Томография сердца

Исследование МРТ сердца отличается от других процедур, выполняемых с помощью МР-томографии. Основное отличие - вовсе не сложность проведения исследования, повышенные требования к оборудованию, необходимость постобработки или трудность интерпретации результатов. Для выполнения МРТ сердца нужно четко представлять задачу, которая ставится перед исследованием, и согласно с ней необходимо планировать протокол процедуры. В табл. 3-1 представлены основные инструменты, которыми располагает врач-рентгенолог, выполняющий МРТ сердца, и указаны вопросы, на которые они позволяют дать ответ. В результате у двух различных пациентов МРТ сердца может выглядеть совсем по-разному. Для успешного проведения исследования знания о возможностях метода и используемых технологиях важны не только для врача-рентгенолога, но и для кардиолога, потому что чем точнее он сможет сформулировать задачу для исследования, тем более надежный он получит результат.

Окончание табл. 3.1

Подготовка пациента к МРТ сердца в целом не отличается от аналогичных исследований других органов. Пациента необходимо информировать о порядке выполнения исследования, о необходимости лежать неподвижно на протяжении всей процедуры и выполнять команды о задержке дыхания. Специальных противопоказаний к МРТ сердца нет, но перед исследованием очень важно поговорить с больным, уточнить у него отсутствие стандартных противопоказаний к МРТ.

МРТ противопоказана больным с установленными искусственными водителями ритма и кардиовертерами-дефибрилляторами, с другими электронными приборами (например, имплантами среднего уха), а также с наличием металлических частиц или предметов около головного мозга или глазного яблока. Однако в настоящее время существуют кардиостимуляторы, при которых возможно выполнение МРТ (рис. 3-1). Нейрохирурги при выполнении операций на головном мозге часто используют немагнитные скрепки, которые инертны к магнитному полю. Наиболее полная база данных всевозможных имплантов и устройств приведена на сайте http://www.mrisafety.com/ с указанием возможности выполнения МРТ при наличии их у пациента.

Прием пищи не влияет на качество МРТ сердца. Хотя если исследование запланировано с введением контрастного препарата, то прием пищи нежелателен по крайней мере в течение 2-3 ч перед процедурой.

МРТ сердца выполняется при синхронизации с ЭКГ. Обильный рост волос на груди пациента может снижать качество кардиограммы, в таком случае может потребоваться сбрить волосы. Лучше попросить пациента сделать это заранее на этапе подготовки к исследованию. Для оптимального контакта электродов с кожей полезным бывает обезжирить кожу спиртом и использовать электродный гель.

МРТ сердца в клинической практике возможно проводить на томографах с напряженностью поля 1,0; 1,5 и 3,0 Тл. Увеличение напряженности поля приводит к увеличению отношения «сигнал/шум», в результате чего появляется возможность получать изображения с более высоким разрешением с лучшим отображением камер сердца и сосудов. Однако более мощное поле также приводит к усилению различных артефактов, в том числе артефактов от нарушений ритма сердца. Поэтому методом выбора для исследований сердца на сегодняшний день является 1,5 Тл-томографы, которые позволяют получить стабильное хорошее качество снимков. 3,0 Тл-приборы также зачастую показывают неплохие томограммы сердца (рис. 3-2), однако иногда качество изображений оказывается низким, особенно у пациентов с нарушениями ритма сердца, с повышенным весом и повышенным количеством подкожной и эпикардиальной жировой клетчатки, а также у больных с низкой фракцией выброса (ФВ).

Помимо мощности постоянного магнитного поля, важными параметрами томографа для качества изображений МРТ сердца являются мощность градиентных полей и скорость нарастания градиента. Современные высокопроизводительные томографы, наиболее подходящие для исследований сердца, обладают мощностью градиентного поля 40-50 мТл/м и скоростью нарастания градиентов 150-200 мТл/м/с.

Наиболее частый вид артефактов при исследовании сердца - артефакты от движения. Причем помимо движений пациента на качество снимка влияют сердечные сокращения и дыхательная экскурсия диафрагмы. Для устранения артефактов от движений сердца используют синхронизацию с ЭКГ. Пример наложения электродов ЭКГ на грудь пациента приведен на рис. 3-3.

Есть два вида синхронизации с ЭКГ. При проспективной синхронизации изображения получаются только в тот период, когда сердце неподвижно - в период средней и поздней диастолы. Система синхронизации идентифицирует зубцы R на ЭКГ, которые являются триггером. Далее, спустя установленную задержку, запускается основная программа МР-томографии (соответствует времени повторения TR), которая завершается к началу следующего зубца R. Если при этой методике изображения получаются в тот момент, когда сердце уже начало сокращаться, это приводит к появлению артефактов от движения. Проспективная синхронизация с ЭКГ хорошо работает для односре-зовых или мультисрезовых последовательностей, выполняемых в одну фазу сердечного цикла.

При ретроспективной синхронизации сканирование производится на протяжении всего сердечного цикла, одновременно регистрируется ЭКГ. При реконструкции изображений компьютер выбирает такие данные, которые соответствуют каждой из фаз сокращения сердца. В результате получается серия изображений в разные фазы цикла, которую можно замкнуть и просмотреть в режиме кино-петли (кино-МРТ).

Магнитное поле влияет на вид ЭКГ, приводя к деформации зубцов, снижению амплитуды R и появлению шумов. В результате кардиограмма во время исследования может оказаться неразборчивой, даже если на столе томографа до помещения пациента в магнит она была четкой. Это является причиной нарушения синхронизации и появления артефактов от движения. Для улучшения качества ЭКГ можно попробовать изменить положение электродов либо более тщательно подойти к процессу подготовки пациента к наложению электродов (см. раздел «Подготовка пациента к исследованию»). Дополнительно ухудшают качество ЭКГ нарушения ритма сердца. В целом аритмии не являются противопоказанием к выполнению МРТ сердца и в большем количестве случаев позволяют получить изображения достаточного качества для ответа на поставленный кардиологом вопрос. Однако они могут существенно снизить информативность ЭКГ и привести к появлению артефактов от движения. Во многих томографах существует функция, когда при ретроспективной синхронизации патологические сокращения сердца не включаются в реконструкцию изображений, а при проспективной синхронизации из исследования исключаются данные, собранные вне интервала средней-поздней диастолы. Иногда это приводит к улучшению качества снимков, например, при экстрасистолии. Но в других случаях, например, при частых экстрасистолах, это может привести к существенному увеличению времени сканирования даже до такой степени, что пациент не сможет так долго задерживать дыхание.

Получение изображений сердца при синхронизации с пульсом также возможно. Такая методика оказывается полезной в тех случаях, когда амплитуда зубцов R в поле оказывается низкой, и иногда она спасает ситуацию, когда наладить ЭКГ не удается. Но при синхронизации с пульсом затруднительно определить систолу и диастолу, что приводит к неточности результатов изменений камер сердца. Поэтому выполнение исследования с синхронизацией с ЭКГ является преимущественным выбором.

Бывают такие ситуации, когда нарушения ритма настолько выражены, что не удается синхронизация ни с ЭКГ, ни с пульсом. Тогда на помощь приходят быстрые односрезовые или мультисрезовые программы, которые можно выполнять без синхронизации с ЭКГ. Они дают изображения низкого качества, однако за счет недолгого времени сбора данных позволяют получать снимки без синхронизации с ЭКГ без артефактов от движения (рис. 3-4). Понятно, что такие изображения не могут заменить стандартное исследование МРТ сердца с кардиосинхронизацией, однако с их помощью возможно оценить анатомию камер сердца и магистральных сосудов и в некоторых случаях ответить на вопросы, поставленные кардиологом.

Чаще всего для устранения артефактов от дыхательных движений при выполнении МРТ сердца исследование проводится при задержке дыхания.

Наиболее оптимальная задержка дыхания достигается на выдохе, потому что в этом случае положение диафрагмы стабильное, что приводит к одинаковому расположению сердца при разных задержках дыхания. Положение диафрагмы при задержке на вдохе зависит от глубины вдоха и может различаться раз от раза, что приводит к несоответствию точного расположения срезов. Выполнение МРТ сердца при задержках дыхания на вдохе возможно, оно рекомендуется для тяжелых пациентов или для тех, кому сложно задерживать дыхание на выдохе.

Вторым методом синхронизации с дыханием является использование навигатора. Эта методика может применяться у пациентов, которые не могут задерживать дыхание, или для выполнения таких программ, которые требуют длительного времени сбора данных, большего, чем длительность возможной задержки дыхания. С помощью специальных срезов, проходящих через край печени и правого легкого, навигатор отслеживает положение диафрагмы при свободном дыхании пациента. Импульс навигатора очень короткий (около 20 мс), он повторяется каждые 200 мс. Для него специально используются очень малые значения угла отклонения, чтобы минимизировать эффект насыщения тканей. В результате получается кривая движений диафрагмы, которая запускает исследование основной программы в тот момент, когда диафрагма находится в одинаковом положении. Диапазон времени, когда возможно выполнение исследования при максимально неподвижной диафрагме, можно регулировать, настраивая «окно новигатора» (рис. 3-5). При этом уменьшение размеров окна приводит к увеличению времени исследования, но качество снимков повышается благодаря более точной синхронизации.

Изучение анатомии камер сердца и сосудов - наиболее частая задача при выполнении МРТ, несмотря на то что чаще всего с этой задачей успешно справляется эхокардиография (ЭхоКГ) и нет необходимости выполнять МРТ для уточнения в случаях, когда результаты ЭхоКГ не вызывают сомнения. Тем не менее при любом исследовании сердца, на предмет ли оценки воспалительного либо рубцового поражения миокарда или для оценки системного и легочного кровотока с помощью фазово-контрастной ангиографии, МРТ сердца начинается с оценки камер сердца и магистральных сосудов. Но в некоторых случаях исследование анатомии сердца является основной задачей для МР-исследования. Это чаще всего бывает при неопределенном результате УЗИ сердца при плохом ультразвуковом окне у пациентов с лишним весом либо когда несколько выполненных повторно ЭхоКГ показали противоречивые результаты. В этой ситуации МРТ является методом золотого стандарта для определения размеров камер и структур сердца и может использоваться в качестве метода уточняющей диагностики.

В стандартных случаях для этой цели достаточно выполнения серии ортогональных поперечных срезов и стандартных проекций через длинную ось (двухкамерное сечение, четырехкамерное сечение) и короткую ось ЛЖ. Для оценки желудочков в разные фазы сердечного цикла изображения по анатомическим осям сердца выполняются в режиме кино-МРТ.

Взвешенность МР-изображений по коэффициентам Т1- и Т2-релаксации в импульсных последовательностях для отображения анатомии сердца не имеет принципиального значения, поскольку контраст этих изображений определяется другими физическими явлениями, в частности эффектом потока частиц в магнитном поле. По контрасту изображения МР-томограммы для исследования сердца делят на две группы: МРТ с черной кровью и МРТ со светлой кровью (рис. 3-6).

МРТ с черной кровью выполняется с помощью последовательности «Турбо спин-эхо». Эффект выпадения сигнала от кровотока обусловлен тем, что к моменту воздействия 180° импульса программы спин-эхо спины, которые были подвергнуты 90° импульсу, уже покинули плоскость среза. Те, кто имеет опыт работы с МРТ головного мозга, хорошо знают, что на стандартных Т1- и Т2-взвешенных спин-эхо последовательностях сосуды выглядят черными. Данная методика не используется для выполнения кино-МРТ, а применяется для получения серии ортогональных поперечных срезов либо для изображений в одной фазе сердечного цикла (чаще - диастола) по анатомическим осям сердца.

Альтернативная методика получения изображений камер сердца - МРТ со светлой кровью. Она основана на градиентных последовательностях, таких как FLASH, либо специализированных для отображения сердца и сосудов - True FISP (Trufl, Fiesta или Balanced FFE у разных производителей оборудования). В рутинной МР-томографии эти методики широко применяются при исследовании брюшной полости, внутреннего уха, в программах визуализации суставного хряща, а также в МР-ангиографии.

На изображениях со светлой кровью хороший контраст между кровью и миокардом позволяет отчетливо отобразить как полости сердца, так и миокард желудочков и предсердий. Кроме того, за счет выпадения сигнала от турбулентных потоков становится возможным исследование потоков, например, при клапанных пороках, дефектах межпредсердной или межжелудочковой перегородок либо при обструкции выносящего тракта ЛЖ (рис. 3-7).

Импульсные последовательности со светлой кровью могут выполняться как в виде кино-МРТ, так и в качестве альтернативы изображениям с черной кровью для отображения однофазных ортогональных срезов или анатомических проекций сердца.

