Клинические нормы. Офтальмология

Клинические нормы. Офтальмология / Х. П. Тахчиди, Н. А. Гаврилова, Н. С. Гаджиева [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 272 с. - DOI: 10.33029/9704-5728-3-CSO-2020-1-272. - ISBN 978-5-9704-5728-3.

Аннотация

В справочнике отражены современные сведения о клинических нормах в офтальмологии. Представлены нормативные параметры и характеристики орбиты, глазного яблока и вспомогательного аппарата глаза, подробно описаны эмбриогенез, нормальное развитие, макро- и микроскопическое строение, функции роговицы, хрусталика, сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва, орбиты и вспомогательного аппарата глаза. Особое внимание уделяется оценке основных показателей структур глаза при помощи современных информативных методов исследований. Приведены основы физиологической оптики, возрастные особенности динамики рефракции и аккомодации, нормативы значений внутриглазного давления и показателей глазной гидродинамики. Отдельный акцент сделан на нормальном развитии функций органа зрения, диагностических возможностях современных методов исследования функций зрительного анализатора и их правильной интерпретации. Материал систематизирован и изложен в краткой и иллюстративной форме. Издание предназначено офтальмологам, педиатрам, врачам общей практики, клиническим ординаторам и студентам медицинских вузов.

Коллектив авторов

Гаврилова Наталья Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой глазных болезней ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Гаджиева Нурия Саниевна - канд. мед. наук, доцент кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Зиновьева Александра Витальевна - ассистент кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Тахчиди Христо Периклович - д-р мед. наук, проф., акад. РАН, проректор по лечебной работе ФГАОУ ВО «Российский национальньгй исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Тищенко Ольга Евгеньевна - канд. мед. наук, доцент кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Список сокращений и условных обозначений

* - торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

ДЗН - диск зрительного нерва

ОАА - объем абсолютной аккомодации

ОКТ - оптическая когерентная томография

УПК - угол передней камеры

Глава 1. Орбита

Таблица 1.1. Параметры орбиты
Показатель	Значение
Орбита	Размер у новорожденного - 2/3 размера взрослого [1] Формирование заканчивается к 8-10 годам [1, 2], к 21-23 годам [3, 4]
Линейные размеры орбиты	Высота входа - 3,5 см Правый глаз - 33,73±1,76 мм; левый глаз - 33,79±1,81 мм [5] Ширина входа - 4 см Правый глаз - 37,98±2,93 мм; левый глаз - 38,44±2,77 мм [5] Глубина (длина переднезадней оси) - 45 мм Правый глаз - 41,54±3,09 мм; левый глаз - 41,57±3,01 мм [5]
Объем орбиты	23-26 см³ [3, 6, 7] Правый глаз - 22,89±2,54 мм; левый глаз - 24,72±2,61 мм [5] Интенсивно увеличивается в 2-3 года, 13-16 лет
Угол наклона входа (положение входа по отношению к фронтальной плоскости)	8-13°
Открытость (положение входа по отношению к сагиттальной плоскости, проведенной через медиальный край)	104-108°
Надглазничная вырезка	Ширина - 4,6 мм Высота - 1,8 мм В 25% отверстие вместо вырезки - 3,0x0,6 мм [8]
Латеральная стенка	Протяженность - 40 мм, интенсивно увеличивается в 8-12 лет, 17-21 год
Медиальная стенка	Протяженность - 45 мм, интенсивно увеличивается в 2-7 лет
Нижняя стенка	Протяженность - 20 мм, интенсивно увеличивается в 2-7 лет Площадь - 6 см² [9] Толщина - 0,5 мм
Орбитальная пластинка решетчатой кости	Размер - 3,5-5,0x1,5-2,5 см Толщина - 0,25 мм
Расстояние от латерального края орбиты до средней черепной ямки	31 мм [10]
Наружный глазничный бугорок	11 мм ниже лобно-скулового шва, 4-5 мм кзади от глазничного края
Блоковая ость	4 мм медиально от надглазничного края [7]
Переднее и заднее решетчатые отверстия	Мнемоническое правило - 24-12-6 мм 24 мм - передний слезный гребень - переднее решетчатое отверстие 12 мм - от переднего до заднего решетчатого отверстия 6 мм - заднее решетчатое отверстие - зрительный канал
Ямка слезного мешка	Высота - 16-17 мм [11] Переднезадний размер - 8-9 мм [11] Длина - 13 мм, ширина - 7 мм [12]
Ямка слезной железы	Глубина - 4-5 мм [11]
Носослезный канал (медиальная стенка)	Длина - 15-16 мм
Зрительный канал (canalis opticus)	Диаметр 6 мм [13] Длина 8-10 мм Площадь: правый глаз - 19,5±3,94 мм; левый глаз - 18,14±3,83 мм [5] Направлен под углом 45° кнутри, 15° кверху
Круглое отверстие (foramen rotundum)	Площадь: правый глаз - 8,5±3,12 мм; левый глаз - 7,55±2,51 мм [5]
Овальное отверстие (foramen ovale)	Площадь: правый глаз - 24,79±5,94 мм; левый глаз - 24,4±5,89 мм [5]
Нижняя глазничная щель	Длина - 2 см Ширина - 1-5 мм [14] Передний край - 20 (6-15) мм от подглазничного края
Верхняя глазничная щель	Длина 22 мм

Сидоренко Е.И. Офтальмология. - М., 2006.
Никифоров А.С., Гусева М.Р. Нейроофтальмология. - М., 2008.
Загоровская Т.М., Алешкина О.Ю., Сырова О.В. Изменчивость морфометрических характеристик глазницы в зависимости от возраста и пола // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. - Т. 3. - № 5. - С. 917.
Chang J.T., Morrison C.S., Styczynski J.R. et al. Pediatric Orbital Depth and Growth: a Radiographic Analysis // J. Craniofac. Surg. - 2015. - Vol. 26. - № 6. - Р. 1988-91.
Сидорович С.А., Смолко Я.Е., Гончарук В.В. Краниометрическая характеристика некоторых размеров глазницы // Журнал ГрГМУ. - 2010. - № 3. - С. 89-91.
Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. - М., 2008.
Helveston E.M., Merriam W.W., Ellis F.D. et al. The Trochlea. A Study of the Anatomy and Physiology // Ophthalmology. - 1982. - Vol. 89. - № 2. - Р 124-33.
Гайворонский И.В., Долженкова М.П. Вариантная анатомия надглазничной вырезки и подглазничного отверстия у взрослого человека // Морфологические ведомости. - 2012. - № 4. - С. 19-25.
Ploder O., Klug C., Voracek M. et al. Evaluation of Computer-based Area and Volume Measurement from Coronal Computed Tomography Scans in Isolated Blowout Fractures of the Orbital Floor. J Oral Maxillofac Surg. - 2002. - Vol. 60. - № 11. - Р. 1267-1272.
Simonton J.T., Garber P.F., Ahl N. In Margins of Safety in Lateral Orbitotomy // Archives of Ophthalmology. - 1977. - Vol. 95. - № 7. - Р 1229-1231.
Пуцилло М.В. Нейрохирургическая анатомия: атлас. - М., 2002.
Николаенко В.П. Орбитальные переломы: руководство для врачей. - М., 2012.
Гусева Ю.А. Конституциональные особенности строения зрительного канала человека // Бел. мед. журн. - 2004. - № 2. - С. 41-43.
Горбачев Д.С. Краниометрическая характеристика глазницы и анатомо-топографические взаимоотношения некоторых анатомических структур глазничного органокомплекса: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1998.

Глубина орбиты может варьировать - «глубокая узкая», «мелкая широкая».

Медиальная и нижняя стенки - самые тонкие - превалирование переломов при орбитальной травме.

Манипуляции в орбите (ретробульбарные инъекции, размер вводимых для замещения костных дефектов имплантов) должны ограничиваться 35 мм от костного края орбиты (1 см до зрительного канала).

Расстояние от латерального края орбиты до средней черепной ямки должно быть учтено при выполнении наружной орбитотомии.

Повреждение блока (блоковая ость) при травмах или оперативных вмешательствах (хирургические вмешательства на лобной пазухе) - диплопия вследствие дисфункции верхней косой мышцы.

К наружному глазничному бугорку прикрепляются: фиксирующая связка латеральной прямой мышцы, подвешивающая связка нижнего века, латеральная связка век, латеральный рог апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, глазничная перегородка (тарзоорбитальная фасция), фасция слезной железы.

Обнажение заднего решетчатого отверстия в ходе поднадкостничной отсепаровки орбитальных тканей - прекращение манипуляций в этой зоне во избежание травмы зрительного нерва.

Возможность близкого расположения нижней глазничной щели к краю орбиты следует учитывать при реконструкции переломов дна орбиты.

Таблица 1.2. Толщина областей дна глазницы и орбитальной пластинки решетчатой кости
Область глазницы	Средняя величина, мм
Верхний отдел нижнеглазничной борозды	0,23±0,08
Орбитальная пластинка решетчатой кости	0,28±0,05
Задневнутренний отдел дна орбиты	0,37±0,03
Передневнутренний отдел дна орбиты	0,59±0,08
Боковой отдел дна орбиты	1,25±0,14

Jones D.E., Evans J.N. «Blow-out» Fractures of the Orbit: an investigation into their Anatomical Basis // J. Laryngol. Otol. - 1967. - Vol. 81. - № 10. -R 1109-20.

Таблица 1.3. Линейные размеры орбиты по данным компьютерной томографии (толщина срезов 3,0 мм)
Показатель	Величина, мм
Размер горизонтального входа в орбиту	32,7-37,4
Размер вертикального входа в орбиту	38,8-44,8
Глубина орбиты	38,7-55,7

Bekerman I., Gottlieb R, Vaiman M. Variations in Eyeball Diameters of the Healthy Adults // J. Ophthalmol. - 2014. - Vol. 2014. - R. 503645.

Таблица 1.4. Межорбитальное расстояние у детей до 3 лет по данным компьютерной томографии (толщина срезов 0,625-1 мм)
Возраст, мес	Мальчики/девочки	Значение, мм
Возраст, мес	Мальчики/девочки	между медиальными краями	между латеральными краями
0-3	17/8	14,16±0,74	65,56±1,76
3-6	16/9	15,50±0,48	71,91±1,46
6-9	18/7	15,20±0,65	74,63±1,34
9-12	13/12	15,52±0,69	75,66±1,51
12-18	16/10	16,21±0,75	77,98±1,57
18-24	16/11	15,67±0,70	78,90±1,30
24-30	14/12	16,02±0,60	80,44±0,62
30-36	17/8	16,75±1,23	80,55±1,07

Pool G.M., Didier R.A., Bardo D. et al. Computed Tomography - Generated Anthropometric Measurements of Orbital Relationships in Normal Infants and Children // J. Neurosurg. Pediatr. - 2016. - Vol. 18. - P. 201-206.

Таблица 1.5. Объем орбиты и ее мягких тканей в норме по данным компьютерной томографии (толщина срезов - 1,0 мм, шаг - 1,0 мм)
Показатель	Значение, см³
Показатель	мужчины	женщины
Объем орбиты [2]	25,78±0,39	22,95±0,28
Объем мышечной воронки [1]	9,96±0,24	9,03±0,14
Объем экстраокулярных мышц [2]	2,36±0,03	2,02±0,02
Объем зрительного нерва [2]	0,43±0,03	0,38±0,01
Общий объем орбитальной клетчатки [1]	17,7±0,35	15,11±0,2
Объем клетчатки внутреннего хирургического пространства [1]	7,17±0,31	6,63±0,14
Объем клетчатки наружного хирургического пространства [1]	9,9±0,2	8,48±0,18
Объем слезной железы [1]	0,24±0,03	0,24±0,03
Объем глаза [1]	8,96±0,24	8,52±0,12
Объем орбитальной части глаза [1]	5,68±0,23	5,21±0,2

Яценко О.Ю. Заболевания орбиты и роль КТ в их диагностике: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2013.
Яценко О.Ю. Объемно-топографические и структурные изменения мягких тканей вершины орбиты при оптической нейропатии у пациентов с отечным экзофтальмом // Офтальмология. - 2014. - № 2. - С. 48-54.

Таблица 1.6. Объем орбиты и ее мягких тканей у детей разного возраста по данным компьютерной томографии (толщина срезов - 1,0 мм, шаг - 1,0 мм)
Показатель	Значение, см³
Показатель	2-3 года	4-5 лет	6-7 лет	8-9 лет	12-13 лет	15-16 лет
Объем орбиты	15,88	16,99	18,93	18,78	21,34	21,93
Объем мышечной воронки	4,68	5,59	6,44	6,63	7,62	7,98
Объем экстраокулярных мышц	1,36	1,29	1,73	1,73	1,9	1,9
Объем зрительного нерва	0,247	0,227	0,313	0,296	0,254	0,32
Общий объем орбитальной клетчатки	8,81	10,69	11,49	11,29	13,41	14,87
Объем клетчатки внутреннего хирургического пространства	2,95	4,05	4,22	4,35	5,26	5,57
Объем клетчатки наружного хирургического пространства	5,7	6,64	7,27	7,29	8,14	9,29
Объем слезной железы	0,177	0,216	0,181	0,246	0,20	0,185
Объем глаза	6,15	6,58	7,03	6,89	7,8	6,88
Объем орбитальной части глаза	5,22	4,81	5,046	5,36	5,56	5,19
Объем глаза вне орбиты	0,95	1,72	1,94	1,64	2,24	1,68

Таблица 1.7. Показатели соотношения объемов костной орбиты и ее мягких тканей у детей разного возраста по данным компьютерной томографии (толщина срезов - 1,0 мм, шаг - 1,0 мм)
Показатель	Значение, см³
Показатель	2-3 года	4-5 лет	6-7 лет	8-9 лет	12-13 лет	15-16 лет
Объем орбиты к объему мышц	11,67	13,17	10,94	10,85	11,23	11,54
Объем орбиты к объему мышечной воронки	3,39	3,04	2,94	2,83	2,8	2,74
Объем орбиты к общему объему орбитальной клетчатки	1,8	1,59	1,64	1,66	1,59	1,47
Объем орбиты к объему клетчатки внутреннего хирургического пространства	5,38	4,19	4,48	4,31	4,05	3,93
Объем орбиты к объему клетчатки наружного хирургического пространства	2,78	2,55	2,6	2,57	2,62	2,36

Таблица 1.8. Изменение длины прямых экстраокулярных мышц с возрастом в норме
Мышца	Значение, мм
Мышца	недоношенный	новорожденный	1 год	20-30 лет	40-50 лет	60-83 года
Внутренняя	19	22,6±1,3	27,0±1,4	36,2±5,3	35,8±5,6	38,4±5,1
Нижняя	16	17,8±2,6	28,0±8,0	36,0±5,8	37,2±7,3	34,8±3,1
Наружная	22	24,8±1,7	30,5±1,9	39,6±4,1	40,2±4,8	41,2±6,7
Нижняя	20	23,5±1,7	33,3±3,5	44,2±4,4	43,8±5,4	41,8±5,1

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.

Рис. 1.1. Спираль Tillaux - воображаемая линия, проходящая вдоль мест прикрепления прямых экстраокулярных мышц (Friedman N.J, 2018)

Таблица 1.9. Показатели объема экстраокулярных мышц в норме по данным компьютерной томографии (толщина срезов - 1,0 мм, шаг - 1,0 мм) [1]
Мышца	Значение, см³
Мышца	мужчины	женщины
Нижняя прямая + нижняя косая	0,66±0,03	0,58±0,03
Медиальная прямая	0,41±0,03	0,34±0,02
Латеральная прямая	0,28±0,01	0,26±0,01
Верхняя прямая	0,33±0,02	0,29±0,02
Верхняя косая	0,11±0,009	0,09±0,005
Леватор верхнего века	0,62±0,04	0,54±0,02
Общий объем	2,36±0,05	2,03±0,04

Яценко О.Ю. Заболевания орбиты и роль КТ в их диагностике: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2013.
Яценко О.Ю. Объемно-топографические и структурные изменения мягких тканей вершины орбиты при оптической нейропатии у пациентов с отечным экзофтальмом // Офтальмология. - 2014. - № 2. - С. 48-54.

Таблица 1.10. Асимметрия объемов орбиты, вершины орбиты, орбитальной клетчатки в норме по данным компьютерной томографии
Асимметрия объема, см³		Асимметрия объема, %
Асимметрия объема, см³		0,5-1,0 см³	1,0-2,0 см³	2,0-3,0 см³
Объем орбиты	мужчины	42,9	33,3	4,8
Объем орбиты	женщины	45,7	31,4	5,7
Объем вершины орбиты	мужчины	38,0	-	-
Объем вершины орбиты	женщины	31,4	-	-
Объем орбитальной клетчатки	мужчины	33,3	34,2	-
Объем орбитальной клетчатки	женщины	14,3	17,1	-

Яценко О.Ю. Заболевания орбиты и роль КТ в их диагностике: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2013.

Таблица 1.11. Линейные размеры и объем вершины орбиты по данным компьютерной томографии (толщина срезов - 1,0 мм, шаг - 1,0 мм)
Показатель	Значение
Показатель	мужчины	женщины
Размер горизонтального входа в вершину орбиты, мм	21-25	20-24
Размер вертикального входа в вершину орбиты, мм	21-25	22-25
Длина вершины орбиты, мм	19-21	18-20
Объем вершины орбиты, см³	4,94±0,38	4,16±0,4

Яценко О.Ю. Анатомия вершины орбиты по данным компьютерной томографии // Офтальмологические ведомости. - 2015. - № 2. - С. 28-34.

Таблица 1.12. Объем мягкотканного содержимого в вершине орбиты в норме по данным компьютерной томографии (толщина срезов - 1,0 мм, шаг - 1,0 мм)
Показатель	Значение, см³
Показатель	мужчины	женщины
Объем экстраокулярных мышц	0,73±0,03	0,68±0,03
Объем мышечной воронки	3,97±0,5	3,32±0,4
Объем зрительного нерва	0,27±0,02	0,26±0,02
Общий объем орбитальной клетчатки	3,94±0,4	3,21±0,3
Объем клетчатки внутреннего хирургического пространства	2,96±0,5	2,37±0,3
Объем клетчатки наружного хирургического пространства	0,97±0,04	0,84±0,03

Компьютерно-томографические характеристики орбиты и ее мягкотканного содержимого могут быть полезны для проведения дифференциальной диагностики заболеваний орбиты и планирования тактики инвазивного вмешательства на орбите.

Таблица 1.13. Костные структуры орбиты
Стенки орбиты	Формирующие структуры	Граничащие структуры
Медиальная	Лобный отросток верхней челюсти Слезная кость Глазничная пластинка решетчатой кости Тело клиновидной кости (компоненты перечислены в направлении спереди назад)	Решетчатый лабиринт Клиновидная пазуха Полость носа Решетчатая пластинка
Нижняя	Глазничная поверхность тела верхней челюсти Глазничная поверхность скуловой кости Глазничный отросток нёбной кости (внутренняя, наружная и задняя части соответственно)	Подглазничный канал Верхнечелюстная пазуха
Латеральная	Глазничная поверхность скуловой кости Глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости	Височная ямка Крыловидно-нёбная ямка Средняя черепная ямка
Верхняя	Глазничная часть лобной кости Малое крыло клиновидной кости	Передняя черепная ямка Лобная пазуха

Рис. 1.2. Костные структуры орбиты

Глава 2. Глазничная область, веки, конъюнктива

Таблица 2.1. Глазничная область в норме
Показатель	Характеристика/значение
Положение бровей	Медиальный край - на уровне края орбиты Центр и латеральный край - выше края орбиты
Верхняя орбито-пальпебральная складка (вертикальное расстояние между краем века и складкой века при взгляде книзу)	Мужчины - 8 мм от ресничного края Женщины - 10 мм от ресничного края
Высота нижнего века	4-5 мм
Горизонтальный размер (ширина) глазной щели	28-30 мм [1]
Вертикальный размер (высота) глазной щели (расстояние между верхним и нижним краями век, измеренное в меридиане, проходящем через зрачок)	8-12 мм [2]
Положение верхнего века	На 1,5-2 мм ниже верхнего лимба
Положение нижнего века	На уровне нижнего лимба/на 1 мм ниже
Расстояние край века - рефлекс (marginal reflex distance) (пациент смотрит прямо на источник света)	4-4,5 мм [2]

Farkas L.G., Katic M.J., Christopher R. Forrest International Anthropometric Study of Facial Morphology in Various Ethnic Groups/Races // The Journal of Craniofacial surgery. - 2005. - Vol. 16(4). - Р. 615-646.
Груша Я.О., Фисенко Н.В., Блинова И.В. Блефароптоз: диагностические тесты // Вестник офтальмологии. - 2016. - № 3. - С. 61-65.

Таблица 2.2. Размеры глазной щели, межорбитальные расстояния
Показатель	Значение
Показатель	мужчины	женщины
Ширина глазной щели, мм	31,08±1,79	29,9±2,18
Высота глазной щели, мм	11,30±1,66	11,58±1,65
Наклон глазной щели (°)*	5,05±2,47	6,10±2,85
Расстояние между латеральными спайками глаз, мм	95,55±0,03	92,44±5,71
Межзрачковое расстояние, мм	66,72±3,84	62,59±5,24
Расстояние между медиальными спайками глаз, мм	34,27±3,57	33,41±3,09

* Угол между горизонтальной линией и линией, проведенной через медиальный и латеральный углы глаза. Whiptail S.E. The Anatomy of the Human Orbit. - 1921.

Таблица 2.3. Размеры глазной щели в различных популяциях
Авторы	Популяция	Горизонтальный размер, мм		Вертикальный размер, мм		Наклон, °
Авторы	Популяция	мужчины	женщины	мужчины	женщины	мужчины	женщины
Park et al. [9]	Koreans	29,7	28,4	-	-	9,5	10,6
Cho et al. [3]	Asians	34,2	33,4	8,06	8,03	-	-
Barretto et al. [1]	American White	29,51	29,4	10,25	10,65	-	-
Bozkir et al. [2]	Turkish	32,6	31	10,3	10,4	-	-
Farkas et al. [4]	Egyptians	31,5	30,8	-	-	-	-
Farkas et al. [4]	Indians	30,2	31,3	-	-	-	-
Farkas et al. [4]	Iranian	37,2	24,4	-	-	-	-
Farkas et al. [4]	Japanese	30,7	29,2	-	-	-	-
Farkas et al. [4]	Turkish	30,6	29,8	-	-	-	-
Farkas et al. [4]	Vietnamese	29,1	29,2	-	-	-	-
Kunjur et al. [5]	Chinese	28,8	26,8	9,5	10,6	3	4
Kunjur et al. [5]	Indians	30,3	28,2	10,5	10,7	2,7	1,2
Kunjur et al. [5]	Whites	27,6	26,5	10,2	9,8	2,7	5,7
Park et al. [8]	Asians	27	26,8	8	8,2	7,9	8,8
Takahagi et al. [12]	Japanese	25,21	24,99	9,23	9,1	6,62	7,8
Takahagi et al. [12]	Nikkei’s	24,87	23,63	6,86	8,84	7,13	6,11
Ngeow et al. [6]	Malays	29,5	28,7	10,2	10	-	-
Price et al. [16]	American Africans	27,5	27	9,8	9,5	3,9	6
Price et al. [11]	American Whites	26,7	27,2	9,4	10,3	3,6	5,8
Oladipo et al. [7]	Nigeria	38,1	36	9,5	9,5	-	-
Rreechawai [10]	Thais	30,4	27,3	-	-	-	-

Barretto R.L., Mathog R.H. Orbital Measurement in Black and White Populations // Laryngoscope. - 1999. - Vol. 109. - R. 1051-1054.
Bozkir M.G., Karakaj P, Oguz O. Measurements of Soft Tissue Olrbits in Turkish Young Adults // Surg. Radiol. Anat. - 2003. - Vol. 2. - N. 1. - P. 54-57.
Cho J.H., Han K.H., Kang J.S. Normal Anthropometric Values and Standardized Templates of Korean Face and Head // J. Korean Soc. Plast. Reconstr. Surg. - 1993. - Vol. 20. - N 5. - P. 995-1005.
Farkas L.G., Katic M.J., Forrest C.R. et al. International Anthropometric Study of Facial Morphology in Various Ethnic Groups/Races // J. Craniofac Surg. - 2005. - Vol. 16. - N. 4. - P. 615-646.
Kunjur J., Sabesan T., Ilankovan V. Anthropometric Analysis of Eyebrows and Eyelids: an Inter-Racial Study // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2006. - Vol. 44. - N. 2. - P. 89-93.
Ngeow W.C., Aljunid S.T. Craniofacial Anthropometric Norms of Malays // Singapore Med. J. - 2009. - Vol. 50. - N. 5. - P 525-528.
Oladipo G.S., Okoh PD., Hart J.S. Anthropometric Study of Ocular Dimensions in Adult Ijaws of Nigeria // Res. J. Medicine & Med. Sci. - 2010. - Vol. 5. - N. 2. - P. 121-124.
Park D.H., Choi W.S., Yoon S.H. et al. Anthropometry of Asian Eyelids by Age // Plast. Reconstr. Surg. -2008. - Vol. 121. - N. 4. - P 1405-1413.
Park D.M., Song J.W., Han K.W. et al. Anthropometry of Korean Eyelids // J. Korean Soc. Plast. Reconstr. Surg. - 1990. - Vol. 179. -N. 5. - P. 822.
Preechawai P Anthropometry of Eyelid and Orbit in Four Southern Thailand Ethnic Groups // J. Med. Assoc. Thai. - 2011. - Vol. 94. - N. 2. - P. 193-199.
Price K.M., Gupta PK., Woodward J.A. et al. Eyebrow and Eyelid Dimensions: an Anthropometric Analysis of African Americans and Caucasians // Plast. Reconstr Surg. - 2009. - Vol. 124. - N. 2. - P 615-623.
Takahagi R.U., Schellini S.A., Padovani C.R. et al. Oriental Oculopalpebral Dimensions: Quantitative Comparison Between Orientals from Japan and Brazil // Clin. Opthalmol. - 2008. - Vol. 2. - N. 30. - P. 563-567.

Таблица 2.4. Горизонтальный размер глазной щели у детей
Возраст	Горизонтальный размер глазной щели, мм
35-36 нед гестации	20 (17-22) мм [1]
37-38 нед гестации	22 (20-23) мм [1]
39-42 нед гестации	22 (20-24) мм [1]
40 нед гестации	1,85±0,13 см [3]
1-6 мес	1,99 см [2]
16-18 лет	2,84 см [2]

Bilgin B.S., Uygur O., Terek D. et al. Reference Values of Anthropometric Measurements in Healthy Late Preterm and Term Infants // Turkish Journal of Medical Sciences. - 2018. - Vol. 48. - P 862-872.
Duke-Elder S.S., Perkins E.S.S. System of Ophthalmology, 1966.
Jones K.L., Hanson J.W., Smith D.W. Palpebral Fissure Size in Newborn Infants // J. Pediatr. - 1978. - Vol. 92. P 787.

Таблица 2.5. Средние размеры глазной щели у детей
Размер глазной щели, мм	Новорожденные	Дети в возрасте
Размер глазной щели, мм	Новорожденные	1 года	4 лет	7 лет	10 лет
Вертикальный	4	7,5	8,5	9	9
Горизонтальный	16,5	20,5	23	24	24,5

Ковалевский Е.И. Глазные проявления общих заболеваний у детей. - М., 1978.

Таблица 2.6. Функциональная оценка век
Функция	Значение/характеристика/оценка результатов
Функция леватора (экскурсия века из крайнего нижнего в крайнее верхнее положение при выключении действия лобно-затылочного апоневроза прижатием брови)	13-15 мм - отличная - норма 8-12 мм - хорошая 5-7 мм - удовлетворительная 3-5 мм - слабая 0-3 мм - леватор не функционирует [1]
Степень достаточности смыкания (указательным и большим пальцами руки удерживаются верхнее и нижнее веко, пациента просят с силой сомкнуть веки)	Пациент смыкает веки - норма Смыкание век неполное - недостаточность силы круговой мышцы глаза
Репозиция нижнего века (смещение центральной части нижнего века на 0,8 см и более от глазного яблока)	Прежнее положение в течение 2-3 с - норма Медленная и/или неполная репозиция - слабость пальпебральной порции круговой мышцы глаза

Груша Я.О., Фисенко Н.В., Блинова И.В. Блефароптоз: диагностические тесты // Вестник офтальмологии. - 2016. - № 3. - С. 61-65.

Таблица 2.7. Врожденные аномалии развития
Аномалия	Клинические признаки
Эпиблефарон	Аномальная горизонтальная складка кожи вдоль переднего края века (чаще нижнего) Вертикальное положение ресниц При оттягивании кожной складки - положение края века под ней правильное
Эпикантус	Вертикальные складки кожи между верхним и нижним веками Эпикантус tarsalis и inversus
Телекантус	Увеличение расстояния между медиальными углами глазных щелей в результате удлинения медиальных сухожилий
Блефарофимоз	Укорочение горизонтального размера глазной щели Эпикантус inversus и телекантус Двусторонний птоз с недостаточностью функции леватора

Таблица 2.8. Эктропион - выворот века
Этиология
Врожденный - объем мышц и площадь кожной части век меньше, чем необходимо для плотного прилегания к глазному яблоку (синдром Дауна) Паралитический - паралич лицевого нерва, нарушения мозгового кровообращения с гемипарезом (нарушение иннервации мимических мышц - снижение тонуса) Инволюционный - возрастные изменения мышц, подкожной клетчатки и кожи - снижение тонуса и эластичности Рубцовый - деформация тканей в результате травмы, ожога Аутоиммунный - при аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит и др.) Механический - опухолевый процесс В результате пластических операций
Клинические признаки
Ощущение инородного тела, «песка» в глазу, непрекращающееся слезотечение Гиперемия и мацерация кожи Конъюнктивит, кератит

Таблица 2.9. Энтропион - заворот века
Этиология
Врожденный - микрофтальм, порок развития апоневроза нижнего ретрактора Спастический Инволюционный Рубцовый - симблефарон, травмы, ожоги
Клинические признаки
Ощущение инородного тела, «песка» в глазу Инъекция, слезотечение Конъюнктивиты, эрозии, язвы роговицы

Таблица 2.10. Блефарохалазис
Идиопатический рецидивирующий отек век, сопровождающийся уменьшением эластичности кожи верхнего века (локализованная форма ангионевротического отека)
Этиология
В коже век - MMP-3, MMP-9, IgG, IgA, деградация эластина и коллагена
Клинические признаки
Острая стадия (5-7 дней)	Атрофическая стадия
Отек и гиперемия кожи век Хемоз, инъекция	Истонченная, растянутая кожа век - «папирусная бумага» Подкожные телеангиоэктазии Пигментация Птоз Пролапс слезной железы

Таблица 2.11. Псевдоптоз
Этиология
Недостаточная поддержка век - микрофтальм, анофтальм, субатрофия глазного яблока
Птоз бровей - избыточный объем кожи надбровья, паралич лицевого нерва (устраняется при поднимании брови)
Дерматохалазис - гипертрофия и пролапс кожи и мышц верхнего века в результате возрастного снижения эластичности
В результате контрлатеральной ретракции века (феномен Геринга): ретракция - ослабление стимуляции - птоз века контрлатерального глаза птоз - избыточная стимуляция - ретракция века контрлатерального глаза

Таблица 2.12. Степень выраженности птоза
Степень	Характеристика, значение
1-я степень - легкий, частичный	Птоз до верхней 1/3 зрачка (до 2 мм), расстояние край века - рефлекс +1,5 мм
2-я степень - умеренный, неполный	Птоз до половины зрачка (3 мм), расстояние край века - рефлекс +0,5 мм
3-я степень - сильный, полный	Весь зрачок (4 мм и более), расстояние край века - рефлекс -0,5 мм

* MRD (marginal reflex distance) - расстояние край века - рефлекс.

Рис. 2.1. Выраженность птоза в миллиметрах в зависимости от расстояния край века - рефлекс (MRD)

Таблица 2.13. Веки, конъюнктива
Показатель	Значение/количество
Интермаргинальная зона	2 мм
Высота верхнего века	10-12 мм
Высота нижнего века	3,7 мм (4-5 мм)
Мейбомиевы железы	25 - верхнее веко, 20 - нижнее
Толщина конъюнктивы	0,3 мм
Протяженность конъюнктивы верхнего века	При открытых веках - 13 мм При закрытых веках - 20-25 мм
Высота конъюнктивы верхнего века	10 мм, при мигании > на 10 мм за счет растяжения
Высота конъюнктивы нижнего века	9-10 мм
Бокаловидные клетки	10-20 мкм
Добавочные слезные железы Краузе	Верхний свод - 42, нижний свод - 6-8
Добавочные слезные железы Вольфринга	Верхняя хрящевая пластинка - 2-5, нижняя - 1-2

Whiptail S.E. The Anatomy of the Human Orbit, 1921.

Рис. 2.2. Строение верхнего века, поперечное сечение (Friedman N.J., 2018)

В практической офтальмологии по поводу строения век часто используется следующая терминология - два слоя: кожно-мышечный и тарзально-конъюнктивальный. Это связано с тем, что именно на границе между этими слоями возможно довольно легко разделить веко на две пластинки, что широко используется при проведении различных оперативных вмешательств.

Подмышечная фасция: неосторожные манипуляции в области фасции при оперативных вмешательствах могут привести к нарушению иннервации мышцы.

Топографические особенности распределения волокон: различия в типе сокращения при произвольном (мигание) и принудительном (зажмуривание) закрытии век.

При параличе нижней части круговой мышцы (повреждение скуловых ветвей) развивается эктропион и эпифора.

Глазничная перегородка препятствует распространению различных патологических процессов из орбиты на веки и наоборот.

Плотность конъюнктивальных крипт при хроническом воспалении увеличивается, при синдроме «сухого глаза» - уменьшается.

Необходимо помнить о железах Краузе при проведении оперативных вмешательств в области верхней границы хрящевой пластинки (операции по поводу птоза): при неосторожном иссечении добавочных слезных желез может развиться сухой кератоконъюнктивит.

Таблица 2.14. Мышцы век
Мышцы	Функции
Глазничная часть круговой мышцы глаза	Плотное смыкание век
Вековая часть круговой мышцы глаз	Закрытие век, мигательные движения Верхние пресептальная и претарзальная части - опускание верхнего века Нижняя пресептальная часть - поднятие нижнего века Претарзальная часть - продвижение слезы в направлении слезного озера
Мышца Риолани	Прижатие краев век к глазному яблоку, выделение секрета мейбомиевых желез
Мышца Горнера	«Слезный насос» - подтягивает веки (особенно нижнее) медиально и несколько кзади - в слезном мешке развивается отрицательное давление, способствующее оттоку слезы из слезных канальцев

Ослабление мышц век и снижение эффективности «слезного насоса» - причина развития эпифоры, при этом каких-либо аномалий слезных точек не обнаруживается.

Глава 3. Слезные органы

Слезный аппарат состоит из двух отделов - слезопродуцирующего (слезная железа, добавочные слезные железы) и слезоотводящего (слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок, носослезный проток).

