Клиническая анатомия сердца : иллюстрированный авторский цикл лекций

AB-κaнaл - атриовентрикулярный канал

ИБС - ишемическaя болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КAГ - коронарная ангиография

КТ - компьютерная томография

МАРС - малые аномалии развития сердца

МЖП - межжелудочковая перегородка

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

СЛК - сердечно-легочный коэффициент

ЭхоКГ - эхокардиография

Сердце, тебе не хочется покоя. Сердце, как хорошо на свете жить! Сердце, как хорошо, что ты такое, Спасибо, сердце, что ты умеешь так любить!

(Из песни И. Дунаевского и В. Лебедева-Кумача, исполнявшейся Л. Утесовым)

Увас в руках печатный вариант цикла лекций по клинической анатомии сердца, читаемых нами в виде цикла или отдельных лекций врачам, клиническим ординаторам, студентам на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова Оренбургского государственного медицинского университета.

Это наша вторая книга в жанре иллюстрированного авторского цикла лекций, издаваемая издательской группой «ГЭОТАР-Медиа». Первой была «Клиническая анатомия женского таза», содержащая иллюстрированный цикл лекций, разработанный по предложению директора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, академика РАН, профессора Г.Т. Сухих. Этот лекционный цикл неоднократно читался в названном центре и в некоторых медицинских вузах.

Клиническая (прикладная) анатомия - это совокупность прикладных направлений и разделов современной анатомии, изучающих строение и топографию органов и областей в норме и при патологии в интересах различных разделов клинической медицины. Ее бурное развитие в последние 30-40 лет обусловлено широким внедрением новых диагностических методов прижизненной визуализации (компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых исследований, эндоскопии), новых хирургических технологий.

В нашей стране клинико-анатомические традиции восходят к научным трудам и деятельности выдающегося хирурга и клинического анатома Николая Ивановича Пирогова.

Уверенное знание современной клинической анатомии сердца - одно из необходимых условий успешной профессиональной деятельности врачей, занимающихся оценкой состояния сердца, диагностикой и лечением заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Главная задача предлагаемого цикла учебных лекций - преподать в удобной для усвоения форме базовые сведения по клинической анатомии сердца с использованием современных научных данных.

Главный принцип построения печатного варианта лекций следующий.

На каждом развороте правая страница (нечетная) содержит текстовую информацию фрагмента лекционного материала, а левая (четная) - слайды, иллюстрирующие представленную информацию. B текстовой части по возможности сохранен разговорный стиль изложения учебного материала.

B конце цикла лекций приводится рекомендуемая литература.

Желаю вам успешного усвоения лекционного материала!

ВОПРОСЫ ЛЕКЦИИ

1- й вопрос лекции. Голотопия сердца

2- й вопрос лекции. Скелетотопия сердца

3- й вопрос лекции. Синтопия сердца

4- й вопрос лекции. Индивидуальные различия положения сердца

5- й вопрос лекции. Топография перикарда

1-й вопрос лекции.

ГОЛОТОПИЯ СЕРДЦА

Фронтальный срез грудной клетки на уровне передних подмышечных линий

Γолотопия (holotopia) - это пространственное положение органа в части тела или в топографо-анатомической области. Пространственное положение и ориентацию сердца обычно описывают следующим образом. Сердце, покрытое перикардом, располагается в грудной полости и составляет нижнюю часть переднего средостения. Здесь необходимо сделать одно дополнение. В ряде зарубежных изданий средостение разделяется не на переднее и заднее, как в отечественной литературе, а на переднее, среднее и заднее. Переднее средостение - это клетчаточное пространство между передней грудной стенкой и перикардом. Следовательно, сердце при таком делении средостения располагается в среднем средостении.

По отношению к срединной плоскости тела примерно 2/3 сердца располагается слева и 1/3 сердца - справа. Сердце в грудной клетке занимает косое положение. Продольная ось сердца, соединяющая середину его основания с верхушкой, имеет косое направление сверху, сзади и справа вниз, вперед и влево.

Вследствие косого направления продольной оси сердца и некоторого поворота сердца вокруг нее пространственное положение камер сердца сложнее, чем отношения типа «справа-слева» для правого и левого отделов сердца и «выше-ниже» для предсердий и соответствующих им желудочков.

Пространственные отношения камер сердца между собой хорошо описываются тремя анатомическими правилами.

В результате поверхности сердца образуются его следующими отделами и их частями.

Передняя, грудино-реберная, поверхность сердца образована передней стенкой правого и частично левого желудочка, а также правым ушком.

Нижняя, диафрагмальная, поверхность представлена главным образом стенкой левого желудочка, а также правым желудочком и небольшим участком стенки правого предсердия. Заднюю, позвоночную, поверхность образуют задние стенки правого и левого предсердий. Левая боковая поверхность в виде закругленного тупого края образована левым желудочком, левым ушком и небольшим участком левого предсердия. Правая боковая поверхность в виде более заостренного края образована правым предсердием, частично правым ушком и правым желудочком. Основание сердца (по сути, его верхняя поверхность) образовано началом аорты и легочного ствола, устьями верхней полой и легочных вен, а также прилежащими участками стенки правого и левого предсердий.

2-й вопрос лекции.

СКЕЛЕТОТОПИЯ СЕРДЦА

Скелетотопическая проекция и места аускультации клапанов сердца

*Cкелетотопия (sкeletotopia). * На переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответствующий его передней поверхности и крупным сосудам. Различают правую, левую и нижнюю границы фронтального силуэта сердца, определяемые перкуторно или рентгенологически.

У взрослых правая граница сердца проходит вертикально от верхнего края хряща II ребра у его прикрепления к грудине вниз до V ребра. Bо втором межреберье она отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины. От уровня верхнего края III ребра правая граница имеет вид пологой дуги, выпуклостью обращенной вправо, в третьем и четвертом межреберьях она отстоит на 1-2 см от правого края грудины. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, и далее достигает пятого межребе-рья на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Левая граница проводится от нижнего края I ребра до III ребра на 2-2,5 см левее левого края грудины. На уровне третьего межреберья она проходит на 2-3 см кнаружи от левого края грудины, а затем круто уходит влево, образуя дугу, выпуклую кнаружи, край которой в четвертом и пятом межреберьях определяется на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Сердце прилежит к передней грудной стенке не всей своей передней поверхностью, ее периферийные отделы отделены от грудной стенки заходящими сюда краями легких. Поэтому в клинической практике указанные скелетотопические границы описываются как границы относительной сердечной тупости. Границы передней поверхности сердца, непосредственно (через перикард) прилежащей к передней грудной стенке, описываются как границы абсолютной сердечной тупости.

Проекция отверстий и клапанов сердца на переднюю грудную стенку представляется в следующем виде (верхний рисунок).

Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и их клапаны проецируются по линии, проводимой от места прикрепления к грудине хряща V правого ребра к месту прикрепления хряща III левого ребра. Правое отверстие и трехстворчатый клапан (3) занимают правую половину грудины на этой линии, а левое отверстие и двустворчатый клапан (2) - на этой же линии левую половину грудины.

Клапан аорты (4) проецируется позади левой половины грудины на уровне третьего межреберного промежутка, а клапан легочного ствола (1) - у левого ее края на уровне прикрепления хряща III ребра к грудине.

Следует четко отличать анатомическую проекцию на переднюю грудную стенку отверстий и клапанов сердца от точек прослушивания работы клапанов сердца на передней грудной стенке, положение которых отличается от анатомической проекции клапанов. Работа правого атриовентрикулярно-го клапана прослушивается на основании мечевидного отростка грудины, митрального клапана - в пятом межреберье слева на проекции верхушки сердца, клапана аорты - во втором межреберье у правого края грудины, клапана легочного ствола - во втором межреберье у левого края грудины.

3-й вопрос лекции.

СИНТОПИЯ СЕРДЦА

Поперечный срез грудной клетки на уровне VIII грудного позвонка

Cинтопия (sintopia). Сердце со всех сторон окружено перикардом и через него прилежит к стенкам грудной полости и органам. Передняя поверхность сердца частично прилежит к грудине и хрящам левых III-V ребер (правое ушко и правый желудочек). Впереди правого предсердия, правого и левого желудочков располагаются реберно-средостенные синусы левой и правой плевры и передние края легких. У детей впереди верхнего отдела сердца и перикарда находится нижняя часть вилочковой железы.

Нижней поверхностью сердце лежит на диафрагме (преимущественно на ее сухожильном центре). Под этой частью диафрагмы располагаются левая доля печени и желудок.

Слева и справа к сердцу прилежат медиастинальная плевра и легкие. Они несколько заходят и на заднюю поверхность сердца. Но основная часть задней поверхности сердца, главным образом левое предсердие, между устьями легочных вен соприкасается с пищеводом, грудной аортой, блуждающими нервами, в верхнем отделе - с левым главным бронхом. Часть задней стенки правого предсердия находится впереди и ниже правого главного бронха.

Такие тесные топографо-анатомические взаимоотношения между левым предсердием и пищеводом представляют существенный клинический интерес.

С одной стороны, это позволяет снять электрокардиограмму или получить ультразвуковое изображение сердца из пищеводных отведений при введении в пищевод электрода или ультразвукового датчика. С другой - возможны нарушения деятельности сердца вследствие давления на его стенку раковой опухолью пищевода при ее локализации на его передней стенке и на соответствующем уровне или, наоборот, затруднения при прохождении пищи через пищевод при давлении расширенных отделов сердца при его декомпенсации.

4-й вопрос лекции.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ПОЛОЖЕНИЯ СЕРДЦА

Крайние формы положения сердца в средостении при долихоморфной (А) и брахиморфной (Б) грудной клетке

В1-м вопросе лекции мы описали голотопическое положение сердца, свойственное большей части взрослых людей. Однако общеизвестны индивидуальные различия в типах телосложения и в связи с этим различия в расположении целого ряда внутренних органов. Они представляют определенный клинический интерес и потому выделяются в виде отдельного вопроса лекции.

Применительно к сердцу это прежде всего касается индивидуальных различий в его расположении в связи с индивидуальными различиями формы грудной клетки.

Известно, что крайними формами грудной клетки являются: долихоформная, т.е. узкая и высокая, и брахиформная, т.е. широкая и низкая. Для первой формы характерно вертикальное положение сердца, для второй - поперечное.

Таким образом, можно выделить 3 формы положения сердца: вертикальное, косое и поперечное, где косое положение сердца представляется основным, «типичным», а вертикальное и поперечное - крайними и более редкими.

Эти формы могут быть охарактеризованы морфометрически в виде величины угла между осью сердца и горизонтальной плоскостью. Для наиболее частого косого положения сердца в средостении он равен 45° или близок к нему. При вертикальном положении сердца угол увеличивается до 55°, а при поперечном - уменьшается до 35°.

Крайние формы положения сердца представляют определенный практический интерес. Так, крайнее вертикальное положение может напоминать капельное сердце, свойственное некоторым врожденным порокам. Крайнее поперечное положение сердца может симулировать гипертрофию левого желудочка или дилатацию сердца.

Индивидуальные различия в положении сердца могут проявляться различиями при определении перкуторных границ сердца или при рентгенологическом анализе его контура. Поэтому к приведенным при описании скелетотопии сердца его перкуторным границам следует относиться с учетом индивидуальных особенностей грудной клетки пациента.

Клинический интерес могут представлять и индивидуальные различия в синтопии сердца, например в связи с различиями в зонах перекрытия передней поверхности сердца передними краями левого и правого легкого, с выраженностью жировой клетчатки в средостении между задней стенкой сердца и передней стенкой грудного отдела пищевода и, следовательно, со степенью контакта между этими органами.

5-й вопрос лекции.

ТОПОГРАФИЯ ПЕРИКАРДА

Полость перикарда

Перикард (pericardium) окружает сердце, восходящую аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного и серозного перикарда. Фиброзный перикард переходит на стенки внеперикардиальных отделов крупных сосудов. Серозный перикард (париетальная пластинка) по границе восходящей аорты и ее дуги, на легочном стволе перед его делением, на устьях полых и легочных вен переходит в эпикард (висцеральную пластинку). Между серозным перикардом и эпикардом образуется замкнутая перикардиальная полость (полость перикарда), окружающая сердце и содержащая 20-30 мм серозной жидкости. Не покрытыми перикардом остаются задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и узкая полоса задней поверхности правого предсердия между устьями верхней и нижней полых вен. В перикарде выделяют 4 части:

В перикардиальной полости выделяют 3 пазухи, имеющие практическое значение.

ИТОГОВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕКЦИИ

ВОПРОСЫ ЛЕКЦИИ

1- й вопрос лекции. Внешнее строение сердца

2- й вопрос лекции. Камеры и клапаны сердца

3- й вопрос лекции. Строение стенки сердца

4- й вопрос лекции. Анатомические изменения сердца при ревматической патологии

1-й вопрос лекции.

ВНЕШНЕЕ СТРОЕНИЕ СЕРДЦА

Вид сзади

Вид сзади и сверху

Форма сердца взрослых приближается к уплощенному конусу. У мужчин сердце чаще конусообразное, у женщин имеет более овальную форму.

Размеры сердца у взрослых: длина - 10-16 см, ширина - 8-12 см, передне-задний размер - 6-8,5 см. Масса сердца у взрослых варьирует в пределах 200-400 г, в среднем составляя у мужчин 300 г, у женщин - 220 г.

У сердца различают основание, верхушку и поверхности: переднюю (грудино-реберную), заднюю (позвоночную), нижнюю (диафрагмальную), боковые (легочные; часто описывают как левый и правый края сердца).

На поверхностях сердца располагаются 4 борозды: венечная, sulcus coronarius, передняя и задняя межжелудочковые, sulci interventriculares anterior et posterior, и межпредсердная, sulcus interatriale.

Венечная борозда поперечно окружает сердце по границе между предсердиями и желудочками, определяя уровень и плоскость расположения атриовентрикулярных отверстий. На передней поверхности сердца борозда прерывается артериальным конусом правого желудочка.

