Справочник врача-оториноларинголога.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ НОСА

Аномалии развития носа, как правило, встречаются в сочетании с аномалиями развития пограничных областей, в частности зубочелюстной системы. Так, довольно распространeннaя форма врожденного уродства - расщелина твердого и мягкого нёба - сочетается во многих случаях с расщеплением верхней губы (рис. 1-1).

Эта врожденная аномалия обычно сопровождается также и нарушениями в области наружного носа и полости носа. Деформация наружного носа зависит от расщелины губы и нёба. Более выраженной она бывает при односторонней расщелине. В этих случаях просвет ноздри на стороне расщелины бывает более широким, наружный нос асимметричен. Такие же изменения в полости носа наблюдают при выраженном отклонении носовой перегородки, главным образом в ее передних отделах. При аномалиях такого рода уже в раннем детском возрасте требуется хирургическое вмешательство - хейлоуранопластика, призванная не только устранить сообщение между полостью носа и рта, ликвидировать дефект верхней губы, правильно оформить вырез ноздри, но и предотвратить тем самым ряд возможных осложнений со стороны полости носа, околоносовых пазух, среднего уха.

ОБМОРОЖЕНИЕ НОСА (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ T 33)

Под воздействием холода может возникнуть реакция кожи носа, подразделяемая на три степени: I - эритема, II - образование пузырей и струпов, III - гангрена.

Лечение. Главный принцип оказания помощи - постепенное отогревание тканей. Сначала растирают мягкой тканью, ставят тепловые компрессы. Растирания должны быть осторожными, чтобы не повредить эпидермис и не внести инфекцию. После вскрытия пузырей и удаления струпа необходимы мазевые повязки, способствующие эпидермизации и предотвращающие инфицирование.

РИНОФИМА (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ L 71.1)

В области кончика и крыльев носа образуются опухолеподобные наросты, состоящие из гипертрофированной соединительной ткани, кровеносных сосудов и сальных желез. Рино-фима не только обезображивает лицо человека, но и при значительном разрастании ее узлов может затруднять носовое дыхание. Ринофима обычно встречается у мужчин пожилого возраста. Для лечения требуется пластическое хирургическое вмешательство (рис. 1-2).

ФУРУНКУЛ НОСА (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ J 34.0)

Фурункул носа - гнойничковое поражение волосяного фолликула. Возникает под влиянием стафилококковой флоры.

Клиническая картина. Хотя фурункул развивается во входе в полость носа, его проявления бывают хорошо выражены и на наружном носе. Вначале происходит покраснение наружной поверхности крыла носа. Затем в преддверии носа появляется конусообразное возвышение интенсивного красного цвета и припухлость тканей вблизи такого возвышения (рис. 1-3).

Лечение. Определяют стадией (инфильтративной или абсцедирующей) и степенью тяжести заболевания. Лечение должно проводиться в стационаре из-за возможных осложнений. Лечение может быть консервативным или хирургическим. Консервативное лечение показано в стадии инфильтрации, когда нет признаков абсцедирования фурункула, и включает применение антибиотиков широкого спектра действия (пенициллины, цефалоcпopины, мaкpoлиды, фтopxинoлoны и др.), aнaльгетиков, витаминов, жаропонижающих средств. В начальной стадии развития инфильтрата местно используют повязки с мазью. При тяжелом течении, карбункуле или угрозе внутричерепных осложнений увеличивают дозу антибиотиков и добавляют антикоагулянтную терапию. Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.S. По 1,0 внутримышечно 2 раза в сутки. Rp.: Heparini sodium 5,0 D.S. По 5,0 внутримышечно 1 раз в сутки. Хирургическое лечение проводят в стадии абсцедирования фурункула. Выполняют вскрытие фурункула с удалением гнойно-некротических тканей и дренирование полости.

ИСКРИВЛЕНИЕ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ J 34.2)

Симптомами искривленной носовой перегородки служат одностороннее затруднение дыхания, упорные насморки, нарушение обоняния, иногда гнусавость. Диагноз устанавливают при передней риноскопии, когда хорошо видно отклонение перегородки, сужение одной половины носа и расширение другой (рис. 1-4). Различают три основных вида деформации перегородки носа: искривление, гребень и шип.

Лечение. Показаниями к хирургическому лечению считают:

Операция, посредством которой ликвидируют искривление перегородки носа, называется подслизистой резекцией носовой перегородки (септопластикой). Ее производят под местным обезболиванием. После разреза слизистой оболочки и надхрящницы производят их отслаивание над всей поверхностью хрящевого отдела перегородки с обеих сторон. На противоположной стороне отслойку выполняют после рассечения четырехугольного хряща через ранее произведенный разрез слизистой оболочки и надхрящницы. Искривленную часть хряща или перпендикулярной пластинки удаляют, и ставшую подвижной, лишенную хряща перегородку устанавливают по средней линии, прижимая раневые поверхности обоих листков надхрящницы друг к другу тампонами. Рекомендуют реимплантировать фрагменты удаленного хряща на прежнее место для предупреждения образования перфорации перегородки носа в послеоперационном периоде. После успешно проведенной операции дыхание восстанавливается.

ГЕМАТОМА И АБСЦЕСС ПЕРЕГОРОДКИ НОСА (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ J 34.8)

Возникают вследствие травмы наружного носа, иногда сопровождаются повреждением костей носа. После удара кровь отслаивает надхрящницу и слизистую оболочку, как правило, с обеих сторон перегородки. Симптомы гематомы - затруднение носового дыхания, гнусавый оттенок голоса. Излившаяся кровь может нагнаиваться, образуя абсцесс перегородки. В этих случаях, помимо указанных симптомов, возникает головная боль, повышается температура тела, может быть озноб (рис. 1-5).

Лечение. Раннее пунктирование, лучше широкое вскрытие полости гематомы, дренирование ее с обеих сторон, назначение противовоспалительной терапии. Необходимо плотно тампонировать обе половины носа, чтобы прижать отслоенные части слизистой оболочки и надхрящницы к хрящу. При образовавшемся абсцессе также следует прежде всего широко вскрыть его полость, предупредив больного (если после сформирования абсцесса прошло много времени), что может западать спинка носа вследствие расплавления четырехугольного хряща. Больной должен быть госпитализирован.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ S 02.2)

Встречаются открытые переломы, с повреждением кожного покрова, и закрытые - со смещением отломков и без него. Кроме носовых костей при ударе могут быть повреждены и лобные отростки верхней челюсти. В зависимости от направления удара (сбоку, спереди) деформация наружного носа бывает различной (рис. 1-6). В одних случаях происходит западение бокового ската носа со стороны удара, в других наряду с этим смещается и противоположный скат. При ударе спереди спинка носа оседает и нос «расплющивается». В зависимости от общего состояния больного и характера перелома (открытый, закрытый) помощь может быть оказана амбулаторно или, если существует необходимость, в условиях стационара.

Обязательно выполняют рентгенографию костей носа в боковой проекции. В случаях открытого перелома вначале необходимо произвести первичную обработку раны, ввести противостолбнячную сыворотку. Наиболее оптимальными сроками репозиции отломков костей носа считают или 1-е сутки после травмы, или через 5-6 дней после нее. Необходимость отложить репозицию на 5-6 дней связана с наличием выраженного отека окружающих мягких тканей, затрудняющим ориентировку относительно правильности расположения репонированных отломков или имеющемся сотрясением головного мозга. Перед репозицией отломков производят местное обезболивание: со стороны корня носа в область перелома под кожу вводят 2% раствор прокаина (Новокаина^♠ ) или артикаина (Ультракаина^♠ ) в дозе около 2,0 мл, слизистую оболочку полости носа путем пульверизации или смазывания обезболивают 10% раствором лидокаина. Вправление отломков следует производить при лежачем положении больного. Запавшие отломки приподнимают введенным в общий носовой ход инструментом - зажимом Кохера с надетым на бранши отрезком резиновой трубки, чтобы не усугублять повреждение мягких тканей полости носа. Используют также специальные инструменты - элеваторы Ю.Н. Волкова, имеющие форму, близкую к форме полости носа (см. рис. 1-6). Выбухающие части боковой стенки носа ставят на место усилием больших пальцев обеих рук, охватывающих лицо больного, что создает условия для приложения значительной силы, необходимой для репозиции выступающих костных отломков. Иммобилизацию костных отломков, главным образом после вправления запавших фрагментов, производят путем плотного тампонирования полости носа марлевыми тампонами.

НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ R 04.0)

С кровотечением из полости носа (epistaxis) может встретиться врач любой медицинской специальности. Кровоточивость или обильное выделение крови из носа могут быть обусловлены многочисленными причинами как общего, так и местного характера. В зависимости от причин, вызывающих кровотечение, различают травматические (в основном местного характера) и симптоматические (как общего, так и местного характера) носовые кровотечения. Кровотечение может быть повторяющимся, возникающим спонтанно или под влиянием объективно определяемых причин. Чаще причиной обильного носового кровотечения служат атеросклероз, гипертоническая болезнь с ее кризами, а также ряд других общих заболеваний, связанных с врожденной или приобретенной патологией свертывающей системы крови, сосудистой стенки. Кровотечение нередко бывает спутником острых инфекционных болезней, протекающих с высокой температурой, на фоне которой происходит увеличение проницаемости сосудистых стенок и нарушение свертывания крови (грипп). Причиной носовых кровотечений могут служить такие наследственные заболевания, как синдром Ослера-Рандю. Местные причины занимают видное место в генезе кровотечений из носа. Прежде всего это травмы носа и слизистой оболочки полости носа, атрофические процессы слизистой оболочки, сосудистые новообразования полости носа и носоглотки. Чаще всего, приблизительно в 80% случаев, носовое кровотечение возникает из места Киссельбаха, расположенного в передних отделах перегородки носа. Более сильные кровотечения возникают из задних и верхних отделов полости носа, где сосуды имеют крупный диаметр. Остановка носового кровотечения - ответственная процедура, так как, правильно проведенная, она избавляет больного от значительной кровопотери, повторных мучительных манипуляций в полости носа, сохраняет здоровье. В зависимости от степени, места кровотечения, причины, вызвавшей его, производят ряд вмешательств по остановке кровотечения и его предотвращению.

Передняя тампонада. При упорном носовом кровотечении необходимо провести переднюю тампонаду носа, соблюдая все правила ее выполнения (рис. 1-7).

Задняя тампонада. Более сложный вид тампонады применяют не только в случаях сильного носового кровотечения, возникшего на фоне указанных ранее причин, но и в конце ряда хирургических вмешательств в полости носа, носовой части глотки, когда сама по себе операция сопровождается значительной кровопотерей (удаление новообразований). В преобладающем большинстве случаев задняя тампонада останавливает сильное носовое кровотечение. Сохранять тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание тяжелых осложнений со стороны среднего уха (проникновение инфекции через слуховую трубу из тампона, пропитанного кровью, служащего питательной средой для патогенной флоры). Более современным методом остановки тяжелых носовых кровотечений служит эмболизация сосудов. Производят ангиографию и под контролем электронно-оптического преобразователя выполняют эмболизацию кровоточащего сосуда через специальный катетер.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПОЛОСТИ НОСА (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ T 17.1)

В полости носа могут располагаться самые разнообразные инородные предметы, введенные через ноздрю или проникающие из соседних областей, например эктопированный зуб. Диагностика инородных тел основана на данных передней и задней риноскопии, проводимой с использованием анемизирующих капель для более полного обзора разных отделов полости носа, и рентгенографии. Живые инородные тела удаляют, вводя в полость носа концентрированный раствор натрия хлорида, а неживые (после местного обезболивания) удаляют специальными крючками, чтобы не протолкнуть инородное тело в носовую часть глотки, откуда оно может попасть в дыхательное горло.

РИНИТЫ

Ринит - острое или хроническое заболевание слизистой оболочки носа, вызываемое патогенными или раздражающими факторами окружающей среды (микроорганизмы, аллергены, термические, механические и иные воздействия) либо развивающееся при некоторых соматических заболеваниях. Воздействие указанных факторов приводит к развитию воспалительного процесса, что может проявляться отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией, пролиферацией соединительной ткани или метаплазией эпителия, а также атрофическими изменениями в слизистой оболочке. Это приводит к появлению следующих симптомов: затруднение носового дыхания, зуд в полости носа, приступы чиханья, сухость, образование корок и нарушение обоняния.

Классификация ринита

Острый ринит (код по Международной классификации болезней J 00)

Острый ринит (rhinitis acuta) - самое распространенное заболевание, которым каждый человек в течение жизни болеет неоднократно. Острый ринит (насморк) может быть самостоятельным патологическим процессом в полости носа, а также сопутствовать многим заболеваниям простудного или инфекционного характера. В начале заболевания из носа начинает выделяться серозная жидкость, при исследовании которой было подтверждено, что она представляет собой транссудат, совершенно лишенный белковых компонентов. При обильном истечении жидкости из носа наступает мацерация эпителия, возникают микрораневые поверхности, вступают в действие защитные механизмы организма (лейкоциты, макрофаги), отделяемое из носа приобретает иной характер - из серозного становится гнойным.

Лечение. Обычно лечение амбулаторное. При повышении температуры тела и тяжелом течении ринита показан постельный режим. В начальной стадии ринита рекомендуют потогонные и отвлекающие процедуры. Рационально равномерное согревание тела (постельный режим), назначение противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота), отвлекающих средств (горячие ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам). В нос рекомендуют закапывать маслянистые капли, содержащие ментол. Такие капли предохраняют слизистую оболочку от чрезмерного раздражения ее слизью, проходящим воздухом. Кроме того, они способствуют и улучшению носового дыхания. Закапывать сосудосуживающие средства [нафазолин (Нафтизин^♠ , Санорин^♠ ), ксилометазолин (Галазолин^♠ , Тизин ксило^♠ , Ксимелин^♠ , Отривин^♠ ) и др.] можно только в ограниченных количествах и короткое время (5-7 дней), иначе возникает привыкание к ним, от которого бывает очень трудно избавиться.

Rp.: Acidi acetilsalicylici 75 mg

D.t.d. N30 in tab.

D.S. Внутрь по 1 таблетке 1-2 раза в день после еды. Rp.: Xymelini 0,1% 10,0

D.S. По 1 впрыскиванию в нос 1-2 раза в день.

Хронический ринит (код по Международной классификации болезней J 31)

Хроническое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа считают распространенным заболеванием, в значительной степени влияющим на все функции полости носа (дыхательную, обонятельную, защитную, резонаторную). Вследствие стойкого затруднения носового дыхания создаются условия для возникновения патологических признаков не только со стороны других ЛОР-органов (larynx, otos, rhinos), но и со стороны зубочелюстной системы, подвергающейся воздействиям, приводящим к развитию ряда заболеваний, лечение которых бывает возможным после восстановления функций полости носа. В настоящее время используют удобную клиническую классификацию, согласно которой различают несколько форм хронического насморка:

Хронический катаральный ринит

Хронический катаральный ринит (rhinitis catarrhalis chronica) характеризуется разлитой застойной гиперемией слизистой оболочки, равномерной припухлостью носовых раковин.

Симптомы. Постоянное или периодическое закладывание обеих половин носа, особенно при положении лежа на боку или спине. Заложенность сопровождается обильными выделениями слизистого характера из носа. Утомляемость, головная боль, сухость во рту.

Клиническая картина. Общее состояние вполне удовлетворительное, температура тела не повышена. Носовое дыхание затруднено через одну или обе половины носа. При передней риноскопии видна гиперемированная слизистая оболочка носовых раковин, последние увеличены в объеме за счет выраженного отека подслизистого слоя и расширенных кровеносных сосудов, находящихся в состоянии пареза (рис. 1-8). В общем и нижнем носовых ходах отмечается скопление слизи, иногда тягучей. Характерным проявлением хронического катарального ринита бывает также периодичность закладывания то одной, то другой половины носа.

Лечение. Необходимо убедиться в отсутствии в носовой части глотки аденоидов. Если они есть, то лечение начинают с удаления аденоидов. Применяют только местную терапию: используют мази, способствующие высушиванию слизистой оболочки, уменьшению секреции, сокращению в объеме носовых раковин. Для местного лечения также применяют вяжущие вещества: 3-5% раствор серебра коллоидного (Колларгола^♠ ), 1-3% раствор серебра протеината (Протаргола^♠ ), смазывание слизистой оболочки 3-5% раствором серебра нитрата; физиотерапию ультравысокими частотами, ультрафиолетовым облучением.

Rp.: Sialori 10,0

D.S. По 3 капли в нос 2-3 раза в день.

Хронический гипертрофический ринит

Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hypertrophica) характеризуется гиперплазией слизистой оболочки раковин, часто с вовлечением надкостницы и костной ткани носовых раковин. Наиболее часто разрастание и утолщение слизистой оболочки происходят на нижней носовой раковине, реже - средней, в местах локализации кавернозной ткани. Вследствие изменения объема раковин происходит сужение носовых ходов, главным образом общего (рис. 1-9). Это влечет затруднение вдоха и выдоха, развитие застойных явлений в раковинах, выделение повышенного количества слизи.

Симптомы схожи с признаками при хроническом катаральном рините.

Лечение. В легких случаях смазывают поверхность раковин вяжущими препаратами [серебро коллоидное (Колларгол^♠ ), серебра протеинат (Протаргол^♠ )], в конечном счете прибегают к различным видам хирургического лечения: ультразвуковой дезинтеграции, подслизистой вазотомии, удалению участков раковин путем отсечения их специальными инструментами - конхотомии. Эти операции можно сочетать со смещением носовых раковин латерально к боковой стенке носа - латеропозицией. Все эти мероприятия направлены на уменьшение в размерах главным образом нижних носовых раковин для обеспечения беспрепятственного прохождения воздуха через полость носа. В настоящее время в связи с внедрением в ринохирургию эндоскопических методов эффективность внутриносовых операций значительно повысилась. Эндоскопы позволяют под постоянным визуальным контролем выполнять все виды внутриносовых операций, в том числе в труднообозримых задних отделах полости носа.

Rp.: Sialori 10,0

D.S. По 3 капли в нос 2-3 раза в день.

Хронический атрофический ринит

Хронический атрофический ринит (rhinitis atrophica) - тяжелая форма заболевания слизистой оболочки полости носа, может сочетаться с атрофическими проявлениями в глотке, гортани, носовой части глотки.

Симптомы. Сильная сухость в носу, образование корок, затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа, нарушение обоняния.

Клиническая картина. Риноскопически определяют характерную картину: слизистая оболочка бледная, истонченная, носовые ходы очень широкие, на поверхности раковин скопление вязкого отделяемого желтой окраски, образующего большие корки (рис. 1-10).

Лечение. В основном симптоматическое, направлено на увлажнение слизистой оболочки полости носа, удаление корок. Для удаления корок систематически 1-2 раза в сутки орошают полость носа 0,9% раствором натрия хлорида [морская вода (Аква марис^♠ , Физиомер^♠ ) и др.]. С этой же целью применяют лекарственные средства, имеющие в своем составе растительные масла (минеральные способствуют еще большему высушиванию слизистой оболочки), йод, который вызывает раздражение слизистой оболочки и стимулирует секрецию желез. В качестве такого препарата издавна используют йод + [калия йодид + глицерол] (раствор Люголя с глицерином^♠ ). В качестве лекарств, стимулирующих регенеративные процессы, применяют препараты с витамином А. Из средств общего воздействия назначают биогенные стимуляторы (алоэ древовидного листья, ФИБС^ρ ), витаминотерапию, препараты железа.

Rp.: Aqua maris 30 ml

D.S. По 2 впрыскивания в каждый носовой ход 4 раза в сутки. Rp.: Retinoli acetatis oleosae 10,0 D.S. По 4 капли в нос 2 раза в день.

Аллергический ринит

Аллергический ринит - одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний современности. Аллергический ринит является IgE-опосредованным эозинофильным воспалительным заболеванием слизистой оболочки, характерными симптомами которого считаются носовой зуд, чиханье, выделение слизи из носа и носовая блокада. При этом симптомы иногда бывают очевидными - красные, раздраженные глаза, зуд в носу, чиханье и т.д., а иногда - скрытыми, когда у пациентов отмечаются многолетняя заложенность носа и густые выделения из носа, стекающие незаметно для больного по задней стенке носоглотки. Аллергический ринит - это заболевание, которое вызывается чаще всего пыльцой растений и клинически проявляется выраженными насморком, кашлем, слезоточивостью и глазным зудом, называемыми риноконъюнктивальным синдромом. Количество аллергических заболеваний среди населения нашей планеты постоянно растет, их причиной является множество факторов (от алиментарных до экологических и наследственных). Растет и распространенность аллергического ринита, причем одним из ведущих факторов здесь является загрязнение окружающей среды - в результате болеют чаще жители городов.

Патогенез аллергического ринита. При аллергическом рините в слизистой оболочке носа происходит так называемая аллергическая реакция гиперчувствительности немедленного типа, которая вызвана контактом аллергена с иммуноглобулинами класса Е. В результате выделяется гистамин и множество иммунологически и биологически активных веществ, вызывающих клиническую картину заболевания.

Клиническая картина. Жалобы больных при аллергическом рините многочисленны и разнообразны. Наиболее типичное проявление болезни - риноконъюнктивальный синдром. Начинается он с поражения внутреннего угла глаз, ощущения инородного тела в глазу, затем возникают слезотечение и светобоязнь, которые сопровождаются покраснением глаз (конъюнктивы и склеры), расширением поверхностных сосудов, отеком век. Одновременно наблюдаются сильный зуд в области носа и носовой части глотки, приступы мучительного чиханья с отделением жидкого носового секрета. Приступы чиханья при этом чередуются с приступами почти полной заложенности носа. Многие больные именно ночью не могут нормально дышать, что мешает им спать. Риноскопическая картина заключается в выраженной отечности слизистой оболочки носа, сочетании синюшной окраски с бледными участками (рис. 1-11).

Лабораторная диагностика. Эозинофилия крови является стандартным показателем аллергических заболеваний. При аллергическом рините более специфичным является микроскопия мазка отделяемого полости носа, окрашенного по методу Романовского. При этом заболевании содержание эозинофилов в мазке из носа повышено и составляет более 10% общего количества клеток. Для выявления причинных аллергенов используют кожные пробы. Обычно используются пробы с уколом или скарификацией кожи предплечья и нанесением капли аллергенов из специального набора. Появление аллергической реакции в месте нанесения аллергена расценивается как положительная проба (рис. 1-12).

