Инсульт и цереброваскулярная патология у детей и подростков

^♠ - торговое наименование лекарственного средства и/или фармацевтическая субстанция

^ρ - лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации

^¤ - лекарственное средство в Российской Федерации аннулировано, или срок его регистрации истек

АВМ - артериовенозные мальформации

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АИИ - артериальный ишемический инсульт

АФС - антифосфолипидный синдром

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВК - внутричерепные кровоизлияния

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПС - врожденные пороки сердца

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВЧД - внутричерепное давление

ВЧК - внутричерепное кровоизлияние

ГИ - геморрагический инсульт

ГЛП - гиперлипидемии

ГрБН - геморрагическая болезнь новорожденных

ДВИ - диффузионно-взвешенные изображения

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ЗМА - задняя мозговая артерия

ИАД - интракраниальные артериальные диссекции

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИИ - ишемический инсульт

КА - компьютерная ангиография

КВ - контрастные вещества

КМ - кавернозные мальформации

КП - коэффициент плотности

КТ - компьютерная томография

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

МКБ - Международная классификация болезней

ММС - синдром мойа-мойа

МНО - международное нормализованное отношение

МР - магнитно-резонансный

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МС - метаболический синдром

ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения

ООО - открытое овальное окно

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПАЦНС - первичный (изолированный) ангиит (васкулит) центральной нервной системы

ПВ - протромбиновое время

ПМА - передние мозговые артерии

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СЗП - свежезамороженная плазма

СКА - серповидно-клеточная анемия

СМА - средние мозговые артерии

СМП - скорая медицинская помощь

СОЦВ - синдром обратимой церебральной вазоконстрикции

ТВ - тромбиновое время

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТКВ - тромбоз кортикальных вен

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ТЦА - транзиторная церебральная артериопатия

ФЦА - фокальная церебральная артериопатия

ЦАГ - церебральная ангиография

ЦВ - церебральный вазоспазм

ЦВТ - церебральный венозный тромбоз

ЦНС - центральная нервная система

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхо-кардиография

CASCADE (Childhood Arterial Ischemic stroke Standardized Classification and Diagnostic Evaluation) - стандартизованная классификация детского ишемического инсульта

FAST (face, arm, speech, time) - лицо, рука, речь, время IL - интерлейкин

IPSS (International Pediatric Stroke Study) - Международные исследования детского инсульта

ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency Room) - шкала для ранней диагностики инсульта в отделениях экстренной помощи

tPA - тканевой активатор плазминогена VIPS (Vascular effects of Infection in Pediatric Stroke study) - сосудистые эффекты инфекции при изучении детского инсульта

Щедеркина Инна Олеговна - кандидат медицинских наук, врач-невролог, руководитель Центра по лечению цереброваску-лярной патологии у детей и подростков ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Колтунов Игорь Ефимович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой доказательной медицины Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, заслуженный врач РФ

Лившиц Матвей Игоревич - кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург, заведующий нейрохирургическим отделением ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ, доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Πетряйкина Елена Ефимовна - доктор медицинских наук, профессор, президент ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ, директор ОСП РДКБ ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры доказательной медицины Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, заслуженный врач РФ

Витковская Ирина Петровна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по организационно-методической работе ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Кессель Александр Евгеньевич - врач-невролог, заведующий неврологическим отделением ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Печатникова Наталья Леонидовна - врач-невролог, заведующая отделением наследственных нарушений обмена веществ ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Хачатуров Юрий Александрович - врач-невролог отделения неврологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Плавунов Николай Филиппович - доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» ДЗМ, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по скорой медицинской помощи в ЦФО, главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Департамента здравоохранения г. Москвы

Сидоров Андрей Михайлович - кандидат медицинских наук, старший врач отделения организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» ДЗМ, доцент кафедры скорой медицинской помощи лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Кадышев Валерий Александрович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» ДЗМ, доцент кафедры скорой медицинской помощи лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Горохов Дмитрий Валерьевич - врач-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для хирургических больных ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Кравчук Сергей Владимирович - врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Селиверстова Евгения Валерьевна - кандидат медицинских наук, врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Горбунов Александр Валерьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры неонатологии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры доказательной медицины Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Усачев Алексей Анатольевич - врач по рентгенэндоваску-лярным методам диагностики и лечения ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ ВО «Областная клиническая больница»

Зохидов Зокиржон Уткурович - врач-нейрохирург нейрохирургического отделения ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ, аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Бердинов Фархад Бахрамджанович - врач-нейрохирург нейрохирургического отделения ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ, аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Бердиева Мадина Голибовна - врач-нейрохирург, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

Кузнецова Александра Андреевна - врач-невролог нейрохирургического отделения ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Натрусова Наталья Витальевна - врач-невролог педиатрического отделения экстренной медицинской помощи ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Ларина Любовь Евгеньевна - кандидат медицинских наук, врач-гематолог, доцент кафедры онкологии, гематологии и иммунологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Свирин Павел Вячеславович - врач-гематолог отделения гематологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ, ассистент кафедры онкологии, гематологии и иммунологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Кузьмина Елена Владимировна - врач-невролог неврологического отделения ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Валиева Сания Ириковна - доктор медицинских наук, врач-ревматолог, главный врач Университетской детской клинической больницы Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по клинической работе, профессор кафедры педиатрии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Глазырина Анастасия Александровна - врач-ревматолог, заведующая отделением ревматологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Маслова Нина Александровна - врач-невролог отделения паллиативной помощи ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Абрамян Михаил Арамович - доктор медицинских наук, заведующий отделением экстренной кардиохирургии и интервенционной кардиологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ, профессор кафедры педиатрии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Чмутин Геннадий Егорович - доктор медицинских наук, врач-нейрохирург, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России

Левов Александр Вячеславович - врач-нейрохирург нейрохирургического отделения ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Чигибаев Марат Жакенович - врач-нейрохирург нейрохирургического отделения ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Умеренков Виктор Николаевич - врач-нейрохирург нейрохирургического отделения ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Олейников Борис Игоревич - врач-нейрохирург нейрохирургического отделения ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Лобанкин Πавел Владимирович - врач-нейрохирург нейрохирургического отделения ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Чмутин Кирилл Геннадьевич - врач-нейрохирург нейрохирургического отделения ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Евстигнеева Екатерина Дмитриевна - врач-нейрохирург нейрохирургического отделения ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Власова Анна Викторовна - кандидат медицинских наук, врач клинический фармаколог, заведующая отделом клинической фармакологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Харькин Андрей Валерьевич - доктор медицинских наук, врач-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Степанова Ирина Алексеевна - врач-невролог, врач функциональной диагностики ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

Теновская Татьяна Александровна - врач-хирург, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ГБУЗ «Моро-зовская детская городская клиническая больница» ДЗМ

И.О. Щедеркина, М.И. Лившиц, И.Е. Колтунов, Е.Е. Петряйкина, И.П. Витковская

Инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), сохраняющийся не менее 24 ч.

Инсульт находится на втором месте среди причин смерти во всем мире и входит в 10 основных причин смертности для лиц от 1 до 44 лет. У детей как причина смерти инсульт опережает опухоли головного мозга и является одной из ведущих причин гемиплегической формы детского церебрального паралича среди доношенных новорожденных.

Детский инсульт - инвалидизирующее заболевание, которое в 3-30% случаев приводит к летальному исходу, а у 60-90% детей в дальнейшем отмечается стойкий или пожизненный неврологический дефицит в виде когнитивных и двигательных расстройств, а также нарушений нервно-психического развития. Многие пациенты имеют сопутствующие заболевания, которые увеличивают риск повторного инсульта и снижают возможность больного участвовать в активной реабилитации. Более чем у трети детей развивается повторный инсульт.

Детский инсульт разделяется по типу, возрасту возникновения и по вовлеченным сосудам. Выделяют три основных типа:

Последние годы с развитием лучевой диагностики значительно улучшилась выявляемость детского инсульта и аномалий церебральных сосудов. По последним данным, средняя частота возникновения цереброваскулярных заболеваний у детей составляла 13 на 100 тыс. детей в год. Встречаемость синустромбозов у детей варьирует от 0,4 до 0,7 на 100 тыс. детей в год. Частота возникновения геморрагического инсульта (ГИ) остается постоянной в течение всего 50-летнего периода наблюдений и находится в диапазоне от 1 до 8 случаев в год на 100 тыс. детей в возрасте от 1 мес до 20 лет.

У детей ишемический инсульт (ИИ) составляет 55% от общего числа всех типов инсультов.

Заболеваемость церебральным инфарктом у детей младше 16 лет в Японии в период 1974-1989 гг. составила 0,2/100 000, во Франции за период 1985-1993 гг., по данным исследования проведенного Giroud - 13,02 на 100 000.

Согласно данным Канадского Регистра детского инсульта за период 1992-2001 гг. частота случаев ИИ среди детей в возрасте до 18 лет составила 1,72/100 000 в год (в неонатальном периоде 10,2/100 000), у лиц младше 20 лет в Северной Калифорнии за десятилетие (1993-2003) она была 2,4/100 000 в год. Количество случаев неонатального артериального ишемического инсульта по разным данным достигает 13/100 000.

На основании данных Швейцарского регистра инсульта у детей (Swiss Neuropaediatric Stroke Registry) за период с января 2000 г. по декабрь 2012 г. частота ИИ и церебральных венозных тромбозов удетей в возрасте до 16 лет составила 2,1/100 000 детей в год. По данным Зыкова В.П. в 2009 г. заболеваемость ишемическим инсультом в Москве составила 0,79/100 000 детей в год.

Основное внимание исследователей было направлено на ИИ. Первое крупное исследование было проведено в Рочестере,

Миннесота, США, основывалось на данных медицинской статистики этого региона, собиравшихся в течение 10 лет, с 1965 по 1974 г., и включавших около 16 тыс. детей младше 15 лет. Было показано, что средняя частота детских инсультов, не связанных с перинатальной травмой или интракраниальными инфекциями, составляла около 2,52 на 100 тыс. детей в год, и около 45% из них составляли ГИ. Схожие данные были получены еще в одном исследовании: на основании анализа 178 медицинских карт общая частота инсультов среди белого населения младше 15 лет оценивалась как 2,6 на 100 тыс. детей в год, однако в этом случае в структуре заболевания преобладал ГИ (1,5 на 100 тыс. детей в год). Четырехлетнее исследование, с 1988 по 1991 г., проведенное в двух северных штатах США, продемонстрировало в два раза более низкую частоту развития детских инсультов (1,29 на 100 тыс. детей), при этом частота ГИ также была выше, чем ИИ, и составила 0,71. Однако следует учесть, что из анализа были исключены дети в возрасте до одного года, кроме того, не учитывались суба-рахноидальные кровоизлияния.

Тромбоз венозных синусов головного мозга развивается с частотой 3-5/1 000 000, что составляет 0,5-1% всех инсультов. До 50 лет лица женского пола (68-79% случаев) страдают синус-тромбозами чаще, чем мужчины, но после 50 лет и у детей тромбоз церебральных венозных синусов чаще встречается у мужчин.

Несмотря на то, что инсульт входит в 10 основных причин смерти у детей в США, факторы риска смертности после него недостаточно изучены. Beslow с коллегами в 2018 г. представили анализ внутрибольничной смертности после педиатрического ишемического инсульта. Наблюдение включало новорожденных (0-28 дней) и детей (29 дней - <19 лет) с ИИ с января 2003 по июль 2014 г., внесенных в национальный регистр инсультов. Смерть во время госпитализации и причина смерти были установлены по медицинским картам. Внутрибольничная смертность составила 2,6% всех случаев ИИ у детей. Большинство смертей были связаны с инсультом. 14 из 915 новорожденных (1,5%) и 70 из 2273 детей (3,1%) умерли во время госпитализации. При мультивариантном анализе врожденный порок сердца, инсульт в задней и передней мозговых артериях и инсульт без судорог были связаны с внутрибольничной смертностью новорожденных. Латиноамериканская этническая принадлежность, врожденный порок сердца и инсульт передней и задней мозговой артерий также были связаны с внутрибольничной смертностью среди педиатрических пациентов. Знание данных факторов риска смерти после ИИ позволит своевременно выделять группы детей, которые могут иметь высокий риск ухудшения состояния и смерти.

Классификация форм инсульта [Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)]:

Классификация в зависимости от длительности сохранения неврологического дефицита:

Для классификации подтипов острого ишемического инсульта в 1993 г. была разработана классификация TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), учитывающая этиологию, факторы риска (включая генетический полиморфизм), терапию и исходы. Согласно TOAST классификации выделяют следующие подтипы церебрального инфаркта: инсульт вследствие атеросклероза больших артерий; кардиоэмболический инсульт; инсульт вследствие окклюзии мелких сосудов; инсульт вследствие другой установленной этиологии; инсульт неустановленной этиологии.

Первый подтип нетипичен для детской популяции (инсульт вследствие атеросклероза больших артерий), а остальные подтипы, наоборот, редко проявляются у взрослых и преобладают у детей.

Специальная классификация подтипов артериального ишеми-ческого инсульта (АИИ) у детей (Paediatric Stroke Classification) была предложена в 2005 г. на основе классификации TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment). При разработке данной классификации была также проанализирована литература, включившая исследования ишемического инсульта у детей с 1970 г. В Paediatric Stroke Classification все варианты артериального ише-мического инсульта у детей были разделены на 8 подтипов:

Несмотря на очевидные преимущества, Paediatric Stroke Classification, она не нашла широкого применения, вероятно, в связи с отсутствием консенсуса между специалистами и трудностями оценки динамики артериопатии.

В ноябре 2007 г. в рамках Международного исследования детского инсульта (International Pediatric Stroke Study - IPSS), была создана рабочая группа из 14 врачей (10 детских невропатологов, 2 детских гематолога и 1 детский ревматолог) для разработки основанной на принципах доказательной медицины классификации детского ишемического инсульта и унификации терминологии. Первая версия стандартизованной классификации детского ише-мического инсульта [Childhood Arterial Ischemic stroke Standardized Classification and Diagnostic Evaluation (CASCADE)] являлась компиляцией классификации Paediatric Stroke Classification, критериев диагностики артериопатий детского возраста G. Sebire и критериев первичного ангиита центральной нервной системы (ЦНС) L. Calabrese и J. Mallek. В последующих версиях был сформулирован основной принцип новой классификации - классификация должна основываться на анатомической системе.

В настоящее время согласно международному классификатору (МКБ-10) инсульты относят к классу «Болезни системы кровообращения», блоку «Цереброваскулярные болезни», кодируются I60-I69. Формально процесс пересмотра МКБ-10 был начат в 2007 г.

Версия для подготовки к применению МКБ-11 была опубликована в июне 2018 г. вместе с руководством по ее применению. Исполнительный комитет Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 18 декабря 2018 г. постановил, что 11-й пересмотр Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, вступает в силу 1 января 2022 г. С учетом работы по использованию МКБ-10 и предложений специалистов здравоохранения по МКБ-11 из разных стран цере-броваскулярные заболевания отнесены к разделу «08 нервные болезни», куда включили:

Инсульт имеет медицинскую, социальную и экономическую значимость для общества, в связи с этим возникает необходимость прогнозирования связанных с ним потерь. Данные официальной статистики не дают подробной информации о заболеваемости инсультом. Организованные регистры пациентов с инсультом являются единственным источником информации о заболеваемости, смертности, факторах риска и причинах инсульта, о частоте рецидивов и социальных последствиях. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения для предоставления достоверных данных о качественном улучшении помощи больным с инсультом в каждой стране рекомендовано создание национальных регистров. Регистр инсульта ВОЗ начал работу в мае 1971 г. при сотрудничестве 15 центров в 10 странах Африки, Азии и Европы.