Передняя и задняя межжелудочковые борозды проходят в продольном направлении по передней и нижней поверхности сердца, определяя границу между левым и правым желудочками. Они соответствуют уровню расположения межжелудочковой перегородки (МЖП).

Межпредсердная борозда проходит на основании сердца между устьями верхней полой и правых легочных вен. Она определяет положение межпред-сердной перегородки.

На поверхностях сердца под эпикардом имеются скопления подэпи-кардиальной жировой ткани. Главным образом они локализуются по ходу борозд (венечной и межжелудочковых), распространяясь на прилегающие участки стенки сердца. Интересно, что участки стенки сердца, не содержащие под эпикардом жира, соответствуют расположению в желудочках сосочковых мышц.

Подэпикардиальный жир начинает откладываться по ходу борозд со второго года жизни. Его количество с возрастом увеличивается и может быть весьма значительным, особенно в пожилом возрасте. Количество подэпи-кардиального жира индивидуально, оно коррелирует с общей массой тела и массой сердца.

2-й вопрос лекции.

КАМЕРЫ И КЛАПАНЫ СЕРДЦА

Правое предсердие

Левое предсердие и левый желудочек

Вправом предсердии выделяют 3 отдела: синус полых вен, собственно предсердие и правое ушко. В синус полых вен сверху впадают верхняя, снизу - нижняя полые вены. Кпереди от заслонки нижней полой вены в предсердие открывается венечный синус сердца. Ниже основания правого ушка в предсердие, а иногда в полость ушка впадают передние вены сердца.

На межпредсердной перегородке со стороны правого предсердия располагается овальная ямка, ограниченная выпуклым краем. В окружности овальной ямки на медиальной стенке правого предсердия располагаются отверстия наименьших вен сердца (вен Вьессена-Тебезия).

В левом предсердии, как и в правом, выделяют 3 отдела: синус легочных вен, собственно предсердие и левое ушко. Синус легочных вен составляет верхнюю часть предсердия и содержит по углам верхней стенки отверстия четырех легочных вен: двух правых (верхней и нижней) и двух левых (верхней и нижней). Впадение легочных вен в левое предсердие подвержено индивидуальным различиям. Левые легочные вены могут сливаться в общий ствол. Отдельные правые долевые вены могут впадать в левое предсердие самостоятельно.

Ушки правого и левого предсердия представляют клинический интерес, так как через них может осуществляться доступ во время операции в полость соответствующего предсердия. Правое ушко более широкое, чем левое, имеет более обширную и простую полость. Левое ушко более длинное и узкое, отграничено от предсердия хорошо выраженным перехватом.

Правый желудочек и трикуспидальный клапан

Левый желудочек и митральный клапан

Вправом желудочке выделяют 3 отдела: входной и мышечный, составляющие собственно желудочек, выходной, или артериальный конус, а также 3 стенки: переднюю, заднюю и медиальную. Граница между собственно полостью правого желудочка и артериальным конусом - наджелудочковый гребень, расположенный в верхнем отделе медиальной стенки правого желудочка (межжелудочковой перегородки) и являющийся важным ориентиром при оперативных вмешательствах в полости желудочка.

Внутренняя поверхность правого желудочка содержит многочисленные мышечные трабекулы, вместе с сосочковыми мышцами создающие ее сложный рельеф. Наиболее крупные трабекулы располагаются на передней стенке желудочка.

Среди них выделяют перегородочно-краевую трабекулу, идущую от медиальной стенки к основанию передней сосочковой мышцы, и межмышечную трабекулу, перекидывающуюся через полость желудочка от основания передней сосочковой к основанию задней сосочковой мышцы. Вместе с наджелудочковым гребнем эти трабекулы являются модераторными тяжами, препятствующими чрезмерному растяжению желудочка.

Артериальный конус занимает верхнюю левую часть желудочка и переходит в легочный ствол. Отверстие легочного ствола - это самая узкая часть конуса, диаметром 19-33 мм; оно содержит 3 полулунные заслонки: переднюю, левую и правую, образующие клапан легочного ствола. Полулунным заслонкам соответствуют 3 слабо выраженных синуса легочного ствола в виде углублений стенки его начального отдела.

Левый желудочек - самый мощный отдел сердца. Его внутренняя поверхность имеет многочисленные мясистые трабекулы, более тонкие, чем в правом желудочке. В левом желудочке входной и выходной отделы расположены под острым углом друг к другу и продолжаются к верхушке в основной мышечный отдел. Выходной отдел составляет задний правый участок левого желудочка и выделяется как аортальный конус, переходящий в аорту. В месте перехода находится фиброзное кольцо. Диаметр отверстия аорты равен 15-30 мм.

Межжелудочковая перегородка имеет мышечную и перепончатую части, последняя занимает небольшую верхнезаднюю часть перегородки.

В связи с широким применением ультразвукового исследования сердца практическое значение приобретают данные об объеме камер сердца. Приводим их по И.И. Елкину (1971). Объем камер сердца у взрослых в см³ :

Изолированный митральный клапан

Клапан аорты

Полости правого и левого предсердий сообщаются с полостями соответствующих желудочков через правое и левое предсердно-желудоч-ковые отверстия, по окружности которых прикрепляются створки атриовентрикулярных клапанов: правого - трехстворчатого и левого - двустворчатого, или митрального.

Правое предсердно-желудочковое отверстие имеет овальную форму с продольным размером 29-48 мм и поперечным - 21-46 мм. К фиброзному кольцу прикрепляются 3 створки: передняя, задняя и перегородочная. Количество створок может колебаться от 2 до 6, а сосочковых мышц - от 2 до 9.

Левое предсердно-желудочковое отверстие овальной формы с продольным размером 23-37 мм и поперечным - 17-33 мм. Отверстие имеет 2 створки: переднюю и заднюю, к ним прикрепляются сухожильные хорды передней и задней сосочковых мышц. У митрального клапана могут быть дополнительные створки и увеличенное (до 6) количество сосочковых мышц.

Предсердно-желудочковые отверстия ограничены фиброзными кольцами, существенной частью соединительнотканного остова сердца.

К свободным краям и нижней поверхности створок прикрепляются сухожильные хорды, отходящие от верхушек сосочковых мышц: передней, задней и перегородочной. Сухожильные хорды одной сосочковой мышцы могут прикрепляться не к одной, а к двум соседним створкам.

Сосочковые мышцы и сухожильные хорды обеспечивают стабилизацию створок в атриовентрикулярных отверстиях и герметизм клапанов в фазу систолы желудочков. Нарушение этого механизма может приводить к прогибанию створок в полость предсердия, их неполному смыканию и, как следствие, к нарушениям внутрисердечной гемодинамики.

Клапан легочного ствола имеет 3 полулунные заслонки: переднюю, левую и правую.

Клапан аорты также состоит из трех полулунных заслонок: левой, правой и задней. Начальная часть аорты расширена и имеет 3 синуса, соответствующие трем полулунным заслонкам (синусы Вальсальвы). В пределах левого и правого синусов от аорты отходят соответственно левая и правая венечные артерии сердца. В связи с этим синусы иногда называют левым коронарным, правым коронарным и некоронарным (в таком случае их нужно отличать от венечного синуса сердца).

3-й вопрос лекции.

СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЕРДЦА

Анатомическое строение миокарда

Направление мышечных пучков стенки левого желудочка (схема)

Поперечная гистотопограмма через желудочки сердца

1, 5 - миокард левого желудочка; 2, 4 - миокард правого желудочка; 3, 6 - сосочковые мышцы; 7 - миокард межжелудочковой перегородки

Стенка сердца состоит из трех оболочек: эпикарда, миокарда и эндокарда. Эпикард является серозной оболочкой, покрывающей сердце и переходящей на верхнезадней стенке предсердий и крупных кровеносных сосудах в серозный перикард. Как серозная оболочка эпикард снаружи выстлан мезотелием. Под ним располагаются пограничная мембрана и, далее, 3 слоя коллагеновых и эластических волокон: поверхностный коллагеновый, поверхностный эластический и глубокий коллагеново-эластический слой.

Миокард составляет главную массу стенки сердца и состоит из сердечной поперечнополосатой мышечной ткани, представленной сердечными мио-цитами (кардиомиоцитами). У взрослых наиболее толстым является слой миокарда в стенке левого желудочка и мышечной части межжелудочковой перегородки (нижнее фото ).

Миокард предсердий состоит из поверхностного и глубокого мышечных слоев. Поверхностный слой горизонтально охватывает оба предсердия; глубокий слой, раздельный для каждого предсердия, состоит из продольных пучков, петлеобразно охватывающих предсердие. В глубоком слое миокарда предсердий выделяются кольцевидные мышечные пучки, охватывающие устья полых, легочных вен и венечного синуса сердца. Они образуют мышечные жомы устьев перечисленных вен, препятствующие обратному току крови из предсердий в вены при систоле предсердий.

Миокард желудочков состоит из трех слоев: наружного (субэпикардиального), среднего и внутреннего (субэндокардиального). Наружный и внутренний слои состоят из продольных мышечных пучков, средний - из циркулярных. Субэпикардиальные и субэндокардиальные слои - общие для обоих желудочков. Субэпикардиальные пучки начинаются от фиброзных колец, распространяются спиралеобразно к верхушке сердца, где, образуя завиток, переходят в субэндокардиальные пучки. Последние, направляясь вверх, прикрепляются к фиброзному каркасу и образуют мясистые трабекулы и сосочковые мышцы.

Средний слой содержит циркулярные поверхностные пучки, общие для обоих желудочков, и глубокие - раздельные для каждого желудочка.

Эндокард состоит из эндотелия с базальной мембраной, мышечно-эла-стического и наружного соединительнотканного слоя. Эндокард выстилает стенки камер сердца и все внутрисердечные образования: створки клапанов, сухожильные хорды, сосочковые мышцы, мясистые трабекулы. Створки атриовентрикулярных клапанов представляют собой дупликатуру эндокарда, между верхним и нижним листком которого располагается соединительнотканный слой, начинающийся от фиброзных колец.

В местах расположения крупных сосудов на основании сердца эндокард переходит в их стенку.

Толщина стенок камер сердца у взрослых, по данным И.И. Елкина (1971), составляет: правого предсердия - 2-3 мм, левого предсердия - 1,5-2 мм, межпредсердной перегородки - 0,7-1,2 мм, правого желудочка - 4,4- 8,6 мм, левого желудочка - 6,9-17 мм.

Фиброзный скелет сердца

Вобласти соединения предсердий и желудочков расположен фиброзный каркас, или фиброзный скелет сердца. Этот комплекс плотной фиброзной ткани включает фиброзные кольца (6 и 7) предсердно-желудочковых клапанов (3, 4, 5), клапана аорты (1, 2), центральное фиброзное тело (8) с левым (9) и правым фиброзными треугольниками, перепончатую часть межжелудочковой перегородки.

Клапан легочного ствола, вынесенный вперед, отделен от фиброзного каркаса сердца мышечной перегородкой выходного отдела правого желудочка, он не принимает участия в образовании фиброзного каркаса сердца.

Фиброзный каркас наиболее прочен в зоне, где между собой соединены кольца клапана аорты спереди, митрального клапана - слева и трехстворчатого - справа. Эта зона имеет форму, близкую к четырехугольнику, и называется центральным фиброзным телом. Правая его часть, примыкающая к фиброзному кольцу трехстворчатого клапана, обозначается как правый фиброзный треугольник. Его продолжает истонченная фиброзная ткань перепончатого отдела межжелудочковой перегородки.

Влево продолжает центральное фиброзное тело зона срастания митрального и аортального клапанов, далее, где кольца клапанов расходятся, промежуток между ними заполнен утолщением фиброзной ткани, называемым левым фиброзным треугольником.

От фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов начинаются соединительнотканные основы створок клапанов и мышечные волокна поверхностного слоя миокарда желудочков. Фиброзное кольцо клапана аорты является его соединительнотканной основой.

4-й вопрос лекции.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Анатомические изменения митрального клапана при его стенозе

Анатомические изменения трикуспидального клапана при ревматическом поражении

Ревматические поражения сердца - наиболее частый вид сердечной патологии воспалительного генеза. Мы не рассматриваем в этой лекции специальные вопросы патологической анатомии и патоморфологии ревматического поражения сердца. Предметом рассмотрения являются анатомические изменения сердца и его структур при ревматических поражениях, которые входят в круг интересов клинической анатомии.

Общие анатомические изменения сердца состоят в увеличении размеров сердца и объема его полостей, утолщении или, наоборот, истончении стенки сердца. Выраженность, распределение и динамика этих изменений связаны с видом, стадией и динамикой развития ревматического поражения сердца.

Из структур сердца наибольшие анатомические изменения наблюдаются в клапанном аппарате сердца. Они были исследованы на кафедре анатомии и топографической анатомии Московского медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова под руководством моего учителя, заслуженного деятеля науки РФ, профессора С.С. Михайлова и изложены в его итоговой монографии «Клиническая анатомия сердца».

В обобщенном виде суть этих изменений состоит в следующем. Параметры предсердно-желудочковых отверстий в зависимости от развития процесса по типу стеноза или недостаточности атриовентрикулярно-го клапана уменьшаются или увеличиваются, причем наиболее выраженные изменения наблюдаются при ревматическом процессе III стадии.

Фиброзные кольца в окружности атриовентрикулярных отверстий утолщаются в 1,5-2 раза по ширине и по высоте.

При ревматическом поражении сердца происходит значительная деформация створок и сухожильных хорд, причем ее степень связана с количеством створок и стадией поражения. При большом числе створок и сухожильных хорд и длительном заболевании имеет место резкая деформация клапана, его створок, сухожильные хорды срастаются между собой, значительно утолщаются, укорачиваются, обызвествляются.

При фиксации к створкам митрального клапана небольшого количества сухожильных хорд нередко наблюдается закручивание краев створок в сторону желудочка, вследствие чего, кроме стеноза, появляется недостаточность митрального клапана. Сухожильные хорды значительно укорачиваются или вообще исчезают, и сосочковые мышцы вплотную приближаются к створкам.

