Оценка психомоторного развития ребенка раннего возраста в практике педиатра

Первый год жизни любого ребенка характеризуется совершенно уникальными процессами, которые проявляются в приобретении множества психомоторных навыков, таких как сочетание и целенаправленность действий, вертикализация и устойчивость без опоры, формирование абстрактного мышления (например, поиск спрятанного предмета), ассоциаций (таких, как сравнение животного объекта с нарисованным в книге), игровой деятельности и социального контакта (например, отражение взаимоотношения со взрослыми «свой-чужой») и т.д. Для того чтобы к одному году ребенок превратился в очаровательного, активного, подвижного, любознательного малыша, должны произойти сложнейшие процессы формирования внутриполушарных и межполушарных связей в головном мозге, нервно-мышечной передачи сигнала, слаженной работы нейроэндокринной системы и многое-многое другое, отражающее великое таинство развития, - всего мы, к сожалению, до конца не знаем.

Понятие «развитие» определяет дифференцированный уровень реализаций возможностей мозга во все периоды жизни ребенка. На первом году жизни это прежде всего формирование возможностей, а значит, любое новое умение, которое приобретает ребенок, и есть функция его психоневрологического здоровья.

Мы знаем, что существуют огромные разбросы нормативов любого параметра, касающегося развития: например, помесячной прибавки массы и длины тела. Мы знаем, что по-разному формируются психомоторные показатели: одни дети долго лежат на спине и не любят положение на животе, другие быстро начинают переворачиваться; одни любят стоять, другие - ползать, одни - «певуны», другие - «молчуны».

Так кто же из них развивается правильно, кто отстает и требует дополнительного обследования и коррекции?

Вопросы эти очень серьезные, так как от ответа на них зависят, по сути, оценка здоровья ребенка, диагноз, лечение, а также спокойствие и психологический комфорт в семье.

Все, что происходит в периоде наиболее активного роста - любое неблагополучие, будь то инфекция, в том числе острая респираторно-вирусная инфекция (ОРВИ), анемия, рахит, тяжелые кишечные колики, психологический дискомфорт в семье, - может повлиять на поступательность развития и замедлить приобретение навыков. Задача педиатра - четко определиться в ведущей причине неблагополучия и провести ее коррекцию. Далеко не всегда виной таких задержек является поражение нервной системы. Конечно, в организме растущего ребенка все тесно связано: с одной стороны, велико влияние нервной системы на функции всего организма, а с другой - нарушения в различных системах потенцируют замедление созревания самой нервной системы. Рассматривать что-либо вне этой взаимосвязи неправомочно, так как ведет к множеству ошибок. Итак, любое неблагополучие в организме ребенка может отражаться на его развитии. Однако если, несмотря на выявленную патологию, ребенок продолжает поступательно развиваться, это означает, что проблема не имеет значимого влияния на его состояние и достаточно хорошо компенсируется.

Таким образом, анализ психомоторного развития является важнейшей составной частью осмотра ребенка. Поступательность развития - основной признак хорошего прогноза, несмотря на любую тяжесть перинатальных нарушений или соматической патологии.

Соответствие психомоторного развития возрастным нормативам прироста навыков может служить главным критерием здоровья ребенка раннего возраста - как доношенного, так и рожденного раньше срока.

Огромному числу доношенных детей, не имеющих нарушений адаптации в неонатальном периоде, выставляется неврологический диагноз, чаще всего - перинатальная энцефалопатия, при этом связи с наличием патологических родов, асфиксией плода, низкой оценкой по шкале Апгар, метаболическими и инфекционными нарушениями, перинатальными заболеваниями не отмечается, но назначается необоснованное лечение. С другой стороны, часто отмечается поздняя диагностика наследственных заболеваний, при которых страдает нервная система у детей первого года жизни. Это происходит потому, что нет четких объективных критериев оценки, которые необходимы, чтобы выявить неблагополучие как можно раньше, своевременно поставить диагноз и начать целенаправленное лечение (если оно возможно).

Другими словами, если роды прошли с осложнениями: ребенок родился с тяжелой асфиксией, с низкой оценкой по шкале Апгар, перенес хроническую внутриутробную гипоксию или что-либо другое, нарушившее нормальную адаптацию, но в дальнейшем развивается в соответствии с нормативами, достаточно быстро набирает все необходимые навыки, - значит, компенсация прошла успешно и прогноз его развития хороший. Если роды прошли хорошо, период адаптации протекал удовлетворительно, ребенок имел высокую оценку по шкале Апгар, но при обследовании выявилось стойкое замедление развития, это требует прицельного анализа, обследования и срочного лечения для уменьшения тяжести неблагоприятного исхода.

Таким образом, в систему диспансерного приема педиатра, кроме оценки жалоб, физического развития, соматического статуса, вскармливания, прививочного статуса, должна входить оценка прироста навыков.

Естественные вопросы: не слишком ли большая нагрузка ложится на педиатра (ниже мы приведем примеры диспансерного осмотра детей на первом году жизни и покажем, что при наличии навыка оценка прироста навыков не занимает более 3-5 мин, но имеет огромную информативную ценность) и не должны ли этим заниматься детские неврологи. Ответ на оба вопроса - да, конечно! Скорее всего, в нашей системе здравоохранения в скором времени выстроится модель, в которой основную часть контроля и ведения детей возьмут на себя педиатры. Они станут направлять к специалистам не для статичной оценки в некие определенные сроки, а только по необходимости, если будут выявлены отклонения. При этом педиатр будет получать от врача-специалиста обратную связь.

При такой системе (а по данному принципу работают врачи в большинстве стран) достигаются следующие цели:

Однако для широкого внедрения этой методологии в практику медицины прежде всего необходимо решить три основных вопроса: как оценивать развитие; что является нормой для доношенного и недоношенного ребенка, в каком случае и какую терапию следует проводить.

^♠ - торговое название ЛС или фармакологическая субстанция

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ДЦП - детский церебральный паралич

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСГ - нейросонография

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

СВ - скорригированный возраст

ЦНС - центральная нервная система

Эхо-КГ - эхокардиография

КАТ - когнитивный адаптивный тест (Cognitive Adaptive Test, CAT)

КЛАМС - клиничеcкая речевая и слуховая функция (Clinical Linguistic & Auditory Milestone Scale, CLAMS)

КР - коэффициент развития

СРАР - режим искусственной вентиляции легких под постоянным положительным давлением (Constant Positive Airway Pressure)

Существует множество шкал для оценки психомоторного развития. Прежде всего необходимо понять и принять, что развитие - это не только и не столько параметры макромоторики, которые всем видны и легко определяемы, - перевернулся-сел-встал-пошел. Если мы говорим о том, что оценка развития нам нужна как отражение формирования внутри- и межполушарных связей и дифференциации клеток, то основной идеей является обязательное выделение различных линий, то есть многогранность оценки, что позволяет своевременно определять возможную причину отставания и направлять усилия именно на коррекцию выявленного неблагополучия. Так, мы должны оценить (уже с первого месяца жизни) формирование познавательной функции, зрения и сочетанность действия «глаз-рука», моторной функции, созревание слухоречевого анализатора, социальную интегрированность ребенка. При этом необходимо однотипное тестирование всех детей. Во всех случаях желательно лишь прислушиваться к словам родителей, но оценивать ответное действие ребенка самостоятельно, так как представления и чаяния родителей могут не совпадать с тем, насколько, с неврологической точки зрения, ребенок правильно выполняет то или иное действие.

Для того чтобы добиться реакции ребенка на предлагаемое действие, необходимо войти с ним в контакт, таким образом, тестирование необходимо проводить до начала общего осмотра, не раздевая ребенка. Тесты должны иметь высокую чувствительность и специфичность, быть легкими в исполнении, не требующими никакого дополнительного оборудования, кроме одной-двух игрушек, и занимать не более 7-10 мин с тем, чтобы ребенок не устал.

Тестовых шкал имеется достаточно много, и они широко используются в мире, правда, цели у них несколько отличаются.

Шкалы классифицируют:

В этом перечне не указаны шкалы, которые применяют после 12-18 мес, так как они не отвечают задачам, которые мы ставим перед педиатрами.

Как видно из приведенных шкал, все они, кроме шкалы КАТ-КЛАМС, не могут быть использованы в рамках педиатрического приема, поскольку требуют специальной подготовки при тестировании и само тестирование является трудоемким и требующим достаточно большого времени, - что не отвечает поставленным задачам работы педиатра.

Такие шкалы являются прерогативой работы нейропсихологов, психоневрологов, социальных работников и педагогов для углубленной оценки особенностей и уровня развития ребенка. Безусловно, они дают много информации для диагностики нарушений и выявления отклонений в развитии, но являются второй ступенью диагностического процесса. Эти исследования не могут быть скрининговыми, и их проведение требует специального направления от врачей-педиатров или неврологов амбулаторного звена [1].

Из отечественных шкал наиболее подходящей для решения поставленных нами задач является шкала Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой. Но она, так же как шкала «Гном», требует от врача навыков неврологического осмотра, анализа полученных результатов и не может использоваться в рутинном педиатрическом осмотре как скрининг прироста навыков [2-5].

Проанализировав все вышеприведенные шкалы, оценив удобство их использования на педиатрическом приеме, проведя практическое сравнение результатов тестирования в рамках научного исследования в клинике НИКИ педиатрии им. Ю.Е. Вельтищева на базе Центра коррекции развития детей раннего возраста, мы пришли к выводу, что по простоте тестирования, минимальному набору материалов, соответствию полученных результатов другим шкалам, объективности количественных характеристик нашим задачам в наибольшей степени отвечает шкала КАТ-КЛАМС [6].

Шкала КАТ-КЛАМС [CAT/CLAMS - The Clinical Adaptive Test / Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale, А.J. Сарutе (Университет Джонса Хопкинса, США, 1984)] представляет собой компиляцию известных методик с максимальной унифицированностью и упрощенностью [7].

Для углубленного исследования такая шкала, безусловно, не подходит, но является незаменимой для скрининга и быстрой оценки динамики формирования навыков ребенка при большой степени достоверности. Требуется минимум времени для обучения методике, доступной для педиатров первичного звена и медицинских сестер амбулаторной службы.

Шкала позволяет оценить формирование навыков по трем основным линиям, таким как решение наглядных [раздел КАТ (cognitive adaptive test, CAT)] и речевых задач [раздел КЛАМС (Clinical Linguistic & Auditory Milestone Scale, CLAMS)], а также развитие моторики ребенка (оценка макромоторики), и рассчитана на тестирование детей первых 36 мес (3 лет) (табл. 3). Сопоставляя возраст развития с фактическим (хронологическим), высчитывается коэффициент с умножением на 100. Расчет проводится раздельно на каждую из трех описанных выше линий. Если коэффициент развития (КР) больше 75 - ребенок имеет нормальное развитие, если равен или менее 75 - определяется задержка, а при различии показателей КАТ-КЛАМС и моторики отмечается диссоциация развития [7].

Для недоношенных детей расчет показателей проводится на скорригированный возраст, то есть разницу между фактическими (хронологическими) и не достающими до 37 неделями гестации.

Коэффициент развития = Возраст развития / Хронологический возраст × 100%.

При знакомстве со шкалой КАТ-КЛАМС впервые возникает удивление и даже недоверие к такой простой методике. Но это ощущение обманчиво, так как:

1-й месяц - определяем фиксацию взгляда, возможность ребенка увидеть предмет. Для этого пытаемся найти наиболее удобное положение по отношению к глазам ребенка красного кольца или шарика, привязанного к веревочке. Кольцо или шарик могут располагаться непосредственно над глазами (фиксация в этом положении редкая) или чуть ниже глаз. Иногда для того, чтобы получить ответную реакцию, необходимо зафиксировать головку ребенка и немного приподнять ее. Важным компонентом данного теста является расстояние наилучшего видения - это примерно 25-30 см над глазами ребенка или чуть выше или ниже. Выбранное расстояние для фиксации взгляда необходимо занести в карту, чтобы иметь возможность в следующий месяц убедиться, что это расстояние изменяется и аккомодация у ребенка становится лучше. Кроме того, это важная информация для обучения родителей целенаправленной игре - занятиям с определением расстояния для размещения игрушек, уровня наклона над ребенком при визуальном контакте.

Оценка моторики - реакция на звук: необходимо положить ребенка на живот, и под влиянием звукового раздражителя - голоса исследователя или мелодичного звонка колокольчика - малыш должен попытаться оторвать голову от стола, приподнять ее хотя бы на несколько секунд.

2-й месяц - определяем прослеживание, длительность фиксации взгляда, изменение расстояния наилучшего видения. Для этого располагаем кольцо как в первом тесте, но уже без фиксации головы - ребенок должен сам увидеть предмет, при этом мы меняем расстояние по вертикальной оси - ближе и дальше от глаз ребенка и ведем кольцо в обе стороны по горизонтальной оси. Ребенок должен фиксировать взгляд независимо от расстояния видения и следить за кольцом в обе стороны. В этом возрасте допускается отсутствие плавности движения, скачкообразное прослеживание, более выраженное лишь в одну сторону. Все эти детали должны быть зафиксированы в истории развития ребенка для повторного контроля через месяц.

В положении на животе в ответ на звук колокольчика ребенок должен целенаправленно оторвать головку и верхнюю часть груди с прямой спиной. При этом ручки остаются прижатыми к туловищу. Если ребенок хотя бы кратковременно остается в таком положении - тест считается пройденным.

Улыбка в процессе общения. Улыбка ребенка на обращение взрослого указывает на то, что с момента зачатия прошло 46 нед (6 нед после рождения). При этом ее следует отличать от ранее наблюдавшихся самопроизвольных «улыбок», которые оказывались реакцией на кормление, метеоризм, экскрецию и прочие эндогенные стимулы.

3-й месяц - ребенок может рассматривать кольцо при меняющемся вертикальном расстоянии и по кругу, не теряя предмет из виду, - прослеживание по кругу.

При переворачивании ребенка на живот и представлении ему в зоне видения яркого предмета - игрушки - ребенок сам поднимает голову, верхнюю часть груди, выводит ручки вперед самостоятельно, опираясь на предплечья, и удерживает себя в этом положении.

4-й месяц - один из самых важных при тестировании. К этому периоду у ребенка появляются сочетанные движения обеими руками и слаженные движения глазами (по кругу в обе стороны), что указывает на правильное формирование межполушарных нейрональных взаимоотношений и связей. Так, к этому возрасту ребенок начинает манипулировать пальцами, раскрывать кулачок и большую часть исследования держать кисти раскрытыми (однако если не найден достаточный контакт с ребенком, будет реакция негатива и страха - он сожмет кулачок, и вы получите ложный результат тестирования). Ребенок может подносить руки к глазам, то есть выше уровня рта, до этого времени он мог только сосать кулак. Малыш именно манипулирует с руками, и если ему вложить в руку легкую и удобную для захвата погремушку (например, шарик яркого цвета на тонкой ручке), то он не сразу потянет ее в рот, а попробует сначала поднять и рассмотреть.

Если он может это сделать, значит, флексорный тонус с тенденцией к приведению плеча, который в норме был у ребенка до 3 мес, полностью превратился в нормальный тонус со свободными движениями и чередованием повышения и снижения мышечных сокращений для увеличения объема движений. Кроме того, важно оценить, может ли ребенок сцепить ручки по средней линии, что будет указывать на то, что тонус с обеих сторон одинаков.

К 4 мес ребенок уже может сам или с небольшой помощью перевернуться на живот. Если он переворачивается перекатом или блоком (что является патологическим симптомом), тест не пройден. Если ребенок не может сам перевернуться, но у него есть элементы группирования (закидывает ногу, запрокидывает голову и выводит ручку) и небольшая помощь позволяет ему быстро совершить переворот и принять правильную позу, тест считается пройденным.

Правильная поза на животе в 4 мес: ребенок опирается на кисти, но хотя бы кратковременно оторвать одну руку и взять игрушку может не всегда (тест на 5 мес).

В 4 мес ребенок должен четко повернуться в сторону источника звука или попытаться найти его глазами. Он может начать смеяться в голос, улыбка должна сопровождаться звуком, гуление становится более многозвучным (о гулении, смехе можно спросить у родителей, улыбку надо попытаться вызвать при исследовании).

5-й месяц - если установить кольцо на веревочке над глазами ребенка примерно на расстоянии 15-20 см, то ребенок должен потянуться к нему и схватить одной или обеими руками. Возможно, что ребенок сделает это после нескольких предложенных ему попыток, поскольку скорость понимания и решения задания зависит от темперамента ребенка, его любопытства и от его реакции на обстановку.

Важным критерием оценки формирования нервной регуляции является тест на перекладывание кольца из одной руки в другую.

Если положить маленький красный шарик (диаметром 2 см) в руку ребенка, то он должен поднести его к глазам и повертеть в разные стороны, манипулируя кистью. Захват предмета производится всеми пальцами кисти одновременно. В положении на животе ребенок пытается оторвать руки, не заваливаясь, дотянуться до игрушки. Ребенок может сидеть с поддержкой с прямой спиной (сидеть, но не садится сам, - он приподнимает голову, группируется и садится с поддержкой - при тракции за руки).

6-й месяц - радиальное сгребающее движение кистью при захвате предмета - оценка производится в положении сидя.

Отмечается, каким образом ребенок обращается с различными предметами. За маленькие предметы он должен браться большим, указательным и средним пальцами кисти. Если в этом возрасте захват предмета производится всеми пальцами кисти одновременно, как в 4-5 мес, - необходимо исключить патологию формирования микромоторики, нарушение тонуса в дистальных отделах кисти.

Ребенку предлагается самому взять красный кубик (со стороной 2,5 см), сдвинуть пластмассовую чашку одной или двумя руками.

Он уже может сидеть сам без поддержки короткое время с прямой спиной, не сгибаясь и не делая спину округлой.

Появляется лепет - сочетание гласных и согласных звуков.

Демонстрация навыков по захвату шарика.

Радиальный сгребающий захват предмета характерен для 7 мес.

Захват тремя пальцами по типу ножниц (в положении лангуста) (сидя). Если ребенок берет шарик тремя пальцами, то его развитие оценивается на 9 мес. Следует четко дифференцировать этот навык от радиального сгребающего движения, которое является просто усовершенствованной разновидностью захвата предмета всеми пальцами сразу.

Зрелый захват сверху вниз (сидя). Ребенка просят поднять шарик. Если он это делает аккуратно, дотягиваясь до шарика сверху вниз и захватывая его двумя пальцами, то ставится оценка зрелости на 11 мес.

Манипуляции с кубиками. Ребенку дают кубик (со стороной 2,5 см). Если он удерживает кубик в руке, то ставится положительная оценка для 6-месячного возраста.

Экспериментирует с кубиком в чашке (сидя).

Ребенку дают чашку с кубиком внутри нее, если отмечается какое-либо взаимодействие между этими двумя предметами, например постукивание друг о друга, то ставится положительная оценка - для 9 мес. Если ребенок самостоятельно берет кубик и кладет его в чашку, то его оценка соответствует 12-месячному уровню развития.

Решение задачи «кубик под чашкой» (сидя).

Игрушка, с которой играет ребенок, накрывается чашкой. Отмечается, сумеет ли ребенок поднять чашку и достать игрушку. Если ему это удается, то ставится оценка зрелости для 11-месячного возраста. Положительная оценка не ставится, если ребенок начинает играть с чашкой, а не с самой игрушкой. Этот навык является более совершенным вариантом простого нахождения игрушки под чашкой.

Один кубик в чашке (сидя).

Ребенка просят повторить процедуру помещения кубика в чашку высотой 7-8 см. Если он это делает без труда, то ему ставится оценка, соответствующая 12-месячному уровню развития.

Десять кубиков в чашке (сидя).

Этот навык является дальнейшим усовершенствованием уровня, достигнутого для 12-месячного возраста. Ребенку дают чашку с 10 кубиками внутри нее. Ему показывают, как положить эти кубики в чашку, а затем просят повторить эту процедуру. Положительная оценка ставится тогда, когда ребенок оказывается достаточно внимательным или же его двигательные навыки позволяют ему положить 10 кубиков в чашку.

Поезд из четырех кубиков (сидя).

Ребенку дают четыре кубика с гранью 2,5 см. Его просят повторить модель, составленную врачом из горизонтально расположенных кубиков. Положительная оценка ставится тогда, когда ребенку удается составить поезд хотя бы из трех кубиков и подталкивать их, имитируя движение. Оценка на 12 мес.

Манипулирование карандашом и бумагой (все тесты в данном разделе проводятся в положении сидя).