Российский регистр инсульта. Эпидемиологические исследования инсульта среди взрослого населения на территории Российской Федерации с использованием метода регистра проводит ФГБНУ «Научный центр неврологии» (ранее - Научно-исследовательский институт неврологии Академии медицинских наук СССР) с 1972 г. (изначально проводились в рамках проекта ВОЗ, а затем как важное направление собственных исследований). Для совершенствования профилактики и лечения инсульта в январе 1999 г. была создана и официально зарегистрирована некоммерческая организация «Национальная ассоциация по борьбе с инсультом», которая включала организации, учреждения, предприятия и иные юридические лица, занимающиеся научно-исследовательской и практической деятельностью в области диагностики, профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения. Разработанная «Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом» совместно с ВОЗ программа «Регистр инсульта в Российской Федерации» была основана на демографических показателях, территориальном принципе, унифицированных критериях диагностики и методов сбора информации. Данная программа позволяет на достоверном эпидемиологическом материале выявить ведущие факторы риска в различных регионах и разработать пути их коррекции, получить точные и сопоставимые данные о частоте, структуре, исходах инсульта в популяции, провести анализ факторов, оказывающих влияние на возникновение и течение заболевания, оценить медицинские и социально-экономические последствия инсульта, определить состояние системы оказания помощи больным в данном регионе, рассчитать потребность в реабилитационных программах, объективно оценить эффективность проводимых организационных и лечебных мероприятий, установить незадействованные возможности профилактики острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), а также сравнивать информацию по различным регионам и странам. В отличие от пожилых людей, у которых основными этиологическими факторами инсульта являются артериальная гипертензия и атеросклероз церебральных сосудов, перечень причин, способных вызвать инсульт в молодом и детском возрасте, чрезвычайно широк, и мультифакториальность этиологии значительно усложняет диагностический поиск; кроме того, затруднено использование оценочных шкал, разработанных для взрослых. Таким образом, регистр детского инсульта нуждается в доработках с целью улучшения статистической работы с эпидемиологическими данными, а также для проведения анализа и выработки оптимальных рекомендаций по ведению пациентов и разработке профилактических мероприятий. С ростом интереса к детскому инсульту во всем мире предпринимаются попытки создания подобных регистров для углубленного изучения данной проблемы.

Канадский педиатрический регистр (Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry) был организован в 1992 г. как многонациональное проспективное популяционное исследование подтвержденных случаев инсульта у детей и проведен в 16 медицинских учреждениях. Таким образом, была предоставлена уникальная возможность для разработки национального регистра относительно редких заболеваний. 16 детских госпиталей скорой медицинской помощи предоставляли специализированную помощь для всех детей, проживающих в Канаде. Универсальность оказываемой помощи обеспечивалась доставкой в данные госпитали детей с тяжелыми диагнозами, в том числе инсультами. В период с января 1992 по декабрь 2001 г., в регистр были включены 1454 ребенка с ИИ в возрасте от рождения до 18 лет (1129 детей с артериальным ИИ и 325 детей с церебральным венозным тромбозом). Для каждого включенного в регистр ребенка документировали следующую информацию: демографические данные, клиническая картина и диагноз, тип инсульта, данные нейровизуализации, факторы риска и связанные с возникновением инсульта состояния («ассоциации»), категоризи-рованные на артериопатии, заболевания сердца, связанные с протромбическими факторами заболевания, острые состояния или хронические заболевания, а также применяемое лечение и исходы инсульта.

Итальянский педиатрический регистр тромбозов (Italian Registry of Pediatric Thrombosis) был создан в 2007 г. многопрофильной командой с целью регистрации в Италии случаев тромбозов в неонатальном периоде и детском возрасте и создания базы данных для последующей разработки специальных клинических и клинико-диагностических протоколов. В период с января 2007 по июнь 2012 г. в регистр были включены 79 случаев артериального ИИ и 91 случай церебрального венозного тромбоза. В данном педиатрическом регистре документируется следующая информация: демографические данные, время до установления диагноза, клинические проявления, результаты радиологических обследований, основная этиология и факторы риска, применяемая терапия, случаи повторного инсульта и исходы.

Швейцарский регистр инсульта у детей (Swiss Neuropaediatric Stroke Registry) был создан в январе 2000 г. и основан на популяции проживающих в Швейцарии детей в возрасте до 16 лет, которые перенесли ИИ или симптоматический тромбоз венозного синуса. Каждый месяц швейцарским нейропедиатрам и каждые 3 мес - неонатологам направляют опросники о наличии и возрасте пациентов с ИИ. В регистр включают данные пациентов, полученные при госпитализации (демографические данные, личные и семейные факторы риска, симптомы и лечение проявлений, результаты исследований, неотложная терапия), и данные об исходах и терапии спустя 6 мес. В период с января 2000 по декабрь 2012 г. в регистр были включены 80 детей: 40 детей с артериальным ИИ, 23 ребенка с неонатальным инфарктом и 17 детей с симптоматическим тромбозом венозных синусов, из них 5 новорожденных.

Аргентинский регистр инсульта начал свою работу в мае 1992 г. С мая 1992 по ноябрь 2004 г. в регистр были включены 150 детей в возрасте от 2 мес до 18 лет: 112 детей с артериальным ИИ и 38 детей с тромбозом венозных синусов. Каждый пациент проходил обследование у гематолога и невролога при обнаружении инсульта и как минимум один раз в год в дальнейшем. Стандартизированная документируемая информация включала клиническую картину, данные о тромбозах в анамнезе пациента и в семейном анамнезе, основные заболевания и косвенные факторы риска, лабораторные результаты, методы нейровизуализации, лечение и исходы (данные обновлялись при каждом посещении врача). Все данные были собраны проспективно.

Другие регистры инсульта у детей. Помимо описанных выше регистров, сбор данных о случаях детского инсульта также проводится в рамках международного исследования детского ИИ (International Pediatric Stroke Study-IPSS), Датского национального регистра пациентов и базы данных Калифорнии. Исследование, проведенное с использованием информации базы данных Калифорнии, включившей 2278 пациентов с первичным инсультом в возрасте от 1 мес до 19 лет (при этом частота случаев инсульта составила 2,3 на 100 тыс. детей: 1,2 - для ИИ и 1,1 - для геморрагического инсульта), показало зависимость частоты инсультов у детей от пола и расовой принадлежности. Мальчики имели более высокий риск возникновения инсультов, чем девочки (относительный риск (RR) 1,25; доверительный интервал (ДИ)1,11-1,40; p=0,0002), и повышенный риск инсульта сохранялся у них даже при устранении фактора травмы. По сравнению с девочками мальчики имели и более высокую летальность от ИИ (17% против 12%, р=0,002). Анализ зависимости случаев артериального инсульта в детском возрасте от пола ребенка был проведен и на базе IPSS. В исследуемую популяцию были включены 1187 детей в возрасте от рождения до 19 лет с ИИ и церебральным тромбозом: 925 детей с артериальным ИИ, 246 детей с церебральным венозным тромбозом и 16 детей с 2 типами инсульта. В каждой из подгрупп пациентов преобладали дети мужского пола: 60% среди всех включенных в анализ детей, 58% среди детей с артериальным ИИ и 65% среди детей с церебральным венозным тромбозом. При стратификации пациентов по возрасту (неонатальный период/детский возраст) преобладание мужского пола в подгруппах по типу инсульта сохранялось. Для большинства этиологических факторов также наблюдалось преобладание пациентов мужского пола. Наибольшая доля мальчиков отмечена среди пациентов с инсультом, обусловленным артериальной диссекцией (74%) либо травмой головы или шеи (69%), при этом данные категории не были взаимоисключающими. Гендерных различий по показателям неврологического дефицита при выписке и смертности не было выявлено. Таким образом, было показано, что ИИ в детском возрасте чаще встречается у мальчиков, независимо от возраста, подтипа инсульта и наличия травмы.

Московский регистр детского инсульта. Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 27.02.2014 №169 на базе ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ» (МДГКБ ДЗМ) был создан Центр по лечению цереброваскуляр-ной патологии детей и подростков (далее Центр). Одной из задач Центра было создание и ведение городского регистра детей, перенесших инсульт, которое начиналось со сбора демографических данных детей, проходивших лечение в ГУБЗ МДГКБ ДЗМ с диагнозом «нарушение мозгового кровообращения по ишемическому/геморрагическому типу/синустромбоз (ОНМК)». Проводимая работа группы специалистов, подготовленных по программе детского инсульта (неврологи, нейрохирурги, кардиологи, гематологи, ревматологи, реаниматологи), показала, что регистр детского инсульта требует более сложной организации и включения большего числа параметров, а именно всех возможных этиологических факторов и их сочетаний (инфекции, травмы, тромбофилия и др.), анамнестических данных (транзиторные ишемические атаки в анамнезе), проводимых профилактических мероприятий, данных катамнеза, а также нуждается в стандартизации оценки тяжести инсульта в острый период и исхода инсульта по международным шкалам. Дальнейший анализ полученных данных необходим для создания и отработки оптимального унифицированного алгоритма обследования всех пациентов, поступающих с направляющим диагнозом ОНМК, с учетом возраста, анамнеза, факторов риска, сроков появления клинических симптомов, для разработки протоколов лечения детей с ишемическим и геморрагическим инсультом, внедрения новейших методов диагностики и лечения ОНМК у детей, разработки профилактических мероприятий. Формирование и наполнение регистра инсульта изменялось с течением времени с учетом задач, встающих перед клиницистами, осуществляющими диагностику, лечение и наблюдение детей с инсультом. С момента начала ведения Московского регистра инсульта число внесенных в него пациентов возрастает (рис. 1-1).

Анализ первых данных московского регистра позволил сделать предварительные выводы об особенностях ОНМК у детей и подростков, проходящих лечение на базе Центра: тенденция к преобладанию в структуре ОНМК ишемических поражений по сравнению с геморрагическими (2019 - 65,4% vs 34,6%; 2018 - 70,6% vs 29,4%; 2017 - 70,3 % vs 29,7 %; 2016 - 68,6% vs 31,4%; 2015 - 61% vs 39%).

Возраст детей с инсультом варьировал в зависимости от типа инсульта (рис. 1-2): пациенты с геморрагическим инсультом (средний возраст 1,9 г) и синустромбозом (средний возраст 2,8 г) были моложе, в то время как транзиторные ишемические атаки (ТИА) чаще диагностировались у подростков (средний возраст - 14,5 л).

Информация, накопленная Центром, позволила проанализировать и гендерные особенности инсультов в зависимости от его типа (рис. 1-3). Полученные результаты не отличались от встречавшихся ранее данных в международной литературе, посвященной детскому инсульту, где описывается более ранний возраст возникновения ОНМК у мальчиков, при менее выраженных гендерных различиях у подростков с ТИА.

По данным Центра по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков на базе ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» общая заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями в г. Москве (включающая ишемический, геморрагический инсульты и синустромбозы) составила в 2015 - 6,59 случаев на 100 000 детского населения г. Москвы, в 2016 - 6,51 на 100 000; 2017 - 6,43 на 100 000, в 2018 - 5,86 на 100 000, в 2019 - 6,69 на 100 000; в 2000 - 10,95 на 100 000.

Инсульт у детей и подростков значительно отличается от инсульта у взрослых по многим параметрам. Использование имеющихся наработок в сосудистых центрах для взрослых пациентов затруднительно в педиатрической практике: клиническая картина тем менее специфична, чем младше ребенок; мультифакториальность (более 100 этиологических факторов) значительно затрудняет диагностический поиск; возрастные особенности системы гемостаза, сосудистой и нервной систем; недостаточная информативность диагностических шкал, разработанных для взрослых; отсутствие стандартов по ведению и лечению педиатрических пациентов.

Проведенный анализ показал, что нормативно-правовые документы и рекомендации по ведению пациентов с цереброваскулярной патологией разработаны для взрослого населения, и в педиатрической практике их применение возможно лишь частично. В частности, в «Федеральном руководстве по детской неврологии» указывается, что «госпитализация больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) или подозрением на ОНМК осуществляется в стационар, где имеется неврологическое отделение (или доступна круглосуточная консультация неврологом), реанимационное отделение и возможность провести нейровизуализацию (специализированных первичных сосудистых центров для детей в России нет)». Стандарты организации первичных центров детского инсульта находятся в стадии доработки, в США и Австралии проводился анализ необходимых структурных элементов педиатрических клиник, работающих по проблеме детского инсульта.

За основу организации первичного центра детского инсульта в Москве использовался международный опыт (17 центров в США с анализом их работы к 2014 г. и Клинические рекомендации Австралийского наблюдательного комитета детского инсульта 2017). В связи со множеством этиологических факторов педиатрического инсульта создание детских центров более сложная задача, чем взрослых. Современные требования к первичным центрам детского инсульта представлены в табл. 1-1.

В табл. 1-1 выделены элементы сервиса первичных центров, которые уже представлены в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ».

Основной особенностью работы специалистов, работающих по проблеме детского инсульта, является необходимость проведения широкого диагностического поиска с привлечением врачей смежных специальностей.

Увеличение количества пациентов с направляющим диагнозом ОНМК потребовало создание в Центре внутрибольничного протокола для ускоренного обследования данной категории больных и внедрения в клиническую практику международных шкал по оценке тяжести инсульта - Pediatric National Institute of Health Stroke Scale.

Использование созданной в Центре маршрутизации позволило значительно сократить время диагностики инсульта до 2-4,5 ч с целью совершенствования оказания помощи пациентом с инсультом в острейший период (проведение реперфузионной терапии).

Начатая работа в различных центрах по диагностике, лечению и профилактике инсульта у детей подтверждает необходимость накопления и анализа данных разных клинических центров с целью координации исследовательской работы по эпидемиологии детского инсульта, внедрению в педиатрическую практику современных методов реперфузионной терапии и стандартной профилактики.

Нарастание количества пациентов с диагностированной цереброваскулярной патологией ставит перед специалистами в разных странах задачу по совершенствованию организации помощи детям с данными заболеваниями. В 2020 г. специалистами из США и Канады были опубликованы новые предложения по определению «центра детского инсульта» с необходимыми функциональными требованиями (табл. 1-2).

Список литературы

И.О. Щедеркина, М.И. Лившиц, А.Е. Кессель, Н.Л. Печатникова

По данным литературы, в Европе и Америке около 20% случаев ишемического инсульта (ИИ) у детей остаются этиологически неясными. По результатам Американской ассоциации сердца/ Американской ассоциации инсульта даже после тщательного обследования не удается определить причину артериального ише-мического инсульта (АИИ) у 30% детей.

Анализ 12 исследований, проведенный с использованием базы данных MEDLINE (крупнейшая библиографическая база статей по медицинским наукам, созданная Национальной медицинской библиотекой США) и включавшего 1262 пациента в возрасте от 21 дня до 20 лет с ишемическим инсультом, показал, что у 26% детей не удалось определить причину инсульта.