Для оценки сократимости миокарда используются мультифазные кино-МРТ-последовательности со светлой кровью. Чаще всего применяется методика True FISP, однако также возможно выполнение градиентных программ FLASH (рис. 3-8). Последовательности FLASH использовались рутинно на первых томографах, поддерживавших выполнение МРТ сердца. На сегодняшний день они оказались практически полностью замещенными программами True FISP, которые обладают лучшим контрастом между кровью и миокардом, в результате чего изображения сердца при их использовании получаются более красивыми и четкими. Однако осталась небольшая ниша в практическом применении МРТ сердца, когда имеет смысл достать FLASH с дальней полки, в частности при необходимости более точно отобразить турбулентные потоки, потому что FLASH-последовательности более чувствительны к завихрениям кровотока.

Есть 2 подхода к оценке сократимости миокарда. Оценка локальной сократимости выполняется визуально при просмотре мультифазных изображений сердца в анатомических проекциях сердца, воспроизводимых в виде кино-петли. Общее представление о сократимости миокарда можно получить, проанализировав двухкамерный срез по длинной оси ЛЖ и несколько четырехкамерных проекций. Однако для более точного анализа каждый сегмент следует оценить на соответствующем сечении по короткой оси, а сегмент верхушки ЛЖ - на двухкамерном сечении по длинной оси. Сократимость каждого сегмента оценивается по условной четырехбалльной шкале. Нормальная сократимость (нормокинез) предполагает утолщение миокарда в систолу, симметричное относительно окружающих сегментов. Показателя нормы для систолического утолщения нет. В случае уменьшения систолического утолщения миокарда по сравнению с другими сегментами говорят о снижении сократимости (гипокинез). Отсутствие сократимости сегмента (акинез) обозначает тот случай, когда систолического утолщения нет совсем. О нарушении сократимости (дискинез) говорят тогда, когда систолическое утолщение отсутствует, но в то же время сегмент активно смещается за счет усиленной компенсаторной сократимости окружающих сегментов. В некоторых случаях, например, у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), иногда наблюдается диффузное снижение сократимости во всех сегментах миокарда. Локальную сократимость миокарда можно наглядно отобразить на диаграмме в виде бычьего глаза, показав степень нарушения сократимости разными цветами либо количественно указав величину систолического утолщения миокарда (рис. 3-9).

Количественный подход к оценке сократимости миокарда заключается в определении ФВ. Во многих клинических ситуациях при выполнении МРТ сердца не требуется рассчитывать ФВ, потому что с этой задачей успешно справляется ЭхоКГ. Однако когда у пациента имеются расхождения в показателях ФВ при нескольких повторных ультразвуковых исследованиях, при плохом ультразвуковом окне, а также если нужна максимальная точность в определении показателей, например, когда нужно оценить влияние какого-либо метода лечения на величины объемов камер сердца и ФВ, МРТ дает максимально точный результат. МРТ сердца является методом золотого стандарта определения ФВ, объемов камер сердца и массы миокарда.

Точность измерений при МРТ сердца обусловлена использованием специального алгоритма, когда изображения по короткой оси, захватывающие весь объем ЛЖ, загружаются в специализированное программное обеспечение, далее на каждом срезе производится разметка (рис. 3-10). Очерчивание границ камер сердца выполняется полу-

Кроме исследования объемов и ФВ ЛЖ, аналогичным образом возможно определить соответствующие показатели для правого желудочка (рис. 3-11).

Если соотнести полученные показатели с площадью поверхности тела, то можно получить индексированные параметры, которые более точно отображают патологический процесс, поскольку учитывают конституциональные особенности пациента. Для этого во время анализа необходимо указать рост и массу тела больного. Если помимо внутреннего контура обвести еще и наружный, то можно определить массу миокарда. Для более точных измерений массы в зону обводки следует включить папиллярные мышцы в ЛЖ или наиболее крупные трабекулы в правом желудочке (ПЖ) (рис. 3-12). Величины показателей объемов камер сердца и массы миокарда, в том числе индексированные, приведены в табл. 5-1 и 5-2 в главе «МРТ сердца в норме».

Исследование анатомии и функции сердца с помощью последовательностей с черной и светлой кровью и кино-МРТ - стандартный этап при МРТ-исследовании. Его результаты в большей степени повторяют данные ЭхоКГ, хоть и позволяют получить более точные показатели. Дополнительные преимущества методики МРТ проявляются в тех случаях, когда, помимо исследования размеров и объемов камер сердца, сократимости миокарда, кардиологом ставится задача визуализировать миокард и оценить зоны его поражения.

МРТ позволяет исследовать зоны повреждения миокарда при миокардите, инфаркте миокарда (ИМ), оценить постинфарктные рубцы, выявить участки фиброза и визуализировать тромб. Для этого необходимо выполнить МРТ с контрастированием. Для оценки постконтрастных изображений используются специальные импульсные последовательности, которые не применяются, когда сердце смотрится без введения контрастного препарата. Это программы «инверсия-восстановление» (IR), когда инверсионный импульс подбирается таким образом, чтобы сигнал от миокарда был минимальным. Тогда на фоне темного миокарда участки повреждения, рубцы или зоны фиброза будут выглядеть светлыми и отчетливо отображаться на снимке. Подбор оптимального времени инверсии (time inversion - TI), когда контраст между кровью и миокардом наиболее выражен, осуществляется с помощью специальной служебной программы «TI-скаут» (имеющей разное название у различных производителей оборудования), которая во время одной задержки дыхания получает серию изображений сердца в одной и той же проекции (чаще всего один из срезов по короткой оси), причем каждое из изображений имеет разные значения TI (рис. 3-13). Оптимальным считается значение TI, позволяющее добиться однородной низкой интенсивности сигнала от миокарда (рис. 3-14). На этом фоне сигнал от зоны поражения (рубец, инфаркт, воспаление или фиброз) будет ярким. На оптимальное значение TI влияет ряд факторов. На один из них - технические особенности томографа - мы не можем повлиять во время исследования. А вот два других можно регулировать - дозу введенного контрастного препарата и время, прошедшее после его введения.

При выполнении МРТ сердца рекомендуется использовать 1,5-2-кратную дозировку контрастного препарата (0,15-0,2 ммоль на 1 кг массы тела пациента), что позволяет добиться оптимального контраста между нормальной тканью миокарда и зоной поражения. Разница времен Т1-релаксации миокарда в норме и очагов поражения в первые минуты после введения КВ невелика, в результате чего раннее контрастирование оказывается малоинформативным для визуализации миокарда. Но для ранних постконтрастных изображений есть своя область применения - они оказываются полезными для визуализации тромбов, поскольку именно на них тромб выглядит однородно темным и имеет максимальный контраст с окружающей кровью и миокардом (рис. 3-15). При исследовании в раннюю фазу TI-скаут не выполняется, чтобы не упустить время, поэтому значение TI выбирается одинаковым для данного оборудования и стандартной вводимой дозировки контрастного препарата.

Оптимальное соотношение значений ТI, позволяющее визуализировать патологический процесс, достигается через 10 мин. Через 20 мин контраст между нормальным миокардом и патологией сохраняется и даже еще несколько усиливается. Через 30-40 мин также возможно выявить участки отсроченного контрастирования в миокарде, однако для этой цели необходимо скорректировать значение TI. Так, если при введении контрастного препарата в дозировке 0,15 ммоль/кг веса через 10 мин оптимальное значение TI бывает около 240-260 мс, то через 15 мин его следует увеличить до 260-280 мс, а через 20 мин - до 280-300 мс. Введение контрастного препарата в меньшей дозе

Помимо стандартной последовательности IR, есть специализированная программа PSIR (рис. 3-16). Она имеет свои преимущества и недостатки. С одной стороны, она менее чувствительна к оптимальному значению TI, поэтому позволяет получить более контрастные и визуально более красивые изображения в течение большего промежутка времени, не изменяя TI. Но с другой стороны, контраст при PSIR оказывается слишком жестким, в результате чего рубцы или зоны воспаления в миокарде отображаются вполне хорошо, а вот небольшие зоны фиброза могут оказаться пропущенными.

Еще одна методика для оценки отсроченного контрастирования стала доступна в последнее время - это картирование миокарда по коэффициенту Т1-релаксации (T1-mapping). Ее преимущество - возможность количественной оценки диффузного фиброза, что сделать затруднительно с помощью стандартных импульсных последовательностей.

МРТ с отсроченным контрастированием - наиболее точный метод визуализации очагов поражения миокарда. Она позволяет не только максимально точно очертить конфигурацию рубца или другого патологического процесса, определить глубину повреждения, но и оценить зоны, плохо доступные для альтернативного метода - радиоизотопного исследования сердца за счет его более низкого пространственного разрешения: МРТ хорошо видит поражение папиллярных мышц и миокарда правого желудочка (рис. 3-17).

Кроме оценки локализации и глубины поражения, МРТ может дать дополнительную информацию для дифференциальной диагностики. Так, субэндокардиальные и трансмуральные рубцы характерны для постинфарктного поражения (рис. 3-18).

Для миокардита более типичны множественные интрамиокардиальные и субэпикардиальные участки накопления (рис. 3-19). Хотя надо всегда помнить, что могут быть и атипичные случаи субэндокардиальной локализации воспалительного поражения. Единичные интрамиокардиальные участки контрастирования встречаются при наличии зон фиброза при дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии (рис. 3-20). Также субэндокардиальное и интрамиокардиальное поражения бывают при саркоидозе сердца. Для амилоидоза характерно диффузное субэндокардиальное накопление контрастного препарата, затрагивающее все сегменты сердца (рис. 3-21).

Говоря о контрасте мягких тканей при исследовании МРТ сердца, мы упоминали, что взвешенность изображений по коэффициентам Т1 и Т2 не так важна, как влияние потока частиц крови, который определяется как светлый или темный сигнал от сосудов и камер сердца. Однако есть методики, при которых возможно получать Т1-или Т2-взвешенные изображения. При этом чаще всего используется МРТ с черной кровью с проспективной синхронизацией с ЭКГ. Изображения получаются в одну фазу сердечного цикла - в среднюю и позднюю диастолу. В качестве проекций используются обычные срезы по осям сердца.

Т1-взвешенные изображения оказываются полезными для отображения жировой ткани (рис. 3-22). Их можно использовать как в обычном режиме, так и с подавлением сигнала от жира. Они позволяют исключить инфильтрацию миокарда жировой тканью, а также хорошо отображают эпикардиальный жир. Кроме того, Т1-взвешенные изображения можно использовать для оценки раннего контрастирования миокарда после введения контрастного препарата.

Т2-взвешенные изображения сердца, так же как и в случае других органов, хорошо отображают отек (рис. 3-23). Это оказывается полезным для того, чтобы определить остроту процесса при подозрении на ИМ, миокардит или саркоидоз. Отек говорит о наличии острого повреждения миокарда или об остром воспалительном процессе. Для улучшения отображения отека также можно получить Т2-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жира.

МР-томография уступает КТ в диагностике врожденных пороков сердца. Толщина среза при МРТ зависит от используемого оборудования, тем не менее в настоящее время стандартным считается 6 мм. В большинстве случаев это дает возможность разобраться с анатомией камер сердца и магистральных сосудов, но иногда для того, чтобы наглядно вывести на срез порок сердца, требуется много усилий и опыта. В то же время КТ с изотропным вокселем 0,5 мм позволяет гораздо точнее визуализировать небольшие дефекты перегородок или тонкие дополнительные сосуды. Вместе с тем МРТ обладает одним весомым преимуществом, которое позволяет получить дополнительную диагностически важную информацию, даже если анатомические соотношения камер сердца и сосудов уже хорошо определены с помощью КТ. Методика «фазово-контрастная МР-ангиография» используется для количественной оценки кровотока через сечение сосуда. Рассчитав объемный поток через сечение восходящей аорты и легочного ствола и вычислив их соотношение, можно определить величину и направление сброса крови при пороке сердца.

В норме соотношение системного и легочного кровотока равно 1:1,1. Кровоток в аорте оказывается чуть меньше, чем в легочном стволе, потому что часть крови из аорты оттекает в коронарные артерии, которые отходят ниже уровня сканирования аорты с помощью фазово-контрастной ангиографии. Кроме того, еще ±0,1-0,2 может соответствовать ошибке измерения.