След от карандаша: ребенку дают карандаш и бумагу и наблюдают за его реакцией.

В 12-месячном возрасте ребенок оставляет на бумаге отрывистые, еле заметные штрихи, в отличие от удлиненных и плавных каракулей, характерных для 18-месячного возраста.

Имитация каракулей. Ребенку дают карандаш и бумагу и отмечают его реакцию. Если он оставляет на бумаге какие-либо штрихи, то в этом случае врач накладывает свою руку на ручку ребенка и показывает, как нарисовать удлиненные тонкие линии. Решение этой задачи считается успешным для 16-месячного уровня развития, если ребенок делает то же самое самостоятельно.

Самопроизвольные каракули.

Ребенку дают карандаш и отмечают его поведение. Для 18-месячного возраста будет характерно непринужденное рисование ребенком удлиненных и плавных каракулей.

Имитирует карандашные штрихи.

Ребенку дают карандаш и бумагу и наблюдают за его поведением. Врач просит его провести линию, и ребенок выполняет просьбу, рисуя на бумаге отдельные штрихи. Решение этой задачи ассоциируется с меньшей степенью зрелости по сравнению с нанесением с помощью карандаша горизонтальной или вертикальной черты. Имитация такого задания будет означать уровень зрелости на 24 мес.

Горизонтальная или вертикальная черта.

Ребенку дают карандаш и бумагу и просят провести сначала горизонтальную, а затем вертикальную линию. Положительная оценка для 30-месячного возраста ставится тогда, когда ребенок может дифференцировать горизонтальные и вертикальные линии и рисовать их с отклонением не более 20 градусов от горизонтальной и вертикальной оси соответственно.

Имитирует круг. Ребенку дают карандаш и бумагу, рисуют круг и просят нарисовать эту фигуру. Если у ребенка получается любая замкнутая фигура, то ему ставится оценка зрелости на 30 мес. Если ему удается изобразить относительно пологую кругоподобную фигуру, не имеющую дублирующих линий, то ставится оценка зрелости на 36 мес.

Манипуляции с шариками. Обследование проводится в положении ребенка сидя с поддержкой или сидя при всех манипуляциях с шариками.

Попытка взять рукой шарик означает уровень развития ребенка на 7 мес. Удачная попытка взять шарик свидетельствует о 8-месячной зрелости.

Решает задачу «шарик внутри бутылки» и демонстрирует свой успех.

Ребенку дают бутылку с узким горлышком и шарик. При этом шарик вызывает особый интерес. Затем шарик опускают внутрь бутылки. Ребенка просят решить эту задачу путем вытряхивания шарика из бутылки. Менее зрелая реакция ребенка будет заключаться в его попытке достать шарик пальцем через горлышко бутылки. Положительная оценка на 15 мес зрелости ставится тогда, когда ему удается вытряхнуть шарик из бутылки и продемонстрировать свой успех. Если же ребенок решает проблему шарика в бутылке самостоятельно, то ему ставится оценка, соответствующая 18-месячному уровню развития.

Манипуляции с подставкой для палочек.

Вынимает палочку, вставленную в подставку. Ему показывают, как можно вставлять на место и извлекать палочки из подставки, чтобы они оказались в руке. Показать надо несколько раз и поощрить ребенка повторить манипуляцию. Если ребенку удастся вынуть палочку из подставки, то ему ставится оценка зрелости на 7 мес. Уровень 15-месячного развития определяется тогда, когда ребенок может легко вставить ее на место.

Если ему удается вставить пальцы в посадочные места для палочек на подставке, то ему ставится оценка, соответствующая 10-месячному уровню развития.

Манипуляции с игрушками.

Данное обследование проводится в положении ребенка сидя. Ребенку дают какую-нибудь игрушку, которая должна вызвать у него определенный интерес. Затем игрушку сбрасывают на пол через край стола и наблюдают, станет ли ребенок ее разыскивать. Если он заглядывает за край в поисках игрушки, то ставится положительная оценка для 9-месячного возраста. Ребенку дают в руки игрушку. Затем эту игрушку накрывают носовым платком, при этом ребенок должен наблюдать за этой процедурой. Если ему удается поднять носовой платок и обнаружить игрушку, то он оценивается на 10 мес зрелости. Ставится оценка на 11-месячный уровень развития, если ребенок решает такую же задачу с чашкой.

Задача со стеклом. Стеклянный квадрат со стороной 25 см удерживается между ребенком и игрушкой. Ставится положительная оценка для 15-месячного возраста, если ребенку удается добраться до игрушки, находящейся за стеклом. Более незрелая реакция заключается в попытке дотянуться до игрушки через стекло.

Достает игрушки с помощью палочки. Ребенку дают палочку длиной 25 см и маленькую игрушку. Затем относят игрушку на такое расстояние, чтобы он не смог дотянуться до нее рукой. Ставится оценка на 21 мес зрелости, если ребенок пытается достать игрушку с помощью палочки. Причем для положительной оценки вполне достаточными являются лишь попытки сделать это, а не успешное выполнение самого задания.

Манипуляции с колокольчиком. Ребенку дают в руки колокольчик. Положительная реакция для 8-месячного возраста - изучение им колокольчика и прикосновение пальцами к его язычку.

Ставится оценка зрелости на 9 мес, если ребенок самостоятельно звонит в колокольчик ради своего удовольствия.

Поворот головы на звук: на расстоянии 30-60 см от головы ребенка справа или слева раздается звонок. При этом отмечается способность ребенка поворачивать голову в горизонтальной плоскости в сторону источника звона. Повторные тесты, произвольно проводимые то с одной, то с другой стороны, призваны исключить какие-либо случайные совпадения (поэтому вполне достаточно убедиться в проявлении явной реакции в трех случаях из пяти). Следует также исключить какие-либо визуальные подсказки для ребенка: этого можно наилучшим образом добиться, если врач наклоняется в сторону лежащего на спине ребенка, голова которого находится прямо по центру, и своими ладонями симметрично заслоняет обзор справа и слева.

Звуки «агу» представляют собой особую разновидность проявления голоса в период, когда ребенку должно исполниться около 20 нед; такие звуки бывают в промежуточную стадию между гулением и ранним лепетанием.

Гуление. Под гулением подразумеваются протяжные гласные звуки с вариациями, не имеющими ничего общего с плачем или зевотой. Гуление следует дифференцировать от ранее произносившихся кратких гласных (а, э, у), вздохов, ворчания и гортанных звуков. Наиболее удачной характеристикой гуления является его подобие музыке или повторяющейся наигранности. При получении информации от родителей относительно звуков, произносимых ребенком на ранних этапах его развития, педиатру следует всегда обращать на это внимание и просить родителей воспроизвести эти звуки. Это позволяет добиться большего понимания ситуации и призывает родителей к тому, чтобы они более пристально наблюдали за последующими этапами.

Лепетание: в случае зрелого лепетания ребенок, забавляясь, любит повторять согласные звуки (слоги, состоящие из кратких гласных); репертуар ребенка должен включать по меньшей мере четыре разных согласных, которые он повторяет сериями. У ребенка с тяжелыми формами тугоухости спонтанные голосовые проявления, как правило, прогрессируют до начала периода лепетания, после чего наступает рецессия и спустя несколько месяцев - полное прекращение таких проявлений.

Незрелое бормотание: под бормотанием подразумевается вокализация, которая по своему ритму и структуре напоминает разговорную речь, однако произносимые при этом «слова» оказываются неразборчивыми; ребенок как будто пытается сказать фразу, составленную на каком-то тарабарском или иностранном языке. На этапе незрелого бормотания ребенок не произносит настоящих слов. При беседах с родителями по этому поводу следует просить их о том, чтобы они воспроизводили произносимую ребенком речь.

Зрелое бормотание: зрелое бормотание представляет собой вокализацию с такой же структурой, как и в случае незрелого бормотания, за исключением того, что в потоке неразборчивых фраз можно различить несколько внятных слов.

Словарный запас из одного слова

При проведении оценки самопроизвольного экспрессивного словарного запаса ребенка раннего возраста следует неизменно руководствоваться двумя правилами:

Такое перечисление нередко позволяет в результате первичной оценки словарного запаса прийти к заключению, что он слишком большой или слишком маленький.

При оценке развития речи следует обращать внимание не только на отдельные этапы, характеризующие возрастные изменения, но и на качественные сдвиги. Как правило, умственно отсталые дети начинают произносить отдельные слова примерно в возрасте 12 мес, однако потом они выговаривают слова лишь изредка, и развитие их речи прекращается. В процессе анализа их словарного запаса на раннем этапе обнаружится, что упущены некоторые ключевые моменты, например, первое произнесенное слово, исключая «папа» или «мама» и т.д.

Словосочетания из двух слов (существительное + существительное)

Пока у ребенка не увеличится словарный запас до 20 слов, он редко будет произносить словосочетания из двух слов. Если кто-либо из родителей утверждает, что ребенок произносит словосочетания из двух слов при словарном запасе менее 20 слов, необходимо перечислить все выговариваемые им слова. Отдельные слова в словосочетаниях из двух слов (оба из которых, как правило, являются существительными) должны отражать отдельные понятия; поэтому такие словосочетания, как «до свидания» и «все ушли», следует рассматривать как единые слова. Ребенок, у которого словарный запас увеличивается как минимум до 50 слов, начинает связывать вместе два слова. Если родители утверждают, что у ребенка словарный запас намного больше, чем 50 слов, и при этом он не произносит словосочетаний из двух слов, то необходимо ознакомиться со всем его словарным запасом.

Вопрос об оценке формирования речи значительно сложнее, чем проведение тестирования на первом году жизни. В этот период мы можем только заподозрить проблему слуха у ребенка и решить этот вопрос. Все основные процессы проходят на втором-третьем году жизни, и, к сожалению, число детей, которые сегодня значимо отстают от условных нормативов прироста языковых навыков, становится все больше. Среди неврологов и логопедов начали звучать предложения о пересмотре нормативов прироста экспрессивной речи, словарного запаса и построения предложений. Отклонения в этой сфере требуют консультации команды специалистов - сурдолога, логопеда, невролога для того, чтобы вовремя заподозрить, диагностировать и начать проводить коррекцию задержки формирования речи, но, главное, провести дифференциальный диагноз между вторичным нарушением формирования речи на фоне заболевания нервной системы, генетических заболеваний, аутистических расстройств и первичным замедлением экспрессивной речи при сохранной понимаемой речи, адекватном поведении и отсутствии других патологических симптомов нарушения развития ребенка.

Таким образом, для проведения тестирования по системе КАТ-КЛАМС необходим короткий курс обучения (2-дневный для тех, кто предварительно ознакомился со шкалой и имеет опыт педиатрической работы с детьми первых лет жизни) и набор пособий, включающий следующее:

Как видно, набор не очень большой и легко может быть собран из предметов, продающихся в магазине.

Интерпретация результатов тестирования и действия врача

Оценивать ребенка необходимо раздельно, по функциям. Например, у ребенка может быть достаточное моторное развитие, достаточное познавательное развитие, но отставание в речевом развитии. Такой ребенок требует более детальной консультации сурдолога для исключения тугоухости, необходимо также усиление домашних занятий по речевому развитию (большее общение с ребенком, прослушивание музыки, пение, гимнастика для мышц рта и языка).

Если у ребенка при достаточном познавательном и речевом развитии наблюдается отставание в моторике, то такой ребенок требует консультации невролога (выявление зон повреждения по дугам рефлексов, степени нарушения тонуса и установление причины поражения для раннего начала целенаправленного лечения).

Аналогичные действия должны быть при отставании познавательных функций. Необходимо учитывать, что при подсчете КР по общим показателям, в целом всех звеньев психомоторного развития, результат может быть лучше, чем при раздельной оценке, и значительно менее информативным.

С этой целью мы предложили графические изображения динамики прироста навыков (см. рис. 1-16 на цв. вклейке).

Правомочен вопрос: что делать при выявлении замедления прироста функций, особенно с учетом известной теории скачкообразного развития и соответственно возможности в норме иметь периоды умеренных пограничных форм диссоциации КР по разным линиям развития?

Во многих случаях не следует сразу же пугать родителей высоким риском выявления серьезных заболеваний. Сначала нужно убедиться, что развитие реально замедляется и не поддается простой коррекции, потенцирующей прирост навыков. Безусловно, такая тактика требует большой ответственности и знаний врача.

И здесь прежде всего встает вопрос о правильном консультировании родителей по этому вопросу.

К сожалению, вопросам консультирования как диалога между врачом и пациентом или его родителями в нашей стране уделяется недостаточное внимание, и это определяет огромное число жалоб, связанных с непониманием родителями того, что хотел сделать врач, причем чаще всего совершенно правильно. Консультирование - это технология общения. В этой книге мы не будем касаться обучения базовым нормам консультирования, но дадим ссылки на соответствующие статьи [8-10].

В нашем случае мы должны показать родителям, что именно должен по возрасту уметь делать их ребенок, а что именно у него не получается, и разъяснить, как нужно заниматься дома, чтобы долженствующая функция быстрее сформировалась.

Как ни парадоксально, педиатр вынужден для более эффективного выявления задержки развития ребенка, а значит, и ранней диагностики заболевания обучать родителей приемам развивающих занятий с детьми разного возраста. Эту важную часть работы в методических рекомендациях Всемирной организации здравоохранения по ведению детей раннего возраста во всем мире называют «уход в целях развития» (термин, означающий удовлетворение потребностей ребенка для его развития) и считают не менее важным для здоровья ребенка, чем правильное вскармливание.

Процессы, которые происходят в мозге младенца, нам до конца неведомы, но наблюдение за ребенком показывает, что внешние воздействия оказывают огромное влияние на сам процесс развития в целом, под которым мы понимаем как общую нейроэндокринную регуляцию, так и качественное формирование внутримозговой интеграции, приводящей к наилучшему умственному развитию.

В течение всего периода раннего детства, кроме полноценного питания, содержания в чистоте, профилактики инфекций, необходимо пристальное внимание к психосоциальному развитию ребенка. Постоянное внимание к нуждам ребенка приводит к наилучшему усвоению им питательных веществ, хорошему физическому развитию, формированию иммунной системы, устойчивости к внешним воздействиям окружающей среды.

Опыт показывает, что дети, воспитывающиеся в детском доме, где вопросам развития и индивидуального ухода в целях развития уделяется мало внимания, несмотря на хорошее питание и общий уход, обычно маловесные, возбудимые, часто болеющие, с низким приростом психомоторных навыков. Но стоит им попасть в семью, картина тут же меняется, и через несколько месяцев дети делают огромный скачок в своем общем развитии.

Несмотря на то что все вышеизложенное достаточно хорошо известно, современная медицина, в частности педиатрия раннего возраста, традиционно мало уделяет внимания вопросам развивающих игровых занятий. Родители часто вынуждены действовать сами, без контроля и помощи со стороны медиков, ограничиваясь покупкой огромного количества игрушек, порой очень красивых с точки зрения взрослого, но абсолютно не нужных с познавательной точки зрения и не интересных для детей.

Те, кто имеет маленьких детей, легко вспомнят случаи, когда покупка вроде бы отличной дорогой игрушки не вызывает восторга у ребенка и он продолжает играть какими-то странными вещами - теребит пакетик, рвет газету, гремит ложкой и т.д.

Выбор игрушек и формы игры с малышом, его ответ на предлагаемое действие должны соответствовать его возможностям и срокам развития.

Приведем некоторые основные примеры, основываясь на которых и медики, и родители могут в большой степени способствовать развитию умений ребенка. В первые 6 мес жизни основу его возможностей составляет формирование зрительной функции и осязания (что соответствует тестам шкалы КАТ-КЛАМС). Сначала малыш учится смотреть, чувствовать и слышать. Именно поэтому с первых дней каждый, кто берет ребенка на руки, должен разговаривать с ним тихим, воркующим голосом (ребенок хорошо слышит и разбирает только тихую речь, и при нем нежелательно громко разговаривать и включать громкую музыку - кстати, это залог того, что у него быстрее сформируется слуховая функция и он быстрее заговорит в дальнейшем). При кормлении важно, чтобы ребенок был прижат к телу матери, ощущал ее грудь, потом он будет трогать ее лицо и тело, формируя важнейшую коммуникативную связь. Абсолютно недопустимо кормить младенца в кроватке (если он получает искусственное питание из бутылочки) - возможно развитие синдрома эмоционального обкрадывания.

При общении с ребенком, кормлении, смене одежды необходимо найти такое расстояние, при котором малыш хорошо видит, может зафиксировать взгляд и начать следить за родным лицом - это очень важный этап развития. Иногда создается впечатление, что ребенок безразличен и смотрит куда-то вдаль. При осмотре выясняется, что никаких отклонений нет, просто ребенок лучше видит на близком расстоянии - 20-30 см или, наоборот, достаточно далеком - 70-80 см. Это связано с функциональной незрелостью аккомодации хрусталика. Если найти наилучшее расстояние видения и начать тренировку аккомодации, то появится значительное улучшение функции - ребенок станет более контактным, а в дальнейшем будет меньше проблем со зрением.

К первому месяцу понадобится первая игрушка. Она должна быть простой, желательно одноцветной (лучше всего ребенок различает красный, синий и зеленый цвета, почти не видит блеклые цвета и полутона), звучащей (погремушка) и иметь тонкую ручку, чтобы в дальнейшем можно было вложить ее в ручку ребенка. Игрушка должна быть легкой, с закругленными концами, изготовленной из безопасных материалов. Звучащие и вращающиеся игрушки также вполне допустимы, если они яркие, издают тихий мелодичный звук.

В возрасте 2-3 мес ребенок интересуется крупными яркими предметами. Он будет подолгу рассматривать цветной ковер, яркий свет, занавески, в его кроватку можно повесить яркое полотенце или пеленку. С малышом нужно много разговаривать, стараться, чтобы он видел говорящего. Тогда со временем ребенок будет имитировать движения губ и языка, мимику родителей и у него появятся элементы слогового гуления. Если у ребенка появляется много гласно-согласных звуков - значит, он хорошо слышит.

После 4 мес познание через ощущение станет самым важным элементом в развитии. В это время можно предлагать предметы из разных материалов, разнообразных по ощущениям. Однако игрушки должны быть такими, чтобы можно было безопасно брать их в рот, ткань не должна расползаться от влажности, ворсинки не должны попадать в горло.

Учитывая, что в этом возрасте ребенок уже умеет перекладывать предметы из одной руки в другую, игрушки-погремушки должны быть удобными для захвата.

Крупные резиновые игрушки станут занимательными только к 5-6 мес, а предметы сложной конфигурации с множеством различных частей пока еще не привлекут внимание.

После 6 мес происходит существенный скачок в умениях ребенка - он переворачивается на спину, старается сидеть, объем его движений увеличивается с каждым днем, появляются сочетанные движения в руках, значительно увеличиваются поля зрения - это приводит к изменению интересов. С 6 до 12 мес - период интенсивного нарастания познавательной активности. Ребенок хочет сам извлекать звуки - ему надо много стучать. Он начинает следить и осознавать перемещение предметов в пространстве - ему надо бросать (он смотрит за перемещением предметов, и это формирует следовую память). Он начинает воспринимать размеры предметов - ему надо складывать маленький предмет в большой, снимать кольца с колышка и т.д. К нему впервые приходит понимание того, что все предметы имеют разную величину и форму, поэтому у ребенка обязательно должны быть игрушки, которые можно вложить друг в друга (чашки, формочки). Дети любят играть с предметами, которыми пользуются взрослые и которые он часто видит в обиходе. Иногда эти простые домашние вещи приятнее для него и привлекательнее, чем дорогие и непонятные игрушки. Например, вкладывание в яркую пластмассовую баночку разноцветных прищепок, несомненно, вызовет огромный восторг и быстрое обучение.

Все это определяет формы занятий, которые постепенно становятся все более сложными.

Родители должны замечать, стучит ли их ребенок игрушкой о кроватку или стол, стремится ли выбросить предметы из кроватки - это положительные моменты в его развитии. Теперь можно приобретать и более сложные игрушки, например, по типу пианино, где нужно нажимать на кнопки для извлечения звука, пирамидки, в которых можно снимать кольца с колышка, и т.д. Основное правило - все детали игрушек должны быть крупными и удобными для захвата. Это особенно важно при приобретении пирамидок. Иногда их внешняя красота совершенно не соответствует возможностям мелкой моторики малыша.