Таблица 3.1. Эмбриогенез слезных органов
Гестационный возраст	Характеристика
39 дней	Формирование слезной борозды (слезная кость) Появление эпителиальных клеток в нижней части слезной борозды - слезная пластинка
44 дня	Расщепление слезной пластинки в медиальной части на 2 слоя Слезная пластинка не достигает полости носа
46 дней	Отделение слезной пластинки от поверхностной эктодермы с формированием слезного канатика Раздвоение слезного канатика в латеральной части - формирование зачатков слезных канальцев Распространение слезного канатика в каудальном направлении (к полости носа)
51 день	Формирование зачатка слезной железы - эпителиальной почки Скопление эпителия в верхненаружной области конъюнктивального свода Инвагинация эпителия в окружающую мезенхиму
53 дня	К зачатку слезной железы подходит артерия и слезный нерв
56-60 дней	Дифференциация проксимального отдела слезного канатика в верхний и нижний слезные канальцы, слезный мешок Дистальный отдел слезного канатика (носослезный проток) распространяется латерально и книзу от нижней носовой раковины
8-12 нед	Начало появления просвета в слезоотводящей системе (канализация)
9-11 нед	Разделение слезной железы на вековую и орбитальную части латеральным рогом леватора верхнего века
13-14 нед	Волокна мышцы Горнера расположены дорсально по отношению к слезному мешку Формирование железистой паренхимы слезной железы
15-16 нед	Образование железистых долек слезной железы
3 мес	Вакуолизация центральных клеток слезной железы Формирование просветов протоков
7 мес	Слезоотводящая система канализирована практически на всем протяжении

De la Cuadra-Blanco C., Peces-Pena M.D., Janez-Escalada L. et al. Morphogenesis of the Human Excretory Lacrimal System // J. Anat. - 2006. - Vol. 209. - P. 127-135.
De la Cuadra-Blanco С., Peces-Pena M.D., Merida-Velasco J.R. Morphogenesis of the Human Lacrimal Gland // J. Anat. - 2003. - Vol. 203. - P 531-536.

У 60-70% новорожденных остается неперфорированным нижнее выходное отверстие носослезного протока, его самопроизвольное открытие происходит в течение 1-го месяца жизни.

Таблица 3.2. Строение слезной железы и слезоотводящих путей
Структура	Строение
Слезная железа	Сложная альвеолярно-трубчатая железа Многочисленные дольки разделены междольковой соединительной тканью Дольки - ацинусы, разделенные внутридольковой соединительной тканью Ацинус: секреторный эпителий, миоэпителий Протоки: главные (выводные), междольковые, внутридольковые Выстилка - псевдомногослойный эпителий Поддерживающий аппарат: связка, поддерживающая слезную железу, связка, удерживающая слезную железу, связка Локвуда, сухожилие леватора верхнего века Кровоснабжение:слезная артерия Венозный отток: слезная вена Иннервация: чувствительная (афферентная) - слезный, скуловой нерв (тройничный нерв) парасимпатическая (секреторная) - промежуточный нерв (лицевой нерв) симпатическая - симпатические волокна в сопровождении слезной артерии
Слезоотводящие пути	Слезные точки: выстилка: многослойный плоский эпителий Слезные канальцы: выстилка - многослойный плоский эпителий стенка - соединительная ткань Слезный мешок: выстилка - цилиндрический эпителий слизистые железы складки эпителия(клапаны) стенка - соединительная ткань, мышца слезного мешка, фасциальный футляр Носослезный проток: выстилка - цилиндрический эпителий слизистые железы подслизистый слой - соединительная ткань, богатая кровеносными сосудами складки эпителия (клапан) при впадении в полость носа

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.
Каган И.И., Канюков В.Н. Функциональная и клиническая анатомия органа зрения. - М., 2017.

Таблица 3.3. Слезная железа, слезоотводящие пути в норме
Структура	Характеристика
Слезная железа	Начинает функционировать - 7-8 нед жизни
Глазничная часть слезной железы	20x12x5 мм
Выводные протоки слезной железы	Верхняя (главная) доля - 2-5 Нижняя (пальпебральная) доля - 6-8
Добавочные слезные железы конъюнктивы	Железы Вольфринга (Wolfring) - 3 (2 у верхнего края верхнего хряща, 1 у нижнего края нижнего хряща) Железы Краузе (Krause) - 15-40 на верхнем своде 6-8 на нижнем своде конъюнктивы
Ямка слезного мешка	Высота - 16 мм Ширина - 4-8 мм Глубина - 2 мм
Слезные точки	Диаметр 0,25-0,5 мм
Слезные канальцы	Длина верхнего канальца - 6 мм [1] Длина нижнего канальца - 7-8 мм [1] Длина вертикальной части - 1,5-2 мм Длина горизонтальной части - 6,6-8,5мм [2] Диаметр - 0,5 мм
Слезный мешок	Высота - 1-12 мм Ширина - 4 мм
Внутрикостная часть носослезного канала	Ширина -4,5 мм Длина - 12,5 мм Заканчивается на 2-5 мм ниже края нижнего носового хода

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.
Каган И.И., Канюков В.Н. Функциональная и клиническая анатомия органа зрения. - М., 2017.

Рис. 3.1. Строение слезоотводящих путей (Friedman N.J., 2018)

Таблица 3.4. Параметры мультиспиральной компьютерной томографии слезной железы в норме, объем слезной железы по данным компьютерной томографии (толщина срезов - 1,0 мм, шаг - 1,0 мм)
Показатель	Значение
Длина, мм	9,8±1,6 (7,4-12,9) [1]
Ширина, мм	4,8±1,0 (2,7-6,5) [1]
Плотность мин., ед. HU	25,7±8,1 (12-38) [1]
Плотность макс., ед. HU	39,8±7,8 (26-47) [1]
Плотность общая, ед. HU	36±9,8 (30-48) [1]
Объем слезной железы, см³	0,241±0,04 [2]

Лихванцева В.Г., Сафонова Т.Н., Гонтюрова О.А. и др. Рентгенологические особенности эндокринной офтальмопатии с вовлечением слезной железы // Офтальмология. - 2012. - Т. 9. - № 3. - С. 61-64.
Яценко О.Ю. Состояние слезной железы у больных эндокринной офтальмопатией // Офтальмологические ведомости. - 2012. - Т. 2. - № 2. - С. 15-19.

Таблица 3.5. Слезопродукция и слезоотведение
Показатель	Значение
Стабильность слезной пленки - проба Норна (инвазивное время разрыва слезной пленки)	>10с - норма 5-10 с - незначительное снижение показателя <5 с - резкое снижение показателя
Стабильность слезной пленки - ксероскоп* (неинвазивное время разрыва слезной пленки)	>30с- норма 10-30 с - пограничное снижение показателя <10 с - резкое снижение показателя [1]
Индекс защиты глазной поверхности - время разрыва слезной пленки/величина интервала между миганиями (60/число миганий)	>1,0- норма
Суммарная (основная) слезопродукция (тест Ширмера I), без анестетика	>15мм- норма 10-15 мм - незначительная недостаточность слезных желез 5-10 мм - выраженная недостаточность слезных желез <5 мм - тяжелая недостаточность слезных желез
Базальная слезопродукция (тест Ширмера II) с использованием анестетика	>10мм- норма 5-10 мм - незначительная недостаточность слезных желез 2-5 мм - выраженная недостаточность слезных желез <1 мм - тяжелая недостаточность слезных желез
Индекс слезного мениска (соотношение высоты и ширины слезного мениска)	3:1 - повышенная слезопродукция 2:1 - нормальная слезопродукция 1:1 - сниженная слезопродукция
Высота слезного мениска (биомикроскопия - от края нижнего века до вершины зеркального рефлекса)	>0,25 мм - высокий 0,1-0,25 мм - средний <0,1 - низкий
Граница, форма слезного мениска (биомикроскопия)	Граница - ровная Форма - выпуклая
Слезный мениск по данным оптической когерентной томографии (ОКТ)	Высота - 267,61±7,78 мкм Ширина -192,12±4,62 мкм Радиус - 14,64±0,73 мкм [2]
Осмотическое давление слезных желез	Норма - 275-316 мОсм/л
Канальцевая проба	До 5 мин - норма
Носовая проба	До 10 мин - норма
Толщина слезной пленки	6-12 мкм [3]
Объем слезной жидкости (конъюнктивальная полость)	6-7 мкл [3]
Скорость слезопродукции	0,6-1,4 мкл/мин [3]

* Ксероскоп - прибор для исследования неинвазивного (без использования красителей) времени разрыва слезной пленки.

Бржеский В.В., Астахов Ю.С., Кузнецова Н.Ю. Заболевания слезного аппарата. Пособие для практикующих врачей. - СПб., 2009.
Нагорский П.Г., Белкина В.В., Глок М.А. и др. Применение ОКТ-менискометрии для оценки состояния слезной системы у пациентов, использующих ОК-линзы // Современная оптометрия. - 2013. - № 4. - С. 18-22.
Рууд ван’т Пад Бош, Розенбранд Р.М., Клюваева Т.Ю. Мягкие контактные линзы. Практическое пособие для специалистов. - 2001.

Рис. 3.2. Результаты исследования суммарной слезопрододукции (тест Ширмера I): А - выраженная недостаточность слезопродукции; Б - незначительная недостаточность слезопродукции; В - нормальная слезопродукция

Таблица 3.6. Нормальное строение слезной пленки
Слой	Липидный (наружный)	Водный (средний)	Муциновый (внутренний)
Источник синтеза	Мейбомиевы железы век	Основная слезная железа Добавочные слезные железы	Бокаловидные клетки конъюнктивы
Состав	Фосфолипиды	Вода Электролиты Белки Иммуноглобулины	Гликопротеины
Толщина	0,015-0,16 мкм	4 мкм	2,5-5,0 мкм
Функция	Предотвращение испарения водного слоя Уменьшение поверхностного натяжения слезной пленки Повторное распространение слезной пленки после мигания	Формирование оптической гладкой поверхности Питание роговичного эпителия Защита от патогенов и мелких инородных частиц	Обеспечение смачиваемости поверхности роговицы Удержание слезной пленки на поверхности роговицы Повторное распространение слезной пленки после мигания

Cwiklik L. Tear Film Lipid Layer: A Molecular Level View // Biochimica et Biophysica Acta. - 2016. -Vol. 1858. - P. 2421-2430.

Рис. 3.3. Строение прекорнеальной слезной пленки (Almeida R., 2012)

Таблица 3.7. Нормальное развитие слезной системы
Показатель	Характеристика/значение
Слезопродукция	У 84% новорожденных слезопродукция аналогична нормальным уровням взрослых (>15 мм) [1] Слезопродукция у новорожденных: базальная - 9,2±4,3 мм рефлекторная (суммарная) - 13,2±6,5 мм [2, 3] Суммарная слезопродукция в разных возрастных группах (Ширмер I): 11-20 лет - 19 мм 21-30 лет - 20 мм 31-40 лет-18 мм 41-50 лет - 13 мм 51-60 лет-13 мм 61-70 лет- 10мм >70 лет - 9 мм [4]
Стабильность слезной пленки	У новорожденных превышает показатели взрослых: неинвазивное время разрыва слезной пленки у новорожденных: 32,5±5,2 с [2, 3] неинвазивное время разрыва слезной пленки снижается на 30% после 45 лет [5] Инвазивное время разрыва слезной пленки (проба Норна) в разных возрастных группах у мужчин: 11-20 лет - 44,10±6,15 с (36-52) 21-29 лет - 35,20±7,95 с (26-50) 31-35 лет - 26,80±5,09 с (17-40) 44-50 лет - 25,80±7,11 с (14-33) 51-59 лет - 22,10±8,98 с (11-28) 61-68 лет - 18,40±5,23 с (11-29) 71-86 лет - 13,10±3,18 с (9-18) Инвазивное время разрыва слезной пленки (проба Норна) в разных возрастных группах у женщин: 11-20 лет - 34,90±6,82 с (25-49) 21-29 лет - 36,30±7,39 с (20-46) 31-35 лет - 34,00±5,20 с (28-42) 44-50 лет - 27,00±6,77 с (17-38) 51-59 лет - 24,60±6,46 с (12-38) 61-68 лет - 16,40±3,17 с (11-26) 71-86 лет - 15,90±4,35 с (11-23) [6]
Толщина липидного слоя	У 83,3% новорожденных больше показателя у взрослых Толщина у новорожденных >0,1 мкм [2,3] >45 лет - снижение толщины
Состав слезной жидкости	Новорожденный - IgG, альбумин (в 3 раза превышает уровень взрослого) 2 нед - появление лизоцима (17 мг/%), IgA (2 мг/%) 2-3 мес - снижение количества IgG, альбумина до уровня взрослых 6-8 лет - IgA достигает уровня взрослых [7]
Высота слезного мениска	По данным биомикроскопии, в разных возрастных группах: 6-20 лет - 0,15±0,06 мм 21-40 лет - 0,15±0,06 мм 41-60 лет -0,17±0,08 мм 61-80 лет - 0,2±0,12мм >80 лет - 0,21±0,1 мм [8]

Patrick R.K. Lacrimal Secretion in Full Term and Premature Babies // Trans. Ophthalmol. Soc. UK. - 1974. - Vol. 94. - Р. 283-289.
Isenberg S.J., Apt L., McCarty J. et al. Development of Tearing in Preterm and Term Neonates // Arch Ophthalmol. - 1998. - Vol. 116. - Р. 773-6.
Isenberg S.J., Del Signore M., Chen A. et al. The Lipid Layer and Stability of the Preocular Tear Film in Newborns and Infants // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110. - N. 7. - Р. 1408-1411.
Zappia R., Milder B. Lacrimal Drainage Function // Am. J. Ophthalmol. - 1972. - Vol. 74. - P. 154-159.
MaTssa C., Guillon M. Tear Film and Lipid Layer Dynamics - the Effect of Aging and Gender // Cont. Lens Anterior Eye. - 2010. - Vol. 33. - N. 4. - P. 176-182.
Ozdemir M., Temizdemir H. Ageand Gender-Related Tear Function Changes in Normal Population // Eye. - 2010. - Vol. 24. - N. 1. - P. 79-83.
Patrick R.K. Lacrimal Secretion in Full Term and Premature Babies // Trans. Ophthalmol. Soc. UK. - 1974. - Vol. 94. - P. 283-289.
Patel S., Wallace I. Tear Meniscus Height, Lower Punctum Lacrimale, and the Tear Lipid Layer in Normal Aging // Optom Vis Sci. - 2006. - Vol. 83. - N. 10. - P 731-739.

Более толстый липидный слой слезной пленки у новорожденных приводит к уменьшению испаряемости водного слоя и большей стабильности слезной пленки (Isenberg S.J., 1998; Isenberg S.J., 2003).

С возрастом наблюдается снижение слезопродукции (чаще у женщин в постменопаузе) (Orbato H., 2006).

Снижение слезопродукции с возрастом возникает вследствие изменений в слезной железе: диффузной атрофии и фиброза, перидуктального фиброза (Orbato H., 2006).

Скорость испарения слезной пленки увеличивается после 45 лет на 31-55%, это в большей степени наблюдается у женщин (Guillon M., 2010). Повышение скорости испарения связано со снижением толщины липидного слоя слезной пленки после 45 лет (Maissa C., 2010).

Увеличение высоты слезного мениска с возрастом происходит из-за уменьшения размера слезной точки (Patel 2006).

Глава 4. Роговица

Роговица (cornea) - это передний прозрачный отдел наружной капсулы глазного яблока и главная преломляющая среда в оптической системе глаза. Роговица занимает 1/6 площади наружной капсулы глаза, имеет форму выпукло-вогнутой линзы.

Таблица 4.1. Диаметр и радиус кривизны роговицы
Показатель, мм	Новорожденные	Взрослые
Горизонтальный диаметр роговицы	9,0-10,5	12
Вертикальный диаметр роговицы	9,9-10,5	11
Радиус кривизны роговицы	6,6-7,4	7,4-8,4

Мегалокорнеа - горизонтальный диаметр роговицы у доношенных детей >11 мм.

Микрокорнеа - горизонтальный диаметр роговицы у доношенных детей <9 мм. Увеличение диаметра роговицы с возрастом сопровождается изменениями кривизны роговицы.

Рис. 4.1. Зоны роговицы. Передняя поверхность роговицы условно делится на четыре зоны: центральную, парацентральную, периферическую и лимбальную (Corbett M., 2019)

Таблица 4.2. Средние показатели кератометрии
Возраст	Средние показатели кератометрии
Недоношенные дети, гестационный возраст <32 нед	63,3±3,3 D в горизонтальном меридиане 57,3±2,6 D в вертикальном меридиане [1]
Гестационный возраст 36 нед	54,0±3,0 D в горизонтальном меридиане 50,7±2,4 D в вертикальном меридиане
Доношенные дети	48,06 до 47,00 D
6-14 лет	42,49-43,17 D в горизонтальном меридиане 43,52-44,27 D в вертикальном меридиане [2]
20 лет	42,35±0,90 D [3]
21-30 лет	42,63±0,99 D [3]
31-40 лет	42,94±0,93 D [3]
41-50 лет	43,38±0,77 D [3]
>50 лет	43,53±0,88 D [3]

Friling R., Weinberger D., Kremer I. et al. Keratometry Measurements in Preterm and Fullterm Newborn Infants // Br. J. Ophthalmol. - 2004. - Vol. 88. - P. 8-10.
Twelker J.D., Mitchell G.L., Messer D.H. et al. Children’s Ocular Components and Age, Gender, and Ethnicity // Optom Vis Sci. - 2009.-Vol. 86. - P 918-935.
Topuz H., Ozdemir M., Cinal A. et al. Age-Related Differences in Normal Corneal Topography // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. - 2004. - Vol. 35. - N. 4. - P. 298-303.

Кривизна роговицы у детей больше, чем у взрослых. Кривизна роговицы у доношенных детей в первые 2-4 нед жизни уменьшается быстро, после 8 нед жизни замедляется.

В детском возрасте стабильным остается горизонтальный меридиан роговицы, с возрастом радиус кривизны горизонтального меридиана немного увеличивается, вертикального - уменьшается. С этим связан астигматический сдвиг: в возрасте 5 лет частота астигматизма обратного типа составляет 10%, прямого - 90%, в 90 лет - 80 и 20% соответственно (Topuz H., 2004; TweLker J.D., 2009; Liu Y.C., 2011; Sanfilippo P.G, 2015; Hayashi K., 2015; Namba H., 2018).

Таблица 4.3. Толщина роговицы у новорожденных
---\ Возраст, ч Толщина роговицы, мм \---	0-24	24-48	48-72
Центральная	0,58	0,56	0,54
Периферическая	0,63	0,63	0,61

Portellinha W., Belfort R. Central and Peripheral Corneal Thickness in Newborns // Acta Ophthalmologica. - 1991. - Vol. 69. - Р. 247-250.

Таблица 4.4. Средняя центральная и периферическая толщина роговицы в первые дни постнатального периода
Возраст, дни	N	CCT, мкм	SCT, мкм	ICT, мкм	NCT, мкм	TCT, мкм
1	108	611±58	713±61	761±69	756±64	760±62
2	114	573±60	686±62	737±72	736±64	744±61
3	28	567±36	695±41	739±45	741±45	747±40
4	20	572±28	691±39	725±35	732±43	738±38
5	18	567±32	680±38	728±32	726±37	732±40
6	16	561±36	681±31	724±34	722±35	731±27

* N - количество глаз; CCT, central corneal thickness - центральная толщина роговицы; SCT - superior corneal thickness - периферическая верхняя толщина роговицы; ICT, inferior corneal thickness - периферическая нижняя толщина роговицы; NCT, nasal corneal thickness - периферическая назальная толщина роговицы; TCT, temporal corneal thickness - периферическая темпоральная толщина роговицы.

Remon L., Cristobal J.A., Castillo J. et al. Central and Peripheral Corneal Thickness in Full-Term Newborns by Ultrasonic Pachymetry // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1992. - Vol. 33. - N. 11. - P. 3080-3083.

Таблица 4.5. Средняя толщина центральной роговицы в зависимости от возраста и пола
Возраст, лет	Средняя толщина центральной роговицы, мкм
Возраст, лет	мальчики	девочки
8-9	549,30±41,04	510,42±21,46
10-11	535,33±26,44	538,20±26,56
12-13	532,67±10,77	507,63±36,58
14-15	532,70±33,83	521,92±18,88
16-31	546,00±40,63	534,20±30,32
32-60	533,00±33,0
61-82	527,00±34,0

Heidary F., Gharebaghi R., Wan Hitam W.H. et al. Central Corneal Thickness and Intraocular Pressure in Malay Children // PLoS One. - 2011. Vol. 6. - N. 10. - P. e25208.
Doughty M.J., Laiquzzaman M., Miiller A. et al. Central Corneal Thickness in European (White) Individuals, Especially Children and the Elderly, and Assessment of its Possible Importance in Clinical Measures of Intra-Ocular Pressure // Ophthalmic Physiol. Opt. - 2002. - Vol. 22. - N. 6. - P. 491-504.

G Кератоглобус - наследственное, реже приобретенное дегенеративное заболевание роговицы, при котором нарушается синтез эластина, развивается истончение стромы в периферических отделах с последующим увеличением радиуса кривизны и формированием шаровидной формы.

В редких случаях кератоглобус разивается на фоне системных нарушений синтеза эластина: синдром Элерса-Данло, синдром Марфана (Wallang B.S., 2013).
Этиологические факторы при приобретенном кератоглобусе - дистиреоидная офтальмопатия, аллергический кератоконъюнктивит или хронический маргинальный блефарит в анамнезе (Wallang B.S., 2013).
Врожденная форма кератоглобуса может развиваться на фоне синдрома «голубых склер» или амавроза Лебера (Wallang B.S., 2013; Cameron J.A., 1991).

^ Современные методы диагностики позволяют выявлять кератоглобус с 6-месячного возраста.

Кератоконуе - дегенеративное невоспалительное заболевание глаза, связанное со структурными изменениями в организации коллагена роговицы, при котором роговица истончается и принимает коническую форму.

^ Классически - манифестация заболевания на 2-м десятилетии жизни.

^ Реже возможно развитие кератоконуса в детском возрасте (Mukhtar S., 2018; Kankariya V.P., 2013).

Детский кератоконус быстрее прогрессирует (Kankariya V.P., 2013; Rabinowitz Y.S., 1998).

Прозрачность роговицы, возрастные особенности

Плод до 26-й недели гестационного возраста - роговица является непрозрачной структурой (McCormick A.Q., 1994).

Новорожденные, взрослые - роговица прозрачная.

В ряде случаев в первые дни после рождения может наблюдаться физиологическая опалесценция (симметричное, равномерное помутнение) роговицы, прозрачность роговицы полностью восстанавливается в течение 1 нед.

^ Физиологическая опалесценция, в отличие от отека роговицы при врожденной глаукоме, не исчезает при инсталляции гипертонического (5%) раствора декстрозы (Глюкозы*).

В пожилом возрасте - по периферии роговицы концентрично лимбу может формироваться непрозрачное кольцо - старческая дуга (arcus senilis) (отложение солей кальция, липидов).

Таблица 4.6. Тактильная чувствительность роговицы у новорожденных
Возраст	Наличие тактильной чувствительности, % детей
2 дня	10
1 нед	25
3,5 нед	50
6 нед	75
12 нед	100

Snir M., Axer-Siegel R., Bourla D.et al. Tactile Gorneal Reflex Development in Full-Term Babies // Ophthalmology. - 2002. - Vol. 109. - Р. 526-529.

^ Дети до 3 мес - наличие или отсутствие реакции на наличие инородньгх тел в соответствии с тактильной чувствительностью.

При формировании тактильной чувствительности роговицы у детей имеет значение масса при рождении.

Тактильная чувствительность роговицы у взрослых высокая.

Нервные сплетения - субэпителиальное, под базальной (боуменовой) мембраной, в строме роговицы - система длинных цилиарных нервов (от глазничной ветви тройничного нерва). Чем ближе к поверхности роговицы, тем тоньше нервные окончания и более густое их переплетение; практически каждая клетка эпителия роговицы обеспечена отдельным нервным окончанием.

С возрастом (лазерная сканирующая конфокальная микроскопия) - значительное снижение плотности суббазального нервного сплетения (Niederer R.L., 2007).

Высокая чувствительность роговицы - защитная функция - безусловный корнеальный рефлекс. Чувствительность снижена при определенной патологии роговицы (герпетическая и т.д.).

Потеря корнеального рефлекса - тяжелые мозговые поражения (шок, кома), поражение верхних шейных отделов спинного мозга. Исчезновение корнеального рефлекса - показатель глубины наркоза. Выраженный болевой синдром при обнажении чувствительных окончаний (эрозия роговицы).

Рис. 4.2. Строение роговицы

Рис. 4.3. Конфокальная микроскопия нормальной роговицы: 1 - поверхностный слой эпителия роговицы; 2 - субэпителиальное нервное сплетение; 3 - строма роговицы; 4 - эндотелиальный слой роговицы (Corbett M., 2019)

Таблица 4.7. Строение роговицы
Слои	Общее описание	Функции
Неороговевающий передний эпителий (50 мкм)	Внутренний слой - высокие призматические базальные клетки с крупными ядрами (герминативные)	Обновление эпителия
	2 наружных слоя уплощенных клеток	Идеально гладкая поверхность роговицы
	2-3 слоя многоотростчатых клеток	Соединительная
Эпителиальная базальная мембрана (0,33 мкм)	Коллаген, ламинин [1]	Опорная
Боуменова оболочка (17 мкм)	Коллагеновые фибриллы, случайно ориентированные [2]	Прочность роговицы
Строма (470 мкм)	Коллагеновые фибриллы высокоорганизованные, связанные в ламеллы [3]	Прочность роговицы
	Кератоциты	Регенерация
	Блуждающие клетки - лейкоциты	-
Слой Дюа (15 мкм)	Плотно упакованные ламели с большим пространством между фибриллами (возможно, заполненными протеогликанами) [4]	Высокая прочность
Десцеметова мембрана (5 мкм)	Гексагональная решетка коллагена, непрочно связана со стромой [5]	Устойчивость к действию химических агентов и протеолитических ферментов
Эндотелий	Однорядный слой плоских шестигранных клеток, прикрепляющихся к мембране с помощью цитоплазматических выростов	Насос двойного действия - поступление питательных веществ в строму роговицы и вывод продуктов обмена, барьер для внутриглазной жидкости

Torricelli A.A.M., Singh V., Santhiago M.R. et al. The Corneal Epithelial Basement Membrane: Structure, Function, and Disease // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2013. - Vol. 54. - P. 6390-6400.
Schmoll T., Unterhuber A., Kolbitsch C. et al. Precise Thickness Measurements of Bowman’s Layer, Epithelium, and Tear Film // Optom. Vis. Sci. - 2012. - Vol. 89. - E795-E802.
Zhou W., Stojanovic A. Comparison of Corneal Epithelial and Stromal Thickness Distributions Between Eyes With Keratoconus and Healthy Eyes With Corneal Astigmatism >2.0D // PLoS ONE. - 2014. - Vol. 9. - P e85994.
Dua H.S., Faraj L.A., Said D.G. et al. Human Corneal Anatomy Redefined: a Novel Pre-Descemet’s Layer (Dua’s layer) // Ophthalmology. - 2013. - Vol. 120. - P. 1778-1785.
Pavelka M., Roth J. Functional Ultrastructure, 2010.

Эпителизация посттравматических неинфицированных эрозий составляет 2-3 дня. Плотность кератоцитов в строме с возрастом значительно уменьшается (Niederer R.L., 2007; Gambato C., 2015).

Десцеметова мембрана при резком снижении внутриглазного давления образует складки из-за непрочной связи со стромой.

Десцеметова мембрана при сквозном пересечении роговицы сокращается и отходит от краев разреза. При сопоставлении раневых поверхностей края десцеметовой оболочки не соприкасаются, восстановление целости мембраны составляет несколько месяцев. От этого зависит прочность роговичного рубца в целом.

Десцеметова мембрана при ожогах и гнойных язвах долго выдерживает действие химических агентов и протеолитических ферментов.

При наличии эпителиально-стромального дефекта под действием внутриглазного давления формируется десцеметоцеле.

Клетки заднего эндотелия роговицы не способны к полноценной регенерации. Замещение дефектов происходит путем смыкания соседних клеток (увеличиваются в размерах). При критических потерях клеток заднего эндотелия (до 500-700 на 1 мм²) развивается отечная дистрофия роговицы.

Таблица 4.8. Плотность и скорость потери эндотелиальных клеток
Показатель	Значение в разном возрасте
Средняя плотность эндотелиальных клеток	Новорожденные - 6800 клеток/мм² 40-60 лет - 2200-3200 клеток/мм²
Скорость потери эндотелиальных клеток	Дети - 1,4-4% в год Взрослые - 0,3% в год

На протяжении жизни происходит снижение плотности эндотелиальных клеток (Niederer R.L., 2007; Gambato C., 2015; Moller-Pedersen Т., 1997).

Глава 5. Передняя камера

Передняя камера глаза представляет собой пространство, ограниченное задней поверхностью роговицы, передней поверхностью радужки и центральной частью передней капсулы хрусталика.

Рис. 5.1. Строение переднего отдела глаза: 1 - роговица; 2 - передняя камера; 3 - хрусталик; 4 - радужка; 5 - задняя камера; 6 - отростки цилиарного тела; 7 - цилиарное тело; 8 - шлеммов канал

Таблица 5.1. Глубина передней камеры у детей
Возраст	Глубина передней камеры по данным ультразвуковой биомикроскопии, мм
1-60 мес [1]	1,724-3,743
6-14 лет [2]	3,56-3,64

Kiryu J., Park M., Kobayashi H. et al. Ultrasound Biomicroscopy of the Anterior Segment of the Eyes of Infants // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. - 1998. - Vol. 35. - № 6. - Р. 320-322.
Twelker J.D.1., Mitchell G.L., Messer D.H. et al. Children’s Ocular Components and Age, Gender, and Ethnicity // Optom. Vis. Sci. - 2009. - Vol. 86. - № 8. - Р. 918-35.

Глубина передней камеры линейно увеличивается с возрастом до конца подросткового периода, а затем происходит постепенное уменьшение глубины. У эмметропов увеличение глубины передней камеры прекращается в более раннем возрасте по сравнению с миопами.

У детей разница в глубине передней камеры между двумя глазами не превышает 0,15 мм (Goes F., 1982). После инсталляции мидриатиков глубина передней камеры может увеличиваться (Tsai I.L., 2011; Palamar M., 2011).

С возрастом глубина передней камеры, объем передней камеры, угол передней камеры (УПК) и площадь поперечного сечения радужки постепенно уменьшаются (Cheon M.H., 2010; Hashemi H., 2018), а свод хрусталика, кривизна и толщина радужки увеличиваются, по данным ОКТ переднего отрезка глаза (Sun J.H., 2008).

Таблица 5.2. Параметры переднего отрезка глаза в различных возрастных группах, по данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза
Возрастные группы	<50лет	50-60 лет	60-70 лет	70-80 лет	≥80 лет
Глубина передней камеры, мм	3,337±0,363	2,936±0,416	2,849±0,507	2,693±0,495	2,554±0,535
Свод хрусталика, мм	0,170±0,212	0,349±0,310	0,432±0,372	0,561±0,375	0,684±0,378
Кривизна радужки, мм	0,026±0,029	0,084±0,075	0,103±0,069	0,130±0,079	0,126±0,069
Толщина радужки при 750 мм от склеральной зоны, мм	0,426±0,046	0,453±0,053	0,461±0,051	0,467±0,051	0,460±0,044
Толщина радужки при 1500 мм от склеральной зоны, мм	0,497±0,043	0,516±0,054	0,527±0,055	0,539±0,052	0,537±0,047
Площадь поперечного сечения радужки, мм²	2,963±0,752	2,710±0,597	3,065±0,717	3,188±0,685	3,133±0,813
Площадь передней камеры, мм²	19,715±2,064	17,414±3,202	16,687±3,568	15,273±3,599	14,701±3,532

Sun J.H., Sung K.R., Yun S.C. et al. Factors Associated with Anterior Chamber Narrowing with Age: an Optical Coherence Tomography Study // Invest. Ophthalmol. Vis Sci. - 2012. - Vol. 53. - N. 6. - P. 2607-2610.

Таблица 5.3. Линейные параметры взаимоотношения структур переднего отрезка глаза при различных видах рефракции, по данным ультразвуковой биомикроскопии у пациентов 18-86 лет (сегмент 12 ч)
Параметры	Миопия	Миопия+ глаукома	Гиперметропия	Гиперметропия + глаукома	Эмметропия	Эмметропия + глаукома
Толщина радужки в прикорневой зоне, мм	0,36 ±0,02 0,28-0,49	0,34±0,01 0,19-0,47	0,36±0,02 0,20-0,49	0,33±0,01 0,16-0,51	0,37±0,01 0,26-0,54	0,35±0,03 0,20-0,58
Толщина цилиарного тела I, мм	0,70±0,02 0,54-0,90	0,70±0,03 0,35-0,92	0,71±0,01 0,44-0,90	0,69±0,02 0,44-0,80	0,72±0,02 0,57-0,88	0,73±0,03 0,64-0,90
Толщина цилиарного тела II, 1,0 мм от склеральной шпоры, мм	0,60±0,02 0,47-0,73	0,60±0,04 0,29-0,84	0,52±0,02 0,30-0,78	0,46±0,02 0,23-0,68	0,54±0,06 0,35-0,65	0,548±0,08 0,45-0,70
Толщина цилиарного тела III, 2,0 мм от склеральной шпоры, мм	0,44±0,02 0,29-0,60	0,37±0,03 0,18-0,54	0,26±0,02 0,14-0,47	0,24±0,02 0,13-0,37	0,37±0,02 0,32-0,40	0,30±0,04 0,22-0,49
Дистанция «тра6екула - радужка 250 мкм», мм	0,22±0,01 0,11-0,37	0,20±0,04 0,17-0,53	0,14±0,02 0,00-0,35	0,07±0,02 0,00-0,33	0,14±0,02 0,09-0,21	0,11±0,02 0,05-0,16
Дистанция «тра6екула - радужка 500 мкм», мм	0,34±0,02 0,17-0,53	0,31±0,03 0,07-0,65	0,17±0,01 0,00-0,42	0,10±0,02 0,00-0,42	0,30±0,06 0,00-0,55	0,17±0,03 0,00-0,39
Дистанция «тра6екула - цилиарные отростки», мм	1,26±0,04 0,98-1,60	1,13±0,08 0,50-1,63	0,68±0,04 0,12-0,92	0,62±0,03 0,37-0,90	0,99±0,07 0,65-1,5	0,91±0,05 0,47-1,50
Глубина передней камеры, мм	2,94±0,07 2,23-3,50	2,87±0,06 2,16-3,52	2,28±0,05 1,58-2,98	2,04±0,06 1,39-2,69	2,66±0,03 2,23-3,11	2,22±0,05 1,52-2,97

Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего отрезка глаза. - 2007.