В России этиология АИИ у детей остается неуточненной в 60% случаев. Предполагают, что такие высокие значения нераспознанных причин заболевания связаны с трудностями диагностики и отсутствием единых диагностических стандартов ИИ в педиатрии. В российском исследовании, проведенном В.П. Зыковым с соавт. (2008), при дообследовании пациентов в восстановительном периоде инсульта удалось выявить этиологические факторы у 61,3% детей, перенесших ИИ, хотя по экономическим причинам обследование не было проведено в полном объеме.

Определение факторов риска АИИ является важной задачей, поскольку риск рецидивов непосредственно связан с установленной этиологией.

Многофакторность инсульта у детей и подростков

Для инсульта в педиатрической популяции характерно наличие нескольких факторов риска, что может влиять на частоту рецидивов и смертность при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК). Это требует проведения для каждого ребенка сложного обследования, включающего гематологические и метаболические тесты, нейровизуализацию, ангиографию, даже в тех случаях, когда одна из причин инсульта уже была установлена в остром периоде.

Известно, что в отличие от пожилых людей, у которых основными этиологическими факторами инсульта являются артериальная гипертензия и атеросклероз церебральных сосудов, перечень причин, способных вызвать инсульт в молодом и детском возрасте, чрезвычайно широк. Aлгоритм обследования ребенка с инсультом определяется всегда индивидуально, при этом первоочередно проводится исключение наиболее частых причин детского инсульта, а затем подключаются исследования с целью выявления менее распространенных этиологических факторов с учетом анамнеза, возраста, клинической картины у конкретного пациента.

Проведение полнообъемного обследования педиатрических пациентов с ОНМК или с подозрением на него необходимо, поскольку установление причины церебральной сосудистой катастрофы определяет терапию (в острейший и острый периоды) и прогноз (риск рецидива).

В одном из канадских исследований, включавших 51 ребенка с ИИ (46 детей с AИИ и 5 детей с венозным тромбозом) за период с 1991 по 1997 г., было показано, что у 24% детей выявлялись множественные факторы риска развития инсульта. При этом ни у одного из 21 пациента с геморрагическим инсультом (ГИ), также включенных в данное исследование, не наблюдалось множественных факторов риска.

В настоящее время предложена и используется современная классификация CASCADE (стандартизованной классификации детского ишемического инсульта - Childhood Arterial ischemic stroke Standardized Classification and Diagnostic Evaluation), в основу которой положен анатомический принцип, основывающийся на объективных анатомических доказательствах причины инсульта. В классификации CASCADE разнообразные факторы риска (Secondary Classification System) приведены как приложение к основной классификации острого AИИ (табл. 2-1).

Данный перечень в классификации CASCADE не был исчерпывающим и диагнозы во вторичной классификации были представлены в качестве примеров.

В рамках Международного исследования инсультов у детей (IPSS) все факторы риска были разделены на несколько категорий (табл. 2-2).

Различия по преобладанию этиологических факторов в структуре детского инсульта в имеющихся в настоящее время публикациях могут зависеть от особенностей клинических центров (их специализация), где проводилось наблюдение, особенностей выборки детей, включенных в наблюдение, период сбора данных, критериев включения и др. Например, C. Barnes и соавторы в 2004 г. выявили в патогенезе ишемических инсультов в детском возрасте отчетливое преобладание кардиологических причин (29%) и сосудистых мальформаций (28%), несколько реже отмечались травмы головы (10,5%), а также инфекции ЦНС и ЛОР-органов (10,5%). По данным другого исследования, проведенного S.G. Pavlakis в 2011 г., кардиологические факторы составили лишь 20%, и оказались на третьем месте по частоте: на первом месте - артериопатии (до 50%), на втором месте - инфекции (23%).

E.S. Roach и A.R. Riela обобщили данные, известные о генетических факторах риска цереброваскулярных заболеваний у детей, и представили их перечень (табл. 2-3).

Сокращения: а-д - аутосомно-доминантный; Х - связанный с полом; а-р - ауто-сомно-рецecсивный; М - митохондриальный (материнской); С - хромосомные нарушения *.

*Гетерозиготные особи могут иметь цереброваскулярные заболевания.

Согласно категоризации факторов риска по IPSS Центром по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков ГБУЗ «Морозовская ДгКБ ДЗМ» проведена оценка преобладающих этиологических факторов с разделением всех пациентов с ОНМK в 2019 г. по перечисленным выше категориям. Среди наиболее частых причин инсульта у детей были: протромботические состояния, аномалии строения сосудов (артериовенозные мальформации, каверномы, гипоплазии/аплазии, синдром Штурге- Вебера), артериопатии (включая болезнь мойа-мойа, транзиторную церебральную артериопатию (ТЦA), диссекцию, первичный ангиит ЦНС), перенесенные инфекционные заболевания (пневмония, бронхит, отит, мастоидит, цитомегаловирус, вирус Эп-стайна-Барр, грипп) и кардиологические причины (табл. 2-4).

Здесь необходимо отметить, что Центр начал функционировать в 2014 г. и клинико-диагностическая работа прошла различные этапы становления, с разработкой маршрутизации пациентов в стационаре, унификации алгоритма обследования детей с подозрением на цереброваскулярную патологию. Внедрение в диагностический протокол прямой церебральной ангиографии, начало работы на базе Центра отделения кардиохирургии, совершенствование и доступность нейровизуализации (24 ч в сутки/7 дней в неделю) продемонстрировали, как меняется распределение этиологических факторов в структуре инсультов у детей и подростков. Прежде всего уменьшилось количество «криптогенных» инсультов с 60,5% в 2014 г. до 13,8% в 2019 г., наросло количество больных в категориях: кардиологических заболеваний (с началом оперативной кардиохирургической активности), хронических заболеваний головы и шеи (за счет выявления аномалий строения церебральных сосудов по результатам церебральной ангиографии).

Поскольку освещение всех возможных этиологических факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний у детей и подростков - крайне сложная задача, мы остановимся на представлении наиболее частых причин по категориям, предложенным IPSS. Отдельные группы этиологических факторов будут более подробно изложены в соответствующих главах.

Генетическое обследование важно для идентификации других редких церебральных артериопатий, особенно у детей с ранним прогрессирующим поражением церебральных сосудов, у которых клиническое течение отличается от более классического мойа-мойа. Дефицит аденозин-деаминазы 2 (ADA2), обусловленный аутосомно-рецессивными мутациями в CERC1 (область хромосомы синдрома кошачьего глаза), является еще одним заболеванием, связанным с ранними рецидивирующими лакунар-ными инсультами. Для мутации ADA2 характерна значительная фенотипическая изменчивость: системная васкулопатия, перемежающаяся лихорадка, гепатоспленомегалия, гроздевидная сыпь, кишечные колики, артралгия, феномен Рейно и кожные язвы, анемия, цитопения и гипогаммаглобулинемия. При биопсии сосудов выявляют нарушения целостности эндотелия, клеточную активацию и воспаление. ADA2 (рис. 2-1, см. цветную вклейку) можно расценивать как узелковый полиартериит.

Клиническое распознавание и генетическое подтверждение диагноза имеют важное значение для лечения и снижения смертности. Другие недавно идентифицированные гены мойа-мойа включают: BRCC3/MTCP1, ассоциированный с Х-связанным рецессивным синдромом невысокого роста, гипергонадотропным гипогонадизмом, дисморфизмом и сердечными заболеваниями; GUCY1A3, кодирующий субъединицу a1 растворимого рецептора гуанилатциклазы для оксида азота, связанные с разнообразными симптомами, включающими ахалазию, гипертонию и вазомоторную нестабильность.

Синдром CADASIL (Сerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy) является наиболее частым моногенным заболеванием мелких церебральных сосудов среди взрослых европейцев, дебютирующим обычно в молодом возрасте, с распространенностью от 1,3-4/100 000. Сообщения о семейных случаях ранних ишемических атак, арте-риопатий и деменции привели к открытию причинных мутаций в гене NOTCH3 в 1996 г. Более 95% мутаций NOTCH3, обнаруженных до сих пор, изменяют количество остатков цистеина во внеклеточном домене NOTCH3 (N3ECD) и приводят к накоплению внеклеточного гранулированного осмиофильного материала, содержащего N3ECD. Мутантный N3ECD, по-видимому, приобретает токсическую функцию. Посмертные исследования показали потерю клеток гладкими мышцами сосудов, утолщение стенки сосуда и люминальный стеноз артериол. Четыре основных симптома присутствуют у большинства пациентов с CADASIL: рецидивирующие ишемические приступы подкоркового типа, мигрень с аурой, снижение когнитивных функций и расстройства настроения. На сегодняшний день генетическое тестирование служит золотым стандартом для диагностики этого заболевания, доступно только симптоматическое лечение.

Первичный (изолированный) ангиит (васкулит) центральной нервной системы (ПАЦНС) - это редкая форма васкулитов, с поражением артерий и вен мелкого или среднего калибра головного/спинного мозга и мозговых оболочек. При данной патологии наиболее характерна клиническая картина сочетания головной боли и когнитивных расстройств, возможно развитие инсульта (у 40%), транзиторной ишемической атаки (ТИА) (у 28%), реже внутримозговых кровоизлияний, эпилептических приступов, афазии, атаксии. См. главу 8.

Диссекция («расслаивающая гематома») экстра- и интракраниальных артерий. Частота от 5 до 22% среди всех ОНМК в молодом возрасте. Причиной является количественный или качественный дефект коллагена, что часто выявляется при различных заболеваниях соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса, Марфана, фибромышечная дисплазия и т.д.). В 90% всех случаев вовлекаются экстракраниальные отделы внутренних сонных (85%) или позвоночных артерий (15%), в 10% поражаются интракраниальные отделы магистральных артерий головы. Выделяют спонтанную и травматическую диссекцию, причем травма может быть различной степени тяжести [резкие движения головой (повороты, наклоны), прыжки, сильный кашель, чихание]. См. главу 6.

Болезнь (синдром) мойа-мойа - фактор риска инсульта в 10-20% всех случаев ОНМК у детей. Это артериопатия с хроническим прогрессирующим стенозом или окклюзией интракра-ниальных сосудов и развитием обширной сети коллатеральных сосудов. Наибольшая частота встречаемости при нейрофиброма-тозе, синдроме Дауна, серповидно-клеточной анемии. См. главу 6.

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ) - это клинико-радиологический синдром, который может встречаться у детей и подростков, но чаще у взрослых. Он характеризуется длительным, но обратимым спазмом мозговых артерий, с острым началом c интенсивных головных болей, с или без неврологической симптоматики, проходящих самостоятельно в течение 3 мес (табл. 2-6). Важно отсутствие признаков су-барахноидального кровоизлияния (САК), изменений в анализе цереброспинальной жидкости, исключение первичного васкулита ЦНС. Основные неврологические осложнения, которые возникают при СОЦВ: инсульт (6-39%), САК (20-35%), синдром задней обратимой энцефалопатии (5-38%) и судороги (3-20%).

КТА - компьютерная ангиография; МРА - магнитно-резонансная ангиография.

Патофизиология СОЦВ плохо изучена. Существуют теории относительно изменений сосудов нервной системы, ведущей к дистальной вазоконстрикции-вазодилатации, сопровождаемой центростремительной прогрессией. В поддержку этой теории говорит наличие множества вазоактивных триггерных событий (физическая активность, беременность и роды, определенные медикаменты, различные заболевания (синустромбозы, катехоламин-продуцирующие опухоли, гиперкальцемия и др.), эндоваскулярные процедуры, гемотрансфузии, порфирия и др.) (рис. 2-2).

Вазоконстрикция может сохраняться после устранения головной боли, степень которой парадоксально связана с калибром мелких сосудов головного мозга, а не более крупных сосудов. Основную трудность представляет дифференциальная диагностика СОЦВ (табл. 2-7), требующая исключения широкого спектра различных патологических состояний.

*ЦСЖ - цереброспинальная жидкость, **PRES (Posterior Reversible Encephalopathy syndrome) - синдром задней обратимой энцефалопатии.

В самом большом обзоре педиатрических СОЦВ было проанализировано только 13 случаев. Возраст пациентов от 7 до 16 лет, 81% мальчики. Триггеры вазоконстрикции были выявлены в 12/13 (92%) случаев и включали: прием лекарств или токсикоманию (4), гипертонию (2), купание (3), физические упражнения (2) и легкие травмы (1). Сопутствующие неврологические осложнения отмечены у пятерых пациентов - ишемический инсульт (2) и субарахноидальное кровоизлияние (3). Фармакоанамнез данной когорты пациентов был разнообразным и включал применение нимодипина, верапамила, нифедипина, амитриптилина, ацетилсалициловой кислоты (Аспирина^♠ ), рибофлавина.

Таким образом, СОЦВ гетерогенный клиническо-радиологический синдром, который хорошо описан у взрослых. Он чаще всего манифестирует с интенсивной тупой головной боли. Результаты нейровизуализации могут быть нормальными в первые несколько дней, но при повторных исследованиях выявляется сужение и расширение мозговых артерий, которое должно нормализоваться при повторной нейровизуализации к 3 мес. Неврологические осложнения возникают в большинстве случаев у пациентов с СОЦВ. Лечение включает в себя устранение триггер-ных факторов. При неврологических осложнениях используются стандартные методы лечения: различные короткодействующие лекарственные средства, включая противосудорожные препараты для пациентов с эпилептическими приступами, а также бло-каторы кальциевых каналов, хотя это не было подтверждено в плацебо-контролируемом исследовании. В настоящее время все знания о данном синдроме основаны на экстраполяции данных из взрослой популяции, что требует взаимодействия различных педиатрических центров для разработки стратегии по диагностике и лечению СОЦВ. См главу 6.

Васкулит - заболевание, характеризующееся поражением сосудистой стенки (воспаление, повреждение, нарушение функции эндотелия), что приводит к тромбообразованию с развитием ишемического инсульта. Может быть первичным (идиопатиче-ским), или вторичным при системных заболеваниях (болезнь Кавасаки, Шенлейн-Геноха, артериит Такаясу, болезнь Бехчета, ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка, саркоидоз и т.д. Также различают васкулиты инфекционной и неинфекционной природы. Данные состояния более характерны для детей старше 10 лет. См главу 8.

Онкологические заболевания. Непосредственно сами заболевания (рис. 2-4, 2-5), такие как лейкозы, лимфомы, а также специфическая терапия, используемая для их лечения: препараты, содержащие L-аспарагиназу, лучевая терапия, способны провоцировать возникновение транзиторных ишемических атак, ишемических и геморрагических инсультов (табл. 2-8).

*ИИ - ишемический инсульт, **ГИ - геморрагический инсульт.