В этот период с ребенком следует начинать играть. Лучшим является тренировка его памяти - игра в «ку-ку»: сначала закрывать его лицо, чтобы он мог осознать, что как только он снимет то, что на его лице, он всех увидит. Потом усложнить игру и предложить ему искать кого-то из взрослых (обязательно комментируя действия словами). Ребенок должен целенаправленно искать, ориентируясь по звуку. Наиболее сложным вариантом этой игры, требующим тренировки, является поиск спрятанного предмета. Например, можно показать малышу знакомую игрушку, к которой он проявлял интерес, и накрыть ее пеленкой. Постепенно он поймет, что предмет, который был в пространстве и который он не видит, находится под этой пеленкой, - это и есть тренировка следовой памяти и ассоциативного мышления. Важно минимизировать отвлекающие моменты (других людей или другие игрушки).

В 8 мес ребенку нужно давать книжки. Сначала важно, чтобы он учился их листать, тогда внимание будут привлекать яркие картинки и сам факт их изменения при переворачивании страниц. Потом процесс превратится в интерес к конкретной картинке. Важно, чтобы она была понятна ребенку. Другими словами, на картинке должен быть всего один предмет, четкий, ясный, крупный и красочный. Выбор книг для пробуждения к ним интереса - это важное и сложное занятие. Здесь имеет значение именно соответствие потребностям ребенка, а не содержательная часть и пристрастия родителей. По этим книжкам можно учить предметы, и новую книжку нужно предлагать только тогда, когда потерян интерес к предыдущей.

К 8 мес ребенок начинает осознавать свое тело и сопоставлять его с различными частями тела взрослого. Здесь особенно важно каждый раз четко произносить, что именно трогает ребенок. При этом надо помнить, что ребенок не может запомнить все сразу. Пусть будет сначала что-то одно, потом следующее и т.д. Тогда к году ребенок будет достаточно свободно различать и показывать части лица и тела по просьбе взрослого.

Вторая половина года - это период первых имитаций и, главное, радости от правильно выполненного действия. Ребенка можно начинать учить делать что-то - играть в «ладушки», в «козу бодатую», «сороку-ворону» и т.д. Совершенно не важно, что это будет за игра, важно, чтобы в нее играли вместе, получали от этого удовольствие, и ребенок это чувствовал. Однако если врач хочет проконтролировать, что умеет делать ребенок, он должен попросить мать поиграть с ребенком именно в ту имитационную игру, в которую они обычно играют дома. Ребенок может не захотеть демонстрировать что-либо чужому человеку.

Пожалуй, самый сложный возраст для занятий - с 1 года до 1,5 лет. В этот период малыш учится ходить - и все его интересы связаны с возможностью самостоятельного расширения пространства. Сосредоточение бывает очень кратковременным, и развивающие занятия должны проводиться органично, вплетаясь в интерес ребенка. Ему следует предлагать игрушки, которые можно вкладывать и вынимать, легко разбирать. Игры должны носить простой имитационный характер - кормить куклу, укладывать ее спать, возить машинку, нагружать ее и т.д. В этот период уже надо читать книжки, описывать картинки, показывая на каждый предмет, предлагать находить предмет из множества, собирать простые картинки.

Конечно, какое-то время ребенок должен занимать себя сам. Не стоит радоваться тому, что ребенок может долго находиться один. В этом возрасте это, скорее, недостаток. Не нужно думать, что таким методом малыш приучается к самостоятельности. Напротив, если в возрасте 1,5 лет ребенок долго хочет обходиться без внимания взрослых, это, скорее, признак нарушения коммуникативности. Всего должно быть в меру. Обычно дети, которым с рождения уделялось правильное внимание (не чрезмерная опека, а направленные взаимоотношения), более спокойны и устойчивы, с удовольствием занимаются сами, но предпочитают общение и игру со взрослым. Родители должны использовать каждую минуту для таких взаимоотношений.

Есть огромная разница между тем, когда мать просто находится вместе с ребенком дома и когда она занимается с ним. Несомненно, второе более сложно и требует большого терпения и внимания, однако только так можно воспитать здорового, сильного, уравновешенного ребенка, что обеспечит на долгие годы спокойствие, тепло и взаимопонимание в семье.

Для того чтобы врач смог за короткий промежуток времени получить максимально объективную информацию об уровне прироста навыков психомоторного развития у ребенка раннего возраста, необходимо перестроить стандартный регламент диспансерного осмотра.

Как это происходит сегодня в условиях временного цейтнота?

Мать с ребенком входит в кабинет врача и направляется к пеленальному столу, укладывает малыша на пеленку и начинает его раздевать. В это время врач интересуется жалобами.

Или несколько иначе: мама с ребенком входят в кабинет, останавливаются в дверях, и врач говорит: «Расстилайте пеленку и раздевайте ребенка». В конечном итоге это одно и то же. Мама рассказывает о своих проблемах, в то время как ребенок нервничает, так как не понимает, зачем его раздевают и почему волнуется мама.

Врач подходит к ребенку, проводит полный педиатрический осмотр по органам и системам и консультирует маму. Обычно к этому моменту ребенок уже плачет. Мама из-за этого переживает, не успевает запомнить слова врача и задать ему волнующие вопросы - ей хочется поскорее уйти из кабинета.

При такой системе оценить развитие ребенка, провести тестирование просто невозможно.

Мы предлагаем иной регламент.

Мама с ребенком заходят в кабинет, и врач предлагает им сесть на стул (который желательно поставить напротив врача). Затем врач спрашивает о жалобах и о том, что изменилось с прошлого приема, чему научился малыш. Эти 2-3 мин необходимы, чтобы мама успокоилась, врач понял, на чем акцентировать внимание при осмотре, и оценил реакцию ребенка на обстановку. После этого проводится тестирование по шкале КАТ-КЛАМС одетого ребенка. Мама при этом должна стоять рядом с врачом, чтобы видеть все предлагаемые тесты, это облегчит последующее консультирование.

Сначала предлагаются задания в соответствии с хронологическим возрастом ребенка (если это доношенный здоровый ребенок). Если ребенок легко их выполняет по всем линиям развития, то можно предложить тесты на следующий возраст, но в любом случае тест пройден и КР выше 100% (потребность во времени - 2-5 мин).

Если тест по какой-либо линии развития по возрасту не пройден, то ребенку предлагается задание на один декретный срок (месяц) ниже, и так до тех пор, пока задание не будет выполнено. Возможен вариант, когда ребенок выполняет один тест из двух-трех предложенных на данный возраст по определенной линии развития. В этом случае за текущий месяц ребенок получает 0,5 балла, а врач знает, чему обучать маму в плане домашних занятий с ребенком.

Только после этого можно начинать педиатрический осмотр. При этом длительность обследования увеличится лишь на 5 мин, при высокой информативности полученных результатов.

Что дает врачу-педиатру и в целом системе здравоохранения такая методология обследования здорового доношенного ребенка?

В целом внедрение методологии оценки прироста психомоторных навыков в регламент работы педиатра при диспансерном наблюдении детей раннего возраста позволит значительно уменьшить необходимость в регулярных консультациях неврологов, офтальмологов, сурдологов. Это сделает работу педиатра более ответственной и высвободит время узких специалистов для лечения детей с тяжелой патологией данного профиля.

При консультировании необходимо нацелить родителей на тренировку функции, которая отстает, но это прежде всего касается навыков когнитивных - КАТ и/или моторных. Воздействие на слуховую функцию значительно более сложное.

Повторный осмотр в обязательном порядке должен пройти через месяц.

Если ребенок все выполняет, то прежде всего нужно похвалить родителей за их хорошую работу и помощь ребенку и считать такого малыша здоровым.

Если же, несмотря на то что прошел еще месяц жизни ребенка, и если, несмотря на попытки родителей активизировать отстающий навык, он не начал формироваться, такой ребенок требует консультативной помощи. В этой ситуации родители будут понимать значимость необходимых обследований и ощущать поддержку со стороны своего педиатра.

Приведем несколько примеров, один из которых - вариант ведения здорового ребенка и детей с различными нарушениями развития. Мы целенаправленно выбрали примеры, максимально близкие по анамнезу, чтобы яснее продемонстрировать алгоритм оценки. Мы понимаем, что эти примеры в большой мере схематичны, так как в жизни у родителей имеется много вопросов по кормлению, сну, изменениям на коже, также может быть множество особенностей со стороны соматического статуса - все это одномоментно тоже оценивает врач-педиатр. Не останавливаясь на этом подробно, отметим, что врач-педиатр должен выстроить последовательность важности проблем, которые есть у данного ребенка, насколько они влияют на его здоровье и развитие, и прежде всего консультировать по вопросам и состояниям первоочередной важности, помня, что слишком много информации любой маме, любым родителям удержать трудно. Например, ребенку 6 мес начинают давать прикорм, у ребенка набухла десна и появляется болевой синдром, тревожный сон, и параллельно с этим врач отмечает некоторое снижение прироста навыков развития. В этом случае в первую очередь необходимо дать консультацию по питанию и по тому, чем можно помочь ребенку при прорезывании зубов. Маму такого ребенка можно пригласить на прием через месяц, если у нее сохранятся имеющиеся проблемы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №1

Маша М. Ребенок родился у молодых родителей, считающих себя здоровыми. Беременность у матери первая, протекала на фоне анемии легкой степени (уровень гемоглобина на 26-й неделе беременности - 105 г/л), в связи с этим были назначены препарат железа [III] гидроксид полимальтозат (Мальтофер^♠) и фолиевая кислота, комплекс витаминов. Роды первые, срочные, самопроизвольные в головном предлежании плода на 39-40-й неделе гестации. Девочка родилась массой 3000 г, длиной 50 см, окружность головы - 36 см (показатели физического развития средние гармоничные, соответствуют сроку гестации), с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Состояние при рождении удовлетворительное, находилась на совместном пребывании с матерью, выписана домой на 3-и сутки. В роддоме вакцинирована против гепатита В и туберкулеза, результат неонатального скрининга на пять заболеваний отрицательный, проведены ультразвуковые исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства - структурных изменений не выявлено, по данным Эхо-КГ выявлено открытое овальное окно 2 мм без гемодинамического сброса. Аудиотест пройден.

Ребенок осмотрен участковым педиатром на 4-е сутки жизни - патологических изменений не обнаружено. Даны рекомендации по уходу, прогулкам, проверена правильность прикладывания к груди и сосания. Назначен следующий диспансерный прием в 1 мес при отсутствии жалоб.

Возраст 1 мес. Жалобы: ребенок стал больше плакать после кормления, меньше спать. Вскармливание грудное. Мама получает полный рацион питания. Жалоб на свое здоровье не предъявляет (это важный момент, который должен уточнить педиатр при разговоре с мамой, с учетом того, что самочувствие, настроение, питание женщины оказывают влияние на оценку поведения ребенка).

При осмотре (ребенок одет) малыш потягивается, принимает позу флексии, совершает хаотичные движения руками и ногами. Улыбается. Фиксирует взгляд на лице взрослого, отмечается кратковременное прослеживание влево. Издает тихие звуки. В положении на животе поднимает голову и верхнюю часть груди.

Оценка по шкале КАТ-КЛАМС: моторика - 1 мес, КР - 100%; познавательная функция - 1 мес, КР - 100%; речевое развитие - 1 мес, КР - 100%.

Неврологический и соматический статус удовлетворительные. Физическое развитие: масса - 3520 (+520) г, длина - 51 (+1) см, окружность головы - 36,5 (+0,5) см. Показатели средние гармоничные.

Таким образом, все параметры оценки ребенка в норме. Маму нужно похвалить (это увеличивает ее самооценку и уменьшает риск появления или нарастания послеродовой депрессии).

Рекомендовано провести вторую вакцинацию от гепатита В, назначить витамин D₃ в профилактической дозе и пригласить на следующий прием в 3 мес, если не будет активных жалоб и потребности в дополнительном, но уже не диспансерном осмотре.

Вопрос о необходимости осмотра другими специалистами решается в зависимости от имеющегося стандарта. Вполне возможно, что при отсутствии сомнений у педиатра никакие другие консультации не показаны.

Возраст 3 мес. Жалоб у мамы нет, кроме вопросов по уходу. Вскармливание грудное. Ребенок более спокойный, меньше плачет.

При осмотре (ребенок одет) девочка улыбается в ответ на обращение, радуется подходу взрослого, при этом возникает двигательное возбуждение. Произносит напевные гласные звуки. Следит за кольцом по кругу, удерживает вложенную в руку игрушку, но при попытке дать вторую игрушку первая ручка разжимается, ладонь в основном раскрыта, подносит руки ко рту, тянет их в рот. В положении на животе держится на предплечьях, голову хорошо поднимает.

Оценка по шкале КАТ-КЛАМС: моторика - 3 мес, КР - 100%; познавательная функция - 3 мес, КР - 100%; речевое развитие - 3 мес, КР - 100%.

Неврологический и соматический статус удовлетворительные. Физическое развитие: масса - 4800 (+1220) г, длина - 53 (+2) см, окружность головы - 37,5 (+1) см. Показатели средние гармоничные.

Заключение: ребенок здоров. Необходимо похвалить мать, дать рекомендации по питанию и дальнейшим занятиям с ребенком дома.

Показаны общий анализ крови (контроль уровня гемоглобина - с учетом анемии у мамы в анамнезе) и продолжение профилактических прививок.

Следующая явка на диспансерный прием через 30-45 дней.

Возраст 4 мес. Жалобы на появление более беспокойного сна. Ребенок на грудном вскармливании.

Ребенок на руках у матери во время беседы с врачом. Девочка рассматривает кабинет, прислушивается к разговору. Улыбается. Со слов мамы, при игре громко смеется. Появились элементы гласно-согласного гуления по типу «агу», «абу» и т.д.

Самостоятельно переворачивается через группирование, больше в левую сторону, хорошо держится на предплечьях лежа на животе, с опорой на кисти. Рассматривает игрушку, положенную перед ней, но дотянуться до нее одной рукой не пытается.

Оценка по шкале КАТ-КЛАМС: моторика - 4 мес, КР - 100%; познавательная функция - 4 мес, КР - 100%; речевое развитие - 4 мес, КР - 100%.

Неврологический и соматический статус удовлетворительные. Физическое развитие: масса - 5550 (+750) г, длина тела - 56 (+3) см, окружность головы - 38,5 (+1) см. Показатели средние гармоничные. Продолжаются профилактические прививки. Следующая явка через 30-45 дней.

Возраст 6 мес. Жалоб нет, лишь общие вопросы по уходу. Оцениваем поведение ребенка на руках у мамы, улыбку, гуление.

Обсуждение введения прикорма (эта часть консультирования может быть проведена медицинской сестрой).

Осмотр на пеленальном столе (ребенок одет) - девочка улыбается, рассматривает предметы, удерживает игрушку в обеих руках одновременно, целенаправленно любой рукой берет протянутую игрушку, тянет ее вниз, захватывает всей ладонью, рассматривает свои руки на уровне глаз. При тракции за руки легко садится. Удерживается в положении сидя с опорой на руки и с округлой спиной (последний тест не пройден для 6 мес).

Оценка по шкале КАТ-КЛАМС: моторика - 5 мес, КР - 80%; познавательная функция - 6 мес, КР - 100%; речевое развитие - 6 мес, КР - 100%.

Неврологический и соматический статус удовлетворительные. Физическое развитие: масса - 6720 (+1170 за 2 мес) г, длина - 63 (+7 за 2 мес) см, окружность головы - 40 (+2) см. Показатели средние гармоничные.

Продолжены профилактические прививки.

Даны рекомендации по занятиям с ребенком с акцентом на укрепление мышц спины. Продемонстрированы упражнения. Даны рекомендации: если через 1 мес спина в положении сидя - с поддержкой или без - не будет прямой, необходимо повторно обратиться за консультацией. Если ребенок начнет сидеть, то следующая явка для контроля развития может быть в 9 мес.

Возраст 9 мес. Жалоб нет. Общие вопросы по уходу. Прикорм введен.

Ребенок, сидя на руках у мамы, легко выпрямляет спину, улыбается, произносит согласно-гласные звуки, пытается «дразниться», высовывая язык, играет в «ладушки» сам или по просьбе мамы. Маме предлагаются чашка и кубики, чтобы ребенок с ее рук, не волнуясь и не реагируя отрицательно на исследователя (к этому возрасту должна быть сформирована дифференцировка «свой-чужой»), положил кубики в чашку, исследовал колокольчик, доску с колышками.

После этого продолжается осмотр на пеленальном столе одетого ребенка - с оценкой того, как он сидит и как встает, как приседает.

Все это позволяет провести оценку по шкале КАТ-КЛАМС, в нашем случае по всем линиям развития КР соответствует 100% (см. рис. 1 на цв. вклейке).

Аналогичная оценка по вышеуказанному сценарию проводится в 12, 18, 24, 30 и 36 мес жизни.

Особенно важно помнить, что чем старше становится ребенок, тем больше тестов должны быть проведены под контролем врача родителями или близкими, ухаживающими за младенцем. Нужно избегать агрессивного предложения взять этот процесс в свои руки, поскольку малыш может испугаться и отказаться выполнять задания, и мы получим ложные результаты и лишнее волнение родителей. Другими словами, мы должны стремиться к тому, чтобы кабинет врача не вызывал отрицательные эмоции у пациентов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №2

Сережа К. Ребенок родился у молодых родителей, считающих себя здоровыми. Беременность у матери вторая (первая - замершая на сроке 8 нед гестации за 2 года до настоящей), протекала на фоне истмико-цервикальной недостаточности с 32-й недели гестации. Женщина получала фолиевую кислоту и комплекс витаминов. Роды первые, срочные, самопроизвольные в головном предлежании плода на 39-й неделе гестации. Мальчик родился с массой тела 2850 г, длиной тела 48 см, окружностью головы 34 см (показатели физического развития средние гармоничные, соответствуют сроку гестации). Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Состояние при рождении удовлетворительное, находился на совместном пребывании с матерью, выписан домой на 3-и сутки. В роддоме вакцинирован против гепатита В и туберкулеза, результат неонатального скрининга на пять заболеваний отрицательный, проведены ультразвуковые исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства - структурных изменений не выявлено, по данным Эхо-КГ выявлено открытое овальное окно 2 мм без гемодинамического сброса. Аудиотест не проводился.

Ребенок осмотрен участковым педиатром на 4-е сутки жизни - патологических изменений не обнаружено. Даны рекомендации по уходу, прогулкам, проверена правильность прикладывания к груди и сосания. Назначен следующий диспансерный прием в 1 мес при отсутствии жалоб.

Возраст 1 мес. Жалобы: ребенок стал больше плакать после кормления, меньше спать. Вскармливание грудное. Мама получает полный рацион питания. Жалоб на свое здоровье не предъявляет (это важный момент, который должен уточнить педиатр при разговоре с мамой, с учетом того, что самочувствие, настроение, питание женщины оказывают влияние на оценку поведения ребенка).

При осмотре (ребенок одет) малыш потягивается, принимает позу флексии, совершает хаотичные движения руками и ногами. Улыбается. Фиксирует взгляд на лице взрослого, отмечается кратковременное прослеживание влево. Издает тихие звуки. В положении на животе поднимает голову и верхнюю часть груди.

Оценка по шкале КАТ-КЛАМС: моторика - 1 мес, КР - 100%; познавательная функция - 1 мес, КР - 100%; речевое развитие - 1 мес, КР - 100%.

Неврологический и соматический статус удовлетворительные. Физическое развитие: масса тела - 3820 (+970) г, длина - 51 (+3) см, окружность головы - 36 (+2) см (см. рис. 2 на цв. вклейке).

Таким образом, все параметры оценки ребенка в норме. Маму нужно похвалить.

Рекомендовано провести вторую вакцинацию от гепатита В, назначить витамин D₃ в профилактической дозе и пригласить на следующий прием в 3 мес, если не будет активных жалоб и потребности в дополнительном осмотре.

Возраст 3 мес. Жалоб у мамы нет, кроме вопросов по уходу. Вскармливание грудное. Ребенок более спокойный, меньше плачет, единичные срыгивания.

При осмотре (ребенок одет) ребенок улыбается в ответ на обращение, радуется подходу взрослого, при этом возникает двигательное возбуждение. Произносит напевные гласные звуки. Следит за кольцом по кругу, удерживает вложенную в руку игрушку, но при попытке дать вторую игрушку первая ручка разжимается, ладонь в основном раскрыта, подносит руки ко рту, тянет их в рот. В положении на животе держится на предплечьях, голову хорошо поднимает.