Сосочковые мышцы значительно изменяются: их верхушки притупляются, мышцы могут срастаться в группы. При значительных поражениях клапана мышцы своими верхушками спаиваются с краевой зоной створок, а короткие и толстые сухожильные хорды прикрепляются к основанию створок клапана. В других случаях при отсутствии сухожильных хорд сосочко-вые мышцы срастаются верхушками с основанием створок и прикрываются ими. Наглядное представление об анатомических изменениях клапанов дают приведенные фотографии анатомических препаратов.

ИТОГОВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕКЦИИ

ВОПРОСЫ ЛЕКЦИИ

1- й вопрос лекции. Классификация проводящей системы сердца

2- й вопрос лекции. Анатомическое строение и топография узлов и проводящих пучков

3- й вопрос лекции. Источники иннервации сердца

4- й вопрос лекции. Интрамуральный нервный аппарат сердца

1-й вопрос лекции.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА

Место проводящей системы сердца на электрограмме

Схема проводящей системы сердца

Проводящая система сердца обеспечивает автоматизм сердечных сокращений. В узлах проводящей системы сердца автоматически, в определенном ритме вырабатываются импульсы возбуждения, которые проводятся к сократительному миокарду. На электрокардиограмме проводящая система занимает зубец Р и интервал Р-Q (верхний слайд). Ниже приведена классификация проводящей системы сердца, на нижнем слайде - схема проводящей системы.

Синусно-предсердный узел (Киса-Фляка).

Верхние пучки. Нижний пучок.

На представленной схеме в состав проводящей системы сердца входят синусно-предсердный (1) и предсердно-желудочковый (9) узлы, отходящие от синусно-предсердного узла проводящие пучки: верхние (2), нижний (4), латеральные и медиальные (3), передний горизонтальный (5) и задний горизонтальный (6), межузловые (7, 8), отходящий от предсердно-желудочково-го узла предсердно-желудочковый пучок (10), разделяющийся на левую (11) и правую (12) ножки, которые распадаются на субэндокардиальные ветви.

2-й вопрос лекции.

АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ И ТОПОГРАФИЯ УЗЛОВ И ПРОВОДЯЩИХ ПУЧКОВ

Синусно-предсердный узел и его проводящие пучки

Предсердно-желудочковый узел, правая ножка пучка Гиса

Индивидуальные различия левой ножки атриовентрикулярного пучка

Представленные на верхнем и нижнем слайдах фотографии препаратов - это материалы исследований, выполненных на кафедре анатомии человека Московского медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова под руководством профессора С.С. Михайлова и опубликованные в его монографии «Клиническая анатомия сердца».

Итак, синусно-предсердный узел (левое фото верхнего слайда) располагается под эпикардом на верхней стенке правого предсердия между устьем верхней полой вены и основанием правого ушка (1). Он имеет продолговатую уплощенную форму, размеры у взрослых - 10×4×2 мм, покрыт тонкой соединительнотканной капсулой. Узел содержит 2 вида клеток: пейсмекерные (Р-клетки), генерирующие импульсы возбуждения, и проводниковые (Т-клетки), проводящие эти импульсы.

Отходящие от синусно-предсердного узла верхние пучки поднимаются к устью верхней полой вены и располагаются в ее стенке по правой полуокружности. Нижний пучок направляется по задней стенке правого предсердия, разделяясь на 2-3 ветви, к устью нижней полой вены. Латеральные пучки (2) распространяются по направлению к верхушке правого ушка и заканчиваются в гребенчатых мышцах. Медиальные пучки подходят к межвенозному пучку, расположенному вертикально на задней стенке правого предсердия от устья нижней полой вены к стенке верхней полой вены. Передний горизонтальный пучок (4) проходит по передней поверхности правого предсердия влево и достигает миокарда левого ушка. Задний горизонтальный пучок (3) направляется к левому предсердию, дает ветви к устьям легочных вен. Межузловые пучки (передний, средний и задний) проходят в межпредсердной перегородке к предсердно-желудочковому узлу. В межпред-сердной перегородке могут располагаться 3, 2 или 1 из каких-либо пучков.

Предсердно-желудочковый узел (правое фото верхнего слайда) располагается в передненижнем отделе межпредсердной перегородки, под эндокардом медиальной стенки правого предсердия, на правом фиброзном треугольнике, несколько выше средней трети основания перегородочной створки (3) правого предсердно-желудочкового клапана (1). Он имеет вид плотного округло-овального образования, покрытого соединительнотканной капсулой, размером примерно 8×5 мм. В предсердно-желудочном узле Р-клеток значительно меньше, чем в синусно-предсердном. Возбуждение к предсердно-желудочковому узлу от синусно-предсердного распространяется по описанным выше межузловым пучкам: переднему (пучок Бахмана), среднему (пучок Венкенбаха) и заднему (пучок Тореля).

Отходящий от предсердно-желудочкового узла предсердно-желудочковый пучок Гиса (2) проникает через правый фиброзный треугольник в перепончатую часть межжелудочковой перегородки. Правая ножка пучка Гиса лежит под эндокардом на правой поверхности межжелудочковой перегородки (4) в виде одиночного ствола, от которого отходят ветви к миокарду правого желудочка (5). Левая ножка, более крупная и широкая, чем правая, индивидуально вариабельная, располагается под эндокардом на левой поверхности межжелудочковой перегородки и разделяется на 2-4 ветви (нижний слайд).

3-й вопрос лекции.

ИСТОЧНИКИ ИННЕРВАЦИИ СЕРДЦА

Источники иннервации сердца

Сердце имеет симпатическую, парасимпатическую и чувствительную иннервацию. Симпатическая иннервация обеспечивает учащение сердечных сокращений, парасимпатическая - их урежение и усиление сердечного выброса. Источником симпатической иннервации являются шейные (верхний, средний, звездчатый) и грудные узлы левого и правого симпатических стволов (3, 4, 6), от которых к сердцу отходят верхние, средние, нижние шейные и грудные сердечные нервы (8).

Источник парасимпатической и чувствительной иннервации - блуждающие нервы (2, 16), от которых отходят верхние и нижние шейные и грудные сердечные ветви (5, 8, 9). Кроме того, дополнительным источником чувствительной иннервации сердца являются верхние грудные спинномозговые узлы.

Все перечисленные нервы и их ветви образуют сердечные сплетения (12), расположенные на передней и задней поверхностях дуги аорты.

Нервы, отходящие от сплетения, проникают в стенку сердца и переходят на кровеносные сосуды сердца. В стенке сердца формируются субэпикар-диальное, интрамиокардиальное и субэндокардиальное нервные сплетения, на кровеносных сосудах - периадвентициальные сплетения. Из этих сплетений происходит иннервация всех слоев стенки сердца, его морфологических структур и кровеносных сосудов.

Большинство симпатических нервов состоит из постганглионарных волокон вышеназванных узлов симпатического ствола.

Сердечные ветви блуждающих нервов содержат эфферентные парасимпатические волокна, образованные отростками клеток дорсального ядра блуждающего нерва в продолговатом мозге. Они являются преганглионар-ными волокнами и заканчиваются на нервных клетках интрамуральных узелков, расположенных в стенке сердца, преимущественно в стенке предсердий и межпредсердной перегородке. Постганглионарные парасимпатические волокна являются отростками клеток интрамуральных узлов.

Афферентные (чувствительные) волокна являются периферическими отростками псевдоуниполярных клеток верхнего и нижнего узлов блуждающих нервов, а также верхних грудных спинномозговых узлов. Центральные отростки этих клеток заканчиваются на клетках конечного ядра, объединяющего чувствительные ядра блуждающего нерва, расположенного в продолговатом мозге.

4-й вопрос лекции.

ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ НЕРВНЫЙ АППАРАТ СЕРДЦА

Схема расположения интрамуральных парасимпатических узелков

Нервные клетки парасимпатических узелков и стенки сердца

Чувствительные нервные окончания в стенке сердца

Встенке сердца расположен нервно-рецепторный аппарат, представленный нервными сплетениями, внутристенными парасимпатическими ганглиями, разнообразными чувствительными и двигательными нервными окончаниями. Внутристенные нервные сплетения располагаются под эпикардом (субэпикардиальные сплетения), в миокарде (интрамиокардиальные сплетения) и под эндокардом (субэндокардиальные сплетения). Они особо выражены и концентрируются преимущественно вокруг кровеносных сосудов сердца. Из таких сплетений иннервируются и кровеносные сосуды, и слои стенки сердца.

Своеобразны нервные клетки в стенке сердца. Большинство из них - это парасимпатические нейроны, сосредоточенные в интрамуральных ганглиях, которые имеют размеры до 0,5 мм в диаметре и каждый из них содержит 10-25 нервных клеток.

Кроме таких клеток, в стенке сердца встречаются нервные клетки со всеми своими отростками, расположенные преимущественно в составе околососудистых нервных сплетений. Такие клетки рассматриваются как результат миграции в сердце нейробластов в период эмбриогенеза.

В стенке сердца располагаются разнообразные рецепторы. По своей морфологии - это преимущественно распространенные рецепторы с древовидным делением и сетевидным строением. По функции - это баро- и хеморецепторы. Барорецепторы воспринимают изменения внутрипросвет-ного давления в камерах сердца, параметры внутрисердечного кровотока, хеморецепторы - изменения кислородного баланса и химизма обменных процессов в стенке сердца.

ИТОГОВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕКЦИИ

ВОПРОСЫ ЛЕКЦИИ

1- й вопрос лекции. Венечные артерии сердца

2- й вопрос лекции. Различия зон кровоснабжения сердца

3- й вопрос лекции. Венечные артерии сердца при коронаросклерозе

4- й вопрос лекции. Вены сердца

5- й вопрос лекции. Венечный синус сердца

6- й вопрос лекции. Пути оттока лимфы от сердца

1-й вопрос лекции.

ВЕНЕЧНЫЕ АРТЕРИИ СЕРДЦА

Венечные артерии и вены сердца

Передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии

Варианты деления левой венечной артерии: 1 - левая венечная артерия, 2 - передняя межжелудочковая ветвь, 3 - огибающая ветвь, 4 - диагональная ветвь, 5 - большая вена сердца

Кровеносные сосуды сердца, относящиеся к сосудам большого круга кровообращения, часто описывают в виде венечного круга кровообращения. В нем последовательно различают венечные артерии, их крупные подэпикардиальные ветви, внутриорганные артерии, микроциркуляторное кровеносное русло, внутриорганные и подэпикардиальные отводящие вены, венечный синус сердца.

Главным источником кровоснабжения сердца являются правая и левая венечные артерии сердца, aa. coronariae cordis dextra et sinistra, отходящие от начального отдела аорты (рисунки верхнего слайда). У большинства людей левая венечная артерия крупнее правой.

Правая венечная артерия (диаметром 2,7-6,0 мм, в среднем - 3,3 мм) отходит от правого синуса аорты, лежит между легочным стволом и правым ушком. По венечной борозде артерия огибает правый край сердца и переходит на его диафрагмальную поверхность. Достигая задней межжелудочковой борозды, она образует изгиб и продолжается в виде задней межжелудочковой ветви, ramus interventriculars posterior (диаметром 1,0-3,0 мм, в среднем - 1,9 мм), располагающейся в одноименной борозде. В месте изгиба от правой венечной артерии отходит непостоянная правая огибающая ветвь. Другими ветвями правой венечной артерии и ее главной конечной ветви являются ветвь артериального конуса, предсердные ветви, передние и задние желудочковые ветви, правая краевая ветвь, задние перегородочные ветви.

Левая венечная артерия (диаметром 2,9-7,0 мм, в среднем - 4,6 мм), начавшись от левого синуса аорты, располагается в глубине между легочным стволом и левым ушком и разделяется на 2 конечные ветви: огибающую, ramus circumflexus, и переднюю межжелудочковую, ramus interventricularis anterior. Огибающая ветвь (диаметром 2,0-5,5 мм, в среднем - 3,1 мм) располагается в венечной борозде, по которой переходит на диафрагмальную поверхность сердца. Передняя межжелудочковая ветвь (диаметром 1,0- 5,5 мм, в среднем - 3,0 мм) спускается по передней поверхности сердца в одноименной борозде к верхушке. От этих главных ветвей к стенке сердца отходят предсердные ветви, передние и задние желудочковые ветви, диагональная ветвь, левая краевая ветвь, передние перегородочные ветви. На левой фотографии с препарата нижнего слайда показана передняя межжелудочковая ветвь, от которой отходят ветви к передней стенке как левого, так и правого желудочка сердца.

Описанный вариант деления левой венечной артерии на 2 главные ветви наиболее часто встречается, но возможны варианты ее деления на 3 или 4 ветви, как показано на правой фотографии с препарата нижнего слайда. В таких случаях непосредственно от места деления левой венечной артерии отходят диагональная, первая передняя желудочковая ветвь или обе ветви вместе.

Одной из особенностей топографии венечных артерий является непостоянное наличие над ними так называемых мышечных петель и мышечных мостиков. По данным Н.Н. Тютюнниковой, полученным на нашей кафедре, они встречаются в 65% случаев, при этом чаще всего это мышечные мостики в передней межжелудочковой борозде.

Крайние формы мышечных мостиков передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в передней межжелудочковой борозде

Мышечные петли вокруг огибающей ветви левой венечной артерии в переднем и заднем отделах венечной борозды

Мышечный мостик - это участок поверхностного слоя миокарда шириной от 1 до 6 см, в межжелудочковых бороздах перекрывающий главным образом переднюю межжелудочковую и, редко, заднюю межжелудочковую ветви соответственно левой или правой венечных артерий. Крайние варианты показаны на фотографиях с препаратов верхнего слайда. На левой фотографии виден мышечный мостик шириной 11 мм, перекрывающий переднюю межжелудочковую ветвь. На правой фотографии препарата передняя межжелудочковая ветвь в самом ее начале входит в миокард, а выходит из него у верхушки сердца, т.е. фактически располагается интрамиокардиально.