Угол передней камеры

УПК - наиболее узкая часть передней камеры. Передняя стенка УПК образована кольцом Швальбе, трабекулярным аппаратом и склеральной шпорой, задняя - корнем радужки, вершина - основанием цилиарной короны.

Структуры, находящиеся в УПК, составляют дренажную систему глаза и обеспечивают регуляцию внутриглазного давления.

Осмотр УПК представляет определенные сложности, поскольку эти структуры закрыты от внешнего осмотра полупрозрачным лимбом и склерой. Визуализация УПК возможна при помощи гониоскопии.

Таблица 5.4. Опознавательные зоны УПК по Ван-Бойнингену (1965)
Опознавательные зоны УПК	Общее описание
Переднее пограничное кольцо Швальбе	Передняя часть имеет вид пологого возвышения роговицы с постепенно спускающимся в сторону центра роговицы склоном и с более крутым склоном, идущим в сторону уПк Различные степени покатости распознаются по направлению узкого пучка света Выражено в различной степени и не так прозрачно, как роговица
Вырезка	Углубление в месте перехода заднего склона переднего пограничного кольца Швальбе к корнеосклеральной трабекуле В этой зоне (особенно в нижних отделах УПК) происходит скопление пигмента Количество пигмента варьирует в зависимости от возраста и характера патологического процесса в глазу
Корнеосклеральная трабекула	Просвечивающая треугольная призматическая полоска различной окраски (бледно-серая, желтоватая или белая) Степень мутности трабекулы варьирует в зависимости от возраста или наличия заболевания глаза
Шлеммов канал (склеральный синус)	Серая тень в середине трабекулы (лучшая визуализация при узкой щели) Отсвечивает красным цветом при просачивании в шлеммов канал крови. Причины: повышение давления в эписклеральных венах выше уровня офтальмотонуса (компрессия эписклеральных вен гаптической частью гониоскопа; каротидно-кавернозный анастомоз; синдром Стерджа-Вебера) гипотония глаза
Склеральная шпора (заднее пограничное кольцо Швальбе)	Резкая белая линия, отграничивающая трабекулу от полоски цилиарного тела Неодинаковая ширина Неодинаково светлая Цвет зависит от плотности покрывающей шпору ткани
Полоска цилиарноготела	Серо-коричневого цвета, слегка блестит При глаукоме и с возрастом становится матово-серой, рыхлой и более узкой Иногда на ней определяют неправильную циркулярную исчерченность Могут наблюдаться патологические отложения в виде пигмента и эксфолиаций Иногда в норме визуализируются идущие поперек тонкие волоконца гребенчатой связки - волокна радужки, идущие от ее корня к трабекуле, приблизительно в области склеральной шпоры и доходящие до области шлеммова канала
Две или три циркулярно расположенные складки у корня радужки	Последняя складка (борозда Фукса) является периферической частью корня радужки В норме периферия корня радужки занимает различное положение в отношении корнеосклеральной стенки: непосредственно и напротив шлеммова канала напротив шлеммова канала напротив переднего пограничного кольца Швальбе Как вариант физиологической нормы складки могут отсутствовать Различные положения периферии корня радужки не всегда означают наличие патологических изменений УпК

Образование гониосинехий или передних синехий в области УПК наблюдается при первичной и вторичной глаукоме, при воспалительный процессах.

Гониосинехии разделяются на цилиарные, трабекулярные и корнеальные (спаянность корня радужной оболочки с полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулой, кольцом Швальбе и роговицей). * Гониосинехии более плотные, широкие, могут частично закрывать иридокорнеальныгй угол по сравнению с гребенчатой связкой. Важный диагностический признак - пигментация шлеммова канала и трабекулы как следствие оседания пигментных гранул, поступающих в водяную влагу при распаде пигментного эпителия радужки и цилиарного тела.

Таблица 5.5. Характер пигментации структур УПК
Эндогенный (внутренний) характер пигментации	Экзогенный (внешний) характер пигментации	Смешанный характер пигментации
Скопление пигмента в шлеммовом канале Пигмент визуализируется как однородная светло-коричневая полоска, расположенная внутри канала	Скопление пигмента на трабекуле со стороны передней камеры Слегка выступающая темно-коричневая или черная пигментная цепочка или коврик	Сочетание обоих типов пигментации

Интенсивность пигментации увеличивается с возрастом и выражена в большей степени у лиц с густопигментированной радужкой.

Таблица 5.6. Степень пигментации трабекулы в баллах по А.П. Нестерову
Степень пигментации	Баллы
Отсутствие пигмента в трабекуле	0
Слабая пигментация задней части трабекулы	1
Интенсивная пигментация задней части трабекулы	2
Интенсивная пигментация всей трабекулярной зоны	3
Интенсивная пигментация всех структур передней стенки УПК	4

В здоровых глазах пигментация чаще появляется в среднем и пожилом возрасте, и выраженность ее по приведенной шкале оценивается в 1-2 балла. В норме в УПК изредка могут встречаться кровеносные сосуды:

ветви передних цилиарных артерий или артериального круга цилиарного тела, либо ориентированные радиально по радужке, либо идущие змеевидно вдоль цилиарного тела.

Новообразованные тонкие сосуды, идущие по поверхности радужки через склеральную шпору к трабекуле, носят патологический характер:

новообразованные сосуды при гетерохромном циклите Фукса - тонкие, ветвистые и извитые;

^ при неоваскулярной глаукоме характерен прямой ход сосудов по поверхности цилиарного тела, через склеральную шпору к трабекуле, со множественным ветвлением в зоне последней. Сокращение количества миофибробластов в этих сосудах может приводить к развитию синехий. Ширина УПК определяется расстоянием между корнем радужки и передним пограничным кольцом Швальбе (вход в бухту угла), а также взаиморасположением корня радужки и корнеосклеральной стенкой.

Таблица 5.7. Классификация УПК глаза по ширине (схема Ван-Бойнингена, 1965)
Ширина УПК	Общее описание
Широкий или открытый угол в форме канавки или тупого клюва	Визуализируются все указанные выше опознавательные зоны УПК Полоса цилиарного тела обычно представляется широкой Чаще встречается при миопии и афакии
Угол средней ширины в форме тупого или острого клюва	Визуализируются все опознавательные зоны без передней части цилиарного тела, полоса которого почти полностью прикрыта корнем радужки Большая часть трабекулярной зоны открыта Встречается гораздо чаще других форм
Узкий угол	Опознавательные зоны можно видеть лишь до склеральной шпоры Полоса цилиарного тела и склеральная шпора прикрыты корнем радужной оболочки Иногда частично прикрыта и зона корнеосклеральной трабекулы Встречается у пациентов с гиперметропической рефракцией
Закрытый угол	Радужная оболочка прикрывает все зоны и прилежит вплотную к переднему пограничному кольцу Швальбе Корень радужной оболочки касается места раздвоения пучка света - «вилки», последняя как бы упирается в ткань радужной оболочки Патологическая форма, встречается при остром приступе глаукомы, в случае блокады зон угла опухолью радужной оболочки и т.п.

Оценка параметров УПК возможна с помощью ультразвуковой биомикроскопии - метод прижизненного исследования структур переднего сегмента глазного яблока, в том числе и параметров УПК.

Таблица 5.8. Угловые параметры при различных видах рефракции, по данным ультразвуковой биомикроскопии у пациентов 18-86 лет (сегмент 12 ч)
Параметры, °	Миопия	Миопия + глаукома	Гиперметропия	Гиперметропия + глаукома	Эмметропия	Эмметропия + глаукома
УПК	31,36±1,92	29,76±2,63	17,81±1,43	11,09±11,43	29,49±2,73	21,99±2,87
Угол «склера - радужка»	26,73±1,18	25,12±1,11	16,77±1,10	16,64±1,27	27,77±1,93	19,98±2,12
Угол «склера - цилиарные отростки»	51,13±2,60	50,93±2,30	39,69±1,89	35,71±1,68	50,55±3,30	50,89±3,39

Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего отрезка глаза. - М., 2007.

ОКТ переднего отрезка глаза - быстрая и объективная оценка УПК с возможностью анализа качественных и количественных изменений переднего отрезка глаза. ОКТ обеспечивает оценку по нескольким параметрам: по величине открытия угла (в градусах), по виду радужно-роговичного соотношения, по дистанции открытия угла (этот показатель представляет собой расстояние между задней поверхностью роговицы и радужкой в 500 и 750 мкм от склеральной шпоры), по глубине передней камеры. Величина и дистанция открытия угла высчитываются с применением персонифицированного программного обеспечения, ориентир - склеральная шпора - устанавливается исследователем.

Таблица 5.9. Величина открытия угла передней камеры, по данным оптической когерентной томографии у пациентов 40-60 лет
Величина открытия УПК	Параметры, °
Клинически значимый узкий УПК	6,0-13,0
Незначительное сужение УПК	13,0-20,0
Открытый УПК	Более 20,0

Алехина Л.П., Люткевич В.Г. Оптическая когерентная томография угла передней камеры в оценке состояния переднего отрезка глаза // ВНМТ. - 2012. - № 2. - С. 331-333.

Количественная оценка величины угла передней камеры глаза в разных сегментах по данным оптической когерентной томографии

Таблица 5.10. Средние показатели УПК
Сегмент*	Величина УПК, °
Верхний	30,03±7,75
Назальный	32,88±7,5
Темпоральный	33,43±7,56
Нижний	37,015±8,15

* p <0,06 (достоверность различий по группам).

Величина УПК в норме наименьшая в верхнем сегменте глаза, наибольшая - в нижнем.

Таблица 5.11. Величина УПК в разных возрастных группах
Сегмент*	28-40 лет	41-60 лет	61 год и старше
Верхний,°	31,43±3,8	31,3±6,48	29,38±6,6
Назальный, °	33,8±3,6	33,9±6,5	32,25±6,06
Темпоральный, °	34,7±3,02	34,48±6,2	32,7±6,16
Нижний, °	40,3±2,07	38,6±7,15	35,7±6,2

* p <0,06 (достоверность различий по группам).

-По мере увеличения возраста уменьшаются размеры УПК по всем меридианам в среднем на 5-6%.

Таблица 5.12. Величина УПК в глазах с различными видами клинической рефракции
Сегмент*	Гиперметропия (передне-задний размер = 21,2-22,5)	Эмметропия (передне-задний размер = 22,8-23,5)	Миопия (переднезадний размер = 23,8-25,6)
Верхний,°	18,9±2,07	28,6±3,18	36,9±3,47
Назальный, °	22,6±1,77	31,85±3,2	38,7±3,87
Темпоральный, °	23,2±1,64	32,15±3,14	39,5±3,1
Нижний, °	27,08±1,95	35,85±3,6	43,17±3,95

* p <0,05 (достоверность различий по группам).

Архипова А.Н., Туркина К.И. Объективная оценка угла передней камеры в здоровых глазах с помощью оптической когерентной томографии // Офтальмологические ведомости. 2017. - Т. 10. - № 3. - С. 18-21.

При гиперметропии УПК закономерно уже, но при этом сохраняются сегментарные различия, присущие эмметропическому глазу. При миопии, напротив, все показатели величины УПК превышают среднестатистическую норму.

Таблица 5.13. Постнатальное развитие УПК
Возраст	Величина УПК, по данным ультразвуковой биомикроскопии, °
От 1 до 60 мес [8]	15,35-44,79

Kiryu J., Park M., Kobayashi H. et al. Ultrasound Biomicroscopy of the Anterior Segment of the Eyes of Infants // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. - 1998. - Vol. 35. - 320-322.

Дальнейшее увеличение УПК положительно коррелирует с возрастом. При рождении комплекс радужной оболочки и ресничного тела располагается на уровне склеральной шпоры. В течение 1-го года жизни происходит задняя миграция, в результате чего угол углубляется (Shields M.B., 1987).

УПК постепенно раскрывается и к 7 годам становится таким же, как у взрослых людей.

УПК почти полностью развивается при рождении, хотя цилиарное тело ребенка меньше визуализируется при гониоскопии, чем у взрослых (Tawara A., 1996).

Трабекулярная сеть относительно прозрачная при рождении и становится более пигментированной в течение 1-го года жизни (Wright K.W., 2003).

К 2 годам происходит завершение развития трабекулярной сети (Walton D.S., 1979; Chandler P.A., 1983).

С возрастом развиваются структурные изменения дренажной системы, увеличивающие сопротивление оттоку камерной влаги и способствующие развитию глаукомного процесса.

Степень структурньгх изменений дренажной системы коррелирует со степенью изменений сосудов организма при общих сосудистых заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.).
При физиологическом изменении УПК изменения никогда не достигают значительной степени выраженности:
- сужение угла не сопровождается образованием гониосинехий;
- трофические изменения радужной оболочки, цилиарного тела и трабекулы отличаются очаговостью;
- экзогенная пигментация зон угла носит поверхностный характер, ограничивается нижним сегментом и превалирует над глубокой экзогенной пигментацией трабекулы и эндогенной пигментацией шлеммова канала (Затулина Н.И., 1977).

Глава 6. Хрусталик

Таблица 6.1. Эмбриогенез хрусталика
Гестационный возраст	Характеристика
27 дней	Локальное утолщение поверхностной эктодермы (хрусталиковая плакода)
29 дней	Инвагинация хрусталиковой плакоды Образование хрусталиковой ямки Формирование хрусталикового пузырька (однослойный кубический эпителий, базальная мембрана)
33 дня	Апоптоз хрусталикового стебелька (отделение от поверхностной эктодермы) Погружение хрусталикового пузырька в полость зрительного бокала Элонгация клеток заднего эпителия, утрата органоидов, синтез кристаллинов (первичные хрусталиковые волокна) Сохранение монослоя переднего эпителия
5 нед	Формирование капсулы из базальной мембраны
40-45 дней	Заполнение просвета хрусталикового пузырька первичными волокнами (зародышевое ядро)
7 нед	Дифференцировка эпителия экваториальной зоны Формирование вторичных хрусталиковых волокон
8 нед	Образование Y-подобных швов при схождении контрлатеральных концов вторичных волокон
10 нед	Формирование зонулярного аппарата (продолжение внутренней пограничной мембраны непигментированного эпителия ресничных отростков)
5 мес	Синтез фибрилл зонулярного аппарата ресничным эпителием Слияние фибрилл с капсулой
6 мес	Формирование фетального ядра (вторичные хрусталиковые волокна)

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.
Liu Y. Pediatric Lens Disease. - 2017.
Cantor L.B., Rapuano C.J., Cioffi G.A. Lens and Cataract. Basic and Clinical Science Course. - 2015-2016.

Эпителиальные клетки хрусталика, расположенные в экваториальной области (герминативная зона), сохраняют пролиферативную активность на протяжении всей жизни (Вит В.В., 2003).

Развитие нарушений эмбриогенеза хрусталика на различных этапах его формирования определяет конфигурацию и локализацию помутнений (врожденная катаракта) (Lueder G.T., 2011).

Tunica vasculosa lentis - сплетение кровеносных сосудов, которое способствует правильному развитию и питанию хрусталика в период эмбриогенеза.

Таблица 6.2. Эмбриогенез сосудистой сумки хрусталика *(tunica vasculosa lentis)*
Гестационный возраст	Характеристика
1 мес	Формирование сосудистой сумки: гиалоидная артерия, собственно гиалоидные сосуды (задняя часть) передние цилиарные сосуды (передняя часть)
9-10 нед	Максимальное развитие сосудистой сумки
4 мес	Начало обратного развития
29-30 нед	Регрессия сосудов в центральной области
30-31 нед	Регрессия сосудов в периферической области
33-34 нед	Тонкие периферические сосуды
35 нед	Полный регресс

Cantor L.B., Rapuano C.J., Cioffi G.A. Lens and Cataract. Basic and Clinical Science Course. - 2015-2016.
Nelson L.B., Olitsky S.E. Harley’s Pediatric Ophthalmology. - 2014.
Wright K.W. Pediatric Ophthalmology for Primary Care. - 2008.
Levin A.V., Enzenauer R.W. The Eye in Pediatric Systemic Disease. - 2017.

Степень регрессии tunica vasculosa lentis может использоваться при оценке гестационного возраста у недоношенньгх (степени регрессии tunica vasculosa lentis по Hittner) (Hittner H.M., 1977).

Неполная регрессия гиалоидной артерии приводит к образованию фиброза размером 1-2 мм в месте прикрепления артерии к задней капсуле хрусталика (точка Mittendorf) (Wright K.W., 2008).

Таблица 6.3. Строение хрусталика
Структура/характеристика	Описание
Форма	Двояковыпуклая
Диаметр	9-10 мм в области экватора
Поверхности	Передняя Задняя Экватор Кривизна поверхностей (при покое аккомодации): передней - 10 мм задней - 6 мм
Толщина (переднезадний размер)	Изменение толщины происходит при изменении аккомодации и с возрастом: толщина при рождении - 3,5-4,0 мм к 40 годам - 4,0 мм в старческом возрасте - 4,75-5,0 мм
Коэффициент преломления	Отличается в разных зонах из-за слоистой структуры: в центральной области - 1,3 на периферии - 1,36 [3]
Преломляющая способность (при покое аккомодации)	15-20 дптр [2, 3]
Капсула	Толщина спереди - 11-15 мкм [4] Область экватора - 21-23 мкм [4] Сзади - 4-5 мкм [4]
Кора	Периферическое расположение Недавно образованные вторичные волокна
Ядро	Центральное расположение Первичные волокна, старые вторичные волокна 64-87% общего диаметра хрусталика (в зависимости от возраста) 20 лет и старше: диаметр взрослого ядра - 7 мм; фетального ядра - 4 мм [5]
Швы	При рождении: 2 шва (3 ветви) - Y-подобные швы Увеличение количества ветвей швов при взрослении: в детстве - «звездный» шов (6 ветвей) взрослый возраст - шов по типу «сложной звезды» (12 ветвей и более) [5]
Зонулярный аппарат(циннова связка)	Ширина полосы прикрепления к капсуле: на передней поверхности - 2,5 мм на задней поверхности - 1,0 мм Прикрепление волокон: от передней поверхности и экватора - к ресничным отросткам («передние связки») от задней поверхности - к ресничному телу, зубчатой линии («задние связки») Пространства пояска (водянистая влага): канал Hanover (между «передними» и «задними связками») канал Petit (между «задними связками» и поверхностью стекловидного тела) [1]
Кровоснабжение и иннервация	Отсутствуют Метаболизм обеспечивается диффузией и активным транспортом из водянистой влаги камер глаза [3]

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.
Liu Y. Pediatric Lens Disease. - 2017.
Cantor L.B., Rapuano C.J., CioffiG.A. Lens and Cataract. Basic and Clinical Science Course. - 2015-2016.
Каган И.И., Канюков В.Н. Функциональная и клиническая анатомия органа зрения. - М., 2017.
Garland D.L., Duglas-Tabor Y., Jimenez-Asensio J. et al. The Nucleus of the Human Lens: Demonstration of a Highly Characteristic Protein Pattern by Two-Dimensional Electrophoresis and Introduction of a New Method of Lens Dissection // Exp. Eye Res. - 1996 Mar. - Vol. 62. - N. 3. - P 285-291.

Наименьшая толщина капсулы хрусталика в заднем отделе может приводить к разрывам в этой зоне в результате хирургического лечения катаракты (Liu Y., 2017).

Рис. 6.1. Строение хрусталика (Levin A.V., 2011)

Таблица 6.4. Микроскопическое строение хрусталика
Структура	Особенности строения
Капсула	Базальная мембрана эпителиальных клеток 40 параллельных слоев коллагеновых пластинок [2] Коллагеновые фибриллы (2,5 нм) - коллаген I, III, IV, V типов Фибронектин, ламинин, гепарансульфат, энтактин Наружный слой капсулы - зональная пластинка (прикрепление волокон цинновой связки) [3]
Эпителий	Передняя капсула хрусталика, преэкваториальная зона Монослой кубоидальных клеток Зоны эпителиальной выстилки: центральная промежуточная герминативная
Волокна	Меридиональная ориентация Шестигранная форма при поперечном срезе Расположение в виде концентрических слоев Отсутствие мембраносвязанных органоидов, гомогенная цитоплазма Межклеточные контакты: «пуговица - петля», щелевидные Ширина в области экватора - 10-12 мкм, толщина - 1,5-2,0 мкм Длина 7-12 мм
Зонулярный аппарат (циннова связка)	Волокна - пучки из 2-5 фибрилл диаметром 0,35-0,1 мкм [1, 2] Фибриллы - микрофиламенты диаметром 8-12 нм (фибриллин) Устойчивость к протеолизу

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.
Liu Y. Pediatric Lens Disease. - 2017.
Cantor L.B., Rapuano C.J., Cioffi G.A. Lens and Cataract. Basic and Clinical Science Course. - 2015-2016.

Миграция и пролиферация остаточных эпителиальный клеток преэкваториальной зоны после хирургического лечения катаракты могут приводить к помутнению задней капсулы хрусталика, формированию вторичной катаракты (Liu Y., 2017).

С возрастом наблюдается уменьшение количества волокон цинновой связки, что служит причиной вывихов/подвывихов хрусталика и разрывов связок при хирургическом лечении катаракты (Вит В.В., 2003).

В процессе старения количество межклеточных контактов снижается, что приводит к нарушению связи между хрусталиковыми волокнами, расслоению и разрыву мембран волокон, появлению межклеточных пространств (Вит В.В., 2003).

Рис. 6.2. Увеличение геометрической сложности швов хрусталика при его росте: А, Б, В - превращение Y-образного шва в шестиконечный «звездный» шов; Г, Д - образование дополнительных плоскостей швов по мере роста хрусталика (Levin A.V., 2011)

Таблица 6.5. Особенности метаболизма и состава хрусталика
Состав	Метаболизм
Высокая аккумуляция белков-кристаллинов в хрусталиковых волокнах - α, β, γ (составляют до 40% массы хрусталика) а-Кристаллины - обеспечение стабилизации белков, предотвращение их агрегации Микротрубочки, актинсодержащие филаменты - обеспечение стабилизации плазматических мембран хрусталиковых волокон [1]	Селективная проницаемость капсулы Водный баланс - высокое содержание ионов K+, низкое ионов Na+ [2] Преобладание анаэробного гликолиза (синтез энергии) Защита от свободнорадикального окисления: низкое напряжение кислорода внутри хрусталика ферментные системы эпителия и поверхностных волокон для утилизации радикалов - супероксиддисмутаза, глутатион-пероксидаза, каталаза [1, 3]

Levin A.V., Nillson Siv F.E., Ver Hoeve J. et al. Adler’s Physiology of Eye. - 2011.
Liu Y. Pediatric Lens Disease. - 2017.
Cantor L.B., Rapuano C.J., Cioffi G.A. Lens and Cataract. Basic and Clinical Science Course. - 2015-2016.

С возрастом происходит ослабевание защитный механизмов от свободнорадикального окисления липидов и белков, что приводит к деградации и протеолизу кристаллинов, изменению цитоскелета, нарушая прозрачность хрусталика (Levin A.V., 2011), что, в свою очередь, приводит к развитию сенильной катаракты.

Таблица 6.6. Нормальное развитие хрусталика
Структура/характеристика	Описание
Цвет	В молодом возрасте - бесцветный, прозрачный; с возрастом приобретает желто-коричневый оттенок (накопление хромофоров, поглощающих коротковолновое излучение 380-400 нм)
Масса	При рождении - 65,6±1,9 мг 10-20 лет-152,8±2,1мг 30-40 лет-190,3 ±1,5 мг 60-70 лет - 230,1±3,1 мг [1] Скорость увеличения веса после рождения - 1,32 мг/год [2]
Объем	При рождении - 72 мм³ [3] 20-30 лет - 162,9±1,8 мм³ 30-40 лет -177,3±1,7 мм³ 60-70 лет - 213,0±3,0 мм³ [1]
Плотность	20 лет -1,034 мг/мм³ 40 лет -1,061 мг/мм³ 60 лет -1,082 мг/мм³ 80 лет -1,100 мг/мм³ [1]
Диаметр	При рождении - 6,5 мм Быстрый рост в первые годы жизни: в 1 год - 7,5 мм в 2 года - 8,2 мм [3] После 2 лет замедление роста, изменение диаметра в течение взрослой жизни - 1 мм Диаметр в 20 лет - 8,8 мм В 99 лет - 10,2 мм [4]
Толщина (передне-задний диаметр)	При рождении - 4 мм В первые годы жизни - интенсивный рост экваториального диаметра, приобретение хрусталиком эллиптической формы, что приводит к снижению толщины до 11-12 лет [5] Толщина в подростковом возрасте - 3,3 мм [6] В 20 лет - 3,73-4,5 мм Пожилой возраст - 5,5 мм [3] Скорость увеличения после 20 лет - 20 мкм/год [3]
Плотность эпителиальных клеток	Общее число эпителиоцитов у взрослых - 500 000 Средняя плотность у взрослых мужчин - 5000 клеток/мм² Женщин - 5800 клеток/мм²
Капсула	Диаметр капсульного мешка при рождении - 7,0-7,5 мм В 2 года - 9,0-9,5 мм Скорость снижения растяжимости капсулы - 0,5%/год [7] Изменения толщины капсулы в возрасте от 36 до 92 лет: в области переднего полюса - с 11 до 15 мкм передней средней периферии - с 13,5 до 16 мкм экватора - 7 мкм (постоянна) задней средней периферии - с 9 до 4 мкм заднего полюса - 3,5 мкм (постоянна) [8]

Scammon R.E., Hesdorffer M.B. Growth in Mass and Volume of the Human Lens in Postnatal Life // Arch Ophthalmol. - 1937. - Vol. 17. - P 104-112.
Augusteyn R.C. Growth of the Human Eye Lens // Mol. Vis. - 2007. - Vol. 13. - Р. 252-257.
Liu Y. Pediatric Lens Disease. - 2017.
Rosen A.M., Denham D.B., Fernandez V. et al. In Vitro Dimensions and Curvatures of Human Lenses // Vision Res. - 2006. - Vol. 46. - N. 6-7. - P. 1002-1009.
Nelson L.B., Olitsky S.E. Harley’s Pediatric Ophthalmology. - 2014.
Augusteyn R.C. On the Growth and Internal Structure of the Human Lens // Exp Eye Res. - 2010. - Vol. 90. - N. 6. - P. 643-54.
Levin A.V., Enzenauer R.W. The Eye in Pediatric Systemic Disease. - 2017.
Barraquer R.I., Michael R., Abreu R. et al. Human Lens Capsule Thickness as a Function of Age and Location along the Sagittal Lens Perimeter // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2006. - Vol. 47. - P. 2053-2060.

Увеличение плотности, массы и объема хрусталика с возрастом происходит вследствие постепенного накопления хрусталиковых волокон и смещения их к центральной зоне (Каган И.И., 2017).

В связи со способностью эпителиальных клеток синтезировать компоненты капсулы хрусталика с возрастом наблюдается утолщение капсулы преимущественно в передних отделах (Вит В.В., 2003).

Рис. 6.3. Изменение горизонтального диаметра хрусталика в зависимости от возраста (Levin A.V., 2017)

Рис. 6.4. Изменения переднезаднего размера хрусталика в зависимости от возраста: непрерывная линия - 8 лет, пунктирная линия - 80 лет (Liu Y., 2017)

Таблица 6.7. Функции хрусталика
Функция	Характеристика
Светопроведение	Отсутствие сосудов и нервов Избирательная проницаемость капсулы Поддержание относительной дегидратации Уменьшение рассеяния света: параллельная ориентация коллагеновых пластин капсулы [1] упорядоченное, параллельное расположение волокон [1] плотные межклеточные контакты между волокнами (минимальное внеклеточное пространство) отсутствие мембраносвязанных органоидов в волокнах [2]
Светопреломление	Высокая концентрация кристаллинов в цитоплазме волокон Показатель преломления волокон выше, чем у водянистой влаги [2] Изменение преломляющей силы в результате аккомодации
Участие в акте аккомодации	Натяжение/расслабление волокон зонулярного аппарата Эластичность капсулы Свойства волокон [2] Приобретение хрусталиком сферической формы: увеличение толщины увеличение кривизны передней поверхности смещение переднего полюса кпереди, заднего - кзади [1]
Барьерная	Вместе с радужкой - иридохрусталиковая диафрагма Естественный барьер между передним и задним отделами глаза Препятствие смещению стекловидного тела кпереди
Поглощение ультрафиолета	Поглощение клеточными компонентами (ДНК, белки, флавоноиды, пигменты) Защита сетчатки

Liu Y. Pediatric Lens Isease. - 2017.
Levin A.V., Nillson Siv F.E., Ver Hoeve J. et al. Adler’s Physiology of Eye. - 2011.

Снижение эластичности и утолщение капсулы, уплотнение волокон хрусталика приводят к выраженному снижению аккомодационной способности линзы после 40 лет (развитие пресбиопии) (LiuY., 2017).

Глава 7. Сосудистая оболочка

Сосудистая оболочка глаза (tunica vasculosa bulbi) расположена между наружной капсулой глаза и сетчаткой (средняя оболочка) и состоит из трех частей: радужная оболочка, ресничное тело и собственно сосудистая оболочка (хориоидея).

Радужная оболочка

Развитие радужной оболочки во многом зависит от полного и правильного закрытия эмбриональной щели и своевременного образования передней части «сосудистой сумки хрусталика» (tunica vasculosa lentis).

Таблица 7.1. Эмбриогенез радужной оболочки
Гестационный возраст, нед	Характеристика
6	Мезенхимальные клетки - строма радужной оболочки
8	Мезенхимальные клетки - передний пограничный слой
9-10	Пигментированные меланоциты в строме Мезенхимальные клетки - фибробластоподобные клетки (секретируют коллагеновые фибриллы и межклеточное вещество)
11-12	Нейроэктодерма - мышца-сфинктер
12	Пигментные эпителиальные слои соединены (кроме краевого синуса)
24	Нейроэктодерма - мышца-дилататор Увеальный пигмент в перипапиллярной области Большой артериальный круг Закрыт краевой синус
32	Малый артериальный круг Атрофия зрачковых сосудистых артерий

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.

Таблица 7.2. Строение радужной оболочки
Диаметр	10-12 мм
Длина окружности	38 мм
Зрачок	Дети до 1 года - 2 мм Взрослые - 3-4 мм, при максимальном мидриазе - 7-9 мм голубой цвет радужной оболочки - 4,07±0,92 мм коричневый цвет радужной оболочки - 3,64±0,74 мм [2, 3]
Толщина	В области зубчатой линии (1,5 мм от зрачкового края) - 0,6 мм (зубчатая линия делит переднюю поверхность радужки на две зоны - зрачковую и цилиарную) У корня - 0,5 мм (наиболее тонкая часть)
Поверхность цилиарной зоны	Передняя - трабекулы и крипты (лакуны) Задняя - однородная, гладкая
Сфинктер радужки	Локализация - зрачковая зона стромы, расположение - циркулярное Ширина - 0,75-1,0 мм Толщина - 0,1-0,17 мм Иннервация парасимпатическая
Дилататор радужки	Локализация - передний пигментный эпителий Мышечные отростки - до 60 мкм в длину и 7 мкм в ширину Иннервация симпатическая
Кровоснабжение	Передние и задние длинные цилиарные артерии Большой артериальный круг у корня радужки Малый артериальный круг на границе зрачковой и цилиарной зон Капиллярная сеть по зрачковому краю

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.
Levin A.V., Enzenauer R.W. The Eye in Pediatric Systemic Disease. - 2017.
Roarty J.D., Keltner J.L. Normal Pupil Size and Anisocoria in Newborn Infants // Arch. Ophthalmol. - 1990. - Vol. 108. - Р 94-95.

Тонкая периферическая часть радужной оболочки - наиболее частое место травматических отрывов - иридодиализа.

Таблица 7.3. Микроскопическое строение радужной оболочки
Передний пограничный слой	Строма
Коллагеновые волокна Фибробласты, меланоциты Сосуды, нервы	Коллагеновые волокна Пигментированные клетки: меланоциты, глыбистые клетки (клетки Коганей) Непигментированные клетки: тучные клетки, фибробласты, моноциты, макрофаги, дендритные клетки Мышцы: сфинктер(веретенообразные клетки, ориентированы параллельно краю зрачка), дилататор Сосуды, нервы
Передний пигментный эпителий	Задний пигментный эпителий
Миоэпителиальные клетки состоят из 2 частей: мышечная - гладкомышечные волокна, распространяются в строму и образуют 3-5 слоев мышечных волокон дилататора эпителиальная - пигментированный кубоидальный эпителий	Пигментированные столбчатые клетки

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.

& Цвет радужной оболочки зависит от структуры и плотности коллагеновых волокон переднего пограничного слоя и стромы, содержания пигмента (гранул) в меланоцитах стромы радужной оболочки и плотности меланоцитов.

Цвет радужной оболочки генетически обусловлен, наблюдается высокая конкордантность (90%) среди монозиготных (однояйцевых) близнецов (Levin A.V., 2017; Bito L.Z., 1997). При относительном избытке или недостатке меланина цвет радужной оболочки правого и левого глаза может быть различным или может быть разная окраска различных участков радужной оболочки одного глаза - гетерохромия радужной оболочки (от греч. έτερος - «иной», «различный», χρώμα - цвет).

Каждая веретенообразная гладкомышечная клетка в области сфинктера ограничена базальной мембраной, клетки сгруппированы в пучки из 5-8 клеток с щелевыми контактами между ними; волокна сфинктера имеют уникальное распределение, в связи с этим сохраняют свою функцию даже при радиальном разрыве.

Неоваскуляризация радужки (рубеоз) развивается в переднем пограничном слое.

