инсулинорезистентность.

Субкалорийная диета и физические упражнения.

При их недостаточном эффекте - бигуаниды (метформин), реже - инсулин в комбинации с бигуанидами или в качестве монотерапии.

Зарегистрированы также некоторые агонисты глюкагонподобного пептида (лираглютид и др.) у детей.

При острой манифестации с диабетическим кетоацидозом - инсулинотерапия с последующим переходом на бигуаниды.

Диабетический кетоацидоз.

Гиперосмолярная кома - очень редко.

Диабетическая ретинопатия.

Диабетическая нефропатия.

Сенсорно-моторная периферическая нейропатия.

Артериальная гипертензия.

Дислипидемия, жировой гепатоз.

Борьба с ожирением.

Активная ранняя диагностика в группах высокого риска (отягощенная наследственность, ожирение).

Аномалии импринтинга в локусе 6q24 - нарушение созревания панкреатических β-клеток.

Активирующие мутации в генах KCNJ11 и ABCC8 - нарушение секреции инсулина вследствие дисфункции АТФ-зависимых калиевых каналов.

Нарушение развития или полное отсутствие поджелудочной железы или островковых клеток и др.

транзиторная;

перманентная;

DEND-синдром (Development delay, Epilepsy, Neonatal Diabetes) - НСД, задержка интеллектуального развития, эпилепсия и проявления внутриутробного диморфизма.

Инсулинотерапия в интенсифицированном режиме, предпочтительно с помощью инсулиновой помпы.

При определенных мутациях в генах KCNJ11 и ABCC8 - препараты сульфонилмочевины.

Дисгенезия поджелудочной железы с развитием НСД.

Врожденный гипотиреоз.

Тяжелая атония желчного пузыря с гепатомегалией, колит, хроническая диарея.

Гемолитическая анемия, тромбоцитопения.

Частые инфекции.

Инсулинотерапия в интенсифицированном режиме.

Препараты левотироксина.

Симптоматическая терапия.

В большинстве случаев - умеренная гипергликемия натощак (5,58 ммоль/л), обычно не прогрессирует десятилетия. При оральном глюкозотолерантном тесте (ОГТТ) - нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или СД. Гликированный гемоглобин (HbA_1c) - в пределах нормы или слегка повышен.

Симптомы заболевания чаще отсутствуют.

Диагноз может быть установлен в любом возрасте.

Отягощенная наследственность: родители с известными нарушениями углеводного обмена (СД, НТГ, нарушение гликемии натощак - НГН) либо требуется их активное обследование (ОГТТ). Характерно наличие нескольких родственников с СД.

Диета.

Пероральные сахароснижающие препараты, реже - инсулин.

Своевременная диагностика.

Адекватная терапия.

Обследование родственников.

Полная форма - СД (инсулинопотребный), несахарный диабет, атрофия зрительных нервов и сенсоневральная тугоухость, развивающиеся в течение первого-второго десятилетия жизни.

Часто встречаемый компонент - поражение мочевыделительной (атония мочевыделительной системы) и центральной нервной систем (стволовая атаксия, миоклональные судороги, тяжелые апноэ центрального генеза и слабоумие), чаще диагностируемые в 3-4-м десятилетии.

Инсулинотерапия в интенсифицированном режиме.

Симптоматическая терапия составляющих синдрома.

Нистагм и светобоязнь (вследствие прогрессирующей дистрофии колбочек сетчатки) наблюдаются с 6-месячного возраста и прогрессируют до полной потери зрения во втором десятилетии жизни.

Сенсоневральная тугоухость (обычно с 6 лет).

Ранний дебют ожирения (к первому году жизни).

СД с выраженным гиперинсулинизмом и инсулинорезистентностью после 10 лет.

Кардиомиопатия в любом возрасте с возможным исходом в острую сердечную недостаточность.

Патология печени, гиперлипидемия.

Гипогонадотропный гипогонадизм.

Нефропатия, развивающаяся к 16-летнему возрасту.

Препараты бигуанидов при сохранных функциях печени, при отсутствии должной компенсации заболевания - инсулинотерапия.

Симптоматическое.

Врожденный дефицит СТГ.

Приобретенный дефицит СТГ.

гипоплазия зрительных нервов и хиазмы;

агенезия/гипоплазия прозрачной перегородки и мозолистого тела;

гипоплазия гипофиза и гипопитуитаризм.

Постнатальное отставание в росте.

Прогрессирующее снижение темпов роста. Заподозрить генетическую основу дефицита СТГ можно при:

раннем начале отставания в росте;

отягощенном семейном анамнезе в отношении низкорослости или близкородственном браке;

росте ниже -3 SD (стандартного отклонения) среднего.

Выраженная низкорослость (более чем на 2 SD).

Скорость роста более чем на 1SD ниже для соответствующего хронологического возраста и пола.

Снижение SD роста более 0,5 в течение 1 года в возрасте старше 2 лет.

Снижение скорости роста за 1 год более чем на 2SD или за 2 года более чем на 1,5SD ниже средней (особенно важно при отсутствии низкорослости).

Пропорциональное телосложение.

Мелкие черты лица в сочетании с преобладанием мозгового черепа над лицевым, запавшая переносица.

Длительная желтуха, неонатальный холестаз в постнатальном периоде.

Гипогликемии у детей младшего возраста.

Задержка костного созревания: позднее закрытие большого родничка, позднее прорезывание зубов, запоздалая смена зубов, задержка спонтанного пубертата при ИДГР.

Истончение кожи, выраженная венозная сеть на волосистой части головы.

Высокий голос.

Медленный рост волос и ногтей.

Микропенис у мальчиков.

Симптоматика МДГА (клиника гипотиреоза, вторичного гипокортицизма).

Нормальное интеллектуальное развитие.

Низкий ответ СТГ на фоне стимуляционных тестов.

Низкий уровень или нижняя граница нормы ИРФ-1.

Нормальный кариотип (46ХХ у девочек, 46XY у мальчиков).

Отставание костного созревания от хронологического возраста на 2-3 года и более.

МРТ-особенности.

Заместительная терапия рекомбинантным ГР из расчета 0,033 мг/кг/сут ежедневно подкожно в вечернее время.

Соответствующая заместительная гормональная терапия другой имеющейся тропной недостаточности.

Осложнения во время лечения:

Осложнения при отсутствии лечения:

Дефицит роста при рождении (38-48 см при доношенной беременности).

Выраженная постнатальная задержка роста.

Склонность к гипогликемиям с частыми приступами гипогликемических состояний в раннем детстве.

Врожденные пороки развития (часто): стеноз аорты, дегенерация головки бедренной кости, нистагм, катаракта, укорочение фаланг пальцев.

Малая окружность головы.

Недоразвитие нижней челюсти.

Выступающий лоб.

Запавшая переносица.

Голубые склеры.

Патологически маленькие кисти, стопы, подбородок.

Множественный кариес зубов.

Истончение волос.

Медленный рост ногтей.

Высокий голос вследствие узкой гортани.

Отставание костного созревания на 1-2 года от паспортного возраста.

Возможна задержка моторного и умственного развития различной степени.

Задержка полового созревания.

Отсутствие (в большинстве случаев) пубертатного ускорения темпов роста.

Сохранная фертильность.

Ожирение.

Гиперлипидемия (развивается прогрессивно до выраженной степени).

Относительная гиперинсулинемия и инсулинорезистентность.

В ряде случаев - НТГ вплоть до развития СД.

Конечный рост: у мужчин - 119-142 см, у женщин - 108-136 см, что составляет -4…​-10 SDS.

Мышечная слабость и остеопороз в зрелом возрасте.

Отсутствие эффекта от лечения гормоном роста.

Концентрации СТГ (базальные и стимулированные) повышены или нормальные.

Крайне низкие уровни ИРФ-1, ИРФСБ-3.

Отсутствие подъема ИРФ-1 на стимуляцию СТГ (тест на генерацию).

Осложнения во время лечения:

Осложнения без лечения:

Низкорослость (ассоциирована с SHOX-геном), средний конечный рост на 20 см меньше, чем средний рост здоровых женщин соответствующей популяции.

Фенотипические особенности.

Гипергонадотропный гипогонадизм.

Характерная сопутствующая патология.

При рождении: умеренная задержка внутриутробного развития (средняя длина и масса тела новорожденных на 1SD ниже среднепопуляционных).