Лечение. Лечебная тактика при аллергическом рините включает: 1) удаление (элиминацию) аллергенов; 2) фармакотерапию; 3) специфическую иммунотерапию. Элиминация причинных аллергенов позволяет снизить выраженность клинических проявлений и уменьшить количество осложнений, тем самым косвенно улучшая качество жизни пациентов. Основные рекомендации заключаются в выполнении некоторых правил. Поскольку наибольшая концентрация пыльцы в воздухе наблюдается в утренние и дневные часы, пациенту необходимо ограничить прогулки по улице в это время. Окна по возможности следует держать закрытыми и пользоваться качественными системами очистки воздуха. Если это невозможно - на окна следует повесить влажную ткань или марлю. При выходе на улицу необходимо надевать затемненные солнцезащитные очки, медицинскую маску. Иногда (если возможно) пациент может переместиться в другой климат в период цветения: в морской зоне содержание пыльцы всегда ниже. Фармакотерапия широко используется в лечении аллергических ринитов, однако всегда является лишь симптоматической, не убирая истинной причины аллергии. Используются антигистаминные препараты [(лоратадин (Кларитин^♠ ), дезлоратадин (Эриус^♠ ), фексофенадин (Телфаст^♠ )]; местные сосудосуживающие средства в виде капель в нос, стабилизаторы мембран тучных клеток [кромоглициевая кислота (Кромогликат натрия^♠ )], топические глюкокортикостероиды [(мометазон (Назонекс^♠ ), флутиказон (Фликсоназе^♠ ), флутиказона фуроат (Авамис^♠ )]. Наиболее современным и действенным методом при лечении поллинозов является специфическая иммунотерапия. Цель ее - добиться снижения специфической чувствительности организма человека к специфическому аллергену путем частого дробного его введения, начиная с микродозы. Rp.: Loratadini 0,01 D.t.d. N10 in tab.

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день. Rp.: Mometasoni furoati 0,05%

D.S. По 2 впрыскивания в каждую половину носа 1 раз в день в течение месяца.

Вазомоторный ринит

Классификация вазомоторного ринита основана на этиологическом принципе. Выделяют медикаментозный, гормональный, рефлекторный и идиопатический вазомоторный ринит.

Этиология. Вазомоторный ринит - хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате иммунологической реакции. Роль пусковых факторов могут играть:

Патогенез вазомоторного ринита. Предполагают, что основным патогенетическим механизмом вазомоторного ринита является нарушение деятельности эфферентных структур, отвечающих за регуляцию тонуса сосудистой сети носовых раковин. Медикаментозный ринит чаще всего развивается у лиц, которые длительно (свыше 7-10 дней) пользовались сосудосуживающими лекарственными препаратами для местного применения. Со временем злоупотребление этими лекарственными препаратами приводит к развитию медикаментозной зависимости, требующей все более частого использования лекарственных средств для восстановления носового дыхания. Наиболее типичным примером гормонального ринита является ринит беременных. Важную роль в развитии вазомоторного ринита могут играть деформации носовой перегородки, особенно острые гребни и шипы, контактирующие с латеральной стенкой полости носа и вызывающие отек слизистой оболочки в области контакта.

Клиническая картина. Вазомоторный ринит характеризуется периодическими или стойкими клиническими проявлениями, среди которых основными являются затруднение носового дыхания и водянистые выделения из носа. Приступы чиханья менее характерны. При осмотре нижние носовые раковины выглядят увеличенными, плохо сокращаются при анемизации, их слизистая оболочка застойно гиперемирована, цианотична, иногда бледная, с кровоизлияниями. Увеличенные носовые раковины нередко не позволяют увидеть при передней риноскопии деформации задних отделов перегородки носа, которые являются истинной причиной вазомоторных явлений.

Диагностика. Пациенты должны быть обследованы для исключения аллергической природы заболевания (тщательный сбор анамнеза, исследование крови и носового секрета на предмет эозинофилии, при необходимости выполняют кожные пробы с аллергенами).

Лечение. Фармакотерапию начинают с глюкокортикоидов для местного применения, хотя их эффективность существенно ниже, чем при аллергическом рините. При медикаментозном рините по мере развития эффекта от глюкокортикоидов пациент должен попытаться снизить суточную дозу и затем отказаться от сосудосуживающих лекарственных препаратов. Применяют также щадящие хирургические вмешательства на нижних носовых раковинах. Предпочтение отдается подслизистым видам конхотомии: лазерной, шейверной, остеоконхотомии, вазотомии, ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин. Хирургическая коррекция деформаций перегородки носа должна быть выполнена в начале лечения. Эмпирически используются физиотерапия (электрофорез кальция хлорида, цинка сульфата и др.) и иглорефлексотерапия.

Rp.: Mometasoni furoati 0,05%

D.S. По 2 впрыскивания в каждую половину носа 1 раз в день в течение месяца.

НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА

Доброкачественные опухоли полости носа (код по Международной классификации болезней D 14.0). К доброкачественным опухолям носа относят папилломы, фибромы, ангиомы. Чаще встречаются новообразования сосудистого характера, первично развивающиеся на слизистой оболочке носа или проникающие в его полость из соседних областей, - ангиомы носовой перегородки, ангиофибромы основания черепа. Помимо жалоб на затрудненное дыхание больные указывают на возникающие кровотечения из носа, иногда гнойные выделения, поскольку новообразования полости носа поддерживают воспалительный процесс. В зависимости от размеров новообразования обнаружение его при передней риноскопии бывает простым или, наоборот, очень сложным. Проще всего обнаружить кровоточащие полипы носовой перегородки, которые располагаются в области места Киссельбаха.

Лечение при доброкачественных новообразованиях полости носа всегда хирургическое. После удаления опухоли производят прижигание места, откуда она исходила, с помощью электрокаутера или выполняют криовоздействие.

Злокачественные опухоли (код по Международной классификации болезней C 30.0). Чаще всего встречаются рак и саркома, хотя опухоли полости носа сами по себе по сравнению с опухолями другой локализации редки. Преимущественно опухоли полости носа встречаются у мужчин в возрасте 60-70 лет. Раннее обнаружение злокачественных опухолей носа представляет значительные трудности. Проявляя онкологическую настороженность, следует всякий объемный процесс в области носа оценивать с точки зрения возможного развития злокачественного заболевания.

Лечение. При злокачественных опухолях носа используют хирургический, лучевой и химиотерапевтический методы лечения, чаще всего в комбинации.

Синуситы. В клинической картине синуситов, независимо от локализации воспалительного процесса в той или иной пазухе, имеется много общих черт и признаков, позволяющих дифференцировать заболевание каждой пазухи. Различают острые синуситы, продолжительность которых не превышает 12 нед, и хронические синуситы, когда длительность заболевания составляет более 12 нед.

ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

Острый гайморит (sinusitis maxillaris acuta) - острое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Считают наиболее распространенным заболеванием околоносовых пазух.

Жалобы. Головная боль в области лба, ощущение тяжести в голове, боль, отдающая в верхние зубы, иногда боль в области щеки. Заложенность одной половины носа (при одностороннем процессе), гнойные или слизистого характера выделения из носа (рис. 1-13).

Анамнез. Заболевание связывают с переохлаждением, остро возникшим или длительным насморком, острым респираторным заболеванием, гриппом.

Клиническая картина. Озноб, значительное повышение температуры тела, ощущение разбитости и слабости. При передней риноскопии определяют скопление слизистого или гнойного секрета в общем и главным образом в среднем носовом ходе в виде «полоски гноя», стекающей из-под средней раковины (рис. 1-14). Слизистая оболочка пораженной половины носа бывает покрасневшей, особенно в области среднего носового хода, отечной.

Рентгенография: на снимке, произведенном в носоподбородочной проекции, определяют интенсивное затемнение верхнечелюстной пазухи (рис. 1-15). Кроме обычной рентгенографии для диагностики патологии околоносовых пазух используют компьютерную томографию (КТ), которая служит наиболее высокоинформативным методом обнаружения воспалительного процесса как в полостях, так и в стенках околоносовых пазух (рис. 1-16).

Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхнечелюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа, что достигают закапыванием сосудосуживающих средств [нафазолин (Нафтизин^♠ , Санорин^♠ ), ксилометазолин (Галазолин^♠ , Тизин ксило^♠ , Отривин^♠ ) и др.]. При закапывании надо стараться направить капли в область среднего носового хода. Сосудосуживающие капли можно чередовать с препаратами, обладающими муколитическим и секретолитическим действием [ацетилцистеин + туаминогептан (Ринофлуимуцил^♠ ), Синупрет^♠ ]. Положительный эффект оказывает эвакуация экссудата из полости носа и пазух по методу Проэтца. В последние годы широкое распространение получил беспункционный способ удаления гнойного содержимого из околоносовых пазух с помощью синус-катетера «ЯМИК» (рис. 1-17). Это устройство, создавая в полости носа отрицательное давление, позволяет удалять из околоносовых пазух патологический секрет и вводить в них лекарственные вещества. Общее лечение складывается из назначения антибактериальных препаратов (антибиотики), гипосенсибилизирующих средств [клемастин (Тавегил^♠ ), лоратадин (Кларитин^♠ ), дезлоратадин (Эриус^♠ )]. Применяют и топические глюкокортикоиды [мометазон (Назонекс^♠ )]. Физиотерапевтические процедуры: ультравысокая частота, ультрафиолетовое облучение, электрофорез и т.д. В случаях затянувшегося процесса, продолжающейся головной боли и при прочих признаках интоксикации необходимо сделать пункцию верхнечелюстной пазухи с диагностической и лечебной целью (рис. 1-18). Пункцию верхнечелюстной пазухи осуществляют через нижний носовой ход. Этот метод достаточно прост, а главное, не приводит при правильном выполнении к осложнениям. Rp.: Xymelini 0,1% 10 ml

D.S. По 1 впрыскиванию в нос 1-2 раза в день. Rp.: Amoksiklavi 875 mg D.t.d. N20 in tab.

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней.

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ

Хронический гайморит (sinusitis maxillaris chronica) - хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Чаще всего служит продолжением острого процесса.

Хронический гайморит - длительное заболевание, особенно в случаях, связанных с аллергическими проявлениями, образованием полипов. Существенную роль в возникновении хронического гайморита играют заболевания зубов, а также оперативные вмешательства на них и альвеолярном отростке верхней челюсти, сопровождаемые перфорацией и инфицированием пазухи. Гайморит данной этиологии называется одонтогенным. Наиболее часто встречается гнойная, гнойно-полипозная, полипозная формы хронического гайморита, реже - пристеночно-гиперпластическая.

Симптомы. Затруднение носового дыхания одной или обеими половинами носа, ощущение неприятного запаха, выделения из носа (гнойные, водянистые, слизистые), головная боль в области лба, усиливающаяся во второй половине дня и при наклоне головы вперед. Это происходит от того, что в течение дня человек большую часть времени находится в вертикальном положении, и гнойный секрет не имеет достаточного оттока через соустье, расположенное у верхней стенки пазухи. Скопившийся гной вызывает усиленное раздражение рецепторов слизистой оболочки пазухи (ветви тройничного нерва), что приводит к упорной головной боли, а также болевым ощущениям в зубах верхней челюсти. Нередко больные отмечают слабость, повышенную утомляемость.

Анамнез. Как правило, больные указывают на волнообразное течение болезни, что характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения процесса. Нередко заболевание длится годами, особенно при смешанных полипозно-гнойных и аллергических формах гайморита.

Клиническая картина. Общее состояние ухудшается в зависимости от степени затруднения дыхания, наличия сопутствующих заболеваний (например, бронхиальной астмы), интенсивности гнойного процесса в пазухе, степени выраженности интоксикации. Передняя риноскопия показывает наличие гнойного отделяемого в среднем носовом ходе, полипов, заполняющих средний и общий носовой ход. Цвет слизистой оболочки зависит от характера процесса: при гнойных формах - выраженная краснота, при аллергических - синюшность. Полипы, видимые при передней риноскопии, всегда попадают в полость носа из околоносовых пазух - верхнечелюстной и клеток решетчатого лабиринта (рис. 1-19). Из верхнечелюстной пазухи полипы растут кзади и, достигая больших размеров (до 10 см в длину), могут выходить через хоаны в носовую часть глотки. Такие полипы называются хоанальными. Полипы представляют собой доброкачественные образования с гладкой поверхностью, голубовато-серой окраски. Они имеют ножку, при пальпации зондом смещаются. Рентгенография позволяет не только констатировать наличие патологии в пазухе, но и уточнить особенности процесса: гомогенное затемнение типично для гнойной формы, пристеночное утолщение слизистой оболочки - для катаральной, пятнистость - для полипозной формы гайморита. Выполняют снимки в носоподбородочной проекции. Более информативна в диагностике хронического гайморита КТ околоносовых пазух (рис. 1-20).

Диагностика. Устанавливают с учетом совокупности полученных данных: хронический гнойный, хронический полипозный, хронический полипозно-гнойный гайморит.

Осложнения. Как правило, возникают в период обострения процесса. Возможно распространение воспалительного процесса на орбиту, вовлечение в процесс второй ветви тройничного нерва, проходящей по верхней стенке пазухи, раздражение зубов, тесно контактирующих с дном верхнечелюстной пазухи.

Лечение. В преобладающем большинстве случаев хирургическое, включая и пункционный метод, удаление полипов из полости носа.

В настоящее время радикальную операцию при лечении хронического гайморита выполняют все реже и реже. Наиболее современным хирургическим методом лечения хронического гайморита служит функциональная эндоскопическая операция на верхнечелюстной пазухе с помощью эндоскопа и специального микрохирургического инструментария (рис. 1-21, 1-22).

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Одним из преимуществ эндоскопической хирургии околоносовых пазух по сравнению с традиционным методом является то, что при этом не требуется проведения хирургического разреза. Эндоскопическая операция проводится с помощью специальной аппаратуры - эндоскопа. Он представляет собой металлическую трубочку, в толще которой имеется оптоволокно. На одном конце эндоскопа находится объектив. На другом конце - окуляр, в который смотрит врач. Эндоскоп позволяет увидеть протекающий в пазухе патологический процесс. Другим преимуществом эндоскопического метода является то, что он позволяет лечить непосредственно саму причину синусита. С его помощью врач может увидеть патологический очаг и удалить его, не прибегая при этом к разрезу нормальных тканей, что значительно уменьшает излишнюю травму, ускоряет послеоперационный период, уменьшает риск самой операции и послеоперационных осложнений. Метод характеризуется отсутствием наружного рубца, небольшим отеком после операции и меньшей интенсивностью болей. Целью эндоскопической хирургии является расширение отверстий пазух. Обычно околоносовые пазухи открываются в полость носа тонким костным каналом, покрытым слизистой оболочкой. При воспалении эта оболочка набухает и таким образом закрывается выход из пазухи. Эндоскопическая хирургия позволяет расширить костный канал пазухи, поэтому даже если в последующем у пациента будет иметь место воспаление слизистой оболочки носа и выходного канала пазухи либо их аллергический отек, то закупорки отверстия околоносовой пазухи не будет. Это значительно облегчает дальнейшее лечение воспалений околоносовых пазух. Кроме того, специальный инструментарий для эндоскопических операций позволяет легко удалять патологические ткани в полости пазухи - полипы, грануляции и т.д. Недавнее усовершенствование эндоскопической техники оперативных вмешательств при заболеваниях околоносовых пазух - система компьютерной навигации. Она позволяет создавать на экране монитора трехмерное изображение околоносовых пазух, что облегчает врачу диагностику и проведение оперативного вмешательства. Эндоскопические хирургические вмешательства в полости носа, околоносовых пазухах показаны лишь в случае неэффективности консервативного лечения. Эндоскопические операции околоносовых пазух редко сопровождаются осложнениями, такими как послеоперационное кровотечение, внутричерепные и внутриглаз-ничные осложнения.

Одонтогенный гайморит. Симптоматика одонтогенного гайморита не всегда бывает яркой, особенно при наличии свищевого хода, соединяющего просвет пазухи с полостью рта. В этих случаях гнойный секрет вытекает из пазухи, и ее опорожнение уменьшает субъективные ощущения: дыхание через нос может быть свободным, головная боль не носит интенсивного характера, как при риногенном гайморите. Именно поэтому диагноз одон-тогенного гайморита не всегда бывает установлен своевременно и точно. Причинами, способствующими возникновению одонтогенного гайморита, бывают инородные тела, проникающие в пазуху из полости рта: пломбировочный материал, часть сломавшихся стоматологических инструментов, провалившиеся корни зубов, турунды. Гранулемы корня зуба, субпериостальные абсцессы, пародонтоз также могут приводить к возникновению одонтогенного гайморита.

Клиническая картина. Наиболее типичными проявлениями одонтогенного гайморита следует считать жалобы на нерезкую головную боль в области лба, выделение гноя из свищевого хода в альвеолярном отростке, попадание воздуха в рот при сморкании, проникновение пищевых масс в пазуху после приема пищи, ощущение гнилостного запаха самим больным.

Диагностика. Большое значение для установления диагноза имеет правильно собранный анамнез, из которого удается узнать о патологии зубов, бывших манипуляциях в полости рта. Как правило, определяют причинный зуб (разрушенный или ранее леченный), перфоративное отверстие, ведущее в просвет пазухи после бывшего удаления зуба (рис. 1-23), гнойные выделения, поступающие в полость рта через свищ и видимые в среднем носовом ходе во время проведения передней риноскопии. Гнойное отделяемое из пазухи всегда имеет гнилостный запах. Ведущими диагностическими методами для обнаружения одон-тогенного гайморита считают рентгенографию околоносовых пазух носа, а также орто-пантомографию, позволяющую судить о состоянии корней зубов, связанных с пазухой.

На рентгенограмме околоносовых пазух определяют выраженное по сравнению с другими стенками утолщение слизистой оболочки нижней стенки пазухи, граничащей с альвеолярным отростком. Наиболее информативным современным методом диагностики считают КТ околоносовых пазух.

Лечение. Складывается из санации причинного зуба и самой пазухи. Как правило, лечение только хирургическое. Помимо санирующей операции приходится прибегать к пластическому закрытию свища, что довольно сложно, поскольку приживление лоскута в условиях полости рта не всегда проходит благополучно. Кроме того, необходимо лечение причинных зубов: произвести резекцию верхушек корней этих зубов, удалить из пазухи инородные тела. Пораженная слизистая оболочка пазухи должна быть удалена, и обязательно создано соустье пазухи с полостью носа для дренирования пазухи и проведения лечения в послеоперационном периоде. Современным методом лечения одонтогенных гайморитов служит мало-инвазивная эндоскопическая хирургия верхнечелюстной пазухи.

ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ J 01.1)

Острое воспаление лобной пазухи - фронтит (frontitis acuta) - острое воспаление слизистой оболочки лобной пазухи. Возникает на фоне острого респираторного заболевания или гриппа. Утолщение слизистой оболочки вследствие воспалительного отека пазухи приводит к нарушению оттока содержимого пазухи через лобно-носовой канал в средний носовой ход. Активная экссудация, нагноение экссудата приводят к возникновению эмпиемы лобной пазухи. В случаях острого фронтита или обострения хронического процесса могут возникать признаки периостита в области нижней стенки пазухи, отделяющей ее от орбиты. Развивается отек верхнего века, глаз может полностью закрываться, а в ряде случаев в области медиального угла глаза гной прорывается наружу и образуется свищ.

Симптомы. Сильная головная боль в области лба, ощущение тяжести в проекции лобных пазух. Гнойные или слизистого характера выделения могут быть обнаружены в среднем носовом ходе при проведении передней риноскопии. На рентгенограмме определяют гомогенное затемнение одной или обеих лобных пазух (рис. 1-24).

Лечение. Как правило, консервативное, направлено на улучшение дренирования пазухи и борьбу с инфекцией посредством местной и общей противовоспалительной терапии. Вначале необходимо консервативными мерами добиться восстановления проходимости лобно-носового канала: закапывание сосудосуживающих капель в нос [нафазолин (Нафтизин^♠ ), ксилометазолин (Галазолин^♠ ) и др.], применение антигистаминных препаратов [лоратадин (Кларитин^♠ ), дезлоратадин (Эриус^♠ ), фексофенадин (Телфаст^♠ )], жаропонижающие средства, антибиотики и сульфаниламиды. Если острый фронтит осложняется периоститом, внутричерепным процессом, прибегают к срочному хирургическому вмешательству - вскрытию лобной пазухи, ревизии ее стенок, удалению патологически измененной слизистой оболочки и наложению соустья с полостью носа (рис. 1-25). Rp.: Xymelini 0,1% 10,0

D.S. По 1 впрыскиванию в нос 1-2 раза в день. Rp.: Amoksiklavi 875 mg D.t.d. N20 in tab.

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней.

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ

Хроническое воспаление лобной пазухи - хронический фронтит (frontitis chronica). При вялотекущих воспалительных процессах в лобной пазухе показана трепанопункция пазухи, производимая через переднюю ее стенку специальным инструментом - трепаном (рис. 1-26). Последний позволяет просверлить довольно толстую переднюю стенку лобной пазухи, проникнуть в ее просвет, ввести металлическую канюлю и через нее проводить в течение длительного времени промывание пазухи, вводить растворы препаратов (антибиотики, ферменты).

Наиболее современным методом хирургического лечения хронических фронтитов является функциональная эндоскопическая хирургия.

ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ РЕШЕТЧАТЫХ ПАЗУХ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ J 01.2)

Острый этмоидит (ethmoiditis acuta) - острое воспаление слизистой оболочки клеток решетчатых пазух, встречается часто. Занимает второе место после воспаления верхнечелюстных пазух. Воспаление клеток решетчатых пазух часто сочетается с воспалением верхнечелюстной и лобной пазухи. Причиной заболевания служат острый ринит, острая респираторная вирусная инфекция, грипп и др.

Симптомы. Заложенность, гнойные или слизистые выделения из носа, ощущение тяжести у его корня, головная боль в области лба.

Клиническая картина. При передней риноскопии определяют набухлость слизистой оболочки в области среднего носового хода, скопление гнойного секрета. Эндоскопическое исследование позволяет тщательно рассмотреть область среднего носового хода и наличие патологического отделяемого. На рентгенограммах околоносовых пазух, особенно на КТ, видно затемнение ячеек решетчатого лабиринта.

Лечение. Острый этмоидит при отсутствии осложнений лечат консервативно. Местное лечение направлено на уменьшение отека слизистой оболочки носа и улучшение оттока из пораженных пазух. С этой целью закапывают в нос сосудосуживающие средства. Эффективны комбинированные препараты, содержащие секретолитики и антибиотики [ацетилцистеин + туаминогептан (Ринофлуимуцил^♠ )], физиотерапевтические процедуры (ультравысокие частоты, терапевтический лазер). Возможно применение синус-катетера «ЯМИК», позволяющего проводить аспирацию содержимого пазух и введение лекарственных препаратов. При этмоидите этот метод особенно эффективен. Назначают также антибиотики, гипосенсибилизирующие препараты, симптоматическое лечение. Осложнения могут возникнуть со стороны органа зрения: ретробульбарный неврит зрительного нерва, воспаление клетчатки орбиты (рис. 1-27). В этих случаях показано хирургическое лечение.

