Пособие по пульмонологии. Иммунология, клиника, диагностика и лечение воспалительных вирусных, бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов, легких

Лимфатические сосуды отводят лимфу через крупные лимфатические сосуды лица к лимфатическим узлам подчелюстной области.

Лимфатические пути слизистой оболочки носовой полости образуют поверхностную и глубокую сеть. Отток лимфы из преддверия носа (и наружного носа) происходит к подчелюстным лимфатическим узлам, а из носовой полости - к заглоточным и отчасти -к глубоким шейным лимфатическим узлам. Кроме того, имеется связь с субдуральным и подпаутинным пространством через лимфатические периневральные пространства обонятельного нерва. По этим путям возможно распространение инфекции на полость черепа.

Лимфатические сосуды придаточных пазух носа идут к глубоким шейным и заднечелюстным узлам.

Лимфатические сосуды глотки образуют срединное, заглоточное, боковые и глубокие шейные сплетения. Они соединены с соответствующими регионарными лимфатическими узлами. Лимфатические сосуды тесно связаны с лимфатической сетью полости носа, зева, верхними отделами гортани и пищевода.

Лимфатическая сеть гортани образована двумя системами - верхней и нижней, которые отделены друг от друга голосовыми складками. Густая сеть лимфатических сосудов верхней системы расположена в области надгортанника, желудочковых складок, морганиевых карманов и черпало-надгортанных складок. Отсюда лимфа отводится к лимфатическим узлам, расположенным вдоль внутренней яремной вены и на уровне деления общей сонной артерии. Лимфатические сосуды нижней системы впадают в лимфатические узлы, находящиеся впереди перстнещитовидной связки, в шейные узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены, и в узлы предтрахеального пространства.

Наиболее мощный лимфоидный аппарат расположен в глотке. Это глоточное кольцо Пирогова-Вальдейра и отдельные лимфоидные скопления.

Лимфоидный (лимфаденоидный) аппарат глотки в основном состоит из разновидности мезенхимы - ретикулярной ткани. Лимфоидная ткань, из которой состоит паренхима миндалин, местами образует плотные шаровидные скопления - фолликулы. Большая часть всех клеточных элементов лимфоидного аппарата состоит из лимфоцитов. Кроме того, здесь присутствуют моноциты, макрофаги, плазматические клетки. Было установлено, что в лимфоидной ткани глоточного кольца образуются В-лимфоциты. Можно предположить, что самой важной функцией этого лимфоидного образования является выработка интерферо-нов. Лимфоидное глоточное кольцо по существу является ?кладовой? этих активных белков. Функция интерферонов продолжает изучаться и по настоящее время. Они участвуют в обеспечении гомеостаза нуклеиновых кислот, блокируя репродукцию вирусной РНК и ДНК. Одна из важнейших функций альфа-интерферона - защита клеток, соседних с вирус-инфицированными, что препятствует размножению вирусов в здоровых клетках (Соловьев, 1963; Шварцман, Хазенсон, 1978; Жданов, 1982). А.М. Сорокин и др. (1984) рассматривали интерферон как фактор фенотипической коррекции и регуляции иммунного ответа. Необходимо отметить тесный контакт лимфоидной ткани с эпителием, в частности в лакунах небных миндалин. Через эпителий из фолликулов происходит проникновение подвижных клеточных элементов на глоточную поверхность лакун. Поэтому лимфоидный аппарат глотки рассматривают как лимфоэпителиальный (В.Ф. Ундриц). Слущенный эпителий с миндалин, а также слизь и микробы скапливаются в лакунах миндалин, где и происходит их нагноение. Согласно многолетним исследованиям И.Б. Солдатова (1994) подобные лимфоидные скопления находятся также в верхнем отделе трахеи, пищеводе и аппендиксе. Поэтому можно предполагать, что в этих органах также происходит интенсивный синтез интерферонов. Было установлено бактерицидное и бактериостатическое действие носового секрета и секрета глоточного кольца на бактерии. Составные части носового секрета человека вырабатываются клетками многочисленных желез, протоки которых открываются во внутреннюю поверхность воздухоносных путей.

3 Э. П. Бербенцова

В табл. 1 представлены составные компоненты носового секрета человека (Kaliner, 1991). В норме у здорового человека в носовом секрете находятся различные биологически активные вещества (ингибиторы, энзимы, микроэлементы и др.). Некоторые из них являются факторами неспецифического иммунитета (Шварцман, Хазенсон, 1978). Неспецифический иммунитет отличается от специфического тем, что адаптивные изменения, которые происходят при инфицировании вирусами и бактериями (например, увеличение числа полиморфноядерных лейкоцитов или повышение концентрации сывороточных факторов острой фазы заболевания), являются быстро преходящими после завершения инфекции.

Одновременно в носовом секрете присутствуют и факторы специфического иммунитета - антитела (IgM, IgG, IgA). В табл. 2 перечислены функции носового секрета здорового человека. Эти функции обеспечивают резистентность ВДП и бронхолегочной системы к факторам внешней среды и бактериальным инфекциям.

Устойчивость человека к респираторным вирусным инфекциям согласно опубликованным результатам исследований обеспечивают интерфероны и взаимосвязанные механизмы специфической иммунной системы. Других механизмов защиты от респираторной вирусной инфекции у человека пока не выявлено. Большая роль в противовирусной защите человека принадлежит клеточному лимфоидному кольцу, где, как отмечено ранее, вырабатывается значительное количество интер-феронов. Интерферон относится к факторам неспецифического иммунитета (Bienenstock et al., 1976; Henney, 1976; Шварцман, Хазенсон, 1978; Warnatz, 1979; Марчук, 1980, 1985; Reynolds, 1986). Поэтому не следует ставить вопрос о тонзиллэктомии даже по показанию ранее 28 лет. К этому периоду завершается анатомическое и функциональное формирование лимфоидного глоточного кольца.

Продолжением ВДП являются нижние дыхательные пути: трахея и бронхи, легкие, плевра, грудная клетка с дыхательными мышцами.

Строение легких, структура отдельных его элементов к настоящему времени изучены достаточно подробно. Однако внедрение новых, более совершенных методов исследования функции дыхания, томографических исследований грудной клетки и отдельных структурных единиц легкого постоянно обогащает специалистов углубленными сведениями. Это стало возможным в последние десятилетия, когда медицина оснащается новой аппаратурой для исследования функций внешнего дыхания, газообмена, диффузии газов в легких, графического мониторинга дыхания, его биомеханики, диагностической фибробронхоскопии, компьютерной томографии грудной клетки и др.

В данном разделе рассмотрим кратко основные положения по анатомическому строению трахеи, бронхов и легких с акцентом на те сведения, которые необходимы практическим врачам и клиническим пульмонологам при диагностике и лечении воспалительных вирусных и бактериальных заболеваний легких.

На рис. 1 представлена топография легких (передняя проекция).

Трахея (trachea), являясь непосредственным продолжением гортани, представляет собой полую эластическую трубку, которая начинается ниже перстневидного хряща и оканчивается бифуркацией на уровне IV грудного позвонка, разделяясь на два главных бронха - правый и левый. В полости трахеи на месте деления имеется выступ - киль (carina), который виден при бронхоскопии. Остов трахеи состоит из 16-20 хрящевых (гиалиновых) неполных колец, концы которых обращены назад и соединены между собой кольцевидными связками. Свободная от хрящей задняя стенка трахеи состоит из коллагеновых, эластических и гладких мышечных волокон. При сокращении мышц просвет трахеи сужается.

Длина трахеи у взрослых в среднем 10-12 см, ширина просвета 1522 мм у мужчин и 13-18 мм у женщин. Размеры трахеи изменяются. Минимальный размер трахеи соответствует фазе выдоха, максимальный - фазе вдоха. На высоте кашлевого толчка просвет трахеи становится в 3-4 раза меньше за счет сокращения задней стенки. У молодых людей ширина просвета трахеи при кашле может уменьшаться в 10 раз. В фазу выдоха бифуркация трахеи смещается на 2-3 см книзу и кпереди. Трахея делится на два главных бронха. Угол ее бифуркации равен в среднем 70°.

Бронхи (bronchi). Правый главный бронх шире и короче (3 см), чем левый бронх (5 см); он расположен более вертикально, левый - более горизонтально. Главные бронхи смещаются книзу только в самом начале вдоха; их дистальные отрезки фиксированы в области ворот легкого.

Главные бронхи в свою очередь делятся соответственно количеству долей легких: правый на три бронха, а левый на два. От этих бронхов отходят, ветвясь и суживаясь, бронхиальные ветви, которые в свою очередь, многократно делясь, переходят в бронхиолы и составляют переходное звено между бронхами и собственно легочной тканью. Все эти пути называют трахеобронхиальным деревом.

Слизистая оболочка, выстилающая трахею и бронхи, покрыта многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием (за исключением бифуркации, где имеется плоский эпителий), реснички которого в норме двигаются таким образом, что слизь и попавшие в нее микроорганизмы перемещаются по направлению к гортани.

Легкие (pulmones) состоят, помимо бронхиального дерева, из мельчайших пузырьков, или альвеол, окружающих мельчайшие бронхи наподобие листьев кроны (рис. 2). Число альвеол считается равным примерно 300 миллионам; площадь поверхности альвеол (или дыхательная поверхность) составляет 70-80 м² . Каждая бронхиола образует полтора-два десятка легочных пузырьков, которые составляют так называемый ацинус (acinus). Это в известном смысле легкое в миниатюре, диаметром около 1,5 мм.

Ацинус вентилируется конечной бронхиолой (bronchiolus или Ьгоп-chulus terminalis). На уровне конечных бронхиол проходит условная граница между бронхиальным деревом и легочной паренхимой. От каждой конечной бронхиолы отходят две дыхательные бронхиолы (bron-chioli или bronchuli respiratorii), в стенках которых полностью отсутствует хрящевой каркас. От каждой дыхательной бронхиолы отходят по нескольку альвеолярных ходов (ductis alveolaris), в стенках которых имеются углубления, представляющие собой рудиментарные альвеолы. Каждый альвеолярный ход связан с несколькими альвеолярными мешочками (sacculus alveolaris), которые выстланы однослойным плоским эпителием. В их стенках находятся истинные альвеолы (alveolus).

Приток крови в ацинус обеспечивается конечной артериолой. Отток обогащенной кислородом крови осуществляется через две венозные веточки. В ворота ацинуса входят также лимфатические сосуды и нервы Ацинус окружен соединительной тканью, в которой располагаются капилляры, они выстланы однослойным эндотелием, именно на их уровне происходит газообмен.

Группа ацинусов образует дольку (lobulus), диаметр которой достигает 1-1,5 см. Совокупность долек составляет субсегмент, из нескольких субсегментов образуется сегмент, два-пять сегментов составляют долю легкого. Ацинусы, дольки, сегменты отделены друг от друга прослойками соединительной ткани. Плевральные листки разделяют лишь доли. В стенках альвеол существуют отверстия, называемые порами Кона (см. рис. 2). Считается, что через них может осуществляться коллатеральная вентиляция. Из множества долек составляются доли легкого. Две междолевые щели разделяют правое легкое на три доли - верхнюю, среднюю и нижнюю; левое легкое разделено одной междолевой щелью на две доли - верхнюю и нижнюю (рис. 3а).

Нижнепередний отдел левой верхней доли, именуемый язычковой долей (lobus incullaris), эмбриологически, функционально и топографически соответствует правой средней доле. В большинстве случаев язычковая доля не отделяется междолевой щелью от верхней доли. Поэтому многие исследователи называют ее язычковым сегментом верхней доли (рис. 3б). При наличии добавочной междолевой щели, отделяющей верхушку нижних долей от ее основания, с обеих сторон легкого обнаруживается задняя доля (lobulus posterior). Задняя доля соответствует задней зоне по терминологии Линберга-Нельсона.

Деление легкого на доли впервые было разработано швейцарским анатомом С. Аебу (1880) и изложено в его труде ''Бронхиальное дерево млекопитающего и человека"(см. рис. 3а, 3б). Изучение мелкоочаговых образований (пневмоний, туберкулеза, начальной стадии периферического рака легкого и др.), развитие торакальной хирургии потребовали более детального описания топографии легкого. В этих клинических ситуациях более приемлемым оказалось деление легкого на сегменты (Шаров, 1974).

В правом легком выделяется 10, а в левом - 9 сегментов. В верхней доле правого легкого 3 сегмента, в средней - 2 сегмента, в нижней доле - 5 сегментов. В верхней доле левого легкого 1-й и 2-й сегменты объединены в один апикальный сегмент, т. е. верхняя доля состоит из 2 сегментов. Язычковый сегмент (отдельные авторы его считают долей легкого) состоит из 2 сегментов. Нижняя доля левого легкого состоит из 4 сегментов.

Согласно Лондонской номенклатуре, включенной в Парижскую анатомическую номенклатуру, каждый бронхо-легочный сегмент имеет буквенное и цифровое обозначение. Эталоном сегментарного строения легких является бронхо-легочная структура, определяющая номенклатуру сегментов и соответствующих им сосудов.

Для клиницистов разработана проекция легочных сегментов на наружную поверхность грудной клетки. Но более точно сегменты легкого определяются при рентгенологическом и бронхологическом обследовании. Однако знание границ легочных долей и их проекций на наружную поверхность грудной клетки также не потеряло своего значения (рис. 4, 5).

Дорсально к стенке грудной клетки прилежат верхние и нижние доли. Граница между ними сзади идет, начиная от III грудного позвонка, к месту пересечения задней подмышечной линии с IV ребром (как с той, так и с другой стороны). Спереди и сбоку границы долей с левой и с правой стороны неодинаковы вследствие наличия в правом легком средней доли. Нижние доли и здесь занимают узкое небольшое пространство, идущее сзади клином кпереди, а отграничивает их от расположенных выше долей линия, идущая от места пересечения задней подмышечной линии с IV ребром кпереди, до сосковой линии. Что касается средней доли, то от верхней доли правого легкого она отграничивается линией, идущей от пункта пересечения задней подмышечной линии с IV ребром по этому ребру до места прикрепления его к грудине.

Бронхиальное дерево и ацинус в онтогенезе развиваются различно. Бронхиальное дерево формируется в период внутриутробного развития плода, тогда как ацинус продолжает формироваться после рождения ребенка и меняется в течение всей жизни.

Эмбриональным периодом развитие организма отнюдь не оканчивается, оно продолжается дальше и идет до самой смерти, только другими темпами и в других условиях.

В развитии легкого в постнатальном периоде различают собственно рост легкого и дифференцировку отдельных элементов легкого.

Особенно интенсивный рост легкого отмечается в первые 7 лет жизни, затем - в период половой зрелости (12-15 лет). В последующие годы, до 25 лет, наблюдается некоторое увеличение объема альвеол.

Интенсивный рост легкого наблюдается в первые три месяца после рождения. Крупные бронхи под плеврой исчезают, замещаясь дефинитной легочной тканью. На 8-м месяце жизни появляются мышечные слои, сосудов становится меньше. К 14 месяцам масса органа увеличивается втрое по сравнению с легким новорожденного. Стволы мелких бронхов и сосудов, ранее проходившие в непосредственной близости, разобщаются. Такая картина сохраняется до 2-2,5 лет. К этому времени особенно развиты перибронхиальная ткань и мышечная стенка. В дальнейшем мышечный слой истончается, и формирование нормальной гистологической структуры бронхов заканчивается после 6 лет.

В промежуток между 3-4 и 12-15 годами размеры бронхов увеличиваются вдвое. В первые 2 года внеутробной жизни сумма поперечников главных бронхов равна поперечнику трахеи, к 10 годам сумма поперечников главных бронхов незначительно превосходит поперечный диаметр трахеи, а после периода половой зрелости сумма диаметров главных бронхов на 40% больше диаметра трахеи. Размеры альвеол у новорожденного вдвое меньше, чем у ребенка 12 лет. Вес легкого у новорожденного составляет 1/34-1/35 веса тела, к 6 месяцам вес легкого удваивается, а к 12 годам становится равен десятикратному весу легкого у новорожденного. У взрослого вес легкого в 20 раз больше легкого новорожденного.

Считается, что у новорожденных столько же бронхолегочных сегментов, сколько и у взрослых, а вариации числа сегментов не зависят от возраста. Самыми вариабельными во всех возрастных группах являются бронхи нижних долей: 7-й и 8-й бронхи правого легкого и 7-й бронх левого легкого. Еще более вариабельна артериальная система легких, а самой изменчивой является венозная система (Струков, 1933; Заварзин, 1939; Пэттен, 1959; Стручков и др., 1969).

Данные различных авторов свидетельствуют о том, что развитие бронхов и легкого не ограничивается эмбриональным периодом. В пост-натальном периоде продолжается формирование элементов стенок бронхов, продолжается развитие альвеол. Бесспорно, что болезни органов дыхания в детстве, в период, когда не закончена дифференциация хряща, мышечного слоя, желез, нервных клеток, лимфоидной ткани, приводят подчас к необратимым изменениям. Поэтому есть основания считать, что бронхоэктазы и кисты легкого могут быть как врожденными, так и постнатальными, но в обоих случаях могут рассматриваться как пороки развития бронхиального дерева.

Легкое окончательно формируется к 25 годам. В процессе дальнейшей жизни существенное значение в анамнезе следует придавать тем периодам, когда инфицирование и начало курения совпадают с максимальным ростом легкого - первый год жизни ребенка, 5-7 лет, 12-15 лет и 25 лет.

Разработка классификации сегментов легких позволила создать стандартное описание локализации воспалительных, онкологических и других заболеваний.

На разрезе легкие имеют темно-серый цвет и слабо проступающий пестрый рисунок ячеистого характера с зиянием бронхов и сочащейся из перерезанных сосудов кровью. Легкие обычно суховаты и легки (кусочек здорового легкого, опущенный в воду, плавает на поверхности). Грудная клетка отделяется от легкого замкнутыми мешками - плеврой.

Плевра (pleura) представляет собой как бы двухслойный мешок, состоящий из двух листков - внутреннего и наружного.

Внутренний листок носит название висцерального; он плотно охватывает легкое. Наружный листок плевры носит название пристеночного, или париетального; он выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки, верхнюю поверхность диафрагмы и охватывает также значительную часть средостения (с боков и сзади). Каждый листок состоит из серозной и подсерозной оболочки и выстлан мезотелием. На вид оба листка довольно прозрачны и гладки. Между обоими плевральными листками имеется узкая замкнутая щель - плевральная полость.

Наружный мешок плевры более объемист, нежели внутренний; он образует дополнительные запасные пространства плевральной полости - плевральные синусы. Таких синусов три, различных по форме и размерам; они частично заполняются легкими при вдохе. Самый большой синус - sinus phrenicocostalis, s. costodiaphragmaticus - расположен на месте перехода pleura costalis в pleura diaphragmatica. Даже при глубоком вдохе край легкого не заполняет полностью этого синуса. Если наносятся ранения в пределах этого синуса, то они могут ограничиваться повреждениями плевры, не затрагивая легкого. Иногда синус спускается сзади очень низко, достигая у некоторых людей уровня верхней трети почки. На месте перехода pleura costalis в pleura mediastinalis находится второй синус - sinus costo-mediastinalis. С левой стороны этот синус глубже. Наиболее слабо выражен sinus mediastino-diaphragmaticus, расположенный на месте перехода pleura mediastinalis в pleura diaphragmaticus. В первом, самом большом плевральном синусе должно накопиться не менее 500 мл жидкости, чтобы ее можно было определить при перкуссии, аускультации, а также на прямой рентгенограмме легких. Только лапароскопическое, рентгенологическое и томографическое исследования грудной клетки позволяют выявлять меньшее количество жидкости.

Пристеночная плевра делится на три части: реберную, диафрагмаль-ную и медиастинальную.

Аппарат дыхательных мышц состоит из межреберных мышц, лестничных мышц (m. scaleni) и диафрагмы.

Диафрагма (diaphragma) отделяет грудную полость от брюшной. Оба ее купола (правый и левый) обращены вверх и доходят до уровня IV-V ребер; основание же диафрагмы прикрепляется к наружной стенке туловища на уровне VI ребра спереди. В центре диафрагмы имеется седлообразное вдавление - сердечная впадина, которая вместе с вершинами куполов диафрагмы составляет сухожильный центр.

Он образован сухожильными и эластическими волокнами. Остальная часть диафрагмы мышечная. В диафрагме есть отверстия, имеющие определенное значение в возникновении ряда заболеваний. Между сухожильными пучками медиальных ножек и позвоночником находится аортальное отверстие, в котором располагаются аорта, грудной лимфатический проток и аортальное сплетение. Между медиальными ножками диафрагмы находится пищеводное отверстие, через которое также проходит блуждающий нерв. Два сухожильных поля, расположенных между мышечными волокнами, - грудинореберный треугольник Ларея (или Морганьи) и пояснично-реберный треугольник Богдалека. Через эти области могут проникать различные органы брюшной полости, образуя грыжи.

Контур диафрагмы в норме гладкий, непрерывный. При поверхностном дыхании купола диафрагмы опускаются на 1-2 см, при глубоком -на 2-4 см. При вдохе диафрагма сокращается и уплощается, при выдохе расслабляется и поднимается вверх. Существует точка зрения, что на долю диафрагмы падает не менее 60% активного дыхания здорового человека. При различных воспалительных и патологических процессах диафрагма может деформироваться и изменять свое положение; чаще отмечается смещение ее кверху, иногда - до III и II ребра, особенно слева. Причиной смещения диафрагмы кверху могут быть воспалительные процессы в легком и плевре (фиброз, цирроз легкого, ателектаз), врожденное отсутствие одной из долей легкого или всего левого легкого. С возрастом и особенно при развитии выраженной эмфиземы легкого диафрагма уплощается и смещается книзу, доходя до VIII ребра.

При парезе диафрагмы, обусловленном нарушением проводимости диафрагмального нерва вследствие травмы, перерезки, алкоголизации и т. п., при вдохе здоровый купол диафрагмы опускается книзу, а пораженный смещается кверху. При релаксации диафрагмы без ее пареза отмечается высокое расположение соответствующего купола, при дыхании амплитуда значительно уменьшена. Область, в которой в легкие входят главный бронх, легочная артерия, легочные вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервы, называется воротами легкого (hilus). Под термином корень легкого (radix) принято понимать совокупность анатомических элементов, входящих в легкое на уровне ворот.

Легкие - единственный орган, снабжающийся кровью как из малого, так и из большого круга. Малый круг кровообращения обеспечивает газообмен, т. е. снабжение организма кислородом и выведение углекислого газа. В легкие по легочной артерии поступает венозная кровь, по легочной вене из легких оттекает артериальная кровь. Сосуды большого круга (бронхиальные артерии и вены) обеспечивают обменные процессы самой легочной ткани. На рис. 6 (Комро и др., 1961) представлены величины систолического и диастолического давления в различных отделах системы легочного кровообращения.

Как показано на рис. 6, малый круг состоит из отходящей от правого желудочка сердца легочной артерии, распадающейся на капиллярную сеть, и из собирающих капиллярную кровь легочных вен (обычно четырех), которые впадают в левое предсердие. Кровь системы малого круга омывает почти исключительно легочные альвеолы. Большая часть венозной крови из правого предсердия через легочную артерию проходит через хорошо вентилируемые альвеолы, освобождается от СО₂ и насыщается О₂ . Часть венозной крови протекает через плохо вентилируемые альвеолы. Явление неполной артериализации крови в части альвеол получило название физиологического шунта. На рис. 6 значения 75%, 97,4%, 97% относятся к насыщению гемоглобина кислородом в каждом отделе легочного кровообращения. В связи с наличием физиологического шунтирования у здорового человека насыщение гемоглобина кислородом не достигает 100%, а максимально составляет 97%. По легочной вене обогащенная О₂ кровь поступает в левое предсердие, левый желудочек и далее в аорту, т. е. в большой круг кровообращения.

Система кровоснабжения легких из большого круга кровообращения начинается бронхиальной артерией. Она отходит от дуги аорты. Разветвления этой артерии идут по бронхам и питают главным образом их стенки, а также строму легкого, бронхиальные железы.

Двойная васкуляризация легких объясняется тем, что эти системы несут различную кровь к органам дыхания; кровь мощной легочной артерии является венозной и поступает в легкие для газового обмена (артериализации), тогда как артериальная кровь поступает по легочной вене в легкие по узкой бронхиальной артерии для питания некоторых частей аппарата дыхания.

Исследованиями показано, что у здорового человека в норме существует согласование вентиляции и кровотока на уровне альвеол. Это значит, что здоровый человек вдыхает столько воздуха, сколько необходимо для обогащения кислородом крови, протекающей по капиллярам альвеол.

В отличие от измерения давления в большом круге кровообращения, измерение давления в легочной артерии наиболее точно определяется путем катетеризации легочной артерии и вены. Для этого необходима операционная, специалисты хирурги и другие сотрудники. К тому же это всегда небезопасно для пациента. Клинические, рентгенологические и функциональные бескровные методы определения давления в легочной артерии менее точны. Между тем знание объема и распределения капиллярного кровотока так же важно, как и знание объема и распределения альвеолярной вентиляции.

На рис. 6 приведены величины систолического и диастолического давления и форма кривых давления в различных отделах системы легочного кровообращения. У здорового человека давление в правом желудочке и в легочной артерии не повышается, если легочный кровоток увеличивается вдвое, например при мышечной нагрузке. Это значит, что легочное сосудистое сопротивление при этом должно снижаться. Полагают, что это происходит за счет расширения существующих или открытия новых сосудов или за счет обоих факторов (Комро и др., 1961).

Париетальная плевра снабжена кровеносными сосудами, происходящими из a. mammoria int. и аа. intercostalis, аа. mediastinalis. Вены ее одноименны с артериями. Висцеральная плевра кровоснабжается сосудами из аа. bronchialis и аа. pulmonalis.

Межреберные мышцы кровоснабжаются межреберными артериями. Они отходят от грудной аорты. Артерии двух верхних межреберных промежутков начинаются от a. intercostalis suprema. Кверху от артерии находятся одноименные вены, а книзу - нервы.

Иннервация легкого осуществляется симпатическим нервом (n. sympathicus - II-III шейные, I-V грудные узлы) и блуждающим нервом (n. vagus).

За счет ветвей обоих нервов образуется два сплетения: pl. pulmonalis ant. и post., которые в свою очередь имеют связи с аортальным сплетением.

Переднее легочное сплетение формируется главным образом за счет ветвей блуждающего нерва, отходящих от него на участке между началом возвратного нерва (n. recurrens) и перегибом блуждающего нерва (n. vagus) через бронхи. Важно отметить, что перегиб ветви n. recurrens проходит через левый главный бронх и при сдавлении его наступает осиплость голоса, частичный парез левой голосовой складки. Эти ветви на передней поверхности бронха образуют сплетения. Симпатические нервы образуют переднее сплетение, отходят от II-III шейных и I грудного узлов, а задние - от I-V грудных узлов. Они частично входят в состав сплетений, частично самостоятельно идут в ткань легкого. Кроме того, в pl. pulmonalis post, идут 3-5 ветвей блуждающего нерва.

Так как на долю функции диафрагмы приходится почти 60% активного дыхания, остановимся на ее иннервации. Иннервация диафрагмы: n. phrenicus, pl. diaphragmaticus и редко ветви пп. vagi, n. phrenicus с правой стороны всегда связан через pl. diaphragmaticus dext. с pl. solans, слева такие связи встречаются реже. В pl. diaphragmaticus dext. почти всегда наблюдается от 1 до 4 узлов.

Париетальная плевра получает веточки от межреберных нервов, легочные нервные сплетения дают ветви к висцеральной плевре.

Лимфатическая система легких имеет две сети. Одна, поверхностная, располагается под плеврой, другая, глубокая, сопровождает бронхи. Поверхностная сеть дренирует наиболее периферические субплевральные отделы легких, окаймляет границы легочных долек, внутри этих петель располагается сеть мельчайших лимфатических сосудов и капилляров.

Глубокая лимфатическая сеть дренирует внутридольковые бронхи и кровеносные сосуды. Элементы этой сети находятся и в стенках бронхов (в подслизистом слое), и в междольковых перегородках. По выходе из долек лимфатические сосуды направляются к корню легкого по ходу бронхов, артерий и вен.

Имеются четыре группы лимфатических желез (узлов) органов дыхания:

Диафрагма содержит большое количество лимфатических щелей и сосудов. В ней имеются сосуды, несущие лимфу из грудной полости в брюшную, а также в обратном направлении, что способствует распространению воспалительного процесса из одной полости в другую.

4 Э. П. Бербенцова

Лимфу из двух сегментов правой верхней доли принимают правосторонние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Лимфа из 3-го сегмента верхней доли и 6-го сегмента нижней доли направляется к задне-наружным лимфатическим узлам корня. Лимфа из средней доли поступает в бифуркационные лимфатические узлы. Аналогичная закономерность наблюдается и слева, с той лишь разницей, что лимфа из 1-го и 2-го сегментов левой доли поступает в лимфатические узлы бо-таллова протока. Внутригрудные лимфатические узлы связаны между собой - вот почему при воспалительных и опухолевых процессах отмечается частое перекрестное поражение обоих легких.

Основная функция легких - обеспечить дыхание человека. Дыхание -жизненный процесс, состоящий в поддержке постоянного обмена газов, в частности, кислорода и углекислоты, между внешней средой и организмом.

Газотранспортная система, обеспечивающая перенос газов между атмосферой и кровью легочных капилляров, носит название системы внешнего дыхания. Система внешнего дыхания хорошо изучена в норме и при различных заболеваниях.

Развитие физиологии дыхания при хроническом бронхите, эмфиземе легких и других заболеваниях связано с исследованиями ученых Б.Е.Вотчала и его последователей, Л.Л. Шика, А.Л.Дембо, С.Е.Северина, Н.Н. Канаева, В.А. Усольцева и др. Функциональной диагностике легких посвящены фундаментальные монографии (Вотчал, Бибикова, 1949; Дембо, 1957; Комро и др., 1961; Навратил и др., 1967; Вотчал, 1973; Канаев, 1976; Канаев, Ласкин, 1980; Flenley, Warren, 1983; Clark et al., 1984; Quanjer, 1989; Клемент, 1989). Разработаны единые стандарты для оценки функций внешнего дыхания у здоровых людей при использовании различной аппаратуры для изучения динамики изменения внешнего дыхания после применения различных бронходилято-ров, глюкокортикоидов, нагрузки и других функциональных проб (Вотчал, Бибикова, 1949; Магазаник, 1969; Вотчал и др., 1974; Канаев, 1976; Clark et al., 1984).

В задачи системы внешнего дыхания входят не только выведение СО₂ из венозной крови и насыщение гемоглобина О₂ , но и участие в поддержании гомеостаза pH крови, величина которого зависит как от изменения напряжения СО₂ в крови, так и метаболических процессов в тканях. Для решения этих сложнейших задач в системе внешнего дыхания имеются три возможности: изменение глубины, частоты дыхания и изменение скорости кровообращения.

Нормальное содержание О₂ и выведение СО₂ из крови возможно, когда существует согласование между вентиляцией и кровотоком, т. е. объем поступающего воздуха коррелирует с количеством притекающей к альвеолам крови. При отсутствии специфического поражения диффузионная способность легких практически не влияет на оксигенацию крови. Артерио-венозные шунты должны быть раскрыты в пределах физиологической нормы, т. е. смешивание артериальной и венозной крови не должно превышать 5% от общего кровотока.

Вентиляция, диффузия, легочный кровоток - это три последовательных звена в цепи переноса газов в системе внешнего дыхания, и вместе с тем это три неразрывно связанных механизма системы, обеспечивающие ее деятельность.

Для обнаружения нарушений в системе внешнего дыхания исследуются:

Различные фирмы в Великобритании, Нидерландах, Германии, Франции, США, Японии, Чехии, Польше производят свою аппаратуру для подобных исследований. Ведущие клиники России используют аппаратуру для исследования функций внешнего дыхания из перечисленных стран. Обусловлено это тем, что серийное производство отечественной аппаратуры, отвечающей современным требованиям, так и не было налажено.

Здоровый взрослый человек производит от 12 до 20 дыхательных движений в минуту. Частота дыхания зависит от ряда факторов: в спокойном состоянии дыхание реже, при движении - чаще; учащается дыхание при повышении окружающей температуры и температуры тела, во время и после еды, при волнении. Дыхание также меняется в зависимости от положения тела: оно реже в лежачем положении и чаще в стоячем. У женщин дыхание чаще, нежели у мужчин (на 2-3 дыхательных движения в минуту). У детей дыхание значительно чаще, чем у взрослых.

Когда говорят о легочном дыхании, под этим в физиологическом смысле понимают обмен газов между воздухом в альвеолах и кровью.

Различают еще так называемую легочную вентиляцию. Под этим понимают обмен воздуха, находящегося в альвеолах, и воздуха внешней среды.

В основе механизма вентиляции легких лежит дыхательный акт; осуществляется он благодаря ритмичным движениям грудной клетки и легких - вдоху и выдоху.

Кроме легочного дыхания нужно говорить и о тканевом дыхании, когда речь идет об обмене газов между кровью и тканями организма, в частности тканями легких.

Тканевое дыхание. Мерой метаболической активности органов, тканей, клеток является интенсивность потребления кислорода.

Сведения о дыхании ткани легкого весьма разноречивы, и это во многом зависит от методических приемов, использованных в исследованиях. Так, потребление О₂ , изученное на срезах легочной ткани, примерно в 10 раз превышало цифры потребления кислорода, полученные при исследованиях гомогенатов той же ткани. Вариабельность в тканевом дыхании зависела и от вида животного. Например, легкое свиньи потребляет О₂ в два раза меньше, чем легкое крысы. По наиболее полным данным, поглощение кислорода 1г (сухого веса) легочной ткани колеблется в зависимости от вида животного между 0,06 и 0,13 мл/мин.

В некоторых работах последних лет получены оценки потребления кислорода на клеточном уровне. Наиболее высокие цифры поглощения О₂ выявлены у альвеолярных макрофагов. Если потребление О₂ поли-морфноядерными лейкоцитами составляет 2,5±0,1 мкл О₂ на мг белка в час, то у альвеолярных макрофагов обнаруживается в 8 раз большая активность, а именно выраженная в цифрах - 20,4±0,1 мкл О₂ на мг белка в час.

Данные по изучению тканевого дыхания указывают на зависимость результатов от функционального состояния легких. Имеется строгая зависимость между потреблением кислорода, составом притекающей к легким крови и функциональными параметрами дыхания. Тканевое дыхание позволяет судить и об участии органа в энергетическом обмене. Имеющиеся данные о том, что потребление О₂ легкими млекопитающих составляет от 4 до 10% (ко всему потреблению кислорода организмом), свидетельствуют о значительной интенсивности потребления энергии в легких.

Углеводный обмен. Как показало изучение экстрактов и гомоге-натов, полученных из легких здоровых крыс, легким присущ гликоли-тический путь превращения углеводов. Однако, судя по активности ряда ферментов (гексокиназы и др.), интенсивность анаэробного распада углеводов в легких ниже, чем в других метаболически активных органах (например, в печени, сердце). Нельзя исключить возможности осуществления распада углеводов по пентозному пути. Обнаруживаемые в исследованиях срезов и гомогенатов легких молочная и пировиноградная кислоты могут вступать в цикл трикарбоновых кислот.

Попытки изучения отдельных углеводов и метаболитов обмена осуществлялись в ряде работ, однако использование методов тканевых срезов не всегда дает представление об обмене в целом, а лишь способствует раскрытию отдельных его звеньев.

Ряду авторов представилось более целесообразным изучение реакции легких по отношению к углеводам, притекающим с током крови. В опытах с использованием ангиотомии по E.С. Лондону отсутствовали различия в содержании глюкозы и гликогена в крови, притекающей и оттекающей от легких. Лишь в условиях голодания животных подобная постановка эксперимента давала возможность выявления увеличения содержания глюкозы в крови, оттекающей от легких. Таким образом, реакция легочной ткани зависела от состояния энергетического обмена, при голодании легкие ?отдавали? сахар.

Обратные соотношения были получены у больных при туберкулезе и раке легких. При катетеризации сосудов и полостей сердца у больных было установлено снижение гликогена в оттекающей от легких крови. Аналогичная постановка исследований позволила прийти к выводу о том, что легкие могут задерживать метаболиты углеводного обмена, если их уровень в притекающей крови выше нормального.

Реакция легких зависит не только от концентрации метаболитов в венозной крови, но и от pH и содержания О₂ . В опытах с изолированными легкими собак в условиях гипервентиляции, приводившей к повышению НвО₂ и снижению лактата в венозной крови, наблюдался ?выброс? молочной кислоты в оттекающую от легких кровь. Напротив, создаваемая гипоксия с НвО₂ ниже 70% и высоким уровнем молочной кислоты сопровождалась ?захватом? лактата. На основании этих данных было высказано мнение о регулирующей функции легких в углеводном обмене. Одним из основных механизмов, позволяющих удерживать уровень лактата крови в узких пределах, является способность образования гликогена из лактата; процесс этот осуществляется в паренхиме печени. Есть основания считать, что легкие выполняют роль регулятора лактата, задерживая или отдавая его в кровь.

Сопоставление данных исследования параметров гемодинамики, кислотно-щелочного баланса и метаболитов углеводного обмена позволило выдвинуть гипотезу о существовании двух взаимосвязанных систем регуляции большого и малого кругов кровообращения. Регулирующая роль легких обеспечивается реакцией сосудов малого круга, реагирующих на состав притекающей крови. Таким образом, с одной стороны, уровень периферического обмена влияет на реакцию легкого, с другой стороны - легкое осуществляет коррекцию основных параметров кровообращения и обмена. ?Захват? или ?выброс? метаболитов, да и вообще продуктов углеводного обмена, связан со степенью интенсивности процессов гликолиза и гликогенолиза.

Опыты на изолированных легких с осуществлением адекватной перфузии и газообмена позволили выявить способность легочной ткани к ассимиляции глюкозы и образованию гликогена. Наиболее выраженный процесс гликогенообразования наблюдался при достаточно высоком содержании глюкозы и инсулина в перфузате.

Представляют интерес сведения, относящиеся к клеточным особенностям метаболизма углеводов. Как показали исследования, альвеолярные макрофаги по отношению к использованию глюкозы, образованию лактата, глюкозо-1-фосфата и глюкозо-6-фосфата ведут себя более активно, чем полиморфноядерные лейкоциты и моноциты.

Липидный обмен. На участие легких в обмене липидов было обращено внимание еще в 1921 г. (Roger и Binet). Этому способствовало представление об анатомо-физиологических взаимоотношениях между легкими и органами брюшной полости. Большая часть липидов, всасываясь в кишечнике, по лимфатическим путям через грудной проток, v. subclavia, правые камеры сердца попадает в легкие. Было замечено, что легкие могут задерживать до 15-16% экзогенно введенных жиров. Использование флуоресцирующего жира показало, что при введении его в организм животных наибольшая флуоресценция, а соответственно и концентрация жира обнаруживалась в легких и, по мере убывания ее, в мышцах, сердце, печени и почках.

Интенсивность захвата жира коррелировала не только с параметрами дыхания, но также зависела и от концентрации липидов в притекающей к легким крови.

В экспериментах на животных с использованием функциональных нагрузок было показано, что содержание жира в легких (по сумме жирных кислот и неомыляемых жиров) лишь немного уступает печени.

Увеличение содержания жира в легких наблюдалось после перевязки одного из главных бронхов (через 24 часа), печень этих же животных, напротив, теряла жир. Перерезка блуждающего нерва приводила к снижению содержания жира как в легких, так и в печени.

Введение инсулина, повышая уровень жира в печени, не оказывало влияния на его содержание в легких. Внутривенно введенный адреналин способствовал расходованию жира легкими. Четыреххлористый углерод вызывал накопление жира печенью (содержание увеличилось на 79%); в легких этот прирост был менее значительным - 39%. Наиболее существенные различия в метаболической функции легких и печени были выявлены при депанкреатизации животных. В легких концентрация жира не менялась, в то время как в печени она повышалась в 4,5 раза.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что роль легких и печени в обмене липидов неодинакова, оба органа в зависимости от характера внешних воздействий (нагрузок) выполняют липопексическую функцию строго дифференцировано. Согласованность, взаимодополняемость в реакциях печени и легких несомненны, и есть все основания считать, что способность легких к ?захвату? липидов обусловлена их особой ролью в обмене этих соединений.

Установлено, что холестерин также задерживается легкими и может в них подвергаться расщеплению. Выявлено участие легких в синтезе жирных кислот, эстерификации липидов и гидролизе липидо-эфирных связей, окислении жирных кислот.

Избирательная роль легких в захвате и обмене жиров является доказательством того, что на фоне колоссальных размеров поверхности легких в этом органе совершаются процессы аккумуляции и отдачи тепла, т. е. орган дыхания участвует в терморегуляции организма.

Обоснованность этого суждения подтверждается выявленными различиями по составу фосфолипидов, жирных кислот, ацильных групп в ткани легких человека и десяти видов позвоночных. Основные различия выявлялись в зависимости от того, принадлежит животное к теплокровным или хладнокровным позвоночным.

Таким образом, есть все основания полагать, что особенности липид-ного обмена в легких обусловлены типом терморегуляции и что легкие могут выполнять функции теплопродукции и теплоотдачи.

Обнаруживаемые морфологическими исследованиями скопления жира в ткани легких вблизи туберкулезных очагов при развитии фиброза у больных пневмокониозом можно расценить как результат понижения метаболизма липидов в легких при указанных поражениях.

Открытие поверхностно-активной пленки, выстилающей альвеолы, вызвало множество вопросов и соответственно дало начало многим исследованиям. Свойства этой пленки, породившие название сурфактант (surface activity), обусловлены ее физико-химическим составом. Преимущественная роль в осуществлении поверхностно-активных свойств принадлежит фосфолипидам, а именно лецитину, обладающему наиболее выраженными способностями к снижению поверхностного натяжения. Кроме того, в состав сурфактанта (СФ) входят белок, мукополисаха-риды и липиды, не содержащие фосфора. Признано, что сурфактант способствует обеспечению стабильности альвеол, препятствуя их спадению на выдохе. Продуцентами СФ являются клетки альвеолярного эпителия.

При каких же физиологических состояниях предъявляются требования к повышенному синтезу СФ? Прежде всего, это состояния, требующие увеличения дыхательных объемов: нахождение в высокогорной местности, понижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, высокая степень загрязненности воздуха и пр.

Этиологическая связь ряда патологических состояний с нарушениями синтеза СФ или повышенным его распадом к настоящему времени доказана. Признано, что нарушения в синтезе СФ во внутриутробном периоде развития плодов - причина развития заболевания, названного морфологами синдромом гиалиновых мембран новорожденных. Установлена зависимость развития ателектазов легких от состояния СФ, и наиболее вероятным механизмом является усиление его распада и/или снижение синтеза. Однако полного единодушия в оценке причин развития этих состояний еще нет, высказывается мнение и о возможности вторичных изменений в состоянии СФ.

В патогенезе легочного протеиноза, эмфиземы легких, отека легких не последняя роль принадлежит изменениям в сурфактантной системе.

Большое внимание исследователей занимает проблема связи состояния СФ и состава вдыхаемого воздуха. Исследовалось влияние сигаретного дыма, закиси азота, паров мебельного лака, больших концентраций кислорода и озона.

По-видимому, некоторые из воздействий на организм больных при сложных хирургических операциях (методы анестезии, использование аппаратов искусственного кровообращения, гипотермия) и методы послеоперационного ведения больных в палатах интенсивной терапии способны отражаться на уровне СФ.

Белковый обмен. На симпозиуме, посвященном проблеме загрязнения воздуха и биохимии легких (Ричленд, США, 1970 г.), определились три основных направления перспективных исследований, касающиеся изучения сурфактанта, соединительной ткани легких и исследований альвеолярных макрофагов.

Эффективность вентиляции легких в значительной степени зависит от состояния альвеол и бронхиол, функциональная активность которых связана с наличием на их поверхности сурфактанта - комплекса веществ, уменьшающих поверхностное натяжение и выполняющих ряд других сложных физиологических функций.

Функционально взаимосвязанные структуры СФ представлены клеточным и неклеточным компонентами. Клеточный компонент состоит из альвеолярных макрофагов и альвеолоцитов I-III типов, участвующих в синтезе, обновлении и выведении сурфактанта. Неклеточный компонент включает сурфактантный альвеолярный комплекс, сурфактант альвеолярных ходов и респираторных бронхиол 1-3-го порядков.

Сурфактантный альвеолярный комплекс состоит из сурфактанта, гипофазы и гликокаликса. Сурфактант представляет собой поверхностно-активную мономолекулярную пленку, расположенную на границе раздела фаз воздух-жидкость в альвеолах, альвеолярных ходах и респираторных бронхиолах 1-3-го порядков. Установлено, что субъединицей поверхностно-активного и резервного зрелого сурфактанта является билипидная мембрана со встроенными в ее липидные слои глико-и липопротеидными комплексами (Романова, 1971). Строение зрелого сурфактанта в виде сеточки обеспечивает его компактность и подвижность, способствует быстрому изменению конфигурации и выведению избытка сурфактанта в просвет альвеол. При фиксации глютаральде-гидом толщина мембран зрелого сурфактанта легкого человека равна 7-10 нм.

Гипофаза представляет собой жидкую среду, которая расположена под зрелым сурфактантом. Она заполняет неровности клеточной альвеолярной выстилки и содержит макрофаги, резервный зрелый сурфактант в виде осмиофильных пластинчатых тел - продуктов секреции альвеолоцитов II типа (АЦ-II).

В легких человека слой гликокаликса на апикальной поверхности АЦ-1 тоньше (10 нм), чем на апикальной поверхности АЦ-II (40 нм).

Сурфактант на 90% состоит из липидов, 85% из них составляют фосфолипиды. Поверхностная активность альвеолярной выстилки обеспечивается наличием гидрофильных и гидрофобных участков в молекулах фосфолипидов. Удаление их с раздела газ-жидкость с помощью жиро-

растворяющих веществ приводит к инактивации поверхностной активности сурфактанта.

Синтез липидов и фосфолипидов легочного сурфактанта осуществляют АЦ-II. Меченые предшественники фосфолипидов (холин, глицерол, пальмитат) после введения в кровеносное русло быстро обнаруживаются преимущественно в осмиофильных тельцах АЦ-II, состоящих из концентрически расположенных, плотно сгруппированных элементов мембран, которые представляют собой незрелый сурфактант, секретируются в гипофазу и служат материалом для формирования зрелого сурфактанта.

АЦ-II располагаются в межальвеолярных перегородках. В их цитоплазме располагаются многочисленные крупные гранулы и встречаются мелкие гранулы жира. Среди всех клеток альвеолярного эпителия АЦ-II составляют 60%, но занимают только 2% общей альвеолярной поверхности.

Непосредственное отношение к синтезу и функционированию сурфактанта имеют следующие свойства АЦ-II: высокая активность Na⁺ -и К⁺ -насоса и осуществление трансэпителиального транспорта воды, а также высокая резистентность к повреждению оксидантами и способность к регенерации альвеолярного эпителия после повреждения окси-дантами, что частично объясняется аккумуляцией в АЦ-II аскорбата, являющегося одним из антиоксидантов.

Характерными для АЦ-II цитоплазматическими структурами являются пластинчатые тельца, которые имеют фосфолипидную природу с большим содержанием фосфатидилхолинов. Кроме того, установлено, что появление пластинчатых телец в легких плода совпадает с появлением сурфактанта. Все это послужило поводом для выдвижения гипотезы, согласно которой пластинчатые тельца являются местом отложения поверхностно-активных молекул.

Молекулы фосфолипидов образуются в гладком эндоплазматическом ретикулуме АЦ-II и формируют там пластинчатые тельца. Шероховатый эндоплазматический ретикулум и пластинчатый комплекс АЦ-II участвуют в синтезе протеиновой фракции, содержащейся в небольшом количестве в пластинчатых тельцах.

Сборка мембранных конструкций зрелого сурфактанта происходит в гипофазе, куда попадают ферменты, липопротеиды, белки, фосфолипиды из АЦ-II, а вода, ионы, белки плазмы и, возможно, углеводы - из капиллярного русла.

Еще одним источником поверхностно-активных веществ являются клетки Клара, расположенные на уровне терминальных бронхиол. На основании результатов морфологических исследований сделан вывод об исключительной роли клеток Клара в синтезе молекул, участвующих в обеспечении поверхностного натяжения.

Высказываются различные предположения относительно перемещения сурфактанта. Описано перемещение сурфактанта во время дыхания из зон с низким поверхностным натяжением в зоны с высоким поверхностным натяжением. По-видимому, при спокойном и ритмичном дыхании межальвеолярное перемещение сурфактанта происходит через поры Кона в пределах одного ацинуса. Форсированное дыхание приводит к повышению поверхностной активности смывов из трахеи и бронхов и к увеличению содержания в этих смывах фосфатидилхолина.

Обновление сурфактанта происходит быстро. Фосфолипидный состав легочного смыва нормализуется через 5 ч после однократного промывания легкого.

Наиболее изучены четыре пути выведения сурфактанта: 1) фагоцитоз и переваривание сурфактанта альвеолярными макрофагами; 2) выведение из альвеол по воздухоносным путям; 3) эндоцитоз сурфактанта АЦ-1; 4) местные ферментативные реакции, ведущие к уменьшению содержания сурфактанта.

Установлено, что период обновления сурфактанта у человека не превышает 2 дней.

Л.К. Романова (1994) предлагает рассматривать клеточные элементы и внеклеточный компонент сурфактантной системы легкого как единое целое с множеством обратных связей. Существует гипотеза, согласно которой АЦ-III ?анализируют? состав гипофазы и при избытке сурфактанта ?сигнализируют? АЦ-II, тормозя выработку сурфактанта. Избыток сурфактанта устраняется альвеолярными макрофагами. Возможно, богатые микрофибриллами АЦ-III реагируют на сдвиги в поверхностном натяжении и при избыточном натяжении клеточной выстилки стимулируют выработку сурфактанта АЦ-II.

Высказано предположение о том, что продукция сурфактанта регулируется комплексом механизмов, включающих β-адренергические, холинергические и простагландиновые влияния. На АЦ-II обнаружены β-адренорецепторы, возбуждение которых ведет к усилению секреции сурфактанта. Внутривенное введение атропина предотвращает увеличение содержания альвеолярных фосфолипидов после гипервентиляции. Эти данные подтверждают предположение о том, что увеличение легочной вентиляции может повышать выделение сурфактанта путем стимуляции холинергических механизмов.

В регуляции сурфактантной системы легких принимают участие глюкокортикоидные гормоны коры надпочечников. Вероятно, развитие клеток, в которых осуществляется синтез сурфактанта, ускоряют кортикостероиды. Ускорению синтеза сурфактанта способствуют эстрогены и тиреоидные гормоны.

Сурфактантная система легких выполняет несколько важных функций. Поверхностно-активные вещества легких уменьшают поверхностное натяжение и работу, необходимую для вентиляции легких, стабилизируют альвеолы и предотвращают их ателектаз. При этом поверхностное натяжение возрастает во время вдоха и уменьшается во время выдоха, достигая в конце выдоха величины, близкой к нулю. Сурфактант стабилизирует альвеолы путем уменьшения поверхностного натяжения при уменьшении объема альвеолы и увеличения поверхностного натяжения при увеличении объема альвеолы во время вдоха.

Сурфактант создает условия и для существования альвеол различной величины. Если бы не было сурфактанта, то небольшие альвеолы, спадаясь, передавали бы воздух более крупным. Поверхность самых мелких дыхательных путей также покрыта сурфактантом, который обеспечивает их проходимость. Для функционирования дистальной части легкого наиболее важна проходимость бронхоальвеолярного соустья, где расположены лимфатические сосуды, лимфоидные скопления и начинаются респираторные бронхиолы. Сурфактант, покрывающий поверхность респираторных бронхиол, поступает сюда из альвеол или образуется местно. Замещение сурфактанта в бронхиолах секретом бокаловидных клеток приводит к сужению мелких дыхательных путей, увеличению их сопротивления и даже к полному закрытию (Bangham, 1987).

Клиренс содержимого мельчайших воздухопроводящих путей, где транспортировка содержимого не связана с реснитчатым аппаратом, в значительной степени обеспечивается сурфактантом. В зоне функционирования реснитчатого эпителия плотный (гель) и жидкий (золь) слои бронхиального секрета существуют благодаря присутствию сурфактанта.

Сурфактантная система легких принимает участие в адаптации организма к различным экстремальным воздействиям внешней среды. Акклиматизация к условиям Крайнего Севера сопровождается увеличением количества поверхностно-активных веществ в легких. В экспериментах на крысах установлено, что при остром перегревании организма происходит вымывание сурфактанта, появляются зоны ателектаза и перерастянутых альвеол. Одновременно с этим усиливается фосфоли-пидный обмен в АЦ-II и альвеолярных макрофагах.

Сурфактантная система легкого участвует в абсорбции кислорода и регуляции его транспорта через аэрогематический барьер, а также в поддержании оптимального уровня фильтрационного давления в системе легочной микроциркуляции.

Ряд факторов обусловливает нарушения функции сурфактантной системы легких.

Гиповентиляция легкого приводит к исчезновению пленки сурфактанта, а восстановление вентиляции в коллабированном легком не сопровождается полным восстановлением пленки сурфактанта во всех альвеолах.

Поверхностно-активные свойства сурфактанта изменяются и при хронической гипоксии. При легочной гипертензии отмечено уменьшение количества сурфактанта. Как показали эксперименты на крысах, нарушение бронхиальной проходимости, венозный застой в малом круге кровообращения, уменьшение дыхательной поверхности легких способствуют снижению активности сурфактантной системы легких.

Повышение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе оказывает выраженное неблагоприятное влияние на сурфактантную систему легких. После длительного (24 дня) пребывания крыс в атмосфере, содержащей 32-37% кислорода, в просветах альвеол появляется большое количество мембранных образований зрелого сурфактанта и ос-миофильных телец, что указывает на разрушение сурфактанта на поверхности альвеол. К воздействию кислорода наиболее чувствительны клетки эндотелия легочных капилляров; меньше поражаются АЦ-I и наиболее устойчивы продуцирующие сурфактант АЦ-II.

На сурфактантную систему легких отрицательно влияет табачный дым. Его водорастворимая фракция вызывает перекисное окисление липидов легочных смывов. Снижение поверхностной активности сурфак-танта, а также разрушение части АЦ-I вызывают кварцевая, асбестовая пыль и другие вредные примеси во вдыхаемом воздухе.

Воспалительный процесс в легких приводит к изменениям поверхностно-активных свойств сурфактанта, причем степень этих изменений зависит от активности воспаления. Еще более сильное отрицательное влияние на сурфактантную систему легких оказывают злокачественные новообразования. При них значительно чаще, особенно в зоне ателектаза, снижаются поверхностно-активные свойства сурфактанта. Имеются достоверные данные о нарушении поверхностной активности сурфактанта при длительном (4-6 ч) фторотановом наркозе. Операции с использованием аппаратов искусственного кровообращения часто сопровождаются значительными нарушениями в сурфактантной системе легких. Известны также врожденные дефекты сурфактантной системы легких.

Недостаток поверхностно-активных веществ в легком новорожденных приводит к ателектазу легких, острой дыхательной недостаточности, болезни гиалиновых мембран, называемой также респираторным дистресс-синдромом новорожденных. Дефицит сурфактанта, выявленный у новорожденного, впоследствии может компенсироваться. У детей, перенесших расстройства, связанные с дефицитом сурфактанта, в дальнейшем нарушения функционального состояния бронхов и легких, как правило, отсутствуют.

При респираторном дистресс-синдроме взрослых, который проявляется острой дыхательной недостаточностью и протекает очень тяжело, возникает отек интерстициальной ткани легких и в меньшей степени альвеол. Изменение сурфактанта при этом синдроме происходит, как правило, вторично.

Существует мнение, что все хронические заболевания дыхательных путей связаны с качественной или количественной недостаточностью сурфактантной системы органов дыхания. Однако при исследовании жидкости бронхиального лаважа у больных заболеваниями бронхов и легких не установлено четкой корреляции между характером этих заболеваний и содержанием фосфолипидов в лаважной жидкости. Оценивая эти данные, следует иметь в виду недостаточную воспроизводимость лаважного метода получения фосфолипидов.

Нарушениями сурфактантной системы легких, возможно, генетически детерминированными, сопровождается развитие альвеолярного про-теиноза, который характеризуется накоплением в терминальных бронхиолах и альвеолах нерастворимого секрета, содержащего фосфолипи-ды и свободные жирные кислоты. В связи с этим особый интерес приобретают данные о возникновении при некоторых патологических состояниях ?сурфактантореи? в результате гиперфункции АЦ-II на фоне относительной недостаточности альвеолярных макрофагов.

Биологически активные вещества. Одним из проявлений метаболической активности легких является их участие в обмене таких циркулирующих в крови биологически активных веществ, как гиста-мин, серотонин, компоненты кининовой системы, простагландины.

Установлено, что в легких происходит синтез и распад гистамина: тучные клетки легких богаты этим физиологически активным амином. Обнаружение ферментов - участников обмена гистамина (декарбокси-лазы, гистаминазы) - подтверждает эти данные.

Освобождение гистамина из ткани легкого наблюдается при воздействии разного рода повреждающих агентов. В опытах на изолированных легких подобными агентами, введенными в перфузат, являлись змеиный яд, пептон, стафилококковый токсин, гидрокситриптамин. Аналогичные данные были получены при гипоксии, реакциях антиген-антитело. Наибольшее выделение гистамина наблюдается при анафилактическом шоке. Высвобождение больших количеств биологически активных веществ, так называемых тканевых гормонов, ведет к образованию скоплений тромбоцитов, фибрина, отеку эндотелия капилляров.

В патогенезе бронхиальной астмы и отека легких большое значение имеет повышенное выделение гистамина. Изучение роли эндогенного гистамина крайне затруднено, так как в ответ на введение любого из повреждающих агентов, помимо гистамина, наблюдается выделение повышенных количеств других биогенных аминов - вазоактивных пептидов, серотонина и др.

Еще в опытах Старлинга было показано, что подключение легкого к перфузионной системе, обеспечивающей питание изолированных органов (например, почки), предотвращает развитие сужения сосудов в этом органе. Далее было уточнено, что ишемия органа наступает из-за высвобождения серотонина, а легкое способно его инактивировать. В инактивации серотонина участвует фермент моноаминооксидаза, она обнаружена в достаточно большом количестве в ткани легкого. Помимо этого часть серотонина может депонироваться в легком, но не исключается также и возможность синтеза этого вещества тучными клетками легкого. Еще нет достаточной ясности в том, каков механизм сосудосуживающего эффекта серотонина. Ряд исследователей считает, что серотонин непосредственно влияет на гладкую мускулатуру, другие же не исключают возможность опосредованного его действия. Вначале под влиянием серотонина происходит образование микроэмболов и уже вторично - высвобождение гистамина и следующее за ним сужение сосудов легких.

Много неясного и в том, как серотонин влияет на внешнее дыхание. С одной стороны, установлена стимуляция дыхания, с другой - наблюдается возникновение бронхоспазма. Предотвратить спазм мускулатуры, вызываемой серотонином, можно путем введения антагонистов, например гепарина.

Взаимоотношения между тремя биологически активными соединениями еще не вполне ясны. Гепарин также обнаруживается в больших количествах в тучных клетках легкого. Его антигистаминное и антисе-ротониновое действие сочетается с антигиалуронидазной активностью. Помимо этого, известна его роль в активации липопротеиновой липазы, чем, по всей видимости, и обусловлены его антикоагулянтные свойства.

Было показано, что вазоактивные полипептиды, в частности, брадикинин, может задерживаться легкими. Установленный рядом авторов гипотензивный эффект брадикинина на системное кровообращение зависит от действия его на гладкую мускулатуру артериол. Одновременно с этим брадикинин может повышать давление в легочной артерии и левом желудочке сердца.

Влияние легких на обмен кининов и роль вазоактивных полипептидов в системе кровообращения еще недостаточно изучены. Противоречивые результаты ряда авторов, исследовавших влияние кининов на сосуды легких, как оказалось, зависят от различия в применявшихся дозах. Так, введение малых доз (0,3-1,0 γ/кг веса) влекло за собой повышение давления в легочной артерии, увеличение же количества вводимого препарата снижало давление. Возможность непосредственного высвобождения кининов и активации ферментов кининовой системы в условиях анафилактического шока является вполне реальной.

Высказывается мнение о том, что брадикинин, являясь антагонистом адреналина и ангиотензина по влиянию на тонус сосудов, может снимать их прессорное влияние, воздействуя не только на гладкую мускулатуру сосудов, но и на хеморецепторы стенок сосудов.

В легких большинства млекопитающих содержатся катехоламины (КА): адреналин, норадреналин и дофамин. Выявляются различия в концентрации КА от вида животного. Так, легкое собаки содержит 0,3, а легкое овцы - 24,0 мкг/г дофамина. Наибольшее количество катехоламинов локализуется в стенках сосудов и мускулатуре бронхов, что, по-видимому, и определяет их прессорное действие.

Имеются единичные сведения, касающиеся участия легких в обмене биологически активных соединений - простагландинов. Выявлено, что простагландины повышают число сердечных сокращений, снижают периферическое давление в сосудах. Ничтожные количества этих соединений могут регулировать физиологическую и метаболическую активность ряда структур и систем, способствовать трансмембранному переносу ионов, уменьшать склеивание тромбоцитов, понижать секрецию желудка, воздействовать на центральную и периферическую нервные системы, повышать активность репродуктивных органов и ряд других эффектов.

Высказывается мнение о том, что в патогенезе бронхиальной астмы значительное место могут занимать нарушения взаимоотношений между адреналином, простагландинами и циклической аденозинмоно-фосфорной кислотой.

Приведенные данные дают общее представление о многообразии форм участия легких в синтезе, хранении, разрушении и обмене биологически активных веществ. Физиологические функции легких, несомненно, обусловлены сложнейшими регуляторными влияниями центральной и вегетативной нервных систем, медиаторов и биологически активных веществ, гормонов эндокринного и тканевого происхождения. Представленные материалы касались в основном физиологических взаимоотношений, роли легких в условиях нормального функционирования.

Имеется достаточная по объему информация о состоянии, количественной характеристике биологически активных веществ в крови, моче и биологических жидкостях у больных с заболеваниями легких. Результаты многих исследований трудно сопоставимы, а иногда и явно противоречивы. Различия в составе обследованных групп, не всегда однозначная классификация заболеваний легких, использование разных методов биохимического анализа - вот перечень некоторых причин, объясняющих наличие противоречивых данных. И, конечно, еще не настало время судить о том, какие метаболические нарушения явились следствием заболевания, а какие можно отнести к этиологическим факторам некоторых заболеваний бронхолегочного аппарата.

Ясно одно: сложную многостороннюю роль легких в обменных процессах нельзя рассматривать как нечто самостоятельное, оторванное от их основной функции - дыхания.

Обзор метаболической активности легких составлен на основе публикаций Н.В. Сыромятниковой (1974, 1989).

Местный иммунитет в бронхо-легочной системе открыт в 80-х годах, т. е. в период бурного развития иммунологии. Исследованиями Я.С. Шварцмана и Л.Б. Хазенсона (1978), Рейнольдса (Reynolds, 1986, 1989) установлено, что в трахеобронхиальном дереве кроме неспецифических факторов защиты (энзимов, альвеолярных макрофагов и др.) локально вырабатываются местные специфические факторы иммунитета: IgM - антитела первого иммунного ответа - накапливаются и содержатся в лимфатических фолликулах; в мышечном слое бронхов концентрируются антитела класса IgG, а в эпителии слизистой оболочки трахеобронхиального дерева и в покрывающем его слое мукуса скапливаются IgA.

При инфицировании вирусами Гр и другими респираторными вирусами в местах их внедрения поражаются покровные ткани: эпителий слизистых оболочек ВДП, трахеи, бронхов. Если при заражении человека вирусы и бактерии не элиминируются полностью под воздействием предсуществующих неспецифических и специфических факторов защиты в ВДП, то они попадают в лимфоидную ткань, где вызывают выработку специфических антител первого иммунного ответа IgM. При инфицировании неспецифические факторы защиты и локальные специфические антитела (IgM, IgG, IgA), содержащиеся в выделениях слизистых оболочек ВДП и трахеобронхиального дерева, предупреждают выделение вирусов, а циркулирующие в крови антитела служат барьером, препятствующим распространению вирусов по всему организму. Наиболее эффективная защита организма от тяжелого течения ОРВИ с вирусно-вирусными и бактериальными осложнениями наблюдается при совместном действии местного и общего иммунитета (Марчук, Бербен-цова, 1989).

В табл. 3 приводятся данные по типированию вирусов гриппа, вызывавших эпидемический подъем заболеваемости в Москве на протяжении 15 лет (1977-1993 гг.).

Нами на примере двух популяций людей было исследовано, какие вирусы, в какие сезоны вызывают подъем заболеваемости и каков вклад в заболеваемость эпидемических вспышек гриппа. Первая популяция -лица старше 50 лет, 1000 пациентов. Они не контактировали с профессиональными вредностями и наблюдались диспансерно. При заболевании средней тяжести и в более тяжелых случаях всех этих пациентов госпитализировали. Вторую группу людей составляли преимущественно пациенты с 16 до 50 лет. Часть из них контактировала с различными профессиональными вредностями. Их выборочно госпитализировали в стационар института вирусологии им. Д.И. Ивановского по тяжести гриппа.

Первую популяцию людей охватили системными вирусологическими исследованиями; вторую - выборочно. Исследовали иммунофлуорес-центным методом клетки эпителия слизистой оболочки полости носа и парные сыворотки крови.

Из табл. 3 видно, что за этот период эпидемии гриппа возникали почти каждый год. Каждая из указанных эпидемий гриппа начиналась в ноябре или декабре, одна из них началась в марте и продолжалась не менее трех месяцев (Полякова и др., 1987; Иванова и др., 1993; Марчук, Бербенцова, 1995).

Установлено, что кроме эпидемии гриппа в осенние и весенние месяцы наблюдался подъем заболеваемости, вызванный другими респираторными вирусами (рис. 7). Например, возникновению эпидемии вируса гриппа В в 1984 г. предшествовало повышение заболеваемости, вызванное PC-вирусами. Перед эпидемической вспышкой гриппа А(H₂ N₂ ) в 1986 г. наблюдался подъем заболеваемости, вызванный вирусами Пг и PC, а перед эпидемией гриппа А(H₃ N₂ ) в 1986 г. - подъем заболеваемости, вызванный Ад; в 1987 г. - вирусами Пг, а затем Ад.

Заметим, что острое инфицирование вирусом Пг у взрослых не сочеталось с эпидемическими или спорадическими повышениями заболеваемости Гр. Чаще всего острым Пг заболевали дети в лагерях отдыха в результате купаний, в том числе морских.

Предсказать, когда вспыхнет эпидемия Гр, вирусом какого серотипа она будет вызвана и какие ОРВИ вызовут повышение воспалительных заболеваний до эпидемии Гр и после нее, пока невозможно. Существующие вирусологические методы (они описаны в разделе 8.7) позволяют верифицировать серотип вируса Гр у людей спустя 16-24 дней от начала вспышки заболевания. Наши 15-летние наблюдения у диспансерно наблюдаемой популяции людей показали, что почти 400 из 1000 пациентов ежегодно теряли трудоспособность в связи с заболеваниями ОРВИ с осложнениями. Это косвенно указывало на неэффективность вакцинации против Гр, которую мы пытались проводить. Известно, что в прививочной дозе вакцины против Гр содержится менее 14-15 мкг инактивированного вируса. ВОЗ рекомендовал для прививки против Гр вводить не менее 15 мкг в одной прививочной дозе, что должно обеспечить наработку специфических антител. Детальный расспрос пациентов показал, что почти у 20% после вакцинации против Гр дозой с низким содержанием вирусного антигена развивался хронический бронхит. Поэтому вакцинация была отменена, что не изменило числа болеющих ОРВИ, т. е. 400 из 1000 продолжали ежегодно терять трудоспособность из-за ОРВИ с осложнениями.

На рис. 8 представлены сводные данные заболеваемости ОРВИ с осложнениями (показатель рассчитан на 1000 человек) для контингента специалистов, работающих за рубежом в различных климатических зонах в развивающихся странах Азии и Африки. Из рис. 8 видно, что в среднем за год 257-326 из 1000 получали больничные листы по причине ОРВИ с осложнениями. Количество случаев ОРВИ на 1000 оказалось почти таким же, как и в г. Москве среди обследованных нами групп людей. Эти данные подтверждают ведущую роль ОРВИ среди воспалительных заболеваний.

Проведенные исследования позволяют уточнить определение и патогенез вирусного воспаления, характерного для острых респираторных вирусных инфекций, вызванных вирусами Гр, Пг, PC, Ад.

Респираторные вирусы на слизистых оболочках ВДП и трахеобронхиального дерева первоначально вызывают сосудистую реакцию. Она затем переходит в катаральное воспаление - гиперемию различной интенсивности и распространенности, реже присоединяется отек (набухлость) (при PC и Ад), геморрагии (при Пг и Гр А(H₂ N₂ , H₃ N₂ )), герпетические высыпания с выделением серозного секрета.

Катаральное вирусное воспаление через 2-3 дня от момента заражения становится распространенным или диффузным. При цитологическом и гистологическом исследованиях в материалах слизистой оболочки ВДП, трахеи, бронхов, полученных с помощью браш-биопсии из участков с наибольшими отеками (набухлостью) катаральной слизистой оболочки обнаруживались преимущественно лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, что типично для вирусной этиологии (Бобков и др., 1982; Марчук, Бербенцова, 1995).

С учетом определения острого вирусного процесса как особой формы катарального воспаления катаральные риниты, серозные максиллиты, фарингиты, катаральные ангины, отиты, ларингиты, катаральные трахеиты, эндобронхиты считаются вирусными.

Бактериальное воспаление в ВДП, бронхах, легких вызывает гнойное воспаление с инфильтрацией. В инфильтрате при цитологическом и гистологическом исследованиях обнаруживают лейкоциты, реже ней-трофилы. Имеются различия в характере секрета. При бактериальном воспалении он гнойный или слизисто-гнойный, при катаральном вирусном - серозный. Бактериальное воспаление всегда локальное. Это клиническое и цитологическое определения вирусного и бактериального воспаления будут использоваться нами в дальнейшем. По нашему мнению, основные различия противовирусной и противобактериальной воспалительной реакции связаны с различиями в иммунных реакциях при этих типах инфекций.

Перейдем к рассмотрению роли микробного воспаления в развитии воспалительных заболеваний ВДП, бронхов и легких.

Роль микробных агентов в развитии острых воспалений легких была установлена в конце прошлого-начале нынешнего века, т. е. не менее чем за 50 лет до открытия вируса Гр. Этиологическая значимость определенных бактерий основывалась на повторном, нередко длительном, высевании их из мокроты или на выделении микробов из стерильно взятого во время секции участка легочной ткани. Ведущими микробами, вызывающими острое воспаление легких, считались Streptococcus pneumoniae (диплококки Френеля) отдельные серотипы, реже род Streptococcus, Staphylococcus, еще реже Haemophilus influenzae (палочка Афанасьева-Пфейффера) и условно патогенные грамотри-цательные бактерии Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae (палочка Фридлендера), E.coli, Р. vulgaris. Установлена этиологическая роль грамотрицательной аэробной палочковой флоры и условно-патогенной неклостридиальной (неспорообразующей, облигатно анаэробной микробной флоры - В.fragilis, B.melaninogenicus, F. nucleatum, F. varium, Peptococcus, Peptoslreptococcus).

По современным представлениям последние возбудители сами или в ассоциациях с аэробами являются предположительно основными в этиологии более чем половины (по некоторым данным до 80%) инфекционных деструкций легких. Это предположение основано только на использовании микробиологического исследования материалов, взятых у пациентов, без одновременного применения вирусологических лабораторных методов. Это повлекло за собой разработку антибактериальных методов лечения. В исследованиях (Марчук, Бербенцова, 1989; Вишнякова, Яковлева, 1989; Яковлева, 1992) с использованием вирусологических лабораторных методов была выявлена роль острых респираторных вирусов в развитии воспаления легких и инфекционных деструкций легких, чаще вирусов Гр и обострившихся персистентных Ад-вирусов, РС-вирусов, Пг-вирусов в бронхах и легких.

Бактерии, в отличие от вирусов, могут размножаться в бесклеточных средах - плазме, сыворотке, межклеточной жидкости, лимфе и др. Период удвоения их составляет 12-24 ч. Для их размножения необходим питательный материал. Без питательного материала невозможна патогенная колонизация бактерий. Клетки человека бактерии поражают токсинами. Место размножения: для респираторных вирусов - клетки, для бактерий - жидкие среды; темп размножения - широкий диапазон времени воспроизводства вирусного потомства: от нескольких минут до нескольких месяцев. Быстрое размножение вирусов характерно, например, для эпидемий Гр. При заражении Гр уже через 15-20 мин 60-70% адсорбированного вируса проникает внутрь клетки и за 1 ч синтезируется до 5х10⁵ молекул вирусной РНК на клетку. Еще одна особенность патогенеза вирусной инфекции - склонность к диссе-минации. При этом вирус приобретает возможность размножаться не только на высокочувствительных к нему эпителиальных клетках респираторного тракта, но и на клетках других органов. Обнаружена и глубина поражения респираторного тракта. Оказалось, что первично вирус Гр может локализоваться не только в слизистой оболочке ВДП, но и в эпителии бронхиол, а также в альвеолоцитах и в ганглиях (Зуев, 1994). В них он обнаруживается уже через 2-3 ч после инфицирования. В дальнейшем распространение респираторных вирусов по дыхательному тракту возможно в двух направлениях - нисходящем и восходящем.

Все изложенное позволяет заключить, что вирусное катаральное воспаление является более опасным, чем бактериальное. Оно базисное диффузное при развитии воспаления в ВДП, бронхах, легких. Бактериальное воспаление развивается на его фоне локально.

В завершение этой главы следует остановиться на таких этиологических факторах развития воспаления в ВДП, бронхах, легких, мочеполовой системе, как микоплазма и хламидии. В связи с тем, что мы у обследованных пациентов с воспалительными заболеваниями ВДП, бронхов, легких не проводили исследований на наличие микоплазмы и хламидий, то коснемся кратко известных исследований по этим этиологическим факторам, клинике, лечении.

Микоплазма (Mycoplasma) в настоящее время выделена в самостоятельный класс Mollicutes; она по размерам меньше риккетсий, но больше большинства вирусов. Структурно отличается от бактерий отсутствием плотной оболочки. Полагают, что в зеве здоровых взрослых людей микоплазма жить не может. Микоплазма, выделенная у больных атипичной пневмонией, отличалась от ранее известных типов и была названа Mycoplasma pneumoniae (Chanock, 1963; Покровский и др., 1980; Жданов, Гайдамович, 1982). Исследования больных острой респираторной вирусной инфекцией показали, что микоплазма вызывает поражение легочной ткани - плевропневмонии у взрослых и детей.

Хламидии - прокариоты, сходные с бактериями. Имеют вид мелких грамотрицательных коккобацилл. Ведут внутриклеточное парази-тирование в двух формах: элементарной и ретикулярной. Обе формы имеют общий групповой антиген. Роль хламидий изучалась в основном при воспалении мочеполовой системы (Шаткин, Мавров, 1983; Ориэл, Риджуэй, 1989). Значение хламидий в развитии воспалительных заболеваний бронхов, легких стали обсуждаться на конгрессах пульмонологов в последнее десятилетие. В выборочных исследованиях у пациентов с острыми пневмониями наряду с бактериями, респираторными вирусами в мокроте обнаруживали хламидии, и им отводили роль этиологических факторов (Morini et al., 1990).

В практической работе микоплазму, хламидии в мазках из ВДП, мокроте, выделениях мочеполовой системы чаще определяют реакцией непрямой иммунофлуоресценции. Для более точного определения этиологической роли микоплазмы и хламидий в развитии острых пневмоний и других заболеваний рекомендуется определять парные сыворотки крови и использовать культуры почечной ткани для выращивания хламидий.

При развитии воспаления любой локализации, связанного с мико-плазмой и хламидиями, рекомендуется использовать антибиотики из группы макролидов (сумамед, рулид и др.) и тетрациклинов в разных дозах и различной продолжительности применения на протяжении 510 дней. Установлено, что эти две группы антибиотиков обладают побочным цитотоксическим и иммунодепрессивным действием (Петров, Манько, 1971; Семенов, Гаврилов, 1976; Марчук, Бербенцова, 1989). В России сложились подходы, рекомендующие при лечении воспаления, связанного с микоплазмой и хламидиями сочетать перечисленные антибиотики с иммуностимуляторами. При воспалении, связанном с ми-коплазмой, рекомендуется использовать сочетанное лазерное облучение (местно и облучение венозной крови). Такие рекомендации обоснованы тем, что лазерное излучение подавляет размножение микоплазмы и одновременно обладает иммуностимулирующим свойством - вызывает поликлональную стимуляцию иммунной системы, короткоживущую без хелперной памяти. Поэтому курсы лазерной терапии рекомендуется повторять не реже, чем через 3-6 месяцев. При лечении воспаления, связанного с хламидиями, сочетают антибиотики с инъекциями тактивина (5-10 инъекций). Нужно отметить, что эти рекомендации основаны на результатах выборочных наблюдений и целесообразны дальнейшие исследования.

Таким образом, без предварительного снижения местной резистентности и падения общей реактивности организма, т. е. без появления иммунодефицита, не может произойти инфицирование человека мико-плазмой и хламидиями. Снижение же местной резистентности и реактивности вызывают вирусы острые и особенно обострившиеся персистентные респираторные вирусы, длительное и частое использование антибиотиков, сульфаниламидов, стероидных гормонов.

Открытие и изучение систем клеточного и гуморального иммунитета привело к формированию новых взглядов и концепций о деятельности защитных средств организма, направленных против бактерий, вирусов и трансформированных клеток, способных поразить те или иные органы.

Важным открытием явилось установление того факта, что иммунная реакция организма на антигены почти не зависит от их специфичности по отношению к патологическим процессам, инициируемым ими в организме. Это значит, что иммунный ответ является универсальным механизмом защиты организма против бактериального и вирусного инфицирования так же, как и против отравления продуктами вирусно-бактериальной деятельности или интоксикаций чужеродными агентами биологической природы. Поэтому познание механизма иммунного ответа дает ключ к пониманию процесса заболевания и к методам его эффективного лечения.

Система иммунитета почти всегда реагирует на появление в организме новых антигенов вирусного, бактериального или другого происхождения.

Необходимо отметить, что реакция организма на вторжение возбудителя инфекции зависит прежде всего от состояния иммунной системы больного: популяции Т-лимфоцитов-эффекторов (Тэ), Т-лимфоцитов-помощников (Тп), Т-лимфоцитов-супрессоров (Тс), а также В-лимфо-цитов и их разновидностей.

Описание иммунного ответа начнем с простейшей схемы, которая носит принципиальный характер, поскольку она абстрагируется от многих весьма важных деталей.

Механизм иммунной реакции человека на вирусное и бактериальное инфицирование при применении биологических стимуляторов (иммуно-корректоров, иммуностимуляторов) доступно и просто для практических врачей описан академиком РАН Г.И. Марчуком (1980) при построении математических моделей иммунного ответа.

В зависимости от решаемых задач в математической модели могут быть описаны различные механизмы и компоненты иммунной системы. Затем модель может быть исследована, и полученные с помощью ЭВМ решения описывают различные варианты заболеваний и лечения. В этих ситуациях вред пациентам не наносится, так как экспериментов над ними не проводится. Например, когда рассматривается простейшая модель иммунного ответа, то изучается взаимодействие всего четырех компонентов системы: антигена, антител, плазматических клеток, производящих антитела, и количественной характеристики поражения организма. Эти показатели в принципе дают возможность изучить лишь общие закономерности защиты человека, так как антитела здесь выступают как некий обобщенный элемент иммунной защиты: будь то Т-лимфоцит-эффектор или иммуноглобулин. Но такая система становится моделью лишь в том случае, когда на основе иммунологических представлений в ней установлены связи между всеми четырьмя компонентами: антигеном, антителами, плазматическими клетками и степенью поражения органа.

При построении простейшей математической модели инфекционного заболевания Г.И. Марчук использовал следующие представления о механизмах защитной иммунной реакции. Во-первых, антитело связывается с антигеном, образуя комплексы антитело-антиген. Пропорционально количеству таких комплексов в организме путем деления формируются плазматические клетки, которые синтезируют специфические антитела. Предполагается, что количество плазматических клеток зависит от степени поражения органа: чем больше поражение, тем меньше выход плазматических клеток из-за возникающей недостаточности ресурсов организма, влияющей на активность иммунной системы.

Как видно, многие детали в этой модели отсутствуют, однако такие основные механизмы, как специфическое распознавание, клональное размножение, специфическая нейтрализация и целостность процессов обмена и энергетики в живом организме, составляют ее надежную основу.

Если необходимо рассмотреть защитный механизм более детально, то на основе иммунологических представлений можно ввести более дифференцированное описание, например, Т- и В-лимфоциты, IgM, IgG, IgA, макрофаги, набор плазматических клеток, вырабатывающих различные иммуноглобулины, и механизмы управления пролиферацией Т- и В-лимфоцитов. Но эта система становится моделью только в том случае, если в ней полностью определены связи между всеми составляющими. Количественные связи дают возможность в результате создать математические модели, все более полно описывающие явления. Именно такие модели имеет в виду Г.И. Марчук при рассмотрении механизма защиты организма от патогенов.

Будем считать, что предшественники иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов и лейкоцитов) так же, как и предшественники клеток крови, продуцируются в костном мозге. Обозначим эти клетки S. Одна часть таких клеток, попадая в вилочковую железу, инициирует развитие клона Т-лимфоцитов, которые пролиферируют и дифференцируются в Тп - лимфоциты-помощники, Тэ - лимфоциты-эффекторы (киллеры) и Тс - лимфоциты-супрессоры (рис. 9). Другая часть клеток S порождает предшественников лимфоцитов, которые, проходя через специфический орган, условно называемый бурсой (сумка Фабрициуса у птиц, костный мозг у человека), трансформируются в В-лимфоциты (рис. 10).

Часть клеток S формирует макрофаги М (рис. 11) и другие типы лейкоцитов.

Каждая из популяций Т-лимфоцитов выполняет свою собственную функцию в иммунном процессе.

Лимфоциты-эффекторы Тэ в основном ответственны за поддержание генетической чистоты клеток организма. Тэ находят и уничтожают либо клетки, перерожденные в результате мутагенеза, либо зараженные вирусом.

Что касается Тп (помощников), то они в кооперации с макрофагами (М) вступают в контакт с антигенами и при определенных условиях запускают процесс размножения В-лимфоцитов и образования плазматических клеток посредством деления специфических данному антигену В-лимфоцитов. На определенной ступени каскада делений плазматические клетки последовательно переключаются на выработку иммуноглобулинов классов IgM, IgG и IgA. Их выработка может происходить и одновременно в разных пропорциях. Именно иммуноглобулины в сочетании с интерферонами являются основными защитными механизмами против вирусов, вышедших из клетки. Иммуноглобулины также связывают и бактерии.

Лимфоциты-супрессоры (Тс) контролируют уровень чувствительности иммунной системы по отношению к антигенным сигналам. Включение иммунного ответа происходит только в том случае, если уровень Тс низок. Ведь извне в организм попадают многие антигенные раздражители, и поэтому иммунитету необходимо игнорировать, в частности, низкомолекулярные комплексы, не развивая иммунной реакции, поскольку эти раздражители обычно безвредны. Вместе с тем, иммунная система должна реагировать на высокомолекулярные комплексы. Если уровень Тс нормален, то он адекватно управляет чувствительностью к антигенным сигналам. Если же имеется дефицит лимфоцитов-супрессоров (Тс), то в организме возникает гиперчувствительность, которая может развиваться до тяжелых аллергий. В этом случае иммунная система реагирует на присутствие пыльцы, бытовой пыли и других не опасных для организма веществ.

6 Э. П. Бербенцова

Переходим к описанию схемы иммунной реакции на антиген. Вирусное или бактериальное заболевание часто начинается с периода скрытого развития болезни, т. е. продромы, когда проникшие в организм патогены (вирусы, бактерии) размножаются, не встречая со стороны иммунной системы достаточно выраженной реакции. В этот период иммунная система настраивается на реакцию нейтрализации специфического для данного патогена антигена. Принципиальная схема такой настройки дана в работе Р.В. Петрова (1976). Суть ее состоит в следующем (рис. 12 - 16).

Если иммунная система встречается с неизвестным ей антигеном, новым вирусом или новой бактерией, то в результате распознавания комплекса антигена и молекулы ГКГ (главного комплекса гистосовместимости) класса II на макрофагах Т-лимфоцитами-помощниками (Тп) и взаимодействия Тп с В-лимфоцитами (см. рис. 14, 15) формируется клон Ci, …​, С? - последовательные поколения плазматических клеток (рис. 16), продуцирующих IgM. Эти антитела первыми связываются с новым антигеном. Они (IgM) являются антителами первой фазы иммунного ответа. Затем плазматические клетки продуцируют более легкие и подвижные антитела класса IgG - основные антитела, которые берут на себя главную работу по нейтрализации антигена (см. рис. 12 - 14). Это связано с тем, что в норме их концентрация в крови почти в 10 раз больше концентрации IgM и IgA. Например, концентрация в крови IgG у здоровых доноров в среднем составляет 13,90 г/л, a IgM - 1,31 г/л, IgA - 2,95 г/л.

Наконец, на завершающем этапе плазматические клетки начинают вырабатывать антитела класса IgA, которые осуществляют защиту клеток слизистых оболочек тканей от возбудителя инфекции. Гуморальный иммунный ответ нейтрализует антигены во внутренней среде организма и как бы выдавливает их к поверхности - слизистой оболочке, включая сначала синтез IgM, затем IgG и, наконец, IgA. Весь этот процесс происходит примерно в течение трех недель. Обычно в первую неделю иммунная реакция связана с производством IgM, вторая - с IgG и третья - IgA. В дальнейшем специфические к данному антигену IgG и IgA продолжают обнаруживаться длительное время (см. рис. 15).

Когда в организме одновременно присутствуют антигены двух или более видов, например, при смешанной вирусной инфекции или вирусно-бактериальной инфекции, процесс образования плазматических клеток усложняется. Дело в том, что при реакции на несколько антигенов на макрофаге могут формироваться комплексы различных антигенов и молекул ГКГ. Тогда, по-видимому, происходит стимуляция В-лимфоцита, специфичного к тем антигенам, комплексы которых преобладают на поверхности макрофага. Эта стимуляция обычно происходит в присутствии Тп.

Имеются две основные гипотезы функционирования антителообра-зующих клеток. Первая утверждает, что одна и та же плазматическая клетка С сначала производит IgM, затем переключается на производство IgG и т. д. Другая гипотеза предполагает, что каждая клетка вырабатывает антитела определенного класса - IgM, IgG или IgA и т. д. В соответствии с этим могут быть рассмотрены две различные модели. Возможно, однако, что оба указанных варианта существуют одновременно. Сведений о динамике иммуноглобулинов D и Е меньше, и до конца еще не выявлена их роль в динамике иммунного процесса. Большая часть исследователей полагает, что повышение уровня IgE связано с возникновением гиперчувствительности немедленного типа.

Мы рассмотрели иммунный ответ, связанный с образованием антител. Такая реакция получила название гуморальной; она играет исключительную роль в жизнедеятельности организма.

Это описание справедливо в случае нормального статуса иммунной системы, так как в здоровом организме постоянно происходит образование плазматических клеток, вырабатывающих иммуноглобулины М, IgG, IgA, IgD и IgE, которые способны связывать и нейтрализовывать антигены.

Положение меняется в условиях дефицита гуморальной иммунной системы. Обычно в этом случае процесс образования плазматических клеток протекает вяло и не обеспечивает производства необходимого уровня иммуноглобулинов, необходимого для полного подавления вирусной или бактериальной инфекции и особенно одновременной инфекции несколькими патогенами, например вирусно-вирусной или вирусно-бактериальной. Если такая недостаточность остается неизменной продолжительное время, то обычно процесс завершается хронизацией: температура снижается до субфебрильной, а иммунный статус переформируется. Происходит непрерывное производство специфических антител, нейтрализующих хронический очаг бактериальной или вирусной инфекции. В этом случае мы говорим не о полном выведении вирусного или бактериального антигена из организма, а лишь о контроле его в хронических очагах.

Можно предположить, что организму с иммунодефицитом энергетически выгоднее поддерживать концентрацию патологического антигена на постоянном уровне, чем выводить его из организма полностью, на что потребовалось бы такое расширение производства антител, которое организм обеспечить не может.

Понятие иммунодефицита включает в себя широкий спектр нарушений функций иммунной системы. Иммунодефициты разделяются исследователями на первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные).