Первые 3 года: жизни темпы роста незначительно отличаются от нормы.

3-14 лет: постепенное и прогрессивное снижение темпов роста, задержка костного созревания.

Старше 14 лет: низкая скорость роста, отсроченное закрытие зон роста.

Лимфатические отеки кистей и стоп при рождении.

Короткая шея с крыловидными кожными складками различной сте пени выраженности.

Низкий рост волос на шее сзади.

Птоз век (чаще двусторонний), эпикант, миопия, нистагм.

Микрогнатия, готическое нёбо.

Деформация ушных раковин.

Бочкообразная грудная клетка, широко расставленные «втянутые» соски.

Вальгусная девиация локтевых суставов, деформация Маделунга.

Укорочение и утолщение пальцев за счет укорочения метакарпальных костей, сколиоз, дисплазия ногтей.

Множественные пигментные невусы.

Врожденные пороки левых отделов сердца: коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан, аневризма аорты.

Врожденные пороки почек и мочевыводящей системы: «подковообразная» почка, удвоение чашечно-лоханочной системы, вторичный пиелонефрит.

Хронический аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз.

НТГ.

Частые средние отиты, тугоухость.

Витилиго, алопеция.

Остеопороз.

Отсутствие вторичных половых признаков.

Отсутствие менструаций.

Отсутствие яичников на УЗИ (часто), недоразвитие матки.

Бесплодие.

Характерные клинические признаки.

Кариотипирование.

Лечение кардиоваскулярной и почечной сопутствующей патологии: специфическая терапия и хирургическое лечение для коррекции пороков развития.

Оптимизация роста в детстве, нормализация конечного роста: терапия рекомбинантным гормоном роста из расчета 0,05 мг/кг/сут.

Формирование вторичных половых признаков, установление регулярного менструального цикла: терапия половыми стероидами.

Низкорослость (средний рост взрослого мужчины - 162,5 см, женщины - 153 см).

Лимфостаз нижних конечностей.

Крыловидные складки кожи на шее.

Низкий рост волос на шее сзади.

Гипертелоризм (широко расставленные глаза, антимонголоидный разрез глаз, птоз).

Деформация и низкая посадка ушных раковин.

Широкая переносица.

Короткая шея.

Врожденная деформация локтевых суставов (cubitus valgus), брахидактилия.

Готическое нёбо, нарушение прикуса.

Врожденные пороки правых отделов сердца: стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, тетрада Фалло, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия.

Гипо- и аплазия почек, гидронефроз, уропатия вследствие обструкции.

Задержка умственного развития разной степени выраженности.

Крипторхизм.

Половое развитие варьирует от нормального до полной дисгенезии гонад. У девочек часто наблюдают позднее начало менструаций, у мальчиков - крипторхизм, гипогонадизм.

Характерные клинические признаки.

Кариотипирование.

Молекулярно-генетическое исследование гена PTPN11.

Лечение кардиоваскулярной сопутствующей патологии: специфическая терапия и хирургическое лечение для коррекции пороков развития (болезнь впервые описана детским кардиологом P. Noonan).

При наличии признаков гипогонадизма: заместительная терапия половыми стероидами.

Терапия рекомбинантным ГР из расчета 0,033-0,05 мг/кг/сут.

Задержка внутриутробного развития: малая масса тела и низкий рост при рождении.

Врожденный карликовый рост в результате нарушения эмбрионального развития.

Значительное отставание массы тела от нормы.

Задержка общего развития.

Треугольное лицо (большой лоб, гипоплазия нижней челюсти, опущенные вниз уголки рта, тонкие губы).

Готическое нёбо.

Асимметрия тела, поясничный лордоз.

Клинодактилия V пальцев рук за счет девиации дистальной фаланги, синдактилия.

Преждевременное, ускоренное половое развитие.

Крипторхизм, гипоспадия, гипоплазия полового члена, мошонки.

Аномалии мочевыделительной системы.

SCKL2 (18p11.31-q11.2,);

SCKL3 (14q23);

SCKL3 - основной локус для синдрома Секкеля.

низкорослость;

клювовидный нос;

умственная отсталость.

Манифестация - период новорожденности.

Пропорциональная карликовость с внутриутробного периода.

Задержка внутриутробного развития.

Значительное отставание роста в постнатальном периоде: среднее значение SDS роста - -7 (-5.-13).

Выраженная микроцефалия, раннее закрытие межчерепных швов.

Задержка умственного развития (IQ <50).

Фенотип «птицеголового карлика»:

Крипторхизм, клиторомегалия, гирсутизм.

Агенезия мозолистого тела, пахигирия.

Болезни крови (в 15-25% случаев): анемия, панцитопения, острый миелолейкоз.

Врожденные пороки сердца: тетрада Фалло, дефекты межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, декстрапозиция аорты и др.

Фенотипические данные.

В некоторых случаях - молекулярно-генетическая диагностика (невозможность использования в рутинной практике).

Рентгенологические данные: отставание костного возраста, дисплазия головки бедра, дислокация головки лучевой кости.

Врожденные формы карликовости с микроцефалией.

MOPD II-синдром (Majewski Osteodysplastic Primordial Dwarfism type II).

Симптоматическое.

Лечение гормоном роста малоэффективно, возможно незначительное ускорение темпов роста на первом году лечения.

Манифестация - неонатальный период.

До рождения: низкая подвижность плода; часто - неправильное положение плода.

Черепно-лицевой дисморфизм (у взрослых выражена переносица; высокий и узкий лоб; как правило, миндалевидные глаза; узкие губы).

Ожирение, склонность к перееданию (чаще проявляется к 2-м годам).

Сниженный мышечный тонус (гипотонус).

Сниженная координация движений.

Маленькие кисти и стопы, низкий рост.

Повышенная сонливость.

Страбизм (косоглазие).

Густая слюна.

Плохие зубы.

Гипогонадизм/задержка полового созревания.

Сколиоз.

Дисплазия тазобедренных суставов.

Задержка умственного и психоречевого развития.

Отставание в освоении навыков общей и мелкой моторики.

Фенотипические данные.

Молекулярно-генетическая диагностика

Другие формы ожирения.

Диета с ограничением жиров и углеводов.

Ноотропы.

Занятия с логопедом.

ЛФК, массаж.

При отставании в росте - терапия ГР в дозе 0,033 мг/кг/сут (1 мг/м²/сут).

Ежедневная дозированная физическая нагрузка.

Половые стероиды для формирования вторичных половых признаков.

Манифестация - период новорожденности, раннее детство.

Выраженная внутриутробная задержка роста (со II триместра беременности), низкие масса тела и рост при рождении.

Черепно-лицевой дисморфизм (микроцефалия, брахицефалия, сросшиеся брови, длинные загнутые ресницы, короткий нос и широкая переносица, вывернутые кнаружи ноздри, тонкая верхняя губа, опущенные книзу уголки рта, низко расположенные диспластичные ушные раковины, микрогнатия).

Аномалии развития кисти и стопы (олигодактилия вплоть до полного отсутствия конечности, брахиметакарпия I пястной кости).

Готическое нёбо, расщелина нёба, нарушение прорезывания зубов.

Мраморная кожа, гипоплазия сосков, гипертрихоз.

Отставание в росте, конечный рост - 130-140 см.

Задержка психомоторного и интеллектуального развития разной степени выраженности.

Миопия, косоглазие, астигматизм, атрофия зрительных нервов, колобома зрительного нерва.

Нарушения зрения и слуха.

Судороги.

Гастроэзофагальный рефлюкс, проблемы с кормлением.

Пороки развития сердца и почек, пилоростеноз, крипторхизм.

Клинико-фенотипичекие особенности.

Пренатальная диагностика: по данным УЗИ определяют задержку внутриутробного развития (ЗВУР) и дефекты развития конечностей.

В семьях с выявленной мутацией - пренатальная диагностика фетальной ДНК.

Симптоматическое, в зависимости от пораженного органа (системы).

При задержке роста - лечение ГР в дозе 0,033-0,05 мг/кг/сут (умеренно эффективно).

Материнские: хронические заболевания матери (в первую очередь сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, СД), неадекватное питание, анемия, вредные привычки (табакокурение, злоупотребление алкоголем, прием наркотиков).

Фетальные: генетические (около 30% всех случаев ЗВУР) аномалии, внутриутробная инфекция (вирусная, бактериальная, протозойная), многоплодие.