Rp.: Xymelini 0,1% 10,0

D.S. По 1 впрыскиванию в нос 1-2 раза в день. Rp.: Amoksiklavi 875 mg D.t.d. N20 in tab.

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней.

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ РЕШЕТЧАТОЙ ПАЗУХИ

Хронический этмоидит (ethmoiditis chronica) - хроническое воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта. Как правило, он служит продолжением недиагностированного или недолеченного острого этмоидита. Формированию хронического этмоидита способствуют также частые острые инфекционные заболевания, наличие аденоидных веге-таций, искривление перегородки носа и др. При хроническом этмоидите часто возникает образование полипов в среднем носовом ходе и полости носа. Полипы чаще множественные, различных размеров, иногда могут полностью обтурировать полость носа. Полипы представляют собой отечные воспалительные образования слизистой оболочки с диффузной инфильтрацией ткани полипа нейтрофилами.

Клиническая картина. Общие симптомы слабо выражены, чаще протекает латентно. Обоняние и носовое дыхание нарушены в различной степени. При риноскопии определяют единичные или множественные полипозные образования серо-голубого цвета в полости носа (рис. 1-28).

Лечение. Лечение чаще хирургическое - полипотомия носа или эндоскопическая этмоидотомия. Эндоскопическое вскрытие ячеек решетчатого лабиринта проводят специальными инструментами с помощью жестких эндоскопов. В послеоперационном периоде назначают местную глюкокортикоидную терапию [мометазон (Назонекс^♠ ), флутиказон (Фликсоназе^♠ ), беклометазон (Альдецин^♠ )] в течение 3-6 мес для предупреждения рецидива полипов. Rp.: Mometasoni furoati 0,05%

D.S. По 2 впрыскивания в каждую половину носа 1 раз в день в течение 3-6 мес.

ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КЛИНОВИДНОЙ ПАЗУХИ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ J 01.3)

Сфеноидит (sphenoiditis) - острое или хроническое воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи. Встречается реже других воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Характерна головная боль опоясывающего характера («голова в тесной каске»), иногда боль локализуется в области затылка. Выделения из клиновидной пазухи поступают в задние отделы полости носа, и поэтому только при задней риноскопии их можно обнаружить. При хроническом сфеноидите воспалительный процесс может распространяться на область перекреста зрительных нервов, так как верхняя стенка клиновидной пазухи, на которой располагаются зрительные нервы, очень тонкая. В таких случаях наступает ухудшение зрения. Диагностика воспаления клиновидных пазух более сложна по сравнению с патологическим процессом в других околоносовых пазухах. Решающим в диагностике сфеноидита служит рентгенография в аксиальной и профильной проекциях. Наиболее информативными в диагностике воспалений клиновидной пазухи считают данные КТ или МРТ (рис. 1-29). Гнойный сфеноидит может давать очень серьезные осложнения: менингит, тромбоз пещеристого синуса, поражение зрительных нервов, поэтому во всех случаях, когда это заболевание лишь заподозрено, необходимо применять все меры его подтверждения или исключения.

Лечение. Лечение острого сфеноидита чаще всего консервативное. Используют местную терапию, а при повышении температуры тела, интоксикации - общую. Местное лечение направлено на устранение отека, восстановление дренирования и улучшение оттока воспалительного содержимого из клиновидной пазухи. Используют сосудосуживающие препараты для анемизации слизистой оболочки носа, метод перемещения по Проэтцу, применение синус-катетера «ЯМИК». Назначают также антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты, анальгетики. При хроническом сфеноидите применяют хирургическую тактику лечения. Существуют различные методы эндо- и экстраназального вскрытия клиновидной пазухи. В последние годы наиболее широкое применение получили эндоназальные операции с помощью эндоскопов и микрохирургического инструментария.

КИСТЫ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ J 33.8)

Кроме воспалительных процессов слизистой оболочки пазухи в 6-13% всех заболеваний верхнечелюстной пазухи встречаются кистозные заболевания, иногда связанные с патологией зубов. В этих случаях требуются своевременная дифференциальная диагностика и рациональное лечение. Кистозные образования могут встречаться во всех пазухах, но чаще всего - в верхнечелюстной. Кисты, возникающие вследствие патологии зубов, подразделяют на радикулярные и фолликулярные. Для радикулярных кист характерно первоначальное развитие воспалительного процесса в области корня зуба, приводящего затем к развитию кистозной гранулемы, которая, постепенно увеличиваясь в размерах, разрушает костную стенку лунки зуба и проникает в просвет пазухи. Содержимое кисты может быть серозным и гнойным. Фолликулярные кисты встречаются гораздо реже и бывают связаны с нарушением развития зубного фолликула. Наиболее распространенным видом кист верхнечелюстной пазухи считают ретенционные, возникающие вследствие воспалительных заболеваний слизистой оболочки пазухи, закупорки выводных протоков желез, нарушения деятельности мерцательного эпителия протоков желез. Этот вид кист отличается тем, что в пазухе может одновременно возникать несколько кист, и они в таких случаях располагаются на любой стенке пазухи, но чаще, как и одонтогенные, развиваются на нижней стенке - альвеолярной. Во многих случаях кисты верхнечелюстной пазухи не дают выраженной симптоматики, и определяют их только при рентгенографии, порой проводимой совершенно по другому поводу (рис. 1-30). Типичным признаком кисты бывает наличие в просвете пазухи сферической тени, занимающей различный объем. Однако наряду с бессимптомным течением заболевания существуют и его типичные признаки, позволяющие заподозрить наличие кисты в верхнечелюстной пазухе. Это упорная головная боль в области лба, не объяснимая какими-либо причинами со стороны полости носа, глотки. Иногда к этим жалобам присоединяются указания на заложенность одной из половин носа. Обнаруживают кисты чаще всего случайно при обследовании околоносовых пазух. Наиболее информативными методами диагностики служат КТ и МРТ околоносовых пазух. Решающее значение в окончательной диагностике, помимо рентгенологического исследования, в том числе и томографического, имеет диагностическая пункция пазух. В случаях, когда киста имеет значительный объем, игла, введенная в пазуху, прокалывает стенку кисты и из просвета иглы начинает поступать кистозная жидкость, имеющая желтоватую окраску, опалесцирующая на свету.

Лечение. Небольшие кисты, не вызывающие каких-либо симптомов, в специальном лечении не нуждаются. При кистах больших размеров, давящих на стенки пазухи, что сопровождается головной болью, нарушением носового дыхания, показано хирургическое лечение.

Если после опорожнения кисты головная боль, с которой обратился больной, исчезает, то рационально полное удаление кисты, для чего вскрывают пазуху и полностью удаляют оболочку кисты. В ряде случаев происходит нагноение кисты, что ведет к развитию признаков, типичных для острого гайморита. Лечение - удаление нагноившейся кисты и наложение соустья с полостью носа, как при радикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Наиболее современным методом хирургического лечения кист верхнечелюстной пазухи служит эндоназальный эндоскопический метод удаления кисты.

НОВООБРАЗОВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Доброкачественные опухоли (код по Международной классификации болезней D 10.6)

Доброкачественные новообразования верхнечелюстной пазухи, клеток решетчатого лабиринта (остеома, ангиофиброма, инвертированная папиллома) диагностируют на основании клинических проявлений (головная боль, кровоточивость), данных рентгенологического обследования.

Лечение хирургическое.

Злокачественные опухоли (код по Международной классификации болезней C 31)

Рак и саркома околоносовых пазух встречаются сравнительно редко (1-3% злокачественных опухолей всех локализаций). Чаще других околоносовых пазух злокачественными опухолями поражаются верхнечелюстная, затем решетчатые пазухи, затем лобные и клиновидные пазухи.

Клиническая картина. Симптоматика при опухоли носа нарастает последовательно. Больных беспокоят постепенно усиливающееся затруднение дыхания через одну половину носа, головная боль различной интенсивности, чувство тяжести в определенной половине лица. Выделения из носа первоначально слизистые, затем с примесью крови, позже могут быть носовые кровотечения, заложенность уха, оталгия. Опухоль в полости носа бугристая, иногда полиповидная. Прорастание опухоли через решетчатую пазуху в глазницу вызывает экзофтальм и смещение глазного яблока. Как правило, опухоли верхнечелюстной пазухи бывают первичными, то есть опухолевый процесс вследствие метастазирования в пазуху встречается исключительно редко. Метастазирование при злокачественных опухолях верхнечелюстной пазухи наступает в поздние сроки, и опухоль долго остается лишь местным процессом. Чаще метастазирование происходит в регионарные лимфатические узлы, расположенные в заглоточном пространстве. В поздние сроки метастазы обнаруживают и в шейных узлах. Одним из настораживающих симптомов, позволяющих заподозрить опухоль верхнечелюстной пазухи, бывает головная боль, боль в орбите, усиливающаяся ночью. В тех случаях, когда опухоль подходит к медиальной стенке пазухи вследствие развивающейся инфильтрации мягких тканей, происходят сужение носовых ходов и ухудшение дыхания на одной стороне носа. Прорастающая из верхнечелюстной пазухи злокачественная раковая опухоль может занимать тот или иной объем в полости носа, сопровождаться носовыми кровотечениями, воспалительными процессами слизистой оболочки носа (рис. 1-31).

Диагностика. Решающее значение в постановке диагноза опухоли верхнечелюстной пазухи, ее распространенности принадлежит рентгенологическому методу, КТ (см. рис. 1-31).

Подтверждение диагноза и уточнение характера опухоли дает гистологическое исследование. В тех случаях, когда опухоль проникает в полость носа, материал получить не сложно; если же опухоль не выходит за пределы пазухи, производят пункцию.

Прогноз всегда очень серьезен и во многом зависит от ранней диагностики заболевания, расположения опухоли на той или иной стенке, возможности радикального хирургического вмешательства.

Лечение комбинированное: хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое.

Воспалительные заболевания глотки можно подразделить на две основные группы: заболевания миндалин и слизистой оболочки глотки. В первом случае речь идет об ангинах, во втором - о фарингитах. Ангины и фарингиты могут быть как самостоятельными заболеваниями, так и сопутствующими.

ОСТРЫЙ ФАРИНГИТ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ J 02)

Острый фарингит (pharyngitis acuta) - острое воспаление слизистой оболочки глотки. Встречается как самостоятельное заболевание, но чаще сопутствует катаральному воспалению верхних дыхательных путей.

Этиология. Этиология - вирусная и бактериальная инфекции. Вирусная этиология острого фарингита встречается в 70% случаев, бактериальная - в 30%.

Диагностика. Диагностика не представляет сложности, однако необходимо учитывать, что аналогичную клиническую картину могут давать дифтерия, катаральная ангина и другие инфекционные заболевания. Микробиологическое исследование мазка с поверхности задней стенки глотки и миндалин позволяет уточнить диагноз.

Клиническая картина. Характеризуется ощущениями сухости, жжения, боли в горле. В отличие от ангины при остром катаральном фарингите боль в горле ощущается сильнее при «пустом» глотке, то есть при проглатывании слюны. Проглатывание пищи менее болезненно. Кроме того, больной указывает на постоянное стекание слизи по задней стенке глотки, что заставляет его делать частые глотательные движения. Общее самочувствие страдает незначительно, температура тела не поднимается выше 37 °С. При фарингоскопии слизистая оболочка глотки гиперемирована, отечна, местами видны слизисто-гнойные налеты. Часто на стенках глотки (задней и боковой) можно наблюдать отдельные фолликулы в виде округлых ярко-красных возвышений - гранул (рис. 2-1).

Лечение. Лечение обычно местное. Теплые полоскания антисептическими растворами [настои шалфея лекарственного листьев, ромашки аптечной цветками, эвкалипта листьев экстрактом (Хлорофиллипт^♠ ) и др.], пульверизация глотки различными аэрозолями с антибактериальным и противовоспалительным действием [флурбипрофен (Стрепсилс Интенсив^♠ ), биклотимол (Гексаспрей^♠ ), мяты перечной листьев масло + месульфамид + сульфатиа-зол + тимол + эвкалипта прутовидного листьев масло (Ингалипт^♠ ) и др.], антигистаминные препараты, теплые щелочные ингаляции. Необходимо исключить раздражающую (горячую, холодную, кислую, острую, соленую) пищу, курение, алкоголь, соблюдать щадящий голосовой режим.

Rp.: Strepsils intensive

D.t.d. N24 in tab.

D.S. По 1 таблетке рассасывать 4-5 раз в день в течение 4-5 дней.

АНГИНА, ИЛИ ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ J 03)

Ангина, или острый тонзиллит (tonsillitis acuta), - общее острое инфекционно-аллерги-ческое заболевание, проявляемое острым местным воспалением нёбных миндалин. Очень распространенное заболевание, характерное в основном для детского и молодого возраста. В 75% случаев болеющие ангинами - это лица в возрасте до 30 лет.

Этиология и патогенез. Возбудителем ангины обычно служит гемолитический стрептококк. Кроме того, возбудителями ангины могут быть спирохеты полости рта и веретенообразная палочка, в ряде случаев высевают стафилококк, вирусы, анаэробных возбудителей. В патогенезе ангин определенную роль играют снижение адаптационных способностей организма к холоду, резкие сезонные колебания условий внешней среды, алиментарный фактор, нарушение носового дыхания и др. Таким образом, для возникновения ангины недостаточно наличия патогенных микроорганизмов, а должно быть одномоментное воздействие экзогенных и эндогенных факторов в сочетании со снижением резистентности макроорганизма.

Катаральная ангина. Самая легкая форма заболевания. Воспалительный процесс ограничен поражением только слизистой оболочки нёбных миндалин.

Симптомы. Боль в горле при проглатывании слюны и пищи. Боль не очень сильная, как правило одинаковая с обеих сторон. Больной жалуется на слабость, головную боль, ощущение ломоты в конечностях. Температура тела повышается до 37-37,5 °С. Заболевание начинается с ощущения саднения в горле, сухости в нем.

Клиническая картина. Фарингоскопически определяют выраженную гиперемию слизистой оболочки, покрывающей миндалины, дужки (рис. 2-2). Часто имеется небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов. Течение такой ангины благоприятное, и заболевание заканчивается через 3-4 дня.

Фолликулярная ангина. Более тяжелая форма ангины, протекающая с вовлечением в процесс не только слизистой оболочки, но и фолликулов.

Симптомы. Болезнь обычно начинается с повышения температуры тела до 38-39 °С. Возникает выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании, часто иррадиирует в ухо. Выражена и общая реакция организма - интоксикация, головная боль, общая слабость, лихорадка, озноб, иногда боли в пояснице и суставах. В крови отмечают нейтро-фильный лейкоцитоз, скорость оседания эритроцитов может быть увеличена до 30 мм/ч.

Клиническая картина. Фарингоскопически, кроме выраженной отечности и покраснения самих нёбных миндалин и окружающих тканей, на фоне резкой гиперемии видны точки желтовато-белой окраски величиной 1-2 мм, соответствующие нагноившимся фолликулам (рис. 2-3). Продолжительность заболевания обычно составляет 6-8 дней.

Лечение. Лечение такое же, как при лакунapнoй ангине.

Лакунарная ангина. Тяжелое заболевание, воспалительный процесс захватывает более глубокие отделы миндалин. Под влиянием стрептококка возникает эпителиальный отек в глубине лакун миндалин, затем следует некроз эпителия как на поверхности миндалин, так и в глубине лакун. Происходит слущивание эпителия, возникают раневые поверхности на слизистой оболочке, образуются фиброзные налеты, расположенные по ходу лакун и вблизи их устьев. Отсюда и название этого вида ангины - лакунарная.

Симптомы. Сильная боль в горле при глотании пищи и слюны, головная боль, слабость, разбитость, озноб, нарушение сна, повышение температуры тела до 38-39 °С.

Клиническая картина. При осмотре ротовой части глотки обращают внимание на отечные, припухшие нёбные миндалины. Слизистая оболочка миндалин гиперемирована, на поверхности миндалин вблизи устьев лакун видны серовато-белые налеты (рис. 2-4). Прощупывают регионарные лимфатические узлы, расположенные позади угла нижней челюсти, они болезненны и увеличены в размерах. Продолжительность заболевания составляет 6-8 дней.

Лечение. Проводят, как правило, амбулаторно с изоляцией больного и вызовом врача на дом. В тяжелых случаях показана госпитализация в инфекционное отделение. Необходимо соблюдать строгий постельный режим в первые дни заболевания, а затем - домашний, с ограничением физических нагрузок, что необходимо как при лечении самого заболевания, так и для профилактики осложнений. Больному выделяют отдельную посуду и предметы ухода. Детей, как наиболее восприимчивых к ангине, к больному не допускают. Основу лечения ангин составляют препараты пенициллиновой группы, к которой наиболее чувствительны стрептококки. Необходимо принимать антибиотики не менее 10 сут. Чаще всего назначают антибиотики, устойчивые к беталактамазам [амоксициллин + клавулановая кислота (Аугментин^♠ , Амоксиклав^♠ )]. При непереносимости бензилпеницил-лина применяют другие группы антибиотиков, в частности цефалоспорины и макролиды. Целесообразно также назначение антигистаминных препаратов. Рекомендуют обильное теплое питье.

Назначают полоскания глотки теплыми отварами трав (шалфея лекарственного листья, ромашки аптечной цветки, календулы лекарственной цветки и др.), раствором соды, нитрофурала (Фурацилин^♠ ), согревающие компрессы на подчелюстную область. Возможно назначение салицилатов [ацетилсалициловой кислоты (Аспирина^♠ )], анальгетиков, муколитиков, иммуностимулирующих препаратов, поливитаминов. Рекомендован постельный режим в течение 7-8 дней. Срок нетрудоспособности равен в среднем 10-12 сут.

Rp.: Amoksiklavi 875 mg

D.t.d. N20 in tab.

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней. Rp.: Strepsils intensive D.t.d. N24in tab.

D.S. По 1 таблетке рассасывать 4-5 раз в день в течение 4-5 дней.

ПАРАТОНЗИЛЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ J 36)

Воспалительный процесс в клетчатке, окружающей нёбные миндалины, носит название «паратонзиллярный абсцесс» (paratonsillitis). Возникает вследствие распространения воспаления с паренхимы нёбной миндалины на клетчатку. Как правило, возникает вскоре после перенесенной ангины. Острая односторонняя боль в горле сопровождается резким ухудшением общего самочувствия: слабость, бессонница из-за сильной боли в горле, отдающей в ухо, невозможность принимать пищу и пить воду. Может быть озноб, температура тела достигает 39-40 °С. Возникают тризм, повышенное слюноотделение, голос становится гнусавым, цвет лица - землистым. Если удается раскрыть рот больному, то ощущается неприятный, гнилостный запах изо рта, при этом видна асимметрия мягкого нёба за счет смещения одной из миндалин к средней линии, припухлость выше, сбоку или ниже от миндалины, гиперемия тканей, иногда с местом наибольшего выбухания (рис. 2-5).

Лечение. Паратонзиллярные абсцессы относят к группе заболеваний, при которых требуется оказание неотложной помощи. В случаях образовавшегося паратонзиллярного абсцесса необходимо как можно раньше произвести его вскрытие.

ПАРАФАРИНГЕАЛЬНЫЙ (ОКОЛОГЛОТОЧНЫЙ) АБСЦЕСС (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ J 39.0)

Парафарингеальный абсцесс - нагноение клетчатки парафарингеального пространства, относится к тяжелым и опасным заболеваниям. Возникновение окологлоточного абсцесса бывает связано как с воспалительным процессом нёбных миндалин, паратонзиллярной клетчатки, так и с воспалительными процессами зубов, полости рта, околоушной слюнной железы, полости носа и околоносовых пазух. Заболевание протекает тяжело, с признаками сильнейшей интоксикации. Типичны локализация боли на боковой поверхности шеи, боль при глотании, значительное повышение температуры тела. Верхнебоковые отделы шеи припухшие, над припухлостью кожа гиперемирована, пальпация этой зоны болезненна. Обращает на себя внимание выраженная плотность этой припухлости. Голова наклонена в «больную» сторону. Общее состояние тяжелое, высокая температура тела - до 40 °С. Велика опасность распространения гнойного процесса по ходу сосудисто-нервного пучка в средостение с развитием медиастинита.

Лечение - хирургическое, вскрытие парафарингеального абсцесса, как правило, наружным подходом. Одновременно назначают антибактериальное и симптоматическое лечение.

РЕТРОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ (ЗАГЛОТОЧНЫЙ) АБСЦЕСС (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ J 39.0)

Ретрофарингеальный абсцесс - гнойное воспаление рыхлой клетчатки между фасцией мышц глотки и предпозвоночной шейной фасцией. Заглоточные абсцессы чаще встречаются в раннем детском возрасте, так как у детей в возрасте старше 5 лет эти лимфатические узлы атрофируются. У взрослых заглоточный абсцесс развивается вследствие травмы задней стенки глотки (например, костью от рыбы) и проникновения инфекции из кариозных зубов.

Симптомы. Боль в горле и ощущение помехи при глотании, затрудненное дыхание, затруднение при открывании рта, одышка. У детей, кроме того, отмечают затруднение дыхания, кашель. Диагноз установить не трудно. Если удается произвести фарингоскопию, то на задней стенке глотки определяют выбухание с гладкой поверхностью, спускающееся в нижние отделы глотки (рис. 2-6).

Лечение. Только хирургическое, срочное.

У больного в сидячем положении под контролем зрения вскрывают абсцесс и с помощью электроотсоса опорожняют всю полость, которая нередко распространяется до шейных позвонков С6-C7. Опасность заглоточного и окологлоточного абсцесса связана с возможностью распространения гнойного процесса на средостение. Больной с таким заболеванием должен быть срочно госпитализирован в хирургическое или ЛОР-отделение для оказания неотложной помощи - вскрытия абсцесса.