Первичные иммунодефициты определены и классифицированы группой экспертов ВОЗ и другими исследователями (Лопухин и др., 1977; Лопухин, 1979; Барбер, 1980; Доклады группы экспертов ВОЗ, 1981). Напомним, что вторичные, или приобретенные, иммунодефициты связаны с пониженной величиной иммунологических показателей крови у пациентов в сравнении с нормами, полученными у доноров такого же возраста и пола.

Практикующим врачам известно, что в одну и ту же эпидемию гриппа люди болеют по-разному. Одни переболевают ?на ногах?, не испытывая особых отклонений в своем состоянии. У других заболевание протекает с выраженными симптомами интоксикации и они вынуждены лечиться в стационаре. У третьих после данного заболевания начинается хронический воспалительный процесс. И наконец, известны тяжелые случаи гриппа с летальным исходом. До развития клинической иммунологии врачи объясняли эти различия в течении и исходах заболевания разной устойчивостью и реактивностью пациентов к вирусам гриппа.

В следующих главах будут рассматриваться анамнез, клиника и лечение острых и хронических заболеваний ВДП, бронхов и легких. Анализ клинических и иммунологических данных, а также исследование математических моделей позволяет нам предположить, что течение и исход инфекционного заболевания в значительной мере определяются состоянием иммунной системы пациента. Поэтому анализ форм и нарушений иммунного ответа мы будем проводить для каждого варианта протекания инфекционного заболевания (Марчук, 1991): субклинической формы, острой формы с выздоровлением, формы с летальным исходом, хронической формы. Рассмотрим их последовательно в обобщенной форме, без детализации конкретного диагноза.

Такая форма болезни обычно протекает скрыто и не связана с физиологическим расстройством организма. Это - обычный контакт организма с уже известным антигеном, и в организме на данный момент имеется достаточно ресурсов для его подавления: специфических иммуноглобулинов, Тэ - лимфоцитов-эффекторов, интерферона, макрофагов и других компонентов системы иммунитета. В этом случае размножающаяся популяция вирусов или бактерий подавляется имеющимися ресурсами, и антиген уничтожается, не достигнув концентраций, вызывающих заметные иммунную и физиологическую реакции организма.

Динамика популяции антигенов в этом случае схематически представлена на рис. 17.

Поскольку организм постоянно контактирует со множеством антигенных раздражителей, то обычно иммунный процесс борьбы с ними происходит субклинически. В этом состоит одна из замечательных особенностей иммунной системы.

Следует отметить, что субклинические формы болезни сопровождаются некоторым усилением производства IgG и IgA без существенного увеличения IgM. Такая ситуация обычно бывает в случае повторных контактов с уже знакомыми для Т- и В-клеток ?памяти? антигеном.

Если антигены вирусов или бактерий, проникших в организм, оказываются незнакомыми, то увеличение концентрации за счет размножения сопровождается процессом распознавания и формированием плазматических клеток, производящих IgM. Этот процесс обычно оказывается медленным (он длится несколько дней), и за это время концентрация патогена достигает уровней, приводящих к ощутимым физиологическим и патологическим изменениям. В этом случае мы имеем дело с нормальным острым типом заболевания, схематически изображенным на рис. 18. Это - классическая форма течения заболевания с повышением температуры, интоксикацией организма, с большими или средними патологическими изменениями поражаемого органа.

Наконец, возможен и острый тип заболевания с летальным исходом. Если отвлечься здесь от возможного механизма отравления организма токсическими продуктами вирусной или бактериальной деятельности, то имеется один важный случай, когда для организма исход болезни может оказаться неблагоприятным. Это случается, когда иммунный ответ по разным причинам запоздал настолько, что в органе, подверженном действию вирусов или бактерий, произошли значительные патологические изменения, и пораженный орган уже не обеспечивает нормальную работоспособность органов, ответственных за формирование иммуно-значимых компонентов (Т- и В-лимфоцитов, лейкоцитов, интерферона, комплемента и т. д.). В этом случае наступает тяжелая форма заболевания с возможным летальным исходом.

Кривая 1 на рис. 19 характеризует острую форму заболевания, кривая 2 - летальный исход.

На рис. 20 представлена схема изменения относительной характеристики поражения органа, соответствующая случаям 1 и 2. Здесь m* -пороговое значение относительного поражения органа, при достижении которого начинает ослабляться функция иммунной системы.

Перейдем теперь к иммунологической интерпретации хронических вирусных и бактериальных заболеваний. Общеизвестно, что хронические заболевания являются наиболее тяжелыми и изнурительными формами болезни и зачастую длятся многие годы. Медицина во многих случаях еще бессильна перед такими заболеваниями, а они, к несчастью, приобретают все более широкое распространение. Остановимся на принципиальной схеме возникновения хронического заболевания.

Математические модели показывают, что хронические заболевания являются устойчивой формой иммунного процесса и имеют либо почти циклическую, либо не зависящую от времени динамику (рис. 21). В случае хронических заболеваний концентрация антигена стремится не к нулю, а к некоторой величине V* > 0. При хроническом процессе особую роль играют IgA (возможно, IgD). Что касается IgM и IgG, то они обычно остаются в пределах своего нормального уровня.

Стационарный, установившийся уровень антигенов V* и антител (например, IgA) достигается в результате баланса ежесекундно нейтрализуемых и образующихся вирусов или бактерий. На уничтожение антигенов затрачивается определенное количество антител, которые непрерывно производятся организмом. Таким образом, в организме устанавливается равновесие между антигенами и всеми участвующими в иммунном процессе компонентами. Так возникает очень устойчивое состояние болезни, классифицируемое как хроническая форма заболевания, выйти из которого можно с помощью самой иммунной системы.

Возможен также путь пассивного лечения препаратами, вводимыми в организм больного. Это - наиболее распространенный подход к терапии хронического заболевания. Медицина в настоящее время располагает большим арсеналом антибактериальных препаратов, имеются антивирусные средства, которые могут быть введены непосредственно в пораженный орган и во многих случаях, в принципе, позволяют избавиться от популяции патогенных вирусов или бактерий. Однако после полного выведения из организма вирусов или бактерий данного вида и после некоторой ремиссии зачастую снова возникает рецидив той же самой болезни.

В самом деле, освободив организм от патогенных вирусов и бактерий, мы не восстановили его иммунную сопротивляемость. Поэтому при повторном контакте организма с возбудителями той же самой болезни они почти беспрепятственно проникают в орган-мишень и инициируют продолжение хронического заболевания. Более того, активная антибиотическая терапия обычно приводит к угнетению и без того слабой иммунной системы. А это в свою очередь упрощает процесс возникновения рецидива заболевания. Отсюда следует, что многократно повторяемая антибактериальная и антивирусная терапия обычно не гарантирует наступления окончательной ремиссии от хронического заболевания, хотя в отдельных случаях и приводит к успеху.

Основной метод лечения хронических заболеваний состоит в сочетании методов активизации иммунной системы с антивирусной или антибактериальной терапиями (Планельес, Будницкая, 1965; Ермольева, Вайсберг, 1976).

Остановимся на проблеме иммунодефицитов, приобретенных в результате хронических болезней. По-видимому, здесь можно высказать следующее предположение. В течение многих лет хронической болезни иммунная система организма часть своих ресурсов (антител) направляет на нейтрализацию антигенной популяции. Одним из таких ресурсов является производство антител класса IgA, осуществляющих иммунный надзор за слизистыми оболочками в органах в период спокойного течения хронического заболевания. В результате того, что более или менее значительная часть IgA постоянно используется для борьбы с антигенами, их концентрация в крови оказывается ниже нормальной. Этот новый уровень становится новой нормой для IgA в организме, которая существенно не изменяется при выведении из организма патогенных вирусов или бактерий - источника хронического заболевания. Поскольку этот уровень оказывается более низким, то сопротивляемость организма против данных возбудителей оказывается более слабой, и, как следствие, организм может оказаться подверженным рецидиву хронической болезни. Это значит, что после полного выведения из организма патогенных вирусов или бактерий, вызвавших острую инфекцию, необходимо провести стимулирование иммунных компонентов до уровня, соответствующего норме. В этом случае можно рассчитывать на излечение острого вирусного и бактериального воспаления и на длительную ремиссию хронического воспалительного процесса.

В заключение приведем схему типичных форм заболевания (рис. 22). Кривые_1_ характеризуют заболевания, проходящие скрыто. Антиген выводится из организма за счет высокого нормального уровня антител, специфических к данному антигену. Кривые 2 характеризуют острый нормальный процесс болезни, кривые 3 - болезнь с летальным исходом и 4-хроническая форма течения болезни.

В некоторых случаях по разным причинам в организме происходит такая ?плотная? блокировка антигенов, при которой процесс болезни оказывается крайне замедленным и не проявляется в показателях, характеризующих функциональные или патологические изменения в организме. Такое состояние может продолжаться месяцы и годы. Человек кажется полностью здоровым. Однако если в этот период он инфицируется вирусами или бактериями другой специфичности и в результате возникает острое вирусное или бактериальное заболевание, то через некоторое время может возникнуть новая, осложненная форма заболевания, которая иногда оказывается более опасной. Такая ситуация, например, возникает в периоды эпидемий гриппа. Картину развития осложненного течения заболевания можно представить следующим образом.

Прежде всего предположим, что в организме в латентном состоянии существует популяция хорошо заблокированных антигенов, слабо взаимодействующая с организмом. Пусть для определенности это будут стафилококки. Для блокировки стафилококков организмом непрерывно вырабатываются специфические антитела IgG, IgA и другие необходимые компоненты защиты. Проникшие в дыхательные пути вирусы гриппа, преодолев неспецифические факторы защиты в ВДП, внутриклеточные защитные средства и используя для воспроизводства своей популяции генетический материал клеток, истощают и поражают орган-мишень. При обострении процесса в действие вступает иммунная система организма, вырабатывающая средства защиты в виде специфических иммуноглобулинов, а также Т-лимфоцитов-киллеров, уничтожающих пораженные клетки. В результате вся иммунная система настраивается на борьбу с новым врагом - новым вирусом гриппа, - и иммунный надзор за латентным стафилококком в ВДП, бронхах и других органах ослабляется. Таким образом, создаются благоприятные условия для усиленного размножения стафилококка. Однако на фоне борьбы с основным врагом - вирусом гриппа - увеличение концентрации стафилококков длительное время оказывается незамеченным организмом, поскольку концентрация комплексов антигенов стафилококка с молекулами ГКГ на антигенпрезентирующих клетках по сравнению с концентрацией антигенов вируса гриппа оказывается малой. В результате оказавшиеся без надлежащего иммунного контроля стафилококки начинают бурно размножаться и поражать ВДП, бронхи и легкие. Это приводит к тому, что организм переключает часть своих ресурсов, а затем, после подавления вирусов гриппа, и все ресурсы на выработку специфических к стафилококку средств защиты. И этот, в прошлом скрытый очаг бактериальной инфекции становится теперь для организма главным. Но это происходит, когда уже началось осложнение, которое, как мы видим, было запрограммировано логикой событий. Поскольку четкой границы между латентной формой и хронической формой заболевания не существует, то высказанные здесь соображения в равной степени относятся и к спокойному периоду хронического воспалительного заболевания.

Отмечена еще одна возможность возникновения осложненной формы болезни (Семенов, Гаврилов, 1976), когда заражение вирусом вызывает иммунодепрессию по отношению к антигену, внесенному в организм позднее, чем произошло заражение вирусом. Такая иммунодепрессия, возможно, является одной из причин развития осложнения заболевания.

Возникает важнейший вопрос: с чего необходимо начинать терапию при вирусно-бактериальной инфекции? Однозначного ответа на него мы не имеем, поскольку слишком разнообразными могут быть варианты заболевания. Но можно высказать несколько важных соображений общетеоретического характера, которые могут помочь в правильном ответе на этот вопрос. А именно известно, что время удвоения популяции вирусов в организме равняется нескольким минутам, а время удвоения более сложно организованных бактерий равняется нескольким часам. Отсюда следует, что наиболее опасным врагом для организма все же является вирус, поскольку он может за время удвоения популяции бактерий увеличить свою концентрацию в организме в 20-60 раз и, таким образом, снизить жизнедеятельность атакуемого вирусами органа. А это значит, что в подавляющем большинстве случаев при назначении лечения прежде всего необходимо проводить антивирусную терапию. Если больной имеет очаги хронических бактериальных заболеваний, то антивирусная терапия должна сочетаться с антибактериальной. Должны назначаться те антибиотики, которые менее всего будут иммунодепрессивно воздействовать на иммунитет.

Подведем теперь некоторый итог функциональным возможностям иммунной системы. Вирусный антиген - наиболее коварный враг для организма. Проникая в организм, он находит клетки своей тропности и внедряется в них, преодолевая защитный клеточный механизм в виде внутриклеточного интерферона и других средств противодействия. Если все препятствия преодолены, то вирус обычно начинает размножаться на клеточном генетическом ресурсе. В результате клетка истощается и погибает, а вирусы выходят из клетки в межклеточное пространство, лимфу или кровь и находят новые клетки-мишени, в которых продолжают развитие своей популяции.

Вирус в организме может присутствовать в двух основных формах: вирус вне клетки и вирус в клетке (возможно, в разных стадиях сборки). Для уничтожения вирусов в клетке предназначены лимфоциты Тэ и внутриклеточный интерферон, которые или подавляют размножение вирусов в зараженных клетках, или уничтожают вирусы в клетке, уничтожая при этом собственную клетку. Это эффективное защитное средство, поскольку из каждой зараженной клетки при ее гибели в межклеточное пространство, лимфу или кровь попадают сотни и тысячи вирусов, заражая новые клетки. Именно поэтому организму выгоднее уничтожить вирусы в самой клетке, даже ценой ее гибели.

Но если часть вирусов все же попадает в межклеточную жидкость, лимфу или кровь, то они нейтрализуются специфическими антителами - иммуноглобулинами, - которые вырабатываются клоном плазматических клеток и защищают организм вне клеток. Таким образом, и здесь имеется заслон против вирусов. Однако этот заслон оказывается надежным только в том случае, если антиген распознан достаточно быстро и иммунная система не имеет врожденных или приобретенных дефицитов.

Имея в виду вот эти две системы клеточного и гуморального иммунитета, постараемся теперь разобраться в механизмах, определяющих формы тяжести и исходы вирусной инфекции.

В случае субклинической, или абортивной, формы вирусного заболевания иммунная система вполне справляется с внедряющимися антигенами имеющимся запасом специфических компонентов иммунной защиты, возможно, без образования новых антител и клеток.

Перейдем теперь к более тяжелым случаям острых вирусных заболеваний, когда уже происходят патологические изменения в чувствительных к данному виду вируса органах. Например, рассмотрим новый серотип вируса гриппа, которым человек никогда не инфицировался. Здесь возможны три формы тяжести патологического процесса: легкая, среднетяжелая и тяжелая. В иммунологическом аспекте эти три формы связаны с масштабами вирусного поражения клеток органа-мишени.

При нормальном функционировании иммунной системы для вирусного заболевания обычной является легкая форма. В этом случае поражение клеток организма бывает минимальным, поскольку настройка иммунной системы на выработку специфических антител идет достаточно быстро: в течение двух-трех суток их становится достаточно для подавлении всей популяции внеклеточных вирусов. Что касается зараженных клеток, в которых размножаются (репродуцируются) вирусы, то эти клетки уничтожаются киллерной системой. В.М. Жданов (1982) полагал, что существенная роль в уничтожении и торможении репликации респираторных вирусов (в частности гриппа), попавших в клетку, в течение первых 5-10 дней инфицирования принадлежит внутриклеточному интерферону. Именно интерферон подавляет размножение вирусов внутри клетки до выработки достаточного количества специфических иммуноглобулинов.

Таким образом, в случае легкой формы вирусная инфекция подавляется за 5-10 дней и далее идет восстановление пораженных клеток органа-мишени. На это уходит еще несколько дней. В результате больные легкой формой гриппа или другой респираторной вирусной инфекции могут излечиваться за 7-10 дней без применения противовирусных средств.

При среднетяжелой форме вирусной инфекции по разным причинам формирование клона плазматических клеток и специфических антител задерживается, и вирусы, не встречая должного сопротивления со стороны иммунной системы, заражают значительную часть клеток троп-ного органа. Нельзя исключать у таких пациентов и дефицит интерфе-ронов. Следует иметь в виду, что время удвоения популяции некоторых видов патогенных вирусов без иммунной защиты равно 10-30 мин, и при задержке с формированием специфических клонов даже на несколько часов они успевают поразить значительную часть органа. Поэтому при среднетяжелой форме инфекции уничтожение вирусов в организме несколько задерживается (примерно на сутки-двое). Однако восстановление пораженного органа идет уже примерно три недели. За это время завершается последовательный синтез иммуноглобулинов классов IgM, IgG, IgA. Сроки выздоровления зависят от степени поражения органов вирусами, в частности ВДП и трахеобронхиального дерева.

И, наконец, тяжелая форма вирусного заболевания. Обычно она наблюдается у людей с приобретенными иммунодефицитами клеточного или гуморального типов и со значительным дефицитом интерферонов. И в том, и в другом случае идет замедление синтеза специфических антител на фоне исходно низкого уровня иммуноглобулинов. Все это создает условия для поражения значительного количества клеток органа-мишени и развития острой реакции уничтожения клетками-киллерами собственных клеток, зараженных вирусом. В итоге драматической борьбы иммунной системы с вирусом происходит уничтожение вирусов вместе с большим количеством клеток пораженных органов с последующим длительным восстановлением органа. Активный процесс выведения вируса может длиться две-три недели, а на восстановление после тяжелого поражения уходит месяц, а то и больше. В некоторых случаях, однако, формируется хроническая форма вирусной инфекции.

Кроме рассмотренных выше трех форм заболевания с выздоровлением или выходом в ремиссию при хронизации имеется еще одна наиболее опасная форма - гипертоксическая, или злокачественная, форма гриппа с непредвиденным исходом. Именно эта форма при эпидемиях гриппа уносит жизни значительного числа больных. Это тот случай тяжелой формы быстротечного заболевания, который связан с резким ослаблением иммунной защиты в связи с обширным заражением вирусами клеток органа-мишени. Если, например, тропным органом для вирусов являются легкие, то при гипертоксической форме обширное заражение вирусом легких приводит к отеку и к кислородной недостаточности. В результате резко уменьшается снабжение кислородом органов иммунной системы и, как следствие, падает производство нужных для защиты организма Т-лимфоцитов и антител. Если в этом случае не будут приняты специальные меры, то летальный исход почти неизбежен.

Имея в виду исключительное значение лечения гипертоксических форм вирусных респираторных заболеваний (в частности, гриппа), остановимся на этом вопросе более подробно, подчеркнув основные принципы используемой терапии. Методы лечения, о которых будет идти речь в дальнейшем, были разработаны Э.П. Бербенцовой совместно с Г.И. Марчуком и К.Г. Астаховой в 1983 г.

Мы исходили из следующих положений. Прежде всего, при гипертоксической форме вирусы очень быстро и обширно заражают клетки органа, к которому тропны, из-за задержки формирования специфических антител и недостаточной концентрации интерферонов. После разрушения инфицированной клетки вирусы оказываются в межклеточном пространстве, в лимфе и крови, и могут заражать новые клетки. Не встречая должного сопротивления со стороны интерферонов и гуморального иммунитета вследствие задержки с антителообразованием, вирусы все обширнее поражают клетки жизненно важных органов, вызывая опасную недостаточность в деятельности организма в целом.

В данной критической ситуации прежде всего следует приостановить нарастание концентрации вирусов на время, необходимое дли завершения клонообразования и массовой выработки антител. Обычно достаточно одних или двух суток.

Уже отмечалось ранее, что депрессировать развитие вирусной инфекции можно с помощью повышения температуры тела. Но при такой форме инфекционного процесса она и так, как правило, критически высокая. Ее лишь не следует без крайней необходимости снижать жаропонижающими средствами. Значит, этот фактор депрессии вирусов уже задействован самим организмом. Остается еще одно средство - введение стероидных гормонов, депрессирующее воздействие которых на респираторные вирусы хорошо известно.

Хотя стероидные гормоны также оказывают депрессирующее действие на иммунную систему, за такой короткий период (1-2 дня) это действие оказывается не опасным для развития иммунного ответа. Одновременно требуется найти хотя бы временную замену или компенсацию для недостающих в крови специфических антител. В этом смысле наилучшим средством, с нашей точки зрении, является пассивная иммунизация антивирусными препаратами направленного или поливалентного действия: специфические иммуноглобулины (противогриппозный, противокоревой гамма-глобулины, нормальные иммуноглобулины человека), интерфероны. Иммуноглобулины, попадая в плазму, активно связывают вирусы, вышедшие из клетки, а интерфероны защищают непораженные клетки от внедрения в них вирусов. В последующем вирусы выводятся макрофагами (более подробно вопросы иммунотерапии будут изложены в гл.11).

Наконец, необходимо увеличить мембранную проницаемость для активизации киллерного эффекта Т-лимфоцитами-эффекторами и макрофагами по отношению к зараженным клеткам, т. е. улучшить хемотаксис. Наиболее действенным для этой цели средством является хлористый кальций. Такой комплекс терапии под контролем объективной оценки тяжести заболевания может изменить исход заболевания, не допустить тяжелых осложнений и летальных случаев у заболевшего гриппом или другими ОРВИ.

Теперь рассмотрим условия и механизмы развития различных форм тяжести заболевания в случае чисто бактериального воспаления. При бактериальном поражении бактерии за редким исключением (хламидии) не внедряются в клетки пораженного органа, а циркулируют в жидких средах: крови, лимфе и т. д. Клетки они поражают токсинами, используя, в частности, клеточный материал для развития своей популяции. Таким образом, киллерный эффект против собственных клеток, как это имело место при поражении вирусом, в бактериальном процессе просто отсутствует. Это значит, что иммунная и макрофагальная системы организма ведут борьбу непосредственно с бактериями в местах их размножения в пораженных локусах. Здесь главная роль приходится на различные клетки: киллеры и макрофаги, которые с помощью энзимов уничтожают бактерии. Существенное значение в иммунной защите также имеют специфические антитела, которые связываются с рецепторами бактерий и создают благоприятные условия для действия всех эффекторных систем организма: комплемента, натуральных киллеров, макрофагов. Здесь также возможны три формы тяжести заболевания: легкая, среднетяжелая и тяжелая. Но все они, в отличие от вирусных инфекций, зависят от степени развития воспалительного процесса - главной характеристики патологической деятельности бактерий. При этом оказалось, что чем больше бактериальное поражение органа, тем более выражены сдвиги от нормальных значений ряда показателей периферической крови. В дальнейшем мы введем в рассмотрение специальный лабораторный индекс тяжести воспалительного бактериального процесса, на основе которого можно судить о форме тяжести бактериального заболевания. Этот индекс рассчитывается на основе содержания в плазме крови фибриногена, серомукоида, С-реактивного белка, СОЭ, лейкоцитов, лимфоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. Отметим, что при вирусном поражении индекс воспалительного процесса оказывается практически равным нулю. В этом состоит принципиальное различие механизмов патогенеза вирусных и бактериальных заболеваний. Подробнее этот вопрос будет рассмотрен в последующих главах.

Если говорить о механизме развития бактериального заболевания, то существуют многочисленные данные, свидетельствующие о том, что часто начало ему дает вирусная инфекция, которая, поражая клетки троп-ного органа, так сказать, прокладывает путь или готовит питательный материал для бактериальной инфекции. Возможно, этому способствует не только патологическое начало, которое свойственно острой форме вирусного заболевания, но и отвлечение ресурсов иммунной системы на борьбу с вирусом - опаснейшим внутриклеточным врагом организма, - ведь время удвоения популяции вирусов в отсутствие иммунной реакции, как отмечалось выше, может составлять 10-20 мин, а время удвоения численности бактерий как более высокоорганизованных форм равно примерно 12-24 ч. С учетом внутриклеточных защитных средств, и прежде всего интерферона, количество вирусов за время удвоения бактерий может вырасти в организме примерно в 20-60 раз. Это очень высокий темп. Именно поэтому организм все свои защитные средства в первую очередь бросает на борьбу с вирусом, ослабляя тем самым надзор за пока непатогенной концентрацией бактерий. Имея благоприятную питательную среду в виде разрушенных клеток органа, бактерии активизируются и из непатогенной концентрации переходят в патогенную, и без надлежащего иммунного надзора формируют локусы - очаги бактериального заболевания. Другими причинами ослабления иммунного надзора и запуска бактериальной инфекции могут быть охлаждение, травма, воздействие загрязнений, стресс и др. Однако, по нашему мнению, ведущим механизмом запуска бактериальной инфекции легких являются вирусные инфекции.

Так обычно начинается бактериальный процесс. Тем временем, справившись с вирусной инфекцией, организм переключает свои иммунные ресурсы на нового врага - бактериальную инфекцию. Начинается формирование клонов Т-лимфоцитов и плазматических клеток, синтезирующих специфические антитела к бактериям данного вида. Процесс излечения от бактериальной инфекции начался. Если следовать этой модели, то становится ясной задача первоочередного выявления вирусной инфекции, которая создала благоприятные условия для развития бактериального заболевания. В этом случае задача клинициста - установить этиологию вирусной и бактериальной инфекций. При тяжелой форме заболевания прежде всего необходимо провести пассивную иммунизацию специфическими иммуноглобулинами и интерферонами для полного подавления вирусной популяции. Одновременно необходимо начать антибактериальную терапию с применением эффективных антибиотиков, к которым чувствительны бактерии.

7 Э. П. Бербенцова

В клинической практике при вирусном заболевании, предшествующем бактериальному процессу, назначают антибиотики с целью не допустить бактериального осложнения. Однако зачастую такая терапия вследствие иммунодепрессантных свойств большинства антибиотиков и сульфаниламидов приводит к обратному результату, а именно к активации вирусной инфекции, переводя болезнь в более отягощенную форму. В результате вместо предупреждения развития бактериальной инфекции болезнь переводят в форму острой вирусно-бактериальной инфекции.

Для того чтобы избежать такой ситуации, начинать лечение необходимо с применения антивирусных препаратов, а антибактериальный препарат подобрать такой, который не депрессирует или незначительно депрессирует иммунную систему. Но во всех случаях нужно иметь в виду, что вирусное начало инфекционного процесса наиболее опасно, и прервать его в возможно ранней форме - основная задача терапии. После этого можно применять активную антибактериальную терапию под объективным контролем динамики течения болезни. С нашей точки зрения, наиболее надежным и удобным является слежение за динамикой клинической тяжести и выраженностью сдвига лабораторных показателей с помощью индексов тяжести. О них пойдет речь дальше.

Мы уже коснулись проблемы взаимосвязи бактериальной и вирусной инфекции при бактериальном заболевании, где вирус своей патологической активностью прокладывал путь бактериальной инфекции. Теперь мы рассмотрим схему формирования острой вирусно-бактериальной инфекции на фоне хронического бактериального процесса. Пусть в организме больного имеется локус хронической бактериальной инфекции. Он обычно формируется при затяжном течении бактериального процесса и недостаточности клеточных и гуморальных компонентов иммунной защиты, например при катарально-гнойных заболеваниях ВДП, бронхов. Длительное поддержание в организме вяло протекающего бактериального процесса приводит к формированию нового уровня антител, специфических к данным патогенным бактериям. Если ранее вырабатываемые в здоровом организме антитела и клетки-эффекторы не допускали присутствия в организме патогенных бактерий, то теперь они не только допускают, но и фиксируют определенное их количество. Исследования математических моделей иммунного ответа показали, что это количество бактерий вполне определено и зависит от дефицита иммунной системы (Марчук, 1980, 1985). В этих условиях иммунная система поддерживает данное количество бактерий в локусе вместо того, чтобы их уничтожить. Оказывается, что если бактерий становится в локусе больше, чем соответствует гомеостазу ^[1] , то начинается производство дополнительных антител, которые уменьшают их до исходного количества. Если же по каким-либо причинам количество бактерий в локусе уменьшается, то иммунная система ослабляет свой надзор так, что восстанавливается исходный уровень бактерий. Это состояние чрезвычайно устойчиво. Недаром у врачей бытует мнение, что от хронического заболевания вылечиться невозможно, можно лишь перевести его в более или менее длительную ремиссию. Заметим, что в состоянии ремиссии достигается тот уровень антител, который соответствует гомеостазу. Итак, в организме у больного хроническим бактериальным заболеванием из-за присутствия патогенных бактерий имеется постоянная угроза обострения хронического процесса. Посмотрим, как эта угроза реализуется.

Обычным пусковым механизмом для обострения хронического бактериального процесса являются вирусные инфекции. Рассмотрим, как это может происходить. Пусть больной с хроническим катарально-гнойным бронхитом находится в состоянии ремиссии. Предположим, что у больного развивается острая инфекция, вызванная новым вирусом, к которому в его организме еще нет готовых антител. Тогда начинается процесс образования клона плазматических клеток и синтеза антител, специфических к новому вирусу. В период формирования антител идет активная репродукция (размножение) вирусов. В результате с учетом иммунных дефицитов организма резко нарастает тяжесть вирусного заболевания. Вирус становится для организма главным врагом, на борьбу с которым направляются все ресурсы иммунной системы, временно ослабляя иммунный надзор за бактериями в очаге хронической инфекции. Ослабление надзора приводит к постепенному нарастанию тяжести бактериального воспаления на фоне развития вирусной инфекции, тем более что в результате острой вирусной инфекции создаются благоприятные условия для размножения бактерий. Поэтому хроническое бактериальное воспаление переходит в острую форму на фоне острого вирусного заболевания. Так начинается вирусно-бактериальная пневмония. Спрашивается: какой же враг здесь опаснее - бактерии или вирусы? Как правило, конечно, вирусы, период удвоения концентрации которых в организме, как об этом говорилось ранее, много меньше, чем у бактерий. Тем более что острый вирусный процесс быстро становится диффузным. Поэтому быстрое развитие вирусной инфекции и ее диффузность могут привести к летальному исходу. И именно вирусный компонент бактериально-вирусного заболевания требует первоочередного внимания. Необходимо затормозить прогрессирующее развитие вирусной инфекции, а затем по возможности полностью вывести вирус из организма. Одновременно нужно приступить к активной антибактериальной терапии. Конечно, если бактериальный процесс переходит в тяжелую форму, то уже на ранней стадии вирусно-бактериального заболевания необходимо применение противовирусных и антибактериальных препаратов, но последние, во-первых, должны быть эффективными по отношению к данной бактериальной инфекции и, во вторых, они не должны в выбранной дозе подавлять иммунную систему, поскольку это обострит и без того тяжелую форму вирусного заболевании. Естественно, для этого необходимо определить бактериальную флору и подобрать соответствующие антибиотики.

Конечно, приведенная схема подхода к лечению вирусно-бактериаль-ной инфекции не является универсальной. В отдельных случаях бактериальный компонент оказывается более опасным, особенно когда речь идет о возможном формировании бактериальной деструкции в легких или когда вирусная инфекции протекает не остро, подавляясь, хотя и не полностью, защитными системами организма. В этом случае первостепенное внимание должно быть уделено антибактериальной терапии при непрерывном контроле за динамикой вирусной инфекции, которая буквально за часы может обострить болезнь до тягчайших форм с непредвиденным исходом.

Процесс излечения от вирусно-бактериальной инфекции так сложен, что для него не может быть стандартного подхода. Варианты эффективной терапии вырабатываются в процессе лечения на основе количественной оценки тяжести заболевания, учета остроты и тяжести воспалительного процесса и иммунного статуса больного.

В заключение отметим, что важнейшее значение для предотвращения тяжелых и хронических форм, с нашей точки зрения, имеет коррекция иммунного статуса пациента.

В настоящее время считается, что хронические вирусные катаральные поражения и бактериальные воспалительные заболевания любой локализации формируются в связи с ослаблением или вялым протеканием иммунных процессов, т. е. иммунодефицитом. В результате имеет место снижение резистентности и реактивности организма. Для определения у пациентов иммунодефицитов необходимо использовать универсальные нормы иммунологических показателей крови, полученные при исследовании здоровых доноров.

За 15 лет нами создан банк системных иммунологических исследований крови у взрослых пациентов с катаральными вирусно-вирусными, вирусно-бактериальными и бактериально-вирусными заболеваниями верхних дыхательных путей (ВДП), бронхов, легких. Системность состояла в том, что определенный набор иммунологических показателей крови исследовался одновременно с лабораторными и клиническими характеристиками состояния пациента. В каждое обострение или при присоединении острых заболеваний у пациентов в крови исследовались три класса иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA), фагоцитарная активность нейтрофилов, фагоцитарный индекс и процент Т-лимфоцитов. Этот объем иммунологических показателей в клинической практике называется первым уровнем обследования иммунологического статуса в крови. У одного и того же пациента в каждое обострение хронического бронхита проводили в динамике не менее трех исследований. За 15 лет проведено по 13000 исследований IgM, IgG, IgA, процента Т-лимфоцитов, ФА и ФИ.

В случаях обнаружения в крови признаков вторичных иммунодефи-цитов проводилось расширенное исследование иммунологических показателей крови, а у отдельных пациентов (не более 10%) исследования субпопуляций лимфоцитов проводились с использованием мо-ноклональных антител. У этих пациентов в крови измерялся процент Т-лимфоцитов и субпопуляций Тп и Тс, В-лимфоцитов, хелперно-супрессорный коэффициент. На рис. 23 представлено общее количество иммунологических исследований крови у пациентов с обострением хронического бронхита, острой пневмонией на фоне хронического бронхита за 15 лет.

О норме иммунологических показателей крови. При исследовании в крови IgM, IgG, IgA у пациентов за норму принимали концентрации иммуноглобулинов, полученные при обследовании доноров (Холмогорова, Стефани, 1975) (табл. 4). Нормы содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови, предложенные Холмогоровой и Стефани, привлекли наше внимание, поскольку учитывают возрастные и половые отличия. Нормами для доноров по Г.Т. Холмогоровой, Д.В. Стефани мы пользовались при индивидуальной интерпретации показателей гуморального иммунитета пациента.

В дальнейшем при обсуждении влияния различных схем лечения на состояние гуморального иммунитета будут использоваться усредненные данные (мужчины и женщины) для различных возрастов. По данным табл. 4 вычислено среднее содержание иммуноглобулинов без учета пола в зависимости от возраста (табл. 5). В табл. 5 также приведено среднее содержание иммуноглобулинов без учета возраста и пола.

Нормы других показателей крови у доноров представлены в табл. 6.

Эти нормы получены без учета возраста и пола доноров. Для количественного определения IgM, IgG, IgA использовали метод радиальной иммунодиффузии (Manchini et al., 1965). IgE исследовали радиоиммунным методом. Норму IgE у доноров см. в табл. 6 в иммунных килоединицах на литр (кЕ/л). Что касается Т-лимфоцитов Тп и Тс, то их уровни находились косвенными методами на основе оценки доли теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных клеток. Хелперно-супрессорный коэффициент получался путем деления процента Тп на процент Тс. Уровень Т-лимфоцитов в крови определяли методом Е-РОК, т. е. путем подсчета спонтанных розеток. Спонтанные розетки (прямые, непрямые) -клеточные комплексы розеткообразной формы, состоящие из расположенного в центре Т-лимфоцита и окружающих его бараньих эритроцитов.

Уровень в крови В-лимфоцитов определяли при помощи подсчета ЕАС-РОК-иммунных комплементарных розеток (клеточных комплексов розеткообразной формы, состоящих из расположенного в центре В-лимфоцита человека и окружающих его бараньих эритроцитов).

Что касается определения фагоцитоза микроорганизмов фагоцитами крови, то в качестве тест-культуры использовали золотистый стафилококк, штамм 208. Показатель фагоцитарной активности нейтрофилов - процент фагоцитирующих клеток. Фагоцитарный индекс определяли как среднее количество микробов, поглощенных одним нейтрофилом (Алмазов, Рябов, 1970; Böyum, 1974; Воробьев и др., 1985).

Системное исследование иммунологических показателей крови у пациентов с вирусными и вирусно-бактериальными заболеваниями ВДП, бронхов и легких позволили сделать следующие выводы.

Анализ результатов исследований иммунологических показателей среди взрослых пациентов с рецидивирующими ОРВИ, острыми пневмониями, хроническим бронхитом, раком легкого позволил обнаружить у 67% из них вторичные комбинированные иммунодефициты. У 2 взрослых пациентов из 5000 обнаружили врожденное отсутствие IgA.

Выделены три основные группы пациентов, у которых сформировались наиболее выраженные вторичные иммунодефициты.

Первая группа - пациенты с хроническим бронхитом, часто болеющие ОРВИ, с атрофично измененными или удаленными миндалинами, рецидивирующими экссудативно-гнойными максиллитами, особенно в сочетании с курением. Этих больных при ОРВИ неоднократно лечили различными антибиотиками, сульфаниламидами.

Вторая группа - пациенты с легкой и среднетяжелой формой сахарного диабета, длительно (не менее 5 лет) принимающие таблетированные сахароснижающие препараты сульфаниламидной группы. Клинически, анамнестически хронический бронхит у них сформировался до установленного диагноза сахарного диабета.

Третья группа - женщины, страдающие дисфункциональными маточными кровотечениями. С лечебной целью им применяли прогестины или прогестогены. На фоне такой терапии у них нередко развивалась лейкопения.

Наиболее выраженные вторичные иммунодефициты выявлены при сочетании перечисленных факторов. Пациенты этих групп оказались наиболее подверженными частым острым вирусным инфекциям, на которые они почти не реагировали повышением температуры. Наши исследования показали, что вторичные иммунодефициты развивались у пациентов с хроническим бронхитом и с острой инфекцией или с обострением персистентной вирусной инфекции в ВДП и бронхах. Бактериальные осложнения присоединялись у 40% из этих пациентов. Имеющиеся в настоящее время в арсенале врача комбинированные противовирусные средства позволяют предупреждать развитие бактериальных осложнений, не усугубляя вторичный иммунодефицит.

Антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды), применяемая для купирования обострения катарально-гнойных заболеваний ВДП, хронического бронхита и пневмоний в средних и больших дозах, усугубляет вторичные комбинированные иммунодефициты (Бербенцова, 1983; Афанасьев, 1984; Марчук, Бербенцова, 1989; Семененков и др., 1989).

На этом основании мы пришли к предположению, что в период обострения хронического бронхита противовирусная терапия в сочетании с коррекцией вторичных иммунодефицитов и адекватной антибактериальной терапией может уменьшить частоту и тяжесть ОРВИ и тяжесть обострений хронического бронхита. Подобная лечебная тактика может отдалить и предупредить появление аллергии, обструкций или гиперреактивности бронхов, возникновение аутоиммунной агрессии и, вероятно, опухолей. Для этого наряду с иммунологическими исследованиями необходимо было разработать критерии объективной оценки тяжести обострения хронического бронхита по аналогии с острой пневмонией, разработать способы лечения, позволяющие скоррегировать иммунологические изменения.

Пусть мы имеем дело с острой пневмонией - типичным примером острого бактериального воспаления. Возможны различные варианты состояния иммунной системы, которая во многих случаях достаточно хорошо характеризуется концентрациями IgM, IgG, IgA в крови.

Сначала рассмотрим случай, когда до заболевания иммунная система соответствовала норме. Тогда возможны следующие схематические ситуации. Прежде всего о динамике IgM. Антитела этого типа, как известно, первыми реагируют на вторжение в организм нового незнакомого ранее антигена (вируса или бактерии), и в результате антителообра-зования повышается общий уровень IgM. Это повышение обычно длится 7-10 дней. После этого уровень антител IgM начинает нормализоваться, а уровень IgG повышается, далее через 7-10 дней повышается уровень IgA при постепенной нормализации уровня IgG. Если происходит полное излечение, то уровни IgM, IgG, IgA приходят в норму.

Если антиген не является для организма новым, то обычно фаза антителообразования IgM отсутствует, и при обострении заболевания сразу же начинается выработка IgG с последующим ''переключением'' на производство IgA. Таким образом, по изменению уровня тех или иных иммуноглобулинов можно судить не только о том, новая это инфекция или уже известная организму, но и о фазе заболевания. При нормальном иммунном статусе целесообразна обычно применяемая терапия. Важно лишь не допустить затягивания фазы выздоровления, когда могут сформироваться иммунодефициты и, как следствие, хронизация бактериального воспаления. Нужно помнить, что иммунные дефициты, приобретенные в течение заболевания и в период выздоровления, нуждаются в своевременной иммунокоррегирующей терапии. При возникшей иммунодепрессии (снижении ниже нормы) любого из иммуноглобулинов необходимо переходить к биостимуляции, коррегирующей иммунный статус.

Рассмотрим теперь случай, когда пациент исходно имеет иммунодефицит - сниженную по сравнению с нормой концентрацию одного или нескольких иммуноглобулинов. Особенно опасно снижение концентрации IgM. Обычно оно связано с хроническим вирусным процессом. Что касается бактериальных хронических заболеваний, то в этом случае обычно концентрация IgM депрессируется слабо, но очень значительно депрессируется концентрация IgA.

Особое место в иммунных процессах отводится вирусу, который, активизируясь, депрессирует иммунную систему. По-видимому, сочетание вирусного поражения клеток тропного органа в комбинации с иммуно-депрессией создают благоприятные условия для развития бактериальной инфекции, которая вызывает острую пневмонию. Отсюда следует, что борьба с вирусной инфекцией является основой предупредительной терапии против возникновения бактериального инфекционного воспаления для людей с выраженной депрессией компонентов иммунного статуса. Что касается особенностей лечения иммунодефицитных больных при острой пневмонии, то они, во-первых, связаны с применением таких антибактериальных средств и их доз, которые не депрессируют иммунную систему, и, во-вторых, после полного выведения вирусной инфекции к этим больным может быть применена биостимулирующая терапия. Очень важно отметить, что биостимуляция, или иммунокоррекция, не может проводиться в условиях незавершенной острой вирусной инфекции; в этом случае она лишь увеличит тяжесть вирусно-бактериального заболевания.

Мы подробно остановились на гуморальных компонентах иммунитета, более доступных для анализа в клинической практике. Между тем не менее важное значение имеют дефициты клеточного иммунитетасистем Т- и В-лимфоцитов. Поскольку основное внимание уделяется внедрению в лечебную практику анализа гуморальных компонентов иммунитета (IgM, IgG, IgA), то мы отметим лишь одно чрезвычайно важное обстоятельство, связанное с клеточным иммунитетом. А именно при тяжелых формах пневмонии наблюдается резкое падение и процентного, и абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов. Этот факт является сигналом о чрезвычайно тяжелой ситуации в том случае, когда при отсутствии в нужном количестве Т- и В-лимфоцитов снижается антителообразование и резко падает активность фагоцитоза. В этой ситуации бактериальные цитостатики вместе с пассивной иммунизацией 7-глобулинами являются едва ли не единственным средством помощи для восстановления адекватного функционирования иммунной системы и выработки антител.

Отметим тесную связь развития пневмонии с состоянием верхних дыхательных путей. Респираторные вирусы, диффузно поражая слизистые оболочки ВДП и нижние дыхательные пути, отвлекают иммунную систему на себя, что оставляет без должного иммунного надзора имеющиеся очаги бактериальной инфекции. Чаще всего они локализуются в ВДП. В результате создаются благоприятные условия для развития патогенной колонизации бактериями ВДП, происходит аспирационное обсеменение бактериями секрета (мокроты) трахеобронхиального дерева. При значительной патогенной колонизации бактерий (это возможно при тяжелой вирусной инфекции и нарастании местного и общего иммунодефицита) может происходить лимфогенный и гематогенный занос бактерий в легочную ткань и другие органы. Когда интенсивность и распространенность бактериального очага становится угрожающей для больного, иммунная система настраивается на выработку клеток и молекул, специфичных к бактериальным антигенам, активируется механизм фагоцитарной защиты от начавшейся бактериальной пневмонии. Результатом этих процессов является осложнение острой вирусной инфекции бактериальным воспалением в форме острой пневмонии.

Может, однако, случиться, что в ВДП, в бронхах пациента уже имеется очаг хронической бактериальной инфекции, например, рецидивирующий катаральный гнойный максиллит, хронический обструктивный катарально-гнойный бронхит, который находится в состоянии ремиссии. В этой фазе заболевания инфекция контролируется специфическими антителами и фагоцитами, что предотвращает патогенную колонизацию. При остром вирусном заболевании за счет ослабления иммунного надзора над бактериями происходит ускоренное размножение бактерий, и хронический бактериальный очаг может перейти в острую осложненную форму. Обычно это случается после разрешения вирусного заболевания и элиминации из организма вирусного антигена.

Наконец, наиболее частым является сочетание острой вирусной и острой бактериальной инфекции. Это - типичный случай вирусно-бактериальной пневмонии. Она может развиваться к гипертоксической форме заболевания с непредвиденным исходом. Учитывая особую опасность этой формы заболевания, необходим строгий контроль за динамикой вирусного и бактериального процессов и специальные методы терапии.

При рецидивирующем обострении хронического бактериального процесса рост IgM обычно не наблюдается, а повышение концентрации антител идет сразу по пути увеличения IgG и затем IgA (Бернет, 1964; Носсел, 1973; Miller, 1974; Смородинцев и др., 1975; Барбер, 1980; Петров, 1982).

Таким образом, слежение за концентрацией иммуноглобулинов дает врачу подчас неоценимую информацию о динамике заболевания, позволяя в нужные критические моменты корректировать лечебную тактику. Оценивать их концентрацию необходимо с учетом дня заболевания. Если врач располагает данными не только об общем титре IgM, IgG и IgA, но и о антителах, специфических по отношению к антигенам конкретной вирусной и бактериальной природы, то это дает значительно большую информацию о динамике заболевания, не усредненную многообразием общего фона гуморальных антител, поддерживаемых гомеостазом. Но проблема слежения за специфическими антителами в настоящее время только поставлена, и ее решение, по-видимому, будет связано с широким развитием гибридомной технологии и производством моноклональных антител.

Многие годы считалось, что с помощью антибиотиков и сульфаниламидов можно подавить бактериальную инфекцию, например, острую пневмонию, в сравнительно короткий срок - от 7 до 16 дней. И действительно, острая фаза пневмонии может закончиться за 7-10 дней, т. е. после переключения синтеза IgM на синтез IgG острая стадия заболевания во многих случаях переходит в более длительный (не менее 3-4 недель) период обычно вялого течения болезни с "переключением" выработки IgM на IgG и, наконец, на IgA.

Период активного синтеза иммуноглобулинов каждого класса продолжается не менее 7-9 дней. По прошествии полного цикла наступает выздоровление от острой пневмонии. Полагалось, что острая вирусная инфекция может купироваться за одну неделю или 10 дней (если это не гипертоксическая форма гриппа и не произошло осложнения бактериальной инфекцией), поскольку в этих случаях интенсивно работают интерфероны и вырабатываются специфические иммуноглобулины при одновременной элиминации из организма пораженных вирусами клеток, на восстановление которых требуется не менее 7-10 дней (Вернет, 1964; Жданов, Гайдамович, 1982). Исследованиями Лурия и др. (1981) показано, что острая форма вирусной инфекции продолжается также не менее 3-х недель, т. е. выздоровление после гриппа и ОРВИ наступает тогда, когда заканчивается активный синтез иммуноглобулинов всех классов.

И еще одно важное замечание, которое связано с динамикой антител при выходе болезни на ремиссию. Если при выходе на выздоровление уровень IgM, IgG и IgA совпадает с нормой для данного возраста и пола, то можно утверждать, что ремиссия связана с полным выздоровлением. Если уровень IgA снижен, то с определенной уверенностью можно делать заключение о хронизации бактериального заболевания. Если снижен IgM, то можно предполагать наличие хронической, или персистентной, вирусной инфекции (Бочаров, Бочаров, 1979).

По нашему мнению, развитие клинической иммунологии и медицины создало условия того, что у каждого человека в паспорте наряду с группой крови должен быть обозначен иммунный статус, исследованный в здоровом состоянии, а при наличии хронических заболеваний -в ремиссии. Это позволит выделить людей с врожденными и приобретенными иммунодефицитами, у которых наиболее тяжело протекают все вирусные, бактериальные и, вероятно, другие инфекции, правильно провести отбор для иммунизации, а в случае возникновения острых инфекций адекватно применять пассивную иммунизацию и затем при снижении тяжести заболевания до легкой приступать к биологической стимуляции.

Развитие острого вирусного инфекционного процесса сопровождается изменением трех основных неспецифических показателей функциональной деятельности организма: температуры, пульса и артериального давления. Имея эти три показателя, можно объективно оценить тяжесть вирусного заболевания. Рассмотрим связь этих показателей с тяжестью болезни.

Известно, что повышение температуры относится к числу наиболее эффективных защитных средств организма в борьбе с вирусной и бактериальной инфекциями, поскольку почти все вирусы и бактерии подвержены депрессирующему влиянию повышения температуры. Одновременно замечено, что при повышении температуры возрастает активность иммунного процесса. Итак, повышение температуры является важнейшей реакцией самозащиты и самоизлечения организма. И чем более выражена острота вирусного процесса, тем более выраженным оказывается рост температуры. С возрастом пирогенный эффект у людей обычно ослабляется, это особенно проявляется при легких и среднетяжелых формах заболевания, но при тяжелых и гипертоксических формах он продолжает проявляться с большой выраженностью.

Вторая характеристика тяжести вирусного заболевания - частота сердечных сокращений (ЧСС). В молодом возрасте у человека имеется весьма четкая корреляция между температурой тела и ЧСС. Но с годами она нарушается: температурная реакция организма, как было отмечено выше, снижается, а тахикардия возрастает. Здесь, по-видимому, происходит компенсация прироста температуры повышением ЧСС. В самом деле, если температурная реакция недостаточна, то недостаточно и депрессирующее влияние температуры на развитие популяции вирусов или бактерий. Это можно частично компенсировать более интенсивным кровотоком, снабжающим поврежденные инфекцией органы дополнительными белковыми, ферментными и иммунными компонентами. Так или иначе, но при инфекции прослеживается связь тяжести состояния больного и повышения ЧСС. В результате повышаются защитные функции и ускоряется выведение токсинов, нарушающих нормальную жизнедеятельность организма.

Третий показатель - артериальное давление. Если повышение температуры и частоты сердечных сокращений наблюдается как при вирусных, так и при бактериальных заболеваниях, то повышение артериального давления обычно связывается с реакцией на вирусную инфекцию. Возможное объяснение состоит в следующем. Вирус, внедрившийся в клетку, вызывает ответную реакцию организма в виде отека, который, во-первых, локализует очаг вирусного поражения тканей, препятствуя быстрому заражению здоровых клеток, и, во-вторых, интенсивный отток лимфы привлекает защитные компоненты иммунной и макрофагальной системы для борьбы с вирусами, выходящими из клеток в межклеточное пространство. Поэтому роль отека в защите органа от обширного поражения вирусами огромна. Вместе с тем из-за наличия отека нормального артериального давления оказывается недостаточно для обеспечения кислородом заблокированных отеком тканей. Для нормального обеспечения кислородом и повышается артериальное давление. Поэтому повышение, а затем понижение артериального давления - важный компонент защитной реакции. Выводы, связанные с учетом этих защитных реакций при лечении, состоят в следующем.

Во-первых, следует как можно бережнее относиться к способности организма при инфекционных заболеваниях повышать температуру, поскольку искусственное понижение температуры жаропонижающими средствами создает условия для обострения инфекционного (преимущественно вирусного) процесса или для затяжного процесса выздоровления с большой вероятностью его хронизации. С возрастом температурная реакция обычно снижается, и поэтому заболевания переносятся все более трудно.

Повышение температуры у людей пожилого возраста можно стимулировать. Эти методы во многих случаях уже применяются в практической жизни и их следует лишь проанализировать с общеиммунологических позиций. Однако основой здоровья и быстрого выздоровления после инфекций по-прежнему является нормальный иммунный статус человека. Именно в этом состоит едва ли не главная цель диспансеризаций. В настоящее время искусственная стимуляция повышения температуры тела находит все большее применение в лечебной практике не только в пожилом возрасте и при хронических заболеваниях, но и при острых заболеваниях в тот период развития болезни, когда температурная реакция у больного плохо выражена. Набор воздействий и препаратов, обладающих пирогенными свойствами, достаточно широк, и мы не будем рассматривать иммунную значимость каждого из них. Наша задача состоит в том, чтобы обратить внимание на возможность их интерпретации с точки зрения иммунной реакции организма, поскольку такой анализ физиотерапии дает дополнительное обоснование ее применения в тех или иных ситуациях лечебной практики.

Во-вторых, повышение артериального давления по сравнению с нормой является защитной реакцией организма, связанной с образованием отеков около пораженных вирусом тканей. Если искусственно снизить давление, то кровь не будет доставлять кислород к заблокированным отеком органам, в результате этого появляются условия для кислородного голодания тканей и, как результат, инфаркт с возможным некрозом. Так могут возникать инфаркты миокарда, легких и почек. Поэтому к снижению артериального давления нужно прибегать только в тех случаях, когда повышенное давление может привести к опасным последствиям для жизни больного (Марчук, Петров, 1981, 1983). Указанные выше гипотезы и предположения проверены и количественно уточнены на математических моделях (Марчук, 1991).

Анализ изменений иммунологических показателей крови у пациентов с обострением различных форм хронического бронхита в динамике наблюдения и лечения различными биологическими стимуляторами позволил выделить три различающихся варианта нарушений в иммунной системе. Так как эти нарушения проявляются при остром инфицировании новыми вирусами и при лечении бактериальными полисахаридами, то их можно описывать как три формы нарушений иммунного ответа (Berbentsova, Marchuk, 1993).

Мы обнаружили, что те или иные нарушения в иммунной системе имеются почти у всех пациентов с различными формами хронического бронхита. Эти нарушения, однако, различаются своей выраженностью и механизмами. Приобретенные иммунодефициты на использованном наборе иммунологических показателей выявлены у 67% из 1000, пациентов. Первая форма иммунного ответа выявлена у 94,5% пациентов с обострением различных форм хронического бронхита. Это составило 945 пациентов из 1000, или 615 из числа пациентов с выявленными иммунодефицитами.

Рассмотрим типичную клиническую картину и иммунологические показатели при первой форме иммунного ответа.

Клиническое наблюдение 1. Пациент М., 52 года. Наблюдался с 1977 г. на протяжении 15 лет. Диагноз: хронический обструктивный диффузный катаральный бронхит, связанный с персистентной PC-вирусной инфекцией + S.pneumoniae, хронический катарально-гнойный синуит с рецидивирующим фронтитом, связанный с персистентной инфекцией вирусом Пг и микробными ассоциациями (S. aureus, E.coli) на фоне удаленных миндалин. Дыхательная недостаточность I-II степени. Вирусологическими лабораторными исследованиями установили высокую чувствительность к вирусам Гр всех серотипов, вызывавшим эпидемии в эти 15 лет. Острые инфекции вирусами Гр приводили к обострению перечисленных воспалительных заболеваний. Комбинированный вторичный гуморальный и клеточный иммунодефициты с пониженной фагоцитарной активностью нейтрофилов.

Рассмотрим иммунологические показатели крови пациента М. за 15 лет. Впервые иммунологические показатели крови исследованы в 1977 г., через 10 лет после клинического проявления хронического обструктивного катарального бронхита на фоне удаленных миндалин и неоднократного лечения антибактериальными средствами. Исследование проведено на 10-й день обострения заболевания (рис. 24).

Из рис. 24 видно, что в первое исследование обнаружено снижение концентрации IgM и значительно снижен IgA, умеренно пониженный процент Т-лимфоцитов; концентрация IgG (14,13 г/л) не изменена, ФА (92%) повышена, ФИ (9,4 ед.) не изменен, уровень комплемента не изменен - 42 ед. (в сравнении с нормой для этого пола и возраста).

У пациента установлен вторичный комбинированный гуморальный и клеточный иммунодефицит. С нашей точки зрения, подобные изменения иммунологических показателей крови с учетом выделенной микробной флоры можно было коррегировать бактериальным полисахаридом - пи-рогеналом. Его назначили пациенту. Первоначальная доза 25 МПД с ежедневным увеличением дозы на 50-100 МПД. На рис. 24 показаны результаты курсов введения пирогенала (I, II, III). После завершения первого курса лечения пирогеналом на фоне санации ВДП бактерицидными средствами и антибиотиками повысилась концентрация IgM, IgA, доля Т-лимфоцитов не изменилась, фагоцитарная активность нейтро-филов осталась повышенной. Через месяц после первого курса лечения пирогеналом в период ремиссии хронического бронхита в крови выявили нормальную концентрацию IgM и сниженную IgA, которая, однако, увеличилась почти в 2 раза по сравнению с исходной. Концентрация IgG значительно снижена (11,94 г/л), нормализовался процент Т-лимфоцитов, процент В-лимфоцитов (16%) соответствовал норме доноров - он исследовался впервые. Уровень комплемента нормальный. С учетом инструкции, через 4 месяца после первого курса было решено провести повторный курс лечения пирогеналом. Это решение было обосновано и тем, что в ремиссии сохранялся комбинированный гуморальный иммунодефицит. Перед применением второго курса пирогенала (см. рис. 24) у пациента выявили умеренно пониженную концентрацию IgM в сравнении с нормой, и эта концентрация была не выше, чем до первого курса пирогенала. Концентрация IgA оставалась значительно сниженной, но почти в 2 раза выше, чем до первого курса пирогенала, процент Т-лимфоцитов оставался значительно сниженным, повышены концентрация IgG (21,66 г/л), процент ФА (96%) и ФИ (14,4 ед.), уровень комплемента не был изменен.

После второго курса пирогеналотерапии на фоне санации ВДП, бронхов бактерицидными средствами в крови повышается концентрация IgM, IgA, но последние все еще не достигают нормальной концентрации для данного пола и возраста. Процент Т-лимфоцитов остается пониженным. Концентрация IgG (16,37 г/л) снижается, но остается выше нормы, остается повышенным процент ФА (95%), нормализуется ФИ (7,8 ед.), уровень комплемента остается нормальным. Ремиссия впервые сохраняется 2 года. Срыв ремиссии возникает после инфицирования вирусом Гр A₁ (H₁ N₁ ) и микоплазмой на фоне стресса.

П. Бербенцова

На рис. 24 видно, что в крови на 2-й день обострения заболевания в 1980 г. концентрация IgM оказалась незначительно пониженной в сравнении с концентрацией IgM после второго курса пирогенала и с нормой, сохранились значительно сниженная концентрация IgA, пониженный процент Т-лимфоцитов, выявлен повышенный процент ФА (100%) и особенно ФИ (17,8 ед.), что делало возможным патологические аутоиммунные реакции нейтрофилов. После комбинированной терапии противовирусными средствами, продигиозаном, витаминными маслами, бактерицидными средствами у пациента удалось повысить концентрацию IgA в крови до самых высоких значений в сравнении с предыдущими исследованиями, нормализовать процент Т-лимфоцитов, однако ФА и ФИ остались высокими.

В течение 5 лет обострения хронического синуита, хронического об-структивного катарального бронхита возникали один раз в год в периоды эпидемий гриппа. Их тяжесть была не выше легкой. Не позже 5-го дня применялась комбинированная и сочетанная ^[3] противовирусная санация. После противовирусной терапии без коррекции иммунодефицита в 1981 г. (см. рис. 24) в крови остались пониженными концентрации IgM, IgG и особенно IgA. Ремиссия сохраняется всего 6 месяцев. В 1987 г. было принято решение применить бронхо-ваксом по 7 мг внутрь три курса с интервалами 3 месяца. На фоне лечения бронхо-ваксомом санация противовирусными средствами ВДП и бронхов не проводилась. После завершения лечения тремя курсами бронховаксома в период ремиссии в 1987 г. (см. рис. 24) выявлено значительное снижение концентрации IgM, IgA, впервые понизились IgG (9,20 г/л), снизился уровень комплемента (32 ед.), процент В-лимфоцитов не изменился. Впервые для исследования субпопуляций Т-лимфоцитов использовали моноклональ-ные антитела: CD3 (характеризует Т-клетки и 0-клетки) - 73% (норма 58-80%); CD4 (Т-хелперы) - 46% (норма 31-49%); CDs (Т-супрессоры) -24% (норма 19-38%); эти показатели соответствовали возрастной и половой норме. Ремиссия по хроническому катарально-гнойному синуиту, обструктивному катаральному бронхиту сохранялась не более 6 месяцев. Через 3 года, в 1990 г., когда пациенту исполнилось 65 лет (см. рис. 24), в крови обнаружили самые низкие концентрации IgM, IgA, IgG (8,40 г/л). Процент Т- и В-лимфоцитов, ФА не изменены, CD3, CD4, CDs остались на прежнем уровне. Применяется третий курс пи-рогеналотерапии на фоне санации ВДП, бронхов противовирусными и антибактериальными средствами. После третьего курса пирогеналоте-рапии (см. рис. 24) в крови значительно повышается концентрация IgM, нормализуется IgG, а концентрация IgA достигает наивысших значений. Процент Т- и В-лимфоцитов, ФА, CD3, CD4, CDs - в норме.

Таким образом, у пациента хронический бронхит впервые клинически проявился после инфицирования вирусом Гр. За все годы наблюдения сохранилась чувствительность к новым серотипам вируса гриппа. Применение вирусологических и иммунологических методов исследований в сочетании с фибробронхоскопией позволило уточнить диагноз -диагностирован хронический обструктивный катаральный бронхит, связанный с персистентной PC- и Пг-вирусными инфекциями и микробными ассоциациями. В крови выявлен вторичный комбинированный гуморальный (особенно пониженной оказалась концентрация IgA) и клеточный иммунодефициты. За 25 лет заболевания (10 лет болел до начала нашего наблюдения и 15 лет наблюдали пациента мы) у него не обнаружили рака и бронхиальной астмы. Концентрация в крови IgM - иммуноглобулинов первой фазы иммунного ответа - была нестабильно низкой. Иммунная система сохранила способность реагировать повышением концентрации IgM на новые антигены - новые серотипы Гр, Пг или вводимые бактериальные полисахариды. Из-за ранее проведенной тонзил-лэктомии не удалось с помощью биологических стимуляторов, противовирусной терапии и растворов витаминов в растительных маслах повысить до нормы концентрацию IgA. Мы интерпретируем этот вариант нарушений в иммунной системе как первую форму иммунного ответа.

Проведенная бактериальными полисахаридами коррекция вторичного иммунодефицита позволила в течение 15 лет избегать при инфицировании вирусами гриппа и других ОРВИ развития бактериальных осложнений в бронхах, легких и ВДП. Комбинированная противовирусная терапия при ОРВИ способствовала предупреждению тяжелого обострения персистентной вирусной инфекции в ВДП и бронхах и патогенной колонизации гноеродных бактерий в этих же органах. Эти лечебные мероприятия предупреждали прогрессирование бронхиальной обструкции, и она за 15 лет сохранялась неизменной - I-II степени. Аллергические реакции не возникали.

Еще раз опишем первую форму иммунологических изменений в крови у пациентов с хроническим бронхитом. В крови понижены концентрации IgM и IgA (наиболее значительно и часто), реже IgG, снижен процент Т- и реже В-лимфоцитов, понижен хелперно-супрессорный коэффициент. Иммунная система сохраняет способность реагировать повышением концентрации IgM при инфицировании новыми микроорганизмами или на вводимые бактериальные полисахариды. В периоды обострений для предупреждения бактериальных осложнений, прогрессирования бронхиальной обструкции и аллергической сенсибилизации этим пациентам показаны биологические стимуляторы (в основном бактериальные полисахариды) и противовирусная санация. Антибактериальная терапия должна применяться при повышении лабораторного индекса выше 0,5 балла (Марчук, Бербенцова, 1995).

Для второй формы иммунного ответа характерно снижение в крови концентрации IgM и отсутствие ее подъема в острую стадию (до 10-го дня) при инфицировании новыми вирусами или при применении бактериальных полисахаридов. Значительно повышена концентрация IgA, понижен процент Т-лимфоцитов, он снижается после применения бактериальных полисахаридов, бактериальных лизатов. В сравнении с нормой повышен процент теофиллинчувствительных Тс.

Вторая форма иммунного ответа обнаружена у 50 из 1000 больных хроническим бронхитом, что составило 5% от общего числа обследованных. У них на фоне персистентной Ад и реже PC-вирусной инфекций в бронхах развился рак легких. Эта форма иммунологических изменений выявлялась приблизительно за 2 года до обнаружения рака легкого. Ранее этим пациентам иммунологические исследования не проводились.

Рассмотрим более детально вторую форму иммунного ответа на клиническом примере.

Клиническое наблюдение 2. Пациент В., 63 года. Диагноз: периферический рак легкого, плоскоклеточный, неороговевающий, в VI сегменте слева, на фоне хроническою обструктивного диффузною катарального и локального гнойного бронхита, связанного с персистентной PC-вирусной инфекцией в бронхах + курением + S.pneumoniae, Н.influenzae.

Хронический катаральный ринит, ларингит. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность второй степени, хроническое легочное сердце, недостаточность кровообращения второй степени. Комбинированный вторичный гуморальный иммунодефицит.

Впервые иммунологические, вирусологические и фибробронхоскопические исследования провели в марте 1986 г. (рис. 25), через 30 лет от начала злостною курения и через 20 лет после клиническою проявления хроническою обструктивною бронхита. Заметим, что последние 2 года бросил курить: якобы курение стало усиливать кашель и одышку. Мать пациента умерла от рака грудной железы.

Рак грудной железы у матери пациента, снижение концентрации IgM на 60-й день обострения, повышенная концентрация IgA явились основанием для проведения диагностических исследований с целью исключения или обнаружения злокачественною опухолевого процесса. На 70-й день обострения проведена диагностическая фибробронхоскопия. Выявлен двусторонний диффузный катаральный и локальный гнойный эндобронхит в нижних долевых бронхах. Из аспирата бронхов, полученною в процессе фибробронхоскопии, микробная флора не выделена. В клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов, полученной с помощью биопсийной щеточки, обнаружены антигены PC-вируса. При цитологическом исследовании этого материала было обнаружено большое количество элементов воспаления, злокачественных клеток не выявлено. Рентгенограмма грудной клетки (прямая, левая, правая, боковые томограммы): выявлено диффузное усиление и деформация сосудистою рисунка. В SIV справа обнаружен мелкий кальцинат. Корни структурны, плевральные наслоения в передних синусах. У верхушки сердца плевроперикардиальные спайки. Последовательно проводятся следующие диагностические процедуры: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагоскопия, ректоро-маноскопия, ирригоскопия. Однако обнаружить онкологический процесс на данном этапе заболевания не удалось.

На рис. 25 приведены данные иммунологических показателей крови пациента В. в динамике двухлетнего наблюдения. Видно, что при первичном исследовании иммунологических показателей у пациента В., 63 лет на 60-й день обострения заболевания выявлена пониженная концентрация IgM и очень высокая концентрация IgA в сравнении с донорами того же пола и возраста. Процент Т-лимфоцитов не изменен. Выявлено незначительное снижение концентрации IgG (11,80 г/л), нормальная концентрация IgE (5,8 кЕ/л), процент и абсолютное число В-лимфоцитов не изменены, процент теофиллинрезистентных Тп (60%) и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов Тс (20%), хелперно-супрессорный коэффициент (3 ед.) были на верхней границе нормы. Комбинированный гуморальный иммунодефицит, выделенная из материалов микробная флора, катарально-гнойный эндобронхит были основанием применить бронхо-ваксом по 7 мг утром натощак на протяжении 10 дней на фоне противовирусной санации ВДП и бронхов. На рис. 25 видно, что после завершения лечения бронхо-ваксомом концентрация IgM осталась пониженной, а концентрация IgA по-прежнему была очень высокой, произошло снижение процента Т-лимфоцитов. Процент В-лимфоцитов остался неизмененным (12%), концентрация IgG повысилась до 14,20 г/л, т. е. стала соответствовать норме.

Рекомендовали повторить рентгенологические исследования легких через 3 и 6 месяцев, проследить за очагом формирования кальцинатов в SIV справа. В случае отсутствия изменений на рентгенограмме легких или в других органах (гортани, на слизистой оболочке нижней губы) в связи с сохранившимся локальным гнойным эндобронхитом на фоне диффузного катарального эндобронхита рекомендовали через 6-12 месяцев повторить лечение бронхо-ваксомом.

Пациент не выполнил рекомендаций. В ходе повторного обследования через полтора года обнаружили плоскоклеточный неороговевающий периферический рак легкого в шестом сегменте слева. Онкологический процесс был расценен как третья стадия.

Вновь проанализировали прямую и боковые рентгенограммы легких, томограммы и еще раз убедились, что полтора года назад опухолевый процесс в левом легком на рентгенограммах не определялся. Он не был обнаружен в процессе фибробронхо-скопии с цитологическим исследованием материала из бронхов. В иммунологическом статусе в крови (см. рис. 25, июль 1988 г.) по-прежнему незначительно понижена концентрация IgM, значительно повышена концентрация IgA, нормальный процент Т-лимфоцитов, повысился процент Тс теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов (32%), хелперно-супрессорный коэффициент понизился с 3 до 1,8 ед. Лечение бронхо-ваксомом (первый курс) способствовало снижению процента Т-лимфоцитов.

Наши наблюдения показали, что если злостные курильщики прекращают курение из-за того, что оно начинает им мешать (усиливается кашель с откашливанием единичных комочков серозной мокроты или примеси прожилок крови, появляется или усиливается заложенность в груди), то у таких пациентов следует тщательно искать злокачественную опухоль в легких. Особенного внимания требуют пациенты, у которых выявлена вторая форма иммунного ответа.

Рассмотрим еще одно клиническое наблюдение со второй формой иммунного ответа.

Клиническое наблюдение 3. Больной Т., 52 года. Первично множественный эпидермоидный с ороговением рак легкого на фоне хронического обструктивного диффузного катарального и локального гнойного бронхита BVI, справа.

Пациент Т. курит с 22 лет. Первое исследование проведено на 6-й день от начала острой пневмонии (в разгар заболевания) при наличии злокачественной, но еще не распознанной опухоли. Представленные на рис. 26 данные показывают, что у пациента по сравнению с нормой для данного пола и возраста низкая концентрация IgM, незначительно пониженная концентрация IgG и IgA, значительно сниженный процент Т-лимфоцитов. Ситуация выглядела тем более нетипичной, что после биологической стимуляции пироге налом вместо ожидаемого повышения в крови концентрации IgM было отмечено ее еще большее снижение. Кроме того, резко уменьшился (до 7%) процент Т-лимфоцитов. После применения антибиотика вибрамицина, что позволило уменьшить остроту воспаления в крови (Пл снизился до 0,8 балла), повышаются концентрации IgM и IgG, нормализуется IgA и значительно повышается, но не достигает нормы, процент Т-лимфоцитов. Диагностируется рак легкого. На 26-й день после лобэктомии концентрация IgM в крови остается сниженной, сохраняется повышенная концентрация IgG и концентрация IgA повышается выше нормы, остается пониженным процент Т-лимфоцитов. В этот период второй раковый процесс в легком не был распознан. Через 6 месяцев, на 5-й день острой инфекции, вызванной вирусом Пг третьего серотипа, в крови не происходит повышения концентрации IgM, она остается низкой в сочетании с нормальной концентрацией IgG и IgA. В это время диагностируется вторая злокачественная опухоль в легком. Через 14 месяцев от первого обнаружения рака легкого происходит распространение ракового процесса с терминальным исходом. На рис. 26 видно, что за 6 дней до летального исхода нормализуется концентрация IgM, IgG и IgA, но процент Т-лимфоцитов остается пониженным.

У данного больного, страдавшего нераспознанной злокачественной первично множественной опухолью легкого, в динамике наблюдались низкая концентрация IgM и нормальная концентрация IgA; отмечалось также уменьшение процента Т-лимфоцитов. На фоне лечения пирогеналом, после операции и при инфицировании новым штаммом вируса Пг концентрация IgM оставалась сниженной. Концентрация IgM в крови возросла только в терминальном состоянии; процент Т-лимфоцитов после лечения пирогеналом резко снизился и достиг нормы только после операции.

Рассмотрим еще одно клиническое наблюдение со второй формой иммунного ответа.

Клиническое наблюдение 4. Больной Г., 52 года. Диагноз: острая стафилококковая пневмония в нижней доле левого легкого с распадом в шестом, восьмом и девятом сегментах на фоне хронического обструктивного катарального бронхита, тяжелое течение на фоне аденокарциномы прямой кишки I-II стадии.

Иммунологические показатели крови на 10-й день в разгар заболевания: IgM -0,49 г/л; IgG - 10,06 г/л; IgA - 1,84 г/л (норма IgM - 1,71±0,17 г/л, IgG -14,80±0,80 г/л; IgA - 3,46±0,55 г/л). В крови резко снижены концентрация IgM и IgA, менее снижена концентрация IgG. После уменьшения воспаления IgM - 0,89 г/л; IgG - 15,91 г/л; IgA - 2,65 г/л, повысился в крови уровень IgG, нормализовалась концентрация IgA, концентрация IgM осталась сниженной. Низкая концентрация IgM в разгар заболевания, сочетающаяся с нормальной концентрацией IgA после клинического выздоровления от деструктивной пневмонии, были основанием для поиска опухолевого процесса. При ректороманоскопии в ректосигмоидальном переходе обнаружена аденокарцинома I-II стадии, подтвержденная гистологически. Произведена операция. Перед выпиской из стационара в крови сохранился дефицит IgM в сравнении с донорами того же пола и возраста. Через год больной повторно заболевает острой вирусно-бактериальной пневмонией в четвертом-пятом сегментах справа, связанной с вирусом гриппа А₂ (H₃ N₂ ) и стафилококком. В крови IgM - 1,55 г/л, IgG - 20,90 г/л, IgA - 3,00 г/л. Повышение уровня IgM почти в 2 раза указывало на встречу с новым антигеном. Проведенное после излечения пневмонии тщательное исследование (ректоскопия, сканирование печени и др.) позволило исключить рецидив опухоли и ее метастазирование. Динамика иммунологических показателей крови: концентрация IgM снижена (0,95 г/л), концентрация IgG повышена (20,90 г/л), концентрация IgA (3,5 г/л), ФА (98%), ФИ (11,8 ед.) не изменены.

В данном наблюдении при повторном инфицировании, но без про-грессирования и рецидива опухолевого процесса, концентрация в крови IgM колебалась как в сторону повышения, так и в сторону понижения.

Два последних клинических наблюдения (3, 4) показывают, что при злокачественных опухолях несмотря на присоединение острой вирусной инфекции, острой пневмонии (деструктивной, вирусно-бактериальной) концентрация IgM в разгар заболевания (2-10-й день острого периода) остается сниженной, т. е. иммунная система не реагирует повышением концентрации IgM при инфицировании новыми микроорганизмами. Хирургическое удаление злокачественной опухоли, отсутствие рецидивов или метастазов восстановило способность иммунной системы реагировать повышением концентрации IgM при новом инфицировании.

Третья форма иммунного ответа характеризуется высокой концентрацией IgM, пониженной или неизмененной концентрацией IgA, умеренным снижением процента Т-лимфоцитов, теофиллинчувствительных Тс, повышенным хелперно-супрессорным коэффициентом, повышенными ФА и ФИ. Эта форма иммунных изменений выявлена при хроническом обструктивном катаральном бронхите с симптомами гиперреактивности бронхов в период обострения на фоне катаральных (вазомоторных ринитов) и полипозно-гнойных заболеваний ВДП. У пациентов с этой формой нарушений в иммунной системе развилась бронхиальная астма.

За 15 лет наблюдений диагноз бронхиальная астма на фоне хронического катарального обструктивного бронхита установили у 5 пациентов из 1000, что составило 0,5% от числа наблюдаемых пациентов с хроническим бронхитом. В бронхах и ВДП установили персистентную РС-, реже Пг-вирусную инфекцию. Первый приступ удушья у 4-х пациентов возник на фоне инфицирования вирусом Гр или Пг в процессе лечения антибактериальной терапией, в одном случае на фоне лечения пироге-налом и антибиотиками.

Заметим, что третья форма иммунного ответа у пациентов с катарально-гнойными, катаральными заболеваниями ВДП, хроническим обструктивным катаральным бронхитом обнаруживается в первые 10 суток обострений, вызванных ОРВИ, до применения стероидной терапии. Применение стероидных гормонов (преднизолона 90-80-6030 мг инфузионно на протяжении 5-7 дней), даже коротким курсом, вызывало снижение в крови концентрации IgM, IgA до нормы. Интерпретацию иммунных показателей также следует проводить с учетом дня инфицирования и начинать с концентрации IgM.

Рассмотрим третью форму иммунного ответа на следующем примере.

Клиническое наблюдение 5. Пациентка Н., 51 год. Диагноз: бронхиальная астма средней тяжести на фоне хронического обструктивного катарального бронхита, связанного с персистентной PC-вирусной инфекцией в бронхах и вирусом Пг в персистентном состоянии в ВДП. Впервые иммунологические показатели крови исследованы у пациентки в 1978 г., через 6 лет после первого клинического проявления хронического обструктивного катарального бронхита и на 11-й день обострения заболевания, вызванного ОРВИ. Вирусологическими методами ОРВИ не верифицировали. Все предшествующие обострения хронического обструктивного бронхита лечили различными антибиотиками. В семейном анамнезе до трех поколений пациентка бронхиальной астмы не помнила.

На рис. 27 видно, что на 11-й день обострения, за 20 дней до возникновения первого приступа удушья, в крови обнаружили повышенные концентрации IgM и IgA; концентрация IgG (12,84 г/л) была умеренно снижена. Другие иммунологические показатели крови не исследовались. Проведен первый курс лечения пирогеналом в сочетании с антибиотиками оксациллином, затем гентамицином, затем сульфаниламидами. На дозе пирогенала 400 МПД в сочетании с антибиотиками в период обострения, вызванного пирогеналом, возникает днем первый кратковременный приступ удушья со свистящими хрипами в груди. После завершения первого курса на 30-й день обострения в крови по-прежнему сохранилась высокая концентрация IgM, понизилась концентрация IgA, a IgG нормализовалась. Ремиссия сохранялась год. В 1979 г., на 6-й день обострения, связанного с вирусом Пг (см. рис. 27), в крови обнаружили очень высокую концентрацию IgM, нормальную концентрацию IgA, пониженный процент Т-лимфоцитов, повышенную концентрацию IgG (18,75 г/л), повышенный ФА (80%).

Проводится второй курс лечения пирогеналом с антибиотиками. Вновь в период обострения, вызванного введением пирогенала, возникает второй кратковременный приступ удушья. Через 6 месяцев после завершения второго курса лечения пирогеналом с антибиотиками (см. рис. 27) в крови выявляется высокая концентрация IgM, пониженная концентрация IgA, пониженный процент Т-лимфоцитов. Концентрация IgG нормальная, значительно повышена ФА (100%) и ФИ - 15,3 ед., затем ФИ повышается до 24,3 ед. (норма 6-11 ед.). В отличие от первой и второй форм иммунного ответа у больных хроническим бронхитом с вторичными комбинированными иммунодефицитами у пациентки Н. обнаружена значительная наработка антител первого иммунного ответа IgM на фоне умеренно сниженной или нормальной концентрации IgA, Т-клеточной иммунодепрессии и, возможно, иммунопатологических аутоиммунных нарушений в функции нейтрофилов. Затем наступает ремиссия на 1,5 года.

Первый курс лечения продигиозаном и антибиотиками (оксациллином) проводится в период очередного инфицирования, вызванного ОРВИ, с учетом пониженной концентрации IgA и сниженного процента Т-лимфоцитов. После завершения этого лечения исследуется процент Т-лимфоцитов; он нормализуется, нормальными становятся величины ФА и ФИ, возникает гиперэозинофилия крови (8%). Ремиссия длится год. Через год в период инфицирования вирусом Гр Аг, на 6-й день обострения развивается затяжной приступ удушья со свистящими хрипами в груди. Это состояние трактуется как астматический статус первой степени. Пациентке применяются перфузионно стероидные гормоны (200 мг преднизолона с постоянным снижением) в течение 10 дней. На рис. 27 видно, что после подобной терапии у пациентки в крови понизилась концентрация IgM до уровня первого исследования, но она не достигла значений, нормальных для данного пола и возраста; нормальная концентрация IgA, нормальный процент Т-лимфоцитов. Одновременно снижается концентрация IgG (10,00 г/л), нормальными остаются ФА (72%), ФИ (10,7 ед.), сохраняется гипер-эозинофилия крови (8%). Формируется гормональная зависимость.

Проведенные системные динамические исследования иммунологических показателей крови у пациентов с различными формами хронического бронхита на основе иммунологических показателей первого уровня - трех классов иммуноглобулинов, процента Т-лимфоцитов, ФА нейтрофилов - позволили выделить три формы иммунного ответа. Они позволяют определить среди пациентов с хроническим бронхитом группы риска по раку и бронхиальной астме и сформулировать прогноз. При первой форме иммунного ответа при очередном инфицировании новыми антигенами следует ожидать развития вирусно-вирусных (обострения персистентной вирусной инфекции в ВДП, бронхах), бактериально-вирусных осложнений с нарастанием бронхиальной обструкции и сенсибилизации. Предупреждение этих осложнений обеспечит разработанный нами комбинированный лечебный подход. При второй форме иммунного ответа развивался рак легкого, при третьей - бронхиальная астма.

При второй и третьей формах иммунного ответа в крови в период ОРВИ, с нашей точки зрения, показана противовирусная терапия. Ее целесообразно использовать комбинированно и сочетанно не менее 1020 дней.

Нормальной для взрослых считается температура (при измерении в подмышечной впадине) 36,5-36,9°С. В течение суток температура колеблется от нескольких десятых до 1°С. При измерении в прямой кишке нормальной можно считать температуру 37,2-37,5°С. В норме температура утром ниже, а вечером выше.

У взрослых измерение температуры производится обычно в подмышечной впадине, при этом конец градусника (резервуар со ртутью) должен быть плотно прижат к ней плечом; кожа подмышечной впадины должна быть сухая, потому что при влажной коже термометр показывает более низкую температуру. Термометр держат 10-15 мин. Пациент при этом должен сохранять полный покой, желательно, чтобы он лежал. Иногда (у детей) приходится измерять температуру в паховой складке, а в отдельных случаях и в прямой кишке. Существуют и другие способы измерения температуры.

В некоторых странах, например, в Великобритании, в госпиталях отдают предпочтение измерению температуры в прямой кишке. При этом необходимо, чтобы кишечник был опорожнен от каловых масс. Термометр перед подобным измерением надо смазать жиром или растительным маслом.

Можно измерять температуру и посредством введения градусника в полость рта (под язык) или во влагалище. При измерении в подмышечной области температура оказывается в среднем на полградуса ниже, чем при других способах измерения. Измеряют температуру обычно два раза в сутки: утром между 7 и 10 ч и вечером между 4 и 7 ч. Но нередко температура бывает крайне непостоянна - повышается на короткий срок среди дня; кроме того, у разных субъектов наиболее низкая и наиболее высокая температура наблюдается не в указанные утренние и вечерние часы, а в другое время. Вот почему, приступая к измерению температуры у больного, необходимо сначала на протяжении нескольких первых дней измерять ее каждые 2-3 ч или даже чаще, причем иногда не только днем, но и ночью, стараясь по возможности не беспокоить больного. Таким образом, установив время индивидуального температурного минимума и максимума, можно перейти к измерению температуры два раза в день.

Ошибки при измерении температуры наблюдаются в ряде случаев: 1) при тяжелом состоянии больного, когда он не может удержать градусник или плотно прижать его плечом (естественно, что градусник в этих случаях будет показывать температуру ниже действительной); 2) при невнимательном отношении персонала, когда градусник перед измерением недостаточно встряхивается; 3) при близком соседстве градусника с грелкой или у рожениц при наполнении груди молоком и т. д. Следует помнить и о возможности искусственного завышения температуры; в таких случаях имеют значение общие признаки, указывающие на повышенную температуру.

Повышение температуры, или гипертермия, служит основным элементом того процесса, который мы называем лихорадкой. Лихорадка febris; от латинского слова fervere, что значит быть горячим) - сложная реакция организма, в основе которой лежит изменение режима теплорегуляции. Определенный уровень температуры нашего тела зависит, как известно, от соотношения между теплопродукцией и теплоотдачей. При лихорадке вследствие усиления обмена повышается теплопродукция, а теплоотдача усиливается в меньшей степени, а иногда даже уменьшается.

Раньше полагали, что в каждом случае лихорадки в организме обязательно имеется бактериальная инфекция. Но теперь уже с полной очевидностью доказано, что наиболее часто лихорадка вызывается ОРВИ. Естественно, при наличии субфебрильной и фебрильной температуры врач не должен исключать бактериальные инфекции, тифы (брюшной, паратиф, сыпной), бруцеллез, туберкулез, сепсис и другие заболевания.

С момента изобретения термометра, или градусника, врач при правильном измерении температуры всегда может иметь объективную информацию о температурной реакции пациента. Более того, не менее 100 лет температура в госпиталях записывается графически, т. е. изображается динамика температурной реакции. Широкое применение при гриппе и других ОРВИ препаратов, способных ослабить или полностью отменить прирост температуры при лихорадке, несколько осложнили задачу сбора анамнеза, так как необходимо учитывать влияние жаропонижающих препаратов на симптомы и течение заболевания. Отметим, что в народной медицине России широко используются растения, обладающие жаропонижающим действием: малина, отвар березовых почек, мед с горячим молоком или чаем. Они способны понизить повышенную температуру кратковременно не более чем на 0,5 градуса. При этом может возникнуть испарина или незначительная локальная потливость лица, шеи, подмышечной области.

Из химиопрепаратов, применяемых для снижения температуры, наиболее широкое применение получили аспирин и анальгин. В разных странах эти препараты производятся в разных формах. Аспирин выпускается и применяется в таблетированных формах, растворе, в виде микстур и эликсиров с добавлением сладких сиропов (для детей), в свечах и в растворах для ректального использования. Анальгин выпускается в ампулированных (sol. Analgini 50%, 1-2 мл) и в таблетированных формах.

В сравнении с аспирином анальгин пациентами и врачами чаще используется при фебрильной температуре, и особенно, когда она сочетается с головной болью, миалгией. Анальгин в сравнении с аспирином обладает более сильным обезболивающим (анальгизирующим) действием. Его чаще используют в работе врачи скорой помощи и применяют его в этих ситуациях в виде внутримышечных инъекций или парентерально. При подобном способе введения раствора анальгина критически снижается фебрильная температура на 2-3 градуса, возникает профузная потливость, возможно развитие в этот период резкого снижения АД вплоть до развития коллапса.

Поэтому врачам первоначально необходимо измерять АД, а затем сажать в постели или тем более ставить на ноги пациента. В домашних условиях пациенты зачастую уже без согласования с врачом (раньше врач назначал анальгин) используют анальгин в таблетированных формах. Широкое применение получили комбинированные препараты, в состав которых входят анальгин, пирамидон, кофеин, фенобарбитал; это - цитрамон, пенталгин, пиркофен, анаприн, панадол и др. В простонародном обиходе они получили название ?тройчатка?, ?пятирчатка?, т. е. комбинация из трех или пяти препаратов. После приема перечисленных препаратов, как правило, через 10-20 мин, температура снижается на 0,5-2 градуса, до нормальных цифр (величина и скорость снижения температуры зависит от высоты лихорадки и способа применения препаратов).

Врачу в подобных ситуациях необходимо задавать следующие вопросы. Принимал ли пациент перед измерением температуры жаропонижающие препараты (конкретно что и в какое время)? Если врач учтет прием жаропонижающих средств, то он не допустит ошибки в оценке повышения температуры и в оценке тяжести инфекционного заболевания. В последнем случае необходим осмотр оториноларингологом слизистых оболочек ВДП для обнаружения интенсивности гиперемии, отека, геморрагий. Врачу, узнавшему о применении жаропонижающего препарата, особенно инъекционно, при обнаружении потливости (кожа может быть бледной, лоб покрыт потом, волосы на голове влажные или мокрые, пациент лежит в мокрой рубашке) не рекомендуется резко поднимать или сажать в постели пациента. Первоначально нужно дать пациенту выпить свежий крепко заваренный черный чай или (реже) кофе (они содержат кофеин), измерить АД, а затем приступить к осмотру пациента. Оценка этих симптомов избавит пациента от резкого снижения АД.

По степени повышения температуры различают субфебрильную температуру (37-38°С), умеренно лихорадочную (38-39°С), высоко лихорадочную (39-41°С), сверхлихорадочную или гиперпиретическую (свыше 41°С). Измерение температуры тела у пациентов два раза в сутки или каждые 2-3 ч позволяет изобразить ее в динамике графически, т. е. получить температурные кривые.

Перед рассмотрением различных типов лихорадки заметим, что они были выделены почти на протяжении 100-летнего наблюдения за лихорадящими пациентами. Все типы лихорадки описаны до открытия вирусов Гр и других ОРВИ. Поэтому в классических монографиях, в пропедевтике внутренних болезней разные типы лихорадки связывают с различными тифами и бактериальным воспалением. Когда мы охватили всех пациентов в стационаре системными лабораторными вирусологическими исследованиями и провели у лихорадящих пациентов лабораторную дифференциальную диагностику с тифами, бруцеллезом, сепсисом, туберкулезом, то отметили, что для различных респираторных вирусных инфекций и их осложнений бактериальной инфекцией в ВДП, бронхах и легких с обострением персистентной вирусной инфекции типичны все типы лихорадки.