Плацентарные: фетоплацентарная недостаточность, избыточная инвазия клеток трофобласта, сосудистые аномалии плаценты, субоптимальное место плацентации.

Демографические: материнский возраст и масса тела, наличие в семье случаев ЗВУР.

Сниженный аппетит в допубертатном возрасте, дефицит массы тела больший, чем дефицит роста.

Ускоренные темпы костного созревания при хронологическом возрасте 8-10 лет и, следовательно, более быстрое начало пубертата (в среднем на 1 год раньше, чем в общей популяции).

Гиперактивность.

эндокринные и тяжелые соматические заболевания;

скелетные и хромосомные аномалии;

выраженная задержка психомоторного развития.

Другие варианты низкорослости.

генетическое наследование;

аномалии размера и формы костей конечностей, позвоночника, черепа и их типичные рентгенологические признаки.

Низкий рост при рождении - 46-48 см.

Непропорциональная карликовость за счет укорочения проксимальных отделов конечностей (средний конечный рост взрослых мужчин - 131 см, женщин - 124 см).

Ковыляние при ходьбе.

Непропорционально большая голова.

Преобладание мозгового черепа.

Запавшая переносица.

Широкие и короткие кисти, расположение пальцев в виде трезубца.

Выраженный поясничный лордоз.

Легочная недостаточность из-за небольших размеров грудной клетки.

Ортопедическая хирургия: удлинение укороченных сегментов дистракционным методом с помощью аппарата Илизарова.

Терапия ГР (0,04-0,05 мг/кг/сут) малоэффективна.

В последнее время тестируют метод применения ГР на фоне пребывания ребенка в аппарате Илизарова (по предварительным оценкам, это сокращает время вытяжения).

Непропорциональная карликовость за счет укорочения проксимальных отделов конечностей.

Голова и лицо нормальных размеров.

Широкие кисти и стопы.

Пальцы рук укорочены, но расположены нормально. Симптомы заболевания проявляются после 2-4-летнего возраста.

Ортопедическая хирургия: удлинение укороченных сегментов дистракционным методом с помощью аппарата Илизарова.

Терапия ГР (0,04-0,05 мг/кг/сут) малоэффективна.

Непропорциональная карликовость за счет укорочения проксимальных отделов конечностей в результате поражения эпифизов трубчатых костей.

Бочкообразная грудная клетка с укорочением позвоночного столба.

Относительно длинные руки.

Боли в ногах и пояснице.

«Утиная» походка.

Расположение пальцев в виде трезубца.

Выраженный поясничный лордоз. Известны врожденная и поздняя формы.

Начало заболевания с 2 лет (возможно с рождения).

Плоское лицо, иногда расщелина нёба.

Миопия.

Отслоение сетчатки.

Боли в спине.

«Утиная» походка.

Конечный рост менее 128 см.

Особенности клинической картины.

Характерные рентгенологические признаки:

Мягкое течение, до 5 лет - нормальное физическое развитие.

Раннее появление артроза и остеохондроза, сопровождающихся болями и ограничением подвижности суставов.

Слух, зрение, интеллект не нарушены.

Конечный рост - менее 150 см.

Особенности клинической картины.

Характерный рентгенологический признак - распространенная платиспондилия с особой формой тел позвонков в грудном отделе позвоночника в виде возвышающейся центральной части верхней поверхности тела и скошенными участками по периметру, придающая позвонку вид горба, который формируется после 10-летнего возраста. У всех больных значительно снижается высота тел позвонков грудного и поясничного отделов, в большей степени их передних, вентральных отделов.

Предотвращение неврологических осложнений: иммобилизирующий ошейник, массаж мышц.

Ортопедическая хирургия: корректирующие остеотомии (лечение угловых деформаций) с одновременным удлинением укороченных сегментов дистракционным методом с помощью аппарата Илизарова.

Эндопротезирование при артрозодегенеративных изменениях головки бедренной кости.

Манифестация: период новорожденности, раннее детство.

Диспропорционально низкий рост, наличие деформации запястья Маделунга.

Основные фенотипические признаки:

Большинство пациентов имеют атлетическое телосложение, обусловленное мышечной гипертрофией.

Интеллект сохранен.

Пренатальная диагностика: УЗИ на 20-й неделе гестации.

Генетическая диагностика: выявление мутации SHOX-гена.

Симптоматическое.

Лечение препаратами ГР (доза - 0,04 мг/кг/сут) показано для улучшения финального роста (в сочетании с агонистами лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона - ЛГРГ).

Без лечения - нет.

На фоне лечения - низкорослость.

Манифестация с рождения, течение прогрессивное.

Узкая и короткая грудная клетка, горизонтальное положение ребер с развернутыми передними концами.

Костные аномалии грудной клетки обусловливают нарушения дыхательных движений, что в конечном итоге приводит к смертельному исходу.

Гипертрофия сердца (в основном за счет левого желудочка).

Частые бронхопневмонии.

Рентгенологические признаки: узкая неподвижная грудная клетка с короткими, горизонтально расположенными ребрами, малоподвижными во время дыхательных движений.

Высокорасположенные ключицы (на уровне V-VI шейного позвонка).

Укорочение и утолщение плечевых, лучевых и локтевых костей.

Изменение формы таза, вертлужная впадина зубчатая, горизонтально расположена, с острым крестцово-подвздошным углом.

Интеллект сохранен.

Синдром Эллис-ван-Кревельда.

общий дизостоз Генеда;

костно-зубная дисплазия Джексона;

наследственный ключично-черепной дизостоз;

ключично-черепно-тазовый дизостоз Янсена;

ключично-черепно-тазовый дизостоз Крузона;

клейдокраниальный дизостоз;

костно-зубная дистрофия.

Недоразвитие или отсутствие одной или обеих ключиц. При отсутствии или недоразвитии ключицы плечевой пояс резко сужен, надплечья покаты и опущены. Избыточная подвижность в плечевых суставах (можно даже соприкоснуться плечами спереди грудины).

Задержка закрытия (окостенения) пространства между костями черепа (родничков), могут формироваться дополнительные костные включения. Большой родничок может оставаться открытым в течение всей жизни.

Нарушение формирования корней зубов, задержка в прорезывании молочных и постоянных зубов. До 25-30-летнего возраста могут не меняться молочные зубы. Часто встречаются сверхкомплектные зубы.

низкий рост по сравнению с родственниками;

брахицефалию;

гипертелоризм;

высокий и выдающийся вперед лоб;

недоразвитие костей таза;

нормальный интеллект.

Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей.

Рецидивирующие средние отиты.

Ранний остеопороз, заболевания суставов.

Высокая частота кесарева сечения у женщин.

Легкая степень моторной задержки у детей в возрасте до 5 лет.

Рентгенологическое исследование черепа, костей грудной клетки, таза, конечностей.

Молекулярно-генетическое обследование.

Симптоматическое лечение.

Стоматологическая помощь:

Неправильное развитие ключицы может вызвать сдавление плечевого нервного сплетения, общую мышечную слабость верхних конечностей.

Консервативное лечение: лечебная гимнастика, профилактика инфекций околоносовых пазух и среднего уха.

При сниженной минеральной костной плотности - лечение препаратами кальция и витамина D.

Основной симптом - появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков - до 9 лет.

Полные формы ППР всегда ассоциированы с ускорением роста и прогрессией костного возраста в отличие от изолированного телархе и изолированного адренархе.

Для синдрома МакКьюна-Олбрайта-Брайцева помимо ППР характерны пигментные пятна неправильной формы и асимметричной локализации цвета кофе с молоком и фиброзно-кистозная дисплазия костной ткани. При данном синдроме возможно наличие другой эндокринной (тиреотоксикоз, акромегалия, синдром Кушинга) и неэндокринной (нарушения сердечного ритма, гипер-фосфатурическая гипофосфатемия) патологии.

Антропометрия: ускорение роста.

Рентгенография кистей: ускорение костного возраста.

Повышение в крови уровня половых стероидов.

Исследование хорионического гонадотропина (ХГЧ) и 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП) у мальчиков.

УЗИ органов малого таза.

Проба с аналогами ГРГ (подтверждение гонадотропин-зависимого ППР).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (при гонадотропин-зависимых формах ППР).