Таблица 7.4. Нормальное развитие радужной оболочки
Структура/характеристика	Описание
Цвет	Пигментация радужки у детей увеличивается у в течение первых 6 мес жизни из-за увеличения количества меланоцитов [1,2]
Толщина (по данным ОКТ)	8-16 лет На расстоянии 750 мкм от склеральной шпоры - 0,406±0,075 мм, на расстоянии 2000 мкм от склеральной шпоры - 0,514±0,075 мм [3] 3-16 лет На расстоянии 1000 мкм от края зрачка средняя толщина - 0,432±0,06 мм На расстоянии 2000 мкм от края зрачка средняя толщина - 0,337±0,045 мм Наименьшая толщина радужки в темпоральном сегменте [4, 5] 33,8±9,6 года (европейцы) 0,49±0,05 мм (средняя толщина - отношение площади поперечного сечения и ширины радужки) [6] 32,8±7,8 года (азиаты) 0,55±0,03 мм [6] 36,5±12,5 года На расстоянии 0,8 мм от корня радужки - 0,4±0,1 мм На середине расстояния корень радужки - зрачковый край - 0,5±0,1 мм В наиболее выступающем участке юкстапупиллярной зоны - 0,6±0,1 мм [7] 59,1±12,7 года На расстоянии 500 мкм от склеральной шпоры - 0,412±0,053 мм [8] Толщина радужки при увеличении осевой длины глаза и глубины передней камеры снижается [4]
Толщина (по данным ультразвуковой биомикроскопии)	56,8±20,4 года На расстоянии 250 мкм от склеральной шпоры - 0,57±0,08 мм [9]
Объем (по данным ОКТ)	Темно-коричневый цвет радужки - 35,657±4,24 мкм³ Светло-голубой цвет радужки - 27,336±3,75 мкм³ [5] Наиболее высокий объем радужки - верхний и нижний сегменты [5]
Зрачок	Средний диаметр у новорожденных в условиях естественного освещения - 3,8±0,8 мм [10] Анизокория имеет физиологический характер у 21% доношенных новорожденных, в 97% у новорожденных не превышает 1 мм [1,10] Средний диаметр постепенно увеличивается до максимального размера к 20 годам [11] Средний диаметр у взрослых в условиях естественного освещения: 33,8±9,6 года (европейцы) - 4,30±1,02 мм [6] 32,8±7,8 года (азиаты) - 4,73±0,85 мм [6]
Межзрачковое расстояние	Увеличивается за первые 19 лет жизни в среднем с 42 до 62 мм [11] В возрасте 48,42±20,55 года (19-89 лет) составляет 62,5±4,1 мм [12] Во 2-м десятилетии увеличивается на 4,8 мм, в 3-м - на 1,7 мм, в 4-5-м - на 0,6 мм [13] У лиц мужского пола больше, чем у женского, в среднем на 1,58-2,0 мм [11,14] Для близи уменьшается на 4,4±1,1 мм из-за механизма конвергенции и составляет 58,1±3,4 мм (20-67 лет) [15]
Варианты конфигурации периферического отдела радужки (по данным гониоскопии,ультразвуковой биомикроскопии, ОКТ)	R (regular) - регулярная, гладкая, без значительного изгиба кпереди или кзади S (steep) - выпуклая, с изгибом кпереди, в большей степени у гиперметропов и в пожилом возрасте [16] Q (queer) - вогнутая, с изгибом кзади [17]
Варианты прикрепления корня радужки к ресничному телу (по данным гониоскопии,ультразвуковой биомикроскопии, ОКТ)	Переднее - кпереди от линии Швальбе Заднее - кзади от линии Швальбе Склеральное - позади склеральной шпоры Глубокое - к ресничному телу Очень глубокое - за ресничным телом [17]

Levin A.V., Enzenauer R.W. The Eye in Pediatric Systemic Disease. - 2017.
Spierer A., Isenberg S.J., Inkelis S.H. Characteristics of the Iris in 100 Neonates // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. - 1989. -Vol. 26. - P. 28-30.
He M., Wang D., Console J.W. et al. Distribution and Heritability of Iris Thickness and Pupil Size in Chinese: the Guangzhou Twin Eye Study // Invest. Ophthalmol Vis Sci. - 2009. - Vol. 50. - N. 4. P. 1593-1597.
Nakakura S., Nagata Y., Shimizu Y. et al. Determination of Iris Thickness Development in Children Using Swept-Source Anterior-Segment Optical Coherence Tomography // PLoS One. - 2019. - Vol. 14. - N. 5. -P. e0217656.
Invernizzi Α., Giardini P., Cigada Μ. et al. Three-Dimensional Morphometric Analysis of the Iris by Swept-Source Anterior Segment Optical Coherence Tomography in a Caucasian Population // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2015. - Vol. 56. - P. 4796-4801.
Li Y., Huang D. Pupil Size and Iris Thickness Difference between Asians and Caucasians Measured by Optical Coherence Tomography // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2009. - Vol. 50. - Fi 5785.
Garcia J.PC., Spielberg L., Finger PT. High-Frequency Ultrasound Measurements of the Normal Ciliary Body and Iris // Ophthalmic Surgery, Lasers S Imaging. - 2011. - Vol. 42. -N. 4. - P. 321-327.
Henzan I.M., Tomidokoro A., Uejo I. et al. Ultrasound Biomicroscopic Configurations of the Anterior Ocular Segment in a Population-Based Study // Ophthalmology. - 2010. - Vol. 117. - P. 1720-1728.
Okamoto Y., Okamoto F., Nakano S. et al. Morphometric Assessment of Normal Human Ciliary Body Using Ultrasound Biomicroscopy // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2017. - Vol. 255. - P. 2437-2442.
Roarty J.D., Keltner J.L. Normal Pupil Size and Anisocoria in Newborn Infants // Arch. Ophthalmol. - 1990. - Vol. 108. - P. 94-95.
MacLachlan С., Howland H.C. Normal Values and Standard Deviations for Pupil Diameter and Interpupillary Distance in Subjects Aged 1 Month to 19 Years // Ophthal. Physiol. Opt. - 2002. - Vol. 22. - P. 175-182.
Yildirim Y., Sahbaz I., Kar T. et al. Evaluation of Interpupillary Distance in the Turkish Population // Clinical Ophthalmology. - 2015. - Vol. 9. - P. 1413-1416.
Fesharaki H., Rezaei L., Farrahi F. et al. Normal Interpupillary Distance Values in an Iranian Population // J. Ophthalmic. Vis. Res. - 2012. - Vol. 7. - N. 3. - P. 231-234.
Osuobeni E.P., al-Musa K.A. Gender Differences in Interpupillary Distance among Arabs // Optom Vis Sci. - 1993. - Vol. 70. - N. 12. - P. 1027-1030.
Alanazi S.A., Alanazi M.A., Osuagwu U.L. Influence of Age on Measured Anatomical and Physiological Interpupillary Distance (Far and Near), and Near Heterophoria, in Arab Males // Clin. Ophthalmol. - 2013. - Vol. 7. P. 711-724.
Schuster A.K., Fischer J.E., Vossmerbaeumer U. Curvature of Iris Profile in Spectral Domain Optical Coherence Tomography and Dependency to Refraction, Age and Pupil Size - the MIPH Eye & Health Study // Acta Ophtalmologica. - 2017. - Vol. 95. - N 2. - P 175-181.
Barbara B., Marsh C., Cantor L.B. The Spaeth Gonioscopic Grading System. Assessing the Configuration of the Anterior Chamber Angle // Glaucoma Today. - 2005. - Vol. 23. - P. 22-26.

~В пожилом и старческом возрасте может наблюдаться снижение интенсивности цвета радужки вследствие дистрофических изменений и частичной утраты пигмента (Каган И.И., 2017), уменьшение толщины радужки (Henzan I.M., 2010).

Меньший размер зрачков у новорожденных обусловлен небольшими размерами переднего сегмента глаза, потерей центральных ингибирующих импульсов, поступающих в глазодвигательное ядро, из-за малого периода бодрствования, слабым развитием дилататора радужки (Levin A.V., 2017).

Больший размер зрачка и толщины радужки у азиатской расы ведет к повышению риска развития первичной закрытоугольной глаукомы в сравнении с европеоидной расой (Li Y., 2009).

Уменьшение межзрачкового расстояния менее 62,5 мм приводит к тенденции развития эзофории вблизи, увеличение межзрачкового расстояния - к экзофории вблизи (Alanazi S.A., 2013). Увеличение межзрачкового расстояния у лиц старшей возрастной группы происходит не только вследствие роста скелета, но и из-за инволюционных изменений объема мягких тканей (Fesharaki H., 2012; Osuobeni E.P., 1994).

Рис. 7.1. Варианты конфигурации периферического отдела Рис. 7.2. Варианты прикрепления корня радужки к радужки (классификация Spaeth): S - выпуклая; R - ресничному телу: 1 - переднее; 2 - заднее; 3 - регулярная (гладкая); Q - вогнутая (Alward W.L.M., 2008) склеральное; 4 - глубокое; 5 - очень глубокое (Lee J.-S., 2019)

Таблица 7.5. Функции радужной оболочки
Функция	Характеристика
Световая диафрагма	Регуляция количества света в зависимости от степени освещенности сетчатки Участие в процессах темновой и световой адаптации Оптимизация зрительного восприятия в широком диапазоне освещения окружающей среды
Разделительная диафрагма	Иридохрусталиковая диафрагма (вместе с хрусталиком): естественный барьер между передним и задним отделами глаза, препятствие для смещения стекловидного тела кпереди
Трофическая и терморегуляторная функции	Большой и малый артериальный круги радужки - основные сосудистые структуры переднего отдела глаза. поддержание температуры водянистой влаги в камерах глаза кровоснабжение ресничного тела и ресничных отростков
Снижение оптических аббераций	Малый диаметр зрачка - ограничение светового потока и преимущественное прохождение света через центральные зоны роговицы и хрусталика: снижение хроматических и сферических аббераций
Увеличение глубины фокуса	Сужение зрачка при конвергенции: увеличение глубины фокуса (эффект камеры-обскуры) и уменьшение рефракционной ошибки

Цилиарное тело

Таблица 7.6. Эмбриогенез цилиарного тела
Гестационный возраст	Характеристика
10 нед	Увеличение мезенхимальных клеток в области края зрительного бокала
12 нед	Дифференциация мышечных волокон Миофиламенты в цитоплазме клеток Рост внешней (меридиональной) части (параллельно склере)
3 мес	Вдавления на задней поверхности нейроэпителия (места расположения сосудов)
3-4 мес	Формирование складок эпителия (ресничные отростки) Проникновение стромы с кровеносными сосудами
4 мес	Рост микрофиламентов в цитоплазме клеток
4-6 мес	Замыкание апикальных поверхностей двух слоев ресничного эпителия Формирование ресничных отростков Синтез камерной влаги
5-6 мес	Дифференциация фибробластов в связки цилиарной мышцы Формирование треугольной структуры меридиональной части Волокна подходят к склеральной шпоре
7 мес	Завершение дифференциации связок Формирование циркулярной части мышцы (окончательное развитие в течение 1-го года жизни)

Вит В.В. Строение зрительной системы человека, 2003.

Таблица 7.7. Строение цилиарного тела
Характеристика/структура	Описание/значение
Ширина (переднезадний размер)	6,0-6,5 мм
Длина	1,2-5,9 мм
Плоская часть (pars plana)	Ширина 4,0-4,5 мм Длина 3,4-4,0 мм Цилиарная мышца (61,9% площади среза цилиарного тела) Малое количество сосудов
Цилиарные отростки (pars plicata)	Ширина 2,0-2,5 мм Длина 2,0 мм 70-80 радиально ориентированных отростков К отросткам прикреплены волокна цинновой связки
Кровоснабжение	Большой артериальный круг радужки (сосудистое сплетение цилиарных отростков) Задние длинные цилиарные артерии Передние цилиарные артерии
Иннервация	Парасимпатическая (цилиарная мышца) Симпатическая (цилиарная мышца) Чувствительная (сенсорная)

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.
Каган И.И., Канюков В.Н. Функциональная и клиническая анатомия органа зрения. - М., 2017.

Малое количество сосудов в parsplana делает возможным проведение через данную зону оперативных вмешательств из-за отсутствия массивного кровотечения.

Таблица 7.8. Микроскопическое строение цилиарного тела
Наружная мезодермальная часть
Соединительнотканная строма	Внутренний слой - коллаген Передний слой - фибриллин, мышечные волокна, коллаген Фибробласты, меланоциты Моноциты, макрофаги, лимфоциты, дендрициты Нервы, сосуды
Ресничная мышца	Гладкомышечные волокна, богатые митохондриями: меридиональные (мышца Брюкке) радиальные (мышца Иванова) циркулярные (мышца Мюллера) Связки (фибробласты)
Слой сосудов	Мелкие вены Широкие капилляры Рыхлая ткань с пигментными клетками
Мембрана Бруха (наружная базальная мембрана)	Эластическая и коллагеновая части
Внутренняя нейроэпителиальная часть
Наружный пигментированный эпителий	Продолжение пигментного эпителия сетчатки
Внутренний беспигментный эпителий	Кубический в pars plicata Цилиндрический в pars plana
Внутренняя нейроэпителиальная часть
Внутренняя базальная мембрана	Связана с внутренней пограничной мембраной сетчатки и радужки Коллаген, ламинин

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.

Таблица 7.9. Нормальное развитие цилиарного тела
Структура/характеристика	Значение/описание
Размер	Взрослые Общая длина цилиарного тела в назальной части - 4,5-5,2 мм, в темпоральной части - 5,6-6,3 мм [1], с височной стороны больше, чем с носовой [1, 2] 2 года 76% от размера ресничного тела взрослых Младенцы и дети младшего возраста Pars plana составляет 73-75% общей длины ресничного тела
Цилиарные отростки (pars plicata)	70-80 радиальных отростков Длина - 2 мм (25% общей длины цилиарного тела) Ширина - 0,5 мм Высота 0,8-1,0 мм [3] Площадь поверхности - 6 см² Выступающая часть отростков удалена от задней поверхности радужки на 0,514-0,914 мм [4]
Толщина (по данным ОКТ, ультразвуковой биомикроскопии)	8-15 лет Общая толщина кзади от склеральной шпоры на расстоянии 1 мм - 0,89±0,12 мм, 2 мм - 0,6±0,1 мм, 3 мм - 0,33±0,069 мм [5] 36,5±12,5 года Перпендикуляр от склеры до вершины цилиарного тела: общая толщина - 1,3±0,2 мм толшина pars plana - 0,7±0,1 мм толщина pars plicata - 0,6±0,1 мм [6] 56,8±20,4 года Общая толщина кзади от склеральной шпоры на расстоянии 1 мм - 1,25±0,16 мм до 1 года - быстрое увеличение размеров цилиарного тела, с 1 года до 5 лет рост замедляется, с 5 до 25 лет - увеличение минимальное [7]
Цилиарная связка	Фибриллы диаметром 70-80 нм, сгруппированные в пучки волокон диаметром от 4-6 до 40-50 мкм [8]
Угол склера - pars plicata	Взрослые - 40,5±5,7° [9]

Aiello A.L., Tran V.T., Rao N.A. Postnatal Development of the Ciliary Body and Pars Plana. A Morphometric Study in Childhood // Arch. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 110. - P 802-805.
Levin A.V., Enzenauer R.W. The Eye in Pediatric Systemic Disease, 2017.
Hogan M.F., Alvarado J.A., Weddell J.E. Histology of the Human Eye, 1971.
Каган И.И., Канюков В.Н. Функциональная и клиническая анатомия органа зрения. - М., 2017.
Bailey M.D., Sinnott L.T., Mutti D.O. Ciliary Body Thickness and Refractive Error in Children // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2008. - Vol. 49. - P. 4353-4360.
Garcia J.PC., Spielberg L., Finger PT. High-Frequency Ultrasound Measurements of the Normal Ciliary Body and Iris // Ophthalmic Surgery, lasers S imaging. - 2011. - Vol. 42. - N. 4. - P. 321-327.
Le K.H., Stoleru G., Jaafar M.S. et al. Normal Ciliary Body Growth Using Anterior Segment Ultrasound Biomicroscopy // Journal of AAPOS. - 2017. - Vol. 21. - N. 4. - P e24.
Levin A.V., Nillson Siv F.E., Ver Hoeve J. et al. Adler’s Physiology of Eye, 2011.
Okamoto Y., Okamoto F., Nakano S. et al. Morphometric Assessment of Normal Human Ciliary Body Using Ultrasound Biomicroscopy // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2017. - Vol. 255. - P. 2437-2442.

^ Толщина задней части цилиарного тела выше у миопов и при увеличении осевой длины глаза (Bailey M.D., 2008; Pucker A.D., 2013; Okamoto Y., 2017). Напряжение аккомодации сопровождается увеличением площади и толщины переднего отдела цилиарного тела (Monsalvez-Romin D., 2019; Lewis H.A., 2012).

У лиц пожилого возраста развитие дистрофических процессов в эпителии ресничного тела приводит к уменьшению высоты и ширины цитиарных отростков, их истончению и отложению на поверхности псевдоэксфолиаций (Каган И.И., 2017).

Таблица 7.10. Функции ресничного тела
Функции	Описание/характеристика
Продукция водянистой влаги	Беспигментный эпителий (секреция) Фенестрированные капилляры цилиарных отростков (повышенная проницаемость) Ультрафильтрация плазмы крови Заполнение камер глаза и поддержание тонуса глаза
Резорбция водянистой влаги	Увеосклеральный путь оттока Пространства между волокнами цилиарной мышцы Рыхлая соединительная ткань
Поддержание хрусталика	Цинновасвязка
Участие в акте аккомодации	Сокращение/расслабление цилиарной мышцы Натяжение/расслабление волокон цинновой связки
Терморегуляторная	Поддержание температуры водянистой влаги в камерах глаза
Трофическая	Питание бессосудистых структур - роговица, хрусталик, стекловидное тело (водянистая влага)

Собственно сосудистая оболочка (хориоидея)

Таблица 7.11. Эмбриогенез хориоидеи
Гестационный возраст	Характеристика
4-5 нед	Дифференциация мезодермальных клеток в слой хориокапилляров
6 нед	Формирование хориокапилляров Перициты
7-9 нед	Фенестрирование эндотелия хориокапилляров Базальная мембрана эндотелия
9 нед	Синтез и организация коллагена (мембрана Бруха)
2-3 мес	Артериолы (ветви задних коротких цилиарных артерий) Вортикозные вены
3-4 мес	Слой крупных и средних сосудов Нервные стволы
4-6 мес	Соединительнотканная строма
6 мес	Слой средних сосудов достигает зубчатой линии
7 мес	Пигментация хориоидеи(меланоциты)

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.

Таблица 7.12. Строение сосудов хориоидеи
Вид сосуда	Строение	Особенности
Артерии	Задний отдел хориоидеи ветви задних коротких цилиарных артерий (6-12) (кольцо Цинна-Галлера) Передний отдел хориоидеи возвратные цилиарные артерии (10-20)	Дихотомическое деление Диаметр: после прободения склеры - 30-85 мкм вблизи зрительного нерва - 14-40 мкм Средний мышечный слой Адвентиция (коллагеновые и мышечные волокна)
Вены	Передние меридиональные Боковые Задние меридиональные Возвратные Венозные анастомозы Венозные стоки (ампулы) Вортикозные вены (4-6)	Диаметр: крупных вен 300 мкм прекапиллярных венул - 10 мкм Периваскулярная оболочка Малое количество гладкомышечных клеток
Хориокапилляры	Сегментарное распределение сосудов Структурно-функциональная единица - сосудистая долька	Сосудистые дольки - артерио-и веноцентрические Недостаток анастомозов между дольками - сосудистые водоразделы Наибольшая плотность сосудистых долек в заднем полюсе Диаметр в фовеа - 10 мкм, на периферии - 7 мкм Перипапиллярно и субфовеально - отсутствие дольковой структуры Фенестры капиллярных стенок (высокая проницаемость) Большое количество перицитов

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.
Каган И.И., Канюков В.Н. Функциональная и клиническая анатомия органа зрения. - М., 2017.
Nickla D.L., Wallman J. // The Multifunctional Choroid. Prog Retin Eye Res. - 2010. - Vol. 29. - N. 2. - P. 144-168.

В хориоидею направляется 70-80% объема глазного кровотока (Goharian I., 2016).

Хориоидея иннервируется симпатическими волокнами (сужение просвета сосудов), парасимпатическими, пептидергическими и нитрергическими волокнами (расширение просвета сосудов) (Вит В.В., 2003). Выявлено наличие хориоидальных ганглионарных клеток (до 2000), получающих симпатическую, парасимпатическую и нитрергическую иннервацию (Levin A.V., 2011; Nickla D.L., 2010), аксоны которых формируют периваскулярное нервное сплетение (вазодилатация) (May C.A., 2005). Иннервация хориокапилляров отсутствует (Вит В.В., 2003).

В хориоидее отсутствует чувствительная иннервация, поэтому развивающиеся в ней патологические процессы не приводят к болевым ощущениям.

Недостаток анастомозов между дольками ведет к образованию сосудистых водоразделов на границе долек, уязвимых к гипоксическому повреждению, что приводит к характерной локализации и форме участков ишемии хориоидеи при окклюзии приводящих артерий (Вит В.В., 2003, Levin A.V., 2011).

Таблица 7.13. Микроскопическое строение хориоидеи
Слои (по направлению от склеры к сетчатке)	Описание
Надсосудистая пластинка (супрахориодея)	Толщина - 10-34 мкм Рыхлая волокнистая соединительная ткань Пигментные клетки, миофибробласты
Сосудистая пластинка	Слой крупных сосудов (Haller) Слой средних сосудов (Sattler) Строма: меланоциты, макрофаги, плазмоциты, фиброциты, тучные клетки
Сосудисто-капиллярная пластинка	Слой хориокапилляров Коллагеновые волокна
Мембрана Бруха	Толщина - 1-4 мкм Базальная мембрана эндотелия хориокапилляров Наружный коллагеновый слой (кутикулярный) Слой волокон (эластический) Внутренний коллагеновый слой Базальная мембрана пигментного эпителия

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.

& С возрастом происходит увеличение толщины мембраны Бруха: первая декада жизни - около 2 мкм, десятая декада - 4,7 мкм (Ramrattan R.S., 1994). Увеличение толщины происходит вследствие накопления патологических материалов (липиды) и приводит к снижению диффузионной способности мембраны Бруха (Nickla D.L., 2010). Данные нарушения лежат в основе развития возрастной макулярной дегенерации.

С возрастом наблюдается снижение плотности хориокапилляров на 45% (с 6 до 100 лет), уменьшение диаметра хориокапилляров на 34% (с 9,8 до 6,5 мкм) (Ramrattan R.S., 1994).

Таблица 7.14. Нормальное развитие хориоидеи
Показатель	Значение/характеристика
Показатели кровотока (по данным допплерографии)	Пиковая систолическая скорость - 10 мм/с Индекс резистентности - 0,55 [1]
Толщина (по данным ОКТ)	Перпендикулярное измерение от заднего края пигментного эпителия до склерохориоидального соединения Толщина субфовеально - 4-10 лет родившиеся доношенными - 343,10±79,83 мкм родившиеся недоношенными (<35 нед) - 316,28±77,08 мкм [2] от 3-4 до 15-17 лет - 260-312 мкм [3,4] 19-32 года - 345,67±81,80 мкм [5] 30-49 лет - 332 мкм [6] 45-85 лет - 241,34±97,11 [7] 93 года - 277,2±101,8 мкм [8] Средний диапазон в возрасте 23-88 лет - 270-354 мкм [9-11] К периферии - снижение толщины хориоидеи, более выраженное с назальной, чем с темпоральной стороны Толщина на расстоянии 750 мкм от фовеа назально 3-17 лет - 281 мкм 25-85 лет - 290 мкм темпорально 3-17 лет - 324 мкм 25-85 лет - 299 мкм Толщина на расстоянии 1500 мкм от фовеа назально 3-17 лет - 239 мкм 5-85 лет - 253 мкм темпорально 3-17 лет - 322 мкм 25-85 лет - 290 мкм [4] Толщина на расстоянии 3000 мкм от фовеа назально 18-57 лет - 194 мкм [12] 19-85 лет - 145 мкм [11] темпорально 18-57 лет - 268 мкм 19-85 лет - 261 мкм Толщина слоя хориокапилляров 50-93 лет - 30,5±9,8 м км [8] Толщина слоя средних сосудов 14-59 лет - 95,65±23,62 мкм [13] 50-93 лет - 91,6±3,9 мкм [8] Толщина слоя крупных сосудов 14-59 лет - 227,08±51,24 мкм [13] 50-93 лет - 155,2±65,7 мкм [8] Снижение толщины с возрастом со скоростью 1,31-1,56 мкм в год [9, 10]
Объем (по данным ОКТ)	4-17 лет объем в фовеа - 0,192±0,041 мм³ [3, 14] 19-32 года общий объем - 8,99±1,88 мм³ [5] Объем в фовеа - 0,27±0,06 мм³ [5] Объем хориоидеи больше с темпоральной стороны, чем с назальной
Сосудистый индекс хориоидеи (соотношение площади сосудов к строме) по данным ОКТ	14-59 лет - 0,68±0,8 [13] 45-85 лет - 0,66±0,23 [7]

Urs R., Ketterling J.A.,Yu A.C.H. et al. Ultrasound Imaging and Measurement of Choroidal Blood Flow // Transl. Vis. Sci. Technol. - 2018. - Vol. 7. - N. 5. - Fi 5.
Park K-A., Oh S.Y. Analysis of Spectral-Domain Optical Coherence Tomography in Preterm Children: Retinal Layer Thickness and Choroidal Thickness Profiles // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2012. - Vol. 53. - P. 7201-7207.
Nagasawa T., Mitamura Y., Katome T. et al. Macular Choroidal Thickness and Volume in Healthy Pediatric Individuals Measured by Swept-Source Optical Coherence Tomography // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2013. - Vol. 54. - P. 7068-7074.
Ruiz-Moreno J.M., Flores-Moreno I., Lugo F. et al. Macular Choroidal Thickness in Normal Pediatric Population Measured by Swept-Source Optical Coherence Tomography // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2013. - Vol. 54. -N. 1. - P. 353-359.
Sanchez-Cano A., Orduna E., Segura F. et al. Choroidal Thickness and Volume in Healthy Young White Adults and the Relationships between them and Axial Length, Ammetropy and Sex // Am. J. Ophthalmol. - 2014. - Vol. 158. - N. 3. - P. 574-83.e1.
Rahman W., Chen F.K., Yeoh J. et al. Repeatability of Manual Subfoveal Choroidal Thickness Measurements in Healthy Subjects Using the Technique of Enhanced Depth Imaging Optical Coherence Tomography // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2011. - Vol. 52. - N. 5. - P. 2267-2271.
Agrawal R., Gupta P, Tan K.A. et al. Choroidal Vascularity Index as a Measure of Vascular Status of the Choroid: Measurements in Healthy Eyes from a Population-Based Study // Sci. Rep. - 2016, Feb. 12. - Vol. 6. - P. 21090.
Zhao J., Wang Y.H., Zhang Q. et al. Macular Choroidal Small-Vessel Layer, Sattler’s Layer and Haller’s Layer Thicknesses: The Beijing Eye Study. 2018 // Sci. Rep. - 2018. - Vol. 8. - N. 1. - P 4411.
Shin J.W., Shin Y.U., Cho H.Y. et al. Measurement of Choroidal Thickness in Normal Eyes Using 3D OCT-1000 Spectral Domain Optical Coherence Tomography // Korean J. Ophthalmol. - 2012. - Vol. 26. - N. 4. - P. 255-259.
Margolis R., Spaide R.F. A Pilot Study of Enhanced Depth Imaging Optical Coherence Tomography of the Choroid in Normal Eyes // Am. J. Ophthalmol. - 2009. - Vol. 147. - P 811-815.
Ikuno Y., Kawaguchi K., Nouchi T. et al. Choroidal Thickness in Healthy Japanese Subjects // Investigative Ophthalmology S Visual Science. - 2010, April. - Vol. 51. - P 2173-2176.
Entezari M., Karimi S., Ramezani A., Nikkhah H., Fekri Y., Kheiri B. Choroidal Thickness in Healthy Subjects // J. Ophthalmic. Vis. Res. - 2018. - Vol. 13. - N. 1. - P 39-43.
Roy R., Saurabh K., Vyas C. et al. Choroidal Haller’s and Sattler’s Layers Thickness in Normal Indian Eyes // Middle East Afr. J. Ophthalmol. - 2018. - Vol. 25. - N. 1. - P. 19-24.
Lee J.W., Song I.S., Lee J.H. et al. Macular Choroidal Thickness and Volume Measured by Swept-Source Optical Coherence Tomography in Healthy Korean Children // Korean J. Ophthalmol. - 2016. - Vol. 30. - N. 1. - P 32-39.

ζ¹ Транспорт веществ из хориоидеи через мембрану Бруха и пигментньгй эпителий возможен благодаря высокому напряжению кислорода, которое поддерживается высокой скоростью кровотока на единицу массы ткани (Nickla D.L., 2010).

Вследствие интенсивности хориоидального кровотока насыщенность венозной крови кислородом в хориоидее всего на 3% ниже, чем артериальной (при ретинальной циркуляции разница составляет 38%), что приводит к отсутствию ауторегуляции кровотока и зависимости от глазного перфузионного давления (Nickla D.L., 2010; Ehrlich R., 2010).

Толщина хориоидеи вариабельна и зависит от возраста, осевой длины глаза, перфузионного давления, внутриглазного давления и инстилляции мидриатиков (Shin J.W., 2012; Yuvaci I., 2015). Снижение толщины хориоидеи с возрастом происходит преимущественно за счет уменьшения слоя крупных сосудов (HaIler) (Ruiz-Medrano J., 2017). Толщина хориоидеи от 6 до 100 лет уменьшается в среднем на 57% (Ramrattan R.S., 1994). Наибольшая толщина хориодеи в субфовеальной зоне связана с высокой потребностью фовеа в кислороде (Entezari M., 2018).

Таблица 7.15. Функции хориоидеи
Функция	Характеристика
Трофическая	Питание наружных слоев сетчатки (пигментный эпителий, фоторецепторы, наружный плексиформный слой) Питание пре- и ретроламинарной части головки зрительного нерва Транспорт комплекса ретинол-связывающий белок-преальбумин (фотохимические превращения зрительного пигмента)
Терморегуляторная	Стабилизация температурного режима внутри глаза
Регуляция внутриглазного давления	Увеосклеральный путь оттока Вазомоторный контроль глазного кровотока
Поглощение света	Меланоциты стромы Защита от тепла, выделяемого при воздействии яркого света

Nickla D.L., Wallman J. The Multifunctional Choroid // Prog. Retin Eye Res. - 2010. - Vol. 29. - N. 2. - P. 144-68.
Goharian I., Sehi M. Is there Any Role for the Choroid in Glaucoma? // J. Glaucoma. - 2016. - Vol. 25. - N. 5. - P. 452-458.

Глава 8. Сетчатка

Сетчатка - внутренняя оболочка глаза, представляет периферическую часть зрительного анализатора. Основной функцией сетчатки является преобразование световой энергии в нервный импульс, передающийся по цепи нейронов в корковый зрительный центр.

Таблица 8.1. Эмбриогенез сетчатки
Гестационный возраст	Характеристика
4 нед	Формирование зародышевых клеток сетчатки из внутреннего слоя зрительного пузырька 3-4 ряда нейроэпителиальных клеток с высокой митотической активностью Ядра клеток отделены от зрительного бокала безъядерным слоем (внутренний маргинальный слой)
4-5 нед	Нейроэпителий - 2 нейробластных слоя: внутренний и наружный Слои разделены безъядерным слоем Chievitz (клеточные отростки) Формирование кубоидального пигментного эпителия из наружного слоя зрительного пузырька
8 нед	Пигментный эпителий приобретает гексагональную форму: монослой в центре, многослойный по периферии
9-12 нед	Формирование слоев сетчатки Дифференциация внутреннего слоя в ганглиозные клетки и мюллеровские клетки Дифференциация наружного слоя в колбочки Дифференциация слоя Chievitz во внутренний плексиформный слой
16 нед	Снижение митотической активности клеток сетчатки Дифференцировка структур сетчатки Формирование синаптических контактов между нейронами Увеличение числа ганглиозных клеток
22 нед	Формирование палочек Фовеа - 1,5 мм в диаметре, содержит 5-7 рядов клеточных ядер
23 нед	Формирование биполярных, горизонтальных клеток
24 нед	Увеличение плотности колбочек в фовеа (30 000 на 1 мм²) Увеличение плотности палочек вокруг фовеа (59 200 на 1 мм²)
24-26 нед	Появление углубления в фовеа (истончение ганглиозных клеток, внутреннего ядерного слоя)
30 нед	Завершение митотической активности клеток Снижение скорости пролиферации ганглиозных клеток
3-4 мес	Пигментный эпителий - кубовидный, появление микроворсинок Площадь пигментного эпителия - 240 мм²
4 мес	Образование зубчатой линии между сетчаткой и эпителием ресничного тела
5 мес	Дифференциация наружных сегментов фоторецепторов
7 мес	Формирование мембранных стопок фоторецепторов
7-8 мес	Апоптоз части ганглиозных клеток

Вит В.В. Строение зрительной системы. - Одесса, 2003.

Площадь поверхности сетчатки продолжает увеличиваться после рождения со скоростью 10-15 мм²/нед в течение первых 3 нед в связи с ростом и созреванием нейроэпителиальных клеток (Levin A.V., 2017).

Дифференциация фовеа продолжается в течение 45 мес после рождения: происходит дальнейшее углубление ямки вследствие миграции клеток, увеличение плотности и созревание колбочек (Levin A.V., 2017).

Таблица 8.2. Васкулогенез и ангиогенез сетчатки
Гестационный возраст	Характеристика
*Васкулогенез - образование сосудов denovo* при агрегации эндотелиальных клеток-предшественников**
12 нед	Миграция веретенообразных клеток мезенхимного происхождения от области диска зрительного нерва (ДЗН)
14-15 нед	Пролиферация и дифференцировка веретенообразных клеток в слое нервных волокон сетчатки Формирование сосудистых тяжей в направлении от ДЗН к периферии
18 нед	Первичные сосуды расположены во внутренних слоях сетчатки Сосуды имеют радиальный ход, одинаковый диаметр, обходят зону будущей фовеа Положение первичных сосудов соответствует будущему положению четырех пар артерия - вена первого порядка Появление кровотока в первичных сосудах
21 нед	Завершение формирования архитектуры первичных сосудов Веретенообразные клетки не обнаруживаются в сетчатке
Ангиогенез - увеличение плотности сосудов сетчатки, васкуляризация периферических отделов, формирование сосудистых сплетений. Зависит от ростовых факторов, выделяющихся в ответ на физиологический уровень гипоксии
17-18 нед	Образование поверхностного капиллярного сплетения в слое нервных волокон Формирование обильной капиллярной сети из первичных сосудов Распространение капилляров по направлению от ДЗН к периферии (по астроцитарному каркасу) Капилляры заполняют пространство между первичными сосудами
21 нед	Образование радиальных перипапиллярных капилляров в слое нервных волокон из поверхностного сплетения Имеют радиальное направление Расположены в пределах 1 мм от ДЗН
25-26 нед	Образование глубокого капиллярного сплетения из поверхностного Сосуды из поверхностного сплетения растут радиально вниз На границе внутреннего ядерного и наружного плексиформного слоя происходит разветвление сосудов между двумя слоями
25 нед	Формирование аваскулярной зоны в области фовеа
36 нед	Завершение васкуляризации сетчатки на периферии c назальной стороны
40 нед	Завершение васкуляризации сетчатки на периферии c темпоральной стороны

Besharse J.C., Bok D. The Retina and its Disorders. - 2011.
Conn M.P. Animal Models for the Study of Human Disease. - 2017.

Незавершенность ангиогенеза у недоношенного может приводить к развитию ретинопатии недоношенных. Риски развития возрастают при низкой массе тела, малом сроке гестации, увеличении длительности кислородотерапии и искусственной вентиляции легких.