Приступим к рассмотрению типов лихорадки.

По характеру температурных колебаний выделяют три типа лихорадки.

Послабляющая лихорадка оказалась характерной для крупозного пневмококкового воспаления, осложненного экссудативным плевритом без нагноения этого экссудата. Подобная же температурная кривая выявлена у пациентов деструктивной пневмонией, связанной с Гр A₂ (H₃ N₂ ) и S.aureus, после 10-го дня от начала Гр со сформировавшимися мелкими сотоподобными полостями распада.

9 Э. П. Бербенцова

Для ОРВИ не типична возвратная лихорадка. Она может возникнуть при остром вирусно-вирусном воспалении, вызванном Гр Д(Н₂ N₂ , Н₃ N₂) и обострившейся в ВДП и бронхах персистентной Ад-, PC-вирусной инфекцией. При Гр A((Н₂ N₂ ), осложненном деструктивной пневмонией в верхушечных сегментах легких, связанной с К.pneumoniae у пациентов с комбинированными иммунодефицитами, наблюдается тяжелое течение с непредсказуемым исходом. На фоне лечения жаропонижающими средствами и антибиотиками без применения противовирусных средств происходила миграция пневмонии в нижнедолевые сегменты. Не исключалось реинфицирование другим острым респираторным вирусом. В этих клинических ситуациях наблюдалась возвратная лихорадка. Возврат высокой температуры совпадал с клиническим и рентгенологическим обнаружением мигрирующего очага пневмонической инфильтрации из верхнедолевых в нижнедолевые сегменты легкого.

Можно выделить еще один тип лихорадки - в виде отдельных высоких подъемов. Температура повышается только на один день, остается неопределенное время нормальной, потом вновь дает скачок до 38-40°С. Этот тип лихорадки наблюдали при вирусно-вирусной инфекции Гр A(Н₂ N₂ , Н₃ N₂) (чаще) или Гр В с обострением персистентной Ад- и PC-вирусной инфекции в бронхах и легких и с микробными ассоциациями с развитием бронхо-бронхиолита и мелкоочаговой пневмонией, при множественных абсцессах легких, связанных с S. aureus, Р.aeruginosa и с осумкованной эмпиемой, которая на фоне лечения большими дозами антибиотиков оставалась какой-то период не распознанной. По данным Н.В. Яковлевой (1989) в этих клинических ситуациях обнаруживали острый Гр А, обострившиеся в бронхах и легких персистентную PC- и Ад-вирусную инфекции.

Подобная лихорадка описана при механической желтухе в связи с закупоркой желчного протока камнем с развитием холангита и при пиелонефрите с блокированием почки.

Последние два типа лихорадки в последние годы стали встречаться наиболее часто. Возможно, это связано с широким использованием антибиотиков, сульфаниламидов для лечения ОРВИ в сочетании с жаропонижающими средствами. Эти два типа лихорадки наблюдались у пациентов с хроническими катаральными и катарально-полипозно-гнойными заболеваниями ВДП в сочетании с хроническим обструктивным катарально-гнойным бронхитом. Также ее выявляли при бронхо-эктатической болезни с врожденными мешотчатыми бронхоэктазами с нагноением и при нагноившемся полипозе легких. В период ОРВИ этих пациентов неоднократно лечили антибиотиками, сульфаниламидами в сочетании с жаропонижающими средствами без этиотропной терапии трахеобронхиального дерева. Эти пациенты не получали противовирусное лечение. Из мокроты, аспирата бронхов, особенно у последних двух групп пациентов, выделялись E.coli в сочетании с Р. aeruginosa или К.pneumoniae и грибы рода Candidae.

Сравнительно редко встречаются пациенты с пониженной температурной реакцией, или с гипотермией. Температура у них падает ниже 36°С, а иногда даже ниже 35°С (субнормальная температура, или гипотермия).

Подобная температурная реакция описана при хронических формах туберкулеза у истощенных пациентов. Гипотермия при воспалительных заболеваниях ВДП, бронхов и легких является редкой, и мы отметили ее у 5 из 1000 пациентов.

Низкая или субнормальная температура наблюдалась у пожилых пациентов, страдающих хроническими катаральными заболеваниями ВДП, хроническим обструктивным катаральным бронхитом, осложненным выраженной эмфиземой с дыхательной недостаточностью III степени и хроническим легочным сердцем с недостаточностью кровообращения II А или II Б степени. Хронический обструктивный катаральный бронхит был связан с персистентной Пг- и PC-вирусной инфекцией в бронхах и ВДП. Пациентов длительно лечили антибиотиками, сульфаниламидами. Обострения у них возникали также во время ОРВИ, но они развивались постепенно. Эти пациенты потеряли способность реагировать повышением температуры. У всех этих пациентов обнаружились комбинированные иммунодефициты. Наши наблюдения показали, что в период инфицирования новыми серотипами Гр они могут кратковременно (на 2-3 ч) давать и повышенную, до 38°С, температуру. Врачу следует иметь в виду два обстоятельства.

В процессе развития лихорадки различают три периода.

Различают еще промежуточную форму - замедленный кризис. Кризису может предшествовать особенно резкий кратковременный подъем температуры (perturbatio critica)-, во время кризиса обычно происходит обильное отделение пота.

Лечение воспаления легких антибиотиками или сульфаниламидами в первые 3-5 дней от начала заболевания увеличило частоту наблюдения замедленного кризиса, когда температура снижается постепенно или происходит литическое падение ее - лизис.

Лизис иногда начинается со значительного увеличения суточных колебаний (ремиссий) температуры, наблюдаются большие колебания температуры между утренними и вечерними показаниями (амфиболическая стадия; stadium amphibole), что особенно типично для брюшного тифа (рис. 37).

При брюшном тифе, своевременно леченном антибактериальными препаратами, лизис также потерял свою типичность. Заканчивая этот раздел, повторим, что при тяжелом течении ОРВИ с вирусно-вирусными и вирусно-бактериальными осложнениями на фоне лечения антибиотиками и сульфаниламидами выявляются все типы температурных кривых, описанных как характерные типы лихорадки при туберкулезе и различных тифах. Но развитие клинической иммунологии позволило установить, что все типы температурных кривых выявлялись при ОРВИ у пациентов с вторичными комбинированными имму-нодефицитами с пониженной функцией фагоцитирующих клеток. Поэтому клинический пульмонолог должен хорошо знать все типы лихорадки и уметь четко определять их причину. В этой ситуации, естественно, необходима дифференциальная лабораторная диагностика.

Рассмотрим другие характерные жалобы пациентов с заболеванием бронхов и легких. Прежде всего больные жалуются на кашель.

Кашель (tussis) - рефлекторный акт. Считается, что наиболее частой причиной кашля является раздражение слизистой дыхательных путей. При помощи кашля дыхательные пути освобождаются от посторонних предметов и избыточной мокроты и слизи. Кашлевой рефлекс вызывается раздражением окончаний разветвлений блуждающего нерва в стенках трахеи и бронхов или разветвлений верхнегортанного нерва в слизистой гортани (n. laringeus superior). В отдельных случаях кашлевой рефлекс начинается в разветвлениях тройничного нерва (n. trigeminus) (полость носа) или языко-глоточного нерва (n. glosso-pharingeus) (полость зева). Кашлевое раздражение поступает в ?кашле-вой центр?, находящийся в продолговатом мозгу вблизи дыхательного центра. Другая часть рефлекторной дуги идет от этого центра к двигательным нервам: нижне-глоточному (n. laringeus inferior) (к мышцам гортани), диафрагмальному (n. phrenicus) (к диафрагме) и к спинномозговым нервам (к другим дыхательным мышцам).

Бывает кашель плеврального происхождения, который удается воспроизвести на операционном столе в опыте с раздражением плевры.

Вопрос о том, вызывается ли кашель раздражением самой легочной ткани (альвеол), остается открытым; во всяком случае экспериментально таким путем кашель воспроизвести не удавалось. Важно выяснить причину возникновения кашля. В связи с установленной ролью ОРВИ в развитии воспалительных заболеваний бронхов и легких считается, что все эти заболевания начинаются с катарального воспаления в ВДП. Поэтому важно уточнить, какие симптомы вызывают кашель: беспокоит ли першение в глотке или в гортани, или происходит затекание секрета из носоглотки и пациент вынужден кашлять, чтобы его откашлять.

Эти вопросы позволяют уточнить, не вызывается ли кашель преимущественно воспалительным процессом в ВДП. Если кашель провоцирует першение, раздражение или ощущение скопления секрета в трахее, т. е. за грудиной, то эта причина кашля наверняка связана с воспалительным процессом в трахее и бронхах.

При длительном заболевании кашель у пациентов могут вызывать несколько причин (пациенты говорят, что у них разные кашли). Первые 5-7 дней от начала ОРВИ кашель возникает в связи с першением, раздражением в ВДП, а затем начинает появляться чувство саднения, или раздражения, в трахее с ощущением скопления там секрета, что и провоцирует кашель. Иногда пациенты при внимательном расспросе врача могут отметить появление кашля в связи с раздражением одного из главных бронхов слева или справа. Далее следует расспрашивать, какой кашель у больного: сухой (т. е. без откашливания мокроты) или с мокротой; откуда появляется мокрота, затекает ли по задней стенке глотки из носоглотки и больной, чтобы освободить носоглотку, ?вытягивает? ее из носоглотки, а затем сплевывает, или она откашливается из трахеобронхиального дерева. Как говорят пациенты, эта мокрота откашливается ?из глубины грудной клетки?. Выясняется время возникновения кашля: утром, когда пациент встает с постели, или он возникает после горячего завтрака (чая, кофе) и откашливается ли после этого мокрота, возникает ли подобный кашель в течение всего дня. Уточняется, связан ли кашель с изменением температуры, влажности воздуха, с различными запахами или он возникает в основном с вечера, когда пациент ложится в прохладную постель (так называемый кашель, связанный с холодной простынью), и прекращается, когда пациент согреется, или кашель беспокоит мучительными приступами по ночам и не прекращается, пока пациент не откашляет маленький комочек мокроты (Б.Е. Вотчал образно говорил об этом симптоме, что ?гора родила мышь?.) Возникает ли этот кашель в определенном позиционном положении в постели, т. е. на левом боку или на спине. Следует уточнить звуковое проявление кашля или его характер: лающий, грубый, ухающий, как в пустой бочке, громкий, хрипящий, сиплый. К сожалению, до настоящего времени звуковое проявление кашля осталось не записанным на пленку, и поэтому врачу необходимо расспросом уточнить его характер, а затем попросить пациента покашлять, на расстоянии ухом послушать характер кашля и сравнить, совпадает ли описание пациентом звукового проявления кашля с тем, что услышит он сам.

Следовательно, детальный расспрос только по поводу одного из основных симптомов при воспалительных заболеваниях ВДП, бронхов, легких - кашля - уже позволит оценить место предполагаемой локализации воспаления и этиологию инфекционного процесса. Дальнейшее уточнение локализации и этиологии заболевания, как правило, требует применения лабораторных и инструментальных методов исследования.

Другая жалоба - отделение мокроты. Выясняется, какое количество мокроты откашливает пациент при одном приступе кашля: скудные комочки или откашливает ее ?полным ртом?. Нередко скудные комочки мокроты пациенты с высоким рвотным рефлексом не выплевывают, а заглатывают. Тогда они не могут определенно сказать, что они откашливают мокроту. В этой ситуации врач должен попросить покашлять пациента и прислушаться, откашлял ли он мокроту, а глотательное движение пациента подтвердит, что он этот комочек мокроты сглотнул. Второй вопрос: каким трудом дается пациенту откашливание мокроты? Откашливает ли он скудный комочек легко после двух-трех кашлевых толчков или вынужден долго (минуту) приступообразно кашлять, когда наконец удается сплюнуть этот комочек мокроты? Для откашливания мокроты ?полным ртом? обычно не требуется большого усилия. Здесь же необходимо уточнить, в какие часы суток откашливает пациент мокроту ?полным ртом?: в утренние часы или на протяжении всех суток. Естественно, точное представление о количестве откашливаемой мокроты дает суточное измерение в специальных плевательницах. Это чаще всего проводят в стационаре. Однако длительно кашляющие пациенты должны быть приучены врачом к пользованию так называемыми карманными плевательницами. Это избавит пациентов от инфицирования их вещей бактериями через носовые платки. В амбулаториях и госпиталях Западной Европы, США и особенно Японии таким пациентам рекомендуют пользоваться одноразовыми бумажными салфетками, которые сразу выбрасываются или же складываются в целлофановый пакетик, а затем выбрасываются. С гигиенической точки зрения это хорошо, но в этом случае пациент и врач теряют объективную информацию о количестве отхаркиваемой мокроты и о ее характере (эту информацию не заменит лабораторный анализ мокроты и бактериологическое ее исследование). Согласно этим рекомендациям на исследование в лаборатории направляются комочки мокроты, которые получает пациент чаще всего при утреннем откашливании. Для анализа выбирается комочек мокроты из одноразово собранного материала и чаще оказывалось, что эти комочки инфицированы бактериями.

На основе лабораторной информации невозможно представить, какое количество мокроты за сутки выделил пациент и какой характер имеет мокрота.

Далее у пациента необходимо выяснить, откуда он выделяет мокроту: из глубины грудной клетки, т. е. из трахеи и главных бронхов, или из носоглотки. Выясняется характер мокроты: серозная (вирусная), серозно-слизистая, густая, клейкая, тянущаяся, как резина (она характерна для трихомонадного поражения ВДП и бронхов), или жидкая; наличие гноя и его цвет - желтый или зеленый. Желтый цвет характерен для недавнего бактериального инфицирования (чаще родом стафилококков), при этом имеется сладковатый привкус; зеленое окрашивание носоглоточного секрета или мокроты типично для более ?старой? мокроты. В этой ситуации создались условия для застоя мокроты и распада в ней форменных элементов. В. Ярошевич (1956) полагал, что зеленое окрашивание мокроты обеспечивает пероксидаза, которая выходит из разрушенных лейкоцитов. В дальнейших исследованиях установили, что пероксидаза содержится в нейтрофилах, эозинофилах и моноцитах. Подобная мокрота или носоглоточный секрет имеет солоноватый привкус.

Выяснение запаха мокроты. Пациент может ответить просто -мокрота неприятно пахнет. Врач должен уметь расспросить этот запах мокроты и при осмотре пациента, увы, это почувствовать сам. Неприятный запах из полости рта, носоглоточного секрета и мокроты чаще всего ощущаются при трихомонадном поражении ВДП и бронхов. Неприятный гнойный запах имеет мокрота при деструкциях легких, связанных с гноеродными бактериями S. aureus, Р. aeruginosa, S.pneumoniae. Дурной зловонный запах имеет материал пунктата верхнечелюстных пазух, мокроты, из которой выделяются анаэробы. Врач, однажды контактировавший с подобным пациентом, никогда не перепутает этот запах с другим. Невыносимый гнилостный запах мокроты наблюдается при абсцедирующей гангрене легкого и особенно при распространенной гангрене легкого (Путов и др., 1986).

Наиболее опасный симптом - это примесь в мокроте крови, или кровохарканье. Появление крови в мокроте вызывает тревогу у самого безразличного к своему здоровью человека. Об этом симптоме он в первую очередь сообщит врачу. Иногда именно кровохарканье является причиной первичного обращения к врачу. Выделение кровянистой мокроты называется гемоптоэ, а окрашенной или содержащей прожилки крови - гемофтизом. Между гемоптоэ и гемофтизом существуют количественные различия. Если серозная, слизистая, слизисто-гнойная или гнойная мокрота содержит кровянистые нити - ?прожилки? крови - или комочки, или же она окрашена кровью, говорят о кровохарканье, или о гемофтизе. В этой ситуации врач должен задать дополнительные вопросы: не было ли перед появлением крови в мокроте носового кровотечения или примеси мокроты в носоглоточном секрете? Не кровоточат ли десны? После подобных вопросов и отрицательных ответов на них можно предполагать наличие кровохарканья. Другой разновидностью кровохарканья считается появление в слизистой мокроте измененной крови - так называемая ?ржавая? мокрота. Полагают, что ржавый цвет мокроты связан с наличием в ней продуктов трансформации гемоглобина. Считалось, что окрашивание серозной мокроты в ржавый цвет - лабораторный признак крупозного воспаления. Кровохарканье, или гемофтизис, необходимо дифференцировать от легочного кровотечения - гемоптоэ. Н.И. Пирогов, вероятно, первый предложил дифференциальное отличие кровохарканья от легочного кровотечения. Внедрение различной аппаратуры для диагностики заболеваний бронхолегочной системы ничего не прибавило к этому диагностическому критерию. Если пациент одноразово откашливает не более 50 мл крови, то это кровохарканье. Примесь крови обязательно сочетается с мокротой. Если пациент откашливает одноразово более 50 мл, это легочное кровотечение. Если легочное кровотечение ?свежее?, то, по данным Г.И. Лукомского и др. (1982), кровь не сворачивается и далее пациент будет отплевывать сгустки крови. Алый цвет крови будет указывать на артериальное кровотечение, темный цвет крови - на венозное.

А.Л. Мясников (1952) считал, что, в отличие от кровохарканья, легочное кровотечение появляется внезапно. С этой точкой зрения вряд ли можно согласиться. Скорее всего это связано с невнимательным отношением пациента к своему состоянию до появления легочного кровотечения. За 40 лет клинической практики в стационаре я не наблюдала ни одного легочного кровотечения без предварительных симптомов интоксикации или недомогания.

Типичной жалобой больных являются болезненные ощущения в груди. При расспросе необходимо уточнить локализацию болей. Для легочных больных типичны два вида боли. Они отличаются по локализации и по ощущению. Боль в области трахеи бывает неопределенная. Это - стеснение, першение, щекотание, заложенность вплоть до сильной, раздирающей боли. Все эти разные ощущения провоцируют кашель или пациент сам пытается его вызвать, чтобы освободиться от стеснения, заложенности, так как после откашливания мокроты или горячих процедур состояние больного облегчается. Эти болезненные ощущения не связаны с дыханием и не приводят к учащению (кроме раздирающей боли) дыхания. Боль в трахее наиболее типична для ОРВИ, особенно вызванных вирусами Гр А (H₂ N₂ , H₃ N₂ , H₂ N₃ ). Она по интенсивности коррелирует с тяжестью вируса Гр.

Вторая очень характерная боль - острая плевральная боль. Она возникает в той или иной половине грудной клетки или в боку. По интенсивности она может быть разной: от тянущей до резкой колющей боли, которая при каждом вдохе может заставлять пациента кричать или громко стонать - так называемая морфийная боль (Молчанов, Ставская, 1971). Эту боль может не снимать даже инъекция морфия. Плевральная боль всегда связана с дыханием. Боль возникает при глубоком дыхании, кашле. Плевральная боль, как правило, вызывает учащение дыхания или ?срыв? дыхания. Пациенты боятся дышать глубоко и часто дышат поверхностно, чтобы не спровоцировать резкую колющую боль. Эта боль уменьшается, когда пациент ложится на сторону грудной клетки, где возникает боль, т. е. в вынужденное положение на боку. При прижимании париетального листка плевры к висцеральному интенсивность плевральной боли снижается. Острота плевральной боли - наиболее частая причина приема болеутоляющих средств: анальгина и его различных комбинаций. Врач должен расспросить, когда, в какой дозе принимал пациент анальгин, так как кроме болеутоляющего действия он оказывает и жаропонижающее воздействие. Без учета этого врач не может правильно оценить тяжесть лихорадки. Кровохарканье и острая плевральная боль - это два симптома, которые вынуждают пациентов быстро обращаться к врачу. Наиболее часто острая плевральная боль наблюдается при крупозном долевом пневмококковом воспалении, деструктивной пневмонии, тромбоэмболии в легочную артерию, спонтанном пневмотораксе, инфильтративном долевом туберкулезе легких и при микоплазменном поражении с развитием пневмонии. Существенным указанием на поражение системы дыхания могут служить жалобы пациентов на одышку или удушье.

Одышка. Одышка (dyspnoe) - сложное нарушение дыхания. Субъективно при одышке ощущается недостаток воздуха, в силу которого возникает потребность дышать глубже и чаще.

Одышка - одно из наиболее частых и важных проявлений болезней органов дыхания и кровообращения. Встречается также центрально-нервная и рефлекторная одышка. Очень многие болезни системы крови, почек, обмена веществ сопровождаются развитием одышки. Происхождение ее при этом различно: в одних случаях играет роль недостаточность дыхания, в других - сердечная недостаточность, в третьих случаях - раздражение дыхательного центра разного рода метаболитами (например, при задержке азотистых шлаков при почечной недостаточности).

Рассмотрим одышку, возникающую у пациентов с воспалительными вирусными, бактериальными заболеваниями бронхов и легких. Одышка - субъективный симптом. В практической работе клинический пульмонолог при жалобах на одышку проводит подсчет частоты дыханий в покое за 1 мин. Учащение частоты дыхания в покое называется polypnoe, замедление или урежение дыхания - oligopnoe. На ранних стадиях острых и хронических вирусных, бактериальных очаговых заболеваний бронхов, легких при наличии жалоб на одышку, если не повышена температура, в покое частота дыхания может быть не измененной. Почти все лихорадочные болезни, в том числе ОРВИ, в период повышенной температуры сопровождаются учащением дыхания и пульса. Исключение составляет брюшной тиф, при котором при высокой температуре частота дыхания повышается, но отмечается брадикардия - урежение пульса. Считается, что при нормальной температуре у здорового человека соотношение частоты дыхания и пульса равно 1:4. Если при ОРВИ во время лихорадки это соотношение изменяется, то врач должен думать в первую очередь об осложнении: о вирусно-вирусном или вирусно-бактериальном обострении персистентной вирусной инфекции в бронхах, чаще PC-вирусной инфекции с развитием бронхо-бронхиолита или о присоединении бактериального осложнения - пневмонии.

Предполагается, что учащение дыхания в период лихорадки связано с усилением обмена и повышением температуры крови, раздражающим дыхательный центр, а также с воздействием на него токсинов бактерий. Одышка, обнаруженная в лихорадочный период при инфицировании ОРВИ (кроме Гр А), не должна быть связана с токсинами. А.А. Смородинцев (1984) полагает, что при ОРВИ токсины не выделяются. Генез одышки при ОРВИ, вероятно, имеет много взаимосвязанных причин. Они требуют углубленного изучения. В тех случаях, когда температура нормализовалась, а жалоба на одышку сохраняется, чтобы разобраться в причинах одышки, пациента следует направить на исследование функции внешнего дыхания с применением фармакологических проб с различными бронходиляторами. Это позволит выявить скрытый бронхоспазм, который врач мог не выявить при аускультации, если аускультация легких проводилась без применения функциональных нагрузок, и не выслушивались легкие повторно над одними и теми же сегментами после кашля и форсированного дыхания.

При воспалительных вирусных, вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных заболеваниях бронхов, легких при прогрессивном течении, как правило, развивается дыхательная недостаточность. Объективно отмечается в покое и при разговоре изменение дыхания: удлинение вдоха и выдоха, придающие дыханию затрудненный характер. Во время одышки дыхание становится глубже, нередко меняет частоту, делаясь чаще, но иногда и реже, а также меняет ритм.

Учащение дыхания вызывают следующие причины.

Наблюдается изменение частоты дыхания под влиянием эмоций и у здоровых субъектов. Но для достоверного определения наблюдаемой одышки как эмоциональной врач должен на основании результатов объективных методов исследования (рентгенограммы легких, лабораторных показателей, в том числе кислотно-щелочного равновесия в крови) с достоверностью знать, что сопутствующего процесса в легком или в других органах у пациента не выявлено. Тогда он может эпизоды учащенного дыхания связать с эмоциями. При воспалительных заболеваниях бронхов, легких причину одышки чаще объясняют развитием кислородного голодания организма.

В практической работе клинический пульмонолог о кислородной недостаточности (гипоксемии) у пациентов судит по наличию цианозо-синюшной окрашенности слизистых оболочек губ, языка, кожных покровов. По опыту клиницистов замечено, что цианоз может быть локальным (акроцианоз), распространенным (диффузным), теплым или холодным. Холодный цианоз типичен для пациентов с различными заболеваниями сердца с присоединением недостаточности кровообращения. Теплый цианоз встречается преимущественно при заболеваниях бронхо-легочной системы. Подчеркнем, что при заболеваниях бронхо-легочной системы цианоз - это поздний клинический симптом. Врач при появлении кашля, одышки с ранней стадии заболевания должен исследовать функцию внешнего дыхания и разобраться в механизме возникновения одышки. Имеется большой выбор средств для этиотропной (противовирусной, антибактериальной) терапии, различных бронходиляторов, которые могут позволить не допустить развития тяжелой дыхательной недостаточности.

В настоящее время оснащение ведущих больниц и госпиталей различной аппаратурой позволяет выявить механизм возникновения одышки и установить, в каком звене функционирования легких (вентиляция, диффузия, перфузия, артерио-венозное шунтирование или на уровне тканевого дыхания периферической ткани) произошли изменения. В практической работе врача-пульмонолога при первичном осмотре при заболевании системы дыхания по-прежнему можно пользоваться разделением одышки на три типа: 1) инспираторная; 2) экспираторная; 3) смешанная.

При резких степенях одышки, сопровождающей заболевания, инспираторная одышка характеризуется затруднением вдоха; вдох совершается с шумом (stridor), представляющим собой звук всасывания воздуха. Выдох не затруднен. Дыхание не учащено, а скорее урежено. Дыхательная мускулатура работает с большим напряжением. Инспира-торную одышку невозможно выслушать стетофонендоскопом. Следует внимательно расспросить пациента о его ощущениях при дыхании и с чем связаны затруднения: вдохнуть трудно, что-то мешает вдоху и воздух проходит с трудом в верхний отдел дыхательных путей. Пациенты конкретно покажут, где они испытывают затруднения во вдохе: в гортани или в верхнем отделе трахеи. После подобного расспроса следует ухом на расстоянии послушать вдох и выдох пациента; в этой ситуации врач должен услышать stridor.

Инспираторная одышка наблюдается при сужениях верхних дыхательных путей, и это в большинстве случаев грозные и тяжелые заболевания: 1) отек гортани; 2) сужение ее за счет опухоли или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами (это может быть лимфогранулематоз, лимфосаркома, туберкулез лимфатических узлов, метастатическое поражение лимфоузлов в результате рака легкого, щитовидной железы, реже в других органах); 3) попадание инородных тел; 4) стенозы гортани и верхнего отдела трахеи (врожденного происхождения) или вследствие ожогов в анамнезе или трахеотомии в прошлом (в этой ситуации обязателен осмотр оториноларингологом).

Экспираторная одышка характеризуется затруднением выдоха, который совершается медленно, иногда со свистом. Вдох более или менее свободен. Число дыхательных движений может колебаться в ту и в другую сторону. Наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани, а также при сужении мелких бронхов. Экспираторная одышка чаще наблюдается при хроническом обструктивном бронхите и при других острых и хронических воспалительных заболеваниях бронхо-легочной системы.

Смешанная одышка отличается затруднением обеих фаз дыхания. Дыхание обычно учащается. Такая форма одышки наблюдается при многих заболеваниях легких, вызывающих уменьшение дыхательной поверхности (при выключении легкого вследствие сдавливания плевральной жидкостью, при обширном воспалении легких, отеке легких и других хронических заболеваний бронхо-легочной системы). Она характерна для болезней системы кровообращения и других болезненных процессов, сопровождающихся нарушениями кислородного обмена. В подобной клинической ситуации всегда выявляется цианоз -синюшное окрашивание слизистых оболочек губ, языка, кожи; изменяется кислотно-щелочное равновесие.

В случаях тяжелой одышки дыхательные мышцы совершают работу до крайних пределов; при дыхательных движениях западают крылья носа, яремная ямка; резко втягиваются, сокращаясь, межреберные мышцы.

Сильная степень одышки, во время которой больной задыхается, носит название удушья. Оно может развиться сразу, внезапно, или быть заключительным этапом длительной одышки. Удушье вызывают преимущественно два заболевания - бронхиальная астма и сердечная астма.

Большинство исследователей считают бронхиальную астму самостоятельным заболеванием, хотя дискуссии об определении этого заболевания продолжаются (Чучалин, 1985; Тезисы и доклады на конгрессах ERS, ALA/ATS, бронхит IV, V, 1990-1994, 1997). Краткая характеристика бронхиальной астмы рассмотрена в разделе 9.8.

Сердечная астма - это осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. митральных, аортальных и врожденных пороков сердца, ИБС, гипертонической болезни и других более редких заболеваний. Сердечная астма - проявление левожелудочковой недостаточности; как правило, она связана с декомпенсацией перечисленных заболеваний. Если сердечная астма своевременно не купирована применением сердечных гликозидов, мочегонных и других препаратов, она может закончиться отеком легкого. Тогда возникает клокочущее дыхание с откашливанием пенистой розовой мокроты. В легких над нижними долями прослушивается жесткое дыхание и много влажных хрипов различного калибра (мелкопузырчатые, среднепузырчатые). Если нет блокады, то всегда обнаруживается тахикардия, чаще с дефицитом пульса, и различные нарушения ритма сердца (единичные экстрасистолы, групповые, мерцательная аритмия вплоть до трепетания и различные сложные нарушения ритма). Для врача современный уровень аппаратного оснащения кардиологических клиник представлен ЭКГ, ФКГ, мониторами и другими приборами. Это не должно уменьшать способностей врача физикаль-но выслушивать заболевания сердца. Набор лекарственных средств для предупреждения развития декомпенсации перечисленных заболеваний и для купирования возникшей сердечной астмы огромен. По наблюдениям И.Б. Лихциера (1976), задолго до развития приступа сердечной астмы, по ночам пациенты испытывают потребность внезапно проснуться от нехватки дыхания, сесть и несколько минут часто и шумно подышать (?попыхтеть?). Это уже будет грозное указание на наличие сердечной астмы. Именно при внимательном расспросе в этой стадии декомпенсации необходимо правильно подобрать лекарственные препараты и не допустить развития отека легких.

10 Э. П. Бербенцова

При обращении к врачу с так называемыми типичными легочными жалобами вопросы, которые должен задать врач, таковы. На какой день от начала заболевания пациент излагает свои жалобы? Был ли контакт с лихорадящим пациентом? Какие симптомы кроме лихорадки может назвать пациент у контактного больного? Как развивалось заболевание у самого пациента? Остро или постепенно и на каком экологическом фоне появились жалобы? Был ли контакт в быту с инсектицидными средствами в аэрозолях, применяемых для борьбы с молью, тараканами, мухами? Имелся ли контакт с радиоактивными и химическими токсическими веществами и была ли аварийная ситуация на промышленном объекте вблизи дома пациента или он работает на данном объекте? Какие конкретно симптомы появились первоначально: озноб, температура и другие, какова их выраженность и последовательность появления других симптомов? На каком фоне развилось данное заболевание: были ли удалены миндалины и аппендикс, если да, то когда? Это поможет уточнить возможные причины снижения резистентности. Что было причиной тонзиллэктомии: ?красное? горло с увеличенными миндалинами с самого детства, наличие в лакунах гнойных пробок или пленок, и как часто появлялись эти симптомы? Были ли они связаны с сезонными заболеваниями ОРВИ или это было ?слабое? горло, которое беспокоило при малейшем переохлаждении (выпил стакан холодной воды или молока, промочил ноги, вымок под дождем)? Чем лечили пациента до тонзиллэктомии, какими антибиотиками, как долго и как часто их применяли, какие назначались жаропонижающие средства и сульфаниламиды? Расспросить о том, как пациент дышит носом: свободно или затрудненно. Если носовое дыхание затруднено, то каковы причины: заложен нос постоянно или в ночное время, какие запахи усиливают заложенность носа? Было ли в период ОРВИ чихание (ринорея), с каким отделяемым, выделялась ли из носа ?водичка? или это был серозный секрет? Как закончилась ринорея, прекратилась на 7-10 сутки или серозный секрет превратился в серозно-желтый, а затем в секрет желтого или зеленого цвета (гнойный)? Восстановилось ли носовое дыхание, а если нет, пользовался ли пациент сосудосуживающими средствами, какими и как часто? Как пациент после этого освобождает нос - высмаркивает секрет или вытягивает его через рот? Были ли экссудативные максиллиты (гаймориты) - выпот экссудата в верхнечелюстные пазухи - слева, справа или двухсторонние? Подтверждали ли этот диагноз рентгенозонограммами верхнечелюстных пазух, пунктировали ли их, какой материал получали в процессе пункции верхнечелюстных пазух (серозный, гнойный с запахом) и какой это был запах, проводили ли одну диагностическую пункцию или промывали верхнечелюстные пазухи неоднократно до чистой воды, или ставили катетер в верхнечелюстные пазухи и промывание проводили через катетер? Какие препараты при этом использовали: антибиотики или бактерицидные средства? Были ли оперативные вмешательства на верхнечелюстных пазухах и какие конкретно, закончились ли перечисленные заболевания выздоровлением? (Согласно нашим исследованиям все подобные пациенты оказались с вторичными приобретенными иммунодефицитами, и лечебные мероприятия в период ОРВИ и обострения у них необходимо строить иначе.)

Курит ли пациент и с какого возраста? Не совпало ли начало курения с интенсивным ростом легкого (7-15 лет), злостное ли это курение и конкретно какие и сколько пачек папирос, сигарет выкуривает в день пациент? Каково отношение пациента к алкоголю? Если это женщина, не страдает ли она дисгормональными кровотечениями и не применяли ли для лечения прогестины и прогестероны? (Кровотечения, особенно длительные, способствуют развитию анемии и вторичных иммуно-дефицитов. Использование прогестинов, прогистогенов сопровождается развитием лейкопении, за которой может следовать учащение ОРВИ и нарастание тяжести ОРВИ с появлением осложнений.)

Каков анамнез жизни: возраст родителей, когда родился пациент? Имеются ли венерические заболевания, алкоголизм, наркомания у родителей, удалены ли были миндалины и аппендикс у обоих родителей или у одного до периода зачатия пациента? Выяснить анамнестическую чувствительность к вирусам Гр и другим сезонным ОРВИ, а также к вирусу герпеса. Как протекала беременность у матери: рождение пациента в срок или преждевременно, родился один или двойня? Уточнить, какие были роды: была ли асфиксия, родился ли в плаценте? Поведение в грудном возрасте: был ли спокойным или много плакал, как долго сосал грудь или было искусственное кормление? Прививки и реакции на них. Эпизоды детских инфекций и респираторной вирусной инфекций не совпали ли с периодом интенсивного роста легкого - первые 3 месяца, 7-15 лет? Эти анамнестические эпизоды могут косвенно помочь врачу заподозрить аномалию развития легкого не только в пренатальном, но и в постнатальном периоде.

Необходимо выявить наследственные заболевания: наклонность или наличие легочных заболеваний у родственников по линии отца и матери - туберкулеза, хронического бронхита, бронхоэктатической болезни, бронхиальной астмы, раков любой локализации, лекарственной и других видов аллергии, конкретно на какой препарат, на какую пищу и т. д. Уточнить, страдает ли пациент алкоголизмом, курит ли. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции (корь, коклюш, ветряная оспа), протекали ли они с осложнениями и конкретно какими - в ВДП, бронхах, легких или других органах; имеется ли аллергия.

Следовательно, выяснив при творческом общении врача с пациентом жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, врач может сформулировать предварительный диагноз и установить сопутствующие заболевания. Однако более точно основной диагноз и сопутствующие заболевания могут быть установлены после осмотра пациента. При воспалительных вирусных, бактериальных заболеваниях ВДП, бронхов и легких собранный анамнез, осмотр порой не позволяют уточнить диагноз и назначить этиотропное лечение без применения специальных лабораторных, инструментальных методов исследования. Поэтому в следующих главах перейдем к рассмотрению интерпретации осмотра пациента и дополнительных обследований.

Ощупывание (palpatio) основано на чувстве осязания, а также на чувстве объемности.

Пальпация - метод старый, известный еще врачам древности; так, у Гиппократа мы встречаем указания на ощупывание печени и селезенки. В конце XIX и начале XX века этот метод применительно к исследованию внутренних органов был усовершенствован русскими клиницистами, особенно В.П. Образцовым.

Пальпация органов дыхания позволяет прежде всего уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и дыхательных экскурсий. Ощупывание при этом производится обеими руками: их кладут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. Самостоятельное значение пальпация имеет для определения эластичности, или резистентности, грудной клетки. Производят это исследование или прямым сдавливанием грудной клетки руками спереди назад или с боков, или же путем толчкообразных движений полусогнутых пальцев. Грудная клетка податлива в молодом возрасте, ригидна в старческом. Следует заметить, что пальпаторно определить резистентность грудной клетки возможно лишь при выраженных изменениях. И здесь уместно напомнить, что ранние изменения эластичности и резистентности обнаруживаются при исследовании функций внешнего дыхания и биомеханики дыхания на специально сконструированной для этих целей аппаратуре. Вместе с тем ощупывание позволяет выяснить место и степень болезненности грудной клетки. При этом надо различать болезненность поверхностную, которая зависит от поражения мышц, нервов и костей самой грудной стенки, и болезненность глубокую - плевральную.

Первого рода болезненность можно встретить: 1) при воспалительных процессах в мягких тканях; 2) при поражениях межреберных мышц (для последних характерна связь с дыхательными движениями и локализация в межреберьях обычно на всем их протяжении); 3) при поражениях ребер и грудины. При переломе ощупывание может обнаружить, кроме болезненности, ощущение хруста; при воспалениях надкостницы - припухание и неровности соответствующего участка ребер или грудины. Надо помнить, что болезненность при пальпации этих костей встречается часто при заболеваниях крови (остром, хроническом лейкозах, лучевой болезни, миеломной болезни и при прорастании злокачественной опухоли из легкого или из плевры (мезотелиоме) в ребра, а также при других заболеваниях) - это клинически поздний симптом; 4) при заболевании межреберных нервов (при этом характерны болевые точки - у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины; в этих местах межреберные нервы подходят к поверхности).

Плевральные боли отличаются следующими особенностями. Обычно они усиливаются при вдохе, часто отдают в подложечную и подреберные области; они ослабевают, если сдавить грудную клетку и тем уменьшить ее подвижность. В отличие от болей при невралгии, усиливающихся при сгибании тела в болезненную сторону, плевральные боли увеличиваются при сгибании тела в здоровую сторону.

Ощупывание при исследовании аппарата дыхания применяется, кроме того, для определения голосового дрожания. Голосовое дрожание (fremitus pectoralis) - это то ощущение, которое мы получаем, когда кладем руки на грудь больного в том или ином участке симметрично с обеих сторон, а больной в это время громко произносит несколько слов, таких, которые давали бы наибольшую вибрацию голоса (содержащих большое число гласных и звук "р": "сорок один", "сорок два", "сорок три" или "раз", "два", "три" и т. п.). Ладонь врача ощущает передающиеся через грудную клетку сотрясения, обусловленные вибрацией голоса. Некоторые рекомендуют определять голосовое дрожание одной рукой, сначала на одной стороне, потом (для сравнения) на другой в симметричном месте, повторно, меняя порядок. Колебания, которые при этом улавливаются, передаются от голосовых связок стенке грудной клетки через стенки бронхов и бронхиол.

Голосовое дрожание трудно определять у слабых, истощенных больных, так как они не могут говорить громко; кроме того, у женщин и детей оно воспроизводится менее отчетливо, нежели у мужчин (вследствие особенностей их голоса). Сильнее оно выражено в верхних частях грудной клетки, что объясняется более коротким расстоянием до этой области от голосовой щели. Притом справа в верхнем отделе голосовое дрожание уже и в норме несколько сильнее, нежели в области верхней доли левого легкого (так как правый бронх короче и бронх, отходящий к правой верхней доле, идет более прямо к верхушке).

Голосовое дрожание в патологических условиях может быть усилено или ослаблено.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани, что приводит к лучшему прохождению звука. Этим объясняется усиление голосового дрожания при воспалительных отеках и инфильтрации легкого (острой бактериальной пневмонии, особенно долевой и крупноочаговой, деструктивной пневмонии, туберкулезном инфильтрате и при другой этиологии - грибы, аспергиллы, хламидии и др.) или при сдавливании, спадении легочной ткани (поскольку спавшееся легкое содержит меньше воздуха и становится относительно плотнее). Несколько иначе объясняется усиление голосового дрожания в соответствующей области при наличии полостей в легких или бронхах: улучшение передачи вибраций голоса объясняется укорочением расстояния, которое они проходят в этих случаях между голосовой щелью и стенкой грудной клетки (аналогично сказанному о лучшем проведении дрожания в области правой верхней доли). Этим, между прочим, объясняется, почему голосовое дрожание несколько заметнее при исследовании лиц, обладающих узкой, тонкой грудной клеткой, чем при исследовании лиц с широкой грудной клеткой.

Ослабление голосового дрожания наблюдается: 1) при закрытии (закупорке) бронха инородным телом, сгустками гноя, опухолью (центральный рак легкого) или в результате сдавления крупных бронхов лимфоузлами с метастазами; увеличение лимфатических узлов также наблюдается при лимфогранулематозе, лимфосаркоме и других лимфопролиферативных заболеваниях; 2) при отдалении бронхов от стенки грудной клетки, как это бывает в тех случаях, когда плевральная полость заполняется жидкостью или газом либо когда бронхи отделяются от грудной стенки каким-нибудь посторонним по отношению к бронхам плотным образованием, например опухолью; существенно при этом то, что система трубок, по стенкам которых дрожание передается от источника на периферию, прерывается или отодвигается. При известной величине этих препятствий дрожание не передается совершенно. Если же в подобных условиях отдельные, хотя бы небольшие участки легких остаются соединенными с грудной стенкой (например, посредством сращений между легкими и реберной плеврой), голосовое дрожание в них ощущается хорошо (так как в этих участках бронхи подходят ближе к грудной стенке).

Выстукивание как способ врачебного исследования было введено во второй половине XVIII века. Вначале способ не получил распространения, и только в начале XIX века Корвизар в Париже оценил этот метод по достоинству; с тех пор способ быстро завоевал всеобщее признание. Различают перкуссию непосредственную и посредственную.

Непосредственная перкуссия. Выстукивание производится сразу тремя прижатыми друг к другу и полусогнутыми пальцами. Минусом этого метода перкуссии является трудность получения интенсивного, идущего далеко вглубь перкуссионного звука. Кроме того, поскольку выстукивается значительная площадь, трудно установить топографию перкуссируемых участков.

Непосредственная перкуссия имеет и свои положительные стороны. При применении этого способа мы можем пользоваться чувством осязания и получаем ощущение сопротивления исследуемых тканей. Опыт показывает, что это ощущение рисует состояние органов иногда даже точнее и полнее, нежели собственно перкуторный звук. Некоторые русские клиницисты предпочитали пользоваться именно этим методом постукивания. К непосредственным способам перкуссии надо отнести и метод Образцова. В.П. Образцов предложил перкутировать ударом указательного пальца правой руки при соскальзывании его со среднего пальца - метод щелчка.

Посредственная перкуссия обладает тем преимуществом, что дает более громкий и отчетливый перкуторный звук и ее легко приспособлять к тем или иным перкуссионным объектам. Объясняется это тем, что при посредственной перкуссии выстукиваемый участок ткани сдавливается и, следовательно, остается более плотным и упругим.

При посредственной перкуссии пользуются обычными простыми приборами - плессиметром (от греческих слов plesso - ударяю и metron - мера) имолоточком, но посредственной считается и перкуссия без применения этих инструментов, когда вместо плессиметра и молоточка пользуются пальцами. Таким образом, различают перкуссию: 1) пальцами по плессиметру; 2) молоточком по плессиметру; 3) пальцем по пальцу (способы перечисляются в том порядке, в котором они были разработаны исторически).

В практической работе русских врачей наибольшее признание и применение получил метод перкуссии по Образцову.

В известном смысле задача перкуссии состоит в том, чтобы колебательные волны, вызванные перкуссионным ударом, были проведены человеческими тканями до органов, содержащих воздух, и вызвали там колебательные движения этого воздуха. Но перкуссия внутренних органов определяет не только содержание воздуха в перкутируемом органе, но и степень содержания воздуха в окружающем данный орган участке тела, поскольку перкуссионный звук распространяется и в боковых направлениях (по радиусам). Все внутренние органы, расположенные в грудной и брюшной полостях, могут быть выстукиваемы именно в связи с только что сказанным: одни - как органы воздухоносные (легкие, кишечник), другие - как органы, расположенные по соседству с первыми (сердце, печень и др.).

Сравнительной называется такая перкуссия, целью которой является сравнение анатомически одинаково расположенных перкуторных объектов - с правой и с левой стороны. Так выстукивают, например, легкие, сравнивая получаемые перкуторные данные на одной и другой половине грудной клетки (в аналогичных симметричных областях). К сравнительной перкуссии прибегают и для сравнения органов, лежащих на одной и той же стороне, если известно, что между ними должна быть определенная разница перкуторного звука (например, при перкуссии печени мы сравниваем перкуторный звук с легочным). Но вся перкуссия основана на сравнении получаемых при ее помощи данных; следовательно, выделение сравнительной перкуссии условно. Сравнением с соседним или с каким-либо другим участком перкутируемой поверхности мы пользуемся все время.

При выстукивании симметричных мест удар должен быть равной силы, а положение перкутирующих пальцев одинаково. Желательно выстукивать перекрестно, улавливая, например, разницу при перкуссии сначала слева, а потом справа, а вторично выстукивать в обратном порядке, т. е. сначала справа, а потом слева.

Топографической перкуссия называется потому, что она ставит целью разграничение тех или иных анатомических образований. Как известно, отдельные органы нашего тела расположены так, что теми или иными своими частями они покрывают друг друга. Это обстоятельство делает понятной трудность задачи топографической перкуссии.

Так как границы большинства внутренних органов заходят одна за другую, то при выстукивании их мы получаем двоякого рода контуры: одни, относящиеся к той площади, которой перкутируемый орган прилежит к грудной или брюшной стенке, и другие, соответствующие проекциям истинных границ органов. Отличить границы между органами можно только в том случае, если (как у большинства внутренних органов) они имеют различную степень воздухоносности. Тогда орган, не содержащий воздуха (например, сердце), будучи прикрыт в известной части другим органом, содержащим воздух, будет иметь две перкуторные области: одну, соответствующую части органа, прилегающей к поверхностным слоям, и другую, соответствующую истинным размерам органа. Обе области определяются по изменениям интенсивности перкуторного звука: первая - по переходу с части органа, не закрытой другим воздухоносным органом, к части, закрытой таковым; вторая -по переходу с части органа, прикрытой воздухоносным органом, к части другого, т. е. самого воздухоносного органа. Первого рода область дает обычно гораздо более тихий и тупой перкуторный звук, и поэтому обозначается абсолютной тупостью; второго рода область дает перкуторный звук, более ясный, менее тупой, и поэтому обозначается относительной тупостью.

Абсолютная тупость - ее можно назвать еще поверхностной - определяется обычно при помощи более слабой перкуссии (настолько слабой, что звука почти совершенно не слышно, аналогично тому, что получается при тишайшей перкуссии).

Относительная тупость - ее можно назвать еще глубокой - определяется обычно при помощи несколько более сильной перкуссии (хотя, как сказано, перкуссия никогда не должна быть слишком громкой, и речь идет при этом только о сравнительно небольшом повышении интенсивности удара).

Некоторые исследователи считают, что обозначение звуков, получаемых при выстукивании, термином "тон", как это обычно делается, неправильно: с физической (акустической) точки зрения они являются по большей части шумами. Поэтому исследователи предлагают говорить не о перкуторных тонах, а о перкуторных звуках.

Перкуторные звуки можно разделить на: 1) громкие (называемые еще ясными) и тихие (называемые еще тупыми); 2) длительные (или полные) и короткие (или пустые); 3) низкие и высокие; 4) тимпаниче-ские (созвучные) и нетимпанические. При воспалительных заболеваниях бронхов и легких встречаются все перечисленные выше перкуторные звуки. Поэтому остановимся на характеристике перкуторных тонов, или звуков.

Интенсивность звука (ясный или громкий, тупой или тихий) зависит, как сказано, от амплитуды колебаний звуковых волн. Амплитуда же звука определяется, во-первых, силой перкуссионного удара, во-вторых, упругостью ткани, в-третьих, наличием в ней воздуха.

Ясный звук получается в нормальных условиях при выстукивании грудной клетки в области прилегания к ней легких, а также живота в области расположения желудка и кишечника.

Тупой звук получается в нормальных условиях при выстукивании таких безвоздушных и неупругих органов и тканей, как сердце, мышцы, печень и др.

Различают еще промежуточный по силе перкуторный звук - при-тупленный, или приглушенный.

Усиление упругих или эластических качеств ткани способствует образованию ясного звука. Некоторые плотные и вместе с тем имеющие известную упругость ткани (например, кости) дают менее тупой звук, нежели мягкие.

В патологических условиях ясный звук переходит в притупленный и тупой в силу следующих причин: 1) вследствие уменьшения или исчезновения воздуха в перкутируемом органе или участке тела; 2) вследствие замещения части содержащего воздух органа или всего органа безвоздушной массой.

Длительный и короткий звук. Длительность звука зависит от продолжительности периода колебательных движений, продолжающих звук. Чем продолжительнее колебания, тем звук длиннее. Сила звука может быть одной и той же, продолжительность - различной. Длительный звук производит впечатление полноты, густоты, а короткий звук - пустоты, тусклости; поэтому первый звук и называют полным, а второй - пустым.

При перкуссии длительность звука определенно связана с размерами перкутируемого объекта: малая масса, издающая звуковые колебания, скорее возвращается в состояние покоя, следовательно, перестает звучать скорее, чем большая. Поэтому при перкуссии небольших объектов звук короче, при перкуссии больших - длительнее (или полнее).

Длительный, или полный, звук дают, например, нормальные легкие; при воспалении легких звук становится короче. Эта разница оценена посредством специальных акустических приборов: в первом случае звук длится 0,32 с, во втором - 0,28 с и меньше. Продолжительность звука, получаемая при перкуссии нижней, более объемистой доли легкого, больше, чем при перкуссии менее объемистой верхней доли. Ясный перкуторный звук большей частью является продолжительным (полным), тупой - коротким.

Высокий и низкий звук. Высота звука, полагают, зависит от частоты звуковых колебаний: чем она больше, тем звук выше.

Высота звука коррелирует с другими его характеристиками. Низкие перкуторные звуки бывают вместе с тем и более громкими, или ясными, и более длительными, или полными, высокие - тихими и короткими. При перкуссии нормальных легких звук низкий; он может стать еще ниже в том случае, если упругость легочной ткани уменьшается (легкие будут менее напряжены), и может стать высоким, если легочная ткань станет более плотной.

Тимпанический звук. Только тимпанический звук может быть обозначен как тон, да и то с известным приближением. Тимпанический тон отличается от нетимпанического значительно большей высотой и правильностью производящих его звуковых колебаний (преобладанием основного тона с примесью известного количества преимущественно гармонических обертонов). Тимпаническим тон называется потому, что напоминает звук от удара в барабан (вместе с тем он похож на негромкий звон). Лучше всего этот тон получается при перкуссии больших полостей с гладкими стенками, содержащих воздух. Если поставить стакан в снег и, закрыв его тонкой крышкой, постукивать над ним, получается тимпанический звук, если же стакан удалить и постукивать по этой же крышке над оставшимся в снегу углублением, тимпанит исчезает, так как будет отсутствовать гладкостенность полости.

В норме тимпанический тон при выстукивании человеческого тела получается над полостью рта, гортанью, трахеей, желудком и кишечником, т. е. над полыми органами, содержащими воздух. Но тимпани-ческий тон получается и при других условиях, когда большой полости нет, а именно при определенной степени расслабления или напряжения эластических перепонок вокруг воздушного содержимого. Значение этого тона может быть иллюстрировано следующим примером. При выстукивании легких здорового человека получается ясный нетимпаниче-ский звук. При выстукивании же легких, вынутых из трупа, получается тимпанический звук. Если такие легкие надуть воздухом,то при перкуссии звук снова становится нетимпаническим. Следовательно, при жизни легкое не дает тимпанита, потому что оно растянуто. Если мы будем перкутировать пузырь из животной перепонки, умеренно наполненный воздухом, мы получим тимпанит, если же пузырь наполнять воздухом все больше и больше и тем увеличивать напряжение его стенок, тимпанит исчезает. Таким образом, колебания сильно натянутой перепонки не дают большой звучности, но вместе с тем совершенно не натянутая перепонка (например, на барабане) также не дает музыкального звука.

Следует еще указать, что высота тимпанического тона зависит от величины воздушного столба, приводимого в сотрясение перкуссионным ударом (тимпанит тем выше, чем этот столб короче), и от ширины отверстия перкутируемой полости (чем шире это отверстие, тем выше тимпанит). Первое положение проще всего проверить, выстукивая неодинаково наполненные водой цилиндры, второе, выстукивая собственную щеку, то расширяя, то суживая отверстие рта.

В патологических условиях тимпанический тон встречается главным образом при заболеваниях легких. Подробнее об этом, как и о других изменениях перкуторного звука (коробочный звук, металлический звук, шум треснувшего горшка), будет сказано ниже.

При сопоставлении звуков, получаемых при перкуссии тех или иных областей человеческого тела, можно выделить три типа: бедренный, легочный и желудочно-кишечный. Бедренный звук получается при перкуссии толстого слоя мышц, а также больших безвоздушных органов таких, как печень, сердце; это звук тихий (тупой), короткий, высокий и нетимпанический. Легочный звук получается при перкуссии нормальных легких; это звук громкий (ясный), длительный, низкий и нетим-панический. Желудочно-кишечный перкуторный звук, типичный для брюшной полости, отличается от легочного тем, что он, будучи, как и легочный, громким (ясным) и длительным, может быть как низким, так и высоким, а главное, носит тимпанический характер. Подобное распределение основных перкуторных звуков по областям человеческого тела лишь приблизительно.

Из проведенного обзора очевидно, что все варианты изменения перкуссии могут восприниматься только хорошим слухом врача, т. е. основаны на его умении воспринимать ухом эти изменения перкуторных тонов, или шумов. Еще раз подчеркнем, что при воспалительных заболеваниях бронхов, легких, и особенно с наличием осложнений, встречаются все варианты изменения тонов, или шумов, при перкуссии. Записей на пленках различных изменений перкуторных шумов при воспалительных заболеваниях бронхов и легких не создано.

С тех пор, когда врачи во всех странах мира стали пользоваться стетофонендоскопами, широко внедрилась рентгенография, томографические исследования грудной клетки и другие инструментальные исследования. Методами перкуссии грудной клетки стали пользоваться необоснованно редко, хотя именно обнаружение изменений перкуссии является сигналом очень внимательно выслушать этот участок грудной клетки и избавить пациента от дорогостоящих и не всегда безразличных для здоровья исследований конкретных долей и сегментов легкого (рентгенологическим методам, томографическим исследованиям, бронхоскопией и др.).

Границы легких. Перкуссия грудной клетки в тех ее областях, которые соответствуют расположению легких в норме, дает ясный (громкий), полный (длительный), довольно низкий и нетимпанический перкуторный звук. Этот звук отличается от того, который дают соседние с легкими органы и ткани: сердце, мышцы плечевого пояса, шея, печень, селезенка, почки, желудок и кишечник. Поэтому мы имеем возможность при помощи перкуссии определить легочные границы, тем более, что большая часть окружающих легкие органов дает тупой (тихий) звук, за исключением той части брюшной полости, где к диафрагме прилегает желудок и кишечные петли, но и они дают иной звук по сравнению с легочным, а именно такой же ясный, но, в отличие от легочного, тимпанический.

Определение границ легких начинается с наиболее трудной части -выстукивания границ легочных верхушек. Затруднения тут зависят от того, что верхушки сами по себе имеют небольшой объем, прикрыты толстым слоем мышц, а также костями.

При перкуссии как верхних, так и нижних границ легких желательно, чтобы больной стоял или сидел. Врач при этом находится или напротив больного, прямо перед ним, или сзади него. Голова больного должна быть немного наклонена вперед, руки опущены или положены на колени (не скрещены, так как при этом происходит мешающее перкуссии напряжение мышц). Дышать больной должен по возможности спокойно и ровно.

Кроме высоты стояния верхушек, одновременно определяют их площадь. Выстукивают симметрично, сравнивая характер звука, получаемого с той и с другой стороны.

Верхний пункт стояния верхушек или верхних границ легких, по данным перкуссии, находится на 3-4 см выше ключицы спереди и на уровне VI или (чаoе) VII шейного позвонка сзади. Выстукивают для определения этих границ спереди, идя от середины надключичной ямки вверх и немного внутрь, к шее, а сзади - от середины надлопаточной ямки по направлению к VII позвонку.

Объем верхушек, вернее, ширину их, лучше всего определять путем выстукивания полей Кренига. Поле Крени-га представляет собой полоску ясного перкуторного звука шириной в среднем в 5 см, перекидывающуюся спереди от ключицы вверх, через плечо и спускающуюся оттуда к spina scapulae. Поле Кренига разделяется верхним краем трапециевидной мышцы на передний и задний отделы. Для определения ширины этих полей ставят плессиметр или палец на середину переднего края трапециевидной мышцы и выстукивают кнаружи, а потом кнутри - до перемены перкуторного звука с ясного легочного до приглушенного или тупого (соответствующего переходу на мышцы); так определяются наружная и внутренняя границы полей Кренига. Ширина этих полей у разных субъектов колеблется в довольно широких пределах (от 3 до 8 см), поэтому важны сравнительные величины, полученные с обеих сторон. При этом надо еще иметь в виду, что справа поле Кренига чуть уже и стояние верхушки немного ниже, нежели слева.

Границы, которые мы считаем границами легочных верхушек, не вполне соответствуют своему названию: они шире истинных границ верхушек легких, так как перкуторные удары как в надключичной, так и в надлопаточной ямке, наносимые сверху, распространяются и на ниже расположенные объемистые отделы легочной ткани. Поэтому при исследовании легочных верхушек советуют применять самую тихую перкуссию, в частности предложенный метод пороговой перкуссии. Для этой цели палец ставят спереди между ножками грудино-ключичной мышцы и в первом межреберном промежутке у грудины, а сзади - на 4 см латеральнее VII шейного позвонка. Выстукивают верхушки тишайшими ударами, направленными сагиттально. Полагают, что так можно более точно оценить анатомические размеры верхушек.

Определение нижних границ легких менее сложно.

Определение их начинают с нижней границы правого легкого (печеночно-легочной границы). Для этой цели выстукивают сверху, спускаясь вниз по межреберьям по окологрудинной, сосковой, подмышечной и лопаточной линиям. Палец ставят вдоль ребер (параллельно искомой перкутируемой границе легкого). Граница соответствует месту перехода ясного легочного звука в тупой (печеночный) и идет горизонтально, пересекая указанные линии на следующих уровнях: по около-грудинной линии - на VI ребре, по сосковой линии - на нижнем крае VI ребра (или верхнем крае VII ребра), по передней подмышечной линии - на нижнем крае VII ребра, по средней подмышечной линии - на VIII ребре, по задней подмышечной линии - на верхнем крае IX ребра, по лопаточной линии - на нижнем крае IX ребра или на X ребре, у позвоночника - у остистого отростка XI грудинного позвонка.

Нижняя граница левого легкого по всем линиям такова же, за исключением окологрудинной линии, так как спереди нижняя граница левого легкого, образуя выемку для сердца, отходит от грудины на высоте IV ребра горизонтально влево, пересекает на уровне IV ребра окологрудинную линию и потом довольно круто спускается вниз до VI ребра к сосковой линии.

Таковы нормальные границы легких. После определения сегментарного строения легкого и проекций сегментов на кожу грудной клетки, изменения перкуссии стали описываться соответственно сегментам легкого. Нормальные границы легкого, особенно нижние, могут меняться. Из физиологических моментов, вызывающих изменение границ, укажем на приподнимание нижних границ легких при беременности. Кроме того, у резко выраженных астеников нижние границы легких могут быть на одно ребро ниже, а у гиперстеников - на одно ребро выше.

В патологических условиях границы легких могут быть изменены более значительно. Нижние границы могут как расширяться, или, лучше сказать, опускаться, так и суживаться, или подниматься.

Опускаются нижние границы легких вследствие: 1) увеличения объема легких при хронической эмфиземе легких, осложнившей хронический обструктивный, катаральный и катарально-гнойный бронхит, связанный с персистентной PC-вирусной инфекцией или с неустановленной вирусной инфекцией, при врожденной эмфиземе легких или остром вздутии легких; 2) более низкого, нежели обычно, стояния диафрагмы (при резком опущении брюшных внутренностей и понижении внутрибрюшинного давления).

Поднимаются нижние границы легких вследствие: 1) уменьшения легких, как это бывает при их сморщивании в результате хронических воспалительных процессов - как специфических (перенесенный туберкулез инфильтративный, осложненный экссудативным плевритом с формированием плевро-костальных и плевро-диафрагмальных сращений, т. е. с облитерацией плевральной полости), так и неспецифических (перенесенная нижнедолевая крупозная пневмония, осложненная экссудативным плевритом с образованием плевро-костальных и плевро-диафрагмальных спаек, перенесенной деструктивной пневмонии, осложненной эмпиемой плевры также с облитерацией полости плевры); 2) заполнения плевральной полости жидкостью (имеет место выпотной плеврит или сочетание газа в плевральной полости с выпотом).

На стороне поражения выпотным плевритом в нижних отделах грудной клетки отмечается выраженное притупление перкуторного тона, имеющее дугообразную верхнюю границу, максимально возвышающуюся по задней подмышечной линии (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо). Существует точка зрения, что вопреки установившимся представлениям верхний край экссудата располагается все же горизонтально. Объясняют это тем, что перкуторная граница идет не по границе жидкости, а по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для того, чтобы уловить притупление перкуторного тона. Эта толщина оказывается наибольшей в заднелатеральном отделе плевральной полости, где находится высшая точка притупления. Спереди и сзади от нее слой жидкости постепенно истончается, в результате чего точки, на уровне которых удается уловить укорочение перкуторного тона, располагаются ниже.

При накоплении жидкости в плевральной полости перкуторные границы сердца и средостения смещаются в противоположную сторону.

Считается, что описывавшиеся авторами до появления комбинированных рентгенологических исследований грудной клетки тонкие перкуторные феномены (например, треугольный участок ясного легочного звука между задними отрезками линии Дамуазо и позвоночником -треугольник Гарланда, - а также треугольный участок притупления на здоровой стороне, примыкающий к нижнегрудному отделу позвоночника и диафрагмы, по-видимому, обусловленный смещением нижнего отдела средостения - треугольник Кораньи-Грокко-Раухфусса) в настоящее время потеряли практическое значение. Это произошло еще и потому, что перкуторно свободный плевральный экссудат, считают, может быть определен, если его объем превышает 300-500 мл. Повышение уровня на одно ребро примерно соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл (Путов, Федосеев, 1984).

Несколько слов о спонтанном пневмотораксе, т. е. о причинах скопления или появления газа в плевральной полости. Спонтанным пневмотораксом называется скопление в плевральной полости воздуха, не связанное с механическим повреждением легкого или грудной стенки в результате травмы или врачебных воздействий. Считается, что в большинстве случаев спонтанный пневмоторакс развивается без клинически выраженного предшествующего легочного заболевания, т. е. у лиц, которые считали себя практически здоровыми.

В отличие от скопления жидкости в плевральной полости, при накоплении в ней газа выявляется перкуторный тимпанит, ослабление голосового дрожания и ослабление везикулярного дыхания, иногда - увеличение объема грудной клетки и ограничение экскурсии нижнего края легкого. Последний симптом встречается, если спонтанный пневмоторакс осложняется появлением крови в плевральной полости - гемитораксом. Классические перкуторные, аускультативные признаки пневмоторакса становятся отчетливыми лишь после спадения легкого на 40% и более. Отмечается, что при первичном осмотре более чем у половины больных со спонтанным пневмотораксом ошибочно диагностирован плеврит, стенокардия, межреберная невралгия и т. д. (Путов, Федосеев, 1984). Решающее значение в выявлении и дифференциальном диагнозе выпотного плеврита, особенно осумкованного и спонтанного пневмоторакса имеют рентгенологические методы исследования.

Рентгенологические методы (рентгенография в положении на боку -лапароскопия, томографическое исследование грудной клетки) позволяют обнаружить экссудат в плевральной полости при меньшем накоплении, чем 500 мл. При осумкованных экссудативных плевритах граница выпота перкуторно может быть очень неточной, и решающее значение для более точного определения места пункции приобретают рентгенологические исследования. При спонтанном пневмотораксе рентгенологическим исследованием выявляется полное или частичное спадение легкого при значительном скоплении воздуха - смещение средостения в противоположную сторону.

Частота спонтанного пневмоторакса за последние десятилетия увеличивается. Больные со спонтанным пневмотораксом составляют около 7% пациентов торакальных хирургических отделений. У 50% больных возникают осложнения спонтанного пневмоторакса (кровотечения), спонтанный гемопневмоторакс, медиастинальная эмфизема, напряженный спонтанный пневмоторакс (формирование в сообщающемся бронхе клапанного механизма, продолжающего функционировать после спадения легкого). Если бронхоплевральное сообщение не склонно к заживлению, то может развиться серозно-фибринозный пневмоплеврит и эмпиемы плевры. В этих ситуациях при проведении перкуссии выявляются симптомы экссудативного плеврита.

У 15-50% больных наблюдаются рецидивы спонтанного пневмоторакса (Путов, Федосеев, 1984). В опубликованных исследованиях, касающихся спонтанного пневмоторакса, пациентам не применялись лабораторные вирусологические методы исследования для обнаружения у них вирусного, микоплазменного воспаления, не исследовался иммунный статус. Поэтому невозможно этиологически исключать у них ОРВИ выше средней тяжести или микоплазменное воспаление (Покровский и др., 1980) с развитием аутоиммунной агрессии и исходом в спонтанный пневмоторакс. В этом направлении исследования нужно развивать.

Однако уместно напомнить, что проведение перкуссии грудной клетки после квалифицированно собранного анамнеза никогда не нанесет пациенту ущерба материального и физического. Ведь все углубленные рентгенологические исследования стоят дорого и всегда присутствует элемент облучения. Перкуссия в сочетании с аускультацией в первую очередь может определить доказанность применения этих исследований.

Перечислим и другие заболевания, при которых может наблюдаться скопление жидкости в плевральной полости.

12 Э. П. Бербенцова

Верхняя граница легких может как подниматься (при врожденной или приобретенной эмфиземе легких на фоне хронического обструктивного бронхита), так и опускаться (сморщивание верхних долей часто в результате перенесенного деструктивного туберкулеза легких с исходом в фиброз или цирроз легкого, или деструктивной пневмонии, связанной с бактериально-вирусной инфекцией, преимущественно вирусами Гр и Staphylococcus aureus с наиболее частой локализацией во II или III сегментах одного или обеих легких). При этих процессах меняются в том же направлении и поля Кренига. Стояние диафрагмы на верхних границах легких почти не отражается.

При сильном расширении сердца, выпоте в перикарде, резком расширении крупных сосудов (аорты), большом увеличении желез в области легочных корней (при лимфогранулематозе, лимфосаркоме, метастазах рака нелегочной локализации в лимфатические узлы корней легкого) меняются внутренние (или передние) границы легких, смещаясь в соответствующие стороны.

При определении легочных границ обычно оценивают подвижность легочных краев. Это исследование, имея и самостоятельную ценность, вместе с тем служит хорошей проверкой того, насколько правильно определены границы. Производится оно следующим образом. Определив обычным способом нижнюю границу при спокойном дыхании больного и отчеркнув ее карандашом (дермографом), больному предлагают глубоко вздохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха, после чего снова определяют границу; затем то же самое делают на высоте сильного выдоха. Подвижность определяют таким образом по всему протяжению легочных границ по основным линиям. У пожилых людей из-за возможного головокружения подвижность легочного края следует проверять в положении сидя.

В нормальных условиях подвижность легочных краев составляет в среднем 3-4 см как в ту, так и в другую сторону (т. е. при вдохе и выдохе), следовательно, в сумме - около 6-8 см. В различных местах степень подвижности краев легких неодинакова: она зависит от величины плевральных пространств. Наиболее значительно это пространство по подмышечным линиям, в силу чего дыхательная подвижность легких по этим линиям несколько больше.

Уменьшение подвижности легочных краев обуславливается: 1) потерей легочной тканью эластичности (при эмфиземе легких, диффузном фиброзе, профессиональных пневмокониозах); 2) воспалительным специфическим (туберкулезным процессом в нижних долях легкого, аспергиллезом, грибковым поражением легкого) и неспецифическим (нижнедолевой пневмококковой пневмонией, крупозной, очаговой, сливной абсцессом легкого и др.) процессами; 3) сморщиванием легочной ткани (в результате перенесенных воспалительных заболеваний легких); 4) наличием спаек между плевральными листками (обычно после присоединившегося экссудативного плеврита в связи с воспалительными заболеваниями легких); 5) отеком легких (как осложнением в связи с токсическим, радиационным воздействием при долевом воспалении легких или сливной очаговой пневмонии на фоне пороков сердца, ИБС с инфарктом миокарда, тромбоэмболии в систему легочной артерии, выраженном кифосколиозе).

Отсутствие подвижности встречается при: заполнении плевральной полости жидкостью или газом; полном заращении плевры; неподвижности (параличе) диафрагмы. Отсутствие подвижности легочного края в каком-либо ограниченном участке обычно зависит от плевральных сращений.

Дыхательная подвижность границ верхушек легких определяется с трудом; она составляет в норме около 1-2 см, поля Кренига определяются при глубоком вдохе и выдохе и при кашле.

Изменения легочного перкуторного звука. Изменения легочного перкуторного звука обнаруживают при перкуссии, сравнивая симметричные точки с той и другой стороны. Обычно используется следующая последовательность сравниваемых областей: верхушки, передняя поверхность легких, боковые поверхности (руки больного на голове), задняя поверхность (больной при этом должен немного склониться вперед).

При перкуссии нормальных легких не везде определяется совершенно одинаковый легочный звук. Так, над правой верхушкой звук несколько короче (тише), нежели над левой, из-за более низкого стояния правой верхушки и более сильного развития мышц правого плечевого пояса. Над верхними долями перкуторный звук по сравнению с нижними долями немного менее громок. Во втором и третьем межреберьи слева вследствие близости сердца перкуторный звук укорочен. В подмышечной области справа он немного короче, чем слева (справа - близость печени, дающей тупой звук, слева - близость желудка, дающего громкий тимпанический звук). Тимпанический тон при перкуссии грудной клетки в норме получается в одном определенном участке - по передней аксиллярной линии слева, снизу; это так называемое пространство Траубе; оно ограничено сверху нижним краем легкого, справа - краем печени, слева - селезенкой, снизу - реберной дугой. В этой области к грудной стенке подходит желудок; его воздушный пузырь и создает тимпанит. При скоплении жидкости в левой плевральной полости тимпанит в этом пространстве исчезает, сменяясь тупостью (?пространство Траубе заполнено''), что и определяет значение перкуссии данного отдела грудной клетки для диагностики.

При патологических условиях перкуторный легочный звук меняется в разных направлениях. Прежде всего он может становиться тупым или притупленным (приглушенным). Притупление при перкуссии легких наблюдается в следующих случаях: 1) когда легкое становятся менее воздушным; 2) когда в каком-либо отделе легочной ткани образуется безвоздушная (плотная) область; 3) когда пространство между легкими и грудной клеткой, т. е. полость плевры, заполнено какой-либо жидкой или плотной средой.

Надо добавить, что притупление может получиться и при отеке, воспалении и опухоли тех или иных тканей, которые образуют стенку грудной клетки, и вообще при всевозможных условиях, когда эта стенка становится толще. Заметим, что при перкуссии женщин с сильно развитыми грудными железами необходимо по возможности отвести их в стороны или вносить в оценку получаемого в соответствующих местах перкуторного звука известную поправку.

Распределение и величина площади тупости или притупления зависят от характера болезненного процесса. При обширных процессах, обуславливающих притупление, звук распространяется на большей площади и носит более интенсивный характер. Если же изменения, обуславливающие притупление, создаются только на небольшом участке легкого, то и притупление определяется на очень ограниченном месте или же его совершенно не удается установить. Минимальный размер участка безвоздушной легочной ткани, которую удается уловить перкуссией (по притуплению), определить трудно, так как результат зависит еще от глубины залегания в легких такого участка и от толщины стенки грудной клетки. Конфигурация тупости определяется формой измененной области легочной ткани. При поражении всей доли легкого тупость локализуется в границах этой доли, при рассеянном характере изменений в легких притупление обнаруживается в разных участках доли или половины грудной клетки; если же очаги изменений мелки и располагаются близко один от другого, притупление получается на определенном участке сплошное, хотя и неинтенсивное.

Топография и уровень участков притупления зависят также от характера болезненного процесса. При скоплении жидкости в полостях легких она нередко дает притупление в форме чаши с горизонтальным уровнем. При скоплении жидкости в полости плевры она дает тупость с резко выпуклой дугообразной верхней границей (если жидкость накопилась в результате распространенного воспаления плевры). Иногда область тупости имеет вид полосы, параллельной стенке грудной клетки (при пристеночном скоплении жидкости), или располагается по ходу той или иной междолевой щели (при скоплении жидкости между долями легкого), или же, наконец, имеет верхний горизонтальный уровень (если одновременно с жидкостью в плевре находится воздух).

Перкуторный звук над легкими может меняться и в другом направлении, а именно становится тимпаническим.

Тимпанический характер перкуторный звук приобретает при следующих патологических условиях: 1) при образовании в органах дыхания полостей, содержащих воздух; 2) при некотором расслаблении легочной ткани; 3) при известной степени наполнения альвеол воздухом с одновременным наличием там жидкости.

Тимпанический тон при расслаблении легочной ткани и одновременно при наличии в альвеолах, наряду с воздухом, известного количества жидкости, например, воспалительного экссудата, носит ослабленный, или притупленный, характер (притупленно-тимпанический тон). Такой же звук получается и в том случае, если воздухоносная полость в легком или плевре граничит с безвоздушными отделами, дающими тупой звук. Следует отметить, что при перкуссии участков уплотнения, лежащих над воздухоносными полостями (особенно, если выстукивание производится сильными ударами), получается не притупленный, а притупленно-тимпанический звук. По Остроумову, тимпанический звук образуется в бронхах. Бронхи, являясь системой резонаторов, при определенных условиях усиливают некоторые тоны, входящие в состав перкуторного звука (т. е. шума перкуссионного удара). А.А. Остроумов отрицал связь тимпанического тона с колебаниями недостаточно напряженной легочной ткани и считал, что появление в этих условиях тимпанита зависит от более легкого резонирования звука в бронхах.

Различают еще некоторые разновидности легочного перкуторного звука, обусловленные изменениями его тембра.

Коробочный звук - громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком; он получается в условиях, когда эластическое напряжение легочной ткани ослаблено, а воздушность ее увеличена. Этот тип изменения перкуторного звука, следовательно, противоположен притупленно-тимпаническому (усиленный перкуторный звук). В типичной форме коробочный звук встречается при резком ослаблении эластичности легких с одновременным расширением и вздутием легочных альвеол (таковы условия при так называемой эмфиземе легких). Этот звук похож на тот, который получается при постукивании по пустой коробке.

Металлический звук похож на тимпанический, но в то время как тимпанический звук, как было сказано в общей части, связан с присоединением гармонических обертонов; металлический звук обусловлен дисгармоническими колебаниями. Его можно сравнить со звуком при ударе по металлическому сосуду; воспроизводится он при выстукивании палочкой (или рукояткой от молоточка, ребром монеты и т. п.) по плессиметру; встречается он при наличии больших гладкостенных полостей в легких (каверн), прилегающих к грудной клетке, и при наличии воздуха в плевральной полости (но лишь при известных размерах этого пневмоторакса).

Шум треснувшего горшка - своеобразный прерывистый или дребезжащий звук. Воспроизвести его можно, ударяя по разбитому горшку или же о колено руками, сложенными вместе ладонями. Шум вызывается вытеснением воздуха из полости через узкое щелеобразное отверстие (как бы в несколько приемов). Его можно получить при перкуСсик грудной клетки у детей во время крика. В патологических условиях явление это наблюдается при выстукивании полостей, сообщающихся узким щелевидным отверстием с бронхами.

Наконец, при легочных заболеваниях высота звука при определенных условиях может меняться. Различают следующие феномены.

Аускультацией грудной клетки пользуются для определения нормальных и патологических звуковых явлений, не различимых или плохо различимых на расстоянии и образующихся в легких, бронхах и плевре при дыхании. К аускультации относится и выслушивание проведения через толщу грудной клетки голоса (бронхофония).

Выслушивание легких требует спокойного, ровного и глубокого дыхания больного. Положение при этом может быть любым, хотя предпочтительно сидячее - на табуретке (врачу легко подойти к больному со всех сторон). Прежде чем приступать к выслушиванию грудной клетки с помощью стетоскопа или стетофонендоскопа, нужно первоначально выслушивать дыхание ухом на расстоянии. Это позволит услышать дистанционные хрипы и их тональность, стридорозное дыхание. Оно возникает в связи с появлением препятствия в ВДП. Стридорозное дыхание лучше прослушивается на расстоянии. Затем следует посчитать число дыханий за 1 мин в покое, т. е. определить, есть ли одышка в покое. В это же время нужно внимательно следить за ритмом дыхания. Это позволит врачу заметить аритмии дыхания. Более точно аритмии дыхания выявляются на спирограмме. Но наиболее информативными в обнаружении и оценке аритмий дыхания являются компьютерно-мониторные системы (Чучалин и др., 1989). Затем врач может приступить к выслушиванию грудной клетки с помощью стетоскопа или стетофонендоскопа.

При выслушивании грудной клетки врач должен сначала определить характер дыхательного шума, т. е. звука, который производит дыхательный аппарат при дыхании. Затем он переходит к оценке побочных шумов: хрипов, шума трения плевры, и, наконец, к выслушиванию голоса.

Не менее 80 лет в пропедевтике воспалительных заболеваний бронхов и легких господствовали теории, объясняющие изменения дыхательных шумов различными бактериальными инфекциями. Эти гипотезы были созданы на этапе клинической пульмонологии, когда для определения этиологии воспалительных заболеваний ВДП, бронхов, легких применялись преимущественно микробиологические лабораторные методы. Из респираторных вирусов у пациентов выборочно исследовали вирусы Гр, Ад и рецидивирующий вирус герпеса. Пациенты с воспалительными заболеваниями бронхов и легких не были охвачены системной диагностической фибробронхоскопии с применением вирусологических лабораторных методов.

Сложность диагностики вирусных инфекций заключается в том, что до настоящего времени нормальное дыхание, изменение шумов, хрипов в грудной клетке при воспалительных заболеваниях бронхов, легких с учетом вирусной этиологии не записаны на дискеты, пленки, фильмы. Как известно, нормальные и измененные тоны и шумы в сердце записаны на дискеты, пластинки, т. е. их можно неоднократно прослушать и запомнить.

Оценка изменений дыхательных шумов, хрипов, шума трения плевры, выслушиваемых над грудной клеткой при аускультации, по-прежнему основывается на умении врача интерпретировать эти основные феномены.

Прежде чем приступить к рассмотрению механизма изменения дыхательных шумов в бронхах и легких, уточним правила выслушивания органов дыхания при воспалительных заболеваниях ВДП, бронхов и легких.

Для получения надлежащих результатов при выслушивании органов дыхания необходимо соблюдать определенные условия.

В помещении, где производится исследование, должно быть тихо. Выслушивать лучше обнаженное тело, потому что одежда может обуславливать появление побочных шумов в результате трения при дыхательных экскурсиях и т. п. Очевидное исключение делается для больных с ожогами кожи грудной клетки, травмами грудной клетки, когда врачу придется проводить выслушивание через бинты. В этих случаях следует использовать стетоскоп. Перед выслушиванием любого пациента необходимо тщательно проверить, не издает ли звука и сам стетоскоп, особенно стетофонендоскоп (в том случае, если он складной). Особенно часто приходится встречаться с ошибками начинающих врачей, которые принимают за патологические звуки просто шум трения стетоскопа, особенно стетофонендоскопа, о волосяной покров тела. Если волос на коже много, аускультация стетофонендоскопом становится почти невозможной, так как волосы обуславливают появление таких звуков, которые если не симулируют, то во всяком случае заслоняют собой патологические акустические феномены. В таких случаях рекомендуется использовать только стетоскоп.

Стетоскоп, стетофонендоскоп следует прикладывать достаточно плотно - так, чтобы он прикасался к телу всеми своими краями, причем обязательно перпендикулярно к поверхности тела, иначе он может слегка скользить по коже, что создаст побочный звук трения. Но не следует надавливать стетоскопом, так как давление уменьшает возможность вибрации выслушиваемого участка тела и ослабляет звук. Недопустимо давлением стетоскопа причинять больному боль, и этот инструмент не должен быть холодным.

Желательно при выслушивании к стетоскопу руками не прикасаться или же неподвижно держать его только двумя пальцами (чтобы не вызвать образования дополнительных звуков).

Наконец, следует иметь в виду, что существует целый ряд звуков, обусловленных отнюдь не тем патологическим процессом, ради исследования которого врач применяет аускультацию (например, мышечные тоны при ознобе, при сокращении мышц, особенно при усиленном дыхании, треск сухожилий, хруст суставов, перистальтика желудка и кишок и т. д.).

Не все клиницисты русской терапевтической школы убеждены в целесообразности использования фонендоскопа или стетофонендоскопа в сравнении со стетоскопом. Усиление звука может помешать правильно его оценить, тем более, что проводятся и усиливаются разные звуки неодинаково (низкие - лучше). Один из клиницистов сказал, что резонаторы важны только для врачей, тугих на ухо. Кроме того, при выслушивании фонендоскопом обычно примешиваются обильные побочные шумы, зависящие от колебаний мембраны и стенок резиновых трубок.

Следует отметить, что среди моих коллег Западной Европы, Японии, США я почти не встречала клиницистов, сомневающихся в преимуществе использования стетофонендоскопов в сравнении со стетоскопами. Наиболее часто клинический пульмонолог встречается с пациентами с интоксикацией. Она проявляется повышенным потоотделением. Особенно этот симптом участился в связи с широким использованием жаропонижающих средств. В случае выраженной потливости кожи перед выслушиванием пациента ее следует вытереть салфеткой. В таких ситуациях рекомендую использовать стетоскоп, так как пленка стето-фонендоскопа будет прилипать к влажной коже грудной клетки и создавать звуковые помехи. Если все-таки для выслушивания применяется стетофонендоскоп, то его после проведения аускультации следует продезинфицировать или промыть, или заменить пленку. Очередного пациента выслушивать недезинфицированным стетофонендоскопом не рекомендуется из-за возможного инфицирования кожи. Для надежного отличия везикулярного дыхания от бронхиального и других типов дыхательных шумов врачу не следует торопиться перемещать стетоскоп, или стетофонендоскоп на другие сегменты легкого, пока он над данным сегментом не прослушает завершенный выдох.

У женщин со значительно развитыми грудными железами затруднено выслушивание везикулярного дыхания и его изменения над средней долей (сегмент 4-5 справа), язычковым сегментом слева. Именно над этими сегментами расположены грудные железы. В этих ситуациях я рекомендую дыхательные шумы прослушивать как над грудными железами, так и под ними. Тогда с большей вероятностью можно выслушать везикулярное дыхание и его изменение.

Рекомендую врачам начинать выслушивание легких над одной из точек, над которой в норме прослушивается бронхиальное дыхание, обычно справа над правой лопаткой, т. е. над проекцией 1-2 сегментов легкого. Над этими сегментами выдох выражен больше, нежели слева. Связано это с более коротким и широким правым бронхом. Здесь он расположен горизонтально, близко к поверхности. Считается, что это благоприятствует проведению дыхательного шума из гортани. Дыхательный шум, выслушиваемый над этими сегментами, промежуточный между везикулярным и бронхиальным дыханием. В практической работе врача, выслушав это дыхание, врач может его использовать как камертон, по звучанию которого он настроится для сравнительного выслушивания дыхательных шумов над другими сегментами легкого.

Над нормальными органами дыхания выслушиваются дыхательные шумы двоякого рода: везикулярное и бронхиальное дыхание.

При выслушивании над гортанью, трахеей и в центре верхней части груди (у позвоночника между лопатками у VII остистого отростка или в области рукоятки грудины) определяется дыхательный шум, напоминающий звук, который производим, когда произносим букву ?х?, если при этом, выдыхая воздух, приподнимаем кончик носа. Этот звук можно воспроизвести, дуя в стетоскоп. Подобный звук образуется при прохождении воздуха через голосовую щель, так как перед голосовыми связками и при выходе из узкой голосовой щели возникает вихревой кругооборот воздуха. При выдохе голосовая щель уже, нежели при вдохе, поэтому при выдохе звук получается более сильным и продолжительным, чем при вдохе. Этот дыхательный шум носит название ларингеального, трахеального или бронхиального дыхания.

В образовании бронхиального дыхания значительное участие принимает и звук, возникающий при прохождении воздуха по бронхам.

При выслушивании остальных отделов грудной клетки, соответствующих сегментам легких, определяется другой дыхательный шум: мягкий, напоминающий звук [ф], если произносить его, вдыхая воздух в себя (присасывая), или похожий на звук, получающийся при питье жидкости из блюдца. Шум слышится при вдохе, нарастая по мере вдоха, а на выдохе быстро прекращается. В связи с тем, что этот дыхательный шум выслушивается исключительно над легочной тканью, он носит название альвеолярного или везикулярного дыхания.

Везикулярное дыхание. Везикулярное дыхание образуется в альвеолах. Считается, что этот звук является акустическим выражением процесса, возникающего при прохождении воздуха в легочную паренхиму. Наибольшее значение в его возникновении имеют колебания эластических элементов легочных альвеол при наполнении их воздухом (переход их из спавшегося состояния в напряженное). Таким образом, в везикулярном шуме как бы слышен звук сокращен самой легочной ткани. Подтверждением служит наблюдение над человеком с врожденным расщеплением грудины и с легочной грыжей. При сокращении брюшного пресса у больного с закрытой гортанью (т. е. при отсутствии прохождения воздуха снаружи) легкое под влиянием подъема диафрагмы сжималось и часть его выпячивалась через расщепленную грудину; при выслушивании над ней определялось везикулярное дыхание.

Некоторые допускают, что в шуме нормального везикулярного дыхания, зависящем в основном от дыхательных движений альвеол, имеется небольшая примесь звуков, передающихся из верхних дыхательных путей. Так можно объяснить слышимый, хотя и слабо, выдох (но он может быть обусловлен переходом из напряженного состояния в спавшееся).

В норме везикулярное дыхание особенно хорошо выслушивается на передней поверхности грудной клетки, и в подлопаточных областях. Слабее всего везикулярное дыхание в легочных верхушках и в самых нижних отделах легких по краям - там, где слой легочной ткани тоньше. Оно выслушивается вообще тем хуже, чем меньше объем легочной ткани в соответствующем участке груди и чем толще слой стенки грудной клетки. В силу последнего везикулярное дыхание слышнее у худощавых и хуже определяется у тучных, у астеников и слабее у ги-перстеников. У детей до 12-14 лет выслушивается резко выраженное везикулярное дыхание с ясным выдохом (пуэрильное дыхание; от слова puer - мальчик). Дыхательный шум приобретает такой характер вследствие более тонкой грудной стенки, ее эластичности, а также, возможно, в связи с большим примешиванием ларингеального дыхания (в силу более короткого расстояния от места выслушивания до голосовой щели).

Лучше всего везикулярное дыхание выражено при нормальном функционировании альвеол, когда существует равновесие на альвеолярном уровне между вентиляцией и кровотоком. Изменение дыхательных шумов (дыхания) возникает тогда, когда воспалительный процесс - вирусный, бактериальный или другой этиологии - развивается на альвеолярном уровне. Тогда происходит нарушение равновесия между вентиляцией и кровотоком на уровне альвеол. Типичны две ситуации. Первая ситуация: возникает сдавление альвеол извне переполненными капиллярами. Переполненные капилляры как бы выдавливают воздух из альвеол. Поэтому при вдохе воздух не может заполнить полностью альвеолы. Подобная клиническая ситуация возникает:

Вторая ситуация: эндобронхиальные и эндоальвеолярные препятствия, из-за чего к альвеолам не поступает достаточное количество воздуха, хотя капиллярное кровообращение вокруг альвеол может еще быть достаточным. Это пневмоническая инфильтрация бактериальной или туберкулезной этиологии. Наиболее тяжелые нарушения возникают при комбинированных причинах, когда сочетаются нарушения капиллярного кровообращения вокруг альвеол и наличие эндоальвеолярного препятствия.