Для расчета соотношения системного и легочного кровотока для выставления срезов нужно вывести стандартные кино-МРТ изображения через выносящие тракты левого и правого желудочков. В качестве альтернативы вместо кино-МРТ можно сделать локалайзеры со сниженным, но позволяющим отобразить анатомию качеством. Специальную импульсную последовательность - фазово-контрастную МР-ангиографию - выставляют отдельно для аорты (используя в качестве локалайзера выносящий тракт ЛЖ), отдельно для легочного ствола (аналогично - с помощью выносящего тракта ПЖ). Позиционирование срезов для выполнения фазово-контрастной МР-ангиографии показано на рис. 5-10 и 5-12 в главе «МРТ сердца в норме». Срезы через каждый из сосудов нужно выставить максимально перпендикулярно ходу сосуда; если сечение проходит под другим углом, это приводит к ошибочным результатам. Получив изображения, можно сразу же оценить правильность выставления срезов. Сечение сосуда должно быть максимально приближено к правильному кругу. Если срез сосуда получился овальным, это означает, что он проходит не перпендикулярно. В таком случае изображения следует переделать. Еще одна причина для возможной ошибки скрыта в различной скорости кровотока в аорте и легочном стволе. Для учета скорости кровотока нужно внести поправку при запуске фазово-контрастной импульсной последовательности: показатель чувствительности к скорости кровотока выставляется равным 150 см/с для аорты и 120 см/с для легочного ствола.

В результате фазово-контрастной ангиографии получаются две серии изображений: анатомическая и фазовая (рис. 3-24). Фазовые изображения как раз используются для количественного обсчета. Еще одним фактором, свидетельствующим о правильности получения изображений, является однородный черный или белый сигнал от кровотока в исследуемом сосуде на фазовом изображении (его цвет - черный или белый - будет зависеть от направления тока крови - с какой стороны она втекает в плоскость среза). Если сигнал от кровотока неоднородный, например, черный с включением белого или наоборот, это может свидетельствовать о наличии турбулентных токов из-за регургитации или стеноза клапана. В таком случае для более точного определения соотношения кровотоков в большом и малом круге кровообращения следует переделать срез чуть подальше от клапана.

Обсчет фазово-контрастной МР-ангиографии проводится с помощью специального программного обеспечения. Для расчета используются фазовые изображения через аорту и через легочный ствол. На каждом срезе необходимо обвести контур аорты или легочного ствола. В большинстве случаев достаточно обвести контур на одном из срезов серии, а на остальные экстраполировать, проконтролировав правильность полуавтоматической обводки. Далее программа рассчитывает кривые кровотока через каждый из сосудов и определяет суммарный кровоток через сечение сосуда (рис. 3-25).

Первые работы по исследованию перфузии миокарда с помощью МРТ были выполнены в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова и опубликованы в 2003-2004 гг. МРТ после введения контрастного препарата позволяет отследить его прохождение через миокард, а с помощью соответствующего программного обеспечения возможно построить перфузионные карты. Однако в отличие от таких областей применения МРТ, как исследование молочных желез или простаты, исследование перфузии миокарда не получило широкого распространения в клинической практике. Причиной тому стал тот факт, что исследование перфузии в покое в большинстве случаев не дает диагностически важной информации. Методика выполнения физической нагрузочной пробы во время МРТ отсутствует. В результате необходимо выполнять исследование с фармакологическим стрессом, что имеет целый ряд ограничений, главные из которых - невозможность адекватного мониторинга состояния пациента во время исследования, когда он находится в магнитном поле внутри канала томографа, а также сложность своевременного оказания экстренной помощи. Таким образом, получилось, что, несмотря на то, что, по данным последних исследований, чувствительность и специфичность стресс-МРТ несколько опережает стресс-ЭхоКГ, это различие не настолько существенно, чтобы широко использовать в клинической практике более сложный и дорогостоящий метод.

Методика получения Т2*-взвешенных изображений получила широкое применение для выявления кровоизлияний в раннюю стадию при исследовании МРТ головного мозга. Также эта методика может выполняться при МРТ сердца. При выполнении мульти-эхо импульсной последовательности, в результате которой получается серия снимков на одном и том же уровне сердца, каждый из которых отличается по значению ТЕ (время эхо - time echo), зная интенсивность сигнала от миокарда на снимке и соответствующую величину ТЕ, с помощью специального программного обеспечения можно вычислить величину коэффициента Т2*, а этот показатель напрямую связан с количеством железа в миокарде. Таким образом, с помощью этой методики возможно количественно оценивать накопление железа в миокарде при гемохроматозе, нарушениях обмена железа или после массивных гемотрансфузий.

Первые работы, указывающие на возможность фрагментарно визуализировать коронарные артерии с помощью МРТ, появились одновременно с началом применения МРТ сердца. Хотя методика МРТ коронарных артерий постоянно эволюционирует и совершенствуется, до настоящего время стабильных удовлетворительных результатов добиться так и не удалось. Периодически встречаются публикации, сообщающие об успешном опыте выполнения коронарной МР-ангиографии, в которых даже приводятся вполне презентабельные изображения.

Однако на практике получается, что удачный результат достигается менее чем у 50% пациентов. Поэтому на данный момент МРТ коронарных артерий является скорее областью научных интересов. Она существенно уступает МСКТ по качеству снимков и надежности и не может быть рекомендована к использованию в клинической практике.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Сердце у людей разного телосложения может иметь разное расположение. По этой причине ортогональные срезы обычно малоинформативны для исследования сердца, а для изучения его камер и магистральных сосудов используются специальные стандартизованные проекции, ориентированные относительно осей сердца, а не осей тела человека. Чаще всего эти проекции аналогичны используемым в ЭхоКГ, что позволяет врачам разных специализаций лучше понимать изображения.

Любое исследование сердца начинается с трехплоскостного лока-лайзера. Это срезы, получаемые в трех стандартных перпендикулярных друг другу ортогональных проекциях (рис. 5-1). Такие изображения обычно имеют сниженное качество, однако достаточны для разметки всего исследования МРТ. Выполнение серии поперечных срезов (рис. 5-2) позволяет сделать более точную разметку срезов вдоль осей сердца, а также дает обзорную картину анатомии камер сердца и магистральных сосудов. Разметка поперечных срезов по трехплоскостному локалайзеру проиллюстрирована на рис. 5-1. Поперечные срезы могут выполняться с помощью либо МРТ с темной кровью (методика «спин-эхо»), либо МРТ со светлой кровью (методика «градиентное эхо»).

Наличие поперечных срезов и локалайзера позволяет с высокой точностью разметить срезы для получения двухкамерной проекции по длинной оси ЛЖ (рис. 5-3). Для этого необходимо выбрать сагиттальное расположение среза, а затем наклонить ось таким образом, чтобы она проходила через верхушку ЛЖ и середину митрального клапана. Двухкамерное сечение по длинной оси ЛЖ (рис. 5-4) позволяет оценить морфологию ЛП, переднюю, нижнюю стенки и верхушку ЛЖ, а также митральный клапан.

Для получения четырехкамерного сечения необходимо, взяв за основу двухкамерное сечение по длинной оси ЛЖ, выставить поперечный срез и наклонить его через верхушку ЛЖ и середину митрального клапана (рис. 5-5). Четырехкамерное сечение (рис. 5-6) отображает оба предсердия, свободную стенку правого желудочка, боковую стенку и верхушку ЛЖ, МЖП, митральный и трехстворчатый клапаны. Для охвата всего объема сердца четырехкамерное сечение можно выставлять блоком из нескольких срезов.

Срезы по короткой оси ЛЖ можно получить, выставив проекцию перпендикулярную одновременно двухкамерному сечению по длинной оси ЛЖ и четырехкамерному сечению (рис. 5-7). Короткая ось ЛЖ также выполняется блоком из 10-12 срезов для охвата всего объема ЛЖ (рис. 5-8). Данные изображения позволяют хорошо визуализировать практически все сегменты миокарда ЛЖ за исключением его верхушки, а также свободную стенку правого желудочка.

Двухкамерное сечение по длинной оси ЛЖ, четырехкамерное сечение и сечение по короткой оси ЛЖ составляют набор базовых проекций при выполнении МРТ сердца. Получение их необходимо в каждом исследовании, независимо от задач, поставленных кардиологом. Однако есть еще ряд дополнительных проекций, которые в некоторых случаях предоставляют дополнительную важную информацию.

Проекция вдоль выносящего тракта ЛЖ позволяет оценить пути оттока из ЛЖ, луковицу аорты и аортальный клапан. Для ее получения из группы четырехкамерных срезов необходимо выбрать один из самых верхних, который проходит через луковицу аорты (условно такая проекция называется пятикамерной). Затем выставить фронтальный срез и наклонить его таким образом, чтобы он был направлен вдоль выносящего тракта ЛЖ (рис. 5-9). Проекция выносящего тракта ЛЖ используется для разметки среза фазово-контрастной ангиографии для количественного обсчета кровотока в большом круге кровообращения (рис. 5-10).

Сечение через выносящий тракт правого желудочка нужно для визуализации путей оттока из правого желудочка, легочного ствола и клапана легочной артерии. Удобнее всего размечать срез для отображения выносящего тракта ПЖ на серии поперечных срезов, выбрав один из них, проходящий через бифуркацию легочного ствола (рис. 5-11). Для получения нужной проекции необходимо выставить сагиттальный срез, после чего сместить и наклонить его таким образом, чтобы он повторял собой биссектрису угла между правой и левой легочными артериями. Проекция выносящего тракта ПЖ используется для разметки среза фазово-контрастной ангиографии для количественного обсчета кровотока в малом круге кровообращения (рис. 5-12).

Двухкамерный срез по длинной оси правого желудочка позволяет визуализировать ПП, ПЖ и трехстворчатый клапан. Для его получения нужно в первую очередь выполнить базовые проекции сердца, затем на четырехкамерном сечении переместить плоскость среза таким образом, чтобы она проходила через верхушку ПЖ и середину трехстворчатого клапана (рис. 5-13).

Косой срез, соответствующий ходу грудной аорты, можно получить с помощью поперечного среза, выбрав сагиттальное расположение среза и наклонив его таким образом, чтобы он одновременно проходил через середину восходящей и нисходящей аорты (рис. 5-14).

Для стандартизации результатов различных методов диагностики в клинической практике применяется 17-сегментная модель ЛЖ. ЛЖ условно разделяется на 3 группы сегментов: базальные, средние и верхушечные. Базальные сегменты находятся ближе к основанию сердца и митральному клапану. Верхушечные (апикальные) сегменты прилежат к верхушке ЛЖ. Базальные сегменты тремя пересекающимися условными линиями делятся на 6 сегментов: передний, переднеперегородоч-ный, нижнеперегородочный, нижний, нижнебоковой, переднебоковой. Аналогичным образом разделяются средние сегменты. Верхушечные сегменты делятся двумя пересекающимися линиями на 4 сегмента: передний, перегородочный, нижний, боковой. Базальные сегменты нумеруются с 1 по 6, средние - соответственно с 7 по 12, верхушечные с 13 по 16. 17 сегмент - это верхушка ЛЖ. Для наглядного графического представления сегментов миокарда применяется схема, получившая название «бычий глаз». Для ее отображения необходимо построить вложенные друг в друга 3 кольца (рис. 5-15).

Внешнее кольцо разделяется на 6 сегментов, представляющих базальные сегменты миокарда ЛЖ. Среднее кольцо также делится на 6 сегментов, которые обозначаются как средние сегменты миокарда. Внутреннее кольцо состоит из 4 сегментов, которые иллюстрируют верхушечные сегменты. В центре данной фигуры помечается верхушка ЛЖ (рис. 5-16). С помощью этой схемы можно наглядно отобразить сократимость миокарда, кодируя разными цветами наличие гипокинеза, акинеза, дискинеза или нормальную сократимость каждого сегмента. Кроме того, можно отобразить в виде цифр или цветовой шкалы толщину миокарда сегментов, систолическое утолщение, глубину и характер поражения миокарда рубцовыми или воспалительными изменениями.

При выполнении МРТ сердца, помимо получения анатомических изображений, функционального анализа, написания заключения о патологии в сердце, большое значение имеет определение количественных показателей сердца, которые важны для кардиологов. Несмотря на то что основным методом их определения является ЭхоКГ, иногда возникает ситуация, когда у одного пациента при разных ультразвуковых исследованиях получаются противоречивые результаты, у некоторых больных из-за конституциональных особенностей ограниченное ультразвуковое окно препятствует получению точных данных. В этих случаях МРТ оказывается признанным методом золотого стандарта для определения размеров камер сердца и магистральных сосудов.