По мере того как показатели выживаемости при раке у детей улучшились, также изменилось наше понимание долгосрочных эффектов лучевой терапии. Независимо от типа злокачественного новообразования, черепное и цервикальное облучение увеличивает риск развития инсультов. В 2006 г. в исследовании, посвященном выживанию от онкологических заболеваний у детей, было отмечено шестикратное увеличение риска развития инсульта у выживших детей с лейкозом по сравнению с контрольной группой. Пережившие опухоли головного мозга имели почти 30-кратный повышенный относительный риск инсульта по сравнению с братьями и сестрами. Недавний ретроспективный обзор педиатрической популяции со злокачественными новообразованиями ЦНС, которые получили облучение черепа, продемонстрировал частоту инсультов 2% в 5 лет и 4% в 10 лет. Риск АИИ в этой популяции сохраняется и в зрелом возрасте, при этом риск инсульта возрастает почти в 8 раз по сравнению с контрольной группой братьев и сестер после 18,6 лет от момента онкологического диагноза до АИИ. Механизм повреждения артерий после лучевой терапии недостаточно изучен. Гипотезы включают окислительный стресс с хроническим воспалением и, как следствие, ускоренный атеросклероз. В настоящее время в Руководстве по долгосрочному наблюдению Детской онкологической группы рекомендуются ежегодные неврологические осмотры у тех, кто получил более 18 Грэй (Гр) радиации черепа. Тем не менее нет единого руководства по лечению артериопатий или использования нейровизуализации в качестве инструмента скрининга у бессимптомных пациентов.

Болезнь Фабри - Х-сцепленный сфинголипидоз, связанный с избыточным накоплением гликосфинголипидов в эндотелии и мышечном слое сосудов, что приводит к стенозу, окклюзии артериол и дилатации крупных сосудов. Таким образом, повышается риск артерио-артериальных эмболий и венозных тромбозов. Наличие также часто сопутствующей патологии клапанов сердца, гипертрофии левого желудочка, артериальной гипертензии, атеросклероза и высокого уровня гомоцистеина повышает риск инсульта при болезни Фабри до 27%. Наиболее ранний описанный в литературе случай инсульта с данным заболеванием - 12 лет.

Синдром Марфана. Наследственное заболевание с поражением соединительной ткани (рис. 2-6). Клинически пациенты обычно высокого роста с удлиненными конечностями, вытянутыми пальцами, с характерными изменениями в опорно-двигательном аппарате, с патологией органов зрения и сердечно-сосудистой системы. В ретроспективном исследовании R.J. Wityk (2002) отметил, что у 3,5% детей с синдромом Марфана имел место церебральный или спинальный инсульт вследствие кардио-эмболии, связанной с патологией клапанов сердца и нарушением ритма сердца.

Гомоцистеинурия - редкое наследственное заболевание, обусловленное нарушением обмена серосодержащих аминокислот, приводящее к поражению зрения, скелета, патологии сосудов и нервной системы. Различают две формы - пиридоксинзависимую и пиридоксинрезистентную. Нарушение активности фермента цистионин β-синтетазы приводит к накоплению метионина, гомоцистеина и его производных в биологических жидкостях. Это мультисистемное и клинически разнообразное заболевание. Органами-мишенями являются орган зрения, костная, сосудистая и нервная система (рис. 2-7). Обращает на себя внимание клиническая неоднородность и прогрессирование заболевания. Характерны «марфаноподобные» признаки, умственная отсталость с очаговой неврологической симптоматикой, подвывих хрусталика, остеопороз и деформации скелета, тромбоэмболия и сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда).

Дети с гомоцистинурией обычно имеют светлые или светло-русые, мягкие и слегка вьющиеся волосы, нежный румянец на щеках и голубую радужку, высокий рост с астеническим телосложением, длинными конечностями, арахнодактилией, вальгусной установкой колен, кифосколиозом, воронкообразной или килевидной деформацией грудной клетки и умеренный остеопороз. Из-за остеопороза у пациентов с гомоцистинурией часто бывают переломы в анамнезе. Наряду с этим есть описания форм заболевания с минимальными или полностью отсутствующими нарушениями скелета. Развитие инсультов и церебральных синус тромбозов в подростковом или молодом возрасте обусловлено различными механизмами: артериальной диссекцией, кардиоэм-болией, тромбозом. Все дети с возникшими ишемическими инсультами и церебральными синус тромбозами требуют определения уровня гомоцистеина. Особую группу представляют пациенты с патологией глаз, ортопедической патологией, готовящиеся к оперативному лечению, для профилактики цереброваскулярных осложнений.

Митохондриальные заболевания. Доля митохондриаль-ных заболеваний как фактора риска ОНМК у детей составляет до 7,2%. Инсультоподобные (stroke-like) эпизоды являются особенностью некоторых форм митохондриальных заболеваний, о которых впервые было сообщено в связи с синдромом митохондри-альной энцефаломиопатии, лактоацидоза и эпизодов, подобных инсульту. Эти эпизоды характеризуются головной болью, тошнотой и рвотой, энцефалопатией, фокальными эпилептическими приступами (с/без очаговыми неврологическими нарушениями) и корковыми/подкорковыми МР-изменениями, не совпадающими с сосудистыми территориями (рис. 2-8).

Первым выявленным генетическим дефектом, связанным с синдромом митохондриальной энцефаломиопатии, лактоацидоза и эпизодов, подобных инсульту, была гетероплазматическая мутация митохондриальной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДнК), m.3243A >G6, которая составляет около 80% случаев, зарегистрированных в литературе. Впоследствии были определены другие, более редкие мутации митохондриальной ДНК, связанные с синдромом митохондриальной энцефаломиопатии, лакто-ацидоза и эпизодов, подобных инсульту: m.3271T >C (MT-TL1) и m.13513G >A (MT-ND5). В последнее время описаны рецессивные мутации POLG как основная причина рефрактерных эпилептических припадков и инсультоподобных эпизодов.

Основной механизм инсультоподобных эпизодов остается неясным. Сосудистая теория подчеркивает потенциальную роль пролиферации митохондрий в гладкомышечном слое мелких артерий и артериол, вызывающих нарушение ауторегуляции, что приводит к ишемии и развитию stroke-like поражений. В нескольких исследованиях сообщалось о связи между дефицитом оксида азота и низким уровнем аргинина и цитруллина в патогенезе ишемических эпизодов при митохондриальных заболеваниях. Тем не менее инсультоподобные поражения, как правило, не ограничиваются одним сосудистым бассейном, а гипоперфузия во время этих острых эпизодов не была убедительно подтверждена. Более того, при посмертном исследовании пациентов с POLG мутацией не было выявлено никаких признаков ишемии. Напротив, теория нейрональной гипервозбудимости предполагает, что инсультоподобные эпизоды опосредованы иктальной активностью. Это было основано на наблюдении, что судороги обычно присутствуют в начале stroke-like эпизодов, и подтверждается недавними нейропатологическими данными, показывающими серьезные дефекты митохондриального комплекса I и изменение функции тормозных интернейронов, которые потенциально могут привести к гипервозбудимости нейронов.

В 2019 г. было опубликовано консенсусное положение по ведению инсультоподобных эпизодов при митохондриальных заболеваниях, в котором были сформулированы определение, критерии диагностики и клинические проявления данных состояний. Предложен алгоритм обследования пациентов с подозрением на stroke-like эпизоды. МРТ головного мозга (с обязательным включением T1, T2, FLAIR, DWI и измеряемый коэффициент диффузии (ADC)) и электроэнцефалография являются обязательными для подтверждения диагноза (КТ может быть проведено при наличии противопоказаний для МРТ). Лабораторные тесты включают: клинический анализ крови, определение креатинина, мочевины, электролитов, печеночных ферментов, уровня глюкозы, лактата, С-реактивного белка, креатинкиназы, концентрации антиконвульсантов в крови (в случае их приема), гликированного гемоглобина (при наличии диабета), анализ мочи, посев мочи, посев крови (при подозрении на сепсис), газы крови. Также проводится электрокардиография, рентгенография грудной клетки и брюшной полости (по показаниям).

В случае, если у ребенка подозревается инсультоподобный эпизод, возможно связанный с митохондриальным заболеванием, необходимо рассмотреть вопрос генетического тестирования, поскольку это имеет значение для клинического ведения пациента.

Инфекция также является одним из значимых этиологических факторов в развитии инсульта, часто сочетаясь с другими возможными этиологическими факторами: нарушением в системе гемостаза, травмой, соединительнотканной дисплазией. По литературным данным, инфекционные заболевания как возможные факторы риска инсультов у детей встречаются в 17,3%.

В IPSS было показано, что каждый третий ребенок за 4 нед до ИИ перенес различные лихорадочные эпизоды: инфекцию верхних дыхательных путей, пневмонию, острый отит, синусит, гастроэнтерит; инфекции ЦНС (менингит, энцефалит), ветряную оспу. При этом инфекция была связана с 24% случаев АИИ и распространенность была обратно пропорциональна возрасту детей. Проведенное исследование показало, что недавняя инфекция верхних дыхательных путей была отмечена у 9% пациентов с церебральной артериопатией по сравнению с 5% пациентов без артериопатии. Эта связь была сильнее при сравнении групп детей с односторонней фокальной церебральной артериопатией с пациентами с другими артериопатиями (например, диссекция, мойа-мойа, серповидно-клеточная анемия). Гистологические изменения в сосудистой стенке при посмертной биопсии у детей с инфекцией и инсультом подтверждают роль воспаления.

Инфекционные агенты, участие которых известно в развитии артериопатий, представлены в табл. 2-9.

ЛКЦВ - лейкоцитокластический васкулит; УЭ - узловатая эритема; ГКА - гиган-токлеточный артериит; РПМ - ревматическая полимиалгия; УП - узелковый полиартериит.

Также причинами артериопатии могут быть вирусы герпеса 1-го и 2-го типов, ретровирус, арбовирус, вирус краснухи и клещевого энцефалита. В последние годы в литературе встречается все больше описаний клинических наблюдений возникновения ОНМК у детей на фоне инфекционных заболеваний самой разной этиологии (вирусной, бактериальной, грибковой) (рис. 2-9).

Известно, что наиболее часто артериопатии с развитием геморрагических инфарктов мозга возникают при герпетических энцефалитах, вызванных вирусом герпеса 1-го и 2-го типа, при этом возможно сочетание ишемического и геморрагического поражений мозга.

При герпетических энцефалитах геморрагические инфаркты чаще обусловлены поражением крупных и средних сосудов мозга, тогда как артериопатия средних и мелких сосудов чаще приводит к демиелинизации и ишемическим инсультам.

Ветряная оспа. Особняком среди инфекционных процессов стоит ветряная оспа, приводящая к развитию ветряночной арте-риопатии, при которой механизм повреждения сосудистой стенки отличается от других васкулопатий и связан с особым воздействием и распространением вируса variocela zoster. В группе детей с ОНМК в три раза чаще встречаются пациенты, перенесшие ветряную оспу в течение года до дебюта инфаркта мозга. Описана Varicilla-zoster-макроваскулопатия с развитием вирус-индуциро-ванного гранулематозного ангиита, чаще проявляющаяся инсультом и Varicilla-zoster-ассоциированная болезнь мелких сосудов, которая может манифестировать мигренью, судорожными приступами, параличами, когнитивным дефицитом.

ВИЧ-инфекция способна приводить к ВИЧ-ассоциированным васкулитам, артериопатиям, что может быть причиной геморрагического или ишемического инсульта.

IV. Протромботические состояния. Данная группа включает состояния, связанные с патологией системы гемостаза (подтвержденные лабораторно и генетически). Болезни крови, являющиеся факторами риска развития ИИ, включают в себя состояния, приводящие к гиперкоагуляции, повышению внутри-сосудистого тромбообразования, а также геморрагические заболевания с поражением головного мозга. Нарушения коагуляции, главным образом протромбического статуса, обнаруживается у 1/3-1/5 детей с АИИ. См. главу 7.

Тромбофилия. Существует теория «двух ударов», согласно которой на первый, предрасполагающий тромбофилический фактор («первый удар») накладываются дополнительные локальные или общие триггеры («второй удар»), что и способствует развитию тромбозов in situ в определенное время и в определенном месте сосудистого русла. Врожденная тромбофилия способствует увеличению размеров ишемического очага, повышает вероятность развития повторных и клинически немых инсультов.

Основные причины наследственных тромбофилий:

К первичным (генетически обусловленным) тромбофилиям относят:

Гипергoмoцистеинемия является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей, при которой отмечена прямая связь между уровнем гомоцистеина и риском развития ОНМК. Гипергомоцистеинемия возникает при снижении активности ферментов цикла реметилирования, при котором гомоцистеин восстанавливается до метионина, обеспечивая передачу метильной группы в многочисленных реакциях метаболизма клетки. Одними из основных генов, которые контролируют обмен метионина, являются MTHFR, кодирующий метилен-тетрагидрофолатредуктазу, и МТRR, ответственный за работу гомоцистеин-метилтрансредуктазы. С гипергомоцистеинемией и цереброваскулярными нарушениями ассоциированы такие варианты аллелей, как MTHFR 677С >Т, MTHFR 1298 А >С и МТRR 66А >G. У детей при раннем выявлении гипергомоцистеи-немии риск ОНМК может нивелироваться своевременным назначением фолиевой кислоты и витаминов группы В.

Серпoвиднo-клетoчнaя анемия (СКА) - наследственная гемоглобинопатия, с измененными строением белка гемоглобина S вместо A и серпообразной формой эритроцитов, характерная больше для афроамериканцев. Такие эритроциты подвержены лизису и пониженной способностью к переносу кислорода, поэтому повышен гемолиз с появлением признаков хронической гипоксии. В школьном возрасте возникают эпизоды закупорки эритроцитами капилляров в разных органах (легких, почек, костей), в том числе сосудов мозга, что может приводить к инсульту. При перенесенном инсульте и отсутствии адекватного лечения имеется высокий риск рецидивов.

Антифoсфoлипидный синдром (АФС) - системное аутоиммунное заболевание с артериальным или венозным тромбозом различной локализации. Характерно невынашивание беременности у женщин (спонтанные аборты, выкидыши, внутриутробная гибель плода) и высокий титр антител к кардиолипину, волчаноч-ному антикоагулянту, кофакторным белкам (протромбин, протеин С, протеин S, аннексин V, простациклин и β2-гликопротеин-I.

Различают первичный и вторичный [при ревматических и аутоиммунных инфекционных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, на фоне лекарственной терапии - гормоны, контрацептивы, высокие дозы интерферона альфа, психотропные вещества, прокаинамид (Новокаинамид^♠ )] АФС. У каждого пятого пациента возможно вовлечение нервной системы в виде ТИА, парциальных эпилептических приступов, хореи, транзиторной общей амнезии, внезапной тугоухости.

Гиперлипидемии (ГЛП) - состояния, сопровождающиеся формированием атеросклероза с последующей активацией тромбообразования в раннем возрасте. Частота ГЛП в детском возрасте - 2-10%, у взрослых 40-60%. Различают первичные ГЛП (1/3 случаев) и вторичные (2/3 случаев).

К первичным ГЛП относят 5 наследственных семейных форм, которые различаются соотношением содержания холестерина, его фракций и триглицерида. Общими симптомами для различных форм ГЛП являются: раннее начало, сочетание с абдоминальным ожирением, гиперинсулинизмом, множественными ксантомами на коже в области ягодиц, в складках суставов, ладоней, семейное отягощение по раннему развитию атеросклероза. Высоким уровнем атерогенности, приводящем к атеросклерозу и соответственно повышенному риску ОНМК в детском и подростковом возрасте обладают II, III и IV типы ГЛП (табл. 2-10).

Вторичные ГЛП возникают вследствие различных заболеваний: сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение, гипотиреоз, соматотропная недостаточность, синдром Кушинга, почечные заболевания либо нарушения режима питания (избыточное употребление жиров). Лечение включает диету с низким содержанием холестерина и насыщенных жиров, высоким уровнем полиненасыщенных жиров (исключают сливочное масло, сыр, шоколад, свинину). В рационе используют кукурузное, подсолнечное масло, проводится коррекция двигательной активности. Применение гиполипидемических препаратов в детском возрасте из-за множества побочных эффектов ограничено.