Независимо от тяжести состояния пациента до тех пор, пока базисное вирусное катаральное диффузное воспаление захватывает только бронхи, мне не приходилось выслушать изменение дыхания пациента. Проявлялся клинически этот воспалительный процесс появлением, различных по тональности сухих и влажных хрипов. Поэтому первоначально рассмотрим существующие гипотезы, объясняющие возникновение хрипов.

Хрипы (ronchi) - дыхательные шумы, образующиеся при передвижении или колебании в воздухоносных путях отделяемого бронхами секрета, воспалительного выпота, крови, слизи, отечной жидкости и т. д. Хрипы следует выслушивать на расстоянии ухом, а затем на аускультации грудной клетки как в спокойном состоянии больного, так и после кашля, при различных положениях пациента. Хрипы бывают сухие и влажные.

Считается, что сухие хрипы возникают вследствие накопления в бронхах вязкого секрета, прилипающего к стенкам бронхов и суживающего их просвет. Мокрота, прочно приставая к стенкам бронхов, вследствие своей тягучести образует нити, которые, натягиваясь струей воздуха, как струны, издают звук. Кроме того, частицы мокроты, передвигаясь по бронхам, могут приходить в колебание и производить звук. Наконец, сужение бронхов из-за воспалительного набухания слизистой приводит к тому, что воздух при дыхании проходит с шумом.

Различают свистящие хрипы - дискантовые, высокие (ronchi sibilan-tes), и басовые - низкие (ronchi sonori). Считается, что первые больше зависят от сужения бронхов, особенно мелких, вторые - от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах (дающих резонанс). Сухими эти хрипы названы, потому что в их образовании жидкость не играет роли.

Сухие хрипы иногда настолько громки, что слышатся на расстоянии, и чаще на выдохе. Их принято называть еще дистанционными. У дистанционных хрипов можно определить еще и их тональность -басовые, высокие, свистящие. Результаты дистанционной оценки тональности хрипов, как правило, совпадают с традиционными. Сухие хрипы могут ощущаться также приложенной к груди ладонью, но при подобном исследовании лучше воспринимаются басовые хрипы. Более точно звуковой характер сухих хрипов определяется при аускультации грудной клетки.

Сухие хрипы отличаются непостоянством и изменчивостью. Выслушиваются они как при вдохе, так и при форсированном выдохе. Они могут быть разлитыми, т. е. определяться над всей поверхностью легких. До применения вирусологических и бронхологических методов их объясняли распространенным катаром бронхов или спазмом бронхов. В исследованиях последних лет появление подобных сухих хрипов предложено называть гипертонусом или гиперреактивностью бронхов (Flenley, Warren, 1983; Clark et al., 1984; Чучалин, 1987). Но лишь в отдельных исследованиях (Stempel et al., 1981; Вишнякова, Яковлева, 1989; Марчук, Бербенцова, 1989; Яковлева, 1992; Long et al., 1995) применение вирусологических, микробиологических, бронхологических методов позволило связать выявленный гипертонус бронхов с острым инфицированием респираторными вирусами (Гр, Пг, Ад, PC) и обострившимися перси-стентными РС-, Пг- и Ад-вирусами в бронхах. Гипертонус в бронхах сочетается с прекапиллярным отеком в слизистой оболочке бронхов и в малом круге кровообращения, в том числе вокруг альвеол при острой и персистентной PC-вирусной инфекции. Если длительное время при обострении персистентной PC-вирусной инфекции в бронхах и альвеолах не удавалось получить ремиссию, то развивалось нарушении трофики бронхов и альвеол с развитием эмфиземы легких.

Сухие хрипы различной тональности могут выслушиваться и на ограниченном участке, т. е. над одним из сегментов легких. Если сухие хрипы постоянно выслушиваются локально над одним и тем же сегментом, то нужно думать о местном очаге воспаления или об органическом изменении бронха.

Влажные хрипы образуются при прохождении струи воздуха через жидкость, находящуюся в бронхах. Если воздух вдувать через трубку в воду, то, как известно, появляются пузырьки, которые всплывают на поверхность и лопаются. Предполагают, что и в бронхах при наличии в них жидкой среды - жидкого секрета, отечной жидкости, крови - получается нечто подобное. Эти хрипы иначе называют пузырчатыми. Действительно, они очень напоминают звук, происходящий при лопании пузырьков. Различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы, в зависимости от диаметра бронха, в котором они возникают: крупные - в крупных бронхах, средние - в средних, мелкие - в мелких и мельчайших (в том числе в бронхиолах). Можно воспроизвести влажные хрипы всех типов посредством упомянутого выше опыта с вдуванием воздуха в воду через трубку, меняя диаметр трубки. Влажные хрипы могут возникать не только в бронхах, но и в образовавшихся в легких полостях - кавернах. Считается, что от величины этих полостей зависит и характер хрипов.

Возникает вопрос: от чего зависят влажные хрипы - от скопления жидкости в бронхах или в полости? Предполагается, что если влажные хрипы выслушиваются над обеими половинками легких снизу доверху - это хрипы бронхиального происхождения. По нашим данным, это наблюдается при тяжелой форме бронхо-бронхиолита, связанного с обострением персистентной PC-вирусной инфекции. В этих клинических ситуациях выслушивались мелкопузырчатые влажные хрипы, локально распространенные над одной-двумя долями. Они сочетались с сухими хрипами (жужжащими и высокими свистящими), которые лучше прослушивались после форсированного выдоха и после кашля.

Влажные мелкопузырчатые хрипы, выслушиваемые симметрично с обеих сторон над нижними долями, вернее над 8-10 сегментами легких, зависят от застоя в малом круге кровообращения в связи с сердечной недостаточностью. Следует заметить, что при застое в легких влажные мелкопузырчатые хрипы чаще и в большем количестве выслушиваются над нижней долей правого легкого. Большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов в этой области объясняется развитием базального коллапса правого легкого в связи с увеличением печени. Застойные влажные мелкопузырчатые хрипы уменьшаются в количестве после изменения позиции туловища, и они почти не сопровождаются сухими хрипами.

Этот симптом преимущественно наблюдался при недостаточности кровообращения II степени (Навратил и др., 1967). Если же влажные хрипы выслушиваются только на одном каком-либо ограниченном участке грудной клетки, т. е. над одним сегментом или над частью сегмента, то они могут быть вызваны изменениями в бронхах, которые возникают вокруг тех или иных местных очагов в легочной ткани. Это может быть очаговая пневмония, обострение бронхо-бронхиолита, связанного с персистентной PC-вирусной инфекцией, локальные воспалительные инфильтраты другой этиологии (туберкулезной, аспергиллезной и прочие), деструктивная пневмония, тромбоэмболия в легкое с исходом в некроз. Последние два заболевания имеют очень тяжелую клинику, и выслушанные локально влажные хрипы будут свидетельствовать об осложнении, т. е. о распаде легочной ткани.

При раке легкого влажные хрипы локально могут прослушиваться при полостной форме периферического рака или при центральном раке III-IV стадии с неполной обтурацией промежуточного или сегментарного бронхов, когда еще не сформирован ателектаз. Имеет значение и характер хрипов. Считается, что появление в периферических отделах крупнопузырчатых хрипов указывает на образование полости.

Влажные хрипы различают еще по их звучности. Бывают звонкие, или консонирующие хрипы и незвонкие, неконсонирующие, или трескучие мелкопузырчатые хрипы. Последние не изменяют своего характера и локализации после кашля и форсированного выдоха. К ним после форсированного выдоха и кашля не присоединяются сухие хрипы разной тональности. По мнению И.Б. Лихциера (1976) они характерны для законченного, т. е. без обострений, пневмосклероза, который возник после перенесенной бактериальной, возможно, пневмококковой, пневмонии или после деструктивного туберкулеза.

Звонкие хрипы возникают в бронхах или полостях, окруженных уплотненной легочной тканью. Особенно звучны хрипы, образующиеся в гладкостенных кавернах вследствие резонанса в них. Звонкие хрипы кажутся близкими, возникающими "под ухом". Наличие звонких мелкопузырчатых влажных хрипов чаще всего выслушивается при бронхо-бронхиолитах, связанных с обострением персистентной РС-вирусной инфекции в первые 5-16 дней от начала обострения. Обычно они прослушиваются распространенно, реже над одним сегментом легкого и обычно на фоне везикулярного или ослабленного везикулярного дыхания.

В случае наличия полости, вызванной гнойной деструкцией легкого (5. aureus или E.coli или К.pneumoniae в сочетании с анаэробами или без них), туберкулезной этиологии влажные мелкопузырчатые или среднепузырчатые хрипы выслушиваются локально на фоне измененного дыхания, бронхиального или амфорического. Наличие этих полостей подтверждается при рентгенологическом исследовании.

Над большими полостями, дающими амфорическое дыхание, влажные хрипы имеют не только звучный, но и металлический оттенок.

Иногда металлические хрипы производят такой звук, точно в каком-то резонирующем пространстве падает капля за каплей (шум падающей капли - gutta cadens). Феномен этот выслушивается как над кавернами, так и при скоплении в полости плевры газа или жидкости (обычно гнойной). Его можно выслушать, переведя больного с указанными изменениями из лежачего положения в сидячее: тогда капли густой жидкости (мокроты, гноя), смочившие верхние отделы полости (или плевры), устремляются вниз.

Количество влажных хрипов, выслушиваемых при исследовании, зависит не только от количества жидкого содержимого, но и от его густоты.

Влажные хрипы слышны и при вдохе, и при выдохе. Крепитирующие хрипы, или крепитация ( crepitatio), - особый мелкий треск (crepitus - треск) - появляются в результате раз-липания или расправления содержащих жидкость альвеол под влиянием поступающего при вдохе воздуха. Считается, что явление крепитации связано с альвеолами. Возникает она на высоте вдоха. Крепитацию проще всего воспроизвести, если растирать под ухом пальцами небольшой пучок волос.

Иногда крепитация может наблюдаться в условиях, которые еще не выходят сколько-нибудь заметно за рамки физиологических. Так, она отмечается при выслушивании нижних отделов легких, особенно у немолодых людей, при первых вдохах (потом она пропадает); вероятно, при этом происходит расправление альвеол, некоторое время не принимающих участия в дыхании. Чаще это имеет место у ослабленных больных, принужденных подолгу лежать на спине.

Традиционно крепитацию в патологических состояниях связывали с бактериальным воспалением различной этиологии на альвеолярном уровне. Для выслушивания крепитации требуется, чтобы альвеолы не были полностью выключены из дыхания заполнившим их секретом, отечной жидкостью и под влиянием вдоха могли еще расправляться; если же они эту возможность утрачивают, крепитация исчезает. При ателектазе крепитация появляется тоже только при этом условии, влажность же стенок обусловливается нарушением лимфо- и кровообращения (которым этот процесс обычно сопровождается).

На практике у клинического пульмонолога часто возникают сомнения, к какому виду отнести выслушиваемые влажные хрипы: к мелким влажным или к крепитации. Мелкопузырчатые влажные хрипы врач выслушивает при бронхо-бронхиолите, связанном с обострением персистентной PC-вирусной инфекции в бронхах, когда еще не обнаружена пневмоническая инфильтрация при традиционном рентгенологическом исследовании. Физикальные симптомы бронхо-бронхиолита описаны выше. Здесь лишь еще раз подчеркнем, что при обострившемся бронхо-бронхиолите, связанном с персистентной PC-вирусной инфекцией, мелкопузырчатые влажные хрипы прослушиваются на фоне неизмененного или ослабленного везикулярного дыхания. При этом, как правило, на форсированном выдохе и после кашля выслушиваются сухие хрипы: высокие свистящие или жужжащие непостоянной локализации. Сухие хрипы могут изменять распространенность и тональность, т. е. выслушиваться диффузно, увеличиваться количественно, так как они возникают на фоне диффузного катарального вирусного эндобронхита. Бронхо-бронхиолит при обострении персистентной PC-вирусной инфекции остается локально ограниченным. Он может прослушиваться над одной долей или над одним-двумя сегментами. После форсированного дыхания, кашля, изменения позиции грудной клетки подобные мелкопузырчатые хрипы не изменяют своей локализации. Без присоединения пневмонии изменения калибра влажных хрипов после кашля и форсированного дыхания не отмечалось. На фоне бронхо-бронхиолита сухие хрипы могут изменяться по тональности и локализации.

13 Э. П. Бербснцова

Рассмотрим изменение дыхания или дыхательных шумов легких. При заболеваниях может происходить как ослабление, так и усиление везикулярного дыхания. Особенное значение для диагностики заболеваний легких имеет ослабление везикулярного дыхания вплоть до его полного прекращения. Ослабление везикулярного дыхания возникает тогда, когда уменьшается или прекращается расправление легочных пузырьков при вдыхании воздуха.

Если имеется препятствие на уровне гортани, то вдох происходит с трудом, и воздух поступает в трахею и в легкие в недостаточном объеме. В этой клинической ситуации ухом на расстоянии выслушивается стридорозное дыхание. Степень выраженности стридорозного дыхания и выслушиваемого ослабленного везикулярного дыхания зависит от степени сужения гортани. Возможные причины следующие.

Перечисленные заболевания относят к ургентным состояниям. Они требуют от врача быстрой диагностики и лечебных действий. На диагностику и лечебные мероприятия отводится несколько минут.

Перечислим причины недостаточного поступления объема воздуха при вдохе или выдохе из-за препятствия на уровне трахеи.

Изменение везикулярного дыхания (ослабление) может быть результатом нескольких причин. Перечислим основные причины этого явления.

Наряду с ослабленным везикулярным дыханием диагностическое значение имеют и другие типы измененного везикулярного дыхания: усиленное везикулярное дыхание, удлинение выдоха, жесткое дыхание. Напомним, что при третьем типе усилен как вдох, так и выдох. Эти три типа изменения везикулярного дыхания скорее всего можно отнести к смешанному или неопределенному дыханию в сравнении с ослабленным везикулярным или бронхиальным дыханием. Усиление везикулярного дыхания, удлинение выдоха, жесткое дыхание выслушивались локально над одним или двумя сегментами или над одной из долей легкого.

Подобные изменения везикулярного дыхания выслушивали: 1) у пациентов с вторичными комбинированными иммунодефицитами, ОРВИ и обострением персистентной PC-вирусной инфекции средней тяжести и тяжелого течения. ОРВИ обычно вызывались различными се-ротипами Гр или Пг II, III, IV серотипов. ОРВИ вызывала обострение простого катарального и обструктивного катарального хронического бронхита, связанного с персистентной PC-вирусной инфекцией. Описанные три типа измененного везикулярного дыхания начинали прослушиваться после 5-9 дня от начала ОРВИ еще до клинических проявлений бронхо-бронхиолита, т. е. это мог быть промежуточный симптом. Затем прослушивали или ослабленное везикулярное, или жесткое дыхание; 2) при обострении хронического обструктивного катарального или катарально-гнойного бронхита, связанного с обострением персистент-ной Ад-вирусной или Пг-вирусной инфекции в бронхах, еще до развития очаговой вирусно-бактериальной или бактериально-вирусной пневмонии. Сопоставления измененного везикулярного дыхания с данными, полученными в процессе диагностической фибробронхоскопии показали, что измененное везикулярное дыхание выслушивалось над теми сегментами и долями, над которыми выявили на слизистых оболочках бронхов более яркую гиперемию с отеком слизистой или локальный гнойный эндобронхит. У одного и того же пациента могли последовательно в разные дни от начала ОРВИ прослушивать все три типа измененного везикулярного дыхания. Например, на 5 день от начала ОРВИ над 4-5 сегментами выслушали усиленное везикулярное дыхание. Через 2 дня -усиление вдоха, а затем жесткое дыхание. Жесткое дыхание с переходом в бронхиальное выслушивали тогда, когда формировалась очаговая вирусно-бактериальная или бактериально-вирусная пневмония. Из мокроты могли выделять S.pneumoniae или S. aureus, или E.coli и другую микробную флору. Локализация очаговой пневмонии всегда совпадала с зоной отека слизистой оболочки бронха и локальным гнойным эндо-бронхитом.

Несколько слов о прерывистом дыхании.

О прерывистом (саккадированном) дыхании говорят тогда, когда везикулярное дыхание носит как бы толчкообразный характер (это касается вдоха; выдох обычно не изменен). Прерывистое дыхание иногда зависит от неравномерного сокращения дыхательных мышц (при их заболевании или при охлаждении, как это наблюдается, например, когда больной дрожит); тогда оно выслушивается над всей областью легких. Диагностическое значение такое дыхание имеет тогда, когда выслушивается только на определенном участке легких: оно указывает на то, что воздух поступает в альвеолы неравномерно вследствие препятствий в некоторых из них (воспалительного вирусного катарального происхождения). Прерывистое дыхание свидетельствует также о мелкоочаговом воспалительном процессе в соответствующем отделе легких (при туберкулезе обычно в верхушках).

Саккадированное дыхание удавалось выслушивать у молодых пациентов не старше 18-20 лет при обострении простого катарального бронхита, связанного с обострившимся персистентным Пг в бронхах и, в основном, в левом легком. Саккадированное дыхание в этих клинических случаях выслушивалось не долгое время, т. е. в один из осмотров; на фоне противовирусного лечения ко времени следующего осмотра оно переходило в везикулярное дыхание. На рентгенограммах грудной клетки усиленного сосудистого рисунка не выявляли, очаговую пневмонию не обнаруживали.

Бронхиальное дыхание. Появление бронхиального дыхания в других областях грудной клетки, за исключением указанных выше отделов (гортань, трахея, верхняя часть межлопаточной области), над которыми оно выслушивается в норме, указывает на патологическое состояние этих областей или уплотнение легочной ткани, т. е. уменьшение ее воздушности, или образование в легких полостей, сообщающихся с бронхами. И в том, и в другом случаях выявляется ларинго-трахеальное дыхание: в первом случае вследствие улучшения его проведения (звук проводится тем лучше, чем ткань плотнее), во втором - вследствие более прямого и широкого сообщения с крупными бронхами через полость, к тому же дающую явление резонанса, т. е. усиливающую звук. Поскольку полости бывают обычно окружены уплотненной тканью, это также способствует выявлению бронхиального дыхания в области полостей. Кроме того, в некоторых полостях, сообщающихся с бронхами, воздух, проходя через это отверстие и выходя в более широкое пространство полости, может давать шум бронхиального типа.

Бронхиальное дыхание при уплотнении легочной ткани может быть различной интенсивности и тембра в зависимости от степени уплотнения и величины плотного участка. Чем массивнее уплотнение, чем больше его площадь, тем резче бронхиальное дыхание (сильнее и выше). Глубина залегания плотного участка также имеет значение: чем глубже он расположен, тем должен быть обширнее, чтобы вызвать бронхиальное дыхание. При известном опыте выслушивания бронхиального дыхания можно установить наличие поверхностно расположенного очага диаметром в 2-3 см.

Наиболее отчетливо бронхиальное дыхание выслушивается при обширных уплотнениях легочной ткани, вызванных воспалением легких: долевое пневмококковое фибринозное воспаление, или плевропневмония, которое русскими исследователями называлось крупозным воспалением легких (Боткин, 1950; Мясников, 1952; Рубинштейн, 1954; Молчанов, Ставская, 1971), сливные пневмонии другой бактериальной этиологии, занимающие сегмент или несколько сегментов или долю. В этих клинических случаях бронхиальное дыхание слышно как будто под самым ухом (усиленное бронхиальное дыхание).

Другой характер бронхиальное дыхание носит при уплотнении легочной ткани, вызванном сдавлением легких: дыхание при этом тихое, доносится как бы издали (ослабленное бронхиальное дыхание). Оно действительно доносится издали, так как та среда (жидкость, ткань опухоли), которая сдавливает легкое, представляет собой как бы толстую стену, через которую доходят слабые звуки.

При уплотнении легких не всегда выслушивается типичное бронхиальное дыхание. Если очаги уплотнения незначительны или располагаются слишком глубоко и закрыты нормальной легочной тканью, дыхание имеет более мягкий характер и больше напоминает везикулярное; это так называемое смешанное дыхание (более грубый выдох, приближающийся к бронхиальному, или, как говорят в подобных ситуациях, ?с бронхиальным оттенком?).

Это дыхание носит еще название бронхо-везикулярного дыхания. Обычно при этом вдох везикулярный, а выдох бронхиальный. Такое дыхание выслушивается тогда, когда уплотненные участки легких сравнительно некрупных размеров располагаются по соседству с участками нормальной легочной ткани. Полагают, что это и придает дыхательному шуму смешанный характер. Этот тип дыхания трудно отделить от жесткого, если последнее выражено более резко. Соблюдая строгость в классификации жесткого дыхания как разновидности везикулярного, а смешанного дыхания как разновидности бронхиального дыхательного шума, на практике разграничить эти переходные типы дыхания весьма затруднительно. Подобные разновидности дыхания можно бы обозначить термином ослабленное дыхание, про которое невозможно с уверенностью сказать, относится оно к категории везикулярного или бронхиального дыхания.

Что касается бронхиального дыхания, обусловленного полостью, то в известных условиях оно отличается тем, что приобретает амфорический или же металлический характер.

Амфорическое дыхание (от греческого amphora - кувшин) представляет разновидность бронхиального дыхания, отличающегося от обычного музыкальным оттенком. Это сравнительно тихий звук с участием высоких обертонов, возникающих вследствие резонанса полостей. Такой звук легко воспроизвести, если дуть посильнее над горлом пустого сосуда (бутылки). Амфорическое дыхание выслушивается над обширными гладкостенными полостями: легочными кавернами туберкулезной этиологии, полостями деструкции, вызванными гноеродными бактериями, аэробами, анаэробами, т. е. над полостями абсцесса со сформированными тонкостенными полостями деструкции. Амфорическое дыхание прослушивается над ограниченным участком сегмента, т. е. локально. Иногда оно выслушивается в одной точке, соответствующей величине стетофонендоскопа.

По наблюдениям фтизиатров при эффективном специфическом комбинированном лечении деструктивного туберкулеза амфорическое дыхание над тонкостенными гладкими кавернами продолжает локально прослушиваться не менее 3-6 месяцев. Самое раннее исчезновение амфорического дыхания в подобной клинической ситуации при эффективном лечении в стационаре возможно через 1,5 месяца (Хоменко, 1988). При деструктивной пневмонии со сформировавшимися тонкостенными полостями деструкции легочной ткани на фоне эффективной комбинированной антибактериальной, иммунной терапии амфорическое дыхание перестает прослушиваться через 12-32 дня. Я называю сроки в днях, когда исчезновение амфорического дыхания совпало с закрытием или рубцеванием полости (каверны, абсцесса) при динамическом рентгенологическом исследовании (Рубинштейн, 1954; Хоменко, 1988; Марчук, Бербенцова, 1989). Это означает, что амфорическое дыхание прослушивается всегда локально. Но этот вариант измененного дыхания сохраняется длительное время. Есть сообщения, что амфорическое дыхание выслушивали и при других обстоятельствах, когда вблизи плотных участков легочной ткани находится воздухоносный полый орган (например, сильно раздутый желудок).

Металлическое дыхание отличается от амфорического большей высотой и большей звучностью. Оно напоминает звук от удара по металлическим предметам. Встречается при наличии воздуха в полости плевры, если имеется связь ее с внешним воздухом (открытый пневмоторакс) и если воздух в плевральном пространстве при этом не находится под большим давлением.

Прежде чем систематизировать физикальные симптомы при воспалительных заболеваниях ВДП, бронхов и легких, остановимся на понятии шума трения плевры и бронхофонии.

В норме висцеральный листок плевры скользит при дыхании по внутренней поверхности париетального листка, не производя никакого шума, но при изменениях листков возникают условия, создающие своеобразный звук - шум трения плевры.

Считается, что шум трения плевры похож на звук, который получается, если вблизи уха тереть один палец о другой. Еще лучше он воспроизводится, если к ушной раковине приложить несколько сложенных вместе пальцев одной руки и тереть их по тыльной поверхности пальцем другой руки. Звук шума трения сух, прерывист, выслушивается как при вдохе, так и при выдохе; воспринимается как звук, возникающий поверхностно. Шум трения может выслушиваться в течение очень короткого срока, исчезать, потом появляться снова, но иногда он очень стоек. Определяться он может в любой области, но чаще всего в нижнебоковых частях груди по подмышечным линиям (как было сказано, здесь особенно значительны дополнительные плевральные синусы и велики экскурсии легочных краев). Шум трения может быть то более нежным, напоминая трение шелковой ткани, то грубым, как трение кожи или хруст снега (это зависит от характера плевральных изменений, плотности наложений на плевральных листках и т. д.).

Шум трения плевры может симулировать крепитацию (''плевральная крепитация? или нежный шум трения плевры). Чтобы различить шум трения от влажных хрипов, прибегают к следующим приемам:

Кроме того, при откашливании хрипы часто исчезают, шум трения не меняется. Следует учесть также, что шум трения плевры часто сопровождается болью при дыхании. Характер и интенсивность боли при вовлечении в процесс плевры разнообразный - от тупой постоянной до резко колющей, заставляющей больного вскрикивать от боли при каждом вдохе. Иногда такую острую боль не снимают даже инъекции морфия, поэтому ее называют "морфийной" (Молчанов, Ставская, 1971). Значительные боли побуждают больных выбрать наиболее щадящий, безболезненный режим дыхания, и шум трения плевры может ослабляться, исчезать или становиться прерывистым (напоминающим саккадированное дыхание). Для уменьшения плевральной боли пациенты стараются ложиться на "больную" половину грудной клетки, что способствует уменьшению экскурсии грудной клетки и стиханию грудной боли.

Для отличия плевральной боли от влажных мелкопузырчатых хрипов рекомендуется использовать аускультацию в позиционных положениях.

Если пациента наклонить в противоположную сторону, где выслушивается шум трения плевры, то шум трения плевры усиливается из-за большего приближения листков плевры друг к другу. Наклон туловища в сторону выслушивания шума трения плевры может уменьшить интенсивность его, особенно если в плевральной полости скопилось некоторое количество жидкости (свыше 500 мл). Она разливается по плевральной полости и разъединяет листки плевры, что приводит к уменьшению или исчезновению шума трения плевры. Выслушивание шума трения плевры может наблюдаться: 1) при бактериальном воспалении плевры, когда она покрывается фибрином или на ней образуются очаги гнойного налета, инфильтрации, что приводит к неровностям, шероховатостям плевральной поверхности; 2) при образовании в результате воспаления спаек, грубых соединительнотканных тяжей и пластов; 3) при высыпании на плевральной поверхности туберкулиновых бугорков, узелков опухоли; 4) при резкой сухости плевры, как это бывает при обезвоживании организма (например, при холере), при уремии; 5) при микоплазменном поражении плевры (Покровский и др., 1980).

При поражении той части плевры, которая покрывает средостение или вообще близко соприкасается с сердцем, выслушиваются шумы, носящие название плевро-перикардиальных; они определяются не только при дыхании, но и синхронично с сердечными сокращениями.

Исследователи отмечают, что шум трения плевры исчезает не только при выздоровлении, но и при накоплении в плевральной полости жидкости или газа, в силу чего плевральные листки перестают между собой соприкасаться. Выслушиваемый шум трения плевры - это симптом, который чаще всего возникает при вторичном поражении плевры, когда в воспалительный, онкологический и другие процессы вовлекается плевра. Первичному поражению подвергаются бронхи и легкие.

Бронхофония (bronchophonia) - проведение голоса - играет немаловажную роль при исследовании легких. Если приложить ухо к груди здорового человека, то слова во время разговора неразличимы и сливаются. В условиях же уплотнения легкого или когда в легких имеются полости, голос начинает выслушиваться настолько, что можно понять отдельные слова. Высшая степень бронхофонии, когда слова хорошо слышимы и звук их имеет металлический оттенок, носит название пекторилоквии (pectoriloquia), т. е. грудного разговора; при этом впечатление такое, точно голос образуется в груди на месте выслушивания. Для исследовании бронхофонии больного заставляют произносить по возможности низким голосом (низкие звуки лучше передаются) простые и четкие слова (те же, что и при исследовании голосового дрожания: ''тридцать три?,?пароход?). Выслушивают либо при помощи стетоскопа, либо непосредственно ухом. В сущности голосовое дрожание -тот же феномен, что и бронхофония, только первый воспринимается пальпаторно, а второй - аускультативно.

Бронхофония изменяется при тех или иных условиях всегда аналогично голосовому дрожанию. Обычно она совпадает с бронхиальным дыханием и имеет поэтому подобное же диагностическое значение. Поэтому, если при подозрении на пневмонию обнаруживается усиленное голосовое дрожание, то бронхофонию, с моей точки зрения, можно не исследовать. Однако существует точка зрения, что усиление или ослабление бронхофонии не всегда совпадает с аналогичным изменением бронхиального дыхания и между ними нельзя поставить знак равенства. Когда, например, больной пневмонией плохо дышит, бронхиальное дыхание выслушивается плохо, между тем как бронхофония (и голосовое дрожание) будет определяться хорошо. Кроме того, звук голоса, сотрясающий стенку грудной клетки, проводится одновременно по многим бронхам; если какой-либо бронх окажется закупоренным, бронхиальное дыхание в соответствующий участок легкого проводиться не будет, в то время как голос, вызвавший колебания грудной клетки через другие дыхательные пути, иногда будет выслушиваться; в связи с резонансом, который возникает при соседстве плотной, хорошо проводящей ткани, голос может быть даже усилен (в этом случае он проходит в исследуемую область груди как бы боковым путем). Не подлежит сомнению, что бывают случаи, когда бронхиальное дыхание почти отсутствует, а бронхофония или голосовое дрожание усилены.

При исследовании бронхофонии можно использовать также шепот. Полагают, что этот способ чувствительнее и позволяет определить даже небольшие очаги уплотнения.

Взяв за основу результаты интегральных исследований у пациентов с воспалительными заболеваниями ВДП, бронхов и легких, систематизируем объяснения механизма изменения дыхания или дыхательных шумов, хрипов в бронхах и легких.

Большинство исследователей сообщают о тяжелом течении РС-вирусной инфекции с развитием бронхо-бронхиолитов у детей грудного возраста (Gardner et al., 1970; Knight, Gilbert, 1989). Мы можем предположить, что это были дети с комбинированными иммунодефицитами и что, вероятно, один из серотипов PC-вирусов у них был хронический. Перечисленные авторы не представили исследований, позволивших проверить эти две гипотезы. Если исходно имелись заболевания, способствующие анатомическому изменению бронхов и легких, то на фоне ОРВИ локально прослушивались различные формы измененного везикулярного дыхания (чаще ослабленное) и локально сухие хрипы (басовые, жужжащие или влажные мелкопузырчатые).

Перечислим основные фоновые заболевания.

Для клинического пульмонолога не представляет сложности диагностика перенесенных последних двух заболеваний. После них на коже грудной клетки остается рубец, спаянный с подлежащими тканями на фоне облитерации костно-диафрагмальной плевральной полости с уменьшением доли легкого в объеме, ограничением подвижности нижнего края легкого или полным отсутствием ее. Это хорошо видно при осмотре. Описанные изменения при выслушивании грудной клетки сопровождаются ослабленным везикулярным дыханием или непрослушиванием дыхания вообще.

В зависимости от вида обострившейся персистентной вирусной инфекции в бронхах, легких и формы иммунного ответа изменяется вязкость серозного секрета. Он мог становиться тягучим, вязким, локально полностью заполнять просветы тех субсегментарных бронхов, где выявлялась в процессе фибробронхоскопии наиболее яркая гиперемия и отек слизистых оболочек бронхов или деформация бронхов. Для обратного развития описанной физикальной симптоматики в бронхах и легких требовалось не менее 21-24 дней. Отметим, что это были пациенты со среднетяжелым и тяжелым обострением с вторичными комбинированными иммунодефицитами. Без противовирусной терапии нормализация аускультативных симптомов была крайне замедленной или отсутствовала. На фоне противовирусной терапии в течение 10 суток восстанавливалось дыхание - вновь выслушивалось везикулярное дыхание. Симптомы бронхо-бронхиолита и сухие хрипы различного тембра исчезали позже.

Динамика изменения дыхательных шумов, хрипов над сегментами легких, описываемая далее, контролировалась топографическим совпадением с выявленной инфильтрацией или затенением легочной ткани при классическом рентгенологическом исследовании. В этих случаях бактериальное воспаление в ВДП, бронхах, легких вызывало повышение лабораторных показателей воспаления в сравнении с нормами, принятыми у здоровых доноров. Эти показатели будут описаны в следующей главе.

При бактериальном воспалении (пневмонии) локально выслушивались бронхиальное дыхание, крепитация или мелкопузырчатые влажные хрипы. Крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы также отмечались локально на фоне бронхиального дыхания. В первые 3-5 дней от начала заболевания выслушивалось бронхиальное дыхание. Крепитация на фоне бронхиального дыхания почти не сочеталась с сухими хрипами, что, вероятно, подтверждает гипотезу о связи ее с воспалением на альвеолярном уровне. Мелкопузырчатые влажные хрипы начинали прослушиваться после 5-7 дня от начала заболевания локально над зоной бронхиального дыхания. Они нередко сочетались с сухими хрипами, басовыми или свистящими, выслушиваемыми лучше на форсированном выдохе или после кашля. Это свидетельствует о возможном вовлечении в процесс бронхиол и бронхов. При развитии деструктивной пневмонии с появлением полостей деструкции, подтвержденных при рентгенологическом исследовании, на фоне бронхиального дыхания, которое могло прослушиваться над одним или двумя сегментами, начинало строго локально выслушиваться амфорическое дыхание. Иногда участок амфорического дыхания выслушивался только в одной точке, не более 3 см в размере. Над сегментом, где локально выслушивалось амфорическое дыхание, также могли локально прослушиваться влажные хрипы, средне- и крупнопузырчатые, в сочетании с сухими хрипами различной тональности. Описанное бактериальное воспаление в ВДП, бронхах и легких сопровождалось выделением из носоглотки, миндалин, бронхов гнойного секрета. Он по цвету мог быть желтым или зеленым с появлением гнойного запаха и сладковатого или соленого привкуса. При деструктивной пневмонии в гнойном секрете могла появляться примесь крови.

В процессе эффективного лечения бактериального воспаления антибиотиками или сульфаниламидами бронхиальное дыхание прослушивалось локально от 7 до 18 суток. Крепитация на его фоне переставала выслушиваться одновременно с исчезновением бронхиального дыхания. Впоследствии, когда переставало выслушиваться бронхиальное дыхание, над теми же сегментами могло прослушиваться жесткое дыхание, на фоне которого локально прослушивались мелкопузырчатые хрипы. Они выслушивались до 18 суток.

Теперь о динамике аускультативных изменений при наиболее тяжелом бактериальном гнойном воспалении в легких - при деструктивной пневмонии. В процессе эффективного антибактериального иммунного лечения над сегментами с локализацией деструкции легочной ткани амфорическое дыхание выслушивалось от 12 до 32 дней; влажные хрипы различного калибра и изменчивости выслушивались от 25 до 30 дней (Марчук, Бербенцова, 1989). В отличие от измененного везикулярного дыхания, бронхиальное и амфорическое дыхание прослушивалось локально более продолжительное время.

При неэффективном лечении деструктивной пневмонии происходило распространение гнойного воспаления на другие сегменты легкого с развитием различных гнойных и других осложнений не только в легких, с переходом в гангренозный абсцесс легкого или с формированием хронического абсцесса легкого и хронической эмпиемы плевры. По исследованиям Н.В. Путова и др. (1986), Г.И. Марчука, Э.П. Бербенцовой (1989), Н.В. Яковлевой (1994) подобное течение деструктивной пневмонии было связано и с острой инфекцией Грис обострением персистент-ной Ад-вирусной и PC-вирусной инфекции в бронхах и легких на фоне вторичных комбинированных резко выраженных иммунодефицитов. Все описанное обуславливало тяжелое течение заболевания с непредсказуемым исходом.

В подобной клинической ситуации изменение шумов, хрипов над сегментами могли быть самыми разнообразными. Над одним сегментом с полостью деструкции локально прослушивалось амфорическое дыхание, над другим, в который мигрировала инфильтрация, могло выслушиваться жесткое или бронхиальное дыхание с влажными хрипами различного калибра и сухими хрипами различной тональности. Однако даже в этой крайне тяжелой клинической ситуации изменения дыхательных шумов с влажными хрипами по-прежнему прослушивались локально.

Наиболее разнообразные и распространенные изменения шумов (дыхания) и хрипов выслушивались над сегментами легких при смешанном воспалении в ВДП, бронхах и легких. К смешанным воспалениям относятся вирусно-вирусные катаральные воспаления: острое вирусное и обострившееся персистентное РС-, Пг- и Ад-вирусное в бронхах и легких, а также вирусно-бактериальное и бактериально-вирусное воспаление. В этих клинических ситуациях у пациентов выслушивались (после 5 дня от начала ОРВИ до присоединения бактериальной пневмонической инфильтрации) разнообразные изменения дыхательных шумов (ослабленное везикулярное или смешанное усиленное, или жесткое дыхание). С присоединением бактериального воспаления на фоне ослабленного везикулярного могло выслушиваться локальное бронхиальное дыхание. При развитии деструкции легочной ткани прослушивалось локально амфорическое дыхание. В зависимости от вида вирусной инфекции в бронхах и легких на фоне локально распространенного и локально измененного дыхания диффузно прослушивались сухие хрипы различной тональности и влажные мелкопузырчатые хрипы - симптомы бронхо-бронхиолита. Они продолжали выслушиваться над одним сегментом или над одной из долей легких.

Ни в одном случае смешанное воспаление любой тяжести не развилось без наличия в крови вторичных комбинированных иммунодефицитов и редко оно наблюдалось в сочетании с врожденным отсутствием IgA: у 2 из 5000 пациентов (Марчук, Бербенцова, 1989, 1995; Яковлева, 1994).

При казеозном туберкулезном долевом воспалении в разгар заболевания (в первые 3-4 недели) при тяжелом состоянии пациента в легких над долей, пораженной этим процессом, до появления полостей деструкции выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Объясняется это распадом альвеолярной ткани с одновременным разрушением мелких бронхов и бронхиол (Рубинштейн, 1948, 1954; Хоменко, 1988).

При активном деструктивном туберкулезе легкого, когда над полостями деструкции выслушивается амфорическое дыхание, при эффективном специфическом лечении требуется не менее 3-6 месяцев, прежде чем удается изменить выслушиваемое амфорическое дыхание. Оно перестает прослушиваться после рубцевания каверны; это подтверждается рентгенологическими исследованиями (Хоменко, 1988).

И, наконец, о раке легкого. Периферические, центральные раки легкого без хронического обструктивного бронхита не вызывают изменения дыхательных шумов. Поэтому клинический пульмонолог должен отдавать себе отчет в том, что рак легкого без специальных исследований, при проведении аускультации он диагностировать не может.

Результаты осмотра вместе с данными анамнеза и жалобами пациента являются основой для формирования врачом предварительного диагноза. Рассмотрим схему диагностического процесса, т. е. уточнения и детализации предварительного диагноза на примере пульмонологических заболеваний.

Основной диагноз - это тот, который изменил здоровье пациента и послужил основанием для обращения к врачу. Чаще это острые воспалительные вирусные, вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные и другие заболевания выше средней тяжести, которые сопровождаются повышением температуры. Например, ОРВИ с осложнением в ВДП, бронхах, легких, очаговая или крупозная пневмония, обострение бронхиальной астмы и др. Необходимо оценить тяжесть заболевания, этиологию и предполагаемые осложнения. Оцененная тяжесть заболевания будет служить основанием для решения вопроса о возможности лечить пациента на дому или о госпитализации. Предполагаемая этиология для выбора этиотропного лечения противовирусного, антибактериального или их сочетаний.

Конкурирующий диагноз - это заболевание, которое в результате обострения в связи с ОРВИ вносит свой вклад в тяжесть основного заболевания. Например, ИБС с учащением стенокардии с изменением ритма, повышение АД, порок сердца и т. д. В таких клинических ситуациях могут возникать показания к медикаментозной коррекции соответствующего заболевания.

Фоновое заболевание: локализующиеся в ВДП и бронхо-легочной системе. Как правило, это:

Назначенные врачом в ходе обследования пациента лабораторные, инструментальные методы исследования позволят уточнить окончательный диагноз, конкурирующие, фоновые заболевания на данном этапе болезни, уточнить локализацию вирусного или бактериального воспаления, распространенность его, уточнить этиологию воспаления, выраженность бактериального воспаления, установить форму иммунного ответа, от которой зависит не только лечение, но и прогноз. В следующей главе будет рассмотрена интерпретация лабораторных и инструментальных методов исследования, применяемых для подобной категории пациентов. В описанных далее клинических примерах соблюдается изложенная схема построения диагноза.

14 Э. П. Бербенцова

При описании лабораторных методов исследования я не ставлю задачи описывать методики - они изложены в справочниках и руководствах по лабораторным исследованиям (Кост, 1969; Алмазов, Рябов, 1970; Рутберг, 1974; Меньшиков, 1987; Сыромятникова, 1989). Речь пойдет об интерпретации полученных лабораторных исследований при заболеваниях ВДП, бронхов, легких.

Для интерпретации результатов общего клинического анализа периферической крови (сокращенно анализа крови) необходимо знать нормы, полученные от здоровых доноров. Приводим табл. 7 с принятыми нормами в системе СИ.

В связи с изменением экологии и радиационного фона И.А. Кассирский и Г.А. Алексеев (1970), а также Н.С. Молчанов и В.В.Ставская (1971) рекомендовали считать лейкопенией снижение в анализе крови числа лейкоцитов до 4,5х 10⁹ /л и ниже.

Перейдем к интерпретации результатов анализа крови при основных воспалительных вирусных, бактериальных заболеваниях ВДП, бронхов и легких.

Анемия гипохромная (снижение числа эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя) возникает при трех ситуациях: а) после легочного кровотечения или кровотечения другой локализации; б) при исходно сопутствующих заболеваниях; в) при деструктивной пневмонии с осложнениями: эмпиеме плевры, распространении гнойных осложнений.

При деструктивной пневмонии изменения в анализе крови будут более точно отражать тяжесть заболевания, нежели клинические симптомы. Именно в этой ситуации лабораторные показатели будут основными, по которым следует судить о тяжести заболевания. Изменения в анализе крови будут коррелировать с повышением биохимических показателей крови (о них речь пойдет ниже). Анализ крови в подобной клинической ситуации следует повторять каждые 2 дня - период нарастания патогенной концентрации бактерий; он будет отражать тяжесть присоединившегося и развившегося бактериального осложнения.

У пациентов с различными формами туберкулеза легких изменения в анализе крови подробно описаны в классических монографиях (Рубинштейн, 1948, 1954; Хоменко, 1988). Выделим лишь один факт: при туберкулезе легких умеренное ускорение СОЭ может коррелировать с гипохромной анемией и без легочного кровотечения.

Что касается рака легкого, то при этом заболевании даже для III стадии типичны невыраженные изменения в анализе крови. Можно наблюдать умеренную лимфопению, незначительное ускорение СОЭ (не выше 30 мм/ч). Гипохромная анемия возникала после легочного кровотечения или при метастазировании раковых клеток в костный мозг с аплазией костного мозга. Это означает, что диагностика ранней стадии рака легкого невозможна на основании результатов морфологического анализа клеток периферической крови (Международная гистологическая классификация опухолей легких, 1981; Трахтенберг, 1987; Напалков, 1989).

Для деструктивных форм туберкулеза, полостной формы рака легкого, деструкций, связанных с аспергиллезом и нагноившимся эхинококком в легких, по сравнению с гнойными деструкциями не характерны резко выраженные изменения в анализе крови, т. е. нейтрофилез, лимфопения, ускорение СОЭ (выше 30 мм/ч). О тяжести этих деструкций следует судить по клиническим симптомам в сочетании с расширенными рентгенологическими методами исследования и специальными лабораторными, в том числе биологическими и серологическими методами обследования.

Коснемся клинических ситуаций, когда при почти нормальной формуле анализа крови и отсутствии анемии фиксируется повышенное или высокое СОЭ - так называемый синдром ускоренного СОЭ. Этих пациентов, как правило, направляют к клиническим пульмонологам, или фтизиатрам, так как предполагают наличие у них нераспознанного бактериального воспаления или туберкулеза. Пациенты этой группы начинают часто, почти каждые 3-6 месяцев, болеть ОРВИ выше средней тяжести. Подобных пациентов нужно выделять в отдельную группу. По нашим выборочным наблюдениям синдром ускоренного СОЭ может прослеживаться у пациентов более 10 лет. Эта группа пациентов оказалась неоднородной по основному диагнозу, в частности, встречались трудно диагностируемые раки (раки надпочечников, женских половых органов, придатков, гипернефрома мелкоклеточная, мезотелиома плевры, миеломная болезнь). В течение 5-10 лет СОЭ у данных пациентов не превосходила 30 мм/ч. К сожалению, у этих пациентов не исследовался иммунный статус, и поэтому нельзя быть уверенными в наличии второй формы иммунного ответа. Если СОЭ была выше 40 мм/ч при почти не измененной формуле крови, но с гиперэозинофилией, то можно предполагать наличие аутоиммунного заболевания. В этой клинической ситуации исследование иммунного статуса в крови выявляло третью форму иммунного ответа: повышенную наработку антител первого иммунного ответа IgM в сравнении с нормами у доноров того же пола и возраста, повышенное образование иммунных комплексов и криоглобулинов. Следующим этапом является применение специальных лабораторных тестов для диагностики аутоиммунного заболевания. Повышенная концентрация IgM коррелирует с повышенными ревматоидными пробами. Следовательно, первично назначенный общий клинический анализ периферической крови позволяет врачу делать выводы об этиологии воспаления и вероятности аутоиммунного заболевания. Интерпретировать его результаты следует с учетом дня от начала заболевания или обострения. Знание приемов интерпретации общего анализа крови позволит выбрать набор биохимических, инструментальных и других исследований, которые помогут уточнить диагноз и выбрать лечение.

Бурное развитие химии в XX веке привело к внедрению ее в медицину, в том числе в клиническую пульмонологию. Одновременно с клиническим анализом периферической крови стали применять различные биохимические лабораторные тесты. Для их выполнения чаще всего используют венозную кровь, т. е. проводят пункцию вен. Биохимические лабораторные тесты нередко сложны, так как требуют специальной аппаратуры, химических реактивов, подготовленных врачей-биохимиков и пр. Поэтому они сложны и нередко дорогостоящи. Это заставляет решать, какие из доступных биохимических тестов выбрать, какой набор исследований и в какой последовательности даст максимум информации при небольших затратах, какую помощь они окажут врачу в постановке диагноза, в выборе лечения и контроле за его эффективностью.

Многолетние исследования у пациентов с воспалительными заболеваниями бронхов, легких позволили сотрудникам Государственного научного центра пульмонологии Министерства здравоохранения РФ г. Санкт-Петербурга предложить следующий набор биохимических показателей: концентрация в венозной крови фибриногена, серомукоида, гаптоглобина и С-реактивного протеина (Сыромятникова, Кочегура, 1980; Сыромятникова, 1989).

Исследования показали, что перечисленные лабораторные биохимические показатели повышались при наличии активного бактериального (микробного), аэробного, анаэробного воспаления в бронхах и легких и коррелировали с его тяжестью. Наибольшее их повышение выявлялось в венозной крови при недренированной эмпиеме плевры, гангренозном абсцессе легкого и гангрене (Путов и др., 1986; Марчук, Бербенцова, 1989; Путов, 1989; Сыромятникова, 1989). Этот набор биохимических (кроме гаптоглобина) показателей предлагаем использовать для обнаружения активности вирусного, вирусно-бактериального, бактериального, бактериально-вирусного воспаления в ВДП, бронхах и легких.

Методика перечисленных биохимических тестов и серологический метод определения С-реактивного протеина описаны во многих публикациях (Алмазов, Рябов, 1970; Меньшиков, 1987; Сыромятникова, 1989).

Нормы биохимических показателей в сыворотке венозной крови по системе СИ: фибриноген - 2-4 г/л; серомукоид по гексозам - 0,200,24 г/л; С-реактивный протеин (серологическая методика) принято определять реакцией преципитации в капилляре с применением антисывороток. Наличие преципитата в капилляре высотой 1 мм оценивается одним ?крестом? - реакция слабо положительная; 2-3 мм - два ''креста'' - реакция положительная; 4-5 мм - три "креста" - реакция резко положительная (Меньшиков, 1987).

Для определения С-реактивного протеина существует и другой метод - метод реакции латексной агглютинации. Результаты при использовании данного метода выражаются в мг/л; норма в сыворотке венозной крови, принятая при использовании данного метода - до 6 мг/л.

Наш опыт по применению этих показателей можно сформулировать в виде следующих положений.

Многие другие биохимические лабораторные исследования (концентрация холестерина, мочевины, креатинина, ACT, АЛТ, КФК) при воспалительных заболеваниях ВДП, бронхов и легких могут быть использованы для контроля за функциональным состоянием других органов (печени, почек, сердца), которые могут быть поражены сопутствующим заболеванием. При лечении антибиотиками, сульфаниламидами может произойти токсическое воздействие на печень, почки и другие органы, ухудшающее их функции. Тогда перечисленные биохимические исследования помогут установить эти осложнения.

Что касается группы пациентов с синдромом ускоренного СОЭ, то следует отметить следующее.

Мы предполагаем, что в случае второй формы иммунного ответа есть большая вероятность обнаружения рака легкого. О возможной связи второй формы иммунного ответа с другими онкологическими заболеваниями нам трудно судить из-за недостаточности наблюдений. Г.И. Абелев (1994; Abelev, 1995) рекомендует для диагностики раков исследовать в крови наличие специфических маркерных белков, характерных для опухолей различной локализации.

На основе изучения клиники, иммунного статуса и перечисленных выше лабораторных тестов врач должен наметить объем инструментальных исследований для пациента. Получив лабораторную информацию, начинать следует с наиболее информативных и наименее травматичных для пациента инструментальных методов: УЗИ, рентгенологического, в том числе компьютерной томографии и ЯМР-томографии, сканирования, эндоскопии, лапароскопии и др.

При выборе вида исследования нужно иметь в виду, что самые современные рентгенологические методы (сканирование, ангиография, УЗИ) не позволяют верифицировать онкологическое заболевание. Это будут косвенные данные, указывающие на наличие опухоли. По мнению онкологов, при подозрении на рак любой локализации должна быть проведена цитологическая и гистологическая верификация. Перечисленные методы исследования позволяют установить локализацию и распространенность этого процесса. Эндоскопия, лапароскопия, торакоскопия позволяют прицельно брать материал для цитологического и гистологического исследования. Без верификации онкологического заболевания представляется неверным выносить диагноз на обсуждение, тем более применять лечебные подходы. Три принятые среди онкологов метода лечения (радикальная операция, химиотерапия, лучевая терапия) при ошибочном диагнозе сами могут нанести непоправимый ущерб здоровью вплоть до летального исхода (Berbentsova et al., 1994; Марчук, Бербенцова, 1995).

Развитие клинической иммунологии позволило установить значение этих исследований для диагностики аутоиммунных нарушений. Для их установления у пациентов предлагают исследовать в крови не только концентрацию IgM, IgG, IgA, IgE, процент и абсолютные числа Т- и В-лимфоцитов, ФА, но и циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), криоглобулины и субпопуляции Т- и В-лимфоцитов.

У пациентов с бронхиальной астмой на фоне хронического обструктивного катарального или катарально-гнойного бронхита (локального) обнаружена третья форма иммунного ответа: высокая концентрация IgM, почти не измененная концентрация IgA и повышенные ФА и ФИ нейтрофилов (Марчук, Бербенцова, 1995).

Выборочные исследования у пациентов с аутоиммунными заболеваниями показали, что у них наряду с высоким СОЭ, гиперэозинофилией имеется значительное повышение концентрации IgM, IgG, IgE, процента и абсолютного числа В-лимфоцитов, ФА нейтрофилов, накопление ЦИК и снижение процента и абсолютного числа Т-лимфоцитов. Величины отклонений от нормы этих иммунологических показателей отражают тяжесть аутоиммунной агрессии. Отметим, что применение стероидных гормонов должно быть согласовано со специалистами, занимающимися аутоиммунными заболеваниями.

В настоящее время не известны биохимические показатели крови, которые достоверно изменялись бы по сравнению с нормой при легкой и среднетяжелой стадии вирусного катарального воспаления. Используемые показатели начинают незначительно изменяться при гипертоксической или очень тяжелой формах вирусной инфекции. О тяжести вирусного катарального воспаления в ВДП, бронхах, легких следует судить по клиническим симптомам с подтверждением вирусной этиологии лабораторными вирусологическими методами.

Описанные в этой главе биохимические и серологический показатели нужно измерять одновременно с общим клиническим анализом периферической крови через 12-24 ч от начала бактериального воспаления в ВДП, бронхах, легких и в других органах, когда уже проявляется повышение этих показателей. Их прирост коррелирует с тяжестью активного бактериального воспаления. Используя показатели общего клинического анализа периферической крови, концентрации фибриногена, серомукоида и С-реактивного протеина, мы разработали лабораторный индекс тяжести (Марчук, Бербенцова, 1989). О нем пойдет речь в приложении 1.3.

По общепринятому определению мокрота представляет собой секрет слизистых оболочек дыхательных путей. Пульмонологи Западной Европы, США, Японии нередко применяют для описания мокроты термин ''бронхиальный секрет?. По нашим исследованиям мокрота - составное понятие. Она состоит из секрета ВДП, в том числе десен, зубов и бронхов. Аспират бронхов, который получают в процессе бронхоскопии, есть истинный бронхиальный секрет. Поэтому более правильно откашливаемый пациентом секрет называть мокротой. Состав мокроты по виду, по лабораторным исследованиям во многом зависит от воспалительных заболеваний ВДП, в том числе от процессов, происходящих в зубах и деснах. Одновременно мокрота может содержать продукты распада легочной ткани, опухоли.

Во фтизиатрической практике принято, что каждый пациент, отхаркивающий мокроту, должен пользоваться карманной плевательницей. Этот метод полезно использовать и при организации клинического неспецифического пульмонологического отделения. С момента поступления в отделение каждому пациенту предлагается всю откашливаемую мокроту собирать в карманную плевательницу. Врач-пульмонолог начинает осмотр пациента с мокроты в плевательнице. Это позволяет объективно оценить количество откашливаемой мокроты за сутки и ее характер. Не следует переоценивать роль лабораторного и бактериологического анализа мокроты. По рекомендации врача пациент сдает на анализ мокроту, откашливаемую в утренние часы. Предположим, что он соблюдал все правила сбора мокроты на лабораторный анализ и микробиологические исследования. Врач-лаборант, как правило, не задает вопрос пациенту (он с ним просто не встречается), откуда этот материал (плевок) пациент сплюнул: из носоглотки или откашлял из глубины, т. е. из трахеи и бронхов. Он берет из общей массы мокроты на анализ самый плотный окрашенный в желтый или зеленый цвет комочек или присутствующие примеси. Многолетними исследованиями установлено, что именно в подобном комочке мокроты могут содержаться элементы бактерий или другие компоненты. В лабораторном анализе зачастую описывают, из какой по характеру мокроты сделан забор материала на исследование. Вместе с тем, для этиологической диагностики и лечения имеет значение количество откашливаемой мокроты и состав основной массы мокроты, из которой выбран комочек на исследование. Количество мокроты определяется, с одной стороны, возможностью пациента откашливать ее, с другой - этиологией болезненного процесса. По принятым представлениям при здоровых бронхах и легких у человека различные железы, расположенные в основном в слизистых оболочках трахеобронхиального дерева, за сутки экскрети-руют не менее 100 мл мокроты. Она вся используется на увлажнение и защиту слизистых оболочек трахеобронхиального дерева, а избыток ре-флекторно заглатывается. Пациенты начинают откашливать мокроту, вероятно, тогда, когда в силу воспаления, вирусного, бактериального, токсического или другого воздействия нарушается равновесие между выделением, всасыванием и заглатыванием секрета слизистых оболочек трахеобронхиального дерева.

По нашим исследованиям почти у 90% пациентов с хроническим об-структивным бронхитом даже через 15 лет после начала заболевания суточное количество мокроты не превышало 50 мл.

Мокрота выделяется или равномерно в течение дня, или только в определенное время, или иногда в определенной позиции тела (например, при прорыве гнойника в легких или при прорыве эмпиемы в легкое). По характеру мокрота может быть слизистой, серозной, гнойной, кровянистой, смешанной.

Н.А. Максимович и др. (1965) наблюдали кровохарканье при присоединении стафилококковой инфекции к Гр А. Традиционно считают, что ржавая мокрота является классическим симптомом крупозного воспаления легких, вызванного различными серотипами пневмококков, или долевой плевропневмонии, вызванной пневмококками Френкеля (Вовси, 1940; Боткин, 1950; Мясников, 1952; Молчанов, Ставская, 1971). Этот вид мокроты мы наблюдали, в среднем, после 5 дня от начала заболевания у половины пациентов с крупозным воспалением. Выделялась она от 2 до 7 суток. Н.С. Молчанов, В.В. Ставская (1971) не отрицали возможного участия респираторных вирусов в развитии крупозной пневмонии: на том этапе развития клинической пульмонологии вирусы у данных больных не были верифицированы.

Врач должен помнить, что кровохаркание - это грозный клинический симптом. Он может указывать и на то, что в легких совершается деструктивный процесс, т. е. разрушение легочной ткани и сосудов, дренирующих эти полости, что вслед за кровохарканием может возникнуть легочное кровотечение. Это осложнение в зависимости от выраженности кровотечения в интервале 5-10 мин может закончиться летально чаще из-за аспирации крови в дыхательные пути и асфиксии, реже из-за массивной кровопотери и коллапса. Среди причин, вызывающих легочное кровотечение, в настоящее время на первое место выдвигают: а) злокачественные опухоли, локализующиеся в трахее, бронхах или мелких бронхиолах (периферические опухоли); б) туберкулез легких; в) деструктивные пневмонии; г) различные заболевания крови - так называемые геморрагические диатезы, в том числе вызванные радиационными и токсическими воздействиями (Кассирский, Алексеев, 1970); д) нагноившиеся кисты легкого (врожденные, приобретенные) различной этиологии - эхинококковые, аспергиллезные и др.

После оценки количества и характера откашливаемой мокроты приступают к лабораторным исследованиям этого материала: микроскопическому, бактериологическому и цитологическому.

Лабораторные методы этих исследований описаны в справочниках и руководствах (Кост, 1969; Меньшиков, 1987; Пучков и др., 1989).

Уже более ста лет у пациентов с воспалительными заболеваниями бронхов, легких проводят бактериологические исследования мокроты, мазков носоглотки. Большинство бактерий, обнаруживаемых в мазках здоровой слизистой оболочки носоглотки, обнаруживаются и в мокроте у больных хроническим бронхитом и при бронхоэктазах. Вместе с тем разделение обнаруженных бактерий на безвредные сапрофиты и на патогенные бактерии было и остается спорным. Многие бактериологи считают, что большинство обнаруженных микробов на слизистых оболочках носоглотки, в мокроте являются потенциально патогенными. Однако другая часть бактериологов наибольшее патогенетическое значение придает микроорганизмам, преобладающим в культурах мокроты. Они полагают, что патогенными для бронхов и легких являются пневмококки и палочки инфлюэнцы, а значительные различия в концентрации в мокроте пневмококков и палочки инфлюэнцы заключаются в несоответствии методик, используемых для культивирования, особенно на фоне лечения антибиотиками и сульфаниламидами (Мей, 1963; Вишнякова, Яковлева, 1989).

Для более объективной оценки патогенности микроорганизмов, выделенных из разных материалов, был разработан бактериологический количественный метод. Микроорганизмы, обнаруживаемые в количестве 10⁷ микробных тел и более в 1 мл исследуемого материала (мокроты, пунктата из ВЧП и других материалов) предлагается рассматривать как этиологические агенты микробного воспаления бронхов, легких, ВДП (Rautlin de la Roy, Morichau-Beauchant, 1981).

Перечислим бактерии, которые обнаруживают в мокроте, мазках из слизистой оболочки носоглотки, в материале из пунктатов ВЧП, промывных водах из трахеи, в аспирате бронхов, лаважной жидкости и относят к этиологическим возбудителям микробного воспаления в ВДП, бронхах и легких (Мей, 1963; Меньшиков, 1987).

Анализ результатов бактериологических исследований (мазков из полости носоглотки, пунктатов ВЧП, мокроты, аспирата бронхов), проведенных одновременно с вирусологическими исследованиями у пациентов с ОРВИ с осложнениями в ВДП, острой пневмонией, хроническим бронхитом позволил нам сформулировать следующие утверждения.

При чувствительности к вирусам Пг так же, как и при инфицировании вирусами Гр, первоначально в мазках из носоглотки на фоне катаральной слизистой патогенной микробной флоры не обнаруживали. Если присоединялся экссудативный максиллит, то в материале первичной пункции роста микробной флоры не было: секрет был серозный, скудный или геморрагический при тяжелом течении Пг. В последующие инфицирования ОРВИ и после применения антибиотиков или сульфаниламидов в мазках носоглотки и в мокроте начинали обнаруживать стрептококки: в мазках из носоглотки S.viridans в непатогенной концентрации; в мокроте при наличии клинических симптомов хронического бронхита S.pneumoniae или S.viridans в патогенной концентрации. Отметим, что Н. influenzae выявлялись в мазках носоглотки и в мокроте только у 3% пациентов и в непатогенной концентрации. На фоне лечения острой инфекции Пг антибиотиками или сульфаниламидами развивалась гиперэозинофилия мокроты.

Следовательно, частые ОРВИ, леченные антибиотиками или сульфаниламидами, особенно в сочетании с хирургическими манипуляциями в ВДП, приводили к снижению не только местной резистентности в ВДП, бронхах, но и общей реактивности.

Отмечается, что поиск и обнаружение туберкулезных бацилл требует терпения; необходимо просмотреть десять-пятнадцать полей зрения в нескольких препаратах. Но обнаружения уже одной палочки достаточно для диагностики туберкулезной инфекции, если эта палочка не внушает по своему виду сомнений. Часто при отрицательных результатах обычного исследования прибегают к биологическим пробам. Все методики обнаружения туберкулезных бацилл в мокроте, аспирате описаны в руководствах по туберкулезу (они цитированы ранее).

Содержимое плевральной полости, как и мокрота, подвергается различным лабораторным исследованиям и используется для диагностики воспалительных вирусных, бактериальных заболеваний бронхов, легких, плевры и при подозрении на рак плевры (мезотелиому) и легкого.

Прежде чем перечислять, какие заболевания способствуют образованию выпота в плевральную полость, напомним классификацию плевритов, которой пользуется Н.В. Путов (1984). По этиологии плевриты разделяют на инфекционные и асептические. Первые разделяют по виду инфекционного возбудителя: стафилококковые, туберкулезные, микоплазменные и т. д. Вторые зависят от характера основного заболевания и являются осложнением его: ревматические, карциноматозные, травматические и т. д. Из карциноматозных плевритов следует выделить мезотелиому плевры, при которой появление плеврита, вероятнее всего, следует рассматривать как первичное заболевание плевры. Плевриты неинфекционной этиологии, связь которых с конкретным заболеванием на этапе данного обследования установить не удается, иногда предлагают называть идиопатическим. По характеру выпота в плевральную полость различают следующие выпотные плевриты:

Содержимое плевральной полости получают с помощью пункции, которая не всегда проводится в типичном месте (8-е межреберье сзади). Нередко ее приходится проводить в различных отделах грудной клетки, где на основании рентгенологического исследования или компьютерной томографии выявляется осумкованный плеврит или незначительное количество жидкости. Такие диагностические плевральные пункции должны выполняться обязательно после или рентгеновского исследования, или (лучше) компьютерной томографии. Если врач совместно с другими специалистами принимает решение о проведении диагностической плевральной пункции (торакоцентез), в результате которой в какой-то степени нарушается стерильность плевральной полости, то из этой пункции нужно получить все возможные лабораторные результаты. Изложенная выше классификация экссудативного плеврита подтверждает, что без получения материала из полости плевры этиологию плеврита установить точно не представляется возможным. Материал, полученный из плевральной полости в процессе пункции, подвергается исследованиям: микроскопическому; бактериологическому; цитологическому.

При микробном воспалении в экссудате в начале процесса обычно преобладают нейтрофилы, которые в дальнейшем постепенно сменяются мононуклеарными клетками. Постепенное нарастание числа нейтро-филов и появление среди них разрушенных клеток свидетельствует о нагноении экссудата, т. е. о начале развития эмпиемы. Преобладание эозинофилов может свидетельствовать об аллергическом плеврите, но лишь в случаях, когда имеется эозинофилия крови (Путов, Федосеев, 1984). Туберкулезную природу экссудата не всегда представляется возможным определить при микроскопии осадка, т. е. туберкулезная палочка в нем нередко не обнаруживается. Установить туберкулезную этиологию экссудата удается лишь при посеве его на специальные среды или же при заражении морских свинок. Однако положительный ответ можно получить лишь через месяц и более, т. е. это ретроспективный метод диагностики. При плевритах опухолевого генеза можно обнаружить атипические клетки и, как правило, большое количество эритроцитов. Опухолевый генез выпота в плевре помогает установить реакция Вельтмана. Рассмотрим цитоморфологическое исследование.

Считается, что цитологическое исследование дополняет гистологические исследования материала, выявляя злокачественные опухоли в тех случаях, когда неудачно выполненная биопсия дает отрицательный результат. Клиническая цитология разделяется на два раздела: эксфолиативная, или цитология спущенных клеток, и неэксфолиативная (аспирационная) цитология. Основная задача цитоморфологического исследования различных материалов - обнаружение клеток злокачественной опухоли. Единого универсального цитологического признака, который позволял бы отличить клетку злокачественной опухоли от неопухолевой клетки, нет. Поэтому предлагается учитывать до 180 различных цитоморфологических признаков. Это сложная задача, требующая высокой квалификации. Поэтому существует точка зрения (М.И. Перельман), что для правильной интерпретации цитограммы материалов мокроты, смыва, браш-биопсии при раке легкого одну и ту же цитограмму необходимо просматривать по крайней мере трем квалифицированным цитологам. И если их интерпретация совпадает, то это заключение можно использовать для диагностики рака легкого и выбора лечебного подхода. Основными признаками являются увеличенное ядерно-цитоплазматическое соотношение, гиперхромия ядер, глыбчатая или грубая структура хроматина, увеличение числа и размеров ядрышек, неправильная форма клеток, ядер. Эффективность диагностики цитологического метода при раке легкого может составить в зависимости от формы рака легкого 94-95%.

При центральных формах роста опухолей легкого результативным считается многократное (не менее 5 раз) исследование мокроты, а также материалов (смыва, соскоба со слизистой оболочки бронхов с помощью браш-биопсии, полученных в процессе диагностической трахеобронхо-скопии). При периферическом раке легкого для забора материала предлагается выполнить трансторакальную пункционную биопсию (Трах-тенберг, 1987; Петрова, Шапиро, 1989; Пучков и др., 1989). Известно, что с жалобой на постоянный кашель и даже кровохарканье пациенты впервые обращаются к клиническому пульмонологу, реже - к фтизиатру и крайне редко - к врачу-онкологу. Страх перед диагностикой рака легкого заставляет их как можно дольше не обращаться к специалисту-онкологу. Поэтому одна из сложных задач клинической пульмонологии -ранняя диагностика рака легкого и дифференциальная диагностика его с хроническими воспалительными заболеваниями бронхов и легких.

С учетом рекомендаций цитологов в клинической пульмонологии для диагностики рака легкого цитоморфологическому исследованию подвергают мокроту, промывные воды из трахеи, смывы из слизистой оболочки бронхов, аспират бронхов, соскоб из слизистой оболочки бронхов, полученный с помощью биопсийной щеточки или браш-биопсии, лаважную, плевральную жидкости, периферические лимфоузлы. Начинают с цитологического анализа мокроты, который перспективен по двум обстоятельствам:

Успех цитологического исследования зависит в первую очередь от соблюдения правил сбора, транспортировки, хранения, подготовки и обработки мокроты.

Правила сбора мокроты на цитологическое исследование должны знать сотрудники пульмонологических кабинетов и особенно стационаров, чтобы увеличить частоту обнаружения в мокроте злокачественных клеток. Результативность исследований повышается, если собирать утреннюю мокроту в течение 3-5 суток в одну и ту же карманную плевательницу со спиртовым фиксатором, и особенно в первые 2-3 дня после проведения диагностической фибробронхоскопии. Процент обнаружения злокачественных клеток в мокроте при 100%-ном исследовании в динамике диспансерно наблюдаемых пациентов с хроническими заболеваниями легких, по нашим исследованиям, оказался значительно ниже, чем сообщали исследователи. На 16-й день от начала обострения хронического бронхита злокачественные клетки в мокроте при цитологическом исследовании обнаружили у двух пациентов из 1000, т. е. у 0,2%. Рак легкого у одного из них уже был заподозрен по данным рентгенограммы легкого. У другого при диагностической фибробронхоскопии опухоль еще не была видна. В мокроте у него обнаружили клетки эпидермоидного рака. В процессе операции был подтвержден центральный эпидермоидный рак легкого.

При установленном раке легкого злокачественные клетки в мокроте обнаружили у 2 из 50 пациентов, т. е. в 4% случаев (Марчук, Бербенцова, 1995).

Для увеличения частоты обнаружения злокачественных клеток в мокроте ее нужно исследовать в первые 10 дней от начала ОРВИ. В результате опознавания макрофагами и Т-эффекторами клеток, зараженных вирусом, в эти дни происходит наиболее интенсивное слущивание клеток слизистой оболочки ВДП, бронхов и легких. Также следует проводить цитологическое исследование мокроты в 2-3 дня после диагностической бронхоскопии.

При подозрении на рак легкого цитологическое исследование мокроты целесообразно повторять каждые 3 месяца в периоды повышения заболеваемости ОРВИ.

Данные цитоморфологии мокроты также важны для решения задачи дифференциальной диагностики рака легкого с хроническим бронхитом и бронхоэктазами. При решении этой задачи нередко возникают трудности интерпретации цитограмм мокроты и соскоба из слизистой оболочки бронхов.

Обычное, т. е. в нативном препарате, исследование мокроты почти не дает ответа на этот вопрос. После окрашивания в препаратах обнаруживают клеточные элементы крови (эритроциты, нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты), макрофаги, клетки многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Соотношение клеточных элементов в ци-тограмме мокроты изменяются в зависимости от фазы воспаления. В разгар острой пневмонии или обострения хронического бронхита наблюдается увеличенное число дегенеративных форм лейкоцитов, высокое содержание альвеолярных макрофагов. В период выздоровления от бактериальной пневмонии в мокроте обнаруживается увеличение количества клеток бронхиального эпителия, утративших реснички и характерную цилиндрическую форму. Предполагается, что в этот период происходит слущивание эпителия бронхов, гиперплазированного в результате воспалительного процесса, и его регенерация. При деструктивной пневмонии в мокроте преобладают дегенеративные формы нейтрофилов с фрагментацией ядер и разрушением цитоплазмы. Признаком благоприятного течения процесса является увеличение числа сохранившихся неизмененными нейтрофилов.

Предполагается, что при вирусных поражениях легких особенности цитологической картины обусловлены как прямым цитопатогенным эффектом вируса, так и ответной реакцией пораженной ткани (преимущественно эпителия слизистой оболочки). Цитопатогенный эффект проявляется дистрофией клеток, ослаблением межклеточных связей, диссоциацией и слущиванием эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхов, скоплением альвеолярных макрофагов в просвете альвеол. Появление в цитоплазме окруженных светлым ободком базофильных включений (скопление вирусных частиц и РНК клетки хозяина) или крупных оксифильных (эозинофильных, фуксинофильных) включений отражает процессы локальной дистрофии. Базофильные и оксифиль-ные включения наблюдаются также в ядре. Ответная реакция эпителия на цитопатогенный эффект вируса проявляется усилением процессов внутриклеточной регенерации и пролиферации эпителиальных клеток.

Обнаружение в мазках перечисленных признаков позволяет предположить вирусную природу заболевания. Особенности цитологической картины в сочетании с клиническими данными могут служить косвенным указанием на вид вызвавшего их вируса (Гр, Пг, PC, цитомегало-вирусная, Ад-вирусная инфекция и др.).

В частности, при трахеобронхите и пневмонии, вызванных вирусом простого герпеса, в мазках появляются многоядерные гигантские клетки с увеличенными ядрами, имеющими вид часового стекла (ги-похромная центральная часть с размытыми гранулами хроматина и более темный четкий контур); смежные поверхности ядер за счет взаимного давления нередко конгруэнтны. Иногда в ядре видны большие оксифильные включения. Такие ядра могут напоминать ядра раковых клеток (Путов, 1989). Описанные цитологические изменения позволяют полагать, что этот материал из бронхов взят после 10-го дня от начала ОРВИ.

Важной характеристикой исследуемого материала является число фагоцитирующих клеток и их функциональная активность. Характеристика фагоцитарной активности легочных макрофагов может быть выражена индексом отношения макрофагов, фагоцитировавших поврежденные лейкоциты, к общему числу макрофагов, а также путем определения жизнеспособности макрофагов методом прижизненного окрашивания трипановым синим.

Предполагается, что выявление эозинофилов в мокроте типично для бронхиальной астмы. У больных хроническим бронхитом наряду со значительными изменениями эпителия в слизистой оболочке бронхов наблюдается повышенное содержание лимфоцитов. Возможной причиной появления многоядерных эпителиальных клеток при хронических воспалительных процессах в легких является раздражение бронхиального эпителия.

По мнению Н.В. Путова, для дифференциации хронического воспаления в бронхах и легких требуется детальный (ультраструктурный) анализ клеток мокроты с применением трансмиссионной и растровой электронной микроскопии (Путов, 1989). Дискуссии с цитологами, изучение публикаций позволили мне прийти к заключению, что эти трудности частично обусловлены тем, что у пациентов с хроническими неспецифическими заболеваниями легких не проводилась на больших выборках дифференциальная цитологическая диагностика мокроты, материала из бронхов с одновременным применением вирусологических методов. Выборочные исследования при обострении персистентной хронической вирусной инфекции в бронхах и легких не позволили обнаружить и уточнить интерпретацию цитограмм мокроты и материала из бронхов.

В дифференциальной диагностике рака легких на фоне хронического бронхита более точные результаты можно получить при цитологическом исследовании прицельно собранного материала, т. е. аспирата, материала, полученного с помощью биопсийной щеточки из слизистой оболочки бронхов вплоть до пункции подозрительного бронха.

В отличие от мокроты, которая откашливается из случайных участков трахеобронхиального дерева и проходит через ротоглотку (где она может дополнительно инфицироваться из десен, зубов, миндалин), аспират бронхов - это истинный бронхиальный секрет. К тому же, в процессе проведения диагностической трахеобронхоскопии он берется на разнообразные исследования под визуальным контролем из конкретных просветов бронхов, а соскобы - из конкретных измененных участков в слизистой оболочке трахеи, бронхов. Методика забора аспирата из просвета трахеи, бронхов описана в руководствах по бронхоскопии (Lemoine, 1956; Friedel, 1962; Ikeda, 1974; Герасин, 1978, 1989; Лукомский и др., 1982; Edens, 1985; Агафоникова и др., 1986; Блинов, 1989). В перечисленных руководствах сообщается о выборочных исследованиях аспирата бронхов, в основном, при раках легкого и туберкулезе. Цитограмма описывает изменения на уровне клеток, гистология - на уровне тканей. Аспират бронхов этой группы пациентов исследовался цитологически для обнаружения атипических злокачественных клеток и для обнаружения туберкулезных бацилл. Оценку изменений, выявляемых при цитологическом исследовании материала из бронхов, рекомендуют проводить с учетом Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 2-е изд., 1981), цитологической классификации поражений легких (СЭВ, 1983), классификации заболеваний и патологических состояний бронхо-легочной системы (''Справочник по пульмонологии'' под ред. Н.В.Путова, Г.Б. Федосеева, А.Г.Хоменко, 1987).

Назначая диагностическую фибробронхоскопию, включающую исследование аспирата смывов бронхов и проведение биопсии слизистой оболочки бронхов, нужно учитывать, что это - сложная и небезразличная для пациента процедура. Поэтому перед ее назначением врач должен обдумать, какую информацию можно получить от проведения диагностической бронхоскопии.

Исследование аспирата бронхов, соскоба, биопсии слизистой оболочки бронхов назначается: для обнаружения атопических злокачественных клеток и верификации рака легкого; для уточнения этиологии локальных изменений в трахеобронхиальном дереве (стеноз, деформация, трахеобронхиальная дискинезия, пороки развития бронхов и др.); для установления этиологии воспаления.

Для исследования аспирата из просвета бронхов, смыва со слизистых оболочек, биопсийного материала из трахеи и бронхов, лаважной жидкости применяются: методы световой и электронной микроскопии; бактериологические, цитологические, вирусологические методики.

При дифференциальной диагностике рака легкого с хроническими воспалительными заболеваниями бронхов, легких большинство цитологов указывают на трудности в правильной интерпретации цитограмм аспирата, соскоба и биопсийного материала. Это может приводить к ложноположительным заключениям прежде всего при метаплазии, выраженной базально-клеточной гиперплазии, транзиторных изменениях типа индифферентного регенерирующего эпителия. Отметим, что плоскоклеточную метаплазию и выраженную гиперплазию с резкой атипией многие исследователи относят к предопухолевым изменениям (Пучков и др., 1989). В своей клинической практике фибробронхоскопию мы проводили на 24-30 день от начала острого заболевания или обострения хронических воспалительных заболеваний. Аспират и смыв из просвета бронхов исследовали микроскопически, бактериологически, цитологически. Материал из слизистой оболочки бронхов, полученный с помощью биопсийной щеточки, исследовался цитологически; клетки цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов, полученные также с помощью биопсийной щеточки, исследовали иммунофлуоресцентным методом на антигены вирусов. Основные результаты этих исследований состоят в следующем.

У остальных 950 пациентов с хроническим бронхитом решается задача определения этиологии воспаления в трахее и бронхах. Начинать следует с определения формы эндобронхита. В нашем случае из 950 пациентов с хроническим бронхитом у 60% выявлен диффузный катаральный вирусный эндобронхит, у 18% из них - с локальным отеком слизистой оболочки бронхов. Секрет (аспират) был серозный. У 40% пациентов - катарально-гнойный эндобронхит, гнойный секрет накапливался локально.

Результаты исследования аспирата, материала из просвета бронхов, из слизистой оболочки трахеи и бронхов зависели от формы эндобронхита и от срока проведения фибробронхоскопии. У 90% пациентов исследование проводилось на 16-24 день от начала ОРВИ или обострения; у 10% - в первые 10 дней. В последнем случае при катаральном эндобронхите в серозном аспирате обнаруживалось большое количество спущенного цилиндрического эпителия и меньшее количество альвеолярного и альвеолярных макрофагов. Встречались лимфоциты, эозинофилы и небольшое количество эритроцитов. Эритроциты и эозинофилы в аспирате преобладали или при инфицировании вирусами Пг, или если пациентов лечили антибиотиками, особенно пенициллиновой группы. После 16-го дня от начала обострения в более густом серозном аспирате, в основном у злостных курильщиков, начинают обнаруживаться дистрофически измененные клетки эпителия с признаками плоскоклеточной метаплазии. Продолжали присутствовать лимфоциты и эозинофилы, при наличии экссудативно-гнойных максиллитов появляется большое количество лейкоцитов. Количество эозинофилов в аспирате зависело от использованного антибиотика, дозы и продолжительности лечения. В аспирате бронхов при катарально-гнойном эндобронхите преобладали нейтрофилы. Их количество в аспирате зависело от распространенности локального гнойного эндобронхита и от сочетания с экссудативно-гнойным максиллитом.

Бактериологическое исследование аспирата показало следующее.

Рассмотрим результаты исследования материала, полученного с помощью браш-биопсии из слизистых оболочек трахеи и бронхов. Приведем три типичных случая.

Клиническое наблюдение 6. Пациент В., 60 лет. Диагноз: обострение хронического простого катарального бронхита, связанное с острым вирусом Пг первого серотипа и курением. Легкое обострение. Хронический вазомоторный синуит. Курит 10 лет. Выкуривал до одной пачки сигарет в день. Роста микрофлоры из аспирата бронхов не получено. Цитограмма материала из катаральной слизистой оболочки бронхов: преобладала плоскоклеточная метаплазия и дегенеративные изменения клеток.

Клиническое наблюдение 7. Пациентка Д., 55 лет. Диагноз: обострение хронического обструктивного катарального бронхита, связанное с Гр A₂ (H₃ N₂ ) и обострением персистентной PC-вирусной инфекцией в бронхах средней тяжести. Хронический катарально-гнойный синуит. Хронический тонзиллит. Роста микрофлоры из аспирата бронхов не получено. Цитологические исследования материалов из бронхов: гиперплазия цилиндрического эпителия и элементы воспаления. В клеточном составе присутствовали лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги и их предшественники (моноцитарные полибласты, эозинофилы).

Клиническое наблюдение 8. Пациентка А., 62 года. Диагноз: обострение хронического обструктивного катарально-гнойного бронхита, связанное с Гр ₂(H₃N₂) S.pneumoniae и курением. Рецидивирующие экссудативные максиллиты. В аспирате из бронхов и материале из ВЧП обнаружен S.pneumoniae (10⁷/мл). Цитология материала из бронхов, полученная с помощью биопсийной щеточки: начинают преобладать элементы воспаления с большим количеством лейкоцитов.

Всего анализу подвергли более 3000 единиц материала (цитологические исследования проводились Н.Н. Альшанской). Было выделено три варианта цитологических изменений.

Анализ цитограмм материала из катаральной слизистой оболочки бронхов, полученного с помощью браш-биопсии, показал, что при хроническом бронхите не обнаружено цитологических признаков бактериального воспаления. Типично преобладание тех клеточных элементов, которые участвуют в реализации иммунного ответа при вирусной инфекции. Какие процессы определили полученные нами результаты анализа материалов аспирата и браш-биопсии? Ответить на этот вопрос можно после применения вирусологических лабораторных методов.

Бронхоальвеолярное содержимое получают в процессе диагностической фибробронхоскопии в результате проведения бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ). В нашей клинической практике данная процедура проводилась редко. Большой выборочный банк БАЛ при воспалительных заболеваниях бронхов и легких накоплен сотрудниками ГНЦ пульмонологии РФ (Путов, 1989).

Диагностическая значимость БАЛ определяется отношением площади поверхности альвеол, подвергаемых лаважу, к общей поверхности альвеол. Это соотношение составляет приблизительно 1:20. Считают, что преобладающей составной частью бронхоальвеолярного смыва является вымываемое альвеолярное содержимое.

В зависимости от поставленных задач изучение жидкости БАЛ (ЖБАЛ) может ограничиваться определением количества и видов клеточных элементов или дополняться уточнением их ультраструктуры, функциональной активности, применением методик, направленных на выявление патогенных микроорганизмов. Исследование ЖБАЛ, полученной после удаления клеточных элементов путем центрифугирования, позволяет установить содержание иммуноглобулинов, ферментов и других составных компонентов.

В связи с тем, что объем аспирируемой ЖБАЛ варьирует от 30 до 80% по отношению к объему вводимой жидкости и невозможно точно установить степень разведения альвеолярного содержимого, определение концентрации белковых и других компонентов в ЖБАЛ имеет сравнительно небольшое значение. Для стандартизации получаемых показателей используют отношение белковых веществ к альбумину, который всегда обнаруживается в ЖБАЛ. Альбумин не синтезируется и не разрушается в легком, обладает молекулярной массой, находящейся в диапазоне белков сыворотки крови, которые проникают через гематоальвеолярный барьер. Соотношение с альбумином позволяет судить, увеличено или уменьшено содержание исследуемого компонента в ЖБАЛ по сравнению с концентрацией в сыворотке крови. Принято считать, что более точное представление об альвеолярном клеточном составе обеспечивает исследование не первой, а последующих порций ЖБАЛ.

Цитологические показатели, принятые за норму, отличаются вариабельностью в связи с различиями в методиках исследования. Общее число клеток в 1 мл ЖБАЛ составляет приблизительно 0,5-10х10⁶ . Среди клеток преобладают альвеолярные макрофаги (93±5%). Значительно реже обнаруживаются лимфоциты (7±1%). Нейтрофилы представлены лишь единичными клетками (менее 1%). Другие клеточные элементы (эозинофилы, лаброциты и др.) встречаются еще более редко (0,1%).

Соотношение субпопуляций лимфоцитов приблизительно совпадает с таковым в периферической крови: Т-лимфоциты составляют 73%, В-лимфоциты - 7%, а лимфоциты, не взаимодействующие с реагентами, применяемыми для идентификации Т- и В-лимфоцитов (нулевые клетки), - 19%.

Диагностические возможности БАЛ при заболеваниях легких в значительной степени связаны с изучением клеточного состава ЖБАЛ, однако ограничены тем, что при остром воспалении (без разделения на вирусное и бактериальное) проведение БАЛ противопоказано.

Наибольшее диагностическое значение БАЛ установлено при двух типах альвеолитов, лежащих в основе диссеминированных процессов -нейтрофильном и лимфоцитарном. Считается, что диагноз этих заболеваний может быть поставлен без проведения пункционной биопсии легкого.

Цитологическими признаками альвеолита нейтрофильного типа, наблюдающегося при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, асбестозе и других заболеваниях, является увеличение числа альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. Лимфоцитарный альвеолит, сопровождающийся формированием гранулем и развивающийся при таких заболеваниях, как саркоидоз и экзогенный аллергический альвеолит, проявляется возрастанием количества альвеолярных макрофагов и лимфоцитов. При некоторых заболеваниях легких диагностическую ценность представляет определение подвидов лимфоцитов, принимающих наиболее активное участие в развитии лимфоцитарного альвеолита. Такими подвидами при саркоидозе являются Т-лимфоциты-помощники, а при экзогенном аллергическом альвеолите - Т-лимфоциты-супрессоры.

Считается, что с помощью цитологического исследования ЖБАЛ можно диагностировать гистиоцитоз X, при котором в альвеолярных макрофагах формируются своеобразные включения - тельца X. Обнаружение этих включений возможно при электронно-микроскопическом изучении ультраструктуры альвеолярных макрофагов и с помощью метода иммунофлуоресценции с моноклональными антителами к антигену CD6.

Ведущая этиологическая роль респираторных вирусов в возникновении острых воспалительных заболеваний в ВДП, бронхах, легких человека признана. Этиологическая роль острых и особенно персистентных вирусных инфекций в развитии хронического бронхита, бронхиальной астмы находится в стадии дискуссии. Результаты наших исследований показывают, что острое и персистентное катаральное воспаление, вызванное вирусной инфекцией, является основным типом воспаления в ВДП, бронхах и легких. Поэтому диагностика, распознавание патогенеза, лечение воспалительных заболеваний ВДП, бронхов и легких не может, с нашей точки зрения, эффективно осуществляться без применения вирусологических лабораторных исследований. Перечислим лабораторные вирусологические методы диагностики.

16 Э. П. Бербенцова

Для вирусологических исследований используют следующие субстраты: а) клетки цилиндрического эпителия слизистой оболочки полости носа, бронхов; б) биопсийный материал из слизистых оболочек полости носа, глотки, миндалин, бронхов; в) аспират, бронхиальные смывы, лаважную жидкость; г) кусочки бронхов, легкого, удаленных при операции или взятых в процессе вскрытия трупов.

Рассмотрим основные положения, которые нужно учитывать при проведении и интерпретации результатов вирусологических исследований.

Прежде чем приступать к интерпретации результатов исследования системы внешнего дыхания, напомним основные термины, используемые при описании нарушений газообмена.

Система внешнего дыхания - газотранспортная система, обеспечивающая перенос газов между атмосферой и кровью легочных капилляров. Считается, что основная функция внешнего дыхания - превращение венозной крови в артериальную и поддержание неизмененного уровня pH крови.

Гипоксемия - пониженное содержание О₂ в крови.

Гипоксия - пониженное содержание О₂ в тканях.

Гипокапния - пониженное содержание СО₂ в крови.

Гиперкапния - повышенное содержание СО₂ в крови.

Изучением состояния системы внешнего дыхания и ее нарушений занимается раздел клинической физиологии дыхания - функциональная диагностика дыхания. Для выявления нарушений в разных звеньях системы внешнего дыхания используется различная аппаратура: спирографы, пневмотахографы, диффузометры, капнографы и др.

Задачами исследования функций дыхания являются:

Прежде чем перейти к характеристике каждой функции внешнего дыхания, представляется важным выделить следующие моменты.

Наши рекомендации по проведению исследования функций внешнего дыхания при ОРВИ состоят в следующем.

В публикациях об изменениях функций внешнего дыхания при воспалительных заболеваниях ВДП, бронхов и легких не проводилось сопоставления с результатами диагностической фибробронхоскопии и вирусологических исследований. Имеющиеся у нас данные позволяют утверждать следующее.

Перечислим основные легочные объемы и емкости.

Легочные объемы.

Легочные емкости.