Оценка по шкале КАТ-КЛАМС: моторика - 3 мес, КР - 100%; познавательная функция - 3 мес, КР - 100%; речевое развитие - 3 мес, КР - 100%.

Неврологический и соматический статус удовлетворительные.

Физическое развитие: масса - 4800 (+980) г, длина - 53 (+2) см, окружность головы - 37,5 (+1) см. Показатели средние гармоничные.

Заключение: ребенок здоров. Необходимо похвалить мать, дать рекомендации по питанию и дальнейшим занятиям с ребенком дома.

Продолжение профилактических прививок. Следующая явка на диспансерный прием через 30-45 дней.

Возраст 4 мес. Жалобы на появление более беспокойного сна. Ребенок на грудном вскармливании.

На руках у матери во время беседы с врачом мальчик рассматривает кабинет, прислушивается к разговору. Улыбается. Со слов мамы, при игре смеха нет. Сохраняется гуление, редко проскакивают согласные звуки.

Самостоятельно переворачивается через группирование, больше в левую сторону, хорошо держится на предплечьях лежа на животе, с опорой на кисти. Рассматривает игрушку, положенную перед ним, но дотянуться до нее одной рукой не пытается.

Оценка по шкале КАТ-КЛАМС: моторика - 4 мес, КР - 100%; познавательная функция - 4 мес, КР - 100%; речевое развитие - 3 мес, КР - 80%.

Физическое развитие: масса тела - 5420 (+640) г, длина тела - 58 (+5) см, окружность головы - 38,5 (+1) см. Показатели средние гармоничные.

Продолжаются профилактические прививки. Следующая явка на диспансерный прием через 30-45 дней.

Возраст 6 мес. Жалоб нет, общие вопросы по уходу. Оцениваем поведение ребенка на руках у мамы. Ребенок гулит редко, больше одним звуком, согласные звуки исчезли, появился смех при игре со взрослым. Реакции на звук колокольчика нет - не поворачивает голову в сторону звука ни в положении на животе, ни в положении на спине. Родителям кажется, что реакция есть, но в виде вздрагивания. Оценить точно реагирование на звук или на сочетание со зрительным стимулом не могут.

Осмотр на пеленальном столе (ребенок одет) - мальчик улыбается, рассматривает предметы, тянет за кольцо вниз, рассматривает шарик, захватывает его всей ладонью, рассматривает свои ручки на уровне глаз, удерживает игрушки в обеих руках одновременно, целенаправленно любой рукой берет протянутую игрушку. При тракции за руки легко садится. Удерживается в положении сидя с прямой спиной с поддержкой за руки.

Оценка по шкале КАТ-КЛАМС: моторика - 5 мес, КР - 80%; познавательная функция - 6 мес, КР - 100%; речевое развитие - 4 мес, КР - 68%.

Неврологический и соматический статус удовлетворительные. Физическое развитие: масса - 6850 (+1230 за 2 мес) г, длина - 64 (+8 за 2 мес) см, окружность головы - 40 (+2 за 2 мес) см. Показатели средние гармоничные.

Продолжены профилактические прививки.

Родителям предложено развивать реакцию ребенка на звуковой раздражитель и пройти обследование у сурдолога, при этом требуется оценка состояния ЛОР-органов, в частности барабанной перепонки, у отоларинголога, проведение аудиотеста (возможен ложноотрицательный результат при заложенности носа у ребенка), при этом основным методом является проведение слуховых вызванных потенциалов, которые дают возможность определить наличие и степень снижения слуха и возможную зону повреждения.

У данного ребенка была определена тугоухость II степени справа и III степени слева, начато лечение нейротрофическими средствами (необходимо отметить, что доказательных данных по эффективности такого лечения при тугоухости нет).

Возраст 9 мес. Основные волнения родителей связаны с тем, что им остается все же неясным наличие у ребенка слуховой реакции. Прикорм введен.

Ребенок сидит на руках мамы, улыбается, пытается «дразниться», высовывая язык, играет в «ладушки». Маме предлагаются чашка и кубики, чтобы ребенок с ее рук положил кубики в чашку, исследовал колокольчик, доску с колышками.

Ребенок устойчиво сидит сам, встает с опорой. Реакции на колокольчик по-прежнему нет (здесь необходимо обратить внимание на то, что обследование мы должны начинать с тех тестов, которые не были пройдены в прошлый раз).

Оценка по шкале КАТ-КЛАМС: моторика - 9 мес, КР - 80%; познавательная функция - 9 мес, КР - 100%; речевое развитие - 4 мес, КР - 55% (см. рис. 2 на цв. вклейке).

При повторном исследовании слуховых вызванных потенциалов - уровень нарушения слуха III-IV степени с обеих сторон. Ребенок был направлен на кохлеарную имплантацию, которая и была проведена в возрасте 13 мес.

На фоне реабилитации, занятий с сурдологом-дефектологом к 3-м годам ребенок говорил, в 7 лет пошел в обычную образовательную школу.

Известно, что чем раньше поставлен диагноз и проведено оперативное лечение, тем короче восстановительный период и лучше результаты социализации, как в данном случае. В настоящее время ребенок не отстает по развитию от сверстников, посещает обычный детский сад, говорит, поет, адаптирован в обществе. Врожденный дефект слухового нерва малозаметен - мальчик носит слуховой аппарат.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №3

Таня Ж. (рис. 3, см. цв. вклейку). Ребенок родился у матери после четырех неудачных беременностей, закончившихся выкидышами на сроке 6-8 нед. При обследовании патологии выявлено не было. Данная беременность пятая, наступила самопроизвольно. В период беременности 2 раза лежала в стационаре в связи с ухудшением показателей кардиотокогафии. Практически с 4-й по 30-ю неделю получала гормональную терапию. Контроль за состоянием беременной и обследование были тщательными, ребенок крайне желанный, родителям - 40 лет.

Роды в срок самопроизвольные, осложненные слабостью родовой деятельности. Однако ребенок родился массой 3240 г, длиной 52 см, с окружностью головы 36 см, закричал сразу, оценен по шкале Апгар 8/9 баллов. Период адаптации протекал благоприятно. Все прививки, скрининг-тест, необходимые ультразвуковые исследования (органов брюшной полости и почек, тазобедренных суставов) проведены. Нейросонография (НСГ), аудиотест были сделаны в роддоме, патологии не выявлено. Ребенок был выписан на 4-е сутки жизни. Находился на грудном вскармливании.

Возраст 1 мес. Со слов родителей, ребенок спокоен, плачет мало, спит много, сосет охотно. Мама получает полный рацион питания. Жалоб на свое здоровье не предъявляет.

При осмотре нераздетого ребенка на пеленальном столике ребенок хорошо потягивается, принимает позу флексии, хаотически двигает ручками и ножками, симметричных движений нет. Внимательно смотрит, фиксирует взгляд, отмечается кратковременное прослеживание влево. При обращении к нему имитирует движения губами, издает тихие звуки. В положении на животе отрывает верхнюю часть груди, ручки прижаты.

Оценка по шкале КАТ-КЛАМС: моторика - 1 мес, КР - 100%; познавательная функция - 1 мес, КР - 100%; речевое развитие - 1 мес, КР - 100%.

Соматический статус без особенностей. Физическое развитие: масса - 3840 (+600) г, длина - 55 (+3) см, окружность головы - 36,5 (+0,5) см.

Таким образом, все параметры оценки ребенка в норме. Показано провести вторую вакцинацию от гепатита В, назначить витамин D в профилактической дозе, пригласить на следующий прием в 3 мес, если не будет активных жалоб и потребности в дополнительном, но уже не диспансерном осмотре.

Возраст 3 мес. Жалоб у мамы нет, кроме вопросов, требующих консультирования по уходу. По ее рассказам, девочка спокойна, по-прежнему много спит и мало бодрствует (крайне настораживающий признак).

При осмотре (ребенок одет) девочка улыбается в ответ на улыбку, произносит напевные гласные звуки.

На предмете фиксируется, прослеживание слабое. Игрушку удерживает очень кратковременно, берет кулачок в рот. В положении на животе держится на предплечьях, головку слегка поднимает, ручки прижаты к туловищу. Реакция на звон колокольчика в виде легкого сосредоточения.

Оценка по шкале КАТ-КЛАМС: моторика - 1 мес, КР - 35%; речевое развитие - 1 мес, КР - 35%; познавательная функция - 1 мес, КР - 35%. Соматический статус в норме.

Физическое развитие: масса - 4800 (+960) г, длина - 57 (+2) см, окружность головы - 37,5 (+1) см.

У ребенка нет общего прироста навыков, грубая задержка развития, которая, безусловно, является отражением нарушения созревания мозга. С учетом этого ребенку показаны консультация невролога и обследование. К сожалению, чаще всего при такой ситуации сегодня многие неврологи ставят диагноз «гипоксически-ишемическая энцефалопатия», что уводит в сторону от поиска причин неблагополучия, как и было с этим ребенком, хотя данных для обоснования этого диагноза нет по течению беременности, параметрам физического развития ребенка, оценке по шкале Апгар, течению периода адаптации, данным НСГ.

Невролог назначил курс массажа, препараты гопантеновой кислоты в возрастной дозировке, сосудистые препараты, НСГ, которая не выявила никаких значимых отклонений в строении мозга.

Возраст 4 мес. Жалобы на более беспокойный сон. Ребенок на грудном вскармливании, но стал менее активно сосать.

Пока ребенок на руках у матери во время первичного разговора, отмечается рассеянный взгляд, фиксация и прослеживание остаются очень слабыми. Улыбка стала реже. Не гулит, плачет в голос. Мимика слабая. Попытки к повороту на бок слабые. В положении на животе едва отрывает голову. В вертикальном положении головку не удерживает. Игрушку держит кратковременно (нарастания желания и возможности удерживания игрушки за месяц практически нет).

Оценка по шкале КАТ-КЛАМС: моторика - 1 мес, КР - 25%; познавательная функция - 1 мес, КР - 25%; речевое развитие - 1 мес, КР - 25%.

Соматический статус в норме.

Физическое развитие: масса - 5700 (+900 г), длина - 58 см (+1 см), окружность головы - 37,5 +0) см.

Отсутствие прибавки формирования навыка по всем линиям развития, отсутствие реакции на терапию и массаж, а также повторный анализ анамнеза позволяют исключить перинатальный генез поражения мозга и обратиться к генетикам для обследования.

Наблюдение и обследование ребенка, появление характерных признаков фенотипических признаков (одутловатое лицо, большой язык, полные губы - «лицо бурундука»), появившиеся вздрагивания, наличие симптома вишневой косточки, резкое снижение лизосомального фермента бета-D-галактозидазы - 6,3 нмоль/мг в час (норма 98,3-323,7) в лимфоцитах крови позволили установить клинический диагноз Gm1 - ганглиозидоз. Хотя данное заболевание на сегодня не имеет эффективного лечения, но оказалось необходимым для подготовки семьи к рождению здорового ребенка.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №4

Андрей В. Ребенок родился у здоровых молодых родителей. Беременность первая, протекала без особенностей. Роды в срок на 39-40-й неделе, затяжные в связи с обвитием пуповиной, которое произошло в родах. Родился с легкой степенью асфиксии, с оценкой по шкале Апгар 7/7 баллов, потребовался дополнительный кислород для нормализации дыхания и гемодинамики. В связи с этим ребенок был переведен в палату интенсивной терапии. Масса при рождении - 3550 г, длина - 52 см.

Через 4 ч после периода стабилизации состояние стало ухудшаться за счет появления и нарастания дыхательной недостаточности, тахикардии, в связи с этим ребенку потребовались проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в течение 2 сут и инфузионная терапия для коррекции артериального давления. После восстановления самостоятельного дыхания ребенок был переведен в соматическое отделение, где наблюдался еще 10 дней и был выписан с диагнозом «гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы среднетяжелой степени».

По данным НСГ отмечалось внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) слева I степени, справа - II степени.

Такой ребенок, конечно, должен наблюдаться совместно педиатром и неврологом. Однако в случае, если складывается ситуация, что обращение к неврологу затруднено - например, семья проживает в сельской местности, в небольшом городе невролог временно отсутствует и т.д., первичная оценка восстановительного потенциала ложится на плечи педиатра, и здесь особенно может помочь оценка прироста психомоторных навыков как отражения компенсаторных процессов в центральной нервной системе (ЦНС).

Далее приводим 2 варианта развития событий по динамике прироста психомоторных навыков.

На рис. 4, а (см. цв. вклейку) видно, что после краткого платообразного периода начался равномерный прирост навыков по всем линиям развития. Нас особенно волновала моторная функция, мы обращали особое внимание на сроки переворота на живот, возраст, когда ребенок начал садиться, сидеть, ползать, вставать. Как видно из данного графика, ребенок хорошо восстановился, произошла полная компенсация функций, в результате у него может быть снят диагноз «гипоксически-ишемическоге поражение ЦНС». Более того, такая прибавка функций и навыков подвергает сомнению показания к медикаментозной и физической терапии и ее целесообразность.

На рис. 4, б (см. цв. вклейку) мы видим, что после 3-го месяца появилось замедление прироста навыков именно по моторной функции, попытка в течение месяца активации функций за счет домашних, родительских занятий показала ее неэффективность. В этом случае обращение к неврологу носит обязательный, а не плановый диспансерный характер, требуется начинать более интенсивную реабилитацию.

На фоне использования различных реабилитационных методик начало восстановительных процессов в виде скачкообразного улучшения функции в нашем клиническом примере отмечено только после 9 мес. Ребенок имел возраст развития 12 мес (шкала КАТ-КЛАМС) по разделу «моторика» только в 18 мес - с этого периода началась самостоятельная ходьба, хотя у ребенка был диагноз «нижняя параплегия легкой степени с классом двигательных нарушений I», но такие изменения с течением времени полностью нивелируются, не приводят к инвалидности и дают возможность полной социальной адаптации ребенка.

Но эти два примера показывают, что использование довольно простого инструмента оценки прироста психомоторных навыков позволяет подходить индивидуально и объективно к ведению детей, несмотря на то что они имели высокие риски реализации тяжелой неврологической патологии в связи со сложной перинатальной ситуацией. Конечно, это позволяет экономить материальные затраты на необоснованные лекарства, на использование стационарных реабилитационных коек, на обследования, но прежде всего позволяет уменьшить неблагоприятные влияния всех этих воздействий на ребенка, сохранить спокойный психологический климат в семье, что в целом дороже любых материальных потерь. Данными примерами мы показали возможности, которые предоставляет методика оценки прироста психомоторных навыков при диспансерном наблюдении детей на первом-втором году жизни, - классический вариант развития здорового ребенка, возможные отклонения в приросте навыков, выявление и коррекция пограничных состояний и тяжелых патологий, алгоритм действия врача-педиатра. Мы смогли продемонстрировать, что при таком распределении времени оценка прироста психомоторных навыков незначительно увеличивает время приема, но дает необходимые объективные данные для дифференцированного подхода к анализу состояния ребенка и своевременному и целенаправленному его обращению к соответствующему специалисту [11].

В последние десятилетия в нашей стране наблюдаются стремительные изменения в неонатологической службе. Повсеместная организация отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, широкое внедрение ИВЛ, привлечение в неонатологию специалистов-реаниматологов, освоение множества новых методик, связанных с выхаживанием глубоко недоношенных детей и детей, перенесших тяжелую перинатальную асфиксию, родившихся у матерей с тяжелой фоновой и/или акушерской патологией, позволили не только снизить неонатальную смертность, но и перейти на новые, мировые критерии живорождения, выхаживание детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Все эти дети сложно адаптируются к внеутробному существованию. Почти у половины из них наблюдаются органические поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза в виде ВЖК различной степени тяжести, ишемических очагов, перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ). Их лечение и выхаживание требуют больших материальных затрат и морального напряжения персонала.

Вместе с тем наш клинический опыт и данные литературы показывают, что лишь у 10-15% детей, перенесших тяжелые формы неонатальной дезадаптации, неврологическая патология уже в неонатальном периоде является столь серьезной (декомпенсированная гидроцефалия, атрофия мозга, пороки развития, некупирующийся судорожный синдром), что дети требуют перевода в специализированный неврологический стационар, и неблагоприятный исход их развития и инвалидность могут быть установлены уже в эти сроки [12].

Остальные дети после их соматической адаптации могут и должны находиться в домашних условиях. Эти дети заслуживают особого внимания со стороны медиков и общества в целом, так как представляют собой основной резерв снижения инвалидности.

Однако на сегодняшний день в существующей в нашей стране системе здравоохранения отмечается значительный разрыв между научно обоснованными высокими технологиями выхаживания недоношенных детей и последующим их наблюдением в общей амбулаторно-поликлинической сети. Анализ амбулаторных карт наблюдения показал, что эти дети вызывают большую тревогу участковых врачей. Отсутствие научно обоснованной методологии их ведения приводит к большим затруднениям в выделении первоочередных задач в коррекции их соматического состояния. Еще большую сложность представляет собой полное отсутствие научных данных по особенностям их нервно-психического и моторного развития, понятия скорригированного возраста и его сопоставления с фактическим. И вообще отсутствуют какие-либо объективные опорные точки, на которые могли бы опираться врачи для оценки самого понятия «здоровье» таких детей. Это приводит к двум вариантам оценки развития детей и их прогнозу: первый вариант - благодушно-спокойное отношение - ребенок очень маленький и может значительно отставать от своих сверстников. Такой подход в ряде случаев приводит к поздней диагностике грубого нарушения развития, позднему началу специального лечения в запущенной стадии, мало поддающейся коррекции. В предшествующие годы мы довольно часто наблюдали такое явление. Но сегодня, когда внимание к вопросам демографии, младенческой смертности и выхаживания недоношенных детей приобрело черты важной государственной программы, превалирует второй вариант. Он заключается в «утрировании» неврологической патологии, гипердиагностике патологических состояний, например внутричерепной гипертензии или гидроцефалии и задержки развития. В соответствии с этим наблюдается широкое и не всегда обоснованное назначение длительной дегидратации, раннее включение арсенала стимулирующих средств, что может приводить к обратному результату и иногда даже замедляет развитие детей. Кроме того, раздельное наблюдение за таким ребенком - педиатром, неврологом, гастроэнтерологом, пульмонологом и т.д. - приводит к тому, что каждый специалист, акцентируя внимание только на «своей» патологии, назначает препараты, которые в совокупности ребенок просто не может усвоить и которые в ряде случаев даже несовместимы [13].

Проблема состоит в том, что в 3-4 мес постнатальной жизни недоношенного ребенка врач не может знать, будет или нет у него неблагоприятный неврологический исход, так как реализация болезни определяется тремя основными моментами - перинатальным поражением мозга, пластичностью мозга и правильной (!) помощью, то есть реабилитационными и корригирующими мероприятиями, проведенными в нужные сроки и нужными ребенку средствами [14].

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе имеется множество исследований, посвященных выявлению факторов риска реализации неблагоприятного неврологического исхода у недоношенных детей. Однако знание факторов риска, безусловно, важное для специалиста, не дает возможности индивидуальной оценки и прогноза состояния ребенка. Кроме того, практически любой недоношенный в той или иной мере входит в группу риска формирования неврологических заболеваний. Это определяет современные установки их последующего наблюдения в общей амбулаторно-поликлинической сети, которые можно сформулировать следующим образом: недоношенный ребенок - это заведомо больной ребенок, с учетом множества неблагоприятных факторов, которые он перенес в перинатальном и неонатальном периодах, и он требует постоянного стимулирующего лечения, как можно более раннего, для того чтобы усилить компенсаторные возможности мозга.

Другими словами, эти представления практически не позволяют дифференцированно подходить к состоянию детей, так как отсутствуют критерии их индивидуального здоровья, которые можно объективно оценивать и контролировать [15].

Однако задачей медицины и науки является поиск путей предоставления новорожденным младенцам не только биологической, но и полноценной социальной жизни. Совершенно ясно, что это накладывает серьезную ответственность на врачей амбулаторной службы [16].

Сегодня повсеместно создается специализированная служба постнеонатального амбулаторного ведения, абилитации и реабилитации детей, родившихся недоношенными, при больших перинатальных центрах и крупных городских или областных поликлиниках, диагностических центрах, и эта служба, несомненно, окажет огромную помощь как семьям, так и участковым врачам, но территориальный разброс проживания таких семей может быть очень большим, и именно участковый врач должен будет оказывать основную помощь и определять срочность и необходимость обращения к специалиста.