ХРОНИЧЕСКИЙ ФАРИНГИТ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ J 31.2)

Хронический фарингит (pharyngitis chronica) - хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неустраненных этиологических факторах. Хронический фарингит - одно из самых распространенных ЛОР-заболеваний и по обращаемости больных к оториноларингологу занимает одно из первых мест. Это заболевание характеризуется длительным течением и часто бывает не самостоятельным, а сопутствующим другим заболеваниям. Такими заболеваниями чаще всего служат болезни желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому не всегда следует расценивать хронический фарингит как только местное поражение небольшого участка слизистой оболочки глотки, а стараться увязать его с причинами общего порядка, определить которые можно только с помощью дополнительных методов исследования, какими могут быть гастроскопия, биопсия слизистой оболочки желудка и пр. Выделяют несколько разновидностей хронического фарингита: катаральный, гипертрофический, атрофический. При этих морфологически различных формах заболевания жалобы больных бывают довольно типичными:

Катаральный фарингит. Характерны краснота слизистой оболочки задней стенки глотки, наличие слизи, отечность. Эти признаки усиливаются во время простудных заболеваний или при обострении процесса в желудочно-кишечном тракте.

Гипертрофический фарингит. Типично скопление лимфоидной ткани в виде ярко-красных больших зерен, возвышающихся над уровнем слизистой оболочки задней стенки ротовой части глотки (рис. 2-7). Отмечают также увеличение валиков лимфоидной ткани позади задних дужек миндалин - это боковой гипертрофический фарингит.

Атрофический фарингит - самая мучительная форма заболевания. Больной постоянно испытывает резкую сухость в горле, сочетаемую с болевыми ощущениями, образованием корок на слизистой оболочке задней стенки глотки (рис. 2-8).

Лечение комплексное, направленное на уменьшение местных проявлений заболевания и воздействие на основную причину, поддерживающую это заболевание. Всех больных фарингитом, независимо от его формы, должны обследовать не только у оториноларинголога, но и у невропатолога и гастроэнтеролога. Ряд профессиональных факторов может оказывать влияние на течение хронического фарингита: запыленность воздуха, его чрезмерная сухость, наличие раздражающих слизистую оболочку газов и пр. Определенное значение имеют и характер принимаемой пищи, курение, злоупотребление алкоголем. Из средств местного воздействия при лечении больных хроническим фарингитом применяют медикаменты, способствующие увлажнению слизистой оболочки задней стенки глотки, снятию ощущений, которые можно расценить как парестезии, - ощущение щекотания в горле, присутствия инородного тела и пр. При катаральных фарингитах назначают длительные полоскания горла отварами ромашки аптечной цветков, шалфея лекарственного листьев. Используют щелочные полоскания, препараты серебра нитрата подсушивающего действия [серебро коллоидное (Колларгол^♠ ), серебра протеинат (Протаргол^♠ )]. При гипертрофических формах необходимо прижигать участки гиперплазии электрокаутером, лазером, использовать криодеструкцию. При атрофических формах лечение в большей степени симптоматическое, направленное на уменьшение ощущения сухости в горле, боли в нем. С этой целью используют 1% йод + [калия йодид + глицерол] (раствор Люголя с глицерином^♠ ). Rp.: Solutio Lugoli 15,0

D.S. Для смазывания глотки 1 раз в день в течение недели.

ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ J 35.0)

Хронический тонзиллит (tonsillitis chronica) - общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкого хронического воспаления миндалин, характеризуемого рецидивирующим течением. Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в большинстве случаев в воспалительный процесс вовлекаются только нёбные миндалины. Именно поэтому под хроническим тонзиллитом подразумевают хроническое воспаление именно нёбных миндалин. Хронический тонзиллит - весьма распространенное заболевание среди лиц молодого возраста. Социальное значение этого заболевания велико, так как приводит к длительной потере трудоспособности из-за частых рецидивов заболевания, многочисленных осложнений со стороны внутренних органов.

Анамнез и симптомы: ангины 2-3 раза в год и чаще, протекающие с высокой температурой тела; повышенная утомляемость; беспричинная головная боль; субфебрильная температура тела в безангинный период во второй половине дня; жалобы больного на связь заболеваний сердца, суставов с перенесенной ангиной; неприятный запах изо рта, припухлость и болезненность лимфатических узлов в районе угла нижней челюсти. Данные осмотра: наличие сращений между нёбными дужками и слизистой оболочкой миндалин (повторяющиеся ангины сопровождались слущиванием покровного эпителия, возникали условия для развития спаек); утолщение и покраснение нёбных дужек за счет вытекающего из лакун миндалин гнойного отделяемого; наличие в лакунах жидкого гнойного детрита или большого количества гнойных пробок, издающих гнилостный запах (рис. 2-9). Изменений в периферической крови в период ремиссии, как правило, не определяют. Не в каждом случае хронического тонзиллита все перечисленные признаки бывают выражены. Иногда диагноз устанавливают на основании лишь отдельных симптомов или сочетания два-три из них. Хотя повторяющиеся ангины служат важным критерием для обоснования диагноза, однако существуют формы хронического тонзиллита, при которых ангин как таковых не бывает. С точки зрения выбора метода лечения можно выделить две основные формы хронического тонзиллита: простую и токсико-аллергическую двух степеней выраженности (классификация Б.С. Преображенского). Существует и другая классификация хронического тонзиллита: компенсированная и декомпенсированная формы (классификация И.Б. Солдатова). В одних случаях рекомендуют проводить консервативную терапию, в других - хирургическое вмешательство.

Лечение. Консервативные методы лечения направлены на санацию лакун нёбных миндалин, восстановление защитных функций организма. Для этого широко используют промывание лакун миндалин антисептическими растворами, когда вместе с промывной жидкостью из лакун удаляют гнойные пробки, гнойный детрит, некротические массы (рис. 2-10). Физиотерапевтическое лечение включает терапию ультравысокими частотами области регионарных лимфатических узлов, низкочастотный ультразвук, электрофорез, ультрафиолетовое облучение и др.

Хирургические методы лечения. Наиболее распространенным методом лечения хронического тонзиллита является тонзиллэктомия - полное удаление нёбных миндалин (рис. 2-11). Тонзиллэктомию могут выполнять как под местной анестезией, так и под интубaциoнным наркозом. Одним из наиболее частых и опасных осложнений тoнзиллэктoмии считают кровотечение. Значительное кровотечение может возникнуть как во время операции, так и в разные сроки, чаще в 1-е сутки после операции. Из наиболее современных методов хирургического лечения, позволяющих значительно снизить риск кровотечения, применяют ультразвуковую хирургию миндалин, холодноплазменную тонзиллэктомию.

ГИПЕРТРОФИЯ ГЛОТОЧНОЙ (НОСОГЛОТОЧНОЙ) МИНДАЛИНЫ (АДЕНОИДЫ) (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ J 35.2)

Среди заболеваний верхнего отдела глотки, имеющих косвенное отношение к патологии зубочелюстной системы, главное место занимает гипертрофия глоточной миндалины - аденоиды (adenoides). Гипертрофию глоточной миндалины диагностируют чаще в детском возрасте, то есть тогда, когда происходят формирование лицевого скелета, развитие зубного ряда (рис. 2-12). Именно поэтому носовое дыхание должно быть свободным, чтобы не возникли отклонения в развитии твердого нёба, зубов. Аденоиды служат причиной стойкого нарушения носового дыхания, застойных явлений в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазухах, а также упорных насморков, заболеваний среднего уха.

Симптомы. Стойкое затруднение носового дыхания, хронически протекающие насморки, головная боль, вялость, нарушение аппетита. Обращает на себя внимание бледность кожного покрова, туповатое выражение лица, сглаженность носогубных складок, полуоткрытый рот, где бывает много кариозных зубов, готическое нёбо (рис. 2-13).

Диагностика. Устанавливают на основании данных анамнеза, внешнего вида ребенка, задней риноскопии, при которой в куполе носовой части глотки определяют аденоиды в виде образования, закрывающего хоаны, имеющего неровную поверхность. Кроме того, большую роль в диагностике аденоидoв имеет пальпация носовой части глотки. Ощупывание производят указательным пальцем правой руки, заведенным за мягкое нёбо в полость носовой части глотки. Обзорная рентгенография в боковой проекции также позволяет определить степень гипертрофии носоглоточной миндалины. Наиболее современным рентгенологическим методом для диагностики аденоидов считают КТ. В последние годы широко используют эндоскопические методы диагностики. С помощью жестких и гибких эндоскопов можно тщательно осмотреть свод носоглотки, область слуховых труб, характер роста и расположение аденоидной ткани (рис. 2-14, а). В зависимости от размеров глоточной миндалины выделяют три степени аденоидных вегетаций:

I - аденоиды доходят до верхнего края хоан;

II - аденоиды занимают значительную часть носовой части глотки и закрывают половину сошника;

III - аденоиды полностью закрывают хоаны (рис. 2-14, б).

Лечение. Основным методом восстановления носового дыхания при аденоидах считают хирургический - аденотомию, производимую с помощью специального окончатого ножа - аденотома (рис. 2-15). Своевременная аденотомия не только предотвращает возникновение заболеваний полости носа, околоносовых пазух, но и служит профилактическим мероприятием по отношению к ряду патологических признаков со стороны зубоче-люстной системы (стоматиты, гингивиты, кариес, нарушение прикуса).

Из доброкачественных опухолей глотки (код по Международной классификации болезней D 10) наиболее распространены папилломы, ангиофибромы.

Папилломы - доброкачественные опухоли, расположенные чаще всего на мягком нёбе, язычке, нёбных дужках, нёбных миндалинах, иногда на задней и боковой стенках глотки. Имеют характерный вид: серовато-розового цвета, на широком основании или ножке. Диагностика по внешнему виду опухоли и данным гистологического исследования трудностей не представляет. Случайно обнаруженные доброкачественные новообразования, даже небольшие папилломы, подлежат обязательному удалению с последующим гистологическим исследованием.

Лечение заключается в удалении одиночных папиллом. Иногда их удаляют с помощью ультразвукового дезинтегратора, хирургического лазера, радиоволнового ножа.

Фиброма основания черепа (юношеская ангиофиброма). Эту опухоль относят к доброкачественным. Однако, не давая метастазов, она имеет тенденцию к неукротимому росту в направлении ряда жизненно важных областей черепа. Встречается в раннем юношеском возрасте у мальчиков, растет постепенно, разрушая, оттесняя окружающие ткани. Может проникнуть в крыловидно-нёбную ямку, полость носа, верхнечелюстную пазуху, полость черепа (рис. 2-16, а). Ее рост сопровождается затруднением носового дыхания, деформацией лицевого скелета, сильными носовыми кровотечениями. Диагноз устанавливают на основании анамнеза (затрудненное носовое дыхание, кровоточивость, медленный рост), данных рентгенографии. Наиболее ценным для диагноза считают метод КТ, позволяющий точно локализовать опухоль, уточнить наличие прорастания ее в том или ином направлении, определить размеры (см. рис. 2-16, б).

Лечение хирургическое, а в случаях прорастания в полость черепа, где невозможно хирургическое вмешательство без риска летального исхода, - лучевая терапия.

Злокачественные опухоли (код по Международной классификации болезней C 13) представлены саркомами и раком. Из всех отделов глотки чаще всего поражается гортанный. Опухоли в глотке имеют вид выступов на широком основании, красноватой окраски, консистенция их довольно плотная. Метастазируют злокачественные опухоли главным образом в регионарные шейные лимфатические узлы. На ранних стадиях злокачественные опухоли глотки в любом ее отделе могут не иметь выраженной симптоматики, что затрудняет их своевременную диагностику. Лечение их при далеко зашедших процессах, когда диагностика не представляет затруднений и симптоматика достаточно яркая, может быть малоэффективным. В ротовой части глотки, главным образом в области нёбных миндалин, встречается рак и различного вида саркомы. И в этом отделе глотки начальные стадии опухолевого процесса протекают бессимптомно, и лишь припухлость шейных лимфатических узлов заставляет больного обратиться к врачу. При значительном увеличении опухоли в размерах присоединяются ощущения помехи в горле, сплевывание крови, гнусавость. Для раковых опухолей бывает характерна склонность к быстрому распаду, образованию язв. Именно при поражениях миндалин раковой опухолью может возникнуть картина, симулирующая паратонзил-лярный абсцесс, поскольку вокруг пораженной миндалины отмечают зону инфильтрации, что и создает впечатление выпячивания нёбной миндалины, как в случае абсцесса (рис. 2-17). На основании характерного анамнеза (вялотекущий процесс), осмотра ротовой части глотки, биопсии устанавливают окончательный диагноз и больного направляют на лучевую терапию, поскольку абластич-ное хирургическое вмешательство в большинстве случаев затруднено. Хирургическим путем удаляют метастазы в регионарных лимфатических узлах. Гортаноглотка чаще поражается злокачественными опухолями, чем вышележащие отделы глотки. Первыми признаками опухоли гипо-фаринкса могут быть различные неприятные ощущения в глотке. При осмотре можно отметить застой слюны в одном из грушевидных синусов. Относительно быстро возникает дисфагия, и это служит показанием для прямой гипофарингоскопии и рентгеноконтрастного исследования. Если опухоль закрывает часть входа в гортань, к дисфагии присоединяется нарушение голоса и дыхания.

Лечение опухолей гортаноглотки чаще комбинированное - хирургическое удаление опухоли и в дальнейшем лучевая терапия.

Встречаются главным образом в ротовой и гортанной части глотки. Наиболее вероятным местом фиксации инородного тела в ротовой части глотки считают нёбные миндалины. Удаляют инородное тело под контролем зрения специальными пинцетами.

В просвете пищевода могут застрять самые разнообразные предметы, начиная от пищевых продуктов и кончая деталями зубных протезов. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного (затрудненное или невозможное проглатывание пищи и воды, боль в области шеи, иногда отдающая между лопаток). На рентгенограмме определяют тень инородного тела или задержку контрастной массы в месте его фиксации (рис. 2-18).

Лечение. эзофагоскопия под наркозом или местным обезболиванием и извлечение инородного тела специальными щипцами.

Это заболевание связано с пороком развития щитоязычного протока. Хотя проявления кист такого порядка бывают выражены на шее, но с глоткой, полостью рта они также связаны за счет протоков, подходящих или к нёбной миндалине (бранхиогенная киста), или к подъязычной кости, корню языка (срединная киста). Размеры бранхиогенной и срединной кисты шеи могут быть значительны (с небольшое куриное яйцо) и меняться в зависимости от опорожнения кисты или ее нагноения. Основными клиническими проявлениями кист шеи служат сферической формы припухлости различного размера, эластичная консистенция этой припухлости, безболезненность ее, расположение по переднему краю кивательной мышцы или на передней поверхности шеи выше или ниже верхнего края щитовидного хряща (рис. 2-19, 2-20).

Лечение - хирургическое. Необходимо удалить не только саму кисту, но и весь тяж, идущий кверху, к подъязычной кости, корню языка или нёбной миндалине, а также тело подъязычной кости.

Ранения шеи нередко сочетаются с повреждением среднего и нижнего отдела глотки (рис. 2-21). Одними из основных симптомов ранения глотки служат нарушение акта глотания из-за повреждения чувствительных нервов, возникновение гематомы, а в поздние сроки - образование абсцесса в мягких тканях глотки. Нередко встречается сочетание повреждений тканей глотки с ранением дыхательного горла, что накладывает особый отпечаток на клиническую картину, поскольку наряду с нарушением глотания и обильным слюноотделением возникает и нарушение дыхания.

Лечение. При ранениях шеи и глотки требуется соблюдение совершенно определенных правил при проведении первичной обработки ран. Ни в коем случае нельзя ушивать кожную рану, а необходимо раскрыть раневой канал. Только динамическое наблюдение за раненым позволит решить вопрос о сроках закрытия раны, поскольку вследствие размозжения мягких тканей, скрытых гематом происходит нагноение в глубоких отделах шеи, что может привести к очень тяжелым последствиям.

Туберкулез глотки (код по Международной классификации болезней A 15). Начальные проявления этого заболевания имеют нечеткую симптоматику. Только когда на фоне катара, отечности начинают просвечивать сероватой окраски многочисленные бугорки и затем возникает их изъязвление, диагноз туберкулеза глотки может быть выставлен с большой долей вероятности, тем более если у больного имеется туберкулез легких (рис. 2-22).

Сифилис (код по Международной классификации болезней A 61). Признаки сифилиса в глотке зависят от стадии болезни. Симптомом первичного сифилиса в глотке служит плотный, безболезненный инфильтрат, расположенный чаще всего на нёбной миндалине, реже - на язычке, задней стенке глотки, твердом нёбе и нёбных дужках. Со временем происходит изъязвление инфильтрата, но вначале на его поверхности возникает легкая эрозия (рис. 2-23). Вторичный сифилис манифестирует в глотке специфической эритемой, которая обычно возникает через 6-10 нед после заражения. Эти эритемы в виде розоватых пятен также локализуются на нёбных миндалинах, нёбе, задней стенке глотки. Кроме того, сифилитическая эритема может быть обнаружена на слизистой оболочке языка, щек и губ. Третичный период сифилиса глотки характеризуется распадом тканей и возникновением больших дефектов, в том числе и в костных тканях твердого нёба.

Из заболеваний полости рта, глотки и носа, с которыми больные обращаются к стоматологу и оториноларингологу, следует указать на синдром Ослера-Рандю, при котором характерные проявления в виде телеангиэктазии наблюдают на боковой поверхности и кончике языка, слизистой оболочке щек, красной кайме губ и в области кровоточивого места носовой перегородки (рис. 2-24). Это заболевание связано с врожденной неполноценностью сосудистой стенки мелких артериол, когда в отдельных местах сосуда вместо трех слоев, образующих стенку, она состоит лишь из эндотелия. В этих местах стенка сосуда бывает непрочной и при различных физических воздействиях может легко травмироваться, что приводит к повторяющимся кровотечениям. Заболевание тянется десятилетиями. Основным его проявлением бывают повторяющиеся кровотечения, кровоточивость десен, языка.

Лечение во многом лишь симптоматическое: прижигание кровоточащих мест, иссечение участков слизистой оболочки с выраженными телеангиэктазиями.

Одним из самых распространенных заболеваний слизистой оболочки гортани считают острый ларингит (laryngitis acuta). Как самостоятельное заболевание острый ларингит может возникать вследствие голосового перенапряжения. В большинстве же случаев он сопровождает острые респираторные заболевания, грипп. Иногда заболевание бывает связано с раздражающим действием пыли, газов при работе на промышленных предприятиях. Изменения слизистой оболочки гортани при остром катаральном ларингите характеризуются отеком слизистой оболочки, выраженной гиперемией всех отделов гортани, что особенно заметно на истинных голосовых складках (рис. 3-1). В норме голосовые складки имеют острый, тонкий край, при фонации смыкаются плотно на всем протяжении. При воспалении складки утолщаются, край их становится дряблым, изменяется способность складок натягиваться и смыкаться. Воспалительный секрет, скапливаясь в просвете дыхательной щели, вызывает кашель, что еще в большей степени мешает смыканию складок.

Симптомы. Нарушение голоса, ощущение саднения в горле, кашель. Дисфония (нарушение голоса) может быть различной степени. Голос бывает грубым, низким, хриплым. Может возникнуть и афония - голос становится беззвучным. Ларингоскопически определяют равномерную гиперемию всех отделов гортани.

Лечение. Щадящий голосовой режим, то есть запрещение громко разговаривать. Если профессия больного связана с голосовой нагрузкой, то необходимо освобождение от работы вплоть до полного восстановления голосовой функции. Большую роль в лечении играет режим питания - запрещается употреблять холодную, слишком горячую, острую пищу. Наиболее эффективно использование антибиотиков в виде аэрозолей. Применяют также щелочные ингаляции, способствующие размягчению и отторжению насыхающих в просвете гортани корок, что уменьшает позывы к кашлю. В случаях отечных процессов используют лекарственные средства, уменьшающие проницаемость сосудистых стенок [прометазин (Пипольфен^♠ ), дифенгидрамин (Димедрол^♠ ), хлоропирамин (Супрастин^♠ ), кальция хлорид], в качестве отвлекающих средств используют горчичники к икроножным мышцам. При повышении температуры тела, интоксикации назначают общую антибактериальную терапию - препараты пенициллина, цефалоспори-ны, макролиды.

Rp.: Chloropyramini 0,025

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Amoxiclavi 0,875

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды. Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.S. Растворить в 3 мл 1% раствора лидокаина, вводить внутримышечно через 12 ч.

ПОДСКЛАДОЧНЫЙ ЛАРИНГИТ (ЛОЖНЫЙ КРУП) (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ J 05.0)

Ложный круп (laryngitis subchordalis) - острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовом отделе гортани. Наблюдают обычно у детей в возрасте до 5-8 лет, что связано с особенностями строения подголосового пространства. Рыхлая клетчатка под голосовыми складками у маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздражение инфекционным агентом. Развитию стеноза способствует и узость просвета гортани у детей. При горизонтальном положении ребенка вследствие притока крови отек увеличивается, поэтому ночью ухудшение состояния выражено больше.

Клиническая картина. Заболевание обычно начинается с воспаления верхних дыхательных путей, заложенности и выделений из носа, субфебрильной температуры, кашля. Общее состояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью внезапно начинается приступ удушья, лающий кашель, цианоз кожного покрова. Одышка инспиратор-ного характера сопровождается втяжением мягких тканей яремной ямки, надключичных ямок. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего возникает повышенная потливость, дыхание улучшается, ребенок засыпает. Подобные состояния могут повторяться через 2-3 дня. Ларингоскопическая картина подскладочного ларингита - симметричная валикообразная припухлость, гиперемия слизистой оболочки подголосового пространства. Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание (рис. 3-2).

Диагностика. Дифференцируют от истинного дифтерийного крупа. Необходимо проводить бактериологическое исследование мазков из глотки, гортани и носа на дифтерийную палочку.

Лечение. Лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление дыхания. Проводят антибактериальное, антигистаминное лечение, назначают седа-тивные препараты. Показано применение преднизолона с целью уменьшения отека. Возможно назначение обильного питья, отвлекающих процедур - ножных ванн, горчичников. Приступ удушья можно попытаться остановить прикосновением шпателя к задней стенке глотки, вызвав рвотный рефлекс. В случае, когда вышеуказанные мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, прибегают к назотрахеальной интубации сроком на 3-4 сут, при необходимости показана трахеостомия.

Rp.: Chloropyramini 0,025

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.S. Растворить в 3 мл 1% раствора лидокаина, вводить внутримышечно через 12 ч. Rp.: Sol. Prednisoloni 30 mg/ml 1,0

D.S. Вводить с 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно.

Хронический ларингит (laryngitis chronica) встречается в трех формах: катаральной, гиперпластической и атрофической. Для всех форм типично нарушение голосовой функции гортани. Поддержанию хронического воспалительного процесса в гортани во многом способствуют профессиональные вредности, курение, голосовые перегрузки (рис. 3-3).

ХРОНИЧЕСКИЙ КАТАРАЛЬНЫЙ ЛАРИНГИТ

Хронический катаральный ларингит - самая частая и наиболее легкая форма хронического воспаления. Основную этиологическую роль в данной патологии играют длительная нагрузка на голосовой аппарат и неблагоприятные факторы, например курение.