Оценка величин легочных объемов и параметров механики дыхания уточняют представления о характере нарушений в системе внешнего дыхания.

В частности, необходимо оценить механические силы, под действием которых совершаются дыхательные экскурсии легкого, сопротивление этим силам со стороны аппарата вентиляции и возникающие под действием этих сил изменения объема легких и потока в дыхательных путях. Общее сопротивление, которое преодолевает дыхательная мускулатура в процессе вентиляции, складывается из трех составляющих: эластической, фрикционной и инерционной.

Механика дыхания рассматривает изменения трех величин - давления (Р), объема (V) и потока (V). Одним из прямых методов оценки является, например, измерение внутриплеврального давления. Косвенным методом - регистрация потока или объема, их взаимосвязи во времени. Примером косвенного теста может служить спирограмма - кривая изменения объема легких во времени. Для измерения потока применяется любая пневмотахографическая техника.

Предложено много параметров, описывающих нарушения механики дыхания.

Р.Ф. Клемент (1989) полагает, что кривая форсированного выдоха в координатах поток-объем позволяет безопасно для пациента (в сравнении с измерением внутриплеврального давления) получить косвенные сведения о параметрах механики дыхания. На кривой по оси абсцисс откладывается объем в процентах от ЖЕЛ, а по оси ординат - поток V. В начале форсированного выдоха происходит быстрый подъем V, который сменяется пологим снижением. Предполагается, что момент достижения пика потока в бронхах определяется равновесием сил, усиливающих и ограничивающих ток воздуха. Поэтому нисходящая часть кривой отражает состояние периферических дыхательных путей и легочной эластики. Полагают, что начальные нарушения бронхиальной проводимости проявляются на кривой легким прогибом нисходящей части. При эмфиземе легких имеет место снижение пиковой скорости (вследствие пониженной устойчивости бронхов к коллапсу в результате снижения эластической тяги легких) и быстрое приближение кривой к оси абсцисс вслед за достижением пика потока.

Исследование отношений поток-объем по сравнению со спирографией дает, по мнению исследователей, дополнительные возможности. При дифференцировании спирографической кривой получают пневмотахо-грамму и кривую поток-объем; при интегрировании пневмотахограммы - кривую изменения объема во времени, т. е. спирограмму. По данным Р.Ф. Клемент (1989) для большинства здоровых людей характерна форма кривой, напоминающая треугольник, который на графиках обозначен V-V. Тот же автор опубликовала в руководстве ?Болезни органов дыхания? (1989) диаграммы общей емкости легких (ОЕЛ) и ее составляющих: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и кривые поток-объем V-V у здорового человека и у пациентов с обструктивными и рестриктивными нарушениями. На рис. 39 представлена спирограмма легочных объемов и емкости здорового человека.

Принято различать четыре уровня, которые занимают легкие при выполнении дыхательных экскурсий: спокойный выдох, спокойный вдох, максимальный выдох и максимальный вдох (см. рис. 39).

На рис. 39 - 42 ООЛ обозначен столбиком со штриховкой. Кроме ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОЕЛ в нижней части этих рисунков под соответствующими областями диаграмм представлены данные по соотношению поток-объем (V-V) для данного типа пациентов.

На рис. 40 графически представлены ЖЕЛ, ФЖЕЛ, структура ОЕЛ и кривые поток-объем при наличии рестриктивных нарушений (причин, препятствующих нормальной экскурсии легких). Показано, что с нарастанием тяжести рестриктивных нарушений (например, при облитерации плевральной полости) выявляются постепенное нерезкое снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ООЛ и превращение треугольника, отражающего изменения поток-объем (V-V), в равнобедренный остроугольный в сравнении с нормой и с ранними изменениями рестриктивных нарушений. На основании этого рисунка создается впечатление, что такие изменения V-V начинаются с более ранних рестриктивных нарушений, чем снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ООЛ.

На рис. 41 показано, что для обструкции центральных дыхательных путей (например, при хроническом обструктивном бронхите, связанном с персистентной PC-вирусной инфекцией, осложненной эмфиземой легких) характерно по сравнению с нормой с ранних стадий снижение объема скорости форсированного выдоха в начальной части нисходящей ветви кривой поток-объем (V-V). Нарастание тяжести, когда может нарастать изменение преимущественно периферических дыхательных путей, характеризуется постепенным выраженным плавным прогибом нисходящей ветви кривой, нарастающей к концу выдоха. Одновременно повышается ООЛ, нарастает ЖЕЛ.

На рис. 42 представлены ЖЕЛ, ФЖЕЛ, структура ОЕЛ и кривые поток-объем (V-V) у пациентов с обструктивными нарушениями без увеличения ОЕЛ. При утрате легкими эластических свойств (эмфизема легких) на кривой поток-объем наблюдали резкий провал сразу после достижения пика (в большинстве случаев он также понижен в сравнении с нормой) с последующим плавным снижением.

Р.Ф. Клемент (1989) замечает, что для дифференциальной диагностики внеторакальных отделов трахеи, когда трахея, например, сдавливается извне увеличенными лимфоузлами, наблюдается срезанная, уплощенная вершина (плато) при почти нормальной форме кривой на выдохе. При внутриторакальных стенозах трахеи (например, при трахеобронхиальной дискинезии) плато прослеживается на выдохе, кривая вдоха мало изменена.

Рассмотренные и описанные выше рисунки показали, что для раннего обнаружения нарушений бронхиальной проходимости или обструк-тивных и рестриктивных изменений можно использовать результаты измерений ЖЕЛ, ФОЕ, ООЛ, ОЕЛ и кривых поток-объем с помощью спирографов, пневмотахографов.

Именно для этих показателей разработаны подробные таблицы и формулы должных величин и предложены убедительные трактовки их отклонения от нормативов. Соотношения объемов и емкостей, входящих в состав ОЕЛ, называют структурой ОЕЛ. При этом обычно учитывают основные, наиболее значимые в диагностическом плане соотношения, а именно ООЛ/ОЕЛ, ФОЕ/ОЕЛ и кривые поток-объем.

Для выявления нарушения бронхиальной проходимости почти все исследователи по-прежнему придают значение определению форсированной жизненной емкости легких за первую секунду (ФЖЕЛ₁ ) в процентном отношении к ЖЕЛ. Эту пробу предложил французский исследователь Тиффно (Tiffeneau), и ее называют пробой Тиффно. В нашей стране полагают, что эту пробу независимо от Тиффно предложил и Б.Е. Вотчал, поэтому ее у нас в ранних публикациях называют пробой Тиффно-Вотчала или ФЖЕЛ₁ /ЖЕЛ.

Другой показатель - пневмотахометрия вдоха и выдоха. Считается, что он позволяет обнаружить изменение бронхиальной проходимости в условиях кашлевого толчка. ФЖЕЛ, ЖЕЛ, пневмотахометрия отражают разные компоненты нарушений бронхиальной проходимости (Berger et al., 1951; Вотчал, 1949, 1973). В исследованиях последних лет пнев-мотахометрия почти не используется, так как информативность этого показателя для обнаружения ранних стадий развития обструкции бронхов незначительная. Для раннего обнаружения нарушения бронхиальной проходимости наиболее информативной считается проба Тиффно или ФЖЕЛ₁ /ЖЕЛ с различными бронходиляторами.

Для обнаружения скрытого или клинически проявившегося бронхо-спазма при расшифровке генеза нарушенной бронхиальной проходимости рекомендуется применять различные бронходиляторы. Это симпа-томиметики прямого селективного и неселективного действия (эуспиран, алупент, сальбутамол, беротек, вентолин и др.), непрямого действия, обладающие и деконгестивным свойством (эфедрин, микронефрин), холинолитики (атропин, атровент и др.) и ксантиновые производные (эуфиллин, диафиллин и др.).

Влияние лекарственных средств оценивают (с учетом воспроизводимости метода) по приросту (10-15% от исходных) показателей ОФВ₁ . Одновременно предлагают контролировать изменения в сердечно-сосудистой системе и чаще это делают, подсчитывая пульс, измеряя АД и снимая ЭКГ. Этот подход позволяет подобрать дозу бронхо-дилятора с минимальным побочным действием на сердечно-сосудистую систему. Фармакологическое тестирование с бронходиляторами, глюкокортикоидами позволяет распознать генез бронхиальной обструкции, т. е. установить, вызваны выявленные нарушения бронхиальной проходимости бронхоспазмом, отеком или их сочетанием. Не менее важно то, что фармакологическая проба глюкокортикоидами позволяет выявить чувствительность пациента к конкретным глюкокортикоидам (преднизолону, дексазону, урбазону) и ингаляционным стероидам (бекламеду, бекотиду, буфесониду, флунизолиду, пульмикорту) и нужно ли применять при обструкции бронхов этот небезопасный вид терапии. Известно, что сформировавшаяся глюкокортикостероидная зависимость наиболее рискована, тах как именно она может обеспечивать осложнения вплоть до летального исхода (Баранов, 1968; Barnes et al., 1995).

Используют также провокационные пробы с целью выявить чувствительность и реактивность гладкой мускулатуры бронхов к воздействию таких бронхоконстрикторов, как медикаменты, запахи, изменения атмосферных условий и т. п., на которые здоровые люди обычно не реагируют. Повышенная реактивность наблюдается у больных бронхиальной астмой. В качестве провоцирующих агентов, с помощью которых пытаются количественно оценить гиперреактивность бронхов, предлагается использовать ацетилхолин, карбохол, метахолин, гистамин и другие препараты. Иногда используют холодовую пробу (предлагают вдыхать пациенту охлажденный воздух) или физическую нагрузку. О чувствительности бронхов к соответствующим воздействиям судят по пороговой дозе, которая может вызвать уменьшение ФЖЕЛ₁ на 15% от исходной величины. Реактивность бронхов рекомендуется оценивать по изменениям проходимости бронхов в ответ на увеличение дозы ингалируемого препарата, т. е. путем построения кривой доза-ответ для ФЖЕЛ₁ Сообщается, что пологая кривая свидетельствует о низкой, крутой подъем - о высокой реактивности бронхов. С моей точки зрения провокационные тесты не следует использовать в острую стадию ОРВИ (особенно при инфицировании вирусами Гр, Пг, PC, так как они способны при инфицировании повышать реактивность бронхов, а провокационные тесты усугубят реактивность бронхов). Данные тесты следует применять в условиях хотя бы однодневного стационара, чтобы в случае развившегося бронхоспазма купировать его и в течение 4-6 ч проконтролировать состояние пациента, что составляет продолжительность воздействия на бронхиальную проходимость большинства бронходиляторов.

Диагностика эмфиземы легких. Клинический пульмонолог должен отдавать себе отчет в том, что клинические признаки (бочкообразная форма грудной клетки, эмфизематозные "подушки"), перкуторные (коробочный или мозаичный перкуторный тон, ограниченная подвижность нижнего края легкого) и аускультативные (ослабленное везикулярное дыхание) симптомы отражают позднюю стадию диффузной эмфиземы легких, когда ООЛ/ОЕЛ составляет не менее 50% (норма для здорового не превышает 35%). Это уже морфологически необратимая стадия эмфиземы легких. Рентгенологические, вернее, рентгенографические критерии (расширенные межреберные промежутки, повышенная прозрачность легочной ткани и др.) очень неточны и появляются также при более поздней стадии эмфиземы легких. Критерием ранней диагностики являются исследования функций внешнего дыхания с обязательным определением ООЛ/ОЕЛ и кривой поток-объем (Flenley et al., 1986; Клемент, 1989). Если выявляются сниженные показатели ФЖЕЛ₁ /ЖЕЛ, пологость кривой ФЖЕЛ₁ на выдохе, изменения кривой поток-объем и они сочетаются с повышением ООЛ/ОЕЛ (не более чем на 35-40%), то это функциональные показатели, которые указывают не только на обструктивные изменения, но и на формирующуюся эмфизему легких. По нашим исследованиям приобретенная вторичная локальная или диффузная эмфизема легких, осложняющая хронический обструктивный диффузный катаральный или катарально-гнойный бронхит, оказалась связана с обострением персистентной РС-вирусной инфекции в бронхах. На этой стадии заболевания обструктивные нарушения или измененная бронхиальная проходимость лучше всего корректируется холинолитиками и ксантиновыми производными, но эффект временный (на 3-4 ч). Более стойкое улучшение бронхиальной проходимости с нормализацией ООЛ/ОЕЛ вплоть до прекращения прогрессирования обструкции в интервале 5-10 лет удалось получить на этой ранней стадии формирования эмфиземы легких в результате противовирусной санации трахеобронхиального дерева в сочетании с иммунокоррекцией вторичных иммунодефицитов при первой форме иммунного ответа пирогеналом или продигиозаном (Марчук, Бербенцова, 1995).

Дыхательные аритмии. В учебниках по пропедевтике воспалительных заболеваний бронхов, легких, в монографиях, посвященных физиологии дыхания, и особенно в практической работе врача нарушениям ритма дыхания - дыхательным аритмиям - уделялось меньше внимания, чем изучению легочных объемов, механики дыхания, газов крови, диффузии, перфузии. Описанные три типа измененного дыхания - учащение (polypnoe), урежение или замедление (oligopnoe), углубление дыхания - это типы измененного по частоте дыхания при нормальном его ритме.

С момента появления спирографа у врача появилась возможность получить графическую запись не только частоты и глубины дыхания, но и обнаружить аритмии дыхания.

Дыхательные аритмии могут быть зарегистрированы с помощью спирографа при спокойном дыхании во время записи минутного объема дыхания - МОД. МОД покоя получают после умножения объема дыхания (ОД) на частоту дыхания (ЧД) за одну минуту. Спирографическое исследование процесса вентиляции в виде МОД, ОД и ЧД не несет информации о качественных и количественных особенностях нарушений вентиляции. Высказано суждение, что величина этих показателей связана преимущественно с уровнем энергообмена.

Если МОД записывают 2-5 мин, то представляется возможность графически обнаружить не только учащение, урежение, углубление дыхания, но и зафиксировать нарушение ритма дыхания - дыхательные аритмии.

Наиболее полную информацию об изменении частоты и ритма дыхания у пациентов с воспалительными заболеваниями бронхов и легких удалось получить за последние 10 лет, когда стали применять компьютерно-мониторные системы, например, в России представленные системой ?Компас? (Чучалин и др., 1989).

Удалось более точно выяснить роль слабости диафрагмы в развитии хронической дыхательной недостаточности и в возникновении аритмий дыхания (Щелкунов, Гуков, 1989). Мониторные исследования дыхания у пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмы, ожирением IV стадии с развитием Cor picvic (?жирного сердца?), с наличием гипок-семии, гипокапнии, хронического обструктивного бронхита с цианозом, гипоксемией и гиперкапнией показали, что у них может наблюдаться дыхание Биота в любое время суток, но чаще в ночное время, с длительными эпизодами апноэ.

В клинической практике в России до использования мониторного исследования дыхания всегда существовали так называемые наказы. Они касались именно этой группы пациентов с цианозом. Им не рекомендовали назначать дионин, кофеин и особенно наркотики группы А. На основе мониторных исследований дыхания еще раз подтверждена и оправдана осторожность в назначении им перечисленных препаратов, в том числе нейролептиков (аминазин и др.), которые могут способствовать удлинению апноэ вплоть до остановки дыхания.

Издавна клинически были описаны три типа тяжелых аритмий дыхания: большое дыхание Куссмауля; дыхание Биота; дыхание Чейн-Стокса. Рассмотрим эти три типа дыхательных аритмий.

Большое дыхание Куссмауля описано при глубокой коме, в том числе при уремической коме.

При воспалительных вирусных, бактериальных, смешанных заболеваниях ВДП, бронхов, легких дыхательные аритмии изучались мало. Наши 20-летние исследования функций внешнего дыхания с записью МОД не менее 3-5 мин у разных групп пациентов (бронхиальная астма вне астматического статуса (Бербенцова и др., 1974); гипертоническая болезнь, ИБС с ранних стадий заболевания (Попова, Дриго, 1972); цирроз печени компенсированный, некомпенсированный (Бербенцова, 1970); почечные заболевания без осложнения уремией) показали, что наиболее ранним нарушением ритма дыхания являются единичные аритмии дыхания (рис. 46).

До возникновения большого шумного дыхания Куссмауля, Биотовского, дыхания Чейн-Стокса регистрируются множественные аритмии дыхания - хаотичное дыхание (рис. 47).

17 Э. П. Бербенцова

Единичные аритмии дыхания и особенно хаотичное дыхание должны привлечь внимание врачей, поскольку могут являться предвестниками дыхания Куссмауля, Чейн-Стокса или дыхания Биота.

Пациенты с воспалительными заболеваниями ВДП, бронхов, легких об изменении частоты дыхания врачу обычно не сообщают. Они могут пожаловаться на одышку. Врач получает объективное представление об изменении частоты дыхания после осмотра и подсчета дыхания за одну-две минуты с учетом температуры.

Анализ данных по частоте летальных исходов показал, что дыхательные аритмии не менее опасны, чем нарушения сердечного ритма. На редкие дыхательные аритмии пациенты почти не жалуются. Более частые дыхательные аритмии начинают беспокоить пациентов. Они могут сообщить врачу, что стали часто ?вздыхать? или делать частые глубокие вздохи. Объясняют это тем, что спокойного дыхания им не хватает для обеспечения себя О₂ Обеспечивают ли эти глубокие вдохи спокойное дыхание на долгое время - на 10-15 мин? Чаще пациенты отмечали, что нет, и они вынуждены снова делать глубокие вдохи. Если дыхательные аритмии по высоте глубокого вдоха одинаковые, но частые, то за ними следует небольшое головокружение, зевота, слабость, одышка. При появлении частых дыхательных аритмий с различной высотой вдоха (хаотичные аритмии дыхания) у пациентов может появиться непроизвольная зевота и чувство страха смерти. Подобную ситуацию наблюдали при инфицировании острым Пг III серотипа и обострении персистентного Пг II серотипа в бронхах и ВДП на фоне хронического обструктивного катарального бронхита, удаленных миндалин. Дыхательная недостаточность была II степени, кислотно-щелочное равновесие не было изменено. Данные дыхательные аритмии исчезли после применения противовирусной терапии (специфических гамма-глобулинов, интерферонов), эуфиллина, стероидных гормонов в небольшой дозе (преднизолон 60-90 мг инфузионно). Противовирусную терапию применяли в виде орошений ВДП, ингаляционно, инфузионно.

Для большинства пациентов с воспалительными вирусными и бактериальными заболеваниями бронхов, легких характерно учащение дыхания. Учащение дыхания наблюдается:

Наиболее выраженное учащение дыхания наблюдается при сочетании перечисленных причин.

Общеизвестны и другие заболевания, которые сопровождаются учащением дыхания, это - болезни системы кровообращения, резко выраженное малокровие.

Изменение частоты дыхания под влиянием эмоций легко наблюдать и у здоровых людей.

В литературе описано чрезвычайно частое дыхание - до 60-80 раз в минуту, ?дыхание охотничьей собаки? при истерии. При учащении дыхания рекомендуется обязательно выяснить, можно ли отрицать заболевания бронхо-легочной системы и заболевания сердечно-сосудистой системы. Если клинически и при дополнительных обследованиях установлено отсутствие заболеваний в этих системах, тогда можно связывать учащенное дыхание с истерией и невротическими реакциями.

Кроме учащенного дыхания, у пациентов наблюдается урежение дыхания. Урежение дыхания встречается при воздействии на дыхательный центр различных ядовитых веществ (при отравлениях, недостаточности функции почек, во время комы при сахарном диабете, при печеночной коме) или механического фактора, а именно повышения внутричерепного давления (при опухолях мозга, кровоизлияниях в мозг и т. д.).

Для большинства воспалительных заболеваний бронхов, легких различной этиологии характерно учащенное дыхание, особенно с развитием дыхательной недостаточности и клиническими проявлениями цианоза. Однако описаны тяжелые случаи с урежением дыхания. Это пациенты с хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких, дыхательной недостаточностью III степени, гиперкинетической формой легочного сердца (Cor pulmonali) (высокое сопротивление в сосудах малого круга кровообращения), недостаточностью кровообращения II Б степени. Они отличаются от группы пациентов с гипокинетической формой Cor pulmonali (низкое сопротивление в сосудах малого круга кровообращения) тем, что имеют пальцы в форме барабанных палочек, диффузный теплый цианоз, низко лежат в постели, т. е. у них нет артопноэ и в покое наблюдается урежение дыхания. В крови у данных пациентов выявлена значительная гипоксемия и гипокапния. Полагают, что функцию дыхательного центра поддерживает у них концентрация СО₂ , а она у них понижена. Им крайне опасно применение ингаляцион-но 100%-ного кислорода: может наступить апноэ - остановка дыхания (Джибсон, 1963; Бербенцова, Мовшович, 1973; Лихциер, 1976).

Задачей исследования функций внешнего дыхания при воспалительных заболеваниях ВДП, бронхов, легких является выявление дыхательной недостаточности (ДН) и выяснение ее причины, т. е. того, какое звено, обеспечивающее поступление О₂ и выведение СО₂ из организма, оказалось пострадавшим: вентиляция, перфузия, диффузия, раскрытие патологического шунтирования, или имеет место комбинированное нарушение. В зависимости от причины гипоксемии намечается различная лечебная тактика.

Синдром ДН развивается не только как осложнение различных брон-холегочных заболеваний, но и при других, разнообразных по происхождению критических состояниях, представляя угрозу для жизни пациентов. В практической работе о ДН врач начинает думать при обнаружении цианоза (гипоксемии) - синюшности кожных покровов и слизистых оболочек. Показано, что квалифицированный клинический врач при дневном освещении у пациентов с белой кожей видит цианоз тогда, когда насыщение артериальной крови кислородом снижается ниже 89% (норма для здорового 98%), т. е. цианоз появляется тогда, когда гипок-семия приближается к уровню, вызывающему повреждение тканей. При наличии анемии выявить цианоз почти невозможно.

На этом этапе появляются спутанность сознания и судороги, но клиническая ценность этих симптомов невелика, так как в данном случае речь идет о признаках крайне тяжелой ДН и слишком поздней ее диагностике.

Выраженность тахипноэ, или одышки, часто не связана со степенью артериальной гипоксемии, поэтому имеет ограниченное диагностическое значение.

Клиническая диагностика вентиляционной острой ДН трудна, а при умеренной выраженности гиперкапнии невозможна. Такие симптомы, как гиперемия кожных покровов, потливость, возбуждение, говорливость, широкие зрачки, белый носогубный треугольник на фоне цианоза слизистых и кожи, учащенное дыхание с участием крыльев носа в акте дыхания, западение яремной впадины при каждом вдохе, тахикардия, артериальная гипертензия весьма непостоянны в связи с фазностью действия избытка углекислоты на организм. Другие признаки (головная боль, тремор, расстройства сна) наблюдаются не всегда. Симптомы депрессии центральной нервной системы характерны для высоких, часто необратимых степеней гиперкапнии.

Поскольку достоверные клинические признаки ДН отсутствуют, а многие симптомы неспецифичны, при оценке характера и выраженности расстройств легочного газообмена исследователи рекомендуют ориентироваться в основном на данные лабораторных и функциональных исследований, на исследование газов крови в первую очередь.

Единого определения ДН, которое удовлетворяло бы клиницистов, патофизиологов и других специалистов, в настоящее время не существует. У нас в стране наиболее квалифицированно обзор и собственные исследования по ДН сделаны в Государственном научном центре пульмонологии Министерства здравоохранения РФ г. Санкт-Петербурга (Щелкунов, 1989). Эти исследования с некоторым сокращением и дополнением я привожу в данной главе.

До последнего времени в отечественной литературе приводится определение, принятое еще в 1962 г. на XV съезде терапевтов, которое характеризует ДН как "состояние, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма''. Спорным в данном определении является его вторая часть, где утверждается, что возможна ДН, при которой в результате усиления работы дыхательной мускулатуры поддерживается нормальный газовый состав артериальной крови. Основным стимулом увеличения работы дыхания являются изменения газового состава крови (снижение РаО₂ и нарастание РаСО₂ ), без которых трудно представить себе увеличение работы дыхательных мышц. Неточной представляется и та часть определения, где говорится о снижении функциональных возможностей организма за счет усиления работы дыхания при нормальных концентрациях газов крови, поскольку функциональные резервы страдают при любых степенях и формах ДН.

В.С. Щелкунов (1989) под ДН понимает нарушения функции системы внешнего (легочного) дыхания. Изменения в других звеньях дыхательной цепи (система кровообращения, газотранспортная функция крови, процессы тканевого окисления в организме) чаще всего отражают вторичные по отношению к легочному газообмену изменения внутренней среды.

Поскольку ДН по своей сущности - понятие клинико-физиологическое, оно может оцениваться количественными физиологическими параметрами. Наиболее точным определением является следующее: ДН представляет собой такое состояние, при котором РаО₂ снижено по сравнению с нормой (в отсутствие внутрисердечного шунтирования венозной крови) или РаСО₂ превышает 50 мм рт. ст. (исключая случаи респираторной компенсации метаболического алкалоза).

В.С. Щелкунов полагает, что термин "дыхательная недостаточность' как наиболее распространенный и имеющий конкретное патофизиологическое содержание следует предпочесть идентичным по смыслу, но менее удачным терминам "недостаточность внешнего дыхания' и "легочная недостаточность'. Разумеется, представление о ДН как о нарушениях в первую очередь легочного газообмена должно учитывать также сопутствующие изменения других, недыхательных функций легких.

Из приведенных определений ясно, что при синдроме ДН ведущее значение имеют показатели легочного газообмена, по которым судят о его изменениях и эффективности лечения.

Важнейшей особенностью ДН является артериальная гипоксемия, количественная оценка которой базируется на отклонении РаО₂ от физиологического уровня. Однако необходимо учитывать, что имеется обратная линейная зависимость между РаО₂ и возрастом здоровых лиц, выражаемая уравнением регрессии РаО₂ =102,6-0,32х возраст. Подобная связь в значительной степени обусловлена тем, что с возрастом уменьшается эластичность легочной ткани, а это ведет к повышению уровня экспираторного закрытия мелких дыхательных путей (ЭЗДП) в структуре ОЕЛ. У лиц старше 40-45 лет этот уровень находится в пределах ДО при спокойном режиме дыхания. В результате в легких неизбежно появляются гиповентилируемые участки, в которых сохраняется кровоток, вследствие чего шунтирование недостаточно оксигенирован-ной крови усиливается, а РаО₂ снижается. При оценке выраженности ДН требуется сравнение уровня РаО₂ с возрастной нормой, отражающей уровень физиологической гипоксемии у лиц старших возрастных групп.

Несмотря на общность изменений легочного газообмена при острой и хронической формах ДН, они различаются по темпу развития функциональных нарушений и по степени их компенсации. Под острой ДН (ОДН) понимают состояние, когда этот синдром развивается быстро, в течение нескольких дней, часов или даже минут и характеризуется тенденцией к прогрессированию (иногда очень стремительному), что требует срочной диагностики и неотложных лечебных мероприятий. В отсутствие своевременной помощи нарастают нарушения оксигена-ции крови в легких, появляется и усиливается гиперкапния, изменяется КОС крови, присоединяются тяжелые расстройства кровообращения с последующими нарушениями функций ЦНС и развитием коматозного состояния. В пульмонологии синдром острой дыхательной недостаточности может развиваться в следующих случаях.

При бронхолегочной патологии, когда проходимость дыхательных путей уже нарушена и растяжимость легких уменьшена, изменения, обусловленные эффектом ЭЗДП, который рассматривался выше, выявляются значительно раньше, у более молодых больных и выражены сильнее. При нарушениях кровообращения в малом круге (легочная артериальная гипертензия, интерстициальный отек), а также при некоторых видах нелегочной патологии уровень ЭЗДП также может меняться, что неизбежно приводит к расстройствам газообмена в легких.

Таким образом, физиологический феномен ЭЗДП имеет универсальное значение в механизме развития артериальной гипоксемии. Это относится как к раннему этапу формирования синдрома ОДН, так и к более поздним его стадиям, когда распределение газа в легких уже резко нарушено. На рис. 48 представлены факторы, имеющие наиболее важное значение в генезе гипоксемии при ОДН (Щелкунов, 1989).

При хронической ДН расстройства легочного газообмена (в первую очередь гипоксемия, которая нередко сочетается с гиперкапнией) существуют продолжительное время. Организм обычно адаптируется к этому состоянию за счет таких механизмов компенсации, как, например, увеличение содержания гемоглобина в крови или развитие полицитемии. Дыхательный ацидоз, как правило, полностью или частично компенсируется в результате задержки почками избытка оснований. При этом pH плазмы крови находится в нормальных или близких к ним пределах. Данная форма ДН встречается в следующих случаях.

Синдром ДН по характеру может иметь первичное (пульмоногенное)и вторичное (непульмоногенное) происхождение. В первом случае ДН развивается при различных заболеваниях и повреждениях, непосредственно поражающих аппарат дыхания, в том числе легкие, воздухопроводящие пути, систему легочных сосудов, дыхательную мускулатуру и грудную клетку больного. Они кратко перечислены. При вторичной ДН патологические изменения первично возникают и локализуются в органах и системах, не входящих в анатомо-физиологический комплекс аппарата внешнего дыхания, который вовлекается в патологический процесс вторично.

Типичным примером вторичной ДН являются нарушения вентиляции при различной кардиальной патологии, поражении головного, спинного мозга. Тяжелые расстройства дыхания встречаются при почечной и печеночной недостаточности, сепсисе, перитоните, интоксикациях и других заболеваниях и патологических состояниях. Функциональные связи легких со многими органами и системами настолько тесны, что ни один патологический процесс в организме не протекает без участия дыхательной системы. Подчеркнем еще раз, что среди причин, которые наиболее часто приводят к развитию ДН, можно выделить поражение бронхов и респираторных отделов легкого, поражение или деформацию грудной клетки, поражение дыхательной мускулатуры и нарушения кровообращения в сосудах малого круга.

С рассматриваемыми формами ДН тесно связан вопрос о компенси-рованности или декомпенсированности расстройств легочного газообмена. Как подчеркивалось, при синдроме ДН снижается РаО₂ и изменяется РаСО₂ Существуют два пути компенсации этих нарушений -респираторный и метаболический, - резервные возможности которых ограничены. Поэтому у больных с дыхательными расстройствами соответственно оценивают два имеющих существенное значение признака -выраженность диспноэ (или его разновидности одышки) и pH плазмы крови. Важное диагностическое значение имеет также наблюдение за таким гемодинамическим критерием, как ЦВД, измеряемое в устье полых вен. Возрастание последнего либо косвенно отражает слабость сердечной мышцы, либо свидетельствует о гипергидратации организма. В том и другом случае оно является неблагоприятным прогностическим признаком прогрессирования ДН.

Определение ДН, принятое на XV съезде терапевтов, явилось основанием для выделения компенсированной и декомпенсированной стадий ДН в зависимости от нормального или измененного газового состава артериальной крови. Такого подхода придерживаются А.П. Зильбер (1984) и др. Однако поскольку, как ранее отмечалось, газовый состав крови так или иначе изменен при ДН любой тяжести, правильнее выделять компенсированные формы этого синдрома, оценивая степень напряжения механизмов компенсации. В соответствии с этим к компенсированным формам можно отнести начальные этапы развития ОДН и хроническую ДН, когда в отсутствие гиперкапнии и дыхательного ацидоза или при полной метаболической компенсации последнего наблюдается умеренно выраженная непрогрессирующая артериальная гипоксемия. О сохранении компенсаторных возможностей у таких больных свидетельствуют клинические признаки: в состоянии покоя нет одышки, кожные покровы сухие, отсутствует тахиили брадикардия, артериальное давление и ЦВД в норме. Более тяжелые формы следует относить к декомпенси-рованной ДН.

В литературе отсутствуют точные сведения о частоте развития острой и хронической ДН при различных бронхолегочных заболеваниях. Косвенную информацию о ее распространенности и потребности в оказании специализированной помощи больным с ОДН могут дать сведения о числе госпитализируемых в отделения реанимации и интенсивной терапии, а также о летальности при ХНЗЛ.

Для диагностики ДН исследователи рекомендуют следующие диагностические мероприятия: 1) рентгенологическое исследование органов грудной клетки; 2) исследование газов крови (РаО₂ , РаСО₂ ), КОС (pH, избыток оснований), гематокрита и НвО₂ ; 3) катетеризацию центральной вены для динамического контроля ЦВД (а также проведения медикаментозной и инфузионной терапии); 4) мониторный контроль (элек-трокардиоскопия, пульсотахометрия, уровень артериального давления); 5) контроль темпа диуреза (катетеризация мочевого пузыря).

Рентгенография легких дифференциально-диагностический метод используется при диффузных поражениях легких для идентификации легочного отека, респираторного дистресс-синдрома, острой эмболии легких и других состояний. Этот метод также является важнейшим средством динамического контроля при лечении больных с различными формами ОДН.

На основании данных о газах крови и КОС определяют форму и степень тяжести синдрома ОДН. Нельзя ориентироваться на однократно полученный результат. Исследования надо проводить повторно с промежутками, зависящими от состояния больного (в наиболее тяжелых ситуациях через 30-60 мин и чаще). Для выяснения истинной ситуации первое, а по возможности и повторные исследования газов крови и КОС осуществляют при дыхании атмосферным воздухом.

В случае выявления артериальной гипоксемии средней или тяжелой степени показаны повторные исследования на фоне вдыхания газовой смеси с высоким содержанием кислорода. При наличии шунта, обусловленного отеком легкого или ателектазом, особенно при распространенном характере процесса, увеличение фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси незначительно уменьшает гипоксемию. Если же изменения обусловлены преимущественно нарушениями соотношений вентиляции и кровотока, в частности, при гипоксемии, которая наблюдается при обострении ХНЗЛ, то они обычно легко устраняются при ингаляции сравнительно небольших концентраций кислорода. С учетом ведущей этиологической роли ОРВИ в развитии диффузного обострения ХНЗЛ с развитием ДН базисной терапией должна быть противовирусная (отдавать предпочтение противовирусным иммуноглобулинам -противогриппозному, нормальным иммуноглобулинам человека, интер-феронам) с добавлением глюкокортикостероидов, препаратов кальция в небольших дозах. Антибиотики использовать, если имеются бактериальные очаги инфекции, одновременно восстанавливать бронхиальную проходимость бронхолитиками, отдавая предпочтение эуфиллинам. Санирующая фибробронхоскопия в этих ситуациях скорее противопоказана, так как ухудшение бронхиальной проходимости чаще всего бывает обусловлено диффузной вирусной гиперемией, отеком слизистых оболочек бронхов. Секрет в просветах бронхов бывает серозный или серозно-гнойный, его немного. Он накапливается локально и не является ведущей причиной развития ОДН или ХДН. А сама диагностическая фибробронхоскопия может вызвать резкое нарастание ДН, особенно после ее завершения, так как без противовирусной санации нарастает отек, увеличивается гиперреактивность бронхов, что приводит к повышению давления в малом круге кровообращения, развитию острого легочного сердца с нарастанием ДН. В случаях обтурации дыхательных путей рвотными массами или инородным телом показана ургентная диагностическая и лечебная бронхоскопия с механической очисткой дыхательных путей с проведением коррекции измененного газового состава крови.

Несколько слов о лечебной тактике при ложном крупе, связанном с острым Пг, Гр, Ад (чаще среди детей), вызвавшем ОДН. Начинать следует с комбинированной противовирусной санации ВДП в виде мелкодисперсного орошения противовирусными средствами с обязательным использованием противовирусных гамма-глобулинов, интерферонов, эпсилон-аминокапроновой кислоты, гидрокортизона с использованием, например, аппарата Nagachima, с введением этих средств в гортань гортанным шприцем и, естественно, с контролем газов крови и их коррекцией.

При вентиляционной ОДН оценивают степень компенсации дыхательного ацидоза и темп прогрессирования гиперкапнии. При pH плазмы крови выше 7,3 клиническая ситуация обычно не требует выполнения неотложных мероприятий. Если ацидоз за счет метаболического компонента КОС не компенсирован и pH ниже 7,3, а РаСО₂ увеличивается на 5 мм рт. ст. в час или более, то состояние больного следует оценивать как угрожающее. Такой больной должен находиться под тщательным наблюдением. Необходимы неотложные лечебные меры.

Динамический контроль ЦВД является важным диагностическим критерием при лечении больных с синдромом ОДН. В норме ЦВД составляет от 5 до 12 см вод. ст. Его увеличение может быть признаком гиперволемии, низкого сердечного выброса при недостаточности кровообращения и повышения легочного артериального давления. Особенно важен контроль ЦВД при угрожающем отеке легких.

Среди методов функциональной оценки аппарата дыхания для диагностики ОДН в клинике могут быть использованы простейшие спиро-графические и волюметрические методы, определение усилия вдоха и выдоха и др., которые позволяют получить представление о нарушении регуляции дыхания и механического аппарата вентиляции.

Большую информативную ценность для оценки состояния легочного газообмена в неотложных ситуациях имеет определение альвеолярно-артериальной разницы Р(А-а)О₂ , которая косвенно отражает величину венозного шунта, и дыхательного МП, свидетельствующего об эффективности вентиляции. В табл. 8 приведены критерии функциональной оценки состояния больных с синдромом ОДН. При угрожающем состоянии больные подлежат интенсивному наблюдению и повторному контролю показателей функции дыхания. При критическом состоянии больного проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Теперь о классификации ДН. В литературе описано много вариантов классификации ДН, авторы которых исходят из разных принципов построения и различных критериев оценки этого состояния. Стремление создать наиболее полную классификацию привело к чрезмерным усложнениям, в результате чего большинство предложений не нашло практического применения. Общими требованиями к классификации ДН Являются клинико-физиологический подход, достаточная простота, возможность практического использования в качестве ориентира при выборе и проведении лечения. Как показано выше, ДН может быть острой и хронической. Кроме того, различают компенсированную и некомпенсированную стадию развития ДН.

По мнению многих клиницистов с теоретической и практической точки зрения целесообразно выделить две формы ДН: паренхиматозную (гипоксемическую) и вентиляционную (гиперкапническую). Характеристика их представлена на рис. 49, где V_a - альвеолярная вентиляция в единицу времени; Q_s - легочный шунт венозной крови; N - норма. Возможен и смешанный вариант с различной выраженностью вентиляционного и паренхиматозного компонентов.

Паренхиматозная (гипоксемическая) форма ДН характеризуется артериальной гипоксемией в результате увеличения регионарных вентиляционно-перфузионных несоответствий в легких, что приводит к усилению внутрилегочного шунтирования венозной крови. Понятно, что недостаточно насыщенная кислородом кровь, поступающая из легочных зон со сниженным отношением вентиляции к кровотоку, соответственно уменьшает и общее РаО₂ крови, оттекающей от легких. К этим нарушениям приводят два основных механизма - неравномерность внутрилегочного распределения газа и кровотока по легочным капиллярам. Ограничению диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану как фактору, вызывающему гипоксемию при ДН, в последнее время придают меньшее значение. Элиминация СО₂ при паренхиматозной ДН не нарушена, поскольку углекислота диффундирует через альвеолярно-капиллярную мембрану примерно в 20 раз быстрее, чем кислород. Напротив, у некоторых больных развивается гиповентиляционный синдром с избыточным выведением СО₂ и дыхательным алкалозом, природа которого остается не вполне ясной.

Вентиляционная (гиперкапническая) форма ДН развивается при первичном уменьшении эффективной легочной вентиляции (альвеолярная гиповентиляция), что нарушает оксигенацию крови и выведение СО₂ . При этом уровень гиперкапнии пропорционален степени уменьшения альвеолярной вентиляции. Механизмы, приводящие к возникновению вентиляционной ДН, могут быть связаны с действием одного из следующих факторов или их комбинаций: нарушения центральной или периферической регуляции дыхания; слабость дыхательных мышц; деформации или повреждения грудной клетки; тотальное или субтотальное нарушение проходимости дыхательных путей. В изолированном виде эта форма ДН наблюдается относительно редко (при поражениях дыхательного центра, передних рогов спинного мозга, миастении, некоторых видах отравлений).

Смешанная форма ДН (сочетание артериальной гипоксемии с гиперкапнией) развивается при обострении ХНЗЛ с обструктивным синдромом. Ее возникновение обусловлено резким генерализованным нарушением бронхиальной проходимости, которое может сочетаться с прогрессирующей слабостью дыхательных мышц (диафрагмы) из-за резкого возрастания работы дыхания. В этих случаях вентиляционные нарушения, как правило, наблюдаются на фоне выраженной гипоксемии, вызванной развившимися вследствие основного заболевания вентиляционно-перфузионными нарушениями в легких, т. е. паренхиматозной формы ДН. Такое развитие синдрома точнее следует называть переходом паренхиматозной формы ДН в смешанную. Ярким примером рассматриваемой формы расстройства легочного газообмена является синдром ОДН при астматическом статусе.

Исследование РаО₂ и РаСО₂ позволяет определить не только форму, но и выраженность ОДН. Принято различать три степени тяжести в развитии этого синдрома:

Разделение степеней тяжести ОДН имеет ориентировочное значение, поскольку общая оценка состояния больного требует сопоставления уровня артериальной гипоксемии с возрастной нормой, оценки темпа нарастания изменения газов крови, степени компенсации наблюдаемых сдвигов, выявления ряда клинических критериев.

Патофизиологические аспекты ДН. Выяснение механизмов нарушения дыхательной функции легких имеет большое значение для выбора оптимальных методов интенсивной терапии ОДН.

Вентиляционные нарушения. Адекватность вентиляции легких обусловлена взаимодействием следующих факторов: центральной регуляции дыхания, функции дыхательной мускулатуры, проходимости дыхательных путей и растяжимости легочной ткани, которые обусловливают особенности внутрилегочного распределения газа. Поражение ЦНС в результате отека, дегидратации, нарушения кровообращения или интоксикации приводит к изменению ритма и объема дыхания. Может иметь значение также нарушение функции рецепторов растяжения, управляющих сменой вдоха и выдоха, терморецепторов, ирритантных и других рецепторов легких и дыхательных путей, осуществляющих сложную регуляцию дыхательного цикла. Поражение мышц и периферических нервов при некоторых заболеваниях нарушает полноценность дыхательного акта.

Почти ни один из физиологических механизмов ДН не обходится без присоединения обструкции. Чаще всего наблюдаются нарушения естественной очистки дыхательных путей в результате ухудшения мукоци-лиарного клиренса, угнетения кашлевого механизма, избыточного образования мокроты и изменения ее реологических свойств. К обструкции приводят отек и воспалительные изменения дыхательных путей, они вызваны ОРВИ и обострением персистентной респираторной РС-, Пг-, Ад-вирусной инфекций в бронхах и легких.

Изменения растяжимости легочной ткани характерны для различных острых и хронических патологических состояний, которые часто сопровождаются недостатком сурфактанта. Сочетание выраженных рестриктивных и обструктивных расстройств приводит к резкому увеличению работы дыхательных мышц, вследствие чего потребление ими хислорода значительно возрастает. В этих условиях так называемая кислородная цена дыхания может увеличиться в 5-10 раз и более, в результате чего при общем высоком потреблении кислород к тканям поступает в меньшем количестве. Перечисленные выше механизмы неизбежно приводят к нарушению внутрилегочного распределения газа, когда вполне достаточная по объему вентиляция легких может быть неадекватной потребностям организма.

Изменения отношения вентиляции и кровотока. Неравномерность легочных функций характерна не только для патологически измененных легких, но всегда выявляется и у здорового человека. Газовый состав крови, оттекающей от легких, если последние рассматривать в виде многокомпонентной модели (Зильбер, 1986), определяется сочетанием нескольких факторов:

Выделение названных компонентов допустимо только условно, так как фактически существуют частично вентилируемые и частично перфузируемые альвеолы, поэтому невозможно четкое разграничение воздухопроводящих путей и альвеолярной части легких.

В принципе возможны два основных механизма нарушения легочного газообмена - увеличение шунта венозной крови и увеличение дыхательного МП. Измерение этих величин является надежным и объективным критерием общей оценки вентиляционно-перфузионной неравномерности легких. Методы расчета описаны в специальной литературе (Зильбер, 1984).

Нарушения диффузии дыхательных газов. На объем диффундируемого газа влияют величина капиллярного кровотока и площадь диффузионной поверхности. Поскольку углекислота, как уже сказано, диффундирует в 20 раз быстрее кислорода, принимаются во внимание только нарушения диффузии последнего. Альвеолярно-капиллярная мембрана утолщается при отеке, воспалении, лимфостазе, фиброзе, что всегда приводит к нарушению процесса диффузии. При увеличении диффузионного пути внутри альвеолы и капилляра этот процесс также замедляется. Такие условия возникают при эмфиземе легких, увеличении кровенаполнения капилляров, что указывает на нарушение в первую очередь вентиляции и кровотока, а не процесса физической диффузии дыхательных газов.

Завершая раздел о методах функциональных исследований системы дыхания, еще раз замечу, что самые современные аппараты по исследованию функционального состояния легких позволяют выявить нарушения бронхиальной проходимости, распознать нарушения в генезе цианоза, охарактеризовать функциональные изменения, но не определить этиологию этих нарушений. Диффузные изменения бронхиальной проходимости с перфузионными, диффузионными нарушениями в качестве основе имеют вирусную инфекцию - острую или обострившуюся перси-стентную или хроническую. Поэтому базисной терапией должна быть антивирусная.

Своевременная и точная диагностика различных заболеваний легких в определенной степени зависит от использования рентгенологического метода исследования.

Появление новых методик рентгенологического исследования определило практическую необходимость оценить их значение для диагностики различных форм заболеваний легких. Наряду с правильным подбором этих методик в процессе диагностики большое значение имеет квалификация врача, интерпретирующего полученные данные с учетом клинических, лабораторных, вирусологических, микробиологических, иммунологических, цитологических, гистологических и функциональных показателей.

Рентгенологическим методам исследования при заболеваниях легких посвящены фундаментальные монографии. Перечислим основные из них: Саймон, 1963; Розенштраух и др., 1978, 1987; Лукомский и др., 1982;Картавова, 1978, 1989.

Большой банк результатов применения различных рентгенологических методов при воспалительных заболеваниях бронхов и легких накоплен в Государственном научном центре пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации г. Санкт-Петербурга и изложен в книге (Путов, 1989). Остается высказать сожаление, что эти результаты не были сопоставлены с данными вирусологических исследований, которые проводились в этом институте в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Яковлева, 1989). Это руководство содержит рекомендации и данные, необходимые рентгенологам при анализе результатов исследований при воспалительных заболеваниях легких, а клинические пульмонологи могут использовать примеры рентгенограмм и флюорограмм легких.

18 Э П. Бербениова

Применяемые при заболеваниях бронхов, легких рентгенологические методы принято делить на традиционные и расширенные исследования. Традиционные рентгенологические методики.

Рентгеноскопия. В процессе использования рентгеноскопии органов грудной клетки выявились ее отрицательные стороны: субъективность трактовки изменений, большая лучевая нагрузка на больного и медицинский персонал, невозможность объективного сопоставления данных в динамике заболевания. В связи с развитием и широким внедрением в практику здравоохранения флюорографии и рентгенографии рентгеноскопия в настоящее время находит применение главным образом для изучения органов грудной клетки в процессе их движения, в частности, для изучения подвижности диафрагмы и для уточнения топографии патологического очага по отношению к органам грудной клетки. С целью уменьшения лучевой нагрузки и повышения информативности рекомендуется рентгеноскопия с применением электронно-оптического усилителя и телевизионного контроля, что значительно улучшает условия труда рентгенолога. При этом рентгеноскопия проводится в незатемненном помещении, облегчается исследование больных в тяжелом состоянии, устанавливается наилучший контакт с больным во время исследования.

Для последующего воспроизведения и повторного изучения данных может служить запись рентгеновского изображения с экрана на видеомагнитофон.

Рентгенография и флюорография грудной клетки - обязательные и основные методики обследования пациентов с заболеваниями легких. Ценность их заключается в получении точных и объективно документированных данных, годных для сопоставления при последующем наблюдении. Методически правильно выполненная флюорография обладает достаточной диагностической информативностью при массовых обследованиях населения. Поскольку на флюорограммах нечетко выявляются патологические изменения небольших размеров, флюорограмму следует считать методом предварительного выявления больных (скрининг). Снимки при рентгенографии и флюорографии следует выполнять в двух проекциях (передней и боковой), что дает возможность избежать ошибки при выявлении органических поражений, их трактовке, облегчить определение их локализации.

Для получения высококачественных снимков грудной клетки необходимо соблюдать следующие условия: использовать острофокусные трубки и минимальную (0,02-0,04 с) выдержку, правильно подбирать напряжение и силу тока, увеличивать расстояние фокус-пленка (до 120140 см) как в передней, так и в боковой проекции, применять отсеивающую решетку, точно соблюдать режим проявления (время, температура растворов). Физико-технические условия варьируют в зависимости от типа рентгеновского аппарата.

При анализе рентгенограмм и флюорограмм необходимо придерживаться общепринятой схемы описания, в котором должны найти отражение следующие пункты: качество снимка и положение больного, характер легочного рисунка (нормальный, усиленный, обедненный), состояние легочной ткани (наличие затенений, просветлений), положение и контуры диафрагмы, состояние корней, состояние сердечно-сосудистой тени, состояние скелета грудной клетки (позвоночник, ребра, грудина).

Качество снимка, правильное положение больного имеют ведущее значение при выявлении отклонений от нормы в органах грудной клетки. Перепроявленные, переэкспонированные снимки не дают возможности оценить особенности легочного рисунка, наличие затенений, прозрачность легочной ткани. Необходимо следить также за тем, чтобы на снимках были представлены все отделы легких (верхушки легкого, диафрагма).

Для точного анализа состояния всех легочных сегментов обязательно исследование в двух проекциях. При малейшем изменении установки больного во время снимка меняется прозрачность одного из легких и искажается изображение анатомических элементов.

При воспалительных заболеваниях бронхов и легких с использованием как традиционных, так и расширенных рентгенологических методов наиболее часто встречаются и интерпретируются три рентгенологических признака: 1) усиление легочного рисунка; 2) обеднение легочного рисунка; 3) затенения и просветления. Чтобы интерпретировать первые два рентгенологических признака, необходимо договориться, что относится к норме легочного рисунка. Ошибочная интерпретация усиленного легочного рисунка являлась причиной неточностей в отечественной пульмонологии (Молчанов, 1962). Эти неточности касаются: а) рентгенологического определения интерстициальной пневмонии без учета вирусологических лабораторных методов исследования; б) определения хронической пневмонии, особенно интерстициальной формы.

Дискуссии о правомочности этих диагнозов продолжаются не менее 20 лет. Заметим, что в классификации ВОЗ хроническая пневмония не присутствует (Руководство по международной статистической классификации болезней, травм, причин смерти. - ВОЗ, Женева, 1980).

Диагноз ''хроническая пневмония? за 10 лет на конгрессах ERS, ALA/ATS не обсуждался.

Прежде чем описать три основных рентгенологических симптома, остановимся на следующих моментах.

Начнем с рассмотрения рентгенологических изменений при воспалительных заболеваниях в ВДП.

Локальные бактериальные максиллиты, как и полагают, подлежат пунктированию и отмыванию гнойного содержимого. Замечу, что, по данным К.Г. Астаховой, своевременная противовирусная терапия не позволяет развиваться первичным гнойным максиллитам. Если они развивались, то оказывались вирусно-бактериальными максиллитами. Связаны они были с микробной флорой, выделенной в мазках из носа и глотки. Микробная флора зависела от чувствительности к ОРВИ. Если пациент легко инфицировался вирусами Гр, то из материалов ВДП выделяли стафилококки, при вирусах Пг - стрептококки, при Ад - различную микробную флору, в том числе представителей группы гемофилов.

Термином ?легочный рисунок? широко пользуются врачи, курирующие пациентов с заболеваниями бронхо-легочной системы. Легочный рисунок - понятие сугубо рентгенологическое (Розенштраух и др., 1987; Картавова, 1989). Под этим термином авторы объединяют изображение кровеносных сосудов артерий и вен. В образовании легочного рисунка бронхи, лимфатические сосуды и соединительная ткань в норме не участвуют. И далее, вены и артерии одного диаметра при равных условиях дают на рентгенограмме легкого тени примерно одинаковой интенсивности.

Легочный рисунок обладает значительной вариабельностью в зависимости от конституции и возраста обследуемого. У детей он виден хуже, чем у взрослых. У людей гиперстенической конституции легочный рисунок в нижних отделах всегда более выражен за счет сближения сосудов высоко стоящей диафрагмой. Легочная ткань у здоровых людей имеет нормальную прозрачность.

Усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента выражается в появлении сетчатости и тяжистости на протяжении легочных полей, тяжистости по ходу бронхов и сосудов, контуры которых так же, как элементы легочного рисунка, теряют четкость. Могут быть видны перегородочные линии и очень мелкие очаговые тени.

Изменения интерстициальной ткани наблюдаются при всех легочных заболеваниях, при поражении как респираторного отдела, так и бронхов и являются неспецифической реакцией на воздействие различных патологических агентов. Морфологически эти изменения объясняются отеком межацинарных, междольковых перегородок, перибронхиальных пространств с последующим развитием (при длительном или периодическом действии патологического агента) соединительной ткани.

При кратковременном отеке интерстициальной ткани эти явления обратимы. Сопоставим рентгенологические данные с результатами вирусологических исследований.

Базисное острое вирусное катаральное воспаление (Гр, Пг, PC, Ад) и обострившееся персистентное в бронхах и легких (PC, Пг, Ад) на рентгенограммах легких проявляются диффузным усилением легочного рисунка или распространенным (в одной или двух долях) усилением легочного рисунка в зависимости от тяжести заболевания и выраженности иммунодефицита. При тяжелом обострении персистентной РС-вирусной инфекции с клиническими симптомами бронхо-бронхиолита усиление легочного рисунка сочетается с локальным вздутием легкого (Липкович, 1967; Марчук, Бербенцова, 1995). При ОРВИ легкой тяжести изменений на рентгенограммах легких мы не обнаружили.

При диагностической фибробронхоскопии бронхов, дренирующих те доли, в которых выявлен усиленный легочный рисунок, наблюдали яркую диффузную вирусную гиперемию с отеком слизистых оболочек. Бактериологический посев из аспирата этих бронхов дал отрицательный ответ, по лабораторным критериям почти отсутствовала активность воспаления. В клетках цилиндрического эпителия бронхов обнаруживали антигены PC, Ад, Пг или вирусные миксты. Комбинированная противовирусная терапия позволяла получить по данным динамических рентгенологических исследований нормализацию легочного рисунка (Рабухина и др., 1981). Эти результаты позволяют связать усиление легочного рисунка с вирусной инфекцией. Другие объяснения таких воспалительных процессов в ВДП, бронхах, легких являются, на наш взгляд, менее правдоподобными. Стабильность рентгенологических изменений свидетельствует о развитии склероза.

Кроме заболеваний бронхов, легких усиление сосудистого компонента легочного рисунка наблюдается при приобретенных и врожденных пороках сердца, первичной легочной гипертензии, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, заболеваниях миокарда, тромбоэмболии мелких сосудов легких. Это означает, что интерпретация сосудистого компонента рентгенологом и клиническим пульмонологом должна проводиться с учетом дня от начала ОРВИ, тяжести и этиологии ОРВИ и детального клинического обследования пациента. В.А. Картавова не расценивает усиление легочного рисунка как острую интерстициальную или хроническую пневмонию. Усиление сосудистого рисунка - это один из рентгенологических признаков, и он не является основанием для рентгенолога в постановке самостоятельного диагноза острой интерстициальной пневмонии или хронической пневмонии.

В рентгенологической практике рекомендуется различать перерастяжение (или вздутие) и эмфизему легочной ткани. Перерастяжение легкого - состояние обратимое. При улучшении бронхиальной проходимости прозрачность и легочный рисунок нормализуются. Подобный рентгенологический симптом мы наблюдали при обострении персистентной PC-вирусной инфекции в бронхах и легких. Ликвидация вздутия легкого и ликвидация сосудистого рисунка происходили на фоне комбинированной противовирусной терапии в сочетании с инфузионным введением эуфиллина, гидрокортизона или небольших доз глюкокорти-костероидов.

Эмфизема обусловлена необратимым разрушением структуры легкого. Обеднение легочного рисунка в одном из легких может также наблюдаться при гипоплазии легкого. Долевые легочные артерии при этом сужены, изображение их малоинтенсивно, число ветвей уменьшено, радиальный ход изменен.

Локальное обеднение отмечается и при вентильном нарушении бронхиальной проходимости, например из-за присутствия инородного тела, опухоли бронха, бронхиолита и др. Обеднение легочного рисунка также может наблюдаться в сегментах, расположенных рядом с ателектазированными сегментами как результат компенсаторного перерастяжения легочной ткани.

Обеднение легочного рисунка наблюдается при врожденных пороках сердца, сопровождающихся сбросом крови из правых камер в левые, при наличии препятствия току крови из правого желудочка в легочную артерию, а также при нарушении бронхиальной проходимости. И вновь заметим, что обеднение легочного рисунка не специфичный рентгенологический признак, он встречается при многих заболеваниях бронхолегочной системы и при различных болезнях сердца.

Затенение легочной ткани обусловлено различными морфологическими изменениями. Инфильтративное затенение характеризуется нечеткостью границ, постепенным переходом в нормальную легочную ткань. Морфологически при этом наблюдаются экссудация в альвеолы, скопление клеточных элементов, вид которых зависит от характера патологического процесса (воспаление, пневмонии, туберкулез, опухоль, эозинофильный инфильтрат, паразитарные заболевания легких и др.).

Локальное затенение появляется при следующих бактериальных воспалениях в ВДП, бронхах, легких: экссудативно-гнойный максиллит, острая пневмония очаговая, долевая или деструктивная.

Рассмотрим очаговые пневмонии. При обнаружении очагового затенения перед врачом встают два вопроса:

Почти 100%-ная госпитализация пациентов с пневмонией (в первые 2 дня от начала заболевания госпитализировались 50%) позволила проследить за клиникой, лабораторными изменениями, рентгенологическими признаками в динамике до выздоровления.

Остановимся на определении и основных рентгенологических признаках пневмонии. Пневмония - локальное бактериальное воспаление, проявляющееся инфильтративным затенением на альвеолярном уровне. В основном очаговые пневмонии у взрослых людей оказались связанными с ОРВИ и чаще с вирусно-вирусными (острыми Гр, Пг, Ад и обострившимися персистентными PC, Пг, Ад) и вирусно-бактериальными заболеваниями ВДП и бронхов. Развивались они в основном на фоне экссудативно-гнойного максиллита и катарально-гнойного эндобронхи-та на той же стороне легкого, где локализован экссудативно-гнойный максиллит или катарально-гнойный эндобронхит. Если экссудативно-гнойный максиллит был справа, то и очаговое затенение выявлялось в одном или двух сегментах правого легкого. В случаях наличия исходно катарально-гнойного эндобронхита очаговое затенение выявляли на стороне локального гнойного эндобронхита. Очаговые пневмонии в большинстве случаев оказались связаны с микробной флорой, выделенной из очагов вирусно-бактериальной инфекции в ВДП. Тяжесть течения очаговых пневмоний, связанных с ОРВИ, почти в 80% случаев в основном определял диффузный вирусно-вирусный процесс в ВДП и бронхах. Только у 20% пациентов тяжесть заболевания определялась бактериальным воспалением, как правило, после 10-го дня от начала ОРВИ. В этих случаях пациенты исходно не были вылечены от вирусно-бактериального заболевания ВДП и катарально-гнойного эндобронхита. В зависимости от ведущей этиологической причины очаговые пневмонии мы обозначаем как вирусно-бактериальные или бактериально-вирусные. В первом случае базисной должна быть сочетанная противовирусная терапия, следует применять один антибиотик в средней дозе и не длительнее 7 дней. Во втором случае антибактериальная пневмония является ведущей и ее следует также сочетать с противовирусным лечением.

Наблюдение за пациентами с первых дней ОРВИ, осложненной очаговой пневмонией, позволило обнаружить следующее:

В заключение отметим:

При постановке диагноза ?пневмония? проводится дифференциальная диагностика с очаговым туберкулезом, периферическим раком легкого, паразитарными заболеваниями.

Установлено, что очаговый туберкулез не проявляется изменением дыхательных шумов. На фоне специфического лечения он не имеет положительной рентгенологической динамики в короткие сроки как очаговая пневмония (18-24 дня). Для лечения требуется от 6 месяцев до 3 лет.

При периферическом раке легкого:

Паразитарные заболевания легких изучаются в специальных учреждениях. Мне пришлось наблюдать по два случая нагноившейся эхинококковой кисты легкого и деструкции, связанной с аспергиллезом. Они не протекали с изменением дыхательных шумов, имели характерную рентгенологическую симптоматику и не имели положительной рентгенологической динамики. Пришлось применить хирургические подходы: сегментоили лобэктомию.

Во-первых, крупозное долевое воспаление, вероятно, не является только бактериальным воспалением: а) оно нередко сопровождается герпетическими высыпаниями; б) в оценке тяжести этого воспаления ведущая роль принадлежит клиническим и рентгенологическим признакам - это всегда тяжелое воспаление; в) лабораторная же активность не превышает среднюю тяжесть, что также типично для вирусно-бактериального или бактериально-вирусного воспаления.

Во-вторых, если пациентов с крупозным воспалением госпитализировали в первые 5 дней от начала заболевания и обследовали рентгенологически с использованием прямой, боковой рентгенограмм, томограммы, то обнаруживали, что долевое затенение состояло из очаговых сливных теней.

Обследование пациентов, не получивших адекватной антибактериальной терапии, проведенное после 10 дня от начала заболевания, показало, что заболевание часто осложняется выпотом в плевральную полость. Могло происходить частичное поджатие легкого, что имитировало сплошное долевое затенение.

Использованные при изучении данного воспаления бактериологические посевы мокроты без вирусологических лабораторных методов не позволяют уверенно относить долевую плевропневмонию (крупозное воспаление) к только бактериальному воспалению. Эти сомнения ранее высказывали Н.С. Молчанов и В.В. Ставская (1971). В лечении целесообразно антибактериальную терапию сочетать с противовирусной. Следовательно, термин "крупозное воспаление" остается правомочным, но нужно учитывать в лечении, что это вероятнее всего сливные очаговые тени вирусно-бактериальной или бактериально-вирусной этиологии. Не исключено также, что ранний плевральный симптом связан с микоплазмой.

Следующий вариант затенения связан с ателектазами (цитируется по В.А. Картавовой, 1989).

Ателектаз, а также неполный ателектаз (дистелектаз) характеризуется однородным или неоднородным затенением с уменьшением объема спавшихся сегментов, доли. Межсегментарные или междолевые границы обычно вогнуты. Возможно подтягивание диафрагмы, органов средостения в сторону поражения. При полисегментарных ателектазах отмечается обеднение легочного рисунка в соседних сегментах за счет компенсаторного перерастяжения их паренхимы.

Целесообразно различать центральный и периферический ателектаз в зависимости от диаметра обтурированных бронхов. При центральном ателектазе понижение прозрачности сегмента, доли, нескольких долей возникает в случае сужения или закупорки крупного бронха. У больных с периферическим ателектазом центральный бронх оказывается свободным и проходимым; ветви его сближены, расширены. При гистологическом исследовании резецированных отделов легких выявляются множественные стенозы, а иногда облитерация мелких бесхрящевых бронхов (облитерирующий бронхиолит). Дольковые и субдольковые ателектазы имеют различное теневое выражение. Они представляются в виде полигональных теней с четкими контурами или округлых теней небольших размеров с не вполне четкими контурами. Размеры пораженных отделов представляются несколько уменьшенными.

Во всех случаях ателектаза или дистелектаза показана томография для уточнения состояния бронхов и выявления причины гиповен-тиляции. Еще раз заметим, что томография не позволяет установить этиологию ателектаза. Поэтому при ателектазе или дистелектазе обязательна диагностическая фибробронхоскопия. Необходимо исследовать клетки слизистой оболочки бронхов на цитологию, гистологию, антигены вирусов с посевом аспирата из бронха на микробную флору из бывшего или сохранившегося участка ателектаза. В этой клинической ситуации показано исследование иммунного статуса для определения формы иммунного ответа, что определит частоту рентгенологических и бронхоскопических исследований. Если выявится вторая форма иммунного ответа, при которой возможны раки легкого, то рентгенологические и фибробронхоскопические исследования целесообразно проводить каждые 3 месяца - период смены ОРВИ. Именно в период очередного ОРВИ и возможно обнаружение рака легкого.

Результаты исследования врач-рентгенолог обычно интерпретирует как ограниченный пневмосклероз; клинически он, как правило, не проявляется.

Согласно исследованиям В.А. Картавовой, ограниченный пневмо-склероз характеризуется стабильностью затенения, чаще имеющего неоднородную структуру. На фоне измененного отдела видны тяжистость, изменение хода бронхов и сосудов. В период обострения на периферии выявляются очаговые тени без четких контуров за счет дольковых ателектазов или инфильтрации и сетчатость из-за отека интерстициальной ткани.

Ограниченный пневмосклероз может наблюдаться в области хронического воспаления, нагноения или ателектаза.

При пневмосклерозе в области воспаления, в частности, при организации фибринозного выпота, развивается особый вид пневмосклероза -карнификация. В этих случаях морфологически выявляют сохраненные стенки и размеры альвеол, в просвете которых видны волокна фибрина, переходящие из одной альвеолы в другую. При нагноении, некрозе развитие пневмосклероза характеризуется резкой перестройкой структуры легкого, разрывом эластических волокон. Рентгенологически пневмо-склероз в области воспаления, нагноения проявляется округлым или неправильной формы сегментарным либо полисегментарным затенением значительной интенсивности, без отчетливого уменьшения объема пораженных сегментов.

Ограниченный пневмосклероз в области ателектаза (фиброателек-таз) сопровождается уменьшением размеров и неоднородным затенением пораженных сегментов, поскольку при развитии склероза в области ателектаза видна тяжистость и различная степень прозрачности этих сегментов. При резком спадении легочной ткани признаки ателектаза могут быть выявлены лишь на одной из двух рентгенограмм (либо в передней, либо в боковой проекции). При морфологическом исследовании выясняется, что альвеолы находятся в спавшемся состоянии, стенки их сближены, междольковые перегородки утолщены, наблюдается развитие рубцовой ткани. Наряду с типичной треугольной формой затенения фиброателектаз на рентгенограммах может иметь вид линейных теней. Состояние бронха при фиброателектазе может быть различным. Наличие обрыва просвета в виде культи значительно затрудняет дифференциальную диагностику с опухолью бронха. Фиброателектаз может развиться вследствие туберкулеза с последующим стенозировани-ем бронха или в связи с давлением на стенку бронха увеличенных и обызвествленных лимфатических узлов.

Таким образом, диагноз ''ограниченный пневмосклероз? обязательно требует диагностической фибробронхоскопии с исследованием материала из бронхов на цитологию, гистологию, антигены вирусов, посев аспирата на микробную флору и поиск туберкулезных палочек. Также необходимо исследование иммунного статуса.

Локальное повышение прозрачности (симптом просветления) может быть обусловлено увеличением воздушности на ограниченном участке при полости распада легочной ткани, вызванной микробным воспалением (деструктивная пневмония или абсцесс легкого), туберкулезной каверной. Деструктивные пневмонии развивались у пациентов с вторичными комбинированными иммунодефицитами (Марчук, Бербенцова, 1989; Яковлева, 1994). При туберкулезных кавернах не известны системные иммунные исследования, поэтому воздержимся от интерпретации.

Деструктивная пневмония, туберкулезная каверна - острые инфекционные заболевания, при которых необходима срочная госпитализация и применение комбинированной инфузионной антибактериальной, иммунной (плазма, гамма-глобулины) терапии в сочетании с дезинтоксикационной. Лечебные подходы при кавернозном туберкулезе изложены в перечисленных ранее монографиях. В период стационарного лечения в задачи динамического рентгенологического исследования (его рекомендуют повторять каждые 5-7 дней (Колесников, Вихриев, 1973; Путов, Федосеев, 1978) входит следить за зоной инфильтрации, величиной, формой, очертаниями полостей распада для выявления уровня секвестров, за диафрагмальными синусами. Для выявления и детализации отдельных перечисленных симптомов необходима томография. Локальные просветления могут быть единичными и множественными и наблюдаться на фоне нормальной или измененной легочной ткани. Диагностическая и лечебная бронхоскопии в острую стадию деструктивной пневмонии, с нашей точки зрения, противопоказана: она может привести к резкому ухудшению и даже летальному исходу. Деструктивные пневмонии при применении методов объективной оценки тяжести во всех случаях были крайне тяжелыми или тяжелыми с непредсказуемым исходом. Н.В. Путовым и соавт. (1986) установлено, что тяжесть деструктивной пневмонии определяется выраженностью лабораторных показателей крови (наличие лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, ускорение СОЭ, лимфопения, повышение концентрации фибриногена, серомукоида, С-реактивного протеина). Клинический индекс тяжести, в который включены и рентгенологические показатели из-за применяемого лечения антибиотиками, оказался менее информативным также из-за того, что полости деструкции в зоне инфильтрации в легких часто оказываются мелкими и при выслушивании могут не определяться. Важная роль динамического рентгенологического контроля при деструктивной пневмонии бесспорна, но этот метод не раскрывает этиологии деструкции. Для установления этиологии нужны бактериологические, вирусологические и другие лабораторные исследования, что позволит правильно выбрать лечение. В.А. Картавова (1989) отмечает, что при наличии просветления на фоне инфильтрации или ателектаза обязательно определение состояния бронха для исключения полостной формы рака. Наиболее ценную информацию можно получить при томографии в боковой проекции. Бронхографическое исследование имеет относительную ценность для дифференциальной диагностики полостных образований. Так, обрыв бронха на границе с полостью и попадание контрастного вещества в полость могут наблюдаться практически одинаково часто при абсцессе, раке, каверне, кистозной гипоплазии. В этой клинической ситуации показана диагностическая фибробронхоскопия с забором материала из бронхов на цитологическое и гистологическое исследование, что позволит верифицировать рак. Сам факт обнаружения полости при наличии ателектаза или инфильтрации недостаточен для верификации рака легкого. Без забора материала из данного бронха на цитологическое и гистологическое исследование и обнаружения в нем раковых клеток нельзя говорить о наличии онкологического заболевания и тем более применять лечебные подходы.

Причинами локального повышения прозрачности (симптомов просветления) также могут являться буллы, кисты. Эти образования могут быть диагностированы на основе рентгенологических признаков: при выслушивании Легких они не приводят к изменению дыхательных шумов.

Распространенное повышение прозрачности легочной ткани обычно указывает на нарушение бронхиальной проходимости обратимого или необратимого характера с клапанным механизмом. Особое положение занимает распространенное повышение прозрачности при первичной эмфиземе, которая относится к наследственно обусловленным заболеваниям. По данным В.А. Картавовой (1989) бронхография целесообразна для выявления остаточных полостей при хроническом абсцессе, если рентгенография и томография оказались малоинформативными.

Положение и контуры диафрагмы. В норме диафрагма расположена на уровне передних отделов IV-VI ребер или на высоте задних отделов X ребра - десятого межреберья. Контуры диафрагмы в норме четкие, ровные.

Более высокое положение одной из половин диафрагмы может быть обусловлено гиповентиляцией легкого на этой стороне, скоплением жидкости между легким и диафрагмой, релаксацией диафрагмы, плевродиафрагмальными сращениями, предшествующей резекцией легкого. Высокое расположение обеих половин диафрагмы отмечается при некоторых легочных заболеваниях (в частности, при болезни Хаммена-Рича), асците. Низкое положение диафрагмы с уплощением ее купола может свидетельствовать о нарушении бронхиальной проходимости и наблюдаться при хроническом бронхите, бронхиальной астме, муко-висцидозе, эмфиземе легких. Потеря четкости контуров может свидетельствовать о выпоте в плевральной полости. Нечеткость контуров в сердечно-диафрагмальных отделах наблюдается при избыточном развитии жировой клетчатки в парастернальной области, что может быть исключено при исследовании в боковой проекции. В переднем синусе в этих случаях видна дополнительная малоинтенсивная тень различной величины, примыкающая к диафрагме и передней поверхности грудной клетки.

Корни легких. Структура их сложна, так как слагается из многочисленных анатомических элементов, часть которых (бронхи, артерии, вены) имеет отражение на рентгенограммах и томограммах, а другие элементы (лимфатические узлы, жировая клетчатка с лимфатическими сосудами) выявляются только при патологических изменениях. Анатомическая структура корней легких подробно описана Л.С. Розенштраухом и соавт. (1978).

Наиболее частыми признаками изменения корней легких являются расширение их границ и потеря четкости анатомических элементов, что объясняется нарушением лимфотока. При этом нередко имеет место гиперплазия лимфатических узлов, однако они сливаются с общей тенью корня и не дифференцируются. Такая рентгенологическая картина наблюдается при острой пневмонии, при абсцессах легких, при лимфо-генном метастазировании рака и др. Расширение границ корней, усиление прикорневого интерстициального рисунка наблюдается при различных состояниях (грипп, другие ОРВИ, обострение бронхита и т. п.). У взрослых этот симптом выявляется менее отчетливо, чем у детей и подростков, возможно, вследствие уменьшения объема лимфатических ходов с возрастом. Не следует трактовать расширение границ корней как двустороннюю мелкоочаговую пневмонию, что нередко имеет место в педиатрической практике. Расширение корней, усиление прикорневого интерстициального рисунка является неспецифической реакцией на тот или иной патологический фактор (Картавова, 1989). Н.С. Молчанов, В.В.Ставская (1971) полагают, что расширенные корни легких могут быть связаны с поражением пневмонией мелких долек легкого, расположенных в корне легкого между крупными сосудами, нервными стволами и бронхами.

В ряде случаев в области корней видны увеличенные лимфатические узлы, особенно при томографии в задней или боковых проекциях. Такая картина отмечается при метастазах опухоли в лимфатические узлы, саркоидозе, туберкулезном бронхоадените, лимфогранулематозе. Для определения характера изменений важно выявить такие детали, как одноили двусторонность поражения, четкость контуров, наличие обызвествлений.

Другой анатомический элемент, который подлежит анализу на рентгенограммах - это легочная артерия. Как известно, ширина ее на уровне промежуточного бронха составляет 1,5-1,6 см. Расширение легочной артерии свидетельствует о гиперволемии, легочной гипертензии. Уменьшение ширины этой артерии наблюдается при гипоплазии легкого (доли) или других патологических состояниях, сопровождающихся снижением кровотока.

Ширина легочных вен в норме вариабельна. Нередко венозный коллектор правой нижней легочной вены, который в боковой проекции виден в виде овальной тени вблизи левого предсердия, принимают за увеличенный лимфатический узел. Распространенное расширение вен свидетельствует о венозном застое; возможна нечеткость контуров сосудов.

При анализе структуры корней необходимо оценить также состояние просветов крупных бронхов, их ширину, четкость стенок, установить наличие или отсутствие перибронхиальных изменений. Наряду с уменьшением просвета бронхов, обусловленных опухолями, рубцовыми сужениями и сдавлением извне, возможно расширение крупных бронхов при трахеобронхомегалии.

Сердечно-сосудистая тень. Правильная интерпретация состояния сердца и крупных сосудов дает ключ к выявлению причины развития некоторых патологических изменений в легких. Так, увеличение размеров сердца при гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, миокардите может сопровождаться застойными явлениями в легких, что выражается в расширении вен, венозных коллекторов и артерий. Такое усиление сосудистого рисунка нередко трактуется рентгенологами как распространенный пневмоскле-роз вследствие хронического бронхита. В подобных случаях рекомендуется повторное исследование после лечения сердечной недостаточности, в результате чего происходит нормализация легочного рисунка, уменьшение камер сердца. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии может характеризоваться расширением легочных артериальных сосудов, дисковидными ателектазами в нижних и средних отделах легочных полей.

Уменьшение размеров сердца на рентгенограммах свидетельствует, как правило, о снижении ударного и минутного объемов сердца и наблюдается при обструктивных нарушениях у больных эмфиземой, бронхиальной астмой, обструктивным хроническим бронхитом. Установление рентгенологических признаков гипертрофии правого желудочка (Cor pulmonale) при заболеваниях легких встречает большие трудности, так как общепринятые признаки гипертрофии, используемые при диагностике пороков сердца (округлая форма сердца, высокий передний контур правого желудочка в левой боковой проекции), при заболеваниях легких отсутствуют, и приходится ориентироваться на расширение легочной артерии, выступание второй дуги на левом сердечном контуре.

Состояние скелета. Анализ изменений в ребрах, позвоночнике, грудине нередко помогает правильно оценить жалобы больных. Так, деформирующий артроз, старые переломы или бывшая деструкция позвонков, ребер могут быть истинной причиной болей в грудной клетке. Такие состояния, как воронкообразная деформация грудины, увеличение физиологического кифоза при снижении высоты тел многих грудных позвонков, сколиоз, S-образное искривление позвоночника, деформация позвоночника при дополнительном клиновидном позвонке, у некоторых больных сопровождают структурные изменения в бронхиальном дереве, легочной ткани.

Томография. Используется для уточнения характера и отдельных деталей патологического процесса, состояния сосудов, бронхов, лимфатических узлов. Применение томографии обязательно во всех случаях для исключения онкологического характера изменений, особенно при рецидивирующем или длительно протекающем легочном заболевании. Томографическое исследование должно быть целенаправленным и полипозиционным. При выборе оптимальных срезов и шага томографирования следует руководствоваться данными, полученными при анализе рентгенограмм.

Для исследования бронхов, расположенных в сагиттальной плоскости, необходимо выполнить томографию в боковой и косой проекциях. Для изучения трахеи и главных бронхов целесообразна томография в задней проекции как с продольным, так и с поперечным направлением размазывания. Нередко исследование с поперечным направлением размазывания оказывается более эффективным для выявления просветов трахеи, главных бронхов и увеличенных лимфатических узлов. Томография с поперечным направлением размазывания выполняется на обычном томографе с использованием стола-приставки, который устанавливают перпендикулярно томографу и на который укладывают больного.

Для определения состояния бронхиальной проходимости следует использовать томографию в боковой проекции в различных фазах дыхания (томореспираторная проба). С этой целью томографию выполняют в боковой проекции в плоскости бронхососудистого пучка на вдохе и глубоком выдохе при одинаковых физико-технических условиях. Обе томограммы проявляют одновременно. Анализируя их, оценивают визуально подвижность диафрагмы и прозрачность легкого на вдохе и выдохе. В случае нормальной бронхиальной проходимости прозрачность легкого на выдохе значительно снижается, подвижность диафрагмы составляет 3 см и более. При нарушении бронхиальной проходимости прозрачность легкого на выдохе меняется мало или остается повышенной. Подвижность диафрагмы при умеренном обратимом нарушении бронхиальной проходимости сохраняется в нормальных пределах, при выраженных степенях такого нарушения резко ограничена. Необходимо иметь в виду, что обратимое нарушение бронхиальной проходимости наблюдается при перерастяжении легочной ткани, а эмфизема характеризуется стойким нарушением бронхиальной проходимости и отсутствием выраженной динамики этих показателей.

Томография в различных фазах дыхания не требует специальных приспособлений, может осуществляться в поликлинике. Однако исследование должно проводиться при активном участии больного. Следует учитывать, что при недостаточном его волевом усилии можно получить искаженную картину.

С целью уменьшения лучевой нагрузки при томографии была предложена одномоментная многослойная томография с помощью симультанной кассеты, в которой коэффициент усиления экранов возрастает от первой до последней пленки. Применение симультанной кассеты особенно важно в педиатрии, так как во время одной экспозиции выполняется 4-6 (в зависимости от необходимости) томографических срезов. Однако вследствие зернистости фона изображение деталей на снимках не имеет четких контуров, что затрудняет их анализ. У больных с небольшой массой тела, у детей этот недостаток выражен меньше, чем у тучных больных. Для уточненной диагностики изменений легочной ткани и бронхиального дерева предлагается также использовать при бронхотомографии симультанную кассету (Картавова. 1989).

19 Э. П. Вербенцова

Зонография является модификацией томографии. Если томографию обычно выполняют при угле качания 40-60°, то зонографию -при 7-10°. Зонография позволяет выявить большее число структурных деталей в отображаемом слое за счет его толщины (примерно 3 см). Использование ее оправдано при диссеминированных процессах для детализации очаговых и интерстициальных изменений. Метод не рекомендуется для изучения бронхов, которые лучше видны на обычных томограммах.

Электрорентгенография - способ получения рентгеновского изображения с помощью электрофотографии (переноса изображения на бумагу). По сравнению с рентгенографией она дает более четкое изображение контуров исследуемого органа. На электрорентгенограммах (ЭРГ) легких выявляется значительно большее число элементов легочного рисунка, который прослеживается во всех отделах и представляется равномерно усиленным по сравнению с таковыми на обычных рентгенограммах. ЭРГ отличаются достаточной информативностью при изучении массивных затенений в легких, спонтанном пневмотораксе. Электрорентгенографию целесообразно применять для исследования бронхов и сосудов, поскольку при этом способе выражен краевой эффект. Электрорентгенография показана при исследовании больных в послеоперационном периоде. Достоинством способа являются также быстрота получения изображения и дешевизна. Однако электрорентгенография малоинформативна при изучении очаговых неинтенсивных теней, а обилие деталей сосудистого и интерстициального рисунка может способствовать гипердиагностике. Из-за большой лучевой нагрузки электрорентгенография грудной клетки не показана в педиатрической практике, а также при необходимости частых исследований в динамике.

Трахео- и бронхография. До создания бронхоскопов, и особенно фибробронхоскопов, трахео- и бронхография были единственным информативным рентгенологическим способом изучения воздухопроводящих путей. Методика выполнения бронхографии достаточно полно описана в многочисленных руководствах, поэтому рассмотрим лишь отдельные моменты (Orie, Sluiter, 1964; Orie, van der Lende, 1970; Розенштраух и др., 1987). Этот рентгенографический метод пережил времена необоснованного увлечения им, когда при первичной постановке диагноза ''хронический бронхит? даже у детей начинали применять трахеоброн-хографию с одновременным тугим заполнением бронхов обоих легких контрастирующим веществом. За такими диагностическими подходами следовали осложнения и даже летальные исходы.

Следует вновь напомнить, что трахео- и бронхография помогут выявить анатомические дефекты бронхов и трахеи, но не раскроют этиологии воспаления и не позволят верифицировать рак.

Контрастное исследование трахеи представляет определенные трудности, так как обычные контрастные вещества не обеспечивают четкого изображения рельефа. В последние годы для изучения трахеи и крупных бронхов все шире используется тантал (Картавова, 1989).

Порошкообразный тантал в результате вдувания сжатым воздухом прилипает к стенкам трахеи, крупных бронхов и дает изображение внутреннего рельефа этих отделов. Полагают, что порошок тантала не вызывает раздражения и выводится из трахеи и крупных бронхов через 2-7 дней.

Рентгенологи подчеркивали, что качество исследования зависит от подготовки больного. При наличии значительного количества мокроты (более 50 мл в сутки) целесообразно провести предварительный курс санации бронхиального дерева с введением бронхолитических средств, антибиотиков, а в последние 2-3 дня перед бронхографией назначать 6-8 капель 0,1% раствора атропина 3 раза в сутки. Считается, что бронхография под местной анестезией имеет ряд преимуществ перед бронхографией, выполненной под наркозом. Местная анестезия позволяет провести функциональное исследование бронхиального дерева и не вызывает искажения положения и контуров бронхов, что возможно при бронхографии под наркозом.

В.А. Картавова (1989) в качестве контрастного вещества рекомендует применять отечественный препарат сульфойодол, доведенный до температуры 38-39°С. Теплая смесь оказывает менее выраженное раздражающее действие на бронхиальное дерево, требует менее глубокой анестезии, легче проникает в бронхи и легко откашливается после окончания исследования.

Бронхографию рекомендуется проводить на трахоскопе в положении больного на исследуемом боку, что облегчает контроль за заполнением бронхов всех сегментов. Заполнение отдельных бронхов достигается поворотом больного на спину или на живот.

Накопленный многолетний опыт по применению при воспалительных заболеваниях трахео-бронхографии позволил рентгенологам сделать следующие выводы:

Кинобронхография является современным способом изучения функции трахеобронхиального дерева, позволяющим детально анализировать процесс заполнения бронхов контрастным веществом, движение стенок при дыхании, кашле и эвакуации сульфойодола. Исследование проводят в рентгеновском кабинете, оснащенном современным рентгенодиагностическим аппаратом с электронно-оптическим усилителем, телевизионной установкой, кинокамерой. Контрастирование осуществляют под местной анестезией.

Отрицательными сторонами кинобронхографии, ограничивающими ее применение, являются высокая лучевая нагрузка на больного и медицинский персонал, а также необходимость использования сложной техники (Картавова, 1989).

При хроническом бронхите наиболее часто обнаруживаются такие функциональные нарушения, как замедленное заполнение бронхов, изменение дыхательной подвижности стенок бронхов и трахеи (дискинезия).

У больных бронхоэктатической болезнью изменения функции трахеобронхиального дерева также весьма часты. Они выражаются в ригидности стенок бронхов при дыхании или их повышенной подвижности. Ригидность стенок расширенных бронхов объясняется перибронхиальным склерозом и дискинезией проксимальных отделов бронхиального дерева. Повышенная подвижность стенок бронхов отмечается при тонкостенных бронхоэктазах с маловыраженным перибронхиаль-ным склерозом. Этот признак характерен для синдрома Вильямса-Кэмпбелла. Дискинезия трахеи с пролабированием задней стенки наблюдается при трахеобронхомегалии (синдром Мунье-Куна). Замедленная эвакуация контрастного вещества наблюдается при всех формах бронхоэктазов. Некоторые исследователи полагают, что при хроническом обструктивном бронхите косвенные симптомы поражения бронхиального дерева можно установить на рентгенограммах и томограммах в виде тяжистости с четкими или нечеткими контурами.

Из использованных рентгенологических методов максимальную информацию о состоянии бронхов дает бронхография. Бронхографические симптомы поражения бронхиального дерева в зависимости от степени морфологических изменений можно разделить на обратимые и необратимые (Картавова, 1989). К первым относятся множественные обрывы заполнения, уменьшение числа заполненных бронхов, фрагментированное заполнение, неровность контуров бронхов, отсутствие сужения просвета бронхов к периферии. Перечисленные симптомы характеризуются изменчивостью как в процессе бронхографии, так и при повторном контрастировании. Обратимые изменения неспецифичны, наблюдаются при различных заболеваниях, сопровождаются нормальной или умеренно нарушенной функцией внешнего дыхания. При морфологическом исследовании биоптата при обратимых изменениях находят гиперплазию слизистых желез, отек слизистой оболочки бронхов и, как результат этого, гиперсекрецию. Таким образом, выявление при бронхографии симптомов обратимого поражения свидетельствует лишь о гиперсекреции, судить же об органическом поражении бронхиальной стенки по этим признакам нельзя.

Симптомы необратимого поражения бронхов наблюдаются значительно реже, чем обратимые, и имеют тенденцию к локализации в определенных отделах бронхиального дерева. В связи с этим целесообразно рассматривать их в зависимости от диаметра пораженного бронха.

К бронхографическим симптомам необратимого поражения крупных бронхов относится зазубренность их стенок. При морфологическом исследовании в этих случаях находят хроническое воспаление с гипертрофией бокаловидных клеток бронхиального эпителия, расширение протоков слизистых желез. Появление указанного бронхографического признака объясняется затеканием контрастного вещества в расширенные протоки слизистых желез.

К бронхографическим признакам необратимого поражения бронхов средних размеров следует отнести бронхоэктазы, поперечную исчерченность; четкообразную деформацию стенок бронхов. Поперечная исчерченность бронха обычно объясняется атрофией слизистой оболочки и выступанием в просвет бронхиальных хрящей. Деформация бронха наблюдается в области значительного структурного нарушения легочной ткани или стенки бронха. Она возникает на месте бывшего абсцесса, каверны, деструкции стенки бронха в результате туберкулеза и формирования стеноза. Следует помнить, что неровность стенок бронхов, в том числе выраженная, нередко обусловлена скоплением слизи и образованием слизистых пробок, а также другими обратимыми причинами. Однако в ряде случаев она ошибочно трактуется как стойкая деформация. В связи с этим широко применяемый термин ?деформирующий бронхит? следует использовать с осторожностью и в ограниченных ситуациях.

К бронхографическим признакам поражения периферических бронхов относятся бронхиолоэктазы. При бронхографии они выявляются в виде точечных расширений на концах мелких (бесхрящевых) бронхов. Морфологически в этих случаях вокруг бронхиолоэктазов обнаруживают также центриацинарную эмфизему.