УЗИ, компьютерная томография (КТ) и МРТ для визуализации объемных образований надпочечников и гонад или ХГЧ-секретирующих опухолей.

При гонадотропин-зависимых формах ППР используют пролонгированные формы аналогов ГРГ (трипторелин, лейпрорелин). Опухоли надпочечников и гонад требуют хирургического лечения. ХГЧ-секретирующие опухоли чувствительны к химио- и лучевой терапии.

Для гонадотропин-независимых наследственных синдромов с ППР эффективная терапия не разработана. В рамках экспериментальной терапии используют блокаторы ароматазы и блокаторы эстрогеновых рецепторов.

Дефицит глюкокортикоидов клинически проявляется гиперпигментацией кожного покрова и гипогликемией.

Дефицит минералокортикоидов проявляется сольтеряющим синдромом: срыгивания, рвота фонтаном, потеря веса, обезвоживание, падение АД и нарушения сердечного ритма.

Избыток андрогенов у плодов женского пола пренатально вызывает вирилизацию наружных гениталий; в дальнейшем без лечения вирилизация прогрессирует, увеличивается клитор, появляется лобковое оволосение.

Классические формы заболевания выявляют по результатам неонатального скрининга. Гормональный маркер - повышение 17-ОН-прогестерона (17-ОНП). В крови определяют повышенные уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ), тестостерона, андростендиона. При сольтеряющей форме заболевания выявляют гиперкалиемию, гипонатриемию и повышенный уровень ренина.

При молекулярно-генетическом исследовании выявляют мутации в гене CYP21.

При отсутствии своевременной диагностики новорожденные погибают от сольтеряющего криза, возникают ошибки в определении половой принадлежности у девочек при рождении.

При неадекватной терапии отмечают низкий конечный рост и бесплодие.

Обязательное проведение неонатального скрининга.

Возможно проведение пренатальной и предимплантационной диагностики.

Врожденные формы гипергонадотропного гипогонадизма: синдром Шерешевского-Тернера - 1:3000 новорожденных девочек, синдром Клайнфельтера - 1:500 новорожденных мальчиков.

Врожденные формы гипогонадотропного гипогонадизма: 1:10 000 (изолированный или в составе гипопитуитаризма).

Основная причина врожденных форм гипергонадотропного гипогонадизма - хромосомные аномалии:

Причины приобретенного гипергонадотропного гипогонадизма - травмы, операции, аутоиммунные заболевания, перекрут яичек, химиотерапия, облучение и др.

Врожденный вариант гипогонадотропного гипогонадизма - синдром Кальмана с аносмией или без, обусловленный мутациями в генах, участвующих в закладке и миграции нейронов, секретирующих ГРГ (известно более 8 генов). Опухоли хиазмально-селлярной области, краниальное облучение могут приводить к развитию гипогонадотропного гипогонадизма.

Ряд наследственных синдромов включает гипогонадотропный гипогонадизм (синдромы Прадера-Вилли, Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, мозжечковая атаксия Фридрейха и др.).

Отсутствие роста молочных желез у девочек в 13,5 лет и отсутствие увеличения объема яичек у мальчиков в 14 лет - признаки задержки полового развития. В 80% случаев это обусловлено конституциональной задержкой пубертата. Как правило, конституциональная задержка пубертата наследственная и сопровождается задержкой роста и костного возраста.

При достижении пубертатного костного возраста у детей с гипогонадизмом начинают формироваться евнухоидные пропорции тела (высокий рост, диспропорции за счет увеличения нижнего сегмента), у мальчиков возможны геноидный тип ожирения, гинекомастия.

При врожденных формах гипогонадизма у мальчиков часто бывает крипторхизм.

Антропометрия с определением пропорций тела.

Рентгенография кистей: определение костного возраста.

Определение уровней гормонов крови: гонадотропины, периферические стероиды, пролактин.

Проба с ГРГ: отсутствие стимуляции гонадотропинов (выброс менее 6 Ед/л).

Кариотипирование при гипергонадотропном гипогонадизме.

МРТ головного мозга при гипогонадотропном гипогонадизме

Заместительная терапия половыми стероидами (андрогены у мальчиков, эстрогены, затем комбинированные препараты у девочек).

При гипогонадотропном гипогонадизме у мальчиков возможна терапия препаратами ХГЧ и рекомбинантными ЛГ и фолликуло-стимулирующим гормоном (ФСГ) с целью увеличения объема гонад и возможной стимуляции сперматогенеза.

Бесплодие.

При отсутствии своевременной терапии у пациентов развиваются диспропорции тела, формируется остеопороз.

Отсутствие своевременной терапии приводит к тяжелым психологическим проблемам у подростков.

Нарушения в период мейоза половых клеток приводят к появлению дополнительной X-хромосомы (в различном сочетании) у лиц мужского пола, что обусловливает появление аномалий развития.

Основное проявление синдрома Клайнфельтера - гиалиноз семя-выносящих протоков, и, как следствие, развитие инфертильности и гипогонадизма.

Классические проявления синдрома Клайнфельтера - евнухоидные пропорции тела, недоразвитие наружных половых органов, гипоплазия яичек, отсутствие развития вторичных половых признаков, азооспермия, гинекомастия в период пубертата, нарушения психосоциальной адаптации.

Спектр клинических проявлений значительно варьирует:

Классический вариант кариотипа - 47XXY, однако нередки варианты различного сочетания дополнительной Х-хромосомы (48XXXY, 49XXXXY).

Содержание в крови ФСГ и ЛГ повышено.

Генетически детерминированный врожденный дефект развития гипоталамуса приводит к нарушению секреции гонадолиберина, что обусловливает развитие вторичного гипогонадизма.

Дефект формирования обонятельных нервов вызывает аносмию или гипосмию.

К настоящему времени известны несколько генов, приводящих к развитию классического синдрома Кальмана. В зависимости от молекулярного дефекта синдром Кальмана может наследоваться по аутосомно-доминантному или Х-сцепленному типу:

Евнухоидные пропорции тела, недоразвитие наружных половых органов, гипоплазия яичек у мальчиков, отсутствие развития вторичных половых признаков.

При некоторых вариантах отмечают соматические дефекты развития (телекант, уплощенная широкая переносица, заячья губа, расщелина нёба, синдактилия, дальтонизм, глухота), снижение или отсутствие обоняния, семейный характер заболевания.

Семейный анамнез.

Кариотип 46XY.

Уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона в крови снижены.

При решении вопроса фертильности показаны лечение аналогами ЛГРГ (возможна помповая терапия), длительное ведение сочетанными препаратами, аналогами ЛГ и ФСГ.

При отсутствии необходимости деторождения пациенты длительно получают заместительную терапию андрогенами.

Неонатальная гинекомастия связана с высоким уровнем материнских и плацентарных эстрогенов.

Пубертатная гинекомастия связана с дисбалансом эстрогенов и андрогенов в процессе полового созревания.

Гинекомастию встречают при различных вариантах гипогонадизма (синдром Клайнфельтера, синдром Кальмана и др.).

Наследственный вариант гинекомастии обусловлен синдромом избытка ароматазы.

Синдром частичной резистентности к андрогенам (синдром Рейфенштейна).

Гинекомастией могут проявляться опухоли надпочечников и тестикул, ХГЧ-секретирующие опухоли.

Гинекомастию вызывает прием антиандрогенных и эстрогенсодержащих лекарственных средств, верошпирон.

Критерий истинной гинекомастии у ребенка - наличие железистой ткани более 0,5 см.

Неонатальная и пубертатная гинекомастия может быть одно- и двусторонней, носит обратимый характер.

В период пубертата необходимо оценить соответствие гинекомастии стадии полового развития (как правило, соответствует 3-4-й стадии по Таннеру), показано динамическое наблюдение.

Гормональное обследование: уровни ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола, ХГЧ.

Рентгенография кистей (костный возраст).

Поиск объемных образований: УЗИ, МРТ, КТ надпочечников, яичек, ЦНС.

При повышенном уровне ФСГ - кариотипирование.

Не требуется в неонатальный период и в большинстве случаев пубертатной гинекомастии. В некоторых случаях персистирующей пубертатной гинекомастии применяют блокаторы ароматазы.

Заместительная терапия андрогенами при гипогонадизме приводит к регрессу гинекомастии.

Хирургическое лечение (мастэктомия) проводят по косметическим показаниям.