В настоящее время проведено множество исследований, которые изучали диапазон значений количественных показателей сердца в норме как с помощью ЭхоКГ, так и с помощью МРТ. В публикациях разных исследователей можно найти несколько различающиеся референтные значения, предлагаемые в качестве нормы, однако эти различия не принципиальны. Мы приводим диапазон нормальных значений, предложенный в метаанализе измерений нормы с помощью МРТ сердца [2], а также в рекомендациях по измерению камер сердца Американского общества эхокардиографии и Европейского общества сердечно-сосудистой визуализации [3]. Показатели измерений желудочков у взрослых представлены в табл. 5-1, у детей - в табл. 5-2. Значения показателей размеров камер предсердий отображены в табл. 5-3 и 5-4. В табл. 5-5 указаны величины толщины миокарда различных сегментов ЛЖ в норме, в табл. 5-6 - диаметры аорты у лиц с нормальным, повышенным весом и ожирением.

Окончание табл. 5.1

*Значения конечно-диастолического и конечно-систолического размеров ЛЖ (КДР и КСР) приводятся по рекомендациям по измерению камер сердца Американского общества эхокардиографии и Европейского общества сердечно-сосудистой визуализации [3].

Примечание: КДО - конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, УО - ударный объем, ФВ - фракция выброса, «и» обозначает индексированные показатели.

Окончание табл. 5.2

Примечание: КДО - конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, УО - ударный объем, ФВ - фракция выброса, «и» обозначает индексированные показатели.

Примечание: «и» обозначает индексированный показатель.

Примечание: «и» обозначает индексированный показатель.

Окончание табл. 5.5

Примечание: ИМТ - индекс массы тела, АК - аортальный клапан, Ао - аорта. Все значения представлены как среднее и диапазон ±2хстандартных отклонения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Впервые кальциноз коронарных артерий был описан в XVIII в. (1761 г.) итальянским анатомом G.B. Morgagni [5, 6] непосредственно после обнаружения такой патологии, как атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Немецкий анатом Thebesius cчитал, что коронарная кальцификация - наиболее значимый этап в развитии атеросклероза [6]. Эта точка зрения главенствовала в научном мире более 200 лет. В 1863 г. Virchow [7] выявил, что обызвествление атеросклеротических бляшек в коронарных артериях повторяет процесс оссификации, то есть формирования костной ткани.

В XX в. внимание ученых, занимавшихся проблемой коронарного атеросклероза, было сосредоточено на метаболизме холестерина и иных факторах, влияющих на развитие атеросклеротического процесса. Присутствие депозитов кальция в атеросклеротических бляшках считалось следствием развития атеросклероза, и их наличию не придавалось большого значения (Leary, 1936 [8]; Blankenhorn, 1961 [6]; Hamby et al., 1974 [9]). В настоящее время считается, что коронарная кальцификация - не пассивный дегенеративный процесс, а напротив, процесс хорошо организованный, активный, регулируемый и обратимый, сходный с механизмами костеобразования.

Кальцификация коронарных артерий всегда ассоциируется с наличием атеросклеротического процесса [6]. Данные гистологических исследований свидетельствуют, что атеросклеротическая кальцифика-ция развивается, начиная со второй декады жизни, практически сразу после образования жировых пятен [10]. С возрастом частота выявления и степень выраженности кальциноза коронарных артерий возрастают [10]. В настоящее время большинство исследований сосредоточено на факторах, влияющих на процесс атеросклеротической кальцифика-ции и регулирующих его. На первом месте стоит изучение медиаторов кальцификации, связывающих данный процесс с атеросклерозом.

Большинство ИМ происходит вследствие тромбоза коронарных артерий, вызванного разрывом атеросклеротической бляшки. Поэтому важной задачей является определение бляшки, которая склонна к разрыву. Именно состав бляшки, а не степень стенозирования просвета артерии на данный момент рассматривается как основной фактор развития ИМ [11]. Основные предпосылки нестабильности бляшки - ее размер, структура фиброзного ядра, толщина фиброзной покрышки и наличие воспалительных явлений как непосредственно в фиброзной покрышке, так и рядом с ней [12]. Если липидное ядро большое и мягкое, высока вероятность разрыва бляшки [13]. Истончение фиброзной покрышки и уменьшение ее коллагеновой составляющей также повышают риск разрыва бляшки [13]. К разрыву бляшки может привести и утолщение покрышки бляшки с возможным включением кальцинатов. В этом случае может произойти перераспределение давления в местах соприкосновения кальцинированных участков с некальцинированными, что и приводит к разрыву бляшки.

Роль кальциноза в развитии острых коронарных синдромов не до конца изучена. Однако выявление кальциноза коронарных артерий может способствовать определению групп риска развития ИМ и внезапной смерти.

Первая МСКТ-система была установлена в 1998 г. На данный момент существуют МСКТ-системы с 4, 8, 16, 32, 64, 256-640 рядами детекторов. Основная черта МСКТ - наличие нескольких параллельных рядов детекторов. В настоящий момент существуют системы так называемой объемной томографии с наличием детектора шириной до 16 см, позволяющие получать одновременно до 640 томограмм и проводить скрининг кальциноза коронарных артерий за один сердечный цикл с лучевой нагрузкой менее 1 mSv.

МСКТ-системы обладают двумя принципиально разными режимами томографии - спиральным и пошаговым. При спиральном режиме стол находится в постоянном движении с фиксированной скоростью при одновременном постоянном вращении гентри. При пошаговом режиме движения стола поступательны.

При использовании пошагового режима возможна проспективная синхронизация с ЭКГ. Пошаговый режим наиболее часто применяется для измерения уровня КИ, так как позволяет снизить лучевую нагрузку [14]. При МСКТ сердца возможны две методики кардиосинхронизации: проспективная и ретроспективная [21] (рис. 6-1).

При проспективной синхронизации последовательные срезы выполняют в определенную фазу сердечного цикла, триггером включения трубки служит сигнал ЭКГ (зубец R). Важен тот факт, что лучевая нагрузка при проспективной синхронизации низкая.

При ретроспективной кардиосинхронизации исследование выполняется в мультиспиральном или объемном режиме, одновременно с регистрацией ЭКГ. Затем из всего объема данных отбираются изображения, соответствующие заданной фазе сердечного цикла.

МСКТ-системы на данный момент являются золотым стандартом в неинвазивной оценке состояния коронарного русла.

Специальной подготовки пациента к исследованию не требуется. Используется стандартная укладка пациента - такая же, как для КТ легких (лежа на спине, руки за головой). На грудную клетку пациента накладываются электроды ЭКГ и соединяются с блоком кар-диосинхронизации томографа. Необходимо высокое качество регистрации ЭКГ на мониторе. Требуется задержка дыхания от 1 с при использовании широкодетекторных систем до 15-40 с при использовании систем МСКТ с числом детекторов до 64, соответственно, нужно проинструктировать пациента и провести, если необходимо, тренировку.

После предварительного выполнения топограммы (в 2 проекциях) для разметки области исследования выполняют серию последовательных поперечных срезов, начиная от корня аорты (выше отхождения коронарных артерий) до нижней поверхности сердца; при использовании широкодетекторных систем используется метод объемной томографии с одновременным получением до 640 томограмм, толщина томографического среза может варьировать от 0,5 до 3 мм.

Поскольку известно, что движение миокарда и коронарных артерий меньше в фазу систолы, обычно срезы получают при синхронизации с ЭКГ в систолу (задержка триггера 40% от интервала R-R).

Коронарные артерии хорошо видны на томограммах на фоне жировой клетчатки. Нормальная анатомия камер сердца и коронарных артерий без внутривенного введения контрастного препарата представлена на рис. 6-2 - 6-7.

Кальцинаты визуализируются из-за их высокой плотности по отношению к крови. Разная степень кальциноза коронарных артерий, определяемая с помощью метода МСКТ, представлена на рис. 6-8 - 6-11.

В настоящее время проведение количественной оценки кальци-ноза коронарных артерий возможно при использовании нескольких принципиально разных алгоритмов, таких как алгоритм по методике Agatson, объемный КИ, масса фосфата кальция, количество кальцина-тов коронарных артерий.

На сегодняшний день использование МСКТ для количественного определения коронарного кальция может быть рекомендовано в следующих случаях:

Пациентам с болью в грудной клетке неустановленной природы, особенно если у них нет коронарного анамнеза (нет предшествующих ИМ, данных ангиографии или других диагностических результатов), часто необходимы дальнейшие исследования перед принятием правильного решения о тактике лечения. Исследования показали, что оценка коронарного кальция с помощью МСКТ чувствительна для предсказания риска наличия значимых ангиографических стенозов. Чувствительность МСКТ сравнима с чувствительностью тестов с дозированной физической нагрузкой у пациентов с симптомами ИБС.

На основании данных наших исследований и литературы разработаны практические рекомендации для использования МСКТ для выявления и количественной оценки коронарного кальция.

Можно считать, что проведение МСКТ и ЭЛТ с целью выявления кальциноза коронарных артерий оправдано в некоторых ситуациях.

Ниже рассмотрены 3 основные группы показаний для определения КИ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Атеросклероз коронарных артерий и ИБС - самые распространенные причины смертности и инвалидизации в большинстве индустриально развитых стран мира. Кальцификация коронарных артерий практически всегда ассоциируется с наличием атеросклеротического процесса.

Патоморфологические исследования доказали, что высокий уровень КИ практически всегда ассоциируется со значительно большим риском развития обструктивного поражения коронарного русла, хотя большинство исследователей и считают, что пороговым значением является величина в 400 ед., существуют, однако, альтернативные мнения, какой уровень КИ считать пороговым. Во многих исследованиях было доказано, что КИ, независимо от наличия традиционных ФР, способен достоверно выявлять вероятность развития ИБС.

Существуют рекомендации по клинической интерпретации результатов КИ, которые активно применяются как для группы асимптомных пациентов, так и для наблюдения за прогрессией атеросклероза.

МСКТ стала новым эффективным методом выявления атеросклероза коронарных артерий на ранней стадии болезни, до развития ее клинических проявлений. Метод выявления коронарного атеросклероза с помощью КТ основывается на обнаружении кальциноза атеросклеротических бляшек и его количественной оценке по стандартизованной шкале. Выявление кальциноза коронарных артерий однозначно указывает на наличие у пациента коронарного атеросклероза. Количественная оценка степени коронарного кальциноза позволяет оценить локализацию и выраженность атеросклеротического поражения венечных артерий, а также риск наличия гемодинамически значимых стенозов. Наличие кальциноза коронарных артерий - необязательное показание к коронарографии. Данные относительно наличия и выраженности кальциноза коронарных артерий должны соотноситься с результатами клинического обследования, лабораторных методов и других методов диагностики.

Метод выявления кальциноза коронарных артерий с помощью широкодетекторных систем КТ с минимальной лучевой нагрузкой должен шире использоваться в клинической практике.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Перед исследованием проводятся опрос пациентов и знакомство с медицинской документацией для уточнения возможных противопоказаний к введению рентгеноконтрастных веществ (аллергия к йоду, нарушения функции почек), воздействию ионизирующего излучения (беременность). Для предотвращения артефактов на изображениях сердца пациенты с ЧСС выше 70 уд/мин по согласованию с лечащим врачом принимают β-блокаторы. До исследования в локтевую вену устанавливается пластиковый внутривенный катетер и накладываются электроды ЭКГ для регистрации основных отведений. Исследование проводится лежа на спине при движении стола в краниокаудальном направлении. Всем пациентам выполняется топограмма для разметки зоны исследования: от уровня корня аорты (выше отхождения коронарных артерий) до верхушки сердца. Протокол проведения МСКТ коронароангиографии включает 2 фазы исследования при однократном введении контрастного препарата в артериальную фазу:

Все фазы исследования проводятся при задержке дыхания.

Первая (нативная) фаза выполняется в пошаговом или спиральном режиме. Используется проспективная синхронизация с ЭКГ, при которой каждый срез выполняется в определенную фазу сердечного цикла (40% интервала R-R).

Вторая (артериальная) фаза выполняется в спиральном или объемном режиме томографии, который обеспечивает одновременное получение 64 или более срезов толщиной 0,5 мм за один оборот рентгеновской трубки. Контрастный препарат (оптирей-350 или омнипак-350) в дозе 100-150 мл (1,5 мл на 1 кг веса) вводится внутривенно со скоростью 4-5 мл/с автоматическим шприцем. Артериальная фаза исследования начинается автоматически при достижении пикового значения рентгеновской плотности в просвете нисходящей аорты.

Нативная фаза

Серия поперечных изображений сердца анализируется на рабочей станции томографа с использованием программного обеспечения для автоматического подсчета КИ по шкале Агадсон.