Бронхографический банк, накопленный в Государственном научном центре пульмонологии М3 РФ г. Санкт-Петербурга, должен стать основой для подготовки рентгенологов, клинических пульмонологов, занимающихся обследованием больных с воспалительными заболеваниями бронхов, легких. Одновременно разработаны и показания к применению трахео-бронхографического метода при заболеваниях бронхо-легочной системы. По мнению профессора М.И. Перельмана:

Пневмополиграфия. Выполнение нескольких снимков легких в разные фазы дыхания на одной или нескольких пленках носит название пневмополиграфии. Модификации этого способа используются для изучения функций легких и диафрагмы. В настоящее время наиболее распространены методики пневмополиграфии, предложенные Ю.Н. Соколовым, А.И. Садофьевым, И.С. Амосовым.

Пневмополиграфия по Соколову включает выполнение трех прицельных снимков (6х 12 см) одного и того же отдела легкого во время вдоха, выдоха и при спокойном дыхании. Изменение прозрачности легкого оценивается визуально. А.И. Садофьев рекомендует значительно увеличить участок изучаемого отдела легкого (6x28 см), используя с этой целью специальные аппликаторы. Способ дает возможность судить о функции обоих легких, диафрагмы; полученные результаты выражаются в виде графической записи. И.С. Амосов неоднократно совершенствовал пневмополиграфию, применяя аппликатор в виде свинцовой решетки с квадратными прорезями, через которую выполняются снимки на вдохе и выдохе. Достоинством методики является возможность исследования функции обоих легких. Изменение прозрачности легких при дыхании оценивается как визуально, так и при помощи денситометрии. Л.А. Герасимов (1983) предложил при оценке функции дыхания пользоваться аппликатором в виде спирального растра, в котором прозрачные и непрозрачные для рентгеновских лучей участки чередуются в виде концентрических витков.

Пневмополиграфию в последние годы стали использовать при флюорографии в поликлиниках во время диспансеризации населения.

Однако рентгенологические способы изучения функции легких менее информативны, чем современные клинические методы исследования функции внешнего дыхания, что ограничивает использование первых в практической медицине.

Рентгеногазоконтрастные методы исследования с введением газа в плевральную, брюшную полость, а также в средостение требуют использования инструментальных приемов. К таким методикам относятся диагностический пневмоторакс, пневмоперитонеум, пневмомеди-астинум. Хирургические аспекты методик изложены в специальной литературе (Розенштраух и др., 1987).

Диагностический пневмоторакс используется для определения отношения патологического образования к различным органам и анатомическим элементам грудной клетки: легкому, ребрам, плевре, диафрагме, средостению. Исследование можно сочетать с биопсией патологического образования через торакоскоп. Во всех случаях рентгенографию после введения газа в плевральную полость необходимо дополнять полипозиционной рентгеноскопией, что позволяет найти оптимальное положение для точного определения локализации патологической тени. Это положение следует зафиксировать на рентгеновской пленке.

При расположении патологической тени в легком наблюдается смещение ее вместе со спавшимся отделом легкого. Если образование исходит из ребер или других элементов грудной стенки, то легкое свободно спадается и отходит от патологической тени. Таким образом можно установить наличие мезотелиомы плевры, опухоль ребра, грудной стенки.

Диагностический пневмоторакс не показан при эмфиземе легкого, воспалительном характере патологического процесса, а также больным с одним легким. Исследование может быть малоэффективным при наличии спаек, прорастании новообразования из легкого в грудную стенку или наоборот.

Диагностический пневмоперитонеум применяется с целью распознавания локализации патологического образования в грудной клетке или в брюшной полости, а также для уточнения отношения его к диафрагме, печени, селезенке. Снимки следует выполнять в нескольких проекциях при глубоком вдохе.

Необходимость в диагностическом пневмоперитонеуме возникает при высоком расположении правой половины диафрагмы как в случае ее релаксации, так и при новообразовании печени и при наличии каких-либо патологических теней, прилежащих к диафрагме или исходящих из нее. Исследование противопоказано при воспалительном процессе в брюшной полости.

Пневмомедиастинум служит для определения отношения патологического образования к легкому или средостению. Исследование часто дополняется томографией, контрастированием пищевода.

При расположении патологического образования в средостении газ проникает в различные его отделы, окутывая при этом образование. Если же последнее относится к легкому, то во время пневмомедиастино-графии видны различные детали органов средостения, а патологическое образование смещается с легочной тканью.

В ряде случаев характер патологической тени можно определить с учетом ее расположения. Например, невриномы обычно возникают в заднем средостении на высоте верхнего и среднего этажей, тимомы - в верхнем этаже переднего средостения, бронхиальные кисты, увеличенные лимфатические узлы - вблизи или вокруг крупных бронхов, кисты перикарда - чаще в нижнем отделе переднего средостения перикарди-ально.

При прорастании новообразования из средостения или легкого в соседние органы газ не может свободно распространиться и отделить патологическое образование от органов средостения. Это позволяет судить о природе процесса и операбельности.

Пневмомедиастинография противопоказана при тяжелом состоянии больного, подозрении на воспаление в легком, средостении, а также при синдроме верхней полой вены.

Компьютерная томография легких. Описанный в руководстве клинический банк формировался преимущественно при использовании традиционных рентгенологических методов для диагностики воспалительных заболеваний ВДП, бронхов, легких. Компьютерная томография легких стала выборочно применяться с середины восьмидесятых годов. Далее цитируется работа сотрудника Государственного научного центра пульмонологии М3 РФ г. Санкт-Петербурга (Малков, 1989).

Компьютерная томография (КТ) стала эффективным способом диагностики заболеваний легких с появлением томографов третьего поколения, способных собирать информацию о структуре плотностей в исследуемом слое тканей за время, на которое пациент способен задержать дыхание. У больных с выраженной ДН это время на вдохе составляет 7-8 с, а на выдохе - 4-5 с.

В последние годы в литературе накопились сведения об использовании КТ для диагностики заболеваний плевры, в том числе мезотелиомы плевры, аномалий органов дыхания, первичных и метастатических опухолей, бронхиальных и альвеолярных кист, буллезной эмфиземы, интерстициальных легочных фиброзов и послеоперационных осложнений. Большинство авторов, использующих КТ при диагностике заболеваний легких, признают ряд ее преимуществ по сравнению с обычным рентгенологическим исследованием:

Методика КТ легких имеет некоторые особенности. Не при всех заболеваниях возникает необходимость тщательного изучения всего объема легочной паренхимы. У части больных последовательное томографирование всех слоев органа не оправдано, поэтому можно ограничиться дискретной томографией с заданными интервалами между срезами или прицельной томографией, индивидуальную программу которой выбирает врач-оператор с учетом результатов обычного рентгенологического исследования.

Стандартное положение больного при исследовании - лежа на спине с вытянутыми вверх руками. Допускается изменение положения (в том числе по ходу исследования), например, если возникает необходимость уточнить наличие свободного газа или жидкости в плевральной полости.

Технические условия томографирования стандартные для всех больных.

Исследование легких на компьютерном томографе начинают с получения обзорной цифровой рентгенограммы органов грудной полости -топограммы. Ориентируясь на нее, в зависимости от задач исследования врач определяет уровень первого томографического среза, направление томографирования (краниальное или каудальное), толщину аксиальных срезов и выбирает непрерывный, дискретный или прицельный способ томографии.

Непрерывная томография последовательно всего объема органа гарантирует, что вся рентгенологическая информация о патологическом процессе будет получена. Такой методический подход дает также возможность на основе данных о плотности во всех точках органа с помощью ЭВМ искусственно реконструировать и представлять на экране монитора томографические изображения легких в вертикальных проекциях. Они подобны привычным томограммам в задней, боковой или косой проекции и способствуют ориентации в анатомо-топографических соотношениях нормальных и патологических образований. Однако лучевая нагрузка, время и стоимость исследования при этом максимальные. Непрерывная томография показана при диагностике бронхогенного рака, когда в задачи исследования входит изучение самой опухоли, прорастания ее в органы средостения и в грудную стенку, обнаружение метастазов в легочной паренхиме, плевре, внутригрудных и забрюшинных лимфатических узлах, печени и надпочечниках. Возможности ранней и более точной диагностики всех этих изменений при КТ значительно выше, чем при использовании традиционных рентгенологических методик.

Дискретная томография с заданными интервалами между срезами уменьшает лучевую нагрузку на больного, сокращает продолжительность и снижает стоимость исследования. Это важно для больных ХНЗЛ, у которых рентгенологическое исследование легких приходится повторять. Такой ''экономный'' методический подход, безусловно, приводит к потере части информации, ухудшает качество вертикальных реконструкций, снижает точность как измерения размеров объемных образований, так и их локализации относительно долей и сегментов, а часть мелких очагов вообще не визуализируется. Однако применение дискретного способа томографии вполне оправдано в тех случаях, когда патологический процесс носит диффузный характер, а оперативное лечение не планируется. Примерами подобных заболеваний могут служить хронический бронхит, профессиональные пневмоконио-зы, идиопатический фиброзирующий альвеолит и др.

Прицельная томография на выбранных врачом индивидуально для каждого больного уровнях применяется тогда, когда необходимо получить информацию о состоянии легочной ткани в одной или нескольких зонах. Обычно задача исследования заключается в том, чтобы у больного с уже установленным диагнозом уточнить характер контура объемного образования, наличие в нем некроза, состояние регионарной вентиляции и т. п. При объемных образованиях оптимальными прицельными срезами часто оказываются центральный, т. е. расположенный в центре патологического участка, и те, что проходят на границе с плеврой, диафрагмой, корнем легкого и органами средостения.

При изучении диффузных процессов в легких оптимальными прицельными срезами являются те, которые позволяют проанализировать состояние всех легочных сегментов. Для этого первый из них должен проходить в надключичной области на уровне верхушки легкого через SI, второй - на уровне нижнего края грудиноключичного сочленения через SII, третий - на уровне отхождения верхнедолевого бронха и бифуркации трахеи через SIII, четвертый - на уровне отхождения среднедолевого бронха через SIV и SVI, пятый - над диафрагмой через базальные сегменты.

Для изучения регионарной вентиляции легких томографию проводят при глубоком вдохе и глубоком выдохе. Оптимальным является бифуркационный срез, так как вертикальные перемещения легочной ткани при дыхании на этом уровне минимальны. Предварительно больной должен тренироваться, чтобы научиться делать глубокие вдохи и выдохи. Такую схему выполнения компьютерных томограмм рекомендуется применять при планировании оперативного лечения у больных с бул-лезной эмфиземой и спонтанным пневмотораксом, для которых особенно важны выявление мелких субплевральных булл, достоверная оценка распространенности буллезных образований и точное определение степени эмфизематозности или гиповентиляции во всех долях и сегментах.

В некоторых случаях при недостаточной контрастности контуров или элементов внутренней структуры патологических образований используют методику дополнительного контрастирования путем внутривенного введения струйно 20-40 мл контрастного вещества (уротраст, верографин). Максимальный эффект усиления контрастности достигается на высоте введения. С помощью дополнительного контрастирования удается существенно повысить контрастность сосудистых опухолей и участков некроза внутри других объемных образований. Для усиления контуров бронхогенного рака дополнительное контрастирование недостаточно эффективно, так как васкуляризация этих опухолей мало отличается от таковой окружающих тканей. Однако при дифференцировании опухолей и аваскулярных образований, например, плевральных шварт, дополнительное контрастирование помогает получить более точный диагноз.

Анализ томограмм - визуальный, денситометрический и планиметрический - осуществляет врач при сопоставлении с данными обычного рентгенологического исследования легких. При этом используются визуальные программы автоматического анализа изображений. Визуальный анализ томограммы позволяет определить характер, локализацию и распространенность патологического процесса, но в деталях и в точности он ограничен способностью человеческого глаза различать на черно-белом экране монитора лишь 15-20 оттенков серого цвета, тогда как в памяти ЭВМ имеется до 2000 градаций значений плотности для каждой томограммы. Дополнительные программы автоматического анализа позволяют использовать возможности электронно-вычислительной техники для повышения точности и достоверности врачебного диагноза.

Нормальная картина легких на КТ характеризуется симметричной справа и слева и равномерной от верхушек до базальных сегментов воздушностью паренхимы. Обычная глубина дыхания у здорового человека в состоянии покоя вызывает изменения рентгеновской плотности легких в пределах 30-40 Н. У пожилых людей в положении лежа на спине в задних сегментах (SVI и SX) нередко отмечаются явления гипостаза, а общий фон легочной ткани с возрастом становится все более эмфизематозным. Так, если у молодых людей изменение плотности легочной ткани при дыхании происходит в диапазоне от -650 до -750 Н, то у пожилых - от -750 до -850 Н. Разница рентгеновской плотности между вдохом и выдохом при форсированном дыхании может составлять 200 Н (от -850 на вдохе до -650 Н на выдохе), но чаще остается в пределах 100-150 Н. Денситометрические данные об изменении плотности легких на вдохе и выдохе при переводе их средних значений из условных единиц Хаунсфилда в абсолютные показатели соответствуют колебаниям от 0,162 г/см³ на вдохе до 0,282 г/см³ на выдохе.

Форма легких на КТ в области верхушек близка к овальной. В средних и нижних отделах легочная ткань подковообразно огибает органы средостения. Аксиальные проекции на этом уровне позволяют хорошо рассмотреть передний и задний края легкого. Ткань базальных сегментов на 2-3 см вдается в пространство реберно-диафрагмального синуса. Края легких в синусах и кпереди от средостения в норме конусовидно заострены и не соприкасаются между собой. Закругленность и широкое соприкосновение легочных краев свидетельствуют об эмфиземе.

Главные и долевые бронхи определяются в виде овальных или вытянутых в латеральном направлении просветлений. Более мелкие бронхи на компьютерной томограмме в аксиальной проекции проследить не удается, однако при патологическом расширении их просвета и утолщении стенок они становятся видны как круглые полостные образования с четкими контурами, часто окруженные зоной фиброза. В отличие от расположения альвеолярных кист их локализация всегда соответствует положению бронхососудистого пучка.

Лимфатические узлы корня у здорового человека ни визуально, ни с помощью денситометрического анализа не удается выделить в составе бронхососудистого пучка. Лишь при увеличении их диаметра до 2 см их уверенно распознают на компьютерных томограммах.

Крупные сосуды имеют радиальное направление, которое часто не совпадает с горизонтальной плоскостью аксиального среза, вследствие чего их не всегда удается проследить на всем протяжении. В срезы на уровне корня обычно попадает 4-7 сосудистых ветвей крупного и среднего диаметра, положение которых отражает пространственные соотношения долей и сегментов. На уровне верхушек и над диафрагмой в норме определяются лишь мелкие сосудистые веточки. При пневмосклерозе сосуды сближены, утолщены и деформированы, а при эмфиземе сосудистый пучок фрагментирован и обеднен. На нативных компьютерных томограммах чаще, чем при обычном рентгенологическом исследовании, обнаруживаются аномалии сосудов легких, а также системы непарной и полунепарной вен.

Плевральные листки - плевральный и париетальный - у молодых людей при нормальной воздушности легких на компьютерных томограммах практически не прослеживаются. Междолевые границы не видны. У пожилых людей по мере развития эмфиземы плевра по контуру легкого становится как бы четче очерченной. Междолевые границы удается проследить при неравномерной эмфизематозности соседних долей. Висцеральную и париетальную плевру у здоровых людей можно отдельно исследовать только в условиях пневмоторакса. Зато любые патологические процессы в плевре, в том числе минимальное количество воздуха или жидкости в плевральной полости, проявляются на компьютерных томограммах четкой симптоматикой.

Принципиальные возможности КТ при диагностике, дифференцировании, контроле за динамикой и результатами лечения заболеваний легких определяют широту показаний к ее использованию в пульмонологической практике. Так, у больных бронхогенным раком КТ позволяет значительно более точно и достоверно, чем обычные рентгенологические методики, установить наличие или отсутствие прорастания опухоли в плевру, грудную стенку или органы средостения, определить наличие метастазов во внутригрудных лимфатических узлах, печени и надпочечниках. Практика показала, что у больных бронхогенным раком показания к КТ возникают всякий раз, когда обсуждается вопрос о радикальной операции или лучевой терапии. Следует еще раз заметить, что КТ не улучшила раннюю диагностику центрального рака легкого. Ведущая роль в диагностике подобных раков легкого остается за диагностической фибробронхоскопией, в процессе которой берется материал из бронхов на цитологическое и гистологическое исследование, и за определением иммунного статуса пациентов. Выявленная вторая форма иммунного ответа - сигнал к поиску опухоли любой локализации, в том числе и в легком с применением перечисленных методов исследования.

У больных с буллезной эмфиземой легких на определенном этапе появляются отчетливые признаки нарастающей дыхательной недостаточности и становится актуальным вопрос о целесообразности, возможности и объеме оперативного вмешательства. При традиционном рентгенологическом исследовании с большей или меньшей точностью выявляются лишь наиболее крупные буллы, но не всегда на фоне пневмосклероза можно правильно оценить морфологическое и функциональное состояние поджатых буллами участков легочной ткани. Аксиальные проекции, полученные при КТ, и денситометрический анализ дают точный ответ на эти вопросы и тем самым позволяют составить оптимальный план операции.

Известны наблюдения, когда у молодых и практически здоровых людей внезапно в связи с физическим напряжением или по другой причине развивается спонтанный пневмоторакс (СП). Его относят к категории криптогенных, так как после расправления ткани легких признаков какой-либо патологии в легких обнаружить не удается. Однако рецидивы СП существенно ограничивают трудоспособность, влияют на профессиональную ориентацию, а в части случаев даже приводят к инвалидности. При КТ, проведенной у таких больных, уже в начале заболевания обнаруживаются признаки доклинической эмфиземы, осложнившейся развитием часто очень мелких (диаметром до 1 см) субплевральных воздушных полостей, разрыв которых приводит к возникновению СП. Признаками эмфиземы на компьютерных томограммах служат понижение плотности легочной ткани на вдохе до -850 -950 Н, относительно высокая воздушность легких на выдохе (около -750 Н), закругленность краев легких, неравномерная воздушность (плотность) долей и сегментов легкого, в результате чего становятся заметны границы долей. Иногда обнаруживаются небольшие медиастинальные грыжевые выпячивания. Точное определение локализации и распространенности субплевральных булл с помощью КТ позволяет в ряде случаев отказаться от торакоскопии.

Ранняя и точная диагностика имеет важное значение и при диссеми-нированных заболеваниях легких, в том числе сопровождающихся диффузным пневмосклерозом. Независимо от природы заболевания пролиферативный процесс должен быть распознан в самом начале, когда фиброзные изменения легочной ткани еще минимальны. Для этой цели КТ с ее способностью улавливать минимальные изменения в плащевых отделах паренхимы является оптимальной диагностической методикой. В более позднем периоде, когда ставится задача определять стадию процесса, трудоспособность больного и прогноз, этот метод позволяет с большой точностью оценить объем поражения и выраженность изменений.

Можно сделать заключение, что показания к КТ легких возникают в тех случаях, когда информативность обычного рентгенологического исследования оказывается недостаточной для постановки точного диагноза и результаты КТ способны повлиять на тактику лечения. Данные КТ следует учитывать при планировании лечения больных ХНЗЛ. Преимущества КТ обеспечиваются топографической наглядностью аксиальных проекций, отсутствием скрытых зон и суперпозиции, высоким пространственным и плотностным разрешением и возможностью количественных денситометрических оценок при анализе функционального и морфологического состояния легких. Высокая разрешающая способность - наиболее ценное отличительное свойство метода. В результате применения КТ при диагностике заболеваний легких удалось обнаружить ряд совершенно новых симптомов или добиться более раннего выявления известных признаков, что повышает уровень диагностики. В связи с этим не вызывает сомнений, что в дальнейшем показания к использованию КТ при диагностике заболеваний легких будут расширяться.

Рентгенологические исследования ВЧП. Для обнаружения изменений в ВЧП (выпота кист, опухолей и др.) чаще всего используются рентгенограммы и рентгенозонограммы ВЧП (Рабухина и др., 1981). Мы этот рентгенологический метод применяли у пациентов с воспалительными заболеваниями ВДП системно, т. е. в сочетании с другими лабораторными и инструментальными методиками и в динамике заболевания. Выборочные наблюдения показали, что кисты, расположенные на нижней стенке, или большие кисты, занимающие всю полость ВЧП, могут не обнаруживаться на рентгенограммах и рентгенозонограммах ВЧП; в лучшем случае можно заподозрить отек слизистых. В этих случаях диагностическая пункция ВЧП также была нерезультативна.

Магнитная резонансная томограмма (МРТ) мозга и ВЧП в трех проекциях позволяет выявить подобные кисты ВЧП и определить долю объема, занимаемого кистой в пазухе.

Используя различные протоколы исследований, можно четко визуализировать гипертрофию оболочки ВЧП, а также выявить не только жидкостные образования (кисты), но и мягкотканные (полипы).

Высокая стоимость и трудоемкость этого метода обследования предполагают его использование только в сложных клинических случаях. Наши результаты МРТ исследования мозга и ВЧП у 10 пациентов показали, что:

Рентгеноконтрастные исследования сосудов легких. Рентгеноконтрастные исследования сосудов легких использовались нами только при подозрении на тромбоэмболические осложнения в легких. Один из клинических примеров рассмотрен в книге (Марчук, Бербенцова, 1989). Замечу, что рентгеноконтрастное исследование сосудов легких -небезопасный метод исследования. Он должен применяться только в специализированных центрах с профессионально подготовленным персоналом и хорошо оборудованном рентгенологическом центре.

Ю.Ф.Некласов (1989) полагает, что при диагностике различных заболеваний легких определенное, а иногда решающее значение имеет рентгеноконтрастный метод исследования сосудов малого круга кровообращения, бронхиальных и добавочных артерий.

Показания к катетеризации и контрастному исследованию сосудов легких могут быть разделены на четыре основные группы:

Противопоказания к катетеризации и контрастному исследованию сосудов легких возникают при общем тяжелом состоянии больного с явлениями сердечно-легочной недостаточности, серьезных нарушениях ритма сердца, выраженной печеночно-почечной недостаточности.

Как правило, контрастные исследования легочных сосудов являются заключительным этапом рентгенологического исследования, однако при кровохарканьи, кровотечении, тромбоэмболии легочной артерии, долевой эмфиземе (особенно у детей первых лет жизни) они должны быть выполнены на первом этапе обследования больного.

На ночь и утром в день исследования назначают средства премедикации (триоксазин, пипольфен, димедрол).

Катетеризацию и контрастные исследования сосудов легких производят в специально оборудованной операционной. Для работы используют рентгеновскую установку, имеющую электронно-оптический усилитель с передачей рентгеновского изображения на телевизионный экран и экран видеомагнитофона.

Все исследования выполняют с помощью чрезкожного введения катетера по Сельдингеру или через специальный интродуктор (в случае необходимости смены катетера). Для венозной катетеризации чаще всего используют бедренные или подключичные, редко - яремные вены с последующим проведением катетера через правое предсердие и желудочек в легочную артерию и ее ветви, для артериальной - бедренные артерии, проводя катетер в бронхиальные или добавочные ветви. При катетеризации берут пробы крови для оксиметрии, записывают кривые внутрисердечного давления. С помощью различных аппаратов, например, термодилютора COM I TМ (фирма ?Edwards Laboratory'', США), методом терморазведения специальным катетером с термопарой можно измерить сердечный выброс. Последний метод отличается точностью измерения и удобен при выполнении у больных пробы с физической нагрузкой. Все это позволяет определить главные гемодинамические показатели малого круга кровообращения и оценить работу правого желудочка.

При ангиографии применяют только избирательные (селективные) методы исследования: области ствола, правой, левой или концевой (терминальной) ветви легочной артерии и (или) бронхиальных артерий. В качестве контрастных сред используют исключительно трехйодистые контрастные вещества, наиболее часто уротраст, урографин, верогра-фин.

Селективная ангиопульмонография является прямым методом изучения анатомического и функционального состояния сосудов легких и в этом смысле имеет преимущества перед другими видами исследования малого круга кровообращения.

Метод позволяет получать прижизненные данные об архитектонике сосудов малого круга кровообращения для уточненной топической диагностики патологического процесса в легких (локализация, характер, распространенность), выявлять различные варианты сосудистых ветвлений и аномалий, а также определять функциональное состояние сосудистого русла и паренхимы легких. Рентгеноконтрастное исследование сосудов легких дает возможность оценивать состояние всех артериальных сосудов, капиллярную (паренхиматозную) и венозную фазу кровотока, что важно при оценке степени объема поражения легких.

При достаточной стандартизации исследования и соблюдении других технических условий ангиопульмонография позволяет выявлять не только выраженные анатомические, но и весьма тонкие отклонения в перфузии и вентиляции отдельных участков легких.

При контрастном исследовании бронхиальных добавочных (аберрантных) артерий можно получить дополнительные сведения об их структурных изменениях (изменение диаметра артерий, состояние периферических ветвей, наличие ангиомоподобной гиперваскуляризации или экстравазатов), функциональной роли в развитии левоправого ан-теградного шунтирования (бронхиально-легочные анастомозы), а также об анатомии добавочного сосуда в зоне его кровоснабжения.

Комплексное применение обоих методов - катетеризации легочной артерии и контрастного исследования легочных и бронхиальных сосудов - способствует детальному и глубокому изучению состояния малого круга кровообращения и бронхиальных артерий при заболеваниях легких.

При анализе ангиопульмонограмм необходимо следовать общепринятой схеме описания, по которой анатомические и функциональные изменения оценивают в трех фазах кровотока. При этом учитывают объем (распространенность) патологического процесса по сегментам на основании изменений в сосудах, а при оценке последних - сужение, деформацию, отсутствие боковых ветвлений сегментарных и субсегментарных артерий (рарефикации), наличие культи артерии (истинной и функциональной), неравномерность или отсутствие контрастирования с соответствующей зоной аваскуляризации, замедление, уменьшение и (или) перераспределение кровотока, уменьшение или увеличение угла деления сосудов (в артериальной фазе).

При хроническом бронхите как наиболее частый ангиографический признак выявляется рарефикация, т. е. обеднение сосудистого рисунка по периферии в артериальной фазе кровотока и ослабление капиллярной фазы в зоне поражения (Некласов, 1989). Отмечаются умеренно выраженные сужения, деформация артерий или их выпрямленность. При оценке симптомов сужения и обеднения сосудистого рисунка в артериальной фазе кровотока иногда трудно было судить об органических изменениях или спазме мелких артерий в зоне поражения.

У больных с бронхоэктазами в артериальной фазе, как правило, структура сосудов в зоне поражения была резко изменена, что приводило к значительному нарушению кровотока в малом круге кровообращения. Сужение, деформация, рарефикация, уменьшение углов деления артерий, ослабление или отсутствие капиллярной фазы кровотока отмечены у всех больных. Аваскуляризация зоны поражения легкого имела место в одной трети наблюдений, причем наблюдалась не только при обструкции (культи) сосуда, но и при резком сужении долевых и сегментарных артерий в зоне поражения. Значительные изменения претерпевала и венозная фаза кровотока. Венозные стволы были сужены и деформированы, а у части больных оценить эти изменения не представлялось возможным из-за недостаточного насыщения контрастным веществом венозной системы легких в зоне поражения.

У всех больных с острым абсцессом легкого в зоне абсцедирования выявлены локальные изменения - культя (обрыв) артерии, аваскуляри-зация и обеднение сосудистого рисунка на периферии зоны. При возникновении абсцесса на фоне хронического воспаления наряду с локальными изменениями в очаге поражения наблюдались диффузные поражения сосудов малого круга кровообращения. Отмечены уменьшение количества мелких артерий и диффузное ослабление капиллярной фазы кровотока, сближение, деформация и сужение артерий.

Решающее значение селективная ангиопульмонография приобретает при распознавании врожденной легочной патологии, при которой всегда имеет место выраженное в той или иной степени недоразвитие сосудов малого круга кровообращения. В артериальной фазе кровотока наиболее частым признаком гипоплазии легких было равномерное сужение сосудов, чаще всего долевых и сегментарных артерий. В кистозном легком они огибают кистозные полости. При этом в зоне поражения кровоток резко ослаблен.

20 Э. П. Бербенцова

Оценивая ангиографическую симптоматику, особо следует остановиться на симптоме культи артерии, обнаруживаемом при абсцессе, раке легкого и бронхоэктазах. Культя сосуда при хронических неспецифических заболеваниях легких встречается наряду с описанными диффузными изменениями сосудов. У больных с абсцессом легкого преобладают локальные изменения: культя, деформация легочных сосудов и аваскуляризация в зоне поражения. При раке легкого признаки сдавливания или прорастания опухолью встречаются чаще всего, причем вместе с авас-куляризацией, эффектом наполнения, обрывом и смещением артерии. В этих случаях правильная интерпретация ангиографической картины приобретает особое значение и зависит от опыта врача.

Отсутствие сосудистого рисунка в части легкого или сближение сосудистых образований при ангиографии дает возможность говорить о наличии крупной воздушной полости. При гигантских буллах или крупных кистах сосуды в области их отсутствуют, тогда как окружающие сосуды раздвинуты и огибают содержащее воздух образование, иногда достигая его верхнего полюса. Капиллярная и венозная фазы в зоне образования не определяются.

Обнаружение на ангиограммах расширения ствола и главных ветвей легочной артерии (и высокого давления в них) с постепенным уменьшением диаметра долевых и сегментарных артерий дает основание для установления диагноза первичной легочной гипертензии. При этом должны быть исключены врожденные и приобретенные пороки сердца, обусловливающие вторичную легочную гипертензию, а также рецидивирующая тромбоэмболия и изолированные множественные периферические стенозы легочной артерии. Ангиографическая картина, при которой обнаруживаются внутрисосудистые дефекты наполнения или полная обтурация сосуда с резким расширением его проксимальнее места закупорки и в отсутствие контрастирования дистальных разветвлений, характерна для тромбоэмболии (исключить опухоль!). Вместе с тем обнаружение участков гиповаскуляризации, разнофазности контрастирования отдельных зон легкого, удлинения артериальной фазы кровотока (или стаза контрастного вещества) является признаком тромбоэмболии, но требует дифференциации от ХНЗЛ.

Широкий ствол легочной артерии (с повышением давления в нем) и локальные короткие или длинные сужения главных, долевых или сегментарных ветвей с постстенотическими расширениями различной выраженности характерны для периферических стенозов легочной артерии. За участком сужения могут следовать участки гипоплазии сосудов. Нередко стенозы легочной артерии сочетаются с агенезией, гипоплазией или кистой легкого.

Наличие на ангиограммах участков быстрого артерио-венозного шунтирования крови, выявленного в периферических отделах легких с ускоренным (вдвое против нормы) контрастированием венозного русла может свидетельствовать об идиопатическом фиброзирующем аль-веолите. Такая ангиографическая картина напоминает рисунок твидовой ткани. В случае обнаружения столь же быстрого артерио-венозного сброса крови в плащевой зоне одной или нескольких долей одного или обоих легких следует предполагать наличие множественных артерио-венозных свищей легких. Обнаружение увеличения диаметра приводящей артерии и особенно отводящей вены делает диагноз бесспорным.

В зоне изолированного артерио-венозного свища выявляются один или несколько аневризматически расширенных венозных участков и увеличенная в диаметре отводящая вена.

В том случае, когда в артериальной и капиллярной фазах легочного кровотока изменений не обнаружено, надо столь же тщательно исследовать венозное русло легких. При этом можно выявить редко встречающееся варикозное расширение вен легкого.

Существенной особенностью бронхиального кровообращения является его реакция на хроническое воспаление и легочно-артериальную ишемию. Диаметр бронхиальных артерий, в норме равный 1-1,5 мм, при воспалительных процессах в легких увеличивается в 3-5 раз. При этом между бронхиальными и легочными сосудами на уровне бронхов VI-VII порядка формируются анастомозы, диаметр которых в 8-10 раз превышает размеры анастомозов в норме. При этом возникает сброс артериальной крови в легочную артерию, величину которого можно сравнить со сбросом крови по открытому артериальному протоку.

Расширение бронхиальных артерий и степень гиперваскуляриза-ции зависят от выраженности воспалительного процесса. При нарастании воспаления в бронхах, при гнойном бронхите и бронхоэктазах в зоне поражения отмечается шунтирование крови через бронхиально-легочные анастомозы у двух третей обследованных. Уровень ретроградного контрастирования при этом достигает сегментарных ветвей легочной артерии. Расширенные ветви бронхиальных артерий в под-слизистом слое бронхов образуют выраженную сосудистую тень. По современным представлениям, именно расширенные в зоне патологического процесса бронхиальные артерии (а не легочные артерии, как предполагали ранее) в большинстве случаев являются источником кровохарканья и легочных кровотечений. При ангиопульмонографии в этих случаях происходит выход контрастного вещества в подслизистый слой (экстравазат), что является прямым указанием на локализацию источника.

Гиперваскуляризация с шунтированием артериальной крови до долевого уровня наблюдается при кистозных бронхоэктазиях и кистозной гипоплазии легких. Для последней характерно образование петлистости за счет тонких ветвей бронхиальных сосудов, выстилающих слизистую оболочку и подчеркивающих границы кист.

Ретроградная катетеризация и селективная ангиография приобретают особое значение при выявлении отходящих от аорты аберрантных сосудов, характерных для так называемой легочной секвестрации. При необходимости хирургического лечения крайне желательно установить наличие этих сосудов до операции, чтобы предупредить случайное повреждение их. Таким образом, результаты катетеризации и ангиографии легких позволяют получить полное представление о характере анатомо-функциональных изменений в сосудах легких при различных патологических состояниях и уточнить некоторые стороны патогенеза этих состояний.

Рентгеноконтрастные исследования сосудов легких - небезопасный метод. В клинической пульмонологии он показан при подозрении на тромбоэмболию в легочные сосуды. Все другие диагнозы, вероятнее всего, не являются прямым показанием для применения ангиографии. Опыт, изложенный Ю.Ф. Некласовым (1989), обязательно следует изучить и использовать при диагностике и лечении пациентов с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями бронхов, легких.

В заключение отмечу, что какой бы объем рентгенологических, рентгенографических, ангиографических исследований вы не примените для пациентов, он будет указывать на локализацию распространения того или иного воспалительного процесса, но не раскроет этиологии заболевания. Поэтому на основе только рентгенологического исследования нельзя уверенно и обоснованно определить этиологию заболевания и назначать антибактериальную, цитостатическую терапию. Необходимы лабораторные микробиологические, вирусологические, цитологические и другие исследования.

Бронхоскопия - это единственный бескровный метод, представляющий возможность при жизни пациента осмотреть внутреннюю поверхность бронхов, изучить рельеф слизистой оболочки и ее складок, сосудистый рисунок, конфигурацию устьев и шпор вплоть до субсегментарных, а иногда и до следующих генераций, выяснить характер бронхиального секрета, взять материалы на вирусологическое, микробиологическое, цитологическое, гистологическое исследования.

Полагают, что условно можно выделить три основные исторические ?бронхоскопические? даты:

Используются два типа бронхоскопии:

В пределах видимости бронхолога оказались все бронхи IV порядка, 86% бронхов V порядка и 56% бронхов VI порядка. Визуально контролируемую биопсию можно проводить из всех сегментарных бронхов и не менее чем в 74% бронхов IV порядка и почти в 40% из бронхов V порядка.

Создаваемые модели фибробронхоскопов позволяют рассмотреть бронхи VII-VIII порядка. А.А. Овчинников сообщал, что отсутствие в этих приборах биопсийного канала не позволяет делать забор секрета и тканей бронхов на исследования (Лукомский и др., 1982). Все исследователи различают диагностическую и лечебную бронхоскопию.

При центральном раке легкого, по нашим исследованиям, КТ не является ранним диагностическим методом, вероятно, из-за воздушности легочной ткани. Диагностическая фибробронхоскопия все-таки позволит выявить центральные раки легкого в более ранней стадии на фоне хронического бронхита и без него. Исследователи из Германии (Häubinger et al., 1997) сообщают, что применение при фибробронхоско-пии комбинированной (автофлуореспентной) флуоресцентной системы с фотодинамическим анализом в сравнении со стандартным диагностическим режимом позволяет выявить центральные эпидермоидные раки (чешуйчатую клеточную карциному) в более ранней стадии.

Техника проведения ригидной и фибробронхоскопии под общим и местным обезболиванием изложена в соответствующих руководствах и монографиях. Почти все исследователи-бронхологи при определении формы эндобронхита пользуются классификацией Лемуана (Lemoine, 1956; Friedei, 1962; Ikeda, 1974; Лифшиц, 1975; Герасин, 1978; Лукомский и др., 1982; Edens, 1985). Эта классификация и ее модификации строились без учета результатов вирусологических исследований. У одних и тех же взрослых пациентов с воспалительными заболеваниями ВДП, бронхов и легких, в том числе при раке легкого, выполнено на протяжении 15 лет (с 1977 г.) 5000 диагностических и лечебных бронхоскопий. В разные фазы воспаления и в разные годы одному и тому же пациенту было сделано не менее двух, максимально - до десяти диагностических и лечебных фибробронхоскопий. Исследования проводились фиброскопом фирмы 'Όlympus? под местной анестезией по общепринятой методике. Аппарат вводили через рот, поскольку мы полагаем, что при введении его через носовые ходы можно дополнительно занести в нижние дыхательные пути вирусную и микробную инфекции, так как почти у 90% пациентов были обнаружены риносинуиты, пансинуиты, связанные с обострением персистентной Ад- и Пг-вирусной инфекций и различной микробной флорой. Они очень трудно поддавались санации.

Первый вопрос, который возникает при анализе результатов бронхоскопии: что считать нормой для слизистой оболочки бронхов? Оценка изменений на слизистых оболочках бронхов, секрета должна сопоставляться визуально с этой нормой.

Людям со здоровыми бронхами и легкими диагностическая фибро-бронхоскопия с исследованием аспирата бронхов, биопсии, лаважной жидкости не проводится. Однако в нашем банке данных имеются единичные результаты фибробронхоскопии с исследованием аспирата бронхов, биопсийного материала пациентов без жалоб и кашля, у которых в процессе диспансеризации на рентгенограммах легких или крупнокадровых флюорограммах были выявлены очаговые плотные затенения не более 0,2-0,3 см. Им для исключения периферического рака легкого проводилась диагностическая фибробронхоскопия с исследованием аспирата бронхов и биопсийного материала. Динамические наблюдения за ними на протяжении 5 лет позволили исключить рак легкого и расценить изменение на рентгенограммах как очаговый фиброз. Их отнесли к категории людей со здоровыми бронхами и легкими. В процессе проведения диагностической фибробронхоскопии слизистая оболочка бронхов у них была не изменена. Она имела цвет здоровых десен человека, была влажная с выраженной складчатостью слизистой оболочки бронхов. Секрет в просветах бронхов слизистый скудный. Микроскопия аспирата из этих бронхов показала, что он содержал незначительное количество цилиндрического, плоского эпителия, единичные альвеолярные клетки, единичные лейкоциты, эритроциты. Микробную флору при посеве из такого аспирата бронхов не получали. Исследование на наличие антигенов вирусов в клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов не проводили. Динамические исследования у пациентов с центральным раком легкого без хронического бронхита позволили прийти к заключению, что вне опухоли слизистая оболочка бронхов имела вид здоровых бронхов, т. е. она была розовая с хорошо выраженной складчатостью и умеренным серозным секретом (Агафоникова, эндофото 1).

Ретроспективный анализ накопленных данных позволяет сформулировать следующие показания и ограничения для бронхоскопии.

При воспалительных заболеваниях ВДП, бронхов, легких для диагностической и лечебной бронхоскопии целесообразно использовать фибробронхоскоп. Он может обеспечить безопасную бронхоскопию. Лучше всего проводить ее под местной анестезией, вводить через рот, так как санация миндалин, зубов может быть более эффективной, чем пансинуи-тов вирусно-вирусной и вирусно-бактериальной этиологии. Проведение фибробронхоскопа через носовые ходы может дополнительно инфицировать нижние дыхательные пути вирусами и бактериями. Исключение могут составить пациенты с выраженным рвотным рефлексом. Если возникает подозрение на рак легких, то таким пациентам приходится иногда использовать общее обезболивание.

Ригидным бронхоскопом целесообразно пользоваться при проведении различных операций через бронхоскоп.

Ургентную фибробронхоскопию следует применять в двух ситуациях: а) при попадании инородного тела в воздухоносные пути; б) при легочном кровотечении неясной этиологии и локализации. И в том, и в другом случаях перед диагностической ургентной фибробронхоскопией также целесообразно проведение ринофаринголарингоскопии для возможного обнаружения острого вирусного тяжелого катарального воспаления в ВДП, которое может проявиться ложным крупом. У детей он может быть ошибочно принят за возможное попадание инородного тела в дыхательные пути.

Фибробронхоскопия не является методом диагностики и не может проводиться в разгар вирусного и бактериального заболеваний: при ОРВИ, острой и деструктивной пневмонии.

Отдельно следует выделить показания для проведения диагностической фибробронхоскопии при воспалительных вирусных, бактериальных заболеваниях ВДП, бронхов, легких. Это самый сложный вид эндоскопии, и бронхоскопию нецелесообразно считать амбулаторной манипуляцией. Ее желательно проводить в условиях хотя бы однодневного стационара, особенно у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом, с симптомами гиперреактивности бронхов. Пульмонолог и бронхолог должны перед бронхоскопией точно определить объем исследований, которые нужно провести в процессе бронхоскопии, чтобы иметь максимальную информацию. После визуальной оценки аспирата трахеи, бронхов, цвета слизистой оболочки трахеи и бронхов целесообразно провести:

У пациентов с воспалительными заболеваниями ВДП, бронхов, легких диагностическую бронхоскопию, считаем, можно проводить при следующих условиях.

При деструктивной пневмонии также рекомендуем соблюдать описанные выше условия. Бронхоскопию можно проводить пациентам, если по рентгенологическим исследованиям при деструкции обнаружена секвестрация или большая полость деструкции. Несмотря на комбинированное лечение (антибактериальное, дезинтоксикационное, иммунное) в ней сохраняется уровень жидкости. В такой клинической, рентгенологической ситуациях лечебная бронхоскопия может улучшить дренаж бронха и способствовать откашливанию секвестра и гноя. Подобную лечебную фибробронхоскопию под местным обезболиванием можно безопасно использовать, если активность воспаления по лабораторным критериям снизилась до средней тяжести, и только в крайнем случае при тяжелых состояниях. Лабораторная активность объективно определяет тяжесть бактериального воспаления в сравнении с клиникой и рентгенологическими показателями (Путов и др., 1986; Марчук, Бербенцова, 1989).

Пациентам с хроническим обструктивным бронхитом, у которых в острую стадию воспаления были клинические симптомы гиперреактивности бронхов, рекомендуем за 20 мин до диагностической фибро-бронхоскопии инфузионно вводить sol. Euphyllini 2,4%, 5,0-10,0 мл + sol. Prednisolon не более 30-60 мл или другие стероидные гормоны. При подозрении на рак легкого на фоне хронического бронхита или без него также не стоит пренебрегать разработанными условиями проведения диагностической фибробронхоскопии.

В процессе проведения диагностической фибробронхоскопии осложнения возникли только у пяти пациентов, что составило 0,1% от общего числа проведенных фибробронхоскопий. Осложнения возникали через 20-30 мин после завершения исследований, когда заканчивалось действие препаратов, использованных для премедикации. Все они возникали у пациентов с обострением хронического катарального обструктивного бронхита и клиническими симптомами гиперреактивности бронхов в разгар обострения. Диагностическая фибробронхоскопия была им выполнена в первые 10 дней от начала обострения заболевания, т. е. когда еще была острая стадия обострения. Это было в первые годы нашей работы. В процессе диагностической фибробронхоскопии у этих пациентов был выявлен резко выраженный диффузный катаральный трахеобронхит со значительным отеком слизистой оболочки бронхов, особенно в субсегментарных ответвлениях бронхов с наличием в просветах бронхов небольшого количества тягучего вязкого стекловидного серозного секрета, что указывало на сохраняющееся тяжелое вирусное обострение на слизистых оболочках бронхов. В одном случае данная форма хронического бронхита осложнялась локальным стенозом среднедоле-вого бронха с наличием множественных эмфизематозных булл.

У четырех пациентов из пяти через 15-30 мин после завершения фибробронхоскопического исследования появились ощущения нехватки дыхания, приступообразный лающий непродуктивный кашель с усилением боли в трахее. У пациентов появились клинические симптомы острой дыхательной недостаточности: возбуждение, говорливость, обеспокоенность, чувство страха смерти, широкие зрачки, незначительная гиперсаливация, белый носогубный треугольник, одышка в покое, участие крыльев носа в акте дыхания, участие в дыхании мышц брюшного пресса, западение яремной впадины, локальная надчревная пульсация. Подчеркнем, что в легких хрипы не прослушивались, выслушивалось некоторое ослабление везикулярного дыхания. Проведенная непрямая ларингоскопия позволила исключить отек гортани и частичный парез надгортанника.

Подобные осложнения в процессе проведения диагностической бронхоскопии жесткими бронхоскопами были описаны и ранее. Развитие острой дыхательной недостаточности происходило на фоне хронической дыхательной недостаточности с клиническими проявлениями острого легочного сердца и было обусловлено нарастанием диффузного отека слизистой оболочки бронхов и повышением давления в малом круге кровообращения (на ЭКГ зафиксировали преходящие симптомы перегрузки правого предсердия). Во всех случаях описанная клиническая ситуация была купирована в течение 5-10 мин. Больным назначали ин-галяционно 100%-ный увлажненный кислород через носовой катетер, один или два вдоха беротека, инфузионно вводили sol. Euphyllini 2,4% 10-20 мл + sol. Prednisolon 30-120 мл или доксиметазон. Доза выбиралась в зависимости от тяжести состояния, веса тела и указаний в анамнезе на прием стероидных гормонов. Иногда дополнительно вводили инфузионно 0,5 мл sol. Corglyconi 0,06% на глюкозе. После купирования острого состояния у пациентов стихало возбуждение, они откашливали около 50-100 мл серозной мокроты с единичными кровянистыми или гнойными включениями. Гнойное включение имело зеленый цвет, было солоноватого вкуса, не имело запаха. В процессе проведения первичной фибробронхоскопии гнойный эндобронхит не обнаружили. Откашливание такого количества бронхиального секрета, по нашему мнению, подтверждало купирование отека слизистой оболочки бронхов. В этой клинической ситуации особенно опасно применение парентерально с целью снятия возбуждения любых антигистаминных препаратов и особенно пипольфена, аминозина и других нейролептиков. Их применение может способствовать внезапной остановке дыхания или образованию ателектазов с развитием очаговой пневмонии. В этой острой клинической ситуации главной задачей является сохранение кашлевого рефлекса и восстановление дренажной функции бронха, что будет способствовать откашливанию бронхиального секрета.

Методика получения клеток цилиндрического эпителия бронхов для обнаружения вирусных антигенов и исследования этого материала для посева на культуру тканей разработана К.И. Агафониковой и соавт. (1982).

Вирусные антигены в цилиндрическом эпителии слизистой оболочки бронхов вначале попытались обнаружить в аспирате бронхов. Подобный подход применяли и другие исследователи (Иванова и др., 1975). Этот материал получали с помощью аспирационной ловушки. Были также попытки произвести забор материала содержимого бронхов с помощью катетеробиопсии (полиэтиленовый катетер вводили через канал фибро-бронхоскопа). При обоих методах в полученном материале из бронхов антигены вирусов иммунофлуоресцентным методом были выявлены у 7 из 44 обследованных пациентов с хроническим бронхитом, т. е. в 16% случаев. В 84% случаев отсутствовали клетки цилиндрического эпителия бронхов, и поэтому иммунофлуоресцентным методом антигены вирусов выявить не представилось возможным. Поэтому мы для взятия материала (клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов) решили использовать биопсийную щеточку или провести браш-биопсию. Щеточная биопсия проводилась в момент завершения бронхоскопического исследования. Предварительно слизистую оболочку бронхов очищали от слизи или гноя путем аспираций и промывания теплым физиологическим раствором. Затем биопсийной щеточкой проводили скарификацию эпителиального покрова до появления крови. В результате этой манипуляции во всех случаях были получены клетки цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов в количестве, достаточном для проведения иммунофлуоресцентного исследования. Затем щеточка извлекалась вместе с фибробронхоскопом, так как при проведении ее через биопсийный канал материал мог легко травмироваться, теряться, и нельзя было бы с уверенностью исключить возможность обсеменения вирусными антигенами канала фибробронхоскопа. Щеточку, не вынимая из фибробронхоскопа, опускали в стерильную пробирку с физиологическим раствором (2-3 мл), которую тщательно взбалтывали. Смыв отправляли в лабораторию, центрифугировали и проводили иммунофлуоресцентное исследование, а также посев этого материала на культуру тканей.

Результаты диагностической фибробронхоскопии пациентов с хроническим бронхитом, острой пневмонией, раком легкого на фоне и без хронического бронхита в разные фазы обострения позволили прийти к следующим выводам.

Для первичной диагностики хронического бронхита большинство исследователей используют диагностический критерий Флетчера (Fletcher, 1976). Согласно этому критерию под хроническим бронхитом понимают рецидивирующий влажный кашель, которым пациент страдает 3 месяца в году. Он возобновляется не реже одного раза в два года. ВОЗ разработана классификация для хронического бронхита (1980; см. приложение 2.3). Известно, что критерий Флетчера и классификация ВОЗ хронического бронхита были созданы без учета охвата пациентов системной диагностической бронхоскопией.

Рассмотрим фибробронхоскопическую картину по данным системной бронхоскопии 1000 взрослых пациентов с хроническим бронхитом.

Из табл. 9 видно, что уже при хроническом простом бронхите выявляется вирусное катаральное поражение слизистой оболочки бронхов, секрет скудный серозный. На фоне катарального поражения слизистой оболочки бронхов присоединяется обструкция или симптомы гиперреактивности бронхов и бактериальное инфицирование бронхиального секрета.

Фибробронхоскопическая картина хронического простого катарального бронхита. У всех больных хроническим простым бронхитом в период стихающего обострения заболевания на 24-28 день от начала обострения изменения на слизистых оболочках трахеи и бронхов ограничивались диффузной гиперемией слизистой оболочки, различной протяженности и интенсивности. Это диффузный катаральный эндобронхит, охватывающий бронхи обоих легких (эндофото 2). Его выраженность зависела от срока обострения. При проведении диагностической фибробронхоскопии пациентам с обострением хронического простого бронхита в первые 10 дней обострения (два случая из 117) выявлена диффузная интенсивная гиперемия. Она начиналась со слизистой оболочки трахеи и по своей выраженности на слизистых оболочках бронхов совпадала с выраженностью и локализацией катарального воспаления, обнаруженного на истинных голосовых складках. Например, если имелась гиперемия истинной голосовой складки справа, то и катаральный эндобронхит был больше выражен с этой же стороны, т. е. справа. При двусторонней гиперемии истинных голосовых складок большей выраженности катаральный эндобронхит и отек слизистой оболочки бронхов наблюдались на той стороне, где обнаружена более интенсивная гиперемия истинной голосовой складки. Для слизистой оболочки носа аналогичная закономерность наблюдалась редко.

Просветы бронхов почти у всех пациентов с хроническим простым катаральным бронхитом оставались неизменными. В просветах бронхов у всех пациентов с этой формой хронического бронхита был обнаружен скудный серозный секрет. У двух пациентов катаральные изменения в бронхах сопровождались незначительным отеком и набухлостью слизистой оболочки, преимущественно в субсегментарных бронхах. Сопоставление выявленного локального отека слизистых оболочек бронхов на фоне диффузного катарального эндобронхита с физикальными симптомами в легких в разгар обострения показало, что он локализовался на той стороне легких, на которой был обнаружен бронхо-бронхиолит, связанный с PC-вирусами. Например, если отек слизистых оболочек бронхов был выявлен в субсегментарных бронхах нижней доли справа, то и бронхо-бронхиолит выслушивали над нижней долей справа.

Исследование бронхиального аспирата при сохраняющемся катаральном эндобронхите на фоне лечения антибактериальными препаратами показало, что у 60% пациентов роста микрофлоры не получено. В процессе лечения противовирусными средствами у данной категории пациентов из аспирата бронхов роста микробной флоры не получено почти в 90% случаев. У оставшихся больных из аспирата бронхов выделена такая же микробная флора, как и та, которая в разгар обострения выделялась из материалов ВДП, мокроты. Это указывало на микробное обсеменение мокроты, слизистой оболочки бронхов, из очагов бактериальной инфекции ВДП. Следует заметить, что в аспирате бронхов пациентов с простым катаральным бронхитом выделанная микробная флора была в непатогенной концентрации. Микробные ассоциации не обнаружены.

Цитологическое исследование материалов из бронхов в процессе диагностической фибробронхоскопии при простом катаральном бронхите показало, что если не было экссудативно-гнойных максиллитов, то лейкоциты в этом материале не обнаруживались. Выявляли единичные лимфоциты, плазмоциты. У пациентов с длительностью курения 10 лет преобладала плоскоклеточная метаплазия и дегенеративные изменения клеток.

Фибробронхоскопическая картина ВДП и бронхов у пациентов с хроническим обструктивным катаральным бронхитом.

Результаты исследования пациентов в период стихающего обострения с длительностью заболевания в среднем 14,5±4,2 года представлены в табл. 10. Первая диагностическая фибробронхоскопия пациентам проводилась в среднем через 14 лет от начала клинических симптомов хронического обструктивного бронхита.

Соблюдались те же условия, что и при проведении диагностической фибробронхоскопии при простом катаральном бронхите. Фибробронхоскопию проводили на 24-28 день от начала обострения хронического обструктивного катарального бронхита. У всех 480 пациентов обнаружили воспалительные изменения на слизистых оболочках бронхов. Эти изменения представляли собой диффузную гиперемию слизистой оболочки различной протяженности и интенсивности.

Диффузный катаральный вирусный эндобронхит охватывал бронхи обоих легких, которые были доступны осмотру в процессе диагностической фибробронхоскопии, т. е. до субсегментарных. Эти результаты и позволили отнести всех (480) пациентов к группе больных хроническим обструктивным катаральным бронхитом.

Анализ показал, что интенсивность гиперемии на слизистых оболочках бронхов была неодинакова. Более выраженный катаральный эндобронхит локализовался в бронхах правого легкого, чаще - в среднедо-левом, BVI-BVII. Катаральный эндобронхит в бронхах левого легкого более интенсивно выявлялся в зоне главной и верхнедолевой ветвей.

У 308 (64%) пациентов просветы бронхов оставались неизмененными и в них обнаружен скудный серозный вязкий секрет. У 86 (18%) пациентов катаральные воспалительные изменения в бронхах сопровождались выраженным в разной степени отеком и набухлостью слизистой оболочки бронхов, вызывающей сужение просвета долевых и сегментарных бронхов до II, реже - до III степени (согласно классификации Лемуана; Lemoine et al., 1971). Просветы бронхов у данных 86 пациентов с обострением хронического обструктивного катарального бронхита представлялись заметно суженными вплоть до точечных. Они были заполнены стекловидной тягучей серозной слизью. Выраженный отек слизистой оболочки бронхов чаще локализовался в среднедолевых, язычковом бронхах, реже - в нижнедолевых бронхах. В процессе проведения фибробронхоскопии, при касании стенки бронха, легко возникал контактный бронхоспазм, слизистая оболочка бронхов была легко ранима, могла кровоточить. Во всех этих случаях, как правило, присутствовал обильный стекловидный и вязкий серозный секрет (эндофото 3). При исследовании бронхиального секрета (аспирата) роста микрофлоры не получено почти у 60% пациентов на фоне лечения антибиотиками и у 90% - без них. У остальных из аспирата выделена такая же микробная флора, которая присутствовала в мокроте и в материалах ВДП, но не в патогенной концентрации. В клетках цилиндрического эпителия бронхов на фоне катарального воспаления почти у половины больных обнаружены антигены различных вирусов и чаще всего (13%) антигены РС-вируса.

Выявленный в процессе диагностической фибробронхоскопии отек слизистой оболочки бронхов на фоне катарального эндобронхита был сопоставлен с клиникой обострения хронического обструктивного катарального бронхита. Отметим, что именно у пациентов с отеком слизистой оболочки бронхов на фоне катарального эндобронхита в разгар обострения появилась гиперреактивность бронхов. На стороне отека слизистой оболочки бронхов в легких выслушивали локально над долей или сегментом симптомы бронхо-бронхиолита или значительно ослабленное везикулярное дыхание с жужжащими сухими хрипами на вдохе и выдохе. Лишь у отдельных пациентов с описанной фибробронхоскопической картиной выслушивали только ослабленное везикулярное дыхание. У всех данных пациентов в клетках цилиндрического эпителия бронхов обнаружили антигены PC-вирусов или антигены вирусов Пг, находившихся в персистентном состоянии, а также вирусно-вирусные миксты. У этих пациентов миндалины были либо удалены, либо атрофично изменены, а в крови выявлялся вторичный комбинированный иммунодефицит. У этих же 86 пациентов на фоне диффузного катарального эндобронхита обнаружена деформация крупных бронхов и трахеи (изменение просвета трахеи и бронхов). Обнаружена деформация чаще была у мужчин старше 60 лет.

У 9 пациентов (2%) с хроническим обструктивным катаральным бронхитом выявлена трахеобронхиальная дискинезия различной выраженности и распространенности. В клетках цилиндрического эпителия бронхов у них обнаружили антигены Ад, длительно персистирующие. Это были злостные курильщики.

Таким образом, системная диагностическая фибробронхоскопия, проведенная пациентам с простым катаральным и обструктивным катаральным хроническим бронхитом в период стихающего обострения, показала, что при обеих формах хронического бронхита выявлен катаральный диффузный вирусный эндобронхит различной интенсивности и распространенности. Интенсивность катарального вирусного воспаления слизистой оболочки бронхов зависела от срока наблюдения по отношению к началу обострения. Наиболее выраженная гиперемия выявлялась в первые 10 дней инфицирования ОРВИ и чаще всего - при инфицировании вирусами Гр. Интенсивность гиперемии зависела также от выраженности вторичных иммунодефицитов и от того, сохранены или нет миндалины. Наиболее выраженная гиперемия слизистой оболочки бронхов выявлялась у пациентов с удаленными миндалинами и комбинированными вторичными иммунодефицитами.

Различия касались отека слизистой оболочки бронхов, а также характера секрета. Следует заметить, что отек слизистых оболочек обнаруживался, как правило, локально. При наличии отека слизистой оболочки бронхов изменялся характер секрета бронхов: он оставался, как и у пациентов с простым катаральным бронхитом, серозным, но становился вязким, стекловидным и тягучим. При обострении обструктивно-го катарального хронического бронхита не выявлено соответствия между степенью отека слизистой оболочки бронхов, количеством откашливаемого бронхиального секрета и количеством обнаруженного в процессе диагностической фибробронхоскопии секрета в просветах бронхов. Количество откашливаемой серозной мокроты в разгар обострения этой формы хронического бронхита не превышало у большей части пациентов 50 мл за сутки. По данным К.И. Агафониковой в период стихающего обострения хронического обструктивного катарального бронхита ни в одном случае в просветах бронхов, доступных осмотру бронхоскопом, не обнаружено обильного бронхиального секрета. При стихании обострения бронхита в бронхиальном секрете обнаруживали эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена, чаще у пациентов, которых лечили антибиотиками пенициллиновой группы.

Все пациенты с обострением катарального обструктивного хронического бронхита и отеком слизистой оболочки бронхов подвергались динамическому фибробронхоскопическому контролю в периоды обострений. Показанием для динамического фибробронхоскопического исследования у подобных пациентов являлась возможность обнаружения опухоли бронха под отеком слизистой оболочки бронха. За одну госпитализацию выполнялось не менее двух диагностических фибробронхоскопий, за 15 лет наблюдения эту процедуру одному и тому же пациенту могли выполнить в динамике 5-10 раз.

В первые 5 лет на фоне лечения антибиотиками или сульфаниламидами и местного применения в виде ингаляций и интратрахеальных вливаний бактерицидных средств (растворов фурагина, фурацилина, хлорфилипта или диоксидина) в сочетании с муколитиками, мукокинетиками (ацетилцистеина, бисальвона) катаральные эндобронхиты поддавались лечению крайне трудно. После 15- или 20-дневного лечения при динамической фибробронхоскопии продолжали обнаруживать диффузный катаральный эндобронхит с отеком слизистой оболочки бронхов.

Если при лечении меняли антибиотики или вводили их местно в бронхи, то, как правило, у пациентов усугублялись симптомы гиперреактивности бронхов, увеличивался отек слизистых оболочек бронхов, сгущался вязкий тягучий бронхиальный секрет. В крови и в бронхиальном секрете или появлялась впервые, или увеличивалась эозинофилия, в бронхиальном секрете обнаруживались кристаллы Шарко-Лейдена или спирали Куршмана. Локальный отек и набухлость слизистых оболочек на фоне катарального эндобронхита при такой терапии почти не имели обратного развития.

Удавалось временно уменьшить выраженность гиперемии и отек слизистой оболочки бронхов после применения любых стероидных гормонов инфузионно, внутрь или парентерально. Заметим, что после лечения стероидами отек слизистой оболочки бронхов мог исчезнуть полностью до очередного ОРВИ. В это же время улучшались показатели функций внешнего дыхания. У пациентов с сохраненными миндалинами (не курящих) и без значительного снижения иммуноглобулинов, процента Т-лимфоцитов и изменения фагоцитарной активности нейтрофилов катаральный эндобронхит мог исчезнуть постепенно и самостоятельно в интервале 6-12 недель, и заболевание переходило в фазу ремиссии. Повторное обострение возникало, как правило, после ОРВИ, вызванной вирусами Гр. В процессе проведения очередной диагностической фибробронхоскопии, не ранее 24-го дня от начала обострения вновь выявляли диффузный катаральный трахеобронхит различной интенсивности с отеком слизистой оболочки бронхов.

После проведения длительной противовирусной терапии с коррекцией вторичных иммунодефицитов у пациентов с хроническим обструктивным катаральным бронхитом удавалось значительно уменьшить отек и набухлость слизистой оболочки бронхов, уменьшить выраженность катарального бронхита и образование тягучего вязкого серозного секрета. Над долями легких, как правило, исчезали симптомы бронхо-бронхиолита и почти не прослушивались жужжащие, сухие хрипы, улучшалось дыхание. Однако невыраженный диффузный катаральный эндобронхит сохранялся на протяжении всего времени наблюдения - от 1 года до 3 лет.

Динамические исследования пациентов с хроническим обструктив-ным катаральным бронхитом позволили подтвердить предположение, что катаральный эндобронхит имеет вирусную этиологию. Не менее чем у 30% пациентов он связан с PC-вирусами, реже с вирусами Пг и Ад в персистентном состоянии. У остальных пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и катаральным эндобронхитом предположительно из-за ограниченности набора диагностических сывороток тип вируса в бронхах установить не удалось. Этих пациентов отнесли к группе больных хроническим обструктивным катаральным бронхитом с неуточненным вирусным возбудителем. Однако в этой группе пациентов обострение почти во всех случаях было вызвано присоединением острой вирусной инфекции, чаще Гр или Пг. Полученные данные позволили пересмотреть этиологию и лечебную тактику при обострении хронического обструктивного катарального бронхита. На их основе нами была разработана общая и местная противовирусная терапия для данной группы пациентов.

Фибробронхоскопическая картина пациентов с хроническим обструктивным катарально-гнойным бронхитом (403 пациента). Первую диагностическую фибробронхоскопию этим пациентам выполнили в среднем через 16 лет от начала клинического проявления хронического обструктивного бронхита. Все эти годы в периоды обострения хронического обструктивного бронхита до проведения первой диагностической фибробронхоскопии больных лечили различными антибиотиками или сульфаниламидами. Первая диагностическая фибро-бронхоскопия проведена в среднем на 23-й день от начала обострения. В этот период у 90% пациентов уже была легкая степень обострения. Заметим, что к этому времени гнойные включения в мокроте почти у всех пациентов отсутствовали. Лишь у 13% пациентов лабораторная активность не превышала легкую степень. У оставшихся больных была минимальная активность бактериального воспаления по лабораторным критериям.

В процессе проведения диагностической фибробронхоскопии у 100% пациентов выявлен диффузный катаральный эндобронхит различной интенсивности и распространенности (табл. 11). На фоне гиперемированной слизистой оболочки обнаружен локальный гнойный эндобронхит, чаще в нижнедолевых бронхах (эндофото 4, 5). Выявлено микробное инфицирование бронхиального секрета. Гнойный секрет в этих случаях был густым, клейким и плотно обволакивал слизистые оболочки бронхов, что затрудняло его откашливание. Без диагностической фибробронхоскопии создавалось ложное представление об исчезновении гнойных включений в бронхиальном секрете на фоне лечения антибиотиками и сульфаниламидами. На фоне лечения антибиотиками и сульфаниламидами происходило ?сгущение? инфицированного бактериями бронхиального секрета, а не его исчезновение. В результате санации трахеобронхиального дерева, особенно на фоне лечения биологическими стимуляторами и сочетания различных методов введения препаратов, удавалось излечить гнойный эндобронхит.

21 Э. П. Бербенцова

После ликвидации гнойного эндобронхита обнаружили, что под гнойным секретом слизистая оболочка бронхов также оказалась катаральной, т. е. пораженной вирусным воспалением. Это означало, что слизистая оболочка трахеи и бронхов поражена вирусной инфекцией, на фоне которой происходило бактериальное инфицирование серозного бронхиального секрета. В процессе бронхоскопического динамического контроля пациентов с хроническим бронхитом не удалось обнаружить локального гнойного эндобронхита без катарального вирусного поражения слизистой оболочки бронхов (данные К.И. Агафониковой).

У 66% пациентов с хроническим обструктивным катарально-гнойным бронхитом обнаружены отек и набухлость слизистой оболочки бронхов. Просветы бронхов у этих пациентов представлялись заметно суженными, нередко до точечных, они были заполнены тягучим гнойным густым секретом. У 34% пациентов с данной формой хронического бронхита на фоне катаральной слизистой выявлена деформация различных бронхов (главных и промежуточных). У 10% больных обнаружили трахеобронхиальную дискинезию различной выраженности и распространенности. Почти все эти пациенты были злостными курильщиками. Деформация бронхов была ограниченная, различной степени выраженности вплоть до локального стеноза бронхов. Описанные морфологические локальные изменения могли выявляться в верхнедолевых, среднедолевых, язычковых и других бронхах. В основном локальная деформация, стенозирование бронхов были связаны с ограниченным пнев-москлерозом, нередко с перенесенными различными формами внутри-грудного туберкулеза (Агафоникова, 1973).

Гнойный локальный эндобронхит, как правило, локализовался в тех бронхах, где выявлялись наибольший отек слизистой оболочки бронхов или их деформация. Нередко без ликвидации гнойного эндобронхита не представлялось возможным осмотреть слизистые оболочки бронхов, чтобы определить распространенность отека и деформации. У всех этих пациентов при прикосновении фибробронхоскопом к слизистой оболочке бронхов легко возникал контактный бронхоспазм и кровоточивость слизистой оболочки бронхов. Анализ данных показал, что у пациентов с хроническим обструктивным катарально-гнойным бронхитом в три раза чаще, чем у пациентов с хроническим обструктивным катаральным бронхитом, выявлялся отек слизистых оболочек и в два раза чаще - деформация, стенозирование бронхов и трахеобронхиальная дис-кинезия.

Сопоставление обнаруженных в процессе фибробронхоскопии изменений в бронхах с воспалительными вирусно-бактериальными заболеваниями в ВДП показало следующее. Если выраженная гиперемия наблюдалась преимущественно на левой истинной голосовой складке, то более выраженный катаральный эндобронхит оказывался также слева. Гнойный эндобронхит развивался, как правило, на фоне диффузного катарального эндобронхита у пациентов с рецидивирующими экссудативно-гнойными полипозно-гнойными максиллитами, пансинуитами, на фоне удаленных или атрофически измененных миндалин, парадонтоза с кариесными зубами.

Гнойный эндобронхит всегда оказывался локальным. Он развивался в бронхах на стороне экссудативно-гнойного максиллита. Если экссудативно-гнойный максиллит был справа, то локальный гнойный эндобронхит обнаруживали в бронхах правого легкого. Очаговые пневмонии у пациентов с хроническим бронхитом развивались на стороне гнойного эндобронхита или на стороне легких, где был выражен катаральный эндобронхит и отек слизистой оболочки бронхов. Проведенные параллельные микробиологические исследования показали, что почти у 40% пациентов с катарально-гнойными эндобронхитами и после рассасывания очаговой пневмонии из аспирата бронхов была выделена такая же микробная флора, которая в разгар заболевания выделялась в мазках из ВДП (S.pneumoniae, Н.influenzae, S.aureus, S.haemolyticus, E.coli, P. aeruginosa, K.pneumoniae), что подтверждало обсеменение слизистых оболочек трахеобронхиального дерева из воспалительных очагов ВДП. У остальных 60% роста микрофлоры из аспирата не получено.

При обострении трех форм хронического бронхита изменение дыхательных шумов (различные изменения везикулярного дыхания - ослабленное, усиленное, жесткое), локально выслушиваемые хрипы (высокие свистящие на выдохе, жужжащие на вдохе и выдохе, симптомы бронхо-бронхиолита), усиление сосудистого рисунка над долей или сегментами легких по данным рентгенографического исследования всегда прослушивались и определялись над теми долями или сегментами легких, где в процессе диагностической фибробронхоскопии на слизистых оболочках бронхов выявляли выраженную гиперемию, отек или гнойный эндобронхит.

Присоединение очаговой пневмонии сопровождалось усилением кашля, появлением в серозной мокроте гнойных включений, притуплением перкуторного тона, усилением голосового дрожания, бронхиальным, реже жестким дыханием.

Всем пациентам с катарально-гнойным эндобронхитом, и в том числе с очаговыми пневмониями, проводились лечебные фибробронхоскопии. Их использовали для улучшения эвакуации гнойного бронхиального секрета. Пациенту на протяжении одной госпитализации могли выполнить две или три санирующие фибробронхоскопии. Применение для лечения пациентов с хроническим обструктивным катарально-гнойным бронхитом (а также с осложнением его пневмонией) традиционной терапии (антибиотиками или сульфаниламидами в сочетании с бронхолитиками, муколитиками, применяемыми ингаляционно) без этиотропной санации ВДП не приводило к излечению от гнойного эндобронхита; сохранялся и диффузный катаральный эндобронхит (эндофото 4). После подобного антибактериального лечения только у 20% пациентов из аспирата бронхов не выделена микробная флора.

Применение комбинированной антибактериальной санации трахео-бронхиального дерева (ингаляционно, интратрахеально) вместе с лечебными фибробронхоскопиями, аспирацией содержимого бронхов и введением в них бактерицидных лекарственных растворов (муколитиков, бронхолитиков), методами физической реабилитации (массажем грудной клетки, ЛФК, постуральным дренированием) и санацией бактерицидными средствами катарально-гнойных очагов инфекции в ВДП позволили у 40% пациентов излечить гнойные эндобронхиты за одну госпитализацию. Описанные локальные физикальные симптомы в легких у данных пациентов уменьшились, но не исчезли совсем. Могло восстановиться дыхание (т. е. оно было везикулярным), влажные мелкопузырчатые хрипы уменьшались по распространенности и по звучанию. Если в период обострения на фоне ослабленного везикулярного дыхания влажные мелкопузырчатые хрипы прослушивались над всей нижней долей или над SVIII-X, то одновременно на форсированном выдохе выслушивались высокие свистящие, сухие хрипы. После описанной местной терапии выслушивалось везикулярное дыхание, уменьшилось распространение влажных хрипов. Влажные мелкопузырчатые хрипы стали прослушиваться в виде ?цепочки? над базальной частью этих же сегментов, уменьшилась их звучность, не выслушивались на форсированном выдохе высокие свистящие хрипы. Однако влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы (?трескучие?) сохранились. Ремиссия по хроническому обструктивному катарально-гнойному бронхиту сохранялась не дольше года. В отечественной литературе подобные хрипы описывали как пневмосклеротические, полагая, что они не могут исчезать, так как связаны с формированием и прогрессированием пневмосклеро-за (Лихциер, 1976; Замотаев, 1978).

У оставшихся 60% (из 403) пациентов описанная комбинированная антибактериальная санация трахеобронхиального дерева не привела ни за первую, ни за последующие госпитализации к излечению гнойного эндобронхита. Он сохранялся на фоне диффузного катарального эндобронхита с выраженным отеком слизистой оболочки бронхов и их деформацией. В этой группе половина пациентов были злостными курильщиками. У них были выявлены выраженные вторичные комбинированные иммунодефициты. Нередко после двух таких курсов лечения у пациентов в очередное обострение заболевания, вызываемое чаще всего острой инфекцией вирусами Гр, усиливалась интенсивность гиперемии слизистой оболочки трахеи, бронхов. Вновь выявлялся локальный гнойный эндобронхит, чаще - нижнедолевой локализации. Следует заметить, что гнойный эндобронхит после подобных курсов лечения не был так резко выражен, как это показано на эндофото 6. Он характеризовался серозной слизью с примесью гноя. Таким образом, применение комбинированной антибактериальной санации бронхов в сочетании с муколити-ками, бронхолитиками и методами физической реабилитации позволило почти у половины пациентов подавить локальный гнойный эндобронхит до очередного обострения. Но диффузный катаральный вирусный эндобронхит, отек слизистой оболочки бронхов, у 30% пациентов обусловленные длительно персистирующими в бронхах PC-вирусами, вирусами Пг и Ад, сохранились. Подобная лечебная тактика не повышала местную и общую резистентность, так как вторичные комбинированные иммуно-дефициты сохранялись.

Вместе с тем применение комбинации противовирусных средств и различных методов их введения в первые 5-7 дней обострения этой формы хронического бронхита позволяло уменьшить проявление патогенной колонизации гноеродных бактерий в ВДП на фоне катарального воспаления, что предупреждало очередное бактериальное обсеменение слизистых оболочек трахеобронхиального дерева в патогенной концентрации. Но в местах, сохранивших отек слизистой оболочки бронхов или ее деформации, вновь появлялся гнойный эндобронхит. Однако после применения описанной комбинированной санации трахеобронхиального дерева в сочетании с коррекцией вторичных иммунодефицитов пироге-налом и продигиозаном, повышающими местную и общую резистентность, удалось не менее чем на 5 лет излечить гнойные эндобронхиты на фоне катаральных.

Таким образом, 100%-ный охват диагностической фибробронхоско-пией позволил выделить общие эндоскопические характеристики пациентов с описанными выше формами хронического бронхита. При всех трех формах хронического бронхита и осложнении его очаговой пневмонией выявлено диффузное катаральное вирусное воспаление слизистой оболочки бронхов различной интенсивности и распространенности. Клиника, системный осмотр слизистых оболочек ВДП, обнаружение при бронхоскопии катарального вирусного эндобронхита послужили основанием исследовать клетки цилиндрического эпителия бронхов, полученные из слизистой оболочки бронхов с помощью биопсийной щеточки, иммунофлуоресцентным методом на антигены вирусов.

Сравним эти результаты с результатами исследования клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки полости носа у пациентов с хроническим бронхитом, очаговой вирусно-бактериальной пневмонией и при ОРВИ. ОРВИ использована как контрольная группа. Результаты представлены в табл. 12. У пациентов с очаговой пневмонией и ОРВИ клетки цилиндрического эпителия слизистой оболочки носа исследованы иммунофлуоресцентным методом в среднем на 5 день от начала заболевания, при хроническом бронхите - на 16 день, при хроническом бронхите, осложненном очаговой вирусно-бактериальной пневмонией, исследовали в среднем на 20-24 день от начала обострения и после рассасывания пневмонической инфильтрации. Набор основных диагностических антигенных сывороток для верификации респираторных вирусов позволил обнаружить различные вирусные антигены в клетках цилиндрического эпителия носа у 70% пациентов, а в клетках цилиндрического эпителия бронхов - не менее чем у 40%.

Как следует из табл. 12, у пациентов в период стихающего обострения хронического бронхита, после рассасывания очаговой пневмонической инфильтрации при сохраняющемся катаральном эндобронхите в клетках слизистой оболочки бронхов наиболее часто (14,7-32%) выявлены антигены PC-вирусов, антигены вирусов Пг (9,8-27%), с такой же частотой обнаруживали антигены Ад, реже (12%) - вирусно-вирусные миксты и совсем редко - антигены Гр (5%). Антигены Гр чаще всего выявляли в клетках цилиндрического эпителия носа у пациентов в разгар очаговой вирусно-бактериальной пневмонии и при ОРВИ. У пациентов с обострением хронического бронхита, очаговой вирусно-бактериальной пневмонии антигены PC-вирусов выявляли почти с одинаковой частотой как в клетках цилиндрического эпителия бронхов, так и в клетках слизистой оболочки носа. При обострении хронического бронхита антигены Ад из клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов выявляли чаще, чем из аналогичных клеток слизистой оболочки носа, а при очаговой вирусно-бактериальной пневмонии и при ОРВИ антигены Ад выявлялись в этих материалах в 2 раза чаще, чем при обострении хронического бронхита. При обострении хронического бронхита в клетках цилиндрического эпителия бронхов вирусные миксты обнаруживались в 2 раза чаще, чем в клетках слизистой оболочки носа. Реже вирусно-вирусные антигены выявляли при очаговой вирусно-бактериальной пневмонии, и совсем редко при ОРВИ. Во всех вирусных микстах в этих материалах чаще всего обнаруживали антигены РС-вирусов и антигены Ад.

Серологическое исследование парных сывороток крови в реакциях РПГА, РТГА, РСК позволило выявить острую вирусную инфекцию не менее чем у 70% обследованных. Острая вирусная инфекция чаще всего вызывалась вирусами Гр A₁ (H₁ N₁ ), Гр A₂ (H₃ N₂ ), Гр A₂ (H₃ N₁ ), Гр В и Пг I и III типов. К одному из перечисленных серотипов вируса Гр у пациентов выявлялся четырехкратный прирост титра специфических антител во второй сыворотке крови, что позволяет считать эту вирусную инфекцию острой.

К вирусу Пг I, II, III серотипов в первой сыворотке выявляли высокий титр специфических антител: во второй - четырехкратный прирост титра антител происходил к одному из серотипов, например к вирусу Пг I типа. К другим серотипам Пг по-прежнему оставался высоким титр антител как в первой, так и во второй сыворотке. Отметим, что у этих же пациентов выявлялся прирост титра антител к тому или иному серотипу Пг не в 4 раза, а в 2 раза, или он оставался стабильно высоким как в первой, так и во второй сыворотке. Например, в первой сыворотке к Пг I серотипа титр антител 1:320, во второй сыворотке - 1:640 или к Пг III серотипа в первой сыворотке 1:640, во второй сыворотке - 1:640.

В парных сыворотках крови к PC-вирусам как в первой, так и во второй сыворотке обнаруживали высокий титр антител. К Ад (6, 7 и 21 серотипов) в парных сыворотках крови титр специфических антител был низким или отсутствовал. При вирусных микстах в парных сыворотках крови выявлялся четырехкратный прирост специфических антител к вирусам Гр A₁ (H₁ N₁ ), Гр A₂ (H₃ N₂ ), Гр В, реже - к вирусам Пг I, II типов и очень редко - к Ад-, PC-вирусам. К РС-вирусам, вирусам Пг, чаще II и III серотипов, обнаруживали высокий титр специфических антител как в первой, так и во второй сыворотке. К Ад и при вирусных микстах в парных сыворотках крови титр специфических антител оставался низким как в первой, так и во второй сыворотке.

Таким образом, в период стихающего обострения хронического бронхита и после рассасывания очаговой пневмонии при сохранившемся катаральном эндобронхите не менее чем у 30% пациентов ежегодно в каждое обострение в клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов обнаруживали антигены PC-вирусов, вирусов Пг и Ад. При этом серологические исследования парных сывороток крови позволили обнаружить к данным вирусам (PC-вирусам, вирусам Пг и Ад) высокий титр специфических антител в первой сыворотке без четырехкратного прироста во второй или отсутствие титра специфических антител к Ад. Эти результаты позволили предположить вирусную этиологию катарального эндобронхита, а PC-вирусы, вирусы Пг, Ад в клетках бронхов отнести к длительно персистирующим (Зильбер, 1963; Бочаров, Бочаров, 1979).

Для подтверждения персистентной вирусной инфекции в бронхах при обострении трех форм хронического бронхита и после разрешения очаговой пневмонии проведено комплексное вирусологическое исследование 83 взрослых пациентов. Расширенная лабораторная диагностика показала, что респираторную вирусную инфекцию у данных пациентов диагностировали в 91% случаев (рис. 50). У 33 пациентов из 83 (40%) обнаружена смешанная вирусно-вирусная инфекция: Гр, PC - у 12; PC, Пг - у 9; Пг, Ад - у 5; Гр, Ад - у 3; PC, Ад - у 3; PC, Гр, Ад -у 1; PC-вирусная инфекция у 17, Пг-у 12, Ад - у 8, Гр - у 6 больных.

В клетках слизистой оболочки носа также обнаружены антигены различных вирусов, но преобладали вирусы, вызывавшие сезонные подъемы респираторных заболеваний (вирусы Пг, Ад, PC). В материалах слизистой оболочки бронхов, полученных с помощью биопсийной щеточки в процессе фибробронхоскопии, у 72% из 83 больных были обнаружены антигены вирусов. Преимущественно (у 22 из 83 - 26,5%) выявили антигены PC-вируса. У 13 (15,6%) больных PC-вирус обнаружен в сочетаниях с антигенами других вирусов, антигены Ад выделены у 7%, антигены Гр - у 8%, антигены Пг-у 9% пациентов. При исследовании культуры ткани, зараженной материалом слизистой оболочки бронхов, вирусы выявлены у 66% из 83 обследованных, это РС-вирус (у 16%); смешанная вирусновирусная инфекция обнаружена у 15% обследованных (PC-вирус сочетался с Пг и, редко, с Гр), несколько реже выделяли Ад (15%), еще реже - Пг (7%), и совсем редко Гр (1%).

По результатам определения специфических антител класса IgM при обострении хронического бронхита острую вирусную инфекцию диагностировали у 79% обследованных, причем антитела класса IgM к вирусу Гр найдены почти у всех больных, реже - к вирусу Пг, еще реже - к PC-вирусу (у 13 из 42 больных), у остальных 21% больных были выявлены специфические антитела класса IgG к PC-вирусам, Ад и вирусам Пг. Однако только обнаружение антигенов данных вирусов в клетках слизистой оболочки бронхов с ранних форм хронического бронхита и повторное обнаружение их в динамике исследования могли убедить в существовании при хроническом катаральном бронхите и развившейся на его фоне очаговой пневмонии длительно персистирующих вирусов. Исходя из этого мы применили вирусологические методы диагностики у пациентов с обострением ранней формы хронического бронхита -простого катарального.

Для надежного определения длительной персистенции респираторных вирусов в клетках слизистой оболочки бронхов 31 больному хроническим обструктивным катаральным бронхитом (что составило 37% от числа пациентов с подозрением на персистентную вирусную инфекцию) в динамике проведены одни и те же комплексные вирусологические исследования. Повторяли их через 2, 5, 6 месяцев, 1 год и 2 года (рис. 51).

Динамические бронхоскопические исследования пациентов с ранее установленной персистентной PC- и Пг-вирусной инфекцией в бронхах показали, что при очередном остром инфицировании новыми серотипа-ми вируса Гр (А₂ (Н₃ N₂ ), A₂ (H₂ N₂ ), В) гиперемия слизистой оболочки трахеи и бронхов усиливалась по интенсивности и распространенности. Если пациент, страдающий персистентной PC-вирусной инфекцией, инфицировался новым серотипом Гр, то в первые 10 дней инфицирования гиперемия слизистой оболочки трахеи, бронхов становилась более яркой, иногда пятнистой со значительным отеком слизистой оболочки сегментарных и субсегментарных ветвей бронхиального дерева. У некоторых пациентов наблюдалась локальная отечность и набухлость слизистой оболочки вплоть до стенозирования просвета более мелких бронхов. При исследовании у них отмечался локальный бронхоспазм при контакте с бронхоскопом. В просвете бронхов обнаруживали незначительное количество слизистого (серозного) секрета.

При инфицировании новым серотипом вируса Пг на фоне персистентной инфекции вируса Пг другого серотипа гиперемия слизистой оболочки бронхов также усиливалась по интенсивности и распространенности. При исследовании отмечалась легкая ранимость слизистой. В просвете бронхов обнаруживали незначительное количество слизистого серозного секрета, отек слизистой сегментарных и субсегментарных ветвей мог быть менее выраженным, чем при персистентной РС-вирусной инфекции.

Бактериологическое исследование бронхиального аспирата дало отрицательные результаты, что указывало на отсутствие бактериального процесса в бронхах. Это подтверждалось и отсутствием у пациентов признаков противобактериальной воспалительной реакции по лабораторным анализам крови. По данным К.Г. Астаховой (1989) при смешанной респираторной вирусно-вирусной инфекции, острой и обострившейся персистентной на слизистых оболочках ВДП аналогично изменялась гиперемия и присоединялся или нарастал отек слизистых оболочек ВДП. В мазках слизистых оболочек носа и носоглотки почти у всех данных пациентов обнаружена та же микробная флора, что и в предыдущие обострения заболевания. При обнаружении выраженной гиперемии слизистых оболочек носа роста микрофлоры вообще не получено, что могло свидетельствовать в пользу вирусной этиологии обострения заболеваний ВДП.

Комплексные динамические вирусологические исследования показали, что у 15 из 31 больного в клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов найдены ранее обнаруженные антигены (антигены PC - у 9, антигены Ад - у 5, антигены Пг - у 1 пациента). Длительность сохранения антигенов перечисленных вирусов была от 3 месяцев до 2 лет. Надо отметить, что у 3 больных с длительным сохранением антигена PC-вируса в бронхах одно из обследований проведено вне обострения заболевания. Бронхоскопически выявлена умеренная гиперемия слизистой оболочки бронхов без отека, антиген PC-вируса по-прежнему присутствовал в клетках цилиндрического эпителия бронхов.

При повторном выявлении антигенов вируса Пг в клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов специфические антитела класса IgM в крови к вирусам Пг обнаружены не были, что свидетельствует о персистентной инфекции вирусов Пг в бронхах (Агафоникова и др., 1986; Кетиладзе и др., 1986; Марчук и др., 1990).

При повторном выявлении вирусных антигенов могли изменяться характеристики бронхиального секрета и частота возникновения и выраженности отека и набухлости слизистой оболочки бронхов, а также их деформации. Пока хронический катаральный вирусный бронхит не проявлялся обструктивными симптомами с гиперреактивностью бронхов, секрет в бронхах оставался скудным серозным, типичным для вирусного катарального воспаления. С присоединением к обструкции бронхов симптомов гиперреактивности, а это обнаружили в основном при персистентной вирусной инфекции в бронхах (особенно PC-вирусами), у одной половины пациентов секрет, оставаясь по-прежнему серозным, становился вязким, тягучим или стекловидным. У них появлялся и увеличивался отек слизистой оболочки бронхов. Просвет бронхов мог уменьшиться до точечного. Он был весь заполнен стекловидным вязким секретом. В мокроте, аспирате данного секрета начинали преобладать эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена. Эозинофилия выявлялась и в крови. Эти фибробронхоскопические симптомы и лабораторные показатели ухудшались на фоне лечения антибиотиками. Наиболее выраженные изменения секрета бронхов и нарастание отека слизистой оболочки выявили у 0,5% пациентов. У них в течение 2 лет на фоне персистентной инфекции PC-вирусов, реже вирусов Пг в бронхах и ВДП. сформировалась бронхиальная астма. Для этой группы пациентов была характерной третья форма иммунного ответа - высокая концентрация IgM в крови в сочетании с повышенной фагоцитарной активностью нейтрофилов и высоким фагоцитарным индексом. У другой половины пациентов клинические и функциональные проявления обструкции бронхов произошли на фоне катарально-гнойных заболеваний ВДП с обсеменением микробами из этих очагов слизистой оболочки бронхов и развитием локального гнойного эндобронхита, а затем очаговых пневмоний на стороне гнойного эндобронхита. Присоединение к катаральному диффузному обструктивному бронхиту локального гнойного эндобронхита сопровождалось увеличением клинической тяжести заболевания. Она часто соответствовала среднетяжелому и тяжелому течению заболевания, особенно в период обострения. Выраженность признаков бактериального воспаления в крови у 87% пациентов отсутствовала, а если и появлялась (у 13% больных), то не превышала легкую степень.

Если в период обострения хронического обструктивного катарально-гнойного бронхита для лечения применяли традиционную терапию (антибиотики или сульфаниламиды в сочетании с бронходиляторами, муколитиками, методами медицинской реабилитации), то легкую активность бактериального воспаления в крови, как и при простом и об-структивном катаральном бронхите, удавалось снизить в течение 5-7 дней. Клиническую тяжесть уменьшить до уровня ремиссии при такой терапии оказалось невозможным. Это указывало на незначительную эффективность традиционной терапии. На фоне такого комбинированного лечения удавалось изменить выраженность отдельных клинических симптомов (снижалась повышенная температура, уменьшались потливость, слабость, исчезала примесь гнойного секрета в серозном носоглоточном и бронхиальном отделяемом и др.). За счет исчезновения или уменьшения выраженности этих симптомов клиническая тяжесть понизилась до легкой степени.