синдром тестикулярной феминизации;

синдром Морриса (полная форма синдрома резистентности к андрогенам);

синдром Рейфенштейна (неполная форма синдрома резистентности к андрогенам).

Полная форма:

Неполная форма:

Кариотип: 46XY.

Полная форма. В раннем детском возрасте диагноз устанавливают после выявления у девочки яичек в содержимом паховых грыж, которые чаще бывают двусторонними. Среди пациентов с паховой грыжей и женским фенотипом распространенность андрогенной нечувствительности составляет 1-2%. У большей части пациентов диагноз ставят в пубертатный период при обращении по поводу первичной аменореи.

Неполную форму клинически диагностируют при появлении гинекомастии в подростковом возрасте.

При адаптации в женском поле:

Опухоли яичек у пациентов с синдромом резистентности к андрогенам встречают чаще, чем в здоровой популяции.

Риск злокачественных опухолей зародышевых клеток с возрастом увеличивается: приблизительно от 3% в возрасте до 20 лет до 30% к 50 годам, поэтому гонадэктомию рекомендовано проводить до 18 лет.

Пациенты с дефицитом 5-APII могут иметь различный фенотип, варьирующий от микропениса до пеноскротальной формы гипоспадии. Как правило, половой член недоразвит, внешне напоминает нормальный или увеличенный клитор, присутствует урогенитальный синус с отдельными влагалищным и уретральным отверстиями и сращением больших половых губ.

Внутренние половые органы имеют мужское строение: развитые тестикулы, которые могут находиться в половых губах, паховых каналах или брюшной полости. Также имеются развитые семя-выносящие протоки, располагающиеся чаще всего в дне слепо заканчивающегося влагалищного отростка, семенные пузырьки и придаток семенника.

Поскольку синтез антимюллерова гормона не нарушен, у этих пациентов никогда не наблюдают мюллеровых производных (матки, фаллопиевых труб, верхней трети влагалища).

В период полового созревания отмечают прогрессирующую маскулинизацию с увеличением мышечной массы, развитием мужского хабитуса, увеличением размера полового члена.

Выраженная маскулинизация пациентов обусловлена нарастающим уровнем тестостерона и его конверсией в дигидротестостерон за счет активности 5-API.

В редких случаях у пациентов сохранен сперматогенез, хотя чаще всего наблюдают олиго- и азооспермию.

У взрослых пациентов отмечают нормальные уровни ЛГ, ФСГ, тестостерона, уровень дигидротестостерона снижен. Диагностический критерий данного заболевания у взрослых - соотношение тестостерон/дигидротестостерон в крови, которое в норме не превышает 25, тогда как при дефиците 5-APII - обычно выше 60. У пациентов допубертатного возраста данное соотношение малоинформативно, рекомендовано исключать данный диагноз при соотношении тестостерон/дигидротестостерон более 10. Другой критерий, используемый для диагностики дефицита 5-APII, - соотношение 5β- и 5а-стероидов мочи, определенных с помощью хроматографии.

Пациентам с подозрением на дефицит 5-APII для верификации диагноза проводят анализ гена SRD5A2.

Проведение пробного лечения 2% дигидротестостероновой мазью не менее чем в течение 1 мес с последующей оценкой нарастания маскулинизации. В случае хорошо развитых кавернозных тел при данном заболевании преимущество имеет выбор мужского пола. Проводят маскулинизирующую пластику. В период полового созревания пациент в ряде случаев может обходиться без дополнительного лечения; при необходимости для увеличения размеров наружных гениталий также можно использовать мазь дигидротестостерона.

При недоразвитии кавернозных тел полового члена, отсутствии ответа на пробное лечение дигидротестостероновой мазью гениталии по строению напоминают женские, имеется широкий урогенитальный синус. В этом случае предпочтение отдают адаптации ребенка в женском поле. Необходимо как можно раньше провести феминизирующую пластику и гонадэктомию для предотвращения вирилизации в пубертате. В подростковом возрасте начинают заместительную терапию эстрогенами. После начала терапии эстрогенами проводят хирургическую интроитопластику с последующим бескровным кольпопоэзом.

Ожирение с характерным перераспределением по кушингоидному типу:

Замедление темпов роста.

Трофические изменения кожи.

Широкие багровые стрии в области живота, плеч, бедер, подколенных ямок.

Нарушения менструального цикла у девочек.

Мышечная слабость.

Боли в спине вследствие остеопении/остеопороза.

Повышение АД.

Головные боли, лабильность настроения, расстройства сна, депрессивные состояния.

Экскреция свободного кортизола в суточной моче, ночной тест с дексаметазоном (1 мг дексаметазона per os в 23.00, затем в 08.00 следующего утра определить уровни кортизола в сыворотке). В норме уровень кортизола должен быть ниже порога чувствительности метода.

Определение уровней кортизола и АКТГ в суточном ритме (утром и вечером).

Проведение большой пробы с дексаметазоном (по 2 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут - всего 16 мг дексаметазона; определение кортизола в крови до начала пробы и через 48 ч после начала и/или экскреции суточного кортизола до начала пробы и в течение вторых суток проведения пробы). Пробу считают диагностической для кортикотропиномы, если через 48 ч уровень кортизола снижается более чем на 50%. Если не происходит достаточного снижения, надо подумать об AKТГ-эктопии.

MPT головного мозга с контрастным усилением.

KT или MPT надпочечников.

По показаниям - венозный забор крови из нижних каменистых синусов.

Трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия; при неэффективности - повторная операция и/или стереотаксическая лучевая терапия либо радиохирургия.

При невозможности проведения операции/радиотерапии/радиохирургии в качестве временной меры применяют блокаторы выработки кортизола.

СТГ-недостаточность.

Вторичный гипотиреоз.

Вторичный гипокортицизм (редко).

Несахарный диабет (редко).

синдром множественных эндокринных неоплазий (МЭН IIa типа, МЭН Иб типа);

нейрофиброматоз I типа;

синдром фон Хиппеля-Линдау.

Классические проявления - пароксизмальная гипертензия, сопровождающаяся головными болями, тахикардия, потливость, тошнота.

У детей (до 15% случаев) может выявляться бессимптомная или нормотензивная феохромоцитома.

Исследования уровней метанефринов и норметанефринов в суточной моче.

KT, MPT.

Проведение сцинтиграфии с ¹²³метилбензилгуанидином.

У детей обязательно исключение компонентов синдрома фон Хиппеля-Линдау, МЭН IIа и IIб типов.

При отсутствии лечения - летальный исход вследствие гипертонического криза, инсульта.

При неадекватной предоперационной подготовке - артериальная гипотензия, неуправляемые гемодинамические нарушения.

При своевременной диагностике и лечении изолированной феохромоцитомы - благоприятный.

При наличии феохромоцитомы в составе синдромальной патологии требуются пожизненное наблюдение и своевременное лечение компонентов других синдромов.

Альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников - альдостерома (синдром Конна).

Первичный альдостеронизм, обусловленный диффузной или узелковой гиперплазией коры надпочечников.

Первичный гиперальдостеронизм, подавляемый глюкокортикоидами (семейная наследственная форма).

Альдостеронпродуцирующая карцинома.

головные боли;

быстрая утомляемость;

носовые кровотечения;

непереносимость физических нагрузок;

учащенное мочеиспускание;

мышечная слабость.

Классическими лабораторными критериями диагноза ПГА являются: гипокалиемия, повышенный уровень альдостерона и низкая активность ренина плазмы, повышение альдостеронренинового соотношения выше 950.

Обязательно проведение KT области надпочечников.

При выявлении одностороннего ПГА (альдостеронпродуцирующая аденома надпочечника и односторонняя надпочечниковая гиперплазия) оптимально хирургическое лечение.

При двусторонней гиперплазии рекомендовано назначение антагонистов минералокортикоидных рецепторов.

Для пациентов с глюкокортикоидзависимой формой ПГА оптимально назначение глюкокортикоидов в минимальных дозах, поддерживающих уровни АД и калия на нормальных значениях.

При односторонней ПГА после проведенного хирургического лечения прогноз благоприятный.

При двусторонних формах, несмотря на проводимую гипотензивную терапию, нередко возникают вторичные сердечно-сосудистые и почечные осложнения.

В зависимости от течения.

В зависимости от причины возникновения.

В зависимости от морфологической формы.