Клиническая картина - охриплость, утомляемость голоса, изменение тембра, першение в горле, сухость, кашель. При ларингоскопии типична стойкая, неяркая, равномерная гиперемия слизистой оболочки всех отделов гортани (рис. 3-4). Кроме того, отмечают и умеренный ее отек.

Лечение. Необходимо устранить воздействие этиологического фактора, соблюдать щадящий голосовой режим. Лечение в основном носит местный характер - вливание в гортань раствора антибиотиков с суспензией гидрокортизона. Назначают ингаляции лекарственных веществ, климатотерапию.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ (ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ) ЛАРИНГИТ

При хроническом гиперпластическом (гипертрофическом) ларингите типично утолщение голосовых, вестибулярных складок, слизистой оболочки в межчерпаловидном пространстве (рис. 3-5 - 3-7). Утолщенные голосовые складки не в состоянии полностью закрывать голосовую щель. Это требует форсированной работы мышц, замыкающих голосовую щель, что приводит к их переутомлению и в конечном счете к стойкому нарушению голоса. Утолщение голосовых складок может быть диффузным и ограниченным. Одной из форм хронического ларингита считают «узелки певцов». В этих случаях на свободном крае голосовых складок, на границе передней и средней трети, возникают небольшие возвышения, препятствующие смыканию складок. Этот вид ларингита обычно связывают с голосовым перенапряжением (рис. 3-8).

Лечение. Комплексное использование действующих на слизистую оболочку лекарственных средств, лазерное удаление, криодеструкция, а также хирургические вмешательства, направленные на удаление гипертрофированных участков слизистой оболочки. Микрохирургические операции под контролем микроскопа особенно эффективны при «узелках певцов».

ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ

Хронический атрофический ларингит - наиболее трудное для лечения заболевание, поскольку можно использовать лишь паллиативные методы, направленные в основном на снятие тех или иных ощущений, присущих атрофическому ларингиту. В основе этой формы хронического ларингита лежат дистрофические процессы в слизистой оболочке не только гортани, но и носа, глотки, трахеи. Это системное заболевание слизистой оболочки. Жалобы, с которыми обращаются больные к оториноларингологу: ощущение резкой сухости в горле, присутствия инородного тела в нем, расстройство голоса вплоть до афонии, насыхание корок. Окончательный диагноз можно установить, произведя непрямую ларингоскопию, во время которой определяют бледную, обескровленную слизистую оболочку гортани, истончение ее и голосовых складок, которые не смыкаются по средней линии. В просвете голосовой щели видно скопление вязкой, насыхающей в корки желтоватой окраски мокроты.

Лечение. Вливание в просвет гортани с помощью специального гортанного шприца растворов, способствующих увлажнению слизистой оболочки, размягчению и отторжению корок, предохранению слизистой оболочки от высушивания воздухом во время дыхания. Такими растворами могут быть средства, раздражающие слизистую оболочку и тем самым стимулирующие функцию слизистых желез, способствующих предохранению слизистой оболочки от высушивания, отторжению. Щелочные ингаляции облегчают откашливание вязкой мокроты и размягчают корки.

Особую категорию заболеваний гортани составляют патологические процессы, приводящие к сужению просвета голосовой щели.

Этиология. Причинами остро наступающего сужения просвета голосовой щели могут быть не только воспалительные заболевания слизистой оболочки гортани, но и травмы, аллергические отеки, возникающие вследствие непереносимости некоторых лекарственных средств. В ряде случаев сталкиваются с молниеносно развивающимся сужением просвета дыхательной щели - спазмом мышц, расширяющих голосовую щель, под влиянием попадания инородного тела (части пищи, выпиваемая жидкость, фрагменты съемных зубных протезов и др.). Нередки случаи закрытия дыхательной щели пищевыми продуктами у людей, находящихся в алкогольном опьянении, когда снижается контроль рефлексогенных зон полости рта, глотки, гортани, и это способствует вдыханию посторонних предметов (рис. 3-9).

Клиническая картина. Основными симптомами острого стеноза гортани считают одышку, шумное напряженное дыхание. В зависимости от степени сужения гортани при осмотре наблюдают втяжение надключичных ямок и межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания. При стенозе гортани одышка носит инспираторный характер, голос изменен, возникают чувство страха, двигательное возбуждение, гиперемия лица, потливость, учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты. В зависимости от причины, повлекшей развитие острого стеноза гортани, строится тактика врача при оказании неотложной помощи больному - использование консервативных или хирургических мер. С клинической точки зрения выделяют четыре стадии стеноза гортани, позволяющие врачу сориентироваться на меры, которые необходимо предпринять для спасения жизни больного:

I - стадия компенсации;

II - стадия субкомпенсации;

III - стадия декомпенсации;

IV - стадия асфиксии.

Лечение. Выбор метода оказания неотложной помощи при остром стенозе гортани определяют стадией стеноза, причиной (инородное тело, отек, травма, ложный или дифтерийный круп), состоянием больного. Мероприятия по оказанию помощи при остром стенозе гортани бывают консервативными или хирургическими. Первая помощь при инородных телах гортани может быть оказана с помощью метода грудных толчков (рис. 3-10). Консервативные меры могут быть использованы при первой стадии стеноза гортани, обусловленного воспалительным или аллергическим отеком слизистой оболочки в подскладочном пространстве, области черпаловидных хрящей и межчер-паловидном пространстве, язычной поверхности надгортанника. Необходимо помнить, что отек, возникший в любом отделе гортани, может довольно быстро распространиться на область голосовых складок, подскладочное пространство. Именно поэтому при любой локализации отека необходима срочная госпитализация больного в ЛОР-отделение, где ему будет оказана помощь в полном объеме. Наиболее эффективно проведение медикаментозного дестенозирования (одновременное назначение препаратов, содержащих антигистаминные, глюкокортико-идные и дегидратационные препараты). Мероприятия по борьбе со стенозом гортани, обусловленным отеком, складываются из следующих процедур:

Rp.: Chloropyramini 0,025

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Rp.: Sol. Lasix 2,0

D.S. Вводить внутримышечно по 2,0. Rp.: Sol. Prednisoloni 30 mg/ml 1,0

D.S. Вводить с 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно.

Неотложная хирургическая помощь. В зависимости от условий, в которых приходится оказывать неотложную помощь по поводу остро возникшего сужения просвета дыхательного горла, врач должен выбрать методику вскрытия дыхательных путей. Коникотомия - вскрытие дыхательного горла в месте pacпoлo-жения конической связки гортани, соединяющей верхние отделы кольца перстневидного хряща с нижним краем щитовидного хряща. Трахеостомия (вскрытие просвета трахеи) - способ спасения жизни больного при всевозможных заболеваниях и повреждениях гортани. Показания к трахеостомии:

Производя верхнюю трахеостомию, рассекают второе и третье кольца трахеи, при средней трахеостомии - третье и четвертое, при нижней - четвертое и пятое. Разрезав два кольца или связку между кольцами, в разрез вводят ранорасширитель, которым раздвигают отверстие в стенке трахеи и вставляют трахеостомическую трубку соответствующего номера (1-5). Трубки бывают металлические и пластмассовые (рис. 3-12). Они состоят из внутренней и наружной трубок, что необходимо при уходе за трахео-стомированным больным. После введения канюли кожную рану зашивают - накладывают 1-2 шва выше или ниже трубки.

Хронический стеноз гортани - длительное постепенное патологическое сужение просвета гортани, вызывающее гипоксемию и гипоксию в организме. Хронические стенозы гортани составляют целую проблему в оториноларингологии, поскольку в большинстве случаев бывают обусловлены новообразованиями, нарушением иннервации, рубцовыми процессами (рис. 3-13, 3-14). Могут возникать также вследствие травматических повреждений гортани, ожогов, что приводит к воспалительным заболеваниям мягких тканей и хрящей гортани.

Клиническая картина зависит от степени сужения просвета гортани и причины, вызвавшей стеноз. Медленное и постепенное нарастание стеноза дает время для развития приспособительных механизмов организма, что позволяет даже в условиях недостаточности внешнего дыхания поддерживать функции жизнеобеспечения.

Диагностика основана на характерных жалобах, анамнезе и симптомах. Диагноз хронического стеноза гортани установить не сложно, и его степень бывает обусловлена размерами сохранившейся дыхательной щели.

Лечение. Удаляют рубцовую ткань хирургическим путем с формированием в дальнейшем просвета гортани за счет длительного ношения больным Т-образной трубки. Выполняют операцию криодеструкцией, ультразвуковыми инструментами, лазерным лучом. Основной задачей при лечении больных, страдающих хроническим стенозом гортани, считают проведение мероприятий, позволяющих в конечном счете дышать больному не через тра-хеостому, а через естественные пути, использовать дыхание через нос. Эти хирургические вмешательства сложны в исполнении и часто носят многоэтапный характер.

Наиболее распространенными доброкачественными новообразованиями гортани считают фибромы, расположенные на свободном крае голосовых складок, ближе к передним отделам, или на верхней поверхности этих складок (рис. 3-15). Гистологически фибромы представлены соединительной тканью и покрыты эпителием. По внешнему виду они напоминают выросты сферической формы, сероватой окраски, имеющие тонкую ножку, исходящую из края голосовой складки. Основными жалобами больных с фибромой гортани бывают указания на изменения голоса - он становится сиплым, беззвучным. Непрямая ларингоскопия позволяет установить диагноз: в гортанном зеркале хорошо видно новообразование на ножке, иногда на широком основании, размером от спичечной головки и больше.

Лечение только хирургическое - удаление специальными щипцами под местной анестезией или под наркозом с использованием операционного микроскопа и набора микроинструментов.

В детском возрасте из доброкачественных новообразований чаще встречаются папилломы, а само заболевание вследствие упорного рецидивирования, склонности к значительному распространению на все отделы гортани и даже трахею получило название «папилло-матоз гортани». Папиллома - доброкачественная фиброэпителиальная опухоль верхних дыхательных путей, состоящая из одиночных или чаще множественных сосочковых выростов, приводящая к нарушению голосообразовательной и дыхательной функций, нередко рецидивирующая (рис. 3-16). Этиологическим фактором папилломатоза считают вирус папилломы человека. Основные симптомы заболевания - охриплость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания. Диагностика основана на характерной эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биопсийного материала.

Лечение - повторные хирургические вмешательства через рот или после раскрытия гортани (ларингостомии) считают паллиативными мероприятиями. Эффективным методом служит микрохирургия гортани с использованием хирургического лазера.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОРТАНИ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ C 32)

К злокачественным опухолям, встречаемым в области гортани, прежде всего относят ее рак - злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитному или инфильтративному росту, в процессе своего развития дающее регионарные и отдаленные метастазы. Преимущественно болеют мужчины, причем рак гортани у курильщиков встречается в 25 раз чаще, чем у некурящих. Рак гортани составляет от 2 до 8% злокачественных новообразований всех локализаций и до 2/3 всех злокачественных новообразований ЛОР-органов. Быстрота нарастания симптомов при раковой опухоли гортани зависит от первичной локализации опухоли. Наиболее благоприятной локализацией опухоли считают ее возникновение на голосовой складке (рис. 3-17). Это обусловливает, во-первых, раннее обращение к врачу, поскольку при небольших изменениях на истинных голосовых складках возникает симптом нарушения голоса. Во-вторых, рост опухоли на голосовой складке в силу ее гистологического строения идет медленно, и метастазирование также наступает позже. Опухоль преддверных складок развивается гораздо быстрее, раньше метастазирует в регионарные шейные лимфатические узлы и долго не дает симптоматики, поэтому диагностируют ее позже. Рак подскладочной области также относят к поздно диагностируемой опухоли, потому что больные длительное время не чувствуют каких-либо неудобств и обращаются к врачу лишь тогда, когда начинают испытывать затруднение дыхания или у них возникает кровохарканье. При локализации раковой опухоли в гортанной части глотки (надгортанник, черпаловидные хрящи, черпалонадгортанные складки) больные могут испытывать першение в горле, неловкость, иногда боль, отдающую в ухо. Таким образом, необходима онкологическая настороженность врача любой специальности для того, чтобы отметить первые проявления раковой опухоли гортани. В зависимости от распространенности опухоли выделяют четыре стадии рака гортани:

I - опухоль находится в пределах одного из отделов гортани, например голосовой складки. Метастазов нет;

II - опухоль захватывает весь отдел гортани (всю голосовую складку). Метастазов нет;

III - опухоль переходит на другие отделы гортани (голосовая складка, преддверная складка, надгортанник). Метастазы в регионарных лимфатических узлах;

IV - обширная опухоль гортани с распространением на соседние органы (корень языка, пищевод). Отдаленные и регионарные метастазы, кахексия.

Томография гортани во фронтальной проекции дает характерные признаки поражения гортани опухолью. Решающее значение в постановке диагноза принадлежит биопсии.

Лечение хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое. В настоящее время количество больных, которым полностью удаляют гортань, значительно уменьшилось в связи с диагностикой опухоли в более ранние сроки, разработкой щадящих методов хирургического лечения. Однако тотальную ларингэктомию, иногда с удалением пораженных регионарных лимфатических узлов, подкожной клетчатки и венозных сосудов, все же часто считают необходимой. Применяют комбинированные методы лечения: хирургию, затем облучение и химиотерапию или облучение, затем хирургию и химиотерапию. Для частичного восстановления голосовой функции у больных после ларингэктомии применяют имплантацию голосовых протезов.

Из заболеваний бронхов в компетенции оториноларинголога в основном находятся больные с инородными телами бронхов, которым необходимо оказание неотложной помощи. Инородные тела бронхов чаще (в 95% случаев) встречаются в детском (до 5 лет) возрасте. Дети во время игры могут вдохнуть самые разнообразные предметы, начиная от металлических или пластмассовых деталей игрушек и кончая различными семенами (арбуз, подсолнечник, орехи и др.). У взрослых встречаются части зубных протезов, мясные кости. Клиническая картина при инородном теле в бронхах зависит от многих факторов: размеры инородного тела, его поверхность, материал. Вначале возникает приступ кашля, который может продолжаться длительное время, а затем затихает. Это бывает связано с угнетением кашлевого рефлекса. В ряде случаев проникшие в просвет трахеи инородные тела становятся «флотирующими», то есть перемещающимися в трахее во время кашля. Как правило, такими инородными телами бывают семена подсолнечника или арбуза. Помимо общего обследования (осмотр, перкуссия, аускультация), тщательного сбора анамнеза необходимо произвести рентгенографию грудной клетки. При наличии рентгеноконтрастного инородного тела его легко определяют на снимке (рис. 3-18). Проведение бронхографии с применением рентгеноконтрастных растворов приходится использовать при диагностике рентгенонегативных инородных тел.

Лечение. Методом оказания скорой помощи при инородных телах бронхов считают в основном бронхоскопию: верхнюю, производимую через полость рта (рис. 3-19), и нижнюю, когда предварительно приходится делать трахеостомию. Приборы, которыми в настоящее время пользуются при бронхоскопии, могут быть гибкими с волоконной оптикой и негибкими, представляющими собой металлические трубки с освещением на проксимальном конце. Существуют дыхательные бронхоскопы, позволяющие проводить исследование бронхов под наркозом и осматривать долевые бронхи.

ОБМОРОЖЕНИЕ УШНОЙ РАКОВИНЫ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ T 33)

В связи с тем, что ушная раковина в той или иной степени отстоит от поверхности головы и потому, что на ее передней поверхности кровеносные сосуды не окружены подкожной клетчаткой, возможно обморожение ушей. Как и при обморожении наружного носа, выделяют три стадии обморожения: эритему, образование пузырей, гангрену. Принципы лечения одинаковы с лечением при обморожении наружного носа.

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ НАРУЖНОГО УХА (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ Q 16)

В стране ежегодно на 10 000 детей рождается один ребенок с аномалиями развития наружного и среднего уха (рис. 4-1). Пластическим восстановлением ушной раковины занимаются оториноларингологи и стоматологи. Однако оториноларингологам приходится в настоящее время производить и слухулучшающие операции у этой группы людей. Воссоздание ушной раковины с ее сложным рельефом считают самым трудным разделом пластической хирургии. Выделяют несколько степеней недоразвития ушной раковины: макротию (увеличение размера), микротию (имеются отдельные фрагменты - мочка, часть завитка в виде кожного валика), анотию (полное отсутствие ушной раковины и наружного слухового прохода).

В том и другом случае прибегают к формированию ушной раковины, используя каркас из консервированного хряща, пластмассы и кожи.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО УХА (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ H 60)

Наружный отит

Наружный отит (otitis externa diffusa) - воспаление кожи наружного слухового прохода (рис. 4-2). Выделяют две формы воспаления - разлитое и ограниченное. Для диффузного воспаления типичны боль в ухе, ощущение зуда, выделения из слухового прохода. Наружный отит возникает вследствие травмы кожи, например при расчесывании, часто на фоне сахарного диабета. В настоящее время значительно изменился микробный пейзаж при наружных отитах. Если 25-30 лет назад основной патогенной флорой был золотистый стафилококк, то теперь чаще высевают синегнойную и кишечную палочку, протей.

Фурункул слухового прохода (код по Международной классификации болезней L 02)

Ограниченной формой наружного отита считают фурункул, возникающий в хрящевом отделе наружного слухового прохода (otitis externa circumscripta). Для фурункула характерна боль в ухе, усиливаемая при надавливании на козелок. Если фурункул располагается на передней стенке слухового прохода, то усиление боли наблюдают и при жевательных движениях вследствие смещения этой стенки, граничащей с височно-нижнечелюстным суставом. Регионарные лимфатические узлы впереди козелка и в заушной области увеличиваются и становятся болезненными. Интенсивный воспалительный процесс может распространиться на околоушную железу через имеющиеся в нижней стенке вырезки хряща слухового прохода. Разлитое воспаление кожи слухового прохода влечет боль, отечность, секрецию, сужение просвета слухового прохода (рис. 4-3).

Лечение. При диффузном наружном отите производят осторожное промывание слухового прохода, отсасывание гнойного содержимого, применяют десенсибилизирующие препараты внутрь и местно в виде мазей [хлорамфеникол (Синтомицина линимент^♠ 2%), полимиксин М (полимиксиновая мазь^ρ 1%)] при синегнойной палочке в отделяемом из уха. Физиотерапия - ультрафиолетовое облучение кожи слухового прохода через тубус, терапия ультравысокими частотами. При фурункуле назначают антибиотики из группы пенициллинов и цефалоспоринов, мази [ртути окись желтая^ρ 3%, диоксометилтетраги-дропиримидин + хлорамфеникол (Левомеколь^♠ )]. При затянувшемся самопроизвольном вскрытии фурункула, сильной, длительной боли, при абсцедировании фурункула рекомендуют произвести его вскрытие. Rp.: Ung. Laevomecoli 30,0

D.S. Cмазывать воспаленные участки наружного уха 2 раза в день. Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.S. Растворить в 3 мл 1% раствора лидокаина, вводить внутримышечно через 12 ч.

Отомикоз (код по Международной классификации болезней H 62.2)

Отомикоз (otomycosis) - грибковое заболевание наружного уха и послеоперационных полостей (рис. 4-4).

Клиническая картина. Заболевание развивается постепенно, симптомы нарастают по мере прорастания мицелия гриба в глубину кожи. Больные жалуются на зуд, болезненность в ухе, заложенность, умеренные выдeлeния. Диагноз oтoмикoзa ycтaнaв-ливают на основании характерных жалоб, данных отоскопической картины и результатов микроскопического исследования патологического отделяемого из уха.

Лечение. В зависимости от типа грибковой инфекции, обнаруживаемой в отделяемом из уха, - плесневые (аспергиллы), дрожжевые (кандида) - выбирают средства лечения. При обнаружении плесневых грибов местно назначают хлорнитрофенол (Нитрофунгин^♠ ), тербинафин (Ламизил^♠ ) (турунды, пропитанные лекарством, вводят в наружный слуховой проход); при обнаружении дрожжевых - хлорнитрофенол (Нитро-фунгин^♠ ), клотримазол. Из препаратов, назначаемых внутрь, рекомендуют флуконазол (Дифлюкан^♠ ), итраконазол (Орунгал^♠ ), кетоконазол (Низорал^♠ ).

Rp.: Sol. Nitrofungini 25,0

D.S. Турунды, пропитанные лекарством, вводят в наружный слуховой проход в течение 7 дней.

Bp.: Sol. Clotrimazoli 1% 15,0 D.S. По 5 капель в ухо 3 раза в день.

Перихондрит ушной раковины (код по Международной классификации болезней H 61.0)

Перихондрит ушной раковины - ограниченное или диффузное воспаление надхрящницы ушной раковины (рис. 4-5). Причиной чаще бывает травма ушной раковины и последующее инфицирование.

Клиническая картина. Начальным симптомом перихондрита служит боль в области ушной раковины, припухлость кожи, затем возникает флюктуация за счет образования гнойного экссудата между надхрящницей и хрящом. Пальпация ушной раковины резко болезненна. Диагностика перихондрита не сложна, однако его нужно дифференцировать от рожистого воспаления и гематомы.

Лечение. В начальной стадии заболевания проводят противовоспалительное лечение - антибиотики широкого спектра действия, местно - мази с антибиотиком, физиотерапию. При возникновении флюктуации необходимо произвести широкий разрез кожи и выскоблить из полости абсцесса некротизированные ткани.

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.S. Растворить в 3 мл 1% раствора лидокаина, вводить внутримышечно через 12 ч. Rp.: Ung. Laevomecoli 30,0

D.S. Смазывать воспаленные участки наружного уха 2 раза в день.

Инородные тела наружного слухового прохода (код по Международной классификации болезней T 16)

Инородными телами наружного слухового прохода бывают разнообразные предметы: мелкие насекомые, семена злаков, металлические частицы и пр. Больной жалуется на ощущение помехи в ухе, снижение слуха, иногда боль, особенно если инородное тело глубоко проникло в слуховой проход и касается барабанной перепонки. Для уточнения диагноза важен анамнез. Окончательно можно решить вопрос о характере инородного тела при отоскопии. Оказать первую помощь больному можно только при соблюдении необходимых условий: возможность производить извлечение инородного тела под контролем зрения; наличие соответствующего инструментария; надежная иммобилизация головы больного. В противном случае можно усугубить состояние больного и не только не удалить инородное тело, но и травмировать слуховой проход, барабанную перепонку, цепь слуховых косточек. Удобнее извлекать инородные тела из слухового прохода с помощью специального крючка (рис. 4-6). Эффективно промывание наружного слухового прохода с помощью шприца Жане (рис. 4-7). В этих случаях жидкость нужно направлять по задневерхней стенке слухового прохода.