Таким образом, и в поликлиниках участковыми врачами-педиатрами и неврологами, и в специализированных центрах для постнеонатального ведения детей, родившихся недоношенными, оценка прироста навыков служит важной составляющей общей оценки состояния детей, прогноза их здоровья, инвалидности и потребности в реабилитации. При системе командной работы в центрах такую оценку развития может проводить и педиатр, и невролог, в зависимости от обучения и решения внутри команды [17].

Кроме того, для реализации благоприятного исхода развития и максимальной компенсации ребенка немаловажное значение имеет психологический статус в семье, надежда и уверенность родителей, их взаимопонимание и поддержка. Если родители постоянно контактируют с врачом, который не очень уверен в правильности своего понимания состояния малыша, склонен к утяжелению его патологии, не имеет достаточного опыта наблюдения за такими детьми, у них формируется неуверенность, отчаяние, депрессия, взаимное отталкивание и даже отторжение ребенка как источника их бед. Все это делает практически неэффективными усилия врачей.

Очевидно, что изменения со стороны бронхолегочной системы, нестабильность гемодинамики и регуляции сократительной функции сердечной мышцы, проявления постгипоксической нефропатии, изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), специфический уровень обмена, слабость иммунной защиты, склонность к анемии и витаминная недостаточность и, главное, несовершенство гуморальной и нервной регуляции в сочетании с органическим гипоксически-ишемическим поражением ЦНС или без него никуда не исчезают ни в 42 нед гестации, ни значительно позже и иногда сохраняют свое влияние на всю жизнь ребенка [18].

Среди заболеваний, обусловливающих детскую инвалидность, на первом месте находятся болезни нервной системы. При этом тяжелые формы детского церебрального паралича (ДЦП) и умственной отсталости отмечаются в основном у детей, перенесших гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, и лишь в редких случаях (менее 5%) при «незрелости» без органического поражения (обычно это дети, рожденные на сроке гестации 26 нед). Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС проявляется в виде ВЖК I-IV степени, геморрагических или ишемических паренхиматозных инсультов, перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) и атрофии мозга. При ВЖК I-II степени риск неблагоприятного исхода практически отсутствует, при ВЖК III степени в настоящее время, при правильном наблюдении и лечении, не превышает 30%. При геморрагических и ишемических паренхиматозных инсультах, ПВЛ с кистозной дегенерацией ткани, атрофии мозга риск ДЦП составляет практически 80-90%, не имеет значительной тенденции к снижению, и все усилия должны быть направлены на то, чтобы уменьшить степень проявления двигательных нарушений, снизить судорожные проявления, способствовать хоть минимальному умственному развитию ребенка.

Вторым и по значимости и влиянию на исход развития недоношенного ребенка являются нарушения нейросенсорного аппарата. Прежде всего - ретинопатия. Ретинопатия - одна из патологий, встречающихся у недоношенных детей, главным фактором развития которой является общая морфофункциональная незрелость организма и колебания насыщения кислородом клеток сосудов сетчатки.

Кроме ретинопатии, у недоношенных встречаются частичная и полная атрофия зрительного нерва различного генеза, хориоретинит, колобомы и другие более редкие патологии. Специализированная офтальмологическая служба с достаточными диагностическими возможностями, хирургической коррекцией и реабилитационными методиками является крайне важным разделом при оказании помощи недоношенным детям в системе последующего наблюдения.

Нарушения со стороны слухового аппарата возникают значительно реже, но замедление созревания слухового анализатора встречается у большинства глубоко недоношенных детей, что отражается на их предречевом и речевом развитии и также требует постоянного контроля и своевременного лечения.

На сегодняшний день в литературе нет единых данных о частоте генетически обусловленной недоношенности. Однако даже небольшой период наших наблюдений показывает, что у более чем половины детей, не имеющих явных причин для формирования задержки развития, но реализующих ее, при прицельном обследовании выявляются генетические синдромы.

Дыхательные нарушения, связанные с незрелостью легочной ткани, незрелостью центральной регуляции и бронхолегочной дисплазией, требуют специального контроля насыщения тканей кислородом и коррекции гипоксемии, лечения обструктивных проявлений и профилактики развития астмы.

Практически у всех детей в первые месяцы жизни отмечаются симптомы так называемой постгипоксической кардиопатии. Они составляют группу высокого риска по реализации синдрома внезапной смерти, декомпенсации сердечной деятельности, развития аритмии, легочной гипертензии, персистенции фетальных коммуникаций, которые сохраняются у этих детей до 1 года. Все это определяет необходимость кардиологического контроля и дозированного подбора физических нагрузок у недоношенных детей.

В последние годы все большее внимание уделяется постгипоксической нефропатии, связанной с незрелостью мочевыделительной системы (анатомической и функциональной), и вторичному повреждению клеток гломерул и канальцев на фоне перенесенной гипоксии или ишемии при нарушении кровообращения в почках в первые дни жизни ребенка. У таких детей наблюдается повышенная проницаемость клеток канальцев и сниженная реабсорбция, что проявляется в протеинурии, повышенном выделении электролитов и солей, что нарушает общий гомеостаз организма, становление метаболизма, физическое развитие ребенка. Подходы к коррекции этих состояний находятся в стадии разработки, и здесь возникает множество проблем (в частности, вскармливание детей, лекарственная и физическая нагрузка).

Для недоношенных детей характерны длительная дисфункция ЖКТ, поздний старт ферментов, склонность к регургитации, затянувшаяся гипербилирубинемия, реализация синдрома раздраженной кишки, хронические воспалительные процессы, задержка физического развития. И все это происходит на фоне очень частой проблемы - снижения аппетита, отказов от еды, инверсии вкуса, характерных для недоношенных детей, особенно родившихся на малых сроках гестации. Таким образом, на первый план в системе абилитации этих детей выходит значимость рационального вскармливания, использование метаболической коррекции, так как только достаточное поступление питательных веществ, витаминов и формирование правильного обмена определяют возможность общего полноценного развития ребенка.

Незрелость эндокринной регуляции, дефицит поступления и усвоения витамина D и поступления кальция в кости, слабость мышечного каркаса и нервно-мышечной регуляции определяют большую нагрузку на скелет ребенка при его вертикализации. На первом году жизни очень важен своевременный контроль за созреванием тазобедренных суставов, специальные ортопедические укладки для формирования скелета, дозированная, но обязательная стимуляция развития мышц. На протяжении многих лет у детей, родившихся недоношенными, отмечаются нарушение осанки и связанное с этим раннее развитие остеохондроза с болевыми проявлениями, и это тоже требует раннего подбора специальных мер для своевременной коррекции и профилактики грубых ортопедических нарушений в виде лечебной физкультуры и спортивных занятий в дальнейшем.

На втором году жизни практически все вышеуказанные проблемы или исчезают, или формируются в хроническую патологию. На первый план выходят социально значимые вопросы - речевое развитие, которое практически всегда отстает у недоношенных детей и требует специальных занятий с психологом и логопедом, возможности контактов с другими детьми, усидчивость, восприятие, развитие ассоциативного и логического мышления, формирование мелкой моторики. Недоношенному ребенку требуется медицинская и педагогическая помощь для того, чтобы он имел возможность получать образование и специальность наравне со своими доношенными сверстниками.

Таким образом, основными задачами наблюдения после выписки из неонатального стационара и в первые 36 мес жизни являются:

Ведение детей, родившихся недоношенными, требует решения множества вопросов, привлечения внимания специалистов с выделением основной проблемы вероятного неблагополучия во все периоды детства, требует междисциплинарного подхода. Однако постоянно вести ребенка, регулировать сроки проведения консультаций, определять первоочередную задачу при проведении коррекционных мероприятий должен единый специалист. В идеале врачи центров последующего наблюдения могли бы предоставлять участковым врачам схему наблюдения с указанием основных моментов, на которые необходимо обращать внимание при ведении такого ребенка. Скорее всего, система и будет развиваться в этом направлении, но и сегодня участковый врач должен представлять, как объективно оценить состояние и развитие ребенка, родившегося с разной степенью недоношенности [19, 20].

Исходя из теории эволюционной неврологии, можно предположить, что появление различных функций у недоношенных соответствует этапам развития доношенных детей, но сроки их появления подчинены другим закономерностям. Именно поэтому автоматическое сравнивание показателей развития с доношенными детьми приводит к необоснованно завышенной диагностике патологии. Определение коэффициента развития по шкале КАТ-КЛАМС показало, что он оставался низким (≤75%) в пересчете на фактический возраст в течение первых 1-24 мес жизни в зависимости от срока гестации при рождении.

Другими словами, всем недоношенным детям можно было ставить диагноз «задержка психомоторного развития» различной степени тяжести и выраженности, все эти дети могут считаться больными и требовать постоянной терапии.

Оценка развития недоношенных детей должна производиться с обязательной поправкой на скорригированный возраст.

Скорригированный возраст - это разница между фактическим возрастом и не достающим до 37 неделями гестации.

Обследование глубоко недоношенного ребенка, оценку его неврологического статуса, моторных и психоэмоциональных возможностей целесообразно начинать только после достижения им возраста 40 нед гестации.

Для более наглядной оценки динамики развития глубоко недоношенных детей целесообразно не только констатировать полученные результаты при ежемесячном осмотре, но и для наглядности отображать их графически в истории развития ребенка, раздельно по каждой линии развития. После тестирования необходимо вычислять КР, то есть процентное соотношение возраста развития к постнатальному возрасту. Нормой считаются показатели выше или равные 75%.

Для наглядности представляем четыре рисунка - графики развития детей, родившихся с очень низкой (см. рис. 5, 6 на цв. вклейке) и экстремально низкой массой тела (см. рис. 7, 8 на цв. вклейке), с показателями развития на фактический и скорригированный возраст. При этом наглядно видно, что на фактический возраст дети отстают от доношенных сверстников катастрофически и к 12 мес по показателям развития соответствуют примерно 5-6 мес по шкале КАТ-КЛАМС.

При пересчете на скорригированный возраст того же ребенка (см. рис. 6) к 12 мес он достигает показателей 10-12 мес, что соответствует «норме» его развития и определяет иной прогноз и иной подход к его ведению, интенсивности и объему медикаментозных и других абилитационных воздействий.

На рис. 7, 8 отображена динамика развития детей, которые продемонстрировали позитивный результат развития и к 1,5-2,0 годам сравнялись с доношенными сверстниками, не имели неврологической патологии и в дальнейшем относились к общей группе здоровых детей соответствующего возраста. Таким образом, это графический норматив развития для глубоко недоношенных детей. Особый акцент необходимо сделать на платообразный период кривой, соответствующий примерно 4-6 мес фактического возраста, когда наблюдается крайне медленный прирост психомоторных навыков. При этом необходимо отметить, что прирост навыков за эти месяцы все-таки происходит, но очень медленно, что не укладывается в тестовую оценку, например, может появиться только один из двух тестируемых признаков или выполнение его неполное, медленное и т.д.

Учитывая, что такое плато наблюдается у большинства детей, которые при ретроспективной оценке отнесены к группе условно здоровых, то мы предполагаем физиологический характер платообразного периода. В это время большое внимание необходимо уделять проблемам вскармливания, коррекции функциональных расстройств со стороны ЖКТ, метаболической коррекции. Медикаментозная стимуляция нервной системы в этот период, по нашим данным, оказалась нецелесообразна, так как ребенок не может ответить на предлагаемую терапию.

С 6-8-го месяца скорригированного возраста (параллельно с исчезновением безусловных рефлексов и становлением физиологического тонуса) отмечается скачок в развитии с возможной диссоциацией прироста функций по различным линиям развития. При этом возможно чередование периода быстрого прироста навыков (около двух возрастных сроков за 1 мес жизни) с замедлением.

В этот период для определения генеза отставания, диагностики задержки развития представляется важным выявлять возможность ребенка, тенденцию, попытки приобретения нового навыка. Однако прежде всего необходимо обозначить возможную причину возникшего замедления в приросте навыков: соматические нарушения, перенесенные в этот период инфекции, дисфункция ЖКТ, рахит, анемия, прорезывание зубов, нарушение зрения и слуха, влияние неблагополучных социальных факторов - все это влияет на функциональное созревание ребенка, но не является следствием формирования неврологической патологии. При этом коррекция соматического неблагополучия, изменение режима и ухода за ребенком могут дать существенный толчок в его развитии. В то же время у части детей соматические изменения могут определяться неврологическим заболеванием, и только медикаментозная коррекция в этом случае может улучшить как общее состояние, так и развитие ребенка.

На втором году жизни развитие детей происходит более интенсивно. При этом показатели моторного развития сближаются с показателями доношенных сверстников к 23 мес у детей с массой тела при рождении менее 1000 г и к 20 мес у детей с массой тела при рождении 1001-1500 г, а в познавательном развитии - к 22 и 19 мес соответственно. Становление экспрессивной речи происходит медленно - развернутые предложения появляются к 24 мес у детей с массой тела при рождении 1001-1500 г, а у детей с массой тела при рождении менее 1000 г - на третьем году жизни. При этом у детей не отмечается оральных двигательных нарушений, расстройств восприятия и памяти, то есть выявляется базовый синдром «изолированной» дисфазии без неврологических отклонений. Несмотря на то что эти особенности свойственны всем глубоко недоношенным детям, необходимо обязательное раннее логопедическое наблюдение для своевременной коррекции указанных отклонений [6, 21].

Примерные сроки появления основных навыков развития у глубоко недоношенных детей

Зрительный анализатор

Фиксирует взгляд на предмете (лице взрослого) - 2-3 мес жизни. Прослеживает за предметом горизонтально и вертикально - 4-5 мес.

Следит по кругу - 5-7 мес. Рассматривает предмет - 7-9 мес. Исследует предмет (колокольчик) - 9-13 мес. Смотрит за край стола в поисках игрушки - 11-12 мес.

Слуховой анализатор

Реагирует на звук - 2-3 мес. Ориентируется на голос - 6-8 мес. Поворачивается к источнику звука - 7-9 мес.

Ориентируется на звук в вертикальной плоскости - сверху и снизу - 9-10 мес.

Поворот прямо на звук (звонок) - 11-12 мес.

Развитие речи

Улыбается - 4-5 мес.

Гулит (гласные звуки) - 5-7 мес.

Громко смеется - 6-8 мес.

Говорит «агу», дразнит - 7-8 мес.

Лепечет (согласные) - 8-10 мес.

«Мама», «дядя» не к месту - 11-14 мес.

«Мама», «дядя» осмысленно - 12-14 мес.

Словарь из двух слов - 14-16 мес.

Словарь из трех слов - 16-17 мес.

Словарь из четырех-шести слов - 17-19 мес.

Словарь из 10 слов - 18-20 мес.

Словарь из 20 слов, фразы из двух слов - 19-21 мес.

Словарь из 50 слов и предложения из двух слов - 24-26 мес.

Формирование праксиса

Манипулирует кистями - 6-8 мес.

Перемещает объекты - 7-9 мес.

Берет кубик с ребром 2,5 см, поднимает чашку, радиальный сгребающий захват - 9-12 мес.

Пытается взять шарик диаметром 2,5-3,0 см - 9-10 мес.

Берет шарик - 10-13 мес.

Берет тремя пальцами - 11-14 мес.

Захват сверху вниз - 13-15 мес.

Пытается провести линию, кладет кубик в чашку - 14-17 мес.

Имитирует каракули - 17-19 мес.

Спонтанно рисует каракули - 19-21 мес.

Достает предмет с помощью палки, строит башню из трех кубиков - 22-23 мес.

Пытается сложить лист бумаги, строит поезд из четырех кубиков, имитирует штрихование карандашом - 24 мес.

Макромоторика

Поднимает подбородок, лежа на животе - 2-3 мес.

Удерживает голову в вертикальном положении - 5-6 мес.

Держится на предплечьях, лежа на животе - 5-7 мес.

Держится на кистях в позе на животе, не может сжать кулак, поворот с живота на спину - 7-9 мес.

Поворот со спины на живот - 8-10 мес.

Сидит с поддержкой - 9-11 мес.

Сидит без поддержки - 10-13 мес.

Ползает - 10-13 мес.

Садится - 12-14 мес.

Подтягивается, чтобы встать - 11-13 мес.

Ползает, путешествуя - 13-15 мес.

Ходит - 15-18 мес.

Бегает - 18-20 мес.

Ходит вверх по ступенькам (приставным шагом) - 20-22 мес.

Ходит вниз по ступенькам (приставным шагом) - 24 мес.

Таким образом, если ребенок развивается подобным образом, то прогноз исхода - благоприятный при условии обязательного динамического наблюдения [6]. На основании сравнения с нормативом развития возможны ранняя диагностика нарушений развития и подбор корригирующего лечения.

Правильная трактовка динамики развития недоношенного ребенка в системе соматической и неврологической реабилитации позволяет значительно снизить медикаментозную нагрузку, индивидуализировать подходы к его ведению, своевременно выявлять неблагополучие, проводить углубленное обследование для установления причины.

Необходимо помнить, что при одинаково тяжелом начале исходы развития недоношенных детей могут быть различными, что определяется прежде всего компенсаторными возможностями и качеством оказания помощи при необходимости. В каждом индивидуальном случае течение периода адаптации новорожденного и отягощение акушерского анамнеза матери не определяют исход развития недоношенного ребенка.

При анализе развития детей с гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС различной степени тяжести было выявлено, что при всех видах поражения могли быть и благоприятные, и неблагоприятные исходы. Однако частота неблагоприятных исходов нарастает при ПВЛ и сочетании ПВЛ и ВЖК. Вместе с тем мы хотим акцентировать внимание на том, что даже при таких тяжелых формах поражения головного мозга возможен благоприятный исход развития.

В результате корреляционного анализа установлены наиболее важные признаки, которые могут служить прогностическими критериями неблагоприятного исхода в каждом индивидуальном случае:

Таким образом, окончательно судить о прогнозе индивидуального развития глубоко недоношенного ребенка можно только после 10 мес скорригированного возраста (то есть 12-14 мес жизни).

Установлены следующие клинические варианты развития, определяющие неблагоприятный исход:

Важным клиническим аспектом проблемы является определение роли нейросенсорных нарушений в формировании психомоторных навыков у глубоко недоношенных детей. Глубоко недоношенный ребенок со слабым зрением всегда будет развиваться особо, что, с одной стороны, может привести к необоснованной социальной депривации этих детей, а с другой - к поздней диагностике сочетанной неврологической или генетической патологии.

При изучении динамики психомоторного развития были получены следующие данные, которые можно расценивать как условную норму развития недоношенного ребенка с слабовидением: моторное развитие всегда задерживается, но в целом соответствует таковому у детей аналогичного срока гестации, однако развитие динамических двигательных навыков значительно отстает от сверстников условной нормы. В результате исследования особенностей слабовидящих детей было установлено, что при оценке моторной функции прежде всего необходимо ориентироваться на способность ребенка сделать то или иное движение.

При исследовании языковой функции было выявлено, что становление основных этапов экспрессивной речи происходит более активно, чем у сверстников с нормальным зрением: вокализация, певучее гуление появляются в возрасте 7-8 мес скорригированного возраста; лепет, отдельные слова и фразовая речь формируются с опережением на один-два возрастных срока относительно зрячих детей аналогичной степени недоношенности. При этом у всех детей исследуемой группы выявляются качественные нарушения речи в виде различных форм дизартрий, косноязычия на фоне отсутствия визуального контроля за языковыми и неязыковыми средствами общения, ограничения возможности подражательной деятельности.

При исследовании познавательной функции было выявлено, что в первые 6 мес жизни задержка прироста навыков составляет три возрастных срока, однако после 6 мес скорригированного возраста за счет развития слухового анализатора, тактильных функций, психомоторной координации, в частности взаимоотношений «слух-рука», у детей появляется интерес к различным предметам, попытка целенаправленного их исследования, ощупывание объектов, эмоциональная окраска по отношению к различным обращающимся к ребенку людям.

В результате анализа особенностей развития глубоко недоношенных детей с нарушением зрения было установлено, что говорить о темпах развития ребенка в подобной ситуации можно только на фоне упорной, целенаправленной, обучающей работы родителей. Только при таком условии можно «научить» головной мозг слабовидящего ребенка обрабатывать информацию и развить его абстрактное мышление. Таким образом, слабовидящие дети требуют обязательной оценки их психомоторного развития и качественной трактовки своеобразия формирования познавательной функции. В результате при правильном психологическом настрое в семье, квалифицированной работе родителей, медицинских работников и тифлопедагогов общее развитие слабовидящего и слепого ребенка может страдать незначительно [6].