Мышечные петли наблюдаются в венечной борозде в переднем и заднем ее отделах. Они представляют собой участок поверхностного слоя миокарда шириной до 1 см, перекидывающийся через правую венечную или огибающую ветвь левой венечной артерии. Так, на левой фотографии гистотопограммы нижнего слайда можно видеть мышечную петлю, плотно покрывающую огибающую ветвь левой венечной артерии в переднем отделе венечной борозды, на правой гистотопограмме видна мышечная петля, окружающая такую же ветвь, но в заднем отделе венечной борозды.

Мышечные мостики и мышечные петли не перекрывают вены сердца, что хорошо видно на гистотопограммах нижнего слайда, где на обеих фотографиях большая вена сердца находится рядом с огибающей ветвью левой венечной артерии, но вне мышечных петель.

Описанные миокардиальные структуры порождают ряд вопросов, представляют определенный теоретический и практический интерес.

Во-первых, что первично в эмбриогенезе сердца: развивающиеся артерии частично формируются под слоем миокарда или развивающийся миокард частично перекрывает артерии?

Во-вторых, сокращается ли миокард мышечных мостиков и петель в живом сердце, и влияют ли их сокращения на характер кровотока в артериальных сосудах?

В-третьих, в отдельных публикациях имеются указания, что даже при распространенном коронаросклерозе участки артерий, покрытые мышечными мостиками и петлями, остаются непораженными.

В-четвертых, в коронарной хирургии такие миокардиальные структуры обнаруживаются во время оперативного вмешательства, и встает вопрос о необходимости их рассечения или сохранения.

2-й вопрос лекции.

РАЗЛИЧИЯ ЗОН КРОВОСНАБЖЕНИЯ СЕРДЦА

Различия в зонах кровоснабжения левой и правой венечных артерий

Прижизненные коронарограммы правой (А) и левой (Б) венечных артерий

Убольшинства людей левая венечная артерия кровоснабжает левое предсердие, переднюю, боковую и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки. Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, большую часть передней и заднюю стенки правого желудочка, небольшую часть задней стенки левого желудочка, заднюю треть межжелудочковой перегородки.

Это равномерная форма кровоснабжения сердца.

Индивидуальные различия в кровоснабжении сердца ограничены двумя крайними формами: лево- и правовенечной, при которых в зонах кровоснабжения значительно преобладает соответственно левая или правая венечная артерия, что видно на схематичном рисунке верхнего слайда.

Такие различия могут приводить к различиям клинической картины, течения и исхода инфаркта миокарда (ИМ). Например, при поражении правой венечной артерии на одном и том же уровне у больного с левовенечной формой кровоснабжения сердца разовьется ограниченный мелкоочаговый инфаркт, тогда как у больного с правовенечной формой кровоснабжения сердца возникнет тяжелый трансмуральный инфаркт с кардиогенным шоком и другими тяжелыми последствиями.

В связи с вышесказанным следует отметить существующую возможность прижизненной визуализации и оценки венечных артерий на коронарограм-мах. Такая визуализация венечных артерий сердца посредством селективной катетерной коронарографии сейчас широко распространена.

Правая венечная артерия визуализируется в виде вертикально расположенного сосуда, переходящего в ее заднюю межжелудочковую ветвь, располагающуюся горизонтально (левая коронарограмма нижнего слайда).

Левая венечная артерия в разных проекциях визуализируется в виде короткого ствола, разделяющегося на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви. Хорошо визуализируются диагональная, задние желудочковые ветви (правая коронарограмма нижнего слайда).

Кроме главных, существуют дополнительные источники кровоснабжения сердца, которыми могут быть внутренние грудные, верхние диафрагмальные, межреберные артерии, бронхиальные, пищеводные и медиастинальные ветви грудной аорты. Отходящие от них веточки анастомозируют с ветвями венечных артерий, участвуют в кровоснабжении стенок предсердий и сосудов основания сердца. Их роль возрастает при хронической недостаточности венечного кровообращения.

Артериальные анастомозы разделяются на вне- и внутрисердечные, а последние на межсистемные - между ветвями левой и правой венечных артерий и внутрисистемные - между ветвями одной и той же венечной артерии. В стенке сердца анастомозы могут располагаться подэндокардиально, внутримиокардиально и подэпикардиально.

3-й вопрос лекции.

ВЕНЕЧНЫЕ АРТЕРИИ СЕРДЦА ПРИ КОРОНАРОСКЛЕРОЗЕ

Ангиограммы правой венечной артерии при локальном (А) и распространенном (Б) коронаросклерозе

Различия атеросклеротических поражений венечных артерий на поперечных гистотопограммах

Вэтой части лекции, используя прижизненные коронарограммы и окрашенные поперечные гистотопограммы венечных артерий, мы хотели бы показать, какие анатомические изменения происходят в венечных артериях при коронаросклерозе, являющемся основой ишемической болезни сердца (ИБС) и ее тяжелого осложнения - инфаркта миокарда.

На странице 50 была представлена прижизненная коронарограмма нормальной правой венечной артерии, а на 52-й странице вы видите коронаро-граммы такой же артерии, но с явными признаками коронаросклероза.

При этом на левом снимке визуализируется локальное сужение просвета артерии при сохранении просвета до и после сужения, а на правом - видно распространенное поражение артерии с прекращением кровотока почти на всем ее протяжении.

На представленных на этой же странице поперечных гистотопограммах венечных артерий, окрашенных гематоксилином-эозином или пикрофукси-ном по Ван-Гизону (отсюда различные цвета гистотопограмм), видны различия анатомических изменений стенки и просвета артерий в зависимости от распространенности и стадии патологического процесса.

Так, патологический процесс может развиваться преимущественно в одной стенке сосуда. В этом случае просвет сосуда, уменьшаясь в размере, эксцентрично смещается по отношению к продольной оси сосуда.

При поражениях противоположных стенок сосуда его просвет приобретает сначала все более уплощенную, а затем щелевидную форму. При трехстороннем утолщении стенок сосуда его просвет становится треугольным, суживающимся с трех сторон.

Наконец, при равномерном поражении стенки сосуда по всей его окружности просвет сосуда, постепенно суживаясь, полностью закрывается, что представлено на правой гистотопограмме среднего ряда.

Три гистотопограммы нижнего ряда - это пример распространенного поражения артерии на всем ее протяжении. На гистотопограммах - поперечные срезы огибающей ветви левой венечной артерии в переднем, боковом и заднем отделах венечной борозды.

Для коронаросклероза характерна определенная избирательность поражения отдельных артерий. Так, на гистотопограммах сердца видно, как из двух расположенных рядом крупных сосудов, одинаковых по калибру и расположению (например, огибающей ветви левой венечной и диагональной артерии) одна поражена патологическим процессом, и стенка ее значительно анатомически изменена, а другая полностью интактна.

Приведенные серии поперечных гистотопограмм венечных артерий демонстрируют анатомический субстрат тех изменений коронарных артерий и их крупных ветвей, которые наблюдаются при прижизненных ангиографических исследованиях кровеносных сосудов сердца. Они могут представлять интерес при прижизненных интравазальных исследованиях кровеносных сосудов или при стентировании венечных артерий сердца.

4-й вопрос лекции.

ВЕНЫ СЕРДЦА

Вены сердца (вид спереди)

Вены сердца (вид сзади)

Венозный отток от сердца происходит тремя путями. Первый путь, главный, - по подэпикардиальным венам, впадающим в венечный синус сердца, второй путь - по передним венам сердца, vv. cordis anteriores, самостоятельно впадающим в правое предсердие, и третий путь - по интрамуральным наименьшим венам сердца, vv. cordis minimae (вены Вьессена-Тебезия), расположенным главным образом во внутрисердечной перегородке и открывающимся в правые предсердие и желудочек.

К наиболее крупным венам, впадающим в венечный синус сердца, относятся большая, средняя и малая вены сердца, vv. cordis magna, media et parva, задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri.

Большая вена сердца, v. cordis magna, формируется у верхушки сердца, располагается в передней межжелудочковой борозде, затем ложится в венечную борозду, по которой переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где переходит в венечный синус сердца.

Средняя вена сердца, v. cordis media, также формируется у верхушки сердца, располагается в задней межжелудочковой борозде и впадает в конечный отдел венечного синуса снизу.

Малая вена сердца, v. cordis parva, непостоянная, проходит в правом отделе венечной борозды и впадает в конечный отдел венечного синуса сверху или справа.

Косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri, непостоянная, проходит по задней стенке левого предсердия косо вниз и вправо и впадает в начало венечного синуса сердца.

Задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, поднимается вертикально или косо по задней стенке левого желудочка и впадает снизу в венечный синус.

Передние вены сердца, vv. cordis anteriores, от одной до пяти, проходят по передней стенке правого желудочка и, перекидываясь через правую венечную артерию в переднем отделе венечной борозды, самостоятельно впадают в правое предсердие вблизи основания правого ушка. Вены осуществляют отток венозной крови из передней стенки правого желудочка сердца.

Наименьшие вены сердца, vv. cordis minimae, в анатомической и клинической литературе часто называют венами Вьессена-Тебезия по фамилиям анатомов, описавших их. Это мелкие кровеносные сосуды, преимущественно расположенные в межпредсердной, а также в межжелудочковой перегородке, участвующие в оттоке венозной крови из внутрисердечной перегородки и открывающиеся в полости правых предсердия и желудочка.

Различия топографо-анатомических взаимоотношений большой вены сердца с главными ветвями левой венечной артерии

Венозные клапаны в устье большой вены сердца при ее переходе в венечный синус (А) и в устье средней вены сердца при ее впадении в венечный синус (Б). Фронтальные гистотопограммы, окраска по Ван-Гизону

Вены сердца по своему анатомическому строению и топографии характеризуются значительной индивидуальной изменчивостью. Так, большая вена сердца относится к постоянным кровеносным сосудам сердца, но она может быть двойной, по-разному располагаться по отношению к передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в передней межжелудочковой борозде (верхний слайд, фото Б и В), отделяться от нее мышечными мостиками при их наличии (фото А). Особенно вариабелен отдел вены при ее переходе из передней межжелудочковой борозды в венечную (правое фото на стр. 46). На четырех фотографиях представлены различия в крутизне и расположении изгиба вены, а также ее расположение то поверх, то под ветвями левой венечной артерии.

Индивидуально различные топографические отношения могут складываться в задней межжелудочковой борозде между средней веной сердца и задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии.

Малая вена сердца, косая вена левого предсердия, задняя вена левого желудочка вообще могут отсутствовать или заменяться каждая несколькими мелкими венами с непостоянной топографией.

Интересен вопрос о наличии в венах сердца внутривенозных клапанов. В целом ряде анатомических учебников и руководств указывается, что вены сердца не содержат внутривенозных клапанов.

Однако исследования последних двух десятилетий (например Н.Н. Тютюнниковой, В.В. Белянина на нашей кафедре) показали, что крупные вены при впадении в венечный синус сердца имеют клапан, подобный клапанам, например, в венах нижней конечности. На левой гистотопограмме нижнего слайда видна поднимающаяся снизу вверх большая вена сердца, в устье которой при переходе в расположенный сверху венечный синус располагается рассеченный вдоль внутривенозный клапан, состоящий из двух заслонок. Такой же клапан располагается на правой гистотопограмме в устье проходящей снизу вверх средней вены сердца при ее впадении в венечный синус.

В функциональном отношении такие клапаны препятствуют обратному забросу крови из венечного синуса во впадающие в него вены.

5-й вопрос лекции.

ВЕНЕЧНЫЙ СИНУС СЕРДЦА

Поперечные гистотопограммы венечного синуса сердца

Венечный синус сердца в венозную фазу коронароангиографии

Венечный синус сердца является главным коллектором венозной крови, оттекающей из стенок камер сердца. Венечный синус сердца, sinus coronarius cordis, является анатомическим продолжением большой вены сердца. Он располагается на нижней поверхности сердца в левой половине венечной борозды между задними стенками левого предсердия и левого желудочка. Венечный синус впадает в правое предсердие. Его устье располагается в углу между задней стенкой правого предсердия и межпредсердной перегородкой, тотчас ниже заслонки верхней полой вены. Отверстие синуса прикрыто заслонкой венечного синуса полулунной формы.

Венечный синус имеет особенность строения стенки, резко отличающую ее от стенки магистральных вен. Она состоит в том, что, кроме обычных для магистральных кровеносных сосудов слоев в виде интимы, медии и адвентиции, стенка синуса имеет еще наружный мышечный слой, состоящий не из обычных для сосудов гладкомышечных клеток, а из кардиомиоцитов миокарда левого предсердия. На сериях поперечных гистотопограмм по длине синуса можно видеть, как от задней стенки левого предсердия отделяются пучки кардиомиоцитов, которые вокруг венечного синуса формируют вариабельную по выраженности наружную мышечную оболочку, названную наружной миокардиальной оболочкой венечного синуса. Отсюда границей между большой веной сердца и венечным синусом можно считать начало формирования наружной миокардиальной оболочки. Ангиографически такая граница обнаруживается сужением между ними в виде перешейка и изгиба венозной магистрали.

Наличие в стенке синуса слоя кардиомиоцитов, связанных с миокардом сердца, позволяет полагать, что венечный синус является не только коллектором венозной крови, собирающим и пропускающим ее в правое предсердие в силу существующего внутрипросветного венозного давления, но и структурой, активно влияющей на продвижение потока крови в предсердие синхронно с сократительной деятельностью сердца.

Представляет клинический интерес его прижизненная визуализация. В современных условиях она возможна при спиральной компьютерной томографии, при регистрации венозной фазы коронароангиографии (КАГ), а также при эхокардиокрафии (ЭхоКГ).