ХС - холестерин, ТГ - триглицериды, ЛПНП - липопротеины низкой плотности, ЛППП - липопротеины промежуточной плотности, ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности.

Метаболический синдром (МС) - симптомокомплекс, включающий абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемию, сниженный уровень холестерина, липопротеинов высокой плотности, высокое артериальное давление, изменение уровня глюкозы натощак, повышенный уровень C-реактивного белка. МС генетически детерминированное состояние. Частота МС в популяции составляет 20-40% и больше характерна для лиц среднего и старшего возраста (30-40%). Наличие МС предполагает повышение риска развития у пациентов как сахарный диабет (СД) 2 типа, так и артериальной гипертензии (АГ) в 3-6 раз. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность выше у пациентов с МС, чем без него.

Распространенность МС у детей и подростков с ожирением в различных странах мира также высока и достигает 30-50%. В педиатрии в настоящее время нет единых критериев МС, однако наиболее универсальной является классификация IDF (International Diabetes Federation - международная федерация диабета) (2007). Согласно классификации IDF (2007) о наличии МС у подростков 10-16 лет может свидетельствовать наличие абдоминального ожирения (обхват талии более 90 перцентили) в сочетании с двумя и более из следующих признаков:

Различные исследователи подчеркивают роль именно абдоминального типа ожирения, при котором адипоциты обладают высокой метаболической и эндокринной активностью атерогенной направленности, в отличие от бедренно-ягодичного ожирения, где атерогенные метаболические изменения отмечаются крайне редко. Патогенез атерогенеза связан с выработкой адипоцитами различных провоспалительных цитокинов, что запускает хронический воспалительный процесс с нарушением всех видов обмена (углеводного, липидного, пуринового), с изменением функционирования и повреждением клеток. Также при МС изменяются макро- и микрореологические характеристики крови: повышается агрегация тромбоцитов, снижаются деформационные свойства эритроцитов, истощаются все звенья атромбогенного потенциала сосудистой стенки - антиагрегационного, фибринолитического и антикоагулянтного, что в конечном счете стимулирует тромбообразование и затрудняет микроциркуляцию у пациентов с МС.

Медикаментозные и наркотические препараты. Алкоголь. Курение. В подростковом и молодом возрасте отмечается высокий риск возникновения ишемического или геморрагического инсульта вследствие употребления наркотических средств, вызывающих артериопатию (героин, амфетамин, кокаин, токсикомания). До 20% людей молодого возраста с инсультом ранее принимали какой-либо наркотический препарат. Прием девочками-подростками и молодыми женщинами оральных контрацептивов при наличии сопутствующих дополнительных факторов риска (курение, артериальная гипертензия, носительство полиморфизмов тромбофилии, мигрень) увеличивает риск возникновения инсульта.

V. Острые системные заболевания.

К данной группе относятся любые острые состояния, приводящие к системным нарушениям: сепсис, гипотензия, шок, первые 72 ч после операции и т.д. (рис. 2-10). Возможность возникновения ишемического и геморрагического инсульта, церебрального синустромбоза в этот период должна учитываться при проведении терапии, формировании алгоритма обследования: контроль анализа крови, электролитов, уровня глюкозы, уровня АД, коагулограммы, ЭКГ, Эхо-КГ, допплерографии, МРТ головного мозга, своевременной профилактике инфекций и т.п.

VI. Хронические заболевания головы и шеи.

По категоризации факторов риска по IPSS к данной группе относятся заболевания, локализованные в области головы и шеи: опухоли и аномалии строения головного мозга и шеи, мигрень, аномалии строения сосудов головы и шеи, хронические инфекции головы и шеи, аномалии строения кранио-вертебрального перехода.

Различные артериoвенoзные мальфoрмации (АВМ) - наиболее частая причина геморрагического инсульта. Среди сосудистых мальформаций до 68% случаев составляют АВМ, которые представляет собой сплетение сосудов, в которых существует аномальная связь между артериальным и венозным кровообращением. Носителями АВМ могут быть 1,4% всего населения, однако клинические симптомы наблюдаются в 1-12 случаях на 100 тыс. Несмотря на то, что патология является врожденной, только 18-20% случаев церебральных АВМ демонстрируют какие-либо симптомы в детском возрасте, причем 50-80% АВМ у детей дебютирует с кровоизлияния в мозг, что статистически значительно выше частоты (около 40%) геморрагических манифестаций у взрослых. Средний возраст презентации АВМ составлял 11 лет. Наиболее значимыми предикторами геморрагической презентации АВМ являлись маленький размер - риск кровоизлияния из АВМ диаметром <3 см возрастал почти в два раза по сравнению с более крупными образованиями, дренаж в глубокие вены (periventricular, galenic, or cerebellarpathway) - увеличение риска кровоизлияния почти в пять раз, и субтенториальная локализация, которая повышала риск кровоизлияния приблизительно в 10 раз. Схожие оценки факторов риска были получены в исследовании Yamada, где было показано, что эти же причины являются предикторами последующих ГИ при негеморрагической манифестации АВМ. Интересно, что геморрагическая манифестация АВМ у детей не увеличивает, а, даже, скорее, несколько уменьшает риск возникновения повторных ГИ. Было продемонстрировано, что ни травмы головы и шеи, полученные в течение 12 нед до ГИ, ни острые инфекционные заболевания в течение 4 нед до ГИ не являются фактором риска разрыва АВМ головного мозга у детей. Хотя в целом причины возникновения сосудистых мальформаций остаются неясными, небольшая их часть ассоциирована с определенными генетическими нарушениями, среди которых наиболее часто встречается наследственная геморрагическая телеангиоэктазия, обуславливающая 3,4% АВМ. С другой стороны, по разным данным, у 4-19% больных с наследственной геморрагической телеангиоэктазией формируются мальформа-ции сосудов головного мозга, по большей части представленные множественными мелкими (<1,6 см) АВМ с дренажом в поверхностные вены, имеют более низкий риск разрыва и кровоизлияния по сравнению со спонтанными АВМ и более долгий период до возникновения повторного кровоизлияния.

Важной задачей для врачей является раннее выявление АВМ, в так называемом «холодном» периоде, с последующим направлением к нейрохирургу, для определения тактики ведения (эндо-васкулярные операции, наблюдение) (рис. 2-11, 2-12), к генетику - для исключения синдромальной патологии. См. главу 11.

Мигрень, в первую очередь ее атипичные формы, такие как гемиплегическая, и мигрень базилярного типа, нередко являются фактором риска инсульта.

При сочетании мигрени с другими факторами риска, а также курением и приемом оральных контрацептивов, частота инсульта выше в популяции в 2,5 раза и составляет 3,36 случаев на 100 000 человек в год.

Планируя мероприятия по первичной профилактике ОНМК у детей, необходимо привлечение ЛОР-врачей, стоматологов, инфекционистов для выбора оптимальных схем лекарственной терапии.

VII. Острые заболевания головы и шеи.

Группа включает инфекции ЦНС (менингит, менингоэнцефалит), черепно-мозговые травмы.

Менингит, энцефалит бактериальной, туберкулезной или вирусной этиологии могут способствовать развитию инсульта за счет локального васкулита. Различные инфекционные процессы в области головы и шеи, такие как острый мастоидит, синусит, периорбитальные инфекции и т.д. могут приводить к развитию венозного тромбоза.

В 2018 г. опубликованы результаты 10-летнего наблюдения, проведенного в Канаде, посвященного изучению рисков возникновения инсульта у детей с бактериальным менингитом. Было показано, что у 37% детей с подтвержденным бактериальным менингитом развился ишемический инсульт (94% мультифо-кальный). При проведении мультифакториального анализа было отмечено, что развитие инсульта чаще ассоциировалось с длительностью заболевания (менингита), наличием судорог и типом микроорганизма.

Черепно-мозговая травма. Связь травмы с инсультом хорошо изучена у взрослых, также о подобной связи сообщается во множестве публикаций, посвященных педиатрическому ОНМК. При Кайзеровском изучении детского инсульта (Kaiser Pediatric Stroke Study) у 12% детей с инсультом за 12 нед до ИИ была зафиксирована черепно-мозговая травма по сравнению с 1,6% детей контрольной группы. Хотя среднее время от травмы до АИИ составляло 0,5 дня, риск инсульта сохранялся и через три месяца после события. Считается, что основными физиологическими механизмами инсульта после травмы головы и шеи являются растяжение или разрыв позвоночных или сонных артерий от внезапной и сильной гиперэкстензии и контралатерального вращения головы, прямой удар по шее или орбите или рваные раны от смежных переломов. Развивающиеся диссекция, артериове-нозные свищи или псевдоаневризмы в конечном итоге нарушают кровоток или вызывают тромбоэмболические процессы в артериях мозга.

Рекомендации о том, когда, как и кому проводить скрининг повреждения сосудов у детей, получивших травмы, ограничены.

B крупном ретроспективном исследовании детей в возрасте до 18 лет с тупой травмой, прошедших скрининг с помощью компьютерной ангиографии (КА), у 0,3% пациентов была диагностирована цереброваскулярная травма. В этой группе 28% детей без неврологических симптомов не соответствовали бы взрослым рекомендациям для КА-скрининга, когда применялись критерии скрининга взрослых после тупой травмы. Популяционные исследования в педиатрических когортах с травмой необходимы для выявления конкретных факторов риска цереброваскулярного повреждения и инсульта, определения идеального метода визуализации для скрининга и выбора оптимального метода профилактики инсульта.

АИИ в области базальных ганглиев после тривиальной травмы были неоднократно описаны за последние десятилетия на примере нескольких групп пациентов, но точные этиопатогенетические факторы не были выявлены. В исследовании Yang с коллегами кальцификация базальных ганглиев и цитомегалови-русная инфекция были основными факторами риска, связанными с инфарктом головного мозга после легкой травмы головы у детей. Lingappa и коллеги описали клинико-радиологический признак минерализирующей ангиопатии у детей с острым инсультом базальных ганглиев. В одном из последних наблюдений Gowda, включавших 38 детей (20 мальчиков, 18 девочек, средний возраст 14±5,8 мес) с инсультом в области базальных ганглиев, связанных с минерализацией в лентикулостриатных артериях, были проанализированы клинические характеристики, особенности визуализации. 27 пациентов имели в анамнезе травму, предшествующую инсульту, у трех детей развился повторный инсульт в течение 9 мес наблюдения. Не было выявлено причин для кальцификации сосудов. Таким образом, Gowda с коллегами по результатам своего исследования 2018 г. пришли к выводу, что инсульт базальных ганглиев у маленьких детей связан с минерализацией лентикуло-стриатных артерий, которая в большинстве случаев была вызвана тривиальной травмой. Также были зафиксированы два семейных случая, что говорит о значимости дальнейших исследований для определения роли генетических факторов при данной патологии. Также выдвигается предложение, чтобы КТ головного мозга входило в протокол исследования маленьких детей с инсультом после тривиальной травмы.

Лентикулостриатная артериопатия, хорошо известна в не-онатальной литературе и описывается как линейная или ветвящаяся гиперэхогенность, приводящая к появлению «свечевидного рисунка» в области базальных ганглиев и/или таламуса. Первоначально данные изменения связывали с врожденными инфекциями и трисомией 13 хромосомы. В настоящее время данный феномен рассматривается как неспецифический маркер перинатального и/или постнатального повреждения головного мозга, связанного с широким этиологическим спектром, включая (но не ограничиваясь), инфекции, метаболические нарушения, такие как гипогликемия, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, хромосомные аберрации (трисомии), врожденные нарушения обмена веществ, злоупотребление алкоголем или наркотиками у матери и недоношенность. При патоморфологическом исследовании выявляется крупноклеточность артериальных стенок и/или медиальных и субэндотелиальных отложений аморфного базофильного материала (минерализующая ангиопатия) в лентикулостриарных артериях базальных ганглиев. Исход у новорожденных с лентикулостриатной артериопатией зависит от основного состояния, а не от ее наличия или отсутствия. Интересно, что изолированный или идиопатический тип лентикулостриатной артериопатии встречается и в отсутствии каких-либо факторов риска, даже у здоровых новорожденных.

Дети и подростки могут быть более подвержены расслоению позвоночной артерии и инсульту в вертебро-базилярном бассейне после незначительной травмы из-за врожденных костных и связочных аномалий. Анатомические особенности, включая дугообразное отверстие, атланто-аксиальный подвывих, фиброзные мягкие ткани или приобретенные костные повреждения, могут оказывать внешнее (сдавливающее) воздействие на позвоночную артерию во время вращения головы. По встречающимся в литературе данным, у 4% населения выявляется экстравазальное воздействие на позвоночные артерии при поворотах головы; и часто именно с поворотом головы связывают вертебро-базилярную недостаточность у взрослых. Реже инсульты в бассейне задней мозговой артерии возникают у детей из-за хронической диссекции позвоночной артерии. Но необходимо помнить, что инфаркт мозга вызывает и нарушения в различных органах и системах, а возникающие при этом клинические проявления дисфункции дыхательной, мочевой, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, скелетно-мышечной и эндокринной систем являются следствием трех основных патофизиологических механизмов: вегетативной и нейроэндокринной гиперактивации; индуцированной инсультом иммунодепрессии; нарушения центральных двигательных путей.

В последнее время появляется все больше работ, где рассматривают инсульт как системное заболевание, также обсуждается вопрос, что будущие исследования должны учитывать двунаправленные взаимодействия между мозгом и периферическими органами для разработки эффективных комплексных терапевтических средств лечения острого ишемического инсульта.

Как видно спектр этиологических факторов цереброваскуляр-ной патологии у детей и подростков очень широк, что требует от врача знаний о всех возможных патологических состояниях, приводящих к поражению церебральных артерий и вен, что определяет алгоритм обследования и подходы к терапии.

Список литературы

Ю.А. Хачатуров, Н.Ф. Плавунов, А.М. Сидоров, И.О. Щедеркина, А.Е. Кессель, В.А. Кадышев

Клинические проявления инсульта у детей во многом аналогичны таковым у взрослых (мышечная слабость, нарушение чувствительности, речи, асимметрия лица) и зависят от пораженного церебрального сосудистого бассейна. При классической клинической картине для артериального ишемического инсульта (АИИ) в бассейне сонной артерии характерны односторонние нарушения двигательных функций и чувствительности на контрлатеральной стороне, нарушение зрения по типу гомонимной гемианопсии на стороне поражения, нарушение корковых функций (нарушения речи, зрительно-пространственного восприятия). Наиболее частой локализацией АИИ как у взрослых, так и у детей являются средние мозговые артерии (СМА), в большинстве случаев - левая. При ишемическом инсульте в бассейне левой средней мозговой артерии у пациента отмечается контрлатеральное нарушение двигательной функции (парезы, параличи), нарушение чувствительности, афазия. При поражении правой СМА - к контрлатеральному нарушению движений и чувствительности прибавляется игнорирование левого пространства, анозогнозия, апатия, снижение критики. Кроме сонных и средних мозговых артерий к каротидному бассейну также относятся передние мозговые артерии (ПМА). Для поражения данной локализации характерен контрлатеральный гемипарез (при этом в ноге слабость больше, чем в руке), может отмечаться симптомом Робинсона (безусловный хватательный рефлекс), нарушение волевой сферы (абулия), невозможность ходить (абазия) или страх ходьбы (базифобия). Для АИИ в вертебробазилярной системе характерны системное головокружение, атаксия, нарушение движений и координации, глазодвигательные изменения, нистагм, возможно нарушение дыхания и сознания. При поражении задней мозговой артерии (ЗМА) у пациента возниают альтернирующие нарушения двигательной функции (парезы, параличи), верхнеквадрантная двусторонняя анопсия, амнезия и дислексия (рис. 3-1).