Персистирующие или рецидивирующие гипогликемии с первых дней/недель/лет жизни, проявляющиеся судорогами, гиподинамией, повышенным аппетитом, мышечной гипотонией (у новорожденных).

Высокая потребность в дотации глюкозы (более 8 мг/кг/мин).

Макросомия при рождении (более 50% случаев).

Прогрессирующий набор избыточной массы тела.

Наличие характерных стигм дисэмбриогенеза (при синдромальных формах).

Лабораторная диагностика. На фоне индуцированной (проба с голоданием) или спонтанной гипогликемии (менее 2,8 ммоль/л):

Молекулярно-генетическое обследование позволяет подтвердить диагноз и определить морфологическую форму заболевания.

Для топической диагностики фокальной формы необходимо проведение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с ¹⁸Ф-ДОПА.

инсулинпродуцирующими опухолями поджелудочной железы (инсулинома): характерны в старшем возрасте (манифестация после 5 лет);

ятрогенными гипогликемиями: прием инсулина (характерно на личие высокого уровня инсулина при задавленном уровне С-пептида), прием сахароснижающих препаратов (высокий уровень сульфонилмочевины в моче);

дефектами β-окисления жирных кислот: характерно наличие сопутствующей неврологической симптоматики;

различными кетотическими гипогликемиями: дефекты гликогенолиза, глюконеогенеза, гипопитуитаризм.

Неотложная терапия: болюсное/непрерывное внутривенное введение глюкозо-солевых растворов в объеме, необходимом для поддержания стойкой нормогликемии; глюкагон болюсно 100 мкг/кг (максимум 1 мг) подкожно, внутримышечно или в виде внутривенной инфузии (1,5-5 мкг/кг/ч).

Консервативное лечение: диазоксид (5-20 мг/кг/сут), аналоги соматостатина (3-30 мкг/кг/сут).

Хирургическое лечение: частичная резекция поджелудочной железы (при фокальной форме), субтотальная панкреатэктомия (при фармакорезистентных диффузных формах).

При поздней диагностике и неадекватной терапии отмечаются тяжелые неврологические расстройства (грубая задержка развития, формирование автономной эпилепсии, слепота).

В случае субтотальной панкреатэктомии - инсулинозависимый СД, экзокринная недостаточность.

Тяжелая форма (или неонатальный гиперпаратиреоз). При гомозиготной мутации заболевание протекает в тяжелой форме и проявляется, как правило, в период новорожденности. Уровень кальция значительно выше, чем при легкой форме семейной гипокальциурической гиперкальциемии. Уровень паратгормона может быть значительно повышен. Выявляют гиперплазию паращитовидных желез (с помощью сцинтиграфии).

Легкая форма (или семейная гипокальциурическая гиперкальциемия). При гетерозиготной мутации заболевание протекает в мягкой, часто бессимптомной форме. Гиперкальциемия может быть выявлена случайно или при целенаправленном обследовании семей, в которых у одного из родственников установлено это заболевание. Уровень паратгормона в случае гетерозиготной мутации во многих случаях повышен незначительно или находится в пределах нормы. Основным клиническим проявлением может быть мочекаменная болезнь.

Тошнота, рвота.

3апоры, плохой аппетит, боли в животе, потеря веса.

Жажда, полиурия.

Слабость, вялость, заторможенность, апатия.

Боли в мышцах и суставах.

3адержка физического развития.

Мочекаменная болезнь.

Нефрокальциноз.

Остеопороз, хондрокальциноз, деформация скелета.

Высокий уровень кальция в сыворотке крови (общего и ионизированного).

Низкий уровень фосфора в сыворотке крови.

Повышенный уровень паратгормона.

У3И и сцинтиграфия для диагностики аденомы паращитовидной железы.

При аденоме паращитовидных желез проводят хирургическое лечение:

При легкой форме семейной гипокальциурической гиперкальциемии проводят консервативное лечение (при клинически значимой гиперкальциемии). Большинство пациентов (при бессимптомном течении) не нуждаются в лечении.

Синдром множественных эндокринных неоплазий (МЭН) I типа (синдром Вермера) (табл. 23.1).

Синдром множественных эндокринных неоплазий II типа (синдромы Сипла и Горлина).

Карни-комплекс.

Синдром Пейтца-Йегерса.

Синдром фон Хиппеля-Линдау.

Нейрофиброматоз I типа.

Синдром МакКьюна-Олбрайта-Брайцева.

Пигментные пятна на коже и слизистых оболочках полости рта (лентигиноз).

Миксома сердца.

Опухоли яичек из клеток Сертоли с кальцинатами (часто двустороннее поражение, редко злокачественные).

Миксома кожи или слизистой оболочки.

Пигментная нодулярная гиперплазия коры надпочечников (синдром Кушинга).

Карцинома ЩЖ.

Киста/опухоль яичников

Соматотропная аденома (акромегалия).

Опухоль из шванновских клеток.

Опухоль молочной железы.

Голубые невусы, множественные.

Остеохондромиксома.

Лентигиноз.

Полипоз (гамартомы) кишечника.

Опухоли яичек (с кальцинатами, часто двусторонние, редко злокачественные).

Опухоли молочной железы.

Опухоли ЩЖ.

Судороги (в том числе генерализованные тонико-клонические).

Спазмы отдельных мышц лица (симптом Хвостека), кистей, карпопедальный рефлекс - «рука акушера» в виде сведения пальцев с ульнарной девиацией кисти.

Мышечная слабость.

Боли и парестезии в мышцах голени, стоп, предплечья кистей, лица (например, типично онемение вокруг рта).

Ларингоспазм.

Нарушения сердечного ритма (синдром удлиненного интервала QT и др.).

У новорожденных гипокальциемия может проявляться только плохим набором веса и обильным срыгиванием, однако могут быть генерализованные судороги, апноэ и острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Симптом Труссо: сдавление манжетой тонометра в области плеча (на 5-15 мм рт.ст. выше систолического) в течение 2-3 мин провоцирует судорожное сокращение мышц кисти, приводящих ее в положение «руки акушера».

Кальцинаты в области базальных ганглиев - синдром Фара (выявляют при КТ головного мозга).

Катаракта.

Гипоплазия зубной эмали (у детей младшего возраста).

низкий уровень общего и ионизированного кальция в сыворотке крови;

высокий уровень фосфора в сыворотке крови.

Наследственные формы: более 10 наследственных моногенных заболеваний, проявляющихся первичной надпочечниковой недостаточностью (табл. 25.1).

Приобретенная (двусторонняя адреналэктомия, опухоли, метастатическое поражение, инфекционные заболевания).

Гиперпигментация кожного покрова и слизистых оболочек (локальная или диффузная), бледность или сероватый оттенок кожи.

Судорожный синдром, приступы гипогликемии (потеря сознания, дрожь, потоотделение).

Низкое АД, постоянная слабость, повышенная утомляемость.

Снижение аппетита, тяга к соленой пище, потеря веса.

Повторная рвота, тошнота, диарея.

Низкий уровень кортизола в сыворотке крови.

Высокий уровень АКТГ в сыворотке крови.

Низкий уровень натрия в сыворотке крови.

Уровень кортизола менее 500 нмоль/л после стимуляции Синактеном^♠.

Высокий уровень калия в сыворотке крови и высокий уровень ренина в плазме (при минералокортикоидном дефиците).

триадой главных клинических компонентов:

множеством малых компонентов - очаговой алопецией, гипоплазией зубов, СД, аутоиммунным гепатитом, мальабсорбцией, аутоиммунным тиреоидитом, первичным гипогонадизмом, пернициозной анемией, витилиго, кератоконъюнктивитом с синдромом сухого глаза;

более редкими симптомами - аутоиммунной кольцевидной эритемой с суставным синдромом и лихорадкой, метафизарной дисплазией, аутоиммунной ретинопатией, интерстициальным нефритом, аутоиммунной красноклеточной аплазией и др.

Выраженное ускорение темпов роста.

Акромегалоидные изменения внешности.

Быстрое увеличение размеров обуви (на 1,5 размера и более в год).

Гипергидроз и повышенная сальность кожи.

Первичная или вторичная аменорея у девочек пубертатного возраста.

Головные боли, плохо купируемые традиционными анальгетиками.

Зрительные нарушения (чаще всего выпадение полей зрения).