Таблица 8.3. Нормальное строение сетчатки
Структура/характеристика	Значение/описание
Толщина	В области зрительного нерва - 0,4 мм В области зубчатой линии: назально - 0,15 мм темпорально - 0,4 мм Центральная ямка - 0,2 мм
Диаметр	В области экватора: вертикальный - 24,08±0,94 мм горизонтальный - 24,06±0,6 мм
Площадь	В области экватора - 1206 мм²
Отделы	Зрительный - от ДЗН до зубчатой линии Радужковый - выстилка внутренней поверхности радужки Ресничная - выстилка внутренней поверхности ресничного тела
Центральная зона (задний полюс)	Макула: диаметр - 5,5 мм расстояние от ДЗН - 4 мм с темпоральной стороны Перифовеа: кольцо, окружающее парафовеа ширина - 1,5 мм Парафовеа: кольцо, окружающее фовеа ширина - 0,5 мм Фовеа: диаметр -1,5 мм Фовеола: диаметр - 0,35 мм цвет - темнее окружающей сетчатки фовеальный рефлекс Фовеолярная аваскулярная зона: диаметр - 0,25-0,6 мм
Периферическая зона	От экватора до зубчатой линии - 6-8 мм Ширина зубчатой линии: с височной стороны - 2,1 мм с назальной стороны - 0,7-0,8 мм
Архитектоника сосудов	Центр ДЗН - центральная артерия сетчатки Диаметр центральной артерии сетчатки - 0,17 мм Дихотомическое деление центральной артерии сетчатки - верхние и нижние височные/носовые ветви Ветви центральной вены сетчатки повторяют ход артерий Сосуды прерываются на расстоянии 1 мм от зубчатой линии
Кровоснабжение	Хориокапилляры - наружные слои до наружного плексиформного Центральная артерия сетчатки - внутренние слои

Вит В.В. Строение зрительной системы. - Одесса, 2003.
YanoffM., Duker J.S. Ophtalmology. Fifth Edition. - 2019.

Рис. 8.1. Области центральной зоны сетчатки (Yan H., 2019)

Таблица 8.4. Микроскопическое строение слоев сетчатки
Слои сетчатки (от наружной поверхности к внутренней)	Характеристика
Мембрана Бруха	Толщина 1-4 мкм Базальная мембрана эндотелия хориокапилляров - 0,14 мкм Наружный коллагеновый слой (кутикулярный) - 0,7 мкм Слой волокон (эластический) - 0,8 мкм Внутренний коллагеновый слой - 1,5 мкм Базальная мембрана пигментного эпителия - 0,3 мкм
Пигментный эпителий	4-6 млн клеток при рождении Монослой пигментированных клеток гексагональной формы Апикальная поверхность - микроворсинки Цитоплазма - гранулы меланина и липофусцина, фаголизосомы, пиносомы Плотные межклеточные соединения - зоны замыкания, опоясывающая десмосома, щелевые контакты
Слой фоторецепторов	Цитоплазматические выросты (наружные и внутренние сегменты) палочек и колбочек Палочки - 77,9-107,3 млн Колбочки - 4,08-5,29 млн Наибольшая плотность: колбочки - фовеа (199 000 на 1 мм² ) палочки - 3 мм от центра фовеа Наружные сегменты: палочки - цилиндрической формы колбочки - конической формы (в фовеа - цилиндрической) Наружные сегменты: дисковидные пластинки, зрительный пигмент Модифицированная ресничка - разделение сегментов Внутренние сегменты: эллипсоидная (эозинофильная), миоидная (базофильная) части
Наружная пограничная мембрана	Сформирована отростками мюллеровских клеток Имеет фенестры
Наружный ядерный слой	Ширина: фовеа - 50 мкм зубчатая линия - 27 мкм Тела и ядра палочек и колбочек Ядра - овальные, диаметр 5-7 мкм
Наружный плексиформный слой	Толщина - 51 нм Аксоны первого (колбочки, палочки) и дендриты второго (биполярная клетка) нейронов формируют синапсы Отростки горизонтальных клеток Отростки мюллеровских клеток Граница кровоснабжения между внутренними и наружными слоями сетчатки 2/3 наружного плексиформного слоя - слой волокон Henle (аксоны фоторецепторов, отростки мюллеровских клеток) [8]
Внутренний ядерный слой	8-12 рядов плотно упакованных ядер клеток: биполярные клетки (второй нейрон зрительного пути) горизонтальные, амакриновые клетки (вставочные нейроны) мюллеровские клетки межплексиформные клетки
Внутренний плексиформный слой	Аксоны второго нейрона (биполярные клетки) и дендриты третьего (ганглиозные клетки) нейронов формируют синапсы Отростки мюллеровских клеток Отростки амакриновых клеток Отростки межплексиформных клеток
Слой ганглиозных клеток	Толщина: в назальной части - 10-20 мкм фовеа - 60-80 мкм Тела ганглиозных клеток (0,7-1,5 млн) Амакриновые клетки Нейроглия (астроциты, микроглия) Отростки мюллеровских клеток Сосуды
Слой нервных волокон	Аксоны ганглиозных клеток Нейроглия (астроциты, микроглия) Сосуды
Внутренняя пограничная мембрана	Толщина - 0,5-2,0 мкм Слой коллагеновых волокон Слой протеогликанов стекловидного тела Базальная мембрана Плазматическая мембрана мюллеровских клеток

Вит В.В. Строение зрительной системы. - Одесса, 2003.
Каган И.И., Канюков В.Н. Функциональная и клиническая анатомия органа зрения. - М., 2017.

Накопление липофусцина («пигмент старения») наблюдается с возрастом, к 80 годам гранулы липофусцина занимают 19% объема пигментных эпителиоцитов (Вит В.В., 2003).

Увеличение плотности колбочек после рождения наблюдается до 5-8 лет (Вит В.В., 2003). У новорожденных ширина внутреннего сегмента палочек достигает значений взрослых (2 мкм), а длина внутреннего и наружного сегментов палочек и колбочек составляет 30-50% длины взрослых. Удлинение наружного сегмента колбочек наблюдается до 5 лет, палочек - до 13 лет (Hendrickson A., 1992).

Развитие фоторецепторов, расположенных на периферии сетчатки, опережает развитие центральных фоторецепторов. В течение 45 мес после рождения происходит утолщение наружного плексиформного слоя преимущественно за счет удлинения волокон Генле. Изменения внутренних слоев сетчатки после рождения минимальны и соответствуют строению взрослых (Hendrickson A., 1992).

Таблица 8.5. Нормальное развитие сетчатки
Показатель	Значение
Толщина сетчатки в макулярной области (по данным Cirrus ОСТ)	В зоне фовеа диаметром 1 мм: дети 5-9 лет - 235,51±18,78 мкм 10-13 лет - 237,11±18,24 мкм 14-17 лет - 240,10±18,69 мкм [1] женщины 38-50 лет - 259,5±17,0 мкм 50-55 лет - 259,6±20,6 м км 55-60 лет - 261,9±20,6 мкм 60-65 лет - 261,3±19,5 мкм 65-70 лет - 259,5±20,6 мкм 70-75 лет - 257,3±20,0 мкм 75-80 лет - 254,7±18,5 мкм >80 лет - 251,9±21,2 мкм мужчины 38-50 лет - 271,1±18,3 мкм 50-55 лет - 273,9±21,5 мкм 55-60 лет - 276,4±19,4 мкм 60-65 лет - 276,5±19,4 мкм 65-70 лет - 273,6±20,9 мкм 70-75 лет - 269,7±20,5 мкм 75-80 лет - 267,2±22,3 м км >80 лет - 267,9±20,1 мкм [2] Общая толщина в зоне перицентрального кольца (диаметр - 3 мм, центр в фовеа): женщины 38-50 лет - 321,5±13,5 мкм 50-55 лет - 320,7±14,5 мкм 55-60 лет - 321,7±13,7 мкм 60-65 лет - 320,1±13,5 мкм 65-70 лет - 318,0±14,5 мкм 70-75 лет - 315,3±13,4 мкм 75-80 лет - 312,9±13,3 мкм >80 лет - 310,9±16,0 мкм мужчины 38-50 лет - 326,1±14,3 мкм 50-55 лет - 327,0±15,3 мкм 55-60 лет - 326,0±15,1 мкм 60-65 лет - 325,2±14,2 мкм 65-70 лет - 322,0±14,2 мкм 70-75 лет - 318,1±15,0 мкм 75-80 лет - 315,2±15,7 мкм >80 лет - 316,4±14,7 мкм [2] Общая толщина в зоне периферического кольца (диаметр - 6 мм, центр в фовеа): женщины 38-50 лет - 275,2±13,1 мкм 50-55 лет - 274,9±13,1 мкм 55-60 лет - 275,2±12,5 мкм 60-65 лет - 273,4±12,3 мкм 65-70 лет - 271,8±13,4 мкм 70-75 лет - 270,1±11,7 мкм 75-80 лет - 268,4±13,1 мкм >80 лет - 267,9±14,0 мкм мужчины 38-50 лет - 275,6±11,8 мкм 50-55 лет - 275,9±13,2 мкм 55-60 лет - 275,3±13,1 мкм 60-65 лет - 274,8±12,6 мкм 65-70 лет - 272,8±12,5 мкм 70-75 лет - 270,7±12,8 мкм 75-80 лет - 267,7±13,1 мкм >80 лет - 268,2±15,2 мкм [2]
Объем нейроэпителия в макуле (по данным Cirrus ОКТ)	Общий объем в макуле: женщины 38-50 лет - 8,048±0,356 мм³ 50-55 лет - 8,038±0,363 мм³ 55-60 лет - 8,053±0,343 мм³ 60-65 лет - 8,004±0,341 мм³ 65-70 лет - 7,956±0,371 мм³ 70-75 лет - 7,900±0,327 мм³ 75-80 лет - 7,847±0,355 мм³ >80 лет - 7,822±0,397 мм³ мужчины 38-50 лет - 8,096±0,331 мм³ 50-55 лет - 8,111±0,372 мм³ 55-60 лет - 8,093±0,366 мм³ 60-65 лет - 8,078±0,352 мм³ 65-70 лет - 8,011±0,350 мм³ 70-75 лет - 7,940±0,361 мм³ 75-80 лет - 7,857±0,375 мм³ >80 лет - 7,876±0,416 мм³ [2]
Толщина комплекса ганглиозных клеток: ганглиозный слой + внутренний плексиформный слой (по данным Cirrus ОКТ)	Средняя толщина в макуле: 3-17 лет - 83,44±5,52 мкм [3] 18-29 лет - 83,6±5,5 мкм 30-39 лет - 84,2±5,3 мкм 40-49 лет - 84,4±6,3 мкм 50-59 лет - 82,0±5,4 мкм 60-69 лет - 79,6±6,3 мкм 70-85 лет - 75,9±4,8 мкм [4]
Показатели электроретинографии	Новорожденные (1-5 нед): палочковый ответ: амплитуда b-волны - 42 (11-206) мкВ латентность b-волны - 105 (88-133) мс максимальный (смешанный ответ): амплитуда a-волны - 39 (9-125) мкВ латентность a-волны - 23 (16-38) мс амплитуда b-волны - 137 (25-370) мкВ латентность b-волны - 65 (51-105) мс колбочковый ответ: амплитуда a-волны - 30 (15-60) мкВ латентность a-волны - 19 (15-21) мс амплитуда b-волны - 60 (10-103) мкВ латентность b-волны - 36 (31-41) мс Взрослые (20 лет и старше): палочковый ответ: амплитуда b-волны - 244 (98-429) мкВ латентность b-волны - 110 (52-129) мс максимальный (смешанный ответ): амплитуда a-волны - 266 (63-448) мкВ латентность a-волны - 20 (15-30) мс амплитуда b-волны - 517 (150-889) мкВ латентность b-волны - 45 (34-58) мс колбочковый ответ: амплитуда a-волны - 42 (23-106) мкВ латентность a-волны - 14 (12-20) мс амплитуда b-волны - 160 (76-285) мкВ латентность b-волны - 28 (25-32) мс [5]

Nigam B., Garg F!, Ahmad L. et al. OCT Based Macular Thickness in a Normal Indian Pediatric Population // Journal of Ophthalmic & Vision Research. - 2018. - Vol. 13. - N. 2. -P. 144-148.
Von Hanno T., Lade A.C., Mathiesen E.B. et al. Macular Thickness in Healthy Eyes of Adults (N=4508) and Relation to Sex, Age and Refraction: the Tromse Eye Study (2007-2008) // Acta Ophthalmol. - 2017. - Vol. 95. - N. 3. - P. 262-269.
Totan Y., Guragag F.B., Guler E. Evaluation of the Retinal Ganglion Cell Layer Thickness in Healthy Turkish Children // J. Glaucoma. - 2015. - Vol. 24. - N. 5. - P e103-108.
Mwanza J-C., Durbin M.K., Budenz D.L. et al. Profile and Predictors of Normal Ganglion Cell-Inner Plexiform Layer Thickness Measured with Frequency-Domain Optical Coherence Tomography // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2011, October. - Vol. 52. - P. 7872-7879.
Fulton A.B., Hansen R.M., Westall C.A. Development of ERG Responses: The ISCEV Rod, Maximal and Cone Responses in Normal Subjects // Documenta Ophthalmologica. - 2003. - Vol. 107. - P. 235-241.

У женщин наблюдаются более низкие показатели толщины сетчатки в сравнении с мужчинами. После 60 лет происходит нелинейное снижение толщины сетчатки в области фовеа, перицентрального и периферического макулярных колец (Von Hanno T., 2017).

Уменьшение толщины комплекса ганглиозных клеток отмечается после 40 лет и уменьшается на 0,12 мкм в год. Резкое нелинейное уменьшение твдпгины наблюдается в возрасте 50 и 70 лет (Huo Y.J., 2018).

У новорожденных амплитуды ответов, регистрируемых при электроретинографии, ниже, чем у взрослых. Среди 25% новорожденных до 5 нед не регистрируется палочковый ответ (Fulton A.B., 2003). Большинство изменений электрогенеза сетчатки происходит в течение первых 6 мес жизни, a-волна развивается до 3 лет, увеличение латентного периода b-волны наблюдается от 3 до 18-21 лет, а амплитуды - от 7-8 до 12-14 лет (Rodriguez-Saez E., 1993).

После 60 лет наблюдается снижение амплитуды ответов и увеличение латентных периодов (преимущественно b-волны) при электроретинографии, что происходит вследствие снижения оптической плотности фотопигментов, утраты мюллеровских клеток (Mansoureh S., 2017).

Таблица 8.6. Структуры сетчатки, визуализируемые при проведении оптической когерентной томографии
Структура	Рефлективность зоны (интенсивность сигнала, отраженного от структуры)
Слой нервных волокон сетчатки	Высокая
Слой ганглиозных клеток	Средняя
Внутренний плексиформный слой	Средняя
Внутренний ядерный слой	Низкая
Наружный плексиформный слой	Средняя
Наружный ядерный слой	Низкая
Слой волокон Генле (внутренняя часть наружного ядерного слоя)	Низкая
Наружная пограничная мембрана	Высокая
Миоидная зона фоторецепторов	Низкая
Эллипсоидная зона фоторецепторов	Высокая
Наружные сегменты фоторецепторов	Низкая
Зона сочленения (сочленение колбочек с пигментным эпителием)	Высокая
Комплекс «пигментный эпителий - мембрана Бруха»	Высокая

Шпак А.А. Новая номенклатура оптической когерентной томографии // Офтальмохирургия. - 2015. - № 3. - С. 80.

Миоидная зона фоторецепторов - часть внутреннего сегмента фоторецептора, прилежащая к ядру, содержит оптически неплотные структуры (эндоплазматический ретикулум, аппарат Гольджи) (Шпак А.А., 2015).

Эллипсоидная зона фоторецепторов - часть внутреннего сегмента фоторецептора, удаленная от ядра, богатая митохондриями, придающими зоне высокую оптическую плотность (Шпак А.А., 2015).

Рис. 8.2. Структуры макулярной области сетчатки в норме, визуализируемые при проведении ОКТ (Adams N.A., 2013)

Глава 9. Зрительный нерв

Зрительный нерв (II пара черепно-мозговых нервов) формируется из аксонов ганглиозных клеток сетчатки и является частью зрительного пути.

Таблица 9.1. Эмбриогенез зрительного нерва
Гестационный возраст	Характеристика
4 нед	Инвагинация стенки зрительного стебля (предшественник зрительного нерва) Образование эмбриональной щели при инвагинации Эмбриональная щель - закладка гиалоидной артерии
6-7 нед	Смыкание губ эмбриональной щели вокруг гиалоидной артерии
7-8 нед	Обратное развитие базальной мембраны, покрывающей наружную поверхность эмбриональной щели Изменения клеток, покрывающих внутреннюю поверхность зрительного стебля: вакуолизация и дегенерация части клеток, оставшиеся клетки - трансформация в глиальные (образуют глиальную мантию и решетчатую пластинку) Заполнение зрительного стебля аксонами ганглиозных клеток
9 нед	Образование сосочка Bergmeister в результате пролиферации глиальных клеток
10-12 нед	Увеличение числа аксонов ганглиозных клеток до 1,9 млн
16 нед	Увеличение числа аксонов ганглиозных клеток до 3,7 млн
4-5 мес	Смещение зрительного нерва в назальную сторону Длина - 7-8 мм, толщина - 1,2 мм Погружение глии, окружающей нерв, в его паренхиму с формированием септ (перегородок) Начало развития оболочек зрительного нерва из стенок нейрального гребня
7 мес	Начало миелинизации волокон зрительного нерва с области хиазмы Обратное развитие гиалоидной артерии, ее глиальной оболочки и сосочка Bergmeister
30-33 нед	Снижение числа аксонов ганглиозных клеток на 70% - до 1,1 млн (апоптоз ганглиозных клеток эмбриональной сетчатки)
9 мес	Завершение миелинизации зрительного нерва дистальнее заднего края решетчатой пластинки

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.
Wright K.W., Spiegel RH. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. - 2003.
Petersen H.P. Persistence of the Bergmeister Papilla with Glial Overgrowth // Acta Ophtalmologica. - 1968. - Vol. 46. - N. 3. - P. 430-440.
Bernstein S.L., Meister M., Zhuo J. et al. Postnatal Growth of the Human Optic Nerve // Eye. - 2016. - Vol. 30. -N. 10. - P. 1378-1380.

Сосочек Бергмейстера (Bergmeister) образуется в результате пролиферации глиальных клетокв области центра зрительного нерва,представляет конус с основанием,расположенным на внутренней пограничной мембране сетчатки, и вершиной, распространяющейся в стекловидное тело вокруг канала гиалоидной артерии. Возможно неполное обратное развитие сосочка Бергмейстера и его сохранение (функционально незначимое) после рождения в виде глиальной ткани белого цвета над ДЗН (Petersen H.P., 1968; Вит В.В., 2003).

У 1% населения миелиновые нервные волокна распространяются за пределы решетчатой пластинки в результате гетеротопии олигодендроцитов в слой нервных волокон сетчатки. При офтальмоскопии миелиновые нервные волокна визуализируются в виде блестящих, радиально расположенных белых полос с перьевидными краями, простирающихся от ДЗН к периферии. Возможно наличие дефектов поля зрения, соответствующих областям миелинизации (Wright K.W., 2003; Тейлор Д., 2007).

Таблица 9.2. Строение зрительного нерва
Структура/характеристика	Значение/описание
Анатомические отделы	Внутриглазной (интрабульбарный) Орбитальный (ретробульбарный) Внутриканальцевый Внутричерепной
Мозговые оболочки	Покрывают зрительный нерв после решетчатой пластинки склеры Паутинная(внутричерепная, внутриглазничная, внутриканальцевая части) Мягкая мозговая (внутриглазничная, внутриканальцевая части) Твердая мозговая (внутриглазничная, внутриканальцевая части)
Длина	Общая длина (от заднего полюса до хиазмы) - 35-55 мм Внутриглазная часть - 0,5-1,5 мм Орбитальная часть - 25-35 мм Внутриканальцевая часть - 5-8 мм Внутричерепная часть - 4-17 мм [1]
Толщина	Внутриглазная часть: 1,5-1,6 мм Ретробульбарная часть: 3,5-4,0 мм [1]
Количество волокон	0,8-1,2 млн [2] Разделены перегородками на 50-300 пучков [3]
ДЗН	Отсутствие миелиновой и мозговых оболочек Цвет - розовый, бледно-розовый (многочисленные капилляры) Форма - вертикально-овальная, круглая Контуры - четкие Горизонтальный диаметр - 1,76±0,31 мм [4] Вертикальный диаметр - 1,92±0,29 мм [4] Площадь - 2,69±0,7 мм²
Физиологическая экскавация ДЗН	Цвет - белый (рассеивание света решетчатой пластинкой) Форма - горизонтально-овальная Горизонтальный диаметр на 8% превышает вертикальный Объем - 0,28 мм³ Глубина - 0,73±0,59 мм Отношение «экскавация-диск» - в горизонтальной плоскости средняя величина составила 0,39±0,28 (min - 0, max - 0,87); в вертикальной плоскости - 0,34±0,25 (min - 0, max - 0,85). В 93,2% отношение «экскавация-диск» в горизонтальной плоскости больше, чем в вертикальной [4] Отношение «экскавация-диск» у 90% пациентов составляет <0,5 и является симметричным [2]; в среднем составляет 0,3, разница показателя между двумя глазами не превышает 0,1 [5]
Нейроретинальный поясок ДЗН	Площадь - 1,97±0,5 мм² Наиболее широкая часть - снизу, затем сверху, далее с носовой и с височной сторон [4]
Кровоснабжение	Внутриглазная часть: задние короткие ресничные артерии артериальный круг Цинна-Галлера сосудистая сеть мягкой мозговой оболочки ветви центральной артерии сетчатки возвратные хориоидальные артерии Орбитальная часть: ветви центральной артерии сетчатки сосудистое сплетение мягкой мозговой оболочки ветви глазной артерии Внутриканальцевая часть: ветви глазной артерии сосудистое сплетение мягкой мозговой оболочки Внутричерепная часть: перихиазмальная артерия ветви передней мозговой артерии ветви передней соединительной артерии коллатерали глазной артерии
Венозный отток	Центральная вена сетчатки Вены мягкой мозговой оболочки Вены сосудистой оболочки

Каган И.И, Канюков В.Н. Функциональная и клиническая анатомия органа зрения. - М., 2017.
Choplin N.T., Lundy D.C. Atlas of Glaucoma. - 2007.
Levin A.V., Nillson Siv F.E., Ver Hoeve J. et al. Adler’s Physiology of Eye. - 2011.
Jonas J.B., Gusek G.C., Naumann G.O. Optic Disc, Cup and Neuroretinal Rim Size, Configuration and Correlations in Normal Eyes // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1988. - Vol. 29. -N. 7. - P. 1151-1158.
Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.

Внутриглазничная длина зрительного нерва превышает прямое расстояние от задней поверхности глаза до вершины глазницы и формирует S-образный изгиб в горизонтальной плоскости. Вследствие этого исключается натяжение зрительного нерва при движении глазного яблока (Вит В.В., 2003; Каган И.И., 2017).

В норме с возрастом наблюдается уменьшение количества аксонов ганглиозных клеток (в большей степени периферических, чем макулярных) со скоростью 5000 аксонов в год (0,42%) (Levin A.V., 2011).

Вертикального диаметр ДЗН превышает горизонтального диаметр во всех возрастных группах на 9% (Levin A.V., 2017). Распределение толщины нейроретинального пояска по сегментам легло в основу правила ISNT при оценке ДЗН: нижняя толщина (inferior) > верхней (superior) > носовой (nasal) > височной (temporal) (Choplin N.T., 2007).

Рис. 9.1. Топография расположения аксонов ганглиозных клеток в сетчатке и зрительном нерве. Ход темпоральных аксонов по направлению к ДЗН более извилист, так как эти волокна огибают пучок аксонов, исходящий от фовеа. Аксоны от фовеа распространяются назально напрямую к ДЗН (папилломакулярный пучок). Аксоны ганглиозных клеток и кровеносные сосуды сетчатки не пересекают горизонтальный меридиан сетчатки (Levin A.V., 2011)

Таблица 9.3. Отделы внутриглазной части зрительного нерва
Поверхностный	Преламинарный
Продолжение слоя нервных волокон сетчатки Покрыт мембраной Elshnig (астроциты) Прерывание слоев сетчатки в области краев ДЗН - промежуточная ткань Kunht (глиальные клетки)	Изменение направления аксонов (изгиб на 90°) Пучки аксонов окружены астроцитами По периферии аксоны отделены от склеры и хориоидеи пограничной тканью Jacoby (астроглия)
Ламинарный	Ретроламинарный
Решетчатая пластинка склеры Перфорированные пластинки соединительной ткани, через которые проходят аксоны Глиальные клетки В центре - широкий канал с центральными сосудами сетчатки в соединительнотканном влагалище	Миелинизация аксонов (олигодендроциты) При миелинизации - увеличение толщины нерва в 2 раза Астроциты, микроглия Появление мозговых оболочек

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.

Рис. 9.2. Отделы внутриглазной части зрительного нерва. R (retina) - сетчатка, C (choroid) - хориоидея, S (sclera) - склера: 1 - поверхностный отдел; 2 - передняя часть преламинарного отдела; 3 - задняя часть преламинарного отдела; 4 - ламинарный отдел; 5 - ретроламинарный отдел (Levin A.V., 2011)

Рис. 9.3. Расположение аксонов ганглиозных клеток в области ДЗН и в ретроламинарном отделе зрительного нерва (La Morgia C., 2017)

Таблица 9.4. Микроскопическое строение зрительного нерва
Структура	Характеристика
Аксоны ганглиозных клеток	Диаметр 1 мкм Собраны в пучки, разделенные пиальными перегородками (от мягкой мозговой оболочки) Окружены плазматической мембраной, олигодендроцитами, астроцитами По ходу перегородок (септ) - питающие септальные сосуды
Олигодендроциты	Глиальные клетки Обеспечение синтеза миелина
Миелиновая оболочка	Покрывает аксоны за пределами решетчатой пластинки Ускорение проведения нервного импульса(перехваты Ранвье) Аксоны покрыты несколькими пластинками миелина
Астроциты	Глиальные клетки звездчатой формы Отростки клеток - контакт с капиллярами, перехватами Ранвье Регуляция ионного (уровень K+) и энергетического гомеостаза Трофическая функция (накопление гликогена)
Микроглия	Резидентные макрофаги Распознавание антигенов (мембранные рецепторы) Расположены вблизи пучков аксонов, в мозговых оболочках Фагоцитоз внеклеточных компонентов погибающих аксонов
Решетчатая пластинка	8-12 слоев соединительной ткани Коллагеновые волокна ориентированы поперек склерального канала и формируют «поры» (механическая защита аксонов) Общее число «пор» - 500-600 Диаметр «поры» - 10-100 мкм (более крупные сверху и снизу) Через отверстия проходят аксоны
Мозговые оболочки	Твердая мозговая: соединительнотканная пластинка толщиной 0,35-0,50 мм (утолщается при переходе в склеру) содержит коллагеновые волокна диаметром 600-700 нм внутренняя поверхность - монослой мезотелиальных клеток между твердой мозговой и паутинной оболочками - субдуральное пространство Паутинная: тонкий слой (10 мкм) коллагеновой ткани покрыта плоскими клетками между паутинной и мягкой мозговой оболочками - субарахноидальное пространство Мягкая мозговая: рыхлая соединительная ткань коллагеновые, эластические, ретикулярные волокна, фибробласты покрыта мезотелиальными клетками слои, прилежащие к зрительному нерву, с глиальными клетками формируют глиальную мантию

Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса, 2003.
Levin A.V., Nillson Siv F.E., Ver Hoeve J. et al. Adler’s Зг^юЬду of Eye. - 2011.
Choplin N.T., Lundy D.C. Atlas of Glaucoma. - 2007.
Ferreri F.M. Optic Nerve. - 2019.

С возрастом наблюдается утолщение коллагеновых волокон решетчатой пластинки, что приводит к снижению эластичности решетчатой пластинки и повыпнению ее жесткости (Вит В.В., 2003).

Между верхними и нижними крупными «порами» решетчатой пластинки расположено меньшее количество соединительной ткани, что приводит к повышенной уязвимости проходящих через них волокон к повреждающим факторам (внутриглазное давление) (Choplin N.T., 2007).

Таблица 9.5. Нормальное развитие зрительного нерва
Показатель	Значение/описание
Длина (по данным магнитно-резонансной томографии)	Длина от заднего полюса глаза до хиазмы: новорожденный - 25,3±0,3 мм 20 лет - 45,3 мм Увеличение длины на 80% в постнатальном периоде [1]
Параметры ДЗН (по данным цифрового фотографирования, ОКТ)	Площадь ДЗН (цифровое фотографирование): новорожденный - 1,26±0,23 мм² [2] 3-19 лет - 2,67 мм² [3] 42,7±19,6 лет - 2,69±0,7 мм² [4] Площадь физиологической экскавации (цифровое фотографирование): 3-19 лет - 0,41 мм² [3] 42,7±19,6 лет - 0,72±0,7 мм² [4] Площадь нейроретинального пояска (цифровое фотографирование): 3-19 лет - 2,24 мм² [3] 42,7±19,6 лет - 1,97±0,5 мм² [4] Горизонтальный диаметр ДЗН - увеличение на 30% от рождения до 13 лет (ОКТ): новорожденный - 1,14 мм 6,0-8,9 мес - 1,23 мм 12,0-17,9 мес - 1,27 мм 1,5-2,9 года - 1,34 мм 3,0-3,9 года - 1,36 мм 4,0-4,9 года - 1,395 мм 5-6,9 года - 1,43 мм 7-13 лет - 1,49 мм Горизонтальный диаметр физиологической экскавации (на половине глубины) - увеличение на 40% от рождения до 13 лет (наибольший рост в течение первых 2 лет жизни) (ОКТ): новорожденный - 0,398 мм 6,0-8,9 мес - 0,480 мм 12,0-17,9 мес - 0,506 мм 1,5-2,9 года - 0,533 мм 3,0-3,9 года - 0,538 мм 4,0-4,9 года - 0,545 мм 5,0-6,9 года - 0,550 мм 7-13 лет - 0,557 мм Глубина физиологической экскавации - увеличение на 22% от рождения до 13 лет (ОКТ): новорожденный - 0,426 мм 13 лет - 0,532 мм Отношение «экскавация - диск» (ОКТ): новорожденный - 0,381 6,0-8,9 мес - 0,381 12,0-17,9 мес - 0,381 1,5-2,9 года - 0,382 3,0-3,9 года - 0,382 4,0-4,9 года - 0,383 5,0-6,9 года - 0,384 7-13 лет - 0,386 [5]
Толщина перипапиллярного слоя нервных волокон (по данным ОКТ)	Наибольшая толщина перипапиллярного слоя нервных волокон наблюдается в нижнем и верхнем сегментах, наименьшая - в темпоральном. Толщина в пределах окружности диаметром 3,46 мм с центром в области ДЗН Средняя толщина: 4-17 лет - 107,0±11,1 мкм 20-29 лет - 103,44±7,04 м км 30-39 лет - 97,16±6,75 мкм 40-49 лет - 94,47±5,07 мкм 50-59 лет - 92,21±5,45 мкм Верхний сегмент: 4-17 лет - 135,4±19,3 мкм 20-29 лет - 128,38±12,01 мкм 30-39 лет - 118,35±8,57 мкм 40-49 лет - 116,03±8,69 мкм 50-59 лет - 113,11±8,80 мкм Назальный сегмент: 4-17 лет - 83,0±18,0 мкм 20-29 лет - 77,44±7,98 мкм 30-39 лет - 75,13±9,11 мкм 40-49 лет - 72,97±8,25 мкм 50-59 лет - 72,32±7,09 м км Нижний сегмент: 4-17 лет - 136,9±16,9 мкм 20-29 лет - 138,75±11,53 мкм 30-39 лет - 129,68±10,66 мкм 40-49 лет - 126,83±7,52 мкм 50-59 лет - 120,82±9,16 мкм Темпоральный сегмент: 4-17 лет - 72,5±13,4 мкм [6] 20-29 лет - 69,06±5,90 мкм 30-39 лет - 64,45±5,40 мкм 40-49 лет - 62,40±6,37 мкм 50-59 лет - 61,43±6,30 мкм [7]
Миелиновая оболочка (по данным магнитно-резонансной томографии)	Доношенные новорожденные - снижение магнитно-резонансного сигнала от миелина 3 года - повышение интенсивности и стабилизация магнитно-резонансного сигнала [1]
Диаметр зрительного нерва вместе с мозговыми оболочками	Диаметр зрительного нерва вместе с мозговыми оболочками в ретробульбарной части на расстоянии 3 мм от головки зрительного нерва: 0-2 мес - 2,57±0,3 мм 3-12 мес - 3,21±0,22 мм 2-3 года - 3,03±0,2 мм 4-5 лет - 3,32±0,38 мм 10-15 лет - 3,26±0,35 мм [8] 18-30 лет - 4,11±0,35 [9]

Bernstein S.L., Meister M., Zhuo J. et al. Postnatal Growth of the Human Optic Nerve // Eye. - 2016. - Vol. 30. - N. 10. - P 1378-1380.
Kandasamy Y., Smith R., Wright I.M. et al. Optic Disc Measurements in Full Term Infants // Br. J. Ophthalmol. - 2012. - Vol. 96. - P. 662-664.
Hellstrom A., Svensson E. Optic Disc Size and Retinal Vessel Characteristics in Healthy Children // Acta Ophthalmol. Scand. - 1998. - Vol. 76. - P. 260-267.
Jonas J.B., Gusek G.C., Naumann G.O. Optic Disc, Cup and Neuroretinal Rim Size, Configuration and Correlations in Normal Eyes // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1988. -Vol. 29. - N. 7. - P 1151-1158.
Patel A., Purohit R., Lee H. et al. Optic Nerve Head Development in Healthy Infants and Children Using Handheld Spectral-Domain Optical Coherence Tomography // Ophthalmology. - 2016. - Vol. 123. - N. 10. - P 2147-2157.
Salchow D.J., Oleynikov Y.S., Chiang M.F. et al. Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in normal children measured with optical coherence tomography // Ophthalmology. - 2006. - Vol. 113. - N. 5. P. 786-791.
Celebi A.R.C., Mirza G.E. Age-Related Change in Retinal Nerve Fiber Layer Thickness Measured with Spectral Domain Optical Coherence Tomography // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2013. - Vol. 54. - P. 8095-8103.
Ballantyne J., Hollman A.S., Hamilton R. et al. Transorbital Optic Nerve Sheath Ultrasonography in Normal Children // Clin Radiol . - 1999. - Vol. 54. - N. 11. - P. 740-742.
Kim D.H., Jun J-S., Kim R. Ultrasonographic Measurement of the Optic Nerve Sheath Diameter and its Association with Eyeball Transverse Diameter in 585 Healthy Volunteers. - 2017. - Vol. 7. - P. 15906.

ζ¹ Наиболее интенсивное увеличение длины зрительного нерва наблюдается в течение первых 3 лет жизни, в период от 5 до 15 лет происходит замедление роста (Bernstein S.L., 2016). Изменение параметров ДЗН пропорционально увеличению осевой длины глаза (Patel A., 2016).