Артериальная фаза

В артериальную фазу оцениваются состояние просвета коронарных артерий и структура атеросклеротической бляшки, а также состояние сердца, грудной аорты, легочной артерии и органов грудной клетки.

После получения серии поперечных томографических срезов в артериальную фазу выполняются мультипланарные и трехмерные реконструкции в различных проекциях, которые позволяют визуализировать коронарные артерии на всем протяжении. Для оценки просвета коронарных артерий анализируются последовательные поперечные томографические срезы толщиной 0,5 мм, а также реконструкции изображений: мультипланарные, трехмерные и проекция максимальной интенсивности изображений (рис. 7-1).

При анализе томограмм используется стандартизированное деление коронарных артерий на 15 сегментов [4]. На рис. 7-2 представлены трехмерные реконструкции МСКТ изображений сердца с обозначением сегментов коронарных артерий.

Количественная оценка степени стеноза по данным МСКТ основывается на стандартных ангиографических критериях и рассчитывается автоматически (рис. 7-3) после построения мультипланарных и трехмерных реконструкций на рабочей станции томографа по формуле:

100% - (Д ₁ /Д ₂ х 100%), где Д₁ - диаметр просвета в месте сужения; Д₂ - диаметр проксимальнее сужения.

В отличие от селективной КАГ преимуществом КТ-ангиографии является возможность оценки состояния просвета и сосудистой стенки (рис. 7-4 - 7-6).

Оценка состояния атеросклеротической бляшки включает визуальный и полуколичественный анализ следующих параметров: тип бляшки (кальцинированная, гетерогенная, мягкая), контур бляшки (ровный, неровный); поперечные размеры и объем бляшки; индекс ремоделирования артерии на уровне бляшки; процентное соотношение участков различной плотности бляшки, соответствующее наличию фиброзного, кальцинированного и липидного компонентов.

Для оценки атеросклеротической бляшки выполняются трехмерная и мультипланарная реконструкции изображений коронарных артерий, затем в их просвете отмечается зона интереса, на уровне которой автоматически получают изображения поперечного сечения артерии толщиной 0,5 мм, что позволяет визуализировать состав и контур бляшки на всем ее протяжении. Анализируются бляшки в проксимальных и средних сегментах коронарных артерий диаметром не менее 2 мм. Визуальная оценка включает анализ состава и контура бляшек. Кальцинированные бляшки имеют преимущественно высокую рентгеновскую плотность (яркая градация черно-белой шкалы); мягкие бляшки - «мягкотканную», или низкую, плотность (серые градации черно-белой шкалы); к гетерогенным бляшкам относятся бляшки «мягкотканной» плотности с включениями точечных кальцинатов (не более 3 мм), занимающих только одну сторону бляшки на изображениях поперечного сечения артерии (рис. 7-7).

Коронарное ремоделирование определяется как изменение диаметра артерии по наружному контуру в месте локализации атероскле-ротических бляшек (АСБ) по сравнению с диаметром ближайшего интактного сегмента артерии, расположенного проксимальнее бляшки (референтный сегмент) (рис. 7-8). Индекс ремоделирования рассчитывается по формуле:

ИР = Д ₁ /Д ₂ , где ИР - индекс ремоделирования; Д₁ - диаметр коронарной артерии на уровне бляшки; Д₂ - диаметр референтного сегмента.

Положительным ремоделированием принято считать увеличение диаметра коронарной артерии на уровне бляшки не менее чем на 10% диаметра референтного сегмента.

У больных с устьевым поражением или положительным ремоделированием коронарной артерии степень стенозирования просвета по данным КАГ может оказаться заниженной, в таких случаях КТ-ангиография позволяет дать более достоверную информацию о состоянии наружного контура и внутреннего рельефа коронарной артерии (рис. 7-9).

КТ-ангиография может быть рекомендована для исключения ресте-ноза или реокклюзии внутрикоронарного неметаллического стента у больных с нетипичными болями в грудной клетке (рис. 7-10).

По данным различных исследований, приблизительно у 1% больных, которым проводилась КАГ, определяются аномалии коронарных артерий, большинство из которых не приводят к нарушению гемодинамики [5]. Исключение составляют такие аномалии, как аневризмы коронарных артерий, отхождение ЛКА от правого коронарного синуса, коронаро-легочные фистулы и другие виды «обкрадывания», которые могут спровоцировать острую ишемию миокарда (рис. 7-11, 7-12).

Несомненное преимущество КТ-ангиографии по сравнению с КАГ - возможность визуализации непосредственно атеросклеротической бляшки и определения косвенных признаков ее нестабильности по аналогии с вну-трисосудистым ультразвуковым исследованием. За последнее десятилетие проведено большое количество научных исследований, доказывающих высокую информативность КТ-ангиографии в определении состава и морфологических особенностей бляшек [6-10]. Однако в отечественной литературе опубликованы единичные работы, посвященные этой проблеме [11, 12]. Возможность оценки состояния сосудистой стенки - важнейшая задача диагностики, так как большое количество экспериментальных исследований указывает на то, что строение и морфологические особенности бляшки в большей степени, чем степень стеноза, определяют риск неблагоприятных коронарных событий. Наиболее уязвимой или склонной к разрыву бляшкой считается фиброатерома с тонкой капсулой, основными особенностями которой являются большой объем некротического ядра и тонкая фиброзная оболочка. С помощью КТ-ангиографии мы сегодня можем определить ряд признаков, указывающих на риск ее разрыва, то есть на ее нестабильность. К КТ-признакам нестабильности бляшки относятся:

КТ-ангиография - неинвазивный метод быстрой оценки состояния атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Полученные при КТ характеристики бляшек хорошо коррелируют с показателями вну-трисосудистого ультразвукового исследования, в том числе при оценке одного из наиболее важных признаков ее нестабильности - положительного ремоделирования артерии. Не менее значимый признак нестабильности бляшки - наличие в ее структуре участка плотностью <41 HU, что может косвенно указывать на большое липидное ядро.

Безусловно, КТ-ангиография имеет ряд ограничений - разрешающая способность современных компьютерных томографов не позволяет определять размеры липидного ядра, целостность и толщину фиброзной капсулы. Поэтому на сегодняшний день референтными методами оценки состояния бляшек остаются внутрисосудистое ультразвуковое исследование с программой виртуальной гистологии и оптическая когерентная томография.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Термин «острый аортальный синдром» охватывает спектр жизнеу-грожающих состояний, характеризующихся острой аортальной болью. Острый аортальный синдром традиционно включает 3 состояния: классическую расслаивающую аневризму аорты, интрамуральную гематому и пенетрирующую атеросклеротическую язву [1-3]. Хотя факторы, приводящие к этим видам повреждения артериальной стенки, разнообразны, клинические признаки неразличимы.

КТ играет важную роль в диагностике, стратификации риска и алгоритме обследования пациентов с заболеваниями аорты [4]. К преимуществам КТ-аортографии, в сравнении с другими методами, относятся быстрота исследования, возможность получения мультипланарных и трехмерных изображений аорты, что играет важнейшую роль при выборе тактики и планировании эндоваскулярного, оперативного или гибридного лечения [5]. Стандартизованный подход позволяет повысить точность измерений при оценке размеров аорты в динамике и избежать ошибочных заключений относительно дилатации просвета сосуда (рис. 9-1).

При подозрении на поражение грудного отдела аорты КТ-аортогра-фия проводится с кардиосинхронизацией, что значительно сокращает артефакты от движения стенок аорты и створок аортального клапана. Компьютерные томографы с 16 и более рядами детекторов обеспечивают хорошее качество изображений аорты. Однако при расслаивающей аневризме аорты I типа, когда необходимо совместить исследования грудной аорты (с кардиосинхронизацией) и брюшной аорты (без кар-диосинхронизации), наиболее предпочтительны компьютерные томографы с 64 и более рядами детекторов, обеспечивающие быстрое время исследования - не более 16 с. Последовательное проведение нативно-го КТ-исследования и контрастной КТ-аортографии является стандартным протоколом обследования больных с подозрением на острый аортальный синдром. Отсроченное исследование рекомендовано проводить при протяженных расслаивающих аневризмах для более точной оценки контрастирования ложного просвета, а также после установки стент-графта для обнаружения экстравазации в исключенный просвет аневризмы. КТ позволяет обнаружить расположение пораженного сегмента, оценить максимальный диаметр расширения, наличие атеромы, тромба, интрамуральной гематомы, пенетрирующующей язвы, кальцификации стенок и распространение аневризмы аорты на ее ветви.

Средняя эффективная доза облучения аорты при КТ-ангиографии оценивается в пределах 10-15 мЗв.

Острая ТЭЛА является третьей, самой частой причиной острой сердечно-сосудистой смерти после ИМ и инсульта, поэтому тактика лечения и прогноз зависят от своевременной диагностики данного состояния [6]. При отсутствии лечения летальный исход наступает в 30% случаев, однако при своевременной диагностике и назначенном в кратчайшие сроки лечении смертность может быть снижена до 2-10% [7].

КТ-ангиопульмонография играет важную роль в диагностике острой ТЭЛА, стратификации риска, оценке прогноза, выборе дальнейшей тактики ведения, являясь на сегодняшний день методом выбора обследования таких пациентов и одним из самых важных пунктов в диагностическом алгоритме при подозрении на данный диагноз [8-10]. Этот метод позволяет в рамках одного исследования диагностировать и исключать различные заболевания со схожей клинической картиной острой ТЭЛА, так как наиболее распространенными, но неспецифическими клиническими симптомами являются одышка и загрудинная боль, что может вызывать затруднения в постановке данного диагноза [11, 12].

Высокое пространственное и временное разрешение компьютерных томографов, короткое время получения изображений, возможность оценки перфузии легких позволили КТ-ангиопульмонографии заменить стандартные методы оценки сосудистого русла и перфузии легочной ткани - инвазивную ангиопульмонографию и вентиляцион-но-перфузионную сцинтиграфию легких [13].

Данные многочисленных исследований, в том числе при ОКС, убедительно доказали высокую информативность КТ ангиографии [15]. В самом крупном многоцентровом рандомизированном исследовании ROMICAT-II (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) было показано, что включение экстренной КТ-ангиографии в алгоритм обследования при подозрении на ОКС позволило сразу исключить или подтвердить наличие стенозирующего поражения коронарных артерий у большего количества пациентов по сравнению со стандартным обследованием - без КТ-ангиографии [16]. В результате удалось значительно сократить срок пребывания в отделении неотложной помощи и экономические затраты.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов [17] КТ-ангиография может рассматриваться в качестве альтернативы селективной коронароангиографии (КАГ) в случае низкой или промежуточной вероятности ОКС, когда тропонин-тест и ЭКГ неинформативны (класс рекомендаций IIа, уровень доказательности В).

Преимущество КТ-ангиографии с кардиосинхронизацией - возможность комплексной оценки органов средостения при однократном введении контрастного препарата, что позволяет провести экстренную дифференциальную диагностику ОКС, ТЭЛА и расслаивающей аневризмы аорты.

В отделении томографии института кардиологии им. А.Л. Мясникова под руководством академика РАН С.К. Тернового впервые в нашей стране было проведено исследование, посвященное роли КТ-ангиографии при остром болевом синдроме в грудной клетке [18, 19]. По данным экстренной КТ-ангиографии, стенотические изменения коронарных артерий определялись у 56% больных (рис. 9-12), ТЭЛА - у 4% больных (рис. 9-13), расслаивающая аневризма грудной аорты - у 3% больных (рис. 9-14). В остальных случаях боли в грудной клетке были обусловлены внесердечной патологией.

В соответствии с рекомендациями Европейского и Всероссийского общества кардиологов больным острым инфарктом миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST показано проведение экстренной КАГ с последующей реваскуляризацией симптомсвязанной артерии. Однако в ряде случаев при наличии косвенных признаков реперфу-зии, позднем поступлении больного в стационар и отсутствии постинфарктной стенокардии восстановление коронарного кровотока может

При сомнительных или неинформативных результатах теста с физической нагрузкой проведение КТ-ангиографии может помочь в определении степени стенозирования коронарных артерий и решении вопроса о необходимости реваскуляризации у больных низкого и среднего риска ОКС (рис. 9-15).

При обследовании больных с ОКС необходимо проводить комплексную оценку состояния сосудистого русла и миокарда. В экспериментальных исследованиях было показано, что при моделировании ОИМ участок низкой плотности миокарда на КТ-изображениях, выполненных в артериальную фазу контрастирования, совпадает с зоной инфаркта. Исследователи пришли к единодушному выводу, что снижение контрастирования сердечной мышцы в остром периоде инфаркта объясняется отсутствием или замедлением миокардиального кровотока.