Клинические особенности цереброваскулярных повреждений головного мозга у детей зависит от размера и локализации, а также от возраста ребенка. Дети старшего возраста и подростки с сосудистой патологией обычно имеют схожие с взрослыми симптомы, а младенцы и дети младшего возраста демонстрируют менее «классические» симптомы, характерные для цереброваскулярных заболеваний. У некоторых детей и подростков сама причина, вызвавшая инсульт, может играть важную роль в клинических проявлениях и исходах.

Клинические проявления внутримозговых кровоизлияний варьируют от бессимптомного течения (в зависимости от локализации и объема), диагностируемого случайно, до внезапной смерти. Наиболее часто встречаются: головная боль от умеренной до выраженной; фокальный неврологический дефицит; расстройство уровня сознания различной степени. У детей преобладает общемозговая симптоматика в виде головной боли, рвоты, чаще чем у взрослых встречаются судороги.

При церебральном венозном тромбозе в зависимости от локализации и коллатерального кровотока клинические проявления могут значительно различаться. Также как и при геморрагическом инсульте доминирует головная боль с фокальным неврологическим дефицитом; реже, при вовлечении коры головного мозга (венозный инфаркт), отмечено появление судорог.

Знание клинических особенностей цереброваскулярных заболеваний в различных периодах болезни позволяет клиницистам поставить правильный диагноз с ранним началом патогенетической терапии, включая реперфузионную терапию (тромболизис, тромбоэкстракция).

Несмотря на присутствие классических симптомов инсульта у детей, диагностика на догоспитальном этапе в педиатрической практике значительно затруднена из-за часто неспецифической, «смазанной» клинической картины, которая может включать в себя общемозговые и различные симптомы (головная боль, судороги, нарушение уровня сознания, очаговые), встречающихся при широком спектре заболеваний не только центральной нервной системы, но и других органов и систем. Дополнительные трудности при диагностике инсульта в педиатрической популяции связаны с поведенческими особенностями, а также с уровнем психомоторного развития к моменту развития «сосудистой катастрофы». Так, например, новорожденные и дети первых лет жизни не способны четко идентифицировать и описать свои ощущения, не сформирована речь. Помимо этого, среди практикующих врачей распространено мнение, что инсульт характерен исключительно для пациентов пожилого возраста, и часто АИИ не входит в диагностический поиск, проводимый у детей при уточнении возможной этиологической причины наблюдаемых симптомов. Многими исследователями предпринимались попытки описания инициальных симптомов инсульта, а также сравнительный анализ клинических проявлений при ишемическом инсульте (ИИ) и геморрагическом инсульте (ГИ) у детей (табл. 3-1).

ИИ - ишемический инсульт, ГИ - геморрагический инсульт.

В Центре по лечению цереброваскулярной патологии у детей и подростков Морозовской ДГКБ (Центр) совместно с ГБУ

«ССиНМП им. А.С. Пучкова» (СМП) был проведен анализ догоспитальной диагностики инсульта у детей. За период с октября 2018 по декабрь 2019 г. было проанализировано 503 случая госпитализации детей службой СМП в Центр с направляющими диагнозами ОНМК (АИИ, ГИ, транзиторная ишемическая атака (ТИА), синдром вертебробазилярной недостаточности.

На рис. 3-2 представлены основные симптомы, выявленные при неврологическом осмотре пациентов с направляющим диагнозом ОНМК. Самым частым симптомом была головная боль, она отмечена у 38,4% детей. Жалобы на головокружение предъявило 25,4% пациентов, но координаторные нарушения выявлены только в 21,1% случаях госпитализации, что свидетельствует о субъективности такой жалобы как «головокружение» у детей. Изменение чувствительности отмечено в 10,5%, нарушение двигательной функции - парезы/параличи - в 9,9% случаев, нарушение речи и зрения выявлено у 9,5% и 5,4% пациентов соответственно, асимметрия лица - у 6,2% пациентов, судороги - в 4% случаев. У 30,6% пациентов не было отмечено отклонений в неврологическом статусе на момент госпитализации в стационар.

По данным Центра наиболее частыми симптомами у детей с подтвержденным после обследования диагнозом АИИ стали двигательные нарушения в виде парезов/параличей - 84,6%, и нарушения координации - 84,6% случаев. Также встречались следующие симптомы (в порядке убывания): асимметрия лица - у 61,5% пациентов с АИИ; нарушение речи и чувствительности - по 38,5% соответственно, изменение зрения - в 15,4% случаев; а тошнота/рвота и судороги были в нашем наблюдении самыми редкими симптомами ишемического инсульта и выявлены в 7,7% случаев. Головная боль, несмотря на свою распространенность, встречалась у детей с подтвержденным АИИ только в 30,8% случаев. На головокружение жаловались трое детей (23%), но стоит отметить, что оценка данной жалобы затруднена у педиатрических пациентов, особенно младшего возраста (рис. 3-3).

Проблема раннего выявления ишемического и геморрагического поражения головного мозга у детей и подростков становится все более актуальной в связи с ежегодным увеличением количества диагностированных случаев цереброваскулярных заболеваний в развитых странах.

Догоспитальной диагностикой инсульта у детей занимаются фельдшеры и врачи первого контакта с больным [участковые педиатры, неврологи, врачи скорой медицинской помощи (СМП)]. Корректная оценка манифестной неврологической симптоматики влияет на алгоритм дальнейшей диагностики, маршрутизацию пациента и выбор терапии. По литературным данным средний интервал от момента появления первых симптомов до постановки диагноза «инсульт» у детей и подростков составляет 22,7 ч (7,1-57,7 ч), при этом время доставки пациента в стационар службой СМП в среднем 1,7 ч (от 49 мин до 8,1 ч). К факторам, влияющим на сроки госпитализации ребенка с инсультом в стационар, относятся: несвоевременное обращение за медицинской помощью, отсутствие настороженности у врачей СМП в отношении инсульта у детей, проблемы в распознавании АИИ в детском возрасте. Сложность догоспитальной диагностики инсульта у детей связана также с неспецифичностью клинической картины, большим количеством инсультоподобных состояний (так называемых «масок инсульта»), отсутствием специальных шкал догоспитальной диагностики АИИ для детей. Все эти факторы можно условно разделить на модифицируемые и немодифицируемые (табл. 3-2).

Осмотр педиатрических пациентов с церебральными симптомами - это всегда вызов для педиатров. Одной из основных проблем в догоспитальной диагностике инсульта является сложность проведения дифференциальной диагностики с «масками» инсульта, которые могут составлять у детей и подростков от 50 до 93% всех случаев при первичном подозрении на ИИ, в то время как во взрослой популяции «маски инсульта» встречаются лишь у трети пациентов с внезапным появлением очагового неврологического дефицита.

Ряд исследователей предпринимали попытки анализа наиболее частых «масок инсульта», встречающиеся при детском инсульте (табл. 3-3).

По данным исследования Центра детского инсульта, проведенного в 2020 г., у 84,3% пациентов, госпитализированных в стационар с подозрением на ОНМК, после дообследования в стационаре диагноз не подтвердился. В Центре в этих случаях диагностированы инсультоподобные состояния («маски» инсульта). Самыми частыми «масками» инсульта была мигрень (мигрень с аурой, мигрень без ауры, мигрень неуточненная, мигренеподобные пароксизмы, гемиплегическая мигрень), которая встречается в 38,4% случаев; синдром вегетодисфункции (кодируемые в МКБ-10 как G90.9) - в 25%; конверсионные расстройства - в 8%; эпилепсия и эпилептические синдромы - в 6,4% случаев; головные боли напряжения - в 3,5%; нейропатия лицевого нерва - в 1,7% случаев. Другие заболевания (опухоль головного мозга, нейроинфекция, черепно-мозговая травма, другие «неневрологические» заболевания - ЛОР-патология, болезни глаз и т.п.) диагностированы в 16,9% случаях подозрения на инсульт.

При анализе жалоб и симптомов при «масках» инсульта было отмечено, что самой частой является головная боль (38,6%). Другие симптомы встречаются почти вдвое реже ее: головокружение - в 18,1%, координаторные нарушения - 12,5% случаев, тошнота/рвота - 11,6%, нарушение чувствительности - 9,7%, парезы/параличи - 6,6%, нарушение речи - 5,4%, нарушение зрения - 4,3%, судороги - 4%, асимметрия лица - 3,5%. При сравнении симптомов в случаях подтвержденных диагнозов АИИ, ГИ, вертебробазилярная недостаточность, ТИА и «масок» инсульта обращает на себя внимание редкость двигательных нарушений при «масках» инсульта, в то время как для АИИ и ГИ парезы и параличи являются одним из основных симптомов. Другой редкий для «масок» инсульта симптом - это координа-торные нарушения, однако их следует рассматривать отдельно от головокружения в силу особенностей оценки данного знака в педиатрии. «Головокружение» как субъективный симптом чаще встречался у пациентов с «масками» инсульта и реже - при АИИ и ТИА. Головная боль является не только самым частым, самым выраженным симптомом «масок» инсульта, ее частота при «масках» инсульта выше, чем при АИИ, вертебробазилярной недостаточности и ТИА (табл. 3-4).

Особое место среди «масок» инсульта у детей и подростков занимает мигрень. Во всем мире врачи и ученые, изучающие различия АИИ и его «масок», выделяют мигрень среди других инсуль-топодобных состояний, различия между симптомами мигрени и симптомами инсульта анализируются отдельно. По данным Центра детского инсульта мигрень диагностируется в 32,4% случаев госпитализации с направляющими диагнозами ОНМК и составляет 38,4% от всех «масок» инсульта. Основными симптомами мигрени являются головная боль - 71,2%, нарушение чувствительности - 13,5%, тошнота/рвота - 10,4%, нарушение зрения - 8,6%, координаторные нарушения - 7,4%, головокружение - 6,1%, нарушение речи - 4,3%, парезы/параличи - 2,5%, асимметрия лица - 0,6%, судороги при классической мигрени встречаются крайне редко. Два основных симптома АИИ - двигательные нарушения (парезы/параличи) и координаторные нарушения - при мигренях встречаются реже; нарушение речи, являясь частым симптомом АИИ, реже фиксируется при мигрени. Напротив, самый распространенный симптом - головная боль, встречается при мигрени более чем в два раза чаще других проявлений и является ее основным симптомом; в то время, как при АИИ головная боль встречается только у трети детей, а головная боль без других нарушений не характерна для детского АИИ вовсе (табл. 3-5).

ГИ - геморрагический инсульт, АИИ - артериальный ишемический инсульт, ТИА - транзиторная ишемическая атака.

* - нет данных, АИИ - артериальный ишемический инсульт.

При сравнении разных исследований АИИ и мигрени (см. табл. 3-5) отмечается преобладание частоты встречаемости двигательных и координаторных нарушений при АИИ, а головной боли, тошноты и рвоты - при мигрени. Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики между АИИ с «масками» инсульта, включая мигрень, необходимо помнить, что нарушение движения (парезы, параличи), координаторные нарушения и асимметрия лица в большей степени характерны для инсульта, тогда как головная боль, сопровождающаяся нарушением чувствительности, зрительными нарушениями чаще встречаются при мигрени. Появление судорог увеличивает вероятность инсульта при наличии двигательных, координаторных нарушений или асимметрии лица, в то время как при мигрени судороги крайне редки. Еще одним важным критерием дифференциальной диагностики инсульта и его «масок» является самостоятельное исчезновение симптомов в первые часы после их манифестации. В нашем наблюдении у 30,7% пациентов очаговая неврологическая симптоматика полностью исчезла к моменту госпитализации в стационар (т.е. в течение 1 ч с момента постановки направляющего диагноза службой СМП), что более характерно для «масок» инсульта.

Значительно улучшить качество догоспитальной диагностики инсульта у детей могли бы шкалы, подобные используемым во взрослой практике.

Шкалы ранней диагностики инсульта

С целью раннего выявления состояний, подозрительных на ОНМК, на догоспитальном этапе, а также с целью проведения дифференциальной диагностики цереброваскулярных заболеваний и «масок инсульта» используются специальные догоспитальные (или «скоропомощные», экстренные, реанимационные) шкалы инсульта. В настоящее время наиболее известными шкалами догоспитальной диагностики инсульта во взрослой практике являются FAST ^[1] с модификацией BE-FAST, Central Ohio Trauma System, Cincinnati Prehospital Stroke Scale, Recognition of Stroke in the Emergency Room [ROSIER (шкала для ранней диагностики инсульта в отделениях экстренной помощи)] и шкала инсульта для СМП.

FAST - face, arm, speech, and time (лицо, рука, речь, время). Шкала разработана в Великобритании в 1998 г. Пациента просят улыбнуться или показать зубы для оценки симметрии лица, поднять обе руки вверх до угла 90° для определения мышечной силы, гемипареза, просят сказать простую фразу для исключения нарушения речи. При выявлении одного из вышеуказанных симптомов, пациент должен быть немедленно госпитализирован в профильный стационар, что описывает четвертый компонент шкалы - время.

BE-FAST - balance, eyes, face, arm, speech, time (равновесие, глаза, лицо, рука, речь и время) - модификация FAST шкалы, дополняющая FAST оценкой координаторных нарушений и нарушений зрения. Шкалы FAST и BE-FAST созданы для использования парамедиками при подозрении на инсульт.

Central Ohio Trauma System (COTS) включает в себя 4 симптома: снижение уровня (нарушение) сознания, невнятная речь, асимметрия лица и унилатеральное отсутствие активного движения в конечностях. Каждый пункт оценивался как 0 (нет признаков) или 1 (есть признаки), так что общая оценка составляла от 0 (нет симптомов) до 4 (все симптомы). Данная шкала рекомендована для специалистов СМП.

Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) шкала Цинциннати - шкала для догоспитальной диагностики ОНМК, включающая три позиции: асимметрия лица, слабость руки, нарушение речи. Выявление отклонений по любому из этих пунктов с высокой чувствительностью (66%) и специфичностью (87%) свидетельствует о наличии у больного инсульта.

ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency Room) - шкала для ранней диагностики инсульта в отделениях экстренной помощи, в приемном отделении или отделении реанимации. В некоторых странах используется врачами СМП. При использовании данной шкалы определяются следующие симптомы: нарушение сознания, судороги, асимметричная слабость верхних конечностей, асимметричная слабость нижних конечностей, асимметрия лица, нарушение речи, нарушение зрения. Каждому симптому присвоен свой балл, причем первые 2 симптома (нарушение сознания и судороги) имеют балл -1, как маловероятные при инсульте, остальные симптомы имеют балл +1, как характерные для инсульта. При сумме баллов 1 и более в оценке статуса пациента, врач подозревает инсульт.