Ведущими причинами заболеваемости и смертности у новорожденных являются внутричерепные кровоизлияния и ишемия мозга, частота встречаемости которых составляет примерно 15-20%. Особенно высок риск церебральных поражений с формированием неврологического дефицита - двигательных нарушений и умственной отсталости в 12-32% случаев у глубоко недоношенных детей [23].

Недоношенные дети, особенно с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, нуждаются в ранней диагностике внутричерепных повреждений с помощью максимально доступной и точной техники нейровизуализации.

Определение времени, природы и локализации повреждений головного мозга, приводящих к отдаленным нарушениям психомоторного развития, необходимо для совершенствования тактики выхаживания недоношенных детей.

Для определения состояния головного мозга наиболее часто используется НСГ - наиболее простой способ в техническом и экономическом плане в связи с повсеместной распространенностью и доступностью применения, преимуществом которого является портативность и мобильность, что позволяет обследовать пациента при необходимости, в момент обращения, включая отделения интенсивной терапии.

Воспроизведение четкой картины головного мозга преследует две цели: первую, практическую, - выявить структурные повреждения и вторую, теоретическую, - достоверно определить специфические признаки, которые позволят прогнозировать заболевания нервной системы в дальнейшем.

В этой связи частота исследования и продолжительность периода динамического наблюдения, во время которого следует проводить нейросонографию, являются спорным вопросом. Комитет по качеству стандартов Американской академии неврологии и Практический комитет детского неврологического общества (The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurologyand the Practice Committee of the Child Neurology Society) рекомендуют проведение исследования на 7-14-е сутки жизни, в 40 нед постменструального возраста [23].

Предполагается, что клинически стабильный ребенок не нуждается в скрининге в случае, если у него есть два нормальных результата исследования в течение 7 дней, хотя детям, родившимся ранее 25 нед, необходимо дополнительное проведение исследования перед выпиской из неонатального стационара.

Вместе с тем находки De Vries et al. [24] и исследования EPIPAGE [25] показали, что НСГ более чувствительна в отношении диагностики повреждений головного мозга при более частом ее проведении. Более того, «окно», во время которого возможна диагностика, гораздо больше, чем предполагалось ранее. В результате вполне обоснованным представляется проведение НСГ еженедельно с рождения до 32 нед постменструального возраста и окончательно в 36-40 нед постменструального возраста. Однако эти рекомендации относятся, безусловно, только к детям в стабильном состоянии; пациенты при ухудшении состояния нуждаются в проведении исследования по индивидуальному плану [26].

В нашей стране нет четких рекомендаций, регламентирующих частоту исследования в постнеонатальном периоде. Нередко детям с выявленными в неонатальном периоде повреждениями НСГ проводят каждый месяц в течение первого года жизни. Мнения о целесообразности подобной тактики также противоречивы и требуют дальнейшего изучения в связи с тем, что нейросонографическая картина в постнеонатальном периоде может не совпадать с клиническими данными.

Частота неблагоприятных неврологических последствий внутричерепных повреждений у детей, рожденных недоношенными, высока. В настоящее время в отечественной педиатрии существует тенденция к раннему и часто превентивному лечению, основанному на выявленных при нейровизуализации структурных нарушениях с целью улучшения исходов психомоторного развития [27].

Существует достаточно большое количество исследований взаимосвязи между показателями исследования и исходами психомоторного развития. Однако сравнение данных затруднено в связи с различными факторами, из которых наиболее значимы:

Именно поэтому, несмотря на длительность применения и распространенность НСГ в педиатрической практике, частота исследования и продолжительность периода наблюдения, а также диагностическая значимость выявленных изменений и, следовательно целесообразность частых проведений НСГ в течение первого года жизни требуют дальнейшего изучения и доказательства.

В нашем Центре был проведен анализ обследований рожденных недоношенными 2335 детей, распределенных на две репрезентативные группы [22]. Пациенты наблюдались с рождения на протяжении 24 мес скорригированного возраста. Детям 1-й группы (N = 924) после выписки из неонатального стационара НСГ проводилась независимо от клинического состояния каждый месяц в течение первого года. В 2-й группе (N = 1411) в постнеонатальном периоде клинически стабильным пациентам исследование проводилось при первом обращении в лечебное учреждение (в данном случае в Центр коррекции развития детей раннего возраста). В случае получения двух однотипных результатов позже стало достаточным и одного исследования при условии разрешения ВЖК, вентрикуломегалии II степени и менее. Дальнейшее проведение НСГ проводилось не как скрининг, а строго по показаниям при наличии отрицательной динамики в неврологическом статусе и задержки прироста навыков, по индивидуальному плану.

Оценка показателей психомоторного развития и неврологического статуса проводилась по оценочной шкале CAT-CLAMS с поправкой на скорригированный возраст. Оценка неврологического статуса проводилась с использованием общепринятых методик. Критерии диагнозов перинатальных поражений ЦНС в неонатальном периоде и их исходов соответствовали классификации, утвержденной Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины, и Рекомендациям SCPE Working group (2000).

Изучение структуры неонатальной заболеваемости показало, что все обследованные пациенты имели осложненный период неонатальной адаптации: все дети родились с асфиксией, о чем свидетельствует оценка по шкале Aпгар (на первой минуте: 5,2±0,7 балла в 1-й группе и 5,0±0,8 во 2-й группе, на пятой: 6,4±0,9 и 6,9±0,3 балла соответственно, р = 0,6).

Средние показатели гестационного возраста и физического развития у детей 2-й группы были ниже [гестационный возраст 32,6±0,3 нед в 1-й группе и 30,1±0,5 нед в 2-й группе; масса тела - 1775,6±13,9 г и 1546,5±12,3 г); за счет большего количества глубоко недоношенных новорожденных (с экстремально низкой массой тела при рождении 6 и 16,6%; с очень низкой массой тела при рождении 27,6 и 42% в 1-й и 2-й группах, р = 0,001].

Высокий процент перенесенной церебральной ишемии отмечался у детей обеих групп (98,5 и 92,4% соответственно: частота ВЖК I-II степени - 50,1% в 1-й группе и 48,4% в 2-й группе; III степени - 18,3% в 1-й группе и 17,9% в 2-й группе, частота ПВЛ - 11,3 и 9,8% соответственно (р = 0,06) (табл. 4, 5).

Примечание. N - количество элементов в выборке; Р - уровень статистической значимости (при р ≤0,05 - гипотеза о равенстве отклоняется, то есть не равны; при р >0,05 гипотеза о равенстве не отвергается, то есть равны).

Примечание. N - количество элементов в выборке; Р - уровень статистической значимости (при р ≤0,05 - гипотеза о равенстве отклоняется, то есть не равны; при р >0,05 гипотеза о равенстве не отвергается, то есть равны).

Таким образом, наши данные подтверждают взаимосвязь между структурными нарушениями, обнаруженными при проведении НСГ, и двигательными нарушениями, которые сформировались впоследствии.

Но это в общем статистическом аспекте. Как же определить в индивидуальном порядке, при наличии риска формирования патологии, инвалидизирующего заболевания, что будет происходить с конкретным ребенком? Можем ли мы составлять прогноз только по картине на МРТ или НСГ? Важно определить риск развития патологии у ребенка, нацелить родителей на занятия и лечение и контролировать эффективность всех мер, а также пластичность мозга конкретного ребенка. Теперь мы точно знаем, что исход может быть разным при любой степени поражения головного мозга. И здесь на помощь врачу приходит оценка прироста навыков ребенка, формирования его умений в соответствии с возрастом.

Исходя из этого, мы провели анализ значимости частоты исследований в течение первого года жизни.

При проведении индивидуального анализа выяснилось, что некоторые дети при тяжелом поражении ЦНС показывали стабильный прирост психомоторных навыков и двигательные нарушения легкой и среднетяжелой степени, демонстрируя, соответственно, лучшие параметры развития к 12 и 24 мес скорригированного возраста. Вместе с тем данные, которые мы получили при скрининге (НСГ) после 40-44 нед постконцептуальной жизни этих детей, не отличались от данных тех, кто имел более выраженные нарушения двигательного акта и познавательного развития. Например, в случае кистозной дегенерации мозга величины кист сохранялись прежними или убывали в размере, и эти данные не влияли на тактику ведения этих детей.

С 2008 г. мы проводили НСГ в соответствии с рекомендациями Американской академии неврологии и Практического комитета детского неврологического общества, которые представляют собой следующий алгоритм обследования: при отсутствии изменений на предшествующих нейросонограммах повторное обследование проводилось только при появлении у ребенка неврологической симптоматики и отставании в психомоторном развитии (на три возрастных срока и более).

Опыт наблюдения клинически стабильных младенцев, демонстрирующих прирост навыков психомоторного развития, соответствующий скорригированному возрасту (что отражало функциональное состояние нервной системы ребенка), показал отсутствие необходимости в частых повторных обследованиях в связи с их малой информативностью в плане влияния на лечебную и реабилитационную тактику.

В случае отсутствия клинических признаков внутричерепной гипертензии постоянного контроля размеров боковых желудочков мозга не требовалось, так как их дилатация расценивалась нормотензивной и отражала процесс компенсации вентрикуломегалии. Иначе говоря, наличие расширения боковых желудочков - вентрикуломегалия - молжет быть компенсаторной и не являться показателем внутричерепной гипертензии, следовательно, гидроцефалии. Это умозаключение является крайне важным, так как обосновывает отсутствие показаний к назначению дегидратационной терапии только по результатам обследования.

К сожалению, практика назначения дегидратационной терапии и педиатрами и детскими неврологами при наличии вентрикуломегалии по данным нейросонографии (а она наблюдается у подавляющего большинства недоношенных детей) широко распространена. С учетом того, что компенсаторная дилатация боковых желудочков является стабильным показателем и наблюдается постоянно при динамическом исследовании, соответственно и курсы дегидратационной терапии чаще всего бывают очень длительными, несколько месяцев жизни ребенка. Вместе с тем, это не только не оправданно, а может привести к негативным последствиям в виде серьезных электролитных и метаболических нарушений. Кроме того, дегидратационная терапия может смазать клиническую картину патологического процесса и развития гидроцефалии, что влечет за собой потерю драгоценного времени для проведения своевременного нейрохирургического лечения.

По нашему мнению, в унисон с большинством мировых школ детской неврологии основополагающей является оценка неврологического неблагополучия, в то время как функциональная методика лишь подтверждает или опровергает предполагаемую причину болезни [28, 29].

На основании вышеизложенного были определены следующие показания к проведению нейровизуализации у детей первого года жизни (табл. 6).

Представленные в табл. 6 показания к проведению нейровизуализации головного мозга, по нашим данным, не влияют на формирование неврологической патологии, не меняют терапевтическую тактику, но значительно снижают уровень стресса ребенка и родителей при проведении обследования и ожидании его результатов, а также нагрузки на врача и экономические затраты лечебно-профилактического учреждения.

Примечание. НСГ - нейросонография, КТ - компьютерная томография, МРТ - магнитно-резонансная томография, ГВ - гестационный возраст.

Ультразвуковое исследование - НСГ - является методом обследования любого ребенка с повышенным риском внутричерепных повреждений, но в качестве скрининга в большей степени требуется детям с массой тела при рождении менее 1500 г, так как при высокой частоте встречаемости повреждения головного мозга они имеют стертую клиническую картину, а изменение показателей НСГ является независимым фактором риска развития неврологических нарушений (ДЦП и умственной отсталости).

Алгоритм проведения НСГ позволяет определить частоту и показания к проведению магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) головного мозга.

После стабилизации ультразвуковой картины повторно НСГ целесообразно проводить в случае жалоб родителей на эпизоды замирания, необычные движения ребенка, нарушение сна, частые периоды немотивированного крика, замедление прироста навыков психомоторного развития, патологические изменения в неврологическом статусе.

Следствием высокой частоты обследования оказались большие сроки ожидания услуги пациентами, перегрузка в работе педиатра и врача ультразвуковой диагностики, усиление стресса у родителей и финансовые затраты лечебно-профилактического учреждения.

При формировании двигательных нарушений и изменений специфических когнитивных функций у любого ребенка с «нормальными» результатами НСГ требуется проведение КТ, МРТ головного мозга [30, 31].

Обобщение клинического опыта многолетнего наблюдения за ростом и развитием детей, рожденных раньше срока с различным гестационным возрастом, позволило определить методологические принципы медицинского сопровождения:

Данный подход позволил разработать алгоритм специализированного амбулаторного сопровождения детей, рожденных недоношенными, который был составлен с учетом индивидуальных особенностей развития и характера ответа на проводимое медицинское вмешательство.

Алгоритм амбулаторного наблюдения ребенка, родившегося недоношенным, первых 36 мес скорригированного возраста

При консультировании ребенка, родившегося раньше срока, необходимо учитывать, что анамнез всегда будет отягощенным, что не имеет прогностического значения (при одинаково тяжелом начале исход развития может быть различным). С другой стороны, наличие таких признаков, как вес при рождении менее 999 г, зависимость от кислорода более 30 дней после рождения, продолжительность зондового вскармливания более 34 нед постконцептуального возраста, выписка из стационара позднее 90 дней жизни, наличие ПВЛ и ВЖК III степени, ретинопатии свидетельствуют о высоком риске формирования нарушений.

Жалобы матери (могут отсутствовать или быть следующими наиболее распространенными: ребенок слишком беспокоен/вялый; мало/ много спит; совершает необычные движения, срыгивает; нет самостоятельного стула и т.д.) не являются информативными.

Важной является оценка кормления: объем питания на одно кормление и в сутки, активность сосательного рефлекса и прибавка в массе тела ребенка за неделю или месяц.

При осмотре важно учитывать, что мышечный тонус, сухожильные рефлексы, показатели развития на фактический возраст ребенка могут быть длительно снижены, поэтому полученные данные необходимо сопоставлять со скорригированным возрастом (разница между фактическим возрастом и не достающими до 37 неделями гестации).

Если показатели психомоторного и физического развития и неврологического статуса соответствуют скорригированному возрасту (больше или равны), соматической и ортопедической патологии не выявлено - составляются рекомендации по вскармливанию, развивающему уходу, по профилактике или лечению рахита и анемии, вакцинации.

Если развитие задержано, необходимо определить причину неблагополучия. Если можно предположить, что задержка прироста навыков не связана с патологией со стороны нервной системы, то проводится коррекция выявляемых соматических нарушений, даются рекомендации по коррекции режима и развивающему уходу за ребенком могут дать существенный толчок в его развитии. Если через месяц у ребенка отмечается развитие, соответствующее скорригированному возрасту, - даются рекомендации по уходу.

Если прироста навыков развития через месяц нет, необходим подробный анализ неонатального периода, оценка зрительного и слухового анализаторов, результатов лабораторных и функциональных тестов (обследование), консилиум педиатра, невролога, окулиста, генетика и т.д.

Окончательно судить о прогнозе индивидуального развития можно только после 10 мес скорригированного возраста (то есть 12-14 мес жизни).

При осмотре лечащий врач суммирует результаты обследования и выбирает схему коррекции. У части детей соматические изменения могут определяться неврологическим заболеванием, и наоборот, в этом случае только медикаментозная коррекция может улучшить как общее состояние, так и развитие ребенка. При применении лекарственных препаратов возможно большое количество побочных и парадоксальных реакций, что требует от врача моделирования общепринятых схем назначений препаратов (табл. 7).

Если состояние ребенка, прирост навыков его развития соответствуют скорригированному возрасту, независимо от анамнеза и тяжести перенесенной патологии в неонатальном периоде, не требуется никаких медикаментозных и физических вмешательств в его естественное развитие [22].

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №5

Софья М. Недоношенная девочка, рожденная женщиной 27 лет, от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении; от первых преждевременных самопроизвольных родов на 26-й неделе. Масса тела при рождении - 800 г, длина - 32 см, окружность головы - 24 см, что соответствовало сроку гестации. Оценка по шкале Апгар - 5/7 баллов. Состояние при рождении было тяжелое за счет тяжелой дыхательной недостаточности на фоне синдрома дыхательных расстройств незрелого типа, в связи с чем проводилась ИВЛ в течение 11 дней, затем в поддерживающих режимах (через назальный СРАР) в течение 5 дней, далее дотация кислорода в кувез до 40-х суток жизни. При проведении рентгенографии в динамике отмечались рентгенологические признаки формирования бронхолегочной дисплазии. На 56-е сутки жизни отмечалось резкое ухудшение состояния в связи с нарастанием дыхательной недостаточности, что потребовало повторного проведения ИВЛ в течение 4 дней. На этом фоне девочка перенесла двустороннюю пневмонию, разрешившуюся на 76-е сутки жизни. На НСГ, проводимой в период адаптации с интервалом в 5 дней, были выявлены признаки ВЖК II степени с двух сторон, в динамике отмечалась компенсаторная вентрикуломегалия без признаков нарушения мозгового кровотока по данным доплерографии сосудов головного мозга. При проведении офтальмоскопии в возрасте 32 нед гестации была выявлена ретинопатия III стадии с обеих сторон с последующим проведением лазеротерапии.

Девочка получала антибактериальную терапию, гормональные препараты, инфузию глюкозы и электролитов, иммуноглобулин, переливание эритроцитарной массы и плазмы. Учитывая тяжесть состояния в связи с дыхательной недостаточностью, находилась на парентеральном питании до 57-го дня жизни, далее длительно - до 101-го дня жизни (!) - вскармливалась через зонд специализированной смесью для недоношенных. Удерживать тепло и обходиться без кувеза девочка смогла на 97-е сутки жизни. Таким образом, период адаптации протекал неблагоприятно.

Антропометрические показатели были следующими: в 1 мес жизни - масса тела 870 г, длина тела 32 см, окружность головы 25,5 см; в 2 мес - масса 1300 г, длина 36 см, окружность головы 28 см; в 3 мес - масса 1620 г, длина 40 см, окружность головы 31 см. Ребенок был выписан домой в 3,5 мес жизни (что соответствовало 40 нед гестации) со следующими антропометрическими показателями: масса тела - 2105 г (5-й центиль), рост - 44 см (5-й центиль), окружность головы - 33 см (10-й центиль).

В наш Центр мать обратилась через 1 мес после выписки ребенка домой. В возрасте 5 мес (2 мес скорригированного возраста) ребенок был переведен на адаптированную молочную смесь, в 7 мес фактического возраста был введен первый прикорм - молочная гречневая и кукурузная каши, далее творог, мясо, овощи и фрукты. Все продукты вводились быстро, в течение 3-4 дней. Никаких реакций у ребенка не было, но девочка ела малыми порциями, при этом отмечалось снижение аппетита и увеличить объем питания за счет частоты приемов пищи не представлялось возможным. Однако и на этом фоне прибавки массы были удовлетворительными, поэтому мы не предлагали каких-либо дополнительных методов и стремились соответствовать возможностям ребенка. Это важная позиция. Если объемы питания не соответствуют условным нормативам, это вызывает огромную тревогу в семьях и волнения врача. Однако здесь требуется соотнесение с показателями физического развития. При достаточном приросте массы и длины можно считать, что данный относительно небольшой объем питания достаточен для конкретного ребенка и необходимо лишь быстрее разнообразить рацион для того, чтобы он стал сбалансированным.

Оценка физического развития проводилась в соответствии с центильными кривыми IHDP для недоношенных девочек с весом при рождении менее 1500 г.

С 3-го до 4-й месяц жизни отмечался значительный прирост массы тела (+900 г за месяц), за 5, 6, 7-й месяцы жизни (2-4-й месяцы скорригированного возраста) ежемесячная прибавка массы тела составила +759, +586, +630 г соответственно. Несмотря на стабильную прибавку в весе, показатели массы тела были очень низкими и соответствовали 5-му центилю на скорригированный возраст.

Показатели роста достигли нижней границы нормы (на скорригированный возраст) уже к 5-му месяцу жизни (то есть 2-му месяцу скорригированного возраста). Далее увеличение роста шло плавно, составляя с 8-го по 15-й месяц жизни +1,0-1,5 см ежемесячно и достигло к 15-му месяцу (12-й месяц скорригированного возраста) 73 см, что соответствует 25-50-му центилю для доношенного годовалого ребенка. Прирост окружности головы за 4-й месяц жизни составил +2,5 см, за 5-й месяц +2,0 см, за 6-й месяц +1,5 см, за 7-й месяц + 2 см, за 8-й месяц +1 см и в 8 мес (5 мес скорригированного возраста) составил 42 см, что соответствовало 50-му центилю на скорригированный возраст. Далее до 15-го месяца жизни прирост окружности головы составлял +0,5 см ежемесячно.