По данным, полученным В.В. Беляниным, на венозных коронароангио-граммах длина венечного синуса варьирует от 16 до 82 мм при среднем значении 45,8±13,4 мм, угол расположения с горизонтальной плоскостью - от 23° до 72°; он соответствует различиям голотопического положения сердца. Скелетотопия венечного синуса по отношению к позвоночнику находится в пределах Th₃ -Th₅ для начала синуса и Th₄ -Th₆ для его устья, по отношению к задним отделам ребер - в пределах IV ребра - пятого межреберья для начала синуса и четвертого-шестого межреберья для его устья.

Эхокардиографически венечный синус визуализируется в парастерналь-ной позиции длинной оси левого желудочка в поперечном сечении размерами 1,5-6,9×3,5-8,1 мм, с площадью 0,16-0,44 см² .

6-й вопрос лекции.

ПУТИ ОТТОКА ЛИМФЫ ОТ СЕРДЦА

Лимфатическая капиллярно-сосудистая сеть эпикарда

Регионарные лимфатические узлы сердца

Встенке сердца соответственно трем его слоям располагаются эндо-, мио- и эпикардиальные сети лимфатических капилляров. Лимфатические сосуды, отводящие лимфу из этих лимфокапиллярных сетей, в подэпикардиальной рыхлой соединительной ткани образуют широкопетлистые сети и сплетения лимфатических сосудов. Из этих сетей и сплетений формируются отводящие лимфатические сосуды, собирающиеся в 2 лимфатических коллектора: левый и правый экстраорганные лимфатические сосуды.

Левый экстраорганный сосуд образуется в венечной борозде у места выхода легочного ствола и располагается позади него.

Правый экстраорганный лимфатический сосуд образуется в венечной борозде у выхода аорты и располагается на передней поверхности восходящей части аорты. Диаметр этих сосудов 0,8-3 мм.

Левый и правый коллекторы несут лимфу в регионарные лимфатические узлы сердца, которыми являются лимфатические узлы переднего средостения, расположенные на задней поверхности легочного ствола, передней поверхности восходящей части и дуги аорты, возле артериальной связки, у начала левой подключичной артерии, а также правые трахеобронхиальные, бифуркационные, левые бронхолегочные узлы.

Различают левую, правую и равномерную формы лимфооттока, соответствующие индивидуальным формам кровоснабжения сердца.

ИТОГОВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕКЦИИ

ВОПРОСЫ ЛЕКЦИИ

1- й вопрос лекции. Рентгеновская анатомия сердца

2- й вопрос лекции. Ультразвуковая анатомия сердца

3- й вопрос лекции. Компьютерно-томографическая и магнитно-резонансно-томографическая анатомия сердца

1-й вопрос лекции.

РЕНТГЕНОВСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА

Рентгенограмма сердца в прямой проекции

Рентгеновские дуги левого и правого контуров сердца в прямой проекции

Среди методов прижизненной визуализации сердца самыми традиционными, известными еще с начала ХХ в., являются рентгеноскопия и рентгенография.

Рентгеновское исследование выполняется в передней (прямой), косой и боковой проекциях, из них наиболее информативна передняя проекция.

В передней проекции могут быть показаны и оценены форма сердца, его положение на диафрагме и по отношению к срединной плоскости, угол наклона оси сердца, контуры его левого и правого краев.

Общую рентгеноанатомическую картину сердца демонстрирует передняя рентгенограмма, представленная на верхнем слайде.

На рентгенограмме рентгеновская тень сердца ограничена правым и левым контурами, или краями, каждый из них состоит из последовательных дуг: двух по правому краю сердца и четырех - по левому (схема и рисунок нижнего слайда). Верхняя дуга правого края образована верхней полой веной или восходящей аортой (5), нижняя - правым предсердием (6). Протяженность верхней и нижней дуг у взрослых обычно одинакова. Место соединения верхней и нижней дуг называется правым атриовазальным углом.

По левому краю последовательно сверху вниз первая дуга образована дугой аорты (1), вторая - легочным стволом (2), третья - левым ушком (3), четвертая - левым желудочком (4).

Выраженность рентгеновских дуг сердца индивидуально вариабельна.

Изменения формы, размеров и положения отдельных дуг отражают изменения соответствующих им отделов сердца и кровеносных сосудов. Такие изменения отдельных дуг могут свидетельствовать о расширении восходящей аорты или дуги аорты, увеличении правого, левого предсердия или левого желудочка.

В левой боковой проекции передний контур сердца образован правым желудочком, задний контур сердца в верхнем отделе - левым предсердием, в нижнем отделе - левым желудочком. Их выраженность также может указывать на состояние соответствующих отделов сердца.

2-й вопрос лекции.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА

Эхокардиограммы сердца

А, В - парастернальное продольное сечение в фазу диастолы и систолы, Б, Г - парастернальное поперечное сечение на уровне клапана аорты в фазу диастолы и систолы, Д - верхушечное четырехкамерное сечение, Е - верхушечное пятикамерное сечение

Ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография) в настоящее время является основным диагностическим методом. В его основе лежат ультразвуковые изображения сердца при типовых сечениях. Выделяют 3 основных сечения сердца: продольное, поперечное и четы-рехкамерное. Для их выявления применяют следующие стандартные позиции (доступы) датчика ультразвуковых колебаний:

Из парастернального доступа можно получить следующие сечения:

Верхушечный доступ позволяет получить верхушечные четырех-, пяти-и двухкамерное сечения сердца.

В парастернальном продольном сечении определяются передняя стенка и полость правого желудочка, межжелудочковая перегородка, полость и задняя стенка левого желудочка, аорта и ее клапан, левое предсердие, митральный клапан (фото А, В).

В парастернальном поперечном сечении на уровне клапана аорты выявляются корень аорты с тремя заслонками ее клапана, над аортой - выходной отдел правого желудочка, справа и книзу от него - легочной ствол и его клапан, слева от аорты - правое предсердие и трехстворчатый клапан, под аортой - левое предсердие и межпредсердная перегородка (фото Б, Г).

В парастернальном поперечном сечении на уровне митрального клапана большую часть эхокардиограммы занимает левый желудочек, в центре которого визуализируются створки митрального клапана, в верхней части - правый желудочек и межжелудочковая перегородка.

Из верхушечного четырехкамерного сечения одновременно выявляются левый и правый желудочки, левое и правое предсердия, межжелудочковая и межпредсердная перегородки (Д). При пятикамерном сечении к указанным структурам добавляется начальный отдел аорты в центре изображения (Е).

У людей пожилого возраста часто размеры левого желудочка преобладают над правым, отмечаются утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, уплотнение стенки аорты. В старческом возрасте обнаруживается кальциноз фиброзных колец клапана аорты и митрального клапана.

3-й вопрос лекции.

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА

Сердце на аксиальных компьютерных томограммах

Сердце на магнитно-резонансных томограммах

При компьютерной томографии (КТ) визуализируются поперечные (аксиальные) пошаговые сечения сердца, которые позволяют оценить положение сердца в средостении на разных уровнях, топографию отделов сердца и кровеносных сосудов. На четырех аксиальных компьютерных томограммах верхнего слайда, скелетотопически выполненных на уровнях от V по VIII грудных позвонков, представлена общая компьютерно-томографическая анатомия и топография сердца и присердечных сосудов. На томограммах обозначены: 1 - правый, 2 - левый желудочек, 3 - правое, 4 - левое предсердие, 5 - межжелудочковая, 6 - межпредсердная перегородка, 7 - верхняя полая вена, 8 - восходящая часть аорты, 9 - нисходящая часть аорты, 10 - легочный ствол, 11 - правая легочная артерия, 12 - правая и левая легочные вены.

Более полный анализ внутрисердечных структур возможен с помощью многослойной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) в условиях внутривенного контрастирования. Этот метод позволяет визуализировать собственные кровеносные сосуды сердца, создавать многоплоскостные реформации, 3D-реконструкции.

Если компьютерная томография основана на использовании рентгеновского излучения, то следующий современный метод прижизненной визуализации - магнитно-резонансная томография (МРТ) - на использовании иного физического явления - ядерно-магнитного резонанса.

Магнитно-резонансная томография позволяет получать изображения сердца в поперечной (аксиальной), фронтальной (корональной) и сагиттальной плоскостях; на них визуализируются практически все камеры и структуры сердца и присердечные кровеносные сосуды.

На нижнем слайде представлены магнитно-резонансные томограммы сердца в аксиальной (фото А и Б) и в сагиттальной плоскостях (фото В и Г). На томограммах видны: 1 - правый желудочек, 2 - правое предсердие, 3 - левый желудочек, 4 - левое предсердие, 5 - межпредсердная перегородка, 6 - восходящая часть аорты, 7 - нисходящая часть аорты, 8 - легочный ствол, 9 - правая легочная артерия, 10 - левая легочная артерия.

На основе сопоставительного анализа компьютерных и магнитно-резонансных томограмм, их морфометрии, создания 3D-реконструкций разрабатывается прижизненная компьютерно-томографическая и магнитно-резонансно-томографическая анатомия сердца как часть его лучевой анатомии со всеми особенностями, свойственными примененным методам. Такой обширный прижизненный материал позволяет получать статистически достоверные данные об индивидуальных и половых различиях сердца живого человека, динамике его развития в пре- и постнатальном онтогенезе, особенностям в пожилом и старческом возрасте, т.е., с одной стороны, фундаментальные данные по анатомии сердца, с другой - клинико-анатомические сведения как анатомическую основу применения методов прижизненной визуализации при сердечной патологии.

ИТОГОВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕКЦИИ

ВОПРОСЫ ЛЕКЦИИ

1- й вопрос лекции. Сердце новорожденного

2- й вопрос лекции. Особенности детского сердца на этапах постнатального развития

1-й вопрос лекции.

СЕРДЦЕ НОВОРОЖДЕННОГО

Внешний вид сердца новорожденного

Рентгенограмма сердца ребенка 3 месяцев в задней проекции

Анатомия и топография сердца новорожденного представляют значительный теоретический и клинический интерес. Во-первых, это исходный период для анализа и оценки постнатального развития сердца в детском возрасте. Во-вторых, сведения по анатомии и топографии сердца здорового новорожденного являются анатомической основой для оценки его состояния и при диагностике врожденных пороков и аномалий на этапе новорожденности.

В-третьих, они очень важны для интенсивно развивающейся кардиохирургии сердца новорожденных и детей раннего возраста.

За счет относительно большего развития предсердий и правого желудочка сердце у новорожденных имеет почти шаровидную форму. На рисунке верхнего слайда видны правое предсердие (8), правый желудочек (7), левое предсердие (5), левый желудочек (6).

Размеры сердца новорожденного вариабельны и описываются в следующих пределах: высота сердца - от 2,7 до 3,1 см, наибольшая ширина - от 2,7 до 3,9 см, передне-задний размер - от 1,7 до 2,6 см. Емкость полостей сердца индивидуально варьирует от 25 до 35 см³ .

Масса сердца новорожденного в среднем составляет 24 г.

Сердце новорожденного в грудной клетке занимает высокое и, как правило, поперечное положение. Скелетотопически по отношению к позвоночнику сердце проецируется на уровне между IV-VIII грудными позвонками. Верхняя граница его чаще определяется во втором межреберье, реже - на уровне II или верхнего края III ребра, нижняя - на уровне V ребра. Верхушка сердца (сердечный толчок) определяется в четвертом межреберье или на уровне V ребра снаружи от левой среднеключичной линии.

Правое предсердно-желудочковое отверстие и трехстворчатый клапан проецируются по середине грудины на уровне прикрепления IV ребра, левое предсердно-желудочковое отверстие и митральный клапан - у левого края грудины на уровне III реберного хряща. Клапаны аорты и легочного ствола проецируются на уровне третьего межреберного промежутка.

В грудной клетке сердце новорожденного занимает значительное пространство, что хорошо видно на рентгенограмме нижнего слайда. Поперечный размер сердца оценивается определением сердечно-легочного коэффициента (СЛК), т.е. процентного отношения поперечника сердца к поперечнику грудной клетки, измеренному на уровне правого купола диафрагмы. У новорожденных этот коэффициент может достигать 58%, тогда как у более старших детей он составляет 44-48%.

Синтопия перикарда и сердца новорожденного. Вид спереди

Синтопия перикарда и сердца новорожденного. Вид справа и слева

Перикард плотно облегает сердце новорожденного, имеет почти шарообразную форму, соответственно форме самого сердца. Грудино-реберная часть перикарда простирается на всем своем протяжении в виде широкой полосы. Передние границы правой и левой плевры раздвинуты, поэтому внеплевральный участок перикарда представлен широкой сплошной полосой, а не верхним и нижним треугольными полями, как у взрослых. Верхняя часть грудино-реберной поверхности перикарда прикрыта вилочковой железой, которая у новорожденных может достигать значительного развития и прикрывать перикард и сердце на большем протяжении (рисунок верхнего слайда, вилочковая железа - под номерами 6 и 10). На остальном протяжении перикард прилежит к грудине и реберным хрящам. Взаимоотношения перикарда с органами заднего средостения видны на рисунках нижнего слайда.

Поскольку в средостении у новорожденных рыхлая клетчатка слабо развита, задняя поверхность перикарда тесно прилежит к трахее, главным бронхам, пищеводу, грудной аорте, блуждающим нервам, что учитывается при оперативных вмешательствах в этой области у новорожденных.

Сердце новорожденного в своем внутреннем строении имеет ряд существенных особенностей.

Межпредсердная перегородка тонкая (1-2 мм), наибольшую толщину имеют ее передненижний отдел и валик, окружающий овальную ямку, наименьшую - в овальной ямке. Овальное отверстие со стороны левого предсердия прикрыто тонкой эндокардиальной складкой, которая прижимается к отверстию в силу более высокого кровяного давления в левом предсердии, по сравнению с правым, и впоследствии прирастает к краям овального отверстия. Овальная ямка относительно большая, диаметром 0,6-1,0 см. Чаще находится в среднем отделе перегородки, реже смещена в верхнезадний или передненижний ее отдел.