Los-Angeles Pre-Hospital Stroke Screen (LAPS) - шкала инсульта для СМП, основанная на таких же критериях, как и вышеперечисленные: асимметрия лица, слабость в руке, нарушение речи, но с включением дополнительных пунктов: возраст - более 45 лет, уровень глюкозы крови, наличие/отсутствие судорог в анамнезе.

Данные шкалы являются основным инструментом для врача СМП для быстрой дифференциальной диагностики инсультов и инсультоподобных состояний («масок»), помогают сократить время от момента появления первых симптомов инсульта до госпитализации и проведения нейровизуализации, подтверждающей инсульт.

Представленные выше шкалы разработаны и успешно применяются при догоспитальном выявлении ОНМК во взрослой популяции, но их использование в педиатрии показало их малую информативность.

В 2010-2020 гг. многие ученые обсуждали вопрос об эффективности применения шкалы FAST у детей. Данная шкала может быть использована у детей старшего возраста, но в младшем возрасте двигательные нарушения могут быть менее выраженными, затруднена оценка речи. В 2017 и 2018 гг. проводилось сравнение шкалы FAST с ее модификацией BE-FAST. По результатам проведенного анализа выявлена большая чувствительность при АИИ у детей шкалы BE-FAST, чем шкалы FAST. Несмотря на то, что шкала BE-FAST является более эффективной для верификации инсульта у детей, чем FAST, в ней не учитываются общемозговые симптомы, снижение уровня сознания, судороги, характерные именно для детских инсультов.

Также предпринимались попытки оценки информативности диагностических шкал Cincinnati Prehospital Stroke Scale и ROSIER при детском инсульте. По результатам сравнительного анализа был сделан вывод, что инструменты распознавания инсульта у взрослых плохо работают в педиатрической популяции и нуждаются в модификации, поскольку использование шкал инсультов Cincinnati Prehospital Stroke Scale и ROSIER врачами СМП не позволяют точно отличить инсульт от его «масок».

Применение шкал FAST, Central Ohio Trauma System и ROSIER у детей тестировали K.M. Gorman, и M.S. Wainwright. Авторы отметили, что у 54% детей, у которых использовались данные шкалы, диагностированы различные «маски» инсульта. Как известно, нарушение речи является одним из важных симптомов инсульта, но ее затруднительно оценить у детей, особенно младшего возраста. В исследовании K.M. Gorman и соавт. только у 61% пациентов была возможна полноценная оценка по шкалам (с включением оценки речи). Исследователи по результатам проведенной работы пришли к выводу, что данные шкалы в педиатрии оказались менее информативны, чем во взрослой практике, что подтвердило необходимость разработки специфических скрининго-вых шкал догоспитальной (ранней) диагностики инсульта у детей, с включением наличия судорог.

В 2020 г. с учетом накопленных данных и проведенного анализа манифестной симптоматики цереброваскулярных заболеваний на базе Центра детского инсульта совместно с ГБУ «ССиНМП им. А.С. Пучкова» была предложена специфическая скрининговая шкала «Предполагаемого инсульта у детей» (табл. 3-6). Шкала разработана с учетом симптомов, превалирующих у детей, которые госпитализировались службой СМП в стационар и подтвержденным в стационаре диагнозом АИИ, с учетом особенностей дифференциальной диагностики АИИ и «масок» инсульта, а также возрастных проявлений инсульта в детском возрасте. Данная шкала направлена прежде всего на улучшение догоспитальной диагностики детского инсульта врачами и фельдшерами СМП, а также может помочь врачам-педиатрам, участковым неврологам, врачам общей практики, которые в первую очередь сталкиваются с пациентом.

Совершенствование корректной диагностики инсульта у детей сокращает время диагностики, позволяет совершенствовать маршрутизацию пациентов в профильный центр для продолжения диагностического поиска и незамедлительного начала терапии, включающей тромболизис, тромбоэкстракцию, что существенно повышает выживаемость пациентов с АИИ, снижает уровень инвалидизации таких пациентов. Несвоевременность диагностики детского инсульта ведет к задержке госпитализации, неправильной маршрутизации пациента и отсроченному началу специфической терапии. Накопленный международный опыт по детскому инсульту показал, что для своевременной диагностики необходимы как знания симптомов цереброваскулярных заболеваний у детей медицинскими работниками «первого контакта», так и осведомленность врачей, немедицинских работников и родителей о проблеме детского инсульта.

*Симптомы имеют значение только при наличии симптомов 1-8:

На основании проведенного анализа особенностей ранней диагностики детского инсульта предлагаются различные алгоритмы и создание программ «Внимание, инсульт!» для парамедиков, педиатров, врачей приемных и реанимационных отделений, сокращающих время диагностики, позволяющих своевременно начинать патогенетическую терапию (схема 3-1, 3-2).

Список литературы

Д.В. Горохов, С.В. Кравчук

Интенсивную терапию и особенности анестезиологического пособия детям с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) можно разбить на несколько основных этапов:

I. Помощь на догоспитальном этапе.

Часто встречающиеся ошибки терапии инсульта на догоспитальном этапе.

II. Первичный осмотр при поступлении.

III. Мониторинг жизненно важных функций.

IV. Лабораторный мониторинг.

В связи с необходимостью взятия анализов крови с последующим, вероятным, использованием контрастного вещества при нейровизуализации и для проведения инфузионной и медикаментозной терапии при поступлении рекомендована установка периферического венозного доступа, а не пункци-онное взятие анализов крови. При отсутствии потребности в венозном доступе после дообследования периферический венозный катетер должен быть удален, с отметкой в истории болезни.

При невозможности установки периферического венозного доступа у пациента с плохо выраженным периферическим сосудистым руслом необходимо рассмотреть установку центрального венозного катетера, выполняемого с соблюдением клинических рекомендаций по установке и ведению центральных венозных катетеров.

В случае необходимости экстренного обеспечения венозного доступа рекомендовано рассмотреть вопрос о внутрикостном доступе для стартовой инфузионной терапии и введения лекарственных препаратов при сердечно-легочной реанимации с последующей установкой надежного центрального сосудистого доступа.

!!! Введение контрастного вещества для проведения нейровизуализации с применением внутрикостного доступа недопустимо.

!!! Выполнение отбора развернутого пула лабораторных анализов с применением внутрикостного доступа невозможно.

С целью сокращения времени до проведения лабораторного и инструментального дообследования установку периферического венозного доступа рекомендовано поручать наиболее обученному члену команды (процедурная медсестра приемного покоя, медсестра-анестезист или медсестра палатная отделения реанимации, врач анестезиолог-реаниматолог).

V. Поддержание проходимости дыхательных путей, поддержание адекватного газообмена.

VI. Инфузионная терапия.

Основой инфузионной терапии являются кристаллоидные растворы [изотонический раствор натрия хлорида, натрия хлорида раствор сложный (Рингера раствор^♠ ), сбалансированные растворы кристаллоидов].

VII. Поддержание адекватных показателей системной гемодинамики.

VIII. Особенности анестезиологического пособия при ОНМК.

>15 сверх 95% - коррекция гипертензии при длительности более часа. >20 сверх 95% - коррекция гипертензии незамедлительно.

Анестезия на этапе диагностики

Вне зависимости от выбора способа индукции она должна быть плавной для профилактики артериальной гипотензии, гипоксии, гипо/гиперкапнии. Выбор метода индукции анестезии зависит от возраста пациента и возможности обеспечения венозного доступа. Для индукции и поддержания анестезии можно использовать ингаляционный анестетик севофлуран в дозе не более 1-1,2 МАС, половинные дозы таких препаратов как пропо-фол, диазепам, мидазолам, дексмедетомидин.

У пациентов, требующих быстрой последовательной индукции, имеющих артериальную гипотензию, допустимо использование кетамина в дозе не более 1 мг/кг внутривенно.

Анестезия при тромбэктомии (ишемический инсульт)

Предоперационное обследование должно включать:

При наличии показаний к проведению прямой тромбоэкстрак-ции предоперационное обследование не должно приводить к задержке операции!

Анестезиологическое пособие при эндоваскулярных вмешательствах предусматривает проведения комбинированного эндотрахеального наркоза. Принципы индукции в анестезию такие же, как и при проведении нейровизуализации. На момент интубации обязательно использование мышечных релаксантов и наркотических анальгетиков (фентанил в дозе до 1мкг/кг, с последующей продленной инфузией 1 мкг/кг/ч). Интраоперационно также рекомендуется применять миорелаксанты во избежание возможных движений во время тромбо-экстракции.

Интраоперационный мониторинг должен включать в себя: оценку сатурации (SaO₂ ), частоту дыханий, частоту сердечных сокращений, ЭКГ, артериального давления (желательно инвазив-ного), температуру тела, уровень рН, О₂ и СO₂ во вдыхаемой и выдыхаемой смеси, концентрацию ингаляционного анестетика, параметры вентиляции, диуреза. Желательно наличие двух венозных доступов. Инфузионная терапия проводится солевыми растворами со скоростью 10 мл/кг/ч, при неэффективности инфузионной терапии показано использование вазопрессоров [норэпинефрин (Норадреналин^♠ )], с целью поддержания целевого артериального давления.

Экстубация пациента возможна в операционном зале, если: выполнена тромбоэкстракция, отсутствуют явные осложнения манипуляции, исходный уровень сознания по шкале ком Глазго более 10 баллов.

Анестезия при удалении внутримозговых гематом (геморрагический инсульт)

Предоперационное обследование должно включать:

При наличии выраженной дислокации структур головного мозга, признаков нарастания внутричерепной гипертензии предоперационное дообследование, коррекция анемии/тромбоцитопении/гипо-коагуляции и других показателей может проводиться на операционном столе.

Принципы индукции в анестезию такие же, как и при проведении нейровизуализации. На момент интубации обязательно использование мышечных релаксантов и наркотических анальгетиков (фентанил в дозе до 1 мкг/кг, с последующей продленной инфузией 2,5-5 мкг/кг/ч).

Интраоперационный мониторинг должен включать в себя: оценку сатурации (SaО₂ , частоты дыхания, частоту сердечных сокращений, ЭКГ, артериального давления (желательно инва-зивного), температуру тела, диуреза, уровень рН, О₂ и СО₂ во вдыхаемой и выдыхаемой смеси, концентрацию ингляционного анестетика, параметры вентиляции, желательно церебральной оксиметрии, тромбоэластограммы. Обязательно наличие двух венозных доступов, один из которых должен быть центральным. Базовая инфузионная терапия проводится солевыми растворами со скоростью 10 мл/кг/ч, при неэффективности инфузионной терапии показано использование вазопрессоров [норэпинефрин (Норадреналин^♠ )] с целью поддержания целевого артериального давления. Коррекция выраженной анемии/тромбоцитопении/ гипокоагуляции должна проводиться незамедлительно. При развитии массивной интраоперационной кровопотери показано проведение заместительной терапии в соотношении 1:1:1. При кровопотере более 50% объема циркулирующей крови в состав инфузионной терапии желательно включить высококонцентрированные растворы альбумина (20 и 25%) в дозе 10 мл/кг с целью коррекции онкотического давления. В составе инфузионной терапии возможно использование гиперосмотических препаратов: гипертонический раствор натрия хлорида (3% раствор в дозе до 3 мл/кг), маннитол (до 1 г/кг).

Экструбация в операционном зале не рекомендуется.

IX. Нейропротективная и седативная терапия.

В настоящее время нет доказательной базы в применении нейропротективной терапии у детей с ОНМК. Согласно ряду исследований в США внутривенное назначение карнитина в дозе 50-100 мг/кг/сут в три приема в течение первых трех суток после развития острого ишемического инсульта удовлетворительно переносится пациентами.

В РФ, согласно стандарту оказания специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга для взрослого населения (2012), возможно использование следующих препаратов: инозина + никотинамида + рибофлавина + янтарной кислоты (Цитофлавина^♠ ), показание у детей при церебральной ишемии из расчета 2 мл/кг/сут (не более 10 мл/сут в/в микроструйно в разведении на декстрозе 5-10%; этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол^♠ ) - использование у детей off-label; магния сульфат 25% 0,2 мл/кг в/в микроструйно (не более 20 мл) за 30 мин под контролем уровня магния в плазме крови.

Седация и анальгезия в рамках охранительного режима с целью снижения церебрального метаболизма, устранения гипердинамии при ажитации:

Седативная терапия в ОРИТ.

X. Гемостатическая/антикоагулянтная терапия Согласно приказу Минздрава России от 01.07.2015 №395ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияниях» (зарегистрировано в Минюсте России 24.07.2015 №38177) (категория взрослые и дети) в стандарте лекарственной терапии препаратов из группы гемостатической терапии нет.

XI. Энтеральное/парентеральное питание.

Основная задача энтерального и парентерального питания у пациентов с ОНМК является обеспечение организма пластическим и энергетическим субстратом для компенсации нарушений основного обмена и гиперметаболизма.

Принцип раннего энтерального питания - начало в первые сутки при отсутствии противопоказаний (энтеральная пауза перед оперативным вмешательством или планируемым поднаркозным исследованием, выраженная нестабильность системной гемодинамики, зависимость от высоких доз вазопрессоров, высокий уровень лактата крови).

Показания к проведению искусственного питания:

Энтеральное питание должно быть предпочтительным, за исключением следующих противопоказаний: кишечная непроходимость, декомпенсированный шок, кишечная ишемия, высокая выходная фистула, обширное кровоизлияние в кишечнике.

Если потребность в энергии и питательных веществах не могут быть удовлетворены только пероральным и энтеральным потреблением (менее 50% от калорийности) в течение более семи дней, рекомендуется комбинация энтерального и парентерального питания.

Парентеральное питание должно применяться как можно раньше, если показана нутритивная терапия и есть противопоказания для энтерального питания.

Обеспечение посредством парентерального питания 25 ккал/кг и 1,5 г/кг белка не выявило повышенного риска гипергликемии и инфекционных осложнений, но привело к значительному улучшению азотистого баланса.

Факторы, влияющие на уровень энергетических затрат покоя:

Имплантация гастроеюнального зонда целесообразна при явлениях гастростаза, гастроэзофагального рефлюкса с угрозой аспирации. Оценка нутритивного статуса 1 раз в 7 сут. Контроль динамики веса (по возможности).

XII. Мониторинг и обследования в условиях ОРИТ пациентов с ОНМК.

В настоящее время у детей и подростков отсутствуют стандарты оказания специализированной медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения, использование рекомендаций из взрослой практики в педиатрии затруднено в связи с особенностями детского организма и многофакториальностью инсульта у детей.

Неотложная терапия и анастезиологическое пособие у детей и подростков с ОНМК проводится по имеющимся рекомендациям детской анестезиологии/реаниматологии, но с учетом необходимости стабилизации жизненно важных функций и продолжения диагностического поиска - исключение/подтверждение инсульта, а также установление его этиологии, что определяет терапию в острейший и острый период.

Список литературы

А.Е. Кессель, И.О. Щедеркина, Е.В. Кузьмина, Ю.А. Хачатуров

Артериопатии (васкулопатия) - группа патологических состояний, приводящих к изменениям сосудистой стенки церебральных артерий в виде стеноза или окклюзии, подтвержденных данными церебральной ангиографии (ЦАГ). Они являются наиболее частой идентифицируемой причиной артериального ишемического инсульта (АИИ) среди ранее здоровых детей и выявляются более чем в 64% случаев. Значимость выделения данного поражения сосудистой стенки церебральных сосудов связана с тем, что оно является надежным предиктором повторного инсульта, с частотой более 30% в течение 12 мес для некоторых подтипов ар-териопатии.