Учитывая проявления бронхолегочной дисплазии, при оценке соматического статуса внимание уделялось системе дыхания - на каждом приеме оценивались частота дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, проверялась сатурация кислорода; у данного ребенка отклонений не наблюдалось.

За период наблюдения ребенка трехкратно оценивался уровень гемоглобина - в возрасте 4 мес скорригированного возраста, в 9 и в 12 мес. При снижении уровня гемоглобина ниже 110 г/л, с учетом малых объемов питания и хорошей прибавки массы, проводилась дотация препаратов железа. Ребенок постоянно получал витамин D для профилактики рахита и остеопороза.

С 3 до 8 мес (0-5 мес скорригированного возраста) познавательное и речевое развитие ребенка соответствовало скорригированному возрасту (см. рис. 11 на цв. вклейке). В неврологическом статусе сохранялась умеренная мышечная гипотония, но прирост моторного развития указывал на ее физиологический характер в соответствии со скорригированным возрастом, и это позволило нам не применять никаких медикаментозных средств стимуляции; и не было показаний для повторных проведений НСГ (отсутствовал патологический рост окружности головы и отмечалось нормальное развитие).

Дважды были проведены курсы общеукрепляющего массажа (в период начала переворотов в горизонтальной плоскости и в период вертикализации, с учетом некоторого замедления полного выпрямления спины в положении сидя.

Таким образом, несмотря на очень тяжелое течение периода адаптации, несмотря на наличие перинатального поражения ЦНС, данный ребенок продемонстрировал высокий уровень нейропластичности, и при тщательной оценке его клинического состояния, прироста его навыков, коррекции питания, профилактике анемии не потребовались никакие дополнительные медикаментозные вмешательства.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №6

Ирина П. Беременность вторая, предыдущая беременность закончилась замершим плодом на сроке 8 нед. Данная беременность наступила спонтанно через 6 мес, протекала благоприятно, женщина наблюдалась в женской консультации, и все анализы были в пределах нормы, самочувствие не страдало. Однако на сроке 27 нед началось кровотечение, отслойка плаценты, страдание плода; была проведена операция кесарева сечения. Ребенок родился с массой 820 г, длиной 33 см, в тяжелом состоянии без спонтанного дыхания. Сразу же началась ИВЛ, проводились поддержание артериального давления, гемодинамики, антибактериальная терапия. На фоне лечения состояние ребенка относительно стабилизировалось на 5-е сутки, появилось спонтанное дыхание и девочка была переведена на кислородную поддерживающую терапию методом СРАР, на которой она находилась до 20-х суток жизни, после чего была переведена на дополнительный кислород в кувез. Антибактериальная терапия отменена к 25-му дню жизни. В дальнейшем находилась на выхаживании. Зондовое кормление - до 56-го дня жизни, в дальнейшем вскармливалась нативным материнским молоком соской, переведена на грудное вскармливание в смешанном режиме на 68-й день жизни.

По данным НСГ первоначально отмечались изменения, которые расценивались как проявления гипоксически-ишемического влияния на мозг в виде сглаженности извилин и большего уплотнения ткани (однако эти данные могли соответствовать и незрелости мозговой ткани в соответствии с гестационным возрастом). Органического повреждения ЦНС в виде ВЖК или ПВЛ не отмечалось.

У ребенка определялась ретинопатия недоношенных с прогрессом до II степени и дальнейшим самостоятельным регрессом.

Таким образом, суммируя вышесказанное, период адаптации ребенка проходил достаточно благоприятно, соответствовал тяжести причины преждевременных родов и сроку гестации ребенка.

Ребенок был выписан на 70-й день жизни с массой тела 2100 г и длиной 46 см, примерно на сроке 37 нед постконцептуального возраста (то есть от момента зачатия).

Впервые ребенок осмотрен на сроке 40 нед постконцептуального возраста. Масса тела составляла 2560 г. Вскармливался грудным молоком, основные жалобы мамы были связаны с проблемами вскармливания. Ребенок много спал, просыпался на кормление примерно через 2,0-2,5 ч.

При осмотре: ребенок хорошо потягивается, совершает правильные атетоидные движения, быстро просыпается.

По органам патологии нет. Сатурация кислорода составляет 96%. Частота дыхания - 36-38 в минуту, частота сердечных сокращений - 124 в минуту, гемоглобин - 106 г/л.

При тестировании ребенка зрительной фиксации практически нет, слуховое сосредоточение, в положении на животе приподнимает головку кратковременно. Другими словами, в 40 нед оценить развитие не представлялось возможным, что может расцениваться как норма.

В этот период основное консультирование родителей направлено на обсуждение вопросов ухода и вскармливания, помощь в поддержке грудного вскармливания, их психологическую поддержку.

Возраст 2 мес.

За истекший месяц каких-либо настораживающих жалоб не было, хотя у родителей имелось множество вопросов о сне и бодрствовании, вскармливании, появлении периодических срыгиваний.

При осмотре отмечена прибавка массы 550 г (что является вполне допустимым для данной степени недоношенности). Прирост длины тела, окружности головы также был в пределах нормы и соответствовал прибавке массы.

Срыгивания не носили патологического характера и были редкими.

По органам также не наблюдалось патологических симптомов. Ребенок получал препараты железа; при контрольном исследовании уровень гемоглобина повысился до 110 г/л, что также можно расценивать как нормальный уровень для ребенка, родившегося с данной степенью незрелости, однако в профилактической дозе продолжено принятие препаратов железа и витамина D.

При тестировании обращали на себя внимание очень кратковременная зрительная фиксация, отсутствие прослеживания. В положении на животе приподнимала головку, но кратковременно. В вертикальном положении голову удерживала более длительно. Появилось гуление. Таким образом, на сроке 44 нед оценка ребенка соответствовала 2 нед. Однако это было допустимым, но настораживающим знаком, так как при этом возраст развития соответствовал 50% на скорригированный возраст по моторной функции и по познавательной функции (КАТ).

В связи с этим проведена НСГ, которая выявила нормотензивное расширение боковых желудочков мозга I-II степени, что также является допустимым для данной степени недоношенности.

Родители были обучены тому, как стимулировать фиксацию для ее формирования, как заниматься с ребенком, показывая крупные яркие предметы, меняя расстояние видения.

Возраст 3 мес.

Общее состояние и поведение удовлетворительные. Прибавка массы составила 610 г. Прибавка длины и окружности головы была в пределах нормы и соответствовала прибавке массы тела.

По органам патологии не отмечалось. Все анализы и параметры в пределах нормы.

При осмотре девочка хорошо потягивается, поза флексии. Тонус и рефлексы в пределах нормы для возраста.

При тестировании фиксация появилась, но на крупных предметах, на расстоянии менее 30 см, при отведении предмета зрительное сосредоточение прекращается.

Прослеживание кратковременное, быстро теряет предмет из виду. Интереса к игрушке не проявляет. Пытается повернуться на бок. В положении на животе приподнимает головку и отрывает верхнюю часть грудной клетки, периодически опирается на предплечья, но выведения ручек нет. Ручки не рассматривает, хотя тянет их в рот и попадает в рот соской-пустышкой. Вложенную в руки игрушку удерживает, пытается немного потрясти, чтобы получить звук, тянет игрушку в рот. Певуче гулит. Улыбки целенаправленной нет.

Таким образом, по моторике в возрасте 3 мес скорригированный возраст соответствует 2,5 мес (83%), по системе КАТ - 1,5 мес (50%), по системе КЛАМС - 2 мес (68%).

Таким образом, у ребенка отмечается большой скачок в приросте моторных навыков, доречевых навыков, но отсутствует прибавка навыка по системе КАТ, включающая познавательную деятельность, прежде всего основанную на функционировании нейросенсорных анализаторов. При этом мы видим отсутствие включения именно зрительной функции.

Здесь необходимо отметить, что врач-невролог очень важен, желателен и необходим при ведении детей, родившихся недоношенными. Но в данном примере мы хотим акцентировать внимание на том, что у нас не было данных, указывающих на нарушение тонуса, рефлексов и формирование моторной функции, то есть назначение терапии, направленной на улучшение этой функции, не окажет никакого воздействия на общее развитие ребенка, но может надолго увести в сторону от правильного диагноза. В данном случае необходима консультация офтальмолога. При этом состояние самого глаза может быть нормальным. Необходимо понять, что происходит с проводящей системой, то есть со зрительным нервом, и что происходит со зрительным центром в мозге. В конкретном случае при обследовании структуры глаза были не изменены, наблюдение в течение последующего месяца показало минимальный прирост зрительной функции, параллельно с этим задерживались некоторые умения в моторной функции. В частности, девочка переворачивалась на живот, но практически сразу опускала головку, долго не удерживая ее в поднятом состоянии, при этом в вертикальном положении удерживание головки было правильным.

В возрасте 4 мес СВ ей было проведено МРТ (патологии не выявлено) и после электроэнцефалограмма (норма для возраста) сделаны зрительные вызванные потенциалы, которые позволили установить частичную атрофию зрительных нервов и начать лечение в ранние сроки в возрасте 5 мес в виде курсов лазеро- и электростимуляции нерва.

В дальнейшем все ведение ребенка сводилось к обучению навыкам в условиях ограничения зрительной функции и офтальмологическому лечению, использованию нейротрофических препаратов. Мы смогли добиться нормальных параметров развития и значительного улучшения зрения, позволившего девочке хорошо адаптироваться в пространстве, быть вполне социальной с небольшими ограничениями по зрению (см. рис. 12 на цв. вклейке).

Данным примером мы хотели показать диагностические возможности правильного тестирования ребенка на первом году жизни и анализа оценки прироста навыка в совокупности со всеми другими показателями соматического и неврологического состояния ребенка.

А вот еще один клинический пример: практически аналогичная ситуация с выключением зрительного анализатора, которую можно спутать с формированием двигательных нарушений и ДЦП на фоне перенесенной перинатальной гипоксии-ишемии. Мы приводим данный клинический пример, чтобы продемонстрировать возможную ошибку в диагнозе без тщательного тестирования ребенка и анализа всех полученных результатов.

Здесь надо подчеркнуть, что что нейросенсорные нарушения у недоношенных детей встречаются реже, чем двигательные нарушения, приводящие к ДЦП. Значительно реже сейчас встречаются тяжелые формы ретинопатии за счет улучшения оказания помощи в неонатальном периоде, контроля за состоянием сетчатки у детей группы риска и улучшения методик раннего лечения. Тем более при анализе состояния ребенка *требуется * скрупулезный анализ всех полученных данных для выявления этих нарушений в общем объеме привычных для неврологов форм нарушения тонуса.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №7

Максим П. Матери ребенка 37 лет, образование среднее, продавец, во время беременности работала на улице, декретный отпуск не использовала, наблюдалась в женской консультации с 9 нед, беременность желанная, роды третьи (первая беременность - срочные роды, вторая - медицинский аборт, третья беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 15 лет после последней), преждевременные в 28 нед, в переднем виде затылочного предлежания, масса тела ребенка при рождении - 1400 г, длина - 40 см, окружность головы - 26 см, груди - 25 см, оценка по шкале Апгар - 4/6 баллов. Состояние при рождении было крайне тяжелым из-за выраженной дыхательной недостаточности на фоне синдрома дыхательных расстройств, угнетения ЦНС, что потребовало респираторной поддержки в виде ИВЛ в течение 2 сут жизни, СРАР - 3 сут, проведения инфузионной терапии, введения куросурфа, антибиотиков. Развитие тяжелой ранней анемии недоношенных потребовало переливания эритроцитарной массы. В кувезе ребенок находился 15 сут, кормился через зонд 25 сут (грудное молоко, адаптированная молочная смесь), на 45-е сутки был выписан домой. При проведении НСГ выявлены признаки церебральной ишемии, ВЖК II степени. При проведении Эхо-КГ - открытое овальное окно, открытый артериальный проток, изменения гемодинамически не значимы. Оценка состояния глазного дна не проводилась, однако матери были даны рекомендации по контролю зрения у ребенка.

Впервые мальчик был осмотрен окулистом в г. Красногорске в детской поликлинике на 46-й день жизни [был назначен метилэтилпиридинол (Эмоксипин^♠)], затем в течение 2 мес ребенок осматривался регулярно каждые 2 нед. В 5 мес (после осмотра другим врачом) рекомендована консультация в специализированном офтальмологическом отделении больницы, где был установлен диагноз «ретинопатия недоношенных, IVб стадия, рубцовая фаза» и проведена срочная операция: OD - швартэктомия; OS - ленсшвартэктомия; ОU - пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство. Диагноз после операции: ОU - ретинопатия недоношенных, IVб стадия, рубцовая фаза, оперированная. OD - авитрия.

OS - афакия, авитрия. Это позволило сохранить Vis ОU - предметное зрение. В дальнейшем мальчик наблюдался неврологом в детской поликлинике - регулярно получал курсы дегидратации, ноотропной терапии.

Когда ребенку исполнилось 10 мес, мать обратилась в наш Центр с жалобами на задержку развития.

В направлении невролог детской поликлиники обозначил клинический диагноз: «ДЦП, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных, недоношенность».

Мальчик получал следующее лечение: ацетазоламид (Диакарб^♠), калия и магния аспарагинат (Аспаркам^♠), Церебролизин^♠, гопантеновая кислота (Пантогам^♠), левокарнитин (Элькар^♠), массаж, лечебная физкультура.

Рекомендации невролога детской поликлиники: проведение МРТ головного мозга, медицинский отвод от прививок, госпитализация в стационар.

Результаты амбулаторного консультирования и обследования в Центре коррекции развития недоношенных детей были следующими.

Фактический возраст Максима - 10 мес, скорригированный возраст с учетом срока гестации 28 нед - 7 мес.

Показатели физического развития - средние гармоничные: масса тела - 9030 г, длина - 71 см, окружность головы - 44,5 см.

Психомоторное развитие (оценка производилась по шкале КАТ-КЛАМС) соответствовало возрасту 7 мес: КАТ (решение задач) (оценить сложно - ребенок плохо видит) - сам берет игрушку, разглядывает и вертит ее, поднося близко к глазам, хорошо следит за фонариком на близком расстоянии во всех направлениях, КЛАМС (язык/речь) - ориентируется на звонок сверху вниз и в направлении вверх; моторика - поворачивается на живот и обратно, сидит без поддержки, может ползать (см. рис. 13 на цв. вклейке).

Неврологический статус: безусловные рефлексы - рефлекс Бабинского, шейная выпрямляющая реакция, выпрямляющий рефлекс туловища, рефлекс Ландау верхний и нижний, сухожильные рефлексы (коленный, с двухглавой мышцы, с трехглавой мышцы, брюшные рефлексы) симметричны, мышечный тонус удовлетворительный, черепно-мозговые нервы - сходящееся непостоянное косоглазие.

Ортопедический статус. Голова расположена по средней линии. Повороты головы в полном объеме, кивательные мышцы мягкие. Ось позвоночника прямая. Верхние конечности: движения в суставах в полном объеме, кисти в срединном положении. Нижние конечности: движения в суставах в полном объеме, стопы в срединном положении, тазобедренные суставы: область сустава не изменена, ягодичные, подколенные складки симметричны, отведение бедер в полном объеме, симптом соскальзывания отрицательный, симптом Тренделенбурга отрицательный, симптом идиопатического щелчка отрицательный.

Соматический статус - частота дыхания - 30 в минуту, частота сердечных сокращений - 120 в минуту, температура тела - 36,7 °С.

Кожа розовая, чистая. Периферические лимфоузлы: подчелюстные, шейные, паховые, размером до 5 мм, эластичной консистенции, подвижные, подмышечные, кубитальные не пальпируются. Большой родничок 1×1 см. Грудная клетка цилиндрической формы. Органы дыхания: дыхание через нос свободное, при аускультации - пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий. Печень и селезенка не пальпируются. Стул желтый, кашицеобразный. Наружные половые органы сформированы правильно. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное.

Результаты лабораторных исследований

НСГ - расширение межполушарной борозды, компенсаторное расширение ликворной системы.

ЭЭГ - очаговой и патологической активности не выявлено.

ОАЭ - тест пройден.

Эхо-КГ - открытое овальное окно.

УЗИ брюшной полости, почек, тимуса, тазобедренных суставов - патологии не выявлено.

Клинические анализы крови и мочи - в пределах нормы.

Осмотр окулиста - ОU - ретинопатия недоношенных, IVб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD - авитрия, OS - афакия, авитрия,

Анализ истории болезни Максима П. показал, что акушерско-гинекологический и социальный анамнез матери был отягощен, мальчик родился с низким весом при рождении, перенес церебральную ишемию, синдром дыхательных расстройств, анемию недоношенных тяжелой степени, получал интенсивную терапию. Ошибкой ведения в этот период является отсутствие осмотра окулистом, однако была дана настойчивая рекомендация по срочному обращению к офтальмологу по месту жительства сразу после выписки из отделения второго этапа выхаживания новорожденных. Мать рекомендацию выполнила. Однако, несмотря на достаточную частоту осмотров, окулистом был пропущен момент отслойки сетчатки у ребенка, а следовательно, и момент возможного оперативного лечения.

В детской поликлинике оценка недоношенного ребенка проводилась без учета недоношенности. Кроме того, не учитывалось слабовидение ребенка - при остаточном зрении, как правило, наблюдаются сниженные темпы формирования навыков моторики. В данном случае снижение темпов развития ошибочно было принято за двигательные нарушения.

В результате при оценке слабовидящего ребенка на скорригированный возраст развитие оказалось достаточным.

Показаний для проведения МРТ головного мозга в данном случае не было (необходимо помнить, что для МРТ нужно проведение наркоза, поэтому показания должны быть абсолютными). При НСГ выявлены признаки компенсированной нормотензивной вентрикуломегалии I-II степени, отсутствовали дефекты паренхимы мозга, кроме того, мы не увидели патологического изменения тонуса мышц и признаков когнитивного дефицита у ребенка.

Данные анамнеза и обследований подтвердили отсутствие у ребенка судорог, иммунодефицитных состояний, острых заболеваний. После введения препаратов крови и иммуноглобулинов прошло более 6 мес, поэтому мы рекомендовали вакцинацию (медицинский отвод от прививок выставлен необоснованно).

Показатели психомоторного развития соответствовали степени недоношенности, мышечный тонус, сухожильные рефлексы, двигательная активность были удовлетворительными, данных, указывающих на внутричерепную гипертензию, гидроцефалию не было, поэтому для проведения ноотропной и дегидратационной терапии не было показаний.

Таким образом, на основании проведенного обследования можно сделать следующее заключение.

Составлены рекомендации.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №8

Василий Д. Ребенок от четвертой беременности, протекавшей с гестозом с 23 нед, резким нарастанием нарушения функции почек у мамы и нарушением фетоплацентарного кровотока по кардиотокографии. Женщина была родоразрешена кесаревым сечением по экстренным показаниям на 26-й неделе гестации. Ребенок родился в крайне тяжелом состоянии с массой 780 г, сразу налажена ИВЛ, ребенок переведен в отделение реанимации, проводилась кардиотоническая терапия, вводились препараты сурфактанта.

В дальнейшем течение периода адаптации было осложненным. У ребенка реализовалась тяжелая пневмония, дважды с легочным кровотечением. ИВЛ продолжалась 38 дней. На 25-й день жизни развился некротический энтероколит II степени тяжести.

Ребенок вскармливался через зонд 45 дней. Находился в кувезе 74 дня.

У ребенка сформировалась бронхолегочная дисплазия, дыхательная недостаточность III степени. Вводился cинагис, что было продолжено в дальнейшем в амбулаторных условиях.

По данным НСГ уже на 2-й неделе жизни определялись проявления ПВЛ II степени, но к возрасту 34 дня жизни стали отчетливо видны участки постишемического некроза и формирование псевдокистозной дегенерации мозга с обеих сторон. В динамике размеры псевдокист в паренхиме нарастали и имели сливной характер.

У ребенка была выявлена ретинопатия II степени, проводилось консервативное лечение. К 48 нед постконцептуального возраста появился регресс процесса. Хирургического лечения не проводилось.

После выписки из неонатального стационара такой ребенок требует особого наблюдения, обязательно совместно с неврологом, с возможностью консультации с офтальмологом и генетиком (при необходимости), сложного комплексного и регулярного контроля состояния и обследования, и, конечно, лучше его наблюдение осуществлять в специализированном центре для более эффективной его реабилитации.