По данным аутопсии, размеры ДЗН достигают 50% к 20-й неделе беременности, 75% - к моменту рождения, 95% - в возрасте до 1 года (Rimmer S., 1993).

В норме при офтальмоскопии у новорожденных физиологическая экскавация симметрична на обоих глазах (асимметрия только в 0,6% случаев) и ее диаметр не превышает 1/3 диаметра ДЗН (>1/3 диметра ДЗН в 2,6% случаев) (Richardson K.T., 1968).

С возрастом наблюдается снижение средней толщины перипапиллярного слоя нервных волокон со скоростью 0,365 мкм в год, преимущественное уменьшение перипапиллярного слоя нервных волокон наблюдается в нижнем сегменте (Celebi A.R.C., 2013).

Увеличение интенсивности магнитно-резонансного сигнала от миелина после рождения происходит вследствие повышения плотности и увеличения толщины миелина в течение первых 2 лет жизни (Magoon E.H., 1981; Bernstein S.L., 2016). Толщина оболочек зрительного нерва увеличивается после рождения, наиболее интенсивно в течение первых 2 мес жизни (Ballantyne J., 1999).

Увеличение диаметра зрительного нерва вместе с мозговыми оболочками может свидетельствовать о повышении внутричерепного давления, в связи с этим были предложены нормативные критерии данного показателя: для детей до 1 года <4,0 мм, до 15 лет <4,5 мм (Ballantyne J., 1999), у взрослых <5,0 мм (Maude R.R., 2013).

Глава 10. Функции органа зрения

К функциям органа зрения относят светоощущение, центральное, периферическое, цветовое и бинокулярное зрение.

Таблица 10.1. Нормальное развитие зрительных функций в течение первого года жизни
Возраст	Зрительные функции
Новорожденные	Мигание на яркий свет (с 30-й недели гестации) Реакция зрачков на свет (с 31-й недели гестации)
1 мес	Распознавание человеческого лица и источника света при расположении объекта на расстоянии 30 см от лица ребенка
6-8 нед	Формирование аккомодации, распознавание объектов на разном расстоянии Установление и поддержание зрительного контакта Реагирование на мимику Движения глаз становятся более плавными
2-3 мес	Центральная фиксация Точные и плавные движения глаз
12 нед	Развитие аккомодации и конвергенции Оценка расстояния до объектов
5 мес	Мигание в ответ на угрозу
5-7 мес	Распознавание лиц родственников, умение отличать их от чужих лиц
7-10мес	Распознавание мелких деталей объектов и лиц

Wanger R.S. Curbside Consultation. - 2014.
Wright K.W., Spiegel PH. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. - 2003.

Развитие зрительных функций наиболее активно и уязвимо в течение первых 3 мес жизни и носит название критического периода зрительного развития (Wright K.W., 2003).

Отсутствие нормальной зрительной стимуляции при размытом ретинальном изображении (врожденная катаракта, косоглазие) может приводить к повреждению зрительных центров головного мозга и развитию амблиопии (Wright K.W., 2003).

Центральное зрение

Центральное зрение представляет способность зрительной системы различать мелкие детали или предметы окружающей среды и характеризуется понятием «острота зрения». Обеспечивается колбочковым аппаратом центральной ямки сетчатки.

Различают невербальные методы оценки центрального зрения, используемые в основном в младенческом возрасте, и вербальные, применяющиеся у детей старшего возраста и взрослых.

Таблица 10.2. Невербальные методы оценки центрального зрения
Метод оценки	Характеристика
Оценка фиксации и слежения	Используется у детей старше 2 мес [1] Бинокулярная и монокулярная оценка Монокулярная фиксация - в норме центральная (фовеальная), устойчивая (неустойчивая может быть в норме у новорожденных) Бинокулярная фиксация - в норме удерживаемая Расположение мишени для фиксации в пределах 30 см от лица Мишени - источник света, маленькие игрушки, рисунки [2, 3] Результаты оцениваются по методу CSM
Оптокинетический нистагм (индуцированный)	Используется у детей старше 3-4 мес [4] Непроизвольная реакция слежения за движущимися в одну сторону полосами вращающегося барабана Оценка остроты зрения
Форсированное избирательное зрение	Тест используется в возрасте от 1 до 3 лет Основан на предпочтении детей смотреть на стимул, а не на пустое изображение Предъявление структурированных и парных гомогенных (пустых, равномерно освещенных) изображений Структурированные изображения: полосы разной толщины и контрастности (карточки Teller, тестовые решетки LEA) «исчезающие» символы (тест Cardiff) Наблюдение за реакцией ребенка при предъявлении изображений Оценка остроты зрения [2]
Зрительные вызванные потенциалы	Измерение суммарного ответа затылочной коры на предъявляемый зрительный стимул Стимул - изображения полос, решетки, шахматный паттерн Острота зрения - наименьшая ширина стимула, вызывающая зрительный импульс [2]

Bell A.L., Rodes M.E., Kellar L.C. Childhood Eye Examination // Am. Fam. Physician. - 2013. - Vol. 88. - N. 4. - P. 241-248.
Cantor L.B., Rapuano C.J., Cioffi G.A. Pediatric Ophthalmology and Strabismus // Basic and Clinical Science Course. - 2018-2019.
Wanger R.S. Curbside Consultation. - 2014.
Kozma P., Kovacs I., Benedek G. Normal and Abnormal Development of Visual Functions in Children // Acta Biologica Szegediensis . - 2000. - Vol. 45. -N. 1-4. - P. 23-42.

Таблица 10.3. Метод CSM для градации остроты зрения при оценке фиксации и слежения
Результат	Интерпретация
nCnSnM	Нецентральная неустойчивая фиксация, низкая острота зрения
CnSnM	Центральная неустойчивая фиксация, отсутствие удерживания фиксации глаза в бинокулярных условиях, низкая острота зрения (<0,1)
CSnM	Центральная устойчивая фиксация, отсутствие удерживания фиксации в бинокулярных условиях, острота зрения проверяемого глаза хуже, чем парного
CSM непродолжительная	Непродолжительная фиксация в бинокулярных условиях, острота зрения проверяемого глаза ниже парного
CSM до моргания	Сохранение фиксации в бинокулярных условиях до моргания, острота зрения проверяемого глаза, вероятно, хорошая, но ниже, чем у парного глаза
CSM после моргания	Сохранение фиксации в бинокулярных условиях после моргания, острота зрения проверяемого глаза, вероятно, хорошая, немного ниже, чем у парного глаза
CSM более продолжительна на одном глазу	Острота зрения обоих глаз примерно одинаковая
CSM симметричная	Равная острота зрения между глазами

Traboulsi E.I., Utz V.M. Practical Management of Pediatric Ocular Disorders and Strabismus. - 2016.

С (central) - центральная фиксация, nC (not central) - нецентральная фиксация, S (steady) - устойчивая фиксация, nS - неустойчивая фиксация, M (maintained) - удержание фиксации, nM (not maintained) - отсутствие удержания фиксации (Traboulsi E.I., 2016).

Оценка параметров C и S проводится в монокулярных условиях, M - в бинокулярных (выполняется при наличии тропии, закрывается фиксирующий глаз, добиваются фиксации отклоненным глазом, далее при открытии прикрытого глаза наблюдают: сохраняет отклоненный глаз фиксацию (M) или нет (nM)) (Traboulsi E.I.,2016).

Таблица 10.4. Острота зрения у детей при оценке объективными методами
Метод	Новорожденный	2 мес	4 мес	6 мес	1 год	Возраст достижения остроты зрения 1,0
Оптокинетический нистагм	20/400 (0,05)	20/400 (0,05)	20/200 (0,1)	20/100 (0,2)	20/60 (0,3)	20-30 мес
Форсированное избирательное зрение	20/400 (0,05)	20/400 (0,05)	20/200 (0,1)	20/150 (0,15)	20/50 (0,4)	18-24 мес
Зрительные вызванные потенциалы	20/800(0,025)	20/150(0,15)	20/60(0,3)	20/40(0,5)	20/20(1,0)	6-12 мес

Wright K.W., Spiegel P.H. Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 2003.

Метод зрительных вызванных потенциалов демонстрирует наиболее высокие показатели скорости созревания зрительных функций в сравнении с другими методами исследования, основанными на наблюдении поведенческих реакций (оптокинетический нистагм, форсированное избирательное зрение) (Тейлор Д., 2007; Nelson L.B., 2013).

Таблица 10.5. Рекомендуемое расстояние для оценки остроты зрения у детей в разном возрасте при использовании карточек Teller
Возраст	6 мес	7 мес - 3 года	>3 лет	При низком зрении
Расстояние, см	38	55	84	19

Traboulsi E.I., Utz V.M. Practical Management of Pediatric Ocular Disorders and Strabismus. - 2016.

Рис. 10.1. Карточки Teller для оценки форсированного избирательного зрения (Traboulsi E.I., Utz V.M. Practical Management of Pediatric Ocular Disorders and Strabismus, 2016)

Таблица 10.6. Вербальные методы оценки центрального зрения (оценка остроты зрения)
Метод оценки	Характеристика
Таблицы с альтернативными оптотипами	Дети от 3 до 5-6 лет Предварительное ознакомление с оптотипами таблиц Оценка монокулярной остроты зрения Таблица Орловой, таблицы с символами Wright и LEA, карточки Allen - идентификация изображений, таблица HOTV - идентификация 4 букв, кольца Ландольта - указание ориентации разрыва кольца, таблица с буквами Е («E-game») - определение направления «ножек» буквы [1, 2]
Традиционные таблицы	Дети старше 5-6 лет, взрослые Оценка монокулярной остроты зрения Таблицы, построенные по принципу арифметической прогрессии размеров оптотипов: таблица Сивцева-Головина (кириллица, десятичная система измерения Monoyer), таблица Snellen (латиница, метрическая или английская (фут) система) Таблицы, построенные по принципу геометрической прогрессии размеров оптотипов: таблица Baily-Lovie (латиница, единица измерения logMAR) [1-3]

Wright K.W., Spiegel PH. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. - 2003.
Bell A.L., Rodes M.E., Kellar L.C. Childhood Eye Examination // Am. Fam. Physician. - 2013. - Vol. 88. - N. 4. - P. 241-248.
Лещенко И.А. О системах и правилах определения остроты зрения // Вестник оптометрии. - 2009. - № 3. - С. 54-58.

& Вербальные методы оценки остроты зрения основаны на идентификации оптотипов, которые могут быть представлены буквами, цифрами или фигурами. Методы используются у взрослых и детей старше 3 лет. Целью исследования является определение остроты зрения - численного выражения способности глаза воспринимать раздельно две точки, расположенные друг от друга на определенном расстоянии.

В таблице Сивцева-Головина используется десятичная система построения Monoyer - при прочтении каждой последующей строки острота зрения повышается на 0,1. Справа от каждой строки указана острота зрения, которой соответствует распознавание букв в этом ряду, слева - расстояние с которого детали букв будут видны под углом зрения 1', а вся буква - 5'. Обследуемый находится на расстоянии 5 м от таблицы, таблица располагается на уровне глаз, производится демонстрация оптотипов в течение 1-2 с (Гаврилова Н.А., 2016).

При оценке остроты зрения при помощи оптотипов к 4 годам острота зрения находится в диапазоне 0,5-1,0, а к 7 годам большинство здоровых детей имеют остроту зрения 1,0 (Тейлор Д., 2007).

Таблица 10.7. Острота зрения, определяемая при помощи таблиц с оптотипами, у детей от 2,5 до 6 лет
Возраст, мес	Острота зрения
30-35	20/60 (0,3) или выше
36-47	20/50 (0,4) или выше
48-59	20/40 (0,5) или выше
60-72	20/30 (0,6) или выше

Bell A.L., Rodes M.E., Kellar L.C. Childhood Eye Examination // Am. Fam. Physician. - 2013. - Vol. 88. -N. 4. - P. 241-248.

Рис. 10.2. Таблица Орловой с детскими оптотипами

Рис. 10.3. Таблица Сивцева-Головина

Таблица 10.8. Соответствие определения остроты зрения в различных системах измерения
Таблица Snellen		Десятичная система Monoyer	Таблица Сивцева-Головина	Таблица Baily-Lovie (logMAR)
20 футов	6 м	Десятичная система Monoyer	Таблица Сивцева-Головина	Таблица Baily-Lovie (logMAR)
2/200	6/60	0,1	0,1	1,0
20/160	6/48	0,125	-	0,9
20/125	6/38	0,15	-	0,8
20/100	6/30	0,2	0,2	0,7
20/80	6/24	0,25	-	0,6
20/63	6/19	0,3	0,3	0,5
20/50	6/15	0,4	0,4	0,4
20/40	6/12	0,5	0,5	0,3
20/32	6/9,5	0,6	0,6	0,2
-	-	-	0,7	-
20/25	6/7,5	0,8	0,8	0,1
-	-	-	0,9	-
20/20	6/6	1,0	1,0	0,0
20/16	6/5	1,25	-	-0,1
20/12,5	6/3,5	1,5	1,5	-0,2
20/10	6/3	2,0	2,0	-0,3

Мягков А.В., Парфенова Н.П., Демина Е.И. Руководство по медицинской оптике. Ч. 1. Основы оптометрии, 2016.

Таблица 10.9. Оценка результатов исследования остроты зрения при использовании таблицы Сивцева-Головина
Острота зрения	Интерпретация
0,7-1,0	Допускается неправильное распознавание одного-двух оптотипов
0,3-0,6	Допускается неправильное распознавание одного оптотипа
<0,1	Обследуемого просят подойти к таблице на расстояние, с которого будут видны оптотипы первой строки. Вместо оптотипов можно использовать раздвинутые пальцы руки, предъявляя их с различного расстояния. Расчет остроты зрения по формуле Snellen: Vis=d/D (d - расстояние распознавания оптотипа, D - расстояние, с которого оптотип виден при нормальной остроте зрения)
<0,01	Определение счета пальцев с расстояния 30, 20, 10 см
Движение руки у лица	Определяется при невозможности счета пальцев
Светоощущение (1/°°)	Свет от офтальмоскопа или фонарика направляют в глаз с разных сторон. При видимости света и правильной оценке его направления острота зрения - светоощущение с правильной проекцией (proectio lucis certa - pr.l.c.), при неправильном определении направления света хотя бы с одной стороны - светоощущение с неправильной проекцией (proection lucis incerta - pr.l.inc.)
0	Отсутствие светоощущения, слепой глаз

Гаврилова Н.А., Гаджиева Н.С., Костина В.А. и др. Учебно-методическое пособие по дисциплине «Офтальмология». - М., 2016.

Таблица 10.10. Показания для дальнейшего обследования и уточнения диагноза на основании остроты зрения
Возраст	Острота зрения
<5 лет	<20/40 (0,5)
5 лет и старше	<20/30 (0,6)
Любой возраст	Разница между глазами - 2 строки и более

Lueder G.T. Pediatric Practice Ophthalmology. - 2011.

Таблица 10.11. Интерпретация исследования остроты зрения у подростков и взрослых
Острота зрения вдаль	Дистанция чтения	Нарушение	Комментарии
≥0,8	>33 см	Нормальное зрение	Здоровые подростки и взрослые
<0,8 и ≥0,3	16-10 см	Легкая степень слабовидения	Обычно не вызывает серьезных проблем, необходимо дальнейшее исследование для определения возможного поражения и потенциального улучшения зрения
<0,3 и ≥0,125	8-5 см (невозможность бинокулярного зрения)	Умеренная степень слабовидения	Сильные очки обеспечивают достаточную способность для чтения
<0,125 и ≥0,05	4-2 см (невозможность бинокулярного зрения)	Тяжелая степень слабовидения	Ориентация и мобильность сохранены,появляются трудности с распознаванием дорожных знаков, номеров автобусов и т.д. Для чтения требуется лупа с большим увеличением, скорость чтения снижена
<0,05 и ≥0,02	Невозможность чтения	Глубокое снижение зрения	Затруднение ориентации и мобильности. Использование длинной трости облегчает передвижение. Невозможность чтения, использование невизуальных коммуникаций: шрифт Брайля, аудиокниги, радио
<0,02 и выше, отсутствие светоощущения	Невозможность чтения	Практически полная слепота	Зрение неустойчиво, использование невизуальных коммуникаций
Отсутствие светоощущения	Невозможность чтения	Полная (абсолютная) слепота	Отсутствие зрения,ориентация с помощью других органов чувств

Bradford C.A. Basic Ophthalmology. - 2004.
Blomquist P.H. Practical Ophthalmology: a Manual for Beginning Residents. - 2015.

Периферическое зрение

Периферическое зрение необходимо для ориентации в пространстве, является функцией палочкового и колбочкового аппарата сетчатки. Периферическое зрение определяется полем зрения - видимой частью пространства при фиксации взгляда в одном направлении.

Исследование поля зрения обычно проводится у людей старше 40 лет, работы по изучению поля зрения в педиатрической популяции остаются немногочисленными (Bell A.L., 2013).

Таблица 10.12. Особенности исследования поля зрения разными методами
Метод периметрии	Характеристика
Ориентировочный (конфронтационный тест)	Грубая оценка границ поля зрения, низкая чувствительность [1] Проводится у детей при развитии навыка фиксации (старше 4 мес) У взрослых - при когнитивных нарушениях, у лежачих пациентов Фиксация взгляда на центральной мишени, на периферии во всех квадрантах постепенно вводят стимул небольшого размера - игрушка, рисунок (дети), пальцы руки (взрослые) При появлении стимула в поле зрения ребенок переводит на него взгляд, поворачивает голову [1, 2], взрослый сообщает о видимости (поле зрения экзаменатора служит контролем) У взрослых в сравнении с периметрией Гольдмана - пропускание дефектов >50% случаев [3]
Кинетическая периметрия	Периметр Гольдмана, полуавтоматическая кинетическая периметрия Octopus Предпочтительна у детей от 5 до 8 лет [4]: использование крупных ярких стимулов (V4, III4e) [4] трудность в построении области слепого пятна [4]
Стандартная автоматическая периметрия (статическая)	Периметр Humphrey, Octopus Золотой стандарт диагностики Стандартизированные протоколы Отсутствие отдельных программ тестирования для детей Предпочтительна у детей старше 8 лет [5, 6]: уровень достоверности (глобальные индексы) повышается с возрастом детей (улучшение концентрации внимания) [7] использование ускоренных алгоритмов SITA, SITA Fast (Humphrey) [8], TOP (Octopus) [9] Дети до 8 лет - использование дополнительной опоры для правильного положения [4]
FDT-периметрия (периметрия с иллюзией удвоения пространственной частоты)	Предпочтительна у детей старше 7-8 лет [10] Короткая продолжительность тестирования [10] Результаты тестирования у детей старше 14 лет сопоставимы c нормативной базой данных для взрослых [11] От 5 до 14 лет наблюдается увеличение индекса MD на 0,82 дБ/год [11] Улучшение показателей достоверности с возрастом [11]
LED-периметрия (светодиодная статическая периметрия)	Предпочтительна для детей младшего возраста (до 1 года) Использование светоизлучающих диодов Центральный диод гаснет при включении периферического диода Экзаменатор наблюдает за реакцией ребенка В возрасте 6-7 мес: бинокулярная площадь поля зрения - 93% площади у взрослых монокулярная - 74% площади взрослых [11]

Heidary G. Visual Field Testing in Pediatric Patients // J. Pediatr. Neurol. - 2017. - Vol. 15. - PP 10-14.
Тейлор Д., Хойт К. Детская офтальмология. - М., 2007.
Trobe J.D., Acosta PPC., Krischer J.P et al. Confrontation Visual Feld Techniques in the Detection of Anterior Visual Pathway Lesions // Ann. Neurol. - 1981. - Vol. 10. - N. 1. - P. 28-34.
Patel D.E., Cumberland PM., Walters B.C. et al. Study of Optimal Perimetric Testing in Children (OPTIC): Feasibility, Reliability and Repeatability of Perimetry in Children // PLoS One. - 2015. - Vol. 10. - N. 6. - P. e0130895.
Akar Y., Yilmaz A., Yucel I. Assessment of an Effective Visual Feld Testing Strategy for a Normal Pediatric Population // Ophthalmologica. - 2008. - Vol. 222. - N. 5. - P. 329-333.
Allen L.E., Slater M.E., Proffitt R.V. et al. A New Perimeter Using the Preferential Looking Response to Assess Peripheral Visual Fields in Young and Developmentally Delayed Children // J. AAPOS. - 2012. - Vol. 16. - N. 3. - P 261-265.
Miranda M.A., Henson D.B., Fenerty C. et al. Development of a Pediatric Visual Field Test // Transl. Vis. Sci. Technol. - 2016. - Vol. 5. - N. 6. - P 13.
Patel D.E., Cumberland PM., Walters B.C. et al. OPTIC Study Group. Study of Optimal Perimetric Testing In Children (OPTIC): Normative Visual Field Values in Children // Ophthalmology. - 2015. - Vol. 122. - N. 8. - P. 1711-1717.
Morales J., Brown S.M. The Feasibility of Short Automated Static Perimetry in Children // Ophthalmology. - 2001. - Vol. 108. - N. 1. - P. 157-162.
Blumenthal E.Z., Haddad A., Horani A. et al. The Reliability of Frequency-Doubling Perimetry in Young Children // Ophthalmology. - 2004. - Vol. 111. - N. 3. - P. 435-439.
Quinn L.M., Gardiner S.K., Wheeler D.T. et al. Frequency Doubling Technology Perimetry in Normal Children // Am. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 142. -N. 6. - P. 983-989.
Mayer D.L., Fulton A.B., Cummings M.F. Visual Fields of Infants Assessed with a New Perimetric Technique // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1988. - Vol. 29. - P. 452-459.

Из-за низкой концентрации внимания и трудности в выполнении периметрического исследования у детей младшего возраста трудно сопоставить границы поля зрения с определяемыми у взрослых.

Для улучшения концентрации внимания при периметрическом исследовании в педиатрической практике разрабатывается программное обеспечение на платформе компьютерных игр с сюжетными линиями (Miranda M.A., 2016).

В качестве альтернативы проведения ориентировочного теста был разработан периметр KidzEyez, позволяющий экзаменатору наблюдать за реакцией ребенка на периферические стимулы, демонстрируемые на плазменном экране, через веб-камеру (Allen L.E., 2012).

Таблица 10.13. Сравнение статической и кинетической периметрии
	Статическая	Кинетическая
Преимущества	Золотой стандарт, высокая точность измерения порогов светочувствительности, полная автоматизация	Высокое пространственное разрешение, быстрое исследование периферии, предоставление информации о других зрительных функциях, интерактивная, гибкая и адаптивная
Наилучшее выявление	Малейшие изменения порогов светочувствительности,изменения в центральной зоне	Малейшие изменения конфигурации дефекта, периферические изменения поля зрения, остаточное поле зрения при далеко зашедшей патологии
Показания к применению	Глаукома, макулярная патология, тестирование водителей	Нейроофтальмологическая патология, заболевания периферии сетчатки, низкое зрение, детский возраст, когнитивные расстройства

Racette L., Fischer M., Bebie H. et al. Visual Firld Difest. A Guide to Perimetry and the Octopus Perimeter. - 2018.

Таблица 10.14. Значения индекса MD у детей в разном возрасте при исследовании на периметре Humphrey (SITA 24-2 FAST)
Возраст, лет	5-6	7-8	9-11	12-15
MD (дБ)	-3,22±1,16	-2,15±1,42	-1,85±1,75	-0,58±1,05

Patel D.E., Cumberland P.M., Walters B.C. et al. OPTIC Study Group. Study of Optimal Perimetric Testing In Children (OPTIC): Normative Visual Field Values in Children. Ophthalmology. - 2015. - Vol. 122. - N. 8. - P. 1711-1717.

В возрасте от 5 до 12 лет наблюдается увеличение индекса MD на 0,3 дБ/год. В 12 лет значения MD эквивалентны значениям у взрослых (Patel D.E., 2015).

Таблица 10.15. Нормальные значения глобальных периметрических индексов у взрослых
Индекс	Периметр Humphrey	Периметр Octopus	Значение	Комментарии
MD	Среднее отклонение светочувствительности	Средний дефект	-2…+2 дБ	Разница между средними значениями светочувствительности и нормы
PSD/LV	Стандартное отклонение	Среднеквадратичное отклонение	0…6 дБ	Неравномерность отклонения формы холма зрения от возрастной нормы
SF	Кратковременная флюктуация	Кратковременная флюктуация	0.2 дБ	Внутритестовая вариабельность светочувствительности
CPSD/CLV	Скорректированное стандартное отклонение	Скорректированное средне квадратичное отклонение	0.4 дБ	Отклонение,скорректированное с учетом кратковременных флюктуаций

Gupta A.K. Clinical Ophthalmology: Contemporary Perspectives. - 2012.

Чувствительность различных областей поля зрения постепенно снижается с возрастом, после 60 лет наблюдается сужение поля зрения с височной стороны (Kiviranta P., 2017).

Фовеолярная светочувствительность составляет 35 дБ в возрасте 20 лет. Коэффициент средней потери светочувствительности составляет 0,43 дБ/декада до 53 лет и 1,02 дБ/декада после 53 лет (Spry P.G., 2001).

Таблица 10.16. Границы поля зрения при проведении кинетической периметрии у новорожденных
Кверху	Кнаружи	Книзу	Кнутри
11°	28°	16°	28°

Wright K.W., Spiegel P.H. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. - 2003.

Наиболее интенсивно увеличение поля зрения происходит от 2 до 12 мес, далее скорость увеличения замедляется и поле зрения становится эквивалентным взрослому к 12 годам (Quinn L.M., 2006).

Таблица 10.17. Нормальные границы поля зрения при проведении кинетической ахроматической и хроматической кинетической периметрии у взрослых
Цвет объекта	Границы поля зрения
Цвет объекта	кверху	кнаружи	книзу	кнутри
Белый (3 мм)	45-55°	90°	60-70°	55°
Синий (5 мм)	40°	70°	50°	40°
Красный (5 мм)	25°	50°	30°	25°
Зеленый (5 мм)	20°	30°	25°	20°

Таблица 10.18. Размер и яркость тестовых меток (стимулов) при кинетической периметрии*
Стимул	Яркость, апостильбы	Значение, дБ	Площадь стимула, мм²	Диаметр стимула, мм
V4e	1000	0	64	9,03
IV4e	315	5	16	4,51
III4e	100	10	4	2,26
II4e	31,5	15	1	1,13
I4e	10	20	1/4	0,56
I3e	3,15	25	1/4	0,56
I2e	1	30	1/4	0,56
I1e	0,315	35	1/4	0,56

* В таблице представлены 8 наиболее часто используемых стимулов. Rowe F. Visual Fields Via Visual Pathway. - 2016.

Таблица 10.19. Площадь изоптер при использовании разных тестовых стимулов у детей на периметре Octopus (кинетическая стратегия)
Возраст, лет	Площадь изоптер, градусы
Возраст, лет	III4e	I4e	I2e
5-6	11426±806	8854±837	2463±996
7-8	11867±977	9213±1084	2518±856
9-11	12627±1140	9843±1149	2560±764
12-15	12731±1283	9807±832	2605±596

При взрослении наблюдается увеличение площади поля зрения, преимущественно за счет расширения темпоральной и нижнетемпоральной областей (Patel D.E., 2015).

Изоптера - линия, соединяющая на схеме поля зрения точки, соответствующие областям сетчатки с одинаковой светочувствительностью.

Таблица 10.20. Технические параметры устройств для проведения периметрии
	Периметр Goldmann	Периметр Humphrey	Периметр Octopus 900
Радиус полусферы	30 см	30 см	30 см
Уровень фонового освещения	31,5 апостильб (10 кд/м²)	31,5 апостильб (10 кд/м²)	31,4 апостильб (10 кд/м²)
Размеры стимула	I-V по Golgmann	I-V по Golgmann	I-V по Golgmann
Длительность предъявления стимула	Зависит от оператора	200 мс	100 мс и выше
Яркость стимула, соответствующая 0 дБ	4800 апостильб	10 000апостильб	4000-10 000 апостильб
Диапазон предъявления яркости стимула	0-40 дБ	0-51 дБ	0-47 дБ
Доступные стратегии	Кинетическая	4-2 и 3-1 стратегии SITA Standard SITA Fast Kinetic test (модели 750i, 840, 850, 860)	4-2-1 стратегия Dynamic Tendency oriented (TOP) Kinetic
Контроль фиксации	Контроль оператором		Контроль мигания, положения зрачка, автоматическое слежение за позицией глаза

Rowe F. Visual Fields Via Visual Pathway, 2016.

Таблица 10.21. Подбор корригирующей линзы для периметрического исследования в зависимости от возраста при эмметропической рефракции
Возраст, лет	Линза для оправы
30-40	+1 дптр
40-44	+1,5 дптр
45-49	+2,0 дптр
50-54	+2,5 дптр
55-59	+3,0 дптр
60+	+3,25 дптр

Rowe F. Visual Fields Via Visual Pathway, 2016.

Таблица 10.22. Физиологические скотомы при проведении периметрического исследования
Физиологическая скотома	Локализация и размеры
Слепое пятно(проекция ДЗН)	Височная половина поля зрения в 12-17° (в среднем 15°) от точки фиксации. Средний размер по вертикали - 7,5° (над горизонтальным меридианом - 2,25°, ниже - 5,25°), по горизонтали - 5,5°
Ангиоскотомы (проекция ретинальных сосудов)	В пределах 30-40° вверх и вниз от слепого пятна

Carroll J.N., Johnson C.A. Visual Field Testing: From One Medical Student to Another, 2013.
Cheung S.-H., McHugh K.M., Legge G.E. Size and Location of the Physiological Blind Spot: Effects of Age and Target Size. Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2005. - Vol. 46. - P 4784.
Armaly M.F. The Size and Location of the Normal Blind Spot // Arch. Ophtalmol. - 1969. - Vol. 81. - P 192-201.

Цветоощущение

Цветовое зрение является способностью глаза к восприятию цветов на основе чувствительности к разным диапазонам излучения видимого спектра. Цветоощущение является функцией колбочкового аппарата сетчатки.

Таблица 10.23. Виды колбочек сетчатки
	Чувствительные к коротковолновому свету (S-тип)	Чувствительные к средневолновому свету (М-тип)	Чувствительные к длинноволновому свету (L-тип)
Пиковые значения спектральной чувствительности	420 нм	530 нм	560 нм
Различение цвета	Синий	Зеленый	Красный

Hasrod N., Rubin A. Colour Vision: a Review of the Cambridge Colour Test and Other Colour Testing Methods // Afr. Vision Eye Health. - 2015. - Vol. 74. - N. 1. - P 1-7.

Каждая колбочка возбуждается от света любой длины волны, но наибольшее возбуждение вызывает свет, совпадающий с максимумом ее чувствительности, таким образом, цветовое зрение является результатом неодинаковой стимуляции колбочек разного вида (Хьюбел Д., 1990).

Ощущение белого цвета - результат примерно одинаковой стимуляции колбочек всех трех видов при воздействии света с широкой спектральной кривой (солнечный свет, свеча) (Хьюбел Д., 1990).

Рис. 10.4. Спектр поглощения трех видов колбочек сетчатки (Levin A.V., 2011)

Таблица 10.24. Нормальное развитие цветового зрения
Возраст	Характеристика
Новорожденные, <2 мес	Смотрят на яркие блестящие стимулы с высокой контрастностью Отсутствие способности различать цвета (цветовая агнозия) [1]
2-2,5 мес	Дифференцируют цветной стимул (красный, зеленый) при демонстрации цветного и ахроматического стимулов Вероятно, являются дихроматами [2, 3]
2-5 мес	Смотрят на цветные стимулы (синий, зеленый, желтый, красный) дольше, чем на ахроматические (серый) [4] Вероятно, являются трихроматами к 3 мес [5]
6-24 мес	Улучшение способности различать цветовые стимулы Появление цветовых предпочтений (смотрят дольше на стимулы красного цвета, затем на стимулы желтого, синего, зеленого цветов) [4]
3 года	Возможно использование тестов для оценки цветового зрения [1]
6-14 лет	Совершенствование развития цветового зрения (по данным зрительных вызванных потенциалов) [6]
14-18 лет	Цветовое зрение становится аналогичным взрослому (18-26 лет) (по данным зрительных вызванных потенциалов) [6]
40-49 лет и старше	Постепенное снижение порогов хроматической чувствительности Преимущественное снижение чувствительности к синему цвету [7]

Тейлор Д., Хойт К. Детская офтальмология. - М., 2007.
Schaller M.J. Chromatic Vision in Human Infants: Conditioned Operant Fixation to"Hues"of Varying Intensity // Bulletin of the Psychonomic Society. - 1975. - Vol. 6. - P. 39-42.
Peeples D.R., Teller D.Y. Color Vision and Brightness Discrimination in Two-Month-Old Human Infants // Science. - 1975. - Vol. 189. - P 1102-1103.
Staples R. The Responses of Infants to Color // Journal of Experimental Psychology. - 1932. - Vol. 15. - P. 119-141.
Bornstein M.H. Infants are Trichromats // Journal of Experimental Child Psychology. - 1976. - Vol. 21. - P. 425-445.
Madrid M., Crognale M.A. Long-Term Maturation of Visual Pathways // Visual Neuroscience. - 2000. - Vol. 17. - P 831-837.
Paramei G.V. Color Discrimination Across Four Life Decades Assessed by the Cambridge Colour Test // J. Opt. Soc. Am. A. - 2012. - Vol. 29. - N. 2. - P. 290-297.

Общее снижение хроматической чувствительности с возрастом происходит вследствие изменений фоторецепторов (снижение оптической плотности фотопигментов и уменьшение наружных сегментов) (Norton T.T., 2002), что снижает поглощение света, а также из-за уменьшения числа ганглиозных клеток сетчатки, потери дендритов нейронов и нарушений в морфологии миелиновых оболочек на корковом уровне (Riddle D., 2007; Paramei G.V., 2012).

Преимущественное снижение чувствительности к распознаванию синего цвета обусловлено увеличением плотности и изменением цвета (пожелтение) хрусталика, что приводит к снижению пропускания коротковолнового света (Pokorny J., 1987).