В диагностике ишемического инсульта значительную роль играет ЦАΓ, именно нарушение кровотока в сосудах, кровоснабжающих область патологического сигнала, выявляемого при МРТ/КТ головного мозга, является важным критерием диагностики ишемического поражения вещества мозга. С внедрением в широкую практику современных неинвазивных методов нейровизуализации стало очевидно, что при разных патологических состояниях, приводящих к нарушению кровотока, различается и характер изменений в сосудистом русле по данным ангиографии. Например, выраженная окклюзия, вероятнее всего, имеет эмболическую природу, а стеноз или нерезкая окклюзия является следствием патологического процесса в сосудистой стенке с формированием пристеночного тромба или без такового. Понимание генеза заболевания, приводящего к нарушению церебрального кровотока, позволяет не только проводить патогенетически обоснованную терапию в острейшем и остром периоде, но и разработать методы первичной и вторичной профилактики.

Несмотря на то, что прямая рентгеноконтрастная ангиография считается «золотым» стандартом в диагностике поражения церебральных сосудов, в большинстве случаев для верификации типа артериопатии достаточно проведения МР- и КТ-ангиографии. Наибольшие сложности представляет собой дифференциальная диагностика с изолированным васкулитом ЦНС, для подтверждения которого часто необходимо проведение биопсии из очага поражения.

По результатам международного исследования детского ИИ - IPSS, проведенного в 2009 и включавшего 676 пациентов в возрасте от рождения до 19 лет, при нейровизуализации артери-опатия была выявлена у 53% пациентов, которым проводилось исследование церебральных сосудов.

В другом крупном многоцентровом исследовании, включавшем 900 пациентов с подтвержденным АИИ, артериопатия была диагностирована в 45% случаев, чаще у ранее здоровых детей. Стенозирующая артериопатия не только один из основных факторов риска развития ишемического инсульта, но и важный предиктор его рецидива. G. deVeber с соавт., проанализировав истории болезни более 800 пациентов с ИИ за период до 35 мес, отметила, что частота повторных ИИ у детей с артериопатией была в 2,5 раза выше, чем у пациентов без нее. В исследовании VIPS (Vascular effects of Infection in Pediatric Stroke study - сосудистые эффекты инфекции при изучении детского инсульта) было отмечено пятикратное повышение частоты рецидива инсульта у детей с артериопатией.

Особенности развития сосудов головы и шеи у детей и подростков (например, врожденная гипоплазия артерий, особенности строения Виллизиева круга и т.п.) могут играть определенную роль в патогенезе развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) за счет изменения гемодинамики, нарушения сосудистой ауторегуляции, но не способны самостоятельно привести к «сосудистой катастрофе». В настоящее время данные состояния не относятся к артериопатиям.

Отсутствие четких диагностических критериев, рентгенологическая неспецифичность и редкость данной патологии в педиатрии до настоящего времени приводят к терминологической путанице. В 2004 г. G. Sebire, H. Fullerton и соавт. представили более полную систематизацию церебральных артериопатий детского возраста.

ПМА - передняя мозговая артерия, ВСА - внутренняя сонная артерия, СМА - средняя мозговая артерия, ЗМА - задняя мозговая артерия.

Диссекция экстра- и интракраниальных сосудов является одной из самых частых причин развития ишемического инсульта у молодых взрослых с частотой до 2,7 на 100 тыс. в год, у мужчин чаще, чем у женщин. У детей частота неизвестна, но, по данным литературы, до 20-25% ИИ в детском возрасте обусловлено дис-секцией. Тем не менее цифры представленные выше являются заниженными, так как многие диссекции остаются асимптомными и не распознаются, что доказывают случайные находки.

В основе этого процесса лежит проникновение крови между внутренней и средней оболочкой артерии с формированием интрамуральной гематомы.

Осуществляется этот процесс через два возможных механизма: либо происходит повреждение интимы с ее разрывом, проникновением крови в стенку артерии, образуя ложный просвет с последующим формированием гематомы, или разрыв стенки vasa vasorum с формированием гематомы в стенке крупного сосуда и с ее последующим разрывом. Вход крови субинтимально вызывает расширение стенки сосуда в сторону просвета, что приводит к стенозу или окклюзии сосуда. Реализация сосудистой катастрофы происходит либо за счет нарушения кровотока в области диссек-ции, либо через механизм артерио-артериальной эмболии, источником которой служит сформировавшийся в «кармане» артерии тромб.

Факторы риска развития диссекции можно разделить на экзогенные и эндогенные. К первым относят черепно-мозговые травмы, тупые травмы мягкого неба, хлыстовые травмы шеи, гиперэкстензия и/или гиперротация головы у маленьких детей при тряске, натуживание при дефекации и кашле, физическая нагрузка. К другим экзогенным факторам относят перенесенную инфекцию. Более половины из всех случаев расслоения кранио-цервикальной артерии у детей связаны с травмой головы и шеи. В 25% случаев травма может быть минимальной, например, тривиальная травма при падении с высоты своего роста и участие в контактных видах спорта. С учетом распространенности ушиба головы в популяции роль тривиальной травмы в развитии диссекции кажется преувеличенной. Гистологическое исследование у взрослых пациентов подтвердило роль травмы только в 18% случаев. Ятрогенные диссекции (мануальная терапия, эндоваскулярные вмешательства) являются редкостью. К эндогенным факторам относятся врожденные аномалии строения соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса, синдром Дауна и др.), анатомические особенности артерий (гипермобильность, близость к костным образованиям), гипергомоцистеинемия. Мигрень увеличивает риск развития диссекции в два раза. Соединительнотканная дис-плазия является наиболее часто упоминаемым фактором риска развития диссекции, что объясняется теоретически большей подверженностью механическим повреждениям стенки артерии, но исследования противоречивы и однозначного понимания патогенетической значимости аномалий строения соединительной ткани нет. Несмотря на многообещающие результаты структурного анализа соединительной ткани, различные авторы приходят к выводу, что доказательства влияния данной патологии на повреждение сосудов очень скудны, а многие из предполагаемых факторов риска могут быть защитным следствием диссекции, а не ее причиной. Вероятнее всего, расслоение стенки артерии происходит при сочетании нескольких факторов риска, включающих как эндогенные, так и факторы окружающей среды.

Экстракраниально типичным местом развития диссекции является позвоночная артерия в области С2 позвонка (V4-5 сегмент позвоночной артерии) и ВСА на уровне 2-3 см выше бифуркации. У взрослых диссекция в бассейне ВСА включает триаду симптомов: резкая головная (лицевая) боль или боль в шее, синдром Горнера и инсульт или ретинальный инфаркт. Диссекция в позвоночной артерии также включает в себя выраженную головную боль и/или боль по задней поверхности шеи, радикулярный синдром и развитие инсульта в зоне ее кровоснабжения. Хотя инсульт является наиболее угрожающим осложнением диссекции, почти 80% взрослых пациентов отмечают первоначально другую симптоматику. У подавляющего числа детей заболевание дебютировало симптомами неврологического дефицита, наиболее часто гемипарезом. В педиатрической популяции боль не является ведущим симптомом и проявляется только в половине случаев.

Диагностика диссекций, как и большинства артериопатий, сложна и требует высокой настороженности, чаще всего основывается на комплексном анализе клинических и анамнестических данных. Доступные методы визуализации для диагностики диссекции - рентгеноконтрастная ангиография, КТ-ангиография, магнитно-резонансная ангиография (МРТ) и ультразвуковая допплерография - обладают взаимодополняющими достоинствами и недостатками. Обязательным условием при обследовании детей с подозрением на диссекцию является визуализация не только сосудов головы, но и сосудов шеи, в связи с тем, что источником инсульта может быть артерио-артериальная эмболия из области диссекции, располагающаяся в сосудах шеи.

В рамках IPSS выделены три основных диагностических критерия данного состояния:

Флотирующий лоскут интимы или двойной просвет артерии, которые являются патогномоничными признаками диссекции, выявляются редко, примерно в 10-15% случаев. Наиболее частыми находками при селективной ангиографии являются стеноз артерии, образование аневризмы, нерезкая окклюзия (симптом «пламени свечи»), неравномерный пролонгированный стеноз. Помимо технических недостатков селективной ангиографии (инвазивность, облучение, необходимость подготовки пациента) этот метод позволяет визуализировать только кровоток и не способен визуализировать непосредственно интрамуральную гематому. Стоит отметить, что при диссекции частыми находками являются внутричерепные аневризмы. Диссекция может не выявляться на аксиальных срезах в первые 5-7 дней.

МРТ в последние годы является основным методом для диагностики расслоения артерий. Принимая за эталон селективную контрастную ангиографию, специфичность и чувствительность МРТ в сравнении с ней 83 на 99% соответственно. МР-ангиография выявляет схожие с селективной ангиографией изменения. При МРТ-исследовании интрамуральная гематома представляет собой гиперинтенсивную область рядом с просветом сосуда в режиме Т1. Учитывая большое количество структур, прилегающих к сосудистой стенке (в первую очередь жировая ткань и вены), необходимо использование режима Т1-взвешенных изображений с подавлением сигнала от жира для исключения ложнопо-ложительного результата (рис. 6-1, см. цветную вклейку). Также стоит отметить, что в первые 4-7 дней гематома изоинтенсивна к соседним тканям и в некоторых случаях выявляется только к началу 2-й недели заболевания. КТ-ангиография выявляет схожие с МР-ангиографией изменения, однако является более чувствительной для обнаружения феномена флотирующей интимы и двойного просвета артерии, особенно в артериях вертебрально-базилярного бассейна.

В 5% случаев у взрослых тромболизис при диссекции осложнялся внутричерепным кровоизлиянием. При рецидивах эмболии целесообразно рассмотреть эндоваскулярные методы лечения. При тромбоэмболическом механизме развития инсульта лечение состоит из внутривенного введения гепарина с последующим пе-роральным приемом ацетилсалициловой кислоты (Аспирина^♠ ) или варфарина. Проведенный обширный метаанализ показал, что отсутствует разница в исходах у пациентов, получающих ан-тиагрегантную и антикоагулянтную терапию, при этом делается акцент на отсутствие крупных рандомизированных исследований. Существуют опасения, что назначение антикоагулянтной терапии может увеличить интрамуральную гематому с нарастанием клинических проявлений и увеличением стеноза, высокая частота отсроченной окклюзии ВСА при применении антикоагулянтов косвенно подтверждает теорию.

Артериопатия мойа-мойа - редкая форма васкулопатии/ артериопатии, характеризующаяся прогрессирующим стенозом внутренней сонной артерии и ее ветвей, с формированием сети мелких патологических коллатералей. Эта артериопатия впервые описана в Японии в 1957 г. и была названа «болезнью мойа-мойа» Сузуки и Такаку в 1969 г. Термин «ангиопатия мойа-мойа» отражает рентгенологическую картину без отсылки к причине развития. При изолированной артериопатии, не имеющей определенной этиологии, применяется термин «болезнь мойа-мойа». При выявлении патологических состояний, способствующих формированию сосудистой патологии, применяется термин синдром мойа-мойа (мМс). Данное заболевание часто встречается у жителей Восточной Азии и относительно редко в Европе и Америке. Распространенность артериопатии мойа-мойа в Японии составляет 3,16-10,5/100 000, в Европе и Америке в 10 раз реже. Возраст данной патологии значительно варьирует, выделяют два пика: от 5 до 10 лет и четвертое десятилетие жизни, с преобладанием у женщин. В Японии семейные формы составляют 10-15% случаев, в европейской популяции эта цифра ниже.

Патофизиологические механизмы развития ММС неизвестны, до настоящего времени существуют только теории. При гистологическом исследовании сосудов выявляется концентрическое и эксцентрическое фиброзное утолщение интимы в терминальной части ВСА, приводящее к стенозу просвета сосуда и фрагментации его внутренней эластической пластинки. Характерная патологическая сеть коллатералей возникает в результате сочетания дилатации уже существующих пенетрирующих сосудов (таламоперфорирующие и лентикулостриатные артерии) и развития коллатералей de novo. Сформировавшаяся сеть патологически измененных сосудов с тонкими стенками, фрагментированной эластичной пластинкой и микроаневризмами, имеет повышенный риск разрыва. Предполагается, что развитие коллатеральных сосудов является результатом компенсаторных механизмов в ответ на хроническую ишемию головного мозга, чему способствует секреция проангиогенных факторов ишемизированной паренхимой мозга. Наличие семейных случаев и связи с генетически детерменированными заболеваниями позволяет говорить о роли наследственных факторов. В некоторых исследованиях была выявлена избыточная экспрессия проангиогенных факторов в спинномозговой жидкости, крови или тканях пациентов, но была ли эта избыточная экспрессия первичной или являлась вторичной по отношению к хронической церебральной ишемии не ясно. Постепенная окклюзия дистальных отделов ВСА с развитием ММС отмечена также на фоне лучевой терапии.

Клиническая картина ММС/болезнь мойа-мойа отличается у взрослых и детей. У детей, в отличие от взрослых, редко встречаются кровоизлияния. Ишемические проявления, обусловленные стено-окклюзионным процессом, обычно бывают множественными и рецидивирующими, клинически представлены моноили гемипарезом, сенсорными нарушениями или афазией/дизартрией, реже возможны атипичные симптомы - обмороки, зрительные нарушения или псевдопсихиатрические симптомы. Одним из характерных признаков является развитие ишемии на гипервентиляцию, при которой возникающая гипокапния и компенсаторный спазм сосудов в условиях хронической ишемии приводят к декомпенсации и формированию инфаркта мозга. Кровоизлияния происходят, главным образом, из-за разрыва хрупких глубоких коллатеральных сосудов с формированием интрапаренхима-тозных (область базальных ганглиев или перивентрикулярного глубокого белого вещества) или внутрижелудочковых кровоизлияний. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) в педиатрической популяции встречается редко и чаще всего в вертебробазилярной системе.

Интеллектуальная недостаточность часто выявляется у детей с ММС. Обычно когнитивные нарушения диагностируются у пациентов с перенесенными эпизодами ишемии в анамнезе, но могут быть результатом хронической гипоксии и являться первым симптомом заболевания. Дети с ММС часто страдают компенсаторной артериальной гипертензией, возникающей на фоне гипоперфузии головного мозга. Длительная гипертензия может вызывать стеноз почечных артерий, который диагностируется у 10% детей с ММС.

Мигренеподобные головные боли - распространенный симптом ММС, что, вероятно, связано с механической стимуляцией ноцицепторов твердой мозговой оболочки расширенными трансдуральными коллатералями или является симптомом хронической церебральной гипоксии. Ишемические изменения коры головного мозга могут быть причиной развития эпилепсии, а поражение базальных ганглиев приводит к появлению экстрапирамидных расстройств.

В клиническом течении мойа-мойа синдром/мойа-мойа болезнь (ММС/ММБ) выделяют 6 основных стадий, основанных на данных ангиографии: от начальных изменений в виде прогрессирующего стеноза дистальной части ВСА или проксимальной части СМА и/или ПМА и формирования сети анастомозов до полного прекращения кровообращения через сосуды ВСА и формирование кровотока только через кoллaтepaли из наружной сонной артерии (табл. 6-2).