При обследовании больных ОИМ КТ сердца может дать важную дополнительную информацию о локализации и размерах зоны ишемии (рис. 9-16), функциональном состоянии миокарда ЛЖ, наличии тромботических масс в полостях сердца (рис. 9-17) и возможных постинфарктных осложнениях, таких как аневризмы ЛЖ (рис. 9-18), разрывы

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Хотя эффективность лечения ИБС в России за последнее десятилетие значительно выросла, смертность от этого заболевания, наряду с сосудистыми заболеваниями головного мозга, остается высокой. Больные с установленным диагнозом ИБС в 2 раза чаще умирают, чем люди без этого заболевания. Мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует.

ИБС - поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. Поражение коронарных артерий бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим). Главная причина органического поражения коронарных артерий - стенозирующий атеросклероз. Факторы функционального поражения коронарных артерий - спазм, преходящая агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. ИБС может протекать остро (внезапная смерть, ОИМ - наиболее тяжелые проявления болезни) или хронически.

Причиной развития ИБС чаще всего становится стабильное или преходящее нарушение проходимости эпикардиальной коронарной артерии: окклюзия, стеноз, спазм артерии. К развитию ИБС может приводить также и нарушение микроциркуляции. Более редкими причинами болезни (менее 5%) могут быть врожденные аномалии коронарных артерий, расслоение корня аорты при синдроме Марфана и т.д., воспалительные заболевания коронарных артерий (при системных заболеваниях, коллагенозах, болезни Кавасаки) и некоторые другие состояния.

Основное звено патогенеза ИБС - ишемия миокарда, которая возникает при несоответствии потребности миокарда в кислороде его доставке по коронарным артериям.

При обследовании больного с подозрением на наличие ИБС врачу необходимо решить несколько задач: выявить наличие болезни, определить форму заболевания (при ОИМ это должно выполняться очень быстро), исходя из формы заболевания, определить тактику лечения (медикаментозное, эндоваскулярное, хирургическое), а также оценить степень риска болезни у каждого пациента, в некоторых случаях - правильно диагностировать осложнения.

Для решения этих сложных задач в арсенале специалистов, занимающихся проблемой ИБС (кардиологи, кардиохирурги, эндоваску-лярные хирурги), имеется широкий спектр диагностических методик, оценивающих функциональное состояние сердца, а также основанных на визуализации (в первую очередь ЭхоКГ).

Возможности МРТ в диагностике ИБС значительно расширились в последние два десятилетия. Это произошло благодаря появлению новых импульсных последовательностей с высоким тканевым разрешением, а также активному использованию в практике контрастных препаратов.

Сегодня МРТ может применяться в обследовании больных с ИБС или подозрением на ИБС с различными диагностическими целями:

Термин «ОИМ» означает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов) в результате ишемии. Диагноз ОИМ ставится при наличии клинических признаков ишемии миокарда и повышения уровня маркеров некроза миокарда в крови. Для диагностики ОИМ в подавляющем большинстве случаев достаточно традиционных кардиологических методов исследования: грамотного уточнения характера боли, регистрации ЭКГ, анализа крови с определением уровня маркеров некроза миокарда. Поскольку прогноз болезни в значительной степени зависит от своевременности оказания помощи (не более 4 ч от начала ангинозного приступа), для обследования больных, которые часто находятся в тяжелом состоянии, из всех методов визуализации сердца используется наиболее распространенный и доступный - ЭхоКГ, который в случае ОИМ выявляет наличие локальных зон снижения сократимости. Для определения причины ангинозного приступа при наличии клинического подтверждения болезни назначается коронароангиография (КАГ), при выявлении коронарного поражения - окклюзии или субтотального стеноза - после КАГ выполняется эндоваскулярное лечение: ангиопластика или ангиопластика и стентирование инфарктсвязанной артерии. Цель эндоваскулярного лечения - восстановление кровоснабжения миокарда для возможного уменьшения размера инфаркта и числа погибших кардиомиоцитов.

МРТ в блоке интенсивного наблюдения применяется при отсутствии типичного течения болезни, иногда уже после выполнения КАГ, например, в случае, когда при наличии симптомов некроза миокарда отсутствуют значимые изменения коронарных сосудов. Также с помощью МРТ можно достоверно определить наличие или отсутствие некроза, с высокой степенью достоверности оценить время возникновения некроза, то есть дифференцировать ОИМ и ПИКС.

Патогенез ОИМ включает нарушение целостности мембраны кардиомиоцита, что приводит к их разрушению и увеличению количества внеклеточной жидкости. На фоне ишемии, а также после реперфузии на фоне восстановления коронарного кровотока развивается повышение проницаемости сосудов и последующий выход жидкости в интерстициальное пространство, то есть развивается отек. Повреждение сердечной мышцы неравномерно. Так, субэпикар-диальные слои миокарда переносят ишемию лучше, чем субэндокарди-альные, поэтому поражение миокарда всегда начинается с внутренних слоев стенок сердца. Следует отметить, что реперфузия миокарда, как спонтанная, так и лечебная, также может приводить к его повреждению, нарушению микроциркуляции, что в некоторых случаях может вызвать парадоксальное ухудшение течения болезни, и патологическому ремоделированию ЛЖ (увеличение полости, образование аневризмы).

Визуализация ОИМ при МРТ основана на основных проявлениях патогенеза болезни и включает несколько компонентов.

МРТ с отсроченным контрастированием (8-20 мин) позволяет точно выявить зону некроза миокарда. Поскольку контрастные препараты для МРТ обладают внеклеточным характером распределения, повреждение мембран кардиомиоцитов и увеличение объема внеклеточной жидкости приводят к повышенной концентрации гадолиния в зоне некроза, что, в свою очередь, способствует значительному повышению интенсивности МР-сигнала в зоне поражения. Субэндокардиальные слои миокарда наиболее чувствительны к повреждению, при ишемическом повреждении зоны контрастирования всегда имеют субэндокардиальный и/или трансмуральный характер, а также располагаются в части миокарда, соответствующей бассейну пораженной коронарной артерии (рис. 12-1, а, б). Если накопление контрастного препарата имеет другой характер (субэпикардиальный или интрамиокардиальный), следует думать о другом генезе поражения (например, воспалительном). Поражения миокарда различной локализации одинаково хорошо выявляются при МРТ, в том числе и при локализации некроза в ПЖ (рис. 12-1, в). Преимуществами МРТ перед другими методами визуализации некрозов миокарда, например, однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ), являются высокая чувствительность и специфичность МРТ в диагностике мелкоочаговых ИМ. Kim et al. в исследованиях, проведенных на экспериментальных животных, сравнивали точность количественной оценки экспериментальных ИМ методами МРТ с отсроченным контрастированием, ОФЭКТ и аутопсии. Было показано, что при трансмуральном поражении оба метода хорошо совпадают с результатами аутопсии. Когда ИМ был нетрансмураль-ным, точность МРТ составляла около 98%, тогда как при ОФЭКТ были отмечены как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты (рис. 12-2). Этот факт, подтвержденный многими клиническими наблюдениями, позволил Европейскому обществу кардиологов рекомендовать МРТ с отсроченным контрастированием как золотой стандарт диагностики ИМ.

МРТ - единственный метод визуализации, с помощью которого можно дифференцировать острое и хроническое поражение. При ОИМ на Т2-взвешенных изображениях в зоне поражения можно увидеть выраженное повышение интенсивности МР-сигнала, которое сохраняется на протяжении острой и подострой стадий (примерно до 4 нед). Далее интенсивность МР-сигнала Т2-взвешенных изображений нормализуется (рис. 12-3).

При кино-МРТ в зоне поражения отмечается локальное снижение сократимости миокарда, при этом истончение миокарда в острой стадии болезни, как правило, отсутствует и развивается к концу подострого периода (рис. 12-4).

При выполнении МРТ в раннюю фазу введения контрастного препарата (через 1-2 мин) - раннее контрастирование - в зоне ОИМ (накопление контрастного препарата) можно выявить участки обструкции микрососудистого русла, которые определяются как области резко сниженной интенсивности МР-сигнала (рис. 12-5). Выраженность микрососудистой обструкции является отрицательным прогностическим фактором. Увеличение зоны сниженной интенсивности МР-сигнала коррелирует как с риском неблагоприятных событий, так и с риском образования аневризмы в зоне поражения [12].

Таким образом, МРТ сердца с контрастированием у больных с ОИМ позволяет:

Для ОИМ характерны:

Значительное техническое усовершенствование МРТ в последние десятилетия - появление высокопольных сканеров с сильными градиентами, разработка принципиально новых импульсных последовательностей, широкое использование парамагнитных контрастных препаратов - революционно изменило возможности МРТ в обследовании больных как с подозрением на ИБС, так и с выявленным заболеванием. МРТ - наиболее эффективный метод в определении глобальной и локальной сократительной функции ЛЖ, а особенно ПЖ, наиболее точный метод выявления недиагностированных ИМ и оценки локализации и размеров установленных ИМ. Кроме того, МРТ может использоваться для дифференциальной диагностики ОИМ с другими заболеваниями (ПИКС, острый миокардит, кардиомиопатии и др.). МРТ является единственной диагностической методикой, обладающей возможностью оценивать жизнеспособность миокарда без нагрузочных проб или фармакологических нагрузочных агентов. Есть публикации, где говорится о способности МР-ангиографии достоверно выявлять поражения коронарных артерий, однако широкого практического применения МР-ангиография не получила. К сожалению, из-за сложностей с использованием фармакологических нагрузочных агентов в нашей стране очень ограниченно используется МРТ для выявления ишемии миокарда (дефектов перфузии), хотя в европейских странах (по данным Европейского регистра МРТ) оценка перфузии миокарда при помощи МРТ с нагрузочным тестом - основное показание к выполнению МРТ сердца.

Жизнеспособный миокард - это миокард, сократимость которого снижена, но улучшается после восстановления кровотока. Снижение сократимости непораженного миокарда может развиваться в гиберни-рованном («спящем») миокарде на фоне хронической ишемии или в «оглушенном» миокарде при постишемической дисфункции.

Показано, что восстановление кровоснабжения миокарда у больных со сниженной сократимостью миокарда улучшает выживаемость. В случае, когда жизнеспособного миокарда нет, хирургическое или эндоваскулярное вмешательство не только не улучшает состояние больного, но и увеличивает риск периоперационных осложнений.

Распознать наличие жизнеспособного миокарда по анамнестическим данным или клиническим проявлениям невозможно. Традиционными методами диагностики жизнеспособности миокарда являются позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или ОФЭКТ с различными агентами с нагрузочной пробой. В основе оценки миокарда лежит различный захват радиофармпрепарата в покое и на фоне физической нагрузки.

Основа жизнеспособности миокарда при МРТ с контрастированием основана на характере распределения препарата, содержащего гадолиний, в миокарде. В здоровом миокарде молекулы гадолиния не попадают внутрь неповрежденного кардиомиоцита, распределяясь во внеклеточном пространстве. Через 10-20 мин после введения контрастный препарат полностью выводится из миокарда, если клеточные мембраны не повреждены. При остром ишемическом повреждении кардиомиоцитов контрастный препарат попадает внутрь клетки, что приводит к высокой концентрации молекул гадолиния в зоне некроза и, следовательно, к повышению интенсивности МР-сигнала. При хроническом повреждении (после перенесенного ИМ) некроз миокарда замещается фиброзным рубцом, в котором также накапливается контрастный препарат.

Для получения изображений используются импульсные последовательности Inversion Recovery. Особенностью исследования с отсроченным контрастированием является необходимость индивидуального подбора TI. При правильно подобранном TI интенсивность МР-сигнала от здорового миокарда близка к нулю, от пораженного - высокая (рис. 12-8). Как правило, используются стандартные плоскости сканирования, совпадающие с кино-МРТ. В основе определения жизнеспособности миокарда лежит оценка глубины накопления контрастного препарата в миокарде («трансмуральность»). Глубина накопления контрастного препарата обратно пропорциональна потенциальной возможности восстановления сократимости после реваскуляризации. Когда накопление контрастного препарата минимально (менее 25% толщины миокарда), сегмент с нарушенной сократимостью расценивается как жизнеспособный. Если же контрастирование миокарда приближается к 100%, восстановить сократимость сегмента, вероятнее всего, не удастся даже после эффективной реваскуляризации (рис. 12-9). Когда глубина контрастирования миокарда находится в промежутке 25-75%, предсказать восстановление сократимости достаточно сложно и приходится делать дополнительные исследования (например, стресс-ЭхоКГ).