Травмы наружного уха (код по Международной классификации болезней S 00)

Повреждения ушной раковины

Поверхностные повреждения ушной раковины могут возникнуть в результате ушиба, удара и др. Возможен частичный или полный отрыв ушной раковины. Инфицирование раны ушной раковины может привести к развитию хондроперихондрита с последующим расплавлением хряща и деформацией ушной раковины.

Лечение. При поверхностных повреждениях производят обработку ссадин и ран. При глубоких ранах, включая частичный или полный отрыв ушной раковины, проводят первичную хирургическую обработку, накладывают швы.

Повреждения наружного слухового прохода

Могут сочетаться с травмой ушной раковины или возникают изолированно. Повреждения костной части слухового прохода могут сочетаться с травмами скулового и сосцевидного отростка, височно-нижнечелюстного сустава, барабанной полости или внутреннего уха. Повреждения костных стенок слухового прохода часто встречаются при падении на нижнюю челюсть и ударе в подбородок. При этом происходит перелом передненижней стенки слухового прохода. Такой перелом сопровождается кровотечением из уха и болью при движении нижней челюсти. Кровотечение из наружного слухового прохода возникает и при переломе пирамиды височной кости, что требует дополнительного обследования больного вплоть до проведения КТ височной кости.

Диагностика. Диагноз устанавливают с учетом анамнеза, результатов осмотра раны, зондирования, отоскопии, рентгенографии височных костей и височно-нижнечелюстного сустава, а также с учетом исследования слуха и вестибулярной функции.

Лечение. Первая помощь заключается в первичной хирургической обработке раны с остановкой кровотечения и обработкой дезинфицирующим раствором. Кроме этого, необходимо провести мероприятия по предотвращению в дальнейшем сужения, атрезии наружного слухового прохода, нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава. Эти мероприятия сводятся к вправлению отломков распатором, тампонированию слухового прохода турундами, пропитанными мазями [хлорамфеникол (Синтомицина линимент^♠ )], обладающими противовоспалительным действием. Для обезболивания манипуляций в наружном слуховом проходе используют местную анестезию 2% раствором прокаина (Новокаина^♠ ), вводимого в область над козелком. С профилактической целью назначают антитоксин столбнячный, антибиотики. Необходим контроль стоматологом течения репа-ративных процессов в суставе. Травмы наружного уха могут сопровождаться повреждением околоушной слюнной железы, лицевого нерва.

Отогематома (код по Международной классификации болезней H 61.3)

Отогематома - кровоизлияние между хрящом и надхрящницей ушной раковины. Причиной может быть тупой удар по уху или длительное сдавление ушной раковины. Отогематома часто встречается у борцов и боксеров. Типичная локализация - передняя поверхность ушной раковины в верхней ее трети. Отогематома имеет вид гладкой синюшной опухоли, флюктуирующей при пальпации (рис. 4-8). В легких случаях она может самостоятельно рассосаться, но возможно и нагноение ото-гематомы, развитие хондроперихондрита и последующая деформация ушной раковины.

Лечение заключается в повторных пункциях отогематомы с аспирацией ее содержимого (обычно это кровянистая жидкость) и последующим наложением давящей повязки. При развитии нагноения необходимо широкое вскрытие отогематомы с дренированием ее полости. Назначают антибиотики с учетом характера флоры и ее чувствительности.

Повреждения барабанной перепонки (код по Международной классификации болезней S 09.2)

При травмах среднего уха у большинства больных диагностируют разрыв барабанной перепонки. Причинами его могут быть удары по уху, баротравма, манипуляции в ухе различными предметами. Прободение барабанной перепонки может быть щелевидным, точечным, округлым (рис. 4-9). Повреждение перепонки сопровождается болью в ухе, шумом и нарушением слуха. Через образовавшуюся перфорацию при отоскопии иногда можно видеть медиальную стенку барабанной полости.

Лечение. Следует избегать инфицирования среднего уха через дефект барабанной перепонки. Первая помощь ограничивается введением в слуховой проход стерильной турунды на несколько дней. Назначают антибиотики. Самопроизвольное заживление разрыва барабанной перепонки наблюдают у половины больных, восстановление дефекта происходит лучше при временном закрытии дефекта силастиковой пленкой. Если самостоятельного заживления дефекта не происходит, применяют мирингопластику.

Экзостозы слухового прохода (код по Международной классификации болезней H 61)

Экзостозы наружного слухового прохода встречаются довольно редко; их наблюдают у мужчин чаще, чем у женщин. Различают врожденную и приобретенную форму экзостозов. Врожденные экзостозы находятся обычно симметрично в обоих слуховых проходах в глубине, почти у самой барабанной перепонки, в виде беловатых образований, покрытых кожей. Величина их от просяного зерна до горошины; они обычно множественные. Приобретенные экзостозы единичны и могут находиться в наружном слуховом проходе, преимущественно на задневерхней или передней стенке (рис. 4-10). Этиология их не выяснена. Считают, однако, что причиной их возникновения могут быть травмы, длительное раздражение воспалительным процессом.

Сами по себе экзостозы не мешают больному до тех пор, пока не дают роста, при котором уменьшается просвет наружного слухового прохода. В таких случаях больные жалуются на понижение слуха, шум в ухе, тяжесть в голове. Рентгенография помогает установлению места расположения и величины экзостоза. Хирургическое удаление экзостоза приводит к выздоровлению.

ОСТРЫЙ ТУБООТИТ (ЕВСТАХИИТ) (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ H 68)

Тубоотит (tubootitis) - катаральное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы. Инфицирование слуховой трубы происходит при острых респираторных заболеваниях, гриппе. Возникшая дисфункция слуховой трубы пpи- водит к нарушению вентиляции барабанной полости. Основные жалобы при остром тубоотите - заложенность уха, понижение слуха, аутофония (резонирование собственного голоса в больном ухе). При отоскопии определяют втянутость барабанной перепонки. Слух умеренно снижен. Лечение заболевания направлено на восстановление проходимости слуховой трубы. Назначают сосудосуживающие капли в нос [нафазолин (Нафтизин^♠ , Санорин^♠ ), тетризолин (Тизин^♠ ), окси-метазолин (Називин^♠ )], антигистаминные препараты [хлоропирамин (Супрастин^♠ ), клемастин (Тавегил^♠ ), лоратадин (Кларитин^♠ ) и др.]. Производят продувание слуховой трубы по Политцеру (рис. 4-11), катетеризацию слуховой трубы с введением гидрокортизона и эпинефрина (Адреналина^♠ ). Возможно назначение физиотерапии, пневмомассажа барабанной перепонки.

Rp.: Sol. Oximetasolini 0,025% 10 ml

D.S. По 3 капли 2 раза в сутки в обе ноздри.

Rp.: Claritini 0,01

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ H 66.9)

Острое воспаление среднего уха (otitis media purulenta acuta) - это воспалительный процесс, охватывающий слизистую оболочку всех трех отделов среднего уха - слуховой трубы, барабанной полости, системы воздухоносных клеток сосцевидного отростка. Острый средний отит может, в зависимости от типа воспаления или его стадии, быть катаральным или гнойным. Пути проникновения инфекции в среднее ухо:

Иногда инфекция проникает в среднее ухо при инфекционных болезнях (корь, скарлатина) через просвет слуховой трубы, мерцательный эпителий которой перестает функционировать под влиянием вируса кори, гриппа и пр. Острый средний отит - весьма распространенное заболевание, особенно в детском возрасте. Его возникновению способствуют заболевания верхних дыхательных путей, наличие аденоидов, хронических воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух, общее ослабление защитных сил организма. Флора, вызывающая воспаление среднего уха, представлена кокками (стрептококк, пневмококк). Заболевание протекает по стадиям:

I - доперфоративная;

II - перфоративная;

III - репаративная.

Каждая из стадий характеризуется свойственными ей проявлениями - как клиническими, так и патологическими, - а также способами лечения каждой из них. Стадия I - доперфоративная. Жалобы: заложенность уха, очень сильная боль в ухе, отдающая в висок, темя, затылок, зубы. Боль постоянного характера, быстро нарастающая и достигающая в течение первых суток наибольшей интенсивности. Нарушается сон, страдает общее самочувствие, повышается температура тела. Отоскопия: барабанная перепонка утрачивает свой вид, исчезают опознавательные пункты - рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, световой конус. Перепонка принимает багровую окраску, намечается ее выбухание в просвет слухового прохода (рис. 4-12).

Лечение. Согревающий компресс на область сосцевидного отростка (сложенная в несколько слоев марля, пропитанная растительным маслом или спиртовым раствором, одеколоном). В марле делают отверстие, через которое может пройти ушная раковина. Марлю укладывают на сосцевидный отросток, над ушной раковиной и впереди ее. Сосудосуживающие капли в нос [эфедрин, эпинефрин (Адреналин^♠ )] при запрокинутой назад голове. Метамизол натрия (Анальгин^♠ ) в таблетках, антибиотики. В наружный слуховой проход капли [камфора (Камфорное масло^♠ ), глицерол (Глицерин^♠ )]. Если в течение 2 сут боль не уменьшается, а нарастает, если не происходит самопроизвольного прорыва барабанной перепонки, возникают признаки осложнения (симптомы менингизма, высокая температура тела), то в этом случае производят парацентез, то есть вскрытие барабанной полости путем разреза барабанной перепонки. Парацентез производят в задненижнем квадранте барабанной перепонки, в месте наибольшего ее выпячивания (рис. 4-13). Парацентез не только способствует быстрому купированию воспаления в среднем ухе, но и, предотвращая самопроизвольный разрыв перепонки, предупреждает возникновение стойкой перфорации, поскольку ровные края разреза довольно быстро срастаются.

Стадия II - перфоративная. Жалобы: снижение слуха, выделение из уха гнойного характера, боль становится значительно слабее и постепенно исчезает. Отоскопия: в слуховом проходе скопление гнойного отделяемого, которое пульсирует синхронно с ударами пульса (соприкасаясь со стенками расширенных кровеносных сосудов, гнойный секрет смещается при их сокращении), перфорация барабанной перепонки (рис. 4-14). Перфорация может быть не видна, поскольку имеет щелевидную форму, и определяют только место, где она возникла, по вытекающему через нее гнойному секрету. Сама перепонка утолщена и гипере-мирована, на ней не видно опознавательных пунктов.

Лечение. Продолжать применение согревающих компрессов, сосудосуживающих капель в полость носа, антибиотиков с ориентировкой на чувствительность флоры к ним, гипосенсибилизирующих препаратов. Удалять гнойный секрет из слухового прохода протиранием с помощью ушных зондов и ваты, отсасывания с помощью электроотсоса или резинового баллона. Начать продувание ушей по Политцеру или методом катетеризации.

Стадия III - репаративная. Возникает вследствие лечения или при спонтанном прекращении гноетечения из уха. Жалобы: снижение слуха, аутофония, шум в ухе. Отоскопия: в слуховом проходе отделяемого нет, барабанная перепонка постепенно начинает приобретать нормальный вид, восстанавливается ее окраска, появляется рукоятка молоточка и его короткий отросток. Позже восстанавливается нормальное положение перепонки, возникает световой конус.

Лечение. Продолжать систематическое продувание ушей, использовать физиотерапию (терапия ультравысокими частотами на область среднего уха - 6-7 процедур), пневматический массаж барабанной перепонки для предотвращения образования спаек и рубцов в барабанной полости. В случаях обычного течения острого среднего отита выздоровление наступает через 10-14 дней, контролем считают восстановление слуховой функции. Острый средний отит переходит в подострую и хроническую форму при нерациональном лечении, а также если флора обладает значительной вирулентностью, а общее состояние больного вследствие авитаминоза, аллергического статуса, нарушения питания бывает ослаблено. Иногда сам острый отит дает осложнения в виде пареза лицевого нерва (рис. 4-15), внутричерепных осложнений. Чаще он переходит в процесс, который определяют как мастоидит.

Rp.: Sol. Oximetasolini 0,025% 10 ml

D.S. По 3 капли 2 раза в сутки в обе ноздри.

Rp.: Gtts. Otipax 16 ml

D.S. По 4 капли в ухо 3-4 раза в день.

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.S. Растворить в 3 мл 1% раствора лидокаина, вводить внутримышечно через 12 ч.

МАСТОИДИТ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ H 70)

Мастоидит (mastoiditis) - острое гнойное воспаление среднего уха с разрушением костных элементов сосцевидного отростка. Это наиболее частое осложнение острого гнойного среднего отита. Именно деструкцией костной ткани сосцевидного отростка мастоидит и отличается от острого среднего отита, что может приводить к разного рода осложнениям вследствие разрушения крыши пещеры, стенки, отделяющей сигмовидный синус от пещеры, стенок лабиринта, канала лицевого нерва (рис. 4-16).

Переходу острого отита в мастоидит способствуют повышенная вирулентность микрофлоры, нерациональное лечение, нечувствительность флоры к антибиотикам и сульфаниламидам, нарушение реактивности организма, то есть фактически те же причины, которые могут обусловить переход острого отита в подострый и хронический.

Симптомы. На фоне острого среднего отита или спустя некоторое время вновь усиливается боль в ухе, заушной области. Боль может быть спонтанной, а также усиливающейся при надавливании на сосцевидный отросток в области его верхушки или боковой поверхности. Наблюдаются снижение слуха, шум в ухе, усиление гноетечения, причем характер гноя меняется, он становится густым и приобретает желтоватую окраску. Повышается температура тела до 38-39 °С. В значительной степени страдает общее состояние больного.

Отоскопия. Патогномоничный признак мастоидита - нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в его костном отделе. Это связано с признаками периостита, возникающего вследствие того, что гнойный процесс в пещере сосцевидного отростка, вызывая деструкцию ее стенок, распространяется в различных направлениях, достигает периоста на боковой поверхности сосцевидного отростка и задней стенке наружного слухового прохода. Утолщение, припухлость, а иногда и прорыв гнойника в этих областях подтверждают диагноз мастоидита. Барабанная перепонка гиперемирована, утолщена, через перфорацию поступает гной. При внешнем осмотре больного в случаях выраженного мастоидита обращают внимание на «оттопыривание» ушной раковины, припухлость и покраснение кожи в позадиушной области (рис. 4-17). Надавливание на поверхность сосцевидного отростка и постукивание по нему также бывают болезненными. Рентгенография височной кости дает картину затемнения ячеек сосцевидного отростка, заполненных гноем, а также деструкцию отдельных костных стенок между ячейками (рис. 4-18). Поставив диагноз мастоидита по совокупности анамнестических признаков, выявленных при объективном обследовании больного, или только заподозрив возможность мастоидита, больного следует срочно направить в ЛОР-отделение для уточнения диагноза или неотложного хирургического вмешательства во избежание тяжелых осложнений, какие дает мастоидит.

Лечение. Хирургическое - антромастоидотомия. После рассечения кожного покрова удаляют кортикальный слой сосцевидного отростка, вначале находят пещеру и затем постепенно вскрывают все клетки сосцевидного отростка (рис. 4-19). Для сохранения слуховой функции среднего уха во время операции не удаляют заднюю стенку слухового прохода и не проникают в барабанную полость, поскольку при остром воспалительном процессе в среднем ухе не наступает значительных деструктивных изменений в цепи слуховых косточек.

Хронический гнойный средний отит (коды по Международной классификации болезней H 66.1-H 66.2) (otitis media purulenta chronica) - хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризуемое триадой признаков:

Хронический гнойный средний отит - довольно распространенное заболевание, в настоящее время им болеют до 0,8-1% населения. Заболевание приводит не только к потере слуха, нарушению вестибулярной функции внутреннего уха, но и к возникновению тяжелых осложнений, угрожающих жизни больного. Признаками хронического среднего отита считают наличие стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянное или периодически возникающее гноетечение из уха, нарушение слуха в той или иной степени.

Этиология. Хронический гнойный средний отит обычно проявляется результатом перенесенного острого гнойного среднего отита или травматического разрыва барабанной перепонки. Более половины хронических средних отитов начинаются в детском возрасте. Микрофлора, сопутствующая хроническому воспалению среднего уха, разнообразна и изменчива. Спектр микроорганизмов, высеваемых при хроническом гнойном среднем отите, представлен в основном ассоциациями возбудителей, среди которых чаще обнаруживают золотистый стафилококк, протей, синегнойную палочку. Кроме этого, в большинстве случаев одновременно выявляют анаэробы. Выделяют две формы хронического гнойного среднего отита - мезотимпанит и эпитимпанит. Эти формы отличаются друг от друга тем, что мезотимпанит характеризуется относительно благоприятным течением, так как в воспалительный процесс вовлечена слизистая оболочка, а эпитимпанит всегда имеет недоброкачественное течение, поскольку сопровождается кариесом (некрозом) костной ткани. Отоскопически основное различие состоит в том, что при мезотимпаните перфорация располагается в натянутой части барабанной перепонки. Для эпитимпанита характерна перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ МЕЗОТИМПАНИТ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ H 66.1)

Это относительно благоприятная форма хронического гнойного среднего отита, сопровождаемая воспалительным процессом в пределах слизистой оболочки среднего уха. При этой форме отита патологические изменения локализуются преимущественно в среднем и нижнем отделе барабанной полости и слуховой трубе, а перфорация барабанной перепонки располагается в натянутой части. Для мезотимпанита характерны жалобы на понижение слуха, выраженное в разной степени, постоянное или периодическое выделение слизисто-гнойного секрета.

Отоскопия. Барабанная перепонка имеет перфорацию разных размеров, но ее край не достигает костной рамки, то есть края барабанной перепонки. Перфорация занимает ту или иную площадь натянутой части перепонки. Слизистая оболочка, видимая через перфорацию, гиперемирована, утолщена, покрыта слоем слизисто-гнойного отделяемого. Количество отделяемого бывает значительным, его характеризуют вязкость, тягучесть (рис. 4-20). На рентгенограмме височных костей по Шюллеру и Майеру определяют уплотнение кости сосцевидного отростка без признаков деструкции. В настоящее время основное значение приобрела КТ височных костей, имеющая значительные преимущества перед обычной рентгенографией. Патогенная флора - стрептококк, протей, синегнойная палочка.

Лечение. При мезотимпаните в большинстве случаев проводят консервативное лечение, направленное на прекращение гноетечения. В дальнейшем, при стойкой ремиссии, прибегают к закрытию перфорации хирургическим путем. Лечение следует всегда начинать с ревизии полости носа, носовой части глотки. При обнаруженной патологии санации подлежат в первую очередь именно эти области. Лечение складывается из продувания ушей, анемизации слизистой оболочки полости носа и устья слуховых труб, эвакуации гнойного отделяемого из уха с помощью отсоса, протирания слухового прохода с помощью зонда, закапывания в ухо капель, обладающих бактерицидным действием и стимулирующих эпителизацию, уплотняющих слизистую оболочку, уменьшающих секрецию. Для этого используют растворы антибиотиков [ципрофлоксацин (Ципромед^♠ ), норфлоксацин (Нормакс^♠ ), рифамицин (Отофа^♠ ), Кандибиотик^♠ ], спиртовые растворы борной кислоты (3%) и салициловой кислоты (1%), гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диокси-дина^♠ ) раствор для инъекций. В ряде случаев применяют вдувание порошков антибиотиков и других лекарственных средств противомикробного действия. При лечении прежде всего необходимо добиться удаления гноя, высушивания слухового прохода и барабанной полости, чтобы осуществлялся тесный контакт слизистой оболочки и лекарственного средства. Закапывание производят, уложив больного на бок, больным ухом кверху. Препарат следует подогреть до температуры тела и в количестве 5 капель закапать в слуховой проход. После этого следует несколько раз энергично надавить на козелок, чтобы капли распространились за пределы перфорации, проникли в слуховую трубу и другие отделы среднего уха. Применение антибиотиков рационально только после выяснения чувствительности к ним микрофлоры. Мезотимпанит может длиться годами, а иногда десятилетиями. В момент обострения процесса, обычно после попадания воды в ухо, переохлаждения, гриппа, показано применение антибиотиков путем инъекций. Мезотимпанит, как правило, не дает осложнений. При мезотимпаните после успешного консервативного лечения (ухо остается сухим в течение полугода) показана операция - мирингопластика, то есть закрытие перфорации барабанной перепонки трансплантатом. Мирингопластика выполняет две задачи: восстанавливает звукопроводящую систему барабанной полости и закрывает ее от сообщения со слуховым проходом. Последнее предотвращает попадание воды в среднее ухо, что обычно вызывает обострение воспаления.

Rp.: Sol. Oximetasolini 0,025% 10 ml

D.S. По 3 капли 2 раза в сутки в обе ноздри.

Rp.: Normax 5 ml

D.S. По 3 капли в ухо 3 раза в день. Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.S. Растворить в 3 мл 1% раствора лидокаина, вводить внутримышечно через 12 ч.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ ЭПИТИМПАНИТ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ H 66.2)

Это форма хронического гнойного среднего отита, когда патологические изменения локализуются преимущественно в надбарабанном пространстве и сосцевидном отростке, перфорация располагается в ненатянутой части барабанной перепонки. Данная форма хронического гнойного среднего отита характеризуется более агрессивным, по сравнению с мезотимпанитом, течением. Развивается кариес костных стенок аттика, адитуса, антрума и клеток сосцевидного отростка. Кроме того, при эпитимпаните в большинстве случаев формируется холестеатома, вызывающая деструктивные изменения костных структур среднего уха. Холестеатома - опухолеподобное образование, возникает и развивается в полостях среднего уха на фоне хронического, деструктивного процесса, что типично для эпитимпанита. Механизм образования холестеатомы связан с врастанием эпидермиса кожи наружного слухового прохода в полости среднего уха, где и формируется опухолевидное образование из концентрически расположенных слоев слущенного эпителия. Холестеатома состоит из плотной оболочки и скопления эпидермальных масс, пропитанных холестерином. Процесс продолжается годами, образуя опухолевидное образование больших размеров. Постепенно холестеатома заполняет аттик и антрум и разрушает своим давлением окружающую кость, нередко достигая оболочек мозга, разрушая капсулу лабиринта, стенку канала лицевого нерва. Все это может привести к тяжелым осложнениям, в том числе и внутричерепным.

Жалобы. Обычно больные жалуются на выраженное понижение слуха, гнойные выделения из уха с запахом, иногда с примесью крови, головную боль в области виска, головокружение во время протирания уха.