Перепончатый отдел межжелудочковой перегородки очень тонкий (около 1 мм), плотно сращен со стенкой аорты. Мышечная часть перегородки имеет толщину 5-7 мм.

Количество и форма створок атриовентрикулярных клапанов индивидуально различны: в правом клапане - от 3 до 7, в левом - чаще выражена одна створка и полукольцо шириной 3-5 мм или располагаются 3-6 створок. Число сосочковых мышц в правом желудочке - от 2 до 9, в левом - от 2 до 6 и не всегда соответствует числу створок. Сухожильные нити относительно короткие и толстые.

Стенка сердца отличается нежностью и эластичностью. Эпикард очень тонкий. Миокард предсердий и желудочков сохраняет черты эмбриональной структуры. В частности, он не разделен на слои, имеет вид синцития с большим количеством клеточных ядер и длинными, но тонкими, пересекающимися в разных направлениях мышечными клетками. Эндокард очень тонкий, отличается особой рыхлостью, имеет двуслойное строение.

Проводящая система имеет все стандартные части с рядом особенностей. Так, пучок Гиса чаще расположен в мышечном и реже в перепончатом отделе межжелудочковой перегородки, имеет относительно большие размеры.

2-й вопрос лекции.

ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО СЕРДЦА НА ЭТАПАХ ПОСТНАТАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Топография сердца в средостении у ребенка первого года жизни

Топография сердца с перикардом в грудной клетке

Приведенное описание особенностей анатомического строения сердца новорожденного свидетельствует о том, что в раннем детском возрасте происходит не только увеличение параметров уже сформированного к моменту рождения сердца, но и продолжение и завершение формирования важнейших структур сердца, что составляет важную особенность раннего постнатального периода онтогенеза. Именно с этих позиций следует рассматривать особенности и динамику формирования сердца в детском возрасте.

Сердце ребенка до 3 месяцев имеет почти шарообразную форму, как и сердце новорожденного. В связи с опережающим развитием желудочков сердца, особенного левого, изменение формы детского сердца происходит постепенно. По мере роста форма сердца становится все более овальной, а к 5-6 годам сердце приобретает конусовидную форму, как у взрослого сердца.

У детей до 1 года жизни обычно наблюдается поперечное положение сердца. Правая граница сердца проходит по правой окологрудинной линии, т.е. значительно смещена вправо, по сравнению с сердцем взрослого. Верхушка сердца определяется в четвертом межреберье или на уровне V ребра кнаружи среднеключичной линии. Левая граница сердца находится левее, чем у взрослых, ее нижняя часть проходит снаружи от среднеключичной линии.

В возрасте от 1 года до 6 лет правая граница сердца проходит несколько кнутри от правой окологрудинной линии. Верхушка сердца проецируется по левой среднеключичной линии или кнутри от нее в четвертое или пятое межреберье. Левая граница сердца кнаружи достигает левой среднеключичной линии или находится немного кнутри от нее.

В 3-6 лет сердце постепенно приобретает косое положение. После 6 лет положение сердца устанавливается такое же, как у взрослых, с описанными индивидуальными различиями.

У детей 6 лет правое предсердно-желудочковое отверстие и трехстворчатый клапан проецируются в середине грудины на уровне прикрепления IV ребра, левое предсердно-желудочковое отверстие и двустворчатый клапан - у левого края грудины на уровне хряща III ребра. Отверстия аорты и легочного ствола и их клапаны проецируются у левого края грудины на уровне третьего межреберья.

У детей в возрасте 6-12 лет границы сердца постепенно приближаются, а после 12 лет практически не отличаются от границ сердца взрослого.

Анатомические параметры детского сердца характеризуются следующими данными. У детей до 1 года длина сердца составляет 3-4,5 см, ширина - 3,4-4,3 см, передне-задний размер - 1,7-2,6 см. К 2 годам происходит полуторное увеличение размеров сердца, к 7 годам - удвоение размеров, к 15-17 годам размеры сердца увеличиваются в 2,5-3 раза.

Масса сердца к 6 месяцам удваивается, по сравнению с массой сердца новорожденного, к 1 году утраивается, к 5 годам увеличивается в 4 раза, к 16 годам - в 11 раз.

Рентгенограмма сердца подростка. Передняя проекция

Различия в положении сердца в юношеском возрасте

Всвязи с широким применением ультразвукового исследования сердца практическое значение приобретают данные об объеме камер сердца. Приводим их по И.И. Елкину (1971).

В первые годы жизни завершается формирование внутрисердечных анатомических структур.

На первом году жизни ребенка окончательно формируется овальная ямка на медиальной стенке правого предсердия с различиями в ее расположении: центральном, а также высоком или низком. Размеры овальной ямки у маленьких детей составляют 3-5×4-6 мм, у детей старшего возраста - 9-21×7-20 мм.

В атриовентрикулярных клапанах формируются главные створки клапанов, концентрируются группы сосочковых мышц, в результате чего атрио-вентрикулярные клапаны приобретают окончательный вид: левый как двустворчатый, правый - как трехстворчатый.

Значительно утолщается миокард левого желудочка по сравнению с правым. На втором году жизни появляется подэпикардиальная клетчатка по ходу основных кровеносных сосудов сердца, и с возрастом ее количество возрастает.

При эхокардиографии у детей и подростков часто выявляются дополнительные хорды в левом желудочке, модераторные тяжи в выходном тракте правого желудочка, пролапс митрального клапана.

На протяжении детского возраста происходят изменения в анатомической структуре артериальных сосудов, кровоснабжающих сердце.

У детей до 2 лет от венечных артерий отходит большое количество одинаковых по калибру ветвей, которые равномерно распределяются по поверхности сердца и образуют широкопетлистую сеть с многочисленными анастомозами. В возрасте 2-6 лет число анастомозов уменьшается, образуются магистральные стволы с отходящими боковыми ветвями, т.е. развивается процесс магистрализации артериального русла сердца. После 6 лет устанавливается форма артериальных сосудов сердца, свойственная сердцу взрослых. Что касается вен сердца, следует отметить более развитую систему вен Вьессена-Тебезия в раннем детском возрасте, по сравнению с под-эпикардиальными венами.

ИТОГОВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕКЦИИ

ВОПРОСЫ ЛЕКЦИИ

1- й вопрос лекции. Основные этапы эмбриогенеза сердца

2- й вопрос лекции. Классификация врожденных пороков сердца

3- й вопрос лекции. Пороки расположения и анатомического строения сердца

4- й вопрос лекции. Пороки магистральных сосудов и венечных артерий сердца

5- й вопрос лекции. Сочетанные пороки сердца

6- й вопрос лекции. Малые аномалии сердца

1-й вопрос лекции.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЭМБРИОГЕНЕЗА СЕРДЦА

Стадии развития четырехкамерного сердца

Схема формирования внутрисердечной перегородки

Схема разделения первичного артериального ствола на аорту и легочный ствол

Сердце человека в своем пренатальном онтогенезе проходит сложный и своеобразный путь развития. Данный вопрос лекции не имеет своей задачей полное изложение эмбриогенеза сердца. В нем представлены основные этапы и ключевые моменты развития, необходимые для понимания существа и механизма развития основных врожденных пороков сердца.

Сердце в своем развитии проходит несколько последовательных стадий от закладки в виде трубчатого сердца до четырехкамерного сердца. Эти стадии могут быть представлены в следующем виде:

Приведенные стадии иллюстрированы рисунками верхнего слайда. На среднем рисунке видно превращение трубчатого сердца с его венозным и артериальным концом в сигмовидное сердце, а после разделения венозного конца на правое и левое предсердие - в трехкамерное сердце. Правый рисунок иллюстрирует процесс превращения трехкамерного сердца в четырех-камерное, характерное для млекопитающих и человека.

Важно иметь в виду, что четырехкамерное сердце формируется к концу второго месяца беременности и, следовательно, большинство врожденных пороков являются ранними по происхождению, так как они формируются в течение второго месяца беременности при нарушении процесса эмбриогенеза.

Из конкретных формообразующих процессов интерес для анализа врожденных пороков прежде всего представляют два: формирование внутри-сердечной перегородки (левый нижний рисунок) и разделение первичного артериального ствола на восходящую аорту и легочный ствол (правый нижний рисунок).

Межпредсердная перегородка формируется сложным образом сначала из первичной перегородки, растущей сверху вниз. Поэтому первичные дефекты межпредсердной перегородки всегда имеют передненижнее положение. Первичную перегородку сменяет вторичная перегородка, дефекты которой в межпредсердной перегородке могут иметь различную локализацию. Межжелудочковая перегородка растет от верхушки сердца вверх, прирастая к предсердно-желудочковому бугорку.

Деление первичного ствола на аорту и легочный ствол (правый нижний рисунок) происходит последовательно, путем разделения интимы, мышечной оболочки и полного разделения сосудов. Нарушение этого процесса и прирас-тания устьев венечных артерий может привести к развитию аномалии в виде начала одной или обеих венечных артерий не от аорты, а от легочного ствола.

2-й вопрос лекции.

АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Врожденные пороки сердца - это вид патологии, объединяющий крупные аномалии положения и анатомического строения сердца и крупных сосудов, возникающие в результате нарушений внутриутробного развития плода. Среди всех заболеваний сердца врожденные пороки составляют 1-2%, но в детском возрасте являются одним из главных видов патологии сердца. По данным разных авторов, они обнаруживаются с частотой 3,7-8,3 на 1000 родившихся. У детей врожденные пороки сердца составляют 30% от числа всех врожденных пороков развития.

Врожденные пороки сердца чрезвычайно разнообразны, могут быть изолированными или наблюдаться в различных сочетаниях. Группы и основной перечень врожденных пороков сердца отражены в вышепредстав-ленной классификации.

По этой классификации различают 5 групп врожденных пороков сердца. В первую группу объединены пороки, связанные с врожденными смещениями сердца в грудной полости и за ее пределами. Вторая группа включает пороки анатомического строения внутренних структур сердца: внутрисердечной перегородки, клапанов сердца. Третья группа объединяет пороки крупных присердечных сосудов, входящих и выходящих из сердца: аорты, легочного ствола, полых и легочных вен. Четвертая группа - это аномалии венечных артерий сердца. В пятую группу объединены так называемые со-четанные пороки, представленные не одним, а двумя или большим количеством врожденных нарушений анатомического строения разных структур сердца.

При всем многообразии врожденных пороков сердца более частыми в клинической практике являются: из изолированных пороков - дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, коарктация аорты, а из сочетанных пороков - атриовентрикулярный канал (АВ-канал) и тетрада Фалло.

Следует заметить, что, кроме приведенных в классификации врожденных пороков сердца, имеется значительное количество разнообразных так называемых малых аномалий развития сердца (МАРС).

Это гемодинамически малозначимые изменения анатомического строения структур сердца, не приводящие к грубым нарушениям функции сердечно-сосудистой системы.

Для иллюстрирования этой главы эхокардиограммы основных врожденных пороков сердца предоставлены врачом детской функциональной диагностики, заслуженным врачом РФ Н.Н. Каган.

3-й вопрос лекции.

ПОРОКИ РАСПОЛОЖЕНИЯ И АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ СЕРДЦА

Дефекты межпредсердной перегородки:

А - первичный, Б - вторичный средний (центральный), В - вторичный нижний, Г - вторичный верхний

Эхокардиография в позиции четырехкамерного сердца:

А, В, Г - дефекты межпредсердной перегородки, Б - лево-правый сброс крови при таком дефекте

Аномалии расположения сердца. К этой группе относятся смещения сердца в средостении и эктопии сердца, т.е. его перемещения в другие полости и области тела. Частота аномалий расположения сердца составляет 1,5% всех его врожденных пороков. Смещения сердца могут быть в виде декстрокардии, когда сердце располагается большей частью справа от средней линии тела, и мезокардии, при которой продольная ось сердца занимает вертикальное срединное положение.

Эктопии сердца могут быть грудными, торакоабдоминальными, брюшными и шейными. При грудной эктопии сердце смещено в плевральную полость или в поверхностные слои передней грудной стенки, перикард и грудина отсутствуют. При торакоабдоминальной и брюшной эктопии имеется дефект диафрагмы. Из всех эктопий сердца более часты грудные и наиболее редки шейные.

Пороки анатомического строения сердца. Дефект межпредсердной перегородки. Изолированные дефекты межпредсердной перегородки составляют 5-15% всех врожденных пороков сердца.

Различают: 1) первичный дефект, расположенный в нижней трети межпредсердной перегородки над атриовентрикулярными клапанами; 2) вторичный дефект, который может располагаться у устья верхней полой вены (верхний дефект), в центральной части межпредсердной перегородки (средний, или центральный, дефект, самый частый), у устья нижней полой вены (нижний дефект); 3) отсутствие перегородки между предсердиями (трехкамерное сердце).

Размеры дефекта колеблются от нескольких миллиметров до 5 см. Дефект может быть в виде одиночного или нескольких отверстий.

Анатомически сходно с вторичным дефектом межпредсердной перегородки незаращение овального отверстия.

Изолированный первичный дефект встречается крайне редко, обычно он сочетается с расщеплением створок атриовентрикулярных клапанов (см. Атриовентрикулярный канал, стр. 97) или с вторичным дефектом межпредсердной перегородки.

Вторичные дефекты могут сочетаться с другими пороками развития сердца и являться составной частью сочетанных пороков.

Дефекты межжелудочковой перегородки

Эхокардиография в позиции четырехкамерного сердца:

А - дефект перепончатой части межжелудочковой перегородки, Б - лево-правый сброс крови при этом дефекте, В - гипоплазия левого желудочка и вторичный верхний дефект межпредсердной перегородки, Г - общий желудочек при отсутствии межжелудочковой перегородки

Дефект межжелудочковой перегородки. Один из самых распространенных врожденных пороков сердца. Его частота колеблется от 11 до 23,7% всех врожденных пороков сердца. Впервые описан П.Ф. Толо-чиновым (1874) и Роже (Н.L. Roger, 1879). Выделяют следующие анатомические варианты порока (рисунок верхнего слайда):

1 - инфундибулярный дефект с вовлечением наджелудочкового гребня;

2 - дефект в перепончатой части перегородки под клапаном аорты или клапаном легочного ствола (самый частый) (представлен на эхокардиограмме А и Б);

3 - дефект в гладкой мышечной части перегородки (болезнь Толочинова-Роже);

4 - дефект в трабекулярной мышечной части перегородки;

5 - отсутствие перегородки между желудочками (см. Трехкамерное сердце) (представлен на эхокардиограмме Г).