Отметим, что проводимое при обострениях хронического обструктивного катарально-гнойного бронхита, вызванных ОРВИ, неоднократное лечение антибиотиками или сульфаниламидами постепенно, от обострения к обострению, способствовало колонизации бактерий на слизистых оболочках ВДП, а затем обсеменению аспирационно мокроты, аспирата бронхов родом стрептококков, стафилококков, гемофилов, семейством энтеробактер, синегнойной палочкой, клебсиеллой с последующим развитием локального гнойного эндобронхита и очаговых, сливных сегментарных, долевых пневмоний на стороне гнойного эндобронхита. Происходило снижение в крови концентрации IgM - антител первой фазы иммунного ответа в сочетании со снижением процента Т-лимфоцитов, снижение хелперно-супрессорного коэффициента, фагоцитарной активности нейтрофилов, т. е. ухудшалась резистентность тканей и реактивность организма. Особенно значительное понижение иммунологических показателей крови происходило после лечения тетрациклинами, макролидами, сульфаниламидами. На этом фоне развивалась вирусная и медикаментозная иммунодепрессия с проявлением почти у 50% пациентов различной лекарственной аллергии. У всех пациентов с обострением хронического обструктивного катарально-гнойного бронхита с повышением лабораторной активности до легкой степени (их было всего 13%), вызванным ОРВИ, противовирусные средства применялись сочетанно комбинированно с антибактериальными препаратами. Если эта терапия использовалась не позже 5-го дня обострения, то в первые 10 дней удавалось снизить клиническую тяжесть до легкой степени. Не происходило повышения лабораторных показателей, указывающих на активность бактериального воспаления. У пациентов с обострением хронического обструктивного катарально-гнойного бронхита, вызванного ОРВИ, комбинированная противовирусная терапия, примененная сочетанно в первые 5 дней обострения, позволила не допускать обострения выше средней тяжести. Затем клиническая тяжесть и выраженность воспаления ?замирали? на одном уровне, чаще выявлялась легкая степень обострения и не было тенденции к снижению до уровня ремиссии. Это означало, что противовирусная терапия у пациентов с данной формой хронического бронхита также не приводила к снижению клинической тяжести до уровня ремиссии. Применение биологической стимуляции, в основном бактериальных полисахаридов, на фоне противовирусной и антибактериальной терапии позволило в динамике снизить клиническую тяжесть до уровня ремиссии и удлинить эти ремиссии свыше 5 лет. Описанные результаты удалось получить при легком и среднетяжелом обострении хронического обструктивного катарально-гнойного бронхита.

У пациентов с тяжелым течением этой формы хронического бронхита различные терапевтические подходы позволили лишь изменить выраженность отдельных клинических и бронхоскопических симптомов, но изменить тяжесть течения хронического бронхита не удалось.

Полученные результаты послужили основанием отнести острое респираторное катаральное вирусное обострение персистентной вирусной инфекции (PC, Пг, Ад) в бронхах и ВДП к базисному воспалению (оно диффузное). Обострение персистентного катарального вирусного воспаления PC, Ад, Пг и способствует появлению обструкции и изменению дыхательных шумов, хрипов. Каждый из обострившихся персистент-ных вирусов в бронхах, легких способствует появлению различного по тембру кашля, различных хрипов (сухих басовых, жужжащих, высоких свистящих, влажных, мелкопузырчатых - при бронхо-бронхиолите) с изменением везикулярного дыхания - ослабленного, усиленного, жесткого. Эти изменения локально прослушиваются в различных сегментах легких. До присоединения бактериального осложнения в ВДП, бронхах, легких, которое всегда присоединяется локально (гнойный эндоброн-хит, очаговая пневмония, деструкция легких), секрет остается серозно-вирусным. Бактериальное осложнение сопровождается инфильтрацией с выделением гнойного секрета и с появлением бронхиального дыхания с крепитацией, при распаде легкого - амфорического с влажными среднепузырчатыми и крупнопузырчатыми хрипами.

Изложенные исследования и были основанием связать механизм возникновения кашля, изменения дыхательных шумов, хрипов с базисным вирусным катаральным острым и обострившимся персистентным воспалением в ВДП, бронхах, легких.

Изложим кратко бронхоскопическую характеристику центрального рака легкого на фоне хронического бронхита. По общему признанию ранняя диагностика центрального рака легкого на фоне хронического бронхита и без него пока неудовлетворительна. Применение компьютерных рентгенологических исследований позволило улучшить диагностику ранних стадий периферического рака легких. Однако центральные раки легкого, особенно на фоне хронического обструктивного бронхита, выявить на ранней стадии заболевания с использованием компьютерных исследований не представилось возможным. Ранним диагностическим критерием центрального рака легкого признают диагностическую бронхоскопию.

По нашим исследованиям (Марчук, Бербенцова, 1995) обнаружение злокачественной опухоли на фоне хронического обструктивного катарального вирусного бронхита при диагностической фибробронхоскопии не является признаком ранней стадии рака легкого. Это онкологический процесс не менее 3 стадии. Он описан достаточно подробно в монографиях (Лукомский и др., 1982; Трахтенберг, 1987; Напалков, 1989). По наблюдению К.И. Агафониковой центральные раки легкого на фоне хронического обструктивного катарального бронхита локализовались чаще в сегментарных или субсегментарных бронхах в зоне более яркой локальной гиперемии слизистой оболочки бронхов, иногда с деформацией, набухлостью слизистой оболочки бронхов и ригидностью. Исследователи-онкологи интерпретируют эту гиперемию как область сосудистой реакции (см. эндофото 1,6).

Если у пациента выявлена вторая форма иммунного ответа, то в процессе диагностической фибробронхоскопии нужно внимательно поискать эту зону более яркой гиперемии слизистой оболочки бронхов. В клетках цилиндрического эпителия бронхов, полученных с помощью браш-биопсии из этой зоны, можно обнаружить антигены Адили PC-вирусов. Злокачественные клетки могут быть найдены в результате пункционной биопсии этого бронха. Тогда есть надежда раннего выявления центрального рака легкого. При выявлении второй формы иммунного ответа полученные при первичной бронхоскопии отрицательные цитологические результаты, когда материал брали на исследование с зоны более яркой гиперемии слизистой оболочки, не должны успокаивать клинического пульмонолога и бронхолога. Повторную бронхоскопию с цитологическим исследованием следует провести не позже чем через 3 месяца в период повышения заболеваемости ОРВИ, но не ранее 21-24 дня от начала ОРВИ, и вновь пунктировать зону слизистой оболочки с более яркой гиперемией. Мокроту на цитологическое исследование нужно брать в первые 7-10 дней ОРВИ: в это время происходит интенсивное слущивание эпителия дыхательных путей, пораженных острым вирусом, и наиболее реально обнаружить злокачественные клетки в мокроте.

Несколько слов о торакоскопии. Торакоскопия - диагностический метод эндоскопического исследования плевральных полостей. Она используется для визуального осмотра плевральных листков, выпота и для диагностики локального поражения плевры, диссеминированных заболеваний, медиастинальных опухолей с исследованием биопсийных кусочков измененной плевры морфологическими методами. Торакоскопия позволяет уточнить этиологию плеврита, если исследование материала из бронхов, полученного в процессе торакоцентеза, не дало положительных результатов.

Несколько реже торакоскопию применяют с лечебной целью (прижигание булл, вызвавших спонтанный пневмоторакс, бронхоплевральных свищей, торакоабсцессоскопия) (Лукомский и др., 1982).

В периоды высокой заболеваемости населения острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) внимание клинических пульмонологов привлекают пациенты, которые почти каждые 3-6 месяцев болеют различными респираторными вирусными инфекциями с осложнениями. Обычно при развитии ОРВИ обращаются к практикующим терапевтам, оториноларингологам и реже к клиническим пульмонологам. ОРВИ описаны в учебниках по инфекционным болезням; в руководствах по заболеваниям ЛОР-органов подобной главы нет. ОРВИ, в том числе вызванные цитомегаловирусами, описаны в монографии по инфекционным болезням легких (Pennington, 1989), но они рассматриваются изолированно, без учета фоновых заболеваний, иммунного статуса. Исследования показали, что при ОРВИ пациенты обращались к врачу при среднем и более тяжелом течении заболевания, когда уже возникали вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные осложнения. Эти пациенты имели вторичные комбинированные иммунодефициты и разные формы иммунного ответа. Вирусное катаральное воспаление явилось первичным и базисным почти для всех основных и наиболее частых воспалительных заболеваний ВДП, бронхов и легких. Это и является основанием выделить материал по ОРВИ в отдельную главу.

Наш опыт основывается на наблюдении 1006 пациентов с ОРВИ. Возраст их - от 16 до 60 лет, но преобладали пациенты от 40 до 60 лет (80%), женщины (2/3). Верификацию вирусной инфекции проводили иммунофлуоресцентным методом в клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки носа. Обследование проводили в среднем на 5-й день от начала ОРВИ в течение всего года в периоды сезонного повышения простудных заболеваний. Вирусные инфекции были средней тяжести и более тяжелые. Обратим внимание (см. табл. 12), что антигены Гр в клетках цилиндрического эпителия носа после 5-го дня от начала ОРВИ обнаруживали редко - не более чем у 8%. Наиболее часто и в почти одинаковом проценте случаев в этом материале выявляли антигены PC, Пг и Ад, т. е. те респираторные вирусы, которые не только вызывают острые сезонные простудные заболевания, но способны вызывать и персистентную инфекцию. Заметим, что у 2% пациентов в клетках цилиндрического эпителия носа обнаружили смешанную вирусную инфекцию, в которой наиболее часто присутствовали также антигены PC, Ад и Пг одновременно с антигенами Гр. У 25% из них исследовали парные сыворотки крови в реакциях РПГА, РTГА, РСК и по четырехкратному приросту титра антител во второй в сравнении с первой сывороткой подтвердили острую вирусную инфекцию. Острая инфекция чаще всего вызывалась различными серотипами вирусов Гр A (H₂ N₂ , H₃ N₂ ), Гр В,

Пг I, II, III серотипов и крайне редко - вирусами PC и Ад. Всех пациентов исследовали на микробную флору (мазки из слизистой оболочки полости носа и из глотки). С учетом результатов верификации ОРВИ К.Г. Астахова (1989) на основе данных ринофаринголарингоскопии разработала критерии (в баллах) оценки тяжести ОРВИ и бактериальных осложнений в ВДП для легкой, средней и тяжелой форм. Потребность в объективной оценке тяжести поражений ВДП при ОРВИ особенно важна в эпидемии гриппа, когда одновременно обращается в амбулатории и поступает в эпидстационары большое число пациентов. О тяжести ОРВИ клинический пульмонолог, терапевт судят по клиническим симптомам, отражающим общий инфекционный процесс, и по осмотру глотки. Другие отделы ВДП, где в зависимости от тропности вируса к ткани будет локализовано наиболее тяжелое вирусное воспаление, они без помощи оториноларинголога просто не увидят. Из-за этого может происходить недооценка тяжести ОРВИ и развитие тяжелой формы с осложнениями. Поэтому основное внимание мы уделили воспалительным заболеваниям верхних и связанных с ними нижних дыхательных путей.

Заболевание обычно развивалось после контакта с остро лихорадящими больными либо после местного или общего охлаждения. В начале заболевания клиническая симптоматика во многом сходна: острое начало, озноб, повышение температуры, головная боль, общая слабость, катаральные явления, часто сопровождающиеся ощущением сухости, заложенности носа, чиханием, насморком, першением и болью в горле, охриплостью. При ринофаринголарингоскопии клинические проявления ОРВИ со стороны слизистых оболочек ВДП обнаруживаются уже на самых ранних стадиях заболевания.

Экспериментальными исследованиями и на математических моделях показано, что тяжесть вирусной инфекции зависит от числа зараженных клеток органа-мишени и от темпа репродукции вирусов (Марчук, 1985). Поэтому о тяжести поражения ВДП при ОРВИ следует судить по двум показателям: по интенсивности воспаления слизистой оболочки и распространенности воспаления слизистой оболочки. Об интенсивности воспаления судят по степени выраженности гиперемии слизистой оболочки (слабая, умеренная, максимально выраженная), наличию отека, геморрагических или герпетических высыпаний. Интенсивность гиперемии отражает стадию вирусного воспалительного процесса (начало болезни, разгар ее или регресс).

22 Э. П. Бербенцова

О распространенности воспалительного процесса можно судить по степени поражения органа, в данном случае слизистых оболочек ВДП.

Первый показатель - интенсивность воспаления слизистой оболочки ВДП - оценивался (в баллах) следующим образом:

0 - признаков воспаления слизистой оболочки нет;

1 - слабая гиперемия слизистой оболочки;

2 - умеренно выраженная слизистой оболочки с явлениями отека;

3 - интенсивно выраженная гиперемия слизистой оболочки, отек, наличие гемор-рагий любой величины, наличие гноя.

Второй показатель - распространенность воспаления слизистой оболочки ВДП -оценивался (в баллах) следующим образом:

0 - признаков воспаления слизистой оболочки нет;

1 - ограниченный участок гиперемии слизистой оболочки, захватывающий 1/3 анатомического образования;

2 - более распространенная гиперемия слизистой оболочки, захватывающая 2/3 анатомического образования;

3 - диффузная гиперемия слизистой оболочки всего анатомического образования. Приведем конкретную оценку (в баллах) тяжести острых респираторных заболеваний дыхательных путей.

Нос

0 - признаков острого воспаления слизистой оболочки нет;

1 - слабая ограниченная гиперемия слизистой оболочки, захватывающая переднюю треть полости носа (если мысленно разделить полость носа по фронтальной плоскости на три части, то это передние отделы носовой перегородки, передние отделы нижних носовых раковин нижнего и общих носовых ходов);

2 - умеренно выраженная гиперемия, отек слизистой оболочки, захватывающие 2/3 полости носа (передние и средние отделы полости носа - уровень средних носовых раковин, носовых ходов и носовой перегородки);

3 - интенсивная диффузная гиперемия слизистой оболочки, захватывающая все отделы полости носа, наличие отека, геморрагий, гноя в носовых ходах.

Изменения в придаточных пазухах оценивались и с помощью рентгенографии, в трудных случаях - компьютерной томографии, в том числе МРТ:

0 - признаков воспаления слизистой оболочки нет;

1 - наличие отека слизистой оболочки придаточных пазух;

2 - отек слизистой оболочки с наличием транссудата;

3 - менискообразный уровень жидкости, указывающий на гнойный характер выпота.

Зев и глотка

0 - признаков острого воспаления слизистой оболочки нет;

1 - слабая гиперемия слизистой оболочки небных дужек, язычка, миндалин;

2 - умеренная гиперемия слизистой оболочки зева (небные дужки, язычок, миндалины), глотки, их отечность;

3 - максимально выраженная гиперемия слизистой оболочки глотки с наличием геморрагий либо герпетических высыпаний, гнойного воспаления лимфоидных образований (миндалины, лимфоидные скопления на задней стенке глотки и боковые валики).

Гортань

0 - признаков острого воспаления слизистой оболочки нет;

1 - слабая гиперемия слизистой оболочки в пределах одного этажа;

2 - умеренно выраженная гиперемия слизистой оболочки в пределах двух этажей, наличие отека;

3 - диффузная, максимально выраженная гиперемия слизистой оболочки всех этажей гортани, значительный отек, геморрагии.

Ухо

0 - признаков острого воспаления среднего уха нет;

1 - инъекция сосудов или диффузная гиперемия барабанной перепонки;

2 - диффузная гиперемия барабанной перепонки и ее инфильтрация; опознавательные контуры (короткий отросток молоточка, идущие от него передняя и задняя складки, рукоятка молоточка, световой рефлекс) не определяются;

3 - диффузная гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, ее выпячивание; опознавательные контуры не определяются; наличие перфорации барабанной перепонки и слизисто-гнойного отделяемого.

Наши данные показывают, что при ОРВИ уши вовлекались в воспалительный процесс не столь часто (1,7 - 18% случаев в зависимости от тяжести и от этиологии заболевания). Наблюдались такие заболевания, как катаральные тубоотиты, катаральные мастоидиты. Вместе с тем респираторная вирусная инфекция (грипп, корь), как известно, может поражать и внутреннее ухо, вызывая кохлеарный неврит, катаральный лабиринтит, острый приступ болезни Меньера. Этот раздел патологии ЛОР-органов достаточно хорошо рассмотрен в учебниках, монографиях, руководствах (Ундриц и др., 1960; Гладков, 1965; Преображенский и др., 1968; Солдатов, 1994).

Таким образом, количественная оценка с учетом интенсивности и распространенности вирусного и бактериального воспалительного процесса дает возможность судить о динамике тяжести заболевания. Используя оценку тяжести поражения ВДП по интенсивности и распространенности воспалительного процесса, врач-пульмонолог может определить тяжесть вирусной и бактериальной инфекции, а следовательно, и назначить адекватное противовирусное и антибактериальное лечение, что позволит предупредить переход ОРВИ в тяжелую гипертоксическую форму с непредсказуемым исходом.

При смешанной респираторной вирусной инфекции гиперемия слизистых оболочек быстро становилась распространенной (диффузной), захватывая и поражая эпителиальные и лимфоидные образования ВДП, присоединялся отек, геморрагии, герпетические высыпания.

Смешанная вирусно-вирусная инфекция (острая и обострившаяся персистентная) отмечалась при рецидивирующих ОРВИ у всех пациентов. При ОРВИ смешанную вирусно-вирусную инфекцию установили у 2% пациентов. Вирусные ассоциации при хроническом бронхите выявлены у 5% пациентов. В этих клинических ситуациях особенно сложно установить тип вирусного поражения при ринофарингоскопии. Для верификации вирусной инфекции следует применять комплексные вирусологические методы исследования. Иммунофлуоресцентный метод, позволяющий выявлять антигены вирусов в клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки носа, по-прежнему остается единственным экспресс-методом.

Таким образом, при постановке диагноза гриппа, других ОРВИ наряду с оценкой эпидемиологической обстановки, со сбором анамнеза и с общим исследованием больного важное значение имеют данные осмотра ВДП, доступных визуальному наблюдению врача в течение всего периода болезни. Особую значимость визуальное исследование ВДП имеет в тех случаях, когда катаральные симптомы слабо выражены или отсутствуют. С учетом данных визуального осмотра ВДП острые вирусные поражения слизистых оболочек обнаруживаются с первых дней болезни, тогда же можно предположить принадлежность к рибо- и аденовирусной инфекции. Подчеркнем еще раз:

ОРВИ - инфекционное заболевание. В течение года хотя бы одно ОРВИ развивается у 40% людей. Для ОРВИ характерны симптомы инфекции: контакт с лихорадящими или с пациентом с катаральными симптомами, нередко на фоне местного или общего переохлаждения и стрессов, продрома, острое начало, озноб или познабливание, интоксикация нервной системы (озноб, миалгия и пр.) и все формы температурной реакции, описанной в главе 6.

Рассмотрим клинические симптомы основных респираторных вирусов, тропных для человека.

Грипп (Гр). Гр - РНК-вирус. Установленные за время наблюдения типы Гр: Гр А(H₂ N₂ , H₃ N₂ ); Гр В. Для инфицирования Гр типичны эпидемии и пандемии. Они длятся не менее 3-х месяцев. Продрома короткая, иногда до 4-8 ч; характерно острое начало; озноб, интоксикация нервной системы, различные варианты температурных реакций. Если не использовать искусственное снижение температуры за счет применения жаропонижающих средств, то, как правило, наблюдается фебрильная или субфебрильная температура. Продолжительность температурной реакции при отсутствии бактериальных осложнений может составлять у иммунодефицитных пациентов (удаленные или атро-фически измененные миндалины) до 10 суток. С момента переключения на производство основных антител IgG фебрильная температура, как правило, снижалась до субфебрильной или нормальной.

При острой инфекции вирусом Гр часто происходит деструкция покровного эпителия. Установлена высокая тропность к цилиндрическому эпителию слизистых оболочек ВДП, трахеи, бронхов и других органов. Слущенный цилиндрический эпителий является хорошим ?питательным" материалом для стафилококков. Обнаружение их в любых материалах в процессе микробиологических исследований - косвенный признак перенесенного Гр.

При проведении ринофаринголарингоскопии было установлено, что при инфицировании вирусом Гр на фоне интоксикации:

Парагрипп (Пг). Вирусы парагриппа являются РНК-вирусами. Установлены Пг I, II, III, IV, V серотипов. У обследованных нами пациентов Пг обнаружили у 36% из 1006 человек. Для Пг типичны сезонные повышения заболеваемости в осенне-весенние и летние месяцы, особенно в детских коллективах (ясли, детские сады, лагеря отдыха) и преимущественно как последствия купаний, когда наиболее вероятны местное и общее переохлаждение. Вспышек заболеваемости острым Пг одновременно с эпидемиями Гр не наблюдалось.

Проведение лабораторных вирусологических исследований показало, что острый Пг может протекать тяжело не только у детей, но и у взрослых - певцов и злостных курильщиков. Парагрипп относится к парамиксовирусам. Он - ''родственник'' вирусов кори. При заражении Пг наблюдаются явления трансформации, когда зараженные вирусом клетки приобретают способность к неограниченному делению, одновременно продуцируя вирус (персистентная инфекция). Трансформированная клетка выходит из-под контроля механизмов, регулирующих деление, и может дать начало формированию различных нарушений, приводящих к сенсибилизации, гиперреактивности бронхов, эозинофилии и, возможно, ракового образования. Это гемолитический вирус. Пг способен вызывать у человека хроническую, или персистентную, инфекцию. Этот вирус наиболее эффективно заражает многослойный эпителий ВДП, бронхов, легких, почечный эпителий, эпителий предстательной железы. Инфицирование вирусами Пг способствует развитию стрептококковой инфекции. Выделение стрептококков из различных материалов -косвенный признак перенесенной инфекции вирусом Пг.

При острой инфекции вирусом Пг средней и особенно тяжелой формы характерно острое начало, фебрильная или субфебрильная температура, выраженная интоксикация нервной системы с симптомами раздражения мозговых оболочек. Проявляется сильной головной болью с повышенной чувствительностью к звуку, свету. Без применения противовирусной терапии могут быть разные формы температурной кривой, продолжительность лихорадки - до 10 суток.

В процессе проведения риноларингофарингоскопии обнаруживали:

При пансинуитах, связанных с Пг, Гр, в процесс всегда вовлекался решетчатый лабиринт и редко - фронтальные пазухи (Рабухина и др., 1981; Ахадов и др., 1997). После вовлечения в вирусный воспалительный процесс решетчатого лабиринта почти постоянно происходило затекание серозного, серозно-геморрагического и реже серозно-гнойного секрета по задней стенке глотки. Пациенты начинали опорожнять заложенный нос через рот.

Если при описанных симптомах рентгенозонограмма ВЧП не выявляет рентгенологических симптомов воспалительного вирусного и вирусно-бактериального процессов решетчатого лабиринта, то следует предполагать наличие кист в ВЧП (врожденных или приобретенных). Наши системные, а затем выборочные исследования показали, что для этих пациентов характерны рецидивирующие ОРВИ. На фоне ОРВИ и выраженной гиперемии слизистых оболочек ВДП через рот начинал выделяться обильный носоглоточный секрет с примесью алой крови. При проведении риноларингофарингоскопии выявляли более выраженную гиперемию и отек слизистых оболочек носа на той стороне, где затем обнаруживали кисту, геморрагии на слизистых оболочках мягкого неба, отек и геморрагии маленького язычка. Эти симптомы сопровождались повышением внутричерепного и артериального давления с локальной головной болью, головокружением, тошнотой, спонтанной рвотой, повышением СОЭ. Данная группа пациентов характеризовалась высокой частотой инфекции вирусами Гр. Применение вирусологических лабораторных методов позволило установить персистентную Пг-и Ад-вирусную инфекцию в ВДП, а в одном случае хроническую вирусную инфекцию Эпштейна-Барр и цитомегаловирусную. В крови установили вторичные комбинированные иммунодефициты - первую и третью форму иммунного ответа. При использовании рентгенозонограмм ВЧП выявляли лишь отек в ВЧП, где в дальнейшем обнаруживали кисты. Выявить подобные кисты и симптомы внутричерепной гипертензии позволила магнитно-резонансная томограмма (МР-томограмма) головного мозга и ВЧП в трех проекциях. Кисты локализовались в задне-базальном отделе, а в одном случае киста заполнила всю ВЧП. В отличие от рентгенограмм, МР-томограмма позволяет определить объем, занимаемый кистой в ВЧП, и установить причины симптома внутричерепной гипертензии. Если он составляет 50% и более от объема пазухи, то такие кисты подлежат удалению. Связь кист с рецидивирующими ОРВИ и обнаруженные персистентные Пг, Ад и группы вирусов герпеса явились основанием рекомендовать до и после операционного периода противовирусную санацию с коррекцией внутричерепной гипертензии в основном инфузионно эуфиллином. Вазомоторные риносинуиты оказались связаны с Пг в персистентном состоянии и чаще с Пг I, II, III серотипов. При вазомоторных ринитах у одного и того же пациента антигены вирусов Пг обнаруживали на протяжении 5 лет.

Аденовирусы (Ад). Ад - ДНК-вирусы. У взрослых пациентов Ад-вирусы обнаружены у 18% из 1006 больных ОРВИ. При заражении преобладает деструктивный эффект, высокая тропность к лимфоид-ной ткани, цилиндрическому эпителию ВДП, бронхов и других органов. Всего известен 41 серотип Ад, в ходе наших исследований использовались диагностические сыворотки для 6-го, 7-го и 21-го серотипов. При аденовирусном инфицировании наблюдали фарингоконъюнктивную лихорадку, пленчатые конъюнктивиты, поражения кишечника и мочевого пузыря (преимущественно у детей) (Дрейзин, Жданов, 1962; Жданов, Гайдамович, 1982). Характерны различные типы температурной реакции, длительностью до 10 суток. У пациентов с аденовирусной инфекцией наблюдались более выраженные симптомы катарального воспаления слизистой оболочки.

При проведении ринофаринголарингоскопии выявляли:

Аденовирус может переходить в хроническое и персистентное состояние. При первой форме иммунного ответа наблюдали формирование хронического обструктивного катарального или катарально-гнойного бронхита с развитием трахеобронхиальной дискинезии, бронхоэктазов, деформацией бронхов. В ВДП с инфекцией Ад связывают формирование полипозных риносинуитов и образование кист в ВЧП. При второй форме иммунного ответа персистентная Ад-вирусная инфекция оказалась при хроническом обструктивном бронхите связана с центральными раками легкого у 4,5% из 1000 больных хроническим бронхитом. Эта гипотеза была высказана Л.А.Зильбер (1968) и подтверждена нами у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом при второй форме иммунного ответа (Berbentsova et al., 1994; Марчук, Бербенцова, 1995).

Респираторно-синцитиальные вирусы (PC). PC - РНК-вирусы. Обнаружены у 38% из 1006 взрослых пациентов. При инфицировании преобладают PC-вирусы 2-го серотипа, способные переходить в персистентное состояние, наблюдаются явления трансформации. Гиперемия слизистой оболочки ВДП бывает слабо выражена и локализуется преимущественно в области передних отделов носовой перегородки и нижних носовых раковин, слабо выражена она и на слизистой оболочке зева и гортани.

Для PC-вирусной инфекции характерны следующие черты:

Не оправдало себя существующее мнение о том, что применение антибиотиков и сульфаниламидов с первых дней ОРВИ способно предупредить развитие бактериальных осложнений.

При перечисленных ОРВИ (Гр, Пг, Ад, PC) бактериальные осложнения возникали при применении в острой стадии заболевания антибиотиков, сульфаниламидов, стероидных гормонов, жаропонижающих средств, на фоне перенесенных в разные сроки хирургических вмешательств на ВДП (полипотомии, тонзиллэктомии, вскрытие ВЧП), злостного курения, и особенно при сочетании этих факторов. Бактериальные осложнения при ОРВИ развивались на фоне диффузного катарального вирусного воспаления слизистых оболочек ВДП, бронхов и всегда были локальными: экссудативно-гнойный максиллит, фолликулярная, лакунарная ангина, очаговая, деструктивная пневмония.

Все случаи бактериальных осложнений на фоне ОРВИ возникли у пациентов с вторичными комбинированными, редко врожденными иммунодефицитами. Их с детства также неоднократно лечили при ОРВИ антибиотиками, сульфаниламидами, жаропонижающими средствами.

На тяжесть течения смешанного воспаления вирусно-вирусного, вирусно-бактериального, бактериально-вирусного почти у 80% пациентов влиял острый вирусный процесс, чаще Гр, Пг и обострившийся персистентный PC, Пг, Ад в ВДП, бронхах и легких. Наиболее выраженные вторичные комбинированные иммунодефициты в сочетании с врожденными (отсутствие IgA - 2 случая на 1000 пациентов) выявили на фоне вирусно-вирусного воспаления острого и обострившегося персистентного Ад, PC в бронхах и легких при развитии деструктивной пневмонии.

Деструктивная пневмония выявлялась у иммунодефицитных пациентов, имевших многолетние вирусно-бактериальные заболевания в ВДП и бронхах. Она проявлялась очень высокими лабораторными показателями (наличием в крови лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, лимфо-пении, высокой СОЭ, повышенной концентрацией фибриногена, серомукоида, появлением С-реактивного протеина).

О тяжести деструктивной пневмонии следует судить по выраженности перечисленных лабораторных показателей. На фоне лечения антибактериальными средствами учет только клинической тяжести приведет к недооценке тяжести этого грозного смешанного воспаления и неадекватному лечению. В этой ситуации развиваются различные гнойные осложнения - миграция пневмонической инфильтрации, эмпиема плевры, гнойный перикардит, легочное кровотечение, пиопневмоторакс и т. п., что может привести к летальному исходу почти у 50% больных (Перельман, 1979; Путов и др., 1986; Марчук, Бербенцова, 1989; Яковлева, 1992). Деструктивные пневмонии на фоне ОРВИ были связаны с микробной флорой ВДП, особенно экссудативно-гнойными максилли-тами, пансинуитами, не санированными парадонтозными деснами, ка-риесными зубами и их сочетанием. Поэтому вновь возникает вывод, что при ОРВИ на фоне хронических вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных заболеваний ВДП в виде базисного лечения показана противовирусная санация ВДП, бронхов.

В.М. Жданов (1982) опубликовал данные о том, что в годы частых инфицирований ОРВИ не менее 25% детей рождается с врожденным дефицитом интерферонов. Именно эти дети начинают с детства часто болеть ОРВИ (Карпухин, 1996). Концентрацию интерферонов у пациентов мы не исследовали. По наблюдению К.Г. Астаховой (1989) косвенным клиническим критерием местного иммунодефицита, вероятно, и врожденного дефицита интерферонов, является появление с детства гипертрофированных миндалин - аденоидов, а затем их ранняя атрофия с гипотрофией маленького язычка.

В.М. Жданов (1982) и другие исследователи полагают, что выздоровление от ОРВИ в первые 10 суток обеспечивает система интерферонов. Последовательный синтез трех классов иммуноглобулинов в ответ на новое инфицирование будет закончен не ранее 21-24 дня от начала ОРВИ (Соловьев, Бектимиров, 1970; Сорокин и др., 1984; Яковлева, 1989). На основе указанных исследований сложилось предположение, что в группе пациентов с рецидивирующими ОРВИ могут оказаться лица, способные иметь сенсибилизацию с формированием аутоиммунной агрессии и возможным развитием онкологии. Это явилось основанием детально изучить данную группу пациентов. Изучение анамнеза родителей, данных пациентов, амбулаторных карт со дня рождения показало, что эти пациенты начали болеть ОРВИ с детства. Родились они от родителей, у которых до рождения ребенка были удалены миндалины или аппендикс, или то и другое и особенно, если это сочеталось со злостным курением. Если миндалины и аппендикс были удалены у матери и родилась девочка, то она начинала с детства часто болеть ОРВИ, а если у отца, и рождался мальчик - то рецидивирующие ОРВИ были у мальчика.

Изучение лабораторных анализов в амбулаторной карте (исследовали в основном количество лейкоцитов, СОЭ и реже общий анализ крови) показало, что с первого ОРВИ у ребенка отсутствовал лейкоцитоз и было не измененным СОЭ. Иммунофлуоресцентный метод для исследования клеток эпителия слизистой оболочки носа не применяли. Однако ребенку при ОРВИ с лихорадкой применяли самые разнообразные антибиотики (таблетированные), сульфаниламиды, жаропонижающие средства (аспирин, анальгин и др.). В очередное инфицирование ОРВИ уже выявлялось снижение числа лейкоцитов в сравнении с первыми ОРВИ вплоть до лейкопении. Однако лечебная тактика оставалась прежней, но нарастала частота ОРВИ с замедленным выздоровлением.

У одних появлялась длительная заложенность носа с выделением серозного секрета, ребенок начинал дышать ртом. При ринофаринго-ларингоскопии обнаруживали аденоиды, а затем и полипозный риносинуит. У других на фоне заложенного носового дыхания и очередного ОРВИ установили экссудативный максиллит, применили диагностическую и лечебную пункции с промыванием ВЧП антибиотиками и бактерицидными растворами (растворами фурагина или фурацилина, физиологическим раствором). У них легко возникала осиплость голоса. У третьих была жалоба на ?слабое? горло. Обнаружили увеличенные ?красные? миндалины; боль в горле появлялась после употребления холодной воды, мороженого, общего переохлаждения, увеличивались регионарные подчелюстные, шейные лимфоузлы. Если эти пациенты начинали курить, то частота появления описанных симптомов увеличивалась, особенно в горле, и учащались ОРВИ с увеличенной тяжестью. Им стали применять хирургические методы лечения на ВДП - адено-томию, полипотомию, неоднократные пункции ВДП, тонзиллэктомию. Мы не имеем вирусологических данных о наших пациентах в детстве, однако Л.Л.Нисевич и др. (1980) у детей с хроническими заболеваниями органов дыхания установила хроническую вирусную инфекцию (Ад. Пг, PC) в ВДП и бронхах.

Из 1000 пациентов с хроническим бронхитом 50 (5%) указывали на рецидивирующие ОРВИ с обострением хронического бронхита почти каждые 3-6 месяцев. Это оказалась самая молодая группа по возрасту среди пациентов с хроническим бронхитом: 20% составили лица от 16 до 30 лет, 40% - от 31 до 40 лет и 40% от 50 до 60 лет. Среди них преобладали женщины (2/3). Курильщики составили 69%, злостные курильщики - 32%. В среднем обследование по интегральной программе они проходили через 5 лет от начала рецидивирующих ОРВИ и на 18-й день от начала обострения. У всех этих пациентов выявили хронические катаральные (вирусные) и катарально-гнойные воспалительные заболевания ВДП: у 90% были рецидивирующие экссудативно-гнойные максиллиты, которые с лечебной целью неоднократно пунктировали, у 64% были удалены миндалины, а у остальных они были атрофически изменены, у 54% - катаральный вазомоторный риносинуит, у 20% -полипозно-гнойные синуиты, у 8% - неоднократные полипотомии и у 2% - были вскрыты ВЧП с наложением соустья, и у одной в том числе вскрыта фронтальная пазуха, у 2 пациентов из 50 наблюдалась рецидивирующая пиодермия.

Первоначально в период ОРВИ их неоднократно лечили различными антибиотиками или сульфаниламидами в сочетании с жаропонижающими средствами, при затрудненном носовом дыхании в полость носа закапывали сосудосуживающие препараты (эфедрин, нафтизин, атровент и др.), использовали физиотерапию, санаторно-курортное лечение. У половины пациентов проводимое ранее антибактериальное лечение осложнилось лекарственной аллергией. Чаще всего пациенты не переносили препараты пенициллиновой группы. У них также была пищевая аллергия и полиноз. ОРВИ продолжали рецидивировать, и в среднем через 5 лет почти каждое ОРВИ сопровождалось клиническими симптомами хронического бронхита. Через 5 лет у 85% установили хронический обструктивный катаральный, и у 15% - обструктивный катарально-гнойный бронхит. Стойкая бронхиальная обструкция не ниже II степени выявлена у половины пациентов. У всех пациентов не были изменены показатели крови, характеризующие активность бактериального воспаления, незначительное ускорение СОЭ (20 мм/ч) было при рецидивирующих экссудативно-гнойных максиллитах, и эозинофилия в мокроте, крови (4-8%).

к Пг I серотипа титр антител 1:320, во второй сыворотке - 1:640 или к Пг III серотипа в первой сыворотке 1:640, во второй сыворотке - 1:640. Род и вид микробной флоры, выделенной в мазках из носа, глотки, мокроты, аспирата зависел: 1) от чувствительности пациентов к респираторным вирусам; 2) от частоты и длительности лечения при ОРВИ различными антибиотиками или сульфаниламидами. Чаще всего в мазках, взятых со слизистой оболочки носа и глотки, выделяли S. aureus, реже S. epidermidis, что косвенно свидетельствовало о перенесенной инфекции вирусом Гр. В мазках из глотки чаще были микробные ассоциации в сочетании с S. viridans, что косвенно указывало на чувствительность к вирусам Пг. В материале, полученном в процессе пункции ВЧП, выделили К.pneumoniae - до этой пункции пациенту неоднократно пунктировали ВЧП, вводили различные антибиотики. Из мокроты у половины выделили S.pneumoniae (10⁶ микробных тел и более в 1 мл исследуемого материала), у другой - N.perflava, N.catarrhalis в непатогенной концентрации.

Из аспирата бронхов, полученного в процессе фибробронхоскопии, при наличии выраженного катарального диффузного эндобронхита у 90% пациентов роста микрофлоры не получили, у 10% выделена такая же микробная флора, которую обнаружили в мазках ВДП. Это указывало на аспирационное обсеменение секрета бронхов микробами из очагов инфекции ВДП.

Применение вирусологических методов показало, что во всех случаях при рецидивирующих ОРВИ обнаружена смешанная вирусно-вирусная инфекция, которая иногда дополнительно сочеталась с бактериальной инфекцией. Острая вирусная инфекция у половины пациентов вызывалась разными серотипами вирусов Гр, а у другой - вирусов Пг. В бронхах установили обострившуюся персистентную инфекцию PC, Ад, Пг, в ВДП - Ад, Пг другого серотипа. У одного и того же пациента на протяжении 3 лет в бронхах и ВДП выявляли одни и те же вирусы, при полипозных риносинуитах - антигены Ад-вирусов с низким титром антител как в первой, так и во второй парных сыворотках (1:4, 1:4 или 1:8, 1:8); при вазомоторных риносинуитах - антигены Пг с постоянно повышенным титром антител как в первой (1:320), так и во второй сыворотке (1:320).

В 10 семьях были проведены динамические вирусологические, иммунологические и клинические обследования дедушек, бабушек, отцов, матерей, детей, внуков в течение 5 лет. Обнаружена положительная корреляция развития инфекции вирусами PC и Пг между родителями и их потомками при условии совпадения пола у рассматриваемых предка и потомка. Например, если у бабушки в анамнезе после ОРВИ был экссудативный максиллит, то он в сходном возрасте обнаруживался у дочери или внучки. Аналогичную клиническую ситуацию выявили и по мужской линии. Если у отца была чувствительность к вирусам Гр и развился бронхо-бронхиолит, связанный с персистентной РС-вирусной инфекцией, то у сына в этом же возрасте в аналогичной доле легкого также был установлен бронхо-бронхиолит. Комплексные вирусологические исследования позволили установить у отца и сына персистентную РС-, Пг-вирусную инфекции в бронхах и ВДП. Первичное выделение микрофлоры из различных материалов зависело от тропности к острым вирусам Гр, Пг, дальнейший родовой и видовой состав микробов находился в зависимости от частоты и продолжительности применения при ОРВИ антибиотиков, сульфаниламидов, жаропонижающих средств.

При исследовании иммунологических показателей крови (рис. 52) в среднем на 18-й день от начала ОРВИ у данных пациентов обнаружили три формы иммунного ответа. Если иммунологические показатели крови исследовали в первые 7 дней от начала ОРВИ, то у 92% пациентов в сравнении с нормами доноров того же пола и возраста выявили повышение концентрации IgM, включающих антитела первой фазы иммунного ответа, что указывало на новое инфицирование. Это повышение сочеталось с пониженной концентрацией IgA, сниженным процентом Т- и В-лимфоцитов. У этих пациентов были удалены миндалины, они страдали пансинуитами и в анамнезе у них были операции на ВЧП. У 10% из 92% повышенная концентрация IgM сочеталась с повышенной концентрацией IgG, хелперно-супрессорным коэффициентом и пониженным уровнем теофиллин-чувствительных Т-супрессоров. Обнаружено, что при лечении ОРВИ антибиотиками, сульфаниламидами преобладает первая форма иммунного ответа, развиваются вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные осложнения; однако у 4 из 50 пациентов обнаружили переход ко второй форме иммунного ответа, что указывает на условия для развития онкологических заболеваний (Berbentsova, Marchuk, 1993; Марчук, Бербенцова, 1995).

В заключение отметим:

Гиперреактивность и сенсибилизация бронхов, развитие легочной онкологии оказались связаны с персистентной (хронической) вирусной инфекцией в ВДП, бронхах. Рассмотрим персистентную РС-, Пг-вирусные инфекции в ВДП, бронхах.

Результаты применения методов вирусологической диагностики в период стихающего обострения хронического бронхита позволили заподозрить у 30% пациентов персистентную РС-, Пг-, Ад-вирусную инфекцию в бронхах. Но лишь исследования в динамике у одного и того же пациента могли подтвердить наличие персистентной вирусной инфекции.

На протяжении 2 лет нами, совместно с сотрудниками Института вирусологии им. Д.И. Ивановского АМН СССР проводились наблюдения 83 пациентов с хроническим обструктивным катаральным и катарально-гнойным бронхитом, хроническими синуитами, хроническими тонзиллитами, с атрофично измененными или удаленными миндалинами, у которых была диагностирована персистентная вирусная инфекция в бронхах PC-вирусами, вирусами Пг и Ад.

Среди данных пациентов длительно курили (более 10 лет) 10 человек, т. е. 12% обследованных. Развитию хронического обструктив-ного катарального и катарально-гнойного бронхита у всех пациентов не менее чем за 10 лет предшествовали катаральный и катарально-гнойный хронический синуит (у половины - вазомоторный) с атрофично измененными миндалинами (у 10 больных они были удалены). Все обострения хронического обструктивного бронхита возникали после ОРВИ. Бронхоскопические исследования проводились в период стихающего обострения, не ранее 25-28 дня от начала обострения. В это время Пк у пациентов не превышал 1,5 балла, Пл был не выше 0,6-0,7 балла. Оба индекса указывали на легкую степень обострения. На 25-28 день от начала обострения у 85% пациентов выявили диффузный катаральный эндобронхит. У 25% пациентов обнаружили локальную отечность слизистой оболочки сегментарных и субсегментарных бронхов; у 15% больных на фоне диффузного катарального наблюдали гнойный эндобронхит. Последний локализовался в основном в нижнедолевых бронхах и был локальным. В половине случаев в аспирате бронхов роста микрофлоры не получено. У оставшихся пациентов в разгар обострения и после его стихания из аспирата бронхов выделена такая же микробная флора, что и из очагов инфекции ВДП. Это подтверждало аспираци-онное обсеменение мокроты и слизистой оболочки трахеобронхиального дерева из очагов бактериальной инфекции в ВДП. В период обострения, вызванного применением пирогенала, аналогичная микробная флора выделена из очагов в мочеполовой системе, что наводило на мысль о, возможно, гематогенном или лимфогенном обсеменении органов, находящихся далеко от ВДП. S.pneumoniae из аспирата бронхов выделяли у 2% пациентов.

Респираторную вирусную инфекцию у данных пациентов диагностировали в 91% случаев. У 33 пациентов из 83 (40%) обнаружена смешанная вирусно-вирусная инфекция: Гр, PC - у 12; PC, Пг - у 9; Пг, Ад - у 5; Гр, Ад - у 3; PC, Ад - у 3; PC, Гр, Ад - у 1; PC-вирусная инфекция у 17, Пг - у 12, Ад - у 8, Гр-у6 больных. В клетках слизистой оболочки носа также обнаружены антигены различных вирусов, но преобладали вирусы, вызывавшие сезонные подъемы респираторных заболеваний (вирусы Пг, Ад, PC). В материалах слизистой оболочки бронхов, полученных с помощью биопсийной щеточки в процессе фибробронхоскопии, у 72% из 83 больных были обнаружены антигены вирусов. Преимущественно (у 22 из 83 - 26,5%) выявили антигены PC-вируса. У 13 (15,6%) больных PC-вирус обнаружен в сочетаниях с антигенами других вирусов, антигены Ад выделены у 7%, антигены Гр - у 8%, антигены Пг -у 9% пациентов. При исследовании культуры ткани, зараженной материалом слизистой оболочки бронхов, вирусы выявлены у 66% из 83 обследованных, это PC-вирус (у 16%); смешанная вирусно-вирусная инфекция обнаружена у 15% обследованных (PC-вирус сочетался с Пг и, редко, с Гр), несколько реже выделяли Ад (15%), еще реже - Пг (7%) и совсем редко Гр (1%). При серологических исследованиях положительные результаты с одним вирусным антигеном получены у половины обследованных, и только в 3% случаев имело место нарастание титра антител к двум вирусным антигенам.

Для диагностики острых вирусных инфекций кровь 33 пациентов исследовалась на наличие специфических антител класса IgM. Антитела класса IgM к различным серотипам Гр найдены у 27 больных, у 25 - к Пг и у 13 - к PC-вирусу. У 9 больных в крови были выявлены специфические антитела класса IgG к PC-вирусам и вирусам Пг, что позволяло думать о длительной персистенции вирусов PC и Пг. Для надежного определения длительной персистенции респираторных вирусов в клетках слизистой оболочки бронхов 31 больному хроническим обструктивным катаральным бронхитом (что составило 37% от числа пациентов с подозрением на персистентную вирусную инфекцию) в динамике проведены одни и те же комплексные вирусологические исследования. Повторяли их через 2, 5, 6 месяцев, 1 год и 2 года.

23 Э. П. Бербенцова

Динамические бронхоскопические исследования пациентов с ранее установленной персистентной PC- и Пг-вирусной инфекцией в бронхах показали, что при очередном остром инфицировании новыми серотипа-ми вируса Гр А₂ (H₃ N₂ , H₂ N₂ ), В) гиперемия слизистой оболочки трахеи и бронхов усиливались по интенсивности и распространенности. Если пациент, страдающий персистентной PC-вирусной инфекцией, инфицировался новым серотипом Гр, то в первые 10 дней инфицирования гиперемия слизистой оболочки трахеи, бронхов становилась более яркой, иногда пятнистой со значительным отеком слизистой оболочки сегментарных и субсегментарных ветвей бронхиального дерева. У некоторых пациентов наблюдались локальная отечность и набухлость слизистой оболочки вплоть до стенозирования просвета более мелких бронхов. При исследовании у них отмечался локальный бронхоспазм при контакте с бронхоскопом. В просвете бронхов обнаруживали незначительное количество слизистого (серозного) секрета.

При инфицировании новым серотипом вируса Пг на фоне перси-стентной инфекции вируса Пг другого серотипа гиперемия слизистой оболочки бронхов также усиливалась по интенсивности и распространенности. При исследовании отмечалась легкая ранимость слизистой. В просвете бронхов обнаруживали незначительное количество слизистого серозного секрета, отек слизистой сегментарных и субсегментарных ветвей мог быть менее выраженным, чем при персистентной РС-вирусной инфекции.

Бактериологическое исследование бронхиального аспирата дало отрицательные результаты, что указывало на отсутствие бактериального процесса в бронхах. Это подтверждалось и отсутствием у пациентов повышенного Пл. Поданным К.Г. Астаховой (1989) при смешанной респираторной вирусно-вирусной инфекции, острой и обострившейся персистентной на слизистых оболочках ВДП аналогично изменялась гиперемия и присоединялся или нарастал отек слизистых оболочек ВДП. В мазках слизистых оболочек носа и носоглотки почти у всех данных пациентов обнаружена та же микробная флора, что и в предыдущие обострения заболевания. При обнаружении выраженной гиперемии слизистых оболочек носа роста микрофлоры вообще не получено, что могло свидетельствовать в пользу вирусной этиологии обострения заболеваний ВДП.

Комплексные динамические вирусологические исследования показали, что у 15 из 31 больного в клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов найдены ранее обнаруженные антигены (антигены PC - у 9, антигены Ад - у 5, антигены Пг - у 1 пациента). Длительность сохранения антигенов перечисленных вирусов была от 3 месяцев до 2 лет. Надо отметить, что у 3 больных с длительным сохранением антигена PC-вируса в бронхах одно из обследований проведено вне обострения заболевания. Бронхоскопически выявлены умеренная гиперемия слизистой оболочки бронхов без отека, антиген РС-вируса по-прежнему присутствовал в клетках цилиндрического эпителия бронхов.

При повторном выявлении антигенов вируса Пг в клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов специфические антитела класса IgM в крови к вирусам Пг обнаружены не были, что свидетельствует о персистентной инфекции вирусов Пг в бронхах (Агафоникова и др., 1986; Кетиладзе и др., 1986; Марчук и др., 1990).

Комплексные исследования позволили нам охарактеризовать клинику и сдвиги лабораторных показателей при обострении персистентной PC- и Пг-вирусной инфекции в бронхах при хроническом обструктивном катаральном бронхите. Рассмотрим клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение 9. Больная Д., 55 лет. Диагноз: обострение хронического обструктивного бронхита, диффузного катарального эндобронхита, связанного с Гр А₂ (H₂ N₂ ), Ад и обострением персистентной PC-вирусной инфекции в бронхах + S.pneumoniae.

Обострение хронического полилозно-гнойного синуита, хронического тонзиллита, связанного с теми же вирусными и микробными ассоциациями. Средняя тяжесть обострения. Вторичный комбинированный гуморальный и клеточный иммунодефицит. Поливалентная лекарственная аллергия.

В анамнезе - корь, коревая краснуха, ветряная оспа, тропическая лихорадка, три очаговые пневмонии. С детства часто болела респираторными заболеваниями, которые осложнились хроническим экссудативным, а затем - полипозно-гнойным максиллитом. Эти заболевания были диагностированы 20 лет назад. Все обострения хронических катаральных и катарально-гнойных заболеваний ВДП провоцировались ОРВИ.

Для купирования обострения катаральных и катарально-гнойных заболеваний ВДП назначали различные антибиотики и сульфаниламиды. Проявилась аллергия к принимаемым препаратам: на пенициллин, тетрациклин, левомицетин, новокаин, препараты йода. Последняя острая очаговая пневмония была в 1981 г. Она локализовалась в верхней доле слева и развилась на фоне бронхо-бронхиолита верхней доли, протекала с эозинофилией мокроты. На 5-й день заболевания в сыворотке крови обнаружили сниженную концентрацию IgM, высокую концентрацию IgG, IgA; процент Т-лимфоцитов не изменен. Из мазков слизистой оболочки носа, глотки выделены микробные ассоциации, в составе которых были S.aureus, E.coli, Н.infiuenzae, грибы рода Candidae, из мокроты - S.pneumoniae с теми же микробными ассоциациями, которые обнаружены в мазках ВДП. В клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки носа обнаружен антиген PC-вируса. Пк и Пл согласованно указывали на тяжелое течение пневмонии. Установлен второй вариант соотношения между индексами тяжести: на течение смешанного воспаления в одинаковой степени влияли вирусный и бактериальный процессы. Проводится комбинированная терапия: антибактериальная, противовирусная. Последняя применяется сочетанно в виде орошений слизистых оболочек ВДП через аппарат Nagachima и ингаляций. На фоне такой терапии оба индекса снижались параллельно и постепенно. После уменьшения остроты воспаления и снижения Пк до легкой степени проводилась диагностическая фибробронхоскопия, выявлен диффузный, катаральный и локальный (левосторонний) гнойный эндобронхит. Очаговая пневмония развилась на стороне гнойного эндобронхита. В клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов при иммунофлуоресцентном исследовании выявлен антиген PC-вируса. В первой сыворотке к данному вирусу обнаружен высокий титр антител (1:320), с последующим значительным нарастанием титра во второй сыворотке (1:2480). В культуре клеток, зараженных материалами слизистой оболочки бронхов, полученной в процессе бронхоскопии, обнаружен антиген PC-вируса; из аспирата бронхов выделен S.pneumoniae. Катарально-гнойный эндобронхит, полилозно-гнойный синуит с выделением из этих очагов микробных ассоциаций, включающих E.coli, сниженная концентрация IgM были показанием для применения пирогенала. Его применяли парентерально, начиная с разовой суточной дозы 25 МПД. Максимальная разовая суточная доза составила 275 МПД. Лечение пирогеналом проводили на фоне санации слизистой оболочки ВДП и трахеобронхиального дерева бактерицидными, противовирусными средствами. Повторная диагностическая фибробронхоскопия показала, что у пациентки удалось излечить локальный гнойный эндобронхит, но диффузный катаральный эндобронхит сохранился. В клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов по-прежнему обнаруживались антигены РС-вирусов.

Ремиссия по хроническому синуиту и хроническому обструктивному катаральному бронхиту продолжалась 9 месяцев. Обострение хронического синуита, хронического обструктивного катарального бронхита наступило после инфекции Ад. Проявлялось обострение длительной субфебрильной температурой, познабливанием, потливостью, приступообразным кашлем, особенно в ночное время, с трудно отделяемым бронхиальным секретом слизисто-гнойного характера, затрудненным выдохом, дистанционными хрипами на выдохе, бронхо-бронхиолитом, эозинофилией крови, мокроты. Лабораторные показатели крови, отражающие бактериальный процесс, почти не изменились. На амбулаторном этапе лечения применили сульфаниламиды, нитрофураны, к которым была чувствительна микробная флора, выделенная из ВДП, мокроты. Улучшения состояния не отмечено. При поступлении в стационар на 20-й день от начала обострения Пк составил 1,8 балла и указывал на среднетяже-лое обострение, Пл равен 1,05 балла, что соответствует легкой форме воспаления. В крови на 10-й день обострения выявили повышение концентрации IgM, что указывало на инфицирование новым антигеном; по-прежнему были повышены концентрации IgG, IgA. Процент Т- и В-лимфоцитов не изменен. В мазках слизистой оболочки носа, глотки, мокроте выделены те же микробные ассоциации, которые выделяли из этих материалов в разгар последней очаговой пневмонии. Из аспирата, полученного в процессе фибробронхоскопии, роста микробной флоры не получено. В клетках слизистой оболочки носа обнаружен антиген Ад. Следовательно, увеличение в сыворотке крови IgM можно объяснить новым инфицированием, и этим новым вирусом, вероятнее всего, явился Ад - один из новых для данной пациентки серотипов.

Таким образом, у пациентки Д. при вирусно-бактериальной очаговой пневмонии в разгар заболевания в клетках слизистой оболочки носа обнаружен антиген PC-вируса. Антиген этого же вируса обнаружен и в клетках слизистой оболочки бронхов после разрешения пневмонии по рентгенологическим, клиническим, лабораторным показателям. Обнаружен высокий титр антител к PC-вирусу в первой сыворотке с последующим значительным нарастанием титра антител во второй сыворотке. Через 9 месяцев, при очередном инфицировании, вызвавшем обострение хронического полипозно-гнойного обструктивного катарального бронхита, в клетках слизистой оболочки носа обнаружены антигены Ад. В период стихающего обострения хронического бронхита в клетках слизистой оболочки бронхов по-прежнему обнаруживали антигены РС-вируса; выявлен высокий титр антител к этому вирусу в первой (1:2400) и во второй (1:2400) сыворотках и специфические антитела класса IgG. Все эти результаты позволили диагностировать у больной персистентную PC-вирусную инфекцию в бронхах.

Аналогичные клинические, лабораторные, бронхоскопические признаки наблюдали при персистентной респираторно-синцитиальной вирусной инфекции еще у 3 пациентов после перенесенной острой очаговой вирусно-бактериальной пневмонии на фоне хронического обструктивного катарального бронхита с симптомами бронхо-бронхиолита, хронического синуита с атрофично измененными миндалинами.

Клиническая картина обострения персистентной PC-вирусной инфекции при хроническом обструктивном катаральном, реже - катарально-гнойном бронхите характеризуется длительной субфебрильной температурой, постоянной зябкостью, в том числе и в ночное время, слабостью, катаральным синуитом. Как правило, у пациентов атрофично изменены или удалены миндалины. В гортани при ринофаринго-ларингоскопии выявляется слабо выраженная гиперемия на ограниченном участке слизистой оболочки, чаще всего - в межчерпаловидном пространстве, хронический катаральный обструктивный бронхит, в том числе дистальный с отеком слизистой оболочки бронхов, рецидивирующие бронхо-бронхиолиты в различных долях легкого на фоне катарального эндобронхита. В период очередной ОРВИ, но не ранее 5-го дня заболевания, над одной из долей легких прослушивались ослабленное везикулярное дыхание (голосовое дрожание при перкуссии не изменилось), мелкопузырчатые влажные хрипы, которые не исчезали и не изменяли калибра после кашля и форсированного дыхания, однако при форсированном выдохе на стороне бронхо-бронхиолита выслушивались высокие свистящие хрипы.

Устойчивыми признаками обострения являются эозинофилия мокроты, крови; в крови выявляли умеренное повышение СОЭ, уровня фибриногена, присутствие С-реактивного белка, снижение концентрации IgM, нормальные или умеренно повышенные концентрации IgG и IgA, снижение хелперно-супрессорного коэффициента. Если у пациентов были удалены миндалины, то дополнительно отмечались сниженные процент В-лимфоцитов и концентрация IgA. В парных сыворотках крови в реакции РПГА, РТГА обнаруживали высокий титр антител к вирусу, находившемуся в персистентном состоянии. При иммунофлуоресцентном исследовании в клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов и в культуре клеток, зараженной этим же материалом, выявили антигены PC-вируса, в крови обнаруживали специфические антитела класса IgG к РС-вирусу.

В период обострения персистентной парагриппозной инфекции при хроническом обструктивном катаральном бронхите, хроническом вазомоторном рините, катаральном синуите наблюдали длительную субфе-брильную температуру с последующей гипотермией, постоянную зябкость, симптомы интоксикации центральной нервной системы (диэн-цефальный синдром) с разной степенью выраженности вегетативных расстройств. В период вегетативного криза и аритмии дыхания пациенты испытывали чувство нехватки воздуха после обычного вдоха. На фоне спокойного дыхания возникала потребность делать единичные глубокие вдохи по типу вздыханий. В тяжелых случаях дыхательные аритмии носили характер хастичных дыхательных всплесков различной высоты. Сопровождались данные формы дыхательных аритмий чувством страха смерти, головокружениями. Подобные дыхательные аритмии изучены при записи спирограммы. Возникали они после тяжелой формы острой инфекции вирусом Пг у пациента с обострением хронического обструктивного катарального бронхита, связанного с пер-систентной инфекцией вирусом Пг 2 серотипа на фоне вазомоторного ринита и удаленных миндалин. Обструкция бронхов была I-II степени, кислотно-щелочное равновесие не было нарушено. Наблюдалась перемежающаяся осиплость голоса, вазомоторный ринит с постоянной умеренной гиперемией слизистых оболочек носовой перегородки, небных дужек, язычка, его отек, гиперемия слизистой оболочки межчерпало-видного пространства с выделением серозного секрета.

К.Г. Астахова (1989) высказала мнение, что гиперемия дужек (признак Гизе-Преображенского) есть свидетельство персистентной респираторной вирусной инфекции, в том числе и вирусами Пг. У таких пациентов выявляли обструкцию бронхов с диффузными жужжащими хрипами на вдохе и выдохе, катаральный эндобронхит, эозино-филию крови, мокроты, снижение концентрации IgM в крови, снижение хелперно-супрессорного коэффициента, повышение концентрации IgE. У пациентов с удаленными миндалинами снижалась концентрация IgA в крови, снижалось процентное содержание В-лимфоцитов, повышались концентрация IgE и хелперно-супрессорный коэффициент.

В парных сыворотках крови обнаружен высокий титр антител (как в первой, так и во второй) к одному из серотипов вируса Пг, который находился в персистентном состоянии. В клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов и в культуре клеток, зараженных этим же материалом, обнаруживали антигены вируса Пг. В период обострения персистентной парагриппозной инфекции пациенты плохо чувствовали себя после водных процедур с высокой температурой (бани, сауны, мытья головы горячей водой). Через 1,5-2 ч после этих процедур появлялась гипотермия, слабость различной выраженности, головная боль (локальная, давящего характера), расстройство сна, настроения, наблюдалось умеренное повышение АД, появлялась заложенность носа с выделением серозного секрета, умеренная осиплость голоса. Эти симптомы уменьшались или полностью купировались после перфузи-онного применения эуфиллина, закапывания в полость носа раствора аминокапроновой кислоты, интерферона. Иногда приходилось использовать противокоревой гамма-глобулин (не более одной дозы). Описанные симптомы, связанные с горячими процедурами, проходили через 12-24 ч.

Если баню и сауну пациенты возобновляли через месяц после стихания обострения, то выраженность симптомов уменьшалась.

Таким образом, персистентная инфекция PC-вирусами и вирусами Пг формировалась у пациентов с хроническим ринитом, синуитом (вазомоторными, полипозными), с атрофично измененными или удаленными миндалинами. У них же выявлены вторичные иммунодефициты, гипер-эозинофилия крови и мокроты. Особенно часто у этих пациентов было отмечено значительное понижение в крови концентрации IgM.

Развитию персистентной вирусной инфекции в бронхах способствовало необоснованно частое применение антибиотиков, сульфаниламидов, стероидных гормонов при острых вирусных инфекциях и обострениях хронических заболеваний ВДП и бронхов и ранняя (в детстве) тон-зиллэктомия. Нельзя исключить внутрисемейную (наследственную) передачу персистентных PC- и Пг-вирусов по линии пола. Персистентная респираторная вирусная инфекция у пациентов с хроническим бронхитом обострялась на 5-9 день после начала ОРВИ. Обострение перси-стентной инфекции PC-вируса при хроническом обструктивном бронхите проявлялось клинически бронхо-бронхиолитом в той или иной доле легкого с диффузной обструкцией бронхов и дистанционными хрипами высокого тембра. Бронхоскопически обнаруживали диффузное катаральное воспаление трахеобронхиального дерева различной выраженности с выделением небольшого количества серозного секрета и отеком различной интенсивности слизистой оболочки сегментарных, субсегментарных бронхов.

Обострение персистентной инфекции Пг-вируса при хроническом об-структивном бронхите сопровождалось диффузным катаральным эн-добронхитом с выделением скудного серозного секрета, жужжащими сухими хрипами на вдохе и выдохе, симптомами хронического ларингита. Отмечались поражения гипоталамической области с вегетативными расстройствами, могла появляться и аритмия дыхания. При обострении хронического обструктивного катарального бронхита, связанном с обострением персистентной инфекции PC- и Пг-вирусов, возникала сенсибилизация с появлением гиперэозинофилии крови и мокроты. Наиболее часто она развивалась при персистентной Пг-вирусной инфекции. Клинически сенсибилизация проявлялась вазомоторным ринитом и симптомами гиперреактивности бронхов. Наблюдали также симптомы различных аллергических реакций (пыльцевой, пылевой, медикаментозной и др.) немедленного и замедленного типа и аутоиммунные нарушения.

Изучение клиники, применение параллельных микробиологических и вирусологических методов диагностики в сочетании с оценкой величин Пк и Пл позволили заметить, что различия в состоянии пациентов (в характере кашля, физикальных симптомов в легких) при обострении простого катарального, обструктивного катарального и катарально-гнойного бронхита зависели от того, какие респираторные вирусы обнаруживались в клетках цилиндрического эпителия бронхов после стихания обострения.

Так, при обострении хронического обструктивного катарального бронхита характер кашля и симптомы бронхо-бронхиолита с высокими свистящими хрипами и появлением жужжащих хрипов на фоне неизмененного дыхания обусловлены обострившейся персистентной респираторно-синцитиальной и парагриппозной вирусной инфекцией в бронхах. Острые вирусные инфекции (Гр, Пг) при хроническом бронхите обуславливали изменение общего состояния пациентов, но они не могли вызвать перечисленные физикальные симптомы в легких. Связано это с тем, что при острой инфекции пораженные новым вирусом клетки опознаются иммунной системой даже при иммунодефиците. Происходит отторжение клеток эпителия слизистых оболочек ВДП и бронхов, зараженных новым вирусом, тем самым персистентные вирусы получают свободу для репродукции. Тем более невозможно объяснить эти физикальные симптомы активизацией в легких бактериального воспаления: откашливаемый и обнаруженный в процессе бронхоскопии бронхиальный секрет имеет серозный характер. Он выделяется на фоне катарального воспаления слизистой оболочки бронхов, ВДП. Роста микрофлоры из аспирата бронхов у большей части пациентов не получено, Пл не повышен.

Прогноз пациентов с персистентной PC-вирусной инфекцией в бронхах зависел от состояния иммунной системы. Если им в детстве удалили миндалины, часто применяли антибиотики, сульфаниламиды, то у них формировался обструктивный катаральный бронхит с гиперреактивностью бронхов. В этой клинической ситуации на фоне катарального вирусного эндобронхита нарастал отек слизистой оболочки бронхов, изменялся характер секрета бронхов: он становился вязким, тягучим, стекловидным. В секрете, в мокроте, в крови отмечалась гиперэозинофилия. У 5 подобных пациентов из 1000 после очередной ОРВИ и в одном случае на фоне лечения пирогеналом развился первый приступ удушья: сформировалась бронхиальная астма с тяжелым течением. Подчеркнем, что у данных пациентов была выявлена третья форма иммунного ответа.

За 15 лет наблюдения мы не обнаружили рака легких на фоне персистентной парагриппозной инфекции в бронхах. Наибольшая опасность развития рака легких выявлена у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом при персистентной аденовирусной инфекции в бронхах (у 45 из 50 пациентов с раком легкого; у 5 оставшихся обнаружен периферический рак легкого на фоне персистентной PC-вирусной инфекции в бронхах). Во всех этих случаях выявили вторую форму иммунного ответа. Проблема рака легкого на фоне хронического бронхита будет рассмотрена в разделе 9.7.

Приведенные материалы показывают, что для выработки адекватной лечебной тактики при обострении различных форм хронического бронхита нужны такие терапевтические подходы, которые позволили бы с учетом наличия острой и обострившейся персистентной вирусной, бактериальной инфекций, вторичных иммунодефицитов купировать развившееся обострение заболевания. Необходимо рассмотреть вопросы профилактики очередных обострений заболевания ВДП и бронхов. Поэтому возникла необходимость разработать комбинированную тактику лечения с учетом обострений персистентной вирусной инфекции в ВДП и бронхах.

Пневмония - острое бактериальное (микробное) воспаление, развивающееся на альвеолярном уровне в виде инфильтрации. Проявляется клинически, локально притуплением перкуторного тона, усилением голосового дрожания, бронхиальным (реже жестким) дыханием, наличием крепитации или мелкопузырчатых влажных хрипов с выделением гнойной мокроты.

В классификации ВОЗ (1980, 1995) выделены вирусные пневмонии, вызванные Ад, PC, Пг, а также пневмонии, вызванные остальными вирусами, без уточнения вида вируса (см. приложение 2.1).

Если в ВДП, бронхах выражены клинические признаки острого вирусного катарального воспаления, то при традиционном рентгенологическом исследовании выявляется усиление сосудистого рисунка, но отсутствует повышение лабораторных показателей или они минимально повышены. По нашему мнению, такие заболевания целесообразно назвать вирусными пневмонитами. Это рационально прежде всего потому, что базисной в такой ситуации должна быть противовирусная терапия. А название пневмоний, связанных с респираторными вирусами, без указания на их участие в патогенезе приводит в практической деятельности врачей к использованию для их лечения только антибиотиков или сульфаниламидов. В классификации ВОЗ перечислены также пневмонии, вызванные различными бактериями, микоплазмой, хламидиями, т. е. без участия вирусов. Рассматриваются пневмонии и без уточнения вида возбудителя (J18) в рубрике БДУ (без дальнейших уточнений). Выделяют бронхопневмонии и долевые пневмонии (см. приложение 2.1). В классификации, предложенной Н.С. Молчановым в 1971 г., пневмонии обозначены как ?острые пневмонии?. Выделены в отдельную рубрику смешанные пневмонии, вирусно-бактериальные, бактериально-вирусные и т. д. (см. приложение 2.2). В этот период в СССР было предложено выделить в виде отдельного заболевания хроническую пневмонию. Термин ?хроническая пневмония? не был признан ВОЗ. В этой книге мы следуем классификации ВОЗ и отбрасываем слово ?острые?, так как пневмония рассматривается как острое инфекционное заболевание.

Клинический материал включает 1000 диспансерно наблюдаемых взрослых пациентов с пневмонией. Была организована почти 100%-ная госпитализация пациентов с пневмонией, из них 50% госпитализировались в первые 2 дня от начала заболевания. Пневмонии подтверждались при традиционных рентгенологических исследованиях.

В годы, неблагоприятные по ОРВИ, на фоне лечения различными антибиотиками и сульфаниламидами у взрослых пациентов преобладают очаговые пневмонии (90,8% случаев). На фоне традиционного лечения повторные пневмонии были у 25%, а 9% очаговыми пневмониями болели трижды.

Долевые фибринозные плевропневмонии, связанные с S.pneumoniae, объединены под термином ?крупозная пневмония?. Долевые пневмонии составили 4,7% из 1000 пациентов с пневмонией.

Под термином ''деструктивные пневмонии? объединены пневмонии, при которых у больных в легких обнаружили гнойные полости распада. Эта форма воспаления составила 4,5% из 1000 больных пневмонией. ВОЗ подобные заболевания объединяет в рубрике "Гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей" (J85-J86).

Очаговая пневмония. Анализ этиологии очаговых пневмоний показал, что у большинства поступивших пациентов диагностировались смешанные вирусно-бактериальные, вирусно-вирусно-бактериальные и редко бактериально-вирусные пневмонии (5,8% из 908 пациентов). Из 908 пациентов с очаговыми пневмониями у 61% пневмонии развились в период эпидемий Гр A(H₁ N₁), А(H₃ N₂ ), А(H₂N₂ ), В, а у 39% - в период сезонных ОРВИ (Ад-, Пг-, PC-вирусной инфекции). У 31% из 908 пациентов этиология ОРВИ не определялась, эти случаи отнесли в группу очаговых пневмоний без уточненного вирусного возбудителя.

Во всех случаях очаговые пневмонии развились на фоне воспалительных вирусных катаральных и катарально-гнойных заболеваний ВДП (наиболее часто - риносинуиты, рецидивирующие экссудативно-гнойные, полипозные максиллиты, хронические тонзиллиты с атрофично измененными или удаленными миндалинами), и у половины больных - на фоне хронического бронхита.

Очаговая пневмония проявлялась следующими сдвигами в состоянии пациентов:

Диффузное или распространенное изменение дыхания (ослабленное, усиленное), охватывающее долю или 2-3 сегмента, диффузное появление сухих басовых, жужжащих, свистящих хрипов оказались связаны с острым вирусно-вирусным воспалением бронхов, вызванным вирусами Гр или Пг и обострившейся персистентной РС-, Пг-, Ад-вирусной инфекцией.

При очаговых смешанных пневмониях тяжесть состояния пациента почти в 80% случаев определялась диффузным вирусным катаральным воспалением, острым и обострившимся персистентным в ВДП, бронхах, легких. На основе вызванного вирусом воспаления развивалось очаговое бактериальное воспаление.

Из мокроты чаще выделяли S.pneumoniae (10⁶ и более микробных тел в 1 мл материала), S.aureus и ассоциации из условно-патогенной и непатогенной микробной флоры. В аспирате бронхов, полученном в процессе фибробронхоскопии, не более чем у 40% пациентов с очаговой пневмонией выделяли монокультуру микробной флоры в непатогенной концентрации. Почти у 40% пациентов смешанные очаговые пневмонии были связаны с микробной флорой ВДП. S.pneumoniae сохранил высокую чувствительность к 8 антибиотикам: ампициллину, бензилпенициллину, цефалоспоринам и др. S.aureus, E.coli, из каких бы материалов их ни выделяли, были нечувствительны к бензилпенициллину; высокая чувствительность была к аминогликозидам, диоксидину, ни-трофуранам, макролидам. Поэтому при эпидемии Гр, когда выделяется S. aureus, не следует применять препараты пенициллиновой группы.

По данным традиционного рентгенологического исследования в первые 5 дней от начала смешанной очаговой пневмонии в сегментах или в доле легкого обнаруживали усиление сосудистого рисунка, на фоне которого выявляли очаговое затенение (рис. 53, 54).

После исчезновения очагового пневмонического затенения (на фоне противовирусного и антибактериального лечения для этого требовалось 18-22 дня) оставалось усиление сосудистого рисунка, что косвенно свидетельствовало о вирусном поражении сосудов легкого (рис. 55).

При смешанных очаговых пневмониях среднетяжелого и тяжелого течения у всех пациентов выявили вторичные комбинированные имму-нодефициты - гуморальный, Т-клеточный, снижение функции фагоцитирующих клеток.

В зависимости от локализации воспаления и выраженности вторичных иммунодефицитов очаговые вирусно-бактериальные и бактериально-вирусные пневмонии различаются по клиническим и рентгенологическим признакам. Очаговые пневмонические инфильтраты (затенения) с локализацией в SII, SIII, SVI могут иметь тенденцию к гнойному распаду или формированию гнойной деструкции легких. Они характерны для пациентов с выраженными вторичными комбинированными имму-нодефицитами. Гипостатическая пневмония чаще всего локализовалась в SVIII и SIX, которые у здорового человека в норме находятся в состоянии физиологического ателектаза. Наиболее хорошую вентиляцию имеют X сегменты. Поэтому там редко формируются первичные пневмонические очаги. Туберкулезный процесс чаще развивается в I и II сегментах.

При вирусно-бактериальных и бактериально-вирусных очаговых пневмониях базисной должна быть противовирусная терапия, включающая специфические гамма-глобулины, интерфероны. Эти препараты должны применяться в различных сочетаниях и комбинированно в виде орошений ВДП, ингаляций, парентерально, инфузионно. Сочетания и выбор комбинации путей введения зависят от тяжести вирусной инфекции и выраженности иммунодефицитов. Антибиотики или сульфаниламиды следует применять в средних дозах с учетом выраженности воспаления по лабораторным критериям и с учетом требований, предъявляемых к антибактериальному лечению (переносимость препаратов, чувствительность микробной флоры, выделенной из очагов инфекции, к этим препаратам, по возможности слежение в процессе лечения за концентрацией антибиотика в крови и в моче). При соблюдении этих условий продолжительность лечения одним антибиотиком в средних дозах не должна превышать 5-10 дней.

Основанием для применения второго антибиотика является сохранение активности по лабораторным показателям: в эти сроки лечения при средней тяжести и тяжелом течении еще может сохраняться повышенная концентрация фибриногена и увеличенная СОЭ. Если эти два показателя сочетаются с сохраняющимся по данным рентгенографии затенением в легких, то это прямое показание для продолжения лечения антибиотиками или сульфаниламидами в сочетании с противовирусной терапией. Пневмоническая инфильтрация по динамическим рентгенологическим исследованиям на фоне перечисленной комбинированной терапии исчезала в среднем через 18-22 дня. В эти сроки нормализовы-валась СОЭ. При средней тяжести заболевания и более тяжелом течении очаговой пневмонии основные клинические симптомы, указывающие на инфекционный процесс и вирусное поражение трахеобронхиального дерева, наблюдались до 25 дней.

При тяжелом течении очаговых вирусно-бактериальных и бактериально-вирусных пневмоний мы не рекомендуем рассчитывать только на лечение антибиотиками. Эти пневмонии развивались у пациентов с обострением персистентной Адили PC-вирусной инфекции в бронхах и выраженными вторичными комбинированными иммунодефицитами. Без применения комбинированной противовирусной, антибактериальной терапии могут возникать осложнения, в том числе в виде деструкции легочной ткани.

К коррекции вторичных иммунодефицитов следует приступать, когда состояние пациентов с очаговыми пневмониями соответствует легкой тяжести. Такой подход позволяет полностью излечить первую пневмонию и предупредить развитие повторных пневмоний при ОРВИ.

Рассмотрим клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение 10. Больной Т., 63 года. Переведен в пульмонологическое отделение из гриппозного на 46-й день заболевания. Диагноз: острая очаговая вирусно-бактериальная пневмония в SVI справа, связанная со смешанной вирусной инфекцией (Ад+Пг+РС), с непатогенной микробной флорой на фоне хронического обструктивного диффузного катарального и локального гнойного бронхита в BVI справа, хронического риносинуита; тяжелое течение. Вторичный комбинированный иммунодефицит (гуморальный, Т-клеточный) интерпретируется как первая форма иммунного ответа. Осложнение: хронический абсцесс в SVI правого легкого. Жалобы на приступообразный кашель с отделением гнойно-слизистой мокроты до 40 мл в сутки, познабливание, повышение температуры тела до 39°С, на тупую боль в подлопаточной области справа, связанную с глубоким дыханием, на одышку при незначительной нагрузке, слабость. Курит с 40 лет по две пачки сигарет в день. Многие годы отмечается кашель со слизисто-гнойной мокротой единичными плевками. Склонность к частым ОРВИ, которые протекают с субфебрильной температурой, с увеличением количества гнойных включений в серозной мокроте. Почти все обострения хронического бронхита амбулаторно лечили антибиотиками, сульфаниламидами в сочетании с жаропонижающими препаратами. В конце августа 1980 г. заболел аденовирусной инфекцией (лабораторно подтвержденной), которая проявилась высокой температурой, усилением кашля, увеличением гноя в мокроте, появлением жгучей боли в трахее и тупой в подлопаточной области, которая усиливалась при глубоком дыхании.

Поступил из инфекционной больницы в пульмонологическое отделение на долечивание в связи с обострением хронического обструктивного бронхита. Объективно: пониженный вес, кожа сероватого оттенка, ногти изменены в виде "часовых стекол?. Слизистая оболочка носовых раковин умеренно набухшая, слизистая оболочка зева -гиперемия дужек, язычка, миндалины атрофичны; слизистая оболочка гортани умеренно гиперемирована. На рентгенограммах придаточных пазух носа выявлен отек нижних носовых раковин. Из слизистой оболочки носа, зева, из мокроты высеяна непатогенная флора. Острота воспаления, по лабораторным показателям, выражена умеренно. В крови снижен уровень IgM (0,85 г/л); IgG (12,0 г/л); IgA (2,25 г/л) и Т-лимфоцитов (41%). (Норма: IgM - 1,71 ± 0,17 г/л; IgG - 14,8 ± 0,80 г/л; IgA - 3,46 ± 0,55 г/л). При диагностической бронхоскопии обнаружен правосторонний локальный гнойный и умеренный диффузный катаральный эндобронхит. На рентгенограммах легких корень правого легкого расширен.

Уменьшение концентрации IgM, IgG и процентного содержания Т-лимфоцитов, локальный гнойный эндобронхит были показанием к применению биологического стимулятора - пирогенала. Но выявленный при гастроскопии эрозивный ригидный антральный гастрит (при исследовании биопсийного материала опухоль желудка не установлена) явился основанием для отказа от применения пирогенала. Для первой формы иммунного ответа типичны вирусно-бактериальные и бактериально-вирусные осложнения вплоть до развития гнойной деструкции в легких. Но в это время мы еще не использовали этот критерий для выбора тактики лечения. Поэтому для лечения пациента применили традиционный подход. Были назначены эритромицин 1000 мг в течение семи дней, сочетанная санация трахеобронхиального дерева с применением интрабронхиальных вливаний фурагина, ингаляция сока чеснока, раствора алоэ, ЛФК, массаж грудной клетки. Параллельно проводили лечение эрозивного гастрита. Достигнута ремиссия по хроническому обструктивному катарально-гнойному бронхиту по клиническим и лабораторным показателям; повышение уровня Т-лимфоцитов крови до 62%, но концентрации IgM, IgG по-прежнему оставались сниженными. Ремиссия по хроническому бронхиту длилась полтора месяца.

В декабре вновь появилось познабливание, температура повысилась до субфебрильных величин, усилился кашель, увеличилось количество откашливаемой серозной мокроты и примеси гноя в ней, опять возникла боль в подлопаточной области справа при глубоком дыхании. В клетках эпителия слизистой оболочки носа иммунофлуоресцентным методом обнаружен антиген PC-вируса. По лабораторным показателям крови увеличилась активность воспаления. На рентгенограммах легких в VI сегменте справа - пневмонический инфильтрат, правый корень легкого расширен. Фибробронхоскопия (через 4 месяца): в VI сегментарном бронхе по-прежнему выявлен густой гной, слизистая оболочка имела ярко-красный цвет и бугристый вид с участками кровоизлияний. Возникло подозрение на опухоль бронха. Данные гистологического исследования: резко выраженное воспаление слизистой оболочки бронха с реактивными изменениями покровного эпителия. Злокачественных клеток в исследованном материале не обнаружено. Из мокроты высеялась непатогенная флора, аспират роста микробов не дал. Диагноз: острая вирусно-бактериальная пневмония в VI сегменте справа на фоне хронического обструктивного катарально-гнойного бронхита (локального гнойного эндобронхита). Лечение: антибиотики, санация трахеобронхиального дерева фурагином, малая биологическая стимуляция. Состояние стало ухудшаться. Вновь появился озноб, повысилась температура тела до 39°С, усилилась боль в грудной клетке, в правой половине подлопаточной области, при дыхании, стало меньше откашливаться гнойной мокроты, присоединились чихание, ринорея. Рентгенологически отмечено увеличение пневмонической инфильтрации в VI сегменте справа.

Больной адинамичен. Кожа лица гиперемирована, затруднено носовое дыхание, ринорея. Склеры инъецированы и иктеричны. Кожные покровы бледно-серые, покрыты липким потом, ?печеночные? ладони. Число дыханий - 24 в минуту, при небольшой нагрузке - до 28-30 в минуту. Голосовое дрожание над VI сегментом справа усилено. Перкуторный звук над нижней долей справа укорочен, над другими долями - с коробочным оттенком. Справа над VI сегментом выслушиваются бронхиальное дыхание, шум трения плевры, единичные мелкопузырчатые влажные хрипы и высокие сухие на форсированном вдохе. Слева над IX-X сегментами - ослабленное везикулярное дыхание, небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Граница сердца при перкуссии смещена вправо на 1 см и влево от ключичной линии на 0,5 см. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, расщепление II тона над легочной артерией. Пульс - 78 уд/мин, ритмичный. Артериальное давление - 120/80 мм рт. ст. Язык обложен коричнево-грязным налетом, влажный. Печень: верхняя граница по среднеключичной линии на VI ребре, нижняя граница выступает из-под края реберной дуги на 1 см, плотная, безболезненная. Слизистая оболочка носа с цианотичным оттенком, влажная, раковины не увеличены, слизистая оболочка маленького язычка гиперемирована, отечна, он удлинен, миндалины атрофичны. Гортань не изменена. При иммунофлуоресцентном исследовании клеток эпителия слизистой оболочки носа обнаружен антиген вируса парагриппа. В крови: анемии нет, лейкоциты - 10х10⁹ кл/л, палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные - 60%, лимфоциты - 22%, моноциты - 9%, эозинофилы - 3%, СОЭ -27 мм/ч, фибриноген - 6,44 г/л, серомукоид - 0,30 г/л, С-реактивный белок - (+++), общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы, электролиты не изменены. IgM - 1,30 г/л, IgG - 19,80 г/л, IgA - 4,60 г/л, Т-лимфоциты - 41%. В мокроте лейкоциты покрывали все поле зрения, эритроцитов 0-1 в поле зрения, обнаружены эластические волокна. Микобактерии туберкулеза и атипические клетки в ней при однократном исследовании не находили. На ЭКГ синусовая брадикардия с числом сердечных сокращений 57 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево; в течение часа фиксировались тахисистолическая форма мерцания предсердий, уменьшение кровоснабжения миокарда переднебоковой стенки левого желудочка, синусовый ритм. В динамике - увеличение амплитуды и положительный зубец Т в большинстве отведений. На рентгенограммах пневмонический инфильтрат в VI сегменте справа увеличился, интенсивность его стала неоднородной.

Таким образом, больной поступил на 46-й день заболевания после лечения тремя антибиотиками с санацией трахеобронхиального дерева бактерицидными препаратами. Противовирусные средства не применялись, хотя иммунофлуоресцентным методом в слизистой оболочке носа последовательно обнаруживали три вируса - антиген Ад, антиген РС-вируса, антиген Пг. Установлен комбинированный иммунодефицит (гуморальный и клеточный), но иммуноглобулины в разгар инфицирования не применялись.

Динамику этого сложного клинического наблюдения мы проследили с применением количественного метода, так как было важно правильно оценить тяжесть течения заболевания и эффективность лечения. На 46-й день заболевания клиническая тяжесть соответствовала тяжелому течению, лабораторные показатели соответствовали средней тяжести. Тяжесть смешанной пневмонии в основном определялась вирусно-вирусным воспалением, на фоне которого начинала прогрессировать активность бактериального воспаления.

24 Э. П. Бербенцова

На 49 день от начала заболевания и на 3 день после примененного противовирусного и антибактериального лечения клиническая тяжесть увеличилась до 3,3 баллов. В мокроте обнаружены эластические волокна, но на томограммах легких полости распада не выявлялись. Обнаруженная в аспирате и в мокроте N.perflava была чувствительна к морфоциклину, рондомицину и гентамицину. Назначено лечение морфоциклином. На фоне измененного лечения на 6-й день лечения и на 55-й день от начала заболевания клинический индекс тяжести снизился до 3 баллов, а лабораторный индекс повысился до 2,75 балла. Увеличение лабораторного индекса произошло в основном за счет повышения в крови концентрации серомукоида до 0,60 г/л, т. е. его концентрация увеличилась в сравнении с предыдущим исследованием почти в 2 раза. Другие лабораторные показатели, отражающие интенсивность бактериального воспаления, снизились. Повышение концентрации серомукоида указывало на наличие локального недренированного гнойного очага, однако не острого. Нам было уже известно, что при деструктивной пневмонии, осложненной острой недренированной эмпиемой плевры, концентрация серомукоида повышалась до 20,0 г/л. На 12-й день применяемого лечения и на 60-й день от начала заболевания лабораторный индекс снизился до 1 балла, а клинический - до 2,5 баллов в основном за счет показателей, отражающих острый инфекционный процесс. На ЭКГ отрицательной динамики не было, это позволило провести третью диагностическую бронхоскопию. В слизистой оболочке трахеи и бронхов - яркая гиперемия, справа в VI сегментарном бронхе сохранялся гной, его слизистая оболочка стала более отечной и набухшей, резко сузился просвет субсегментарных ветвей, где также имелся густой гной. Из аспирата роста микрофлоры не получено. В слизистой оболочке носа не обнаружен, а в слизистой оболочке бронхов обнаружен антиген вируса парагриппа. Цитологические исследования: в мазках из VI сегментарного бронха - крупные скопления элементов воспаления и клеток эпителия обычного строения.

Назначена противовирусная и антибактериальная санация трахеобронхиального дерева. Несмотря на проводимую санацию, клинический и лабораторный индексы не снижались. На 60 й день заболевания и на 24-й день проводимого в пульмонологическом стационаре лечения усилился кашель, увеличилось количество мокроты, одномоментно больной откашлял 50 мл мокроты зеленого цвета с отдельными плевками ?ржавой? мокроты со зловонным гнойным запахом, т. е. произошел прорыв гнойника в бронх. Величина клинического и лабораторного индексов тяжести не изменялась, что указывало на формирование хронического абсцесса легких в VI сегменте справа. В это время в VI сегменте на томограмме зафиксирована округлая полость распада до 0,8 см в диаметре, с четкими контурами. Содержание в сыворотке крови IgM вновь снизилось до 0,75 г/л, уровень IgG повысился до 23,00 г/л, IgA - до 3,80 г/л, что подтверждало наличие хронического очага инфекции.

Больного перевели в хирургическую клинику, где произвели лобэктомию нижней доли справа. Морфологическое исследование подтвердило хронический абсцесс легкого. Послеоперационный период протекал без осложнений. Исследование иммунного статуса в сыворотке крови через 2 месяца после операции: IgM - 1,55 г/л, IgG -26,54 г/л, IgA - 5,05 г/л, Т-лимфоциты - 46%, ФА - 94%, ФИ - 13,0 ед.; отмечается повышение IgG, IgA, уровень Т-лимфоцитов по-прежнему остается сниженным -сохраняется Т-клеточный иммунодефицит.