Отоскопия. В слуховом проходе скопление гноя зеленовато-желтой окраски, густого, с гнилостным запахом, иногда с примесью холестеатомных масс. Перфорация расположена в ненатянутой части перепонки, и ее край доходит до костного края рамки, куда входит эта часть перепонки. Может быть выявлена и деструкция костной стенки верхнего отдела барабанной полости - надбарабанного углубления (аттика). В большинстве случаев перфорация может охватить и часть натянутого отдела барабанной перепонки. Кроме густого гнойного отделяемого иногда видны грануляции, полипы и холестеатомные массы беловатой окраски (рис. 4-21).

Когда деструктивный процесс в кости распространяется на горизонтальный (наружный) полукружный канал (его ампула близко расположена по отношению к входу в пещеру), происходит контакт гнойных масс со стенкой обнаженного перепончатого лабиринта. В этих случаях в момент удаления гноя больной может испытывать головокружение, тошноту, терять равновесие, что свидетельствует о разрушении костных стенок внутреннего уха. Разрушение костной ткани среднего и внутреннего уха происходит вследствие кариозных процессов и действия холестеатомы. Информативным методом диагностики эпитимпанита служит КТ височных костей. Метод позволяет с высокой точностью установить не только объем деструктивных изменений височной кости, но и оценить состояние слуховых косточек, слуховой трубы, выявить распространение процесса в полость черепа. Холестеато-ма растет медленно, эксцентрически увеличиваясь в объеме и разрушая на своем пути все ткани вплоть до плотной, компактной кости ушного лабиринта (рис. 4-22). Обнаруженная холестеатома служит показанием к хирургическому лечению.

Лечение главным образом хирургическое, направленное на санацию гнойного очага в среднем ухе и предупреждение осложнений. Консервативное лечение можно проводить во время обострения эпитимпанита, но только как подготовку к хирургическому пособию. Консервативное лечение включает удаление гнойного секрета, воздействие на слизистую оболочку с целью уменьшения и прекращения гноеобразования, а также очищение от некротических масс полостей среднего уха. Для этого путем промывания полостей среднего уха через специальную канюлю вводят растворы ферментов [трипсин + химотрипсин (Химопсин^♠ ), химотрипсин], антибиотиков, спиртовые растворы борной кислоты. В настоящее время широко используют ушные капли, которые представляют собой раствор антибиотика в комбинации с глюкокортикоидами [рифамицин (Отофа^♠ ), ципрофлоксацин (Ципромед^♠ ), норфлоксацин (Нормакс^♠ ), Кандибиотик^♠ ]. Полипы и грануляции, выходящие через перфорацию в наружный слуховой проход, удаляют под местным обезболиванием специальными миниатюрными щипцами и проволочными петлями. Операция, которая показана при эпитимпаните, называется радикальной, или общеполостной (рис. 4-23). Ее цель - удалить патологически измененную слизистую оболочку и кость из всех отделов среднего уха, создать в сосцевидном отростке единую «общую» полость, включающую наружный слуховой проход, барабанную полость и полость в сосцевидном отростке после тщательного выскабливания ячеек.

Вследствие радикальной операции и деструктивных изменений звукопроводящего аппарата нарушается в значительной степени слуховая функция. Именно поэтому наряду с санирующей операцией при эпитимпаните производят комплекс пластических вмешательств, обозначаемых как тимпанопластика. Задача тимпано-пластики - восстановить звукопередаю-щую систему среднего уха за счет создания искусственной барабанной перепонки и в ряде случаев искусственной цепи косточек. В зависимости от степени разрушения звукопроводящей системы среднего уха применяют разные типы тимпанопластики (рис. 4-24). Тимпанопластика - операция, предполагающая восстановление цепи слуховых косточек в случае их полной или частичной утраты в ходе воспалительного процесса с одновременным закрытием дефектов и восстановлением барабанной перепонки. Тимпанопластика подразумевает восстановление дефекта цепи слуховых косточек, то есть оссикулопластику, и восстановление целостности барабанной перепонки, то есть мирингопластику. В настоящее время используют готовые протезы слуховых косточек из биосовместимых материалов (титан, пластипор, керамика). Помимо готовых протезов отохирурги применяют аутотранспланта-ты (аутонаковальню, хрящ ушной раковины, кортикальную кость). В качестве трансплантатов барабанной перепонки чаще всего служат хрящ козелка и фасция височной мышцы.

После этой операции у пациента возможно улучшение слуха и качества жизни из-за того, что его не беспокоят выделения из уха и больной может не опасаться попадания воды в ухо. Операцию можно проводить как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием.

Тимпанопластику выполняют с помощью операционного микроскопа и микрохирургических инструментов (рис. 4-25). В качестве лоскута, заменяющего барабанную перепонку, используют фасцию височной мышцы, надхрящницу и другие ткани. Существующие дефекты слуховых косточек заменяют протезами слуховых косточек из аутокости или искусственных материалов. В случаях ранней диагностики эпитим-панита, при незначительных разрушениях кости и достаточно хорошо сохранившейся слуховой функции среднего уха прибегают к щадящим методам хирургических вмешательств: оперируют через слуховой проход, используя хирургический микроскоп.

Rp.: Sol. Oximetasolini 0,025% 10 ml

D.S. По 3 капли 2 раза в сутки в обе ноздри.

Rp.: Sol. Cipromed 0,3% 10 ml

D.S. По 4 капли в ухо 3 раза в день.

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.S. Растворить в 3 мл 1% раствора лидокаина, вводить внутримышечно через 12 ч.

Отогенные внутричерепные осложнения относятся к тяжелым заболеваниям, исход которых во многих случаях бывает весьма серьезным. Проникновение инфекции в полость черепа происходит вследствие разрушения костных стенок, отделяющих полость черепа от полостей среднего уха. Мастоидит, хронический гнойный эпитимпанит служат основными причинами таких осложнений. Среди основных видов отогенных внутричерепных осложнений чаще других встречается менингит, на втором месте - абсцессы мозга и мозжечка, на третьем - синус-тромбоз и отогенный сепсис. Этиологическим фактором при отогенных внутричерепных осложнениях служат различные возбудители, при этом ведущую роль играют стрептококки и стафилококки, реже пневмококки. Пути проникновения инфекции из среднего уха в полость черепа различны (рис. 4-26). Практическое значение имеют следующие основные пути:

Чаще всего инфекция распространяется в полость черепа контактным путем. Разрушение кариозным или холестеатомным процессом верхней стенки барабанной полости или пещеры сосцевидного отростка чаще бывает у больных хроническим гнойным средним отитом и приводит к проникновению инфекции в среднюю черепную ямку. Распространение процесса к стенке сигмовидного синуса приводит к развитию воспаления в задней черепной ямке. Гематогенный путь возникновения внутричерепных осложнений чаще бывает у больных с острым гнойным средним отитом. Инфекция при этом распространяется в глубинные отделы мозга, возможно развитие абсцесса на противоположной к больному уху стороне.

Преформированный путь распространения инфекции - костные канальцы кровеносных и лимфатических сосудов, периваскулярные пространства внутреннего слухового прохода, водопроводы преддверия и улитки.

ОТОГЕННЫЙ МЕНИНГИТ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ G 00)

Отогенный менингит (meningitis otogena) - разлитое гнойное воспаление оболочек головного мозга, возникающее в результате бактериального инфицирования со стороны полостей среднего уха. Разрушение крыши барабанной полости, пещеры открывает путь для инфекции. Степень тяжести симптомов зависит от распространенности процесса в оболочках мозга. Наиболее типичные признаки отогенного менингита:

Лечение. Срочное хирургическое вмешательство с ревизией стенок, отделяющих полости среднего уха от полости черепа, санация гнойного очага в ухе, активная антибактериальная терапия, мероприятия по дезинтоксикации - декстран (Реополиглюкин^♠ ), калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат + натрия хлорид + повидон-12,6 тыс. (Гемодез^♠ ) витамины, гипосенсибилизирующие препараты. Если менингит возник на фоне мастоидита, то производят расширенную антромастоидотомию, при хроническом среднем отите - расширенную радикальную операцию на среднем ухе.

ОТОГЕННЫЙ АБСЦЕСС МОЗГА (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ G 06)

Отогенный абсцесс мозга (abscessus cerebri et cerebelli otogenicus) - ограниченное скопление гноя в веществе головного мозга, возникающее вторично при наличии источника инфекции в полостях среднего уха. Абсцесс мозга - одно из самых серьезных осложнений гнойного среднего отита. Отогенные абсцессы мозга составляют около 70% всех случаев возникновения абсцессов в мозговом веществе. Эпитимпанит служит причиной возникновения абсцесса мозга и мозжечка в 70% случаев. Чаще такое осложнение возникает у мужчин в возрасте 20-50 лет. Смертность от абсцесса мозга велика - до 50%. Распространение гнойного процесса происходит контактным путем вследствие разрушения костных стенок, отделяющих среднее ухо от средней и задней черепной ямки. Возможен и сосудистый путь проникновения инфекции в белое вещество мозга. Флора бывает разнообразной - стрептококк, протей, кишечная и синегнойная палочка. Этапы развития абсцесса мозга могут складываться из реакции сосудов белого вещества под влиянием гнойной флоры, что приводит к поражению их стенок. В дальнейшем происходит тромбоз и развивается ише-мический очаг вещества мозга. Закрытие капилляров приводит к дальнейшему нарушению ткани мозга и ее распаду, нагноению, образуется полость того или иного размера, различной формы - от округлой до треугольной. Абсцесс в веществе мозга может быть расположен на разной глубине - от 0,5 до 6 см. Гной, заполняющий полость абсцесса, может быть густым, грязно-коричневой или желто-зеленой окраски с крайне неприятным запахом. Чаще абсцесс развивается в височной доле и полушариях мозжечка. Диагностика абсцесса мозга вызывает затруднения, поскольку в первых стадиях развития абсцесс может протекать, маскируясь симптомами хронического гнойного среднего отита или мастоидита.

Симптомы. Сильнейшая головная боль различной локализации, усиливающаяся при движении головой; рвота «фонтаном» без предшествующей тошноты и не связанная с приемом пищи. Общее состояние тяжелое, отмечают бледность кожного покрова, иногда землистый цвет лица, которое имеет страдальческое выражение. Частым симптомом бывает брадикардия, температура тела может быть повышена, но часто бывает нормальной. Красная кровь не изменена, в белой - признаки лейкоцитоза. Отмечают раздражительность больного или, наоборот, апатичность, бессонницу, аппетит может быть повышенным (булимия) или отсутствовать полностью. Язык сухой, обложной. Определяют застойные явления на глазном дне, чаще выраженные на стороне поражения. Очаговая симптоматика связана с поражением левой височной доли у правшей. Возникает амнестическая афазия: больной не может назвать знакомые ему предметы. Иногда нарушается способность считать и писать. При глубоко распространившихся абсцессах височной доли возникает полная афазия: больной не может ни назвать предмета, ни произнести слова, его обозначающие. Могут наблюдать эйфорию в результате отека лобной доли мозга. Определяют рефлексы Бабинского, Гордона, Оппенгейма. Ориентирующим симптомом может быть брадикардия (45-50 уд/мин). Локализация абсцесса в правой височной доле менее информативна. В настоящее время большую помощь в диагностике абсцессов мозга оказывают КТ и МРТ, которые практически всегда позволяют выявить и локализовать абсцессы. Спинномозговая пункция свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении, другие ее показатели непостоянны. Для абсцесса мозжечка характерны сильнейшая головная боль, чаще в области затылка, атаксия и асинергия. Отмечают адиадохокинез на стороне поражения, грубый нистагм, направленный также в сторону поражения, промахивание одной рукой, соответствующей стороне поражения.

Лечение хирургическое, состоящее из этапов санации гнойного очага в среднем ухе (антромастоидотомия или радикальная операция), раскрытия задней или средней черепных ямок, пунктирования вещества мозга в поисках абсцессов. Когда абсцесс обнаружен, производят вскрытие его полости, опорожнение, устанавливают дренаж, позволяющий оттекать гнойному содержимому. Интенсивное общее лечение с привлечением невропатологов, нейрохирургов, терапевтов. Прогноз болезни сомнительный.

ТРОМБОЗ СИГМОВИДНОГО СИНУСА И ОТОГЕННЫЙ СЕПСИС (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ G 08)

Тромбоз сигмовидного синуса (thrombophlebitis sinus sigmoideus) - воспаление стенки сигмовидного синуса с формированием и последующим инфицированием тромба в его просвете. Причиной синус-тромбоза и следующего за ним сепсиса служит гнойное воспаление среднего уха, когда процесс распространяется на сосцевидный отросток. При контакте с гнойным очагом в височной кости стенка синуса реагирует воспалительной реакцией - развиваются перифлебит и перисинуозный абсцесс. При развитии флебита на внутренней стенке синуса происходят отложение фибрина и дальнейший рост тромба, который постепенно становится обтурирующим. Затем возможны гнойное расплавление тромба и даже некроз синуса. Инфицированные частички тромба попадают в сосудистую систему и приводят к развитию сепсиса.

Отогенный сепсис считают следствием гнойного процесса в среднем ухе, сопровождающегося повреждением стенки сигмовидного синуса. Вначале развивается перифлебит, затем - флебит, то есть воспаление стенки сигмовидного синуса, на фоне которого из-за нарушения внутреннего эндотелиального слоя стенки начинает образовываться сначала пристеночный, а затем и облитерирующий тромб, который может не просто заполнить сигмовидный синус, а распространиться на яремную вену. Нагноение тромба служит источником для поступления в венозный ток крови микроорганизмов и их токсинов, развивается клиническая картина сепсиса.

Клиническая картина складывается из общих и местных симптомов. Если на фоне мастоидита или хронического гнойного эпитимпанита у больного возникает озноб, длящийся 15-45 мин, происходит изменение температурной кривой - в течение суток температура тела меняется на 4-5 °С, возникает проливной обильный пот, то следует думать о возможности отогенного сепсиса. Кожа у больных чаще бывает бледной, приобретает вид «гусиной кожи», позже окраска ее становится желтоватой. Сепсис характеризуется распадом эритроцитов, угнетением деятельности костного мозга, выраженным лейкоцитозом. Для отогенного сепсиса типично возникновение метастазов: из яремной вены инфицированные микроэмболы поступают в верхнюю полую вену, правое предсердие, правый желудочек и по легочной артерии достигают мелких артериол в легких. Здесь эмболы оседают и способствуют возникновению абсцессов. Если эмболы минуют малый круг кровообращения, то они могут оседать в любом органе (почки, суставы, кожа) и также образовывать гнойники. В крови отмечают нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенную скорость оседания эритроцитов, гипохромную анемию. Обязательно выполняют посев крови на стерильность. Местные симптомы тромбоза сигмовидного синуса - отечность и болезненность при пальпации по заднему краю сосцевидного отростка, болезненность по переднему краю грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы. На рентгенограммах височных костей отмечают деструктивные изменения сосцевидного отростка, разрушение ячеек, признаки холестеатомы.

Лечение. При первых признаках тромбоза сигмовидного синуса и сепсиса показано срочное хирургическое вмешательство (расширенная радикальная операция на среднем ухе). В ходе операции необходимо обнажить стенку сигмовидного синуса, а при наличии тромба производят вскрытие синуса для извлечения нагноившегося тромба. Проводят интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.

ЛАБИРИНТИТ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ H 83.08)

Лабиринтит (labyrinthitis) - воспалительный процесс во внутреннем ухе, при котором поражаются вестибулярные и кохлеарные рецепторы. Инфекция проникает во внутреннее ухо при разрушении стенок полукружных каналов кариозным процессом, холестеатомой. Чаще повреждается ампула латерального канала, поскольку последний ближе всех прочих соприкасается с ячеистой структурой сосцевидного отростка, где развивается деструктивный процесс. Лабиринтит может быть ограниченным и разлитым, серозным и гнойным. Типичными признаками поражения лабиринта служат головокружение, которое испытывает больной в покое или при движении, расстройство походки, приступы тошноты, рвоты. Для ограниченного лабиринтита типично наличие фистульного симптома: во время очистки уха от гноя больной вдруг испытывает головокружение и его голову как бы отбрасывает в сторону. Это связано с наличием дефекта в костной стенке латерального полукружного канала: стоит слегка надавить на эту область, как возникает смещение перилимфы, раздражение рецепторов в полукружном канале. При диффузном лабиринтите больной испытывает сильнейшее головокружение, которое может длиться несколько часов, сопровождаться изнуряющей рвотой. Гнойный лабиринтит может привести к полному разрушению рецепторного аппарата вестибулярного и звукового анализатора, то есть наступает арефлексия с данной стороны, полностью утрачивается слух.

Клиническая картина. На фоне гнойного острого или хронического среднего отита больной начинает испытывать головокружение, шаткость при ходьбе. Объективные симптомы: спонтанный нистагм, сначала направленный в сторону пораженного уха (в дальнейшем, после угнетения или гибели рецепторов в этом ухе, нистагм изменяет свое направление, и его быстрый компонент будет направлен в сторону здорового уха); промахивание обеими руками при проведении пальценосовой пробы в сторону медленного компонента нистагма, то есть в здоровую сторону; в позе Ромберга больной отклоняется в сторону здорового уха. Необходима дифференциация с абсцессом мозжечка.

Лечение. Показана операция на среднем ухе для санации гнойного очага, интенсивная противовоспалительная терапия (антибиотики, сульфаниламиды), дегидратационная терапия.

ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ G 51)

Паралич лицевого нерва может возникнуть вследствие патологических проявлений в среднем ухе (острый и хронический отит, опухоль) и внутреннем слуховом проходе (невринома слухового нерва). Паралич лицевого нерва может возникнуть и после выхода его из полости черепа, когда он проходит вблизи околоушной слюнной железы и может реагировать на сдавление опухолью, рубцами в этой области. Эту группу нарушений лицевого нерва относят к периферическим параличам, но возникают также и параличи центрального характера, обусловленные поражением ядер лицевого нерва.

Клиническая картина. Зависит от уровня поражения лицевого нерва, поскольку на своем протяжении лицевой нерв отдает ряд ветвей, иннервирующих слезную железу, мышцу стремени, мимическую мускулатуру лица, слюнные железы (подчелюстную и подъязычную), обеспечивающие вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка. Определение состояния перечисленных органов указывает на уровень сдавления или перерыва ствола лицевого нерва: в канале лицевого нерва или после выхода нерва из шилососцевид-ного отверстия. Повреждение лицевого нерва до его коленчатого узла в пределах внутреннего слухового прохода (при переломах основания черепа, невриноме слухового нерва). Диагностируют: паралич всех трех ветвей лицевого нерва - опущен угол рта, не выражена носогубная складка, невозможность наморщивать кожу лба на стороне поражения (рис. 4-27); сухость глаза за счет отсутствия слезы, поскольку слезная железа не функционирует; нарушение восприятия сладкого, соленого, кислого на передних 2/3 соответствующей половины языка; гиперакузию - восприятие ухом на стороне поражения звуков более выраженно, чем на здоровой стороне (в случаях, когда патологический процесс не затрагивает орган слуха). Это происходит за счет того, что стременная мышца не функционирует и не оказывает антагонистического действия на другую мышцу среднего уха - мышцу, натягивающую барабанную перепонку, и под

Повреждение канала лицевого нерва в его горизонтальном колене (лабиринтная стенка барабанной полости) от коленчатого узла до уровня отхождения нерва, иннервирующего стременную мышцу, и в нисходящем колене (сосцевидная стенка барабанной полости) до отхождения от лицевого нерва барабанной струны. Наблюдают все признаки, перечисленные выше, за исключением сухости глаза на стороне поражения. Наоборот, больные будут указывать на слезотечение: иннервация слезной железы не пострадала, а вследствие невозможности закрывать глаз присасывающее действие слезного мешка уменьшается, и слеза не поступает в носослезный канал. Повреждение лицевого нерва после его выхода из шилососцевидного отверстия (уровень околоушной железы). Диагностируют признаки повреждения всех или одной из ветвей лицевого нерва, что приводит к нарушению возможности наморщивать кожу лба, закрывать глаз или только к выраженным опущению угла рта и сглаженности носогубной складки. Не отмечают нарушения вкуса и гиперакузии.

Лечение. В зависимости от выявленного уровня поражения лицевого нерва можно предполагать причину нарушения его функций и выбирать метод лечения. Это или срочное хирургическое вмешательство на среднем ухе при воспалительном процессе, или декомпрессия самого лицевого нерва при идиопатическом (неясной этиологии) параличе, или консервативное лечение с применением методов дегидратации, противовоспалительной терапии.

ЭКССУДАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ H 65.3)

Экссудативный средний отит (otitis media exudativa) представляет собой стойкое серозное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. Это заболевание развивается на фоне дисфункции слуховой трубы и характеризуется наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота. Существуют различные обозначения заболевания: «секреторный отит», «серозный средний отит», «мукозный отит» и т.д. Ведущим патогенетическим фактором экссудативного среднего отита считают стойкое нарушение вентиляционной функции слуховой трубы. Название этой формы отита указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение. Характерные его признаки - возникновение в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и длительное отсутствие дефекта барабанной перепонки. В основе заболевания наряду со стойкой тубарной дисфункцией лежит нарушение общей и местной резистентности. Причиной может быть перенесенная респираторная вирусная инфекция и нерациональное применение антибиотиков, которые не ликвидируют инфекцию среднего уха, но сами по себе могут создавать благоприятную почву для размножения устойчивых к ним возбудителей. Особое значение имеют иммунопатологические реакции, которые свидетельствуют о развитии сенсибилизации слизистой оболочки среднего уха.

Клиническая картина. С учетом динамики воспалительного процесса и соответствующих патоморфологических изменений выделяют четыре стадии экссудативного среднего отита.

I стадия - катаральная, при которой возникает катаральное воспаление слизистой оболочки слуховой трубы, нарушается вентиляционная функция, уменьшается или прекращается поступление воздуха в среднее ухо. Всасывание воздуха слизистой оболочкой ведет к нарастанию вакуума в барабанной полости, что служит причиной возникновения транссудата, миграции небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов, раздражения слизистых желез. Клинически при этом определяют втянутость барабанной перепонки с инъекцией сосудов по ходу рукоятки молоточка, изменение ее цвета от мутного до розового. Вначале наблюдают легкую аутофонию, незначительное снижение слуха (пороги воздушного звукопроведения не превышают 20 дБ, пороги костного проведения в речевой зоне остаются в норме). Продолжительность катаральной стадии может быть до 1 мес.