СТГ-продуцирующие аденомы могут встречаться в составе синдрома МЭН I типа и синдрома МакКьюна-Олбрайта-Брайцева.

Определение базальных уровней СТГ и ИРФ-1, которые значительно повышены.

Проведение стандартного ГТТ на подавление СТГ (1,75 г глюкозы на 1 кг веса, не более 75 г; определение уровней СТГ и гликемии в 0, 30, 60, 90 и 120 мин; в норме уровень СТГ должен снизиться до 1 нг/мл и ниже).

МРТ головного мозга.

Хирургическое удаление (в большинстве случаев транссфеноидальное).

Медикаментозная терапия (в первую очередь, длительно действующими аналогами соматостатина) в дооперационном периоде с целью уменьшения размеров опухоли, снижения ее гормональной активности.

Лучевая терапия или радиохирургия при невозможности/неэффективности оперативного лечения.

Симптомы, связанные с гиперпролактинемией (при микро- и макроаденомах):

Неврологические проявления (при макроаденомах):

Пролактиномы могут встречаться в составе синдрома МЭН I типа.

Определение базального уровня пролактина в крови (стресс при заборе крови может вызвать умеренную гиперпролактинемию, поэтому рекомендовано 2-3-кратное определение, желательно через 30 мин после установки катетера в вену).

МРТ головного мозга (при подозрении на микроаденому - с контрастным усилением).

Метод выбора - медикаментозная терапия агонистами допамина.

При резистентности или непереносимости препаратов, при макропролактиномах больших размеров, сопровождающихся выраженными неврологическими и зрительными нарушениями, - хи рургическое удаление.

В послеоперационном периоде при сохраняющейся гиперпролактинемии - терапия агонистами допамина.

Общемозговые симптомы (головные боли, рвота, нарушение сознания).

Зрительные нарушения (снижение остроты зрения, признаки атрофии зрительных нервов, сужение полей зрения).

Эндокринные нарушения (задержка роста; проявления несахарного диабета - полиурия, полидипсия; ожирение; вторичный гипотиреоз; вторичный гипокортицизм; вторичный гипогонадизм).

МРТ/КТ головного мозга.

Осмотр глазного дна и определение полей зрения.

Гормональное исследование (при необходимости - коррекция вторичного гипотиреоза и вторичного гипокортицизма, явлений несахарного диабета).

Транскраниальное/трансназальное удаление опухоли.

При наличии кистозной формы опухоли с минимальной солидной частью возможна установка системы типа Оммайя с последующей аспирацией кистозного содержимого.

После оперативного лечения - стереотаксическая лучевая терапия или радиохирургия (по показаниям).

СТГ-недостаточность.

Вторичный гипотиреоз.

Вторичный гипокортицизм.

Несахарный диабет.

Вторичный гипогонадизм.

Диэнцефальное ожирение.

Витамин-D-зависимый рахит.

Витамин-D-резистентный гипофосфатемический рахит.

Гипофосфатазия.

перинатальная форма (развитие симптомов внутриутробно или при рождении);

младенческая форма (младше 6 мес);

детская форма (6 мес - 18 лет);

взрослая форма (старше 18 лет).

Наиболее тяжелые формы - неонатальная и младенческая, проявляющиеся В₆-зависимыми судорогами, выраженной мышечной гипотонией, дыхательной недостаточностью, задержкой физического развития, краниосиностозом.

При детской форме гипофосфатазии наблюдают рахитоподобные деформации конечностей, задержку роста, нарушение походки, раннее выпадение зубов, миопатии.

Лабораторная диагностика: снижение активности ЩФ и повышение уровней ее субстратов (неорганический пирофосфат, фосфоэтаноламин, пиридоксальфосфат).

Рентгенологическая диагностика: разряжение костной ткани в метафизах.

Молекулярно-генетическое исследование гена ALP.

Постепенное увеличение массы тела, часто с абдоминальным распределением жировой ткани (увеличение окружности талии).

При наличии инсулинорезистентности могут присутствовать кожные проявления.

Биохимический анализ крови с оценкой липидограммы (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) и активности ферментов печени (АЛТ, АСТ).

Стандартный ОГТТ с определением глюкозы натощак и через 2 ч.

Оценка АД.

УЗИ брюшной полости.

Исследование состава тела методом биоимпедансометрии (исходно и в динамике).

Диетотерапия: стол №8 по Певзнеру.

Физическая нагрузка: ежедневные занятия продолжительностью не менее 60 мин в день (ВОЗ).

Медикаментозная терапия ожирения у подростков ограничена.

Нарушение углеводного обмена (НТГ, НГН, СД 2-го типа).

Инсулинорезистентность.

Неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто встречаемые у детей состояния).

Дислипидемия.

Артериальная гипертензия.

Задержка полового развития (и относительный андрогеновый дефицит).

Синдром гиперандрогении.

Нарушения опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остео-артрит, спондилолистез и др.).

Пренатально: сниженная двигательная активность плода (могут занимать неправильное положение плода - тазовое, ягодичное предлежание).

При рождении:

С 1-года жизни:

С 2-х лет жизни:

нейрокогнитивные расстройства;

задержка роста (СТГ-дефицит);

гипотиреоз;

субклинический гипокортицизм;

синдром апноэ сна

задержка полового развития (гипогонадизм).

маленькие кисти и ступни (акромикрия);

долихоцефалия (длинная и узкая форма черепа);

страбизм (косоглазие);

миндалевидный разрез глаз;

тонкая верхняя губа с опущенными углами рта;

гипопигментация кожи;

самопоражение кожи («skin-picking»).

Лечебная физическая культура, массаж.

Контроль за доступностью пищевых продуктов.

Гипокалорийное сбалансированное питание с ограничением потребления легкоусвояемых углеводов, жиров и включением в рацион продуктов, содержащих витамины, макроэлементы, клетчатку. Суточная энергетическая ценность из расчета 10 ккал/см (углеводы - не более 45%, жиры - не более 30% от суточной энергетической ценности).

Заместительная гормональная терапия.

Соматропин - п/к в вечернее время из расчета 0,5-1 мг/м²/сут (0,025-0,035 мг/кг/сут) с целью улучшения антропометрических параметров (конечный рост, размеры кистей и стоп), композиционного состава тела (уменьшение жировой массы и увеличение мышечной), повышения физической силы, энергетической активности. Раннее начало терапии (до развития избыточного веса) наряду с диетотерапией и режимом двигательной активности может способствовать уменьшению риска развития ожирения. На фоне терапии рекомендовано контролировать уровни ИФР-1 (до +2 SD).

Противопоказания терапии соматропином:

Глюкокортикоиды [гидрокортизон (Кортеф^♠)] - внутрь в дозе 5-10 мг/м²/сут при присоединении интеркуррентных заболеваний, в периоперативный период у пациентов с гипокортицизмом.

Коррекция нейрокогнитивных нарушений и расстройств поведения с психологом/психиатром. Поведенческая терапия. Занятия с логопедом, дефектологом.

СИПАП-терапия при лечении синдрома обструктивного апноэ сна.

Проба с клонидином (Клофелином^♠).

Проба с аргинином.

Показания:

Предположительный механизм стимулирующего действия гипогликемии на выброс гормона роста - активация α₂-адренорецепторов, что приводит к подавлению высвобождения соматостатина.

Методика. Для проведения пробы используют инсулин короткого действия в дозе 0,1 МЕ/кг. Концентрацию СТГ определяют через 0, 15, 30, 45, 60, 90, 120 мин.

Интерпретация:

Основное осложнение пробы - тяжелые гипогликемические состояния, опасные возможностью летального исхода, поэтому пробу необходимо проводить при тщательном мониторировании уровня гликемии. Необходимо иметь сладкие растворы для питья и растворы для внутривенного введения.

Оральный глюкозотолерантный тест.

Тест с бромокриптином (Парлоделом^♠) на подавление секреции СТГ.

Проба с СТГ.

Показание: оценка секреторного резерва ТТГ и степени подавления секреции ТТГ (при тиреотоксикозе).

Методика. После определения базального уровня ТТГ внутривенно струйно вводят 200 мкг ТРГ (для детей доза ТРГ составляет 100 мкг/м² площади поверхности тела). Оценку стимулированного уровня ТТГ проводят через 30 мин.