Таким образом, у больного с хроническим обструктивным катарально-гнойным эндобронхитом, дефицитом IgM и IgG и сниженным процентным содержанием Т-лимфоцитов поочередно развиваются три вирусные инфекции: вызванные Ад, PC и Пг. Аденовирусное заболевание вызвало обострение гнойного эндобронхита на фоне диффузного катарального. Присоединившийся PC-вирус ?отвлек? иммунную систему. В результате усиливается репродукция бактерий и возникает пневмония на стороне гнойного эндобронхита. Третий экзогенный вирус ?отвлекает? иммунные ресурсы на подавление острого Пг. В это время отмечается значительное повышение содержания иммуноглобулинов всех трех классов, но иммунная система уже не способна подавить третье острое вирусное инфицирование. Формируется персистенция Пг и PC в бронхах. В зоне пневмонии в связи с ослаблением иммунного контроля над бактериальным процессом происходит распад инфильтрата. Подтверждением тому, что пневмонический локус был вызван эндогенными бактериями, служит тот факт, что ни в мокроте, ни в аспирате эндогенная флора не высевалась даже после дренажа гнойника. Новое снижение уровня IgM лишний раз указывало на существование хронического очага инфекции, известной организму. Интерпретация иммунной реакции на внедрившиеся вирусы при хронических очагах инфекции подтвердилась в данном наблюдении.

Количественный метод оценки тяжести состояния больного, примененный при сложном клиническом случае с комбинированным иммунодефицитом, позволяет сделать вывод, что формирование хронического абсцесса произошло, когда активность бактериального воспаления соответствовала средней тяжести, а клиническая тяжесть продолжала указывать на тяжелое течение. Это дает основание полагать, что хронический абсцесс сформировался на фоне двух персистентных вирусных инфекций в бронхах. Поскольку в данном наблюдении оценка тяжести по клиническому индексу превысила оценку тяжести по лабораторному индексу, ведущим компонентом в воспалении оказалась вирусная инфекция. Рассмотренный клинический случай интерпретируется как острая очаговая вирусно-бактериальная пневмония, связанная со смешанной вирусной инфекцией (Ад+РС+Пг). Заметим, что бактериальное воспаление оставалось локальным, а вирусный процесс на слизистых оболочках ВДП и в трахеобронхиальном дереве был диффузным, что подтверждало ведущую этиологическую роль вирусной инфекции. С первых дней заболевания пациент нуждался в комбинированной противовирусной терапии в сочетании с антибиотиками.

Долевая пневмония. Долевую фибринозную плевропневмонию в русской терапевтической школе принято обозначать термином ''крупозная пневмония?. Этот привычный термин используется и нами. Дискуссии по поводу существования самостоятельного диагноза долевой плевропневмонии в медицинских журналах Европы, США, Канады не прекращаются. Исследователи полагают, что крупозная долевая пневмония в эпоху лечения антибиотиками и сульфаниламидами не развивается -преобладают очаговые пневмонии. ВОЗ (1995) в последней классификации долевые пневмонии выделяет.

Крупозная пневмония - острое инфекционное заболевание, связанное с пневмококком. В легком при крупозном воспалении возникает воспалительный процесс с экссудатом, богатым фибрином, и долевым или сегментарным распространением с вовлечением в процесс плевры.

Крупозная пневмония в период наблюдений встречалась редко, в 4,7% случаев из 1000 больных острой пневмонией. По нашим исследованиям крупозной пневмонией пациенты болеют лишь однажды.

Если пациентов обследовали и госпитализировали в первые 5 дней от начала заболевания, не лечили антибиотиками или сульфаниламидами и не применяли жаропонижающие средства, то обнаружилось, что:

Эти изменения в иммунном статусе при крупозном воспалении были менее выражены, чем при очаговых смешанных и особенно чем при деструктивной пневмонии. Все изложенное не позволяет относить крупозную пневмонию к только бактериальному воспалению. Скорее всего это - тоже вариант смешанного вирусно-бактериального воспаления. Подобную концепцию высказывали Н.С. Молчанов, В.В.Ставская (1971), которые полагали, что обнаружение в мокроте пневмококков при крупозном воспалении не является свидетельством пневмококковой этиологии этого воспаления. Несовершенство лабораторных вирусологических методов не позволяло уточнить и вирусную этиологию. Традиционно этиотропной терапией считают лечение препаратами пеницил-линовой группы. При лечении больных крупозной пневмонией антибиотиками или сульфаниламидами выявлены осложнения: а) сосудистая недостаточность, особенно в период критического снижения фебрильной температуры, вплоть до развития коллапса со смертельным исходом; б) выпот в плевральную полость; в) абсцесс (редко). Высокая частота осложнений при крупозном воспалении показывает, что лечение антибиотиками и сульфаниламидами должно дополняться мероприятиями, необходимыми при лечении тяжелых больных (госпитализация, обильное питье, слежение за психикой пациента), и применением с первых дней и особенно в период снижения температуры инъекционно растворов кофеина, камфоры. Продолжительность лечения антибиотиками, расворами кофеина, камфоры в сочетании с методами реабилитации составляла не менее 20 дней, а продолжительность лечения до разрешения крупозной пневмонии клинически, рентгенологически, лабораторно составила 37 дней. Если на фоне долевого воспаления выявляется острое катаральное заболевание ВДП, то рекомендуем сочетать антибактериальное лечение с противовирусной санацией ВДП, бронхов.

Деструктивные пневмонии. ВОЗ (1995) включает деструктивные пневмонии в рубрику "гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей" (J85, J86), относя их к абсцессам легкого, и выделяет абсцесс легкого без пневмонии (J85.2).

Результаты обследования пациентов с острыми пневмониями, госпитализированных в ранние сроки заболевания (50% госпитализировались в первые 2 дня от начала заболевания), показали, что абсцесс легкого до появления деструкции проходит стадию инфильтрации легочной ткани. На этом основании мы используем термин "деструктивная пневмония". В клинической практике уже на стадии инфильтрации необходимо применять адекватную интенсивную терапию (иммуноглобулинами, антибиотиками, дезинтоксикационную и др.), что может предупредить образование полостей, развитие тяжелых осложнений: эмпиемы плевры, миграции пневмонических инфильтратов, гнойного перикардита, пиопневмоторакса и др. Именно присоединившиеся осложнения чаще всего являются причиной летальных исходов, доля которых может составлять почти 67% в группах пациентов с осложнениями (Доклады научной группы ВОЗ, 1981; Муромский и др., 1986; Путов и др., 1986; Марчук, Бербенцова, 1989; Pennington, 1989; Яковлева, 1992).

Деструктивные пневмонии диагностированы у 4,5% из 1000 пациентов с острой пневмонией. Заметим, что при очаговой пневмонии S. aureus высевается из мокроты у 15,7%, т. е. в 3 раза чаще, чем диагностируются деструктивные пневмонии. Следовательно, через 40 лет широкого применения антибиотиков и сульфаниламидов деструктивные пневмонии встречаются реже очаговых, но почти с такой же частотой, как и крупозные долевые пневмонии (в 4,5-4,7% случаев).

Деструктивная пневмония, или острая инфекционная деструкция легких, - неспецифический воспалительный процесс в легочной паренхиме, протекающий с явлениями некроза, гнойного расплавления тканей с образованием патологических полостей в результате воздействия патогенных микроорганизмов (Колесников, Вихриев, 1973). Такое определение инфекционной деструкции легких было дано до применения вирусологических методов обследования.

Применение одновременно с микробиологическими и вирусологических методов исследования показало, что деструктивные пневмонии связаны не только с острыми инфекциями вирусами Гр, Ад, но и с обострившейся персистентной Ад-, PC-вирусной инфекцией в бронхах и легких.

Клиническое наблюдение 11. Больной К., 52 года, поступил в пульмонологическое отделение 4.VI-81 г., на 5-й день заболевания. Диагноз: деструктивная пневмония в III-VI сегментах справа с деструкцией в III сегменте, связанная с Ад в персистентном состоянии и S.pneumoniae на фоне хронического обструктивного бронхита; тяжелое течение с непредсказуемым исходом. Сопутствующий диагноз: псориаз. Вторичный комбинированный (гуморальный, Т-клеточный) иммунодефицит. Жалобы на познабливание, повышение температуры тела до 37,8°С, першение в горле, слабость, отсутствие аппетита. В детстве - пневмонии. Много лет курит сигареты. Утром в течение нескольких лет отмечался кашель со слизистой мокротой единичными плевками. Заболевал постепенно. За 5 дней до заболевания возникли насморк, першение в горле, затем озноб, температура тела повысилась до 39,5°С, отмечалась потливость ночью. Рентгенологически в верхней доле справа обнаружен пневмонический инфильтрат.

При поступлении общая клиническая тяжесть соответствовала средней тяжести, а выраженность бактериального воспаления по лабораторным показателям указывала на тяжелое течение с непредсказуемым исходом. Такое соотношение двух индексов тяжести мы наблюдали при деструктивных пневмониях, и о тяжести этой пневмонии следует судить по максимальному значению лабораторных показателей, отражающих тяжесть бактериального воспаленная. У данного больного заболевание было расценено как тяжелое с непредсказуемым исходом.

В препарате мокроты выявляется большое количество лейкоцитов, покрывающих поле зрения, и эластические волокна. Из мокроты и аспирата выделен пневмококк. Ринофаринголарингоскопия: остаточные явления острой вирусной инфекции в виде фарингита. В цилиндрическом эпителии из слизистой оболочки носа обнаружен антиген Ад. Снижены концентрации IgM, IgA, процент Т-лимфоцитов, повышена концентрация IgG; ФА и ФИ не изменены. Рентгенологически на зонограмме и томограмме на 5-й день пребывания в стационаре в SIII справа на фоне инфильтра-тивного затенения выявлена округлая полость с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 56).

Лечение: пенициллин в суточной дозе 3 млн. ед., инъекции камфары. График клинической тяжести принял вид горизонтальной прямой, что указывало на отсутствие эффекта лечения. Назначены антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма, вибрамицин, спирт 33° по 60 мл капельно инфузионно на 5%-ном растворе глюкозы, противовирусная терапия. Клинический индекс тяжести не изменился. Индекс, рассчитанный по лабораторным показателям, снизился до 5, сохранился значительный дефицит IgM. Высокие значения лабораторного и клинического индексов тяжести служили показанием к продолжению противовоспалительной терапии с учетом чувствительности S.pneumoniae к антибиотикам. Рентгенологически уменьшились инфильтративные затенения вокруг полости распада, уровень жидкости в ней не определялся, внутренние и наружные ее контуры стали ровными (рис. 56, 57). Назначен линкомицин, продолжали антивирусную терапию в виде орошения полости носа и носоглотки через аппарат Nagachima, ингаляций фитонцидами. В результате лечения клинический индекс тяжести стал соответствовать легкой тяжести, активность лабораторных показателей (лабораторный индекс) соответствовала средней тяжести. В крови повысился процент Т-лимфоцитов, концентрация IgM оставалась низкой и понизилась концентрация IgA. Развилось грибковое поражение слизистой оболочки языка. К лечению пирогеналом приступили, когда клинический и лабораторный индексы тяжести согласованно указывали на легкую тяжесть, а в клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки полости носа антиген Ад не определялся. Риноскопическая картина указывала на купирование вирусного процесса ВДП и глотки (рентгенограмма легких приведена на рис. 58). При последовательном повышении дозы пирогенала до 725 МПД лабораторный индекс стал соответствовать средней тяжести, клинические показатели указывали на излечение деструктивной пневмонии. В крови возросла концентрация IgM до 1,3 г/л, IgA до 1,74 г/л, показатели иммунного статуса не изменились. ?Всплеск? лабораторных показателей до средней тяжести и повышение концентрации IgM были показанием к прекращению введения пирогенала и назначению противовоспалительной терапии. В связи с развившимся кандидозным поражением слизистой оболочки языка отказались от лечения антибиотиками и применили бисептол. Перед выпиской на 61-й день деструктивная пневмония была излечена по клиническим, лабораторным и рентх’енологическим критериям. Изложенное подтверждается рентгенограммой легких (рис. 59). Описанная в данном клиническом наблюдении динамика клинической тяжести и выраженности лабораторных показателей оказалась типичной для динамики всех пациентов, которым применялись бактериальные полисахариды, особенно пирогенал.

Это клиническое наблюдение показывает, что применение объективной оценки тяжести заболевания по клиническим, рентгенологическим и лабораторным критериям и иммунологического контроля за лечением и стимулирующим действием пирогенала при деструктивной пневмонии позволяет определить тяжесть течения деструктивной пневмонии в динамике лечения, установить время для применения пирогенала и других иммунокоррегирующих препаратов, проследить за иммуностимулирующим действием и определить время для их отмены, выбрать этиотропное противовирусное (если увеличилась клиническая тяжесть) или антибактериальное лечение (когда повысились лабораторные показатели, характеризующие нарастание активности микробного воспаления) или их сочетание. Это позволяет выбрать лечение, следить за его эффективностью и консервативно излечить деструктивную пневмонию с тяжелым течением.

Как видно из приведенного клинического наблюдения, обострение вялотекущего воспалительного вирусного и бактериального процессов в легких и других органах, вызванное пирогеналом, приводило к повышению противоинфекционной защиты организма благодаря уменьшению дефицита гуморальных, клеточных и макрофагальных факторов.

Не менее важно и то, что в результате активизации макрофагов в locus minoris отторгалась мокрота, в том числе застойная. Все это не только приводило к ликвидации пневмонии, закрытию деструкций, но и способствовало восстановлению функциональной способности легких и наступлению ремиссии в других очагах персистентной вирусной и хронической бактериальной инфекции.

Таким образом, деструктивные пневмонии этиологически оказались связанными с ОРВИ, чаще вирусами Гр и с обострением персистентной Ад- и PC-вирусной инфекций в бронхах и легких. Из микробных возбудителей ведущим агентом воспаления остается S. aureus, который чаще всего первоначально репродуцируется в катарально-гнойных участках ВДП, бронхов. Меньшую роль играют Р.aeruginosa и E.coli. Ни в одном случае эта флора не была чувствительна к бензилпенициллину.

В клинике деструктивных пневмоний на первое место выступают симптомы гнойной интоксикации, кашель с гнойной или кровянисто-гнойной мокротой с гнойным запахом и характерный habitus. В то же время при аускультации легких эта форма пневмонии даже при наличии полостей распада малосимптомна, и потому существенная роль в диагностике и оценке тяжести отводится симптомам гнойной интоксикации, лабораторным показателям (уровню серомукоида, фибриногена, наличию С-реактивного белка в крови в сочетании с лейкоцитозом и ускоренной СОЭ) и рентгенологическому (томографическому) обследованию. Течение заболевания чаще всего осложняли образование полостей распада и пневмонические очаговые инфильтраты, локализующиеся во II, III и VI сегментах легких.

У всех больных деструктивной пневмонией в разгар заболевания выявлены вторичные иммунодефициты (сочетание пониженного содержания IgM, IgA и Т-лимфоцитов) и очень редко врожденное отсутствие IgA, которые усугублялись после применения антибактериальных препаратов, и прежде всего после перфузионного введения тетрациклинов, макролидов. На фоне лечения большими дозами антибиотиков уменьшение тяжести деструктивной пневмонии происходило очень медленно или вообще не было положительной динамики.

Подчеркнем, что малая выраженность аускультативных симптомов, в том числе и при быстром распаде легочной ткани, миграции инфильтратов, развитие эмпиемы плевры, пневмоторакса и других осложнений позволяют выделить деструктивную пневмонию как заболевание, тяжесть которого нередко недооценивается. Трудность лечения усугубляется тем, что S. aureus часто оказывается устойчивым к некоторым антибиотикам и, в частности, к пенициллину, с которого, как правило, в терапевтических стационарах начинают лечение пневмоний.

Применение жаропонижающих средств, столь распространенное в практике врачей, может стушевать симптомы гнойной интоксикации и привести к недооценке тяжести воспаления. Объективное слежение за клинической тяжестью и выраженностью воспаления по лабораторным показателям позволяет еще до получения результатов исследования чувствительности флоры мокроты ежедневно оценивать эффективность комбинированного лечения и не перегружать организм большим числом разных антибактериальных препаратов, не применять без особых показаний опасные для жизни методы введения антибактериальных средств (например, через катетер в легочные и бронхиальные артерии), не торопиться с новыми лечебными подходами типа плазмафереза, особенно гемосорбции, и четко представлять, когда нужно и можно применять хирургические методы лечения.

Если в разгар заболевания активность лабораторных показателей при пневмонии выше 5 баллов, а клиническая тяжесть ниже, есть все основания опасаться деструктивной пневмонии, а следовательно, при лечении не следует применять бензилпенициллин, так как все микробные возбудители деструктивных пневмоний (кроме аэробов) нечувствительны к этому антибиотику. Ведущее значение в оценке тяжести деструктивной пневмонии имеет выраженность лабораторных показателей, отражающих развитие тяжелого бактериального воспаления с развитием деструкции.

Больным со среднетяжелым течением деструктивной пневмонии можно назначать инъекции больших доз цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов и пассивную иммунизацию (введение иммуноглобулиновых препаратов), при уменьшении тяжести до легкой степени - в таблетках эритромицин, сумамед, рулид, рондомицин.

При тяжелом течении деструктивной пневмонии с непредсказуемым исходом в качестве первого антибиотика мы внутривенно вводили тетрациклиновые препараты в больших дозах или парентерально полусинтетические пенициллины в больших дозах в сочетании с пассивной иммунизацией донорской плазмой, антистафилококковой плазмой, антистафилококковым гамма-глобулином, нормальными иммуноглобулинами человека, спиртом и другими противовирусными средствами.

Если после лечения первым антибактериальным препаратом в сочетании с пассивной иммунизацией сохраняется тяжелое течение, последующие антибактериальные препараты целесообразно назначать последовательно, не делая перерывов между их применением более чем на 24 ч. Антибактериальными препаратами второго и третьего ряда могут быть аминогликозиды, цефалоспорины, рондомицин, макролиды, эритромицин, сумамед, рулид, диоксидин, нитрофураны, 5-НОК, суль-фапрепараты. Доза и длительность применения антибактериальных средств зависят от тяжести и осложнений деструктивной пневмонии. С нашей точки зрения антибактериальные препараты следует продолжать применять до снижения лабораторного индекса тяжести до легкой степени. Сеансы плазмафереза целесообразно применять в разгар тяжелого течения деструктивной пневмонии с непредсказуемым исходом. После купирования активности воспаления по лабораторным и клиническим, рентгенологическим критериям до легкой степени проводилась коррекция иммунодефицитов различными биологическими стимуляторами, в том числе пирогеналом, продигиозаном. Выбор бактериальных полисахаридов объясняется не только тем, что это поликлональный иммунокоррегирующий препарат. Не менее важно то, что они повышают опсонизацию тех бактерий, из которых они получены, а именно эти бактерии (S.aureus, Р.aeruginosa, E.coli, К.pneumoniae) чаще всего вызывали деструктивную пневмонию. Снижение клинических, рентгенологических симптомов, лабораторных показателей до 0,2 баллов (см. приложения 1.2, 1.3) свидетельствует о лабораторном, рентгенологическом, клиническом выздоровлении от деструктивной пневмонии. Наглядно это продемонстрировано в клиническом наблюдении 11.

Необходимы тщательный уход за больными, высококалорийная диета. Разработанная нами лечебная тактика с контролем динамики величин клинического и лабораторного индексов тяжести дала возможность консервативным методом добиться рубцевания всех полостей распада. Прослежена динамика состояния гуморального и клеточного иммунитета у больных с деструктивной пневмонией. Иммунологические показатели больных деструктивной пневмонией до лечения: IgM 1,88±0,48 г/л; IgG 17,41±4,1 г/л; IgA 1,73±0,55 г/л; Т-лимфоциты 41±10%; ФА 87±11%; ФИ 9±2,6 ед.; после лечения: IgM 1,68±0,59 г/л; IgG 19,58±5,65 г/л; IgA 1,86±0,81 г/л; Т-лимфоциты 44±11%; ФА 87±20%; ФИ 11,5±2,4 ед.

Таким образом, после лечения оставались сниженными средние величины концентрации IgA и процента Т-лимфоцитов; концентрации IgM и IgG (основные антитела) не понижены, кроме одного случая. У больных, леченных бактериальными полисахаридами, удалось уменьшить выраженность вторичного иммунодефицита, а в отдельных случаях показатели гуморального и клеточного иммунитета достигли нормальных значений.

Если у больных деструктивной пневмонией в результате коррекции биологическими стимуляторами вторичных иммунодефицитов (IgM, IgG, процента T-лимфоцитов, ФА,ФИ) происходила нормализация этих показателей, то повторных пневмоний на протяжении 10 лет не наблюдалось. Если оставалась сниженной концентрация IgM, то очаговые пневмонии после ОРВИ могли возникнуть, но не ранее чем через 3 года, и уже не в такой тяжелой форме и без осложнений.

Для лечения больного деструктивной пневмонией в стационаре потребовалось в среднем 44±13 дня; при развитии миграции пневмонических инфильтратов и осложнений эмпиемой плевры этот срок увеличивался до 102 дней. Летальность в этом случае составила 10%.

Хронический бронхит обуславливает около 80% смертей и свыше 50% случаев инвалидности, связанных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, и безусловно имеет большое медико-социальное значение. В то же время этиология, патогенез, многие вопросы ранней диагностики, а также методы лечения этого заболевания разработаны совершенно недостаточно и являются предметом многочисленных исследований, проводимых во всех странах мира.

В нашей стране с 1964 г., после принятия определения хронической пневмонии, исследования по хроническому бронхиту практически не проводились. Диагноз ''хронический бронхит?, к сожалению, почти исчез из практической пульмонологии. Лишь с 1970 г. исследователи приступили к эпидемиологическому анализу различных групп населения для выявления хронических неспецифических заболеваний легких. Значение проведенных наблюдений снижалось из-за недостаточно точного определения хронического бронхита и, следовательно, его дифференциальной диагностики от хронической пневмонии, бронхиальной астмы, а также других заболеваний легких.

В семидесятые годы среди болезней органов дыхания хронический бронхит диагностировался в 1,5-46,9% случаев (Замотаев, 1978). Анализ показал, что цифра 1,5% встречалась в тех публикациях, где использовали классификацию хронической пневмонии. По данным Н.В.Путова, Г.Б.Федосеева (1978) хронические неспецифические заболевания легких составляют в среднем 6-7% для городского населения и 2-3% для сельского. М.М. Закин и др. (1976) сообщили, что с 1967 г. по 1976 г. удельный вес хронического бронхита возрос с 35,5 до 44,2%.

С 1980 г. у нас в стране начались системные исследования по хроническому бронхиту (Соколов, 1968; Никулин, 1975; Вильдерман и др., 1983; Кокосов и др., 1983; Молотков и др., 1983; Поляков, 1983; Сидорова и др., 1983; Кокосов и др., 1986).

Проблема бронхитов из-за распространенности и тяжести осложнений давно привлекала внимание многих исследователей. Но лишь в последние годы в связи с бурным развитием клинической иммунологии, вирусологии, диагностической фибробронхоскопии представилось возможным ввести более обоснованное определение хронического бронхита. Стало ясно, что течение бронхита и переход его в хроническую форму связаны с состоянием иммунной системы и формированием персистентной вирусной инфекции. Как известно, для первичной диагностики хронического бронхита большинство исследователей использует диагностический критерий Флетчера (Fletcher, 1976). Согласно этому критерию под хроническим бронхитом понимают рецидивирующий влажный кашель, которым пациент страдает 3 месяца в году и который возобновляется не реже одного раза в 2 года. Единственным причинным фактором возникновения хронического бронхита на основе эпидемиологических исследований, проведенных Флетчером и подтвержденных другими исследователями, ВОЗ (1980, 1995) признавала курение. Хронические бронхиты с учетом проведенных исследований рассматриваются ВОЗ в группе ?незаразных болезней?.

ВОЗ разработана классификация для хронического бронхита (1980, 1995; приложение 2.3). Вместе с тем и критерий Флетчера, и классификация ВОЗ хронического бронхита были созданы без учета диагностических фибробронхоскопий, результатов вирусологических и иммунологических исследований.

Наш клинический опыт накапливался в ходе работы специализированного легочного отделения и диспансерного наблюдения 1000 взрослых пациентов с хроническим бронхитом на протяжении 15 лет (с 1977 г. по 1992 г.). Все пациенты систематически осматривались оториноларингологом, проходили диагностическую фибробронхоскопию с применением микробиологических, вирусологических и иммунологических методов исследования и количественного метода оценки тяжести заболевания. Среди больных специализированного пульмонологического отделения пациенты с установленным хроническим бронхитом ежегодно составляли не менее 46%. В группе больных с хроническим неспецифическим заболеванием легких пациенты с хроническим бронхитом составляли 65-68%.

Среди обследованных больных с установленным хроническим бронхитом было: мужчин - 630 (62,9±2,1%), женщин - 370 (37,1±2,8%). При этом количество больных хроническим бронхитом в возрасте до 40 лет составляло 11,8%, в возрасте 40-59 лет - 66,5%, 60-69 лет - 15,9% и старше 70 лет - 5,8%.

Развитию и прогрессированию хронического бронхита в 90% случаев способствовали острые и хронические катаральные вирусные и катарально-гнойные воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Острая пневмония в анамнезе при установленном хроническом бронхите была у 21,6%, туберкулез легких - у 8,1%, осложненная корь - у 6%, коклюш - у 2,3% больных. Наследственная предрасположенность к хроническим неспецифическим заболеваниям легких в анамнезе выявлена в 9,8% случаев.

Курили табак 47% больных хроническим бронхитом. Из них злостные курильщики составили 29%. Среди злостных курильщиков преобладали мужчины (91%). Средняя продолжительность курения до заболевания составила 10 лет.

Из сопутствующих заболеваний преобладала гипертоническая болезнь. ИБС без явных признаков недостаточности кровообращения диагностировалась у 45,5% больных, ожирение - у 43,1%, заболевания желудочно-кишечного тракта (не онкологические) - у 32,4%, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - у 5,2%, сахарный диабет средней тяжести - у 1,8%.

Различные проявления аллергии выявлены у 47,5% больных; преобладала медикаментозная аллергия (19,5%) и в основном на антибиотики пенициллиновой группы и сульфаниламиды. Грибковые заболевания ногтей, кожи обнаружены у 14,3% больных.

Данные, накопленные в ходе лечения и исследования этих пациентов, позволили уточнить в известной степени определение хронического бронхита и дополнить классификацию ВОЗ (приложение 2.4).

Хронический бронхит - это вирусное диффузное заболевание бронхов и бронхиол, проявляющееся кашлем с выделением бронхиального секрета (мокроты).

Предложенное определение хронического бронхита не исключает использования критерия Флетчера при постановке предварительного диагноза хронического бронхита (кашель в течение 3 месяцев в году, возобновляющийся не реже одного раза в год). Но для уточнения предварительного диагноза хронического бронхита целесообразно выяснить сезонность заболеваемости ОРВИ, локализацию и причину возникновения влажного кашля. В этом плане на первом месте стоят вирусное и вирусно-бактериальное воспаления в ВДП. Следует выяснить:

Для ранней диагностики простого хронического бронхита типична третья причина возникновения кашля. Сочетание указанных факторов чаще обнаруживается при хроническом обструктивном бронхите.

Исследования позволили выделить три формы хронического бронхита:

Рассмотрим клиническое наблюдение.

25 Э. П. Бербенцова

Клиническое наблюдение 12. Пациент П., 21 год. В пульмонологическое отделение поступил на 5-й день обострения заболевания в январе 1985 г. во время эпидемии гриппа А₂ (H₂ N₂ ). Диагноз: обострение хронического обструктивного катарального бронхита средней тяжести, связанное с Гр; Пг первого серотипа в персистентном состоянии + микробная ассоциация (S.pneumoniae, Н.infiuenzae, Р.aeruginosa), хронический катаральный ринит. Полиноз на запахи различных цветов с проявлением ринита, конъюнктивита. Аллергия к домашней пыли, шерсти собак, кошек. Вторичный иммунодефицит - гуморальный, клеточный.

Жалобы: повышение температуры до 37,8°С, после познабливания, выраженная потливость, незначительная слабость, приступообразный кашель с трудно отделяемой мокротой серозно-гнойного характера единичными плевками, затрудненный выдох и дистанционные хрипы, одышка при обычной нагрузке. Кашель уменьшался после приема бронхолитиков ингаляционно, при этом отмечалось облегчение выдоха, происходило откашливание серозно-гнойной мокроты единичными плевками. Отец пациента страдал хроническим обструктивным бронхитом, курил. У пациента с 2 лет часто было ?красное? горло, якобы неоднократно болел пневмониями. Симптомы расценивали как ангины. В возрасте 7 лет провели тонзиллэктомию. Все пневмонии, ангины лечили антибиотиками. Высокую температуру понижали посредством приема аспирина, анальгина в таблетках. В период полового созревания на коже лица, грудной клетки появились вульгарные угри, они нагнаивались. Около 8 лет на запахи цветов стало возникать чихание, ринорея с серозным отделением из носа и конъюнктивит. Пациент заметил, что подобные же симптомы возникали в присутствии собак, кошек и от пыли в доме. Провели скарификанионные кожные пробы и выявили положительные реакции на шерсть кошек, собак, домашнюю пыль. С 16 лет начал курить, выкуривал в день 2-3, максимально 10 сигарет. В эти же годы заметил, что в период ОРВИ на запахи различных цветов стало возникать затрудненное дыхание с грубыми дистанционными хрипами на выдохе, кашель с откашливанием серозной и серозно-гнойной мокроты. Лечили антибиотиками, реже -сульфаниламидами.

Заболел остро. Родственники в доме и товарищи по институтской группе болели ОРВИ (гриппом). Появился озноб, разбитость, головная боль, повысилась температура до 38°С, появился приступообразный кашель с затрудненным выдохом и дистанционными грубыми хрипами, с откашливанием серозного, а затем серозно-гнойного бронхиального секрета единичными плевками, чаще откашливаемый секрет заглатывался.

Астеничного телосложения. На коже лица, спины - множественные рубцы от вульгарных угрей. Кожа повышенной влажности. Приросшие мочки ушей. Температура 37,5°С. Число дыханий в минуту - 20. При перкуссии и аускультации в легких изменений не обнаружено, на выдохе выслушивались диффузные жужжащие басовые хрипы. Границы сердца не расширены, тоны звонкие, акцент второго тона над легочной артерией. Пульс - 80 ударов в минуту, равномерный, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Ринофаринголарингоскопия: диффузная умеренная гиперемия слизистой оболочки полости носа, секрет серозный, миндалины удалены. Слизистая оболочка ротоглотки и гортани незначительно гиперемирована. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. В общем анализе крови анемия не обнаружена, лейкоциты - 6,7±10⁹ /л, нейтрофилы палочко-ядерные - 5%, лимфоциты - 33%, эозинофилы - 14%, фибриноген в крови - 2,44 г/л, серомукоид - 0,20 г/л, С-реактивный белок отсутствует. В мазках слизистой оболочки носа выделены S. epidermidis, S. viridans, глотки - S. viridans, S.haemoίyticus.

Промывные воды из трахеи: S.pneumoniae, Н.infίuenzae (10^е в 1 мл исследуемого материала). В клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки носа иммунофлуоресцентным методом на 5-й и 24-й день от начала заболевания антигены Гр, Пг, Ад, PC не обнаружены. В процессе диагностической фибробронхоскопии на 16-й день от начала обострения заболевания выявлен диффузный катаральный эндоброн-хит с умеренным отеком и набухлостью слизистой оболочки в основном в нижнедолевых бронхах (см. фото 2 на цветной вклейке). В клетках цилиндрического эпителия бронхов, полученных с помощью биопсийной щеточки, обнаружили антигены парагриппа. Из аспирата бронхов выделены Р.aeruginosa, S.viridans (10⁶ в 1 мл исследуемого материала). В крови на 16-й день заболевания обнаружили повышенную концентрацию IgM (1,40 г/л) и сниженную IgA (1,47 г/л) (норма для данного пола и возраста: IgM - 1,08±0,1 г/л; IgG - 11,50±0,37 г/л; IgA - 2,35±0,04 г/л). Повышенная концентрация в крови IgM указывала на инфицирование новым вирусом. На 24-й день заболевания, когда в ответ на инфекцию завершился последовательный синтез трех классов иммуноглобулинов, обнаружили снижение концентрации IgM до нормы, повысилась концентрация IgA до нормальных значений, Т-лимфоцитов - 74%, абсолютные числа также не понижены, В-лимфоциты были не изменены (8%). Тп -42%, умеренно повышены; Тс - 32%, хелперно-супрессорный коэффициент понижен до 1,3. Эти результаты позволяют предположить наличие вторичного гуморального и клеточного иммунодефицита.

По данным спирографии и пневмотахометрии обнаружены обструктивные нарушения, соответствующие II степени, и респираторные нарушения I степени, ООЛ в процентном отношении к ОЕЛ не изменен. Обструкция бронхов уменьшалась после ингаляции раствора эфедрина 5% - 0,3 мл + раствора атропина 0,01% - 0,3 мл. По данным сцинтиграфии перфузия в легких удовлетворительная. Это исследование выполнено в связи с наличием приросших мочек ушей - косвенного симптома порока развития легких.

Рассмотрим этот случай с применением клинического и лабораторного индексов тяжести.

На 5-й день клиническая тяжесть - 2,0 балла, лабораторная тяжесть - 0,3 балла, т. е. первый вариант соотношения между клинической и лабораторной тяжестью. Величина клинической тяжести указывала на среднюю тяжесть. Тяжесть обострения хронического обструктивного катарального бронхита обусловлена вирусно-вирусным процессом, в данном случае, вероятно, Гр А₂ (H₃ N₂ ) и обострившимся Пг, длительно персистирующим в бронхах. Хотя из мокроты и аспирата бронхов выделена патогенная и условно патогенная флора в патогенной концентрации, выраженность бактериального воспаления по лабораторным критериям на 5-16 день инфицирования была 0,3 балла, что указывало на отсутствие в крови признаков активности бактериального воспаления. Антибиотики и сульфаниламиды не применяли. Пациенту назначили противовирусные средства и следующую комбинацию: ингаляционно бронхолитики (раствор эфедрина + раствор атропина), затем через 10 мин ингаляционно применяли лейкоцитарный человеческий интерферон (1 ампула утром). Вечером после ингаляций смеси перечисленных бронхолитиков применяли в ингаляциях гидрокортизон 25 мг. Сочетали эту терапию с инфузионно вводимым sol. Calcii chlorati, приемом внутрь порошка асмак и на ночь эуфиллин в свечах. Из бактерицидных средств выбрали хлоргексидин: к нему были чувствительны S.pneum oniae, Н.influenzae, Р. aeruginosa и S. viridans. Его применяли в виде орошений ВДП через аппарат Nagachima. При данной терапии клиническая тяжесть на 6-й день лечения и на 11-й день заболевания снизилась до 0,96, а затем - до 0,88 балла и приняла вид горизонтальной линии. Снизить клиническую тяжесть до 0,7 балла с помощью проведенной терапии не удалось. В течение двух недель клиническая тяжесть не снижалась ниже 0,88 балла. На 21-24 день от начала обострения острый вирусный процесс должен был закончиться выздоровлением, тем более что концентрация IgM в крови понизилась до нормальных значений. Сохранившийся катаральный ринит, незначительный кашель с откашливанием скудного серозного бронхиального секрета, обструкция II и рестрикция I степени, катаральный эндо-бронхит с отеком слизистой бронхов были обусловлены, вероятнее всего, вирусом Пг, длительно персистирующим в бронхах. На 26-й день от начала инфицирования примененная терапия способствовала снижению клинической и лабораторной тяжести до 0,48 и 0,46 балла. Эозинофилия крови снизилась до 7%. Оба индекса указывали на ремиссию хронического обструктивного катарального бронхита. Наши наблюдения за пациентами с удаленными миндалинами показали, что комбинированная противовирусная и бактерицидная терапия позволяет предупредить развитие бактериальных осложнений, в том числе пневмоний, но удлинить ремиссию после подобной терапии дольше одного года не удавалось. В связи с тем, что у пациента уже в течение 3 лет были эпизоды затрудненного дыхания на запахи цветов, полиноз, гиперэозинофилия крови, впервые выполнены иммунологические исследования крови. В крови обнаружен комбинированный вторичный иммунодефицит.

Решено применить биологический стимулятор. Выбор остановили на пироге нале, потому что из мокроты, аспирата бронхов выделили микробные ассоциации, в составе их была Р.aeruginosa (10⁶ в 1 мл исследуемого материала). По нашим исследованиям у подобных пациентов после лечения пироге налом Р. aeruginosa из материалов не выделяли в течение 5 лет - длительность нашего наблюдения. Умеренный вторичный комбинированный гуморальный и клеточный иммунодефицит (сниженная концентрация IgA, повышенный процент Тс, сниженный хелперно-супрессорный коэффициент) также были основанием применить для лечения пирогенал. К лечению пирогеналом приступили, когда клиническая тяжесть и выраженность бактериального воспаления по лабораторным критериям составляли 0,48 и 0,46 балла. Пирогенал применяли, начиная с 25 МПД парентерально, инъекции проводили ежедневно, увеличивая дозу на 25 МПД. На суточной дозе пирогенала 200 МПД по данным спирографии и пневмотахометрии обструкции и рестриктивных нарушений не обнаружили. В процессе контрольной фибробронхоскопии отек слизистой оболочки бронхов не определился, но умеренный диффузный катаральный эндобронхит сохранился. На рентгенограмме легких усиление легочного рисунка осталось, клиническая тяжесть снизилась до 0,24 балла, лабораторный критерий тяжести - до 0,50 балла.

У пациента на данном этапе заболевания в результате комбинированного лечения удалось перевести хронический обструктивный катаральный бронхит в простой катаральный. После завершения лечения пирогеналом на фоне противовирусного лечения осталась умеренно пониженная концентрация IgA (1,57 г/л), что объясняется удаленными миндалинами. (Наши наблюдения показали, что у пациентов после удаления миндалин никакими примененными биологическими стимуляторами не удавалось восстановить в крови концентрацию IgA, соответствующую норме у здоровых доноров того же пола и возраста.) Эозино-филия в крови снизилась до 5%. Пациенту предложено прекратить курение. Ремиссия по хроническому обструктивному катаральному бронхиту без клинических эпизодов гиперреактивности бронхов сохранялась 3 года - длительность наблюдения.

Одной из основных задач диспансерного наблюдения за пациентами с хроническим бронхитом является выявление ранних форм рака легкого.

После 15 лет исследований и диспансерного наблюдения за 1000 пациентами с различными формами хронического бронхита возник вопрос: возможно ли выявлять ранние формы рака легкого на основе использованного набора исследований? Отметим, что наши пациенты с хроническим бронхитом почти не контактировали с профессиональными вредностями.

Дополнительным основанием к рассмотрению этой проблемы явилась также общепринятая точка зрения, что хронический бронхит, особенно у злостных курильщиков, создает предпосылки для развития рака легких (Stam, 1987).

Пропаганда против курения в Норвегии, Нидерландах, Канаде якобы позволила снизить число пациентов с раком легких (Flenley et al., 1986).

Для выявления ранних форм рака легких в этих странах, в США, Франции, Англии проводятся эпидемиологические исследования различных групп населения для определения факторов риска по раку легких (Dockery et al., 1988). Изучение этих факторов в СССР и России показало, что их состав чрезвычайно вариабелен.

Напомним, что из 1000 наблюдавшихся пациентов с различными формами хронического бронхита курильщиков было 46%.

Злостных курильщиков было 29%. Средняя продолжительность курения была около 23 лет. За 15 лет рак легких установлен у 50 больных из 1000, что составило 5% от общего числа пациентов с хроническим бронхитом. Все эти случаи цитологически и гистологически верифицированы. 23 из 50 пациентов прослежены в стационаре до летального исхода. Эти случаи летальных исходов подверглись морфологическому исследованию. Средняя продолжительность заболевания хроническим бронхитом до обнаружения рака легкого была не менее 16 лет.

Рак легкого на фоне простого катарального бронхита нами не установлен. Все 50 пациентов с установленным раком легкого имели об-структивный бронхит.

Возраст пациентов с установленным раком легкого на фоне хронического обструктивного бронхита был от 50 до 70 лет. Мужчин - 45 человек, женщин - 5. Курили 70% пациентов, злостное курение выявили у половины мужчин, женщины не курили. Отметим, что злостные курильщики прекращали курить не менее чем за 2 года до обнаружения у них злокачественной опухоли. Отказ от курения они мотивировали тем, что курение стало провоцировать приступообразный стенотиче-ский мучительный кашель с трудным выделением скудного серозного секрета. Курение особенно провоцировало этот кашель в период ОРВИ. Детальный расспрос позволил установить, что у отдельных пациентов после подобного приступообразного кашля иногда могли появляться прожилки крови в серозной мокроте. Но кровохарканье на этой стадии заболевания не явилось типичным симптомом. Кровохарканье в период обострений различных форм хронического бронхита, вызванных ОРВИ, клинически (в виде прожилок крови алого цвета или в виде отдельных небольших сгустков в серозной, реже в серозно-гнойной мокроте) и лабораторно установлено у 11% из 1000 пациентов, т. е. у 110 человек. Следовательно, кровохарканье при обострении различных форм хронического бронхита выявлялось в 2 раза чаще, чем был диагностирован рак легкого. При исследовании мокроты у пациентов с хроническим бронхитом на атипические клетки только у 2 из 50 больных раком легкого в ней были обнаружены атипические клетки. Динамическая диагностическая фибробронхоскопия (ее проводили при подозрении на рак легкого каждые 3-6 месяцев), цитологическое исследование мокроты (ее исследовали до и после бронхоскопии не менее 3 дней подряд), цитологическое и гистологическое исследование материала бронхов, полученного с помощью биопсийной щеточки или при пункции, рентгенография, томография, в том числе компьютерная, позволили только в 30% случаев из 50 больных раком легкого выявить рак легкого I-II стадии. У 70% пациентов этот злокачественный процесс был расценен как III стадия.

Рак легкого выявлен на фоне хронического обструктивного катарального бронхита у 45 больных и в 3 случаях обструктивного катарально-гнойного бронхита. Эти 48 случаев были преимущественно связаны с персистентной аденовирусной инфекцией в бронхах и ВДП. 5 заболеваний раком легких (10%) развились на фоне хронического обструктивного катарального бронхита, связанного с персистентной РС-вирусной инфекцией в бронхах. У всех пациентов с раком легкого обнаружены атрофически измененные миндалины, что косвенно указывало на местный иммунодефицит и пониженную выработку интерферонов (Астахова, 1989; Солдатов, 1994).

Раки легкого, связанные с персистентной Ад-вирусной инфекцией, у 45 больных (90%) из 50 оказались центральными. В правом легком они локализовались в 31 случае, в левом - в 14. Центральные раки легкого обнаруживались преимущественно в сегментарных бронхах (33 из 45 больных). Справа их чаще обнаруживали в сегментарном верхнедолевом бронхе (14 больных из 31); у 6 - в нижнедолевом сегментарном бронхе, у 4 - в среднедолевом сегментарном бронхе, у 5 больных - в промежуточном бронхе и у 2 больных - в главном бронхе. Слева центральные раки легкого преимущественно выявляли в нижнедолевом сегментарном бронхе (у 10 из 14), у 2 - в верхнедолевом сегментарном бронхе и у 2 - в язычковом бронхе. Из 45 больных центральным раком легкого у 2 выявлен первично множественный, у 2 - перибронхиальный рак легкого.

У оставшихся 5 пациентов из 50 на фоне обструктивного катарального бронхита, связанного с персистентной PC-вирусной инфекцией, обнаружили периферический рак легкого. У одного из них была полостная форма рака легкого. Периферический рак легкого у пациентов с хроническим бронхитом локализовался в верхних долях, средней доле и язычковом сегменте. У 3 из 5 пациентов периферический рак легкого развился на фоне рецидивирующих бронхо-бронхиолитов в одном и том же сегменте.

В табл. 13 представлена морфологическая характеристика рака легкого у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом. Из таблицы видно, что при центральном раке легкого на фоне хронического обструктивного катарального и катарально-гнойного бронхита, связанного с персистентной Ад-вирусной инфекцией, при морфологическом исследовании установлено преобладание низкодифференцированного рака легкого (у 39 из 45 больных). Эпидермоидный рак легкого выявлен у 5 из 45 больных, мелкоклеточный - в одном случае. При периферическом раке легкого на фоне хронического обструктивного катарального бронхита, связанного с персистентной PC-вирусной инфекцией, преобладал плоскоклеточный рак легкого (4 из 5). Отметим, что мелкоклеточный рак легкого выявлен у больного, имеющего в генетическом анамнезе (у родственников) онкологические заболевания различной локализации, в том числе и в легком.

По наблюдению К.И. Агафониковой центральный рак легких чаще локализовался в сегментарных или субсегментарных бронхах в зоне более яркой локальной гиперемии слизистой оболочки бронхов, иногда с деформацией, набухлостью слизистой оболочки бронхов и некоторой ригидностью стенки бронхов.

Последние три фибробронхоскопических симптома чаще присутствовали при перибронхиальном росте опухоли. До обнаружения опухоли материал бронхов на цитологическое и гистологическое исследование следует брать с того участка слизистой оболочки, где выявляется более яркая гиперемия. Иногда (2 случая) локальная гиперемия на слизистой оболочке бронхов соответствовала на рентгенограммах и томограммах сегменту, в котором обнаружили опухолевидное образование. В этом периоде заболевания подобное затенение могло быть не более 0,3-0,5 см. Нередко оно интерпретировалось как очаг фиброза. Щеточковая биопсия из описанной зоны яркой гиперемии слизистой оболочки бронхов позволила обнаружить в клетках цилиндрического эпителия антигены Ад-, реже PC-вирусов и еще реже Пг и Гр. Раковые клетки в этом материале слизистой оболочки бронхов не находили. Их можно обнаружить, если в данной зоне проводить пункционную биопсию.

К.И. Агафоникова отметила еще один факт. Если у пациентов без клинических признаков хронического бронхита впервые производили диагностическую фибробронхоскопию и обнаруживали центральный рак легкого, то слизистая оболочка бронхов вне обнаруженного новообразования на всем протяжении, доступном осмотру, визуально была не изменена и ее можно было рассматривать как физиологически нормальную (см. эндофото 6).

Обнаружение злокачественной опухоли на фоне хронического обструктивного катарального (вирусного) бронхита, с нашей точки зрения, не является признаком ранней стадии рака легкого. Это онкологический процесс уже не менее чем III стадии. Он описан достаточно подробно в классических монографиях и публикациях (Розенштраух и др., 1978; Лукомский и др., 1982; Трахтенберг, 1987; Напалков, 1989).

Цитологическое исследование мокроты не является методом ранней диагностики рака легких. Атипические клетки в мокроте обнаружили у 2 пациентов, что составило 4% от числа наблюдавшихся больных раком легких. Злостное курение отмечено у 29% из 1000 пациентов с хроническим бронхитом и у 45% больных раком легкого.

Из клинических симптомов можно выделить следующие. У всех 50 пациентов с установленным раком легких на фоне хронического обструктивного бронхита наблюдали изменение ногтевых фаланг в виде ?барабанных палочек? или же выраженных ?часовых стекол?. В случае присоединения рака легких на фоне обструктивного хронического бронхита обострения хронического бронхита, вызванные ОРВИ, начинают характеризоваться величиной клинической тяжести выше 1,5-2 баллов, а в разгар обострения - до 2,5-3 баллов. Снизить величину клинической тяжести при помощи вышеописанных методов лечения до уровня ремиссии не удавалось. Обострения провоцировались респираторными вирусами, к которым были чувствительны эти пациенты. Одновременно у них отмечались учащения заболевания ОРВИ с обострением хронического обструктивного бронхита. В период инфицирования ОРВИ изменялся характер температурной реакции. У одних пациентов температура могла нетипично повыситься на 4-6 ч выше субфебрильной. У других устанавливался длительный субфебрилитет, который сопровождался появлением нетипичной слабости.

При проведении ринофаринголарингоскопии (не позже 5-го дня от начала ОРВИ) на слизистых оболочках ВДП выявляли яркую диффузную гиперемию, нередко с точечными кровоизлияниями (при инфицировании вирусами Пг) и герпетическими высыпаниями. Ее оценивали 3 баллами. На фоне ОРВИ кожа лица имела бледно-серый цвет. Регресс острого вирусного воспаления в ВДП происходил медленно, не ранее 24-28 дня от начала ОРВИ. Начинал изменяться тембр кашля и его продолжительность. Характер тембра зависел от персистентной вирусной инфекции, на фоне которой у пациентов с хроническим бронхитом развился рак легкого. При развитии центрального рака легкого на фоне персистентной Ад-вирусной инфекции в бронхах кашель принимал приступообразный характер, имел ?металлический?оттенок. В серозной мокроте после такого приступообразного кашля не менее чем у 70% пациентов появлялись прожилки или небольшие сгустки алой крови в виде ?малинового желе?. Этот приступообразный кашель возникал после резких запахов, курения, длительного разговора, смены температуры воздуха, физической нагрузки. После подобного приступа кашля возникали эпизоды одышки. Ее мы фиксировали: в покое увеличивалась частота дыхания. Она не коррелировала с температурной реакцией и величиной бронхиальной обструкции.

При развитии периферического рака легкого на фоне персистентной PC-вирусной инфекции в бронхах в период ОРВИ и обострения хронического обструктивного катарального бронхита кашель становился приступообразным, стенотическим с трудно откашливаемым скудным серозным бронхиальным секретом. Кровохарканья не наблюдали. Не было случаев легочного кровотечения. Приступы подобного кашля возникали и при физической нагрузке, и ночью. Сопровождались эпизодами одышки и дистанционными хрипами высокого тембра в виде ?свиста? или ?писка?. Отметим, что у 3 из 5 пациентов, у которых периферический рак легкого развился на фоне бронхо-бронхиолита постоянной локализации, в период ОРВИ бронхо-бронхиолит физикально не распространялся. За счет описанных симптомов клинический индекс тяжести начинал повышаться до 2,5-3 баллов, т. е. указывал на тяжелое обострение.

У данных пациентов в период обострения хронического бронхита начинали изменяться лабораторные показатели крови. Лабораторный индекс повышался не выше 2 баллов, т. е. имела место средняя тяжесть. Повышение происходило за счет умеренного подъема в крови концентрации серомукоида, незначительного увеличения СОЭ и наличия лимфопении (Марчук, Бербенцова, 1989). У 46 пациентов, которые были прослежены до терминального состояния, выраженность бактериального воспаления по лабораторным критериям была не выше 2,5 баллов и перед летальным исходом. Клинический индекс при этом повышался до 4-4,5 баллов.

По нашим исследованиям ранним критерием наличия рака легкого у пациентов с хроническим обструктивным катаральным бронхитом, связанным с персистентной Ад- и PC-вирусной инфекцией, являются изменения иммунологических показателей крови - вторая форма иммунного ответа. Напомним, что в крови у таких пациентов выявляется низкая концентрация IgM и отсутствует способность реагировать повышением концентрации IgM на новые ОРВИ. Эти сдвиги сочетаются с высокой концентрацией IgA, повышенным процентом теофиллинчувствительных Тс, умеренным снижением процента и абсолютного числа Т-лимфоцитов и снижением хелперно-супрессорного коэффициента. Изменения в иммунологических показателях крови выявляются не менее чем за 2 года до прямого обнаружения рака легких. В более ранние сроки иммунологические показатели крови им не исследовали.

Нарушения в функционировании иммунной системы, описанные как вторая форма иммунного ответа, являются факторами риска по онкологии. Интерпретацию показателей гуморального иммунного ответа следует начинать с концентрации IgM с обязательным учетом дня инфицирования, сопоставляя ее с соответствующими по полу и возрасту нормами.

Пациенты с атрофически измененными и особенно удаленными миндалинами даже при хроническом простом катаральном бронхите характеризовались сниженной концентрацией IgM, повышенной IgA, пониженным процентом Т-лимфоцитов. Эти пациенты подлежат детальному обследованию на выявление злокачественной опухоли в легких. Их целесообразно осматривать каждые 3 или 6 месяцев с исследованием иммунологических показателей крови. Периодичность такого обследования связана со сменой респираторных вирусов, вызывающих повышение сезонных катаральных вирусных заболеваний каждые з месяца. Пациенты с хроническим бронхитом, имеющие вторую форму иммунного ответа, легко инфицируются ОРВИ, которые протекают в средне-тяжелой или тяжелой форме. В этот период и может возникнуть прогрессирование онкологического заболевания (оно станет доступным для существующих инструментальных методов обследования). В объем обследования при второй форме иммунного ответа, как и рекомендуют почти все ведущие исследователи, целесообразно включить диагностическую фибробронхоскопию, цитологические и гистологические исследования мокроты, материала бронхов, рентгенографии и компьютерную томографию. Мы рекомендуем при ОРВИ лечить пациентов с хроническим бронхитом и второй формой иммунного ответа противовирусными средствами с добавлением специфических противогриппозных гамма-глобулинов, нормальных иммуноглобулинов человека и интерферонов. Противовирусное лечение применялось не менее 21-24 дней. Начинать лечение гамма-глобулином следует не позже 3-го дня от начала инфицирования и применять не длительнее 5-7 дней, т. е. на период синтеза IgM, исходно сниженного у этих пациентов. Мы предполагаем, что антитела первой фазы иммунного ответа у данных пациентов не могут синтезироваться в достаточной концентрации. Поэтому, с нашей точки зрения, гамма-глобулины им следует применять сочетанно: в виде орошений ВДП, ингаляционно и парентерально.

Этот же перечень иммунологических показателей крови использован для прогноза состояния пациентов с установленным раком легких. Подобные исследования должны проводиться в каждой больнице. Рекомендуем при определении иммуноглобулинов у пациентов пользоваться нормами доноров, предложенными Г.Т. Холмогоровой и Д.В. Стефани (1975).

Мы не ставим своей задачей описание хирургических подходов, курсов химиотерапии и лучевой терапии. Все эти лечебные подходы разрабатывались и проводились в специализированных онкологических центрах Москвы.

После лечебных подходов (хирургического, химиотерапии, лучевого, комбинированного лечения) удалось ликвидировать (с помощью хирургических подходов) или уменьшить локально рак легких (при других перечисленных лечебных подходах), но катаральный вирусный диффузный эндобронхит сохранился. Это является основанием рассмотреть возможности противовирусной терапии и на этой стадии рака легкого.

Четыре пациента, что составило 8% от числа наблюдавшихся больных раком легких, продолжали жить дольше 5 лет (соответственно 12, 10, 9 и 8 лет). У одного из них диагностирован эпидермальный первично-множественный рак левого легкого. У остальных трех - центральный эпидермальный рак легкого. Всем четверым провели лобэк-томию. В двух случаях после операции установлена II стадия, у двоих - III стадия рака легкого. У двоих в послеоперационном периоде была высокая температура.

Клиническое наблюдение 13. У пациента Л., 58 лет, на фоне многолетнего курения, хронического обструктивного катарального бронхита в период обострения в мокроте обнаружили клетки эпидермального рака. Установили первично множественный эпидермальный рак в левом легком II стадии. 27 апреля 1979 г. проведена левосторонняя лобэктомия. В плевральную полость ввели туберкулин. В течение 7 суток в послеоперационном периоде температура повышалась до 39-40°С. Иммунологический статус не исследовали. Прекратил курение. Продолжает жить 12-й год. Местного рецидива и прогрессирования ракового процесса за этот период не обнаружили.

Клиническое наблюдение 14. Пациент М., 66 лет. На фоне хронического обструктивного катарально-гнойного бронхита, связанного с персистентной Ад-вирусной инфекцией, в верхнедолевом бронхе справа установлен центральный эпи-дермоидный раж II стадии. 5 декабря 1983 г. проведена верхнедолевая лобэктомия. Послеоперационный период осложнялся эмпиемой плевры справа. В течение 10 суток температура повышалась до 40°С с ознобами. Проводились неоднократные лечебные пункции плевральной полости справа с эвакуацией гнойной жидкости и промыванием ее антисептическими растворами с последующим введением их в плевральную полость. Применялись антибиотики - вибрамицин инфузионно 14 дней, антистафилококковая плазма и др. Наступило выздоровление. Пациент продолжает жить 10 лет. Клинически при обследовании (проводятся рентгенограмма легких, УЗИ брюшной полости, сканирование костей) прогрессирование и распространение онкологического процесса не выявлено.

Клиническое наблюдение 15. Пациент Ш., 56 лет. 4 ноября 1985 г. проведена нижнедолевая лобэктомия справа в связи с центральным эпидермоидным раком легкого в VI сегментарном бронхе на фоне хронического обструктивного катарального бронхита. До операции рекомендуемый нами набор вирусологических, иммунологических и инструментальных исследований не проводился. Через год после операции поступил для обследования на 8-й день от начала ухудшения состояния в связи с усилением кашля с выделением серозной мокроты единичными плевками, одышкой. Температура нормальная. Послеоперационный рубец в области грудной клетки спокойный. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Число дыханий в минуту 24. Над оставшимися сегментами верхней доли справа прослушивалось ослабленное везикулярное дыхание. Над сегментами левого легкого дыхание везикулярное. Тахикардии нет. Артериальное давление - 130/80 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. В анализе крови изменений не выявили. Из серозной мокроты выделили S.viridans 10⁴ , N.catarrhalis 10⁴ и N.perflava 10⁴ микробных тел в 1 мл исследуемого материала. В процессе ринофаринголарингоскопии обнаружена выраженная гиперемия слизистой оболочки носа, особенно слизистой оболочки носовой перегородки, и слизистой оболочки межчерпаловидного пространства. Миндалины атрофически изменены, в спайках. В клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки носа иммунофлуоресцентным методом обнаружены антигены вирусов Ад и Пг. Через 10 дней, т. е. на 18-й день ухудшения, в клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки носа выявили только антигены Пг.

Проводится диагностическая фибробронхоскопия: установили диффузный катаральный эндобронхит. Культя нижнедолевого бронха спокойная, местного рецидива опухоли не обнаружено. В клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов, полученных с помощью биопсийной щеточки в процессе диагностической фибробронхоскопии, в слизистой оболочке культи бронхов обнаружены антигены Ад.

В клетках цилиндрического эпителия верхнедолевого бронха справа и в аналогичных клетках, полученных из слизистой оболочки левых бронхов, выявили антигены Пг. В парных сыворотках крови во второй сыворотке в сравнении с первой обнаружили четырехкратный прирост титра антител к вирусу Пг 3 серотипа; к Ад титр антител отсутствовал. Это позволило считать вирус Пг 3 серотипа связанным с острой вирусной инфекцией, а вирусы Ад в бронхах, вероятно, находятся в персистентном состоянии. Цитологическое исследование материала бронхов показало, что часть клеток слизистой оболочки бронхов дегенеративно изменены, имеется плоский эпителий. На 9-й день обострения в крови: IgM - 1,20 г/л; IgG - 16,80 г/л; IgA -1,95 г/л (нормы: IgM - 1,71±0,171; IgG - 14,80±0,80; IgA - 3,46±0,55); Т-лимфоциты (Е-РОК) - 70%; В-лимфоциты (ЕАС-РОК) - 5%; теофиллин-резистентные Тп -33%; теофиллин-чувствительные Тс - 37%; хелперно-супрессорный коэффициент - 0,9 ед.

Таким образом, через год после лобэктомии на 9-й день острого инфицирования вирусом парагриппа 3 серотипа в крови у пациента в сравнении с нормой доноров обнаружено незначительное снижение концентрации IgM, IgA и повышение концентрации IgG, повышен процент теофиллин-чувствительных Тс и снижен хелперно-супрессорный коэффициент. К сожалению, мы не имеем информации об иммунологическом статусе этого пациента до операции. С нашей точки зрения, у пациента обнаружен комбинированный гуморальный и клеточный иммунодефицит. Однако низкой концентрации IgM и высокой концентрации IgA после операции не обнаружили, нормальным был и процент Т-лимфоцитов, сниженным оказался хелперно-супрессорный коэффициент. После лобэктомии у пациента с хроническим обструктивным катаральным бронхитом, связанным с персистентной Ад-вирусной инфекцией, выявили первую форму иммунного ответа. Изложенное указывало на хороший прогноз. Проведенные исследования (УЗИ органов брюшной полости, рентгенограммы легких, сканирование костей) не выявили распространения онкологического заболевания. Установлено острое респираторное заболевание (Пг 3 серотипа), персистентная Ад-инфекция в бронхах. Это было основанием применить противовирусное лечение. Пациенту назначили в виде орошений через аппарат Nagachima лейкоцитарный человеческий интерферон по 1 ампуле, интратрахеально с помощью гортанного шприца противокоревой и противогриппозный гамма-глобулины по 1 дозе. Чередовали гамма-глобулины через день: один день применяли противогриппозный гамма-глобулин по 1 дозе, один день противокоревой и человеческий лейкоцитарный интерферон. Эти манипуляции проводили 20 дней. Выписали пациента с регрессом острого вирусного воспаления на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Кашель прекратился. Рекомендовали повторное обследование через 6 месяцев. Ухудшения состояния не отмечалось. В процессе диагностической фибробронхоскопии установили менее выраженный диффузный катаральный эндобронхит. Культя бронха была спокойна. В клетках цилиндрического эпителия слизистой оболочки бронхов вновь обнаружили антигены Ад, что с большей убежденностью подтверждало персистентную Ад-вирусную инфекцию в бронхах. Ингаляционно применили лейкоцитарный человеческий интерферон по 2 ампулы в сутки в течение 10 дней. Признаков метастазирования в другие органы не выявлено. Рекомендовали в период ОРВИ применять эти же противовирусные средства в виде закапываний в полость носа или в виде орошений и ингаляций. Пациент продолжает жить после лобэктомии 8 лет.

Клиническое наблюдение 16. Пациентка 3., 50 лет. Эпидермоидный рак третьего сегментарного бронха слева, III стадия, на фоне хронического обструктивного катарального бронхита, умеренно выраженного. Вирус в клетках слизистой оболочки бронхов верифицировать не удалось. В 1980 г. произведена лобэктомия слева. Обследовали через 6 месяцев после операции. Катаральный вирусный эндобронхит был основанием для применения противовирусной терапии в виде орошений ВДП через аппарат Nagachima в виде ингаляций. Применили лейкоцитарный человеческий интерферон, противокоревой и противогриппозный гамма-глобулин в течение 10 дней. Пациентка продолжает жить 8 лет.

У последних двух пациентов восстановилась способность IgM реагировать повышением концентрации при инфицировании новыми вирусами. Остальные 46 из 50 пациентов с раком легкого на фоне хронического обструктивного катарального вирусного бронхита умерли в среднем через 1,5 года от момента постановки диагноза рака легкого III стадии. Они наблюдались в стационаре. После терминальных исходов проводилось вскрытие.

Местный рецидив опухоли, прогрессировала (метастазирование) рака легких происходило на фоне учащения заболеваемости острыми респираторными вирусами и увеличения тяжести ОРВИ, характерных для каждого пациента. Частота и тяжесть инфицирования острыми респираторными заболеваниями усугублялись после применения лучевой и химиотерапии и особенно при их комбинации.

Отметим еще один клинический факт. Больные, получавшие в ходе лечения лучевую и химиотерапию, теряют способность реагировать повышением температуры при инфицировании новыми респираторными вирусами. Ринофаринголарингоскопия выявляет у них на слизистых оболочках ВДП резко выраженную гиперемию с кровоизлияниями и герпетическими высыпаниями, что свидетельствовало о вирулентной респираторной вирусной инфекции.

Рак легкого на фоне вирусных бронхитов проявляется локально, а заканчивается генерализованным распространением метастазов, что может, с нашей точки зрения, свидетельствовать об участии вирусов в развитии злокачественного процесса.

Проведенные исследования показали, что базисной терапией при подозрении на рак легких на фоне хронического бронхита должна быть противовирусная терапия - специфические гамма-глобулины (противогриппозный, противокоревой, нормальные иммуноглобулины человека), интерфероны и другие противовирусные средства. Применять их целесообразно сочетанно, комбинированно в виде орошений верхних дыхательных путей, лучше через аппарат Nagachima, что позволяет мелкодисперсной лекарственной аэрозолью под давлением покрывать большую площадь слизистой оболочки ВДП и способствовать лучшей всасываемости. Специфические гамма-глобулины можно применять также ингаляционно и интратрахеально. Наши наблюдения позволили прийти к заключению, что наиболее радикальный способ лечения при своевременной диагностике рака легкого на фоне хронического бронхита, связанного с персистентной Ад- и РС-вирусной инфекцией в бронхах, - это хирургические подходы. Состояние иммунной системы до и после операции при раке легкого определит жизненный прогноз этих пациентов. Пациентам с хроническим бронхитом со второй формой иммунного ответа при подозрении на рак для коррекции вторичных иммунодефицитов нецелесообразно применять поликлональные биологические стимуляторы, какими являются бактериальные полисахариды (пирогенал, продигиозан, бронховаксом). На фоне лечения этими иммунокоррегирующими препаратами происходит обострение персистентной вирусной инфекции в ВДП и бронхах, снижается процент Т-лимфоцитов в крови, что способствует прогрессированию и распространению злокачественного процесса. С нашей точки зрения прогноз у этих пациентов будет зависеть и от того, какой выраженности вирусный процесс в ВДП и бронхах остался после проведенной операции, и от формы иммунного ответа.

В специализированном пульмонологическом отделении пациенты с бронхиальной астмой составляли третью по численности группу (120 человек) после пациентов с обострениями хронического бронхита и острой пневмонией. Остановимся на клинической характеристике этих пациентов. Все они были старше 50 лет, двое из них имели возраст 82 года. Преобладали женщины (3:1).

При первичном поступлении пациентов в пульмонологическое отделение было установлено, что:

В сравнении с пациентами с ОРВИ (1006 пациентов), хроническим бронхитом (1000 пациентов), острой пневмонией (1000 пациентов) больных бронхиальной астмой наблюдали всего 120 человек. Так, на фоне хронического бронхита бронхиальная астма развилась у 5 пациентов из 1000, т. е. у 0,5%, и она оказалась связана с персистентной РС-, Пг-, Ад-вирусной инфекцией в бронхах, легких и ВДП.

Описанная нами третья форма иммунного ответа, при которой на фоне хронического бронхита развивалась бронхиальная астма, является основой для рассмотрения этого заболевания. Описываемый далее механизм формирования бронхиальной астмы и факторов, влияющих на ее развитие, не претендует на универсальность, однако наверняка играет существенную роль у части пациентов.

Бронхиальная астма - диффузное заболевание, в большинстве случаев связанное с хронической персистентной РС-, Пг-, Ад-вирусной инфекцией в бронхах, легких и ВДП с иммунологическими изменениями. Вероятно, это заболевание может быть связано и с другими респираторными вирусами. Иммунологические изменения характеризуются значительным повышением концентрации в крови IgM и высокой фагоцитарной активностью нейтрофилов. Эти иммунологические изменения назвали третьей формой иммунного ответа. Определенная роль в развитии бронхиальной астмы отводится наследственной предрасположенности по линии пола. Передается ли по наследству хроническая вирусная инфекция, а затем формируется третья форма иммунного ответа или наоборот - остается нерешенной проблемой. Заметим следующее.

В наших исследованиях пациенты с бронхиальной астмой обследовались в среднем на 7-е сутки от начала обострения. По результатам динамического обследования пациентов можно сделать следующие выводы.

Слежение за тяжестью обострения бронхиальной астмы с помощью клинического и лабораторного индексов тяжести с периодическим исследованием иммунологических показателей позволило сделать следующие выводы.

Проведенная у всех пациентов с бронхиальной астмой диагностическая фибробронхоскопия выявила следующее.

Наши исследования показали, что у 50% больных бронхиальной астмой обнаружили в бронхах и в ВДП персистентную РС-, Пг- и реже Ад-вирусную инфекцию. Обострение вызывалось вирусами Гр или Пг различных серотипов. Отметим, что острую инфекцию вызывал вирус Пг нового серотипа по сравнению с тем, который был ранее обнаружен у данного пациента. Острая респираторная Ад-вирусная инфекция у взрослых была редкой. Бронхиальная астма рассматривается как одно заболевание. Однако наши исследования показали, что при обострении бронхиальной астмы над сегментами легких прослушиваются различные по тембру сухие хрипы. Чаще это были высокие свистящие или жужжащие хрипы, реже басовые. Последние, как правило, прослушиваются в сочетании с высокими свистящими или с жужжащими сухими хрипами.

26 Э. П. Бербенцова

По аналогии с обострением хронического бронхита установили следующее.

В результате диагностической фибробронхоскопии выявлены следующие заболевания, которые без бронхологического, иммунологического, вирусологического исследования распознавались как бронхиальная астма.

Если не обнаружены локальные изменения в трахее и бронхах, диагностическая фибробронхоскопия позволяет установить характер воспаления слизистой оболочки бронхов, исследовать клетки цилиндрического эпителия бронхов на антигены вирусов, материал из слизистой оболочки бронхов - цитологически и гистологически, произвести посев аспирата бронхов на микрофлору. Это может избавить пациента от ненужной антибактериальной терапии. При наличии исходной гиперэо-зинофилии крови и/или мокроты антибиотики, сульфаниламиды часто способствовали развитию лекарственной аллергии у больных бронхиальной астмой, что усугубляло бронхоспазм или гиперреактивность бронхов. Анализ бронхоскопических исследований позволит также не торопиться с применением глюкокортикоидов внутрь, инфузионно, а отдать предпочтение ингаляционным глюкокортикоидам.

Исследование иммунологических показателей крови с учетом условий, изложенных в главе, позволили:

Достаточно исследовать в крови IgM, IgG, IgA, процент Т-лимфо-цитов и функцию фагоцитоза нейтрофилов, и форма иммунного ответа будет установлена. Если врач предполагает диагноз ''бронхиальная астма'', то целесообразно хотя бы однажды исследовать иммунный статус. По нашим исследованиям у одних и тех же пациентов на протяжении 20 лет форма иммунного ответа не изменялась. Под воздействием лечения (стероидных гормонов, сульфаниламидов, антибиотиков), нового вирусного инфицирования мог увеличиться иммунодефицит или нарастала аутоиммунная агрессия, но форма иммунного ответа оставалась прежней - третьей. Результаты исследования иммунного статуса помогут дифференцировать бронхиальную астму от бронхоспазмов другой этиологии. Это особенно важно для решения вопроса об использовании глюкокортикоидов, так как при бронхоспазме другой этиологии они могут быть наиболее опасны.

Вопросы лечения. Пока не разработаны методы, которые бы излечивали бронхиальную астму. Разработанные лечебные подходы позволяют предупреждать или контролировать развитие приступов удушья, чтобы не допустить возникновения астматического статуса. Предупредить развернутый приступ удушья, с нашей точки зрения, можно при совместной работе пульмонолога, оториноларинголога, бронхолога с исследованием функций внешнего дыхания и своевременном обращении пациента. Все эти исследователи должны уметь видеть на слизистых оболочках ВДП острые вирусные инфекции и обострения персистентной вирусной инфекции.

При ухудшении состояния больных бронхиальной астмой прежде всего нужен осмотр оториноларинголога для обнаружения ОРВИ или обострения персистентной вирусной инфекции в ВДП. По нашим исследованиям в ВДП чаще обострялись персистентная Пгили Ад-вирусная инфекция или вирусные миксты: острый Гр или Пг и обострение пер-систентного Пг другого серотипа и Ад-вирусной инфекции. Происходит это после 3-5 дня от начала ОРВИ. Нередко персистентная вирусная инфекция в ВДП и бронхах обостряется в результате местного или общего переохлаждения и стрессов. Наиболее тяжелые обострения заболевания развивались при сочетании этих причин. Это наблюдается у больных с удаленными миндалинами, после гайморотомии и на фоне полипоза, вазомоторного риносинуита. С первых 3 дней ухудшения следует применять местное противовирусное лечение в ВДП и комбинированное, лучше в виде орошений ВДП через установки типа Nagachirna (см. разделы 10.1, 10.5). Замечено, что на фоне противовирусного лечения восстанавливается чувствительность и эффективность к бронходилято-рам и не нарастает тяжесть и частота бронхоспазма. Это выборочные наблюдения (Марчук, Бербенцова, 1995).

Лечение пациентов с бронхиальной астмой, с нашей точки зрения, складывается из следующих взаимодополняющих частей: противовирусная терапия, бронхолитическая терапия, гидрокортизоновая терапия, иммунотерапия.

Рассмотрим эти виды лечения более подробно.

Ведущие фармакологические фирмы мира выпускают большое число бронходиляторов для ингаляционного, инфузионного, таблетированного и ректального, парентерального применения. Бронходиляторы ис-пытываются с исследованием ФВД, учитывается влияние на сердечнососудистую систему. Каждая фирма дает рекомендации по их использованию. С учетом этих рекомендаций мы их и применяли (см. раздел 10.4).

Для практикующих пульмонологов замечу, что появление приступа удушья свидетельствует:

Для купирования бронхоспазма применяются три группы бронходиляторов.

Симпатомиметики. Исследователи отдают предпочтение адренолитикам с преимущественным влиянием на бета-адренорецепторы (беротек, вентолин, сальбутамол и др.). Они выпускаются в микробаллонах (карманные ингаляторы с дозированной подачей брон-ходиляторов). Рекомендуют использовать один или два вдоха одномоментно до трех раз в сутки. Предложены и другие схемы. Имеются симпатомиметики непрямого действия (эфедрин, микронефрин). Их используют с применением стационарных ингаляторов, инъекционно (эфедрин), в каплях, в таблетированном виде (эфедрин).

Антихолинергетики (атропин, метахолин, этровент и др.).

Ксантиновые производные. Их делят на препараты быстрого и пролонгированного действия. К препаратам быстрого бронхолитического, бронхоспастического и гипотензивного действия относят эуфиллин, диафиллин. Применяют их перфузионно, инфузионно, парентерально. Такой метод использования оказался наиболее необходимым при тяжелых и затяжных приступах удушья, в том числе при астматическом статусе. Используют эуфиллин также парентерально, в свечах, в таблетках. Были попытки применять раствор эуфиллина и в ингаляциях. По клиническим и функциональным признакам не наблюдалось эффективного бронхолитического действия эуфиллина при ингаляционном способе применения. На этом основании мы не даем рекомендации использовать эуфиллин в ингаляциях. Выпущены пролонгированные эуфиллины. В зависимости от фармакологической фирмы различных стран они имеют различные названия: теопэк (Россия), теодур (Швеция, США), ретафил (Финляндия), армофиллин (Франция), самофиллин (Англия), эуфилонг (ФРГ) (Дискуссия за круглым столом, 1989).

Используются различные комбинации из перечисленных бронхолитиков ингаляционно (солутан, беродуал), в таблетках (теофедрин, антасман, асмак и др.) (Машковский, 1986). Метод и доза (кроме симпатомиметиков) зависят от тяжести бронхиальной астмы.

Пациент должен первично использовать бронхолитики не только руководствуясь клиническим эффектом, но и с учетом состояния функций внешнего дыхания. Если подобранный бронходилятор не принес клинического облегчения (сальбутамол, беротек, вентолин, беродуал и др.), то не следует наращивать дозу и частоту использования данного брон-холитика. Наращивание дозы и частоты использования одного и того же бронхолитика не улучшает бронхиальную проходимость, а приводит к осложнению со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, повышения артериального давления, болей в области сердца. Это относится в основном к симпатомиметикам. Ксантиновые производные также вызывают тахикардию. Если их применять перфузионно, то тахикардии может не быть. При увеличении и передозировке антихолинергетиков увеличивается мукостаз мокроты.

Если на фоне приема одного из бронхолитиков приступ не купируется, нужно использовать бронхолитик с другим механизмом воздействия на бронхиальную обструкцию. Чаще всего эта ситуация возникает у пациентов, использующих адренолитики с преимущественным влиянием на бета-адренорецепторы в дозированных микробаллонах. В этой клинической ситуации лучше использовать ксантиновые производные перфузионно или инфузионно.

Метод и доза (доза имеет отношение к ксантиновым производным) перечисленных бронхолитиков зависит от тяжести бронхиальной астмы. В.С. Щелкунов (1989) при астматическом статусе из всех перечисленных бронходиляторов отдает предпочтение инфузионному введению эуфиллина или диафиллина и не применяет другие бронходиляторы. Иными словами, если состоялся первый приступ удушья, который врач уверенно отнес к бронхиальной астме, бронхолитики становятся спутниками пациента на все годы. Нужно только доступно объяснить пациенту способ их использования. Применение бронхолитиков в разные фазы обострения заболевания различается по дозе и методу введения. Например, без обострения бронхиальной астмы не стероиднозависимым пациентам бывает достаточно принять на ночь свечу с эуфиллином или пролонгированный эуфиллин. Это может обеспечить пациенту спокойную ночь. Утром достаточно сделать один или два вдоха вентолина, и весь день может не возникать потребность в приеме бронхолитика. В период обострения в зависимости от тяжести течения бронхиальной астмы приходится использовать инфузионный способ введения эуфиллина или применять через стационарный мелкодисперсный ингалятор смеси бронходиляторов - растворов эфедрина и атропина и другие. Подбирать эти смеси нужно под контролем ФВД. Рекомендуют определять чувствительность к выбранной схеме и сочетанию бронхолитиков с использованием пробы Тиффно (Бербенцова, Хон, 1972; Бербенцова и др., 1974; Юренев и др., 1976; Clark et al., 1984).

Мы с сотрудниками использовали различные бронхолитики, их сочетания, разные методы введения и в результате пришли к выводу о том, что при тяжелом обострении бронхиальной астмы следует применять эуфиллин, диафиллин (перфузионно, инфузионно) и растворы эфедрина 5% - 0,3-0,5 мл в сочетании с атропином 0,01% - не более 0,3 мл. Последний препарат применяется в том случае, если нет глаукомы. Эту смесь из бронхолитиков при этой тяжести следует применять с использованием стационарных мелкодисперсных ингаляторов (Бербенцова и др., 1974; Вязникова, Самарцев, 1987).

В медицинской практике применяют гидрокортизон (свободный спирт), гидрокортизона ацетат (Hydrocortisonum acetat), гидрокортизона гемисукцинат (Hydrocortison hemisuccinate) и гидрокортизона сук-цинат (Hydrocortisone sodium succinate). О синонимах гидрокортизона см. (Машковский, 1972, 1986).

Мне не встречались гидрокортизонзависимые пациенты с бронхиальной астмой. Существуют исследования, указывающие, что для клетки существует предел насыщения гидрокортизоном в сравнении с глюкокортикоидами. Поскольку не формируется гормональная зависимость от гидрокортизона, при обострении бронхиальной астмы я начинаю лечение с применения гидрокортизона. Его применяли, сочетая различные способы введения.

Гидрокортизона ацетат кристаллический применяли:

Гидрокортизона гемисукцинат (Hydrocortisoni hemisuccinate) - водорастворимый препарат. Выпускается в ампулах по 0,025 и 0,05 г с приложением растворителя. Его вводили внутривенно, капельно. В.С. Щелкунов (1989) при астматических статусах вводил гидрокортизона гемисукцинат инфузионно, за сутки в три раза увеличивал дозу от рекомендуемой в справочнике, затем после купирования астматического статуса медленно уменьшал дозу и прекращал инфузионное введение гидрокортизона.

Перечисленные выше способы применения гидрокортизона использовали в период обострения бронхиальной астмы и при астматическом статусе. Интратрахеально (когда купируются приступы удушья) использовали не более 2 мл, обязательно разводили на 5%-ном растворе аминокапроновой кислоты или на физиологическом растворе. Перед применением гидрокортизона любым способом введения рекомендую вначале применить бронходилятор в ВДП: 5%-ный раствор эфедрина или микронефрина, реже 1-2 капли раствора адреналина (если нет противопоказаний для его применения). Перед перфузионным и инфузионным способом введения - раствор эуфиллина. После применения гидрокортизона (кроме инфузионного способа) возникает жжение (особенно если его не развести на растворе аминокапроновой кислоты или физиологическом растворе), чувство анемизации и нарастания отека, он имеет неприятный вкус. Если предварительно применить бронхолитик с деконгестивным действием, то это ощущение будет минимальным. Пациентов следует предупреждать о подобном действии гидрокортизона. Доза последнего выбирается из расчета тяжести обострения бронхиальной астмы, массы тела и, естественно, переносимости препарата.

После появления глюкокортикоидов (стероидных гормонов) их стали применять для лечения пациентов с бронхиальной астмой инфузионно, парентерально, внутрь в таблетках. Это - преднизолон, триамсиналон (кенокорт), урбазон, дексазон, дексаметазон и др. Получен глюкокортикоид пролонгированного действия - кенолог. Его применяют парентерально. Разработаны глюкокортикоиды для ингаляционного применения: бекломет, бекотид, будесонид и др.; фторированные стероиды нового поколения - флунизолид, пульмикорт. Стероиды для ингаляционного применения выпускаются так же, как бронходиляторы, в виде дозированных микробаллонов (Пыцкий, 1980; Clark et al., 1984; Чуча-лин, 1987; Молостова, 1991).

Многолетний опыт применения глюкокортикоидов для лечения пациентов с бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом с гиперреактивностью бронхов выработал у исследователей точку зрения, заключающуюся в ограничении их применения из-за побочного действия стероидных гормонов. Описаны осложнения глюкокорти-коидной терапии: гнойные заболевания легких и других органов, синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, артериальная гипертензия, стероидные язвы желудочно-кишечного тракта, остеопорозы, миопатия, отек продолговатого мозга с кровоизлиянием и внезапной смертью (Баранов, 1968; Чучалин, 1987). Причиной смерти этих больных была не бронхиальная астма или хронический обструктивный бронхит, а осложнение глюкокортикоидной терапии. У отдельных больных бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом отсутствует чувствительность к глюкокортикоидам. Поэтому перед назначением глюкокортикоидов предлагают проводить пробу на чувствительность к ним. Назначают преднизолон по 40 мг внутрь или бекламетазон по 500 мг ингаляционно в течение двух недель с исследованием пробы Тиффно. Если после лечения получен прирост пробы Тиффно более чем на 20%, то применение глюкокортикоидов считают оправданным (Cave et al, 1988; Barnes et al., 1995; Asthma: The Important Questions, 1996). За 20 лет наблюдений за 120 пациентами с бронхиальной астмой в старшей возрастной группе умерло 6 пациентов. Все они были старше 60 лет. Один из шести пациентов умер в астматическом статусе; он поступил в пульмонологическое отделение с симптомами ?немого? легкого. Это было в 1975 г., когда еще не была разработана эффективная противовирусная санация, в которой сочетаются различные методы введения препаратов. До возникновения астматического статуса лечение глюкокортикоидами ему не применяли. В период астматического статуса использовали большие дозы преднизолона инфузионно. На аутопсии обнаружили об-турацию субсегментарных бронхов серозным стекловидным вязким секретом. Материал морфологический на вирусологические исследования не брали. Пять пациентов умерли от осложнения стероидной терапии. Средняя продолжительность глюкокортикоидной зависимости была 2-10 лет, принимали внутрь преднизолон или триамсиналон (кенокорт). Средняя суточная доза преднизолона составляла 5 мг, триамсиналона -4 мг. Двое из пяти умерли от рака; у одного развился рак желудка, у другого - рак предстательной железы. Двое умерли от гнойной деструкции легких. У одной пациентки на фоне постоянного применения глюкокортикоидов (дексаметазона, дексазона инфузионно, а затем кена-лога парентерально) в течение 2 лет наступила декомпенсация шизофрении, развился остеопороз, произошел перелом бедра, осложненный тромбоэмболией. Все эти пациенты были старше 60 лет.

Практикующий терапевт, клинический пульмонолог при обращении к ним пациента с бронхиальной астмой, особенно молодого возраста, не должны начинать лечение с применения глюкокортикоидов. Помнить прежде всего нужно об осложнении этой терапии и о том, что бронхиальная астма обостряется чаще всего в результате ОРВИ. Начинать лечение следует с противовирусной санации ВДП, бронхов с правильным использованием бронхолитической терапии, применить гидрокортизон, затем ингаляционные глюкокортикоиды. При затяжном приступе удушья (как правило, это происходит, когда пациент не обращается своевременно к клиническому пульмонологу) менее опасно при формировании глюкокортикоидной зависимости введение препаратов инфузионно, перфузионно с быстрым снижением дозы и отменой глюкокортикоидов с последующим применением глюкокортикоидов ингаляционно).

Интегральный подход в лечении больных бронхиальной астмой позволил избавить данных пациентов от астматических статусов, не наращивать постоянную дозу глюкокортикостероидов тем пациентам, которые были глюкокортикоидозависимыми, и удлинить ремиссию (Бербенцова, Хон, 1972; Бербенцова и др., 1974; Марчук, Бербенцова, 1986). Никакие хирургические подходы не оправдали себя при лечении больных бронхиальной астмой.

Различные стадии репродукции вирусов могут избирательно подавляться тем или иным препаратом. К их числу относят аналоги нуклеозидов, ингибиторы вирусного протеолиза.

Арсенал препаратов, обладающих противовирусным действием для лечения ОРВИ, невелик. Это - ремантадин (амантадин), виразол (рибавирин), орбизол, изопринозин, противогриппозный и противокоревой гамма-глобулины, нормальные иммуноглобулины человека, интерферон (α, β и 7-разновидности; наиболее широко используется человеческий лейкоцитарный интерферон и реаферон), аминокапроновая кислота, гидролизующие ферменты (ДНКаза, РНКаза), дейтифарин (обладает противовирусной активностью в отношении Пг типа III) (Беликова, 1964; Салганик и др., 1966; Крылов, 1975; Галегов, 1978; Парусов, 1981; Жданов, Гайдамович, 1982; Чучалин, 1989; Яковлева, 1989; Knight, Gilbert, 1989; Kauffman, 1989; Карпухин, 1996). Первые две группы противовирусных средств (гамма-глобулины, интерфероны), как известно, получают или из крови человека (доноров), или биотехнологически. Вспышка СПИДа во всех странах мира резко ограничила получение этих препаратов из продуктов крови. Для эффективного лечения ОРВИ остаются только три синтетических химиопрепарата, обладающих противовирусным действием: ремантадин, виразол, изопринозин, а также биотехнологический интерферон - реаферон. Появились положительные отзывы на применение арбидола при инфицировании Гр А, В. Остановимся на характеристике противовирусных средств.

Гамма-глобулины описаны в главе 11. Интерферон описан в главе 9. Существуют также лекарственные средства, которые способствуют выработке интерферона, например аскорбиновая кислота. Подобным же свойством обладает УФО.

Ремантадин - липотропное вещество. Он действует на процессы проникновения и депротеинизации вируса, а также синтеза РНК. Ремантадин связывается с вирусом и препятствует высвобождению нуклеокапсида, без чего вирус не может начать свою репродукцию в клетке. Существует точка зрения, что ремантадин, примененный в первые 3 дня после инфицирования гриппом, предупреждает развитие тяжелого Гр А₁ , А₂ и почти не уменьшает репродукцию гриппа В и других респираторных вирусов (Жданов, Гайдамович, 1982). К.Г. Астахова (1989) считает, что на данные серотипы Гр А и Пг ремантадин оказывает действие и после 3 дней заболевания. Поэтому при инфицировании Гр А рекомендуем применять ремантадин и после 3 суток от начала инфекции в течение не менее 5 дней: 1 день - 3 таблетки (0,15 г однократно). В табл. 14 показано, что ремантадин в сравнении с другими противовирусными средствами применялся в стационаре реже. Это объясняется тем, что его рекомендуют использовать с первых дней заболевания, и он чаще всего использовался в условиях амбулаторного лечения.

Виразол, или рибавирин (Канада, США), - это аномальный нуклеозид (аналог гуанина), обладает антиметаболической активностью в отношении РНК- и ДНК-содержащих вирусов. В клинической практике его использовали ингаляционно у детей с острыми бронхо-бронхиолитами, вызванными PC-вирусами (Kauffman, 1989; Knight, Gilbert, 1989; Яковлева, 1989). Сравнительная эффективность противовирусного лечения рибавирином и другими противовирусными средствами при бронхо-бронхиолитах, вызванных PC-вирусами, в литературе не представлена. В.М. Жданов (1982) сообщил, что американский препарат виразол (рибавирин) при инфицировании Гр А менее эффективен, чем ремантадин, и, возможно, его нужно применять совместно с ремантадином.

Изопринозин - иммуномодулятор с противовирусным действием. Он приводит к увеличению титра циркулирующих противовирусных антител. По данным эксперимента усиливает ответ Т-клеток и ускоряет их созревание у бестимусных мышей. Его рекомендуют применять при рибовирусной инфекции (Сильвестров, Федотов, 1987).

Арбидол (Россия) специфически ингибирует вирусы Гр А, В, обладает интерферониндуцирующей активностью, стимулирует иммунные реакции. В 1 таблетке - 100 мг; рекомендуют применять по 200 мг 4 раза в течение трех дней.

Аминокапроновая кислота имеет многообразные терапевтические свойства: обладает антиаллергической активностью, уменьшает репродукцию вирусов Гр, Пг, снимая воспалительный отек, уменьшает гиперемию и аллергический отек (Парусов, 1981).