Размеры дефектов в перепончатой части перегородки - 0,5-1,5 см, в мышечной части - 1,5-4 см. Почти в 2/3 случаев дефекту межжелудочковой перегородки сопутствуют другие аномалии: дефект межпредсердной перегородки (20%), открытый артериальный проток (20%), коарктация аорты (12%), врожденная недостаточность митрального клапана (2%), стенозы аорты (5%) и легочной артерии.

Трехкамерное сердце. Редкий порок, наблюдающийся в двух формах: с двумя предсердиями и одним желудочком (при отсутствии межжелудочковой перегородки) и с одним предсердием и двумя желудочками (при отсутствии межпредсердной перегородки).

Гипоплазия желудочков. Редкий порок. Встречается гипоплазия правого или левого желудочка. Анатомически выражается в значительном уменьшении полости желудочка, изменении стенки и клапанов, обычно сочетается с другими врожденными пороками сердца (представлен на эхокардиограм-ме В).

Атрезия атриовентрикулярных клапанов. Врожденное отсутствие трехстворчатого или митрального клапана. При этом атриовентрикулярное отверстие закрыто фиброзной мембраной, покрытой эндокардом. Всегда встречается при гипоплазии правого или левого желудочка и сочетается с другими врожденными пороками сердца.

Врожденная недостаточность митрального клапана. Как изолированный порок развития составляет 0,6% всех врожденных пороков сердца. Анатомически при этом пороке может быть расщепление, недоразвитие или отсутствие одной из створок клапана, аномальное прикрепление и строение сухожильных хорд и сосочковых мышц, фиброзные сращения створок со стенкой желудочков, препятствующие смыканию створок в систолу желудочков.

4-й вопрос лекции.

ПОРОКИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ И ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ СЕРДЦА

Коарктация аорты:

А - перешейка аорты; Б - грудной аорты

Двойное отхождение аорты и легочного ствола из правого желудочка сердца и перешейка аорты

Коарктация дуги аорты

Локальная коарктация аорты в области перешейка

Пороки магистральных сосудов сердца. Стеноз легочного ствола. Составляет 7-9% всех врожденных пороков сердца. Различают более частый клапанный стеноз, обусловленный сращением полулунных заслонок клапана, и инфундибулярный стеноз, при котором стенозирование вызвано разрастанием плотной фиброзной и мышечной ткани выходного тракта правого желудочка.

Стеноз аорты. Среди всех врожденных пороков сердца отмечается в 2-7% случаев. Сужение просвета аорты может быть клапанным, обусловленным утолщением и сращением полулунных заслонок клапана аорты, подклапанным - вследствие разрастания фиброзной ткани стенки аортального конуса и надклапанным - в результате разрастания тканевых элементов средней и внутренней оболочек восходящей части аорты.

Коарктация аорты. Составляет около 15% всех врожденных пороков сердца. Анатомическая сущность порока - во врожденном сужении аорты на уровне ее перешейка, istmus, т.е. в месте перехода дуги аорты в нисходящую часть, или в других отделах: дуги, грудной или брюшной аорты. На рисунках и эхокардиограмме представлены варианты коарктации аорты. Эмбриологической основой порока является формирование аорты из двух эмбриональных зачатков, соединяющихся в области перешейка. Более чем у 60% детей первого года жизни одновременно с коарктацией аорты имеется открытый артериальный проток. У детей старшего возраста чаще наблюдается изолированная коарктация аорты.

Аневризма синуса Вальсальвы. Мешотчатое или пальцеобразное расширение либо выпячивание стенки одного из трех аортальных синусов в смежные отделы сердца. Частота аневризм синуса Вальсальвы составляет 0,1-3,5% всех врожденных пороков сердца. Нередко аневризма заканчивается перфорационными отверстиями, приводящими к сообщению корня аорты с соответствующей камерой сердца. Размеры аневризматического мешка - 0,8-3 см, диаметр отверстий - 0,2-1,8 см. Из всех аневризм синуса Вальсальвы в 75-96% имеется аневризма правого коронарного синуса, в 5-25% - некоронарного синуса и исключительную редкость представляют аневризмы левого коронарного синуса.

Транспозиция крупных артерий. Сюда относятся: 1) полная транспозиция, при которой легочный ствол выходит из левого желудочка, а аорта - из правого; 2) неполная транспозиция, когда аорта и легочный ствол выходят или только из левого желудочка, или только из правого (представлена на левой эхокардиограмме). Встречается корригированная полная транспозиция, при которой обратное начало аорты и легочного ствола дополняется обратным впадением вен: полых - в левое предсердие, а легочных - в правое.

Дефект аортолегочной перегородки. Редкий порок, представляющий собой округлое или овальное отверстие, чаще крупных размеров (1-3 см), расположенное между левой стенкой восходящей аорты и правой стенкой легочного ствола.

Двустворчатый клапан аорты

Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток:

1 - дуга аорты; 2 - артериальный проток; 3 - легочный ствол

Двойная дуга аорты:

1, 2 - передняя и задняя дуги; 5 - плечеголовной проток; 3, 6 - подключичные вены; 4, 7 - общие сонные артерии

Открытый артериальный проток. Артериальный (боталлов) проток - это кровеносный сосуд, соединяющий во внутриутробном периоде легочный ствол с аортой. В пренатальный период развития при нефункционирующих легких по нему осуществляется сброс крови из легочного ствола в аорту. После рождения артериальный проток постепенно (в среднем к 6 месяцам) облитерируется и превращается в одноименную связку. Нарушение этого процесса приводит к формированию порока. Не-заращение артериального протока составляет 14-20% всех врожденных пороков сердца. Длина открытого артериального протока колеблется от 1 до 17 мм, диаметр - 2-7 мм.

Общий артериальный ствол. Порок, при котором в эмбриональный период развития сердца не происходит разделения общего артериального ствола на легочный ствол и восходящую аорту. Составляет около 4% всех врожденных пороков сердца. Ствол имеет 1-4-створчатый клапан. Правая и левая легочные артерии отходят от восходящей части общего артериального ствола коротким легочным стволом или каждая самостоятельно. Начало общего артериального ствола расположено над межжелудочковой перегородкой. Принимает кровь из обоих желудочков. Сочетается с другими врожденными пороками сердца.

Аномалии дуги аорты и ее ветвей. Группа редких врожденных пороков, в которую объединяются двойная дуга аорты, смещение вправо начала пле-чеголовного ствола, смещение вправо устья левой общей сонной артерии, крайнее левое отхождение правой подключичной артерии и некоторые другие. При двойной дуге образуется сосудистое кольцо вокруг трахеи и пищевода. Внешний вид этого порока представлен схематически. Клиническая картина всех таких аномалий связана со сдавлением трахеи и пищевода, степень которого определяет тяжесть течения болезни.

Аномалии впадения легочных вен. Редкие пороки (1,6-2% всех врожденных пороков сердца), анатомическая сущность которых состоит во впадении всех или отдельных легочных вен в правое предсердие или впадающие в него полые вены.

Различают частичный и тотальный аномальный дренаж легочных вен. При частичном дренаже в правое предсердие, в верхнюю полую вену или один из ее притоков впадают одна или обе правые легочные вены, значительно реже левые. При тотальном аномальном дренаже встречаются 4 разновидности порока: 1) надкардиальная форма (наиболее частая) - легочные вены соединяются в общую легочную вену, впадающую в плечеголовную вену; 2) кардиальная форма - общая легочная вена впадает в венечный синус сердца или в правое предсердие; 3) подкардиальная форма - общая легочная вена проходит через пищеводное отверстие диафрагмы и впадает в нижнюю полую вену; 4) смешанная форма - образуются две общие легочные вены, впадающие в правое предсердие или в полые вены. Необходимым условием сохранения жизни ребенка является сочетание порока с незаращением овального отверстия или дефектом межпредсердной перегородки.

Аномалии начала венечных артерий сердца

Аномалии впадения полых вен. Редкие пороки, возникающие в результате нарушений в преобразованиях кардинальных вен. Встречаются следующие аномалии:

Аномалии венечных артерий сердца. Это редкие пороки, к которым относятся аномальное отхождение венечных артерий и венечно-сердечные свищи.

Среди случаев аномального отхождения венечных артерий одну группу составляют варианты, когда обе венечные артерии начинаются только из правого венечного синуса аорты, только из левого или вообще из заднего невенечного синуса. Описаны наблюдения, в которых левая венечная артерия начинается из правого венечного синуса, а правая венечная артерия - из левого венечного синуса. Все названные варианты представлены на четырех верхних схемах. Такие аномалии не сопровождаются нарушениями кровоснабжения сердца и не считаются настоящими пороками развития.

Вторая группа аномального отхождения венечных артерий относится к серьезным врожденным порокам. Ее варианты представлены на трех нижних схемах. Левая или правая венечная артерия, очень редко обе венечные артерии начинаются из синусов легочного ствола. Эмбриологическая основа таких аномалий - нарушения разделения общего артериального ствола на восходящую аорту и легочный ствол и формирования устьев венечных артерий. Кровь по аномальной венечной артерии течет ретроградно в легочной ствол, у ребенка развиваются признаки ишемической болезни сердца или инфаркта миокарда.

Под венечно-сердечными свищами понимается патологическое сообщение правой (чаще) или левой венечной артерии с полостями сердца или крупными сосудами, соответственно различают правовенечные и левове-нечные свищи. Впадение венечной артерии может происходить в правые (венозные) или левые (артериальные) отделы сердца. В результате могут быть артериовенозные и артериоартериальные врожденные венечные свищи.

5-й вопрос лекции.

СОЧЕТАННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Тетрада Фалло

Атриовентрикулярный канал:

А - неполная форма, Б - полная форма

Cочетанные врожденные пороки сердца. Кроме изолированных врожденных пороков сердца наблюдаются самые различные их сочетания, в результате чего образуется большое разнообразие врожденных пороков сердца. Относительно более частыми и имеющими большое клиническое значение являются следующие сочетанные врожденные пороки сердца: триада, тетрада и пентада Фалло, атриовентрикулярный канал, синдром Лютембаше, аномалия Тауссиг-Бинга, синдром Эйзенменгера, аномалия Эпштейна.

Триада Фалло. Сочетание стеноза легочного ствола, дефекта межпред-сердной перегородки и вторично развивающейся гипертрофии правого желудочка. Составляет 1,8-6% всех врожденных пороков сердца.

Тетрада Фалло. Относится к наиболее распространенным порокам сердца синего типа. Частота порока у новорожденных составляет 5-8%, а в старшем возрасте - 12-14% всех врожденных пороков сердца.

При классическом варианте порок имеет 4 признака (представлены на верхнем рисунке): 1 - инфундибулярный стеноз легочного ствола, 2 - дек-стропозиция аорты, 3 - дефект межжелудочковой перегородки, 4 - гипертрофия миокарда правого желудочка.

Инфундибулярный стеноз легочного ствола, низкий, высокий или в виде диффузной гипоплазии, может сочетаться с клапанным стенозом. Дефект межжелудочковой перегородки всегда большой, располагается ниже над-желудочкового гребня под корнем аорты. Такой локализацией дефекта обусловлена декстропозиция аорты, т.е. смещение ее начала в сторону правого желудочка и расположение над межжелудочковой перегородкой.

Пентада Фалло. Сочетание стеноза устья легочного ствола, гипоплазии легочного ствола, декстропозиции аорты, отходящей от обоих желудочков, дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки.

Атриовентрикулярный канал. Порок, при котором образуется патологическое сообщение между предсердиями и желудочками. Составляет 2-3% всех врожденных пороков сердца.

Встречаются неполная и полная формы.

Неполная форма (левая эхокардиограмма) - сочетание первичного дефекта межпредсердной перегородки с расщеплением створки митрального или трехстворчатого клапана.

Полная форма (правая эхокардиограмма) - сочетание соединяющихся вместе первичного дефекта межпредсердной и задневерхнего мембранозно-го дефекта межжелудочковой перегородки с расщеплением створок двух- и трехстворчатого атриовентрикулярных клапанов. При этом образуется единый предсердно-желудочковый канал, ограниченный фиброзным кольцом с 4-5 створками.

Средний вторичный дефект межпредсердной перегородки и мембранозный дефект межжелудочковой перегородки

Двухкамерное сердце (отсутствие межпредсердной и почти полное отсутствие межжелудочковой перегородки

Аномалия Эпштейна

Кгруппе сочетанных пороков могут относиться случаи с одновременными вторичным межпредсердным и мембранозным межжелудочковым дефектами (верхняя эхокардиограмма), двухкамерным сердцем при отсутствии и межпредсердной, и межжелудочковой перегородки (средняя эхокардиограмма).

К той же группе относятся пороки с эпонимными названиями, именуемые аномалиями и синдромами.

Аномалия Эпштейна (представлена на нижней эхокардиограмме). Смещение створок трехстворчатого клапана (задней и перегородочной) вглубь правого желудочка с деформацией и распластыванием их по внутренней стенке правого желудочка, который разделяется створками на 2 части, увеличение диаметра фиброзного кольца и недостаточность правого предсердно-желудочкового отверстия, увеличение полости правого предсердия. Составляет 0,5-0,7% всех врожденных пороков сердца. Может сочетаться с открытым овальным отверстием или вторичным дефектом межпредсерд-ной перегородки.

Синдром Лютембаше. Сочетание вторичного дефекта межпредсерд-ной перегородки (чаще открытого овального отверстия) с сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. Наблюдается редко.