II стадия - секреторная, характеризуется преобладанием секреции и накоплением слизи в барабанной полости. Наблюдают метаплазию слизистой оболочки среднего уха с увеличением числа секреторных желез и бокаловидных клеток. Субъективно это проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в нем и более выраженной кондуктивной тугоухостью (до 20-30 дБ). Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы и улучшение слуха в это время. Объяснить это можно тем, что при наклонах жидкость в барабанной полости перемещается, при этом освобождается хотя бы одна ниша окна лабиринта, что улучшает звукопроведение и слух. При отоскопии барабанная перепонка втянута, контуры ее резкие, цвет зависит от содержимого барабанной полости (бледно-серый, синюшный, с коричневатым оттенком). Иногда через перепонку виден уровень жидкости (мениск) в виде слегка изогнутой линии, которая перемещается при перемене положения головы. Длительность секреторной стадии может составлять от 1 до 12 мес.

III стадия - мукозная, отличается тем, что содержимое барабанной полости (а иногда и других полостей среднего уха) становится густым и вязким. При этом нарастает тугоухость (с порогами до 30-50 дБ), обычно повышаются и пороги костного звукопроведения. Симптом перемещения жидкости отсутствует в случаях, когда вся барабанная полость выполнена экссудатом или последний становится вязким и густым. Для обозначения такого отита с липким, вязким содержимым в барабанной полости некоторые авторы применяют термин «клейкое ухо». Световой рефлекс может отсутствовать, а барабанная перепонка утолщается и может быть цианотична, а в нижних квадрантах выбухает.

IV стадия - фиброзная, характеризуется преобладанием дегенеративных процессов в слизистой оболочке барабанной полости. При этом продукция слизи снижается, а затем полностью прекращается, наступает фиброзная трансформация слизистой оболочки с вовлечением в процесс слуховых косточек. Прогрессирует смешанная тугоухость. Развитие рубцового процесса в барабанной полости приводит к формированию адгезивного среднего отита. Следует отметить, что в ряде случаев встречается резорбтивное течение заболевания с прекращением развития на любой из стадий, но возможен и рецидив экссудативного среднего отита у больного с уже сформировавшимся адгезивным отитом.

Диагностика экссудативного среднего отита в ряде случаев затруднена и не всегда бывает своевременной. Это часто связано с малосимптомным течением заболевания, отсутствием сколько-нибудь выраженных болевых ощущений и нарушения общего состояния больного. К небольшому снижению слуха на одно ухо, постепенно нарастающему, больной привыкает. Необходимо учитывать, что малосимптомное течение экссудативного среднего отита в настоящее время встречается все чаще.

При отоскопии определяют наличие пузырьков в барабанной полости или уровень жидкости (рис. 4-28). Для уточнения диагноза выполняют исследование функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб. Наиболее информативным диагностическим исследованием служит импедансометрия (тимпанометрия), при этом определяют уплощенную кривую. Речевое исследование слуха, а также с помощью камертонов и аудиометрии дополняет картину заболевания. Стойкое течение экссудативного среднего отита может сопровождаться вялотекущим мастоидитом, поэтому рекомендуют рентгенографию височных костей (рис. 4-29). Учитывая, что важным фактором, поддерживающим заболевание, служит тубарная дисфункция, проводят детальное исследование носа и глотки.

Лечение экссудативного среднего отита должно быть комплексным, эффективность его тем выше, чем раньше его начали. В первую очередь следует стремиться к восстановлению функции слуховой трубы. Этого достигают санацией заболеваний носа, околоносовых пазух, глотки. Для улучшения тубарной функции проводят продувание ушей по Политцеру или через ушной катетер (что более эффективно) с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле. В зависимости от стадии заболевания через катетер в просвет слуховой трубы вводят гидрокортизон, антибиотики, гидроксиметилхиноксалиндиоксида (Диоксидин^♠ ), трипсин, химотрипсин. Эффективно введение протеолитических ферментов и гиалуронидазы (Лидазы^♠ ) посредством эндаурального электрофореза. В нос в виде капель применяют сосудосуживающие препараты. Назначение антигистаминных препаратов рекомендуют в тех случаях, когда серозный средний отит развивается на фоне аллергии. Показаны также общеукрепляющие средства, витамины, в комплекс лечебных мероприятий в последнее время все чаще включают иммунокорректоры [азоксимера бромид (Полиоксидоний^♠ )]. В случаях, когда в течение 1-2 нед функция слуховой трубы не восстанавливается в достаточной мере, экссудат не рассасывается и слух не улучшается, необходимо использовать хирургические методы для эвакуации секрета из барабанной полости. Наиболее широко применяют шунтирование барабанной полости (рис. 4-30). С этой целью выполняют миринготомию барабанной перепонки в задненижнем ее квадранте и через разрез вводят шунт из биоинертного материала - тефлона, полиэтилена, титана. Существует множество форм шунтов: дренажная трубка с отверстиями, катушка, трубка с полупроницаемой мембраной и др. Через шунт в барабанную полость вводят лекарственные вещества и аспирируют из нее содержимое. Обычно дренаж оставляют до тех пор, пока не наступит выздоровление: от нескольких недель до 2-3 мес.

У ряда больных дренирование барабанной полости не приводит к выздоровлению. Это может быть связано с тем, что экссудативное воспаление не ограничивается только барабанной полостью, а распространяется на антрум и клетки сосцевидного отростка и иногда оказывается отграниченным в результате развития блока входа в сосцевидную пещеру. В этом случае выполняют антротомию и при необходимости мастоидотомию с элиминацией и дренированием пораженных участков сосцевидного отростка.

Rp.: Chymotrypsini 0,01

D.S. Для введения в слуховую трубу через катетер № 6.

Rp.: Susp. Hydrocortison 5 ml

D.S. Для введения в слуховую трубу через катетер № 6.

Rp.: Tab. Polyoxidonii 0,012

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней.

АДГЕЗИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ H 74.1)

Последствиями перенесенного хронического гнойного процесса в среднем ухе бывают рубцовые изменения во всех его отделах, что приводит к нарушению прежде всего слуховой функции уха. Наблюдают не только фиксацию цепи слуховых косточек рубцовой тканью, но и деструкцию элементов звукопроводящей цепи (разрушение стремени, наковальни или молоточка). Такого рода послевоспалительные изменения в среднем ухе принято обозначать термином «адгезивный средний отит» (otitis media adhesiva). Основная жалоба больных - снижение слуха и шум в ухе. В анамнезе есть указание на перенесенное воспаление среднего уха (однократно или повторно). Отоскопическая картина адгезивного среднего отита характеризуется наличием рубцовых изменений, втяжением барабанной перепонки (рис. 4-31). Избыточное развитие рубцовой ткани может привести к деформации барабанной перепонки. При сгущении и разрежении воздуха в наружном слуховом проходе с помощью пневматической воронки наблюдают ограничение подвижности барабанной перепонки или ее полную неподвижность. На аудиограммe определяют тугоухость звукопроводящего типа: кривая тканевой звукопроводимости расположена на уровне нормального восприятия звуков через кость, а кривая воздушной звукопроводимости опускается на 30-50 дБ ниже. При импедансометрии определяют малую податливость барабанной перепонки или ее отсутствие. Если происходят каль-цификация и оссификация соединительной ткани (тимпаносклероз), тугоухость достигает наивысшей степени.

Лечение. Консервативные методы лечения при адгезивном среднем отите малоэффективны [производят продувание ушей по Политцеру, через катетер, пневмомассаж через наружный слуховой проход тугоподвижной барабанной перепонки, используют лекарственные средства, размягчающие рубцовую ткань, - гиалуронидазу (Лидазу^♠ ) и др.]. Хирургическое лечение направлено на мобилизацию цепи слуховых косточек методом раскачивания, замену фиксированных рубцовой тканью косточек аллопротезами, восстановление целостности барабанной перепонки, то есть производят операции, обозначаемые как тимпанопластика и стапедопластика.

Rp.: Sol. Lydazi 64 UE

D.S. Вводить через катетер в слуховую трубу № 6.

ОТОСКЛЕРОЗ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ H 80)

Отосклероз (otosclerosis) - ограниченный остеодистрофический процесс в виде мелких единичных очагов новообразованной костной ткани в костных стенках ушных лабиринтов в области обычно одного, а позже и второго окна преддверия, сопровождающийся фиксацией стремени. Этим заболеванием страдает значительная часть населения земного шара - до 1%. Этиология заболевания неясна. Отосклероз приводит к стойкой тугоухости и глухоте. В преобладающем большинстве случаев встречается у женщин молодого возраста, манифестирует тугоухость в 20-40 лет; беременность, роды, период лактации провоцируют появление тугоухости и усугубляют ее интенсивность. В ряде случаев отосклероз бывает наследственным и семейным заболеванием. Понижение слуха может быть двусторонним и практически симметричным. Ничего общего со склерозом в патолого-анатомическом его представлении данное заболевание не имеет. Под влиянием неясных пока причин в области краев ниши окна преддверия, куда вставлено основание стремени, начинает развиваться костная ткань губчатого строения, которая фиксирует основание стремени и сначала снижает, а позже и полностью ликвидирует подвижность стремени. Лишенное подвижности стремя не может передавать звуковые колебания во внутреннее ухо - человек теряет слух.

Симптомы. Снижение слуха на оба уха, шум в ушах. В шумной обстановке больной обычно слышит лучше. Заболевание возникает в молодом возрасте, и постепенно с годами развивается тугоухость.

Отоскопия. В слуховом проходе отсутствует сера, кожа слухового прохода истончена, барабанная перепонка практически не изменена, за исключением некоторого ее истончения. На аудиограмме понижение слуха по типу нарушения звукопроведения (рис. 4-32).

Лечение. Обычно применяют хирургическое лечение. Производят различные варианты стапедопластики: заменяют стремя протезом из тефлона, хряща, титана и тем самым восстанавливают подвижность всей цепи слуховых косточек (рис. 4-33). В настоящее время в 95-98% случаев отосклероза удается добиться стойкого улучшения слуха после стапедопластики.

БОЛЕЗНЬ МЕНЬЕРА (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ H 81.0)

Болезнь Меньера характеризуется тремя симптомами: периодически возникающими приступами головокружения, снижением слуха и шумом в ухе. Расстройство функции внутреннего уха, не связанное с воспалительным процессом в среднем и внутреннем ухе, в настоящее время встречается в практике врачей многих специальностей. Такого рода вестибулярные нарушения могут быть обусловлены разнообразными проявлениями во внутреннем ухе - кровоизлиянием, гидропсом, спазмом кровеносных сосудов, главным образом лабиринтной артерии. Основными признаками таких изменений во внутреннем ухе считают приступообразное головокружение, тошноту, рвоту, расстройство походки. П. Меньер (1861) впервые описал клиническую картину заболевания, сопровождаемого приступом сильного головокружения, и с тех пор оно носит его имя.

Этиология болезни Меньера неизвестна. В патогенезе заболевания ведущую роль играет внутрилабиринтный отек (гидропс лабиринта).

Клиническая картина. Внезапно, среди полного здоровья, человек ощущает сильное головокружение и не в состоянии сохранить равновесие, может упасть. В это время он испытывает тошноту, открывается рвота. Иногда перед приступом больной ощущает шум и заложенность в одном ухе. Приступ может длиться от нескольких минут до 1 ч и более. Обычно последующий приступ копирует предыдущий. Наблюдается нистагм, направленный в сторону уха, в котором нет шума. В межприступном периоде больной чувствует себя вполне удовлетворительно, остается только шум в ухе, и после каждого приступа может прогрессировать односторонняя тугоухость. Иногда приступ может быть спровоцирован острым респираторным заболеванием, переутомлением, повышением или понижением артериального давления.

Лечение. Во время приступа больного укладывают в постель, необходимо исключить раздражающие факторы (яркий свет, шум). Для снятия вегетативных реакций (тошнота, рвота) прибегают к инъекциям 1% раствора атропина в дозе 1 мл, производят новокаи-новую блокаду 1-2% раствором прокаина (Новокаина^♠ ) в передний конец нижней носовой раковины, используют препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки [прометазин (Пипольфен^♠ ), дифенгидрамин (Димедрол^♠ ), хлоропирамин (Супрастин^♠ )]. Ограничивают прием жидкости. При консервативном лечении болезни Меньера применяют бетагистин (Бетасерк^♠ ), действие которого приводит к улучшению микроциркуляции в сосудах внутреннего уха, нормализации давления эндолимфы в лабиринте. При безуспешности консервативной терапии проводят хирургическое лечение. В межприступном периоде в тяжелых случаях, когда отсутствует слуховая функция, прибегают к хирургическим методам лечения: перерезают преддверно-улитковый нерв, дренируют эндолимфати-ческий мешок.

Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1% 1 ml

D.S. По 1 мл внутримышечно при тошноте и рвоте.

Rp.: Betahistini 16 mg

D.t.d. N20 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца.

НЕЙРОСЕНСОРНАЯ ТУГОУХОСТЬ (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ H 90.5)

Поражение звуковоспринимающего аппарата уха, начиная с его рецепторного отдела в улитке, а также в проводящих путях и центральном отделе, носит собирательное название - нейросенсорная тугоухость. На долю нейросенсорной тугоухости приходится около 3/4 всех страдающих расстройством слуха больных. В связи с развитием техники, транспорта, усилением окружающих человека шума и вибрации, использованием многих химических веществ в производстве, сельском хозяйстве и быту количество заболеваний рецепторного аппарата слухового анализатора возросло. Велико также число осложнений вследствие инфекционных вирусных заболеваний, таких как грипп, паротит, а также менингококковый менингит, на фоне которых развиваются стойкая тугоухость или даже полная глухота. Ряд медикаментов обладает токсическим действием по отношению к нервному отделу уха человека. Это прежде всего антибиотики аминогликозидной группы: стрептомицин, гентамицин, канамицин, мономицин, неомицин. Заставляет обратить внимание врача на эту группу антибиотиков то обстоятельство, что развивающаяся на фоне их приема тугоухость бывает резкой, вплоть до глухоты, и имеет необратимый характер. Понижение слуха, возникшее вследствие применения ототоксичных антибиотиков, продолжает прогрессировать и после отмены препарата. Кроме того, тугоухость в таких случаях может сочетаться и с поражением вестибулярного аппарата внутреннего уха. Наибольшей токсичностью по отношению к слуховому нерву обладает неомицин. Под влиянием ото-токсичных антибиотиков, аккумулируемых жидкостями внутреннего уха, происходит дегенерация волосковых клеток спирального органа, поражаются волокна и слухового нерва. Наконец, черепно-мозговая травма также может приводить к нарушению слуха по типу неврита слуховых нервов. Анамнез не всегда дает сведения о причине возникновения тугоухости, за исключением случаев травмы, перенесенного заболевания или применения медикаментов (антибиотики, мочегонные средства). Иногда глухота наступает внезапно, при этом может быть выраженное головокружение. В случаях такого остро наступившего понижения слуха больной срочно должен быть госпитализирован в ЛОР-отделение для оказания своевременной помощи, которая в таких случаях может быть эффективной. При отоскопии никаких изменений на барабанной перепонке определить не удается, она выглядит совершенно нормальной. Решающим для установления диагноза считают исследование слуха с помощью камертона и аудиометрии. При аудиометрии тональные пороги воздушной и костной проводимости повышены, параллельны друг другу и не имеют костно-воздушного интервала (рис. 4-34).

Такой тип нарушения слуха называется звуковоспринимающей тугоухостью.

Лечение. При внезапной и острой нейросенсорной тугоухости лечение должно быть начато как можно раньше, в период обратимых изменений нервной ткани. Таких пациентов считают ургентными больными, они подлежат экстренной госпитализации. Лечение должно быть направлено на устранение или нейтрализацию причин заболевания. При тугоухости инфекционной природы проводят антибактериальную терапию. Лечение токсических форм тугоухости предусматривает дезинтоксикацию. При сосудистом генезе тугоухости проводят сосудистую терапию - пентоксифиллин (Трентал^♠ ), винпоцетин (Кавин-тон^♠ ), циннаризин (Стугерон^♠ ), дигидроэргокриптин + кофеин (Вазобрал^♠ ). Используют глюкокортикоидную терапию (системно или местно), гипербарическую оксигенацию и др. При хронической форме нейросенсорной тугоухости лечение чаще всего малоэффективно.

При невозможности добиться улучшения слуха, обусловленного поражением звуковоспринимающего аппарата, прибегают к слухопротезированию - подбирают соответствующий слуховой аппарат, усиливающий восприятие звуков или их проведение. Rp.: Sol. Pentoxyfillini 20 mg/5 ml

D.S. По 1 ампуле внутривенно капельно на 150 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки.

Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,025% 2 ml

D.S. По 1 ампуле внутривенно капельно на 150 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в сутки.

Тугоухостью (amblyacusia) называется такое понижение слуха на оба уха, при котором возникает затруднение в восприятии речи, но оно возможно при определенном усилении голоса. Главной причиной тугоухости считают нарушение звукопроведения, обусловленное хроническим катаральным и гнойным средним отитом, рубцовыми процессами в барабанной полости, отосклерозом, оперативными вмешательствами на среднем ухе, а также нейросенсорную тугоухость. Глухотой (surditas) называется полное отсутствие слуха или такое его понижение, когда разговорная речь частично воспринимается лишь с помощью слуховых аппаратов. Глухота может быть врожденной и приобретенной. Наиболее частой причиной врожденной глухоты считают патологическую наследственность, патологические роды, патологию беременности. Причинами приобретенной глухоты служат прием ототоксических препаратов и инфекционные болезни (менингит). Глухонемотой (surdomutitas) называется врожденная или приобретенная в раннем детстве глухота, приводящая к отсутствию речи. Отсутствие речи (немота) связано с тем, что ребенок не может научиться говорить, поскольку не слышит голоса ни родителей, ни своего. В связи с этим и развивается глухонемота. Огромное значение придают обучению глухих детей в специальных школах для успешного воспитания и развития детей с недостатками слуха. Важным разделом школьного обучения глухонемых считают их профессионально-трудовую подготовку и трудоустройство.

СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЕ И КОХЛЕАРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Слухопротезирование - улучшение слуха путем использования слухового аппарата. Показанием для слухопротезирования служит двусторонняя тугоухость II-III степени. При повышении порогов восприятия речевых частот на 40 дБ и более больному индивидуально подбирают слуховой аппарат, усиливающий внешние звуки. Слуховые аппараты - электроакустические устройства, предназначенные для приема звуковых сигналов, их преобразования, усиления и передачи к уху человека (рис. 4-35). Врач-сурдолог подбирает аппарат индивидуально в специальных слухопротезных пунктах. Используют различные виды слуховых аппаратов: заушные, карманные и внутриушные (см. рис. 4-35, 4-36). Эффективность слухопротезирования в большой степени зависит от технического совершенства слухового аппарата. В последние десятилетия разработан и все более широко применяется в практике новый метод слуховой реабилитации больных с тяжелой степенью тугоухости и глухотой - кохлеарная имплантация. Это хирургический метод протезирования улитки с целью восстановления утраченной функции восприятия звуковой информации. Показанием к кохлеарной имплантации служит глухота, обусловленная поражением волосковых клеток спирального органа. Кохлеарный имплантат состоит из наружной и имплантируемой частей (рис. 4-37). Наружная - это микрофон, речевой процессор и передатчик. Имплантируемая часть включает приемник и пучок электродов (до 22). Приемник имплантируют под кожу в углубление, сделанное в височной кости, а пучок электродов вводят в барабанную лестницу улитки на глубину до 30 мм через отверстие в улитке возле ее окна. Переработка и кодирование звуковой информации происходит с использованием различных методов кодирования. После кохлеарной имплантации некоторые пациенты быстро начинают воспринимать живую речь, однако большинство нуждаются в длительных занятиях с сурдопедагогом.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ УХА (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ D 14)

Среди доброкачественных новообразований наружного уха относительно редко встречается папиллома - опухоль эпителиального происхождения. Папилломы обычно располагаются на коже наружного слухового прохода и ушной раковине. Растет папиллома медленно, редко достигает больших размеров.

Лечение - хирургическое, удаление опухоли.

Остеома - доброкачественная опухоль, которая развивается из компактного слоя кости наружного слухового прохода. Остеома имеет широкое плоское основание и закрывает частично или полностью наружный слуховой проход. Возможен эндофитный рост остеомы в толщу сосцевидного отростка.

Лечение остеом - хирургическое, удаление опухоли.

Хемодектома (гломусная опухоль) - доброкачественная опухоль среднего уха, которая развивается из гломусных телец, содержащихся в слизистой оболочке барабанной полости и адвентициальной оболочке луковицы внутренней яремной вены. Хемодектома (рис. 4-38) проявляется пульсирующим шумом в ухе и снижением слуха. По мере роста хемодектома постепенно заполняет среднее ухо и просвечивает через барабанную перепонку, а затем прорастает в наружный слуховой проход в виде ярко-красного полипа. Опухоль способна разрушить костные стенки барабанной полости и распространяется на основание черепа или даже прорастает в полость черепа. Для диагностики необходима КТ височных костей или МРТ черепа.

Лечение - хирургическое, удаление хемодектомы. Объем операции зависит от размера опухоли - от тимпанотомии до радикальной операции на ухе.

Невринома преддверно-улиткового (VIII) нерва - доброкачественная опухоль, исходящая из шванновской оболочки нерва. Обычно имеет капсулу и поэтому сдавливает окружающие ткани. В поздних стадиях невринома достигает больших размеров и вызывает тяжелые церебральные осложнения. Ранним проявлением невриномы считают одностороннее постепенное снижение слуха вплоть до глухоты. Тугоухость иногда развивается незаметно для больного, и ее обнаруживают случайно, когда слух уже отсутствует. Нередко в таких случаях диагностируют одностороннюю нейросенсорную тугоухость. Во всех случаях односторонней нейросенсорной тугоухости необходимо делать КТ или МРТ головного мозга (рис. 4-39).

Лечение невриномы - хирургическое, которое проводит нейрохирург. Как правило, приводит к выздоровлению.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ УХА (КОД ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ C 30.1)

Среди злокачественных опухолей наружного уха чаще встречается плоскоклеточный или базально-клеточный рак. В начальной стадии образуется небольшая язвочка, покрытая корочкой. Злокачественную опухоль в слуховом проходе диагностировать труднее. Иногда первым признаком считают снижение слуха вследствие обтурации наружного слухового прохода, позже возникают гнойные выделения из уха, часто с примесью крови (рис. 4-40). Диагноз устанавливают после биопсии и гистологического исследования. Злокачественные опухоли среднего уха встречаются редко, наиболее распространенные виды - рак и саркома. При отоскопии у большинства больных опухоль выглядит как грануляции или полипы. Рентгенография и КТ височных костей позволяют определить границы процесса, а окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического исследования.

Лечение больных со злокачественными опухолями наружного уха - хирургическое и лучевое, а также их комбинация. Опухоли среднего уха требуют выполнения радикального вмешательства, объем которого зависит от распространенности и размеров опухоли. Хирургическое лечение может сочетаться с лучевым.