Важное достоинство оценки жизнеспособности миокарда при МРТ - отсутствие необходимости нагрузочного теста, что делает возможным применение ее для обследования тяжелых пациентов, у которых использование агентов для нагрузочных проб опасно.

Таким образом, современные возможности МРТ делают эту методику клинически полезной для выявления болезни при подозрении на ИБС, а также для обследования больных с ИБС как при ОИМ, так и в случае хронического течения болезни.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Кардиомиопатии - это заболевания миокарда, при которых миокард структурно и функционально патологически изменен при отсутствии изменений коронарных артерий, артериальной гипертензии, нарушений работы клапанов сердца, врожденных пороков сердца, способных вызвать подобные изменения. Диагностика кардиомиопатий основана, с одной стороны, на выявлении типичных клинических, морфологических и гемо-динамических признаков болезни, а с другой - на исключении других заболеваний, дающих схожую клиническую и морфологическую картину.

Классификации кардиомиопатий, предложенные Всемирной Организацией Здравоохранения в 1996 г. и Европейским обществом кардиологов в 2008 г., предлагают разделить все первичные кардиоми-опатии на 5 групп:

Некоторые исследователи (например, Американское общество кардиологов) выделяют еще и специфические, или вторичные, кардиомио-патии, которые возникают на фоне других заболеваний сердца или других органов. В последние годы все чаще выделяют генетические формы заболевания, которые имеют семейный характер.

Основным методом диагностики кардиомиопатий из всех методов визуализации является ЭхоКГ - доступная, широко распространенная, недорогая методика, которая в большинстве случаев позволяет получить полную информацию о морфологии и функции камер сердца, исключить другие причины изменений сердца (врожденные и клапанные пороки, зоны ПИКС). При необходимости исключения ИБС выполняется исследование коронарных артерий с помощью МСКТ или инвазивной коронарной ангиографии. В некоторых случаях для исключения воспалительных изменений миокарда, метаболических изменений (миокардит, саркоидоз, амилоидоз, гликогеноз и др.) необходимо выполнение биопсии миокарда.

МРТ сердца - наиболее информативный метод для определения морфологии сердца, оценки функции ЛЖ и особенно ПЖ. Использование при МРТ контрастирования значительно расширило возможности МРТ в диагностике кардиомиопатий: стали возможны оценка структуры миокарда, выявление участков ишемических и воспалительных изменений (например, при ПИКС, остром или хроническом миокардите, амилои-дозе, саркоидозе), что важно при дифференциальной диагностике различных форм кардиомиопатий (ДКМП, ГКМП). Кроме того, результаты контрастной МРТ учитываются при оценке прогноза кардиомиопатий.

ДКМП - заболевание, характеризующееся в первую очередь расширением и снижением систолической функции ЛЖ, реже - увеличением и нарушением сократительной функции также ПЖ. ДКМП - наиболее распространенная форма кардиомиопатии, частота встречаемости - 5-8 случаев на 100 тыс. населения в год. В большинстве случаев клинический диагноз ставится при развитии симптомов сердечной недостаточности, в редких случаях он оказывается случайной находкой. ДКМП дифференцируют с заболеваниями, которые также могут приводить к расширению полости ЛЖ. Это чаще всего воспалительные, токсические или метаболические поражения. Диагноз ДКМП ставится в случаях, когда причина дилатации ЛЖ не выяснена. Гистологический анализ миокарда при биопсии или аутопсии у больных с ДКМП демонстрирует наличие интерстициального и периваскулярного фиброза, при этом патогномоничных для ДКМП изменений до настоящего времени не выявлено.

Бесконтрастная часть МРТ направлена на определение морфологии ЛЖ и ПЖ, а также на оценку их функции. Для оценки морфологии используются импульсные последовательности с черной и светлой кровью, а также кино-МРТ. При этом типичными находками являются шаровидная форма ЛЖ, расширение полости ЛЖ (в начальных стадиях может отсутствовать, с развитием болезни прогрессирует), диффузное снижение сократительной функции ЛЖ, при котором отсутствуют локальные зоны истончения миокарда и нарушенной сократимости (рис. 14-1 - шаровидная дилатация ЛЖ при кино-МРТ в трех плоскостях). Часто подобные изменения могут наблюдаться и со стороны ПЖ. Для точной оценки объемов (диастолического и систолического) ЛЖ, ФВ, массы миокарда используется кино-МРТ по короткой оси ЛЖ или ПЖ, метод суммации. МРТ - наиболее точный метод, характеризующийся высокой воспроизводимостью результатов, что позволяет точно оценивать даже небольшие изменения функции сердца на фоне различного лечения.

Частая причина расширения полости ЛЖ - ИБС и ПИКС, поэтому диагноз ДКМП ставится только в том случае, если ИБС исключена. Контрастная МРТ также позволяет дифференцировать ишемиче-ское поражение миокарда от неишемического. Фиброз ишемического характера, то есть рубцы после перенесенных ИМ, всегда локализуется только субэндокардиально или трансмурально, а также располагается в соответствии с бассейнами кровоснабжения коронарных артерий. При ДКМП накопление контрастного препарата в отсроченную фазу встречается примерно у 40% больных, зоны накопления имеют, как правило, интрамиокардиальный или субэпикардиальный характер, что отличается от картины ишемической болезни. Сложнее дифференцировать ДКМП с хроническим миокардитом, при котором контраст распределяется так же. Типичная находка при ДКМП - наличие интрамиокардиального накопления контрастного препарата в центральных отделах МЖП (стрии), которые встречаются у 40% накопивших контрастный препарат больных (рис. 14-2, а, б - ДКМП; в, г - ИБС, ПИКС).

Контрастная МРТ в раннюю фазу позволяет выявить тромбы внутри полостей сердца, что важно для больных с ДКМП (рис. 14-3, тромб в полости ЛЖ).

Показания к МРТ при ДКМП.

Схема выполнения МРТ сердца при ДКМП.

ГКМП - заболевание миокарда, при котором определяется гипертрофия миокарда ЛЖ без соответствующих гемодинамических причин для этого (то есть при отсутствии артериальной гипертонии, пороков клапанов). Частота встречаемости ГКМП в популяции различна в разных странах, составляет примерно 1:500 в общей популяции. Около половины всех случаев болезни имеет наследственный характер и передается по аутосомно-доминантному типу наследования. Клинические проявления ГКМП разнообразны, могут отмечаться стенокардия, одышка, обмороки, нарушения ритма сердца. Часто первым проявлением болезни бывают тяжелые нарушения ритма сердца, иногда - внезапная сердечная смерть. При гистологическом исследовании миокарда определяется хаотичное расположение и гипертрофия кардиомиоцитов, наличие диффузного и очагового фиброза.

В клинической практике используются две классификации ГКМП. Одна из них основана на оценке внутрисердечной гемодинамики в зависимости от наличия обструкции выносящего тракта ЛЖ. Различают обструктивную и необструктивную формы ГКМП.

По морфологическим признакам различают асимметричную и симметричную формы ГКМП. Асимметричная ГКМП, в зависимости от локализации наиболее гипертрофированных участков миокарда, делится на апикальную, при которой максимально утолщены верхушечные сегменты ЛЖ, среднежелудочковую и ГКМП с преимущественным утолщением боковой стенки (рис. 14-4, а, б). При симметричной форме ГКМП утолщение всех стенок ЛЖ одинаково выражено (рис. 14-4, в). Отдельно описаны случаи ГКМП изолированно только ПЖ.

ГКМП характеризуется сохранением систолической функции ЛЖ в течение длительного времени, лишь в тяжелых случаях при прогрессировании заболевания сократимость миокарда может снижаться, что приводит к развитию сердечной недостаточности. В то же время для ГКМП характерно выраженное нарушение диастолической функции ЛЖ, нарушение диастолического заполнения ЛЖ приводит к значительному увеличению ЛП. Расширение ЛП, а также систолическое движение передней створки митрального клапана может приводить к митральной регургитации различной степени (рис. 14-5).

В большинстве случаев для постановки диагноза ГКМП бывает достаточно ЭхоКГ, которая становится первым методом диагностики. Постановка диагноза при ЭхоКГ наиболее сложна при апикальной форме заболевания, так как визуализация верхушечных отделов ЛЖ при ультразвуковом исследовании часто затруднена, особенно у больных с недостаточно хорошим ультразвуковым окном. Помимо ЭхоКГ, для диагностики апикальной гипертрофии миокарда ЛЖ может использоваться изотопная или рентгеновская вентрикулография; в этом случае диагноз основывается не на выявлении непосредственно гипертрофированного миокарда, а на определенной форме полости ЛЖ, которая возникает в таких случаях.

МРТ используется для обследования больных, когда ЭхоКГ неинформативна либо результаты нескольких ультразвуковых исследований противоречат друг другу, а также при подозрении на апикальную форму болезни.

Как и при ДКМП, МРТ является методом выбора для оценки объемов полостей сердца, систолической и диастолической функций, а также золотым стандартом оценки массы миокарда ЛЖ и ПЖ не только общей, но и отдельных сегментов. Для этого используется кино-МРТ в стандартных плоскостях (двухкамерная и четырехкамерная длинные оси, короткая ось ЛЖ). При апикальной форме ГКМП полость ЛЖ имеет форму пиковой масти, туфельки балерины, копья (рис. 14-6).

Обструкция выносящего тракта ЛЖ выявляется на кино-МРТ как выпадение МР-сигнала в области выносящего тракта ЛЖ или ПЖ, лучше всего это можно увидеть на проекции в плоскости выносящих трактов желудочков, а также на четырехкамерной длинной оси. С помощью фазово-контрастной ангиографии можно подтвердить наличие обструкции, а также оценить величину градиента. Кино-МРТ оценивает также наличие митральной регургитации или нарушений внутрисердечной гемодинамики другой локализации (рис. 14-7).

Важная проблема ГКМП - высокий риск развития внезапной сердечной смерти, связанной с тяжелыми нарушениями ритма сердца. Дополнительную информацию о состоянии миокарда у больных с ГКМП может дать МРТ с отсроченным контрастированием. Участки патологического накопления контрастного препарата в отсроченную фазу при ГКМП выявляются примерно у 80% больных. Характер и выраженность контрастирования могут быть различны: от единичных очагов до больших зон, занимающих несколько сегментов (рис. 14-8). Участки контрастирования могут быть расположены в различных сегментах, чаще всего возникают в МЖП, а также в месте соединения МЖП и свободной стенки ПЖ. Накопление контрастного препарата никогда не соответствует областям распределения коронарного кровотока (то есть характер контрастирования неишемический). Описано, что объем контрастируемого миокарда коррелирует со степенью нарушения систолической функции ЛЖ (снижение ФВ) и со степенью гипертрофии. Некоторые ученые в своих работах отметили связь выраженности контрастирования и тяжести желудочковых нарушений ритма. Хотя сегодня при определении риска внезапной сердечной смерти у больных ГКМП не предлагают учитывать данные МРТ с контрастированием, некоторые ученые считают это целесообразным.

Причины возникновения фиброзных изменений связаны в основном с генетически обусловленными морфологическими изменениями миокарда: расширение интерстициального пространства на фоне хаотичности расположения миофибрилл, повышенное количество коллагена в гипертрофированном миокарде. Кроме того, развитию фиброза способствует повышенная гемодинамическая нагрузка на ЛЖ.

ГКМП следует дифференцировать с другими заболеваниями, которые проявляются гипертрофией миокарда ЛЖ. В первую очередь это болезни накопления: амилоидоз, болезнь Фабри, синдром Данона.

РКМП - заболевание, проявляющееся тяжелыми нарушениями диастолической функции при сохраненной сократительной функции желудочков. По сравнению с другими кардиомиопатиями РКМП в развитых странах встречается редко. При РКМП определяется значительное увеличение обоих предсердий при нормальных или уменьшенных размерах желудочков, расширение полых вен. Патологической основой для развития рестрикции могут быть фиброз, инфильтрация миокарда, а также фиброз эндокарда. Картина РКМП может развиваться при таких заболеваниях, сопровождающихся гипертрофией миокарда, как амилоидоз, гликогеноз, болезнь Фабри, гемохроматоз, саркоидоз сердца. К развитию самостоятельного фиброза эндокарда могут приводить лучевая терапия, метастатическое поражение сердца, карциноидный синдром, а также такие самостоятельные кардиомиопатии, как фиброз эндокарда и эндокардит Леффлера. Диагностика фиброза эндокарда при МРТ основана на облитерации верхушечных отделов ПЖ и ЛЖ, выявлении тромбоза верхушечных отделов полостей желудочков, накоплении контрастного препарата в утолщенном эндокарде. Однако опыт исследований при таких заболеваниях в нашей стране пока невелик, данные литературы противоречивы, эта область требует дальнейшего изучения.