Но вместе с тем алгоритм ведения такого ребенка не должен отличаться от алгоритма ведения остальных, так как, с одной стороны, исход может быть различным даже при такой ситуации доказанного обширного органического поражения ЦНС, с другой стороны, вышеуказанная комплексная оценка может быть обоснованием показаний к началу тех или иных реабилитационных мероприятий и формирования индивидуальной программы.

Как следует из графика (см. рис. 14 на цв. вклейке), к 4 мес стало ясно, что отмечается задержка именно моторного компонента, а с 6 мес и параллельно с ним когнитивного компонента (КАТ) и далее доречевой функции, и к 12 мес скорригированного возраста отмечался значимый дефицит по всем линиям развития.

Вместе с тем построение графиков может дать информацию об эффективности абилитационных мероприятий в плане общей коррекции соматического состояния, медикаментозной стимуляции, двигательной терапии с различными методиками кинезиотерапии и массажем.

Другими словами, врач, назначая те или иные лечебные мероприятия и оценивая эффект прироста навыка через 2 мес, может ответить для себя на вопрос об эффективности, целесообразности продолжения или необходимости изменения программы реабилитации.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №9

Полина В. Недоношенная девочка, рожденная женщиной 37 лет, от пятой беременности (первая закончилась своевременными родами; вторая-четвертая - медицинскими абортами), протекавшей с угрозой прерывания с 16 нед; от вторых преждевременных, быстрых родов на 26-й неделе: первый период - 3 ч 40 мин, второй период - 5 мин. Масса тела при рождении - 560 г, длина - 28 см, окружность головы - 20 см, окружность груди - 18 см, что соответствовало сроку гестации. Оценка по шкале Апгар не проводилась ввиду тяжести состояния ребенка. Состояние при рождении крайне тяжелое за счет выраженной морфофункциональной незрелости. За счет синдрома дыхательных расстройств незрелого типа у ребенка отмечалась выраженная дыхательная недостаточность, по поводу чего проводилась ИВЛ в течение 20 дней. На этом фоне девочка перенесла двустороннюю пневмонию и гнойный трахеобронхит. Отмечался общий отечный синдром II степени, конъюгационная желтуха II степени, анемия. На НСГ, проводимой в период адаптации с интервалом в 5 дней, были выявлены признаки незрелости в виде сглаженности извилин и борозд, большой полости прозрачной перегородки, расширение передних рогов боковых желудочков. При проведении офтальмоскопии в возрасте 32 нед гестации была выявлена ретинопатия III стадии с обеих сторон с последующим проведением криотерапии. Таким образом, период адаптации протекал крайне неблагоприятно.

Девочка получала следующее лечение: в течение первых 20 дней жизни ИВЛ с применением высоких концентраций кислорода, антибактериальная терапия, гормональные препараты, инфузия глюкозы и электролитов, иммуноглобулин, переливание и эритроцитарной массы и плазмы. Учитывая крайнюю тяжесть состояния на фоне глубокой незрелости, в течение первых 3 нед жизни находилась на парентеральном питании, затем кормилась через зонд и только к 90-м суткам начала полноценно самостоятельно сосать, а к 96-м суткам или 43-й неделе гестации, - удерживать тепло и обходиться без кувеза.

Антропометрические показатели были следующими: в 1 мес жизни - масса тела 590 г, длина 34 см, окружность головы 23,5 см, окружность груди 20 см; в 2 мес - масса тела 885 г, длина тела 36 см, окружность головы 27 см, окружность груди 22 см; в 3 мес - масса тела 1350 г, длина 40 см, окружность головы 30 см, окружность груди 25 см. К 4,5 мес ребенок был подготовлен к выписке домой с массой тела 2500 г, длиной 45 см, окружностью головы 32 см и груди 29 см.

В наш Центр мать обратилась через 1 мес после выписки домой. Мы наблюдали ребенка в дальнейшем ежемесячно. Динамика состояния ребенка была следующей.

Показатели физического развития девочки в течение 2 лет были низкими. В первые месяцы это было связано с глубокой незрелостью ребенка и трудностями адаптации. Впоследствии девочка ела плохо, небольшими порциями. В рацион включались высококалорийные смеси с нуклеотидами («Фрисопре», «СМА»), с целью стимуляции энергообмена клетки - препараты «Элькар» и «Веторон». Тем не менее к 10 мес масса тела составляла 5750 г, длина - 61 см, окружность головы - 40 см и грудной клетки - 39 см, что соответствовало 5-му центрилю, а в 12 мес девочка весила 6200 г, длина ее составляла 67 см, окружность головы - 42 см и груди - 43 см. На средние данные между 25-м и 75-м центилями показатели стали выходить только после года. В 18 мес масса тела была 6870 г, длина тела - 75 см, окружность головы - 45 см и груди - 46 см. Рост окружности головы в первые месяцы жизни значительно опережал массу тела и окружность груди, однако на НСГ не отмечалось патологических изменений.

Оценка психомоторного развития ребенка проводилась нами по шкале КАТ-КЛАМС ежемесячно, что отображено на рис. 15, 16 на цв. вклейке. Показателям прироста психомоторных навыков уделялось особое значение как главным критериям развития.

До 7-го месяца жизни (СВ = 3,5 мес) развитие было медленным, в этом возрасте ребенок соответствовал 1 мес для доношенных детей. Однако к 8 мес (СВ = 4,5 мес) девочка хорошо удерживала голову, улыбалась в ответ, фиксировала взгляд и хорошо прослеживала за предметом, опиралась на предплечья, что свидетельствовало 3 месяцам развития (прирост навыков - два возрастных срока за 1 мес). В 9 мес (СВ = 5,5 мес) девочка перевернулась на живот, гулила, брала игрушки и манипулировала ими, у нее появился комплекс оживления. К этому же сроку угасли рефлексы новорожденных и нормализовался мышечный тонус. В дальнейшем также отмечался быстрый прирост психомоторных навыков. С 1 года 5 мес (СВ = 13 мес) развитие соответствовало скорригированному возрасту, в дальнейшем опережало СВ и к 24 мес (СВ = 20 мес) жизни соответствовало доношенным сверстникам (см. рис. 15 на цв. вклейке).

С помощью функциональных методов исследования были выявлены следующие особенности.

Холтеровское мониторирование патологии проводящей системы сердца не выявило.

В неврологическом статусе в первые 10 мес жизни сохранялась выраженная гипотония периферической мускулатуры, затем тонус нормализовался, начала формироваться правильная моторика.

На УЗИ брюшной полости со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлялось.

По данным УЗИ тазобедренных суставов отмечалась задержка развития 2-го типа, которая полностью купировалась к 6-му месяцу жизни. Ребенку проводилось лечение положением, массаж, лечебная физкультура.

Вакцинация проводилась по плану, утвержденному МЗ РФ, в соответствии со скорригированным возрастом, переносилась хорошо.

Таким образом, к 2 годам хронической патологии у девочки не выявлено, ребенок полностью сравнялся с доношенными сверстниками по психомоторному развитию - ходит, говорит двусложные предложения, выполняет тестовые задания соответственно возрасту.

Таким образом, мы представили еще один клинический пример тяжелого начала жизни ребенка, но благоприятного исхода. Большинство врачей, глядя на маленького, морфофункционально незрелого ребенка, предполагают риск неблагоприятного исхода, поскольку он велик. Мы знаем из практического опыта, как врачи боятся оставить такого ребенка без лечения, недоглядеть и т.д. Мы пытались показать читателю, что есть инструмент, проверенный на тысячах детях по всему миру, который способен дать ответ на вопрос, нужно ли как-то помогать ребенку или лучше не мешать, принимая во внимание неизвестные нам механизмы пластичности. Но контроль должен быть максимально четким, тестирование - однотипным, с использованием лишь одной выбранной в учреждении шкалы, и команда, которая ведет ребенка, родившегося недоношенным, должна быть командой единомышленников. Это важно в плане не только единого медицинского подхода, но и влияния на родителей, которые должны прожить эти первые 24 мес жизни ребенка не в страхе упустить, недоглядеть и т.д, а с уверенностью, что врачи все делают правильно, поскольку заинтересованы в благоприятном исходе и ничего не пропустят.

Это очень важно для формирования комплаенса - системы доверия между врачом и родителями, которая поможет им не прибегать к тысяче консультаций, а спокойно выполнять все назначения, заниматься с ребенком целенаправленно, правильно ориентировать врача в вопросах вскармливания, развития и поведения ребенка.

Приведем пример. На прием пришла семья, у которой был психологически сложный анамнез: возраст за 40 лет у обоих, 14 лет бесплодия, шестая попытка ЭКО - беременность долгожданная, двойней, роды - кесарево сечение на 27-й неделе гестации в связи с тяжелым гестозом у матери и страданиями плодов. Девочки родились с массой 680 и 720 г. Перенесли все проблемы дезадаптации глубоко недоношенного ребенка. У одной из них наблюдалось ВЖК II степени в оба желудочка мозга. Обе девочки перенесли операцию лазерокоагуляции сосудов сетчатки на фоне ретинопатии III степени. У одной, меньшей по массе, наблюдалась более длительная зависимость от дополнительного кислорода.

После осмотра детей в возрасте 4 мес фактического возраста и 44 нед скорригированного возраста никаких значимых отклонений в соматическом статусе выявлено не было, неврологический статус соответствовал степени недоношенности, оба ребенка продемонстрировали развитие, соответствующее 4 нед по всем линиям равномерно.

Основное внимание уделилялось вопросам вскармливания, занятиям с детьми и предложила родителям принести детей на осмотр через месяц.

Забегая вперед, скажу, что на сегодня обе девочки учатся в школе, ходили в детский садик, редко болеют (сравнимо с общей популяцией детей, проживающих в Московском регионе). У одной из них сформировался астигматизм, она носит корректирующие очки. Контроль за их зрением проводился регулярно с учетом оперативного лечения ретинопатии.

У этой же девочки наметилось отставание в моторном развитии после 6 мес СВ, она получила два курса войта-терапии, физиопроцедуры. Родители были обучены методикам развивающих занятий и старательно занимались дома. У одной из девочек отмечались признаки реактивного бронха, явления кардиопатии, в связи с этим она находилась под контролем кардиолога до 6 лет(1 раз в год); с учета снята. Ограничений в нагрузках не было.

Другими словами, дети очень тщательно наблюдались, не получали практически никаких препаратов, нарушения корректировались только по факту их выявления. Мы получили отличный результат.

Но потом родители рассказывали, что после первого визита они были разочарованы: с одной стороны, им все вокруг говорили, что надо срочно лечить детей, а то можно опоздать, с другой - им очень рекомендовали наш Центр, в котором никакого особенного лечения вроде и не назначили («ну подсчитали калораж, белок…​»). И только через несколько визитов к ним пришло понимание того, как профессионально работает команда специалистов и как лучше становится детям. И главное, от всего коллектива исходит уверенное спокойствие, которое невольно передается родителям. Папа девочек потом говорил: «Мы общаемся со многими такими же родителями и сначала переживали, почему все получают препараты, а мы - нет. И лишь год спустя мы поняли, от чего нас оградили, насколько более здоровы наши дети, как быстро они сравнялись с доношенными сверстниками, как хорошо, что мы перестали искать волшебную таблетку и занялись развитием, закаливанием, сделали все прививки…​». Это была самая большая похвала и признание нашей методологии.

Взаимоотношения родителей и ребенка оказывают большое влияние на исход развития. Однако высокий риск неблагоприятного исхода развития у ребенка может провоцировать депрессию у матери. Выраженность нарушения психологического состояния родителей прямо пропорциональна сроку гестации недоношенного ребенка, что, в свою очередь, обеспечивает и другие механизмы, из-за влияния которых преждевременное рождение приводит к нарушениям познавательного развития и проблемам поведения.

В частности, поведение родителей - фактор, который может провоцировать трудности социализации у детей. Незрелость (в том числе и поведенческая) недоношенного ребенка вызывает изменения в поведении родителей, а также в формировании взаимоотношений «родитель-ребенок».

Жизнеугрожающие состояния перинатального периода индуцируют возникновение у родителей гиперопеки, что приводит к трудностям восприятия родителями детского поведения, а также может привести к неадекватному социально-эмоциональному реагированию у ребенка. Эти механизмы могут способствовать развитию психопатологии у детей и подростков, родившихся недоношенными, особенно с очень низкой массой тела [32].

С другой стороны, от родителей требуются большие усилия по созданию оптимальной среды для роста и развития с первых дней жизни недоношенного ребенка. Эксперименты на грызунах показали значительный положительный эффект при выращивании незрелых животных в условиях обогащенной окружающей среды, обеспечивающих адекватную сенсорную стимуляцию и возможности для исследования окружающей среды. Особи, выращенные в этих условиях, демонстрировали лучшую память и моторные навыки, несмотря на перинатальное поражение мозга. Обогащенная среда приводила к значительным структурным и функциональным изменениям в развивающейся нервной системе, включая увеличение массы мозга и ветвления дендритов, поддержание уровня нейрогенеза и улучшение синаптической пластичности коры [33].

У большинства родителей есть мечты о будущем, ребенок является их собственным продолжением. Способность дать жизнь здоровому ребенку важна для поддержания чувства собственного достоинства и самореализации. Ребенок является подтверждением значимости женщины и матери. Отцу крепкий и здоровый ребенок может казаться отражением собственного успеха.

Когда рождается малыш с нарушениями, родители теряют своего желанного, идеального «ребенка своей мечты». Появление ребенка с возможной отсталостью и ограничениями является для родителей толчком, который вызывает процесс переживания горя, приравниваемый по степени тяжести стресса к смерти близкого человека. Искаженное поведение родителей, связанное с переживаниями, приводит к нарушению взаимодействия с социумом (родственниками, знакомыми, врачами, педагогами), расстройству семейных отношений (искажению позиции отца, как правило, заброшенного в этой ситуации). У родителей складывается неверное представление о родившемся ребенке, возможностях его лечения и воспитания (даже когда они декларируют понимание, их поведение отражает надежду на изменение диагноза). Эти представления родителей - средства психологической защиты, возникающие даже при легких заболеваниях детей.

Степень дезадаптации родителей зависит от их отношения к заболеванию, его тяжести, предполагаемых последствий и ценностных ориентаций. Внутренняя духовная работа матери и отца над собой и возникшими в семье проблемами в итоге станет решающей для будущего семьи. В этот период особенно важно не навредить неподходящими советами или некомпетентным мнением - иначе процесс переживания горя может пойти неправильно, с непредсказуемыми последствиями для всей семьи. Горе, которое полностью подчиняет себе родителей, не обязательно должно сделать всю дальнейшую жизнь несчастной.

Процесс переживания горя проходит в той или иной форме пять стадий, не имеющих четких временных рамок.

Первой стадией эмоционального состояния родителей после печального известия является шок, степень и внешние проявления которого разнятся в зависимости от темперамента индивидуумов и умения контролировать эмоции. Данная стадия может длиться от нескольких минут до бесконечности в зависимости от индивидуальных способностей человека справляться с психологическими травмами. Внутреннее содержание переживаемого горя практически всегда одинаково. Ведущим в этот момент является чувство вины и собственной неполноценности. Обычно консультирование на этом этапе малоэффективно, так как близкие люди больного не в состоянии правильно воспринимать информацию. В стадии шока контакт с родителями практически невозможен. Нецелесообразно утешение, потому что степень горя и отношение к нему - очень личное переживание (утешить невозможно); рассказ о дальнейшей тактике лечения и реабилитации ребенка преждевременен (не воспринимается позитивно, трудно представить проявления болезни у маленького внешне здорового ребенка). Родители не могут немедленно принять действительность. На этом этапе необходимо время для осмысления ситуации.

Реакция на сообщение печальных известий бывает разной. Самой тяжелой формой переживания первой стадии горя является глубокий уход в себя: замыкание, молчание, оцепенение. Другая форма - бурная эмоциональная реакция: крик, слезы, обвинения окружающих, даже слова ненависти - такой выброс значительно быстрее сменяется позитивным настроем и желанием борьбы с обстоятельствами.

Учитывая психологическую сложность ситуации, сообщать о тяжелом известии медицинский работник должен в спокойной обстановке, в отдельном кабинете, при этом желательно присутствие заведующего отделением, другого врача и родственников родителей. Необходимо предоставить возможность связаться с близкими, предложить успокоительное средство, выйти на какое-то время из кабинета (но не оставлять мать одну - вдруг суицид?), чтобы дать семье возможность пережить первую реакцию.

За шоком приходит паника, появляется всеобъемлющий страх, кажется, что будущее ужасно, трудно поверить, что происходящее реально. Защищаясь, разум человека часто начинает впадать в отрицание. Период негативизма рассматривается как вторая стадия психологической адаптации к стрессовой ситуации. Отрицание диагноза может быть и самой первой реакцией на печальное сообщение. Часто родители хотят думать, что врачи ошиблись, и прекращают контакты со всеми специалистами, которые знают о диагнозе ребенка, стараются вести обычный образ жизни, как бы забывая о болезни ребенка, избегают любых напоминаний о страшной беде. В других случаях пытаются дать искаженную оценку информации лечащего врача, что ведет к формированию семейных мифов о заболевании и лечении. Родственники больного могут всеми возможными способами уклоняться от получения верной информации о ребенке. Такое поведение родителей совершенно непреднамеренно и возникает в результате того, что им трудно осознать происшедшее. Консультируя родителей, важно помнить, что причиной того, что горе становится непереносимым, является не сам по себе диагноз, а, скорее, недостаток информации и давление, к которому иногда прибегают окружающие, чтобы заставить родителей сразу осознать случившееся. Верная информация нужна для того, чтобы у родственников была возможность принять действительность, что случится, возможно, позже, но они вспомнят и переработают полученные сведения. Произойдет это тогда, когда родители будут к этому готовы.

Отрицание, как правило, - явление временное, оно сменяется развитием глубокой печали, унынием, чередующимися вспышками гнева, что характеризует третью стадию адаптации. Как только родители начинает смотреть в лицо реальности, они часто начинают испытывать сильную злость: на себя, друг на друга, на Бога, на «плохих» врачей, на окружающих за непонимание. Гнев - нормальная реакция на любой жизненный кризис. Однако на этом фоне резко повышается уровень конфликтности, снижается коммуникативность. В результате страдают внутрисемейные отношения, ослабевает поддержка растерянных друзей. Гнев переходит в глубокую печаль. В это время необходимо помочь родителям сфокусироваться на лечении ребенка и решении насущных проблем.

После гнева и глубокой печали появляется чувство спокойствия и уравновешенности, что является четвертой стадией эмоционального состояния. Одна часть родителей достигает этого состояния через несколько недель после рождения ребенка, другая - спустя несколько месяцев. На данном этапе адаптации различают несколько различных типов отношения родителей к ребенку:

Пятой стадией эмоционального реагирования является принятие проблемы, переоценка ситуации и начало социальной адаптации. Принятие и смирение - не одно и то же. На этой стадии происходят переоценка образа и цели жизни, планирование необходимого лечения, стимуляция дальнейшего развития и организация быта ребенка. Родители трезво оценивают ситуацию и ищут всевозможные варианты помощи. Они с теплотой и любовью относятся к малышу, что способствует формированию у него высокой самооценки.

Однако наступление пятой стадии - это благополучное завершение процесса адаптации к ситуации. Чаще все останавливается на уровне четвертой стадии. И тогда, даже при абсолютно благоприятном исходе, мы гарантированно получим особенности поведения ребенка на 2-3-м году жизни, с проблемами коммуникации, социализации и развития. С учетом того, что у детей, родившихся недоношенными, в связи с особенностями формирования их морфофункционально незрелого мозга существует высокий риск таких поведенческих нарушений, то решение вопроса о том, что мы видим - ятрогенные или патологические поведенческие нарушения, - очень сложно. В то же время отклонения в развитии ребенка еще больше будут воздействовать на психологическое состояние родителей, что в целом и замкнет патологический круг воспитания и здоровья ребенка в целом.

Таким образом, задачей педиатра, наблюдающего детей высокой группы риска неблагоприятного исхода развития, является самостоятельная оценка психологического состояния семьи, консультирование ее таким образом, чтобы помочь ей, не замалчивая проблемы, максимально быстро прийти к пятой стадии переживания горя и с воодушевлением включиться в процесс помощи ребенку [34].

Но для этого врач должен делать все уверенно и четко, разъясняя родителям свои действия, обсуждая с ними каждый волнующий их вопрос, каждое свое назначение, показывая родителям, как он тестирует малыша, каков прирост умений, хваля за его успехи, повышая тем самым их самооценку и значимость в формировании здоровья малыша. Это и есть главный путь доверия к врачу.