Таблица 10.25. Тесты для выявления цветодефицита
Тесты	Особенности	Виды
Тесты различения
Псевдоизохроматические таблицы	Различение тестовых фигур и цифр в цветовом рисунке Прерывистое изображение тестовых фигур и фона (прослеживание фигур пальцем, если ребенок не может их назвать) - пластины Ишихара Яркость тестовых фигур равна яркости фона Различение фигур по оттенку Различие фигур и цифр по сложности случайным образом Вариации в форме тестовых фигур	Псевдоизохроматические пластины Ишихара, Стандартный псевдоизохроматический пластинчатый тест (SPP), Американский оптический тест Харди-Рэнд-Ритлера (AO H-R-R), Пластинчатый тест Берсона, Полихроматические таблицы Рабкина, Пороговые таблицы Юстовой
Тесты упорядочивания (панельные тесты ранжировки цветов)	Наличие разноцветных дисков Упорядочивание дисков по цветам в порядке постепенной прогрессии	Оттеночный тест Фарнсворта-Манселла (F-M) 100-Hue, Оттеночный тест Фарнсворта D-15, Тест Моллон-Реффин, Тест Сахлгрема
Тесты различения
Тесты соответствия	Достижение равенства цветов путем дозированного составления цветовых смесей Уравнение Рэллея: уравнивание монохроматического света с длиной волны 670 нм (красный) и 546 нм (зеленый) до получения света с длиной волны 589 нм (желтый) Уравнение Морленда: уравнивание монохроматического света с длиной волны 440 нм (синий) и 488 нм (зеленый)	Аномалоскоп
Компьютерные тесты	Компьютерная версия псевдоизохроматических пластин Изменение яркости объектов случайным образом Точный контроль цветового тона фигуры и фона Незапланированное местоположение демонстрации объекта Оценка порогов цветового различения	Цветовой тест Кембриджа (короткий тест Trivector, длинный тест Ellipses)
Тесты обнаружения (детекции)	Периметрические тесты Избирательная стимуляция проводящих путей	Коротковолновая (сине-желтая) автоматическая периметрия (SWAP)

Simunovic M.P. Acquired Color Vision Deficiency. Survey of Ophthalmology. - 2015.

Рис. 10.5. Псевдоизохроматическая пластина Ишихара (Lee J.-S., 2019)

Таблица 10.26. Результаты исследования цветоощущения при проведении тестов различения
Тестовые таблицы	Условия	Методика	Интерпретация
Полихроматические таблицы Рабкина	Естественное освещение. Предъявление тестов на расстоянии 0,5-1,0 м. Длительность экспозиции 3-5 с (сложные тесты - до 10 с)	Предъявление тестовых таблиц основной группы 1-27 (таблицы контроль группы 28-48 при уточнении диагноза, симуляции, агравации)	Нормальный трихромат распознает 27 таблиц, аномальный трихромат типа С - более 12, дихромат - 7-9. При выявлении цветоаномалии результаты исследования согласуют с указаниями в приложении таблиц
Пороговые таблицы Юстовой		Предъявление 12 тестовых карточек, необходимо указать направление разрыва стилизованной фигуры С	Нормальный трихромат распознает тесты № 1, 5, 9. При нераспознавании предъявляют оставшиеся 9 карт, цветоаномалии интерпретируют по указаниям в приложении

Атьков О.Ю., Леонова Е.С. Планы ведения больных. Офтальмология (клинические рекомендации). - М., 2011.

Таблица 10.27. Классификация врожденных расстройств цветового зрения Kries-Nagel
Цветовое расстройство	Описание
Нормальное восприятие цветов	Нормальный трихромат
Аномальное восприятие одного из трех цветов	Красный - протаномалия Зеленый - дейтераномалия Синий - тританомалия Три типа: А - на грани утраты цветовосприятия B - глубокое нарушение цветовосприятия С - незначительное снижение цветовосприятия
Невосприятие одного из трех цветов	Дихромат красный - протанопия зеленый - дейтеранопия синий - тританопия
Восприятие только одного цвета	Монохромат
Отсутствие восприятия цветов	Ахромазия

Среди врожденных расстройств цветового зрения наиболее распрострненными являются красно-зеленые дефициты, имеющие X-сцепленное рецессивное наследование. Среди населения Северной Европы они выявляются у 8% мужчин, среди других этнических групп - у 5% (Nelson L.B., 2013).

Сине-желтые дефекты встречаются редко (<1 на 1000) и имеют аутосомно-доминантное наследование (мутация в хромосоме 7) (Nelson L.B., 2013).

Ахромазия возникает при ахроматопсии - редком врожденном заболевании (3 на 100 000), с аутосомно-рецессивным характером наследования. Характеризуется полной потерей цветового зрения, снижением остроты зрения (20/100-20/400), выраженной светобоязнью и нистагмом (Nelson L.B., 2013).

Бинокулярное зрение

Бинокулярное зрение возникает вследствие объединения в зрительной коре двух изображений, поступающих от сетчатки каждого глаза, в единое зрительное восприятие. Бинокулярное зрение обеспечивается благодаря механизмам сенсорной и моторной фузии. Стереоскопическое зрение (стереопсис) является высшей степенью бинокулярного зрения и представляет способность воспринимать глубину пространства и оценивать удаленность предметов от глаз (Хьюбел Д., 1990).

Таблица 10.28. Обеспечение бинокулярного зрения
Сенсорная фузия	Моторная фузия
Кортикальный процесс объединения изображений каждого глаза в единое бинокулярное изображение: соединение афферентных зрительных волокон с бинокулярными клетками зрительной коры (70%), отвечающими на стимуляцию каждого глаза области сетчатки, проецируемые на одни и те же кортикальные бинокулярные клетки - корреспондирующие (идентичные) точки проецирование объектов на корреспондирующие точки сетчатки возможно при их расположении на окружности, проходящей через оптические центры обоих глаз - эмпирический гороптер (математическая модель Vieth-Muller) зона слияния Панума - область перед и за линией гороптера, где объекты, стимулирующие диспарантные (неидентичные) точки, сливаются в единое бинокулярное изображение вследствие малой диспарантности зона слияния Панума - обеспечение стереоскопического зрения только горизонтальная диспарантность точек обеспечивает стереоскопическое зрение зона слияния Панума узкая в центре и расширяется по направлению к периферии слияние объектов, расположенных перед и за зоной Панума, не происходит - физиологическая диплопия (в норме подавляется) местоположение гороптера и зоны Панума не статично и определяется точкой фиксации [1, 2]	Обеспечение правильного положения глаз и компенсация форий глазодвигательной системой: поддержание бинокулярного фовеального слияния (одновременное направление зрительных осей на объект фиксации) обеспечивается вергентными движениями глаз(фузионная вергенция) - одновременное движение глаз в противоположных направлениях (изменение угла между зрительными осями обоих глаз) конвергенция(наиболее сильная) - компенсация экзофории дивергенция(наиболее слабая) - компенсация эзофории вертикальная вергенция - компенсация гипо-, гиперфории сила вергентных движений может быть измерена в призменных диоптриях - амплитуда фузионной вергенции (фузион-ные резервы) [1, 2]

Wright K.W., Spiegel P.H. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. - 2003.
Nelson L.B., Olitsky S.E. Harley’s Pediatric Ophtalmology. - 2013.

Рис. 10.6. Эмпирический гороптер: F - точка фиксации, FL - фовеа левого глаза, FR - фовеа правого глаза. Точка 1 расположена в пределах зоны Панума. Точка 2 расположена за пределами зоны Панума (Cantor L.B., 2018-2019)

Таблица 10.29. Механизмы нормального развития бинокулярного зрения
Возраст	Характеристика
0-2 мес	Спорадическая фиксация и слежение Саккадические движения глаз Возможны экзодевиации, эзодевиации редко
2-4 мес	Формирование бинокулярного зрения
4-6 мес	Центральная устойчивая фиксация Движения глаз становятся плавными Монокулярная асимметрия плавного преследования Ортотропия с немногочисленными экзодевиациями Эзодевиации отсутствуют
3-6 мес	Формирование стереоскопического зрения
6 мес - 2 года	Хорошо координированные, плавные движения глаз Ортотропия
8-9 лет	Полное развитие бинокулярного зрения

Wright K.W., Spiegel P.H. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. - 2003.
Levin A.V., Enzenauer R.W. The Eye in Pediatric Systemic Disease. - 2017.
Lee J., McIntyre A. Clinical Test for Binocular Vision // Eye. - 1996. - Vol. 10. - P. 282-285.

В норме бинокулярное зрение при рождении отсутствует. Бинокулярное зрение формируется в возрасте от 2-3 до 6-7 мес. Окуломоторная фузия развивается в возрасте от 3 до 6 мес. Отсутствие стереопсиса при рождении и его постепенное развитие начиная с 3 мес связано с улучшением остроты зрения, которая способствует точному обнаружению горизонтальной диспарантности (O’Connor A.R., 2018).

Таблица 10.30. Невербальные методы исследования бинокулярного зрения
Метод	Выполнение	Интерпретация
Оценка симметричности светового роговичного рефлекса	С 4-6 мес Фиксирование взгляда ребенка на мишени (свет, яркий предмет) Направление луча света (фонарик, офтальмоскоп) на глаза ребенка [1]	Роговичный световой рефлекс симметричен Рефлекс расположен в центре зрачка [1]
Оценка положения головы и шеи	Наблюдение за поворотами лица, наклонами головы, положением подбородка при рассматривании предметов [2]	Отсутствие вынужденного положения головы и шеи Вынужденные положения позволяют компенсировать нарушение работы глазодвигательных мышц [2]
Тесты с прикрытием (оценка моторной фузии)	Выполняются несколько раз, при фиксации взгляда вблизи и вдаль Тест с прикрытием (cover test): закрытие одного глаза окклюдером, наблюдение за положением неприкрытого глаза открытие прикрытого глаза, наблюдение за положением неприкрытого глаза определении тропии (явного косоглазия) Тест с прикрытием-открытием (cover-uncover test): быстрое (1-2 с) прикрытие и открытие глаза наблюдение за движением глаза в момент открытия определение фории (скрытого косоглазия) Тест прикрытия с чередованием (alternate cover test): удержание окклюдера над глазом в течение нескольких секунд быстрый перенос окклюдера на парный глаз с удержанием повторение перемещений несколько раз наблюдение за глазом в момент переноса окклюдера выявление фории [1]	Тест с прикрытием (cover test): в норме отсутствуют движения неприкрытого глаза, глаз сохраняет центральное положение - ортотропия наличие отклонений (гетеротропия): кнутри - эзотропия, кнаружи - экзотропия, кверху - гипертропия, книзу - гипотропия Тест с прикрытием-открытием (cover-uncover test): в норме - отсутствие движений глаза в момент открытия (ортофория), минимальная фория наличие движений (гетерофория): кнутри - экзофория кнаружи - эзофория кверху - гипофория книзу - гиперфория Тест прикрытия с чередованием (alternate cover test): результаты аналогичны тесту с прикрытием-открытием [1]
Тест с призмой	Дети 1-2 лет Фиксация взгляда на мишени Размещение перед каждым глазом призмы в 10 призменных диоптрий (пр дптр) Наблюдение за установочными движениями	Отсутствие установочных движений - задержка формирования бинокулярного зрения

Bell A.L., Rodes M.E., Kellar L.C. Childhood Eye Examination. Am Fam Physician. - 2013. - Vol. 88. - N. 4. - P 241-248.
Lee J., McIntyre A. Clinical Test for Binocular Vision // Eye. - 1996. - Vol. 10. - P. 282-285.

Рис. 10.7. Результаты теста Worth: А - бинокулярное зрение, нижний круг окрашивается в цвет фильтра (розовый), размещенного перед ведущим глазом (правый); Б - монокулярное зрение правого глаза; В - монокулярное зрение левого глаза; Г-Д - одновременное зрение: косоглазие по расходящемуся типу при эзотропии с диплопией (Г) и по сходящемуся типу при экзотропии с диплопией (Д); Е-Ж - синдром монофиксации (центральная скотома подавления с периферической фузией): тестирование с 6 м демонстрирует монокулярное зрение правого глаза (Е), тестирование с 33 см демонстрирует нормальные результаты вследствие попадания в зону тестирования угла за пределами скотомы подавления (Traboulsi E.I., 2016)

При широком переносье, наличии эпикантуса возможно ошибочное диагностирование девиаций, однако роговичный световой рефлекс при исследовании остается симметричным. Это состояние носит название псевдострабизма (BellA.L., 2013).

Помимо нарушений работы глазодвигательных мышц, к вынужденному положению головы и шеи могут приводить одно- и двусторонний птоз, врожденный моторный нистагм, гомонимная гемианопсия, среди неофтальмологических нарушений - односторонняя глухота, кифосколиоз, шейная дистония (Lee J., 1996).

Вербальные методы исследования бинокулярного зрения основаны на принципе гаплоскопии - разделении полей зрения глаз. Гаплоскопия позволяет определить участие каждого глаза в бинокулярном зрении.

Таблица 10.31. Вербальные методы исследования бинокулярного зрения
Метод	Характеристика	Интерпретация
Стекла Баголини (Bagolini) (оценка сенсорной фузии)	Растровая гаплоскопия Наблюдение источника света через 2 стекла с полосами, ориентированными под углом 45 и 135° соответственно [1, 2] Оценка характера зрения	В норме - один источник света, через который проходят 2 луча в виде креста (бинокулярное зрение) Монокулярное зрение - один луч проходит через один источник света Монокулярное альтернирующее зрение - два луча попеременно проходят через один источник света Одновременное зрение - два источника света, два луча [1]
Тест Уорса (Worth) (оценка сенсорной фузии)	Цветовая гаплоскопия Просмотр 4 фигур (2 зеленых, 1 красной, 1 белой) через размещенный перед одним глазом красный фильтр, перед другим - зеленый Оценка характера зрения	В норме - 4 фигуры (2 зеленых, 1 красная, 1 белая - окрашивающаяся в цвет фильтра, помещенного перед ведущим глазом) - бинокулярное зрение Монокулярное зрение - 2 фигуры Одновременное зрение - 5 фигур (3 зеленых, 2 красных)
Синоптофор	Механическая гаплоскопия (подвижные оптические трубки) Предъявление парных тест-объектов для совмещения, слияния Определение величины угла косоглазия, фузионных резервов, наличие/отсутствие функциональной скотомы подавления	Бинокулярное зрение - равенство субъективного и объективного углов косоглазия Фузионные резервы в норме представлены в таблице

Lee J., McIntyre A. Clinical Test for Binocular Vision // Eye. - 1996. - Vol. 10. - P 282-285.
Traboulsi E.I., Utz V.M. Practical Management of Pediatric Ocular Disorders and Strabismus. - 2016.

Рис. 10.8. Результаты тестирования с растровыми стеклами Bagolini: А - бинокулярное зрение; Б - синдром монофиксации с фиксацией левого глаза (микроскотома подавления); В - монокулярное зрение правого глаза; Г - аномальная корреспонденция сетчаток с подавлением (большая скотома на правом глазу в бинокулярных условиях); Д-Е - одновременное зрение (несимметричная фигура креста): экзотропия с диплопией (Д), эзотропия с диплопией (Е) (Traboulsi E.I., 2016)

Таблица 10.32. Нормальные значения амплитуды фузионной вергенции в призменных диоптриях
Показатель	Значение
Показатель	на расстоянии 6 м	на расстоянии 33 см
Конвергенция	20-25 призменных диоптрий (пр дптр)	30-35 пр дптр
Дивергенция	6-8 пр дптр	8-10 пр дптр
Вертикальная вергенция	2-3 пр дптр	2-3 пр дптр

Wright K.W., Spiegel P.H. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. - 2003.

Таблица 10.33. Нормальные значения фузионных резервов при исследовании на синоптофоре (тест № 2)
Фузионные резервы	Значения
Положительные резервы (конвергенция)	16±8°
Отрицательные резервы (дивергенция)	5±2°
Вертикальные резервы (вертикальная вергенция)	1-2°
Инциклорезервы (наклон вертикального меридиана рисунка к носу)	14±2°
Эксциклорезервы (наклон вертикального меридиана рисунка к виску)	12±2°

Копаева В.Г. Глазные болезни. - М., 2002.

Стереопсис - высшая степень бинокулярного зрения. Стереопсис зависит от кортикальных механизмов, чувствительных к горизонтальной диспарантности сетчатки, и от контроля движений глаз, благодаря которым фиксируется место диспарантности между поверхностями (Bohr I., 2013). Порог (острота) стереовосприятия - наименьшая величина горизонтальной диспарантности сетчатки, вызывающая ощущение относительной глубины и выражаемая как угол зрения диспарантности (угловые секунды) (Romano P.E., 1975).

Таблица 10.34. Методы исследования стереопсиса
Тест	Описание	Интерпретация
Качественные тесты
Тест Lang	Необходимо коснуться карандашом в вертикальном положении кончика карандаша, удерживаемого экзаменатором, в том же положении Выполняется монокулярно, бинокулярно	Наибольшая частота касаний при бинокулярном зрении
Количественные тесты
TNO Стерео Тест	Сгенерированные компьютером красные/зеленые точки в виде изображений на 7 пластинах Просматривание объемных изображений (40 см) с использованием красно-зеленых очков [1]	Определение остроты стереовосприятия (от 15'' до 1980'' угловых секунд) [1, 2]
Titmus Стерео Тест	Поляроидные вектограммы (изображения мухи, животных, серии кругов) Просматривание объемных изображений с использованием поляроидных очков	Определение остроты стереовосприятия (от 40'' до 3000'') [1]
Randot Стерео Тест	Поляроидные вектограммы (изображения геометрических фигур в стереограммах со случайными точками, серии кругов, животных) Просматривание объемных изображений с использованием поляроидных очков	Определение остроты стереовосприятия (от 20'' до 400'')
Frisby Стерео Тест	Три пластины из полиметилметакрилата толщиной 1,3, 3 и 6 мм Определение положения мишени в форме круга (концы стрелок) среди фона похожих фигур на пластинах Мишень и фон расположены на противоположных сторонах пластины (различаются по глубине) Специальные очки не требуются [1, 3]	Определение остроты стереовосприятия (от 20'' до 600'') [1, 3]
Lang Стерео Тест	Основан на принципе «трехмерной» открытки, представлен пластиковыми картами с насечками на поверхности Определение изображений Специальные очки не требуются	Определение остроты стереовосприятия (от 200'' до 1200'') [1]
Синоптофор	Оптические подвижные трубки Стереослайды серии D Градуированные стереослайды Braddick со случайными точками [4]	Стереослайды - грубая оценка стереопсиса(описание видимого эффекта - описание направления глубины объекта) Определение остроты стерео-восприятия (от 90'' до 720'') [4]

Lee J., McIntyre A. Clinical Test for Binocular Vision. Eye. - 1996. - Vol. 10. - Р. 282-285.
Walraven J., Janzen P. TNO Stereopsis Test as an Aid to the Prevention of Ambiyopia. Ophthal. Physiol. Opt. - 1993. - Vol. 13. - Р. 350-356.
Bohr I., Read J.C.A. Stereoacuity with Frisby and Revised FD2 Stereo Tests. PLOS One. - 2013. - Vol. 8. - Р. 1-12.
O’Connor A.R., Tidbury L.P. Stereopsis: are We Assessing it in Enough Depth? Clin Ex Optom. - 2018. - Vol. 101. - Р. 485-494.

Q-- Исследование стереопсиса важно при диагностике амблиопии и косоглазия, а также может использоваться в качестве критерия при оценке эффективности лечения косоглазия (Bohr I., 2013; O’Connor A.R., 2018).

Исследование стереопсиса с представленными тестами предпочтительно у детей начиная с возраста 4-5 лет (O’Connor A.R., 2018) в связи с необходимостью понимания задачи тестирования (Romano P.E., 1975). Острота стереовосприятия совершенствуется к 5 годам, достигая уровня взрослых к 6-9 годам (Giaschi D., 2013).

По данным клинических исследований, нормальная острота стереовосприятия у взрослых составляет <40" (Romano P.E., 1975; Parks M.M., 1968). С возрастом наблюдается снижение остроты стереовосприятия за счет снижения функции кортикальных элементов, участвующих в выявлении диспарантности (Gamham L., 2006).

Таблица 10.35. Пороги стереовосприятия в разном возрасте при использовании Frisby Стерео Тест на расстоянии от 30 до 80 см
Возраст	5-10 лет	11-49 лет	50-82 лет
Порог стереовосприятия	20''	20''	80''

Bohr I., Read J.C.A. Stereoacuity with Frisby and Revised FD2 Stereo Tests // PLOS One. - 2013. - Vol. 8. - P 1-12.

Таблица 10.36. Пороги стереовосприятия в разном возрасте при использовании Titmus Стерео Тест на расстоянии 40 см
Возраст	3,5-5 лет	5-5,5 года	5,5-6 лет	6-7 лет	7-9 лет	9-13 лет
Порог стереовосприятия	3000''	140''	100''	80''	60''	40''

Romano P.E., Romano J.A., Puklin J.E. Stereoacuity Development in Children with Normal Binocular Single Vision // Am. J. Ophthalmol. - 1975. - Vol. 79. - N. 6. - P. 966-971.

Таблица 10.37. Острота стереовосприятия в разном возрасте при использовании Randot Стерео Тест
Возраст	3 года	4 года	5 лет	6 лет	7-8 лет	9-10 лет	11-18 лет	19-38 лет
Порогстерео-восприятия	100''	100''	60''	60''	40''	40''	40''	40''

Birch E., Williams C., Drover J. et al. Randot Preschool Stereoacuity Test: Normative Data and Validity // J. AAPOS. - 2008. - Vol. 12. - N. 1. - P. 23-26.

Светоощущение

Светоощущение является функцией палочкового аппарата сетчатки и представляет способность зрительного анализатора к восприятию света и различению степеней его яркости. Светоощущение присутствует с рождения.

Таблица 10.38. Нормальное развитие светоощущения
Возраст	Характеристика
Новорожденные	Прямая и содружественная реакция зрачков на свет Кратковременный поворот головы и обоих глаз к источнику света [1]
8-12 нед	Порог светочувствительности на 1,1-1,7 логарифмических единиц выше, чем у взрослых [2, 3]
6 мес	Порог светочувствительности равен 2/3 взрослого [1, 4]
20 лет	Достижение максимальных значений порога светочувствительности (10^-5 кд/м²) [5]
>20 лет	Постепенное повышение порога светочувствительности [5]

Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. - М., 1987.
Brown A.M. Scotopic Sensitivity of the Two-Month-Old Human Infant // Vision Res. - 1986. - Vol. 3. - N. 5. - P. 707-710.
Fulton A.B., Hansen R.M. The Development of Scotopic Sensitivity // Investigative Ophthalmology & Visual Science 2000. - Vol. 41. - PP 1588-1596.
Hoyt C.S., Taylor D. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. - 2013.
Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. - М., 1999.

Высокие пороги светоощущения в раннем возрасте связаны с меньшим диаметром зрачка (снижение количества света, попадающего на сетчатку) и с низким поглощением фотонов палочковым аппаратом (Brown A.M., 1986) вследствие более коротких наружных сегментов палочек и малого содержания родопсина (Hoyt C.S., 2013; Fulton A.B., 2000).

Отмечается задерживание развития парафовеолярной (10°) светочувствительности в сравнении с более периферическими областями сетчатки (Fulton A.B., 2000).

Таблица 10.39. Методы исследования светоощущения
Метод	Характеристика
Проба Кравкова	Основана на сдвиге Пуркинье (смещение яркости в условиях пониженного освещения в коротковолновую часть спектра) Демонстрация черного картона (20x20 см) с расположенными по углам квадратами (3x3 см) разных цветов - голубой, желтый, зеленый, красный - в затененной комнате на расстоянии 40-50 см В норме распознавание через 30-40 с желтого, а затем голубого квадратов [1]
Адаптометр	Адаптация к яркому фоновому свету (около 5 мин) Выключение света Демонстрация тусклых стимулов с повышением интенсивности, ниже точки фиксации Определение абсолютного порога светочувствительности Отображение порогового значения в зависимости от времени Двухфазный характер кривой темновой адаптации: первая фаза: колбочковая, быстрая (5-10 мин) сдвиг палочки-колбочки - переход первой фазы во вторую вторая фаза: палочковая (40-50 мин) - медленная (достижение порога светочувствительности) [2, 3] Абсолютный порог светочувствительности (10^-5 кд/м²) достигается в среднем через 40 мин [2]
Электро-ретинография	Регистрация электрической активности сетчатки при стимуляции вспышками света Общая электроретинография: скотопическая, фотопическая Скотопическая электроретинография: палочковый ответ на тусклые стимулы регистрируется после темновой адаптации (30 мин) - содержит только положительную b-волну с большой амплитудой и латентностью [2, 3]

Копаева В.Г. Глазные болезни. - М., 2002.
Kolb H., Fernandez E., Nelson R. Webvision: the Organization of the Retina and Visual System, 1995.
Denniston A.K.O., Murray P.I. Oxford Handbook of Ophthalmology. - 2014.

Комплекс изменений светочувствительности в зависимости от фоновой освещенности называется зрительной адаптацией. Различают темновую и световую адаптацию. Световая адаптация достигается в течение 1-5 мин в условиях увеличения яркости света. Темновая адаптация - переход сетчатки из фотопического состояния, адаптированного к освещению, к скотопическому, адаптированному к темноте, представляет длительный процесс.

Если максимальные значения остроты зрения возможны в фотопических условиях, то светочувствительности - в скотопических (Kolb H., 1995).

С возрастом наблюдается замедление темновой адаптации вследствие сужения зрачка, увеличения оптической плотности хрусталика, снижения плотности палочек в перимакулярной зоне (у лиц старше 70 лет) и замедления процессов регенерации родопсина (Jackson G.R., 1999).

С 20 до 70 лет - увеличение времени наступления сдвига палочки-колбочки со скоростью 39,0 с/10 лет (Jackson G.R., 1999).

В 70 лет замедление достижения порога светочувствительности на 10 мин в сравнении с 20 годами (Jackson G.R., 1999).

Таблица 10.40. Факторы, определяющую темновую адаптацию
Факторы	Характеристика
Интенсивность и длительность первоначальной адаптации к яркому свету	Влияние на характер кривой темновой адаптации Двухфазный характер кривой (плато колбочки, плато палочки) возможен только при длительной предварительной адаптации
Размер и позиция тестовой мишени	Местоположение тестовой мишени влияет на характер кривой темновой адаптации из-за проецирования мишени на сетчатку (разная плотность распределения палочек и колбочек) При проецировании мишени в области фовеа кривая носит однофазный характер (стимулирование колбочек) При увеличении размера тестовой мишени - увеличение стимуляции палочек
Длина волны порогового освещения	Влияние на характер кривой темновой адаптации Чувствительность палочек и колбочек зависит от длины волны света
Регенерация родопсина	Фотопигментпалочек Время адаптации к темноте совпадает со временем регенерации родопсина

Kolb H., Fernandez E., Nelson R. Webvision: the Organization of the Retina and Visual System. - 1995.

Таблица 10.41. Типы зрения в условиях разного уровня яркости фона адаптации
	>3 кд/м²	3-10³ кд/м²	<10^-3 кд/м²
	Уровень яркости фона
Тип зрения	Фотопическое («дневное» зрение)	Мезопическое («сумеречное зрение»)	Скотопическое («ночное» зрение)
Тип фоторецепторов	Колбочки	Колбочки, палочки	Палочки
Описание	Цветоощущение Высокая пространственная разрешающая способность Нераспознавание слабых источников света	Изменение цветовосприятия (сдвиг Пуркинье)	Чувствительность к тусклым стимулам Снижение пространственной разрешающей способности Отсутствие цветоощущения

Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. - М., 1999.

Глава 11. Рефракция и аккомодация

Рефракция

Таблица 11.1. Виды рефракции глаза
Вид рефракции	Определение
Физическая рефракция глаза	Преломляющая сила оптического аппарата глаза, выраженная в диоптриях
Клиническая рефракция глаза	Положение фокуса оптической системы глаза относительно сетчатки
Статическая (циклоплегическая) рефракция глаза	Клиническая рефракция глаза в условиях недействующей аккомодации
Динамическая (манифестная) рефракция глаза	Клиническая рефракция глаза в условиях действующей аккомодации

Катаргина Л.А. Аккомодация: руководство для врачей. - М., 2012.

Таблица 11.2. Виды клинической рефракции
Вид рефракции	Положение фокуса оптической системы	Расположение дальнейшей точки ясного зрения	Коррекция
Эмметропия (соразмерная рефракция)	Совпадает с сетчаткой	В бесконечности	Не требуется
Аметропия (несоразмерная рефракция)
Миопия (сильная рефракция)	Перед сетчаткой	На конечном расстоянии перед глазом, определяется по формуле F=1/D, где D - величина миопической рефракции в диоптриях	Рассеивающие (отрицательные) стекла
Гиперметропия (слабая рефракция)	Позади сетчатки	В отрицательном пространстве, существование условно	Собирательные (положительные) стекла

^Несоразмерность клинической рефракции обусловлена несоответствием физической рефракции длине глаза (рефракционная аметропия) или несоответствием длины глаза рефракции (осевая аметропия) (Lueder G.T., 2011).

Таблица 11.3. Виды астигматизма
Астигматизм - сочетание различных рефракций или разных степеней одной рефракции в одном глазу. В астигматическом глазу различают два главных взаимно перпендикулярных меридиана, в одном из которых преломляющая сила наибольшая, в другом - наименьшая
Правильный (регулярный)	Постоянная рефракция в каждом из главных меридианов на всем протяжении, чаще врожденный
Неправильный (иррегулярный)	Различная рефракция на протяжении одного меридиана, чаще является следствием перенесенных заболеваний роговицы
Простой	Рефракция одного из главных меридианов эмметропическая
Сложный	Клиническая рефракция главных меридианов одинаковая (миопическая или гиперметропическая), но разной величины
Смешанный	Разная клиническая рефракция в главных меридианах (в одном - миопическая, в другом - гиперметропическая)

Таблица 11.4. Типы астигматизма
Прямой	Обратный	С косыми осями
Меридиан с наибольшей преломляющей силой расположен вертикально или в секторе ±30° от вертикали	Меридиан с наибольшей преломляющей силой расположен горизонтально или в секторе ±30° от горизонтали	Оба главных меридиана лежат в секторах от 30 до 60° и от 120 до 150°

Гаврилова Н.А., Гаджиева Н.С., Костина В.А. и др. Учебно-методическое пособие по дисциплине «Офтальмология», 2016.

Таблица 11.5. Возрастные изменения рефракции
Возраст	Рефракция
Новорожденный	Гиперметропия 2-4 дптр [1]
6-8 лет	Гиперметропия до 1,0 дптр [2]
12 лет	Гиперметропия до 0,5 дптр [2]
40 лет	Гиперметропия в среднем 0,73 дптр [3]
64 года	Гиперметропия в среднем 1,97 дптр [3]

Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. - М., 1987.
Grosvenor T. Primary Care Optometry. - 2007.
Slataper F.J. Age Norms of Refraction and Vision // JAMA Ophthalmol. - 1950. - Vol. 43. - P. 466-481.

'^Изменение рефракции с возрастом происходит за счет роста глазного яблока (увеличение переднезадней оси глаза) и из-за изменения преломляющей способности глаза.

Пик распределения частоты рефракции у взрослых приходится на диапазон от 0,0 до +1,0 дптр со смещением значений диапазона в сторону +1,0 дптр (Кушнаревич Н.Ю., 2014).

После 64 лет рефракция может меняться в сторону миопической вследствие развития помутнений в хрусталике (возрастная катаракта) (Slataper F.J., 1950).

Рис. 11.1. Развитие рефракции в детском возрасте. Зеленая линия - динамика средней рефракции. Пунктирные линии - данные отдельных наблюдений, где рефракция усилилась, уменьшилась и не изменилась. Заштрихованная зона - величина рефракции, отмечавшаяся у 75% детей данного возраста (Аветисов Э.С., 1987)

Таблица 11.6. Циклоплегическая рефракция у детей разного возраста, по данным ретиноскопии (M±m)
Возраст, мес	Сферический эквивалент, дптр
1	+2,20±1,60
1,5	+2,08±1,12
2,5	+2,44±1,32
4	+203±1,56
6	+1,79±1,27
9	+1,32±1,13
12	+1,57±0,78
18	+1,23±0,91
24	+1,19±0,83
30	+1,25±0,89
36	+1,00±0,76
48	+1,13±0,83

Mayer D.L., Hansen R.M., Moore B.D. et al. Cycloplegic Refractions in Healthy Children Aged 1 Through 48 Months // Arch. Ophthalmol. - 2001. - Vol. 119. - N. 11. - P. 1625-1628.

75% доношенных новорожденных наблюдается гиперметропическая рефракция, миопическая - только у 25%. У 50% новорожденных с гиперметропической рефракцией рефракция составляет более +3,0 дптр (Wright K.W., 2003).

В период от 3 до 12 мес происходит быстрая эмметропизация, характеризующаяся резким снижением сферического эквивалента рефракции, в дальнейшем темпы снижения замедляются (Leat S.J., 2011).

В большинстве случаев эмметропизация практически завершается к 6-8 годам (Wilson M.E., 2009).

Таблица 11.7. Характер изменения осевой длины глаза в разном возрасте по данным ультразвукового исследования
Фаза роста	Характер роста	Увеличение длины
Постнатальная (до 1,5 года)	Быстрый	На 3,7-3,8 мм
Инфантильная (от 2 до 5 лет)	Замедление роста	На 1,1 мм
Ювенильная (от 5 до 13 лет)	Медленный рост	На 1,3-1,4 мм

Larsen J.S. The Sagittal Growth of the Eye. IV. Uhrasonie Measurement of the Axiallength of the Eye from Birth to Puberty // Acta Ophthalmol. - 1971. - Vol. 49. - P. 873-886.

Осевая длина глаза новорожденного составляет 16,6-16,8 мм (Gordon R.A., 1985). К 13 годам значения осевой длины практически достигают размеров, наблюдаемых у взрослых эмметропов 20-40 лет (Larsen J.S., 1971).

Для компенсации изменения осевой длины происходит уменьшение преломляющей силы роговицы от 51,2±1,1 дптр и хрусталика от 34,4±2,3 дптр у доношенных новорожденных до 43,5±1,2 и 18,8±0,8 дптр соответственно у взрослых (Gordon R.A., 1985).

Аккомодация

Аккомодация - способность глаза к четкому видению разноудаленных объектов за счет изменения рефракции.

Рис. 11.2. Механизм аккомодации: А - в состоянии покоя цилиарная мышца обеспечивает натяжение цинновой связки и удерживание хрусталика плоским; Б - сокращение цилиарной мышцы снижает натяжение цинновой связки, и хрусталик приобретает выпуклую форму

Таблица 11.8. Биомеханизм аккомодации (гипотеза H. Helmholtz)
Этапы механизма аккомодации
Сокращение цилиарной мышцы
Ослабление натяжения цинновых связок
Уменьшение радиуса кривизны передней и задней (в меньшей степени) поверхностей хрусталика
Смещение хрусталика кпереди и книзу
Уменьшение глубины передней камеры
Усиление динамической рефракции глаза

Таблица 11.9. Исследование объема аккомодации
Объем абсолютной аккомодации (ОАА) - разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую (punctum proximum, p.p., PP) и дальнейшую (punctum remotum, p.r, PR) точки ясного зрения, выраженная в диоптриях
ОАА или амплитуда аккомодации	Исследование монокулярно с использованием подвижного стимула Измерение с помощью линейки и оптотипов для близи или фигуры Дуане, аккомодометра Трехкратное измерение	ОАА = PP - PR, где PP - ближайшая точка ясного видения, выраженная в диоптриях, PR - дальнейшая точка ясного видения в диоптриях, соответствующая величине клинической рефракции
Объем относительной аккомодации-разница в рефракции в условиях максимального напряжения и расслабления аккомодации при бинокулярной фиксации неподвижного объекта, находящегося на конечном расстоянии от глаза, выраженная в диоптриях
Объем относительной аккомодации	Исследование бинокулярно в условиях полной коррекции для дали с использованием неподвижного стимула на расстоянии 33 см Измерение при помощи таблицы для близи (текст № 4), пробной оправы и положительных и отрицательных линз из набора Состоит из положительной (запас относительной аккомодации) и отрицательной (израсходованная аккомодация) частей	Объем относительной аккомодации = арифметическая сумма максимально переносимой силы отрицательных и положительных линз (при возможности чтения текста) Запас относительной аккомодации = сила максимальных отрицательных линз, с которыми возможно чтение текста

* Для получения ближайшей точки ясного видения в диоптриях необходимо разделить 100 на полученное расстояние в сантиметрах. Катаргина Л.А. Аккомодация: руководство для врачей. - М., 2012.