Синдром Тауссига-Бинга. Сочетание высоко расположенного дефекта межжелудочковой перегородки, отхождения аорты от правого желудочка, а легочного ствола от обоих желудочков (начало легочного ствола находится над дефектом межжелудочковой перегородки).

Синдром Эйзенменгера. Сочетание дефекта межжелудочковой перегородки, декстропозиция аорты (отходит от обоих желудочков над дефектом), расширения легочного ствола и недостаточности его клапана.

6-й вопрос лекции.

МАЛЫЕ АНОМАЛИИ СЕРДЦА

Аневризма межпредсердной перегородки

Дилатация легочного ствола

Поперечная трабекула в полости левого желудочка

Диагональная трабекула в полости левого желудочка

Открытое овальное окно в межпредсердной перегородке

Аномальное количество сосочковых мышц митрального клапана

Малые аномалии развития сердца (МАРС) - это гемодинамически малозначимые анатомические изменения структур сердца и магистральных сосудов, не приводящие к грубым нарушениям функции сердечно-сосудистой системы. Приводим перечень малых аномалий по рабочей классификации Ю.М. Белозерова и Е.Ф. Гнусаева с небольшими изменениями для приведения терминов в соответствие с международной анатомической терминологией.

ИТОГОВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕКЦИИ

ВОПРОСЫ ЛЕКЦИИ

1- й вопрос лекции. Общая характеристика кардиохирургии

2- й вопрос лекции. Операции при пороках сердца

3- й вопрос лекции. Операции при ишемической болезни сердца

1-й вопрос лекции.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАРДИОХИРУРГИИ

Алексис Каррель и его сосудистый шов

С.С. Брюхоненко и первый в мире аппарат искусственного кровообращения

Эта лекция, хирургическая по содержанию, рассчитана на врачей нехирургических специальностей: терапевтов, кардиологов, ревматологов, педиатров, рентгенологов, врачей функциональной диагностики, т.е. специалистов, профессиональная деятельность которых в большей или меньшей степени связана с диагностикой и лечением заболеваний сердца. Они должны быть осведомлены о современных возможностях хирургического лечения заболеваний сердца, видах и принципах основных оперативных вмешательств на сердце.

А если к этому добавить, что операции на сердце исключительно анато-мичны, тщательно учитывают особенности анатомического строения и топографии его структур, то включение такой лекции представляется вполне логичным завершением лекционного цикла по клинической анатомии сердца.

Актуальность современной кардиохирургии определяется прежде всего распространенностью и высокой смертностью от сердечно-сосудистой патологии. По данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний до недавнего времени составляла 52,6% от всей смертности, причем 33% составляла смертность от ишеми-ческой болезни сердца и инфаркта миокарда. В том, что в последние годы наблюдается процесс снижения смертности от заболеваний сердца, немалая роль принадлежит именно достижениям кардиохирургии.

Кардиохирургия - одна из самых молодых и бурно развивающихся областей хирургии. Как самостоятельный раздел хирургии и хирургическая специальность она сформировалась к середине ХХ столетия, хотя первые сообщения об операциях ушивания ран сердца одно за другим стали появляться на рубеже XIX и XX столетий. Вот они:

По сводке Ю.Ю. Джанелидзе, к 1927 г. в мире было выполнено 535 подобных операций на сердце, из них 109 - в России.

В начале ХХ столетия большое значение имели работы французского хирурга А. Карреля по экспериментальной хирургии сердца и разработке сосудистого шва, за которые в 1912 г. он был удостоен Нобелевской премии.

Исключительное значение для развития большой внутрисердечной хирургии имело изобретение в СССР в 1920-е гг. С.С. Брюхоненко первого в мире аппарата экстракорпорального кровообращения. Работы С.С. Брюхоненко были удостоены Ленинской премии. Последовавшее затем появление различных зарубежных и отечественных моделей аппаратов искусственного кровообращения обеспечило разработку больших внутрисердечных операций на «сухом» сердце.

Значительный опыт операций при ранениях сердца и крупных кровеносных сосудов приобрели хирурги разных стран в период Второй мировой войны.

Кардиохирургия в шутку и всерьез

В современной операционной

Быстрое послевоенное формирование и развитие кардиохирургии обеспечил целый комплекс фундаментальных, технических и организационных факторов. Среди них:

Кардиохирургия вобрала в себя достижения многих теоретических и практических дисциплин, что хорошо отражает юмористический слайд, взятый из серьезного кардиохирургического руководства.

В нашей стране развитие кардиохирургии связано с именами выдающихся хирургов: академиков А.Н. Бакулева, Б.В. Петровского, А.А. Вишневского, Е.И. Мешалкина, В.И. Бураковского, Л.А. Бокерии, многих других известных кардиохирургов.

Современная кардиохирургия располагает разнообразным арсеналом операций на сердце. Уже одно перечисление групп оперативных вмешательств убедительно говорит о лечебных возможностях и месте кардиохирургии в современной медицине.

Группы операций на сердце.

В этом перечислении особую группу составляет трансплантация сердца, являющаяся важнейшей частью хирургической трансплантологии. Важнейшими группами являются операции при пороках и ишемической болезни сердца, которые составляют «лицо» современной кардиохирургии. К рассмотрению видов и принципов этих групп оперативных вмешательств мы сейчас и перейдем.

2-й вопрос лекции.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА

Подключично-пульмональный и аортопульмональный анастомозы

Операция при открытом артериальном протоке

Любое оперативное вмешательство на сердце начинается с выполнения оперативного доступа, т.е. хирургических действий, обеспечивающих непосредственных подход к сердцу или его отдельным структурам, затем следует выполнение основной части операции - оперативного приема.

Существуют следующие основные оперативные доступы к сердцу.

Оперативные доступы различаются разной степенью травматичности, возможностью выполнения разных по объему и сложности оперативных приемов и выбираются в зависимости от особенностей патологии, вида и объема оперативного вмешательства, состояния оперируемого и других конкретных факторов.

Операции при врожденных и приобретенных пороках сердца составляют большую группу различных оперативных вмешательств, выполняемых при разных по сложности и генезу пороках.

Они могут быть систематизированы и представлены в виде классификации А.А. Вишневского и Н.К. Галанкина с небольшими дополнениями.

По этой классификации выделяют 3 крупные группы оперативных вмешательств.

I. Группа операций на кровеносных сосудах

А. Межсосудистые анастомозы при тетраде Фалло

Это паллиативные операции наложения анастомоза между левой подключичной, левой общей сонной артерией или аортой с одной стороны и левой легочной артерией - с другой. Еще один вариант - анастомоз по типу «конец в конец» между верхней полой веной и правой легочной артерией. Цель таких анастомозов - усиление потока крови и ее оксигенации через легкие для снижения гемодинамических нарушений при тетраде Фалло, пороке синего типа. Может быть предшествующей операцией у тяжелых больных для последующей радикальной операции.

Б. Операции при открытом артериальном (боталловом) протоке

Радикальная операция, цель которой состоит в прекращении функционирования артериального протока с сохраненным кровотоком после рождения и разобщении легочного ствола с аортой. Первоначально цель достигалась перевязкой артериального протока, что в ряде случаев приводило к реканализации протока. Современная операция - резекция протока с наложением пристеночных швов на аорту и легочный ствол.

Операции при коарктации аорты:

А - резекция с циркулярным анастомозом, Б - резекция и протезирование аорты

Операции при дефектах внутрисердечной перегородки:

А - пластика вторичного дефекта межпредсердной перегородки, Б - пластика дефекта межжелудочковой перегородки

Окклюдеры и схема закрытия дефекта

η___. . . _

В. Операции при коарктации аорты

Существуют 4 способа операций при коарктации аорты, применяемых в зависимости от выраженности и локализации суженного участка аорты и других конкретных условий.

Г. Операции при транспозициях сосудов

Это сложные, индивидуализированные, микрохирургические операции по перемещению в нормальную позицию начала восходящей аорты, легочного ствола, полых или легочных вен, венечных артерий сердца.

II. Группа операций на внутрисердечной перегородке

Д. Операции при дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородки

Окклюдер - сетчатое устройство зонтичного типа. В сложенном виде прикрепляется на конце управляемого катетера, который через плечевую вену вводится в правое предсердие и под телевизионным контролем подводится к дефекту межпредсердной перегородки, окклюдер раскрывается, закрывает дефект и отсоединяется от катетера. При проведении катетера с окклюдером в правый желудочек закрывается дефект межжелудочковой перегородки.

Закрытая комиссуротомия

Протезирование атриовентрикулярного клапана

III. Третья группа операций на клапанах сердца

Е. Комиссуротомии и вальвулотомии при стенозах клапанов Различают митральную и трикуспидальную комиссуротомию, аортальную и пульмональную вальвулотомию. Сущность операций: через небольшой разрез в полость желудочка вводится комиссуротом или вальвулотом, под контролем пальца хирурга, введенного через соответствующее ушко в полость сердца, инструмент устанавливается в плоскости клапана. Нажатием рукоятки из комиссуротома выводятся ножи, которыми рассекаются сращения между створками или заслонками клапана.

Ж. Протезирование клапанов

Цель операции - замена обезображенного патологическим процессом, утратившего свою функцию клапана искусственным.

Эти сложные внутрисердечные операции выполняются под искусственным кровообращением. После удаления патологически измененного клапана в образовавшееся отверстие вводят искусственный клапан, который закрепляют швами по окружности отверстия к фиброзным кольцам в атриовентрикулярных отверстиях или к стенкам аорты или легочного ствола на уровне их фиброзных колец. Протезировать можно каждый из четырех клапанов: митральный, трикуспидальный, клапан аорты, клапан легочного ствола. Одномоментно могут протезироваться 1, 2 или 3 клапана. Существует значительное количество искусственных клапанов сердца: вентильных (шаровых и дисковых), шарнирных, лепестковых, биопротезов и других. Их конструкция продолжает совершенствоваться. В последние годы появились сообщения об успешном клиническом применении новых протезов клапана аорты, которые могут вводиться в сердце интравазально на катетере. Это открывает принципиально новые возможности протезирования клапанов аорты и легочного ствола.

З. Пластика створок клапанов

Операция выполняется для восстановления целости створки клапана, например, при атриовентрикулярном канале как составная часть операции по ликвидации врожденного порока.

3-й вопрос лекции.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Шарж в пользу хирургического лечения ишемической болезни сердца

Варианты аортокоронарного шунтирования

Хирургические операции по улучшению кровоснабжения миокарда весьма актуальны в связи с широким распространением ишемиче-ской болезни сердца и ее осложнения - инфаркта миокарда. Такие операции - эффективный способ ликвидации или снижения ишемии миокарда и ее клинических проявлений, а также предупреждения развития инфаркта миокарда, т.е. это одновременно и метод лечения, и метод профилактики.

Поэтому такие операции еще с 1930-х гг. привлекают неизменное внимание.

Хирургические методы при лечении ишемической болезни сердца прошли своеобразный и непростой путь развития. Для иллюстрации этого мы приводим перечень предлагавшихся оперативных вмешательств, разделив их на старые и новые, современные.

Старые оперативные вмешательства.

Все это оставленные, оказавшиеся неэффективными оперативные вмешательства, имевшие или кратковременный, слабо выраженный эффект, или вообще имевшие характер плацебо.

Современные оперативные вмешательства.

Шесть представленных способов основаны на трех различных путях улучшения кровоснабжения миокарда.

Аортокоронарное шунтирование, предложенное в 1967 г. американскими хирургами Фаволоро и Эфлером, состоит в создании окольного пути кровоснабжения миокарда путем использования аутотрансплантата из большой подкожной вены бедра, вшиваемого одним концом в стенку восходящей аорты, а другим - в венечную артерию или ее крупную ветвь ниже места сужения. Таких шунтов у одного больного может быть создано несколько.

Венечно-грудной анастомоз левой внутренней грудной артерии с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии

Этапы стентирования венечной артерии

Такой же путь окольного кровоснабжения миокарда создается при наложении вeнeчнo-гpyднoгo анастомоза, разработанного в эксперименте в 1952 г. В.И. Демиховым и примененного в клинике в 1964 г. В.И. Колесовым. При этой операции левая и правая внутренние грудные артерии анастомозируются с венечными артериями или их ветвями по типу «конец в бок» или «конец в конец».

Если при аортокоронарном шунтировании венозный трансплантат оказывается в позиции сосуда с несвойственным для вены давлением и скоростью артериального кровотока, то при венечно-грудном анастомозе такого несоответствия нет.

Баллонная дилатация и стентирование артерии основаны на принципе внутрисосудистого расширения суженного участка артерии.

При баллонной дилатации это достигается введением в суженный участок на направляющем катетере баллончика, при раздувании которого просвет расширяется, а баллончик вместе с катетером извлекается.

Стентирование артерии - это введение на внутрисосудистом катетере в суженный участок просвета артерии трубчатого, сетчатого, расправляемого устройства, стента, которое после расправления и извлечения катетера остается в сосуде и вживляется в его стенку. В зависимости от длины суженного участка и диаметра стентируемой артерии стенты могут применяться различной длины и диаметра.

В настоящее время стентирование венечных артерий - это самый распространенный и применяемый способ хирургического лечения ишемиче-ской болезни сердца.

Что касается эндартерэктомии и аутопластики венечных артерий, это непосредственные оперативные вмешательства на сосудах, направленные на удаление склерозированных бляшек стенки сосуда вместе с его интимой или резекция всего склерозированного участка сосуда с пластикой аутовеной. Такие операции находятся в стадии разработки и изучения и могут представлять клинический интерес в недалеком будущем.

ИТОГОВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕКЦИИ

Общие итоги цикла

B итоге представлен комплекс сведений по клинической анатомии сердца, содержащий как базовые, так и новые научные данные, представляющие интерес для клинической медицины.

Благодарю за ваше внимание и стремление усвоить содержание лекций. Желаю вам больших профессиональных успехов.