Интерпретация:

Реакция на Тиролиберин^♠ может быть снижена у больных с депрессией, хронической почечной недостаточностью, вторичным гипогонадизмом, на фоне приема глюкокортикоидов, L-допы, Аспирина^♠, пероральных контрацептивов.

Осложнения. На фоне проведения пробы могут отмечаться тошнота, чувство жара, позывы на мочеиспускание, головная боль, повышение АД.

Тест с ТРГ.

Проба с метоклопрамидом.

Механизм. Люлиберин - гипоталамический гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ). Под его воздействием происходит стимуляция секреции ЛГ и ФСГ гипофизом.

Показания:

Методика.

Интерпретация. Уровни ЛГ выше 10 Ед/л свидетельствуют об активации истинного (гонадотропинзависимого) полового развития.

Показание. Дифференциальная диагностика дефицита антидиуретического гормона (АДГ) (центральный несахарный диабет) от других причин гипотонической полиурии (нефрогенный несахарный диабет, психогенная полидипсия).

Механизм. Важно понимать, что концентрационная способность почек индивидуальна, поэтому установить нижнюю границу нормы для осмоляльности мочи невозможно. Низкая осмоляльность мочи как в разовой порции мочи, так в серии порций и при пробе с ограничением жидкости не позволяет отличить дефицит АДГ от другой причины полиурии, поэтому пробу с лишением жидкости всегда дополняют определением соотношения осмоляльности мочи и плазмы и оценивают реакцию на введение АДГ или его синтетических аналогов. При невозможности определения осмоляльности вместо осмоляльности мочи можно использовать относительную плотность мочи, а вместо осмоляльности плазмы крови - уровень натрия в плазме крови.

Методика.

Интерпретация.

Малую дексаметазоновую пробу проводят при подозрении на синдром гиперкортицизма для дифференциальной диагностики между функциональным и патологическим гиперкортицизмом.

Большую дексаметазоновую пробу проводят после подтверждения наличия гиперкортизолизма с целью дифференциальной диагностики различных форм гиперкортицизма, вызванных опухолями надпочечников, АКТГ-эктопированными опухолями и АКТГ-секретирующими аденомами гипофиза. В отличие от опухолей над почечников, секретирующих кортизол, и эктопированных опухолей, АКТГ-продуцирующие аденомы гипофиза частично сохраняют способность к отрицательной обратной связи после экзогенного введения больших доз глюкокортикоидов, т.е. на фоне введения больших доз дексаметазона уровень кортизола снижается.

неправильный сбор мочи;

колебания в секреции гормонов опухолями, особенно при кортикостеромах и при эктопической продукции АКТГ;

нарушение схемы приема дексаметазона пациентом;

аномалии метаболизма дексаметазона.

Показания:

Механизм. Тест дифференциальной диагностики различных форм гиперкортицизма основан на том, что аденомы гипофиза, продуцирующие АКТГ, способны отвечать на стимуляцию КРГ в отличие от АКТГ-эктопированных и надпочечниковых опухолей, где имеет место гипоплазия гипофиза. Таким образом, проба необходима для дифференциальной диагностики болезни Иценко-Кушинга и других форм гиперкортицизма. Проведение теста для диагностики вторичного гипокортицизма обусловлено низкой информативностью базального уровня АКТГ, который при этом заболевании может определяться в пределах нормы.

Методика. Натощак проводят определение уровня АКТГ и кортизола. Через 30 мин внутривенно медленно вводят КРГ в дозе 1 мг/кг (взрослым - 100 мг). Далее уровни АКТГ и кортизола определяют через 15, 30, 45, 60, 90, 120 мин.

Интерпретация:

Для проведения пробы используют синтетический аналог АКТГ - тетракозактид (Синактен^♠), мощно и быстро стимулирующий синтез глюкокортикоидов. Синактен^♠ выпускают в двух формах - для внутривенного (для проведения кратковременной пробы) и внутримышечного введения (Синактен депо^♠ - для проведения длинной пробы). Синактен-депо^♠ выпускают в форме суспензии, содержащей 1 мг активного вещества.

Показания.

Короткий тест с АКТГ (Синактен^♠).

Длинная проба с АКТГ (Синактен-депо^♠).

новорожденные со ЗВУР - 2,5-3 ч;

новорожденные с нормальным весом - 3,5-4 ч;

дети в возрасте 1-3 мес - 6 ч;

дети в возрасте 3-6 мес - 8 ч;

дети в возрасте 6-12 мес - 10-12 ч;

дети в возрасте 1-2 года - 15-18 ч;

дети в возрасте 2-7 лет - 20 ч;

дети старше 7 лет - 24 ч.

уровни инсулина, С-пептида, кортизола, ГР в сыворотке крови;

уровень кетоновых тел в плазме крови или в моче;

уровень свободных жирных кислот;

уровень аммония в сыворотке крови;

анализ крови на спектр аминокислот и ацилкарнитинов (только на фоне голодания);

анализ крови на лактат.

Уровень инсулина в крови будет иметь определяемые значения на фоне гипогликемии (>2 мкЕд/мл). Уровень инсулина не обязательно будет высоким (!), формально он может не выходить за пределы референсных значений.

Уровень С-пептида базально и в момент гипогликемии будет нормальным или повышенным.

Уровень кортизола в момент гипогликемии может быть ниже 500 нмоль/л, что не свидетельствует о наличии у ребенка надпочечниковой недостаточности.

Уровень СТГ в момент гипогликемии будет иметь нормальные/ высокие значения.

Уровни кетоновых тел и свободных жирных кислот на фоне голодания будут низкими (не будет адекватного нарастания по сравнению с базальными показателями).

Уровень аммония в крови может быть нормальным или значительно повышенным (при лейцинчувствительной гипогликемии).

Уровни аминокислот и ацилкарнитина должны сохранять нормальные соотношения.

Уровень лактата крови - в пределах нормы.

Показание. Проба может быть использована в качестве дополнительного подтверждающего метода диагностики и завершать пробу с голоданием.

Методика. Пациенту внутримышечно или внутривенно вводят глюкагон в дозе 0,3-0,5 мг/кг (не более 1 мг). Уровень гликемии оценивают через 5, 10, 15 и 30 мин.

Интерпретация. Подъем гликемии должен составить не менее чем на 1,7 ммоль/л от исходного значения.

оценка состояния углеводного обмена;

определение уровня инсулиносекреции;

определение чувствительности к инсулину.

Оценка гликемии.

Оценка ИРИ. Уровень ИРИ более 18 мкЕд/мл натощак или выброс ИРИ более 150 мкЕд/мл в ходе ОГТТ свидетельствуют об гиперин-сулинемии, инсулинорезистентности.

Показание. Ановуляторная олигоили аменорея при подозрении на лютеиновую недостаточность.

Механизм. Эстрогены вызывают пролиферацию слизистой оболочки матки, тогда как гестагены приводят к секреторной трансформации уже стимулированного эстрогенами эндометрия. При ановуляторных циклах эстрогены вырабатываются в достаточном количестве, однако имеет место недостаточность желтого тела, и, как следствие, гестагенов.

Методика. Для проведения теста используют медроксипрогестерон по 10 мг/сут внутрь в течение 6 дней или 1% раствор прогестерона внутримышечно в течение 6 дней.

Интерпретация.

Показание. Определение функциональной активности эндометрия, как правило, после отрицательной пробы с гестагенами.

Методика. По аналогии с нормальным циклом следует принимать эстрогены (эстрадиола валерат 1 мг) в течение 10-12 дней. Затем добавляют гестагены (медроксипрогестерон 10 мг/сут) в течение 10-12 дней.

Интерпретация.

Показания:

Механизм. Хорионический гонадотропин, связываясь с рецепторами к ЛГ клеток Лейдига, стимулирует секрецию тестостерона.

Методика. Базальный уровень тестостерона (а также андростендиона, 5α-дегидротестостерона) определяют в период 8.00-10.00 ч. Затем внутримышечно вводят хорионический гонадотропин в дозе 5000 Ед/м² площади поверхности тела. Забор крови после стимуляции проводят через 48-72 ч после последней инъекции. Хорионический гонадотропин следует вводить строго внутримышечно, поскольку препарат плохо всасывается из жировой ткани. Неправильное введение препарата, особенно у пациентов с избыточной массой тела, может привести к недостаточной стимуляции синтеза тестостерона, и, соответственно, к ложноотрицательным результатам.

Интерпретация.