Таблица 11.10. Возрастные нормы аккомодации для лиц с рефракцией, близкой к эмметропии
Возраст, лет	Запас относительной аккомодации, дптр	ОАА, дптр
5-9	2-4	6-10
10-14	3-5	7-11
15-19	4-5	9-12
20-24	3-5	8-11
25-30	3-4	7-10
30-39	1-3	4-8
40-49	0-1	2-5
>50	0	0-3

Катаргина Л.А. Аккомодация: руководство для врачей. - М., 2012.

C¹ Значения величины запаса относительной аккомодации >5,0 дптр всегда оказываются завышенными. Это происходит, во-первых, благодаря свойственной пациентам с миопией сниженной чувствительности к расфокусировке изображения, позволяющей читать текст в условиях значительного гиперметропического дефокуса. Во-вторых, получение завышенных значений запаса относительной аккомодации свидетельствует о диссоциации между аккомодацией и конвергенцией, исключении одного глаза из акта чтения и дальнейшей регистрации скорее абсолютной, нежели относительной аккомодации (Катаргина Л.А., 2012).

Таблица 11.11. Средние значения амплитуды аккомодации (ОАА) в зависимости от возраста
Возраст, лет	ОАА
8	14,0 (±2 дптр)
12	13,0 (±2 дптр)
16	12,0 (±2 дптр)
20	11,0 (±2 дптр)
24	10,0 (±2 дптр)
28	9,0 (±2 дптр)
32	8,0 (±2 дптр)
36	7,0 (±2 дптр)
40	6,0 (±2 дптр)
44	4,5 (±2 дптр)
48	3,0 (±2 дптр)
52	2,5 (±2 дптр)
56	2,0 (±2 дптр)
60	1,5 (±2 дптр)
64	1,0 (±2 дптр)
68	0,5 (±2 дптр)

Blomquist P.H. Practical Ophthalmology: a Manual for Beginning Residents. - 2015.

С возрастом плотность хрусталика увеличивается, в результате чего происходит снижение аккомодационной способности хрусталика и ОАА (затруднение фокусировки на близком расстоянии), что приводит к пресбиопии (Liu Y., 2017). В связи с данными изменениями хрусталика большинству людей старше 40 лет требуется оптическая коррекция для чтения вблизи (Lueder G.T., 2011).

До 40 лет амплитуда аккомодации снижается каждые 4 года на 1 дптр, с 40 до 48 лет наблюдается наибольшая скорость снижения амплитуды аккомодации. После 48 лет амплитуда аккомодации уменьшается на 0,5 дптр в 4 года (Blomquist P.H., 2015). В 50-60 лет наблюдается практически полная потеря аккомодационной способности хрусталика (Kirkwood B.J., 2013).

Таблица 11.12. Возрастные нормы объема абсолютной аккомодации по Дуане
Возраст, лет	Объем аккомодации, дптр
10	12-14
16	10-14
20	9-13
25	8-12
30	6-10
35	5-9
40	3-8
45	2-6
50	1-3
55	0,75-1,75
60	0,5-1,5

Аветисов С.Э., Егоров Е.А., Мошетова Л.К. и др. Офтальмология. Национальное руководство. - М., 2008.

Таблица 11.13. Положение ближайшей точки ясного видения и величины ОАА *(M±m)* у здоровых людей различного возраста с рефракцией, близкой к эмметропии
Возраст, лет	Ближайшая точка ясного видения, см	ОАА, дптр
6-11	9,43±0,4	10,14±0,44
12-17	10,0±0,32	9,46±0,42
18-25	11,57±0,3	8,86±0,24

Заяни Н., Воронцова Т.Н., Никитина Т.Н. и др. Некоторые нормативы аккомодации у людей различного возраста // Офтальмологические ведомости. - 2012. - Т. 3. - № 3. - С. 58-62.

& Параметры аккомодации у здоровых людей имеют возрастную зависимость в виде удаления от глаза ближайшей точки ясного видения, уменьшения объема аккомодации с возрастом (Гаврилова Н.А., 2016).

Таблица 11.14. Аккомодация при различных типах рефракции для близи и для дали
Тип рефракции	Отношение к аккомодации вдаль	Отношение к аккомодации вблизи
Эмметроп	Не аккомодирует	Аккомодирует
Гиперметроп	Аккомодирует	Аккомодирует сильнее, чем эмметроп
Миоп	Не аккомодирует	Аккомодирует только в том случае, если предмет находится ближе к глазу, чем дальнейшая точка его ясного зрения

Товбин Б.Г. Рефракция. Аккомодация. Подбор очков: пособие для студентов. - Горький, 1939.

Таблица 11.15. Рекомендованная величина оптимальной аддидации для разных расстояний в зависимости от объема абсолютной аккомодации
ОАА, дптр	Возраст, лет	Комфортная аддидация (критерий Персиваля)	Аддидация для 50 см	Аддидация для 40 см	Аддидация для 33 см	Аддидация для 25 см
3,0	40	2,0	Не требуется	0,5	1	2,0
2,75	40	1,83 (1,75)	Не требуется	0,75	1,25	2,25
2,5	45	1,66 (1,5)	0,5	1,0	1,5	2,5
2,25	45	1,5	0,5	1,0	1,5	2,5
2,0	50	1,33 (1,25)	0,75	1,25	1,75	2,75
1,75	50	1,16 (1,0)	1,0	1,5	2,0	3,0
1,5	55	1,0	1,0	1,0	2,0	3,0
1,25	55	0,83 (0,75)	1,25	1,75	2,25	3,25
1,0	60	0,66 (0,5)	1,5	2,0	2,5	3,5
0,75	60	0,5	1,5	2,0	2,5	3,5
0,5	65	0,33 (0,25)	1,75	2,25	2,75	3,75
0	65	0	2,0	2,5	3,0	4,0

Катаргина Л.А. Аккомодация: руководство для врачей. - М., 2012.

ζ¹ Аддидация представляет собой разницу между силой линзы, корригирующей зрение вблизи, и силой линзы, корригирующей зрение вдаль. Величина аддидации необходима при изготовлении бифокальных и прогрессивных очков для коррекции пресбиопии (Соколов В.О., 2009).

Аккомодация комфорта предполагает, что для комфортной работы на близком расстоянии возможно затрачивать не более 2/3 ОАА (критерий Персиваля), именно этот критерий приведен в данной таблице. Есть мнение, что этот критерий применим для ОАА более 2,0 дптр. При меньших значениях ОАА аккомодация комфорта составляет 1/2 ОАА (Катаргина Л.А., 2012).

Таблица 11.16. Статистический метод определения аддидации для лиц разного возраста с эмметропической рефракцией
Возраст, лет	Аддидация
45	1,0
50	2,0
55	2,5
60	3,0
>65	3,5

Соколов В.О., Грабовецкий В.Р., Нефедова Д.М. Обсуждаем проблемы оптометрии. Субъективная рефрактометрия: методы определения аддидации (продолжение) // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Т. 2. - № 2. - С. 93-95.

Глава 12. Внутриглазное давление

Таблица 12.1. Нормативы значений внутриглазного давления
Внутриглазное давление	Тонометры	Значения
Истинное (P₀)	Тонометр Гольдмана, пневмотонометрия, тонография	9-21 мм рт.ст.
Тонометрическое (Pr)	Тонометр Маклакова	Масса 10 г - 17-26 мм рт.ст. Масса 5 г - 11-21 мм рт.ст.

Копаева В.Г. Глазные болезни, 2002.

Таблица 12.2. Показатели гидродинамики глаза в норме (тонография)
Показатель	Диапазон значений
Истинное внутриглазное давление (P₀)	10,48-21 мм рт.ст.
Минутный объем водянистой влаги (F)	1,1-4,0 мм³ /мин
Коэффициент легкости оттока (С)	0,14-0,56 мм³ /мин/мм рт.ст.
Коэффициент Беккера (P₀/C)	30-100

Копаева В.Г. Глазные болезни. - М., 2002.

Таблица 12.3. Хронологическая схема проведения суточной тонометрии
Сутки	Время измерения, ч; мин
	в условиях поликлиники при работе кабинета в 2 смены		в условиях стационара
	схема 1	схема 2	схема 3	схема 4
1-е	9.00	9.00	6.30	6.30
	11.40	14.00	11.00	12.10
	14.20	19.00	15.30	17.50
	17.00		20.10	22.20
2-е	9.40	10.00	7.40	7.40
	12.20	15.00	12.10	13.20
	15.00		16.40	19.00
	17.40		21.10
3-е	10.20	11.00	8.50	8.50
	13.00	16.00	13.20	14.30
	15.40		17.50	20.10
	17.40		22.20
4-е	11.00	12.00	9.50	9.50
	13.40	17.00	14.30	15.30
	16.20		19.00	21.10
	19.00		23.30
5-е	-	13.00	-	11.00
		18.00		16.40
				23.30

Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Еричев В.П. Национальное руководство по глаукоме. - М., 2015.

Нормальная амплитуда суточных колебаний внутриглазного давления не превышает 4-5 мм рт.ст. (Копаева В.Г., 2002).

Наиболее высокие уровни внутриглазного давления наблюдаются в ранние утренние часы, минимальные значения - ночью. В горизонтальном положении внутриглазное давление выше в любое время суток, чем в вертикальном положении пациента (Choplin N.T., 2007).

Таблица 12.4. Поправочный коэффициент к уровню внутриглазного давления в зависимости от центральной толщины роговицы
Центральная толщина роговицы, мкм	Коррекция, мм рт.ст.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

Choplin N.T., Lundy D.C. Atlas of Glaucoma. - 2007.

Таблица 12.5. Ориентировочная оценка внутриглазного давления при пальпаторном исследовании
Результаты	Интерпретация
T-N	Нормальное состояние
T+1	Ясное уплотнение в сравнении с нормой
Т+2	Значительное увеличение плотности глаза, но такое, при котором пальцами еще производится вдавление фиброзной оболочки и изменение формы глаза
Т+3	Сильное увеличение плотности, вдавление не происходит при интенсивном надавливании

Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Еричев В.П. Национальное руководство по глаукоме. - М., 2015.

Список литературы

Adams N.A. Atlas of OCT. Heidelberg Engineering GmbH. - Germany, 2013.
Alanazi S.A., Alanazi M.A., Osuagwu U.L. Influence of Age on Measured Anatomical and Physiological Interpupillary Distance (Far and Near), and Near Heterophoria, in Arab Males // Clin. Ophthalmol. - 2013. - Vol. 7. - P. 711-724.
Allen L.E., Slater M.E., Proffitt R.V. et al. A New Perimeter Using the Preferential Looking Response to Assess Peripheral Visual Fields in Young and Developmentally Delayed Children // J. AAPOS. - 2012. - Vol. 16. N. 3. - P. 261-265.
Almeida R., Kwon J.W. Nonvolatile Liquid-Film-Embedded Microfluidic Valve for Microscopic Evaporation Control without Stiction Problem at Liquid - Air Interfaces // Journal of Microelectromechanical Systems. - 2012. - Vol. 21. - P. 981-989.
Alward W.L.M., Longmuir R.A. Color Atlas of Gonioscopy. - 2nd ed. - San Francisco : American Academy of Ophtalmology, 2008.
Bailey M.D., Sinnott L.T., Mutti D.O. Ciliary Body Thickness and Refractive Error in Children // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2008. - Vol. 49. - Р. 4353-4360.
Ballantyne J., Hollman A.S., Hamilton R. et al. Transorbital Optic Nerve Sheath Ultrasonography in Normal Children // Clin. Radiol. - 1999. - Vol. 54. - N. 11. - Р. 740-742.
Bell A.L., Rodes M.E., Kellar L.C. Childhood Eye Examination // Am. Fam. Physician. - 2013. - Vol. 88. - N. 4. - Р. 241-248.
Bernstein S.L., Meister M., Zhuo J. et al. Postnatal Growth of the Human Optic Nerve // Eye. - 2016. - Vol. 30. - N. 10. - Р. 1378-1380.
Bito L.Z., Matheny A., Cruickshanks K.J. et al. Eye Color Changes Past Early Childhood. The Louisville Twin Study // Arch. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 115. - Р. 659-663.
Blomquist P.H. Practical Ophthalmology: a Manual for Beginning Residents. - 7th ed. - San Francisco : American Academy of Ophtalmology, 2015.
Bohr I., Read J.C.A. Stereoacuity with Frisby and Revised FD2 Stereo Tests // PLOS One. - 2013. - Vol. 8. - Р. 1-12.
Brown A.M. Scotopic Sensitivity of the Two-Month-Old Human Infant // Vision Res. - 1986. - Vol. 3. -N. 5. - Р. 707-710.
Cameron J.A., Cotter J.B., Risco J.M. et al. Epikeratoplasty for Keratoglobus Associated with Blue Sclera // Ophthalmology. - 1991. - Vol. 98. -N. 4. - Р. 446-52.
Cantor L.B., Rapuano C.J., Cioffi G.A. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Basic and Clinical Science Course. - San Francisco : American Academy of Ophtalmology, 2018-2019.
Celebi A.R.C., Mirza G.E. Age-Related Change in Retinal Nerve Fiber Layer Thickness Measured with Spectral Domain Optical Coherence Tomography // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2013. - Vol. 54. - Р. 8095-8103.
Chandler P.A., Grant W.M. Glaucoma. - Philadelphia : Lea & Febiger, 1979.
Cheon M.H., Sung K.R., Choi E.H. et al. Effect of Age on Anterior Chamber Angle Configuration in Asians Determined by Anterior Segment Optical Coherence Tomography; Clinic-Based Study // Acta Ophthalmol. - 2010. - Vol. 88. - N. 6. - P. 205-210.
Choplin N.T., Lundy D.C. Atlas of Glaucoma. - 2nd ed. Boca Raton, FL : Taylor and Francis, 2007.
Corbett M., Maycock N., Rosen E. et al. Corneal Topography. Principles and Applications. - 2nd ed. Springer Nature Switzerland AG, 2019.
Crawford J.S., Morin J.D. The Eye in Childhood. New York, NY : Grune & Stratton, 1983.
Ehrlich R., Harris A., Wentz M.S. et al. Anatomy and Regulation of the Optic Nerve Blood Flow. Encyclopedia of the Eye, 2010.
Entezari M., Karimi S., Ramezani A. et al. Choroidal Thickness in Healthy Subjects // J. Ophthalmic. Vis. Res. - 2018. - Vol. 13. - N. 1. - Р. 39-43.
Fesharaki H., Rezaei L., Farrahi F. et al. Normal Interpupillary Distance Values in an Iranian Population. J Ophthalmic Vis Res. - 2012. - Vol. 7. -N. 3. - Р. 231-234.
Friedman N.J., Kaiser P.K., Trattler W.B. Review of Ophthalmology. - 3rd ed. Edinburgh : Elsevier, 2018.
Fulton A.B., Hansen R.M., Westall C.A. Development of ERG Responses: The ISCEV Rod, Maximal and Cone Responses in Normal Subjects // Documenta Ophthalmologica. - 2003. - Vol. 107. - Р. 235-241.
Gambato C., Longhin E., Catania A.G. et al. Aging and Corneal Layers: an in Vivo Corneal Confocal Microscopy Study // Graefes. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2015. - Vol. 253. - N. 2. - Р. 267-275.
Garnham L., Sloper J.J. Effect ofAge On Adult Stereoacuity as Measured by Different Types of Stereotest // Br. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 90. - N. 1. - Р. 91-5.
Giaschi D., Narasimhan S., Solski A. et al. On the Typical Development of Stereopsis: Fine and Coarse Processing. - 2013. - Vol. 98. - Р. 65-71.
Goes F. Ocular Biometer in Childhood // Bull. Soc. Belge Ophtalmol. - 1982. - Vol. 202. - Р. 159-193.
Goharian I., Sehi M. Is there any Role for the Choroid in Glaucoma? // J. Glaucoma. - 2016 . - Vol. 25. - N. 5. - Р. 452-458.
Gordon R.A., Donzis P.B. Refractive Development of the Human Eye // Arch Ophthalmol. - 1985. - Vol. 103. - Р. 785-789.
Guillon M., Mai’ssa C. Tear Film Evaporation-Effect of Age and Gender // Contact Lens Anterior Eye. - 2010. - Vol. 33. - Р. 171-175.
Hashemi H., Yekta A., Khodamoradi F. et al. Anterior Chamber Indices in a Population-Based Study Using the Pentacam // Int. Ophthalmol. - 2019. - Vol. 39. - N. 9. - Р. 2033-2040.
Hayashi K., Hayashi H., Hayashi F. Topographic Analysis of the Changes in Corneal Shape Due to Aging // Cornea. - 1995. - Vol. 14. - Р. 527-532.
Hendrickson A., Drrucker D. The Development of Parafoveal and Mid-Peripheral Human Retina // Behav Brain Res. - 1992. - Vol. 49. - Р. 21-31.
Henzan I.M., Tomidokoro A., Uejo I. et al. Ultrasound Biomicroscopic Configurations of the Anterior Ocular Segment in a Population-Based Study // Ophthalmology. - 2010. - Vol. 117. - Р. 1720-1728.
Hittner H.M., Hirsch N.J., Rudolph A.J. Assessment of Gestational Age by Examination of the Anterior Vascular Capsule of the Lens // J. Pediatr. - 1977. - Vol. 91. - Р. 455-458.
Hoyt C.S., Taylor D. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. - 4th ed. - Edinburgh : Elsevier Saunders, 2013.
Huo Y.J., Guo Y., Li L. et al. Age-Related Changes in and Determinants of Macular Ganglion Cell-Inner Plexiform Layer Thickness in Normal Chinese Adults // Clin. Exp. Ophthalmol. - 2018. - Vol. 46. - N. 4. - Р. 400-406.
Isenberg S.J., Apt L., McCarty J. et al. Development of Tearing in Preterm and Term Neonates // Arch. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 116. - Р. 773-6.
Isenberg S.J., Del Signore M., Chen A. et al. The Lipid Layer and Stability of the Preocular Tear Film in Newborns and Infants // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110. - N. 7. - Р. 14081411.
Jackson G.R., Owsley C., McGwin G.Jr. Aging and Dark Adaptation // Vision Research. - 1999. - Vol. 39. - Р. 3975-3982.
KankariyaV.P., Kymionis G.D., Diakonis V.F. et al. Management ofPediatric Keratoconus- Evolving Role of Corneal Collagen Cross-Linking: an Update // Indian J. Ophthalmol. - 2013. - Vol. 61. - N. 8. - Р. 435-440.
Kirkwood B.J., Kirkwood R.A. Accommodation and Presbyopia // Insight. - 2013. - Vol. 38. - N. 3. - Р. 5-8.
Kiviranta P. Mapping the Visual Field - an Empirical Study on the User Experience Benefits of Gaze-Based Interaction in Visual Field Testing, 2017.
Kolb H., Fernandez E., Nelson R. Webvision: The Organization of the Retina and Visual System. Salt Lake City (UT) : University of Utah Health Sciences Center, 1995.
La Morgia C., Di Vito L., Carelli V. et al. Patterns of retinal ganglion cell damage in neurodegenerative disorders: parvocellular vs magnocellular degeneration in optical coherence tomography studies // Front. Neurol. - 2017. - Vol. 8. - Р. 710.
Larsen J.S. The Sagittal Growth of the Eye. IV. Ultrasonic Measurement of the Axial Length of the Eye from Birth to Puberty // Acta Ophthalmol. - 1971. - Vol. 49. - Р. 873-886.
Leat S.J. To Prescribe or Not to Prescribe? Guidelines for Spectacle Prescribing in Infants and Children // Clin. Exp. Optom. - 2011. - Vol. 94. - N. 6. - Р. 514-527.
Lee J., McIntyre A. Clinical Test for Binocular Vision // Eye. - 1996. - Vol. 10. - Р. 282-285.
Lee J-S. Primary Eye Examination. A Comprehensive Guide to Diagnosis. Singapore : Springer Nature Singapore Pte Ltd, 2019.
Levin A.V., Enzenauer R.W. The Eye in Pediatric Systemic Disease. Springer International Publishing Switzerland, 2017.
Levin A.V., Nilsson Siv F.E., Ver Hoeve J. et al. Adler’s Physiology of Eye. - 11th ed. - Aufl., Saunders Elsevier, London, 2011.
Lewis H.A., Kao C.Y., Sinnott L.T. et al. Changes in Ciliary Muscle Thickness During Accommodation in Children // Optom. Vis. Sci. - 2012. - Vol. 89. - N. 5. - Р. 727-37.
Li Y., Huang D. Pupil Size And Iris Thickness Difference between Asians and Caucasians Measured by Optical Coherence Tomography // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2009. - Vol. 50. - Р. 5785.
Liu Y. Pediatric Lens Disease. Springer Science + Business Media Singapor, 2017.
Liu Y-C., Chou P., Wojciechowski R. et al. Power Vector Analysis of Refractive, Corneal, and Internal Astigmatism in an Elderly Chinese Population: the Shihpai Eye Study // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2011. - Vol. 52. - Р. 9651-9657.
Lueder G.T. Pediatric practice ophthalmology. New York: McGraw-Hill Professional, 2011.
Magoon E.H., Robb R.M. Development of Myelin in Human Optic Nerve and Tract // Arch. Ophtalmol. - 1981. - Vol. 99. - N. 4. - Р. 655-659.
Mai’ssa C., Guillon M. Tear Film and Lipid Layer Dynamics - the Effect of Aging and Gender // Cont. Lens Anterior Eye. - 2010. - Vol. 33. - N. 4. - Р. 176-182.
Mansoureh S., Yousef A., Bahram K. et al. Normal Values of Standard Full Field Electroretinography in Healthy Subjects in Northern Iran // Caspian Journal of Neurological Sciences. - 2017. - Vol. 3. - N. 10. - Р. 135-142.
Maude R.R., Hossain M.A., Hassan M.U. et al. Transorbital Sonographic Evaluation of Normal Optic Nerve Sheath Diameter in Healthy Volunteers in Bangladesh. PLoS One. - 2013. - Vol. 8. - N. 12. - e81013.
May C.A., Lutjen-Drecoll E. Choroidal Ganglion Cells in Prenatal, Young, and Middle-Aged Human Donor Eyes // Current. Eye Research. - 2005. - Vol. 30. - Р. 667-672.
McCormick A.Q. Transient Phenomenon of the Newborn Eye. In: Isenberg S.J., ed. the Eye in Infancy. - 2nd ed. - St. Loius: Mosby, 1994.
Miranda M.A., Henson D.B., Fenerty C. et al. Development of a Pediatric Visual Field Test // Transl. Vis. Sci. Technol. - 2016 . - Vol. 5. - N. 6. - Р. 13.
Moller-Pedersen T. A Comparative Study of Human Corneal Keratocyte and Endothelial Cell Density During Aging // Cornea. - 1997. - Vol. 16. - Р. 333-338.
Monsalvez-Romin D., Dominguez-Vicent A., Esteve-Taboada J.J. et al. Multisectorial Changes in the Ciliary Muscle During Accommodation Measured with High-Resolution Optical Coherence Tomography // Arq. Bras. OftalmoL - 2019. - Vol. 82. - N. 3. - Р. 207-213.
Mukhtar S., Ambati B.K. Pediatric Keratoconus: a Review of the Literature // Int. Ophthalmol. - 2018. - Vol. 38. - N. 5. - Р. 2257-2266.
Namba H., Sugano A., Nishi K. et al. Age-Related Variations in Corneal Geometry and Their Association with Astigmatism: the Yamagata Study (Funagata) // Medicine (Baltimore). - 2018. - Vol. 97. - N. 43. - Р. e12894.
Nelson L.B., Olitsky S.E. Harley’s Pediatric Ophthalmology. - 6th ed. - Lippincott Williams & Wilkins, 2013.
Nickla D.L., Wallman J. The Multifunctional Choroid // Prog. Retin. Eye Res. - 2010. - Vol. 29. - N. 2. - Р. 144-168.
Niederer R.L., Perumal D., Sherwin T. et al. Age-Related Differences in the Normal Human Cornea: a Laser Scanning in Vivo Confocal Microscopy Study // Br. J. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 91. - N. 9. - Р. 1165-1169.
Norton T.T., Corliss D.A., Bailey J.E. The Psychophysical Measurement ofVisual Function. Boston : Butterworth-Heinemann, 2002.
O’Connor A.R., Tidbury L.P. Stereopsis: are We Assessing it in Enough Depth? // Clin. Ex. Optom. - 2018. - Vol. 101. - Р. 485-494.
Okamoto Y., Okamoto F., Nakano S. et al. Morphometric Assessment of Normal Human Ciliary Body Using Ultrasound Biomicroscopy // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2017. - N. 255. - Р. 2437-2442.
Orbato H. Anatomy and Histopathology of the Human Lacrimal Gland // Cornea. - 2006. - Vol. 25. - N. 1. - Р. 82-89.
Osuobeni E.P., al-Gharni S.S. Ocular and Facial Anthropometry of Young Adult Males of Arab Origin // Optom Vis Sci. - 1994. - Vol. 71. - N. 1. - Р. 33-37.
Palamar M., Egrilmez S., Uretmen O. et al. Influences of Cyclopentolate Hydrochloride on Anterior Segment Parameters with Pentacam in Children // Acta Ophthalmol. - 2011 . - Vol. 89. - Р. e461-e465.
Paramei G.V. Color Discrimination Across Four Life Decades Assessed by the Cambridge Colour Test // J Opt Soc Am A. - 2012 . - Vol. 29. - N. 2. - Р. 290-297.
Parks M.M. Stereoacuity as an Indicator of Bifixation. Strabismus Symposium. Basel, Karger, 1968.
Patel A., Purohit R., Lee H. et al. Optic Nerve Head Development in Healthy Infants and Children Using Handheld Spectral-Domain Optical Coherence Tomography // Ophthalmology . - 2016. - Vol. 123. - N. 10. - Р. 2147-2157.
Patel D.E., Cumberland P.M., Walters B.C. et al. OPTIC Study Group. Study of Optimal Perimetric Testing In Children (OPTIC): Normative Visual Field Values in Children // Ophthalmology. - 2015. - Vol. 122. - N. 8. - Р. 1711-1717.
Patel S., Wallace I. Tear Meniscus Height, Lower Punctum Lacrimale, and the Tear Lipid Layer in Normal Aging // Optom. Vis. Sci. - 2006. - Vol. 83. - N. 10. - Р. 731-739.
Petersen H.P. Persistence of the Bergmeister Papilla with Glial Overgrowth // Acta Ophtalmologica. - 1968. - Vol. 46. - N. 3. - Р. 430-440.
Pokorny J., Smith V.C., Lutze M. Aging of the Human Lens // Appl Opt. - 1987. - Vol. 26. - Р. 1437-1440.
Pucker A.D., Sinnott L.T., Kao C.Y. et al. Region-Specific Relationships between Refractive Error and Ciliary Muscle Thickness in Children // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2013. - Vol. 54. - Р. 4710-4716.
Quinn L.M., Gardiner S.K., Wheeler D.T. et al. Frequency Doubling Technology Perimetry in Normal Children // Am. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 142. - N. 6. - Р. 983-989.
Rabinowitz Y.S. Keratoconus // Surv. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 42. - N. 4. - Р. 297-319.
Ramrattan R.S., van der Schaft T.L., Mooy C.M. et al. Morphometric Analysis Of Bruch’s Membrane, the Choriocapillaris, and the Choroid in Aging // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1994. - Vol. 35. - N. 6. - Р. 2857-2864.
Richardson K.T. Optic Cup Symmetry in Normal Newborn Infants // Invest. Ophthalmol. - 1968. - Vol. 7. - Р. 137-40.
Riddle D. Brain Aging: Models, Methods, and Mechanisms. Boca Raton (FL): CRC Press/ Taylor & Francis, 2007.
Rimmer S., Keating C., Chou T. et al. Growth of the Human Optic Disk and Nerve During Gestation, Childhood, and Early Adulthood // Am. J. Ophthalmol. - 1993. - Vol. 15. - 116. - N. 6. - Р. 748-753.
Rodriguez-Saez E., Otero-Costas J., Moreno-Montanes J. et al. Electroretinographic Changes During Childhood and Adolescence // Eur. J. Ophthalmol. - 1993. - Vol. 3. - Р. 6-12.
Romano P.E., Romano J.A., Puklin J.E. Stereoacuity Development in Children with Normal Binocular Single Vision // Am. J. Ophthalmol. - 1975. - Vol. 79. - N. 6. - Р. 966-971.
Ruiz-Medrano J., Flores-Moreno I., Pefla-Garcia P. et al. Analysis of Age-Related Choroidal Layers Thinning in Healthy Eyes Using Swept-Source Optical Coherence Tomography // Retina. - 2017. - Vol. 37. - Р. 1305-1313.
Sanfilippo P.G., Yazar S., Kearns L. et al. Distribution of Astigmatism as a Function of Age in an Australian Population // Acta Ophthalmol. - 2015. - Vol. 93. - Р. e377-385.
Shields M.B. Textbook of Glaucoma. - 2nd ed. - Baltimore/London : Williams & Wilkins, 1987.
Shin J.W., Shin Y.U., Cho H.Y. et al. Measurement of Choroidal Thickness in Normal Eyes Using 3D OCT-1000 Spectral Domain Optical Coherence Tomography // Korean J. Ophthalmol. - 2012. - Vol. 26. - N. 4. - Р. 255-9.
Slataper F.J. Age Norms of Refraction and Vision // JAMA Ophthalmol. - 1950. - Vol. 43. - Р.466-481.
Spry P.G., Johnson C.A. Senescent Changes of the Normal Visual Field: an Age-Old Problem // Optom Vis Sci. - 2001. - Vol. 78. - Р. 436-441.
Sun J.H., Sung K.R., Yun S.C. et al. Factors Associated with Anterior Chamber Narrowing with Age: an Optical Coherence Tomography Study // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2012. - Vol. 53. - N. 6. - Р. 2607-2610.
Tawara A., Inomata H., Tsukamoto S. Ciliary Body Band Width as an Indicator of Goniodysgenesis // Am. J. Ophthalmol. - 1996. - Vol. 122. - Р. 790-800.
Topuz H., Ozdemir M., Cinal A. et al. Age-Related Differences in Normal Corneal Topography // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. - 2004. - Vol. 35. - N. 4. - Р. 298-303.
Traboulsi E.I., Utz V.M. Practical Management of Pediatric Ocular Disorders and Strabismus. Springer, New York, 2016.
Tsai I.L., Tsai C.Y., Kuo L.L. et al. Transient Changes of Intraocular Pressure and Anterior Segment Configuration After Diagnostic Mydriasis With 1% Tropicamide in Children // Clin. Exp. Optom. - 2011. - Vol. 95. - N. 2. - Р. 166-172.
Twelker J.D., Mitchell G.L., Messer D.H. et al. Children’s Ocular Components and Age, Gender, and Ethnicity // Optom. Vis. Sci. - 2009. - Vol. 86. - Р. 918-935.
von Hanno T., Lade A.C., Mathiesen E.B. et al. Macular Thickness in Healthy Eyes of Adults (N = 4508) and Relation to Sex, Age and Refraction: the Tromso Eye Study (2007-2008) // Acta Ophthalmol. - 2017. - Vol. 95. - N. 3. - Р. 262-269.
Wallang B.S., Das S. Keratoglobus // Eye (Lond). - 2013. - Vol. 27. - N. 9. - Р. 1004-1012.
Walton D.S. Primary Congenital Open Angle Glaucoma: a Study of the Anterior Segment Abnormalities // Trans am Ophthalmol Soc. - 1979. - Vol. 77. - Р. 746-68.
Wilson M.E., Saunders R.A., Trivedi R.H. Pediatric Ophthalmology. Heidelberg, Germany, 2009.
Wright K.W. Pediatric Ophthalmology for Primary Care. - 3rd ed. - American Academy of Pediatrics, 2008.
Wright K.W., Spiegel P.H. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. - 2nd ed. - New York, Springer, 2003.
Yan H. Anatomy and Examination in Ocular Trauma. Springer Nature Singapore Pte Ltd, 2019.
Yuvaci I., Pangal E., Yuvaci S. et al. An Evaluation of Effects of Different Mydriatics on Choroidal Thickness by Examining Anterior Chamber Parameters: the Scheimpflug Imaging and Enhanced Depth Imaging-OCT Study // Journal of Ophthalmology. 2015. Vol. 2015. Р. 981274.
Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. - M.: Медицина, 1987. - 496 с.
Вит В.В. Строение зрительной системы человека. - Одесса: Астропринт, 2003.
Гаврилова Н.А., Гаджиева Н.С., Костина В.А. и др. Учебно-методическое пособие по дисциплине «Офтальмология». - М., 2016.
Затулина Н.И. Структурно-функгшональгтые взаимоотношения дренажной системы глаза человека при физиологическом старении и первичной глаукоме: дис. … д-ра мед. наук. - Куйбышев, 1977.
Каган И.И., Канюков В.Н. Функциональная и клиническая анатомия органа зрения. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 208 с.
Катаргина Л.А. Аккомодация: руководство для врачей. - М.: Апрель, 2012. - 136 с.
Копаева В.Г. Глазные болезни: учебник. - М.: Медицина, 2002. - 560 с.
Кушнаревич Н.Ю., Тырин А.Б. Эмметропизация: новый взгляд на привычные понятия // Российская педиатрическая офтальмология. - 2014. - Вып. 4. - С. 16-21.
Соколов В.О., Грабовецкий В.Р., Нефедова Д.М. Обсуждаем проблемы оптометрии. Субъективная рефрактометрия: методы определения аддидации (продолжение) // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Вып. 2. - № 2. - С. 93-95.
Тейлор Д., Хойт К. Детская офтальмология / пер. с англ. - М.: БИНОМ, 2007. - 248 с.
Хьюбел Д. Глаз, мозг, зрение / пер. с англ. - М.: Мир, 1990. - 239 с.
Шпак А.А, Новая номенклатура оптической когерентной томографии // Офтальмо-хирургия. - 2015. - Вып. 3. - С. 80.

Центральная толщина роговицы, мкм	Коррекция, мм рт.ст.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

Центральная толщина роговицы, мкм	Коррекция, мм рт.ст.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8

Центральная толщина роговицы, мкм	Коррекция, мм рт.ст.
405	7
425	6
445	5
465	4
485	3
505	2
525	1
545	0
565	-1
585	-2
605	-3
625	-4
645	-5
665	-6
685	-7
705	-8