Нарушения гемодинамики при РКМП схожи с таковыми при констриктивном перикардите, поэтому обследование больных с подозрением на это заболевание предполагает исключение перикардита. Основным проявлением констриктивного перикардита также является изолированная диастолическая дисфункция желудочков, но она обусловлена не гипертрофией и повышенной жесткостью миокарда желудочков, а утолщением и ригидностью перикарда на фоне его воспаления, что затрудняет заполнение желудочков.

Этиология констриктивного перикардита разнообразна, может развиваться как вследствие воспалительных заболеваний [вирусные, бактериальные, специфические (например, туберкулезный) миокардиты], а также вследствие лучевой терапии, оперативных вмешательств на сердце или грудной клетке, опухолевого поражения сердца и перикарда, посттравматических проявлений. МРТ способна выявить утолщение листков перикарда (более 4-5 мм) (см. рис. 14-12), а также накопление контрастного препарата в раннюю фазу (при остром перикардите) или в отсроченную фазу (при хроническом поражении). Также при кино-МРТ определяется парадоксальное движение МЖП в сторону ЛЖ в диастолу.

АДПЖ - заболевание неясной этиологии, преимущественно наследственного характера, которое характеризуется фиброзно-жировыми изменениями миокарда преимущественно ПЖ и клинически проявляется тяжелыми нарушениями ритма сердца (желудочковой экстрасистоли-ей, тахикардией) с высоким риском внезапной сердечной смерти, чаще у молодых пациентов. Термин «АДПЖ» был предложен G. Fontaine в 1977 г. В 1982 г. F.I. Marcus предложил термин «аритмогенная правоже-лудочковая кардиомиопатия», или «аритмогенная болезнь ПЖ».

Морфологические изменения в миокарде приводят к дилатации ПЖ, увеличению его трабекулярности, появлению участков нарушенной сократимости. В тяжелых случаях аналогичные изменения могут возникать и в ЛЖ.

Спектр клинических проявлений, электрофизиологических и морфологических изменений при этой болезни столь широк, что диагноз ставится на основании сочетания больших и малых критериев болезни, согласно Рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов. При постановке диагноза учитываются семейный анамнез, характер аритмий, нарушения реполяризации, деполяризации и АВ-проведения, а также характеристика ткани миокарда, состояние глобальной и очаговой функции ПЖ, его структурные изменения.

Поскольку оценка правых отделов сердца стандартными методами визуализации представляет сложности, до недавнего времени для выявления критериев АДПЖ использовался единственный метод визуализации - МРТ. Выявление АДПЖ при МРТ основано на оценке сократимости ПЖ (выявление нарушений сократимости, обычно в виде участков дискинезии, микроаневризм), выявлении участков жировой инфильтрации в миокарде ПЖ или ЛЖ, точном определении размеров и объемов ПЖ и его выносящего тракта (рис. 14-14). В последних рекомендациях по диагностике АДПЖ введен еще один метод визуализации правых отделов - ЭхоКГ (вероятно, это связано с техническим развитием и расширением возможностей метода), а также предложены обновленные критерии диагностики.

В новых рекомендациях предлагается учитывать количественную оценку объема полости ПЖ и его сократимости. Предложено также оценивать наличие локальных зон нарушенной сократимости. Выявление жировой инфильтрации как одного из основных патоморфологических факторов болезни исключили из критериев диагностики АДПЖ, что повышает специфичность критериев. Связано это с тем, что выявление жировой инфильтрации миокарда тонкой (около 4-5 мм) передней стенки ПЖ, особенно на ранних стадиях болезни, может вызывать сложности и зачастую доступно лишь специалистам из центров с большим опытом диагностики кардиомиопатий. В то же время жир в стенках желудочков встречается и у здоровых людей без аритмий и других проявлений АДПЖ, а также у больных с ПИКС.

При АДПЖ описано наличие участков отсроченного контрастирования, то есть зон фиброза, как правило, интрамиокардиального или трансмурального характера, в миокарде ПЖ и ЛЖ (рис. 14-14). Этот феномен не включен в критерии диагностики, но должен быть указан в заключении, так как в последнее время описаны случаи сочетания АДПЖ и острого или хронического миокардита.

Показания к МРТ при АДПЖ.

Схема исследования МРТ при подозрении на АДПЖ.

К неклассифицируемым кардиомиопатиям относят изолированную кардиомиопатию некомпактного миокарда (губчатую кардиомиопатию) и кардиомиопатию Такоцубо.

Клиническая картина кардиомиопатии Такоцубо, или стресс-индуцированной кардиомиопатии, схожа с ОКС, что делает необходимым проведение дифференциальной диагностики этой кардиомиопатии.

Стандартно в кардиологической практике принято оценивать риск развития атеросклероза по количеству и выраженности ФР, основными из которых являются:

Однако около 20% больных ИБС не имеют или имеют слабовыра-женные традиционные ФР. С другой стороны, у большой части людей с наличием ФР атеросклероз не развивается или развивается очень медленно.

Это диктует необходимость включения в оценку индикаторного показателя, свидетельствующего о наличии или отсутствии коронарного атеросклероза. Таким индикаторным показателем и является КИ. Быстро выполнимое, относительно недорогое исследование, не зависящее от функционального состояния пациента, не имеющее противопоказаний, дает весьма высокую диагностическую информацию, которая может существенно влиять на тактику ведения пациента.

О высокой значимости кальция в атеросклеротическом процессе свидетельствует множество фактов. Один из них весьма интересен: содержание холестерина и кальция в стенке нормальной (не пораженной атеросклерозом) коронарной артерии примерно одинаково и составляет около 1 г/кг; в стенке артерии, пораженной атеросклерозом и стенозом более 50%, содержание холестерина увеличивается до 8-10 г/кг, а кальция - до 53 г/кг!

Методика подсчета КИ была предложена Агатстоном (Agatston A.S.) в 1992 г., используется в настоящее время, является стандартизированной и обладает высокой внутри- и межоператорской воспроизводимостью.

Если к шкале оценки риска острых коронарных событий в течение 10 лет, на основании которой определяются необходимость и объем профилактических мероприятий, добавить значение КИ, то она претерпевает существенные изменения (табл. 15-1). Это позволяет с большей точностью стратифицировать риски и адресно проводить профилактические мероприятия.

Помимо подтверждения наличия коронарного атеросклероза и его распространенности, КИ позволяет оценить вероятность стенозирующего атеросклероза (рис. 15-1), а также риск кардиоваскулярных событий и смерти (рис. 15-2). Сравнение результатов последовательных исследований может дать информацию о прогрессировании атеросклероза и эффективности антиатеросклеротической терапии.

ТЭЛА в большинстве случаев не имеет ранних специфических симптомов, отличается многообразием проявлений и стертыми формами, что делает данное заболевание весьма сложным с диагностической точки зрения. С другой стороны, высокая летальность диктует необходимость ранней постановки диагноза и начала лечения. МСКТ-ангиопульмонография в настоящее время является золотым стандартом в диагностике ТЭЛА, заменив в конце прошлого века вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию. Эта методика позволяет не только поставить диагноз, но и оценить локализацию и объем поражения легочной ткани, определить необходимость хирургического лечения. Подозрение на ТЭЛА является абсолютным показанием к проведению МСКТ-ангиопульмонографии. Своевременно поставленный диагноз и начатое лечение при данной патологии позволяют существенно снизить процент смертности, предотвратить рецидивы ТЭЛА и развитие легочной гипертензии.

Выявленная по данным ЭхоКГ дисфункция ЛЖ в подавляющем большинстве случаев не позволяет установить причину патологических изменений сердца, что важно для определения тактики лечения пациента.

МРТ с контрастным усилением гадолинием позволяет дифференцировать ишемическую, неишемическую и гипертрофическую кардиопатии, выявлять наличие активного воспалительного процесса в миокарде, амилоидоз, саркоидоз. Интенсивность и характер отсроченного накопления контраста имеют и прогностическое значение. Также МРТ является золотым стандартом в диагностике АДПЖ.

При большинстве пороков сердца визуализирующие методики позволяют детально оценить морфологию поражения, уточнить данные, полученные с помощью ЭхоКГ, и выработать тактику хирургического лечения. Особенно это актуально для врожденных пороков: септальные дефекты, аномалии впадения ЛВ, транспозиция магистральных артерий, коарктация и аневризмы аорты, атрезия и стеноз легочной артерии, аномалии отхождения коронарных артерий.

В ряде случаев результаты томографических исследований являются определяющими для оценки необходимости хирургического лечения. Так, при дефектах межпредсердной перегородки оценка соотношения между легочным и системным кровотоком по данным МРТ 1,5:1 и более является показанием к операции.

Широко применяются МРТ и МСКТ и в наблюдении за пациентами после оперативных вмешательств.

МРТ и МСКТ, как правило, дают много ценной информации дополнительно к ЭхоКГ, позволяя не только подтвердить или исключить диагноз, но и более детально оценить расположение и вовлечение окружающих структур, таких как сосуды, структуры средостения, перикард. Это очень важно при планировании хирургического вмешательства. Некоторые особенности изображений и характер накопления контраста позволяют предположить доброкачественный или злокачественный характер образования, а в некоторых случаях с высокой достоверностью определить тканевую принадлежность опухоли (липомы, липосаркомы, кисты с белковым содержимым).

Томографические исследования незаменимы для детальной оценки состояния сосудов крупного и среднего калибра. Преимущество МРТ - возможность проведения исследования без контраста; с другой стороны, МСКТ обладает большей разрешающей способностью, что особенно важно при детализации сосудов небольшого диаметра. Поэтому предпочтительнее, при отсутствии противопоказаний к введению контрастных средств, выполнять именно это исследование.

Подозрение на аневризму и диссекцию аорты или ее ветвей всегда требует выполнения томографических исследований.

Также МСКТ является методом выбора для оценки атеросклеро-тического поражения мезентериальных, почечных артерий и артерий нижних конечностей. В большинстве случаев только МСКТ дает всю информацию, необходимую сосудистым хирургам для определения оперативной тактики. Особенно большое значение придается этому исследованию при установке стентграфтов и транслюминальной имплантации клапанных протезов.

Что касается исследований сосудов мелкого калибра (2-2,5 мм и меньше), в том числе и коронарных артерий, разрешающая способность современных томографов (0,4-0,5 мм), не позволяет адекватно оценить процент стенозирования сосуда и характер поражения. Кроме того, качество изображения зависит от целого ряда факторов: ЧСС (тахикардия и нарушения ритма существенно повышают количество артефактов от движения сердца); наличие металлических структур в сосуде или рядом с ним (стенты и скрепки после оперативных вмешательств дают множество артефактов, сильно затрудняя визуализацию прилегающих участков сосуда); кальцинаты в стенке артерии (они, как правило, локализуются в местах стенозов, затрудняя оценку пораженного сегмента). Особенно это важно для коронарных артерий, когда четкое понимание степени и характера поражения всего бассейна, в том числе и дистального русла, существенно влияет на тактику ведения пациента. Следует ждать технических улучшений в КТ и МРТ, чтобы эти методики рутинно использовались для проведения коронарной ангиографии.

Большое количество работ, выполненных учеными за последнее десятилетие, посвящено функциональным исследованиям миокарда с помощью КТ и МРТ.

Перед этими исследованиями главным образом ставятся 2 задачи: выявление жизнеспособного миокарда и оценка наличия ишемии миокарда. Для решения этих задач используется 3 типа методик: основанные на оценке сократительного резерва сердечной мышцы, оценке перфузии миокарда и его метаболической активности (табл. 15-2).

При сходных показателях чувствительности и специфичности стресс-ЭхоКГ существенно выигрывает в доступности и стоимости исследования, поэтому томографические методики используются как уточняющие при сомнительных результатах стресс-ЭхоКГ или невозможности ее проведения по каким-либо причинам.

КТ и МРТ широко используются в современной кардиологической клинике. Однако следует помнить об ограничениях!

Абсолютными противопоказаниями к выполнению МРТ являются:

Противопоказания к КТ носят относительный характер и главным образом связаны с применением контрастных средств:

Кроме того, компьютерную томографию во время беременности следует использовать только при крайней необходимости.